河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终5594号上诉人（原审原告）：宋疏淮，男，汉族，1958年11月24日出生，住河南省信阳市浉河区。被上诉人（原审被告）：中意财产保险有限公司，地址：北京市朝阳区建国门外大街**双子座西塔**。法定代表人：陈鹏，系该公司董事长。委托诉讼代理人：赵文娟，天津敬臻律师事务所律师，代理权限为特别授权。上诉人宋疏淮因与被上诉人中意财产保险有限公司（以下简称中意财保）保险纠纷一案，不服河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初1213号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人宋疏淮、被上诉人中意财保的委托诉讼代理人赵文娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。宋疏淮上诉请求：1、护理费应按照上年度服务行业平均工资128.38元/天×（28天＋180天）计算，改判为26703.04元；2、误工费应参照科研、技术服务行业标准，244.72元/天×（28天＋180天）计算，改判为50901.26元；3、残疾赔偿金应按照2019年河南省人均可支配收入34200.97元×18.5年×0.1计算，改判为63271.85元；4、医疗费应为32376.01元，一审认定17794.49元错误；5、被上诉人承担一、二审全部诉讼费。事实与理由：1、关于护理费：应当按照河南省服务行业平均工资标准128.38元/天计算。因上诉人伤情系左股骨颈骨折，生活完全不能自理。需要24小时护理。且上诉人摔伤治疗在大年初一春节假期、天气寒冷，一般24小时护理要实际支付260-280元/天，春节假日按国家规定加班费系三倍工资。所以原审判决按人均可支配收入60-70元不符合本案实际情况。2、关于误工费：律师行业不属于一般服务业，律师资格的获取综合劳动付出大，于国家社会和公民、家庭服务责任之重大，绝非一般性社会服务行业可比，不亚于一般科研技术服务行业。在国家未明确收入标准的情况下，因参照国家对科研技术的服务行业收入标准较为合理。3、关于残疾赔偿金：根据2020年3月10日河南省国民经济和社会发展统计公报，2019年度城镇居民人均可支配收入为34200.97元，并非23902.68元。上诉人起诉日为2019年12月，经法院委托评残日为2020年6月，具体定残日为2020年7月6日；出生日为1958年11月24日，尚未满足法定60岁以上的“每增加一岁减少一年”，应当据实支持18.5年。综上，请二审法院核实案情及准确适用规范标准依法公平纠正改判，支持上诉人的上诉请求。中意财保答辩称，原审判决医疗费没有计算错误，应当扣除医保报销的一部分；误工费原审中上诉人虽提交有律师证，但其已经超过60岁，达到退休年龄，且应当提交事故之前的从业依据，例如有上诉人名字的判决等材料，以证明上诉人一直从事律师工作。一审判决的其他金额并未不当，请求予以维持。宋疏淮向一审法院起诉请求：1、判由被告诚信履行保险合同，支付原告意外伤害保障金195677.39元；2、判由被告承担全部诉讼费用。一审法院认定事实：2018年2月16日早上5点左右，原告在小区行走时首次摔倒，回到家中再次跌倒，于当日下午20时被送往解放军第一五四中心医院住院治疗至2018年3月1日，因患者异常肿胀检查发现左股静脉血栓，转信阳市中心医院继续治疗。出院诊断为：1、左股骨颈骨折，2、高血压，3、××，4、××，5、左股静脉血栓。2020年5月6日，医师出具《诊断证明》建议：定期门诊拍片复查；加强营养与护理，术后需全休6个月，陪护一人。2018年3月1日17时，原告入信阳市中心医院住院治疗至2018年3月15日。出院诊断为：1、左下肢静脉血栓形成；2、左侧股骨颈骨折内固定术后；3、高血压；4、2型××。原告于2019年12月26日向法院递交了《伤残鉴定申请》，河南圣德司法鉴定中心出具圣德司鉴中心[2020]临鉴字第267号司法鉴定意见书，鉴定意见为：宋疏淮左股骨颈骨折至左髋关节活动功能丧失达25%以上，构成十级伤残。