山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0902民初5284号原告：吕成全，男，1946年5月17日出生，汉族，住泰安市泰山区。原告：吕学军，男，1973年11月11日出生，汉族，住泰安市泰山区。原告：吕学峰，男，1978年12月30日出生，汉族，住泰安市泰山区邱家店镇桂林村523号。三原告委托诉讼代理人：孙建军，山东岱松律师事务所律师。被告：泰安市中医二院，住所地泰安市灵山大街285号。法定代表人：王兴涌，院长。委托诉讼代理人：宁远博，山东敢当律师事务所律师。委托诉讼代理人：王鹏（该院医务科主任），男，1979年2月20日出生，汉族。原告吕成全、吕学军、吕学峰与被告泰安市中医二院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月17日公开开庭进行了审理。原告吕成全、吕学军、吕学峰的委托诉讼代理人孙建军，被告泰安市中医二院的委托诉讼代理人宁远博、王鹏均到庭参加诉讼，现本案已审理终结。原告吕成全、吕学军、吕学峰向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付死亡赔偿金23280.95元，护理费1600元，住院伙食补助费240元，交通费500元，精神损害抚慰金10000元，鉴定费9000元等共计44620.95元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：死者陈某生前于2018年8月2日，因头晕、乏力到被告处进行就诊，经门诊初步诊断“心肺(-)”后入院治疗。入院后，每天进行输液治疗，不但没有减轻病情，反而加重。2018年8月9日，经CT检查：左肺上叶内及左主支气管周围见一软组织密度灶，最大截面约为6.3CM*6.7CM。诊断印象为1、左肺上叶占位××变符合肺CaCT表现。2、双侧支气管炎症。3、肝内见多发低密度灶。2018年8月10日，陈某死亡。经双方共同委托，2019年8月12日，经山东金正法医司法鉴定所鉴定出具“司法鉴定意见书”：被告泰安市中医二院在对陈某的诊疗过程存在医疗过错，其过错与陈某死亡存在间接因果关系，建议医方医疗过错的参与度(原因力大小)约为5%左右。被告作为专业医院，在诊疗过程中，存在过错，对病人的病情作出错误诊断，致使陈某死亡，应当承担相应的民事赔偿责任。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所诉。被告辩称：一、答辩人对患者陈某的治疗符合医学诊疗规范，不存在过错。患者死亡是由自身疾病引起的，与诊疗行为无关，答辩人不应当对本案承担责任。1、答辩人对患者陈某的治疗过程。患者陈某，女，70岁，因“胃脘部痞满不适1周，加重伴胃痛1天”，于2018年8月2日来答辩人门诊处就诊并收入院，入院症见：胃脘部胀满不适，纳差，口干欲饮，活动后头晕不适。入院诊断：痞满原因待查。入院后查体：体重35Kg，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心律齐，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，肠鸣音可。入院后答辩人对患者陈某完善各项检查：腹部彩超：肝内高回声结节，考虑血管瘤，心电图：窦性心律、左室大、ST-T改变、频发房早、房早伴差传，血常规：WBC12.07x109/lPLT74x109/lD二聚体6.25ug/ml血生化：AST46u/lGLU6.64mmol/lNa121mmol/lCL71mmol/lK1.80mmol/lCa1.97mmol/l。因患者身体较弱，低钾血症严重，病情重，不能耐受胃镜检查，答辩人建议患者病情稳定后再对其进一步检查，并向患者家属讲明患者病情，患者家属表示理解。患者活动后头晕不适，建议患者行颅脑CT检查，患者家属以家中经济条件差为由，拒绝检查。答辩人结合检查情况，增加诊断为：1.痞满原因待查2.冠心病3.心律失常-频发房早4.电解质紊乱-低钾血症-低钠低氯血症。针对患者的病情，答辩人给予抑酸保护胃黏膜、纠正电解质紊乱等对症治疗。患者陈某后于2018年8月9日上午出现咯血，行胸部CT示左肺上叶占位××变符合肺CaCT表现。结合患者症状体征及辅助检查，明确诊断为1.肺Ca2.冠心病3.心律失常-频发房早4.电解质紊乱-低钾血症-低钠低氯血症-低磷血症。患者肺内占位，电解质紊乱，低钾、低磷明显，随时有大咳血、心跳骤停、呼吸衰竭可能，因答辩人的治疗条件有限，答辩人医生向患者家属告知患者病情，建议患者到上级医院继续诊治，患者家属则要求第二天出院回家。患者于2018年8月10日上午8点35分下医嘱，自动出院，患者家属开始办理出院手续。于9时30分突然出现憋喘加重，考虑肺内占位破裂引发窒息可能，在给予吸氧、心电监护，心内科会诊等抢救措施的同时，建议患者转重症监护室治疗，但患者家属拒绝抢救、放弃治疗，并在拒绝抢救及自动出院知情书上签字，于10点17分自动出院。2、答辩人本次诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错。