吉林省靖宇县人民法院民事判决书（2020）吉0622民初864号原告：李某1，住吉林省白山市靖宇县。委托代理人：徐某，吉林彦智律师事务所律师。委托代理人：李某2，吉林彦智律师事务所律师。被告：靖宇县人民医院，所在地吉林省白山市靖宇县。法定代表人：陈某委托代理人：赵某，吉林泉成律师事务所律师。委托代理人：闫某，住吉林省白山市靖宇县。原告李某1与被告靖宇县人民医院（以下简称靖宇县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人徐某、李某2、被告靖宇县医院的委托诉讼代理人闫某、赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某1向本院提出诉讼请求：1.要求被告靖宇县医院赔偿原告住院医疗费41369.87元（吉大一院38081.77元+烧伤医院3288.1元）、门诊费用776.2元、外购药费3128元、伙食补助费4700元、护理费13895.1元（154.39×4天+154.39×43×2）、营养费1410元（43天+4天），以上合计65279.17元。被告负担80%责任，计52223.34元。2.要求被告靖宇县医院赔偿原告出租车费800元、鉴定费5300元、诉讼费1424元、律师费6000元、精神损失费10000元。以上共要求被告赔偿原告75747.34元。事实和理由：2020年2月21日，原告因脑血栓病史病情加重入住被告处治疗至2020年2月14日，共计22天。住院期间产生严重压疮，被告无法医治，转至上级医院吉林大学第一医院治疗。原告在吉大医院治疗43天，又到长春烧伤医院4天治疗骶骨尾部褥疮。原告与被告多次协商无果，无奈申请吉林一诺司法鉴定中心出具司法鉴定意见。鉴定意见认为靖宇县人民医院在李某1的护理过程中存在违反护理常规，没有执行压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，未对压疮给予对症治疗，延误了诊疗时机等过错；其过错与李某1压疮发生、加重、化脓、深部破溃感染，转上级医院治疗有一定的因果关系，靖宇县人民医院的参与度为主要责任为宜，原告要求被告承担80%的责任。被告向法庭出示的压伤评估记录及告知书系伪造的，因为既然2020年2月21日住院第一天就得知了原告不配合治疗，不会收入住院继续治疗21天。由于该时间是全国疫情发生的第一时间段，被告发现原告溃烂部位已深入骨膜，无能力治疗，便主动联系上级医院转院治疗，同时证实了该转院手续的合法性，在转院治疗后，上级医院发现该患者的病情严重，是由于本案被告错误及不当治疗所致，必然发生医患纠纷，才不在医保诊治的有关手续中盖章确认，该责任与原告无关。因原告未享受医保报销待遇，造成经济上的压力，导致原告无钱治疗，在烧伤医院伤情未完全恢复，便出院回家。因被告严重过错行为造成原告压疮8厘米×8厘米，腐烂入骨，给原告及其家属造成严重的心理及精神损害。靖宇县医院辩称，一、患者自身的疾病导致其卧床，是引起压疮的主要原因。患者本身就具有压疮出现的基础条件，其发生压疮存在诸多不可抗拒的客观因素。入院之前，其长期患有高血压、糖尿病、脑梗死，创口不易愈合、骶尾部血运差；入院后，患者习惯仰卧位，侧卧位不配合，导致患处长时间受压，局部血液循环不良，营养不良，这些都是引发压疮的综合因素，不应将主要责任归责于护理行为。二、被告的诊疗行为基本符合医疗操作规范。患者住院治疗过程中，医护人员尽到了及时观察、了解病情同时做到了告知、指导及治疗义务，执行了压疮风险评估与报告制度，向患者家属明确提出压疮治疗措施及护理规范，并作了书写记录，已经履行了相关义务。医务人员在诊疗活动中已尽到与医院医疗水平相应的诊疗义务。三、患者及家属不配合治疗是导致压疮发生和加重的主要原因。根据《侵权责任法》第六十条：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。”