云南省永善县人民法院民 事 判 决 书（2020）云0625民初1197号原告冯艳琼，女，1957年10月31日出生，汉族，云南省永善县人，退休职工，住永善县。委托代理人易家鹏（特别授权），上海市海华永泰律师事务所律师。被告永善县人民医院，统一社会信用代码125321264316328359。住所地：永善县溪洛渡镇景新社区玉泉路**。法定代表人姜斌，该院院长。委托代理人黄春刚（特别授权），永善县溪洛渡镇法律服务所法律工作者。委托代理人刘富涛（特别授权），云南乌蒙律师事务所律师。原告冯艳琼与被告永善县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用普通程序审理。审理中,与该案有利害关系的胡兴红、路学敏、胡涵瑜、胡廷婧向本院书面申请放弃诉讼，其权利由原告冯艳琼代为行使。原告冯艳琼在审理中向本院书面申请，要求对永善县人民医院在为患者胡朝燊(曾用名胡朝懋、胡朝梦)提供医疗服务过程中是否存在医疗过错进行医疗事故鉴定。本院以双方协商的鉴定机构依法委托昭通市医学会对本次医疗事故作出了技术鉴定。2020年9月11日，本院公开开庭审理了本案。原告冯艳琼及其委托代理人易家鹏，被告永善县人民医院的委托代理人刘富涛、黄春刚到庭参加诉讼，本案理已审理终结。原告冯艳琼提出诉讼请求：1、判令永善县人民医院赔偿医疗费26074.85元；2、误工费233元／天×9天＝2097元；3、护理费160元／天×9天＝1440元；4、交通费200元；5、住宿费100元／天×8天（8人）＝800元；6、住、住院伙食补助费100元／天×9天＝900元、死亡赔偿金58494元／年×20年＝1169880元；8、精神抚慰金200000元；9、丧葬费52038.5元；10、被扶养人胡涵瑜生活费21626元／年×4年÷2＝4325.2元、胡廷婧生活费21626元／年×8年÷2＝86504元，共计1588186.35元。庭审中,原告将诉讼请求变更为：1、医疗费31634.37元（含救护车费4000元）；2、误工费4912.85元；3、护理费2662.85元；4、交通费500元；5、住、住院伙食补助费900元、营养费200元；7、死亡赔偿金1169880元；8、精神抚慰金170733.52元；9、丧葬费53257元；10、被扶养人胡涵瑜和胡廷婧生活费为（70365元＋164185元）÷2＝117275元、冯艳琼生活费422190元、胡兴红生活费281460元；11、鉴定费2000元，共计变更诉讼请求为2257605.59元。事实和理由：原告冯艳琼之子胡朝燊因身体不适于2020年3月26日17时46分入永善县人民医院急诊科就诊为急性胰腺炎、糖尿病，便转入该院内二科住院治疗。内二科诊断为急性胰腺炎、酮症酸中毒、糖尿病。医院在治病期间，患者胡朝燊病情逐渐加重，血糖不断升高，经值班护士多次报告值班医生,均对血糖升高未作处理，至3月30日已升至26.2，胡朝燊深度昏迷，造成酮症酸中毒,于2020年3月30日14时30分许转入四川省宜宾市人民医院治疗。经四川省宜宾市人民医院就诊，胡朝燊深严重酮症酸中毒，当即下达病危通知书，经医院抢救，恢复微弱心跳，送重症监护室靠呼吸机维持心跳，因酮症酸中毒，缺血性脑病，于2020年4月4日凌晨呼吸衰竭死亡。被告在治疗胡朝燊的过程中，违反诊疗程序，具有过错责任。被告永善县人民医院辩称：1、永善县人民医院的医疗费以实际票据金额予以认可，宜宾市人民医院和永善县中医医院的医药费不予认可；2、患者胡朝燊是机关公职人员，院方不认可误工费，即使有误工，原告应提供单位扣发工资的凭据；3、护理费依照云南省的标准，按135元／天计算，共认可护理费675元；4.交通费以原告提供的交通费发票为准；5、住、住院伙食补助费按4天计算天100元，认可400元；6、原告未提供需加强营养的证明，故对营养费不予认可；7、对原告主张的死亡赔偿金数额不予认可，院方只认可死亡赔偿金724760元；8.精神抚慰金按照现行法律没有明确的规定，原告主张的精神抚慰金170733.52元无法律依据，不予认可；9、对原告主张的丧葬费予以认可；10.