河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫17民终4829号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司，住所地驻马店市春晓街**。负责人：潘建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：武桂芳，河南文苑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙保明，男，1962年8月3日出生，汉族，住驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：孙旭辉，男，2001年9月16日出生，汉族，住驻马店市驿城区，系孙保明之子。上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司（以下简称人民财险驻马店分公司）因与被上诉人孙保明人身保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2020）豫1702民初3766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月17日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人民财险驻马店分公司的委托诉讼代理人武桂芳、被上诉人孙保明及其委托诉讼代理人孙旭辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险驻马店分公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判人民财险驻马店分公司向孙保明赔付保险金9000元；2、一、二审诉讼费由孙保明负担。事实和理由：原审判决认定事实错误，导致判决结果严重错误。本保险系农村小额意外伤害保险，每人缴纳保险费20元。保险单上明确载明：1、意外身故、伤残给付，每人保险金额40000元（保险条款2.2.3约定保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额）；2、附加意外医疗：医疗费用补偿，每人保险金额5000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。其中第一项的保障内容是意外身故的给付身故保险金40000元，而意外伤残的，保险人是按照保险条款2.1.2所附《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，10级10%是4000元，9级20%是8000元，以此类推。故根据保险条款2.1.1、2.2.3和2.1.2的规定，结合孙保明重新鉴定做出的10级伤残鉴定结论，本案上诉人最多赔付孙保明9000元，其中医疗费用补偿是5000元，残疾给付金是4000元。原审判决上诉人支付保险金45000元，已经超出了意外身故的保险金额40000元，更不用说伤残等级分为10级，每一级的赔偿数额都不一样，这是常识问题。请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。孙保明辩称：1、保险条款中按伤残等级进行比例赔付的条款属免责条款，人民财险驻马店分公司未尽到免责条款的提示及明确告知义务。2、保险条款约定的伤残程度与赔付比例与答辩人的理解不一致，答辩人认为只要构成伤残人民财险驻马店分公司就应当足额赔付。3、虽然答辩人在一审中不同意重新进行伤残鉴定，但一审法院决定重新鉴定，答辩人也只能配合。重新鉴定的结论是答辩人构成十级伤残。但即使是十级伤残，伤残赔偿金总额远超保险限额。因此，一审法院判决结果正确，应予维持。孙保明向一审法院起诉请求：1、判令人民财险驻马店分公司赔偿45000元；2、诉讼费由人民财险驻马店分公司承担。一审法院认定事实：2018年12月28日，驻马店市驿城区朱古洞乡劳动和保障所作为投保人，为包括孙保明在内的被保险人共8069人，详见《被保险人及受益人名单》在人民财险驻马店分公司投保《团体农村小额意外伤害保险》，保单号为PEAW201841280000000051，保障内容为1、按照《农村小额意外伤害保险条款》保障项目，意外身故、残疾给付，每人保险金额40000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目，意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间均自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止，保险费合计161380元。后孙保明依约缴纳了其应交纳的保费。驻马店市驿城区朱古洞乡钱庄村村民委员会出具证明一份，证明该村孙庄组村民孙保明为户主，其全户3人，2018年至2019年连续两年分别投保城乡居民意外险，2018年每人缴费240元，2019年每人缴费270元。另查明，孙保明提交驻马店市认定工伤决定书一份，证明：2019年1月25日22时左右，驻马店市富兴新型建材有限公司碎石机下料工孙保明，因碎石机石块掉落不慎将其砸伤，致使孙保明受伤。事故发生后被送往驻马店市中心医院检查，于2019年1月26日转入驻马店××庄孙权贵骨科医院救治，诊断为：右侧内外踝骨折。孙保明于2019年1月26日至2019年2月2日在驻马店××庄孙权贵骨科医院住院治疗，住院7天，花费医疗费7095.54元。诉前孙保明自行委托驻马店申正法医临床司法鉴定所对其伤残等级、后续医疗费用、误工期、护理期及营养期进行鉴定，经鉴定，孙保明的伤残等级为九级，后期医疗费用约需6000元，其误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。孙保明支出鉴定费1900元。诉讼中，人民财险驻马店分公司对孙保明的伤残等级提出异议并申请重新鉴定，一审法院委托驻马店蔚康法医临床司法鉴定所进行重新鉴定，经鉴定，孙保明的右侧踝部骨折，评定为十级伤残。另查明，孙保明出生于1962年8月3日，系驻马店市富兴新型建材有限公司的员工。2019年12月30日，驻马店市人力资源和社会保障局出具工伤认定书，认定孙保明所受到的事故伤害，属于工伤认定范围，认定为工伤。还查明，人民财险驻马店分公司提供《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》一份。该条款第2.1.2残疾保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）简称《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。一审法院认为，孙保明与人民财险驻马店分公司之间的《团体农村小额意外伤害保险》，系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。在保险期间内，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中，根据孙保明提交驻马店市认定工伤决定书足以证明孙保明意外受伤这一事实，属保险合同约定的意外伤害事项，故人民财险驻马店分公司应当承担给付保险金的责任。根据孙保明的伤情，孙保明自行委托鉴定其伤残等级为九级，人民财险驻马店分公司申请重新鉴定，鉴定结论为十级伤残，故应按照十级伤残予以认定。孙保明的残疾赔偿金应为68401.94元（34200.97元/年×20年×10%）。因孙保明的残疾赔偿金超过保险合同约定的残疾保险金40000元，故人民财险驻马店分公司应向孙保明支付残疾保险金40000元。孙保明为治疗伤情，花费医疗费7095.54元，根据保险合同约定，意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，故人民财险驻马店分公司应向孙保明支付意外医疗费补偿保险金5000元。以上共计45000元。对人民财险驻马店分公司的辩称理由，因其未能提供证据证明对免责条款尽到了明确说明及告知义务，该免责条款对投保人不产生法律效力，故对人民财险驻马店分公司的辩称理由不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：限中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司于判决生效后十日内向孙保明支付保险金45000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费926元，由中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。二审中，孙保明提供驻马店市驿城区朱古洞乡钱庄村村民委员会出具的证明一份，拟证明人民财险驻马店分公司没有向投保人送达保险条款及告知保险条款的内容。人民财险驻马店分公司质证意见为：1、证明经办人身份不明，不符合证据的形式要件。2、本案投保人是驻马店市驿城区朱古洞乡劳动与社会保障所，驻马店市驿城区朱古洞乡钱庄村村民委员会无权出具该证明。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：因证明的具体经办人身份不明，不符合证据形式要件，不予采纳。二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。本院认为，综合双方诉辩意见，本案争议焦点为：一审法院判决人民财险驻马店分公司向孙保明赔付40000元残疾给付保险金是否正确。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，因人民财险驻马店分公司未向投保人或被保险人送达保险条款，亦未向投保人或被保险人说明保险条款的内容，故保险条款对投保人或被保险人不产生效力。人民财险驻马店分公司应承担的残疾保险金给付责任应根据保险单（抄件）上的保障内容予以确定。本案中，保险单（抄件）上显示保障项目为“意外身故、残疾给付，每人保险金额￥40,000.00元”，按照通常理解，该约定的意思是只要被保险人意外身故或构成伤残，人民财险驻马店分公司将按照40000元的限额足额赔付残疾保险金。经鉴定，意外伤害已给孙保明造成伤残，根据保险单（抄件）上约定的保障内容，一审法院判决人民财险驻马店分公司向孙保明赔付40000元残疾保险金并无不当。综上所述，人民财险驻马店分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费700元，由中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘瑞霞审判员  李屹东审判员  王 威二〇二〇年十二月三十日XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX书记员丁宇慧