河南省修武县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0821民初1807号原告：孙金根，男，汉族，1963年12月2日出生，住修武县。委托诉讼代理人：杨君山，河南宁城律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市山阳区塔南路**华融国际大厦**，统一社会信用代码：914108007474391774。负责人：王亚楠，总经理。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵红兵，男，汉族，1978年7月13日，河南省焦作市解放区，系公司职员。原告孙金根诉被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称新华人保焦作支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨君山、被告委托诉讼代理人彭松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙金根向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行保险合同、立即接受第三年度的保险费6195元；2、判令被告立即支付原告医疗保险金54984.59元；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月7日，原告作为被保险人在被告处投保了一份“××”保险金额为40000元，一份“健康华贵B款医疗保险”保险金额为2000000元和一份“附加住院无忧医疗保险”保险金额10000元，当日被告出具保险单一份。2020年4月12日，原告突发急性“脑干梗塞”入住修武县人民医院住院治疗。因病情严重，于2020年4月16日转到焦作市人民医院继续住院治疗，于2020年6月3日转入修武县中医院进行康复治疗。以上住院期间共支付医疗费111678.22元，新型农村合作医疗报销后实际支付的医疗费为54984.59元。之后，原告向被告申请医疗保险理赔，不料被告先行退回了原告2020年8月10日交纳的第三年度保险费6195元，后于2020年9月11日下达理赔决定通知书，以“故意不如实告知”不予给付医疗保险金。修武县中医院病历“既往史”“个人史”是医生在原告精神差、言语不利的情况凭猜测制作，并不准确和真实，也与原告之前的两次住院病历记载内容完全不符，不能作为被告免赔的理由。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第21条第2款规定“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖”。为了维护被保险人的合法权益，特提起诉讼。被告新华人保焦作支公司答辩称：1、原告不具有第一项诉请的主体资格，涉案保险合同是被告与王艳霞签订的。2、被告依约不应支付保险金。投保人未尽到如实告知义务，隐瞒了原告在投保前患有××的客观事实，被告有权根据《保险法》第16条之规定解除保险合同，并不支付保险金。3、退一步讲，即使被告承担保险责任，原告主张金额不符合合同约定，经核算，保险金额为11122.07元，原告主张没有合同依据。原告在修武县中医院及焦作市人民医院康复治疗费用不属于保险责任范围。综上，请求驳回原告诉讼请求。根据原告起诉意见、被告答辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、原告是否具有请求被告继续履行保险责任的资格，2、原告的病情是否符合保险合同约定支付保险金的条件，被告是否应当支付原告保险金及其数额应当是多少。原告为支持自己的主张向本院提交了如下证据：第一组证据：1、保险单一份，证明原告在被告处投有××保险保险金额为40000元，健康华贵B款医疗保险保险金额2000000元和附加住院无忧医疗保险保额为10000元；2、保险业务收据一份，证明原告在2018年8月7日向被告缴纳这三种保险的首次保费5534元；第二组证据：原告患病治疗的经过、花费和报销后的诊断，1、修武县人民医院住院病历一份，诊断证明一份，出院证一份，住院收费票据一份以及修武县城乡居民医疗保险住院报销票据一份，2、焦作市人民医院住院病历一份，诊断证明一份、出院证一份、河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据一张，××保险补偿结算单一份，住院收费票据一份，证明原告的住院花费以及报销后的余额；修武县中医院病历一份，诊断证明一份，出院证一份，住院收费票据一张，河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据一张，××保险补偿结算单一份，证明原告在中医院的住院花费、××报销的金额以及原告实际承担的金额。第三组证据：被告作出的理赔决定通知书一份，证明被告以原告故意不如实告知为由不予给付医疗保险金。