山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1003民初6545号原告：江涛，男，1985年4月6日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地威海市火炬高技术产业开发区东河北彩凤山城**楼33-11、33-12。负责人：张润洁。委托诉讼代理人：郭超，山东东方未来律师事务所律师。原告江涛与被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江涛的委托诉讼代理人鞠传胜、被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司的委托诉讼代理人郭超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。江涛向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付残疾保险金260000元；2、判令被告支付意外伤害医疗保险金26000元；3、诉讼费用由被告承担。庭审中，原告将第2项诉讼请求数额变更为23000元。事实与理由：2019年3月，原告在被告处投保了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险B款一份(卡号50×××53，保单号码850××××5888P)，保险期限2019年3月17日至2020年3月16日，其中保险责任为意外伤害身故、残疾保险金额60000.00元，意外伤害医疗保险金额3000.00元。同时投保了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险C款两份(卡号5152001811000001180051520018110000011799保单号码850××××4218P、8508200048663768P)，保险期限2019年3月17日至2020年3月16日，其中每份保险责任为意外伤害身故、残疾保险金额100000.00元，意外伤害医疗保险金额10000.00元。原告于2019年8月11日中午去淄博张店高国群快餐店吃饭，原告开门进入饭店内后被该饭店大门掉落下来玻璃切割了左脚跟部，导致原告左跟腱多处断裂、左小腿多处肌肉和肌腱断裂、左胫后动脉损伤和静脉断裂、左胫神经断裂、左距骨开放性骨折、左踝关节开放性损伤、尿酸增高。原告先后在淄博市中心医院花销医疗费63463.55元，在文登整骨医院花销医疗费33582元。原告的伤情经威海恒源司法鉴定所鉴定为八级伤残。原告到被告处申请理赔，被告以不构成伤残为由拒绝赔偿。综上，为维护原告的合法权益，故诉之法院，请求依法支持原告的诉讼请求。阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司辩称，同意给付原告23000元的医疗费，但是伤残赔偿金按照保险合同按比例赔付，原告的职业按其自己陈述属于货柜车司机，职业类别为司机，按照合同约定职业类别为司机的残疾赔偿金应按照保额的50%计算，原告评为8级伤残，伤残赔偿金为260000X50%X30%=39000元，伤残赔偿金同意赔偿39000元。庭审中，原告为证实其主张，提供了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险B款一份、“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险C款两份、淄博市中心医院住院病历一份、山东省文登整骨医院门诊病历及住院病历一份、费用清单一份、发票两张、威海市文登区人民法院CT影像会诊报告检验报告单一份、威海恒源司法鉴定所司法鉴定意见书及收费收据各一份，被告对原告提供的上述证据的真实性无异议，但认为原告投保的意外险卡单合计总保额为260000元，卡单需要原告本人亲自激活，在激活过程中必须阅读条款及相关内容，否则无法完成激活，条款的重要内容在卡单中有所体现，主要是投保须知，投保须知中载明四级职业类别的赔偿金保额为原保额的50%，即130000元，且伤残赔偿金在投保须知中也载明很清楚，按照比例赔付，按照8级30%。被告为证实其辩称，向本院提交了个人意外伤害保险条款打印件、人身保险伤残评级标准打印件、被告对原告的询问笔录复印件及职业分类表打印件，原告对被告提供的询问笔录的真实性无异议，对其他证据原告表示在投保时被告并没有出示相应证据，也没有对相应证据的内容向原告说明，因此对相应证据不认可。庭审中，被告未提供证实其在接受投保时已经向原告提供了上述个人意外伤害保险条款、人身保险伤残评级标准、职业分类表，亦未提供充分证据证实其已履行了提示和明确说明义务。结合原告的陈述及经确认的证据，本院综合认定以下事实：2019年3月，原告在被告处投保了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险B款一份(卡号50×××53，保单号码850××××5888P)，保险期限2019年3月17日至2020年3月16日，其中保险责任为意外伤害身故、残疾保险金额60000.00元，意外伤害医疗保险金额3000.00元。同时投保了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险C款两份(卡号5152001811000001180051520018110000011799保单号码850××××4218P、8508200048663768P)，保险期限2019年3月17日至2020年3月16日，其中每份保险责任为意外伤害身故、残疾保险金额100000.00元，意外伤害医疗保险金额10000.00元。原告于2019年8月去淄博快餐店吃饭，被饭店大门掉落下来的玻璃切割左脚跟部，导致原告左跟腱多处断裂、左小腿多处肌肉和肌腱断裂、左胫后动脉损伤和静脉断裂、左胫神经断裂、左距骨开放性骨折、左踝关节开放性损伤、尿酸增高。原告先后在淄博市中心医院、文登整骨医院住院治疗。原告的伤情经威海恒源司法鉴定所鉴定为八级伤残。庭审中，被告对原告要求在保险范围内赔偿医疗费23000元的请求予以认可，对原告主张的其伤情构成八级伤残表示认可。本院认为，对原告主张的意外伤害医疗保险金23000元，被告无异议，本院予以确认。对于原告主张的残疾保险金，被告虽然辩称四级职业类别的赔偿金保额应为原保额的50%、人身保险伤残评级标准载明8级伤残的赔付比例30%，但上述约定均属于免责条款，在被告未提供证实其在接受投保时已经向原告提供了上述个人意外伤害保险条款、人身保险伤残评级标准、职业分类表，亦未提供充分证据证实其已履行了提示和明确说明义务的情况下，对原告不发生法律效力。原告构成八级伤残，其伤残赔偿金总额253974元（42329元/年X30%X20年）超过了其投保的任一一份意外伤害综合保险中的残疾保险金上限，故原告现要求被告按三份意外伤害综合保险的约定共计支付原告残疾保险金260000元（60000元+100000元+100000元），理由正当，本院予以支持。对原告主张的意外伤害医疗保险金23000元，被告无异议，本院予以确认。对于原告主张的残疾保险金，被告虽然辩称四级职业类别的赔偿金保额应为原保额的50%、人身保险伤残评级标准载明8级伤残的赔付比例30%，但上述约定均属于免责条款，在被告未提供证实其在接受投保时已经向原告提供了上述个人意外伤害保险条款、人身保险伤残评级标准、职业分类表，亦未提供充分证据证实其已履行了提示和明确说明义务的情况下，对原告不发生法律效力。原告构成八级伤残，其伤残赔偿金总额253974元（42329元/年X30%X20年）超过了其投保的任一一份意外伤害综合保险中的残疾保险金上限，故原告现要求被告按三份意外伤害综合保险的约定共计支付原告残疾保险金260000元（60000元+100000元+100000元），理由正当，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效后十日内支付原告江涛意外伤害医疗保险金23000元、残疾保险金260000元，共计283000元。原告确认收款账号为：开户行为中国建设银行文登支行、账号为62×××12、姓名为江涛。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2795元，由被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  邓晓阳二〇二〇年十二月十八日书记员  王竹云