北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初26914号原告：郄云龙，男，1989年10月8日出生，汉族，北京房山燃气分公司职员，住北京市房山区。原告：尹伟，女，1990年1月6日出生，汉族，北京市机要通信局职员，住北京市房山区。以上二原告之委托诉讼代理人：何平，北京市安衡律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：佟秋平，北京市中允律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑胡镛，女，该单位职员，联系地址同单位。原告郄云龙、尹伟与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称：儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。本案原告郄云龙、尹伟及其委托诉讼代理人何平，被告儿童医院之委托诉讼代理人佟秋平、郑胡镛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郄云龙向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照60%的比例赔偿医疗费33572.75元、陪护费33832.40元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费53082元；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金20万元；3、被告承担本案诉讼费、鉴定费（含鉴定人出庭费）39000元。事实与理由：患儿郄长浩于2016年12月17日出生，二原告系其父母。2017年12月4日清晨，患儿因发热、呕吐、腹泻到被告处就诊，当日下午4时左右，经检查，临床诊断病症为：急性感染、咽炎、腹泻病，于晚10时30分左右开始输液、12时结束输液。期间，患儿口服退烧药，但体温均未降至正常范围，持续在38.5℃以上；因担心发生惊厥，询问护士有无其他退热方法，被告知只能服用退烧药，护士另告知患儿已脱水，回家每4小时服用一次退烧药。因不能留观和住院，输液结束后原告带患儿回家。12月5日凌晨，原告发现患儿发生抽搐、呼之不应，遂带其到就近的窦店医院治疗，该院为患儿作输液、灌肠处理，后患儿体温降至37.7℃，随后立即用救护车转院至良乡医院治疗。经良乡医院查体，患儿出现：昏迷、意识不清，针刺无反应，牙关紧闭，双侧瞳孔等大同圆、直径3mm、对光反射存在，呼吸促40-50次/分、可见三凹征、双肺呼吸音粗，心音有力、心率170-180次/分，未闻及杂音，腹软、肠鸣音存在，末梢凉至脚踝的表现；在该院输液后于同日下午2时转至被告处救治。同日下午5时患儿出现：双侧瞳孔散大、对光反射迟钝，下午6时无自主呼吸；后给予气管插管转入PICU，于同年12月13日死亡；死亡诊断为：1、发热、呕吐、腹泻、抽搐、意识障碍原因待查；中毒性菌痢？肠道感染相关性脑病？出血性休克脑病综合症？2、脑水肿；3、颅内压增高症；4、脑疝；5、中枢性呼吸衰竭；6、脓毒性休克；7、多脏器功能障碍合征（呼吸、脑、肝、肾、心）；8、感染性腹泻病；9、酸碱平衡及电解质紊乱（代谢性酸中毒高钾血症、低钾血症、高钠血症、高氯血症）；10、横纹肌溶解症；11、中度贫血。2017年12月13日对患儿进行尸检，结论为：“患儿因呼吸道感染引起支气管肺炎，继发化脓性脑膜炎，全身败血症导致多脏器血栓形成及脑出血，其中脑干出血压迫呼吸中枢循环中枢，可能是导致患者死亡的直接原因。”现原告认为，被告应对患儿的死亡承担全部责任，理由如下：1、初诊误诊。患儿在被告处初诊时血常规及C-反应蛋白严重异常，咽部红肿，提示呼吸道感染；但医生未进行有针对性的检查，未拍摄胸部影像学片子，误诊患儿为腹泻病，并按照腹泻病进行治疗，延误了病情，错过最佳治疗时间。2、对病情程度错误判断。患儿在2017年12月4日清晨到午夜十二点，十多个小时一直在被告处等候及治疗，期间多次服用退烧药体温未降至正常，病情程度显而易见，但被告未采取措施有效控制患儿高热，导致病情危重。