湖北省十堰市茅箭区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0302民初3773号原告：黄培二，女，汉族，1928年11月出生，住湖北省天门市。原告：杨华志，女，汉族，1951年8月出生，住湖北省十堰市茅箭区。原告：何静，女，汉族，1980年4月出生，住湖北省十堰市茅箭区。以上三原告委托代理人：王一帆，湖北博理律师事务所律师。代理权限：代为起诉，参与庭审，进行调解、和解等特别授权。被告：十堰市太和医院。住所地：湖北省十堰市人民南路**。法定代表人：罗杰，该院院长。委托代理人：李恒，该院普外4科主任。代理权限：一般代理。委托代理人：夏明衍，湖北天颐律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告黄培二、杨华志、何静诉被告十堰市太和医院（下称太和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨华志、何静及她们与原告黄培二共同的委托代理人王一帆和被告太和医院的委托代理人夏明衍、李恒到庭参加了诉讼。本院现已审理终结。原告黄培二、杨华志、何静向本院提出诉讼请求：1.判令太和医院赔偿三原告死亡赔偿金447915元、丧葬费30250.5元、医疗费57015.06元、护理费1920元、被扶养人生活费39993元、精神损害抚慰金3万元，合计607093.59元；2.太和医院承担诉讼费用。事实和理由：何世忠于2018年11月12日被太和医院确诊为“直肠恶性肿瘤”收住入院。2018年11月15日，太和医院对何世忠行“腹腔镜下直肠根治术+腹腔镜下腹腔粘连松解术+小肠造口术”，术中切除病理标本。2018年11月16日的彩色病理图文报告显示，送检标本未见癌细胞残留物。2018年11月27日的出院记录中关于诊疗经过明确记录，术后未见明显癌残留。出院后，何世忠遵照医嘱服用治疗血吸虫病药物“吡喹酮”后出现腹痛、呕吐、腹泻等不适症状，于2018年12月2日下午入太和医院治疗，于2018年12月3日经抢救无效死亡。原告认为，太和医院在对何世忠的治疗过程中存在误诊误治、手术过程不规范，主治医生无进行四级重大手术资质、篡改补填医疗过程记录、滥用药物等医疗过错侵权行为，太和医院的上述行为直接导致了何世忠的死亡。被告太和医院辩称：一、（一）何世忠2016年至2017年曾因口腔恶性肿瘤及肾脏恶性肿瘤在太和医院住院多次，并分别手术治疗。2018年10月15日入院记录记载“患者于1年前无明显诱因下出现大便带血，并大便变细。门诊诊察后行肠镜检查提示直肠占位，性质待病检，门诊以‘直肠恶性肿瘤’收住入院”。入院后肛门指检“距离肛缘3厘米处触及一不规则环形肿块，质硬，难以推动”。CT检查提示“直肠癌：MRI检查提示‘直肠恶性肿瘤首先考虑’”。10月17日病检结果“距肛门6厘米直肠腺癌”。综上，太和医院诊断何世忠患直肠恶性肿瘤正确，诊断依据充分。（二）何世忠直肠恶性肿瘤局部分期偏晚，为T3-T4期肿瘤，根据医疗原则，在对其实施手术治疗前，应行术前新辅助放化疗。医疗充满风险已为众所周知，何世忠需分别实施术前新辅助化疗，术前新辅助放疗，及手术切除治疗，医疗风险就更大。太和医院充分尊重患者及家属的知情选择权，在分别实施治疗前，均充分告知治疗的风险，在患者及家属知情理解，自愿承担风险，并签字同意的情况下，才对患者实施具体的治疗。从2018年10月18日开始对何世忠实施一个周期的化疗，在10月22日顺利结束，期间何世忠耐受性可，复查血常规、肝肾功能等未见异常。从2018年11月29日开始为何世忠实施一个周期的术前新辅助放疗，在11月2日顺利结束，期间及结束出院时，何世忠未表现出毒副反应带来的症状和体征，于次日顺利出院。何世忠于2018年11月12日再次入住太和医院，太和医院在11月15日对其直肠恶性肿瘤实施了手术治疗，手术经过顺利，非常成功。