文书内容河南省灵宝市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1282民初3733号原告：齐军恒，男，汉族，1965年6月20日出生，住灵宝市。委托诉讼代理人：张苏丽，系原告齐军恒妻子。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：冯宗民，河南函谷律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：华农财产保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**鑫地大厦**。法定代表人：吴艳龙，系公司总经理。委托诉讼代理人：姜峰，男，汉族，1987年6月3日出生，系公司员工。代理权限：特别授权。原告齐军恒与被告华农财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称华农财险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告齐军恒的委托诉讼代理人张苏丽、冯宗民，被告华农财险河南分公司的委托诉讼代理人姜峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告齐军恒向本院提出诉讼请求：判令被告在建筑施工人员团体意外伤害伤残保额内承担伤残保险金15万元。事实与理由：河南锦达建设有限公司（以下简称锦达公司）承包灵宝市祥洲国院综合体建设项目，原告在该建设项目中从事水电安装工作。2019年7月14日16时许，原告在该项目施工现场进行水电安装作业时，高架吊塔提吊的钢管因绑捆不牢坠落，致原告身体受伤。后，锦达公司将原告送到灵宝市第一人民医院抢救治疗，历时117天出院。锦达公司为该项目建设，在被告华农财险河南分公司为施工人员投保建筑施工人员团体意外伤害保险，其中意外伤害残疾保额为每人50万元，意外伤害医疗保额为每人3万元，保险期限自2018年12月19日0时起至2020年12月19日24时止，受被告华农财险河南分公司委托，河南唯实司法鉴定中心于2020年7月3日就原告伤残程度作出鉴定意见，评定原告左肩损伤构成八级伤残，请求依法判决。被告华农财险河南分公司辩称：一、原告应该提供相关资料和证据证实其被保险人的主体资格。按照保险条款，保险合同承保的是和投保方签署劳务关系的人员。原告应该提供和投保方锦达公司的劳务合同、工资表、考勤表等证据证明其被保险人身份。二、本案无证据证明原告在保险人所承保的建筑工地上出险，且出险原因不明，不属于保险理赔范围。依照我公司与被保险人签订的保险条款第五条：在本保险合同的保险期间内，被保险人在本次投保的工程项目工作时遭受意外伤害属于保险责任。第二十六条第五款：事发当地政府部门出具的意外伤害证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明。故依照保险条款原告应该提供由公安部门、安监部门以及其他相关监管部门的证据证明此次事故是否在我司所保的工地范围和此次事故的真实性。如果原告不能提供相关证据证明事故的真实性，我公司对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。三、依保单特别约定第二款：被保险人在建筑工地发生意外事故导致伤残或死亡，申请理赔时，必须提供建筑安全监管部门出具的事故证明，若无法提供，保险人可以拒绝赔付。四、赔偿标准，超出保单约定的费用如被扶养人生活费、误工费、护理费、伙食费、营养费、交通费、精神抚慰金等我公司不予承担。四、诉讼费、鉴定费用我公司不承担。当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织双方进行了质证。原告齐军恒向本院提交的证据材料有：1、证人陈某证言；2、证人亢某证言，证明原告是在祥洲国际从事水电安装时受伤；3、施工单位给原告投保的建筑施工人员团体意外伤害保险单复印件1份，证实原告应当从被告处获得残疾保险金；4、河南唯实司法鉴定中心受被告委托所作的伤残鉴定，证明伤残等级为八级。被告华农财险河南分公司质证认为：1、证据1、2真实性有异议，关联性有异议，只证明证人自己身份，并未表述是否亲眼看见事故发生；2、对证据3真实性有异议，关联性无异议；3、对证据4真实性无异议，关联性有异议，只能证明伤残等级。被告华农财险河南分公司提交的证据材料有：1、保单抄件1份；2、保险条款1份；3、投保单复印件1份，证明锦达公司对保险内容知情。原告齐军恒质证认为：1、证据1真实性无异议，对保单后附的特别约定附页约定的理赔程序条件合法性提出质疑；2、投保单不完整，真实性存疑；3、保险条款对我们不具有约束力，因为我们从未见到该条款，且条款并无投保人签字盖章。本院审查后认为，原被告提交的证据形式合法，内容客观真实，与本案具有关联性，可以作为本案的证据使用。本院根据上述有效证据及双方当事人的陈述，可以认定案件事实如下：2018年12月18日，河南锦达建设有限公司向被告华农财险河南分公司投保一份建筑施工人员团体意外伤害保险。投保人数100人，工程名称：灵宝祥洲国际综合体项目。主险为：华农建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保额为50万元，附加团体意外伤害医疗保险，每人保额为3万元，保险期间为：2018年12月19日0时起至2020年12月19日24时止，投保单上特别约定：……2、被保险人在建筑工地发生意外事故导致伤残或者死亡，申请理赔时，必须提供建筑安全监管部门出具的事故证明，若无法提供，保险人可以拒绝赔付。