浙江省诸暨市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0681民初16210号 原告：石峰，男，1981年10月7日出生，汉族，住诸暨市。 被告：诸暨市中医医院，住所地诸暨市浣东街道东二路**。 法定代表人：戚坚永。 委托诉讼代理人：俞岚，浙江永大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：边倩，浙江永大律师事务所律师。 原告石峰与被告诸暨市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，原告石峰向本院申请对被告诸暨市中医医院的医疗行为有无过错、医疗行为与石幼定死亡后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定，本院依法予以准许。鉴定意见书出具后，本案依法适用简易程序，于2020年12月9日公开开庭进行了审理。原告石峰、被告诸暨市中医医院的委托诉讼代理人俞岚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 石峰向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失共计1398881元（死亡赔偿金1000332元、手术费28万元、住院费13005元、交通费10000元、住宿费4000元、误工费3600元、护理费4000元、营养费500元、丧葬费32949元、精神损害抚慰金5万元）。 事实和理由：石幼定于2018年12月25日身体不适，赴上海仁济医院住院治疗，经检查需三尖瓣置换手术，于2019年1月16日手术，手术非常成功，出院后检查各项指标接近正常。 石幼定于2019年5月8日入住诸暨市中医医院调理，检查凝血酶原比值是1.5偏低，院方诊断需增加华法林剂量。国际华法林标准、华法林药物说明书等都有说明华法林剂量调整期间必须严查凝血酶原比值。石幼定于2019年5月11日至2019年5月21日期间多次出现不同程度口腔内出血。2019年5月21号出现舌头牙龈出血并头晕症状并发39.6度的高烧。多次向医生反映，并多次提醒应查华法林药物凝血酶原比值，医生说其身体虚自咬舌头引起出血，经医生否认后无果。石幼定于2019年5月25日上午10时发生左手脚失控，小便失禁，病人多次呼叫医生无果，直到11时许家属赶到后急催医生，采取措施后医生仍不进行抢救，家属赶到后由家属推病人去CT室拍片。后经家属五、六次反复强力要求下12时半左右才开始采取措施，要家属签字后进去重症监护室。CT诊断脑出血，需脑外科医生及时抢救，最终其弟石建德从上海己赶到诸暨市中医医院时脑外科医生尚未到位，直到下午四点左右才到，结果其医院对家属说己经无法抢救了，后经家属咨询上海仁济医院、浙一医院等资深专家，并在网上查询多方确定是华法林药物使用剂量不当所导致脑出血，专家认为如抢救措施得当仍有抢救希望。家属多次催促而院方医生在6小时内无一点抢救概念，错过病人最佳抢救时间。导致病人离世。 这次事故病人在住院期间院方存在以下问题导致病人死亡：1、危险药物华法林剂量调整期间院方一直没有跟踪凝血酶原指标才引起脑出血，导致病人死亡；2、华法林己引起病人口腔内与舌头出血，医院医生随意误诊导致最佳抢救时间错失；3、从病人出现病危情况后到下午四时左右，在6小时无任何抢救措施。延误最佳救命的宝贵时间，导致病人脑部大量出血离世；4、经多方了解华法林引起脑出血死亡该医院同类事故己多次发生。 综上所诉，该医院玩忽职守，对病人漠不关心，对病况随意，并无抢救责任心。发生事故后，不积极承认错误，推卸责任并诬赖各种事实。说明该院医生毫无医德，更无仁心，导致病人死亡。为维护原告的合法权益，为保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序。根据《中华人民共和国民法通则》及《医疗事故处理条例》之相关规定，诉讼来院，要求判如所请。 诸暨市中医医院辩称，患者石幼定1998年曾因风湿性心脏病在上海仁济医院行主动脉瓣、二尖瓣膜置换术，术后长期服用华法林。2019年1月患者在上海仁济医院行三尖瓣膜置换术，术后因反复肢体浮肿、胸闷气促，于2019年3-4月三次住院治疗。2019年5月8日因“反复胸闷气促伴肢体浮肿20余年，再发加重半月余”第四次收住老年心血管内科。5月21日患者寒战高热，肺部CT提示肺部感染，予以抗炎治疗，经治疗后感染情况好转。