江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终2609号上诉人（原审原告）：高定英，女，1971年11月6日生，汉族，住兴化市。被上诉人（原审被告）：兴化市第三人民医院，住所地兴化市昭阳路**。法定代表人：姚纯，院长。委托诉讼代理人：黄德满，江苏天棱律师事务所律师。委托诉讼代理人：余健，江苏天棱律师事务所律师。上诉人高定英因与被上诉人兴化市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服兴化市人民法院（2019）苏1281民初7444号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人高定英上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人对上诉人的损失承担全部赔偿责任；一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：（一）上诉人除第一次手术外，其余几次手术以及因此造成的损害后果均系被上诉人第一次手术存在过错所致。上诉人第一次手术后所形成的肾积水以及盆腔包块、肠粘连等症状均与被上诉人的手术存在过错有关，因此上诉人的损害后果与被上诉人的手术之间存在因果关系，被上诉人依法应当承担全部赔偿责任。（二）一审法院没有采纳上诉人重新鉴定的申请，有失公允。鉴定机构认为双附件、盆腔粘连与被上诉人无关明显不当，从上诉人治疗的整个过程来看，上诉人的这一后果系被上诉人第一次手术所形成的输尿管梗阻逐渐演变所造成的。该鉴定机构有偏袒被上诉人之嫌，上诉人申请重新鉴定，应当允许。被上诉人兴化市第三人民医院辩称，上诉人的上诉主要是因为其对医疗相关的因果关系及医疗原则存在误解，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。高定英向一审法院起诉请求：判令兴化市第三人民医院赔偿高定英各项损失187206元，并承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2017年5月3日，患者高定英因“发现宫颈病变10天”入兴化市第三人民医院诊治，根据4月24日兴化市妇保院宫颈病理活检，诊断宫颈鳞状上皮内瘤变II-III级，门诊拟“CINIII级”收住入院，初步诊断宫颈上皮内肿瘤III级。病程记录：5月5日10:00在腰硬联合麻醉下行经腹全子宫切除术，术中诊断宫颈鳞状上皮内瘤变（CINIII级）。5月6日7:41患者术后第一天尿管畅，尿色量正常，18:30尿量偏少。肾功能示：Cr245.8umo1/L，查B超示：双肾皮质回声增强，腹腔积液，右肾肾周积液，双肾积水，双侧输尿管上段扩张。膀胱镜下见右侧输尿管正常，左侧输尿管未见喷尿，考虑左侧输尿管梗阻可能，决定剖腹探查。5月6日23:10因“官颈上皮内肿瘤III级全子官切除术后,左侧输尿管梗阻”于19:30在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见:全子官切除术后，子宫缺如，双侧输尿管、卵巢外观无异常，盆腔无粘连，少许腹水，探查双侧输尿管:紧贴左侧阴道残端见左侧输尿管扩张扭曲，解除梗阻后膀胱镜下见输尿管开口喷尿正常，右侧输尿管未见明显扩张，膀胱镜下见喷尿正常，双侧放置输尿管支架。5月8日拔除1根腹腔引流管。5-10术后第四天，下午起感腹胀，双肾区感疼痛，腹腔引流管畅，引出约10ml淡红色液体，予胃肠减压，灌肠，补液补钾，甘露醇、地、地塞米松肾脱水治疗除肾区疼痛。5月27日术后第二十一天，无不适主诉，切口愈合好，故予出院。2018年9月14日，患者入江苏省人民医院治疗，门诊拟“盆腔包块”收住入院。9月18日，在全麻下经腹双附件阑尾切除+盆腔粘连分离+肠粘连分离术。常规进腹:肠管与腹壁切口广泛致密粘连，故延长切口绕脐，分离切口与肠管粘连，进腹探查小肠与小肠、小肠与大肠及系膜之间形成多个扭曲，肠管与盆底、盆壁及左附件之间形成多个包裹囊肿，最大约7-8cm,分离粘连，见左卵巢外观正常，输卵管伞端包埋，右附件与阑尾、肠管及右侧盆壁粘连包裹，输卵管扭曲伞端包埋。术中向家属交代病情，家属要求切除双附件及阑尾。术后病理示(左附件)输卵管粘膜慢性炎，卵巢可见白体组织和囊状滤泡，伴出血，(右附件)输卵管粘膜慢性炎，卵巢可见白体组织，(阑尾)慢性阑尾炎。