河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终6284号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地:浙江省杭州市西湖区莫干山路****。法定代表人:郦晓东，该公司总经理。委托诉讼代理人：王波蛟、石震，河南帮帮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牛建国，男，1976年9月2日出生，汉族，现住汤阴县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司因与被上诉人牛建国人身保险合同纠纷一案，不服河南省汤阴县人民法院（2020）豫0523民初1942号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年12月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司上诉请求：撤销汤阴县人民法院(2020)豫0523民初1942号民事判决，改判驳回牛建国诉讼请求；二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决依据鹤壁市鹤山区人民法院(2020)豫0602民初342号民事判决书认定本案事实，部分事实不清。鹤山区人民法院判决书只是认定了被上诉人住院的真实性，该判决书第三页本院认为部分明确载明，被告平安保险公司并没有对其用药合理性、因果关系申请鉴定，因此该判决书对牛建国住院的合理性和因果关系并没有查明。而本案中根据被上诉人牛建国提供的病历、医嘱以及检查报告单等材料可知，本案交通事故根本没有对被上诉人牛建国造成意外伤害，所有的检查报告均显示无明显异常，而所有的用药均属于口服药等康复性治疗措施，整个住院期间及所发生的费用均是检查性费用，按一般生活常识理解，明显属于挂床，应当由被上诉人自行承担。2、一审鉴定程序违法。本案一审中上诉人已经申请对被上诉人牛建国住院的合理性进行鉴定，并依法缴纳鉴定费用。虽然鉴定机构退回了鉴定申请，但退回原因不明，退卷函上显示的退卷原因为三个，其一，鉴材不真实、不完整、取得方式不合法;其二，超出鉴定机构鉴定能力;其三，其他原因。言辞含糊不清，我公司曾明确询问法院具体的退回原因，并明确表示要到杭州等具备鉴定能力的鉴定机构鉴定，但法院拒绝。上诉人认为如此鉴定程序明显违法，鉴定机构退回鉴定的，不代表鉴定程序终结，而应当根据其退卷原因，启用备选机构或者另行委托有鉴定能力的机构鉴定，而一审法院就此终结鉴定程序，并直接判决，程序违法。3、一审判决适用法律错误。鹤山区人民法院(2020)豫0602民初342号民事判决书中险种为交强险、第三者责任险，而本案中险种为意外伤害保险，两者法律关系不同、条款约定内容不一，应当适用各自的条款约定判决。本案《附加意外伤害住院津贴保险条款》第四条明确约定，上诉人的保险责任为被保险人遭受主险约定的意外伤害而住院治疗，按住院天数扣除免赔天数，计算住院津贴。如上文所述，本案被上诉人牛建国住院治疗全部是检查性费用及口服药，明显属于挂床治疗、过度治疗，不属于保险范围，而且本案保险条款第五条也明确约定上诉人的保险责任为“康复性治疗、纯检查性项目”属于合同约定的免责范围。即便被上诉人本次住院真实，也不属于保险责任范围。牛建国答辩称，1、一审判决依据汤阴县人民法院(2020)豫0523民初1942号民事判决书认定本案事实证据清楚充足。2、我于2019年7月13日通过支付宝平台购买两份意外保险，去年发生交通事故同一保单可以理赔今年为什么不能理赔?按照意外的四要素，外来的、突发的、非本意、非××就是意外，这次出险属于意外事故。3、我本次住院医院诊断证明、病历证明是急性外伤后头疼、头外伤神经性反应、胸部钝挫伤，上诉人说我没有受伤不是事实。我发生交通事故在鹤鹤壁市××区煤集团总医院(法医科)入院按照医生的治疗方案治疗，不存在挂床及康复治疗。请求驳回上诉，维持原判。牛建国向一审法院起诉请求：1、依法判令被告在保险范围内赔付原告共计18150元；2、诉讼期间的一切费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年7月13日，原告通过支付宝平台购买被告保险公司两份意外险，分别为：一、太平洋个人人身意外伤害保险保单国民综合意外保险（D款），保单号AHAZ01WE0219Z344716Z，保险期间为自2019年7月13日00时00分起至2020年7月13日00时00分止，其中附加意外伤害险种住院津贴保险300元/天，特别约定：4、本保险意外伤害住院津贴每次事故免赔天数为3天，单次事故最多给付30天，累计给付不超过90天；二、太平洋驾驶人员意外险，保单号为AHAZ01WE3819Z365471C，保单期限自2019年9月20日00时00分起至2020年9月20日00时00分止，其中附加意外伤害住院津贴保险150元/天。