山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁14民终4225号上诉人（原审被告、反诉原告）：张振菊，女，1981年5月17日出生，汉族，住乐陵市。委托诉讼代理人：杨启明，男，1958年4月1日出生，汉族，住乐陵市，系张振菊之父。委托诉讼代理人：吴广敬，山东乐衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）:中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司。住所地乐陵市枣城南大街东侧**。负责人：李岗，该公司经理。委托诉讼代理人：徐桂珍，女，1975年5月10日出生，汉族，住乐陵市城区，系公司职工。委托诉讼代理人：李洪华，乐陵意达法律服务所法律工作者。上诉人张振菊因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司（以下简称人寿保险乐陵支公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省乐陵市人民法院（2020）鲁1481民初2643号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张振菊上诉请求：上诉人不服乐陵市人民法院(2020)鲁1481民初2643号民事判决，提出上诉，请求德州市中级人民法院撤销一审判决，并判令被上诉人按双方的合同之约定，给付剩余的保险金161544.83元(全额保险金210344.83元，已给付48800元)。以维护上诉人的合法权利。上诉理由：一、上诉人尽到了告知义务，判决书第14页倒数第3行至15页正数第7行载明“在询问第七项病史中：是否患有下列疾病：A、高血压……等，上诉人均填写了否。”本判词不是事实。2012年9月，被上诉人的业务员史国谦多次劝说上诉人为女儿杨澳雅投保。订合同前，上诉人明确告知“女儿刚从京看病回来”。史说：“这孩子活蹦乱跳的，在可保之内”。可以毫不夸大地说：被上诉方把保险利益说得天花乱坠，上诉人才投了保。1、订合同时，上诉人从未询问过被保险人的各项病情；2、“否”的对号不是上诉人所打，非专业熟练之人在米粒大的方块内达不到那样标准：3、合同第22页“本人已阅读了保险条款……”的手写内容非上诉人所写；4、病史询问、对号、已阅读……字样是上诉人签名多天后被上诉人拿回合同时才有的；5、前些天，上诉方给被上诉人的业务员打电话，他说：“当时俺没寻思你的孩子病得这么厉害(电话录音足以证明上诉人在订立合同前已告知被保险人有病。上述事实足以证明：上诉人尽到了“如实告知义务”。二、适用法律错误。一审以《保险法》第十六条第三款，第四款的规定判上诉人败诉，是适用法律错误。《保险法》第十六第三款规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同(推理也不得终止合同)；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。十年为限的保险合同，上诉人已交满八年的保险费，十六岁的被保险人经过四次住院，三次大手术，花费40万元后身故。依照《保险法》第十六条的规定，被上诉人有何理由不给付《人寿重大疾病保险合同》约定的全额保险金?进言之。只要保险合同超过两年，保险人都应当承担保险责任，至此，“如实告知义务”已不能作为被上诉人的免责理由!三、对事实的忽略。一审忽略了双方订立的是《国寿康宁终身重大疾病保险合同》，删除了被保险人因重大疾病而身故的过程与事实。被保险人杨澳雅，四次住院。期间，被上诉人及其业务员史国谦是完全知道的(在京三次住院的手续都按时向上诉人及其业务员做了交付)。而被上诉人从未因被保险人有重大疾病要求解除合同或少收、不收保险费。一个不可否认的事实是：保险费被上诉人已收到被保险人身故为止。请问被上诉人：一个少年都病死了，还不算重大疾病的话，什么病算是重大疾病?试问：天下存在没有保险利益的保险合同吗?四、违背常理的判决。一审在判决书第十六页第七行至第十二行中判称“结合被保险人杨澳雅已身故的事实，受益人只能按约定获得身故保险金……即6100元/年×8年=48800元。”首先说，这个判词扭曲了客观事实常理!因为投保人投保为得是保险利益。交费48800元，发生保险事故后，还给48800元且不计利息，请问一审：就算投保人是个傻子，他能接受这样的约定吗?换句话，人因重大疾病身故了，所以“终身重大疾病保险金”就不给了，这合乎常理吗?什么是“终身保险”就是死了也得给!《保险法》第三十条规定：采用保险人的格式合同，对条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；有两种解释的，人民法院应当作出有利被保险人的解释。