上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0110民初22067号原告：王加保，男，1947年4月8日出生，汉族，住山西省长治市。原告：王忠文，男，1971年5月24日出生，汉族，住山西省长治市。原告：王学文，男，1974年12月25日出生，住山西省长治市。原告：王雪玲，女，1966年12月6日出生，汉族，住山西省长治市。原告：王娟玲，女，1977年3月23日出生，汉族，住江苏省苏州市。五原告共同委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：钟海忠，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：李琳，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲与被告上海长海医院(以下简称长海医院)、上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称第九人民医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。审理中，原告申请撤回对被告第九人民医院的起诉，本院依法口头裁定予以准许。五名原告的共同委托诉讼代理人曾庆辉，被告长海医院的委托诉讼代理人李琳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲向本院提出诉讼请求：1、判令被告按40%责任比例赔偿原告医疗费188,609.70元、住院伙食补助费1870元、营养费3740元、护理费17,500元、死亡赔偿金809,765元、丧葬费57,480元、交通费11,000元、住宿费11,242元、办理丧事费用5000元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元、鉴定费3500元。事实和理由：原告王加保与患者王改梅系夫妻关系，原告王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲系双方所生子女。2017年5月7日患者王改梅因腹痛腹胀至被告医院就诊，被告诊断为十二指肠壶腹部肿瘤，5月9日被告为患者实施手术，术后于5月17日出院。出院后患者继续在被告医院换药治疗。5月27日患者再次住院治疗，至6月10日出院。8月17日患者再次入住被告医院，并于10月转入上海交通大学医学院附属第九人民医院。10月24日患者因情况差无法治疗出院，出院后患者死亡。原告认为，被告在诊疗过程中存在严重过错，应当承担赔偿责任。被告过错具体如下：患者术后伤口一直未愈合，有渗出，被告未尽早考虑消化道瘘，并未及时处理。7月15日患者于被告门诊就诊，被告未收入院，未予禁食、胃肠减压、肠外营养、通畅引流等。8月17日患者再次入住被告医院，被告未予冲洗通畅引流；保守治疗无效，被告未尽早采取手术或内镜封堵等方式。被告对患者未及时给予化疗治疗。故原告认为上海市医学会认定被告承担次要责任偏轻。被告长海医院辩称，患者出院前体温及炎症指标均正常，出院后出现切口感染，经2次以上消化道碘水造影检查，均未发现明显异常，无肠瘘诊断依据。患者出院后营养状况不佳，即使出现肠瘘，无法耐受手术治疗，予营养支持保守治疗是正确的。患者术后恢复情况差是因为营养状况不佳，死亡主要原因系恶性肿瘤晚期。上海市医学会鉴定意见确定被告承担次要责任偏重，被告同意按30%责任比例承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告提供的票据真实性无异议，金额由法院依法审核；住院伙食补助费，无异议；营养费，同意按每天20元标准计算；护理费，同意根据患者住院天数，按每天40元标准计算；死亡赔偿金，计算标准无异议；丧葬费，计算标准无异议；交通费，原告未提供相关证据，不予认可；住宿费，对患者在外租房70余天没有异议，但家属住宾馆发生的费用被告不予认可，且原告主张的金额过高。办理丧事费用，原告未能提供任何证据，且原告已主张丧葬费，故不能重复主张；精神损害抚慰金，同意根据被告的责任程度按比例承担；律师费，对原告提供的票据真实性无异议，同意根据被告的责任程度按比例承担；鉴定费，对在宝山区医学会进行医疗损害鉴定支出的鉴定费无异议。本院经审理认定事实如下：1、2017年5月7日，患者王改梅因上腹部胀痛1月余，皮肤巩膜黄染1周至被告医院就诊。患者1月前无明显诱因出现腹痛，伴有腹胀、腰背部疼痛、全身皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒、大便白陶土色、小便黄、恶心呕吐，黄疸发生近一周，不伴腹泻、发热。外院诊断“胃炎”，予抑酸、护胃、保护等治疗，效果一般。遂至被告门诊，门诊拟“十二指肠恶性肿瘤，梗阻性黄疸”收入院。查体巩膜黄染，腹平软，无压痛。外院CT示十二指肠降部占位伴邻近肠壁增厚及肝内外胆管、胆总管、胰管扩张。B超示十二指肠壶腹部占位，肝内外胆管及主胰管扩张。CA199>1200U/ml(高于正常值)。入院诊断十二指肠壶腹部肿瘤，梗阻性黄疸。5月9日被告为患者在全麻下行根治性胰十二指肠切除术。5月10日患者一般情况可，神清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体腹平软，无压痛。予抑酸、抑酶、抗感染及对症补液支持等治疗。5月12日术后病理诊断(十二指肠壶腹部)中至低分化腺癌(pT3N1Mx)，慢性胆囊炎伴胆固醇沉积。5月17日患者一般情况尚可，患者无发热，无腹痛，引流管通畅在位，予出院。出院诊断十二指肠壶腹部肿瘤，梗阻性黄疸。