湖北省大悟县人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0922民初1840号原告：张自兰，女，汉族，1972年2月22日出生，湖北省人，住湖北省大悟县，委托代理人：万敏君，湖北勤才律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：新华人寿保险股份有限公司大悟支公司，负责人：王吉钢，住所地：大悟县，统一社会信用代码：91420922MA489RKCXX。被告：新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，负责人：陈岚，住所地：孝感市孝**，统一社会信用代码：91420900737944145J。委托代理人：赵永芳，男，汉族，1986年2月6日出生，系该公司员工。委托代理人：胡琼剑，湖北律之心律师服务所律师。代理权限为特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求：申请调解、和解、提起上诉，代为签收法律文书，代为办理诉讼费退费事宜。原告张自兰与被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称新华人寿孝感支公司）、新华人寿保险股份有限公司大悟支公司（以下简称新华人寿大悟支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员吴海波适用简易程序独任审理，于2020年12月23日公开开庭进行了审理。原告张自兰及委托代理人万敏君，被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司及被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司的委托代理人赵永芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，1、判令被告向原告支付保险金拾万元(100000元)；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2019年3月30日，原告张自兰与新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司签订健康无忧重大疾病保险(尊享版)，保险合同编号:887917864182，健康无忧重大疾病保险金额为100000元，保险期间终身，保险费用每年交4970，交19年。该保险合同第五条保险责任“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金”。系统性红斑狼疮Ⅲ型或以上狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮是一种变现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其特点是血清具有以抗体为代表的多种自身抗体。2020年6月，原告张自兰感觉四肢关节疼痛，以为是风湿，便以贴膏药治疗。后来病情越来越严重。2020年7月2日，原告前往华中科技大学同济医学院住院治疗，自2020年7月2日至2020年8月11日，共计住院40天，共计花费144802.2元医疗费。经入院诊疗：肾病综合症，合并症多，随时可能出现急性肾衰竭甚至休克死亡的可能。后原告张自兰确诊为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾病综合症。原告张自兰与被告购买的保险合同，合同第十八条，释义。本合同所指的重大疾病：是指下列疾病、疾病状态或手术。第30项，系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫疾病，其特点是血清具有以抗核为代表的多种自身抗体。出院后，原告按照被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司(以下称新华保险公司)指示的理赔流程交付了相应的申请材料，申请理赔。后被告新华保险公司电话以原告不予理赔。据此，被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司无依据的拒绝了原告的理赔申请，违反了保险合同的约定，严重侵犯了原告张自兰的保险权益。双方多次协商无果，因此成讼综上所述，原告依照合同约定向被告缴纳保险费用，在保险期限内，原告被确诊为红斑狼疮，被告确拒不履行合同义务，拒绝赔付相应的保险金。双方因此成讼。为了支持其诉讼主张，原告提交了以下证据：证据一、原告身份证复印件一份，企业信用信息公示报告两份证明：原告身份信息情况及两被告作为本案诉讼主体的基本信息；证据二、保险合同、保险单、银行转账流水、住院病历1份、发票1张。证明原告与被告签订合同的事实，及原告缴纳保费和住院花费的情况。证据三、理赔决定书，证明原告张自兰初次确诊后向被告理赔，被告以“故意不实告知”为由，不予理赔的事实。被告新华人寿孝感支公司、新华人寿大悟支公司辩称，由于被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司隶属于被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，新华人寿保险股份有限公司大悟支公司没有独立的财产预算系统，不具备独立承担法律责任的能力，因此，本案由新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负责处理，承担权利义务。答辩意见：（一）、答辩人就保险条款等内容已经通过多种方式履行了提示和说明义务，保险合同中对于主要条款的字体采取了加粗加黑的特别提示标志，证明答辩人已履行明确说明提示义务。