被扶养人生活费按两个子女的年龄依照相关标准予以计算；11、死者胡朝燊父亲胡兴红和母亲冯艳琼均是国家公职退休人员，有退休金和养老金，故对原告主张胡兴红和冯艳琼的扶养费不予认可；12、永善县人民医院对患者胡朝燊的诊疗情况符合规定，对其病情高度重视，结合患者病情变化进行了积极处理。昭通市医学会虽然认定永善县人民医院承担主要责任，但鉴定结论仍然存在问题,建议法庭在60%至90%的范围内判决医院承担责任。根据原、被告双方的诉辩主张，本案存在以下争议：1、原告所主张的各项费用有无事实依据和法律依据？2、被告永善县人民医院是否具有过错？若有过错，应当如何承担赔偿责任？原告冯艳琼针对其诉讼主张，向本院提交了以下证据：1、永善县人民医院病历资料及住院证、诊断证明书、出院证、医疗费用清单、参保人员医疗费报销结算单。欲证明被告永善县人民医院在诊疗胡朝燊的过程中存在重大过错，应当赔偿胡朝燊在永善县人民医院的医疗费26074.85元及胡朝燊死亡的其他费用。永善县人民医院病历载明：患者胡朝燊“腹痛伴呕吐1天”于2020年3月26日到永善县人民医院住院就诊。现病史：患者无明显诱因出现中上腹疼痛不适，为持续性钝痛，疼痛难忍，有面色苍白，有出汗，恶心、呕吐，呕吐大量胃内容物，无放射痛。患者既往有糖尿病史多年。查体：T36.6℃，P112次／分，R20次／分，BP132／97mmHg。辅助检查脂肪酶：937.84u／L↑,a-淀粉酶：251.04u／L↑。丙氨酸转移酶49u／L↑，尿酸640umol／L↑，血糖5.25mmol／L，血气分析酸碱度7.229↓，二氧化碳分压10.3mmHg↓，碳酸氢根浓度为4.3mmol／L。腹部CT提示胰腺炎可能。门诊给予阿莫西林克拉维酸钾、哌替啶注射液，医方以急性胰腺炎、糖尿病收治入院。患者入院后,医方采取：1、I级护理，禁饮禁食；2、给予抑制胰液分泌，补充能量、解痉止痛、维持水盐电解质平衡、抗感染等治疗；3、进一步完善相关检查,糖化血红蛋白（HbAlc）6.51％↑，二氧化碳11.3mmol／L↓。3月29日查房,患者感喘息、气促，活动后感心慌、心累不适，给予氧气吸入,患者随机血糖15.2mmol／L↑，辅助检查血常规示：白细胞数目11.73﹡109／L↑，中性粒细胞百分比75.6％↑，脂肪酶153.97u／L↑，二氧化碳3.03mmol↓，医方述患者拒绝胰岛素皮下注射。护理记录单记录29日23时—3月30日6时,患者意识模糊，间断性的出现神志恍惚,烦躁不安,胡言乱语,血糖持续升高,最高达26.2mmol／L↑，全身乏力,曾多次报告值班医生后,均未作特殊处理。3月30日11时32分请内一科会诊复查血气，酸碱度6.945↓，二氧化碳分压10.9mmHg↓，血糖19mmol／L↑，呼吸指数44％↑，渗透压312.1↑。告知家属患者病情,建议转上级医疗机构进一步诊治。2020年3月30日14时出院，出院诊断为意识模糊，糖尿病性酮症，急性胰腺炎，肝损伤，糖尿病。永善县人民医院的医疗费用清单和参保人员医疗费报销结算单载明：患者胡朝燊在永善县人民医院住院治疗花去医疗费6419.59元,医保报销4904.34元，自费金额为1515.25元。2、永善县中医医院门诊收费查询证明（救护车费）2份、医疗发票复印件一份及宜宾市人民医院收费小票1份。欲证明患者胡朝燊转院至宜宾市人民医院治疗，乘永善县中医医院120急救车来回费用4000元；宜宾治疗后转永善县中医医院治疗用去医疗费1459.52元；宜宾市人民医院支付医疗费1125元。永善县中医医院医疗费票据复印件裁明：胡朝燊在永善县中医医院的医疗费为1459.52元，医保报销1205.68元,自费金额253.84元。永善县中医医院门诊收据查询证明两份载明：救护车费为4000元。宜宾市人民医院收费小票载明：原告于2020年3月30日17时51分,通过ＰＯＳ机向宜宾市人民医院支付医疗费1125元。3、四川省宜宾市人民医院住院病历（含住院病人出院病情证明书）、医疗发票复印件一份。