3、复诊误诊。患儿在良乡医院检查时表现出的三凹征、呼吸困难是呼吸系统病变的反应，复诊时胸部X光片也提示肺部病变，但被告没有进行进一步检查，忽略了最关键的问题，直至患儿去世也未有明确诊断。被告针对患儿的医疗行为存在严重过错，造成患儿死亡，给原告精神造成巨大的痛苦，为维护合法权益，诉请法院望判如所请。被告儿童医院辩称，原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，不同意承担赔偿责任。患儿于2017年12月4日下午4时因发热伴腹泻在我院就诊，医生查体后初步诊断为：急性感染、咽炎、腹泻病，给与患儿抗感染治疗——留观输液，并告知原告如患儿病情发生变化及时联系医生。但患儿输液后由原告带领回家，病情是在离院后发生变化。此后，患儿先后在窦店医院、良乡医院治疗，出现休克及中枢神经系统反应，再次到我院就诊时间为12月5日下午2时，同日下午6时30分左右被收治住院。我院虽对患儿开展积极治疗，但最终由于其自身疾病导致死亡，病理诊断为：支气管肺炎伴广泛肺实变；化脓性脑膜炎；脑水肿、蛛网膜下腔、延髓及脑干出血，结合临床不除外休克改变；休克相关性损伤：小灶状心肌细胞变性、心脏分枝血管血栓、肺出血、脑出血等；肠系膜淋巴结反应性增生；全身多脏器淤血。我院对患儿的死亡表示哀痛和惋惜，但认为：疾病有发生、发展的过程，作为首诊治疗单位，通过对患儿进行常规检查，已经诊断为急性感染，并给与抗感染治疗，所使用的抗感染药物也是级别最高的抗生素，几乎可以涵盖治疗身体全部脏器感染，并嘱咐原告在输液过程中如病情变化及时与大夫沟通，不存在误诊；由于患儿发病时间短、没有肺炎的临床表现，从医疗技术和伦理道德的角度，未开具胸部检查的医嘱，是符合诊疗规范的。患儿输液离院后病情发生变化，再次到我院就诊时已经出现中枢神经系统的损伤、昏迷的情况，病情危重，我院虽进行积极治疗，但无能为力。综上，我院对患儿的治疗符合诊疗规范，患儿的死亡系原发疾病导致，我院不应对此承担赔偿责任。根据双方当事人陈述及经审查确认真实性的证据，本院认定事实如下：患儿郄长浩系二原告之子；于2016年12月17日出生，2017年12月13日死亡，本市城镇户籍。2017年12月4日，患儿发生高热、呕吐、腹泻症状到被告处就诊，血常规检查：CRP20mg/L、WBC16.8×109/L、NEUT%76%，临床诊断：急性感染、咽炎、腹泻病，给与：注射用厄他培南、氯化钠注射液、小儿电解质补给注射液静点。次日凌晨，患儿出现抽搐，被送至窦店医院治疗，对症处理后转房山区良乡医院治疗；病情记录：腹泻1天、伴发热，抽搐2小时，昨日排稀便10余次，尿量不详；查体：昏迷、意识不清、针刺无反应，牙关紧闭，双侧瞳孔等大等圆，呼吸促、可见三凹征，双肺呼吸音粗，心率快，腹软，末梢凉；给与：甘露醇注射液静滴等处理后再次转入被告处住院治疗。被告给与抗感染，甘露醇静点，利尿，气管插管辅助呼吸，留置胃管等治疗，患儿病情持续无好转且危重，于2017年12月13日经家属同意后拔除气管插管、死亡。患儿死亡当日，经原告同意，由被告委托北京市尸检中心对患儿死亡原因进行探查；2018年2月7日该中心出具《尸体解剖报告》，其中：“病理诊断：1、支气管肺炎，伴广泛肺实变；2、化脓性脑膜炎；3、脑水肿、蛛网膜下腔、延髓及脑干出血，结合临床，不除外休克改变；4、休克相关性损伤：小灶状心肌细胞变性、心脏分枝血管血栓、肺出血、脑出血等；5、肠系膜淋巴结反应性增生；6、全身多脏器淤血（肝、肺等）。结论：患儿因呼吸道感染引起支气管肺炎，继发化脓性脑膜炎，全身败血症导致多脏器血栓形成及脑出血，其中脑干出血压迫呼吸中枢及循环中枢，可能是导致患儿死亡的直接原因。讨论：1、患儿持续高热，伴有惊厥及昏迷，形态学显示有支气管肺炎，继发化脓性脑膜炎，因进一步破坏血脑屏障而导致脑炎、伴脑出血，提示病毒感染后继发严重的细菌性感染及炎症反应，可能导致败血症，继发出血，最终因呼吸循环功能衰竭死亡。2、尽管形态学上未找到确切的微血栓，但多器官出血提示DIC的可能性。导致DIC的原因很多，结合本例，不除外感染引起败血症所致，具体需结合临床分析。”