浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙10民终2315号 上诉人（原审原告）：李爱娟，女，1980年6月18日出生，汉族，住浙江省三门县。 委托诉讼代理人：项子昇，浙江新台州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：叶炜，浙江新台州律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司台州分公司，住所地：浙江省台州市椒江区轮渡路**。 代表人：齐顺杨。 委托诉讼代理人：李宏伟，浙江全力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：俞洁琼，浙江全力律师事务所律师。 上诉人李爱娟因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司台州分公司（以下简称人寿保险台州分公司）保险合同纠纷一案，不服浙江省三门县人民法院（2020）浙1022民初1562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 李爱娟上诉请求：1.请求撤销原审判决，依法改判被上诉人人寿保险公司台州分公司给付上诉人李爱娟保险金240000元；2.一、二审案件受理费由被上诉人负担。二审中上诉人变更第一项上诉请求为：请求撤销原审判决，依法改判被上诉人人寿保险台州分公司给付上诉人李爱娟保险金223040元。事实与理由：一、被上诉人对一年等待期这一免责条款未尽到提示和明确说明义务。原审法院已认定复效后一年等待期条款属于免责条款。原审法院也已认定被上诉人未对一年等待期这一免责条款对被上诉人进行提示。被上诉人始终认为一年等待期条款不属于免责条款，因此其进行的对免责条款的明确说明应不包括一年等待期条款。《国寿防癌疾病保险利益条款》第六条为责任免除条款，该条款未包括一年等待期条款。因此，被上诉人即使有明确说明，其范围也不包括一年等待期条款。《电子投保确认单》是格式条款，以格式条款去证明已对格式条款中的免责条款进行了说明，这是荒谬的。对一年等待期这一免责条款的明确说明时间应是签署《保全业务受理单》的2019年6月26日，而不是在此之前的电话回访时。被上诉人未就“有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明”进行举证。综上，原审法院错误理解适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》，其认定“《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条第一项及第四项内容对双方而言具有合同效力”是错误的。二、原审法院认为“合同生效（或最后复效）之日起”不适用不利解释原则，显属错误。“或”应是表示另一种可能，既可以是“合同生效”之日起，也可以是“最后复效”之日起。如果被上诉人拟从“最后复效”之日起计算，则其应表述为“合同生效之日起（如有复效的，则从复效之日起）”。被上诉人作为保险公司，对条款的设计必须是专业的，因其条款设计存在歧义，应当依法作出对上诉人有利的解释。 人寿保险台州分公司辩称：一、复效后一年等待期条款属于合同条款而不是免责条款。二、尽管该条款不属于免责条款，但被上诉人在上诉人办理合同复效以及第一次出现逾期缴费的时候都已经进行了提示，且都得到上诉人的正面回复。逾期缴费的时候被上诉人提供了相关电话录音，工作人员提及办理复效以后免责期要重新计算，上诉人予以肯定回复。2019年6月26日的时候，李爱娟签署了保全业务受理单，明确载明了重新计算除外责任期间。《电子投保单》第一条的说明的范围不仅包括责任免除条款，在前面也提到了对条款内容履行了说明义务。这说明工作人员在为上诉人办理复效的时候已经对整个合同进行了说明，同时对免责条款进行了更明确的说明。李爱娟在电子投保单上签名确认，说明其对这一条是非常清楚的。被上诉人公司的工作人员已经履行了明确说明义务。三、关于讼争条款中“或”的理解问题，这一“或”字既表示选择也表示并列，从合同的上下文来看，只要有正常的理解水平，具备完全民事行为能力，联系上下文阅读都能够很直白地得出合同没有复效的情况下（等待期）期限是合同生效之日起计算，如果发生了复效，就应该从复效之日计算。综上，请求依法驳回上诉，维持原判。 李爱娟向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告保险金240000元；2.本案受理费用由被告承担。 一审法院认定事实：2016年6月28日，原告李爱娟与被告人寿保险台州分公司签订《中国人寿保险股份有限公司保险合同》一份，其中险种包括：主险国寿防癌疾病保险，保险金额为200000元，保险期间为34年，每年交纳保费2400元，交费日期为每年6月29日，交费期满日为2036年6月28日；附加险国寿附加防癌两全保险，保险金额为200000元，保险期间为34年，每年交纳保费1840元，交费日期为每年6月29日，交费期满日为2036年6月28日。该合同部分条款约定：《个人保险基本条款》第一条“保险合同成立、生效和保险责任开始”约定：投保人（即原告）提出保险申请，本公司（即被告）同意承保，本合同成立；自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。第二条“首期后保险费的交付、宽限期间及合同变动中止”约定：投保人未按规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。