四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川13民终4151号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段**天府国际金融中心**楼**。 法定代表人：古红梅，董事长。 委托诉讼代理人：张芹，女，汉族，生于1997年11月4日，住四川省三合县。 被上诉人（原审原告）：郑秀蓉，女，汉族，生于1968年2月13日，住四川省南充市顺庆区。 委托诉讼代理人：蒲勇，男，汉族，生于1990年2月5日，系郑秀蓉之子，住四川省南充市顺庆区。 被上诉人（原审原告）：蒲明，男，汉族，1987年10月5日生，住四川省南充市顺庆区。 委托诉讼代理人：蒲勇，男，汉族，生于1990年2月5日，系蒲明之弟，住四川省南充市顺庆区。 被上诉人（原审原告）：蒲勇，男，汉族，生于1990年2月5日，住四川省南充市顺庆区。 原审第三人：四川中俊建筑劳务有限公司，住，住所地四川省南充市嘉陵区滨江南路二段**滨江印象**楼****/div> 法定代表人：王俊，总经理。 委托诉讼代理人：冯骁，男，汉族，生于1995年7月7日，住四川省绵阳市游仙区。 上诉人和谐健康保险股份有限公司（以下简称和谐保险公司）因与被上诉人郑秀蓉、蒲明、蒲勇以及原审第三人四川中俊建筑劳务有限公司（以下简称中俊公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省南充市顺庆区人民法院(2020)川1302民初6258号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 和谐保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院认定案涉保险合同中的免责条款不产生效力明显不当。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。案涉保险合同中，该公司已经在合同条款中将免责条款全部做出了加黑加粗的处理。因此根据保险法司法解释二，应当认定该公司已经履行了保险法要求的提示义务。2.根据特别约定批单第(4)条，双方约定对未取得相应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。根据该办法的特种作业目录第3项，高处作业是指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。且该办法第五条规定：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。被保险人作为植筋工人，符合高处作业的定义，应当取得相应的特种作业证书。3.根据南充市顺庆区应急管理局出具的《“4.22”一般高处坠落事故调查报告》可知，被保险人受伤的直接原因是其在施工时未按规定佩戴防坠落装置，间接原因是承包单位星浩公司未履行安全监管义务。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。上诉人认为保险条款中“施工章程”虽未做出明确释义解释，但不存在理解歧义的情况，如无法律的直接规定，则应当按照国家标准执行。若由于被保险人冒险蛮干、承包单位消极履行义务导致的事故，仍由保险公司承担保险责任，势必会减轻被保险人、投保单位违规、违法操作的成本。 中俊公司辩称：1.和谐保险公司未履行说明告知义务。免责条款未明确提示和明确说明；2.关于特种作业，蒲光伟生前的工作属于钢筋工的一种，没有规定需要持有特种作业工作证；3.按照合同约定，和谐保险公司应当承担责任。 郑秀蓉、蒲明、蒲勇没有答辩意见。 郑秀蓉、蒲明、蒲勇向一审法院提出诉讼请求：1.判令和谐保险公司立即赔付意外身故保险金30万元；2.本案诉讼费由和谐保险公司承担。 一审法院查明，郑秀蓉、蒲明、蒲勇的亲属蒲光伟在芸凌.龙桥金岸项目部施工现场高坠身亡的事故，已经南充市公安局顺庆分局潆溪派出所接警后出警处警。并经南充市顺庆区应急管理局牵头会同区监察委、区检察院、区公安分局、区总工会、区建设局组成事故调查组于2020年5月6日出具《南充星浩建筑工程有限公司“4.22”一般高处坠落事故调查报告》认定：2020年4月22日早上6:30分，南充星浩建筑工程有限公司植筋班组长蒲光伟携带植筋作业工具独自一人进入芸凌.龙桥金岸项目施工现场7号楼，由于电梯工作人员还未上班，蒲光伟便独自徒步步行至16层西南角开展植筋作业，7:00分许蒲光伟在植筋作业过程中，由于未按规定佩戴防坠落的装置和设施，不慎从16楼坠落至1楼地面。事故发生后，现场施工人员和工友拨打120，救护车随后赶到现场，经急救人员现场抢救无效后，宣告蒲光伟死亡。蒲光伟未按规定佩戴防坠落装置是事故发生的直接原因。星浩公司未健全安全生产规章制度；未建立事故隐患排查治理制度；未制定年度教育培训计划；7号楼16层临边防护措施不到位；没有监督、教育从业人员按照规定使用规章佩戴国家标准或行业标准的劳动防护用品是造成此次事故的间接原因。经调查认定“4.22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。蒲光伟已于2020年4月27日火化，于2020年5月7日被公安机关注销户籍。 并查明，案外人星浩公司将芸凌.龙桥金岸项目1、2、3、4、5、6、7号楼及所有地下车库分包给中俊公司，并与中俊公司签订了《工程劳务分包合同》。