新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院民 事 判 决 书（2020）新2301民初4510号 原告：重庆信科通信工程有限公司，住所地重庆市南岸区黄桷垭堡上园1号。法定代表人：刘辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：李俊，男，该公司员工。被告：中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州昌吉市北京南路19号。负责人：马莉，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈旭，男，该公司员工。原告重庆信科通信工程有限公司（以下简称信科公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司（以下简称人保昌吉分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告信科公司的委托诉讼代理人李俊、被告人保昌吉分公司的委托诉讼代理人陈旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。信科公司向本院提出诉讼请求：被告支付保险赔偿款279339.99元，其中医疗费29958.55元、误工费24588.72元、护理费24588.72元、住院伙食补助费1620元、残疾赔偿金196584元、交通费1000元、鉴定费1000元。事实与理由：2018年3月20日，原告与被告签订了雇主责任保险（2015版）保险单，保险期间自2018年3月21日零时起至2019年3月20日24时止。在2018年7月28日下午，原告雇员杜彪因施工不慎受伤，报险后被告均予认可。原告雇员杜彪受伤治疗期间共发生应由原告承担的合法费用共计279339.99元，此费用经新疆维吾尔自治区温泉县人民法院判决予以确认，目前该民事判决书已生效。对此费用原告向被告主张，被告表示只承担部分费用。原告为维护合法权益，诉至法院。人保昌吉分公司辩称，对原告雇员杜彪受伤的事实无异议，原告在本公司投保了雇主责任险，按照雇主责任保险条款（2015版），每人伤亡责任限额600000元，每人医疗费限额60000元，每次事故每人医疗费用免赔额200元。特别约定：每次事故免赔额200元或每次事故赔偿限额10%，二者以高者为准。对其雇员杜彪的赔偿应当依照雇主责任保险合同的约定进行赔付。其中条款第二十六条第（二）项，伤残赔偿计算，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级，保险人按照保险合同所附伤残赔偿比例表规定百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿，即如造成八级伤残，按伤残赔偿比例表对应百分比10%，则按伤残限额600000元×10%确认。其次，条款第二十六条第（三）项，误工补助赔偿计算，保险人依据所在地的最低工资标准（新疆维吾尔自治区人民政府文件新政发（2015）81号关于调整自治区最低工资标准的通知，昌吉地区最低工资标准1124元/月/人），即每人/天标准，按1124元/月/人÷30天=37.5元/天/人。误工补助金37.5元/天×180天（误工天数）。条款第二十六条第（四）项，医疗费赔偿计算，限额60000元，实际花费（不超限额）-200元免赔。本院经审理认定事实如下：2018年3月20日，被告向原告出具雇主责任保险（2015版）保险单一份，保险单载明：原告为13名雇员在被告处投保了雇主责任保险（2015版）,保险期限自2018年3月21日0时至2019年3月20日24时止。人身伤亡责任，每人伤亡责任限额600000元，保险费5179.2元。医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔额200元，每人医疗费用责任限额60000元，保险费1970.8元。特别约定：每次事故免赔额为200元或每次事故赔偿限额的10%，二者以高者为准。此保单共投保13人，全部为原告公司、通信系统、通信设备及应用软件开发人员，杜彪在13人之中。2019年7月18日，杜彪将人保昌吉分公司、信科公司及中国人民财产保险股份有限公司博尔塔拉蒙古自治州公司诉至法院。2019年9月27日，新疆维吾尔自治区温泉县人民法院作出（2019）新2723民初556号民事判决书，判决确认如下事实：2018年3月，杜彪接受信科公司的雇佣为其提供劳务，2018年7月28日下午，杜彪在施工过程中，因钢绞线盘子倒在地上，打中正在施工的杜彪手中的钢钎，导致钢钎打在杜彪的右腿致其受伤。杜彪伤情经鉴定为八级伤残。杜彪受信科公司雇佣，为其提供劳务，且信科公司作为雇主为杜彪购买了雇主责任险。杜彪在工作时受伤，其合理损失应由作为雇主的信科公司承担。因本案系提供劳务者受害责任纠纷，信科公司虽给杜彪购买了雇主责任保险，但投保人及被保险人均系信科公司。遂判决：信科公司赔偿杜彪医疗费29958.55元、误工费24588.72元（210.16元×117天）、护理费24588.72元（210.16元×117天）、住院伙食补助费1620元（60元×27天）、残疾赔偿金196584元（32764元×20年×30%）、鉴定费1000元、交通费1000元，共计279339.99元，扣除信科公司已向杜彪赔偿的131241.73元，信科公司还需向杜彪赔偿148098.26元。投保单中，投保人声明栏“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。”特别约定：每次事故免赔额为200元，每次事故赔偿限额的10%，二者以高者为准。原告作为投保人于2018年3月20日盖章确认。责任免除条款特别告知书（代回执）载明，该合同所涉及的法律文件（包括但不限于保单、条款、批单等）均已收到。该保险条款中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款保险人均已向我进行了明确说明和解释。对上述免责条款的内容及法律意义我已明悉，我同意签订该保险合同并接受该合同条款的约束。投保人已经认真阅读了“责任免除条款特别告知书（代回执）及责任免除条款，明确了解责任免除条款与“责任免除条款特别告知书（回执）”的内容及法律后果。原告作为投保人盖章确认。雇主责任保险条款（2015版）第三条规定，在本保险期限内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。