北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初23378号原告：董晶，女，1953年12月21日出生，汉族，丹东化学纤维工业公司退休职工，住辽宁省丹东市振兴区。委托诉讼代理人：刘秀芳，北京嘉维泰银律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街**。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。被告：丹东市中心医院，住所地辽宁省丹东市振兴区人民街**。法定代表人：宋惠武，院长。委托诉讼代理人：孙胜利，男，丹东市中心医院法律顾问。原告董晶与被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）、丹东市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月30日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年8月24日公开开庭进行了审理。原告董晶及其委托代理人刘秀芳，被告北大医院委托代理人童云洪，被告丹东市中心医院委托代理人孙胜利在线参加诉讼。本案现已审理终结。董晶向本院提出诉讼请求：请求两被告连带赔偿原告医疗费6074元、死亡赔偿金184622.50元、护理费34600元、住宿费5000元、交通费5000元、住院伙食补助费2800元、营养费2800元、精神损害抚慰金20000元，共计253496.50元。事实和理由：患者姜虹云，女，1925年4月生。曾于2005年1月24日在辽宁省人民医院植入心脏双腔起搏器，以治疗肥厚梗阻心肌病。又于2009年12月4日在丹东市中心医院消化科治疗时，突发脑梗导致右侧偏瘫并失语，后恢复意识并扶着能走，但2010年7月脑部疾病再次发作以致瘫痪并出现部分意识模糊。2011年4月5日，患者发烧38度以上后住进了丹东市中心医院呼吸科。当时临床症状除发热和尿少外，无咳嗽、无咳痰、呼吸正常不困难。住院输入派拉西林/他唑巴坦、氨曲南及青霉素钠后，发热症状没有改善。患者于4月25日出院时诊断为“坠积性肺炎和呼吸衰竭”，且体温37.6度。2011年5月6日再次发热38度以上并以相同临床症状住进丹东市中心医院呼吸科。住院后输入美洛西林钠/舒巴坦、左氧氟沙星和超广谱抗菌药莫西沙星（拜复乐）后，发热症状仍无改善。主治医生告知查找不出病因，提出要患者到上级大医院确诊治疗。6月1日出院时的诊断是“发热原因待查和肺炎”。患者于2011年6月2日入住北大医院，接诊和主治医是实习医生。最初要求停用抗生素以查找病因，停药期间，患者体温大多在38.2度-39.6度，主要靠冰袋降温，退热针剂和塞肛门的吲哚美辛栓因无效都被停用，其间进行大量的实验室检查。6月8日医生告知真菌感染检测高度阳性（1-3-B-D葡聚糖78.19pg/m1）。6月10日早5点，患者突然发生严重胃出血，医方出示了病危通知书，给出的诊断是：消化道出血、真菌感染、陈旧性脑梗。因病情危重，直到这时医院才肯进行药物治疗。除补红细胞外，抗真菌药氟康唑（大扶康）和另一抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）联用。用上氟康唑（200mg/日)后，体温下降明显且排尿量恢复正常（体温大多在37度以下）。不过次日却出现转氨酶升高，谷丙转氨酶和谷草转氨酶由前一天的28（IU/L）和52（IU/L）急速升至720和1011（标准是0-40），再次日是1159和1347。实习医生提出增加治疗肝炎的药物，家属未同意并怀疑是药物过敏，建议立即停用抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深），但遭到拒绝。被迫，家属利用实习医生休班的机会找值班医生解决。经请示感染科副主任于岩岩同意，该药才被撤下。至此，转氨酶逐日回落直至正常。因患者住在传染科病房，频繁大量抽血将增大感染传染病的机率，况且患者严重贫血，家属请求适当减少抽血次数或延长重复化验的间隔期，不被采纳。血常规、生化和凝血功能的化验一直不间断重复进行，直至出院前一天都未停止。6月15日G实验检查阴性，6月17日实习医生告知怀疑真菌感染假阳性。6月20日胸CT平扫的影像诊断报告仅提示“双侧胸腔积液”。6月21日经医学影像专家王仪生会诊，“肺内未见显著炎症或感染”。