山东省莱州市人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）鲁0683民初7153号 原告：孙传正，男，1954年12月7日出生，汉族，居民，住莱州市。 委托诉讼代理人：初敏，山东莱兴律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市历下区。 法定代表人：李森，总经理。 委托诉讼代理人：谢汝俏，山东国曜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。 被告：山东产联企业管理咨询股份有限公司，住所地济南市高新区。 法定代表人：纪德峰，董事长。 原告孙传正与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称被告济南公司）、山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称产联公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案后，依法进行审理。 原告向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告给付原告保险金86638元（包括伤残保险金额8万元、住院津贴420元、误工费700元、医疗费18118元，被告已经赔付原告医疗费12600元）；诉讼费由被告承担。 主张：2017年6月1日，原告的工作单位莱州市起源机械有限公司（以下简称起源机械）与被告产联公司(原山东产联商贸股份有限公司)签订雇工宝服务代理协议。起源机械通过被告产联公司作为投保人为原告在被告济南公司投保了(2008)团体意外伤害保险，保险单号为100G****。保险期限自2018年2月1日零时起至2018年2月28日24时止。起源机械与被告产联公司签订了的雇工宝服务代理协议。协议约定伤残费用报销保险金额为80万元，意外救治医疗费20万元，住院津贴60元/人/天，误工支付100元/天。起源机械按照约定为原告缴纳了保险费和服务代理费。 2018年2月20日，原告在工作时不慎致伤右眼。伤后在莱州市第三人民医院、烟台毓璜顶医院治疗。2019年11月8日，经烟台华正司法鉴定所出具司法鉴定书，认定原告孙传正右眼构成十级伤残。根据保险合同约定，被告应支付伤残保险金、医疗费及误工、住院津贴。但是被告济南公司收到了原告理赔资料后迟迟不予理赔。 原告向本院提交了雇工宝服务代理协议、中国太平洋人寿保险股份有限公司德州支公司（以下简称德州支公司）签订的雇工宝协议、保单、保险条款。其中服务代理协议中所写的“人数20人，价格68”是起源机械与被告产联公司约定的服务代理费用，每人68元。附件1记载的是委托产联公司为原告投保保险的种类。 被告产联公司经本院合法传唤未到庭亦未提交证据，但向本院提交了答辩状，辩称，一、原告孙传正将产联公司列为本案被告，诉讼主体不适格。2018年2月，被保险人孙传正的工作单位起源机械通过被告产联公司作为投保人为包括被保险人在内的单位职工在被告济南公司投保了（2008)团体意外伤害保险，约定意外身故保险金额为80万元、意外残疾保险金额为20万元，住院津贴60元／人／天，误工支付100元／天。保险期间自2018年2月1日起至2018年2月28日止。被告济南公司依约收取了保费，该保险合同合法有效。投保人为产联公司，被保险人中包括孙传正。根据《保险法》第十条、第十二条的规定，孙传正作为本案保险合同的被保险人按照保险合同的约定，依法享有保险金请求权；被告济南公司作为保险人，应当按照保险合同约定和法律规定承担给付保险金的责任；而产联公司在所涉保险合同中不是保险人，不是本案保险责任赔偿主体，依法不承担保险责任。原告将产联公司列为本案被告，属诉讼主体不适格。二、本案为人身保险合同纠纷，被告济南公司作为保险责任赔偿主体，应当按照所涉保险合同约定向原告给付保险金。2018年2月20日，被保险人孙传正在工作时不慎致伤右眼，伤后在莱州市第三人民医院、烟台毓璜顶医院治疗，属于保险合同约定的保险事故。原告依据保险合同约定向被告济南公司索赔，要求给付其保险金，被告济南公司应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。但至今未给付保险金，严重损害了原告的合法权益。原告在起诉状中所主张的赔偿金额即是保险合同中约定的保险金额。综上，请驳回原告对产联公司的起诉。 被告济南公司辩称，2018年1月31日，产联公司为原告向被告济南公司投保，对原告所说的投保内容无异议。对起源机械与产联公司签订雇工宝协议以及起源机械为原告交纳保费和服务代理费的情况不清楚，与被告济南公司无关。涉案保险合同的保险费用是产联公司向被告济南公司交纳的。被告济南公司也没有收到过原告的理赔材料。对原告系起源机械的员工无异议。另外，1、根据本案投保单、保单信息，孙传正参保的险种为“（2008）团体意外伤害保险”，除此之外未投保等其他险种，孙传正要求答辩人理赔住院津贴、误工费等没有事实和法律依据。2、本案投保人投保时确定，只有构成工伤的才可以获得相应理赔。因此，被答辩人应当举证其已被劳动行政部门认定了工伤。3、保单明确约定，被保险人工伤构成伤残的，应当按照中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）标准鉴定伤残等级。因此，即使符合理赔条件，被答辩人应举证其按照合同约定标准进行的伤残等级鉴定。4、保单明确约定，不同事故原因造成意外伤害的，理赔保额不同。因此，被答辩人应举证客观证据证明真实的事故原因、经过、性质、职业类别等与理赔有关的事实。5、从被答辩人的诉状可知，本案投保人与孙传正之间不存在劳动关系，也没有任何孙传正在投保前已同意投保人为其投保并认可保险金额的证据，根据保险法第十二条、第三十一条和第三十四条的效力性强制性规定，本案保险涉及被答辩人的部分应为无效。6、自被答辩人所述孙传正保险事故发生至其起诉，已经超过了保险法第26条规定以及保险条款第3.5条约定的两年诉讼时效。7、根据保监局的相关文件和司法判例，本案保险的投保人涉嫌非法经营犯罪，公安机关已就投保人等四家公司涉嫌非法经营犯罪进行立案侦查，投保人是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，且本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，法院应当裁定驳回被答辩人的起诉。8、被答辩人未申请理赔即起诉，应自行承担诉讼费用。综上，请求依法裁判。 对原告提交的证据中，雇工宝服务代理协议真实性无法核实，且与被告济南公司无关，从协议内容也无法看出起源机械委托产联公司投保。对于雇工宝协议，该协议为复印件，协议中乙方显示为德州支公司，与被告济南公司无关。对于保险单、保险条款无异议。