河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1303民初7077号原告：刘长义，男，汉族，1963年3月15日出生，现住河南省南阳市宛城区。委托诉讼代理人：樊显坤，河南国敏律师事务所律师，代理权为特别授权。委托诉讼代理人：袁紫辉，河南国敏律师事务所实习律师，代理权为一般代理。被告：中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司，住所地河南省南阳市卧龙区七一路**，统一社会信用代码91411300971756484Q。负责人：唐云峰，任总经理职务。委托诉讼代理人：贺玉宽，河南鼎新律师事务所律师，代理权限特别授权。委托诉讼代理人：武会彩，河南鼎新律师事务所律师，代理权限特别授权。原告刘长义诉被告中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月22日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告刘长义的委托诉讼代理人樊显坤，被告中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司的委托诉讼代理人武会彩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘长义向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险款30000元；2、判令被告退还2019年、2020年度保险费合计2100元；3、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2006月6月3日，原告在被告处投保“康宁终身保险”一份，约定受益人为原告，并按照约定按期足额交纳了保险费，保险金额为10000元，年缴纳保费1050元，期间发生保险事故、身故、高度残疾等均按3倍理赔；同时，如产生纠纷可向保单签发地人民法院提起诉讼，本保单签发地位于卧龙。2018年3月份原告突发疾病，经南阳市中心人民医院诊断为“右侧丘脑出血破入脑室；急性梗阻性脑积水等”，住院过程中实施了冠状动脉手术，按照保险条款属脑中风后遗症以及冠状动脉手术，同时可免交后期各期保险费且保险继续有效，但被告以不属理赔范围为由拒绝理赔。同时，原告缴纳了2019年度与2020年度保险费各1050元。为维护原告合法权益，特诉至法院，望判如所请。被告中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司辩称，1、原告刘长义于2006年5月28日在答辩人公司投保康宁终身保险属实。2、本案保险合同是缔约双方的真实意思表示，为合法有效合同，缔约双方均应当根据合同约定履行义务，承担责任。对于原告第一、二项诉请是否能够成立，应当结合全案证据予以认定，即原告是××。据被告公司人员陈述，原告系在合同复效一百八十日内患病，不符合合同理赔条件，故予以拒赔。3、本案诉讼费用保险公司不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了如下证据：原告刘长义提交原告身份证、保险单、收款发票、2018年住院病历及用药汇总清单、郑大一附院及南阳中心医院病历、百度百科关于“脑中风后遗症的解释”材料；被告中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司提交个人保险投保单、中国人寿保险公司康宁终身保险条款、2018年8月17日保全业务受理单、授权委托书、刘长义身份证、中国建设银行银行卡复印件、2019年12月25日保全业务受理单、授权委托书、刘长义身份证、中国银行银行卡复印件各、刘长义保单明细单。以及原被告的当庭陈述等证据。本院已将原被告双方提交的证据入卷予以质证。本院经审理认定如下事实：2006年5月28日，原告刘长义作为投保人，在被告处投保《康宁终身保险》，主险保单号2006-412900-S42-01560563-3，保险金额10000元，保险期间终身，标准保费1050元，交费方式年交，交费期满日2026年6月2日。《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》第四条保险责任约定“本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、××（无论一种或多种）时，××保险金，××保险金给付责任即行终止。××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”第五条责任免除约定“因下列情形之一导致被保险人身故、××，本公司不负保险责任：……七、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患××、或因疾病而身故或造成身体高度残疾；……上述各款情况发生时，本合同终止，投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。”第二十三条释义约定“本条款有关名词释义如下：××：××或手术之一：……二、冠状动脉旁路手术；（注2）三、脑中风后遗症；（注3）……”注2中列明“冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手续。其他手续不包括在内。”注3中列明“脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、××障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：①植物人状态。②一肢以上机能完全丧失。③两肢以上运动或感觉障碍而无法自理生活者。所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。④丧失言语或咀嚼机能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。”2018年8月20日、2019年12月26日、2020年7月29日，原告刘长义分别交纳了保险费1050元。2018年3月25日，原告刘长义因病住院，南阳市中心医院诊断为“1、右侧丘脑出血破入脑室；2、急性梗阻性脑积水。”并于当天下午实施手术治疗，手术名称为“双侧锥颅脑室外引流术”。后原告刘长义于2018年5月14日出院，共计住院50天。2020年4月21日，原告刘长义再次住院治疗，南阳市中心医院诊断为“主要诊断：××；其他诊断：不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级、高血压3级极高危组、脑淤血后遗症”，后原告刘长义于2020年5月2日出院，共计住院11天。2020年5月3日，原告刘长义入住郑州大学第一附属医院住院治疗，诊断为“主要诊断：××PCI术后；其他诊断：××2级（极高危）、脑卒中、高尿酸血症”，后于2020年5月4日实施手术治疗，手术名称为“药物洗脱冠状动脉支架置入”，后原告刘长义于2020年5月6日出院，共计住院3天。庭审中，被告中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司称原告刘长义在2018年3月份患××后，向其公司申请理赔，经医疗专业人员审定其医疗病历后，××的范围，并明确口头告知原告刘长义该结果，但未向原告出具书面理赔通知书。另查，2018年8月17日、2019年12月25日，原告刘长义分别在被告提供的格式授权委托书中签名，两次均委托中国人寿服务人员董瑞先办理案涉保险合同的复效事宜。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告在被告处投保康宁终身保险，原、被告订立了人身保险合同，双方均应依约履行。原告所患××，故被告负有依照约定履行支付保险金的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中，被告辩称本次保险事故发生于合同复效一百八十日内，故不符合合同理赔条件，予以拒赔，该条款系免责条款，故对于该免责条款应由被告对原告进行明确说明解释提醒，但被告提交的现有证据不足以证明其就该免责条款尽到了明确解释说明义务，故该条款不产生效力，本院对被告的答辩理由不予采信,因此保险人不能免责。依照保险条款第四条约定，被告应按基本保额的二倍给付××保险金，即赔付原告保险金20000元。关于原告要求被告退还2019年、2020年度已经交纳的保险费2100元的问题。××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”原告于2020年4月21日开始住院治疗，于2020年5月6日出院，原告向被告申请保险理赔的时间应在2020年5月6日之后，故保险金的给付时间也在此时间点之后，因此，原告于2019年12月26日交纳的保险费1050元不属于免交的情况，亦不符合退还的条件，本院对原告的该诉讼请求不予支持。关于原告于2020年7月29日交纳的保险费1050元是否应予以退还的问题。原告未提交证据证明其于2020年7月29日前已经向被告申请过理赔，产生保险金理应给付的条件，故符合免交保险费的情况。结合本案，保险金的给付行为尚未发生，故不符合合同约定的“从给付（××保险金）之日起，免交以后各期保险费”的条件，故对原告要求被告退还2020年交纳的保险费1050元的诉讼请求，本院不予支持。综上，本案事实清楚、证据充分。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司向原告刘长义支付保险理赔金20000元；二、驳回原告刘长义的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费301元（已减半），由被告中国人寿保险股份有限公司南阳市卧龙支公司负担188元，由原告刘长义负担113元。如不服本判决，可以在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员 刘 路二〇二〇年十二月二十五日书记员 高铭逊