云南省普洱市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云08民终2337号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司。住所地：云南省澜沧拉祜族自治县勐朗镇民族街华隆大酒店**。负责人：陈凤英，该公司经理。委托诉讼代理人：尹超。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：陈桂媛，女，1972年11月22日生，汉族，现住湖南省祁东县。委托诉讼代理人：周明华，云南众志律师事务所专职律师。代理权限为特别授权代理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司（以下简称大地财保澜沧支公司）因与被上诉人陈桂媛机动车交通事故责任纠纷一案，不服云南省澜沧拉祜族自治县（以下简称澜沧县）人民法院（2020）云0828民初1284号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财保澜沧支公司上诉请求：1.撤销澜沧县人民法院（2020）云0828民初1284号民事判决，依法改判。2.本案一审诉讼费用由陈桂媛承担。主要事实和理由：在本案意外伤害保险合同纠纷中，陈桂媛系被保险人，根据《保险合同》约定，仅赔付陈桂媛医疗费用，且需扣除非医保部分用药。故一审判决认为大地财保澜沧支公司赔偿陈桂媛住院伙食费、营养费、护理费、误工费认定错误，陈桂媛所产生住院伙食费、营养费、护理费、误工费均不属于保险责任。在二审审理期间，陈桂媛书面答辩称：第一，住院伙食费、营养费、护理费、误工费是保险法及侵权责任法等法律规定的交通事故赔偿的保险公司法定赔偿项目。而且，本案车主李璟在大地财保澜沧支公司购买保险时，公司积极推荐“驾乘无忧意外险”，提出该商业险种保险范围与“车上人员责任险”“座位险”保险范围一致甚至赔偿更高。然而，大地财保澜沧支公司在原审中辩称“驾乘无忧意外险”不赔偿上述费用，该公司拒不赔付的行为违背法律。第二，本案在案证据“驾乘无忧意外险”保险单不见投保人李璟的签字，且在该保险单最下部分写明“责任免除：详见保险条款责任免除部分”。由此可见，大地财保澜沧支公司不能证明责任免除条款已经明确告知投保人。因此，根据法律规定的格式条款适用的限制，大地财保公司的格式免除条款无效。综上所述，大地财保澜沧支公司的上诉理由不成立。陈桂媛向一审法院诉讼请求：一、判令大地财保澜沧支公司支付医疗费3534.98元、误工费9600元、住院伙食补助1600元、护理费2560元、营养费3000元，共计20294.98元；二、由大地财保澜沧支公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2020年1月17日陈桂媛乘坐其丈夫李璟的车牌号云Ｊ×××**小型车回老家过年，在广西壮族自治区桂林市永福县为苏Ｊ×××**的小型汽车发生相撞，事故造成陈桂媛及乘客邓双喜受伤的交通事故。在本次交通事故中，广西壮族自治区桂林市永福县公安局交通警察大队作出的第459901420208000075号道路交通事故认定书（简易程序），认定当事人李璟负此次事故全部责任，当事人文信彩无责任，当事人陈桂媛无责任，当事人邓双喜无责任。陈桂媛受伤后在事故发生地广西永福县人民医院住院一天，诊断为：1.急性闭合性胸部损伤，双侧第5、6、7前肋骨折；2.左手及左膝部软组织损伤；住院费为821.20元。第二天转回湖南祁东县人民医院住院治疗15天，诊断为：右侧第5、6、7前肋及左侧7前肋骨折；全身多处软组织挫伤；住院费为2713.78元。出院后医嘱：1.注意休息，加强营养；2.回家后继续促骨折愈合治疗；3.定期复查，不适随诊。另查明，陈桂媛的丈夫李璟于2020年1月15日在大地财保澜沧支公司购买了驾乘无忧意外险，交纳保险费为455元，保险期间为2020年1月15日00时起至2021年1月14日24时止，驾乘无忧意外险包括：驾乘交通工具意外医疗险、驾乘无忧意外伤害险、意外一般住院津贴、意外重症监护住院津贴、救护车费用、节假日意外伤害、意外面部整容等险种。陈桂媛出院之后，多次与大地财保澜沧支公司协商赔偿事宜，大地财保澜沧支公司不予赔偿，陈桂媛遂向一审法院起诉。一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有约束力。本案中陈桂媛的丈夫李璟与大地财保澜沧支公司签订机动车交通事故责任强制保险和商业保险合同时，又与大地财保澜沧支公司购买了驾乘无忧意外险，足额缴纳了保险费，大地财保澜沧支公司收取了保险费并出具了保险单，该保险合同依法成立、合法有效。合同当事人应全面履行合同约定的义务，陈桂媛的丈夫李璟投保的车牌号云Ｊ×××**小型车在保险期限内发生了交通事故，陈桂媛受伤后在事故发生地广西永福县人民医院住院和湖南祁东县人民医院住院治疗，造成一定的经济损失，陈桂媛的丈夫李璟承担此次事故的全部责任。双方对交警部门作出的认定均无异议。李璟对陈桂媛造成的损害应由大地财保澜沧支公司承担赔偿责任。