浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0402民初8748号 原告：马海江，男，回族，1988年8月5日出生，户籍住址：宁夏西吉县。 委托代理人：邓刚平、侯思，新疆赛天律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司，住所地：浙江省嘉兴市斜西街**。 法定代表人：施林峰，总经理。 委托代理人：顾昱临、刘晓凤，上海申伦律师事务所律师。 第三人：乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司，住，住所地：新疆乌鲁木齐新市区苏州东路**苏州**********/div> 法定代表人：刘成新，总经理。 委托代理人：王献新，新疆旭光律师事务所律师。 原告马海江与被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司、第三人乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司保险合同纠纷一案，本案于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭，期间被告申请对原告伤残等级进行鉴定，鉴定后本院于2020年12月9日通过远程视频网络公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人邓刚平、被告委托诉讼代理人顾昱临、第三人委托诉讼代理人王献新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马海江向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗保险金137364.02元、伤残保险金800000元，共计937364.02元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月16日，第三人乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司在被告单位购买了雇主责任险，原告在该保险名单中，该保单保险期间为2017年6月21日至2018年6月20日，保险责任为每人伤亡责任限额800000元、医疗费用责任限额150000元。2018年5月21日，原告在新疆哈密建筑工地（该工程系第三人承接）工作时发生事故受伤，导致腰2椎体骨折并截瘫，医疗费支出十余万元，后经鉴定为一级伤残。但第三人作为被保险人至今怠于向被告申请赔付，根据《保险法》65条被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司答辩称，一、根据现有材料，原告受伤不属于保险责任范围的情形；二、本被告在收到法院的起诉材料前并未收到过被保险人就本起事故的报险和理赔请求，原告直接代位诉讼，条件未成就，故原告不具备主体资格；三、原告主张的医疗保险金和伤残保险金所依据的证据不足。 第三人乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司答辩称，认可原告的诉讼请求。因第三人无力支付原告的赔偿金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证，原告马海江提供如下证据： 一、保险公司批单一份（保单号PZBV201733040000000486)，证明本案第三人为原告在被告处投保雇主责任险的事实，保单保险期间为2017年6月21日至2018年6月20日，保险责任为每人伤亡责任限额800000元、每人医疗费用责任限额150000元。 二、住院发票三张及结算单、病例等，证明原告受伤以后在新疆医科大学第六附属医院住院三次，合计支出医疗费137364元。第一次住院：2018年5月22日至2018年7月10日，支出医疗费107358.56元；第二次住院：2018年7月10日至2018年8月17日，支出医疗费20512.96元；第三次住院：2018年8月21日至2018年9月29日，支出医疗费9492.48元。 三、浙江大学司法鉴定中心鉴定报告。证明原告本次事故导致伤残三级。 四、2020年1月8日，原告拨打被告客服电话9××××通话录音（05739××××_××××0108194810.ｍ4ａ）。证明在2018年5月21日发生事故时，第三人公司工作人员李坤有过报案，被告保险公司客服平台也有报案记录，保险公司对事故的发生是知晓的。 五、事故发生地照片十张。证明事故发生地点位于新疆哈密伊州区职业技能培训基地（是涉密单位）。 被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司对以上证据质证认为：一、对保险单无异议；二、1.发票对应的10738.67元的住院发票、费用清单、出院证以及跨省异地就医住院结算单的真实性无异议，根据发票及结算单反映有3882.27元系基本医疗保险统筹基金支付，非原告支出，应予以扣除；2.发票对应的107358.56元的住院收费收据系复印件，也无法确认其是否已经通过其他方式理赔处理，故三性不予认可，要求提供原件，费用清单和出院记录的真实性无异议；3.发票对应的9492.48元的住院发票、费用清单、出院小结真实性均无异议；4.发票对应的20512.96元住院发票、出院小结的真实性均无异议，但材料中无该住院期间的费用清单，要求补强，费用清单有伙食费的应予以扣除；上述的医疗费缺费用清单，按照总金额的20%扣除非医保。其余提供的病史资料的真实性经查均无异议。三、浙江大学司法鉴定中心鉴定报告无异议。四、光盘和通话录音后经核查真实性无异议，确有报案，原有记录因注销故遗漏，但对于其待证目的和关联性不予认可。根据中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）第二十二条规定，被保险人请求赔偿时，应向保险人提交有关主管部门出具的事故证明等其他索赔文件，举证责任在于原告，原告理应报警或报安监等主管部门。 第三人乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司对以上证据质证无异议。 被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司提供如下证据：保险条款（15）版，证明根据保险条款规定，原告提供的证据尚不符合保险理赔的条件。 原告马海江对该证据质证认为：证据真实性无异议，但对其内容有异议，认为保险条款和投保单是分离的，第三人只有投保单，没有保险条款，被告无法证明该保险条款就是第三人为原告投保时的保险条款 第三人乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司对以上证据质证无异议。 第三人乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司提供《空调设备及风管安装合同》一份，证明出事现场系第三人承接工程。 