内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2020）内07民终1832号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区新华西街原巴彦淖尔市人力资源保障局办公楼。负责人：任仲民，总经理。委托诉讼代理人：白龙，中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区西环办开源路领秀家园。法定代表人：曹柱，经理。委托诉讼代理人：关志强，扎赉诺尔区第一法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称财产保险支公司）因与被上诉人巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司（以下简称宇龙公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区呼伦贝尔市扎赉诺尔区人民法院（2020）内0703民初587号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月26日立案后，依法组成合议庭，并于2020年12月7日公开开庭审理了本案。上诉人财产保险支公司的委托诉讼代理人白龙，被上诉人宇龙公司的委托诉讼代理人关志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。财产保险支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判财产保险支公司支付宇龙公司残疾赔偿金30 000元及医疗费11 355.67元，驳回宇龙公司的其他诉讼请求或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费由宇龙公司承担。事实和理由：财产保险支公司与宇龙公司签订的保险合同属双方真实意思表示，不违反法律规定，当事人应当按照合同约定履行各自的权利、义务。依据保险条款关于保险责任的约定，保险人承担的责任范围为身故与残疾。其中，残疾等级依据《人身保险伤残评定标准》进行评定，残疾赔偿金根据残疾等级结合保险金额进行赔偿，并非按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定进行赔付。伤者于某的残疾等级鉴定依据为人体损伤致残程度分级标准，不能作为本案的定案依据。且合同中特别约定了附加意外伤害医疗保险免赔额100元及赔付比例80%。本案为保险合同纠纷，应受保险法、合同法的调整。一审法院依据（2019）内0703民初1133号一案的判决结果判令财产保险支公司承担保险赔偿金，超出了人身意外伤害保险的保险范围。一审法院认定事实不清，适用法律错误，一审判决于法无据，请求二审法院公正判决。宇龙公司辩称，财产保险支公司的上诉理由不成立，应予驳回。关于财产保险支公司提出的赔偿标准问题，因（2019）内0703民初1133号一案已经做出生效判决，具有法律效力，故该判决所认定的事实足以作为本案定案的依据。宇龙公司在投保时，财产保险支公司没有向宇龙公司送达保险条款，也没有对免责条款尽到提示和告知义务，故免责条款对宇龙公司不发生法律效力。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。宇龙公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令财产保险支公司按照保险合同给付宇龙公司保险理赔金196 654.43元；2.案件受理费由财产保险支公司负担。一审法院认定事实：2019年5月，宇龙公司雇佣于某在满洲里市扎赉诺尔区坡面挂网喷播工程中从事喷播机进料口防止堵塞工作。2019年5月19日，宇龙公司在财产保险支公司处为宇龙公司雇佣的8人投保了团体意外伤害险及附加意外医疗伤害险，团体意外伤害险每人的保额为30万元，意外伤害医疗险每人的保额为5万元，意外伤害医疗保险的免赔额100元，医药费赔付比例80%。2019年6月18日雇员于某从3至4米高的喷播机上摔落受伤，于某受伤后，宇龙公司与财产保险支公司沟通后，就赔偿事宜未达成一致意见。遂于某向扎赉诺尔区人民法院提起诉讼，要求宇龙公司作为雇主赔偿于某各项经济损失222 107.20元，该院判决宇龙公司赔偿于某各项损失196 651.43元，目前宇龙公司也已向于某进行了上述赔偿。一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，宇龙公司与财产保险支公司签订的团体保险合同合法有效，且双方签订保险合同是真实意思表示，自成立时即发生法律效力，对双方产生法律约束力。本案的争议焦点为宇龙公司是否为适格主体，是否有权追偿财产保险支公司的保险赔偿责任。本案保险金的受益人虽为被保险人于某等不同的八人，但根据该院审理于某诉宇龙公司提供劳务者受害一案中，于某明确表示保险金的请求权由本案的宇龙公司主张，于某只向本案的宇龙公司主张赔偿权，是于某的真实意思表示，不违反法律规定，故本案宇龙公司主体适格。宇龙公司为其雇佣的八名雇员投保了团体意外伤害险及附加意外医疗伤害险，其目的是为了转嫁风险，宇龙公司作为保险合同的一方当事人与财产保险支公司形成保险合同关系，按照合同的相对性原则，宇龙公司在赔偿了雇员损失后有权向财产保险支公司追偿。现宇龙公司已赔偿了雇员于某各项损失196 651.43元，财产保险支公司理应在保险合同的限额内承担赔偿责任，故宇龙公司要求财产保险支公司支付赔偿款196 654.43元的主张，应按照保险合同的约定，从宇龙公司赔偿于某的医疗费14 160.59元中扣除意外伤害医疗保险的医疗费免赔额100元及按80%比例赔付医疗费剩余的20%医疗费2812.12元后，财产保险支公司应赔偿宇龙公司193 742.31元，该院予以支持；由于宇龙公司已赔偿雇员于某的各项损失，且宇龙公司、财产保险支公司双方是合同的相对人，财产保险支公司提出宇龙公司主体不适格不予赔偿的主张，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决：被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司赔付原告巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司193 742.31元，于本判决生效之日起十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4234元，减半收取2117元，由被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。二审审理过程中，双方当事人向本院提交以下新证据：财产保险支公司向本院提交证据：团体人身保险投保单，欲证明投保人收到保险条款并已经阅读免责条款，财产保险支公司已经尽到提示、告知的义务。宇龙公司质证称，该证据的真实性无法核实，对该证据不认可。