四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川13民终3662号 上诉人（原审被告）：利安人寿保险股份有限公司南充中心支公司，住南充市高坪区江东中路七段**，统一社会信用代码：91511303MA6291AN3K。 负责人：王胜 委托诉讼代理人：罗骏，四川公生明律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:罗加秦，男，汉族，1972年7月4日出生，住四川省南部县。 委托诉讼代理人：陈峰，四川绸都律师事务所律师。 上诉人利安人寿公司保险股份有限公司南充中心支公司（以下至判决主文前简称“利安人寿公司”）因与被上诉人罗加秦保险合同纠纷一案，不服四川省南充市高坪区人民法院（2020）川1303民初578号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人利安人寿公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人负担一、二审案件受理费。事实与理由：一、上诉人不应当承担保险责任。（一）关于医疗保险金的问题。医疗费用适用填补原则，在司法实践中已无争议，且本案《建筑工程意外伤害团体医疗保险条款》2.4条明确约定，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同。对该保险条款上诉人尽到了说明义务。因金延彬在权利转让时，已获利了足额的医疗赔偿，金延彬本人的医疗保险金请求权已经灭失，权利转让也失去了根据，故被上诉人关于医疗保险金的主张，不应当得到支持。（二）关于残疾保险金的问题。基于身体与生命的无价性，残疾赔偿金可以从多渠道获得赔偿，本案保险合同存在免责事由。被上诉人是以金何水务的名义承担工程，被上诉人与投保人金河水务系工程系工程挂靠关系，并以金河水务的名义在上诉人处购买涉案保险。再者，申请理赔时，上诉人也未按照合同约定提供安监部门出具的事故证明，按照保险合同的“特别约定”，上诉人不应当承担保险责任。二、即便是法院认为上诉人应当承担保险责任，对保险金额的认定也错误。（一）根据保险单与上述保险条款2.4条，医疗保险金也应当在扣除自费药部分及免赔200元后，按80%的比例计算，且赔付限额为6万元。（二）根据《建筑工程团体意外伤害保险（B宽）条款》2.3对保险责任的约定，被保险人的伤残评定应按《人身保险伤残评定标准与代码》的标准对伤残类别与等级进行评定，而不应当以金延彬在另案劳务纠纷中依据《人身损害伤残评定标准》做出的司法鉴定等级来计算伤残保险金。在此前的诉讼中，法院已委托鉴定机构按照保险行业标准评残，金延彬构成十级伤残。根据“意外伤残保险金A(4).....伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%...”伤残保险金的赔付金额也应当为6万元，而不应当是被上诉人在另案中被执行了多少金额，本案应补偿给被上诉人。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 罗加秦答辩意见：根据保险法第十七条、最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释二第九条第一款规定，《利安人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险（B)条款》系格式条款，保险条款中关于责任免除条款、比例给付约定属于免除保险人责任的条款。北京金河水务建设有限公司（金河水务）签订的团体人身保险投保书中，没有任何具体的保险条款，上诉人仅是在投保须知中的温馨提示里以加粗加黑的方式写明，不能认定上诉人履行了提示与说明义务，且上诉人也未提供证据证明向投保人提供了保险条款和相关免责任条款内容的相关书面文件，由此更证明上诉人未对免责条款尽到提示和说明义务，上诉人应当在保险金额范围内承担326，626.24元的赔偿责任。二、根据保险法第四十六条规定，上诉人的赔付与第三者的赔付属于不同的法律关系，且责任的最终承担者应当是上诉人，上诉人以被上诉人已经对金延彬进行了赔偿为由认为金延彬获得了双倍赔偿，与事实不符。被上诉人通过金河水务的名义购买团体人身意外险的本意就是将涉案工程项目可能存在的风险合理合法的转移给上诉人，如果因为金延彬优先先挂了被上诉人赔偿而免除上诉人的赔偿责任，被上诉人购买保险就失去意义，对被上诉人也不公平。三我国保险法的立法体系上并不是采用区分定额给付保险和损害填补保险的立法模式，而是区分财产保险与人身保险，并分别进行规定，财产保险适用损害填补原则，人身保险不适用损害填补原则。被上诉人投保的团体人身保险，以人的生命为保险标的，医疗费用是依附于人身保险，故医疗费用保险不适用损害填补原则。如果保险条款约定需要扣除第三者补偿的费用，则应视为免除保险人的条款，那么保险公司应当向投保人进行提示和说明，且提示和说明必须达到足以合投保人引起注意的程度。综上，请求二审法院维持一审判决。 罗加秦向一审法院起诉请求：1、判令利安人寿公司在保额范围内支付保险理赔款326，626.24元；2、本案诉讼费由利安人寿公司承担。 