苏州市姑苏区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0508民初6856号原告：朱秀英，女，1953年11月5日出生，汉族，住江苏省滨海县。原告：张林唐，男，1977年10月31日出生，汉族，住江苏省滨海县。原告：张广堂，男，1980年2月1日出生，汉族，住江苏省滨海县。原告：张素青，女，1981年1月3日出生，汉族，住江苏省滨海县。委托诉讼代理人：李翩（上述四原告共同委托），江苏新天伦律师事务律师。被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街**。法定代表人：刘济生，院长。委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。原告朱秀英、张林唐、张广堂、张素青与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月2日公开开庭进行了审理。原告张林唐、张广堂及其四原告共同委托诉讼代理人李翩，被告苏大附一院的委托诉讼代理人周维到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱秀英、张林唐、张广堂、张素青向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费637640.6元（含鉴定费5050元＋7800元、陪护费）、死亡赔偿金524601.6元；丧葬费48263.5元，精神损害抚慰金50000元。护理费44160元，营养费9600元，交通费2000元，以上合计1316265.7元，要求被告承担30%的责任即394879.71元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由：原告朱秀英之夫张玉洲(即原告张林唐、张广堂、张素青之父)于2019年1月3日14时因身体不适在被告处住院治疗，被诊断为病毒性脑炎，肺部感染，好转后于2019年2月20日出院。后张玉洲于2019年3月及5月在被告医院复查，结论都是脑炎。2019年7月再次至被告医院处复查时因换了医生才查出张玉洲是脑瘤。家属认为被告未能及时准确查明张玉洲病因，导致张玉洲延误治疗，丧失了获得及时医治的机会。为维护自身的合法权益，诉至法院，请求依法支持原告诉请。被告苏大附一院辩称，1、根据鉴定报告的分析说明以及结论，我方对患者的治疗总体思路符合诊疗常规，虽存在瑕疵，但这与患者最终死亡后果之间的因果关系仅为轻微因素，故认为我方承担赔偿责任比例应不超过10%。2、对于原告主张的医疗费部分，鉴定报告已说明我方的过错存在于第一次住院治疗中未能充分分析病情及相关鉴别诊断，根据张玉洲在我方第一次住院的病历，记载：张玉洲是转入我院急诊，给予抗病毒抗感染治疗后一天收住入院。因此，张玉洲在我院于2019年1月2日在急诊进行了治疗，而根据鉴定报告我院的过错发生在第一次住院诊疗中，因此在张玉洲第一次在我院住院之前的诊疗行为我方没有任何过错，该部分的医疗费我方不应当承担赔偿责任。对于康奈陪护结算单真实性没有异议，但应按陪护费赔偿，而非医疗费项目，原告已经提交了陪护费收据，即证明了其实际发生的陪护费用，因此护理费应按其实际发生的陪护费用损失由我方进行赔偿，原告提出的230元每天没有相应证据，也无相应法律规定。鉴定费发票真实性没有异议，但是应按鉴定费主张，而非医疗费项目。对于检测费收据及外购药发票，原告应提供相应医嘱，否则我方不予认可。本案当事人围绕诉讼请求依法提交户口簿、火化证明、医疗费发票、外购药发票、收据、司法鉴定意见书及鉴定费发票、证明等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者张玉洲于2019年1月2日至苏大附一院急诊，给予抗病毒感染治疗后1天，收入该院神经内科住院，入院诊断：病毒性脑炎，肺部感染，帕金森病，高血压病，2019年2月20日出院。2019年02月20日因“发热咳嗽1月余，加重1天”入住苏大附一院呼吸内科，入院诊断：吸入性××，脑炎，帕金森病，糖尿病，高血压病，修正诊断：吸入性××，疱疹性脑炎，帕金森病，糖尿病，高血压病，2019年3月9日出院。2019年5月27日门诊病历头颅MRI：左额岛叶并？