广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初19790号原告庄汉亩，男，汉族，1963年12月7日出生，住址广东省揭西县。被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，营业场所深圳市福田区香蜜湖街道农林路69号深国投广场1栋7楼、11楼，统一社会信用代码9144030089218633X2。负责人尤程明，系该公司总经理。委托诉讼代理人陈俊弘，湖南公言（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人李胜春，湖南公言（深圳）律师事务所律师。原告庄汉亩诉被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年3月12日受理后，本案依法由审判员周显榕、人民陪审员吕珍兰、孙玉萍组成合议庭，适用普通程序审理，于2020年8月11日公开开庭进行了审理，原告庄汉亩，被告委托诉讼代理人陈俊弘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2019年5月26日，原告驾驶车牌号为粤B-F7V**的小轿车在潮惠高速271KM往东莞方向车头与水泥石石墩相碰，造成原告人身与财产损害。该事故已由惠州市交通警察支队做出道路交通事故认定书，认定对方承担事故全部责任，原告不承担事故责任。事故发生前，原告车辆已在被告购买了交通事故责任强制保险和商业险，被告应当在保险责任范围内承担赔偿责任。故此，原告为维护自身合法权益，请求法院判令被告：1、赔偿原告各项损失34947.26元（医疗费2795.46元、拖车费1164元、护理费10987.8元、后续医疗费2万元）；2、承担诉讼费用。被告答辩称，本案中，我方已在《平安驾乘人员意外伤害保险意外伤害医疗》中，赔付原告10446.08元（包括：医疗费9396.08元、住院津贴1050元）。原告医疗费用已理赔完毕。一、本案我方承保主要情况：（一）保险名称：平安驾乘人员意外伤害保险投保人、被保险人：庄汉亩（本案原告）保险期间：2018年5月29日至2019年5月28日保单载明的车辆：粤Ｂ×××**号车辆险种1：平安驾乘人员意外伤害保险意外伤害身故和残疾（本案中不涉及）保额30万元。保险责任：被保险人因乘坐或驾驶保单中载明的机动车辆，在行驶过程中……遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金；自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。本案中原告因事故并未造成身故或伤残，该险种不负保险责任。险种2：平安驾乘人员意外伤害保险意外伤害医疗（本案中涉及合理赔付）保额3万元，每次事故免赔额100元。保险责任：自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费，不予赔付。本案中，原告医疗费总额10832.91元已在此险种中办理了理赔，经核算，扣减非社保用药1336.83元、免赔额100元、我方已赔付9396.08元（10832.91-1336.83-100），原告医疗费已赔付完毕，本案中不应重复主张。险种3：平安附加意外伤害住院津贴（本案中不涉及）保额9000元，每人每天50元。保险责任：自事故发生之日起180日内因该事故……进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付住院津贴。本案中，原告共住院21天，我方已在此险种中赔付住院津贴1050元（21天＊50元），已赔付完毕。原告也未请求该项损失。（二）保险名称：交强险及商业三者险。事故中原告为保险标的粤Ｂ×××**号机动车上的驾驶员，非标的车的第三人，粤Ｂ×××**号车也未投保商业车上人员责任险。故，我方交强险、商业三者险中不负保险赔付责任。二、我方对保险中的免责条款（如医疗费免赔额100元，不赔付护理费等）已充分履行了法定的提示说明义务，免责条款合法有效。我方在投保人投保时已通过详细地为其介绍了《平安驾乘人员意外伤害保险条款》的内容，并特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容作了明确说明。在原告持有的《保险单》中，特别约定：第4条明确约定“意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元”。