重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终8184号上诉人（原审被告）：重庆市妇幼保健院，住所地重庆市渝中区金汤街**，统一社会信用代码12500000450389308J。法定代表人：张华。委托诉讼代理人：周海娟，重庆华立万韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：高飞，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冉某，女，1982年8月21日出生，汉族，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：唐玲，重庆法乾律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某1，男，1968年2月7日出生，汉族，住重庆市渝中区。委托诉讼代理人：唐玲，重庆法乾律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某2，女，2017年8月11日出生，汉族，住重庆市江**。委托诉讼代理人：唐玲，重庆法乾律师事务所律师。上诉人重庆市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）与被上诉人冉某、刘某1、刘某2医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2019）渝0103民初12476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人妇幼保健院的委托诉讼代理人周海娟，被上诉人冉某及其与刘某1、刘某2的共同诉讼代理人唐玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。妇幼保健院上诉请求：1.撤销重庆市渝中区人民法院(2019）渝0103民初12476号民事判决并依法改判；2.由被上诉人承担上诉费。主要事实及理由：残疾赔偿金不应认定为本案赔偿项目，一审判决认定护理费和营养费错误，一审判决认定妇幼保健院承担30%的赔偿责任比例明显过高。冉某、刘某1、刘某2答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。冉某、刘某1、刘某2向一审法院起诉请求：1、判令妇幼保健院赔偿医疗费176925.05元、伤残赔偿金455268元、住院期间伙食补助费3180元、护理费1614852元、营养费328500元、精神抚慰金10万元、交通费1万元、伤残鉴定费10457元，共计2699182.05元，按30%主张为809754.62元。2、本案诉讼费由妇幼保健院承担。一审法院经审理查明：刘某1与冉某是夫妻关系，双方2015年11月23日登记结婚。2017年1月4日，冉某在妇幼保健院行胚胎移植手术，后确认妊娠成功。《重庆市孕产妇健康管理手册》载明：（1）2017年3月9日，首次产检检查记录：放胚时间2017年1月4日，末次月经2016年12月18日，预产期2017年9月25日。初检孕周11+4本次孕前检查情况：无异常。诊断：11+4周孕双胎（双绒双羊）。处理：叶酸、复查尿HCG，4周检13/4。（2）2017年4月13日16+4周孕、5月12日20+5周孕、6月14日25+3周孕、6月23日26+6周孕产前检查：（-），异常情况及处理：复查B超、HCG、控制饮食、检测血糖等。（3）2017年7月4日29+5周孕，异常情况处理：彩超示S/D增高，已告知冉某（2017.7.14）。2017年7月17日30+1周孕，异常情况处理：彩S/D双胎之4.52增高，脑胎血流比例降低，考虑脑保护效应？诊断：胎儿窘迫？妊娠30+1周孕2产0L0/RS待产，双胎（双绒双羊），妊娠期糖尿病。2017年7月17日16：30送入病房。（4）2017年7月24日31+周孕，异常情况及处理：双胎生长不一致，乙胎FGR，可能促使胎心音消失，出生后脑瘫等损害，考虑目前孕周小，孕妇要求继续妊娠，放弃乙胎，尽量保护甲胎安全。2017年8月7日33+1周孕，右侧胎儿CPR↓，可能胎心消失，发育不良，建议终止妊娠，孕妇表示要考虑后决定。2017年8月9日33+3周孕，双胎生长不一致，住院，择期手术。2017年7月17日，冉某因“停经30+1周，血糖高1+月，彩超提示胎儿脑保护效应20+分钟”入妇幼保健院，2017年7月19日出院，住院2天，入院诊断：胎儿窘迫？