河南省中牟县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0122民初8577号原告：何峰，男，汉族，生于1973年1月14日，住江苏省邳州市，现住河南省中牟县。委托诉讼代理人：崔志威，河南牟山律师事务所律师。委托诉讼代理人：张曦，河南牟山律师事务所实习律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）创业路****楼****5501-5504、56层5601部分，统一社会信用代码91410100725126815M。负责人：孙财汇，该公司负责人。原告何峰与被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何峰及其委托诉讼代理人崔志威到庭参加诉讼，被告平安人寿保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。何峰向本院提出诉讼请求：请求依法判令平安人寿保险公司支付何峰保险金226200元。事实与理由，2012年2月13日，何峰作为投保人与平安人寿保险公司签订编号为P320600004719805《人身保险合同》一份，何峰投保主险智胜人生，保险金额15万元，附加长险智胜重疾，保险金额8万元，附加一年期短险无忧意外，保险金额10万元，无忧医疗保险金额2万元，健享人生A两份，住院日额十份。合同于当日生效。2019年8月4日9时10分，何峰驾驶车牌号为苏Ｃ×××**号小型客车沿河南省荥阳市荥广公路自南向北行驶至荥广公路0公里914米处时，与张林森发生交通事故，事故造成何峰受伤，经诊断何峰肠破裂、L2椎体压缩性骨折。何峰住院115天，花费医疗费5万余元，平安人寿保险公司应当按照合同约定承担保险责任。现平安人寿保险公司拒绝支付何峰上述保险金，为此特诉至法院，请求依法支持何峰的诉请。平安人寿保险公司未答辩，亦未提供证据。本院经审理认定事实如下：2012年2月13日，何峰与平安人寿保险公司签订《人身保险合同》（保险合同号码P320600004719805），约定何峰作为投保人、被保险人向平安人寿保险公司投保主险为智胜人生（821）（即平安智胜人生终身寿险（万能型））和附加长险智胜重疾（822）（××保险保险期间为终身基本保险金额为80000元），附加一年期短险无忧意外（523）（即平安附加无忧意外伤害保险基本保险金额100000元）、无忧医疗A（529）（即平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款基本保险金额20000元）、健享人生A（521）（即平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款基本保险份数2份含可选）和住院日额07（516）（即平安附加住院日额医疗保险（2007）条款基本保险份数10份）。生存保险金受益人为何峰（100%），保险合同成立及生效日期为2012年2月13日00:00。附加一年期短险的保险期间均约定为一年，每一保险期间届满之前，若未收到不再继续投保的书面通知，则视作申请续保。合同签订后，何峰支付了9个年度的保险费。其中《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》列明“2.2保险责任意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’”。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》列明“2.2保险责任本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分，可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分……如果在等待期后发生保险事故，按照下列方式给付保险金：基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，按照被保险人每次住院（指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院）在约定范围内（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表……附表《每次住院相应项目给付限额表（每份）》列明‘基本部分医疗费用给付限额3000（其中门诊费不得超过300）可选部分非器官移植手术给付限额1500’”。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》列明：“2.1保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元……2.2住院日额保险金……被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，‘住院日额保险金’给付天数最多可达180日”。2019年8月4日9时10分许，何峰驾驶车牌号为苏Ｃ×××**号小型客车沿河南省荥阳市荥广公路自南向北行驶至荥广公路0公里914米处时，与张林森驾驶车牌号为豫Ａ×××**的重型货车自北向南行驶至该处时发生碰撞。事故发生后，何峰被送至荥阳市人民医院住院治疗，于2019年8月16日出院，住院天数12天，花费住院医疗费34462.66元。2019年8月17日，何峰转入中牟县中医院住院治疗，于2019年11月28日出院，住院天数103天，花费住院医疗费11246.87元，期间何峰花费门诊医疗费及外购药共计5817.5元。2020年6月2日，何峰将张林森、贰仟家汽车新服务有限公司、中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司诉至荥阳市人民法院，要求赔偿其损失。在该案审理过程中，何峰申请对其伤残等级等进行鉴定，2020年4月26日河南唯实司法鉴定中心作出豫唯实司鉴中心[2020]临鉴字第128号司法鉴定意见书，鉴定意见为何峰：1.小肠部分切除术后的伤残程度为九级；2.腰2椎体骨折的伤残程度为十级。荥阳市人民法院于2020年8月25日作出（2020）豫0182民初2841号民事判决，认定何峰各项损失共计401951.14元，判决中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司赔偿何峰各项损失共计134585.34元（其中在交强险医疗费赔偿限额内承担1667元，在伤残死亡赔偿限额内承担18333元，下余损失381951.14元，在商业第三者责任保险限额内承担30%）。现该判决书已履行完毕。事故发生后，何峰向平安人寿保险公司申请理赔，平安人寿保险公司拒赔，为此双方酿成纠纷。现何峰认为投保人因交通事故受伤属于平安人寿保险公司理赔的范围，平安人寿保险公司应按住院日额11200元、健享人生15000元、无忧意外100000元、无忧医疗20000元及附加长险智胜重疾保险金额80000元，合计226200元予以赔偿。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。投保人何峰与被告平安人寿保险公司签订《人身保险合同》，并已向平安人寿保险公司交纳了9个年度保险费，双方形成人身保险合同关系，该关系是双方当事人真实意思表示，合同主体适格，合同内容没有违反法律禁止性规定，且该合同已依法成立并已生效，对合同当事人均具有法律效力。涉案《人身保险合同》保险条款中写明意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件使身体受到的伤害。本保险合同的投保人何峰因交通事故受伤属保险合同约定的保险责任。关于意外伤害医疗保险金及住院费用保险金，何峰因交通事故受伤，住院115天，花费医药费51527.03元（其中含门诊医疗费及外购药5817.5元），何峰在交通事故案件中已获赔医药费16625.01元【1667元+（51527.03元-1667元）×30%=16625.01元】，剩余医药费34902.02元未获赔付，按照何峰与平安人寿保险公司《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险条款（A）条款》（投保2份）的约定，平安人寿保险公司应赔偿何峰意外伤害医疗保险金20000元、住院费用保险金9000元【（每次住院基本部分医疗费用给付限额3000元+可选部分非器官移植手术给付限额1500元）×2=9000元】；关于住院日额保险金，按照《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》的约定“每份每日人民币10元”，何峰投保10份，住院115天，故何峰主张赔偿其住院日额保险金11200元，不违反法律规定，本院予以确认；××保险金及意外伤残保险金，因何峰被鉴定为小肠部分切除术后的伤残程度为九级及腰2椎体骨折的伤残程度为十级，××保险金80000元及意外伤残保险金21000元【100000元×（20%+1%）=21000元】。综上，平安人寿保险公司应赔偿何峰保险金共计141200元。何峰其他过高部分诉讼请求，没有事实根据及法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，缺席判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告何峰保险金141200元；二、驳回原告何峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4693元，减半收取2346.5元，由原告何峰负担784.5元，被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担1562元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院预交上诉案件受理费，将案件受理费交费凭证交至本院查验。审判员  娄王记二〇二〇年十二月二十五日法官助理安静书记员边亚杰