四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终17717号 上诉人（原审原告）：吴定光，男，1970年9月10日出生，汉族，住成都市青白江区。 委托诉讼代理人：杨雅茹，四川启道律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市青羊区人民中路二段****。 负责人：郭宏德，总经理。 委托诉讼代理人：肖政刚，男，1989年3月24日出生，汉族，住四川省成都市龙泉驿区，系公司员工。 被上诉人（原审第三人）：成都建工第七建筑工程有限公司，住，住所地：成都市双林路**/div> 法定代表人：刘明俊。 上诉人吴定光因与被上诉人天安财产保险股份有限公司四川省分公司（以下简称天安财险省分公司）、原审第三人成都建工第七建筑工程有限公司（以下简称成都七建）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省成都市青羊区人民法院（2020）川0105民初5745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 吴定光上诉请求：1．依法撤销四川省成都市青羊区人民法院（2020）川0105民初5745号民事判决，改判天安财险省分公司向吴定光支付伤残保险金、鉴定费共计241500元；2．判令天安财险省分公司承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1．案涉建筑工程团体人身意外伤害保险是针对修建“华邑宸居项目”的100名工人购买，只要是在项目上作业的工人均享有保险利益，均可作为案涉保险合同的适格被保险人。且建筑工程团体人身意外伤害保险，通常理解为对工程施工项目人员受到意外伤害进行保险赔偿，该保险风险来自建筑工程施工，吴定光系案涉工程施工人员，劳动成果归于该工程，后因施工作业才意外受伤，符合保险合同约定的被保险人范围。2．一审中天安财险省分公司并未提交过约定有“被保险人须与投保人有劳动关系”的保险合同，虽然保险抄单对此进行记载，但是吴定光认为“劳动关系”应当理解为对该工程进行施工的工人，天安财险省分公司认为必须签订劳动合同，双方对此理解有争议且条款中并未对“劳动关系”定义有专门解释，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，适用不利解释原则，应当按照被保险人吴定光的意思解释，此处“劳动关系”不应限缩理解为劳动合同关系，而应当广义理解为劳动施工实施关系，双方存在“劳动关系”，该条款不能起到拒不支付保险理赔款的抗辩作用，天安财险省分公司应当履行保险合同赔偿义务。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院依法改判。 天安财险省分公司辩称，1．关于吴定光对建筑工程团体人身意外伤害保险被保险人的定义，是吴定光的主观臆断，没有事实依据。2．关于劳动关系，根据劳动法和劳动合同法，对劳动关系明确定义为“用人单位和个人之间依法签订劳动合同……从用人单位领取报酬，而受劳动保护所产生的法律关系”。本案中，吴定光并未与成都七建签订劳动合同，也并非接收该公司的管理和安排工作，报酬也不是从成都七建取得。3．2019年7月15日，吴定光向成都市成华区劳动争议仲裁委员会申请仲裁其与成都七建及四川大爱劳务有限公司（以下简称大爱公司）成立事实劳动关系，仲裁委作出裁决确定吴定光与大爱公司成立事实劳动关系，驳回吴定光与成都七建存在劳动关系的申请，均可以说明吴定光与成都七建之间并不存在任何劳动关系。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 成都七建未作陈述。 吴定光向一审法院起诉请求：1．判令天安财险省分公司支付吴定光医疗保险金50788元；2．判令天安财险省分公司支付伤残保险金、鉴定费共计241500元；3．判令天安财险省分公司承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定事实：成都七建向天安财险省分公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，出险抄单载明：建筑工程团体人身意外险每人保额80万，建筑工程团体意外伤害医疗保险每人保额8万，投保人数100人；保险期间：由2018年3月20日零时起至2019年7月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；特别约定：3．在保险合同载明的意外伤害医疗赔偿限额内，保险公司对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地址社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除100元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金；6．发生保险事故后，投保人或被保险人应首先向社会医疗保险机构索赔，待其赔付后，若存在不足额部分，再由天安财产保险股份有限公司依据本合同的保险责任和各项赔偿限额进行赔付；7．