四川省乐山市沙湾区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1111民初469号 原告：王万仲，男，1953年9月25日出生，汉族，住四川省乐山市沙湾区。 委托诉讼代理人：童俊，四川经纬通律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曾银，四川经纬通律师事务所律师。 原告：杨瑞容，女，1957年11月20日出生，汉族，住四川省乐山市沙湾区。 委托诉讼代理人：童俊，四川经纬通律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曾银，四川经纬通律师事务所律师。 原告：王某，女，2004年12月23日出生，汉族，住四川省乐山市沙湾区。 法定代理人：李某（系王某的母亲），女，1986年2月11日出生,住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：童俊，四川经纬通律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曾银，四川经纬通律师事务所律师。 被告：乐山友安老年病专科医院有限公司，住所地四川省乐山市沙湾区沫若大道。 法定代表人：叶智鹰,院长。 委托诉讼代理人：张玉芳，女，该院员工。 委托诉讼代理人：曾健，四川乐嘉律师事务所律师。 原告王万仲、杨瑞容、王某与被告乐山友安老年病专科医院有限公司（以下简称“友安老年病医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王万仲、王某及原告王万仲、杨瑞容、王某的共同委托诉讼代理人童俊，被告友安老年病医院的法定代表人叶智鹰及其委托诉讼代理人曾健到庭参加了第一次庭审诉讼；原告王万仲及原告王万仲、杨瑞容、王某的共同委托诉讼代理人童俊，被告友安老年病医院的法定代表人叶智鹰及其委托诉讼代理人曾健到庭参加了第二次庭审诉讼；原告王万仲及原告王万仲、杨瑞容、王某的共同委托诉讼代理人童俊，被告友安老年病医院的法定代表人叶智鹰及其委托诉讼代理人曾健、张玉芳到庭参加了第三次庭审诉讼。本案现已审理终结。 原告王万仲、杨瑞容、王某向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告友安老年病医院赔偿三原告因受害人王某某医疗事故造成的经济损失648880.90元；2、本案诉讼费用由被告友安老年病医院承担。庭审中，原告变更诉讼请求金额为663818.90元。事实和理由：原告王万仲、杨瑞容系涉案死者王某某的父母，原告王某系王某某女儿。2009年2月23日，王某某与李某离婚后未再婚。2020年2月15日，王某某因腹痛至被告处就诊，经检查发现由胆囊结石引起的疼痛不适，其他方面没有做检查。王某某于当晚办理入院治疗，并于2020年2月17日上午行胆囊切除术和肠粘连松解术。术后当日晚上七点过，王某某突发咳嗽至休克，被告未查明休克原因，经抢救苏醒。后经治疗，王某某于2020年2月24日出院，于第二日死亡。另，被告在王某某的入院评估表中明知王某某有多种严重并发症，却对病情严重程度作出了一般的评估，误导了后续治疗；其次，根据王某某的病历及乐山市市中区人民医院病理解剖报告反映王某某患有多种疾病中有些甚至是高危疾病，被告却放任不管，未对受害者进行及时有效治疗；最后，出院诊断显示王某某身患多种严重疾病，在此情况下，被告不仅未尽责治疗，却要求其出院。因被告一系列的过错组合最终导致王某某死亡，现三原告为维护其合法权益，起诉来院，诉请如前。 被告友安老年病医院在法定答辩期内向本院提交答辩状并在庭审中辩称：一、被告对王某某的医疗过程不存在过错：（一）被告的医务人员在诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务；（二）被告向王某某及其家属履行了完备的说明、告知义务；（三）致使王某某死亡的病症是患者出院后新发的急症，与被告无关。二、尸体解剖结论证明王某某的死亡发生在出院后，系自身突发新的疾病死亡，与被告医疗行为不具有因果关系。