四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川13民终3140号 上诉人（原审原告）：鲜荣，男，1973年1月13日出生，汉族，住四川省冕宁县。 委托诉讼代理人：赵斌，四川纪明律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地四川省南充市顺庆区白土坝路**海德银座**第**，统一社会信用代码915113007729713091。 负责人：刘静，总经理。 委托诉讼代理人：汪卫，男，该公司员工。 上诉人鲜荣因与被上诉人天安财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称天安保险）人身保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2019）川1381民初4548号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 鲜荣向本院上诉请求：1.撤销原判，依法改判天安保险向鲜荣支付保险理赔款80,000元；2.一二审案件诉讼费由天安保险承担。事实和理由：（一）一审认定事实错误。一审对天安保险是否将保险条款交付投保人的事实未查清。一审对天安保险出具的投保单、保险单约定的免责条款天安保险未尽到提示说明义务的事实未作认定。一审未认定上诉人的伤情依据国家标准鉴定为九级伤残，但依据保险人的行业标准鉴定没有伤残。这是加重被保险人的责任，免除保险人义务行为的事实。四川鼎诚司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行的鉴定结论违反法律法规的规定，依法不予采信。2016年1月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布了《关于发布的公告》明确了自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。（二）一审判决适用法律错误。团体人身意外伤害保险合同中按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级并按比例给付的约定，系免除保险人责任的条款，也系保险公司提供的格式条款。根据《保险合同法》第十七条的规定，未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力，天安保险未尽到提示和说明义务，对投保人不产生效力。依据《保险合同法》第十九条规定，应认定按照行业标准评定伤残等级的条款为无效条款。 天安财产保险股份有限公司南充中心支公司答辩称，（一）天安保险已向一审法院提交了投保人盖章资料，投保单、投保单说明，且上诉人鲜荣自行向一审法院提交了适用残疾人的评残标准的提示。天安保险已经提示和说明。本案鲜荣向一审法院提交的评残标准，我方要求重新评残，一审法院采信第二次鉴定正确。（二）评残适用标准不是免除标准，投保时双方已约定，应按约定的标准赔付。（三）鲜荣已在其他案件中得到赔偿，再次以同一理由进行赔偿不符法律规定。请求驳回上诉，维持原判。 鲜荣向一审法院起诉请求：1.判令天安保险向鲜荣支付保险理赔款80,000元，鉴定费1,000元；2.由天安保险承担诉讼费。 一审法院认定事实：2018年6月4日，阆中市兄弟商贸配送中心在天安保险处为所有员工投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2018年6月5日起至2019年6月4日止，保障金额为意外身故、残疾、烧烫伤400,000元/人，意外医疗20,000元/人。该保险单特别约定：本保单适用的伤残等级评定标准是：人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）。 鲜荣系四川省阆中市兄弟商贸配送中心员工。2019年2月16日，鲜荣搭乘同事乔波驾驶的川Ｒ1××××豪沃牌轻型厢式货车送货途中，发生交通事故，致乔波死亡、鲜荣受伤。阆中市公安局交通警察大队认定该起交通事故系乔波一方当事人行为过错所致，乔波承担事故全部责任，搭乘人鲜荣无责任。2019年6月18日，经四川纪明律师事务所委托，南充明澄司法鉴定所对鲜荣之损伤鉴定认为，鲜荣受伤致胸10椎体爆裂性骨折伴附件多发骨折伴双下肢不全性瘫痪，面部皮肤挫裂伤根据《人身保险伤残评定标准》7.7条“脊柱结构损伤和关节活动功能障碍”，其伤残等级为九级，鲜荣为此支付鉴定费1000元。诉讼中，天安保险认为鲜荣单方鉴定且其损伤达不到伤残程度而申请重新鉴定，2019年12月16日，四川鼎诚司法鉴定中心以鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2518号司法鉴定意见书认为，被鉴定人鲜荣的损伤未达《人身保险伤残评定标准》相关鉴定条款之规定。天安保险支付鉴定费1600元。同日，该中心根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6之规定，以鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2519号司法鉴定意见书认为，鲜荣之伤残等级评定为九级伤残。 同时查明：鲜荣与阆中市兄弟商贸配送中心之间提供劳务者受害者责任纠纷一案，已经一审法院（2019）川1381民初4625号民事调解书确认：阆中市兄弟商贸配送中心赔偿鲜荣后续医疗费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（包含被抚养人生活费）、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费、鉴定费等174,000元。 一审法院认为，鲜荣作为所在单位员工，遭遇交通事故致伤后，以被保险人身份要求保险公司承担保险理赔责任并无不当，但应当遵循保险合同约定条款之约束。