江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终2805号上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易区试验区浦东南路******。负责人：潘丽洁，该公司副总经理。委托诉讼代理人：李长军，该公司员工。被上诉人（原审原告）：邵文军，男，1976年12月12日出生，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：于洪芳，江苏序阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：山东产联企业管理咨询股份有限公司，住所地山东省济南市经十，住所地山东省济南市经十路**汉峪金融商务中心**楼**style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：纪德峰，该公司总经理。原审第三人：宿迁产联商务管理有限公司，住所地江苏省沭阳县新华小区****。法定代表人：周亮，该公司总经理。上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称和谐保险公司）因与被上诉人邵文军、被上诉人山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称山东产联公司）以及原审第三人宿迁产联商务管理有限公司（以下简称宿迁产联公司）人身保险合同纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2019）苏1322民初9250号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，并于2020年8月27日组织双方当事人进行了公开听证。上诉人和谐保险公司的负责人潘丽洁及委托诉讼代理人李长军，被上诉人邵文军的委托诉讼代理人于洪芳参加了听证。本案现已审理终结。和谐保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回邵文军对和谐保险公司的诉讼请求；本案诉讼费用由邵文军承担。事实和理由：一、上诉人对一审判决确认的基本事实不持有异议，但遗漏一个重要基本事实。2017年3月，上诉人与山东产联公司（甲方）签订保险协议，协议中约定被保险人为身体健康、能正常工作和生活的16周岁-70周岁（含）的、与甲方所属集团及其下属分、子公司签订正式劳动合同或劳务派遣合同的在职员工。而根据邵文军在向和谐保险公司申请理赔及本次诉讼中提供的相关证据，其与沭阳双鲸科技有限公司建立的劳动关系，与山东产联公司及其关联企业并不存在劳动关系或者劳务派遣关系。该事实在庭审过程中也得到宿迁产联公司的认可。投保人山东产联公司存在明显的故意违反保险协议和保险法的行为，即明知被保险人并非保险协议约定的承保范围，明知其不具有保险利益，而将邵文军作为被保险人混入批量投保中，根据法律规定和合同约定，该保险合同关系应为无效。同时，山东产联公司向邵文军及其所在企业收取保险费，导致邵文军的保险期待利益落空，按照《合同法》第一百一十三条的规定“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”，应向邵文军承担损害赔偿责任。二、本案山东产联公司涉嫌非法经营保险中介业务，故本案应当驳回邵文军的诉讼请求。1.案外人上海帝星人才服务有限公司（以下简称上海帝星）作为投保人，于2017年9月11日向上诉人缴纳了保险费1219024元为被保险人（非上海帝星员工）在上诉人处投保和谐意外住院定额团体医疗保险、和谐团体意外伤害保险。上海帝星实质上违反国家法律规定，非法经营保险中介业务，在高价收取投保费用后，从中抽取高额手续费。发生保险事故后，上海帝星通过被保险人、受益人名义要求理赔，提起诉讼。上海帝星存在对上诉人谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节。本案中，山东产联公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向上诉人称是其劳务派遣员工，亦存在相同的情节。2.和谐保险公司已对山东产联公司的违法行为提出控告，济南市公安局已经立案侦查。与此同时，包括山东产联公司在内的四家公司以向农银人寿保险股份有限公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、保险金的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品、开展销售及理赔等商业保险业务。2020年4月24日，济南市公安局作出立案决定书，决定对山东产联公司涉嫌非法经营进行立案侦查。如最终查明山东产联公司涉嫌犯罪，则与其相关的保险合同军可能无效。3.本案中，邵文军是被保险人，上诉人是保险人，公安机关已经就山东产联公司涉嫌谎称其员工投保并非法获利的非法经营犯罪立案侦查，故本案应当驳回邵文军的诉讼请求。