在住院治疗期间，患者和家属不积极配合，护理不到位。1.发现患者压红初期，医务人员叮嘱家属加强护理，勤翻身，拍后背，家属以患者习惯仰卧位为由拒绝配合；2.在《靖宇县人民医院压力性损伤高风险评估告知书》中向患者及家属明确告知其风险后，患者家属签字“不同意配合治疗，并自愿承担可能出现的风险和并发症，要求自行用药”，直至压疮发生第9天才同意专业护理治疗；3.病程中曾因暴露时间过长（换衣服、晾干会阴部）致患者着凉发热，最高体温38.2度；4.因预防压疮贴及水胶体透明贴医院及个人采买困难，患者于压疮后第9天（3月2日）才启动水胶体透明贴治疗。鉴定机构忽视家属愿自担风险、自行购药这些客观事实，而只根据后果让医方承担主要责任，这对医院明显不公。四、原告诉状中所述与事实不符，因其在吉大一院入院时自主选择自费医疗，自愿放弃转医保待遇，患方在医保核销范围内的医疗费等责任应该自负，被告不应当承担该部分医疗费赔偿责任。原告称吉林大学第一医院认为被告存在医疗失误有医患纠纷风险，因此未让被告享受医保待遇与事实不符。根据原告提供的证据之一“靖宇县医疗保险转诊转院申请表”可以证明，被告为原告申请的是《医疗保险转诊转院申请表》，转诊的疾病为“压疮”，会诊小结中说明“该患骶尾部压疮合并感染进行性加重，脑梗死，糖尿病病史”。靖宇县人民医院医保科盖章确认，患者的医保管理部门江源区社会医疗保险局在患者李某1的医疗保险转诊转院申请表上盖章并签字“同意”。该份证据可以充分地证明原告属于城镇职工或者农合医疗保险参保人员，原告所患压疮符合医疗保险报销范围。根据原告提供的证据之二“吉大医院住院病历”可以证明。是患方自主选择了自费治疗，患方在吉大医院明确告知因外伤自费，必须在三日之内办理转移医保手续的提示后，亲笔签字确认“自费”，并且患方在规定的三日之内没有履行相关的转医保手续，患方自愿自费且在规定的时间内没有履行转医保义务是患方自主选择了放弃享受医保。医疗保险保障是国家赋予公民应该享受的医疗保障的法定权利，医疗损害责任纠纷的赔偿责任是依据过失过错原则酌定的补充赔偿责任和填平责任，患者在治疗中在已经获得医保报销批准的情况下应该先享受医保待遇。本案中患者应优先享有法定权利在前，可能对于因医院医疗过失而获得酌定赔偿或者补偿责任在后，因为被告已经为原告按程序履行了患者享有医疗保险转诊转院手续的义务，而且原告治疗以压疮为主，脑梗死，糖尿病等基础病治疗的申请一并得到了江源区社会医疗保障局的批准同意。所以被告认为原告方选择自费，且没有在规定时间内办理转医保手续，是其自愿放弃了享受国家医疗保险待遇的权利，该自愿选择自费治疗及未及时转移医保手续的行为是导致原告向被告主张全部医疗费扩大的原因。原告起诉被告要求被告赔偿含医保应核销部分的医疗费在内的全部治疗费数额扩大了被告的赔偿范围。被告即使有部分赔偿责任，也应该承担患者在扣除医保报销费用后的与治疗压疮有关联的应承担责任范围内的费用。五、原告所诉全部诉讼请求事实不清，证据不足。该医疗费用含医保应核销部分数额，原告在吉大一院自主选择自费治疗，其放弃的医疗保险、医保应核销部分不应该再要求被告赔偿。原告没有确实充分的证据证明该医疗费用中用于压疮治疗的医疗费用的具体数额乃至被告应承担赔偿责任比例、数额，其主张不具体，且事实不清。原告主张伙食补助费、护理费、营养费因原告因基础病入院且住院当日就突发昏迷致一级护理，原告没有证据证明要求被告赔偿因压疮护理失误而导致的诉讼请求中的所有诉求的合理性，排他性和事实依据、具体额度和法律依据。出租车费用不是正规发票。该证据应不予采信。鉴定费系原告自行申请，自行鉴定，被告认为鉴定机构鉴定前已知是单方委托鉴定，但没有通知被告，没有召开听证会，其鉴定程序不规范、存在瑕疵。其鉴定结论不客观、合理和公正，尤其是在被告方提供了经法庭质证原告方承认了其签字不同意配合治疗、自行用药的是真实的补充证据且经法庭提交给其的情况下，仍维持原鉴定结论显属不公。