云南省南华县人民法院民 事 判 决 书（2020）云2324民初1387号原告：周文华，男，1959年7月21日生，汉族，初中文化，农民，住云南省楚雄彝族自治州南华县。（未到庭）委托代理人：周晓飞（系周文华之子），男，1983年6月28日生，汉族，大专文化，农民，住云南省楚雄彝族自治州南华县。代理权限：特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司南华支公司。统一社会信用代码：9153232421752004X1。住所：云南省楚雄州南华县龙川镇龙泉路**。负责人：王金华，男，1984年3月12日生，汉族，居民，公司经理，住，住云南省楚雄彝族自治州楚雄市/div>委托代理人：候勇振，男，1981年11月11日生，汉族，大学文化，公司员工，住，住云南省楚雄彝族自治州南华县理权限：特别授权。委托代理人：曹玉珠，女，1983年5月20日生，汉族，大学文化，公司员工，住云南省楚雄彝族自治州南华县龙川镇东街**附**。代理权限：特别授权。原告周文华与被告中国人民财产保险股份有限公司南华支公司（以下简称财保公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年12月4日受理后，依法适用简易程序，于2020年12月10日公开开庭进行了审理。原告周文华的委托代理人周晓飞，被告的委托代理人候勇振、曹玉珠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周文华向本院提出诉讼请求：一、被告立即支付原告保险理赔款40,951.39元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月13日，原告在财保公司购买了“人人安康百万医疗保险”这款保险产品，保险时限为：2018年12月13日至2019年12月12日。保险到期后原告又续保，保险时限为：2019年12月13日至2020年12月12日止。2020年5月16日原告因咳嗽到南华县人民医院就诊，因病情严重于2020年5月29日转至楚雄州人民医院就医，被诊断为支气管恶性肿瘤，右肺腺癌并颈部淋巴结转移。先后进行了六次化疗，共计支出医药费70,119.43元，其中新型农村合作医疗保险减免了29,166.04元，个人承担40,951.39元。原告出院后，根据所购买的保险合同向被告财保公司申请理赔，但被告财保公司以各种理由搪塞，并以原告未履行如实告知义务为由拒绝赔偿。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请人民法院依法判决，支持原告的诉讼请求。被告财保公司辩称，首先，原告在就诊期间产生的门诊费用中有陪护椅费，该费用并非被保险人本人使用，不属于保险责任的赔付范围；其次，原告所投保的该保险产品在保险责任项下认可在住院前七天及出院后三十天，与该次住院相同原因而接受符合被保险合同约定的门诊治疗。对于在住院期间产生的费用，一般以医院的住院发票金额为准，在住院期间产生外购药品的需满足：医生开具的、并在病历医嘱中记录的、符合药品监管要求、属于必需合理的药品。否则对于外购药不予认可。如存在外购药的情况要补充相关的理赔依据及正规的发票票据；最后，原告在投保前已患慢性支气管炎三十年，该病与肺癌同属肺部疾患，长期的慢性支气管炎病程，可能会造成细胞发生突变，从而导致细胞癌变产生肺癌，故慢性支气管炎与肺癌之间存在一定的关联性。依据原告与我公司购买的人人安康百万医疗保险条款及人人安康保险健康问卷内容要求，被保险人的健康状况需完全符合问卷调查的内容才可以投保，在健康问卷调查中，原告（被保险人）隐瞒了其患有患慢性支气管炎三十年的病史，未履行如实告知义务，依据《保险法》第十六条的规定被告（保险人）不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述请求法院驳回原告的诉讼请求。根据双方当事人的诉、辩主张，本案的争议焦点为：原、被告双方的诉辩主张是否成立。