在《保单回执表》中明确记载：“本人（投保人）今日收到贵公司送到的个人短期健康保险和意外伤害保险保险单、保费发票、保险条款各一份，……，同时已经详细了解保单中各项保险责任、除外责任及相关权利义务。”该保险合同系双方当事人的真实意思表示，我方亦以加黑字体对该责任免除条款予以特别提示，条款内容清晰准确也无歧义。我方依据上述保险条款的约定，相关免责条款合法有效。且，根据以下法律规定，我方对免责条款也已充分履行了法定的提示说明义务：依据《广东省审理保险合同纠纷若干问题的指导意见》第九条：保险人责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务。……《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。三、原告主张案外人杨绮芬的人身损害医疗费等相关损失，原告不具有保险利益，我方不承担保险责任。（一）人身损害赔偿具有人身专属性，杨绮芬的损失应由其本人主张，原告对杨绮芬损失不具有保险利益，本案诉讼主体不适格，请法庭依法驳回该部分诉讼请求。（二）假使法庭认为杨绮芬的损失可由原告庄汉亩受领，则原告证据不足，应不予支持。1、原告只提供杨绮芬的相关医疗票据及病历等证据材料（需审核原件），但未提供实际代杨绮芬支付相关费用的转账凭证，也未持有杨绮芬签署的自愿将相关权益转让给原告的书面权益转让书，无法证明原告具有代杨绮芬受领保险金的权利。2、依据《平安驾乘人员意外伤害保险条款》保险金申请与给付第二十一条（三），保险金的给付应提交：申请书、被保险人身份证明、委托他人申请的还应提供授权委托书原件、委托人和受托人身份证明等。在原告上述理赔材料不齐情况下，不符合保险理赔档案的要求。综上，本案针对案外人杨绮芬的损失，应由杨绮芬另循法律途径处理，本案中原告无实际证据证明具有保险利益，法庭应予以驳回该部分诉讼请求。四、针对原告主张的各损失项目情况：医疗费2795.46元，不予认可。我方已在《平安驾乘人员意外伤害保险》中赔付原告10446.08元（包括：医疗费9396.08元，住院津贴1050元）。原告医疗费用已理赔完毕，本案中不应重复主张，请法院依法驳回。（二）拖车费1164元，不予认可。该费用不属《平安驾乘人员意外伤害保险》的保险责任范围，原告也未投保标的机动车的商业车损险，对原告主张的标的车施救拖车费，我方不负保险赔付责任。（三）护理费10987.8元，不予认可。根据《平安驾乘人员意外伤害保险条款》保险责任第五条中，护理费并未列入保险责任范围第八条（三）：“下列费用，保险人不承担给付保险金责任：（三）营养费、……、护理费、……。”故原告主张的护理费并不在保险责任范围，我方不负保险赔付责任。（四）后续医疗费20000元，不予认可。1、该费用未有医嘱或鉴定意见佐证，真实性、合理性不予认可，请法庭予以驳回。2、根据《平安驾乘人员意外伤害保险条款》保险责任第五条（三），保险人只承担被保险人“事故发生之日起180日内实际支付”部分的医疗费，而原告的后续医疗费并未实际发生，也并不在保险责任范围。（五）原告请求我方承担诉讼费用，不予认可。根据保单及保险条款的约定，诉讼费用并不在保险责任范围，原告请求保险人承担诉讼费用，无法律依据，请法院予以驳回。综上所述，我方认为，原告的诉求缺乏事实及法律依据，请法院依法驳回其诉讼请求。经审理查明，原告为其名下粤Ｂ×××**号车辆在被告处投保了交强险、商业第三者责任保险（保险金额100万元，不计免赔）；原告作为投保人及被保险人在被告处投保了“平安驾乘人员意外伤害保险”（包含意外伤害身故和伤残保险金30万元、意外伤害医疗保险金3万元）并附加“个人意外伤害住院津贴保险”（包含意外住院津贴保险金9000元）。其中，保单特别约定载明，本保险合同的被保险人范围为，保险单中载明的粤Ｂ×××**号车上的驾乘人员；意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元等。平安驾乘人员意外伤害保险条款第五条约定，在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照约定给付保险金。其中，伤残保险责任项下保险金给付条件约定，自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号ＪＲ／Ｔ0083-2013）所列伤残之一的，保险人按约定给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。