本案诉前，经原告申请，北京市高级人民法院随机确定，本院委托北京中正司法鉴定所就被告对患儿的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与患儿死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2019年8月15日鉴定单位出具鉴定意见书：鉴定意见为：“（一）首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人郄长浩的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、对患者查体不仔细；3、在病历中未见有输液过程中巡视病人以及离院前医生对病人的检查记录，对病人的病情重视不足，观察不仔细。另外，医方是否告知过家属该如何观察患者的病情，该注重患儿哪些变化，在病历中未见显示。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人郄长浩的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人郄长浩的损害后果之间存在一定因果关系。建议医方占轻微原因。”同时，分析说明如下：“……（二）关于首都医科大学附属北京儿童医院对被鉴定人郄长浩诊疗行为评价：1、病历书写的分析。……（1）门诊病历字迹潦草，难以辨识；（2）手写病历的修改未按规范进行修改，直接进行涂改。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、医方诊疗过程的分析。……（1）患儿首次到医方就诊时医生发现血常规中白细胞总数比较高，且以中性粒细胞为主，诊断急性感染并给予抗感染治疗，该处置合理。但患儿首次就诊时医生未给予详细查体，包括基础生命体征情况，在病历中未见记录，因此视为医方对患儿查体不仔细。（2）患儿首次在医方就诊后等待输液和输液过程中以及离开医院后的一段时间，病情发生了变化，但未能及时观察到，以致未能得到及时的救治。这里的病情观察，包括等候输液时家长的病情观察，输液过程中是否有医生巡视，输液完成后离开医院前是否有医生最后一次观察和检查病人，以及病人离开医院后家长是否了解如何观察病情的变化。所有环节均被忽略导致患儿病情急剧进展而未被及时发现。在病历中未见有输液过程中巡视病人以及离院前医生对病人的检查记录，对病人的病情重视不足，观察不仔细。另外，医方是否告知过家属该如何观察患者病情，该注重患儿哪些变化，在病历中未见显示。（3）患儿是于次日凌晨出现反复抽搐和昏迷，在此前的一段时间里应有精神差、嗜睡的临床表现，家长未能及时发现或完全未意识到疾病的严重性，未能及时就医，直至抽搐发生，再辗转窦店医院和良乡医院（在良乡已经发生脑疝—瞳孔散大），到医方时已经生命垂危，一定程度上延误了患儿的治疗。在这里医生是否告知过家属该如何观察患儿的病情尤为重要，家属并非专业人士，对患儿的观察可能仅关注体温的变化，但患儿的精神状态更能反映病情变化，如嗜睡，体温并不是感染控制的唯一标志。（4）在医方NICU中主要抢救的是脑水肿和脑疝，而最终危及生命的疾病也是中枢神经系统感染—脑水肿—脑疝而不是支气管肺炎，并且患儿当时的症状主要是以发热、呕吐、腹泻等症状就诊，呼吸道感染症状并不典型，且入住医院时已经生命垂危，应以抢救生命为主，而支气管肺炎是在尸检的过程中发现的，并不能以尸检的结果倒推回去。（三）关于首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人郄长浩诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人郄长浩的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）对患者查体不仔细；（3）在病历中未见有输液过程中巡视病人以及离院前医生对病人的检查记录，对病人的病情重视不足，观察不仔细。另外，医方是否告知过家属该如何观察患者的病情，该注重患儿哪些变化，在病历中未见显示。