综上，被告积极履行对王某某的救治，履行了完备的告知义务，在王某某的病情平稳后准予出院，出院后因自身突发疾病而死亡与被告不具有因果关系，故被告不应承担赔偿责任。原告诉请无事实和法律依据，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 一、涉案死者王某某入院、住院治疗、出院、死亡、尸体病理解剖的事实。 2020年2月15日21时30分，王某某因腹痛到被告处住院治疗并于2020年2月24日出院，于2020年2月25日凌晨死亡。王某某的出院记录载明：（一）入院情况：“患者因检查发现胆囊结石一年，剑突下疼痛不适5小时入院。入院查体：血压：69／31ｍｍＨｇ腹软，右上腹及剑突下压痛压痛，伴轻度反跳痛及局限性肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，Ｍｕｒｐｈｙ征阳性，双肾未触及，未触及包块。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在，约5次／分，无气过水声，无血管杂音。”；（二）入院诊断：“1.腹痛待诊：胆囊结石伴急性胆囊炎？2.休克原因待查。”；（三）住院治疗经过及出院情况：“入院后急诊纠正休克，缓解疼痛，完善相关检查及准备后，查无手术禁忌症，于2020年2月17日在持硬＋全麻下行胆囊切除术＋肠粘连松解术，手术顺利。术后诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎。术后给予抗炎、止痛、补液、对症等治疗。治疗过程中患者出现心累、气急，呼吸困难，并咳嗽、咯痰，痰中带血，为淡红色稀薄血液。补充诊断：1.肺部感染，2.支气管哮喘，加用抗炎、平喘、止咳药物。现患者生命体征平稳，切口愈合良好，复查血常规及彩超未见明显异常，病情稳定，于今日拆线办理出院。”；（四）出院诊断：“1.胆囊结石伴急性胆囊炎，2.肠粘连，3.肺部感染，4.支气管哮喘急性发作，5.高血压病2级很高危，6.高血压性心脏病，7.脑梗塞后遗症，8.低血压休克，9.胸腔积液，10.心包积液”；（五）出院医嘱：“1.注意休息、清淡饮食，2.门诊监测并控制血压，如有不适及时就医，3.观察呼吸道情况、每日定时吸入沙丁胺醇气雾剂及倍氯米松气雾剂控制哮喘，我院内科门诊随访。”。事后，原告王万仲作为委托患方代表、被告作为委托医院共同委托乐山市市中区人民医院对王某某的尸体进行病理解剖。2020年3月28日，乐山市市中区人民医院出具编号为“Ａ2020-001”号《乐山市市中区人民医院病理解剖报告》，载明：（一）死亡原因：“心包填塞”；（二）病理诊断：“1、主动脉夹层破裂出血，2、心包积血，3、主动脉及基底动脉粥样硬化，4、左心室、右心室肥厚伴右心房外膜炎，5、肺水肿、肺淤血伴出血，6、脑水肿，7、左肺右肺双肺肺大疱、左肺下叶结核及左肺门支气管旁淋巴结结核，8、右肾囊肿，9、胆囊摘除术后。”；（三）小结：“大体解剖主要所见：面部口唇苍白色，双手十指甲发绀。上腹部剑突下可见一长2.6ｃｍ愈合手术切口，肚脐上2ｃｍ可见一长1.7ｃｍ愈合手术切口，右上腹部距正中线旁8ｃｍ脐水平上3ｃｍ处可见一长1.0ｃｍ手术愈合痕，以上切口均未见红肿分泌物切口表面干燥。腹腔未见积血积液，右肾多发性囊肿，胆囊缺失，生物夹在位，未见脱落，肝、胰腺、脾及左肾未见异常。心脏外观明显增大，表面完全被血凝块包裹，右心耳表面6ｃｍ×4.5ｃｍ出血，心包明显增大，呈蓝色，心包腔内未凝血320ｍｌ及血凝组织500克，上腔静脉2.5×ｃｍ1.8ｃｍ出血，主动脉血管壁硬化，夹层分裂，主动脉分裂长度18ｃｍ，夹层裂口离主动脉瓣2ｃｍ，直径6ｃｍ,内有血凝组织。双肺淤血水肿，双肺被膜下可见多个肺大泡及散在点状出血，左肺下叶见一灰白结节，直径0.5ｃｍ,左肺支气管旁见大小不一淋巴结多个，直径0.5-1.0ｃｍ，双侧胸腔内未见出血及积液。主动脉瓣周径6.5ｃｍ，肺动脉瓣口8.2ｃｍ，二尖瓣10ｃｍ,三尖瓣12ｃｍ，右心房壁厚0.2ｃｍ,右心室壁厚0.8ｃｍ，左心房0.3ｃｍ,左心室壁厚2.0ｃｍ。