四川省成都市锦江区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0104民初8297号 原告：高尚，男，1987年9月7日出生，汉族，住成都市龙泉驿区。 原告：雷必蓉，女，1958年10月25日出生，汉族，住重庆市开县。 以上二原告共同委托诉讼代理人：文笑薇（系高尚表姐），女，住成都市成华区。 以上二原告共同委托诉讼代理人：陈高，北京炜衡（成都）律师事务所律师。 被告：成都市公共卫生临床医疗中心（成都市第十人民医院、成都市××医院、成都市结核病防治院）。住所地：成都市锦江区静居寺路**。 法定代表人：刘德顺，系该单位院长。 委托诉讼代理人：何畏，男，系该单位工作人员。 委托诉讼代理人：张莎莎，四川凡高律师事务所律师。 高某某与被告成都市公共卫生临床医疗中心（以下简称成都公共医疗中心）医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年7月23日立案受理。在审理过程中，高某某将本案案由变更为医疗损害责任纠纷并申请司法鉴定，成都联合司法鉴定中心于2020年4月30日作出司法鉴定意见书；高某某于2020年6月6日死亡，其继承人高尚、雷必蓉向本院申请参加诉讼，本院依法及时通知高尚、雷必蓉作为原告承担诉讼，由审判员朱伟适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高尚及其与原告雷必蓉的共同委托诉讼代理人文笑薇、陈高，被告成都公共医疗中心的委托诉讼代理人何畏、张莎莎到庭参加诉讼。双方当事人未能达成调解协议。本案现已审理终结。 原告高尚、雷必蓉向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费68877.49元、护理费19560元（120元／天×163天）、住院伙食补助费4890元（30元／天×163天）、营养费4890元（30元／天×163天）、交通费2000元、丧葬费34633.5元（69267元÷2）、死亡赔偿金578464元（16年×36154元／年）、亲属办理丧葬事宜的误工费1701元（3人×3天×189元／天）、鉴定费12000元、精神抚慰金30000元。事实和理由：高尚系高某某之子，雷必蓉系高某某之妻。高某某于2019年1月23日因“咳嗽、痰中带血20天”到成都公共医疗中心住院治疗，被错误诊断为“继发性结核”，成都公共医疗中心给予高某某抗结核治疗7天，高某某于2019年1月30日出院。第1次住院期间，成都公共医疗中心作为一个大型三甲医院，诊断高某某“继发性结核”仅凭2019年1月21日二〇四医院的胸部ＣＴ报告（成都公共医疗中心所做的关于结核检查的其他结果均为阴性），且该报告并未诊断高某某为“继发性结核”，成都公共医疗中心也未复查高某某胸部ＣＴ，而是以二〇四医院的胸部ＣＴ报告（医疗机构之间，非同级医院的检查报告不能互认）作为诊断患者结核的依据并进行错误的抗结核治疗。成都公共医疗中心在整个住院治疗过程中均未进行痰ＢＡＣ培养，没有检查出高某某存在结核分枝杆菌，成都公共医疗中心诊断高某某为“××”无任何依据。同时，在成都公共医疗中心检查高某某的3项肿瘤标志物：癌胚抗原5.45ｎｇ／ｍｌ（正常值：0-5）、神经原特异性烯醇化酶27.62ｎｇ／ｍｌ（正常值：0-16.3）、细胞角蛋白十九片段5.14ｎｇ／ｍｌ（正常值：0.21-3.3）均异常升高的情况下，提示患者存在肺癌的可能，但成都公共医疗中心没有考虑对患者进行肺癌的鉴别诊断。高某某在此期间无咯血，完全有条件做后来到华西医院才做的纤维支气管镜活检检查，从细胞学的角度明确高某某到底是肺癌还是××，但成都公共医疗中心并未采取纤维支气管镜检查。高某某于2019年3月5日因“咳嗽、痰血2＋月，咯血6天”再次入住成都公共医疗中心医院，诊断仍为“继发性结核”，诊断依据仍为2019年1月21日二〇四医院的胸部ＣＴ报告，经成都公共医疗中心抗结核治疗17天后，高某某于2019年3月22日出院。在第二次住院期间，成都公共医疗中心仍未复查胸部ＣＴ、仍未进行痰ＢＡＣ培养，没有采取纤维支气管镜检查，3次结核抗酸杆菌涂片检查均为阴性，无诊断××的依据，但成都公共医疗中心仍然坚持抗结核治疗。高某某于2019年3月26日因“咳嗽、痰血2＋月，再发咯血2天”第三次入住成都公共医疗中心医院，入院诊断仍为“继发性结核”。第三次住院期间，高某某每日咯血，成都公共医疗中心无法止血，不得不安排胸部ＣＴ检查，成都公共医疗中心根据2019年4月1日的ＣＴ报告得出“不除外肺癌可能”，但仍按照××继续抗结核治疗，以致于抗结核药导致高某某肝功能异常。为解决高某某咯血问题，成都公共医疗中心于2019年4月6日在局麻下行“支气管动脉造影＋栓塞术”。为确诊高某某是否为××，高某某于2019年4月15日到华西医院行胸部ＣＴ检查提示：左肺上叶近肺门区占位，考虑中央型肺癌，而非成都公共医疗中心误诊的“××”。