山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初11044号 原告：袁秀真，女，1948年7月24日出生，汉族，住山东省胶南市。 法定代理人：张某（袁秀真配偶），男，1948年11月8日出生，住山东省胶南市。 委托诉讼代理人：徐正刚，山东光浩师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市市**江苏路**。 法定代表人：董蒨，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：滕仙山，山东瑞康律师事务所律师。 原告袁秀真与被告青岛大学附属医院（以下简称青医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告袁秀真的委托诉讼代理人徐正刚、被告青医附院的委托诉讼代理人滕仙山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 袁秀真向本院提出诉讼请求：1．判令青医附院赔偿损失10,000元，其他损失待医疗过错鉴定后追加；2．本案诉讼费由青医附院承担。诉讼过程中，袁秀真将第一项诉讼请求变更为：判令青医附院赔偿医疗费48,870元（108,600元×45%）、住院伙食补助费6,165元（13,700元×45%）、护理费369,488.70元（57,266元×45%＋763,820元×45%）、残疾赔偿金220,660.20元（490,356元×45%）、残疾辅助器具费4,050元（9,000元×45%）、交通费2,700元（6,000元×45%）、住宿费2,070元（4,600元×45%）、鉴定费9,513元（21,140元×45%）、病历复印费17.55元（39元×45%）、精神损害抚慰金50,000元，共计713,534.45元。事实和理由：2017年10月9日11时5分，袁秀真因“左手麻木10天，左侧肢体无力8小时”到青医附院处急诊就医，经青医附院诊断为脑梗死等。同日，11时55分，青医附院为袁秀真注射阿替普酶（爱通立）进行治疗。12时23分，袁秀真病情突然恶化，吐了呕吐物后，昏迷不醒。袁秀真配偶呼喊当值医生查看病情后，青医附院医生为袁秀真抢救至14时50分，认为没有抢救的必要，要求袁秀真家属放弃抢救，后经袁秀真家属一再请求，青医附院又抢救了一个半小时，于17时20分为袁秀真施行了“脑内血肿清除及去骨瓣减压术”。2017年12月20日，青医附院为袁秀真全麻下行“侧脑室腹腔分流术”，术后给予输液、换药等治疗。2018年4月19日，青医附院为袁秀真行颅骨缺损修补术。袁秀真认为，患者到青医附院处治疗时病情尚稳定，在没有人搀扶的情况下能自己去做CT，因青医附院采取的治疗措施不得当，在实施溶栓治疗后半小时导致病情急剧恶化；青医附院在抢救过程中，抢救不及时，抢救措施不当，错过了最佳抢救时间，导致患者至今仍不能自主说话的严重后果。青医附院的过错医疗行为侵害了袁秀真的合法权益，青医附院应对患者损害后果负有全部责任。 青医附院辩称，青医附院对患者的诊断正确，实施的诊疗方案符合诊疗规范，诊疗行为没有过错，与袁秀真所述的损害后果之间没有因果关系；对袁秀真的诉讼请求均不予认可，本案曾委托天津津实司法鉴定中心进行鉴定，天津津实司法鉴定中心未认定青医附院有责任并做退案处理，说明本案的复杂性，对南京东南司法鉴定中心的鉴定意见不予认可。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1．门诊医疗费票据。袁秀真据此证明其门诊就诊花费医疗费1,385.41元。青医附院认为门诊费单据无相关病历佐证与本案的关联性，不予认可。袁秀真主张在青医附院和青岛黄岛区天和医院的门诊票据有病历佐证。本院认为，青医附院门诊票据、四○一医院门诊票据有病历、检查报告单等佐证，应系袁秀真因涉案伤情所支出，予以采信；2018年7月31日青岛市黄岛区人民医院的门诊票据记载项目为颞下颌脱位关节复位术，无证据证实该费用与涉案纠纷有关，不予采用；青岛黄岛康福医院的门诊票据记载的项目为血塞通注射液等，该药物与袁秀真涉案病情有关，予以采信；青岛黄岛天和医院的门诊票据无病历佐证，且记载药物名称不全，不能确认该费用与本案的关联性，不予采用。 2．青岛黄岛康福医院住院病历、收费票据、费用明细单、费用结算单。袁秀真据此证明其在该医院住院治疗花费医疗费4,115.66元。