文书内容重庆市巫溪县人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0238民初1685号原告：张全翠，女，1956年4月28日出生，汉族，住重庆市巫溪县。委托诉讼代理人：陈学知，重庆市峡郡律师事务所律师，特别授权。被告：黄永东，男，1974年4月16日出生，汉族，住重庆市巫溪县。委托诉讼代理人：刘凤山，重庆三真律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司巫溪支公司，住所地重庆市巫溪县柏杨街道学府路**金地汇**第**2-4，统一社会信用代码91500238711637278X。负责人：陈丽，系公司总经理。委托诉讼代理人：杨钒，系公司员工，特别授权。原告张全翠与被告黄永东、中国人民财产保险股份有限公司巫溪支公司(以下简称人保财险巫溪公司)机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年6月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张全翠的诉讼代理人陈学知、被告黄永东及其诉讼代理人刘凤山、被告人保财险巫溪公司的诉讼代理人杨钒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张全翠向本院提出诉讼请求：1、请求判令二被告赔偿原告医疗费、住院期间伙食补助费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费、取出内固定物住院手术费、后期康复费及复查DR片费用、辅助器具费合计932376.37元；2、被告人保财险巫溪公司在保险范围内承担赔偿责任超过保险部分的由被告黄永东承担；3、本案诉讼费由被告黄永东承担。原告当庭增加诉讼请求要求赔偿住宿费3000元。事实和理由：2020年1月4日，被告黄永东驾驶小型轿车从巫溪县通城镇方向出发，沿重庆市巫溪县省道301线，往巫溪县县城方向行使，15时20分许，行使至100km+400m处，遇原告行人正常行走，因被告黄永东未按照操作规范安全行使，致使驾驶的小轿车与原告相撞造成车辆及原告受伤的交通事故。事故发生后原告当即被送往巫溪县人民医院、重庆三峡中心医院住院治疗，诊断为：创伤性休克、左股骨颈及股骨中断骨折、左大腿截肢等，住院58天后好转出院。经巫溪县交通巡逻警察大队调查在本次交通事故中，原告不承担事故责任，被告黄永东承担事故全部责任，小型轿车在被告人保财险巫溪公司处投保交强险及商业险。原告出院后经渝东司法鉴定所巫溪分所认定原告:1、原告左大腿下段以远缺失的伤残等级为六级、左髖关节运动功能受限伤残等级为九级，左侧耻骨下肢骨骨折，盆骨畸形愈合伤残等级为十级，左肩关节运动功能受限伤残等级为十级:2、原告后期取出股骨颈骨内固定物住院手术治疗费约12000元，住院时间约三周;3、原告后期定期复查DR片预估人民币4000元;4、原告左大腿远端截肢适合安装国产普及型假肢碳纤5连杆大腿假肢及硅胶套、起装配价格碳纤5连杄大腿假肢为57000元，硅胶套8000元，共计65000元:5、原告左大腿远端截肢适合安装国产张塑普及型假肢碳纤5连杆大腿假肢及硅胶套，使用年限为假肢在正常受用情况下每五年更换一次，每年维修费为百分之五，硅胶套每两年更换一次:6、原告因本次交通事故出院后的部分护理时限为3个月。现原被告双方就损害赔偿事宜未能达成一致，根据《道路交通安全法》、《侵权责任法》的相关规定，特提起诉讼。被告黄永东辩称，对交通事故的发生及责任划分无异议。原告受伤后被告黄永东垫付了181680元。事故车辆在被告人保财险巫溪公司处购买了保险，事故发生在保险期间，被告黄永东至今没有收到保险单。被告人保财险巫溪公司辩称，对事故无异议。原告年满60周岁以上不认可误工费，如果有土地承包经营权证，也只认可50元/天。保险公司不承担超过国家基本医疗标准的医疗费用。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。被告黄永东系小型轿车的车主，该车在被告人保财险巫溪公司处投保了交强险和商业三者险(100万元，不计免赔)，保险期间为2019年12月16日至2020年12月15日。2020年1月4日下午，被告黄永东驾驶该车从巫溪县通城镇方向出发，沿省道301线往巫溪县城方向行驶，15时20分许，行至重庆市巫溪县省道S301线100KM+400m处，遇行人原告在道路北侧正常行走，因被告黄永东未按照操作规范安全驾驶，致使该车与原告相撞，造成原告受伤及车辆部分损坏的道路交通事故。