河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终2175号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司方城支公司，住所地方城县城关镇人民路北段。负责人:梁伟，任该公司经理。委托诉讼代理人：肖克，河南问鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王敬泽，男，1971年7月19日出生，汉族，住方城县。被上诉人（原审原告）：王淦，女，1995年3月28日出生，汉族，住方城县。被上诉人（原审原告）：王嘉茵，女，2009年3月19日出生，汉族，住方城县。被上诉人（原审原告）：魏发增，男，1946年10月21日出生，汉族，住方城县。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：李平，河南赫奕律师事务所律师。王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增诉中国人民财产保险股份有限公司方城支公司（以下简称人保方城公司）人身保险合同纠纷一案，河南省方城县人民法院（以下简称一审法院）作出（2015）方民二金初字第51号民事判决，人保方城公司不服提起上诉，本院经审理作出（2016）豫13民终1236号民事裁定，裁定撤销原判，发回重审。一审法院重审后作出（2016）豫1322民初2244号民事判决，人保方城公司仍不服提起上诉，本院审理后作出（2018）豫13民终5800号民事裁定，裁定撤销原判，再次发回重审。一审法院重审后作出（2019）豫1322民初3773号民事判决，人保方城公司不服向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人人保方城公司的委托诉讼代理人肖克，被上诉人王敬泽及其与魏发增、王嘉茵、王淦的共同委托诉讼代理人李平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人保方城公司上诉请求：撤销原判，改判驳回王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增的诉讼请求；一、二审诉讼费用均由王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误。本案受害人魏某发病及死亡的直接原因是广泛蛛网膜下腔出血、多发动脉瘤，至脑疝形成，最终死亡。从病历看，魏某患有高血压三级，××发至死亡均系自身健康原因造成，而非工作原因造成的意外伤害或××，不在教职员工险的赔偿范围。病历显示魏某系高血压致蛛网膜下腔及脑室系统出血，一审认定系倒地所致没有任何依据。如若按照一审判决所认定的事实,受害人的行为应认定为工伤。从受害人的行为未认定为工伤的事实来看，也说明一审判决认定的事实错误。2.一审法院委托鉴定事项与上诉人申请鉴定事项不符,鉴定结论不应作为定案依据。发回重审过程中,为了查明案情,上诉人要求法院委托鉴定机构对受害人引起广泛蛛网膜下腔出血,经抢救无效死亡的原因进行鉴定，但一审法院委托的鉴定事项为对魏某外伤与脑疝形成的因果关系及参与度进行鉴定，故得出的脑疝形成系外伤病情发展的结果，与死亡后果存在因果关系的鉴定结论，对案件审理毫无意义。3.一审未追加学校为当事人，遗漏了必须参加诉讼的当事人,程序违法，且致使案件事实不清。对教职员工校方责任险,保险公司承担的是替代赔偿责任，也就是说由学校应当承担的赔偿责任，保险公司才承担，本案应追加方城县第三初级中学为共同被告参与诉讼。4.一审判决上诉人赔偿被上诉人36万元无事实及法律依据。保险合同约定:伤亡责任限额每人责任限额为30万元;医疗费用责任限额4万;额外费用责任限额2万元。本案受害人医疗费用扣除医保支付后,仅实际支付17528.54元。被上诉人诉请额外费用责任限额金额也无相关事实佐证。5.本案事故发生时,投保人未向上诉人缴纳保险费,合同第十八条约定:除另有约定外,投保人应在保险合同成立时一次性交清保险费,保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。因此,无论本案是否属于保险事故，保险人均不应当承担责任。王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增辩称，1.原审认定事实清楚,2014年9月1日下午,魏某在学校改卷子统计分数时,感到头疼、恶心,17时离开学校回家,在家门口昏迷不醒,即送方城县人民医院抢救,后转至南阳南石医院住院治疗,诊断为:蛛网膜下腔及脑室系统出血等，2014年12月2日,魏某死亡。后经一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对魏某外伤与脑疝形成的因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见:魏某“脑疝形成”系2014年9月1日外伤病情发展的结果,与其死亡后果存在因果关系。