四川省内江市东兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1011民初4167号 原告：唐军，男，1966年8月1日出生，汉族，四川省隆昌县人，住四川省隆昌县。 委托诉讼代理人：黄小平，四川成隆律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司，住所地：四川省内江市东兴区太白路**，统一社会信用代码：915110007358578143。 负责人：苟中清，副总经理。 委托诉讼代理人：黄永丰（特别授权），四川状思律师事务所律师。 原告唐军诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司（简称“太保内江支公司”）保险纠纷一案，四川省隆昌市人民法院于2020年10月16日立案受理后，案号为（2020）川1028民初2784号，因原告唐军系该院干警，为避免当事人对本案在该院审理产生不公正的合理怀疑，报请内江市中级人民法院指定管辖，内江市中级人民法院于2020年11月5日为此依法作出（2020）川10民辖28号民事裁定，裁定本案由四川省内江市东兴区人民法院审理。本院于2020年11月16日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐军的委托诉讼代理人黄小平与被告太保内江支公司的委托诉讼代理人黄永丰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告唐军向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付原告医疗保险金8588.65元；2、判决被告支付原告残疾保险金60000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年12月31日，原告所在的单位隆昌市人民法院为原告在被告处购买了《团体人身保险》，保险期间为2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时，分别投保了《团体意外伤害保险》、《意外伤害住院补贴医疗保险》、《意外伤害团体医疗保险》，医疗费保险金限额10000元，伤残保险金限额为60000元。2018年6月8日晚8时许，原告在隆昌市××镇××街58号自家门口楼梯间不慎摔伤左脚，经送至隆昌市中医院住院治疗92天后，于2018年9月9日出院。原告伤情被诊断为：左胫骨平台粉碎骨折。共花去医疗费用47441.17元，医保报销32080.55元，原告单位工会职工保障医疗险报销3260元，剩余医疗费12100.62元由原告自理。根据原告单位与被告签订的保险合同约定，该部分医疗费扣减100元免赔额后剩余的12000.62元按照保险金给付比例80%计算为9600.50元。出院后，原告向被告提交相关资料请求按照保险合同赔偿，被告于2018年11月21日支付原告赔付款10611.35元，其中医疗费1411.35元、住院补贴9200元，原告对被告支付的住院补贴无异议，但对赔付的医疗费有异议。按照合同约定，被告应赔付原告10000元内的所有医疗费，扣除已赔付的医疗费1411.35元，被告尚剩余8189.15元医疗费未向原告进行赔付。由于原告当时伤情未治愈，仍需门诊治疗，故当时未评定伤残等级。2020年9月27日，经内江协力司法鉴定中心鉴定，原告左胫骨平台粉碎性骨折内固定术后伤情被评定为十级伤残，按照四川省人身损害赔偿标准计算，原告应按城镇标准赔偿，伤残赔偿金为72308元，已超过伤残保险金限额60000元，故被告应按照限额60000元向原告支付残疾保险金。原告为维护自身合法权益，特诉至法院。 被告太保内江支公司辩称，1、原告的伤情是否属于意外伤害保险，是否具有合理的赔付理由，根据原告提供的证据，原告意外伤害证据不足，不符合保险理赔的情形；2、即使符合理赔的条件，已理赔部分应予扣除，原告只提供了1,863元的支付票据，我们按照80%已经进行赔付；3、对原告伤残等级无异议，原告购买的意外伤害的性质是属于补偿性质的赔付保险，原告伤残补偿金只可以得到6,000元赔偿，超出部分不应支持。综上，请求法院依法判决。 经审理查明，原告系隆昌市人民法院的在职干警。2017年12月31日，原告所在单位隆昌市人民法院为原告等117人在被告处购买了《人身保险合同》，保险单号：240Ｇ181ＡＡ04××××，保险期间为2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时，分别投保了《（2008）团体意外伤害保险》、《意外伤害住院补贴医疗保险》、《意外伤害团体医疗保险》，意外伤害团体住院医疗每人每次免赔100元，100元以上按80%比例赔付，医疗费保险金限额10000元，伤残保险金限额为60000元。 2018年6月8日晚8时许，原告在隆昌市××镇××街58号自家门口楼梯间不慎摔伤左脚，经送至隆昌市中医院住院治疗92天后，于2018年9月9日出院。2018年6月11日，隆昌市人民法院出具原告意外摔伤左脚的证明。原告伤情出院诊断为：左胫骨平台粉碎骨折，住院期间共产生医疗费用47441.17元，经医疗保险报销32080.55元，原告支付15360.62元。