四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终958号 上诉人（原审原告）：袁方，男，1990年4月3日出生，汉族，住陕西省安康市汉滨区。 委托诉讼代理人：袁建平（系袁方父亲），住陕西省旬阳县城区。 委托诉讼代理人：李雁林，陕西西达衡律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：四川大学华西医院，住所地：四川省成都市武侯区国学巷**。 法定代表人：李为民，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 上诉人袁方因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2018）川0107民初10509号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人袁方上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判由被上诉人承担民事赔偿责任。事实与理由：1.上诉人并没有申请医疗事故赔偿程序，故成都医学会出具的《医疗事故鉴定书》和四川省卫生和计划生育委员会出具的《关于袁建平申请的答复函》不能作为认定本案不存在医疗过错行为的依据；2.华西医院临时医嘱单记载2016年9月24日10:26分“清创缝合”（小），即是因为华西医院对袁方进行了气管缝合术，且住院费用明细单中“小清创造缝合”的收费与医嘱单记载能够印证。但临时医嘱单与护理记录不一致，且收费项目与诊疗项目也不一致，这种不一致只能说明华西医院存在隐匿和伪造病历的行为；3.不能因为鉴定机构的退案就不再为上诉人指定符合条件的司法鉴定机构进行鉴定，故一审法院拒绝袁方的再次鉴定申请系程序违法。综上，袁方气切口内有断臂缝皮针残留引发大出血窒息和切口、肺部严重感染是客观事实，袁方只在华西医院实施了气管切开术，且华西医院临时医嘱单上有“清创缝合”（小）的记载，住院费用明细单也有收费记录，根据高度盖然性的证明标准，应当认定华西医院实行了气管切开缝合术，也应当认定华西医院不一致的病历系伪造和篡改的结果，应推定华西医院存在医疗过错。 被上诉人华西医院辩称，1.华西医院于2016年9月18日为袁方实施了气管切开术，并没有对伤口进行缝合，病程记录也未记载缝合，也不存在华西医院在袁方的气切口内遗留缝皮针的情况；2.根据气管切开后的X光检查，没有金属针残留；3.临时医嘱单记载2016年9月24日10:26分“清创缝合”（小）并不是进行了缝合，结合9月24日的护理记录，该“清创缝合”（小）是医生于腰大池换药一次，换药时需要使用清创缝合包，该项记载与收费记录与上诉人所称的遗留缝皮针没有关系；4.成都医学会的鉴定报告也认定不能证明缝皮针系华西医院所遗留，故本案并没有证据显示华西医院在治疗过程中将缝皮针遗留到袁方的气管中；5.从袁方提交的发现缝皮针的监控视频可知，ICU病房并非袁方单独在里边，家属也在病房里，相关人员都有接触切口的机会，且视频看不出取出缝皮针的具体细节，取出来的缝皮针也未当场进行封存，无法确定取出的缝皮针与交给法院的缝皮针与华西医院的关联性。另外，袁方从进入安康市人民医院到发现缝皮针共有16天时间，长时间未发现遗留的缝皮针也不符合常理；6.华西医院并未隐匿病历和伪造病历，对此，四川省卫生和计划生育委员会也有明确的答复；7.一审法院已经委托鉴定机构进行了鉴定，在第二次退案后，一审法院征求了袁方的意见，袁方申请不再鉴定，且成都医学会也有权进行医疗过错责任鉴定，故一审程序合法；8.成都医学会的鉴定认定袁方目前症状属于疾病本身所致的后遗症，故遗留缝皮针并不会造成袁方所称的损害后果。综上，袁方入院前病情严重，且已经瘫痪，袁方所称遗留缝皮针缺乏事实依据，请求驳回上诉，维持原判。 袁方向一审法院起诉请求：判令华西医院赔偿袁方医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、陪护费等共计2561460.75元。 一审法院认定事实：2016年9月7日，袁方因“反复发热伴头痛10天，加重伴意识障碍1天”入华西医院急诊科。