云南省普洱市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云08民终2336号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司。住所地：澜沧拉祜族自治县勐朗镇民族街华隆大酒店**。法定代表人：陈某，系该公司负责人。委托诉讼代理人：尹超，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：邓某，男，1958年11月15日生，汉族，自由职业，现住湖南省祁东县。委托诉讼代理人：周明华，系云南众志律师事务所专职律师，代理权限为特别授权代理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司（以下简称：大地财保澜沧支公司）因与被上诉人邓某机动车交通事故责任纠纷一案，不服云南省澜沧拉祜族自治县（以下简称：澜沧县）人民法院（2020）云0828民初1286号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人大地财保澜沧支公司上诉请求：1、撤销（2020）云0826民初1286号民事判决书；2、改判邓某的全部诉讼请求；3、本案一审诉讼费用由邓某负担。事实和理由：邓某诉请赔偿保险金没有法律和事实根据，其作为本案原告的诉讼主体不适格。邓某在本案意外伤害保险合同纠纷中（上一级案由：人身保险合同纠纷），邓某系被保险人，根据》《保险合同》约定，仅赔付邓某医疗费用，且需扣除非医保部分用药，故一审判决认为邓某住院伙食费、营养费、护理费、误工费认定错误，请二审人民法院予以纠正。综上，邓某所产生费用住院伙食费、营养费、护理费、误工费均不属于保险责任，因此，原审判决存在不当，请求二审法院予以纠正，依法改判驳回邓某的全部诉请，或将本案发回重审。被上诉人邓某提交书面答辩称：合同法关于格式条款的适用要求，保险法及涉及保险公司相关格式条款的司法解释对本案判决保险公司在保险范围内支付赔偿已经明确规定。本案车主李璟在大地财保澜沧支公司购买各种保险时，大地财保澜沧支公司积极推荐“驾乘无忧意外险”，购买该险种，在购买商业保险时就不用购买商业险中的“车上人员责任险”、“座位险”，因为二者保险的范围一致；李璟购买“驾乘无忧意外险”时，大地财保澜沧支公司对责任免除是否提示投保人，如果没有提示，该格式条款中约定的责任免除无效，如果提示保险公司应出示提示的证据，本案在案证据“驾乘无忧意外险”保险单非但不见投保人李璟签字，在该保险单最下部分写明“责任免除：详见保险条款‘责任免除部分’”。在大地财保澜沧支公司不能证明已经对责任免除条款明确告知投保人，投保人表示明知的前提下，大地财保澜沧支公司的格式免除条款无效。综上所述，请求二审法院驳回大地财保澜沧支公司的诉求。邓某向一审法院诉讼请求：1、判令大地财保澜沧支公司支付医疗费23039.16元；误工费90日×160元=14400元；住院伙食补助37日×100元=3700元；护理费37日×160元=5920元；营养费90日×50元=4500元；共计51559.16元；2、由大地财保澜沧支公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：邓某在澜沧县打工，2020年1月17日乘坐老乡李璟的车牌号为云Ｊ×××**小型轿车回老家湖南祁东县过年，在广西壮族自治区桂林市永福县公里处，因车辆失控后所乘坐车辆与文信彩驾驶的车牌号为苏Ｊ×××**的小型汽车发生相撞，事故造成邓某及乘客陈桂嫒受伤的交通事故。李璟负事故全部责任。邓某受伤后在事故发生地广西永福县人民医院住院一天，第二天转回湖南祁东县人民医院住院治疗36天，诊断为：1、蛛网膜下腔出血；2、左侧额部皮肤裂伤；3、右侧5-8肋骨骨折；4、肺挫伤；5、双肾结石并积水；6、ＩＩ型糖尿病。出院医嘱为：1、注意休息、加强营养；2、回家后继续促骨折愈合治疗；3、定期复查，不适随诊；4、门诊口腔科继续治疗。另查明，李璟于2020年1月15日在大地财保澜沧支公司购买了驾乘无忧意外险，交纳保险费为455元，保险期间为2020年1月15日00时起至2021年1月14日24时止，驾乘无忧意外险包括：驾乘交通工具意外医疗险、驾乘无忧意外伤害险、意外一般住院津贴、意外重症监护住院津贴、救护车费用、节假日意外伤害、意外面部整容等险种。邓某出院之后，多次与大地财保澜沧支公司大地财保澜沧支公司协商赔偿事宜无果，邓某遂向一审法院起诉。一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有约束力。本案中李璟驾驶的车辆云Ｊ×××**小型轿车在大地财保澜沧支公司投保机动车交通事故责任强制保险和商业保险合同的同时，与大地财保澜沧支公司购买了驾乘无忧意外险，足额缴纳了保险费，大地财保澜沧支公司收取了保险费并出具了保险单，该保险合同依法成立、合法有效。合同当事人应全面履行合同约定的义务。邓某受伤后在事故发生地广西永福县人民医院和湖南祁东县人民医院住院治疗，造成一定的经济损失。本案李璟承担此次事故的全部责任，双方对交警部门作出的认定均无异议。