5月25日上午10时50分许患者突发肢体无力，全身冷汗，反应迟钝，在医护人员陪同下急诊行头颅CT，结果提示右侧枕顶叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，凝血酶普INR3.73，脑外科、神经内科急会诊，告病危，及时予以停华法林、维生素K1拮抗、降颅压等抢救措施，转ICU，复查头颅CT提示血肿增加，部分破入脑室、脑疝形成，脑外科再次会诊，有手术指征但风险极大且疗效较差，家属表示放弃手术。后经积极对症治疗，5月27日病情未见好转，家属放弃抢救，自动出院，在家中死亡（具体不详）。根据上述疾病诊断，被告采取措施得当，符合诊疗常规，原告诉称关于华法林用量及口腔出血、没有跟踪凝血指标才引起脑出血导致病人死亡、在6个小时内无任何抢救措施等均与事实不符。患者石幼定的死亡原因与被告的诊疗行为无因果关系，患者死亡系患者自身复杂疾病突然变化所致，被告无需承担赔偿责任。 石峰围绕诉讼请求向本院提交：1.调解结论告知书复印件一份；2.证明复印件一份；3.存折一份；4.2019年5月8日起的住院病历复印件一组；5.上海仁济医院出院小结一份；6.人工瓣膜置换术抗凝药物调整方法打印件一份。诸暨市中医医院为证明其抗辩主张，向本院提交以下证据：7.2019年5月8日起的住院病历一组；8.2019年3月、4月期间的住院病历各一组。根据原告的申请，本院委托绍兴市医学会进行鉴定，并依职权出示：9.医疗损害鉴定书一份、CT检查报告单一组。庭后原告补充提交：10.被征地农民养老保险手册。 上述证据经庭审出示，对双方当事人无异议的证据1、4、7、8本院审查后予以确认并在卷佐证。 证据2、10，原告未能提交证据2原件，对该证据的真实性本院不予确认。但根据证据10，可以证明石幼定属失地农民，其死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算。 证据3，本院对真实性予以确认，但备注为“工资”的款项发放主体不明，无法确认是否为石幼定基于失土农民身份享受到的社会保障待遇，对其证明力本院不予认定。 证据5、6，被告质证认为对真实性有异议，证据5即便真实也只是医生的用药医嘱，而非专家意见，也没有考虑到患者经过两次心脏手术，不能印证原告的观点；证据6提供的规范中，确实有一些学者认为对一般的老年患者应当采用较低的INR指标，但这一观点缺乏大量的临床证据。INR的数值过低时，脑中风的风险增加2倍，植入两个瓣膜的患者INR数值应当保持在2.5-3.5范围内，防止中风的发生。因证据5加盖上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科医疗疾病证明专用章，被告对其真实性提出异议，但未提供实质性反驳证据，本院对其真实性予以确认。证据6，原告陈述系在上海治疗期间的医生向其提供，本院对证据5、6中记录的华法林使用方法及INR指标作为参考。 证据9，原告对真实性无异议，但认为被告与鉴定机构之间存在关联，互相串通。鉴定机构采用的INR指标为2.5-3.5，鉴定结论错误。鉴定机构对患者牙龈出血未作调查，被告在发现患者身体不适后救治不及时，未按规定频次对患者INR数值进行检测，才导致的死亡结果，鉴定机构认定被告轻微责任，明显错误。被告质证认为真实性无异议，但对鉴定结果有异议，石幼定经过两次心脏手术，长期服用华法林，身体基础较差，即便对INR指标的检测频次达标，也会产生这样的结果，检测频次与死亡结果之间没有因果关系。本院对该证据的真实性予以确认，该鉴定系本院根据石峰的申请委托有资质的鉴定机构作出，石峰在抽签过程中对绍兴市医学会鉴定专家提出书面异议，后经回避程序，原、被告双方均没有提出专家回避要求，经双方确认随机抽取专家组成鉴定专家组，鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定程序未有违规情形，故该证据可以作为审理本案的依据。至于原、被告双方对鉴定结论的异议，本院在理由部分予以阐述。 经审理，本院认定事实如下： 患者石幼定于1998年行二尖瓣膜置换手术，术后长期服用华法林，后于2019年1月16日在上海仁济医院行三尖瓣置换手术，出院小结载明终身使用华法林抗凝，INR保持在1.8-2.5之间，每日一次口服华法林3.125mg。2019年3月、4月期间，石幼定因反复胸闷气促伴肢体浮肿至诸暨市中医医院，以“风心病、心衰”数次收住入院。 2019年5月8日，石幼定再次以“风心病、心衰”被诸暨市中医医院收住入院。