山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初18260号 原告：刘晓军，男，1978年5月5日生，汉族，住山东省沂水县。 委托诉讼代理人：闵现金，山东嘉锐律师事务所律师。 被告：亚太财产保险有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市江汉区云霞路187号泛海国际中心A单元（武汉民生金融中心）6层03-05单元。 主要负责人：邓秋鸣，总经理。 委托诉讼代理人：张利利，山东宇正律师事务所律师。 原告刘晓军与被告亚太财产保险有限公司湖北分公司（以下简称亚太湖北分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘晓军的委托诉讼代理人闵现金、被告亚太湖北分公司的委托诉讼代理人张利利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘晓军向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗、伤残赔偿金、住院津贴等费用及损失共计308924元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月10日凌晨，原告刘晓军驾驶登记在山东博发物流有限公司（以下简称博发公司）名下的鲁Ｑ×××××号重型半挂货车，从山东省前往福建省厦门市途经江苏省淮安市。4时10分许，原告刘晓军驾驶车辆沿韩侯大道（205国道）由北向南行驶至韩侯大道（205国道）与漕运西路交叉路口北侧时，与王忠宝驾驶的重型半挂车相撞，造成原告刘晓军受伤的交通事故。该事故经淮安市公安局交通警察支队一大队作出道路交通事故认定书，认定刘晓军承担事故的主要责任。博发公司名下的鲁Ｑ×××××号重型半挂货车在被告保险公司处投保司乘人员意外保险，后原告向被告保险公司理赔，被告保险公司拒不足额赔偿。为了维护原告的合法权益，特向贵院起诉，望贵院依法支持原告的诉讼请求。 亚太湖北分公司辩称，原告在我公司投保司乘人员人身意外伤害保险属实，保险金额分别为意外伤害身故及残疾保险金50万元，意外伤害医疗保险金5万元，意外伤害住院津贴保险金2.7万元。按照《司乘人员人身意外伤害保险条款》第五条约定，意外伤残按照保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的行业标准）所列的残疾标准对原告的伤残情况进行评定确定伤残等级后，再按照所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。因此，原告主张的残疾保险金应按照伤残等级对应的给付比例乘以50万元保险金额计算。按照《司乘人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定，保险人在扣除人民币100元免赔额后，按照90%的比例给付意外医疗保险金。按照《司乘人员意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款》第三条约定，若被保险人因同一原因间歇性住院，前后入院日期间隔未超过90日（含90日），视为同一次住院治疗，住院天数合并计算，一次住院治疗保险人给付住院津贴日数以90日为限，若多次住院，保险人累计给付住院津贴日数以180日为限。每次住院绝对免赔天数为3天。因此对于原告主张的医疗费、住院津贴、残疾保险金均应按照保险合同约定的计算方式支付。其他程序性费用，我公司不承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：鲁Ｑ×××××车辆的登记所有人为博发公司，实际所有人为原告刘晓军。该车辆由博发公司作为投保人，在被告亚太湖北分公司处投保司乘人员意外险，保险金额为：意外身故及残疾（每人）50万元，意外医疗（每人）5万元，住院津贴150元／天（每人）2.7万元，保险期间自2018年10月23日零时起至2019年10月22日二十四时止。保单特别约定第（5）项记载：本保险医疗部分，如已获其它基本医疗机构或保险主体赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%；未获其它基本医疗机构或保险主体赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%；在保单有效期限内，住院津贴免赔3天，累计给付以180日为限。 2018年11月10日凌晨，刘晓军驾驶鲁Ｑ×××××重型半挂牵引车／鲁Ｇ×××××重型低平板半挂车从山东省前往福建省厦门市途经江苏省淮安市，4时10分许，所驾车沿韩侯大道（205国道）由北向南行驶至韩侯大道（205国道）与漕运西路交叉路口北侧时，撞到前方同方向行驶的王忠宝驾驶的黑Ｍ×××××重型半挂牵引车／黑Ｍ×××××重型仓棚式半挂车尾部，造成刘晓军受伤，两车损坏的道路交通事故。淮安市公安局交通警察支队一大队出具事故认定书，认定刘晓军负事故主要责任，王忠宝负事故次要责任。 事故发生后，刘晓军两次在淮安市第二人民医院治疗，共计住院36天，花费医疗费为152820.10元。2019年6月11日，经刘晓军委托，临沂新光法医司法鉴定所出具[2019]临鉴字第292号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘晓军本次外伤后的伤残程度评定为九级伤残；外伤后的误工期为自受伤之日起至伤残评定前一日，护理期为90日，营养期为90日；后期治疗费预计需10000元（大写：壹万元）左右。该鉴定意见书第五项分析说明中记载伤残评定依据为《人体损伤致残程度分级》第5.9.4条6）款之规定。 事故发生后，刘晓军以王忠宝、怀化市枫顺运输服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司（以下简称人保哈尔滨分公司）为被告，以机动车交通事故责任纠纷为案由，诉讼至淮安市清江浦区人民法院。2019年12月27日，淮安市清江浦区人民法院作出（2019）苏0812民初10448号民事判决，认定人保哈尔滨分公司应当在交强险保险限额内赔偿刘晓军120000元，剩余部分在商业三者险限额内赔偿275748.10元×30%为82724.43元，另加鉴定费2200元×30%为660元，刘晓军的上述费用共计203384.43元应当由人保哈尔滨分公司赔偿，判令人保哈尔滨分公司支付刘晓军赔偿款203384.43元。 