大地财保澜沧支公司应当按照合同约定履行赔偿义务，故陈桂媛请求大地财保澜沧支公司驾乘无忧意外险责任赔偿限额范围内支付赔偿款给陈桂媛的诉讼请求，符合法律规定，大地财保澜沧支公司应按保险合同的约定承担保险责任。陈桂媛放弃对李璟的赔偿要求，并不违反法律，予以准许。大地财保澜沧支公司提出只认可正规医疗费发票扣除医保，免赔100元后按90%赔付、住院伙食费只认可住院期间，80元／天、保险责任只包含医疗费，住院补助，意外伤残及意外身故，陈桂媛无伤残情况，误工费，护理费，营养费不认可，不属于保险责任的抗辩主张，因未提供向投保人李璟书面告知或口头解释保险单中条款相应证据证明，未向一审法院举示其不赔偿误工费、护理费、营养费的相关证据，一审法院对此不予支持。应当按照陈桂媛在此次事故实际造成的损失，予以赔付。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条及《最高人民法院》（以下简称解释）第十七条的规定，陈桂媛主张的赔偿数额和计算方法，参照《2020年云南省道路交通事故人身赔偿有关费用的计算标准》（以下简称《标准》）结合本案的实际情况，一审法院作如下认定：（一）医疗费。陈桂媛提出因交通事故受伤住院救治开支的所有医疗费：1.事故发生地广西永福县人民医院住院一天，住院费为821.20元；2.湖南祁东县人民医院住院治疗15天，住院费为2713.78元，共计3534.98元，在合理范围内，一审法院予以支持。（二）住院伙食补助费。参照《标准》中云南省省级国家机关、事业单位一般工作人员的出差伙食补助费开支标准100元／天的标准予以计算，陈桂媛主张的住院伙食补助费16天×100＝1600元，在合理范围内，一审法院予以支持。（三）营养费。根据的湖南祁东县人民医院出院医嘱注意休息、加强营养的实际情况，陈桂媛主张的营养费60天×50元＝3000元，有医疗机构出具的加强营养的医嘱佐证，其赔偿请求亦符合本案的实际情况，故一审法院对此予以支持。（四）护理费。根据陈桂媛的伤情，一审法院确认陈桂媛在两个医院住院16天期间需护理人员1人，参照当地一般护工报酬160元／天，酌情支持2560元（16天×160元／天）。（五）误工费。根据庭审查明的事实，陈桂媛受伤后因医治和住院治疗16天，按医嘱出院后，注意休息，加强营养；回家后继续促骨折愈合治疗，按160元／天计算，16天×160元／天＝2560元。除广西永福县人民医院和湖南祁东县人民医院住院产生的医疗费，因无票据不予评判外，陈桂媛因此次交通事故造成的损失一审法院确认为13254.98元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决为：一、中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司在驾乘无忧意外险限额内赔偿陈桂媛医疗费合计3534.98元（限本判决生效后十日内付清）；二、中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司在驾乘无忧意外险范围内赔偿陈桂媛住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费合计9720元（限本判决生效后十日内付清）；三、驳回陈桂媛的其他诉讼请求。一审案件受理费100元，减半收取50元，由中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司负担。二审中，双方当事人均没有提交新的证据材料。本案经二审审理，查明的案件事实与一审审理查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审的主要争议焦点是：大地财保澜沧支公司的保险责任应如何确定。首先，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，保险人提供的格式合同文本中的免赔额、免赔率等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”，保险公司应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。大地财保澜沧支公司主张应按照保险合同条款约定进行赔付，但是其未提供相关证据证明向投保人李璟有效送达详细的保险条款，亦未能举证证明对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务，故免除保险人责任的相关条款无效。其次，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。在本案中，驾乘无忧意外险保险单并未记载详细的保险责任赔付范围，其中驾乘交通工具意外伤害险仅约定每座保额为30万，赔付范围并未说明。按照通常理解，驾乘交通工具意外伤害险赔付范围应是乘客因驾乘交通工具发生意外伤害事故所产生的实际损失。综上，大地财保澜沧支公司的上诉主张本院不予支持，其应在驾乘无忧意外险责任赔偿限额范围内承担陈桂媛因本次事故造成的实际损失。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 勇审判员 叶枝松审判员 曾 山二〇二〇年十二月二十二日法官助理赵雅琪书记员张雯玲