河北省涿鹿县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0731民初1539号 原告：陈秀亮,男,1968年11月4日出生，汉族，现住涿鹿县。 委托诉讼代理人：闫建英，系原告妻子。 委托诉讼代理人：闫建军，系原告的内弟。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司，住所地：张家口市高新区永兴大街**前屯新天地小区**楼****，**及****。 法定代表人：骆宝忠，公司总经理。 委托诉讼代理人：张璋，河北诚昭律师事务所律师。 原告陈秀亮与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司（下称太保公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告陈秀亮向本院提出诉讼请求：请求依法按照合同10.1.10第(1)项《第33页）赔付14000元，并获取终身免交保险费用。事实与理由：2018年5月21日，闫建英在被告处投保了金佑人生终身寿险及附加险和乐享百万医疗保险，原告是闫建英的投保被保险人。2020年6月17日，原告在家给汽车轮胎补气时，被零件打伤头部。造成原告创伤性开放性颅脑损伤，脑挫裂伤，颅内积气，额骨骨折，头皮裂伤，并在插管全麻下进行开颅手术。现原告手术后出院休养，事故发生后，原告提供所有资料提供给被告公司，在2020年7月24日被告公司业务员张建果通知原告上交资料被退回，拒赔原因是不符合开颅手术。主治医师在2020年8月10日开具证明并交于被告，后又被拒赔，拒赔原因是第二次提交的证明没有盖章。之后原告再次找了主治医生开具证明并由主治医师和科主任一起签字并盖医学证明专用章并在2020年9月9日第三次向保险公司提交了出院病历信息及证明，证明是在插管全麻下进行的开颅手术治疗，但再次遭拒赔付。原告多次与被告沟通理赔事宜。被告一直拖延处理此事。为维护原告合法权益，故向人民法院起诉，请求判令被告履行保险赔付义务。 被告太保公司辩称，1、基于双方签订的乐享百万保险合同，我方已经就原告因意外伤害所应赔付的医疗费用全部赔付完毕。2、根据相关医学名词解释，清创术不等于开颅血肿清除术，清创术的医学名词解释为用外科手术处理污染的伤口，清楚伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织，使其转变为清洁创口的方法。开颅血肿清除术的医学解释为，开颅血肿清创术分为成型骨瓣开颅和颞肌下减压切除骨窗开颅两种方法，为常规开颅术。根据原告提供的证据载明，原告所做手术为清创术，我司认为其不符合合同中约定的范围，故对原告的诉讼请求不予认可。3、在举证期内，我方向法庭提交鉴定申请书，恳请法庭依法对原告所实施的手术，是否属于保险合同（附加条款）中约定10.1.10或10.1.15条款的范围。 当事人争议的事实的质证和认定： 被告对原告提供的经治医师季晓军的证明、《出院病历信息勘误证明》证实陈秀亮伤情手术属于开颅手术，被告辩称：季晓军的证明真实性不予认可，因为没有医院的公章。对信息勘误证明真实性无异议，关联性有异议，在勘误证明中并没有体现是要更正哪一个记录以及是要更正哪一个笔误。否认该手术属于开颅血肿清除术。 审查意见：季晓军作为中国人民解放军陆军第八十一集团军医院负责为伤者治疗的经治医师为原告2020年6月18日所作手术记录显示：术前及术后诊断原告创伤性开放性颅脑损伤。2020年8月20日院方神经外科经治医师季晓军为原告出具证明：插管全麻下进行的开颅手术治疗，术中将粉碎性嵌入脑组织内颅骨碎片取出。与患者目前影像学检查表现一致。2020年9月9日该院出具内容相同的《出院病历信息勘误证明》一份，由神经外科经治医师季晓军与科主任殷尚炯共同署名。 经治医师季晓军的证明虽未加盖公章，仅属形式要件欠缺，但该证明可以证实对原告属开颅手术的事实，《出院病历信息勘误证明》该证明已明确注明患者为陈秀亮，被告未提供相反证据证实该证明中的陈秀亮非本案原告陈秀亮。应予认可。原告提交上述两份证据已足以证实原告行开颅手术治疗。 被告以电脑网页查找的医学名词作为证据，从而否认上述两份证据的辩解，理由不成立，不予采纳。 本院经审理认定事实如下： 2018年5月21日，原告与被告太保公司订立《个人人身保险保险单（电子保单专用）》保险合同（保险合同编号08001184222093）。投保为原告妻子闫建英，被保险人为原告。投保险种及款式：1、金佑人身终身寿险（分红型）A款（2017版）保险。交保险费3619元∕年。2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），交保险费1715元∕年。上述两项保险险种交费方式按年（15年交清），保险时间自2018年5月21日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，原告共投保7份，保险金额共70000元。3、乐享百万医疗保险（H2017A）。保险终期为2019年5月20日二十四时止，交费方式一次性保险费801元。原告连年全额缴纳了保险费。 附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险合同载明有以下内容： 保险合同2.3（第20∕80页）中，双方约定保险责任，在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，被告按以下约定承担保险责任，包括特定疾病提前给付保险金项目：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生约定的特种疾病，被告按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金于重大疾病保险金受益人。……。 