文书内容重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0192民初10721号原告：巫山县三喜劳务有限公司，住所地重庆市巫山县高唐街道宁江路****附**，统一社会信用代码91500237MA5UBARG30。法定代表人：方勇，总经理。委托诉讼代理人：张玲玲，重庆精卓律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司重庆分公司，住所，住所地重庆市渝中区邹容路******9-13社会信用代码91500103MA5U82A140。负责人：黄强，副总经理。委托诉讼代理人：陶奇、罗亮，重庆西商律师事务所律师。原告巫山县三喜劳务有限公司与被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人张玲玲及被告的委托诉讼代理人陶奇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判决被告支付原告80000元意外残疾保险金、8137.92元意外医疗保险金，前述合计88137.92元；2.本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告与被告于2019年5月23日签订了团体建筑工程施工人员意外伤害保险合同，保险合同约定了工程名为巫山县龚家方至独龙不稳当斜坡独龙1号库岸应急抢险治理工程，施工地点重庆市巫山县龚家至独龙，每人意外伤害40万元，意外医疗2万元，保险期限自2019年5月18日起至2019年11月17日止。张点兴为原告承包的巫山县龚家方至独龙不稳当斜坡独龙**库岸抢险应急治理工程工地的工人。2019年6月13日，张点兴在工地提供劳务过程中，被电锯锯伤，左指末节完全缺失，后经双方协商，原告赔偿张点兴所有赔偿费用117000元，张点兴所享有的团体意外伤害保险所有权利归原告所有。协议签订后，原告已按协议约定向张点兴付清了所有约定赔偿费用。在办理保险理赔过程中，按照被告要求，张点兴经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定为9级保险伤残。但被告却以原告未提供安监局的红头文件为由拒绝理赔，据此，原告特依据法律相关规定起诉至贵院，请求法院依法判决支持原告诉讼请求。被告辩称，1.张点兴在提供劳务过程中受伤，故原告与张点兴并未建立劳动关系，张点兴并非涉案保险被保险人。2.原告并非本案适格原告，原告仅为涉案保险的投保人并非受益人，原告主张涉案保险的受益人将保险权益转让给原告，但被告从未收到收益人任何书面或口头的将保险理赔的权利转移给原告的通知。3.即使原告认为其为适格原告，张点兴为涉案保险被保险人，但原告从未按照保险条款约定向被告提交意外残疾保险金理赔申请及条款约定理赔材料，原告未按照流程申请理赔直接诉讼至法院的行为不符合理赔流程，赔付前提并未成就，其主张无事实及法律依据。4.即使原告符合理赔条件，意外医疗因在符合社保范围内合理费用每次100免赔后按80％赔付，故原告诉讼请求金额应当扣除非医保和自费的部分后按比例赔付。本院经审理认定事实如下：2019年5月18日，原告于被告处投保了《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险》，约定被告为在原告施工现场从事管理和作业并与原告建立劳动关系的人员承保意外伤害险，施工项目名称为“巫山县龚家方至独龙不稳定斜坡独龙1号库岸应急抢险治理工程”，施工地点为重庆市巫山县龚家至独龙，被保险人数100人，保险责任为每人意外伤害保险金400000元，意外医疗保险金20000元，每次事故100元免赔后按80%赔付，保险期限自2019年5月18日零时起至2019年11月17日24时止。建工险特别约定事项第二条约定，保险责任：每人意外伤害400000元，不承担突发疾病身故责任，意外医疗20000元，意外医疗符合社保范围内合理费用每次100元免赔后按照80%赔付。第三条约定，意外身故及残疾理赔时需提供单位用工证明及县级以上安监局或应急管理局出具的红头文件形式的事故证明。如未提供安监局或应急管理局出具的红头文件形式的事故证明，但能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的，经双方协商，按不超过应赔金额的50%进行补偿。保险条款第三条约定，投保范围凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并于施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，以团体为单位，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，经被保险人书面同意，向本公司投保本保险。