山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终6618号上诉人(原审被告)：国华人寿保险股份有限公司，住所地：湖北省武汉市江岸区中山大道**中信泰富大厦****。法定代表人：刘益谦，董事长。委托诉讼代理人：张启安，男，1990年7月2日出生，汉族，系该公司员工，住上海市闵行区。委托诉讼代理人：赵玉杰，山东大明律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：付作锋，男，1982年12月10日出生，汉族，住山东省济宁市嘉祥县。委托诉讼代理人：马文光，山东文思达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张瑞启，山东文思达律师事务所实习律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司(简称国华人寿公司)与被上诉人付作锋人寿保险合同纠纷一案，不服山东省济宁市任城区人民法院(2020)鲁0811民初5226号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人国华人寿公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判或发回原审人民法院重审;2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定基本事实不清，原审法院未综合考虑被上诉人既往身体情况、就诊状况、保险投保现状，仅仅以被上诉人门诊病历记载与投保单中需告知事项字面含义进行简单对比，径行认定被上诉人就诊行为不属于如实告知范围、未隐瞒需如实告知情形，属认定基本事实不清。被上诉人投保前的就医行为，均属于应如实告知的情形。被上诉人在投保时的告知事项含“就医行为：被保险人过去2年内，在医院就诊后，被医生建议需要住院、或手术、或药物治疗30天及以下、或定期复查”。经庭审确认，被上诉人于2018年5月7日在济宁市第一人民医院进行了门诊挂号及检查，病历记载“主诉：听力下降，耳鸣5年；现病史：患者5年前开始出现左右耳听力下降，伴有耳鸣、耳闷······西医诊断：耳鸣；处置：······3、病情变化，随时就诊。4、请周一、周四全天及周二上午于总院，周五全天于东院区李主任门诊复诊”；随后，被上诉人分别于2018年09月17日、2018年09月29日、2018年11月14日、2018年11月21日、2018年11月28日、2018年12月26日到济宁市中医院门诊挂号。被上诉人于2018年5月7日在济宁市第一人民医院的就诊，与本次理赔被上诉人罹患的疾病同为耳病，具有直接关联，上诉人未将此次就诊行为告知上诉人，严重影响了上诉人的承保决定。而被上诉人在济宁市中医院的六次诊疗行为，上诉人因权利受限，无法调取诊疗内容，一审中，上诉人已申请被上诉人说明诊疗内容并申请法院调取书面诊疗材料。后被上诉人认可其门诊行为，但未说明其具体诊疗内容；一审法院也未依职权调取六次门诊记录。结合与此时间较近的被上诉人2018年5月7日的门诊记录，上诉人有理由认为此六次就诊内容与耳部有关。被上诉人以实际行动进行多次复查，却在投保时未向上诉人告知，严重影响了上诉人的承保决定，属于未履行保险法及双方合同约定的如实告知义务。然而，一审法院仅仅以2018年5月7日的门诊病例中的复诊与投保单中的“定期复查”并非同一概念，认定2018年5月7日的就诊不属于投保人未如实告知的情形。一审法院无视2018年5月7日的门诊记录中耳鸣5年、与本次理赔罹患同为耳病的事实，更是对被上诉人在济宁市中医院六次定期复查的行为避而不谈，是极其错误的。从投保过程看，被上诉人未进行如实告知。2019年10月10日，被上诉人通过网络为其自己投保。投保人投保时，上诉人在《投保声明》第三条、《人身保险投保提示》第十条、《保险条款》9.2、22、《投保单》等多处告知投保人如实告知与被保险人有关的情况，并在“健康告知”页面以红色字体“重要”、黑色字体“投保时，被保险人的健康状况是否存在下列问题，请如实告知，否则将影响理赔。请“出险”，即达到合同中约定的轻症疾病的标准，从被上诉人提交的理赔申请材料来看，被上诉人最有可能达到的是合同轻症疾病中的“单耳失聪”，但是，合同中对于“单耳失聪”有明确的判定标准，包括“因疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久不可逆性丧失”，且还有其他一些要求。对于“永久不可逆”，合同中有定义，即是指“自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复”，而被上诉人未能提供证据证明其符合“单耳失聪”的认定标准。二、一审法院适用法律错误。一审法院在错误认定事实的基础上，适用法律不当，做出了错误的裁判。本案中，因被上诉人未依照法律规定和双方约定履行如实告知义务、未告知的事项与其投保后罹患的疾病之间有直接的关联性，严重影响了上诉人的承保决定，且被上诉人罹患的疾病未达到合同约定的轻症疾病标准，根据《保险法》第十六条，上诉人有权解除合同并且不承担保险金给付责任。