黑龙江省依安县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0223民初863号原告：孙海臣，男，1968年9月9日出生，汉族，农民，住黑龙江省依安县。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司，统一社会信用代码91230600736913515Q，住所地，黑龙江省大庆市萨尔图区经九路格林小镇**商服办公楼。负责人：孙立欣，该公司总经理。委托诉讼代理人：于洋，黑龙江海天庆城律师事务所律师。原告孙海臣与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司（以下简称“保险公司”)人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孙海臣的委托诉讼代理人吴兆军、被告太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司的委托诉讼代理人于洋到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告孙海臣向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿意外伤害医疗费用保险金1,415.04元；2.要求被告赔偿意外伤害残疾保险金50,000元；3.要求被告赔偿鉴定费及鉴定检查费2,018元；4.诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年1月18日，原告经被告公司的业务员推荐，在被告处购买一份“安全宝小额意外伤害保险”，投保人及被保险人均为原告孙海臣。保险单号为050471927839941，保险期间为自2019年1月19日-2020年1月18日止；保险类别：意外伤害保险金50,000元，意外医疗保险金8,000元，住，住院日额300元。投保人孙海臣已全额交纳保险费，投保时保险公司未尽到告知义务。2019年5月11日，原告在劳动过程中不慎摔伤左下肢。事故发生后，孙海臣被送往依安县人民医院进行治疗，经诊断为：“左下肢损伤，左膝前交叉韧带损伤、左膝内侧半月板后角损伤”。原告住院4天，支出医疗费3,266.01元.事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告以原告伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，不予理赔。原告认为被告拒绝理由不正当，按照《中华人民共和国保险法》的相关规定，依法成立的保险合同合法有效，被告应当按照合同约定履行赔付义务。综上所述，被告拒绝履行赔偿义务，严重损害了原告的合法权益，故应支持原告的诉讼请求。被告保险公司辩称：按照合同约定，伤残保险金的赔偿标准为伤残赔偿金50,000元的10%就是5,000元。医疗保险金的赔付已经符合基本医疗保险管理规定，以合理且必要的医疗费用为准。被告已经按照约定赔付原告1,895.67元。原告的诉讼请求已经超出合理范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告提交的证据，本院分析认定如下：1.原告提交保单抄件一份，用以证明原告在被告处投保意外保险，保险内容为意外伤害伤残保险金50,000元，意外医疗费8,000元，原告已经全额缴纳200元保险费。本院认为，被告对该证据的真实性没有异议，本院对该证据予以确认。2.原告提交领款通知书一份，用以证明事故发生后，原告向被告申请理赔，被告赔偿了部分医疗费以及住院津贴，对意外伤害赔偿金没有赔偿。本院认为，被告对该证据没有异议，本院对该证据予以确认。3.原告提交医疗费票据4张，费用清单一份，诊断书一份，住，住院病案一份以证明原告受伤的事实与治疗经过和医疗费支出。本院认为，被告对该证据没有异议，本院对该证据予以确认。4.原告提交鉴定意见书以及鉴定费、鉴定检查费票据共2张，用以证明原告十级伤残，以及鉴定的花销情况。本院认为，被告对该证据没有异议，本院对该证据予以确认。5.被告提交安全保小额意外伤害保险条款一份、附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款一份、特约说明一份，用以证明合同约定意外伤残保险金按照人身保险伤残评定标准进行赔付，伤残十级对应的保险金的给付比例为10%。同时证明医疗保险金的赔付标准符合合理且必要的医疗费用。对于一次事故中300元以上部分的医疗费按照70%赔付；检查费以300元为限。原告对该证据的真实性没有异议，但对证明的目的有异议。原告认为，原告是通过网络投保的，在网络上并不直接显示条款的内容。尤其是医疗费的免责部分及伤残赔偿比例问题，按照《中华人民共和国保险法》解释二第九条以及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，按照比例赔付及免赔额均属于免责条款，被告在投保时应明确履行告知义务，否则上述条款对原告不具有约束力，被告应按照保险限额履行赔付义务。