贵州省铜仁市碧江区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0602民初4157号原告：刘进奎，男，1975年1月30日出生，汉族，住贵州省思南县。委托诉讼代理人：李坤爱，贵州曼威律师事务所律师，授权范围为特别授权。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司，住所地：贵州省铜仁市碧江区梵净山大道**禄福宫。负责人：杨超，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨军，男，1976年10月14日出生，侗族，住贵州省铜仁市碧江区。授权范围为特别授权。第三人：铜仁市碧江区第二建筑工程公司，，住所地：贵州省铜仁市碧江区解放路**附**法定代表人：张羽。原告刘进奎与被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称太平洋财保公司铜仁支公司）、第三人铜仁市碧江区第二建筑工程公司（以下简称碧江区二建司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘进奎及委托诉讼代理人李坤爱、被告太平洋财保公司铜仁支公司的委托诉讼代理人杨军到庭参加诉讼，第三人碧江区二建司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案经依法缺席审理，现已审理终结。原告刘进奎向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告给付意外伤害保险金240,000元；2．判令被告向原告给付医疗费17,574.37元；3．本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年7月2日，原告进入铜仁市万山区国际商贸城四组团工地工作，从事木工岗位，同年8月9日16时左右，原告在该工地一楼用电锯开料时，不慎被碎物弹中左眼受伤。伤后原告即被送往铜仁市人民医院住院治疗，经该医院诊断为角膜全层裂伤等。后经铜仁市人民医院法医司法鉴定所鉴定，原告的伤残程度被鉴定为八级。经查，碧江区二建司于2018年8月25日在被告处为本案案涉项目工程投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”及“附加意外伤害医疗保险”，该保险合同约定每一被保险人的人身意外伤害的保险金额为80万，医疗费限额为5万，保险期间自2018年8月25日0时至2020年8月31日0时止，原告受伤的保险事故发生在该保险期间内。为维护自身的合法权益，原告特诉至人民法院，提出前述诉讼请求。被告太平洋财保公司铜仁支公司辩称，该案是保险合同诉讼，原告所主张的费用不应当予以支持，原告是否是第三人单位的员工，没有签订劳动合同，本次事故是否是意外事故，没有相关职能单位出具安全意外事故的证明予以佐证，原告是何时进入该单位工地施工不清楚，同时原告的身份也不明确。第三人碧江区二建司未到庭应诉，也未向本院提交书面陈述意见及证据材料。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，对各方当事人没有争议的证据，本院予以认定。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院查明事实如下：第三人碧江区二建司在被告处购买了人身保险，被告太平洋财保公司铜仁支公司于2018年8月24日向第三人出具了人身保险保险单电子保单一张，该保单载明：投保人名称为碧江区二建司，被保险人人数共100人，投保方式：建筑工程合同造价。工程名称为中国（铜仁）西南国际商贸城四组团工程及装饰工程，工程地址为万山区谢桥铜大高速出入口；投保险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）（意外伤害保额为80,000元/人）及附加意外伤害医疗保险（2016版）（意外医疗保额50,000元/人）。附加意外伤害医疗保险（2016版）意外医疗：每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付，保费合计62,250元；保险期间自2018年8月25日0时起至2020年8月31日止。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）保险条款》约定：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带保险为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。残疾保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》[中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准委员会备案（JR/T0083-2013）]所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》规定：“3标准的内容与结构……本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”。2019年8月9日，原告因在铜仁市万山区国际商贸城四组团项目工地一楼用电锯开料，不慎被碎物弹中左眼受伤。原告刘进奎于当日17时48分被送入贵州省铜仁市人民医院治疗，于2019年9月2日出院，共住院24天，在此期间，因治疗和搬运病人共产生费用16,917.98元及病案查询复印费40元。出院后，原告因检查支付检查费596.39元，因复印病案支付复印费20元。上述医疗费合计17,514.37元。2019年12月31日，经铜仁市人民医院法医司法鉴定所鉴定并出具编号为铜医司鉴所【2019】临鉴字第1040号《法医临床司法鉴定意见书》，载明鉴定意见为：刘进奎外伤致左眼视力损害的情形属于八级伤残。