铜川市王益区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕0202民初649号 原告：陈红侠，女，1973年2月3日生，汉族。 委托诉讼代理人：康海清，男，1968年3月16日生，汉族。 委托诉讼代理人：张玉虎，陕西克利律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司铜川中心支公司，住所地铜川市王益区五一路**。 负责人：董雯雯，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：温江涛，男，系该公司铜川中支合规部负责人。 委托诉讼代理人：冯涛，男，系该公司铜川中支营运部调查员。 原告陈红侠与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铜川中心支公司（以下简称太平洋人寿铜川支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月20日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告陈红侠及被告太平洋人寿铜川支公司的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付保险金82979.97元，其中医疗费72933.47元，护理费9545.5元，复印费478元，快递费23元；2、案件受理费由被告负担。事实与理由：2018年10月1日，原告在被告处购买了个人人身保险，险种名称《乐享百万医疗险》，保险单号XXXXXXXXXXXX，保险期间自2018年10月2日零时起至2019年10月1日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，到期后自动续保。合同2.3第2项约定，若在本合同保险期间届满前30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。但因被告工作疏忽未自动续保，原告在宽限期内于2019年10月29日缴费续保了该《乐享百万医疗险》，保险单号XXXXXXXXXXXX，保险期间自2019年10月30日零时起至2020年10月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为人民币100万元，投保的重大疾病医疗保险金为计划一（投保时未告知原告该内容）。合同2.4款一般医疗保险金项约定，自本保险合同生效之日起30日为疾病观察期。该款重大疾病保险金（计划一）项约定，观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，被告给付重大疾病医疗保险金，包括住院医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用。合同3.4款约定，被告收到申请资料后在5个工作日内作出核定，情形复杂的在30日内作出核定。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。未及时履行前款义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。合同第8.1.1条款规定恶性肿瘤属于重大疾病范围。2020年1月13日，原告在陕西省肿瘤医院被确诊为XXXX肿瘤（XXXXXXXXXXXX癌IIA期）并进行手术治疗，2月24日出院现在康复治疗中。现产生的疗费用中的自费82979.97元被告至今未赔付。 被告太平洋人寿铜川支公司答辩称，1、原告2019年10月29日投保的乐享百万（H2018）为重新购买的保险，疾病观察期需重新计算，因原告在观察期内出现“腹部包块”症状，故被告的责任免除。2、对报销过后住院赔付56743.96元无异议；未报销的门诊费用为16189.51元，扣除免责的576.46元后按60%进行赔付。 原告围绕其诉讼请求提交了以下证据： 1、2018年10月1日，陈红侠在被告处投保乐享百万医疗保险（H2017A）的《个人人身保险保险单》。 2、2019年10月29日，陈红侠在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018）的《个人人身保险保险单》。 3、2020年5月26日《中国太平洋人寿保险股份有限公司业务员访问记录单》。 4、2020年3月20日、2020年3月24日、2020年4月20日《中国太平洋人寿保险股份有限公司调查报告书》3份。 5、2020年10月30日续保缴费成功短信。 6、2020年9月28日，西安福运食品有限公司出具的《证明》，证明原告的护理费为9545.5元。 7、证人张炜炜出庭证言载明：陈红侠第一次投保时我作为业务员没有询问她是否自动续保。当时考虑到是消费险，公司的李总监在手机上录入时没有勾选续费的选项。陈红侠没有说不续保，第二年陈红侠发现主险扣费但附加险没有扣就询问我是什么情况，我去公司前台问了一下发现没有选择自动续保，当时17版的升级成了18版的，我就给陈红侠补救购买了18版的乐享百万保险，并且告知陈红侠这是一个新的保险。 经当庭举证、质证，除证据5外，被告对其余证据的真实性无异议。 被告围绕其答辩意见提交了以下证据： 1、2020年1月13日，西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院陕西省第三人民医院入院记录及2020年1月24日出院记录。 