重庆市巴南区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0113民初11068号原告：向廷松，男，1981年1月17日出生，汉族。委托诉讼代理人：徐继勇，重庆志同律师事务所律师。委托诉讼代理人：张宝，重庆西弥斯律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆市巴南中心支公司，住所地重庆市巴**鱼洞巴县大道**都汇里B塔**（**房）、14层（11-13号房）、15层（1-13号房）、22层（1-13号房），统一社会信用91500000747493325G。负责人：李虹，经理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心14、15、16、17、41、44、45、463007109307395。法定代表人；丁新民，董事长。二被告共同委托诉讼代理人：陈昊，重庆炜林律师事务所律师。原告向廷松与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市巴南中心支公司（以下简称平安人保巴南公司）、中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人保公司）人身保险合同纠纷案，本院于2020年8月3日受理后，依法适用普通程序，并于2020年12月1日在本院公开开庭审理。原告向廷松的委托诉讼代理人徐继勇、张宝及被告平安人保巴南公司、平安人保公司的共同委托诉讼代理人陈昊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向廷松向本院提出诉讼请求：1.原、被告签订的保单编号为×××01的保险合同［主险为“ｅ生保（1020）”、附加一年期短险为“质子重离子（1054）”］的行为无效，自2020年5月7日起，保险合同继续有效；2.被告平安人保巴南公司、平安人保公司共同向原告支付一般医疗保险金24629.61元及恶性肿瘤津贴保险金1万元。事实和理由：2019年1月3日，原告作为投保人和被保险人向被告投保平安ｅ生保医疗保险并于同日缴纳了保险费。被告向原告出具了编号为×××01的保险单，保险期限为1年，生效日期为2019年1月8日。保险期满后，原告续交了第二年保险费，被告于2020年1月20日向原告出具发票。原告因肝癌分别于2020年1月14日至2020年1月21日及2020年3月8日至2020年3月13日期间，原告在西南医院住院治疗共计12天，个人支付医疗费共计31154.11元，扣除泰康人寿保险公司理赔的6524.54元，原告实际承担的医疗费为24629.61元。原告向被告提交理赔资料后，于2020年5月7日收到被告邮寄的《理赔通知书》及《拒付解除通知书》，被告拒绝给付保险金并不退还保险费。原告为维护其权益起诉来院。被告平安人保巴南公司、平安人保公司共同辩称，被告拒赔是有法定约定的依据，根据平安ｅ生保保险合同条款第2.3条第1项及第7条的规定被保险人患有既往症也就是过去所患有的疾病，保险人有权拒绝赔付，根据该合同第6条规定，如果被保险人因故意或重大过失不如实告知有权解除合同，在ｅ生保投保过程中，被告已就既往症进行询问，在ｅ生保投保事项告知部分被告进行了如下询问被保险人是否在目前或过往患有或以下症状或情况疾病其中包括××事项，如果投保人不对此询问进行回答，投保程序将不能继续，但以上询问事项投保人均确认为否，但事实上客户在投保前病史明确2018年12月19日，原告体检肝脏超声异常显示肝脏回声粗糙建议结合临床进一步检查，2019年12月6日体检肝脏彩超异常，2017年1月26日大坪医院就诊诊断为××病毒携带，2020年1月14日至21日住院病历现病史载明20年前于当地高中体检诊断为慢性××，平常口服替比夫定抗病毒治疗，不规律复查肝功能彩超，2020年3月8日至13日住院病历现病史载明半年前于当地诊断为慢性××，平常口服替比夫定抗病毒治疗，现改用恩替卡韦抗病毒治疗，根据以上病史原告均未如实告知，根据相关合同条款被告有权解除合同；关于原告的诉请金额根据合同条款第2.2条一般医疗保险纠纷住院前后门诊、急诊费用只包含住院前后7日，其余扣除，合同约定的免赔额为1万元应当予以扣除，社保报销的金额应当予以扣除，原告从其他机构就本次疾病所产生的费用取得补偿应当在本案中予以扣除，综上所述原告的诉求没有法律及合同依据应当予以驳回。根据原告的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年1月，原告在被告处投保平安ｅ生保医疗保险附加一年期短险，保险合同号码为×××01，保险单载明，合同成立时间为2019年1月3日，合同生效日为2020年1月8日，投保人和被保险人均为原告向廷松。《人身保险合同》主要载明：被保险人若因意外伤害事故或在等待后患疾病在住院接受治疗的，被告给付原告住院医疗费有、指定门诊医疗费及住院前后门诊急诊费用（住院前及住院后7日内）；若被保险人在等待期后经医疗确认初次罹患恶性肿瘤，被告给付恶性肿瘤津贴保险金1万元；其中保险金计算方法载明：一次就诊应当给付的保险金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。被保险人发生的医疗费用的有效金额＝被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。“年免赔额”指一个保险期间内对应的免赔额（1万元），被保险人从工作单位、商业保险等途径报销部分及个人自付部分均可以计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额余额。“年免赔额余额”指一个保险期间内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额”抵扣过后剩余的金额。若就诊时被保险人未使用社会医疗保险，给付比例为60%，其它情况下给付比例为100%等内容。履行中，原告于2019年1月3日23时54分29秒向被告支付了保险费499元，另于2020年1月16日续缴第二年的保险费542元，有效期截至2021年1月8日。2020年1月14日，原告因肝占位病变及原发性肝癌入院并于2020年1月21日出院，期间产生费用23498.48元，自付金额为13836.19元。2020年3月8日，原告因肝癌术后复发入院，于2020年3月13日出院，期间产生的费用20320.02元，自付金额为11246元。