本次入院检查：T36.3℃，R19次/分，P93次/分，血压129/85mmHg，神志清，精神可，主动体位，查体合作，二尖瓣面容，双瞳孔3mm，光敏，口唇无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，两肺呼吸音偏低，两下肺可及湿罗音，心率98次/分，心律绝对不齐，主动脉瓣、二尖瓣听诊区可及人工瓣膜金属音，全腹软，无压痛反跳痛，四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢中度凹陷性浮肿，右下肢明显，病理征未引出。凝血酶原时间17.2秒，凝血酶原活动度44.2%，凝血酶原比值1.5，国际标准化比值1.5。经被告初步诊断：慢性心力衰竭，心功能III级，风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣膜置换术后，心律失常，房颤，华法林抗凝中，脾大，2型糖尿病，贫血，慢性支气管炎，高血压病，胃肠功能紊乱，颈动脉硬化，下肢动脉硬化，肾功能不全，肝功能异常等。入院后予一级护理，完善相关辅助检查，明确诊断，西医予利尿、抗凝、调脂、改善心功能等对症处理。5月15日血压102/65mmhg,5月18日血压92/56mmhg,5月21日血压82/52mmhg,上午突发寒战，测体温最高39.6℃，予以肺部CT、心超检查等，改I级护理，予心电监护，予哌他强3.375克q8h静滴联合利复星0.5克qd静滴抗感染治疗，临时予以甲强龙针抗炎退热治疗，异丙嗪针镇静对症治疗，余治疗继前。5月23日血压92/54mmhg，5月24日血压101/64mmhg。 5月25日11时05分起的病程记录载明，患者突发肢体无力，全身冷汗，反应迟钝，血压147/68mmHg，心率62次/分，左侧肢体肌力3级，病理征未引出。告病危，急诊行头颅CT检查，右侧枕顶叶脑内血肿、蛛网膜下腔出血。脑外科会诊：意识清，双瞳孔0.3cm，光反射存在，左侧肢体肌力2级，下肢肌力0级，左侧巴氏征阳性。病情告知家属，可转脑外科或ICU。急诊PPT检查：凝血酶原时间42.9秒，凝血酶原活动度10.9%，凝血酶原比值3.73，国际标准化比值3.73。停用华法林，维生素K1拮抗。当天13时08分转入ICU。15时42分再次CT检查，告知家属目前有手术指征，但风险极大且手术疗效差，随时有死亡可能。家属放弃手术，要求保守治疗。患者脑疝形成，深昏迷，当晚9时许予气管插管机械通气。经输血浆、止血、抗感染、抗休克、醒脑护脑等处理，患者病情危重，于2019年5月27日家属决定放弃抢救，自动出院。出院后患者在家死亡。 根据石峰的申请，本院依法委托绍兴市医学会对诸暨市中医医院在对石幼定的诊治过程中的医疗行为是否存在过错，医疗过错行为与石幼定死亡后果之间是否存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定，鉴定意见为：本病例属于对患者人身的医疗损害，诸暨市中医医院在诊治过程中存在医疗过错，与石幼定死亡后果存在一定的因果关系，医方应承担轻微责任。石峰预付鉴定费4000元。 另查明，石幼定为失土农民。石峰系石幼定之子。 本院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是诸暨市中医医院应承担多少比例的民事赔偿责任。原告主张被告在诊疗过程中未跟踪INR指标才引起脑出血，华法林已引起病人口腔内出血但医院未引起重视，导致病情加重，错过救治时机，病人出现病危情况后救治不及时，延误抢救时间，被告的上述过错与患者死亡有因果关系，被告应承担赔偿责任。被告辩称患者自身存在多种基础疾病，身体状况差，虽8月25日当天检测的INR数值3.75，不属于应当停止华法林用药的情形，华法林的使用与患者死亡之间不存在因果关系，颅内出血后诊治抢救及时，不存在延误抢救的情形，不应当承担赔偿责任。 本院分析如下：绍兴市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中分析到：本例患者“颅内出血，脑疝形成导致死亡”明确。患者基础情况差，病情复杂，有心脏瓣膜病、风心病、心律失常、两次心脏手术史、糖尿病、高血压病、肝肾功能不全、颈动脉硬化、下肢动脉硬化等基础疾病，可以引起脑血管的病理改变。患者长期口服华法林，出血风险相对较高，是患者最终颅内出血、脑疝形成死亡的根本原因。本例医方5月8日患者入院时检测凝血酶谱INR1.5，到5月25日病情变化时一直没有复查INR，医方检测频次不够。