广泛脑水肿，血管充盈，脑沟回变浅。余未见特殊异常。主要器官重量：心脏重450克，左肾重170克，右肾重180克，脑重1380克，肝脏1650克，胰腺带部分十二指肠270克，脾160克。”；（四）显微镜下主要病理改变：“支气管、左右肺：双肺肺水肿，血管扩张充血伴部分区域淤血及出血，双肺被膜下多发肺大泡及出血，左肺下叶及左肺支气管旁多发性干酪样坏死及肉芽肿。心脏：心肌间质充血水肿，血管扩张充血，左右侧心室心肌纤维断裂，心外膜水肿伴少许淋巴细胞浸润，右心耳血管扩张充血伴出血。主动脉壁粥硬化斑块，胆固醇结晶伴破裂出血，心包腔内大量红细胞及血凝组织。脑：脑水肿，血管扩张充血，基底动脉粥样硬化斑块。右肾：多发性单纯性囊肿，左肾、肝、脾、胰腺均未见明显异常。结合临床、大体解剖观察及显微镜下病理所见，该病例系主动脉夹层破裂引起心包填塞死亡。”。 二、对被告的医疗行为是否存在过错，是否与王某某的死亡结果有因果关系，如存在因果关系则参与度是多少的事实。 本案在审理中，三原告向本院提出了鉴定申请，本院依法对外委托四川旭日司法鉴定中心对涉案的相关问题进行鉴定，该中心于2020年10月15日作出编号：“川旭鉴【2020】病鉴字第387号”《司法鉴定意见书》，载明的主要内容：（一）委托事项：1、对乐山友安老年病专科医院有限公司的医疗行为是否存在过错进行鉴定；2、如存在过错，该过错与王某某的死亡后果有无因果关系；3、如存在因果关系，并对参与度进行鉴定；（二）对医方的医疗行为是否存在过错进行分析：1、对休克的诊疗过程：根据乐山友安老年病专科医院病历记载：被鉴定人王某某于2020年2月15日21：35入院，查体：Ｐ87次／分，ＢＰ69／31ｍｍＨｇ，精神尚可，神志清楚，语言流利，查体合作。医方诊断为“低血压休克”，并行补液、解痉治疗。被鉴定人王某某入院时体征——ＢＰ69／31ｍｍＨｇ仅为部分休克体征，作为医务人员应当详细查体，但在入院查体记录中，休克相关查体极为有限，如皮肤是否湿冷、甲床及口唇是否发绀、毛细血管充盈时间等均无相关记载。故乐山友安老年病专科医院的医疗行为存在查体不详尽的医疗过错。参照《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》诊断流程，乐山友安老年病专科医院“低血压休克”这一诊断是正确的，但在休克原因的诊断上存在过失。尽管在2020年2月15日的抢救记录上有“休克考虑感染或疼痛所致，完善辅查明确休克病因”之记载，“低血压休克”这一出院诊断表示乐山友安老年病专科医院直至被鉴定人出院仍未明确休克病因。故其医疗行为存在诊断不明确的医疗过错；2、对支气管哮喘的诊疗过程：根据乐山友安老年病专科医院病历记载：2020年2月17日行“胆囊切除术”，晚上19:15，被鉴定人王某某在床旁解小便时突然出现心累、气急、呼吸困难，并咳嗽、咯痰，痰中带血，为淡红色稀薄血液。查体：Ｔ36.5℃、Ｐ106次／分，Ｒ35次／分，ＢＰ148／70ｍｍＨｇ,氧饱和度82%，口唇发绀，呼吸急促，心音低顿，双肺满布哮鸣音。乐山友安老年病专科医院初步考虑诊断为“支气管哮喘”，并予以解痉平喘等治疗，但治疗效果不明显，后予以呋塞米利尿治疗后，被鉴定人王某某心累、呼吸困难等症状缓解。根据上述查体记录并参照支气管哮喘的诊断标准，被鉴定人王某某的大部分症状符合支气管哮喘的临床表现及体征，但其咳血症状及治疗过程“解痉平喘治疗效果较差”、“利尿治疗效果明显”与支气管哮喘不符，结合其“既往有高血压病史”，被鉴定人王某某的发病原因与左心衰引起的急性肺水肿相吻合。翌日会诊记录也有“目前考虑支气管哮喘急性发作，但不完全排除患者有水钠潴留而导致急性心衰发作”之记载，说明医方也意识到诊断“支气管哮喘”欠妥当，有待进一步检查。但是，在病历材料中未发现确诊支气管哮喘的客观检查，如支气管激发试验等。根据上述诊断标准，乐山友安老年病专科医院在“支气管哮喘”的诊断上存在依据不足：仅依靠症状体征及家族史“患者母亲有慢性哮喘病史”，而无：①客观的实验室检查以佐证其支气管存在气流受限；②未进行详尽检查排除心源性哮喘（左心衰引起的急性肺水肿）；3、对急性结石性胆囊炎的诊疗过程：根据乐山友安老年病专科医院病历记载：被鉴定人王某某入院时诉右上腹及剑突下疼痛不适，一年前曾发现胆囊结石，查体见Ｍｕｒｐｈｙ征阳性，ＣＴ及腹部超声见胆囊结石，血常规示白细胞数目及中性粒细胞百分比升高。