文书内容重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0192民初11073号原告：黄伟，男，汉族，住重庆市江**。委托诉讼代理人：黄梦莹，系黄伟之女。委托诉讼代理人：刘朝平，重庆市江津区维权法律服务所法律工作者。被告：富德生命人寿保险股份有限公司重庆市渝中中心支公司，住所地重庆市渝中区临江支路**（合景大厦**8、11楼1＃），统一社会信用代码91500103568737961L。负责人：孙云龙，职务未知。委托诉讼代理人：韩世春，北京市京师（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王怡，公司员工。原告黄伟与被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市渝中中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人黄梦莹、刘朝平及被告的委托诉讼代理人韩世春、王怡均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告给付原告保险理赔款145743元。二、被告负担诉讼费用1604.56元及法律服务费5000元。事实和理由：2019年3月7日，原告作为投保人同时也作为被保险人为自己投保了被告的2019年3月版“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”。原告于当日缴纳了投保保险金1160元，被告给原告出具了保单号为P000000070333778《保险单》一份。根据P000000070333778的《保险单》的信息，保险合同生效日：2019年3月7日。此后，根据《保险合同》的约定，原告于2020年3月6日向被告缴纳了“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”续保金1175元，保险合同的有效期限至2021年3月5日。2020年5月25日上午因意外原因跌倒摔伤头部，经紧急送到重庆急救医院抢救后送到陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）神经内科住院治疗，于2020年6月7日好转出院。经诊断为:1、蛛网膜下腔出血，2、左侧大脑中动脉动脉瘤，3、左侧额叶颞脑挫裂伤，4、高尿酸血症；5、肺部感染。共花去医疗费184612.91元，经医保报销后由原告承担了医疗费145455.95元。医疗结束后，原告按照被告的要求，将医疗单据、医院病历等资料提交被告核准报销，被告以原告“未如实告知”为由，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，于2020年7月12日作出拒赔且不退还原告已交保费的通知。原告受到该通知后，委托重庆兴众律师事务所向被告发出律师函，要求被告改正拒赔错误，但被告至今拒不给予任何回复。为了维护原告的合法权利，请求人民法院公正审判支持原告的诉讼请求为谢。被告辩称，不同意原告全部诉讼请求、事实与理由。原告在投保时未履行如实告知义务，其隐瞒的事项是我司决定是否承保的关键，且原告并非其在诉状中所称“因意外原因摔倒致伤”而是因其突发疾病引起摔倒受伤，根据保险法及保险合同的相关约定，我司及时向原告送达了理赔通知书告知其拒保理由并解除保险合同。我司的行为符合法律规定及保险合同约定，是合法行为。原告的诉求无事实和法律依据，请求予以驳回。本院经审理认定事实如下：2019年3月6日，黄伟向被告投保富德生命爱相伴费用补偿医疗保险，被保险人为黄伟，基本保险金额1500000元，合同期满日2020年3月6日。合同到期后，黄伟继续向被告投保该险种。富德生命爱相伴费用补偿医疗保险约定，第七条保险责任自首次投保本主险合同生效日起三十日内（含第三十日），或自投保人非连续投保本主险合同生效日起三十日内（含第三十日），非因意外伤害事故导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担保险责任，本主险合同继续有效；若被保险人首次确诊罹患本主险合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），本公司不承担保险责任，无息退还已交保险费，本主险合同终止。这三十日的时间称为等待期。若因意外伤害事故导致被保险人医疗费用支出的，无等待期。在本主险合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、一般医疗保险金给付；二、重大疾病医疗保险金给付。每一保险期间，免赔额由投保人与本公司在订立本主险合同时确定，并在本主险合同中载明。一般情况下，在本主险合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%。第十一条明确说明与如实告知订立本主险合同时，本公司应向投保人说明本主险合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在电子投保单、电子保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本主险合同订立时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本主险合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当无息退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。富德生命爱相伴费用补偿医疗保险电子投保单显示，被保险人告知事项资料：（3）被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）；（5）被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg,舒张压大于100mmHg），冠心病/冠状动脉狭窄，心肌梗死，脑梗死，脑出血，风湿性心脏病，心功能不全二级以上，肾炎，肾功能不全，肾/输尿管结石，肝炎，肝硬化，重型再障性贫血，系统性红斑狼疮……。被保险人均填写“否”。2020年5月25日，黄伟入住重庆新桥医院，入院初步诊断为蛛网膜下腔出血、左侧额颞叶脑挫裂伤。黄伟住院13天，出院诊断为：主要诊断左侧大脑中动脉动脉瘤、蛛网膜下腔出血，其它诊断：左侧额颞叶脑挫裂伤、高尿酸血症、肺部感染。黄伟此次住院个人支付金额145743元。原告向被告申请理赔，被告以黄伟未如实告知为由，解除双方的保险合同并拒绝支付保险金。黄伟遂向本院提起本案诉讼。另查明，2011年8月30日黄伟入住解放军第三二四医院，入院初步诊断为左肾积水、左输尿管上段扩张。黄伟住院三天后出院，出院主要诊断为：左肾积水、左输尿管上段扩张、左肾结石。本院认为，黄伟向被告投保富德生命爱相伴费用补偿医疗保险，被告同意承保，双方形成合法有效的保险合同法律关系，双方均应按合同约定履行权利义务。保险人即被告在投保单中对投保人要求如实告知的疾病事项在第（3）项采用概括方式，在第（5）项采用了列举的方式，黄伟如实告知的事项也即以上内容。黄伟本次住院诊断的主要诊断为左侧大脑中动脉动脉瘤、蛛网膜下腔出血，其它诊断为：左侧额颞叶脑挫裂伤、高尿酸血症、肺部感染。投保单的告知事项中并没有包含以上疾病内容，不属于如实告知的范围。被告举示的黄伟的病例，黄伟虽在投保前患有疾病，但并不是本次住院的诊断疾病，且无证据证明黄伟的本次住院疾病与之前所患疾病具有关联性。被告以黄伟未履行如实告知义务为由拒赔保险金的理由不成立，被告解除合同的理由亦不成立。黄伟住院产生的个人支付的医疗费应由被告按保险合同约定承担，对原告诉讼请求本院予以支持。原告要求被告支付法律服务费无事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定，判决如下：一、富德生命人寿保险股份有限公司重庆市渝中中心支公司于本判决生效之日起十日内支付黄伟保险金145743元；二、驳回黄伟其他诉讼请求。如果未按照本院指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3209.12元依法减半收取1604.56元，由黄伟承担400元，由富德生命人寿保险股份有限公司重庆市渝中中心支公司承担1204.56元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 安 娜二〇二〇年十二月二十五日书记员 杨理媛