9月29日出院，出院情况:患者一般情况好，腹部切口愈合良好。审理过程中，经患者高定英申请，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对该病例进行鉴定。2020年4月25日该所作出金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第22号法医临床司法鉴定意见书。该鉴定意见书（一）对医方诊疗行为评估如下：根据患者主诉、病理等辅助检查结果，医方诊断宫颈上皮内瘤变III级正确;有手术指征，选择经腹全子宫切除术符合医疗常规。医方术前进行讨论，对术中可能造成输尿管损伤做了分析预判并制定防范措施，术前签署手术知情同意书。术后患者第二天医方予B超、膀胱镜检查，明确输尿管梗阻，采取手术探查，及时解除梗阻，放置双侧输尿管支架等处理符合医疗常规。但医方的诊疗行为存在以下过错:1.术前未尽到充分告知义务。医方手术同意书第2条提及“有损伤、切除邻近脏器或组织的可能”，过于笼统，对输尿管等脏器的损伤未尽到详细告知。2.术中未尽到谨慎注意义务。术中探查发观部分肠管与骶韧带致密粘连，医方未能预见输尿管损伤，未将输尿管先行游离，后再对韧带、血管进行处理。术后根据患者肌酐水平，膀胱镜检查结果及第二次剖腹探查提示，医方在处理子宫血管、韧带时极大可能损伤了输尿管。3.术后观察不仔细。术后次晨病程记录“尿管畅、尿色量正常”，护理记录述尿量少，但纵观病程记录、护理记录，体温单中均未记录具体尿量，对患者术后观察不仔细。（二）对因果关系及原因力大小分析如下：患者子宫切除术后因输尿管梗阻，出现双侧肾盂积水、双侧输尿管扩张，肾肌酐水平一过性增高。听证会上患者提供近期检查结果提示肾功能目前良好。根据子宫、输尿管、子宫相关血管及韧带的解剖位置，此手术容易损伤输尿管，为术后并发症;同时，探查发现患者部分肠管与骶韧带粘连致密，增加了术中损伤输尿管的风险。当然，医方术中未能尽到谨慎注意义务，在术中探查发现盆腔粘连严重，可预见损伤输尿管可能的情况下，未能先游离输尿管，故不能排除在钳夹切断子宫、韧带及血管时损伤输尿管，导致输尿管梗阻、双侧肾盂积水，需行第二次手术。据此，医方的诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。而盆腔包裹囊肿(盆腔粘连、肠粘连此为手术并发症)、慢性阐尾炎及双侧慢性输尿管炎(第三次手术)与医方诊疗行为无因果关系。(三)对伤残等级及三期评定如下：患者高定英的损伤经治疗后，目前临床体征已经稳定，符合评残条件。根据病史记录，本次法医学检查所见，患者全子官切除术后出现肾功能异常，双肾积水、双侧输尿管扩张，给子剖腹探查术解除梗阻，目前肾功能良好。依据《医疗事故分级标准（试行）》三级之规定，患者高定英的损害后果属于三级戊等医疗事故。故患者高定英的损伤后果对应为十级伤残。患者高定英多次手术治疗，伤后治疗及恢复期间，需要休息以促进损伤愈合，存在误工;其住院治疗及出院恢复初期需卧床休息，期间其日常生活需要他人帮助，存在护理;伤后治疗消耗能量较多，需加强营养以促进损伤愈合及伤后身体的恢复。结合其治疗及恢复情况，参照(中华人民共和国公安部发)GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.6、8.7及附录A的规定，患者高定英误工期限以120日为宜，护理期限以60日为宜，以1人护理为宜，营养期限以60日为宜。鉴定意见：1.兴化市第三人民医院的诊疗行为存在过错，与高定英损害后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。2.患者高定英的损伤后果为十级伤残。3.患者高定英误工期限以120日为宜，护理期限以60日为宜，以1人护理为宜，营养期限以60日为宜。患者为上述司法鉴定支付鉴定费15450元。另查明，2017年11月28日至12月5日，患者入泰州市人民医院住院治疗，第三人民医院为此实际支付（个人自付部分）医疗费3375.78元。2018年9月14日至29日，患者入江苏省人民医院行双附件+阑尾切除+盆腔粘连分离+肠粘连分离术，支付医疗费26990.25元。2019年6月，患者入江苏省人民医院、中国人民解放军南京军区南京总医院门诊治疗，支付医疗费共计906元。两项高定英合计支付27896.25元。至今，第三人民医院为案涉医疗事故已直接给付患者共计38000元。