本保险合同的被保险人须与投保人有劳动关系，否则保险人不承担保险责任。 2018年1月25日，成都七建与大爱公司签订《建筑工程劳务分包合同》，约定将位于郫都区××镇××村三社的“华邑宸居项目”的劳务分包给大爱公司。 2018年3月，吴定光经李大贵介绍到案涉项目从事钢筋工作。同年10月14日，吴定光在工作时从架子上摔下受伤，被送往郫都区中医医院住院治疗。同年10月16日，案外人付先生向天安财险省分公司报案出险。 2019年7月15日，吴定光向成都市成华区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称成华区劳动仲裁委）申请仲裁其与成都七建及大爱公司系事实劳动关系，成华区劳动仲裁委作出裁决：确认吴定光与大爱公司之间形成事实劳动关系；驳回吴定光请求确认其与成都七建之间存在事实劳动关系的申请请求。大爱公司不服仲裁裁决向四川自由贸易实验区人民法院起诉，经法院调解由大爱劳务公司向吴定光支付一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期间工资、护理费、住院伙食补助费等费用共计15万元。 2019年5月14日，吴定光向四川求实司法鉴定所（以下简称求实鉴定所）申请鉴定其保险伤残程度，并向其支付1500元鉴定费。同年6月21日，求实鉴定所向吴定光出具《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为吴定光的保险伤残程度为8级。 一审另查明，案外人张某代吴定光支付给医疗机构共计45219.36元。 一审审理中，吴定光明确医疗保险金的计算方式为按照保险抄单特别约定第3条之约定，实际花费医疗费用50788元×90%即45709.02元；吴定光明确伤残保险金及鉴定费的计算方式为建筑工程团体人身意外伤害保险每人保额80万元×30%（8级伤残对应的比例）＋鉴定费1500元，即241500元。 一审庭审中，吴定光为证明其在案涉工程项目里受伤的事实，申请证人张某到庭作证。张某系吴定光同事，与吴定光一起在案涉工程项目中工作。 一审法院认为，本案中天安财险省分公司称根据保险条款的约定，投保人与被保险人需存在劳动关系。吴定光与成都七建不存在劳动关系，不应予以赔付。吴定光称根据《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第六条“关于建筑意外伤害保险的投保，施工企业应在工程项目开工前，办理完投保手续。鉴于工程建设项目施工工艺流程中各工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不计人数的方式。工程项目中有分包单位的由总承包施工企业统一办理，分包单位合理承担投保费用。业主直接发包的工程项目由承包企业直接办理”的规定，建筑意外伤害保险应属强制险，成都七建为其购买了该保险，符合法律规定，该保险的保险风险来自于建筑工程施工，而吴定光伤者系案涉工地的施工人员，劳动成果归于该工程，符合该保险的的被保险人范围，天安财险省分公司应该对吴定光进行赔偿。一审法院认为，该规定系属对项目总承包建筑企业购买建筑意外伤害保险的指导性规定，该规定约束的对象仅为建筑企业而非保险公司，建筑企业未按照规定购买保险的法律后果不应及于签订了合法保险合同的保险公司，基于合同相对性，保险公司仅应对符合合同约定的保险事故承担赔偿责任。 吴定光又称，保险抄单上的特别约定第7条“本保险合同的被保险人须与投保人有劳动关系，否则保险人不承担保险责任”系格式条款，天安财险省分公司未尽到注意提示义务，且该条款免除了天安财险省分公司的义务，排除了吴定光的主要权利，应属无效。一审法院认为，该保险合同是成都七建与天安财险省分公司签订的，投保人系成都七建而非吴定光，天安财险省分公司即使存在提示义务也应当向成都七建履行，而非向吴定光履行，吴定光并非提出该抗辩的适格主体，因吴定光无法证明其系该保险合同的被保险人，故吴定光称该条款约定排除了其主要权利，缺乏事实和法律依据，一审法院不予采信。 综上，根据保险条款的约定，投保人与被保险人需存在劳动关系。吴定光在一审中提交的仲裁裁决、调解书以及分包合同仅能证明其与大爱劳务公司间存确认劳动关系的纠纷，成都七建将工程劳务分包给大爱劳务公司，均不能证明吴定光与成都七建间存在劳动关系，故吴定光并非保险合同的适格被保险人，关于其要求天安财险省分公司支付赔偿金的主张，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。 一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四条、第六条、第三十九条第二款、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，缺席判决：驳回吴定光全部诉讼请求。案件受理费收取为5684元，减半收取2842元，由吴定光负担。 本院二审期间，天安财险省分公司提交以下证据：成都七建签章的建筑工程团体人身意外伤害保险投保单打印件一份，用以证明本案适用特别约定第7条“本保险合同的被保险人须与投保人有劳动关系，否则保险人不承担保险责任”，投保人成都七建对该条款内容清楚明确且无异议。