杭州市萧山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0109民初17519号 原告：圣大控股有限公司，统一社会信用代码91330109MA28LENU2E，住所地杭州市萧山区宁围街道广孚联合国际中心**。 法定代表人：缪利琴，公司执行董事。 委托诉讼代理人：王万林、朱文武，浙江泽厚律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司，统一社会信用代码91330109843525622U，住所，住所地杭州市萧山区北干街道金城路**（连续单号）街道金城路77号置地大厦1幢2单元604室。 责任人：汪中智，公司经理。 委托诉讼代理人：陆瑛，公司员工。 原告圣大控股有限公司（以下简称“圣大公司”）诉被告中国人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司（以下简称“人寿保险萧山公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月27日立案受理后，依法由审判员李春兰适用简易程序于同年12月17日公开开庭进行了审理。圣大公司的委托诉讼代理人王万林，人寿保险萧山公司的委托诉讼代理人陆瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 圣大公司向本院提出诉讼请求：人寿保险萧山公司支付圣大公司伤残保险金50000元、意外费用医疗保险金15485.6元、鉴定费用1200元。事实与理由：2018年11月，圣大公司与人寿保险萧山公司就位于浙江省衢州市柯城区××＃××＃××＃楼××采光顶、采光井制作安装工程（以下简称“案涉工程”）投保国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额分别为25000000元、1500000元，被保险人数为50人，合同生效日期为2018年11月10日，合同满期日为2019年11月9日。2019年6月23日，圣大公司的员工吴桥在案涉工程施工时摔伤，后经鉴定，吴桥的伤残等级评定为人身保险10级伤残。鉴于圣大公司已向吴桥支付了全部医疗费用及各项赔偿金，且吴桥同意将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让圣大公司。故圣大公司向人寿萧山公司申请理赔，但人寿保险萧山公司以吴桥系在高空作业过程中受伤，不属于保险责任范围而拒赔。故起诉来院，望判如所请。 人寿保险萧山公司辩称：一、圣大公司申请理赔的保险事故不属于保险责任范围，人寿保险萧山公司无须承担保险责任。圣大公司投保的国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，特别约定中明确案涉工程不涉及高空作业，且投保单中投保人对第七条“此工程不涉及高空作业的约定”亦签字确认。吴桥系在案涉工程采光顶安装时从3米高的玻璃顶上踩空摔伤，不属于保险责任范围。二、圣大公司要求支付的鉴定费用无法律依据。提供伤残鉴定报告是受益人的义务，应自行承担鉴定费用。请求法院驳回圣大公司的诉讼请求。 圣大公司为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.保险合同、制作安装工程合同各一份，欲证明圣大公司、人寿保险萧山公司就案涉工程订立保险合同，双方进行权利、义务约定的事实；2.劳动合同、事故证明、门诊收费票据、住院收费票据、出院记录、住院病人费用清单各一份，欲证明圣大公司的员工吴桥于2019年6月23日发生了保险合同中约定的保险事故以及支出医疗费用的事实；3.司法鉴定意见书一份，欲证明经鉴定，吴桥伤残等级评定为人身保险10级伤残；4.转让书一份，欲证明圣大公司已支付吴桥全部医疗费用、各项赔偿金，及取得吴桥保险事故保险金请求权的事实；5.发票一张，欲证明吴桥伤残等级检验鉴定费用为1200元的事实。经质证，人寿保险萧山公司对证据1、3、5无异议；对证据2真实性、合法性无异议，证明目的有异议，认为不属于保险责任范围；对证据4真实性有异议，认为无法确定转让书是否系吴桥本人所签。本院审查后认为，上述证据均系客观、真实的，且与本案事实具有关联性，本院对上述证据的证明效力予以确认。 人寿保险萧山公司为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.面访笔录一份，欲证明被保险人高桥系从3米左右高空摔下，属于高空作业的事实；2.投保单、投保声明书各一份，欲证明双方特别约定中的保险责任范围不包含高空作业投保人已知悉的事实。经质证，圣大公司对证据1无异议，对证据2真实性无异议，对证明目的有异议，认为未作高空作业免责约定。本院审查后认为，证据1系客观、真实的，且与本案事实具有关联性，本院对该证据的证明效力予以确认；证据2系客观、真实的，但尚不足以证明人寿保险萧山公司欲证明的事实。 根据以上所确认的证据和双方当事人在庭审中的陈述，本院认定事实如下：2018年11月27日，圣大公司、人寿保险萧山公司订立《保险合同》，约定：圣大公司就案涉工程投保国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）（险种1）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（险种2）；被保险人数为50人，保险金额分别为25000000元、1500000元；合同生效日为2018年11月10日，合同满期日为2019年11月9日，保险费合计10410元。特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，无医保的免赔额为100元，赔付比例为80%，有医保的免赔额为100元，赔付比例为90%。保险人不承担投保日与生效日之间的责任，从合同生效且资金到账的次日承担保险责任。此工程不涉及高空作业。《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》中关于投保范围约定：凡在建筑工程现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，向中国人寿保险股份有限公司投保本保险。关于保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……关于责任免除约定：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；……十一、被保险人在从事与建筑施工不相关的工作，或在施工现场、施工期限指定的生活区域外发生的意外伤害事故……《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》中关于保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……关于责任免除约定：被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；主合同列明的其他责任免除事项，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任。 