入院诊断：意识障碍待诊：颅内感染？入院完善相关检查，给予抗感染、补充蛋白等对症治疗。2016年9月8日以“头痛发热9天，发作性抽搐4天，下肢无力2天”为主诉转入该院神经内科住院治疗，入院初步诊断：1.脑膜脑：病毒性？结核性？其他；2.脊髓病变；3.症状性癫痫；4.胃出血；5.电解质紊乱。患者入院后给予晚上相关检查，抗病毒等对症治疗。2016年9月9日9:20，患者出现呼之不应，血压83/48mmHg，医方考虑呼吸循环衰竭，给予补液、面罩吸氧、气管插管等抢救措施，向家属交代病情后转入ICU进一步治疗。当日18:30医方予以有创机械通气、降颅压、抗感染、抗病毒等对症治疗。2016年9月18日，患者因由痰液较多，气道保护力差不能脱机拔管，与家属交代病情后行气管切开术。2016年9月20日因患者气管切口有渗血，给予油纱填塞止血处理。住院期间多次行床旁纤维支气管镜检观察气道情况，并吸出双肺脓性痰液。为了解颅内压情况多次行腰椎穿刺提示脑脊液压力高，2016年9月22日患者行腰大池引流术缓解颅内压力。2016年9月24日02:00患者出现满头大汗，呼吸困难，血氧饱和度下降，吸痰时吸出鲜红色血性液体，立即行床旁纤维镜检示：气管导管尖端被新生物填满，新生物表面不断有鲜血渗出，患者隆突充血水肿明显，双肺各级叶段支气管开口未见明显异常，粘膜稍见充血水肿，双肺共吸出鲜血50ml，基于止血补液等治疗，更换8号加强型气管导管，并给予去甲肾上腺素水滴注气道等治疗后，再次行纤维支气管镜检查，未见活动性出血。2016年10月8日根据复查相关检查结果及患者临床表现提示患者脑水肿症状减轻，病情好转，转入神经内科继续治疗。2016年10月21日患者家属要求出院，医方交代病情患者签字后出院。出院诊断：1.急性播散性脑脊髓炎？；2.痫性发作；3.肺部感染；4.呼吸衰竭；5.尿路感染；6.低蛋白血症；7.顽固性低血压；8.消化道出血；9.电解质紊乱；10.尿崩症？2016年10月22日01时，患者入安康市人民医院重症医学科，入院诊断：1.急性播散性脑脊髓炎后遗症期；2.支气管切开术后；3.肺部感染；4.电解质紊乱。入院后给予抗感染、预防应激性溃疡等治疗。2016年11月6日20:30行气管切开护理时发现气管切开切口内残留一断臂缝皮针，用齿镊顺利取出。2016年12月13日患者出院，出院诊断：1.急性播散性脑脊髓炎后遗症期；2.支气管切开术后；3.肺部感染；4.电解质紊乱。2017年5月5日、2017年6月2日患者两次入住西安交通大学第一附属医院，出院诊断：1.脑脊髓炎后遗症；2.神经源性膀胱；3.神经源性直肠；4.泌尿系感染。 2017年7月3日，袁方就华西医院的医疗行为向成都医学会申请医疗事故鉴定。2017年8月8日，成都医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：……9.急性播散性脑脊髓炎的预后差，患者目前症状属于疾病本身所致的后遗症；10.根据送鉴资料，专家鉴定组认为无法判断气管且开处“断臂缝皮针”的来源。综上，无法判定本病例属于医疗事故。 2017年8月24日，袁方之父袁建平向四川省卫生和计划生育委员会提交对四川大学华西医院隐匿、伪造病历等情况的举报投诉。2017年10月23日，四川省卫生和计划生育委员会出具《关于袁建平申请的答复函》，载明：一、调查情况（一）关于您反映华西医院手术中存在过失及隐匿、伪造病例问题。经查：患者袁方于2016年9月8日入四川大学华西医院神经内科，9月9日因病情危重转入ICU治疗。院方于9月18日对患者行经皮气管切开术，9月24日更换气管导管，在上述两次操作中均没有对伤口进行缝合。9月20日对患者伤口进行止血处理也只是油纱填塞，没有缝合。医师和护士在对伤口进行后期处置时也未发现伤口有异物。医师行经皮气管切开术和后期伤口处置在病程记录中均有记录，护理记录中也有对伤口情况的记录。综上，没有证据证明四川大学华西医院治疗过程中将针头遗留在患者袁方气管中，也没有证据证明该院隐匿、伪造患者袁方病历。 该案审理中，袁方申请医疗过错鉴定，一审法院予以许可。