湖南省怀化市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘12民终2224号上诉人（原审原告）：向华，女，1976年6月5日出生，苗族，农村居民，住湖南省麻阳苗族自治县。上诉人（原审原告）：邢中军，男，1972年1月17日出生，苗族，农村居民，住湖南省麻阳苗族自治县。共同委托诉讼代理人：田异，麻阳苗族自治县益新法律服务所法律工作者，执业证号××。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司麻阳支公司，住所地湖南省麻阳苗族自治县高村镇建设南路**，统一社会信用代码9143122688924819X1。负责人：胡超，系该公司经理。委托诉讼代理人（特别授权）：吴衡，湖南泰阳律师事务所律师，执业证号××。上诉人向华、邢中军与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司麻阳支公司（以下简称人保麻阳支公司，除判决主文外）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省麻阳县人民法院（2020）湘1226民初939号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭，审理了本案。上诉人向华及委托诉讼代理人田异，被上诉人人保麻阳支公司的委托诉讼代理人吴衡到庭接受询问，本案现已审理终结。向华、邢中军上诉请求：一、撤销一审判决，支持上诉人的一审诉请。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，遗漏相关医疗费用；二、一审法院适用法律不当。综上所述，请求怀化市中级人民法院依法撤销原审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。人保麻阳支公司答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。向华、邢中军向一审法院提起诉讼请求：1、判令被告赔偿原告残废保险金、医疗费、停工保险金等1283241元人民币；2、判令被告承担本案的案件受理费。一审法院认定：2018年中国邮政集团有限公司湖南省麻阳苗族自治县分公司（以下简称麻阳邮政公司）代理了麻阳财保公司的部分保险业务的办理。邢中军妻子向华系麻阳邮政公司的投递员，经麻阳邮政公司的工作人员推介，向华于2018年6月8日通过手机向中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司网络投保了一份意外险，向华支付了860元保险费。向华付费后，中国人民财产保险股份有限公司通过95518平台给向华发送以下短信：“尊敬的向华，您投保总版有社保46-50岁已投保成功，保单号为ＰＷＢＫ201843122601Ｍ0××××，保费860元，累计责任限额2000000元，保单将于2018年6月9日生效。点击获取电子保单：ｈｔｔｐ／／ｗｗｗ.ｅｐｉｃｃ.ｃｏｍ.ｃｎ／ｔ／ｃｃ／ＱＦｚｍｅｉ790”。电子保单的内容为“人人安康”百万医疗保险，投保人为向华，被保险人邢中军，受益人向华，保险期限为12个月，自2018年6月9日零时起至2019年6月8日二十四时止。保障内容为《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元，保险费860元。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。《中高端医疗保险条款》第2.1.3保险金给付标准约定“若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和工费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金＝（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例”。第2.1.4补偿原则约定“本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限”。2018年8月29日，邢中军在瑞丽市昌世硅业有限公司工作时被烧伤，随即被送往云南省德宏州人民医院住院治疗，同年9月3日转入昆明医科大学第二附属医院继续住院治疗，同年11月14日出院，其间产生的住院医疗费用共计521182.77元，上述医疗费用，瑞丽市昌世硅业有限公司已予以支付。2019年8月5日邢中军以瑞丽市昌世硅业有限公司为被告向云南省瑞丽市人民法院提起诉讼，经瑞丽市人民法院主持调解，邢中军与瑞丽市昌世硅业有限公司达成协议：对于邢中军于2018年8月29日在瑞丽市昌世硅业有限公司受伤引发的纠纷，除瑞丽市昌世硅业有限公司已经支付的费用以及赔偿款之外，再由瑞丽市昌世硅业有限公司一次性赔偿邢中军40万元(其中2019年12月31日前赔偿10万元，2020年6月30日前赔偿10万元，2020年12月31日前赔偿10万元，2021年3月31日前赔偿10万元)；若瑞丽市昌世硅业有限公司未能按期足额支付上述任意一期赔偿款，则邢中军可就剩余赔偿款全额申请强制执行，且瑞丽市昌世硅业有限公司应从逾期次日起，以剩余赔偿款为基数，按中国人民银行同期贷款利率计付利息。