2019年11月25日，铜仁市人力资源和社会保障局作出铜工认字［2019］3000056号《认定工伤决定书》，载明“刘进奎系铜仁市碧江区第二建筑工程公司木工。2019年8月9日下午四点左右，刘进奎在万山区用电锯开料时，被碎物弹中左眼受伤。后送往铜仁市人民医院诊治，诊断为：1.左眼外伤性眼内炎；2.左眼球破裂伤并球内容物脱出嵌钝；3.左眼外伤性虹膜根部离断；4.左眼外伤性白内障；5.左眼创伤性前房积血；6.左眼视网膜视神经挫伤。刘进奎受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项‘在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的’之规定，属于认定工伤范围，现予以认定为工伤。”。该《认定工伤决定书》于2019年12月20日11时已送达给碧江区二建司。2020年8月11日，铜仁市万山区劳动人事争议仲裁委员会主持调解刘进奎与碧江区二建司工伤保险待遇纠纷一案，双方当事人达成调解协议，调解主文为“一、被申请人铜仁市碧江区第二建筑工程公司分两次向申请人刘进奎支付工伤待遇共计壹拾玖万玖仟捌佰元佰元（小写：199,800.00元）。第一次支付时间及金额为：2020年8月26日前支付拾万元整（小写：100,000.00元）；第二次支付时间及金额为：2020年10月26日支付剩余玖万玖仟捌佰元（小写：99,800.00元）；二、被申请人铜仁市碧江区第二建筑工程公司在约定的时间内如存在任何一期逾期支付的行为，申请人刘进奎有权按照贰拾肆万贰仟伍佰叁拾贰元柒角玖分（小写：242,532.79元）的标准向人民法院申请执行，已经支付的部分应当予以扣除。”。另查明，关于案涉事故被告公司的理赔详情中载明，报案号：EGYAP170191825359，被保人姓名：刘进奎，报案时间2019年8月9日，案件状态：立案，出险时间：2019年8月9日，保单号：AGY499I1918B000109S。以上事实，有原、被告的陈述及相应证据在卷佐证，足以认定。本院认为，第三人碧江区二建司为其位于铜仁市万山区谢桥铜大高速出入口的中国（铜仁）西南国际商贸城四组团工程及装饰工程向太平洋财保公司铜仁支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）及附件意外伤害医疗保险（2016版），被告对上述事实无异议，投保人碧江区二建司与被告之间的保险合同关系成立并合法有效，受法律保护。投保人碧江区二建司雇佣的木工刘进奎在案涉工程施工过程中因意外事故受伤并致残，符合建筑工程施工人员团体人身意外保险条款约定的被保险人身份及该保险条款对意外事故的界定，太平洋财保公司铜仁支公司理应根据保险合同的约定在保险金额范围内按约向刘进奎承担保险理赔责任。被告太平洋财保公司铜仁支公司辩称原告是否是第三人员工以及是否签订劳动合同均不明确，无法进行理赔，对此，本院认为，被告出具给投保人的电子保单所载明的险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，并未明确建筑工程施工人员须是投保人的员工或者与投保人签订了劳动合同，被告亦未提供证据证明其对被保险人仅限于与投保人签订劳动合同的施工人员或者系投保人员工的施工人员的限制性内容对投保人进行过提醒告知并达成合意，被告应承担举证不能的不利后果，故，被告辩称员工是否系第三人的员工及签订劳动合同不明确，无法进行理赔的意见，本院不予采纳。况且原告受伤已被铜仁市人力资源社会保障局认定为工伤并明确员原告系投保人雇佣的施工人员，同时系在西南商贸城四组团一楼电锯开料时被碎物弹中致左眼受伤，故，被告太平洋财保公司铜仁支公司拒绝向刘进奎理赔的理由不能成立。根据被告向第三人出具的电子保单载明“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款），意外伤害保额为800,000元/人；附加意外伤害医疗保险（2016版），意外医疗50,000元/人。附加意外伤害医疗保险（2016版），意外医疗：每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付”及《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）保险条款》中约定“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”以及中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》规定：“3标准的内容与结构……本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”的内容，原告刘进奎因案涉意外事故致左眼损害情形经铜仁市人民医院法医司法鉴定所鉴定为八级伤残，被告按约应当赔付原告意外伤害保险金240,000元（800,000元×30%）以及原告因本次事故支出的医疗费17,514.37元，故，本院支持由被告支付原告意外伤害保险金240,000元及医疗费17,514.37元，超出部分，本院不予支持。第三人碧江区二建司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其对己方诉讼权利的放弃，不影响本案审理。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第二百四十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘进奎赔偿意外伤害保险金240,000元及医疗费17,514.37元；二、驳回原告刘进奎的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,164元，减半收取计2,582元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审判员  田永新二〇二〇年十二月三十一日法官助理龙仲夏书记员章靖宜