内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终5813号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地赤峰市新城区学院北路北西拉沐伦沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼。法定代表人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某1，男，2017年8月16日出生，汉族，幼儿。公民身份证号：×××。法定代理人：李某2，男，1989年6月12日出生，汉族，居民，现住址同上。公民身份证号：×××。委托诉讼代理人：张锐，内蒙古正勋律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因与被上诉人李某1人身保险合同纠纷一案，不服巴林左旗人民法院（2020）内0422民初1531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判或发回重审；由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院违反法定程序，违背了“不告不理”原则，超出原告诉讼请求范围，擅自撤销案涉《调解协议书》，二审人民法院应予以纠正。二、案涉《调解协议书》不存在重大误解、显失公平的情形，一审予以撤销是错误的，二审人民法院应予以纠正。三、被保险人李某1既往病史属于李某2投保时应当如实告知的内容，其明知被保险人李某1患有急性支气管炎、心肌酶异常、肝功能异常的情况并住院治疗，而在投保时故意隐瞒，违反了诚实信用原则。因李某2未履行如实告知义务，上诉人解除合同并不给付保险金符合法律规定及合同约定。四、一审法院认定上诉人未举证证明对免责条款尽到提示和明确说明义务，属于认定事实和适用法律错误。根据上诉人一审提交的投保提示书、投保单、条款、回访录音，上诉人对保险条款中的责任免除即“先天畸形、变形或染色体异常”进行加黑、加粗提示，符合法律规定的提示义务；根据《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》脚注12“先天畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。”的约定，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定，二审人民法院应当予以认定。上诉人《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》免责条款约定的“先天畸形、变形或染色体异常”不存在两种以上的解释，引用合同法规定“对格式条款出现两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”是错误的。五、李某1所患疾病属于责任免除情形，据此，上诉人不承担给付保险金的责任。李某1辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。李某1向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判令被告支付保险金830000元。2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年6月22日原告的父亲李某2为其投保了平安爱满分两全险，保单号为：P310000022729219。保险合同约定，保险金额为890000元。2018年12月24日，原告经中国人民解放军总医院检查患有法洛氏四联症，同月26日住院治疗，行法洛氏四联症根治、卵圆孔缝合、动脉导管结扎、肺动脉瓣成形术。保险事故发生后原告法定代理人及时向被告单位告知，并要求被告给予赔付保险金，经赤银保监会调解被告只给付60000元，未理赔830000元。原告诉至法院，请求被告支付保险金830000元。被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司认为，2018年1月10日至2018年1月17日被保险人李某1在巴林左旗蒙医中医医院住院治疗，出院西医诊断主要诊断：急性支气管炎；其他诊断：心肌酶异常、肝功能异常。2018年6月22日投保人李某2为被保险人李某1通过电子投保主险爱满分、附加险爱满分重疾险，生效日期2018年6月26日。2018年11月8日李某1在中国人民解放军总医院行法洛氏四联症根治、卵圆孔缝合、动脉导管结扎、肺动脉瓣成形术。2019年1月23日《中国人民解放军总医院诊断证明书》临床诊断李某1为“先天性心脏病、法洛氏四联症、卵圆孔未闭、动脉导管未闭”。2019年3月15日李某2申请理赔。2019年3月28日作出《理赔决定通知书》并邮寄送达，原告是先天性畸形属于免责范围。2019年4月24日经保监会调解李某2与被告达成调解协议书如下：1.被申请人一次性向申请人支付人民币陆万元整（6万元）后P310000022729219号保单终止，不再承担任何保险责任。2019年4月28日依据《调解协议书》作出《理赔决定通知书》并邮寄送达。2019年4月28日被告向李某2支付6万元。双方签订的P310000022729219号保险合同效力已经终止及再无任何纠纷，据此被答辩人诉讼请求无任何依据。原告的诉讼请求不应得到支持。原告又申请对原告李某1的病情是否符合或相近被告所承保的重大疾病和特定轻度重疾的保障范围进行鉴定。经赤峰学院附属医院司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定并出具鉴定意见:被鉴定人李某1符合《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》8重大疾病释义5心脏瓣膜手术条款之规定。《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》8重大疾病释义5心脏瓣膜手术在被告的承保范围内。