患者死亡是由自身疾病引起的，与诊疗行为无关。患者陈某因胃脘部胀满不适于2018年8月2日入院，针对其主诉的病情，答辩人已对其进行对症治疗。后再对其检查胸部CT示左肺上叶占位××变符合肺CaCT表现，考虑到患者年龄较大，入院时身体较弱，后续检查中发现冠心病，频发房早及电解质紊乱-低钾血症-低钠低氯血症，之后出现咯血和憋喘加重，以上均是肺Ca危急病情的综合表现，难以逆转的自身疾病是导致其死亡的根本原因。结合其病情，限于当时的医疗水平，难以对肺Ca进行诊疗，故建议患者上级医院转院继续诊治。故本案答辩人本次诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错，患者的死亡是由自身疾病引起的，答辩人不应当对本案承担责任。二、本案患者及其家属曾拒绝检查和放弃治疗、抢救，因患者及其家属不配合答辩人进行符合诊疗规范的诊疗行为致使病情延误，对于患者陈某的死亡，答辩人不应对本案承担赔偿责任。患者陈某入院后曾表示活动后头晕不适，答辩人建议患者行颅脑CT检查，患者家属以家中经济条件差为由，拒绝检查。患者于2018年8月10日9时30分突然出现憋喘加重，考虑肺内占位破裂引发窒息可能，在给予吸氧、心电监护，心内科会诊等抢救措施的同时，建议患者家属转重症监护室治疗，患者家属拒绝抢救、放弃治疗，并在拒绝抢救及自动出院知情书上签字，于10点17分自动出院。根据《侵权责任法》第六十条之（一）患者或近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任，故本案答辩人不应当对本案承担赔偿责任。综上所述，本案答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，患者死亡是由自身疾病引起的，与诊疗行为无关，患者及其家属不配合答辩人进行符合诊疗规范的诊疗延误了病情并加速患者死亡，答辩人不应当对本案承担赔偿责任。故原告的诉讼请求缺乏事实与法律依据，恳请法庭在查明事实的基础上，公正裁决，依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原被告对陈某门诊病历、封存的住院病历、2019年8月12日由山东金正法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及鉴定费发票的真实性无异议，上述证据与本案有关联性，对上述证据的证明能力本院予以确认并在卷作证。对本案事实，本院认定如下：一、陈某基本情况陈某，女，1950年10月9日出生。2018年8月10日陈某在家中去世。陈某配偶吕成全，婚后育有两子吕学军、吕学峰。二、陈某在被告处的就诊经过。2018年8月2日陈某因头晕乏力到被告处就诊，门诊病历记载“头晕乏力10天，伴纳差，便干3-4天一次。查体：BP130/80mmHg，心肺(-)”。同日，陈某在被告内四病区住院治疗，住院天数8天。该住院病历(病案号1047529)有如下记载（摘要）：1、入院记录。主诉：胃脘部痞满不适1周，加重伴胃痛1天。现病史：患者1周前因生气后出现胃脘部胀满不适，纳差，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无心前区疼痛，未做治疗，1天前患者开始口服中药治疗后出现胃脘部胀痛不适，今日来我院门诊就诊，为求系统中西医结合治疗收入我病区，入院症见：胃脘部胀满不适，纳差，口干欲饮，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无心前区疼痛，活动后头晕不适，无头痛，无肢体活动障碍，二便调。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等重大疾病史，否认××、结核病等××病史。否认重大外伤及其他手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。体格检查：T36.4℃P64次/分R16次/分BP128/84mmHg，老年女性，神志清，精神差，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动作均等，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。初步(西医)诊断为痞满原因待查。西医鉴别诊断为与胃内恶性肿瘤、消化性溃疡相鉴别。诊疗计划为(1)Ⅱ级护理，半流饮食；(2)完善各项辅助检查以协助诊疗；(3)给予抑酸保护胃黏膜、营养支持、改善心脏循环药物对症治疗。2、病程记录。2018年8月3日患者胃脘部胀满不适减轻，纳改善，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无心前区疼痛，仍活动后头晕不适，无头痛，无肢体活动障碍，二便调。查体：两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心律齐，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，肠鸣音可。