欲证明四川省宜宾市人民医院按医疗规程对患者胡朝燊进行救治，医疗费共计18630.26元,扣除医疗报销的13385.9元,自付金额5244.36元。4、户口簿复印件。欲证明原告冯艳琼是患者胡朝燊的母亲，出生于1957年10月31日,胡朝燊的父亲胡兴红出生于1952年5月4日，胡朝燊出生于1981年1月11日，胡涵瑜、胡廷婧系患者胡朝燊与路学敏的子女，胡涵瑜出生于2005年2月14日，胡廷婧出生于2009年8月23日。5、谈话笔录一份。欲证明永善县人民医院主治医生肖某出具给原告《主动出院或转院告知书》、《病危病重通知书》的时间是2020年3月30日，不是3月29日，肖某医生伪造病历，存在重大医疗过错。6、居民死亡医学证明（推断）书及户口注销证明各一份。欲证明胡朝燊于2020年4月4日在永善县中医医院死亡并经公安机关注销户口。7、永善县中医医院住院病历。欲证明胡朝燊于2020年4月3日被送到永善县中医医院住院治疗，于2020年4月4日呼吸衰竭死亡。8、结婚证登记审查处理表。欲证明患者胡朝燊与路学敏系合法夫妻。9、云南省非税收入收款收据复印件一份。欲证明经昭通市医学会鉴定,原告支付鉴定费2000元。经质证，被告永善县人民医院对原告提交的第1组证据的住院病历的三性予以认可，但认为该组证据详细的反映了患者胡朝燊入院治疗，永善县人民医院及相关医务工作者严格按照诊疗规范积极对其病情变化进行处理的客观事实，不能达到原告的证明目的；对该组证据中永善县人民医院的收费明细、参保人员医疗费报销结算单的三性认可，但认为医保已报销4904.34元，认可原告个人承担的医疗费1515.25元。对原告提交的第2组证据中宜宾市人民医院的收费小票，认为不是正规的医疗发票，故对三性不予认可：对该组证据中永善县中医医院的门诊收据查询证明两份，认为不属于正规的医疗费票据，与永善县人民医院无关，故对三性不予认可；对该组证据中永善县中医医院的住院收费票据，认为是复印件，故不予质证。对原告提交的第3组证据的住院病历及相关票据的真实性和合法性无异议，但认为从该组证据载明的事实不能证明永善县人民医院对患者的诊疗行为存在过错，同时患者就诊于3个医院均不排除另外两家医院与胡朝燊的死亡存在一定的因果关系，故对该组证据与本案的关联性持异议。对原告提交的第4、9组证据无异议。对原告提交的第5组证据，认为原告的代理人与肖某谈话时，未出示其执业证和委托手续，程序违法，且证人肖某未到庭接受质询，故不予认可。对原告提交的第6、7、8组证据的真实性和合法性无异议，但认为与本案不具有关联性。被告永善县人民医院针对其答辩理由，向本院提交了患者胡朝燊在该院住院治疗的病历资料复印件（该病历与原告提交的病历复印件一致）。欲证明被告对患者胡朝燊的诊疗活动符合诊疗规范，对病情进行积极处理，在诊疗过程中没有过错行为。经质证，原告冯艳琼对被告永善县人民医院提交的证据的三性无异议，但认为该证据恰好证明被告永善县人民医院存在重大医疗过错，导致了患者的死亡，应当承担全部责任。本院依法出示昭医鉴字【2020】30号医疗事故技术鉴定书。证明经昭通市医学会鉴定，胡朝燊病例属于一级甲等医疗事故，永善县人民医院承担主要责任。鉴定意见书中的分析意见栏载明：患者胡朝燊因“腹痛伴呕吐1天”于2020年3月26日到永善县人民医院住院就诊。诊断为急性胰腺炎、糖尿病。医方给予患者抑制胰液分泌，补充能量、解痉止痛、维持水盐电解质平衡、抗感染等治疗。3月29日夜间23时—3月30日6时,患者意识模糊，间断性的出现神志恍惚,烦躁不安,胡言乱语,血糖持续升高,最高达26.2ｍｍｏｌ／Ｌ↑，全身乏力,患者病情危重。于3月30日被转往宜宾市人民医院治疗，于3月31日5时5分突发呼吸、心跳骤停，脉搏消失，经给予抢救对症治疗后，患者仍呈深昏迷状，双瞳散大，病情仍危重，家属放弃治疗，患者于4月3日出院。出院诊断：糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病伴并发症、心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、分布性休克、肺部感染、急性胰腺炎等。