浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙10民终2614号 上诉人（原审原告）：宁波昆亭国际物流有限公司，住所地浙江省宁波市北仑区白峰镇枫江路********。 法定代表人：严慧君，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：石东强，浙江伊莱律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司，住所地浙江，住所地浙江省宁波市保税区华能大厦**> 主要负责人：许威，该公司经理。 委托诉讼代理人：颜楚君，浙江欣泰律师事务所律师。 原审原告：鲍美云，女，1949年6月15日出生，汉族，住浙江省台州市黄岩区。 委托诉讼代理人：王镇远，北京华泰（杭州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨典定，北京华泰（杭州）律师事务所律师。 原审被告：陈涛，男，1980年1月8日出生，汉族，住山东省临沭县。 上诉人宁波昆亭国际物流有限公司（以下简称昆亭公司）因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称平安财保宁波分公司）及原审原告鲍美云、原审被告陈涛机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省台州市黄岩区人民法院（2020）浙1003民初4453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭，因本案事实清楚而以庭询谈话方式不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 昆亭公司上诉请求：撤销一审判决第二项，改判被上诉人承担非医保费用72728.64元。事实和理由：一、一审法院事实认定不清。一审法院未查明被上诉人是否就保险合同中的免责条款向上诉人履行了提示和明确说明义务，被上诉人亦未能举证证明，据此判决上诉人参照保险合同免责条款承担非医保费用，系事实认定不清。1.保险合同系格式合同，保险合同中要求医疗费按照医保核定后赔偿系该格式合同中的免责条款，被上诉人应当向上诉人履行免责条款的提示说明义务，该义务是法定义务，也是特别告知义务，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议的，保险人应当负有举证证明责任，即保险人除提示或明确告知外，还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。2.上诉人在一审庭审中未到庭，仅系自身错误认识，以为买了全额的交强险、商业三者险及不计免赔险，被上诉人会代替上诉人向原审原告全额赔付，并非放弃自身权利，一审法院不能据此免除查明案件事实义务。二、一审法院适用法律错误。机动车商业三者险系商业保险，非公益性质，被上诉人不能直接引用基本医疗保险制度要求按照医保核定赔偿，一审法院亦不能据此判定上诉人承担非医保责任。因为基本医疗保险制度具有社会福利性质，只保障公民最低水平的医疗需求，保费也相对低廉，为防止医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，但上诉人向被上诉人投保的商业保险不具有公益性质，保费也远高于基本医疗保险，被上诉人据此减轻其赔偿责任并不适用；其次，即便保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，但依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。 平安财保宁波分公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确。请求驳回上诉、维持原判。 鲍美云述称，请求驳回上诉、维持原判。 陈涛未作陈述。 鲍美云向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告各项损失555297元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：一、事故发生概况：2018年1月20日6时25分许，陈涛驾驶浙Ｂ8××××号重型半挂车（挂车号浙Ｂ××××挂），自宁波驶往院桥镇牛极村，途径黄岩十路线院桥镇横泾前岸村川林摩托车厂对出交叉口处，自北往东左转弯过程中碰撞自东往西鲍美云骑行的自行车，造成鲍美云受伤，自行车损坏的道路交通事故。二、交警部门的责任认定结果：此事故陈涛负事故的全部责任，鲍美云无责任。三、医疗费：303699.42元（含非医保费用72728.64元、已扣除重复伙食费4155元）。四、住院伙食补助费：7530元（251天×30元／天）。五、营养费：1200元（120天×10元／天）。六、护理费：49447元（251天×197元／天）。七、残疾赔偿金：238320.72元（60182元／年×9年×44%）。八、交通费：2510元（251天×10元／天）。九、鉴定费：700元（不含伤残鉴定费用1200元）。十、精神损害抚慰金：22000元。（备注：以上损失共计625407.14元）十一、赔偿情况：被告昆亭公司前期已垫付原告53158.63元，平安财保宁波分公司前期已垫付原告109841.37元。十二、车辆投保情况：陈涛驾驶浙Ｂ8××××号重型半挂车（挂车号浙Ｂ××××挂）车辆登记在昆亭公司名下，并已向被告平安财保宁波分公司投保了交强险及100万限额的商业第三者险（附加不计免赔险）。十三、其他情况：被告陈涛在事故发生时系昆亭公司雇员。 一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，过错方应根据事故责任大小承担相应的赔偿责任。