广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0113民初10218号原告：吴庆华，女，1975年9月15日出生，汉族，住南宁市兴宁区。原告：刘俊林，男，1974年12月22日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。两原告共同委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：许文滔，广东广信君达律师事务所律师。被告：广州市番禺区中心医院，住所地广州市番禺区桥南街福愉东路**。法定代表人：苏波。职务：院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。原告吴庆华、刘俊林诉被告广州市番禺区中心医院（以下简称番禺中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴庆华、刘俊林及共同委托诉讼代理人李立、许文滔，被告广州市番禺区中心医院的委托诉讼代理人周辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴庆华、刘俊林向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告承担全部的赔偿责任，应赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、家属治丧期间支出的交通费、住院伙食补助费、住院期间住宿费、住院期间的护理费、精神损害抚慰金、鉴定产生的费用、鉴定期间产生的交通费等由于被告的严重过错行为导致的损失，共计1741044.4元；2.判令本案的诉讼费用、法院邮寄费用、鉴定费用由被告承担。项目明细：一、医疗费共77625.68元。1、因被告的过错导致原告的医疗费用损失，其中在番禺区中心医院产生的医疗费用，合计为17177.23元；2、因被告的过错导致原告需为了分娩产生的医疗费用为：（1）刘俊林在中山大学附属第一医院产生的费用1100.33元；（2）吴庆华在中山大学附属第一医院产生的医疗费用17977.44元；吴庆华在广州市百子大药房有限公司产生的医疗费用为926.8元；（3）吴庆华在广州新市医院有限公司41370.68元。二、死亡赔偿金共1301040.00元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告按照2019年度广州市人均可支配收入65052元/年作为标准进行计算20年。三、丧葬费共61749元。丧葬费按照受诉法院所在地（即广州市的标准）上一年度职工月平均工资标准（2019年度职工平均工资123498元/年）以六个月总额计算。四、家属治丧期间支出的交通费、住宿费、误工费、殡仪馆费用等共11933.79元。刘俊林误工费：日平均工资×误工天数=7800/21.75×4=1434.48元；吴庆华误工费：日平均工资7500/21.75×4=1379.31元；亲属交通费、住宿费等其他合理支出：酌情计算为8000元；殡仪馆产生费用（防腐袋、包裹、遗体处理费、棺木租用、冷藏防腐、遗体送检服务费）为1120元。五、住院伙食补助费共750元。参照广州国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定（按照150元/天计算），计算天数为住院天数5天（2017年9月15日入院，2019年9月19日死亡）。计算公式为：住院伙食补助费=150（元/天）×5（天）×1（人）=750元。六、住宿费共2250元。就医期间发生的住宿费，依照省财政厅“粤财行[2016]54号”文规定，按照450元/天计算，计算公式为：450（元/天）×5（住院天数）=2250元。七、住院期间的护理费共1793.10元。由原告父亲护理，护理人员有收入,护理费参照误工费的规定计算，计算住院天数5天，按照误工费的损失进行计算7800/21.75×5=1793.10元。八、精神损害抚慰金共250000元。被告的过错严重，不仅对于患儿的死亡承担主要责任，还存在有伪造篡改病历的过错行为，并且严重阻碍法院的病历鉴定过程，造成原告至今还未能成功分娩出婴儿，给原告的身心和心理造成严重伤害，每天每夜的无法入睡，精神上遭受严重的打击。