脑间肿胀，建议增强，除外胶质瘤。2019年7月10日因“反应迟钝伴双下肢乏力十天余，加重5天”入住苏大附一院神经内科，入院诊断：颅内病变，脑炎？，脑占位？帕金森病，高血压病，2型糖尿病。修正诊断：颅内占位××变：左侧额颞胶质瘤，帕金森病，高血压病，2型糖尿病。2019年7月16日，查房记录：2019-7-15M[RI][头平扫+MRA+静脉窦(ce-MRV)）3.0T)][头平扫+3D增强+MRS(3.0T)]2742133：左侧额颞岛叶病变，考虑肿瘤××变，少枝胶质瘤可能性大。请脑外科会诊。2019年7月18日，医患沟通记录：“颅内占位病变：左侧额颞胶质瘤，2型糖尿病，高血压病，帕金森病”可以明确诊断，与家属沟通，要求转脑外科手术治疗，患者家属签名：张广堂，2019年07月18日患者出院。当日以因“走路不稳伴大小便失禁半月，言语不利5天”入住该院脑外科，2019年7月24日，全麻下行脑肿瘤切除术，手术顺利，术中因痰多脉氧较差予以气管切开，2019年8月15日出院。当日以“胶质瘤术后20余天”再次入住该院脑外科治疗，2019-09-02出院。2019年10月16日患者因“主诉胶质瘤术后3月余”再次入住苏大附一院脑外科，2019年11月4日出院。2019年11月15日患者死亡。张玉洲于2019年1月至2019年11月期间共支出医疗费580870.6元，其中于苏州大学附属第一医院支出的医疗费金额为428699.21元，于苏州大学附属第一医院广慈分院支出的医疗费金额为152171.39元（发票号码为56770813、58058696）。审理过程中，本院委托江苏省人民医院司法鉴定所对苏大附一院对张玉洲的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。2020年10月14日，江苏省人民医院司法鉴定出具司法鉴定意见书，分析认为：(一)诊疗过程的分析。患者2019年1月3日主诉“反应迟钝伴发热4天”入住医方神经内科，结合现病史(4天前午饭后突然呕吐2次，呕吐物为胃内容物，之后出现意识丧失，被家属发现后送入当地医院，当地抗感染、营养脑细胞、改善循环治疗后清醒，清醒后2小时出现发热，37.8℃范围波动，痰多可自主咳出，4天内精神逐渐变差，不能自主咳痰，偶有睡眠后自语)、辅助检查(头颈CTA：主动脉弓、左锁骨下动脉、双颈总动脉、头臂干、左颈内动脉起始段、双侧颈内动脉C4-7段混合型斑块，脑白质变性。胸部CT：双肺间质性××，双侧少量胸腔积液，纵膈淋巴结肿大。中性粒细胞比率91.1%，血小板83×10^9/L，白细胞计数18.3×10^9/L，CRP18.81mg/L)）医方入院诊断：病毒性脑炎，肺部感染，帕金森病，高血压病，并予以对症治疗，2019年2月20日转呼吸科继续治疗，2019年3月9日出院。4个月后患者以主诉“反应迟钝伴双下肢乏力十天余，加重5天”于2019年7月10日入住医方脑外科，2019年7月15日查头颅MRI+MRA，请脑外科会诊，诊断为“颅内占位××变：左侧额颞胶后瘤”，2019年7月24日下行脑肿瘤切除术，符合诊疗常规。2019年11月4日患者于医方最后一次住院治疗出院时神志朦胧，左侧瞳孔3.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力不高。2019年11月15日患者死亡。(二)医方在诊疗过程中存在的过错。医方第一次诊治期间(2019年1月3日-3月9日)总体思路符合诊疗常规，初期考虑病毒性脑炎不违反规范，治疗后临床症状好转，头颅MRI检查颅内病灶无明显改变，医方虽建议增强检查、并多次行头颅MRI随诊，但医方的临床科室和影像科室对多次影像学检查结果未能充分综合分析、未能进行鉴别诊断，以及未能充分与患方进行病情沟通，存在一定过错，与患者未能及早诊断颅内肿瘤存在一定因果关系。(三)因果关系和原因力分析。目前患者损害后果主要系颅内肿瘤及自身多发疾病所致，医方在第一次住院诊治中未能充分分析病情及相关鉴别诊断，医方的诊疗过错对患者疾病的诊治有一定程度的延误，但单纯疱疹病毒性脑炎和低级别胶质瘤比较，病变部位在颅内颞叶、岛叶附近有重叠，影像表现相似，增强可以不强化，两者影像学上鉴别较难，即使及早明确诊断和治疗也难以改变患者的不良转归，原因力为轻微原因。