四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终18209号 上诉人（原审被告）：金堂家兴结石病医院，住所地四川省金堂县赵镇韩滩路43号。 法定代表人：叶明松，院长。 委托诉讼代理人：李隆春，四川信诺达律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：鲁秋风，男，1996年8月31日出生，汉族，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：李江，四川程信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：钟远清，女，1942年1月10日出生，汉族，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：李江，四川程信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：付文富，男，1942年11月6日出生，汉族，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：李江，四川程信律师事务所律师。 上诉人金堂家兴结石病医院（以下简称结石病医院）因与被上诉人鲁秋风、钟远清、付文富医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2019）川0121民初4420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 结石病医院上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判；2．诉讼费用由鲁秋风、钟远清、付文富承担。事实和理由：1．一审认定赔偿责任比例错误。患者付某某的死亡系其自身疾病原因持续发展的必然结果，结石病医院的手术操作和诊疗过程完全合规，仅在患者自发性肾破裂后的抢救过程中存在失误，但患者自身疾病罕见，病情发展隐蔽，结合结石病医院级别低、设施设备与医疗条件差的因素，结石病医院对患者付某某的死亡后果只起到次要作用，应当承担次要责任。一审认定由结石病医院承担45%的民事赔偿责任加重了结石病医院的责任。2．一审认定赔偿金额的适用标准错误。被上诉人提交的租房证明显示其居住在简阳，但其经营证明却在金堂清江，证据前后矛盾，不具有可信度。患者付某某与其父母均系农村户口，且长期居住在农村，其死亡赔偿金与父母生活费应当按照农村标准进行计算。 鲁秋风、钟远清、付文富辩称，1．结石病医院属于专科性医院，其结石病治疗方面相较于其他综合性医疗机构的专业水平更高，故其自认为级别低、设施设备与医疗条件差的理由不成立。2．结石病医院存在误诊、误治的过错行为，如术前对手术评估欠缺，缺乏必要的辅助检查及术前风险告知；术前风险告知笼统、评估欠缺，未考虑术中肾脏损伤出血；对患者病情变化没有认真分析原因、未常规体格检查，未及时行相关辅助检查；错误判断患者为心源性休克导致患者发生失血性休克死亡等，该事实经双方共同委托的司法鉴定机构认定，一审采信该司法鉴定意见并无不当。3．死者付某某长期居住在城镇，务工收入来源于城镇，且结石病医院无证据证明其不符合城镇标准。故一审认定按城镇居民标准计算赔偿金额正确。 鲁秋风、钟远清、付文富向一审法院起诉请求：1．判令结石病医院赔偿各项损失共计935470元；2．案件诉讼费、保全费、鉴定费、律师费等诉讼产生的所有费用由结石病医院承担。 一审法院认定事实：鲁秋风之母、钟远清和付文富之女付某某，1971年7月16日出生。结石病医院于2009年11月4日登记成立，属二级无等医院。 2018年8月15日至23日，付某某在结石病医院处住院就医（住院号：20174826）。