河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初2427号原告：陈诚，男，汉族，1994年3月21日出生，住辽宁省鞍山市台安县。委托诉讼代理人：王桂玲，系陈诚母亲。特别授权。委托诉讼代理人：别洪波，河南框正律师事务所律师。特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地，南阳市宛城区张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：裴东煜，河南南都律师事务所律师。特别授权。原告陈诚诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年8月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，后因案情复杂，依法转为普通程序进行审理，原告陈诚的特别授权代理人王桂玲、别洪波，被告的特别授权代理人裴东煜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈诚向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险金50000元；2、请求判令被告支付原告检查费等共计10000元；3、诉讼费、鉴定费由被告负担。事实与理由：2019年6月3日，原告陈诚父亲陈建春在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、个人意外伤害保险、××保险A款（2018版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）四款保险。××保险A款（2018版）约定，××的一种，××，应当支付给投保人50000元保险金。附加安心住院费用医疗保险（B款）约定，被保险人住院可赔付检查费等共计10000元。双方签订保险合同后，投保人陈建春如约交纳了保险费。2020年5月，××变，可能为肺鳞癌，经初步治疗后转入南阳张仲景医院继续治疗，××症，并转入河南省人民医院进一步治疗。治疗后，被告陈建春病情略有好转，但为治疗花费了三万多医疗费。在治疗期间，原、被告经陈建春同意，于2020年6月将保险合同受益人变更为原告陈诚。为进一步给陈建春治疗，原告根据保险合同约定向被告提出理赔申请，遭到被告的拒绝。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，1、××投保，××已经住院治疗，属于隐瞒病史；2、保险公司按照保险合同约定已经退还陈建春所交的两年保费，双方合同关系终止；3、诉讼费、鉴定费由原告负担；4、应当查明事实，驳回原告的诉讼请求。原告陈诚向本院提交证据如下：1、原告陈诚的身份证复印件一份；2、保险合同一份；3、陈建春在淅川县人民医院的诊断证明、病历资料、检查报告单等合计27页；4、南阳张仲景医院诊断证明等合计12页，证明陈建春经该医院进一步诊断为右肺恶性肿瘤等症；5、河南省人民医院出院证、诊断证明、费用清单等合计3页，证明陈建春经该院诊断为肺鳞癌颈部淋巴结转移；6、淅川县人民医院、南阳张仲景医院、河南省人民医院住院收费票据3张及住院补偿票据2张，证明医疗费费用；7、中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书及微信截图各一页，证明陈建春在该公司买有保险，在确诊后，该保险公司于2020年6月已将保险金支付给陈建春的儿子陈诚；8、鉴定费票据1份。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司向本院提交证据如下：1、陈建春于2019年8月28日在淅川县人民医院住院的病历资料1页（本院在第一次庭审结束后，依照被告的申请调取陈建春于2019年8月28日至2019年9月5日在淅川县人民医院治疗颈部恶性肿瘤的相关病历及新农合报销凭证等共计23页）；2、保险公司理赔系统清单及保费退还清单2页；3、保险合同受益人变更批单2页（批单申请人签名系陈建春本人所签）。本院将原、被告提交的证据当庭予以出示，被告对原告提交的证据1、2、3、4、5、6的真实性均无异议，但认为证据4、证据5应提供住院治疗的完整病历，对证据6认为因陈建春通过新农合报销了部分住院费用，应当按照投保单项金额的85％的比例赔付其合理的住院期间相关费用，对证据7认为与本案无关，对证据8认为鉴定费系原告为证明自己的主张应当支出的费用，不应当由保险公司承担。原告对被告的证据2、证据3真实性无异议，但认为证据2保费退还不代表合同解除，对证据1真实性有异议，认为1、陈建春并未在2019年8月在淅川县人民医院住院治疗，系他人冒用陈建春身份信息；2、××上纵膈占位、上腔静脉、右侧颈内静脉癌栓、××与陈建春确诊的肺鳞癌颈部淋巴结转移没有任何关系；3、病历上部分个人信息与真实的陈建春信息不一致，如病历中的176开头的电话号码与陈建春使用的电话号码不一致，且现在已经停机，病历上显示其父亲健在，但陈建春父亲早已去世，病历中显示9个月前与人打架在中医院住院治疗，但未有证据证明，陈建春只有一个儿子是陈诚，病历中陈建春的签名与真正的陈建春的签名是不一致的；4、病历中9月5日患方签字是陈春生，更印证住院的不是陈建春；5、若陈建春患有癌症，不会拖到今年才去治疗。