重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0103民初1570号原告：张迎迎，女，1989年3月20日出生，汉族，住河南省杞县。委托诉讼代理人：吴军勇，上海汉盛律师事务所律师。被告：重庆腾高机电设备安装工程有限公司，住所地重庆市沙坪坝区景阳路**附**4-3，统一社会信用代码91500106305253252A。法定代表人：刘苗。被告：太平财产保险有限公司重庆分公司，住，住所地重庆市渝中区邹容路**世界贸易中心**一社会信用代码91500000765944222N。负责人：李晓东，该分公司副总经理。委托诉讼代理人：隆仓海，男，该公司员工。原告张迎迎与被告太平财产保险有限公司重庆分公司（以下简称太平财保重庆分公司）、重庆腾高机电设备安装工程有限公司（以下简称腾高安装公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人吴军勇，被告太平财保重庆分公司的委托诉讼代理人隆仓海到庭参加诉讼。被告腾高安装公司经合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张迎迎向本院提出诉讼请求：1.太平财保重庆分公司向张迎迎支付意外住院津贴1500元；2.太平财保重庆分公司向张迎迎支付意外医疗费8652元；3.太平财保重庆分公司向张迎迎支付残疾赔偿金30000元；4.太平财保重庆分公司、腾高安装公司支付鉴定费3434.9元。诉讼过程中，张迎迎变更诉讼请求为：1.太平财保重庆分公司向张迎迎支付意外住院津贴1300元（50元/天×26天）；2.太平财保重庆分公司向张迎迎支付意外医疗费8652元；3.太平财保重庆分公司向张迎迎支付残疾赔偿金60000元；4.太平财保重庆分公司、腾高安装公司支付鉴定费3434.9元。事实和理由：2018年9月14日，腾高安装公司为张迎迎在太平财保重庆分公司处投保了无忧团体意外伤害保险（保单号65101111920180000892）。2018年11月8日，张迎迎在腾高安装公司位于上海金山区的工程项目工作中受伤，后在上海市金山区复旦大学附属医院金山医院治疗。2018年11月9日，腾高安装公司向太平财保重庆分公司报案出险。张迎迎主张保险合同并非其本人签订，保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》既是格式条款又有失公平，应当按照《人体损伤致残程度分级》对张迎迎的伤情进行认定，并主张同时存在2个10级伤残，应当支付残疾赔偿金6万元。因理赔事宜协商未果，张迎迎故提起诉讼。太平财保重庆分公司辩称，涉案保险投保属实，其中意外残疾最高限额30万元，意外医疗最高限额3万元，每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上的部分按照保险单签发地医保费用核算的90%予以理赔，意外住院津贴9000元（每天60元），意外住院津贴每人每次事故绝对免赔额3天。事故发生在保险期内，属于保险责任。被保险人的伤情应当按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》作为认定依据。鉴定费不属于保险责任给付范围，不应由保险公司承担。诉讼并非保险公司导致，不同意承担诉讼费。腾高安装公司未答辩。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月13日，腾高安装公司向太平财保重庆分公司处投保无忧团体意外伤害保险，被保险人清单中包含张迎迎。同日，太平财保重庆分公司签发保单号65101111920180000892的保险单同意承保。承保明细表载明，被保险人共60人，保险期限从2018年9月14日零时起至2019年9月13日二十四时或保险合同列明的终止性保险事故发生时止，投保险种分为意外住院津贴（每天50元），每人保额9000元，每人每次事故绝对免赔3天；意外医疗费，每人保额30000元，每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付；意外身故、残疾、Ⅲ度烧烫伤，每人保额300000元。保险单所附《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》载明，在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据《人身保险残疾评定标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时，如两处或两处以上伤残等级相同，保险人在原评定基础上晋升一级给付残疾保险金，最高晋升至第一级。该保险条款还载明了《人身保险残疾评定标准》的全部内容。保险单所附《附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）》载明，在保险期间，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构进行必要的治疗，保险人在扣除附加保险合同约定的免赔额后，根据被保险人实际支付的实际合理医疗费用按附加保险合同中约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金额。该条款责任免除部分载明，保险人不承担被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目。保险单所附《附加意外伤害住院津贴保险条款（2013版）》载明，在保险期间，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构诊断必须住院治疗，保险人对于被保险人每次住院合理的实际住院天数，扣除附加保险合同中约定的免赔天数后，按附加险合同中约定的日津贴金额给付益海伤害住院津贴保险金。2018年11月8日，张迎迎在腾高安装公司位于上海市金山区的工程项目工作中受伤，后在上海市金山区复旦大学附属医院金山医院治疗。2018年11月9日，腾高安装公司向太平财保重庆分公司报案出险。