江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣07民终5256号上诉人（原审原告）：王世初，男，1954年11月13日出生，汉族，住江西省赣州市大余县。上诉人（原审原告）：王华，女，1982年12月23日出生，汉族，住江西省赣州市章贡区。上诉人（原审原告）：王萍，女，1985年10月8日出生，汉族，住广东省深圳市罗湖区。上诉人（原审原告）：王瑜，男，1990年8月23日出生，汉族，住江西省赣州市大余县。上诉人（原审原告）：谢重德，男，1939年3月16日出生，汉族，住江西省赣州市大余县。上诉人（原审原告）：王英兰，女，1940年3月14日出生，汉族，住江西省赣州市大余县。上诉人共同委托诉讼代理人：熊德慧，江西客家人律师事务所律师。上诉人共同委托诉讼代理人：钟设华，江西客家人（石城）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江西省大余县人民医院，住所地：江西省大余县南安镇余东街人民路**。法定代表人：刘会林，院长。委托诉讼代理人：黄祥华、徐平，广东静美律师事务所律师。上诉人王世初、王华、王萍、王瑜、谢重德、王英兰因与被上诉人江西省大余县人民医院（以下简称“大余人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省大余县人民法院（2020）赣0723民初220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭，以询问调解的方式进行了审理。本案现已审理终结。上诉人王世初、王华、王萍、王瑜、谢重德、王英兰上诉请求：撤销原审判决，改判被上诉人向上诉人赔偿人民币3万元并赔礼道歉或发回重审。事实与理由：患者谢香英于2019年3月6日下午近19：00出现意识障碍，自被上诉人医务人员在18:55分作出吸痰处理，到19:38行气管插管后再被送ICU救治过程中，其意识一直未能恢复，进入植物状态后自动出院不久死亡。被上诉人在患者谢香英的救治过程中，存在以下医疗过错的相关事由：一、被上诉人医务人员应当预见抢救呼吸道受阻有脑缺氧窒息危险的患者若延误黄金抢救时问将有造成患者脑组织不可逆转损害的风险但未预见，以致采取的抢救措施不力，延误抢救时机导致患者不可逆转的植物状态患者谢香英于2019年3月5日入院后，在2019年3月6日下午近19:00时，因只能点头和摇头，无法说话，患者家属赶快向陈锋医生反映。陈医生一看就说，痰堵住了她怎么说话？陈医生拿来导尿管吸痰。根据《临时医嘱记录单》显示，18:55吸痰处理，另亦开始做心电监测、血氧饱和度、电脑血糖监测，吸痰过程中吸出大量黏稠痰液及食物残渣，但直至19:38对患者谢香英采取气管插管手术。根据抢救记录记载，在此超半小时中患者谢香英的血氧饱和度一直未达标，而被上诉人医务人员对谢香英采取气管插管时，已是半小时后。医学上当人体发生窒息时若超过6分钟则将对脑组织造成不可逆转的损伤甚至死亡。被上诉人医务人员在抢救谢香英时，应当预见患者脑缺氧时间过长将超过黄金抢救时间，以致将造成患者脑组织不可逆的损伤，而被上诉人医务人员应当预见但未及时采取果断、有效的医疗措施，未履行注意及尽全力阻止发生不可逆转植物状态的义务！患者入院记录显示，入院时其神志清楚，查体合作，伸舌居中，颈软无抵抗。上述入院记录证明患者谢香英在入院时其脑意识是正常、清晰的。虽然被上诉人考虑到痰液和分泌物堵塞气管，但从吸痰处理到采取气管插管已经过了43分钟，错过了对脑组织6分钟的黄金抢救时间。这是上诉人最不能接受的！但原审中，由于是对原告提供的法律援助，法律援助工作者只提出使用导尿管吸痰与患者变成植物人状态是否存在医疗过错、因果关系及过错参与度进行司法鉴定，失之偏颇，导致本案对整个医疗行为未进行全面医疗审查。二、原审的司法鉴定意见书第二点认为，“医方在抢救患者时用导尿管吸痰的操作方法不符合护理技术常规……”。在上述吸痰处理的约半小时中，根据抢救记录记载，吸出大量黏稠痰液及食物残渣。在对患者谢香英吸痰过程中，被上诉人医务人员采用一次性导尿管吸痰。在普通病房抢救患者谢香英时，吸痰多次，每次都是堵住了尿管，护士每次拿出来去洗。在医学护理上认为，采用一次性导尿管吸痰，用于普通的非急救病人是允许的，但是其不符合为抢救因气道受阻导致脑缺氧造成窒息有生命危险病人的措施。