内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2020）内07民终1970号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区巴尔虎东路天顺新城**综合楼**房屋。负责人：鄢德辉，经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：付明珍，女，1948年7月2日出生，住内蒙古自治区阿荣旗。委托诉讼代理人：迟洪波，内蒙古振吉律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人付明珍人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2020）内0721民初2738号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月10日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于“经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判平安保险公司不承担保险责任；本案一、二审诉讼费用由付明珍承担。事实和理由：保险条款中关于恶性肿瘤的约定，并非平安保险公司制定，根据规定应适用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病名称及疾病定义。付明珍所患疾病不符合保险条款中约定的恶性肿瘤的标准。平安保险公司对保险条款中的免责条款向付明珍尽到了提示和明确说明义务，故对付明珍所患疾病，应以病理学诊断结果为准。而根据付明珍的病理诊断结果看，付明珍所患疾病并未达到保险条款约定的恶性肿瘤范畴。一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院公正判决。付明珍辩称，2020年4月，付明珍在齐齐哈尔第一医院治疗，被诊断为恶性肿瘤。付明珍所患疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤，且不存在保险合同约定的免责事由，故平安保险公司应给付付明珍保险赔偿金。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院公正判决。付明珍向一审法院提出诉讼请求：判令平安保险公司给付付明珍保险金100 000元。一审法院认定事实：2017年12月20日，刘某某在平安保险公司处为付明珍投保平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险一份，保险金额为100 000元，保险期间为16年，交费年限为10年，保险合同号码为P3100000204×××××，投保人交纳首期保险费5270元。2020年4月10日，付明珍入住齐齐哈尔市第一医院治疗，诊断为（左叶）甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌）、（右叶）结节性甲状腺肿、（右侧下位）甲状旁腺肿瘤等，并行甲状腺左侧腺叶切除+右侧甲状腺下位甲状旁腺瘤切除+右叶肿物切除术，治疗11天后出院。另查明，《平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险条款》中2.2保险责任部分约定“在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：恶性肿瘤保险金即被保险人经医院确诊初次发生‘恶性肿瘤’，我们按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本主险合同中止”。9.5约定“恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”该条款2.3还对免责条款进行了约定。再查明，康寿宝保障计划确认书中“客户声明与授权”部分载明“本人于今日收到贵公司送达的保险单、保险产品条款及客户服务指南，合同号码为P3100000204×××××。同时，贵公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也已对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守，对受益人的指定亦认可……”，刘某某及付明珍分别在该确认书落款“投保人签名”及“被保险人签名”处签字。投保后，平安保险公司工作人员对投保人进行回访时，投保人认可收到平安保险公司交付的保险单，并阅读了保险条款，了解本案保险合同中保险责任、责任免除的内容，认可保障计划确认书由其及被保险人付明珍本人签名的事实。付明珍出院后向平安保险公司申请理赔，平安保险公司作出“经审核，被保险人本次事故不符合《平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险》条款约定的给付标准，歉难给付保险金。”的理赔决定通知书，并将该通知书邮寄送达给付明珍。一审法院认为，付明珍在平安保险公司处投保，双方形成保险合同关系，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点为：平安保险公司应否向付明珍赔偿保险金100 000元。根据齐齐哈尔市第一医院住院诊断书的记载，付明珍被诊断为（左叶）甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌）、（右叶）结节性甲状腺肿、（右侧下位）甲状旁腺肿瘤等，其中（左叶）甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌）非《平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险条款》保险责任部分约定的不在保障范围内的恶性肿瘤，应属保险合同约定的恶性肿瘤，且本案中不存在保险责任免除事由，故该院对平安保险公司抗辩付明珍所患疾病并未达到条款约定的恶性肿瘤并不同意给付保险金的理由不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，平安保险公司应当按照保险合同的约定赔偿付明珍保险金100 000元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告付明珍保险金100 000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元（已预收1150元），减半收取计1150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本院二审期间，付明珍向本院提交新证据：齐齐哈尔市第一医院病理科出具的付明珍病理说明，欲证明付明珍所患的疾病为甲状腺乳头状微小癌。平安保险公司经质证，对付明珍所患疾病，应当以2020年4月17日齐齐哈尔市第一医院的病理诊断结果为准。本院经审核，对该份证据的真实性予以认可。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：平安保险公司应否赔付付明珍保险赔偿金100 000元。付明珍于2020年4月10日入住齐齐哈尔市第一医院治疗，经诊断患有甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌）等疾病，付明珍要求平安保险公司给付保险赔偿金100 000元，平安保险公司以付明珍所患疾病未经病理学诊断为恶性肿瘤为由拒绝赔付保险赔偿金。对此本院认为，付明珍的齐齐哈尔市第一医院住院诊断书明确载明了付明珍患有甲状腺恶性肿瘤等疾病，结合齐齐哈尔市第一医院病理科出具的付明珍病理情况说明载明的付明珍患有甲状腺乳头状微小癌等事实，故一审法院据此认定付明珍患有恶性肿瘤疾病，并无不当。关于平安保险公司主张的保险条款中约定被保险人所患疾病，应以经病理学检查结果为准的问题。本院认为，因该条款未加粗加重，不足以引起投保人的注意，且该条款专业性较强，非普通投保人所能理解。同时该条款亦未明确排除适用其他诊断方式，如以住院诊断书等方式确定被保险人所患疾病，故平安保险公司的上诉理由不成立，平安保险公司应赔付付明珍保险赔偿金100 000元。综上，平安保险公司的上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李洪波审判员 王丽英审判员 印 帅二○二○年十二月二十五日法官助理 珂 娜书记员 张 璐附本案所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；