浙江省诸暨市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0681民初5642号 原告：边建霞，女，1957年10月10日出生，汉族，住诸暨市。 原告：顾美雅，女，1930年7月7日出生，汉族，住诸暨市。 原告：周可香，女，1983年12月30日出生，汉族，住杭州市余杭区。 原告：周可佳，女，1989年11月16日出生，汉族，住诸暨市。 四原告共同委托代理人：周志明，男，1967年1月5日出生，汉族，住诸暨市。 被告：诸暨市人民医院，住所地：诸暨市陶朱街道健民路**。 法定代表人：周岳松。 委托诉讼代理人：赵德清，系该院职工。 委托诉讼代理人：王慧高，浙江新兴律师事务所律师。 原告边建霞、顾美雅、周可香、周可佳与被告诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月21日作出（2017）浙0681民初2329号民事判决书，四原告不服判决，向绍兴市中级人民法院提起上诉，绍兴市中级人民法院于2019年3月14日作出（2019）浙06民终437号民事裁定书，裁定撤销原判决，发回本院重审。本院重新立案后，依法适用普通程序。审理中，本院委托台州市医学会对被告是否存在医疗过错及该医疗过错对周海洋死亡的因果关系和参与度进行了鉴定，台州市医学会于2020年10月22日作出医疗损害鉴定书。2020年12月18日，本院公开开庭审理了本案，四原告的共同委托诉讼代理人周志明、被告诸暨市人民医院的委托诉讼代理人王慧高、赵德清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告边建霞、顾美雅、周可香、周可佳向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿四原告医疗费96751.85元、误工费159318.7元、护理费155089元、营养费33000元、住院伙食补助费33000元、丧葬费25859.5元、死亡赔偿金874280元、精神损害抚慰金100000元、被扶养人生活费47769元、交通费3000元等损失共计人民币1528068元。事实和理由：原告边建霞与周海洋系夫妻，育有两女即原告周可香、周可佳。原告顾美雅系周海洋母亲（周海洋父亲已亡故）。2013年9月11日，周海洋因身体不适去被告处门诊检查，经诊断为直肠癌初期，后周海洋遵医嘱进行了三次放疗。2013年12月13日，周海洋第四次住院，同年12月20日由被告的主任医生赵德清为周海洋进行直肠癌根治手术，并于当月31日出院。2014年1月1日，周海洋因身体持续发烧再次住院，经诊断为直肠癌术后吻合口漏，于当月7日出院。因需要做造瘘口回纳术，周海洋于2014年2月16日第六次住院，18日手术。但术后三日即2月22日，周海洋出现腹胀、呕吐，大小便一天无数次，且解大小便极度困难，期间多次向医生反映，但医院及医生未采取任何复查等医疗措施。直至同年3月6日（症状已出现13日）进行了剖腹探查术及回肠侧侧吻合术，手术中诊断为不全性肠梗阻、吻合口狭窄，并更换吻合器（原吻合器已破裂）。术后，周海洋腹胀、腹痛症状更为严重，肚子越来越大，但被告未采取任何措施。直至3月15日再次进行剖腹手术，打开后周海洋整个腹腔已被肠内容物充满，确认造瘘口回纳术等手术是失败的。届时，周海洋已吻合口瘘、全腹膜炎、肺部感染，并诱发电解质紊乱、中风等其他疾病。后被告采取多次腹腔抽水，至2014年4月27日周海洋出现脑梗死的严重生命危机转入重症监护室。此时，被告告知周海洋家属无需支付今后全部医疗费用。原告于次日收到垂危病人通知单。周海洋于5月12日转入神经内科，6月4日再次转入肛肠科。