浙江省江山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0881民初1261号 原告：姜祖存，男，1967年9月2日出生，汉族，住江山市。 委托诉讼代理人：姜辉，浙江刚诚律师事务所律所。 被告：阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司，统一社会信用代码91330802663928395P，住所地衢州市三衢路南侧************。 负责人：张贤勇，经理。 委托诉讼代理人：陈国庆，浙江中桥律师事务所律师。 原告姜祖存与被告阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人姜辉、被告的委托诉讼代理人陈国庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告姜祖存向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告按照建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）支付残疾保险金60000元〔300000元/人×20%（人身保险9级伤残的赔偿比例）〕及医疗费8720元，共计68720元；2.本案诉讼费用由被告承担。审理过程中，原告就医疗费部分的诉讼请求作出变更，要求被告支付医疗费1699.70元。事实与理由：2018年6月初，原告到江山市奥都建设工程有限公司承建的江山靓健文体用品有限公司（以下简称奥都公司）高档跳绳器材生产项目厂工作，从事木工工作。2018年7月12日10时40分许，原告在上班工作过程中，不慎摔倒受伤，于当日被送往江山市人民医院住院治疗，医生诊断为左侧多发肋骨骨折，左侧气胸等，于7月23日出院，住院11天，出院后又进行继续治疗，共花费医疗费10900元。2019年4月16日，经浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所鉴定，原告伤情构成9级伤残。经查，奥都公司在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险期间从2017年12月20日至2018年11月19日止，其中意外伤害残疾给付比例为100%，每人保额为300000元，意外伤害医疗给付比例为80%，每人保额为30000元。2019年9月4日，原告及奥都公司向被告提交了相关事故理赔材料。2019年9月19日，被告以不能提供与保险责任认定有关的相关依据及单证（实际所指原告无高空作业证）为由告知不予受理且拒赔。综上所述，奥都公司与被告订立的意外伤害保险合同合法有效，原告作为被保险人，有权要求被告进行理赔，被告应当按照保险合同约定支付相应理赔款。被告的保险单中特别约定当中第4条关于未取得对应的特种作业操作证进行特种操作引起的意外伤害事故，保险公司不承担保险责任属于格式条款，被告在投保时并未对投保单位进行详细说明和特别提示，被告以原告无高空作业证为由拒赔无事实和法律依据。 原告举证如下：《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、奥都公司出具的证明（2份）、浙江山劳人仲案（2019）12号仲裁调解书、浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所司法鉴定意见书、浙江汉博司法鉴定中心司法鉴定意见书、意外伤害保险和短期健康保险不予受理通知书等。 被告阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司辩称，首先，对原告诉状中陈述的双方保险合同及姜祖存事故发生的事实经过情况予以认可。其次，答辩人对原告所涉理赔事宜予以拒赔，不承担保险责任。按照保险合同特别约定,未取得对应的特种行业操作证进行特种操作引起的意外伤害事故，保险公司不承担保险责任，原告从事的木工支立模工作，应当取得高处作业证，但本案事故发生前，原告未取得相关的高处作业证，因此，答辩人对原告所涉理赔事宜予以拒赔，不承担保险责任。第三，原告的具体诉讼请求中有部分不合法、不合理。医疗费中有非医保用药1827.42元，根据保险条款及司法惯例，该非医保用药不属于保险理赔范围，且合理的医疗费亦按80%比例理赔，总额不超过30000元；根据原告提供的医疗费发票及劳动仲裁调解书显示，原告的医疗费已由社保部门和奥都公司支付完毕，原告不存在医疗费损失，根据保险法医疗费填补原则及《附加建设工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》第十七条第（二）款规定，原告的医疗费也不应计算在理赔范围内。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 被告举证如下：保险单、保险条款、工伤保险费用结算表。 对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 本院经审理认定事实如下：2017年12月18日，奥都公司在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，双方签订了《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》及保险单，保险期间从2017年12月20日至2018年11月19日止，其中意外伤害残疾给付比例为100%，每人保额为300000元，意外伤害医疗给付比例为80%，每人保额为30000元。2018年6月，原告到奥都公司承建的江山靓健文体用品有限公司高档跳绳器材生产项目工程工地做木工工作。同年7月12日10时40分许，原告在上班工作过程中，不慎摔倒受伤，于当日被送往江山市人民医院住院治疗，医生诊断为左侧多发肋骨骨折，左侧气胸等，于7月23日出院，住院11天，出院后又进行继续治疗，共花费医疗费10900元。2019年4月16日，经浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所鉴定，原告伤情构成9级伤残。2019年9月4日，原告及奥都公司向被告提交了相关事故理赔材料。同年9月19日，被告以不能提供与保险责任认定有关的相关依据及单证为由告知不予受理且拒赔。2020年5月，被告向本院提出申请要求对原告的伤残程度重新鉴定。11月20日，浙江汉博司法鉴定中心出具了鉴定意见书，评定为人身保险9级伤残。 以上事实有双方当事人举证及庭审笔录等予以佐证。 本院认为，奥都公司与被告签订的建筑工程团体意外伤害保险合同合法有效，被告应按约定履行合同义务。原告作为本案保险合同的被保险人，其在投保工程工地工作期间发生的意外伤害事故，属于保险合同约定的保险事故，被告应按保险合同的约定承担保险责任。原告在奥都公司承建的工地上做的是木工工作，并不是保险单中特别约定第4条中所指的特别作业，无需取得特别作业操作证，不属于保险A款条款（2014版）第六条第（十七）款所规定的“被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备”的情形，故被告的免责抗辩主张，没有合同和法律上的依据，本院不予采纳。原告要求被告按照保险A款条款（2014版）支付残疾保险金60000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告主张的医疗费部分的诉讼请求，因其已享受工伤保险待遇,所花的合理医疗费已得到全额补助，依照医疗保险条款（2010版），被告无需承担该项保险责任，故本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司支付原告姜祖存残疾保险金60000元，限于判决生效之日起十日内履行完毕； 二、驳回原告姜祖存的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1342元，减半收取671元，由原告姜祖存负担96元，被告阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司负担575元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。 本条款即为执行通知，负有履行义务的当事人必须依本案生效判决履行。未履行的，本案申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制消费、纳入失信被执行人名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  戴剑平 二〇二〇年十二月三十日 书记员  祝冰倩