吉林省公主岭市人民法院民 事 判 决 书（2020）吉0184民初5339号原告:张健，男，1990年5月5日出生，汉族，现住公主岭市。委托诉讼代理人：刘淑华，系吉林吉人卓识律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司。负责人：董仕海，系该公司总经理委托诉讼代理人：杜秋霞，系该公司法律顾问。原告张健诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张健委托诉讼代理人刘淑华到庭参加诉讼；被告太平洋保险公司经本院合法传唤，没有正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张健向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告意外残疾保险金10万元(5万元+5万元)、医疗保险金5万元、住院伙食补贴12150元=150元/日×81日，合计162150元；2.诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由:2018年10月8日，沈阳速达兴运输有限公司法定代表人庞志宇以其所有的×××号重型厢式货车的驾驶员及乘坐者为被保险人在被告处投保了司乘无忧A款团体人身保险，保险期间一年，约定单座意外伤害残疾保险金额50万元（十级伤残赔付比例为10%，两处十级晋升一级)，意外伤害住院医疗保险金额5万元，日住院补贴金额150元。2019年8月30日23时17分，原告驾驶×××重型厢式货车在清原满族自治县202线1133KM+800M处时与宋伟驾驶的×××号重型半挂牵引车牵引的×××重型厢式半挂车相撞，造成×××重型厢式货车驾驶员原告张健多部位严重受伤,原告住院治疗81天，支付医疗费共81899.42元。后经辽宁抚顺中级法院委托司法鉴定机构鉴定原告胸部损伤评定为十级伤残，左髋关节损伤评定为十级伤残，二期手术费10000元。原告认为，根据人身保险合同的约定，被告应承担保险金给付责任，故，原告提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。太平洋保险公司书面辩称，本案为保险合同纠纷，合同系双方真实的意思表示，且合法有效。答辩人承担保险责任的前提应符合理赔情形，答辩人承担保险责任的范围应遵照合约约定。合同约定的理赔范围，即“保险责任范围包括以下三项：1.单座意外伤害身故、残疾保额为50万元；2.单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元每天每人”，理赔范围仅限上述三种情形。关于伤残保险金：根据保险条款约定，残疾保险金限额为50万元。伤残等级的划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案事故发生后，经鉴定被答辩人伤残等级为十级，那么对应答辩人的理赔数额应为5万元。关于医疗保险金：合同约定的单座医疗保险金限额为5万元，根据保险条款第四条第三款约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若其已从参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，答辩人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。如上述，答辩人目前不知被答辩人是否有从社会保险或其他途径取得了全部或部分赔偿，也不知其治疗的项目和用药是否与本次事故具有关联性，故请法庭在查明真实情况下，确定答辩人的理赔数额。关于住院补贴：根据保险合同约定，住院补贴的给付标准为150元/日/天。待答辩人核实后，按照合同的约定进行理赔。综上，请法庭参照保险条款的规定，查明案件事实，依法裁判。原告为证实自己的主张，提供了下列证据：1.原告身份证复印件、被告保险公司企业信息查询文件一份。2.团体人身保险保险单及中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款。3.《人身保险伤残评定标准及代码》【2014】6号（JR/70083-2013）。4.交通事故认定书一份。5.住院病历一份、疾病休假证明两份、医疗住院收费票据一张、医疗门诊收费票据十三张、住院费用清单一份、行政事业单位资金往来结算票据三张、产品订单和增值税发票一张、辽宁省清原法院判决书一份。6.司法鉴定意见书一份。7.