周海洋住院一年余后于2015年3月24日出院，在被告处根本无法康复的前提下回家休养。2015年4月12日，周海洋又因病情恶化再次入院。周海洋前后共在被告处住院12次。2016年9月14日，周海洋死亡。期间，周海洋去浙一医院治疗一次，被告一直只用盐水挂滴而拒绝使用浙一医院要求的用药，家属多次要求用药却被拒绝。纵观整个治疗过程，被告在诊疗中存有重大失误：多次手术失误，导致吻合口漏、肠梗阻、腹膜炎、电解质紊乱、肺部感染、脑梗死等多种其他疾患；未及时发现病人病情变化，导致病情加剧而无法控制病情；检查、会诊不及时诱发如中风等其他疾病，导致高度残疾；未用针对性药物，使患者病情加速恶化并转移。因此，周海洋死亡与被告医疗失误存在直接因果关系。在此期间，周海洋及家人承受比常人更多的痛苦和精神折磨，一切皆因医务人员的错误和严重失职造成。综上，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告诸暨市人民医院辩称：患者周海洋，于2013年9月11日因“粘液血便3月”入本院，入院查体：距肛4cm及肿块下缘，质硬，活动欠佳，环绕肠腔近半周，肠腔稍狭窄，指套染血；盆腔CT考虑直肠癌（T3），侵犯前列腺包膜，根据NCCN结直肠诊治指南建议新辅助放疗，遂予盆腔放疗，6周后评估直肠肿瘤明显缩小，遂于2013年12月20日行“腹腔镜辅助直肠癌根治术（DIXON）+回肠保护行造口术”，手术顺利，术后病理示“直肠腺癌”放疗后清扫标本：粘膜慢性炎，上、下切缘阴性。淋巴结转移情况：直肠系膜0/1。术后经抗炎、补液对症治疗，恢复顺利，出院后因造口周围炎症严重，不能耐受，于2014年2月18日来院行造瘘口回纳，术后出现吻合口狭窄，于3月6日行剖腹探查术+回肠侧侧吻合术，术后出现吻合口漏，于3月15日行回肠造瘘术+腹腔冲洗引流术，术后出现腹腔脓肿，予以引流对症处理好转，4月20日晚出现脑梗死，予转入神经内科经积极治疗后好转出院。1年余前外院PET-CT发现腰椎转移，在本院对症治疗后好转出院。2015年6月18日因“腹壁转移瘤”在我院行腹壁肿块切除术，手术顺利，术后病理诊断：腹壁转移侵润性中分化腺癌，部分粘液腺癌，后好转出院。同年12月10日在我院行小肠瘘口修补术+腹壁结节活检测术，术后病理证实为腺癌组织，好转出院。本次因“腰部疼痛，电解质紊乱”于2016年6月20日再次入院，入院诊断：1.直肠癌术后腰椎转移；2.腹壁转移瘤术后；3.电解质紊乱……，予天晴依泰及补液营养支持及补充电解质等治疗，因有癌痛，先后予口服西乐葆、泰勒宁及吗啡缓释片镇痛治疗。患者于2016年9月13日下午出现神志模糊，胸闷气急加重，咳嗽咳痰较多，痰不易咳出，家属考虑为肿瘤终末期、病情危重，要求回家自行输液治疗，于医护人员陪同下护送回家，于9月14日下午亡故。医院调查认为：患者在本院的治疗过程诊断正确，治疗措施规范，后因手术并发症反复多次在我院肛肠外科住院诊治、复诊。回顾我院整个诊断、治疗及告知过程符合规范，患者的病情变化和严重后果与其本身疾病的严重性相关。本院的诊治过程，与患者的死亡不存在因果关系，也不存在赔偿责任。综上，请求法院在查明事实的基础上依法驳回原告的诉讼请求。 原告为证实其主张的事实向本院提供了如下证据： 1、周海洋的门诊病历两份、12次住院资料复印件，证明周海洋自2013年起与被告之间有医疗合同关系，被告在对周海洋医疗过程中存在医疗过错。被告质证认为：对门诊病历的真实性无异议，但上述证据不能证明被告存在诊疗过错，恰恰可以证明被告的诊疗是规范的；对住院资料，该复印件只是部分，全部资料均在被告处，被告可以提供原件；周海洋在被告处的住院资料不能达到原告的证明目的。 