原告鉴定花去鉴定费1245元。一审法院认为，原告之父为原告在被告处投保了平安爱满分两全保险是事实，保险合同的基本条款是由保险人事先拟定，是格式条款。保险人的义务是否履行，而是取决于偶然保险事故的发生，还有保险合同双方当事人明显处于信息不对称的地位，就要要求保险合同双方的当事人最大的遵守诚实信用原则，以最大的善意履行各自的义务。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确的说明，未作提示和说明的，该条款不产生效力。被告没有提供证据证明对其免责尽到了提示和说明的义务，被告要求免责的理由不能成立。还有经赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见：原告李某1的手术符合被告提供保障的80种重大疾病中“心脏瓣膜手术”的定义。被告认为原告是先天性畸形，属于责任免除范围。合同法规定对格式条款出现两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告抗辩已经和原告签订了理赔协议，且已经履行，保险合同已经履行完毕的抗辩主张，原告认为，被告当时签订合同时，对医学知识不太了解，存在重大误解，经鉴定被告给付原告的保险金是890000元，被告只赔付了60000元，显失公平。法院认为，原、被告签订的理赔协议存在重大误解，显失公平应予以撤销。综上，被告应当给付原告保险金减除已经给付的部分，鉴定费用也应当由被告承担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后三日内赔付原告李某1保险金830000元。本院经审理查明，原审法院2020年9月10日在对司法鉴定书质证时的询问笔录记载，被上诉人李某1对鉴定结论认可，并认为案涉《调解协议书》存在欺诈、重大误解、显失公平的情形，请求人民法院予以撤销。本院经审理查明的其他事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，一、关于原审程序是否违法，对于案涉《调解协议书》予以撤销是否属超出了李某1的请求范围问题。对此，本院认为，李某1一审起诉状中请求除上诉人按调解协议书给付的60000元外，再赔付830000元，虽然没有明确主张撤销案涉《调解协议书》，但实际已经隐含了该请求；鉴定机构出具司法鉴定结论后，李某1进一步明确该主张，所以，一审在本案中对案涉《调解协议书》审查并予以撤销，并未超出李某1的请求范围。二、调解协议是否存在重大误解及显失公平的情形。经查，在调解过程中，当事人双方处于信息不对等状态，李某1一方对于其所患疾病是否属于给付保险金的范围并无准确的认识，在可能得不到任何赔付的巨大风险之下，选择上诉人的给付条件实属无奈。一段时间后，被保险人一方经了解才对李某1所患疾病属于保险金给付范围有了较为明确的认识，并经后来的司法鉴定结论进一步印证。本案调解协议给付的数额与实际保险金应赔付数额相差巨大，所以，原审认定该协议存在重大误解、显失公平并予以撤销，并无不当。三、关于投保人李某2是否存在隐瞒病情，违背诚信的问题。2018年1月10日至2018年1月17日，被保险人李某1在巴林左旗蒙医中医医院住院，诊断为急性支气管炎、心肌酶异常、肝功能异常。2018年6月22日李某2为李某1通过电子投保。2018年11月8日李某1在中国人民解放军总医院行法洛氏四联症根治、卵圆孔缝合、动脉导管结扎、肺动脉瓣成形术等治疗。分析上述情况，即使具有医学知识的人，也难以从2018年1月李某1住院时的诊断得出其患有先天性心脏病的结论，当时医院的诊断也证明了这一点。所以，李某2在投保时不知道其子李某1患有先天性心脏病的主张具有合理性。所以，对于上诉人关于李某2隐瞒病情、违背诚信原则，未履行如实告知义务的主张本院不予支持。四、关于上诉人对保险合同有关免责条款是否尽到了明确说明义务的问题。虽然上诉人提交的《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》“我们不保什么2.1责任免除（8）遗传疾病”中的“先天畸形、变形或染色体异常”字迹加粗加黑，平安客服回访时李某2也回答对“保什么，不保什么”已了解，但关于该类疾病的解释，上诉人是以脚注的形式在条款的下方以小字注明，字迹并不醒目，也没有以常人能够理解的语言说明先天性心脏病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常的范围。所以，上诉人提交的证据不足以证明其在李某2投保时对免责条款已经尽到了明确说明义务，故原审因此认定免责条款无效，并无不当。五、李某1所患疾病是否属于《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》中“重大疾病”的范畴。上诉人在保险合同的免责条款中将“先天畸形、变形或染色体异常”作为免责情形排除在保险合同重大疾病保险范围之外，但在保险条款重大疾病释义第一类中，把治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行心脏瓣膜置换或修复的手术归入重大疾病的范畴内。本案中，李某1因先天性心脏病进行了包括肺动脉瓣成形术在内的开胸手术，经法医学司法鉴定，该手术符合保险条款中心脏瓣膜手术的释义。对此争议，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”的规定，原审认定李某1所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，具有事实及法律依据。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12100元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 孙晓东审判员 王旭文审判员 张欢欢 二0二0年十二月二十一日法官助理 魏 乐书记员 王婧婷