河南省济源市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫9001民初972号原告：石伟，男，1982年11月9日出生，汉族，住济源市。委托诉讼代理人：崔学礼，系济源旭阳法律服务所法律工作者。被告：华泰人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部，住所地：济源市学苑西路北侧长基置业有限公司**楼****商铺。负责人：朱华琳，系该公司总经理。委托诉讼代理人：皇甫成伟，系河南通参律师事务所律师。原告石伟诉被告华泰人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月21日立案受理后，依法适用简单程序，后因案情复杂转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告石伟及其委托诉讼代理人崔学礼，被告华泰人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部负责人朱华琳及其委托诉讼代理人皇甫成伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石伟向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等共计30000元;2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年5月21日,原告去轵城镇西留养村进行水电施工,在干活过程中钢丝伤到原告左眼球。原告受伤后先后在济源市××眼科医院、郑州市华夏眼科医院治疗。原告于2017年6月1日至2017年6月9日在郑州市华夏眼科医院住院进行左眼PHACO+IOL植入和球内异物取出手术,出院诊断为外伤性白内障、外伤性晶体破裂、眼球穿通伤缝合术。后经鉴定为十级伤残。原告在被告处投保有安心无忧意外伤害保险、安心无忧综合意外伤害医疗保险等保险,原告为此多次要求被告理赔被拒,为维护原告合法权益,特诉至贵院,望依法判决。被告华泰人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部辩称：原告与其公司签订的保险合同合法有效,应当作为处理双方纠纷的依据。2016年9月26日,原告本人投保畅行无忧卡C款保险计划,该保险计划含安心无忧意外伤害保险、安心无忧综合意外伤害医疗保险两个险种。保费金额为100元,缴费期限和保险期间均为1年。2016年9月30日该保单生效,保险单号为：000015418824056。在原告投保时其公司已向原告就保险责任范围及免责等条款以书面方式予以提示、说明,原告已明确并在保单激活时确认。其公司与原告签订的保险合同是双方真实意思表示，该保险合同也经银保监会备案,各条款符合法律规定。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条及第十三条之规定,其公司已充分履行了法定义务,所以保险合同合法有效,应当作为处理双方纠纷的依据。原告从发生伤害事故至今未向答辩人提出保险金理赔申请,答辩人无法启动理赔程序,且其本次诉讼已经超出法律规定和双方合同约定的诉讼时效,应当驳回其诉请。安心无忧意外伤害保险条款和安心无忧综合意外伤害医疗保险条款第3.3条保险金申请条款均有明确约定,保险金的申请需要原告主动提起申请且附上相关材料。本案中原告未按合同约定提起保险金申请启动理赔程序,便直接诉至贵院,导致无端的产生诉累。因此,由本案产生的全部诉讼费用均应由原告负担。《中华人民共和国保险法》第26条第1款规定:“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”安心无忧意外伤害保险条款第3.6条和安心无忧综合意外伤害医疗保险条款第3.5条的诉讼时效条款均约定,原告向其公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自知道或应当知道保险事故发生之日起计算。原告购买的两份保险一份属于意外伤害险,一份属于健康险,属于《中华人民共和国保险法》第二十六条规定的人寿保险以外的其他保险，请求赔付保险金的诉讼时效应为二年。依据原告诉状所述,其发生伤害事故的时间为2017年5月21日,而其向贵院起诉的时间则是2020年,显然早已超过法律规定和合同约定的二年诉讼时效,应当驳回其诉讼请求。依据原告诉状所述,其此次系因从事高危职业而导致发生的保险事故,属于双方保险合同约定的责任免除事由。