北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0107民初19403号原告：曹某，男，2006年1月28日出生，汉族，住山东省威海市荣成石岛管理区。公民身份号码：×××。法定代理人：向某（曹某之母），女，1980年2月1日出生，汉族，住山东省威海市荣成石岛管理区。委托诉讼代理人：张晓莉，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京康复医院，住所地北京市石景山区八大处西下庄。统一社会信用代码：12110000400755584Y。法定代表人：席家宁，院长。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩庆海，男，1982年11月15日出生，汉族，首都医科大学附属北京康复医院职工，住北京市石景山区。原告曹某与被告首都医科大学附属北京康复医院（以下简称：康复医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹某的法定代理人向某及委托诉讼代理人张晓莉，被告康复医院的委托诉讼代理人贾嫚、韩庆海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告因医疗侵权发生的各项费用共计670688元（医疗费186133.89元、残疾赔偿金472633.6元、住院伙食补助费45500元、护理费277187元、交通费36981.89元、住宿费12907元、营养费91500元，残疾辅助器具382元、鉴定费18150元、以上共计1141375元，被告按照50%责任比例承担570688元，被告承担精神损害抚慰金100000元，以上被告赔偿原告各项费用共计670688元）；2.本案诉讼费及相关鉴定费用由被告承担。事实与理由：原告曹某因行左侧股骨截骨术加环式外固定器延长术后欲行进一步康复治疗，于2018年6月15日收入被告医院。被告未针对原告的具体情况制定合理的康复方案，在没有审慎术前评估的情况下分别于2018年6月27日及8月9日两次进行了“股骨外固定器调整术”。第一次术中发生左股骨近端骨折，第二次术后因疼痛难忍发现并发有左胫骨近端骨折。其后于2018年11月29日康复中摔伤再次导致胫骨远、近端双骨折；更为严重的是在2019年5月16日实施左下肢外固定器拆除术后漏诊了股骨的再次骨折。以上三次手术以及四次院内骨折给原告带来了更加严重的损害结果并给后续的康复带来直接的障碍和影响，致使原告目前左下肢的功能遭到严重受损。从术前功能如常演变成目前关节严重畸形以及肌肉萎缩导致左下肢严重残疾的情况。原告认为，是被告不负责任的康复方案及粗暴盲目的手术导致原告目前的左下肢功能严重受损的情况。为维护原告的合法权益，故起诉至法院。被告康复医院辩称，不同意原告的诉讼请求。原告是因为左下肢段2018年4月23日在新世纪儿童医院做了一个手术，在2018年6月15日因为左膝关节僵硬，活动受限，左膝关节外翻来康复医院住院治疗，期间发生4次骨折，在2019年6月28日最终出院，出院诊断还是左膝关节僵硬，左股骨外固定术后，针孔感染，骨质疏松症，左胫骨骨折，左股骨干骨折等。出院后，患者在2019年7月10日去天津武清区人民医院进行相关手术，患者出院的时候拖欠我方2018年8月30日到2019年6月28日期间的住院费67406.69元，出院后我方又垫付武清区人民医院38728.62元，但是我方缴费以后，原告拿着缴费原件去当地进行报销，另我方还垫付了原告转院就医等相关费用，以上有票据的是112970元，在就诊前后医院还代支付了2万多元，因为没有票据不再主张。被告认为医院诊疗行为不存在过错，医院在住院期间也履行了相关义务，对鉴定意见不认可，但不申请质询。对于被告支付的医药费，在本案中应予以抵消。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月21日至2018年5月3日，曹某入住北京新世纪儿童医院，其中病历材料载明：现病史：患儿生后2年开始行走后跛行，随即发现双下肢不等长，左股骨短缩，双下肢相差约2cm,建议年龄稍大后手术；目前相差约4.5cm,并出现膝外翻，为手术来院。外科情况：走路不稳，左腿短缩约4cm,髖、膝关节活动大致正常，双踝间距8cm,膝腱反射正常。初步诊断：下肢不等长，左下肢短缩合并膝外翻。诊断：肢体不等长、左侧股骨短缩合并膝外翻。出院诊断为：左侧股骨短缩、膝外翻。