福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终7560号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属第一医院，住所地福建省福州市台江区茶中路**。 法定代表人：康德智，院长。 委托诉讼代理人：林柏冬，福建八闽律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：洪美爱，女，1952年11月29日出生，汉族，住福建省福清市。 委托诉讼代理人：郑曦，北京德和衡（福州）律师事务所律师。 原审被告：福建省福清市医院，，住所地福建省福清市清荣大道** 法定代表人：高子安，院长。 委托诉讼代理人：杨春治，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄娟，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 上诉人福建医科大学附属第一医院（以下简称附一医院）因与被上诉人洪美爱、原审被告福建省福清市医院（以下简称福清市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初3019号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 附一医院上诉请求：撤销一审判决第二项，驳回洪美爱对附一医院的全部诉讼请求。事实和理由：一、附一医院对洪美爱病情诊断明确，诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错。洪美爱的损害后果是其自身严重疾病和外院医源性损伤所致，与附一医院的诊疗行为之间不存在因果关系，附一医院无需承担赔偿责任。鉴定意见忽略了洪美爱自身疾病和外院医源性损伤根本性过错，作出加重损害后果比引发损害后果责任更严重的错误鉴定结论。该鉴定意见错误，不能作为定案依据。一审法院偏听偏信错误的鉴定意见，导致认定事实不清，判决结果错误。应对本案重新鉴定后，驳回洪美爱的全部诉讼请求。二、即使附一医院存在一定过错，一审判决的赔偿金额也明显过高。1.医疗费：一审判决医疗费337942.68元明显偏高，且未扣除洪美爱已经得到医保报销部分的医疗费，附一医院仅对洪美爱自费的、在附一医院花费的医疗费用予以认可。2.护理费：洪美爱未提供住院期间护工正式票据或由家属提供护理的证据，该项主张不应支持。3.交通费：洪美爱未提供票据证明其实际交通费支出情况且洪美爱转院和就医系其自身原因造成，该项主张不应支持。4.伙食补助费：一审判决认定的标准偏高。洪美爱在附一医院住院72日，应按相关标准30元/天计算为2160元。5.营养费：洪美爱未提供相应医嘱证明其需要补充营养，该项主张不应支持。6.精神损害抚慰金：附一医院不存在医疗过错，不应承担精神损害抚慰金。 洪美爱辩称，附一医院与福清市医院存在过错，专业鉴定机构的鉴定意见已作出说明。一审判决具有事实和法律依据。 福清市医院述称，一审法院委托司法鉴定机构作出的鉴定，程序合法，鉴定机构具有相应资质，鉴定结论客观，依法应作为定案依据。一审查明事实清楚，证据确实充分，应驳回上诉，维持原判。 洪美爱向一审法院起诉请求：判令福清市××医院共同向洪美爱赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、陪护亲属住宿费及伙食费、住宿伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等各项损失合计869943.43元。 一审法院认定事实：2019年3月7日午间，洪美爱以“突发中下腹痛4小时”为主诉，入福清市医院治疗，初步诊断为：1.××穿孔；2.食管息肉电切术后。诊疗计划：1.一级护理、禁饮食；2.完善血尿常规，生化、血凝、血淀粉酶、术前八项、BNP、降钙素原及心电图等检查，暂予以胃肠减压、制酸、“头孢米诺”抗感染、抑制腺体分泌及补液等处理，密切关注患者生命体征及腹部体征；3.健康教育。3月8日病程记录载：患者诉仍腹痛，较前无明显缓解，偶有恶心，无畏冷、发热，无腹胀、腹泻等不适，禁食状态，胃肠减压引流20ml白色液体。建议急诊行手术探查，患者家属拒绝，要求上一级医院治疗，经沟通后，患者家属表示知情并签字，仍要求上一级医院治疗，予以办理出院。2019年3月8日晚间，洪美爱以“食管息肉电切术后腹痛3天余，加剧1天余”为主诉，入附一医院治疗。入院记录载现病史：缘于入院前3天余因“食管息肉”在外院行“食管下段息肉电切术”，术后出现上腹部闷痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹泻，无头晕、头痛，无大汗淋漓等不适。未予重视，未进一步诊治。