九、鉴定产生的费用共31720元。1、中山大学法医鉴定中心进行的死因鉴定费用为：13920元；2、广州鑫证司法鉴定所产生的病历鉴定费用为：5800+12000元。十、鉴定期间产生的交通费共1256元。参加湖南湘雅司法鉴定中心召开的医疗损害过错鉴定听证会产生的交通费为314×2次（来回）×2（人）=1256元。事实和理由：原告吴庆华孕期一直在被告处定期产检，2017年9月15日，吴庆华因停经39+周，发现血糖异常2+月，入住被告处待产。因吴庆华为42岁的高龄初产妇并患有妊娠合并糖尿病，被告明知吴庆华顺产的机率低于30%，且吴庆华多次提出要求剖宫产，但被告未考虑吴庆华实际情况，坚持长达三天的催产素催产。2017年9月16日10点55分被告开始为吴庆华使用催产素，9月17日上午被告医生查房，被告医生告知顺产几率低于30%，吴庆华提出剖宫产，9月17日17点医生来询问吴庆华是否需要自费放球囊，吴庆华提出剖宫产，9月17日18点05分原告到医生办公室回应是否自费放球囊，再次提出剖宫产，但被告医生说按照医院规定必须打完三天的催产素拒绝为行剖宫产，并在9月17日20点55分放置球囊，在9月18日8点左右进行人工破膜，9月18日14点左右，家属发现胎心不稳定，多次报告医生和护士，但医生和护士过来只是关注宫缩的情况，并没有对胎心进行关注和相应的处理，医生和护士检查宫缩的时候手套上有血，但未予以重视，而是继续催产，9月18日21点左右，吴庆华宫口才开到三指半，这时才问家属是否需要剖宫产，并于2017年9月18日22时15分行剖宫产，但为时己晚，术中发现羊水血性，吴庆华被诊断为重度胎盘早剥，而患儿出生轻度室息，因为医院没有配备新生儿科医生在场，导致患儿复苏效果差，转新生儿科又不够及时，最终患儿经抢救无效于2017年9月19日7点38分宣布临床死亡。经尸检，患儿死亡原因为：胎儿急性宫内窘迫。两原告认为是因为医院的过错导致患儿死亡，两原告失去孩子。主要包括：被告未尽到谨慎的注意义务，将一位42岁的高龄初产并患有妊娠合并糖尿病的高危产妇当做普通产妇对待；没有尽到告知说明义务，未将生产方式告知原告供其选择；入院4天的时间，都没有做包括B超在内的进一步的检查，没有诊断出产妇胎盘早剥和胎儿宫内窘迫。在原告多次提出剖宫产的情况下，依然盲目坚持使用宫缩素催产，而宫缩素的使用加重了胎儿窘迫。因没有及时行剖宫产，导致患儿出生轻度室息，术中没有实施复苏的人员和新生儿科医生在场，转新生儿科不及时，抢救不及时最终导致患儿死亡，使得原告失去孩子。此外，被告违反病历书写管理规定，病历记录有诸多与客观事实不相符的部分，且多处自相矛盾，存在过错。被告作为一所三级甲等医院，拥有一流的医疗条件，患者基于对被告的信任来就医，将自己和十月怀胎辛苦孕育的新生命交给被告，但被告不仅没有迎来新生命，反而因自身的过错导致了新生命的死亡。被告的行为己严重违反诊疗常规和规范，严重侵害了患儿的生命健康权。两原告原本可以享受做父母的喜悦，但却因被告的行为使得两原告失去刚出生的孩子，导致一个新生命还没有好好开始就己经结束，原告和家人要为此承担多少的痛苦和打击，精神受到严重损害。被告应当承担侵权责任。鉴于以上事实和理由，经与被告协商无果，现依法提起诉讼，恳请贵院判如所请。番禺中心医院辩称：不同意原告的诉讼请求，被告在对本案中的吴庆华和患儿吴庆华婴的诊疗过程中并无过错。因为本案中的产妇是因为预产期到期后要求入院待产的，在入院以后，被告都是按照产科的诊疗规范给予相应的监测和处理，同时也向患方告知说明了各种分娩和待产过程中可能存在的风险。在产妇因为产程阻滞，经告知剖宫产手术同时对新生儿采取了积极的救治，所以我方认为被告在对产妇和新生儿的处理过程中都是符合产科的诊疗规范和常规的。患儿出现不良的情况，与被告的医疗行为没有因果关系。我方认为应该驳回原告的诉讼请求。至于医疗费部分，原告在两案（10218、10219）中重复主张41370.18元。我方不认可，该部分的金额与本案无关。该金额是案件发生后本案原告吴庆华在此次分娩后做试管婴儿的费用。对医疗损害鉴定结论中所认定的责任比例我方不予认可。对死亡赔偿金的计算标准我方不认可。家属治丧费用我方认为已经包含在丧葬费中，不同意单独赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证：一、吴庆华、刘俊林是夫妻关系，吴庆华户口所在地南宁市××区，刘俊林户口所在地重庆市××区。