山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终5562号上诉人（原审原告）：郑春利，女，1976年1月9日出生，汉族，住山东省济宁市任城区。委托诉讼代理人：李战利，山东圣和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：幸福人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地山东省济宁市任城区任城大道共享大厦**，统一社会信用代码91370800571663916M。负责人：陈凤伟，总经理。委托诉讼代理人：刘小娟，女，1975年11月25日出生，汉族，该公司员工，住山东省济宁市兖州区。委托诉讼代理人：杨柳，女，1990年9月10日出生，汉族，该公司员工，住江西省吉安市吉州区。上诉人郑春利因与被上诉人幸福人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称济宁幸福人寿公司）人寿保险合同纠纷一案，不服山东省济宁市任城区人民法院（2020）鲁0811民初4823号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郑春利上诉请求：1.撤销任城区人民法院作出的（2020）鲁0811民初4823号判决并依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、郑春利与被上诉人幸福人寿保险股份有限公司济宁心支公司之间的合同合法有效，保险人应当承担保险责任。上诉人与被上诉人在2018年3月12日签订了保险合同，并按照被上诉人的要求缴纳了保险费，进行了身体健康检查，该合同上载明的生效日期是2018年3月13日。该合同依法成立合法有效，依据《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”故保险事故发生后，保险人幸福人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应当依照约定承担保险责任，进行保险理赔，向投保人给付身故保险金。二、保险人对保险合同的内容和格式条款没有向投保人郑春利进行告知。在签订保险合同时，保险人仅仅向投保人重点说明应当缴纳的保险费的数额情况，为了促使投保人签订该保险合同，没有详细的说明保险合同中的其它有关事项，对投保人和被保险人不利的条款更没有进行说明和解释。在签订保险合同时，保险人仅让投保人签名，其它应当由投保人知晓并书写确认的地方，保险人没有让投保人进行确认。依据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人不予理赔的理由不成立，应当承担保险责任并进行理赔。三、一审认定谷庆建的死亡原因是心源性猝死，没有事实根据，谷庆建的死因没有经过法定机构的尸检和鉴定，不能说明谷庆建的死亡原因为猝死，更不能说明是心源性猝死，也不排除因意外死亡的极大可能性或其他可能性。据此，在无法或不能确定谷庆建真正死亡原因的情况下，应作出对保险相对方即上诉人有利的认定、判决。济宁幸福人寿公司辩称，原审判决认定事实清楚、证据充分、适用法律正确，应予维持，具体理由如下：一、被答辩人所诉事实，不符合涉案保险合同约定的理赔条件，答辩人不应承担保险责任。(一)被保险人谷庆建因“心源性猝死”身故，不属于保险条款约定的“意外伤害事故”，不符合“意外伤害事故”身故保险金赔付条件。涉案保险合同主险“幸福人生终身重大疾病保险条款”第2.2条“保险责任”明确，“意外伤害事故：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，不包括猝死”。故，涉案保险事故不符合“意外伤害事故”身故保险金赔付条件。《居民死亡医学证明(推断)书》明确记载被保险人谷庆建的死亡原因为“心源性猝死”，该证据是医疗机构的执业医师依据专业检查及其专业知识作出的认定，具有法律效力。并且，被答辩人没有任何证据推翻《居民死亡医学证明(推断)书》。故应当认定被保险人谷庆建系因“心源性猝死”身故。(二)从被答辩人投保到被保险人因疾病身故，未达到合同约定的180天等待期，根据合同约定，答辩人不应承担保险理赔责任。涉案保险合同主险“幸福人生终身重大疾病保险条款”2.2关于保险责任的约定如下“(1)重大疾病保险金，自本主险合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起180天后，被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附件所定义的重大疾病(但因遭受意外伤害事故导致的不受此180天限制)，我们按本主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主险合同效力终止。