四川省南充市高坪区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1303民初2301号 原告：周裕强，男，汉族，1972年5月24日出生，住所四川省南充市高坪区。 委托诉讼代理人：雍全平，四川百柯律师事务所律师，执业证号××。 委托诉讼代理人：王碧芳（系周裕强妻子），女，汉族，1976年9月9日出生，住所四川省南充市高坪区。 原告：周秀琼，女，汉族，1977年8月28日出生，住所四川省南充市高坪区。 委托诉讼代理人：雍全平，四川百柯律师事务所律师，执业证号××。 委托诉讼代理人：王碧芳（系周秀琼嫂嫂），女，汉族，1976年9月9日出生，住所四川省南充市高坪区。 原告：龙慧清，女，汉族，1948年4月8日出生，住所四川省南充市高坪区。 委托诉讼代理人：雍全平，四川百柯律师事务所律师，执业证号××。 委托诉讼代理人：王碧芳（系龙慧清儿媳），女，汉族，1976年9月9日出生，住所四川省南充市高坪区。 被告：金辉诊所（个体诊所），住四川省南充市高坪区小龙镇英才大道**，登记号PDY20908351130317D2122。 经营者：任德清，该诊所负责人。 委托诉讼代理人：唐菱，男，汉族，1988年3月10日出生，住，住四川省蓬安县/div> 被告：南充市高坪区人民医院，住，住所南充市高坪区江东中路七段八角街**一社会信用代码12511102452209040B。 法定代表人：朱俊武，该医院院长。 委托诉讼代理人：左明达，四川助民律师事务所律师，执业证号××。 原告周裕强、周秀琼、龙慧清与被告金辉诊所、南充市高坪区人民医院（以下简称高坪医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2020年7月9日立案受理后，依法适用普通程序，于2020年8月19日进行第一次公开开庭审理。原告周裕强、周秀琼、龙慧清的共同委托诉讼代理人雍全平、王碧芳，被告金辉诊所的委托诉讼代理人唐菱，被告高坪医院的委托诉讼代理人左明达到庭参加诉讼，于2020年12月22进行第二次公开开庭审理，原告周秀琼及其三原告的共同委托诉讼代理人雍全平、王碧芳，被告金辉诊所的委托诉讼代理人唐菱，被告高坪医院的委托诉讼代理人左明达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 周裕强、周秀琼、龙慧清向本院提出诉讼请求：判决二被告连带赔偿三原告因其亲属周思怀去世产生的死亡赔偿金180,770元、丧葬费34,633.5元、误工费3985元、精神抚慰金50,000元、交通费和住宿费4000元等合计273,388.5元，并承担案件受理费和鉴定费。事实与理由：2019年12月20日，周思怀因腹部不适到金辉诊所就诊，金辉诊所在未进行任何检查和不明诊断的情况下，以经验性的抗感染进行治疗，在病情无任何好转的情况下仍坚持用药，还告知周思怀家属因感染较重，所以见效缓慢，治疗三天后，周思怀病情严重，金辉诊所建议周思怀转入上级医院治疗；2019年12月23日，周思怀转入高坪医院，本应收入普外科，却被收入内分泌科进行治疗，导致未能得到及时检查和诊断，病情进一步被拖延，2019年12月25日因病情危重，内分泌科与普外科会诊后转入普外科，经检查整个结肠已发生不可逆的病变（乙状结肠扭转并坏死穿孔、升结肠缺血穿孔、横结肠肌层破裂），虽经手术治疗，但因不及时错过最佳手术时机且违反术前讨论制度，不仅没能缓解症状，反而加重病情，手术后直接被转入ICU抢救，从此进入昏迷状态；在抢救期间，周思怀的结肠发生病变且无法逆转，高坪医院建议放弃治疗，家属认为高坪医院的治疗存在问题，要求转院和封存病历，高坪医院在双方已发生纠纷的情况下有尸检告知义务；周思怀被转入南充市中心医院后，仍被明确告知已无任何抢救意义，建议放弃治疗，家属被迫放弃治疗；2020年1月20日，周思怀家属与卫生行政部门人员到金辉诊所封存周思怀就诊时的病历资料，但金辉诊所仅提供了2019年12月20日和21日的处方笺，隐匿了当月22日的处方笺和所有门诊日志，处方笺明显存在篡改和无医师签名问题，并且戚翔宇超范围执业；二被告的诊疗行为存在重大过错，且与周思怀的死亡存在直接因果关系，应当对周思怀的死亡承担全部赔偿责任。 