广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终9430号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司，经营场所广东省惠州市江北16号小区双子星国际商务大厦A座21层A2101、A2102、A2106、A2110、A座22层A2201至A2210，A座23层A2。负责人：赖向东，该分公司总经理。委托诉讼代理人：郑立伟，广东江畔律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蒋汉国，男，1963年11月14日出生，汉族，住湖南省永州市零陵区。被上诉人（原审原告）：蒋汉合，男，1968年8月3日出生，汉族，住湖南省永州市零陵区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：杨海亮，广东星啸律师事务所律师。两被上诉人共同委托诉讼代理人：雷玉娴，广东星啸律师事务所实习律师。原审第三人：惠州市惠炫电子有限公司，住所地广东省惠州市仲恺高新区沥林镇埔仔管理区***。法定代表人：张某1。上诉人中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司（以下简称“中国人保惠州分公司”）因与被上诉人蒋汉国、蒋汉合、原审第三人惠州市惠炫电子有限公司（以下简称“惠炫公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2020）粤1302民初8811号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人保惠州分公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人蒋汉国、蒋汉合的诉讼请求，或发回重审；2.本案一、二审受理费由被上诉人蒋汉国、蒋汉合承担。事实与理由：一、“猝死”属于案涉《团体意外伤害保险》约定的保险责任免除情形，上诉人不承担给付保险金的责任。一审法院委托广东华生司法鉴定中心对被保险人蒋汉连的死因进行司法鉴定，经鉴定广东华生司法鉴定中心所作出“粤华生司鉴中心[2019]病鉴字第087号”《司法鉴定意见书》，鉴定结论确定蒋汉连的死因是“猝死”。根据案涉保险的《团体意外伤害保险条款》责任免除2.2.1条第一款第2项的约定：“原因除外：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见8.5)；”所以，被保险人蒋汉连因“猝死”身故，属于保险合同约定的保险责任免除情形，上诉人不承担给付保险金的责任。二、一审判决认定案涉保险责任免除条款无效，属于适用法律错误。投保人惠州市惠炫电子有限公司在《团体意外险投保单》上盖章确认，并声明：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已经向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款)，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说胆，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分”。又根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”，即投保人惠州市惠炫电子有限公司在投保单上盖章确认上诉人履行了保险责任免除条款的明确说明义务，就应当认定上诉人履行了保险责任免除条款的明确说明义务并确认保险责任免除条款具有法律效力。一审判决认定上诉人未履行保险责任免除条款的明确说明义务，从而认定案涉保险责任免除条款无效的明显不当，请求二审法院予以纠正，确认案涉保险责任免除条款具有法律效力。三、现有证据足以证明被保险人蒋汉连因疾病死亡。第一，粤华生司鉴中心[2019]病鉴字第087号”《司法鉴定意见书》的鉴定结论确认被保险人蒋汉连身故的原因是“猝死”，而世界卫生组织（WHO）对猝死的定义是，“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”。即根据世界卫生组织（WHO）对于“猝死”的定义，“猝死”是疾病引发的结果，是自然疾病的临床症状。第二，“粤华生司鉴中心[2019]病鉴字第087号”《司法鉴定意见书》四、鉴定过程（五）法医病理学诊断的第1点意见，已经确认被保险人蒋汉连患有“冠状动脉粥样硬化11级”。经在“科普中国”网站查阅相关资料和国家卫生健康委员会2017年2月9日发布的“国卫力、医函[2016]1424号”《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》附件二冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗服务技术方案“第一部分我国冠心病的现状（二）发病率和第三部分冠心病患者的筛查、诊断和评估（二）冠心病诊断与评估6、冠心病分型（5）冠心病猝死”等内容（详见二审证据7、9、10页)，均说明了“猝死”是“冠状动脉粥样硬化”的常见临床症状。