河南省襄城县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1025民初3663号原告：冀x浠，女，汉族，2017年3月10日出生，住襄城县。法定代理人：耿x佳音，女，汉族，1986年9月23日出生，住址同上。系冀x浠的母亲。法定代理人：冀x辉，男，汉族，1983年3月18日出生。住址同上。系冀x浠的父亲。委托诉讼代理人：冀晓辉，金博大律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市魏都区府前路恒达相府独立商业**楼和**楼**南侧东起**第5-8间。负责人：常波，任该公司总经理。委托诉讼代理人：李硕，该公司工作人员。原告冀x浠诉被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月11日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告冀x浠的法定代理人耿x佳音及其委托诉讼代理人冀晓辉，被告保险公司的委托诉讼代理人李硕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原、被告诉辩意见原告冀x浠诉称：2017年5月25日冀x辉（系原告父亲）在被告处购买《平安金鑫盛终身寿险（2017）》（其中含有附加险《平安附加住院费用医疗保险》《平安附加住院日额医疗保险》10份），被保险人为冀x浠。合同订立后，冀x辉依约交纳了保险费用。保险合同约定原告为生存保险金受益人，住院补贴费用为每日100元。2019年9月份，原告因身体不适经医院诊断为“大脑右侧颞部蛛网膜囊肿、发育迟缓”。后原告于2019年9月24日在襄城县妇幼保健院入院治疗。入院后原告分别进行了四疗程的康复治疗（第一疗程2019年9月24日-2019年10月21日；第二疗程2019.11.07-2019.11.29；第三疗程2019.12.05-2019.12.25；第四疗程2019.12.28-2020.01.21）。保险事故发生后被告依约向原告赔付了第一疗程的保险费用（医疗费、住院补贴）4506.15元。但此后被告却对原告第二至第四疗程的费用不予赔偿，并于2019年12月31日下发了拒赔通知（理赔决定书）。原告认为被告对第二至第四疗程的费用不予理赔，有违合同约定，且侵害了原告合法享有的保险权益。为维护自己的合法权益，原告依法提起诉讼，请求判令：1、被告向原告赔付医疗费（含医药费、床位费、检查费、治疗费、化验费、护理费）6560.043元、住院补贴6500元。合计13060.043元；2、被告自2020年1月1日至第一项款项赔付完毕之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率向原告支付逾期付款利息；3、被告承担本案全部诉讼费用。被告保险公司辩称：原告从2019年11月7日住院均为康复性治疗，根据涉案保险合同的约定，康复性治疗为保险合同的免责事项。因此我公司对后续原告主张的康复性治疗费用拒绝赔付是有合同和法律依据的，应当依法驳回原告的诉讼请求。本院查明的法律事实2017年5月25日，原告冀x浠的父亲冀x辉作为投保人，在被告处投保了人身保险一份，原告冀x浠为被保险人。其中主险为平安金鑫盛终身寿险（2017），附加险为金鑫盛重疾17（1208）、豁免C加强版（1148）、豁免B加强版（1147），附加一年期短险为附加意外13（551）、意外医疗A（527）、住院费用A（507）2份、住院日额07（546）10份。原告父亲冀x辉按约定缴纳了保险金。其中《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》约定：住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任：……（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；……释义部分，每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次住院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。附表《每次住院相应项目给付限额表》（每份）中列明，医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》约定，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数在保险单上载明。保险责任部分关于住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任：……（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；……释义部分约定，每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次住院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。