吉林省吉林市船营区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0204民初4337号 原告：杭州成飞货运有限公司，住所地浙江省杭州市拱墅区储鑫路**。 法定代表人：葛家成，总经理。 委托诉讼代理人：杜程扬，上海佳通律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司，，住所地吉林市吉林大街** 负责人：毕胜，总经理。 委托诉讼代理人：梅林，男，1977年7月1日出生，住吉林市龙潭区。 原告杭州成飞货运有限公司（以下简称成飞公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告成飞公司的委托诉讼代理人杜程扬，被告保险公司的委托诉讼代理人梅林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 成飞公司向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告向原告支付保险理赔款共计人民币147,340.44元（详见赔偿清单）；二、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2019年，原告作为被保险人于被告处投保雇主责任保险，保单号XXX，保险期限自2019年1月8日至2020年1月7日止。其中，每人每次赔偿限额残疾赔偿金600,000.00元，医疗费用100,000.00元，误工费用100元/天。该保险约定责任范围是在保险期间内，被保险人即原告的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2019年2月，原告与王峰签订《劳动合同》，劳动合同期限自2019年2月15日至2020年2月15日。原告于2月14日通过邮件方式向被告增加承保人员王峰，并于2月21日支付增加雇员王峰的保费。同年6月25日，王峰在华商物流装货过程中，不慎从车上摔下致受伤，然后第一时间报案并前往杭州市大江东医院就医。后通过原告申请工伤认定。2019年12月27日，杭州市拱墅区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定王峰受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，予以认定为工伤。2020年1月7日，经杭州市劳动能力鉴定委员会鉴定王峰伤残等级为九级。后原告与王峰达成《赔偿协议》，约定原告支付给王峰医疗费、误工费及伤残补助费用等合计147,340.44元，该费用原告已全部支付。然后原告向被告理赔时不予赔付，显然违反双方签订的合同约定。原告认为，原被告之间存在合法有效的保险合同关系，被告理应按照保险合同的约定向原告支付保险金。现被告对原告理赔，为维护原告合法权益，故向法院提起诉讼。 保险公司辩称，原告单位在我公司投保雇主责任保险，如果原告提供各项证据符合法律规定和合同约定的我公司同意在保险限额内承担赔偿责任，但是本案的杭州市劳动能力鉴定委员会作出的职工工伤与职业病鉴定书由于未通知我公司参与，我公司保留重新鉴定的权利。原告与王峰达成的赔偿协议属于原告与王峰的单方行为，并未征得我方同意，故我方对达成的赔偿协议不予认可，原告不应与该赔偿协议达成的内容及赔偿数额确定本案的赔偿数额，其他意见在质证阶段一并发表，本公司不承担本案诉讼费。 本院经审理认定事实如下：2019年，原告作为被保险人于被告处投保雇主责任保险，保单号XXX，保险期限自2019年1月8日至2020年1月7日止。其中，每人每次赔偿限额残疾赔偿金600,000.00元，医疗费用100,000.00元，误工费用100元/天。该保险约定责任范围是在保险期间内，被保险人即原告的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2019年2月，原告与王峰签订《劳动合同》，劳动合同期限自2019年2月15日至2020年2月15日。原告投保雇主责任保险的职工范围覆盖2名办公室文职人员、14名普通工人、10名司机，年缴保费为17,520.00元。2019年2月14日，原告追加2名司机进入雇主责任保险保障的职工范围，其中1名司机为王峰。2019年2月21日，原告对2名追加的司机追加交纳保费1,254.24元，保险合同正式对王峰生效。 2019年6月25日，王峰在华商物流装货过程中不慎从车上摔下，致受伤。后经杭州市大江东医院诊断为：左侧距骨骨折、左侧胫骨骨折（远端）、左侧肩关节脱位、L5腰椎滑脱、左侧胸锁关节脱位。2019年12月27日，原告向杭州市拱墅区人力资源和社会保障局申请对王峰进行工伤认定，杭州市拱墅区人力资源和社会保障局于当日作出《认定工伤决定书》，认定王峰受到的事故伤害为工伤。2020年1月7日，杭州市劳动能力鉴定委员会对王峰的伤情进行鉴定，鉴定结论为伤残等级9级。2020年6月24日，原告与王峰达成工伤赔偿协议，共计支付赔偿金147,340.44元。该费用原告已全部支付。为维护原告合法权益，故向法院提起诉讼。 认定以上事实的证据有原告提供的雇主责任保险（2015）保险凭证（合同期限为2019年1月8日-2020年1月7日）、加人员名单及发票、劳动合同、工伤认定书及鉴定结论书、病例、医疗费票据原件、诊断报告、出院小结、费用清单、赔偿协议及转账凭证等在案佐证。 本院认为，原告成飞公司与被告保险公司签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。