天津市和平区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0101民初4919号原告：郭淑玲，女，1963年3月26日出生，汉族，无职业，住天津市河**。委托诉讼代理人：何宁，天津张盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵旭善，天津张盈律师事务所律师。原告：季鑫，女，1990年12月10日出生，汉族，住天津市河**。委托诉讼代理人：何宁，天津张盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵旭善，天津张盈律师事务所律师。被告：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道**。法定代表人：雷平，院长。委托诉讼代理人：杨龙。委托诉讼代理人：廖丽雯，天津中百律师事务所律师。原告郭淑玲、季鑫与被告天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭淑玲，原告郭淑玲、季鑫的委托诉讼代理人何宁、赵旭善，被告天津医科大学总医院的委托诉讼代理人廖丽雯、杨龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭淑玲、季鑫共同向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿二原告医药费172024.73元、无偿献血互助金11880元、护理费17270.12元、住院伙食补助费7400元、营养费3700元、误工费12349.12元、死亡赔偿金922380元、丧葬费37938元、精神损害抚慰金100000元、交通费2000元、鉴定费3500元，共计1290441.97元；2．本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告郭淑玲与季洪旺（已故）曾系夫妻关系，原告季鑫与季洪旺系父女关系。2017年8月3日，患者季洪旺主因“检查发现前列腺特异抗原升高6天”入住天津医科大学总医院。入院初步诊断为：前列腺癌？8月24日，在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术，耻骨后引流，患者术后一直腰痛，询问医生，并未有任何处理，术后第一天检查血色素由术前的14.4g/1降为8g/l，询问医生，回复术中出血500ml，查术中止血耗材及血色素情况推断术中出血量大，8月27日左右患者血色素低，7g/l左右，输红细胞2个单位，9月3日，患者持续发热不退，给予处理是继续打退烧针，吃头孢，未见任何好转，持续高烧。9月10日，患者消化道出血，血色素为4g/l，9月12日持续出血，未经检查显示十二指肠球部溃疡，怀疑溃疡部位出血，之后全麻下行腹腔探查术。9月13日凌晨两点半出手术室转入ICU。10月15日，ICU值班大夫电话说患者情况不好，肛门有出血。10月16日，患者季洪旺经抢救无效死亡。综上所述，由于被告的医疗行为，仅因为患者“检查发现特异性抗原升高6天”就在全麻下给予患者行两次手术，最终导致患者死亡。被告的医疗行为，亦给二原告造成了巨大的经济损失和严重的精神打击。天津市医学会受法院委托于2019年11月4日出具（2019）074号医疗损害鉴定意见书，该意见书中分析了医方的医疗过错，且医方医疗过错与患者死亡有因果关系。庭审过程中原告对患者病历真实性提出质疑，被告的病历存在多处伪造篡改的情形，且医疗损害鉴定意见书中也明确了被告病案管理存在缺陷，被告不能做出合理解释，故根据《侵权责任法》第五十八条规定，应当推定被告具有过错，并承担全部责任。特依据《侵权责任法》《民事诉讼法》的相关规定，向法院提起诉讼，恳请法院查明事实，望判如所请。天津医科大学总医院辩称，不同意原告全部的诉讼请求。对于原告的合理损失愿意承担40%的责任。根据鉴定意见，被告对于患者术前诊断、手术适应症和手术方式选择都是合理的，所以被告认为手术之前的诊疗行为没有过错，所以计赔的日期应由2017年8月24日手术之日开始计算直至患者死亡共计53天。护理费计算标准不认可，不符合法律规定。原告按照天津市居民服务业平均工资为60912元，应该除以365天，每天标准为166.88元，应从患者手术之日至患者死亡共计53天计算；住院伙食补助费和营养费、误工费也应该按照53天计算；交通费应当根据有效票据进行确定，如没有票据应由法院酌定。死亡赔偿金、丧葬费的计算标准无异议。精神损害抚慰金应以5万元为宜。对于原告认为被告存在篡改病历的情况被告不能不认可。