四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终16903号 上诉人（原审被告）：中航安盟财产保险有限公司四川省分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区四川省成都市高新区交子大道**中国华商金融中心**楼**。 负责人：冯春，总经理。 委托诉讼代理人：邵枫，男，1974年1月14日出生，汉族，住四川省成都市高新区。 被上诉人（原审原告）：肖木清，男，1970年9月9日出生，汉族，住四川省新津县。 委托诉讼代理人：孙文华，四川法之识律师事务所律师。 上诉人中航安盟财产保险有限公司四川省分公司（以下简称中航保险四川分公司）因与被上诉人肖木清意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川自由贸易试验区人民法院（2019）川0193民初3046号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中航保险四川分公司的委托诉讼代理人邵枫、被上诉人肖木清的委托诉讼代理人孙文华参加了诉讼。本案现已审理终结。 中航保险四川分公司上诉请求：撤销四川自由贸易试验区人民法院（2019）川0193民初3046号民事判决，改判驳回肖木清的诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由肖木清负担。事实与理由：1.一审认定事实有误。肖木清系在采砂场从事机械维修工作，应属于保险公司《职业分配表2016年版》中第6类职业，并非一审法院认定的职业分类不明确人员。该种第6类职业属于中航保险公司保险合同约定的不予赔偿职业人员；2.一审适用法律错误。依照案涉保险合同的约定，肖木清未在其他保险公司受偿的医疗费应扣除自费部分并免赔100元，余额部分再按80%计赔。 被上诉人肖木清答辩称：1.肖木清发生事故时的工作场所并非采砂场，而是砂石加工场，肖木清系加工企业的维修工，发生事故保险公司应全额赔付；2.中航保险公司关于其应承担医疗费用自费部分的上诉意见，没有合同约定，即使有，也未告知肖木清，其上诉理由均不成立。 肖木清向一审法院起诉请求：一、判令中航保险四川分公司给付保险金：意外伤害残疾9万元，意外伤害医疗2.4万元，意外伤害住院津贴5940元，共计119940元；二、本案的诉讼费由中航保险四川分公司承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了相应证据，一审法院组织双方进行了举证质证。一审法院认定事实如下：肖木清通过购买中航保险四川分公司的人身意外保险卡，并在网络上激活的方式，与中航保险四川分公司订立了三份人身意外伤害保险合同。保单号为：207362510000201700××××、20736251000201700××××、20736251000201700××××，三份保险合同条款相同。2018年4月3日，肖木清在四川省巴中市沙场上班维修机器时左手受伤，2018年7月13日出院，医院出具出院证明，肖木清共住院101天，住院总费用为86011.85元。四川华大司法鉴定所出具鉴定意见书认定肖木清遭受的损伤构成8级伤残。肖木清一审中当庭提交保险产品激活卡册一份，中航保险四川分公司认可该手册载明条款适用于案涉保险产品。其中载明，保障项目为：意外伤害身故、残疾金为10万元，意外伤害医疗为8000元，意外伤害住院津贴为每天20元（免赔期3天）。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故之日起180天内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金……。还载明：“年龄在16周岁至65周岁，被保险人本人的职业类别依据中航安盟财产保险有限公司《职业分类表（2016版）》（详见卡册），应在5类以下（含5类）。在发生保险事故时，如职业为1、2、3类的，保险人按条款约定给付保险金；若职业为4、5类时，则保险人按条款约定给付的保险金数额乘以职业类别对应的给付系数给付保险金（对应的给付系数：4类为0.5，5类为0.3）。若职业为6类，则不予赔付。”该条款所附《职业分配表2016版》对有关职业进行了分类。关于附加意外伤害医疗保险条款，载明：“第五条本附加合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。” 肖木清主张按上述《职业分配表2016版》中“16服务行业-1601商贸流通（一般批发零售业）-160137搬运、安装、维修--3”类，或者“16服务行业-1605其他服务业-160523安装维修人员--3”类适用本案赔偿；中航保险四川分公司主张，本案应当按“19采掘业-1903采砂石业-190306采砂业工人”予以拒保，但考虑到肖木清的实际情况，可以参照“13制造业-1304专用设备制造业-130413维修人员--4”类适用本案赔偿。 一审另查明，肖木清还向众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）投保了3份意外伤害保险，该保险公司对本案案涉人身伤害事故进行了理赔，《理赔通知书》载明合计支付了128700元保险赔偿金，其中意外医疗费用为1万元×3，人身意外伤害残疾赔付3万元×3，附加住院津贴2900元×3。《理赔通知书》载明医疗费用账单金额86011.85元，由第三方支付34000.01元。肖木清陈述，住院医疗费发票已向众安保险公司提交，其提供了盖有医院复印证明的票据复印件。 一审查明以上事实，有双方庭审陈述、保险卡片、保险激活卡册，出院证明，医疗费用票据、《理赔通知书》、鉴定意见书在卷为证。 一审法院认为，肖木清通过购买中航保险四川分公司的人身意外保险卡，并在网络上激活的方式，与中航保险四川分公司订立了三份人身意外伤害保险合同，该合同合法有效。肖木清遭受人身损害，保险人应当按约定承担支付保险金的责任。本案双方的主要争议焦点是：一、中航保险四川分公司是承担全额赔付责任，还是按0.5系数承担赔付责任；二、中航保险四川分公司承担的医疗费用赔偿是否扣除肖木清从其他渠道获得的医疗费用赔偿。 关于争议焦点一。本案双方订立的保险合同条款附带了《职业分配表2016版》，双方对肖木清所从事的职业应当如何按该表进行分类有争议。一审法院评判认为，上述职业争议核心是中航保险四川分公司是否已约定免除部分保险金赔付责任。双方均认可肖木清从事采砂场机械维修工作。