广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初21827号原告：卢秀芳，女，汉族，1935年7月28日出生，住广东省罗定市，系被保险人林鸿明母亲。原告：张娇莲，女，汉族，1977年1月8日出生，住广东省罗定市，系被保险人林鸿明配偶。原告：林梓君，女，汉族，2002年3月10日出生，住广东省罗定市，系被保险人林鸿明长女。原告：林某1，女，汉族，2004年6月11日出生，住广东省罗定市，系被保险人林鸿明次女。原告：林某2，男，汉族，2010年5月9日出生，住广东省罗定市，系被保险人林鸿明儿子。原告：林某3，女，汉族，2014年1月22日出生，住广东省罗定市，系被保险人林鸿明三女。六原告共同委托诉讼代理人：贺婷，广东盟凯律师事务所律师。六原告共同委托诉讼代理人：吕均靖，男，系连州人。被告：平安养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区华强北街道华富路**中航中心********，统一社会信用代码91440300661028940M。法定代表人：刘晓琛，总经理。委托诉讼代理人：陈鑫，男。原告卢秀芳、张娇莲、林梓君、林某1、林某2、林某3与被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日立案后，依法适用普通程序，于2020年6月30日公开开庭进行了审理。原告张娇莲及六原告共同委托诉讼代理人贺婷、吕均靖,被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司委托诉讼代理人陈鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢秀芳、张娇莲、林梓君、林某1、林某2、林某3向本院提出诉讼请求：1、被告支付意外身故保险金200000元；2、被告支付意外医疗保险金30000元；3、被告支付住院津贴9000元（5份×10元×180天）；4、本案诉讼费用由被告承担。以上1-3项共计239000元。事实和理由：被保险人林鸿明自2013年4月14日在深圳市骏祥工程机械有限公司处工作，2019年1月20日上午11时左右，在工作中意外跌倒受伤，即刻被送往深圳市宝安区福永人民医院救治，住院期限为2019年1月20日至2019年4月10日（共计79天），入院手术治疗，住院医疗费共计287095.42元，出院诊断：Ⅰ特重型颅脑损伤1、双额叶及颞叶广泛脑挫裂伤2、右侧颞顶枕硬膜下血肿3、创伤性蛛网膜下腔出血4、小脑幕切迹疝5、右側颞顶骨、左侧顶枕骨骨折6、右侧颞顶部、左侧顶枕部皮下血肿7、左项枕部头皮挫伤，Ⅱ脑积水，Ⅲ过敏性皮炎，Ⅳ毛囊炎，Ⅴ肺部感染，Ⅵ双侧胸腔积液，Ⅶ慢性××肝衰竭。因病情严重转上级医院，于2019年4月10日转入深圳市宝安区人民医院继续治疗，于2019年10月1日死亡（住院共计174天），第二次住院医疗费共计297073.69元，住院期间由其配偶张娇莲陪护。投保人深圳市骏祥工程机械有限公司为员工购买了团体人身保险，林鸿明为其中被保险人之一，保单合同号为ＧＰ05002028917416,保险期限为2018年7月15日至2019年7月14日，保险项目为：平安团体意外伤害保险（保额为20万元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（保额为5份＊10元＊180天＝9000元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保额为3万元）。本次意外事故发生在保险期限之内，被告应当支付相应保险金，因被保险人身故，受益人为法定，根据《中华人民共和国继承法》规定，被告应当向被保险人的配偶、子女、父母支付保险金。但被告拒绝支付相应保险金。被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司答辩称，根据宝安区人民医院死亡记录以及医学死亡证明书可以知悉被保险人的死亡是属于疾病，不在保险合同约定的保险责任范畴当中，因此保险公司依据保险合同可无需赔付，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明，被保险人林鸿明为深圳市骏祥工程机械有限公司员工。投保人深圳市骏祥工程机械有限公司在被告处为员工购买了团体人身保险，林鸿明为被保险人之一，保单合同号为GP05002028917416,保险期限为2018年7月15日至2019年7月14日，保险项目为：新盈动力之意外住院津贴5份、新盈动力之意外医疗一档6份、新盈动力之意外伤害保障20份。平安团体意外伤害保险条款第四条保险责任约定，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险公司按其意外伤害保险给付意外身故保险金。平安附加意外伤害团体医疗保险条款第四条保险责任约定，被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险公司就其该次意外事故发生之日起180内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款第四条保险责任约定，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，保险公司按其合理住院日数乘以10元住院日现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。意外住院医疗现金补贴的累计给付日数最多为180日。前述保险条款均明确，意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年1月20日，被保险人林鸿明在投保人处工作，其走到机器前，突然向后摔倒，随即被送入深圳市宝安区福永人民医院治疗。入院主诉：晕倒后意识不清约2小时。入院诊断为特重型颅脑损伤。当日在该院行右侧颞叶脑内血肿清除、右颞叶部分切除术。次日补充诊断：慢性××肝衰竭。后因病情严重，于4月10日转入上级医院宝安区人民医院治疗，10月1日不治身亡。死亡记录死亡原因为上消化道出血，死亡诊断：上消化道出血、失血性休克、特重型颅脑损伤术后、慢性肝功能衰竭等。被保险人在深圳市宝安区福永人民医院住院支出医疗费287095.42元，在宝安区人民医院住院支出医疗费297073.69元，住院期间由其配偶张娇莲陪护。2019年11月29日，被告对受益人的理赔申请决定拒付保险金，理由为，被保险人本次为疾病身故，不属于合同约定的意外伤害，且身故日期已超事故日180天。因被告拒付保险金，原告遂向法院提起诉讼。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，争议的焦点为被保险人的死亡系意外伤害还是疾病导致。经查，投保人为本案被保险人投保团体人身意外伤害保险，被保险人林鸿明在投保人处工作时，突然向后摔倒。入院诊断为特重型颅脑损伤，次日补充诊断为慢性××肝衰竭。而根据宝安区人民医院的死亡诊断为上消化道出血、特重型颅脑损伤术后、慢性肝功能衰竭等。从死亡诊断看，被保险人存在多种基础性疾病。而入院主诉显示，被保险人系晕倒。再结合被保险人的诊断经过，应可认定，被保险人系因自身基础性疾病导致晕倒在地，致使颅脑损伤，术后，结合自身基础性疾病，住院治疗过程中因上消化道出血而死亡。因此，被保险人身故并非保险合同约定的意外伤害。被告不应承担保险责任。关于原告主张的被告保险条款于2018年发生重大变更，缩小承保范围，但未向投保人说明的意见。投保人虽然在2017年投保的平安一年期团体定期寿险条款对意外事故及疾病身故均承担保险责任，但投保人2018年投保的是团体意外伤害保险，寿险与意外伤害保险明显是两种不同的保险，并非原有保险的条款变更，原告该主张的理由不能成立，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告卢秀芳、张娇莲、林梓君、林某1、林某2、林某3的全部诉讼请求。本案案件受理费4885元（已由原告预交），由原告卢秀芳、张娇莲、林梓君、林某1、林某2、林某3负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  林楚娟人民陪审员  胡秀传人民陪审员  戴苏林二〇二〇年十二月二十六日书 记 员  沈杰玲书 记 员  蔡 蔚