1天余前感腹痛较前加剧，并扩散至全腹，程度剧烈，无法忍受，无放射至他处，伴恶心、干呕，伴气促，无胸闷，无腹泻，无头晕、头痛，无大汗淋漓等不适，遂就诊于福清市医院予抗感染、补液等（具体不详）治疗后腹痛无明显好转，遂转诊附一医院急诊。急诊门诊拟“××穿孔”收住入院。初步诊断：1.××穿孔；2.感染性××；××感染；3.急性××；4.××积液；5.特指手术后状态（食管息肉电切术）。3月9日凌晨行“剖腹探查术（+腹盆腔脓肿引流术）”。3月11日11:22医师查房示：术后第3天，患者现生命征平稳，但病情仍比较危重，予转ICU进一步治疗。3月11日11:28患者洪美爱转入ICU继续治疗，诊断：1.××穿孔；2.××感染；3.急性××；4.感染性××；5.××症，Ⅰ××衰竭；6.××积液；7.××不全；8.××损伤；9.××异常；10.××中毒，××中毒；11.××障碍；12.××病；13.轻度××；14.××节；15.腹水；16.××积液；17.××硬化；18.××症；19.××症；20.××紊乱；低钾、高钠、高氯、低钙；21.特指手术后状态（食管息肉电切术）；22.××炎；23.××炎。诊疗计划：……目前××感染、急性××明确，虽术中探查未明确穿孔部位，但结合病史、体征及辅助检查，考虑××穿孔可能性较大。3月15日急诊外科医师会诊，拟诊：××穿孔、肠瘘？19:32医师查房示：患者右腹腔引流液似肠内容物，不排除穿孔可能，且腹膜刺激征明显，征求急诊外科、胃肠外科意见，认为有外科干预指征，保守治疗效果差，建议再次行“剖腹探查术”明确穿孔部位。当日晚间，洪美爱在全麻下行“剖腹探查术（腹腔、盆腔脓肿清洗引流术）”，术中诊断：1.腹腔腔肿；2.××穿孔（？）；3.感染性××，××感染；4.急性××；5.××积液；6.××病；7.双肺炎；8.××障碍；9.××紊乱；10.××症；11.××中毒；12.××不全；13.××异常；14.××症。3月16日医师查房后示：患者行急诊剖腹探查见腹腔及盆腔大量黄色脓性腹水，量约700ml，以右膈下、左右结肠旁沟及盆腔最多，肝左叶、尾状叶表面、小肠间可见黄白色脓苔附着，但未发现穿孔处。3月18日胃肠外科会诊：消化道或胆道小穿孔不能排除……3月19日行“胃肠镜检查”，于距肛门约20cm左右可见4cm左右纵行穿孔，周边粘膜水肿明显。诊断：直乙状结肠交界部穿孔。3月20日凌晨，洪美爱在全麻下行“剖腹探查术+腹腔脓肿切开引流术+腹腔粘连松解术+结肠暂时性造口术”。术顺，因患者感染严重，血流动力学不稳定，存在心肾功能不全，予行床边“CRRT”治疗，后因肝功能恶化，总胆红素、转氨酶进行性升高，予“替加环素、大扶康”减量使用，加强保肝、退黄、降酶等对症处理。患者穿孔远端乙状结肠已闭合，予肛管排气减少肠腔内分泌物留，减少肠内压，避免出现残端瘘。近两日体温正常，腹痛明显减轻，血象、炎症指标较前下降。洪美爱在两家医院共计住院82天。出院诊断：1.双下肢水肿（待查）；2.左下肢静脉血栓形成；3.特指手术后状态（乙状结肠穿孔术后、食管下段多发息肉电切术后）；4.结肠造口状态；5.××病；6.右肺小结节；7.甲状腺结节（待查）；8.主动脉粥样硬化；9.副脾。 诉讼中，一审法院经法定程序委托福建正方圆司法鉴定所就被告福清市××医院对洪美爱的医疗行为是否存在过错、其医疗行为与洪美爱的损害结果之间有无因果关系、损害参与度及洪美爱的伤残等级等事项进行司法鉴定。福建正方圆司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第946号），认为：1.福清市医院对洪美爱的诊疗行为存在术前肠道准备不足、术中穿孔且未及时发现、术后观察期不足的过错，相关损害结果为：2019年3月4日的肠穿孔及漏诊；医疗过错系相关损害结果的主要原因，酌情评定参与度为75%±15%。2.附一医院对洪美爱的诊疗行为存在前两次剖腹探查术处置不当的过错；相关损害结果为：肠穿孔漏诊、病程缠绵、多脏器功能受损；医疗过错系相关损害结果的完全原因，酌定评定参与度为100%。3.洪美爱结肠部分切除术后的损伤构成九级伤残。该鉴定意见书另载：1.建议福清市医院相关理赔项目为：2019年3月7日至3月8日在福清市医院就医支出，一次剖腹探查术及结肠部分切术、造瘘术的就医支出，结肠部分切除术的伤残程度赔偿，相关的误工费、护理费、营养费、精神损害赔偿等；2.建议附一医院的相关理赔项目为：2019年3月8日之后的附一医院就医支出（应扣除一次剖腹探查术及结肠部分切除术、造瘘术的就医支出），多脏器功能受损所致身体机能全面下降的精神损害赔偿，相关的误工费、护理费、营养费等赔偿。 一审法院就洪美爱主张的赔偿项目及金额作出如下认定：1.医疗费。洪美爱诉请医疗费370403.57元，其提供医疗费票据为凭。福清市医院对医疗费金额无异议，但仅同意承担洪美爱在福清市医院治疗产生的医疗费；附一医院对医疗费金额无异议，但认为应当扣除医保报销及因福清市医院医疗过错产生的一次剖腹探查术及结肠部分切除、造瘘术的医疗费，增加的后续治疗费应由福清市××医院共同承担。