6月24日患者又出现发热，体温升至38度以上。家属提出加大抗真菌治疗力度或增加氟康唑剂量，实习医生告知：“那不可能”。6月26日添加非抗真菌药磷霉素钠后无效果，6月27日又添加了非抗真菌药美罗培南（美平），仍无效果，6月28日再次改用非抗真菌药阿莫西林钠克拉维酸钾（安灭菌），继续无效。因北大医院否定真菌感染且不肯采取措施进一步加强抗真菌治疗，而丹东市中心医院抗真菌药比较齐全。患者被迫于6月30日出院，并被诊断为肺部感染，转回治疗。患者于次日即7月1日返回丹东后，直接住进丹东市中心医院呼吸科。最初是氟康唑和美罗培南（美平）并用，无效后主治医生采纳家属建议，撤下美罗培南，同时加大了氟康唑的剂量，由200mg/日增至400mg/日。加大抗真菌药物的剂量后，体温立即恢复到36度左右。这个状态维持20多天至8月2日第一次以正常体温出院。其间做过5次真菌感染检测，1-3-B-D葡聚糖3次阳性、1次非阴性、1次阴性。出院给出的主要诊断是：发热待查。由于出院时真菌检测仍是阳性（7月28日化验1-3-B-D葡聚糖35.53pg/m1），故继续在家输液氟康唑从未停止。不料，13天后又发烧，于8月15日第5次入院，也是第4次因发热住进丹东市中心医院呼吸科，用药是氟康唑和派拉西林/他唑巴坦。考虑氟康唑加量后仍不能治愈，而丹东市中心医院对此毫无办法。8月19日家属返回北大医院，在门诊部咨询呼吸科特需门诊专家陈茂森和感染科主任王贵强，两人都确诊为真菌感染，建议改用疗效更好的伏立康唑。把北大医院门诊部专家的治疗方案带回来后，呼吸科拒不接受（医院药房有伏立康唑），并往医保科推诿。8月16日和8月30日两次真菌检测1次阳性1次非阴性。家属多次找到医保科科长，请求换用伏立康唑并明确表态：“哪怕只用3天，若无效愿意放弃”。她仍不同意，坚持说患者不符合使用伏立康唑的条件，并提出进行院务会诊确定是否可用伏立康唑。9月1日院务会诊后决定：“该患者无明确真菌感染指征，不建议继续抗真菌治疗”。9月2日患者在发热不退的情况下又一次出现胃部大出血，开始进行止血和补血的救治，因病情危重，让家属在病危通知书上签字。9月6日呼吸科主任找家属谈话转达院务会停止抗真菌治疗的决定，要求患者立即出院。当时家属坚决不同意，明确提出停用抗真菌药会导致病情复发。另外，刚签下病危通知书，病情未见稳定不易出院，但遭到拒绝。经再三恳求，氟康唑延用至9月9日，9月14日被强制出院。出院时体温37.8度且院方出示的主要诊断仍是：发热待查。出院后，家属到门诊部干诊室开抗真菌药氟康唑（大扶康），被告知接到医保科通知，注射药和口服药一律不准用（患者是离休干部，医疗定点在该医院）。面对这一情况，家属意识到对危重病人强行停止治疗将危及生命。不得已于9月17日再次到北京寻求专家的治疗意见。在咨询了北大医院上次两位专家的同时，又增加了该院国内知名真菌病专家博士生导师李若瑜和呼吸科副主任阙呈立。这四位专家共同确诊为真菌感染，治疗意见一致认为，在氟康唑（大扶康）疗效不佳的情况下，应改换伏立康唑。李若瑜是中华医学会重症医学分会侵袭性真菌感染指南工作组成员，其在诊疗意见上明确指出：“目前临床诊断念珠菌和其它真菌血症。治疗可加大扶康剂量600mg/日（肝肾功正常），或者换伏立康唑或卡波芬净，病程根据症状改善而决定”。9月27日患者病情恶化用救护车急送到丹东市中心医院呼吸科入住，主要症状仍是发热尿少。当时的接诊医生只安排常规的二级护理，不施行心电监护。注射药是氟康唑（大扶康）和黄苄西林纳，并做了血液方面的化验。刚办完入院手续，家属就把北大医院门诊部四位专家的诊疗方案交给主治医生，并明确要求按这些专家的意见治疗，不能再拖延。医生表示需要经过检查和请示，自己无权决定。次日真菌化验阳性（1-3-B-D葡聚糖35.5pg/m1），仍不同意换用伏立康唑，理由是要再做一次检测，必须48小时连续两次阳性。9月29日晨2：00，患者发烧38.6度，通知值班护士后送来半粒塞肛门的吲哚美辛栓。值班医生（正巧是患者的主治医生）也过来查看了一下，但未进行任何处置。3：00患者高烧至39度以上，再次告知夜班护士和医生。先护士进病房上心电监护仪，后医生一进病房便看到心率和血压显示直线，血氧饱和度在95左右，甚至出现过100。于是马上做胸部按压并吩咐护士注射了几个针剂（按压时患者穿着衣服，未敞露胸部），除此之外什么都未做。在这一过程中，心率和血压始终未显示，但血氧饱和度一直都有显示并呈现小波动。其间值班医生曾摸过患者的手腕脉搏。