邵文军二审辩称，一、本案投保人是山东产联公司，但上诉人的上诉状中涉及刑事犯罪的是上海帝星。山东产联公司代邵文军向上诉人投保时，并未谎称邵文军系山东产联公司的员工，上诉人在接受投保时也未审查邵文军与投保人之间是否存在劳动关系，亦未要求山东产联公司提交与邵文军之间的劳动合同、社保等劳动关系的凭证。上诉人收取了相应保费，涉案的保险合同成立并合法生效。故上诉人在邵文军申请理赔时以邵文军非山东产联公司的员工拒绝理赔，没有事实和法律依据。二、上诉人称山东产联公司涉嫌非法经营犯罪，但与本案保险合同不存在关联性，不能类比推定使用。故上诉人以山东产联公司涉嫌犯罪要求驳回被上诉人的一审诉讼请求没有事实和法律依据。且上诉人提交的立案告知书的抬头，涉嫌犯罪的主体是农银人寿保险公司，与上诉人无关。综上，请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。山东产联公司二审提供书面答辩状称，一、一审判决认定事实清楚。上诉人以投保人山东产联公司对邵文军不具有保险利益为由主张合同无效，以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同并对发生的保险事故不承担保险责任，均没有事实和法律依据，不应予以支持。1.山东产联公司对邵文军有保险利益，保险合同合法有效。2017年9月，邵文军的工作单位沭阳双鲸科技有限公司为包括被保险人在内的单位职工在和谐保险公司投保了团体意外伤害保险，约定意外身故、伤残及烧烫伤责任金额为800000元、意外伤害医疗责任金额为200000元、意外住院定额医疗责任160元/天。保险期间自2017年9月1日至2017年9月30日止。和谐保险公司依约收取了保费，该保险合同合法有效。投保人为山东产联公司，被保险人中包含邵文军。山东产联公司作为一家专门从事劳务派遣、人力资源外包服务企业，与上诉人订立保险合同时，在投保单中已经明确注明了其主营业务为“人才中介”，被保险人数为63079人。上诉人在明知包括邵文军在内的63079名被保险人有可能与山东产联公司不存在劳动关系的情况下，仍然与山东产联公司订立保险合同并收取保险费。沭阳双鲸科技有限公司通过山东产联公司为包含邵文军在内的单位职工投保团体人身保险，作为企业给职工的一种福利，目的在于发生意外事故时可以减轻企业用工风险，职工及其亲属能够得到相应保障。这种投保方式并不违反保险法第三十一条的规定，对上诉人亦不构成道德风险。因此，应视为投保人对被保险人邵文军具有保险利益，本案所涉保险合同合法有效。2.关于投保人的如实告知义务问题。上诉人与山东产联公司订立保险合同时，在投保单中关于如实告知部分对包括邵文军在内的63079名被保险人是否于山东产联公司存在劳动关系或者劳务关系，上诉人并未询问，也未要求山东产联公司提供相关的劳动合同或者劳务合同。相反，上诉人在明知包括邵文军在内的63079名被保险人有可能与山东产联公司不存在劳动关系或劳务关系的情况下，仍与山东产联公司订立了保险合同并依约收取了保险费。退一步讲，即便山东产联公司存在未如实告知的情况，上诉人作为一家专业从事人身保险业务的保险公司，在订立保险合同时就应知道。据被上诉人了解，从2017年9月上诉人与山东产联公司订立保险合同后一直到被上诉人起诉前，在将近一年的时间里，上诉人从未就此向山东产联公司提出过异议或者提出解除合同。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第七条的规定，投保人山东产联公司的告知义务限于上诉人询问的范围和内容，对于上诉人没有询问的事项，投保人无须告知。上诉人在保险合同订立时或成立后知道或应当知道投保人未如实告知，仍收取保费的，上诉人不得解除保险合同，发生保险事故的，应当承担给付保险金的责任。故上诉人关于投保人未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同并不承担保险责任的上诉理由不能成立。二、一审判决适用法律正确。上诉人与山东产联公司订立的保险合同时双方真实意思表示，合法有效。本案为人身保险合同纠纷，和谐保险公司作为保险责任赔偿主体，应当按照所涉保险合同约定向邵文军给付保险金。2017年9月11日，邵文军在厂区不慎烫伤手部，因其脚部跌伤，属于保险合同约定的保险事故。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定，发生保险事故时，上诉人应当按照保险合同的约定承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条规定，邵文军作为本案保险合同的被保险人按照保险合同的约定，依法享有保险金请求权，和谐保险公司作为保险人，应当按照保险合同约定和保险法的规定承担给付保险金的责任，山东产联公司并非保险合同的保险人，不是赔偿主体，不承担保险责任。邵文军将山东产联公司列为被告，属于诉讼主体不适格。