江西省上高县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0923民初2033号 原告：上高县大昌纸桶制造有限公司，住所地：上高县工业园明星路，统一社会信用代码：91360923309145638N。 法定代表人：叶林，总经理。 委托诉讼代理人：陈晖，江西阳宇律师事务所律师，特别授权。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上高支公司，住所地：上高县锦阳大道世纪豪庭**，统一社会信用代码：91360923674971313L。 负责人：罗荡，经理。 委托诉讼代理人：邓小东，男，1974年10月8日生，高安市人，住高安市，系中国太平洋财产保险股份有限公司宜春分公司法务，特别授权。 原告上高县大昌纸桶制造有限公司（以下简称大昌公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上高支公司（以下简称上高太平洋财保）保险纠纷一案，本院2020年9月4日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告大昌公司的法定代表人叶林及其委托诉讼代理人陈晖与被告上高太平洋财保的委托诉讼代理人邓小东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告大昌公司向本院提出诉讼请求：1、要求法院依法判令被告支付原告意外医疗保险理赔款2万元，意外伤害保险理赔款10万元，共计12万元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年7月24日，原告在被告处购买了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，被保险人数9人，意外伤害总保额450万，意外医疗总保款18万元，每个被保险人意外伤害理赔限额50万，意外医疗限额2万，住院津贴50元。保险期限从2019年7月29日至2020年7月29日止。2019年10月30日原告公司员工朱池牯在该公司做事时，不慎摔伤，并送上高县人民医院诊治，住院34天，医疗费花费46250．72元，该费用由原告支付。朱池牯伤情经江西宜春司法鉴定中心法医鉴定，构成一处九级伤残，一处十级伤残，后续治疗费评定为12000元。该事项经双方协商，原告与朱池牯达成了一致的赔偿协议，原告赔偿朱池牯174250.72元（包括医疗费），且已履行完毕。后来原告依此赔偿协议等资料到被告公司理赔，被告公司只同意赔7万元，另5万元不予理赔，理由是原告公司员工朱池牯伤残只有十级，达不到9级，为此双方产生纠纷。综上所述，原、被告双方订立的保险合同合法有效，被告应当按保险合同约定履行义务，但被告违反保险合同约定，拒不足额支付理赔款给原告。被告的行为已违反了《保险法》相关规定，构成违约。为维护自身权益，原告依据法院规定，具状法院，恳请法院支持原告诉请。 被告上高太平洋财保辩称，原告不是本案适格主体，我司对原告诉请的意外伤害保险理赔款10万元不予认可，因该伤残评定标准引用的是人体损伤致残程度分级，并不是保险合同约定的评定标准，原告本次伤残评定标准应该为中保协发【2013】88号人身保险伤残评定标准（行业标准），我司认为其伤残达不到9级，我司已向法院申请了重新鉴定，请法院准予有资质的司法机构进行鉴定。其他详见质证意见。 本院经审理认定事实如下：2019年7月24日，原告大昌公司在被告上高太平洋财保购买了一份保单号为ANAC685E0119B000005C的团体人身意外伤害保险、附加扩展被保险人年龄条款、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，保险期间为2019年7月29日零时至2020年7月29日零时，投保人为原告大昌公司，被保险人为朱池牯等9名原告大昌公司的员工。合同约定人身意外伤害责任，总保额4500000元，每人责任限额500000元；意外伤害医疗责任，每人每次事故医疗费用免赔率10%，总保额180000元，每人每次医疗费用责任限额20000元，每次事故每人医疗费免赔额100元。2019年10月30日原告大昌公司员工朱池牯在该公司做事时，不慎摔伤，并送上高县人民医院诊治，住院34天，医疗费花费46250.72元，该费用由原告大昌公司支付。事故发生后，经江西宜春司法鉴定中心鉴定，朱池牯构成一处九级伤残，一处十级伤残，后续治疗费评定为12000元。本案在审理过程中，被告上高太平洋财保认为应按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）评定伤残，因此对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，本院委托江西开元司法鉴定中心按《人体损伤致残程度分级》标准进行重新鉴定。