河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1104民初3643号原告：葛玉枝，女，1966年7月5日生，汉族，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：王进江，男，1988年11月14日生，汉族，住址同上，系原告儿子。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，该公司总经理。委托代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告葛玉枝与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告葛玉枝及其委托诉讼代理人王进江、被告太平洋寿险豫南分公司委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告葛玉枝向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险《××保险》20000元，请求判令被告支付原告保险《乐享百万医疗保险》新农合报销后的49287.15元，合计69287.15元；请求判令保险合同《乐享百万医疗保险》持续有效；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与案由：2018年12月10日至2020年12月10日，原告在被告处投保《××保险》2份，每年交保险金3088元，保障金额为20000元，《乐享百万医疗保险》1份，每年交保险金1242元，保障金额为新农合报销后花费金额。2020年2月3日被保险人呕血，前往漯河市中心医院治疗，2月14日该院确诊被保险人患胃小弯恶性肿瘤，手术治疗后，原告于2020年2月28日出院。后向被告索赔《××保险》20000元，《乐享百万医疗保险》新农合报销后的49287.15元，被告拒赔。入保时，被保人未患保险合同书所保障的100种××的任意一种××，并主动明确告知有其他××史，被告方接受保费，并持续扣除被保险人银行卡内保险费用。××，被告方反以被保人有门诊拿胰岛素药的历史为由，不但拒绝原告索赔《××保险》20000元和《乐享百万医疗保险》住院实际花费49287.15元（住院费129245.74元-新农合报销79958.59元＝49287.15），还强行终止合同。原告认为××，是谁也预料不到的。××的抗风险能力。自己履行了按时交保费的责任，被告方应履行合同的义务。现原告依法提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告太平洋寿险豫南分公司提交书面答辩状辩称：原被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业险合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。如实告知义务是投保人应履行的法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况如实告知。经被告核实，原告在投保时故意隐瞒所患××，未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反合同约定，被告有权解除本案保险合同，并不承担保险责任。被告已经解除合同并将通知送达给了原告，本案保险合同已经解除。综上，请驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：2018年12月10日，原告为自己在被告处投保××保险（2018版）和乐享百万医疗保险（H2018），保险合同生效日均为2019年1月1日。××保险保险期间为2019年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为20000元，保险费为每年3088元，××保险条款2.3.（1）条规定：若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××保险金，本合同终止；根据条款第11.1.1条，××。乐享百万医疗保险保险期间为2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为100万元，保险费为1242元，乐享百万医疗保险条款第2.3条（续保）规定：您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。原告已续保一年。乐享百万医疗保险条款第2.4（保险责任）规定，××医疗保险金”责任分为计划一和计划二，由您在投保时选择其中一种计划投保，您选择投保的保险责任在保险单上被告出具的保险单载明原告投保的××医疗保险金为计划一。根据乐享百万医疗保险条款第2.4（保险责任）规定，××医疗保险金（计划一），保险人应支付下列医疗费用：（1）住院医疗费用、（2）门诊手术医疗费用、（3）特殊门诊医疗费用、（4）住院前后门诊急诊医疗费用、（5）质子重离子治疗费用，保险金计算方法为：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用总额-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%，条款2.5（免赔额）规定，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔，除另有约定外，本合同的免赔为人民币1万元。条款2.7（责任免除）规定，××，保险人不承担保险责任。保险合同第七部分（声明与授权）第2条规定，本人对本投保单，与投保单有关的各份问题及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同。对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。在保险合同第80页“健康告知事项”中，××一栏中勾选为“否”。2020年2月3日，原告在漯河市中心医院被诊断为“消化道出血，胃恶性肿瘤”，其在该院住院治疗25天，扣除新农合报销后个人支付26769.48元；2020年3月12日至3月20日，原告因胃恶性肿瘤第二次在漯河市中心医院治疗，扣除新农合报销后个人支付1188.72元；2020年4月8日至4月15日，原告因胃恶性肿瘤在河南省肿瘤医院治疗，扣除新农合报销后个人支付3920.13元；2020年5月6日至5月11日，原告因胃恶性肿瘤二次在河南省肿瘤医院治疗，扣除新农合报销后个人支付2796.05元；2020年6月1日至6月3日，原告因胃恶性肿瘤第三次在河南省肿瘤医院治疗，扣除新农合报销后个人支付1585.44元；2020年7月16日至7月25日，原告因胃恶性肿瘤第四次在河南省肿瘤医院治疗，扣除新农合报销后个人支付6364.93元；2020年8月19日至8月24日，原告因胃恶性肿瘤第五次在河南省肿瘤医院治疗，扣除新农合报销后个人支付5303.05元；2020年9月15日至9月18日，原告因胃恶性肿瘤第六次在河南省肿瘤医院治疗，扣除新农合报销后个人支付1359.35元；上述住院费个人支付金额合计49287.15元。原告向被告申请理赔时，被告以原告投保前有心律失常、××病史未如实告知被告为由决定不予理赔、不退还保险费并终止保险合同。本院认为：原、被告之间为人身保险合同关系。虽然保险合同第80页“健康告知事项”中，××一栏中勾选为“否”，但原告称其已于投保前将其患××的事宜告知给业务员，即使原告未告知，因原告在保险期间内被确诊的胃恶性肿瘤与原告投保前所患××并无因果关系，故被告以原告投保前有心律失常、××病史未如实告知被告为由决定不予理赔、不退还保险费并终止保险合同违反公平原则，本院不予支持，另外，对原告申请投保时的告知事项，被告应尽到相应的审查义务，而不应在保险事故发生时才调查原告的病史，并以此作为免赔的理由，如被告未尽到审查义务，应承担不利后果，故被告应按合同约定履行义务。关于《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，该条的理解应为投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，保险人经过常规调查后不能发现投保人故意或因重大过失未如实告知的事项的，保险人有权解除合同。因原告于××保险合同生效之日起180日后被首次确诊初次发生本合同约定的××胃恶性肿瘤，故其要求被告按该保险合同约定支付保险金20000元，本院予以支持。根据乐享百万医疗保险条款第2.4（保险责任）规定，被告应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用总额-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%，因原告经报销后个人支付金额合计49287.15元，合同约定的免赔额为10000元，故被告应支付原告该合同保险金39287.15（49287.15-10000）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十五条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告葛玉枝××保险保险金20000元和乐享百万医疗保险保险金39287.15元，合计59287.15元；二、驳回原告葛玉枝其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取760元，原告葛玉枝负担120元，被告负担640元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于漯河市中级人民法院。审判员  杨素华二〇二〇年十二月二十二日书记员  杨婧靓