高某某于2019年4月17日从成都公共医疗中心处出院。高某某于2019年4月17日到华西医院门诊进行肺纤维支气管镜活检检查，经过四次检查，结果为肺非小细胞鳞癌。高某某于2019年5月6日入住华西医院治疗，诊断为：左肺鳞状细胞癌，于2019年5月17日出院。经专家介绍，高某某肺癌在二〇四医院的ＣＴ片子上只是一个小点，当时有手术机会。而2019年4月15日的ＣＴ片提示高某某的肺癌已经发展为3.4×2.4ｃｍ，且在5月14日的“支气管动脉灌注化疗术＋Ｈ101基因注射术”中证实高某某肺癌已经转移到右肺，修正诊断为“左肺鳞状细胞癌伴右肺转移”，已经失去手术机会。高某某于2020年6月6日死亡。 被告成都公共医疗中心辩称，1.对高某某的三次诊疗行为，是按照临床诊疗行业规范进行，均没有确认高某某为继发性结核，而且在怀疑高某某所患肺癌后第一时间与高某某及其家属沟通，建议做进一步的检查，但高某某和家属均拒绝，要求转院。疾病的发展和患者与家属不配合医方的治疗有极大的关系。成都公共医疗中心尽到了医患沟通的义务，尽力为高某某进行治疗；2.成都公共医疗中心是××专科医院，肿瘤一类的非××不是优势诊疗科目，与大型综合医院的诊疗条件和诊疗技术存在差异。在高某某第三次住院期间，被告就已作出了不排除肺癌可能的诊断，没有在更早时间诊断出肺癌是客观医疗条件限制导致的，不是医生和医院的主观原因造成的，且临床上××和肺癌极易混淆，临床症状缺乏特异性，因而诊断鉴别困难，华西医院的诊断结果也并没有明确排除高某某是否为××；依据鉴定意见，高某某自身所患恶性肿瘤，对健康的影响因素是主要的。其病情的恶化决定性因素是自身的原因，不是原告的诊疗行为；3.关于高某某死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、办理丧事的误工费，该费用均与高某某的死亡相关，其死亡与成都公共医疗中心的诊疗行为无关，不应负赔偿责任。高某某的死亡原因未经过司法鉴定无法确定，原告应就高某某的死亡原因负举证责任，原告无法举证证明其死亡原因，应承担不利后果。在高某某死亡后，法院向原告释明是否对高某某的死亡与被告的诊疗存在因果关系进行鉴定，而原告明确表示不申请鉴定，应当承担举证不能的不利后果；4.高某某的死亡与成都公共医疗中心的诊疗行为没有因果关系。高某某自身所患疾病对健康起决定性影响，如果高某某是因为所患恶性肿瘤死亡的，那某某死亡是其自身疾病的转归与恶化造成的，与成都公共医疗中心的诊疗行为无关。另外，高某某从成都公共医疗中心出院后，立即转到医疗水平较为先进的华西医院，后辗转多家医院就诊，都不能有效阻止疾病的恶化，可见即使没有成都公共医疗中心的诊疗行为，高某某患恶性肿瘤也必然导致其死亡。这是患者个体原因以及医学的局限造成，不应将其他因素造成的死亡归因于成都公共医疗中心的诊疗行为；5.原告主张按照鉴定结论的15%要求成都公共医疗中心承担赔偿责任不符合实际情况，请求调低赔偿的比例。 经审理查明，高某某于1956年10月7日出生，雷必蓉系高某某配偶，高尚系高某某与雷必蓉之独子，高某某的父母先于其死亡；高某某、雷必蓉、高尚的户籍信息显示为城镇居民家庭户口。 2019年1月23日，高某某于因“咳嗽、痰中带血20天”到成都公共医疗中心住院治疗，入院、出院均诊断为“继发性结核”，于2019年1月30日出院。2019年3月5日，高某某因“咳嗽、痰血2＋月，咯血6天”再次到成都公共医疗中心医院住院治疗，入院、出院均诊断仍为“继发性结核”，于2019年3月22日出院。2019年3月26日，高某某因“咳嗽、痰血2＋月，再发咯血2天”第三次到成都公共医疗中心医院住院治疗，入院、出院均诊断仍为“继发性结核”，于2019年4月17日出院。 在审理过程中，高某某向本院提出司法鉴定申请：1.成都公共医疗中心的诊疗行为是否存在过错；2.成都公共医疗中心的诊疗行为的过错与高某某的损害后果是否存在因果关系以及参与度；3.高某某的伤残等级及后续的治疗费用。本院依法委托成都联合司法鉴定中心进行司法鉴定。在鉴定过程中，高某某向鉴定机构请求暂不做伤残等级及后续的治疗费用的鉴定，且未缴纳该两项鉴定费。2020年4月30日，成都联合司法鉴定中心作出成联［2020］临鉴字第185号司法鉴定意见书，鉴定意见为：成都公共医疗中心在接诊被鉴定人高某某的医疗过程中的诊疗行为存在轻度过错；其过错与高某某所患“左肺上叶鳞状细胞癌伴左肺内、左侧胸膜转移转移”的病情发展预后有因果关系；根据其过错对损害后果作用原因力大小，建议医方诊疗行为的过错参与度为10%至15%。 高某某在二〇四医院住院期间于2020年6月6日死亡，死亡诊断为：1.左肺上叶鳞状细胞癌晚期伴广泛转移（肺内、胸膜、肝脏、腹腔等）；2.肺部感染；3.呼吸衰竭；4.心功能衰竭等。高尚、雷必蓉作为原告参加诉讼，并将高某某主张的残疾赔偿金变更为丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧葬事宜的误工费等。