山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1003民初6048号原告：姜小粉，女，1964年12月29日生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司，住所地新疆乌鲁木齐市天山区人民路**，统一社会信用代码91650100928738037D。主要负责人：党疆峰，经理。委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。委托诉讼代理人：李美玉，山东鸿源律师事务所律师。原告姜小粉与被告中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姜小粉之委托诉讼代理人鞠传胜、被告人寿保险公司之委托诉讼代理人王超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。姜小粉向本院提出诉讼请求：1.请求判令人寿保险公司支付伤残保险金80000元（保险金额100000-已赔付20000）；2.请求人寿保险公司支付意外住院津贴200元［（23天-8天）×50/天-已付550元］；3.请求判令人寿保险公司支付伤残鉴定费2800元；4.请求判令诉讼费由人寿保险公司承担。事实和理由：2019年2月18日姜小粉通过青岛华银保险代理有限公司文登第一分公司在人寿保险公司处投保了人身意外伤害保险保险卡一份，卡号20×××90，保单号码201××××8400000322，保险期间一年。保险项目为意外身故/伤残保险金额100000.00元、意外医疗保险金额10000.00元、意外住院津贴50元/天（免费额4天，单次90天，全年180天）。2019年7月4日10时许，原告在家拖地时因地面打滑不慎摔倒致右腕部受伤，住院11天，花费医疗费14776.95元，经鉴定构成十级伤残：2019年12月13日7时许，原告在养貂场干活时不慎被杂物绊倒致右肩部受伤，住院12天，花费医疗费16668.02元，经鉴定构成十级伤残。伤愈后，姜小粉向人寿保险公司申请理赔。除医疗费外，姜小粉认为伤残赔偿金、住院津贴人寿保险公司没有足额赔偿，故依法提起诉讼。人寿保险公司辩称，投保人北京科乐德科技有限公司于2019年2月19日在其公司处为原告等人投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》，人均意外身故、伤残满额保险金额100000元；《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》，人均意外医疗保险金额10000元；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》，人均意外住院定额医疗满额保险金额9000元，每日为50元。保险期间自2019年2月21日至2020年2月20日止。涉案保险为团体保险，其公司已就保险责任免除条款履行了明确的提示说明义务。原告在投保后两次受伤，且均构成十级伤残，其公司已按保险合同的约定支付了原告两次受伤的伤残保险金，每次均为10000元（保险金额100000元×十级伤残给付比例10%），故不同意原告关于伤残保险金的诉讼请求。伤残鉴定费不在保险赔偿范围内，不同意赔偿。关于原告所诉住院津贴无异议，同意赔偿。本院经审理认定事实如下：2019年2月19日，北京科乐德科技有限公司作为投保人在人寿保险公司处为姜小粉等人投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》，人均意外身故、伤残满额保险金额100000元；《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》，人均意外医疗保险金额10000元；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》，人均意外住院定额医疗满额保险金额9000元，每日为50元。保险期间自2019年2月21日至2020年2月20日止。2019年7月4日，姜小粉不慎摔倒致右腕受伤，共住院治疗11天，花销医疗费14776.95元，经鉴定其伤情构成十级伤残。事发后，人寿保险公司依据保险合同的约定，在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》的保险限额内赔偿医疗保险金4209.86元；在《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》的保险限额内赔偿住院津贴保险金550元；在《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》的保险限额内赔偿伤残保险金10000元。2019年12月13日，姜小粉再次不慎摔倒致右肩部受伤，共住院治疗12天，花销医疗费16668.02元，经鉴定其伤情构成十级伤残。事发后，人寿保险公司依据保险合同的约定，在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》的保险限额内赔偿医疗保险金5790.14元；在《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》的保险限额内赔偿伤残保险金10000元。诉讼中，人寿保险公司对姜小粉所诉住院津贴无异议并同意赔偿。上述事实有双方当事人的陈述、投保单、被保险人清单、保险卡、住院病历、理赔核定通知书等在案佐证，本院予以确认。双方的主要争议焦点问题为：原告所诉要求被告支付伤残保险金以及伤残鉴定费的诉讼请求是否合理。原告提交意外伤害保险卡，主张其通过保险代理公司投保，保险代理公司并未告知其具体承保公司以及险种，但上述保险卡证实意外身故/伤残的保险金额为100000元；提交鉴定费单据，证实其花销的鉴定费数额。人寿保险公司认为鉴定费不在保险赔偿范围内，并对上述保险卡的真实性有异议，认为该卡无法看出原告系在哪家保险公司投保以及投保的具体保险事项，另外人寿保险公司主张《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》保险条款中第五条第二项明确约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”，其公司已就保险责任、责任免除等事项向投保人履行了明确的告知和说明义务，并提交中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款予以证实。经质证，原告认为上述保险条款系格式条款，对于免除保险人责任的条款保险人应向投保人进行明确的告知说明，人寿保险公司提供的上述证据不足以证实其已就责任免除条款履行了告知说明义务，故该条款无效，且不足以证实伤残保险金的给付比例。本院认为，北京科乐德科技有限公司在人寿保险公司处投保团体意外保险，并缴纳保险费用，人寿保险公司予以承保，系双方的真实意思表示，保险合同依法成立并生效，双方均应按合同约定履行自己义务。姜小粉自愿通过保险代理公司投保保险，并认可在人寿保险公司参保团体意外保险的事实，其作为完全民事行为能力人应对自己的行为承担相应责任。关于伤残保险金的赔偿问题，本院认为免责条款是对保险责任范围的除外约定，就本案而言，保险条款中“按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定属于保险责任条款，是对保险产品的定义性约定，并非免除保险责任的条款，且人寿保险公司提供的投保单、投保声明书足以证实其公司已就保险责任、保险金额、保险费、责任免除等情况向投保人履行了告知与说明义务，故姜小粉关于人寿保险公司未就伤残保险金按“保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例”确定的免除责任条款向投保人履行了提示说明义务，该条款不生效的主张，理由不当，于法无据，本院不予支持。现有在案证据证实人寿保险公司已依据保险合同的约定履行了赔偿伤残保险金的义务，故原告所诉要求人寿保险公司赔偿伤残保险金80000元的诉讼请求于法无据，不予支持。原告所诉伤残鉴定费不在保险赔偿范围内，故本院对其所诉要求人寿保险公司赔偿其上述费用的诉讼请求不予支持。人寿保险公司对姜小粉所诉住院津贴无异议并同意赔偿，系其真实意思表示，且不违反法律规定及合同约定，本院对此予以认可。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十三条的规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司赔偿姜小粉住院津贴200元，于本判决生效之日起十日内支付至姜小粉名下的银行账户（开户行：中国农业银行，卡号：62×××11）。二、驳回姜小粉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费938元，由姜小粉负担936元，中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司负担2元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  颜秀松二〇二〇年十二月十日法官助理隋春秀书记员王纯