北京市大兴区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0115民初7674号原告：王绍玲，女，1936年11月23日出生，汉族，退休，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：周新（系王绍玲之子），1967年5月24日出生，汉族，中咨工程建设监理有限公司职员，住北京市朝阳区。原告：梁福东，男，1966年10月13日出生，汉族，无业，住北京市西城区。原告：周新，男，1967年5月24日出生，汉族，中咨工程建设监理有限公司职员，住北京市朝阳区。被告：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷**。法定代表人：张罗，院长。委托诉讼代理人：强华，男，首都医科大学附属北京同仁医院医师。委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。原告张绍玲、原告梁福东、原告周新与被告首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称北京同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月6日作出（2018）京0115民初20756号民事判决书，原告王绍玲、原告梁福东、原告周新不服一审判决上诉后，北京市第二中级人民法院（以下简称北京二中法院）于2019年12月20日作出（2019）京02民终14870号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王绍玲委托诉讼代理人周新、原告梁福东、原告周新、被告北京同仁医院委托诉讼代理人强华、金小兵到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王绍玲、梁福东、周新向本院提出诉讼请求：1、请求判令北京同仁医院向王绍玲、梁福东、周新赔偿包括医药费1380.14元、公安调查期间存尸费、整容费、管理费22500元、死亡赔偿费1248120元，丧葬费50799.5元在内合计1255591.64元中的20%，计251118.33元；2、请求判令北京同仁医院依法赔偿王绍玲、梁福东、周新精神抚慰金100000元；3、请求判令鉴定费（两次共计26000元）、诉讼费由北京同仁医院承担。事实和理由：2014年8月11日，患者周昱因身体不适到北京同仁医院就诊，北京同仁医院诊断为左侧腓骨下端骨折，并采取左小腿骨折外固定术。术后，北京同仁医院让周昱回家。2014年9月3日，周昱出现胸闷并意识丧失经抢救无效死亡。2015年8月3日，通州公安分局出具法医鉴定结论书，认定周昱符合左小腿骨折外固定术，因肺动脉栓塞引起呼吸循环衰竭死亡。王绍玲、梁福东、周新认为，北京同仁医院对周昱的病症及并发症未尽合理的诊疗义务，亦未对其为周昱实施的骨折外固定术本身所产生的风险未尽告知义务造成了严重的后果，导致周昱的死亡，北京同仁医院应当依法承担赔偿责任。为了维护当事人的合法利益，特诉至法院。被告北京同仁医院辩称，北京同仁医院对周昱的诊疗符合医疗常规；无明确结论证明医院治疗措施是患者死亡的因素；王绍玲、梁福东、周新认为医方石膏固定操作不当，未告知潜在风险。但北京市东城区人民法院委托北京市红十字会抢救中心司法鉴定中心进行过错鉴定，该司法鉴定中心出具的鉴定书明确给出意见，“医方未就此进行告知不属于明显违反诊疗常规”；王绍玲、梁福东、周新认为医方石膏固定技术失误以及制动会造成深静脉血栓，由多种辅助检查可以明确诊断下肢静脉血栓，肺栓塞可以预见。北京市红十字会抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定书明确给出意见，“目前无证据显示医方因对其石膏绷带爆炸不当而导致血栓形成。伤后石膏托制动可影响静脉血流，但被鉴定人术后并未长期卧床，也无瘫痪、失血等其他问题，发生血栓风险较低，最终因静脉血栓导致死亡实属临床罕见情况，难以预见”。本院经审理认定的事实如下：周昱系周真桃和王绍玲之女，梁福东之妻，周新之妹。周昱与梁福东并无子女。2014年8月11日，周昱因摔伤至北京同仁医院（南区）门诊处就诊，诊断为左腓骨下端骨折。北京同仁医院对周昱予以石膏外固定，并开具肿痛安、骨康胶囊，嘱3日后门诊复查，不适随诊。2014年8月15日，周昱至北京同仁医院处复查，门诊病历记载：病史同前，复查。继续石膏固定，6周后复查。