上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初7927号原告：广东路源物流有限公司，住所地广东省广州市。法定代表人：邱国兰，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：刘润，北京京都(上海)律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：刁婷婷，女。原告广东路源物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月10日立案后依法适用简易程序于2020年5月14日、12月15日公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人刘润，被告委托诉讼代理人刁婷婷到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司赔偿原告保险金204,126.45元。事实与理由：2018年3月20日，案外人上海沐明保险咨询有限公司为其员工刘丙凤在被告处投保了雇主责任险，合同约定：1、保险期间为2018年3月20日至2019年3月19日止；2、凡被保险人所雇佣的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付；3、每人人身伤亡责任限额为60万元，每人医药费用责任限额为10万元；4、误工费每月4,000元，绝对免赔天数5天；5、合同第十条约定，在保险有效期内，发生保险责任范围的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按照下列标准赔偿：(一)死亡、永久丧失全部部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。(三)医疗费用：保险人赔偿挂号费、治疗费、检查费(300元为限)及非自费药部分。但不包括陪护费、伙食费……；6、附加条款约定：(1)、附加条款与基础条款不一致处，以附加条款为准，不尽之处，以基础险条款为准；(2)、XXX伤残赔偿额度，按保险单规定赔偿最高额度的4%赔偿。2018年5月31日9时许，涉案伤者刘丙凤在作业过程中不慎从高处坠落，导致骨盆骨折。伤者同日10时许在复旦大学附属第五人民医院急诊，6月13日在全麻下行左侧髋臼骨折、骨盆骨折切开复位内固定术。同年7月18日出院，医院出具病假休息单据休息2个月零25天。2019年10月10日，上海枫林司法鉴定有限公司接受原告委托，依照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》对刘丙凤的伤残等级进行鉴定，同月23日出具鉴定报告，鉴定结论为XXX伤残。2019年10月25日，原告与刘丙凤达成赔偿协议，原告赔偿刘丙凤204,126.45元，其中医药费86,644.05元、误工费27,000元、伤残补偿等费用90,482.40元，刘丙凤签名表示收到上述款项。诉讼中，原告表示，上述伤残补偿费用系一次性伤残补助金、一次性医疗和就业补助金，总计63,400元、护理费22,079.70元、伙食费3,260元、其他代垫的费用1,742.70元。鉴于原、被告建立雇主责任保险合同法律关系，为维护自身合法权益，原告请求被告承担赔偿责任。原告为证明其诉称事实，提供保单、条款、收据、增值税发票、赔偿协议、病历记录、医药费票据、司法鉴定意见书等证据加以佐证。被告辩称，1、对于伤残等级、63,400元伤残补偿金数额以及原告承担了雇主责任没有异议。但是，伤残补偿金依照合同计算公式应该为60万×4%；2、关于医药费，应该扣除免赔额1,000元、自费药部分38,901元、检查费超过300元的部分；3、关于误工费，依据合同，以每月4,000元标准计算，扣除免赔天数5天，同时伤者休养的天数为住院48天＋2个月零25天病假天数计算；4、关于伙食费，根据合同约定，被告免赔；5、关于护理费、代垫费用均不认可；6、上述免赔的主张均依据合同约定，被告无需提供其他证据佐证。被告为此提供保险条款证明其抗辩意见。本院组织当事人进行了证据交换和质证。除了被告的抗辩、质证意见外，经审理查明，确认原告所诉称事实。本院另查明：1、原告认可被告关于伤者刘丙凤休养的天数；2、原告同意被告以每月4,000元计算误工费；3、原告陈述刘丙凤护理期间从2018年5月31日至2018年12月25日止，有增值税发票加以证明，增值税发票载明，销售方为上海恩光敬老院，购买方为刘丙凤。服务项目为护理费，每月1,700元；原告提供的销售方为上海擎浩医院管理有限公司，购买方为刘丙凤，时间为2018年7月18日的增值税发票，说明住院期间的陪护费为5,390元；4、上海市第五人民医院出具的出院记录载明，刘丙凤出院后需卧床休息，医生开具的病假休养期为2个月零25天；5、原告提供的收据(2018年7月18日)显示，每月伙食费为600元；6、被告主张免赔所涉的条款，均未加粗加黑或者适用其他明显不同的标识以达到提示作用。本院认为，本案的争议焦点为，1、被告主张的免赔事实，是否成立；2、被告应该赔付的金额。关于争议焦点一，本院认为，鉴于被告未对其主张免责条款履行提示和明确说明义务，依照《保险法》规定，该条款对被保险人不产生效力。因此，被告关于医药费自费药、医药费免赔额1,000元、检查费超过300元不予赔付以及误工免赔5天、伙食费不赔、伤残赔偿金赔付比例表的相关意见，本院不予支持。关于争议焦点二，本院认为，第一，医药费，基于上述分析，本院确认原告所述的损失为86,644.05元；第二，误工费，以4,000元/月为计算基数，以4个月零13天计算，为17,733元；第三、伤残赔偿金，由于原告陈述63,400元伤残赔偿金系其按照《工伤保险条例》规定，对一次性伤残补助金、一次性医疗和就业补助金的赔偿金额，被告对该笔数额也没有异议，本院确认；第四、伙食费，根据《工伤保险条例》规定为住院期间的费用，本院结合原告的收据，确认600元/月×48天计算;第五、护理费，《工伤保险条例》规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。因原告未举证劳动能力鉴定委员会的证据，本院结合出院记录和医生开具的病假单据以及伤者刘丙凤伤势部位以及原告实际支付的费用低于上述标准等因素，本院酌定刘丙凤住院期间，其生活完全不能自理，出院后病假期间生活部分不能自理，以原告实际支付的费用为基准，即住院期间的护理费为5,390元，病假期间的护理费为4,817元(1,700元／月×２个月零25天)。关于原告主张的其他代为垫付的费用为1,742.70元，因原告未举证针对的赔偿项目，本院不予支持。综上，本院确认原告的经济损失为178,944.05元。综上所述，本院认为，原告为其雇员向被告投保了雇主责任险，其雇员在从事雇佣活动中受伤，构成XXX伤残，原告作为雇主承担了赔偿医药费、误工费、伤残赔偿金等责任，被告应该依法承担保险责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款、《工伤保险条例》第十四条第一款第一项、第三十条第一款、第三十三条、第三十四条、第三十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告广东路源物流有限公司保险金178,944.05元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,361.90元，由原告广东路源物流有限公司承担483.02元、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司承担3,878.88元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 吴诵芬二〇二〇年十二月十五日法官助理 顾 菁书 记 员 顾 菁附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。三、《工伤保险条例》第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。……职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。……第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。……第三十四条工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。