云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2020)云29民终1825号上诉人（原审原告）：刘安芬，女，1965年3月2日生，汉族，云南省鹤庆县人，农民，住大理州鹤庆县。委托诉讼代理人：施金荣，鹤庆县法律服务所法律工作者，特别授权代理。上诉人(原审被告)：大理东方妇产医院有限公司，住所地：大理州大理市下关镇兴盛路**。统一社会信用代码：91532901781661556N法定代表人：林亚九。委托诉讼代理人：黄爱连，女，1981年7月28日生，福建省莆田市人，住福建省莆田市城厢区。特别授权代理。上诉人刘安芬、大理东方妇产医院有限公司（以下简称“大理东方妇产医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服大理市人民法院（2020）云2901民初1161号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘安芬上诉请求:1.依法撤销大理市人民法院（2020）云2901民初1161号民事判决，改判支持上诉人一审的诉讼请求；2.一、二审的诉讼费用由大理东方妇产医院承担。事实及理由：一、一审认定事实不清。1.上诉人长期在黄坪镇××、××、石洞街从事药材和蔬菜生意，收入来源于城镇，相关费用计算应适用城镇标准。2.上诉人虽与姬树云离过婚，但因姬树云残疾，上诉人多年来已与姬树云形成事实抚养关系，应当判赔被抚养人生活费。二、一审让上诉人自担25%的比例过重。取环前被上诉人已经对上诉人进行过全面的身体检查，认为上诉人身体符合手术条件，上诉人术后的损害全部是由于被上诉人的原因造成，应由被上诉人承担全部责任。三、本案被上诉人是责任人和侵权方，诉讼费用应当由被上诉人全部承担才合理。大理东方妇产医院辩称，第一，不应该按照城镇标准赔偿，因为刘安芬的户口在农村；第二，一审判决给刘安芬承担的责任合理，刘安芬因自身原因也存在一定过错；第三，刘安芬与姬树云已经离婚了，不应该承担姬树云的扶养费；第四，诉讼费应按比例分担。大理东方妇产医院上诉请求：1.依法撤销大理市人民法院(2020)云2901民初1161号判决，对医疗费和精神损害抚慰金重新计算后改判;2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、一审认定医疗费为28398.48元，该费用包含了被上诉人的医疗必要费用和自费(主要是营养针剂、个人自费药品)两个部分。依据侵权赔偿的相关规定，上诉人需依法承担的赔偿仅为医疗必要费用，即22384.44元。二、误工费及护理费的计算标准错误。一审庭审查实，被上诉人为农民。因此，应以农村常住居民人均可支配收入为据。三、依据《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》第九条之规定，精神损害抚慰金包括以下方式:致人残疾的，为残疾赔偿金。本案赔偿款中已经包括了残疾赔偿金额，精神损害抚慰金就不应该再赔；此外，精神损害赔偿的立法本意在于，对严重伤害行为所导致损害进行赔偿，本案仅为十级伤残，是最低、最轻的伤残等级，且当事人亦存在过错。一审对精神损害赔偿金的认定亦不符合立法本意。刘安芬辩称，第一，刘安芬在治疗过程中的治疗费用都是必要费用，结合病例来看，都是必须使用的，应该得到支持。第二，虽然刘安芬是农村户口，但是刘安芬的收入来源是经商，她的收入原高于农村一般的收入，应该按照城镇标准计算赔偿金额。另外刘安芬的女儿在北京开了快递公司，所以应该按照城镇标准来计算护理费。第三，残疾赔偿金与精神损害抚慰金是各不相同的项目，刘安芬的伤害是来自于医院人为的伤害，伤情较重，所以精神损害抚慰金判决合理，残疾赔偿金应该按照城镇标准计算。刘安芬向一审法院起诉请求:1.要求被告大理东方妇产医院赔偿原告刘安芬以下损失：医药费28388.98元，误工费19584元、护理费13056元，住院伙食补助费2000元，营养费6000元，后期治疗费4500元，车费900元，住宿费700元，鉴定费8500元，伤残赔偿金86971.2元，被扶养人生活费64980元，精神损失费10000元，上述合计245580.18元，要求被告赔偿90%，即221022.16元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：2019年10月28日，原告刘安芬在鹤庆县卫生院行“宫内环取出术”，后因未探及节育环位置手术未成功。