2020年10月23日江西开元司法鉴定中心作出鉴定意见书，鉴定意见为朱池牯的伤残等级评定为九级伤残。被告上高太平洋财保因此支付重新鉴定费3000元。2020年6月11日，原告大昌公司与朱池牯签订《协议书》，双方约定：除去已支付的医疗费46250.72元之外，原告一次性赔偿朱池牯各项损失125000元作为此次工伤事故的一次性全部、终极赔偿。2020年6月15日，大昌公司支付朱池牯128000元。原告大昌公司在赔偿朱池牯损失后，朱池牯向原告大昌公司出具授权委托书一份，授权原告大昌公司代为向被告上高太平洋财保提起保险纠纷之诉，所得保险金直接转至原告大昌公司的账户。随后，原告大昌公司按《团体人身意外伤害保险条单》约定向被告上高太平洋财保申请理赔未果，因此诉至法院，要求被告上高太平洋财保赔偿原告大昌公司损失120000元。 另查明，原、被告均同意每个伤残级别按50000元计算残疾赔偿金。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；第三十一条规定，投保人对与投保人有劳动关系的劳动者具有保险利益。本案中，原告大昌公司与朱池牯存在合法的劳动关系，其作为投保人与被告保险公司订立团体人身意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原、被告应该按照合同的约定履行各自的义务。原告大昌公司向朱池牯支付赔偿款后，朱池牯向原告大昌公司出具委托书实际上是债权转让承诺书，同意原告大昌公司为朱池牯购买的人身保险合同意外伤害保险赔偿款由原告大昌公司领取赔款，即朱池牯将意外伤害保险金请求权转让给原告大昌公司，该保险金请求权系纯财产性质的权利，可以进行转让。同时，原告大昌公司作为投保人，其目的是工人发生意外伤害时得到保险赔偿，以减轻其公司的赔偿风险。当被保险人意外伤害后，原告大昌公司就意外伤害赔偿向被保险人足额支付，被保险人将保险金请求权转让给原告大昌公司，该行为不违反法律规定，也符合原告大昌公司与被告签订保险合同的目的。因此原告大昌公司作为本案的原告起诉被告保险公司并无不当，故对被告上高太平洋财保辩称原告大昌公司不是适格的原告主体的意见，本院不予支持。 本案中，原、被告双方争议的焦点在于朱池牯的伤残等级鉴定应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发[2013]88号）进行评定还是按照国家规定的《人体损伤致残程度分级》标准进行评定，被告上高太平洋财保未提供证据证明将《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发[2013]88号）条款送达给原告大昌公司，并经大昌公司鉴字或者盖章。本院在开庭审理时明确告知被告上高太平洋财保，如果进行重新鉴定会按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级鉴定。因此被保险人朱池牯的伤残程度按《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为伤残九级，本院予以认定。原告大昌公司所实际承担的医疗费46250.72元，被告应按意外伤害医疗保险限额赔偿原告20000元。同时，原、被告均同意每个伤残级别按50000元计算残疾赔偿金，因朱池牯的伤残等级评定为九级，因此被告应赔偿残疾赔偿金100000元，故原告大昌公司要求被告上高太平洋财保赔偿损失120000元，符合法律规定，也没有超出保险责任限额，本院依法予以支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第三十一条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司上高支公司在本判决生效之日起十日内给付原告上高县大昌纸桶制造有限公司保险赔偿款120000元。 上述款项汇入本院执行款专户，开户名：上高县人民法院，开户银行：九江银行上高支行，账号：43×××54-003。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司上高支公司承担。 义务人在本判决书规定的期限内拒不履行其义务的，权利人可在本判决书发生法律效力后，上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行，申请强制执行应递交申请执行书与被执行人财产状况证据或线索材料。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，缴纳上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不交，按自动撤回上诉处理）。 审判员  晏胜民 二〇二〇年十二月八日 法官助理李磊 书记员况立颖