另查明，原告宋疏淮报名参加了河南鸿雁国际旅行社平桥分公司组织的广东海陵岛活动，2018年2月15日，户外领队吕毅在被告中意财产保险有限公司处为参加活动人员统一购买《齐乐游-计划D》保险产品，保险期间为2018年2月16日零时至2018年2月23日24时，该保险包含意外伤害保障30万元赔偿额。该保险产品为网上购买，购买产品时有《中意财产保险有限公司户外人身意外伤害保险条款》需客户点击确认后进行保险产品购买，该保险条款第二条约定：应为符合保单规定的年龄范围、身体健康、能正常工作或正常生活，法定住所地或经常居住地位于中华人民共和国境内，到中华人民共和国境外或境内进行户外活动，其行程开始和终止于中华人民共和国境内的自然人。第五条：在保险期间，被保险人持有有效证件在境外或境内进行以保单载明的户外运动为目的的旅行时，因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金……第二十一条：被保险人因遭受意外伤害造成身体残疾，应在治疗结束后，由保险人认可的通过司法行政机关审批取得《司法鉴定许可证》的鉴定机构进行鉴定。条款释义4、户外运动：被保险人在自然或人工场地上，进行带有挑战性或探险性的运动,包括但不限于潜水、……徒步、跑步……等。6、意外伤害：指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。20、意外事故：指因遭遇外来的、突发的、××的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。上述事件发生后，河南鸿雁国际旅行社平桥分公司于2018年2月16日早上为原告拨打被告处理赔电话，进行了报备，被告向原告回复了理赔申请流程。原告于2019年10月16日向被告发了《索赔申请表》，申请被告对上述损害进行赔偿，2019年11月13日，被告回复了原告赔案的处理意见：经审核，被保险人病历中描述为“在家行走时摔倒”，诊断为股骨颈骨折，不符合保险合同关于保险责任的约定，本次理赔申请歉难赔付。2020年4月16日，原告居住的领秀城福江园小区的物业负责人刘艳明、李亮及保安潘明伟出具证明一份，上载：2018年2月16日，天未亮看到宋疏淮处小区大门往河边行走锻炼。当晚小区来辆救护车称接10号楼106室宋先生家人电话求援120接诊，看到120用手推车病床接走了宋疏淮和几位陪同的人。3月15日傍晚，宋疏淮由家人接出院返家，卧床不能自理。同日，原告邻居程卫兵出具证明一份。上载：2018年2月16日晨听说宋疏淮腿摔伤了，晚上8时许去看望他，他的儿子、外甥女已叫了救护车把宋疏淮送去一五四医院治疗。2018年3月15日下午宋疏淮被儿子从医院借回家卧床休息，生活不能够自理，李海平专事护理照料。上述证人均未出庭作证。后原、被告双方就原告受伤损害是否属于被告承保范围产生争议，原告来院起诉。上述事实有原告提交的《齐乐游计划D》《齐乐运动》保单、《齐欣云服》叮咚理赔告知单、《索赔申请表》、河南鸿雁国际旅行社有限公司平桥分公司《证明》、证人证言、一五四医院病历、中心医院病历、《司法鉴定意见书》，被告提交的拒赔异议、保险条款，及庭审笔录予以佐证。一审法院认为，依法成立的合同对双方具有约束力。本案中，原告在旅行社的组织下在被告处购买保险产品，双方形成合同关系，该合同不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应全面履行合同义务。原告在保险期间内发生意外伤害，被告以原告病历中描述“在家行走时摔伤”，诊断为股骨颈骨折，不符合保险合同关于保险责任的约定为由拒赔。法院认为，原告2018年2月16日凌晨受伤，其伤情究竟是在家摔伤还是在户外受伤是本案双方争议焦点核心。虽然原告住院病历记载系在家摔伤，但根据庭审查明，原告系2018年2月16日晚上8点被120救护车送入医院，原告诉称入院病历记载“在家摔伤”系由其不知情的家人进行陈述，不是其本人主诉，符合客观常情。