山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁11民再82号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：招商信诺人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区深南大道**招商银行大厦**。法定代表人：刘建军，董事长。委托诉讼代理人：崔佳，该公司职工。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：王成，男，1975年11月18日出生，汉族，居民，住山东省日照市。委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。再审申请人招商信诺人寿保险有限公司（以下简称招商保险公司）因与被申请人王成意外伤害保险合同纠纷一案，不服日照市中级人民法院（2019）鲁11民终2143号民事判决，向山东省高级人民法院申请再审，该院于2020年7月6日作出（2020）鲁民申4890号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人招商保险公司的委托诉讼代理人崔佳、被申请人王成的委托诉讼代理人丁文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。招商保险公司申请再审称，1.山东省高级人民法院民二庭在《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第9条中对保险合同中的伤残比例表及相应约定不属于免责条款进行了确认。《人身保险伤残评定标准及代码》的适用源于《中国保监会关于发布行业标准的通知》（保监发(2014)6号），是为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，维护被保险人利益，而非免除保险公司的赔偿责任，《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款，不因未履行提示说明义务而无效。2.申请人在保险合同中以加黑字体提示投保人伤残鉴定标准是《人身保险伤残评定标准及代码》且给付金额等于伤残标准中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额，投保人在客户确认书上也签字确认“本人认可本保险计划，理解保险责任，知晓本人的权利和义务”。因此上述约定依法有效，各方均应遵守。被保险人鉴定的伤残等级为九级，申请人只需要按照基本保险金额的20%承担保险金给付义务2万元。被保险人要求申请人按照保险合同基本保险金额支付10万不符合合同约定。综上，招商保险公司请求撤销原二审判决及一审判决第一项，依法改判支持招商保险公司仅需支付被申请人意外伤残保险金2万元的主张，原审案件受理费及评估费由被申请人负担。王成辩称，1.山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》没有溯及力，不应适用于发布之前已经生效的案件，该解答发布时二审判决已经生效。2.本案案情特殊，即使本案尚未生效，也不应当适用上述《解答》第九条的内容。中国保监会2013年发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》明确规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，且保险合同中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，内容应包含该评定标准全文。招商保险公司在王成投保时并未就该比例赔付表的免责条款尽到提示说明义务。2.原审法院认定比例赔付表属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的免责情形，并无不当。3.申请人援引的江苏省高院和北京市第一中级法院的案例与本案案情不同，不应作为本案的参考。王成向一审法院起诉请求：1.判令招商信诺人寿保险有限公司支付保险理赔款10000元，其余损失待伤残评定后另行追加；2.判令招商信诺人寿保险有限公司支付保险费636元；3.诉讼费由招商信诺人寿保险有限公司承担。一审诉讼过程中，王成增加诉讼请求为：1依法将要求招商信诺人寿保险有限公司支付的保险理赔款增加至100000元；2.将要求招商信诺人寿保险有限公司支付王成保险费增加至王成已累计交纳的全部保险费；3.增加的诉讼费由招商信诺人寿保险有限公司承担。一审法院认定事实：2010年7月12日，招商信诺人寿保险有限公司通过电话销售保险产品方式与王成建立了人身保险合同关系，由王成在其处投保了招商信诺身故及残疾意外伤害保险并附加公共运输工具意外伤害保险和住院手术医疗保险。2015年10月12日，招商信诺人寿保险有限公司销售人员再次电话联系王成向其推销人身保险，销售人员在电话推销时有如下陈述：“公司结合您保单情况，另外有一个其他的优惠服务给您，它这个是返还的意外，区别也是保意外嘛，但是额度可以加起来，关键是这个钱一定退给您，中间理赔了就立马会退，没有理赔说等到合同到期了再退，你钱资金方面一定拿的回来”、“它这个叫信运无忧第二代两全意外险，第一点就说保障期内发生各种各样的意外身故或者残疾最多给1000000（元）这个保额是1000000（元）是另外的，然后它是分三种情况给钱，第一种是最普通常见的意外身故或者残疾最多给20（0000元），这里面包括说台风地震自然灾害都有，坏人打劫、高空坠物、游泳溺水等等这种都算普通的意外说是200000（元），就是第一种情况”、“第二种情况方便出行，无论自己开车坐朋友又或者坐公交车地铁轮船高铁等等，以付费乘客身份乘坐公共交通工具这些发生意外身故或残疾最多给400000（元），出行呢就是双倍”、“那最后一项以付费乘客身份坐飞机，这个发生意外身故或者残疾最多给1000000（元），航空险保额是1000000（元），这个就是200000（元）、400000（元）、1000