北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初23241号原告：戚秀芬，女，1931年1月20日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。原告：史光梅，女，1952年7月15日出生，汉族，山东日照莒县发电厂退休职工，住山东省莒县。原告：史光彩，女，1962年12月6日出生，汉族，无业，住山东省莒县。原告：史光杰，男，1968年11月6日出生，汉族，北京航天城63921部队文职干部，住北京市海淀区。原告：史光智，男，1973年10月18日出生，汉族，火箭军821旅高级士官，住广西柳州市城中区。以上五原告委托诉讼代理人：马祯祯，北京京驰律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄文凤，女，北京大学人民医院医师。原告戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月28日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年8月19日公开开庭进行了审理。原告史光杰，原告戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智委托代理人马祯祯，被告人民医院委托代理人崔振德、黄文凤在线参加诉讼。本案现已审理终结。戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费8246.62元、住院伙食补助费200元、营养费200元、护理费1200元、交通费8095元、住宿费3426元、死亡赔偿金369245元（按照2019年北京市城镇标准计算）、被扶养人（戚秀芬）生活费46385元、丧葬费74921.50元、家属（子女4人）办理丧葬事宜产生的误工费11200元，主张由被告按照30%的比例承担赔偿责任，即154461.75元；被告赔偿原告精神损害抚慰金3万元；以上，共计要求被告赔偿184461.75元。诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：原告戚秀芬系患者史贵祥之妻，原告史光梅、史光彩、史光杰、史光智系患者子女。2018年12月2日，患者史贵祥因咳嗽、咳痰、憋喘、伴有黑便到北京市昌平区中西医结合医院（以下简称昌平中西医医院）就诊，16:49经急诊收入院，入院后给予抗感染、平喘、止血补液等治疗。因患者失血严重需输血，而昌平中西医医院无血源，为求进一步治疗，于当日晚上八点多患者转入被告急诊抢救室，被诊断为憋喘待查、冠心病、心功能不全、肺部感染、消化道出血、消化道溃疡、消化道肿瘤、乳酸酸中毒、高钾血症、高血压，给予抗感染、止血补液等治疗。23点40分，患者突发意识丧失、呼之不应，经抢救无效，患者于12月3日1时11分因急性心肌梗死去世。原告认为，患者入院时被告未诊断出急性心梗，无视患者病情，未对患者的急性心梗给予任何治疗，误诊误治导致未及时对患者行溶栓治疗或行冠状动脉支架植入术，没有为抢救生命争取时间，加重患者病情，并最终导致患者死亡。被告的过错医疗行为给原告的身心造成极大的痛苦，现为维护原告的合法权益，特提起本案诉讼。人民医院辩称，一、关于心肌梗死的诊断问题。在2018年8月由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）同时发布了《第4版心肌梗死通用定义》（也称全球定义），其核心是将心肌损伤与心肌梗死区分。心肌损伤包括了心肌梗死。心肌损伤是指患者血肌钙蛋白水平升高但没有临床缺血证据。所有血肌钙蛋白水平升高的患者都有心肌损伤，但是对只有同时有心肌损伤和缺血临床证据的患者才能诊断心肌梗死。既往临床上，只要肌钙蛋白升高，就诊断心肌梗死；但是现在不是了，只要肌钙蛋白升高就有心肌损伤，但不一定是心肌梗死。该患者没有临床缺血证据，所以心肌梗死不予诊断。患者来诊后，我们也请了心内科专科会诊，也考虑是心肌损伤，而没有直接诊断心肌梗死，也支持我们的观点。该患者超高龄、多个脏器功能衰竭，所患疾病远比所谓的心肌梗死严重，其预后也比所谓的心肌梗死更差。患者是2018年12月来医方急诊就诊的，我们已经将最新的知识用于临床了，而北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书第5页提到：“2、根据心肌酶化验结果，被鉴定人可能存在急性冠脉综合征”。