河南省焦作市山阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0811民初4577号原告：韩平安，男，1972年7月22日出生，汉族，住焦作市解放区。委托诉讼代理人：刘兴斌，公民代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地:郑州市。法定代表人：田灿斌，总经理。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司，住所地：焦作市山阳路。法定代表人：熊亚辉，总经理。二被告共同委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。二被告共同委托诉讼代理人：袁田，该单位员工。原告韩平安与泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告韩平安及其委托诉讼代理人刘兴斌、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司代理人刘华北、袁田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩平安向本院提出诉讼请求：1.判决被告2019年11月5日下发的理赔决定书无效，并按照保险合同履行合约；2.判令被告依照55672091保险合同的约定，给付原告重大疾病保险理赔款100000元（壹拾万元整）；3.判令被告依据56917985保险合同的约定，给付原告医疗保险报销款616.01元，合计100616.01元；4.判令被告继续履行55124621、55125601、56520333保险合同下半年金豁免险；5诉讼相关费用由被告承担。事实与理由：2019年7月11日凌晨2时，原告在睡眠中突然出现胸闷、呼吸困难，前去焦作市解放军第91中心医院看病，××慢性肾功能不全、尿毒症、××、急性心衰、心功能不全，双下肺感染、双侧胸腔积液，经91医院治疗病情好转于8月14日出院，住院期间，原告通过电话向泰康人寿焦作中心支公司报了案。而2019年11月5日被告在未通知原告解除保险合同的情况下，直接下发了理赔决定书，理由是：被保险人投保前××、高血压3级，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出拒赔决定。原告是2017年3月在熟人王某的介绍下认识了泰康人寿焦作中心支公司的张三妞处经理(处经理在泰康公司管理一个部门几十人的职务)，向张三妞处经理咨询购买保险事宜，并如实向张三妞处经理讲述了自己健康情况，并和王某一起向张三妞处经理提供了原告2016年6月21日的住院病历。当时张三妞处经理以时间紧为由将病历带走，过几天后，张三妞处经理约原告见面，并指导原告怎样购买保险，并告诉原告保险公司在原告45周岁生日后，保险公司会要求原告到指定医院体检(原告到当年的7月满45岁)，要求原告在45周岁生日前购买保险。张三妞处经理明确表示，如原告两年内不用保险，当原告连续两次保险缴费后，原告即可享受保险条款约定，完全可以理赔。(并交代原告等到保险公司电话回访原告时，××。)原告在泰康保险公司张三妞处经理的建议下，通过张三妞在2017年4月1日为原告爱人张书芹购买保单号为55125601、价值15010元的保险，为原告儿子韩家辉购买保单号为55124621、价值15010元的保险。在4月4日为原告爱人张书芹购买保单号为55448256、价值5346元的保险，为原告儿子韩家辉购买保单号为55491208、价值3709元的保险。在4月6日又为原告爱人张书芹购买保单号为55449228、价值928元的保险，在4月10日为原告本人购买保单号为55672091、价值5780元的保险，为原告儿子韩家辉购买保单号为55448710、价值393元的保险，为原告儿子韩家辉购买保单号为55662029、价值315元的保险。在5月26日为原告儿子韩家辉购买保单号为56520333、价值6010元的保险。6月13日为原告本人购买保单号为56917985、价值为928元的保险。在购买上述保险时，张三妞处经理曾让原告阅读了合同解除权(以55672091合同为例在合同的第15页第6行)的限制条款并进行了解释(自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除台同，发生保险事故的，我们承担保险责任。)综上所述，原告在购买上述保险前，将自己的病情如实告知了泰康保险公司的处经理张三妞，又通过被告公司的处经理张三妞购买了保险，不存在未如实告知的情况。并且原告连续足额缴费三年，在原告住院后及时向被告申请保险理赔，但被告于2019年11月5日向原告下发了拒绝理赔通知书，解除保险号为56917985和55672091的保险合同，解除保险号为55124621、55125601和56520333的保险合同下年金豁免险。