河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1425民初5273号原告：田永梅，女，1978年2月6日出生，汉族，住河南省虞城县。委托诉讼代理人：陈法制，河南卓衡律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，统一社会信用代码：91410000869975138L，住所地河南省郑州市花园路**。负责人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：李钢，河南向东律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：余雪振，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司员工，代理权限：特别授权。原告田永梅与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿河南公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告田永梅及其委托诉讼代理人陈法制、被告人寿河南公司委托诉讼代理人李钢、余雪振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田永梅向本院提出诉讼请求，1、判令被告给付原告保险金75,000元；2、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2019年11月5日，原告丈夫杨艳峰在被告处投保国寿福万家保险，意外伤害保险金额300,000元，意外医疗保险金额30,000元。2020年8月13日，张梦磊驾驶豫Ｎ×××**号轻型货车沿虞营路由北向南行驶至虞城县城郊乡叶大庄村时，与同方向行驶付梦萍驾驶的电动车相撞，造成乘车人田永梅受伤。对于依照保险合同约定应当给付原告的意外伤害保险金，原告申请索赔时，被告拒绝给付。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告人寿河南公司辩称，1、原告没有申请理赔；2、依据保险合同约定，原告起诉人身意外保险，应得伤残保险金限额为50,000元（300,000元除以被保险人数6人），医疗费保险限额为5,000元（计算方法同上）。原告构成十级伤残，被告应按保险金额的10%，即5,000元承担保险责任。医疗费按照原告票据原件显示的金额理赔，其他保险公司已经理赔的部分被告公司不再理赔。根据原、被告双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告要求被告赔偿的伤残保险金、医疗保险金应如何计算？围绕本院总结的争议焦点，原告田永梅提交的证据有：1、田永梅身份证、田启民、余留户口本、虞城县城郊乡叶大庄村委会证明，证明原告及其父母的基本情况。2、虞城县公安局交通警察大队道路交通事故认定书，证明2020年8月13日21时5分许,张梦磊驾驶豫Ｎ×××**号轻型厢式货车沿虞营路由北向南行驶至虞城县虞营路城郊乡叶大庄,与同方向行驶付梦萍驾驶的电动车追尾相撞,造成电动车乘车人田永梅受伤。3、医疗费票据、住院病历，证明田永梅因本案事故受伤住院治疗31天及其损伤伤情,支出医疗费13,205.16元。4、伤残鉴定结论书、鉴定费票据，证明田永梅因本案事故严重受伤，经依法评定，其损伤构成十级伤残,事故损伤需要一人护理60天，田永梅为此支付鉴定费1,300元。5、保险单，证明田永梅在被告处参保国寿全家福意外伤害险,保险金额300,000元，医疗费保险金额30,000元。被告人寿河南公司对原告提交的证据1，真实性没有异议。但虞城县城郊乡叶大庄村委会证明不能证明原告与其父母关系，应当由公安机关出具相关证明。本案系保险合同纠纷，应当按照保险合同约定计算被保险人的伤残金和医疗费，被扶养人的生活费不在保险范围内。对证据2真实性没有异议，对原告受伤没有异议。对证据3真实性没有异议，但上述医疗费已经在交通事故责任中全额赔偿，并且原件已经交给法院，被告不再承担医疗费的赔偿责任。对证据4真实性没有异议，十级伤残应按保险合同约定，即保险金额50,000元的10%承担保险责任。保险合同没有约定护理费，因此护理费用不在保险范围内。对证据5真实性没有异议，对证明目的有异议，保险单中第四条特别约定，原告应得的保险金额为保险金额除以被保险人人数即6人，伤残保额为50,000元，医疗费为5,000元。被告人寿河南公司提交的证据为：1、保险单一份，证明原、被告之间存在保险合同关系，原告伤残赔偿金限额为50,000元，医疗费赔偿限额为5,000元。2、保险条款一份，证明保险条款中对原告伤残明确约定，十级伤残应按照50,000元的10%承担保险责任。