山东省济南市历下区人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁0102民再39号原审原告：青岛功成劳务服务有限公司德州分公司，住所地山东省德州市，统一社会信用代码：91371400MA3FFH4F2D。负责人：李某某，经理。原审被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂某，总经理。原审原告青岛功成劳务服务有限公司德州分公司（以下简称青岛功成德州分公司）与原审被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月24日作出的（2019）鲁0102民初7045号民事判决书已发生法律效力。经本院审判委员会讨论决定，于2020年11月10日作出了（2020）鲁0102民监35号民事裁定，再审本案。本院依法另行组成合议庭，对本案依法进行了审理。本案现已审理终结。青岛功成德州分公司向本院提出诉讼请求：1.判令农银人寿公司支付保险赔偿104714.93元，含医疗费20014.93元、住院津贴2400元(160元/天×15天)、伤残保险金80000元、鉴定费1300元，交通费1000元；2.判令农银人寿公司承担本案的诉讼费用。事实与理由：高延磊系原告员工，2018年5月高延磊由青岛功成德州分公司派遣至海阳市得利铸造有限公司工作。2018年7月15日7时许，高延磊在工作时不慎被重物砸伤左手，随即送往山东省文登整骨医院治疗，诊断：左手示、中指近节指骨骨折，住院15天。事故后也及时向农银人寿公司进行报案，农银人寿公司也进行了调查，后经山东鲁中司法鉴定所对高延磊伤残等级进行评定，鉴定意见为十级伤残。经查，2018年6月，青岛功成德州分公司为高延磊等人在农银人寿公司处投保“团体人身保险”，约定：意外伤害800000元，意外伤害医疗保险责任200000元，意外伤害住院津贴160元/天，保险期间自2018年07月01日零时至2018年07月31日二十四时。事故后，高延磊将此次保险事故的保险金权益自愿让与青岛功成德州分公司，青岛功成德州分公司也多次向农银人寿公司索赔均无果。为此，青岛功成德州分公司依据《保险法》的相关规定，特向法院起诉，请求法院依法公正判决。农银人寿公司辩称，一、青岛功成德州分公司不是本案的适格主体，其不具有提起本案保险金请求权的主体资格。本案所涉保险合同的险种系团体人身保险，具有明显的人身属性，根据法律规定该请求权不能转让，故青岛功成德州分公司不具有提起本案保险金请求权的主体资格。对于被保险人出具的《授权委托书》及《保险金权益转让书》的真实性，农银人寿公司无法核实，请求法庭依法要求被保险人本人到法庭核实相关签字的真实性。同时根据上述两份文件的内容显示，被保险人只是授权青岛功成德州分公司代其提出理赔申请并收取保险金等，故本案的主体仍然是被保险人，青岛功成德州分公司并不是本案的适格主体。二、青岛功成德州分公司在投保时违背了诚信原则，其对被保险人不具有保险利益，故本案所涉保险合同属于无效合同。根据农银人寿公司庭前阅卷及质证开庭，青岛功成德州分公司并未向法庭提交其对被保险人具有保险利益的有效证据，该公司向农银人寿公司投保时称被保险人系雇佣关系，双方因此形成合同关系，但根据农银人寿公司事后了解以及青岛功成德州分公司在本案中的举证，其与被保险人并不具有劳动关系，亦不是该公司劳务派遣至其工作单位，且青岛功成德州分公司亦未向法庭提交其在为被保险人投保时，被保险人知悉并同意为其投保的相关证据，根据《保险法》第三十一条之规定，本案所涉合同属于无效合同。三、假设本案保险合同有效，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应当先进行工伤认定，本案中，青岛功成德州分公司以及被保险人并没有提交工伤认定证明，故《特别约定》并不存在履行的基础，故本案的理赔应当适用保险合同条款中的意外伤害保险条款的第2.4条、3.3条。农银人寿公司推出的本案所涉险种主要是针对企业对于员工在工作中发生的事故，用于弥补受伤员工在工伤保险理赔后的额外补助，既减轻企业的经济压力，也对受伤员工进行了额外的经济救助。是一种性质与工伤保险类似的险种，对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由青岛功成德州分公司提供，在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。青岛功成德州分公司提起的本案诉讼，在事故发生时并没有及时通知农银人寿公司，出具事故证明也是青岛功成德州分公司，对于该公司出具的证明的效力，农银人寿公司不予认可，对于事故的真实性也无法确认，双方应当按照合同条款的约定，由被保险人先进行工伤认定，由劳动保障部门对于事故的发生原因、时间、地点、性质等进行确定，既符合法律规定，也符合合同约定。在被保险人并未进行工伤认定的前提下，《特别约定》即不存在履行的基础，对于其伤残等级应当按照保险合同条款的约定即意外伤害保险条款的第2.4条、3.3条的约定执行，即按照《人身保险伤残评定标准》的标准进行鉴定，而不应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，经农银人寿公司申请，对被保险人按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，被保险人并不构成伤残，因此青岛功成德州分公司的诉讼请求并不具备事实依据，应当予以驳回。另，青岛功成德州分公司主张的医疗费应当根据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》以及关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》的规定，扣除被保险人自费的项目（后附自费清单）。青岛功成德州分公司主张的交通费用、鉴定费、诉讼费并不属于保险的理赔范围，此请求亦无事实和法律依据。综上，请求法庭依法驳回青岛功成德州分公司的起诉。本院再审查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成劳务服务有限公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向济南市中级人民法院发出了《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院经审查认为，案涉保险合同的投保人为青岛功成公司，公安机关已就青岛功成公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、第一百五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第二百零八条第三款、《最高人民法院关于适用审判监督程序若干问题的解释》第三十九条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条之规定，经本院审判委员会讨论决定，裁定如下：一、撤销本院（2019）鲁0102民初7045号民事判决；二、驳回原审原告青岛功成劳务服务有限公司德州分公司的起诉。如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至山东省济南市中级人民法院。审判长 罗 琳审判员 邓明明审判员 梁海鹏二〇二〇年十二月二十八日书记员 杨 丹