山东省寿光市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0783民初4160号 原告：邱某1，女，2012年3月10日生，汉族，住寿光市。 法定代理人：邱某2，男，1982年9月4日生，汉族，住寿光市，系原告邱某1之父。 委托诉讼代理人：王巡生，山东衡明律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵荣烈，山东衡明律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司。住所地：潍坊市寒亭区北海路**。统一社会信用代码：91370700865449325U。 负责人：徐振军，经理。 委托诉讼代理人：王文晓，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。 原告邱某1与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱某1的委托诉讼代理人王巡生、赵荣烈、被告太平洋寿险公司的委托诉讼代理人王文晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邱某1向本院提出诉讼请求：1.请求被告按合同约定支付保险金共计236000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月23日，原告法定代理人邱某2为原告在被告处投保金佑人生终身寿险附加提前给付重大疾病保险和个人意外伤害保险附加安心住院费用医疗保险，保险金额共计250000元。2018年11月9日16时30分左右，原告邱某1在交通事故中受伤，在寿光市人民医院进行了开颅手术，被告应按合同约定支付250000元保险金，但被告只支付14000元。 太平洋寿险公司辩称，投保属实，我方已按保险合同约定向原告进行了赔付，对于超出保险合同约定的赔付范围，我方拒绝赔偿。 本院经审理认定事实如下：2018年6月24日，原告的法定代理人邱某2为其在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）Ｂ款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险，保险金额为200000元，保险期限自2018年6月24日起至终身止；同时投保个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（Ａ款），保险金额为50000元，保险期限自2018年6月24日0时起至2019年6月23日24时止。被告承保后，将保险合同文本交付原告。关于附加金佑人生提前给付重大疾病保险，保险合同第26页载明《附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ｂ款（2017版）条款》，其中2.3保险责任中重大疾病保险金（1）约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确认初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止，主险合同的有效保险金额降为零；保险合同第40页对重大疾病的定义9.1.80载明：开颅手术被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术，理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。关于个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（Ａ款），保险合同第13页系个人人身保险保险单，载明保险金额50000元，保险金额栏目下方用黑体字打印“保险条款与责任免除详见条款”，并载明特别约定：“本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014］6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083－2013），条款中不再附该标准全文”，该特别约定的内容未使用加粗加黑字体；保险合同第15页条款目录中写明“附录人身保险伤残评定标准（行业标准）”，但合同文本中未附有该附录；保险合同第16页2.4保险责任中残疾保险金约定：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，该段文字被用黑色阴影显示。 2018年11月9日16时30分许，邱廷福驾驶三轮电动车载邱某1、邱晶菁沿寿光侯镇乡路西毕村东西路由东向西行驶至事故地点左转弯时，操作不当车辆侧翻，与沿村南北路由南向北行驶的仉佃军驾驶的鲁ＧＤ××××大型普通客车发生交通事故，致使邱廷福当场死亡，邱某1、邱晶菁受伤，车辆受损。经寿光市公安局交通警察大队认定，邱廷福承担事故的主要责任，仉佃军承担事故的次要责任，邱某1、邱晶菁不承担事故责任。事故发生当日，原告被送往寿光市人民医院诊治，受伤当日行开颅手术、开放性凹陷性粉碎性骨折去除术、脑挫伤清除术，自2018年11月9日至同年11月30日在寿光市人民医院住院治疗21天，出院诊断为颅内损伤、脑挫伤、创伤性蛛网膜下出血、开放性额骨骨折、上颌骨骨折、眶骨骨折、头皮裂伤、症状性癫痫（继发性癫痫）。2019年3月25日，又到阳光融和医院进行诊治，行颅骨修补术、瘢痕切除修复术，自2019年3月25日至同年4月5日住院治疗11天。2020年3月16日，本院受理原告诉仉佃军、寿光市安泰公共交通有限公司、中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，诉讼过程中本院委托山东鲁中司法鉴定所对原告的伤残等级、护理期限及人数、营养费用、后续医疗费用等事项进行鉴定，该所出具山东鲁司鉴［2019］临鉴字第674号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人邱某1脑挫伤清除术为九级伤残，颅脑损伤后遗脑软化灶成为十级伤残。（二）护理期限及人数为住院32日2人护理、出院后10日1人护理。（三）后续医疗费用按照医疗机构实际发生的合理费用计。本院作出（2020）鲁0783民初843号民事判决书，确认原告因该交通事故造成的人身损失包括残疾赔偿金186247.60元（42329元／年×20年×22%）。2020年6月4日，原告到被告处申请理赔，被告支付给原告保险金14420元。 上述事实，有原告提交的人身保险合同、交通事故认定书、寿光市人民医院住院病案及诊断书、阳光融合医院住院病案、寿光市人民法院判决书、山东省鲁中司法鉴定所鉴定意见书等证据证明，本院予以确认。 本院认为，原告与被告之间的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，且不违背法律法规的强制性效力性规定，系有效合同。原告在保险期限内发生交通事故致头部受伤，在医院行开颅手术，符合金佑人生提前给付重大疾病保险条款约定的保险责任范围，被告应依约赔付该项保险金200000元。双方争议的焦点是人身意外伤害保险金应如何赔付。原告认为《人体损伤致残程度分级》标准确定其伤残等级，被告认为应按《人身保险伤残评定标准（行为标准）》（中保协发[201]88号）中所列的伤残条目规定的评定原则及给付比例确定原告的伤残程度并予以赔付。本院认为，保险合同虽约定以《人身保险伤残评定标准（行为标准）》（中保协发[201]88号）中所列的伤残条目规定的评定原则对原告的伤残程度进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，但该伤残评定标准及相应的赔付比例并未附录于合同文本中。保险条款系格式条款，该伤残评定标准系保险条款的附录部分，且相对于《人体损伤致残程度分级》标准而言，属于减少、免除保险责任的内容，被告应向原告提供完整的条文，并向原告履行提示和明确说明义务。被告未提交证据证实其向原告提供该伤残评定标准并履行了提示和明确说明义务，故该项约定对原告不产生法律效力，应适用《人体损伤致残程度分级》标准确定原告的伤残等级。本院生效判决已确认原告的残疾赔偿金为186247.60元，该数额超出个人意外伤害保险的保险金额50000元，被告应支付原告伤残保险金50000元。原告自认被告已支付保险金14420元，被告未提出异议，本院予以确认，该款应从原告主张的保险金额中扣除。综上所述，被告应支付原告保险金235580元（200000元+50000元－14420元）。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条第一、二款的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告邱某1保险金235580元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4840元，减半收取计2420元，由原告负担4元，被告负担2416元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  张玉华 二〇二〇年十二月二日 书记员  杨艳青