且有魏某受伤后的照片证实其头部明显存在外伤的事实及120救护经过、学校证明、老师证言、卧龙区法院(2015)宛龙行一初字第0002号判决书等事实相互佐证。因当时事发突然,双方均无证据证实魏某系交通事故致伤,人保方城公司更无证据证实魏某的死亡系××所致。原判根据上述事实和鉴定意见认定案件事实,予以判决,认定事实清楚。魏某未认定工伤的原因仅仅是因为抢救时间超过视同工伤规定的48小时,其发病摔倒致脑疝形成事实恰恰得到了工伤部门的认定。2.本案系保险合同纠纷,而非人身损害赔偿纠纷案件。被保险人是魏某,根据《保险法》第四十二条之规定,答辫人作为魏某的法定继承人提起诉讼,主体适格。而方城县第三初级中学系投保人,在保险合同纠纷案件中,不是必须参加诉讼的当事人;学校是否参加诉讼,并不影响人保方城公司依照合同约定进行赔偿的义务。3.一审判决人保方城公司赔偿答辩人36万元,事实清楚,于法有据。受害人在保险事故发生后,在两个医院治疗期间,共花费医疗费146937.28元，医保支付并不免除人保方城公司的理赔责任。作为社会医保的特殊性,医疗保险账户分为两部分,一个是个人账户,另一个是社会统筹账户。医保个人账户里的钱是从魏某个人工资中扣除,专款专用,不能套现和用于他途。医保支付的医疗费用,无论是医保卡划款还是现金付款,都属于一样的自费性质。在保险合同没有特别约定的情况下,保险公司没有任何理由拒赔。因此,一审判决全额支持,完全正确。4.2014年8月31日,方城县第三初级中学作为投保人,为该校150名教职员工(包括魏某)在人保方城公司处投保教职员工校(园)方责任保险,并签订了保险合同,虽然投保人在合同生成并在上诉人出具保险单后,于2014年9月24日才纳保险费,但人保方城公司对此未提出异议,更未就上述合同约定的保险期间进行变更,视为其对合同约定的保险期间的认可。故人保方城公司以保险费缴纳时间滞后而拒绝赔偿的理由不能成立。原判认定完全正确。王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增向一审法院起诉请求：判令人保方城公司.赔付魏某因公死亡保险金360000元及利息（自起诉之日起按银行同期贷款利率计算至款清之日止）。一审法院认定事实：魏某系方城县第三初级中学的教师，2014年8月31日，方城县第三初级中学作为投保人，为本校150名教职员工（包括魏某）在人保方城公司处投保教职员工校（园）方责任保险。保险期间自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时止。保险费为7500元。保险赔偿限额为：限额每人300000元；医疗费用责任限额每人40000元；额外费用责任限额每人20000元。2014年9月24日，方城县第三初级中学向人保方城公司缴纳保险费7500元。2014年9月1日下午，魏某在学校改卷子统计分数时，感到头疼、恶心，17时离开学校回家，在家门口昏迷不醒，经方城县人民医院急诊救治后，转至南阳南石医院住院治疗，经诊断为蛛网膜下腔及脑室系统出血等，2014年10月22日出院，支付费医疗费101370.7元，于同日转至方城县人民医院住院治疗，于2014年12月1日出院，支付费医疗费45566.58元，扣除医保报销部分，实际支付医疗费17528.54元。2014年12月2日，魏某死亡。事故发生后，因王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增申请理赔协商无果。另查明，（1）2017年3月7日一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对魏某外伤与脑疝形成的因果关系及参与度进行鉴定。2018年5月27日西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2017]鉴字第0816号司法鉴定意见书，鉴定意见：魏某“脑疝形成”2014年9月1日外伤病情发展的结果，与其死亡后果存在因果关系。（2）双方均未提供证据证实魏某受伤系交通事故所致，人保方城公司也未提供证据证实魏某的死亡系××所致。（3）王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增提供魏某受伤后的照片证实魏某的头部明显存有外伤。一审法院认为，方城县第三初级中学为本校150名教职员工（包括魏某）与人保方城公司签订的教职员工校（园）方责任保险，双方主体适格，内容合法，为有效合同，自保险合同成立之日起保险公司即应承担保险责任，双方均应按合同约定履行权利义务。保险合同成立后，人保方城公司应当对发生在保险期间的责任事件承担赔偿责任。魏某作为方城县第三初级中学的教职员工，所在单位已为其在人保方城公司处投保了校方责任险，魏某因在学校工作期间感到不适，在回家途中因雨天路滑不慎摔倒，导致头部受伤，××发生，经救治最终死亡。方城县第三初级中学作为魏某的管理者，在加强对教职员工管理的同时，还应提供各方面的保障。