这说明司法鉴定人员没有更新相关的临床知识，而是以既往的观点来进行鉴定，所以我们司法鉴定意见不予认可。二、患者院外耽搁时间太长。据昌平中西医医院提供的病历，患者因“咳嗽咳痰2周，喘憋4日”于2018年12月2日16时49分经急诊收入院，出院时间是2018年12月2日20时0分。（1）病历中记录到“患者2周前受凉后出现咳嗽咳痰，痰不易咳出，无发热，就诊于当地医院，查胸腔超声提示双侧胸腔积液，给予输液治疗，具体不详”，这提示患者在外院已多次就诊，但是患者家属和外院并没有给予足够的重视，也没有进行抽血检查。（2）在“既往史”病历中还记录到“患者今日出现黑便，家中给予止血治疗”，这提示患者在入院时已经是消化道出血的患者，查体中还记录到“面色和口唇苍白”，即使这样，外院也没有给及时完善血型（对于消化道出血的患者，务必明确血型，以备紧急输血用）。（3）患者因昌平中西医医院血库无血为由，转来我院。其病历中记录到患者血气分析PH7.292”，“血压82/44mmHg”，这提示患者除了重度贫血、心肌酶升高外，转院前已经出现酸中毒、低血压、休克。昌平中西医医院作为一家三级医院，对于年纪这么大、病情这么危急的病人，没有积极联系血源，而是在这种情况下贸然转院，这必然会耽搁救治时间，而且转院前并未跟目标医院落实床位和血源，也没有给患者做一点输血前准备（哪怕是查了血型也好），致使患者病情再次耽搁。违反了《北京市院前医疗急救服务条例》第24条关于首诊负责制的规定，“因特殊情况需要转院治疗的，应当由首诊医生判断转运安全性，并联系接受医院，在保证患者安全的前提下转运至其他院内医疗急救机构。”（4）还有一点需要提到的是患者有一亲属（即原告史光杰的妻子），长期与患者一起居住，自诉是昌平中西医医院的医务工作者，家属对患者不够重视，对情况观察不细致，患者已经有严重贫血，面色明显苍白，还在家中自行给予止血治疗，耽搁时间，贻误病情，致使病情这么危重才到医院诊治。这可能也是原告不追加昌平中西医医院为被告的原因。而患者到我院后，我们积极联系完善输血前检查，联系确认血源，联系紧急会诊，尽全力抢救患者，无奈患者病情危重，迅速死亡。医方的救治符合诊疗常规，无需为一个88岁超高龄的、5个脏器功能衰竭的（消化、心脏、肺脏、凝血、肾脏，一个脏器功能衰竭的死亡率是20%）、院外病情延误长达2周而给医方的诊治时间只有2个小时的患者的死亡承担任何责任。三、关于司法鉴定。（1）北京中衡司法鉴定所复函第1页的倒数第二行写到“医方没有在被鉴定人发生病情变化之前的相关告知记录；只有2019.12.3在被鉴定人抢救无效的情况下的告知和放弃抢救的签字”。医方的病历中有三处记录到交待病情，还有两份家属签字的病危重通知。（2）北京中衡司法鉴定所复函第2页第4行写到“医方病历中没有相关配血的记录；输血同意书中没有记录具体时间（时、分）；也没见医方的相关医嘱，直至被鉴定人呼吸心跳停止，亦未见被鉴定人给予输血。”医方在救治过程中已经给患者约血配好血，血也取到了，医方的病历中有四处提到约血配血，医方也提供了输血申请单和输血记录单的图片。以上两点证明司法鉴定人员不顾事实，给出的结论不符合事实，医方不予认可。综上所述，我们医方的救治符合诊疗常规，没有过错，请法院驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2018年12月2日至同年12月2日，史贵祥在昌平中西医医院住院治疗，住院病案24小时内入出院记录载，病历及诊治经过：患者主因咳嗽、咳痰2周，喘憋4日于2018-12-216:49经急诊收入院，患者入院前2周受凉后出现咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无发热，就诊于当地医院，查胸腔超声提示“双侧胸腔积液”，给予输液治疗，具体不详，咳嗽、咳痰较前减轻，入院前4日患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，喘憋明显，伴胸闷、气短，多于凌晨发作，休息或口服速效救心丸数分钟可缓解，无胸痛，无发热，为求系统治疗来我院，急诊以“肺炎”收入我科，刻下症见：患者精神状态差，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无发热，无恶寒，乏力，时有头晕，咽痛，无流涕、鼻塞，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，睡眠及进食差，大便干，近期出现黑便，小便可，体重无明显增减。既往史：患者今日出现黑便，家中给予止血治疗，高血压病史数十年，目前口服吲达帕胺。