陕西省神木市人民法院民 事 判 决 书（2020）陕0881民初5525号原告:山西安畅建筑工程有限公司，住所地：太原市万柏林区西矿街**东大厅，统一社会信用代码：91140100788525522N。法定代表人:张素英，系该公司经理。委托诉讼代理人:杨怀利，神木市神木法律服务所法律工作者。被告:中国人民财产保险股份有限公司大柳塔支公司，住，住所地：陕西省榆林市神木县大柳塔镇迎宾路南巷一社会信用代码：91610821924007691T。负责人:王晓军，系该公司经理。委托诉讼代理人:吴朋波，陕西阳达律师事务所律师。原告山西安畅建筑工程有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司大柳塔支公司（以下简称人保财险大柳塔支公司）责任保险合同纠纷一案,本院于2019年12月28日作出一审裁定，山西安畅建筑工程有限公司不服该裁定，向陕西省榆林市中级人民法院提起上诉，该院于2020年6月22日作出（2020）陕08民终2443号民事裁定，将本案指定本院审理。本院于2020年9月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨怀利与被告委托诉讼代理人吴朋波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告山西安畅建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：1、依法判决由被告在雇主责任险范围内赔付原告赔偿刘振范受伤的医疗费22127.9元、伤残补助费133276万元、误工费18700元（100天×187元）、护理费2300元、住院伙食补助费1150元、鉴定费960元、抚养费和精神损失费20000元，合计198513.9元。2、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告雇佣刘振范在煤矿工作。原告在被告处投保了雇主责任险（包括刘振范），投保期限为2018年9月20日至2019年9月19日。2019年6月1日刘振范在上班期间受伤，送往鄂尔多斯市医疗卫生院抢救治疗。该院诊断刘振范患有：左侧桡骨远端粉碎性骨折。医院对刘振范做了骨折闭合复位外固定手术，共住院23天，支出医疗费22127.9元。被告委托榆林科正司法鉴定中心对刘振范的伤情进行鉴定，鉴定刘振范伤残等级为九级伤残。2019年10月3日，刘振范与原告协商，由原告一次性赔偿刘振范180000元。该款刘振范已领走。原告就该保险赔偿与被告协商未果，故诉至法院，请求判如所请。被告中国人民财产保险股份有限公司大柳塔支公司辩称：受害人刘振范实际雇主是王振东个人并非原告，不属于保险赔付范围。诉求里面的伤残补助应按照保险雇主条款明确约定伤残的比例进行赔付，原告请求伤残赔偿金额计算错误。住院期间的伙食补助、精神损失费、误工费、护理费等费用除了医疗费外，其他赔偿项不在保险赔偿范围之内。对刘振范受伤的过程，原告没有及时通知被告受伤的情况，被告不能到事发现场进行勘查，事后原告也没有提供事故发生过程的书面说明，造成被告对事故的经过无法核实。责任险的合同约定被保险人应当提供工资在册员工表，保险人要赔付必须按照雇员人数工资比例来计算一定的赔付数额，所以无法对伤者进行理赔。当事人围绕诉讼请求向法庭提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的原告营业执照复印件、法人身份证明、法人身份证复印件、雇主责任保险单，刘振范的住院病历、诊断证明书、住院收费专用票据及门诊收费专用票据，被告对上述证据的真实性无异议，本院予以采信在卷佐证。对有争议的证据认定如下：原告提交的第一组证据中为财产保险出险通知书、非车险索赔申请书、95518接报案登记表、劳动合同、工资表，证实刘振范系原告雇用的员工，原告在被告处投保，刘振范受伤后向被告报案，被告应给予理赔。被告对接报案登记表的真实性有异议，认为该登记表系被告处专项登记，未加盖被告公司印章；对劳动合同、工资表的真实性和证明目的均不予认可，认为刘振范合同中签字与收款收据的字体不同，且工资表系原告擅自制作，未在被告处备案，无法证明原告与刘振范之间存在雇佣关系。对出险通知书、索赔申请书的真实性及证明目的均不予认可，没有被告方的签章，系原告用保险公司的空表自行填写。经审查，原告提交的劳动合同书与工资表相互印证，且刘振范受伤于原告的工作场地，故原告提交的证据能证实刘振范与原告存在雇佣关系，故对该证据予以采信。被告虽然对财产保险出险通知书、非车险索赔申请书、95518接报案登记表不予认可，但被告也不能提交保险材料档案，证实实际的报案情况，故对原告提交的上述证据，本院亦予以采信。原告提交的第三组证据为伤残鉴定委托书、司法鉴定意见书，鉴定费票据，伤残赔偿协议书及收条，以证明原告向刘振范赔偿伤残补助等各项费用共计180000元。被告对该组证据的真实性予以认可对证明目的不予认可，认为鉴定的时间过早，且鉴定费系手书票据，不符合证据要求，也不能证明刘振范已收到赔偿款。经查，该鉴定系被告自行委托进行的鉴定，且鉴定已实际作出，故对该证据的真实性予以采信，刘振范收款问题在榆林市中级人民法院审理中亦核实，故对赔偿协议及收条的真实性亦予以采信。被告提交的第一组证据为雇主责任保险（2015版）投保单、特别约定清单、雇主责任保险条款（2015版），第二组证据2018年10月份工资表及现场勘查报告书，证明原告实际雇用人数已超过投保人数，应按特别约定中约定计算方式进行赔偿。原告对投保单真实性无异议，对特别约定清单和保险条款真实性及证明目的均有异议，认为无原告的签字捺印，且工资表系六队人员的人数，与本案无关。经查，被告提供的工资表，不能证实与原告投保的人员有关，故对该证据的证明目的本院不予采信，其他证据证据原告的投保情况及刘振范受伤的被告调查情况，本院该证据的真实性予以采信。