内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2020）内07民终1975号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠新区福地街东冠城蓝湖湾****（******）商服。负责人：王忠军，经理。委托诉讼代理人：孔羚名，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司员工。被上诉人（原审原告）：曲从银，男，1969年12月21日出生，住内蒙古自治区鄂温克族自治旗。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司（以下简称鸡西保险公司）因与被上诉人曲从银保险纠纷一案，不服内蒙古自治区鄂温克族自治旗人民法院（2020）内0724民初1210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月15日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于“经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人鸡西保险公司上诉请求：1.请求依法改判，驳回曲从银一审的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由曲从银负担。事实和理由：涉案《平安鸿鑫终身寿险》附加意外伤害医疗保险（A）合同，第2.3条明确标黑提示“我们不承担给付保险金的责任…第（4）款：被保险人无合法有效驾驶证驾驶”的内容。曲从银与鸡西保险公司均承认双方存在保险合同关系，且该保险合同系双方真实意思表示，合法有效。根据相关法律规定，签订合同的双方均具有平等的法律地位，曲从银作为具有完全民事行为能力人，应对自己的签约行为负责，按照合同约定享有相关权利，履行相关义务，承担相关责任。根据双方签订的《人身保险投保书》，鸡西保险公司在健康告知第08项询问曲从银的身体状况，其中B项询问事项为心血管疾病，例如高血压、冠心病等疾病，曲从银勾选“否”。而根据曲从银住院的鄂温克族自治旗人民医院入院记录既往病史一项显示，其患有高血压、冠心病病史多年，平素未规律用药。可见曲从银在投保前就患有心血管疾病，但投保时未如实告知，并且不规律用药，放任疾病恶化。根据相关法律规定，曲从银在投保时故意不履行如实告知义务，带病投保，存在违约、违法行为，鸡西保险公司不应承担保险责任，并无须退还保费。根据2016年6月30日山东大学齐鲁医院日照分院的出院记录显示，曲从银入院诊断为：1.右髋关节骨折脱位切开复位内固定术后；2.右髋关节创伤性骨关节炎。入院记录显示：患者于7月余前外伤后出现右髋关节疼、骨折……，其住院病历首页显示曲从银外伤原因是“骑摩托车人员在摩托车与小汽车、轻型货车或篷车碰撞”。曲从银于2018年7月6日在鄂温克族自治旗人民医院就诊，其主要诊断为：陈旧性股骨颈骨折，入院记录显示其右侧髋关节疼痛不适两年多，既往史为两年前因交通事故右股骨颈骨折，髋臼骨折，于山东某县医院进行手术治疗，针对上述症状鄂温克族自治旗人民医院进行了手术右侧髋关节人工关节置换术。曲从银于2018年12月3日入住鄂温克族自治旗人民医院，其入院记录显示：曲从银4月前于鄂温克族自治旗人民医院进行右侧髋关节置换术，对症治疗……，有高血压、冠心病史。根据各医院的病历记载，曲从银于2016年因无证驾驶造成右侧髋关节骨折、创伤，一直未愈，其在2018年至2019年的治疗均为2016年创伤的后续治疗，根据涉案保险合同约定内容，因曲从银具有无证驾驶机动车情形，鸡西保险公司不应承担赔偿责任及治疗费用。请求二审法院驳回曲从银的诉讼请求，维护鸡西保险公司的合法权益。被上诉人曲从银辩称，曲从银在投保时，鸡西保险公司并未要求其进行体检。在2013年或2014年期间（具体时间已记不清），曲从银曾被猫咬伤，其向鸡西保险公司申请理赔，鸡西保险公司向山东省日照市的平安保险公司发函，由山东省日照市的平安保险公司带曲从银到医院进行了体检。曲从银从2012年投保至今，始终在向鸡西保险公司交纳涉案保险的保费。曲从银2015年在山东省日照市发生交通事故后，已向鸡西保险公司报案，但未申请理赔，鸡西保险公司知晓该情况。此后曲从银继续在鸡西保险公司投保，该公司也一直收取保费。故曲从银认为其在鄂温克族自治旗人民医院治疗所发生的相关费用，属于涉案保险合同约定的理赔范围。综上，请求二审法院维持原判。曲从银一审法院起诉请求：1.要求鸡西保险公司赔偿曲从银3万元；2.本案发生的一切费用由鸡西保险公司承担。一审法院认定事实：2015年11月23日至2016年2月16日间，曲从银在日照市东港区人民医院住院，诊断为右髋关节骨折脱位、右股骨头骨折、右髋臼骨折、右膝关节后交叉韧带损伤、右膝关节内侧半月板损伤（Ⅲ级）、右膝关节腔及髌上囊积液，在该院进行了右髋关节骨折脱位切开复位内固定术。2016年6月30日至2016年8月17日间，在日照市东港区人民医院康复科住院，主要诊断为右髋关节骨折脱位切开复位内固定术后，右髋关节创伤性骨性关节炎。2018年7月6日至2018年10月19日间，在鄂温克族自治旗人民医院住院治疗，诊断为右侧股骨头缺血性坏死、右髋关节僵直、有股骨颈陈旧骨折术后、创伤性关节炎、高血压2级、冠心病、荨麻疹、右坐骨神经损伤等，并在该院行右髋关节人工关节置换术，共住院106天，自负医疗费4866.25元。2018年12月3日至2019年2月14日间，因右髋关节置换术后，坐骨神经损伤，在鄂温克族自治旗人民医院住院给予神经生长因子肌肉注射，理疗、功能康复锻炼及对症治疗，共住院73天，自负医疗费4579.28元。