由于被告陈涛系昆亭公司雇员，其在履行职务过程中造成原告损失的应由昆亭公司承担赔偿责任。现肇事车辆向平安财保宁波分公司投保了交强险及商业第三者责任险，对于原告的合理损失625407.14元应由平安财保宁波分公司在交强险和商业第三者责任险范围内赔付原告损失552678.50元（交强险内含精神抚慰金及鉴定费），非医保费用72728.64元由昆亭公司赔偿。综上，原告诉讼请求的合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司于判决生效后十日内在保险承保范围内赔偿原告鲍美云各项损失552678.50元（含已付109841.37元）。二、被告宁波昆亭国际物流有限公司于判决生效后十日内赔偿原告鲍美云各项损失72728.64元（含已付53158.63）。三、驳回原告鲍美云的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3054元，减半收取1527元，由原告鲍美云负担109.50元，被告宁波昆亭国际物流有限公司负担1417.50元。鉴定费1560元，由被告中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司负担。鉴定期间支出的费用1767元，由原告鲍美云负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人平安财保宁波分公司向本院提交了投保单及投保人声明，拟证明投保时平安财保宁波分公司已经履行了有关免责条款的说明义务，包括非医保用药部分。上诉人昆亭公司质证认为，投保单没法看到具体的保险条款内容，即使提供了保险条款，但该条款系格式条款，平安财保宁波分公司并未对免责条款进行释明，因此，对上诉人没有约束力。原审原告鲍美云质证认为，对该组证据没有意见。本院认证认为，投保单和投保人声明页均加盖有昆亭公司公章，对其真实性、合法性、关联性予以确认，对其证明目的在本院认为部分予以综合评述。 本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案二审争议的焦点在于：一、被上诉人平安财保宁波分公司是否已就保险合同中的免责条款向上诉人昆亭公司作出了提示说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，平安财保宁波分公司提供的投保人声明页以手写方式载明“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”，并盖有昆亭公司的公章，应当认定平安财保宁波分公司已就免责条款尽到了提示说明义务，故相关免责条款应当发生法律效力。二是原审原告鲍美云727**.64元非医保费用应由昆亭公司还是平安财保宁波分公司承担。平安财保宁波分公司主张不承担非医保费用的依据是《特种车综合商业保险条款》第二十六条“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”以及第三十六条第一款“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定。但上述两条系医保标准条款，约定的是对“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准”不赔付，与非医保费用所指的“超出基本医疗保险用药范围”不能等同。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。因此，即便免责条款生效，但对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人仍然应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。即使平安财保宁波分公司主张本案的非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准不予赔偿，但是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准应由平安财保宁波分公司承担举证责任，经本院释明，平安财保宁波分公司明确表示不申请鉴定，亦未提供其他证据，因此，平安财保宁波分公司不能证明本案医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应承担不利的法律后果。昆亭公司主张鲍美云的72728.64元非医保费用由平安财保宁波分公司承担，依法有据，本院予以支持。综上，鲍美云的合理损失625407.14元应由平安财保宁波分公司在交强险和商业三者险限额范围内赔付，扣除平安财保宁波分公司垫付的109841.37元和昆亭公司垫付的53158.63元，平安财保宁波分公司还需赔偿鲍美云各项损失462407.14元。对于昆亭公司垫付的53158.63元，由平安财保宁波分公司予以退还。 综上所述，昆亭公司的上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销浙江省台州市黄岩区人民法院（2020）浙1003民初4453号民事判决； 二、被上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效后十日内赔偿原审原告鲍美云各项损失462407.14元。 三、驳回原审原告鲍美云的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费627元，由中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 朱贤和 审 判 员 张妙君 审 判 员 陈 茜 二〇二〇年十二月二十三日 代书记员 郭巧燕