金辉诊所当庭辩称，2019年12月20日，周思怀到金辉诊所就诊，其症状为腹痛、腹泻等，经过查体和询问，诊断其为急性胃肠炎，并进行了两天（即2019年12月20日和21日）的治疗，原告称周思怀在金辉诊所治疗三天与实际不符。原告称金辉诊所在诊断不明确的情况下进行用药，然而当时周思怀并无肠梗阻的症状，2020年12月23日，周思怀以指尖血糖高转入高坪医院，进一步表明周思怀在金辉诊所治疗期间并无肠梗阻症状。2020年1月20日，周思怀家属和卫生行政部门人员到金辉诊所封存周思怀就诊时的两张处方笺，在处方笺的调配处均有医师的签字，处方笺部分修改内容是周思怀就诊时所作的修改，门诊日志因诊所场地问题由医师唐菱带回家中保管，周思怀家属和卫生行政部门人员并未要求提供并进行封存。金辉诊所没有耽误周思怀的治疗，不应当承担周思怀的死亡赔偿责任。 高坪医院当庭辩称，高坪医院不应当向原告承担赔偿责任，更不应当与金辉诊所承担连带赔偿责任。高坪医院作为合法的医疗机构，指派合法的医务人员对周思怀提供合法的医疗服务行为，不是侵权人。高坪医院与金辉诊所对周思怀分别独立实施诊疗行为，不具有承担连带责任的基础条件。高坪医院不存在对周思怀没有进行有效检查、诊断导致周思怀病情被拖延、加重的行为，不存在错过最佳手术时机的情形。周思怀到高坪医院就诊时，已经在当地诊所治疗几天，因治疗效果不好才到高坪医院进行治疗，周思怀没有提供此前相应的治疗信息，高坪医院只能根据周思怀的状况进行诊断。周思怀到高坪医院时，腹胀、腹泻的症状不明，又否认其他基础疾病，将其收入内分泌科是恰当的，后经临床诊断有多种疾病，高坪医院只能通过各种检查、筛选来判断，已经尽到了相应责任和义务。对周思怀进行手术也需要一定指征条件，原告不能因周思怀死亡倒推高坪医院存在过错以及治疗不及时、拖延、错过手术时机等问题。周思怀在南充市中心医院治疗期间，其家属自愿放弃治疗，其死亡后果应由原告承担。原告没有提供周思怀确切死因的证据，也没有提供高坪医院存在医疗过错以及与周思怀死亡存在因果关系的证据，原告向法院申请对周思怀死因进行鉴定，因接受委托的三家鉴定机构以周思怀未进行尸检而拒绝进行死因鉴定，原告应承担举证不能的责任，原告诉请无事实和法律依据，应当驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人没有争议的证据和事实，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院根据当事人质证情况分别予以确认： 1.周思怀生于1941年12月10日，退休工人。2019年12月20日、21日，周思怀因腹痛、腹泻等身体不适到金辉诊所就医，该所医师唐菱、戚翔宇先后为其门诊治疗，通过问诊和查体，诊断为急性胃肠炎。唐菱执业类别为临床，执业范围为外科专业，戚翔宇执业类别为中医，执业范围为中医专业。 2.2019年12月23日，周思怀因病情未好转前往高坪医院住院治疗，10时39分入院记录载明“科室：内分泌／甲状腺乳腺科，姓名：周思怀，年龄：78岁”，“主诉：腹泻、腹胀1周，加重2天”，“现病史：患者于入院前1周因受凉后出现腹泻、上腹胀，伴疼痛，为隐痛，每日腹泻次数十次至20余次，伴里急后重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无粪臭味，稍咳嗽，咳痰，无畏寒、发热，无脓血便，无反酸等不适，无呕血、黑便、乏力等不适。患者遂于当地诊所治疗，诉测指尖血糖高（具体不详），并于诊所输液治疗（具体药物不详），经治疗后患者症状无缓解，入院前2天，患者自觉腹胀症状较前明显加重，伴纳差，恶心，呕吐，伴腹痛，以左上腹疼痛明显，仍解粘液样及稀水样大便，无畏寒、发热、黑便，血便，无胸闷、胸痛、心前区压榨感，无黄疸、呕血等不适。