四川省自贡市自流井区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0302民初2177号 原告：余以龙，男，1977年10月11日出生，汉族，住湖南省临湘市。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地四川省自贡市自流井区丹桂大街**附**。 负责人：张丹，总经理。 委托诉讼代理人：徐姗姗，女，1987年12月10日出生，汉族，该公司员工。 委托诉讼代理人：刁凤名，四川贡安律师事务所律师。 原告余以龙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称“太平洋保险自贡支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序分别于2020年10月27日、2020年11月16日公开开庭进行了审理。原告余以龙的委托诉讼代理人李斌，被告太平洋保险自贡支公司的委托诉讼代理人徐珊珊、刁凤名到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告余以龙向本院提出诉讼请求：1.被告给付金诺优享重大疾病保险金100000.00元及自2020年7月20日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清之日止的利息；2.被告给付乐享百万医疗保险金79648.56元及自2020年7月20日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清之日止的利息。事实与理由：2019年3月3日，原告以自己为被保险人在被告处投保了金诺优享重大疾病保险10份（每份保险金额10000.00元）和乐享百万医疗保险。其中，金诺优享重大疾病保险的保险期间自2019年3月4日零时起至终身；乐享百万医疗保险保险金额为100万元。第一年保险期间自2019年3月4日零时起至2020年3月3日24时止。次年，原告按时缴清了金诺优享重大疾病保险和乐享百万医疗保险的保险费。2020年4月23日，原告在四川中医肝病医院诊断为肝占位性病变。2020年5月26日，原告在四川大学华西医院病理诊断：1.肿物Ａ为腺癌，中分化……肿物Ｂ与肿物Ｃ均为肝细胞癌，中～低分化。肿物Ｃ可见癌累及肝被膜……。2020年5月4日，出院诊断为肝脏多发性占位病变：肝癌。原告先后在四川大学华西医院和自贡市第一人民医院治疗，产生治疗费79648.56元。原告向被告申请理赔，至今未予赔付。原告为维护其合法权益，遂诉至本院。 被告太平洋保险自贡支公司辩称：1.原告在被告处投保了金诺优享重大疾病保险和乐享百万医疗保险属实。2.根据原告在四川大学华西医院的《入院记录》中既往病史记载：原告发现乙型××10年＋，自诉长期规律治疗。证明原告在投保时违反了如实告知既往病史的义务，故被告拒赔并解除了与原告的保险合同。3.即使在合同生效的情况下，原告已经医保报销的部分医疗费不能重复报销。请求驳回原告的诉讼请求。 本院对原、被告提交的如下证据依法予以采信： 1.《个人人身保险产品投保提示书》《个人人身保险投保单》《个人人身保险保险单》（保险单号：24001193799××××、24001193799××××）2份、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》《金诺优享重大疾病保险条款》《乐享百万医疗保险（Ｈ2018）条款》；2.四川省农村信用社借记卡明细清单；3.四川大学华西医院住院病历、自贡市第一人民医院住院病人出院病情证明书2份、四川中医肝病医院出院证明、住院费用结算票据4份、门诊票据4份；4.临湘市城乡居民医疗保险住院费用审核单；6.《理赔决定通知书》；7.证人王某的证言。 结合本院依法采信的证据及当事人的陈述，本院确定如下案件事实：原告与证人王某均来自湖南，二人系朋友关系。王某于2019年3月至12月期间在被告处任职保险销售业务员。原告经王某介绍，于2019年3月3日在其经营的位于自贡市大安区××镇××街门店内，由被告的员工罗莉（音）在其手机上操作为原告线上投保了金诺优享重大疾病保险10份、乐享百万医疗保险（Ｈ2018）1份。据王某陈述，罗莉在投保过程中仅询问原告是否住过院，原告回答没有住过院，除此之外并无询问原告其他健康告知事项。金诺优享重大疾病保险、乐享百万医疗保险（Ｈ2018）的保险期限分别为终身、1年；在《个人人身保险投保单》中“告知事项”第二部分“健康告知事项”中均选择了“否”。原告在《个人人身保险产品投保提示书》《个人人身保险投保单》的“投保人＼被保险人”进行了线上签名确认。被告于2019年3月14日出具了《个人人身保险保险单》2份（保险单号：24001193799××××、24001193799××××），其中保险单号为24001193799××××的保险单载明被保险人：余以龙；险种名称及款式：金诺优享重大疾病保险；保险期间：自2019年3月4日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交付方式：按年（19次交清）；每期保费：4170.00元，投保份数：10份。