2、医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人郄长浩的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项与被鉴定人郄长浩的损害后果之间存在一定因果关系。需说明的是，患儿发热1天就出现脑疝症状，是病情进展极快的危重症，婴儿脑疝的死亡率高，即使第一时间发现也未必能改变预后。任何疾病都有一个发生和发展的过程，首诊医生在接诊时，疾病发生尚未完全暴露时很难预测所有病的预后。即使在医院留观，也是需要医生和家长一起观察病情的变化，如果回到家里需要家长仔细观察病情变化，病情严重程度的标志不仅仅是体温的高低，更应关注患儿的精神状态。该病例为门诊就诊的病人，家属对患儿的观察尤为重要，但医方应指导家属观察病情，且对于发烧、腹泻患儿，经治疗后应至少监测患儿体温情况及腹泻情况，因此综合分析建议医方占轻微原因。”诉讼中，原告对上述鉴定结论提出异议，申请鉴定人出庭，并针对：认定诊疗行为过错的依据、认定查体不仔细的具体指向、如何对字迹潦草的病历进行辨识、门诊诊断是否正确、患儿治疗与门诊病历记载的处置方式是否一致、后期住院是否对患儿进行抗病毒治疗等内容提出质询问题；北京中正司法鉴定所指派鉴定人王岩、刘钢出庭，就上述问题进行回答，表示：“医方的诊疗行为过错在于查体不仔细、门诊检查不到位，门诊病历未见在输液过程中有巡视记录，对病情重视不足；查体不仔细是指门诊病历中未见对患儿生命体征的记录，如血压、脉搏、呼吸等；对字迹潦草的病历辨识采取全文通读、上下联系、询问相关专家并结合法院有关确定笔迹内容的函件予以明确；医方临床诊断内容正确，认为护士是遵照处方记载医嘱内容执行，对患儿处置得当；患儿在后续住院期间医方进行了抗病毒治疗。”质询结束后，原告表示对鉴定意见不予认可，并出示血常规检查报告、处方、胸部影像检查报告，认为：鉴定人不掌握小儿支气管肺炎的专业知识、不具备专业能力；鉴定所依据的门诊病历内容不能完全辨识，鉴定检材存在瑕疵，结论不符合客观事实；患儿门诊就医时存在上呼吸道感染症状，需医方进一步查体确认，但医方没有进行听诊，延误患儿病情；门诊病历用药与开具处方用药不一致，实际用药为何不确定，据此鉴定结论无法真正体现医方过错及过错程度，不应被法庭采纳。被告对鉴定结论认可，认为患儿送院抢救所进行的胸部影像发生于门诊次日，报告显示仅为双肺纹理略增多，非肺炎结论诊断，不存在延误病情。庭审中，原告就主张的医疗费出示在被告处产生的门诊和住院医疗费收据、急救票据、在房山区良乡医院产生的医疗费票据、在中国人民解放军三〇七医院产生的化验费票据，金额共计37116.37元；被告对票据的真实性不持异议，对发生于被告处的门诊及住院医疗费认可，对发生于其他医院的医疗费用和急救费用关联性不认可。原告就主张的护理费出示中国邮政集团有限公司北京市机要通信局出具的误工证明及工资条，证明自2017年12月4日至2018年4月30日期间原告尹伟因陪护患儿和办理患儿丧葬事宜产生误工及损失金额；被告对证据不予认可，认为原告收入已超过纳税起征点，应当提交完税证明佐证收入真实性。原告就主张的尸检费、鉴定费、鉴定人出庭费出示费用发票，金额分别为20000元、15000元、4000元；被告对证据的真实性不持异议。上述事实，有门诊病历、住院病历、检查报告、司法鉴定意见、医疗费收据、鉴定费发票、尸检报告、尸检费发票、误工证明、工资条、双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告认为被告对患儿郄长浩的诊疗行为存在初诊误诊、对病情严重程度判断错误未及时收治住院治疗、复诊误诊的过错，并申请通过司法鉴定确认被告过错行为及过错程度，现原告虽对鉴定结论不予认可，但未能提供足以推翻或修正鉴定结论的证据和理由。