四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初6818号 原告：李阳田，男，1965年11月12日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：黄娴，四川叙府律师事务所律师，执业证号：××。 被告：中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司,住所地：宁波市镇海区骆驼街道镇海大道中段******，统一社会信用代码：91330211747360012W。 负责人：傅娇儿，经理。 委托诉讼代理人：李林杰，四川舟度律师事务所律师，执业证号：××。 原告李阳田与被告中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司（以下简称平安财保镇海支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李阳田及其委托诉讼代理人黄娴，被告平安财保镇海支公司的委托诉讼代理人李林杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告李阳田向本院提出诉讼请求：1、判令被告依保险合同赔偿原告保险金114500元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由，2019年10月25日6时15分许，彭连君驾驶川ＱＧ××××号小型普通客车由宜宾市翠屏区大麦坝方向经206省道往宜宾学院方向行驶，行驶至宜宾市翠屏区××路（城市主干道）三江厂路口右转时，与原告驾驶的川ＱＣ××××号普通二轮摩托车相撞，造成原告受伤、两车受损的交通事故。宜宾市公安局交警支队交管三大队作出《道路交通事故认定书》认定：彭连君在此事故中承担全部责任，原告不承担责任。原告受伤后，先后在宜宾蜀南医院、宜宾中康骨科医院住院治疗55天，花去医疗费20789.73元。2020年6月28日，原告的伤残等级经宜宾新兴司法鉴定中心评定为九级。原告在被告处投保了平安（宁波）一年期意外（1-4类）保险，保险单号1290887390060589××××，其中平安附加意外伤害住院津贴：意外住院津贴，每人／份保额4500元，平安个人意外伤害保险（Ｃ款）意外伤害身故和残疾，每人／份保额100000元，意外伤害医疗，每人／份保额10000元。保险期间自2019年1月11日零时起至2020年1月10日二十四时止，事故发生在保险期间内，属于保险责任。由于被告未就保险单中的残疾保险金按比例赔付及医疗保险金适用补偿原则、比例赔付的免责条款对原告尽到提示和明确说明义务，该免责条款对原告无效。原告因发生意外伤害致残疾，达到了被告应当给付保险金的条件，被告应赔偿原告残疾保险金100000元，意外医疗保险金10000元，意外住院津贴4500元，合计114500元。现原告为了维护自己的合法权益，特依法向贵院提起诉讼，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。 被告平安财保镇海支公司辩称，1.比例条款并非免责条款而是保险责任的约定，本案为意外保险合同纠纷，保险金的赔付应按保险约定赔付，我司同意在扣除3天的免赔后赔付住院津贴2600元，保险合同约定9级伤残按最高保险金额100000元乘以20%的赔偿比例系数，我司同意赔付20000元；2.意外伤害医疗赔付原告应当提供正规的医疗费票据，我司根据票据金额扣除免赔额100元后按90%赔付，且原告如在第三人处获得医疗款项赔付，根据意外伤害医疗赔付原则，我司不应当继续重复赔付；3.住院津贴在保单中已进明确约定，应当按照该约定计算；4.鉴于本案系被告公司赠送的保险，原告并没有支付对应的代价，即使没有对原告尽到告知义务，我司在保险条款中的约定也不存在减轻或免除情形，对原告而言都是纯获利行为。本案系原告未向我司办理理赔手续，过错不在我司，我司不应承担诉讼费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了原告身份证复印件、被告工商登记信息、驾驶证、行驶证、道路交通事故认定书、保险单、病历、医疗费发票、司法鉴定意见书、保险条款、人身保险伤残评定标准等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、伤残等级（十级伤残）、住院天数（55天）、医疗费（20789.73元）等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 1、保单特别约定：在被保险人因遭受意外伤害身故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180天内实际支出的社保范围内合理医疗费用，有社保报销的报销后超过人民币100元部分按照90%比例赔付，无社保的超过人民币100元部分按照80%比例赔付。意外住院津贴免赔3天，从发生住院医疗第4天起按实际住院天数给付住院津贴50元/天，最高不超过90天。 2、保险条款约定：被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。 3、人身保险伤残评定标准：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 本院认为，原告向被告投保意外伤害保险（意外住院津贴保额4500元，意外伤害身故和残疾保额100000元，意外伤害医疗10000元），双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为：1、免赔额、免赔天数、比例赔付条款是否发生法律效力；2、是否应赔付医疗费，具体分析如下： 针对焦点1、免赔额、免赔天数、比例赔付条款是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，免赔额、免赔天数、比例赔付条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”。保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，被告辩称赠送的保险应减轻保险公司的告知、提示义务没有事实和法律依据，本院不予采纳。被告未向本院举证证明向原告送达了保险条款且已向原告对免赔额、免赔天数、比例赔付条款尽到了提示、明确说明义务，被告应承担举证不能的不利后果，免赔额、免赔天数、比例赔付条款对原告不发生法律效力。 针对2、是否应赔付医疗费。本院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；案涉案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则，故原告就医疗费可以得到双重赔偿。 对原告诉请的意外伤害残疾保险金100000元，因被告认可原告构成九级伤残，故本院对宜宾新兴司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的按合同约定进行比例赔付的辩称意见，本院不予采纳，对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的意外医疗保险金10000元，因医疗费可以得到双重赔偿，故对被告辩称原告的医疗费已获其他途径赔付，被告对医疗费不承担赔付责任的理由，本院不予采纳。因原告实际产生的医疗费已超过意外医疗保险金限额，故对原告的该诉请，本院依法予以支持。 对原告诉请的住院津贴4500元，因免赔天数不发生法律效力，原告实际住院55天，故按照合同约定，被告应赔付原告住院津贴50元/天×55天=2750元。 综上，被告应向原告理赔保险金112750元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百八十五条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司于本判决生效之日起十日内赔付李阳田保险金112750元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2590元，减半收取为1295元，由中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年十二月九日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