2020年8月27日，经刘晓军委托，临沂新光法医司法鉴定所出具新光司鉴所[2019]临鉴字第432号司法鉴定意见书，参照《人身保险伤残评定标准（行业标准》4.5.2条“腹部损伤导致结肠部分切除”条款之规定，被鉴定人刘晓军本次外伤评定为八级伤残。原告支付鉴定费800元。 本案在审理过程中，原告主张其要求被告理赔的保险金包含：残疾保险金253974元（846580元×30%），医疗保险金50000元｛[（152820.10元-交强险10000元）×70%-免赔额200元]×95%=94785.36元，已超出50000元保险限额，原告主张50000元｝，住院津贴4950元[（36天-3天）×150元/天]，鉴定费800元，共计308924元。被告主张应当按照原告的伤残等级对应的给付比例乘以50万元保险限额确定残疾赔偿金数额，八级伤残给付比例为30%乘以50万元为15万元；医疗费用不应当重复计算，原告除在交通事故案件中获得次要责任一方赔偿的医疗费外，其车上人员险承保公司浙商保险股份有限公司临沂支公司（以下简称浙商临沂支公司）也在车上人员险限额内对原告的医疗费予以赔付，已经赔付的部分，应当予以扣除，扣除后不超出5万元保险限额的部分被告予以赔付；对住院津贴无异议；对于鉴定费，被告不予承担。 本案在审理过程中，原告提交了浙商临沂支公司出具的人伤费用核损清单，该核损清单记载医疗费用项目包含：医疗费人伤索赔金额为152820.10元，应剔除金额为11319.10元，全额定损金额141501.00元；住院伙食补助费索赔金额和全额定损金额均为1080元；营养费索赔金额和全额定损金额均为2700元；后续医疗费索赔金额和全额定损金额均为10000元；上述费用合计155281元；医疗费用商业险核定金额和实际赔付金额均为101696.70元[（155281元-10000元）×70%］。被告对该清单的真实性没有异议。 本案在审理过程中，被告提交司乘人员人身意外伤害保险条款（2016版）保险条款一份，拟证明其公司赔付依据。保险条款第五条第（二）项关于残疾保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受合同约定的意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内以事故造为直接原因成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的行业标准）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如自该事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……。保险条款附人身保险伤残评定标准（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附件二司乘人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款（2016版）第三条中约定，在保险期间内，被保险人因遭受主合同约定的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，保险人在扣除人民币100元免赔额后，按90%的比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险责任的免赔额和给付比例也可另行约定，并在保险单上载明。原告对保险条款不予认可，主张系格式条款，保险人没有尽到提示告知义务。 本院认为，被告亚太湖北分公司承保鲁Ｑ×××××车辆的司乘人员意外伤害保险，现该车辆驾驶员原告刘晓军在保险期间内发生事故，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担保险理赔责任。 现原、被告双方对于残疾赔偿金的计算方式不一致，对此，本院认为，保险条款中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于原告提出的被告没有履行明确告知义务，条款约定无效的辩解，本院不予支持。原告的伤情依据《人身保险伤残评定标准》构成八级伤残，根据保险合同约定，伤残赔偿金应为保险金额50万元乘以八级伤残对应的赔偿比例30%，金额为15万元，被告应当予以赔付。 对于原告主张的医疗费保险金50000元，因医疗费属于财产损失，适用损失补偿原则，原告已经获得其他方赔偿的医疗费用应当予以扣除。事故对方车辆承保公司人保哈尔滨分公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，剩余按照事故责任比例30%赔付，有淮安市清江浦区人民法院（2019）苏0812民初10448号民事判决认定，该部分费用应当予以扣除。涉案车辆车上人员险承保公司浙商临沂支公司在剔除医疗费11319.10元和扣除10000元后，剩余部分按照70%予以理赔，有人伤费用核算清单证实，浙商临沂支公司赔偿的部分应当予以扣除。因此，原告尚未获得赔偿的医疗费为11319.10元×70%，金额为7923.37元，扣除免赔额200元后按照95%理赔，金额为7337.20元，未超出被告亚太湖北分公司的保险限额，被告应当予以理赔。 对于原告主张的住院津贴4950元，被告无异议，本院予以支持。对于原告主张的鉴定费800元，不符合保险合同约定，本院不予支持。 综上所述，原告刘晓军要求被告亚太湖北分公司支付保险金162287.20元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决如下： 一、被告亚太财产保险有限公司湖北分公司支付原告刘晓军意外残疾保险金150000元； 二、被告亚太财产保险有限公司湖北分公司支付原告刘晓军意外医疗保险金7337.20元； 三、被告亚太财产保险有限公司湖北分公司支付原告刘晓军住院津贴4950元； 四、驳回原告刘晓军的其他诉讼请求。 上述第一至三项共计162287.20元，被告应于本判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：刘晓军，开户行：中国工商银行临沂湖北路支行，账号：62×××00-344789）。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5934元，减半收取计2967元，由原告刘晓军负担1408元，由被告亚太财产保险有限公司湖北分公司负担1559元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  王晓波 二〇二〇年十二月二十四日 书记员  王春阳