内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终4925号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地：深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：赛音其木格，女，1991年10月4日出生，蒙古族，现住赤峰市。被上诉人（一审原告）：李大孝，男，1964年6月9日出生，汉族，住赤峰市。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安公司）因与被上诉人李大孝人身保险合同纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2020）内0402民初2602号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安公司的上诉请求：撤销赤峰市红山区人民法院作出的（2020）内0402民初2602号民事判决，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或将本案发回重审。被上诉人负担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。1.一审法院认定被保险人李大孝未变更职业、工种属于事实认定错误。2.一审法院认定上诉人未尽到对免责条款的提示和明确说明义务错误。二、一审法院适用法律错误。李大孝答辩服判。李大孝向一审法院起诉请求：1.判令平安公司履行双方签订的《人身保险合同》，立即给付拖欠的意外伤残保险金111538.47元；2.平安公司赔偿因其违约给李大孝造成的误工、交通费等损失5500元。以上两项总计117038.47元。诉讼中，李大孝变更诉讼请求第2项为：由平安公司支付自2020年4月14日起以111588.47元为基数按照按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计付至保险金付清之日止的利息。一审法院认定事实：李大孝于2019年6月17日在平安公司处为自己投保了主险为平安意外伤害保险(2013)的人身保险，主险意外伤害，保险期间一年，基本保险金额100万元，年缴保险费2300元；附加一年短期险：意外医疗，基本保险金额30万元。平安意外伤害保险(2013)条款第3.4条约定，我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日内仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存期基准利率……。第6.3条约定，我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的网站、服务热线或服务场所工伤人员查询到此表。职业或工种的确定与变更约定如下：被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按变更前后保障成本差额退还未满期保障成本；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，按变更前后保障成本差额增收未满期保障成本。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本附加险合同拒保范围内的，自我们接到通知之日起，本附加险合同终止，我们将无息退还未满期保障成本。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表，其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按保险事故发生时最近一次已收取的保障成本与应收取的保障成本的比例计算给付的保险金。但被保险人职业或者工种变更之后在本附加险合同拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任。合同中的平安意外伤害保险（2013）年交费率表显示，18周岁以上每万元基本保险金额费率为，一类23元，四类52元。李大孝在投保书中填选的职业为工厂、企业负责人。2020年1月3日，李大孝在工作期间在车间被机器砸伤，随即前往赤峰市医院住院治疗，经诊断为：1.左手示中环小指外伤；2.指骨骨折（中、环、小）；3.指神经损伤，至2020年1月9日李大孝出院。李大孝的住院病历显示，其职业为专业技术人员。中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司于2020年4月3日委托赤峰市医院司法鉴定所对李大孝的伤残等级进行鉴定，经鉴定李大孝的伤残等级为9级。双方对该鉴定结论均无异议，并认可9级伤残对应的意外伤残保险金为20万元。2020年4月10日，李大孝向平安公司申请理赔。2020年4月29日，平安公司作出理赔决定通知书，决定给付李大孝意外伤残保险金88461.53元，核减金额111538.47元。2020年4月30日，平安公司给付李大孝意外伤残保险金88461.53元。现李大孝以平安公司核减意外伤残保险金111538.47元不合理为由，诉至法院，诉请如前。对于保险金核减的问题。平安公司称，李大孝的住院病历显示，职业为专业技术人员，按职业分类表记载的风险等级，属于四类，而李大孝投保时填写的企业负责人风险等级为一类，李大孝变更岗位时未及时告知，其是按李大孝已缴保险（一类）占应缴保费（四类）的比例，核减保费111538.47元=200000元-（23元/52元×200000元）。