现上诉人已依法单方解除了合同，合同既已被解除，自然不存在所谓后续保费豁免的问题。被上诉人共缴纳六期保险费，共计6273元，上诉人已于解除合同后全部返还被上诉人。综上，被上诉人未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同并且不承担给付保险金责任。一审法院认定基本事实不清，适用法律错误。现依法提出上诉，望二审法院充分考虑被上诉人既往身体情况、就诊状况、保险投保现状，依法认定事实，做出公正裁判。被上诉人付作锋答辩称：一审法院认定事实清楚：投保人在投保时已经履行了如实告知义务，声称投保人存在骗保行为完全是没有事实根据的诬陷。上诉人为达到拒付保险金的目的，在理赔阶段肆意扩大投保人告知范围。在投保单告知事项中，上诉人对“就医行为”、“被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状”等询问事项作了明确的描述。《保险法》第十六条第一款明确规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《保险法解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。可见，如实告知义务限于保险人设定的提问。在本案中，上诉人没有任何证据能够证实投保人存在针对询问故意隐瞒的内容。保险事故发生后上诉人为达到拒赔的目的故意扩大了所谓“就医行为”的范围。上诉人提到的被保险人的诊疗行为均不属于如实告知的范围。上诉人故意混淆承保的疾病与其他疾病的界限，将“耳鸣”与作为保险事故的“耳聪”混为一谈。被上诉人并不否认“耳鸣”与“耳聪”都是耳病，但耳鸣与耳聪在医学上完全是两种不同的疾病，不能以为之间可能存在关联关系而混为一谈。对耳聋与耳聪的区别即使是非专业人员也可在网络中了解到根本就是两种疾病，因此不再赘述。保险合同作为射幸合同的存在意义，恰恰是不可预测的事实发生时保险人将承担保险责任。因此即使耳鸣与耳聪之间可能存在某种联系但也不能因此扩大为拒赔的理由。上诉人肆意曲解“定期复查”的真实含义。医疗单上的随时复查是相对于定期复查而言。定期复查是指在一定的时间周期对特定项目进行检查；随时复查不是依据时间，而是根据患者的身体感觉，有了某些特定的症状之后即时检查。况且本案中医生出具的医嘱单中的随时复查的叮嘱，明确告知每周坐诊的时间，仅仅是为了患者方便找到他，与医学意义上的定期复查大相径庭。上诉人以未经证实的猜测的所谓事实作为拒付的理由。保险人拒赔应当有确凿的证据能证实存在拒赔的理由。但庭审至今，上诉人也没有提供相关证据，反而在上诉状中以“无法调取”的所谓六次门诊挂号诊疗行为作为拒赔的证据，完全是主观臆造，无中生有。既然没有查询到被保险人存在所谓的告知事项中的问题，就不能作为拒赔的依据。被保险人经正规医院确诊的“耳聪”疾病属于保险合同条款10.11条轻症疾病。被保险人在保险期限内三次就医两次住院均诊断为右耳耳聋。上诉人罔顾事实仍在上诉状中诉称保险人的疾病不符合合同约定的内容，丧失了基本的诚信。二、一审法院适用法律正确。合同生效后没有法定事由保险人无权单方解除合同。上诉人所谓的投保人没有履行如实告知义务完全是为了拒付保险金而曲解合同及法律规定。一审法院依据保险法及保险合同条款作出判决完全符合法律规定。综上所述，请求法院驳回上诉人的诉讼请求，维持一审判决。付作锋向一审法院提出诉讼请求：1.依法确认原告付作锋、被告国华人寿公司签订的国华国民健康福终身重大疾病保险合同（合同编号8828902037611788）有效并继续履行；2.请求判令被告国华人寿向原告付作锋支付保险金人民币15万元；3.请求判令被告国华人寿豁免原告付作锋保险合同项下自疾病确诊日2020年2月10日之后本合同应交的剩余各期保险费；4.请求本案诉讼费由被告国华人寿承担。一审法院认定事实：2019年10月10日，原告付作锋作为投保人、被保险人与被告国华人寿公司签订《国华国民健康福终身重大疾病保险合同（合同编号8828902037611788）》（以下简称“保险合同”），投国华人寿公司国民健康福终身重大疾病保险,保险期间为终身,交费期间为30年，基本保险金额为50万元，首期保险费1045.5元。国华国民健康福终身重大疾病保险条款约定“如被保险人在等待期后发生本合同所约定的保险事故，我们按照下列方式给付保险金：……2.4.4轻症疾病被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的轻症疾病(见保险金10.11)，我们按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。每种轻症疾病的轻症疾病保险金最多只给付一次。轻症疾病保险金的累计给付次数不超过三次，若轻症疾病保险金的累计给付次数达到三次，该项保险责任终止。若被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致初次发生本合同所列的两种或两种以上轻症疾病，我们仅按一种轻症疾病给付轻症疾病保险金。