一审法院认定事实：2016年9月，罗加秦以金河水务的名义承建了升钟水库灌溉区二期工程盐溪分干渠隧道工程项目，并聘用金延彬从事焊接工作。2016年11月27日，金延彬在隧道做焊接拱架时，隧道突然塌方，导致金延彬受伤，罗加秦支付了医疗费130，477.51元，护理费11，928.77元。2017年8月1日，金延彬向南充市嘉陵区人民法院提起提供劳务者受害责任之诉，南充市嘉陵区人民法院作出的（2017）川1304民初2219号民事判决书，扣除上述罗加秦已经支付的医疗费及护理费后，判决罗加秦赔偿金延彬各项损失184，219.96元，金河水务承担连带责任。判决生效后，金延彬申请法院执行，法院划拨了罗加秦的银行存款189，500.00元，该案于2018年2月23日全部执行完毕。所有支付款项相加罗加秦共向伤者金延彬支付了326，625.28元。 另查明：为保障升钟水库灌溉区二期工程盐溪分干渠隧道工程施工作业人员安全，罗加秦以金河水务的名义于2016年4月21日向利安人寿公司公司公司投保建筑工程团体意外伤害保险（Ｂ款），保险责任分别为意外身故保险金每人保险金额600000.00元，意外伤残保险金Ａ每人保险金额600000.00元，保险合同号码×××50。该保险合同还约定投保人数为100人，保险期间为自2016年4月21日零时起至2018年10月7日二十四时止，缴费方式为趸交。保险费736184.00元由罗加秦支付。2016年11月28日，罗加秦于金延彬受伤后向利安人寿公司报案，内容为施工作业时金延彬被石头砸中双腿和腹腔肋骨骨折。 再查明：2019年12月6日，案外人金延彬出具了一份保险请求权转让告知书，该告知书载明：本人上述保单涉及的保险请求权转让给罗加秦，请贵单位积极向罗加秦履行支付保险金义务。案外人金延彬在该告知书上签名、捺印。同日在四川省成都市高新公证处就该签名、捺指印进行了公正，四川省成都市高新公证处出具了（2019）川成高证民字第9291号《公证书》。 一审法院认为，本案的争议焦点集中在利安人寿公司是否应当向罗加秦支付保险赔偿金，以及支付赔偿金金额多少。首先，关于本案保险权请求转让的问题，即本案罗加秦是否享有原告主体资格的问题。从已经查明的事实来看金延彬作为本保险关系的被保险人和受益人已经得到了因本次事故产生的全部赔偿金，其后金延彬将向保险公司主张保险金的权利转让给利安人寿公司并经成都市高新公证处公证。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（三）第十三条：“保险事故发生后受益人将于本次保险事故相对于的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应当支持......”之规定，本案中保险金请求权转让行为符合相关法律规定，应当认定为有效，因此罗加秦是适格主体，故其有权要求在保额范围内进行合理赔偿。其次，关于利安人寿公司应当在多大的范围内承担赔偿责任的问题，特别是涉及医疗费赔付的问题，法院认为罗加秦购买意外伤残保险的原意是将案涉工程项目所存在的风险合理合法的转让给，不能仅因为金延彬优先选择罗加秦承担医疗费，而免除了保险公司所应当承担的保险责任。另外保险人对保险条款具有说明义务，而保险人履行说明义务的目的在于使投保人真正了解到保险条款的内容以及会产生的法律后果，而利安人寿公司仅在极其重要的条款上加黑加粗字体并且没有提供证据证明已经向投保人进行了说明，依照《保险法》第十七条、第十九条之规定，该保险合同中没有进行特别说明的免责条款不产生效力。并且本案中所涉的保险合同对于赔付金额的差异没有尽到明确的说明义务，另一方面，该保险合同系格式合同，保险销售人员在签订合同时也没有特别提醒投保人和被保险人相关减轻格式合同提供人责任的条款，而是将其与其他条款混合说明，明显不符合保险法对保险公司的相关规定，故利安人寿公司认为医疗费适用填补原则，已经赔偿的不得主张再次赔偿的诉讼请求法院不予支持，且其他由罗加秦赔偿的费用亦应当由保险公司进行赔偿。最后，不可否认保险的根本目地在于合理合法规避相关风险，并且保险费的缴纳是罗加秦以金河水务建设集团有限公司的名义缴纳而非员工缴纳，该赔偿费的判决在（2017）川1304民初2219号《民事判决书》中认定相关赔偿费用由罗加秦赔偿但是因为保险公司未加入到该案的处理中，如果保险公司加入到该案诉讼中，则相关赔偿费用自然应当由保险公司承担，并且罗加秦曾经追加过保险公司为被告，但由于法律关系的不同，被嘉陵区人民法院驳回。如果仅仅因为金延彬优先选择罗加秦赔偿而免除了保险公司赔偿的赔偿责任，则罗加秦购买该份保险的意义就已经失去了，显然不符合签订合同的根本目的，对罗加秦也显失公平。故利安人寿公司认为被保险人选择了雇员损害赔偿，实际的投保人就不再享有保险金请求权的抗辩意见法院不予采信。利安人寿公司应当对罗加秦已向伤者金延彬支付的赔偿金326，26.24元承担赔偿责任。 综上，罗加秦购买了建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，被保险人金延彬已经将保险金请求权转让给罗加秦，安人寿公司应当按照合同约定向罗加秦赔款326，26.24元。