杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0103民初6339号 原告：周应南，女，1945年9月23日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。 原告：张晓学，男，1967年12月3日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。 原告：张晓昌，男，1970年4月20日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。 上述三原告共同委托诉讼代理人：汪华玲，上海君澜律师事务所律师。 被告：浙江省人民医院。住所地：浙江省杭州市下城区上塘路**。 法定代表人：黄东胜。 委托诉讼代理人：高飞、沈俞美，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 原告周应南、张晓学、张晓昌与被告浙江省人民医院（下称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月18日立案受理，案号为（2019）浙0103立预112号，于2019年4月1日、4月9日组织双方进行了证据交换，并委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。于2020年11月19日转为（2020）浙0103民初6339案号进行审理，依法由审判员戴晓阳适用简易程序审判，于2020年12月8日公开开庭进行了审理。原告张晓学、张晓昌及三原告的共同委托诉讼代理人汪华玲、被告省人民医院的委托诉讼代理人高飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周应南、张晓学、张晓昌向本院提出诉讼请求：1、判决认定被告医务人员在从事诊疗活动中存在重大过错，造成患者张顺根死亡的直接损害后果；2、判令被告向三原告承担全部损害赔偿责任，共计人民币487329元，包括：死亡赔偿金300910元，丧葬费36039元，精神抚慰金50000元，扶养费87518元，医疗费11000元，护理费1182元，住院伙食补助费180元，就医交通费500元（附损失清单）；3、判令被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2018年11月24日，患者张顺根因肾结石，在家人陪同下前往被告处住院治疗，经诊断为：1、左肾结石；2、左肾积水；3、双肾囊肿；4、前列腺恶性肿瘤个人史。被告医务人员对患者存在的尿路感染未予重视并加以控制，即在11月28日对患者行左侧输尿管软镜钬激光碎石取石术，在术中发现患方感染较重未停止手术，仍继续对患者进行造成更大损害的手术。术后，受害人突发高热，炎症指标急剧上升，导致患者感染性休克。患者于11月29日被转入ICU救治，经诊断为：1、感染性休克；1.1尿路感染；2、多脏器功能衰竭；2.1急性肾衰竭；2.2急性呼吸衰竭；2.3肝功能不全；3、凝血障碍；4、低蛋白血症；5、左肾结石。经抗感染及输血治疗，患者于11月30日被宣告不治。被告医务人员在诊疗过程中，未尽注意义务，违反诊疗常规，在术前，对患者存在的手术禁忌尿路感染未予诊断治疗控制，在手术中，对发现的尿路感染情况未停止手术控制感染，而强行高损伤性钬激光碎石取石术，直接造成患者感染急剧爆发，感染性休克，在转入ICU抢救治疗无效，最终不治身亡。被告医务人员未尽诊疗义务，违反诊疗常规，存在严重医疗过错，直接造成患者死亡的严重后果，被告应承担全部责任，为维护患者及原告的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》之相关规定，提起诉讼，请依法判处。 原告周应南、张晓学、张晓昌向本院提交了如下证据： 1．张顺根死亡证明书1份； 2．杭州市余杭区仁和镇永泰村出具证明书1份； 3．周应南、张晓学、张晓昌身份及关系证明1组； 上述证据1-3，共同证明：1、张顺根于2018年11月30日死亡；2、张顺根妻子无经济收入无劳动能力；3、张顺根第一顺位继承人为周应南、张晓学、张晓昌。 4．2018年12月6日浙江省人民医院应家属要求提供张顺根全部病历资料1组； 5．