原告认为，依据《中华人民共和国保险法》第16条第三款，自保险人知道有解除原由之日起，超过30日不行使合同解除权的，合同解除权自行消灭(被告未在合法的时间内行使合同解除权)；自保险合同成立之日起，超过两年的，保险人不得解除保险合同的主张。被告的拒赔行为严重侵害了原告的合法权益，特提起诉讼，望判决公正。被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司辩称，1.签订涉案五份保险合同时，被告就原告的身体健康进行了具体的询问，原告故意隐瞒了在投保前患有××、××的事实。被告根据保险法第十六条之规定，已于法定期间内作出解除保险合同并不予理赔的决定后通知对方；2.××保险合同应当被解除的因素，原告据以请求保险金的疾病是××。××保险条款2.4重大疾病保险金所约定的初次确诊的要求，××保险金；3.原告投保前已经患有××，2019年的住院治疗属于泰康健康尊享B款医疗保险条款2.7责任免除2项既往症治疗，被告不承担给付医疗保险金的责任；4.被告于2019年11月5日作出解除合同、拒绝理赔的决定并送达。原告于2020年9月19日提起诉讼，超过了三个月，按照《最高人民法院关于合同法若干问题解释二》第二十四条之规定，人民法院对其诉求不予支持。综上，被告解除合同的行为合法有效，原告的诉讼请求没有依据，请求法院依法予以驳回。根据当事人的诉讼请求和答辩理由。本庭归纳本案的争议焦点是：原告各项请求的事实和法律依据。围绕争议焦点，原告韩平安提交的证据有：证据1.2016年原告住院病历，证明原告确实住过院；证据2.保险合同，证明原告在2017年4月1日至5月购买了10份保险；证据3.原告2019年出院证明，证明原告需要启动理赔程序及时间；证据4.证人证言，证明原告在购买保险合同时向被告处经理张三妞出示过2016年的住院病历；证据5.录音，证明被告处经理张三妞确实在原告购买保险前，看到过原告的住院病历；证据6.理赔决定通知书，证明被告拒赔时间。被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司质证意见为：对证据1真实性无异议，该证据能够证明原告投保前已患有××、××一期、高血压三级；证据2只有5张保险单与本案有关，编号分别为55672091、56917985、55124621、55125601、56520333；证据3真实性无异议，病历显示慢性肾功能不全尿毒症期，××是原告投保前所患，××一期的自然发展的结果，不属于保险合同成立后新出现的保险事故；证据4证人应当出庭作证，该证言不应当予以采信；证据5通话双方身份不能确定，内容也不涉及本案所涉五份保险合同，不能证明原告所主张的签订合同时提供了2016年的病历，并未如实告知的目的。另外，通话者不是本案当事人，身份应是证人，虽然是以通话的形式，相关通话录音在性质上主张证人证言，证人应当出庭作证，否则对其证言不应采信；证据6真实性无异议。本院对原告提供的证据认定：对证据1、3、4、5、6真实性予以认定；证据2真实性予以认定，指向不予认定。泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司提交的证据有：第1组证据，证据1.编号为55672091的个人保险投保单、人保保险投保提示书、送达回执及照片采集；证据2.编号为56917985的个人保险投保单、人保保险投保提示书、送达回执及照片采集；证据3.编号为55124621的个人保险投保单、人保保险投保提示书、送达回执及照片采集；证据4.编号为55125601的个人保险投保单、人保保险投保提示书、送达回执及照片采集；证据5.编号为56520333的个人保险投保单、人保保险投保提示书、送达回执及照片采集；证据6.代理人展业笔录通话文字版及光盘。证明，1.签订涉案五份保险合同时，被告曾就下列事项询问过原告：最近一年是否接受过医师的检查、治疗；过去两年是否做过超声检查、CT；是否患有、被怀疑患有或接受××：高血压、脂肪肝、肾炎、××。原告对上述询问内容予以否认；2.签订保险合同时，被告向原告提供了保险条款，明确说明了保险条款内容，原告对保险条款，尤其是保险责任条款和免责条款明确了解；第2组证据，证据1.原告2016年6月21日在焦作市人民医院住院病历；2.××条款、泰康健康尊享B款医疗保险条款、泰康鑫享人生年金保险（分红型）条款、泰康汇赢年金保险（分红型）条款；3.××的介绍；4.理赔申请、理赔决定书及邮寄凭证。证明1.原告投保前患有××、××一期、高血压三期、脂肪肝，投保前一年接受过医师的检查、治疗，投保前两年做过超声检查、CT，原告投保时故意不履行如实告知义务；2.原告购买的××保险（编号为55672091）、泰康健康尊享B款医疗保险（编号为56917985）为重疾险和医疗险，原告投保的泰康鑫享人生年金保险（分红型）、泰康汇赢年金保险（分红型）包括投保人豁免保费责任，其投保时未如实告知的相关事项，××发生、治疗或其他保险事故发生、治疗或其他保险事故的风险，造成被告不能正确全面评价承保风险，影响了被告是否承保（续保）的费率的确定；被告在法定时间内解除合同（包括解除年金豁免险）并通知原告，解除行为合法有效，被告不承担保险责任；3.