山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终7094号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司。住所地：山东省海阳市海河路**内翰博园**楼101。负责人：孙爱国，该公司经理。委托诉讼代理人：李鸿儒，该公司员工。委托诉讼代理人：李振宁，山东宁欣英辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于湖年，男，1962年4月25日出生，汉族，住山东省海阳市辛安镇木桥夼村**。委托诉讼代理人：王洪雷，山东息相通律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司（以下简称人保海阳支公司）因与被上诉人于湖年人身保险合同纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院（2020）鲁0687民初1635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月26日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。上诉人人保海阳支公司上诉请求：撤销（2020）鲁0687民初1635号民事判决，依法改判上诉人人保海阳支公司不承担给付保险金的责任；本案诉讼费用由被上诉人于湖年承担。事实和理由：2019年6月3日，投保人为海阳市老龄委工作办公室（以下简称老龄委）在上诉人人保海阳支公司处投保团体保险，险种名称为：“国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)及意外费用补偿团体医疗保险”，本案被上诉人于湖年为被保险人之一。该团体保险由投保人提供被保险人的身份信息，并由投保人支付保险费给上诉人人保海阳支公司。投保单、缴费凭证等证据，足以证明投保人为老龄委，被上诉人于湖年是被保险人的事实。1.本案受保险合同法规范和调整，根据合同相对性原则，合同的签订方即投保人老龄委。根据保险法第十条的规定，老龄委符合保险法规定的投保人的条件，且投保人按照保险单支付了保险费用，保险合同成立。没有任何法律规定要求上诉人人保海阳支公司作为保险人要落实投保人的资金来源及投保人与被保险人的实际关系，保险人履行的义务为最基础的表面审查。一审法院将投保人的资金来源及与被保险人的关系的审查义务强加给保险人，不符合法律规定。2.在认定老龄委应为投保人的前提下，上诉人人保海阳支公司已向投保人尽到了提示和明确说明义务。根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十条规定，上诉人人保海阳支公司的声明书及在保险单上盖章足以证明已向投保人老龄委尽到了提示和明确说明义务。被保险人的驾驶行为符合被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的责任免除条款的第五项规定。因此，上诉人人保海阳支公司不应承担给付保险金的责任。上诉人人保海阳支公司在庭审中补充：一审法院认定上诉人人保海阳支公司支付伤残赔偿金没有依据，被上诉人于湖年在一审时没有进行伤残鉴定，法院的伤残鉴定应由具有鉴定资质的第三方进行鉴定，对是否构成伤残不应适用自由裁量的裁判方式。被上诉人于湖年辩称，1.涉案保险合同的保费为被上诉人于湖年实际支付，被上诉人于湖年一审时已提交村委证明。被上诉人于湖年是涉案保险合同的实际投保人，与上诉人人保海阳支公司形成保险合同关系。一审法院对此认定正确，符合客观事实。2.上诉人人保海阳支公司没有给被上诉人于湖年保险单及保险合同，被上诉人于湖年是在发生事故后，亲属到村委打听才拿到保险单。上诉人人保海阳支公司根本没有向被上诉人于湖年进行任何提示和明确说明，合同中免除保险人责任的条款等对被上诉人于湖年不产生法律效力。3.上诉人人保海阳支公司没有对被上诉人于湖年是否构成伤残进行上诉，其上诉理由已经超过上诉状的上诉范围，不属于二审法院审理的范围。综上，一审法院认定案件事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人人保海阳支公司的上诉请求，维持原判。于湖年向一审法院起诉请求：请求判令人保海阳支公司支付于湖年意外伤害残疾补助保险金30000元，意外伤害医疗保险金10000元，合计40000元；诉讼费用由人保海阳支公司承担。一审法院认定事实：2019年5月，于湖年将100元保险费交给其所在的海阳市木桥夼村村民委员会，由该村委将包括于湖年在内的村民的保费统一交到老龄委，之后老龄委以投保人身份与人保海阳支公司签订保险合同。2019年6月3日，老龄委在人保海阳支公司出具的团体保险投保单、投保声明书及被保险人清单信息确认书上盖章，投保声明书载明，人保海阳支公司已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向老龄委作出详细说明，老龄委已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。