本案中，魏某在学校工作期间明显感到不适时，学校疏于对魏某的管理和关心，放任其自行离开学校，最终魏某因摔伤而导致死亡，且经鉴定魏某头部外伤与死亡后果存在因果关系。方城县第三初级中学存在明显的过错，应负相应的责任，故此，王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增向人保方城公司主张依照校方责任保险合同的约定向魏某的继承人支付相关赔偿的请求正当，应予以支持。根据校方责任险约定的赔偿限额伤亡赔偿金300000元、医疗费用赔偿金40000元、额外费用赔偿金20000元，共计360000元，人保方城公司应向王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增支付保险赔偿款360000元。王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增要求人保方城公司支付保险金360000元的利息，无事实根据和法律依据，不予支持。××所致及保险事故发生在缴纳保险费之前不应承担保险责任的抗辩，因其未举证证实魏某的死亡系××或第三人的原因所致，该辩称与事实、鉴定结论、保险合同约定的保险期间和《中华人民共和国保险法》第十三条的规定相悖，对该抗辩理由不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司方城支公司于本判决生效后十日内向原告王敬泽、王淦、王嘉茵、魏发增支付保险金360000元；二、驳回原告王敬泽、王淦、王嘉茵、魏发增的其他诉讼请求。案件受理费6700元，鉴定费1500元，合计8200元，由被告中国人民财产保险股份有限公司方城支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明：方城县第三初级中学与人保方城公司签订的教职员工校（园）方责任保险合同第三条约定：被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故；（二）上下班途中遭受交通事故；（三）在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），因工外出期间由于工作原因遭受意外伤害事故；（四）在由被保险人统一组织的活动中遭受意外伤害事故；（五）在从事被保险人的工作期间罹患××。第二十八条约定，被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人对该教职员工应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人直接向该教职员工赔偿保险金。被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该教职员工赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。对魏某倒地昏迷的事实，在方城县人民医院魏某第一次住院病历上显示为“被人发现意识不清，瘫倒在地”；王敬泽在申请工伤认定及对工伤认定部门提起行政诉讼时称“魏某在工作时间患病，在回家休息途中因病复发摔倒致伤属于工伤”。一审中王敬泽、王嘉茵、王淦、魏发增提交的魏某病历体格检查一项未显示其有外伤，特别是没有入院时其头部有外伤的记录，但提交有其住院后头部受伤的照片。二审中，王敬泽称要求人保方城公司承担保险责任，是因魏某死亡符合保险合同第三条第二项“上下班途中遭受交通事故”，对是否发生交通事故，其称:“我说不了，她是骑电动车摔倒了，属于交通事故。”对骑电动车摔倒有何依据的问题，其称：“没有依据，……当时电动车在现场站着，她摔倒了”。人保方城公司在一审中申请鉴定事项为魏某脑疝形成的原因，而一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心的鉴定事项为对魏某外伤与脑疝形成的因果关系及参与度进行鉴定。为此，本院询问了魏某在南阳南石医院住院时的主治医生，对魏某住院时头部是否有外伤、颅内是否有血肿的问题，其称头部是否有外伤时间长记不清，可能是摔倒造成的，但外伤与动脉瘤出血关联性不大，当时颅内没有血肿，也没有外伤性的挫裂伤；对魏某蛛网膜下腔出血的原因问题，其称系动脉瘤破裂导致的，外伤最多是导致动脉瘤破裂的诱因，动脉瘤早晚都会破裂，是动脉瘤破裂导致晕倒还是摔倒后导致动脉瘤破裂无法确认。本院2020年8月10日发函要求西南政法大学司法鉴定中心对以下几个问题进行补充说明：1.魏某入院当日CT检查显示的蛛网膜下腔及脑室系统出血、脑肿胀、脑干积水、轻度脑积水等症状的形成原因；2.魏某的病历及鉴定意见书中资料摘录、分析说明部分均未显示魏某有外伤情况，鉴定意见称其脑疝形成系外伤病情发展的结果，有何依据；3.如系外伤导致魏某蛛网膜下腔及脑室系统出血等症状，鉴定意见中“存在因果关系”的表述，是否有参与度，参与度为多少。西南政法大学司法鉴定中心于2020年11月24回函称：1.