李璟给邓某造成的损害应由大地财保澜沧支公司承担赔偿责任。大地财保澜沧支公司应当按照合同约定履行赔偿义务，故邓某请求大地财保澜沧支公司驾乘无忧意外险责任赔偿限额范围内支付赔偿款给邓某的诉讼请求，符合法律规定，大地财保澜沧支公司应按保险合同的约定承担保险责任。邓某放弃对李璟的赔偿要求，并不违反法律，予以准许。大地财保澜沧支公司提出只认可正规医疗费发票扣除医保，免赔100元后按90%赔付、住院伙食费只认可住院期间，80元／每天、保险责任只包含医疗费，住院补助，意外伤残及意外身故，邓某无伤残情况，误工费，护理费，营养费不认可，不属于保险责任的抗辩主张，因未提供向投保人李璟书面告知或口头解释保险单中条款相应证据证明，未向一审法院举示其不赔偿误工费、护理费、营养费的相关证据，一审法院对此不予支持。应当按照邓某在此次事故实际造成的损失，予以赔付。根据《侵权责任法》第十六条及《最高人民法院》（以下简称解释）第十七条的规定，邓某主张的赔偿数额和计算方法，参照《2020年云南省道路交通事故人身赔偿有关费用的计算标准》（以下简称《标准》）结合本案的实际情况，一审法院作如下认定：（一）医疗费。邓某提出因交通事故受伤住院救治开支的所有医疗费：1.事故发生地广西永福县人民医院住院一天，住院费为2478.81元；2.湖南祁东县人民医院住院治疗36天，住院费为20560.35元，共计23039.16元。（二）住院伙食补助费。参照《标准》中云南省省级国家机关、事业单位一般工作人员的出差伙食补助费开支标准100元／天的标准予以计算，邓某主张的住院伙食补助费37天×100元／天＝3700元，在合理范围内，一审法院予以支持。（三）营养费根据湖南省祁东县人民医院出院医嘱注意休息、加强营养，结合邓某的伤情以及邓某的年龄，邓某主张的营养费90日×50元＝4500元，符合实际，一审法院对此予以支持。（四）护理费。根据邓某的伤情，一审法院确认邓某在两个医院住院37天期间需护理人员1人，参照当地一般护工报酬160元／天，酌情支持5920元（37天×160元／天）。（五）误工费。根据庭审查明的事实，邓某受伤后因医治和住院治疗37天，按医嘱出院后，注意休息，加强营养；回家后继续促骨折愈合治疗，按160元／天计算，37天×160元／天＝5920元。邓某因此次交通事故造成的损失一审法院确认为43079.16元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：1、中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司在驾乘无忧意外险限额内赔偿邓某医疗费合计23039.16元；2、中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司在驾乘无忧意外险范围内赔偿邓某住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费合计20040元；三、驳回邓某的其他诉讼请求。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本案经二审审理，与一审查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审的主要争议焦点是：大地财保公司澜沧支公司的保险责任应如何确定。首先，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，保险人提供的格式合同文本中的免赔额、免赔率等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”，保险公司应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。大地财保公司澜沧支公司主张应按照保险合同条款约定进行赔付，但是其未提供相关证据证明向投保人李璟有效送达详细的保险条款，亦未能举证证明对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务，故免除保险人责任的相关条款无效。其次，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。在本案中，驾乘无忧意外险保险单并未记载详细的保险责任赔付范围，其中驾乘交通工具意外伤害险仅约定每座保额为30万，赔付范围并未说明。根据通常理解，驾乘交通工具意外伤害险赔付范围应是乘客因驾乘交通工具发生意外伤害事故所产生的实际损失。综上，大地财保公司澜沧支公司的上诉主张本院不予支持，其应在驾乘无忧意外险责任赔偿限额范围内承担邓某因本次事故造成的实际损失。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费116元，由中国大地财产保险股份有限公司澜沧支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 勇审判员 叶枝松审判员 曾 山二〇二〇年十二月二十二日法官助理陈瑶书记员胡晓玲