吉林省延吉市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉2401民初7125号 原告：张思维，女，1986年4月28日出生，住所吉林省延吉市。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司延边中心支公司，住所吉林省延吉市建工街。 法定代表人：赵迎春，该公司经理。 委托诉讼代理人：王睿，女，1980年4月17日出生，住所吉林省延吉市。 委托诉讼代理人：徐丽，北京盈科（长春）律师事务所律师。 原告张思维与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称太平洋人寿保险延边支公司）之间人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张思维，被告太平洋人寿保险延边支公司的委托诉讼代理人王睿、徐丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张思维向本院提出诉讼请求：请求判令被告一次性给付原告保险人医药费10063.72元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告方与2018年8月17日与被告太平洋人寿保险股份有限公司延吉支公司，签订了《乐享百万医疗保险》合同，投保人：张思维，被保险人：张某，保险合同编号：06*************9，保险期限一年（可续保，投保人正常支付续保保费后，保险公司承担下一年度保险责任），被保险人于2019年3月1日在吉林大学第一医院二部呼吸内科做病理报告确诊为非小细胞肺癌，于同年4月转院到延边大学附属医院肿瘤科接受放疗化疗治疗。2019年8月17日原告正常如期支付了下一年度保险费，被告保险公司2019年下半年度也按照合同条款每次正常理赔给付了被保险人因肺癌在延边大学附属医院治疗所花费的合理必要的费用。2020年3月2日原告被保险人因病情恶化到延边大学附属医院肿瘤科接受治疗，治疗期间肿瘤科副主任医师张松男考虑患者病情严重，决定使用信迪利单抗100mg*2静脉注射法治疗，2020年3月9日住院期间延边大学附属医院肿瘤科张松男主任医师开具了延边大学附属医院住院处方药：信迪利单抗100mg*2用法：静脉注射。延边大学附属医院没有信迪利单抗100mg*2药品，所以此药品是由医生开具住院处方后，患者携带住院处方到指定国药控股专业药房购买后由国药控股指定人员送往延边医院肿瘤科由本院医生为患者静脉注射治疗，原告方于2020年3月11日出院，出院后原告携带相关病例证明.发票.住院处方.等材料到延吉太平洋人寿保险公司办理相关理赔，2020年4月2日延吉太平洋人寿保险公司做出理赔决定，拒绝理赔原告被保险人2020年3月2日因肺癌在延边大学附属医院住院期间由副主任医师张松男开具的住院处方药品：信迪利单抗100mg*2的药品费5031.86元。原告认为被保险人所患疾病及本次住院医师张松男开具的住院处方药品：信迪利单抗100mg*2符合乐享百万医疗险保险合同中约定的重大疾病医疗保险金理赔范围内，重大疾病医疗保险金条款解释如下：1.被保险人初次发生合同约定的重大疾病，在我们指定的医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定免赔额后按照如下公式计算并给付重大疾病医疗保险金，社保报销后自费部分扣除当年免赔额后合理必要的费用100%报销）。关于合同中所指的合理且必要，保险合同中的解释如下：指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件1.治疗疾病所必须的项目：2.不超过安全，足量治疗原则的项目：3.由医师开具的处方药：4.非实验性的，研究性的目的：5.与接受治疗当地普遍医疗专业践标准一致的项目。本合同可报销内药品费的解释如下：1.指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药、和中草药的费用。按照乐享百万医疗险合同条款所解释并没有任何条款规定住院期间药品费需由医院内结算，原告认为，原告被保险人在住院期间使用由医师开具的住院处方药品信迪利单抗100mgr2药品，符合《乐享百万医疗保险》条款中所有理赔标准。2020年4月投保人与太平洋人寿延吉支公司多次协商理赔未果后，投保人（原告）投诉到12378银保监会，经银保监会与太平洋人寿保险延吉支公司协商后，太平洋人寿延吉支公司对本次被保人2020年3月2日住院期间由医师开具的延边大学附属医院住院处方：信迪利单抗100mg*2的药品费5031.86元全额报销。因被保险人病情发展于2020年4月22日.2020年5月13日两次到延边大学附属医院肿瘤科住院，主治医师张松男观察到被保险人之前所使用的信迪利单抗100mg*2静脉注射后病情有所好转，决定继续使用信迪利单抗100mg*2静脉注射法治疗。2020年5月20日左右投保人带着2020年4月22日及2020年5月13日住院期间的住院病历.及发票原件到太平洋人寿延吉支公司办理理赔，太平洋保险公司6月初，通知投保人拒绝理赔被保人2020年4月22日及2020年5月13日住院期间由医师开具的延边大学附属医院住院处方：信迪利单抗100mg*2两次的药品费合计：10063.72元。投保人与太平洋人寿延吉支公司理赔部索要拒赔理由，太平洋人寿理赔部人员以公司没钱，打12378投诉也没用拒绝理赔，原告与被告方理赔多次协商未果，最终被告方坚持拒绝理赔。原告方认为1.被保人在延边大学附属医院住院期间由副主任医师张松男开具的住院处方药品：信迪利单抗100mg*2符合《太平洋乐享百万2017》的理赔范围，2.太平洋人寿延吉支公司对被保人2020年3月2日住院期间的住院处方药品：信迪利单抗100mg*2给予了理赔，为什么2020年4月22日及2020年5月13日两次住院期间所使用住院处方药品：信迪利单抗100mg*2不予理赔。原告方多次与被告方太平洋人寿延吉支公司协商未果。特提起诉讼，请求人民法院判决。 太平洋人寿保险延边支公司辩称：被保险人住院期间需使用信迪利单抗药物，药物为医生开具处方后客户前往药店自行购买，并非在保险合同指定的医疗机构购买结算。