入院、出院均诊断：右输尿管狭窄、双肾结石、双肾萎缩。专科情况：双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛。左肾区轻度叩击痛，沿左侧输尿管行径区无明显压痛及叩击痛，右肾区无叩击痛，沿右输尿管行径区无压痛及叩击痛。入院完善相关检查，腹部彩超：双侧输尿管上段结石（左0.8ｃｍ×0.7ｃｍ，右0.8ｃｍ×0.9ｃ）伴双肾积水，双肾多发性结石（左肾下盏0.8ｃｍ×0.9ｃｍ，右中盏、下盏0.8ｃｍ×0.7ｃｍ），子官官内节育器。腹部ＣＴ：双肾多发结石，双侧肾盂、肾盏轻度扩张、积水。双肾萎缩，腹主动脉钙化，余未见确切异常。腰椎骨质增生。无明显手术禁忌症，于8月18日在全身麻醉下行“经尿道输尿管镜检查＋右输尿管狭窄球囊扩张＋双Ｊ管置入术”，术中所见：膀胱粘膜轻度充血，双侧输尿管开口正常，尿液右清晰，左输尿管通畅，未见结石。右侧输尿管上段近肾门处输尿管狭窄，呈膜性狭窄，未见输尿管结石。术后给予持续心电监护，持续低流量吸氧，补液，静脉子以注射用头孢他啶钠2.0ｇｂｉｄ、乳酸左氧氟沙星注射液100ｍ1ｂｉｄ抗感染，法莫替丁40ｍｇｑｄ抑酸、护胃，注射用血凝酶1Ｋｕｑｄ止血等对症支持治疗。术后复查血常规、尿常规、腹部彩超及腹部ＤＲ片未见明显异常。出院医嘱：1.清淡饮食，多饮水，适当活动；2.出院后2月返院取双Ｊ管。 2018年11月13日、14日，付某某再次到结石病医院处住院就医（住院号：2017559），术前、术后诊断：右输尿管狭窄，双肾结石，输尿管支架置入后。2018年11月14日11：45-11：55，结石病医院对付某某行经尿道输尿管镜检查＋双Ｊ管取除术。手术当日13：03（术后68分钟），付某某诉右腰部疼痛，呈胀痛性质，结石病医院诊断考虑为拔除输尿管支架后出现输尿管痉挛，立即予以盐酸哌替啶注射液50ｍｇ肌肉注射，30分钟后，付某某诉疼痛缓解，自解小便一次，“尿液澄清”；密切观察付某某病情变化及排尿及尿色情况；15：30，付某某诉心慌、胸闷、呼吸急促。查体：体温36.9℃、脉搏88次／分、呼吸21次／分、血压160／90ｍｍＨｇ。测随机血糖8.8ｍｍｏ1／Ｌ，立即予以持续心电监护、持续低流量吸氧5Ｌ／分，测氧饱和度90%、密切监测生命体征、15：35向上级医生汇报病情;15：48，出现意识模糊，呼吸微弱，呼之不应，张口呼吸。查体：体温36.7℃、脉博50次／分、呼吸12次／分、血压60／26ｍＨｇ。口唇苍白，瞳孔对光反射迟钝，散大，约0.4ｃｍ。告知付某某家属病危。立即进行抢救，给予高流量面罩吸氧，保持呼吸道通畅，加大供氧至8Ｌ／分，静脉、肌肉给予抢救用药;16：10，付某某脉搏0次／分、脉博0次／分、呼吸0次／分、血压0／0ｍＨｇ、心率0次／分。意识深昏迷，双瞳孔05ｍｍ，对光反射消失，吸氧8Ｌ／分，注射盐酸肾上腺素注射液1ｍｌ（16：10付某某已经死亡）；后至17：28一直未间断、持续抢救至宣布患者临床死亡，生命体征全部为零。上述期间共计发生医疗费用2453.99元，预交了1000元。 2018年11月16日，鲁秋风和结石病医院共同委托四川求实司法鉴定所对付某某死亡原因进行查明。2019年1月10日，四川求实司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：付某某的死亡原因符合肾破裂导致的失血性休克死亡。 2020年5月15日，鲁秋风和结石病医院共同委托四川求实司法鉴定所对结石病医院对死者付某某的医疗行为是否存在过错，若有过错行为则与后果之间的因果关系如何，以及对造成后果的原因力大小和参与度如何进行鉴定。