湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0102民初6147号原告：石端昊，男，2015年6月24日出生，汉族，住武汉市洪山区。法定代理人：赵某，系石端昊之母，女，1975年11月22日出生，汉族，住武汉市洪山区。委托诉讼代理人：白朝霞（特别授权代理），北京盈科（武汉）律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司武汉中心支公司，住所地武汉市江岸区建设大道**浙商国际大厦**。法定代表人：夏艳朋，总经理。委托诉讼代理人：石武华（特别授权代理），男，系太平人寿保险有限公司武汉中心支公司员工。委托诉讼代理人：张俊（特别授权代理），湖北诚明律师事务所律师。原告石端昊与被告太平人寿保险有限公司武汉中心支公司（以下简称太平人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月18日公开开庭进行了审理，原告石端昊的法定代理人赵某、委托诉讼代理人白朝霞、被告太平人寿公司的委托诉讼代理人石武华、张俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石端昊向本院提出诉讼请求：1、太平人寿公司承担保险责任；2、太平人寿公司赔付保险金200000元及其他理赔责任；3、太平人寿公司退还石端昊申请理赔后2020年9月被扣费3480元；4、太平人寿公司支付人寿保险合同约定的红利分配和保单价值；5、石端昊的健康遭受巨大损失，太平人寿公司赔偿拖欠赔付的利息，从理赔材料签收10个工作日（法定理赔时间），按应赔付总金额，按照LPR利率5倍支付利息；6、太平人寿公司承担本案诉讼费用。审理中，原告石端昊将诉讼请求变更为：1、太平人寿公司赔付保险金200000元；2、太平人寿公司退还石端昊申请理赔后2020年9月被扣费3480元；3、太平人寿公司退还的涉案人寿保险合同约定的现金价值2600元；4、太平人寿公司支付拖欠赔付的利息（以206080元为基数，从2020年9月4日起至太平人寿公司付清之日止，按LPR的5倍计算）；5、太平人寿公司承担本案诉讼费用。事实与理由：石端昊与太平人寿公司签订《太平人寿保险合同（编号002017499192008）》，被保险人系石端昊，承保时间2015年9月14日；石端昊出生年月：2015年6月24日，生存受益人系石端昊，投保人、身故受益人系赵某（石端昊母亲）。2018年石端昊因语言能力太差，在武汉市前后被三所幼儿园退学。康复治疗三甲医院和残联指定医院都评定严重语言残疾。2020年1月8日武汉市儿童医院小儿康复学科诊断证明为：智力发育障碍、言语障碍。残联评定年龄尚幼康复为主，为残疾二级，残疾等级可每年在指定医院做评定。2020年春节后转诊到了江苏省，在南通市残疾人康复中心继续康复治疗，2020年7月至今在南京市儿童医院住院和门诊治疗。2020年7月29日南京脑科医院的语言发育评估报告：总的语言能力相当于16个月+。2020年8月26日南京市儿童医院康复科的出院小结和诊断证明：语言发育迟缓，语言22个月，大部分发音不清，构音错误。2020年9月回武汉儿童医院复查复诊，诊断结果：言语和语言发育障碍。2018年2019年2020年，武汉市儿童医院、湖北省妇幼保健院、南京市儿童医院、南京市脑科医院的语言相关评估：语言测试没有一个发音准确，全部四个：舌根音、卷舌音、舌边音、舌面音都欠佳，总的语言能力16个月+。后石端昊向太平人寿公司申请理赔，被“申请事由不属于保险合同约定的重大疾病保险责任”为由拒赔。根据《保险法》及案涉保险合同的约定，太平人寿公司的拒赔行为无事实和法律依据，故石端昊诉至法院，望判如所请。被告太平人寿公司辩称：1、石端昊所患疾病不属于涉案人身保险合同的理赔范围，我公司没有理赔责任；2、涉案保险合同现在仍有效，我公司不需要退还其保险费；3、本案只有在发生合同约定的保险事故时，我公司才需要支付红利，石端昊疾病未达到合同约定的重疾标准，保单价值也要在石端昊要求解除合同的情况下退还；4、石端昊第4项关于利息的诉讼请求没有法律依据。综上，石端昊的诉请不符合事实和法律规定，请求驳回石端昊全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了相关证据材料，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2015年9月9日，石端昊之母赵某作为投保人、石端昊作为被保险人向太平人寿公司投保，并签字确认《人寿保险电子投保单》《电子投保确认书》各一份，《电子投保确认书》中载明：本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。赵某并在该《电子投保确认书》中手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”《人寿保险电子投保单》中载明投保险种：主险：太平福利健康+终身寿险（分红型）、附加险：太平附加福利健康+重大疾病保险、附加险：太平真爱健康医疗保险2007。2015年9月14日，太平人寿公司向赵某出具《保险单》，其中载明：保单承保时间2015年9月14日；被保险人石端昊，生存受益人石端昊，身故受益人赵某；合同生效日为2015年9月10日零时；险种名称为：太平福利健康+终身寿险分红型，基本保险金额200,000元，保险年限终身，交费年期20年；太平附加福利健康+重大疾病保险，基本保险金额200,000元，保险年限终身，交费年期20年；太平真爱健康医疗保险2007，基本保险金额计划2，保险年限1年，交费年期1年。上述保险首期保费合计4,126元。涉案保险的保险条款对保险责任分别约定如下：《太平福利健康+终身寿险（分红型）条款》第七条“保险责任”中规定：如果被保险人因意外伤害事故（指外来的突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致身故，我们按以下方式给付身故保险金，同时本合同终止。我们只给付本合同及附加福利健康+重疾合同责任中约定的身故保险金和重大疾病保险金的其中一项保险金，且以一次为限。