该费用被告不予认可。原告主张精神损失费同样没有事实依据和法律依据。六、原告诉前单方委托吉林一诺司法鉴定中心司法鉴定，不能作为证据使用。1.理由是该司法鉴定是原告方在诉前的单方行为，原告方给鉴定机构所提供的只是部分病历，不是原告在被告医院治疗的全部病历，不能全面、客观反映原告的整个诊疗情况，鉴定机构没有通知被告或自行调取全程病历，鉴定依据不足，也没有召开原、被告同时到场的听证会，只片面的听取原告单方陈述，没有听取被告的陈述意见，该鉴定带有明显的倾向性、片面性，不能作为证据使用。2.原鉴定意见书中提出“查阅李某1在靖宇县人民医院住院期间病历资料，并未见李某1压疮风险评估及报告等相关记载，违反了医疗卫生相应制度和诊疗规定，靖宇县人民医院在李某1的护理过程中存在违反护理规范及常规，没有执行压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，未对压疮给予对症治疗”，因此认定被告以主要责任为宜。在被告方提交经患者配偶签字确认的《靖宇县人民医院压力性损伤高风险评估告知书》中向患者家属明确告知其风险后，患者家属表示“不同意配合治疗，并自愿承担可能出现的风险和并发症，要求自行用药”；经患者配偶签字确认的《靖宇县人民医院压疮评估观察记录单》对患者住院期间压疮风险履行了相关义务。这两份证据经法庭质证后，原告方承认系患者配偶亲笔签名。被告提出重新鉴定后，该鉴定机构对该证据视而不见，仍称“并未发现病历中存在靖宇县人民医院压力性损伤高风险评估告知书、靖宇县人民医院压疮评估观察记录表”。鉴定机构做出的情况说明仍然维持原鉴定意见，不能够体现司法鉴定结论的合法、客观、公正。被告承认在李某1压疮护理和治疗过程中存在一定的过错，但患者自身疾病的客观原因，及在被告方做了压力性损伤风险评估告知后，患者家属明确表示不同意配合治疗，并决定自行用药治疗等综合因素下，导致患者压疮的损害后果，应由患方承担主要责任，让被告承担主要责任明显不当。综上所述，被告认为，原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求事实不清，证据不足。请人民法院依法公断。本院经审理认定事实如下：2020年2月21日，原告因脑血栓入被告处治疗至2020年2月14日共计22天，住院期间产生压疮，转至医院吉林大学第一医院住院治疗43天，诊断为压力性损伤（感染型）（骶尾部），门诊花费388.1元，住院花费38081.77元，住院期间一级护理41天，后在长春烧伤医院住院治疗4天，住院花费3288.1元，住院期间二级护理4天。另查明，2020年4月30日，原告自行委托吉林一诺司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见“靖宇县人民医院在李某1的护理过程中存在违反护理常规，没有执行压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，未对压疮给予对症治疗，延误了诊疗时机等过错；其过错与李某1压疮发生、加重、化脓、深部破溃感染，转上级医院治疗有一定的因果关系；靖宇县人民医院的参与度以主要责任为宜。”2020年11月12日，吉林一诺司法鉴定中心出具关于李某1司法鉴定意见的情况说明，吉一诺司鉴（2020）医鉴第5号鉴定意见维持不变。原告花费鉴定费5300元。上述事实有原、被告陈述、原告出示的靖宇县人民医院住院病历一份、靖宇县医疗保险转诊转院申请表一张、吉林大学第一医院住院病历一份、住院收费专用票据一张、出院诊断书一份、费用汇总清单一份、患者姓名李某1门诊收费专用票据两张、长春烧伤医院住院病历一份、住院收费专用票据一张、出院诊断书一份、费用汇总清单一份、吉林一诺司法鉴定中心吉一诺司鉴（2020）医鉴第5号医疗损害司法鉴定意见书一份、关于李某1司法鉴定意见的情况说明一份、鉴定费发票一份、原告患处照片六张予以佐证。