广西壮族自治区柳州市城中区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0202民初5175号 原告：韦某1，女，2005年9月24日出生，汉族，住广西柳州市城中区。 法定代理人：韦某2，男，1968年8月8日出生，汉族，1住广西柳州市城中区。系原告之父。 法定代理人：黄某，女，1968年10月18日出生，汉族，住广西柳州市城中区。系原告之母。 委托诉讼代理人：潘永达，广西景耀律师事务所律师。 被告：太平财产保险有限公司柳州中心支公司。住所地：广西柳州市东环大道.统一社会信用代码：xxx。 负责人：吴新华，该公司总经理。 委托诉讼代理人：龙成慧，女，该公司员工。 原告韦某1与被告太平财产保险有限公司柳州中心支公司（以下简称太平财险柳州 2 中心支公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月27日立案后，依法适用简易程序，并于2020年12月11日公开开庭进行了审理。原告韦某1的委托诉讼代理人潘永达以及被告太平财险柳州中心支公司的委托诉讼代理人龙成慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告韦某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告住院医疗费用保险金共计19493.49元；2.本案诉讼费由被告承担。 事实和理由：原告2019年9月入学，系柳州市第12中文昌校区7年级学生，在入学时候支付120元保费由学校统一购买了被告推出的《太平财险学平险-中小学2020款》险种。保障方案为：意外伤害身故残疾120000元；重大疾病（26种）30000元；住院医疗费用30000元；意外伤害门诊急诊医疗费5000元。其中对住院医疗费赔付比例作出如下约定：1.0-3000(含）元部分，有社保的赔付比例为未获得大病保险赔付70%，获得大病保险赔付75%;无社保的赔付比例为非建档卡贫困户50%，建档卡贫困户55%。2.3000-10000(含）元部分，有社保的赔付比例为未获得大病保险赔付80%，获得大病保险赔付85%;无社保的赔付比例为非建档卡贫困户60%，建档卡贫困户65%。3.10000元以上部分，有社保的赔付比例为未获得大病保险赔付90%，获得大病保险赔付95%;无社保的赔付比例为非建档卡贫困户70%,建档卡贫困户75%。在保险责任期间，即2020年6月17日，原告因意外扭伤左膝关部，并于2020年6月23日被送到柳州市中医院住院治疗，住院了13天，住院医疗费共计25525.99元。原告出院后提交相应资料向被告申请理赔，被告仅赔付3456.20元给原告。原告认为，原告和被告之间的保险合同合 3 法有效，依法受法律保护，各方当事人按照保险合同的约定履行义务。原告发生意外事故，支付医疗费共计25525.99元，被告应当按照保险合同约定的住院医疗费赔付比例支付原告住院医疗保险金。但被告未按照合同约定，仅赔付3456.20元欠妥。原告为了维护自身的合法权益，依法提起诉讼，请求法院依法判如诉请。 被告太平财险柳州中心支公司辩称，1.按条款约定，医疗费应扣除不符合医保支付范围的费用以及医保已经赔偿的金额；2.剩余金额按保单约定赔付比例计算赔偿金额为3690.96元，由于前期我司已经赔偿3456.20元，本次应补赔234.76元，根据保单特别约定第7点（1）B款的明确约定“被保险人获得大病保险赔付的，3000元（含）以内按75%比例给付，3000元（不含）-10000元（含）部分按85%比例给付,10000元（不含）以上部分按95%比例给付”，故赔偿计算公式为3000×75%+1695.25×85%=3690.96元，由于前期被告已赔偿3456.20元，本次应补赔234.76元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了证据交换和质证。原告提交了太平财险学平险-中小学2020款、小额案件结案通知书、出院记录、出院疾病证明书、住院收费票据、患者费用清单作为证据；被告提交了广西行协保险（2019版）保单、《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》作为证据。对当事人提交的证据，本院认证如下：1.对原告提交的太平财险学平险-中小学2020款，被告对其真实性无异议，经审查，结合全案证据可知原告购买的是2019款的保险，且该证据载明仅作为宣传使用，故原告提交的该证据与本案无关，本院对 4 该证据不予确认；2.对原告提交的其余证据，被告对其真实性均无异议，但对原告提交费用清单的证明目的有异议，认为原告住院费用有部分已经得到医保报销，应当在被告赔付的保险金中扣除该部分费用和非医保用药金额，经审查，本院对原告提交的证据的真实性予以确认，至于被告应赔付的保险金额问题，本院在下文中详述；3.原告对被告提交的广西行协保险（2019版）保单的真实性无异议，对被告提交的《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》有异议，认为被告并未就免责条款对原告进行了提示说明，亦未将条款送达投保人，经审查，本院对该组证据的真实性予以确认，至于被告提出的辩称意见是否成立的问题，本院在下文中综合认定。 依据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定本案法律事实如下： 2019年9月，原告韦某1的法定代理人黄某作为投保人以原告韦某1为被保险人在被告太平财险柳州中心支公司处购买保险。