四川省西充县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1325民初2488号 原告：鲜继超，男，汉族，生于1944年9月9日，住四川省西充县。 委托诉讼代理人：李萍，四川源泉律师事务所律师。 被告:中国人民财产保险股份有限公司西充支公司，住所地四川省西充县晋城镇晋城大道三段。 法定代表人：李永茂，男，经理。 委托诉讼代理人：程劲松，男。 委托诉讼代理人：王卫宁，男。 原告鲜继超诉被告中国人民财产保险股份有限公司西充支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员叶腾博适用简易程序公开开庭进行了审理。原、被告双方的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告鲜继超向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告残疾保险金10万元及意外医疗保险金10500元。2、诉讼费由被保险人支付。事实和理由：2018年10月14曰，我在××镇××街××号拉垃圾场倒垃圾时，被张来权驾驶川ＲＵ××××面包车撞伤致残。随后我被送入西充县人民医院、南充市中医院、川北医学院等医院住院治疗。经法院委托鉴定为四级伤残，需完全的护理依赖，需要继续治疗。据查，我的雇主赵祥联在保险公司投保了团体意外伤害保险，保障项目为意外残疾给付每人保险金额10万元，意外医疗赔偿费用1万元，每次门诊、急诊限额500元，我属扩展超龄人员范畴。保险期间为12个月，自2018年7月11日至2019年7月10日。赵祥联依约缴纳了500元的保险费用。因交通事故发生致我残疾属于保险合同承保范畴，事故发生在保险合同有效期内。 被告保险公司辩称，1、原告的伤残应按人身保险伤残评定标准按比例赔偿，不能按全额保险金赔付。2、医疗费10500元无异议，按80%赔付。3、诉讼费应由原告承担。 本院经审理认定事实如下：鲜继超受赵祥联雇请，在西充县太平镇场镇从事环卫工。2018年7月10日，赵祥联为鲜继超及另四名环卫工在保险公司投保了团体意外伤害保险。保险单载明：“一、保障内容：1、按照《团体意外伤害保险条款》保障内容：意外身故、残疾给付，每人保险金额10万元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额1万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。二、保险期间共12个月，自2018年7月11日零时起至2019年7月10日二十四时止。三、特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）(由中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号)。”保险单首款载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保团体意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。” 2018年10月14曰，张来权驾驶川ＲＵ××××小型面包车从西充县晋城镇向西充县古楼镇方向行驶，06时32分许，行至西充县××镇××街××号外时与行驶方向前方正在工作拉人力垃圾车的鲜继超相撞，致车辆受损、鲜继超受伤的交通事故。2018年11月8日，西充县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定由张来权承担此次交通事故的主要责任，鲜继超承担此次事故的次要责任。 事故发生后，鲜继超即被送入西充县人民医院住院治疗，于2018年11月2日出院，产生住院医疗费37097.43元，门诊医疗费2328.1元。2019年1月7日，原告到西充县人民医院住院治疗，于1月23日出院，产生医疗费34170.02元。2019年2月11日、2月20日，原告在西充县人民医院产生门诊费共计848.64元。2019年2月27日，原告到西充康桥医院住院治疗，于3月4日出院，产生住院医疗费2177.52元，门诊医疗费772.97元。原告于2019年3月4日转入南充市中医医院住院治疗，于3月13日出院，产生住院自费项目医疗费317元、社保项目医疗费6972.6元，门诊费12元。原告于2019年3月13日转入川北医学院附属医院住院治疗，于3月29日出院，产生医疗费49434.49元（其中医保报销6593.77元）。原告于2019年3月29日转入南充市中医医院住院治疗，于5月27日出院，其中3月29日至4月25日产生自费项目医疗费336元、社保项目医疗费9933.56元（其中医保报销5508.57元），4月25日至5月2日产生自费项目医疗费1070.6元，5月2日至5月27日产生自费项目医疗费338元、社保项目医疗费9182.76元（其中医保报销5070.74元）。 