河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终5809号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地河南省商丘市。负责人：王立超，该支公司总经理。委托诉讼代理人：陈杰，河南大公匡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：河南省广宇建设集团有限公司。住所地河南省商丘市。法定代表人：刘全友，该公司董事长。委托诉讼代理人：张泰，河南凤苑律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光财险商丘支公司）因与被上诉人河南省广宇建设集团有限公司（以下简称广宇建设公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初8719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月15日立案后，依法组成合议庭，公开审理了本案。本案现已审理终结。阳光财险商丘支公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判或发回重审；2.本案上诉费用由广宇建设公司承担。事实和理由：广宇建设公司在阳光财险商丘支公司投保的是建筑工程意外伤害保险，并非工伤保险，广宇建设公司按工伤标准对简决坤进行赔偿与案涉保险合同约定不符，申请对简决坤的伤情按保险合同约定的伤残鉴定标准进行重新评定，并根据重新鉴定的结果按照合同约定进行赔偿，鉴定费由广宇建设公司承担。广宇建设公司辩称，1.阳光财险商丘支公司未履行提示及明确说明义务，其主张按照保险合同约定的伤残鉴定标准进行伤残鉴定缺乏事实依据，其重新鉴定申请也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，不应被准许；2.简决坤伤残评定依据的是《劳动能力鉴定、××致残等级》，属于国家标准，其鉴定结论由劳动部门委托有鉴定资质的机构出具，应予采信。广宇建设公司向一审法院起诉请求：1.判令阳光财险商丘支公司给付广宇建设公司保险赔偿款250000元；2.诉讼费由阳光财险商丘支公司承担。一审法院认定事实：2019年4月28日，广宇建设公司作为投保人在阳光财险商丘支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）。该保险单主要内容为：投保单位：广宇公司。工程名称：恒坤金御府一期（11#、15#及下车库）。保险期间：自2019年4月29日0时起至2020年10月13日24时止。主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），给付比例：100%，每人保额：1000000元。附加险：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）。给付比例：80%，免赔额100元，每人保额：100000元。保险单特别约定项下约定：对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%的比例在保险金额内予以补偿。上述保险合同生效后，2019年5月28日，广宇建设公司工人简决坤在案涉工地工作过程中从工地高处摔下受伤，简决坤受伤后，被送至商丘第一人民医院住院治疗，共计住院治疗28天，广宇建设公司支付简决坤医疗费用40516.72元。简决坤治疗终结后，向商丘梁园区人力资源和社会保障局申请工伤认定，2019年12月20日商丘梁园区人力资源和社会保障局作出商梁人社工伤认定【2019】083号认定工伤决定书，认定简决坤所受到的事故伤害，属于工伤。2020年5月29日商丘劳动能力鉴定委员会作出商劳鉴2020年048号工伤职工劳动能力鉴定结论书，鉴定结论为：被鉴定人简决坤为八级伤残。2020年8月5日河南省劳动能力鉴定委员会作出豫劳鉴2020年5号工伤能力再次鉴定结论书，鉴定结论为：被鉴定人简决坤为八级伤残。本鉴定结论为最终结论。受害人简决坤本次事故发生在本案保险期间。2020年8月20日简决坤与广宇建设公司达成工伤赔偿协议书，该协议书主要内容为：一、广宇建设公司一次性给付简决坤赔偿款共计206000元，该款为除以产生医疗费之外的全部法定赔偿项目的总和。该款包括协议生效后产生的后续治疗费用。二、简决坤住院期间产生的医疗费已经由广宇建设公司实际支付，并且广宇公司已向简决坤预付赔款6000元。签订协议后五日内，广宇公司将200000元赔偿款汇入简决坤指定银行账户。三、广宇建设公司在阳光财险商丘支公司投保的建筑工程意外伤害保险由广宇公司行使保险金请求权，保险金归广宇公司所有。四、本协议生效后，简决坤不得基于任何理由就本案事故造成的损失向广宇公司及其他任何人主张赔偿权利。该协议签订后，广宇建设公司按协议约定将赔偿金赔付给简决坤。现广宇建设公司向阳光财险商丘支公司理赔未果，形成纠纷。另查明，2019年度河南省城镇非私营在岗职工月平均工资5346元。2020年度河南省建筑业工资标准54972元/年。居民服务业和其他服务业为46858元/年。一审法院认为，广宇建设公司与阳光财险商丘支公司订立的保险合同合法有效是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，属有效合同。