两人事发前在广州市经常居住、工作、并有固定收入，定时缴纳社会保险。二、2017年吴庆华怀孕后在番禺中心医院定期产检，其中NIPT为低风险，胎儿畸形筛查彩超无异常，曾被诊断为妊娠期糖尿病。2017年9月15日吴庆华入番禺中心医院住院待产。根据病历显示：入院时无腹痛，无阴道流血，无阴道流水等不适，胎动如常，入院体查:T:36.7℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:99/67mmHg。专科情况:腹形；纵椭圆形，宫高34cm，腹围100cm，胎方位L0A，胎心128次/分，律齐，宫缩无，阴检:宫口开张0cm，先露-3，胎膜未破。辅助检查:9-13B超:BPD91mm，AC346mm，FL74mm，AFI131mm。拟诊断:1.妊娠期糖尿病；2.孕5产0，孕39+3周，LOA，单活胎，临产；3.高龄初产。2017年9月16日09:57查房记录：患者现孕39+4周，孕妇无腹痛，无阴道流血，无阴道流水等不适，胎动如常。专科情况:胎方位LOA，胎心音128次/分，宫缩无。阴检:宫口开张0cm，先露S-3，胎膜未破，宫颈BISHOP评分4分。诊断:1.妊娠期糖尿病；2.孕5产0，孕39+3周，L0A单活胎未临产；3.高龄初产，昨天监测血糖/-/-/-7.1-4.4-5.8-5.3mmol/l，今晨空腹4.7mmol/l。目前血糖控制欠佳，孕妇要求阴道试产，今予OCT试验了解胎盘功能，注意监测母胎情况。2017年9月17日09:53查房记录：现孕39+5周，孕妇无腹痛，无阴道流血、流水等不适，胎动如常。昨予OCT试验阴性，并促宫颈成熟1天，今继续静滴缩宫素促宫颈成熟，注意监测母胎情况。2017年9月17日21:03，CRB球囊放置记录：放置时间:2017-9-1720:55:20，放置前宫颈改良评分4分，放置前胎心140bpm。放置后孕妇无不适，无阴道流血及流液，胎心140bpm。2017年9月18日08:49查房记录：患者昨日予放置宫颈CRB球囊促宫颈成熟，现予送产房拔除球囊，如若宫颈成熟则行人工破膜了解羊水情况，注意监测母胎情况。2017年9月18日09:10，CRB球囊撤出记录：撤出时机:放置12小时，撤出时间:2017年9月18日09:00。撤出CRB球囊后行阴道检查，宫颈评分6分，撤出后胎心140bpm。2017年9月18日21:00查房记录：孕妇目前宫口开3+cm，宫口开3cm，无明显进展，已4小时，考虑活跃期停滞，建议急诊行剖宫产终止妊娠。剖宫产手术记录：手术时间:2017年9月18日22时15分至23时05分。手术指征:活跃期停滞。宫口开大9cm，胎方位:LOP，先露高低:S+2。实施手术:子宫下段剖宫产术。胎儿娩出:托头、阴道助推。胎盘:自然娩出，重量500克，见血块压迹占胎盘面积3/4，质脆。胎盘大小:长20、宽18、厚2（cm）。脐带情况:脐长:50cm，无脐带绕预。新生儿:女，体重:3.6kg，APgar评分:1分钟:5分，5分钟:6分，10分钟8分。特殊情况:进腹见淡黄色腹水200ml，子宫下段水肿，整个子宫表面见紫蓝色瘀斑，质软。羊水呈血性，量约300ml，出胎困难，子宫下段切口倒T剪开2cm，胎盘见血块压迹占胎盘面积3/4，质脆，新生儿轻度窒息，插管下转儿科。术后诊断:1.胎盘早剥（重度）；2.妊娠期糖尿病；3.孕5产1，孕39+6周，L0P剖宫产；4.高龄初产；5.单胎活产女婴，6.新生儿轻度窒息。三、新生儿吴庆华婴出生时间2017年9月18日22时21分，分娩方式：剖宫产；产程：临产8+小时，羊水血性，脐带无绕颈。初生时状况：活产，窒息，畸形无。苏救方法：婴儿出生时肤色苍白，哭声弱，肌张力低，放射差，心率130次/分，1分钟阿氏评分5分，予保暖、吸痰、面罩正压吸氧，已请儿科会诊，医生在场协助抢救，22时25分行气管插管吸痰，5分钟评分6分，肤色、反应、肌张力、呼吸各扣1分，10分钟评分8分，肤色、呼吸各扣1分，拟“轻度窒息”转儿科。母亲合并症：妊娠期糖尿病。体重：3600g，身长50公分。四、吴庆华婴入新生儿科治疗。入院日期:2017年9月18日23:14，死亡时间:2017年9月19日7:38。性别:女，年龄:53分钟。患儿为G5P1，胎龄39+3周，因“重度胎盘早剥、活跃期停滞”于2017年9月18日22：21剖宫产分娩出生。