2.4.5重大疾病、被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病、中症疾病中症疾病、或轻症疾病，我们豁免自确诊日后本合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止。被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效。”合同条款“10.11轻症疾病本合同所指轻症疾病（共40种），是指符合下列定义的疾病、疾病状态或手术：……(二十五)单耳失聪指因疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实，但未达到本合同所指的重大疾病“双耳失聪”的标准。”投保单告知事项载明“就医行为：被保险人过去2年内，在医院就诊后，被医生建议需要住院、或手术、或药物治疗30天及以上、或定期复查。···如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于本合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任。”付作锋投保后，保险金交至2020年4月。2020年2月10日，付作锋至济宁市第一人民医院就医，经医院门诊纯音听阈检查右耳全聋、声导抗检查双耳A型曲线，门诊诊断为：右突发性聋。付作锋于2020年2月11日被收入院治疗，实际住院7天，经治疗好转出院，住院费用为3673.47元。2020年3月6日，付作锋在上海复旦大学附属眼耳鼻喉医院进行检查。2020年3月12日，付作锋电测听检查右耳听力丧失（感音神经性耳聋），左耳听力正常；声阻抗检查双耳呈“A”型曲线，被济宁市任城区人民医院门诊诊断为：右侧感音神经性耳聋。付作锋在济宁市任城区人民医院住院治疗27天，好转出院，住院费用为12551.57元。2020年4月3日，国华人寿公司做出理赔决定书，决定解除8828902037611788号保险合同，不予给付保险金，退还保险费。理由是“未如实告知。[原因说明]经审核，被保险人投保前存在就医行为，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，做出解除上述保险合同、不予承担解除合同前给付保险金的责任、退还保险费人民币陆仟贰佰柒拾叁圆(￥6273.00)的决定。”一审法院认为，本案被告(保险人)拒赔的理由是被保险人投保前为存在就医行为，而投保人在投保时未如实告知，保险人认为投保人患有既往病史属于保险人的拒保范畴,投保人为成功投保而故意隐瞒就医情况,致使保险人做出了错误的核保决定,因此投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同并且不承担保险金。对于被告的辩解意见,一审法院认为,付作锋曾在2018年5月7日在济宁市第一人民医院治疗过耳鸣，虽然门诊病历处置4记载“请周一、周四全天及周二上午于总院，周五全天于东院区李主任门诊复诊”，但处置3同时记载“病情变化，随时复诊”，门诊病历中的复诊与投保单中“定期复查”并非同一概念，该医嘱也未要求付作锋住院或手术治疗，国华人寿公司也无证据证明付作锋此次就诊经药物治疗30天及以上，因此付作锋在投保时未对此次就医进行声明并不属于双方保险合同规定的投保人故意隐瞒未如实告知的情形。付作锋三次就医两次住院，医疗机构均诊断右耳耳聋。付作锋就其病情要求国华人寿公司进行理赔，国华人寿公司不予理赔并解除的保险合同。现国华人寿公司主张原告单耳失聪并不符合保险合同中“永久不可逆”的定义，即合同中规定的“自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复”。原告付作锋在2020年2月10日被确诊为突发性耳聋，其在2020年3月10日提出理赔申请，虽然原告理赔时及本案开庭时均未到保险合同规定的180天期限，但原告右耳耳聋是否构成“永久不可逆”，需要专业的医学诊断证明予以证实，并不能直接依据时间长短进行推断，且依照保险条款的规定，被告在原告理赔时可以要求补充提供相应证明材料，而被告对此并无证据证明已经要求原告补充提交，因此被告辩称原告病情不符合“轻症疾病”认定标准的抗辩意见，一审法院不予支持。被告于2020年4月3日做出理赔决定书，解除与原告之间的保险合同，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条的规定，解除合同相对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。本案原告要求确认双方保险合同有效并继续履行，涉及双方解除合同的效力问题，因此被告辩称合同已单方解除，无法继续履行的抗辩意见，于法相悖，一审法院不予支持。综上所述,一审法院认为,原告投国华人寿公司国民健康福终身重大疾病保险，并缴纳保险费至2020年4月。原告因病申请理赔被拒，但被告拒绝给付保险金的辩解理由,没有事实和法律依据,一审法院不予支持。本案被告并无证据证明原告属于故意隐瞒未如实告知情形，亦无证据证明原告不构成轻症疾病，因此原告付作锋要求被告按照保险合同履行的主张，于法有据，一审法院予以支持。