辽宁省沈阳市皇姑区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0105民初9852号原告:苗伟，男，1970年7月16日出生，汉族，住沈阳市皇姑区。委托诉讼代理人：吴家庆，系辽宁泰庆祥律师事务所律师。被告：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区建设大道**浙商大厦**。法定代表人：刘经纶，系该公司董事长。委托诉讼代理人：周青涛，系该公司员工。原告苗伟诉被告泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月28日受理后，依法做出（2019）辽0105民初6976号民事判决，泰康公司不服判决，提出上诉。沈阳市中级人民法院审理后做出（2020）辽01民终6891号民事裁定书，裁定“一、撤销沈阳市皇姑区人民法院（2019）辽0105民初6976号民事判决；二、发回沈阳市皇姑区人民法院重审。”案件发回后，本院依法重新组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告苗伟的委托诉讼代理人吴家庆、被告泰康公司的委托诉讼代理人周青涛到庭参与了诉讼，本案现已审理终结。原告苗伟向本院提出诉讼请求：判令被告给付保险金13万元，被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告通过案外人博悦人才服务（宁波）有限公司注册，成为沈阳区域美团众包外卖平台从事送外卖的骑手，博悦公司为原告在泰康公司投保骑手意外险，其中意外医疗费1万元，伤残赔偿金20万元。2017年5月2日11时55分，原告在从事送外卖工作时，行驶到皇姑区岐山路口时，发生交通事故，致原告受伤，车辆损坏的后果。经司法鉴定机构对原告进行伤残鉴定，原告颅脑损伤为5级伤残，右膝关节为10级伤残，部分护理依赖，被告先期赔付8万元，再不予赔付。原告为维护合法权益，依据相关法律提起诉讼。被告泰康在线财产保险股份有限公司辩称，泰康公司与博悦公司签订美团骑手意外险，被保险人苗伟，其中意外伤害伤残保险保额20万，意外伤害医疗保险保额1万，意外伤害医疗保险免赔额100元，保险期间2017年5月2日10:52:42至2017年5月3日01:30:00时,保单号：601021107201707440763937849。泰康公司已于2018年3月22日给付原告7级伤残保险金8万元（原告按《人体损伤致残程度分级》5.5.1.7非肢体瘫运动障碍(中度)评定为5级,与保险合同约定鉴定标准《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保监会，保监发〔2014〕6号不一致：泰康在线结合其四肢肌力情况，参照《人身保险伤残评定标准及代码》标准，按照偏瘫给付7级伤残），泰康在线已履行保险合同约定的意外伤害伤残保险金给付责任。原告意外伤害医疗保险金限额1万元，医疗费用理赔需提供医疗票据原件，扣除意外伤害医疗保险免赔额100元，另《泰康在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》保险责任第五条第一款约定：“保险人在向被保险人给付保险金时，若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，且被保险人从其他算途径获得的补偿金额与保险人按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，保险人将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”综上，泰康公司已履行保险合同约定的给付责任，意外伤害医疗保险赔付需提供医疗票据原件，限额1万元，且被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。根据当事人的陈述及本院审查确认的证据，本院对事实认定如下：2017年4月6日，原告苗伟通过案外人博悦人才服务（宁波）有限公司在美团众包外卖平台注册成为骑手用户。博悦公司为原告在被告泰康公司投保美团骑手意外险，约定投保人为博悦公司，被保险人为原告，意外伤害医疗保险免赔额100元，保险责任包括：意外伤害伤残保险，保险金额20万元；意外伤害身故保险，保险金额20万元；附加非机动车第三者责任保险（财产损失），保险金额5万元；意外伤害医疗保险，保险金额为1万元。保险期间：2017年５月２日10:52:42至2017年5月3日01:30:00。根据泰康公司人身意外伤害保险条款第五条第（二）项约定：“被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日（含第180日）内因该事故为直接且单独原因导致被保险人发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保监会，保监发〔2014〕6号，标准编号为JR/T0083-2013）（以下简称伤残评定标准）所述伤残项目，保险人根据本保险合同及该《伤残评定标准》规定的评定原则对被保险人伤残程度进行评定，并按评定结果所对应该《伤残评定标准》中规定的给付比例乘以保险单上载明的保险金额向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。泰康公司附加意外伤害医疗保险条款第五条第（一）项第七款约定：“保险人在向被保险人给付保险金时，若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，且被保险人从其他算途径获得的补偿金额与保险人按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，保险人将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”2017年5月2日11时55分，案外人刘坤驾驶辽Ａ×××**号小型轿车沿黄河南大街由南向北行驶至岐山路路口时，与西向东未依法取得机动车驾驶证、驾驶无牌照二轮摩托车人原告苗伟发生交通事故，致车辆损坏、苗伟受伤的后果。