上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0110民初22066号原告：王联，女，1967年11月10日出生，汉族，住江苏省盐城市。原告：李莘，女，1991年10月10日出生，汉族，住江苏省盐城市。原告：陈慕义，女，1937年11月1日出生，汉族，住江苏省盐城市。三原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：钟海忠，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：李琳，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告王联、李莘、陈慕义与被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王联、李莘及三名原告的共同委托诉讼代理人栾晓丽，被告长海医院的委托诉讼代理人李琳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王联、李莘、陈慕义向本院提出诉讼请求：1、判令被告按70%责任比例赔偿原告医疗费170元、住院伙食补助费640元、营养费1280元、护理费3548.76元、死亡赔偿金1,472,300元、丧葬费57,480元、交通费1059元、住宿费6250元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、律师费53,000元、复印费420元。事实和理由：三名原告分别系患者李洪祥配偶、女儿、母亲。2018年5月22日，患者李洪祥因“发现腹水6月余，加重1个月”至被告医院就诊，被告门诊以“胰腺假性囊肿”收治入院。5月29日被告为患者行内镜下胰腺假性囊肿覆膜支架引流术，置入微创哑铃状覆膜支架一枚。5月31日夜间，患者出现寒战、发热，考虑穿刺引流术后坏死物堵塞支架所致。6月1日被告为患者行胰腺假性囊肿清理术，术后患者生命体征平稳，发热明显好转，并给予恢复饮食，拟安排出院。6月5日晚间19：35患者突发呕血伴血块，胃引流管见大量鲜红色血液，被告急诊行DSA检查，术后患者恢复良好。次日凌晨5：40患者再次无明显诱因呕血，对症治疗后患者生命体征逐渐平稳。6月14日下午15：00患者再次突发呕血，生命体征波动，被告外科会诊后在全麻下行剖腹探查+脾切除+脾动脉分支缝扎止血术，术后患者生命体征平稳，一般情况逐渐好转。6月21日被告为患者行鼻空肠管置入术，给予肠内营养混悬液、双歧杆菌三联活菌鼻饲补充营养，调节肠道菌群。6月23日上午6：40被告护士为患者清理腹腔引流液，夹闭引流管出水口近5个小时，松开后见引流袋约有700ml鲜红色血性液体，被告考虑腹腔延迟性出血，对症治疗后患者生命体征基本平稳。6月24日清晨5：45，患者突发腹腔双套管引流出温热鲜红色血液约500ml，被告对症治疗效果不佳，患者于当日死亡。原告认为，患者为急性重症胰腺炎恢复期，被告为患者选择微创哑铃状金属覆膜支架进行胰腺假性囊肿内引流方式存在不当，造成术后大出血。被告在6月5日进行DSA栓塞术时未查明血管破裂情况，术后未密切观察病情，未尽早取出支架及查明出血原因，造成其后6月9日、6月14日更严重的出血(支架磨破大血管)，延误进行剖腹探查止血并切除脾脏。剖腹探查脾切除术后发生引流不畅，造成腹腔内感染，被告处置不积极，最终再次造成大出血，且由于被告失误造成引流管被夹闭近5小时，出血未能及时发现，被误诊为延迟性出血，且抢救不及时到位，导致患者出血加重，发生严重休克，直至死亡。上海市黄浦区医学会鉴定意见认定被告承担对等责任过轻，且被告存在篡改病历的嫌疑，故应按更高责任比例承担赔偿责任。被告长海医院辩称，患者为急性重症胰腺炎恢复期并巨大胰腺假性囊肿形成，符合内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术指征。入院后，被告完善术前检查、评估病情，排除手术禁忌、充分沟通、告知并签署手术知情同意书后行上述引流术。患者手术1周后并发了严重的延迟性出血，但被告均进行了及时、积极的对症治疗(DSA血管栓塞、急诊剖腹探查+脾切除等)，外科术后患者再次发生腹腔内出血，虽经多次积极对症治疗，但仍无法有效控制病情发展，最后家属放弃进一步治疗，自动出院。上海市黄浦区医学会鉴定意见确定被告承担对等责任，故被告承担赔偿责任的比例不应超过50%。