山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终7351号上诉人（一审原告）：汤洪利，男，1961年3月2日出生，汉族，住烟台经济技术开发区。委托诉讼代理人：孟庆波，山东平和（烟台开发区）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张莉红，山东平和（烟台开发区）律师事务所实习律师。上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司，住所地烟台市莱山区烟大路**。负责人：陈同富，总经理。委托诉讼代理人：王伟，山东齐鲁(烟台)律师事务所律师。委托诉讼代理人：谭晓燕，山东齐鲁(烟台)律师事务所律师。上诉人汤洪利因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司财产保险合同纠纷一案，不服山东省烟台经济技术开发区人民法院(2020)鲁0691民初1357号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭公开进行了审理，上诉人汤洪利的委托代理人孟庆波，上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司的代理人谭晓燕到庭参加了诉讼，本案已审理终结。上诉人汤洪利上诉请求：1、请求依法撤销烟台经济技术开发区人民法院于2020年2月27日作出的(2020)鲁0691民初1357号民事判决书，改判被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司向上诉人汤洪利给付意外伤害残疾保险金120000元、意外伤害医疗保险金60000元、鉴定费1400元，合计181400元；2、本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司承担。事实与理由：一是一审判决认定事实有误。本案所涉保险合同第2.1.2“残疾保险责任”条款，其性质为免除被保险人责任的条款。该条款未以加粗字体或其他形式做出足以引起投保人注意的提示，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司也未举证证明其尽到了明确的提示说明义务，按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，该保险条款不发生法律效力，不能作为计算上诉人意外伤害残疾保险金的依据。一审判决未对上述事实予以认定，系事实认定错误。二是一审判决适用法律错误。上诉人汤洪利因交通事故受伤，经烟台正禾司法鉴定所鉴定，构成8级伤残，因本案所涉保险合同第2.1.2条不发生法律效力，所以应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，计算上诉人的残疾赔偿金，数额为237294元，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司应在保险限额内赔偿上诉人汤洪利意外伤害残疾保险金120000元。一审法院以不发生法律效力的合同条款作为计算上诉人汤洪利意外伤害残疾保险金的依据系适用法律错误。综上所述，一审判决认定事实有误，适用法律错误，请二审法院在查明本案事实的基础上，依法撤销一审判决，改判被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司向上诉人汤洪利给付意外伤害残疾保险金120000元、意外伤害医疗保险金60000元、鉴定费1400元，合计181400元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司上诉请求：1、依法改判上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司不承担责任；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判定上诉人赔偿被上诉人汤洪利事实认定不清，被上诉人汤洪利无证驾驶机动车辆导致交通事故的发生至其本人受伤，依据保险合同约定，上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司不应当承担责任。上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司与案外人鑫广绿环再生资源股份有限公司签订的团体意外伤害保险合同条款2.2.2(4)约定，被保险人无有效驾驶证驾驶机动交通工具期间发生事故所致损失，属于保险责任的期间除外，交警事故证明明确载明，被上诉人汤洪利无证驾驶、逆行是事故发生的主要原因。被上诉人汤洪利违反法律禁止性规定，无证驾驶驾驶机动车，导致保险合同的承保风险急剧增加，显然对上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司不公平，该违法行为亦直接导致了其人身损害后果，基于公平原则、基于合同相对性原则等等，该不利后果应由被上诉人自行承担。上诉人汤洪利答辩称，1、驾驶电动两轮车并不需要驾驶证，实际生活中骑电动两轮车不需要考驾照，所以被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司以上诉人汤洪利无证驾驶为由免除其应当承担的赔偿责任没有事实依据。2、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司一审中已经同意在保险范围内承担上诉人汤洪利的合理损失，现又主张完全免责前后矛盾，请求二审法院驳回被上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司的上诉请求。上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司答辩称，1、根据2019-12-31《山东高院民二庭：关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》9.