江西省上高县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0923民初2729号 原告：江西金唯冠建材有限公司，住所地：上高县工业园，统一社会信用代码：91360923667490167N。 法定代表人：夏光辉，董事长。 委托诉讼代理人：李友强，江西强宏律师事务所律师，一般代理。 被告：中邮人寿保险股份有限公司江西分公司，所在地：江西省南昌市西湖区桃苑大街**金源大厦**，统一社会信用代码：913600006984978120。 负责人：陈友云，总经理。 委托诉讼代理人1：简小刚，男，1983年5月29日生，汉族，南昌市人，住，住江西省南昌是西湖区永富路********份证号码：3605021983××××××××，系该公司法务，特别授权。 委托诉讼代理人2：万晓云，江西洪城律师事务所律师，一般代理。 原告江西金唯冠建材有限公司（以下简称金唯冠公司）与被告中邮人寿保险股份有限公司江西分公司（以下简称中邮人寿江西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年11月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告金唯冠公司的委托诉讼代理人李友强与被告中邮人寿江西分公司的委托诉讼代理人简小刚、万晓云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金唯冠公司向本院提出诉讼请求：一、判决被告支付各项理赔款144065.6元；二、本案诉讼费及其它费用由被告承担。事实及理由：2018年6月6日原、被告签订中邮禄禄通8号团体意外伤害保险，按合同约定被告在原告支付参保人员意外伤残的情形下，均应向原告支付意外伤残保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴保险金等。2019年1月15日原告参保人员曾寿生在工作时不慎从4米高的脚手架摔下受伤。伤后经上高威正司法鉴定中心（2020）临鉴字第89号鉴定书鉴定曾寿生构成九级伤残。事故发生后原告依保险合同向被告申请理赔，然而被告以鉴定报告无法釆信为由不予立案。为此原、被告产生纠纷。综上所述，原告认为被告的行为已侵害了原告的合法权益，被告应向原告支付各项保险理赔款合计144065.6元。 被告中邮人寿江西分公司辩称，一、答辩人对被保险人因本次意外事故造成的损害后果及伤残等级有异议：1．从其受伤后两小时入院和出院记录看，被保险人因本次事故伤及的部位在右颞骨、枕骨与口腔五官没有关联，且其主诉的伤情中也没有提及过牙齿严重脱落；2．鉴定结论是原告单方委托的，没有听取关联方的任何意见，所依据的鉴定资料也没有经过关联方的甄别和质证，难以保障鉴定结论的客观性、公正性，医院对其牙齿严重缺失的客观陈述（在2019年3月的第三次上高人民医院入院时才有所提及）和意外事故的关联性没有任何证据予以证明；3.缺失23颗牙应该是严重损伤，伤者在上高人民医院的第一次入院及南大一附院入院时，入院的主诉都未提及口腔损伤，且在两医院的入院和出院记录中都未见表述，况且二医院在收治伤者，对其进行了全面的体格检查，关于口腔部分的检查都是正常的，没有损伤的任何陈述和治疗过程。所以答辩人认为，原告没有证据证明牙齿的损伤与本次事故有直接关联性；4．人身伤残评定标准明确颈椎畸形愈合且导致功能障碍，颈椎没有畸形愈合，骨折一段时间内出现功能障碍是正常的，通过康复训练，可以得到康复，因此，威正司法鉴定的结论报告与我公司所了解过的情况不一致，应当重新予以鉴定；5.关于23颗牙齿的缺失，应当与2019年11月上高县人民医院拔除牙根诊断时的新旧程度进行比对，以确定牙齿缺损与本次拔除的时间关联。二、对原告提出的赔偿数额有异议，原被告就该综合意外团体险，死亡和伤残约定的最高赔付限额是50万元，即使被保险人构成伤残，也应该按照50万元乘以伤残比例进行赔付，原告诉请的144065.6元组成不明，也与保险合同约定不符；超出伤残赔偿金范围内的其他费用不在保险合同理赔范围。 本院经审理认定事实如下：2018年5月31日，金唯冠公司在中邮人寿江西分公司购买了一份保险单号码为318××××000269的中邮禄禄通8号团体综合意外伤害保险、附加意外医疗、附加意外住院津贴，保险期间为2018年6月1日0时至2019年5月31日24时，投保人为金唯冠公司，被保险人为曾寿生等380名原告金唯冠公司的员工。合同约定人身意外身故每人责任限额500000元，人身意外伤残每人责任限额500000元。意外医疗费用责任限额40000元，每人医疗费免赔额100元，赔付比例100%。意外住院津贴100元／天，免赔3天。2019年1月15日金唯冠公司员工曾寿生在该公司做事时，不慎摔伤，先后在上高县人民医院住院治疗2天（2019年1月15日-2019年1月17日），出院诊断：1、蛛网膜下腔出血，2、寰椎骨折，3、颈髓损伤，4、右颞骨骨折，5、脑室血肿，6、右颞部头皮撕脱伤。南昌大学第一附属医院住院治疗17天（2019年1月17日-2019年2月3日），出院诊断：蛛网膜下腔出血，脊髓损伤，颞骨、枕骨骨折（右），Ｃ1、Ｔ7、Ｌ3骨折，硬膜下积液（双），头皮裂伤，肺挫伤（双），胸腔积液（双），胆囊结石。上高县人民医院住院治疗91天（2019年2月3日-2019年5月5日），出院诊断：1、颈脊髓损伤，2、肺部感染，3、右侧颞骨、枕骨骨折，4、Ｃ1、2，Ｔ2、3、4棘突、Ｔ7椎体骨折，5、蛛网膜下积液，6、硬膜下积液，7、肺挫伤，双侧胸腔积液，8、胆囊结石，9、右侧混合性耳聋，10、牙齿缺失。南昌大学第一附属医院住院治疗9天（2019年5月5日-2019年5月14日），出院诊断：第一颈椎骨折，颈部脊髓损伤。上高县人民医院住院治疗9天（2019年5月14日-2019年5月23日），出院诊断：1、颈椎骨折并颈脊髓损伤，2、右侧颞骨、枕骨骨折，3、右侧混合性耳聋，4、牙齿缺失。