另查明，2013年5月1日，曲从银与鸡西保险公司签订《平安鸿鑫终身寿险（分红型，2004）》，保险合同号码为P1931000****×××，投保人为曲从银的妻子刘某某，被保险人为曲从银。投保主险：鸿鑫04（77701），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额/分数/档次10 000元，保险费571元。附加一年期短险：住院费用A（507）2份含可选，保费640.5元；住院日额07（516）10份，保费380元；附加意外08（518）50 000元；意外医疗A（527）30 000元，以上保险费合计1993.5元。每次住院相应项目给付限额表显示基本部分中医疗费给付限额2600元，床位费给付限额300元、门诊费给付限额100元，可选部分中非器官移植手术费用给付限额1500元、器官移植手术费用给付限额10 000元；住院日额每份每日保险金额为10元。一审法院认为：曲从银作为被保险人与鸡西保险公司签订人身保险合同的事实，曲从银与鸡西保险公司均无异议，保险合同成立，应受法律保护。本案曲从银与鸡西保险公司争议的焦点如下：一是曲从银在投保时是否如实告知自身患病情况，影响鸡西保险公司承保决定，进而不予理赔的理由是否成立；二是曲从银所行右侧髋关节人工置换是否属于鸡西保险公司理赔的范围。针对争议焦点分析如下：鸡西保险公司对被保险人具有带病投保的情况应提供证据，但鸡西保险公司并未提供对被保险人进行过健康状况询问或要求被保险人到医疗部门进行体检等相关疾病表述证据，故鸡西保险公司提出曲从银带病投保的抗辩意见不予采纳。针对曲从银所行右侧髋关节人工置换术是否属于鸡西保险公司理赔范围，鸡西保险公司提出因曲从银无证驾驶造成右侧髋关节骨折、创伤，并一直未愈，曲从银此次主张的治疗费系2016年创伤的后续治疗费，保险合同约定被保险人无证驾驶鸡西保险公司不应承担赔偿责任，但鸡西保险公司并未能证实曲从银所行右侧髋关节人工置换术属后续治疗，故该院对鸡西保险公司所提抗辩意见不予采纳。曲从银向鸡西保险公司投保平安鸿鑫终身寿险（分红型，2004）附加一年期短险中住院费用A（507）系2份含可选，住院日额07（516）10份，每份每日保险金10元，现曲从银要求鸡西保险公司赔偿两次住院自付费用共计9445.53元（4866.25元+4579.28元），住院费17 800元（178天×100元∕天）符合合同约定，故鸡西保险公司应赔付曲从银保险金额27 245.53元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条、第一百五十二条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告曲从银保险金27 245.53元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司负担。二审期间，双方当事人未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，涉案保险合同系鸡西保险公司与曲从银的真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。本案争议的焦点为鸡西保险公司认为其不应赔偿曲从银涉案保险金的上诉理由是否成立。鸡西保险公司认为曲从银主张的涉案治疗费用，系因曲从银2015年发生交通事故导致损伤的后续治疗，鸡西保险公司不应予以理赔。本院认为，曲从银于2015年发生交通事故，在山东省日照市东港区人民医院入院治疗，手术治疗右髋关节骨折脱位切开复位内固定术，治疗后于2016年2月16日出院。后曲从银于2018年7月6日至2019年2月14日期间，两次在内蒙古自治区鄂温克族自治旗人民医院住院治疗。虽然曲从银后续两次治疗部位均为右侧髋关节，但自2013年直至发生涉案纠纷，曲从银一直在鸡西保险公司投保涉案保险，连续交纳保费，鸡西保险公司并未提出异议。且曲从银进行的后续两次治疗距其发生交通事故时间间隔较长。鸡西保险公司提交的证据不足以证明2018年的治疗系属于对交通事故损伤的后续治疗的事实。在曲从银2018年7月16日的入院记录中，既往史部分载明：“……两年前因交通事故右股骨颈骨折，髋臼骨折，于山东某县医院进行手术治疗……”，是对曲从银既往病史的描述，据此并不足以认定曲从银的该次治疗是对交通事故损伤的后续治疗。故一审法院判决鸡西保险公司赔付曲从银27 245.53元保险金并无不当。另外，关于鸡西保险公司认为曲从银患有高血压、冠心病，其在投保时未履行如实告知义务，按照涉案保险条款约定不应予以理赔的上诉理由。曲从银称鸡西保险公司业务员并未对投保书中的询问事项对其进行逐一询问，而是由业务员勾选需要填写的内容，最后才交给曲从银签字。本院认为，曲从银两次于内蒙古自治区鄂温克族自治旗人民医院住院治疗，其入院记录主诉为右侧髋关节部位不适，入住的系骨外科，该医院主要针对其髋关节部位疾病进行治疗。且如前所述，曲从银已连续投保多年并交纳保费，鸡西保险公司对此未提出异议，故鸡西保险公司应按涉案保险合同约定向曲从银赔付保险金。综上，鸡西保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费481.14元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李洪波审判员 王丽英审判员 印 帅二○二○年十二月三十日法官助理 包珊珊书记员 汪 洋附本案所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；