河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1303民初7809号原告:陈天晓，男，汉族，1991年11月15日出生，住南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：冯墨竹，河南盛春律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。住所地上海市常熟路**。负责人：陈雪松。委托诉讼代理人：郭崇智、候俊俊，河南亚太人律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告陈天晓与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序对本案进行了审理，原告陈天晓的委托诉讼代理人冯墨竹、被告平安财险上海分公司的委托诉讼代理人候俊俊均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告陈天晓向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告履行人身保险合同赔偿原告住院和门急诊费用50000元，身体残疾赔偿金300000元，意外住院津贴4500元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2019年3月23日在被告公司购买有平安附加意外伤害医疗保险(保额50000元)，平安附加意外伤害住院收入津贴保险(保额4500元)，平安意外伤害保险(保额300000元)。2019年6月5日原告在南阳市发生交通事故意外受伤，治疗费花费20多万，住院180多天，所受伤害构成五级伤残，由于原告向被告保险公司理赔被拒，故原告诉至贵院，望判如所请。被告辩称：原告陈天晓准驾不符，事故责任认定书上载明原告准驾不符，负事故的次要责任。准驾不符属于违反法律规定的禁止性行为，也是保险合同中约定的责任免除条款，保险公司不负赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第十条“保险人将法律、行政法中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”之规定，我公司不负赔偿责任。二、根据保险合同约定，保险人仅承担事故发生起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，应综合扣除10％的非医保医疗费。我司按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外医疗保险金。在本案中，原告的医疗费如果已经获得其它赔偿，而依据条款的约定，保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。三、根据保险合同约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。标准规定:伤残程度第一级对应的保险金给付比例是100％，伤残十级对应的保险金给付比例是10％，每级相差10％。原告多处伤残，按最重的伤残等级五级作为评定结论，应按60％的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。本案针对原告伤情所做的司法鉴定意见书，是依据《人体损伤致残程度分级》得出鉴定结论。我司对此鉴定结论不予认可，保留依据《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)进行鉴定的权利。四、根据合同约定，被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的误工津贴日额给付收入津贴保险金。五、诉讼费、鉴定费等间接损失我司不承担。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：陈天晓于2019年3月23日在购买汽车进行分期贷款时经业务员推销购买被告公司一份平安贷管家保险，保单号10218053900650149016，保险起期2019-03-2300:00:00，保险止期2020-03-2223:59:59，保险期限1年，投保人和被保险人均为陈天晓。其中有平安附加意外伤害医疗保险(保额50000元)，平安附加意外伤害住院收入津贴保险(保额4500元)，免赔及责任说明津贴日额50元/天，津贴天数90天。平安意外伤害保险：责任名称：意外伤害身故和残疾(保额300000元)。平安附加意外伤害医疗保险条款第三条约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本附件保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”），进行治疗，对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。该保险条款对“对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外医疗保险金。”和“但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止。”以及“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”字体进行了加黑。平安意外伤害保险条款第五条第二项伤残保险责任约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。”该保险条款对“保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”字体进行了加黑。另查明，2019年6月05日00时05分许，案外人杨帅持A2驾驶证驾驶无号牌铃木牌普通二轮摩托车沿南阳市滨河路中心隔离花坛西侧车道自南向北行驶至桐寨大龙羊肉店南侧时，与陈天晓驾驶的自北向南行驶的无号牌宝马牌普通二轮摩托车相撞，造成杨帅、陈天晓受伤及车辆受损的道路交通事故。同日起，原告陈天晓入南阳市中心医院、南阳南石医院治疗，共住院179天，花费医疗费238951.49元。该交通事故经南阳市公安局交通管理支队交通安全事故处理二大队道路交通事故认定书认定:杨帅应承担此道路交通事故的主要责任;陈天晓应承担此道路交通事故的次要责任。经南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，陈天晓交通事故致颅脑多发损伤后遗留左上肢肌力2级属五级伤残;其颅脑多发损伤开颅术后属十级伤残:其右尺骨鹰嘴骨折后右肘关节功能丧失40％以上属十级伤残。另查明：案发后，原告陈天晓提起刑事附带民事诉讼，本院于2020年3月2日作出（2019）豫1303形初1293号刑事附带民事判决书，判决杨帅应承担赔偿责任的70%，即医疗费238951.49元杨帅承担70%为167266.04元，陈天晓自己承担30%为71685.45元。以上事实有原告举证保险合同、事故认定书、刑事附带民事判决书及生效证明、鉴定意见书、原告身份证和户口本、医疗费票据、住院病历及当事人庭审陈述予以证实，经庭审举证、质证，并记录在卷。本院认为：陈天晓在被告平安财险上海分公司购买了平安贷管家保险，投保人陈天晓和被告已经形成人身保险合同关系，该合同成立并已生效。原告购买的平安贷管家保险的电子保险单内容均为被告为了多次使用而预先拟定的制式合同，在订立合同时被告也未与投保人协商条款内容。故该电子保单内容为格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告在庭审中虽辩称陈天晓发生意外交通事故，系其违反法律规定准驾不符造成，其不应承担给付保险金的责任。但被告未有证据证实其在承保时向投保人采取合理方式做出足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证明被告履行了法律规定的免责条款明确告知义务。因此，被告辩称本院不予采信。原告陈天晓作为平安意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院收入津贴保险的被保险人，受到意外伤害后，平安保险公司应当依照合同约定在保险限额内承担赔偿责任。原告主张的损失距离事故发生并未超过180日的期限，被告应当依约进行理赔。关于意外伤害医疗保险金，保险条款明确规定，对符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，给付医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。上述内容是关于保险责任范围的规定，并非免责条款，原告认为被告对此未予提示和明确说明因此对其不发生法律效力的意见，本院不予支持。本案中，原告陈天晓已通过其他途径获得补偿，医疗费用剩余部分为71685.45元，意外伤害医疗保险合同约定医疗保险最高保额为50000元，原告主张被告赔偿意外伤害医疗保险费50000元，符合双方合同约定及法律规定，本院予以支持。关于原告主张的住院津贴保险金4500元，符合双方合同约定，本院予以支持。关于意外伤害保险金原告主张300000元。但依据合同约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。标准规定:伤残程度第一级对应的保险金给付比例是100％，伤残十级对应的保险金给付比例是10％，每级相差10％。原告多处伤残，按最重的伤残等级五级作为评定结论，应按60％的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。原告意外伤害保险金额为300000元，故被告平安保险公司应给付原告伤残保险金为180000元（300000元×60%）。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十七条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司向原告陈天晓支付意外住院和门急诊费用50000元、意外住院津贴4500元和身体残疾赔偿金180000元。二、驳回原告陈天晓其他诉讼请求。诉讼费3309元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  刘雅丽二〇二〇年十二月二十八日书记员  张 振