天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1384号原告：李世峰，男，1980年11月17日出生，汉族，户籍地山西省临汾市襄汾县，住天津市河**。委托诉讼代理人：张是君，天津世宏律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路**。主要负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：耿晓东，天津理铭律师事务所律师。原告李世峰与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财险上海分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月29日立案受理后，依法组成由法官褚宁担任审判长，法官徐福君、法官王骁参加的合议庭审理本案。本院于2020年10月28日对本案公开开庭进行了审理。原告李世峰的委托诉讼代理人张是君、被告平安财险上海分公司的委托诉讼代理人耿晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李世峰向本院提出诉讼请求：1.判令平安财险上海分公司在保险限额内赔付62059.74元；2.诉讼费用由平安财险上海分公司承担。事实和理由：李世峰系江西理物供应链管理有限公司员工，在天津从事蜂鸟配送业务（饿了么骑手）。2017年8月31日20时30分，李世峰在送餐过程中驾驶电动自行车与案外人王满意相撞，造成双方人员受伤、车辆损坏的交通事故。经公安交管部门认定，李世峰负事故主要责任，王满意负事故次要责任。后王满意因交通事故纠纷起诉至法院，天津市河东区人民法院作出民事判决，判决江西理物供应链管理有限公司赔偿王满意65612.74元。在江西理物供应链管理有限公司赔偿完毕上述款项后，李世峰已将上述赔偿金额支付给了该公司，该案实际赔付人为李世峰。李世峰系江西理物供应链管理有限公司员工，该公司与上海拉扎斯信息科技有限公司为业务合作关系，故上海拉扎斯信息科技有限公司为李世峰在平安财险上海分公司处投保了《饿了么加盟商骑手意外险经典计划1天》，其中第三者责任险保险限额200000元，交通事故发生在保险期间内。综上，对王满意的人身损害赔偿人实际为李世峰，赔偿款项应由平安财险上海分公司在保险限额内予以赔付，但由于王满意在起诉时未将保险公司列为共同被告，导致法院在不知情的情况下判决由江西理物供应链管理有限公司承担赔偿责任，为维护自身合法权益，诉至法院。平安财险上海分公司辩称，1.对本案交通事故经过无异议，但事故发生后被保险人未报险，导致保险人对事故成因及是否属于保险赔偿责任无法查清；2.本案交通事故在另案判决中没有判决李世峰承担任何赔偿责任，故本案中李世峰也无权主张赔偿；3.事故后李世峰曾向平安财险上海分公司进行理赔，保险公司已经赔付王满意医疗费用3553.47元，且事故发生时李世峰所驾驶的车辆定性为机动车，如果李世峰没有有效驾驶证及行驶证，保险公司不承担赔偿责任；4.保险合同约定，保险人赔偿的项目仅包含医疗费以及伤残赔偿金，且王满意的伤残鉴定是单方委托作出，并非法院委托鉴定，鉴定标准与本案中双方保险合同所约定的伤残鉴定适用的鉴定标准也不一致。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：上海拉扎斯科技有限公司作为投保人与平安财险上海分公司签订《战略合作协议》，在平安财险上海分公司处投保个人意外伤害和短期健康险通用保险，产品名称为饿了么加盟商骑手意外险经典计划1天，签发的保单载明：被保险人为李世峰；承保险种包括第三者责任险（保险限额为200000元）等险种；保险期间自2017年8月31日09时20分15秒起至2017年8月31日24时00分00秒止。保单特别约定部分载明：个人责任是指承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，配送过程中驾驶使用的交通工具仅限承保自行车、电瓶车、燃气助动车、有效行驶证的摩托车（且配送员需持有摩托车有效驾驶证）导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失。三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)执行，保险人按该表所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。《中国平安财产保险股份有限公司平安个人责任保险条款》关于“保险责任”的约定为：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2017年8月31日20时30分，李世峰驾驶无厂牌两轮轻便摩托车从六纬路由北向南横过道路行驶至河东区六纬路十二经路至十三经路段，遇王满意驾驶飘扬牌两轮摩托车沿河东区六纬路由西向东行驶至此，王满意驾驶的飘扬牌两轮轻便摩托车前部与李世峰驾驶无厂牌两轮轻便摩托车右侧前部接触，造成王满意、李世峰受伤，双方车辆不同程度受损的交通事故。经天津市公安交通管理局河东支队六纬路大队出具的道路交通事故认定书认定：李世峰承担事故主要责任，王满意承担事故次要责任。后王满意将李世峰、上海拉扎斯信息科技有限公司天津分公司、上海拉扎斯信息科技有限公司、江西理物供应链管理有限公司起诉至天津市河东区人民法院，要求赔偿其因交通事故造成的损失。