上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0110民初17966号原告：陈迎冬，女，1978年11月8日出生，汉族，住上海市杨浦区。委托诉讼代理人：辛星，上海振顺律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹晶晶，上海振顺律师事务所律师。被告：上海大众企业管理有限公司，住所地上海市青浦区。法定代表人：赵思渊，总经理。委托诉讼代理人：赵飞，男。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。主要负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：兰家欣，上海市汇业律师事务所律师。原告陈迎冬与被告上海大众企业管理有限公司、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人民保险公司)机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈迎冬及其委托诉讼代理人辛星、被告人民保险公司委托诉讼代理人兰家欣到庭参加诉讼，被告上海大众企业管理有限公司经本院合法传唤，未到庭应诉。本案现已审理终结。原告陈迎冬向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费95,067.21元、住院伙食补助费140元、营养费3600元、护理费10,800元、误工费35,000元、残疾赔偿金88,338元、精神损害抚慰金3000元、交通费800元、衣物损失费500元、车辆维修费850元、鉴定费2550元、残疾辅助器具费363元、律师费6000元。被告人民保险公司在交强险限额内先行赔付，超出部分在商业险限额内承担赔付责任，不足部分由被告上海大众企业管理有限公司承担赔偿责任。事实和理由：2019年4月17日17时45分许，被告上海大众企业管理有限公司驾驶员李宝安驾驶牌号为沪GWXX**小客车行驶至本市鞍山路进锦西路南约40米处与骑电动自行车的原告陈迎冬发生碰撞，致原告受伤。经上海市公安局杨浦分局交警支队认定，被告上海大众企业管理有限公司驾驶员李宝安负本起事故全部责任，原告陈迎冬无责任。被告人民保险公司系被告上海大众企业管理有限公司事故车辆交强险及100,000元(无不计免赔)第三者责任险投保单位。事发后，原告前往医疗治疗，经诊断为：右膝外侧半月板损伤。为治伤，原告花去医疗费95,067.21元。被告上海大众企业管理有限公司未应诉答辩，其于调解庭中辩称，对原告所述事发经过、责任认定无异议。其事故车辆确在被告人民保险公司投保了交强险和100,000元(无不计免赔)第三者责任险。李宝安系其公司员工，事发时正值工作期间，由其公司对外承担责任。对原告主张的医疗费票面金额无异议，但是非医保部分医疗费应该由被告保险公司承担。律师费同意承担3000元。其余诉讼请求答辩意见同被告人民保险公司。另其公司垫付20,000元，要求在本案中一并处理。后又另行书面辩称律师费同意承担2500元。被告人民保险公司辩称，对原告所述事发经过、责任认定无异议，被告上海大众企业管理有限公司事故车辆在其保险公司投保了交强险和100,000元(无不计免赔)第三者责任险。根据本案责任认定，要扣除20%的免赔率。确认原告医疗费票面金额为95,067.21元，但应扣除20,000元非医保部分医疗费，该部分保险公司不同意赔偿。另外原告提供的岳阳医院发票10张共计1684.60元、曲阳医院发票2张共计36元、杨浦区中心医院发票2张共计42元、长海医院发票1张共计25元、第九人民医院发票2张共计102元，以上就诊均无对应病历记载，不予认可，金额不同意赔付。新华医院2020年3月16日一站式服务凭单金额为25元，原告没有补出正规发票，不认可。对原告主张的住院伙食补助费、车辆维修费、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费无异议。营养费同意按照30元每天标准计算90天，计2700元。护理费同意按照40元每天标准计算90天，计3600元。交通费认可300元。衣物损失费认可200元。误工费不认可。律师费不属于保险理赔范围，不同意赔偿。本院经审理认定事实如下：2019年4月17日17时45分许，被告上海大众企业管理有限公司驾驶员李宝安驾驶牌号为沪GWXX**小客车行驶至本市鞍山路进锦西路南约40米处与骑电动自行车的原告陈迎冬发生碰撞，致原告受伤。经上海市公安局杨浦分局交警支队认定，被告上海大众企业管理有限公司驾驶员李宝安负本起事故全部责任，原告陈迎冬无责任。被告人民保险公司系被告上海大众企业管理有限公司事故车辆交强险及100,000元(无不计免赔)第三者责任险投保单位。事发后，原告前往医院治疗，经诊断为：右膝外侧半月板损伤。为治伤，原告花去医疗费票面金额为95067.21元。2020年5月8日，原告委托上海家沛医疗科技有限公司司法鉴定所就原告伤残等级、休息、营养、护理期限进行鉴定。结论为：被鉴定人陈迎冬因交通事故致右膝部损伤(右膝外侧半月板前角撕裂111°等)经手术治疗，现遗有右膝关节功能丧失25%以上，评定为XXX伤残；伤后酌情给予休息期210日、营养期90日、护理期90日。被鉴定人陈迎冬的伤残后果与本次交通事故之间存在因果关系，外伤拟为完全作用。鉴定费2550元由原告预交。因双方就赔偿事宜协商未成，现原告起诉来院，作如上诉请。