河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1702民初11730号原告:吴以国，男，1962年11月14日出生，汉族，住河南省正阳县。委托诉讼代理人：刘朋飞，河南华珠律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司代表人：潘建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：时建民，河南成盛律师事务所律师。原告吴以国与被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司(以下简称人保财险驻马店分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴以国的委托诉讼代理人刘朋飞,被告人保财险驻马店分公司的委托诉讼代理人时建民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴以国诉称，其在被告人保财险驻马店分公司投保有“人人安康”百万医疗保险（家庭版）。在保险期间，其因病住院，共花费医疗费245851.63元。按照保险合同的约定，被告人保财险驻马店分公司应承担全部费用。其向被告人保财险驻马店分公司多次索要未果。请求判令被告人保财险驻马店分公司赔偿医疗费246011.78元。被告人保财险驻马店分公司辩称,原告吴以国在其公司投保“人人安康”保险属实，保险金额3000000元，保险期间为2020年7月25日至2021年7月24日。原告吴以国于2020年8月12日患病，属于在等待期内患病，根据保险条款中等待期的约定，其公司不应承担给付保险金义务。按照保险条款一般医疗保险责任的约定，对于累计支付、必须且合理的医疗费，在扣除10000元的免赔额后才能给付保险金，原告吴以国请求的除医疗费之外的费用不应支持。经审理查明，2020年7月24日，原告吴以国和妻子崔春锋在人保财险驻马店分公司首次投保“人人安康”百万医疗保险（家庭版），保险单载明：被保险人为崔春锋、吴以国。保障项目包括：一般医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%，家庭免赔额10000元），家庭保险金额3000000元。恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），家庭保险金额3000000元。保险金额分配方式为共享。适用保险条款为人人安康家庭医疗保险条款。保险期间为2020年7月25日零时起至2021年7月24日24时止。保险费为3216元。特别约定内容为：1、被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2、兹经双方协商一致，使用《附加续保交付宽展期保险条款》，约定续保交费宽展期为15日。3、被保险人属于续保的，在本保险合同项下无等待期。保险单中“一般医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%，家庭免赔额10000元），家庭保险金额3000000元。恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），家庭保险金额3000000元”为加黑字体提示。2020年8月12日，吴以国因“突发头痛、呕吐5小时”到安徽省立医院住院治疗医院对其病情诊断为：左侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；颅内多发血管狭窄伴瘤样扩张；高血压。入院后，医院为吴以国行“全脑血管造影术”。2020年8月13日，吴以国转入河南省人民医院住院治疗。医院对其病情诊断为：后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；多发脑动脉狭窄；脑梗死；颈内动脉颅内段动脉瘤。入院后，医院为吴以国行“主动脉弓+全脑血管造影+颅内动脉瘤介入栓塞术”，术后给予对症治疗。2020年8月27日，吴以国出院。当日，吴以国转入正阳县人民医院住院治疗。吴以国在安徽省立医院住院期间医疗费用为14907.93元，其中医保统筹支付7335.53元，个人支付7568.4元。在河南省人民医院住院期间医疗费用为222337.34元，其中大额记账27682.27元，医保统筹支付102370.41元，个人支付92284.98元。在正阳县人民医院住院期间医疗费用为2006.04元，其中医保统筹支付860元，个人支付1146.04元。以上，吴以国共支出医疗费100999.42元。吴以国出院后向人保财险驻马店分公司申请理赔。人保财险驻马店分公司以吴以国患病发生在保险合同约定的30天等待期内为由，拒绝支付保险金，双方为此发生纠纷而成讼。诉讼期间。人保财险驻马店分公司提供人人安康家庭医疗保险条款一份。保险条款中关于一般用来保险责任的规定内容为：在保险期内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起，××，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的必须且合理的医疗费用，保险人按照保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在约定的该被保险人的一般医疗保险金额内计算并给付保险金。保险条款关于等待期的规定内容为：等待期是指被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，被保险人已获得被保资格，但保险人并不承担给付保险金义务。原告吴以国以投保时人保财险驻马店分公司未履行告知、说明和提示义务为由，主张等待期免赔的约定无效。吴以国另提供商业发票三张，以主张院外购药支出费用2160元。提供交通费发票一张，以主张转院治疗支付救护车费用6000元。人人安康家庭医疗保险条款关于救护车费用的规定为：救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同是应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不生效。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的说明义务。本案中，人保财险驻马店分公司提供的保险条款中关于等待期内保险人不承担保险责任的条款，显然是减轻了保险人的保险责任，应认定为属于“免除保险人责任的条款”。保险人应履行提示和说明义务。本案中，被告人保财险驻马店分公司未能提供投保单以证明其向原告吴以国就等待期内保险人不承担保险责任履行了提示说明义务。保险单中也仅有“一般医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%，家庭免赔额10000元）”的内容，不能证明其就等待期的内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，已就“免除保险人责任的条款”履行了说明义务。故本案中关于等待期内保险人不承担保险责任的免责条款不产生效力。原告吴以国因疾病住院治疗发生在保险期间，吴以国要求人保财险驻马店分公司给付一般医疗费用保险金的请求，符合法律规定，本院予以支持。医疗费按吴以国个人实际支出100999.42元认定。保险单中关于“家庭免赔额10000元”的内容已用加黑字体提示，可以认定人保财险驻马店分公司履行了提示义务，扣除10000元免赔额后，人保财险驻马店分公司应向吴以国支付保险金90999.42元。原告吴以国所请求的其他费用不属于保险理赔范围，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司于判决生效后十日内向原告吴以国支付保险金90999.42元。二、驳回原告吴以国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4988元，减半收取2494元，原告吴以国负担1454元，被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担1040元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  马伟二〇二〇年十二月二十一日书记员  张瑜