（二）、本案保险合同条款系经保监会批准备案的合同条款，该条款保险责任及责任免除在签订保险合同时已告知了投保人(被答辩人)，且该合同条款在保险合同中列明，被答辩人以其签字确认的双方亦认可了这些事实；同时，根据中国银保监会要求，保险合同签收之日起，如投保人对合同存有疑义，可在犹豫期内退还所交保费。（三）、投保人张自兰于2019年3月30日在电子投保申请确认书(确认书号码:03100036715837)签字确认，电子投保申请确认书已明确提示并要求投保人确认：1、请您确认：本公司已向你提供保险条款，说明保险合同内容；2、请您确认：您已认真阅读并理解保险责任、责任免除；3、请您确认：您在电子投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，并在电子投保申请确认书上亲笔抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”。人身保险投保提示书第三条“请您详细了解保险合同的条款内容”，投保人张自兰予以签字确认；4、《保险单签收回执》第3条明确载明：“已清楚了解本保险产品的保险责任和责任免除投保人张自兰于2019年4月3日予以亲笔签名确认，亦证明答辩人已经履行了免责条款的明确说明义务。（四）、2019年4月7日，答辩人按照中国银保监管理规定，对被答辩人投保保单进行电话回访，回访录音显示被上诉人收到保险合同，清楚并了解保险责任及责任免除，确认投保书和投保提示书系本人亲笔签名可见，答辩人在保险条款保险责任等内容向投保人进行提示及说明，且投保人确认已知晓相关内容及条款，《中华人民共和国保险法》第十七条，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明”。《保险法司法解释二》第十一条，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他投保凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。”且《保险法司法解释二》第十三条，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条十二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。（五）、被答辩人故意隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，保险人可以依据《中华人民共和国保险法》第十六条和保险合同的约定，答辩人拒赔于法有据，被答辩人诉求依法不能成立。2019年3月30日，被答辩人在《电子投保单》(对应电子投保申请确认书号码:03100036715837)投保告知第12点“您是否有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病?”；第13点“您是否有或曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、肝××肝××毒携带者、肝硬化、肾炎、肾病综合症？”；第15点“在过去5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗？”，投保人(被答辩人)均回答为“否”。2016年3月2日，被答辩人因虹膜睫状体炎在大悟县人民医院住院治疗(病案号2016006397)；2018年3月16日，被答辩人因左眼结膜感染性囊肿高血压病在大悟县中医医院住院治疗(病案号:201826312)；2018年7月29日，被答辩人因肛痿、高血压病在武汉大学中南医院住院治疗(病案号:001204899)，但被答辩人在投保时故意隐瞒了其上述病情，没有履行如实告知义务；2、如实告知义务是基于一种最大程度的善意和诚信要求，它是构成一个保险合同有效成立的基础，本案被答辩人故意隐瞒既往病史，足以影响答辩人是否承保。依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，答辩人不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。（六）、根据保险合同约定答辩人不承担保险责任，并于2020年10月16日寄送理赔决定通知书。个人保险基本条款第七条明确说明与如实告知明确约定：“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同”“投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费”。答辩人于2020年10月16日向被答辩人通过EMS寄送理赔决定通知书及合同处理批注(快递单号:1102861180771)，针对被答辩人故意不如实告知，作出不予给付重疾保险金的决定，保险合同终止。（七）、被答辩人主张答辩人支付保险金拾万元缺乏事实及法律依据。双方签订的《健康无忧重大疾病保险(尊享版)保险条款》第十八条释义本合同所指的重大疾病第30点约定“系统性红斑狼疮Ⅲ型或以上狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其特点是血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。本项疾病所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的，符合WH0诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。”被答辩人于2020年9月14日向答辩人提出索赔申请，依照保险合同条款第五条保险责任的约定，被答辩人主张答辩人支付保险金拾万元缺乏事实及法律依据。