宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁0106民初9386号 原告：马某1，宁夏吴忠市人，住宁夏回族自治区银川市。公民身份号码：××× 被告：中国人民财产保险股份有限公司银川市金凤支公司。 负责人：叶某。 委托诉讼代理人：马某2，宁夏兴业律师事务所律师。 原告马某1与被告中国人民财产保险股份有限公司银川市金凤支公司（以下简称中国人保金凤支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马某1、被告中国人保金凤支公司的委托诉讼代理人马某2到庭参加诉讼。审理中，当事人申请庭外和解，期限届满后未能达成和解协议。本案现已审理终结。 原告马某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照合同向原告理赔1792.075元；2、判令被告因故意刁难导致原告进行维权所产生的交通费、住宿费，餐食费按照每天150元进行赔偿，共1500元；3、判令被告承担本次诉讼所产生的诉讼费。事实与理由：2016年9月1日原告与被告建立合同关系（见证据一）,有效期4年，2019年原告突发主动脉窦瘤合并主动脉夹层A型（stanfordA型）,主动脉瓣关闭不全，心功能三级，心包积液，于2019年10月23日在宁夏医科大学附属医院总院进行手术，2019年10月29日出院。原告带住院病历及诊断证明及住院病历（见证据二）向被告提岀理赔申请，被告以原告所患疾病为先天性疾病为由拒绝理赔，原告咨询宁夏医科大学附属医院总院心脏大血管外科医生，医生告知原告所患疾病并非先天性疾病，被告公司一审理赔员承诺经原告病历带至银川各大医院进行咨询，但最终并未履行承诺，只是以一本名为《国际疾病分类学》为参考直接进行拒赔，出具拒赔通知书。 被告中国人保金凤支公司辩称，原告所治疗的疾病并非保险合同约定的应当予以赔偿的范围，而且根据保险条款，原告疾病系先天性疾病，根据保险合同约定，被告公司不承担保险赔偿责任，本案的诉讼费用由原告自行承担。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院认定如下：1、原告提交的拒赔通知书1张（复印件）、宁夏中医研究院医学影像报告一份（原件）、学生、幼儿意外伤害保险投保单1张（原件）、住院病案一份（复印件加盖宁夏医科大学总院复印专用章）、医疗费收据1张（复印件），被告认可真实性，本院予以采信；2、被告提交的保险条款1份（打印件），无法达到其证明目的，本院不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年9月1日，原告马某1在被告处投保《学生、幼儿意外伤害保险投保单（ECD100元）》（NO.640160006494）一份，合同约定：“保障项目中疾病住院，适用条款为附件学生、幼儿疾病住院医疗保险条款，保险金额为60000元，每次事故免赔额人民币100元，给付比例见特别约定，等待期90天。保险期间自2016年8月23日零时起至2020年8月22日二十四时止。保险费合计400元。特别约定：1.按照《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》赔付约定，免赔额人民币100元后，按如下累计进比例赔付：人民币100元以上至5000元部分，给付比例50%；人民币5000元以上至30000元部分，给付比例60%；人民币30000元以上部分，给付比例70%。2.凡患有白血病、恶性肿瘤、尿毒症、慢性肾脏疾病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、心脏病、慢性肝炎、肝硬化、先天性疾病、遗传性疾病等严重疾病的学生不能参加本保险，若有以上病情投保，本保险公司不承担保险责任。3.本附加保险合同适用补偿原则。对于被保险人所支出的符合保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。4.本保险不承担既往病史及其并发症、先天性疾病赔偿责任。”合同签订后，原告支付保费400元。 2019年10月21日，原告因疾病在宁夏医科大学总医院住院治疗。经宁夏医科大学总医院诊断为：1、主动脉窦瘤合并主动脉夹层（stanfordA型）主动脉瓣关闭不全心功能Ⅲ级；2、心包积液。后于2019年10月23日进行体外循环主动脉瓣置换+升动脉置换+冠脉移植术（Bentall手术）。期间花费医疗费104474.88元，其中个人支付3684.15元。原告向被告申请理赔，2020年1月15日，被告以原告所患疾病属于先天性疾病为由向原告出具拒赔通知书。故原告遂诉至本院，请求判如所请。 本院认为，原、被告之间建立的人身保险合同关系是当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。在保险期间内，马某1经医院诊断为主动脉窦瘤合并主动脉夹层（stanfordA型）主动脉瓣关闭不全心功能Ⅲ级，并行“体外循环主动脉瓣置换+升动脉置换+冠脉移植术（Bentall手术）”，该手术属于保险条款约定的“重大疾病”。本案的争议焦点是被告是否对何为“先天性疾病”或“先天性畸形”等免赔情形对马某1进行提示和明确说明。虽然马某1在《学生、幼儿意外伤害保险投保单（ECD100元）》上投保人声明处签了字，即使在声明处上载明了保险公司已向马某1提供了本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款等进行了提示和明确说明。而责任免除部分也确实包含“先天性疾病”，但并未对何为“先天性疾病”或“先天性畸形”等进行解释说明。其次，被告在保单上载明的“先天性疾病”为医学专业术语，且种类繁多，马某1作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解。若被告要将此作为免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告应当对“先天性疾病”或“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向马某1作出常人能够理解的说明。综上，被告提交证据不足以证实马某1在投保时被告针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明，故被告所称的免赔条款对马某1不产生效力，被告应当依据合同约定向马某1支付理赔款1792.075元。对于原告主张的交通费、住宿费、餐食费1500元的诉讼请求，因其未提交相关证据予以证明，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司银川市金凤支公司于本判决生效后五日内向原告马某1支付理赔款1792.075元； 二、驳回原告马某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司银川市金凤支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。 审判员  张玮 二〇二〇年十二月十日 书记员  刘震 附：相关法律依据 《中华人民共和国合同法》 第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。