医疗保险责任项下的医疗保险金给付条件约定，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。第八条（加黑加粗）约定，营养费、护理费、交通费等费用保险人不承担给付保险金责任。意外伤害住院津贴保险条款第三条约定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在符合本附加保险合同第十一条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付“意外伤害住院津贴保险金”等。保险条款还对双方其他权利义务进行了约定。原告于2019年5月26日11时10分，搭载乘客杨绮芬，驾驶涉案车辆，自潮州向东莞方向，行驶至潮惠高速271KM往东莞方向时，因自身发生事故，导致涉案车辆车头与水泥石石墩相碰，造成两人伤势轻微的道路交通事故。惠州市公安局交通警察支队高速公路三大队于事故发生当日出具《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定原告应负事故全部责任，原告负责修复涉案车辆。注：原告与乘客杨绮芬为夫妻关系。事故发生当日，原告即前往惠东县人民医院住院治疗，于2019年5月28日出院，共计住院2天，出院诊断为：胸骨体骨折；前下纵膈血肿；2型糖尿病。出院医嘱为：注意休息，合理饮食；若有不适，及时随诊。原告在该医院诊疗期间，共发生住院医疗费用2034.5元、门诊医疗费用998.5元（428元+153元+417.5元）。此后，原告于2019年5月28日至6月16日期间前往广州中医药大学深圳医院（福田）住院治疗，共计住院19天，原告在该医院诊疗期间。发生住院医疗费用7069.56元，以及分别于2019年6月27日、7月15日发生诊疗费用319.76元（有对应处方笺）、410.59元（123元+287.59元），共计10832.91元。乘客杨绮芬于事故发生当日即前往惠东县人民医院住院治疗，于2019年5月28日出院，共计住院2天，出院诊断为：胸骨体骨折；前下纵膈挫伤；全身多处软组织挫伤。出院医嘱为：注意休息，合理饮食；若有不适，及时随诊。杨绮芬在该医院诊疗期间，共发生住院医疗费用1635.5元、门诊医疗费用978.5元（428元+550.5元）。此后，杨绮芬于2019年5月28日至6月16日期间前往广州中医药大学深圳医院（福田）住院治疗，共计住院19天，出院诊断为：胸骨骨折；全身多处皮肤挫伤。出院医嘱为：继续佩戴胸部护带保护；需要他人陪护照顾，定期复诊，出院带药等。在该医院诊疗期间，发生住院医疗费用8029.93元，以及于2019年6月27日发生诊疗费用319.76元（有对应处方笺），共计10963.69元。原告提交惠东县平山便民陪护中心向原告及案外人杨绮芬开具的金额均为257.5元，项目均为“生活服务*护工陪护费”的发票各一张（备注：2019年5月26日至5月28日护工陪护费，是一对多陪护，共250元，其中税费7.5，合计257.5元）以及深圳市众安康健康管理有限公司向原告及案外人杨绮芬开具的金额均为5236.4元，项目均为“生活服务*陪护服务费”的发票各一张（分别备注：服务时间为2019年6月7日至6月21日，260元/天；服务时间为2019年6月7日至6月16日，260元/天），主张两人的陪护费用共计为10987.8元。原告另提交广东粤运交通拯救有限公司第二分公司向原告开具的金额为1164元，项目为“生活服务*拖车救援费”的发票，主张其支出拖车费1164元。原告主张上述各项费用均应由被告依照保险合同约定，向原告支付。此外，后续医疗费2万元，并未实际发生。被告主张，其已在意外伤害医疗险限额项下赔付原告9396.08元，包括意外伤害门急诊费用1335.39元【（计算方式为：账单总金额1728.85元-自费金额157.13元-部分自费金额136.33元-不合理金额0-免赔额100）*赔付比例1】和意外伤害住院费用8060.69元【（计算方式为：账单总金额9104.06元-自费金额308.6元-部分自费金额734.77元-不合理金额0-免赔额0）*赔付比例1】；在意外住院津贴保险限额项下赔付原告1050元【（计算方式为：应赔付天数21-免赔天数0）*津贴日额50元】，共计10446.08元。被告称其并未在上述保险合同项下，向案外人杨绮芬赔付过医疗费用或住院津贴。