江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0830民初3484号原告：韩波，男，1968年2月22日出生，汉族，住淮安市盱眙县。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地南京市中山东路**。负责人：赵国栋，该份公司总经理。委托诉讼代理人：郭长良，该公司盱眙支公司理赔部经理。委托诉讼代理人：孙婕，江苏淮宁律师事务所律师。原告韩波诉被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下至判决主文前简称人寿保险江苏分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月11日立案受理后，依法由审判员戴永明适用简易程序于2020年11月18日公开开庭进行了审理。原告韩波、被告人寿保险江苏分公司委托诉讼代理人孙婕、郭长良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩波向本院提出诉讼请求：判决被告人寿保险江苏分公司向原告赔付保险金28800元，本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年12月28日，原告与被告公司盱眙支公司签订一份“祥瑞提前给付重大疾病保险利益合同”，投保单号：1191320000079775，保险费每年3315.6元，投保人、被保险人是原告。保险合同第五条约定了被保险人所享有的重大疾病赔付范围，原告依约按时全额缴纳了保险费。2020年4月，原告经盱眙县中医院诊断：左眼患基底细胞癌，经手术治疗，不久发现转移至右眼，再次手术，目前正在定期复查治疗中。2020年5月，原告就保险理赔事项到被告公司下属盱眙支公司理赔，该公司以原告所患癌症为皮肤癌为由拒绝赔付，后又同意赔付20%，赔付原告7200元。原告认为，依据保险合同约定，原告所患皮肤癌，不久病灶从左眼转移至右眼，符合保险合同第五条第四款和第六条第四款约定的“发生转移的皮肤癌”特别约定，保险公司理应全额赔付。为维护原告的合法权益，依据《合同法》、《保险法》的规定提起诉讼，请求判决支持原告的诉讼请求。被告人寿保险江苏分公司辩称，2017年12月28日，原告向我公司投保国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险一份，合同生效日为2017年12月29日，保险期间为终身，被保险人为原告本人，双方成立保险合同关系。双方均应按保险合同的约定履行权利和义务。原告应对保险事故的性质、原因、损失程度等负举证责任，我公司在保险合同条款约定的保险责任范围内承担相应的理赔责任。2020年4月16日，原告经诊断患左眼下睑基底细胞癌，该疾病系皮肤癌的一种，不在保险合同约定的重大疾病范围，属于保险合同约定的特定疾病范围，我公司已按保险责任约定给付原告特定疾病保险金7200元。现原告主张其于2020年5月确诊左眼下睑基底细胞癌转移至右眼，但其右眼病理报告单仅显示“表皮被覆鳞状上皮，局灶基底色素细胞增多，表皮下皮脂腺增多”，并未诊断其右眼存在基底细胞癌癌变或癌症转移后的指征，不符合重大疾病的理赔条件。综上，原告的诉请无事实和法律依据，请求驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下:2017年12月28日，原告韩波在人寿保险江苏分公司下属盱眙支公司投保“国寿祥瑞终身寿险”及附加“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”、“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”。保险单载明，投保人、被保险人为韩波，投保单号1191320000079775，合同生效日期2017年12月29日，主险及附加险保险金均为36000元，合计年缴保险费3315.6元。保险公司提供的国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条重大疾病范围约定了五十种疾病，其中第一种恶性肿瘤，但又明确6种疾病不在保障范围，其中第4种皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；第六条特定疾病范围第一种特定恶××变或恶性肿瘤范围中第4种皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；第七条保险责任第一项重大疾病保险金约定，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金；第二项特定疾病保险金约定，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本附加合同继续有效。原告韩波依约缴纳了保险费。2020年4月12日，原告韩波因左眼下睑长肿块，经盱眙县中医院诊断：左眼下睑患基底细胞癌，住院行左眼下睑肿块切除手术，手术后对切除的肿块进行病理检验，病理诊断为左眼下睑基底细胞癌，切缘基底阴性，经治疗后出院。原告韩波出院后不久，发现其右眼睑又有肿物，于2020年5月3日到盱眙县中医院进行了切除，并将切除的肿块进行病理检验，病理报告单显示右下睑表面被覆鳞状上皮，局灶基底色素细胞增多，表皮下皮脂腺增多，诊断结合临床。但韩波就其右眼病症未经临床医生进一步诊断。后原告韩波向被告人寿保险江苏分公司下属盱眙支公司要求理赔，该公司先以原告所患癌症为皮肤癌为由拒绝赔付，后又以原告所患疾病属于上述保险条款约定的特定疾病范围，赔付保险金的20%，赔付原告韩波7200元。原告韩波认为，其在保险期间患皮肤癌，不久病灶从左眼转移至右眼，符合保险合同条款特别约定的“发生转移的皮肤癌”，属于重大疾病范围，保险公司理应全额赔付，引起诉讼。本院认为，本案被告人寿保险江苏分公司对原告韩波诉称的其在人寿保险江苏分公司下属盱眙支公司投保“国寿祥瑞终身寿险”及附加“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”、“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”，在保险期间内原告韩波作为投保人、被保险人左眼下睑患基底细胞癌，切除后不久，发现其右眼睑又有肿物并切除，病理报告单显示右眼下睑表面被覆鳞状上皮，局灶基底色素细胞增多，表皮下皮脂腺增多的事实均无异议，本院予以认定。本案原、被告争议的焦点问题是：被保险人韩波左眼下睑患基底细胞癌，右眼病理报告单显示下睑表面被覆鳞状上皮，局灶基底色素细胞增多，表皮下皮脂腺增多，是否属于保险合同约定的重大疾病范围，保险公司是否应当按重大疾病赔偿保险金。对此，本院认为，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。本案原告所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围，应当依据原告所提供的医院专科医生诊断结果进行判断。依据原告韩波提供的盱眙县中医院的病历、入院记录、手术记录、出院记录、病理报告单，其左眼下睑患基底细胞癌，属于皮肤癌，但不属于恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌。后其右眼睑发现肿物，直接到医院切除，尽管盱眙县中医院对切除的肿物进行了病理检验，但病理报告单显示其右眼下睑表面被覆鳞状上皮，局灶基底色素细胞增多，表皮下皮脂腺增多，未明确诊断属于基底细胞癌或皮肤癌的一种。病理报告单明确要求诊断结合临床，但原告韩波后就其右眼病症未再经专科医生进行进一步诊断，故其右眼病症是否属于皮肤癌以及是否属于已发生转移的皮肤癌，其提供的现有证据尚不能作出判断。故原告韩波认为其所患疾病属于国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条重大疾病范围，主张要求被告保险公司按照重大疾病赔付保险金，证据不足，本院难以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第七款、第二十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告韩波的诉讼请求。案件受理费520元，减半收取260元，由原告韩波负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 戴永明二〇二〇年十二月二十八日法官助理 黄 舒书 记 员 戚书香附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条第七款保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，由责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有证明责任的当事人承担不利的后果。