所有病历都是在鉴定之前已经质证过，法院对于所有病历真实性的均给予认可。原告对病历存在质疑的地方被告也给出了合理解释，所以不存在篡改病历的情形。本院经审理认定的事实如下：患者季洪旺主因“检查发现前列腺特异抗原升高6天”于2017年8月3日入住被告医院泌尿外科。查体：双肾区未及膨隆，未及明显压痛及叩击痛，双输尿管走行区未及压痛点，膀胱区正常，外生殖器发育可，双侧腹股沟未及肿大淋巴结。2017年8月8日MR报告显示前列腺中央带多发结节，不除外前列腺癌，建议结合临床并穿刺活检。直肠指诊前列腺未及明显增大，前列腺质韧，未及明显结节。血化验：T-PSA26ng/ml,F-PSAI.6ng/ml。初步诊断：1．前列腺癌？2．高血压3级（极高危）3．陈旧性脑出血。2017年8月24日，在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术，耻骨后引流，术中出血5O0m1,HR60次/min,R15次/min,SP0299%，BP12O/65mmHg。术后标本示家属后送病理，被告予以抗感染、抑酸、镇痛、止血、静脉补液等治疗。术后两周，间断出现稀便、便血，呈黑便，少量鲜红色。被告开出矛头蝮蛇血凝酶止血治疗。2017年9月10日被告开出病危通知，目前诊断：前列腺术后，消化道出血，贫血，高血压3级（极高危），陈旧性脑出血。当日介入室行消化道血管造影。印象：消化道血管造影未见确切出血征象。2017年9月11日CT报告显示：1、符合“前列腺癌术后”改变；腹腔导管影，周围包裹性积液；膀胱壁厚，浆膜面毛躁，伴索条影2、双肾边缘毛糙，周围索条影3、部分肠管积液。2017年9月12日被告为患者行第二次手术，在全麻下行开腹探查、术中胃镜、肠镜检查、胃窦及十二指肠球部切除，阑尾切除，胃-空肠R-Y吻合，腹腔引流术。2017年9月13日，患者转入综合ICU，转科时的诊断：1、前列腺癌2、高血压3级3、陈旧性脑出血4、十二指肠球部多发溃疡5、右侧肠腔积血6、上消化道出血。患者病情恶化，于2017年10月16日死亡。死亡原因：脓毒症。死亡诊断：1、脓毒症2、呼吸衰竭3、肾功能衰竭4、心力衰竭5、腹腔感染6、肺感染7、前列腺癌8、十二指肠球溃疡伴出血9、消化道出血10、休克11、肝功能异常12、高胆红素血症13、陈旧性脑出血14、高血压3级（极高危）15、低蛋白血症16、凝血功能异常17、贫血18、电解质代谢紊乱。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托天津市医学会就被告对患者季洪旺的医疗行为是否违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范、常规的规定，诊疗行为是否存在过错；如存在过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小；是否进行了不必要的检查；是否尽到与当地水平相应的诊疗和告知说明义务进行鉴定。天津市医学会出具天津医鉴（损害）［2019］074号医疗损害鉴定意见书，其中分析意见：1、医方通过前列腺特异性抗原（PSA）升高，前列腺核磁共振检查，前列腺穿刺活检和全身ECT骨扫描对于前列腺癌诊断明确。2、医方的手术适应症和手术方式选择合理。根据上述影像学检查和穿刺病理结果，考虑为局限性前列腺癌，患者虽然有高血压病史和脑出血病史，但年龄仅54岁，总体身体状况可以耐受手术且预期寿命10年以上，有手术适应症。国内前列腺癌根治术主要是开放和腹腔镜前列腺癌根治术两种，条件好的地方也开展了机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，目前天津以腹腔镜前列腺癌根治术为主，所以该患者的手术方式选择合理。3、医方针对手术时机和手术方式和患者及家属沟通告知欠充分。一般手术时机选择在经直肠穿刺后6-8周进行，但近年来随着医疗技术的发展，穿刺术后短期内进行前列腺根治术也逐渐开展，疗效和并发症也没有显著性差别，所以该患者在经直肠前列腺穿刺术后16天进行前列腺癌根治术也是一个可选择的手术时机，并且也未出现直肠损伤等相关医方术前未能充分告知。也未对开放、腹腔镜和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术三种手术方式的选择和开展情况进行充分沟通和告知。该患者术后出现的并发症与手术时机和手术方式的选择无关。4、根据病程记录记载，患者术前HGB144g/L至术后下降至73g/L（2017-8-25），出现急性降低，且患者在术后两周内血红蛋白持续维持在60-88g/L间，术后白蛋白降低在25g/L（2017-8-25）左右。