四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终16793号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司，营业场所四川省成都市新都区宝光大道南段366-368号1、2、4层。 负责人：余昌会，经理。 委托诉讼代理人：王建红，女，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：张万辉，男，1981年2月20日出生，汉族，住四川省三台县。 委托诉讼代理人：刘国雄，四川君合律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司（以下简称联合财险新都公司）因与被上诉人张万辉意外伤害保险合同纠纷一案，不服成都市新都区人民法院（2020）川0114民初3334号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 联合财险新都公司上诉请求：1．依法撤销成都市新都区人民法院（2020）川0114民初3334号民事判决第二项，改判联合财险新都公司不承担医疗保险金的赔付责任；2．判令张万辉承担本案二审诉讼费用。事实和理由：1．2016年7月20日，成都迪尚装饰材料有限公司（以下简称迪尚公司）在联合财险新都公司处投保《团体人身意外伤害保险B型（2014版）》，保险条款约定：被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除100元免赔额后，按80%的比例进行补偿；本附加合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人（包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。张万辉在一审中明确表示医疗费均为其工作单位迪尚公司所承担，自己未对此次医疗费用进行支出，根据合同约定联合财险新都公司不应承担医疗费用的赔偿责任。2．张万辉在一审中并未提供医疗发票原件，无法对张万辉的医疗费用进行核定。3．一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿性的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会保险取得的赔偿金额，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。此规定使用范围为人身保险合同，而团体意外险属于意外伤害险，不适用于此款司法解释；且司法解释中指明扣减从公费医疗或者社会保险取得的赔偿，但张万辉不是从公费医疗和社会保险取得的赔偿，其是工作单位进行的赔偿，一审法院明显扩大了该司法解释的适用范围。故一审法院适用法律错误，显失公平，请求二审法院依法改判。 张万辉辩称，1．案涉保险条款将从工作单位获取的补偿列入免责范围，排除了张万辉依法享有工作单位对其人道主义补偿的合法权益，根据合同法、保险法及司法解释的相关规定，加重对方责任、免除自己责任或限制对方权利的格式条款都是无效条款。本案中张万辉与工作单位具有劳务合同关系，而工作单位与保险公司之间纯粹是商业关系。至于张万辉与工作单位之间，工作单位是否愿意为其承担医疗费或者是多支付医疗费或者是在医疗费之外再支付其他费用都是用人单位的权利，属于用人单位的捐赠，案涉保险条款排除了张万辉依法从第三人处享有补偿、捐赠的权利，显然属于无效条款。2．张万辉在住院期间的医疗费由用人单位进行垫付，但用人单位和张万辉曾经就工伤赔偿问题达成口头协议，内容为张万辉自保险公司取得医疗费赔偿后，该费用可以在迪尚公司应当支付的总赔偿费用中予以扣除。到目前为止，张万辉应当自迪尚公司取得的补偿中已经扣除医疗费用。3．关于张万辉没有提交医疗费原件，系因迪尚公司债务多，已经处于关门停业的状态，所以张万辉起诉时无法找迪尚公司拿到原件，后在住院机构复印了相应的医疗票据，并加盖鲜章，能够证明张万辉在住院期间花费的医疗费金额。4．关于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国保险法》第95条明确规定了保险类型分为人身保险和财产保险，人身保险义务明确规定包括人寿保险、健康保险、意外保险，即案涉意外伤害保险也是属于人身保险合同，应当适用该司法解释的规定。联合财险新都公司没有证据证明在计算保险费用时，将医疗费用扣除因素予以考虑，均统一按照标准收取的保险费，故其要求扣除张万辉从迪尚公司获得的医疗费用不符合法律规定，不应得到支持。 张万辉向一审法院起诉请求：1．判令联合财险新都公司向张万辉支付意外残疾8级保险金22500元；2．判令联合财险新都公司向张万辉支付意外伤害医疗保险金50973.33元；3．判令联合财险新都公司向张万辉支付意外伤害住院补贴医疗保险金4890元；4．本案诉讼费用由联合财险新都公司承担。 一审法院认定事实：2016年7月18日，迪尚公司在中华联合财产保险股份有限公司处投保团体人身保险，投保事项为团体人身意外伤害保险B型（2014版），每人保险金额300000元；附加意外伤害医疗保险，每人保险金额60000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；附加意外伤害住院补贴医疗保险，每人保险金额5400元，每日补贴为30元。