2019年11月7日，原告前往被告处就诊，入院后行相关检查后拟定于次日行“无痛取环术”。2019年11月8日8时30分行“宫内环取出术”后，原告出现腹部胀痛，医生给予原告服止痛药、止痛针并背止痛包，均无效。2019年11月8日20时40分，原告到大理市人民医院就诊治疗，入院诊断为：1.急性弥漫性腹膜炎，2.空腔脏器穿孔（胃穿孔？），入院后行相关检查，2019年11月9日行“腹腔镜探查术＋小肠破裂修补术＋子宫穿孔修补术”，住院20天。2019年11月28日出院，出院诊断为：1.小肠破裂，2.子宫穿孔，3.急性弥漫性腹膜炎，4.低蛋白血症，5.电解质紊乱，6.切口脂肪液化，7.肺部感染。原告在大理市人民医院住院期间，自行购买了人血白蛋白。原告在大理东方妇产医院、大理市人民医院就诊以及自行购买药品，共计支出医疗费27283.98元。被告于2019年11月9日支付给原告补偿款20000元。一审中，经原告申请，一审法院依法委托大理滇西司法鉴定中心进行了司法鉴定，2020年8月14日，大理滇西司法鉴定中心出具了“大理滇西司法鉴定中心［2020］临鉴字第0872号”司法鉴定意见书，鉴定意见认为：1.大理东方妇产医院在为刘安芬提供的医疗服务过程中存在以下过错：未尽到风险告知义务，未尽到结果预见义务，未尽到高度注意义务。2.大理东方妇产医院诊疗行为与刘安芬的损害后果（小肠破裂、子宫穿孔）之间存在因果关系，损害后果主要由医疗过错行为导致，医方承担主要责任（过错参与度为75%）。3.小肠破裂修补术后的损伤，达十级伤残；子宫破裂修补术后的损伤，达十级伤残。4.后期医疗费用为4000元至4500元。5.误工期为90日、护理期为60日、营养期为120日。原告支付鉴定费8500元。为行司法鉴定，原告支出了检查费1114.5元。原告刘安芬户籍所在地为鹤庆县。上述事实有原、被告提交经质证无异议的以下证据：原告2019年11月7日至8日在被告处的检查诊断单据、病历、大理市人民医院病历、门诊收费单据、住院费收据、大理大学第一附属医院门诊收费票据、双方一致陈述予以证实，对以上证据均予确认。一审法院认为：大理滇西司法鉴定中心出具的“大理滇西司法鉴定中心［2020］临鉴字第0872号”司法鉴定意见书已明确被告承担主要责任（过错参与度为75%），原、被告对鉴定意见均无异议，参考鉴定意见、鉴定意见书中的分析说明，酌定由被告大理东方妇产医院承担75%责任，其余由原告自行承担。原告主张有事实及法律依据的损失本院确定如下：医疗费28398.48元，误工费12148.3元（49268元/年÷365×90），护理费13056元（79426元/年÷365×60），住院伙食补助费2000元，营养费6000元，后续治疗费4500元，交通费500元，住宿费600元，鉴定费8500元，残疾赔偿金28564.8元（11902元/年×20年×12%），精神损害赔偿金10000元，合计114267.58元。被告应赔偿原告各项损失合计85701元（114267.58元×75%），扣除被告已支付的20000元，还应赔偿原告65701元，其他损失由原告自行承担。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、被告大理东方妇产医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告刘安芬各项经济损失65701元。二、驳回原告刘安芬的其他诉讼请求。案件受理费4614元，减半收取2307元，由原告刘安芬承担1615元，由被告大理东方妇产医院承担692元。二审中，上诉人刘安芬向本院提交了证明一份，欲证明杨桂熊是黄坪镇石洞村委会的法定代表人，从而证明一审中提交的刘安芬的收入证明是一份有效证据，刘安芬是姬树云的实际扶养人。经质证，大理东方妇产医院对证据三性不认可，且认为达不到上诉人刘安芬欲证明的目的。本院认为，上诉人刘安芬提交的证据与本案无关，不予采信。上诉人大理东方妇产医院未提交新证据。本院另查明，上诉人大理东方妇产医院全称大理东方妇产医院有限公司。本院查明的其他案件事实与一审法院认定的事实一致。综合双方当事人的诉辩主张，本案二审争议的焦点为：1.刘安芬的损失应如何计算；2.责任比例如何确定的问题。一、关于刘安芬的损失应如何计算的问题。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理”之规定，本院对当事人已提出上诉的相关损失计算问题认定如下：1.