既然医学上有导尿管、吸痰管之分，就有其相区别的功用。在设备结构上，一次性导尿管只有一个吸孔，与专用的具有三个吸孔的吸痰管做对比，一次性导尿管不具有吸取气道痰液等的高效率，不利于尽快改善患者因呼吸道受阻而急需畅通的生理需要。本案即便是赣南医学院司法鉴定中心在鉴定意见，亦认为被上诉人采取导尿管吸痰，是不符合护理技术规范的。如果只是常规对非紧急病情的病人，采取一次性导尿管吸痰，即使是不违反医疗常规，但被上诉人在抢救有窒息危险的病人时，不去争分夺秒，不采取更对症、更高效的抢救方法，则其作为二级甲等综合医院，明显属于应当预见损害后果，都未履行应选择有效医疗措施的救治义务。被上诉人医务人员使用一次性导尿管操作，对造成患者谢香英植物状态有不可推卸的责任。三、被上诉人对患者谢香英因咳嗽反射弱，易发生误吸风险的关注度不足患者谢香英系长年患病的截瘫病人，也是多次在被上诉人处住院的老病号，其中2018年8月和10月两次在被上诉人医院住院，在2018年8月曾发生误吸进行抢救。被上诉人作为专业医疗机构，对其医院的老病号谢香英应当注意到其因咳嗽反射弱，具有误吸风险。在患者谢香英2019年3月到被上诉人住院后，被上诉人医务人员未对患者谢香英评估吞咽功能，并根据评估结果考虑是否应采取鼻胃饲管、静脉营养支持等。被上诉人给予患者谢香英发生误吸的风险未履行上述应有的医疗注意义务。四、原审法院仅以赣南医学院司法中心司法鉴定意见书认为，使用导尿管吸痰与患者变成植物状态无因果关系的鉴定意见，对全案作出判决，系以点代面，未对整个医疗行为的医疗过错问题作出审查。另外，赣南医学院司法鉴定中心的司法鉴定意见，以“不排除喉头痉挛”的含糊判断来评定患者谢香英发生窒息的原因，与患者谢香英的整个治疗的事实不符，说理不清。如果以“不排除”推断来分析，那喉头痉挛并非是造成窒息的唯一可能的原因。按照患者谢香英的病历记载，在其呼吸道有大量的稠痰和食物残渣的情况下，那也不排除是因稠痰和食物残渣堵住呼吸道，被上诉人的救治措施不及时的原因导致造成脑缺氧后植物状态？而该司法鉴定意见只单就将窒息导致的脑缺氧植物状态归因于患者通气功能下降的自身原因，这难道符合鉴定证据在客观性、科学性的应有要求吗？赣南医学院司法鉴定中心的鉴定意见，其分析及结论明显说理不清，难以令人信服。由上所述，原审法院作出判决采信的依据，只是对使用导尿管吸痰的部分医疗行为进行鉴定的结论（且其鉴定分析及结论与事实不符，说理不清），并未对被上诉人整个医疗行为是否有过错进行全面审查，不符合本案事实。综上所述，原审判决未公正认定被上诉人在其抢救患者谢香英过程的医疗过错，未全面审查事实，采信的证据偏颇，袒护了被上诉人的责任过失。生命高于一切，为尊重生命，还逝者谢香英一个公道，恳请二审法院在查明事实后依法改判。大余人民医院辩称，其不存在延误抢救的情况，患者在2019年3月16日19时出现意识障碍，反应差……，对方主张的19点38分并不是实际的抢救时间，因为医院在抢救之后才记录诊疗过程。专家论证报告《一次性硅橡胶导尿管作为吸痰管与一次性吸痰管的临床使用对比》证明导尿管与吸痰管在治疗中的使用对比，被告符合规范，没有过错。患者入院的时候神志清楚，我方也提醒过家属注意事项。一审委托的鉴定机构作出的鉴定结论符合法律规定。王世初、王华、王萍、王瑜、谢重德、王英兰向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿因医疗过错导致的各项损失30000.00元。2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：患者谢香英出生于1960年2月1日，为原告王世初之妻，为原告王华、王萍、王瑜之母，为原告谢重德、王英兰之女。谢香英于2018年8月21日，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷半月余”入大余县人民医院治疗，于2018年9月7日出院，出院诊断为“肺部感染、休克、颈髓占位××变、脑梗死后遗症、继发性癫痫、截瘫、褥疮、贫血”。2018年10月11日，因“发热、流涕6天、痰多、胸闷2天”入大余县人民医院治疗，于2018年10月30日出院，出院诊断为“××、左肺异常密度影性质待定、××克雷伯菌感染、真菌感染、颈髓占位××变、脑梗死后遗症、继发性癫痫、截瘫、褥疮”。