四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川06民终1367号 上诉人（原审被告）：中江县中医医院，住所地中江县一环路北段**，统一社会信用代码12510521451164370R。 法定代表人：王西云，该院院长。 委托诉讼代理人：刘刚，四川金锐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：欧杰，男，该医院工作人员。 被上诉人（原审原告）：刘青茂，男，1968年12月4日出生，汉族，住四川省中江县。 被上诉人（原审原告）：何开六，男，1941年2月4日出生，汉族，住四川省中江县。 被上诉人（原审原告）：刘欢，女，1991年11月1日出生，汉族，住四川省中江县。 被上诉人（原审原告）：刘雯丽，女，1998年3月14日出生，汉族，住四川省中江县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：李考会，四川言品言律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：肖丽，四川言品言律师事务所律师。 上诉人中江县中医医院因与被上诉人刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽医疗损害责任纠纷一案，不服四川省中江县人民法院（2020）川0623民初2823号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 中江县中医医院上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判上诉人不承担责任或发回重审，本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实及理由：一、一审认定事实不清，证据不足。系被上诉人不认可签字确认的封存病历导致鉴定不能，被上诉人才应当承担全部责任；医患双方共同委托四川华西法医学鉴定中心对何某某进行了死因鉴定，该鉴定机构出具了鉴定报告，何某某死亡原因符合主动脉夹层破裂出血致心包填塞所致死亡，该种疾病在任何级别的医疗机构和现有的医疗技术都无法快速有效救治，死亡率极高，不管病历资料是否及时封存都不会导致患者死亡，一审法院无视死者主要死亡原因，只纠结于病历资料的封存问题。二、一审法院适用法律错误。依据《病历书写基本规范》规定，死亡记录6小时补记并不是要求必须在6小时内封存，同时，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定，病历并非只能封存一次，是可以进行二次封存的。患方对封存病历提出异议，一审法院就认为鉴定未果系医方原因是无法律依据的，并且与四川西南司法鉴定中心出具的“医患双方对送检病历资料真实性、完整性有异议，无法达成一致”的事实相悖。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条与《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任纠纷已经不适用举证责任倒置，既然被上诉人不认可自己签字确认的封存病历，提出形成时间鉴定应当是患方的举证义务，患者无证据证明就应当承担举证不能的后果。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，只有在医疗机构拒绝提供资料及伪造、篡改销毁病历资料等情形才推定医疗机构有过错，但本案上诉方并无上述行为。三、依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定可见，医疗损害纠纷案件中确认责任参与度大小的依据是查找造成患者损害后果大小的原因力，本案中四川华西法医学鉴定中心出具了何某某死亡原因的鉴定报告，这才是导致何某某死亡的主要原因，上诉人病历封存的瑕疵永远不可能导致何某某死亡。四、一审法院诉讼程序错误，本案虽然已经被两家鉴定机构退回鉴定申请，但一审法院可以对证据进行确认后就现有证据向其他鉴定机构提交鉴定，上诉人向一审法院再次提出鉴定申请，却被一审法院驳回。 刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽答辩称，一审法院关于导致无法鉴定的事实及原因认定是正确的，过错责任的划分比例也是适当的，程序是合法的，上诉人的上诉理由不成立。具体理由如下：一、一审法院已经先后两次通过合法程序组织双方选取鉴定机构进行相应的鉴定，均因无法确定病历资料的真实性和完整性而被退回，这两家机构不仅享有相应的鉴定资质还在国内有一定权威，上诉人所称再委托其他鉴定机构进行鉴定，于法于理无据。二、上诉人作为具备专业知识和技术的医疗机构，对医疗事故中应当封存的病历资料应明确知晓，在被上诉人要求封存全部病历资料时应当予以配合，但其仅将一些基本资料封存，对于病程记录、护理记录及抢救记录等关键性证据予以隐匿；且在关于病历封存的说明中也没有载明病历不全，需要再次封存。三、第一次病历封存的时间系抢救结束后7个多小时后，根据《病历书写基本规范》的规定，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，患者护理记录应当具体到时间，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成（已入院20多小时），故，首次病历封存时护理记录、抢救记录、首次病程记录应当已经完善，对于现有病历资料，上诉人故意隐匿、拒绝提供且不予封存，被上诉人怀疑其真实性，一审判定上诉人承担相应责任亦符合相关规定。四、上诉人在上诉状中所表述的第二次封存时间有误，第二次封存时间应为12月中下旬，距患者去世已将近两个月的时间，而不是10月26日，再次封存也是应鉴定机构的要求进行封存的。 刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽向一审法院提出诉讼请求：一、判令中江县中医医院赔偿刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽因亲属何某某死亡的死亡赔偿金283359.00元、精神损害赔偿金27212.50元、被扶养人生活费等共计842078.90元（诉讼过程中，赔偿金额变更为906687.40元）；二、案件受理费由中江县中医医院承担。 一审法院认定事实如下：2019年10月24日15时30分，何某某因身体不适到中江县中医医院就诊，在入院记录中载明：“……病史陈述者：患者本人。……既往史：既往体健，……否认高血压、糖尿病史。……入院诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结；西医诊断：1、胆囊结石伴急性胆囊炎，2、胆总管扩张，3、血小板减少症。”2019年10月25日14时44分，何某某死亡。死者住院期间共计产生医疗费1130.90元。死亡证明上载明“死亡诊断：急性心肌梗死？脑干出血？肺栓塞？急性结石性胆囊炎血小板减少症胆总管扩张高血压？”2019年10月25日21时30分，双方共同参与，对死者何某某的病历进行了封存，封存材料共计26页，包含：中江县中医医院入院告知书、入院证、住院患者实名核查确认单、入院记录、ＣＴ检查报告、血清检查报告单、血液细胞检验报告单、彩超检查报告、心电图记录单、临时医嘱单、长期医嘱单、压疮风险告知书、预防患者跌倒／坠床告知书、劝阻患者外出告知书、病危告知书及双方签字确认对封存病历情况的一个说明，共计26页。2019年10月28日，双方共同委托四川华西法医学鉴定中心对何某某的死因进行鉴定，鉴定意见为：何某某的死亡原因符合主动脉夹层破裂出血致细胞填塞所致死亡，共计产生鉴定费15000.00元，由中江县中医医院垫付。 另查明，何某某死后被送至中江县殡仪馆，共计产生特需服务费7074.00元，殡葬服务费960.00元。2019年10月31日，刘青茂向中江县中医医院副院长王杰出具借条，借款10000.00元。刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽同意在本案中一并处理，予以品迭。 再查明，2019年度四川省农村居民人均可支配收入为14,670.00元，2019年度四川省农村居民人均消费支出为14,056.00元，2019年度农林牧渔业就业人员平均工资为51,754.00元，2019年度居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资为44,085.00元。 一审法院认为，公民享有生命健康权，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。本案的争议焦点为：一、中江县中医医院在死者何某某的治疗过程中是否存在医疗过错；二、刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽主张的各项赔偿项目及金额。 关于争议焦点一，刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽主张，因中江县中医医院在何某某死亡后首次封存的病历资料不全面，最终导致无法进行因果关系及过错责任的司法鉴定，故，应当推定中江县中医医院对何某某的诊疗行为存在过错。中江县中医医院辩称，其对何某某的诊疗行为不存在过错，仅是在何某某死亡后首次封存病历资料的过程中存在一定瑕疵，但病历资料是真实的，致使司法鉴定无果的过错应在对方。一审法院认为，因病历是医疗过错及因果关系鉴定的重要鉴定资料，是判断医疗机构是否承担民事责任的重要依据，而病历封存具有证据保全的性质，如因一方过错导致病历未封存，进而对病历真实性产生争议，在无其他证据佐证病历真实性的情况下，未封存的病历资料不应作为鉴定材料。本案中，双方当事人一致认可2019年10月25日21时30分系双方第一时间封存病历资料的时间，但该次封存的病历资料共计26页，经查看，该次封存的病历资料缺少护理记录、病程记录、抢救记录等相关材料，最终导致鉴定人员对中江县中医医院在何某某的诊疗行为中是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能科学判断，致使鉴定未果。而根据《病历书写基本规范》的规定，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，患者护理记录应当具体到时间。故在双方首次进行病历封存时护理记录和抢救记录应当已经完善。根据《医疗事故处理条例》第十六条：“发生医疗事故时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”第二十八条：“……医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、……护理记录等病历资料原件；……医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”的规定，中江县中医医院作为具备专业知识和技术的医疗机构应当对医疗事故中应当封存的病历资料明确知晓，但其并未全部封存，且在双方进行病历封存时书写的说明中也并未记载病历不全，需补全病历资料后再次封存的事实，故，患方有理由怀疑中江县中医医院事后补充的病历资料的真实性，在一审法院询问双方当事人意见后，双方均不申请对电子病历的形成时间进行鉴定，故对首次未封存的病历资料的真实性无法确认。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，中江县中医医院在首次封存病历资料时并未制作资料清单，病历封存不全面，程序不规范，故应当推定其对何某某的诊疗行为有过错。但因患方自认何某某自身患有高血压的疾病，而在其提供的入院告知书中明确载明患者应当向医护人员如实告知既往曾患疾病情况，但入院记录中却载明患者陈述的既往史为既往健康，否认高血压、糖尿病史。故，综合考虑患者本身原发疾病的固有风险、医患关系中信息不对称及何某某住院24小时内就已死亡的事实等因素，酌情确定中江县中医医院对何某某的死亡结果承担70%的赔偿责任。 