2018年5月21日至2018年6月15日期间，曹某入住北京电力医院住院治疗，其中住院病案载明：现病史：1个月前行左股骨截骨+环式外固定器延长术，术后10天开始调节外固定架,因长期卧床左下肢功能障碍,左侧屈膝角度明显受限，不能独站及行走，为改善左下肢功能入院。确定诊断：股骨术后。出院小结：诊疗经过及效果：予肢体功能训练、器械训练等综合康复治疗，经治疗后左膝关节活动范围、左下肢肌力、转移能力、平衡能力及步行能力较前改善。2018年6月15日，曹某因左下肢短缩10年行左股骨截骨外固定术后左膝关节疼痛伴活动受限6周入康复医院治疗，其中诊断为：左膝关节僵硬、左股骨外固定术后、针孔感染、左膝关节外翻、骨质疏松症；6月27日行外固定器调整术中致左股骨近端骨折，8月9日搬运过程中发生左胫骨近端骨折，11月29日行走功能锻炼时摔倒致左胫骨近端骨折，2019年5月18日凌晨左股骨近端骨折、骨痂形成、骨折成角畸形，后于外院行髓内钉固定矫正畸形；愈后遗留左下肢短缩、膝关节功能障碍。2019年6月28日出院诊断：左膝关节僵硬、左股骨外固定术后、针孔感染、骨质疏松症、左胫骨骨折、成骨不全、左股骨干骨折。2019年6月28日至2019年8月1日期间，曹某入住天津市武清区人民医院住院治疗，初步诊断：双下肢不等长、左股骨骨折。经行切开复位髓内钉固定手术，术后患侧石膏裤固定。出院查体：患侧石膏固定，足趾感觉活动无异常。诉讼中，经原告曹某书面申请并由北京市高级人民法院随机摇号确定，本院于2019年10月29日委托北京中衡司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与左下肢残疾状况是否存在因果关系原因力大小；伤残等级及护理人数、护理期、营养期进行鉴定。2020年11月2日，鉴定机构出具中衡司法鉴定所[2019]临床医鉴字第224号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.康复医院对被鉴定人的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要原因。2.被鉴定人双下肢不等长属八级伤残，左膝关节活动障碍属九级伤残；3.建议其营养期、护理期均为430-460日，护理人数建议1人。鉴定机构分析认为：（一）关于康复医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1.被鉴定人曹某,男，时年12岁；2018年6月15日因左下肢短缩行左股骨截骨、外固定术后，左膝关节疼痛伴活动受限6周入住医方，根据病史、症状、体征及影像学检查诊断：左膝关节僵硬、左外固定术后、针孔感染、左膝关节外翻、骨质疏松症；给予康复功能锻炼；因外固定钢针对软组织切割明显,无法继续延长,同时影响髋膝关节活动,力线向外侧偏斜,需要手术调整,向被鉴定人家长告知病情及手术风险,家长同意手术并签字，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2.医方2018年6月27日行左股骨外固定器调整术，麻醉成功后，逐一去除左股骨全针,去除近端前侧螺纹半针时左股骨近端突然出现骨折,医方给予复位固定，术后给予抗骨质疏松治疗。8月9日行左股骨外固定器调整术后搬运过程中被鉴定人出现左胫骨近端青枝骨折，医方给予制动、促进骨折愈合治疗,并请北京儿童骨科专家会诊，协助诊疗；后给予康复锻炼。11月29日被鉴定人在运动治疗室行患肢行走功能锻炼时摔倒致左胫骨近端骨折,医方给予小腿支具固定，抗骨质疏松治疗及逐步负重康复锻炼、逐渐释放外固定器张力。于2019年5月16日拆除外固定器；5月18日凌晨被鉴定人出现左大腿疼痛、不能活动，6月4日x示左股骨近端骨折、骨痂形成、骨折成角畸形；后于外院行髓内钉固定矫正畸形。医方在上述诊作不当,搬运及康复锻炼过程中保护不够,对左股骨近端骨折发现及处理不够及时,医方存在过错。（二）关于康复医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因左下肢短缩10年行左股骨截骨、骨外固定术后左膝关节疼痛伴活动受限6周入住医方康复治疗,因外固定钢针对软组织切割明显，无法继续延长,同时影响髋膝关节活动,力线向外侧偏斜,医方行外固定器调整术,术中左股骨近端骨折；之后在搬运时发生左胫骨近端青枝骨折,在功能锻炼时摔倒致左胫骨近端骨折,后经外院行髓内钉固定矫正左股骨近端畸形骨折愈合,现遗留左下肢短缩、左膝关节功能障碍。