此种费用不属于保险责任理赔范围。被告已经对保险合同中“重大疾病医疗保险金”、“指定医疗机构”“保险责任”、“免责条款”等内容向投保人进行解释说明。保险条款2.4条：重大疾病医疗保险金是指若被保险人遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，我司予以赔付；第2.7免责条款中（11）指定医疗机构范围外的其他医疗机构住院的医疗费用免赔；7.4条解释：指定医疗机构指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。足以说明被保险人所患疾病情况不属于保险责任理赔范围。 本院经审理认定事实如下：2018年8月15日，张思维填写太平洋保险个人人身投保单，其中投保人为张思维，被保险人为张某，险种名称为“乐享百万医疗保险”，保险期间为一年，保费为1278元。同日，张思维与太平洋人寿保险延边支公司签订《个人人身保险保险单》，其中重大疾病医疗保险金项约定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定重大疾病（无论一种或多种，下同）....在我们指定医疗机构的不同病房住院或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊问诊（不含特殊门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用......”。2.7、责任免除第（11）项，“被保险人在我们指定医疗机构的高端病房（包括特需病房，国际部病房，外宾病房，VIP病房，干部病房等）或指定医疗机构范围外的其他医疗机构住院的医疗费用....”。7.4、指定医疗机构释义为“指中国境内（不严香港，澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包含养老院，护理员，康复中心，精神心理治疗中心及无响应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房”。2018年8月21日，张思维签署《客户权益保障确认暨保险合同回执》，其中保险合同回执处有机打文字，内容为“本人于今日收到贵公司送达的保险合同，投保单号为：06*************9，对应的保险单号为：06*************9.经核对，保险合同各项内容无误。你司保险代理人已就保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意”，投保人出由张思维签字。2019年8月17日，张思维进行了续保，并支付相应保费。2020年3月9日，被保险人张某在延边大学附属医院接受肿瘤科化疗治疗期间，其主治医师开具处方药信迪利单抗。因延边大学附属医院没有该药品，张思维根据医院处方到医院外购买信迪利单抗两份。2020年4月27日及5月19日，太平洋人寿保险延边支公司向张思维出具《通融给付协议书》两份，主要内容为“.....，经保险人审核，被保险人门急诊医疗，保险人不承担赔偿责任，但保险人考虑到实际情况，与受益人协商达成如下协议：一、保险人向受益人一次性支付人民币（大写）伍仟陆佰捌拾陆元，本次索赔处理即高完毕，下列保险合同：06*************9（保单号）、乐享百万医疗保险（H2017A、险种名称）、继续有效”。2020年4月22日及同年5月12日，延边大学附属医院为张景亮开出住院处方两份，处方内容为“信迪利单抗100mg*2.用法：200mg、静点”。出具处方同日，张思维分别在国药控股专业药房延边连锁有限公司新兴街店购买规格为0.1g信迪利单抗4支，药品价格共计10063.72元，税后价格为11372元。后张思维向太平洋人寿保险延边支公司申请理赔，太平洋人寿保险延边支公司拒绝理赔。 认定上述事实的证据有：原告身份证复印件一份、个人人身保险单、人身保险合同一份、延边大学附属医院住院处方两份、吉林增值税普通发票两张、投保单、保险合同回执、保险合同条款、通融给付协议书两份及原被告当庭陈述。 本院认为，首先，张思维与太平洋人寿保险延边支公司签订保险合同，张思维已约支付保费，双方之间人身保险合同关系，该合同合法有效，本院予以确认。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，即“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险合同中2.7责任免除项下（11）约定“被保险人在我们指定医疗机构的高端病房（包括特需病房，国际部病房，外宾病房，VIP病房，干部病房等）或指定医疗机构范围外的其他医疗机构住院的医疗费用....”不承担保险责任。依照文理解释，该项是仅对住院医疗费用的免除责任条款，张思维在本次理赔中主张的系因治疗产生的购买处方药品的费用，即非住院的医疗费用。即便将该笔费用理解为住院的医疗费用，但太平洋人寿保险延边支公司作为格式条款的提供方，应当尽到说明或者提示的义务。庭审中，太平洋人寿保险延边支公司提交《人身保险合同》及《客户权益保障确认暨保险合同回执》，但不足以说明其尽到了说明或提示义务。因此，对于太平洋人寿保险延边支公司辩称已经尽到提示义务的抗辩主张，本院不予支持。即该免责条款对张思维不产生法律效力。因此，对于张思维要求太平洋人寿保险延边支公司支付10063.72元的诉讼请求，本院予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司延边中心支公司于本判决发生法律效力后立即向原告张思维支付10063.72元。 如被告未按本判决指定时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费52元（原告已预交）、减半收取26元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司延边中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。 审判员  安忠显 二〇二〇年十二月八日 书记员  金梅花