据此，医方诊断为“急性结石性胆囊炎”，并于2020年2月17日行“胆囊切除术”。依据送检病历中ＣＴ、超声检查报告“胆囊结石，胆囊厚约0.35ｃｍ”术中“胆囊充血水肿，与大网膜及结肠粘连，胆囊三角区粘连肥厚，胆囊壁厚0.3ｃｍ”及术后“解剖胆囊内有1枚大小约1.0×1.5ｃｍ结石”一系列所见不能排除被鉴定人王某某所患疾病为单纯“胆结石”的可能性；另外，参照急性结石性胆囊炎的辅助检查，被鉴定人王某某术前丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、淀粉酶均处于正常水平，胆囊壁亦未增厚，且白细胞数目及中性粒细胞百分比升高幅度也比较低，仅能提示轻微感染，表明医方“急性结石性胆囊炎”这一诊断缺乏足够的依据。综上所述，乐山友安老年病专科医院的医疗行为存在如下过错：①入院查体不够详尽，没有尽到足够的注意义务；②对“低血压休克”的诊断不明确；③对“支气管哮喘”及“急性结石性胆囊炎”的诊断存在依据不足。（三）上述过错与王某某死亡后果的因果关系及参与度分析：根据乐山市市中区人民医院病理解剖报告记载的内容，医患双方均无异议。1、对医方是否漏诊主动脉夹层进行分析：主动脉夹层发病的主要诱发因素有高血压病、动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病等，其中，高血压病是最重要、最多见的危险因素。主动脉夹层的好发人群为患有高血压病的中老年男性，其次，创伤也是其诱发因素之一。主动脉夹层动脉瘤除症状与体征外，影像学检查可发现主动脉增宽、心包积液，主动脉出现真假腔等改变，心电图检查可发现心肌缺血等改变，核磁共振（ＭＲＩ）检查可准确主动脉真假腔和累计范围。根据病历记载，该例病人为中年男性，患有心脏疾病，随时可能发生意外危及生命，胸片又提示主动脉增宽、心包及双侧胸腔积液，以及Ｄ-二聚体升高等提示，在这种情况下应进行必要的检查，进一步明确诊断与鉴别诊断，如ＣＴＡ、经胸主动脉彩超（ＴＴＥ）、经食管主动脉彩超（ＴＥＥ）和ＭＲＩ等检查，可显示其主动脉真假腔的状态及血流情况，或许会早发现主动脉的异常情况，及早进行治疗。根据病历记载，医方已认识到患者患有心脏疾病，随时可能发生意外危及生命，但无针对性的进一步检查记录和告知需要进行检查的记录，表明医方亦未尽到足够的一般注意义务；2、医疗过错与主动脉夹层破裂的因果关系及参与度分析：主动脉夹层发生的基本病因是主动脉血管壁顺应性下降。结合解剖报告“主动脉血管壁硬化，主动脉壁粥样硬化斑块”，以及被鉴定人王某某既往史“患者既往有高血压病史，既往曾发脑梗死”，表明被鉴定人王某某具备主动脉夹层的基本病因。加之医方未进行必要的检查，从而错过了进行预防性治疗的时机。综上所述，乐山友安老年病专科医院未进行有关主动脉夹层动脉瘤的针对性影像学及实验室检查，与后来被鉴定人王某某因主动脉夹层破裂死亡后果存在一定的因果关系，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”之规定，其参与度综合评定为次要原因。（四）鉴定意见：1、乐山友安老年病专科医院的医疗行为存在：入院查体不够详尽，没有尽到足够的一般注意义务；对低血压休克的诊断不明确；对“支气管哮喘”及“急性结石性胆囊炎”的诊断存在依据不足；2、乐山友安老年病专科医院未进行有关主动脉夹层的针对性影像学及实验室检查，与后来被鉴定人王某某因主动脉夹层破裂死亡后果存在一定因果关系；3、乐山友安老年病专科医院的医疗行为在被鉴定人王某某因主动脉夹层破裂死亡后果中的参与度综合评定为次要原因。 被告在收到《司法鉴定意见书》的异议期内向本院提出重新鉴定申请，认为：鉴定机构的鉴定意见不客观、不公正，鉴定依据明显严重不足，鉴定结论与客观事实严重不符；鉴定意见依据明显严重不足；鉴定人未切实履行职责，未根据临床事实、病症个案病史等实际情况综合客观、公正的鉴定；鉴定人不采纳权威专家和专业医生的诊断结论，做出与权威专家和专业医师诊断相反的结论，却不说理由和事实依据。