山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初12114号 原告：闫某，女，1958年10月16日出生，汉族，住山东省高密市。 委托诉讼代理人：白玉峰，山东畅海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳刚，山东畅海律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市市**江苏路**。 法定代表人：董蒨，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：滕仙山，山东瑞康律师事务所律师。 原告闫某与被告青岛大学附属医院（以下简称青医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告闫某的委托诉讼代理人白玉峰、被告青医附院的委托诉讼代理人滕仙山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 闫某向本院提出诉讼请求：1．判令青医附院赔偿医药费7054元、护理费等其他费用待鉴定后另行追加；2.诉讼费、鉴定费由青医附院承担。诉讼过程中，闫某将诉讼请求变更为：1.判令青医附院赔偿医疗费23,825.09元（52,944.64元×45%）、住院伙食补助费1,170元（2,600元×45%）、护理费65,610元（145,800元×45%）、误工费32,850元（73,000元×45%）、残疾赔偿金220,660.20元（490,356元×45%）、交通费450元（1,000元×45%）、残疾辅助器具费498,960元（1,108,800元×45%）、精神损害抚慰金50,000元，共计893,525元；2.鉴定费18,060元、诉讼费由青医附院承担。事实和理由：2016年8月29日闫某因黑便5月余、加重2月到青医附院住院治疗，经诊断为直肠恶性肿瘤、高血压。2016年8月31日，青医附院为闫某行直肠癌根治术+回肠末端造口术。2016年10月24日，闫某因手术后恢复期间感到不适到青医附院复查，发现出现轻度直肠阴道瘘。2017年5月10日，青医附院为闫某行“直肠阴道瘘修补术”。至今，闫某的直肠阴道瘘一直没有痊愈，严重精神身体健康。闫某认为青医附院第一次手术失误是造成闫某直肠阴道瘘的唯一原因，青医附院的错误医疗行为严重损害了闫某的身心健康。经鉴定，青医附院的诊疗行为存在过错，参与度为40%左右。 青医附院辩称，青医附院对患者的诊疗行为符合诊疗规范，诊疗行为不存在过错，闫某术后发生直肠阴道瘘原因复杂，属于难以避免的并发症，不应当由青医附院承担赔偿责任。闫某系直肠恶性肿瘤，位置低，属于低位直肠癌，肿瘤比较大，肠吻合口位置低，血运差，可能有小的坏死瘘口而感染侵及阴道壁造成局部阴道壁缺血，阴道壁逐渐坏死而造成直肠阴道瘘。低位直肠癌保肛且要治愈肿瘤，比较困难，最终保肛成功，结局还是比较理想，发生直肠阴道瘘原因复杂，属难以避免的并发症，不应当由青医附院承担赔偿责任。青医附院对闫某的诉讼请求均不予认可。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.住院医疗费票据复印件一张、2016年8月29日至2016年9月7日住院费用明细汇总表、高密市医疗保障中心盖章的住院收费票据、高密市医疗保障中心出具的潍坊城镇居民基本医疗保险医疗费用报销单。闫某据此证明花费医疗费40,060.81元。青医附院对住院医疗费票据的真实性不能确定，要求核对原件，医疗费的统筹金额不应计算在内；对高密市医疗保障中心盖章的住院收费票据及费用报销单真实性无异议，但认为应扣除原发病等相关费用。本院认为，该组证据相互印证，予以确认真实性，青医附院主张扣除原发疾病等相关费用，但未举证证实相关金额，对其主张不予采纳。 2.缴费凭条三张。闫某据此证明花费医疗费611.20元。青医附院不予认可。本院认为，该缴费凭条显示的内容不清晰，无病历佐证，难以确认与本案的关联性，不予采用。 3.缴费凭条四张。闫某据此证明其因伤残鉴定于2020年9月5日至9月11日在潍坊市中医院进行检查，据此凭条主张医疗费101.33元。青医附院不予认可。本院认为，该凭条中的两张挂号凭条记载的患者姓名并非闫某，不予采信；另两张凭条显示的内容与闫某病情有关，予以采信。 4.青岛市城阳区社区居民委员会出具的证明一份、闫某居住证三份。闫某据此证明其自2015年至今一直居住在城阳区社区，应按城镇居民标准计算相关赔偿项目。青医附院对证明的真实性不认可，无负责人及经办人签名，对居住证真实性无异议。