便秘病史多年，长期间断口服通便药物，睡眠障碍病史多年，长期口服艾司唑仑，颈动脉硬化病史多年，未服药。入院查体：T36.00CP82次/分Rl9次/分Bp82/44mmHg神志清楚，面色及口唇苍白，……出院诊断：1.双侧肺炎、双侧胸腔积液2.高血压3级（极高危）3.颈动脉硬化4.睡眠障碍5.便秘6.上消化道出血7.急性心肌梗死8.重度贫血9.肾功能不全。出院医嘱：上级医院进一步诊治，不适随诊。人民医院急诊病人记录表载，来诊时间2018年12月2日21时42分。主诉：喘憋4天，加重伴黑便1天。现病史：患者4天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，喘憋明显，伴胸闷、气短，自服速效救心丸数分钟可缓解。1天前出现喘憋加重，伴有黑便，共2次，总计量约200ml，于外院查Hb48g/ml，予补液、抑酸、抗感染等治疗。体格检查：BP112/53mmHg,HR89次/分，Sp02100%，神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。诊断：喘憋待查，冠心病、心功能不全，肺部感染，消化道出血、消化道溃疡、消化道肿瘤，乳酸酸中毒，高钾血症，高血压。处置：输液：丹红、厄他培南、奥曲肤（善宁注射液）、洋托拉唑……2018-12-221:45首次病程记录诊疗计划：1.吸氧、心电监测、交病重2.完善血气、血常规、生化、肿瘤常规，DIC全项，心梗三系，BNP、肿瘤常规及心电图等检查3.予以禁食水、抑酸、止血、抗感染及约血等对症支持治疗，依据检查结构调整治疗方案4.急请二线助理会诊。22：30危急值记录患者血常规电话回报Hb45g/L，考虑消化道出血引起，待血型回报积极联系血库约血，以上诊疗计划均在上级医师指导下进行。2018-12-0301:20抢救记录患者2018-12-0223:30突发意识丧失，呼之不应，叹息样呼吸，测血压87/47mmHg，HR47bpm，Sp0281%，查体：双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软，双下肢无水肿，急查血气示PH7.01，PCO219mmol/L，PO263mmol/L，K6.2mmol/L，Lac14.6mmol/L，Hb未测出，考虑患者为休克状态，存在乳酸酸中毒、高钾血症、重度贫血、冠心病、心衰、急性肾损伤，给予纠酸、升压等治疗，并积极联系血库尽快输血治疗，再次告知患者家属病人病情危重，家属表示理解，积极抢救，患者血氧逐渐下降，给予气管插管辅助通气，患者血压逐渐下降，后心律转为逸搏，血压不能测出，颈动脉未及搏动，给予心脏按压、肾上腺素等经济治疗，患者血压、心律及血氧仍不能维持，家属于2018-12-300:47放弃一切抢救治疗，患者心电图于2018-12-301:11呈一条直线，宣布临床死亡。史贵祥医疗费为8246.62元。戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智为处理丧葬事宜支付住宿费3426元、交通费若干。史贵祥与戚秀芬系夫妻关系，生育子女4人，即史光梅、史光彩、史光杰、史光智。史贵祥父母已先于其死亡。本案在审理过程中，经戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对人民医院在对史贵祥的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与史贵祥损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2019年11月15日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于人民医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人史贵祥，男，时年88岁，2018年12月2日16:49主因“咳嗽，咳痰2周，喘憋4天”就诊于昌平中西医医院。该院根据病史、临床表现和相关检查，诊断：双侧肺炎、双侧胸腔积液，高血压3级（极高危），上消化道出血等，给予抗感染、抑酸、止血、补液等治疗，经化验检查：血红蛋白为48g/L，尿素41.5mmol/L，肌酐19lumol/L，肌红蛋白及肌钙蛋白明显升高，BNP953.15pg/ml，凝血功能异常，心电图示ST段、T波改变，血气分析示代谢性酸中毒，考虑病情较危重，给予转院救治。