但被告未提出具体的证据证实及合理的理由说明本案的鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或鉴定意见不能作为证据使用的其他情形的事实存在，故本院对被告的重新鉴定申请不予准予，并当庭予以告知。 2020年11月10日，四川旭日司法鉴定中心针对被告的异议作出“川旭鉴中心函【法医2020】第439号”《关于对川旭鉴【2020】病鉴字第387号司法鉴定意见书的相关说明》，载明的主要内容：本鉴定机构及鉴定人员具备司法鉴定资质；本次鉴定程序合法、操作规范；本鉴定结论是鉴定机构专业人员根据专业知识、临床实践、相关规范依法依规作出的，不存在异议所说的“不客观、不公正、鉴定依据明显不足、鉴定结论与客观事实严重不符的情形”。 另查明：涉案死者王某某于1979年8月26日出生，系原告王万仲与杨瑞容的独子；原告王万仲于1953年9月25日出生，系王某某的父亲；原告杨瑞容出生于1957年11月20日，系王某某的母亲；原告王某于2004年12月23日出生，系王某某的女儿；2019年四川省农村居民人均可支配收入14670.00元，2019年四川省农村居民人均消费性支出为14056.00元，2019年四川省城镇全部单位就业人员平均工资69267.00元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，双方当事人的质证意见及本院认定如下： 被告对《司法鉴定意见书》及《关于对川旭鉴【2020】病鉴字第387号司法鉴定意见书的相关说明》有异议，具体异议内容上述已阐明，不再赘述；对出庭的鉴定人的证词有异议，认为鉴定人证词不真实，根据相关的陈述及鉴定书中载明的表述，医院已经采取了TTE等相关检查，并进行影像学的排除，鉴定人认为没有进行进一步检查在思维上不认可。本院认为，《司法鉴定意见书》是本院应原告申请，依据法律规定对外委托四川旭日司法鉴定中心作出的鉴定报告，鉴定机构及人员均具有相应的资质，鉴定程序也没有违反法律规定，鉴定意见依据充分，被告提交的重新鉴定申请及对鉴定人的证词的质证意见，未提供相应的证据予以证实，也未提出合理的理由予以说明，对被告的上述质证意见本院不予采信。综上，对原、被告提供的所有证据及《司法鉴定意见书》、《关于对川旭鉴【2020】病鉴字第387号司法鉴定意见书的相关说明》、鉴定人的证词，本院认为符合证据的真实性、合法性、关联性特征，予以采信，作为认定案件事实的依据。 本院认为，民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。侵害民事权益，应当依法承担侵权责任。公民享有生命健康权，如受到侵权人的侵害，侵权人应当依法承担相应的赔偿责任。根据以上查明的案件事实及证据认证，本院就以下的争议焦点予以分析： 一、被告的医疗行为是否存在过错？ （一）关于休克的诊疗过程：根据王某某的病历资料记载，王某某在入院查体是Ｐ87次／分、ＢＰ69／31ｍｍＨｇ仅为部分休克体征，被告医务人员对其休克查体极为有限，如皮肤是否湿冷、甲床及口唇是否发绀、毛细血管充盈时间等均无相关记载，故被告的医疗行为存在查体不详尽的医疗过错。 （二）关于支气管哮喘的诊疗过程：根据王某某的病历资料记载的2020年2月17日当天行“胆囊切除术”及术后情况并参照支气管哮喘的诊断标准，王某某的大部分症状符合支气管哮喘的临床表现及体征，但其咳血症状及治疗过程“解痉平喘治疗效果较差”、“利尿治疗效果明显”与支气管哮喘不符，结合其“既往有高血压病史”，王某某的发病原因与左心衰引起的急性肺水肿相吻合。翌日会诊记录也有“目前考虑支气管哮喘急性发作，但不完全排除患者有水钠潴留而导致急性心衰发作”之记载，说明被告也意识到诊断“支气管哮喘”欠妥当，有待进一步检查。但是，在病历材料中未发现确诊支气管哮喘的客观检查，如支气管激发试验等。