青医附院对该证据的真实性不能确定，医保统筹金额不应计算在内。本院认为，该组证据能够相互印证，均加盖有青岛黄岛康福医院印章，予以采信。 3．交通费单据一宗。袁秀真据此证明因涉案纠纷花费交通费6,000元。青医附院对2018年4月13日的救护费收据、2018年5月2日救护车费、2018年2月4日救护车租赁费均不认可，均为非正规单据。本院认为，该救护车票据均加盖了相应单位印章，与袁秀真入院和出院时间相吻合，应系因袁秀真就诊所支出，但2017年10月9日的救护车费与青医附院过错诊疗行为无关，不予采信，对其他票据予以采信。 4．住宿费单据一张。袁秀真据此证明因涉案纠纷花费住宿费4,600元。青医附院认为该票据并非正规票据，真实性不认可。本院认为，该票据中的公章不清晰，难以辨认盖章单位名称，不能证实系因涉案纠纷所产生的必要费用，不予采信。 5．南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书。袁秀真认可该鉴定意见。青医附院对真实性无异议，但对鉴定意见有异议，认为天津津实司法鉴定中心并不认为青医附院有责任并做退卷处理，故认为该鉴定意见主观性很大，不予认可，要求重新鉴定，但不申请鉴定人出庭接受质询。本院认为，该鉴定意见系本院经当事人申请依法委托当事人协商一致选择的具有鉴定资质的鉴定机构根据双方均认可的鉴定材料作出的，鉴定程序合法，依据充分，应予以采信，青医附院对该鉴定意见有异议但不申请鉴定人出庭接受质询，亦未提交证据证实存在需重新鉴定的情形，故本院对其此项质证意见不予采纳。 6．青岛青大司法鉴定所出具的司法鉴定意见书。青医附院对该证据的真实性无异议，对内容不认可，应综合考虑其原发病等因素，认为比例过高。本院认为，该鉴定意见系本院依法委托具有相应鉴定资质的鉴定机构依据双方均认可的病历材料作出的，程序合法，依据充分，应予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年10月9日11时5分许，袁秀真因“言语不流利伴左侧肢体乏力1.5小时”至青医附院急诊就诊，行颅脑CT检查未见明显异常，诊断为“脑梗死”；11时55分医嘱予RTPA溶栓治疗，半小时后，袁秀真出现神志不清、进行性加重、伴间断呕吐，急查头颅CT提示脑出血（右额叶）、硬膜下出血（大脑镰旁）、脑室积血（双侧脑室、第三、四脑室），急给予气管插管并收住入院，后予以脱水降颅压等对症处理及行“脑内血肿清除术及去骨瓣减压术”，于10月14日行气管切开术，10月16日行经锁骨下深静脉穿刺术，10月20日痰检示鲍曼不动杆菌DNA阳性，予抗感染治疗，住院29天，于2017年11月7日出院，个人自负住院医疗费35,658.35元。 2017年11月7日，袁秀真入原中国人民解放军第四○一医院住院治疗，入院诊断为脑出血术后恢复期、硬膜下积液（右额颞部）、高血压2级（极高危）、××（双侧）、气管切开术后，住院23天，于2017年11月30日出院，个人自负住院医疗费1,623.51元。2017年12月1日至2017年12月18日，袁秀真在原中国人民解放军第四○一医院住院治疗17天，个人自负住院医疗费914.64元。2017年12月18日，袁秀真再次入青医附院住院，于2017年12月20日在全麻下行侧脑室腹腔分流术，术后给予输液、换药等对症治疗，住院29天，于2018年1月16日出院，个人自负住院医疗费37,852.97元。2018年1月16日至2018年2月5日期间，袁秀真在原中国人民解放军第四○一医院住院治疗20天，个人自负住院医疗费2,357.75元。2018年4月13日，袁秀真再次入青医附院住院，于2018年4月19日在全麻下行颅骨缺损修补术，术后予以对症治疗，住院19天，于2018年5月2日出院，个人自负住院医疗费24,691.71元。 袁秀真于2018年8月26日至2020年9月30日期间在青岛黄岛康福医院住院24次，入院诊断均有脑梗死后遗症、脑出血术后等，分别支出住院医疗费228.25元、666.14元、129.27元、189.29元、110.01元、111.79元、114.09元、125.18元、102.20元、129.67元、148.47元、142.87元、164.64元、166.59元、200.98元、161.04元、243.56元、268.91元、65.70元、73.80元、70元、104.52元、85.14元、109.55元。