山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁15民终4476号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地：聊城市东昌府区柳园南路62号人保财险大厦。负责人：王娟，总经理。委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张翠平，女，1972年2月12日出生，汉族，住山东省莘县。委托诉讼代理人：张振华，北京大成（济南）律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人张翠平人身保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初1806号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1.撤销(2020)鲁1502民初1806号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决上诉人支付被上诉人保险赔偿金11万元是错误的。一、被保险人死亡的直接原因是猝死。首先，对张继平死亡的真正原因，最有发言权的是莘县第三人民医院急诊科的接诊人员，其在接诊记录上记载的张继平死亡的真正原因是呼吸心跳停止，即猝死。虽然出诊记录上没有写猝死这两个字，但根据医学常识，在极短的时间内呼吸心跳停止即是猝死。其次，根据张某1的证言，张继平死亡前站立的农业三轮车只有一米多高，一个有正常意识的人从一米多高的地方掉下来是不可能立即死亡的。唯一的可能性是张继平猝死后从三轮车上掉下来的。因此，从三轮车上掉下来后死亡仅仅是表面现象，在掉下来之前已经死亡才是真正的事实。张继平在极短的时间内失去生命体征，符合猝死的特征，因此被保险人死亡的真实原因是猝死。二、根据双方的合同约定“猝死”属于免责情形。《百万安行个人意外伤害保险条款》第2.4责任免除第4款规定：猝死情形保险公司不承担给付保险金的责任。因此上诉人不应向被上诉人支付10万元身故保险金。《倾情守护意外伤害保险条款》第2.4责任免除第3款规定：猝死情形保险公司不承担给付保险金的责任。因此上诉人不应向被上诉人支付1万元意外伤害保险金。三、上诉人已经尽到对责任免除条款的特别提示义务。对保险合同中的免责条款，上诉人已经在合同文本中进行了加黑处理，并且投保人对该免责条款已经知晓。根据被上诉人及证人钟某签字的电子投保申请确认书第一条明确：“本人确认并知晓：已经收到了此次投保险种的全部产品条款，阅读并了解产品条款的内容，营销员已经明确提示并说明了犹豫期、保险责任、免除保险公司责任、合同生效、合同解除等条款内容，本人确认知晓并理解上述条款的含义，并予同意。”同时在被上诉人及证人钟某签字的保险单送达回执上，进一步明确：知悉并认可本保险单的全部内容。因此，上诉人已经尽到了责任免除条款的特别提示义务，责任应予免除。综上所述，一审法院认定事实、适用法律错误，请人民法院依法撤销。被上诉人张翠平辩称：一审认定事实清楚，证据确凿充分，判决正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。张翠平向一审法院提出诉讼请求：1、请求法院判令保险公司赔付意外伤害身故保险金110000元；2、诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：2018年1月10日，张翠平为被保险人张继平在保险公司处投保了《倾情守护意外伤害保险》和《百万安行综合保障计划》两份保险。其中《倾情守护意外伤害保险》保险期间为一年，保费38元，缴纳年限1年，保额为10000元，该保险条款第2.3条保险责任条款约定:被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额给付意外身故保险金。《百万安行综合保障计划》保险期间为30年，缴纳年限5年，保费1605元，保险金额为50000元，保单载明《百万安行综合保障计划》适用《附加百万安行个人意外伤害保险条款》，《附加百万安行个人意外伤害保险条款》2.3条保险责任条款约定:自本附加险合同生效之日起，被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害直接导致身故或全残的，本公司按本附加险合同基本保险金额的2倍给付一般意外身故保险金，同时本附加险合同效力终止。上述保险合同于2018年1月12日生效，保险身故受益人均为张翠平。2019年8月15日，被保险人张继平在车上装货物时不慎摔落在地，其家属随即拨打了120急救电话。莘县第三人民医院的急诊人员赶到现场时张继平已经死亡，在120接诊登记表中记载“无名氏、男、49岁、呼吸心脏停止、死亡”。莘县第三人民医院出具居民死亡医学证明书，载明：张继平被诊断为外伤，死亡原因为呼吸循环衰竭。案发后，张继平亲属及时通知了保险公司保险代理人员钟某，钟某出庭作证拟证明其通知了保险公司的工作人员，但保险公司并未派人到案发观场查勘。证人张某1出庭作证，证明：2019年8月15日，其在张继平废品收购站内，听到张继平在车从车上摔下来的事实。证人王某出具了书面材料，载明：证明2019年8月15日，其亲眼看到张继平在弄铁时从车上掉下来的事实。证人张某2出具的书面材料，载明看到张继平从车身摔下，当场打了120,120到来后人已经不行。一审法院认为：投保人张翠平为被保险人张继平向保险公司投保了《倾情守护意外伤害保险》和《百万安行综合保障计划》并交纳了保险费用，保险公司向其出具了保险单，双方保险合同关系成立。该保险合同系当事人的真实意思表示，内容并不违背法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人具有约束力。该保险合同约定的身故受益人为张翠平，故本案张翠平享有诉讼主体资格。一审法院认为本案争议焦点在于：被保险人张继平是否属于猝死，保险公司是否赔偿保险赔偿金。《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，保险事故发生后，张翠平及时通知了保险公司，即完成了初步证明责任。保险公司在保险事故发生后有义务对保险事故进行调查核实。保险公司在发生保险事故后未对死者原因调查核实或以任何形式向相关鉴定机构对被保险人的死因申请鉴定，保险公司应承担不利后果。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。”保险公司辩称张继平死亡系猝死，但未提供证据予以证明，应不予采信。莘县第三人民医院出具的居民死亡医学证明及120接诊登记表，结合证人张某1、王某及张某2的证人证言，能够证明案件基本事实即张继平遭受意外伤害死亡，属于保险合同约定的保险事故，保险公司亦应按保险合同的约定履行赔付义务。张翠平要求保险公司赔付《倾情守护意外伤害保险》保险赔偿金10000元和《百万安行综合保障计划》保险赔偿金100000元，以上共计110000元，符合合同约定及法律规定，应予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十一条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决：限中国人民健康保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张翠平保险赔偿金110000元。案件受理费2500元，由保险公司承担。二审中，当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为：关于张继平的死因是否是猝死。范县人民医院出具的急救接诊证明中显示“死因不详”，莘县第三人民医院急诊科出具的居民死亡医学证明书中显示死亡原因为“呼吸、循环衰竭”，均未明确说明张继平的死亡原因系猝死，保险公司一审中未就张继平的死因提出鉴定申请，二审中提出鉴定申请于法无据，本院不予准许。现有证据不足以认定张继平的死因系猝死，故保险公司主张张继平的死亡属于保险合同约定的免责情形的上诉意见，本院不予采纳。关于保险公司是否就责任免除条款尽到了提示和说明义务。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。故保险人应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，才能认定保险人履行了保险法规定的明确说明义务，但投保人或被保险人能够证明保险人存在未说明、不实说明或说明程度达不到“明确”，则可以推翻投保人在相关文书上的签字的证据效力。本案中，投保人张翠平虽在投保单上签字确认知悉保单的内容，但上诉人保险公司的保险代理人钟某一审出庭明确说明，其未就责任免除条款对投保人张翠平进行讲解或提示，应当认定为保险人未履行明确说明义务，故保险公司主张的已对免责条款尽到提示和说明义务、不应当承担保险责任的上诉理由不应予以支持。综上，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1581.88元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司聊城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孟凡利审判员  陈正飞审判员  于景涛二〇二〇年十二月十七日法官助理姜颖书记员薛海鹏