河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1702民初11034号原告:李敏，女，1980年6月28日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。原告：吕中琳，男，2010年10月22日出生，汉族，住址同上。法定代理人：李敏，女，1980年6月28日出生，汉族，住址同上，公民身份号码：4128261980********。系原告吕中琳的母亲。原告：乔新香，女，1950年8月20日出生，汉族，住河南省泌阳县。以上三原告的委托诉讼代理人：叶豪，河南文苑律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市驿城区平安街**（计生服务培训中心）。负责人：邓新民，公司总经理。委托诉讼代理人：宋朵，河南周晓华律师事务所律师。原告李敏、吕中琳及乔新香诉被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称中华联合财险驻马店公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。三原告的委托诉讼代理人叶豪，被告中华联合财险驻马店公司的委托诉讼代理人宋朵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李敏、吕中琳及乔新香诉称，原告李敏系被保险人吕友礼妻子，乔新香系被保险人吕友礼母亲，吕中琳系被保险人吕友礼儿子，被保险人吕友礼系驻马店经济开发区高级中学教师。2019年3月15日，被保险人吕友礼在晚自习从家属院下楼期间，不慎摔倒，摔倒后其回到教师公寓休息，早上原告发现被保险人吕友礼在教师公寓中意外死亡。因被保险人系驻马店经济开发区高级中学教师，该校在被告处为被保险人吕友礼投保有教职员工校方责任保险与团体意外伤害保险B型（2014版），被保险人吕友礼意外死亡时间发生在保险期间内，原告要求被告赔付保险金，但被告却一直不予支付。现原告请求判令被告支付保险金120000元。被告中华联合财险驻马店公司辩称，关于原告诉请要求被告在团体意外伤害险12万元限额内承担保险责任，没有事实和法律依据，依法应予以驳回；根据投保人在驻马店经济开发区高中投保的团体意外伤害保险条款中关于“意外伤害”的释义，保险人针对的是被保险人在保险期间遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件才承担保险责任，而在本案中被保险人的死亡诊断证明其死亡原因系猝死，并非外力因素或意外伤害所致，根据《团体意外伤害保险B型（2014）版》条款第六条责任免除部分第四项的约定，被保险人猝死不属于保险责任，因此，应驳回三原告的诉讼请求。经审理查明，2018年9月30日,驻马店经济开发区高级中学为其学校的330名教职工购买《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》，并购买《附加意外伤害医疗保险条款》及《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》，其中意外伤害保险每人保额为120000元、意外医疗保险每人保额为20000元、意外伤害住院补贴每人保额为3600元，保额合计47388000元，每年保险费为33000元，保险期间自2018年10月1日0时至2019年9月30日24时止，其中投保的教职工名单中包括吕友礼（序号95）。开庭时，被告中华联合财险驻马店公司提供《团体人身保险通用投保单》及《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》保险条款。其中投保单的落款处有投保人“驻马店经济开发区高级中学”的印章。保险条款第六条约定：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任（四）被保险人猝死……；意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件；猝死指表明健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。2019年3月16日，驻马店经济开发区高级中学出具证明一份，载明：2019年3月15日晚上8:13分，吕友礼同志在晚自习从家属院下楼期间不慎摔伤，摔伤后直接回家休息，今早上发生在家中死亡，家属院在学校范围内，事故发生后120来之后，发现已停止呼吸然后放弃治疗，今天上午拉到殡仪馆。2019年3月16日，驻马店市公安局东高派出所出具证明一份，载明：2019年3月16日8时10分左右，开发区高中老师秦永争报警称其开发区高中同事吕友礼在开发区高中教师公寓1号楼4单元5楼东户家中意外死亡，吕友礼妻子委托他来所报警，民警出警后了解，吕友礼3月15日晚上回家时在楼梯摔伤，次日其妻子发现其在客厅，遂拨打120抢救，120到现场后发现吕友礼已无生命体征。在原告提供的驻马店市第四人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书及居民死亡殡葬证上死亡原因均为“猝死”。2020年12月17日，泌阳县赊湾镇田庄村民委员会出具证明一份，证明其村村民吕友礼于1979年12月22日出生，于2019年3月16日去世，第一顺位继承人为妻子李敏、儿子吕中琳及母亲乔新香，除上述亲属外被继承人吕友礼和李敏无非婚生子女、继子女、收养子女等其他任何子女，且被继承人的父亲早年已逝世。上述事实，有当事人陈述及相关证据在卷为凭，经庭审质证，本院据以认定。本院认为，驻马店经济开发区高级中学与被告中华联合财险驻马店公司签订的《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律强制性规定，为有效合同。根据中华联合财险驻马店公司提供的《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》释义“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件，第六条约定因被保险人猝死的保险人不承担给付保险金的责任。结合本案案情及证据来看,虽然原告提供了投保单（落款处有投保人“驻马店经济开发区高级中学”的印章）及保险条款，但根据《保险法》第十七条、《最高人民法院关于若干问题的解释(二)》第十一条的相关规定,中华联合财险驻马店公司未能证明对保险合同中有关免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,未对保险合同中有关免除保险人责任的条款概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明,则该猝死免赔的免责条款对被保险人不产生法律效力。吕友礼死亡事故是否为意外伤害承保的范围,根据《保险法》第三十条的相关规定,采用格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。另根据保监会在2004年5月14日《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中也表示:对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、非本意的、突发的、××的使身体受到伤害的客观条件”,未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内,且除外责任也不包括该项内容是导致猝死类保险争端频发的主要原因。这一通知也表明导致猝死的原因可能是病理性的,××理性。根据以上解释原则,应当将“猝死不属于意外伤害”中的“猝死”限制解释为“因病理性因素导致的猝死”。结合本案案情及学校、派出所出具的证明来看,吕友礼在晚自习从家属院下楼期间不慎摔伤、摔伤后直接回家休息被发现第二天在家中死亡,初步诊断为猝死,驻马店市第四人民医院出具死亡医学证明书死亡原因为猝死不能排除吕友礼属病理性以外的因素导致猝死的可能性。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”。三原告就吕友礼晚自习从家属楼下楼期间不慎摔伤后突发意外死亡已经完成了初步举证责任,中华联合财险驻马店公司作为专职的保险业务的保险公司,应就其主张的猝死免责尽到法定的提示和说明义务进行举证,中华联合财险驻马店公司未提供证据证明尽到提示和说明义务,应当承担举证不能的法律后果,该猝死不赔的免责条款不产生效力。即使按照一般通常理解因病理性因素导致的猝死不赔,中华联合财险驻马店公司也应就其主张吕友礼死亡原因做专门鉴定,而非单凭口头主张本案所发生事故系猝死一概不赔,中华联合财险驻马店公司应当承担其举证不能的法律后果。则三原告请求判令被告中华联合财险驻马店公司支付保险金120000元的请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：限被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告李敏、吕中琳及乔新香支付保险金120000元。案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 康 兵二〇二〇年十二月二十五日书记员 罗楚君