双方均应按合同约定享有权利、履行义务。保险期间内，广宇建设公司工人简决坤在案涉工程工作期间因意外导致受伤致残，并经人事劳动部门认定为工伤，根据案涉保险合同的约定，简决坤属于案涉保险合同的被保险人，故阳光财险商丘支公司负有依约支付保险金的义务。事故发生后，广宇建设公司作为用人单位，与简决坤达成调解协议，先行履行了保险赔付义务，简决坤亦将保险金请求权转让给广宇建设公司，故广宇建设公司有权向阳光财险商丘支公司主张保险金。按工伤赔偿项目及标准，简决坤各项损失数额为：停工留薪期内工资27486元（54972元/年÷12个月×6个月）、一次性伤残就业补助金138996元（5346元/月×26个月）、一次性伤残补助金50391元（54972元/年÷12个月×11个月）、一次性工伤医疗补助金53460元（5346元/月×10个月）、护理费3594.59元（46858元/年÷365天×28天）、住院伙食补助费560元（20元/天×住院28天），以上合计274487.59元，广宇建设公司实际赔偿简决坤上述各项损失为206000元。广宇建设公司出的简决坤医疗费40516.72元，按保险合同约定计算为32333.38元【（40516.72元-100元）×80%】，上述数额合并计算为238333.38元（206000元+32333.38元），均属保险赔付范围。综上，广宇建设公司对简决坤的实际赔偿数额未超出保险赔偿限额，故对广宇建设公司要求阳光财险商丘支公司给付保险金的合理诉讼请求，应予支持。关于阳光财险商丘支公司抗辩称案涉保险合同为建筑工程意外伤害保险，不应按工伤标准向广宇建设公司进行索赔，应按保险合同约定的条款进行索赔，申请对简决坤的伤情按人身保险损害伤残标准进行重新鉴定的异议理由，一审法院综合分析认为，本案受害人简决坤在保险期间内受伤已被人事劳动部门认定属于工伤，故简决坤伤情按工伤标准进行评定不违反法律规定，且阳光财险商丘支公司对其抗辩理由也未提交有效证据予以证明，简决坤的伤残鉴定结论系具有鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法、结论客观真实，应予采信，对阳光财险商丘支公司的重新鉴定申请，不予支持。一审依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司在保险限额内赔付河南省广宇建设集团有限公司保险金共计238333.38元，于本判决生效之日起十日内履行完毕（汇款账户：户名：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01，开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行）；二、驳回河南省广宇建设集团有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2525元，河南省广宇建设集团有限公司负担87元，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担2438元。本院二审期间，阳光财险商丘支公司提交电子保单一份及保单项下两份保险条款，拟证明建工意外险第五条系关于鉴定标准的约定，本案应适用保险合同所附的人身保险伤残评定标准认定伤残等级。广宇建设公司质证认为，该保单及合同属于一审前已经客观存在的材料，并由阳光财险商丘支公司保存，不属于二审新证据。本院经审查认为，阳光财险商丘支公司二审提交的保单及保险条款，属于由阳光财险商丘支公司持有的格式性文书，阳光财险商丘支公司不能证明已将上述条款交付给投保人，故对其证明目的不予采信。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，案涉保险是广宇建设公司为其建设工地务工人员所购买的意外伤害保险，保险费用为广宇建设公司支付，投保的目的在于保障务工人员合法权益，分散企业用工风险，广宇建设集团对案涉保险享有保险利益，且在其向简决坤履行过赔偿义务后，简决坤也将保险金请求权让渡给广宇建设公司，故广宇建设公司享有案涉保险金的索赔权。从广宇建设公司持有的建设工程团体意外伤害保险单可以看出，在保险单中对保险险种、保险责任、给付比例、免赔额、每人保额、团体保额及保险费的具体内容进行明示，且保险单中所显示的意外伤害残疾金的给付比例为100%，而在特别约定栏内，也仅说明医疗费用的免赔额及赔付比例，针对伤残等级的评定及伤残保险金的计付，均未作出特殊约定。阳光财险商丘支公司主张应当按照保险合同所附的人身保险伤残评定标准进行伤残等级的鉴定及比例赔付，但其在一、二审中，均未提交证据证实其将保险条款及人身保险伤残评定标准与保险单一并交付给了广宇建设公司，也未举证证实其在投保过程中，对广宇建设公司就该项保险责任条款进行了说明和解释，故其关于应对简决坤的伤情适用合同标准进行鉴定及比例赔付的上诉主张不能成立，本院不予支持。综上所述，阳光财险商丘支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4876元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 倩审判员 王保中审判员 刘玉杰二〇二〇年十二月二十五日法官助理张会星书记员马路遥