本院根据原告、被告的庭审陈述、举证、质证及本院认证，查明以下事实：2018年9月19日原告在被告处不计名投保雇主责任保险（2015版）57人，保险期间为2018年9月20日零时起至2019年9月19日二十四时止。按照《雇主责任保险（2015版）》双方约定，保障项目：人身伤亡责任，累计责任限额：2850万，每人伤亡责任限额50万元。医疗费用责任，累计责任限额：570万元，每人医疗费用责任限额10万元。保单中明确写道：“鉴于投保人已向本保险人投保雇主责任保险（2015版），并按本保险合同约定支付保险费，保险人同意按照《雇主责任保险（2015版）》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与保险有关的任何附加条款、特约条款、批单以及投保单等是保险合同不可分割的组成部分。”《中国人民财产保险有限公司雇主责任保险条款》（2015版）第三条明确写道：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……第四条：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第二十五条：除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。”又查，原告雇佣刘振范在塔拉壕煤矿工作。2019年6月1日刘振范在上班期间受伤，当时被送往鄂尔多斯市卫生学校附属医院救治，该院诊断刘振范患有：左侧桡骨远端粉碎性骨折。刘振范住院23天，做了闭合性复位外固定术，住院期间支出医疗费22127.9元，于2019年6月24日出院，出院医嘱：1、针孔滴酒精；2、功能训练；3、一周后复查；4、不适随诊。2019年10月18日原告与刘振范就工伤赔偿达成协议，原告一次性赔偿刘振范一次性工伤补助金、一次性伤残就业补助金等费用共计18万元（不含医疗费）。另查，2019年8月15日中国人民财产保险股份有限公司榆林分公司委托陕西榆林科正司法鉴定中心对刘振范的伤残等级进行评定。该鉴定中心于2019年8月28日作出榆科司鉴[2019]临鉴字第395号鉴定意见书，鉴定结果：刘振范的伤残程度属九级，支出鉴定费960元。本院认为，原告为包括刘振范在内的员工在被告人保财险大柳塔支公司投保雇主责任险，该保险合同系双方当事人在平等、自愿、合法基础上签订的，该合同合法有效，双方均应当按照合同行使权利及履行义务。被告辩称应按保险条款的约定仅赔偿医疗费、误工费及伤残赔偿金，精神损害抚慰金等其他费用概不赔偿，且伤残赔偿金应按比例计算。但被告提交的保险条款第二十六条规定医疗费用具体项目除医疗费外还包括了住院期间的陪护费、伙食费等项目，故被告应对刘振范住院期间的陪护费、伙食费亦予赔偿。另依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告提交的保险条款中关于比例赔付及精神损害等不予赔偿或按最低标准进行赔偿的约定，应认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告未提供证据证明其已向原告履行了提示或者明确说明义务，故应承担举证不能的法律后果，上述保险合同中的免责条款在本案中不产生效力，故被告的抗辩理由本院不予采纳。被告应当在保单载明的5万元医疗费限额及50万元伤亡限额范围内向原告承担赔偿责任。现本院结合原告在本案中的主张，认定刘振范的各项损失应为：1.医疗费：22127.9元元。根据医疗费票据认定。2.误工费：129元/日×23日=2967元。刘振范虽从事井下工作，但原告未提供证据证明其工资收入，故其误工费应按住院时间以2018年陕西省私营单位分行业（采矿业）就业人员年平均工资47174元计算。3.护理费：100元/日×23日=2300元。无证据证明护理人员有固定收入的，护理费按住院时间以100元/日计算。4.住院伙食补助费：1150元。按住院时间以50元/日的标准计算。5.残疾赔偿金：133276元。根据刘振范的伤残等级及陕西省2018年度城镇居民人均可支配收入33319元计算。6.精神损害抚慰金：10000元。根据刘振范的伤残等级计算。7.鉴定费960元，以鉴定费收据为准。综上，刘振范的各项损失合计172780.9元，因原告应予以赔偿的实际损失少于原告给刘振范的赔偿款18万元，故被告应按实际损失172780.9元给付赔付。被告辩称原告实际工作人数超过投保人数，应按照超过投保人数的比例进行赔付，且刘振范并非原告雇佣，其不应赔偿，因被告未提供证据证明其主张，故其辩称本院不予采纳。被告辩称原告没有及时通知被告受伤的情况，被告不能到事发现场勘查，事后原告也没有提供事故发生的过程书面说明，对事故的经过被告无法核实。与原告主动向被告公司报案的事实不符，本院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条、第六十五条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司大柳塔支公司于本判决生效后十日内在雇主责任保险限额范围内赔付原告山西安畅建筑工程有限公司因员工刘振范受伤所支付的医疗费、护理费、残疾补助费等共计172780.9元；二、驳回原告山西安畅建筑工程有限公司的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2170元，由原告山西安畅建筑工程有限公司负担292元，由被告中国人民财产保险股份有限公司大柳塔支公司负担1878元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。审判员 吴 丽二〇二〇年十二月十五日书记员 王美艳