另查，1、为本案诉讼，原告聘请律师代理，支付代理费6000元；2、被告人民保险公司机动车综合商业保险条款第二十六规定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负赔偿责任：……(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。审理中，原告撤回对误工费的主张，2020年3月16日新华医院一站式服务凭单金额25元亦不再主张。被告人民保险公司变更答辩意见，交通费金额同意赔付325元。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。本案系一起机动车与非机动车之间因交通事故引起的人身损害赔偿纠纷案件，经交警队认定，被告上海大众企业管理有限公司员工李宝安负本起事故全部责任，原告陈迎冬无责任。被告人民保险公司系被告上海大众企业管理有限公司事故车辆交强险及100,000元(无不计免赔)第三者责任险投保单位，应当在交强险限额内先行赔付。不足部分由被告人民保险公司在第三者责任险限额内承担赔付责任，所余部分由被告上海大众企业管理有限公司承担赔偿责任。根据本案责任认定，因被告上海大众企业管理有限公司第三者责任险未购买不计免赔，故本案第三者责任险部分应扣除20%免赔率。被告上海大众企业管理有限公司曾垫付原告20,000元，其要求在本案中一并处理，本院予以准许。两被告对原告主张的住院伙食补助费、车辆维修费、残疾辅助器具费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金无异议，且符合法律规定，本院予以确认。审理中原告撤回对误工费以及2020年3月16日新华医院一站式服务凭单25元的主张，系原告的意思自治，不违反法律规定，本院予以准许。被告人民保险公司认为，根据涉案保险合同机动车保险条款第二十六条规定的含义是“医保外用药不予理赔”，故被告人民保险公司主张原告的非医保费用，应予剔除。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告人民保险公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告人民保险公司未提供证据证明其已经向被告上海大众企业管理有限公司陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生法律效力。况且原告的医疗费用是为治疗伤情的合理、必要花费。鉴于此，被告人民保险公司理应就原告的非医保范围内医疗费用进行理赔。关于被告人民保险公司提出的无病例部分医疗费，本院认为2019年4月26日和2019年5月3日岳阳医院医疗费发票共计894.60元，该金额虽无相应病历，但鉴定部门作为鉴定依据于“资料摘要”中记载两次就医情况，足以证明上述医疗费系原告本次事故受伤后产生，故被告人民保险公司要求扣除该金额的意见，本院不予支持。其余被告人民保险公司提出无病例部分医疗费原告确未提供相关病史记录，亦无其他证据证明与本案的关联性，故对该部分金额本院不予认可。综上原告医疗费确认为94,047.21元。营养费，考虑到原告伤情及就医情况，按40元每天计算90天，计3600元，护理费，亦作上述考虑，按60元每天计算90天，计5400元。交通费酌情认可350元。衣物损失费酌情认可200元。事发后，因双方未能就赔偿事宜达成一致意见，原告通过诉讼解决，聘请律师代理诉讼，并无不当，被告应当支付由此产生的合理费用，根据诉讼标的及事故责任，原告主张的律师费酌情确认为4000元。被告上海大众企业管理有限公司经本院依法送达诉状副本及开庭传票未到庭应诉，应视为其放弃对原告诉请及证据之抗辩，故本案依法缺席判决。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第三十四条、第四十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔付原告陈迎冬医疗费10,000元、护理费5400元、交通费350元、残疾赔偿金88,338元、残疾辅助器具费363元、精神损害抚慰金3000元、衣物损失费200元、车辆维修费850元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在第三者责任险限额内赔付原告陈迎冬医疗费80,000元；三、被告上海大众企业管理有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈迎冬医疗费4047.21元、住院伙食补助费140元、营养费3600元、律师费4000元、鉴定费2550元(已履行)；四、原告陈迎冬应予收到上述赔偿款之日返还被告上海大众企业管理有限公司钱款3384.79元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4556元，减半收取2278元，由被告上海大众企业管理有限公司负担(已履行)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 张卫文二〇二〇年十二月十五日法官助理 李 璇书 记 员 曹玉强附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第三十四条用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。