辅助检查：腹部彩超：肝内高回声结节，考虑血管瘤，心电图：窦性心律、左室大、ST-T改变、频发房早、房早伴差传……女肿瘤六项CEA、AFP、CA199、CA153、CA125、B-HCG均在正常范围内。西医诊断为痞满原因待查；冠心病；心律失常-频发房早；电解质紊乱-低钾血症-低钠低氯血症。2018年8月7日患者近日病情相对稳定。进食后无明显不适，自诉乏力较前好转。患者声音嘶哑，自行购买西瓜霜含化。患者电解质紊乱，静脉补充治疗，患者低钠低氯低钾均较前有所改善，目前低磷血症明显，嘱其加强饮食，自行购买果糖二磷酸钠口服补充，观察病情变化。2018年8月9日患者今日突然咯血，量约50m1，行胸部CT示：①左肺上叶占位××变符合肺CaCT表现；②双侧支气管炎症；③肝内见多发低密度灶。患者消瘦貌，神志清，精神可，两肺听诊呼吸音粗，左肺呼吸音低。结合症状体征及辅助检查，明确诊断为：①肺Ca；②冠心病；③心律失常-频发房早；④电解质紊乱-低钾血症-低钠低氯血症-低磷血症。患者肺内占位，电解质紊乱，低钾、低磷明显，随时有大咯血、心跳骤停、呼吸衰竭可能，向患者交待病情，家属表示理解，表示明日出院，今日加用云南白药胶囊口服，观察病情变化。2018年8月10日患者于9时30分突然出现憋喘加重，叹息样呼吸，呼之反应差。听诊双肺满布湿罗音，心率约120次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等且不规则，脉型短绌。急给予心电监护，甲强龙40mg静脉注射抗炎平喘。行心电图示：①快速心房纤颤；②左室肥大；③显著ST-T下移；④多数导联T波变；⑤建议查心肌酶。给予一级护理，心电监护回示：HR135次/0分，氧分压94%，呼吸次数8次/分，血压180/100mmHg。请心内科会诊考虑患者肺内占位破裂引发窒息可能。与家属交流病情，给予胺碘酮，可拉明、洛贝林等药物治疗。效果差，家属拒绝胸外心脏按压、气管插管、吸痰处理并签字，家属要求出院。签署自动出院知情同意书后准予出院。心内科会诊后处置：①建议查心肌酶谱；②呼吸兴奋剂药物辅助呼吸；③必要吋请ICU会诊，机械辅助呼吸。CKMB回>300U/L。考虑患者肺内占位破裂引发窒息可能。3、自动出院申请书、拒绝治疗或检查申请书2018年8月10日吕学峰作为陈某委托人签署了自动出院申请书、拒绝治疗或检查申请书。自动出院申请书载明：我是33床患者陈某，因为私人原因，自动要求出院。医护人员已反复向我(或亲属)交待病情。根据目前病情，患者应继续住院治疗。我(或亲属)知道(患者)目前的病情以及出院后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，要求出院。出院后发生的一切后果由本人承担，与院方无关。拒绝治疗或检查申请书载明：我是33床患者代理人吕学峰，拒绝胸外心脏按压、气管插管、吸痰治疗或检查。医护人员已反复向我(或亲属)交待病情，根据目前病情，患者应进行治疗或检查，我(或亲属)知道(患者)目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。同意拒绝治疗或检查后所发生的切后果由本人承担，与院方无关。4、出院记录。2018年8月10日出院情况：憋喘加重，叹息样呼吸，呼之反应差。听诊双肺满布湿罗音，心率约120次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等且不规则，脉型短绌。出院(西医)诊断：(1)肺Ca；(2)冠心病；(3)心律失常一频发房早；(4)电解质紊乱低钾血症-低钠低氯血症-低磷血症。三、关于司法鉴定。诉讼中，原告申请对被告诊疗过程中是否存在过错、该过错与死者陈某的损害后果之间的因果关系及过错参与度进行鉴定。经本院组织，原被告双方共同委托山东金正法医司法鉴定所进行鉴定。2019年8月12日该鉴定中心作出鲁金正司鉴所[2019]临鉴字第Y019号司法鉴定意见书，原告为此花费鉴定费9000元。该意见书分析认为：1.患者因胃脘部痞满不适1周，加重伴胃痛1天入院，其现病史及入院时查体，除两肺呼吸音粗外，呼吸系统无其他症状与体征，支气管炎病情轻微，未行胸部影像学检查不违反诊疗常规，不属于医疗过错。2.患者在2018年8月9日出现咯血前，仅有过声音嘶哑这一非特异性的症状，无其他与肺部占位相关的症状与体征，而且医方曾行肿瘤标志物检验，结果在正常范围，不提示患者患有肺癌。故医方在患者出现咯血前未考虑其患有肺癌不属于医疗过错。3.患者入院当日心电图显示其ST-T改变、心律失常-频发房早(房性早搏)，次日医方即诊断其患冠心病、心律失常-频发房早，医方予苦碟子注射液(适用于冠心病、心绞痛)，不违反诊疗常规。患者2018年8月10日上午病情突然变化后，其临床表现、心电图、心肌酶符合心肌缺血、心衰并心律失常(心房纤颤、心律绝对不齐)，但医方未予吸氧、改善冠状动脉供血、纠正心衰等治疗，存在医疗过错。4.患者虽然支气管炎轻微，但有白细胞、中性粒细胞升高，说明为细菌感染，有应用消炎抗菌药物治疗的指征，但医方对该病未作诊断、未予治疗(无使用消炎抗菌药物的医嘱)，存在医疗过错。5.