对此，医方没有进行充分病历讨论，不符合三级医师查房核心医疗制度。5、9月5日便潜血阳性（＋+＋+）提示患者出现消化道出血,医方在病程记录中没有体现，且未采取相应措施。9月10日上午十点病程记录患者大便出现血凝块，血色素45g/L。医方没有充分落实会诊制度。6、医方病历书写不规范，病案管理存在缺陷。综上，既往高血压病史20年，脑出血病史8年，术前医方向患者及家属就相关并发症履行了告知。医方在诊疗过程中未充分落实相应的核心医疗制度,对患者的管理存在缺陷，与患者死亡有一定因果关系。对于医方责任程度的判定，一直以来是临床判定的难点。综合考虑患者全身情况，专家组酌定医方应承担半量责任。鉴定意见：医方诊疗行为存在过错,与患者死亡有一定因果关系，其原因力为半量原因。原告对该意见书有异议，认为分析意见第六项中“医方病历书写不规范，病案管理存在缺陷”，但未明确指出被告病历书写哪些地方不规范，病历管理存在哪些缺陷。针对这一问题，本院向天津市医学会医疗损害鉴定办公室发函，要求予以明确。天津市医学会医疗损害鉴定办公室回函称，分析意见中第6条指出，医方病历书写不规范，病案管理存在缺陷。具体是：病人术后血色素持续降低，但医方无相关病程记录；查阅医方提供的9月10日至11日期间的病程记录，出现两份记录（机打及手写记录各一份），且对病情描述不一致。原告亦提出住院病历中的病程记录存在伪造和篡改，以及医生签字伪造等情形，故住院病历不能作为鉴定的依据，要求依据法律规定，推定被告承担全部责任。对于病程记录中第6页、第7页、第9页中共有5处医生“朱军”的签字，原告认为是伪造的，经本院询问被告，被告称由于病人病情发生紧急变化，需转入普外科急救，所以将病历打印出来，但朱军医师忙于本案患者的其他事宜，所以没有来得及签字，就由同组医生代签。对于病程记录第6页，2017年8月25日8:00的病程记录，其中记载“今日血常规回报：HGB73g/L”，原告认为是伪造病历，因该数值是在8月26日0时才出的检验报告中才有该数值，故该病程记录是伪造的。对此，被告称因其他数值都与25日的一致，故该数存在着笔误。原告认为对在打印的病程记录第8页和的9页之间，插入了1页手写的病历，且该内容无论是在形式上还是内容上都能证明其是伪造的，其中9月10日13:30分记载病历中Hb45g/L,但是该数据是13:45分的检验报告单才有该数值。对此被告解释为，当时患者的病情在9月10日早上特别危重，当时值班的医生给患者抢救，但是病程记录都是主管大夫记录，抢救大夫不能在主管大夫的电脑上记录，所以值班大夫就用手写的病程记录，之后主管大夫回来参与抢救后根据值班大夫手写病程输入电脑记成电子病历，手写病历原件有留存。对于13:30分记载病历中Hb45g/L的情况，被告称因为患者病情危重，所以医生与检验科医生电话沟通知道了相关数值。对于原告认为的术后病程记录为伪造的问题，被告进行了解释，称该记录为DSA（数字减影室）进行血管造影的病程记录。但该病程记录未有医师签字。对于原告认为的体温单存在伪造的问题，被告解释称两份体温单，一份在泌尿外科病房，一份在重症监护病房，两个病房日常护理级别有明显差异。重症监护病房病人的护理要求每天记录次数比泌尿外科普通病房高，重症监护病房的体温单是按照ICU要求打印的，泌尿外科的病房是按照泌尿外科体温采集的频率测出的图形。关于体温测量的次数是可以查到的。从图形的一致性和采集的点可以看出是一致的。另查明，患者季洪旺父母均先于其死亡。原告郭淑玲系季洪旺的配偶，季鑫系季洪旺的女儿。本院认为，患者到被告医院就诊，双方形成医患关系。依据法律规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议主要焦点为，被告的医疗行为是否存在过错，过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系。对此，经原告申请，本院委托天津市医学会对以上焦点问题进行医疗损害鉴定。天津市医学会作出的《医疗损害意见书》是医学会工作人员组织双方抽取专家，通过对原、被告双方提交的证据材料的分析及合议而形成的一致意见。鉴定组专家是依据诊疗规范，综合临床医疗实践经验作出的专业的分析意见，原告对鉴定意见不予认可，主要是基于其对住院病历的真实性不认可继而认为以该病历作为依据得出的结论亦不客观。故住院病历是否真实，是否存在伪造系本案的争议焦点。本院分析如下：1.对于原告提出的在打印的病程记录第8页和的9页之间，插入了1页手写的病程记录系伪造的问题，天津市医学会已经在鉴定意见书中的“医方病历书写不规范，病案管理存在缺陷”中进行了评价，被告庭审中也进行了解释，目前的证据不足以认定该手写页的病程记录属于伪造。