入院诊断:1.面色苍白查因:重度贫血？2.新生儿轻度室息；3.新生儿休克。死亡原因:1新生儿休克、新生儿贫血。死亡诊断:1.新生儿休克；2.代谢性酸中毒（重度）；3.新生儿贫血；4.新生儿窒息；5.新生儿低血糖症；6.糖尿病母亲的婴儿；7.右侧气胸？五、吴庆华婴死亡后，番禺中心医院与两原告一起封存了吴庆华以及吴庆华婴的相关病历，病历封存时间为2017年9月19日17:30。六、2017年9月22日刘俊林委托中山大学法医鉴定中心对婴儿死亡原因进行尸解及检验，后2017年10月11日该中心做出中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10662号鉴定意见书，结论为：吴庆华之婴属足月正常体重儿，符合因胎儿急性宫内窘迫死亡。七、2017年12月两原告就吴庆华婴的死亡以及吴庆华本人就其自身损害分两案诉至本院（分别为10218及10219号）。在合并审理过程中，经质证番禺中心医院提供的吴庆华婴儿及吴庆华的住院病例材料，两原告对病历记录里记载的内容真实性提出质疑，向本院提出了鉴定电子病历真伪的申请。具体鉴定内容为：1.番禺中心医院吴庆华住院病历的第4页“2017-9-1609：57查房记录、2017-9-17查房记录”的具体形成时间，以及在2017年9月19日17:30封存病历之前是否进行过修改；2.番禺中心医院吴庆华住院病历第29页“分娩记录”的具体形成时间以及在“封存时间”前是否进行过修改；3.番禺中心医院吴庆华婴儿住院病历第58页“会诊记录”的具体形成时间以及在“封存时间”前是否进行过修改。后经本院摇珠选定了广东鑫证司法鉴定所作为鉴定机构，并组织原被告双方及鉴定人员前往番禺中心医院，使用黄某某医生名义登录病历系统，直接现场抓拍了存于病历信息系统内的记录作为鉴定的检材，后广东鑫证司法鉴定所做出粤鑫证司法鉴定所［2019］司鉴字第731号鉴定意见书，鉴定结论为：1.番禺中心医院吴庆华住院病历的第4页“2017-9-1609：57查房记录”的具体形成时间是经过“曾欢英”修改后的2017年9月19日7时54分，该病历在2017年9月19日17：30封存病历之前进行过修改；”2017-9-17查房记录”具体形成时间是经过“曾欢英”修改后的2017年9月19日7时58分，该病历在2017年9月19日17:30封存病历之前进行过修改。上述《查房记录》病历在医方电子病历系统中保留了数据痕迹。2.番禺中心医院吴庆华住院病历第29页“分娩记录”的具体形成时间是经过“周小谕”修改后的2017年9月19日2时5分，该病历在2017年9月19日17:30封存病历之前进行过修改。上述《分娩记录》病历在被告方电子病历系统中保留了数据痕迹。3.番禺中心医院吴庆华婴儿住院病历第58页“会诊记录”的具体形成时间为2017年9月19日1时38分；第16页“会诊记录”具体形成时间为2017年9月19日5时37分；两份《会诊记录》均未发现在2017年9月19日17:30封存病历之前的修改痕迹。八、对第七项中的病历鉴定结论，两原告认为：番禺中心医院针对病历关键部分事实及医院对患者高危妊娠病情的判断及说明告知情况和患方的选择情况均进行修改：在原告吴庆华的病历第四页第一段倒数第二行，可“试产…可考虑进行剖宫产终止妊娠”，相对于鉴定报告第五页。在孕妇要求引道试产添加“强烈”二字，变更为“孕妇强烈要求阴道试产”。吴庆华的病历查房记录的形成时间也进行了修改，形成时间是2017年9月19日的7:54也进行了修改。2017年9月17日的9:53查房记录也在吴庆华病历的第四页第二段对应鉴定书的第六页这一段倒数第二行添加了“与患者及家属交代病情，患者高龄初产…阴道试产成功率不足30%，建议其再次考虑分娩方式…坚持阴道试产”这一整段文字。吴庆华病历的29页对应的是鉴定意见书第六页，该分娩记录记录的时间为2017年9月19日的0:13，而最终于2017年9月19日的2:05修改形成。具体修改内容不一致的地方为增加了“见暗红色血块20毫升”的记录，胎盘娩出时间由“2017年9月18日的22:23”修改为“2017年9月18日的22:22”。在鉴定报告检材报告的第一页。具体时间的修改原因我方认为应当咨询医院方面。