保险费豁免（第21∕80页）条款：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，被告除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加合同的保险费：自被保险人被确定初次发生本附加合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付起，被告每年于保险约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加合同终止。 被豁免的保险费视为已支付。 10.1.10条（第37∕80页）条款严重头部外伤是指：该项保险中指因头部机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，虽然未达到本附加险合同所指重大疾病“严重脑损伤”的给付标准，但须满足下列条件之一；（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅内钻孔术除外）。（2）……。 2020年6月17日，原告在家给汽车轮胎补气时，被零件打伤头部。当日，先入住中国人民解放军陆军第八十一集团军医院神经外科重症病区住院治疗，诊断证明显示：创伤性开放性颅脑损伤，脑挫裂伤，颅内积气，额骨骨折，头皮裂伤。次日，原告转入该院神经外科二病区（至出院）进行手术，手术记录显示：术前及术后诊断原告创伤性开放性颅脑损伤，脑挫裂伤，颅内积气，额骨骨折，额部头皮裂伤。手术步骤：经生理盐水等清洗、消毒伤口，暴露颅骨可见，前额粉碎性骨折，两侧额窦破裂眶上壁骨折，前额有两片骨块嵌入脑组织，严密修补缝合硬脑膜原告于2020年6月27日出院。陆军第八十一集团军医院2020年8月10日对原告的伤情进行CT、MRI检查印象：脑外伤术后改变，请比对“前片”。2020年8月20日院方神经外科经治医师季晓军为原告出具证明：插管全麻下进行的开颅手术治疗，术中将粉碎性嵌入脑组织内颅骨碎片取出，与患者目前影像学检查表现一致。2020年9月9日该院出具内容相同的《出院病历信息勘误证明》一份，由神经外科经治医师季晓军与科主任殷尚炯共同署名。 以上事实有原被告陈述，中国太平洋人寿股份有限公司《个人人身保险保险单（电子保单专用）》，中国人民解放军陆军第八十一集团军医院住院（住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录及相关检验报告单、长期医嘱、临时医嘱、以及诊断证明），照片、经治医生季晓军的证明、出院病历信息勘误证明，涿鹿县村民委员会证明所证实。 本院认为：原告与被告签订保险合同程序合法，原告已足额交纳保险金履行了投保义务，《个人人身保险保险单（电子保单专用）》保险合同法律关系合法有效。被告承保了主合同金佑人身终身寿险（分红型）A款（2017版）保险及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险，原告因意外伤害受伤住院治疗，对伤情进行CT、MRI检查，行开颅手术已涵盖《个人人身保险保险单（电子保单专用）》该合同的10.1.10（合同第37∕80页）严重头部外伤（1）之规定“开颅血肿清除术”的条件，被告应当按照合同约定2.3条，对原告交纳的保险费全额豁免，对原告因意外伤害照成的经济损失，应按照合同约定的比例赔偿。 原告投保保险合同第20/80-21/80页，赔付保险金的比例为20%，保险单载明原告投保份数共7份，保险金额为7万元，故被告应赔付原告保险金1.4万元。 被告辩称向法庭提交鉴定申请书，要求依法对原告所实施的手术，是否属于保险合同（附加条款）中约定10.1.10或10.1.15条款的范围。审查意见：原告方提交证据经治医生季晓军的证明、出院病历信息勘误证明，属于医疗单位、专业人员出具的证明，已足以证实原告行开颅手术治疗，已无鉴定必要。且被告的此项申请不属于鉴定范围。故该请求裁定驳回。 被告以“开颅手术”非保险合同所属的“开颅血肿清除术”的辩解，从我国汉语语法的角度理解，“开颅手术”一词的外延明显大于《个人人身保险保险单（电子保单专用）》所指的“开颅血肿清除术”之称谓。其辩解要求责任免除， 不符合合同约定的条件（第20/80-21/80页），该抗辩事由不成立，被告的保险责任不能免除。 综上所述，原告的请求符合法律规定依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零八条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司赔偿原告陈秀亮保险金14000元。本判决生效后二十日内履行完毕。 二、原告陈秀亮与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司签订的《个人人身保险保险单（电子保单专用）》金佑人身终身寿险（分红型）A款（2017版）保险及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险合同约定的原告陈秀亮应交纳的保险费，自2021年5月21日起全额豁免，直至本附加险合同终止。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费150元，减半收取计75元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。 审判员  宋玉刚 二〇二〇年十二月二十九日 书记员  付 英 附：相关法律规定 《中华人民共和国合同法》 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 第一百零八条当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行合同义务的，对方可以在履行期限届满之前要求其承担违约责任。 第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。