公主岭市人民法院判决书一份被告未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年8月30日23时17分，原告驾驶×××重型厢式货车，沿清原满族自治县202线由西向东行驶至1133KM+800M处时驶入道路左侧超车，与沿202线由东向西行驶宋伟驾驶的×××号重型半挂牵引车牵引的×××重型厢式半挂车相撞，相撞后×××号重型半挂牵引车牵引的×××重型厢式半挂车又与道路南侧廉志军家围墙、房屋相撞，造成×××重型厢式货车驾驶员张健及乘坐人刘宝川、×××号重型半挂牵引车驾驶员宋伟受伤，双方车辆损坏，廉志军家围墙、房屋损坏。2019年9月19日清原满族自治县公安交通警察大队对本次交通事故作出道路交通事故认定书，认定，张健承担此事故主要责任；宋伟承担此事故的次要责任；刘宝川、廉志军无责任。事故发生后，张健被120急救车送往辽宁省健康产业集团抚矿总医院救治，住院81天，二级护理，治疗过程中共花医疗费77191.42元、输血费1200元、膝关节矫正器2000元、急救费1500元，共支付医疗费用81891.42元。经辽宁抚顺中级法院委托抚顺公正司法鉴定所鉴定，其鉴定意见：1.张健胸部损伤评定为十级伤残，左髋关节损伤评定为十级伤残；2.张健本次损伤误工期限365日，护理期为150日，营养费180日；3.张健二期手术费10000元。张健为鉴定支付检查费791.80元，鉴定费2440元。2018年10月8日沈阳速达兴运输有限公司法定代表人庞志宇以其所有的×××号重型厢式货车的驾驶员及乘坐者为被保险人在被告处投保了司乘无忧A款团体人身保险，保险期间一年，约定单座意外伤害残疾保险金额50万元；单座意外医疗保险金额5万元；单座日住院补贴金额150元/日。2020年5月15日张健在辽宁省清源满族自治县人民法院以事故车辆×××号重型半挂牵引的×××重型厢式半挂车的驾驶员宋伟、所有权人陈衍钢及交强险保险单位阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司、商业险保险单位中国平安财产保险股份有限公司白山支公司为被告，提起诉讼，经该法院作出（2020）辽0423民初909号民事判决，认定张健各项合理经济损失300566.02元，判决：一、阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司在交强险责任限额内赔偿张健各项经济损失6万元；二、中国平安财产保险股份有限公司白山支公司在商业三者险责任限额内偿张健各项经济损失72169.81元；三、驳回张健其他诉讼请求。扣除该判决赔偿部分，剩余168396.21元没有得到赔偿，该判决中只明确医疗费5000元，伤残赔偿金3万元在交强险内赔偿，其余赔偿项目具体赔付的各项损失数额并不明确。本院认为，2018年10月8日沈阳速达兴运输有限公司法定代表人庞志宇以其所有的×××号重型厢式货车的驾驶员及乘坐者为被保险人在被告处投保了司乘无忧A款团体人身保险，系是双方当事人真实意思表示，不违反相关法律法规的规定，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”的规定，原被告签订的保险合同合法有效。本案中，双方约定单座意外伤害残疾保险金额50万元；单座意外医疗保险金额5万元；单座日住院补贴金额150元/日，此次交通事故发生在保险期限内，原告各项合理经济损失共计300566.02元，除对方车辆保险公司赔付外，剩余168396.21元没有得到赔偿，对方车辆保险公司明确赔偿医疗费5000元、伤残赔偿金3万元，其余赔偿项目具体赔付的各项损失数额并不明确。张健的伤残赔偿金认定为77222.60元，但人身保险合同没有约定扣除其他已赔偿部分，该项应予支持赔偿金77222.60元；单座意外医疗81891.42元，扣除对方车辆保险公司明确赔偿医疗费5000元外，已超过保险金额5万元，对此应予支持5万元；单座日住院补贴金额150元/日，单次事故最高给付90天，应给付150元/日×81日=12150元，共计109372.60元。对于诉讼费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”的规定，该案诉讼费用为必要合理的费用，应由被告保险公司负担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第六十六及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后立即赔偿张健各项经济损失139372.60元（其中单座意外伤害残疾保险金额50万元内赔偿77222.60元；单座意外医疗保险金额5万元；单座日住院补贴金额150元/日即12150元）。三、驳回张健其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3544元，减半收取计1772元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员  李洪涛二〇二〇年十二月二十三日书记员  张新宇