广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初48324号原告：张翘，女，汉族，1963年7月13日生，住址深圳市罗湖区。被告：平安健康保险股份有限公司深圳分公司，住所深圳市福田区福田街道岗厦皇庭大厦**A、B、G、H，统一社会信用代码91440300568518339K。法定代表人：陈鲲。委托诉讼代理人：陆歆，广东晟典律师事务所律师。上列原告张翘诉被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年11月19日公开开庭进行了审理。原告张翘，被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司委托诉讼代理人陆歆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张翘向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告人民币74665.68元及利息1000元，合计75665.68元；2、判令由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2019年7月1日，原告向被告投保：平安健康住院补充医疗保险，交纳费为1365元，保障期限为：2019年7月1日零时至2020年7月1日零时止。原告于2020年4月27日因病院治疗，2020年5月8日出院，支付费用29437元，2020年5月19日再次住院治疗，2020年5月25日出院，支付费用28828.97元，第三次住院为2020年6月10日至2020年6月14日,支付费用16399.71元。原告向被告申请了理赔并递交了相应的资料，但被告找各种借口推拖至今，并在保障期内将原告的网络系统关闭，原告向人民法院提起诉讼，以维护其合法权益。被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司当庭提交书面答辩状称：1、关于免赔额等免责条款，被告作为保险人已经尽到提示与说明义务。对于网络销售的产品，法律规定保险人可以通过网页形式对投保人进行提示与明确说明。在产品介绍主界面的“常见问题”中“年免赔1万元包括哪些费用？”对免赔额做了具体介绍；“保障详情”、“投保须知”、“平安健康住院补充医疗险保障计划表”中明确提示与告知年免赔额为1万元；网页主界面进行示例说明时，也明确提示个人承担金额为1万元。在保险条款中，保险人以加粗字体、黑字体、加大字号、文字背景色等方式作出醒目的标志，以与其他条款内容相区别，以尽到提示与明确说明义务。并且，原告对保险条款的理解，可以随时通过电话咨询等方式与保险人进行沟通释疑。在保险合同成立后，原告通过阅读保险条款后，认为自身利益受到侵犯，仍然可以在保险合同成立后10日内解除人身保险合同，在犹豫期内退保，保险人将全额退还保险费。因此，保险人已经尽到提示与明确说明义务。2、案涉保险合同约定的年免赔额为1万元，应在原告主张的医药费中扣除。被告在“保障详情”、“投保须知”、“平安健康住院补充医疗险保障计划表”中明确列明年免赔额为1万元。《保险合同》的保险条款“免赔额”的定义是“指被保险人发生的保险责任范围内的费用中必须由被保险人自行承担的金额；当发生保险责任范围内的费用超过该金额时，我们才开始对超过部分承担相应的保险责任。”即超过年免赔额的医疗费用部分，被告才开始承担保险责任。原告在保险年度内3次住院，保险合同被解除前的2次住院医疗费用共计58265.97元，扣除免赔额1万元，被告同意支付医疗保险金48265.97元。因原告未向被告提供发生医疗费用的原始凭证，被告暂停支付该两次住院的医疗保险金。3、原告在投保时未如实告知患病情况，影响被告的承保决定；因原告故意隐瞒病情行为，被告有权解除合同并对保险合同解除后发生的医疗费用不承担保险责任。经调查发现，原告自2014年2月份至2016年9月止，原告先后6次到深圳市人民医院、深圳市妇幼保健院等医院进行检查治疗，其中2014年2月28日在北京大学深圳医院甲乳外科进行乳腺肿块查因。在《人身保险合同》中“保险条款”第6.1条“明确说明与如实告知”中，合同双方明确约定因原告存在不实告知行为，被告有权解除合同并不支付保险金。在投保前原告接收健康告知时，保险人对不如实告知的法律后果进行提示。原告在投保时所作“投保声明”中，对于不实告知的法律后果进行声明，《保险法》第16条第二款规定：“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”因此，保险人解除与原告的人身保险合同由合同依据与法律依据。对于原告产生的第3次住院费用，被告不予承担保险责任。经审理查明，2019年7月1日，原告通过网络平台，为自己购买了被告开发的平安健康住院补充医疗保险，并签订《人身保险合同》（保险合同编号为9200500055630120），该保险合同记载投保人和被保险人均为原告，保险合同生效日期为2019年7月1日，保险期间为1年，实缴保费1365元，保险责任：有医保的，医保和重疾险报销后的住院费用，无医保的，，住院总费用年赔付限额为100万元年免赔额为1万元。健康告知：1、被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，没有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。2、被保险人目前未专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列种类的职业。3、被保险人过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查等）；过去2年未曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/急性胃肠炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步治疗或手术建议。