原告认为医院对电子病历进行了以上的修改，同时又没有患者及家属在相应节点的分娩方式选择进行同意书上签字确认，显然被告始终未对患者存在的高危因素予以重视，并采取相应的措施，在原告婴儿死亡后，进行上述修改，属于伪造病历，捏造事实，应推定医院负有全部的责任。从修改特别是前面病程记录及查房记录的两处修改，可见被告在主观上的恶意，该行为不仅违背了医疗法律法规的规定，违反基本的诊疗常规，更加是对基本事实的伪造对病历的篡改。该行为也印证了原告所提出的事实和理由被告应当依法承担侵权赔偿责任。番禺区中心医院对鉴定报告的真实性合法性予以确认，对关联性有异议。关于两次病程记录进行修改，在医方的电子文档中可见修改的痕迹。关于修改的内容，只是医院的医护人员对患者在分娩前的一些相应的沟通，但是和原来的记录并没有矛盾，且在医方的电子文档中也清楚的保留了修改的痕迹，在鉴定报告的第八页倒数第五行也明确的进行了认定。即医方即使进行了修改，也保留了修改前的内容。要说明的是，根据卫生部的病历书写规范的规定，上级医生可以对下级医生的主观的病程记录进行修改，且也没有禁止医护人员对自己书写的内容在规定的时间内不能进行相应的修改。另外，同样根据病历书写规范第31-34条的规定，是允许这种电子文本的病历的打印，要求是只是在完成录入并且签名的病历不能修改，所以综上，医方保留了修改前的相关内容，也是在录入打印之前对病历资料进行修改，所以对病程记录的修改，我方认为显然不能认定为篡改或者是伪造病历。原告提到的在告知的过程中没有签署书面的告知同意书是事实，这个是对一方履行告知义务是否充分，必须要通过鉴定进行认定。关于分娩记录。因为这一块有进行修改的同样也保留了修改时间的数据痕迹，但是这份鉴定报告没有具体提到修改的内容，医方想说明，产妇当天晚上行剖宫产医生是周小谕医生，因为他是主刀医生，他是处理完产妇的手术包括新生儿的转诊的诊疗工作后，对手术记录稍微添加了在术中所见的对话，“见暗红色血块约20毫升”。关于病历修改的问题，在广东省高院委托医疗鉴定若干问题的意见中，第六条有四种情形，即便说存在病历违反规范记录的情况，也要进行相应的鉴定，只是如有相应的情况导致不能鉴定的，才能按照法律法规的要求进行判决，本案中修改的内容主要是主观病历部分，如这种修改形式存在瑕疵不会影响对本案进行包括医疗过错及医疗关系的相关鉴定。九、在两案合并审理过程中，双方当事人协商一致选定并委托湖南省湘雅司法鉴定中心就番禺中心医院对吴庆华之女的诊疗行为与吴庆华之女的死亡结果之间是否有因果关系以及因果关系的参与度比例进行医疗损害鉴定（本案）。以及就番禺中心医院对吴庆华的诊疗行为与吴庆华本人的损害结果之间是否有因果关系以及因果关系的参与度比例进行医疗损害鉴定（10219号案件）。后湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心[2020]病鉴字第Y11号、湘雅司鉴中心[2020]临鉴字第Y59号司法鉴定意见书。结论分别为：1.番禺中心医院在诊疗过程中存在过错，过错与吴庆华之女（婴）死亡存在因果关系，建议医方过错参与度为主要原因力。2.番禺中心医院在诊疗过程中存在过错，与吴庆华行剖宫产存在因果关系，建议医疗过错参与度为次要原因力。十、对湘雅司鉴中心[2020]病鉴字第Y11号司法鉴定意见书，原告认为：鉴定意见遗漏了被告更严重的过错行为，请求法院依法予以认定，并判决被告承担全部的赔偿责任。原告认可本案鉴定意见书对于被告在诊疗行为中存在的过错的分析及因果关系的判断。但是，该鉴定意见书遗漏了被告医院存在的伪造、篡改病历的违法行为以及拖延病历鉴定的过错行为，被告医院存在事后篡改、伪造病历的违法行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，应当推定被告医院存在过错，依法认定为被告医院需要承担全部的赔偿责任。此外，本案鉴定意见书遗漏了关于被告医院未尽到告知说明义务的过错，整个诊疗过程中，被告均没有充分告知孕妇的病情和应当适合采取的医疗措施；对于宫缩球囊的放置，没有告知任何可能存在的医疗风险和替代方案；对于分娩方式，没有告知关于自然分娩和剖宫产手术的利弊选择，以及两种方案各自的医疗风险，或者替代医疗方案等情况，导致患者没有办法做出更优的选择，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，医院应当承担相应的赔偿责任。