袁秀真另支出门（急）诊医疗费1,069元、救护车等费用1,718元。 经袁秀真申请，本院依法委托南京东南司法鉴定中心对青医附院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，则与患者的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则原因力是多少进行鉴定。该鉴定中心于2019年11月19日作出东南司鉴中心［2019］医损鉴字第127号司法鉴定意见书，鉴定意见为青医附院的医疗行为存在过错，该过错行为与患者袁秀真目前植物人状态的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以次要原因为宜。袁秀真支出鉴定费16,000元、交通费1,798元。该鉴定意见分析说明部分载明：二）关于青医附院诊疗行为的分析。1．根据患者入院时病史（既往高血压病史）、本次发病症状（言语不流利左侧肢体乏力1.5小时）、入院时体格检查（血压174/83mmHg，言语不流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌不偏，左侧上下肢肌力III级），并结合影像学检查结果（头颅CT无脑出血等异常情况），医学初步诊断“脑梗死、高血压病”明确，有溶栓指征，经与家属沟通告知溶栓可能出现的风险并签字后，予行阿替普酶（爱通立）静脉溶拴，符合诊疗规范。2．根据病历资料及现场调查，患者袁秀真入院时体重60Kg，医方遵循标准剂量0.9mg/kg的原则（60kg＊0.9mg/kg=54mg），在发病3小时内的溶栓时间窗予50mg阿替普酶应用，其中首剂量5mg静推，剩余45mg在1小时内静脉泵入，符合相关指南。3．根据《2014缺血性脑卒中诊治指南》中静脉溶栓的监护及处理的相关内容：应定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估，然后每30分钟一次，持续6小时，以后每小时1次直至治疗后24小时；如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。根据现有委托方提供的材料，没有患者溶栓过程中的监护记录；根据病历资料，患者11：05入医方急诊室就诊，12：15开始使用阿替普酶首剂量静推、12：18静脉泵入阿替普酶行溶栓治疗，建议一小时用完，但13：05医方已经发现患者左侧上下肢肌力下降至0级，出现了严重的神经功能缺损症状，医方未引起高度重视，未立即停用阿替普酶及行脑CT检查，存在过错。4.13：30患者出现恶心呕吐，言语不清，医方考虑脑出血，予急查头颅CT示“脑出血（右额叶）、硬膜下出血（大脑镰旁）、脑室积血（双侧脑室，第三、四脑室），中线结构向左偏移”，14：15患者出现呼吸不稳定，医方给予尼可刹米1支、气管插管治疗。此时，患者病情处于危急状态，医方直至14：50才行神经外科会诊，医方行神经外科会诊欠及时；此外，在14：50的神经外科会诊中，患者配偶也已在急诊病历上签字同意手术，此时，是手术的最佳机会。而医方直到17：20才为患者行“脑内血肿清除及去骨瓣减压术”，手术时间欠及时。综上，医方存在过错。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，青医附院在对患者袁秀真的诊疗行为中存在一定的过错。三）关于医方过错行为原因力大小的分析。原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，青医附院的医疗行为存在过错，上述过错行为延误了脑出血并发症的发现和处理，对患者疾病的发生、发展造成一定的影响，与患者袁秀真目前植物人状态的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于溶溶栓后脑出血是溶栓治疗后可以预见但难以完全避免的并发症，一旦发生救治难度较大，综合分析，建议医方过错行为的原因大小以次要原因为宜。 经袁秀真申请，本院依法委托青岛青大司法鉴定所对袁秀真的伤残等级、护理依赖程度、护理期限、护理人数、残疾辅助器具进行鉴定，该鉴定所于2020年4月14日作出青大司法鉴定所［2020］临鉴字第306号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）袁秀真损伤已构成一级伤残；（二）袁秀真目前需要完全护理依赖，护理期限建议为长期，护理人数建议为2人；（三）袁秀真所需残疾辅助器具包括：（1）防褥疮床垫，费用为3,000元，最低使用年限为3年；（2）一次性护理尿片和一次性尿裤，费用为2,000元，最低使用年限为1年；（3）其他辅助器具（鼻饲管等）费用无统一规定，建议以实际支出为准。