根据保险合同约定，被告仅赔偿伤残赔偿金和医疗费，不应当按照侵权责任法及相关司法解释认定赔偿项目。本案保险与交通事故赔偿中的责任保险都属于一年期短险，依据保监会相关规定，一年期短险均以电子保单形式发送给投保人，电子保单包含投保单及保险条款，并不存在原告诉称的没有告知和没有交付的情况。原告田永梅对被告提交的证据1没有异议。对证据2有异议，保险条款中没有十级伤残按照10%计算保险金的约定。被告没有提交在投保时将保险条款给付投保人的证据，仅给付了保险单，保险单与保险条款是不同的概念，内容完全不同，被告称保险单包含保险条款不能成立。被告没有将保险条款交给原告，没有将条款中的免责条款履行明确说明义务。经庭审质证，本院对本案证据及证明的事实作如下分析认证，原告提交的证据1，能够证明田永梅及其父母、弟弟的身份信息，予以采信。证据2、3、4，被告对其真实性没有异议，能够证明2020年8月13日张梦磊驾驶豫Ｎ×××**号轻型厢式货车与付梦萍驾驶的电动车追尾相撞,造成电动车乘车人田永梅受伤，以及田永梅受伤后，在商丘市第一人民医院住院治疗31天,支付医疗费13,205.16元，后经本院委托商丘木兰法医临床司法鉴定所鉴定，田永梅的损伤构成十级伤残，予以采信。原告提交的证据5、被告提交的证据1、2，能够证明原告的丈夫杨艳峰在被告处投保国寿全家福意外伤害保险，意外伤害保险金额300,000元，意外住院医疗保险金额3,000元，每名被保险人的意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数；每名被保险人的意外伤害住院医疗保险金等于意外伤害住院医疗保险金除以本合同项下被保险人个数，保险期间从2019年11月16日至2020年11月15日，予以采信。依据上述有效证据，结合当事人的陈述，本院确认以下案件事实，2020年8月13日21时，张梦磊驾驶豫Ｎ×××**号轻型货车沿虞营路由北向南行驶至虞城县城郊乡叶大庄村时，与同方向行驶付梦萍驾驶的电动车相撞，造成乘车人田永梅受伤。田永梅受伤后，被送至商丘市第一人民医院住院治疗31天,支付医疗费13,205.16元。后经本院委托商丘木兰法医临床司法鉴定所鉴定，田永梅外伤致右侧第2-6肋骨骨折，构成十级伤残，约需护理60日。原告的丈夫杨艳峰在被告处投保国寿全家福意外伤害保险，意外伤害保险金额300,000元，意外住院医疗保险金额30,000元，每名被保险人的意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数；每名被保险人的意外伤害住院医疗保险金等于意外伤害住院医疗保险金除以本合同项下被保险人个数，本案保险合同项下被保险人共六人：杨艳峰、田永梅、杨运岭、王景仙、杨家猛、杨家庆。保险期间从2019年11月16日至2020年11月15日。另查明，原告田永梅的父亲田启民1959年11月12日出生，母亲余留1960年10月7日出生；原告田永梅兄弟姐妹共二人。本院认为，原告田永梅与被告人寿河南公司存在保险合同关系，该合同关系是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效。原告丈夫支付保险费后，被告应按保险合同约定向原告支付保险金，具体包括医疗费5,000元（原告支出医疗费13,205.16元，依据保险合同被告赔偿5,000元），伤残赔偿金50,000元[原告残疾赔偿30,327.5元（15163.75元/年×20年×10%）；被扶养人生活费：田启民10,968.69元（11,545.99元/年×19年×10%÷2人），余留10,968.69元（11,545.99元/年×19年×10%÷2人），依据合同约定被告赔偿50,000元]。本案系保险合同纠纷，被告只应在保险合同约定的范围内承担责任，对超出合同约定范围的部分损失，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后五日内赔偿原告田永梅伤残保险金、医疗保险金55,000元。二、驳回原告田永梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,675元，鉴定费1,300元，由原告田永梅负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。上诉人应从递交上诉状之日起7日内向河南省商丘市中级人民法院交纳上诉费1,675元。户名：商丘市财政局；账号：80×××11；开户行：中原银行商丘慧商支行；汇款用途：上诉费，并将交费凭证提交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  田仲秋人民陪审员  李红杰人民陪审员  陈慧敏二〇二〇年十二月二十四日书 记 员  兰雨晴