江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏10民终3536号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地江苏省扬州市邗江区文昌中路****及**部分。负责人：陆雪梅，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙明娟，该公司员工。委托诉讼代理人：华健，江苏海越律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田顺治，男，1994年2月5日出生，汉族，住河南省济源市。被上诉人（原审原告）：李彩霞，女，1971年12月30日出生，汉族，住河南省济源市。被上诉人（原审原告）：田欣萍，女，2010年5月13日出生，汉族，住河南省济源市。三被上诉人共同委托诉讼代理人：季琴，江苏擎天柱律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）因与被上诉人田顺治、李彩霞、田欣萍意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省扬州市江都区人民法院（2020）苏1012民初334号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月19日受理后，依法组成合议庭。本案现已审理终结。新华人寿保险公司上诉请求：1.撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；2.被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：原审法院认定事实错误，适用法律不当。综合各方因素应当认定被保险人田某不属于意外身故死亡，被上诉人其提交的证据材料不足以证明田某死亡属于意外事件，且家属不同意尸检，应当承担举证不力的后果。本案中，判断上诉人是否承担给付保险金的前提是判断被被保险人田某的死亡是否属于意外伤害。关于意外伤害的含义，双方在保险合同中做了明确约定，是指：“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接，且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”，该约定双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合法有效，对双方具有约束力。据田某尸体的第一目击者陈述，被保险人田某被发现时瘫倒在工地厕所，上半身和头均靠在墙壁上，体表无外伤，现场无任何血迹，因此可以判断无外来致命因素导致田某死亡。在田某就诊记录意见死亡证明书中，死亡原因是心跳、呼吸骤停，也并未记载其体表有任何外伤，因此可以认定田某的死亡不属于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件，为直接且主要原因导致的身体伤害。因此，上诉人不应当按照意外身故承担被上诉人的保险责任。根据谁主张谁举证原则，被上诉人应承担相应的举证义务。保险法第二十二条之规定，被上诉人应首先提供证据证明发生了保险事故，符合保险合同约定的理赔范围；其次，还应当提供相应的资料证明保险事故的性质、原因等，其中理应包括在必要的时候配合保险人对被保险人的尸体进行尸检等协助工作，但被保险人始终未提供相应材料证明被保险人田某符合保险合同约定的意外身故，并明确拒绝上诉人提出的尸检，以查明死因的要求。若死因无法确定，其结果是被上诉人行为造成的，应当由被上诉人承担举证不能的责任，其诉讼请求不应当得到支持。综上，一审法院判决认定事实、适用法律错误，请求二审依法改判。田顺治、李彩霞、田欣萍辩称:1.死者的死亡属于意外，因为事故发生当日死者按照正常流程在工地工作，晚上上厕所时被室友发现长时间未归的情形下倒地在厕所，在呼之不应的情形下送至医院进行抢救，该事实证明死者身体是健康的，没有任何疾病；2.被上诉人在事故发生后及时通知了保险公司，且死者生前无任何疾病，现上诉人主张死者是猝死，认为死亡原因是死者既有疾病或者潜在疾病所致，举证责任应当由上诉人承担，不存在上诉人所称的举证责任分配错误情况的发生；3.被上诉人提供的病历仅仅是证明死者当天在因抢救无效而死亡，并不存在上诉人所称病历能够证明死者由于猝死，不属于意外事故的特征。综上，死者的死亡是意外、外来的、突出的、非本意的，符合保险条款的约定，上诉人应承担相应的保险责任。田顺治、李彩霞、田欣萍向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿保险公司在保险责任范围内赔偿保险金50万元；2.诉讼费由新华人寿保险公司承担。一审法院认定事实：李彩霞系田某之妻，田顺治、田欣萍系田某长子、长女。2018年9月17日，鑫圣建设工程有限公司（以下简称鑫圣公司）为56名员工在新华人寿保险公司处投保了华平团体意外伤害保险和附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，其中华平团体意外伤害保险保险金额为50万元/人，保险期间为2018年9月17日零时起至2019年9月16日二十四时止。2019年2月27日，鑫圣公司增加被保险人7人，其中包括田某，并交纳了保险费，新华人寿保险公司予以批准。华平团体意外伤害保险条款第2.3条约定，在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾或身故的，本公司承担保险责任。被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付意外伤害身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。释义第6.4条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文书、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。2019年7月22日，田某在鑫圣公司的泰兴工地从事架子工工作，当日21时10分左右，田某在工地宿舍上厕所时昏倒在地，工友发现后将其送至泰兴市滨江卫生院进行抢救，该院病历显示：就诊时间2019年7月22日21时30分；病史，田某20分钟前上厕所时倒在地上，呼之不应，呼吸弱，同事拍打和掐人中均无任何反应。该院实施抢救措施后转至泰兴市人民医院进行抢救，泰兴市人民医院病历显示：就诊时间2019年7月22日22时20分；病史，据工友提供病史，21：00无语，突发意识丧失，送当地卫生院进行心肺复苏30分钟，心跳呼吸未恢复，转我院急诊。再次心肺复苏30分钟，后心跳呼吸未恢复。田某经抢救无效死亡，该院于当日出具居民死亡医学证明（推断）书一份，载明死亡原因为“心跳、呼吸骤停”。新华人寿保险公司在接到报险后到工地现场进行调查，并要求田某亲属进行尸检，因亲属不同意而未进行尸检。