双胎妊娠（双绒双羊），妊娠期糖尿病，妊娠30+1周孕2产L/RS待产，胚胎移植术后（ET术后）。诊疗经过：入院完善检查，考虑胎窘迫，建议急诊剖宫产终止妊娠，孕妇及家属拒绝，要求继续待产。复查彩超示胎儿脑保护效应，上级医生查房后再次建议剖宫产终止妊娠，孕妇知情后表示理解，仍拒绝手术，要求回家待产。继续待产有胎儿慢性缺氧，胎儿生长受限，胎心消失、胎死宫内，缺血缺氧性脑病，脑瘫等可能，且如乙胎胎心消失，引起甲胎胎儿窘迫、胎心消失等可能，表示理解，仍要求出院。出院诊断：胎儿窘迫？双胎妊娠（双绒双羊），妊娠期糖尿病，妊娠30+1周孕2产0L0/RS待产，胚胎移植术后（ET术后）。2017年8月9日，冉某因“停经33+3周，血糖高2+月，彩超示胎儿脑保护效应20+天”入妇幼保健院，2017年8月14日出院，住院5天。产生医疗费9595.33元，其中生育保险报销4451.11元，冉某个人支付5117.82元。诊疗经过：入院后完善检查，于2017年8月11日行剖宫产，术后对症治疗。甲婴儿，男，体重1830g。乙婴儿，女，体重1200g。出院诊断：胎盘植入，胎儿窘迫（乙胎），双胎生长发育不一致，双胎，妊娠期糖尿病，早产，妊娠33+4周孕2产1LOt/ROA待产。2017年8月11日，冉某剖宫产下的两名婴儿均进入妇幼保健院住院治疗，其中，女婴入院原因“早产后16分钟，气促、呻吟6分钟”。2017年9月8日出院，共计住院28天，产生住院费用34719.38元，其中医保基金支付11423.83元，大额理赔307.23元，医院支付11.06元，个人账户支付80元，个人支付22897.26元。入院诊断：呼吸困难待查新生儿呼吸窘迫综合征？新生儿肺炎？暂时性的呼吸困难？气胸？早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿，双胎之小。诊疗经过：入院后发现胎儿面容稍特殊，考虑21-三体综合征可能补充病史：母孕期未做唐氏筛查。予以对症支持治疗。胸片示肺炎。染色体核型分析：47，XX，+21出院诊断：新生儿肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，新生儿早发型败血症（临床），21-三体综合征，33+5周早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿，双胎之小，新生儿高胆红素血症，血小板减少，低白蛋白血症，低钾血症，肺动脉高压（中度），房间隔卵圆孔未闭，动脉导管未闭，呼吸性酸中毒，凝血功能异常，低镁血症，低磷血症。2018年12月12日刘某2入重医儿童医院治疗，2018年12月21日出院，住院9天，产生住院费10367.93元，其中统筹支付3703.85元，民政救助2358.97元，个人自付4279.01元。出院诊断：主要诊断：重症肺炎，其他诊断：呼吸衰竭，支气管发育不良，先天性气道发育异常？支气管哮喘？房间隔缺损，21三体综合征。2019年1月15日刘某2入重医儿童治疗，2019年1月31日出院，住院16天，产生住院费54852.78元，其中统筹支付28512.44元，民政救助11617.3元，医疗机构垫付173.07元，个人自付14549.97元。经该院委托，重庆市科证司法鉴定所2020年1月17日作出重庆科证[2019]法临鉴字第11**号、11**号司法鉴定意见书，其中医疗过错鉴定的“分析说明”部分载明：妇幼保健院在冉某产前检查未行妊娠早期唐氏血清学筛查及妊娠中期唐氏血清学业筛查、产前检查未告知行羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（14－24周）、未履行充分的知情告知义务，存在不足。冉某剖宫产分娩唐氏患儿刘某2的损害后果明确，唐氏综合征即21－三体综合征，又称先天愚型，是由染色体异常而导致的疾病，影响生长发育，导致智力低下。目前尚无有效治疗方法，且患儿免疫力低下，需预防感染及手术矫治合并的其他脏器畸形。本病与医疗行为无关，但是可以通过孕妇产前唐氏筛查、羊膜腔穿刺检查或绒毛检查等确诊，避免其不当出生。妇幼保健院在冉某的产前检查中存在过错，与刘某2（唐氏患儿）不当出生存在一定因果关系。但是，唐氏综合征患儿疾病本身与医疗行为无关，在辅助生殖成功怀孕后医院履行了妊娠减胎术知情告知，且妊娠中晚期产前检查、检测提示乙胎发育不良、S/D增高、脑胎盘血流比例减低等，住院曾行保胎治疗。鉴定意见：妇幼保健院在冉某的产前检查中存在过错，与刘某2（唐氏患儿）不当出生的损害后果之间存在一定因果关系，为次要原因，参与度可考虑20%－30%。