综上所述，答辩人与被答辩人之间签订的保险合同应受法律保护，答辩人已就保险合同的内容及保险责任和责任免除等事宜向被答辩人尽到明确说明和提示义务，被答辩人故意隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，根据保险合同约定及《中华人民共和国保险法》之规定，答辩人不应承担保险责任，故恳请法庭考虑答辩人的答辩意见，依法驳回被答辩人的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。为了支持其抗辩理由，被告新华人寿孝感支公司、新华人寿大悟支公司提交了以下证据：证据一、健康无忧重大疾病保险(尊享版)保险条款、附加特定心脑血管疾病保险条款、新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款。证明：被保险人与保险人之间权利义务的约定。如投保人未履行如实告知义务，保险人可以根据保险合同第七条及《保险法》第十六条之规定不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。证据二、电子投保书、电子投保申请确认书、保险单签收回执、人身保险提示书、电话回访录音证明:1、被告与原告之间关于投保相关文件签字的具有真实性；2、原告对案涉保险条款、保险合同内容及责任免除等表示知晓、理解并亲笔签字予以认可；3、被告已就保险条款、包括免责条款尽到明确说明和提示义务，保险条款对原、被告双方具有约東力。证据三、大悟县人民医院、大悟县中医医院、武汉大学中南医院住院病案。证明：原告在2016年3月2日因虹膜睫状体炎在大悟县人民医院住院治疗(病案号:2016006397):2018年3月16日因左眼结膜感染性囊肿、高血压病在大悟县中医医院住院治疗(病案号201826312),2018年7月29日因肛痿、高血压病在武汉大学中南医院住院治疗(病案号:0001204899)的事实。证据四、索赔申请书、华中科技大学同济医学院附属同济医院住院病案。证明:2020年9月14日原告向被告提出书面索赔申请书，被保险人因系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、高血压病3级等疾病住院治疗(病案号:2002280968)，提供的事故证明材料未达到保险合同第十八条释义，合同所指重大疾病第30点的保障范围。证据五、理赔决定通知书、合同处理批注、EMS快递单。证明：因原告未履行如实告知义务，被告根据保险合同约定于2020年10月16日寄送理赔决定通知，原告于2020年10月18日签收的事实。庭审质证中，被告新华人寿孝感支公司对原告提交对证据一无异议，对证据二的真实性没有异议，对证明目的有异议，第一原告提交的保险合同第46-47页投保告知中投保人就保险人的询问作出回答，且回答的内容存在隐瞒既往病史，严重影响到保险人是否承保。第二根据原告提供的证据二住院病历里的材料来看，被保险人的保险事故截止目前的证据材料仅符合保险合同中第十四页第21点，中路系统性红斑囊肿。对证据三的真实性没有异议，但是原告仅提供了保险人寄送的理赔决定书并未提供保险公司批单。原告对被告新华人寿孝感支公司提交的证据一的真实性没有异议，对证明目的有异议，被告并没有举证证明其尽到了合理解释义务，保险合同中的第七条是保费的缴纳并不是被告不承担责任的条款，因此被告拒赔没有合同依据。对于证据二中说的电子投保申请确认书上的签字有异议，当时是业务员代签的，业务员叮嘱原告张自兰如果有人回访要告知张自兰都是本人签的。对录音的证明目的有异议，录音的内容不足以证实被告尽到了合理解释和说明的义务，从录音中可以看出被告方只是笼统的问，你是否知道，并没有对责任免责条款进行相关的解释说明。对证据三的真实性无异议，但与本案无关，被告方并未要求原告体检，也未询问过原告是否患有高血压等疾病，从录音回访中也可以印证这一事实。对证据四的真实性无异议，对证明目的有异议，原告张自兰的病情符合合同中重大疾病第30点的特点，应属保险合同的理赔范围。对于证据五的真实性无异议，但是需要说明的是原告至今没有收到合同批注的相关东西，只是业务员发送的一个电子档，原告至今没有签收过理赔决定书，只是下载的电子档打印的。本院根据证据的真实性、合法性、关联性特征，认证意见如下：对相对方无异议的证据，本院予以确认。原告提交证据二、三的真实性被告没有异议，可认定2019年3月30日，原告张自兰在与新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司签订健康无忧重大疾病保险(尊享版)，保险合同编号:887917864182，健康无忧重大疾病保险金额为100000元，保险期间终身，保险费用每年交4970，交19年。以及原告张自兰因患系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾病综合症自2020年7月2日至2020年8月11日，在华中科技大学同济医学院住院治疗40天，共计花费144802.2元医疗费的事实。被告提交证据一、二系保险合同和附件以及电话回访录音，本院对其证明原告张自兰作为投保人和被保险人在被告处投保健康无忧重大疾病保险(尊享版)，原告为被保险人，以及被告业务员在投保时未明确告知投保人免责条款事项的相关事实，予以采信，其他证明目的不予采信；证据三系原告张自兰的住院病历，但不能证明被告已告知原告患有高血压等疾病属保险合同中的免责条款，不能达到被告的证明目的；证据四系原告张自兰的索赔申请书及华中科技大学同济医学院附属同济医院住院病案，本院对原告因系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等疾病住院治疗，于2020年9月14日向被告提出书面索赔申请书的事实予以采信，对被告的其他证明目的不予采信；证据五的真实性原告无异议，可以认定新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于2020年10月16日作出《理赔决定通知书》，处理决定为：被保险人故意不如实告知，不予给付重疾保险金的事实，被告的其他证明目的不予采信。