后原告向被告提交相关资料请求按照保险合同理赔，被告于2018年11月21日支付原告赔付款10611.35元，其中医疗费1411.35元、住院补贴9200元。2018年12月20日，原告因此次事故摔伤住院治疗，四川省职工保障互助会为原告医疗住院赔付3260元，剩余住院医疗费12100.62元（15360.62元-3260元）由原告自理。 2020年9月27日，原告的伤情经内江协力司法鉴定中心鉴定，内江协力司法鉴定中心作出内协司鉴[2020]临鉴字第（406）号司法鉴定意见书，原告左胫骨平台粉碎性骨折内固定术后评定为十级伤残。原、被告双方对该司法鉴定意见均予以认可。 因原、被告双方对于赔偿范围、标准等无法达成一致，原告特诉到法院提出上述请求。 上述事实，有原告出示的双方身份证明、《人身保险合同》、隆昌市中医医院住院病历、住院费用结算单、出院证明书、隆昌市人民法院证明书、《内江协力司法鉴定中心鉴定意见书》、理赔申请材料签收单、赔偿处理工作单等证据，结合当事人陈述，本院对其真实性、合法性、关联性予以采信，作为定案的依据；对于被告出示的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的真实性予以认可，但不能达到其证明目的。 本院认为，本案的争议焦点：1、原告受伤是否为意外摔伤；2、案涉保险条款中按伤残等级进行比例赔付的内容是否属免责条款，被告是否尽到明确的提示说明义务及是否属于理赔范围的问题；3、剩余医疗费是否应当赔偿的问题。 关于原告受伤是否为意外摔伤的问题。原告提供的隆昌市中医医院的住院病历显示受伤原因为跌倒，且根据原告自述摔伤时间及隆昌市人民法院为其干警即原告出具的证明，以及被告于2018年11月21为原告的摔伤作出的医疗费1,411.35元、住院补贴9,200元的理赔，足以证明原告受伤系意外摔伤。被告否认原告意外摔伤并未提供证据证明，依法应当承担举证不能的法律后果。故原告称2018年6月8日晚8时许意外摔伤的事实，本院予以确认。 关于案涉保险条款中按伤残等级进行比例赔付的内容是否属免责条款，被告是否尽到明确的提示说明义务及是否属于理赔范围的问题。 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，案涉团体意外伤害保险中比例给付残疾保险金的条款属于减轻或免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”及其第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告太保内江支公司应当对此进行提示和明确说明义务，但被告太保内江支公司提供给投保人的案涉《团体意外伤害保险条款》中并未明确伤残等级对应保险金的给付比例，仅是在保险条款第2.3条载明“……因本次意外事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金”，但被告太保内江支公司未向原告提供《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；……”之规定,也应以投保单载明内容为准。因此，该免责条款不发生效力。原告的伤残等级被鉴定为十级伤残，按照城镇标准计算，其残疾赔偿金已超过了60,000元，应按保险金限额60，000元赔偿，故原告提出的要求被告太保内江支公司向其支付伤残保险金60,000元的主张，合法有据，本院予以支持。 关于原告剩余医疗费12，100.62元是否应由被告赔偿的问题。剩余医疗费12，100.62元，按照合同约定，医疗费免赔100元，超过100元的按照80%的比例进行赔付，即为9，600.50元【（12，100.62元-100元）×80%】，因医疗费保险金限额10,000元，该被告于2018年11月21日向原告赔付了医疗费1,411.35元，故原告提出的要求被告向其支付医疗费保险金8，189.15元（9，600.50元-1,411.35元）的请求，合法有据，本院予以支持。原告超出部分医疗费请求，于法无据，本院不予支持。 综上所述，本院在查明事实、分清是非责任的基础上，调解无果，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告唐军支付医疗保险金8，189.15元； 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告唐军支付残疾保险金60,000元； 三、驳回原告唐军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费757元（已减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司负担。本案受理费757元已由原告唐军预交，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司在向原告唐军支付上述款项时一并向原告付清。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。 审 判 员  李 盖 二〇二〇年十二月二十四日 法官助理  陈雅玲 书 记 员  朱 瑶