另原告在前述住院前后七日内产生门诊急诊费用共计2629.92元。针对原告前述费用，案外人泰康养老保险股份有限公司北京分公司向原告理赔共计6524.54元。2020年5月6日，被告平安人保巴南公司向原告寄送理赔通知书及拒付解除通知书，载明解除×××01号保险合同并不退还保险费，不给付《ｅ生保》之保险金的内容。另查明，原告电话号码为136××******的手机于2019年1月3日22时42分收到短信载明：［平安人寿］温馨提示：您的金管家账号136……1751已连续输错5次密码，账号被锁定24小时，如非本人操作请留意账户信息。上述事实，有当事人举示并经质证的中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同、重庆增值税电子普通发票、中国人民解放军住院收费收据、中国人民解放军门诊收费收据、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）住院病历、中国人民解放军住院收费收据、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）住院病历、理赔给付通知书、EMS快递详情单、邮件查询结果、理赔通知书、EMS快递详情单、邮件查询结果、重庆增值税普通发票、手机截屏、手机短信截屏及银行账户交易详情信息等据在卷为凭，结合当事人陈述，足以认定。综合当事人诉辩称、举证质证及庭审情况，本院归纳本案主要争议焦点为：本案中，原告是否履行了如实告知义务。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同。保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”，故投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，被告以原告存在疾病病史及未如实告知为由解除×××01号保险合同，但未举示充分证据证明其在原告投保时对原告相关病史进行了询问，不能证明原告隐瞒病史和违反如实告知义务的事实，结合原告举示的平安人寿金管家账号被锁定短信及此后一个小时左右原告缴纳保险费等证据与事实，本院对被告的前述抗辩意见不予采信。原告于2020年1月16日续缴案涉×××01号保险合同的保险费，并由被告出具保险费增值税发票，故被告解除×××01号保险合同于法无据，不产生合同解除的法律效力，×××01号保险合同继续有效。关于被告辩称原告系既往症产生的住院费用问题，本院认为，根据入院记录显示，原告陈述在20年前在当地高中体检诊断为“慢性××”，平素口服替比夫定抗病毒治疗，但原告出院诊断结果为“肝占位病变：原发性肝癌；慢性××（复诊）”，表明原告系基于新病情即“原发性肝癌”住院治疗并手术，非既往症，且被告亦未举示证据证明其就既往症等免责条款向原告履行了解释与说明义务，本院对被告该抗辩理由不予采信。关于被告应赔付原告保险金额问题，根据保险合同约定，保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。“年免赔额”指一个保险期间内对应的免赔额（1万元），被保险人从工作单位、商业保险等途径报销部分及个人自付部分均可以计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额余额。“年免赔额余额”指一个保险期间内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额”抵扣过后剩余的金额。若就诊时被保险人未使用社会医疗保险，给付比例为60%，其它情况下给付比例为100%等内容。综上，原告主张的本次费用中，扣除从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿外，原告实际支付的医疗费用的有效金额为27712.11元（13836.19元+11246元+2629.92元），扣除年免赔额余额1万元，按100%比例计算，被告还应当支付原告理赔款17712.11元。同时根据合同约定，被告还应当支付原告恶性肿瘤津贴保险金1万元。根据原告举示的平安ｅ生保医疗保险合同显示，该合同加盖有被告平安人保公司保险合同专用章，首次保险费收款人亦为被告平安人保公司，并加盖平安人保公司保费业务专用章，故被告平安人保公司系案涉人身保险合同的相对方即保险人。被告平安人保巴南公司虽在续交保险费发票加盖其印章，但该保险费仍系针对前述×××01号保险合同，故合同主体未发生变更。综上，本案应由被告平安人保公司承担责任。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第一百零五条、第一百零八条之规定，判决如下：一、原告向廷松与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订的编号为×××01的《人身保险合同》继续有效；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告向廷松赔付一般医疗保险金17712.11元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告向廷松赔付恶性肿瘤津贴保险金1万元；四、驳回原告向廷松其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期限间的债务利息。本案案件受理费576元，由原告向廷松负担333元（此款原告已缴纳本院）；由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担243元（此款原告已垫付，被告在支付前述案款时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交案件受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回上诉的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向本院申请执行。申请执行的期限为两年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  刘衽伟人民陪审员  谢光碧人民陪审员  喻启平二〇二〇年十二月二十二日书 记 员  罗宇婷