2.对于病程记录中第6页、第7页、第9页中共有5处医生“朱军”的签字，经核实，确并非朱军医师本人签字，该行为违反了《病历书写基本规范》的要求。3.对于病程记录第6页2017年8月25日8:00的病程记录，其中记载“今日血常规回报：HGB73g/L”，此数值与采样时间为2017年8月25日23:36分，报告时间为2017年8月16日00:00分的检验报告单显示的血红蛋白数值完全一致，故记录该病程记录的时间应为8月26日0时之后，是将患者8月25日的病程情况与8月26日0时出具的检验报告内容相结合予以记载。该行为不构成伪造病历，但却明显不符合《病历书写基本规范》的基本要求。4.对于原告认为的术后病程记录为伪造的问题，被告进行了解释，称该记录为DSA（数字减影室）进行血管造影的病程记录，本院对被告的解释予以采信，但该病程记录未有医师签字，违反了《病历书写基本规范》的要求。5.对于原告认为的体温单存在伪造的问题，被告的解释符合客观事实，本院予以采信。综上，被告提供的住院病历虽存在形式上的瑕疵，但并不属于伪造、篡改的病历，本院对住院病历的真实性予以认可。天津市医学会以该住院病历作为鉴定依据作出的鉴定意见书，客观、真实，本院予以确认。因该鉴定意见并未涉及上述2、3、4中被告存在的违反病历书写规范的过错，本院综合考虑上述过错及天津市医学会出具的《医疗损害意见书》中所确定的被告其他医疗过错的责任参与度，确定被告应对其医疗过错导致患者死亡的损害后果承担60%的赔偿责任。因患者死亡，故赔偿权利人应为本案中二原告。关于原告主张的各项损失数额：1.医疗费，原告提供了住院收费票据显示原告住院期间共计个人支付部分为172024.73元，本院对该费用予以支持。2.原告主张的无偿献血互助金11880元，原告提供了无偿献血互助金的结算票据，本院予以支持。3.关于护理费，对于原告主张的住院期间共计74天的护理期限本院予以确认。对于护理费标准，原告未提供相应证据证实其花费的护理费金额，故本院根据参照上一年度居民服务业年平均工资标准60912元/年，支持原告的护理费为12349.12元。4.关于住院伙食补助费，原告按照患者住院期间每天100元主张7400元，符合法律规定，本院予以支持。5.关于营养费、原告主张患者住院期间每天50元的营养费共计3700元，本院予以支持。6.关于误工费，原告主张的住院期间共计74天的误工期本院予以确认。对于误工费标准，原告未提供相应证据证实其误工损失，故本院根据参照上一年度居民服务业年平均工资标准60912元/年，支持原告的误工费为12349.12元。7.关于原告主张的死亡赔偿金922380元，该金额符合法律规定，本院予以支持。8.关于原告主张的丧葬费37938元，原告主张的金额符合法律规定，本院予以支持。9.关于交通费，原告未提供相应证据，本院酌情支持500元。10.关于原告主张的鉴定费3500元，原告提供了鉴定费发票，本院予以支持。以上金额共计1184020.97元，由被告赔偿60%，计710412.58元。关于精神损害抚慰金，因患者死亡，确会给患者的近亲属即本案的二原告造成精神损害，本院酌情支持精神损害抚慰金30000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告郭淑玲、季鑫医疗费172024.73元、无偿献血互助金11880元、护理费12349.12元、住院伙食补助费7400元、营养费3700元、误工费12349.12元、死亡赔偿金922380元、丧葬费37938元、交通费500元、鉴定费3500元，共计1184020.97元的60%计710412.58元；二、本判决生效之日起十五日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告郭淑玲、季鑫精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告郭淑玲、季鑫其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6752元，由二原告负担2701元，由被告天津医科大学总医院负担4051元。（本判决生效之日起十五日内，被告直接给付二原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  许亚东人民陪审员  李 衡人民陪审员  高 萌二〇二〇年十二月三十一日书 记 员  李 欣附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。