通过对上述有效证据的分析认定及庭审调查情况，本案的基本事实是:2019年3月30日，原告张自兰在与新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司签订健康无忧重大疾病保险(尊享版)保险合同，保险合同编号:887917864182，健康无忧重大疾病保险金额为100000元，保险期间终身，保险费用每年交4970，交19年。该保险合同第五条保险责任“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金”。合同签订后，原告张自兰于当日按约定缴纳了保费4970元，并在投保提示书、投保确认书、保险单签收回执上签字。但上述提示书、确认书、保单回执及投保告知均未向投保人张自兰明确提示说明“健康无忧重大疾病保险(尊享版)”利益条款中的责任免除条款内容。保险合同生效后，被告客户服务人员在对投保人张自兰进行电话回访时，才告知其免责条款事项，但亦未明确说明免责条款内容。之后，张自兰按期缴纳了保费。2020年7月2日至2020年8月11日，原告张自兰因患系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾病综合症在华中科技大学同济医学院住院治疗40天，共计花费144802.2元医疗费。出院后，原告按照被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司指示的理赔流程交付了相应的申请材料，申请理赔。新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于2020年10月16日作出《理赔决定通知书》，处理决定为：被保险人故意不如实告知，不予给付重疾保险金。双方因此成讼。另查明，新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险(尊享版)第五条保险责任第2项第三款内容为“被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”。被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司属被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司下设机构，无独立的财产预算系统，不具备独立承担法律责任的能力，其权利义务由新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司享有和承担。本院认为，原告张自兰作为投保人和被保险人在新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司投保了健康无忧重大疾病保险（尊享版），双方签订保险合同，该合同经投保人和被保险人张自兰认可，张自兰按时缴纳了保费，新华人寿保险股份有限公司亦加盖公章，保险合同依法成立。该保险合同订立时，保险人新华人寿孝感支公司业务人员没有在提示书、确认书、保单回执、投保告知等内容中向投保人提示健康无忧重大疾病保险（尊享版）利益条款和责任免除条款，也没有对利益条款和免责条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明。只是在保险合同签订后，该公司客服人员以电话回访的形式向张自兰提示了该保险合同有免责条款，但对该免责条款的内容并未明确说明。且保险合同的免责条款是投保人决定投保与否的基础性考虑因素，被告新华人寿孝感支公司应当在订立合同时履行提示或明确说明的义务，而非是保险合同成立之后。为此，应认定涉案保险合同的保险人未向投保人履行提示或明确说明的义务，保险合同约定的免责条款不产生效力。现被保险人张自兰身患系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾病综合症，被告辩称根据原告提供的事故证明材料未达到保险合同第十八条释义，合同所指重大疾病第30点的保障范围，本院认为关于格式条款的问题，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。结合原告张自兰疾病的治疗情况和花费144802.2元医疗费的事实，原告张自兰所患疾病符合保险合同第十八条第30项的保障范围，故原告要求两被告给付保险金10万元的诉讼请求，本院予以支持，两被告作为保险人应当按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。因被告新华人寿大悟支公司系被告新华人寿孝感支公司的下设机构，无独立的财产预算系统，不具备独立承担法律责任的能力，其在本案中的民事责任由被告新华人寿孝感支公司承担。依照《中华人民共和国合同法》第三十二条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司在本判决生效后十日内向原告张自兰给付保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元减半收取，由被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件的上诉费用，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤诉处理。审判员  吴海波二〇二〇年十二月三十一日法官助理刘佳敏书记员李雅妮附相关法条：《中华人民共和国合同法》第三十二条当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或者盖章时合同成立。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。