北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0106民初19962号原告：苑杰，男，1984年6月10日出生，汉族，住北京市丰台区。被告：合众人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市朝阳区朝外大街乙12号办公楼17层0-2006、0-2007、0-2008、0-2009、0-2010、0-2011、0—2012、0-2012A、0-2012B、0-2015。法定代表人：李静，副总经理。委托诉讼代理人：夏佳琪，女，该公司员工。原告苑杰与被告合众人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称合众寿险北京公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告苑杰、被告合众寿险北京公司的委托诉讼代理人夏佳琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苑杰向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付保险金l0万元；2.判令被告退还原告2019年1月至2020年4月期间所交的保险费4779元（318.6元*15个月=4779元）；3.判令被告支付原告利息损失（以10万元为基数，自2019年1月5日起至实际支付之日止，按中国人民银行同期贷款利率4.35%计算）；4.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告于2012年5月30日，投保被告的合众合家欢健康两全保险（分红型）及合众附加合家康提前给付重大疾病保险。缴费方式为按月交费，主险月交保险费298.8元／月，附加重大疾病保险月交保险费19.8元／月，每月共计交费318.6元，交费期间为10年，保险金额为人民币10万元。保险期间为2012年5月31日零时起至2032年5月30日二十四时止，原告依照合同约定缴费义务。2018年10月25日，原告在北京航天总医院检查肺部，发现左肾有实性占位，医生判断有恶性肿瘤可能，建议到专科医院进行佐证并尽快治疗。原告于2018年11月8日到中国医学科学院肿瘤医院就诊，经诊断发现左肾盂肿瘤，恶性可能性大，认为所患左肾癌，根据治疗需要在2018年11月20日，进行了左肾根治性切除术+左输尿管全长切除术+膀胱袖状切除术，2018年11月26日出院，病理报告确诊结果为《左肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤》。原告认为病情已经达到保险合同中约定的重大疾病范畴，被告应按保险合同约定给付原告保险金10万元。原告于2018年12月19日按保险合同约定向被告递交医院病理报告等申请材料申请理赔，被告2019年1月8日以原告的理赔申请不属于保险责任为由，回复不予受理通知书，原告多次与被告协商未果。为维护自身的合法利益，原告诉至法院。被告合众寿险北京公司答辩称，不同意原告的诉讼请求。第一，原告所患疾病不在保险理赔范围内，保险合同明确了恶性肿瘤的范围，原告的诊断结果从医学角度看属于良性肿瘤，原告主张的恶性肿瘤潜能，并不能直接说就是恶性肿瘤，原告手术至今两年，我方不认为属于恶性；第二，不应退还原告2019年1月至今的保费，因双方的保险合同持续有效，原告也未退保，我方也未发出解保通知；第三，原告要求支付利息没有事实依据，根据保险合同第19页的4.4条，双方还未达成给付保险金协议，故无需支付延迟利息。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2012年5月30日，苑杰投保合众寿险北京公司的合众合家康两全保险（分红型）（以下对应主合同、主险）及合众附加合家康提前给付重大疾病险（以下对应附加合同、附加险）。保险金额均为10万元，保险费缴费方式为按月交费，每月保险费共计318.6元，交费年期为10年，保险期间为20年，自2012年5月31日零时起至2023年5月30日二十四时止。保险条款约定以下主要内容：在本附加合同保险期间内，合众寿险北京公司承担如下保险责任：被保险人在年满18周岁的保单周年日之后（含）初次发生且经专科医生明确诊断确诊患本附加合同所定义的成人重大疾病，合众寿险北京公司将按本附加合同的基本保险金额给付成人重大疾病保险金，本附加合同终止。合众寿险北京公司给付成人重大疾病保险金后，主合同的保险金额会减少，减少的保险金额等于本附加合同已给付的重大疾病保险金；主合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的保险金额确定。当主合同保险金额减少至零时，主合同终止。因下列情形之一，导致被保险人发生本附加合同所定义的少儿重大疾病或成人重大疾病，本公司不承担保险责任：（1）投保人对保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；（7）遗产性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；（8）被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外。以下任何一种情况发生时，本附加合同及其保险责任自动终止：（1）在本附加合同有效期内申请解除合同；（2）本附加合同其他条款所列保险责任终止或本附加合同终止的情形；（3）主合同效力终止；（4）本附加合同因其他条款所列情况而中止效力，且自本附加合同效力中止之日起2年内未达成复效协议的。合众寿险北京公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。