而且，在原告知悉自然分娩（顺产）的成功率很低（只有百分之三十时），已经多次要求进行剖宫产，但被告医院仍拒绝给孕妇进行剖宫产，这根本性的过错应当由被告承担全部的赔偿责任。因被告的过错直接导致两原告的孩子死亡，两原告再次怀孕和分娩困难，因而需要进行试管婴儿的培育，应当由被告赔偿全部的损失。综上，请求法院对被告医院的过错进行依法认定，维护患方的合法权益，谴责被告医院如此严重的过错行为，判决被告承担全部的赔偿责任。番禺中心医院认为：一、鉴定意见书缺少专业的鉴定依据，不符合鉴定程序相关法规的明确规定。《司法部鉴定程序通则》和《广东省高院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的指导意见》均明确规定，鉴定意见书必须依据和列明釆用的该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法。但两份鉴定意见书没有任何相关内容，其所作分析应视为没有任何依据，该鉴定意见包括鉴定结论应予以排除。二、关于缩宫素引产的过错，鉴定认识错误，不能成立：本例医案中，产程中胎儿的胎心音正常，产妇因产程阻滞行剖宫产终止妊娠。鉴定认为，医方在诊疗过程主要存在无引产指征使用缩宫素引产、宫颈不成熟情况下使用缩宫素引产的过错。按照《缩宫素引产指南S0CG》的指导意见，Bishop评分可初步估计加强宫缩等措施的引产成功率。一般来说，评分在0-3分者引产均失败，如遇病情需要，急须终止妊娠时应改用其他方法如剖宫产结束分娩，评分在4-6分者，引产成功率为50%,评分在7-8分者，引产成功率在80%,9分以上均成功。本例孕妇使用缩宫素前期用于促宫颈成熟，并非全程用于引产，而且该例产妇也没有使用缩宫素的禁忌症，使用过程监测胎儿宫内情况，产程处理符合诊疗规范，鉴定人认定医方在产程中使用缩宫素属于医疗过错行为是错误的。三、关于胎儿抢救过程的分析不准确：本例新生儿记录：出生时肤色苍白，哭声弱，1分钟阿氏评分5分，予保暖、吸痰、面罩正压吸氧等处理，针对新生儿有缺氧表现，已采取相应的抢救处理措施。根据《临床诊疗指南-小儿内科分册：新生儿窒息P40》：气管插管适应症：1.窒息严重估计需长时间复苏,必要时生后立即气管插管；2.需气管内吸引；3.面罩正压给氧无效;4.疑为膈疝；5.极或超低出生体重儿。鉴定意见书认为本例新生儿的复苏措施不当（主要见分析意见第8页），单纯以抢救效果来评价医疗行为，而不是结合临床工作的实际情况，对临床诊疗行为进行客观专业的分析和评判，相应的鉴定结论不应釆信。综上，我方认为该鉴定的分析意见源于主观臆断，鉴定结论认为被告医院存在医疗过错且与新生儿抢救无效死亡结果为主要原因力的结论不能成立。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条之规定，我方申请对本医案重新鉴定，以利于明辨本案事实，客观公正审理本医案。十一、对湘雅司鉴中心[2020]病鉴字第Y59号司法鉴定意见书，原告认为：该鉴定意见遗漏了被告更严重的过错行为，请求法院依法予以认定，判决被告就本案承担50%的赔偿责任。原告认可本案鉴定意见书对于被告在诊疗行为中存在的过错的分析及因果关系的判断，但该鉴定意见书遗漏了被告医院存在的伪造、篡改病历的违法行为以及拖延病历鉴定的过错行为，被告医院存在事后篡改、伪造病历的违法行为，根据《侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，应当推定被告医院存在过错，酌情认定为被告医院需要承担50%的责任比例。此外，本案鉴定意见书遗漏了关于被告医院未尽到告知说明义务的过错，整个诊疗过程中，被告均没有充分告知孕妇的病情和应当且适合采取的医疗措施；对于宫缩球囊的放置，没有告知任何可能存在的医疗风险和替代方案；对于分娩方式，没有告知关于自然分娩和剖宫产手术的利弊选择，以及两种方案各自的医疗风险，或者替代医疗方案等情况，导致患者没有办法做出更优的选择，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，医院应当承担相应的赔偿责任。而且，在患方知悉自然分娩（顺产）的成功率很低（只有百分之三十时），已经多次要求进行剖宫产，但被告医院仍拒绝给孕妇进行剖宫产，这根本性的过错应当由被告承担更高的赔偿责任。因被告的原因直接导致了原告的瘢痕子宫，难以再次怀孕和分娩，由此导致的全部损失应当由被告承担。