骨折由创伤和骨骼疾病所致,骨质疏松症是代谢性骨病,骨量降低和骨组织微结构破坏,导致骨脆性增加和易于骨折,受轻微外力即可发生骨折；骨质疏松性骨折的危险因素包括制动、体力活动减少、长期卧床、肌肉功能减退等。被鉴定人股骨短缩,行截骨外固定架固定术,术后到医方康复治疗,医方行外固定架调整过程中发骨折；其后搬运及康复锻炼过程中多次发生骨折,经过制动、固定、康复及持续抗骨质疏松治疗,两处骨折自行愈合；股骨骨折经手术固定治愈。被鉴定人多次骨折的出现与医方诊疗操作及护理防护不够严谨有关,对被鉴定人后期康复存在不利影响,医方存在过错,与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人行截骨外固定治疗后出现膝关节屈伸障碍,严重骨质疏松，在医方治疗期间发生多次骨折，主要为自身因素所致。（三）伤残等级、护理期、护理人数、营养期评定：1.检验方法：本项鉴定按照《法医临床检验规范》(SF/ZJD0103003-2011)、《人体损伤致残程度分级》《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)对被鉴定人进行检验鉴定。2.体格检查：被鉴定人曹某由家属陪同坐轮椅推行入室,查体：神清语利,问答切题,查体合作；左大腿外侧纵行手术瘢痕1处,长约36.0厘米，另可见多处片状瘢痕,较大者为2.9厘米×2.5厘米；左膝关节活动受限，活动度为：屈曲50°(对侧135°),伸展0°(对侧0°),左下肢负重能力差。经计算,左膝关节活动度丧失累计为63.0%。左下肢肌力稍差，肌张力正常。双下肢不等长,髂前上棘至内踝尖长度：左侧81.5厘米，右侧89厘米。3.阅片：X片(文登整骨医院,DX202006010180,2020-6-1)：左股骨可见内固定影,双下肢不等长，左侧为73.49m,右侧为81.39,双下肢相差7.9厘米。4.伤残等级评定：被鉴定人左股骨短缩,行截骨延长术治疗，2018年6月27日行外固定器调整,后多次出现骨折,行制动、固定、促进骨折愈合、抗骨质疏松治疗；现被鉴定人伤后2年余,经相关治疗及康复后,病情稳定,具备评残条件。目前检见：①双下肢不等长,经影像学测量相差7.9厘米；②左膝关节功能障碍,活动度丧失累计为63.0%。依据《人体损伤致残程度分级》标准中第5.8.67条及第5.9.69条之规定,分别符合八级、九级伤残。5.营养期、护理期及护理人数评定：被鉴定人于2018年6月27日行外固定器调整术中出现股骨近端骨折,其后多次出现下肢骨折,反复行制动、固定、康复锻炼,于2019年7月10日行股骨骨折成角畸形截骨髓内钉固定手术,术后行石膏固定等治疗。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)第10.2.10b)及附录A.2之规定,建议其营养期、护理期均为430-460日，护理人数建议1人。原告曹某对鉴定机构上述鉴定意见提出质询和异议。鉴定机构于2020年12月1日针对原告曹某提出的异议，复函如下：1.曹某2018年6月15日入住医方，医方根据2018年6月5日北京电力医院拍的左股骨正侧位片示：可见股骨中段有部分新生骨痂连接，新生骨痂生长欠佳，诸骨骨量减少；医方入院初步诊断：骨质疏松症。被鉴定人骨质疏松证不是因医方治疗后出现的。2.被鉴定人2006年1月28日出生，2岁时母亲发现行走时姿势异常，经当地及多家医院诊断“左股骨短缩合并膝外翻”，于2018年4月21日入北京儿童医院行“左侧股骨截骨+环式外固定器延长术治疗”，存在骨发育不正常。3.性质一样存在骨质疏松；被鉴定人骨质疏松在入医方之前已存在。本所认定医方的过错与被鉴定人的损害后果有次要原因，客观、公平。原告曹某主张因康复医院的诊疗行为造成如下损失：关于医疗费：经双方共同核算确认无争议费用金额合计5440.07元。此外，双方对如下医疗费用存在争议：其一，原告提交开票日期为2018年5月3日北京新世纪儿童医院有限公司增值税普通发票（生活服务、住院医疗费），载明金额为78025元。另提交2018年5月21日至2018年6月6日期间北京电力医院住院病人医疗费用结算单，载明金额合计8431.38元。北京电力医院2018年6月6日至2018年6月15日住院病人医疗费用结算单，载明的金额为3939.08元。原告主张被告不当诊疗行为让其在第一次手术后回到之前状态，导致在上述两家医院治疗费用损失，故要求被告赔偿该部分医疗费损失。