江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终10553号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司，住所地苏州市吴江区松陵镇长安路**102、103、1601。负责人：郭超，经理。被上诉人（原审原告）：沈阿菊，女，1954年9月20日出生，汉族，住苏州市吴江区。被上诉人（原审被告）：金海生，男，1967年12月13日出生，汉族，住苏州市吴江区。委托诉讼代理人：何志乔，苏州市吴江区同里法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司因与被上诉人沈阿菊、金海生机动车交通事故责任纠纷一案，不服苏州市吴江区人民法院（2020）苏0509民初721号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，根据最高人民法院《民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》、《苏州市中级人民法院关于在民事诉讼二审程序中适用独任制审理的实施办法（试行）》的规定，适用独任制对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定沈阿菊的残疾赔偿金为173118.53元，属于事实认定不清。根据沈阿菊提供的司法鉴定意见书，左膝伤残成因中，此次车祸为辅助作用，根据伤病关系理论，此次交通事故的损伤参与度为25%。且根据前期诊断显示均为左侧受伤，主诉中也未有肩部损伤，现右侧肩关节伤残应不予认可。本案中应该考虑个人体质状况的参与度问题。二、上诉人在一审中明确提出要求扣减10%的非医保标准用药，一审法院却未依法采纳。被上诉人沈阿菊辩称，上诉人中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司认为沈阿菊右侧肩关节伤残与本次事故无关，并且考虑损伤的参与度，该上诉理由没有任何事实与法律依据。出院记录可以证明沈阿菊经原收住医院建议转院治疗，已经被诊断出右肩袖损伤，另外上诉人也无证据证明右肩损伤系由交通事故以外的原因造成。关于事故参与度的问题，沈阿菊在本次交通事故中受伤致残，但对损害后果的发生没有任何过错，根据法律规定，在计算相关残疾费用时，不应考虑其个人体质参与度问题。再次，上诉人认为应扣除10%的非医保用药，但未提供任何证据。被上诉人金海生未提交答辩意见。沈阿菊向一审法院起诉请求：1.判令金海生、中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司共同赔偿医疗费87670.88元（已扣除交强险已付10000元、金海生已支付52000元）、辅助器具费299元、残疾赔偿金161752.73元、误工费14235元、护理费10800元、交通费460元、住院伙食补助费4500元、营养费4500元、精神抚慰金11000元；2.诉讼费及鉴定费由金海生、中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司承担。一审法院认定事实：2019年10月28日16时03分，金海生驾驶号牌为苏Ｅ×××**的小型客车，沿苏州市吴江区同里镇松北公路由南向北行驶至海留公司门口，车头处与由东向西在人行道上横过道路的行人沈阿菊相撞，造成沈阿菊倒地受伤的交通事故。该事故经苏州市吴江区公安局交通警察大队认定，金海生负事故的全部责任，沈阿菊无责任。事故发生后，沈阿菊被送往苏州市第九人民医院治疗，被诊断为：左额颞创伤性硬膜下出血、左胫骨平台损伤、左膝内外侧副韧带损伤、左膝外侧半月板撕裂。经治疗，沈阿菊于2019年11月17日出院，出院情况：好转+转院。出院医嘱：建议转上级医院进一步治疗，途中注意安全。同日，沈阿菊转入苏州大学附属第一医院住院治疗，被诊断为：左膝创伤性关节病、左膝骨关节炎，右肩袖损伤，后因保守治疗效果欠佳，分别于2019年11月27日行全膝关节置换术，2019年12月4日行关节镜下肩袖修补术（右）。后于2019年12月7日治愈出院，前后共花去医疗费148447.78元。审理中，经沈阿菊申请，一审法院于2020年4月30日委托苏州同济司法鉴定所对沈阿菊的误工时限等事项进行鉴定。2020年5月8日，该所对委托事项进行了鉴定，鉴定结论为：1.