天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初2234号原告：天津保利达钢铁有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇百亿工业区段**。法定代表人：白建涛，总经理。委托诉讼代理人：侯婷，天津行通（河北）律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****主要负责人：张冰，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津保利达钢铁有限公司（以下简称保利达公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告保利达公司的委托诉讼代理人侯婷、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保利达公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资14215.5元、医疗费662.38元,以上共计65025.88元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年11月8日在被告处投保雇主责任保险,保险期间自2016年11月9日0时起至2017年11月8日24时止;约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额50万元,每人医疗费保险赔偿限额5万元。在保险期间内,原告职工张顺于2017年10月4日在工作中致伤,原告支付医疗费662.38元。2018年1月4日经静海区人力资源和社会保障局认定为工伤情形,停工留薪期4.5个月;2018年7月12日天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。2018年11月2日经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决由原告赔付张顺各项工伤赔款64363.5元整。原告以转账方式支付给张顺各项工伤保险待遇共计64363.5元。根据相关法律规定,被告应向原告支付保险理赔金,故原告为维护自身合法权益诉至贵院,望判如所请。安盛财险天津分公司辩称，第一，被告认为原告提出的诉讼请求已经超出了诉讼时效，理由是根据《中华人民共和国保险法》第二十六条，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。此外，根据安盛天平财产保险股份有限公司雇主责任保险2011修正版条款第七条第六款，索赔时效：保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。在本案中，保险事故发生之日为2017年10月4日，原告现在提起诉讼明显已经超出了诉讼时效；第二，原告在保险事故发生后未按照保险合同的约定履行义务，根据安盛天平财产保险股份有限公司雇主责任保险2011修正版条款第八条第五款约定，知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知本公司并书面说明事故发生原因、经过和损失情况，故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案涉及的保险事故发生后，原告未按照保险合同的约定书面通知被告，导致被告无法充分调查核实保险事故的真实性以及保险事故造成的实际损失，因此被告不同意承担赔偿责任；第三、原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇标准主张权利。本案属于雇主责任险的保险合同纠纷，而并非是工伤待遇的劳动争议纠纷，因此本案中原告依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇所作出的仲裁裁决书向被告主张雇主责任险赔偿责任，显然是错误的；第四，关于原告诉讼请求的数额，被告认为应在查明保险事故的情况下，关于医疗费，被告仍然不同意赔偿，理由是根据保险单特别约定第九条第（6）款的约定，本保险就诊医院是指符合下列所有条件之机构，（6）如果医院在境内须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但是如果受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。根据原告提交的相关证据中显示，相关的医疗费票据显示其就诊的医院均为一级医院，因此被告不同意赔偿医疗费。关于停工留薪期的工资，被告认为应按照保险合同特别约定条款中关于误工费的计算方式，即不包含节假日及双休日，计算标准为每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，且免赔天数为三天；第五，保险合同特别约定第12条，应结合保险合同全文进行理解，本条约定情形系为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔的依据。本条明确约定理赔方式，即按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件。本条约定内容是理赔限额条款，而并非是理赔的依据条款；第六，本案关于工伤的发生、认定以及赔偿等事实有待进一步的核实。受伤雇员到庭接受法庭询问，有利于查明本案的相关事实。综上所述，请求人民法院依法查明案件事实，依法驳回原告的不当诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年11月，保利达公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险，保险单记载：投保人及被保险人为保利达公司，保险期间自2016年11月9日起至2017年11月8日止；保险责任为“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿”；合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划4：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额为500000元。意外事故导致医疗费用50000元，免赔额为每人每次事故100元、报销比例为90%，误工费（不包含节假日及双休日）为每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天。特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用等。伤残赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。根据天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁裁决书记载：经开庭审理查明，张顺于2017年2月20日入职，2017年10月4日在工作中致伤，于2018年6月28日与保利达公司解除劳动合同关系。2018年1月4日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定张顺于2017年10月4日在工作时不慎摔伤，经医院诊断为左足第5跖骨骨折的情况属实，予以认定工伤。2018年5月30日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具《工伤职工停工留薪期确认通知》，确认张顺停工留薪期为4.5个月，自2017年10月4日至2018年2月18日。2018年7月12日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论书》，鉴定结论为左足第五跖骨骨折，定为伤残十级。2018年11月2日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决原告一次性支付张顺一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资14215.5元，以上合计64363.5元。2020年7月16日，原告向张顺名下账户汇入64363.5元。上述事实，有原告提交的保险单及修改清单、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条、银行回单，被告提交的保险条款等证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，保利达公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：1.原告提起诉讼的时间是否超过诉讼时效；2.被告是否应当向原告承担赔偿责任及责任范围。对此本院分析如下：1.原告的起诉是否超过诉讼时效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条的规定，本案中，保利达公司向安盛财险天津分公司请求赔偿保险金的诉讼时效期间应当自其对雇员张顺应负的赔偿责任确定之日，即仲裁裁决书生效之日起计算。根据《中华人民共和国民法总则》的规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年，故原告提起本案诉讼并未超过诉讼时效。2.被告是否应当承担赔偿责任及责任范围。保利达公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。保利达公司雇员在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。对于被告抗辩原告未按保险合同约定及时履行通知义务并书面说明保险事故的详细情况，故不同意赔偿的意见，根据相关部门出具的认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书等证据，可以确定案涉保险事故的性质、原因、损失程度等情况，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的情形，故对被告的该项抗辩意见不予采纳。因此，安盛财险天津分公司应当对保利达公司进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.伤残赔偿金，按照保险合同特别约定，原告主张以仲裁裁决书确定金额，包括：一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元，本院予以支持；2.医疗费，被告认为原告受伤雇员就诊的医院均为一级医院，根据涉案保险单特别约定第九条第六款的约定，被告不同意赔偿。本院认为，原告未能举证证明其医疗费的发生属于合同约定的首诊需要紧急救护的情形，故对被告的相关抗辩意见予以采纳，对原告的该项主张不予支持；3.误工费，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定停工留薪期为4.5个月，自2017年10月4日至2018年2月18日，根据保险合同特别约定，计算时间不包括节假日及双休日，计算标准为每人60元/天，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天，故误工费为5400元[（93天-3天）×60元/天]；。综上所述，对原告天津保利达钢铁有限公司主张被告盛天平财产保险有限公司天津分公司赔偿一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、误工费5400元的诉讼请求予以支持，对原告的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津保利达钢铁有限公司保险金55548元（包括一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、误工费5400元）；二、驳回原告天津保利达钢铁有限公司的其他诉讼请求。如果被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费713元，由原告天津保利达钢铁有限公司负担104元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担609元（于本判决生效后十日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  连丽萍二〇二〇年十二月二十九日书记员  李 菁附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条：商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。4.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。