上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初41504号原告：倪小利，女，1982年11月11日出生，汉族，住所地江苏省宿迁市。委托诉讼代理人：姜佳云，上海木诚木律师事务所律师。委托诉讼代理人：程国庆，男。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：章华，总经理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。两被告共同委托诉讼代理人：沈晓郁，北京君都(上海)律师事务所律师。两被告共同委托诉讼代理人：扈斌，北京君都(上海)律师事务所律师。原告倪小利与被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安上海分公司”)、被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“平安公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月23日立案后，依法适用简易程序，分别于同年11月2日、12月16日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人姜佳云、程国庆，两被告共同委托诉讼代理人沈晓郁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.两被告继续履行合同并赔付原告重疾险保险金200,000元；2.判令两被告豁免原告作为投保人投保之三份保险合同的后期保费。事实和理由：两被告业务员陆双兰曾为原告之女投保，后2020年年初其上门向原告一家三口推销，期间曾询问原告健康状况，原告均如实告知，原告于2020年2月25日签订涉案人身保险合同，并支付保费8,753.18元。后原告于2020年5月28日入复旦大学附属肿瘤医院接受治疗，并被确诊为XXX疾病，因已超过合同约定的等待期，两被告理应承担合同约定的赔付义务，而两被告未予理赔。故原告诉至法院。案件审理中，原告增加第三项诉讼请求：两被告支付原告律师费20,000元。两被告共同辩称，不同意原告诉讼请求：1、原告投保时未履行如实告知义务，严重影响被告关于承保的决定，被告有权依法解除保险合同并不退还保费；2、原告于2020年5月19日确诊重疾，在等待期内出险，即使原告投保时不如实告知系重大过失，且未如实告知的内容与出险重疾不存在因果关系，两被告也因原告等待期内出险不承担责任，有权解除保险合同，退还保险费。针对两被告的答辩意见，原告称：1、其投保时对被告工作人员的提问进行回答，具体操作系工作人员在手机上勾选，且当时并不知自己存在子宫肌瘤、肾结石等相关疾病，病历本上的相关字样可能系医生误诊，原告从未进行相关治疗，后续治疗重疾时也无证据显示其存在这些疾病，故原告不存在未如实告知的情形；2、重疾确诊时间应以医生诊断时间为准，原告于2020年5月28日经医生确诊XXX疾病，已超过等待期，两被告应按约理赔；3、两被告未就免责条款向原告进行提示、说明，保险合同作为两被告提供的格式合同，应作出对原告有利的解释。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告提交的健康观察隔离通知，与待证事实无直接关系，不能证明本案的相关事实，本院不予采信。根据确认的证据和当事人的陈述，本院查明事实如下：(一)2020年2月25日(暨合同生效日)，原告与被告平安公司签订人身保险合同，投保主险：平安福上福19终身寿险，投保人和被保险人均为倪小利，保险期间终身，交费年限19年，基本保额201,000元，保险费4,040.10元；附加长险包括：福上福重疾19(1361)、豁免C100J(1379J)等，重疾附加险保险期间终身，交费年限19年，基本保额200,000元，保险费3,340元；首期保险费合计8,753.18元；保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面协议都是订立保险合同的构成部分。关于投保人如实告知义务，主险“平安福上福19终身寿险条款”约定(同时适用于附加险“平安附加福上福19提前给付重大疾病保险”及附加险“平安附加豁免保险费(C,100)重大疾病保险”)：就投保人和被保险人有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如果投保人因故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除主险合同，如为故意不履行如实告知义务，对于主险合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退换保险费，如为重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于主险合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。关于等待期，“平安附加福上福19提前给付重大疾病保险条款”约定：从本附加险合同生效(或每次合同效力回复)之日起90日内，被保险人首次发病并经医院(合同对医院级别等作出约定)确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，被告不承担保险责任，将退还投保人所支付的附加险合同的保险费，本附加险合同终止，这90日的时间成为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。关于重大疾病，“平安附加福上福19提前给付重大疾病保险条款”约定：指被保险人发生符合“8重大疾病释义”定义的疾病，或接受符合“8重大疾病释义”定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，合同对专科医生资质作出约定。关于重大疾病，“平安附加福上福19提前给付重大疾病保险条款”约定：包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润或破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。“平安附加福上福19提前给付重大疾病保险条款”还约定，申请重大疾病保险金时，受益人用提供：保险合同、受益人有效身份证件、医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验等其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书、与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。附加险平安附加豁免保险费(C,100)重大疾病保险条款约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，被告免于收取自本条款约定确诊日起保险期间剩余的各期保险费，所豁免保险费的金额不包含保鲜期内不超过1年的附加险的保险费及附加疾病保险的保险费。原告于同日填写的“人身保险投保书”中，健康告知部分显示：……04、您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？被保险人回答“否”；05、您过去三年是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常？