江苏省宝应县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1023民初2813号原告：陈某某，女，1966年11月5日出生，汉族，住宝应县。委托诉讼代理人：陈冬，宝应县众信法律服务所法律工作者。被告：中国某某保险股份有限公司宝应支公司，住所地宝应县苏中中路**。负责人：周某。委托诉讼代理人：王必逊，江苏安宜律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱晓青，公司经理。原告陈某某与被告中国某某保险股份有限公司宝应支公司（以下简称某某宝应支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月19日受理后，先依法适用简易程序，后依法组成合议庭，并分别并于2020年7月30日、2020年9月25日公开开庭进行了审理。原告陈某某及委托诉讼代理人陈冬，被告某某宝应支公司委托诉讼代理人王必逊、朱晓青两次开庭到庭均参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈某某向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告支付保险赔偿金191395.72元（审理中原告变更）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告自扪及右乳，自觉右乳不适。2019年6月24日，原告到宝应县妇幼保健所检查后行穿刺活检术，病理显示浸润性癌。后转入江苏省人民医院进一步接受治疗，经江苏省人民医院确诊为右乳癌，后行切除术。为此，原告接受恶性肿瘤手术、放、化疗治疗，已自行承担医疗费等费用。因原告曾于2019年3月24日在被告处投保了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，保险金额为205万元（其中，一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额100万元，恶性肿瘤住院定额给付年限额5万元）。原告认为，原告确诊为右乳腺癌发生保险期间内，原、被告之间签订的保险合同合法有效。原告的上述损失属于保险赔偿范围，被告理应进行相应的赔偿，虽经原告多次找被告协商赔偿事宜，可被告却以各种理由拒不向原告支付保险赔偿金。故原告诉至法院。请求判如所请。被告某某宝应支公司辩称：因投保人陈某某故意不履行如实告知义务。原告起诉要求被告结付保险理赔金，被告认为原告在投保中隐瞒了相关的事实并没有向保险公司履行告知义务，因此不予赔偿，即使法院判决赔偿也应当按照事实，实事求是。在相关的费用部分，有一部分不应当由保险公司承担。原告向法庭提供的医院医药费收据，待质证后进行确认。不同意支付原告去南京交通补助费11032元，此费用不在保险合同承保范围内，原告也未提供相应的票据。合同约定的年免赔额为10000元，如果我公司应当给付原告保金时，也应当减去10000元免赔额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告陈某某向本院提交了：企业登记查询表、保险单、中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款、“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）类、入院记录、出院记录、门诊病历、检查报告单、病理诊断报告、处方、门诊票据、增值税普通发票、住院收费票据、收据、诊断证明书、理赔申请书、资料交接凭证、理赔委托事项、健康筛查评估报告、健康管理书、宝应县城乡医疗基金管理中心出具的中心报销查询报销单、交易明细查询、证明等；被告某某宝应支公司提交了中国人寿《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》、中国人寿《个人保险基本条款》、电子投保单、入院记录、出院记录等。审理中本院组织原、被告双方经行了证据交换和质证，对当事人无异议的争议，本院依法确认并在卷佐证，对有争议的证据，本院在审理查明中予以论证。经审理查明：2019年3月24日，原告陈某某在被告处投保了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，保险金额为2050000元。合同约定，一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额50000元）；合同约定的住院费用为被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和，其他费用在合同也作出明确约定,分别为化验费、检查费、输氧费、病室治疗费等；特殊门诊医疗费用保险金是指被保险人在二级以上（含二级）公立医院普通部或其他认可的医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、静脉注射化学治疗等，对其门诊实际发生并支付的医疗必须且合理的特殊门诊治疗费用，按合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金；住院前后门诊医疗费用保险金及恶性肿瘤医疗费用保险金等也有约定。每一保单年度，保险公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限；对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门诊医疗费用保险金等恶性肿瘤门诊手术医药费用保险金之和以恶性肿瘤费用年限额为限。对恶性肿瘤住院定额给付的医疗保险金以恶性肿瘤住院定额给付年限额为限等。合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，被告公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额；本合同约定的年免赔额为10000元。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立起超过二年的，公司不得解除合同，发生保险事故，公司承担给付保险金的责任。原告于当日交付了保费。2019年6月24日，原告陈某某到宝应县妇幼保健所住院治疗。经检查，后行右乳肿块穿刺活检术，病理显示浸润性癌（2-3级）。后于2019年6月28日出院，2019年7月1日转入江苏省人民医院住院进一步接受治疗，经江苏省人民医院确诊为右乳癌，后住院行右乳全切+前哨淋巴结活检及右腋窝淋巴结清扫术，于2019年7月9日出院。出院医嘱注意休息，预防感染；自行记录引流量、若连续三天小于15ML，来院拔管；待免疫组化结果后制定后续治疗方案；定期复查，不适随诊。后原告又分别于2019年7月23日至7月25日、2019年8月13日至8月14日、9月3日至9月4日、9月24日至9月25日、10月15日至10月16日、11月5日至11月6日、11月26日至27日、12月17日至12月18日、2020年1月9日至1月10日多次继续在江苏省人民医院治疗，接受恶性肿瘤放、化疗治疗等，并支付医疗费、住宿费、交通费等费用。因被告某某宝应支公司对原告主张的保险理赔款款项未能结算，故原告诉至本院，遂产生本诉。本院认为，原告陈某某与被告某某宝应支公司之间的人身保险合同关系已成立且生效，依法应予保护。被告某某宝应支公司接受陈某某投保并缴费，双方成立订立保险合同关系，如被告认为原告故意或者重大过失未履行如实告知义务，应在约定期限内提出解除案涉合同并予以主张。但在审理中，被告未在期限内及时有效行使解除权并举证抗辩，故理应按合同约定对原告的理赔请求依法予以保险理赔。原告陈某某因患右乳癌，门诊及住院治疗费用属于合同约定的理赔范围，应依法予以保险理赔。对原告主张的医疗费（含住院、门诊费用）扣除城乡居民医疗保险机构已报销的部分，尚有计178555.72元未理赔，其中被告某某宝应支公司对有江苏省医药有限公司销售（帕捷特注射液、赫赛汀注射液等）9份票据合计113820元的有异议，认为非理赔范围，不予理赔。因原告出具了江苏省人民医院处方及证明在，证实其用药系在江苏省人民医院等医院接受癌症治疗需要，所必须支付的医疗费用，符合保险合同条款约定的治疗费用，于情理均属于保理理赔范围。对原告主张的食宿费用、交通费用计12840元，因原告未提交有效证据证实食宿费的真实性，且不属于案涉人身保险合同条款约定的保险理赔范围，本院不予支持。综上，原告主张的案涉保险理赔款应为178555.72元，依据合同约定，扣除免赔额10000元，被告某某宝应支公司应向原告理赔金额为168555.72元。据此，依照依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条之规定，判决如下之规定，判决如下：一、被告中国某某保险股份有限公司宝应支公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈某某保险理赔款168555.72元；二、驳回原告陈某某本案其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4124元，原告陈某某负担500元，由被告中国某某保险股份有限公司宝应支公司负担3624元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费4124元（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：11×××57）。审 判 长  周 健人民陪审员  黄秀芬人民陪审员  施 萍二〇二〇年十二月十四日书 记 员  杨 露