综上，请求法院依法进行认定，维护患方的合法权益，依法谴责被告医院如此严重的过错行为！番禺中心医院认为：该鉴定被告承担主要责任我方不予认可。我方认为该鉴定的分析意见源于主观臆断，结论认为被告医院存在医疗过错且与新生儿抢救无效死亡结果为主要原因里的结论不能成立，我方申请对本医案重新鉴定，以利于明辨本案事实，客观公正审理本医案。十二、本院在审理过程中依据番禺中心医院的申请，通知了鉴定人出庭接受质询，湖南省湘雅司法鉴定中心派出了鉴定人邹某庭作证。其主要证明：1.根据中华医学会妇产科学分会产科学组2014年发布的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》规定，引产必须有明确的指征，公认的评估宫颈评估成熟度是采用的方法是评分法详见BIshop，评分小于6分，评估宫颈不成熟，需要促进宫颈成熟。2.临床上有使用小剂量的缩宫素来促进宫颈成熟的做法，但是妊娠晚期促宫颈成熟是有规范要求的。该促进宫颈的办法并没有推荐使用缩宫素。3.本案例中吴庆华妊娠期的血糖控制是比较满意的，其血糖检测和血糖检测纸在正常范围内，其通过入院的临床检查并没有发现母亲与胎儿有并发症的表现，对于此种情况属于没有引产指征，可以等待自然分娩。4.关于湘雅司鉴中心[2020]病鉴字第Y11号鉴定意见，认为医方对于患儿的过错参与度是主要原因力的依据是：婴儿的出生评分为5分，存在轻度窒息，出生时的评分是反映宫内的情况，说明小孩在宫内的情况还算可以，出生时基础分有5分，如果经过适当的抢救措施，其效果应当更好。本案中根据医方的出生记录，其出生没有呼吸，呼吸评分为0分，一般常规的保暖、增压、给氧等的早期的处理没有问题，在面罩给氧时医院应当使用血氧饱和度检测仪观察，在面罩给氧30秒后，应当使用血氧饱和度检测仪重新评估给氧的效果。如不好，需要换进一步的插管进行抢救。一直等到4分钟后儿科医生到场才进行相关的抢救措施，耽误了抢救时间。5.产妇可能存在高危因素，作为医院在接诊后理应更加谨慎对待；但医院在产妇生产时是否配备儿科医生在场并非关键点；因妇产科医生、麻醉医师完全可以做到相应的抢救。6.鉴定机构基于产妇分娩的一个行为出具两份鉴定意见报告是基于损害结果的向对方有吴庆华婴及吴庆华两者。对于吴庆华婴死亡的结果而言，医院方面承担主要责任。对于母亲而言，其分娩只是次要原因力。一份鉴定书只能对应一个鉴定人。而且一个是属于法临床案件另外一个属于法医病理案件。本院认为：本案与关联案件［（2017）粤0113民初10219号］均为医疗损害责任纠纷案件，审查的主要内容是吴庆华婴、吴庆华是否在诊疗活动中受到损害，医疗机构以及医务人员是否存在过错，医疗机构是否需承担赔偿责任的问题。湖南省湘雅司法鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案提交的鉴定材料，遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，按照我国现行医疗卫生管理法律、法规、部门规章及通用医疗常规、诊疗规范，对本案进行了全面分析，综合评定。其意见客观、合理，出具的鉴定意见结论本院予以采信。本案争议的焦点是被告医院的责任比例问题。根据司法鉴定意见书的分析说明，医方过错与不足主要存在以下几方面：1.吴庆华诊断为妊娠期糖尿病，根据病历记录和超声检查结果，胎儿体重预估3400g，入院后查糖化血红蛋白在正常范围，一次餐后血糖稍高，提示产妇妊娠期血糖控制尚可。产妇孕39+3周，住院期间母胎未见异常，胎心监护未见异常，无引产指征，在严密监测下可待预产期，经阴道试产，医方无引产指征使用缩宫素引产存在过错。2.吴庆华宫颈评分4分，提示宫颈不成熟，不宜直接使用缩宫素引产，医方在产妇宫颈不成熟情况下使用缩宫素引产欠规范，存在过错，使用缩宫素可加强子宫收缩，增加胎盘早剥的风险。3.本例手术指征为“活跃期停滞”，21时00分：宫口开大3+cm，先露S-3，手术记录（22时许）显示宫口开大9cm，胎先露S+2，提示产程进展迅速，医方未重新评估分娩方式。术前胎心监护未见明显异常，无胎儿宫内窘迫表现，术中胎儿娩出困难与胎头位置过低有关，胎儿娩出困难及胎盘早剥与新生儿轻度窒息有相关性。产妇宫口扩张及胎头下降加速，提示宫缩较强，与胎盘早剥存在相关性。4.