贵州省仁怀市人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0382民初5988号原告：陶学才，男，1966年2月14日出生，汉族，住贵州省仁怀市。原告：项启先，女，1942年5月6日出生，汉族，住贵州省仁怀市。二原告共同委托诉讼代理人：王小颖，贵州止争律师事务所律师。二原告共同委托诉讼代理人：付登义，贵州止争律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司贵州分公司，住所地贵州省贵阳市观山湖区长岭北路中天会展城**金融商务区******************及****。负责人：李昆红，该公司总经理。委托诉讼代理人：李翔，贵州贵弘律师事务所律师。原告陶学才、项启先与被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵州分公司（以下简称“太平洋财保贵州公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陶学才及原告陶学才、项启先的共同委托诉讼代理人王小颖，被告太平洋财保贵州公司的委托诉讼代理人李翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陶学才、项启先向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费23542.51元，住院伙食补助费900元、护理费7176元、误工费12838元、营养费1800元、伤残赔偿金68808元、鉴定费1900元、后续医疗费33900元，被扶养人生活费10701元、交通费2000元、精神抚慰金4000元，共计167565.51元；2.被告在承保限额内承担理赔责任；3.本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告将第一项诉讼请求变更为：请求判令被告赔偿原告医疗费23776.51元，住院伙食补助费900元，护理费7696.60元，误工费17117.92元，营养费1800元，伤残赔偿金137616元，鉴定费1900元，后续医疗费33900元，被扶养人生活费10701元，交通费2000元，精神抚慰金4000元，共计241408.03元。事实与理由：2019年4月20日，原告和仁怀市五马镇龙里村村民委员会签订《卫生保洁协议书》，仁怀市五马镇龙里村村民委员会将辖区内的部分保洁工作交由原告来做，原告在被告处投保人身意外伤害保险。2019年12月19日，原告在垃圾转运过程中发生交通事故，原告受伤后，在仁怀市人民医院住院治疗，出院后，在遵义医学院附属医院司法鉴定中心鉴定为：伤情鉴定为九级伤残，误工期为120天，护理期为60天，营养期为60天，后续医疗费需33900元。因被告拒绝理赔，故原告特诉至法院主张权利。被告太平洋财保贵州公司辩称，1.本案事故发生系因原告过失所致，原告对其情况应当承担全部责任，同时，根据条款约定，本案并非意外事故，不应当得到理赔；2.本案事故中原告所驾驶的车辆是否已达到机动车的标准，若属于机动车，原告并未提供相应的驾驶资质证明，对此，不应理赔；3.我司理赔情形为被保险人在工作期间所发生的意外事故，而本案原告事故发生为下午五时，并且事故发生地点并不在工作地点内，不属于理赔范围内；4.原告所诉各项费用过高，应适当调整；5.本案诉讼费以及各项理赔金不在承保范围内，我公司仅对伤残和医疗进行理赔。本院经审理认定事实如下：2019年4月17日，陶学才与太平洋财保贵州公司签订人身保险合同，投保了个人人身意外伤害保险（13版单证通用）、附加意外伤害医疗保险（2016版），保险金额分别为100000元，4000元。该合同保险期间为：2019年4月18日0时0分0秒起至2020年4月17日二十四时止。双方签订的人身保险合同第八页载明了人身保险伤残评定标准（行业标准），该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2019年12月19日17时，陶学才持证驾驶电动三轮车，由仁怀市五马镇余庆沟方向往仁怀市五马镇姚家湾方向行驶至仁怀市磨白线183公里600米（姚家湾）路段时，驶离公路，掉入唐举忠土地，造成驾驶员陶学才受伤及驾驶的电动三轮车、唐举忠家青苗受损的道路交通事故。经仁怀市公安局交通警察大队于2019年12月20日作出道路交通事故认定书，认定陶学才在本次事故中承担全部责任。事故发生后，陶学才被送往仁怀市人民医院住院治疗，经诊断为胸部损伤、颌面部损伤、双侧多发肋骨骨折、下颌皮肤撕裂伤、牙龈撕脱伤等，住院9天，于2019年12月28日出院。2020年3月20日，经贵州止争律师事务所委托，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明鉴定意见为：1.陶学才2019年12月19日所受双侧多发肋骨骨折评定等级为九级伤残（玖级）；2.陶学才2019年12月19日所受损伤，误工期评定为60-120日，护理期评定为60日，营养期评定为60日；3.陶学才多发肋骨骨折切开复位内固定物取出，需费用约13000元（壹万叁仟元）；牙损伤修复，需后续治疗费20900元（贰万零玖佰元）；以上费用按实际发生的费用为准。另查明，陶学才与五马镇龙里村委会于2019年4月20日签订卫生保洁协议，约定由陶学才负责该镇团山、永丰、大坝组曹家沟的公共区域清扫保洁工作，该份协议的起止时间为2019年4月20日起至2020年4月20日止。再查明，项启先与陶学才系母子关系，因太平洋财保贵州公司拒绝向陶学才理赔，致其与项启先诉至本院主张权利。本院认为，原告陶学才与被告太平洋财保贵州公司签订的《个人人身意外伤害保险（2013版）》、《附加意外伤害医疗保险（2016）版》系双方真实意思表示，合法有效，对双方均具有约束力。《中华人民共和国保险法》第二十七条规定，“未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”本案中，被告辩称原告陶学才发生交通事故系因其自身过失所致，且事故发生时，原告陶学才驾驶的车辆未达到机动车标准，根据双方签订的《个人人身意外伤害保险》第十一条“责任免除”中的约定，被告不负任何给付保险金责任，然被告并未举证证明案涉事故系原告陶学才故意所致，且事故发生时，原告陶学才持有效机动车驾驶证驾驶车辆，该车辆是否系机动车并不影响被告承担保险责任。被告另辩称因事故发生时间为下午五点，且事故地点不在原告工作地点内，故不属于被告理赔范围，根据查明的事实，双方签订的《个人人身意外伤害保险》上载明了保险的名称、保险金额、保险期间及保费，并无其他特别约定，而原告陶学才发生意外时尚在被告承保期间内，从交警大队出具的《交通事故认定书》也可以说明案涉交通事故是意外事故。据此，被告拒绝赔付的辩称意见，于法无据，本院不予采纳。原告陶学才、项启先主张住院伙食补助费900元，护理费7696.60元，误工费17117.92元，营养费1800元，鉴定费1900元，被抚养费生活费1701元，交通费2000元，精神抚慰金4000元。因本案并非侵权纠纷，而是人身保险合同纠纷，被告的赔偿责任源于原告陶学才所投保险种的合同约定。案涉《附加意外伤害保险（2016版）》条款中明确约定，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。因此，原告对于医疗费的主张，本院仅支持3120元（（4000元-100元）×0.8）。原告陶学才的伤残等级被评定为九级，根据案涉《个人人身意外伤害保险（2013版）》条款中的约定，相对应的保险金给付比例为最高额的20%，即被告应赔付的伤残赔偿金为20000元（100000元×0.2）。原告项启先虽然系原告陶学才的母亲，但其并非案涉合同的当事人，亦非投保人指定的受益人，在不具备突破合同相对性原则的条件下，被告太平洋财保贵州公司无须对其承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第三十九条、第四十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵州分公司在本判决生效后立即按照保险合同约定向原告陶学才支付伤残赔偿金20000元、医疗保险金3120元，合计23120元；二、驳回原告陶学才的其他诉讼请求；三、驳回原告项启先的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1826元（已减半），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵州分公司负担189元，原告陶学才负担1637元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  肖朝阳二〇二〇年十二月二十四日法官助理彭雯嘉书记员李宪钞