浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终3737号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司，住所地广西壮族自治区南宁市青秀区金湖南路**中国人保大厦**************，统一社会信用代码914501037086041333（1-1）。 负责人：亢建华，总经理。 委托诉讼代理人：徐华琴，浙江德顺律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李昌苗，男，1961年4月3日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 委托诉讼代理人：张巧文，浙江计然律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司（以下简称“人保南宁公司”）因与被上诉人李昌苗意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省嵊州市人民法院（2020）浙0683民初4417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、询问，本院不开庭进行了审理。上诉人人保南宁公司的委托诉讼代理人徐华琴、被上诉人李昌苗及其委托诉讼代理人张巧文到庭应询。本案现已审理终结。 人保南宁公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回被上诉人一审的诉讼请求或发回重审。事实与理由：1.本案中《意外伤害保险保险单》上载明：“保障项目——意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额100元）”，这是保险责任条款，而不属免除保险人责任的条款，本案被上诉人医疗费已从侵权人处获得赔偿，故上诉人不应再承担保险责任。本案中的附加医疗保险系属于人身保险合同中开发出的、用以补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所产生的费用补偿型产品，具有特殊性。该保险标的为医疗费用，即被保险人实际发生的、能够通过金钱数额予以衡量的经济损失，虽基于人身损害而产生，但本质上为经济损失，不同于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额人身保险赔偿项目。且案涉保险合同明确约定了“意外医疗费用补偿”，该约定不具有《中华人民共和国合同法》第五十四条规定的任何一种情形，合法有效。故上诉人抗辩因医疗费被上诉人已从第三人处获赔，所以适用补偿原则上诉人拒绝理赔符合法律规定和合同约定。被上诉人由其侄子通过网络购买意外伤害保险，网络投保需先阅读保险条款，对保险条款无异议后才能购买保险，且保险单开头也用加粗加黑字体予以明确提示“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任”。保险条款也使用加黑加粗字体予以提示说明。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”根据上述规定，即使一审法院认为“意外医疗费用补偿”是责任免除，但上诉人对免除保险人责任的条款也予以提示和明确说明，故被上诉人医疗费的诉请不应该被支持。2.一审法院医疗费金额计算错误，被上诉人提供的门诊发票系治疗高血压、糖尿病的药物与本案交通事故无关联性，而且有一部分已经社保部门报销应予扣除，其中2019年6月3日的门诊发票发生在本次交通事故之前。二审庭询中，上诉人补充陈述：3.对被上诉人的伤残等级有异议。 李昌苗答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人在一审中没有要求重新鉴定，被上诉人之伤的伤残等级系以保险行业的伤残评定标准进行评定。医疗保险金可以适用双重赔偿。被上诉人同意扣除与本案无关的三张发票金额212.34元。 李昌苗向一审法院起诉请求：1.请求判令被告依团体意外伤害保险合同的规定赔付原告团体意外伤害保险金20000元，团体意外伤害医疗保险金19630.03元及团体意外伤害住院险金1800元，以上合计41430.03元及逾期赔付的利息损失；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年5月31日，原告向被告投保了意外伤害保险一份，意外伤害保险保险单﹙电子保单﹚规定，意外身故、伤残保险给付200000元；意外医疗费用补偿20000元，给付比例100%，每次事故免赔额100元；意外住院津贴18000元：每次免赔日数4天，每次最高给付津贴日数90天，每份50元/天，累计不超过180天。保险期间为一年，自2019年6月1日零时起至2020年5月31日二十四时止。2019年6月10日，原告驾驶电动三轮车途径嵊州市贵门乡天兴潭水库地方时，与姚立兴驾驶的三轮摩托车相撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。该事故经嵊州市公安局交通警察大队认定，原告无事故责任。事故发生后，原告于2019年6月10日至6月28日在嵊州市人民医院住院治疗，共住院18天，因事故共产生医疗费19630.03元。后原告向绍兴明鸿司法鉴定所就其伤残等级申请鉴定，该所出具鉴定意见书，评定原告因案涉事故造成十级伤残。另查明，原告于2020年5月12日就交通事故赔偿起诉姚立兴、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，该院立案受理后，作出（2020）浙0683民初2285号民事调解书，调解书确定，一、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司在交强险赔偿限额内赔偿李昌苗医药费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、修理费等经济损失计106000元；二、姚立兴赔偿李昌苗医药费、住院伙食补助费、营养费、诉讼费经济损失计13000元，扣除垫付款3000元后应再赔偿10000元。 一审法院认为，原告与被告之间签订保险合同的行为，主体适格、真实意思表示，应属合法有效，双方均应按照合同履行相应的义务，投保人履行缴费的义务后，当被保险人受到意外伤害时，保险人应当按照约定向被保险人支付保险金。本案原告因交通事故造成伤残及医疗费损失，属保险合同规定的意外伤害事故，被告应依法履行合同约定的义务，进行合理理赔。本案所涉的主要争议焦点意外伤害医疗保险金，被告辩解保险条款中明确规定适用补偿原则，且已对该免责条款内容尽了告知和说明义务，该免责条款对原告产生效力，现就被告辩解作如下分析：1.