2、医疗费发票10份（其中诸暨市人民医院6份，浙江省诸暨市第六人民医院3份、浙江大学医学院附属第一医院1份）及浙江大学医学院附属第一医院住院病人归类费用汇总报表一份，证明周海洋因诊疗错误花费医疗费96751.85元的事实。被告质证认为：对诸暨市人民医院开具的发票所发生费用的真实性无异议，对其他医院的发票形式上看没有问题，但是既然医疗行为是一个连贯行为，其他医院的医疗费和被告的医疗行为之间到底有无关联，其发生费用是否应由被告方承担，光凭发票本身是无法证明的；除诸暨市人民医院的发票外，其他医疗发票及浙江大学医学院附属第一医院的住院病人归类费用汇总报表，被告不能确认其真实性和关联性，且原告未提供相关证据证实其真实性和关联性。 3、由诸暨市公安局大唐派出所出具的死亡证明书一份，以证明周海洋死亡的事实。被告质证无异议。 4、周海洋家庭成员证明两份，证明四原告的主体资格，以及周海洋兄弟姐妹对周海洋母亲的扶养情况。被告质证无异议。 5、申请鉴定书，证明被告存在医疗过错及该医疗过错与周海洋死亡之间的因果关系和参与度，另提供周海洋于2013年9月18日、2014年1月7日、2015年3月24日的出院记录三份、2013年12月13日的住院病历和体格检查记录各一份、2014年3月6日、3月15日的手术记录单各一份（以上资料均为复印件），用于证实2013年9月11日，周海洋因大便带血去诸暨市人民医院检查，诊断为直肠癌早期，当天住院；经全方位的检查，除高血压（155/91）外，其他一切正常；需要三次放疗再动手术（详见2013年9月18日出院记录和病历资料）；2013年12月13日（放疗6周后）住院准备手术，术前体格检查记录一切正常，血压130/80（详见第四次入院记录），12月20日手术，于2013年12月31日治愈出院；2014年1月1日上午体温38.6度，再次住院（相隔一天），诊断为直肠癌术后吻合口漏、长约1厘米裂口（详见2014年1月7日出院记录）（第一次医疗过错）；2014年2月16日再次入院，因为直肠癌在2个月后要做瘘口回纳手术，2月18日手术，但术后三天，周海洋出现腹胀、呕吐、大小便一天无数次，且大小便极困难，期间无数次要求医院进行复查，直到3月6日（症状出现第13日）诊断为不全性肠梗阻、吻合口狭窄，在右下腹切口7厘米再次手术（详见2014年3月6日手术记录单）（第二次医疗过错）；术后周海洋腹胀、腹痛更为严重，肚子越来越大，但被告未采取任何措施，直到3月15再次手术，腹腔内大量黄色液体（大便），回肠处见吻合口瘘，有肠液溢出，内有大量腹水，并用3000ml生理盐水冲洗腹腔，切除回肠吻合口，右下腹放置了橡皮引流管一条（即大便从引流管向外留流出）（详见2014年3月15日手术记录单），此时医院主动通知亲属以后不用支付周海洋一切费用（第三次医疗过错）；几天后周海洋因吻合口瘘引起了全腹膜炎、脑梗死、肺部感染、中风，转入了重症监护室。经质证，被告对真实性无异议，原告的证明目的不符合事实，被告对周海洋的诊疗过程的记录，不能证明被告存在过错，原告代理人的陈述带有主观性。 6、通讯记录打印件一份，证明原告收到浙江大学司法鉴定中心的函后的相关通话时间，以证明本案司法鉴定程序不合法。经质证，被告认为与本案没有关联性。 7、对外委托鉴定机构（人）协商确认书，证明原被告协商确认由上海华医司法鉴定所对鉴定事宜进行鉴定的事实。经质证，被告无异议。 8、退卷告知书、对外委托鉴定机构随机确认表，证明在上海华医司法鉴定所鉴定时，被告未在上海华医司法鉴定所指定的时间提交病历资料，导致上海华医司法鉴定所无法鉴定的事实。经质证，被告无异议，但不能达到原告的证明目的。 