第七条规定，除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。第八条规定，每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。第二十四条规定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（三）人民法院判决；第二十六条规定，除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人按照以下方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定伤残程度，保险人依照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力的超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限。（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依照本款下列第1项至第四项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1、挂号费、医疗费、手术费、检查费、医药费；2、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3、就（转）诊交通费、急诊车费；4、安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊。附录伤残等级赔偿比例表八级伤残比例为10%。本院认为，原告作为投保人向被告投保了雇主责任险,并缴纳了约定的保险费,被告出具保险单,双方的保险关系成立,该保险合同系双方真实意思表示,未违反法律、行政法规的禁止性规定,应属合法有效,对双方当事人均具有法律约束力。双方对于在保险期间内发生保险事故的事实无异议，本院予以确认。本案的争议焦点：应采用何种赔付标准进行理赔，原告主张被告应按民事判决书认定原告向杜彪赔付的标准进行理赔，即按照人身损害赔偿相关规定计算。被告认为，应按保险条款载明的计算标准计算。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款的“免除保险人责任的条款”;第三条规定保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,应当认定保险人履行了提示义务。本案中被告在投保单、责任免除条款特别告知书中均加盖公章，应认定被告履行了提示义务。就原告主张的赔偿数额，本院分析如下：关于医疗费29958.55元,保险单写明每次事故每人医疗费用免赔额200元，每人医疗费用责任限额60000元,即医疗费最高赔偿额59800元,本案原告主张的医疗费并未超出最高限额,但应当扣除免赔金额200元，故对原告主张的医疗费支持29758.55元。关于误工费24588.72元,保险合同约定丧失劳动能力超过五天（不包含五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天。根据该约定,被告认可误工费标准按2015年昌吉最低工资标准1124元/月，本院认为，保险事故发生在2018年，应当按2018年昌吉最低工资标准1620元/月计算，被告认可的误工期为180天，本院予以确认，本院确认误工费为9720元（1620元×6个月）。关于残疾赔偿金196584元,因原、被告双方达成的保险合同中明确约定了适用的保险条款为《雇主责任保险条款(2015版)》,保险人应当按该条款约定的方式,即“雇员残疾的,由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度,保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比,乘以每人伤亡责任限额赔偿”向原告承担保险责任，保险合同所附伤残赔偿比例表中八级伤残按10%的百分比，本院对原告主张的伤残赔偿金支持60000元（600000元×10%）；关于住院伙食补助费1620元及交通费1000元，被告认为合同中没有约定，不予认可。本院认为，保险条款第二十六条第（四）项约定：被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依照本款下列第1项至第四项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1、挂号费、医疗费、手术费、检查费、医药费；2、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3、就（转）诊交通费、急诊车费；4、安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。据此，住院期间的住院伙食补助费及交通费应在医疗费用责任限额内赔偿，因保险条款中对伙食补助费及交通费的标准未约定，（2019）新2723民初556号民事判决书确认住院伙食补助费1620元（60元×27天）、交通费为1000元，故被告保险公司应予以赔偿。关于鉴定费1000元,该费用系原告为确认保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,应由被告承担。综上,根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十四条、第六十五条、第六十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州公司于本判决生效后十日内赔付原告重庆信科通信工程有限公司医疗费29758.55元、误工费9720元、伤残赔偿金60000元、住院伙食补助费1620元、交通费1000元、鉴定费1000元，合计103098.55元；二、驳回原告重庆信科通信工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5490元,减半收取计2745元，由被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州公司负担984元，由原告重庆信科通信工程有限公司自行负担1761元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院。审  判  员   高 源二 〇 二 〇 年 十 二 月 十 四 日法 官 助 理   李小玲书  记  员   杨 欢