湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2823民初2992号原告：巴东县野三关汇鑫机械经营部，住所地：湖北省巴东县野三关镇名相路**，统一社会信用代码：92422823MA4ALRKU49（1-1）。经营者：黄长军，男，1978年10月15日出生，汉族，个体工商户，住湖北省巴东县，原告：田延明，男，1967年2月5日出生，土家族，农民，住湖北省巴东县，二原告共同委托诉讼代理人：刘中明，巴东县阳光法律服务所法律工作者。被告：天安财产保险股份有限公司恩施中心支公司，住，住所地：湖北省恩施市航空大道**一社会信用代码：91420000757036427W。负责人：李明锦，公司总经理。委托诉讼代理人：丁六六，男，生于1965年3月19日，天安财产保险股份有限公司恩施中心支公司员工，住湖北省恩施市，原告巴东县野三关汇鑫机械经营部（以下简称汇鑫经营部）、田延明诉被告天安财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称恩施支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汇鑫经营部的经营者黄长军、原告田延明及二原告共同委托诉讼代理人刘中明到庭参加诉讼，被告恩施支公司的委托诉讼代理人丁六六到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汇鑫经营部、田延明向本院提出诉讼请求：判令被告给原告田延明支付意外伤残赔偿金141837元。事实与理由：原告汇鑫经营部经营“小型机械加工、钢结构加工---”。2019年5月20日，原告给被告提交营业执照、6名职员身份证复印件，并在《团体人身意外伤害保险投保单》上盖章后，缴纳了3120元保险费，被告给原告送达了保单号码为631××××0190000001保单，保险期间自2019年5月21日零时至2020年5月20日24时止。2020年1月7日，原告田延明在巴东县野三关镇铁厂荒湖北掘进者户外拓展有限公司室内从事吊顶安装工作时，不慎踩空坠落摔伤。出险后原告及时向被告报告险情，被告给原告送达了没有签署时间的《人身保险拒赔案件通知书》，该通知书填写的保险单号与保单号码不一致，拒赔理由是：伤者田延明实际从事的是电焊焊接，铁板房安装工作，非建材销售。被告的拒赔理由不能成立。一是原告给被告提交的营业执照的经营范围为“小型机械加工、钢结构加工---”，不存在从事职业告知不明确，更不存在从事职业发生变化职业风险增加的情形。二是保单号码631××××0190000001保单的特别约定中，并没有明确约定原告方的保险职业范围为建材销售。三是办理保险时，被告没有附格式条款，被告对于免除赔偿责任的条款和内容，保单上也没有作出足以引起原告注意的提示，更没有履行明确说明的义务。综上，被告拒赔所依据的条款和内容对原告不产生效力。2020年6月3日，经巴东楚峡法医司法鉴定所鉴定，原告田延明伤残程度为十级、后续治疗费15000元、误工期180日、护理期60日、营养日90日。2020年10月23日在庭审中，被告提出未按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对田延明的伤残鉴定，原告撤回诉讼，于2020年10月29日原告重新申请按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对田延明所受伤残进行鉴定，评定为“伤残程度为十级”。原告与被告协商无果，向人民法院提起诉讼，请予以支持。原告汇鑫经营部、田延明为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：1、汇鑫经营部营业执照、经营者身份证、田延明身份证、恩施支公司企业信用信息复印件各1份；2、天安财产保险股份有限公司保单（保单号为631××××0190000001）、被保险人清单、保险费发票复印件各1份；3、《人身保险拒赔（注销）案件通知书》复印件1份；4、田延明劳动合同复印件1份；5、诊断证明书、出院记录、住院费用清单复印件各1份、住院发票原件1份；6、2020年6月3日巴东楚峡法医司法鉴定所司法鉴定意见书、2020年10月29日巴东楚峡法医司法鉴定所司法鉴定意见书原件各1份，鉴定费发票原件2张。被告恩施支公司辩称，1、汇鑫经营部不是本案适格主体，根据保险法相关规定，投保人不能作为保险金的请求权人；2、汇鑫经营部在我公司投保了团体人身意外保险及附加医疗险，投保情况属实；3、汇鑫经营部投保的工人田延明在工作中发生意外伤害事故，经我公司调查核实，伤者田延明所从事的工种与投保时职业类别不相符，我司依据保险合同向投保人汇鑫经营部送达了拒赔通知书；4、原告提出的赔偿请求与保单约定的赔偿项目不相符，保险公司不予认可。被告恩施支公司为支持其抗辩主张，向本院提交有如下证据：团体意外伤害医疗保险条款、团体人身意外伤害保险条款打印件各1份。上述证据经庭审质证对双方无异议的证据，本院予以采信，作为认定案件事实的依据。对双方有异议的证据，本院将结合案件事实和其他有效证据综合予以认定。鑫经营部于2012年4月10日注册成立，组成形式为个人经营，类型为个体工商户，经营范围为小型机械加工、钢结构加工、钢板、槽钢、角铁、民用建材零售（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。2019年5月20日，原告汇鑫经营部向被告恩施支公司申请投保团体人身保险，投保人为汇鑫经营部，被保险人数合计6人，被保险人清单记载被保险人分别为原告田延明及黄长军、罗贤荣、雷正洲、王从兵、谭明绍，其被保险人的职业／工种均为建材销售。被告恩施支公司于同日给原告汇鑫经营部出具《团体人身保险保险单》，保险单约定保险责任：1、团体人身保险／疾病身故保险金额50000元；2、团体人身保险／意外身故、残疾、烧烫伤保险金额500000元；3、意外伤害住院医疗补助保险／意外住院津保险金额18000元；4、团体意外伤害医疗保险／意外医疗保险金额50000元，免赔额100元，给付比例100%。保险期间：自2019年5月21日零时起至2020年5月20日二十四时止；保险总额总计：16308000元；特别约定：一、1、本方案被保险人保障额度为意外身故、伤残保额50万元，意外医疗保额5万元，意外伤害住院医疗补助保额100元／天，累计最高给付180天，疾病身故保额5万元。