对原告主张的各项费用，医疗费，无异议；住院伙食补助费，无异议；营养费，原告主张的计算标准过高，同意按每天20元标准计算；护理费，无异议；死亡赔偿金，计算标准无异议，由法院按被告的责任程度进行判决；精神损害抚慰金，同意根据被告的责任程度按比例承担；丧葬费，无异议；交通费，由法院依法审核；住宿费，原告提供的收据并非正规发票，且未写明住宿时间，票据真实性无法确认，故被告对住宿费不予认可；律师费，原告提供律师费发票原件及付款记录后由法院依法审核；复印费，由法院依法审核。本院经审理认定事实如下：1、患者李洪祥因发现腹水6月余，加重1月，于2018年5月22日入住被告医院(消化内科)。辅助检查：超声(2018-3-29盐城市第一人民医院)：肝囊肿，胆囊切除术后，胆总管、肝内胆管稍扩张，上腹部包块，符合胰腺假性囊肿，腹腔积液。2018年4月4日(本院)胰腺CT平扫+增强示：急性坏死性胰腺炎可能，胰周假性囊肿形成，腹腔多发软组织结节，脂肪皂化？等；MRCP(本院)示：胰腺炎伴胰周假性囊肿，肝多发囊肿，双肾囊肿，腹腔积液。诊断：1.急性坏死性胰腺炎(恢复期)胰腺假性囊肿腹腔积液2.胆囊切除术后。5月28日超声胃镜(超声所见)：于胰头、体部可见一巨大液性暗区、内可见大片状高回声区，胰头部显示最大截面5.7×6.5cm，胰体部显示最大截面12×8cm，包膜完整，与胃后壁紧贴，胰管无扩张。5月29日行：胰腺假性囊肿覆膜支架引流术(胃镜下介入术)。手术经过(简)：X线监视下置入微创哑铃状金属覆膜支架，见大量咖啡色囊液流入胃腔。X光见支架位置良好。5月31日夜间患者出现寒战、发热，考虑穿刺引流术后坏死物堵塞支架所致。6月1日行：胰腺假性囊肿清理术。6月5日19：35患者突发呕血3次，量共计500ml。21：40行DSA检查：插管至脾动脉造影，可见支架影，并见一小动脉旁可疑片状造影剂影，使用PVA(300-500um)1/2瓶栓塞，栓塞后再次造影未见造影剂外溢；印象：胰腺假性囊肿支架术后破裂出血。6月6日1：30患者现诉呕吐呕吐物为鲜红色液体，量约80ml，予：输血浆400ml、悬浮红细胞2U等。9：32患者目前生命体征较平稳，但不能排除再次出血可能，继续予以吸氧、止血、抑酸、抑酶、抗感染等。12：40(检验报告单)示：红细胞计数：3.37×1012/L(参考值：4-5.5×1012/L)、血红蛋白102g/L(参考值：120-160g/L)。6月8日14：56(检验报告单)示：红细胞计数：2.97×1012/L、血红蛋白90g/L。6月9日6：00患者今晨呕血1次，胃管持续引流出血性液体，量共约500ml。予：尖吻蝮蛇血凝酶注射剂、0.9氯化钠输液+重酒石酸去甲肾上腺素、0.9氯化钠输液+凝血酶粉、悬浮红细胞、盐酸多巴胺注射液、生长抑素注射剂等。6月11日10：58患者目前生命体征平稳，胃管未引流出血性液体，血常规示：血红蛋白91g/L。6月14日(护理记录)示：15：00患者呕鲜红色血液伴血凝块200ml，15：35倾倒鲜红色血液(胃管引流)600ml，16：10呕血100ml伴胃管呕出，16：55呕血约50ml。17：57(抢救记录)15：00予：冰生理盐水+去甲肾上腺素鼻囊肿管注入，冰生理盐水+凝血酶粉鼻囊肿管注入，多巴胺升压，抑酸、抑酶、输血等；17：30血压91/53mmHg,心率111次/分，呼吸19次/分，氧饱和度100%。外科会诊后建议外科手术治疗。18：00术前诊断：1.腹水2.胰腺假性囊肿金属支架植入术后消化道出血休克状态。20：00行：剖腹探查+脾切除+脾动脉分支缝扎止血术。手术经过(简)：探查：腹腔内见大量淡黄色腹水，量约1500ml，未见明显血性液体，胃肠道内见大量积血；脾脏肿大，脾脏部分梗死(考虑为脾动脉栓塞所致)脾周见迂曲扩张血管、呈左侧门脉高压表现，行脾切除术；于胃后壁金属支架内见血凝块及新鲜渗血；于胃体后壁与胰腺假性囊肿之间见一金属支架，取出金属支架，胰腺假性囊肿囊腔内见大量血凝块，清除假性囊肿内血凝块后于囊肿内右上方囊壁处见一活动性出血，考虑为脾动脉分支出血；于脾窝经胰腺创面放置腹腔冲洗引流管一枚，经切口左侧腹壁另戳孔引出；术中共吸出积血约5000ml，输少血浆3600ml，血浆1200ml，冷沉淀20单位，术后转烧创伤监护室。6月16日15：55(ICU)记录单示：患者现腹腔双套管冲入不畅。6月19日6：56检验报告单示：血红蛋白：108g/L；16：30(护理记录)示：患者现病情相对稳定，出中心ICU转入消化内科；腹腔双套管在位固定好，无渗血渗液；腹膜透析液冲洗中；各管路通畅在位。17：16最后诊断：胰腺假性囊肿支架引流术后假性囊肿延迟性出血等。(护理记录)示：22：00倾倒血性腹水800ml；6月20日12：00解暗红色稀水样便1次，量约100ml；14：00倾倒血性腹水600ml；6月21日14：00倾倒血性腹水1000ml；21：28倾倒血性腹水1400ml；6月22日6：30解暗红色稀水样便1次，量约150ml；14：00腹腔双套管持续冲洗中，现予倾倒血性腹水2200ml，粪隐血示：+++，粪转铁蛋白阳性，粪红细胞：2-4/HP；6月23日7：00现生长抑素持续微泵输入中，TPA输入中；腹腔双套管持续冲洗中；24h入量4000ml，出量4650ml,超滤650ml。