天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1972号原告：天津保利达钢铁有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇百亿工业区段**。法定代表人：白建涛，总经理。委托诉讼代理人：皇青苗，天津硕鼎律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****主要负责人：张冰，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津保利达钢铁有限公司（以下简称“保利达公司”）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称“安盛财险天津分公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年9月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告保利达公司委托诉讼代理人皇青苗，被告安盛财险天津分公司委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保利达公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付93805.8元、医疗费235.7元，共计94041.5元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年11月8日在被告处投保雇主责任保险，保险期间自2016年11月9日0时起至2017年11月8日24时止；约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额500000元，每人医疗费保险赔偿限额50000元。原告职工殷某青于2017年8月3日在工作中致伤。2017年10月19日，经静海区人力资源和社会保障局认定为工伤情形，停工留薪期4.5个月；2018年4月12日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。2018年8月17日经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决由原告赔付殷某青一次性伤残补助金40034.4元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资25736.4元。原告以转账方式向殷某青支付了上述款项。根据相关法律规定，被告应向原告支付保险理赔金，故原告为维护自身合法权益诉至贵院，望判如所请。安盛财险天津分公司辩称，被告不同意原告的不当诉讼请求，请求依法驳回原告全部诉讼请求。第一，原告在保险事故发生后未按照保险合同的约定履行义务，根据涉案保险条款第八条第五款约定，知道保险事故发生后被保险人应该及时通知本公司并书面说明事故发生原因、经过和损失情况，故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外，本案涉及的保险事故发生后，原告未按照保险合同的约定书面通知被告，导致被告无法充分调查核实保险事故的真实性以及保险事故造成的实际损失，因此被告不同意承担赔偿责任；第二，原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇标准主张权利，本案属于雇主责任险的保险合同纠纷，而并非工伤待遇的劳动争议纠纷，因此本案中原告依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇所作出的仲裁裁决书向被告主张雇主责任险赔偿责任，显然是错误的；第三，关于原告诉讼请求的数额，被告认为应在查明保险事故的情况下，关于医疗费应根据保险合同特别约定条款约定的计算方式及每人每次事故免赔额为100元，报销比例90%，且门诊治疗费用最高限额为3000元，关于停工留薪期的工资，被告认为应按照保险合同特别约定条款中关于误工费的计算方式进行计算，即不包含节假日及双休日，计算标准为每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，且免赔天数为3天；第四，保险合同特别约定第12条，应结合保险合同全文进行理解，本条约定情形系为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔的依据。本条明确约定理赔方式，即按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件。本条约定内容提出理赔限额条款而并非是理赔的依据条款；第五，本案关于工伤的发生、认定以及赔偿等事实有待进一步的核实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。双方当事人对保单、批单及保险条款的真实性、合法性、关联性无异议，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书，证明目的是员工殷某青意外受伤，已经劳动部门认定为工伤、停工留薪期及劳动能力伤残鉴定；被告认为原告在保险事故发生后没有向被告报险，导致被告无法核实保险事故的真实性和实际损失情况；本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明雇员受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。2.原告提交的仲裁裁决书、收条、银行电子回单，证明目的是经劳动仲裁裁决原告已经支付给殷某青各项工伤赔偿款93805.8元；被告认为原告在保险事故发生后没有向被告报险，导致被告无法核实保险事故的真实性和实际损失情况；本院认为，该证据与殷某青本人陈述相结合，能证明其受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。3.原告提交的病例、诊断证明、住院病案及医疗费票据，证明目的是殷某青的伤情、治疗经过及发生的医疗费用数额；被告不认可，坚持上述证据质证意见；本院认为，该组证据能证明殷某青受伤治疗的情况，故对该证据予以认定。4.原告提交的劳动合同，证明目的是雇员与公司之间的劳动合同关系；被告不予认可；本院认为，上述证据结合劳动部门的相关文书，可以证明原告的证明目的，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年11月8日，保利达公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险，保险单记载：投保人及被保险人为保利达公司，保险期间自2016年11月9日起至2017年11月8日止；保险责任为“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿”；合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划4：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额为500000元。意外事故导致医疗费用50000元，免赔额为每人每次事故100元、报销比例为90%，误工费（不包含节假日及双休日）为每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天。特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用等。伤残赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。2017年8月3日，原告雇员殷某青在工作中致伤，后前往天津市静海区大邱庄镇中心卫生院及中国人民解放军第272医院进行诊治，经诊断为左足外伤，左足第4跖骨骨折，因本次伤情共花费医疗费235.7元。该项费用已由原告垫付。2017年10月19日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定殷某青为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认停工留薪期4.5个月，自2017年8月3日至2017年12月17日。2018年4月12日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会进行鉴定，鉴定结论为伤残十级。2018年8月17日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具仲裁裁决书，裁决原告一次性支付殷某青一次性伤残补助金40034.4元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资25736.4元。以上合计93805.8元。2018年9月17日，原告向殷某青名下账户通过银行转账的方式支付93805.8元。殷某青于同日出具收条，确认收到原告支付的93805.8元。本院认为，保利达公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：被告是否应当向原告承担赔偿责任及责任范围。对此本院分析如下：原告保利达公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。原告公司雇员在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任，其中：1.医疗费，保险合同约定，医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔100元。殷某青致伤后花费医疗费235.7元，其中一级医院的医疗费90元为首诊费用，属于合同约定的赔偿范围，故对按照合同约定计算后金额为112.13元的部分本院予以支持。2.对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金，根据合同特别约定，以裁决书确定的数额予以认定，分别应为一次性伤残补助金40034.4元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元。3.误工费，按照合同特别约定，不包含节假日和双休日，并免赔3天，每人每天60元，最长不超过180天。结合对殷某青停工留薪期的认定，可推算出其误工时间减掉节假日和双休日后实际天数为96天，对于按照合同约定计算的误工费（96-3）天×60元/天=5580元部分，本院予以支持。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、门诊病例、诊断证明及医疗费票据等证据，可以对本次报险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，对原告主张被告赔偿一次性伤残补助金40034.4元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、医疗费112.13元、误工费5580元的诉讼请求予以支持，对原告的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津保利达钢铁有限公司保险金73761.53元（包括一次性伤残补助金40034.4元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、医疗费112.13元、误工费5580元）；二、驳回原告天津保利达钢铁有限公司的其他诉讼请求。如果被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1075.5元，由原告天津保利达钢铁有限公司负担231.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担844元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  徐福君二〇二〇年十二月十日书记员  黄 尧附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。