关于残疾赔偿金的计算问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，刘安芬为农业家庭户口，其认为其主要收入来源系在城镇经商的证据不充分，本院不予支持。2.关于被抚养人生活费是否应支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的近亲属。本案中，姬树云非刘安芬的近亲属，刘安芬主张被抚养人生活无法律依据，本院不予支持。3.关于医药费的计算问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。大理东方妇产医院认为不应承担自费部分的赔偿责任无法律依据，本院不予支持。4.误工费和护理费的计算问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，受害人无固定收入，又不能举证证明最近三年的平均收入状况的，可参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案，刘安芬无固定收入，刘安芬主张其住院期间，由其女儿进行护理，其女儿在北京市居住生活，大理东方妇产医院对此未提出异议，一审法院参照2019年农、林、牧、渔业在岗职工平均工资计算误工费，以居民服务业在岗职工平均工资计算护理费符合法律规定，本院予以维持。5.关于精神损害抚慰金是否应当支持的问题。大理东方妇产医院认为，已经赔偿了残疾赔偿金就不应该再赔偿精神损害抚慰金。对此，本院认为，残疾赔偿金的性质是为了弥补受害人因伤致残导致的实际收入的减少，属于对受害人财产损失的赔偿，不属于精神损害方面的赔偿。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定是为了与现行的有关民事特别法和行政法规等相协调，本案损失中已经计算在内的残疾赔偿金与该法第九条规定的残疾赔偿金不能作同一解释。经鉴定，刘安芬伤残等级已达到两个十级伤残，造成严重后果。大理东方妇产医院认为不应该赔精神损害赔偿金无事实和法律依据，本院不予支持。一审对上述损失的确定符合本案实际和相关法律规定，本院予以维持。二、关于责任比例如何确定的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”本案，经大理滇西司法鉴定中心【2020】临鉴字第0872号《法医临床鉴定意见书》确定，大理东方妇产医院在刘安芬的诊疗过程中存在着医疗过错行为，双方当事人对该鉴定意见未提出异议，大理东方妇产医院应当承担赔偿责任。对责任比例的划分，应当考量被侵权人的过错程度，以此作为减轻侵权人责任的依据。本案鉴定意见确定医方过错参与度时考虑了刘安芬曾有外院取环史、可能存在的基础疾病、宫内环存在特殊性等因素，但以上事实刘安芬在庭审时不予认可，在案无相关证据证实。在确定责任比例时，不能将以上因素归结为刘安芬的过错，据此要求其自担相应比例的责任。据此，本院认为，上诉人刘安芬认为一审划分其承担25%的责任过重的上诉理由成立。一审法院按照鉴定意见中关于医方过错参与度比例来划分本案责任比例不符合本案实际，刘安芬在一审起诉时要求大理东方妇产医院承担90%的责任有事实和法律依据，应予支持。刘安芬的全部损失为114267.58元，由大理东方妇产医院承担90%，即102840.82元，扣除已支付的20000元，还应支付82840.82元。其余损失由刘安芬自己承担。综上所述，上诉人刘安芬的上诉请求部分成立，对成立的部分，本院予以支持；上诉人大理东方妇产医院有限公司的上诉请求不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销云南省大理市人民法院（2020）云2901民初1161号民事判决；二、由上诉人大理东方妇产医院有限公司于本判决生效之日起十五日内赔偿上诉人刘安芬各项经济损失102840.82元，扣除已支付的20000元，还应支付82840.82元。三、驳回上诉人刘安芬原审其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2307元，由原审原告刘安芬承担1615元，由原审被告大理东方妇产医院有限公司承担692元。二审案件受理费1000元，由上诉人刘安芬承担100元，由上诉人大理东方妇产医院有限公司承担900元。本判决为终审判决。审 判 长  鲍 强审 判 员  段蓉晖审 判 员  杨明珠二〇二〇年十二月十一日法官助理  杨淑婷书 记 员  洪艺萌