江苏省如东县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0623民初5477号原告：张东升，男，1988年1月10日生，汉族，住如东县。原告：周利丽，女，1990年10月11日生，汉族，住如东县。两原告共同委托诉讼代理人：符张芸，江苏正东律师事务所律师。被告：如东县人民医院，住所地如东县掘港镇。法定代表人：张建新，院长。委托诉讼代理人：史建功，江苏琴海律师事务所律师。委托诉讼代理人：鲍红兵，如东县人民医院职工。原告张东升、周利丽与被告如东县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法公开开庭进行审理。原告张东升（参加第一次庭审）及两原告共同委托诉讼代理人符张芸，被告如东县人民医院的委托诉讼代理人史建功、鲍红兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张东升、周利丽提出的诉讼请求：1、判决被告赔偿原告因婚生子死亡造成的经济损失计1035842元；2、本案诉讼费用由被告承担。庭审中原告张东升、周利丽当庭变更第一项诉讼请求为：判决被告赔偿原告因婚生子死亡造成的经济损失1148620元。事实与理由：2019年7月9日，原告周利丽在被告处办理入院手续待产，入院后做的各项检查均显示正常，胎儿状态较好。原告周利丽预备顺产，但由于被告7月12日至7月15日期间每天均让其服用米索前列醇片，过早干预导致顺产不利，于7月16日00点02分剖宫产娩出一男婴，出生时孩子发出啼哭一次，断脐后便无自主呼吸，后孩子经抢救无效死亡。经如东县卫生健康委员会的委托，苏州大学司法鉴定中心对原告之子尸体进行了法医学解剖检查，并出具了鉴定意见书，认定原告之子符合因肺羊水吸入致呼吸、循环功能衰竭而死亡。原告认为，孩子无自主呼吸后，被告未能立即予以气管插管，抢救不当，导致孩子死亡，且住院期间的病历档案、治疗过程记录并不完整，事发后又篡改新生儿记录，变更气管插管的时间，依据《侵权责任法》之规定，足以推定被告存在过错，应承担100%的过错责任。现原告为维护其合法权益，特具状诉讼，望贵院判如所请。被告如东县人民医院辩称，1、原告诉称，由于被告2019年7月12日至7月15日期间每天让原告周利丽服用米索前列醇片，过早干预导致顺产不利，与事实不符；2、原告所援引的苏州大学司法鉴定中心对原告之子进行法医学解剖检查所出具的鉴定意见，即原告之子符合因肺羊水吸入致呼吸、循环功能衰竭而死亡，并不能证明被告的诊疗行为存在过错；3、原告诉称，原告之子无自主呼吸后，被告未能立即予以气管插管，抢救不当，导致原告之子死亡，且认为答辩人篡改新生儿记录，变更气管插管时间等并推定答辩人存在过错，应承担100%的过错责任。被告认为原告的诉称与事实不符，被告并没有篡改病历，不存在可推定过错情形，本案的举证责任在于原告。综上所述，原告的诉请缺乏事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告对被告的诉讼请求。依据当事人的陈述，结合其举证、质证，本院确认如下事实：两原告系夫妻关系。2019年7月9日，原告周利丽至被告处就诊并住院。被告在入院记录主诉部分载：停经38+6周，下腹坠胀半天。现病史部分载：孕次1，产次0，孕周38+6，末次月经2018-10-10，预产期2019-07-17，停经38+6周，今10:30出现下腹坠胀伴腰酸不适，腹痛无，阴道流水无，停经早期出现纳差不适无，早孕期病毒感染无，放射线接触史无，其他有害物接触无，停经19周出现胎动，一直持续至今。停经11+3周（宜兴市妇幼保健院行首次产前检查，共查6次，停经31+6周至我院产检6次，孕期共产检12次，血压、胎动、胎心均正常）。孕期四维彩超（宜兴市妇幼保健院）提示未见明显异常，唐氏筛查（宜兴市妇幼保健院）提示低风险，糖耐量试验（宜兴市妇幼保健院）4.37-7.57-6.38mmol/L。孕早期无病毒感染史，无放射线及有毒物质接触史，无发热，未服药。孕中晚期无头晕、眼花，无胸闷心悸，无皮肤瘙痒等不适，双下肢轻度浮肿。