原告针对其诉讼主张向本院提交以下证据：第一组：原告的身份证复印件一份，欲证明原告的主体资格；第二组：“人人安康”百万医疗保险单（抄件），欲证明原告向被告购买了医疗保险，保险事故发生在保险有效期限内；第三组：南华县人民医院住院收费收据、南华县城乡居民医保结算报销单、南华县人医院出院证、住、住院病人费用汇总单原件各一份证明，原告因咳嗽到南华县人民医院就诊、住、住院共计支出医疗费10911元，经医保报销了471.29元，个人承担619.82元；第四组：1.2020年5月18日至2020年6月17日住院收费收据、楚雄州城乡居民医疗保险费用结算报销单、购买注射用培美曲塞二钠发票、门诊发票（2020年6月10日）及楚雄州人民医院诊断证明、出院证、病人费用汇总清单、检查报告单原件各一份，欲证明原告因病情严重转至楚雄州人民医院就诊，被诊断为支气管恶性肿瘤，右肺腺癌并颈部淋巴结转移，住，住院期间共支出医疗费18,7613元（其中：住：住院费14,7773元、门诊费（陪护椅）220.00元、购买注射用培美曲塞二钠3764.00元），楚雄州城乡居民医疗保险共报销9144.75元；2.2020年7月2日至2020年7月12日住院收费收据、楚雄州城乡居民医疗保险费用结算报销单、购买注射用培美曲塞二钠发票、二张门诊发票（2020年5月26日、2020年7月12日）及楚雄州人民医院诊断证明、出院证、病人费用汇总清单各一份，欲证明原告第二次化疗共计支出费用11,278.37元（其中：住：住院费70677元、门诊费（包括陪护椅费100.00元、卫生材料费346.70元）446.70元、购买注射用培美曲塞二钠3764.00元），楚雄州城乡居民医疗保险共报销3746.32元；3.2020年7月26日至2020年8月4日住院收费收据、楚雄州城乡居民医疗保险费用结算报销单、购买注射用培美曲塞二钠发票、门诊发票、出院证、诊断证明、病人费用汇总清单各一份，欲证明原告第三次化疗共计支出费用9429.03元（其中：住：住院费55753元、门诊费【陪护椅费90.00元】、购买注射用培美曲塞二钠3764.00元），楚雄州城乡居民医疗保险共报销3342.52元；4.2020年8月19日至2020年8月28日住院收费收据、楚雄州城乡居民医疗保险费用结算报销单、购买注射用培美曲塞二钠发票（补打发票）、出院证、诊断证明、病人费用汇总清单各一份，欲证明原告第四次化疗共计支出费用9357.94元（其中：住：住院费55934元、购买注射用培美曲塞二钠3764.00元），楚雄州城乡居民医疗保险共报销2876.36元、大病保险报销510.66元；5.2020年9月13日至2020年9月22日住院收费收据、楚雄州城乡居民医疗保险费用结算报销单、购买注射用培美曲塞二钠发票、出院证、诊断证明、病人费用汇总清单各一份，欲证明原告第五次化疗共计支出费用9370.46元（其中：住：住院费56066元、购买注射用培美曲塞二钠3764.00元，楚雄州城乡居民医疗保险共报销3350.44元、大病保险报销933.33元）；6.2020年10月11日至2020年10月19日住院收费收据、楚雄州城乡居民医疗保险费用结算报销单、购买注射用培美曲塞二钠发票（补打发票）、门诊收费发票、出院证、诊断证明、病人费用汇总清单各一份，欲证明原告第六次化疗共计支出费用10,831.19元（其中：住：住院费60379元、购买注射用培美曲塞二钠3764.00元、门诊费1030.00元），楚雄州城乡居民医疗保险共报销3637.86元、大病保险报销1031.41元。经质证，被告对原告提交的以上证据的真实性无异议，但认为：1.原告所提交的证据中的陪护椅费用不是被保险使用，故不属于赔偿范围；2.对原告提交的第四组证据中的证据1中购买叶酸片费用，属保健品并非治疗用药，不属于赔偿范围；3.对原告提交的第四组证据中的证据4，购买注射用培美曲塞二钠（3764.00元）的费用，因不是正式发票，不予认可；3对原告提交的第四组证据中的证据6，门诊收费票据（中成药1030.00元），不能证明购买的药品名称，故对该项费用不予认可。本院认为，原告所提交的证据均系原件，且经被告质证无异议，故对其真实性本院予采信；其中，虽然原告提交的第四组证据中的证据4（购买注射用培美曲塞二钠）不是正式发票，但该补打的发票上盖有发票专用章，其效力应与正式发票一致。对其中原告提交的第四组证据中的证据6，门诊收费票据（中成药1030.00元），虽名称为中成药，但并不能证明原告的病情不需用该药进行治疗，故对被告的质证意见本院不予采纳。综上，原告提交的以上证据能证实原告经多次治疗共计支出的医疗费用及医保报销情况。被告财保公司针对其答辩意见向本院提交以下证据：1.公司营业执照复印件一份、法定代表人身份证明书原件一份，欲证明被告的身份；2.中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款打印件一份、人人安康百万医疗保险健康问卷流程打印件一份，欲证明原告在明知自己患慢性支气管炎三十年的情况下，在购买人人安康百万医疗保险时隐瞒了病情，属带病投保，公司根据保险条款拒绝赔付。