第三条“合同效力恢复（复效）”约定：在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值。第四条“明确说明与如实告知”约定：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条“保险责任”中第一项“癌症确诊保险金”约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指癌症，本公司按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。第四项“癌症康复保险金”约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指癌症，本公司按下列约定给付癌症康复保险金：被保险人于本合同癌症确诊日后三十日时仍然生存，本公司按照本合同基本保险金额20%给付癌症康复保险金，本公司首次给付癌症康复保险金之后，若被保险人生存至本合同癌症确诊日的年对应日，本公司按照本合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，本合同癌症康复保险金的累计给付金额以本合同基本保险金额为限。本合同癌症康复保险金的累计给付金额达到本合同基本保险金额时，本合同终止。若被保险人在本合同保险期间内被初次明确诊断患本合同所指的癌症，且保险期间届满后被保险人仍继续符合本合同约定的癌症康复保险金的给付条件，本公司将继续给付癌症康复保险金，直至本合同癌症康复保险金的累计给付金额达到本合同基本保险金额。原告李爱娟在《电子投保确认单》上签字确认，该确认单第一条写明：“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”。原告李爱娟按约支付了2016年、2017年的保险费，自2018年开始未支付保险费，涉案保险合同效力中止，后双方于2019年6月26日办理了保险合同的复效手续，原告于2019年6月29日补交了2018年的保险费及利息，并支付了2019年的保险费，原、被告之间的保险合同效力恢复。原告李爱娟在办理保险合同复效手续时，在《保全业务受理单》上签字确认，该受理单的客户声明第3条写明：“本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间”。2020年4月27日，原告李爱娟到三门县人民医院住院治疗，被诊断为肺恶性肿瘤（右肺腺癌）。原告李爱娟向被告人寿保险台州分公司申请理赔，被告人寿保险台州分公司按原告李爱娟已经支付的四年保险费向其支付了癌症确诊保险金16960元。另查明，被告人寿保险台州分公司的客服人员曾在原告李爱娟首次投保后及保单失效后向原告李爱娟做过电话回访，其中，在原告李爱娟保单失效后的电话回访录音第1分12秒开始，被告客服人员陈述：“你如果要办理复效的话，可以携带保单身份证办理复效申请手续，在公司批准后办理保单复效。复效后，免责期要重新计算，免责期内出现保险，公司将不承担责任，具体以合同为准，也跟你们提醒到，要么建议您先考虑一下”，李爱娟回答“嗯嗯”。 一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，应认定合法有效。对本案的争议焦点分析如下：一、案涉保险合同约定的一年等待期条款是否属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同系被告提供的格式合同，合同中关于合同生效（或复效）之日起一年的等待期的约定，限制了投保人的请求正常保险金的期限，减轻了保险公司的保险责任，在效果上基本等同于退还保费，解除保险合同，故该院认定案涉保险合同中关于复效后一年等待期条款属于免责条款，对被告辩称系保险责任条款不属于免责条款的意见不予采纳。二、被告对一年等待期条款是否尽到提示和说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人对保险合同中的免责条款负有提示和说明义务。被告虽然未对一年等待期的条款采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对原告进行提示，但根据原告本人签名的《电子投保确认单》第一条载明：“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”，能证明原告认可被告履行了保险条款说明义务。本案在保险合同履行过程中，因原告第三年保险费超过六十日宽限期没有交纳，导致保险合同效力处于中止状态，而后来经原、被告协商办理复效手续，从法律上应认定是变更保险合同效力的民事法律行为，在此之前，被告客服人员在原告未缴纳保险费后的电话回访中对复效后的免责期重新计算，免责期内不承担保险责任等情况向原告进行明确说明，再结合《保全业务受理单》客户声明第3条载明：“本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间”，原告作为完全民事行为能力人，具备正常文字阅读能力，应能正确理解上述条款的文字含义，原告自愿在上面签字确认，有理由相信原告已阅读并了解了投保产品的保险条款、责任免除等内容。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，应当认定被告履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务和明确说明义务，《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条第一项及第四项内容对双方而言具有合同效力。