山东省东平县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0923民初5192号 原告：陈树群(系被保险人陈某之父)，男，1955年3月14日出生，居民，住山东省东平县。 原告：刘德麦(系被保险人陈某之母)，女，1955年10月3日出生，居民，住山东省东平县。 原告：刘某(系被保险人陈某之妻)，女，1985年6月22日出生，居民，住山东省东平县。 原告：陈某1(系被保险人陈某之子)，男，2009年9月13日出生，学生，住山东省东平县。 原告：陈某2(系被保险人陈某之女)，女，2018年3月13日出生，幼儿，住山东省东平县。 法定代理人：刘某，系陈某1、陈某2之母。 委托诉讼代理人：陈燕，女，1980年6月15日出生，汉族，居民，东平县某保温材料有限公司员工，系原告陈树群、刘德麦之女，住山东省东平县彭集街道办事处后代村**。 委托诉讼代理人：苏艳，山东慧哲律师事务所律师。 被告：华安财产保险股份有限公司山东分公司，营业场所：济南市历下区茂岭山路2号普利商务中心10层，统一社会信用代码91370000776300756Y。 负责人：张华，总经理。 委托诉讼代理人：曲大山，华安财产保险股份有限公司山东分公司员工。 委托诉讼代理人：吕晓，山东全诚律师事务所律师。 原告陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2与被告华安财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称华安保险山东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2的委托诉讼代理人陈燕、苏艳，被告华安保险山东分公司的委托诉讼代理人曲大山、吕晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告保险金额50万元；2.诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年3月22日，东平县某保温材料有限公司作为投保人，原告近亲属陈某等18人作为被保险人在被告处投保团体人身意外伤害保险计划A条款，支付保费8240元，每个保额50万元，保险期限一年。2019年4月5日，陈某在工作期间意外受伤死亡。事故发生后各原告找被告理赔，被告以各种理由拒赔或不赔。为维护原告合法权益，特诉至贵院，敬请依法判处。 被告华安保险山东分公司辩称：1.投保人逾期报案，导致事故的性质、原因无法查清，无法排除陈某是否存在醉酒、吸毒等免赔事由。2.原告方报案称陈某在事发时正在维修航吊，与其本身职业不符，陈某在投保时的职业为管道铺设及维护工人，该职业并不包含高空作业，依据保险条款第19条规定，被保险人变更职业类别，且没有取得高空作业资格证，属于我公司拒绝承保的范围，由此发生的事故，我方不同意赔偿。3.陈某在没有取得高空作业证，没有安全防护措施（没有安全绳、安全带、安全头盔）的情景下从事高空作业，依据保险法第52条的规定，死者职业类别变更为高空作业，保险的标的的危险程度增加，而被保险人没有及时通知我方，依据第2款的规定，因保险标的的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任，因此我方不承担责任。综上，请求驳回对我公司的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年3月22日，东平县某保温材料有限公司（以下简称某公司）在华安保险山东分公司给公司员工投“保团体人身意外伤害保险”，陈某系某公司的法定代表人，是被保险人之一，其意外伤害保险责任的保险金额为50万元，保险期间自2019年3月23日至2020年3月22日，被保人清单中记载陈某的职业/工种为管道铺设及维护工人，受益方式为法定。2019年4月5日，陈某在某公司车间内维修航吊车时从高处（4-5米）坠落，经抢救无效于事发当日死亡。2020年3月，陈某的亲属向保险公司报案并申请赔付保险金，被告拒赔，形成本案诉讼。 上述事实，有原告提交的投保单、被保险人清单、保批单签收回执、《团体人身意外伤害保险条款》、陈某住院病历、死亡医学证明书、户口注销证明、某公司的营业执照、证人赵某、陈某3的证言，被告提交的保险公司工作人员询问陈燕的笔录等证据证明，且原、被告双方对以上事实无争议，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.被告是否向投保人履行了免责条款的提示及明确说明义务。2.被保险人陈某的职业/工种在发生保险事故时是否发生了变更，其发生事故时的职业/工种是否在被告的拒保范围内。3.