甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2020）甘0702民初10084号原告：徐某1。委托诉讼代理人：徐某2。被告：中华联合财产保险股份有限公司张掖市中心支公司。负责人：董某，系该支公司总经理。委托诉讼代理人：吕某，系该支公司理赔人员。原告徐某1与被告中华联合财产保险股份有限公司张掖市中心支公司（以下简称中华联合财险张掖支公司）人身保险合同纠纷一案。本院于2020年11月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐某1委托诉讼代理人徐某2，被告中华联合财险张掖支公司委托诉讼代理人吕某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐某1向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付原告住院医疗保险金48677元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告系张掖二中学生，2019年8月27日，原告开学交学费时在被告处投保了学生平安保险。保险缴费确认单上约定，附加住院医疗保险50000元，保险期间自2019年8月27日起至2020年8月27日止。保险合同签订后，原告交纳保险费100元。2020年7月，原告出现腰部及背部疼痛不能正常行走坐立，后到西安市空军军医大学第一附属医院住院治疗，花费医药费146314.48元。原告向被告提起索赔，被告理赔工作人员答复不予赔偿。为维护原告的合法权益，原告遂诉至法院。被告中华联合财险张掖支公司辩称，对原告所诉原告系张掖二中学生，2019年8月27日，原告开学交学费时投保学生平安保险，附加住院医疗保险50000元，保险期间自2019年8月27日起至2020年8月27日。原告交纳保险费100元以及2020年7月，原告因腰部及背部疼痛不能正常行走坐立在西安市空军军医大学第一附属医院住院治疗，花费医药费146314.48元的事实均无异议。根据原告的病历记载，原告有6年的病史且行脊柱矫形手术，均在学平险的免责条款内，故被告对原告花费的住院医疗费不予赔付。本院经审理认定事实如下：原告原系张掖二中学生。2019年8月27日，原告开学时应学校要求在被告处投保了学生幼儿平安保险。被告给原告出具了学生平安保险服务联系卡，内附：学生幼儿平安保险缴费确认单，缴费确认单载明：“被保险人：徐某1；身份证号：×××；学校：张掖二中；班级：高三4班；保险金额：学生意外伤害￥30000元，附加意外伤害医疗￥8000元，附加住院医疗保险￥50000元；保险费（人民币）100元，大写：壹佰零拾零元整；保险期限：壹年，自2019年零时起至2020年8月二十四时止。”2020年8月5日，原告被诊断为“脊柱侧弯”，在空军军医大学第一附属医院住院治疗，花费医药费146314.48元。原告出院后，就花费的医药费在中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司通过医保报销医药费50000元。因原告系城乡低保户，通过城乡居民大病医疗报销47637.99元，下剩48676.49元未报销,原告遂向被告提出理赔申请，被告于2020年11月15日给原告发出拒赔通知书，以被保险人徐某1所患疾病在被告处投保时已存在该疾病，且病例显示手术名称为脊椎矫形手术，违反了学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款责任免除的第四条第五款，属于责任免除范围，不予赔付。原告之父徐某2在被保险人意见处签署：“不同意保险公司意见，拟法院处理”，遂引起诉讼。上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告提交的学生平安保险服务联系卡附学生幼儿平安保险缴费确认单、甘肃省城乡居民大病医疗保险费用报销审核单、拒赔通知书、中国人民解放军医疗住院收费票据、诊断证明、出院证，被告提交的学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款打印件、医药费计算明细等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为，本案原告在开学时应学校要求在被告处投保了学生、幼儿平安人身意外伤害保险，虽双方未签订保险合同，但原告交纳保险费，被告出具学生幼儿平安保险缴费确认单，双方之间形成了人身保险合同关系，系双方真实意思表示，合法有效。在保险期限内，原告因病住院，就花费的住院医疗费用，除医保和城乡居民大病医疗报销外，剩余的住院医疗费，原告向被告主张赔付，被告不予赔付，在庭审中辩称，原告在被告处投保时已存在该疾病，且原告行脊椎矫形手术，故属于学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款的责任免除情形，故被告不予赔付。本院认为，首先，本案被告并未向原告提供学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款；其次，被告应当以投保人对于合同缔结目的合理期待为出发点对合同免责条款进行提示或明确说明，但被告在订立合同时未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，也未举证证明对该免责条款以书面或者口头的形式向原告作出明确说明。再次，被告在原告投保前并未要求原告进行体检，视为被告推定原告的身体状况健康。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《保险法》第十八条:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款中的免责条款对原告不发生法律效力，被告不能以此为由拒付原告住院医疗保险金。就原告主张被告赔付的住院医疗保险费数额，被告在庭审中辩称，根据保险条款中的保险责任的约定，保险人在每次事故扣除100元的免赔额后，在保险金额范围内分级累进比例给付住院医疗保险金，原告住院花费医药费，扣除医保报销和城乡居民大病医疗报销费用外，被告应赔付原告住院医疗保险金为39118.8元。对此，原告不予认可。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，本案涉案保险条款中关于“免赔额、比例赔付”均应认定为免除保险人责任的条款，故被告应承担举证不能的法律后果。本院对被告的辩解理由，依法不予采信。本院对原告的主张，依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条第一款规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司张掖市中心支公司赔付原告徐某1住院医疗保险金48676.49元，于判决生效后一个月内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1017元，减半收取508.5元，由被告中华联合财产保险股份有限公司张掖市中心支公司负担。被告负担的受理费由被告直接给付原告，本院给原告退还508.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员  赵文娟二〇二〇年十二月二十八日书记员  孙 悦注：本判决书一经生效，当事人必须履行，一方逾期不履行的，双方当事人可于本判决书规定的履行期间最后一日起，在法定期间内向本院提出执行申请，逾期不提出申请的，视为自动放弃权利。