2019年10月，邢中军向麻阳财保公司申请保险赔偿，后被拒绝，遂向本院提起诉讼。一审法院认为：原告向华向被告麻阳财保公司投保了“人人安康”百万医疗保险，邢中军为被保险人，向华为受益人。原告向华与被告麻阳财保公司形成了保险合同关系。根据该保险合同约定的补偿原则和保险金给付标准规定，被保险人如通过其他途径已获得全部医疗费用赔偿的，保险金给付标准应当为零。本案中，被保险人邢中军经诉讼，已与瑞丽市昌世硅业有限公司达成诉讼中调解协议，就邢中军所有的损失，包含医疗费用，视为其已获得全额赔偿胜诉权。因此，被保险人邢中军无权再向麻阳财保公司申请理赔，受益人向华亦无权要求被告麻阳财保公司支付保险金。对于二原告要求判令被告赔偿残疾保险金、停工保险金，因不属于保险合同约定的理赔范围。故对二原告全部诉讼请求不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第八条第二款、第六十条、第一百二十五条之规定，判决如下：驳回原告向华、邢中军全部诉讼请求。本案案件受理费减半收取为8175元，由原告向华、邢中军负担，准予免交。二审期间，上诉人为支持其上诉请求提交如下证据：证据1，住院费用开支统计；证据2，门诊费用开支；拟证明上诉人实际开支费用。证据3-7、9-11，拟证明瑞丽市昌世硅业有限公司支付给邢中军的钱是邢中军与三良二人共有的医疗费用。证据8，云南省瑞丽市人民法院裁定书；拟证明上诉人并未获得赔偿款。本院组织双方当事人进行证据交换和质证，被上诉人人保麻阳支公司针对上诉人提交的证据质证意见如下：证据1、2，不属于证据形式，系上诉人自己统计，且没有其他证据佐证，所以不能作为证据使用。证据3，云南医科大学门诊病历，治疗是事实。证据4、5，不属于证据形式，不能达到上诉人的证明目的。证据6，与本案无关联性。证据7，三性均有异议，不能达到上诉人的证明目的。证据8，三性无异议，证明目的有异议。证据9、10，因证人未到庭作证，不予认可。证据11，快递单号，不能达到证明目的。本院认定如下：上诉人提交的证据1-11，部分证据不符合证据形式，部分证据与本案没有关联性，本院均不予采信。被上诉人人保麻阳支公司未提交新的证据。通过询问当事人，查阅原审案卷，本院二审期间另查明如下事实：《中高端医疗保险条款》第2.1.1一般医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必须且合理（释义见8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定免赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。二审查明的其它事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，双方争议焦点为：邢中军已从其他途径获取医疗费用补偿后，人保麻阳支公司是否还应承担给付相应医疗费用保险金的保险责任。本案中投保人向华与保险人人保麻阳支公司签订的“人人安康”百万医疗保险合同系双方当事人的真实意思表示，未有违反法律、行政法规禁止性、效力性规定，合同依法有效，双方当事人应依约履行。上诉人邢中军因意外伤害接受治疗产生医疗费用521182.77元，且本次事故发生在保险期间内，故向华、邢中军享有按保险合同约定的要求人保麻阳支公司支付保险金的请求权，本院予以确认。但是，《中高端医疗保险条款》第2.1.1约定“一般医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必须且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金”；第2.1.4补偿原则约定“本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限”。依据上述约定，保险人只补偿被保险人接受治疗期间的医疗费用且采取补偿原则即医疗费用已从其他途径获取补偿后不再享有相应保险金请求权。而本案中上诉人邢中军已从瑞丽市昌世硅业有限公司获得医疗费用补偿521182.77元，故上诉人邢中军不再就此次意外伤害因接受治疗而产生的医疗费用享有保险金请求权。同时，前述条款虽是格式条款，但不具有合同法中“加重对方责任、排除对方主要权利”的情形，合同应属有效。本案中上诉人虽主张因此次意外伤害接受治疗产生的医疗费用并未从其他途径获得全部补偿，但未提供证据予以证实，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。故上诉人应承担举证不能的责任。综上所述，向华、邢中军的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8175元，由上诉人向华、邢中军负担，依法予以免交。本判决为终审判决。审判长  王文胜审判员  王文利审判员  武春毅二〇二〇年十二月二十三日法官助理尹俊书记员彭亚婷附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。