原告未及时向保险公司报案是否属于被告拒赔情形。 关于焦点1，在原告提交的投保单、保险条款、被保险人清单、保批单签收回执中，均加盖了投保人某公司的公章，保险条款中涉及双方争议的第十九条第三款的最后一句“被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任”及第二十二条第一款中“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”，使用了加粗加黑字体；投保单中第十三条载明保险人已向投保人履行了保险合同内容的明确说明义务及黑体字标注的免责条款内容的提示义务，该条款字体已加黑加粗，投保人也在该页面加盖了公章。综合上述证据，可以认定保险人已经履行了必要的提示说明及提示义务。 关于焦点2，被告依据被保险人清单中记载的陈某的职业/工种为管道铺设及维护工人，而在发生保险事故时从事的是维修航吊车的高空作业，认为其变更了职业/工种，变更后的职业/工种在保险公司拒保范围内。本院认为，首先，保险条款第十九条虽然约定了“被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任”的内容，但保险条款中并未明确哪些职业属于保险人的拒保范围，也就是说，被保险人的职业或工种即使发生过变更，其在发生意外事故时所从事的“维修航吊车的高空作业”不能被认定为被告拒保的范围。另外，被告辩称被保险人陈某未取得高空作业资格证，属于其拒保范围，但保险条款中也未将无资格证的情形约定在拒保范围内；被告辩称投保人未及时报案导致无法排除被保险人陈某是否存在醉酒、吸毒等免赔事由，本院认为，被告的该辩称意见无证据证实，不能用不确定的可能性来推断认定成事实，结合被保险人发生事故的时间为早上8点钟左右、事发后在医院抢救的病历，证人陈某3的证言，对被告的该辩称意见本院不予采信。其次，陈某在投保和发生意外事故时均在某公司工作，既从事该公司的管理工作，也从事该公司业务范围内保温材料的加工等工作，其在投保与保险事故发生时的职业/工种并未发生过变更。员工在从事保温材料的加工过程中，使用航吊车作业是正常的，在航吊车出现事故时，陈某检查、维修航吊车也是在其正常工作范围内。某公司正是为了防止员工在工作时出现意外而参保了“团体人身意外伤害保险”，被告作为承保人对被保险人是否符合承保条件负有审查义务，因此，被告承保时对被保险人从事的工作是清楚的，其同意承保证明被保险人的职业/工种符合承保要求。另外，陈某在投保时与发生意外事故时所从事的工作事实上并未发生变更，被告以被保险人清单中所记载的“管道铺设及维护工人”与其实际从事的“航吊车维修”来认定其职业/工种发生了变更，显然缺乏事实依据，被保险人清单中只是记载被保险人基本信息，而不能认定为系保险公司对职业/工种的承保要求。 关于焦点3，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《团体人身意外伤害保险条款》也将上述规定内容约定在第二十二条及特别约定第4条中。本案中，被保险人发生保险事故后身亡，其系投保人某公司的法定代表人，被保险人的家人未及时通知保险人，但根据本案原告提交的证据，被保险人陈某发生意外事故的性质、原因、损失程度等均能够确定，故原告虽未及时通知保险公司，但事故的性质、原因及损失程度均能够查明，不属于上述法律及保险条款中“未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的”情形，被告适用上述规定及约定主张免赔不能成立，本院不予采纳。 综上所述，某公司为其员工在被告处投保“团体人身意外伤害保险”，双方签订的保险合同系合同双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，为有效合同。被保险人陈某在保险期间因意外事故身亡，原告作为被保险人的近亲属系保险金的受益人，其诉请事实清楚，证据确实充分，符合法律规定及保险合同的约定，本院予以支持。被告的辩称意见无证据证实，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告华安财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内支付原告陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2保险金50万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4400元，由被告华安财产保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  李伟 二〇二〇年十二月十五日 书记员  吴珊