2018年12月25日浙江省人民医院应委托代理人要求封存张顺根全部病历资料照片1组； 上述证据4、5，共同证明：1、浙江省人民医院在2018年12月6日提供张顺根病历资料不全，未提交病程记录；2、张顺根病历资料已被封存，病程记录与其他材料存在多处矛盾；3、在张顺根入院治疗过程中，浙江省人民医院医务人员存在严重过错，对患者张顺根存在手术禁忌症尿路感染，在术前未予诊断、控制，在术中发现后未停止手术，直接造成患者感染暴发休克，经ICU救治无效死亡；4、全部资料已经封存在被告医院。 6．浙江省人民医院住院预缴款收据1份，证明张顺根住院预缴医药费。 7．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南1份，证明被告本应遵循的医疗常规因为被告错过没有遵循，违反相关规定，导致张顺根的死亡。 被告省人民医院答辩称：被告对患者的诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。1、患者左肾有1.1-1.4cm的结石，结石较大，梗阻会引起左肾积水，并且患者存在尿路感染，梗阻后也会存在感染加重的风险，所以对左肾结石进行手术的指征没有问题。根据泌尿外科诊疗指南，2cm以下的结石可以选择输尿管软镜手术，对手术方式的选择也没有问题。2、尿源性感染性休克发生原因与患者本身存在尿路感染，手术时需冲水，肾内相对高压，毒素和细菌入血有关，其特点是发病急、病情重、进展迅速。泌尿外科对结石手术也有“出血丢肾，感染丢命”的名言，说明感染的重大风险性。对该患者术前发现尿常规有尿路感染时立即予以泰能进行抗炎，进行谈话签字时也针对感染的风险性进行了重点说明。虽然术前予以强力的抗生素泰能进行抗炎，但结石合并的尿路感染不可能完全通过抗生素控制，隐藏在结石表面和内部的细菌和毒素，均是抗生素无法作用到的部位，在碎石过程中会释放。3、虽然该患者术前术后均已予以泰能抗炎，但考虑患者年龄较大，且有肿瘤病史，免疫力和机体代偿能力相对较差，细菌毒力也较强，术后仍出现了感染性休克。患者出现异常时也积极进行检查和处理，派遣组内医生专门从手术室回病房进行病情的观察和处理，主刀医生晚上手术结束后也回病房进行观察处理，患者术后回病房后也予以急诊血常规，凝血功能等检查，术后加大泰能抗炎剂量，出现凝血功能障碍时予以人纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆，改善凝血功能，予以去甲肾上腺素升压及加强补液。但患者本次感染性休克发病较重，表现为凝血功能异常（DIC）为首发表现，之后很快陆续出现肾功能、呼吸功能、消化系统功能异常，其进展迅速，尽管积极抢救治疗，但效果不佳，最终死亡。对于浙江省医学会作出的浙江医鉴（2020）101号《医疗损害鉴定意见书》，被告认为鉴定结论明显依据不足，不予认可。该《医疗损害鉴定意见书》中认为被告“对患者使用抗生素后未对感染的控制情况做术前的复查和再次评估”问题。被告认为被告在术前已充分考虑到患者的尿路感染是手术的高危因素，术前抗炎时已应用了强有力的抗生素泰能，但许多文献已表明抗生素对结石表面及内部的细菌是无法杀除的，许多临床病例也证明即使应用了抗生素，但复查尿常规往往也无法恢复正常，这也是输尿管软镜术后发生感染性休克的原因，也是泌尿外科手术的一个难点。鉴定意见也表明这不影响手术方案的选择与进行。抗炎后未复查，虽是一个缺陷，但不影响结果。另外，该《医疗损害鉴定意见书》中认为被告“术后当晚在发现患者血常规异常，白细胞下降，存在感染性休克时，虽予行相应的抢救措施，但未请ICU会诊介入抢救”问题。被告认为在患者出现脓毒血症血常规异常时，泌尿外科已充分意识到感染性休克的可能，对于尿源性感染性休克，泌尿外科也有丰富的经验，在2018年l1月28日手术当天就予以抗感染性休克的各项措施，包括：液体复苏充分补液，加强抗炎（泰能加量），患者凝血功能有异常，也请血液科会诊后，予以输注血浆，加用凝血酶原复合物及纤维蛋白原等措施，夜间患者出现血压下降时，也及时应用了血管活性药物去甲肾上腺素。在2018年11月28日手术当天，需要采取的抗休克治疗措施均已经采取，当时没有ICU必须要介入的指征。到2018年11月29日早上，患者出现血氧饱和度的下降，以及无尿，需要ICU的呼吸机机械通气，以及CRRT肾替代治疗，也及时请ICU会诊后转ICU相应治疗。因此，浙江省医学会作出的浙江医鉴（2020）101号《医疗损害鉴定意见书》明显依据不足。退一步讲，即便法院认可该《医疗损害鉴定意见书》，认为被告存在“对患者使用抗生素后未对感染的控制情况做术前的复查和再次评估”以及“术后当晚在发现患者血常规异常，白细胞下降，存在感染性休克时，虽予行相应的抢救措施，但未请ICU会诊介入抢救”的问题，那么被告认为最多也只是轻微责任。