所以，可以确定被保险人蒋汉连的“猝死”是自身疾病“冠状动脉粥样硬化”引致。第三，在权威机构的定义中，已经确定“猝死”是疾病引发的后果。被保险人蒋汉连患有“冠状动脉粥样硬化II级”的疾病，且“猝死”又是该疾病的常见临床症状。现有的证据足以证明被保险人蒋汉连的“猝死”是自身疾病“冠状动脉粥样硬化”引致。若被上诉人主张被保险人蒋汉连死于意外，则相应的举证责任应当由被上诉人承担在现有证据足以证明被保险人蒋汉连因自身疾病“猝死”的情况下，一审法院要求上诉人承担被保险人蒋汉连死因的举证责任，属于举证责任的分配不当，请求二审法院予以纠正。综上所述，案涉保险的投保人在投保单上盖章确认了上诉人已经履行了保险责任免除条款的说明义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，应当认定上诉人已经履行了保险责任免除条款的明确说明义务，保险责任免除条款具有法律效力。因为保险责任免除条款已经明确约定“猝死”属于保险责任免责情形，所以，无论被保险人蒋汉连因何种原因“猝死”，上诉人均不承担给付保险金的责任。另外，“猝死”只能是疾病引发的症状，被保险人蒋汉连患有“冠状动脉粥样硬化II级”，而“猝死”又是“冠状动脉粥样硬化”的常见临床症状，所以在无其他相反证据的情况下，现有证据足以认定被保险人蒋汉连是因疾病死亡。所以，一审判决认定事实不清，适用法律错误，恳请二审法院纠正。蒋汉国、蒋汉合提交答辩意见称，一、投保单上仅有第三人盖章，没有任何人签字，保险条款无盖章签字，第三人法定代表人在一审庭审中陈述案涉猝死情形应当赔偿保险金（详见一审笔录），可以证实被答辩人对“猝死”的免责条款没有履行明确说明义务，该条免责条款无效。从被答辩人一审提交的证据可知，被答辩人预先制作好保险单及投保单打印件，然后在需要第三人盖章处划“√”（每处盖章的地方都有划“√”的痕迹），可以推知，被答辩人只要求第三人在指示的特定位置盖章，并未对免责条款作出详细解释，以致第三人在一审开庭时仍不知“猝死”是何含义，仍认为案涉“猝死”情形应当赔付保险金。故一审法院依据《中华人民共和国保险法》第17条规定认定免责条款不产生法律效力适用法律正确。二、猝死仅是一种死亡表现形式，而非死亡原因。猝死包含病理性、非病理性猝死，猝死的死亡原因可能是疾病，也可能是非疾病，还可能是其他外界诱因所致。本案虽有鉴定意见，但仍然死因不明。保险条款对“猝死”的定义仅限于疾病，没有包含死因不明的猝死，依据《保险法》第三十条，应当对猝死作出不利于被答辩人的解释，被答辩人应当赔付保险金。被答辩人保险条款第2.2.1条第（8）项表述为“疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.5）”，8.5条将猝死表述为“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”。究其对猝死的定义，仅包含疾病导致死亡。鉴定意见为“被鉴定人蒋汉连符合猝死”，并未认定因疾病导致猝死。被答辩人在上诉状所述蒋汉连的“猝死”系自身疾病“冠状动脉粥样硬化”引致无事实依据。首先，冠状动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠心病）是不相同的疾病，两者的严重程度相比，冠状动脉粥样硬化轻于冠心病，冠状动脉粥样硬化不会必然导致冠心病。冠状动脉粥样硬化分为四级，II级是很轻微的表现，日常活动仅轻度受限。被答辩人二审提交的证据2第10页第七条显示：“冠心病病情评估分类…Ⅱ级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。”而蒋汉连在安稳熟睡时死亡，可见其冠状动脉粥样硬化与猝死没有关联。其次，鉴定意见书中表述“冠状动脉粥样硬化Ⅱ级”并非来源于蒋汉连既往病史，仅是法医在病理学上的诊断。没有证据证明蒋汉连生前患有冠状动脉粥样硬化、冠心病或有冠心病症状。三、从日常生活经验法则可知，蒋汉连的死亡与其长期高强度加班、身体吸收敌百虫毒物成分有重要关联。随着人类工业文明发展，因劳动时间过长、长期加班、过度劳累导致意外死亡的现象越来越多，这种现象称为“过劳死”。蒋汉连生前在第三人处从事体力劳动，每天平均上班时间长达11个小时左右，每天都长时间加班，没有休息日，2018年10月份上班一个月加班时间长达144小时，2018年11月上班半个月加班时间长达52小时，严重超过劳动法规定的加班时间，明显会导致身体不堪重负。鉴定意见书中显示，检测出蒋汉连的血液中含有剧毒农药敌百虫。虽然排除了中毒死亡，但该鉴定书中的“中毒死亡”应理解为单纯的因毒物导致的毒死，而关于被动吸收少量毒物引发神经紊乱、心率失常、呼吸衰竭等情形并未分析。敌百虫属有机磷农药，人体吸收后会引起中毒反应，严重会引发猝死。从常理可知，在宿舍内喷洒普通杀蚊剂，一段时间内都需要避开，否则会出现头晕、呕吐、心悸等异常情况，如喷洒有机磷农药而不避开，其结果只会比喷洒普通杀蚊剂更严重。