于2018年12月2日21时42分入医方急诊科诊治，当时查体：体温360C，脉搏89次/分，血压112/53mmHg,神清，精神差，双肺呼吸音粗，心率89次/分，律齐，腹部无异常，初步诊断：喘憋待查，冠心病，心功能不全，肺部感染，消化道出血，乳酸酸中毒，高钾血症等，给予吸氧、监测生命体征，完善相关检查，输液、补充白蛋白，纠正电解质紊乱，抑酸、止血、保肝等治疗，约血，依据检查结果调整冶疗方案，急请二线助理会诊，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2、根据心肌酶化验结果，被鉴定人可能存在急性冠脉综合征，但医方对心肌缺血没有明确诊断和相关病情告知，存在不足。因被鉴定人存在消化道出血，即使诊断亦不能选择溶栓治疗。于22:30医方检验科电话报危急值Hb45g/L，医方考虑消化道出血引起，待血型回报积极联系血库约血；被鉴定人于23:30突发意识丧失，呼之不应，叹息样呼吸，测血压87/47mmHg,Sp0281%，急查血气示PH7.01,PC0219mmol/L,P0263mmol/L,K6.2mmol/L,Lac14.6mmol/L,Hb未测出，考虑为休克状态，存在乳酸酸中毒、高钾血症、重度贫血、冠心病、心衰、急性肾损伤，给予纠酸、升压等治疗，并积极联系血库尽快输血治疗，再次告知患者家属病人病情危重，积极抢救，被鉴定人血氧逐渐下降，给予气管插管辅助通气，逸搏心律，血压不能测出，给予心脏按压及药物复苏，价值无效，于2018年12月3日1时11分宣布临床死亡。被鉴定人来院就诊前血色素已下降到48g/L，医方没有给予紧急输血，虽然病历中提到“待血型回报积极联系血库约血”，但是在血型报告1个小时后仍没有给予输血治疗；被鉴定人入急诊2个多小时突发病情变化后，医方亦没有给予输上血制品，对被鉴定人救治不利，医方存在过错。二、关于人民医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“咳嗽，咳痰2周，喘憋4天”就诊，已出现多脏器、多系统功能障碍，医方诊断：喘憋待查、消化道出血、乳酸酸中毒、高钾血症、高血压，在诊治过程中被鉴定人突发病情变化，经2个小时抢救无效死亡，因未作尸检，确切死亡原因不能确定。急性冠状动脉综合征是由于急性心肌缺血引起，并可严重危及生命的常见临床疾病，包括ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，对于一部分患者仍然是较好的选择。但是，近期有活动性出血或出血性疾病、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能损害、体质衰弱者等属于该治疗的禁忌证或易出现治疗不良反应的高风险人群。被鉴定人存在急性冠脉综合征，同时存在消化道大出血、严重贫血，医方未选择溶栓治疗不违反诊疗规范；但医方对于心肌梗死的病情交代不够充分；在被鉴定人严重贫血的情况下，医方采取紧急输血措施不够积极，存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定相关因素。综合考虑，被鉴定人高龄，同时并存肺部感染、肾功能不全、心功能不全、消化道出血、重度贫血、水电解质酸碱失衡、急性冠脉综合征的可能等，病情复杂、进展迅速，给医方诊治时间有限；同时输血需要程序和时间；被鉴定人自身疾病的性质、程度是其损害后果的根本性原因。鉴定意见为：人民医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有一定因果关系，属轻微原因。戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智支付鉴定费15000元。原告及人民医院对上述鉴定结论有异议，均向鉴定单位提出书面质询，北京中衡司法鉴定所对双方提出的问题予以书面答复。人民医院又要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中衡司法鉴定所鉴定人在线出庭，对人民医院提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论，人民医院支付鉴定人出庭费2000元。原告、人民医院仍对上述鉴定意见有异议，均申请重新鉴定。另查，史贵祥（1930年2月20日出生）户别系家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元×5年=369245元。