经交警部门认定，被告黄永东承担本次事故的全部责任。事故发生后，原告由救护车送往巫溪县人民医院治疗，花去救护车费400元，在巫溪县人民医院花去医疗费2589.32元。随后，原告由救护车送往重庆三峡中心医院住院治疗，花去救护车费1140元。原告在重庆三峡中心医院住院治疗58天，于2020年3月3日出院，诊断为：创伤性休克、左股骨颈及股骨中断骨折、左大腿截肢等，花去医疗费283945.57元。医疗费合计286534.89元。住院期间，原告因断肢火化花去680元。2020年3月17日，原告购买拐杖、坐便器、轮椅各一，花去费用1680元。2020年5月28日，重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所受原告委托作出司法鉴定意见书，其鉴定结论为：1、原告左大腿下段以远缺失的伤残等级为六级、左髖关节运动功能受限伤残等级为九级，左侧耻骨下肢骨骨折，盆骨畸形愈合伤残等级为十级，左肩关节运动功能受限伤残等级为十级；2、原告后期取出股骨颈骨内固定物住院手术治疗费约12000元，住院时间约三周;3、原告后期定期复查DR片预估人民币4000元;4、原告左大腿远端截肢适合安装国产普及型假肢碳纤5连杆大腿假肢及硅胶套、起装配价格碳纤5连杄大腿假肢为57000元，硅胶套8000元，共计65000元:5、原告左大腿远端截肢适合安装国产张塑普及型假肢碳纤5连杆大腿假肢及硅胶套，使用年限为假肢在正常受用情况下每五年更换一次，每年维修费为百分之五，硅胶套每两年更换一次:6、原告因本次交通事故出院后的部分护理时限为3个月。原告支付鉴定费4200元。庭审中，被告人保财险巫溪公司申请对原告的残疾辅助器具费进行重新鉴定，并对原告的医疗费按照国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定非医保报销费用。经重庆市獒鉴司法鉴定书鉴定：1、原告目前需配置大腿假肢，价格48600元/具，使用寿命5年，假肢每年维护费5%；假肢硅胶套8000元/具，每2年一换。2、原告2020年1月5日至2020年3月3日的住院医疗费中非医保报销金额为124243.72元。3、原告2020年1月4日门诊医疗费中不合理金额为252元(与外伤诊断不符)，无法认定金额为2192.92元。2020年10月10日，重庆市獒鉴司法鉴定所对原告的医疗费审核作出补充说明：原告在重庆三峡中心医院住院期间自费药25036.87元，其中“醋酸钠林格式液”4882.5元，可替代的药品是0.9%氯化钠注射液5.25元×35袋=183.75元；“地佐辛注射液”19200元可替代药品是曲马多注射液30元/支×60支=1800元；“阿扎司琼氯化钠注射液”458.19元可替代的药品是甲氧氯普胺注射液1.2元/支×9支=10.8元。对于其他自费药品，重庆獒鉴司法鉴定书认为目前难以选择其他合适的医保类药品替代。另查明，原告系农村居民户口，其父亲张安明生于1932年2月9日，张安明育有6个子女。原告在巫溪县城厢镇白泉村2社享有承包土地。事故发生后，被告黄永东垫付了181680元医疗费和2640元的交通费，被告人保财险巫溪公司垫付了10000元。本案主要争议焦点：一、商业三者险保险合同中关于医疗费的免责条款是否适用。被告人保财险巫溪公司提交了保险合同，拟证实签订合同时，被告人保财险巫溪公司向被告黄永东提示和说明了该免责条款。经法庭质证，该保险合同就免责条款以加黑的文字单独进行了提示和说明，被告黄永东在该提示文字处签字确认。故本院认为，被告人保财险巫溪公司已就免责条款尽到了提示和说明义务，免责条款应适用于被告黄永东。二、医疗费用的承担。被告人保财险巫溪公司申请对原告的医疗费按照国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定非医保报销费用。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”该条规定的“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”是指对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，对于自费医疗费用，需要在医保药品名录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，即替代性用药。