现患者为求进一步诊疗，遂至我院门诊就诊，门诊以‘腹胀待诊；糖尿病’收入我科”，“既往史：否认‘糖尿病、高血压’，‘心脏病’等慢××病史，否认‘××’‘结核’等××病史，否认外伤、手术史，否认输血、献血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详”，“入院时指尖空腹血糖：9.5ｍｍｏｌ／Ｌ”，“初步诊断：1.腹胀待诊：肠梗阻？急性胰腺炎？××？急性胃肠炎？2.2型糖尿病？糖尿病酮症酸中毒？3.上呼吸道感染”。病程记录载明“2019年12月23日15时10分，内分泌科与普外二科的胡文明医师对周思怀腹部超声提示肠梗阻情况进行会诊，诊断急性胃肠炎或肠梗阻，建议行全腹＋盆腔ＣＴ检查”，“2019年12月25日15时40分，内分泌科与普外科李贵平医师对周思怀肠镜检查提示肠腔狭窄，上段肠腔扩张情况进行会诊，考虑肠梗阻原因待查，建议维持电解质平衡，可行手术。”“2019年12月25日16时20分，内分泌科与普外二科胡文明医师再次对周思怀肠镜检查提示肠腔狭窄，上段肠腔扩张情况进行会诊，考虑肠梗阻原因待查，建议在家属同意情况下可转我科继续治疗，告知家属会诊结果，家属表示转科治疗，故办理转科”，“2019年12月26日2时20分，高坪医院对周思怀进行全麻，实施剖腹探查术、肠扭转复位术、肠切除术、肠吻合术、肠减压术、横结肠浆肌层修补术、升结肠穿孔修补术、回肠造瘘术”，“2019年12月26日4时，周思怀被转入重症医学科（ＩＣＵ）”。2020年1月7日下午4时，高坪医院告知家属周思怀可能有肾衰，救活的可能性不大，家属要求转院并对高坪医院的诊疗过程和医生未及时告知病情变化提出异议，同日要求封存了周思怀相关病历资料并办理出院手续。 3.2020年1月7日下午4时后，周思怀被转至南充市中心医院重症医学科A住院治疗，2020年1月10日出院，南充市中心医院的住院病人出院小结及病情证明书载明“科别：重症医学科A，姓名：周思怀，年龄：79岁”，“出院诊断和入院考虑诊断均为：1.乙状结肠扭转，坏死穿孔；2.升结肠缺血穿孔；3.结肠修补术后；4.肠造瘘术后；5.急性弥漫性腹膜炎；6.肠梗阻、肠粘连；7.浓毒症、浓毒性休克；8.多器官功能障碍综合症、急性肾损伤、心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能异常、凝血障碍；9.重症肺炎、胸腔积液；10.肺部真菌感染；11.冠心病、老年退行性心脏病、无症状心肌缺血、心功能III级；12.心律失常、房颤、频发房早、阵发性室速；13.动脉粥样硬化；14.低蛋白血症；15.获得性肌无力；16.高尿酸血症；17.盆腔积液；18.糖尿病？19.甲状腺功能减退？”“入院后给予完善辅助检查：血常规；生化；肾功；电解质；心肌损伤+心衰标志物；查细菌。经积极治疗，患者感染重，多器官功能衰竭，告知患者家属目前病情，患者家属表示理解，经商议后决定自动出院，告知出院风险，签署书面文书后办理出院”。 4.2020年1月10日，周思怀出院当日于家中去世，南充市高坪区小龙社区卫生服务中心（以下简称小龙卫生院）向周思怀家属（即周思怀妻子龙慧清、儿子周裕强、女儿周秀琼等三原告）办理一式三份《居民死亡医学证明（推断）书》，周思怀家属分别交给了周思怀原单位、公安派出所、殡仪馆，在未告知金辉诊所和高坪医院的情况下，自行于2020年1月14日在南充市殡仪馆对周思怀遗体进行了火化，南充市殡仪馆出具了编号为NC0013310的《遗体火化证》。后因庭审需要，周思怀家属又要求小龙卫生院2020年6月22日补办《居民死亡医学证明（推断）书》，均载明周思怀死亡原因为肠梗阻。 5.2020年1月20日，周思怀家属与卫生行政部门人员到金辉诊所封存了周思怀2019年12月20日、21日就诊时的两张处方笺，处方笺字迹潦草，有明显修改痕迹，2019年12月20日处方笺下方调配处有医师唐菱签字，2019年12月21日处方笺下方调配处有医师戚翔宇签字。 