浙江省缙云县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1122民初3249号 原告：浙江冠富实业有限公司，住所地浙江省缙云县壶镇镇姓汪村镇南汪路**，统一社会信用代码913311227245259455。 法定代表人：刘圣其，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：蒋土福,浙江民晖律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司，，住所地浙江省丽水市莲都区丽阳街**统一社会信用代码913311001488614991。 责任人：童玉屏，该公司经理。 委托诉讼代理人：李凤斌,浙江丽大律师事务所律师。 原告浙江冠富实业有限公司（以下简称冠富公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司（以下简称人民财保丽水分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月26日立案受理后，适用简易程序,于2020年11月13日公开开庭进行了审理。原告冠富公司的委托诉讼代理人蒋土福、被告人民财保丽水分公司的委托诉讼代理人李凤斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冠富公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行安全生产责任险（以下简称安责险）及附加医疗费用险赔付义务，赔付医疗费用10095.34元，误工费4235元，及工伤九级伤残的一次性伤残补助金28856.25元、一次性医疗补助金22144元、一次性伤残就业补助金22144元，共计87474.59元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月份，原告冠富公司向被告人民财保丽水市分公司投保了安责险及附加医疗费用险和财产损失险，保险期间为2019年5月17日零时起至2020年5月16日24时止。2019年8月2日下午16时许，原告公司职工谢海青在炼钢车间悬挂高压线缆时因用力过猛摔落地面致腰背部受伤（腰椎1-4右侧横突骨折、右第一肋骨折及胸腔积水），在缙云县第二人民医院住院治疗39天，计医疗费用12154.38元。2019年10月23日，缙云县人力资源和社会保障局认定为工伤。2020年1月16日，经丽水市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成九级伤残。2020年3月25日，原告与谢海青就工伤待遇经协商后达成调解协议，并支付了相关款项。此后，原告就安责险及附加医疗费用险向被告方提出理赔，双方在有关部门参与下虽进行了多次协商，但被告至今仍借故拒不履行安全生产责任险及附加医疗费用险赔付义务。故此，原告特具状起诉，请求人民法院判如所请。 被告人民财保丽水分公司辩称，一、本案理赔不符合相应条件。本案险种是安全生产责任保险，根据保险条款约定，事故发生后，原告向保险人请求赔偿的时候首先需要提供县级以上（包含县级）安全生产监督管理部门出具的事故证明，同时根据条款释义生产安全事故是指符合《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的情形，而原告未能提供证据证明案涉事故属于生产安全事故。二、案涉保险是责任类保险，原告主张理赔应证明其需要承担经济赔偿责任。三、原告主张理赔还需要提供其与受害人达成的协议及赔偿金支付凭据。四、根据保险合同的约定，被保险人收到赔偿请求，应当及时书面形式通知保险人，并且应当就损害赔偿请求与保险人进行协商，保险人应当知晓被保险人与受害人达成的协议，否则对赔偿款项合理性无法判断。五、本案如果需要赔付，应当按照规定的百分比进行赔偿。若存在保险赔付，赔偿限额根据受害人的伤残等级不超过10万元。伤残和误工同时存在的时候不能超过限额。特别约定的条款对免赔率及免赔额都作了约定，每人每次医疗费免赔额为100元或损失金额的百分之一，二者以高者为准。伤残九级是20%。原告主张赔付医疗费，在工伤保险中已经赔付，不再重复赔偿。请法庭调查原告与受害人签订的协议是否已实际支付，如已实际支付，根据条款约定的比例进行赔偿。 原告冠富公司为证明其诉称事实，向本院提供以下证据： 1.保险单、特别约定清单、雇员清单，待证原告、被告之间存在安责险的合同关系及保险期限、范围； 2.认定工伤决定书，待证原告公司职工谢海青因工受伤； 3.伤残等级鉴定书，待证谢海青因工伤导致九级伤残； 4.