被告对该费用的关联性不予认可。其二，原告提交2019年6月28日至2019年8月1日天津市武清医院住院收费票据，其中载明金额为31244.91元。康复医院对该证据的真实性无异议，主张该费用系康复医院垫付的费用，原告无权主张。原告认可该费用系被告康复科主任垫付，虽主张系与被告医生个人之间的借款，但未能提交证据证实就该款项系个人之间的借贷关系。其三，原告提交加盖有天津武清医院印章的住院收费票据复印件，其中载明：住院时间2020年8月4日至2020年8月11日，个人支付金额为16283.7元。被告认为原告已经将该费用到社保部门报销，原告主张的不是实际损失，已经报销部分不能重复主张。原告陈述票据原件丢失，但复印件来源于天津武清医院，且盖了该医院的印章，该部分费用支出未经社保报销。其四，原告提交加盖被告医院印章的2018年6月15日至8月30日被告住院费用结算清单，其中载明金额为41989.45元。原告称，因时间长久无法找到发票原件。被告主张原告用发票原件进行了报销。此外，被告提交康复医院2018年8月30日至2019年6月28日结算清单及费用清单，主张原告尚欠医疗费用67406.69元未付，请求在本案中与原告主张的费用进行抵销。对此，原告明确表示不同意，认为被告有关医疗服务合同关系的主张与本案并非同一法律关系。被告另主张为原告在协和医院、天津武清医院以及在康复医院垫付医疗费合计37728.62元。原告对被告证据真实性无异议，认为系对原告赠与行为，且与本案的关联性以及是否同一法律关系存在异议。被告提交2018年9月28日购买人为杨阳的天津增值税普通发票一张，主张为原告垫付医疗费267元。原告对该证据的关联性及证明目的不予认可。关于残疾赔偿金，原告主张残疾赔偿金（73849×20×0.32）合计472633.6元。被告对原告计算赔偿金的系数不持异议。关于住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费45500元（100元/天×455天），被告对原告该部分的计算标准无异议。关于护理费，原告主张按照护理人员每人每天202元（73849÷365）计算，住院期间455元，护理人数2人；出院后护理期460天，护理人数1人，上述共计277187元。被告不认可原告主张的护理人数及护理期限，认为护理费应参照鉴定意见并应以实际发生为准。关于残疾人辅助器具费，原告主张残疾人辅助器具费382元。被告无异议。关于交通费与住宿费。原告主张交通（包括车票、加油、过路费）合计36981.89元。为此，原告提交停车费发票、过路费发票、加油费发票、飞机票、火车票、客运乘车票、出租租车发票等证据。被告对相关票据的真实性无异议，关联性有异议。原告主张住宿费（租房及租床）费合计12907元。被告认可其中在康复医院租赁床位产生的住宿费1360元。双方均同意对原告交通费合理支出的费用予以酌定。关于营养费，原告主张营养费91500元（按每天100元，合计915天计算）。被告认为原告主张的营养费数额过高。关于精神损害赔偿金，原告主张精神损害赔偿金100000元。被告认为数额过高。原告预付鉴定费用18150元。本院认为，医院在诊疗活动中是否存在过错、过失，是否产生了损害结果，损害结果与医院的过错过失之间有无因果关系是确认医院是否应当承担责任以及承担何种程度责任的关键。即法律规定的患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经第三方专业机构进行鉴定，对被告在此次诊疗过程中是否存在过失、过失与损害后果的因果关系以及参与程度均给出了明确意见。虽鉴定意见作出后，原、被告均不予认可，但不能证明司法鉴定意见明显缺乏科学依据或严重程序违法。在鉴定机构具备相应资质，鉴定程序合法有效的前提下，本院对鉴定机构的鉴定意见予以采纳。根据原告入住被告治疗时自身疾病状况、鉴定意见中对被告责任的分析判断，本院确定被告基于自身过失，应对原告相应损害结果承担30%赔偿责任。原告主张被告按照50%责任比例承担赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予采纳。对于原告主张的各项损失、费用等诉求，本院逐一论述：第一，关于医疗费。首先，原告主张的医疗费损失应当根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证、结合病历等证据确定。原、被告经核算确认无争议费用金额合计5440.07元，本院予以确认。