11：30腹腔冲洗液引流出血性液体约850ml。14：00倾倒血性腹水7650ml。14：18抢救记录示：患者今日10：30诉出冷汗、视物模糊，急查血糖9.8mmol/L，查体：四肢湿冷，血压：62/40mmHg，脉搏：103次/分，呼吸：21次/分，氧饱和度：88%，予心电监护、持续面罩吸氧、持续胃肠减压、羟乙基淀粉、平衡液、矛头蝮蛇血凝酶、甲钴胺、去甲肾上腺素、抗感染等。15：00体温38.5℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压102/58mmHg，神志尚清，禁食中，解少量暗红色稀水样便，查体：腹肌紧张，腹部压痛，反跳痛，考虑腹膜炎所致。检验报告单(14：23)示：白细胞计数：11.71×109/L(参考值：4.0-10.0×109/L)、中性粒细胞计数：9.66×109/L(参考值：2-7×109/L)、血小板计数：81×109/L(参考值：100-300×109/L)、血红蛋白：71g/L；22：40腹腔双套管呈持续冲洗状态，腹腔冲洗液为血性液体；23：00现解黑色不成形大便一次，量约150ml；检验报告单(23：19)示：白细胞计数：20.38×109/L、中性粒细胞计数：19.70×109/L、中性粒细胞：96.7%、血红蛋白：66g/L等；予：输注冷沉淀因子20U、亚胺培南西司他丁注射剂、头孢哌酮钠-舒巴坦钠注射剂、地塞米松磷酸钠注射液剂、输注红细胞及新鲜血浆等。6月24日5：45患者腹腔双套管引流出温热鲜红色血液500ml，解暗红色血便，量约100ml，双上肢湿冷，心率165次/分，呼吸44次/分，血压76/44mmHg，意识(5)，SpO2100%，予：监测生命体征、乳酸钠林格注射液、多巴胺注射液、羟乙基淀粉、肾上腺素注射液、持续胸外按压、洛贝林注射液、输注少血浆、气管插管、电除颤等；7：33心率153次/分，呼吸29次/分，血压152/18mmHg，意识(6)，SpO274%，查体：双侧瞳孔散大，对光反射消失，四肢皮肤湿冷；7：35予办理自动出院。出院诊断：1.急性坏死性胰腺炎(恢复期)胰腺假性囊肿腹腔积液2.胰腺假性囊肿支架引流术后假性囊肿延迟性出血3.剖腹探查+脾切除+脾动脉分支缝扎止血术后腹腔延迟性出血4.胆囊切除术后。同日患者死亡。患者治疗期间，共计自费支出医疗费170元。2、2019年12月20日，本院委托上海市黄浦区医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2020年7月23日出具鉴定意见，分析说明为：1、根据患者的症状(腹水6月余，加重1月)及相关检查(2018年3月29日盐城市第一人民医院超声：肝囊肿，胆囊切除术后，胆总管、肝内胆管稍扩张，上腹部包块，符合胰腺假性囊肿，腹腔积液；2018年4月4日胰腺CT平扫+增强示：急性坏死性胰腺炎可能，胰周假性囊肿形成，腹腔多发软组织结节等；MRCP示：胰腺炎伴胰周假性囊肿，肝多发囊肿，双肾囊肿，腹腔积液。)，被告诊断：急性坏死性胰腺炎(恢复期)、胰腺假性囊肿、腹腔积液等正确，行胰腺假性囊肿覆膜支架引流术，有手术指征，手术方式选择恰当。2、6月5日患者突发呕血，行DSA血管栓塞术，之后仍有反复出血，6月14日给予行剖腹探查+脾切除+脾动脉分支缝扎止血术，被告治疗符合诊疗常规。3、胰腺假性囊肿覆膜金属支架内引流术，术后出血是目前难以完全避免的并发症。但是被告在处理出血过程中，存在术后观察不严密，特别是对引流管量的观察，以及未保持引流管通畅等存在过错，导致腹腔出血发现不及时，且引流不通畅，加重了病情发展，与患者死亡有一定因果关系。4、患者急性坏死性胰腺炎(恢复期)，且形成胰腺假性囊肿，并伴有腹腔积液、胃底静脉曲张等症状，病情严重、复杂，治疗难度大，与死亡有一定因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海长海医院在医疗活动中存在手术后出血过程中，观察不严密，引流管不通畅等的医疗过错，与患者李洪祥的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者李洪祥的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3500元。鉴定意见送达原、被告后，双方均表示不再申请重新鉴定。3、审理中，原告提供户口簿一本及居委会证明一份，证明原告王联系患者李洪祥妻子，原告李莘系李洪祥、王联独生女，原告陈慕义系李洪祥母亲，李洪祥父亲李万如先于李洪祥死亡。