人保海阳支公司向老龄委出具了保险单，该保险单载明：团体保险单号为2019370609818400026620，保险期间1年，被保险人于湖年，被保险人编号：9，身份证号码。险种名称：国寿绿洲团体意外伤害保险（2013版），保险金额30000元，保险费70元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险金额10000元，保费30元；无医保责任，保险金额10000元。交费方式趸交，首次交费日期2019年6月4日。受益人为法定继承人。保险单同时载明了下列内容：一、本公司根据已签发的团体保险合同的各项内容出具本凭证。团体保险合同效力中止或终止，本凭证效力同时中止或终止。二、被保险人首次加入本团体保险合同时签发本凭证，续期缴费本公司不再签发个人凭证。三、本凭证仅供被保险人或受益人根据保险合同规定，办理保险金给付申请手续时使用。四、团体保险合同中规定生存保险金受益人为被保险人本人，未指定身故保险金受益人的，身故保险金受益人为被保险人继承人。五、被保险人或其他权益人需亲自填写理赔申请、办理申请时，请持本人有效身份证明。如委托他人办理，受托人应提供委托人及本人身份证明和委托书。六、本凭证若为投保人遗失，投保人应出具遗失证明，注明险种名称、团体保单号码、个人凭证号码、被保险人姓名、经办人姓名等内容，由投保人办理挂失补发申请手续。本凭证若为被保险人遗失，由被保险人持本人身份证和投保人出具的遗失证明，亲自办理挂失补发申请手续。七、如作为投保人的法人单位已注销或变更，无法提供有关凭证有效或遗失证明，在受理保险金给付申请时以本公司业务记录为准。八、本凭证未加盖本公司签单机构业务章或私自涂改一律无效。九、本凭证使用条款、特别约定等未尽事项，按照保险主合同规定执行。销售和签单机构中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司。该保险单套印的中国人寿保险股份有限公司山东省分公司保险合同专用章。合同底部：1.特别提示：该凭证是保险公司为客户出具的个人保险单（或家庭保险单），每一被保险人一张（家庭险为每一家庭一张），载明客户投保的保险产品、保险期间及对应的保额等内容。2.全国客户服务电话：9****查询网站：××。3.保险责任、免除条款：请仔细阅读保险产品中有关条款内容。4.本保险简介未尽事宜以保险产品条款为准。《国寿绿洲伤残团体意外伤害保险条款》第六条责任免除中规定导致被保险人身体伤残的，本公司不承担给付保险金的责任情形，第五项规定，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。2019年8月3日16时50分许于湖年驾驶鲁Ｙ×××**号普通二轮摩托车沿育行线由东西行，行至海阳市供电所东处，与对行的王月功驾驶的鲁Ｙ×××**号轻型普通货车会车时摔倒，致车辆损坏，于湖年严重受伤。海阳市交警部门出具事故证明，因该道路交通事故基本事实无法查清，成因无法判定，据此，当事人可以到海阳市人民法院提起民事诉讼，该案已启用道路交通事故社会救助基金程序，垫付于湖年抢救费54350元，在法院诉讼、保险公司理赔、人民调解等过程中，请有关部门及时通知交警部门。联系人：于警官，联系电话：188××******。于湖年受伤后在海阳市人民医院诊治，自2019年8月3日至2019年9月11日住院39天，花医疗费139218.09元。诊断为1.股骨粗隆间骨折（左侧）2.脊髓损伤3.开放性尺骨骨折（左）4.胸椎压缩性骨折（T11、12）5.腰骶横突骨折（L1、2、3、4右侧）6.腰椎压缩性骨折（L2）7.颈椎棘突骨折（C6、7）8.胸椎棘突骨折（T1、2、4）9.胸椎横突骨折（T1）10.肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折（左侧1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11）11.四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折（右侧4、5、6、7、8、10）12.肩胛骨骨折（左侧）13.肩峰骨折（左侧）14.肩胛骨喙突骨折（左侧）15.腰椎间盘突出16.颈椎间盘突出。于湖年称因其还需要二次手术和住院治疗，交通事故的案件还未处理。于湖年为其诉请提供了团体保险个人凭证、海阳市辛安镇木桥夼村村民委员会证明、海阳市公安局交通警察大队出具的道路交通事故证明、海阳市人民医院的门诊病历、住院病历、医疗费单据、用药明细、诊断证明，人保海阳支公司对其真实性均无异议。人保海阳支公司对其抗辩提供了下列证据：1.一份中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲伤残团体意外伤害保险条款及附加险的补偿团体医疗保险条款，上面加盖了老龄委公章，证明保险公司已向投保人履行了告知义务。2.中国人寿保险股份有限公司团体保险投保单一份、投保声明书一份，被保险人清单信息确认书一份，证明投保人为老龄委，且人保海阳支公司已向投保人履行了告知义务。经质证，于湖年不认可，称于湖年缴纳保险费后，相关保险凭证及保险条款人保海阳支公司并没有出示给于湖年，更不存在对相关条款进行说明，所以相关保险条款对于湖年不产生法律效力，于湖年受伤后，到村委要了团体保险个人凭证。