刘某2伤残等级为五级，后期医疗费以临床实际发生的治疗费用为准，护理时限及营养时限为至18周岁前。鉴定费共计10457元，由冉某支付。冉某在妇幼保健院产生门诊费用为：2017年8月11日242元、2017年8月12日244.2元，共计990.16元。刘某2出生后在重医儿童医院产生门诊费用为：2018年3月15日367.64元、2018年3月16日211.9元、2018年3月17日249.36元、2018年3月18日215.64元、2018年3月19日211.75元、2018年3月20日252.68元、2018年3月29日68.5元、2018年4月16日22元、2018年4月19日212.8元、2018年4月20日180.55元、2018年6月9日90元、2018年6月10日103.09元、2018年9月29日15元、2018年9月30日218.6元、2018年10月2日194.5元、2018年10月4日326.67元、2018年10月5日286.15元、2018年10月6日247.6元、2018年10月7日235.5元、2018年10月8日241.61元、2018年10月9日333.98元、2018年10月10日311.75元、2018年10月11日253.55元、2018年11月24日65.6元、2018年11月25日200.71元、2018年11月26日251.31元、2018年11月28日190.71元、2018年11月29日217.92元、2018年11月30日141.06元、2018年12月1日210.44元、2018年12月2日237.49元、2018年12月3日201.98元、2018年12月8日289.96元、2018年12月9日209.29元、2018年12月10日390.29元、2018年12月11日257.38元、2018年12月12日37.29元、2018年12月18日163.15元、2019年1月17日163.15元、2019年2月6日64.6元、2019年2月16日22元、2019年2月21日380.46元、2019年2月22日163.15元、2019年4月7日22元、2019年4月11日405.95元、2019年5月2日22元、2019年6月1日15元、2019年6月15日30元、2019年6月17日15元，共计9218.18元。刘某22019年度支出康复费用60000元。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款规定，侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。此处的“民事权益”，既包括民事权利，也包括民事利益；既包括人身权益，也包括财产权益。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权行为，是指医疗机构在诊疗护理过程中，因医疗过失对患者产生的不利益的行为，或指在医疗活动中发生的医疗机构未尽注意义务而使患者的生命、健康等人身权受到损害而应承担相应民事责任的行为。《中华人民共和国母婴保健法》规定，医疗保健机构应为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。经产前诊断，胎儿有严重缺陷的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见。公民享有母婴保健的知情选择权。本案中，刘某2所患21－三体综合征，是由染色体异常而导致的疾病，与妇幼保健院的医疗行为无关，故刘某2不是本案的被侵权人。妇幼保健院在冉某的产前检查中存在产前检查未行妊娠早期唐氏血清学筛查及妊娠中期唐氏血清筛查，产前检查未告知行羊膜腔穿刺检查胎儿染色体，未履行充分的知情告知义务等医疗过错，与刘某2不当出生存在一定因果关系。唐氏综合征目前尚无有效治疗方法，且患者免疫力低下，需预防感染及手术矫治合并的其他脏器畸形。冉某、刘某1不仅将因此承担远超一般情况下的医疗费、护理费，也在精神上遭受较大损害。妇幼保健院的过失侵权行为符合承担侵权损害赔偿责任的全部构成要件，应当对冉某、刘某1请求的刘某2相关医疗费、护理费及精神损害抚慰金等承担与其过错程度相当的赔偿责任。结合司法鉴定意见，该院依法确认根据其过错程度及因果关系由妇幼保健院承担30%的赔偿责任。冉某剖宫产分娩前产生的检查费、胚胎移植手术等相关费用，以及刘某2的相关费用，不属于因本案医院过错造成的损害后果，不纳入本案赔偿范围。