《太平附加福利健康+重大疾病保险条款》第七条“保险责任”中规定：一、重大疾病保险金：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值；2、如果被保险人因意外伤害故事以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中23.语言能力丧失（三岁始理赔）指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据。因语言发育迟缓，石端昊从2018年起分别前往湖北省妇幼保健院、武汉儿童医院、南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心等医院就诊和治疗。其中武汉儿童医院经“S-S法评估报告”诊断石端昊为语言发育迟缓；南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心分别于2020年7月29日、2020年10月15日出具《儿童语言发育评估报告》，第一次评估总的语言能力得分39，实际达到发育月龄16+，第二次评估总的语言能力得分33，实际达到发育月龄13+；2020年8月26日，南京医科大学附属儿童医院出具的“出院小结”中载明，出院时石端昊语言及智能评价：认知30月，语言22月；2020年11月23日，武汉儿童医院诊断石端昊为：言语障碍（完全丧失语言能力）。2020年10月20日，中国残疾人联合会为石端昊签发《残疾人证》，载明石端昊系言语类残疾二级。2020年8月27日，石端昊的法定代理人赵某向太平人寿公司提出理赔申请。同年9月4日，太平人寿公司作出《理赔结果通知书》，对赵某投保的附加福利健康+重疾等保险的理赔意见为“拒赔。申请事由不属于保险合同约定的重大疾病保险责任，歉难给付保险金”。因太平人寿公司拒付保险金，故石端昊诉至法院。庭审中，双方对石端昊因语言能力障碍至少经过12个月治疗的事实均无异议。本院认为：双方签订的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立，对双方当事人均具有法律约束力。双方争议的焦点是：石端昊所患疾病是否属于涉案保险合同中约定的语言能力丧失的重疾保险范围？首先，保险合同中对于重大疾病采用列举方式进行解释，在该列举中第23项语言能力丧失（三岁始理赔）指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。本案中石端昊在被初次诊断为语言发育障碍后，已积极治疗12个月以上，年龄已达三周岁以上，2020年11月23日，武汉儿童医院出具最新门诊诊断证明，诊断石端昊为：言语障碍（完全丧失语言能力）。对照保险合同中“语言能力丧失”的文义，石端昊之情况符合该条款的理赔标准。其次，关于太平人寿公司辩称石端昊之病情不符合“仍无法通过现有医疗手段恢复”的问题。该条之前提系“经过积极治疗至少12个月”，即在经过至少12个月以上的治疗之后，患者病情仍无法恢复，即符合该重大疾病范畴，并不能片面极端理解为“完全再无通过现有医疗手段恢复可能”才符合该疾病定义，在医疗机构进行康复治疗、训练也不必然证明石端昊可以康复。通过石端昊两次在南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心进行的儿童语言评估来看，2020年7月29日出具的《儿童语言发育评估报告》结论为实际达到发育月龄16+，2020年10月15日的评估结果结论为实际达到发育月龄13+，且太平人寿公司举证的2020年8月26日南京医科大学附属儿童医院出具的“出院小结”中石端昊语言及智能评价为“语言22月”。由此可见，经过长期治疗，石端昊的病情不仅没有好转，甚至发生了倒退和恶化。另外，石端昊已被残联定残，颁发了残疾证，综合其治疗经过及相关诊断结果，石端昊之病情符合“经过积极治疗至少12个月，仍无法通过现有医疗手段恢复”的理赔条件。再次，本院认为，所谓重大疾病并非具体的病种，亦非医学上的专门术语，投保人赵某作为普通人，对“重大疾病”的通常理解则是指病情严重、费用较大、严重影响患者身体健康及家庭生活的疾病。石端昊尚属幼儿，人生才刚刚开始，却因病可能永远无法如正常孩子般成长，赵某作为母亲带着石端昊辗转两地、多方治疗已逾三年，但石端昊依然被诊断为“言语障碍（完全丧失语言能力）”，且已办理了残疾证，石端昊疾病状态已显著危及人体生命健康及个人成长，对其本人和家庭都造成重大影响。综上，被保险人石端昊的疾病状况符合保险合同约定的重大疾病范畴，太平人寿公司应当履行赔付义务，并退还申请理赔后收取的2020年9月的保险费。最后，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，只有当投保人或保险人解除合同，或符合法定情形保险人不承担给付保险金责任等情况下，保险人才需要退还保险单的现金价值，本案不存在上述情形，本院对石端昊要求退还保险单现金价值的诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。由此可见，保险人仅在其认为属于保险责任、应给付保险金而未及时履行给付义务的前提下，才应向被保险人或受益人承担赔偿责任，如保险人经核定理赔事项不属于保险责任、不支付保险金，则不存在其故意违约、不履行给付保险金义务的情形，不应承担资金占用的利息损失。本案中，并无证据证明太平人寿公司在收齐相关证明材料后未在规定的时间内作出核定及将结果告知投保人赵某，故太平人寿公司并不存在不履行给付保险金义务的故意，对该项诉讼请求，本院不予支持。综上所述，本院对原告石端昊的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司武汉中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告石端昊给付重大疾病保险金200,000元；二、被告太平人寿保险有限公司武汉中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告石端昊退还保险费3,480元；三、驳回原告石端昊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,352元减半收取2,176元，由被告太平人寿保险有限公司武汉中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  夏胜二〇二〇年十二月三十一日法官助理邓頔书记员钟咏梅