被保险人包括张万辉在内的80人，保险期间为2016年7月20日至2017年7月19日。其中团体意外伤害保险B型条款（2014版）约定：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，各残疾程序对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。八级给付比例为7.50%。附加意外伤害住院补贴医疗保险条款约定：（一）保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。（二）被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。附加意外伤害医疗保险条款约定：（一）被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。……（三）本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。 2017年4月3日，张万辉在迪尚公司工作时在工作中不慎损伤，并被送往四川现代医院进行救治。2017年9月13日，张万辉出院，产生医疗费63816.66元。2018年2月28日，成都市劳动能力鉴定委员会评定张万辉伤情为伤残捌级。2018年7月19日，四川省劳动能力鉴定委员会再次评定张万辉伤情为伤残捌级。事故发生后，迪尚公司垫付了张万辉住院期间的医疗费用。 一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，迪尚公司与联合财险新都公司之间签订的保险合同真实、合法、有效。本次保险事故发生在保险期间内，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，联合财险新都公司应当按照约定履行承担保险责任的义务。关于意外残疾保险金，联合财险新都公司对张万辉的伤残等级提出异议要求重新鉴定，一审法院认为，张万辉的伤情已经由成都市劳动能力鉴定委员会、四川省劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残捌级，且联合财险新都公司无证据证明上述鉴定意见存在严重瑕疵，需要重新鉴定的情形，故对联合财险新都公司重新鉴定的申请，一审法院不予准许。依照保险合同及保险条款，张万辉的意外残疾保险金为：300000元×7.5%，即22500元；关于意外伤害医疗保险金，联合财险新都公司抗辩张万辉的医疗费已由迪尚公司实际支出，且张万辉也未提交医疗费报销联，一审法院认为，因本案的保险合同属于人身保险，作为保险标的的人的生命是无价的，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担。本案保险合同约定意外伤害医疗适用补偿原则，即使该约定有效，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。从该条可以看出，保险公司在主张补偿型医疗费用保险金时，应当提交其在厘定保险费率时应扣除相应保费，但联合财险新都公司未举证证明被保险人在购买该保险产品时在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，联合财险新都公司应承担举证不能的责任。故对联合财险新都公司的抗辩意见，一审法院不予支持。同时，联合财险新都公司认为在计算医疗费时应先扣除20%的自费药，但未向一审法院提交相关证据，一审法院不予采纳。故张万辉的医疗费为：（63816.66元-100元）×80%，即50973.33元。关于住院补贴医疗保险，根据保险条款第三条第（二）项被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数以60天为限。本案中张万辉住院治疗至2017年9月13日，已过保险期间，故按照上述条款，张万辉的住院补贴医疗保险金为：30元/天×60天，即1800元。 综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司在判决发生法律效力之日起7日内支付张万辉残疾保险金22500元；二、中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司在判决发生法律效力之日起7日内支付张万辉医疗保险金50973.33元；三、中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司在判决发生法律效力之日起7日内支付张万辉住院补贴保险金1800元；四、驳回张万辉的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费880元（因适用简易程序已减半收取），由张万辉承担25元，由中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司承担855元。（此款张万辉已垫付，中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司在判决发生法律效力之日起7日内一并支付给张万辉）。