2019年11月8日中俊公司在和谐保险公司投保了保险合同号为880191212号、保险责任为意外身故、意外伤残责任300000元的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》。合同约定施工项目为龙桥金岸项目；施工地址为四川省顺庆区××镇；工程总面积为42000平方米；保险期限：537天，自2019年11月9日零时起至2021年4月28日二十四时止；承保人数为参与施工的实际人数。在《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》条款的2.2条约定保险责任为在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害（将释义6.3）事故的，本公司按下列约定承担保险责任。意外身故保险金为被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独的原因身故的，本公司按保险单上载明的该被保险人的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第2.3条保险责任的免除约定：被保险人因下列情形之一造成身故或残疾的，本公司不承担保险责任：（11）被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。第6.3条对意外伤害释义：意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单纯原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。中俊公司交纳了42000元的保费并在保险合同送达回执上的“我单位已收到贵司业务员尹国权送达的保险合同，保单号是8801××××；已了解和认同保险合同的全部内容。同时本投保人再次声明投保单上有关投保人和被保险人单位情况均属实，而且我单位已就保险合同中的保险金额、保险费、受益人等有关情况告知各被保险人，被保险人无不同意见，可视为被保险人已同意保险有关事项。若虚假，我单位承担相应的法律责任”字样上加盖公司印章。郑秀蓉、蒲明、蒲勇与和谐保险公司及中俊公司对该保险合同均无异议。 同时查明，郑秀蓉与“4.22”事故的死者蒲光伟系夫妻关系，有结婚证佐证。二人婚育了蒲明、蒲勇，有加盖南充市顺庆区人民政府潆溪街道办事处印章并经手人签名以及加盖南充市顺庆区潆溪街道大坪山村民委员会印章的关于“兹有顺庆区潆溪街道大坪山村石燕子6组蒲光伟于2020年4月22日因意外事故身亡属实，其家庭成员父亲蒲丰年于2007年死亡，母亲谢素清2008年死亡情况属实，现有家庭成员郑秀蓉（配偶）身份证号码512921196802××××，长子蒲明33岁，未婚，身份证：511302198710××××，次子蒲勇，30岁，未婚，身份证：511302199002××××，现有健在家庭成员情况属实，系直系亲属关系。”的亲属关系证明佐证。 还查明，事故发生后，在顺庆区潆溪街道办事处人民调解委员会的主持下，蒲光伟的配偶及两个儿子以申请人的名义与星浩公司、中俊公司以被申请人名义达成了（2020）潆办调第6号《人民调解协议书》，调解协议内容如下：1.星浩公司和中俊公司给申请人赔偿蒲光伟的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、殡仪馆停尸费、火化费、骨灰盒、交通费、参加处理人员误工费等共计110万元。2.付款期限：签订协议时付20万元（该款于2020年4月22日已给付），余款待珠峰财产保险股份有限公司、和谐保险公司的赔偿款赔付后付清。3.和谐保险公司（因蒲光伟死亡）的赔偿款归被申请人，该款若打在申请人账户，则从赔偿款中扣除。4.申请人必须积极配合被申请人办理保险理赔事宜并提供理赔所需的相关手续，申请人配合被申请人办理完保险理赔等事项后，被申请人再给申请人补偿10万元，该款给付期限以赔偿款给付期限为准，若申请人不配合被申请人办理保险理赔等事项，则该补偿款10万不给付。5.以上赔偿款和补偿款共计120万元由被申请人星浩公司与中俊公司另行协商各自承担比例。 另查明，事故发生后中俊公司向和谐保险公司申请理赔，和谐保险公司于2020年8月6日作出理赔报告，结论为本案拒付，结论依据为缺少事故现场资料（公安机关、法医勘察现场相关资料未提交），无法认定此次事故属于该司保险责任范围，故拒付处理。 一审法院认为，针对郑秀蓉、蒲明、蒲勇与和谐保险公司有争议的事实和证据，结合双方诉辩意见，对争议焦点，评判如下： 一、关于郑秀蓉、蒲明、蒲勇的亲属在施工现场坠楼身亡是否属于保险责任的问题。虽和谐保险公司辩称郑秀蓉、蒲明、蒲勇的亲属蒲光伟坠楼身亡发生的时间并非建筑工地常规工作时间，在出险现场无目击证人、无人清楚当时的具体情况，不具备高坠致死的客观环境，不排除他杀与自杀的可能，且四川华大科技司法鉴定所附尸检照片并非此类高坠事故的一般特征，但和谐保险公司未对上述辩称提交相应证据佐证其理由，且因郑秀蓉、蒲明、蒲勇与和谐保险公司及中俊公司对南充市顺庆区应急管理局出具的《“4.22”一般高处坠落事故调查报告》均无异议，郑秀蓉、蒲明、蒲勇亲属蒲光伟的坠楼死亡应属于《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》保险条款第2.2条约定的保险责任，并符合第6.3条关于意外伤害的释义，故认定和谐保险公司应当根据保险合同的约定，对郑秀蓉、蒲明、蒲勇亲属蒲光伟在施工现场发生坠楼身亡的事故承担保险责任。 