原告在完成对王峰的工伤赔付后，并未依照保险合同的约定提起理赔申请，而是直接将保险公司作为被告向本院起诉，被告在庭审过程中并未对此提出异议，而是直接对原告提出的理赔申请材料进行实质审查，经双方质证，被告除申请对王峰的劳动能力鉴定结果进行重新鉴定外，对其他证据均未提出异议。根据《工伤保险条例》第二十三条、二十六条的规定，能够提出劳动能力鉴定，以及不服鉴定结论提出再次鉴定申请的，仅局限在用人单位、工伤职工或者其近亲属这一范围。因此，被告不是申请劳动能力重新鉴定的适格主体，本院对其申请对王峰的劳动能力鉴定结果进行重新鉴定的主张不予支持。原告提交王峰的工伤认定决定书、九级伤残的鉴定结论均具有合法性、客观性、真实性，能够证实原告已经符合雇主责任保险合同约定的理赔条件。原告实际赔偿王峰147,340.44元，本院核定如下：1.关于医疗费部分，根据原告提供的王峰医疗费票据显示，共计11,505.04元，扣除医疗费100.00元的免赔额，本院支持医疗费11,405.04元；2.关于住院现金保障部分，王峰为治疗工伤在2019年6月25日至2019年7月1日在杭州市大江东医院住院治疗，病历记载住院天数为6天；随后又在2019年7月2日至2019年7月6日在浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下沙院区）住院治疗，病历记载住院天数为4天。两者相加，王峰为治疗工伤共计住院10天，根据雇主责任保险合同约定，每日住院赔付金额为100.00元，赔付天数限额为90天，王峰实际住院天数未超过限额天数，本院支持住院现金保障部分为100元/天×10天=1,000.00元；3.关于误工费部分，根据雇主责任保险合同第26条第三款约定，“如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限”，而该条第（二）款计算的责任限额就是工伤职工依据本保险获得的伤残赔偿金，履行本条款，就意味着最终定残的工伤职工丧失了获得误工费的资格。本条款属于典型的免除保险人责任的条款，保险公司应当对该内容尽到明确提示和明确说明义务，否则该条款对原告不生效。然而，被告并未尽到上述义务，且原告在工伤职工评残定级的情况下，在起诉状中提出兼得误工费、伤残赔偿金的诉求，被告并未按照保险合同中的约定提出两者无法兼得的抗辩，故应认定为，被告认可原告同时获得误工费和伤残赔偿金，且认可关于两者总和不超过伤残赔偿金的约定属于对原告不生效的免责条款，原告可以同时申请理赔误工费和伤残赔偿金，且不受雇主责任保险合同第26条第三款约定的受偿金额限制。具体到误工费的核定计算，王峰在2019年7月1日从杭州市大江东医院出院时，医院为王峰出具了《医疗证明书》，在处理意见中明确要求王峰“休息1月”,2019年7月6日，在王峰从浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下沙院区）出院时，医院也为王峰出具了《医疗诊断证明书》，在治疗意见中写明“建议休息3个月”。根据雇主责任保险合同第26条第三款的约定，“雇员暂时丧失工作能力超过5天的，经二级以上医疗机构证明，保险公司应当按照每人每天100元的标准补助误工费用，医疗期满或确定伤残程度后停发。”因此，误工费计算时间的起算点应为医院最早出具要求职工停工休息的医疗证明开具时间，也就是2019年7月1日；而误工费计算时间的终止点，则是医疗期满日或确定伤残程度之日，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，由于确定伤残程度之日要晚于医疗期满日，因此误工费计算时间的终止点为确定伤残程度之日，也就是2020年1月7日，由此可以确定误工期为190天。根据雇主责任保险合同的约定，司机的误工费支付标准为每天100元，支付误工费的天数为误工期减去5天的免赔部分，因此，按照合同约定，核算的误工费=100元/天×（190-5）天=18,500.00元。因原告要求被告赔付误工费部分的保险金14,500.00元，本院尊重原告的权利处分行为，故本院支持误工费部分的保险金为14,500.00元；4.关于残疾赔偿金部分，王峰最终被鉴定为九级伤残，按照雇主责任保险合同第二十六条第二款的约定，被告应当按照伤残赔偿比例对应的百分比，乘以每人伤亡责任限额，九级伤残对应的伤残赔偿百分比为20%，伤亡责任限额为600,000.00元，两者相乘，最终核定被告应予赔付的有关残疾赔偿金部分的保险金为120,000.00元。以上四项合计，核定被告应赔付保险金146,905.04元。关于原告要求被告赔付王峰在2019年6月25日在杭州茂宏医疗器械有限公司购买便盆、尿壶等花费的92.00元，以及2019年6月26日在华润万家超市（义蓬店）购买酸奶、面巾纸、饭盒、洗洁精、纸抽等花费的143.40元，明显不属于保险合同赔付范围，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第三十条、《工伤保险条例》第二十三条、第二十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司于本判决生效后十日内给付原告杭州成飞货运有限公司保险金146,905.04元； 二、驳回原告杭州成飞货运有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,623.00元，由原告杭州成飞货运有限公司负担25.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司负担1,598.00元，被告负担部分于本判决生效后七日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。 审判员  裴广厚 二〇二〇年十二月十日 书记员  梁 威