2017年5月25日，沈阳市公安局交通警察支队皇姑大队出具皇姑公交认字〔2017〕第0059号《道路交通事故证明》，对事故责任未予认定。原告受伤后，至沈阳七三九医院治疗，经诊断为脑干损伤、弥漫性轴索损伤、陈旧性胫骨平台骨折。自2017年12月4日至2017年12月18日共计住院14天。2017年5月2日至2017年9月11日住院132天。沈阳市公安局交警支队皇姑大队委托辽宁大学司法鉴定中心对原告苗伟进行伤残等级评定，2018年1月17日，该鉴定中心作出鉴定意见：苗伟重型颅脑损伤，遗留非肢体瘫，运动障碍，评定为五级伤残，右膝关节损伤评定为十级伤残。2018年3月6日，原告起诉案外人中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司交通事故责任纠纷一案，双方达成调解协议，中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、物损、被抚养人生活费等共计53万元。2019年，原告又向本院提起诉讼，请求博悦人才服务（宁波）有限公司赔偿护理依赖费用，经审理后认为原告苗伟对于交通事故承担50%的责任，判决博悦人才公司赔偿原告苗伟护理依赖费用210785元。另查，2018年3月23日，被告通过网银划账的方式向苗伟的账户支付80000元的款项，其中包含10000元的医疗费的赔付。诉讼中，根据申请人泰康在线财产保险股份有限公司的申请对被鉴定人苗伟根据《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定。本院委托辽宁德恒司法鉴定所进行鉴定，2020年11月5日，该鉴定所出具辽德司鉴所【2020】法临退第348号不予受理通知书，通知书记载，现因苗伟家属称苗伟本人正在住院，不能配合到场鉴定。依据《司法鉴定程序通则》第十五条第七项之规定，我所不予受理。本院认为，博悦人才服务（宁波）有限公司与被告签订的《美团骑手意外险》依法成立，合法有效。博悦人才服务（宁波）有限公司依据该协议书为原告投保了人身意外伤害保险。在该保险合同法律关系中，原告为被保险人、被告为保险人、博悦人才服务（宁波）有限公司为投保人。原告作为被保险人在保险期间发生意外伤害，被告应按照合同约定给付保险金。关于保险合同及条款的效力问题。原告主张被告的保险条款为格式条款，未尽到提示说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法》规定的保险人对保险条款的提示和说明义务应是对投保人做出，而非被保险人。博悦人才服务（宁波）有限公司与被告签订《美团骑手意外险电子保险单》，是基于博悦人才前期签订的合作协议，在合作协议中被告与博悦人才对美团骑手的风险进行了分析，共同制定了美团骑手意外险的保单。对于这个保单中的免赔责任，各种赔偿的计算方式，投保人知悉并且同意。涉及本案保单系双方业务，业务人员为方便每日投保按照银保监会相关的要求设定的投保流程，在投保页面中均有设置提示投保人详细阅读投保须知，保险条款责任免除等项目内容。并且在流程设置中，只有投保人阅读点击同意后方能生成正式的保单，进一步完成交费的步骤。因此被告已经尽到了提示、告知的义务，保险条款合法有效。关于原告伤残等级问题，原告提交《鉴定意见》，证明其重型颅脑损伤，构成五级伤残及右膝关节十级伤残，评残依据为《人体损伤致残程度分级》。被告主张按《人身保险伤残评定标准及代码》规定的评定原则对原告伤情进行重新鉴定。根据泰康在线财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款第五条第（二）意外伤残保险金的规定：“被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日（含第180日）内因该事故为直接且单独原因导致被保险人发生《人身保险伤残评定标准》（中国保监会，保监发〔2014〕6号，标准编号为JR/T0083-2013）（以下简称伤残评定标准）所述伤残项目，保险人根据本保险合同及该《伤残评定标准》规定的评定原则对被保险人伤残程度进行评定，并按评定结果所对应该《伤残评定标准》中规定的给付比例乘以保险单上载明的保险金额向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金”该保险合同约定的鉴定标准，系保险合同的内容，应按合同约定履行。泰康公司按《人身保险伤残评定标准》申请鉴定，原告苗伟因其个人原因，无法配合鉴定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原告对其是否构成伤残，和其伤残的等级，负有举证的义务。现原告不能配合进行伤残等级鉴定，无法确定《人身保险伤残评定标准》的伤残等级程度，故不能确定相对应的保险金数额，本院对原告请求支付伤残赔偿金的诉讼请求暂不予支持。关于原告主张的10000元医疗保险赔偿金问题。庭审中被告陈述2018年3月23日，通过网银划账的方式向苗伟的账户支付80000元的款项，其中包含10000元的医疗费的赔付，应视为被告已经自动履行了合同的约定。故原告的该项请求本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告苗伟的诉讼请求。案件受理费2900元，由原告苗伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  刘青山人民陪审员  魏 雪人民陪审员  班美荣二〇二〇年十二月三十一日法官助理闫猛书记员李重一