鉴定意见为：苏州大学附属第一医院在对张玉洲的诊疗过程中存在一定过错，与患者的损害后果(死亡)存在一定因果关系，原因力为轻微原因。原告支付了鉴定费12850元。另查明，张玉洲（居民身份证号码，2019年11月15日去世）的父亲、母亲均已去世，张玉洲与配偶朱秀英共育有三名字女，即张林唐、张广堂、张素青。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者张玉洲在被告苏大附一院住院治疗，经本院委托进行医疗损害鉴定，鉴定结论为苏大附一院在对张玉洲的诊疗过程中存在一定过错，与患者的损害后果(死亡)存在一定因果关系，原因力为轻微原因。该鉴定程序合法，鉴定结论合理，本院予以采信。因本次医疗行为所致损失，本院确定由被告苏大附一院承担15%的赔偿责任。关于原告主张的损失项目本院逐一认定如下：1、医疗费。原告提供医疗费发票证实张玉洲支出医疗费合计医疗费637640.6元。其中医疗费580870.6元，外购药32440元，检测费3600元，鉴定费12850元，另含有陪护费收据。关于被告提出2019年1月3日之前产生的医疗费不承担赔偿责任，对于康奈陪护结算单应按陪护费赔偿而非医疗费项目，鉴定费应按鉴定费主张而非医疗费项目，检测费收据及外购药发票应提供相应医嘱，否则不予认可的意见，本院认为，张玉洲于2019年1月2日产生的医疗费，系诊断疾病产生的必要性的费用，与本案具有关联性，应予以支持。鉴定费、陪护费不属于医疗费赔偿项目，应当按照相应的赔偿项目进行主张，原告提供的检测费收据没有相应的医嘱，且无对应的发票，故本院不予支持。关于外购药，根据被告提供住院病案2019年1月16日医患沟通记录载明：由于病情需要，需使用“静注人免疫球蛋白”。2019年1月23日医患沟通记录载明：目前需使用人血白蛋白，该药品为外购药品。原告所购买的外购药符合医生要求，所购买的药品为张玉洲治疗所需，本院予以认可。综上，本院认定医疗费613310.6元。2、死亡赔偿金。张玉洲死亡时为年满71周岁，死亡赔偿金计算为472141.44元（52460.16元/年×9年）。3、丧葬费。原告主张48263.5元，本院予以支持。4、护理费。张玉洲住院共计192天，原告主张230一天的标准过高，本院酌情调整为100元/天，护理费计算为19200元（100元/天×192天）。5、营养费。原告主张9600元（50元/天×192天），不违反法律规定，本院予以认可。6、交通费，原告主张2000元，虽未提供足额票据，但考虑到交通费用系就诊所必然产生的费用，本院结合张玉洲的住院次数及路程距离，酌情认定1000元。综上，损失合计为1163515.54元，由被告苏大附一院承担15%赔偿责任，即174527.33元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，由被告苏大附一院按照15%赔偿责任计算为7500元。被告苏大附一院合计赔偿原告朱秀英、张林唐、张广堂、张素青1820**.33元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条规定，判决如下：一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朱秀英、张林唐、张广堂、张素青各项损失合计182027.33元。二、驳回原告朱秀英、张林唐、张广堂、张素青的其他诉讼请求。（如采用转账方式支付，请汇入三原告指定账号；或汇入苏州市姑苏区人民法院账户，户名：苏州市姑苏区人民法院，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：62×××38，汇款时请注明案号。）如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2374元，减半收取1187元，由原告朱秀英、张林唐、张广堂、张素青负担640元，被告苏州大学附属第一医院负担547元；鉴定费12850元，由原告朱秀英、张林唐、张广堂、张素青负担10922.5元，被告苏州大学附属第一医院负担1927.5元，被告负担诉讼费、鉴定费合计2474.5元于本判决生效之日起10日内支付予原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员 周 俭二〇二〇年十二月三十日书记员 罗艳辉