河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终7179号 上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地：河北省石家庄市长安区中山东路**汇景国际**楼******。 法定代表人：闫国林，该公司经理。 委托诉讼代理人：王玉倩，河北环浩律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：王立山，男，1979年8月30日出生，汉族，住河北省遵化市。 委托诉讼代理人：张树英，河北德硕律师事务所律师。 一审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地：上，住所地：上海市浦东新区自由贸易试验区银城中路**交银金融大厦**> 法定代表人：潘艳红，该公司经理。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称人寿河北分公司）因与被上诉人王立山、中国太平洋人 寿保险股份有限公司保险纠纷一案，不服河北省遵化市人民法院（2020）冀0281民初1235号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：被上诉人是涉案保险合同的被保险人，保险合同明确约定了保险责任，超出保险责任的其它费用不属于保险理赔范围。计算伤残赔偿金应依据保险合同约定的而不是按照道路交通事故人身损害赔偿的标准。被上诉人因意外事故造成十级伤残，对应的理赔数额应为5万元。误工费、鉴定费、陪护费、营养费、被扶养人生活费、交通费及精神抚慰金属于合同约定之外的费用。 王立山答辩称：冀Ｂ×××××车辆车主曹云双在上诉人处以该车辆为单位，按车辆座位数投保了团体意外伤害保险，答辩人驾驶该车在保险期间发生意外事故，上诉人应当在保险责任限额内承担赔付义务。虽然合同赔偿项目显示：意外伤害身故、残疾保障，意外医疗保险，住院补贴三项，上诉人认为仅赔偿字面上有此三项，且按比例赔付，其它损失不赔。但这只是上诉人单方主张，保险格式条款应向投保人解释说明，否则不产生效力。格式条款有争议的，应按照通常理解予以解释。有两种以上解释的，人民法院应作出有利于被保险人和受益人的解 释。答辩人的损失项目符合法律规定，上诉人应予以赔付。中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 王立山向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告损失163915.16元；2.被告承担诉讼费用。庭审中，变更诉讼时请求为177184.06元。 一审法院审理查明：2019年4月12日22时15分许，王立山驾驶车牌号冀Ｂ×××××冀Ｂ×××××的重型半挂牵引车，行驶至遵化市金马机械厂院内发生交通事故，造成王立山受伤，车辆损坏，树林和墙体损失。经遵化市公安交通警察大队出具第1302811420190001170号道路交通事故认定书认定原告负全部责任。事故发生后，原告王立山自2019年4月22日至2019年5月5日在唐山市第二医院住院治疗13天。冀Ｂ×××××冀Ｂ×××××的重型半挂牵引车行驶证上登记车主为唐山金发运输有限责任公司，实际所有人为曹云双。曹云双作为投保人在被告处为冀Ｂ×××××车辆投保了“机动车辆司乘人员团体意外伤害保险”，保险单号502130015100215，其中每车合计意外伤害保险金额500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额50000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日，保险期间自2018年4月26日零时起至2019年4月25日二十 四时止。该保险单特别约定1.本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保。单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元/日/人；每车赔付人数以投保车辆核定载员为限（最高3人）。其中司机1人。随车人员最多2人（2座车随车人员限陪1人）。2.意外医疗：免赔额为100元。赔付比例90%。若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按照0免赔100%比例赔付。3.意外住院补贴：给付标准150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。4.未成年人不得作为随车人员参保。本合同不承担未成年人出险的给付责任。5.出现交通事故后以交管部门出具的交通事故认定书为准。本起事故发生在保险期间内。原告王立山具有道路货物运输资格。一审法院认定被上诉人王立山各项损失数额：1.医疗费33893.01元，2.住院伙食补助费1950元（150元/日×13天），3.营养费2400元（40元/天×60天），4.误工费36276元（241.84元/天×150天），按照2020年度交通运输业标准计算，5.护理费6922.8元（115.38元/天×60天），按照居民服务业标准计算，6.交通费500元，7.伤残赔偿金71476元（35738元×20年×10%），8.被抚养人生活费15466.25元，9.鉴定费2200元，10.精神抚慰金5000元。 一审法院认为，原告王立山系车主曹云双雇佣的司机，原告作为雇员在从事雇佣活动中遭受的人身损害，应由雇主承担赔偿责任。因曹云双在被告处为该车投保了“机动车辆司乘人员团体意外伤害保险”，事故发生在保险期间，原告属于保险合同约定的被保险人范围，依法应由被告保险公司承担赔偿责任。因诉讼中，被告人寿河北公司认可其是保险责任的赔偿主体，故本院依法确认该保险纠纷的赔偿主体系人寿河北公司，对原告撤回对中国太平洋人寿保险股份有限公司起诉的申请，本院依法予以准许。