重庆市獒鉴司法鉴定书作出的鉴定意见中：1、医保乙类合规药品费50826.47元和乙类合规诊疗费用20460.50元均属于基本医疗保险范围内的用药，应当全部由被告人保财险巫溪公司承担。2、医保甲类诊疗费超限费用9189.05元、乙类诊疗费超限费用1749.2元、医保甲类材料费超限费用9783.7元、床位费超限费用315元，均属基本医疗保险范围内的用药，只是超过了医保报销的金额，仍应当由被告人保财险巫溪公司承担。3、自费药品中，有三种药品在基本医疗保险范围内有可替代性用药，经替代后超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用22546.14元，应当由被告黄永东承担，其余自费药品，无合适的可替代用药，应当由被告人保财险巫溪公司承担。4、2020年2月3日“肠道外科”卫材费252元与原告的外伤诊断不符，属不合理用药，该费用由原告自行承担。4、门诊费用2192.92元有正式的医疗费发票，无证据证明属于超过基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的费用，故应当由被告人保财险巫溪公司承担。综上，原告的医疗费用，有252元的不合理用药由原告自行承担，有22546.14元超过基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的费用，由被告黄永东承担，其余医疗费用，由被告人保财险巫溪公司承担。三、损害后果：1、医疗费290434.89元(含救护车费、断肢火化费、轮椅费)，扣除原告承担的252元和被告黄永东承担的22546.14元，下剩267636.75元。2、住院期间伙食补助费3480元（58天×60元/天）。3、护理费14880元（58天×120元/天+21天×120元/天+90天×60元/天）。4、误工费14400元（144天×100元/天），原告虽年满60周岁以上，但其系农村户口，有承包土地，仍能以其劳动经营承包土地，故原告主张误工费，本院予以支持。5、营养费600元（酌情认定）。6、残疾赔偿金144821.34元（15133元/年×17年×54%+13112元/年×5年×54%÷6人）。7、精神损害抚慰金15000元（酌情认定）。8、鉴定费4200元。9、交通费1000元。10、后期取出内固定物的手术费12000元。11、后期复查、康复费4000元。12、后期安装假肢费用145800元（48600元×3次〈算至80周岁〉）。13、假肢维修费38880元（48600元×5%×16年）。14、假肢硅胶套费用64000元（8000元/具×8次〈算至80周岁〉）。合计730698.09元。原告主张住宿费3000元，未提交证据予以证实，本院不予支持。因被告黄永东承担事故的全部责任，故原告的损失，由被告人保财险巫溪公司在交强险限额内先行赔偿，不足部分，由被告人保财险巫溪公司根据保险合同的约定在商业险限额内赔偿，仍有不足部分，由被告黄永东赔偿，故，以上费用，除去鉴定费4200元，下剩726498.09元，由被告人保财险巫溪公司在交强险限额内先行赔偿120000元，在商业险限额内赔偿606498.09元，扣除已垫付的10000元，被告人保财险巫溪公司还应赔偿716498.09元。被告黄永东应赔偿鉴定费4200元和超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用22546.14元，合计26746.14元，被告黄永东垫付了184320元，多垫付了157573.86元，由被告人保财险巫溪公司径行支付给被告黄永东，故被告人保财险巫溪公司还应赔偿原告558924.23元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司巫溪支公司于本判决生效后五日内赔偿原告张全翠558924.23元，径行支付被告黄永东157573.86元；二、驳回原告张全翠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6561.88元，由被告黄永东负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审判员  韩丽旋二〇二〇年十二月三十一日书记员  甘 露