山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1003民初5844号原告：张恩珍，女，1962年6月26日出生，汉族，居民，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地太原市迎泽区迎泽大街**省公司综合办公大楼**。负责人：张弛，总经理。委托诉讼代理人：李海斌，山西中吕律师事务所律师。原告张恩珍与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称太原市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张恩珍的委托诉讼代理人鞠传胜、被告太原市分公司委托诉讼代理人李海斌的到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张恩珍向本院提出诉讼请求：判令被告支付1.残疾保险金100000元；2.意外医疗费补偿金924.88元；3.残疾鉴定费1400元；4.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年8月原告通过青岛华银保险代理有限公司文登第一分公司在被告处投保了人身意外伤害保险一份，保险期自2019年8月7日零时起至2020年8月6日二十四时止。保险项目为意外身故/残疾给付保险金额100000元；意外医疗费补偿保险金额10000元；意外住院津贴保险金额9000元。2019年12月13日，原告下楼时不小心扭伤右踝部，后到山东省文登整骨医院治疗。经诊断为右外踝骨折，花费医疗费924.88元，后经鉴定构成十级伤残。原告将相关理赔资料送交被告处申请理赔，被告超出法定期间不予理赔且拒绝出具拒绝赔偿通知书。被告辩称，一、原告在被告处投保有意外伤害保险一份，保障内容包括：意外身故残疾给付每人保险金额100000元，意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，意外住院津贴每人保险金额9000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔天数3天，保险期间自2019年8月7日至2020年8月6日。被告仅在原告伤害系外来的突发的非本意的非疾病的客观事件所致的情况下承担保险责任。二、就原告诉求的医疗费用被告仅在原告未获得赔偿及补偿部分承担保险责任，并按照80%的比例进行赔偿。三、就原告诉求的残疾保险金因原告伤残程度系其自身单方委托鉴定机构进行评定，被告并未参与相关鉴定程序，鉴定存在瑕疵，被告保留依法向人民法院申请重新鉴定的权利。按照保险条款，残疾保险金计算方式为：伤残等级给付比例乘以保险金额。本院经审理认定事实如下：张恩珍在太原市分公司投保人身意外伤害险一份，保险期间自2019年8月7日至2020年8月6日，保险项目为意外身故、残疾给付保险金额100000元；意外医疗费补偿保险金额10000元；意外住院津贴保险金额9000元。其中在“保障内容”栏载明“适用中国人民财产保险股份有限公司条款”，在“意外身故、残疾给付”栏载明“意外伤害保险条款”，在“意外医疗费补偿”栏载明“附加意外伤害医疗保险条款（2009版）”。特别约定（二）约定“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上公立医院诊疗的，对于符合保单签发地社会基本医疗支付范围的医疗费用，已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的按每次事故免赔额100元，赔付比例100%进行赔偿；其他情形按每次事故免赔额100元，赔付比例80%进行赔偿”。2019年12月13日，张恩珍下楼时不小心扭伤右踝部，后到山东省文登整骨医院治疗。经诊断为右外踝骨折，花费医疗费924.88元。经威海鉴正司法鉴定所鉴定，张恩珍因右踝关节损失致踝关节功能障碍，其程度符合《人身保险伤残评定标准》（行标）7.5相关规定，评定为十级伤残。张恩珍花鉴定费1400元。被告认为鉴定存在瑕疵，但没有提供证据予以证明，对该鉴定意见，本院予以采信。2020年7月13日，太原市分公司收到张恩珍的理赔申请及相关理赔资料，太原市分公司在法定期间不予理赔且拒绝出具拒绝赔偿通知书。太原市分公司提交中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款，证明本案被告承担意外身故残疾给付保险责任，需适用该条款的规定，依据该条款关于残疾保险责任的规定，被告作为保险人按照人身保险伤残评定标准所对应的伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，按照该规定，被告应当承担的残疾保险金金额为10000元(100000元乘以10%)。张恩珍称，原告在通过保险代理公司投保时只是将保险费交给了代理公司，代理公司简单说明了相应的保险项目即各项保险金额，并没有提供保险条款，网上具体操作是由代理公司进行的，对于死亡残疾保险金如何赔偿，代理公司没有进行说明。被告主张的残疾赔偿金计算方式属于责任免除范围，被告没有达到保险法要求的提示和明确说明义务，该条款应属无效条款。太原市分公司称，因为本案的保险合同系通过互联网订立，原告在投保时被告将相应条款在互联网平台进行公示，原告作为投保人在完成已阅读并勾选相关提示后方能完成保险合同的订立。涉案保险产品系互联网保险产品，被告从未授权也无需授权保险代理机构对外进行销售，原告未主动阅读相应保险条款不能归责于被告，相应的保险条款在保险合同已经完成订立的基础上，应当作为确定被告是否承担保险责任以及如何承担保险责任的依据。上述事实，有电子保单、门诊收费收据、鉴定意见书等证据证明，本院予以确认。本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。保险单是保险合同的表现形式，张恩珍向太原市分公司购买了意外伤害险，太原市分公司出具了保单，该保单符合法律规定，系双方真实意思表示，合法有效。张恩珍按合同履行了缴纳保险费的义务，太原市分公司应当在被保险人发生保险事故后，按合同约定履行保险赔偿义务。本案争议焦点是：涉案保险合同中约定的意外身故、残疾给付适用中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款的合同条款是否属于免责条款；保险公司是否对意外医疗费用免赔额100元、赔付比例为80%的条款进行了特别的提示及说明。所谓免责条款，是保险合同中约定的、减轻或免除保险人责任的条款，是对保险责任的限缩，从表面上看，保险责任条款和免责条款都是限定保险公司的责任，但前者是确定保险公司责任范围的条款，后者是保险公司责任范围的除外约定，且后者是对前者的限缩。《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，双方签订的意外伤害保险约定保险人按《伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为“免除保险人责任的条款”，即不需要进行明确的提示和说明，被告主张按照约定给付原告残疾保险金10000元符合约定，原告主张要求被告支付残疾赔偿金100000元，超出部分，本院不予支持。法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定其履行了提示义务。通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明的，可以认定其履行了提示和说明义务。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案意外伤害保险单中特别约定“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上公立医院诊疗的，对于符合保单签发地社会基本医疗支付范围的医疗费用，已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的按每次事故免赔额100元，赔付比例100%进行赔偿；其他情形按每次事故免赔额100元，赔付比例80%进行赔偿”。上述条款为减轻或免除保险人责任的条款。保险人没有提供证据证明在保单中以明显区别于其他内容的字体、符号等对上述特别约定内容进行提示，也没有证明网上投保操作的过程中保险条款中该部分的阅读为必经步骤，因此上述条款依法不产生效力。张恩珍主张要求太原市分公司支付意外医疗费补偿金924.88元，本院予以支持。原告主张的鉴定费1400元，没有合同的约定，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内支付张恩珍残疾保险金10000元、意外医疗费补偿金924.88元，合计10924.88元；二、驳回张恩珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2346元，减半收取计1173元，由张恩珍负担1048元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担125元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  赵堂波二〇二〇年十二月二十六日法官助理毕秀萍书记员毕秀萍