戚秀芬（1931年1月20日出生）系史贵祥之妻，已丧失劳动能力，无其他生活来源，被扶养人（戚秀芬）生活费计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均消费性支出46358元×5年÷5（伤残等级赔偿指数）=46358元，丧葬费的计算公式为按照北京市2019年度全口径城镇单位就业人员平均工资106168元÷2=53084元。庭审中，人民医院申请追加昌平中西医医院为本案共同被告，原告不同意追加，表示本案只起诉人民医院。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京中衡司法鉴定所根据原告的申请所进行的司法鉴定，程序合法，原告、人民医院虽然对鉴定意见有异议，但经过书面质询及鉴定人出庭等程序，鉴定单位均未改变原鉴定结论，原告、人民医院仍申请重新鉴定，但未能提供存在重新鉴定情形的相应证据，本院均不予准许，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，人民医院对于史贵祥心肌梗死的病情交代不够充分，在史贵祥严重贫血的情况下，采取紧急输血措施不够积极，诊疗行为存在过错，与史贵祥的损害后果有一定相关因素，同时考虑患者自身疾病的性质、程度是其损害后果的根本性原因，过错程度属轻微原因。综合以上分析，本院认定人民医院对史贵祥的损害后果按照20%比例承担侵权责任。人民医院申请追加昌平中西医医院为共同被告，与本案不属必要的共同诉讼，本院不予准许。戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智要求赔偿医疗费8246.62元，有医疗机构出具的收款凭证以及相应的病历为证，本院予以确认。原告主张的住院伙食补助费、营养费，均符合法律规定，具体数额本院分别酌定为100元、50元。史贵祥的病情确实需要护理，护理费本院酌定为500元，原告主张的其他护理费，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费，于法有据，但被扶养人生活费、丧葬费计算有误，应以本院核定的数额为准。原告主张的住宿费3426元，符合法律规定，证据充分，本院予以确认。原告要求赔偿处理丧葬事宜产生的交通费、误工费，根据办理丧葬事宜的实际情况，交通费、误工费本院均酌定为5000元，原告要求赔偿过高部分，本院不予支持。人民医院应当按照本院确定的责任比例赔偿上述合理损失。根据人民医院的过错程度以及损害后果，精神损害抚慰金本院酌定为20000元，原告主张过高部分，本院不予支持。人民医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费由人民医院按责任比例负担。人民医院申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告北京大学人民医院赔偿原告戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智医疗费1649.32元、住院伙食补助费20元、营养费10元、护理费100元、住宿费685.20元、交通费1000元、误工费1000元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）83120.60元、丧葬费10616.80元、精神损害抚慰金20000元，合计118201.92元；二、驳回原告戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4289元，由原告戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智负担1565元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担2724元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告戚秀芬、史光梅、史光彩、史光杰、史光智负担12000元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担3000元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由被告北京大学人民医院负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  王 建二〇二〇年十二月十七日法官助理  王 锋书 记 员  胡玉亚