该保单未明确约定被保险人的范围，但在被告公司的建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2018版）第二条中规定：被保险人应为16周岁（含）至65周岁（含），身体健康、能正常工作或正常生活的自然人；从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为本条款被保险人。保险条款第五条规定：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额支付伤残保险金。河南锦达建设有限公司在承建灵宝祥洲国际综合体时，将工程中的水电项目承包给樊克克，樊克克雇佣原告齐军恒进行水电安装。2019年7月14日16时许，原告齐军恒在该项目施工现场进行水电安装作业时，高架吊塔提吊的钢管绑捆不牢坠落，将原告齐军恒砸伤。事故发生后，原告齐军恒被送到灵宝市第一人民医院住院治疗，诊断为……左侧肩胛骨及锁骨骨折……，住院期间行左锁骨及左肩胛骨粉碎性骨折切开复位内固定术等治疗。河南锦达建设有限公司向被告华农财险河南分公司报案，被告华农财险河南分公司在进行调查后，委托河南唯实司法鉴定中心对原告齐军恒的伤残等级进行鉴定（依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定），结论为：齐军恒左肩损伤构成八级伤残。后因赔偿问题发生纠纷，引发诉讼，审理中，因双方分歧较大，致调解无法成立。本院认为，关于本案事故的真实性问题，在事故发生后，河南锦达建设有限公司已向被告华农财险河南分公司报案，被告华农财险河南分公司在进行调查后，已委托鉴定机构对原告齐军恒的伤残程度进行了鉴定，应认定被告华农财险河南分公司对事故的真实性是认可的。本案的主要争议焦点为：一、原告齐军恒是否为案涉保险合同的被保险人？二、案涉保险理赔是否必须提供建筑安全监管部门出具的事故证明？关于焦点一，河南锦达建设有限公司为其承建的灵宝祥洲国际综合体工程投保了建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，在投保单上仅约定了投保人数100人，并未明确约定被保险人的范围及名单。保险条款约定：“被保险人应为16周岁（含）至65周岁（含），身体健康、能正常工作或正常生活的自然人；从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为本条款被保险人”，也没有明确规定被保险人必须是与河南锦达建设有限公司建立劳动关系的人员。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，对本案的被保险人的范围认定，应按照通常理解或者作出有利于原告齐军恒一方的解释，案涉保险名称为建筑施工人员团体意外伤害保险，投保时也未附被保险人名单，以不记名的方式投保，并无确定的被保险人。故在该工程上务工的建筑施工人员均应为被保险人，原告齐军恒虽然与河南锦达建设有限公司没有直接的劳动关系，但确在其承建的灵宝祥洲国际综合体工程上务工，因此，原告齐军恒在案涉工程上发生事故，保险人应当按照保险合同约定的赔付情形向原告齐军恒支付保险金。被告华农财险河南分公司的辩称本院不予采纳。关于焦点二，《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”案涉保险投保单上虽然有“被保险人在建筑工地发生意外事故导致伤残或者死亡，申请理赔时，必须提供建筑安全监管部门出具的事故证明，若无法提供，保险人可以拒绝赔付”的约定，但是，由于此类保险的被保险人系建筑工人，提供安全监管部门出具的事故证明超出了建筑工人的通常能力范围，该条款属于免除保险人应当承担的义务并加重被保险人责任的条款，属于无效条款，对原告齐军恒不产生约束力。被告华农财险河南分公司的拒赔理由不能成立，本院不予采纳。综上，原告齐军恒要求被告华农财险河南分公司按照保险合同约定支付保险金，理由正当，本院予以支持。原告齐军恒的伤残程度为八级伤残，按照保险合同约定，伤残保险金应为150000元。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第三十条、第三十一条，判决如下：被告华农财产保险股份有限公司河南分公司支付原告齐军恒伤残保险金150000元，限本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。案件受理费1650元（已减半），由被告华农财产保险股份有限公司河南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审判员  焦迎九二〇二〇年十二月九日书记员  刘冰莹履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入失信人员名单；3、对被执行人限制高消费、限制出境；4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。以下为被告履行义务的账户：            的账户信息原告一ⅩⅩⅩ              接收银行账号              （银行账号必须是当事人或法定代理人的银行账号）                  开户行全称                                开户名                                的账户信息原告二ⅩⅩⅩ              接收银行账号                    （银行账号必须是当事人或法定代理人的银行账号）                  开户行全称                                开户名                     注：在原告未申请执行的情况下，如义务人依据生效的文书将向原告履行的款项私自汇至法院账户，法院则视为该案不属于自动履行，应当执行立案，并收取法定的执行费。