安心无忧意外伤害保险条款第2.5条责任免除条款约定,因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的,其公司不承担给付保险金的责任;其中第9项约定,被保险人从事本合同列明的高危职业(见8.15)活动。合同第8.15条款列明的高危职业就包含建筑小工、拆屋、迁屋工人、室内装潢人员、室外装潢人员。安心无忧综合意外伤害医疗保险合同第2.4、第8.21条款也有同样的约定。依据原告起诉状所述其是在进行水电施工过程中发生钢丝伤到左眼球的事故,显然原告所述从事的水电施工属于双方保险合同约定的高危职业。原告因此而遭受的伤害属于保险合同约定的责任免除事由,再要求其公司承担保险赔付责任没有事实依据。依据原告诉状所述,其治疗本次伤害所就医的医院不符合双方保险合同约定的医院资质,不能依据合同约定向其公司申请保险金赔付。安心无忧综合意外伤害医疗保险条款第2.3条第1项约定,原告在发生伤害事故后应当去其公司认可的医院就诊,保险合同第8.3条医院条款约定,本合同所称医院指其公司指定的医院或经中华人民共和国二级或以上社保定点医院。依据原告诉状所述,其治疗本次伤害所就医的医院为济源艾格眼科医院和郑州市华夏眼科医院。该两家医院既不是其公司指定的医院,也不是中华人民共和国二级或以上社保定点医院,不符合双方保险合同约定的医院资质。原告的行为显然违反了双方合同的约定,因此无权依据双方保险合同约定向其公司申请保险金赔付。从原告诉请的保险金额和项目来说,金额过高、请求项目不符合同约定,不应支持。依据保单约定,安心无忧意外伤害保险中意外残疾保险金额为10000元;安心无忧综合意外伤害医疗保险中意外伤害医疗保险金额为5000元,意外伤害住院津贴保险金额30/天。即使不考虑免赔额和免赔比例,将全部保险金额加起来也不过一万五千多元,远远不到原告诉请的30000元。因此,仅从原告诉请的保险金额来说显然过高。依据安心无忧综合意外伤害医疗保险条款第2.3条第1项约定,答辩人仅在符合合同约定的保险金给付条件时,给付符合标准的医疗费用和住院津贴。因此,原告诉请被告赔付伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费没有任何事实和法律依据,不应当支持。综上所述,原告诉请没有任何事实依据,不符合法律规定和双方保险合同约定,无权要求赔付保险金。故请求贵院依法驳回原告的诉讼请求,以维护其公司的合法权益。原告石伟向本院提供的证据有：证据一、原告在被告处购买的保险合同电子卡单，意外伤害险保额共计11万元，意外伤害医疗保险5000元，保单信息页面复印件可以证明在被告处投保。证据二、2018豫90**民初3752号民事判决书，该判决书证明原告因意外受到十级伤残，已经济源市人民法院委托鉴定确认。证据三、住院病历及住院票据，证明原告支出医疗费12633.49元，住院16天，及治疗的相关过程。证据四、录音资料，证明原告购买的电子卡单系被告工作人员激活，并已向保险公司索赔，原告诉讼未超过诉讼时效。被告华泰人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部对原告提供的证据一真实性无异议。证据材料不全面，原告在电子投保时被告同时提供的有保险单，安心无忧意外伤害保险条款阅读指引，安心无忧综合意外伤害医疗保险条款阅读指引，电子投保书等。证据二真实性无异议，鉴定意见原告属于十级伤残无异议，判决书确认原告是在从事合同双方约定的高危职业受伤，属于合同约定免责事由。证据三真实性无异议，住院天数无异议，济源艾格眼科医院住院收费票据中医保统筹支付1425.42元，原告个人仅支付1840.14元，医保报销部分不应再起诉要求赔付。两个医院的资质不符合双方合同约定的医院资质，原告在该两个医院治疗花费费用依据保险合同不应予以报销。证据四录音真实性不认可，无法核实录音双方身份，录音具体时间在诉讼之后2020年4月3日，此时案件诉讼时效已经超过两年，不应受到法律保护。录音内容中女性一方明确说自己没有卖过这个产品，她是在前面的人离职之后，原告的信息被分到他名下，不清楚是怎么回事，所以不能证明原告所说保单是由被告职工代为激活。录音中没有说得到过原告的报案，被告在2020年3月6日收到传票诉状等材料，录音中提到原告在艾格眼科医院治疗是因为诉讼后在诉状中得知或在拿到诉状后联系原告得知。被告向本院提供的证据有：2016年9月30日《华泰人寿保险股份有限公司保险单》(单号:000015418824056)、《安心无忧意外伤害保险条款》、《安心无忧综合意外伤保险金责任害医疗保险条款》。1、2016年9月26日,原告为其本人投保畅行无忧卡C款保险计划,该保险计划含安心无忧意外伤害保险、安心无忧综合意外伤害医疗保险两个险种。保费金额100元,缴费期限和保险期间均为1年。