这样持续不到1个小时，4：00医生宣布患者死亡，接着出具了《居民死亡医学证明书》，诊断死因-呼吸循环衰竭、坠积性肺炎和真菌感染。处理完后事，家属找到当班医生和护士，质疑几个问题：1、患者带着永久心脏起搏器，心脏怎么会停跳？2、抢救过程怎么没见测量血压（未按动过测血压的按钮）？3、心电监护仪胸部的导联球连接上了吗（未见掀开衣服放上连接片）？4、血氧饱和度曾出现过100，怎么会是呼吸衰竭？上述问题医生和护士都未给予合理解释。医生只问了起搏器是否过期（还差两年到期），其余未回答；护士虽未承认心电监护的导联球未连接和血压未测试，但对血氧饱和度曾出现100的问题，解释按压所起的作用（家属一直守护在患者的病床前直至其去世）。15天后拿到死亡病历发现存在伪造和篡改问题。主要指：1、病历的死亡记录：“病人于9月29日3：30分出现呼吸停止，心率减至45次/分，血压测不出，SPO2测不出。立即予以人工气囊辅助通气……”。这些描述不实：从未进行过人工气囊辅助通气；心率从未出现45次/分；未见连接导联球；未见测试血压；血氧饱和度一直都有显示，最初95左右，偶尔出现过100，并且直到宣布死亡前都在显示，只是后期有些微弱。2、夜班未进行过吸痰；3、在2011年9月27日患者入院病历上记载：“脑梗塞病史10余年，卧床6年”。其实患者脑梗塞仅1年零9个月，卧床1年零2个月；4、“该患者于一周前无明显原因出现发冷发热，……同时伴有咳嗽、气短、呼吸困难。曾于当地医院治疗（具体不详）后，为求进一步治疗而入院”。患者从不发冷，并且不咳嗽，呼吸不困难。其发热长达6个月且5个月住在该院呼吸科，怎么会“具体不详”？理由及依据：一、北大医院的误诊是患者病情复发和死亡的起因。患者的病因是真菌感染，不是肺部感染。北大医院否认真菌感染的存在，不出具真菌感染的诊断，造成患者病情因得不到合理的救治而死亡。依据是：1、肺部感染诊断举证不能；2、CT影像检查及会诊未提示有肺部感染。证据：2011年6月20日北大医院CT影像诊断报告及2011年6月21日该院医学影像专家王仪生会诊意见；3、临床无肺部感染症状。该院入院病历记载，“无咳嗽、咳痰、无呼吸困难、不伴大汗、寒战，之前无咳呛”；4、真菌检测多次阳性。真菌检测自2011年6月8日至同年9月28日去世前共做G试验10次：其中6次阳性、2次非阴性、2次阴性。具体数值：6月8日78.19；6月15日二、丹东市中心医院强行停止抗真菌治疗存在主观故意。患者死于真菌感染是丹东市中心医院呼吸科认定的。由此，患者死前28天其院务会诊作出的“该患者无明确真菌感染指征，不建议继续抗真菌治疗”的决定，不仅导致了患者病情恶化及死亡，而且存在明显的主观故意。证据：丹东市中心医院在2011年9月29日出具的《居民医学死亡证明书》。具体是：1、丹东市中心医院不具备诊治真菌感染的医疗能力和临床经验，否则不会要求患者到上级大医院求医。因而，该院拒绝上级大医院专家指导性诊治方案是违反医疗常规的；并且非但不按上级医院专家的意见加大抗真菌治疗力度，却反向操作完全停止了抗真菌治疗，故意所为是明确的。证据：2011年9月1日丹东市中心医院《会诊记录》：2、丹东市中心医院呼吸科主任在2011年9月1日的院务会诊上没有如实介绍患者的病况，存在隐瞒实情的行为。即：（1）持续发热数月多种抗生素治疗无效；（2）真菌检测多次阳性；（3）抗真菌治疗效果明显；（4）抗真菌药物对患者肝肾无副作用；（5）伏立康唑是一种广谱的三唑类抗真菌药。“治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染”，也“主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能危胁生命的感染”；（6）北大医院门诊部专家将患者病因确诊为真菌感染并提出换用伏立康唑；（7）家属要求按北大医院门诊部专家意见办。3、丹东市中心医院检验科主任在2011年9月1日的发言认定患者“不够真菌感染确诊标准”，理由是G实验结果不是“48小时连续2次大于20”，这是没有依据的。《诊断与指南》规定“B-1，3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性”，没有“48小时”的限定，引用标准不实；4、真菌感染主要是经验性治疗，未找出病原体不能成为停止治疗的理由。中华医学会重症医学分会侵袭性真菌感染指南工作组顾问、中国协和医科大学感染科知名专家王爱霞，在其《侵袭性真菌感染诊治指南的临床应用价值》一文指出：“IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡。为此，经验性治疗显得尤其重要。经验性治疗是指在免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7d无效者，或者起初有效但3-7d再现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗”。因此，患者符合经验性治疗的要素；5、应足量、足疗程应用抗真菌治疗。《诊断与治疗指南》中提出：“在临床诊断IFI的情况下，应足量足疗程应用抗真菌治疗，以免疾病复发”，丹东市中心医院停止抗真菌治疗，从而导致患者病情复发及恶化是确定的；6、患者86岁高龄且持续发热近6个月，强行停止抗真菌治疗会加重其病情以致死亡。对这一后果，丹东市中心医院的医疗专家是清楚的，明晰的。三、丹东市中心医院对患者未进行实质性抢救。患者死前所谓抢救除胸部按压和注射几支针剂外，什么都没做。未抢救表现于：1、呼吸循环衰竭的确诊和抢救均举证不能。患者自2011年9月27日11：00入院至同年9月29日4：00死亡，住院仅41个小时。其间没有进行呼吸循环衰竭的实验室检查及动脉血气分析；没有进行人工气囊辅助通气，更没有进行呼吸机抢救。呼吸衰竭作为直接死因，没有检查诊断依据和采取必要的抢救措施是违背医疗常规的。证据：2011年10月10日丹东市中心医院出院结算清单；2、坠积性肺炎没有病史（卧床仅1年零2个月），作为死因举证不能。况且，患者生前最后一份即2011年8月16日丹东市中心医院CT检查报告提示“双侧胸腔积液”已变为“左侧胸腔少量积液？”且不确定有积液，证明肺部症状已大为好转，不能成为死因；3、拒绝家属要求使用更有效的抗真菌药伏立康唑抢救危及生命的患者，表明医方没有抢救的意愿；4、伪造和篡改死亡病历，目的是掩盖医疗过失。患者在心脏已植入永久起搏器状况下，若呼吸衰竭死因不成立，则心脏停跳就不存在。因此，不排除患者因未联接心电监护仪的导联球而被按压致死的可能；5、未请示上级部门会诊和组织必要措施抢救（指呼吸机），不符合医疗规定。四、丹东市中心医院未尽到合理的注意义务。2011年9月27日患者因病情危重入院至死亡前1小时，该院一直不进行严密的心电监护。不仅未尽到合理的注意义务，也是不进行抢救的明证。五、丹东市中心医院未履行说明和告知义务。患者生前最后一次住院即2011年9月27日至同年9月29日，整个诊治过程中，医方从未进行口头或书面的告知及说明，侵害了患者家属的知情权。六、北大医院和丹东市中心医院剥夺了患者家属对患者医疗方案的选择权。患者医疗方案的选择权在患者家属（法定监护人），不在医方。患者住院治疗中，其家属一直要求采取积极的救治措施，加大抗真菌治疗力度，但遭到北大医院和丹东市中心医院的否决。北大医院和丹东市中心医院不给予患者合理的救治，是对患者生命权及医疗权的侵害。综上所述，北大医院和丹东市中心医院在诊断、治疗、抢救、注意义务、说明和告知义务、剥夺患者家属对医疗方案的选择权等诸多方面存在过错。尽管有长达近6个月的诊疗过程，仍一再错失救治患者的时机，多次丧失挽救患者生命的机会。因此，两被告的过错与患者的死亡有着直接的因果关系，侵权行为是确立的，应对此承担医疗损害赔偿责任。北大医院辩称，我院不存在任何侵权，不同意原告的全部诉讼请求。丹东市中心医院辩称，我单位为患者实施的诊疗正确，不存在任何过错，不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2011年4月5日至同年4月25日，姜虹云在丹东市中心医院住院治疗，住院病案载，入院诊断：坠积性肺炎，呼吸衰竭，脑梗塞后遗症，心肌病，心衰Ⅱ。。入院后予抗炎，氧疗，完善相关检查等处置。出院诊断：坠积性肺炎，呼吸衰竭，脑梗塞后遗症，高血压病，心肌病，心衰Ⅱ。，贫血，低蛋白血症，胆石症，双下肢动脉闭塞症。2011年5月6日至同年6月1日，姜虹云再次在丹东市中心医院住院治疗，入院后××检查，×××感染、化痰、利尿等治疗，经多次抗感染治疗，患者仍时有发热，多为低热，经会诊，建议转上级医院进一步治疗，出院诊断：发热原因待查，肺炎，肥厚性梗阻性心肌病，心律失常，快速房颤，胆囊结石，低白蛋白血症。2011年6月2日至同年6月28日，姜虹云在北大医院住院治疗，入院诊断：发热原因待查，肥厚梗阻性心肌病，起搏器植入术后，持续性房颤，陈旧性脑梗塞。