四川省攀枝花市西区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0403民初947号 原告：攀枝花市西区张家大院生态园林火锅，住所地四川省攀枝花市**清香坪格萨拉大道****，统一社会信用代码92510403MA64M4483G。 经营者：张侠，女，1973年2月20日出生，住四川省攀枝花市**。 被告：富德财产保险股份有限公司凉山中心支公司，住，住所地四川省凉山彝族自治州西昌市北碧府路**康宏国际******，社会信用代码91513400MA64A011L6T。 主要负责人：曾迅，该公司经理。 委托诉讼代理人：熊建，男。 原告攀枝花市西区张家大院生态园林火锅（以下简称张家大院）与被告富德财产保险股份有限公司凉山中心支公司（以下简称富德公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序于2020年11月25日公开开庭进行了审理。原告张家大院的经营者张侠、被告富德公司的委托诉讼代理人熊建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张家大院向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告富德公司支付原告员工蒲春鲜因意外摔伤所产生的费用：医疗费5826.07元、住院期间及出院后三个月的生活费2160元、护理费16,200元、误工工资9000元，合计33,186.07元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年5月14日，原告在被告业务员处购买了一份雇主责任保险，并载明雇员名单，其中蒲春鲜属于雇员之一。2019年10月2日10时左右，员工蒲春鲜在工作期间打扫卫生时不慎摔倒，造成肋骨和后腰多处骨折，后被送至医院接受检查治疗，现已基本康复。当时，原告已通知被告。之后，原告将蒲春鲜的医疗清单及相关手续交给被告，要求理赔。2020年5月19日，被告理赔员王庆中通过微信告知可赔付21,851.8元。2020年5月28日，王庆中又通过微信告知只能赔付13,219元。2020年7月10日，被告理赔员熊建电话告知原告，王庆中已离职，此案赔付由其接管，之后通过微信告知只能赔付4216.6元。2020年7月14日，熊建又通过微信告知原告，按上一理赔员核定的13,219元进行赔付。2020年7月26日，原告已支付蒲春鲜医疗费、误工工资及护理费等共计33,186.07元。蒲春鲜已出具了收条。因原、被告未达成一致，为维护自身合法权益，遂提起诉讼。 被告富德公司辩称，原告在被告处投保了雇主责任保险。认可原告提供的雇主责任保险单、出院证明书、住院病历、门诊票据、住院费用结算票据、诊断书。不认可原告提供的工资发放明细、劳动合同、收条。认可原告员工蒲春鲜受伤的事实。从微信聊天记录看，只能显示双方对于赔偿事宜进行过沟通，并不能代表被告认可该赔偿项目。对于该事故属于雇主责任保险责任范围无异议，但对于赔偿项目及金额有异议。雇主责任保险只承担伤残及死亡所导致的赔偿。蒲春鲜的受伤只存在医疗，不存在赔偿误工费用。被告认可赔偿医疗费4216.6元，原告主张的伙食、护理、误工费不属于保险赔偿范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年5月14日，张家大院作为投保人，向富德公司投保了雇主责任保险。同日，张家大院向富德公司支付雇主责任保险费1185元。富德公司向张家大院出具了雇主责任保险（A）保险单。该保险单记载：“一、被保险人名称：张家大院。五、保险期间：366天，自2019年5月15日零时起至2020年5月14日24时止。六、被保险雇员总数：9，每人赔偿限额：伤亡赔偿限额：100,000元，医疗费用赔偿限额：10,000元。七、主险：雇主责任保险（A），累计赔偿限额：900,000元，每次事故赔偿限额：450,000元。十、总保险费：1185元。十三、特别约定：本保险单项下每人伤亡责任限额为RMB10万元，每人医疗费用责任限额为RMB1万元。每人每次经符合卫生部颁发的医疗基本标准的二级或二级以上公立医院治疗而支出的，符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用扣除任何第三方报销金额后按80%的比例在保险金额内予以补偿。十四、条款：雇主责任保险（A）条款。”雇员清单包括蒲春鲜等9人。富德财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款记载：“第四条在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害……第七条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）精神损害赔偿；（五）间接损失；（六）被保险人的工作人员因保险合同列明情形之外原因发生的医疗费用；（七）本保险合同中载明的免赔额。第二十八条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残：a.永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；B.永久丧失部分工作能力：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；C.经保险人认定的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。第二十九条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照《工伤保险条例》及相关司法解释规定的标准，在依据本条第一款（一）至（四）项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿。” 2019年10月2日10时左右，蒲春鲜在张家大院工作期间，在打扫卫生时不慎摔倒受伤。张家大院在蒲春鲜受伤后，通知了富德公司。