2019年1月3日，圣大公司与吴桥订立《浙江省建设领域建议劳动合同》，约定：合同期限为2019年1月1日至2019年12月31日，吴桥在案涉工程项目部金属加工岗位工作。2019年6月23日，吴桥在案涉工程采光顶（距离地面3米左右）安装过程中不慎摔伤，于当日入浙江省衢州市人民医院住院治疗，同年7月14日出院，共计支出医疗费22874.84元。2020年4月5日，杭州明皓司法鉴定所萧山分所出具司法鉴定意见书：被鉴定人吴桥在2019年6月23日受伤所致的左内踝骨折等，经手术治疗，目前仍遗有左踝关节活动功能部分丧失等，其伤残等级评定为人身保险10级伤残。2020年6月5日，吴桥出具转让书，载明圣大公司已支付其全部医疗费用及各项赔偿金，其同意将相应全部保险金请求权转让圣大公司。后圣大公司就受让的保险金请求权向人寿保险萧山公司申请理赔，人寿保险萧山公司以不在保险责任范围内予以拒赔。 另查明，圣大公司在投保时已向人寿保险萧山公司提供了案涉工程《采光顶、采光井制作安装合同》，合同载明：圣大公司承包范围为新湖景城3#地块牡丹园1#、2#、3#楼商铺屋顶架空层处采光顶、6#、9#、10#、13#、14#、15#、18#、19#楼一层采光井、景观室外地下室顶板采光井及（1~10#、12~19楼）单元入户门厅雨棚工程施工图范围内的全部采光顶、雨棚工程（含后置埋件）。采光顶、采光井工程的制作安装包括后置埋件、龙骨基层、防雷接地、防潮防火隔断、安全玻璃面层安装、密封胶、收条、封堵等工作。 本院认为：保险合同是投保人和保险人约定保险权利义务关系的协议，圣大公司、人寿保险萧山公司之间的团体意外伤害保险合同合法有效，双方均应按约履行合同义务。吴桥作为案涉保险合同的被保险人之一，保险期间发生保险事故，系相应保险金的受益人。现圣大公司已赔偿吴桥相关费用，并受让吴桥保险合同项下的保险金请求权，不违反法律规定，且圣大公司已就受让的保险金请求权向人寿保险萧山公司申请过理赔，故圣大公司系本案适格的原告，依约享有向人寿保险萧山公司主张保险金的权利。圣大公司起诉主张认为其与人寿保险萧山公司签订的保险合同中未约定“保险人对高空作业产生的意外伤害不承担责任”，且圣大公司事先已告知案涉工程存在高空作业内容，人寿保险萧山公司未采取合理方式提醒圣大公司注意投保单中“此工程不涉及高空作业”系免除责任情形，不能据此免除责任；双方对“此工程不涉及高空作业”理解有争议，应当作出对圣大公司有利的解释；故人寿保险萧山公司对吴桥在案涉工程施工过程中发生的意外伤害应承担保险金给付义务。人寿保险萧山公司认为双方已特别约定“此工程不涉及高空作业”，且圣大公司在投保单中对上述约定亦签字盖章确认，案涉意外伤害属于高空作业过程中发生的，不在保险责任范围。故本案争议焦点是保险期间内吴桥在案涉工程施工过程中发生的意外伤害是否属于人寿保险萧山公司保险责任约定范围。《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本院经审理后认为，首先，吴桥系在案涉工程采光顶施工过程中不慎从3米左右高空摔下致伤属于案涉保险合同约定的保险事故，对此圣大公司、人寿保险萧山公司均不持异议，均认为系案涉工程高空作业过程中发生的意外伤害，本院对该事实予以认定。其次，“此工程不涉及高空作业”不属于保险条款约定的责任免除情形，双方在特别约定中仅载明“此工程不涉及高空作业”，但并未就“此工程不涉及高空作业”是否系责任免除情形作出明确约定，故不能据此认定“此工程不涉及高空作业”系责任免除情形。另，圣大公司在投保时已向人寿保险萧山公司提供案涉工程《采光顶、采光井制作安装合同》，人寿保险萧山公司对案涉工程是否存在高空作业理应知悉，即便约定中“此工程不涉及高空作业”系免除保险人责任的条款，人寿保险萧山公司亦应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。“明确说明义务”应理解为保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当就免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。本案中人寿保险萧山公司仅在投保单、保险单中载明“此工程不涉及高空作业”，未对上述约定会产生责任免除的法律后果作明确说明，应视为保险公司未就免责条款向投保人履行明确告知义务，该条款不生效。再次，圣大公司、人寿保险萧山公司对“此工程不涉及高空作业”条款的理解存在争议，且在保险条款等未将高空作业排除在保险责任范围的情况下，根据不利解释原则，本案亦应当作出不利于人寿保险萧山公司的解释。故应当认定吴桥因案涉工程高空作业过程中发生的保险事故属于人寿保险萧山公司保险责任范围，人寿保险萧山公司应当按照保险条款的约定承担保险责任。 根据保险合同和保险条款约定，人寿保险萧山公司应承担的保险金包括：1、伤残保险金50000元（被保险人的保险金额500000元×伤残等级10级对应的保险金给付比例10%）；2、意外费用医疗保险金18219.87元{（22874.84元-100元）×80%}。故圣大公司要求人寿保险公司赔付伤残保险金50000元、意外费用医疗保险金15485.6元的诉讼请求，不违反法律规定，本院予以支持。人寿保险萧山公司关于其不承担赔付责任的抗辩意见，依据不足，本院不予采信。关于圣大公司要求人寿保险萧山公司承担鉴定费用1200元的诉讼请求，经审理后认为，鉴定费用不属于人寿保险萧山公司保险责任范围，故对该项诉请本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第七十九条、第八十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司在本判决生效之日起十日内赔付圣大控股有限公司保险金65485.6元。 二、驳回圣大控股有限公司的其余诉讼请求。 如中国人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1468元，减半收取计734元，由中国人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司负担719元，由圣大控股有限公司负担15元。 圣大控股有限公司于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；中国人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  李春兰 二〇二〇年十二月二十五日 书记员  金 飞 ·8· ·11·