天津市河东区人民法院于2018年7月19日做出（2018）津0102民初5872号民事判决书，经该判决书认定，事故发生时李世峰正在派发外卖，其所属的配送团队属于江西理物供应链管理有限公司名下的配送团队，江西理物供应链管理有限公司应对王满意承担赔偿责任；判决江西理物供应链管理有限公司赔偿王满意包括医疗费5292.81元、住院伙食补助费1100元、营养费2700元、残疾赔偿金和被抚养人生活费57124.8元、精神损害抚慰金5000元、误工费13781.92元、护理费6890.96元、交通费300元、鉴定费1500元、病历复印费42元，共计93732.49元的70%，合计65612.74元。经王满意申请执行，江西理物供应链管理有限公司支付了上述款项。后江西理物供应链管理有限公司于2018年10月至2019年10月期间，将理赔款65612.74元从李世峰工资中扣除，并出具证明。上述事实，有原、被告提交的证据及双方当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，涉案保险合同合法有效。本案的争议焦点为：平安财险上海分公司是否应对李世峰承担赔偿责任以及赔偿项目和金额。首先，李世峰系被保险人，其主张的事故经生效法律文书确认，平安财险上海分公司抗辩该生效法律文书未让李世峰承担赔偿责任，故不同意承担赔偿责任。但保单特别约定部分载明：个人责任是指承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失。该保险名称又为：“饿了么加盟商意外险经典计划1天”，该保险设立初衷亦是为保障骑手们在配送外卖过程中的人身安全和他人安全等。在投保人与保险人之间的《战略合作协议》中，产品方案中的特别约定亦对保险责任无此限制。保险人提供的保险条款中对职务行为免责的限制，保险公司对此作出的机械解释，限制了被保险人的权利，加重了被保险人的责任，与涉案保险合同设立的初衷明显不符。虽然生效法律文书认定江西理物供应链管理有限公司为赔偿责任人，但因李世峰为事故实际侵权人，李世峰所在公司在向受害人履行了赔偿义务后，向李世峰进行了追偿，且李世峰已按照判决书载明的金额实际支付完毕，故李世峰为涉案交通事故的实际赔偿人，由其承担赔偿责任不违反法律规定。故李世峰有权向平安财险上海分公司主张其赔付的损失，该损失属于“平安个人责任保险”保险范围。其次，“机动车”应按照普通人的理解和认识力进行判断。交通管理部门对于事故电动车的认定是基于当时事故发生时车辆的动力、速度、质量等因素作出的一种推定，是为处理交通事故赔偿作出的认定，仅是行政机关作出的行政确认，不构成对免责条款中“机动车”的认定，在本案中保险公司不能据此作为“有效行驶证的摩托车”的解释。对该免责条款存在不同理解，应作出不利于格式条款提供者即保险公司一方的解释。故平安财险上海分公司的该相关抗辩意见本院不予采纳。再次，李世峰实际赔付医药费3705元（5292.81元×70%），平安财险上海分公司已经实际赔付3553.47元，李世峰主张未赔付的151.5元，本院予以支持。平安财险上海分公司抗辩该部分属于不可报销部分，但未提交证据证明，故本院对该抗辩意见不予采信。根据保单的约定，保险公司承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，依照中华人民共和国法律应由配送员承担的经济赔偿责任。医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金的支付符合依照法律由被保险人承担的经济赔偿责任的项目。平安财险上海分公司将“直接损失”赔偿范围限定于医疗费、残疾赔偿金两项，缩限了“直接损失”的范围，不符合合同约定，本院不予采信。鉴定费是对三者受伤情况进行鉴定产生的合理费用，该鉴定亦是赔偿数额确定的依据，不符合合同约定的“间接损失”，故对于鉴定费本院予以支持。李世峰未能举证证明病例复印费产生的必要性，不属于合同约定的“直接损失”，故对该项费用本院不予支持。最后，涉案保险事故系交通事故，三者的伤情按《人身损害三期鉴定（天津司法鉴定协会）》进行确认，且有其他法院生效判决确认该伤残鉴定报告。李世峰据此主张伤残赔偿金具体金额，可予采信。平安财险上海分公司抗辩应适用《人身保险伤残评定标准及代码》重新鉴定并按标准乘以比例，加重了被保险人义务。该“特别约定”在此类保险中属于格式条款，根据保险法规定，保险人应尽到特别提示和明确说明义务。现平安财险上海分公司未举证证明已尽到前述法定义务，故该条款不产生效力。平安财险上海分公司要求重新鉴定，本院亦不予采纳。综上所述，本院对原告李世峰主张的病例复印费不予支持，对其他诉讼请求予以支持。据此，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内支付原告李世峰已赔偿的医药费151.5元、营养费1890元、住院伙食补助770元、误工费9647.34元、护理费4823.67元、交通费210元、伤残赔偿金和被扶养人生活费39987.36元、精神损害抚慰金3500元、鉴定费1050元，共计62029.87元；二、驳回原告李世峰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1351.5元，由原告李世峰负担0.5元（已交纳），由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1351元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判长 褚 宁审判员 徐福君审判员 王 骁二〇二〇年十二月二十五日法官助理常婉爱附：所依据的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条第一款：当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。