江西省南昌市东湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣0102民初11134号 原告：石年凤，女，1980年12月30日出生，汉族，住安徽省安庆市岳西县。 原告：石双凤，女，1982年2月28日出生，汉族，住江西省上饶市弋阳县。 原告：石结军，男，1984年3月11日出生，汉族，住江西省上饶市弋阳县。 原告：石金木，男，1963年2月9日出生，汉族，住江西省上饶市弋阳县。 以上四原告的共同委托诉讼代理人：王鹏，江西盛宏律师事务所律师，执业证号：13601200710339039。 以上四原告的共同委托诉讼代理人：李小毛，江西盛宏律师事务所律师，执业证号：13601201210678187。 被告：南昌大学第二附属医院，住所地：江西省南昌市民德路**，统一社会信用代码：123600004910158987。 法定代表人：刘季春，该院院长。 委托诉讼代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师，执业证号：136012000111316053。 第三人：弋阳县人民医院，住所地：江西省弋阳县南岩镇公园路**，统一社会信用代码：12360926492341695Y。 法定代表人：邵建彪，该院院长。 原告石年凤、石双凤、石结军、石金木诉被告南昌大学第二附属医院（以下简称“二附院”）、第三人弋阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月18日立案后，依法适用普通程序，于2020年11月25日公开开庭审理了本案。原告石年凤及四原告的委托诉讼代理人王鹏、被告二附院的委托诉讼代理人陆燕到庭参加诉讼，第三人弋阳县人民医院经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告石年凤、石双凤、石结军、石金木向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告共计5万元;2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，四原告变更第1项诉讼请求为：判令被告赔偿四原告各项损失共计218496.4元。事实和理由：患者徐细年于2019年4月12日因“胸痛1天，加重4小时”入被告处治疗。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1）急性下壁肌梗死2）ＫｉｌｌｉｐＩＩ级。入院后于局麻下急诊行冠脉造影术，造影检查提示：左主干无异常，前降支全程弥漫××变，呈“铜丝样”改变，中远段最重90％狭窄ＴＩＭＩ血流3级；回旋支近段斑块，远段闭塞，ＴＩＭＩ血流0级；右冠弥漫××变，远段最重60%狭窄ＴＭＩ血流3级。在ＩＡＥＰ保护下，成功开通回旋支。于2019年4月16日在局麻下经右挠动脉行支架植入术。术后转入ＩＣＵ监护治疗8日余，于2019年4月27日办理出院。2019年5月4日凌晨3时45分患者因“再发胸闷、胸痛”至弋阳县人民医院急诊科就诊，同日4时40分患者突发呼吸困难、胸闷、胸痛症状加重，4时55分患者出现意识改变，立即予气管插管、心肺复苏等抢救处理，5时39分经积极抢救30分钟后，患者呼吸心跳停止、大动脉搏动消失、双侧瞳孔散大、对光反射消失。患者逝世后经委托江西医学高等专科学校病理尸检中心行死亡原因鉴定。尸检结论为：患者为心肌梗死心脏破裂导致急性心包填塞而死亡。原告认为患者死亡原因为心脏心尖部破裂，而心尖部正是植入两枚支架的冠状动脉前降支血供范围。被告对患者支架植入手术时机选择不恰当，治疗亦未取得应有效果，属无效治疗，另被告侵犯了患者对治疗方式选择权等医疗过错行为，与患者的死亡后果存在直接因果关系，被告应按25%的比例承担赔偿责任，原告主张的各项损失为：死亡赔偿金730920元（36546元×20年）、丧葬费38065.6元、家属处理丧葬事宜的交通费3000元、精神损害抚慰金15000元、司法鉴定费10500元。 