安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0104民初12716号 原告：史昌杰，男，汉族，1967年6月8日出生，住安徽省蒙城县。 委托诉讼代理人：秦晨、杨锁平，江苏衡鼎律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司安徽分公司，住所地合肥市蜀山区长江西路**置地投资广场，统一社会信用代码91340100766882019C。 负责人：汤峰，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：郭维娜、马静怡，该分公司职员。 原告史昌杰与被告太平人寿保险有限公司安徽分公司（以下简称：太平人寿安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告史昌杰的委托诉讼代理人秦晨，被告太平人寿安徽分公司的委托诉讼代理人郭维娜、马静怡均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告史昌杰向本院提出诉讼请求：1、判令被告太平人寿保险有限公司安徽分公司支付原告综合意外伤残保险赔偿金80000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年9月7日，原告及其妻子方侠与被告签订编号(039)001414285627039的《保险合同》，投保了“太平无忧终身寿险(分红型)”、“太平附加金无忧重大疾病保险”、“太平综合意外伤害保险”、“太平附加住院费用补偿医疗保险2007”、“太平附加手术费补偿医疗保险2007”、“太平附加住院津贴医疗保险2006”、“太平附加重病监护津贴医疗保险2006”、“太平附加意外伤害医疗保险2009”等险种，并约定：原告妻子方侠为投保人和身故受益人，原告为被保险人和生存受益人，太平综合意外伤害保险的基本保额为10万元。合同签订后，原告一直按合同约定交纳保险金。2018年4月28日，被告因在务工工作中遭受意外伤害，后经江苏省人民医院司法鉴定所对原告鉴定后出具了关于原告伤残等级、三期及护理依赖程度等项目鉴定意见书，经鉴定原告属外伤后截瘫(肌力3级以下)伴排尿功能障碍，构成三级伤残。根据双方约定的太平综合意外伤害保险条款原告三级伤残等级对应的保险金给付比例为80%，故被告应赔付原告保险金80000元。后原告据此向被告公司提出理赔申请。2020年4月16日，被告向原告出具《理赔结果通知书》作出“职业超出承保范围，本次歉难给付保险金，终止合同”的理赔意见，拒绝原告的理赔申请。原告认为被告应依约足额向原告提供保险理赔，被告的理赔意见不成立：第一，原告从与被告签订《保险合同》之日直至起诉日，原告职业一直为“农场经营者”，从未变更。同时根据“太平综合意外伤害保险条款”第七款“责任免除”之约定，原告此次遭受的人身损害的情形不存在任何约定的免责事由。此外被告方未将“职业超出承保范围”这样理由明确列为“责任免除”的情形，也未能在《保险合同》中向原告作出关于“职业超出承保范围”的明确解释和说明。而且《保险合同》系被告方提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故被告主张“职业超出承保范围”并不成立，应依法向原告承担保险赔偿责任。第二，原告与其妻子方侠均系文盲，被告未能充分有效地将保险条款特别是限制原告权益的条款意思传达给原本就是文盲的原告与其妻子方侠，未能切实履行保险条款释明及告知义务。被告违反了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对于免除保险人责任的条款，保险人应当就此条款向投保人履行提示和明确说明的义务”。故被告方应依法承担未能履行充分释明合同条款相应的法律后果。为维护自身的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。 被告太平人寿安徽分公司辩称：1、被告拒付保险金及终止合同，符合双方合同约定。根据原被告签订的《太平综合意外伤害保险条款》第二十三条规定，被保险人变更的职业或工种，按照保险人的职业和工种分类超过承保范围的，保险人不承担保险责任，但应按规定退还本合同现金价值，同时终止本合同。本案中，原告通过邻村一位包工头介绍，到南京从事拆迁工作，在拆迁工作过程中不慎从二楼摔下。根据上述合同条款约定，原告所从事的拆迁工这一工种超出被告承保范围，且原告变更为该工种时，未按合同约定通知被告，故被告有权不承担本次保险责任，并终止合同。2、被告已充分履行说明义务。根据我国保险法第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案保险合同中有关“职业或工种变更”条款已做特别提示，尤其是条款中有关保险人“不承担保险责任”、“终止合同”的内容。且原告已通过书面签字方式签订《电子投保确认书》、《送达通知书》，确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点，并确认被告已履行说明义务。综上，原告的诉讼请求，无事实和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益。 经审理查明：2016年9月19日，史昌杰（被保险人）的配偶方侠（投保人）通过电子投保的方式在太平人寿安徽分公司（保险人）处为史昌杰购买了数个不同类型的人身健康保险。