经质证，原告对被告提交的上述证据的真实性认可，但认为：首先，原告所购买的保险是通过保险销售人员在其手机上操作进行购买，销售人员并未告知患慢性支气管炎不能投保此险种；其次，原告在此保险事故发生之前就已经购买过此种保险了，发生此次保险事故属续保；最后，由于原告并非专业人员，其并不可能知道慢性支气管炎与支气管恶性肿瘤，右肺腺癌并颈部淋巴结之间有什么必然的联系，既然原告不符合保险条件，就不应当收取保费。故对其证明力不予认可。本院认为，被告提交的上述证据，经原告质证无异议，对其真实性无异议，对其真实性本院予以采信；被告提交的上述证据能证实被告的身份及原告所购买的人人安康百万医疗保险的保险内容及操作流程，但不能证明原告属带病投保。根据庭审、质证和认证，本院确认本案法律事实如下：2018年12月13日，原告在被告保险公司销售人员处通达手机操作网上购买了人人安康百万医疗保险，保险期限自2018年12月13日至2019年12月12日24时止。保险到期后原告又于2019年12月12日再次续保，保险期限自2019年12月13日至2020年12月12日24时止。2020年5月16日原告因咳嗽到南华县人民医院就诊，因病情严重于2020年5月29日转至楚雄州人民医院就医，被诊断为支气管恶性肿瘤，右肺腺癌并颈部淋巴结转移。先后进行了六次化疗，共计支出医药费70,119.43元，其中新型农村合作医疗保险减免了29,166.04元，个人承担40,951.39元。原告出院后，根据所购买的保险合同向被告财保公司申请理赔，但被告财保公司以各种理由搪塞，并以原告未履行如实告知义务为由拒绝赔偿。另查明：一、原告七次治疗共计支出医疗费70,119.43元、医保报销共计29,026.94元、医保外自费共计123.1元；二、经查注射用培美曲塞二钠针对原告病情系目前最好用药，该药品楚雄州人民医院并没有销售，通常医生建议病人进行外购。本院认为，原、被告之间的保险合同依法成立，合法有效，受法律保护。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或手段实际了解有关情况的事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中，原告在就诊时陈述自己患有慢性支气管炎三十年，作为非医学专业的普通人，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，仅凭自己的知识结构和生活经验不能确定慢性支气管炎与支气管恶性肿瘤，右肺腺癌并颈部淋巴结之间有必然的因果关系，且被告公司保险销售人员在通过对原告的询问后利用手机网络下单，从而完成了一系列保险合同的订立，进而生效。从另一个方面也说明了原告的投保是符合条件的。在本案中，被告在与原告签订类似重大疾病险种之前，完全可以通过要求投保人进行健康体检等方式作出是否与投保人签订保险合同或提高保费的决定。这种投保人可能骗保的道德风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未履行如实告知义务而作出拒赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。综上，被告仅以原告在就诊时陈述其患有慢性支气管炎三十年而不如实履行告知义务不予赔付的辩解，本院不予采纳。根据原、被告双方签订的人人安康保险合同，保险赔付的金额应为医保报剩下后由自己承担的部分。原告主张的陪护椅费共计410.00元，因该费用并非医疗费用，不属赔付范围，故对其主张本院不予支持。综上所述，被告应支付的保险赔偿款为40,682.48元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司南华支公司于本判决生效后十日内支付原告周文华保险赔偿款40,682.48元。如果负有履行义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费824.00元，适用简易程序审理减半收取412.00元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司南华支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后法律规定的申请期限内向本院申请强制执行，申请执行的期限为二年。审判员  李玲萍二〇二〇年十二月十六日书记员  戴安娜