沈阿菊因车祸致伤左膝部，行左全膝关节置换术构成九级残疾；颅脑损伤遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限构成十级残疾；右侧肩袖损伤遗留右肩关节功能障碍构成十级残疾。2.在左膝伤残成因中，本次车祸为辅助作用，根据伤病关系理论，建议2019年10月28日交通事故的损伤参与度为25%。3、沈阿菊的误工期为自受伤之日起至定残前一日止；护理期为一人护理三个月；营养期为三个月。沈阿菊因此支付鉴定费6015元。另查明，苏Ｅ×××**小型客车的登记所有权人为王康城（系金海生女婿），实际车主系金海生。该车在中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司投保了交强险和商业三者险及不计免赔，商业三者险的保险金额为100万元。涉案交通事故发生在保险期间内。事发前，沈阿菊在苏州市顺通保洁服务有限公司从事保洁工作，月薪1950元。沈阿菊伤后休息期间该公司未向其发放工资。以上事实，由道路交通事故认定书、交强险、商业险保险单、驾驶证、行驶证、出院记录、医疗费发票及费用清单、付款凭证、收条、汇款单、司法鉴定意见书及鉴定费发票、双方当事人的当庭陈述、庭后询问笔录及双方质证意见等证据予以证实，予以确认。关于沈阿菊因本次机动车交通事故造成的损失，一审法院根据相关法律规定的项目、范围和标准，结合当事人的质证意见，审核如下：1.医疗费主张医疗费总额149272.88元，扣除保险公司在交强险范围内已付的10000元、金海生已付的52000元，要求赔偿87272.88元。为此提交住院病案首页4页、出院记录2份、医疗费发票18张、费用清单2份、手术垫费用收据1份。金海生对此没有异议，要求在本案中一并处理其垫付款52000元，为此提交收条原件2份、汇款回单1份。保险公司认为应扣除伙食费204.10元、外购药955.20元无对应医嘱，无法核实是否与事故有关，应予以扣除。所有的门诊医疗费发票共计3150.39元，无对应病历，要求补充门诊病历。医疗费中膝关节置换术参与度25%，另外右肩袖损伤与事故无关，要求扣除手术费101336.66元。手术垫费用收据并非发票，且无沈阿菊名字，也无医嘱，不认可。医疗费建议扣除10%非医保费用。对金海生提交的证据费均无异议。针对保险公司的质证意见，沈阿菊表示：1.同意扣除伙食费。外购药虽无对应医嘱，但确系本次受伤以后使用的相关药物，应予支持。2.门诊医疗费发票无对应病历，据了解，当事人提供给的证据只有住院的病案，没有单独的门诊病历。3.对于右肩袖损伤与事故的关系，本次事故发生后，沈阿菊住院治疗从2019年10月28日到2019年12月7号，这期间均在医院度过，未出院，且两份出院记录中应以最后出院记录为准。4.关于非医保部分扣除10%，保险公司没有提交任何证据，没有事实依据。5.参与度问题，沈阿菊在本次交通事故中没有侵权责任法所规定的过错，本案中虽然沈阿菊的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错。从因果关系看，本起交通事故的引发是金海生驾驶机动车穿越人行横道时，未尽到安全注意义务，且沈阿菊不负任何责任。因此，该答辩意见没有任何法律依据。一审法院认为，沈阿菊提交的医疗费发票等相关证据可以确认其因本次交通事故受伤，经治疗产生的医疗等费为148447.78元。关于保险公司要求扣除的部分费用，其中：1.外购药955.20元。经查，该药品系临床上用于髋关节或膝关节置换术的成年患者预防静脉血栓栓塞，与沈阿菊所受伤害有关，故该部分费用应予支持。2.门诊医疗费中，沈阿菊虽未提交门诊病历，但从相关医院的发票中可以看出其在事发后被送往医院抢救，其中包含了抢救等费用，均与伤情相关，故对其在苏州市第九人民医院和苏州大学附属第一医院产生的门诊医疗费予以确认。对于沈阿菊提交的苏州永鼎医院的医疗费发票（金额为621元），因其未提交相关病历，且从发票中也无法确认与其伤情的关联性，故对该部分费用不予支持。3.关于右肩袖损伤的治疗费用。出院记录可以看出其经原收住医院建议转院治疗后即被诊断出右肩袖损伤，并进行手术治疗，期间并未发生其他损伤，应认定右肩袖损伤与案涉交通事故有关，沈阿菊为治疗该损伤的医疗费应予确认。关于手术垫费用，沈阿菊虽未提交正式发票，且无其姓名和医嘱，但开具日期与其行关节镜下肩袖修补术（右）日期一致，应视为沈阿菊为治疗损伤（手术）的必要的合理的开支，故予以确认。4.保险公司要求扣除10%的非医保费用，但未提供相关证据，不予采信。