综上所述，答辩人对患者的诊疗行为符合诊疗常规，不存在医疗过错，不应当承担赔偿责任。 被告省人民医院向本院提交了如下证据： 1．封存病历1组，证明被告的诊疗行为合法合规，没有过错。 2．电子版病历1组，证明患者在被告处住院治疗期间，得到了被告良好的常规用药、诊治、检查和抢救等常规治疗。 另，在审理过程中，经本院委托，浙江大学司法鉴定中心作出了浙江医鉴（2020）101号医疗损害鉴定书。 上述证据，经原、被告当庭举证、质证，本院认证如下： 原告提供的证据1-7，以及被告提交的证据1、2，本院对上述证据的真实性均予以确认。 对浙江大学司法鉴定中心作出了浙江医鉴（2020）101号医疗损害鉴定书，本院认为，该司法鉴定机构具有法定的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论与本案存在关联，对案件事实具有证明力，本院对该鉴定结论予以确认。 综上，本院认定案件事实如下： 患者张顺根因“体检发现左肾结石2年余”于2018年11月24日入住浙江省人民医院泌尿外科。初步诊断：l、左肾结石；2、左肾积水；3、双肾囊肿；4、前列腺恶性肿瘤个人史。入院予二级护理，完善检查。11月25日流式尿液分析（尿液）：尿蛋白+、尿亚硝酸盐++、尿潜血++、尿白细胞+++；生化（血清）：尿酸460μmol/L；行DR检查提示：左侧双J管植入后。左肾结石。较前2018年8月3日相仿。上腹部肠曲积气，请结合临床。查房记录：尿常规提示尿路感染，术前需重视抗感染治疗。11月26日行CT检查提示：左输尿管支架管置入+腹腔镜前列腺癌根治术后改变，较前片2018年9月20日相仿。左侧肾盂输尿管交界处结石伴左肾盂周渗出性改变，左肾轻度积水，请结合临床。双肾多发囊样灶。并予氯化钠针+泰能针静脉滴注加强抗感染治疗。11月28日行“左侧经输尿管软镜钬激光碎石取石术”。术中所见：肾集合系统内椭圆形巨大结石1枚，长约1.8cm，黄褐色，质地坚硬，表面粗糙，钬激光击碎结石后，留置左双J管1根。鉴于术前尿常规提示感染，术中发现感染迹象，术后予氯化钠针+泰能针静脉滴注抗炎及止血对症支持治疗。术后患者出现高热，11月28日血常规提示：白细胞计数0.56×109/L，血小板计数116×109/L，超敏C反应蛋白2.4mg/L。凝血功能提示：部分凝血活酶时间85.7秒，纤维蛋白原0.52g/L。予泰能针加量抗感染，同时成分输血，补充凝血酶原，纤维蛋白原，补液，持续膀胱冲洗等对症处理。11月28日夜间患者血压下降，最低达79/45mmHg，予去甲肾上腺素微泵注射。11月29日患者开始无尿，血常规+超敏CRP提示：白细胞计数5.47×109/L，血红蛋白110g/L；血小板计数43×109/L；生化筛查常规提示：白蛋白26.6g/L，总胆红素103.2μmol/L，肌酐275.0μmol/L；凝血功能提示：国际标准化比率2.16，部分凝血活酶时间73.7秒，纤维蛋白原0.53g/L；降钙素原提示：降钙素原14.20ng/ml，考虑循环衰竭，急性肾损伤，肝功能损伤，转入ICU。入科后予抗感染、抑制炎症、CRRT肾脏替代治疗等。当天予气管插管。患者血气提示代谢性酸中毒进展，循环难以维持。11月30日13点24分心率下降至43次/分，立即予强心药物静推，13点27分再次心率下降，立即予胸外按压，肾上腺素反复静推，复苏至13点52分，恢复自主心率122次/分，继续大剂量血管活性药物维持，碳酸氢钠纠酸。家属要求自动出院。予签字出院。出院诊断：1、感染性休克；1.1、尿路感染；2、多脏器功能衰竭；2.1、急性肾衰竭；2.2、急性呼吸衰竭；2.3、肝功能不全；3、凝血障碍；4、低蛋白血症；5、左肾结石。出院后当天患者死亡。另，周应南（1945年9月23日出生）系患者张顺根之妻，张顺根、周应南夫妇育有两子，长子张晓学、次子张晓昌。现原告诉讼来院要求判如所请。 另经本院委托，浙江大学司法鉴定中心作出的浙江医鉴（2020）101号医疗损害鉴定书，该鉴定分析认为：本例根据患者入院时的主诉、病史及辅助检查等，医方诊断“左肾结石，左肾积水，双肾囊肿，前列腺恶性肿瘤个人史”明确，有行“左侧输尿管软镜钬激光碎石取石术”指征，选择的手术方式符合患者的病情，未违反诊疗规范。术前完善检查，使用泰能这一最高级别的抗生素，说明医方已意识到患者存在术后严重感染的风险，做了尽力的预防。