江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0281民9787号原告：任金妹，女，1937年12月16日出生，汉族，住江阴市。原告:王玉珍,女,1955年12月24日出生,汉族,住江阴市。委托诉讼代理人：朱光宙，男，系王秋凤丈夫。原告：王玉良，男，1957年11月28日出生，汉族，住江阴市。原告：王玉芬，女，1960年9月9日出生，汉族，住江阴市。委托诉讼代理人：朱光宙，男，系王秋凤丈夫。原告：王秋芬，女，1963年8月7日出生，汉族，住江阴市。原告：王秋凤，女，1972年4月17日出生，汉族，住江阴市。委托诉讼代理人：朱光宙，男，系王秋凤丈夫。被告：中国人寿保险股份有限公司江阴支公司，统一社会信用代码91320281842280475L，住所地江阴市朝阳路**。负责人：张芳，该公司经理。委托诉讼代理人：张慧，江苏江民律师事务所律师。原告任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤诉被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月16日受理后，依法适用简易程序，于2020年11月10日公开开庭进行了审理。原告任金妹、王玉良、王秋芬以及王玉芬、王玉珍、王秋凤的共同委托诉讼代理人朱光宙，被告人寿保险公司委托诉讼代理人张慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤向本院提起诉讼请求：判令人寿保险公司支付保险金20000元。事实与理由：王银田系人寿保险公司承包“中国人寿惠民险”保险合同项下被保险人。根据保险条款约定，被保险人因其他意外死亡的，人寿保险公司应给付被保险人身故保险金20000元。2020年4月29日下午16时许，王银田干完活在家门口码头洗手洗鞋时不慎意外摔倒，导致后脑落在码头水泥楞口上，造成后脑严重破裂大量出血，经送医院抢救无效于当晚11点50分脑死亡，出院回家于2020年4月30日0点15分正式死亡。王银田死亡属于保险合同中“其他意外死亡”，任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤作为王银田法定继承人，有权要求人寿保险公司支付保险金20000元。为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求判如所请。被告人寿保险公司辩称，对于王银田系被保险人无异议，只有当被保险人遭受意外伤害时才需要按照保险合同约定进行赔付。本案中，任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤并没有明确的证据证明王银田是遭受意外伤害导致死亡，根据王银田的病史资料更符合脑中风等疾病死亡，因此王银田的死亡不属于保险理赔范围。本院经审理认定事实如下：任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤系王银田法定继承人。2019年6月4日，王银田所在江阴市南闸街道南闸村村民委员会为包括王银田在内的1115人向人寿江阴公司投保国寿夕阳保团体意外伤害保险，个人保险金额20000元，保险期间自2019年6月4日至2020年6月3日。保险单特别约定：因老年人年事已高，发生事故后，家属处理后续事宜期间琐事较多，在对意外或疾病责任认定及提供资料方面，包括资料的完整性和实效性方面存在一定的难度，通过与老年协会多次沟通协商，并参照常州武进老年险理赔协议：车祸、高坠、溺水等明确可以判定为意外死亡，并有交通、公安、二级或二级以上医疗机构出具的事故证明材料，依照合同约定给予理赔。当发生摔倒、碰撞等明显意外情形，而死亡原因属于脑中风等疾病属性，或者受益人无法提供明确死亡原因证明材料的，依照保险合同金额的10%给付保险金，当受益人提供的材料仅能证明意外事故与疾病共同造成被保险人死亡而无法确定主要死亡因素的，依照合同保险金额的20%给付保险金，可以确定意外事故为主要因素的，最高可依照保险金额的30%给付保险金。团体保险投保单第九条其他约定（备注栏）亦注明了保险单特别约定的内容，江阴市南闸街道南闸村村民委员会及其经办人许迪在第十条投保人及被保险人声明处签字盖章，确认人寿江阴公司已对保险合同条款内容履行说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务等。2020年4月29日下午4时许，王银田被发现跌倒在家门前河边码头，后枕部头皮裂伤流血，其家人即将王银田送至江阴市南闸医院急诊治疗，诊断为头部外伤、颅内出血？，后转江阴市人民医院急诊治疗，CT显示两侧大脑半球多发性缺血灶及腔隙脑梗塞，老年性脑改变，双侧胸腔积液，肺部感染，以“脑血管意外”收入该院神经内科进一步诊治。入院记录病史记载为今日下午16时30分在河边洗东西时路人发现其跌倒在地，后枕部头皮破裂流血等。同日其家人要求出院，出院记录记载的出院诊断为“脑梗死、肺部感染、慢性心功能不全、心律失常、低钾血症、胃术后”。出院后王银田于次日凌晨在家中死亡。居民死亡医学证明（推断）书记载的死亡原因为“颅内损伤，未特指”。任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤向人寿江阴公司申请理赔，人寿江阴公司认为王银田死亡不属于意外死亡而拒赔，任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤遂向本院起诉。审理中,人寿保险公司陈述调查了王银田生前是否存在脑部疾病，未发现有相应记录。以上事实，有户籍资料、保险单、保险条款、门诊病历、出院记录、居民死亡医学证明（推断）书以及当事人在法庭上的陈述等在卷予以佐证。本案争议焦点为：王银田是否因意外事故死亡，人寿保险公司是否应当支付保险金。本院认为，本案所涉保险险种的保险条款中对意外伤害所作的定义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害”。意外伤害险的保险责任范围应为因意料之外的原因导致的伤害由保险人负责赔偿。本案的意外事故应理解为保险公司对其除外责任的约定,即如果伤害不是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”,则保险公司不负赔偿责任。因此,被保险人只要证明其受到了意料之外的伤害即已完成举证责任,保险公司如拒赔,应对事故存在“不是外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这一免责情形举证。本案中,从王银田的门诊病历、入院、出院记录等证据记载的内容来看,王银田跌倒在家门前河边码头，后枕部头皮裂伤流血，这一伤害应认定为意外，人寿江阴公司也未举证证明王银田系因自身疾病而引起死亡,故该事故符合人寿江阴公司承保的国寿夕阳保团体意外伤害保险意外事故的规定情形,人寿江阴公司应当承担保险理赔责任。任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤的诉讼请求,具有事实和法律依据,予以支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司江阴支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内支付任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤保险金20000元。案件受理费减半收取150元（任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤已预交），由人寿保险公司负担。（任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤同意其预交案件受理费由人寿江阴公司向其直接支付，本院不再退还，由人寿江阴公司在本判决生效之日起十日内向任金妹、王玉珍、王玉良、王玉芬、王秋芬、王秋凤支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  沈金锋二〇二〇年十二月七日书记员  孔晓佩附：相关法律条文、司法解释1、《中华人民共和国保险法》：第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。3、《最高人民法院关于适用的解释》：第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。