涉案司法鉴定程序上客观、合法，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质；内容上：根据人民卫生出版社出版的第九版《儿科学》一书对支气管肺炎的记载：此类病症病因最常见为细菌和病毒感染；主要症状有：发热、咳嗽、气促、全身症状（精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐），体征有：呼吸增快、发绀、肺部啰音（早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低）；辅助检查有：外周血检查、胸部X线检查（对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似肺炎患儿，无需常规行胸片检查）等；诊断：一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听诊闻及中、细湿罗音和（或）胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎；治疗：采用综合治疗，原则为改善通气、补充水电解质、抗感染、对症治疗、防止并发症。现结合原告认可内容部分的患儿初诊病历记载的病症症状、初诊当日血常规检查结果、临床诊断及用药处置，鉴定机构认为被告诊断正确、处置得当的意见，有事实及理论依据；以被告在查体和告知方面的瑕疵认定存在轻微过错，说理和依据较为充分、全面，故本院对涉案鉴定意见予以采信，并结合鉴定结论确定被告对给患儿及家属造成的合理损失承担20%的赔偿责任。就赔偿项目及金额的确定：结合原告主张的医疗费数额，仅涉及在被告处发生的诊疗费用，该部分主张有事实及法律依据，本院确认合理费用数额为33572.75元。原告主张的陪护费自述由两部分组成，即原告尹伟在患儿就医期间的陪护费和患儿死亡后办理丧葬事宜的误工费，其中就护理费的主张，于法有据，本院确认合理的护理期间为2017年12月4日至12月13日，合理护理损失数额结合原告尹伟提交的误工证明核算，金额为2286元，原告主张的因办理丧葬事宜的误工费，非属陪护费范畴，应列为误工费项下，现原告主张的合理误工期过长，本院酌定期间为2个月，合理误工损失本院亦结合原告尹伟提交的误工证明核算，金额为13716元。原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，于法有据，合理金额分别为53084元、1476980元。尸检费、鉴定费系为明确诊疗行为是否存在过错和完成举证责任产生，现经司法鉴定认定被告对患儿的诊疗行为存在一定过错，故上述费用的主张于法有据，本院确认合理费用金额为20000元、15000元。鉴定人出庭系为解答原告对鉴定意见的质疑，现原告未能通过质询推翻鉴定结论，故该项费用由原告自行承担。以上本院确认的合理赔偿项目及赔偿数额，被告按照确定的责任比例承担，具体金额由本院核定。患儿死亡给原告造成巨大精神痛苦，对应精神损害抚慰金的主张，本院予以支持，现原告主张数额过高，本院酌情考虑，确定金额为30000元。我们深知孕育、抚养生命的不易，更能够对失去生命的痛苦感同深受，但对任何疾病的认识、判断均有过程，都需要依靠临床表现、辅助检查、既有知识和既往经验循证确定，尚无法做到症状与病症一一对应。因此，在养育生命的道路上，不仅需要医院的努力，也需要家长尝试对婴幼儿病症的重（急）、轻（缓）进行了解和判断，以减少遗憾的再次发生。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学附属北京儿童医院赔偿原告郄云龙、尹伟医疗费6714.55元、护理费457.20元、误工费2743.20元、丧葬费10616.80元、死亡赔偿金295396元、精神损害抚慰金30000元、尸检费4000元、鉴定费3000元，以上共计352927.75元；二、驳回原告郄云龙、尹伟的其他诉讼请求。如果被告首都医科大学附属北京儿童医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6400元，由原告郄云龙、尹伟负担5000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担1400元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  邹 冉二〇二〇年十二月十四日法官助理  岳佩柔书 记 员  孙 萍