2020年6月9日，四川求实司法鉴定所出具司法鉴定意见书，分析认为：付某某右侧自发性肾破裂、失血性休克及其自身基础疾病是导致死亡、影响可能的预期生存期限的重要原因力，医方误诊、误治的过错诊疗行为加重了付某某病情恶化，加速了死亡的后果，结合医方系基层、二级无等级医院，医疗水平相对较差的情况，综合提出如下鉴定意见：1、认定付某某系2018年11月14日在金堂家兴结石病医院住院期间因自发××理性肾破裂、失血性休克死亡的事实；2、金堂家兴结石病医院在付某某的诊疗过程中存在误诊、误治患者自发性、病理性肾破裂、失血性休克的过失；3、医方的过失诊疗行为与付某某因自发性肾破裂、失血性休克死亡，影响可能的预期生存期限存在一定的因果关系，为同等原因力，建议参与度为45-50%。 一审庭审中，四川求实司法鉴定所鉴定人主任医师任正成、教授王用龙到庭针对当事人对上述鉴定意见提出的异议进行了说明。对鲁秋风、钟远清、付文富的异议主要说明如下：1.付某某长期存在双肾多发性结石损伤肾组织、肾盂积水、右输尿管狭窄、梗阻，反复引起肾脏炎症，肾萎缩，由于结石、肾积水、炎症导致神住址缺血、变形、坏死、肾实质病变呈进行性发展、肾组织变得菲薄、破溃，应当是引起自发性肾破裂大出血的直接原因；2.付某某的肾脏有病理基础存在，什么时候发生自发性肾破裂，若肾脏变薄是不可预见的，也无法采取措施预防其破裂，付某某自发性肾脏破裂的内因也就是病变基础发展，只要肾脏的压力增高就会出血。至于外因，突然腰部受伤也可能引发，但付某某不存在该问题，系持续发展的必然结果，是无法避免和预测的；3.肾萎缩不必然引起肾破裂，肾破裂是持续病变或坏死，是肾脏的其他部分组织坏死，付某某有长期的肾结石，一部分肾组织扩张和变薄、持续坏死才会导致肾脏破裂；4.鉴定机构在付某某死亡后2天进行了尸检，尸检情况和其身前是基本一致的，尸检结果可以作为付某某身体的病变和依据；5.付某某发生肾破裂不是因为在手术过程中因输尿管进行灌水导致的，其原因在于若肾脏没病，输尿管灌水时不会将肾脏冲破，即使肾脏有病的情况下，通过输尿管进行灌水系统是不可能将肾脏冲破的，且通过查阅《输尿管镜操作技术规范》也未包括“灌注系统低压灌注液体导致肾盂内高压状态导致肾破裂”的情况，说明此种并发症发生的几率近乎不可能；6.输尿管检查，输尿管的全长，从肾出来是肾盂，然后才是输尿管，手术中记载检查用的管子从输尿管向上走了15ｃｍ，没有进入到肾盂，也就谈不上损伤肾皮质，这个管子是软管子，需要往里面灌水，让管子分开，镜子才能看得清楚，也就只有这个压力，且也不是高压，这个检查是不会导致肾脏破裂的；7.若是在付某某手术过程中造成损害，那么医方手术记录中对付某某的体征监测是会有变化的，而事实上付某某的手术过程中的生命体征没有变化，而在13：03的时候付某某出现腰痛（肾脏出血）生命体征明显代偿性变化，所以鉴定人确定付某某肾脏破裂发生在术后68分钟（13：03）并无不妥，符合疾病的发生、发展一般规律。且付某某手术的麻醉只有10分钟，是静脉中注射药，这种药只能维持十几分钟，不会出现付某某手术后尚在麻醉状态对自身的情况不了解的情况；8.按照常识，患者第一次到医院做输尿管扩张，第二次到医院也是取管，那也就针对这次取管做检查，不会做其他的全面检查，而上述陈述的疾病情况只有在尸检中检查出来，自发性肾破裂也可能部分原因不明，也只能通过尸检作出，每个医院都不能每次保证能将所有的疾病全部检查出来，只能做针对性的检查；9.付某某休克后通过医生的抢救有可能活过来，但其本身存在疾病的情况下，发生休克，抢救难度增大。付某某有自身疾病的原因，即使院方尽到抢救措施，也不能排除进入休克，即使院方将抢救提前到13：03进行，也无法确定能否抢救成功，因此我们认定院方至少要承担45%以上责任。鉴定人考虑院方的过错与疾病的原因与后果有同等因素，去掉任何一个，后果都可能不发生。对结石病医院的异议主要说明如下：1.自发性肾破裂在临床是少见的疾病，是罕见的；2.包膜破裂后进入后附膜，肾脏的过滤功能在，都是要进入输尿管和膀胱，肾损伤和破裂都是有血尿的，若只是囊肿破了是不会引起出血的，肉眼是无法观察出尿是否含血的；3.