术前已告知手术相关风险及并发症，有患方签字确认。根据现有鉴定材料，术中操作未见违规。术后予积极抗炎治疗，病情变化后转入ICU，抢救措施完善。最终患者病情进展迅速，无力挽回。医方在诊疗过程中存在以下过错：l、在对患者使用抗生素后未对感染的控制情况做术前的复查和再次评估，存在一定不足。虽不影响手术方案的选择与进行，但可能与患者后续感染发展上有一定影响。2、术后当晚在发现患者血常规常，白细胞下降，存在感染性休克时，虽予行相应的抢救措施，但未请ICU会介入抢救，对感染性休克的风险意识不足，存在过错，致患者失去最佳抢救时本例因未行尸检，患者确切死因难以明确。根据现有鉴定材料，专家组考虑患者死亡系感染性休克所致。尿路结石手术合并尿源性脓毒血症、感染性休克系该类患者及泌尿外科医生共同面对的高风险难题，有一定的不可预测性。患者自身存在结石合并感染、高龄、肿瘤术后免疫力低下等均是患者发生感染性休克致死亡的主要原因。但医方的上述过错也与患者死亡有一定因果关系。另医方存在病历书写不规范的过错（出院诊断有增补），但与患者死亡无关。鉴定结论为，浙江省人民医院在对患者张顺根的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成死亡后果中的原因力大小为次要原因。 本院认为，患者张顺根因病在被告省人民医院进行治疗的事实清楚。张顺根患有左肾结石、左肾积水、双肾囊肿、前列腺恶性肿瘤个人史，有行左侧输尿管软镜钬激光碎石取石术指征。术前被告完善检查，使用泰能抗生素，尽力预防。术中被告操作未见违规。术后被告予积极抗炎治疗，病情变化后转入ICU，抢救措施完善。最终患者病情进展迅速，感染性休克致死亡。患者自身存在结石合并感染、高龄、肿瘤术后免疫力低下等，是患者发生感染性休克致死亡的主要原因。被告在诊疗过程中存在对患者使用抗生素后未对感染的控制情况做术前的复查和再次评估、术后当晚发现患者存在感染性休克风险时未请ICU会介入抢救等过错，但因未行尸检患者确切死因难以明确，且尿路结石手术合并尿源性脓毒血症、感染性休克系高风险难题，故被告的上述过错与患者死亡有一定因果关系，是患者发生感染性休克致死亡的次要原因。另被告存在病历书写不规范的过错（出院诊断有增补），但与患者死亡无关。综上，参照浙江大学司法鉴定中心的医疗损害鉴定意见，本院确定被告省人民医院的诊疗行为存在医疗过错，被告应承担相应的民事责任。综合考虑案涉医疗过错在造成患者张顺根死亡后果中的原因力大小，本院酌情确定被告对原告承担20%的赔偿责任。原告作为患者家属要求被告省人民医院予以赔偿的理由正当，本院予以支持。 针对原告的诉讼请求以及具体数额，本院经审核认为，一、死亡赔偿金300910元。患者张顺根系非农业户口，原告的计算并无不当，本院予以支持。二、丧葬费36039元。被告对此无异议，本院予以支持。三、精神抚慰金50000元。被告对此无异议，考虑原告方因本次医疗纠纷所遭受的精神损害，本院予以支持。四、扶养费87518元。患者张顺根妻子周应南系非农业户口，需要扶养，原告的计算并无不当，本院予以支持。五、医疗费11000元。被告对此无异议，本院予以支持。六、护理费1182元。被告对此无异议，本院予以支持。七、住院伙食补助费180元。被告对此无异议，本院予以支持。八、交通费500元。该费用系原告必要的、合理的交通费损失，本院予以支持。上述各项损失合计487329元，由被告省人民医院承担20%的赔偿责任为97465.80元。对原告主张的各项损失超过上述部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告周应南、张晓学、张晓昌死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、扶养费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失合计97465.80元； 二、驳回原告周应南、张晓学、张晓昌的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币7660元，减半收取3830元，由原告周应南、张晓学、张晓昌负担3064元，被告浙江省人民医院负担766元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  戴晓阳 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  金一诺