工伤保险待遇申请表一份、核定表三份，待证谢海青因工伤从基金获得的工伤保险待遇； 5.调解协议、收款收据、转账记录，待证原告与谢海青达成调解协议并已履行； 6.门诊病历、发票及费用清单，待证谢海青因工伤住院治疗及费用。 经质证，被告人民财保丽水分公司对原告提交的上述证据材料发表如下质证意见： 第一组，真实性无异议；第二组，真实性无异议，只能待证谢海青受伤事实，不能待证本次事故属于安全生产事故；第三、四组，无异议；第五组，真实性无异议。内容来看，协议书第二条非常明确本次事故一次性了结，原告不会再支付任何钱。如果原告诉请能得到支持，原告以自己员工受伤赚一笔钱，违反保险法精神，有极大的道德风险。且不清楚原告是否已将22832元支付给受害人，保险赔付的依据不足；第六组，受害人已经通过工伤保险的方式获得赔偿，不予认可。 被告人民财保丽水分公司为证明其辩称事实，向本院提供以下证据： 保险条款及补充条款，待证其中第31、33、35、43条约定。 经质证，原告冠富公司对被告提交的证据发表如下质证意见： 保险条款真实性无异议，第43条对生产安全事故和从业人员都有定义，案涉工伤事故受伤人员谢海青是原告公司员工，在劳动过程中受伤，《生产安全事故报告和调查处理条例》有规定对于轻微的事故是由企业自己调查，不需要安全监督管理部门调查，案涉事故属于轻微事故范围。第35条，发生人员残疾的由鉴定机构鉴定伤残程度，九级伤残赔偿比例是20%。谢海青受伤要按照相关规定计算误工费。残疾赔偿金加上误工费不能超过限额，即10万元。残疾赔偿金虽然由工伤保险基金支付但是误工费没有支付。第33条，保险人应当一次性告知需提供的材料。原告提出理赔后，被告在开庭前没有提出过不属于保险范围及材料不全。关于案涉工伤事故是否属于生产安全事故，应急局也有向被告公司声明这种事故是不需要出具报告。第31条，原告公司跟谢海青协商时候没有通知被告不影响协议效力。第5条，对是否属于生产事故和范围都有规定，案涉事故符合规定，被告应承担理赔责任。 结合原告、被告的举证与质证意见及双方当事人的当庭陈述，本院对上述证据作如下认证： 对原告提交的证据1、2、3、4、5，该证据来源合法，内容真实，可以证明本案事实，予以认定。证据6，与本案无关联性，不予认定。 对被告提交的证据，该证据来源合法，内容真实，可以证明本案事实，予以认定。 本院经审理认定本案法律事实如下：2019年5月，原告冠富公司向被告人民财保丽水分公司投保了安全生产责任险及附加险，保险期间为2019年5月17日零时起至2020年5月16日24时止，雇员清单中包括原告的员工谢海青。2019年8月2日下午16时许，谢海青在炼钢车间精炼炉对面辅料区站在石灰袋（离地面2米高左右）上拽多余电缆过程中因用力过度摔落地面致腰背部受伤，经缙云县第二人民医院诊断为：腰椎1-4右侧横突骨折、右第一肋骨折及胸腔积液），在缙云县第二人民医院住院治疗39天，计医疗费用12154.38元。2019年10月23日，缙云县人力资源和社会保障局认定谢海青收到的事故伤害属于工伤。2019年11月16日，经丽水市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成九级伤残。2020年3月25日，原告与谢海青就工伤待遇经商后达成调解协议：冠富公司一次性支付谢海清由公司赔付的各项工伤待遇款26972元，本次工伤待遇支付为一次性了结，谢海青在收到上述款项后，保证不再向冠富公司提出本协议范围外的其他任何主张。冠富公司在签订协议后已如数支付款项。缙云县社会保险事业管理局核发给谢海青一次性伤残补助金28856.25元，一次性医疗补助金22144元，医疗费9338.74元，住院伙食补助费756.6元。谢海波受伤前工资为3206.25元。 本院认为，本案的争议焦点为：1.原告主张的理赔条件是否成就；2.理赔额为多少。 关于第1项争议焦点，原告主张的理赔条件是否成就。本案原告冠富公司向被告人民财保丽水分公司投保了安责险并交纳了保费。上班期间，原告员工谢海青在冠富公司炼钢车间内从事生产活动过程中受伤，事故发生在保险期间内，谢海青也在投保单附件的雇员清单中，符合《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》（以下简称《安责险条款》）第五条条款，故原告主张的理赔条件已成就。被告抗辩该事故未经有权行政主管部门的调查报告认定为生产安全事故，本院认为调查报告从本质上来说仅是证据形式的一种，并非认定事实的必经程序，从案涉事故的受伤人员、发生时间、地点、地点及造成后果来看，已符合生产安全事故的构成要件，故被告的抗辩理由不能成立。 