000（元），不同意外赔付不一样，都是意外基本上都有保，然后这个都有残疾”、“我们按人身保险伤残评定标准理赔，一到十个等级二百多个项目，这个就是意外的保险”、“刚跟您提到的返还也是最人性的，这个保险只交十年保障二十年，都是二十年当中就比方说我交个五年就发生意外，剩余的就不用交了，但是我已经交了五年嘛，这个钱就会退给我，200000（元）、400000（元）、1000000（元）赔了之后交的钱还会退，就是一旦理赔合同终止就会退钱，然后是满期返”、“有不同的额度可以选，最小的159，1000000（元）额度318，还可以交477，也可以交636，总共四个额度可以选”、“有保单借款，周转六个月中间不影响保障”、“交159的保额是500000（元）”、“这个叫招商信诺信运无忧第二代两全医疗保险，159怎么赔的我简单说一下，这个普通常见的意外是100000（元），出行、开车、坐车，公共交通工具这些都是200000（元），航空险是500000（元），每个月就159块钱，不会涨，缴费期是10年，保障期是20年”、“您收到保单仔细看主险附加险各项条款内容，尤其是责任免除条款，比如被保险人故意犯罪、2年内自杀、医疗事故、驾驶摩托、酒后驾驶、高风险运动、执行军警任务等均不在保障范围，这个都有保身故残疾，等级是以被保险人发生意外之日起一百八十天内的身体情况进行鉴定，最后合同签收之日起，会给客户15天犹豫期，犹豫期内退保无损失，犹豫期外退保有损失，取回的只是保单的现金价值，具体请关注保险合同所附现金价值表”。王成确认参保月交159元的招商信诺信运无忧第二代两全保险，同意招商信诺人寿保险有限公司自其名下尾号为2861的浦发银行卡扣取保险费。招商信诺人寿保险有限公司向王成邮寄编号为EDW7107086的纸质《保险合同》，该份纸质《保险合同》中包含尊贵客户欢迎函1份、保险单1份、现金价值表2份、招商信诺信运无忧第二代两全保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份。王成于2015年10月18日收到上述纸质《保险合同》，并在《保险合同送达通知》／《客户确认书》下方投保人处签字，上述《保险合同送达通知》／《客户确认书》的内容均为打印文字，其中《客户确认书》的内容为“本人王成已收到贵公司送达的保险合同（编号为EDW7107086）的全部资料，包括欢迎函（含客户须知）、保险单、现金价值表／减额交清保额表（如有）、附加资料（如有）等。本人认可本保险计划，理解保险责任（把保险条款中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等内容），知晓权利和义务。本人同意招商信诺人寿保险有限公司从本人已授权的银行账号内扣交保险费。本人已仔细阅读《保险合同送达通知》，并完全了解所提示的内容。”上述《保险合同》中的“保单”载明王成所投保的险种及限额为“招商信诺信运无忧第二代两全保险100000元”、“招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险100000元”，保险合同生效日期为2015年10月12日24时，保险期间为20年，交费期间为10年，交费方式为月交，期交保险费159元（其中招商信诺信运无忧第二代两全保险每期保险费为119元，招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险每期保险费为10元）。《保险合同》中的“招商信诺信运无忧第二代两全保险条款”阅读指引中有如下内容：“如果您方自签收主合同之日起15天内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的保险费，主合同效力终止。您应特别注意的事项1.责任免除中任一情形导致被保险人身故的，我方将不支付任何保险金。2.您有如实告知的义务。3.保险事故发生之后请尽快通知我方。4.请您留意保险条款中一些重要术语（“现金价值”等的定义和范围）的详细解释。”该部分内容中的“您应特别注意的事项”采用加黑的字体。“招商信诺信运无忧第二代两全保险条款”主要包括关于本保险合同的说明、保障范围及不保事项、保险期间及保险金额和保费、保险单借款等内容的规定，条款中的“责任免除内容”的字体均采用加黑标注。此外，条款中还有如下内容：“您方购买的保险产品是《招商信诺信运无忧第二代两全保险》（以下简称主合同）。在您方购买本保险产品时，必须同时购买《招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险》。在主合同有效期间内，我方承担以下保险责任：身故保险金、满期保险金。如果我方按照主合同之附加合同的约定，已经给付或应当给付意外伤残保险金，则我方不再承担给付身故保险金和期满保险金的责任。在主合同有效期内，如果您方的主合同累积有现金价值，经我方审核通过后，您方可以向我方申请借款，但每次借款的时间最长为6个月，最低金额为人民币1000元，累计借款本息最高金额不得超过申请借款时主合同现金价值的80%，并且最终的借款金额以我方审核通过的金额为准。借款本息应在借款期满之日前（含当日）交付。主合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期，如果投保人在犹豫期内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的保险费，主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。如果投保人解除主合同，则主合同之附加合同须一并解除。”上述《保险合同》中的“招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险条款”阅读指引中有如下内容“如果您方自签收本附加合同之日起15天内要求解除本附加合同，我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费，本附加合同效力终止，本附加合同效力终止前发生的保险事故我方不承担保险责任。您应特别注意的事项1.