2016年9月30日该保单生效,保险单号为：000015418824056。2、原告对保单内容已知晓,保险合同已生效,对双方均具有约束力。3、在本保险合同中涉及保险责任范围及免责条款、不承担给付等条款、词语,被告于《华泰人寿保险股份有限公司保险单》和《致客户的一封信》中的【客户保须知】、【客户服务指南】及各个保险产品说明书中以加大加粗的方式对原告进行提示、说明。4、所涉保险合同中的各项条款被告以《安心无忧意外伤害保险条款》、《安心无忧综合意外伤害医疗保险条款》予以释明。在条款阅读指引中首页,特别标记“您应当特别注意的事项”的条款以做引导;在内容中有关“2.3保险责任、2.4责任免除及不承担给付保险金责任、3.5诉讼时效、8.3医院的释义”的条款也以加黑加粗的方式予以提示。被告已完全履行书面提示、说明的义务。5、安心无忧意外伤害保险条款和安心无忧综合意外伤害医疗保险条款分别就保险责任、诉讼时效等内容进行了约定,原告诉请被告赔付保险金没有任何事实依据,不符合双方保险合同约定,不应支持。原告对被告提供的证据称只认可在被告处投了电子卡单无忧意外伤害保险和无忧意外伤害医疗保险，对保额认可，对免责条款及保险责任不认可。通过刚才向法庭提交的录音能够证明被告没有将条款交付原告，该卡单是被告工作人员激活的，原告没有接触和阅读保险条款的机会，更不要说理解免责条款的含义，由此可以说明被告违反了保险法相关规定的提示和说明义务。经庭审举证、质证，本院认为，被告对原告提供的证据一、二、三无异议，本院予以确认。原告提供的证据四系原告与被告工作人员的通话，客观真实，应予采信。结合被告提供的证据，不能证明被告对保险条款已尽到提示和说明义务。本院经审理确认案件事实如下：2016年9月26日,原告石伟在被告处投保畅行无忧卡C款保险,该保险含安心无忧意外伤害保险（其中含意外残疾保险金10000元）、安心无忧综合意外伤害医疗保险（其中含意外伤害医疗保险金5000元和意外伤害住院津贴保险金30元/天）两个险种。保费金额100元,缴费期限和保险期间均为1年。2016年9月30日该保单生效,保险单号为：000015418824056。2017年5月21日,原告去轵城镇西留养村进行水电施工,在干活过程中钢丝伤到原告左眼球。原告受伤后于2017年5月21日在济源艾格眼科医院住院治疗，于2017年5月29日出院，个人支出医疗费1840.14元。原告于2017年6月1日至2017年6月9日在郑州市华夏眼科医院住院进行左眼PHACO+IOL植入和球内异物取出手术,出院诊断为外伤性白内障、外伤性晶体破裂、眼球穿通伤缝合术，支出医疗费9367.73元。后经鉴定为十级伤残。庭审中原告变更诉讼请求为16480元。本院认为，2016年9月26日,原告石伟在被告处投保畅行无忧卡C款保险,该保险含安心无忧意外伤害保险（其中含意外残疾保险金10000元）、安心无忧综合意外伤害医疗保险（其中含意外伤害医疗保险金5000元和意外伤害住院津贴保险金30元/天）两个险种，保费金额100元,缴费期限和保险期间均为1年。2016年9月30日该保单生效。原、被告双方对该事实均认可，本院对该事实予以确认。原告在保险期间内发生意外伤害，被告应按照约定进行理赔。因被告未提供其向原告实际交付保险合同、保单及免责条款的有关证据，也未提供其就免责条款在投保单、保险单或者其他凭证上已作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的有关证据，故对被告辩称原告从事高危行业不予赔偿的理由，不予支持。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年，法律另有规定的，依照其规定。且期间原告曾向被告主张过权利，故原告现主张权利未超过法律规定的诉讼时效。原告住院期间共支出医疗费11207.87元，住院共16天，经鉴定为十级伤残。根据保险约定，被告应赔偿意外残疾保险金10000元、意外伤害医疗保险金5000元以及意外伤害住院津贴保险金480元（16天×30元），共计15480元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条的规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部于本判决生效后五日内支付原告石伟保险金15480元。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费212元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 长  郭 峰人民陪审员  张素云人民陪审员  乔相波二〇二〇年十二月二十三日书 记 员  张阿珍