因原、被告对被告提交的证据1分歧较大，且案件可能涉嫌保险诈骗，本院按照法律规定将部分案件材料附函移送公安侦查，淅川县公安局于2020年11月9日拒收本院文书及案件材料，并于2020年11月10日再次拒收本院依法邮寄送达的文书及材料。原告申请对本院调取的陈建春于2019年8月28日至2019年9月5日在淅川县人民医院住院的病历中“陈建春”的签名进行笔迹鉴定。我院于2020年12月9日依法对外委托，湖北崇新司法鉴定中心于2020年12月14日出具崇新司法鉴定中心[2020]文鉴字第216号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：标称日期为“2019年8月28日”的《淅川县人民医院参合住院患者知情同意书》中，“患者或家属签字：”处“陈建春”签名字迹与供比对的样本字迹不是同一人的笔迹。原、被告对该鉴定意见书的真实性均无异议，但被告认为该鉴定仅能证明非陈建春本人签字，不能证明陈建春在淅川县人民医院治疗的真实情况。结合双方当事人的质证意见，本院认定原告的证据1、2、3、4、5、6、8，被告的证据1、2、3，湖北崇新司法鉴定中心出具的崇新司法鉴定中心[2020]文鉴字第216号司法鉴定意见书为本案的有效证据。原告的证据7不作为本案的有效证据使用。根据以上有效证据，结合庭审中双方当事人对案件事实的陈述，本院确认以下法律事实：2019年6月2日，投保人陈建春以其为被保险人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签署个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单各一份，约定原告在被告处购买金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、个人意外伤害保险、××保险A款（2018版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）四款保险，并交纳了第一期保险费。2019年6月13日，被告打印人身保险合同一份，保险单号为410081905575183，内含四款保险的保险单、保险条款、原告陈诚签字的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单等，具体主要内容如下：1、主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）保险单载明：投保人：陈建春，被保险人：陈建春，身故受益人及分配方式（法定）。保险期间自2019年6月3日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清）每期保险费3710元，投保份数5份，基本保险金额10000元/份×5份＝50000元。条款2.1约定：（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额，若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。（2）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。3.1约定：除另有指定外，全残保险金的受益人为被保险人本人。2、附加个人意外伤害保险保险单载明：身故受益人及分配方式（法定），保险期间自2019年6月3日起至2020年6月2日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费23元，保险金额为10000元，适用《个人意外伤害保险条款》。条款3.1约定，除另有指定外，残疾保险金受益人为被保险人本人。3、××保险A款（2018版）保险单载明：保险期间自2019年6月3日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费2976元，投保份数5份，保险金额为本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。××保险A款（2018版）》条款2.3约定：××保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额（主险合同的有效保险金额）给付××保险金。主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。3.1约定：除另有指定外，××保险金的受益人为被保险人本人。条款9.1.1××中恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。条款9.2约定确诊医院范围为须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。4、附加安心住院费用医疗保险保险单载明：保险期间自2019年6月3日起至2020年6月2日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费688.75元，投保档次为一档，具体保险金额为其他住院医疗费用2000元，检查费1000元，床位费1000元，手术费5000元，治疗费1000元，赔付比例均为85％。