被告针对自己的抗辩主张向本院提供了如下证据： 9、2013年9月11日起至2016年9月14日原始病历资料共十二本和在诸暨市人民医院放疗科放射治疗记录单一份（共6页），证明被告诸暨市人民医院对周海洋的诊疗过程是符合诊疗规范的。原告质证同意上述十二本原始病历资料作为鉴定资料，移送鉴定机构鉴定；对放疗科放射治疗记录单的真实性在鉴定期间书面质证无异议（本院根据该书面质证意见将该份证据移送鉴定机构），庭审中提出异议，认为存在被告事后制作的可能。 10、住院病人费用汇总清单，证明周海洋在诸暨市人民医院住院期间共欠费112902.61元的事实。经质证，原告对金额没有异议，但因为人民医院存在过错，主动支付了周海洋的医疗费。 根据原告的申请，本院依法委托台州市医学会对被告在周海洋的诊疗过程中是否存在医疗过错，如存在医疗过错，则对于该过错行为与周海洋死亡后果之间是否存在因果关系及如存在因果关系，则该医疗过错行为在周海洋死亡后果中所占责任比例程度进行鉴定。台州市医学会接受本院委托后，于2020年10月22日出具医疗损害鉴定书，结论为：诸暨市人民医院对患者周海洋的诊治过程中，在回肠造漏口回纳术的时机上缺乏书面告知，存在过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系。患者死亡系恶性肿瘤终末期的自然转归。本院庭审中出示了： 11、医疗损害鉴定书。经质证，原告认为被告提供的资料不完整，缺少3次放疗手术的记录单及病历资料。经质证，原告认为鉴定材料中并未有术前手术知情同意书，但鉴定意见中却存在；被告未提供相关鉴定材料，但在鉴定意见书中却记录了有相关病历资料；鉴定意见书中记录周海洋经过手术后检测为阴性，后意见又为周海洋死于癌症并发症，前后矛盾；周海洋事实上在医院的时候就已死亡，鉴定意见书并未写明。被告质证无异议。针对原告提出的异议，被告陈述2013年12月17日周海洋本人签了手术知情同意书，在被告提供的住院病历资料中有记载。2016年9月13日查房记录显示周海洋病情危重，家属要求出院，当日的确是未办理出院手续，9月15日，周海洋家属告知被告周海洋于9月14日死亡，死亡后家属再来办理的出院手续。 本院对上述证据分析认证如下： 一、关于医患双方建立医疗服务合同关系方面的证据： 原告提供的证据1和证据2中的诸暨市人民医院的医疗票据6份及被告提供的证据9，可以证实周海洋在被告处进行诊疗等事实。双方对该事实并无异议，本院予以确认； 二、关于周海洋死亡后果方面的证据： 证据3，即周海洋的死亡证明，被告无异议，本院予以确认； 三、关于周海洋的法定第一顺序继承人即四原告主体资格的证据： 原告提供的证据4即周海洋家庭成员证明两份，被告无异议，本院予以确认； 四、关于被告在对周海洋医疗诊治中是否存在医疗过错方面的证据： 原告提供的证据5系复印件，与被告提供的证据9一致，本院予以确认。原告在庭审时对证据9中的有关周海洋在诸暨市人民医院放疗科放射治疗记录单提出异议，但其针对该异议未提供证据证实；证据11，系本院委托有资质的鉴定机构出具，本院审查后予以确认。 五、关于原告提供的证据2中的浙江省诸暨市第六人民医院医疗发票3份、浙江大学医学院附属第一医院医疗票据和住院病人归类费用汇总报表各一份，与本案被告的医疗行为不具关联性，本院不作认定；证据6（通话记录打印件）无法达到原告主张的本案司法鉴定程序不合法的证明目的，本院不予认定；证据7、8，本院对真实性予以确认。 综合上述证据的认定情况，并结合原、被告在庭审中的陈述，本院依法认定如下事实： 四原告系周海洋的法定第一顺序继承人。原告顾美雅系周海洋母亲（周海洋父亲已亡故）；原告边建霞与周海洋系夫妻，育有两女即原告周可香、周可佳。