三、对《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条“合同生效（或最后复效）之日起”文字如何理解问题。原告认为其中的“或”是二选一的意思，即一年等待期的起算时间既可以是“合同生效”之日起，也可以是“最后复效”之日起；被告认为一年等待期的起算时间从合同生效时计算，若合同履行中曾复效，一年等待期应从最后复效之日起重新计算。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。原、被告对“合同生效（或最后复效）之日起”这个格式条款内容有不同的理解的，首先应进行通常理解，通常理解后，对条款仍存有两种以上的解释的，再适用不利解释原则。当投保人因未按约缴纳保险费后又复效的情形下才会出现复效之日，因此，按通常理解就可以对“合同生效（或最后复效）之日起”作出没有复效的按合同生效之日起算，有复效的，按合同最后复效之日起算的理解，故本案不适用不利解释原则。综上，被告对复效后一年等待期免责条款已尽提示和说明义务，原告在保险合同复效一年内发生保险事故，被告已按合同约定支付了保险金，原告再要求被告支付另外保险金的依据不足，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：驳回原告李爱娟的诉讼请求。案件受理费4900元，减半收取计2450元，由原告李爱娟负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。 本院认为，本案系保险合同纠纷，上诉人李爱娟与被上诉人人寿保险台州分公司争议的主要焦点在于双方签订的《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条第一、四项针对合同复效所设定的一年等待期相关条款内容的效力问题。从上述讼争条款的文义来看，在合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指癌症，本合同终止，保险人按照已交保险费（不计利息）承担保险责任。本院认为，在合同复效之时，保险人已经收取了包含等待期在内的保险费，但依据保险条款，保险人在等待期内无须承担保险金给付责任。故等待期条款内容显然符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，被上诉人应当依法承担该条款的提示与明确说明义务。从被上诉人于一审提供的相关证据来看，上诉人虽在《电子投保确认单》与《保险合同送达回执》上签字，但《电子投保确认单》作为被上诉人拟定的格式文本，其中包含了大量的确认与授权内容，而对保险合同条款的说明进行确认的内容仅为繁杂条款之一。被上诉人在一、二审中均主张讼争条款不属于免责条款，且其在合同中亦未对之采取加黑、加粗等足以引起投保人注意的方式进行提示。因此，仅凭上述证据尚不足以认定被上诉人已经就上述免责条款尽到了与其性质程度相适应的提示与明确说明义务。另外，被上诉人提供的其公司工作人员与上诉人的通话录音所对应的两次通话均不是发生于双方初次协商订立保险合同或者再次补缴保险费之际，被上诉人方工作人员对等待期条款内容的说明亦不甚清晰明了，包括提出了一个未约定于保险合同中的“免责期”的概念，难免使人产生误解。至于被上诉人提供的《保全业务受理单》，该份文本内容中所涉及的“除外责任期间”并未约定于案涉的保险合同之中。被上诉人主张“除外责任期间”即为本案讼争条款中的“等待期”，但未提供证据证明其已就“除外责任期间”这一概念的内涵与外延履行了提示与明确说明义务。故综合本案现有的证据，本院认为，被上诉人就讼争免责条款对投保人履行提示与说明义务的方式、内容以及时间，不足以令投保人完全理解其所订立的保险合同条款之内涵，未充分保障投保人依法享有的知情权。因此，应当认定被上诉人未依法履行法定义务，其应承担不利的法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，双方签订的《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条第一、四项针对合同复效所设定的一年等待期相关条款内容不产生效力，被上诉人应按约支付240000元保险金，其已向投保人支付了癌症确诊保险金16960元，尚应支付223040元保险金。一审法院适用法律不当，本院予以纠正。综上所述，李爱娟的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销浙江省三门县人民法院（2020）浙1022民初1562号民事判决； 二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司台州分公司于接到本判决之日起十日内向上诉人李爱娟支付保险金人民币223040元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4900元，由上诉人李爱娟负担254元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司台州分公司负担4646元。二审案件受理费4646元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司台州分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐黎明 审 判 员 陈文杰 审 判 员 张淑娅 二〇二〇年十二月三十一日 法官助理 黄 磊 书 记 员 应一娇