鉴于上述鉴定时高某某未死亡，故本院询问当事人是否对成都公共医疗中心的诊疗行为与高某某的死亡后果是否存在因果关系以及参与度进行鉴定，高尚、雷必蓉、成都公共医疗中心均表示不重新鉴定。 另查明，除高某某于2019年1月23日至2019年1月30日期间在成都公共医疗中心的住院外，高某某后来陆续还在成都公共医疗中心、四川大学华西医院、成都航天医院、成都市第二人民医院、二〇四医院住院治疗15次共计163天，产生住院期间医疗费共计162331.65元，其中高某某自费承担部分为42420.57元。此外，高某某到成都公共医疗中心、四川大学华西医院、成都航天医院、成都中医药大学附属医院门诊就诊，产生门诊费及外购药费用共计27173.23元。高某某支付本案鉴定费12000元。 本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 经司法鉴定，成都公共医疗中心在接诊高某某的医疗过程中的诊疗行为存在轻度过错；其过错与高某某所患“左肺上叶鳞状细胞癌伴左肺内、左侧胸膜转移转移”的病情发展预后有因果关系；根据其过错对损害后果作用原因力大小，建议医方诊疗行为的过错参与度为10%至15%。因此，成都公共医疗中心应当依法承担与其医疗过错程度相当的民事侵权赔偿责任。本院综合鉴定意见分析内容，确认成都公共医疗中心对高某某所患“左肺上叶鳞状细胞癌伴左肺内、左侧胸膜转移转移”的病情发展预后承担的赔偿责任比例为13%。 高尚、雷必蓉作为高某某的近亲属，要求成都公共医疗中心赔偿相应的侵权责任，符合法律规定。根据高尚、雷必蓉的诉讼请求，本院就高某某因就医治疗支出的各项费用及其他合理支出确定：医疗费69593.8元、护理费19560元（120元／天×163天）、住院伙食补助费4890元（30元／天×163天）、营养费4890元（30元／天×163天）、交通费酌定1000元、鉴定费12000元。其中医疗费金额高于诉讼请求金额，本院按诉讼请求金额68877.49元计算。高尚、雷必蓉主张的肿瘤基因检测费用1000元与本案不具有关联性，本院不予确认。 精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，综合考虑本案中成都公共医疗中心的过错程度，成都公共医疗中心承担责任的经济能力，本地平均生活水平等因素，本院酌情确定精神损害抚慰金为15000元。 因高尚、雷必蓉未申请对成都公共医疗中心的诊疗行为与高某某的死亡后果是否存在因果关系以及参与度进行鉴定，现无证据证明高某某的死亡是因成都公共医疗中心的过错造成，不能证明二者之间存在因果关系，故本院对高尚、雷必蓉主张的丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧葬事宜的误工费不予支持。 综上，成都公共医疗中心应向高尚、雷必蓉支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费共计14458.27元〔（68877.49+19＋560+4890+4890+1000+12000）×13%〕，向高尚、雷必蓉支付精神损害抚慰金15000元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十五条、第九十条（法律条文全文附后）之规定，判决如下： 一、被告成都市公共卫生临床医疗中心应当于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告高尚、雷必蓉支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费共计14458.27元； 二、被告成都市公共卫生临床医疗中心应当于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告高尚、雷必蓉精神损害抚慰金15000元； 三、驳回原告高尚、雷必蓉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取3650元，由原告高尚、雷必蓉负担3150元（多主张的部分），被告成都市公共卫生临床医疗中心负担500元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 朱 伟 二〇二〇年十二月三十日 书记员 郭赛丹 附：本判决所适用法律条文全文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第五十五条在诉讼中，一方当事人死亡，需要等待继承人表明是否参加诉讼的，裁定中止诉讼。人民法院应当及时通知继承人作为当事人承担诉讼，被继承人已经进行的诉讼行为对承担诉讼的继承人有效。 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。