袁秀真支出鉴定费5,140元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，青医附院存在会诊及手术时间欠及时的医疗过错行为，该过错行为延误了袁秀真脑出血并发症的发现和处理，对袁秀真疾病的发生、发展造成一定的影响，与袁秀真目前植物人状态的损害后果之间存在一定的因果关系，故青医附院应承担相应赔偿责任。同时，袁秀真病情具有溶栓治疗的指征，溶栓后脑出血是溶栓治疗后可以预见但难以完全避免的并发症，且一旦发生救治难度较大。综上，根据鉴定意见，袁秀真原发疾病情况及青医附院应具有的三甲医院的医疗水平等，本院酌情确认青医附院承担35%的赔偿责任。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对袁秀真的诉讼请求认定如下： 医疗费，有病历和医疗费票据佐证且与涉案纠纷有关的医疗费数额为108,079.59元，本院支持37,827.86元（108,079.59元×35%）；对已经医保报销且应由青医附院负担的医疗费，青医附院应及时向有关部门退还。 住院伙食补助费13,700元，于法有据，数额合理，本院予以支持4,795元（13,700元×35%）。 护理费，据鉴定意见和袁秀真病情，本院确认袁秀真护理依赖程度为完全护理依赖，护理人数为2人，护理期限暂支持5年，即2017年10月9日至2022年10月8日，上述护理期限届满后，袁秀真仍需护理的，可再行主张。袁秀真未举证证实护理人员的收入状况，本院酌情按照2019年度青岛市社平工资支持护理费267,148元（76,328元／年×2人×5年×35%）。 残疾赔偿金，据鉴定意见，袁秀真因涉案纠纷构成一级伤残，其主张残疾赔偿金符合法律规定，至定残时，袁秀真年满71周岁，本院支持残疾赔偿金171,624.60元（54,484元／年×9年×10%×35%）。 残疾辅助器具费，据鉴定意见，袁秀真所需的防褥疮床垫，费用为3,000元，最低使用年限为3年；一次性护理尿片和一次性尿裤，费用为2,000元，最低使用年限为1年。现袁秀真主张3年的上述残疾辅助器具费符合法律规定，本院予以支持3,150元（9,000元×35%）。 交通费，袁秀真提交的与涉案纠纷有关的医疗费票据金额为3,516元，考虑袁秀真就诊等情况确需支出交通费，故本院酌情支持交通费1,400元（4,000元×35%）。 住宿费，袁秀真提交的证据不足以证实其因涉案纠纷支出住宿费，袁秀真也不符合外地治疗因客观原因不能住院的情况，故本院不予支持住宿费。 鉴定费，有鉴定意见书和鉴定费发票佐证的数额为21,140元，系袁秀真因涉案纠纷的实际支出，本院予以支持7,399元（21,140元×35%）。 病历复印费，并非法定赔偿项目，本院不予支持。 精神损害抚慰金，袁秀真目前为植物人状态，青医附院的过错诊疗行为与该损害后果之间存在因果关系，应赔偿精神损害抚慰金，但袁秀真主张数额略高，本院酌情支持30,000元。 综上，青医附院应赔偿袁秀真医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计523,344.46元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十五条的规定，判决如下： 一、青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿袁秀真医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计523,344.46元； 二、驳回袁秀真的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10,935元，由袁秀真负担2,915元，由青岛大学附属医院负担8,020元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  袁洪娥 人民陪审员  刘江生 人民陪审员  韩慧芝 二〇二〇年十二月七日 书 记 员  刘琤琤 书 记 员  李锦瑶