故确认沈阿菊的医疗费共计148447.78元（已扣除伙食费204.10元）。2.住院伙食补助费、营养费主张住院伙食补助费2850元（50元/天×57天）、营养费4500元（50元/天×90天），为此提供出院记录2分、司法鉴定意见书1份。金海生没有异议；保险公司认可住院天数为40天，对营养期限没有异议，标准均认可40元/天。沈阿菊确认住院40天，住院伙食补助费变更为2000元。一审法院认为，沈阿菊主张的费用标准在合理范围内，故确认住院伙食补助费2000元、营养费4500元。3.误工费主张12285元（1950元×6.3），提交司法鉴定意见书、苏州市顺通保洁服务有限公司误工证明原件，证明在事故发生前沈阿菊每月报酬为1950元，在2019年10月28日发生交通事故后未到该单位上班，单位也未发放报酬的事实。金海生对证据没有异议，由法院依法认定。保险公司对误工期限无异议，但认为沈阿菊超过退休年纪且收入无银行对账单等佐证，故误工证明的真实性申请法院调查。一审法院经核实，事故发生前，沈阿菊确系苏州市顺通保洁服务有限公司员工，月薪及误工事实属实。双方对此均无异议。一审法院认为，根据沈阿菊提交的证据及法院核实情况，可以确认其在事故发生前系苏州市顺通保洁服务有限公司员工，月薪1950元，事故发生后未有工资收入。结合司法鉴定意见书确定的误工期限，确认沈阿菊的误工费为12220元（1950元×6+1950÷30×8）。4.护理费主张10800元（120元×90），证据同上。金海生没有异议。保险公司对期限没有异议，标准认可80元/天。一审法院认为，沈阿菊主张的护理费标准并未超出本地护工同等级别护理的劳务报酬标准。根据司法鉴定意见书，护理期为60天，故认定护理费为10800元。5.交通费主张460元，提供江苏省定额发票66份、地铁、地铁票打印件19份市民卡有限公司业务充值凭证2份，证明沈阿菊为治疗疾病所支出的交通费。金海生没有异议。保险公司认可300元。沈阿菊表示同意。一审法院认为，沈阿菊因本起交通事故受伤需要治疗，势必产生一定的交通费用，根据沈阿菊的伤情和治疗情况，及到庭双方的质证意见，一审法院酌情认定其的交通费300元。6.残疾赔偿金主张173306.49元［（23868+5636）×1.78×15×0.22）］，提供司法鉴定意见书1份。金海生要求法院依法认定。保险公司认为：因沈阿菊左膝关节置换构成九级伤残，而左膝损伤在事故中参与度为25%，有75%的原因是自身疾病导致，故九级伤残应按25%赔付。沈阿菊第一次住院时无右肩损伤，且其颅脑损伤及左膝损伤均为左侧，故右侧肩部损伤与事故无关。对右肩关节功能障碍构成十级伤残不认可。沈阿菊颅脑损伤遗留十级伤残予以认可，建议残疾赔偿金金额为82624.75元（52460.16×15×10.5%）。沈阿菊认为本次交通事故其没有责任，参与度的认定并非侵权责任过错，因此，金海生与保险公司应全额赔偿残疾赔偿金和精神损害抚慰金。一审法院认为，沈阿菊提交的苏州大学附属第一医院的出院记录可以证明其经原收住医院建议转院治疗，即被诊断出右肩袖损伤，后因保守治疗效果欠佳，于2019年12月4日行关节镜下肩袖修补术（右）。且保险公司亦无证据证明沈阿菊右肩损伤系由交通事故以外的原因造成，故应认定右侧肩部损伤与事故相关。关于事故的参与度问题，沈阿菊在本次交通事故中因金海生的侵权行为受伤致残，且对损害后果的发生没有过错，在计算相关残疾费用时不应考虑其个人体质状况的参与度问题。故其主张的残疾赔偿金应为173118.53元［（23836+5636）×1.78×15×0.22）］7.精神损害抚慰金。依据鉴定结论主张11000元（50000元×0.22）。金海生没有异议。保险公司认可5250元（50000×10.5%）。沈阿菊认为应全额赔偿。一审法院认为，沈阿菊因本次交通事故受伤致残，精神上势必遭受一定的痛苦，且肇事的机动车方负该起事故的全部责任，故确认精神损害抚慰金为11000元。8.残疾辅助器具费主张288元，提供轮椅发票1张，证明因本次事故受伤致残后购买了轮椅。金海生没有异议。保险公司认为无对应医嘱，不认可。一审法院认为，沈阿菊因本次交通事故受伤致残，并行左全膝关节置换术，从常理分析其行走功能势必受到影响，其购买轮椅应属合理开支，故对该项费用予以确认。9.鉴定费主张6015元，提供鉴定费发票原件1张。金海生没有异议。保险公司认为鉴定费属于事故中的间接损失，不在保险责任范围内，不予认可。一审法院认为，根据保险法的规定，鉴定费属于保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。