孕期食纳睡眠可，大小便正常。其让异常情况及处理：孕早期因少量阴道流血予黄体酮口服保胎治疗，后好转。2019年7月15日8:50原告周利丽进产房。2019年7月16日00:00-1:15，在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，00:02娩一男婴。后新生儿窒息，经抢救无效于2019年7月16日03:02宣布临床死亡。2019年7月23日，原告周利丽出院。原、被告就新生儿死亡原因发生争议，如东县卫生健康委员会委托苏州大学司法鉴定中心对周利丽之子死亡原因进行鉴定。2019年8月27日，苏州大学司法鉴定中心作出苏大司鉴中心[2019]病鉴字第360号司法鉴定意见书，鉴定意见：周利丽之子符合因肺羊水吸入致呼吸、循环功能衰竭而死亡。被告支付鉴定费15000元。2019年11月5日，张东升、周利丽向本院提起诉讼。诉讼过程中，经原告申请，本院于2020年3月3日委托扬州市医学会对被告的诊疗行为有无过错，诊疗过错行为与周利丽之子死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。鉴定过程中，因病历中出现两份“新生儿记录”且原、被告双方对此存在争议，扬州市医学会医疗损害鉴定工作办公室于2020年4月2日向本院来函，要求明确以哪一份记录作为鉴定依据。本院收到函件后，组织原、被告双方至被告处调取案涉电子病历材料，听取如东县医学会专家意见，咨询南通市第一人民医院、南通市妇幼保健院相关专家，在综合考虑各方因素后，于2020年9月29日函复扬州市医学会医疗损害鉴定工作办公室，明确以修改前的“新生儿记录”作为鉴定依据，修改后的“新生儿记录”作为鉴定参考。2020年11月5日，扬州市医学会作出扬州医损鉴[2020]019号医疗损害鉴定书，专家意见：如东县人民医院及其医务人员在诊疗活动中医疗行为存在一定的过错，与周利丽之子死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。鉴定费10000元由原告垫付。该鉴定书分析说明部分载明：1、2019年7月9日，周利丽因“停经38+6周，下腹坠胀半天”到如东县人民医院住院待产。医方初步诊断“G1P0孕38+6周待产LOA，巨大儿？”可行。医方入院评估胎儿大小4050g，新生儿出生体重3660g，目前临床上尚无准确评估胎儿体重的方法，故医方产前评估胎儿体重与实际新生儿体重存在偏差不属于误诊。此外，胎儿大小4050g，亦非剖宫产绝对指征，医方选择经阴道自然分娩符合临床实际。2、2019年7月10日，周利丽诉下腹不规则痛，程度轻，10-15’’/10-15’，自觉胎动正常，查体可及不规则宫缩，医方嘱待产妇耐心待产，继续予吸氧、嘱其自数胎动等可行。3、2019年7月12日，待产妇宫颈评分4分，医方予米索前列醇25ug阴道后穹窿放置软化宫颈、促进宫颈成熟及诱发宫缩治疗，周利丽签署米索前列醇《特殊治疗同意书》，此后7月13日、7月14日连续两天继续使用米索前列醇。上述过程中医方观察记录不全面，未记录待产妇宫缩情况。4、2019年7月14日16:00左右待产妇阴道开始持续有少量阴道流液，后于7月15日考虑阴道流液达到12小时，宫内感染几率增加，予哌拉西林舒巴坦预防感染符合规范。5、2019年7月15日，待产妇诉腰酸，稍有下腹坠胀感，查体宫颈管基本展平，胎膜已破，宫口开一指，宫颈Bishop评分7分。医方予缩宫素引产治疗，用法为2.5U加入5%葡萄糖500ml静滴，9:50每分钟8滴，10:20每分钟8滴，10:50每分钟16滴，11:20每分钟16滴，并告知滴缩宫素风险，周利丽签署缩宫素《特殊治疗同意书》。医方在使用缩宫素治疗过程中存在缺陷，《催产素应用观察记录》中未记录宫颈扩张情况。6、待产妇使用缩宫素后，于2019年7月15日11:00出现规律宫缩，但此后出现产程停滞（延长），13:00宫口开3cm，16:00宫口开4cm,待产妇诉疲劳，触诊腹部宫缩欠佳，胎心150次/分，18:00宫颈开6cm，22:00人工破膜，羊水清，阴道检查抬头位置棘平，为枕横位，23:20宫口开8cm，胎心150次/分。