保单中明确约定医疗限额是8,000元，而条款中又约定免赔额为300元，检查费以300元为限，使保险合同的医疗费条款能做出两种解释，应有利于投保人的解释做出判决，同时上述证据也没有原告的签字，证明不了向原告出示和说明了条款的内容。本院认为，原告对该证据的真实性没有异议，本院对该证据予以确认。但被告向本院举示的上述证据，因保险合同本身具有的专业性，导致非专业人士难以理解，被告未向本院提证据证明向原告交付保险条款并对其进行解释说明，同时被告也未向本院提交投保该小额保险的操作方法以及流程，故本院对该证据的证明目的不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告孙海臣于2019年1月18日，通过网络平台在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司购买一份“安全宝小额意外伤害保险”，投保人及被保险人均为原告孙海臣。保险单号为050471927839941，保险期间为自2019年1月19日-2020年1月18日止；保险类别：意外伤害保险金50,000元，意外医疗保险金8,000元，住，住院日额300元。投保人孙海臣已全额交纳保险费，2019年5月11日，原告在劳动过程中不慎摔伤，于2019年5月13日到依安县人民医院进行治疗，于2019年5月17日出院，主要诊断为下肢损伤。原告孙海臣住院4天，共支出医疗费3,686.71元。事故发生后原告向被告提出理赔，2020年2月26日，被告向原告赔偿附加意外伤害住院补贴医疗保险80元，赔偿附加小额意外伤害医疗费用医疗保险金1,815.67元，共计向原告赔偿1,895.67元。经鉴定，原告孙海臣评定为伤残程度十级。被告至今未向原告赔偿剩余意外伤害医疗费用保险金及意外残疾保险金。本院认为，原告通过网络平台在线购买了被告的“安全宝小额意外伤害保险”产品，原告与被告之间的人身保险合同关系不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效。投保人、被保险人、保险受益人及保险人均应当按照保险合同的约定享有权利并全面履行义务。而保险公司赔偿责任大小应与保险条款的具体约定以及被保险人的实际状况相对应。关于原告伤后支付的意外医疗费用保险金以及意外残疾保险金被告是否应全额理赔的问题。被告向本院提交《特约说明》中约定：“直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故检查费用以300元为限）、手术费、药费，本公司对一次事故300元以内（含300元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中300元以上部分的医疗、医药费用按70%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以赔偿”，《意外伤害医疗费用医疗保险条款》中规定，“对于合理且必要的医疗费用，在意外医疗保险金额内按照约定的免赔额及给付比例予以赔偿”以及《安全宝小额以外伤害保险条款》中关于意外残疾保险金规定“按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该保险人对应的保险金额给付意外残疾赔偿金”，上述约定均系被告方的格式条款，该格式条款均系减轻或免除保险人责任的约定，依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不发生法律效力。本案中，被告仅向本院提交安全保小额意外伤害保险条款一份、附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款一份、特约说明一份，被告并未向本院提交在网络平台上投保该小额保险的操作方法以及流程，也未向本院提交证据证明在原告投保时被告针对免责条款已经向原告进行解释说明，故保险合同中被告方的免责条款不发生法律效力。所以被告以伤残保险金的赔偿标准为伤残赔偿金50,000元的10%，医疗保险金的赔付已经符合基本医疗保险管理规定，以合理且必要的医疗费用为准，作为拒绝理赔的理由，本院对被告的主张不予支持，故对于原告主张的意外伤害残疾保险金50,000元及意外伤害医疗费用保险金被告应全额向原告予以赔偿。原告在该次事故中造成医疗费用损失共计为3,674.71元，因被告已向原告赔偿医疗费用保险金1,815.67元，故被告还应向原告赔偿医疗费用保险金1,859.04元。对于鉴定费1,550元，因该次鉴定是属于明确原告的合理损失以及查清案件事实所必要的支出，故该鉴定费应由被告承担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司于本判决生效后5日内赔偿原告孙海臣意外伤害残疾保险金50,000元、意外伤害医疗费用保险金1,859.04元，合计赔偿51,859.04元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,097元，鉴定费1,550元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  陈 严人民陪审员  徐丽华人民陪审员  母新宇二〇二〇年十二月一日书 记 员  郑修晶