2013年9月11日，周海洋因身体不适粘液血便3个月去被告处门诊检查，经初步诊断为直肠癌、高血压病而收住入院。住院过程中，周海洋遵医嘱进行了新辅助放疗，于同年9月18日出院。出院医嘱：门诊放疗，定期复查。2013年9月23日，周海洋因确诊直肠癌半月再次入院治疗。住院过程中予放疗，同年9月26日情况良好出院，出院医嘱：门诊放疗。2013年11月6日，周海洋因确诊直肠癌2月余第三次入院治疗，同年11月9日出院，出院医嘱：6周后手术。2013年12月13日，周海洋因直肠癌放疗后6周第四次住院，同年12月20日由被告的主任医生赵德清为周海洋进行腹腔镜下直肠癌根治手术+回肠保护性造口，并于当月31日出院，出院医嘱：注意休息、适当营养，定期复查。次日即2014年1月1日，周海洋因身体持续发烧第5次住院，经诊断为直肠癌术后吻合口漏，入院后予抗感染治疗，于当月7日出院，出院医嘱：注意休息，定期复查。2014年2月16日，周海洋因直肠癌术后2月余，要求造瘘口回纳第六次入院治疗。同年2月18日行直肠癌术后回肠造瘘口回纳术。之后出现吻合口瘘，行剖腹探查术+回肠侧侧吻合术，后因全腹膜炎行回肠造瘘+腹腔冲洗引流术。后因脑梗死转监护室及神经内科对症治疗。同年3月24日出院，医嘱：注意休息，随诊。2015年4月12日，周海洋因直肠癌术后14月，第7次入院治疗。查体：未及浅表淋巴结肿大，腹软，无压痛、反跳痛，右下腹造口通畅，周围皮肤部分皮炎。住院期间完善检查，支持对症治疗。同年5月21日出院，医嘱：注意休息，随诊。2015年5月26日，周海洋因直肠癌术后15月，第8次入院治疗。查体：直肠癌术后腰椎转移。后诊断腹壁肿块：转移性肿瘤？同年6月18日行腹壁肿块切除术。手术过程中诊断为直肠癌术后腰椎转移、腹壁转移性肿瘤。同年10月16出院，出院时腹壁创口少量粪水样渗出，肠鸣音活跃。医嘱：注意休息，随诊。2015年11月23日，周海洋因直肠癌术后腰椎转移、腹壁转移性肿瘤术后第9次入院治疗。同年12月10日行小肠瘘口修补术+腹壁结节活检术。术后经抗炎补液对症治疗，小肠瘘口未愈合，于同年12月22日行回肠造瘘术。因病情好转于2016年1月29日出院。出院医嘱：保持大便通畅，注意休息，加强营养，避免感冒。2016年2月3日，周海洋因直肠癌术后腰椎转移、腹壁转移性肿瘤术后、电解质紊乱第10次入院治疗。住院期间被告予补充电解质补液对症支持治疗，于同年4月2日出院，出院医嘱：注意休息，适当营养，定期复查。同年4月22日周海洋因造口量多，伴口干、尿少、双下肢麻木并间歇抽搐第11次入院治疗。住院过程中完善相关检查，予纠正电解质、抗肿瘤止痛补液对症治疗。同年5月15日出院，出院医嘱：注意休息、营养，随诊。同年6月20日周海洋第12次入院要求进一步治疗。住院过程中查电解质，予补液营养支持及补充电解质等治疗，因出现癌痛，先后予口服西乐葆、泰勒宁及吗啡缓释片镇痛治疗。同年9月13日下午周海洋出现神志模糊，胸闷气急加重，咳嗽咳痰较多，痰不易咳出，在被告医护人员陪同下护送周海洋回家输液治疗，次日下午周海洋死亡。9月15日，周海洋家属向被告办理了出院手续。 审理中，原告申请对被告诸暨市人民医院在周海洋的诊疗过程中是否存在医疗过错、被告的诊疗行为与周海洋的死亡是否存有因果关系、如该诊疗行为存有医疗过错，则该过错在周海洋死亡中的参与度进行司法鉴定。本院依法委托上海华医司法鉴定所进行鉴定。上海华医司法鉴定所接受本院委托后于2017年9月25日出具退卷告知书，认为本案复杂，已超出其机构技术条件和鉴定能力，决定不予受理，并将送检材料退回本院。