本院认为，当事人对居住证的真实性不持异议，确认其真实性；居委会证明形式上确不符合相关规定，但根据自2020年3月12日起施行的《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》，在民事诉讼中，对各类人身损害赔偿纠纷案件不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额，故本案应按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年8月29日，闫某因“黑便5月余、加重2月”至青医附院就诊，初步诊断为“直肠恶性肿瘤，高血压”，于2016年8月31日施行“直肠癌根治术（Dixon手术）+回肠末端造口术”，术后病理检验示直肠中分化腺癌，予以抗感染及对症治疗，住院9天，于2016年9月7日出院，花费住院医疗费40,060.81元，统筹报销8,910.80元，闫某个人自负31,150.01元。 2016年10月24日，闫某入青医附院住院，拟行回肠造口还纳术，检查发现不除外轻度直肠阴道瘘可能，不具备手术指征，暂缓手术，于2016年10月25日出院，花费住院医疗费4,512.77元。2017年5月10日，闫某再次入青医附院住院，行“直肠阴道瘘修补术”，住院2天，于2017年5月12日出院，花费住院医疗费7,054.33元。后闫某至青医附院、潍坊市中医院门诊就诊，共计支出门诊医疗费669.57元。 经闫某申请，本院依法委托司法鉴定科学研究院对青医附院在对闫某的诊疗过程中是否存在医疗过错；如有过错，与闫某的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2020年6月1日作出司鉴院[2019]临鉴字第4461号司法鉴定意见书，鉴定意见为青医附院在对闫某实施的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与闫某直肠阴道瘘的损害后果之间存在因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为40%左右）。闫某支出鉴定费12,900元、鉴定人出庭费用1,500元。 该鉴定意见分析说明部分记载：被鉴定人闫某于2016年8月29日因“黑便5月余，加重2月”至青医附院就诊，初步诊断为“直肠恶性肿瘤；高血压”，于2016年8月31日为其施行“直肠癌根治术（Dixon手术）+回肠末端造口术”，术后病理检验示直肠中分化腺癌，予以抗感染及对症治疗。闫某于术后近2月为行造痿口回纳术再次入青医附院，检查发现轻度直肠阴道痿可能，暂缓手术。闫某于术后8月余再次入院，并于2017年5月11日行直肠阴道痿修补术。闫某近期行造影检查仍提示存在直肠阴道痿。本院复阅闫某的病史等资料，其术前“直肠癌”的临床诊断可以明确；复阅其近期的影像学资料及肠镜检查所见，其目前“直肠阴道痿”的后果亦可以明确。直肠癌是指齿状线以上至乙状结肠与直肠移行部之间的癌。直肠癌早期常无明显症状，仅有少量便血或排便习惯改变，随着肿瘤不断生长，会出现便频、排便不尽感、里急后重等症状，排出物多为黏液脓血状。直肠指检是直肠癌重要的检查手段，结合肠镜及病理检验，可以明确诊断。手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法，直肠低位前切除术（Dixon）是目前应用最多的直肠癌根治术。本例中，闫某术前检查提示“直肠癌”，青医附院选择为其实行“直肠癌根治术（Dixon手术）+回肠末端造口术”符合患者实际情况。本院复阅其术前的腹盆部CT片示“直肠下段肠壁不均匀增厚，浆膜面较模糊，前缘与子宫关系紧密”，据医方手术记录记载，术中发现直肠距齿状线2cm可触及一明显肿块，解剖标本见肿瘤约8×6cm大小；术后近2月复诊，考虑“直肠阴道痿”；术后8月余行直肠阴道痿修补术时探查见“直肠5点处，原吻合口下方有一针眼大小痿口”。就现有材料，根据医方直肠阴道痿修补术时探查所见，闫某的直肠痿口位于原直肠吻合口附近，肠吻合口痿主要是与吻合口局部肠管血供不佳和吻合口对合不佳、张力过大等因素有关，故闫某术后直肠吻合口痿的发生考虑为医方在行肠吻合手术过程中存在一定程度的操作不当有关。因女性直肠与子宫、阴道等器官相邻的解剖特点，在行“直肠癌根治术（Dixon手术）”时可能伤及子宫、阴道；医方为闫某行直肠癌根治术（Dixon手术）时，同时行了回肠末端造口术，经过一段时间后部分情况的痿口会自行愈合，就本病例而言，其痿口术后8月余仍未愈合，从上述损害部位及形态，结合直肠阴道痿出现时间分析，直肠阴道痿为术后发生直肠吻合口痿，同时其周围的阴道后壁存在一定程度的损伤（如过度电灼及操作不当等因素引起），局部组织存在缺血、感染的情况，逐渐形成窦道，最终发生直肠阴道痿。据此认为，青医附院在行“直肠癌根治术（Dixon手术）+回肠末端造口术”时存在操作不当，应属医疗过错。但是，闫某自身患有直肠癌，行前述手术是治疗所必须，且肿瘤较大并位置低，手术切除的范围大，低位直肠癌的保肛手术本身手术难度大，给手术过程中避免周围脏器的损伤带来较大的困难，有时存在一定程度的损伤以及出现吻合口痿也难以完全避免，医方在手术过程中也考虑到肿瘤位置较低，进行了预防性回肠末端造口术，因此闫某发生直肠阴道痿的主要原因是其自身因素。 