蒋汉连的血液中已检出敌百虫成分，毒物已渗透至血液，必然会诱发其身体出现严重不良反应。故答辩人认为，喷洒敌百虫是蒋汉连猝死的另一个重要诱因。综上所述，被答辩人二审从网上搜索大量资料（非权威资料）拟解释“猝死”，说明被答辩人自己对猝死的释义都解释不清、解释不透，在投保时，普通群众更难理解“猝死”的具体含义。按照通常理解，非明显的、已有的重大疾病导致的突然死亡，都应属于意外死亡，应当属于意外险赔付范围。蒋汉连死亡后，答辩人多次与第三人协商赔偿，第三人向被答辩人报案后，被答辩人认为蒋汉连属于猝死而一直置之不理，也不及时组织尸检，直至答辩人与第三人之间的案件结案时，第三人才向答辩人提供投保单，答辩人才知道保险人是谁，故诉至法院。一言以蔽之，一审判决事实清楚、证据充分、适用法律正确，请贵院驳回被答辩人上诉，维持原判。惠炫公司在二审中未提交答辩意见，不影响本院审理。蒋汉国、蒋汉合原审法院起诉请求：1.判令中国人保惠州分公司向蒋汉国、蒋汉合支付关于蒋汉连的意外身故保险金人民币100000元。2.本案全部诉讼费用由中国人保惠州分公司承担。原审法院认定事实：蒋汉连原系第三人惠炫公司的员工，2018年11月15日，蒋汉连在第三人惠炫公司的宿舍不幸死亡，沥林镇卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书上记录的死亡原因为猝死。蒋汉连的家属与第三人就赔偿问题协商未果，蒋汉连的家属以生命权纠纷向本院提起诉讼（案号（2019）粤1302民初6805号）、以劳动争议向惠州仲恺高新区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁（案号惠仲劳人仲字（2019）1448号）。在本院审理（2019）粤1302民初6805号案件过程中，本院委托广东华生司法鉴定中心对蒋汉连的死亡原因进行鉴定、对蒋汉连的血样进行敌敌畏、敌百虫定性定量分析，广东华生司法鉴定中心分别作出了粤华生司鉴中心[2019]病鉴字第087号、粤华生司鉴中心[2019]毒鉴字第248Re号司法鉴定意见书，粤华生司鉴中心[2019]病鉴字第087号司法鉴定意见书对蒋汉连死亡原因分析说明：被鉴定人体表未见开放性损伤，头颅、躯干、四肢未见骨折，各脏器未见破裂出血、颈部皮肤、皮下及肌肉未见出血，舌骨、环状软骨及甲状软骨未见骨折，气管腔内未见异物，可排除被鉴定人蒋汉连因机械性损伤及呼吸道阻塞窒息致死；根据毒物检验，血中敌百虫阳性，含量为128ng/ml,跟成人致死量差距很大，且没发现其他毒药物成分，可排除中毒死亡；因死亡距尸检时间较长，冷冻时间较长，心、脑、肝等主要生命器官自溶及冰冻结晶形成，组织学检验未能明确主要致死疾病，故被鉴定人蒋汉连符合猝死。粤华生司鉴中心[2019]毒鉴字第248Re号司法鉴定意见书对蒋汉连的血样进行敌敌畏、敌百虫定性定量分析结论为：蒋汉连的血液中检出敌百虫成分含量为128ng/ml;蒋汉连的血液中未检出敌敌畏成分。后蒋汉连家属（蒋汉国、蒋汉合）与第三人惠炫公司于2019年12月23日达成《和解协议书》，由第三人惠炫公司一次性支付赔偿金13万元了结因蒋汉连死亡产生的全部纠纷，蒋汉连家属在收款后三日内申请撤诉和撤回仲裁申请，蒋汉连的团体意外保险索赔事宜由蒋汉连家属自行向保险公司主张，第三人予以协助。第三人惠炫公司在被告中国中国人保惠州分公司投保了团体意外伤害保险，被保险人19人，蒋汉连在被保险人名单内，未指定受益人，保险期间自2018年11月2日零时起至2019年11月1日二十四时止，保障内容为按照《团体意外伤害保险条款》意外身故、残疾给付每人保险金额10万元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿每人保险金额3万元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%。保险单特别约定条款第6条约定，本保单承被险人疾病身故责任，新保人员等待期90天，其余详细保险责任、免除责任等以《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故条款为准》。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.1条保险责任，指在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.3），并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额；第2.2条责任免除项下2.2.1原因除外约定被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任，其中第（8）项：疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.5）；释义8.3意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；释义8.5猝死，指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。