2019年12月17日，成都联合司法鉴定中心作出成联［2019］临鉴字0602号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人鲜继超因外伤后检查诊断全身多处挫裂伤、多根多处肋骨骨折、肺挫伤伴感染、右侧额颞顶枕亚急性硬膜下血肿、左侧额顶枕部亚急性硬膜下血肿、吉兰-巴雷综合征等，伤后经医院手术对症治疗出院；目前遗留四肢肌力减退，其伤残等级分别评定为四级、十级；其后续治疗费评定为13000元。2019年12月17日，成都联合司法鉴定中心作出成联［2019］临鉴字0603号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“根据被鉴定人鲜继超因伤后，医院检查诊断全身多处挫裂伤、多根多处肋骨骨折、肺挫伤伴感染、右侧额颞顶枕亚急性硬膜下血肿、左侧额顶枕部亚急性硬膜下血肿、吉兰-巴雷综合征等。鲜继超两次在西充县人民医院住院治疗与交通事故有直接因果关系，交通事故参与度建议为100%；在西充康桥医院、南充市中医医院、川北医学院附属医院、南充市中医医院住院治疗与交通事故有直接因果关系，交通事故参与度建议为30%。鲜继超治疗费中与交通事故无关的费用合计37099.73元。鲜继超在西充县××基本医疗保险不予承担的费用合计为16326.27元。鲜继超在西充康桥医院、南充市中医医院、川北医学院附属医院、南充市××基本医疗保险不予承担的费用合计为37517.48元。” 庭审中，保险公司未举证证明其向投保人宣读或送达了《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《人身保险伤残评定标准及代码》，保险公司未对鲜继超的伤残申请重新鉴定。 本院认为，鲜继超与保险公司建立了人身保险合同关系，鲜继超在保险期间发生意外交通事故，保险公司应当承担保险责任。 鲜继超产生医疗费：西充县人民医院37097.43元+2328.1元+34170.02元+848.64元=74444.19元；西充康桥医院、南充市中医医院、川北医学院附属医院52999.61元，扣减与交通事故无关的70%即37099.73元，为15899.88元；西充康桥医院、南充市中医医院27547.89元，按30%参与度计算为8264.37元；后续医疗费13000元。以上共计医疗费111608.44元，扣除意外医疗费用补偿的免赔额100元，为111508.44元，按80%计算为89206.75元，已超过意外医疗费用补偿金10500元，故保险公司应全额支付鲜继超意外医疗费用补偿保险金10500元。 鲜继超的伤残等级被评定为四级、十级，保险公司未申请按人身保险伤残评定标准重新鉴定，本院予以采纳。保险公司主张意外残疾保险金应根据《人身保险伤残评定标准及代码》及交通事故参与度按比例赔付。以身体伤残所对应比例给付伤残保险金的比例赔付条款缩小了保险事故发生后保险人的义务范围，对投保人权利进行了严格限制，免除了保险人的部分责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，以身体伤残所对应比例给付伤残保险金的比例赔付条款是免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，保险单首部虽载明投保人已仔细阅读保险条款并已知悉了保险条款免责内容，但该内容系打印的格式条款，不能以此免除保险公司已实际告知免责条款的举证责任，而保险公司未能提供证据证明在订立保险合同之前或者订立保险合同之时对《人身保险伤残评定标准及代码》人身保险残疾程度与保险金额给付比例的条款进行了明确的说明，故该条款不产生法律效力。据此，保险公司的主张缺乏法律依据，本院不予支持，保险公司应全额支付鲜继超意外残疾保险金10万元。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、第三十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 限被告中国人民财产保险股份有限公司西充支公司于本判决生效之日起十日内支付原告鲜继超意外残疾保险金100000元、意外医疗保险金10500元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1255元，由被告中国人民财产保险股份有限公司西充支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人数提交副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  叶腾博 二〇二〇年十二月八日 书记员  张 旦