第四条约定，保险责任2.意外残疾保险金被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外伤残保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外伤残保险金。可选责任意外医疗保险金被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。上述合同签订后，原告依约缴纳了保险费2019年6月13日，原告员工张点兴在施工地点提供劳务过程中被电锯锯伤，左指末节完全缺失，当日被送往重庆万州川东骨科医院进行治疗并于2019年6月27日出院，治疗费用共计8137.92元，其中医保费用为5390.28元，非医保费用为2747.64元。2019年12月13日原告作为甲方与张点兴作为乙方签订了《赔偿协议》，协议约定由甲方一次性赔偿乙方一次性伤残赔偿金、后续治疗费、交通费、误工损失、鉴定费等所有赔偿费（但不含医疗费用和护理费、生活费12000元）共计人民币壹拾万伍仟元整（105000元）。并约定，自协议生效后，由甲方分两次向乙方支付赔偿款：即2019年12月26日向乙方赔付30000元；2020年4月28日前向乙方赔付75000元。上述赔付款项由甲方通过转账方式向张点兴的账户（开户行中国邮政银行，卡号：62179969000********）支付。若保险公司的理赔款先于约定的甲方支付期限到达，保险公司的理赔款应直接支付到乙方的上述账户上。还约定自本协议生效后，乙方在甲方为其购买的团体意外伤害保险的保险公司所享有的所有保险权利归甲方所有。原告于2019年12月26日和2020年9月23日分别向《赔偿协议》中约定的张点兴的银行账户打款30000元、75000元，并在摘要注明为“独龙项目工伤赔偿”。2020年5月20日太平养老保险股份有限公司重庆分公司委托重庆市法医学会司法鉴定所对张点兴的伤残情况进行鉴定，司法鉴定所出具渝法医所【2020】临床D鉴字第156号司法鉴定意见书，鉴定意见为“张点兴人身损害评定为9级保险伤残”。上述事实由当事人举示证据及当庭陈述为证，足以认定。本院认为，原告与被告订立保险合同，系真实意思表示，内容未违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效。原告的施工人员张点兴在“巫山县龚家方至独龙不稳定斜坡独龙1号库岸应急抢险治理工程”工地发生事故，属于合同约定的被保险人。关于原告主体资格问题，根据保险条款的约定，在保险责任有效期内被保险人发生保险事故的，被告应当承担保险责任。另根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部份保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，张点兴与原告达成《赔偿协议》，自愿在原告履行赔偿责任后将其对被告享有的所有保险权利转让给原告，该转让行为系张点兴对自身权利的处分，是其真实意思表示，本院依法予以确认。原告已经按照和解协议的约定支付给张点兴全部赔偿款共105000元，原告自其付清赔偿款之日起取得保险金请求权，要求被告依据保险合同约定履行保险责任并给付保险金。其中意外残疾保险金，根据《人身保险伤残评定标准》按照九级伤残计算的保险金给付比例为20%，即400000元*20%为80000元。意外医疗保险金，按照合同约定在扣除符合社保范围内合理费用每次100元免赔后按照80%赔付，即（5390.28-100）元*80%为4232.22元。被告以原告在理赔时未提供相应的安监局的红头文件拒绝赔付，本院认为，原告已提交了巫山县应急管理行政执法支队出具的《证明》，完全能够证明张点兴在施工地点务工时受伤的相关事实，被告要求原告另行提交安监局的红头文件明显加重了投保人的义务，该约定应属无效，保险人不能以原告未提供红头文件为由免除自身保险责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告巫山县三喜劳务有限公司80000元意外残疾保险金、4232.22元意外医疗保险金，前述合计84232.22元；二、驳回原告巫山县三喜劳务有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2003.46元依法减半收取1001.73元，由被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司负担957.34元，由原告巫山县三喜劳务有限公司负担44.39元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 安 娜二〇二〇年十二月九日书记员 杨理媛