吴定光质证认为，该证据系打印件，对其真实性无法核实；如果真实，投保单显示投保人成都七建系对华邑宸居工程项目进行投保，该工程面积是33193.31平方米，没有具体投保人员名单，是按工程面积进行的投保而非按具体个人进行的投保，且投保单没有保险期间，但根据出险抄单，吴定光在保险期间内在案涉工程工地上受伤，属于被保险人；关于特别约定第7条，天安财险省分公司未对劳动关系进行解释，该条款应属无效条款。成都七建未发表质证意见。本院认为，该投保单虽系打印件，但加盖成都七建公章，且载明案涉建筑工程团体人身保险所针对的建工项目名称、建筑工程地址与施工面积，特别约定内容与出险抄单一致，能够证明案涉保险的性质与约定内容，对该投保单予以采信。 本院另查明，1．根据天安财险建筑工程团体人身保险投保单载明，建工项目名称“华邑．宸居总承包工程”，建筑工程地址“成都市郫都区××镇××村3社，施工面积33193.91㎡”。2．案涉建筑工程团体人身意外伤害保险条款对保险责任约定为：“在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本保险合同约定的施工人员集体宿舍区域（含被保险人从集体宿舍区域至施工现场途中）内所遭受的意外事故导致身故、残疾、烧烫伤的，保险人依据投保人选择的保险责任，按照下列约定给付保险金：……二、意外残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该意外事故导致身体残疾的，保险人根据本保险合同约定的《伤残等级评定标准》（详见释义），按该表所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。……伤残等级标准：本保险条款附有三种伤残等级标准，投保人须选择其中一项作为保险合同伤残等级的标准，保险人将按合同约定的伤残等级标准计算伤残保险金：（1）人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发［1999］237号）；（2）《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013］88号）》（3）《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（ＧＢ／Ｔ16180-2006）》”。3．天安财险省分公司在二审中明确，成都七建投保案涉建筑工程团体人身保险时，没有向其提供被保险人清单。 经二审审理查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案吴定光是否系案涉建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人，能否据此向天安财险省分公司主张相应的保险金是本案二审的争议焦点。现评议如下： 关于吴定光是否系案涉建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人。吴定光在成都七建承建的位于成都市郫都区××镇××村三社华邑宸居项目处从事钢筋工作。天安财险省分公司主张成都七建将案涉项目劳务分包给大爱公司，吴定光系大爱公司员工，不符合案涉保险约定的被保险人须与投保人有劳动关系的规定。本院认为，第一，从该保险的性质和设置目的来看，根据《中华人民共和国建筑法》第四十八条：“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费”，参照《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》（建质［2003］107号）第一条：“根据《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定，建筑职工意外伤害保险是法定的强制性保险，也是保护建筑业从业人员合法权益，转移企业事故风险，增强企业预防和控制事故能力，促进企业安全生产的重要手段。”、第六条：“各级建设行政主管部门要强化监督管理，把在建工程项目开工前是否投保建筑意外伤害保险情况作为审查企业安全生产条件的重要内容之一；未投保的工程项目，不予发放施工许可证。”的规定，本案所涉的建筑工程团体人身意外伤害保险属于上述法律和部门规章所规定的意外伤害保险，其具有一定的强制性，若不按照规定投保则将直接影响工程项目的施工。并且，建筑工程团体人身意外伤害保险是以承保土木建筑为主体的工程，在整个建设期间由于保险责任范围内的风险造成保险工程项目损失的保险，建设部将该保险设定为强制保险，其根本目的即是因为建筑行业较其他行业具有更高的危险性，事故发生的几率也更高，购买该保险可以通过保险理赔使建筑业从业人员的合法权益得到及时有效的维护，也能够以保险的方式减轻建筑企业的责任，有效的实现降低企业事故风险，进而增强企业预防和控制事故能力。第二，从该保险的特征来看，建筑工程团体人身意外伤害保险采用不记名的方式，以承建项目的建筑面积和投保总人数作为依据计算保险费用，以该投保项目的范围为保险范围，正是由于工程建设项目施工具有各工种调动频繁、用工流动性大的特征，包括建设单位、总承包方、分包方在内的项目参与方均应对工程项目拥有保险利益。