后一审法院委托成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定，2018年6月5日，该中心出具《退案说明》，载明鉴定内容超出该中心鉴定范围，予以退案。后经袁方申请，一审法院再次委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定。2018年8月20日，该中心出具《不予受理鉴定工作告知书》，载明鉴定内容超过该中心鉴定能力，故不予受理。后经袁方申请，一审法院终止医疗过错鉴定程序。 一审法院另查明，一、袁方至安康市人民医院治疗后，入住ICUVIP病房。该医院考虑袁方的情感需求，同意家属24小时陪护，袁方住院治疗期间，其家属均有陪护，可以在袁方病房出入；二、2016年10月22日01时袁方入住安康市人民医院，至2016年11月6日发现断臂缝皮针期间，均未发现伤口存在异物；三、一审庭审中，袁方称其选择的手术方案为“微创手术”，而华西医院实际进行了气管切开术，并未对袁方进行告知。根据病历材料显示，2016年9月9日及2016年9月12日，华西医院出具了两份《侵入性检查/治疗知情同意书》，均告知需要进行气管切开治疗，袁方之父袁建平签字确认。 一审法院认定上述事实，主要采信了组织机构代码证、身份证、华西医院病历材料、成都医学会《医疗事故技术鉴定书》《关于袁建平申请的答复函》《退案说明》《不予受理鉴定工作告知书》、证人证言及当事人当庭陈述等证据。 一审法院认为，该案争议的焦点是：华西医院在对袁方进行诊疗过程中，是否进行过气管缝合，是否遗留缝皮针在袁方气管切口处。根据袁方在华西医院处治疗的病历材料，并结合成都市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》、四川省卫生和计划生育委员会出具的《关于袁建平申请的答复函》，均载明华西医院在对袁方的治疗过程中，没有对伤口进行缝合，进行止血处理也只是油纱填塞，没有缝合行为。同时，根据证人的陈述，袁方在入住安康市人民医院后，其所住的ICUVIP病房并非绝对隔离，在伤口处发现缝皮针距其入住已有10余天，不能排除在此期间存在其他意外情况的情形，因此，袁方提交的证据不能证明其伤口处的缝皮针系华西医院诊疗过程中遗留。同时，根据成都医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，袁方目前症状属于疾病本身所致的后遗症，与华西医院的诊疗行为无关。袁方称其同意进行“微创手术”，华西医院对其进行气管切开术，未尽到告知义务。根据病历中2016年9月9日及2016年9月12日的两份《侵入性检查/治疗知情同意书》，均告知需要对袁方进行气管切开术，袁方父亲签字确认，故袁方的此项主张，一审法院不予支持。对于袁方称华西医院存在隐匿、伪造病历的情形，但未举证予以证明，且四川省卫生和计划生育委员会出具的《关于袁建平申请的答复函》已经载明无证据证明华西医院存在上述行为，故对袁方的此项主张，一审法院不予支持。综上，袁方要求华西医院赔偿因医疗行为存在过错造成损害的各项损失的诉讼请求，因证据不足，一审法院不予支持。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决驳回袁方的诉讼请求。案件受理费13307元，减半收取6653.5元，由袁方负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交证据，本院组织各方当事人进行了质证。袁方提交：1.安康市人民医院出具的《证明》，拟证明袁方是通过安康市人民医院的120急救车直接从华西医院转院至安康市人民医院；2.照片两张（一张全景，一张局部，不能看见患者脸部），显示照片的拍摄时间为2016年10月15日，拟证明袁方在华西医院治疗期间进行了气管切开缝合术。经质证，华西医院对《证明》内容的真实性及证明目的不认可，认为袁方入院的具体情况应由病历确定。华西医院对照片的三性均不予认可，认为显示伤口局部的照片没显示脸部，不能证明是袁方的伤口，显示有袁方脸部的照片没有显示伤口的局部情况，故不能证明伤口局部照片系袁方本人的伤口。从伤口照片看，也无法看清是否有缝合线的存在，不能证明华西医院对袁方的伤口进行了缝合。 