如果被保险的意外伤害程度未达到或不属于伤残标准中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外伤残保险金。2.如果被保险人猝死，我方将不支付意外身故保险金。责任免除中任一情形导致被保险人身故或伤残，我方将不支付任何保险金。3.请您留意保险条款中一引起重要术语（意外伤害、公共交通运输工具、现金价值等的定义和范围）的详细解释。4.您可登陆我方官方网站查询《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）全文。”上述“本附加合同效力终止前发生的保险事故我方不承担保险责任”及“您应特别注意的事项”内容的字体均采用加黑标注。“招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险条款”包括对本附加合同的说明、保障范围及不保事项等内容，其中的“责任免除”内容的字体均采用加黑标注，条款中所列“保险责任”包括“意外身故保险金”和“意外伤残保险金”，其中“意外伤残保险金”项下有如下内容：“如果被保险人遭受意外伤害并且自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）中所列举的伤残，我方除向受益人给付投保人累计已支付的本附加合同及其所依附的主合同的全部保险费（不含利息）外，并按伤残标准中所列明的伤残给付比例乘以本附加合同基本保险金额向受益人给付意外伤残保险金”；“伤残标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与伤残标准相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”；“本附加合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期，如果投保人在犹豫期内要求解除本附加合同，我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费，本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。如果投保人解除本附中合同，则本附加合同所依附的主合同须一并解除。在本附加合同有效期间内，我方不提供保险单借款。”该部分内容中的“《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）”字体采用加黑标注。2015年10月21日，招商信诺人寿保险有限公司客户服务部工作人员对王成进行电话回访，王成确认已投保信运无忧二代保险产品、收到正式保险合同并签名保单回执，回复已清楚保险费金额、扣划期限、保险期限及了解该保险产品的合同条款，特别是保险责任、责任免除等相关内容。2018年11月21日，王成不慎从车上摔下致伤，被送往乳山市人民医院滨州医学院附属乳山医院住院治疗，经诊断为胸椎压缩性骨折（T12），于同年11月22日出院，出院时医嘱为“建议手术治疗”。2018年11月22日，王成入住日照市中医医疗治疗，经诊断为T12压缩骨折、脂肪肝、慢性胃炎，于2018年12月28日出院。2019年1月12日，王成根据案涉保险合同向招商信诺人寿保险有限公司申请保单借款本金1900元，借款利息年利率为5.25%，借款期限为6个月。2019年1月15日，招商信诺人寿保险有限公司通过平安银行账户向王成转账1900元，到期时的利息共计为49.47元。2015年10月12日至2019年6月18日，王成向招商信诺人寿保险有限公司支付保险费45期，共计7155元。王成认为保险合同约定的根据《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）中所列举伤残情况确定残疾及根据残疾标准按比例给付其保险金的条款系免责条款，招商信诺人寿保险有限公司未尽到提示及明确告知说明的义务，该条款对其不产生法律效力，并申请按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》的标准申请伤残评定。经本院委托，日照光明法医司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》评定王成是否构成伤残及伤残等级。2019年6月18日，日照光明法医司法鉴定所出具《日光法司鉴所[2019]临鉴字第285号关于王成的法医临床司法鉴定意见书》，认为王成的脊柱损伤为九级伤残。王成交纳鉴定费1500元。招商信诺人寿保险有限公司不认可王成的主张，亦不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的残疾情况申请重新鉴定，但认可王成因意外事故构成九级残疾。一审审理过程中，王成提交结婚证，证明其与于洪艳系夫妻。王成还提交于洪艳的不动产证书，证明其与于洪艳居住在日照经济技术开发区，为城镇居民。为此，王成根据山东省2018年度城镇居民人均可支配收入及其伤残等级计算其残疾赔偿金共计为158195元（39549元×20年×20%），因超出保险限额，故要求招商信诺人寿保险有限公司在保险限额内赔付其残疾保险金100000元。招商信诺人寿保险有限公司认为，应根据保险合同约定的保险金额与王成的伤残等级按比例，支付其残疾赔偿金20000元（100000元×20%）。一审法院判决：一、招商信诺人寿保险有限公司于判决生效之日起十日内给付王成意外伤残保险金100000元。二、招商信诺人寿保险有限公司于判决生效之日起十日内退还王成保险5205.53元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，评估费1500元，由招商信诺人寿保险有限公司负担。本院二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据或事实，二审查明的案件事实与一审相同。本院二审认为，本案争议焦点为确认王成伤残等级是否应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准、对王成给付伤残保险金是否应以伤残比例表为标准、评估费是否应由保险人承担。