关于第2项争议焦点，理赔额为多少。一、针对冠富公司未支付部分是否可以理赔的问题。从本案事实来看，案涉事故构成工伤，谢海青依法享有的医疗费、住院伙食补助、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金费等工伤保险待遇均由工伤保险基金支付，并非由冠富公司支付。本院认为冠富公司无权就上述各项工伤保险待遇向保险公司理赔。首先，《安全生产责任保险实施办法》第十五条第二款规定，生产经营单位应当及时将赔偿保险金支付给受伤人员或者死亡人员的受益人（以下统称受害人），或者请求保险机构直接向受害人赔付。生产经营单位怠于请求的，受害人有权就其应获赔偿部分直接向保险机构请求赔付。从该条款可知，即便如原告所述安责险与工伤保险可并行不悖，安责险的赔偿保险金最终应归受害人，而非被保险人享有。其次，冠富公司未能依据《安责险条款》第三十三条约定提交谢海青的书面赔偿请求，且未能提交除26972元款项外其他款项的赔偿协议及支付凭据。事实上，冠富公司在事故发生后支付给谢海清26972元，同时约定谢海青在收到上述款项后，保证不再向冠富公司提出本协议范围外的其他任何主张。换言之，假设冠富公司的诉讼主张全部得以支持，扣除支付给谢海青的款项外，其能因员工受伤获益60502.59元，不仅背离安责险设计本意，而且易引发道德风险。最后，根据《安责险条款》第五条约定，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿的范围是依照中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区)应由被保险人承担的经济赔偿责任。故在冠富公司事实上并未支付，且已明确不会向谢海青支付其他款项情形下，其向保险公司就未支付款项理赔无事实与法律依据，本院对冠富公司要求人民财保丽水分公司理赔医疗费、住院伙食补助、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金费等项目的诉讼请求不予支持。二、针对冠富公司已支付部分。因人民财保丽水分公司认为在查明事故形式属于安全生产事故，符合理赔条件情况下，对原告主张的误工费及一次性伤残就业补助金数额予以认可，故对于冠富公司已支付的误工费4235元、一次性伤残就业补助金22144元，人民财保丽水分公司应予理赔。原告已支付款项中除26379元外的其他费用无事实与法律依据，故不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司于本判决生效之日即支付原告浙江冠富实业有限公司保险赔偿金26379元； 二、驳回原告浙江冠富实业有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1987元，减半收取993.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司负担299元，由原告浙江冠富实业有限公司负担694.5元。被告负担的费用于本判决生效之日即向本院缴纳，逾期本院将强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员 吕佩聪 二〇二〇年十二月三日 法官助理 林 跃 代书记员 蔡易倩 附件一：裁判文书适用法律条文依据 《中华人民共和国保险法》 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 附件二： 不履行裁判法律后果告知书 一、发生法律效力裁判文书，当事人必须履行。人民法院执行通知书确定的履行期限过后拒不履行的，一律采取限制高消费措施；报告财产令送达后拒绝报告或报告不实的，一律采取司法拘留或罚款措施；被执行人不积极履行的，一律采取限制出境措施。 二、被执行人拒不履行生效法律文书确定的义务，人民法院将会同公安、工商、银行、证券、组织人事、房管、民航、铁路等部门启动的执行联合信用惩戒机制，具体包括：限制从事特定行业或项目；限制获取政府补贴或支持；限制担任公司高管；限制招录为公务人员；限制担任党代表、人大代表或政协委员；限制入伍服役；限制授予文明单位；限制从事特殊市场交易；限制乘坐飞机、列车软卧、G字头动车组列车、其他动车组列车一等座以上座位；限制在星级酒店食宿旅游度假；限制子女就读高收费私立学校；限制出境；扣押车辆等措施。 三、被执行人拒不执行法院判决、裁定或非法处置查封、扣押、冻结的财产情节严重的，或以暴力、威胁方法抗拒人民法院执行的，将分别依照《中华人民共和国刑法》第三百一十三条、三百一十四条、二百七十七条等规定追究其刑事责任。 缙云县人民法院