在住院治疗期间，张迎迎分别于2018年11月9日、2018年11月13日、2018年11月17日在上海益丰金卫大药房和上海益丰旭悦大药房三次购买人血白蛋白，每次金额为2844元，合计8532元。另外，张迎迎于2018年11月25日支出摄片费60元。2018年12月7日，张迎迎办理出院手续。张迎迎另举示了2019年1月27日的杞县中医院《河南省医疗门诊收费票据》，载明数字化摄影费60元，医保类型为自费。诉讼过程中，双方当事人抽签选择弘正司法鉴定所作为鉴定机构对张迎迎的伤残等级进行鉴定，张迎迎垫付了鉴定费700元、1800元以及因司法鉴定需要而支出的2020年7月17日重庆市精神卫生中心临床鉴定费385元、诊察费5元，2020年7月30日上海市金山区复旦大学附属医院金山医院摄片费160元，2020年7月20日河南大学淮河医院放射费、挂号费、诊查费384.9元，合计3434.9元。2020年8月17日，弘正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：1.按照《人体损伤致残程度分级》标准，张迎迎颅脑损伤的伤残等级为十级，右肩关节功能部分丧失的伤残等级为十级；2.按照中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》，张迎迎的伤残等级为10级。本院认为，依法成立的合同，应当受到法律的保护。张迎迎在腾高安装公司工作，腾高安装公司对张迎迎具有保险利益。腾高安装公司为张迎迎向太平财保重庆分公司投保了涉案保险并缴纳了保险费，太平财保重庆分公司出具保单予以承保，保险合同成立并且生效。双方当事人均应当按照保险合同的约定履行各自的义务。在保险期间内，张迎迎作为被保险人发生意外事故并入院治疗，太平财保重庆分公司应当按照保险合同的约定支付残疾保险金、意外医疗费、意外住院津贴。关于张迎迎的残疾评定标准适用问题，本院认为，首先，涉案保险合同为用工单位为其员工投保的团体类人身保险合同，本就无需被保险人本人签字。被保险人张迎迎既然主张保险合同权利，也应接受保险合同的约束。故保险合同虽然并非其本人签署，但不影响合同内容对张迎迎的约束力。其次，保险合同约定将《人身保险伤残评定标准》作为保险事故中鉴定残疾等级的标准，是保险合同当事人意思自治的结果，并不违背法律规定和公平原则。第三，该约定内容的实质为将《人身保险伤残评定标准》作为保险合同约定的一部分，对保险合同当事人和关系人具有约束力，故应当按照《人身保险伤残评定标准》评定张迎迎的残疾等级。张迎迎要求按《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级缺乏法律依据，本院不予支持。据此计算，对残疾保险金、意外医疗费、意外住院津贴的具体金额，本院评议如下：关于残疾保险金的具体金额。《司法鉴定意见书》认定按照《人身保险伤残评定标准》，张迎迎的伤残等级为10级。而《人身保险残疾评定标准》伤残程度10级对应的保险金给付比例为10%，故残疾保险金的金额应当为300000元×10%=30000元。关于意外医疗费的具体金额。张迎迎主张的意外医疗费8652元包括购买人血白蛋白8532元、2018年11月25日支出摄片费60元、2019年1月27日的杞县中医院数字化摄影费60元。诉讼过程中，太平财保重庆分公司仅对2018年11月25日支出的摄片费60元有异议，故对人血白蛋白8532元、2018年11月25日支出摄片费60元，本院予以确认。对2019年1月27日的杞县中医院数字化摄影费60元，该费用发生在张迎迎治疗期间，未超过保险合同约定的事故发生之日起180日，故对该笔费用，本院予以采信。张迎迎在本案中的意外医疗费总额为8652元，根据保险合同的约定，赔付金额应当扣除绝对免赔率100元后按照90%的比例计算。据此计算，赔付金额应当为（8652元-100元）×90%=7696.8元。关于意外住院津贴的具体金额。张迎迎入院治疗时间为2018年11月8日，出院为2018年12月7日，期间共住院29天。根据保险合同的约定，赔付金额应当扣除绝对免赔率3天后按照每天50元的标准计算。据此计算，赔付金额应当为（29天-3天）×50元/天=1300元。关于鉴定费的承担问题。张迎迎举示的2020年7月17日重庆市精神卫生中心的《门诊病人费用清单》发生在司法鉴定过程中，且司法鉴定机构出具的鉴定费发票中亦载明有“精神治理专家咨询费”，司法鉴定的内容也包含精神障碍认定，《门诊病人费用清单》载明的临床鉴定和诊察费合计390元与司法鉴定程序具有高度的关联性，应当视作因司法鉴定需要而支出的必要费用，本院予以支持。在本案中，鉴定费以及因司法鉴定需要而支出的必要费用合计为3434.9元，鉴于张迎迎申请按照《人身保险伤残评定标准》《人体损伤致残程度分级》两项标准进行鉴定并主张按照《人体损伤致残程度分级》认定的残疾等级进行赔付，而本院采信的是以《人身保险伤残评定标准》认定的残疾等级进行赔付，鉴定结论并非完全支持了张迎迎的诉讼请求，故对于鉴定费用3434.9元，本院酌定张迎迎负担1717.45元，太平财保重庆分公司负担1717.45元。综上所述，张迎迎的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司重庆分公司在本判决生效之日起十日内向原告张迎迎支付残疾保险金30000元、意外医疗费7696.8元、意外住院津贴1300元；二、驳回原告张迎迎的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间内履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间内的债务利息。案件受理费减半收取计820元，由原告张迎迎负担363元，被告太平财产保险有限公司重庆分公司负担457元。鉴定费用3434.9元，由原告张迎迎负担1717.45元，被告太平财产保险有限公司重庆分公司负担1717.45元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的数量提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员  任 科二〇二〇年十二月八日法官助理  汤小辉书 记 员  白皇佳