自本主险合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起180天内(含第180天)，被保险人发生下列情形之一的：①重大疾病(名称和定义详见本条款附件)，②因导致重大疾病的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息返还本主险合同己交保险费，本主险合同效力终止(但因遭受意外伤害事故导致上述两项情形之一的除外)。(2)身故保险金若被保险人因意外伤害事故导致身故或于本主险合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起180天后因疾病导致身故，我们按本主险合同的基本保险金额给付身故保险金，本主险合同效力终止。若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起180天内(含第180天)因疾病导致身故，我们不承担保险责任，无息返还本主险合同己交保险费，本主险合同效力终止”涉案保险合同附加险“幸福附加豁免保险费定期寿险(B款)”2.2关于保险责任的约定如下“若被保险人于本附加险合同生效日起180天内(含180天)因疾病导致身故或身体第级残疾的，我们将无息退还本附加险合同已交保险费，本附加险合同终止。若被保险人因意外伤害事故或于本附加险合同生效日起180天后因疾病导致身故或身体第一级残疾的，我们豁免身故日或第一级残疾确定日以后的本附加险合同所保障的保险合同各期保险费，本附加险合同终止。”从2018年3月13日被答辩人为其丈夫投保，到2018年5月9日涉案保险事故发生，共计57天。远远未达合同约定的180天等待期，根据涉案保险合同的约定，答辩人不应承担保险理赔责任。二、对于前述的免责事由，答辩人均已在投保时向被答辩人了进行了明确提示告知和解释说明。对于涉案保险合同中的前述免责事由，答辩人均进行了加黑、加粗处理。投保人郑春利(即被答辩人)及被保险人谷庆建均在《电子投保确认书》、《人身保险投保提示书》中签名，并且在电话回访录音中，被答辩人也明确表示对保险责任、责任免除条款等保险合同内容已明确和了解。上述多份证据相互印证，结合《保险法司法解释(二)》第十一条的规定，应当认为答辩人已经履行了《保险法》第十七条第款规定的提示说明义务。郑春利向一审法院起诉请求：1.依法判令被告履行保险合同，支付谷庆建的身故保险金300,000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：被告公司业务（销售）员谷振冲与原告郑春利的丈夫谷庆建系亲属关系。2018年3月，经谷振冲介绍，郑春利、谷庆建互为投保人和被保险人在被告处投保两份“幸福人生终身重大疾病保险”和“幸福附加豁免保险费定期寿险（B款）”。双方签订保险合同，其中原告郑春利作为投保人，谷庆建作为被保险人的保险合同编号为880059708341，内容主要约定，保险期间为终身，交费期间为20年，基本保险金额为300000元，保险费为9750元，附加险交费期间为19年，保险金额为9750元，保险费为366.6元，首期保险费合计10116.60元，身故受益人为郑春利。合同有“幸福人生终身重大疾病保险条款”和“幸福附加豁免保险费定期寿险（B款）”条款，“幸福人生终身重大疾病保险条款”中2.2保险责任（2）身故保险金约定：“若被保险人因意外伤害事故导致身故或于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后因疾病导致身故，我们按本主险合同的基本保险金额给付身故保险金，本主险合同效力终止。若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含第180天）因疾病导致身故，我们不承担保险责任，无息返还本主险合同已交保险费，本主险合同效力终止”；合同2.3责任免除的条款还约定了保险人不承担给付重大疾病保险金、早期治疗保险金、早期治疗豁免保险费等责任的情形。附件：65种重大疾病名称及定义、本主险合同约定的全残情形、早期治疗保险金疾病名称及定义……。合同载明交费日期为2018年3月12日，保险合同生效日为2018年3月13日。“幸福附加豁免保险费定期寿险（B款）条款”中保险责任约定：“若被保险人于本附加险合同生效日起180天内（含180天）因疾病导致身故或身体发生本附加险合同附录所列一项或多项残疾项目的，我们将无息退还本附加险合同已交保险费，本附加险合同终止。若被保险人因意外伤害事故或于本附加险合同生效日起180天后因疾病导致身故或身体发生本附加险合同附录所列一项或多项残疾项目的，我们豁免身故日或残疾确定日以后的本附加险合同所保障的保险合同各期保险费，本附加险合同终止”，该附加险保险条款还约定主险合同效力终止，本附加险合同效力同时终止等内容。