2014年9月3日，周昱出现胸闷、喘憋、呕吐及意识丧失，经现场急救未恢复生命体征，于当日死亡。2015年8月3日，北京市公安局通州分局出具鉴定结论书，认为周昱符合左小腿骨折外固定术后，因肺动脉栓塞引起呼吸循环障碍死亡。后，周真桃、王绍玲、梁福东将北京同仁医院诉至北京市东城区人民法院（以下简称北京东城法院），北京东城法院于2016年2月1日对该案立案受理后，于2017年7月24日作出（2016）京0101民初3230号民事判决书，判决：驳回周真桃、王绍玲、梁福东的全部诉讼请求。王绍玲、梁福东不服北京东城法院上述判决书的判决，上诉至北京二中法院。本案二审过程中，北京二中法院发现周真桃已于2016年9月死亡。2018年2月6日，北京二中法院作出（2018）京02民终1033号民事裁定书，裁定：一、撤销北京东城法院（2016）京0101民初3230号民事判决书；二、本案发回北京东城法院重审。本案被发回重审后，北京东城法院于2018年8月21日依法追加周新为本案共同原告；同日，王绍玲、梁福东、周新以“发现新的证据线索，在收集组织证据当中”为由撤诉。后，王绍玲、梁福东、周新将案件诉至本院。本院于2018年9月14日立案受理后，于2019年11月6日作出（2018）京0115民初20756号民事判决书，判决：驳回王绍玲、梁福东、周新的全部诉讼请求。王绍玲、梁福东、周新不服上述判决书的判决结果，上诉至北京二中法院。北京二中法院于2019年12月20日作出（2019）京02民终14870号民事裁定书，裁定：一、撤销北京市大兴区人民法院（2018）京0115民初20756号民事判决；二、本案发回北京市大兴区人民法院重审。本案在审理过程中，经王绍玲、梁福东、周新申请，本院委托北京龙晟交通事故司法鉴定所对北京同仁医院在周昱的诊疗行为中是否存在过错，北京同仁医院对周昱是否尽到说明和告知义务，北京同仁医院的诊疗行为与周昱损害后果之间是否存在因果关系以及北京同仁医院的诊疗行为在周昱损害结果中的责任程度进行鉴定。2020年12月3日，北京龙晟交通事故司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，对委托事项评估如下：经阅2014年8月11日出诊病历记录、医方就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、医师签名等记录符合病历书写规范的要求；医方已告知治疗处置、用药方法及疗程、随访要求，但未见向患者或家属交代病情及有关注意事项等告知记录，不符合病历书写规范。经阅2014年8月15日复诊病历记录，医方的病历记录不符合病历书写规范。踝部骨折临床表现及诊断：局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节损伤的主要临床表现。应根据外伤史、临床症状以及X线片显示的骨折类型综合诊断。本例，医方根据被鉴定人周昱主诉、外伤史、临床表现行X线片检查并作出左腓骨下端骨折这一诊断，符合诊疗常规。考虑治疗的选择时，习惯上可以把踝关节骨折分为稳定骨折和不稳定骨折。稳定骨折多数情况下保守治疗能取得非常好的效果，可用小腿石膏或支具固定。门诊和病房需石膏固定者，需交代并记录该情况。石膏包扎后应注意观察末梢循环，并告诉患者及家属注意事项及随访时间。本例，被鉴定人周昱有实施石膏外固定的明确适应症，医方对其行石膏外固定术符合诊疗常规，但应告知患者及家属相关注意事项为宜，故存在未尽到告知义务过错。另，现有材料不支持其存在趾端发紫等因石膏绷带包扎过紧致肢体受压情况。深静脉血栓形成系血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，常见于下肢骨科大手术后，是肺栓塞的栓子主要来源。90%以上的肺栓塞的血栓来源于下肢深静脉。低位血栓即血栓位于膝关节以下，很少发生肺栓塞；高位血栓及血栓累及股静脉、髂静脉以及腔静脉，50%的可能性发生肺栓塞。本例，根据现有材料未提示被鉴定人周昱存在下肢深静脉血栓形成的原发性危险因素及高龄、糖尿病、脊柱骨盆损伤、既往静脉血栓栓塞症病史、静脉壁破坏、长期卧床、骨科大手术等继发性高危因素，其虽有石膏外固定制动可致静脉血流相对滞缓可能，但因骨折稳定且低位血栓很少发生肺栓塞，故未行预防治疗不违反诊疗常规，应告知为宜。另，被鉴定人周昱是门诊就诊伤者，除就诊时间以外时间均脱离医方的监护下，医方无法对其进行持续、动态观察及诊疗，主要依靠伤者自我观察、自我管理。