保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，汤洪利认为所涉保险合同2.1.2，残疾保险责任条款属于免责条款，对其不发生法律效力是没有法律依据的，其所适用的条款也系适用法律错误；2、中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司已经将投保单、投保声明书、投保声明、团体意外伤害保险条款交与投保人。投保人在投保人声明中明确记载中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司已经将责任条款详细介绍，包含免责、免赔等作了明确说明，投保人已经充分理解并加盖公章，该部分已经加粗加黑，单独列出；且投保人又另行签署投保声明书，内容中同样载明其已经将保险责任、金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同等，告知被保险人，各被保险人已经同意以投保单及相应的条款的约定为准向保险公司投保，加盖投保单位公章。因此根据保险法司法解释二第十一条规定保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。因此，上诉人（一审被告）已经履行了保险法17条规定的“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的义务；3、保险条款2.1.2应适用，同时也应适用条款2.2.2期间除外第4条之规定“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。”根据交通事故责任认定书中记载，被上诉人（一审原告）无证驾驶，属于2.2.2期间除外第4条之规定。属于上诉人（一审被告）免赔情形。在上诉人（一审被告）已经尽到提示解释说明义务的情况下，一审判决我上诉人承担赔偿责任属于事实认定不清，适用法律错误。应当改判上诉人（一审被告）不承担责任。上诉人汤洪利向一审法院起诉请求：1、判令被告在保险限额内赔偿原告意外伤害残疾保险金120000元，意外伤害医疗保险金60000元，共计180000元。2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实如下：原告系鑫广绿环再生资源股份有限公司职工，原告在职期间该公司为原告等人在被告处投保团体意外伤害保险，原告系第**被保险人，2016年11月23日原告骑电动车下班回家，在行经烟台经济技术开发区侯家立交桥处，发生交通事故，导致原告受伤。原告事故当天到烟台市烟台山医院住院治疗，经诊断为右胫腓骨折。因原告伤情严重，前后四次住院治疗，花费医疗费共计292501.42元。2019年8月8日，原告委托烟台正禾司法鉴定所，对原告的伤残等级进行鉴定，依照《人身保险伤残评定标准》，原告构成八级伤残。一审法院认为，投保人与中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司之间签订的团体人身意外保险合同，编号为鲁37001600164724号的保险单是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立，且合法有效，原告汤洪利作为投保人鑫广绿环公司的员工，是该保险合同明确约定的被保险人，保险人应按合同约定向被保险人履行其约定义务。本案的争议焦点有三个，一是意外残疾保险金的赔付比例问题；二是意外医疗保险金是否超出限额问题；三是诉讼费和鉴定费是否由保险公司承担问题。关于争议焦点一意外残疾保险金的赔付比例问题，一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，该合同条款2.1.2残疾保险责任中约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，现原告按照上述《评定标准》构成八级伤残，对应给付比例为30%，本案意外残疾保险金保额为120000元，故被告应给付原告的意外残疾保险金为120000×30%＝36000（元）。关于争议焦点二意外医疗保险金是否超出限额问题，意外伤害保险因遵循补偿原则，结合本案实际，原告在交通事故中承担主要责任，交通事故相对方即便按照同等责任赔付原告，原告仍需自行承担医疗费146250.71元，且无其他任何途径获得补偿。按照保险条款，上述费用扣除100元免赔额后，保险公司按照80%比例赔付，仍需赔付116920.57元，远超出保险金上限60000元，故对原告的主张予以支持，被告应予支付原告意外医疗费用补偿60000元。关于争议焦点三鉴定费是否由保险公司承担问题，因本案保险合同约定意外残疾保险金的给付标准为《人身保险伤残评定标准》，原告按照该《评定标准》构成八级伤残，故鉴定费是原告理赔的合理损失，应由被告承担该费用。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告汤洪利意外伤害残疾保险金36000元、意外伤害医疗保险金60000元、鉴定费1400元，合计97400元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元减半收取1950元，由原告负担910元，由被告负担1040元。被告应负担的部分已由原告预交垫付，被告在履行本判决确定的义务时一并给付原告。本院二审经审理查明，2016年11月23日，烟台市公安局经济技术开发区分局交通警察大队道路交通事故认定书确认，汤洪利无证驾驶，负事故主要责任，其他案件事实同一审。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”本案中，上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司提交的证据不足以证实已向投保人尽到了提示和明确说明义务，故保险合同的有关免责条款不发生法律效力，应依约定承担保险责任。上诉人汤洪利无证驾驶电动车，违反了行政法规的禁止性规定，对客观造成的损失也应承担相应的过错责任，因此对其上诉请求本院不予支持。综上所述，汤洪利和中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4135元，由上诉人汤洪利负担1900元、上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司负担2235元。本判决为终审判决。审判长  刘传慕审判员  孙 威审判员  张秀波二〇二〇年十二月三十一日书记员  孙小倩