本案中，投保人与保险公司明确约定伤残等级评定标准是：人身保险伤残评定标准（行业标准），不论鲜荣是否知悉，该约定鲜荣均应遵照执行，故而，鲜荣在向天安保险寻求保险理赔时，亦应按照合同约定的伤残等级评定标准鉴定对应的伤残等级主张权利，虽然鲜荣诉前依据“人身保险伤残评定标准（行业标准）”单方委托鉴定为九级伤残，但该鉴定意见援引的鉴定标准（脊柱）与鲜荣损伤（胸椎）不对应，虽与鼎诚司法鉴定中心以鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2519号司法鉴定意见书结论一致，但该鉴定结论适用的伤残等级标准与合同约定的伤残等级评定标准不符，且与鼎诚司法鉴定中心以鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2518号司法鉴定意见书鉴定意见结论相悖，故此一审法院采信鼎诚司法鉴定中心以鼎诚司鉴【2019】临鉴字第2518号司法鉴定意见。则鲜荣的诉讼请求因缺乏证据支撑，依法不予支持。天安保险并未提起反诉，要求鲜荣承担其支付的重新鉴定的鉴定费，故对天安保险这一主张，一审法院不予处理。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告鲜荣的诉讼请求。案件受理费900元，由原告鲜荣承担。 本院经审理查明,投保单位为阆中市兄弟商贸配送中心的团体人身意外伤害保险投保单载明，提示：请您仔细阅读背面的保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员说明合同的内容对免责条款的明确说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如保险公司业务人员未作说明的，请勿在本投保单签字或者盖章。特别约定：1.本保单中的意外伤害医疗保险责任按天安财产保险公司《团体意外伤害医疗保险条款》执行。2.本保单意外死亡伤残保险金额40万元/人；意外伤害医疗保险金额2万元/人，意外医疗给付比例90%，意外医疗免赔额50元。3.本保单伤残最高赔付限额为40万元/人。4.本保单伤残等级标准根据《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》赔付。以上文字字体比其他文字字体略大，阆中市兄弟商贸配送中心在特别约定上盖章。 同时查明，在案涉保险条款中，免责条款的字体加黑加粗，保险条款第四条第（二）项约定，残疾、烧烫伤保险金受益人，除另有约定外，本保险合同的残疾、烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人。伤残等级评定标准适用《人身保险伤残评定标准》没有作为免责条款，其条款字体与普通条款字体一致。 本院审理查明的其他事实与一审认定的一致。 本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”本案针对鲜荣的上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。 上诉人鲜荣系四川省阆中市兄弟商贸配送中心员工。在工作期间，因交通事故致伤。鲜荣作为被保险人有权依据投保人四川省阆中市兄弟商贸配送中心与被上诉人天安保险签订的保险合同约定的条款请求理赔。因投保人四川省阆中市兄弟商贸配送中心与天安保险约定的伤残等级评定标准是《人身保险伤残评定标准》，鲜荣的伤情根据该评定标准不能评定为伤残。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布了人体损伤致残程度鉴定适用《人体损伤致残程度分级》，如鲜荣的伤情根据该评定标准评定，应评定为9级伤残。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条关于“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，依照保险法第十七第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，“免除保险人责任的条款”对投保人产生效力的前提条件是保险人要同时履行“提示”和“说明”义务。案涉保险合同系天安保险提供的格式条款，《人身保险伤残评定标准》减轻了天安保险的责任，应当认定为免责条款。而本案中，投保单上伤残等级评定标准适用《人身保险伤残评定标准》的字体虽较其他字体略大，但天安保险未将伤残等级评定标准适用《人身保险伤残评定标准》纳入免责条款，现有证据不能证明天安保险将伤残等级评定标准适用《人身保险伤残评定标准》作为免责条款进行明确说明，该条款对投保人及被保险人鲜荣不产生法律效力。鲜荣上诉主张应当按照《人体损伤致残程度分级》评定鲜荣为九级伤残，天安保险应按九级伤残进行理赔即按照伤残保险金额40万元/人的20%进行赔付的理由成立，本院予以支持。 综上所述，鲜荣的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定主要事实清楚，适用法律错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销四川省阆中市人民法院（2019）川1381民初4548号民事判决； 二、天安财产保险股份有限公司南充中心支公司于本判决生效之日起三十日内向鲜荣支付伤残保险金8万元。 三、驳回鲜荣的其他诉讼请求。 一审案件受理费900元，由鲜荣承担100元，由天安财产保险股份有限公司南充中心支公司负担800元；二审案件受理费1,800元，由天安财产保险股份有限公司南充中心支公司承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 程 鹰 审判员 唐晓兰 审判员 苟 豪 二〇二〇年十二月九日 书记员 周 针