根据上述诊断标准，被告在“支气管哮喘”的诊断上存在依据不足：仅依靠症状体征及家族史“患者母亲有慢性哮喘病史”，而无：①客观的实验室检查以佐证其支气管存在气流受限；②未进行详尽检查排除心源性哮喘（左心衰引起的急性肺水肿）。 （三）关于急性结石性胆囊炎的诊疗过程：依据送检病历中ＣＴ、超声检查报告“胆囊结石，胆囊厚约0.35ｃｍ”术中“胆囊充血水肿，与大网膜及结肠粘连，胆囊三角区粘连肥厚，胆囊壁厚0.3ｃｍ”及术后“解剖胆囊内有1枚大小约1.0×1.5ｃｍ结石”一系列所见不能排除王某某所患疾病为单纯“胆结石”的可能性；另外，参照急性结石性胆囊炎的辅助检查，王某某术前丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、淀粉酶均处于正常水平，胆囊壁亦未增厚，且白细胞数目及中性粒细胞百分比升高幅度也比较低，仅能提示轻微感染，表明被告“急性结石性胆囊炎”这一诊断缺乏足够的依据。 综上所述，被告的医疗行为存在如下过错：1、入院查体不够详尽，没有尽到足够的注意义务；2、对“低血压休克”的诊断不明确；3、对“支气管哮喘”及“急性结石性胆囊炎”的诊断存在依据不足。 二、被告的医疗行为与王某某的死亡后果有无因果关系？ 主动脉夹层发病的主要诱发因素有高血压病、动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病等，其中，高血压病是最重要、最多见的危险因素。主动脉夹层的好发人群为患有高血压病的中老年男性，其次，创伤也是其诱发因素之一。根据病历记载，王某某为中年男性，患有心脏疾病，随时可能发生意外危及生命，胸片又提示主动脉增宽、心包及双侧胸腔积液，以及Ｄ-二聚体升高等提示，在这种情况下应进行必要的检查，进一步明确诊断与鉴别诊断，如ＣＴＡ、经胸主动脉彩超（ＴＴＥ）、经食管主动脉彩超（ＴＥＥ）和ＭＲＩ等检查，可显示其主动脉真假腔的状态及血流情况，或许会早发现主动脉的异常情况，及早进行治疗。根据病历记载，被告已认识到王某某患有心脏疾病，随时可能发生意外危及生命，但无针对性的进一步检查记录和告知需要进行检查的记录，表明被告亦未尽到足够的一般注意义务。主动脉夹层发生的基本病因是主动脉血管壁顺应性下降。结合解剖报告“主动脉血管壁硬化，主动脉壁粥样硬化斑块”，以及王某某既往史“患者既往有高血压病史，既往曾发脑梗死”，表明王某某具备主动脉夹层的基本病因。加之被告未进行必要的检查，从而错过了进行预防性治疗的时机。综上所述，被告未进行有关主动脉夹层动脉瘤的针对性影像学及实验室检查，与后来王某某因主动脉夹层破裂死亡后果存在一定的因果关系。 三、被告的医疗行为在王某某的死亡后果中的参与度是多少，应当承担的赔偿比例是都少？ 根据《司法鉴定意见书》中载明的：“依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”之规定，其参与度综合评定为次要原因。”的内容，本院结合本案查明的案件事实，酌定被告应当承担因王某某死亡给原告造成的各项合法经济损失赔偿比例的40%为宜。 被告辩称其医疗行为不存在过错，与涉案死者的死亡无因果关系，不应承担赔偿责任等理由与本案查明的事实及上述争议焦点的分析明显相悖，本院不予采信。 根据原告的诉讼请求及查明的案件事实，本院确定三原告的损失后果即损失范围与数额如下： 一、医疗费：涉案死者的医疗费用根据所提供的票据确定为3,365.04元； 二、住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准25元/天计算其住院伙食补助费较为合理，涉案死者住院9天，其住院伙食补助费确定为225元（9天×25元/天）； 三、护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。”之规定，原告并未举证证明护理人员具体收入情况，故参照2019年度四川省居民服务、修理和其它服务业平均工资44,085.00元/年计算9天（涉案死者住院治疗9天）的护理费，故护理费为1,520.17元［9天×（44,085.00元/年÷12个月÷21.75天）］；原告主张护理费1,512.00元未超过上述费用总额，本院予以确认； 四、营养费：本院根据涉案死者住院情况酌情确定为225元。 