首先，关于确认王成伤残等级是否应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准。因确认评残标准的目的是为了确认被保险人伤残等级，现一审中双方当事人对于王成的伤残构成九级并无异议，故是否以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准鉴定已无需讨论，故对于评残标准问题本院不再审查。其次，关于对王成给付伤残保险金是否应以伤残比例表为标准。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，伤残比例表为免责条款，其生效以保险人履行完毕提示说明义务为前提。但根据一审法院所查明的事实，该争议比例表在保险条款中并未以特殊方式印刷以引起投保人注意，而招商信诺人寿保险有限公司在投保时也提示了要适用该表格，对于该表格内容为何并未向投保人具体进行说明，因此不能认定保险人已履行完毕提示说明义务，招商信诺人寿保险有限公司不得主张依据该表格进行理赔。最后，关于评估费是否应由保险人承担。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，评估费用作为查明损失程度所支出的必要费用，应由保险人承担。综上所述，招商信诺人寿保险有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元,由上诉人招商信诺人寿保险有限公司负担。围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：再审中，招商保险公司提交了一份中国保险行业协会文件，即中保协发【2014】294号《关于适用问题的通知》，发布时间为2014年7月10日。根据该份文件第一条规定，新标准《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号）已提升为国家金融行业标准，标准编号为JR/T0083-2013。根据保监发（2013）46号文件第二款规定，保险条款内容应包含这个该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号，无需再附新标准全文。申请人以此证明其无需向被保险人告知新标准全文内容。被申请人质证称，对该文件的真实性无异议，但是依据保险法规定对于该文件中提及的新标准仍属于格式条款，应当在条款中附格式条款的全文，应当以保险法为准，并且本案投保的时间应当是电话投保之时，在电话投保时申请人工作人员也并未告知该新标准的全称发布机构发文号及标准编号，甚至都没有提及该标准以及比例赔付。本院认为，当事人双方均对该文件的真实性无异议，且与本案有关联，故对该证据的证据效力应予确认。根据该文件可以认定，自2014年7月10日起，《人身保险伤残评定标准及代码》已提升为国家金融行业标准，保险条款中无需再附新标准的全文内容。再审查明的其他案件事实与原审认定的事实一致。本院再审认为，本案当事人争议的焦点问题为涉案保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于免责条款。首先，案涉保险合同中关于按照伤残等级比例赔付保险金的约定，系国务院保险监督管理机构就给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设立，并要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故，原审关于《人身保险伤残评定标准及代码》、伤残比例表为免责条款，其生效应以保险人履行提示说明义务为前提的认定系适用法律错误。案涉保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是案涉保险合同的一般条款，为有效条款，不适用免责条款的成立要件。其次，关于被申请人所提山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》是否适用于本案问题。本院认为，山东省高级人民法院的解答是根据保险法及最高人民法院相关司法解释所作的关于保险相关内容的理解与适用，不是法律法规，不存在法律适用的溯及力问题，但可以作为审判实践中适用相关法律时的参考。因此，该解答应当作为本案伤残比例赔付约定是否属于免责条款的参考文件。综上所述，本案原一、二审判决认定保险合同基本事实清楚，但将《人身保险伤残评定标准及代码》及伤残比例表认定为免责条款不当，系适用法律错误，导致判决不当，应予纠正。招商保险公司应当按照保险合同约定的保险金额10万元与王成的九级伤残等级比例给付王成意外伤残保险金20000元（100000元X20%）。再审申请人的再审理由成立，其再审请求本院予以支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第五十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销本院（2019）鲁11民终2143号民事判决及山东省日照市日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初368号民事判决第一项和诉讼费用负担；二、维持山东省日照市日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初368号民事判决第二项；三、招商信诺人寿保险有限公司给付王成意外伤残保险金20000元；四、驳回王成对招商信诺人寿保险有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，由王成负担1750元，招商信诺人寿保险有限公司负担550元；评估费1500元，由招商信诺人寿保险有限公司负担；二审案件受理费2300元，由王成负担1750元，招商信诺人寿保险有限公司负担550元。本判决为终审判决。审判长  申法奎审判员  王宗忆审判员  姚 艳二〇二〇年十二月十七日书记员  刘 静