云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云26民终1891号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司，住所地：云南省西畴县西洒镇普兰路**。负责人：纪功玲，该支公司副经理。委托诉讼代理人：吴欣欣，特别授权。委托诉讼代理人：吴卫华，云南壮乡苗岭律师事务所执业律师，特别授权。被上诉人（原审原告）：陶某1，男，2003年2月9日出生，苗族，学生，住云南省西畴县。法定代理人：陶某2（系陶某1父亲），男，1979年4月6日出生，苗族，农民，住云南省西畴县。法定代理人：王某（系陶某1母亲），女，1981年11月13日出生，苗族，农民，住云南省西畴县。委托诉讼代理人：李连进，北京大铭（昆明）律师事务所执业律师。特别授权。上诉人中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司（以下简称人寿西畴公司）因与被上诉人陶某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省西畴县人民法院（2020）云2623民初778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月7日立案后，依法组成合议庭，2020年12月11日组织上诉人人寿西畴公司的委托诉讼代理人吴欣欣、吴卫华，被上诉人陶某1的法定代理人陶某2、王某及其委托诉讼代理人李连进到庭进行了法庭调查和调解，调解未果。本案现已审理终结。人寿西畴公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回陶某1的诉讼请求；由陶某1承担本案诉讼费。事实及理由：一、一审判决认定事实错误。一审认定“人寿西畴公司于2019年7月24日、2019年11月12日，两次作出《拒绝给付保险金通知书》”认定事实错误，人寿西畴公司于2019年7月24日就已作出《拒绝给付保险金通知书》，并电话告知了陶某1，陶某1是为了打官司才于2019年11月12日来领取的《拒绝给付保险金通知书》，两份《拒绝给付保险金通知书》内容是一致的，并非两次作出《拒绝给付保险金通知书》。二、一审判决遗漏认定保险责任的事实，并作出错误的判决。一审法院及陶某1对人寿西畴公司提交的保险条款均是予以认可的，但却对保险责任视而不见，人寿西畴公司承保的《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任“一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”陶某17级伤残，60000元×40%＝24000元，其伤残保险金只是24000元，关于残疾的赔偿，几乎任何一个地方，比如工伤、交通事故，均是按比例赔付的，否则1级赔成一个样，10级还是一个样，违背了基本的公平性原则。一审遗漏认定保险责任，作出了错误的判决。三、一审判决适用法律错误。（一）陶某1无证驾驶发生交通事故，属于保险责任免除范围。陶某1无证驾驶机动车发生交通事故的事实，双方均无异议，也有《道路交通事故认定书》和（2019）云2623民初665号民事判决予以证实，依法应当予以确认。根据《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条“责任免除本附加合同的责任免除事项与主合同相同”和《国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）利益条款》第五条第六项“责任免除：无合法有效驾驶证驾驶机动交通工具；”陶某1无证驾驶云Ｈ×××**号普通二轮摩托车发生交通事故并承担事故同等责任，属于保险责任免除范围。（二）人寿西畴公司依法履行了免责条款的合理提示义务。根据保险法第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，人寿西畴公司在《电子保险凭证》和《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》和《国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）利益条款》进行了书面提示，并且合同、条款、凭证均已经提交了投保方，依法履行了合理提示义务。2.无证不得驾驶机动车的禁止性行为，是社会大众普遍知道或者应当知道的规定。