田某于2019年7月27日在泰兴市殡仪馆火化。一审法院认为，鑫圣公司与新华人寿保险公司之间的保险合同是当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规强制性规定，双方之间的保险合同成立且合法有效。被保险人田某在保险期间内死亡，因被保险人、投保人未指定受益人，应根据《中华人民共和国继承法》的规定确定保险金受益人，田顺治、李彩霞、田欣萍系田某配偶和子女，享有讼争保险金的请求权。在人身保险合同范畴内，保险公司承担保险责任的前提是，被保险人死亡、伤残之结果是由于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的。本案中，田顺治、李彩霞、田欣萍主张田某上厕所时发生意外导致死亡，属于保险合同中的意外伤害，要求新华人寿保险公司给付意外伤害身故保险金，其提供的证据显示田某是因上厕所时心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡，不足以证明属于保险合同约定的因意外伤害身故。新华人寿保险公司认为田某的死亡不属于保险合同所约定的意外事故，其不应当承担赔偿责任。新华人寿保险公司无证据证明田某是因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，不能认定为猝死。田某在鑫圣公司从事架子工工作，具有一定的危险性，鑫圣公司出于对员工身体的保护，及受伤或身故后产生的损失的救济，对包括田某在内的员工投保意外伤害保险，新华人寿保险公司只有排除合同约定的事由才能免除其给付保险金的责任。当事人双方提供的证据均无法确定田某的死亡原因，即无法确定是承保事故还是非承保事故导致死亡。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。一审法院酌定新华人寿保险公司按50%比例赔付，即赔偿田顺治、李彩霞、田欣萍25万元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条第一款、第四十二条第一款，《中华人民共和国继承法》第十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司扬州中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内，向田顺治、李彩霞、田欣萍支付保险金25万元；二、驳回田顺治、李彩霞、田欣萍的其他诉讼请求。一审案件受理费8800元，由新华人寿保险股份有限公司扬州中心支公司、田顺治、李彩霞、田欣萍各负担4400元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人新华人寿保险公司提交一份录音光盘，主要证明死者抢救医生的同事对事发当日病历的解读，死者死因属于突然间的猝死。三被上诉人质证后认为，1.对证据的“三性”不予认可；2.陈继红医生并非是死者的主治医生，对死者的情况并不了解，其所说“病历记载死者白天劳累，晚上喝酒，九点半忽然出现猝死的情形”与滨江医院门诊手册不一致，病历并未有这句话的记载，所以该医生的证明完全不可信。至于该医生陈述“死者倒下来之后，单位的人喊他不醒，就把他送到医院，相当于突然间猝死了”，该医生的陈述不严谨，猝死有严格的医学鉴定，不能仅凭表现，应当有明确的临床诊断，医院门诊中并没有关于死者猝死的认定，所以该证据并没有达到上诉人证明的目的。关于对上诉人提交的该份视频资料的证明力，本院将在说理部分综合全案证据一并予以阐述。经审理查明，一审判决认定的事实基本属实，本院予以确认。经当事人确认，本案二审争议焦点：案涉人身保险合同中死者的死因是否为意外伤害，符合人身保险合同理赔的条件？关于死者田某的死因是否属于意外伤害，即是否符合人身保险合同理赔的条件。本院认为，鑫圣公司与上诉人新华人寿保险签订的保险合同是当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，保险合同依法成立且合法有效。本案是人身保险合同纠纷，双方当事人对保险合同的成立和效力没有争议。根据当事人双方签订的华平团体意外伤害保险条款第2.3条约定，“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾或身故的，本公司承担保险责任。被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付意外伤害身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。释义第6.4条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文书、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”，本案中，被上诉人在一审中主张田某上厕所时发生意外导致死亡，属于保险合同中的意外伤害，要求上诉人给付意外伤害身故保险金，提供的证据显示死者田某是因上厕所时心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。上诉人认为田某的死亡不属于保险合同所约定的意外事故，不应当承担赔偿责任，二审中提供事发当日抢救医生的同事对死者病历的解读，认为病历记载的内容能够证实田某的死因属于猝死。本院认为，综合全案证据上诉人提供的证据不足以证明田某死因属于猝死，泰兴市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书亦仅载明死亡原因为“心跳、呼吸骤停”，但不能因此简单得出“心跳、呼吸骤停”属于医学猝死的概念，而且泰兴市滨江卫生院病史录（抢救记录）证实死者田某送至医院抢救时既往病史不详，加之被保险人田某的尸体于2019年7月27日火化，亦无法通过尸体解剖的方式更加准确的认定田某的死亡原因。因此，依据现有证据无法证明田某是因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，不能认定为猝死。鉴于当事人双方提供的证据均无法确定田某的死亡原因，上诉人亦未能提供充足证据证明田某的死亡属于保险合同约定的猝死，基于现有证据无法确定是承保事故还是非承保事故导致被保险人死亡，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。因而，一审法院酌定新华人寿保险公司承担50%的赔偿责任比例，被上诉人自行承担50%的赔偿责任比例，不违反法律规定，本院予以支持。故，上诉人新华人寿保险公司的上诉理由，无事实和法律依据，本院不予采纳。综上，上诉人新华人寿保险公司的上诉理由均不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。审判长 周 冰审判员 李 响审判员 朱恩松二〇二〇年十二月十五日书记员 王 兵附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。