后本院又依法委托备选的浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心接受本院委托后于2018年3月11日向本院发函告知，认为周海洋于2016年9月14日死亡后未进行过法医病理学尸体解剖，因此，周海洋确切的死亡原因不明，据此，浙江大学司法鉴定中心决定不予受理，并将送检材料退回本院。本院后又委托台州医学会对原告申请的事项进行鉴定，该所于2020年10月22日出具医疗损害鉴定书，分析认为：诸暨市人民医院在对患者周海洋的诊疗过程中医方的诊断正确，先放化疗术后手术的治疗方式符合规范，直肠癌术后吻合口漏、造漏口回纳后出现的局部狭窄以及不全性肠梗阻，属于肠道手术较难避免的常见并发症，医方在术前已经向患者告知并签字；住院期间出现急性脑梗塞，系肿瘤患者的并发症；出现并发症后，医方处理及时；医方在作回肠造漏口回纳术的时机方面与患者缺乏书面告知，存在过错，但该过错与患者最后因恶性肿瘤复发、转移、恶液质（即肿瘤终末期）死亡不存在因果关系。患者死亡系恶性肿瘤终末期的自然转归。原告方为此支出了鉴定费6500元。 本院认为，医疗损害责任的构成要件包括医疗行为存在过错、患者的损害结果、过错与结果的因果关系及患者的具体损失。由于医疗行为具有专业性、复杂性，医疗机构的行为是否存在过错、与患者的损害后果是否存在因果关系，应由有资质的医疗损害鉴定机构作出的鉴定结论为主要判断依据。本案中，本院先后委托上海华医司法鉴定所、浙江大学司法鉴定中心、台州医学会对上述事项进行鉴定，上海华医司法鉴定所以超出其机构技术条件和鉴定能力，决定不予受理。浙江大学司法鉴定中心认为周海洋于2016年9月14日死亡后未进行过法医病理学尸体解剖，因此，周海洋确切的死亡原因不明，浙江大学司法鉴定中心决定不予受理。台州医学会的鉴定意见为诸暨市人民医院在对患者周海洋的诊疗过程中医方的诊断正确，先放化疗术后手术的治疗方式符合规范，直肠癌术后吻合口漏、造漏口回纳后出现的局部狭窄以及不全性肠梗阻，属于肠道手术较难避免的常见并发症，医方在术前已经向患者告知并签字；住院期间出现急性脑梗塞，系肿瘤患者的并发症；出现并发症后，医方处理及时；医方在作回肠造漏口回纳术的时机方面与患者缺乏书面告知，存在过错，但该过错与患者最后因恶性肿瘤复发、转移、恶液质（即肿瘤终末期）死亡不存在因果关系。患者死亡系恶性肿瘤终末期的自然转归。因此，根据鉴定结论，原告主张的医疗损害不符合医疗损害责任的构成要件，其要求被告赔偿因医疗损害造成的损失1528068元，缺乏依据，本院难以支持。全面考量整个医疗过程及案件实际情况，被告在手术时未全面尽到告知义务，医患沟通不足，在管理上存在一定缺陷，被告应对原告作出适当补偿，本院酌情确定被告补偿原告120000元。原告虽对本案鉴定结论有异议，但其未能提供足以推翻该鉴定的相反证据，本院对原告的诉称及对台州医学会鉴定结论的异议不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决如下： 一、驳回原告边建霞、顾美雅、周可香、周可佳要求被告诸暨市人民医院赔偿损失的全部诉讼请求； 二、被告诸暨市人民医院补偿原告边建霞、顾美雅、周可香、周可佳120000元，款限本判决生效之日起十五日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案应收案件受理费18553元，由原告边建霞、顾美雅、周可香、周可佳共同负担17097元，由被告诸暨市人民医院负担1456元，鉴定费6500元，由原告边建霞、顾美雅、周可香、周可佳共同负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审 判 长  韩 华 审 判 员  李荣震 人民陪审员  陈德新 二〇二〇年十二月二十六日 书 记 员  孙茵楚