五、身故更应给付保险金，一审在判决书“第十六页第十五行至十八行中审判称“虽然被保险人杨澳雅生前由残疾联合会颁发了残疾证(二级)，但现其已身故，被告(上诉人)向原告(被上诉人)主张身体高度残疾保险金不当，且不符合双方约定”的判词没有阐明不当的理由和根据!且掩饰了合同有此约定的事实。被保险人是在合同履行期间，且又是因重大疾病造成的二级残疾，依约定被上诉人应当责无旁贷地给付重大疾病或高度残疾全额保险金两项中的一项即161544元。六、原则与事实，《保险法》第十二条“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险。”即人身保险必须对投保人具有保险利益，这是保险法对人身保险的原则规定!上诉人以十年交费为限的保险合同已交满八年。而被上诉人对被保险人重大疾病不保、因重大疾病造成的高度残疾不保，毫无疑问地违反了保险法的原则规定!《保险法》第四十四条规定：“合同成立的两年内，被保险人自杀的，保险人不承担保险责任”。反之，合同超过两年被保险人自杀的，保险人应当承担保险责任。而本案中的被保险人杨澳雅与被上诉人的保险合同已达八年，且是因重大疾病造成的高度残疾，由此可以推定，保险人依法依理都应当承担给付重大疾病或高度残疾的全额保险金161544元。请求撤销一审判决，依法改判，以维护上诉人的合法权益。人寿保险乐陵支公司辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应依法予以维持，上诉人上诉事实不存在，理由不成立，没有事实及法律依据，应依法驳回上诉。人寿保险乐陵支公司向一审法院起诉请求：1.依法判令终止原、被告签订的保险合同；2.诉讼费用由被告承担。2020年7月27日，原告向本院递交变更诉讼请求申请书，将第一项诉讼请求变更为“依法确认原告与被告签订的保险合同约定的权利义务终止”。张振菊提出的反诉请求：1、判令被反诉人依据保险合同支付保险金额161544.83元；2、反诉费用由被反诉人承担。一审法院认定事实：2010年5月25日，杨澳雅到中国人民武装警察部队总医院住院治疗，住院9天，出院诊断为脑积水、先天性脑血管畸形。2012年9月22日，张振菊为其女儿杨澳雅投保《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，张振菊在《个人保险投保单》的最后投保人和被保险人（或其法定监护人）处签字确认。2012年9月24日，原告作为投保人与被告作为保险人订立保险合同，被保险人为杨澳雅，险种为《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，保险金额为210,344.83元，保险费为6100元/年，于每年的9月25日交纳，交费期满日为2022年9月24日，合同生效日期为2012年9月25日。诉前，被告已向原告交纳2012年至2019年的保险费，共计48,800元。保险合同第3页，即中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第四条载明“明确说明与如实告知”部分为“订立本合同时，我们应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第七条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人与本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。二、特定疾病保险金。被保险人与本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司不承担给付保险金的责任，本合同继续有效；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本公司按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。三、身体高度残疾保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内因疾病导致身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形导致身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身体高度残疾保险金。四、身故保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金。本合同的重大疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限”。