《道路交通安全法》第十九条规定：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”该规定应当是早已深入人心，必须遵守，但陶某1明知且故意违法，依法不应当得到法院的“鼓励”。禁止性规定虽然不等同于法定免责条款，但人寿西畴公司将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，并已对该条款作出了提示，即履行了明确说明义务，亦是遵守国法的具体体现。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律错误，谨请二审法院依法纠正，支持人寿西畴公司的诉讼请求。陶某1答辩称：一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。人寿西畴公司提供的第6号证据显示，其作出《拒绝给付保险金通知书》的时间为2019年7月24日；人寿西畴公司出具给陶某1的时间却是2019年ＩＩ月12日，原审法院根据双方出示的证据作出认定并无错误。二、人寿西畴公司提供的是格式合同文本，其责任免除条款或比例赔付条款属于免除保险人责任的条款，人寿西畴公司未尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）第》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿西畴公司提供的《国寿学生儿童电子保险凭证》显示：意外身故、疾病身故、意外伤残、三度烧伤的保险金额为60000元／人，人寿西畴公司主张按比例赔付，属于减轻保险人责任而加重被保险人责任，该免责条款无效。三、陶某1无证驾驶不属于法定免责事由；人寿西畴公司对其履行了提示或明确说明义务负有举证责任，否则，该条款不产生效力。法定免责条款是法律、行政法规明确规定的不承担责任的情形，法定免责条款中，行为人违反法律规定的法律后果是保险人不承担保险责任。禁止性规定是禁止当事人为一定行为的法律规定。行为人违反禁止性规定，应根据该规定的立法目的受到相应的行政处罚或者刑事处罚，并不当然对私法上的民事合同产生影响，更不会直接导致免除保险人责任的法律效果。因此，保险人如将禁止性规定作为免责条款的免责事由，仍应向投保人进行提示。当然，禁止性规定属于法律强制性规范，投保人对禁止性规定的概念和内容应当是知道的，只是不知道被保险人违反禁止性规定将导致保险人免责的后果。本案中，人寿西畴公司未就上述后果进行提示，陶某1不知道违反禁止性规定与保险人免责之间的直接关联性。因此，人寿西畴公司的行为不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的要求，亦不适用第十条的规定。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。人寿西畴公司没有提供投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以明确说明保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的证据，应当认定保险人没有履行保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务。综上所述，原判决认定事实清楚，适用法律正确，人寿西畴公司的上诉理由不能成立，恳请二审法院驳回上诉，维持原判。陶某1向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿西畴公司赔偿陶某1意外伤残保险金60000元；2.本案诉讼费由人寿西畴公司承担。一审法院经审理确认本案法律事实如下：2018年9月1日至本案该起道路交通事故发生时，陶某1就读于西畴县职业高级中学高一建筑计算机班。2018年8月30日，西畴县职业高级中学统一安排包括陶某1在内的该校建筑计算机班学生与人寿西畴公司订立了意外伤残保险合同的大保单（团险），陶某1缴纳了意外伤残保险费150元，在国寿学生儿童电子保险凭证上约定了意外伤残保险金额60000元等内容，保险期间自2018年8月30日零时起至2019年8月29日二十四时止。同时，《中国人寿保险股份有限公司国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）利益条款》第五条第六项规定了无合法有效驾驶证驾驶属于责任免除。2019年6月5日，陶某1驾驶云Ｈ×××**号普通二轮摩托车由西洒向兴街行驶至西畴县219国道Ｋ9177＋600Ｍ路段时，与范文翠驾驶的云Ｈ×××**号普通二轮摩托车相撞的道路交通事故。