故确认鉴定费损失为6015元。综上，沈阿菊因本起交通事故所造成的损失为：医疗费148447.78元、住院伙食补助费2000元、营养费4500元，小计154947.78元；误工费12220元、护理费10800元、交通费300元、残疾赔偿金173118.53元、精神损害抚慰金11000元、残疾辅助器具费288元，小计207726.53元，合计362674.31元；鉴定费6015元，总计368689.31元。一审法院认为，公民的健康权、财产权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。本案中，沈阿菊的医疗费用、伤残费用已超过交强险限额（1万元和11万元），故根据上述规定，中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司首先应在交强险限额范围内赔偿12万元。超出交强险限额的部分242674.31元及鉴定费6015元，合计248689.31元，应由侵权人按责任比例分担。本起事故中，机动车方负事故的全部责任，故金海生应承担100%的赔偿责任，即248689.31元。因其所有的车辆在中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司投保了商业三者险，保险金额为100万元，故中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司应在商业三者险范围内赔偿248689.31元。上述两项合计为368689.31元。扣除已付的1万元，中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司还应赔偿358689.31元。因中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司已赔偿沈阿菊的全部损失，故金海生在本案中除应承担诉讼费以外不再承担其他赔偿责任。为减少当事人的诉累，金海生在事发后的垫付款5.2万元扣除其应承担的诉讼费外，应由沈阿菊从中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司的赔偿款中直接返还。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《江苏省道路交通安全条例》第五十二条第一款，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、第二十三条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司应于判决生效之日起十日内赔偿沈阿菊医疗费等各项损失合计368689.31元，扣除其已付的1万元，还应赔偿358689.31元，其中给付沈阿菊307592.31元，返还金海生51097元；二、驳回沈阿菊的其他诉讼请求。案件受理费减半收取903元，由金海生负担，于判决生效之日起十日内直接给付沈阿菊（已履行），沈阿菊预交的诉讼费用不再退还。二审中当事人未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民、法人或者其他组织由于过错侵害他人人身权利的，应当依法承担民事赔偿责任。就沈阿菊个人体质状况对损害结果参与度的问题。本案中，虽司法鉴定意见明确沈阿菊的左膝伤残成因中，本次车祸为辅助作用，但考虑到沈阿菊对事故发生无任何过错，因此在民事赔偿责任上不宜考虑参与度的问题，否则将造成明显不公。另，有关出院记录显示沈阿菊遵医嘱转院后即被诊断为右肩袖损伤，无证据证明期间发生过其他损伤，认定右肩伤情与本交通事故存在关联，并无不当。就非医保用药费用的问题。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司主张医疗费中应扣除非医保用药费用，但其未对涉及的非医保用药予以明确，亦未就与非医保用药疗效相同或相近的医保用药的名称和价格尽到相应的举证责任，其主张扣除非医保用药费用的依据不足，本院不予支持。综上，上诉人中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1806元，由中国平安财产保险股份有限公司吴江支公司负担。本判决为终审判决。审 判 员  顾 平二〇二〇年十二月十七日法官助理  杨心刚书 记 员  殷晨琦