山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁11民再81号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：招商信诺人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区深南大道**招商银行大厦**。法定代表人：刘建军，董事长。委托诉讼代理人：崔佳，该公司职工。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：王成，男，1975年11月18日出生，汉族，居民，住山东省日照市。委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。再审申请人招商信诺人寿保险有限公司（以下简称招商保险公司）因与被申请人王成意外伤害保险合同纠纷一案，不服日照市中级人民法院（2019）鲁11民终2142号民事判决，向山东省高级人民法院申请再审，该院于2020年7月6日作出（2020）鲁民申4889号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人招商保险公司的委托诉讼代理人崔佳、被申请人王成的委托诉讼代理人丁文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。招商保险公司申请再审称，1.山东省高级人民法院民二庭在《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第9条中对保险合同中的伤残比例表及相应约定不属于免责条款进行了确认。《人身保险伤残评定标准及代码》的适用源于《中国保监会关于发布行业标准的通知》（保监发(2014)6号），是为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，维护被保险人利益，而非免除保险公司的赔偿责任，《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款，不因未履行提示说明义务而无效。2.申请人在保险合同中以加黑字体提示投保人伤残鉴定标准是《人身保险伤残评定标准及代码》且给付金额等于伤残标准中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额，投保人在客户确认书上也签字确认“本人认可本保险计划，理解保险责任，知晓本人的权利和义务”。因此上述约定依法有效，各方均应遵守。被保险人鉴定的伤残等级为九级，申请人只需要按照基本保险金额的20%承担保险金给付义务2.4万元。被保险人要求申请人按照保险合同基本保险金额支付12万不符合合同约定。综上，招商保险公司请求撤销原一、二审判决，依法改判支持招商保险公司仅需支付被申请人意外伤残保险金2.4万元的主张，原审案件受理费及评估费由被申请人负担。王成辩称，1.山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》没有溯及力，不应适用于发布之前已经生效的案件，该解答发布时二审判决已经生效。2.本案案情特殊，即使本案尚未生效，也不应当适用上述《解答》第九条的内容。中国保监会2013年发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》明确规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，且保险合同中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，内容应包含该评定标准全文。招商保险公司在王成投保时并未就该比例赔付表的免责条款尽到提示说明义务。2.原审法院认定比例赔付表属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的免责情形，并无不当。3.申请人援引的江苏省高院和北京市第一中级法院的案例与本案案情不同，不应作为本案的参考。王成向一审法院起诉请求：1.判令招商保险公司支付保险理赔款10000元，其余损失待伤残评定后另行追加；2.诉讼费由招商保险公司承担。一审诉讼过程中，王成增加诉讼请求为：1依法将要求招商保险公司支付的保险理赔款增加至120000元；2.增加的诉讼费由招商保险公司承担。一审法院认定事实：2010年7月12日，招商保险公司销售人员电话联系王成推销人身保险，销售人员在电话推销时有如下陈述：“第一点，这项服务的话是一个保障额度最高达到490000元的一个高额意外险，也是平时根据我们每个人的工作性质有关”、“如果被保险人发生了合同约定的意外事故，并且在该意外发生之日起180天内因该意外伤害导致身故或残疾，最高可以获得120000元的保障。第二点是如果被保险人以付费乘客身份乘坐公共交通运输工具，如坐公交车、飞机、火车、轮船，海陆空公共运输工具由于这些运输工具发生碰撞翻坠毁等意外事故而导致被保险人身故或残疾的，最高可获得人民币480000元的赔偿，残疾赔付将按照合同的人身残疾保险程度与保险残疾给付表比例表赔偿。如果说是因为意外事故或者说保险疾病而导致住院做手术，将得最高额度为10000元的赔偿，具体是按照本合同的住院手术保险金给付比例表做出赔偿”、“意外事故呢就是可能跟我们平常工作关系啊，出去应酬啊，包括户外活动，包括生活当中，我们不小心摔伤扭伤磕伤碰伤，或者走在路上不小心被行人碰撞，发生车祸，被高空坠物砸到，被坏人打劫，等等”、“一个月只59.35元，这个服务保障三项内容”、“你此次加入的是招商信诺人寿保险公司提供的出行无忧意外伤害保障计划，通过信用卡扣款，每月支付59.35元，你的这份保险合同将从2010年7月12日24时正式生效，保障期一年，以后每经过保险公司同意保险合同将自动续保，我们公司会自动给您发出续保通知，你的保险合同将继续有效，续保保费是根据您的年龄变化而改变的，上海浦东发展银行将继续从您指定的账户中扣取续保各期保费，如果你不同意续保，请在保单到期前通知我们公司”、“请您在收到保险合同之后仔细阅读保险合同上各项条款内容，尤其是责任免除条款，与合同解除条款，保障您的权利，比如被保险人故意犯罪、自杀、怀孕、流产、医疗事故、吸毒、驾驶摩托、酒后驾驶、当运动员、参加高风险运动等，或者投保前已有的身体损伤导致身故和残疾不在保障范围内，同时由于上述情况牙齿治疗、贫血、××，在投保人投保前就有的疾病或症状，导致需要住院手术治疗统统不获得赔付的，如果在阅读过程中有任何的疑问，联系我们公司咨询”、“保险合同生效后享有20天犹豫期，你只需要通过我们公司就可以申请解除保险合同，公司将全额退还已收取的全部保费”。王成确认参保上述三种保险，并同意招商保险公司自其名下尾号为7714的浦发银行卡扣取保险费。