手术切除标本送病理科检查，结果为“直肠癌新辅助化疗术后标本：镜下见管状腺瘤（低级别），…未见明确癌残留…（肿瘤消退分级：0级，未见癌残留）”。术后病理诊断表明，太和医院对何世忠实施的术前新辅助放化疗已经杀灭了患者病变部位的肿瘤细胞，使其肿瘤消退因而未见癌残留。这些都证明了太和医院诊断的正确性和治疗的正确性、必要性和有效性。（三）术后病理检查，还诊断患者患有血吸虫病。由于十堰市不属于血吸虫病疫区，本院无治疗血吸虫病的药物；而何世忠老家天门市属于血吸虫病疫区，设立有专门治疗血吸虫病的血防站。于是太和医院建议患者家属与天门市血防站联系，对患者血吸虫病进行治疗。天门市血防站在询问患者基本情况后，处方治疗血吸虫病的药物吡喹酮，由患者在天门市当地的亲戚购买后通过顺丰快递邮寄至患者手中。太和医院根据药品说明书和天门市血防站的处方，建议患者在11月22日至23日分两天口服，每天口服6片（1.2g），应该说，这是一个十分安全的服用剂量。服药期间，太和医院还加强对患者的护肝、护胃治疗，服用期间和服用之后，太和医院对其严密观察，在确认患者未发生不良反应，且对其主要疾病的治疗已达到出院标准后，于2018年11月27日为其办理了出院手续。由于患者住院期间，天门市血防站为其处方的药物服用已达一个治疗周期，在出院医嘱中，太和医院未建议其再服用吡喹酮等任何治疗血吸虫病的药物。（四）2018年12月2日13时，何世忠再次入住太和医院。根据其主诉、现病史及体检结果，太和医院初步诊断为急性胃肠炎。针对其病情，太和医院立即对症支持治疗，根据辅助检查结果，进一步诊断患者低血容量性休克、高钾血症、肾功能不全等。鉴于上述疾病的非常严重性，太和医院及时向其家属告病危，并在征得家属同意后于当日22时许将患者转入重症医学科进一步抢救治疗。次日凌晨5时50分，患者心率骤然减低，随即停止，医务人员争分夺秒开展抢救治疗，持续至6时40分。然而，在抢救治疗的关键时刻，患者家属要求停止抢救，在签署“病情已知，放弃治疗，要求出院，后果自负”的书面意见后办理了出院手续。对此，患者家属应承担由此产生的全部责任。二、患者自2016年以来先后因口腔恶性肿瘤、肾脏恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤等非常严重的疾病在太和医院住院治疗十余次，身体状况已非常虚弱。本次患者发生腹痛、腹泻、呕吐2天多之后才来太和医院就诊，其就诊时已发生低血容量性休克。入院后虽经全力抢救治疗，患者仍发生了多器官功能衰竭。由此可知，患者最终不幸死亡是其自身所患直肠恶性肿瘤、低血容量休克、多器官功能衰竭等非常严重的疾病所致；同时也与患者发生腹痛、腹泻、呕吐后未及时就诊有重要的因果关系。而太和医院的医疗行为没有过错，患者不幸死亡与太和医院的医疗行为之间无因果关系，太和医院对此不应承担任何责任。三、（一）患者入院之初，已经病理诊断为直肠腺癌，术后病理诊断则表明太和医院对患者实施的术前新辅助放化疗已经杀灭了患者病变部位的癌细胞，使其肿瘤消退；手术对癌肿切除干净，因而未见癌残留。原告诉状中所谓的“被告在对何世忠的治疗过程中存在误诊误治”的观点不能成立。（二）手术记录明确记载为患者实施直肠癌根治手术的医师为李桓，李桓是太和医院普外4科主任，资深主任医师，有资质和能力进行包括本案四级手术在内的任何级别手术。因此，原告诉状中所谓的“手术过程不规范、主治医师未有进行四级重大手术的资质”的观点根本不能成立。（三）太和医院目前采用的是电子病历，按照惯例住院病历可在患者病愈出院之日起一周内完成归档。何世忠的手术在2018年11月15日进行，并在当天完成了手术记录；医务人员由于工作繁重，未在当日完成相应的术后首次病程记录。患者是在2018年11月27日出院的，按照惯例，医务人员可在2018年12月4日之前完成该住院病历并归档；因此，医务人员于2018年12月3日在电脑上复制了2018年11月15日生成的手术记录，黏贴为该住院病历的术后首次病程记录，由于该复制黏贴行为发生在2018年12月3日，因此其落款时间就自动生成为2018年12月3日。