关于意外伤害医疗保险金是否适用补偿原则的问题，从人身保险合同的性质看，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险，意外伤害保险也属于人身保险范畴。由于被保险人的生命、健康遭到损害，其损失是无法用金钱衡量和弥补的，因此，被保险人或受益人可获得双重赔偿。本案原告即使就其损失已向第三人主张赔偿，仍可按意外伤害保险合同的约定向被告主张赔偿。故被告辩称原告不应得到重复赔偿而应适用补偿原则的意见，于法无据，该院不予支持。2.关于被告对该免责条款内容是否尽到了告知和说明义务的问题，被告认为意外伤害保险单中“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款”的表述，已对免除保险人责任的条款尽了告知和说明义务，该院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”,从该法条立法的精神可以看出，保险条款是格式条款，由于保险合同的格式化，使得保险人订立保险合同时，居于优于投保人的地位，其所拟定的保险条款字句冗长且专业性极强，并非具备普通阅读能力的常人能准确理解条款的含义，所以法律才特别要求保险人对保险合同中规定的限制和免除保险人责任的条款，在订立合同时向投保人明确说明，而且该说明义务应为一种积极的作为义务。但从本案查明的事实看，被告主张原告通过电子保单投保，对保险条款均通过网络告知，被告并未提供充分证据证明已向原告就该条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式作出解释，以使原告知晓该条款的真实含义和法律后果。换言之，在订立合同时被告未向原告明确说明免责条款的内容，被告在庭审中仅能提供保险条款，未能提供向投保人即被保险人作出了常人能够理解的解释说明的相关证据，也未提供相应证据证明其在与投保人签订保险合同时对投保人进行了提示和说明，故该院认为该免责条款对被保险人不产生效力，被告的赔付责任不能免责。综上，关于原告所主张的伤残金，因原告经鉴定已构成十级伤残，被告虽对伤残等级提出异议，但未提出重新鉴定申请，且被告也未提供证据证明该鉴定意见存在不能作为证据使用的情形，故对被告的异议，该院不予认可。被告应当按照保险条款10%给付意外伤害保险金即20000元。关于原告所主张的医疗费损失，因事故原告共产生医疗费19630.03元，未超过20000元的保额，在扣减免赔额100元免赔额后，被告应当理赔19530.03元。关于原告所主张的意外住院津贴，根据保险单约定：4天免赔，每次最高90天，每份50元/天，累计不超过180天。原告因本次意外伤害事故住院18天，扣除免赔的4天，原告可主张的意外住院津贴为700元（14天×50元/天）。综上，原告可主张的意外伤害保险金为20000元，意外医疗保险金为19530.03元，意外住院津贴为700元，以上合计40230.03元，对原告主张的其余费用该院不予支持。关于原告主张逾期赔付的利息损失请求，该院认为，被告之所以在起诉之前未赔付原告保险金，是由于双方对保险合同条款的理解不一所致，不存在被告违约欠付的情形，故对原告该项请求，该院不予支持。综上所述，该院对原告合理部分的诉讼请求，依法予以支持，不合理部分的诉讼请求，依法予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、人保南宁公司支付李昌苗意外伤害保险金20000元、意外医疗保险金19530.03元、意外住院津贴700元，以上合计40230.03元，款限于判决发生法律效力后十日内付清；二、驳回李昌苗的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费836元，减半收取计418元，由人保南宁公司负担（限于判决发生法律效力后十日内向该院交纳）。 二审中，双方均未提交新的证据。 二审中查明的事实：医疗费发票中扣除三张与本案事故无关联的发票，该三张发票金额共计212.34元，被上诉人最终可理赔的意外医疗保险金为19317.69元（19530.03元-212.34元），对一审查明的其余事实予以确认。 本院认为，本案双方当事人的争议焦点为：一、上诉人对医疗保险金的免赔事由是否成立；二、被上诉人提供的伤残鉴定意见能否作为定案依据；三、意外医疗保险金的金额确定。 一、关于第一个争议焦点，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，《意外伤害保险单》中的关于意外医疗费用补偿条款的内容明显减轻或免除保险人责任，应属上述规定中免除保险人责任的格式条款，保险人有对该条款在订立合同时向投保人明确说明和提示的义务。上诉人提供的证据不足以证明其对意外医疗费用适用补偿原则的条款履行了提示和告知义务，一审法院认定其提供的该条款对投保人不产生法律效力，并无不当。另，案涉意外伤害保险属于人身保险范畴，由于被保险人的生命、健康遭到损害，其损失是无法用金钱衡量和弥补的，被保险人或受益人可获得双重赔偿。上诉人以被上诉人的损失已获得第三人赔偿为由，提出不应得到重复赔偿而应适用补偿原则的主张，于法无据，本院不予支持。因此，上诉人主张医疗保险金的免赔事由不成立。 二、关于第二个争议焦点，上诉人虽对被上诉人的伤残等级提出异议，但其在一审中未对被上诉人之伤提出重新鉴定，亦未能提供证据证明被上诉人提交的鉴定意见存在不能作为证据使用的情形，故一审法院以被上诉人提供的鉴定意见中确定的伤残等级计算意外伤害保险金，并无不当。 三、关于第三个争议焦点，上诉人在二审中指出被上诉人提交的其中三张发票所涉治疗费用共计212.34元与本案事故无关，被上诉人亦无异议，本院对此予以确认，故被上诉人最终可理赔的意外医疗保险金为19317.69元。上诉人还主张其他发票与本案无关或已经社保部门报销，因理据不足，本院不予采信。 综上所述，上诉人人保南宁公司的上诉请求合理部分，本院予以支持，不合理部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销浙江省嵊州市人民法院（2020）浙0683民初4417号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司支付李昌苗意外伤害保险金20000元、意外医疗保险金19317.69元、意外住院津贴700元，以上合计40017.69元，款限于本判决发生法律效力后十日内付清； 三、驳回李昌苗一审的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费836元，减半收取计418元，由中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司负担。二审案件受理费788元，由中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  董 伟 审 判 员  张百元 审 判 员  傅芝兰 二〇二〇年十二月二十四日 法官助理  陈国表 书 记 员  张青炀