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。上海市黄浦区医学会就本案医疗损害出具鉴定意见后，原、被告均不申请重新鉴定，可以视为对鉴定结论的认可。参照上海市黄浦区医学会的鉴定意见，被告对患者诊断正确，行胰腺假性囊肿覆膜支架引流术有手术指征，手术方式选择恰当。患者术后出血，是目前难以完全避免的并发症。被告行DSA血管栓塞术，之后患者仍有反复出血，被告再行剖腹探查+脾切除+脾动脉分支缝扎止血术，符合诊疗常规。但被告在处理出血过程中，存在观察不严密，未保持引流管通畅等的医疗过错，与患者死亡有一定因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应对其医疗过错应按责承担赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为对等责任确定为50%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为170元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准，确定为640元；三、营养费，根据患者的实际住院天数，按每天40元标准，确定为1280元；四、护理费，原告主张3548.76元，被告对此无异议，本院对原告主张予以支持；五、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2019年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为1,472,300元；六、丧葬费，按2019年度上海市职工平均工资标准，计算6个月，确定为57,480元；七、交通费，考虑到患者治疗及原告起诉的实际需要，酌情确定为1000元；八、住宿费，考虑到患者来沪治疗，家属陪护需要住宿，酌情确定为3000元；九、精神损害抚慰金，结合被告的责任程度，确定由被告赔偿原告25,000元；十、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到案件难易程度、赔偿标的等因素，酌情确定为10,000元，由被告长海医院全额承担。十一、复印费，非法定赔偿项目，故不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义医疗费85元；二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义住院伙食补助费320元；三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义营养费640元；四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义护理费1774.38元；五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义死亡赔偿金736,150元；六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义丧葬费28,740元；七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义交通费500元；八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义住宿费1500元；九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义精神损害抚慰金25,000元；十、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王联、李莘、陈慕义律师费10,000元。十一、原告王联、李莘、陈慕义提出的其余诉讼请求，不予支持。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7725元，由原告王联、李莘、陈慕义负担1801元，被告上海长海医院负担5924元。鉴定费3500元，由被告上海长海医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二〇年十二月二十五日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人你恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。