2019年9月4日，被告对此出具广西行协保险（2019版）保单。该保单载明：被保险人韦某1；保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止；保险责任包括住院医疗费用，保额20000元、意外门急诊医疗费3000元等。该保单上特别约定部分第7点载明：“免赔及赔付比例约定：（1）被保险人因意外或疾病住院导致的医疗费用，首先应向社保进行报销。对于剩余部分且符合社保范围内的合理且必须的，保险人凭社保已报销的凭证按照约定的保额范围内，扣除绝对免赔额人民币0元，超出免赔额部分按以下比例给付保险金......Ｂ.被保险人获得大病保险赔付的，3000元（含）以内按75%比例给付，3000元（不含）-10000元（含）部分按85%比例给付,10000元（不含）以上部分按95%比例给付. 5 .....未尽事宜，以太平财产保险有限公司《学生意外伤害保险（适用于广西地区）（2019版）条款》、《附加学生重大疾病保险（2019版）条款》、《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》、《附加学生意外伤害门（急）诊医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》为准，投保前，请认真阅读上述条款”。 2020年6月23日，原告韦某1因“扭伤致左膝部肿痛部疼痛”到柳州市中医医院住院治疗。医院诊断“左膝前交叉韧带断裂、左膝半月板损伤”。后，柳州市中医医院出具费用清单，载明原告住院费用共计25525.9854元。庭审过程中，双方均陈述原告住院总费用为25525.99元，本院予以确认。另，原告称其有购买社保，对上述住院费用，社保部分已赔付11905.91元，原告实际支付9951.39元，被告对此亦予确认。 另查明，原告提交的《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》第四条第一款载明：“在本附加险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起30日（续保不受30日规定的限制）后因疾病住院治疗，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构住院诊疗所指出的、符合社会基本医疗保险支付范围的费用，保险人按照以下约定承担保险责任：（一）保险人按照被保险人实际发生且符合前款约定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金”。 再查明，事故后被告向原告赔付了3456.20元。 现原告以被告未足额赔付保险金为由，诉至本院，酿成本案。 6 本院认为，原、被告之间存在保险合同法律关系，本案的争议焦点在于被告应赔付的保险金是否应扣除社保已赔付部分以及如何计算的问题。 首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保单约定“（1）被保险人因意外或疾病住院导致的医疗费用，首先应向社保进行报销。对于剩余部分且符合社保范围内的合理且必须的，保险人凭社保已报销的凭证按照约定的保额范围内，扣除绝对免赔额人民币0元，超出免赔额部分按以下比例给付保险金”，《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》第四条第一款约定“保险人按照被保险人实际发生且符合前款约定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金”，以上条款均在保险责任范围中免除了保险人的责任，实为被告太平财险柳州中心支公司的免赔内容，但被告并未对保单上述内容进行加黑加粗或以其他方式提示投保人，亦未提交证据证实被告对保单上述条款对原告进行了明确说明，且未有证据证实被告将保险条款送达给原告，故根据上述法律规定，对保险人未作提示或者明确说明的上述条款，不产生效力。被告以此主张应在保险金额中扣除社保已赔付部分，无法律依据，本院不予采纳。 其次，关于本案保险金如何计算的问题。被告在答辩意见中适用保单特别约定第7点（1）B款约定的计算方式计算应付保险金，与本案案情相符，本院予以确认。故根据该条款关于“3000元（含）以内按75%比例给付，3000元（不含）- 7 10000元（含）部分按85%比例给付,10000元（不含）以上部分按95%比例给付”的约定，本案保险金应以原告住院费用25525.99元为基数，分段按比例计算如下：3000×75%+7000×85%+15525.99×95%=22949.69元。扣除被告已赔付的3456.20元，被告仍应向原告赔付保险金19493.49元。对原告诉请的保险金额，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款之规定，判决如下： 被告太平财产保险有限公司柳州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告韦某1支付保险金19493.49元。 如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费2176元（已减半收取，原告已预交），由被告太平财产保险有限公司柳州中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于柳州市中级人民法院。 审 判 员 蒙鹏燕 二〇二〇年十二月二十八日 8 代书记员 彭艺君