保险合同中同时还包含有《个人人身保险电子投保单》和《电子投保确认书》等材料，《个人人身保险电子投保单》“询问事项”中均进行了勾选，其中有关“你是否患有循环系统疾病如高血压、冠心病……消化系统疾病如××、脂肪肝……等”事项中被保险人项中均勾选“否”，“投保人签字”和“被保险人签字”栏均空白。《电子投保确认书》中载明：“本人同意并接受幸福人寿保险股份有限公司提供的电子投保服务，电子投保单号码为05880000197500，贵公司已就电子投保相关注意事项向本人解释和说明，本人对以下事项已充分知晓并确认：在填写《电子投保确认书》之前，本人已认真阅读并充分理解贵公司提供的所投保险种的条款、产品说明书及人身保险投保提示书内容，对于本人所投保险种的保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、合同解除、理赔和申请资料要求、投保人相关权利义务等条款贵公司已经向本人明确、详细讲解，且本人已经理解并同意遵守。”郑春利和谷庆建分别作为投保人和被保险人在该确认书中签名，落款投保申请日期为2018年3月12日。谷振冲作为销售人员在“销售人员声明”中签名，声明内容有：“已向投保人提供了所投保产品的保险条款，对保险责任、责任免除、犹豫期、保险金申请、合同解除等重点内容进行了明确说明”，原告郑春利作为投保人在被告提供的《人身保险投保提示书》中签名，表示详细了解保险合同的条款内容、“犹豫期”有关约定、配合保险人做好客户回访等内容在填写投保单之前已经阅读。上述保险合同的保险责任部分条款和免责条款文字字体均加粗加黑。合同还对有关术语进行了备注解释，其中明确“意外伤害事故”是指“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，不包括猝死”。2018年3月14日，被保险人谷庆建按照被告的要求，到指定机构济宁市任城区开泰门诊部进行指定项目体检，体检结论为轻度脂肪肝、肝内钙化灶，胆、胰、脾、左肾、右肾未发现明显异常心电图大致正常。被告根据体检结果制作了《体检报告》，并交上级省公司核保存档。保险合同订立后，被告回访人员（工号8384）对原告郑春利进行电话回访，郑春利在回答客服人员“您已经阅读了投保提示书对于合同条款、特别是保险责任、责任免除、等待期等相关内容都了解了，对吗”的询问中，回答“对”。2018年5月9日，被保险人谷庆建因突发疾病导致神志不清，急呼“120”送入医院，经济宁医学院附属医院抢救无效死亡。医疗机构在出具的《居民死亡医学证明（推断）书》上记载“死亡原因”为“心源性猝死”。2018年6月8日，原告以被保险人谷庆建意外身故为由，向被告提出理赔申请，并提供了被保险人谷庆建的门诊病例、死亡证明、身份证件、村委证明等材料，要求被告支付保险金。同年6月11日，被告作出《理赔通知书》，告知投保人郑春利因投保前病史不实告知，且不实告知事项严重影响承保决定，予以拒付解约不退费处理，最终支付0元。合同号为880059708341的保险合同终止。该理赔通知书被告以物流快递方式向原告郑春利进行了邮寄送达。郑春利对该通知书不予认可，向有关部门进行投诉，并多次与被告协商，双方未能达成一致意见。经一审法院调解，被告同意赔付原告保费10116.60元，原告不予接受，双方未能协商一致。一审法院认为，本案争议焦点：一、原告作为投保人在投保时是否履行了如实告知义务？被告是否享有解除权？二、保险合同中的保险人免责条款被告是否向原告进行了提示说明？关于焦点一，一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人提出保险请求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案原告于2018年3月12日签订电子投保确认书并交纳保费，后被告向原告出具保险单和保险合同，作出了承保意思表示，合同成立。双方一致认可约定保险合同生效期为2018年3月13日，该条件已经成就，故本院确认原、被告签订的保险合同，符合法律规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条规定，保险合同订立时，保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。原、被告在签订合同时，被告虽然对投保人进行了相关事项的询问，但原告作为投保人未在个人电子投保单中签名确认，不能证实原告作为投保人未履行如实告知义务。被保险人在被告指定机构进行了体检，体检报告由被告持有，即被告对被保险人的体检结果知晓，被告在知道被保险人体检结果的情况下同意承保，不能以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同，且被告实际未在法定期间解除合同，解除权消灭。故被告要求解除合同的理由不能成立，保险合同已经解除的事实，一审法院不予确认。关于焦点二，一审法院认为，法律规定，在保险合同有效期内，被保险人发生保险事故，保险人应当按照合同约定承担保险责任。