6.2020年7月9日，原告提起本案诉讼。2020年8月19日，本院第一次公开开庭审理，庭审中各方均同意对二被告是否存在诊疗过错、与周思怀死亡是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。原告当日提出了书面鉴定申请。本院随后组织各方当事人先后确定了西南医科大学司法鉴定中心、四川鼎诚司法鉴定中心、四川华西法医学鉴定中心三家鉴定机构。 7.2020年9月22日，西南医科大学司法鉴定中心向本院回复称“本案损害后果是周思怀的死亡，其死亡后未进行尸体解剖和病理组织学检验，未能明确其死亡原因。尸体解剖和组织学诊断对查明死因、查明有无潜在性疾病与临床上有关手术或操作以及诊疗行为有无失误等都有重要意义，是解决医疗损害过失的关键所在。本案仅依‘患者临床死亡结果’判断有无医疗失误，我中心难以胜任此项鉴定业务，超出我鉴定机构的能力范围。为此，我中心根据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）‘鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的’应不予受理，现中心将本案的相关材料予以退回。” 8.2020年9月29日，四川鼎诚司法鉴定中心向本院出具鼎诚中心函【2020】436号《不予受理鉴定工作告知书》，载明“因该案未进行尸体检验，无法明确死因；根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款‘发现鉴定材料…不完整、不充分…’之规定，我鉴定中心按无法受理此次鉴定委托。2020年9月29日我中心与贵院沟通确认后，现将委托时提供的相关材料全部退回。” 9.2020年10月21日，四川华西法医学鉴定中心向本院出具【函】2020-242号《退卷函》，载明“由于死者周思怀死亡后未行尸体解剖检验，其具体死亡原因不明；且金辉诊所对临床死因（死亡医学证明）不认可；患方家属对金辉诊所病历亦不认可；亦没有金辉诊所及南充市高坪区人民医院陈述意见书。依据现有材料无法完成上述委托鉴定项目，依据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，决定不予受理本次委托鉴定工作，现予退卷。” 10.2020年10月28日，因本案在委托鉴定过称中，上述三家鉴定机构均作出不予受理，本院根据《四川省高级人民法院委托鉴定管理办法》第二十七条第一项“无法获取必要的鉴定材料，可以终结鉴定”之规定，作出终结本案的鉴定委托程序。 本院认为，本案存在以下四个争议焦点。 一、关于周思怀是否死于肠梗阻问题。原告以2020年1月10日小龙卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》主张周思怀死于肠梗阻，但小龙卫生院并非周思怀的诊疗机构，该证据仅能证明周思怀因病去世的事实，不能作为其死于肠梗阻的直接证据，高坪医院和南充市中心医院检查和诊断周思怀除患有肠梗阻外，还有其他多种疾病，不能排除其死亡后果与其他疾病无关，本院委托的三家鉴定机构因周思怀未进行尸检，无法明确其死因，无法对二被告的诊疗行为是否存在过错等进行鉴定，因此，本院不能仅凭原告提交的《居民死亡医学证明（推断）书》认定周思怀因肠梗阻死亡。 二、关于二被告的诊疗行为是否存在过错问题。原告在无医学鉴定意见的情况下，主张二被告在周思怀诊疗过程中存在过错，明显缺乏事实依据。