出院诊断：肺部感染，胸腔积液，泌尿系感染，上消化道出血，应激性溃疡，肥厚梗阻性心肌病，起搏器植入术后，持续性房颤，陈旧性脑梗塞。2011年6月28日至同年6月30日，姜虹云仍在北大医院住院治疗，出院诊断同前，建议：监测血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、心电图；院外继续治疗。2011年7月1日至同年8月2日，姜虹云再次在丹东市中心医院住院治疗，出院诊断：发热待查，左下肢深静脉血栓形成，肥厚梗阻性心肌病，起搏器植入术后，心律失常-房颤，脑梗塞后遗症。出院医嘱：口服药物持续治疗，定期复查G试验。2011年8月15日至同年9月14日，姜虹云又在丹东市中心医院住院治疗，出院诊断：发热待查，脑梗塞后遗症，心律失常，房颤，胆囊结石，上消化道出血。出院医嘱：口服药物，加强护理，定期复查，病情变化门诊复诊。2011年9月27日，姜虹云再次在丹东市中心医院住院治疗，住院病案中死亡记录载，入院诊断：发热待查，脑梗塞后遗症，心律失常，房颤，胆囊结石，上消化道出血，坠积性肺炎，真菌感染，脑梗塞后遗症，肥厚梗阻性心肌病，心律失常，房颤。死亡时间：2011年9月29日。死亡诊断：呼吸循环衰竭。死亡原因：呼吸循环衰竭。……姜虹云与董莲溪（已先于其死亡）系夫妻关系，生育子女3人，即董健、董晶、董平，董健、董平已声明放弃对本案主张实体权利。本案在审理过程中，董晶对丹东市中心医院、北大医院提交的住院病案有异议，后董晶同意将丹东市中心医院、北大医院提交的住院病案作为鉴定依据，申请对丹东市中心医院、北大医院的医疗行为是否存在过错等进行司法鉴定。本院先后委托北京盛唐司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心、北京博大司法鉴定所进行司法鉴定，上述鉴定单位均不予受理，董晶同意由北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，后董晶又以该鉴定单位收取鉴定费过高为由，要求由法大法庭科学技术鉴定研究所作为鉴定单位，本院指定法大法庭科学技术鉴定研究所进行司法鉴定，2018年11月28日，法大法庭科学技术鉴定研究所决定不予受理。董晶、丹东市中心医院、北大医院均同意再次由北京法源司法科学证据鉴定中心作为本案鉴定单位，在委托鉴定之前，本院已向董晶释明，如再因鉴定费用及个人原因导致无法进行鉴定，应承担不利的法律后果。本院再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，在此次鉴定过程中，本院对董晶提交的鉴定材料及丹东市中心医院、北大医院提交的住院病案真实性均予以认定，作为本案鉴定检材提交鉴定单位。此后，董晶又提出对鉴定费用等存在异议，同时提出医方在患者死亡后大量篡改病历问题。2020年6月28日，北京法源司法科学证据鉴定中心决定不予受理。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供相应的证据予以证明，没有证据或证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。本案系医疗损害责任纠纷，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。董晶虽然主张丹东市中心医院、北大医院在对患者姜虹云的诊疗活动中存在过错，但是医疗机构是否履行告知义务，医疗方法、医疗措施是否符合诊疗常规，医疗行为有无过错等，涉及这些专门性问题应由有资质的鉴定单位进行医疗损害鉴定，本案在审理过程中，本院就此专门性问题已经委托多家鉴定单位进行相应鉴定，并且在本院对双方提交鉴定材料的真实性已经作出认定的情况下，董晶仍以对鉴定费用、病历有异议为由拒不同意、不配合进行医疗损害鉴定，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，董晶对此应承担不利的法律后果。现董晶要求丹东市中心医院、北大医院赔偿损失，证据不足，本院不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条之规定，判决如下：驳回原告董晶之诉讼请求。案件受理费5102元，由原告董晶负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  王 建二〇二〇年十二月十四日法官助理  王 锋书 记 员  胡玉亚