甘肃省兰州市红古区人民法院民 事 判 决 书（2020）甘0111民初738号原告：何艳萍，女，1997年6月1日出生，汉族，住兰州市红古区。委托诉讼代理人：张兆梁，男，1966年11月16日出生，汉族，住兰州市红古区（系原告的公公）。被告：兰州市红古区华龙街道华龙社区卫生服务站，住所地兰州市红古区海石湾镇红古路**。法定代表人：袁涛，系该卫生服务站站长。委托诉讼代理人：蒙成祥。委托诉讼代理人：陈志刚，甘肃正天合律师事务所律师。原告何艳萍与被告兰州市红古区华龙街道华龙社区卫生服务站（以下简称“华龙社区卫生服务站”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告何艳萍委托诉讼代理人张兆梁，被告华龙社区卫生服务站委托诉讼代理人蒙成祥、陈志刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何艳萍向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告退还救治医疗费5902.9元；2.赔偿医疗费6359元、残疾赔偿金、后期治疗费待司法鉴定评估后待定，精神损害抚慰金30000元；3.本案受理费由被告承担。事实和理由：2019年12月20日原告因咽部不适去被告处就诊，经被告卫生服务站医生检查诊断为“急性扁桃体炎”，被告即给原告输液注射用氨曲南、炎琥宁。原告输完液回家后感到身体不适，小便时出现血尿症状，遂向被告打电话询问，被告知第二天去免费检查，但原告晚上血尿不止，就到甘肃省人民医院红古分院化验检查为肾出血，为避免延误即去兰州诊断。2019年12月21日原告在家人陪同下前往兰州大学第二医院检查，诊断结果为肾出血，建议住院治疗，但因没有床位就前往中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院检查，后住院七天，出院时主要诊断为急性肾炎综合征，其他诊断为上呼吸道感染，医嘱为出院后药物治疗，每2周复查尿常规。截至目前，原告小便时还在出血，没有治愈。经多方询问，得知被告在给原告注射氨曲南、炎琥宁时，没有按照诊断流程对原告进行检查，被告贸然施用药物，导致原告身体受损，造成无法逆转的结果。被告的侵权行为给原告造成了巨大的经济损失和精神创伤，故原告诉之法院，请求判如所请。被告兰州市红古区华龙街道华龙社区卫生服务站辩称，1.华龙社区卫生服务站对何艳萍的诊疗行为符合法律规定和诊疗规范，不存在过错，依法不应当承担赔偿责任。何艳萍于2019年12月20日12时50分因咽部不适在华龙社区卫生服务站就诊，经检查发现咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓胎附着，华龙社区卫生服务站遂给予原告静脉输液治疗（药物为：生理盐水150ml，氨曲南2g皮试后，葡萄糖250ml，炎琥宁2**mg），于当日15时输液结束。氨曲南是消炎用药物，适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致呼吸道感染等多种感染，炎琥宁是清热解毒的药物，适用于病毒性肺炎和病毒性呼吸道感染，且炎琥宁和氨曲南并无配伍禁忌。2.何艳萍应对华龙社区卫生服务站的诊疗行为存在过错，以及损害后果与诊疗行为存在因果关系和原因力大小负举证责任。何艳萍上呼吸道感染2天后出现肉眼血尿，不排除IgA肾病可能。在中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院住院时，查房记录载明了，因何艳萍临床症状不明显（无皮疹、胸闷、气短等不适），血常规提示嗜酸性粒细胞正常，暂时排除药物引起的间质性肾炎，可待病情平稳后行肾穿刺活检协助诊断治疗，何艳萍表示知情并拒绝行该检查。临床上导致“血尿”发生的病因众多，因何艳萍拒绝行肾活检病理检查，无法明确判断导致何艳萍“血尿”发生的具体原因，当然也无法确定华龙社区卫生服务站对患者何艳萍的诊疗行为是否存在过错，以及诊疗行为与何艳萍所患“血尿”的损害后果之间是否存在因果关系。根据法律规定，在医疗损害责任纠纷案件中，患者一方认为医疗机构诊疗行为有过错，以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的，应当由患者一方承担举证责任；在没有证据或者证据不足以证明事实主张的，患者应当承担不利后果。3.何艳萍诉请的赔偿项目和数额没有事实与法律依据，不应当得到支持。