由太平人寿安徽分公司出具的单号为(039)001414285627039的保险单载明：投保人方侠，被保险人史昌杰，生存受益人为史昌杰，身故受益人为方侠；合同生效日为2016年9月6日；承保险种为太平综合意外伤害保险（保险金额10万元）等，保险年限为1年。由方侠在投保时填写并由太平人寿安徽分公司统一打印形成的人寿保险电子投保单载明：被保险人的职业为农场经营者（不亲自作业），职业代码020101。方侠并在投保单手写栏注明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。由太平人寿安徽分公司提供的太平人寿保险有限公司太平综合意外伤害保险条款载明：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明；如果被保险人遭遇意外伤害事故，且该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据附表一“人身保险伤残评定标准（行业标准）”对伤残进行评定，根据伤残鉴定结果给付意外伤残保险金；在本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人职业或工种发生变更，你或被保险人应在其变更之日起10日内，以书面形式将有关的变更通知我们，并按以下约定处理：如果被保险人变更的职业或工种，按照我们的职业和工种分类，超过承保范围的，我们不承担本合同的保险责任，但按附表二的规定退还本合同的现金价值，同时合同终止；如果你或被保险人未按上述的约定通知我们，发生保险事故时，我们不承担本合同的保险责任，但按附表二的规定退还本合同的现金价值，通知本合同终止（第二十三条职业或工种变更）；附表一人身保险伤残评定标准（行业标准），本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为1-10级，最重的为第一级，对应的保险赔偿金比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。其中，截瘫（肌力小于等于3级）属于肌体分级中3级标准（第7.8条肌肉力量功能障碍）。 2018年4月27，史昌杰在南京一项目工地打零工时，从高处坠落致伤，后经江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定：史昌杰外伤后截瘫（肌力3级以下）伴排尿功能障碍，构成三级伤残。2020年4月16日，太平人寿安徽分公司对史昌杰提出的保险理赔请求发出理赔结果通知书称：被保险人史昌杰职业超出承保范围，本次歉难给付保险金，保险合同终止。2020年9月，史昌杰诉至本院，要求判如所请。 本案诉讼过程中，太平人寿安徽分公司对其诉讼中主张免责的“职业和工种类别”的具体内容以及投保人或被保险人对于该“职业和工种类别”的内容已经知晓，且保险人已对该部分影响保险责任承担与否的内容向投保人或被保险人履行了提示义务、明确说明义务未提供证据予以证明。 上述事实有原告提交的江苏省人民医院司法鉴定所省人医司鉴所[2019]临鉴字第196号司法鉴定意见书、保险单、投保单、电子投保确认书、保险条款、理赔结果通知书，被告提交的电子投保单、保险条款、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书及原被告的当庭陈述等在卷佐证，本院予以确认。 被告提交的民事裁定书、录音资料，不能达到被告的证明目的，对其证明效力，本院不予确认。 本院认为：原告配偶作为投保人在被告处为原告购买太平综合意外伤害等保险以及在案涉保险的保险期间内发生了导致被保险人人身伤害意外事故的事实清楚，依法应予确认。本案各方的争议焦点在于被告依据双方保险条款第23条关于职业和工种变更的约定主张免责和保险合同终止的主张是否符合法律规定。本院认为，保险人在保险合同中就被保险人职业和工种的变更作为限制和免除自身责任的条款，其理应就该条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头的形式向投保人作出常人能够理解的解释、说明。本案诉讼中，被告对于其主张免责的保险条款第23条中的核心内容即什么是合同约定的职业和工种分类?其具体的分类标准和分类内容是什么?在哪里载明？有无向投保人进行告知？其保险承保的职业和工种范围有哪些？被保险人发生保险事故时的职业类别及工种具体是什么？该职业和工种是否确已超出双方约定的承保范围等基本的案件事实均未作出合理的说明并提交证据予以证明，更无法达到其对保险条款的说明及解释让本案原告及其配偶（投保人）已经能够准确理解该条款内容并知晓违反该条款所应承担的法律后果的程度。其以该合同条款主张予以保险免责，依法不能成立。原告关于被告应按其伤残对应等级（3级伤残）支付保险赔偿金8万元（10万元×80%）的主张，符合双方合同约定，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 太平人寿保险有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付史昌杰保险赔偿金80000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1800元，减半收取900元，由太平人寿保险有限公司安徽分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  汤本刚 二〇二〇年十二月二十一日 书记员  杜晓婵 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。