患者所住医方病房为中医医院的脾胃肺病科，无胸外科，治疗肺癌及其并发症、心脏疾病，抢救相关急、危、重症的的条件、经验、能力、水平相对较低，而患者肿瘤较大(最大截面达6.3cmx6.7cm)并已经出现咯血，医方也认为患者随时有发生大咯血、心跳骤停、呼吸衰竭等严重情况的可能，应当及时建议患者转诊至医疗条件好、诊疗水平高、经验多的上级医院进行治疗，但医方只是向患者交待病情，加用云南白药胶囊口服，而未建议其及时转诊至上级医院，存在医疗过错。患者符合严重心肌缺血致心力衰竭死亡，其根本死因为自身疾病，而其病情严重、患方拒绝医方对患者实施抢救必需的心脏按压、气管插管、吸痰等措施，后自动出院，是患者最终死亡的最主要原因，但由于医方在诊断患者为肺癌后没有及时、积极予以转诊至上级医院，且在2018年8月10日上午病情突然变化后治疗方面存在过错，会对患者疾病的治疗与转归有不利影响，故其过错与患者最终死亡有间接因果关系，综合分析，建议医方医疗过错的参与度(原因力大小)约为5%左右。原告对该鉴定意见没有异议，被告对该鉴定意见书的真实性没有异议，对鉴定意见有异议，但未提交其他证据予以反驳该鉴定意见，故本院对该鉴定意见书予以采信。四、其他。对原告主张的护理费，原告未在本院限定的范围内提交证据证实护理人员吕学峰的收入情况。对原告主张的交通费，原告亦未提交证据予以证实。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与死者陈某的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，通过被告住院病历中病程记录、辅助检查的相关内容，对患者出现的细菌感染等，病历中未见被告相应的治疗措施。患者2018年8月9日CT已显示肺Ca,但被告未及时建议转院治疗，直至8月10日患者昏迷抢救后出院医嘱中建议转院治疗，故对山东金正法医司法鉴定所作出的鉴定意见书中有关被告过错的分析，本院予以采信。本案中，由于被告过错对患者疾病的治疗与转归有不利影响，故其过错与患者最终死亡有间接因果关系，综合陈某所患疾病的特点、原、被告的行为和过错程度在损害结果发生中的原因力大小，确定被告赔偿责任比例为5%为宜。二、被告应承担的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条规定了护理费、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金。1、原告主张的住院伙食补助费。被告应当赔偿原告住院伙食补助费30元×8天×5%=12元。2、交通费。原告主张交通费500元但未提供相应证据，本院酌定100元，被告应赔偿原告交通费100元×5%=5元。3、护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；第二十条规定受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。原告主张其护理人员为吕学峰，但现原告未提供证据证实吕学峰工作、收入减少情况，可参照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，故被告应赔偿原告护理费42329÷365×8天×5%=46元。4、死亡赔偿金。被告应当赔偿原告死亡赔偿金42329×11×5%=23280.95元。5、精神损害抚慰金。根据本案原告具体情况、被告方过错程度、当地生活水平等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金10000元×5%=500元。6、鉴定费。原告因该医疗纠纷案件共计花费鉴定费为9000元，该费用系原告因医疗事故的发生支付的实际费用，应计入赔偿范围。按照责任比例，被告应赔偿原告鉴定费为9000元×5%=450元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条的规定，判决如下：一、被告泰安市中医二院赔偿原告吕成全、吕学军、吕学峰住院伙食补助费12元；二、被告泰安市中医二院赔偿原告吕成全、吕学军、吕学峰交通费5元；三、被告泰安市中医二院赔偿原告吕成全、吕学军、吕学峰护理费46元；四、被告泰安市中医二院赔偿原告吕成全、吕学军、吕学峰死亡赔偿金23280.95元；五、被告泰安市中医二院赔偿原告吕成全、吕学军、吕学峰精神损害抚慰金500元；六、被告泰安市中医二院赔偿原告吕成全、吕学军、吕学峰鉴定费450元；七、驳回原告吕成全、吕学军、吕学峰的其他诉讼请求。上述应付款项自本判决书生效之日起十日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费458元，由原告吕成全、吕学军、吕学峰负担435元，由被告泰安市中医二院负担23元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。本判决生效后（当事人上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为，本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员  姚保平二〇二〇年十二月十五日书记员  孙 慧