其次，原告主张在被告住院治疗之前即在北京新世纪儿童医院有限公司以及北京电力医院住院期间的医疗费，对此，被告不予认可。鉴于现有证据不足以证实原告所主张的该费用损失与被告行为之间存在因果关系以及被告对该费用损失的产生存在过错，故本院不予支持。再次，鉴于2019年6月28日至2019年8月1日天津市武清医院住院期间的费用合计31244.91元系被告垫付，在原告未能证实已实际支出该部分费用并产生损失前提下，原告请求被告赔偿该部分损失的主张，缺乏事实依据，本院不予采纳。最后，结合原告提交的病历材料及结算清单，原告现有证据能够证实支付了2020年8月4日至2020年8月11日期间在天津武清医院住院医疗费16283.7元以及2018年6月15日至8月30日在康复医院住院费41989.45元，以上合计58273.15元。被告对原告对该部分费用已经医保报销，故不同意承担该部分费用的主张，未能提供充分有效证据予以证实，本院不予采纳。因此，本院认定以上原告医疗费用支出金额63713.22元。第二，关于残疾赔偿金。原告主张残疾赔偿金合计472633.6元，被告无异议，本院予以确认。第三，关于住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费45500元，被告认可，本院予以确认。第四，关于护理费。原告主张按照其相关计算标准，共计277187元，缺乏事实依据。结合鉴定意见确定的护理人数及护理期限，本院参照本地护理人员一般劳动报酬酌情每天按照160元标准计算护理费。本院认定原告护理费73600元（160元×460天）。第五，关于营养费。原告主张按照915天×每天100元标准计算营养费，其计算方式缺乏法律依据，本院不予采纳。根据鉴定意见，营养期原则不超过460天。故本院根据一般营养标准酌定营养费23000元（50元×460天）。第六，关于残疾人辅助器具费。原告主张残疾人辅助器具费382元，被告无异议，故本院对此予以确认。第七，关于交通费与住宿费。原告及家属陪护进行治疗和就医，确需产生一定的交通和住宿费，必要费用根据原告就医次数、乘坐交通工具、单程合理费用等实际情况，本院酌定交通费与住宿费共计16000元。第八，关于精神损害抚慰金。考虑双方的责任比例、损伤情况以及原告作为未成年人的身心状况，本院酌定精神损害抚慰金为35000元。第九，关于鉴定费，应由双方按责任比例分担。综上，本院认定原告医疗费损失63713.22元、残疾赔偿金472633.6元、住院伙食补助费45500元、护理费73600元、营养费23000元、辅助器具费382元、交通住宿费16000元、精神损害抚慰金35000元，以上合计数额为729828.82元。根据被告应承担的责任比例，被告应向原告支付各项赔偿费用，总计为218948.65元。本案系医疗损害责任纠纷，原告就被告及其医务人员的过错，向被告主张的侵权损害赔偿责任。而医疗服务合同纠纷系医疗机构与患者之间就明确双方之间相互权利义务关系的合同产生的纠纷。鉴于医疗合同纠纷与本案侵权责任纠纷系不同法律关系，现原告明确表示不同意就欠付的以及被告垫付的有关费用在本案中一并折抵，且被告在本案中并未提出明确反诉主张，故有关被告就原告欠付费用以及垫付费用等予以折抵的主张，本院不予处理。对此，双方可依法另行解决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京康复医院于本判决生效后十五日之内，赔偿原告曹某医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害赔偿金等各项损失共计218948.65元；二、驳回原告曹某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10507元，由原告曹某负担5653元（已交纳150元，其余于本判决生效后七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京康复医院负担4854元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费18150元，由原告曹某负担12705元，由被告首都医科大学附属北京康复医院负担5445元（于本判决生效后七日内直接给付原告曹某）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 员 张英周二〇二〇年十二月十六日法官助理 车玉龙书 记 员 李 璐