在被告提供的投保单上，投保人惠炫公司在投保单投保人签字处盖章，但无人签名，归属业务员和复核人也未签名，投保单上用粗体字提示投保人声明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。还查明，永州市零陵区*********民委员会及大庆坪乡人民政府出具亲属关系证明，蒋汉连未婚，无子女，其父母、祖父母、外祖父母均已死亡，蒋汉连现有近亲属为长兄蒋汉国、次兄蒋汉合。以上事实有《亲属关系证明》《和解协议书》《居民死亡医学证明（推断）书》《鉴定意见书》、团体意外伤害保险保险单、特别约定清单、被保险人名单、投保单、保险条款以及开庭笔录等证据予以证实。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向蒋汉国、蒋汉合支付蒋汉连身故保险金100000元。本案受理费2300元（蒋汉国、蒋汉合已预交2300元），由中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司负担。本院二审期间，中国人保惠州分公司提交了证据：证据1.“科普中国”网站查询“猝死”“冠状动脉硬化”“冠状动脉粥样硬化心脏病”的定义；证据2.国家卫生健康委员会2017年2月9日发布的“国卫办医函[2016]1424号”《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》。以上证明拟证明“猝死”属于疾病，且“猝死”是“冠状动脉粥样硬化”的常见临床症状。蒋汉国、蒋汉合发表如下质证意见：一、上诉人无正当理由逾期提供证据，请贵院依据《民事诉讼法》第65条之规定不予采纳该证据。二、对证据1：“科普中国”网站查询“猝死”、“冠状动脉硬化”、“冠状动脉粥样硬化心脏病”的定义。对真实性、合法性、关联性均不确认。第一，该证据是上诉人从网上下载的资料，并非出自权威认可，无法证实证据真实、来源合法；第二，上诉人提交该份证据拟解释“猝死”，恰恰可以说明，上诉人自己对猝死的释义至今都解释不清、解释不透，在投保时，普通群众更难理解“猝死”的具体含义。第三，“冠状动脉硬化”、“冠状动脉粥样硬化心脏病”与“冠状动脉粥样硬化”并非同一概念、同一疾病，上诉人提交的该份证据与本案不具有关联性。三、对证据2：国家卫生健康委员会2017年2月9日发布的“国卫办医函[2016)1424号”《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》（详见证据7、9、10页）。对真实性、合法性确认，对关联性不确认。第一，冠状动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠心病）是不相同的疾病，两者的严重程度相比，冠状动脉粥样硬化轻于冠心病，冠状动脉粥样硬化不会必然导致冠心病。“猝死”也并非是冠状动脉粥样硬化的常见临床病症。第二，根据上诉人该份证据第10页第七条显示：“冠心病病情评估分类…II级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。”而蒋汉连在安稳熟睡时死亡，可见其冠状动脉粥样硬化与猝死没有关联。本院经审理查明，原审法院查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审争议焦点是：上诉人中国人保惠州市分公司是否应承担赔偿责任。首先，保险合同属于格式合同，对于其中的免责条款效力问题，《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，需对投保人履行提示和明确说明义务。“明确说明”指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意之外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同条款中免责条款本身，以明显区别于其他部分的文字、字体、符号或其他明显标志的，足以引起投保人注意的，投保人惠炫公司加盖印章，可认定为履行了提示义务，不能证明履行了保险人的说明义务。其次，保险条款中关于“猝死”的释义为：外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能性障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2019]病鉴字第087号司法鉴定意见书，法医病理学诊断死者蒋汉连患有冠状动脉粥样硬化Ⅱ级，而在粤华生司鉴中心[2019]毒鉴字第248Re号司法鉴定意见书中，检验出蒋汉连的血液中检出敌百虫成分含量为128ng/ml，并未作出蒋汉连因冠状动脉粥样硬化Ⅱ级引起“猝死”的结论，故一审法院不予采纳上诉人中国人保惠州市分公司的抗辩理由适当，本院予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  沈 巍审 判 员  邹 戈审 判 员  张佳誉二〇二〇年十二月三十日法官助理  黄弘扬书 记 员  钟润美