山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终8214号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区成才路**。负责人：彭学俊，总经理。委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐学俄，女，1971年7月6日出生，汉族，居民，住费县。委托诉讼代理人：王莉莉，山东兰友轩律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司因与被上诉人徐学俄人寿保险合同纠纷一案，不服山东省费县人民法院（2020）鲁1325民初3096号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司上诉请求：1.撤销(2020)鲁1325民初3096号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判令上诉人支付重大疾病保险金5万元是错误的《康乐尊享个人重大疾病保险条款》第一条：被保险人的范围明确，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。也就是说只有身体健康的个人才能成为被保险人。而本案中的被保险人故意隐瞒在2016年曾经得过乳腺疾病的病史，使得本来不能成为被保险人的，成为了被保险人，使得保险事故的不确定性变成了确定性，违反了保险的射幸性原则。被上诉人的行为属于欺诈的民事行为，属于可撤销的民事行为。一审法院认定合同生效，并判令上诉人支付重大疾病保险金5万元是错误的。二、一审法院判令上诉人支付住院费用66095.9元是错误的。1.被上诉人刻意隐瞒病史属于责任免除情形，《守护专家住院费用个人医疗保险责任条款》第2.3条明确：未告知既往症属于责任免除情形，对该条款上诉人进行了加黑处理，并在投保书中进行了提醒，履行特别告知义务。故，我公司不应赔付被保险人住院费用保险金。2.判决数额超出了双方约定的贵任限额。被上诉人投保的守护专家住院费用个人医疗保险责任保险中，被保险人选择的档次为一档。根据《守护专家住院费用个人医疗保险》保障表，一档床位费用限额4500元，药品费用总限额9000元，诊疗费用限额200元，治疗费用限额1500元，检查化验费用限额2000元，手术费用限额2000元。都按照最高限额赔付也只有19200元。该约定是双方共同的意思表示，属于合法有效的条款，应该共同遵守。不知一审法院判令上诉人支付住院费用66095.9元的依据是什么。3.一审判决的数额未扣除社保已经报销的部分根据合同约定及保险理论，上诉人只对社保报销以外的符合条件的部分承担赔付义务。而本案中住院费用66095.9元包括了社保报销的部分。徐学俄辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决正确请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。徐学俄向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付50000元的重大疾病保险金；2.判令被告支付住院费用66095.90元；3.判令被告支付护理费用2643.50元；4.由被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年3月26日，经被告业务员张永峰联系推荐，原告在被告处投保险种代码为240901号康乐尊享重大疾病保险一份，保额为50000元，保险费2875元，并附加守护专家住院费用（推广版，险种代码1302）个人医疗保险，保险费713元。该保单在2018年3月30日零时生效，保险合同号为：051415917000001。康乐尊享重大疾病保险条款载明，凡投保时出生满28天至65周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。保险期间为终身。守护专家住院费用个人医疗保险责任条款2.3保险责任重大疾病保险金1）载明：被保险人初次发生本合同约定的重大疾病属于本合同约定的特定疾病7.20的，在给付重大疾病保险金后，本项责任、身故保险金责任及轻症疾病保险金责任终止，合同继续有效，并无需缴纳重大疾病确诊日以后的各期保险费。条款7.20特定疾病是指上述重大疾病定义中的恶性肿瘤（恶性肿瘤仅包含肺恶性肿瘤、肝脏恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、白血病、骨恶性肿瘤等六种）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、严重脑损伤、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症）。守护专家住院费用（推广版，险种代码1302）个人医疗保险责任条款2.2住院费用保险金约定，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，发生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费、药品费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司按照80%的比例给付住院费用保险金。每次住院各项医疗费用保险金的给付以附表一中相应档次规定的单向保险金额为限。2.3责任免除约定，一）未告知的既往症因下列情形之一引起的保险事故，不承担给付保险金的责任：一）未告知的既往症。2019年9月17日，原告因身体不适住院，经诊断为右乳腺恶性肿瘤，后住院治疗17天，并经过七次住院化疗（18天），现康复出院。原告在住院期间，花医疗费82619.93元，护理期35天，原告主张按每天75.53元计算，共计2643.50元。另查明，原告徐学俄于2016年4月曾因乳腺增生症住院做微创治疗，术后恢复好出院。一审法院认为，综合双方当事人的举证、质证和诉辩意见，本案的争议焦点是：中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司是否应当支付徐学俄重大疾病保险金、住院医疗费、护理费等各项费用。