2019年9月24日至2019年10月21日，原告冀x浠因生长发育迟缓在襄城县妇幼保健院康复医学科住院治疗，自付医疗费2006.15元。2019年11月7日，被告按照《住院费用A条款》给付原告住院费用保险金2006.15元；按照《住院日额07条款》计算给付原告住院日额保险金2500元。两项共计4506.15元。后原告因发育迟缓分别于2019年11月7日至2019年11月29日（自付医疗费1902.612元）、2019年12月5日至2019年12月25日（自付医疗费2034.143元）、2019年12月25日至2020年1月21日（自付医疗费2623.288元）在襄城县妇幼保健院康复医学科住院治疗。原告就以上三次治疗依据保险合同向被告申请理赔，被告拒绝理赔。原告于2020年11月11日诉至本院。庭审中，原告提交病历材料、住院收费票据、城乡居民医疗保险住院补偿票据等证明原告住院治疗共计68天，自付医疗费共计6560.043元。被告对此真实性无异议，但认为该治疗系保险合同免赔事项。本院判决理由和结果：原、被告签订的《平安附加住院费用医疗保险（A）》（2份）、《平安附加住院日额医疗保险（2007）》（10份）系双方当事人的真实意思表示，符合有关法律规定，合法有效，具有法律约束力，双方应该按照合同约定全面履行各自的义务。原告冀x浠因生长发育迟缓分别于2019年9月24日至2019年10月21日、2019年11月7日至2019年11月29日、2019年12月5日至2019年12月25日、2019年12月25日至2020年1月21日在襄城县妇幼保健院康复医学科住院治疗。被告保险公司按照保险合同对原告2019年9月24日至2019年10月21日住院产生的医疗费、床位费以及住院日额进行了理赔，共计支付原告保险金4506.15元。但被告对原告后三期住院治疗拒绝理赔。被告辩称原告所进行的治疗为康复性治疗，而康复性治疗系保险合同约定的免责事项。本院认为：首先，本案合同中涉及康复性治疗的免责条款的完整表述为“（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术”。根据标点符号使用的一般规则，顿号用于分隔同类的并列的事项，那么该免责条款中用顿号隔开的免责事项应该是并列关系。“牙科保健及康复治疗”是一个完整词组，系作为一个不可分割的整体与疗养、矫形、非意外事故所致整容手术等并列存在。“康复治疗”与“牙科保健”紧密连接，指的是牙科范围内的康复治疗，而非指没有限定范围的所有康复治疗。其次，本案保险条款系被告保险公司提供的格式条款，其作为提供格式条款的一方，即便案涉争议条款存在两种解释，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，也应作出不利于其一方的解释。再次，被告已经依据保险合同向原告全额理赔了2019年9月24日至2019年10月21日的住院费用保险金及住院日额保险金，对同类性质的后三次住院费用及住院日额拒赔不符合常理。故被告辩称其不承担保险责任缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持。被告应按照合同约定给付保险金。原告要求被告赔付医疗费（含医药费、床位费、检查费、治疗费、化验费、护理费）6560.043元、住院补贴6500元，合计13060.043元，符合合同约定和法律规定，且被告对此除认为系免责事项外未提出其他异议，故本院对原告该项诉请予以支持。原告另主张被告支付逾期付款利息，被告辩称该项主张无法律依据。本院对该项辩称予以认可，对原告该项诉讼请求不予支持。综上，被告应按照保险合同的约定履行支付保险金13060.043元的义务。另外，被告作为规模较大的、专业的保险公司，应当本着诚实信用的原则，对属于保险责任的保险事故依据保险合同全面履行保险责任。本案中，被告对免责条款作出不符合普通人正常认知的解释并拒绝赔付，不仅导致被保险人在保险事故发生后不能及时得到理赔，造成当事人不必要的诉累，浪费司法资源，还会影响普通社会公众及潜在保险客户对保险行业的信任，也损害了保险公司自身的社会声誉和社会形象。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告冀x浠住院费用保险金6560.043元、住院日额保险金6500元，共计13060.043元人民币；驳回原告冀x浠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费63元（已减半收取），由原告负担10元，被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担53元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。递交上诉状之日起七日内预交案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，在法定期限内申请执行；逾期不申请，本院将视为放弃权利。审判员  刘花蕊二〇二〇年十二月十六日书记员  郭 琦