待产妇18:00-22:00胎头未下降，医方考虑持续枕横位，活跃期停滞，继续阴道分娩困难，建议剖宫产终止妊娠，遂签订《手术知情同意书》，告知风险和并发症，周利丽签字同意手术。医方在待产妇产程停滞（延长）时选择剖宫产手术终止妊娠有指征，履行手术知情同意义务，剖宫产手术操作未违反操作规程。7、根据剖宫产手术记录、《新生儿记录》（修改前），新生儿（周利丽之子）于2019年7月16日00:02经剖宫产娩出，出生时发出啼哭一次。面色红，肌张力有，全身团块状黄色胎脂附着，羊水清，断脐后交台下后，立即出现皮肤青紫，无自主呼吸，肌张力逐渐无，听诊心率62次/分，Apgar评分1分钟2分，00:07分Apgar评分1分（仅心率50次/分得一分），经抢救无效于2019年7月16日03:02宣布临床死亡。上述过程中，医方存在抢救流程不规范、抢救不及时的过错，如未能尽早请儿科会诊参与抢救，气管插管不及时。8、苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定意见认为，周利丽之子符合因肺羊水吸入致呼吸、循环功能衰竭而死亡。根据送鉴材料及调查，待产妇周利丽产前检查提示没有相关合并症，产前超声等检查提示胎儿无异常，分娩前整个产程中记录的胎心没有出现明显变化，胎盘病理诊断未见异常，在综合考虑上述因素后，本案中周利丽之子出生后的临床表现及最终死亡，与待产妇产程停滞（延长）及可能合并胎儿宫内窘迫有关，医方对此重视不够，产程中观察记录不全，未能请儿科参与及时抢救，且气管插管不及时，对周利丽之子病情发展及最终死亡存在一定的过错，但周利丽之子出生时即符合濒死新生儿临床表现，故建议医方医疗过错行为对周利丽之子死亡的原因力大小为轻微因素。综上分析，如东县人民医院及其医务人员在诊疗活动中医疗行为存在一定的过错，与周利丽之子死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。原告于2020年11月30日收到本院邮寄的医疗损害鉴定书及开庭传票后，于2020年12月10日向本院提交重新鉴定申请书，认为扬州医学会组织的鉴定程序存在严重违法且出具的医疗损害鉴定书鉴定意见明显依据不足，故申请重新鉴定。本院经审查后认为，根据相关规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定意见有异议申请重新鉴定的，需提供证据证明鉴定机构存在鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等情形，而本案中原告并未能提供证据予以证明，故对原告的重新鉴定申请本院未予准许。原告在2020年12月24日的庭审中当庭提出鉴定人出庭作证申请，本院经审查后认为，原告自2020年11月30日收到本院送达的医疗损害鉴定书，至2020年12月24日提出证人出庭作证申请已将近一个月时间，且其提出的鉴定人出庭作证申请的理由并非确实、充分与必要，故对原告该申请本院未予准许。另查明：1、原告周利丽住院预交费用3000元，被告至今未与原告结算；2、原告之子火化费用由被告垫付，发票金额530元。本院认为，原、被告对周利丽曾于2019年7月9日至被告处住院待产，2019年7月16日00:02周利丽娩一男婴，后新生儿经抢救无效于当日03:02宣布临床死亡的事实不存争议。案件的争议焦点：1、被告在诊疗过程中是否存在过错，若存在，原告之子的死亡与被告的诊疗过错间有无因果关系及原因力大小；2、被告对原告因其子死亡造成的损失应承担的责任比例；3、原告的损失组成、依据。一、关于被告在诊疗过程中的过错及其与原告之子死亡之间的因果关系、原因力大小等问题。