2020年5月8日20时55分许，案外人张国峰驾驶豫豫Ｆ×××**小型客车，沿东大221省道由南向北行驶至张荒路口北100米时，与由北向南原告牛建国驾驶的豫豫Ｅ×××**型客车发生碰撞，致牛建国、葛慧芹受伤及豫豫Ｅ×××**型客车损坏，经鹤壁市公安局鹤山区分局交管巡防大队对该事故作出事故认定书，认定张国峰在该事故中负全部责任。事故发生后，原告牛建国因急性外伤后头痛在鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院住院治疗61天。原告牛建国于2020年7月13日向被告保险公司报案，要求赔付两份保险合同内容中的住院津贴共计18150元(住院津贴保险30天×300元/天+61天×150元/天)，2020年7月30日，被告保险公司书面告知原告提交的理赔资料以及理赔申请被告公司暂不予受理，拒绝赔付，原告因此提起诉讼。诉讼中，被告保险公司对原告本次交通事故与住院治疗的关联性、合理性进行鉴定，本院依法委托安阳民众法医临床司法鉴定所鉴定，安阳民众法医临床司法鉴定所退回本院。2020年8月7日，原告牛建国与张国峰、中国平安财产保险股份有限公司汤阴支公司机动车交通事故责任纠纷，向鹤壁市鹤山区法院提起民事诉讼，该院（2020）豫0602民初342号民事判决如下：1、被告中国平安财产保险股份有限公司汤阴支公司于判决生效后十日内赔偿原告牛建国医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费损失共计35876.53元；2、驳回原告牛建国的其它诉讼请求。一审法院认为，保险合同的成立与生效是双方真实意思的表示，合同合法有效，双方当事人对此均无异议，本院予以确认。该保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定行使权利并履行相应义务。鹤壁市鹤山区法院（2020）豫0602民初342号民事判决已对原告牛建国在本次交通事故中的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费的事实予以确认，该判决已生效，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条第六款规定，已为人民法院发生法律效力所确认的事实，当事人无须举证，故被告保险公司认为原告住院期间的检查、报告结果及治疗都无法体现本次住院治疗的合理性，更不符合保险合同中住院津贴的规定，应驳回原告诉请的理由，不予支持。原告要求被告保险公司在保险范围内赔付原告共计18150元（住院津贴保险30天×300元/天+61天×150元/天)的诉求予以支持。被告保险公司经合法传唤，未到庭参加诉讼，视为对其诉权的放弃，应缺席判决。综上，被告保险公司在保险范围内应赔付原告共计18150元，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条第六款的规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起三十日内支付原告牛建国保险理赔款共计18150元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费254元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司提交的证据有：一份合同条款。拟证明免责条款的约定纯康复性治疗和纯检查性项目属于免责范围。牛建国质证认为：去年同样的条款保险公司理赔我了。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条规定，“下列事实，当事人无须证明：…（六）已为人民法院发生法律效力所确认的基本事实”。鹤壁市鹤山区人民法院（2020）豫0602民初342号民事判决已确认牛建国因此次交通事故受伤并在医院治疗的基本事实，本院予以确认。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司并不能证明牛建国的行为系挂床，且牛建国提交的鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院长期医嘱单、临时医嘱单及住院患者一日清单均显示牛建国除检查、口服药物外，还存在静脉滴注，故上诉人亦不能证明牛建国此次住院属纯康复性治疗和纯检查性项目的免责范围。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费254元，由中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张       静审判员 付文华审判员张利平二〇二〇年十二月二十五日法官助理孙燕书记员石梦阳