广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终9024号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，经营场所广东省广州市天河区********太平洋保险大厦。负责人：郁宝玉，该分公司总经理。被上诉人（原审原告）：黄继强，男，1973年1月1日出生，汉族，住广东省惠东县。被上诉人（原审原告）：叶秀媚，女，1974年8月8日出生，汉族，住广东省惠东县。两被上诉人共同委托诉讼代理人：郑立伟，广东江畔律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“太平洋保险广东分公司”）因与被上诉人黄继强、叶秀媚人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠东县人民法院（2020）粤1323民初2651号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险广东分公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，驳回黄继强、叶秀媚的诉求；2.上诉费由黄继强、叶秀媚承担。事实与理由：一审认定事实和适用法律明显错误，请二审法院核实并纠正。一、本案上诉人承保的涉案险种为学生幼儿意外伤害综合保险，保险期限：2018年9月5日至2019年9月5日，被保险人黄群锐。二、黄继强、叶秀媚诉求的损失，是被保险人黄群映首次投保时已患未治愈疾病，不是本保单内初次罹患的疾病，不属于保险责任，请法院驳回黄继强、叶秀媚对上诉人的诉求。2019年05月17日，出险人黄群映因小脑髓母细胞瘤术后复发，住院治疗，上诉人通过住院查勘和调阅黄群映之前就诊病历相关资料，发现患者2011年因小脑髓母细胞瘤已行开颅手术，术后放化疗，2019年复发再次手术治疗属于投保前的疾病，是被保险人首次投保时已患未治愈疾病，不是本保单内初次罹患的疾病，不属于保险责任。根据中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害综合保险（13版）附加学生幼儿住院医疗保险第二部分保险责任第四条：在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金，其中疾病释义：被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。此案根据保险条款约定，住院医疗费不属于保险责任，前期已经发函拒赔医疗费，当时患者黄群映尚未死亡。且保险免责条款已送达黄继强、叶秀媚，从上诉人手中提供的证据3即可得知，条款已加粗加黑进行提示说明义务。三、对于我司已书面形式发函至黄继强、叶秀媚并明确告知受害人的疾病不属保险责任后（一审原告提供的证据6），其再次投保已明确属于知悉不属保险责任的情形，对于后续产生的损失和死亡赔偿金，明显不属2019年9月5日起保的保险责任，请法院驳回黄继强、叶秀媚的诉求。患者黄群映于2019年11月21日死亡，根据相关病历及死亡记录显示，其死亡诊断：小脑髓母细胞瘤综合治疗后复发，梗阻性脑积水，呼吸衰竭死亡。同时再结合保险条款约定，根据中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害综合保险（13版）附加学生幼儿安康保险（2016版）条款第二部分保险责任第五条保险责任在本保险合同的保险期间内，被保险人自本保险合同生效之日起90日或保单约定的等待期后（续保者不受此等待期限制）因首次罹患的疾病在保险期间内身故或造成本保险合同所附《人身保险全残程度表》所列全残程度之一者，保险人给付疾病身故保险金或疾病全残保险金。本保险合同对该被保险人的保险责任终止。本案中，首先，死者黄群映因小脑髓母细胞瘤综合治疗后复发，梗阻性脑积水，呼吸衰竭死亡，属于首次投保时已患未治愈疾病，不是本保单内初次罹患的疾病导致的死亡；其次，死者黄群映的死亡时间已经不在保险期间内。最后，上诉人于2019年8月29日，已以书面形式对不属保险责任情形再次告知黄继强、叶秀媚（详见原审原告证据6），对于受害人死亡，更不属2019年9月5日起保的保险责任。综上，黄继强、叶秀媚诉求的损失均不属于保险责任。死亡赔偿金和医疗费均不属于保险责任。黄继强、叶秀媚的诉讼请求缺乏事实和法律依据，恳请贵院依法驳回黄继强、叶秀媚的全部诉讼请求。综上所述，上诉人请求二审人民法院依法撤销原审错误判决，并依法重新作出公平公正判决，以维护法律的公正及上诉人的合法权益。黄继强、叶秀媚提交答辩意见称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，恳请人民法院驳回被答辩人的上诉请求，维持原判。具体理由如下：一、被保险人黄群锐所患的疾病治愈已经超过8年，且经连续三年在被答辩人处投保《学生幼儿意外伤害综合保险》，被答辩人应当给付保险金。被保险人虽然2011年曾患疾病，但该疾病已经治愈且长达8年之久，其间并没有复发。在案涉保险投保时，黄群锐并没有患病或存在未治愈的疾病。另外，至黄群映身故时，已经连续三年在被答辩人处投保案涉保险。根据《保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”之规定，被答辩人应当给付保险金。二、案涉保险合同的保险责任并无约定只赔付首次罹患的疾病。案涉保险合同约定的保险责任是：“在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金：……”，即保险合同约定的保险责任并没有“首次罹患的疾病”限制，被答辩人拒赔没有依据。