2017年5月27日患者因胰十二指肠切除术后18天，腹胀、纳差10天，呕吐2天，再次入住被告医院急诊观察室。查体腹部手术切口对合良好，未愈合，全腹无压痛，肠鸣音减弱，留置引流术3根，引流通畅。诊断胃排空障碍，根治性胰十二指肠切除术后。予完善相关辅助检查，禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抑酸抑酶等治疗。6月4日患者一般状况可，切口少许脓液流出，加强换药。6月10日患者上消化道碘水造影提示吻合口通畅，予出院，出院诊断胃排空障碍，根治性胰十二指肠切除术后。2017年7月15日患者因胰十二指肠切除术后2月余，发热4天至被告医院外科急诊就诊，无腹痛，无呕吐，未解便2天。查体切口愈合不良，余腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。诊断胰十二指肠切除术后。腹部CT示胰十二指肠切除术后，腹膜后及肠系膜周围多发轻度肿大淋巴结，较前进展；少量腹盆腔积液，较前相仿。予泰能、奥硝唑、奥曲肽等治疗。2017年8月17日患者因胰十二指肠切除术后，伤口渗出7天再次入住被告医院急诊观察室。查体腹平坦，左上腹压痛，无反跳痛，伤口液化伴胃内容物渗出。诊断胰十二指肠切除术后。予抗炎、补液、营养等对症支持治疗。8月22日患者腹部伤口引流管处敷料渗出，浸透纱布。拆开敷料可见伤口处少量绿色液体聚积，予更换伤口引流管处纱布，仔细消毒，并以酒精湿敷脓液感染处。10月10日患者一般情况可，神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，二便无殊。查体生命体征平稳，自主体位，腹部查体未见新的阳性体征。患者家属要求转外院继续治疗。2017年10月10日患者因胰十二指肠切除术后5月余，发现消化道瘘4月余入住上海交通大学医学院附属第九人民医院。查体神清，精神可，心肺无殊，上腹部可见一手术切口，上腹部中线可见胃瘘瘘口，可见脓性分泌物排出，腹部无压痛。诊断手术后胃瘘、肠瘘，腹腔感染，腹水，十二指肠壶腹部术后。予以肠内营养支持治疗，胃瘘瘘口处行双套管腹腔冲洗引流、抑酸等对症处理。10月18日上腹部CT示胰十二指肠切除术后，肝内多发转移，肝门部、腹膜后，腹腔及前腹壁转移可能，两侧胸腔积液。目前诊断消化道瘘、十二指肠恶性肿瘤术后腹腔广泛转移，考虑保守治疗，已行胸腔穿刺引流，继续营养支持治疗。10月24日患者目前病情较重，家属要求出院。出院诊断手术后胃瘘、肠瘘，十二指肠壶腹部术后腹腔广泛转移，腹腔感染，感染性休克，胸腔积液，腹水。出院当日患者死亡。患者治疗期间，共计自费支出医疗费188,609.70元。2、本案诉讼前，本院曾于2019年1月24日委托上海市宝山区医学会对被告长海医院在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2019年4月1日出具鉴定意见，分析说明为：1、被告长海医院对患者“十二指肠壶腹部恶性肿瘤”诊断正确，手术指征明确，手术方式正确，术前告知清楚，符合外科诊疗常规；术后处理符合常规；2、患者手术范围广，创伤大，术后伤口出现延期愈合，脂肪液化伴局部感染，局部伤口经久不愈，术后出现消化道瘘，无法明确由手术所致或肿瘤侵犯等其它原因所致，但未引起弥漫性腹膜炎；3、患者原发病(十二指肠壶腹部恶性肿瘤)预后差，术后营养状况差，恢复不佳，最终死亡结果与其本身肿瘤恶性程度高、肿瘤晚期有关；4、被告长海医院就消化道瘘的诊断与处理，与患者及家属沟通不足。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、被告长海医院在医疗活动中存在就消化道瘘的诊断与处理，与患者及家属沟通不足的医疗不足，与患者王改梅死亡无因果关系。原告支付鉴定费3500元。3、因原告不认可宝山区医学会上述鉴定意见，本案审理中，本院于2019年8月19日委托上海市医学会对被告长海医院及第九人民医院在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2020年8月19日出具鉴定意见，分析说明为：1、2017年5月7日患者因上腹部胀痛1月余，皮肤巩膜黄染1周至被告长海医院就诊。外院CT示十二指肠降部占位伴邻近肠壁增厚及肝内外胆管、胆总管、胰管扩张。CA199>1200U/ml。入院诊断十二指肠壶腹部肿瘤，梗阻性黄疸，诊断明确，有手术指征，《手术知情同意书》有风险告知，包括术后可能出现消化道瘘，可能导致严重的腹腔感染等，甚至导致病人死亡，患者家属知情签字。5月9日被告为患者在全麻下行根治性胰十二指肠切除术。5月12日术后病理诊断(十二指肠壶腹部)中至低分化腺癌(pT3N1Mx)。被告诊治符合诊疗常规。2、患者术后出现腹胀、纳差、呕吐，切口不愈，为排除消化道瘘，被告2次上消化道碘水造影检查未发现明显异常，诊断胃排空障碍，予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，但患者瘘口位置较隐匿，口服碘水造影剂不一定发现瘘口。结合患者体征(伤口液化伴胃内容物渗出)，被告未采取多方面检查(如从切口行瘘管造影、口服美蓝、内镜检查等)以明确切口发现胃内容物渗出的原因，以致未能及时发现、诊断消化道瘘，未予瘘口充分引流，在一定程度上延误消化道瘘的有效诊治，与患者死亡有一定的因果关系。3、消化道瘘是胰十二指肠手术后难以完全避免的并发症。患者系晚期肿瘤，预后差，术后营养状况差，恢复不佳，最终死亡主要与其肿瘤恶性程度高、肿瘤复发、多处转移有关。关于被告长海医院鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在未及时发现、处理消化道瘘的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。