本院经审查认为，上述证据来源真实，与本案待证事实具有关联，本院予以采信，本院将综合全案证据评定其证明力。 二审中，袁方向本院提交《医疗纠纷司法鉴定申请书》，申请对袁方在华西医院的住院病历是否存在篡改、华西医院的医疗过错、医疗过错对损害结果的参与度及袁方伤残等级进行鉴定。本院经双方当事人同意，在二审程序中就袁方的申请委托鉴定机构进行鉴定。对于病历真实性鉴定：袁方申请对病历真实性进行鉴定的原因是，华西医院对其气切口实施了缝合术，但病历上没有记载该医疗行为，属于隐匿病历；2016年9月24日的临时医嘱单上记载有“清创缝合（小）”，但病程记录及护理记录上未有记载也未有缝合手术的记录，属于隐匿及伪造病历。经双方当事人共同申请，本院委托双方当事人确定的西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2020年5月20日，该中心出具《终止鉴定告知书》，载明委托鉴定事项超出该中心司法鉴定业务范围，故终止鉴定工作。由于袁方并没有指出其在华西医院的病历中有被篡改或涂改的痕迹，仅认为华西医院隐瞒了实施气切口缝合术的医疗行为，根据本案的实际情况及鉴定机构的鉴定范围，本院认为华西医院是否实施了气切口缝合术并遗留了缝皮针在气切口的事实应当由袁方承担举证证明责任，并非鉴定机构当然的鉴定范围，故本院在征求袁方意见的基础上决定不再进行病历真实性鉴定。对于医疗过错鉴定：经摇号，本院委托四川中信司法鉴定中心进行鉴定。2020年9月3日，该中心出具《退案函》，载明委托鉴定事项超出该中心现有技术条件，故做退案处理。后经袁方申请，本院再次委托成都联合司法鉴定中心进行鉴定。2020年10月19日，该中心出具《不予受理告知书》，载明委托鉴定事项超出该中心司法鉴定业务范围，故予以退案。后经袁方再次申请，本院委托四川华大司法鉴定所进行鉴定。2020年11月10日，该所以鉴定要求超出该所鉴定能力，决定不予受理。 根据一审在案证据及二审新证据，本院二审另查明如下事实：1.2016年9月24日10:26华西医院临时医嘱单显示：清创缝合（小）；2016年9月24日10:41华西医院护理记录显示：医生于腰大池换药一次，伤口敷料干燥固定，继续观察。华西医院住院费用明细单显示：小清创缝合3次，单价36元，金额108元。 2.2016年9月8日袁方神经内科住院病历显示：主诉：发热头痛9天，发作性抽搐4天，下肢无力2天。现病史：患者9天前无明显诱因出现发热、头痛，主要表现为剧烈全头痛，转头时明显加重，发热具体体温不详。按感冒治疗无明显改善。后患者头痛加重，出现恶心、呕吐，呕吐呈喷射样，呕吐物开始为胃内容物，后有咖啡色液体，并伴有体温明显上升，最高可达39.8°C。至当地医院就诊，行腰穿，压力未见明显升高……考虑脑膜炎，给予抗病毒治疗，患者仍有发热。4天前患者上厕所时出现突发呼之不应、双眼凝视、肢体强直抽搐，持续数十秒缓解。缓解后患者不能回忆发作过程，发作后未遗留肢体活动、感觉异常。2天前，患者再次出现高热，同时出现兴奋、烦躁，并伴有胡言乱语、易激惹等症状。当日出现双下肢进行性乏力，进展迅速，不能自主活动，并出现小便障碍，无自觉感觉异常。为进一步治疗，来我院急诊科急救……体格检查：下肢不能自主活动。四肢：双下肢活动受限。左下肢肌力0级，肌张力增高；右下肢肌力0级，肌张力降低，左右膝反射、踝反射消失。 3.安康市人民医院入院记录载明，……由我院120于今日凌晨接入我院。体格检查载明……气管套管固定良好通畅，套管处喉纱周围可见少量脓性渗出。 4.安康市人民医院出具的《证明》记载，兹证明患者袁方由我院重症医学科马某科主任及重症医学科蒋方杰住院医师随同我院院前急救120从四川华西医院神经内科转回我院重症医学科，于2016年10月21日下午3点从四川华西医院出院，至2016年10月22日凌晨1点到达我院。 5.袁方提交的在华西医院的照片显示袁方躺在病床上，气切口处有导管及无菌纱布，未显示脸部的照片显示气切口处有黑色物体。 6.一审证人马某称袁方进入安康市人民医院时气切口有缝合，未亲眼看见取出针的过程，对于使用清创缝合包是否一定要用到里面的缝针要看具体做什么操作，记不清楚2016年10月28日医院是否拆除过袁方气切口缝线。证人洪某称袁方进入科室时有缝合线，10月28日拆开线。 