浙江省舟山市定海区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0902民初3010号 原告：董立波，男，1963年12月18日出生，汉族，住浙江省舟山市定海区。 被告：太平财产保险有限公司济南中心支公司，住所地济南市市中区英雄山路******。统一社会信用代码9137010056811828X2。 负责人：彭振国，经理。 委托诉讼代理人：罗红苹，浙江德昊律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李成聪，浙江德昊律师事务所律师。 原告董立波与被告太平财产保险有限公司济南中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月28日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告董立波和被告太平财产保险有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人李成聪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董立波向本院提出诉讼请求：依法判令被告立即支付原告保险理赔款50130.68元。事实和理由：原告系从事近海客货船运输的船员。2020年3月25日，原告通过保多多保险经纪有限公司开设的“水滴保险商城”向被告投保了一份重大疾病医疗保险，保险险种为“水滴600万医疗保障”，被保险人为原告本人，保单自2020年3月25日生效。保险合同中约定了基本保险金额、保费、交费期限等内容。2020年6月12日，原告至上海市肺科医院检查，医院诊断原告患左肺上叶微浸润腺癌、急性下呼吸道感染。后原告住院手术治疗11天，于6月22日出院，为此共花费50130.68元。因原告被确诊的疾病属于保险合同中所规定的重大疾病范围，故原告于2020年7月15日及时向被告提出理赔申请。但被告于8月20日向原告出具了客户告知函，告知函以原告违反健康告知且职业为特殊职业不属于投保人群为由不予理赔。综上，原、被告在平等自愿基础上签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，应属合法有效。原告已按照合同约定如期如数向被告支付保险费，现原告被确诊患有保险合同约定的重大疾病，被告应及时向原告支付合同项下的保险金。 被告太平财产保险有限公司济南中心支公司辩称，一、原告于2020年3月25日通过微信公众号“水滴保险商城”购买了被告承保的“水滴百万医疗险”，保险期间自2020年3月25日至2021年3月24日。一般医疗保险金为300万元（免赔额为10000元），重大疾病医疗保险金为600万元，年累计保险金额600万元。保险费按12个月分期缴纳，每期123.50元，合计1482元。二、被告在原告投保时已尽到了免责告知义务。原告在投保时，有明确的特别约定页面告知原告。其中被告已明确告知本保单不承保高风险职业人员，高风险职业人员的职业种类详见特别职业表，特别职业表的字体也明显不同于其他字体，可点击查看。其次，在健康告知页面，已告知投保人应对被保险人的健康状况充分了解的基础上履行如实告知义务，并已列明相关的健康要求和不予承保的疾病或症状范围。上述内容已加粗注明。三、原告在投保时隐瞒了其为船员的职业情况。同时原告不告知在2019年3月时患有的与本次患病存在紧密联系的高尿酸血症。被告据此有权解除保险合同，不承担理赔责任。四、原告主张的理赔金额错误。其中应扣除原告从其他途径（包括社保、公费医疗等）已获得的医疗费补偿部分计631.96元，以及扣除一般医疗保险金免赔额10000元，剩余金额应为39559.57元。综上，要求驳回原告的诉讼请求。 原告董立波围绕诉讼请求，依法提交了太平财产保险有限公司水滴百万医疗险保险单打印件一份、被保人健康告知打印件一份、太平财百万医疗2019年特殊职业表打印件一份、太平财产保险有限公司住院医疗费用保险条款（2020-A版）复印件一份、海船船员适任证书复印件一份、CT检查报告单复印件一张、上海市肺科医院入院记录、手术记录单、病理诊断报告单、住院病案首页、出院小结复印件各一份、门诊医疗费发票复印件十张、门诊医疗费收费项目明细单复印件七张、医疗住院收费票据复印件一张、住院病人医疗费清单复印件一份、舟山医院检验报告单（2012年6月29日）一张、舟山医院门诊病历（2020年11月11日）一张、上海市肺科医院检验报告单（2020年6月17日）一张、索赔申请书复印件一张、顺风速运运单详情打印件一份、客户告知书一张等证据。被告太平财产保险有限公司济南中心支公司提交了内含投保流程及免责条款、特别约定、投保须知、健康告知等内容的光盘一张及相关截图打印件等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院对真实性予以确认。对原告董立波提交的舟山医院检验报告单（2012年6月29日）一张，被告认为真实性无法确认。本院经审查，该证据系舟山医院自助机打印件，真实性可予以确认。原告董立波提交的顺风速运运单详情打印件一份，拟证明已向被告寄送了要求索赔的相关材料。被告认为真实性无法确认，且不能证明原告寄送的材料内容。本院结合原告提交的索赔申请书和客户告知书内容，可以认定原告董立波已向被告寄送了要求索赔的相关材料。上述证据本院在卷佐证。 经审理查明：2020年3月25日，原告董立波在微信公众号“水滴保险商城”续购“水滴600万医疗保障”保险一份。该险种在投保流程中载明了投保须知及被保人健康告知、不予承保的特殊职业表、保险条款等内容。明确被保险人的健康状况、职业与告知内容不符，被告有权不同意承保。若发生事故，被告不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。其中健康状况包括被保险人过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）等，不符合投保条件的职业包括远洋渔船船员、近海渔船船员、救难船员、客货轮（远洋）所有随船等。