三、被答辩人提供的格式保险条款中将保险责任约定的“疾病”缩小解释为“首次罹患的疾病”的条款属于免责条款，被答辩人没有履行明确说明的义务，该条款不能发生法律效力。首先，被答辩人将保险责任约定的“疾病”释义为“首次罹患的疾病”，该释义对“疾病”的范围作了缩小解释，减轻了被答辩人的责任，属于免除和减轻保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，将保险责任条款中约定的“疾病”释义为“首次罹患的疾病”的条款，应当认定为免责条款。其次，如上所述，将“疾病”释义为“首次罹患的疾病”的条款属于免责条款。根据《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被答辩人应当就该免责条款向答辩人履行提示及明确说明义务。但在案涉保险投保时，被答辩人没有向答辩人提供该保险条款（保险条款是代理人在一审起诉前到被答辩人宫网下载的），更没有向答辩人明确说明免责条款的内容，故将“疾病”缩小解释为”首次罹患的疾病“的条款无效。被答辩人以黄群锐所患疾病为非首次患罹的疾病而主张免除保险责任的理由不能成立。四、在案涉保险投保时，被答辩人没有询问黄群锐的既往病史，应视为其放弃了解黄群锐既往病史的权利，被答辩人应承担给付保险金的责任。首先，被答辩人有义务在投保时对黄群锐的身体状况和既往病史进行询问，以确认黄群锐是否符合投保条件，更有义务告知投保人哪些情形是不承担保险责任的。但是被答辩没有询问黄群锐的既往病史更没有告知存在拒赔的风险，但是在黄群锐身故以后，被答辩人却以其存在既往病史而拒赔，违背了诚实信用原则。其次，被答辩人没有询问黄群锐的既往病史，应当视为其放弃了解黄群锐既往病史的权利，并视为其认可被保险人黄群锐在投保时的身体状况且已经知道了被保险人黄群锐的既往病史。根据《保险法》第十六条第六款：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，被答辩人放弃了解黄群锐既往病史权利而同意承保，被答辩人不能再以黄群锐的既往病史拒赔。五、黄群锐所患的疾病应当认定为“首次罹患的疾病”。黄群锐虽然2011年曾患疾病，但是该疾病已经治愈，且经过长达8年没有复发。在案涉保险投保之前黄群锐没有患病，也没有出现该疾病的症状。且“首次罹患的疾病”，应当理解为在投保时没有治愈的疾病，而不扩大能理解为已经治愈的疾病。根据《保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，应当认定导致被保险人黄群锐身故的疾病属于“首次罹患的疾病”，被答辩人应当给付保险金。综上所述，保险条款约定的保险责任为：“在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金：……”，上述保险责任的约定中，户无对赔偿的范围限定在“首次罹患的疾病”的范围内。保险条款的释义对于保险责任条款中约定的“疾病”缩小解释为“首次罹患的疾病”，属于减轻保险人责任的条款，应当认定为免责条款。被答辩人对该免责条款未履行明确说明义务，该释义无效，被答辩人应当承担给付保险金的责任。所以，被答辩人的上诉请求及事实理由不能成立，恳请人民法院驳回被答辩人的上诉请求，维持原判。黄继强、叶秀媚向原审法院起诉请求：1.判令太平洋保险广东分公司给付保险金259826.82元（其中学生幼儿住院医疗保险保险金59826.82元、疾病身故保险金200000元）；2.本案诉讼费用由太平洋保险广东分公司承担。原审法院认定事实：太平洋保险广东分公司是经工商部门核准登记注册的股份有限公司分公司（国有控股），经营范围为经营保险业务。2017年9月4日，黄继强作为投保人以其女儿黄群锐作为被保险人与太平洋保险广东分公司订立了保险单号为AGUZMF0E0517PAAAAA20的学生幼儿意外伤害综合保险，并附加投保了保险金额为70000元的学生幼儿住院医疗保险和保险金额为200000元的学生幼儿安康保险，保险期间：自2017年9月5日00时起至2018年9月5日00时止，受益人：法定，该保单中载明：“特别约定：2、对于已参加新农合、城镇居民基本医疗保险的被保险人，保险人对于每次事故的住院医疗费用经新农合、城镇居民基本医疗保险报销后的余款，在扣除100元免赔额后按三级或外地医院70%比例、二级医院80%比例、一级医院90%比例，在保险金额内给付住院医疗保险金”。2018年9月3日，黄继强作为投保人以其女儿黄群锐（保险单错误登记为“黄映锐”，后于2018年9月5日批改更正为“黄群锐”）作为被保险人与太平洋保险广东分公司订立了保险单号为AGUZMF0E0518PAAAAAUP的学生幼儿意外伤害综合保险，并附加投保了保险金额为70000元的学生幼儿住院医疗保险和疾病身故保险金额为200000元的学生幼儿安康保险，保险期间：自2018年9月5日00时起至2019年9月5日时止，受益人：法定，该保单中载明：“特别约定：3、对于已参加新农合、城镇居民基本医疗保险的被保险人，保险人对于每次事故的住院医疗费用经新农合、城镇居民基本医疗保险报销后的余款，在扣除100元免赔额后按三级或外地医院70%比例、二级医院80%比例、一级医院90%比例，在保险金额内给付住院医疗保险金”。2019年8月23日原告作为投保人以其女儿黄群锐在被告处投保与上述保险一致的学生幼儿意外伤害综合保险，保险期间为2019年9月5日00时起至2020年9月5日00时止。