经西畴公安局交通警察大队道路交通事故认定书第2019060501号对当事人导致交通事故的事实及责任认定：当事人范文翠（无证驾驶）违反未确保安全通行，当事人陶某1（无证驾驶）违反机动车行径无信号学校路口、未减速慢行。当事人范文翠与当事人陶某1负同等责任。事故发生后，陶某1以向人寿西畴公司投保了意外伤残险，要求该公司赔偿保险范围内的意外伤残赔偿金60000元，经双方协商未果，人寿西畴公司于2019年7月24日、2019年11月12日，两次作出《拒绝给付保险金通知书》。故陶某1诉来一审法院要求解决。另查明，人寿西畴公司与陶某1本人没有签订过保险合同，人寿西畴公司是通过学校统一汇缴签订的合同，保险合同是由学校收执，但保险合同被学校不慎遗失，本案涉及的保险合同内容就是人寿西畴公司提交的国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）利益条款和国寿附加学生儿童伤残意外伤残保险（2013版）利益条款。一审法院认为，陶某1在学校的统一安排下向人寿西畴公司投保意外伤残保险,该保险自陶某1按照约定交纳保险费并由人寿西畴公司同意承保后，双方之间的保险合同法律关系自保险合同成立之日起生效。保险人人寿西畴公司应予按照合同约定的时间承担保险责任。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，禁止性规定不同于法定免责条款。禁止性规定是命令当事人不得为一定行为的法律规定，属于禁止当事人采用特定模式的强行性规范。法定免责条款是法律、行政法规明确规定的不承担责任的情形。违反禁止性规定，应根据该规定的立法目的受到相应的行政处罚或者刑事处罚，但并不对私法上的民事合同产生影响，更不会直接导致免除保险责任的法律效果。因此，一审法院认为，保险监管机构所制定或审批的保险条款在效力上并不属于法律、行政法规，甚至不属于部门规章，不能因此认为其公布之后即产生效力，也不应认为人人皆应知悉。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，保险人仍然需要对保险合同上载明的免责条款对投保人进行明确提示。本案中，人寿西畴公司承保的意外伤残保险合同订立后，并未向投保人陶某1及其法定代理人就保险合同中的免责条款进行说明或者是提示，其辩解已经向西畴县职业高级中学进行过统一宣讲和提示，但并未提交证据加以证明，视为未对其应该尽到的一般提示义务未予以举证证实。在此部分人寿西畴公司未依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果”的规定尽到举证义务，应予承担举证不利的法律后果。因此，依照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十条的规定，不能免除人寿西畴公司的保险责任。综上，陶某1诉讼事实清楚，证据充分，其诉讼请求一审法院予以支持；人寿西畴公司主张属于责任免除的辩解理由不成立，一审法院不予支持。据此，判决：由中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司支付陶某1保险金60000元，限判决生效后十五日内履行完毕。案件受理费1300元，减半收取计650元，由中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司负担。本院二审期间，陶某1应人寿西畴公司的要求向本院提交云南春城司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，证明：陶某1的伤残经鉴定为七级伤残。经质证，人寿西畴公司对该证据的三性均有异议，适用标准不是《人身保险伤残评定标准》。若系“脾切除”对照《人身保险伤残评定标准》应为8级伤残。本院认为，上述《司法鉴定意见书》为鉴定机构云南春城司法鉴定中心出具，客观真实，本院予以采信。人寿西畴公司提出异议，应当按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，不能提供依据即鉴定标准，本院不予采信。因陶某1所在学校西畴县职业高级中学将本案保险合同遗失，导致陶某1不能向一审法院提交。二审中，为查明案件事实，经本院向人寿西畴公司要求，人寿西畴公司陈述若出现投保人保险合同遗失的情况，人寿西畴公司会以保留的保险合同的影像件进行理赔，经本院要求人寿西畴公司在庭审结束后在规定的期限向本院提交本案保险合同，但是保险公司庭后未能提交，视为人寿西畴公司放弃权利。二审审理中，经本院向双方当事人征询对一审认定本案法律事实的意见，陶某1无异议。