一审法院认为，洪美爱诉请的医疗费金额有其提供的用药清单、医疗费发票、病历等证据佐证，一审法院结合本案病历、费用日清单，并通过向司法鉴定机构进行专业咨询，确认合理诊疗下应延续为一次剖腹探查术及结肠部分切除、造瘘术的医疗费金额为28862.27元。综上，在福清市医院产生的医疗费为32460.89元（28862.27元＋3598.62元），在附一医院产生的医疗费为337942.68元（370403.57元-32460.89元）。2.误工费。洪美爱诉请误工费按333元／天计算，误工期100天。福清市××医院认为洪美爱已达到法定退休年龄，且未提供证据证明其存在实际误工损失。一审法院认为，被告的辩解符合法律规定，洪美爱诉请误工费于法无据，一审法院不予确认。3.护理费。洪美爱诉请定残前护理费73000元、定残后护理费100000元。福清市医院认为，洪美爱共计住院72天，护理费应为11880元，定残后护理费无证据佐证，不予认可；附一医院对定残前护理费没有异议，但诉请定残后护理费没有依据。一审法院认为，洪美爱诉请的护理费金额过高，住院期间的护理费应按209元／天（76266元／年÷365天后取整）计算。洪美爱在福清市医院住院期间及一次剖腹探查术及结肠部分切除、造瘘术产生的护理费为2090元（209元／天×10天），在附一医院住院期间护理费为15048元（209元／天×72天）。洪美爱诉请定残后护理费依据不足，一审法院不予确认。4.交通费。洪美爱诉请交通费10000元。福清市医院认为洪美爱未提供证据交通费票据佐证其实际产生的交通费；附一医院认为交通费应为洪美爱因转院发生的交通费，故其对交通费不予认可。一审法院认为，交通费为伤者及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，现洪美爱未提供交通费票据，一审法院酌定交通费为2000元，其中在福清市医院住院期间及一次剖腹探查术及结肠部分切除、造瘘术产生的交通费为600元，在附一医院住院期间的交通费为1400元。5.陪护亲属住宿费和伙食费。洪美爱诉请陪护亲属住宿费和伙食费14400元，福清市××医院认为洪美爱诉请的该项费用缺乏法律依据，不予认可。一审法院认为，福清市××医院的辩解有理，且洪美爱已主张护理费，故其再主张陪护亲属住宿费和伙食费于法无据，一审法院不予确认。6.住院伙食补助费。洪美爱主张住院伙食补助费按200元／天计算。福清市××医院认为应当按照50元／天计算。一审法院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，即100元／天。洪美爱在福清市医院住院期间及一次剖腹探查术及结肠部分切除、造瘘术产生的住院伙食补助费为1000元（100元／天×10天），在附一医院住院期间的住院伙食补助费为7200元（100元／天×72天）。7.营养费。洪美爱诉请营养费20000元，福清市××医院认为洪美爱无医嘱支持其营养费主张，不予认可。一审法院认为，洪美爱因病住院，客观上需要加强营养，但其主张的金额过高，一审法院酌定营养费为2000元，其中在福清市医院住院期间及一次剖腹探查术及结肠部分切除、造瘘术产生的营养费为500元，在附一医院住院期间的营养费为1500元。8.残疾赔偿金。洪美爱诉请残疾赔偿金86285.92元，福清市医院认为，洪美爱定残时已年满67周岁，残疾赔偿金应当按照13年计算，且应由附一医院承担赔偿。附一医院认为洪美爱现年68周岁，且其户籍为福清市三山镇，残疾赔偿金应当按照农村居民人均可支配收入17821元／年计算，该费用应由福清市医院赔偿。一审法院认为，洪美爱的户籍地为福清市××镇××村，城乡分类代码为220（村庄），且其未提供证据证明其长期生活在城镇、收入来源于城镇，故一审法院对附一医院的抗辩意见予以采信，洪美爱主张残疾赔偿金应按农村居民人均可支配收入计算。洪美爱定残时年满67周岁，故一审法院确认残疾赔偿金为50877元（19568元／年×13年×20%后取整）。9.残疾辅助器具费。洪美爱主张残疾辅助器具费10000元，福清市××医院认为洪美爱未提供证据证明其产生该费用，不予认可。一审法院认为，福清市××医院的辩解有理，洪美爱诉请该项费用缺乏依据，一审法院不予确认。10.精神损害抚慰金。洪美爱诉请精神损害抚慰金50000元。福清市医院认为洪美爱为九级伤残，精神损害抚慰金认可10000元；附一医院认为洪美爱诉请过高，认可精神损害抚慰金5000元。一审法院认为，洪美爱因本起事故造成九级伤残，一审法院酌定精神损害抚慰金为10000元。综上，一审法院确认洪美爱的各项经济损失为460618.57元。 一审法院认为，洪美爱因病在福清市××医院治疗，而福清市医院对洪美爱的诊疗行为存在术前肠道准备不足、术中穿孔且未及时发现、术后观察期不足的过错，附一医院对洪美爱的诊疗行为存在前两次剖腹探查术处置不当的过错的事实，已经司法鉴定确认，福清市××医院诊疗行为与洪美爱的损害结果之间存在因果关系，依法应当承担赔偿责任。洪美爱的损失以一审法院确认的460618.57元为准，洪美爱诉请超出一审法院确认的部分，一审法院不予支持。