综上，上诉人违背保险最大诚信原则，至今未按照保险合同约定和法律规定履行保险金给付义务，其行为严重损害了邵文军的合法权益。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。宿迁产联公司二审未作陈述。邵文军向一审法院起诉请求：1.判令和谐保险公司赔偿邵文军医疗费23409元、意外住院补贴4800元、伤残保险金160000元，共计188209.5元；2.和谐保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年9月1日，山东产联公司（原名称为山东产联商贸股份有限公司）为包含邵文军在内的多人在和谐保险公司处投保团体意外保险，保险单特别约定第五条：在保险期间内，被保险人每次遭受意外对于门诊与住院治疗费用，保险人按以下方式承担相应保险责任：1、门诊治疗费用：保险人承担该被保险人意外医疗保险责任至保险期间届满时；2、住院治疗费用：若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第九十日二十四时止（以先发生者为准）。意外伤残保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日是内以该意外为直接、完全原因而导致《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB／T16180-2014）中所列伤残之一的，保险人按等级分级中与该项伤残对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残鉴定时限以《工伤保险条例》为准，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。责任限额为：意外身故80万元、意外伤残80万元、意外医疗20万元、意外住院补贴160元／天。保单有限期自2017年9月1日至2017年9月30日。2017年9月11日，邵文军在沭阳双鲸科技有限公司做工时不慎受伤，受伤当日即被送至沭阳建陵医院住院19天（2017年9月11日至9月30日），支付医疗费17342.7元，医生诊断为：左跟骨粉碎性骨折，全身多处烫伤。2018年9月16日至9月27日又至沭阳建陵医院住院11天，支付医疗费6066.8元。沭阳双鲸科技有限公司委托沭阳县中医院司法鉴定所对邵文军的伤残等级进行了鉴定。沭阳县中医院司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准于2018年11月14日作出沭中医司鉴所[2019]临鉴字第357号鉴定意见书，鉴定意见为：邵文军因意外事故致左跟骨粉碎性骨折行手术行内固定治疗已构成工伤九级伤残。现邵文军向和谐保险公司理赔医疗费、伤残津贴、伤残保险金未果遂成讼。一审法院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被保险人同意投保人为其订立合同的视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，邵文军系双鲸公司员工，双鲸公司通过山东产联公司为其员工邵文军投保团体人身意外保险，双鲸公司为实际投保人，对邵文军具有保险利益，而涉案保险合同被保险人总人数达63079人，和谐保险公司未尽基本审查义务仍与山东产联公司签订保险合同并收取保费，双方之间的保险合同依法成立且合法有效，双方均应依约行使权利并履行义务。故邵文军作为涉案保险合同的被保险人在保险期间内发生意外事故后，有权要求被告和谐保险公司履行保险金赔付义务。邵文军受伤当日即被送至沭阳建陵医院住院19天（2017年9月11日至9月30日），支付医疗费17342.7元。对该医疗费予以支持。后邵文军又于2018年9月16日至9月27日在沭阳建陵医院住院11天，支付医疗费6066.8元。对该医疗费，根据保险单特别约定第五条约定（在保险期间内，被保险人每次遭受意外对于门诊与住院治疗费用，保险人按以下方式承担相应保险责任：1、门诊治疗费用：保险人承担该被保险人意外医疗保险责任至保险期间届满时；2、住院治疗费用：若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第九十日二十四时止，以先发生者为准）。对该医疗费不予以支持。邵文军住院30天，构成工伤保险九级伤残，故一审法院支持意外住院补贴4800元（160元／天×30天）、意外伤残保险金160000元（800000元×20%），以上共计182142.7元。山东产联公司经合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，不影响本案的正常审理。