五、死亡赔偿金：关于死亡赔偿金的金额，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，原告提供的证据证明涉案死者王某某为农村居民，应按照农村居民标准计算为293400.00元（14670.00元／年×20年）； 六、被扶养人生活费：原告王万仲、杨瑞容、王某在涉案死者王某某生前均由其依法承担扶养义务，故在王某某死亡后应当按照2019年四川省农村居民人均消费性支出为14056.00元的标准计算三原告的被扶养生活费，原告王万仲计算14年、原告杨瑞容计算18年、原告王某计算3年除以2（因另一抚养人为原告王某的母亲李某）；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人的数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支付额”之规定，应为253008.00元（14056.00元／年×18年）； 七、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算即34,633.50元（69,267.00元/年÷12月×6月）； 八、精神损害抚慰金：在精神损害抚慰金金额的确定上，根据精神损害抚慰金的填补功能、抚慰功能、惩罚功能，由于涉案死者因医疗事故死亡造成其亲属即三原告精神上的痛苦和伤害，其数额综合本案案情及被告的过错程度、受诉法院所在地平均生活水平状况等情况，精神损害抚慰金确定为20,000.00元为宜；因本院在确定此笔费用时被告的过错程度也是考虑因素之一，为此不再按赔偿比例予以折算； 九、交通费：根据三原告处理涉案死者的丧葬事宜必然产生交通费的实际情况，酌情确定为500.00元。 如前所述，以上八项经济损失共计586,868.54元,由被告承担40%的赔偿比例即234,747.42元，加上精神损害抚慰金20,000.00元，共应承担赔偿金额为254,747.42元。原告主张中超过以上费用的金额不符合法律规定，本院不予支持。 为此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决如下： 一、被告乐山友安老年病专科医院有限公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告王万仲、杨瑞容、王某的各项经济损失及精神损害抚慰金共计人民币254747.42元； 二、驳回原告王万仲、杨瑞容、王某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5219.00元（已减半收取），鉴定费13000.00元，由原告王万仲、杨瑞容、王某承担11296.00元（已缴纳），由被告乐山友安老年病专科医院有限公司承担6923.00元（原告王万仲、杨瑞容、王某已预交，被告乐山友安老年病专科医院有限公司于本判决生效之日起十日内支付给原告王万仲、杨瑞容、王某）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 员 干吉沫 二〇二〇年十二月十八日 法官助理 董燚欣 书 记 员 李 曦 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 附：本案适用法律： 《中华人民共和国民法通则》 第九十八条公民享有生命健康权。 第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。 第一百三十四条第一款承担民事责任的方式有： （七）赔偿损失； 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。 患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。 医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。