根据扬州市医学会作出的医疗损害鉴定书分析说明部分载明的内容，被告在诊疗行为中存在以下过错：2019年7月12日、13日、14日，医方对待产妇使用米索前列醇治疗过程中观察记录不全面，未记录待产妇宫缩情况；2019年7月15日，医方在使用缩宫素治疗过程中存在缺陷，《催产素应用观察记录》中未记录宫颈扩张情况；2019年7月16日00:02新生儿经剖宫产娩出，后经抢救无效于03:02宣布临床死亡，在上述过程中，医方存在抢救流程不规范、抢救不及时的过错，如未能尽早请儿科会诊参与抢救，气管插管不及时；综合考虑苏州大学司法鉴定中法医病理学鉴定意见、送鉴材料及调查，周利丽之子出生后的临床表现及最终死亡，与待产妇产程停滞（延长）及可能合并胎儿宫内窘迫有关，医方对此重视不够，产程中观察记录不全，未能请儿科参与及时抢救，且气管插管不及时，对周利丽之子病情发展及最终死亡存在一定的过错。根据扬州市医学会作出的医疗损害鉴定书，被告对周利丽之子病情发展及最终死亡存在一定的过错，但周利丽之子出生时即符合濒死新生儿临床表现，故被告的医疗过错行为对周利丽之子死亡的原因力大小为轻微因素。二、关于被告对原告因其子死亡造成的损失应承担的责任比例问题。1、诊疗行为的过错程度是承担责任大小的考量因素。《中华人民共和国侵权责任法》规定了医疗损害责任的归责原则和医疗过错的推定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范、规定等情形的，推定医疗机构有过错。法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”。医疗机构和医务人员在诊疗活动中应当掌握并遵循，以确保其行为的合法性、合规性。从实践看，责任确定应以过错程度为基础。根据上述医疗损害鉴定意见，被告及其医务人员在案涉诊疗活动中的诊疗行为存在诸多过错，故评判其承担责任比例时应加以考虑。2、关于原、被告双方争议较大的几个诊疗行为或问题。（1）米索前列醇的使用问题。米索前列醇在临床过程中，一般常用于促进宫颈成熟，对妊娠足月的孕妇，如果宫颈不成熟，使用米索前列醇等药物，促进宫颈成熟，帮助临产发动和加快产程进展，米索前列醇使用后可能会产生强烈宫缩从而导致胎儿宫内缺氧。但本案中，被告方医务人员在原告周利丽妊娠39+2周时使用米索前列醇对其进行特殊治疗，原告周利丽接受治疗后并未出现正规宫缩，胎心监护均提示为有反应型。故不能认定系该特殊治疗导致胎儿宫内窘迫，但该特殊治疗过程中，被告作为医疗机构，存在观察、记录不全面等问题。（2）新生儿娩出即为濒死状态问题。原告周利丽2019年7月9日即住院待产，待产过程中胎心监护显示胎心正常、羊水清，但新生儿于2019年7月16日00:02经剖宫产娩出时发出啼哭一次，面色红，肌张力有，全身团块状黄色胎脂附着，羊水清，断脐后立即出现皮肤青紫、无自主呼吸、肌张力无，Apgar评分1分钟仅为2分（听诊心率62次/分钟），00:07Apgar评分1分（仅心率50次/分钟，得1分），后经抢救无效死亡。这一事实表明该新生儿娩出即为濒死状态。鉴定认为周利丽之子出生后的临床表现及最终死亡，与待产妇产程停滞（延长）及可能合并胎儿宫内窘迫有关，但原告周利丽提前多日住院待产，产前检查提示没有相关合并症，超声检查提示胎儿无异常，分娩前整个产程中记录的胎心没有出现明显变化。同时鉴定认为，从住院诊断到阴道分娩到剖宫分娩整个过程中，被告方并未违反诊疗操作规程，胎盘病理诊断未见异常，因临床具有复杂性、医学及医术尚有局限性，故不能认定该新生儿娩出濒死为被告诊疗行为所致，但被告诊疗中亦存在对此重视不够等过错。（3）两份“新生儿记录”问题。本案中确实存在下级医师记录的修改前的和上级医师修改后的两份“新生儿记录”，但上级医师在凌晨进行分娩手术及抢救后，于当日对下级医师记录的手术及抢救过程进行修改与完善，不应认定为篡改病历资料。在原告方对新生儿死亡原因产生怀疑时，被告方将修改前后的两份“新生儿记录”均放入病历资料中封存，且电子病历能够完整地反映修改的过程与痕迹。鉴于修改后记录除细节外还对气管插管时间作了提前，可能影响鉴定意见，本院考虑到分娩手术、新生儿抢救等诊疗活动不公开性和诊疗过程原始记录的准确性，确认以修改前的“新生儿记录”作为鉴定依据、修改后的“新生儿记录”作为参考提交鉴定。（4）抢救不及时问题。本案中，原告周利丽之子于00:02经剖宫产娩出，Apgar评分1分钟2分。