山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁13民终8683号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区北京路中段南侧环球丹桂园**楼。负责人：赵辉，总经理。委托诉讼代理人：王笑之，该公司职工。委托诉讼代理人：宋远见，山东泽钧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王世慧，女，1987年1月23日出生，住沂南县。委托诉讼代理人：王桂泉，系被上诉人之夫。委托诉讼代理人：邵松明，山东弘元律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王世慧人身保险合同纠纷一案，不服山东省沂南县人民法院（2020）鲁1321民初3460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：依法撤销一审判决，并依法改判上诉人不承担保险金责任或发回重审；一审、二审费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审认定被保险人王希妍所患“溶血尿毒综合征、严重脓毒症、急性呼吸衰竭”等疾病属于保险事故，认定事实错误。原因如下，依据上诉人与被上诉人签订保险合同，超能宝重大疾病保险条款2.3保险责任之规定，若被保险人在本附加险合同生效或最后一次服下之日起180天内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按主险合同及本附加合同约定的保险费金额给付重大疾病保险金。根据保险条款7重大疾病的定义，本保险合同承保条款7.1.1-7.1.100约定的一百种重大疾病。被保险人疾病不属于保险事故。二、原审法院适用法律错误，根据保险法第17条规定，保险人仅有义务对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时应当作出引起投保人注意的提示，并对该条款作出明确说明，否则该条款不产生效力。本案涉及的保险条款第2.3条系责任条款，规定保险合同承保的内容，7.1.1-7.1.100是合同承保的100种重大疾病，上述条款均是责任条款，根据《保险法》司法解释二第九条之规定并非免责条款。不适用免责条款解释说明义务。原审认定，保险人应当对全部合同内容尽到解释说明义务，没有法律依据。三、原审法院判决上诉人返还保险费7208元没有事实依据。综上，请求二审法院查明事实依法改判。王世慧辩称，一审适用法律正确，事实认定清楚，应予以维持，驳回上诉人的上诉请求。王世慧向一审法院起诉请求：1.请求法院判令被告支付原告保险金300，000元及保险费7208元；2.诉讼费由被告承担。庭审中，王世慧申请撤回对被告沂南支公司的起诉。一审法院认定事实：2019年5月26日，原、被告双方签订了人身保险合同一份，保险合同号码：×××42，投保人系原告王世慧，被保险人系原告次女王希妍，投保主险为《少儿超能宝两全保险3.0版》3份，保险期间30年，交费年限10年，保险费796元；附加《少儿超能宝重大疾病保险3.0版》，保险金额每份100000元，3份共计300000元，保险期间30年（自2019年5月27日零时起至2049年5月26日二十四时目），交费年限10年，保险费254元；个人意外伤害保险4份，保险期间1年，每年保险费23元；附加安心住院费用医疗保险（Ａ款）1档1年，保险费362元，以上保险费每年共计3604元。附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）条款第2.3款重大疾病保险金第1款约定：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。”该保险合同每年的续期保险费3604元，缴费已缴至2020年，两次缴费共7208元。2020年4月18日，王世慧次女突发疾病，2020年4月19日入住临沂市中心医院（沂水）重症监护病房，其病情经诊断为严重脓毒症、急性呼吸衰竭、急性肾功能不全、小儿肠炎脱水ＩＩ、肝功能受损、重度贫血，支付医疗费9189.32元。因病情危重，2020年4月20日经医院建议转至济南市儿童医院治疗，病情经诊断为“溶血尿毒综合征、呼吸衰竭、惊厥持续状态等”，住院35天，支付医疗费216661.56元。王希妍出院后，王世慧向保险公司要求支付重大疾病保险金，保险公司拒赔。为维护合法权益，王世慧诉至一审法院。一审法院认为，原、被告签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告王世慧按照保险合同的约定交付了保险费，其次女（被保险人）王希妍在保险期限内发生保险重大疾病，被告保险公司应当按照合同的约定履行给付保险金和返还保险费的义务，故对原告王世慧要求被告保险公司支付保险金300，000元及保险费7208元的主张，一审法院予以支持。对于被告关于原告次女被保险人王希妍所患溶血性尿毒综合症、重症肺炎不属于本保险合同条款第七条中7.1.1至7.1.10承保的100种重大疾病和50种特定疾病范围的辩解。因被告保险公司提供的系格式条款，其应就保险险种[少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）]、承保范围（100种重大疾病和50种特定疾病）、限制性条件（保险合同第七条7.1.6款规定只有患终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）且需“经诊断后进行至少90天的规律性透析治疗或实施肾脏移植手术”方可承保）向原告（投保人王世慧）作出明确说明，以引起投保人的充分注意，但被告保险公司未提供充分证据证明其工作人员在提供投保单时作出足以引起投保人注意的提示，没有证据证实已就上述内容以书面或口头形式向原告（投保人王世慧）作出明确说明，故对此辩解，一审法院不予采信。对于原告王世慧申请撤回对被告沂南支公司的起诉请求，一审法院予以准许。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第三十九的规定，一审判决结果：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告王世慧保险金300，000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效之日起十日内返还原告王世慧保险费7208元。案件受理费5908元，减半收取计2954元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对上诉人的上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。本案争议的焦点为：一、上诉人是否应承担保险责任；二、一审判决上诉人返还保险费7208元是否正确。关于焦点一，即上诉人是否应承担保险责任。双方当事人签订的保险合同合法有效。保险合同约定一百种重大疾病的种类及定义系其为重复使用而预先拟定的格式条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释》(二)第六条关于提供格式条款的一方对格式条款中免除或限制其责任的内容，在合同订立时应采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方要求对格式条款予以说明，提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任之规定，上诉人应当提供证据证明对上述限制其责任的条款尽到了提示和说明义务。上诉人未能提供已就该争议条款的内容向投保人进行提示并作出过明确说明的证据，也未能提供投保人对于该条款知悉并充分理解的证据，故该争议条款对投保人不发生效力。综上，一审判令上诉人承担赔偿责任符合法律规定，本院予以支持。关于焦点二，即一审判决上诉人返还保险费7208元是否正确。依据上诉人与被上诉人签订保险合同，超能宝重大疾病保险条款2.3保险责任之规定，若被保险人在本附加险合同生效或最后一次服下之日起180天内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，上诉人按主险合同及本附加合同约定的保险费金额给付重大疾病保险金。一审法院据此判令上诉人返还7208元的保费并无不当，故，上诉人的上诉请求，本院不予支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5908元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年十二月十四日书记员  范玉林