高定英主张的赔偿损失项目如下：1.医疗费27896元；2.营养费20元/天×60天﹦1200元；3.住院伙食补助费20元/天×37天﹦740元；4.残疾赔偿金52460×2﹦104920元；5.精神抚慰金5000元；6.误工费4500元/月×4个月﹦18000元；7.护理费150元/天×60天﹦9000元；8.交通费5000元；9.鉴定费15450元。合计187206元。除了提出对误工费与护理费有异议，残疾赔偿金由法院核实外，兴化市第三人民医院对其他费用无异议，一审法院予以确认。依据鉴定意见及省高院发布的最新费用标准,一审法院对高定英主张的残疾赔偿金予以确认。关于误工费，高定英未提交证据证明其收入情况，一审法院依据2019年全省居民人均可支配收入与鉴定意见酌情认定该项费用为12000元。关于护理费，高定英未雇佣护理人员，亦未提交证据证明护理人员的收入情况，依据鉴定意见与高定英的护理级别，一审法院确认该项费用为7200元。另外，高定英入泰州市人民医院住院治疗，兴化市第三人民医院为此垫支（个人自付部分）医疗费3375.78元，此项费用应计入高定英的损失。除了鉴定费，一审法院确认高定英的各项损失合计167331.78元。对于兴化市第三人民医院主张的高定英在兴化市第三人民医院处治疗，高定英还应自负2923.23元，因兴化市第三人民医院未能提交证据证明该自负部分系行经腹全子宫切除术发生的费用，非二次手术的费用，一审法院认为该项费用应由兴化市第三人民医院负担。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案兴化市第三人民医院在对患者高定英的诊疗行为中未尽到谨慎注意义务，在术中探查发现盆腔粘连严重，可预见损伤输尿管可能的情况下，未能先游离输尿管，故不能排除在钳夹切断子官、韧带及血管时损伤输尿管，导致输尿管梗阻、双侧肾盂积水，需行第二次手术。兴化市第三人民医院的上述诊疗行为存在过错，与高定英损害后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。对高定英各项损失合计167331.78元，兴化市第三人民医院应承担30%的赔偿责任，故兴化市第三人民医院应赔偿高定英167331.78元×30%=50199.53元，减去兴化市第三人民医院为高定英垫支的医疗费3375.78元及直接给付高定英的38000元，兴化市第三人民医院实际应给付高定英8823.75元。一审判决如下：一、兴化市第三人民医院于判决生效后十日内赔偿高定英各项损失计8823.75元。二、驳回高定英的其他诉讼请求。案件受理费100元，鉴定费15450元，合计15550元，由高定英负担10915元，兴化市第三人民医院负担4635元。二审中，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。经各方当事人确认，本案二审争议焦点为：南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书应否作为本案定案依据，一审法院判令被上诉人承担的赔偿责任比例是否适当。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”本案中，经当事人申请，一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。经查，南京金陵司法鉴定所及相关鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定依据充分，上诉人虽对鉴定意见提出异议，但未能提供证据证明本案中鉴定意见存在上述依法应当重新鉴定的情形，故一审法院对上诉人的重新鉴定申请未予准许并无不当，南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书应予采纳并作为本案的定案依据。一审法院在鉴定意见认定被上诉人的诊疗行为存在过错，与高定英损害后果之间存在因果关系，原因力为次要原因的基础上，综合考虑被上诉人在本案中的过错程度及所造成的损害后果等因素，认定被上诉人本案中承担30%的赔偿责任并无不当。综上所述，上诉人高定英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由高定英负担（已缴）。本判决为终审判决。审判长 赵 旭审判员 缪翠玲审判员 顾春旺二〇二〇年十二月三十日书记员 王 霞