患者脑出血当日INR检测3.73，《华法林抗凝治疗的中国专家共识》和《中国房颤患者卒中预防规范》植入两个瓣膜的患者建议INR的目标为2.5-3.5，病发当天患者INR仅轻度超过指南建议的控制范围，综合患者全身基础疾病，自身脑出血风险较大,INR轻度升高，不考虑是颅内出血的主要因素，但可能与患者颅内出血有一定关系，医方应承担轻微责任。根据诊疗记录，专家组一致认为，原告提出的延误抢救依据不足，原告提出的脑外科未及时手术也不成立。原告提出的住院期间多次牙龈出血，专家组未在病历资料上找到依据，因此无法判断。综上分析，诸暨市中医医院在诊治过程中存在医疗过错，与石幼定死亡后果存在一定的因果关系，医方应承担轻微责任。 经查阅，《华法林抗凝治疗的中国专家共识》5.2.5植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5-3.5。《中国房颤患者卒中预防规范》第五部分华法林抗凝治疗第3点华法林抗凝治疗及监测（2）华法林抗凝作用监测载明，虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。列队研究提示，接受华法林治疗的房颤患者INR在1.5-2.0范围时脑卒中风风险增加2倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0，而二尖瓣膜置换术后建议INR目标为2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者建议INR目标为2.5-3.5。石峰主张石幼定在住院期间多次牙龈出血，但对该事实未向本院提供证据予以证明。结合上述使用规范、双方提供的病历资料、陈述的诊疗过程，本院认定鉴定报告的鉴定依据充分，鉴定结论并无不当。石峰主张被告自5月8日开始华法林的剂量从原来的每日1片增加至1.25片，但根据病历资料中长期医嘱单2019年5月8日记录“华法林纳片1片qd口服”，石幼定在2019年5月住院治疗期间服用的华法林剂量为每日1片，现并无证据表明诸暨市中医医院任意增加华法林用量。同时鉴定报告已经指出INR的轻度升高，不考虑是颅内出血的主要因素，华法林的使用与石幼定死亡后果之间的因果关系已经明确。同时，本院考虑到被告对INR指标的检测频次不达标，如若被告能够按照规范检测INR指标，及时发现INR升高，那么至少可以尽早采取措施以减少INR升高可能产生的不利影响，并根据病情及时采取相应诊疗措施，或许在一定程度上可以避免或者减轻本次事件的严重后果。综上，本院参考绍兴市医学会鉴定意见，并结合本案的实际情况酌情确定诸暨市中医医院按25%的比例承担赔偿责任。本院对原告的各项损失审核确定如下：1.死亡赔偿金55574元/年×18年=1000332元；2.丧葬费32949元；3.家属办理丧葬事宜的误工费180元/天×4人×5天=3600元，共计1036881元，上述损失的25%计259220.25元由诸暨市中医医院赔偿。另诸暨市中医医院之医疗过错使原告遭受精神损害，结合本案的实际情况酌情支持精神损害抚慰金25000元。综上，诸暨市中医医院应赔偿原告的各项损失合计284220.25元。石峰要求被告赔偿石幼定在上海仁济医院治疗期间支出的手术费、住院费、交通费、住宿费、护理费、营养费，因上述费用均系石幼定2019年1、2月期间在上海治疗的费用，与本案缺乏关联性，对上述费用本院均不予支持。综上，对石峰的诉请，本院仅在284220.25元范围内予以支持，其余诉请依法予以驳回。至于本案诉讼费、原告所预交的鉴定费，系原告为主张权利、举证证明被告的过错而产生的费用，鉴于被告的诊疗行为确实存在不当之处，故为了公平起见，诉讼费、鉴定费，由原、被告各半承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条规定，判决如下: 诸暨市中医医院应赔偿石峰死亡赔偿金、丧葬费、误工费、精神损害抚慰金共计284220.25元，款限于本判决生效之日起十日内付清； 驳回石峰的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费17390元，减半收取计8695元，由石峰负担4347.5元，诸暨市中医医院负担4347.5元。鉴定费4000元（石峰预交），由石峰负担2000元，诸暨市中医医院负担2000元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员 周 晶 二〇二〇年十二月二十一日 书记员 应冰洁 ?