输尿管是小手术，患者第二次到医院就是取尿管，只要满足做手术的需要，就算不做检查都是可以做手术的；4.若是出现腰痛的话，也就是出血是到后腹膜，出血就应该是比较大的，早期发现可能困难，但后期若是仔细观察的话，应该会发现，但需要很深的临床经验；5.医生要对病人的各项体征进行掌握，若当时发现腰痛就应当及时检查与取输尿管有没有影响，发现腰痛就应当及时检查或查血常规，就会发现出血的征兆。生命体征表现不是1-2分钟的时间，持续时间也是比较长的，若血压、脉搏等突然增高，需要结合个人的基础血压进行观察，才能说明生命体征是正常的。 另查明，一、付某某生前自2017年1月起租住于四川省简阳市××路××号附3号三楼房屋，且付某某与案外人周德强系恋人，从事小百货经营活动。二、钟远清、付文富共育有包括付某某在内的子女5人。三、2019年度四川省城镇居民人均可支配收入为36154元、城镇居民人均消费支出为25367元、城镇全部就业人员平均工资为69267元。四、因申请鉴定人出庭作证，鲁秋风、钟远清、付文富支付了1679元。五、发生本案损害后，结石病医院垫付了尸检费6000元、火化费4800元、鉴定费7760元，双方当事人在一审庭审中一致同意纳入本案一并进行处理。 一审法院认定上述事实，主要采信了当事人基本信息材料、结石病医院病历材料、四川求实司法鉴定所川求实鉴平[2018]病鉴5093号法医学鉴定意见书、川求实鉴平[2020]临鉴1306号司法鉴定意见书、鉴定人出庭意见、租房协议、房东证明、简阳市青龙镇明星村村民委员会证明、金堂县官仓镇叶家店村民委员会情况说明、个体工商户营业执照、现场照片、垫付协议书、统计数据，以及当事人的陈述等证据。 一审法院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。根据一审查明的案件事实，患者付某某2018年8月15日至23日在结石病医院处住院就医，入院、出院均诊断为“右输尿管狭窄、双肾结石、双肾萎缩”，其间行“经尿道输尿管镜检查＋右输尿管狭窄球囊扩张＋双Ｊ管置入术”手术，并在手术后遵医嘱于2018年11月13日、14日在结石病医院处行“经尿道输尿管镜检查＋双Ｊ管取除”手术，第二次手术过程中因结石病医院存在误诊、误治付某某自发××理性肾破裂、失血性休克的过失，结合鉴定意见书和鉴定专家的到庭意见，付某某右侧自发性肾破裂、失血性休克及其自身基础疾病系导致其死亡、影响可能预期生存期限的重要原因力，结石病医院误诊、误治的过错诊疗行为加重了付某某的病情恶化，加速了死亡后果的发生，但综合考虑结石病医院系基层、二级无等级医院、医疗能力和水平相对较低等实际情况，酌定结石病医院对付某某在其医院诊治过程中死亡的后果承担45%的民事赔偿责任。 鲁秋风、钟远清、付文富因本案医疗损害付某某死亡所发生的物质损失和精神损害确认如下：一、医疗费：1000元；二、住院伙食补助费、营养费：180元；三、护理费：300元（3天×100元／天）；四、办理丧葬事宜的误工费酌定1200元；五、丧葬费：34633.50元；六、付某某生前在成都辖区居住生活，死亡赔偿金合并被抚养人生活费按城镇居民标准计算为：36154元／年×20年＋25367元／年×5年÷5人×2人＝773814元；七、办理丧葬事宜的交通费、住宿费酌定为1000元；八、精神损害抚慰金酌定为20000元；九、鉴定费：2000元；十、鉴定人出庭作证相关费用1679元。上述费用合计835806.50元，结石病医院应承担其中的387112.93元。结石病医院支付的6000元尸检费、4800元火化费、7760元鉴定费，以及鲁秋风、钟远清、付文富尚未结清的1453.99元医疗费，鲁秋风、钟远清、付文富应承担其中的11007.69元。