比如X光、超声波、CT、核磁共振、胸片、心电图、胃镜或肠镜等内窥镜、病理活检、验血、验尿等检查，且检查结果提示异常，如有，请提供检查结果，是否有上述未述及的经医院诊断或体检发现的结果异常？被保险人回答“否”；……08、您是否目前患有或过去曾经患XXX疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知：…E、泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史…，被保险人回答“否”；11、十八周岁以上(含十八周岁)女性补充告知：…C、您是否曾有阴道异常流血、畸形瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？被保险人回答“否”。“投保人、被保险人声明和授权”部分载明：平安公司及其代理人已提供所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守；本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，平安公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。2020年2月25日，原告向被告平安上海分公司交纳首期保费共计8,753.18元。(二)2018年9月26日，原告因急性肠胃炎于上海兴岛医院就诊，期间为排除其他疾病做B超检查：彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)、彩色多普勒(含子宫/附件)，就医记录载明：B超：…子宫肌瘤(1.3×1.3cm)、双肾结石…。2020年4月25日，原告于复旦大学附属中山医院就诊，就医记录载明：主诉：反酸，饥饿时加剧，有腹痛；诊断：慢性胃炎；处理：…内镜-无痛胃镜检查…。同年5月9日，原告于复旦大学附属肿瘤医院就诊，就医记录载明：病史：反酸复诊，查胃镜示胃窦粘膜病变，活检质硬，建议腹部增强CT检查；诊断：胃窦粘膜病变性质待定；处理：完善腹部增强CT检查(要求胃镜病理后考虑是否完成)，待病理回报…。同年5月23日，原告于复旦大学附属中山医院就诊，就医记录载明：报告回报：病理提示(胃窦)低分化腺癌，部分为印戎细胞癌，Lauren分型弥漫型；查体：代诊；诊断：胃恶性肿瘤(？)。复旦大学附属中山医院病理科出具原告的胃镜(胃粘膜)病理报告单(报告日期：2020年5月19日)载明：病理诊断：(胃窦)低分化腺癌，部分为印戎细胞癌，Lauren分型弥漫型。同年5月25日，原告于复旦大学附属肿瘤医院就诊，就医记录显示：主诉：外院胃镜确诊XXX疾病；病史描述：XXX疾病：呃逆2周；2020.5.19外院胃镜：胃窦粘膜病变；病理：胃窦，低分化腺癌，部分为印戎细胞癌，Lauren分型弥漫型；初步诊断：XXX疾病。2020年5月28日，原告于复旦大学附属肿瘤医院入院治疗，后于同年6月10日出院，主要诊断为“胃恶性肿瘤”。原告后续在该院行胃切除手术，并进行系列检查、诊断。原告在该院出院小结载明，入院诊断为胃恶性肿瘤，入院后确诊日期：2020年5月28日，病理诊断(术前)：病理、涂片会诊号：无；病理诊断(术后)：病理、涂片会诊号：有；入院时病史摘要：因反酸半月余入院，患者自诉于半月余前饭前出现反酸，有上腹疼痛，无上腹胀满，无进食障碍，无呕吐，无嗳气，无腹泻，患者曾于外院就诊，外院病理：胃窦低分化腺癌，印戎细胞癌，Lauren分型：弥漫型，后患者由家属陪同来我院门诊求治，遂门诊为进一步诊治，拟以胃恶性肿瘤收治入院。复旦大学附属肿瘤医院开具“疾病证明书”(开具时间：2020年5月28日)载明，原告患XXX疾病，拟手术、化疗。后原告以保险期内确诊重大疾病事由向平安上海分公司理赔，平安上海分公司以原告投保前存在疾病病史，而原告在投保时未如实告知，严重影响被告的承保决定为由，作出解除涉案保险合同，不予给付保险金，并不豁免保险费的决定。本院认为，原、被告间的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方理应恪守。双方对保险合同成立并生效，原告在保险期内确诊符合合同约定的重大疾病，由平安上海分公司处理理赔事项等事实均无异议，本案争议焦点为：一、原告投保时是否履行如实告知义务；二、原告是否于等待期内出险。关于争议焦点一，原告于2018年9月26日于上海兴岛医院做彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)、彩色多普勒(含子宫/附件)，就医记录载明：B超：…子宫肌瘤(1.3×1.3cm)、双肾结石…。而投保时，原告对提问“05、您过去三年是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常？比如X光、超声波、CT、核磁共振、胸片、心电图、胃镜或肠镜等内窥镜、病理活检、验血、验尿等检查，且检查结果提示异常，如有，请提供检查结果，是否有上述未述及的经医院诊断或体检发现的结果异常？……08、您是否目前患有或过去曾经患XXX疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知：…E、泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史……11、十八周岁以上(含十八周岁)女性补充告知：…C、您是否曾有阴道异常流血、畸形瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”均勾选“否”，在相关健康告知栏未如实告知。尽管原告提出当时非因子宫或泌尿系相关疾病就诊，医生未向其交付相关检查报告，其未进行相关治疗，无证据显示其存在子宫肌瘤或肾结石等情形，不清楚医生在就诊记录上书写“…子宫肌瘤(1.3×1.3cm)、双肾结石…”字样的原因，该些表述与就诊常规不符，亦不改变原告曾经B超检查显示存在子宫肌瘤和双肾结石的客观事实。原告提出投保时系两被告工作人员代为勾选回答健康告知事项的观点，既无相应证据，亦不减损原告作为保险合同相对方应承担的向保险人如实告知健康询问事项的基本合同义务。两被告关于原告投保时故意未履行如实告知义务，严重影响其作出是否承保或提高保费的决定，两被告有权解除涉案保险合同、不予给付保险金、不豁免保险费等抗辩意见，于法有据，应予支持。关于争议焦点二，双方均认可合同约定的等待期为2020年2月25日至2020年5月24日，分歧在于原告主张以复旦大学附属肿瘤医院于2020年5月28日入院诊断时间为涉案重疾的确诊时间，而两被告抗辩以复旦大学附属中山医院于2020年5月19日作出病理报告的时间为确诊时间。但因原告投保时故意未履行如实告知义务，本案无须进一步讨论原告是否等待期内出险，进而认定两被告是否应当支付保险金、豁免保险费等。关于原告主张的律师费损失，既无合同依据，原告亦未提交相关证据，本院对该项诉讼请求亦难以支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下：原告倪小利的诉讼请求不予支持。案件受理费4,300元，减半收取为2,150元，由原告承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员 甘 露二〇二〇年十二月十八日书记员 何莹婷附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。