成人重大疾病指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生符合病定义所述条件的疾病：（一）恶性肿瘤-“中国保险行业协会推荐”，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2018年11月16日，苑杰在中国医学科学院肿瘤医院进行入院治疗。中国医学科学院肿瘤医院入院记录载明：入院诊断为左肾肿瘤。2018年11月20日，苑杰在全身麻醉下行3D腹腔镜下根治性左肾+左输尿管全长+膀胱袖状切除术。2018年11月26日苑杰出院。2018年11月29日，中国医学科学院肿瘤医院出具病理报告单载明病理诊断为：结合形态及免疫组化结果。符合肾血管平滑肌脂肪瘤，部分区域呈上皮样血管平滑肌脂肪瘤形态（约占50%）。肿瘤广泛区域出血、坏死：伴肿瘤细胞明显退变，未累及肾周脂肪。输尿管及膀胱切缘未见肿瘤。苑杰提交的住院病案首页出院诊断疾病编码为D30.001。庭审中，合众寿险北京公司提交疾病编码及疾病名称节选，显示D30.001对应为肾良性肿瘤。2018年12月19日，苑杰向合众寿险北京公司申请理赔。合众寿险北京公司认为因事故不属于保险责任，于2019年1月8日向苑杰作出不予受理通知书。另查，苑杰诉新华人寿保险股份有限公司北京分公司人寿保险合同纠纷一案，北京市第二中级人民法院作出（2019）京02民终9030号民事判决书，其中事实查明部分载明：“一审法院向中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任医师韩苏军医生以及病案室陈淑兰医生了解苑杰所患疾病情况。经韩苏军医生陈述，苑杰所患疾病为交界性肿瘤，肾血管平滑肌脂肪瘤为良性疾病，但部分区域呈上皮样血管平滑肌脂肪瘤形态表现为恶性肿瘤。经陈淑兰医生陈述，苑杰所患疾病并无对应的疾病编码，编码的编写具有滞后性，医院在给患者办理出院时，只能在现有编码中寻找相似的编码，但列在出院诊断中的编码并不代表疾病性质”。上述事实，有原告苑杰提供的保险合同、拒绝理赔通知单、医院证明材料和（2019）京02民终9030号民事判决书，被告合众寿险北京公司提供的疾病编码及疾病名称节选和保险合同及双方当事人陈述在案佐证。本院认为，合众寿险北京公司与苑杰签订的合众合家康两全保险（分红型）及合众附加合家康提前给付重大疾病险合同系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点是苑杰所患疾病是否属于其投保的合众附加合家康提前给付重大疾病险中的重大疾病及合众人寿保险公司是否应当承担保险责任的问题。本案中，保险合同采用的是合众寿险北京公司提供的格式条款而订立，其中规定属于保险责任的“成人重大疾病”范围限于条款列举的二十余种重大疾病或手术，且概念性解释不明，致投保人对投保概念不明而进行投保。《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”故保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。双方当事人争议的“重大疾病”，应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。疾病编码不应为认定疾病性质的唯一标准，亦应当结合病理报告及相关医疗技术的发展水平确定。关于恶性肿瘤的界定，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势来认定。苑杰在保险期内因患（部分区域上皮样）血管平滑肌脂肪瘤，并实施了根治性左肾+左输尿管全长十膀胱袖状切除术，该手术已经对苑杰的健康及生活造成了较为严重的影响。根据法院查明的事实可以认定，苑杰所患疾病部分呈现恶性的形态，并存在转移、复发的可能。且结合北京市东城区人民法院在走访中国医学科学院肿瘤医院时韩苏军医生和陈淑兰医生的陈述，合众寿险北京公司在进行理赔材料审核时，直接依据疾病编码认定该疾病不属于保险责任中的“成人重大疾病”，缺乏事实依据。故对该条款应当作出有利于被保险人的解释，本院依法认定苑杰所患疾病属于合众寿险北京公司应当支付保险金的保险责任范围，苑杰主张合众寿险北京公司赔付保险金10万元的诉讼请求，合理正当，本院予以支持。关于苑杰要求退还保险费并支付利息损失的诉讼请求，本院认为，根据保险合同约定，双方达成给付保险金的协议后10日内，合众寿险北京公司履行给付保险金义务，给付保险金后，合同终止。因苑杰所患的疾病根据疾病名称和疾病编码判断其是否属于保险合同约定的“重大疾病”本身存在一定争议，且与医学技术发展及编码编写的滞后性有关，故不能认定合众寿险北京公司拒绝理赔具有违约的故意，亦不能认定保险合同在苑杰提交理赔申请一定时间后即行终止。现本院依据本案事实及法律规定认定合众寿险北京公司应当支付苑杰保险金，双方保险合同应自本判决生效之日止终止。因此，苑杰主张合同自其提交理赔申请15日后即应当终止合同并停止交纳保费无事实和法律依据，本院对其该项诉讼请求不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：一、合众人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿苑杰保险金10万元；二、驳回苑杰其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1280元，由苑杰负担61元（已交纳），由合众人寿保险股份有限公司北京分公司负担1219元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员 徐冲二〇二〇年十二月八日法官助理 李阳书 记 员 张佳