对原告出示的患者姓名张文昌吉林大学第一医院门诊收费专用票据两张本院不予采信。对原告出示的2020年6月8日吉林增值税普通发票一张、按医嘱购药详单一份、录音光盘二张，因无明确医嘱，本院不予采信。对原告出示的吉林省国家税务局通用定额交通费票据及书面证明两份，因不符合交通费正式票据形式，本院不予采信。对原告出示的微信截图外购药品，因没有明确医嘱，本院不予采信。对原告出示的吉林省高级人民法院裁判文书一份因与本案事实没有关联性，本院不确认其证明力。对名称张文昌的诉讼代理发票，本院不予采信。对被告出示的反驳证据，本院不确认其证明力。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。一、关于原告李某1压疮发生、加重、化脓、深部破溃感染，转上级医院治疗与被告的诊疗行为是否存在因果关系问题，原告向本院提交其自行委托鉴定的鉴定意见书，被告向本院提出重新鉴定申请，经双方当事人一致同意，将被告提交的靖宇县人民医院压力性损伤高风险评估告知书、靖宇县人民医院压疮评估观察记录单提交给吉林一诺司法鉴定中心，由其出具补充鉴定意见。根据鉴定意见，被告在李某1的护理过程中存在过错，过错参与度以主要责任为宜，被告主张原告及家属不配合治疗，但没有提供充分有力的证据，故本院酌定被告承担70%的责任。二、被告主张原告自主选择自费治疗，其放弃的医疗保险、医保应核销部分不应该要求被告赔偿的主张，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，本院认为，在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任，故在本案中，原告没有进行医疗保险核销不能作为被告不赔偿的理由。三、对原告请求的各项费用，被告对原告主张的医疗费的合理性有异议，但没有提供充分有力的证据，故对原告主张的住院花费41369.87元、门诊花费388.1元，本院予以支持。对原告主张的住院伙食补助费4700元符合法律规定，本院予以支持。对原告主张的护理费，根据原告提供的病历记载，原告在吉林大学第一医院住院期间一级护理41天、在长春烧伤医院住院期间二级护理4天，故支持护理费为13277.54元（154.39元/日×41日×2人+154.39元/日×4日）。对原告主张的交通费是因靖宇县医院不当诊疗行为转院治疗产生，结合原告的病情，对原告主张的入院、出院交通费800元，本院予以支持。对原告主张的精神损害抚慰金，结合原告的病情，本院认为给原告造成严重精神损害，酌定支持5000元。对原告主张的外购药品、营养费因没有医嘱，本院不予支持。对原告主张的律师费因没有法律依据，本院不予支持。综上，本院支持原告医疗费41757.97元、住院伙食补助费4700元、护理费13277.54元、交通费800元以上共计60535.51元，被告赔偿以上费用的70%即42374.86元，被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元，总计赔偿47374.86元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告靖宇县人民医院于本判决生效后即给付原告李某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金，共计47374.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半交纳1424元，由靖宇县人民医院负担997元，李某1负担427元，鉴定费5300元由靖宇县人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。审判员 张 雪 二〇二〇年十二月二十九日书记员 赵吉祥