乌鲁木齐铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）新7101民初500号 原告：韩保文，男，1978年9月12日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区阿勒泰市。委托诉讼代理人：马建军，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。原告：韩某，男，2016年5月15日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区北屯市。法定代理人：韩保文（韩某父亲），男，阿勒泰市司法局科员，住新疆维吾尔自治区阿勒泰市。委托诉讼代理人：马建军，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。原告：冯岩，女，1954年12月15日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区阿勒泰市。委托诉讼代理人：马建军，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区光明路326号8楼、9楼。主要负责人：陈艳国，该公司总经理。委托诉讼代理人：张婧，新疆天地合律师事务所律师。原告韩保文、韩某、冯岩与被告中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司（以下简称人保财险乌市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩保文、韩某、冯岩的委托诉讼代理人马建军，被告人保财险乌市分公司的委托诉讼代理人张婧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告韩保文、韩某、冯岩向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付保险金300000元。事实和理由：被保险人冯娟生前系中国移动通信集团新疆有限公司阿勒泰地区分公司职员。因工作的需要，中国移动通信集团新疆有限公司（以下简称中国移动新疆分公司）为全疆的职员投保了团体意外伤害事故保险及企业补充医疗保险。2019年1月24日，被保险人因身体不适前往新疆医科大学第一附属医院住院治疗，被诊断为左侧额颞叶胶质母细胞瘤，并于2019年1月26日进行手术治疗，2019年2月3日出院后，2019年10月6日病逝于家中。原告向被告理赔时，被告以被保险人存在既往病史为由拒绝赔付。为此，原告诉至法院，请求依法支持其诉讼请求。被告人保财险乌市分公司辩称，被保险人的身故时间不在保险期间内，被保险人死亡的疾病属于既往病史造成，不属于附加重大疾病保险及附加疾病身故保险的理赔范围，请求依法驳回原告的诉讼请求。双方围绕争议焦点提交了下列证据,本院组织双方进行了证据交换和质证，对于双方无争议的居民死亡医学证明（推断）书、出诊证明、户口注销证明本院予以确认并在卷佐证。对于当事人存在争议的证据，本院分述如下：1.原告提交新疆医科大学第一附属医院入院记录、出院证明，证明被保险人冯娟于2019年1月22日初步诊断为左侧额颞叶胶质瘤，出院诊断为左侧额颞叶胶质母细胞WHOIV级，之前健康状况良好，没有专业的医疗机构为其确诊。经质证，被告对该证据的真实性、合法性、关联性予以认可，证明的问题不予认可，并提出入院记录中的现病史里，显示被保险人在2014年3月检查出相关疾病，但未治疗，原告疾病属于既往病史；2.原告提交的拒赔通知书、借记卡账户历史明细清单，证明被保险人于2014年9月29日首次参保，保险期间为2018年9月30日至2019年9月29日，被告根据保险合同约定，于2019年4月12日、2019年5月25日向被保险人支付住院费用13196.41元、8803.59元以及拒赔事由。被告对拒赔通知书的真实性、合法性、关联性予以认可，借记卡账户历史明细清单的真实性、合法性、关联性不予认可，并提出该证据系复印件，并未具体表述因何项目入账，并不能证明我公司向原告支付住院医疗费用的事实；3.原告提交中国移动新疆分公司2017-2020年雇主责任险、公众责任保险服务合同以及团体意外伤害身故保险保险单（尾号0007），证明保险合同及保险单未设定免责条款，也并未对免责事由予以说明，被保险人分别向被告交纳了两份保险保险费，符合该险种理赔条件。被告对中国移动新疆分公司2017-2020年雇主责任险、公众责任保险服务合同的真实性、合法性、关联性不予认可，并提出该证据不是原件，与我公司提交的保险单抄件时间不一致。对团体意外伤害身故保险保险单的真实性、合法性、关联性予以认可，证明的问题不予认可，并提出该保险单详细写明了保险期间，同时保险单明确约定了保险人责任的内容；4.被告提交的团体意外伤害身故保险单（尾号0007）和团体意外伤害事故保险分户单，证明中国移动新疆分公司为包含被保险人冯娟在内的职工投保的保险期间为2018年9月30日至2019年9月29日，被保险人于2019年10月6日死亡，不在保险期间内。原告对该证据的真实性、合法性、关联性予以认可，证明的问题不予认可，并提出冯娟是中国移动新疆分公司的员工，签订的是团体保险，作为被保险人从未见过保险单。由被告收取保险费用，保险合同已成立，被告所说的保险期间不符合事实，不能归咎于被保险人冯娟。对团体意外伤害事故保险分户单真实性、合法性、关联性不予认可；5.被告提交中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款以及附加疾病身故保险条款（2009版），证明被保险人冯娟所患的疾病不符合重大疾病保险条款的赔付条件，也不在附加疾病身故保险赔付范围内。原告对该证据的真实性、合法性予以认可，关联性及证明的问题不予认可，并提出该证据中无法判断被保险人所患疾病是否属于既往病史，也无法证实被保险人首次发病的具体时间，既往病史应当通过专业的医疗机构出具专业的鉴定意见；6.被告提交的2018年和2019年的投保单，投保单上有投保人中国移动新疆分公司的签章，证明投保人投保案涉保险时，被告已向其提示和明确说明了免除保险人条款的内容。原告对投保单的真实性、合法性认可，证明的问题不予认可，并提出被告未向被保险人履行提示和告知义务，未询问被保险人的身体状况，被告履行的义务不符合法律规定。依据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告韩保文与冯娟生前系夫妻关系，韩某是冯娟与韩保文婚生子，冯岩是冯娟母亲，冯娟生前为中国移动通信集团新疆有限公司阿勒泰地区分公司劳动合同制员工，合同期限为2014年2月21日至2022年2月20日。