招商保险公司向王成邮寄编号为P11V010264的纸质《保险合同》，该份纸质《保险合同》中包含尊贵客户欢迎函1份、保险单1份、招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加住院手术医疗保险条款阅读指引及格式保险条款各1份。王成于2010年7月16日收到上述纸质《保险合同》，并在《保险合同送达通知》／《客户确认书》下方投保人处签字，上述《保险合同送达通知》／《客户确认书》的内容均为打印文字，其中《客户确认书》的内容为“本人王成已收到贵公司送达的保险合同（编号为P11V010264）的全部资料。本人认可本保险计划，理解保险责任（保险条款中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等内容），知晓权利和义务。本人同意招商信诺人寿保险有限公司从本人已授权的银行账号内扣交保险费（首期须交纳2个月保险费）。本人已仔细阅读《保险合同送达通知》，并完全了解所提示的内容。”上述《保险合同》中的“保单”载明王成所投保的险种及限额为：“招商信诺身故及残疾意外伤害保险120000元”、“招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险360000元”、“招商信诺附加住院手术医疗保险10000元”，保险合同生效日期为2010年7月12日24时，保险期间均为1年，交费方式为月交，期交保险费69.07元（其中招商信诺身故及残疾意外伤害保险每期保险费为22.68元，招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险每期保险费为17.50元，招商信诺附加住院手术医疗保险每期保险费为28.89元）。《保险合同》中的“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”阅读指引中有如下内容：“如果您方自签收主合同之日起15天内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的全部保险费，主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。您应特别注意的事项1.如果被保险人的意外伤害程度未达到或不属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外残疾保险金。2.责任免除中任一情形导致被保险人身故的，我方将不支付任何保险金。3.您有如实告知的义务。4.请您留意主合同中关于保险期间及合同效力终止的条款。5.请您留意续保的条件，如果您方不原意续保，请在保单周年日前通知我方。6.保险事故发生之后请尽快通知我方。7.请您留意保险条款中一些重要术语（“意外事故”、“意外伤害”等的定义和范围）的详细解释。8.您可扫描右边二维码登陆我方官司方网站下载《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）全文（PDF文件）”。该部分内容中的“主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任”及“您应特别注意的事项”及其下列全部内容均采用加黑的字体。“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”主要包括关于本保险合同的说明、主合同的保障范围及不保事项、保险期间及续保、解除合同及合同效力终止、保险金申请等内容的规定，条款中的“责任免除内容”的字体均采用加黑标注。此外，条款中“保险责任”项下“意外残疾保险金”部分有如下内容：“在主合同有效期内，被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）中所列举的残疾且按照伤残标准完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于伤残标准中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额。意外残疾保险金的给付还须符合本条下述第三项有关保险金给付的其他规定。如果被保险人自遭受意外事故之日起第180天治疗仍未结束，我方将根据被保险人第180天的身体情况按照伤残标准完成的残疾鉴定决定意外残疾保险金的给付。对于第180天后被保险人身体状况发生的变化，我方将不承担给付意外残疾保险金的责任。如果被保险人的意外伤害程度未达到或不属于伤残标准中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外残疾保险金”、“主合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期，如果投保人在犹豫期内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的全部保险费。主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。如果投保人解除主合同，则主合同之所有附加合同也须一并解除。”该部分内容中的“《人身保险伤残评定标准及代码》”字体采用加黑标注。上述保险合同一年到期后，王成自2011年7月12日至2018年7月12日期间均申请续保并交纳保险费用。2018年11月21日，王成不慎从车上摔下致伤，被送往乳山市人民医院滨州医学院附属乳山医院住院治疗，经诊断为胸椎压缩性骨折（T12），于同年11月22日出院，出院时医嘱为“建议手术治疗”。2018年11月22日，王成入住日照市中医医疗治疗，经诊断为T12压缩骨折、脂肪肝、慢性胃炎，于2018年12月28日出院。王成认为保险合同约定的根据《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）中所列举伤残情况确定残疾及根据残疾标准按比例给付其保险金的条款系免责条款，招商保险公司未尽到提示及明确告知说明的义务，该条款对其不产生法律效力，并申请按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》的标准申请伤残评定。经法院委托，日照光明法医司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》评定王成是否构成伤残及伤残等级。2019年6月18日，日照光明法医司法鉴定所出具《日光法司鉴所[2019]临鉴字第284号关于王成的法医临床司法鉴定意见书》，认为王成的脊柱损伤为九级伤残。王成交纳鉴定费1500元。招商保险公司不认可王成的主张，亦不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的残疾情况申请重新鉴定，但认可王成因意外事故构成九级残疾。一审审理过程中，王成提交结婚证，证明其与于洪艳系夫妻。王成还提交于洪艳的不动产证书，证明其与于洪艳居住在日照经济技术开发区，为城镇居民。