河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0281民初4075号 原告：王书艳，女，1972年1月15日出生，满族，农民，现住遵化市。 委托诉讼代理人：姜福奎，系遵化市，代理权限特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司，住所地遵化市镇海东街**，统一社会信用代码91130281805166366B。 负责人：高伟，系该公司经理。 委托诉讼代理人：齐立娜，河北瀚海律师事务所律师，代理权限特别授权。 原告王书艳与被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司（以下简称人保遵化支公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王书艳的委托代理人姜福奎、被告人保遵化支公司的委托代理人齐丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王书艳向本院提出诉讼请求：1、请贵院依法判令被告给付原告医疗保险金65084.79元。2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2018年10月28日因身体不适到遵化市人民医院就诊，经检查后考虑为“乳腺癌”，为了得到良好的医疗 —2— 结果，闻名前往北京欧亚肿瘤医院医治，经医治好转后回家休养医治。2018年9月18日，原告在被告人保遵化支公司堡子店营销服务部投保了商业保险，保险合同约定：一般医疗费补偿金额1000000元、恶性肿瘤医疗补偿每人保险金额1000000元。原告患病确诊治疗的医疗费发生在保险合同有效期内，被告应在保险合同范围内给付医疗保险金。原告出院后向被告公司索赔，被告以不当理由拒绝给付保险金，事后原告又多次与被告协商，被告至今没有履行保险合同义务，为维护原告的合法权益，依据相关法律规定，向贵院提起此诉，请依法支持原告诉求。 被告人保遵化支公司辩称，第一、原告作为投保人和被保险人向本公司投保了人人安康百万医疗保险一份，保险期间自2018年9月19日0时起至2019年9月18日24时止，保障内容为一般医疗费用补偿每人保额100万元，等待期30日，扣除一万元免赔额后百分之百给付，恶性肿瘤医疗费补偿每人保额一百万元，等待期30日，给付比列百分之百；第二、因原告在其住院病历中患者自述3月前发现乳房肿物而后被确认乳腺癌，依据其自述本公司认为其在投保前患有相关疾病，属于本保险条款中2.2责任免除，2.2.1第5项不承担保险责任既往症的情形，故本公司不同意给付保险金；第三、本保险条款约定的2.1.2保险责任中明确载明应当在二级或二级以上公立医院进行治疗，原告所诊治的医院不符合该条款的约定；第四、依据保单中黑体加粗的特别约定载明，原告是以参加社会医疗保险身份投保的，但其就诊并结算时并未以参加社会医疗保险身份而结算，所以即便在正常理赔情况下也应当给付的保险金比例应为60%；第五、本案 —3— 的诉讼费不属于保险责任，本公司不承担，本公司先申请原告在其病例自述中发现的乳房肿物与后续被确诊为乳腺癌在病理上是否为同一性的鉴定。 本院经审理认定事实如下：2018年9月18日，原告王书艳在被告人保遵化支公司投保了“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2018年9月18日至2019年9月18日，投保人和被保险人均为王书艳。上述保险对一般医疗费补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。保单特别约定“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”。《人人安康医疗保险条款》规定：“2.1恶性肿瘤医疗保险责任：被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶情肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的；2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；……。原告王书艳于2018年10月28日因身体不适到遵化市人民医院就诊，检查后考虑为“乳腺癌”。后原告于2018年10月29日前往北京欧亚肿瘤医院就诊，被诊断为“左乳癌”并住院治疗，2018年11月14日治疗完毕出院，期间共支出住院费62783.48元、药费2301.31元，合计65084.79元。另查明，原告无既往病史，否认“糖尿病、冠心病、 —4— 肾病”等慢性病史，10年前曾患高血压病，已痊愈。否认××，结核等××接触史。否认药、食物过敏，预防接种史不详细。原告在北京欧亚肿瘤医院就诊的入院记录记载“主诉：左乳肿物3月余。现病史：患者3月余前发现左乳肿物，无明显疼痛，自服中药汤剂治疗后肿物未见缩小”。 本院认为，依法成立的合同对双方当事人具有法律约束力。原告王书艳在人保遵化支公司投保医疗保险，并足额缴纳了保费，涉案医疗保险合同依法成立、合法有效，原、被告均应按照合同约定履行义务。被告人保遵化支公司辩称原告带病投保，知道自己可能患乳腺疾病，系患病后投保。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任”，本案中，人保财险遵化支公司未举证证明其在王书艳投保时就被保险人的有关情况向投保人进行了询问，被告虽提交了有王书艳电子签字的载明“本人已认真阅读本产品的健康问卷，并确认：对于健康问卷中述及的所有条件，所有被投保人的健康状况均符合要求”的确认书，但原告在病历中自述是“患者3月余前发现左乳肿物，无明显疼痛”，其对被告健康问卷中“6、…且未有医生或者体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）”的回答“是”是属实的，不足以证明被告向原告进行了详细的说明、询问，且原告作为非专业医疗人员，对其自身健康状况无法进行准确清晰的判断，需要专业医院、专业人员的诊断。根据被告提交的保险条款原告病情是在2018年10月29日住院 —5— 后于2018年11月1日才被确诊，此时已过等待期，被告应承担赔偿责任。被告辩称根据保险条款约定的2.1.2保险责任中明确载明应当在二级或二级以上公立医院进行治疗，原告所诊治的医院不符合该条款的约定，根据企业公示信息显示，北京欧亚肿瘤医院属于国家二级肿瘤专科医院，故被告该主张无理据，本院不予采信。保险单的特别约定中载明“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”，被告提交的原告投保信息显示“是否有社保：有”，原告未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，所开支的医疗费用65084.79元是实际支出，按约定应按60%的比例赔付。综上，原告王书艳所患疾病为恶性肿瘤，且在等待期30日后才被确诊，被告应按约定按60%的比例给付保险金39050.87元。为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第二十条之规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王书艳保险金39050.87元。 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1427元，减半收取计713.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司负担428元，由原告王书艳负担285.5元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院 —6— 递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  王凤波 二〇二〇年十二月十日 书记员  李央颖