一、本案证人张永峰系被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的业务员。被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司主张原告徐学俄投保时未履行如实告知义务，应予解除合同。但从本案保险合同的缔约过程来看，最初是张永峰代表被告主动上门联系原告办理保险事宜，不存在原告隐瞒自己之前病情主动联系被告，恶意投保、骗保的故意。二、原告在参加保险时亦按照被告要求进行了体检，体检合格后被告才同意为原告投保，作为对女性的体检项目最基本的应为乳腺检查，但被告未进行此项检查，同意为原告投保，其后果应由被告承担。三、被告的免责条款约定不承担给付保险金情形之一是“未告知的既往症”。原告在2016年4月曾因乳腺增生症住院治疗，乳腺增生是原告的既往症，投保后原告所患右乳腺恶性肿瘤不是原告既往症，不符合免责的情形。四、被告提交的健康保险投保书虽有徐学俄的签字，但该投保书“新型保险客户抄录”（投保人亲自抄写）：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”部分为空白，未抄录，且在“是否有录音录像”处，标记为“否”，因此不能认定告知栏项目8、9后的“否”为原告勾画，更不能认定原告隐瞒自己既往病史。五、被告提交的原告投保声明，系被告事前打印形成，虽打印了被告公司已告知投保人购买守护专家住院费用个人医疗保险（推广版）的被保险人为“不享有社会医疗保险或公费医疗的个人”，但被告无证据证明被告已实际告知、更无充分证据证明原告实际声明了个人无城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗保险；且原告有无医疗社保对被告无实质性利益损害；同时被告应明知我国现在大力发展民生事业，原告所处地域农村合作医疗已经普及，像原告的情形不可能没有农村合作医疗，此种情况下，仍诱导原告购买该险种，之后又以投保人未如实告知为由不履行赔付责任，违背国家政策，损害人民群众利益和诚实信用原则，对这种行为依法不应支持。六、本案证人张永峰系被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的业务员，该份保险系其作为被告方业务员主动联系原告所做，了解该份保险的前后形成过程，其证言证实投保前原告已告知了被告方工作人员自己之前曾患乳腺增生的事实，其证言具备法律效力，应予认定。第七、被告在原告住院治疗期间对原告所做的询问笔录系原告投保后，在因病住院后所作，不是投保时形成，且询问人、记录人均为刘平一人，无录音录像证明，无原告阅读后或刘平在记录后读给原告核对，原告认可无异议的记录，因此对该证据所记载内容的真实性无法认定。故，被告主张原告隐瞒投保人身体状况、未履行如实告知义务，无充分证据证明；被告要求免于赔偿责任、解除保险合同的抗辩理由不符合保险合同缔约目的、有违诚实信用及公平原则，依法不能成立。原告向被告公司投保，被告同意承保并收取保险费出具保单，双方之间形成的保险合同合法有效。合同签订后，双方当事人应当按照《中华人民共和国合同法》第六十条的规定全面履行自己的义务。原告作为投保人，在保险期间出险，被告应按法律规定在保险合同约定的保险范围内予以赔偿。原告要求的重大疾病保险金、住院医疗费，符合法律及合同约定，但对数额，应按合同约定的档次，按照80%的标准赔偿。即，原告的损失为重大疾病保险金50000元、住院费用66095.9元。原告要求被告支付护理费2643.50元，因保险合同中只约定了医疗费的理赔项目，护理费不在合同约定范围之内，因此对原告该项请求不应支持。综上所述，对原告符合法律规定的请求予以支持，其他请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告徐学俄重大疾病保险金50000元；二、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告徐学俄住院费用66095.9元；以上一、二项义务，限于判决生效后七日内履行完毕。三、驳回原告徐学俄要求被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司支付护理费2643.50元的诉讼请求；如果被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2674元，减半收取1337元，由被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司负担1307元，原告徐学俄负担30元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。关于一审判决数额是否超出了双方约定的贵任限额问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”本案争议条款系上诉人单方出具的格式条款。该格式条款对于住院费用的约定即有按比例赔付、又规定了不同档次保险金限额，还规定了续保终止限额。上述规定一方面较为复杂，多个条款相关联才能理解具体含义，这加重了投保人的理解难度，容易产生其他理解方式；另一方面，上述条款的设计使得保险公司在理赔时出于优势地位，可以选择最低数额进行理赔。因此即便若要按照上诉人主张的格式合同约定方式进行赔付，上诉人作为保险公司应当对上述格式条款承担更加严格的提示及解释说明义务。但是就本案上诉人提交的证据来看，涉案投保书“新型保险客户抄录”（投保人亲自抄写）：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”部分为空白，未抄录。且上诉人提交的其他证据也不能证明上诉人就上述争议条款的相互关系、作用后果进行了提示及解释说明，确保投保人按照一般人认知习惯不产生其他理解方式。一审根据案件查明的其他事实及各方当事人的陈述判决上诉人按照有利于投保人合同约定的80%比例进行赔付并无不当。关于上诉人免赔理由的不正当性，一审判决本院认为中已经做了明确合理的论述，本院二审不再赘述。上诉人的其他上诉主张无证据支持也无法律依据，本院依法不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2675元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年十二月三日书记员  倪美丽