从该术后首次病程记录的文字内容与2018年11月15日生成的手术记录文字内容的一致性，就足以证明该术后首次病程记录是完全真实可信的。因此，原告在诉状中所谓的“医院篡改医疗过程记录”的观点不能成立。（四）患者出院时由于服用吡喹酮已达一个周期，所以太和医院在出院医嘱中未建议其再服用吡喹酮等任何治疗血吸虫病的药物。因此，原告所谓的“出院后何世忠遵医嘱服用治疗血吸虫病药物吡喹酮”无事实依据，所谓“医院滥用药物”的观点不能成立。但是，如果患者出院后自行购买药物，在家中服用，则必须自负其责。总而言之，太和医院对何世忠所患直肠恶性肿瘤等非常严重的疾病诊断正确，诊断依据充分；采取的综合治疗措施符合医疗原则，医疗行为不存在过错。何世忠不幸死亡与太和医院的医疗行为之间无因果关系，太和医院不应承担任何责任。经审理查明：黄培二是天门市九真镇沿湖村**村民，共生育三个子女，即何世忠和两个妹妹。杨华志是何世忠的配偶，何静是两人所生女儿。2016年4月和2018年3月，何世忠因口腔恶性肿瘤及肾脏恶性肿瘤多次在太和医院住院，并进行手术治疗。2018年10月15日，何世忠因“大便带血1年余，肠镜发现直肠占位4天”入住太和医院，初步诊断为“直肠肿块待查：直肠肿瘤”。诊断依据为“1.何世忠为67岁男性；2.大便带血1年余，肠镜发现直肠占位4天；3.肛检示距离肛缘3厘米处触及一不规则肿块，大小约2.5厘米*2厘米，质硬，指套血染”。鉴别诊断“本病需与直肠息肉相鉴别，病检可明确诊断”。2018年10月17日，彩色病理图文报告示（距肛门6厘米直肠）腺癌。太和医院遂于次日起对何世忠行化疗1周期治疗，2018年10月29日开始行直肠病灶术前新辅助放疗。2018年11月3日，何世忠出院。2018年11月12日至11月27日，何世忠因“直肠癌新辅助化疗1月”在太和医院住院治疗。太和医院在2018年11月15日对何世忠行“腹腔镜下直肠根治术+腹腔镜下腹腔粘连松解术+小肠造口术”，术后病检示“镜下见管状腺瘤（低级别），间质粘膜层及粘膜下层可见寄生虫卵，多系血吸虫虫卵，另送‘吻合口上残端’阴性，‘吻合口下残端镜下为管状腺瘤（低级别）’（肿瘤消退分级：0级，未见癌残留）”。手术记录系打印，载明“手术医生李桓，第一助手付焱，第二助手魏海浪；落款处手术者（第一助手）签名处，由付焱签名”。该手术记录注明：手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，应有手术者签名。太和医院的病历中，手术当天的病程记录是2018年12月3日生成。2018年11月21日，医务人员建议患者联系老家天门血防站必要时口服抗血吸虫药物。此后，患者分两天口服0.2g吡喹酮片12片。2018年11月27日，经患者要求，太和医院为其办理出院手续，出院情况“一般情况可，生命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；…肛门创面干燥，无渗血，无脓性分泌物”，出院医嘱“1.注意休息，注意保持大便通畅；2.院外加强营养，继续换药；3.不适随诊；4.少食多餐，忌酒精、咖啡、辛辣等刺激性饮食”。本次住院期间共发生医疗费44759.57元，其中个人自付11072.89元，医保统筹基金支付33686.68元。2018年12月2日，何世忠因“直肠癌术后18天，腹痛2天余”入住太和医院。当晚20时，何世忠出现腹痛加重、血压下降。经治疗后，何世忠血压进行性下降，后被转入ICU治疗。次日5:50，患者心率逐渐减低，随即停止，抢救至6:40呼吸、心跳仍未恢复。经太和医院告知病情，患者家属表示“病情已知，放弃治疗，要求出院，后果自负”，后办理出院手续。