第八条责任免除约定：“因下列任何情形之一导致被保险人发生本合同所指重大疾病、特定疾病、身体高度残疾或身故，本公司不承担给付保险金的责任：八、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体以上。无论上述何种情形发生，导致被保险人发生本合同所致重大疾病、特定疾病、身体高度残疾或身故的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值”。2018年8月24日，中国残疾人联合会向杨澳雅颁发残疾人证，载明残疾类别为肢体，残疾等级为贰级。民政部门为杨澳雅发放残疾护理费。2020年1月14日，被保险人杨澳雅因病身亡，被告于2020年3月31日向原告提交理赔申请，被告于2020年4月1日作出《拒绝给付保险金通知书》并以EMS快递形式向被告送达该通知书。其中第1条内容为“2012372402478015059190号国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，拒付48,800元，被保险人因先天性疾病导致身故，属于合同中的责任免除，退还合同的现金价值14,833.15元，合同终止。本次事故属于条款约定的责任免除范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还保单现金价值金额14,833.15元”。2020年6月3日，原告向被保险人杨澳雅的父亲杨可友转款48,800元。一审法院认为，一、本诉部分。原告（反诉被告）主张确认原、被告签订的保险合同约定的权利义务终止。2020年1月14日，被保险人杨澳雅因病身亡，被告于2020年3月31日向原告提交理赔申请，原告在审查被告提交的理赔材料中发现，被保险人杨澳雅于2010年5月25日因病住院，出院诊断为脑积水、先天性脑血管畸形。而被告于2012年9月22日为杨澳雅投保时，在告知事项第7项中病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外K.先天性疾病、遗传性疾病、地、地方病业病、药物过敏史；L.是否还有以上未列明的疾病。第8项诊疗、检查经历：B.过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术；C.过去五年内除健康普查外有否做过下列检查：X光（透视、摄片）、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查，上述询问事项中，均填写了“否”。根据保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，显然，被告在为被保险人杨澳雅投保时未对杨澳雅曾住院治疗等情况进行如实告知，原告作为保险人依法享有合同解除权。而本案被保险人杨澳雅于2020年1月14日身故，故原、被告签订的2012-372402-478-01505919-0保险合同于2020年1月14日终止。被告主张其于2012年为杨澳雅投保时，原告的保险联系人史国谦知道被保险人杨澳雅患有疾病，且承诺杨澳雅患有的疾病在投保范围内。但被告未提供证据予以证明，对其主张，一审法院不予采信。二、反诉部分。被告（反诉原告）主张原告（反诉被告）依据保险合同支付保险金额161,544.83元。被告在投保人和被保险人（或其法定监护人）处签名，并交纳保险费，双方之间签订的保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第七条保险责任处约定了重大疾病保险金、特定疾病保险金、身体高度残疾保险金及身故保险金，该条最后还约定了：“本合同的重大疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限”，结合涉案保险合同的被保险人杨澳雅已身故的事实，受益人只能按该条约定获得身故保险金。根据该条约定，被保险人身故时不满十八周岁，涉案保险合同终止，原告（反诉被告）按本合同所交保险费（不计利息），即6100元/年Ｘ8年=48,800元，给付身故保险金。原告（反诉被告）已于2020年6月3日向被保险人杨澳雅的父亲杨可友转款48,800元，履行了支付身故保险金的义务。故对于被告（反诉原告）的反诉请求，一审法院不予支持。虽然被保险人杨澳雅生前由中国残疾人联合会颁发残疾证，但现其已身故，被告（反诉原告）按照第七条第三款身体高度残疾保险金主张按照本合同基本保险金额给付身体高度残疾保险金不当，且不符合双方约定，被告（反诉原告）的该项主张，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，作出判决：一、原告（反诉被告）中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司与被告（反诉原告）张振菊签订的2012-372402-478-01505919-0保险合同约定的权利义务终止；二、驳回反诉原告（被告）张振菊的反诉请求。