李大孝解释称，其并未变更职业或工种，到医院就治时告诉医生其是修理厂的，负责管理和维修，是医生按其理解进行了填写。诉讼中，平安公司提供职业分类表一份，该表记载工厂、企业负责的风险等级为一类，企业董事、经理、企业职能部门主管的风险等级亦为一类。机修钳工、汽车修理工的风险等级为四类。对于职业分类表，李大孝认为签订保险合同时，平安公司未曾向其出具，亦未就免责条款向其进行提示和解释说明，该职业分类表对其不产生法律效力。诉讼中，李大孝所在的工作单位赤峰通汇汽车维修有限责任公司出具证明一份，该证明内容为“李大孝是我公司生产厂长，负责公司的车间日常工作和修理工作。2020年1月受伤后直到现在未来公司上班”。该证明加盖单位公章并由单位法定代表人签字确认。一审法院认为，双方争议的主要问题为：一、李大孝是否存在职业或工种变更的情况。二、平安公司就“职业或工种的确定与变更”条款是否向李大孝尽到了提示和明确说明义务。关于第一个争议问题。李大孝在人身投保书勾选的职业或工种为工厂、企业负责人，平安公司亦认可该职业分类表中对正、副长厂并未进行区分，李大孝在投保时系赤峰通汇汽车维修有限责任公司的生产厂长，故其选择工厂、企业负责人并无不当。平安公司认为，李大孝住院病历中记载的职业为专业技术人员，属于职业或工种变更，风险等级增大，李大孝未及时说明并增加保费，故对其保险金进行了核减。李大孝提供的证明中加盖了赤峰通汇汽车维修有限责任公司的公章并有公司法定代表人签字确认，对该证据该院予以采信。该证据可以证明事故发生时，李大孝为该公司的生产厂长。李大孝作为生产厂长进入车间对生产工作进行指导、示范属其正常职责范围，现平安公司仅凭住院病历中显示的专业技术人员就断定李大孝职业或工种变更，证据不足，故该院对平安公司关于李大孝职业或工种变更，风险等级增大的抗辩理由，不予采纳。关于第二个争议问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。由此可见，6.3条款显然是免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，免除保险人责任的条款“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示的”,该条款产生效力。本案中，平安公司提供的证据不足证明其已就6.3条款以提示并履行明确说明义务，故该免责条款对李大孝不产生法律效力。李大孝主张**安公司支付保险金111538.47元，于法有据，该院予以支持。关于李大孝主张的逾期付款利息。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”，根据保险合同约定平安公司于2020年4月29日作出理赔决定尚处于合理期间内，由于平安公司未足额理赔，导致李大孝该部分保险金的利息损失，故应按合同约定自2020年4月29日起按中国人民银行同期活期存款利率标准计算违约金。李大孝主张自2020年4月14日起计算违约金，无事实依据，该院不予支持。判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内给付李大孝保险金111538.47元及利息（自2020年4月29日起以111538.47元为基数按照中国人民银行同期人民币活期存款利率计算至付清之日止）；二、驳回李大孝的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。本院认为，平安公司上诉主张被保险人李大孝投保时职业为工厂、企业负责人，李大孝住院病历中记载的职业为专业技术人员，属于职业或工种变更，风险等级增大，李大孝未及时说明并增加保费，故对其保险金进行核减具有事实及法律依据。对此，本院认为，首先，赤峰通汇汽车维修有限责任公司出具证明证实，事故发生时李大孝为该公司的生产厂长，这与李大孝在投保书中填选职业相符，平安公司以李大孝住院病历中显示的职业来断定其职业或工种发生变更，依据明显不足，本院不予支持；其次，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定，平安意外伤害保险(2013)条款6.3属于免除保险人责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。该解释第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，平安公司未提供证据证明双方订立保险合同时，对于保险合同中职业变更等相关内容的概念及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出了解释说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，故该免责条款对李大孝不发生法律效力同，一审法院判决平安公司给付李大孝保险金111538.47元并无不当。因未足额理赔，导致李大孝的利息损失，平安公司亦应给付。综上所述，平安公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2640元，由平安公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 宇审判员 郑舒广审判员 武学良 二〇二〇年十二月四日书记员 苏日娜