大石桥市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0882民初5639号原告：中亿泰达合金（营口）有限公司，住所地大石桥市官屯镇平**村，统一社会信用代码91210882584150677H。法定代表人：孙德俊，经理。委托诉讼代理人：孙继成，系辽宁卓臻律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：杨仁成，系辽宁百运律师事务所律师。中亿泰达合金（营口）有限公司与安心财产保险有限责任公司关于保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人孙继成、被告的委托诉讼代理人杨仁成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中亿泰达合金（营口）有限公司向本院提出诉讼请求：一、要求被告在保险限额内给付原告保险金260768.75元;二、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告向被告投保雇主责任保险，保险期限自2018年1月5日零时起至2019年1月4日24时止，保单号1010052040002180000000040。双方约定原告投保雇员40人，其中包括雇员宁金科，身份证号码2108211969********，职业类别四类，保险赔偿限额为3600万元，其中每人伤亡赔偿限额80万，每人医疗费用赔偿限额10万元，附加险种中附加每日住院现金保障保险86.4万元，附加二十四小时扩展条款3600万元。原告工作人员宁金科于2018年7月6日在车间工作时，右臂不慎被角磨机挂伤，事故发生后宁金科立即被送医院治疗。本次事故经大石桥市人力资源和社会保障保险局大人社工伤认【2018】354号《认定工伤决定书》，认定为工伤，经营口市劳动能力鉴定委员会营劳【2018】0783号《初次鉴定结论书》伤残鉴定结论为：7级。原告于事故当天向被告报案，被告于2020年4月26日向原告发送理赔告知书，通知原告，因对宁金科的伤残等级存疑，无法理赔。原告认为，宁金科伤残等级是由营口市劳动能力鉴定委员会做出，并出具初次鉴定结论书，该鉴定及鉴定结论书合法有效，被告应按照该份鉴定结论书鉴定的等级进行赔偿。据此，被告应在保险限额内给付原告保险金260768.75万元。被告安心财产保险有限责任公司辩称：一、被答辩人在答辩人处投保雇主责任保险，其中每人伤亡赔偿限额为80万元，每人医疗费用赔偿限额为10万元。保险期间为2018年1月5日到2019年1月4日。保单特别约定：误工费标准每人100元/天，免赔5天，每次限90天，全年最多不超过180天；误工费与死亡伤残共享保额；每日住院现金保障为120元/天，免赔3天，每次住院限90天，全年最多不超过180天；本保险医疗费用限额仅包含当地基本医疗保险范围内的费用。二、被答辩人应根据保险条款提供宁金科的劳动合同、工资支付凭证、交纳社会保险费的记录，否则，无法证明被答辩人与宁金科之间存在劳动关系，被答辩人产生的损失不能适用雇主责任险赔偿，答辩人不负赔偿责任。三、宁金科伤残等级高于其实际伤情，根据保险条款28条约定，应由答辩人认可的鉴定机构出具伤残等级鉴定，答辩人认为本案己进入诉讼阶段，应由法院委托有资质的司法鉴定机构对宁金科的伤情进行鉴定以确定伤残等级。四、保险条款32条约定，发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十八条、二十九条及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任。同时，根据《工伤保险条例》第三十条到第三十七条的规定，职工工伤待遇中只有停工留薪期工资、停工留薪期护理费及一次性伤残就业补助金是由用人单位承担的，其他赔偿项目由工伤保险支付，因此对于其他赔偿项目，答辩人不承担赔偿责任。五、答辩人不承担诉讼费用。原告向本院提供如下证据：1、雇主责任保险电子保单、雇主责任保险雇员信息；2、理赔告知书原件1份；3、认定工伤决定书、初次鉴定结论书原件1份；4、门诊病历复印件、住院病历复印件、诊断书、医疗票据（大石桥骨科医院、沈阳医学院附属中心医院、陆合医院）；5、协议书原件1份；6、支付工伤款的票据复印件7张及职工工伤待遇核对表复印件；7、宁金科2017年6月份至2018年6月份的工资表；8、宁金科个人账户对账单；9、劳动合同原件1份；10、证人证言。被告向本院提供如下证据：雇主责任保险条款1份。本院经审理认定事实如下：一、2018年1月4日，原告向被告投保雇主责任保险，保单约定：保险期限自2018年1月5日零时起至2019年1月4日24时止，原告投保雇员包括宁金科，身份证号码2108211969********，职业类别为四类，保障内容：1.主险：累计赔偿限额为3600万元，每人伤亡赔偿限额80万元，每人医疗费用赔偿限额10万元；2.附加险：附加每日住院现金保障保险86.4万元，附加二十四小时扩展条款3600万元。七级伤残每人伤亡责任限额30%。特别约定：1.……；2、误工费标准每人100元/天，免赔5天，每次限90天，全年最多不超过180天，误工费与死亡、伤残共享保额；3、每日住院现金保障120元/天，免赔3天，每次住院限90天，全年最多不超过180天；4.……；5.医疗费用免赔0元，赔付比例100%；6.……。二、2018年7月6日10时50分左右，原告的雇员宁金科在车间工作时，右臂不慎被角磨片刮伤，被送至沈阳医学院附属中心医院住院治疗10天，后于2018年7月16日转至大石桥市骨科医院住院治疗21天，后于2018年8月6日转至大石桥市陆合医院住院治疗98天，累计住院129天，花销医疗费48503.13元。2017年4月20日，大石桥市人力资源和社会保障局认定原告伤情为工伤。2018年9月25日，大石桥市人力资源和社会保障局作出大人社工伤认【2018】354号《认定工伤决定书》，认定宁金科受到的事故伤害为工伤。2018年11月2日，营口市劳动能力鉴定委员会作出营劳鉴字【2018】0783号《初次鉴定结论书》，宁金科的伤残鉴定结论为：七级。三、2019年1月25日，在原告为宁金科垫付了全部医疗费的前提下，原告与宁金科达成协议，原告一次性支付宁金科所有工伤待遇包括住院期间的误工费、护理费、伙食补助费以及一次性伤残补助、一次性工伤医疗补助、一次性伤残就业补助等共计人民币30万元，同时解除劳动关系。上述30万元原告已经全部支付给宁金科。工伤保险基金支付的工伤待遇129091.17元（含医疗费40874.37元）已由原告领取。四、被告以伤残等级存疑为由拒绝理赔，原告诉至法院。本院认为，原告为自己在被告处投保的雇主责任保险，符合《中华人民共和国保险法》有关规定，该保险合同合法有效，依法应当予以保护。本案中，原告作为被保险人及法定受益人，在对保单中的受伤雇员宁金科进行赔偿后，有权依照法律规定及合同约定向被告主张保险金。根据双方保单约定，具体赔偿限额为：1、伤亡赔偿限额24万元（80万元×30%）；2、医疗费用差额7628.76元（48503.13元-40874.37）；3、每日住院现金保障15120元（120元×126天），以上合计262748.76元。而此次事故中，原告实际给付宁金科赔偿款数额为219411.96元（即30万元+48503.13元-129091.17元），故对于原告要求被告给付保险金的诉讼请求，本院予以支持，但给付保险金的数额应为219411.96元。对于被告主张的伤残等级存疑，因无证据证明，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条、第三十一条规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起三日内给付原告中亿泰达合金（营口）有限公司保险金219411.96元。如果未按本判决指定的期间履行赔付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5210元，减半收取2605元，由原告负担310元，由被告负担2295元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判员  昝立宾二〇二〇年十二月二十八日书记员  孙 莹