于湖年主张意外伤害残疾补助保险金30000元，理由是于湖年因本次事故受伤十分严重，肋骨一共断了十七根，其他部位也不同程度受伤，已明显构成了伤残，合同条款人保海阳支公司没有出示给于湖年，只要于湖年的伤情构成伤残就应当足额赔付30000元，且按照目前处理交通事故的赔偿标准，十级伤残赔偿金是84658元，远远超过合同约定的保险金30000元。于湖年主张意外事故医疗赔偿金10000元，理由是于湖年实际花医疗费139218.09元，10000元在实际花费范围之内。一审法院认为，于湖年支付了保费，人保海阳支公司签发了投保单，涉案的国寿绿洲团体保险合同合法有效。本案争议的焦点是：一、人保海阳支公司应否承担保险赔偿责任，二、如应承担数额应如何确定。一、人保海阳支公司应否承担保险赔偿责任。涉案保险合同虽系老龄委与人保海阳支公司之间签订，但老龄委与于湖年之间并不存在劳动关系，也未支付保费，保费的实际支付人为于湖年，老龄委仅为该团体保险的召集人，不宜认定为投保人，一审法院认定于湖年为实际投保人。人保海阳支公司履行提示、说明义务的主体应为于湖年，不是老龄委。人保海阳支公司主张涉案保险合同投保人系老龄委，其已尽到提示、说明义务，理由不当，一审法院不予支持。因于湖年系事故发生后才拿到保险单，不能认定人保海阳支公司对免除保险人责任条款已向于湖年履行了提示和明确说明义务，人保海阳支公司主张的免除保险人责任条款对于湖年不能产生效力。故人保海阳支公司主张于湖年无证驾驶二轮摩托车，违反法律、行政法规禁止性规定，属于免责情形不予理赔，证据不足，理由不当，一审法院不予支持，人保海阳支公司应按保险合同约定承担保险赔偿责任。二、人保海阳支公司承担责任数额应如何确定。人保海阳支公司主张国寿绿洲团体意外伤害保险条款第五条保险责任第二项，给付保险金的条款属于保险责任条款，不属于免责条款，应按照该条约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定于湖年伤残等级后进行赔付。一审法院认为，该条款即使不是免责条款，也属于格式条款，人保海阳支公司对此未能证明就格式保险条款内容已向于湖年履行了说明义务。故人保海阳支公司主张按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定于湖年伤残等级后按照比例赔付，理由不当，一审法院不予支持。于湖年伤残等级虽然没有经过司法鉴定，但根据于湖年伤情，会构成伤残，最低级别的十级伤残赔偿金也超过了30000元，故于湖年请求人保海阳支公司支付意外伤害残疾补助保险金30000元，一审法院予以支持。于湖年主张的意外伤害医疗保险金10000元，符合保险合同约定，人保海阳支公司应予理赔。综上，于湖年请求人保海阳支公司理赔意外伤害残疾补助保险金30000元、意外伤害医疗保险金10000元，合计40000元，一审法院予以支持，于湖年在本案法律文书生效后应及时通知海阳市公安局交通警察大队。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第三十一条之规定，一审法院判决：人保海阳支公司于判决生效后十日内赔付于湖年意外伤害残疾补助保险金30000元、意外伤害医疗保险金10000元，合计40000元。案件受理费减半收取400元，由人保海阳支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，老龄委作为投保人与上诉人人保海阳支公司所签订的团体保单为有效合同，双方当事人均应严格按照保险合同的约定履行各自的合同义务。上诉人人保海阳支公司虽主张根据合同的相对性，其履行提示、说明义务的主体是投保人，而不是被保险人，但根据一审查明的事实来看，本案真正缴纳保费的是被上诉人于湖年，且被上诉人于湖年系事故发生后才拿到保单，因而被上诉人于湖年无从知晓保险合同及其条款的内容，尤其是免责条款，上诉人人保海阳支公司主张的免除保险人责任条款对被上诉人于湖年不能产生效力。故上诉人人保海阳支公司主张被上诉人于湖年无证驾驶二轮摩托车，违反法律、行政法规禁止性规定，属于免责情形不予理赔，理由不当，一审法院不予支持，并无不当。关于上诉人人保海阳支公司承担责任数额问题，上诉人人保海阳支公司主张按照合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定被上诉人于湖年伤残等级后按照比例赔付，但上诉人人保海阳支公司作为格式合同的提供方，应当对该条款履行提示和明确说明义务，而上诉人人保海阳支公司并未提交证据证明已经履行上述义务，故一审法院对上诉人人保海阳支公司的上述主张不予支持，亦无不当。被上诉人于湖年虽未经司法鉴定确定伤残等级，但根据其伤情来看，会构成伤残，最低级别的十级伤残赔偿金也超过了30000元，故一审法院对被上诉人于湖年请求上诉人人保海阳支公司支付意外伤害残疾补助保险金30000元的诉讼请求予以支持，并无不妥。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  辛建国审判员  史殿美审判员  任美群二〇二〇年十二月十六日书记员  祁 盼