经闫某申请，本院依法委托青岛万方司法鉴定所对闫某的伤残等级、出院后护理期限和护理人数、残疾辅助器具价格及更换次数进行鉴定，该鉴定所于2020年9月29日出具青万方司[2020]临鉴字第946号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.闫某直肠阴道瘘评为五级伤残；2.闫某自2016年9月7日出院后护理期限评为24个月；3.闫某自2016年9月7日出院后护理人数评为1人；4.闫某残疾辅助器具：造口袋价格每个38.50元，更换次数每天4个。闫某支出鉴定费3,640元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，青医附院在对闫某的诊疗过程中存在手术操作不当的医疗过错行为，该过错行为与闫某直肠阴道瘘的损害后果之间存在因果关系，故青医附院应承担相应赔偿责任。同时，闫某自身患有直肠癌，且肿瘤较大并位置低，手术切除范围大，加之直肠癌保肛手术本身难度大，出现吻合口瘘也属难以完全避免的情况。综上，根据鉴定意见，闫某原发疾病情况及青医附院应具有的三甲医院的医疗水平等，本院酌情确认青医附院承担40%的赔偿责任。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对闫某的诉讼请求认定如下： 医疗费，有病历和医疗费票据佐证的与涉案纠纷有关的医疗费数额为43,386.68元，本院予以支持17,354.67元（43,386.68元×40%）；对已经医保报销且应由青医附院负担的医疗费，青医附院应及时向有关部门退还。 住院伙食补助费，闫某共计住院13天，其主张该费用符合法律规定，但数额过高，本院支持520元（100元／天×13天×40%）。 护理费，闫某第一次住院期间确需护理，其主张该住院9天的护理费符合法律规定，但其主张的日护理费标准过高，本院酌情按照每天180元支持该期间的护理费648元（180元／天×9天×40%）；据鉴定意见和闫某病情，本院确认自2016年9月7日住院后的护理期限为24个月，闫某未举证证实护理人员的收入情况，其主张按照每天200元计算护理费略高，本院酌情按照2019年度青岛市社平工资的80%支持护理费48,849.92元（76,328元／年×80%×2年×40%）。 误工费，闫某入院治疗时已达到法定退休年龄，其未举证证实其确因涉案纠纷导致误工及误工损失情况，本院对误工费不予支持。 残疾赔偿金，闫某直肠阴道瘘评为五级伤残，该伤残与青医附院的诊疗行为有关，本院予以确认；至定残时，闫某年满61周岁，其主张残疾赔偿金490,356元（54,484元／年×18年×50%）未超出法律规定，本院予以支持196,142.40元（490,356元×40%）。 交通费，闫某就诊确需支出交通费，其主张该费用符合法律规定，但其主张数额过高，本院根据其就诊次数等酌情支持200元。 残疾辅助器具费，据鉴定意见，闫某每年的残疾辅助器具费用为56,210元，本院考虑年龄等因素酌情支持8年（2016年9月7日至2024年9月6日）的残疾辅助器具费179,872元（56,210元×8年×40%）。 精神损害抚慰金，闫某直肠阴道瘘被评为五级伤残，该伤残与青医附院的过错诊疗行为有关，闫某精神上确遭受较大痛苦，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，但主张数额略高，故本院支持精神损害抚慰金30,000元。 鉴定费，有鉴定意见书、票据等佐证的数额为18,040元，本院予以确认，但应按照双方责任比例分担为宜，本院支持鉴定费7,216元（18,040元×40%）。 综上，青医附院应赔偿闫某医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费共计480,802.99元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十五条的规定，判决如下： 一、青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿闫某医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费共计480,802.99元； 二、驳回闫某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12,735元，由闫某负担5,880元，由青岛大学附属医院负担6,855元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  袁洪娥 人民陪审员  臧连仕 人民陪审员  刘巧莲 二〇二〇年十二月七日 书 记 员  刘琤琤 书 记 员  李锦瑶