中国移动新疆分公司从2014年9月30日起，为冯娟在内的职工在被告人保财险乌市分公司处投保团体保险，保险险种涉及团体意外伤害险、附加重大疾病保险、附加疾病身故保险等，其中重大疾病保险给付金额为100000元，疾病身故保险金额为200000元，中国移动新疆分公司为冯娟共计投保2014年9月30日至2020年9月29日期间的保险，每份保险的保险期限为1年。2019年1月24日，冯娟因左侧额颞叶神经胶质瘤在新疆医科大学第一附属医院住院进行治疗，入院诊断为左侧额颞叶神经胶质瘤，2019年1月26日在全麻下行左侧额颞叶胶质母细胞瘤切除术，并于2019年2月3日办理出院。出院诊断为左侧额颞叶胶质母细胞瘤WHOIV级，乙型病毒性肝炎，低钾血症，低蛋白血症。2019年10月6日，冯娟因脑胶质瘤导致呼吸循环衰竭死亡。后原告向被告提出理赔，被告出具了拒赔通知书，以冯娟存在既往病史为由，予以拒赔。为此，原告起诉至本院。原告主张被告赔付保单号为PEAY201865500000000007，保险期间为2018年9月30日至2019年9月29日的附加重大疾病保险，保险金额100000元，主张被告赔付保单号为PEAY201965010000000005，保险期间为2019年9月30日至2020年9月29日的附加疾病身故保险，保险金额200000元。另查明，《中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款（2009版）》第2.1条保险责任约定“保险期间内，被保险人遭遇意外伤害（释义见4.1）并因该意外伤害造成本附加险合同约定的重大疾病（释义见4.2）首次发病（释义见4.3）；或者自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则自被保险人获得被保资格之日起90日后）（续保者不受90日规定的限制），首次发病并被专科医生（释义见4.4）确认为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止”，第4.2条重大疾病约定中包含有恶性肿瘤；《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》第2.1条保险责任约定“被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起经过该等待期后）罹患疾病（续保者不受该等待期的限制），并在保险期间内因该疾病身故，保险人按本附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”。本院认为，案涉保险合同系合同当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，是合法有效的合同，双方均应按合同的约定履行义务。原告韩保文、韩某、冯岩作为冯娟的继承人，在冯娟去世后，其保险金作为冯娟的遗产，保险公司应向其继承人履行给付保险金的义务。本案中，双方当事人争议焦点为被保险人冯娟所患疾病是否属于附加重大疾病保险、附加疾病身故保险理赔范围。一、关于被保险人冯娟所患疾病是否属于附加重大疾病保险理赔范围的问题，被告人保财险乌市分公司以被保险人冯娟有既往病史为由予以拒赔，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条有关“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，被告对此负有证明的责任。被告提交了冯娟的病历用于证明其有既往病史，但该病历中能够反映冯娟有既往病史仅有冯娟丈夫陈述，陈述中也未明确冯娟确诊了什么疾病，被告所提既往病史没有医院确诊或治疗的证据，被告在未出示相应的确诊或住院记录情况下，仅凭冯娟丈夫的陈述来判断其有既往病史，明显证据不足，对此本院不予支持。冯娟于2019年1月24日被确诊为左侧额颞叶神经胶质瘤，该疾病属于附加重大疾病保险约定的重大疾病范围，被告人保财险乌市分公司应当承担赔偿责任，赔偿原告重大疾病保险金100000元，原告该项请求于法有据，本院予以支持。二、关于被保险人冯娟所患疾病是否属于附加疾病身故保险理赔范围的问题，原告主张被告赔偿保险期间为2019年9月30日至2020年9月29日的疾病身故保险金，根据《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》第2.1条保险责任条款有关“被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起经过该等待期后）罹患疾病（续保者不受该等待期的限制），并在保险期间内因该疾病身故，保险人按本附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”的约定，该保险理赔的前提是必须在保险期间内罹患疾病并在保险期间内身故，本案中，被保险人冯娟在2019年1月24日被确诊为左侧额颞叶神经胶质瘤，其死亡的时间是2019年10月6日，原告主张的保险期间为2019年9月30日至2020年9月29日，按照保险合同的约定被保险人冯娟罹患疾病和身故的时间未同时出现在案涉保险期间内，原告为此主张附加疾病身故保险金不符合保险合同的约定，本院不予支持。综上，被告人保财险乌市分公司应赔偿原告韩保文、韩某、冯岩附加重大疾病保险金100000元。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第七款、第四十二条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下:一、被告中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告韩保文、韩某2、冯岩附加重大疾病保险金100000元；二、驳回原告韩保文、韩某、冯岩其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元（原告已预交），原告韩保文、韩某、冯岩负担1933元，被告中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司负担967元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。审  判  员   尚  要  强二 〇 二 〇 年 十 二 月 二 十 八 日法 官 助 理   米热班·卡斯木书  记  员   吴  阳  阳