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，一审法院判决：一、和谐保险公司于判决生效之日起十日内向邵文军支付意外医疗17342.7元、意外住院补贴4800元、意外伤残160000元，以上共计182142.7元；二、驳回邵文军其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4064元（邵文军预交2032元），由和谐保险公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。为证明其主张，和谐保险公司提供如下证据：1.立案告知书一份、受案回执一份，证据原件保存在总公司，证明山东产联公司等因涉嫌非法经营被济南市公安机关立案侦查。2.民事裁定书七份，系从裁判文书网上打印，证明针对山东产联公司与本案事实相关的案件，济南市中级人民法院等均因山东产联公司涉嫌非法经营犯罪裁定驳回一审原告的起诉。关于和谐保险公司提供的证据，邵文军发表质证意见：对立案决定书与受案回执的真实性不持异议，但均是涉嫌非法经营，与本案保险合同无关。证据2中有部分裁定书与本案当事人无关，即便涉及本案当事人，案件的情况也与本案没有关联性。关于和谐保险公司提供的证据，山东产联公司、宿迁产联公司未发表质证意见。二审中，邵文军、山东产联公司、宿迁产联公司均未提供新的证据。本院认证意见：关于和谐保险公司提供的立案告知书、受案回执，邵文军对其真实性不持异议，本院予以确认，可以证明山东产联公司因涉嫌非法经营被济南市公安机关立案侦查，但本案是否应当驳回起诉，还应当结合其他证据综合予以认定。关于和谐保险公司提供的民事裁定书，均系复印件，且相关民事裁定书的当事人并非本案当事人，故对该证据，本院不予采信。经审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，首先，就本案当事人之间的法律关系而言，邵文军系双鲸公司员工，双鲸公司通过宿迁产联公司、山东产联公司为其单位职工向和谐保险公司投保团体人身保险。故实质上，双鲸公司与山东产联公司之间存在委托合同关系。山东产联公司以自己名义与和谐保险公司签订保险合同，并不影响委托合同关系的成立，且客观上，双鲸公司已经通过宿迁产联公司将相关保费交付至山东产联公司并委托其向和谐保险公司交付。山东产联公司与和谐保险公司签订案涉的保险合同中系为山东产联公司单位职工投保，和谐保险公司出具的承保通知书中确认“申请增人：63079人”，对于一个普通公司法人而言，员工高达6万余人，不符合常理，和谐保险公司作为专业的保险机构,对于上述事实明显不符合常理的情况下亦未对相关被保险人是否系山东产联公司员工进行核实，结合和谐保险公司与山东产联公司存在众多保险业务往来，本院认为，即便山东产联公司未向和谐保险公司披露实际的委托人，和谐保险公司对山东产联公司作为受托人的身份是明知的，即和谐保险公司对于山东产联公司代他人进行投保的事实是明知的。根据《中华人民共和国合同法》第四百零二条规定，受托人以自己名义，在委托人的授权范围内与第三人订立的合同，第三人在订立合同时知道受托人与委托人之间的代理关系的，该合同直接约束委托人和第三人，但有确切证据证明该合同只约束受托人和第三人的除外。故本案保险合同可以直接约束双鲸公司与和谐保险公司。本案邵文军系双鲸公司员工，且系本案保险合同的被保险人，故邵文军提起本案诉讼，系基于双鲸公司与和谐保险公司之间的保险合同关系。山东产联公司并非本案保险合同的实际投保人，故其涉嫌非法经营犯罪，与本案不是同一法律关系，不影响本案保险合同效力的认定，根据《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十条规定，人民法院在审理经济纠纷案件中，发现与本案有牵连，但与本案不是同一法律关系的经济犯罪嫌疑线索、材料，应将犯罪嫌疑线索、材料移送有关公安机关或检察机关查处，经济纠纷案件继续审理。故对于和谐保险公司主张本案应当移送公安机关处理，本院不予采纳，且客观上，山东省济南市公安局已经对山东产联公司涉嫌非法经营进行立案侦查。其次，根据《中华人民共和国合同法》第四百零三条第一款规定，受托人以自己的名义与第三人订立合同时，第三人不知道受托人与委托人之间的代理关系的，受托人因第三人的原因对委托人不履行义务的，受托人应当向委托人披露第三人，委托人因此可以行使受托人对第三人的权利，但第三人与受托人订立合同时如果知道该委托人就不会订立合同的除外。本案中，邵文军系本案保险合同的被保险人，其在保险合同约定的期间内发生事故，可以依据案涉保险合同主张权利。即便案涉保险合同系双鲸公司委托山东产联公司签订，客观上，和谐保险公司未按约理赔，视为山东产联公司未尽义务，双鲸公司可以直接行使山东产联公司对和谐保险公司的权利，故邵文军有权向和谐保险公司主张案涉权利。综上所述，上诉人和谐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4064元，由上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王治国审判员  仲召虎审判员  吴雪林二〇二〇年十二月二十八日书记员  万 岩附录法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。