4、被保险人目前或过往没有下列疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤、白血病、糖尿病······。2020年4月27日，原告因发现右乳肿物4月有余到深圳市罗湖区人民医院住院治疗，经诊断为右乳侵润性癌（T1NOMOI期），于2020年5月8日出院，为此支付治疗费用29437.03元。2020年5月13日，原告就本次住院治疗费用通过平安健康APP向被告申请理赔。2020年5月19日，原告再次到深圳市罗湖区人民医院住院治疗，诊断：1、癌术后化疗；2、骨髓抑制，于2020年5月25日出院，为此支付治疗费用28828.97元。2020年5月25日，原告就本次住院治疗费用通过平安健康APP向被告申请理赔。2020年6月8日，被告就原告的第一次理赔申请作出《理赔通知书》，主要内容：1、同意扣除年免赔额1万元后，向原告赔付19437.03元。2、经核实，原告在投保前一年内检查异常，已患有盆腔炎、子宫腺肌瘤、宫颈炎，且原告未在投保时告知被告，严重影响被告的承保决定，根据《保险法》约定，对保单（保单号：9200500010088039、9200500055630120）予以解约并不退还保费。2020年6月12日对被告的第二次理赔申请作出《理赔通知书》，主要内容：对原告第二次住院治疗费28828.97元同意全额赔付。同时告知，经核实，原告在投保前一年内检查异常，已患有盆腔炎、子宫腺肌瘤、宫颈炎，且原告未在投保时告知被告，严重影响被告的承保决定，根据《保险法》约定，对保单（保单号：9200500010088039、9200500055630120）予以解约并不退还保费。被告提交了两份邮件截图，显示被告于2020年6月9日向被告邮箱（346×××＠ｑｑ.ｃｏｍ）发送理赔通知，告知原告提交的案件已结，因本次可赔付金额超1万元，案件暂未发起转账，请原告协助将本案全部发票及被保险人身份证复印件寄送被告处，待收到资料质检无误后会为原告发起转账。2020年6月12日向被告上述邮箱发送《理赔通知书》，并告知原告提交的案件已审核结案，附件为理赔通知书，密码为被保险人身份证后4位。原告对该两份邮件截图不予认可，称其在此之前未收到该邮件，且原告已按照被告要求将发票原件在被告的APP平台上传。2020年6月10日，原告到深圳市罗湖区人民医院住院治疗，于2020年6月14日出院。出院诊断：右乳癌术后化疗；2、右乳癌术后靶向治疗。原告此次支付住院治疗费16399.71元。后原告就此次住院治疗费用向被告申请理赔，平安健康APP显示，原告在平安健康保险没有保单，请购买后再做理赔。被告当庭演示了通过手机APP投保的流程，拟证明健康告知是必选项。原告对此不予认可，并称2018年、2019年其投保时被告尚未开发APP，其系通过手机短信链接在网络上购买，当时网页上没有任何宣传，也没有填写投保告知书和其他任何材料。另查明，原告在2014年在北京大学深圳医院门诊治疗时，已患有宫颈炎、子宫腺肌瘤。原告确有缴纳过基本医疗保险费用，但已于2013年7月中断。以上事实有原、被告提供的证据及庭审笔录予以证实。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告与被告签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，未违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同。本案争议的焦点问题：1、关于免赔额的免责条款是否有效。2、涉案保险合同是否已依法解除。关于焦点问题1，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。涉案保险合同中关于免赔额的免责条款系以加黑字体印刷并添加了文字背景颜色，且“投保须知”、“平安健康住院补充医疗险保障计划表”均明确年免赔额为1万元，应视为被告已履行了提示与说明义务，关于免赔额的免责条款有效。原告主张其在投保时未看到投保须知，因其对当时的投保流程未向本院提供相关证据予以证明，原告的该主张,本院不予采信。关于焦点问题2，本案中，被告以原告在投保前一年内检查异常，已患有盆腔炎、子宫腺肌瘤、宫颈炎，且原告未在投保时告知被告，严重影响被告的承保决定为由解除涉案保险合同，原告对此不予认可。本院认为，原告患有盆腔炎、子宫腺肌瘤、宫颈炎与本案保险事故的发生没有直接因果关系，被告以“原告在投保前患有盆腔炎、子宫腺肌瘤、宫颈炎，而在投保时未告知，严重影响被告的承保决定”为由解除涉案保险合同，依据不足，被告仍应继续履行涉案保险合同，该保险合同保险期间的结束时间应为2020年7月1日。原告因患乳腺癌住院治疗三次均发生在保险期间，费用共计74665.71元（29437.03元+28828.97元+16399.71元），扣除年免赔额10000元后为64665.71元，尚未超过赔偿责任限额，故被告依法应向原告赔付64665.71元。关于利息1000元，因双方就赔付金额存在争议，且原告未向被告提供已确定赔付金额的医疗费用发票原件，被告未向原告支付已确定的赔付金额并无不当，原告要求被告支付利息1000元，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司应在本判决生效之日起十日内向原告张翘赔付人民币64665.71元；二、驳回原告张翘的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1691.64元（原告已预交），由被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司1465.08元，原告张翘负担226.56元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。当事人提出上诉的，应在收到上诉费缴费通知之日起七日内向本院预交上诉案件受理费，逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审判员  崔志远二〇二〇年十二月十九日书记员  欧秋彤