2019年3月5日因“发热、血尿1天”入大余县人民医院住院治疗，既往1997年行阑尾切除术，2009年左右患有颈髓占位、脑梗塞、继发性癫痫、支气管扩张等病史，曾在广州友好医院住院治疗，考虑星形细胞瘤或室管膜瘤可能性大，未行手术治疗，2015年左右出现截瘫。入院查体：神清，轮椅推入病房，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。3月6日早上查了房，测体温时无发热，中午测体温时为低热38℃，19时谢香英出现意识障碍，反应差，查体欠配合，心电监测：血氧饱和度68%、查体：血压105／60ｍｍＨｇ，面色发绀，双肺可闻及大量痰鸣音。值班医师立即予以提高氧流量、吸痰、畅通呼吸道，吸出大量黏稠痰液及食物残渣。19时02分左右患者出现血压、心率下降，心电监测血压下降至60／30ｍｍＨｇ，心率降低30次／分，听诊声音微弱。给予气管插管、心肺复苏等抢救治疗，经抢救治疗后血氧饱和度上升至90%左右，血压137／75ｍｍＨｇ，患者意识仍未恢复，遂转至ＩＣＵ继续救治。22时20分，行纤维镜支气管探查并吸痰治疗，见气管导管内壁附着少量食物残渣，给予吸干净，支气管及左右支气管见大量白色黏稠拉丝浓痰，取痰标本送痰培养及真菌培养，充分吸净。在ＩＣＵ治疗20多天后转入普通病房治疗。4月5日，患者出院，出院诊断：缺血缺氧性脑病、肺部感染、呼吸衰竭、窒息、皮质功能减退、心力衰竭、截瘫、压疮、脑梗死后遗症、阴沟肠杆菌感染、心脏呼吸骤停。出院时情况，患者呈昏迷状态，气管切开状态。2019年8月20日，患者谢香英死亡。原告王世初对被告用导尿管吸痰进行了信访，大余县卫生健康委员会于2019年10月11日作出了《关于反映大余人民医院用尿管吸痰信访件的答复》。另查明，被告在2019年3月6日19时许对患者谢香英进行吸痰救治时，使用的是一次性导尿管吸痰。根据原告申请，原被告共同选定赣南医学院司法鉴定中心对被告2019年3月6日救治谢香英过程中使用导尿管吸痰与谢香英变成植物人是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行司法鉴定，并于2020年6月19日出具《司法鉴定意见书》（赣医司鉴中心[2020]临鉴字第434号），该意见书第五部分分析说明为：“1.由于患者患病时间较长，体质下降，咳嗽反射减弱，于3月6日下午进食时造成误吸（支气管镜检查见食物残渣），导致通气功能下降、不排除喉头痉挛，造成窒息，由于窒息造成患者脑缺氧后植物状态。2.医方在抢救患者时用导尿管吸痰的操作方法不符合护理技术常规，但是，使用导尿管吸痰与患者通气功能下降，造成患者脑缺氧后植物状态无因果关系。综上所述，大余县人民医院在救治谢香英过程中使用导尿管吸痰不规范，与谢香英变成植物人不存在因果关系和过错，过错参与度为0。”第六部分鉴定意见为：“大余县人民医院在救治谢香英过程中使用导尿管吸痰与谢香英变成植物人无因果关系和过错，过错参与度为0。”一审法院认为，公民享有生命健康权。本案的焦点在于：1.原告对《司法鉴定意见书》的异议并要求重新鉴定是否成立？2.被告在抢救谢香英过程中使用一次性导尿管吸痰是否构成医疗过错？关于原告对《司法鉴定意见书》的异议并要求重新鉴定是否成立的问题。原告及其委托诉讼代理人虽在庭审中对《司法鉴定意见书》提出了异议并要求重新鉴定，但并未提出新的法定事实与理由，既未在法庭规定的时间内提出书面申请，也未提供任何证据证明《司法鉴定意见书》存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款或《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第11条规定的情形，原告提出异议并要求重新鉴定无法定事实、证据和法律依据，不予以支持原告的上述要求。故，一审法院认为该《司法鉴定意见书》程序合法、鉴定依据充足、鉴定意见结论明确，依法予以采信。关于被告在抢救谢香英过程中使用一次性导尿管吸痰是否构成医疗过错的问题。本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权法》）第五十四条的规定，适用过错责任原则，就本案双方证据综合来看，不能证明被告在救治过程中存在过错，且原告在第一次庭审时也陈述“对治疗各方面没有疑问。