通过保险单、保险条款可知产联公司向被告济南公司仅投保（2008）团体意外伤害保险，被告济南公司也承保了该保险。并且该保险单中有特别约定（保单特约），根据保险条款（2008）团体意外伤害保险仅赔付残疾保险金。该保险也并非从德州中心支公司转过来的，是产联公司是直接在被告济南公司投保的，从原告提交的保险单就能看出。 原告称案涉保险系从德州支公司转到被告济南公司的说法没有证据提交。 并对被告的答辩称，对产联公司答辩的基本事实无异议，但意外残疾保险金额不是20万元，是医疗保险金额20万元。根据起源公司与产联公司签订的雇工宝协议，起源机械委托产联公司为本单位职工包括原告投保雇工宝保险，该保险是德州支公司承保，其中包括残疾80万、医疗费限额20万元、住院津贴、误工费等，但是产联公司给原告方提供的与被告济南公司的保险条款中，只涉及到了身故残疾保险，对于住院费、误工费等没有提供。对此产联公司是有过错的，应当承担赔偿责任。 根据（2008）团体意外伤害保险条款，只要构成意外事故被告就应该理赔。起源机械最初也是委托产联公司与德州支公司签订保险合同，双方约定就是按照工伤标准确定残疾。后来德州支公司把这笔业务转给了被告济南公司，是原合同的延续，没有重新签合同。原告不是产联公司的员工，保险公司对此是明知的，从本案涉案的（2008）团体意外伤害保险保险单上明确记载投保人数是3327人，并且不固定，产联公司是一家代理公司，从工商登记信息上明确记载人员规模少于50人，产联公司给上千人在被告处投保，被告不可能不知道这些人不是产联公司的职工。对被告济南公司所说的产联公司涉嫌犯罪有异议，被告济南公司应当举证。 被告济南公司向本院提交了（2020）鲁0103民初7840号民事裁定书、（2020）鲁01民终6421号民事裁定书以及中国保监会山东监管局、青岛监管局、辽宁监管局对于查处“劳联系”非法经营商业保险的文件。 原告对上述证据真实性无异议，但认为产联公司涉嫌犯罪必须有公安立案证明，上述证据不足以证实产联涉嫌犯罪。即使本案产联涉嫌犯罪，也应该中止审理。 经查，（2020）鲁0103民初7840号民事裁定书、（2020）鲁01民终6421号民事裁定书已经生效。 根据双方提交的证据以及庭审，本院认定以下事实： 2017年6月1日，原告的工作单位起源机械与被告产联公司签订雇工宝服务代理协议。约定产联公司为被告办理保险投保业务，并收取一定的费用。 2018年1月31日，产联公司作为投保人向被告济南公司投保了团体人身保险，投保人数3327人，附单包括有原告，工作单位为起源机械。保险单号为100G******。保险期限自2018年2月1日零时起至2018年2月28日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。险种：（2008）团体意外伤害保险，保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外伤残保险金），保险金额为265560万元；具体特约详见保单特约。团体人身保险保险单（保单特约）约定：（2008)团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013),条款中不再附该标准全文。承保特约内容如下：1、只承担工伤范畴内的身故及伤残责任；2、意外身故：工作场所内因工意外身故赔付保额80万元，其它因工意外身故保额20万元；上下班途中交通意外身故非本人主要责任赔付保额40万元；本人主要责任的赔付保额20万元；3、工伤猝死赔付保额20万元；4、职业类别：出险时职业等级高于投保等级的，身故和残疾保额按50%执行，出险时职业等级属于拒保类的不予受理和赔付；5、本单位拒保行业和岗位：森林砍伐业、矿业采石业、造修船业、钢铁业、水泥业、化学原料业、炸药业、玻璃制造等（具体见【职业类别承保表】）；6、本保单承保起期每个自然月前七天，具体起保日期以保单载明为准；7、被保险人重复投保出险后保险公司仅承担一份保额；8、拒保单位还包括临时性工程队、各类安装单位等工作场所不确定、风险不可预估的行业或岗位。除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。 又查，济南市中级人民法院已经生效的（2020）鲁01民终6421号民事裁定书查明，（一）2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字［2020]13号立案决定书，决定对产联公司等四家公司涉嫌非法经营进行立案侦查。（二）2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、产联公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿保险股份有限公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿保险股份有限公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿保险股份有限公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿保险股份有限公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿保险股份有限公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。并驳回了该案上诉人的起诉。 本院认为，《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定：“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属于经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关”。公安机关已就产联公司等四家公司谎称为其员工投保、非法获利，涉嫌非法经营犯罪活动进行立案侦查，对于产联公司等公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节亦在进一步调查中。本案所涉事实与公安机关立案侦查的案件事实属于同一事实，且已涉嫌刑事犯罪。就本案同类案件，济南市中级人民法院曾经于2020年6月28日作出（2020）鲁01民终6421号民事裁定，驳回该案原告的起诉。因此，根据上述规定，原告的起诉应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条第四项、《最高人民法院关于适用的解释》第二百零八条第三款规定，裁定如下： 驳回原告孙传正的起诉。 如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  徐旭良 二〇二〇年十二月十八日 书记员  姜 雨