安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0104民初11324号 原告：许长东，男，汉族，1988年10月21日出生，住安徽省芜湖市南陵县。 委托诉讼代理人：叶慧明，北京隆安（芜湖）律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司安徽分公司，住所地合肥市蜀山区长江西路**置地投资广场，统一社会信用代码91340100766882019C。 负责人：汤峰，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：郭维娜，该分公司职员。 原告许长东与被告太平人寿保险有限公司安徽分公司（以下简称：太平人寿安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告许长东及其委托诉讼代理人叶慧明，被告太平人寿安徽分公司的委托诉讼代理人郭维娜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告许长东向本院提出诉讼请求：1、判令被告太平人寿保险有限公司安徽分公司立即支付原告各项保险金76464.82元[靶向药13282.21元+住院医疗费40682.61元+戈矶山医院门诊费600元+恶性肿瘤住院津贴21900元（300元/天×73天）]；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告许长东的前妻韦昌宏于2019年5月31日作为投保人在被告太平人寿保险有限公司安徽分公司处为原告许长东投保太平超e保2018医疗保险、太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险和太平爱无忧综合意外伤害保险各一份，该三份保险已于2019年6月1日生效。2019年9月23日,原告许长东因“左颈部肿物2月余”进入皖南医学院戈矶山医院住院治疗，2019年10月9日被确诊为鼻咽部鳞状细胞癌伴颈部淋巴结转移。原告许长东在告知被告后，于2019年10月11日进入江苏省人民医院住院治疗，截至起诉时止，原告许长东在南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）及南京市浦口区中心医院住院六次，共计住院73天，自付医药费54564.82元。根据005865925692008号《保险合同》之约定，原告产生的医药费用及原告住院期间的住院津贴（按照每日300元的标准给付）应由被告承担。原告许长东确诊后，被告太平人寿保险有限公司安徽分公司对于太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险约定的保险金进行了理赔，对于本案案涉的太平超e保2018医疗保险仅理赔了原告在皖南医学院戈矶山医院住院治疗的部分，对于在南京医科大学第一附属医院、南京市浦口区中心医院治疗部分均以各种理由拒绝理赔。为维护自身的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。 被告太平人寿安徽分公司辩称：投保前，原告及投保人隐瞒了被保险人体检异常，且扁桃体摘除术史的事实，足以影响被告作出承保或提高保险费率决定，保险人已经于2019年11月16日依据我国保险法第16条的规定解除保险合同，并通知被保险人，被告依法不应对保险合同解除前后原告的各项损失承担保险金的给付责任。 经审理查明：2019年5月31日，韦昌宏（投保人）通过电子投保的方式在太平人寿安徽分公司（保险人）处为被保险人许长东购买了太平超e保2018医疗保险合同一份。在收取相应的保险费后，太平人寿安徽分公司出具的保险合同号为005865925692008的保险单载明：投保人为韦昌宏，被保险人为许长东；保险期间为1年，合同生效日为2019年6月1日，保险利益详见合同条款。由太平人寿安徽分公司提供的太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款载明：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明；本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴额在本合同保险利益表上载明。本合同的保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴额三者之和；在本合同保险期间内且本合同有效，保险人对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任。（一）一般医疗保险金。1、住院医疗费用。如被保险人因意外伤害或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。具体包括床位费、诊疗费、治疗费、手术费、药品费等；2、特定门诊医疗费用。如被保险人因意外伤害或等待期后因疾病接受特定门诊治疗，保险人对被保险人在保险期间内实际发生的特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金；3、门诊手术医疗费用。（二）恶性肿瘤医疗保险金。1、恶性肿瘤住院医疗费用。如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金；2、恶性肿瘤特定门诊医疗费用；3、恶性肿瘤门诊手术医疗费用。（三）恶性肿瘤住院津贴保险金；保险利益表注明，一般医疗年限额为200万元，恶性肿瘤医疗年限额为200万元，恶性肿瘤住院津贴日额度为300元/日(最高以200日为限)；因未书面告知的既往症导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任；被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果因故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。 2019年9月23日至2019年10月10日期间，许长东经皖南医学院戈矶山医院诊断为鼻咽部鳞状细胞癌伴颈部淋巴结转移，并进行了手术治疗。此后，许长东分别于2019年10月11日至10月17日、11月7日至12月20日、2020年1月7日至1月10日、2020年3月20日至3月29日、4月14日至4月20日、2020年5月7日至5月13日期间陆续前往南京医科大学第一附属医院、南京市浦口区中心医院住院治疗73天。为此，许长东个人支出医药费53964.82元（医疗费40682.61元+靶向药13282.21元）。 2019年11月6日，许长东以保险期间内发生保险事故为由向太平人寿安徽分公司申请予以保险理赔。同年11月16日，太平人寿安徽分公司赔付了许长东在皖南医学院戈矶山医院住院期间个人自付的医疗费3602.13元及住院津贴5100元（17天×300元/天）后，以投保人投保时未如实告知相关事实影响承保决定为由，发出理赔结果通知书，告知被保险人自赔付之日起解除案涉的保险合同。至今，太平人寿安徽分公司对于许长东在皖南医学院戈矶山医院住院治疗期间的门诊费600元，对许长东在南京医科大学第一附属医院、南京市浦口区中心医院住院治疗73天期间的医药费53964.82元，住院津贴21900元（73天×300元/天）未予理赔。 上述事实有原被告提交的电子保险合同书、皖南医学院戈矶山医院出院记录、南京医科大学第一附属医院出院记录、南京市浦口区中心医院出院记录、医疗费票据、医疗费报销单、住院结算单、医疗费用明细清单，被告提交的皖南医学院戈矶山医院入院记录、出院记录、病理检查报告单、电子保险合同、理赔案件受理通知书、理赔结果通知书及原被告的当庭陈述等在卷佐证，本院予以确认。 被告提交的体检报告、理赔调查记录，不能达到其证明目的，对其证明效力，本院不予确认。 本院认为：本案各方提交的保险单、保险条款以及相关病案资料、医疗费票据等能够相互印证并清晰的反映原告在保险期间内发生了合同约定的保险事故。对此，依法应予确认。本案各方的争议焦点在于案涉保险合同的投保人是否存在违反如实告知义务行为以及被告据此解除保险合同的行为是否符合法律规定。本案诉讼中，被告虽辩解案涉保险合同的投保人在保险合同订立过程中存在违反保险法第16条规定的投保人如实告知义务的行为。但其对于保险合同订立过程中，保险人已经对于相关问题进行询问，投保人对相关询问作出了违背客观事实的陈述，其询问的方式方法符合保险法及司法解释的规定，其询问的相关问题已经足以影响到其作出承保或提高保险费率决定，并且其已经对其询问的内容作出了投保人能够理解的必要说明等基本的案件事实，均未提交任何证据予以证明，其应承担举证不能的法律后果。其基于此作出的解除案涉保险合同的理赔决定，缺乏事实和法律依据，依法不能成立。原告起诉要求被告支付太平超e保2018医疗保险合同项下保险金76464.82元（600元+53964.82元+住院津贴21900元），符合双方合同约定，依法应予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 太平人寿保险有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付许长东保险赔偿金76464.82元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1712元，减半收取856元，由太平人寿保险有限公司安徽分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  汤本刚 二〇二〇年十二月十四日 书记员  杜晓婵 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十一条：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 第十三条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。