患者于4月4日在永善县中医医院死亡。永善县人民医院为患者胡朝燊提供的医疗服务过程中存在以下过失：（一）病史采集不全。患者既往有糖尿病史多年，医方未对患者的病史作进一步的询问（如糖尿病分型、用药治疗情况等）。（二）患者入院后，医方未对其行血酮、尿酮检查。根据患者入院时血气分析检查提示，血酸碱度为7.229，碳酸氢根浓度为4.3mmol／L，提示患者酸中毒,此时医方应进一步完善相应检查,及时诊断糖尿病酮症酸中毒并给予规范化的治疗。医方对此不重视，未作进一步分析及处理。（三）治疗措施不当。患者入院后，医方给予禁食、抑制胰液分泌、补充能量、解痉止痛、维持水盐电解质平衡等治疗。患者治疗期间，医方均未给予患者补充能量，患者因能量不足，易导致糖尿病酮症酸中毒的发生及加重。（四）对患者的病情监护、治疗不到位。患者自3月29日23时先后出现意识模糊、烦躁不安、胡言乱语、喘息、气促、腹痛、全身乏力等症状，血糖监测呈持续升高状态,最高达26.2mmol／L↑。患者在此期间,病情呈进行性加重，医方均未对其作任何特殊处理。（五）病历书写不规范。3月30日的病程记录对患者意识描述前后不一致，与护理记录单记录不吻合。综上所述，医方的上述过失违反了糖尿病酮症酸中毒诊疗规范，与患者胡朝燊的死亡存在直接因果关系，永善县人民医院承担主要责任。鉴定结论：胡朝燊病例属于一级甲等医疗事故，永善县人民医院承担主要责任。经质证，原告冯艳琼对鉴定意见书的结论没有意见，但认为被告永善县人民医院应当承担全部责任，而非主要责任。被告永善县人民医院对鉴定意见书的合法性无异议，认为鉴定书中多次出现“均未”字样表述过于绝对，与真实的诊疗记录不符，鉴定分析存在片面，不能得到法庭的支持和采信，故对该份鉴定意见书的真实性和关联性有异议。根据双方当事人对上述证据的质证，本院认为，对原告提交的第1、3、4、6、7、8、9组证据，被告无异议，证据来源合法，能证明案件事实，与本案具有关联性，予以采信。原告提交的第2组证据中，永善县中医医院门诊收费查询证明（救护车费）2份虽不系医院的正规医疗费收据，但该证明上注明原告的医疗费票据遗失，并书明了医疗费票据遗失的票据号，证明上加盖了永善县中医医院的印章，且该费用系患者病危转院至宜宾市人民医院治疗过程中，乘永善县中医医院120救护车来回的必要费用，该证据来源合法，能证明案件事实，与本案具有关联性，予以采信；该组证据中的医疗发票虽系复印件，但患者胡朝燊系国家公职人员，有职工医保，票据上载明胡朝燊在永善县中医医院的医疗费为1459.52元，医保报销1205.68元,自费金额253.84元，众所周知，报销医保，医保部门收取医疗发票原件，故该证据与本案具有关联性，且结合原告提交的永善县中医医院的病历和死亡医学证明，能证明本案事实，予以采信；该组证据中，宜宾市人民医院收费小票不系正规医疗发票，且原告已提交了宜宾市人民医院的医疗发票复印件，该小票支付的费用是否包含在医疗费发票中，原告未提供证据予以证明，故对该组证据中宜宾市人民医院收费小票不予采信。被告对原告提交的第5组证据有异议，本院在组织双方选定鉴定机构时，证人肖某已出庭证实《病危病重通知书》是2020年3月29日患者家属路学敏签字，原告也无其他证据佐证其出示该份证据的证明目的，而该份证据系原告代理人1人与肖某的谈话，不符舍证据的构成要素，不予采信。被告永善县人民医院出示的证据，其内容与原告出示的第1组证据中的病历一致，予以采信。本院出示的昭医鉴字【2020】30号医疗事故技术鉴定书，原、被告双方均不要求重新鉴定，该份鉴定意见书概要栏概述的事实与庭审中被告认可的病历所记载的内容相吻合，客观地反映了永善县人民医院对患者胡朝燊治疗过程，且该鉴定意见书的鉴定程疗合法，内容客观真实，与本案具有关联性，予以采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告冯艳琼系患者胡朝燊母亲。