2019年10月3日，蒲春鲜到攀枝花市××人民医院治疗，支付医疗费338.58元。2019年10月4日，蒲春鲜到攀枝花市中心医院（以下简称中心医院）急诊治疗，支付医疗费12元。之后，蒲春鲜在中心医院住院治疗，诊断为腰1压缩性腰椎骨折、胸12陈旧性胸椎骨折。2019年10月22日，蒲春鲜从中心医院出院，出院医嘱：院外注意腰背部保护，绝对睡硬板床贰月，逐渐加强腰背肌肌力锻炼，二月后在腰围保护下逐渐活动，休息贰月；住院期间及院外贰月需陪护壹人。蒲春鲜支付中心医院住院治疗的医疗费4140.82元（其中甲类2175.44元、乙类1820.38元、丙类145元）。2019年12月26日，蒲春鲜到中心医院治疗，支付医疗费796.54元。同日，中心医院向蒲春鲜出具诊断书，记载休息壹月，期间陪护壹人，门诊随访。2020年3月3日，蒲春鲜到中心医院治疗，支付医疗费538.13元。2020年3月30日，张家大院向富德公司提交财产保险索赔申请书。之后，张家大院与富德公司经多次协商，未对理赔金额达成共识。 本院认为，张家大院作为投保人，向富德公司投保雇主责任保险，并支付了保险费，原、被告之间已形成雇主责任保险合同关系。依据雇员清单的记载，结合张家大院提供的劳动合同、工资发放明细等证据，蒲春鲜是张家大院的工作人员。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款的规定：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。”蒲春鲜在工作中受伤，张家大院应当承担赔偿责任。在审理中，原、被告认可蒲春鲜的该次受伤属于雇主责任保险责任范围，张家大院作为被保险人，富德公司应依照雇主责任保险合同的约定承担赔偿责任。张家大院依据蒲春鲜出具的收条，要求富德公司支付赔偿款33,186.07元。从微信聊天记录看，双方对于理赔金额进行过沟通，但未达成共识。依照雇主责任保险合同的约定，未经富德公司书面同意，张家大院自行承诺或支付的赔偿金额，富德公司不受其约束，并可以重新核定。依据门诊票据、住院费用结算票据、病人住院费用清单的记载，蒲春鲜的该次受伤产生医疗费共计5826.07元。依据雇主责任保险条款第二十九条的约定以及保险单的特别约定，医疗费5826.07元按当地社会医疗保险规定可报销的医疗费用进行计算，扣除自费部分418.06元，再扣减100元，余额按80%的比例计算，富德公司应支付张家大院医疗费4246.41元。依据雇主责任保险条款第二十九条的约定，住院期间的陪护费、伙食费等费用，富德公司应在每人医疗费用责任限额1万元内据实赔偿。雇主责任保险条款中对于治疗期间和住院期间进行了区分。依据住院病历、出院证明书的记载，蒲春鲜在中心医院住院18日，住院期间需陪护一人。参照2019年四川省居民服务、修理和其它服务业就业人员平均工资44,085元，按每月30日计算，本院认可该期间的陪护费2204.25元。参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本院认可住院期间的住院伙食补助费1440元。依据出院证明书、诊断书的记载，2019年10月4日至2019年10月22日蒲春鲜住院治疗，出院时医嘱休息2个月，2019年12月26日医嘱休息1个月，故本院认可2019年10月4日至2020年1月25日（即114日）蒲春鲜因受伤而误工。依据雇主责任保险条款第二十八条的约定，蒲春鲜在该期间暂时丧失工作能力，并已超过五天，对于超过五天的治疗期，即109日，富德公司应按当地最低生活标准赔偿每日的误工补助。富德公司辩称该条的约定仅适用于伤残，不存在赔偿误工费用。伤残包括伤、残等内容，该条中对于伤残的情形区分了永久丧失全部工作能力、永久丧失部分工作能力、暂时丧失工作能力，保险单中也注明伤亡赔偿限额10万元。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”该保险条款属于该规定的免除保险人责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”富德公司未提供充分的证据证明在订立合同时已对伤残等的释义向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并作出相应的明确说明，应由其承担举证不利的法律后果，故本院对于富德公司的该辩解理由不予采纳。2019年攀枝花市城市居民最低生活保障标准为每月560元，按30日计算，本院认可误工补助为2034.67元。 综上所述，富德公司应按雇主责任保险合同的约定支付张家大院医疗费4246.41元、陪护费2204.25元、住院伙食费1440元、误工补助2034.67元，合计9925.33元。对于张家大院主张的其他诉讼请求，因超出了雇主责任保险合同约定的赔偿范围，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条规定，判决如下： 一、被告富德财产保险股份有限公司凉山中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告攀枝花市西区张家大院生态园林火锅赔偿款9925.33元； 二、驳回原告攀枝花市西区张家大院生态园林火锅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费630元，减半收取计315元，由原告攀枝花市西区张家大院生态园林火锅负担221元，被告富德财产保险股份有限公司凉山中心支公司负担94元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  杨发彬 二〇二〇年十二月二日 书记员  张珊珊 附本案相关法律条文如下： 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外： （一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任； （二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。