依据“机动车辆司乘人员团体意外伤害保险单”的约定“单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元/日/人”，被告人寿河北公司辩称案涉保险的责任仅包括该三项内容，原告认为团体意外伤害保险中意外身故、伤残保额50万元，原告的诉讼请求并未超出保险限额，被告应该全部赔偿。现原、被告就保险条款的赔偿范围及数额存在分歧，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险 合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告人寿河北公司未能就其免责部分向投保人作出了明确说明提交证据证实，且因原告属于意外受伤，不属于免赔情形，保险单和保险合同条款没有提示注明那些费用不予赔偿，故对被告人寿河北公司提出的营养费、误工费、护理费、交通费、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费不属于理赔范围的主张理据不足，本院不予支持，被告人寿河北公司依法在保险责任限额内对原告王立山的经济损失具有赔付义务。综上所述，原告王立山的经济损失数额为176084.06元，被告人寿河北公司具有赔付义务。遂判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内在机动车辆司乘人员团体意外伤害保险范围内赔偿原告王立山各项经济损失176084.06元；二、驳回原告王立山的其他诉讼请求。如未按照本判决指定期间履行给付金钱的义务，将依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3578元，减半收取计1789元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司负担。 经审理查明，2019年4月12日22时15分许，王立山驾驶车牌号冀Ｂ×××××冀Ｂ×××××的重型半挂牵引车，行驶至遵化 市东新庄镇金马机械厂院内发生交通事故，造成王立山受伤，车辆损坏，树林和墙体损失。经遵化市公安交通警察大队出具第1302811420190001170号道路交通事故认定书认定王立山负全部责任。事故发生后，王立山自2019年4月22日至2019年5月5日在唐山市第二医院住院治疗13天。冀Ｂ×××××冀Ｂ×××××的重型半挂牵引车行驶证上登记车主为唐山金发运输有限责任公司，实际所有人为曹云双。曹云双作为投保人在被告处为冀Ｂ×××××车辆投保了“机动车辆司乘人员团体意外伤害保险”，保险单号502130015100215，其中每车合计意外伤害保险金额500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额50000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日，保险期间自2018年4月26日零时起至2019年4月25日二十四时止。该保险单特别约定1.本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保。单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元／日／人；每车赔付人数以投保车辆核定载员为限（最高3人）。其中司机1人。随车人员最多2人（2座车随车人员限陪1人）。2.意外医疗：免赔额为100元。赔付比例90%。若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按照0免赔100%比例赔付。3.意外住院补贴：给付标准150元／日／人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。4.未成年人不 得作为随车人员参保。本合同不承担未成年人出险的给付责任。5.出现交通事故后以交管部门出具的交通事故认定书为准。本起事故发生在保险期间内。王立山具有道路货物运输资格。 本院认为，本案保险合同依法成立并生效，双方对一审卷内的保险单及保险条款真实性均无异议。保险单特别约定条款，约定单座意外伤害身故、残疾保额50万元，意外医疗保险金额5万，住院补贴150元/日/人。此为该合同的保险理赔范围，不属于免责性质条款。发生保险事故后，应依照上述项目理赔。被上诉人王立山的理赔项目金额本院重新核定为：伤残赔偿金按照合同约定的单座50万元乘以伤残系数10%等于5万元，医疗33893.01元免赔100元后乘以90%为30413.7元。住了13天医院，150乘以13等于1950元。以上共计82363.7元，应由上诉人理赔。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司的上诉请求本院予以支持，一审判决认定事实、适用法律有误，本院予以纠正。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、变更河北省遵化市人民法院（2020）冀0281民初1235号民事判决第一项为：上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内在机动车辆司乘人员团体意外伤害保险范围内赔偿被上诉人王立山各项经济损失82363.7元。 二、撤销河北省遵化市人民法院（2020）冀0281民初1235号民事判决第二项； 三、驳回被上诉人王立山其它诉讼请求。 如未按照本判决指定期间履行给付金钱的义务，将依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1789元由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司负担832元，被上诉人王立山负担957元。二审案件受理费738.0元由被上诉人王立山负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 华 审判员 任素霞 审判员 赵君优 二〇二〇年十二月七日 书记员 段铮铮