该职业工种，既不属于直接从事采砂工作的采砂业工人，也不属于制造业项下专用设备制造业维修人员，也难以明确为服务行业中的商贸流通或其他服务业安装维修人员。因此，肖木清的职业工种在案涉保险合同条款所附《职业分配表2016版》的职业分级并不明确。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，案涉保险条款中关于赔付系数和配套《职业分配表2016版》，属于法律规定的免除保险人责任的条款。保险人责任免除条款发生效力的前提是该免除责任条款本身必须是清楚明确的，且保险人作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式进行提示。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”由于案涉保险合同条款的《职业分配表2016版》对肖木清的职业情况界定不明确，且该条款属于中航保险四川分公司预先制定的条款，对条款理解发生争议的，在按通常文意无法得出明确解释的情况下，应当作出对肖木清有利的解释。因此，本案不能依照保险合同条款中关于第4类、第5类职业赔偿系数为0.5、0.3的约定，部分免除中航保险四川分公司的保险金赔偿责任。中航保险四川分公司应当按约定标准进行全额赔偿。 关于争议焦点二。案涉保险合同条款对医疗费赔偿部分，明确约定适用补偿原则，即肖木清已经从其他途径获得医疗费赔偿的，中航保险四川分公司只对剩余未获赔部分承担责任。根据本案在案证据，肖木清治疗案涉人身损害花费医疗费86011.85元，众安保险公司《理赔通知书》载明已由第三方支付34000.01元。众安保险公司向肖木清赔付了意外医疗费用3万元。未获医疗费赔偿的部分为86011.85元-34000.01元-3万元=22011.84元。中航保险四川分公司应在该数额范围内承担医疗费保险金赔偿责任。 关于人身意外残疾赔偿每份按10万元×30%（8级伤残）的计算方法，中航保险四川分公司并无异议，一审法院予以确认。意外伤害医疗按8000元×3份为24000元，超过前述医疗费用赔偿责任限额，应按22011.84元计算。关于住院津贴，医院出具的出院证明载明为101天，应按101天计算，扣除免赔期3天，应按98天×20元/天=1960元计算。综上，中航保险四川分公司应当赔偿10万元×30%×3+22011.84元+1960元×3=117891.84元。 据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，第十七条，第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、中航保险四川分公司于判决生效后十日内给付肖木清保险赔偿金117891.84元；二、驳回肖木清的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1349元，由中航保险四川分公司负担。 二审中，当事人均未提交新证据。 本院经二审查明：《安心相伴IV》卡册载明：意外伤害医疗保险责任为：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故且在自该事故发生之日起180天内因该事故在中华人民共和国境内二级以上医院进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：实际支出的且符合当地社会基本医疗保险机构规定可供报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例给付保险金。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他商业保险机构、任何第三方等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额（需提供复印件）按照上述比例给付保险金。 本院经审理查明的其余事实与一审查明的事实一致。 本院认为，肖木清的职业是否属于案涉保险合同免赔的职业分类，中航保险四川分公司应向肖木清赔付医疗费用的金额，是本案在二审中的争议焦点。一、关于肖木清的职业是否属于案涉保险合同免赔的职业分类范围。本案已查明，肖木清系巴中砂场机械维修工，因不能明确界定其属于《职业分配表2016年版》中的哪一类从业人员，一审法院按照合同法关于格式条款的相关规定对此作出不利于保险公司一方的解释，判决中航保险四川分公司按约定标准全额赔付，符合法律规定。中航保险公司上诉认为，肖木清在采砂场工作，属于案涉保险合同《职业分配表2016年版》中第6类职业，发生事故后，保险公司可以拒赔。对此本院认为，中航保险四川分公司在一审中抗辩称肖木清属于案涉保险合同《职业分配表2016年版》中第4类职业，应部分免除赔偿责任；二审中又认为肖木清属于案涉保险合同《职业分配表2016年版》中第6类职业，应全额免赔。因中航保险四川分公司并未举证证明肖木清系采砂业工人，且其自己在本案一、二审中也无法对肖木清的职业分类进行明确界定，故其上诉主张不能成立，本院不予支持。 二、关于中航保险四川分公司应向肖木清赔付医疗费用的金额。中航保险四川分公司上诉认为，按照《安心相伴IV》卡册约定的内容，中航保险四川分公司赔付给肖木清的医疗费应在肖木清医疗费用中未获其他途径赔付的余额部分基础上扣减自费部分及100元免赔额后按80%计算，一审法院未作扣减也未按80%计算，属于适用法律错误。对此本院认为，虽然案涉的《安心相伴IV》卡册上约定了保险人在保险期间发生事故的，保险人在每次实际支出的符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例给付保险金。但因该条款属于免除和限制保险人责任的格式条款，按照合同法的规定，中航保险四川分公司应对该条款内容向肖木清履行提示和说明义务。但本案中，中航保险四川分公司并未举证证明其已向肖木清履行了提示和说明义务，不能据此要求免赔或少赔。一审法院判决中航保险四川分公司对肖木清未获其他途径赔付的医疗费余额22011.84元进行赔偿正确，依法应予维持。中航保险四川分公司关于一审法院存在适用法律错误的上诉意见不能成立，本院不予采纳。 综上，中航保险四川分公司的上诉主张不能成立，其上诉请求应予驳回。一审审判程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2698元，由上诉人中航安盟财产保险有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  陈正霞 审判员  李婧杰 审判员  魏云霞 二〇二〇年十二月十八日 书记员  高小敏