河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫06民终1469号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路******。代表人：刘敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：芦璐，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：孟庆祥，男，1999年10月10日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。委托诉讼代理人：孙**壹，河南大正永衡律师事务所律师，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平洋财险河南公司）因与被上诉人孟庆祥人身保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2020）豫0611民初3264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋财险河南公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判太平洋财险河南公司不承担162308.90元赔偿责任。2.诉讼费由孟庆祥承担。事实和理由：1.管性国不是太平洋财险河南公司业务员，其无权代表太平洋财险河南公司对外承诺保险责任等事项，孟庆祥也未提交相关证据证明管性国为太平洋财险河南公司业务员，一审判决认定保险合同有效错误。管性国仅为孟庆祥投保涉案保险的介绍人，其代孟庆祥交纳保费在法律关系上视同被保险人的委托代理人，应承担有如实告知的义务。一审证人张某明确表达了已向管性国说明了本保险仅承保1-3类职业的前提条件，同时该保单特别约定上也明确注明仅承保1-3类职业，因此管性国作为被保险人的委托代理人未尽到向保险公司经办人如实告知被保险人的职业，应承担保险法第十六条规定的不利后果。2.一审判决依据意外伤害保险属于人身保险业务的业务范围推定医疗费可以重复赔付错误，应按保险合同约定判决。另外，附加意外医疗保险和附加意外伤害住院津贴保险随主险无效而无效。综上，请二审支持太平洋财险河南公司上诉请求。孟庆祥辩称，1.管性国为涉案保险实际经办人，管性国作为太平洋财险河南公司业务员，明知孟庆祥从事修车行业仍收取保险费用，涉案保险合同有效，发生保险事故后太平洋财险河南公司应当理赔，一审法院认定事实正确。2.一审法院适用法律正确，孟庆祥可以得到重复赔偿。综上，请二审驳回上诉，维持原判。孟庆祥向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财险河南公司赔偿孟庆祥保险理赔金共计162408.9元（其中意外残疾赔偿金100000元、意外医疗费用42908.9元、意外伤害住院津贴19500元）；2.本案诉讼费用由太平洋财险河南公司承担。一审法院认定事实：2019年3月1日，孟庆祥与太平洋财险河南公司签订《太平洋长短期个人意外保险2018版（D款）》，保险时间从2019年3月4日至2020年3月4日，其中个人人身意外伤害保险保障金额500000元，附加意外伤害医疗保险保障金额600000元，附加意外伤害住院津贴保险保障金额为300元/天，并载明意外伤害医疗费用扣除100元的绝对免赔额后按照100%的比例赔付，孟庆祥于2019年3月1日缴纳保险费700元。保险合同约定了双方的权利义务关系，其中特别约定条款3约定：本保险仅限16-65岁能正常出行的人士投保，限1-3类职业，职业类别参照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》。孟庆祥从事修车行业，不属于特别约定条款中的1-3类职业范围，对应职业类别4类职业。孟庆祥投保保险单经办人显示为太平洋财险河南公司业务员张某，该保单系太平洋财险河南公司寿险业务员管性国介绍给张某，孟庆祥投保时张某未与孟庆祥见面，该保单业务费由管性国收取。孟庆祥投保时管性国知悉其从事修车行业。2019年9月2日，孟庆祥工作时意外受伤，同日进入鹤壁积善中医院住院治疗，住院时间为2019年9月2日至2019年11月6日，共计65天。经法院委托，郑州严实法医临床司法鉴定所2020年3月27日出具鉴定意见书，结论：孟庆祥损伤构成九级伤残，孟庆祥住院期间护理人数遵照医嘱，出院后护理期30日，护理人数1人，误工期限90日。鹤壁市中级人民法院（2020）豫06民终914号判决书认定，孟庆祥医疗费为42908.9元。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，本案中，涉案保险单上经办人虽显示为业务员张某，但考虑到该笔保险系太平洋财险河南公司业务员管性国介绍给张某，投保时张某未与孟庆祥见面，且该笔保险业务费由管性国收取等实际情况，应认定管性国为涉案保险实际经办人。管性国作为太平洋财险河南公司业务员明知孟庆祥从事修车行业，而收取孟庆祥支付的保险费用，保险合同有效，在孟庆祥发生意外事故后，太平洋财险河南公司应当理赔。关于太平洋财险河南公司辩称，附加意外医疗保险为财产保险公司经营的费用补偿型保险合同，不能重复赔付，人民法院生效判决中已判令侵权人赔偿孟庆祥各项损失162307元，本案中对孟庆祥诉请医疗费、伤残赔偿金应予以剔除的意见，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款之规定，“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，附加意外医疗保险属于意外伤害保险业务，应属于人身保险范畴，孟庆祥可以重复受偿。故对太平洋财险河南公司该辩称意见，依法不予支持。在个人人身意外伤害保险项下，孟庆祥损伤构成九级伤残，按照保险金给付比例20%，保险金给付金额为100000元（500000元×20%）。在附加意外伤害医疗保险项下，孟庆祥医疗费为42908.9元，根据保险合同约定，意外伤害医疗费用扣除100元的绝对免赔额后按照100%的比例赔付，保险金给付金额为42808.9元（42908.9元-100元）。在附加意外伤害住院津贴保险项下，孟庆祥住院65天，根据保险合同约定住院津贴300元/天，保险金给付金额为19500元（300元/天×65天）。综上所述，太平洋财险河南公司赔偿孟庆祥各项保险金共计162308.9元（100000元+42808.9元+19500元）。判决：一、太平洋财险河南公司于判决发生法律效力之日起十日内支付孟庆祥各项保险金共计162308.9元；二、驳回孟庆祥的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为，孟庆祥与太平洋财险河南公司签订的《太平洋长短期个人意外保险2018版（D款）》系双方真实意思表示，应属有效合同，太平洋财险河南公司应当按照约定履行保险责任。一、关于管性国在案涉保险合同订立过程中的身份问题。太平洋财险河南公司未提供有效证据证明管性国系接受孟庆祥的委托代为投保，反之，其公司工作人员张某在一审出庭作证时表示管性国为保险合同的实际经办人，具备办理保险业务的资格，一审法院根据张某证人证言及案件客观事实，认定管性国为实际经办人，有事实及法律依据。二、关于太平洋财险河南公司主张孟庆祥未履行如实告知义务的意见。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据张某证人证言，其在办理本案保险业务时未见过孟庆祥本人，太平洋财险河南公司也未提供任何客观证据证明其对投保人的告知义务范围及内容进行了询问。相反，管性国的证言证实其在办理涉案保险时已明知孟庆祥的职业状况，而张某出于对实际经办人管性国的信任，并未对有关事项的真实性进行核实，该过错不能归咎于孟庆祥。因此，太平洋财险河南公司作为保险人应当承担保险责任。三、关于太平洋财险河南公司主张附加意外医疗保险为补偿性保险合同，不能重复赔付的意见。双方签订的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016年版）条款》第五条第三项约定：“本保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可以从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”该附加合同虽约定为补偿性合同，但该约定是针对被保险人能够从其他保险计划获得补偿的情况，并未约定被保险人从侵权人处受偿后保险公司如何进行赔付，太平洋财险河南公司该主张无合同依据。综上所述，太平洋财险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3546元，由中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇二〇年十二月三十一日书记员  孟祥玉附：本案援引的相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。