关于原审原告请求的赔偿项目及金额，该院评析如下：关于医疗费，以2017年8月9日冉某进入妇幼保健院住院开始计算，冉某和刘某2二人共计四次住院，其中个人承担的住院费用部分共计46924.06元，冉某门诊费486.2元，刘某2门诊费9218.18元，共计56628.44元。关于续医费，根据鉴定意见以实际发生为准，刘某2举示2019年康复治疗费发票凭证，对此60000元该院予以主张。关于残疾赔偿金，刘某2鉴定为5级伤残，计算为37939*20*0.6＝455268元。关于护理费，鉴定意见为18周岁之前，鉴于刘某2为21－三体综合征，先天智力低下，生活不能自理，按每天120元计算共计788400元。关于营养费，根据刘某2实际情况，该院酌情按每月1000元计算至18岁，共计216000元。关于住院伙食补助费，根据冉某、刘某2的住院天数，按每天60元计算，原审原告自愿主张3180元，不违反法律规定，该院予以准许。关于交通费，根据就医的实际情况，该院酌情主张3000元。关于鉴定费10457元，系因本案实际发生，该院予以确认。关于精神损害抚慰金，原审原告因本次医疗行为遭受精神痛苦，有权请求精神损害抚慰金，根据本案情况，该院确定为20000元。综上，本案纳入赔偿的项目为：医疗费56628.44元、续医费60000元、残疾赔偿金455268元、住院伙食补助费3180元、护理费788400元、营养费216000元、精神损害抚慰金20000元、交通费3000元、鉴定费10457元，共计1612933.44元。上述费用由妇幼保健院承担30%即483880.03元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条之规定，判决：一、重庆市妇幼保健院于本判决生效之日起三日内赔偿冉某、刘某1483880.03元；二、驳回冉某、刘某1、刘某2的其他诉讼请求。案件受理费11898元，减半收取5949元，由冉某、刘某1共同负担3555元，由妇幼保健院重庆市妇幼保健院负担2394元。二审中，当事人没有举示新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为，关于残疾赔偿金问题。刘某2的伤残系由其染色体异常而导致，与妇幼保健院的医疗行为无关，妇幼保健院不是刘某2伤残的侵权人，故本案不应主张残疾赔偿金，妇幼保健院不应赔偿残疾赔偿金。关于护理费问题。护理期限应计算到受害人恢复生活处理能力为止，但最长不超过二十年。依据刘某2的残疾情况和重庆科证[2019]法临鉴字第11**号司法鉴定意见，一审法院认定的护理费期限有事实依据。对于护理费标准问题，一审法院按120元每天计算，较符合本地护工的劳务报酬标准，故上诉人认为护理费标准过高的理由不成立。关于营养费问题。刘某2出生后，孟晶、刘某1为其开支营养费符合刘某2的病情情况，依据刘某2的较重病情和重庆科证[2019]法临鉴字第11**号司法鉴定意见，一审酌情主张每月1000元营养费和支持18年营养费并无不当。关于责任比例问题。妇幼保健院存在过错，与刘某2不当出生的损害后果之间存在一定因果关系，依据重庆科证[2019]法临鉴字第11**号司法鉴定意见为次要原因，参与度可考虑20%-30%，故一审法院依该司法鉴定意见书，认定妇幼保健院承担30%的赔偿责任是有依据的。本案的损失金额为：医疗费56628.44元、续医费60000元、住院伙食补助费3180元、护理费788400元、营养费216000元、精神损害抚慰金20000元、交通费3000元、鉴定费10457元，共计1157665.44元。上述费用由妇幼保健院承担30%即347299.63元。综上，上诉人重庆市妇幼保健院的上诉请求部分成立，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持重庆市渝中区人民法院(2019）渝0103民初12476号民事判决第二项；二、变更重庆市渝中区人民法院(2019）渝0103民初12476号民事判决第一项为：重庆市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿冉某、刘某1347299.63元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费5949元，由冉某、刘某1共同负担3555元，由重庆市妇幼保健院负担2394元；二审案件受理费11898元，由重庆市妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审 判 长  胡 蓉审 判 员  刘健红审 判 员  胡 军二〇二〇年十二月三十一日（院印）法官助理  闫帅锋书 记 员  谭虹滟