××保险合同应当被解除的因素，原告据以请求保险金的疾病是××。××保险条款2.4重大疾病保险金所约定的初次确诊的要求，××保险金；4.原告投保前已经患有××，2019年的住院治疗属于泰康健康尊享B款医疗保险条款2.7责任免除第2项既往症治疗，被告不承担给付医疗保险金的责任；第3组证据张三妞展业笔录，证明原告诉状及庭审中所陈述的和张三妞有关的内容不属实。原告韩平安质证意见为：对第1组证据真实性无异议，但不能证明原告在与被告签订保险合同时，了解保险条款的内容，以及贺敏等业务员对原告进行过询问；第2组证据真实性无异议，对理赔决定书的意义，原告持不同态度，根据最高院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题解释二》第八条：保险人未行使合同解除权，直接以拒绝理赔的情形拒绝赔偿的，人民法院不予支持。通过被告提供的理赔决定书的时间，进一步说明，被告作出拒赔决定时，已超出法定时间；第3组证据真实性有异议。本院对被告提供的证据认定：对证据真实性予以认定，指向不予认定。被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司对证人王某、耿某的证言质证意见为：对证人王某的证言，张三妞是保险代理人，并非被告公司员工也不是涉案五份保险合同的代理人。王某相关陈述系单方证据，没有其他证据相印证，不能证明签订合同时原告向被告提交病历；对耿某的证言，耿某不是涉案五份合同的代理人，没有任何证据能够证明其参与了涉案五份保险的投保。其相关陈述系单方证据，没有其他证据向印证。因此对上述两证人证言应不予采信。本院对证人王某、耿某的证言认定：对证人证言真实性予以认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月1日，原告韩平安与被告泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司于为其爱人张书芹购买保单号为55125601，价值15010元的保险，为其儿子韩家辉购买保单号为55124621，价值15010元的保险。2017年4月4日为其爱人张书芹购买保单号为55448256，价值5346元的保险，为其儿子韩家辉购买保单号为55491208，价值3709元的保险。2017年4月6日又为其爱人张书芹购买保单号为55449228，价值928元的保险。2017年4月10日为原告本人购买保单号为55672091，价值5780元的保险，为其儿子韩家辉购买保单号为55448710，价值393元的保险。2017年5月26日为其儿子韩家辉购买保单号为56520333，价值6010元的保险。2017年6月13日原告本人购买保单号为56917985，价值为928元的保险。泰康人寿保险有限公司通用机打收据客户联，加盖被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司收据专用章。2019年7月11日，原告突发胸闷、呼吸困难，前往解放军第91中心医院看病，××慢性肾功能不全、尿毒症、××、急性心衰、心功能不全、双下肺感染、双侧胸腔积液。住院期间，原告通过电话向泰康人寿焦作中心支公司报了案。2019年11月5日被告向原告下发拒绝理赔通知书，解除保险号为56917985和55672091的保险合同，解除保险号为55124621、55125601和56520333的保险合同下年金豁免险。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告韩平安作为投保人向被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有××保险等保险，被告承保了该险种，并出具保险单。双方之间的保险合同成立，合法有效。保险事故发生后原告及时向被告报案，被告亦核查受理登记，被告应在约定及合理期限内向原告理赔，并按照保险合同履行合约。原告要求被告下发的理赔决定书无效，并按照保险合同履行合约及履行55124621、55125601、56520333保险合同下半年金豁免险的请求不属于民事案件审理范围，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司于本判决生效后十日内支付原告韩平安重大疾病保险理赔款100000元；被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司于本判决生效后十日内支付原告韩平安医疗保险报销款616.01元；驳回原告韩平安的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1156元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司负担。如果为按本判决指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  康福军二〇二〇年十二月七日书记员  王 帅