曾寿生受伤共计花费医疗费121712.59元，该费用由原告金唯冠公司支付。2019年7月15日，上高县人力资源和社会保障局作出上人社伤认字［2019］222号认定工伤决定书。2019年10月8日经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为晋升为捌级伤残。2019年11月22日上高县人民医院疾病证明书中出院诊断为牙齿缺失23颗。2020年7月20日经上高劳动人事争议仲裁委员会调解，金唯冠公司于2020年7月27日之前一次性赔付曾寿生一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费、交通食宿费、医院复查费、辅助器具费等所有工伤待遇共计95000元。2020年7月20日，曾寿生于委托上高威正司法鉴定中心就其损伤程度、致伤物和致伤方式推断、伤残程度进行鉴定。2020年7月22日，上高威正司法鉴定中心作出上高ＷＺ司鉴中心［2020］临鉴字第89号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：（一）、被鉴定人曾寿生的损伤，符合受钝性外力作用所形成，从法医学角度分析本次外伤可以形成，其损伤与本次外伤存在直接因果关系。（二）、被鉴定人曾寿生的损伤程度构成重伤二级，按《人身保险伤残评定标准》：其伤残程度评定为九级伤残。2020年7月23日，金唯冠公司支付曾寿生94700元。金唯冠公司在赔偿曾寿生损失后，曾寿生向金唯冠公司出具授权委托书一份，授权金唯冠公司代为向中邮人寿江西分公司提起保险纠纷之诉，所得保险金直接转至金唯冠公司的账户。随后，金唯冠公司按《团体人身意外伤害保险条单》约定向被告中邮人寿江西分公司申请理赔未果，因此诉至法院，要求中邮人寿江西分公司赔偿金唯冠公司损失144065.6元。 另查明，中邮人寿江西分公司已经按合同约定赔偿金唯冠公司医疗费40000元及住院津贴2300元。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；第三十一条规定，投保人对与投保人有劳动关系的劳动者具有保险利益。本案中，原告金唯冠公司与曾寿生存在合法的劳动关系，其作为投保人与被告保险公司订立团体人身意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原、被告应该按照合同的约定履行各自的义务。原告金唯冠公司向曾寿生支付赔偿款后，曾寿生向原告金唯冠公司出具委托书实际上是债权转让承诺书，同意原告金唯冠公司为曾寿生购买的人身保险合同意外伤害保险赔偿款由原告金唯冠公司领取赔款，即曾寿生将意外伤害保险金请求权转让给原告金唯冠公司，该保险金请求权系纯财产性质的权利，可以进行转让。同时，原告金唯冠公司作为投保人，其目的是工人发生意外伤害时得到保险赔偿，以减轻其公司的赔偿风险。当被保险人意外伤害后，原告金唯冠公司就意外伤害赔偿向被保险人足额支付，被保险人将保险金请求权转让给原告金唯冠公司，该行为不违反法律规定，也符合金唯冠公司与被告签订保险合同的目的。 本案中，曾寿生受伤被认定为工伤，经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为晋升为捌级伤残，后经上高劳动人事争议仲裁委员会调解后，金唯冠公司实际一次性赔付曾寿生94700元。曾寿生按《人身保险伤残评定标准》评定为九级伤残，按照一般人身损害赔偿标准，其损失数额超过94700元，但基于案涉保险合同系商业保险，属于补偿性赔偿，金唯冠公司在扣除医疗费之外实际损失94700元，而被告中邮人寿江西分公司已经按合同约定的医疗费限额40000元赔付给了金唯冠公司，因此，其要求被告中邮人寿江西分公司赔偿超过实际损失的部分不予支持。被告中邮人寿江西分公司以没有证据证明曾寿生牙齿缺失23颗以及不认可畸形愈合为由申请对曾寿生的伤残进行重新鉴定，因被告中邮人寿江西分公司并未提供证据证明曾寿生缺失的23颗牙齿与本次事故无关，也未提供证据证明曾寿生不存在畸形愈合，故本院对被告中邮人寿江西分公司提出的申请不予准许。同时因合同未约定如何按伤残等级系数计算赔偿金，被告中邮人寿江西分公司也未提供证据证明以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此被告中邮人寿江西分公司提出按伤残等级系数赔偿无法律依据，本院不予采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第三十一条、第六十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，判决如下： 被告中邮人寿保险股份有限公司江西分公司在本判决生效之日起十五日内给付原告江西金唯冠建材有限公司保险赔偿款94700元。 上述款项汇入本院执行款专户，开户名：上高县人民法院，开户银行：九江银行上高支行，账号：43×××54-003。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3182元，减半收取1591元，由原告江西金唯冠建材有限公司负担546元，被告中邮人寿保险股份有限公司江西分公司负担1045元。 义务人在本判决书规定的期限内拒不履行其义务的，权利人可在本判决书发生法律效力后，上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行，申请强制执行应递交申请执行书与被执行人财产状况证据或线索材料。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，缴纳上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不交，按自动撤回上诉处理）。 审判员  晏胜民 二〇二〇年十二月二十五日 法官助理李磊 书记员况立颖