广西壮族自治区贵港市港南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0803民初1389号 原告：邓宇娟，女，1974年7月9日出生，汉族，住贵港市港**。 原告：吴泳漪，女，1997年8月18日出生，汉族，住贵港市港**。 原告：吴卓濠，男，1999年11月7日出生，汉族，住贵港市港**。 共同委托诉讼代理人：王明亮，广西君望律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司广西分公司，住所地中国（广西）自由贸易试验区南宁片区平乐大道**五象绿地中心**楼南宁平安大厦****。统一社会信用代码：914501036621330215。 负责人：程延龙，总经理。 委托诉讼代理人：谢俏兆，该公司工作人员。 原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠与被告平安养老保险股份有限公司广西分公司（以下简称：平安保险广西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月29日公开开庭进行了审理。原告吴卓濠及三原告共同委托诉讼代理人王明亮、被告平安保险广西分公司的委托诉讼代理人谢俏兆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2 原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠向本院提出诉讼请求：1、判令被告平安保险广西分公司向原告支付赔偿金150000元及医疗费664.9元，共计150664.9元；2、本案诉讼费用由被告平安保险广西分公司承担。事实与理由：2020年2月，三原告的亲属吴英阳在被告平安保险广西分公司处投保了短期意外伤害医疗保险及平安短期意外伤害保险。保额分别为15000元、150000元，保险期间为2020年2月23日零时起至2021年2月22日二十四时止。平安短期意外伤害医疗保险条款及平安短期意外伤害保险条款第四条约定了保险公司的责任。其中平安短期意外伤害保险条款第四条：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对保险人的保险责任终止。2020年8月3日，吴英阳在船上工作时意外摔倒昏迷后不久因医治无效死亡。根据保险合同的约定，被告平安保险广西分公司应当向吴英阳的亲属即三原告赔偿保险金150000元及医疗费664.9元，合计150664.9元。三原告多次向被告平安保险广西分公司追讨，但其至今拒绝支付，为维护三原告的合法权益，遂诉至法院请求依法判决。 被告平安保险广西分公司辩称：1.原告是通过自助卡方式为吴英阳投保，已对投保须知、保险条款及保险内容进行告知，并且对免责条款做了加黑加粗处理，被告已经尽了提示、告知的义务；2.意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而本案中吴英阳是在船上突然昏迷后经抢救无效死亡，抢救记录及死亡医学证明书证实吴英阳的死因为脑出血，故吴英阳并非因意外事故死亡，不属于保险赔偿范围；3.原告主张吴英阳是摔倒后昏迷抢救无效死亡，但其并未提供证据证明吴英阳是摔倒的，抢救记录记载为突然昏迷，且尸体也未见明显的外伤流血等现象。被告曾向原告提出对吴英阳进行尸检以明确直接死因，但原告拒绝进行尸检，也应由原告自行承担举证不能的后果。 3 原、被告围绕诉辩依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对真实性没有异议的证据，本院予以认定并在卷佐证。有异议的证据，本院将结合案情进行判定。 本院经审理认定事实如下：2019年2月21日，原告邓宇娟通过微信向被告平安保险广西分公司业务员为其丈夫吴英阳购买“鸿玺平安卡（电子2018）”一份，2020年2月16日，原告邓宇娟为上述保险续保，保单号为：PC14030837991353，被保险人为吴英阳，身故受益人为法定，保险期间为2020年2月23日零时起至2021年2月22日二十四时止。保险责任信息为：平安短期意外伤害医疗保险（2013版），保额15000元；平安意外住院津贴医疗保险，保额50元/日；平安交通意外伤害医疗保险（民航班机意外伤害）（2013版）（A款），保额800000元；平安交通意外伤害医疗保险（列车轮船意外伤害）（2013版）（A款），保额200000元；平安短期意外伤害保险（2013版），保额150000元。平安短期意外伤害医疗保险（2013版）条款第四条约定被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。平安短期意外伤害保险（2013版）条款第四条第（一）款约定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人的保险责任终止。第二十一条释义“意外事故”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2020年8月3日，吴英阳在船上作业期间突然昏迷，家属发现后拨打120急救电话，后经送医抢救无效死亡，花费医疗费664.9元，东津镇卫生院抢救记录载明“初步考虑：脑出血？”，《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因脑出血。保险事故发生后，原告及时通知被 4 告平安保险广西分公司，被告平安保险广西分公司为明确吴英阳具体死因，向原告提出尸检要求，原告拒绝尸检，吴英阳尸体已于2020年8月8日火化。因被告平安保险广西分公司认为吴英阳死亡不属于意外事故，不予理赔，遂原告诉至本院并提出上述请求。 另查明，原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠是吴英阳第一顺位法定继承人。 本院认为，被保险人吴英阳与被告平安保险广西分公司之间的保险合同关系依法成立并生效,具有法律约束力，吴英阳在保险期间身故的事实清楚。双方的争议焦点在于：吴英阳的死亡是否属于意外事故。原告主张吴英阳是摔倒造成死亡结果，而被告平安保险广西分公司主张吴英阳是生前自身疾病引发死亡，但双方提供的证据均不足以证实各自的主张，故本院对双方的观点均不予采信。从东津镇卫生院的抢救记录可以看出，吴英阳的死因初步考虑为脑出血，虽《居民死亡医学证明（推断）书》也载明死亡原因为脑出血，但抢救记录及证明书仅为推断性结论，并非吴英阳死因的确定性结论。现吴英阳尸体已经火化，客观上不能再通过司法鉴定程序确定死因，致使是否属于保险事故赔偿责任范围无法明确，对此双方均存在过错。原告的过错在于吴英阳死亡后，被告平安保险广西分公司向原告询问是否同意尸检，原告答复不同意，是死因无法查明的主要原因。被告平安保险广西分公司作为提供格式条款一方，其过错在于未向投保人尽到解释说明保险条款的义务。根据审理查明，本案保险是原告邓宇娟通过微信向被告业务员购买并续保，被告平安保险广西分公司客观上无法对购买保险的具体情况进行告知及说明，也无证据证明已将保险单、保险条款、卡册等向原告送达，是引发双方对保险条款争议的原因。根据 《最高人民法院关于适用〈中华 人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第 二十五条 ：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院综合考虑吴英阳死亡的相关事实 5 、双方当事人对于死亡原因无法查清的过错或过失程度、双方对死亡原因的举证能力等因素,酌情判定被告平安保险广西分公司支付保险赔偿金75000元。对于原告主张的医疗费664.9元，其提供了医疗门诊收费票据予以证实，根据保险条款约定，被告平安保险广西分公司享有100元免赔额，故本院支持564.9元。据此，原告的主张本院部分予以支持，被告平安保险广西分公司共需向原告支付保险赔偿金75564.9元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》六十条、《 中华人民共和国保险法 》第 十七条 、第 四十二条 、 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题 的解释（三）》 第 二十五条 、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司广西分公司向原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠支付身故保险金75000元； 二、被告平安养老保险股份有限公司广西分公司向原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠支付医疗保险金564.9元； 三、驳回原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠的其他诉讼请求。 上述金钱给付义务，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费3314元，减半收取为1657元（原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠已预交），由被告平安养老保险股份有限公司广西分公司负担906元，原告邓宇娟、吴泳漪、吴卓濠负担751元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方 6 当事人人数加五提出副本，上诉于广西贵港市中级人民法院。同时应在上诉期限届满后起七日内预交案件受理费3314元，款汇至户名为：广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。 审判员 冉 圣 二〇二〇年十二月十七日 书记员 杨婉莹