出院诊断“循环衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、急性胃肠炎、直肠恶性肿瘤个人史、血吸虫病个人史”，太和医院向何世忠家属出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明的死亡原因为“直肠癌”。本次住院期间共发生医疗费12255.49元，其中个人自付5187.16元，医保统筹基金支付7068.33元。三原告认为太和医院在对何世忠的诊疗活动中存在过错，导致范某死亡，向本院起诉，引起诉讼。三原告曾在诉前申请本院委托鉴定机构对太和医院是否存在医疗过错、医疗过错与何世忠死亡后果是否有因果关系及参与度进行鉴定。本院先后委托法大法庭科学技术鉴定研究所司法鉴定中心、重庆西南政法大学司法鉴定中心、四川求实司法鉴定中心对前述事项进行鉴定，以上鉴定机构均以未能确定死亡原因为由做退案处理，该鉴定未能进行。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害赔偿责任纠纷案件中，证明医疗机构的诊疗行为有过错，且损害后果与过错有因果关系，应当由患方承担举证责任。因此，黄培二、杨华志、何静向太和医院主张损害赔偿，应当证明太和医院的医疗行为存在过错，且该过错与何世忠的死亡有因果关系。一、三原告主张太和医院的诊疗行为存在以下过错：1.太和医院存在误诊误治，根据2018年11月16日的病理检查可知何世忠无直肠恶性肿瘤，即便原有恶性肿瘤，现已消退，太和医院再对何世忠手术属过度治疗；2.何世忠在术前血红细胞数、血红蛋白、血小板数低于正常值，太和医院在存在手术禁忌症的情况下为何世忠手术；3.涉案手术是由主治医师付焱实施而非手术记录中载明的主任医师李恒；4.太和医院存在篡改病历的行为。对此，本院认为：1.何世忠在2018年10月15日至11月3日住院过程中，医务人员先是根据现有证据初步诊断“直肠肿块待查：直肠肿瘤”，后根据彩色检查确诊为（距肛门6厘米直肠）腺癌；2018年11月16日的病理检查是在此前已进行一个周期的化疗和一个周期的放疗之后，三原告根据该病理检查“未见明确癌残留”的结论主张太和医院存在误诊不能成立；辅助放疗和化疗后是否还需要进行手术治疗是医学专业问题，人民法院对该事项难以评判，从太和医院提供的医学规范来看，术前化疗和放疗是辅助治疗手段，则还应有主治疗方法，三原告认为无需进行手术治疗没有证据证明，主张太和医院存在误诊误治的过错不能成立。2.三原告主张何世忠术前血红细胞数、血红蛋白、血小板数低于正常值属手术禁忌症没有证据证明，该主张不应采信。3.手术医师和第一助手在涉案手术中的地位不同，手术者应是手术医师，太和医院主张手术参与人第一助手是手术者不能成立。太和医院的手术记录明确注明“手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，应有手术者签名”，而该手术记录没有载明的手术医师李桓签名。此外，在手术同意书中，付焱是以手术者身份签名；手术当日的《手术安全核查表》上，手术医师处亦是付焱签名。因此，太和医院主张李桓是手术者不应采信，应推定付焱是手术者。4.手术当日的病程记录虽然是在2018年12月3日生成，但该记录与手术当日形成的受伤记录一致，三原告主张太和医院篡改病历不能成立。《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十六条规定，医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。该规定还将风险高、过程复杂、难度大的手术定为四级手术。太和医院为何世忠所行的“腹腔镜下直肠根治术+腹腔镜下腹腔粘连松解术+小肠造口术”为四级手术，根据上述规定，太和医院应指定有相应手术权限的医师进行。太和医院未能证明付焱有相应的手术权限，应推定付焱没有该手术权限，太和医院的手术医师没有相应权限应认定为过错。