；2、被保险员工在保险期间内因发生意外事故而实际支出必需且合理的在医保范围内的医疗费用，在扣除100元绝对免赔额后按照100%比例赔付；3、本方案承保对象为16--65周岁的员工；。5、本方案仅适用于《天安财产保险股份有限公司职业类别表》中约定的1-3类人员，3类以上人员不适用本方案。二、本保单适用的伤残等级评定标准是：人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发［2013］88号）。2020年1月7日，原告汇鑫经营部安排原告田延明为湖北掘进者户外拓展有限公司在野三关镇铁厂荒处的房屋屋顶进行安装时，不慎踩空从脚手架上坠落摔伤。原告田延明受伤后被送往巴东县民族医院住院治疗14天，入院诊断为右侧桡骨远端骨折，于2020年1月21日出院，花医疗费13732.11元、检查费481.10元。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、3月、6月、12月复查Ｘ线，1年半后视恢复情况取出内固定；3、不适随诊。2020年6月3日，巴东楚峡法医司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》的规定，作出鄂巴东楚峡鉴［2020］临鉴字第76号司法鉴定意见书，原告田延明的伤残程度被鉴定为十级，花鉴定费1900元。2020年10月29日，巴东楚峡法医司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准及代码》的规定，作出鄂巴东楚峡鉴［2020］临鉴字第190号司法鉴定意见书，原告田延明的伤残程度被鉴定为十级，花鉴定费700元。本院认为，保险合同是投保人与本院认为，保险合同是投保人与被保险人约定保险权利义务关系的协议，原告汇鑫经营部与被告恩施支公司签订的涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，涉案保险合同应认定为有效合同，受法律保护。本案中，原告汇鑫经营部是投保人，原告田延明是被保险人，原告田延明是受保险合同保障的人，在保险事故发生后有权按保险合同规定，向保险人请求损失赔偿或领取保险给付金的人。故原告汇鑫经营部在本案中主体资格不适格。原告田延明系原告汇鑫经营部的工人，其在原告汇鑫经营部安排的工作中不慎摔伤，经鉴定部门鉴定其伤残等级为十级，且属被告提供的保险服务的被保险人，并在保险期间内，故被告应当对原告田延明的伤害承担保险责任。根据被告出具的《保险单》及《团体人身意外伤害保险条款》、《团体意外伤害医疗保险条款》的约定，被告应支付给原告田延明医疗费和残疾保险金、住院津贴。关于医疗费的赔偿请求，原告住院花医疗费13732.11元、检查费481.10元，共计14113.21元，有巴东县民族医院住院医疗费发票、病历资料等证据证实，按照保险单中意外伤害医疗费保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例100%的约定，应计算为14213.21元-100元=14113.21元；关于残疾保险金的赔偿请求，根据原告田延明提供的鉴定部门按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准评定的10级伤残等级和保险单中残疾给付保险金额500000元，应计算为500000元×10%（10级伤残）=50000元；关于住院津贴即住院伙食补助费按住院天数14天计算为100元/天×14天=1400元，但原告田延明诉请只要求700元，本院予以支持；关于鉴定费的赔偿请求，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，原告支付的鉴定费，应属被保险人为查明和确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。本案中原告田延明进行了两次鉴定，本院认定原告田延明第二次按照保险合同约定的鉴定标准进行鉴定所支出的鉴定费700元，对原告田延明未按保险合同约定标准进行鉴定所支出的鉴定费1900元，系其自身扩大的损失，本院不予支持。原告田延明要求被告赔偿护理费、误工费、营养费、后续治疗费的请求，不符合保险合同约定，本院不予支持。被告辩称原告田延明所从事的工种与投保时职业类别不相符，不应赔偿的理由不能成立。根据《保险法》第十七条的明确规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中案涉保险承包范围是《天安财产保险股份有限公司职业类别表》中约定的1-3类人员，3类以上人员不适用案涉险种的投保规则，该规则属于免除保险人责任的条款，保险人有明确的说明义务。而条款中只是对该投保规则进行了描述，并未以加黑或其他标识做出足以引起投保人注意的提示。同时，由于保险行业的专业性，在实际生活中，投保人并不能理解保险合同的全部内容，尤其是职业告知，对于某一工种，保险人与投保人给予的定义可能会不同，如果投保时保险公司不就工种的具体含义及与职业类别的对应关系向投保人讲解，投保人是无法准确地理解职业类别的概念的。故被告不能以行业规则为由免除其提示义务，应承担不利后果。本案中，被告未向本院提供证实其已向投保人说明合同条款内容的证据，因此，被告以原告填写的职业类别与从事的工种不符而拒赔，是不符合法律规定的。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效后20日内支付原告田延明医疗费14113.21元、残疾保险金50000元，住院津贴700元，鉴定费700元，共计65513.21元；二、驳回原告巴东县野三关汇鑫机械经营部的诉讼请求；三、驳回原告田延明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3136元，减半收取1568元，由被告天安财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担元，由原告田延明负担元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定的义务履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  向葵二〇二〇年十二月三十日书记员  向玲附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地，客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。