关于第九人民医院鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告支付鉴定费7000元。4、审理中，原告提供户籍资料及派出所证明**，证明原告王加保与患者王改梅系夫妻关系，双方共生育四名子女，即本案另外四名原告王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲，王改梅父母王金喜、刘凤妞均先于王改梅死亡。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者诊断“十二指肠壶腹部肿瘤，梗阻性黄疸”正确，行根治性胰十二指肠切除术有手术指征。术前被告告知可能出现消化道瘘的手术风险，患者家属知情签字。患者最终死亡主要与其肿瘤恶性程度高、肿瘤复发、多处转移有关。但被告术后能及时发现、诊断消化道瘘，未予瘘口充分引流，与患者死亡亦存在一定因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应对其医疗过错应按责承担赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为次要责任确定为30%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为188,609.70元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准，确定为1870元；三、营养费，根据患者的实际住院天数，按每天40元标准，确定为3740元；四、护理费，根据患者的实际治疗需要，按每天80元标准，计算175天，确定为14,000元；五、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2019年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为11年，确定为809,765元；六、丧葬费，按2019年度上海市职工平均工资标准，计算6个月，确定为57,480元；七、交通费，考虑到患者及家属来沪治疗的实际需要，酌情确定为3000元；八、住宿费，考虑到患者治疗及家属陪护的实际需要，酌情确定为8000元；九、办理丧事费用，原告未提供任何证据，且无法律依据，故不予支持；十、精神损害抚慰金，结合被告的责任程度，确定由被告赔偿原告15,000元；十一、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到被告责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为8000元，由被告长海医院全额承担；十二、鉴定费，凭据确定为3500元，由被告长海医院全额承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲医疗费56,582.91元；二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲住院伙食补助费561元；三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲营养费1122元；四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲护理费4200元；五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲死亡赔偿金242,929.50元；六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲丧葬费17,244元；七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲交通费900元；八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲住宿费2400元；九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲精神损害抚慰金15,000元；十、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲律师费8000元；十一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲鉴定费3500元；十二、原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲提出的其余诉讼请求，不予支持。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4480元，由原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲负担1187元，被告上海长海医院负担3293元。本案鉴定费7000元，由原告王加保、王忠文、王学文、王雪玲、王娟玲负担3500元，被告上海长海医院负担3500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二〇年十二月二十五日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人你恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。