人寿西畴公司提出如下异议：1.对一审认定“于2019年7月24日、2019年11月12日，两次作出《拒绝给付保险金通知书》”的事实有异议，两次只是打印的时间不同，内容完全一致。2.一审遗漏认定了保险责任。关于人寿西畴公司提出的异议1，涉及人寿西畴公司是否两次作出拒绝理赔通知的事实，人寿西畴公司主张其于2019年7月24日就已作出《拒绝给付保险金通知书》，并电话告知了陶某1，陶某1是为了打官司才于2019年11月12日来领取的《拒绝给付保险金通知书》，两份《拒绝给付保险金通知书》内容是一致的，并非两次作出《拒绝给付保险金通知书》。本院认为，2019年7月24日的《拒绝给付保险金通知书》上，只有人寿西畴公司的工作人员在通知书上注明“已电话通知申请人本次理赔保险金拒绝给付”，但不能证明已经实际电话通知了申请人本人，且申请人本人拒绝领取的事实。同时通知书注明的时间为2019年7月24日。而2019年11月12日的《拒绝给付保险金通知书》时间载明为2019年11月12日，并未注明是打印时间，只能说明是通知申请人的时间。而且，无论人寿西畴公司对于陶某1的理赔申请是一次或者是两次拒绝理赔都只能说明人寿西畴公司对于陶某1请求理赔的申请予以拒绝的事实，并不影响案件的处理。因此，一审认定人寿西畴公司两次拒保并无不当，本院予以维持。人寿西畴公司的此异议不能成立，本院不予采信。关于异议2，涉及一审是否遗漏认定保险责任的问题，由于一审中人寿西畴公司和陶某1均不能提供人寿西畴公司与投保人西畴县职业高级中学签订的保险合同，故仅以人寿西畴公司提供的《国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）利益条款》和《国寿附加学生儿童伤残意外保险（2013版）利益条款》《国寿附加乐无忧意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款》和《国寿学生儿童电子保险凭证》不能确认人寿西畴公司与投保人西畴县职业高级中学签订的保险合同中保险责任的具体约定内容，故一审未予认定保险责任并无不当，本院予以维持。人寿西畴公司的此异议不能成立，本院不予采信。经二审审理，本院确认本案法律事实与一审认定的一致，对一审认定的本案法律事实予以确认。综合双方当事人的诉辩主张，本案在二审的争议焦点问题是：保险公司对于免责条款，是否履行了明确告知义务；对于陶某1的意外伤害保险公司应否予以免责；应否向陶某1支付赔偿金及具体金额。人寿西畴公司认为，对于免责条款，人寿西畴公司已经履行明确告知义务，陶某1由于无证驾驶，属于免责事由，人寿西畴公司应当免责，不应当向陶某1支付赔偿金，即便不免责，根据陶某1七级伤残的情况，保险公司也只应理赔24000元，一审判决支付60000元的处理不当。陶某1认为，人寿西畴公司不能提供证据确认人寿西畴公司已经对投保人和陶某1履行了免责条款的明确告知义务，因此，免责条款未生效，人寿西畴公司应当向陶某1理赔60000元。对双方当事人争议的焦点问题，本院结合本案事实和双方所举证据综合评判如下：本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，一般而言，仅有保险单中的提示并不能说明保险人在订立合同时已对免责条款履行了明确说明义务。保险公司仍然要对免责条款的概念、内容及其法律后果等向投保人再做明确的解释。本案，陶某1系无证驾驶，属法律、行政法规中的禁止性规定情形，作为保险人的人寿西畴公司也应当作一般明确义务。但是从人寿西畴公司一审提交的《电子保险凭证》和利益条款，不能证明人寿西畴公司在与投保人签订保险合同时，对于免责条款其已经履行明确说明义务。而且，二审中，在本院要求其限期提供保险合同的情况下，人寿西畴公司仍不能提供，其应承担举证不利的后果。由于人寿西畴公司不能提供保险合同证明其应当承担的保险责任，即人寿西畴公司所主张的只应当根据陶某1伤残等级承担40%合24000元理赔责任的主张无证据证实，故一审根据《国寿学生儿童电子保险凭证》载明的“意外伤残、三度烧伤”保险金额为60000元予以判决并无不当，本院予以维持。综上所述，人寿西畴公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司负担。本判决为终审判决。本判决一经送达即发生法律效力。若负有义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向一审法院申请执行。审判长 吴 会审判员 陆启慧审判员 张雯静二〇二〇年十二月二十八日书记员 刘灿灿