宇龙公司确实没有收到保险条款，且财产保险支公司的业务员也没有对免责条款的相关内容进行告知。如果该证据是真实的，也是在办理保险业务时按照操作流程加盖的公章，财产保险支公司实际并没有向投保人告知免责条款，故该免责条款对宇龙公司不发生法律效力。本院经审核，对该证据所要证明的问题需结合本案其他事实，综合予以认定。宇龙公司向本院提交证据：微信聊天记录，证人刘某证言，欲证明宇龙公司委托刘某在财产保险支公司处购买团体意外伤害险及附加意外医疗伤害险，当时办理保险的财产保险支公司业务员是石某，石某告诉宇龙公司只要发生意外全部赔偿，而且只给了一份保单，没有给保险条款，财产保险支公司未对免责条款尽到提示的义务。财产保险支公司质证称，因无法确定刘某是宇龙公司的委托人，且根据投保单显示宇龙公司已收到保险条款，故对该证据的真实性、关联性、合法性都不认可。本院对该组证据经审核，对该组证据的真实性予以确认。本院经审理查明的事实除与一审法院认定的事实一致外，另查明，于某诉宇龙公司提供劳务者受害纠纷一案，内蒙古自治区呼伦贝尔市扎赉诺尔区人民法院作出（2019）内0703民初1133号生效判决，该判决认定于某的各项费用：1.医疗费14 160.59元；2.住院伙食补助费5800元；3.护理费8248.5元；4.误工费19 246.5元；5.营养费9000元，6.伤残赔偿金153 220元；7.鉴定相关的费用2540元；8.交通费152元；9.精神损害抚慰金6000元。并判令宇龙公司应给付于某各项经济损失182 490.84元。另外，该案审理过程中，该院委托呼伦贝尔市人民医院司法鉴定所对于某进行伤残鉴定，经评定：于某构成九级伤残。又查明，二审审理过程中，双方当事人均认可于某的医疗费14 160.59元。本院认为，本案的争议焦点为财产保险支公司赔付宇龙公司保险赔偿金的数额应如何确定。2019年5月19日，宇龙公司在财产保险支公司处为其雇佣的于某等8人投保了团体意外伤害险及附加意外医疗伤害险。于某在工作过程中受伤，宇龙公司要求财产保险支公司给付保险赔偿金。关于保险赔偿的项目，根据保险条款载明的保险责任为被保险人遭受意外伤害的残疾赔偿金或身故保险金。且根据宇龙公司提交的团体意外伤害保险A型（2014）版保险单载明的内容，团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害，而附加意外伤害医疗保险的保险责任为意外医疗。按照通常人的理解，涉案险种的保险责任亦应为雇员在工作中受伤而产生的医疗费、残疾赔偿金或身故保险金。宇龙公司主张其投保时，财产保险支公司的业务员告知保险责任系对雇员受伤的损失进行全部赔偿，因其提供的微信聊天记录等证据不足以证明该事实，且其对“全部赔偿”的赔偿项目亦不明确具体，且宇龙公司投保的险种并非责任险，故本院认定财产保险支公司应当赔付宇龙公司给付于某的医疗费及残疾赔偿金。宇龙公司依据扎赉诺尔区人民法院作出的（2019）内0703民初1133号生效判决，要求财产保险支公司赔偿于某的医疗费、残疾赔偿金之外的其他项目（具体包括住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、鉴定相关的费用、交通费、精神损害抚慰金），依据不足。财产保险支公司关于应赔偿伤者于某的医疗费、残疾赔偿金的理由成立，本院予以支持。关于医疗费、残疾赔偿金的数额，对医疗费的计算，双方对于某的医疗费14 160.59元无异议，并认可应扣除意外伤害医疗保险的医疗费免赔额100元及按80%比例赔付，则医疗费为11 248元。因财产保险支公司同意给付宇龙公司医疗费11 355.67元，则医疗费以11 355.67元为准。对残疾赔偿金的计算，财产保险支公司主张应依据保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行定残，并按保险金额的比例进行赔付。本院认为，即使宇龙公司在投保单的“投保人声明”处加盖了公章，因保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》专业性极强，财产保险支公司未提供其他证据予以佐证的情况下，亦不足以证明其对宇龙公司提示了保险条款约定的定残标准与通常情况下适用的人体损伤致残程度分级标准的区别及被保险人如依据该保险条款进行伤残鉴定可能产生的法律后果，故该条款对宇龙公司不具有法律约束力。财产保险支公司作为保险人，于保险事故发生后，应积极理赔。因财产保险支公司至今并未对于某的伤残等级委托第三方进行鉴定。结合于某诉宇龙公司提供劳务者受害纠纷一案中，经鉴定于某构成九级伤残，且根据生效判决确认残疾赔偿金为153 220元，宇龙公司已经实际给付于某该笔款项等事实，一审法院判令财产保险支公司应给付宇龙公司残疾赔偿金153 220元，并无不当。综上，财产保险支公司应赔偿宇龙公司保险赔偿金164 575.67元    （11 355.67元+153 220元）。综上所述，财产保险支公司的上诉理由部分成立，本院予以支持。一审法院依据扎赉诺尔区人民法院作出的（2019）内0703民初1133号生效判决认定的于某各项经济损失对本案作出裁判有误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、变更内蒙古自治区呼伦贝尔市扎赉诺尔区人民法院（2020）内0703民初587号民事判决“被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司赔付原告巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司193 742.31元，于本判决生效之日起十日内给付”为“上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于判决生效后十五日内给付被上诉人巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司保险赔偿金164 575.67元”；二、驳回上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司的其他上诉请求；三、驳回被上诉人巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2117元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担1780元，由被上诉人巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司负担337元。二审案件受理费4234元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担3560元，由被上诉人巴彦淖尔市宇龙建筑工程有限公司负担674元。本判决为终审判决。审判长 李洪波审判员 王丽英审判员 印 帅二○二○年十二月二十五日法官助理 珂 娜书记员 张 璐附本案所依据的相关法律：《中华人民共和国保险法》第十一条：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；