胡朝燊生于1981年1月11日，系永善县林业局职工。因“腹痛伴呕吐1天”于2020年3月26日到永善县人民医院住院就诊。经查，患者现病史：患者无明显诱因出现中上腹疼痛不适，为持续性钝痛，疼痛难忍，有面色苍白、出汗、恶心、呕吐，呕吐大量胃内容物，无放射痛。患者既往有糖尿病史多年。查体：T36.6℃，P112次／分，R20次／分，BP132／97mmHg。辅助检查脂肪酶：937.84u／L↑,a-淀粉酶：251.04u／L↑。丙氨酸转移酶49u／L↑，尿酸640umol／L↑，血糖5.25mmol／L，血气分析酸碱度7.229↓，二氧化碳分压10.3mmHg↓，碳酸氢根浓度为4.3mmol／L。腹部CT提示胰腺炎可能。门诊给予阿莫西林克拉维酸钾、哌替啶注射液，医方以急性胰腺炎、糖尿病收治入院。患者入院后,医方采取：1、I级护理，禁饮禁食；2、给予抑制胰液分泌，补充能量、解痉止痛、维持水盐电解质平衡、抗感染等治疗；3、进一步完善相关检查,糖化血红蛋白（HbAlc）6.51％↑，二氧化碳11.3mmol／L↓。3月29日查房,患者感喘息、气促，活动后感心慌、心累不适，给予氧气吸入,患者随机血糖15.2mmol／L↑，辅助检查血常规示：白细胞数目11.73﹡109／L↑，中性粒细胞百分比75.6％↑，脂肪酶153.97u／L↑，二氧化碳3.03mmol↓，医方述患者拒绝胰岛素皮下注射。护理记录单记录29日23时—3月30日6时,患者意识模糊，间断性的出现神志恍惚,烦躁不安,胡言乱语,血糖持续升高,最高达26.2mmol／L↑，全身乏力,曾多次报告值班医生后,均未作特殊处理。3月30日11时32分请内一科会诊复查血气，酸碱度6.945↓，二氧化碳分压10.9mmHg↓，血糖19mmol／L↑，呼吸指数44％↑，渗透压312.1↑。告知家属患者病情,建议转上级医疗机构进一步诊治。2020年3月30日14时出院，出院诊断为意识模糊，糖尿病性酮症，急性胰腺炎，肝损伤，糖尿病。住。住院治疗4天计医疗费6419.59元，医疗保险报销4904.34元，自费医疗费1515.25元。患者胡朝燊于3月30日出院，即乘永善县中医医院的“120”救护车转往宜宾市人民医院治疗。经医院检查，胡朝燊入院时烦躁不安，脱水貌，间断胡言乱语，自主体位，查体欠合作。全身皮肤苍白，右上肢可见散在瘀斑，腰背部及双下肢可见花斑斑样改变。双肺呼吸音粗，左肺闻及少量散在哮鸣音。腹稍胀，腹软，全腹轻压痛，无明显反跳痛、肌紧张。胸部ＣＴ显示：双肺散在斑片、片状密度增高影和磨玻璃密度影，部分实变病灶内可见含气支气管影像，以右肺中叶、左肺舌叶和双肺下叶为主，考虑多为肺部感染。双下腹部及盆腔提示：肝叶比例失调，表面凹凸不平，提示肝硬化表现，肝实质密度欠均。胰头部可疑稍大，边缘稍显模糊，可疑急性胰腺炎。患者于3月31日5时5分突发呼吸、心跳骤停，脉搏消失，立即给予心肺复苏及推注抢救药物后，心率恢复至100－110次／分，给予心电监护、呼吸机加压给养支持呼吸，补液扩容，纠酸，抗休克，抗炎、营养神经等治疗后。患者仍呈深昏迷状，双瞳散大，病情仍危重，经与患者家属沟通后，决定放弃治疗并出院，患者于4月3日出院。出院诊断：糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病伴并发症、心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、分布性休克、肺部感染、急性胰腺炎等。共住院治疗4天，医疗费18630.26元,扣除医疗保险报销13385.9元,自付医疗费5244.36元。另行支付往返救护车费4000元。患者于4月3日在宜宾市人民医院出院，当日转永善县中医医院住院治疗，于4月4日2时42分突发心脏骤停，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，心电图呈直线，家属放弃抢救，患者临床死亡。患者胡朝燊在永善县中医医院住院治疗1天，医疗费1459.52元，扣除医疗保险报销金额1205.68元,自费金额253.84元。