根据福建正方圆司法鉴定所给出的鉴定意见，一审法院确定由福清市医院对洪美爱在福清市医院就医以及一次剖腹探查术及结肠部分切术、造瘘术的就医支出、结肠部分切除术的残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等承担80%的赔偿责任，即78023元（97527.89元×80%后取整），由附一医院对洪美爱在2019年3月8日之后的附一医院就医支出（扣除一次剖腹探查术及结肠部分切除术、造瘘术的就医支出）、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费等承担100%的赔偿责任，即363090.68元（460618.57元-97527.89元）。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、福建省福清市医院应于本判决生效之日起十日内一次性支付给洪美爱赔偿款78023元；二、福建医科大学附属第一医院应于本判决生效之日起十日内一次性支付给洪美爱赔偿款363090.68元；三、驳回洪美爱的其他诉讼请求。 本院二审期间，各方当事人没有提交新证据。根据本案现有证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一审法院依法委托福建正方圆司法鉴定所对本案病历进行鉴定，福建正方圆司法鉴定所及其鉴定人员具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员依据其专业知识和经验，对送检材料进行分析判断后作出鉴定意见，鉴定意见对附一医院和福清市医院各自的医疗过错、与损害后果的因果关系及参与度进行了详细分析。该鉴定意见可以作为定案依据。故对附一医院要求重新鉴定的申请，本院不予准许。一审法院根据福建正方圆司法鉴定所的鉴定意见并结合本案实际情况，认定附一医院的赔偿责任比例及范围，并无不当。附一医院关于其不存在医疗过错、无需承担赔偿责任的上诉主张缺乏依据，本院不予采纳。 关于附一医院对一审判决认定的各项损失金额的异议问题。1.医疗费：社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，侵权人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。故附一医院关于医疗费损失应扣除医保统筹基金支付部分的上诉主张于法无据。2.住院伙食补助费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。《福州市市直机关差旅费管理办法》第二条规定，工作人员出差可凭出差地正规发票在省财政厅公布的福州伙食补助费标准内据实报销。无正规餐饮发票的，按每人每天40元予以发放伙食补助费，包干使用。一审法院按100元/天的标准计算认定住院伙食补助费数额，确实超过上述标准。本院参照福州市机关工作人员伙食补助费标准认定洪美爱在附一医院住院期间的住院伙食补助费为2880元（40元/天×72天）。3.护理费、交通费、营养费：一审判决对该三个项目及其金额的认定意见合法合理，本院予以维持。4.精神损害抚慰金：一审法院并未判决附一医院赔偿精神损害抚慰金。 综上，附一医院对洪美爱在2019年3月8日之后的附一医院就医支出（扣除一次剖腹探查术及结肠部分切除术、造瘘术的就医支出）、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费等承担100%的赔偿责任，即358770.68元（一审认定的总额363090.68元-一审认定的住院伙食补助费7200元+本院认定的住院伙食补助费2880元）。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初3019号民事判决第一项、第三项； 二、变更福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初3019号民事判决第二项为：“福建医科大学附属第一医院应于本判决生效之日起十日内一次性支付给洪美爱赔偿款358770.68元”； 三、驳回福建医科大学附属第一医院的其他上诉请求。 若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10526元，由洪美爱负担3456元，由福建省福清市医院负担1637元，由福建医科大学附属第一医院负担5433元。二审案件受理费6746元，由福建医科大学附属第一医院负担6666元，由洪美爱负担80元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴一萍 审 判 员 马 青 审 判 员 陈碧珍 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理 卢里灿 书 记 员 赵力锦