被告在单方解除合同时，已退还原告6273元，该款项应视为被告先行支付的保险金，包含在被告应付保险金之列。对于原告要求豁免后续保费，双方保险合同对轻症疾病约定“自确诊日后本合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止。被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效”，原告要求免除2020年2月10日以后的保费，但原告一直在治疗病情并两次住院，其明确确诊时间以第二次就医出院时间为准，即从2020年4月的次月享有豁免权利。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条、第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,一审法院判决如下：一、原告付作锋与被告国华人寿公司签订的《国华国民健康福终身重大疾病保险合同（合同编号8828902037611788）》继续有效；二、被告国华人寿公司于判决书生效之日起十日内支付原告付作锋保险金143727元；三、被告国华人寿公司豁免原告付作锋2020年5月10日之后保险合同项下应交的剩余各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1650元，由原告付作锋负担69元，被告国华人寿公司负担1581元。二审期间，被上诉人付作峰提交了济宁市第一人民医院于2020年8月10日出具的门诊病历四张，拟证明付作峰的突发性耳聋符合理赔情形。本院组织双方当事人对新提交的证据进行了质证，上诉人国华人寿公司发表质证意见如下：对证据真实性无异议，但被上诉人为治疗疾病先后到济宁市第一人民法院、上海复旦大学附属眼鼻喉医院检查并两次住院，其明确确诊时间应以第二次就医出院时间为准，即2020年4月4日。本院认定以下事实：付作峰于2020年8月10日在济宁市第一人民医院诊疗，医疗结构出具的诊断结果为突发性聋（右）。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，根据双方的诉辩意见，本案争议焦点为：1.付作锋是否尽到了如实告知义务；2.本案是否符合保险合同约定的理赔情形。针对以上焦点问题，本院分述如下：关于争议焦点一，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案双方争议点在于对告知义务范围的理解，上诉人主张被上诉人投保前的就医行为，属于应如实告知的情形，而被上诉人主张其就医行为不符合需要告知的情形而无需告知。本院认为，保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况向投保人提出询问，投保人对保险人询问的问题必须如实告知，但对保险人没有询问的问题，投保人没有告知义务，否则将要求投保人承担了主动的、无限的告知义务。被上诉人付作锋曾在2018年5月7日在济宁市第一人民医院治疗过耳鸣，门诊病历处置4记载“请周一、周四全天及周二上午于总院，周五全天于东院区李主任门诊复诊”，处置3记载“病情变化，随时复诊”，门诊病历中的复诊与投保单中“定期复查”并非同一概念，且该医嘱也未要求付作锋住院或手术治疗，国华人寿公司也没有证据证明付作锋此次就诊符合药物治疗30天及以上的情形。且，被上诉人付作锋系于2018年5月7日因耳鸣就诊，后于2020年2月10日被诊断为右耳突发性耳聋，间隔时间接近20个月，上诉人亦未证明两者之间存在着必然的因果关系，综合上述分析，本院认为，付作锋在投保时未对此次就医进行声明系因其主观上认为该行为并不属于需要告知的行为，客观上就诊病例记载的事项也不符合应当告知的情形，因此，付作锋不存在未履行如实告知义务的情形，已尽到了如实告知义务。关于争议焦点二，付作锋因被医疗机构诊断为右耳耳聋，以符合保险合同中“单耳失聪”的情形向国华人寿公司理赔，国华人寿公司则以付作锋单耳失聪并不符合保险合同中关于单耳失聪“永久不可逆”的标准即合同中规定的“自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复”的理由拒赔。本院认为，2020年2月10日，付作锋至济宁市第一人民医院就医，门诊诊断为：右突发性聋，付作峰新提交的诊疗记录系2020年8月20日作出，载明其病症为突发性耳聋（右），已满足合同约定的自疾病确诊起180天的时间要求，可以证明其右耳耳聋的病症符合保险合同中“单耳失聪”的情形，上诉人虽主张其病情不符合“轻症疾病”认定标准，但未提交有效证据证明，故对其上诉请求依法不予支持，本案国华人寿公司应当承担理赔责任。综上，国华人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3175元，由国华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕东审判员  崔英审判员  董浩二〇二〇年十二月二十八日法官助理徐博书记员张家宁