四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初7090号 原告：何寿先，男，1938年5月27日出生，汉族，住四川省宜宾县。 原告：于万珍，女，1938年7月4日出生，汉族，住四川省宜宾县。 原告：陈光本，女，1962年8月24日出生，汉族，住四川省宜宾县。 原告：何先容，女，1987年8月8日出生，汉族，住四川省南部县。 原告：何先芳，女，1985年3月21日出生，汉族，住四川省宜宾县。 五原告共同委托诉讼代理人：喻忠勤，四川明炬（宜宾）律师事务所律师，执业证号：××。 被告：亚太财产保险有限公司浙江分公司，住所地：浙江省杭州市江干区五星路**泛海国际中心******，统一社会信用代码：91330000663934154R。 负责人：于洋，总经理。 委托诉讼代理人：何梦妮，四川法之缘（成都）律师事务所律师，执业证号：××。 原告何寿先、于万珍、陈光本、何先容、何先芳与被告亚太财产保险有限公司浙江分公司（以下简称亚太浙江分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何先芳、陈光本及五原告共同委托诉讼代理人喻忠勤，被告亚太浙江分公司的委托诉讼代理人何梦妮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告何寿先、于万珍、陈光本、何先容、何先芳向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告向原告支付保险金额共计227800元（其中意外伤害身故保险金200000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外住院每日津贴2800元、意外重症监护每日住院津贴5000元）；2、由被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由，2020年7月31日下午16时许，死者何某某在宜宾县永兴镇九龙村解放组老屋基“小地名”斜坡处不慎摔倒，当日经120急救中心送至宜宾市第二人民医院急救时诊断为多处损伤、颈椎多处骨折（Ｃ6椎体前脱位Ｉ伴高位截瘫），2020年8月4日转入ＩＣＵ重症监护治疗，2020年8月29日何某某死亡，死亡原因为意外跌倒椎体前脱位伴高位截瘫、呼吸衰竭。原告等人作为死者何某某近亲属获知何某某于2019年8月27日在被告处投保亚太金典综合意外保险（保险单号0640111872019000000006××××），意外发生在保险期间，被告未按保险合同约定承担保险责任，为维护原告的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，诉至贵院，望判如所请。 被告亚太浙江分公司辩称，线上投保事实无异议；事故发生属实，导致事故发生原因系高空砍伐竹子坠落，违反保险单特别约定第9条，保险条款第11条。本次事故不属于保险责任，被告不承担保险责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了原告身份证复印件、死者身份复印件、死者近亲属关系证明、被告信息公示报告、死者住院病历、住院费结算票据、居民死亡医学证明书、居民死亡户籍注销证明、亚太经典综合意外保障计划保险单、拒赔通知书、亚太财产保险公司个人人身意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、深圳市智信达保险公估有限公司调查报告以及营业执照、何某某的投保流程光盘、拒赔通知书等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（砍竹子时从梯子上摔倒）、何某某已死亡、住院28天（4天普通病房，24天重症监护室）、医疗费126636.49元等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 保单约定：5.意外医疗责任：每次事故200元的绝对免赔，超过200元部分按照90%的比例给付意外伤害医疗保险金，本产品不限社保用药。7.意外住院每日津贴：每次住院治疗绝对免赔天数为3天。被保险人一次住院治疗，保险人给付住院津贴日数为90日为限。若被保险人多次住院治疗，保险人累计给付住院津贴日数以180日为限。若被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后此入院日期间隔未超过90日（含90日），视为同一次住院治疗，住院天数合并计算，再次住院没有免赔天数。8.意外重症监护每日住院津贴：每次重症监护绝对免赔天数为3天，累计给付意外重症监护住院津贴日数为30日为限。9.不承担因为高空作业导致的意外责任，高空定义为层高2米（含）以上。 本院认为，原告向被告投保亚太金典综合意外保险（意外伤害身故及残疾保险金保额200000元，意外伤害医疗保险金保额20000元，意外住院每日津贴保额100元，意外重症监护每日住院津贴保额200元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立。本案争议的焦点为1.免赔额、免赔比例、免赔天数、高空作业导致意外保险公司免责条款是否发生法律效力;2.每日住院津贴和意外重症监护每日住院津贴是否均应理赔；3.医疗费是否应理赔，具体分析如下： 针对焦点1.免赔额、免赔比例、免赔天数、高空作业导致意外保险公司免责条款是否发生法律效力。一是从免赔额、免赔比例、免赔天数、高空作业导致意外保险公司免责条款的性质来看，该条款在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。被告未提供证据证明投保流程中设置了有关客户身份识别的流程或业务员有对案涉保险条款对原告尽到了明确说明和提示义务，故被告应承担举证不利的后果，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，免赔额、免赔比例、免赔天数、高空作业导致意外保险公司免责条款系减轻保险人责任的保险条款，被告不能举证证明对原告已尽到了提示和明确告知的义务，故该条款对投保人不发生法律效力。 针对焦点2.每日住院津贴和意外重症监护每日住院津贴是否均应理赔。住院监护分为普通病房监护和重症监护室监护，两者是非此即彼的关系，因两监护室的责任、护理程度等皆不同，故重症监护室的费用比普通病房的费用高。案涉保险根据两种住院方式费用的不同分别列明了住院每日津贴和重症监护每日住院津贴，虽未明确说明重症监护住院津贴和住院津贴不能同时理赔，但是原告不可能同一天既在普通病房住院又在重症监护室住院，故住院津贴应根据原告实际住院情况进行理赔，即在普通病房住院则按每日住院津贴计算保险金和在重症监护室住院则按意外重症监护每日住院津贴计算保险金。 针对焦点3.医疗费是否应理赔。法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买的保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“原告已从别处获得的医疗费赔付，被告不应承担重复赔偿”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 对原告诉请的意外伤害身故保险金200000元，因高空作业导致意外保险公司免责条款对原告不发生法律效力，故本院对该诉请依法予以支持。 对原告诉请的意外伤害医疗保险金20000元，原告就医疗费可以得到双重赔偿，免赔额和免赔比例对原告不产生法律效力，原告实际产生的医疗费已超出20000元，故对原告的该诉请，本院予以支持。 对原告诉请的住院每日津贴2800元及重症监护每日住院津贴5000元，因免赔天数条款不发生法律效力，原告实际住院28天（4天普通病房，24天重症监护室），根据保险单约定，本院对该诉请支持为5200元（4天×100元/天+24天×200元/天）。 综上，被告应向原告理赔保险金共计225200元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款之规定，判决如下： 亚太财产保险有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内赔付何寿先、于万珍、陈光本、何先容、何先芳保险金225200元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4717元，减半收取为2358.5元，由亚太财产保险有限公司浙江分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年十二月二十二日 法官助理  陈利萍 书 记 员  杨嘉豪