通过《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》（建质［2003］107号）第二条规定“建筑施工企业应当为施工现场从事施工作业和管理的人员，在施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障，办理建筑意外伤害保险，支付保险费。范围应当覆盖工程项目”可以看出，建筑工程团体人身保险属于强制保险，强制保险与其他保险的明显区别在于其强制性，不仅体现在保险行为的强制性，即相关企业必须按有关文件的规定投保此险种；也体现在保险内容的强制性，即保险合同中约定的内容必须按有关文件中规定的内容包括被保险人的范围实施。从该规定中可以确定被保险人为保险项目施工现场从事施工作业和管理的人员。本案中，天安财险省分公司与投保人成都七建签订建筑工程团体人身意外伤害保险，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规规定，保险合同成立生效。双方在保单特别约定中规定，“本保险合同的被保险人须与投保人有劳动关系，否则保险人不承担保险责任”，将与投保人建立劳动关系作为成为被保险人的先决条件，但成都七建投保时，天安财险省分公司未要求成都七建提供被保险人的具体名册，其作为专业的承保人，对被保险人不确定的保险合同的保险风险是应当预知的，在订立合同时并未要求投保人递交被保险人名册，确定被保险人名单，系天安财险省分公司对风险的管理和控制问题，是对其民事权利的处分，结合本案保险合同按施工面积和投保人数来收取保费，可见订立保险合同关系时被保险人是不确定的。如果严格限缩特别约定中“被保险人须与投保人有劳动关系”来确定被保险人范围的话，那么相关人员在施工现场发生事故，只要没有与投保企业建立劳动关系，均无法得到保险赔偿。而在现实中，由于建筑工程的复杂性，涉及诸多分包情形，施工现场的施工、监理、抢险人员大多可能与投保企业不会建立直接的劳动合同关系。如果出现事故均不予赔偿，这与《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》中关于被保险人范围的规定相违背。因此，对特别约定中“劳动关系”的理解，吴定光主张只要对工程项目进行施工即可，天安财险省分公司主张需要建立严格的劳动合同关系，双方对此有争议时，保险合同并未对“劳动关系”概念作出专门解释，根据不利解释原则，此处的劳动关系不应限缩解释为劳动合同关系或事实劳动关系，而应指广义的劳动施工事实关系。且本案所涉及的建筑工程团体人身意外伤害保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，该保险的保险风险来自于建筑工程施工，吴定光作为涉案项目的现场施工人员，劳动成果归于该工程，具有保险利益，其在保险项目的施工现场意外受伤，属于本案保险合同的被保险人，其具有保险赔偿金的请求权。 关于吴定光主张的各项损失。针对医疗费，因吴定光并未就此提起上诉，且在二审中已明确不再主张该项费用，本院不再予以评述。针对残疾保险金，本案建筑工程团体人身意外险每人保额80万元，经鉴定吴定光构成八级伤残，根据合同约定对应的赔偿比例为30%，故吴定光主张残疾保险金为80万元×30%=240000元于法有据，本院予以支持。天安财险省分公司主张即使吴定光构成案涉保险的被保险人，残疾赔偿金240000元也应当扣除吴定光从大爱公司处已获得的150000元赔偿，对此本院认为，虽然案涉保单特别约定中载明：“发生保险事故后，投保人或被保险人应首先向社会医疗保险机构索赔，待其赔付后，若存在不足额部分，再由天安财产保险股份有限公司依据本合同的保险责任和各项赔偿限额进行赔付”，但本案中天安财险省分公司并未举示证据证明吴定光已从社会医疗保险机构获得赔付，且大爱公司对吴定光的赔偿不属于从社会医疗保险机构获得的赔偿，对天安财险省分公司的该项主张，本院不予支持。针对鉴定费，由于该项费用并非由于本案纠纷产生，且缺乏合同依据与法律依据，本院不予支持。 综上所述，吴定光的上诉请求部分成立，应予部分支持；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国建筑法》第四十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销四川省成都市青羊区人民法院（2020）川0105民初5745号民事判决； 二、天安财产保险股份有限公司四川省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向吴定光支付意外伤害残疾保险金240000元； 三、驳回吴定光的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2842元，由天安财产保险股份有限公司四川省分公司负担2450元，由吴定光负担392元；二审案件受理费4923元，由天安财产保险股份有限公司四川省分公司负担4900元，由吴定光负担23元。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 任文磊 审 判 员 谈光丽 审 判 员 刘一颖 二〇二〇年十二月二十八日 法官助理 赵小莹 书 记 员 朱 希