2、2018年10月1日乐享百万医疗保险（H2017A）《个人人身保险保险单》、2019年10月29日乐享百万医疗保险（H2018）《个人人身保险保险单》。 经当庭举证、质证，原告对证据1的真实性无异议，称保险单上非其本人签名。 经当庭举证、质证，对双方无争议的证据本院予以确认，对有争议的事实及证据，本院认定如下： 2018年10月1日，原告陈红侠在被告处为其购买乐享百万医疗保险（H2017A），合同编号为XXXXXXXXXXXX，保险期间自2018年10月2日零时起至2019年10月1日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为100万元。合同第2.3条约定：您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请。我们在收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。 上述保险到期后，原告发现被告未扣除续保费用便询问被告业务员张炜炜，经被告查询发现上述合同中未选择自动续保，而原告购买的17版的乐享百万医疗保险升级成18版，陈红侠遂于2019年10月29日在被告处又购买了乐享百万医疗保险（H2018），该保险的保险期间自2019年10月30日零时起至2020年10月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为100万元，约定疾病观察期为合同生效之日起30日，续保无疾病观察期。原告为其投保重大疾病医疗保险金（计划一）“若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用；（2）门诊手术医疗费用；（3）、特殊门诊医疗费用；（4）、住院前后门诊急诊医疗费用：（5）、质子重离子治疗费用。保险金计算方法：各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×60%。合同2.7条责任免除约定“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，被告不承担保险责任：（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾。 2020年1月13日，陈红侠前往西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院陕西省第三人民医院，主诉：发现腹部包块2月，腹痛2周。2020年1月24日出院记录载明出院诊断为：XXXXXXXXXXXX癌IIA期。 庭审中，双方确认陈红侠治疗期间未报销的1、门诊票据费用为16189.51元；2、住院期间票据费用为56743.96元。上述合计72933.47元。 本院认为，原、被告签订的保险合同依法成立后，双方均应按合同约定行使权利、履行义务。本案中被告答辩称原告2019年10月29日投保的乐享百万（H2018）为重新购买的保险，疾病观察期需重新计算，因原告在观察期内出现“腹部包快”症状，故被告的责任免除的意见。经查，1、2018年原告在购买乐享百万医疗保险（H2017A）时，由于被告工作人员失误未选择续保，原告发现未扣费后及时联系被告，说明原告在投保时具有续保的意思表示，被告亦同意其续保，但因为H2017A的保险已升级为H2018，致使原告未续保成功，而是在被告工作人员的安排下购买了乐享百万医疗保险（H2018）。被告辩称原告未续保，而是在新购买的H2018保险合同疾病观察期出现“腹部包块”症状，本院审查认为，未续保的原因一是被告工作人员失误导致，二是在合同约定的30天内可以续保，原告已明确了续保的意思表示，只是因为原保险升级导致无法续保，由此造成的法律后果不应由原告承担，且被告称陈红侠出现“腹部包块”症状，故其保险责任免除，但被告并未提交证据证明“腹部包块”症状与原告所患XXXXXXXXXXXX癌IIA期之间有必然联系。故被告应按保险合同约定向原告支付保险金。庭审中，被告对住院金额56743.96元无异议，本院予以确认。但其认为门诊费用16189.51元应按60%赔付，经查，本案中原告因报销门诊额度用尽导致门诊费用无法再行报销，而非被告所称的未报销的门诊费用，被告答辩称扣除免责的576.46元亦无法律依据，故被告应按16189.51元赔付原告门诊费用。综上，被告应向原告赔偿的保险金额为住院期间费用56743.96元+门诊费用16189.51元，共计72933.47元。对原告主张护理费9545.5元的诉讼请求，原告提交的证据不能达到其证明目的，本院不予支持。原告请求判令被告支付复印费478元、快递费23元的诉讼请求，无合同依据，本院亦不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铜川中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告陈红侠支付保险金72933.47元。 二、驳回原告陈红侠的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1875元，原告陈红侠负担225元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铜川中心支公司负担1650元 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省铜川市中级人民法院。 审 判 长  卞金萍 人民陪审员  张海法 人民陪审员  张向妮 二〇二〇年十二月二十三日 书 记 员  孙 洁