7.二审四次委托鉴定均作退案处理。 本院二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据上诉人的上诉请求及被上诉人的答辩意见，归纳本案二审的争议焦点为：1.本案是否存在华西医院缝合袁方气切口及遗留缝皮针在气切口的事实；2.华西医院对袁方瘫痪的损害后果是否存在诊疗过错以及是否承担侵权赔偿责任。就以上争议焦点，本院评析如下： 就争议焦点一，本院认为，袁方主张华西医院在治疗过程中对其实施了气切口缝合术并遗留了缝皮针在气切口。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，袁方应对其主张承担举证证明责任。对于本案而言，第一，袁方提出华西医院2016年9月24日的临时医嘱单上有“清创缝合（小）”的记载，再结合该期间袁方气切口有出血的现象，认为华西医院的上述操作即是缝合了袁方的气切口。对此，华西医院解释称上述操作是医生进行腰大池换药，只是使用了清创缝合包但并未进行缝合。本院对比临时医嘱及护理记录发现，2016年9月24日10:26医生下达了“清创缝合（小）”的临时医嘱，同时，护理记录显示2016年9月24日10:41，医生于腰大池换药一次。袁方申请的证人也称使用清创缝合包是否一定要用到里面的缝针要看具体做什么操作，故在本案无其他直接证据证实华西医院实施了气切口缝合术的情况下，华西医院的上述解释具有合理性。第二，袁方主张其提交的照片能够证实华西医院实施了气切口缝合术，但袁方提交的在华西医院的全景照片并不能看清气切口局部的情况，袁方提交的未显示脸部的照片中气切口位置有黑色物体，但该照片仅反映局部位置，不能直接指向袁方，也无法确定气切口附近的黑色物体即是缝合线。第三，尽管袁方申请作证的证人证实袁方转入陕西安康市人民医院时气切口就进行了缝合，并于10月28日拆线，但病历资料对此并无相应记载，不能印证证人陈述的真实性。第四，袁方从华西医院转院至陕西安康市人民医院后，其所住的ICUVIP病房并非绝对隔离，在伤口处发现缝皮针距袁方入院已有10余天，不能排除存在其他意外情形。综上分析，袁方提交的证据尚不足以达到认定华西医院实施了气切口缝合术的证明标准。相反，成都市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》、四川省卫生和计划生育委员会出具的《关于袁建平申请的答复函》均载明华西医院在对袁方的治疗过程中，没有对伤口进行缝合，进行治血处理也只是油纱填塞，故袁方应承担举证不能的法律后果。同理，袁方亦不能证明系华西医院的行为遗留了缝皮针。关于华西医院病历真伪的认定问题，同上分析，因袁方不能证明华西医院实施了气切口缝合术也就不能认定华西医院存在伪造、隐匿病历的情形。 就争议焦点二，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，应当由袁方就华西医院的医疗行为存在过错，损害后果与诊疗过错行为之间具有因果关系及原因力大小等事实承担举证证明责任。因诊疗过错及因果关系原因力大小的认定均属于专门问题，一般难以通过普通的生活经验区别判断，故应由具备相应鉴定资质和能力的鉴定人就专门问题出具鉴定意见。本案中，成都医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》载明袁方目前症状属于疾病本身所致的后遗症。为最大限度查明专门问题，两级法院也先后五次委托鉴定机构进行医疗过错鉴定，鉴定机构均退案处理。综上，华西医院的诊疗行为与袁方的目前症状的因果关系是华西医院是否应当承担侵权责任的必备要件，即便承如袁方所述，华西医院对袁方实施了气切口缝合术且遗留了缝皮针，本案也无证据证实华西医院的上述行为与袁方目前的症状存在因果关系，故应由袁方承担举证不能的不利后果。一审法院不予支持袁方的诉讼请求并无不当，本院予以维持。 综上所述，袁方的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13307元，由上诉人袁方负担。 本判决为终审判决。 审判长  黄小华 审判员  陈丽华 审判员  孙 睿 二〇二〇年十二月八日 书记员  吴 双