河南省新乡县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0721民初2286号原告：梁益芬，女，1963年8月4日出生，汉族，住新乡县。委托诉讼代理人：杨红艳，河南诚友律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所：新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托诉讼代理人：姜雪峰，女，系公司员工。原告梁益芬诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称“太平洋保险豫北公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月21日公开开庭审理了本案。原、被告或其代理人到庭参加诉讼。现已审理终结。原告梁益芬向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告继续履行与原告签订的保单号为420081811059418金诺人生重大疾病保险（2018版）保险合同并豁免2021年1月1日至2023年1月1日的三次保险费，继续履行保单号为420081811101523的乐享百万医疗保险合同；2、判令被告给付原告保险金13895.57元。事实与理由：2019年12月3日，原告与被告签订了保单号为420081811059418金诺人生重大疾病保险（2018版）《人身保险合同》及保单号为420081811101523的乐享百万医疗保险《人身保险合同》，原告依约交纳了保险费。2020年6月28日，原告因身体不适入住新乡市中心医院，经诊断为胃类癌，住，住院11天×保险合同，被告应给付保险金6000元，并豁免保险费；根据乐享百万保险合同，被告应给付医疗费7898.57元。原告出院后，按保险合同向被告申请理赔，被告却以原告未履行如实告知义务为由终止合同并不退还保险费。原告不存在故意隐瞒情形，故诉至法院，请求判令支持原告的诉讼请求。被告太平洋保险豫北公司辩称：原告在我公司投保有保险，2020年6月28日，原告因胃类癌住院报案申请理赔，我公司调查发现原告在2015年-2016年在医院门诊有××记录，2019年门诊既往高血压，对其乐享百万和金诺人生重新审核，结果为解约拒赔；且审核原告病历，××条款，故请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以采信并在卷佐证。对被告有异议的原告证据，本院认证如下：证人梁某出庭作证的证言，具有真实性，被告认为证人与原告存在亲戚关系、证言不真实的理由没有证据证明，因此，本院对梁某的证言予以采信。依据有效证据，本院确认以下案件事实：1、2018年12月3日，原告作为投保人及被保险人在被告处购买了3份金诺人生重大疾病保险（2018版），保险单号420081811059418号；基本保险金额3万元（每份1万元）；保险期间自2019年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日为2019年1月1日；交费方式：按年（5次交清）。该保险的条款9.1“明确说明与如实告知”规定：我们（指被告）就您和保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有重大影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还已支付的保险费。保险条款2.3保险责任对××额外给付保险金约定：在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害之外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××，我们按本合同基本保险金额的20%给付××额外给付保险金予重大疾病保险金受益人…。该条款中的保险费豁免规定：××额外给付保险金给付条件，××额外给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免本合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免本合同当期应支付的保险费，直至本合同终止。被豁免的保险费视为已支付。该保险的条款12.1××的定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术：12.1.1非危及生命的恶性病变指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。（1）原位癌；…2、2018年12月3日，原告作为投保人和被保险人在被告处购买了1份乐享百万医疗保险（H2018），保险单号为420081811101523；基本保险金额100万元；合同生效日为2018年12月4日，保险期间自2018年12月4日零时起至2019年12月3日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式：一次性。保险条款2.4“保险责任××医疗保险金”约定：若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的2倍为限，按下列保险金计算方法计算并给付医疗保险金：（1）住）住院医疗保险金被保险人遭受××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必须的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。（3）住院前后门诊急诊医疗费用保险金计算方法：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和—约定的免赔额）×100%。申请保险金时未从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔额）×60%。条款2.5“免赔额”本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在一年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。条款6.1“明确说明与如实告知”内容，××保险（2018版）条款9.1的“明确说明与如实告知”内容相同；条款7.1“××的定义”、7.1.1“非危及生命的恶性病变”××保险（2018版）条款第12.1、12.1.1内容相同。2019年12月3日，原告续交保费1570元，合同续保一年。2020年6月28日，原告因间断腹疼3月余到新乡市中心医院诊治，被诊断为“1、胃多发息肉，2、胃体粘膜下隆起（类癌可能），3、浅表性胃炎，4、食管炎”，在新乡市中心医院住院治疗11天，发生医疗费用28677.1元。出院诊断为“胃类癌、胃多发息肉、浅表性胃炎、食管炎”。原告通过城乡居民医疗保险获得补偿12899.18元，自己承担15777.92元。原告另花费门诊费用2117.65元。另查明，2015年9月23日至2016年4月12日，原告曾在新乡市中心医院门诊检查，被诊断为：脑血管狭窄、脑动脉硬化、更年期综合症。原告申请理赔后，被告于2020年8月12日做出了《理赔决定通知书》，以“客户未如实告知”为由，解除保险单号为420081811059418金诺人生重大疾病保险A款（2018版）及保险单号为420081811101523的乐享百万医疗保险（H2018）保险合同，不退还保险费并不承担保险合同保险金给付责任。又查明，原告投保案涉保险时，被告代理人梁某对原告只做了是否住过医院及身体是否健康的询问，原告答复没有住过院、身体健康后，投保的APP对所有询问事项均生成“否”。本院认为，一、我国保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据法律规定，保险人有权解除合同的条件是：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，原告投保案涉保险时，被告代理人梁某对原告只做了是否住过医院及身体是否健康的询问，原告答复没有住过院、身体健康。被告没有证据证明原告在投保前住过院；被告认为原告2015年9月23日至2016年4月12日期间在新乡市中心医院门诊检查被诊断为“脑血管狭窄、脑动脉硬化、更年期综合症”，就属于“身体不健康”，不符合一般的认知。因此，被告以原告“故意或者因重大过失未履行如实告知义务”，所做出的理赔决定书，不符合法律规定。被告应当继续履行与原告签订且尚未履行完毕的保单号为420081811059418的金诺人生重大疾病保险（2018版）保险合同。保单号为420081811101523的乐享百万医疗保险合同在2020年12月3日已经到期，原告请求被告继续履行，本院不予支持。二、关于原告所患××变”的“原位癌”，因合同对“原位癌”的概念并没有明确约定，而“原位癌”是一类危害程度较轻的癌症的总称，“胃类癌”是否属于“原位癌”，双方存在争议，但“胃类癌”即使不属于“原位癌”，根据目前的医学理论，其危害程度也不低于“原位癌”，因此，原告以“胃类癌”属于××变”为由，请求被告依照金诺人生重大疾病保险（2018版）2.3保险责任对××额外给付保险金的约定，按有效保险金额的20%向原告支付××额外给付保险金6000元，并豁免原告被确诊初次发生本合同约定的××后的保险费，本院予以支持。三、原告购买了被告的乐享百万医疗保险，2020年6月28日因病在新乡市中心医院住院发生医疗费用28677.1元、门诊费用2117.65元，××医疗保险金的约定，被告应向原告住院医疗保险金、住、住院前后门诊急诊医疗费用方对该费用数额为7048.51元无争议，本院予以确认。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司应继续履行与梁益芬所签的保单号为420081811059418的金诺人生重大疾病保险（2018版）保险合同；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司从2021年1月1日起，豁免与梁益芬所签的保单号为420081811059418的金诺人生重大疾病保险（2018版）保险合同的保险费；三、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内给付梁益芬××额外给付保险金6000元、××医疗保险金7048.51元，共计13048.51元；四、驳回梁益芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费314元，减半收取107元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担100元，梁益芳负担7元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状8份，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  曾俊道二〇二〇年十二月二十五日书记员  李东飞