原告确认收到被告赔付的上述费用，同时，原告亦确认，被告就杨绮芬的医疗费用及住院津贴亦进行了赔付，具体金额记不清楚了，原告现主张的医疗费系实际发生的医疗费用与被告赔付的医疗费用的差额部分。本院认为，原告与被告之间达成的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，应为合法有效。本案中，原告在被告处共投保有四份保险，分别为原告所有的粤Ｂ×××**号车辆的交强险及商业第三者责任险，驾乘人员意外伤害保险及意外伤害住院津贴保险。本案事故发生在保险期间内。根据交通事故认定书认定，本案事故为原告作为涉案粤Ｂ×××**号车辆驾驶人员，因自身导致其车辆车头撞上水泥石墩，造成原告及乘客杨绮芬受伤，车辆损坏的交通事故，原告应承担事故全部责任。惠州市公安局交通警察支队高速公路三大队对这起交通事故的责任认定符合事实情况和法律规定，本院予以确认。因涉案事故不涉及车外第三人，故不属于交强险和商业第三者责任险的保险责任范围。因原告并未构成死亡或伤残，故不满足驾乘人员意外伤害保险责任项下死亡及伤残保险赔偿条件，故被告主张其仅就本案事故造成原告受伤导致平安驾乘人员意外伤害保险项下医疗保险责任及意外伤害住院津贴保险责任承担赔付义务，有事实和法律依据，本院予以采信。乘客杨绮芬并非涉案交通事故的车外第三人，故不属于交强险和商业第三者责任险的保险责任范围。但其作为涉案车辆的乘客，系平安驾乘人员意外伤害保险的被保险人，故被告应对杨绮芬的损失在驾乘人员意外伤害保险及意外伤害住院津贴保险责任范围内，承担保险责任。被告主张原告就杨绮芬的损失没有保险利益，应由杨绮芬另行主张，没有依据，且增加当事人诉累，本院不予采信。关于原告的各项主张，1、医疗费2795.46元。原告在本案事故发生后，先后在惠东县深圳医院（福田）诊治，分别住院2天、19天，分别发生住院医疗费用2034.5元、7069.56元及门诊医疗费用998.5元、730.35元（319.76元＋410.59元），根据保险合同约定，被告应就该费用中按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分，给付医疗保险金。被告将上述费用扣除原告自费及部分自费费用1336.83元后，超过100元的部分即9396.08元，向原告进行了赔付；原告两次住院共计21天，根据驾乘人员意外伤害住院津贴保险的约定，应按照每天每人50元的标准给付住院津贴，被告按该约定向原告赔付意外住院津贴1050元。乘客杨绮芬在本案事故发生后，先后在惠东县深圳医院（福田）诊治，分别住院2天、19天，分别发生住院医疗费用1635.5元、8029.93元及门诊医疗费用978.5元、319.76元。原告主张，被告已就原告及乘客杨绮芬的医疗费用及住院津贴进行了赔付，但并未足额理赔，原告现主张的医疗费用系被告扣除的金额。被告主张其并未就涉案保险合同赔付杨绮芬费用，但原告自认收取被告赔付的款项系作出对其不利的陈述，本院依法对原告该项陈述予以照准。就原告主张的差额部分，本院认为，根据保险合同的约定，意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元，则被告应将扣除免赔额100元的剩余医疗费用赔付给原告，被告并未就其扣除的自费金额、部分自费金额如何计算以及具体依据进行说明或举证，应当承担举证不能的法律后果。故被告应当向原告赔付医疗费2695.46元（2795.46元-100元）。2、拖车费1164元，原告提交有相应发票予以佐证，本院对该项费用支出予以确认，但原告主张该项费用应由被告负担，没有合同依据，本院不予支持。3、护理费10987.8元，根据保险条款的约定，被告就该项费用不承担给付保险金责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。被告已就该条款加黑加粗予以提示，尽到了法定提示义务，故原告主张被告承担护理费，没有合同及法律依据，本院不予支持。4、后续医疗费2万元，原告已明确该费用并未实际发生，故本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告庄汉亩赔付医疗费用损失2695.46元；二、驳回原告庄汉亩的其他诉讼请求。本案案件受理费673.68元（已由原告预交），由原告负担621.68元，被告负担52元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周显榕人民陪审员  吕珍兰人民陪审员  孙玉萍二〇二〇年十二月二日书 记 员  梁裕梅