被告二附院辩称，患者于2019年4月11日12时出现无明显诱因的胸痛，伴胸闷不适，活动后加重，休息稍缓解，无头晕头痛，无恶心呕吐不适，同日19时痛明显加重，不能缓解，伴大汗淋漓、四肢冰凉乏力及小便失禁。次日凌晨0时30分由家属急送至当地乡镇卫生院，行心电图检查（报告未见）及输液治疗（具体不详），后约1时30分转至弋阳县人民医院，当地医生建议来被告处治疗，入院后被告考虑患者为急性心肌梗死病症，向患者家属告知病情及行急诊冠脉血运重建必要性，在签署知情同意书后在心脏介入室行急诊冠脉造影检查示：左主干无狭窄，前降支全程弥漫性斑块，呈“铜丝”样改变，中远段最重90%狭窄，ＴＩＭＩ血流3级；回旋支近段斑块，远段闭塞，ＴＩＭＩ血流0级，右冠弥漫××变，远段最重60%狭窄，ＴＩＭＩ血流3级。考虑患者三支病变，血流动力学不稳定，在ＩＡＢＰ保护下成功开通回旋支闭塞段，因患者处于急性期，回旋支远段开通的血管段偏细，ＴＩＭＩ血流恢复3级，因此未植入支架。并且告知患者家属，患者病情危重，随时可能出现心脏破裂，心功能恶化，恶性心律失常等猝死风险，家属理解并签署病危知情同意书，有签字为证。患者于2019年4月12日入被告心血管内科ＣＣＵ病房。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病1）急性下壁心肌梗死2）ＫｉｌｌｉｐⅡ级②2型糖尿病。患者在ＣＣＵ病房住院期间，患者病情尚稳定，但在ＩＡＢＰ支持下，心率仍在90次／分以上，与患者前降支严重狭窄有关，于2019年4月16日在ＩＡＢＰ支持下在局部麻醉下经右桡动脉行冠状动脉支架植入术，回旋支中远段植入乐普2.5×33ｍｍ支架一枚，前降支中远段至近段分别植入2.5×36ｍｍ,2.75×29ｍｍ支架各一枚，手术顺利，术后返ＣＣＵ病房。患者在ＣＣＵ病房发作阵发性心房颤动，给予胺碘酮复律，说明患者存在左心功能不全致左心房压力增加诱发心房颤动，在心内科医师的精心治疗下，患者病情趋于稳定，于2019年4月22日撤除ＩＡＢＰ转入心血管内科三病区继续治疗，患者在抗血小板，调脂，改善心肌重构及对症治疗下，病情稳定，无明显不适，精神、睡眠及饮食可，大小便正常，于2019年4月27日出院继续药物治疗。综上所述，被告对患者徐细年的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。患者出院后心脏破裂与患者心肌梗死病理基础有关，是心肌梗死本身病因所致，且病理解剖提示心尖部破裂与回旋支远段闭塞所致心肌梗死部位相符，故请求依法驳回四原告的诉讼请求。 第三人弋阳县人民医院书面述称，第三人与四原告的医疗损害责任纠纷己于2019年经弋阳县医疗纠纷人民调解委员会主持调解结案，第三人向四原告赔付了77000元，四原告表示不得以任何理由就本次医疗纠纷再次向第三人提出任何要求，本案纠纷与第三人无关。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经查，患者徐细年于2019年4月12日因“胸痛1天，加重4小时”入被告处治疗，初步诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1）急性下壁心肌梗死2）ＫｉｌｌｉｐⅡ级；2.2型糖尿病。入院后完善相关检查，被告向家属交代病情及急诊冠脉血运重建必要性，家属签署知情同意书后,在介入室局麻下行冠脉造影示左主干无异常，前降支全程弥漫××变，呈“铜丝样”改变，后考虑回旋支血管狭小，未植入支架。同年4月16日，被告根据患者冠脉造影结果及患者意愿，给患者局麻下经右桡动脉行支架植入术，术后安返病房，给予心电监护，术后常规处理。患者于2019年4月27日出院，出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1）急性下壁心肌梗死；2）心功能Ⅱ级；2.2型糖尿病；出院医嘱：适当运动、药物治疗、身体有异常情况随时回院就诊。同年5月4日，患者因胸闷、胸痛于第三人处急诊留观，初步诊断：1.心脏支架介入术后2.心衰？3.心肌梗塞4.糖尿病；于当日抢救无效，宣布死亡。2019年5月8日，弋阳县卫生健康委员会委托江西医学高等专科学校对患者进行尸检，同年5月31日，江西医学高等专科学校病理尸检中心出具尸检意见，认定患者死亡原因为：心肌梗死，心脏破裂，导致急性心包填塞而猝死。