为此，王成根据山东省2018年度城镇居民人均可支配收入及其伤残等级计算其残疾赔偿金为158195元（39549元×20年×20%），因超出保险限额，故要求招商保险公司在保险限额内赔付其残疾保险金120000元。招商保险公司认为，应根据保险合同约定的保险金额与王成的伤残等级按比例支付其残疾赔偿金24000元（120000元×20%）。一审法院判决：招商信诺人寿保险有限公司于判决生效之日起十日内给付王成意外伤残保险金120000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，评估费1500元，均由招商信诺人寿保险有限公司负担。招商保险公司不服一审判决，上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判保险人支付王成意外伤残保险金24000元；2.一审、二审案件受理费、评估费由王成承担。本院二审认定事实：双方当事人均未提交新的证据或事实，二审查明的案件事实与一审相同。本院二审认为，本案争议焦点为确认王成伤残等级是否应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准、对王成给付伤残保险金是否应以伤残比例表为标准、评估费是否应由保险人承担。首先，关于确认王成伤残等级是否应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准。因确认评残标准的目的是为了确认被保险人伤残等级，现一审中双方当事人对于王成的伤残构成九级并无异议，故是否以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准鉴定已无需讨论，故对于评残标准问题不再审查。其次，关于对王成给付伤残保险金是否应以伤残比例表为标准。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，伤残比例表为免责条款，其生效以保险人履行完毕提示说明义务为前提。但根据一审法院所查明的事实，招商保险公司仅在投保时提示了要适用该表格，但该表格内容为何并未向投保人具体进行说明，因此不能认定保险人已履行完毕提示说明义务，招商信诺人寿保险有限公司不得主张依据该表格进行理赔。最后，关于评估费是否应由保险人承担。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，评估费用作为查明损失程度所支出的必要费用，应由保险人承担。综上所述，招商保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元,由招商信诺人寿保险有限公司负担。围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：再审中，招商保险公司提交了一份中国保险行业协会文件，即中保协发【2014】294号《关于适用问题的通知》，发布时间为2014年7月10日。根据该份文件第一条规定，新标准《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号）已提升为国家金融行业标准，标准编号为JR/T0083-2013。根据保监发（2013）46号文件第二款规定，保险条款内容应包含这个该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号，无需再附新标准全文。申请人以此证明其无需向被保险人告知新标准全文内容。被申请人质证称，对该文件的真实性无异议，但是依据保险法规定对于该文件中提及的新标准仍属于格式条款，应当在条款中附格式条款的全文，应当以保险法为准，并且本案投保的时间应当是电话投保之时，在电话投保时申请人工作人员也并未告知该新标准的全称发布机构发文号及标准编号，甚至都没有提及该标准以及比例赔付。本院认为，当事人双方均对该文件的真实性无异议，且与本案有关联，故对该证据的证据效力应予确认。根据该文件可以认定，自2014年7月10日起，《人身保险伤残评定标准及代码》已提升为国家金融行业标准，保险条款中无需再附新标准的全文内容。再审查明的其他案件事实与原审认定的事实一致。本院再审认为，本案当事人争议的焦点问题为涉案保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于免责条款。首先，案涉保险合同中关于按照伤残等级比例赔付保险金的约定，系国务院保险监督管理机构就给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设立，并要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故，原审关于《人身保险伤残评定标准及代码》、伤残比例表为免责条款，其生效应以保险人履行提示说明义务为前提的认定系适用法律错误。案涉保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是案涉保险合同的一般条款，为有效条款，不适用免责条款的成立要件。其次，关于被申请人所提山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》是否适用于本案问题。本院认为，山东省高级人民法院的解答是根据保险法及最高人民法院相关司法解释所作的关于保险相关内容的理解与适用，不是法律法规，不存在法律适用的溯及力问题，但可以作为审判实践中适用相关法律时的参考。因此，该解答应当作为本案伤残比例赔付约定是否属于免责条款的参考文件。综上所述，本案原一、二审判决认定保险合同基本事实清楚，但将《人身保险伤残评定标准及代码》及伤残比例表认定为免责条款不当，系适用法律错误，导致判决不当，应予纠正。招商保险公司应当按照保险合同约定的保险金额12万元与王成的九级伤残等级比例给付王成伤残保险金24000元（120000元X20%）。再审申请人的再审理由成立，其再审请求本院予以支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第五十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销本院（2019）鲁11民终2142号民事判决及山东省日照市日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初391号民事判决和诉讼费用负担；二、招商信诺人寿保险有限公司给付王成意外伤残保险金24000元；三、驳回王成对招商信诺人寿保险有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，由王成负担2160元，招商信诺人寿保险有限公司负担540元；评估费1500元，由招商信诺人寿保险有限公司负担；二审案件受理费2700元，由王成负担2160元，招商信诺人寿保险有限公司负担540元。本判决为终审判决。审判长  申法奎审判员  王宗忆审判员  姚 艳二〇二〇年十二月十七日书记员  刘 静