何艳萍诉请的医疗费、残疾赔偿金、后期治疗费、精神抚慰金等赔偿项目和数额没有相应事实与法律依据，同时鉴定意见没有明确华龙社区卫生服务站对何艳萍的诊疗行为存在过错、何艳萍损害后果与诊疗行为存在因果关系及原因力大小的情况下，何艳萍要求华龙社区卫生服务站承担赔偿责任不应得到支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理认定事实如下：2019年12月20日12时50分，原告何艳萍因咽部不适去被告华龙社区卫生服务站处就诊，经检查原告咽部充血、扁桃体Ⅱ度肿大、表面有脓胎附着，初步诊断为急性扁桃体炎。后被告给原告给予生理盐水150ml、氨曲南2g、葡萄糖250ml、炎琥宁2**mg的药物静滴治疗。原告输完液回家后，出现小便血尿症状，即于当日到甘肃省人民医院红古分院化验检查，于2019年12月21日在兰州大学第二医院化验检查，同日在中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院就诊检查后，住院治疗6天（时间为：2019年12月21日—2019年12月27日），出院诊断为：急性肾炎综合征、上呼吸道感染；病情平稳，患者及家属要求出院回家休息，请示上级医生后同意出院。出院带药及注意事项为：继续药物治疗黄葵胶囊，每2周复查尿常规，低盐清淡饮食，门诊随诊等。之后，原告又陆续在民和县人民医院、青海红十字医院、青海省人民医院进行了复查。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托甘肃天平司法医学鉴定所对华龙社区卫生服务站用药是否合理及诊疗行为是否符合规范、诊疗行为与何艳萍损害后果是否具有因果关系进行了司法鉴定。甘肃天平司法医学鉴定所于2020年9月22日出具甘天鉴[2020]临鉴字第197号司法鉴定意见书，认为：1.华龙社区卫生服务站提供的接诊医师的医师资格证复印件无资格证书编号、未提供执业医师证复印件，接诊医师的接诊、处理病情行为违反了《中华人民共和国执业医师法》，门诊病历无医师签名违反了《病历书写基本规范》，接诊后未行血常规等检查，经验性治疗中抗菌素选择不合理，华龙社区卫生服务站存在诊疗过错；2.原告的肾炎综合征多考虑系扁桃体化脓性感染导致的血行性感染，是原告损害后果的主要原因，华龙社区卫生服务站接诊后未及时完善相关检查，经验性治疗中抗菌素选择不合理，延误了病人的早期治疗，导致原告原发病进一步加重，继而出现急性肾炎综合征，故华龙社区卫生服务站诊疗过错与原告损害后果存在一定因果关系。鉴定过程中，原告支出鉴定费9800元。上述事实，有原、被告庭审陈述，原告提交的甘肃省妇幼保健院新生儿住院病志、医疗费发票、华龙社区卫生服务站病历、检查报告单、鉴定报告，被告提交的门诊病历，以及本院依申请调取的中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院病历一份在卷佐证，经原、被告质证，本院予以确认。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系是决定医疗机构是否承担赔偿责任的前提。本案的争议焦点为：一、被告华龙社区卫生服务站的医疗行为是否存在过错，原告何艳萍的损害后果与被告的医疗行为是否存在因果关系，被告应否承担赔偿责任；二、原告诉请的残疾赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金应否支持。首先，甘肃天平司法医学鉴定所出具的甘天鉴[2020]临鉴字第197号司法鉴定意见书中明确说明，原告的肾炎综合征多考虑系扁桃体化脓性感染导致的血行性感染，是损害后果的主要原因。华龙社区卫生服务站在接诊后未及时完善相关检查，经验性治疗中抗菌素选择不合理，延误了病人的早期治疗，导致病人原发病进一步加重，继而出现急性肾炎综合征，故华龙社区卫生服务站的医疗行为存在诊疗过错，其诊疗过错与原告损害后果存在一定的因果关系。被告辩称其作为基层卫生服务站，不可能按照三甲医院的医疗水平和技术条件做到对患者诊疗前的完善检查，且其使用的药物符合原告的病情指症、无配伍禁忌，已尽到与自身医疗水平相应的诊疗义务。但是，近年来为满足人民群众基本医疗卫生服务的需求，我市响应国家政策号召，已采取多种方式，大力提升社区的卫生服务能力，优化资源配置，逐步建立功能完善、规模适度的社区卫生服务体系，社区卫生服务站的医疗水平和技术条件虽然还无法达到三甲医院的标准，但基本的医疗检查应该是医师诊病用药的前提，诊疗医师必须具有执业医师资格，且客观、全面、规范、完整的病历资料也是进行医疗过错鉴定的基本素材。被告华龙社区卫生服务站接诊医师的医疗行为违反了《中华人民共和国执业医师法》及《病历书写基本规范》，且原告的病情并非属于当时医疗水平难以诊疗的情况，故依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条和甘天鉴[2020]临鉴字第197号司法鉴定意见书，被告华龙街道华龙社区卫生服务站存在一定诊疗过错。