河南省太康县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1627民初6271号原告：李靖靖，女，汉族，2004年12月8日出生，住太康县。法定代理人：李健光，男，汉族，1982年2月9日出生，住太康县，系原告父亲。委托诉讼代理人：王帅，河南修谨律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：刘建强，该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告李靖靖与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称：太平洋寿险豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李靖靖的委托诉讼代理人王帅、被告太平洋寿险豫东分公司的委托诉讼代理人董明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李靖靖向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告支付原告保险赔偿金共计459560.46元（××保险金300000元、百万医疗保险合同项项下医疗费159560.46元）；2、双方继续履行编号为390081908641094的乐享百万医疗保险合同，编号为390081908636139的少儿金福终身寿险（主险＋附加险）合同，××后的首个保险费约定支付日起，豁免保险合同当期应支付的保险费。事实与理由：2019年8月27日，原告法定代理人在被告处投保了合同编号为390081908641094的乐享百万医疗保险，保额100万元；合同编号为390081908636139的少儿金福终身寿险（主险＋附加险），××保险，保额30万元。××按期缴纳保险合同约定保费，共计7755.87元。原告住院治疗期间，保险合同均处于合同有效期内。2020年4月22日，原告无意间发现双肩不等，遂前往河南省人民医院检查，初步诊断为脊柱侧弯，并于4月27日全麻下行“导航引导下脊柱侧弯截骨矫形内固定术”，共计住院17天，花费医疗费159560.46元。原告正值花季，人生道路漫长，××令原告家庭面临巨额债务，对原告未来的生活工作都将产生不可磨灭的严重影响。保险事故发生后原告曾多次与被告协商理赔事宜，被告均拒绝理赔。为了维护自己的合法权益，维持后续治疗，万般无奈下诉至法院，恳请法院依法审理，支持原告的诉讼请求。被告太平洋寿险豫东分公司辩称，1、××范围、定义和种类都有明确约定，本案中原告所患××的严重程度；2、在签约保险合同时，保险条款已经向原告法定代理人李健光作出了明确的说明和解释，并且有本人签名确认。因此依据保险合同不应当承担赔付责任。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：李健光与李靖靖系父女关系。2019年8月27日，李健光（××）在被告处为原告李靖靖（××）投保合同编号为390081908636139的少儿金福终身寿险主险及附加险。主险为少儿金福终身寿险（基本保险金额350000元，保险期间终身），××保险（基本保险金额300000元，保险期间终身）、快乐成长保意外保障计划A款（保险期间为1年）、附加××豁免2019重大疾病保险（保险期间终身）、××保险（保险期间终身）、××保险（保险期间终身）。××保险条款第2.3重大疾病保险金约定：“若××因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，××保险金，本附加合同终止。主险合同的基本保险金额按本附加合同的基本保险金额等额减少”。第9.1.102条对特发性脊柱侧弯矫正手术约定：“指××因特发性脊柱侧弯，××的矫正外科手术。××或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围内”；××保险保险条款第2.2条约定：“若××因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，我们按以下约定豁免保险费，本附加合同终止：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免下列保险合同当期应支付的保险费：①主险合同；②附加在主险合同保险期间为一年以上（不含一年）的其他附加险合同。被豁免保费视为已支付。”上述主险及附加险的交费方式为年交，合同生效日为2019年8月28日，××按照保险合同约定交纳了保费。2019年8月27日，李健光（××）在被告处为原告李靖靖（××）投保了合同编号为390081908641094的《乐享百万医疗保险合同》，保险期间自2019年8月27日至2020年8月27日止。基本保险金额为100万元；交费方式为年交，××按照保险合同约定交纳了保费。乐享百万医疗保险（H2018）条款第2.4条保险金计算方法约定，“对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的××：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗险获得医疗费用补偿的，应当给付保险金=（××发生的合理且必要的医疗费用金额总和-××从公费医疗、社会医疗险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）＊100%”，免赔额为1万元。2020年4月22日，原告前往河南人民医院检查，初步诊断为脊柱侧弯，并于4月27日全麻下行“导航引导下脊柱侧弯截骨矫形内固定术”，共计住院17天，花费医疗费159129.46元（该费用包括公益基金捐赠的手术费10000元）。出院诊断为脊柱侧弯。出院医嘱为：1、定期换药（2-3天/次），术后2周视切口情况拆线；2、适度卧床休息，床上进行双下肢功能锻炼佩戴腰围（3-6月）下地行走；3、术后3个月复查X线片，视情况决定下一步功能锻炼；4、如有不适，及时于当地医院诊治或来我院就诊。2020年5月9日，原告因脊柱侧弯手术口愈合不良再度入院，住院天数为3天，花费住院费431元。本案审理中，原告申请办理涉案保险的被告的业务员出庭作证。证人陈述投保时关于免责事项仅告知××：××再投保不赔付，××不赔付”，未就医药费的赔偿范围及免赔额等事项告知××；证人当庭陈述不知道特发性脊柱侧弯的含义，也没有就此向××做相关解释。本院认为，原告与被告订立的保险合同，系双方的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告作为××，有权向被告主张权利。××保险金及百万医疗项下的医疗费赔付的条件是否成就。第一、原告未成年患脊柱侧弯并行“导航引导下脊柱侧弯截骨矫形内固定术”，对其身心健康和生活造成了重大影响，根据通常的理解，××。被告认为原告病情不符合保险合同约定的重大疾病，不予理赔，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与××、××或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于××和受益人的解释”。被告辩称原告不构成重大疾病不予理赔的理由，不能成立。××保险保险条款第9.1.102条特发性脊柱侧弯矫正手术的约定，其实质是通过释义、缩小范围作出限定，免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对该条款被告负有向原告明确说明的义务，但被告未提供证据证明其已经尽到了解释说明义务。且“特发性脊柱侧弯矫正手术”系医学专业用语，被告太平洋寿险豫东分公司应当举证证明其就本案中所涉及的医学专业用语已经向××进行了详尽和通常的解释，以使××充分理解接受。而被告的业务员当庭陈述其自己并不知道特发性脊柱侧弯的含义也没有向××做相关解释；第二、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案保险合同文本是被告提供的格式合同文本，保险单中所记载的免赔额、比例赔付属于减轻被告责任的条款，应认定为免除保险人责任的条款。故乐享百万医疗保险合同中医疗保险责任的约定应认定为免责条款。据被告业务员的证言可知针对该条款被告并未尽到明确的说明义务，故涉案保险合同中的免责条款不产生效力，原告主张的医疗费在扣除捐赠费用后被告应予赔付。根据编号为390081908636139的少儿金福终身寿险主险及附加险保险条款的相关约定，被告在赔付保险金后，××保险金合同终止，××保险合同终止。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李靖靖重大疾病保险金300000元、医疗费149560.46元（159560.46元-10000元），合计449560.46元；双方继续履行编号为390081908636139的少儿金福终身寿险主险附加险合同（包括快乐成长保意外保障计划A款、附加××豁免2019重大疾病保险、××保险），并自2020年4月22日后的首个保险费约定的支付日起，每年于保险费约定支付日，豁免保险合同（包括少儿金福终身寿险主险、附加××豁免2019重大疾病保险、××保险）当期应支付的保险费；驳回原告李靖靖其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4096元，由原告李靖靖负担96元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担4000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  刘斯汉二〇二〇年十二月二十五日书记员  张坤鹏