关于争议焦点二，关于主张的医疗费、丧葬费、住院伙食补助费的金额，中江县中医医院无异议，一审法院依法予以确认，即医疗费为1130.90元，住院伙食补助费为60.00元，丧葬费为34633.50元；关于死亡赔偿金、被扶养人生活费，中江县中医医院对计算标准有异议，认为均应当按照农村居民人均可支配收入为计算标准，一审法院认为，刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽提供的证据不足以证明死者生前长期居住在城镇且收入来源于城镇，且一审法院依职权调查中江县东北镇坭金村村民委员会的村主任何开炳的调查笔录能够印证死者生前长期居住在农村且收入来源于农村的事实，故，其主张的死亡赔偿金及被扶养人生活费均应按照农村居民的相应标准进行计算，即死亡赔偿金为：293400.00元（14670.00元×20年），被扶养人生活费23426.67元（14056.00元×5年÷3人）；关于主张的死者的误工费，就应当按照农、林、牧、渔业就业人员平均工资为计算标准，即283.59元（51756.00元÷365天×2天）；关于主张的死者家属在死者住院期间的误工费，中江县中医医院对其计算标准有异议，认为应当按照居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资为计算标准，一审法院认为，刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽主张的该笔误工费系死者家属在死者住院期间护理死者产生的费用，但其并未提供证据证明护理人员的实际收入情况，故对中江县中医医院的意见予以采信，应当按照居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资为计算标准，即241.56元（44085.00元÷365天×2天）；关于主张的办理丧葬事宜误工费，中江县中医医院对其计算标准有异议，认为应当按照农、林、牧、渔业就业人员平均工资为计算标准，一审法院认为，刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽并未提供证据证明参与处理死者丧葬事宜的亲属的近三年的平均年收入，故对中江县中医医院的抗辩意见予以采信，当按照农、林、牧、渔业就业人员平均工资为计算标准，即1276.13元（51754.00元÷365天×3天×3人）；关于主张的营养费，因其并未提供证据证明医院医嘱明确载明死者在住院期间需加强营养，故对该主张不予支持；关于主张的交通费，因未提供证据予以佐证，且对方有异议，但鉴于交通费系实际产生的必然费用，故，一审法院根据死者就医及办理丧葬事宜的线路、人次等，酌情认定600.00元；关于主张的精神损害抚慰金，其主张100000.00元，对方有异议，一审法院参考德阳地区经济发展水平及双方的过错责任，认定35000.00元。综上，中江县中医医院应当赔偿刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽因何某某死亡产生的损失共计355052.35元×70%＋35000.00元≈283536.65元，品迭中江县中医医院已支付的本应由刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽承担的［15000.00元（鉴定费）＋7074.00（特需服务费）元＋960.00元（殡葬服务费）］×30%＝6910.20元和借款10000.00元，还应向刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽支付266626.45元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《医疗事故处理条例》第十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百一十五条之规定，判决：一、被告中江县中医医院赔偿原告刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽因何某某死亡所产生的医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、误工费、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金共计266626.45元，限于本判决生效后十五日内付清；二、驳回原告刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽的其他诉讼请求。 案件受理费6,110.00元，由被告中江县中医医院负担2,897.46元，原告刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽负担3,212.54元。 二审中，当事人均没有提交新的证据。 二审案件查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，结合上诉人的上诉请求、事实与理由以及被上诉人的答辩意见，本案二审的争议焦点为：一、一审程序是否错误；二、上诉人对何某某的死亡是否应当承担赔偿责任。 争议焦点一：关于一审程序是否错误的问题。 上诉人主张，本案虽然两次被鉴定机构退案，但仍有其他鉴定机构可以进行鉴定，法院应当对证据进行确认后再次提交鉴定，但一审法院却驳回上诉人鉴定申请，导致诉讼程序错误。被上诉人辩称，一审法院已经先后两次通过合法程序组织双方选取鉴定机构进行鉴定，均因无法确定病历资料真实性和完整性被退回，上诉人请求其他机构再次进行鉴定，于法于理无据。 本院认为，根据在案证据显示，一审法院于2020年4月1日依法委托了四川华西法医学鉴定中心就本案进行法医学鉴定，四川华西法医学鉴定中心于2020年4月17日出具《退卷函》，以该案无医患双方对送检病历材料真实性的确认记录为由，决定不予受理并退卷；2020年5月8日，一审法院再次委托四川西南司法鉴定中心对本案进行鉴定，四川西南司法鉴定中心于2020年8月12日出具《鉴定不予受理告知书》，认为医患双方对于送检资料住院病历真实性、完整性有异议，无法达成一致，决定不予受理本案。