同时，如果医方能够在输液治疗前，对被告进行较为完善的血常规等相关检查，而不是凭借医师的经验治疗，是有可能使本案原告尽早接受适当治疗，避免原发病的加重，故被告应当对原告的合理损失承担一定比例的赔偿责任。其次，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，需要考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定损害赔偿比例。依据本案现有证据，尚无法证明华龙社区卫生服务站的用药和诊疗过错是导致原告损害后果的主要原因，且被告使用的药物并无配伍禁忌，司法鉴定意见书中表明是因为被告经验性治疗中抗菌素选择不合理，延误了病人的早期治疗，导致原告的原发病加重，继而出现急性肾炎综合征，故考虑到患者本身原发疾病的固有风险与被告的诊疗过错所造成的实际损失难以区分，本院酌情确定医患双方的过错比例为3:7，即被告对原告的损害后果承担30%的赔偿责任，其余70%由原告自行承担。最后，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金”。结合原告的诉讼请求，本院依照法律规定和查明的事实认定原告的合理损失为：1.前期医疗费：（1）华龙社区卫生服务站的诊疗费150元，鉴于被告未在原告处治疗完毕，本院酌情认定前期医疗费75元，剩余75元由被告退还给原告。2.后期医疗费：（1）2019年12月20日和2020年1月13日在甘肃省人民医院红古分院就诊医疗费共计149元，有门诊收费票据为证，本院予以认可；（2）2019年12月26日、2019年12月27日、2020年1月15日在中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院就诊医疗费共计4217.65元，有门诊收费票据为证，本院予以认可；（3）2020年7月12日、2020年7月25日在青海红十字医院就诊医疗费共计2362.9元，有门诊收费票据为证，本院予以认可；（4）2020年8月11日在兰州大学第二医院就诊检查费用共计94.5元，有原告就诊时的临时收据凭条为证，本院予以认可；（5）原告提交的在德济堂二分店购买的药物零售单，虽然部分药物与中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院开具的药物名称一致，但未提交医师处方和正规发票，且药物购买的数量远远超过了原告实际病情所需服药的疗程，无法确定其有无实际购买药物，以及购买的药物是否全部用于原告后期的恢复治疗，故本院酌情对药物购买费用支持1800元。3.残疾赔偿金及后续治疗费：因原告还处于医疗期内，并未进行伤残等级评估和后续治疗费的司法鉴定，也未提交其他证据予以证明原告的伤残程度及后续治疗费的具体金额，故对其提出的残疾赔偿金和后续治疗费的诉讼请求，本院不予支持，原告之后如有确切证据可以证明其损失的，可另行主张相关权利。4.鉴定费：甘肃天平司法医学鉴定所于2020年9月22日作出的甘天鉴[2020]临鉴字第197号司法鉴定意见书，符合医学原理、程序合法，本院予以采信。鉴定意见书中表明被告的诊疗过错与原告损害后果存在一定的因果关系，原告已预先缴纳鉴定费用9800元，该项医疗过错的鉴定费用属于原告的间接损失，被告应当按责任比例承担相应的费用。5.原告提出的精神损害抚慰金30000元，因原告对损害后果尚未进行伤残等级鉴定，无法确定被告的医疗行为是否对原告造成了严重后果，本院也无法依现有证据确定原告的损害后果与被告的医疗行为有直接的因果关系，故原告主张的精神损害抚慰金缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，原告何艳萍诉讼请求中的合理损失为前期医疗费人民币75元，后期医疗费人民币8624.05元，鉴定费人民币9800元，共计人民币18499.05元。对原告主张的其他赔偿金额，超出部分理据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告兰州市红古区华龙街道华龙社区卫生服务站于本判决生效之日起十日内在责任范围内向原告何艳萍赔偿各项损失共计人民币5602.22元（75+8624.05*30%+9800*30%）；二、驳回原告何艳萍的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费857元，减半收取429元，由被告兰州市红古区华龙街道华龙社区卫生服务站负担25元，超诉部分404元由原告何艳萍负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。审 判 员  李 信二〇二〇年十二月二十二日法官助理  刘妍君书 记 员  石 昊