产妇患有妊娠期糖尿病，高龄初产，属高危妊娠，新生儿为高危儿，术前胎心监护存在胎心基线变异差，医方应考虑新生儿出生后存在的相关风险，及时请儿科医生到场监产，以便及时参与新生儿的评估与抢救。医方在新生儿娩出后未及时气管插管，复苏措施不当，延误了最佳抢救时机，存在过错。5.护理记录单未见破膜方式记录，病程记录中亦未见人工破膜相关记录；新生儿阿普加评分前后记录不一致等，医方病历书写欠规范。另，除湘雅司鉴中心[2020]病鉴字第Y11号鉴定意见认定医方需要承担主要责任以外，依据广东鑫证司法鉴定所做出粤鑫证司法鉴定所［2019］司鉴字第731号鉴定意见书，医方还存在修改查房记录、分娩记录的情形，特别是对产妇是否存在拒绝阴道试产、是否提出过剖腹产要求的情况，在婴儿出生后病历封存前对病历有添加行为。因病历记录有瑕疵无法还原当时真实情况。同时根据中华医学会妇产科学分会产科学组2014年的剖宫产手术的专家共识（临床指南）第11点第（2）项：“当产妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。”以及第（4）项：“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。”等内容，不论产妇是否要求过进行剖宫产，医院在产妇入院待产后并未对产妇就生产方式的选择和不同生产方式对应的风险进行告知或记录。因此本院综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，酌定番禺中心医院在本案中针对吴庆华婴死亡所产生的损失应承担85%的赔偿责任。截至庭审结束，按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中的2019年全省城镇居民的人均可支配收入、人均生活消费性支出、国有单位在岗职工年平均工资等金额计算损失如下：1.医疗费3925.72元。该部分有医疗费票据佐证，本院予以确认。超出的部分与吴庆华婴的治疗无关，本案中本院不予采信。2.死亡赔偿金962360元。按照2019年度城镇居民人居可支配收入48118元/年计算20年：48118元/年×20年=962360元，超出的部分不予支持。3.丧葬费61749元。原告仅主张61749元，未超出按照2019年全省国有单位在岗职工年平均工资127600元计算6个月的标准，本院予以确认。4.误工费5000元。吴庆华婴死亡后其两原告为处理丧事产生了误工，本院酌定误工费为5000元，超出的部分不予支持。5.住院伙食补助费100元。吴庆华婴仅住院1天，应该按100元/天计算，超出的部分不予认可。6.护理费150元。按照住院1天，150元/天计算，超出的部分本院不予支持。7.交通费1000元。该部分属于必要支出，本院根据两原告的家庭住址与医院距离酌定，超出的部分不予支持。以上1-7项共1034284.72元，应由番禺中心医院承担85%的赔偿责任即879142.01元。此外婴儿的死亡给其父母造成了精神损害，本院酌定为100000元，超出的部分不予支持。广州鑫证司法鉴定所的鉴定费17800元应由番禺中心医院负担。湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定费16600元已由番禺中心医院垫付，应由番禺中心医院负担。中山大学法医鉴定中心的鉴定费（尸检费用）属于两原告的诉讼成本，应由两原告负担。原告主张的住宿费因无法律依据，本院不予支持。综上所述，合计应由番禺中心医院赔偿996942.01元。超出的部分不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告广州市番禺区中心医院于本判决生效之日起三日内向原告吴庆华、刘俊林赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、鉴定费等合计996942.01元；二、驳回原告吴庆华、刘俊林的其余诉讼请求。本案受理费20469元，已由原告吴庆华、刘俊林预缴，应由被告广州市番禺区中心医院负担13769元，原告吴庆华、刘俊林负担6700元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴文涛人民陪审员  曹婉仪人民陪审员  叶丽君二〇二〇年十二月二十八日书 记 员  蔡施敏