中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）中载明：“第九条责任免除一、因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任（五）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒（选择投保集体中毒慰问金保险责任的不在此列）、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）”。该中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）附加学生幼儿住院医疗保险条款中载明:“保险责任第四条在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金。疾病：被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。”该中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害综合保险（2013版）附加学生幼儿安康保险（2016版）条款中载明：“第二部分保险责任和责任免除第五条保险责任在本保险合同的保险期间内，被保险人自本保险合同生效之日起90日或保单约定的等待期后（续保者不受此等待期限制）因首次罹患的疾病在保险期间内身故或造成本保险合同所附《人身保险全残程度表》所列全残程度之一者，保险人给付疾病身故保险金或疾病全残保险金。本保险合同对该被保险人的保险责任终止。第六条责任免除二、因下列原因之一导致被保险人身故或全残的，保险人不符保险金给付责任（一）被保险人首次投保时已患未治愈疾病；”2019年5月17日，黄群锐因小脑肿瘤术后复发，在中山大学附属第一医院入院治疗，入院病历中载明：“患者于2011年于外院行后颅窝肿瘤切除术，术后病理示髓母字母瘤，术后常规行放化疗，无明显特殊不适，近一月患者无明显诱因出现…”，于2019年6月4日出院。2019年6月11日在暨南大学附属第一医院广州华侨医院入院治疗，2019年6月13日出院。2019年7月11日在中山大学附属肿瘤医院治疗，于2019年7月17日出院。2019年8月22日在广州医科大学附属第五医院治疗，于2019年8月27日出院。2019年9月18日在中山大学附属肿瘤医院治疗，2019年9月23日出院。前后共产生医疗费165050.82元，其中社会医疗保险报销了105224元，原告支付了59826.82元。黄群锐于2019年11月21日因疾病身故。2019年8月29日，中国太平洋财产保险股份有限公司惠州车意险理赔中心出具不予受理告知函给黄继强，该函载明：“经核实被保险人黄群锐2011年已被确诊小脑髓母细胞瘤并已开颅手术，依据我司学生幼儿意外伤害综合保险附加学生幼儿安康保险（2016版）条款约定：第二部分之（6.1责任免除）被保险人首次投保时已罹患未治愈疾病，属于投保前的疾病，是被保险人首次投保时已患未治愈疾病，不是本保单内初次罹患的疾病，属于条款免责，不属保险责任。故本案不属保险责任，我司不予受理。”原审法院根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起5日内向黄继强、叶秀媚支付保险金241808.77元。二、驳回黄继强、叶秀媚的其他诉讼请求。案件受理费5196元（黄继强、叶秀媚已预交2598元，黄继强、叶秀媚申请缓交2598元，经批准在执行时缴交），由黄继强、叶秀媚负担267元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担4927元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷案件。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审争议焦点是：太平洋保险广东分公司是否应支付保险金。2017年9月4日，黄继强投保学生幼儿意外伤害综合保险，并附加投保了学生幼儿意外伤害住院医疗保险和学生幼儿安康保险，保险期间：自2017年9月5日00时起至2018年9月5日00时止。2018年9月3日，黄继强投保学生幼儿意外伤害综合保险，并附加投保了学生幼儿住院医疗保险和学生幼儿安康保险，保险期间：自2018年9月5日00时起至2019年9月5日00时止。2019年8月23日，黄继强投保学生幼儿意外伤害综合保险，并附加投保了学生幼儿住院医疗保险和学生幼儿安康保险，保险期间为2019年9月5日00时起至2020年9月5日00时止。太平洋保险广东分公司上诉称承保的保险期间为2018年9月5日至2019年9月5日、涉案事故不在保险期间内，本院不予采纳。太平洋保险广东分公司上诉主张其保险责任为“首次罹患的疾病”身故情形或者住院治疗费用。然而，太平洋保险广东分公司未举证证明投保人黄继强收到该保险条款，亦未提供证据证明其提供的投保单附格式条款，也未提供证据证明在订立合同时，就保险合同中免责条款，在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明，故不论是保险责任抗辩事由，还是免责抗辩事由，其理由均不成立，本院不予采纳。太平洋保险广东分公司应向黄继强、叶秀媚支付保险金241808.77元。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4927元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  沈 巍审 判 员  邹 戈审 判 员  张佳誉二〇二〇年十二月二十一日法官助理  黄弘扬书 记 员  钟润美