文书内容重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0192民初17924号原告：陈长兵，男，汉族，住重庆市江**。委托诉讼代理人：廖兴亚，重庆炜林（渝北）律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路********，统一社会信用代码91500103MA5U82A140。法定代表人：黄强，职务经理。委托诉讼代理人：梁雯，重庆合纵律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁颂阳，公司员工。原告陈长兵与被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平养老保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人廖兴亚、被告委托诉讼代理人梁雯、梁颂阳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付原告意外伤残保险金280000元及意外住院津贴医疗保险金9000元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年1月22日，原告陈长兵意外摔伤，造成蛛网膜下腔出血，右眼眶内侧壁凹陷性骨折，下眼睑裂伤，鼻梁裂伤，颌面部软组织挫裂伤，颈髓损伤伴高位截瘫等多处受伤。后陈长兵在重庆三博长安医院住院治疗，144天后，于6月16日出院。后来陈长兵经成都市振远保安服务有限公司重庆分公司告知，其在被告处投保了意外保险，保单号为：000053765066188，投保人是成都市振远保安服务有限公司重庆分公司，保险期间为2016年12月30日至2017年12月31日，由于伤害发生时尚在保险有效期内，成都市振远保安服务有限公司重庆分公司在规定期限内是报了案的。后2019年1月15日、17日原告委托代理人与被告联系人冯玲联系理赔事宜，原告代理人夏阳按照冯玲的要求积极准备相关资料。2月26日，原告方递交资料时，冯玲当面要求补正，并告知等待公司陈诚经理联系好残疾等级鉴定专家后，残疾等级鉴定和资料审核一并进行。3月21日，陈诚经理通知审核资料，办理授权。3月22日，陈诚经理收下了全部理赔资料。后被告一直拖延理赔，后口头告知他们将不予理赔，但并未发出相关书面通知。后迫于无奈，原告方领回理赔资料。综上所述，现被告已违约，原告特向贵院提起诉讼，请求贵院依法公正判决。被告辩称，1.原告在事故发生后未及时通知被告，被告对事故的发生、性质、原因、损失程度等相关情况无法了解，被告对于无法确定的部分不应承担保险责任；2.事故发生于2017年1月22日，但原告直至2019年3月22日才向被告提交理赔申请及材料，原告申请理赔已过诉讼时效；3.对于意外残疾保险金，因原告自身原因，本案事故导致原告残疾未按保险合同约定时间进行鉴定，原告起诉我方支付意外残疾保险金缺乏事实和法律依据；4.对于医疗保险金和住院津贴，根据保险合同约定，原告所入住的重庆三博长安医院属于私立医院且并非与我方协商一致后指定的医院，我方不应承担意外医疗保险及住院津贴的责任；5.即便法院认定我方承担责任，该责任也应限于保险合同的约定，且以保险金额为限。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年12月30日，成都市振远保安服务有限公司重庆分公司作为投保人，为陈长兵在内的100名员工在太平养老保险公司投保了太平盛世团体意外伤害保险、太平盛世团体一年定期寿险、太平附加盛世团体意外医疗保险、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险，保险单号为000053765066188，投保单载明上述保险的保险期间均自2016年12月30日零时至2017年12月29日二十四时，其中，意外伤害保险保额为400000元每人，意外住院津贴为每人每天50元，最多支付180天，上限为9000元。太平盛世团体意外伤害保险条款第四条约定，保险责任二、被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外伤残保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为十级，最轻为一级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。太平盛世团体意外伤害保险、太平附加盛世团体意外医疗保险、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险均在各自条款的第十三条中对诉讼时效进行了约定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向本公司请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款第四条约定，保险责任被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致住院治疗，本公司按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金；第十八条释义医院：指在中国境内按国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上医院，或投保人与本公司协商共同指定的医院……。2017年1月22日，陈长兵骑电动车不慎撞到公路边护栏导致受伤，于当日20时入住重庆三博长安医院进行治疗，并于2017年6月16日9时出院，共计住院144天，支付医疗费266239.72元。经查，该医院是经卫生行政部门批准成立的二级综合医院。后经人民调解委员会调解，成都市振远保安服务有限公司重庆分公司同意赔偿陈长兵医疗费、护理费、误工费等各项损失共计275000元。2020年11月6日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所【2020】临床D鉴字第433号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：陈长兵人身保险伤残评定为四级。原告垫付鉴定费用1870元。本院认为，成都市振远保安服务有限公司重庆分公司作为投保人、陈长兵作为被保险人与太平养老保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效。被保险人陈长兵因遭受意外事故受伤住院治疗，并经鉴定机构鉴定为四级伤残，按照保险合同约定，陈长兵有权要求太平养老保险公司进行赔偿。根据团体人身保险投保单及太平盛世团体意外伤害保险条款的约定，因陈长兵构成四级伤残，伤残保险金给付比例应为70%，故太平养老保险公司应向陈长兵支付意外残疾保险金280000元（400000元×70%）；根据团体人身保险投保单及太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险的约定，陈长兵因受伤住院共计144天，故太平养老保险公司应向陈长兵支付意外住院津贴7200元（144天×50元）。关于本案诉讼时效问题，本院认为，根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是，自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护，有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。本案中，陈长兵于2017年1月22日发生意外事故导致受伤，于2019年12月17日向本院起诉请求被告承担保险责任，因此本案并未超过法律规定的三年诉讼时效期间，故被告关于原告的起诉已超过诉讼时效的抗辩理由，本院不予采纳。陈长兵受伤后入住的重庆三博长安医院是经卫生行政部门批准成立的二级综合医院，符合太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款中约定的“在中国境内按国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上医院”，故被告以重庆三博长安医院属于私立医院且并非原告与其协商一致后指定的医院而拒绝赔付保险金的抗辩理由，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第二十六条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内向原告陈长兵支付意外伤残保险金280000元、意外住院津贴医疗保险金7200元；二、驳回原告陈长兵的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5635元依法减半收取2817.5元，鉴定费1870元，由被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  安 娜二〇二〇年十二月十日法官助理  邸 浩书 记 员  杨理媛