旅行社及户外活动领队出具证明显示原告当日凌晨受伤后及时联系领队，并且由领队当即拨打24小时理赔电话为原告进行报备，同时原告提供了其所在居住小区物业工作人员、保安、邻居等证人证言证明其系在小区晨练时受伤，上述证据能形成证据链条充分证明原告系2018年2月16日凌晨户外锻炼身体时受伤，因此被告拒赔的抗辩理由法院依法不予认可。原告两次住院共计28天，其中两次住院费用应当扣除医保报销费用，出院后复查检查费用及购买用于治疗骨折药物费用，均系原告恢复治疗必须，该费用应当予以确认。但其中2018年8月5日郑州国政中医骨科医院就诊及购买中成药发票金额，因原告诉讼中没有陈述该就诊经历及原因，故该费用不予确认。原告后期二次治疗费用，待实际发生后可另行诉讼。综上，原告损失金额确认如下：1、医疗费：17794.49元（两次住院扣除医保报销后自费金额及门诊检查费用合计）；2、住院伙食补助费：1400元（28天×50元/天）；3、营养费：560元（28天×20元/天）；4、护理费：13621.25元（按照2019年河南省人均可支配收入23902.68元÷365天×（28天＋180天））；5、交通费：560元为宜；6、误工费：误工费为26000元（原告从事律师工作，参照河南省上一年度服务行业平均工资125元/天×（28天＋180天））；7、残疾赔偿金：43024.82元（按照2019年河南省人均可支配收入23902.68元×18年×0.1）；8、精神损害抚慰金：8000元。上述损害金额合计为：110960.56元。原告主张的损失在保险合同承保金额范围内，现根据《中华人民共和国担保法》第十四条、十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、判令被告中意财产保险有限公司赔偿原告宋疏淮人身意外伤害保险金110960.56元；2、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1361元，由被告中意财产保险有限公司承担，本案司法鉴定费840元，由被告中意财产保险有限公司承担。二审期间，双方均无新证据提交。二审查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，双方当事人对宋疏淮在保险合同生效期间受伤的事实没有异议。本案的争议焦点是原审判决的赔偿数额是否正确。其中1、护理费部分，上诉人因此次事故造成左股骨颈骨折，住院28天，医嘱术后需全休6个月，陪护一人，宋疏淮认可其在家中休息期间由其家人护理，根据上诉人的病情及护理需求，本院认为，住院期间应当按照2019年度服务行业平均工资计算、在家全休期间按照2019年度河南省人均可支配收入标准计算为宜，计算为20694.64元（128.38×28+95×180）；2、误工费，上诉人宋疏淮要求参照科研、技术服务行业标准计算其误工费，但其虽提供有经过年检的律师证，但并未提交其在事故后收入实际减少的证明，原审按照河南省2019年度服务行业平均工资计算其误工费并无不当；3、残疾赔偿金，应当按照2019年河南省城镇居民人均可支配收入标准计算，为61561.75元（34200.97×18×10%）；5、上诉人称其中在人民解放军第一五四医院花费18079.44元应予以支持，因该笔费用上诉人并未提交医疗费原件，原审未予认定并无不当；6、其他赔偿数额双方无异议。综上，宋疏淮因此次事故造成损害金额应为136570.88元。原审认定事实清楚，证据充分，但赔偿数额应适作调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：一、维持河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初1213号民事判决主文第二项及诉讼费承担部分；二、变更上述民事判决主文第一项为：中意财产保险有限公司于本判决生效后三十日内赔偿宋疏淮人身意外伤害保险金136570.88元。二审案件受理费3118元，由上诉人宋疏淮负担1118元，由被上诉人中意财产保险有限公司负担2000元。本判决为终审判决。审判长 徐 宏审判员 邰本海审判员 胡晓峰二〇二〇年十二月二十八日法官助理任明乐书记员张静