为方便当事人，案结事了，上述款项相互品迭后，结石病医院还应向鲁秋风、钟远清、付文富赔付376105.24元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》十七条、第十八条规定，判决： 一、结石病医院于判决生效之日起7日内支付鲁秋风、钟远清、付文富376105.24元；二、驳回鲁秋风、钟远清、付文富的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13154元，由鲁秋风、钟远清、付文富负担7234元、结石病医院负担5920元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 根据一审存卷证据，另查明：四川求实司法鉴定所出具司法鉴定意见书载明，（一）医方存在误诊的过失。付某某已经存在自发性肾破裂出血初期，医方误诊为“考虑拔除输尿管支架后，出血输尿管痉挛”、失血性休克代偿期及失代偿期直至患者死亡，医方误诊为“心源性休克”，主要体现在以下几个方面：1.医方对患者自发性、病理性肾脏破裂、失血性休克缺乏认识，而未对患者进行相关检查和病情评估，未尽到注意义务和医患沟通、告知义务。医方术前没有认识到及进行相关如静脉肾盂造影、ＣＴ等辅助检查，进行预判、评估肾脏病变的严重程度，在入院记录、所有病程记录、医患沟通记录、手术同意书、病危病重通知书、直到抢救记录，都没有反应有关患者存在严重肾脏疾病的病理基础可能发生自发性肾脏破裂的风险及防范应急措施的记载并与患者或家属沟通、告知。2.医方对患者病情发生变化，没有认真分析原因、未常规体格检查、未及时行相关辅助检查、始终未能明确诊断，使其失去了最佳抢救时机。（1）医方未认真分析患者生命体征变化的原因，患者基础生命体征都在正常范围，腰痛发生后2分钟测血压明显升高，应当分析除疼痛因素外，是否存在其他因素可能，如大出血后代偿机制的体现，本案患者发生腰痛2分钟后，期间2小时25分没有检查生命体征，13时5分至15时30分，这一阶段应当是患者处于休克代偿期，也是抢救的最佳时机，患者进入休克抑制期或称休克失代偿期即濒临死亡状态，抢救成功几率大为减少。（2）医方未对患者病情变化后进行必要的体格检查，13时38分病程记录，记录了患者的主观感觉，没有医师针对患者腰痛的体格检查，患者有经尿道右侧输尿管手术史，术后短时间内出现腰痛，应当首先想到较为严重的是否存在输尿管镜手术并发症等，给予必要的查体，逐一排除可能的病况后，进一步选择辅助检查手段，再给予恰当镇痛药物缓减症状。（3）未及时复查血常规。发生腰痛后3小时23分即14日16时26分采血报告血常规，红细胞、血红蛋白、红细胞压积均显著低于正常值，如能在腰痛发生后及时复查血常规，有助于肾破裂、失血性休克的诊断。（4）没有及时针对肾破裂选择必要的辅助检查。患者腰痛、肾破裂、失血性休克有2.5小时（13时5分至15时48分）的休克代偿期，有机会对患者实施相关必要的检查，如ＣＴ分层扫描、Ｂ超、ＩＶＵ（静脉肾盂造影）、ＤＳＡ（数字减影血管造影术），医方仅在腰痛发生3小时5分后，进行了右肾、膀胱超声检查：“右肾体积形态正常，无积水，膀胱充盈，内无漂浮物，膀胱直肠陷凹无积液。结论：膀胱充盈”。尸检发现腹腔有约480-540ｍｌ血性液体……双肾脏呈颗粒性固缩肾改变，右肾表面可见一破裂扣约1ｃｍ大小。（5）患者发生腰痛后，病程记录其中“尿液澄清”的描述应当是不准确，因其家属所见疑为“血尿”与尸检发现“膀胱内少量血性液体残留”相吻合，应当为血尿。医师13时5分记录“密切观察患者病情变化及排尿及尿色情况”，期间2小时没有病情变化记录及3个多小时没有排尿及尿色情况的记录。（二）医方存在误治的过失主要体现在以下几个方面：1.盐酸哌替啶注射液说明书“未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品，以避免掩盖病情贻误诊治”，患者突发腰痛，经治医师未经任何包括最简单的查体检查，主观臆断患者为“考虑拔除输尿管支架后，出现输尿管痉挛”，诊断不明，错误使用盐酸哌替啶注射液，掩盖病情，贻误治疗，患者失去了最佳抢救时机。