死者魏某，因“被人发现意识不清三小时”入院，入院后被诊断脑出血、意识一直处于昏迷状态，随后出现大面积脑梗塞，脑疝形成，最终经医治无效死亡。故认为“脑疝形成系病情发展的结果”。2.关于蛛网膜下腔出血原因及因果关系表达，本鉴定分析没有就此问题作出表达，因为委托要求是：对魏某外伤与脑疝形成的因果关系及参与度进行鉴定。回顾性看，当事方的申请事项有“系自身健康原因还是因外因或各因素的先后程度及参与度”，属于遗漏相关委托要求。对该遗漏事项，该中心出具司法鉴定补充意见书，分析认为：蛛网膜下腔出血原因有外伤因素、××因素。根据入院后进一步检查结果，××因素（脑血管瘤、血管硬化狭窄）。在无法认定是先倒地再出血还是先出血再倒地条件下无法确定外伤、××因素与最终死亡后果的原因力的大小。在无法确定原因力大小条件下，以“共同参与因素”认定较为适宜合理。补充鉴定意见为：魏某“脑疝形成”死亡系脑出血后病情发生、发展的结果；外伤因素与××因素是魏某死亡后果的共同参与因素。对本院询问魏某主治医生的笔录及西南政法大学司法鉴定中心回复函及司法鉴定补充意见书，人保方城公司质证后对笔录无异议，对回复函及鉴定补充意见书有异议，鉴定意见与其申请鉴定的事项不符，申请事项为魏某脑疝形成的原因，但意见书未正面明确回答。王敬泽、王淦、王嘉茵、魏发增质证认为，对笔录无异议，但认为外伤是存在的，其当时提醒医生将头部外伤记录在病历上，但医生未记录；对回复函及鉴定补充意见书有异议，认为魏某头部两边都有外伤，应该是摔倒两次形成的，第一次是外伤导致脑出血还是脑出血导致摔倒无法判定，但第二次摔伤肯定会加重魏某的病情，第二次摔伤是导致魏某死亡的原因，对鉴定补充意见书“外伤因素与××因素是魏某死亡后果的共同参与因素”的结论不予认可。合议庭评议认为，西南政法大学司法鉴定中心的补充说明系法院委托有鉴定资质的机构所作，魏某主治医生的意见双方均无异议，本院均予以采信。二审查明的其他事实与一审法院认定事实一致。本院认为，双方争议的焦点为：1.魏某死亡造成的损失是否属于保险合同约定的理赔范围，人保方城公司应否承担赔偿责任,如需承担，应当如何承担；2.一审程序是否合法，应否追加方城县第三初级中学参加诉讼。2014年8月31日，方城县第三初级中学与人保方城公司签订的教职员工校（园）方责任保险合同，合同约定保险期间自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时止。2014年9月1日下午，魏某在学校感到头疼、恶心，遂离开学校回家，在家门口倒地昏迷不醒，经抢救无效死亡。2014年9月24日，方城县第三初级中学缴纳了保险费。对该迟延缴纳保费的行为，人保方城公司予以接受，并未提出异议,也未就合同约定的保险期间进行变更,视为认可，故其上诉称本案发生在保险费未缴清期间，无论本案是否属于保险事故，保险人均不应当承担责任的理由不能成立。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”王敬泽、王淦、王嘉茵、魏发增主张人保方城公司承担理赔责任，首先应当证明魏某的死亡属于方城县第三初级中学与人保方城公司签订的教职员工校（园）方责任保险合同约定的保险责任范围内的事故。该合同第三条保险责任约定了保险公司负责赔偿的范围，即被保险人的员工在工作期间或因公外出期间或在学校组织的活动中遭受意外，××，魏某系在下班回家时在家门口倒地，不属于保险合同约定的保险公司承担责任的保险事故。王敬泽、王淦、王嘉茵、魏发增并未提供有效证据证明魏某系骑电动车发生交通事故倒地致伤，其在另案中也称魏某系因病复发摔倒致伤，且在南阳南石医院住院病历上也未显示魏某有因发生交通事故可能导致的擦伤、挫裂伤或软组织损伤等外伤的痕迹。现有证据不能认定魏某系遭受交通事故致伤死亡，故本案不属于保险合同约定的理赔范围，人保方城公司不应承担赔偿责任。一审认为方城县第三初级中学疏于对魏某的管理和关心，放任其自行离开学校，最终魏某因摔伤而导致死亡，对此存在明显的过错，应付相应的责任，并据此判决人保方城公司在保险限额内替代赔付，没有合同及法律依据，本院予以纠正。至于程序问题，本案保险系方城县第三初级中学为其教职员工所投保的校（园）方责任险，根据保险合同第二十八条的约定，在发生保险事故时，根据被保险人的请求，保险人可以直接向该教职员工赔偿保险金，投保人并非必要共同诉讼当事人，本案魏某家属直接向人保方城公司主张权利符合合同约定，且本案事故不属于保险事故，故一审法院未追加方城县第三初级中学参加诉讼并无不当。综上所述，人保方城公司的上诉请求成立，予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销河南省方城县人民法院（2019）豫1322民初3773号民事判决；二、驳回王敬泽、王淦、王嘉茵、魏发增的诉讼请求。一审案件受理费6700元，鉴定费1500元，二审案件受理费6700元，合计14900元，由王敬泽、王淦、王嘉茵、魏发增负担。本判决为终审判决。审判长  陈德林审判员  王邦跃审判员  张艳霞二〇二〇年十二月二十二日法官助理杨松峰书记员杨太