后经弋阳县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，患者家属石金木与第三人签订了调解协议书一份，主要载明：第三人就本次医疗纠纷向患方一次性赔（补）一切费用计77000元，限在7个工作日支付。后第三人按照调解协议履行了赔偿义务。 另查，患者生前居住在上饶市弋阳县，该区域在国家统计局2019年城乡区划代码为“121”，属城镇区域；原告石金木系患者的配偶，原告石年凤、石双凤、石结军系患者的子女。 审理中，四原告申请本院依法委托江西神州司法鉴定中心（下称鉴定中心）对二附院的诊疗过程是否存在过错，其过错与患者死亡是否存在因果关系及应承担何种责任进行司法鉴定。鉴定中心于2020年10月22日出具了司法鉴定意见书。其中分析说明主要为：结合尸检意见，急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心机坏死，心脏破裂是急性心肌梗死极为严重的致命性并发症，发病急，进展迅速，死亡率极高。患者的死亡为其自身基础性疾病的自然转归，与被告的诊疗行为无直接因果关系；被告对患者予以抢救行冠脉介入手术治疗符合诊疗规范，术中开通回旋支后考虑回旋支血管细小，未置入支架；2019年4月16日，被告与患者及其家属沟通后行二次PCI手术治疗，术中置入三枚支架，被告手术及手术时机选择合理，但术前与家属沟通手术治疗方案存在不足，未告知家属其他方式（冠脉搭桥手术治疗）的替代方案，被告存在告知义务上的不足。鉴定意见：被告在给予患者的诊疗过程中存在不足，与患者死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为轻微原因。原告为此支付鉴定费10500元。 本院认为，被告在对患者的诊疗过程中，存在术前与家属沟通手术治疗方案的不足，未告知家属其他替代手术方案（冠脉搭桥手术治疗），其诊疗过程存在不足与患者死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为轻微原因。被告的诊疗行为经鉴定机构进行评定，鉴定过程中有召集双方当事人及相关临床专家参加，鉴定程序合法，本院对鉴定结论予以采纳。结合本案案情及鉴定意见，本院酌定被告对患者的死亡后果承担15%的责任。四原告主张的死亡赔偿金730920元、丧葬费38065.6元，符合法律规定，本院予以确认；四原告主张家属处理丧葬事宜的交通费3000元，未提交相关证据佐证，故本院不予支持。综上，本院确认四原告的各项损失合计768985.6元，由被告承担15%即115348元；四原告主张的精神损害抚慰金，考虑被告为轻微过错责任，故本院不予支持。被告主张其赔偿数额应扣减第三人已赔付部分，因被告与第三人系分别实施的诊疗行为，应按各自责任大小承担赔偿义务，故对被告的该主张，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告南昌大学第二附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告石年凤、石双凤、石结军、石金木各项损失共计115348元； 二、驳回原告石年凤、石双凤、石结军、石金木的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4577元，鉴定费10500元，共计15077元（四原告已预交），由原告石年凤、石双凤、石结军、石金木负担11087元，被告南昌大学第二附属医院负担3990元（于本判决生效后十日内支付给原告石年凤、石双凤、石结军、石金木）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。 本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。 审 判 长  戴 莉 人民陪审员  魏金花 人民陪审员  李江洪 二〇二〇年十二月十五日 书 记 员  刘 柳 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。