2020年8月17日，昭通市医学会作出昭医鉴字[2020]30号医疗事故技术鉴定书，认定永善县人民医院为患者胡朝燊提供的医疗服务过程中存在以下过失：（一）病史采集不全。患者既往有糖尿病史多年，医方未对患者的病史作进一步的询问（如糖尿病分型、用药治疗情况等）。（二）患者入院后，医方未对其行血酮、尿酮检查。根据患者入院时血气分析检查提示，血酸碱度为7.229，碳酸氢根浓度为4.3mmol／L，提示患者酸中毒,此时医方应进一步完善相应检查,及时诊断糖尿病酮症酸中毒并给予规范化的治疗。医方对此不重视，未作进一步分析及处理。（三）治疗措施不当。患者入院后，医方给予禁食、抑制胰液分泌、补充能量、解痉止痛、维持水盐电解质平衡等治疗。患者治疗期间，医方均未给予患者补充能量，患者因能量不足，易导致糖尿病酮症酸中毒的发生及加重。（四）对患者的病情监护、治疗不到位。患者自3月29日23时先后出现意识模糊、烦躁不安、胡言乱语、喘息、气促、腹痛、全身乏力等症状，血糖监测呈持续升高状态,最高达26.2mmol／L↑。患者在此期间,病情呈进行性加重，医方均未对其作任何特殊处理。（五）病历书写不规范。3月30日的病程记录对患者意识描述前后不一致，与护理记录记录单记录不吻合。永善县人民医院的上述过失违反了糖尿病酮症酸中毒诊疗规范，与患者胡朝燊的死亡存在直接因果关系，胡朝燊病例属于一级甲等医疗事故，永善县人民医院承担主要责任。原告冯艳琼支付了鉴定费2000元。患者胡朝燊的母亲冯艳琼（本案原告）和父亲胡兴红均系国家机关退体人员，二人的月退休金均为7000以上。胡朝燊与路学敏婚后生育胡涵瑜和胡廷婧，胡涵瑜出生于2005年2月14日，胡廷婧出生于2009年8月23日。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人生命权利的，应当承担民事责任。本案中，被告永善县人民医院在治疗患者胡朝燊过程中存在过失，经昭通市医学会对胡朝燊病例作医疗事故技术鉴定，认定永善县人民医院违反了糖尿病酮症酸中毒诊疗规范，与患者胡朝燊的死亡存在直接因果关系，胡朝燊病例属于一级甲等医疗事故，永善县人民医院承担主要责任。被告永善县人民医院应当对因其医疗过失所引起的损害后果承担相应的赔偿责任。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第(八)项的规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任”，本案因被告的医疗行为引起的侵权诉讼，由此依法应对被告适用举证责任倒置的规定，应由被告永善县中医院承担举证责任，证明胡朝燊的死亡结果与被告的医疗行为不存在因果关系及不存在过错的证据证明，如果被告对此举证不能，应承担不利后果。被告在庭审中认为患者胡朝燊死后未经尸检，昭通市医学会在死因不明的情况下作出的昭医鉴字[2020]30号医疗事故技术鉴定书有失公允，具有片面性，对患者胡朝燊的死亡不存在因果关系，不应承担责任的抗辩理由，因其不要求重新鉴定，也未提供证据推翻昭医鉴字[2020]30号医疗事故技术鉴定书，故根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第(八)项的规定，应由被告承担举证不能的法律后果，因此，对被告的这一抗辩理由，本院不予采纳。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题》的解释第二十条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”本案患者胡朝燊系国家公职人员,有固定的月工资收入,庭审中,原告未提供证据证明胡朝燊所在单位扣除胡朝燊住院期间的工资收入,故对原告主张胡朝燊住院期间的误工费,本院不予支持。”