直到患者17时28分宣布临床死亡前，由于医方对自发性肾破裂、失血性休克缺乏认识，错误按“心源性休克”治疗、抢救失败。2.应当而没有及时积极抗休克治疗。3.由于误诊失去了治疗原发疾病的机会。自发性肾破裂原发疾病的治疗应根据出血程度及影像学检查原发基本的种类选择不同的治疗方式，准确治疗原发疾病是关键。本案患者如果在休克代偿期能及时确诊，可考虑积极抗休克治疗同时，施行手术探查，酌情选择止血、清除血肿、尽可能行肾修补、选择性肾动脉栓塞或必要时肾切除术以挽救患者生命。 本院认为，一、关于责任比例。双方当事人在一审中共同委托鉴定机构对医疗行为是否存在过错以及过错行为与损害后果之间的因果关系参与度进行鉴定，双方对鉴定程序、鉴定机构及鉴定人员的资质均无异议。参照鉴定机构意见，医方存在误诊、误治的过错诊疗行为，且该行为与患者因自发性肾脏破裂、失血性休克死亡，影响可能的预期生存期限存在同等原因力。虽然自发性肾破裂在临床上是一种少见的疾病，但并非现代医学的未知疾病，术前可通过如静脉肾盂造影、CT等辅助检查，对肾脏病变的严重程度进行预判、评估；患者病情发生变化，血压明显升高，除疼痛因素外，还可能是大出血后代偿机制的体现，及时复查血常规，密切准确观察排尿及尿色情况等，均有助于肾破裂、失血性休克的诊断；患者2.5小时的休克代偿期，也有机会通过CT分层扫描、B超、IVU（静脉肾盂造影）、DSA（数字减影血管造影术）等辅助检查，准确诊断并及时治疗。由于结石病医院对患者自发性、病理性肾脏破裂、失血性休克缺乏认识，未对患者进行相关术前检查和病情评估，在患者病情发生变化后，病程记录显示仅记录了患者的主观感觉，未进行必要的体格检查，亦未及时针对肾破裂选择必要的辅助检查，未及时复查血常规，未认真分析患者生命体征变化的原因，此后进行的右肾、膀胱超声检查结果及病程记录尿液描述与尸检情况不符，导致患者已经存在自发性肾破裂出血初期，却被误诊为“考虑拔除输尿管支架后，出血输尿管痉挛”，而失血性休克代偿期直至患者死亡，医方误诊为“心源性休克”。患者术后短时间内出现腰痛，在未经体格检查的情况下，错误使用盐酸哌替啶注射液，掩盖病情，贻误治疗，使患者失去最佳抢救时机，且医方因误诊而误治，错误按心源性休克抢救，而非及时积极抗休克治疗，最终抢救失败。在现有证据不足以推翻上述司法鉴定意见的情形下，一审法院综合考虑结石病医院的医疗资质等级、医疗能力和水平较低等客观情况，酌定其承担45%的赔偿责任，与其过错程度、因果关系参与度相符，本院予以确认。 二、关于赔偿计算标准。死亡赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素确定，本案中，虽付某某为农村户口，但鲁秋风等被上诉人一审提交的街道办社区居委会出具的居住地证明、租房协议等证据，能够证明其居住在城镇地区，同时，其一审提交的微信、支付宝交易明细及摊位费收据等证据，能够证明其长期在城镇务工，虽其居住地与工作地并非同一区（县）级地域，但简阳、金堂均属大成都地区，综合考虑距离及交通便利情况，本院对结石病医院有关上述证据相互矛盾的上诉理由不予采纳，此外，以上证据能够证明其收入来源已脱离农业生产，故一审适用城镇标准并无不当。因付某某按照城镇标准计算死亡赔偿金，其被抚养人生活费也应按照城镇标准计算。 综上，结石病医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13154元，由结石病医院负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  邱 寒 审 判 员  邓凌志 审 判 员  陈丽华 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理  折 月 书 记 员  宋 杰