河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0105民初27167号原告：陆献伟，男，1969年3月31日出生，汉族，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：朱青圆，河南慧闻律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**耀，河南慧闻律师事务所律师。被告：中信保诚人寿保险有限公司河南省分公司，营业场所郑州市金水区经三路北26号思达数码大厦3层、10层，统一社会信用代码：91410100MA3X4Y5766。负责人：官利伟，总经理。委托诉讼代理人：张晨宇，男，1992年10月17日出生，汉族，住河南省滑县，系该公司员工。委托诉讼代理人：党振朝，中信保诚人寿保险股份有限公司律师。原告陆献伟与被告中信保诚人寿保险有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭了审理。原告陆献伟的委托诉讼代理人朱青圆、王**耀，被告中信保诚人寿保险有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人党振朝、张晨宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求如下：1、判令被告向原告支付保险理赔款130000元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年10月27日，原告购买了中信保诚「尊享惠康」重大××保险，并缴纳了首期保费7606元。2020年6月15日，被告业务员告知原告配偶中信保诚公司推出了“疫情期间取消等待期，取消免赔额，取消医院限制！重型和危重型客户重疾险额外赔付30%基本保额”的活动，原告购买的中信保诚「尊享惠康」重大××保险只要补缴保费就可以立即复效，无需等待期。2020年6月23日上午，原告通过中信保诚公司公众号申请复效，复效成功后即向合同约定账户存入第二期保费。2020年6月23日23点45分，原告因脑梗死和急性脑血管病到河南省人民医院急诊科就诊，并于次日住院治疗，××、脑梗死、偏瘫，××。后原告向被告申请理赔，被告却以合同复效未过等待期为由拒绝理赔。现原告为维护合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请。被告辩称：一、原告出险时，合同处于保单效力中止期内，按法律规定及合同约定保险人不需承担保险责任。2020年6月23日，原告向被告申请涉案保险合同复效，经被告审核同意，2020年6月24日扣缴原告应补缴的保费，合同自24日24时重新成立，合同复效生效，原告是在23日晚出险，出险时合同尚未复效，保险合同处于效力中止状态，根据保险合同条款第3.2条约定“合同效力中止期间保险人不承担保险责任”。本案合同效力中止的原因为原告在2019年12月向被告申请中止续期扣费，导致2019年（第二期）保费未缴，进而届满宽限期后中止。二、原告主张13万元理赔款无事实依据。本案中，涉案保险合同的保额为10万元，原告诉求的13万元理赔款无相关依据，即便判决被告承担保险责任，理赔金额也应按合同约定的金额赔付。三、原告是××，应按合同约定的条款判定。原告诉求被告向其支付重大××保险金的大前提是原告已构成合同约定的重大××，××标准。合同条款第2.3条第1款约定“被保险人。发生并由专科医生（见5名词解释）明确诊断患有××，××保险金”，名词释义5也对专科医生的资格有明确约定。因此，原告是××应由专业的医生作出医学判断。未经鉴定，不应直接认为原告构成重大××。经审理查明：2018年10月27日，原告在被告处投保了中信保诚「尊享惠康」重大××保险、××保险，基本保险金额分别为10万元、6851元，保险费分别为6851元、755元，缴费期分别为15年、14年，保险期分别为终身、15年，保险合同成立及生效日为2018年10月27日。保险条款载明：2.3保险责任，在本主险合同有效期内，被告将承担以下保险责任：自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天为等待期，在等待期届满前，××，××末期，被告不承担给付重大××保险金、××保险金、癌症特别关爱金和生命特别关爱金的责任，但被保险人因遭受意外伤害事故导致附录中列明的××或严重××末期的，不受等待期的限制。（1）重大××保险金，若被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生（见5名词释义）明确诊断患有一种或一种以上附录1中列明的重大××，被告按如下计算方式计算并给付重大××保险金，给付后本主险合同效力终止，其中被保险人大于或等于2周岁，给付确诊时本主险合同基本保险金额。3.2宽限期，如果原告超过保险费应缴日仍未缴付保险费，从保险费应缴日的次日起60日为被告给予原告的宽限期。3.3保险费的垫缴，如果本主险合同的现金价值扣除尚未清偿的保险单借款本息后的余额不足以全额垫缴到期应缴的保险费（含附加合同的保险费），则本主险合同及附加合同自宽限期结束当日24时起效力中止。合同效力中止期间，被告不承担保险责任。3.4合同效力的恢复，本主险合同效力中止后2年内，原告可以申请恢复合同效力，原告应填写复效申请书，并按照被告的要求提供被保险人的健康声明书、体检报告书以及其他相关证明文件。被告会对材料进行审核，并作出是否同意复效的决定。经双方达成复效协议，自原告补缴未归还款项的当日24时起，合同效力恢复。