原告主张金辉诊所存在未尽最基本体格检查，隐匿、伪造、篡改病历资料，处方笺无医师签名且戚翔宇超执业范围等诊疗过错行为，但周思怀到金辉诊所就诊时的症状为腹胀、腹痛、腹泻等，除肠梗阻表现为该症状外，其他疾病同样存在类似症状，原告不能得出仅通过体格检查就可以诊断出周思怀当时患有肠梗阻的结论；2020年1月20日封存金辉诊所2019年12月20日、21日对周思怀就诊处方笺部分内容存在少量修改，但修改时间存在争议，无证据表明诊断和用药存在明显不当，原告称金辉诊所隐匿2019年12月22日的处方笺以及要求过金辉诊所提供门诊日志进行封存，无证据证明，金辉诊所不予认可，本院不能认定金辉诊所存在隐匿、伪造、篡改病历资料行为；金辉诊所称两张处方笺的调配处有接诊医师签字，戚翔宇的执业类别为中医，执业范围为中医专业，根据《处方管理办法》第八条“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权”的规定，戚翔宇具有开具相应处方的权利，虽然医师签字位置不规范、原告怀疑戚翔宇超执业范围，但原告未能进一步提交证据表明金辉诊所的诊断和用药有明显不当。 原告主张高坪医院存在将周思怀误收入内分泌科、未及时进行手术延误病情、违反术前讨论制度导致周思怀术后昏迷等诊疗过错行为，但肠梗阻与其他疾病症状存在相似性，高坪医院在未确诊前，根据周思怀的陈述和症状将其收入内分泌科进行诊疗，不能说明高坪医院存在误诊，高坪医院病程记录中有2019年12月23日15时10分内分泌科与普外二科胡文明医师对周思怀腹部超声提示肠梗阻情况进行会诊的内容，此后又与普外二科进行了多次会诊，说明高坪医院内部科室在诊疗过程中是相互配合的，没有因住院科室不同影响诊疗活动；高坪医院入院记录初步诊断周思怀可能患有肠梗阻、急性胰腺炎、××、急性肠胃炎、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、上呼吸道感染多种疾病，加之在金辉诊所使用具体药物不详，所以在最终确诊和手术前，仍然需要通过相关仪器和设备完成相关辅助检查来正确判断是否需要手术治疗，原告不能主观臆断指责高坪医院手术不及时；导致周思怀术后昏迷的原因可能存在多种情形，难免与其多种疾病本身的风险有关，由于三家专业鉴定机构均不能作出相关司法鉴定意见，本院无法简单得出高坪医院未进行术前讨论就会导致周思怀术后昏迷的结论。 三、关于高坪医院是否有尸检告知义务的问题。原告主张高坪医院存在未告知对周思怀进行尸检等过错行为，但依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知近亲属有关尸检的规定。”该条明确了医疗机构告知死者近亲属进行尸检的前提条件，是医疗机构与死者近亲属已经发生纠纷且患者已经死亡。本案中，2020年1月7日，周思怀家属认为高坪医院在周思怀治疗过程中存在诸多问题，要求转院和封存病历，当时周思怀并未死亡，高坪医院缺乏告知尸检的前提条件，且周思怀死亡及火化时，原告并未告知高坪医院，原告要求高坪医院承担未告知尸检的过错责任，无事实和法律依据，不能成立。 四、关于二被告的诊疗行为与周思怀的死亡是否存在因果关系以及原因力大小的问题。该问题本身属于医学专业问题，需要掌握医学方面专业知识的人才能作出判断，通常情况下需要通过组织专家进行医学鉴定才能认定。但原告在周思怀死亡后，自行对其遗体进行了火化，导致无法进行尸检，进而无法通过鉴定来确定周思怀的死亡原因、二被告的诊疗行为是否存在过错以及与周思怀的死亡是否存在因果关系以及原因大小，原告应承担举证不能的不利法律后果，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，二被告不应向原告承担周思怀的死亡赔偿责任。 综上，原告的诉讼请求不能成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，判决如下： 驳回周裕强、周秀琼、龙慧清的诉讼请求。 案件受理费5142元（已预交），由周裕强、周秀琼、龙慧清共同负担。 如不服本院判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长  李光富 人民陪审员  张文生 人民陪审员  龚小利 二〇二〇年十二月二十八日 书 记 员  姚 荣