贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔05民终8561号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司，营业场所：贵州省贵阳市南明区遵义路30号。法定代表人：王方勇，系该公司总经理。委托代理人（特别授权）:李道义，贵州贵达（毕节）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:刘碧凤，女，1960年7月9日出生，汉族，贵州省黔西县人，住贵州省黔西县。委托代理人（特别授权）：刘颖臻，黔西县绿化法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司（下称人寿保险贵州分公司）因与被上诉人刘碧凤人身保险合同纠纷一案，不服贵州省黔西县人民法院（2020）黔0522民初3957号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。。本案现已审理终结。上诉人人寿保险贵州分公司上诉请求：将本案发回重审或改判驳回被上诉人全部诉讼请求。一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：1、一审法院审理认定事实错误。上诉人与被上诉人基于平等自愿于2018年9月26日签订《国寿综合意外伤害保险合同》，该合同虽系格式合同，但是在合同签订过程中，上诉人人寿保险分公司主动释明了格式合同的内容及注意事项，被上诉人系完全民事行为人，且不存在欺诈、胁迫行为，故该合同属有效合同；双方签订的《国寿综合意外伤害保险合同》第四条第二款关于给付伤残保险金的约定及《保险合同》附表“关于人身保险伤残评定标准说明”第一项及互联网短信销售电子保险凭证特别约定条款之约定，本案中，被上诉人因机动车交通事故事故导致十级伤残，故依照合同约定，上诉人应承担的保险金额为30000元的10%即3000元；关于意外伤害医疗保险费，因被上诉人称产生医疗费用为37619.68元，而依据双方签订的《互联网短信销售电子保险凭证》特别约定条款第二项之规定，被上诉人应当举证证明其是否已在公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付后予以核定被告应当实际承担的医疗保险金额。2、一审法院适用法律错误。上诉人与被上诉人订立电子合同时，对合同的条款进行了主动释明，被上诉人对合同的内容进行了解后，双方才予以订立。上诉人已对合同中的格式条款进行了明确的说明，上诉人已尽到法律规定的提示义务。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，认定上诉人未完成提示义务，属适用法律错误。被上诉人刘碧凤未答辩称：被上诉人在签订保险合同时已经58岁，不识字，并不懂登录网站查阅和阅读，无法知晓合同约定的保险金赠付比例及上诉人的免责事项，上诉人在订立合同过程中也未向被上诉人作提示或说明，上诉人未明到明确告知义务。原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人刘碧凤向一审法院起诉请求：被告人寿保险贵州分公司赔付原告意外伤害残疾保险金30000元，意外伤害医疗保险金10000元，两项共计40000元。案件受理费由被告负担。一审法院认定事实：2018年9月26日，原告刘碧凤向被告人寿保险贵州分公司投保吉祥B卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）》（保单号：1144520003228780），被告人寿保险贵州分公司向其出具了《互联网短险销售电子保险凭证》，载明保险期间2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止。保单生效日期2018年9月27日，保险金额为40000元。保险责任：一、意外伤害身故/伤残，保险金额30000元；二、意外伤害医疗，保险金额10000元。特别约定：1、吉祥B卡采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，条款经国家保险监督管理委员会核准备案，详细内容请见该条款。2、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，意外伤害医疗费用免赔额为0，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，意外伤害医疗费用免赔额为50元，给付比例为80%。原告支付保费100元。保险凭证下方备注：具体条款请登录www.e_chinalife.com网站，查阅和阅读。特别是保险责任和责任免除条款。2019年7月6日，案外人刘平驾驶贵Ｆ×××**号车从黔西莲城大道莲城一号桥方向沿水西半岛路往花都大道方向行驶，于18时许行驶至水西半岛停车场时，与相对方向刘碧凤骑乘的黔西防盗07858号电动三轮车肇事，造成原告刘碧凤受伤及两车不同程度受损的交通事故。经公安交警部门认定，刘平负全部责任，原告刘碧凤无责任。原告受伤后，当即入住贵州林东矿务局总医院黔西急救分院住院治疗35天，并经该院诊断为：1、左胫腓骨上段粉碎性骨折；2、左前臂软组织损伤。原告支付医疗费37619.68元。2020年1月8日，经原告委托，贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定作出鉴定意见：1、刘碧凤因外伤致左胫腓骨上段粉碎性骨折评定为十级伤残；2、刘碧凤尚需行“左胫骨骨折内固定取出术”，其后续医疗费用合计：￥10000-12000元；3、刘碧凤左胫腓骨上段粉碎性骨折，其三期评定：休息期为120-180日，护理期为30-90日，营养期为120-180日。