二、关于本次事故是否属于保险合同约定免责范围的问题。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人作出明确说明，未作明确说明的，该条款不发生效力。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。在本案中，《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第2.3条第（11）项属于免除保险人责任条款，该条款载明的免责事由“不符合施工章程”不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，故保险人应当履行明确说明义务。虽中俊公司在保险合同送达回执中的声明处盖章确认已了解和认同保险合同的全部内容，但因该免除保险人责任条款载明的“施工章程”的概念和内容不明确，且在该合同的释义部分也无“施工章程”的释义，不能达到和谐保险公司对该免除保险人责任条款履行了明确说明义务的证明目的，故依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对和谐保险公司抗辩本次事故属于保险合同约定的免责范围的理由，不予支持，和谐保险公司应当承担赔偿保险金责任。 三、关于中俊公司是否足额投保，和谐保险公司是否应按比例赔付的问题。本案中俊公司提供了与案外人星浩公司签订的工程劳务分包合同，载明星浩公司将芸凌.龙桥金岸项目1、2、3、4、5、6、7号楼及所有地下车库分包给中俊公司，工程面积为42000平方米，同时提供的保险合同载明其已对芸凌.龙桥金岸项目1-7号楼及所有地下车库共42,000平方米面积投保了施工人员意外险，主张已足额投保。和谐保险公司辩称中俊公司未足额投保，即使赔付也只能按照实际投保的比例赔付，并提交了本次事故的公估报告，显示在调查走访南充市顺庆区城乡建设局中得知总承包方星浩公司向该局报备的芸凌.龙桥金岸项目1-7号楼建筑面积为50656.48平方米。同时公估报告亦注明在走访中俊公司负责人时了解到，芸凌.龙桥金岸项目只有中俊公司一个分包方，并无其他分包方。中俊公司虽提交了星浩公司出具并盖章的说明，注明其所分包并在建的1、2、5、6、7号楼总面积为42000平方米（3、4号楼未开工），但该说明无经办人员签字盖章，存在效力瑕疵。而该说明恰能证明中俊公司投保的42000平方米面积不包含尚未开工的3、4号楼。故，俊公司分包芸凌.龙桥金岸项目1-7号楼的建筑总面积50656.48平方米，保险合同中按照42000平方米投保，系未足额投保，和谐保险公司辩称按实际投保比例理赔的理由，予以采纳。其赔付比例应按照投保的42000平方米在建筑总面积50,656.48平方米中所占比例向郑秀蓉、蒲明、蒲勇赔付248,734.22元（计算方式：42,000÷50,656.48×300,000元=248,734.22元）。 综上所述，依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、和谐保险公司在判决生效后十五日内向郑秀蓉、蒲明、蒲勇理赔248734.22元；二、驳回郑秀蓉、蒲明、蒲勇的其他诉讼请求。如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,900元，由郑秀蓉、蒲明、蒲勇承担385元，和谐保险公司承担2,515元。 二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案争议焦点：保险条款的免责条款对被保险人是否发生效力，和谐保险公司应否承担保险责任。 和谐保险公司的上诉理由为，一是该公司对免责条款履行了提示义务；二是被保险人作为植筋工人，未取得相应的特种作业证书，进行高处作业因意外事故，该公司不承担保险责任；三是该公司虽对保险条款中“施工章程”未作出明确释义解释，但不存在理解歧义。上诉理由集中体现在保险条款的免责条款对被保险人是否发生效力。 依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，和谐保险公司对免除责任条款既要进行提示又要进行说明，否则相应条款不产生效力。双方当事人对于和谐保险公司对保险免责条款进行了提示义务没有异议，但是对和谐保险公司是否进行说明义务存在分歧。和谐保险公司主张已经进行说明义务，没有充分证据证明。首先，对于免除责任保险条款中的“施工章程”，和谐保险公司自认没有进行说明；第二，二审中，和谐保险公司提出死者生前系植筋工人，属于特种作业人员，应当取得特种作业证书，对其高处作业因意外事故，该公司不承担保险责任。该项理由属于和谐保险公司一审中没有主张的抗辩理由。和谐保险公司对于“特种作业”以及死者生前从事的植筋工作是否属于特种作业，负有举证义务，和谐保险公司未提供相应证据证明，本院不予支持。 综上，和谐保险公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5,030元，由和谐健康保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  周朝阳 审判员  何顺红 审判员  刘 苗 二〇二〇年十二月二十五日 书记员  杨鹏立