本诉案件受理费100元，减半收取50元；反诉案件受理费3530元，减半收取1765元，共计1815元，由被告（反诉原告）张振菊负担。本院二审期间，上诉人提交其父亲杨启明与被上诉人的保险代理人史国谦电话录音一份，并附有文字内容。该通话录音能够证明：1，根据录音的内容作为保险销售员的史国谦对保险合同的内容都不清楚，所以对保险合同中免责条款不可能明确告知投保人和被保险人。根据保险合同法的规定，保险合同的免责条款没有明确提示和告知的，对投保人不发生效力。2，该通话录音杨启明明确在2012年史国谦找到杨启明及家人，让给杨澳雅投保时，杨澳雅在2010年曾在北京住院治疗过，当时史国谦称这个没事，反正都在保险范围内，而且投保后投保人将2010年的杨澳雅的住院病历全部交给了保险公司，即保险公司明知被保险人在2010年曾在北京住院治疗，不存在一审判决书中称投保人在投保时没有如实告知的情形。而且根据保险公司的内部系统，保险公司在为保险人投保时，其系统内所有被保险人看病的内容都能够查清，所以保险公司未尽到如实告知义务拒赔不是事实。被上诉人针对上诉人提交的证据发表质证意见：对该录音资料的真实性、合法性均有异议，首先该录音产生于2020年4月24日，在一审庭审前已经存在，但上诉人庭审期间未能提交，不属于新证据，属于举证不能，应自己承担法律后果。其次，根据法律规定，录音向对方应出庭接受质证，当庭陈述客观事实，且录音经对方同意，否则其来源及取得不具有合法性，另外，对于此案被上诉人对史国谦就投保事项进行了询问笔录，在笔录中，史国谦陈述在投保前已经就被保险人的病情进行了询问，上诉人当时称被保险人没有疾病。该笔录庭后提交，作为参考。3，从录音看通篇均是上诉人代理人自己单方陈述，并承认投保时没有病，并解释为被保险人患的不是先天性疾病，属于疑似性先天疾病，与住院内容不符。从而印证上诉人在投保时没有尽到如实告知义务，史国谦在录音中明确表示没有同意赔付并自身没有过错，拒赔是正确的意思表示，但可证明上诉人是带病投保这一事实。故该录音的证明效力不予认可，不能作为定案依据，建议法庭不予采信。本院对上诉人提交的录音认定如下：保险代理人史国谦在录音中只认可知道被保险人有病，认为孩子（被保险人）活蹦乱跳的，可以投保，但不知道被保险人患得是什么病。对保险合同中的免责条款其不清楚。该录音不能证明保险代理人史国谦知道被保险人在投保之前患有先天性脑血管畸形。该证据不能证明张振菊向人寿保险公司就被保险人在投保之前患有先天性疾病履行了如实告知义务。对一审查明事实予以确认。本院认为，被保险人杨澳雅曾于2010年5月25日到中国人民武装警察部队总医院住院治疗，住院9天，出院诊断为脑积水、先天性脑血管畸形。2012年9月22日，上诉人张振菊为其女儿杨澳雅投保《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，张振菊在《个人保险投保单》的最后投保人和被保险人（或其法定监护人）处签字确认。在涉案合同投保人告知事项中均填写“否”，上诉人虽主张投保人告知事项不是其填写，但投保人告知事项该页有张振菊的签字，因此，无法确认投保人告知事项是他人所填写。上诉人对被投保人杨澳雅是否曾患有或接受治疗先天性疾病事项在投保人告知事项中填写“否”应认定未尽到如实告知义务，保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故有不确定性。但在保险合同成立之前已经发生保险事故，随后再投保，投保人具有主观上不诚信故意。对于投保人不履行如实告知义务的，保险人依法享有解除保险合同的权利。上诉人主张已缴纳8年保费，依据《保险法》第16条第3款“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”。该规定保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生的保险事故，而本案被保险人杨澳雅在投保前已患有天性脑血管畸形，不属于该条款适用的情形。关于免责条款的效力问题，应在保险合同不被解除的前提下予以审查。一审法院以上诉人未履行如实告知义务，解除涉案保险合同，驳回上诉人的诉讼请求并无不当。综上所述，张振菊的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3531.00元，由上诉人张振菊负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇二〇年十二月二十二日法官助理刘洋书记员孙雅芳