原告自支鉴定费1900元。交通事故发生后，原告就其受伤后的各项损失诉至本院并经本院判决，由案外人刘平投保的中国太平洋财产保险股份有限公司贵阳中心支公司和天安财产保险股份有限公司毕节中心支公司在交强险和商业第三者责任险限额内分别赔付原告各项损失12.2万元和21646.36元，共计赔付143646.36元，赔偿项目包括医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金及精神抚慰金等。原告以该次事故同时也属于保险事故为由，就事故发生后的保险理赔项目向被告主张权利无果，现诉至本院，请求如上所判。另查明，被告人寿保险贵州分公司向本院提交的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第一条载明，本合同由保险单及所附国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、短期保险基本条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同组成。第四条保险责任第一款第二项载明：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。合同对被告的责任免除条款部分以加粗的黑体字予以注明。第十三条释义关于“其他途径”系指：互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。附表《标准》说明：1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。就上述保险利益条款及《标准》，被告为原告办理投保业务时并未向其交付相关的纸质资料。一审法院认为：本案争议焦点是：被告就涉案合同的保险责任及责任免除条款是否尽到说明告知义务，被告主张的责任免除条款是否生效。意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此至残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝保险理赔责任。关于本案焦点，即被告是否已尽到说明告知义务的问题，本案中，被告在为原告办理具体投保业务时，交付原告的仅是《互联网短险销售电子保险凭证》，就涉及的保险责任和责任免除条款等具体内容及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等附件，并未向原告提交载有上述条款内容的相关纸质资料，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”之规定，被告向本院提交的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》及附件即属其应向投保人提供的格式条款，对该条款所涉按投保人伤残等级对应的保险金给付比例予以赔付的约定，可认定为免除保险人责任的条款，因被告并未举证证明原告投保时其已以书面或口头形式向原告作出明确说明，事实上也未向原告提交载有上述条款内容的相关纸质资料，原告无从知晓其所受伤残等级所对应的保险金赔付比例，因此，被告并未尽到明确告知义务，责任免除条款对原告不产生效力。原告所受伤残等级为十级，按照被告出具的《互联网短险销售电子保险凭证》约定，因其受伤后已通过其他途径获得包括医疗费用在内的赔偿，故被告对该项保险金的赔付比例为90%，即9000元（10000元×90%），意外伤害伤残保险金为30000元，两项共计39000元。综上，原告的诉讼请求大部分于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘碧凤意外伤害医疗保险金9000元，伤残保险金30000元，共计39000元。案件受理费400元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担388元，原告刘碧凤负担12元。二审中，当事人未提供新证据。二审查明的事实和一审一致。本院认为，本案争议焦点是：上诉人在订立合同时对涉案合同的责任免除条款是否尽到法律规定的特别提示义务，上诉人主张的责任免除条款是否生效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”本案中，双方签订的《国寿综合意外伤害保险合同》第四条第二款关于给付伤残保险金的约定，属于上述法律规定的“免除保险人责任的条款”。依照上述规定，在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。上诉人办理具体投保业务时，交付给被上诉人的仅是《互联网短险销售电子保险凭证》，上诉人也未提供证据证明其对上述免责条款尽到了法律规定的足以引起被上诉人注意的提示义务，该责任免除条款对被上诉人不产生效力。即本案的意外伤害伤残保险金不能以该免责条款约定的比例计算。结合被上诉人的伤残等级及双方约定的伤残赔偿限额，被上诉人伤残保险金应认定为30000元。关于医疗费用的计算，依照双方签订保险合同约定，因被上诉人受伤后已通过其他途径获得包括医疗费用在内的赔偿，该项保险金的赔付比例为90%，即9000元（10000元×90%），意外伤害伤残保险金为30000元，两项共计39000元。综上，上诉人的上诉理由不成立，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费775元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈红梅审判员  李厚军审判员  张 伟二〇二〇年十二月十五日书记员  王宏宏