原告马海江对该证据无异。 被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司对该证据质证认为：发包人系新疆必卓通汇机电设备有限公司，但通过该份合同仍旧无法反映出事时候的施工区域系第三人负责，也无法看出内部的关联性。 本院对证据认证如下：原告提供的投保单、入院记录、病史资料、发票原件、光盘和通话录音、浙江大学司法鉴定中心鉴定报告，被告提供的保险条款（15）版，第三人提供的《空调设备及风管安装合同》真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。 对原告提供的2018年7月10日出院发票107358.56元，被告认为是复印件，不予认可。本院认为，该发票虽为复印件，但该发票复印件为记账联，系从出票单位存根中复印出来，且加盖了出票单位的公章，其金额又与费用清单一致，可以证明原告实际支出该笔医疗费用，本院对该证据予以认定。 依据审查确认的证据及当事人的庭审陈述，本院认定案件事实如下： 2018年5月16日，第三人乌鲁木齐天柱云海新能源有限公司在被告处购买了雇主责任险（2015版），原告在该保险名单中。该保单保险期间为2017年6月21日至2018年6月20日止，保单同时约定保险责任为每人伤亡责任限额800000元、每人医疗费用责任限额150000元。2018年5月16日，被告同意对保单进行批改，修改了人员信息，原告在参保名单中。2018年5月21日，原告在新疆哈密建筑工地（该工程系第三人承接）工作时发生事故受伤，导致腰2椎体骨折。原告先后在乌鲁木齐住院三次，第一次住院于2018年5月22日至2018年7月10日，支出医疗费107358.56元；第二次住院于2018年7月10日至2018年8月17日，支出医疗费20512.96元；第三次住院于2018年8月21日至2018年9月29日，支出医疗费9492.48元。审理中，经原告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对原告马海江伤残进行司法鉴定，浙江大学司法鉴定中心于2020年11月17日出具《浙江大学司法鉴定中心鉴定报告》，鉴定结论为三级伤残。 事故发生后，第三人公司人员李坤即打电话给被告报案，此后于2018年12月11日又报了一次案。 又查，事发工地为新疆哈密市伊州区西戈壁，工程名称为空调设备及空调风管安装工程，该工程由第三人承接，工程现场负责人李坤。 原告马海江于2020年11月24日支付鉴定费1560元。 双方签订的《中国人民财产保险公司雇主责任险》（2015版）第三条规定：在保险期限内，被保险人的雇主因从事保险单载明的工作而遭受意外，依法应由保险人承担经济损失；在特别约定中载明：医疗事故每人每次免赔100元，附加残疾赔偿比例调整保险条款，明确与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 本院认为，本案系保险合同纠纷，第三人与被告建立的保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，内容不违背法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，双方均应当按照保险单和特别约定的条款全面履行合同义务。本案原告系第三人雇用的员工，第三人为其购买了雇主责任险，原告在第三人承接的新疆哈密市伊州区西戈壁空调设备及空调风管安装工程中意外受伤，按合同规定，被告应当予以理赔。 关于原告是否具备诉讼主体资格问题。本案系雇主责任险纠纷，根据保险法第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。根据这一条规定，原告作为雇主责任险合同的受害者直接向保险人提出赔偿请求，并无不当。 关于被告提出的根据现有证据，原告受伤不属于保险责任范围的情形，本院认为，根据雇主责任险第三条规定，在保险期限内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，导致受伤、残疾的，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定，负责赔偿。事故发生后，第三人的现场负责人李坤于当天就向被告报了案，由于案发地的特殊原因，原告无法提供现场照片，也无法提供政府相关部门的证明。但根据雇主责任险第十九条规定，保险人应当对事故进行调查，对于被保险人拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因的或核实损失的，保险人对无法确定事故原因的或核实损失部分，不作赔偿。而本案被告在接到被保险人几次报案后，均不对事故进行调查和核实，经原告多次电话催问，被告才查到报案记录。被告无视被保险人的报案，对报案事故不过问，不调查，故应认定被告放弃对事故的调查，根据雇主责任险十九条规定，本院应当认定本案事故属于保险理赔事故。 关于被告赔偿原告医疗保险金、伤残保险金金额问题。首先，关于按残疾等级分比例赔付问题，被告提供的特别约定中对《附加残疾赔偿比例调整保险条款B》约定“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，该条款不属于免责条款，被告无须特意向原告明确说明。原告起诉以一级伤残诉请被告赔偿80万元，现经重新鉴定，伤残等级为三级，故对应的赔偿比例为80%，即赔偿金额为800000*80%=640000元。其次，对于医疗保险金问题，原告三次住院共花去医疗费137364.02元。从被告提供的雇主责任险条款及被告在网上的宣传资料截图，约定了“医疗费每人每次事故免赔100元、赔付比例100%”等内容，保单及条款中并未约定缺少费用清单要扣20%费用，也没有明确基本医疗保险统筹基金支付的医药费原告可以不作赔付，故本案被告应当赔付原告的医疗保险金为137364.02元-100元=137264.02元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司于本判决生效之日起七日内赔偿原告马海江医疗保险金137264.02元、伤残保险金640000元，共计777264.02元； 二、驳回原告马海江的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13174元，由原告马海江负担2500元，由被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司负担10924元，于本判决生效后七日内交纳。本案鉴定费1560元由被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司负担（诉讼费和鉴定费原告已预交，被告直接支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审 判 长  赵晋安 人民陪审员  段菊萍 人民陪审员  朱文祥 二〇二〇年十二月二十九日 书 记 员  徐婧雯