根据解释第二十一条第一、二款：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案中，原告未提供患者胡朝燊住院期间需人护理的证明和护理人员的收入状况，但据原告的病情，本院确定原告在住院期间需1人护理，参照云南省2020年道路交通事故损害赔偿标准，每日支持原告护理费135元。患者系乘永善县中医医院的“120”急救车到宜宾市人民医院治疗，庭审中原告也未提供证据证明实际支出的交通费数额，故对原告主张的交通费500元本院不予支持。原告主张的营养费200元，根据患者胡朝燊病情，综合本案事实，本院予以支持。对原告所主张的精神抚慰金，鉴于患者胡朝燊系原告冯艳琼的独生子女，死亡给原告及其亲属精神上带来了极大的痛苦和创伤，考虑到被告永善县人民医院在本案中的过错责任，本院酌情确定由被告永善县人民医院另行赔偿原告精神损害抚慰金80000元。解释第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中,患者胡朝燊的父亲胡兴红和母亲冯艳琼均系国家机关公职退休人员，每人每月有7000余元的退休金、该退休金已超出本地城镇居民最低生活保障，故原告主张给付被扶养人冯艳琼和胡兴红生活费的请求，本院不予支持。解释第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁的按五年计算。”患者胡朝燊死亡时年仅39周岁，系城镇居民，死亡赔偿金应按城镇居民人均可支配收入计算20年。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第（四）项规定：“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案查明患者胡朝燊的死亡与被告永善县人民医院具有直接因果关系，永善县人民医院对胡朝燊的死亡构成侵权，故死者胡朝燊在医疗期间经医疗保险报销的4904.34元＋13385.90元＋1205.68元＝19495.92元，基本医疗保险基金管理机构有权依法向永善县人民医院追偿。根据原、被告的诉辩主张和本案事实，结合相关法律规定，参照2020年云南道路交通事故损害赔偿标准，原告的损失为：1、医疗费1515.25元＋5244.36元＋253.84元=7013.45元；2、护理费135元／天×9天=1215元；3、救护车费4000元；4、住、住院伙食补助费100元／天×9天=900元、营养费200元；6、死亡赔偿金36238元／年×20年=724760元；7、丧葬费53257元；8、被扶养人胡涵瑜和胡廷婧的生活费为23455元／年×（3年＋7年）÷2=117275元；9、鉴定费2000元，共计损失为：7013.45元＋1215元＋4000元＋900元＋200元＋724760元＋53257元＋117275元＋2000元二910620.45元。鉴于被告永善县人民医院在为患者胡朝燊提供医疗服务过程中，违反了糖尿病酮症酸中毒诊疗规范，与患者胡朝燊的死亡存在直接因果关系，属一级甲等医疗事故,承担主要责任，综合全案，由被告永善县人民医院承担90%的赔偿责任，即为910620.45元×90%=819558.41元,另行赔偿精神抚慰金80000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、由被告永善县人民医院在本判决生效之日，赔偿原告冯艳琼死亡赔偿金、丧葬费等共计819558.41元；二、由被告永善县人民医院在本判决生效之日，赔偿原告冯艳琼精神损害抚慰金80000元；三、驳回原告冯艳琼的其他诉讼请求。案件受理费19739元，由被告永善县人民医院负担11158元，原告冯艳琼负担8581元。如被告永善县人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。本判决发生法律效力后，若被告永善县人民医院不自动履行本判决，原告冯艳琼可在本判决规定履行期限届满后二年内，向本院申请强制执行。审 判 长  刘远高审 判 员  吴光联人民陪审员  张安美二〇二〇年十二月十一日书 记 员  赵成燚