《附加安心住院费用医疗保险（B款）条款》2.4约定：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85％的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。3.1约定：除另有指定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。2020年5月8日，陈建春以“发现颈部包块1周余”在淅川县人民医院住院治疗，2020年5月20日出院诊断为“1、颈部包块，可能为肺鳞癌淋巴转移；2、××变，可能为肺鳞癌；3、肺部感染”。医疗总费用为7264.53元，参与补偿费用为4848.91元。2020年5月21日至2020年5月28日在南阳张仲景医院住院治疗。医疗总费用为7360.60元，参与补偿费用为6149.32元。2020年5月28日至2020年6月3日在河南省人民医院住院治疗，出院诊断为肺鳞癌颈部淋巴结转移。医疗总费用为13106.47元，医保统筹支付为3326.57元。陈建春住院治疗期间，2020年5月26日，陈建春向被告申请将该保险合同的受益人变更为其儿子陈诚，受益比例为100％。陈诚于2020年6月14日向被告交纳了第二期保险费。原告陈诚向被告申请理赔后，被告于2020年7月29日退还原告保费共计13946元。本院认为，本案的争议焦点为1、××投保；2、两期保费退还后，双方合同是否已经解除。对于焦点1，经本院依法对外委托进行笔迹鉴定，2019年8月28日至9月5日，以陈建春名义在淅川县人民医院住院治疗的病历资料中，陈建春的签名不是本人所签，且该份病历资料与陈建春本人的资料有一定的差异，被告以此主张原告隐瞒病史投保，违反如实告知义务，证据不足，本院不予采纳。对于焦点2，根据保险法及其司法解释的规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。故保险人行使合同解除权的前提是投保人在保险人进行询问后的如实告知义务，本案审理过程中，被告未能举证证明投保前对陈建春的身体状况进行了详细的询问，未能证明投保前是否对陈建春进行相关体检，也未举证证明陈建春有既往病史、住院治疗记录、新农合报销记录（本案涉及的陈建春三次住院治疗、2019年8月28日以“陈建春”名义住院治疗除外），投保人陈建春不存在未履行如实告知义务的情形。被告提交的理赔系统调查经过显示“2020年6月5日，调查员在淅川县人民医院排查到20190828-0905因上纵隔占位住院记录”，被告在2020年6月5日知悉陈建春可能存在隐瞒病史的情形，不仅不依法行使合同解除权，反而在2020年6月14日收取陈诚交纳的第二年的保险费，以积极的行为放弃合同解除权的行使。故被告应为该次保险事故向原告进行赔付。具体赔付项目及金额计算如下：1、××保险金。被保险人陈建涛经淅川县人民医院、南阳张仲景医院、河南省人民医院三级医院诊断治疗，被确诊为肺鳞癌颈部淋巴结转移，××保险A款（2018版）》约定的××情形，根据合同约定，该项保险金为主合同有效保险金额5万元。2、附加安心住院费用医疗保险保险保险金。根据保险单及保险条款的约定，该部分费用应在扣除基本医疗保险补偿费用后，按85％的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金，但因新农合报销项目不够具体明确，无法准确计算，经庭审时原告同意、被告确认，其他住院医疗费用赔付2000元，检查费赔付1000元，床位费赔付423元（498元×85％），手术费赔付520元（611.45元×85％），治疗费赔付647元（761.34元×85％），以上五项共计赔付4590元。3、关于保费的退还问题。因陈建春不存在带病投保，故不存在陈建春投保180日内因××导致重疾的情形，陈建春被确诊为肺鳞癌淋巴结转移的保险事故发生时，未到第二年保费交纳时间，原告及投保人可不交纳第二年保险费即可申请理赔。故被告多退还的第一年金佑人生终身寿险（分红型）A款、××保险A款保费合计6686元应在赔付保险金时予以冲减。综上所述，投保人陈建春按合同约定向保险人交纳了保费，被保险人陈建春出现保险事故后，被告应按合同约定向受益人陈诚支付保险金47904元（50000元＋4590元－6686元）。关于鉴定费负担的问题，根据保险法的规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。故2500元鉴定费应由被告负担。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在判决生效后十日内支付原告陈诚保险金47904元；二、驳回原告陈诚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，原告陈诚负担302元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担998元。鉴定费2500元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书生效之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，副本七份，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长  王建钊审判员  陈 璞审判员  张少普二〇二〇年十二月二十八日法官助理刘江书记员张梦