同时，经一审法院组织质证，当事人双方始终无法对争议病历资料的真实性达成一致意见，且双方均表示不申请对21份不同保存时间的电子病历资料形成时间进行鉴定。依据《司法鉴定程序通则》第十五条：“具有以下情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：……（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的……”之规定，本案中已不具备再次进行鉴定的客观条件，一审法院不再就本案委托鉴定并无不当。 争议焦点二：关于上诉人对何某某的死亡应否承担赔偿责任的问题。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，认为医疗机构存在过错以及医疗机构的医疗行为与损害结果之间存在因果关系的，应当承担举证证明责任，但作为医疗机构，其掌握的病历资料等证据仍应该由医疗机构提供和举证。本案中，上诉人中江县中医医院作为专业的医疗机构，其应当对提供的病历资料的真实性承担举证责任。关于上诉人提供的病历资料的真实性问题，双方争议的焦点主要在于双方第二次封存的病历（含护理记录、抢救记录、病程记录等）以及21份不同保存时间的电子病历是否客观真实。上诉人作为具备专业知识的医疗机构，对于病历资料（含住院病历）应当包含的具体内容以及发生医疗损害纠纷后应当封存的病历资料内容属于其在自己有关业务活动中应当掌握的内容。根据《病历书写基本规范》第二十二条的规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。本案中，截至上诉人与被上诉人首次封存病历时，上诉人应当已经完善了抢救记录、首次病程记录，并将其与其他病历资料一并封存，但其作为专业医疗机构并未予以封存、也未在封存时对已封存病历是否完整向患者予以说明。而上诉人关于护理记录、抢救记录、首次病程记录未能及时封存的原因的解释是当时情况紧急、没有来得及封存以及封存病历的医生不清楚应当封存哪些病历。本院认为，如前所述，上诉人作为专业的医疗机构，对病历的书写规范、封存的病历资料内容应当非常清楚，上诉人的该解释不符合病历书写等基本要求，难以让人信服，作为患方有合理理由怀疑上诉人第二次封存的病历诊疗以及21份不同保存时间的电子病历的真实性。同时，一审法院在询问当事人意见时，上诉人也表示不申请对电子病历的形成时间进行鉴定。综合以上分析，由于上诉人不能举证证明其提供的病历资料的真实性，因此，本院对第二次封存的病历资料以及21份不同保存时间的电子病历的真实性不予认定，并据此对上诉人作出不利推定，推定上诉人对何某某的诊疗行为有过错。因上诉人提供的第二次封存病历以及21份不同保存时间的电子病历真实性不能确认，最终导致本案鉴定不能，上诉人应承担相应的民事赔偿责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”本案中，上诉人作为医疗机构应当对其提供的病历资料的真实性、完整性、准确性负有举证责任，根据现有证据查明的事实，上诉人存在封存病历资料时病历封存不完整、提供的病历资料真实性无法确认等瑕疵，违反了相关规定，对此应当承担相应的民事赔偿责任。但结合被上诉人自认何某某存在高血压病史，但在入院记录中却载明患者陈述的既往史为既往健康，否认高血压、糖尿病史，何某某从入院到死亡不到24小时以及何某某的死亡原因符合主动脉夹层破裂出血致心包填塞所致死亡等案件实际情况，双方的过错责任程度以及对损害后果发生的原因力大小，本院酌情确定上诉人对何某某的死亡结果承担40%的赔偿责任为宜。但一审判决责任划分欠当，本院予以纠正。 二审中，上诉人与被上诉人对一审法院认定的相关赔偿费用均无异议，本院予以确定。刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽因何某某死亡产生的费用为：医疗费为1130.90元，住院伙食补助费为60.00元，丧葬费34633.50元，死亡赔偿金为293400.00元，被扶养人生活费23426.67元，死者误工费283.59元，死者家属误工费241.56元，办理丧葬事宜误工费1276.13元，交通费600.00元，精神损害抚慰金35000.00元。综上，上诉人应当赔偿四被上诉人因何某某死亡产生的损失共计355052.35×40%＋35000.00＝177020.94元，品迭上诉人已支付的本应由四被上诉人承担的费用［15000.00元（鉴定费）＋7074.00元（特需服务费）＋960.00元（殡葬服务费）］×60%以及借款10000.00元，还应当向四被上诉人支付153200.54元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、撤销四川省中江县人民法院（2020）川0623民初2823号民事判决； 二、中江县中医医院于本判决生效之日起十五日内赔偿刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽因何某某死亡产生的各项损失共计153200.54元； 三、驳回刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽的其他诉讼请求。 如果未按本案决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费6,110.00元，由刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽负担2,444.00元，由中江县中医医院负担3,666.00元。二审案件受理费5,299.00元，由刘青茂、何开六、刘欢、刘雯丽负担2,119.60元，由中江县中医医院负担3,179.40元。 本判决为终审判决。 审判长  李玉兰 审判员  罗德东 审判员  贾华荣 二〇二〇年十二月二十五日 书记员  刘 琪