二、关于太和医院的医疗过错与何世忠死亡之间是否存在因果关系的问题，本院认为：何世忠是多处恶性肿瘤患者，经过多次手术治疗，且患有其他疾病，身体机能较健康人差，对疾病的抵抗力较弱。太和医院于2018年11月15日对何世忠行手术，何世忠在2018年11月27日出院时，一般情况可，生命体征稳定。何世忠是在2018年12月2日因“腹痛2天余”到太和医院就医后不治身亡，不能说明太和医院的前述过错与该损害后果有因果关系。由于医疗行为具有高度的专业性，医疗行为的过错与损害后果之间存在因果关系通常是患方通过申请司法鉴定来完成。尸检是为了明确死亡原因。在医患双方对患者死亡原因发生争议的情况下，医疗机构有义务提示患方进行尸检。本案中，太和医院在办理出院手续时，在出院记录上载明出院诊断；在出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中，亦记载有何世忠的死亡原因，患方未对此提出异议，应视为认可太和医院认定的死亡原因。因此，三原告主张太和医院对未能进行鉴定承担责任不能成立。何世忠死亡后没有做尸检，鉴定机构未能确定死亡原因，导致不能完成鉴定，三原告对太和医院的医疗过错与何世忠死亡之间是否有因果关系未能尽到举证责任，在法律后果上，三原告应承担举证不能的责任。从医疗损害责任纠纷案件的特殊性，以及患方认知能力方面考虑，在医疗机构存在过错，且过错与损害后果之间是否存在因果关系非因患方主观原因未能证明的情况下，由医疗机构对患方承担一定赔偿责任较为合理。三原告未能尽到举证责任，应承担相应的法律后果，且何世忠自身有较为严重的疾病，其死亡与太和医院的过错行为之间因果关系不明，从这方面考虑，前述赔偿金额应适当。何世忠住院医疗费中医保核销部分，何世忠及其家属均未实际支出，不应认定为损失；何世忠在2018年11月12日是因自身疾病住院治疗，即便太和医院的过错行为对其造成损害，则与损害结果有关的住院时间也应为2天，即2018年12月2日及3日，三原告主张的医疗费损失应按本次住院实际支出金额即5187.16元、护理费应计算2天计算及240元。因此，即便太和医院的医疗过错与何世忠的死亡有因果关系，结合主张，三原告由此产生的损失应为553585.66元，其中死亡赔偿金447915元、丧葬费30250.5元、医疗费5187.16元、护理费240元、被抚养人生活费39993元、精神损害抚慰金3万元。基于以上原因，对三原告的诉讼主张，可酌情按其损失的30%支持，即166075.7元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：一、被告十堰市太和医院赔偿原告黄培二、杨华志、何静166075.7元。二、驳回原告黄培二、杨华志、何静的其他诉讼请求。以上款项于本判决生效后十日内支付。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费用3300元（原告黄培二、杨华志、何静已预缴1800元），减半收取1650元，原告黄培二、杨华志、何静负担800元，被告十堰市太和医院负担850元（该费用直接支付给原告黄培二、杨华志、何静），退还原告黄培二、杨华志、何静150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费。帐号：17×××01。通过邮局汇款的，款汇十堰市中级人民法院，邮编：442000；地址：十堰市张湾区浙江路**。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满之次日起七日内未预交，也未提出缓交、减交、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从指定履行期间的最后一日起计算。审判员  张京郧二〇二〇年十二月三十日书记员  彭苗苗