依照华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决：一、利安人寿保险股份有限公司南充中心支公司在判决生效后十日内向罗加秦支付保险赔偿款36，26.24元；二、驳回罗加秦的其他诉讼请求。案件受理费6，99.00元，由利安人寿保险股份有限公司南充中心支公司负担。 罗加秦以金河水务的名义于2016年4月21日向利安人寿公司投保了附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额为60，000.00元，免赔数200.00元，赔付比例为80%。 利安人寿公司建筑工程团体意外伤害保险（B）条款2.3.（4）条内容为：多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残，不适用以上晋级规则。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一给对应的保险金给付比例为100%，伤残十给保险金给付比例为10%。每级相差10%。 二审中，罗加秦提供四川求实司法鉴定所2017年10月23日出具的川求实鉴（2017）临鉴字7311号法医学鉴定意见书，证明依照《人体损伤致残程度分级》标准，金延彬右下肢、左下肢和腰椎多处附件骨折的伤残等级分别为十级、十级、十级。利安人寿公司对鉴定报告的真实性无异议，认为保险条款2.3，保险类型可以选择A或B。A是行业标准，B是工伤标准，即然投保时选择的A，按照保险合同的约定，对金延彬的伤残等级应当按照行业标准认定。按照行业标准，金延彬的伤残等级为十级，并不是三个十级。 二审查明的其他事实与一审法院一致。 本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。综合上诉人上诉请求、理由及被上诉人答辩意见，本案争议焦点为：1、上诉人向被上诉人赔偿金延彬医疗费金额的认定；2、上诉人向被上诉人赔偿金延彬伤残保险金的金额认定。 针对第一个争议焦点。罗加秦以金河水务的名义于2016年4月21日向利安人寿公司公司公司投保了附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额为60，000.00元，免赔额200.00元，赔付比例为80%。也即按照保险合同约定，被保险人获得医疗费用赔偿的金额为被保险人所花费的医疗费，减去免赔的200元，再乘以系数80%，但获得赔偿的总金额不得超过6万元。金延彬在建筑工程受伤用去医疗费130，477.51元，按照上述计算方法，金额已超过6万元，故利安人寿公司应当赔偿金延彬医疗费6万元。 针对第二个争议焦点。一审法院已详细阐明涉案保险合同系上诉人反复使用的格式条款，利安人寿公司对此也未提出异议，本院不再赘述。因保险合同约定的评残标准减轻了保险公司的赔偿责任，对金延彬受伤的伤残鉴定，不适用保险合同约定的《人身保险伤残评定标准与代码》，而应当适用最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》标准对金延彬的伤残等级进行鉴定。四川求实司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》标准对金延彬的伤情进行鉴定，于2017年10月23日出具川求实鉴（2017）临鉴字7311号法医学鉴定意见书，鉴定意见书载明金延彬右下肢、左下肢和腰椎多处附件骨折的伤残等级分别为十级、十级、十级。因利安人寿公司对鉴定报告的真实性无异议，本院对四川求实司法鉴定所出具的鉴定意见书予以采信。因金延彬伤残系三个不同部位的十级，按照建筑工程团体意外伤害保险（B）条款2.3.（4）条约定，应当晋升一级，即利安人寿公司应当按照8级伤残赔偿金延彬的伤残赔偿金。60万元乘以20%，即赔偿12万元。 综上所述，利安人寿公司按照涉案保险合同的约定应当赔偿金延彬医疗费6万元，伤残赔偿金12万元，共计18万元。因金延彬将保险金赔偿请求权转让给了罗加秦，故利安人寿公司应当向罗加秦支付金延彬应当获得的上述赔偿款18万元。一审判决认定部份事实错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项关于“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；”之规定，判决如下： 一、撤销四川省南充市高坪区人民法院（2020）川1303民初578号民事判决； 二、利安人寿保险股份有限公司南充中心支公司于判决生效次日起十日内向罗加秦支付保险赔偿款180，000.00元； 三、驳回罗加秦的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，99.00元，由利安人寿保险股份有限公司南充中心支公司负担。 一审案件受理费6，199.00元，由罗加秦负担2，299.00元，由利安人寿保险股份有限公司南充中心支公司负担3，900.00元；二审案件受理费3，900.00元，由罗加秦负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 程 鹰 审判员 苟 豪 审判员 唐晓兰 二〇二〇年十二月十七日 书记员 杜 倩