天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1864号原告：天津市恒丰联合钢管有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇静王路**。法定代表人：王建海，经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市恒丰联合钢管有限公司（以下简称“恒丰钢管公司”）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称“安盛财险天津分公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年8月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告恒丰钢管公司的委托诉讼代理人王世洪，被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。恒丰钢管公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿保险理赔款250000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2016年10月25日向被告投标雇主责任险，该保险约定每人死亡、伤残赔偿限额为500000元，医疗费每人赔偿限额为50000元，保险期间为自2016年10月26日0时起至2017年10月25日24时止。2017年2月23日，原告雇员王某金在工作中负伤，经诊断其损伤为左下肢砸伤、左下肢皮肤软组织严重挫裂伤、左侧胫腓骨及左侧内踝开放性粉碎性骨折、左下肢血管神经肌腱损伤、左侧距骨骨折。天津市人力资源和社会保障局认定其损伤为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定停工留薪期为8个月，伤残七级，原告为王某金垫付医疗费251450.86元，原告与受伤雇员经协商实际赔付200000元。现因被告怠于履行保险理赔义务，特提出起诉。安盛财险天津分公司辩称，请求法院依法驳回恒丰钢管公司的全部诉讼请求。首先，原告在保险事故发生后未按照保险合同的约定履行义务，根据安盛天平财产保险股份有限公司雇主责任保险2011修正版条款第八条第五款约定，知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知本公司，并书面说明事故发生原因、经过和损失情况，故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。在本案中，保险事故发生后，原告没有向被告报险，导致被告无法充分调查核实保险事故的真实性和实际损失情况，且未申请进行仲裁，因此被告不同意承担赔偿责任。第二，原告并未提交能够证明原告将其与受伤雇员的协商结果通知被告，并经被告同意的相关证据，因此被告不同意承担赔偿责任。第三，关于原告诉讼请求的数额，被告认为应在查明保险事故的情况下，医疗费应根据保险合同特别约定条款约定计算方式，即每人每次事故免赔额为100元，报销比例90%，且门诊治疗费用最高限额为3000元。本案所涉医疗费用已经超出了50000元的赔偿限额，因此医疗费应在保险单约定的医疗费赔偿限额之内进行核算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。双方当事人对保单、保险条款的真实性、合法性、关联性无异议，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书，证明目的是王某金意外受伤，已经劳动部门认定为工伤、停工留薪期及劳动能力伤残鉴定；被告认为原告在保险事故发生后没有向被告报险，导致被告无法核实保险事故的真实性和实际损失情况；本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明雇员受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。2.原告提交的收条、银行电子回单及员工证明，证明目的是经原告与王某金协商，原告已经支付给王某金各项工伤赔偿款200000元；被告认为原告在保险事故发生后没有向被告报险，导致被告无法核实保险事故的真实性和实际损失情况；本院认为，该证据与王某金本人陈述相结合，能证明其受伤及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。3.原告提交的病例、诊断证明、住院病案、医疗费票据及费用清单，证明目的是王某金的伤情、治疗经过及发生的医疗费用数额。被告不认可，坚持上述证据质证意见；本院认为，该组证据能证明王某金受伤治疗的情况，故对该证据予以认定。4.原告提交的劳动合同及工资表，证明目的是雇员与公司之间的劳动合同关系；被告不予认可；本院认为，上述证据结合劳动部门出具的相关文书，可以证明原告的证明目的，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月25日，恒丰钢管公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，保险合同约定：投保人及被保险人为恒丰钢管公司；保险期间自2016年10月26日起至2017年10月25日止；保险责任为“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿”；合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外伤害赔偿责任，其中永久丧失部分工作能力的最高赔偿限额按受伤部位及程度，参照下列“伤残等级赔付表”规定的百分率乘以“意外死亡/意外伤残”进行赔偿。保障计划：计划4载明：意外死亡/伤残每人最高赔偿限额为500000元，意外事故导致医疗费用最高赔偿限额为50000元，意外医疗免赔额为每人每次事故100元、报销比例为90%；伤残等级赔付表中七级对应的赔付比例为40%。另查，王某金系恒丰钢管公司员工。2017年2月23日在工作中致伤，经医院诊断为左下肢砸伤、左下肢皮肤软组织严重挫裂伤、左侧胫腓骨及左侧内踝开放性粉碎性骨折、左下肢血管神经肌腱损伤、左侧距骨骨折。王某金分别于2017年2月23日至2017年3月13日及2017年4月14日至2019年1月24日在中国人民解放军第272医院住院治疗，其间分别产生医疗费用，87782.94元及163667.92元，共计251450.86元，该项费用由恒丰钢管公司垫付。2020年8月5日，王某金出具收条，确认收到恒丰钢管公司赔偿款总计200000元，双方解除劳动关系，此后不得以此为由向企业提出任何要求。再查，2017年9月7日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定王某金为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年2月23日至2017年10月22日为停工留薪期。2019年3月14日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定王某金为伤残七级。本院认为，恒丰钢管公司在安盛财险天津公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及数额。本案中，恒丰钢管公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。恒丰钢管公司员工王某金在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同中保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，王某金致伤后共花费医疗费251450.86元，保险合同特别约定，医疗费用的赔偿应当扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，医疗费限额为50000元，故原告主张被告应当承担医疗费50000元，符合合同约定。2.伤残赔偿部分，合同约定意外伤残每人最高赔偿限额为500000元，伤残等级赔付表中七级对应的赔付比例为40%，被告应当据此向原告支付保险金200000元，且该金额并未超过原告向其员工赔付的金额，故被告主张该金额应经被告同意的抗辩意见，本院不予支持。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人且未进行仲裁故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、门诊病例、诊断证明、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对恒丰钢管公司的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市恒丰联合钢管有限公司雇主责任保险金250000元（包括医疗费50000元、残疾赔偿金200000元）。如果被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2525元，由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  徐福君二〇二〇年十二月十一日书记员  黄 尧附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。