同日，被告向原告董立波出具保单号为EP202067000003827116的太平财产保险有限公司水滴百万医疗险保险单一张，其中载明：“投保人为董立波；被保险人为董立波；保险期间12个月，自2020年3月25日零时起至2021年3月24日二十四时止；承保名称为水滴600万医疗保障；保险责任：一般医疗保险金，每份3000000.00，重大医疗疾病保险金，每份6000000.00；投保份数1份，保单年度累计保险金额CNY6000000.0；全年应缴保费1482.00，首月应缴保费123.50，其余11个月每月应缴保费123.50；健康告知：被保险人过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）等，本保险合同投保人已确认被保险人符合以上健康告知，如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任；特别约定：本保单一般医疗保险金年免赔额为10000元，重大疾病医疗保险金无免赔额限制；本保单不承保高风险职业人员，高风险职业种类详见特别职业表，若被保险人目前专职或兼职从事属于特别职业表中所列的职业发生保险事故，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任；若选择分月支付保险费且在保单年度内发生了保险事故，应先行补交剩余全年保险费，若未补交剩余全年应缴保险费，保险人不承担保险责任。”原告董立波于2020年4月至2020年9月按月缴纳保费各123.50元，2020年11月6日缴纳保费123.50元，合计已缴纳保费864.50元。2020年6月3日，原告董立波因身体不适在上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院门诊，该院CT检查报告单诊断意见：左肺上叶混杂密度磨玻璃结节，MI待排；右肺上叶微小实性结节，请结合临床随诊。之后原告董立波在上海市肺科医院就诊并于2020年6月12日住院治疗。2020年6月16日，行VATS左上叶切除术。2020年6月22日出院。出院诊断为：1.左肺上叶微浸润腺癌，具体报告待病理；急性下呼吸道感染。2020年7月2日，原告董立波门诊化验一次。期间，原告董立波的住院医疗费72232.18元，原告董立波支付48351.41元，医保统筹支付23880.77元。门诊医疗费1840.12元，原告董立波支付1208.16元，医保统筹支付631.96元。2020年7月15日，原告董立波向被告提出索赔申请，申请给付金额50130.68元。2020年8月20日，被告向原告董立波发送客户告知函，认为原告曾于2019年3月15日在舟山医院被诊断为高尿酸血症且职业为海船船员，属于违反健康告知且职业为特殊职业，不属于投保人群，对原告的申请不予理赔，同时予以解除保险合同。 另查明，1.原告董立波投保时至今的职业为中国沿海航区（不适用于客轮）3000总吨以上船舶的船长，职能为航行、货物装卸和积载、船舶作业和人员管理、海上无线电通信。2.2012年6月29日，经舟山医院检验，原告董立波的尿酸结果为458，超出正常的参考区间。2019年3月15日，舟山医院门诊病历诊断为高尿酸血症，但无具体的检验数值。2020年11月11日，舟山医院门诊病历显示，患者（董立波）2019年3月15日未做任何检查及验血等处理，只是单纯询问病史时，患者提供2012年6月29日查出有高尿酸血症，为了就诊时规范病历需要才下诊断高尿酸血症，当天无任何检查、用药及处理。2020年6月17日，上海市肺科医院检验，原告董立波的尿酸结果为280，属正常范围。 本院认为，原告董立波在被告处投保“水滴600万医疗保障”医疗保险，双方之间的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律的禁止性规定，合法有效，当事人应当按约履行自己的义务。案涉保险事故发生在保险单确定的保险期间，且发生在原告董立波已缴纳保险费期间，原告董立波作为被保险人有权要求被告理赔相应的医疗费。原告董立波的职业为国内沿海航区运输船船长，与被告不予承保的“远洋渔船船员、近海渔船船员、救难船员、客货轮（远洋）所有随船”的船员职业不符。被告据此认为原告董立波不符合承保要求且未履行告知义务而不予理赔，本院不予采纳。被告的健康告知中所列的情形中，并没有明确列明不予承保的症状包含高尿酸血症。虽然健康告知中列明被保险人“过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）”的内容，但根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，被告也没有证据证明高尿酸血症症状属其询问的范围和内容，况且现有证据尚不能证明原告董立波在投保时患有高尿酸血症。被告据此认为原告董立波不符合承保要求且未履行告知义务而不予理赔，本院不予采纳。由此，本院对被告提出的高尿酸血症与癌症的关系及提交的相关学术刊物一节不予评判。关于被告提出的原告董立波可赔得的金额中应扣除免赔额10000元，与约定不符，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”的规定，对被告提出应扣除社保支付631.96元的抗辩，本院不予采纳。至于原告董立波尚有后续部分分期保险费未缴纳，本院考虑到原告董立波的理赔过程，并结合其实际发生的医疗费用，提出的理赔金额等因素，根据公平原则，认定不能免除被告的理赔责任。综上，原告董立波现自愿要求被告赔付其个人支付的住院医疗费48351.41元，及扣除其中一笔社保统筹支付60.85元后的门诊医疗费1779.27元，合计50130.68元，系原告对自己诉讼权利的处分，且该请求金额在被告应赔付范围内，原告董立波的诉讼请求本院可予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条和《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下： 被告太平财产保险有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告董立波医疗保险金50130.68元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1054元，减半收取527元，由被告太平财产保险有限公司济南中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院。 审判员  陆明龙 二〇二〇年十二月二十五日 书记员  陆 立