针对原告举证，被告新华人保焦作支公司发表如下质证意见：对原告提出的第一组证据真实性无异议，但根据保险合同约定该份保险合同的投保人为王艳霞，本案原告孙金根不具有主张恢复保险合同的诉权，根据保险合同第43至46页电子投保书显示，投保前被告对投保人就被保险人的身体健康状况××，××，未尽到法定的如实告知义务；对于第二组证据，对住院费票据需要核对原件后计算金额，暂不发表质证意见。根据原告所提交的修武县中医院入院记录第一页显示，被保险人孙金根患有血糖高三年，平时也在服用降血糖药物且有吸烟史三十年，但投保人向被告投保时未告知前述情况，因涉案保险合同是以被保险人健康为标的的，投保人所隐瞒的事实足以影响被告作出是否承保的决定，被告认为投保人未尽到如实告知义务是有明确的事实基础。对于第三组证据真实性无异议，被告依法依约作出拒赔解约决定合法有效。为支持自己的主张，被告新华人保焦作支公司向本院提交以下证据：2020年9月2日，被告工作人员与孙金根本人的通话录音，证明原告自认长期患有××的事实，并且进行服药治疗且密切关注血糖变化，可以证实原告患有××的事实。针对被告新华人保焦作支公司的举证，原告孙金根提出意见质证意见：1、其头脑不清，是工作人员误导的。是其老婆误导需要注意不要吃零食。2、从录音里面能够听到其多次强调身体好的很、什么毛病都没有并且最后一句说的很清楚，血糖是比6.1稍高一点，并且也没有讲血糖值是空腹还是餐后血糖，××。双方当事人围绕诉请提交证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院已记录在卷佐证。对双方有争议的证据，本院予以综合认定。根据原告诉称，被告辩称及其双方提交的证据，本院认定案件事实如下：2018年8月7日，案外人王艳霞作为投保人在被告新华人保焦作支公司处投保了一份“××”保险金额为40000元，一份“健康华贵B款医疗保险”保险金额为2000000元和一份“附加住院无忧医疗保险”保险金额10000元，被保险人为原告孙金根，当日被告出具保险单一份。原告于2020年4月12日至2020年4月12日在修武县人民医院住院治疗，出院诊断：脑干梗塞（急性期）、××2级（极高危）、2型××。于2020年4月16日至2020年5月29日于焦作市人民医院继续住院治疗，出院诊断：脑梗死、2型××、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄。于2020年6月3日至2020年8月17日在修武县中医院住院治疗。以上住院期间共支付医疗费111678.22元，新型农村合作医疗报销后实际支付的医疗费为54984.59元。之后，原告向被告申请医疗保险理赔，被告先行退回了原告2020年8月10日交纳的第三年度保险费6195元，后于2020年9月11日下达理赔决定通知书，依据“故意不如实告知”不予给付医疗保险金。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原、被告的争议焦点主要在以下几个方面：1、原告孙金根是否具有保险金受偿主体资格。根据《中华人民共和国保险法》第12条规定，“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”。本案中王艳霞为投保人、孙金根为被保险人，孙金根依法享有保险金请求权，其具有诉讼主体资格。2、原告是否具有隐瞒病情的情况，是否未尽到如实告知义务。修武县人民医院2020年4月12日的入院记录及焦作市人民医院2020年4月16日的入院记录均无××史、吸烟史记载，仅依据修武县中医院2020年6月3日的入院记录既往史一栏原告血糖高三年、个人史一栏原告吸烟三十年，难以认定原告在保险合同订立时具有××、吸烟习惯情况。在被告提交2020年9月2日对原告的录音中，原告虽然有血糖高的陈述，但没有陈述是在什么样的情况下血糖高，没有经过专业的医疗机构诊断予以确认，不能将原告自己的感知“血糖高”与医学上的“××”等同起来。不能说明原告在签订合同时已患××。故本院对被告未尽到如实告知义务的抗辩理由依法不予采信。3、被告是否应当支付原告保险金及如果支付应支付的具体金额问题。本院认为，原告病情属于保险合同约定支付保险金的范围，被告应支付原告三次住院的累计花费扣减报销金额后的金额即54984.59元。被告保险公司是与案外人王艳霞签订的保险合同，原告孙金根不具有请求被告保险公司继续履行合同的主体资格。所以原告要求被告继续履行合同的诉请本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙金根54984.59元。如未按本判决指定期间履行上述给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告孙金根的其他诉讼请求。案件受理费1330元，减半收取665元，由原告孙金根承担65元，由被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司承担600元，被告承担部分暂由原告垫付，待被告履行判决义务时迳付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员 范 鑫二〇二〇年十二月八日书记员 靳艳艳