自本主险合同效力中止之日起满2年原告和被告未达成协议的，本主险合同效力终止，被告将向原告退还合同效力终止日的现金价值。4.1保险责任的开始，原告向被告提出保险要求，经被告同意承保，保险合同成立。经被告同意承保，并自被告收到首期保险费（以较后者为准）的当日24时起保险合同生效，被告开始承担保险责任。被告将及时签发保险单作为保险凭证。本主险合同的成立日与生效日以保险合同所载的日期为准。5.3专科医生，专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临城工作三年以上。附录1重大××定义：××、××状态或手术：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、瘫痪、语言能力丧失等。本保险合同还对其他事项进行约定。原告签名的《中信保诚人寿银行自动转账授权书》载明，原告授权中信保诚人寿有限公司及下述指定银行按本授权书内容进行保险费的扣划及相关权益款项的给付：首、续期保险费，授权账户户名陆献伟、开户银行中国工商银行、存折账号/银行卡卡号62×××07，转账金额为首期应缴金额7606元，转账期限15年，期缴频率为年缴。同日，原告向被告支付保费7606元。2019年12月11日，原告向被告提交移动保全-保险合同变更申请书，申请变更项目为终止续期转账业务。同日，被告提交的受理项目批注单载明：被告受理同意保单变更项目自2019年12月11日起生效，如需新增保障或需补费，则延至保费或保障费用缴清当日的二十四时起生效，变更项目为收费渠道变更，变更要求为终止转账授权。2020年6月23日，原告通过中信保诚人寿微信公众端向被告提交复效申请，授权账号为原告陆献伟名下的工商银行账号62×××08，原告提交的中信保诚人寿微信公众端反馈信息显示中信保诚「尊享惠康」重大××保险复效申请日期、生效日期均为2020年6月23日，处理状态为处理完成。当日12时40分左右，原告向其名下工商银行卡号62×××08转入7000元，该账户余额为8664.08元。次日，被告从原告该工商银行账户中扣划保费7759.65元。被告提交的受理项目批注单载明：被告受理同意保单变更项目自2020年6月23日起生效，如需新增保障或需补费，则延至保费或保障费用缴清当日的二十四时起生效，变更项目为复效，变更要求为重新确立保险合同成立日期为2020年6月24日。2020年6月23日晚上23时43分，原告至河南省人民医院住院治疗，于2020年7月23日出院，出院诊断为：急性脑梗死、脑动脉硬化、房性逸搏心律、高脂血症、脂肪肝。2020年7月23日至2020年8月20日，原告至河南中医药大学第一附属医院住院治疗，出院诊断为：中医诊断：××、风痰淤血证；西医诊断：脑梗死、高血压、偏瘫、认知障碍。后原告又分别于2020年8月24日至2020年9月23日、2020年10月6日至2020年11月7日在河南中医药大学第一附属医院住院治疗，出院诊断均为：中医诊断：××、风痰淤血证；西医诊断：脑梗死、偏瘫、高血压。2020年12月14日原告提起本诉。本院认为：原告作为被保险人在被告处投保中信保诚「尊享惠康」重大××保险并缴纳保费，原、被告之间的人身保险合同关系成立并生效。在合同履行过程中，双方保险合同于2019年12月11日中止。2020年6月23日，原告通过中信保诚微信公众号向被告申请保险合同复效，并授权了保费缴存的银行账户，中信保诚微信公众号向原告反馈的复效申请日期、生效日期均为2020年6月23日，处理状态为处理完成，当日12时40分原告通过手机银行将资金存入其授权银行账户内，此时该账户内存在足额的保费资金。原、被告就保险合同复效已达成合意，原告按照保险合同约定方式缴付保费，故双方保险合同应于上述时间恢复效力。现被告辩称其于2020年6月24日从原告账户内扣划保费，依据双方保险合同及被告提交的受理项目批注单约定，保险合同应从保费缴清当日的二十四时起生效。该保险条款意味着虽然原、被告就保险合同复效达成合意，但在原告缴清保费当日24时之前的时间段内，保险人保险责任缺位。如按被告所称的保费缴清时间以其扣划保费时间为准，则在原告已将保险费缴出至合同授权账户，被告对原告授权账户内的保费资金具有自主扣划权的情况下，保险责任起算日却以被告扣划保险费的行为来确定，使投保人得不到风险保障。该保险合同条款本质上应属于免除保险人保险责任的条款，被告没有证据证明其对保险合同复效生效期间的免责条款向投保人尽到了提示说明义务，故该条款对投保人不产生法律效力。原告在保险合同期间内，被河南省人民医院治疗、河南中医药大学第一附属医院诊断为急性脑梗死、××，符合保险合同约定的保险责任范围，故原告要求被告支付保险理赔款10万元的诉讼请求，本院依法予以支持。原告主张被告额外赔付30%基本保额，依据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中信保诚人寿保险有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陆献伟保险理赔款100000元；二、驳回原告陆献伟的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1450元，由原告陆献伟负担335元，被告中信保诚人寿保险有限公司河南省分公司负担1115元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。并于上诉之日起七日内向郑州市中级人民法院交纳上诉费，将缴费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  李楠楠二〇二〇年十二月三十一日书记员  高梦雅