本案保险合同所涉被保险人谷庆建的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围问题，一审法院认为，被保险人在保险期间死亡，属于合同约定的“身故保险金”保险责任范畴。原告主张谷庆建因意外（摔倒）身故，但未提供相关证据证明，一审法院不予采信。根据原、被告的举证，一审法院认为，医疗机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中明确记载谷庆建的“死亡原因”为“心源性猝死”，本院确认该证据的效力，确认被保险人谷庆建的死亡原因系疾病导致。保险合同中对“意外伤害事故”作了备注解释，明确不包括猝死。原告按照保险合同主险保险条款2.2保险责任（2）身故保险金的约定：“若被保险人因意外伤害事故导致身故或于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后因疾病导致身故，我们按本主险合同的基本保险金额给付身故保险金，本主险合同效力终止”，来主张保险金30万元的请求，理由不当，证据不足，一审法院不予支持。被保险人谷庆建的死亡时间为2018年5月9日，系保险合同生效（2018年3月13日）后的180天之内。被告提供的格式保险合同主险保险条款2.2保险责任（2）身故保险金的第二款：“若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含第180天）因疾病导致身故，我们不承担保险责任，无息返还本主险合同已交保险费，本主险合同效力终止”系免除或减轻保险人责任的条款，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案所涉保险合同保险条款中保险责任“若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含第180天）因疾病导致身故，我们不承担保险责任，无息返还本主险合同已交保险费，本主险合同效力终止”的字体已作加黑处理，应视为被告已经履行了提示义务。另外，原告作为投保人在《电子投保确认书》和《人身保险投保提示书》中签名，在被告电话回访对话中，均表示对保险责任、责任免除条款等合同内容已明确和了解（保险公司已经讲解），亦应当认定被告作为保险人履行了提示和说明义务。故根据上述规定，一审法院认定保险责任（2）身故保险金条款，合法有效，对合同双方当事人产生约束力。根据保险合同主险和附加险条款的约定，被保险人谷庆建在主险合同生效起的180天之内因疾病身故，被告不应承担保险责任，但应无息返还主险合同已经交主险保险费9750元和附加险保费366.60，合计10116.60元，保险合同效力终止。被告的部分抗辩理由，证据充分，一审法院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告幸福人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起七日内退还原告郑春利“幸福人生终身重大疾病保险”和“幸福附加豁免保险费定期寿险（B款）”保费10116.60元；二、驳回原告郑春利的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由原告郑春利负担2802元；由被告幸福人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担98元。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，本案二审的焦点是，1、被上诉人是否尽到提示说明义务。2、被上诉人是否应向上诉人支付身故保险金。关于焦点1，根据一审查明的事实，本案所涉保险合同保险条款中保险责任字体已作加黑处理，应视为被上诉人已经履行了提示义务。上诉人作为投保人在《电子投保确认书》和《人身保险投保提示书》中签名，在被上诉人电话回访对话中，均表示对保险责任、责任免除条款等合同内容已明确和了解（保险公司已经讲解），一审法院据此认定被上诉人作为保险人履行了提示和说明义务并无不当。关于焦点2，医疗机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中明确记载谷庆建的“死亡原因”为“心源性猝死”，上诉人虽主张没有经过法定机构鉴定不能说明谷庆建死亡原因为猝死，但未提交证据予以证明，亦未就谷庆建死亡原因申请过鉴定，一审法院确认该“证明（推断）书”的证据效力并无不当。保险合同中对“意外伤害事故”作了备注解释，明确不包括猝死。一审法院结合涉案保险合同保险责任的约定及被上诉人是否尽到提示说明义务等，对上诉人要求被上诉人支付身故保险金的诉讼请求未予支持有事实和法律依据。综上所述，郑春利的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人郑春利负担。本判决为终审判决。审判长 吕 东审判员 李延存审判员 张 涵二〇二〇年十二月四日书记员 闫 伟