听证会中了解到周昱在家时，其饮食、起居、居家工作基本正常，利用轮椅在室内移动，并未长期卧床、制动，除左踝部以外没有明显不适症状及体征，说明肺栓塞的发生较突然，进展迅速。综上所述，医方对被鉴定人周昱的诊疗中存在未尽告知义务过错，病历书写不规范；考虑低位骨折很少发生肺栓塞，被鉴定人肺栓塞发生突然、进展迅速，被鉴定人大部分时间都不在医方的监护下等情况，综合分析上述过错与被鉴定人死亡无明确因果关系。王绍玲、梁福东、周新预付鉴定费12000元。北京同仁医院对鉴定结论认可，但对鉴定结论中认为医方未尽告知义务的过错不认可；王绍玲、梁福东、周新对鉴定结论不认可，并申请进行鉴定人出庭质询。北京龙晟交通事故司法鉴定所于2020年12月24日派鉴定人朴虎国出庭接受质询。主要答复意见如下：现行的《病历书写规范》是2010年卫生部下发的卫医政发[2010]11号病历书写规范的通知，是要求所有医疗机构遵照执行的规范。根据诊断被鉴定人损伤为单纯外踝骨折，石膏外固定是常用的外固定方法，符合诊疗规范。支具和石膏外固定都是为了保护受伤关节，减少关节活动，其目的是一致的。送检资料证据6记录是被鉴定人四肢体表所见，左足背指凹陷性水肿、左小腿周径比右侧大，与下肢静脉血栓的体征相符合，但不能确定是由于石膏托绷带包扎过紧造成的。被鉴定人不属于高危人群，在门诊就诊且无症状情况下不对其进行相关检查也不违反常规。血栓检查一般为B超，化验主要看D-二聚体值，但数字高不一定有血栓。患者的正常室内活动不受限制，是否了解深静脉血栓和肺栓塞对肺栓塞的形成没有实际变化。单关节固定对静脉回流也有影响，但不像长期卧床患者重，并且被鉴定人左踝关节石膏托固定并不影响其左膝、左髋关节活动，故一般情况下左小腿石膏外固定无易造成深静脉血栓；本例被鉴定人居家时无任何不适症状，肺栓塞发生快、症状重；提供材料中并不能确定其绷带过紧导致下肢静脉血栓形成。综上，医方虽对被鉴定人的诊疗过程中讯在未尽告知义务、病历书写不规范（过于简单），但由于被鉴定人属于居家观察治疗阶段出现肺栓塞，故认为被鉴定人死亡与医方诊疗行为无明确因果关系。王绍玲、梁福东、周新预付鉴定人出庭费用500元。上述事实，有双方当事人陈述、病历、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京龙晟交通事故司法鉴定所根据王绍玲、梁福东、周新申请所进行的司法鉴定，程序合法，王绍玲、梁福东、周新虽然对鉴定意见有异议，经过书面质询及鉴定人出庭等程序，鉴定单位未改变原鉴定结论，王绍玲、梁福东、周新仍申请重新鉴定，但未能提供充分、有效的反驳证据，故北京龙晟交通事故司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。本案的争议焦点为：北京同仁医院在对周昱的诊疗过程中是否存在过错、该过错是否与周昱死亡的损害后果有因果关系。现行的《病历书写规范》是2010年卫生部下发的卫医政发[2010]11号病历书写规范的通知，是要求所有医疗机构遵照执行的规范，北京同仁医院在对周昱的诊疗中应按照规范完整全面的书写病历。现北京同仁医院已告知治疗处置、用药方法及疗程、随访要求，但未见向周昱或家属交代病情及有关注意事项等告知记录，在书写复诊病历记录时书写过于简单，不符合病历书写规范，故存在未尽到告知义务过错。但本案中，北京同仁医院对周昱行石膏外固定术符合诊疗常规，且因骨折稳定且低位血栓很少发生肺栓塞，故未行预防治疗不违反常规。另，周昱是门诊就诊伤者，除就诊时间以外时间均脱离医方的监护下，医方无法对其进行持续、动态观察及诊疗，主要依靠伤者自我观察、自我管理。周昱在家期间，除左踝部以外没有明显不适症状及体征，肺栓塞发生突然、进展迅速，故上述过错与被鉴定人死亡无明确因果关系。综上所述，王绍玲、梁福东、周新关于要求北京同仁医院赔偿医药费、公安公安调查期间存尸费、整容费、管理费、死亡赔偿费、丧葬费、精神损害抚慰金的诉讼请求，以及要求北京同仁医院承担鉴定费用的诉讼请求，均无依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回王绍玲、梁福东、周新的全部诉讼请求。案件受理费6566元，由原告王绍玲、原告梁福东、原告周新负担（已交纳）。鉴定费12000元，由原告王绍玲、原告梁福东、原告周新负担（已交纳）。鉴定人出庭费用500元，由原告王绍玲、原告梁福东、原告周新负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  李宝才人民陪审员  郑 红人民陪审员  王国良二〇二〇年十二月二十九日法官 助理  孙玉宁书 记 员  马博雅