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院另查明，迪尚公司在联合财险新都公司处投保团体人身保险通用投保单显示，投保总人数80人，保费合计38400元；主险团体人身意外伤害保险B型（2014版）保障责任为意外：残疾、身故，每人保险金额300000元，保险费率1.26‰，每人保险费378元；附加意外伤害医疗保险保障责任为意外医疗，每人保险金额60000元，保险费率1.6‰，每人保险费96元；附加意外伤害住院补贴医疗保险保障责任为意外住院补贴，每人保险金额5400元，每日补贴30元，保险费率2‰，每人保险费6元；迪尚公司在“投保人声明”处签章。《中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条载明：“在保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人按下列约定对被保险人支出的必须且合理的医疗费用进行补偿：……（三）本附加险合同的保险金给付责任适用‘补偿原则’。若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任”，该约定载于“保险责任”项下。 经二审审理查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，在迪尚公司已支付张万辉全部医疗费用的情况下，联合财险新都公司不应再向张万辉支付相应的医疗保险金，理由如下：第一，根据保险人给付保险金的目的不同，保险合同赔偿分为费用补偿型和定额给付型，人身保险合同通常属于定额给付型，但部分健康保险和意外伤害保险存在例外，在一定程度上具有填补损失的性质。根据本案中附加意外伤害医疗保险条款约定：本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。该条款内容载明于“保险责任”项下，投保人迪尚公司已在“投保人声明”处签章，确定了被保险人从其他途径获得补偿的情形下，联合财险新都公司应支付医疗费用保险金的范围，仅在剩余部分范围进行赔偿，该条款不属于免除保险人责任的条款。故案涉附加意外伤害医疗保险应当认定为费用补偿型保险合同，适用损失补偿原则。第二，虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，但该条款适用范围为“主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额”，案涉医疗费用系从被保险人工作单位取得的赔偿金额，不适用于该条司法解释。第三，从保险费率水平以及保险公司经营风险的角度来说，联合财险新都公司收取的保险费用与其承担的风险责任相当，其制定的前述条款虽是格式条款，但不具备加重对方责任、排除对方主要权利的情形，不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效，各方应当按照保险条款约定履行合同。第四，虽然张万辉主张其与用人单位曾经就工伤赔偿问题达成口头协议，张万辉自保险公司取得医疗费赔偿后，该费用可在迪尚公司应当支付的总赔偿费用中予以扣除，迪尚公司仅为垫付，但上述主张未提交任何证据证明，对其该项抗辩，本院不予支持。 故，本案事故发生后，迪尚公司支付了张万辉住院期间的全部医疗费用，张万辉并未实际支出任何医疗费用，不属于附加意外伤害医疗保险条款约定的“被保险人支出的必须且合理的医疗费用”保险责任范围，且附加意外伤害医疗保险金给付责任适用“补偿原则”，在张万辉已从工作单位迪尚公司处取得全部医疗费补偿的情况下，联合财险新都公司不再承担给付被保险人张万辉医疗费用保险金的保险责任。联合财险新都公司的该项上诉请求于法有据，本院予以支持。 综上所述，联合财险新都公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予部分改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持成都市新都区人民法院（2020）川0114民初3334号民事判决第一项、第三项内容，即“中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司在本判决发生法律效力之日起7日内支付张万辉残疾保险金22500元”；“中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司在本判决发生法律效力之日起7日内支付张万辉住院补贴保险金1800元”； 二、撤销成都市新都区人民法院（2020）川0114民初3334号民事判决第二项、第四项内容，即“中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司在本判决发生法律效力之日起7日内支付张万辉医疗保险金50973.33元”；“驳回张万辉的其他诉讼请求”； 三、驳回张万辉的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费880元，由张万辉承担607元，由中华联合财产保险股份有限公司成都市新都支公司承担273元；二审案件受理费1074元，由张万辉负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 谈光丽 审 判 员 任文磊 审 判 员 刘一颖 二〇二〇年十二月十四日 法官助理 赵小莹 书 记 员 杨 婷