就对3月6日吸痰的过程中有意见”。根据《侵权法》第五十八条第一款第一项，被告在抢救患者时用导尿管吸痰的操作方法虽不符合护理技术常规，但是，使用导尿管吸痰与谢香英3月6日下午进食时误吸，通气功能下降，造成患者脑缺氧后植物状态无因果关系，且根据被告提交的专家论文报告，存在使用一次性导尿管作为吸痰管的临床应用。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害责任纠纷法律解释》）第四条第三款的规定，被告在3月6日19时发现患者谢香英出现异常时，立即予提高氧流量、吸痰、畅通呼吸道等措施，19时02分给予气管插管、心肺复苏等抢救治疗，符合《侵权法》第六十条第一款第二项的情形；且在本案中，赣南医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：“大余县人民医院在救治谢香英过程中使用导尿管吸痰与谢香英变成植物人无因果关系和过错，过错参与度为0。”该鉴定意见证明被告在本案中无过错责任。综上所述，根据《医疗损害责任纠纷法律解释》第十六条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，由于患者谢香英患病时间较长，体质下降，咳嗽反射减弱，于3月6日下午进食时造成误吸，导致通气功能下降、不排除喉头痉挛，造成窒息，并最终发展为脑缺氧后植物状态，是根本原因。被告在抢救患者谢香英时用导尿管吸痰的操作方法不符合护理技术常规，但是，使用导尿管吸痰与患者通气功能下降，造成患者脑缺氧后植物状态无因果关系，过错参与度为0。被告在抢救生命垂危的患者谢香英过程中已经尽到合理诊疗义务，不存在医疗过错，不承担赔偿责任。原告申请司法鉴定支付的5300元，由其自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告王世初、王华、王萍、王瑜、谢重德、王英兰的诉讼请求。案件受理费550元，由原告王世初、王华、王萍、王瑜、谢重德、王英兰负担。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求提交了以下证据：证据１.2019年3月6日的临时医嘱单、2019年3月6日被上诉人医务人员对谢香英的抢救记录，拟证明在2019年3月6日下午19点至19点38分期间患者在出现不能说话的情况下，被上诉人的医务人员对其在长达43分钟的时间内没有采取及时有效的医疗措施。证据2.重新鉴定申请书一份，要求二审法院进行重新鉴定。被上诉人提交：2019年3月5日至2019年3月6日19点32分的护理记录单，拟证明司法鉴定书第二页第二段的内容。本院组织双方进行了质证。上述证据均不属于新证据，本院不予认定。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，关于大余人民医院在对上诉人近亲属谢香英开展诊疗时是否存在过错属于医学专门性问题，应由具有相应资质的鉴定部门依法评定。一审法院根据上诉人的鉴定申请，依法委托赣南医学院司法鉴定中心对大余人民医院在救治谢香英时使用一次性导尿管进行吸痰是否存在过错及其过错参与度进行鉴定。赣南医学院司法鉴定中心根据一审法院的委托，作出的评定意见系鉴定机构根据法院委托作出的鉴定结论。上诉人没有证据证明该鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2019年修订）第四十条规定的情形，也没有足以反驳该鉴定结论的事实与证据。该鉴定结论合法有效，依法应作为本案认定事实的依据，一审法院认定大余人民医院没有过错，于法有据。上诉人要求重新鉴定的请求没有事实与法律依据，本院不予支持。上诉人在一审期间以大余人民医院在救治谢香英时使用一次性导尿管存在过错为由主张权利，并在一审庭审中亦明确陈述“对治疗各方面没有疑问。就对3月6日吸痰的过程有意见。”一审法院围绕上诉人的请求进行审理并无不当。综上，上诉人王世初、王华、王萍、王瑜、谢重德、王英兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人王世初、王华、王萍、王瑜、谢重德、王英兰负担。本判决为终审判决。审 判 长  沈象筠审 判 员  宋玉玲审 判 员  林 姗二〇二〇年十二月三十日代理书记员  甘美玉代理书记员  管燕梅