保险单号为24001193799××××的保险单载明被保险人：余以龙；险种名称及款式：乐享百万医疗保险（Ｈ2018）；保险期间：自2019年3月4日零时起至2020年3月3日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交付方式：一次性；保险费：601.00元，投保份数：1份。被告于2019年3月16日向被告送达了《个人人身保险保险单》。 原告因反复右上腹部胀痛不适2周于2020年4月20日入四川中医肝病医院住院治疗，于同月23日出院，诊断为：1.肝占位性病变；2.慢性××××；3.盆腔积液。原告于2020年4月26日前往四川大学华西医院住院治疗，于29日行全麻下行“复杂肝癌切除术＋胆囊切除术＋门静脉修补术”，于2020年5月4日出院，诊断为：1.肝脏多发性占位病变：肝癌；2.××肝硬化；3.肝功能异常；4.低蛋白血症。出院医嘱：1……；2.建议回当地医院继续保肝、抗炎、抗××病毒等对症支持治疗，必要时可考虑行“介入治疗”……。《四川大学华西医院入院记录》载明其配偶陈述既往病史：一般情况良好，发现乙型××10＋年，自诉长期规律治疗。原告回自贡后分别于2020年5月4日至5月18日、6月8日至6月15日在自贡市第一人民医院住院治疗，并按医嘱到四川大学华西医院复诊。原告支付住院治疗费74599.50元、门诊治疗费5049.06元。原告参加临湘市城乡居民医疗保险报销住院费用共计35420.79元，尚余住院费用42148.71元及门诊治疗费5049.06元未予保险。 原告于2020年5月下旬向被告主张保险理赔，被告于2020年7月6日出具《理赔决定通知书》，以“客户未如实告知”为由，决定不承担保险合同保险金给付责任，并解除保单号为24001193799××××、24001193799××××的保险合同。 另查明，《金诺优享重大疾病保险条款》9.1条“明确说明与如实告知”载明：“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知……如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”。《乐享百万医疗保险（H2018）条款》2.4条“保险金计算方法”载明：“各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%”；2.5条“免赔额”载明“……重大疾病医疗保险金的免赔额为0……”。 本院认为，本案的争议焦点为：1.被告是否应当承担保险责任；2.被告应当赔付原告保险金金额的认定。 关于被告是否应当承担保险责任问题。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，原告虽然在《个人人身保险产品投保提示书》《个人人身保险投保单》《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上签名，但根据被告保险业务员王某的证言，被告的工作人员在为原告进行线上投保时，仅询问原告是否有过住院经历，并未对合同中的告知事项逐条询问，未对保险条款和免责内容进行过说明。同时，被告也并未提交证据证实其对原告询问的范围和内容，应承担举证不能的法律后果。原告所患肝癌疾病属于保险合同约定的重大疾病，属于保险责任范围。原告在被告处投保的金诺优享重大疾病保险及乐享百万医疗保险，原告交纳保险费，被告出具保险单，该保险合同依法成立有效，应受法律保护。在合同履行期间，原告发生保险合同约定的重大疾病，被告以“客户未如实告知”为由拒赔并解除合同的理由不能成立，对其该抗辩主张，本院不予采纳。被告对原告在保险期发生的保险事故应当承担保险责任。 关于赔付保险金金额的问题。金诺优享重大疾病保险保险金金额按份计算，每份为10,000.00元，原告投保10份，被告即应当按约赔付原告保险金100,000.00元。根据《乐享百万医疗保险（H2018）条款》关于保险金的计算方法，应当给付的保险金应当扣除原告在城乡居民大病保险取得的报销金额，即（住院治疗费74,599.50元+门诊治疗费5,049.06元-城乡居民医疗保险报销住院费用35,420.79元-约定的免赔额余额0元）×100%=44,227.77元。原告主张乐享百万医疗保险保险金74,599.00元与保险条款相悖，本院不予支持。 原告主张的利息没有合同依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司自贡中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告余以龙金诺优享重大疾病保险保险金100,000.00元及乐享百万医疗保险保险金44,227.77元，合计144,227.77元； 二、驳回原告余以龙的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1,946.50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司自贡中心支公司承担1,563.00元，由原告余以龙承担383.50元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审判员  罗耀雄 二〇二〇年十二月十一日 书记员  李慧玲