00:07分Apgar评分1分，予气管插管，正压通气。00:13儿科主任到场。在此过程中，被告方医务人员虽未能尽早请儿科会诊参与抢救、气管插管不及时，但考虑到该新生儿出生时即符合濒死新生儿临床表现，再结合本案中分娩手术及新生儿抢救发生在深夜零时左右，各医务人员体力、精力及其反应能力远比不上白天正常时间，即使医务人员完全到位、气管插管再早一点，也不能保证能够抢救成功，故对被告存在的上述抢救不及时的问题，应参考鉴定意见，进行客观评判。3、被告的责任承担应予综合衡量。本案中，被告存在医疗过错行为，且对原告之子死亡的原因力，虽鉴定为轻微因素，但原告周利丽住院分娩和新生儿抢救，哪怕一点疏忽都可能加大接生救治的难度直至失败，被告诊疗规程哪怕一点不严谨、不规范都会给原告方产生合理的怀疑，故对该轻微因素应当理解为直接因素、违反诊疗规程的程度，而考量其对原告方损失结果责任分担时还应对其在孕妇分娩、新生儿抢救整个过程中的作用与影响，据此，确定作为医疗机构赔偿责任时可参照次要责任予以分担。根据鉴定意见，综合考量住院分娩、抢救过程、病历记录等因素，本院酌情确定被告对原告因其子死亡造成的损失承担35%的赔偿责任。三、关于原告的损失组成问题。1、关于医疗费，原告主张为预交的3000元，被告虽当庭提供清单和金额，主张在被告应赔偿金额中予以扣减，但因未经与原告核对，未开出发票，且原告不予认可，故超过3000元的部分不宜作扣减认定；2、死亡赔偿金1049200元，双方无异议，亦符合标准；3、丧葬费42765元（43295元-火化费530元），被告主张垫付的其他费用虽提供单据，但原告不予认可，未有其他证据加以证明，故不予认定；4、精神抚慰金原告主张50000元，本院照准，在总损失中一并按照比例分担计算；5、处理丧事人员误工费1125元（3人×3天×125元/天）。以上合计1146090元。按照上述确定的责任比例，被告应赔偿原告因其子死亡造成的损失401131.5元。至于被告主张的在医疗过程中的鉴定费用15000元，因原告称鉴定时没有明确由谁承担，并表示自己不承担该费用，而又无其他证据加以证明，故不宜在被告应赔偿金额中予以扣减。原告周利丽怀胎十月，充满艰辛，原告及其家庭满怀希望迎接新生命的诞生，新生儿的死亡，给原告身心造成巨大伤害，原告的遭遇值得同情，原告丧子之痛的心情也应当被给予理解。对于院方而言，无论是资深医生，还是刚刚进入临床的新人，其自身也希望能够在诊疗行为中作出近乎完美的临床应对。但人体生命结构与功能的高度复杂性、疾病发生、发展的多样性、人类认识的局限性、生命科学和医学还存在许多未知领域，必然造成多方面的原因影响医疗的实际效果。我们应当怀着对生命的敬畏之心，期待医疗机构和医务工作者能给予病患最大的救助、医治和最多的关怀、慰藉，但同时每个都可能成为病患或病患家属的社会个体也需怀有对白衣天使、医者仁心的尊重和信任，正视和逐步接受医学的局限性和人类认知的有限性，对医疗机构和医务工作者预设一份理解、宽容和豁免。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下:一、被告如东县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告张东升、周利丽因其子死亡造成的损失401131.5元。二、驳回原告张东升、周利丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5579.21元，由被告如东县人民医院负担2000元，原告周利丽、张东升负担3579.21元。鉴定费10000元，由原告周利丽、张东升和被告如东县人民医院各半负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向本院领取《上诉费用交纳通知书》，并按照《上诉费用交纳通知书》指定的账号向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  缪战春人民陪审员  李 琴人民陪审员  罗张琴二〇二〇年十二月二十四日法官 助理  镇永娟书 记 员  季嘉欣