浙江省金华市婺城区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙0702行初165号 原告操燕春，女，1974年3月16日出生，汉族，住金华市婺城区 委托代理人张根勤，男，1953年3月25日出生，汉族，住衢州市衢江区 被告金华市卫生健康委员会，住所地金华市双龙南街**。 法定代表人徐志坚，主任。 诉讼负责人胡启强，党委委员。 委托代理人朱国勇、王**茜，浙江勇往律师事务所律师。 第三人金华市中心医院，住，住所地金华市明月街**/div> 法定代表人杜金林，院长。 原告操燕春不服被告金华市卫生健康委员会（以下简称金华卫健委）卫生行政管理行政答复一案，于2020年9月4日向本院提起行政诉讼。本院同日受理后依法组成合议庭审理。因金华市中心医院与本案被诉行政行为处理具有法律上的利害关系，本院依法追加其为第三人参加诉讼。本案于同年10月29日公开开庭进行了审理。原告操燕春及委托代理人张根勤，被告金华卫健委的诉讼负责人胡启强及委托代理人朱国勇、王**茜到庭，第三人金华市中心医院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已缺席审理终结。 原告操燕春起诉称：（2020）浙07行终321号判决责令被告对第三人涉及侵占4组药品、对胡家瑞多次使用不明药物、多次延误急诊血检时间等一系列违法违规问题重新调查，但被告却以无法认定来搪塞。第三人侵占胡家瑞4组药品是客观存在的事实，有金华市物价局法律文书为凭。第三人是在物价局介入调查后才退赃款的。《刑法》第270条，侵占是指将代为保管的他人财物非法占为己有。4组药物是胡家瑞家人花钱购买后（即是原告私有财物），交与医院暂为保管以供胡家瑞救命治病使用，结果医院既不使用，也不退款，占为己有，直至原告投诉市物价局调查核实后才被迫退赃款，应当认定构成侵占。《宪法》第13条“公民的合法的私有财产不受侵犯”。《民法通则》第75条“公民的合法财产受法律保护，禁止任何组织或个人侵占”。侵占患方花钱购买的药物就是侵犯、侵占了公民合法的私有财产。不论应否追究刑责，均不影响对其侵占病人财物（药品）是违法行为的认定，被告称无法认定，于法无据。急诊时就不会贪污、侵占的说法不成立。本案中，王侃医师根据7：58心电图提示“阵发性室性心动过速”，在病历记载医嘱治疗措施：立即予以利多卡因。从7：58到8：23患儿第二次休克，期间达25分钟，但医院均未对患儿使用利多卡因，且给不出能说服人的不使用理由，因从7：58至8：23无论是病历还是护理记录均无胡家瑞心电图呈直线记载。况且，护理记录7：55脉搏140跳，8：09脉搏140跳，8：14脉120跳，足见心跳过速但未停止，医院为何不使用医嘱要立即使用的利多卡因而占为己有？致使胡家瑞不治身亡，后果严重。既然有医嘱要立即使用利多卡因，应当按《病历书写基本规范》第3条，第28条的规定记载不予使用的原因。既然利多卡因实际并未使用，为何到8：40还要开出利多卡因处方，让原告付钱。而医院却将利多卡因占为己有，这证明侵占病人药物是蓄意所为。第三人作为三甲医院，4次漏记已使用过的药物，有违常理；当时漏记，事后不补记，有违法律法规；市物价局调查核实时未提漏记和补记，不符医院处事逻辑；在民事一审质证中，第三人当庭确认利多卡因确实未给患儿使用。利多卡因是针对7：58心电图呈阵发性室性心动过速而采取的救命治疗措施，该措施被人为不执行，结果胡家瑞不治身亡，第三人应当承担责任。被告对第三人多次违反急诊血检测的规范性时限规定的调查回复称：并未影响对心肌炎的诊断，是诊断心肌炎的参考依据。但是，第三人6：30诊断患儿为暴发性心肌炎依据何在？原告将6：30及之前的血检单及CT、DX报告单请外地多位主任医师审阅都不能得出是暴发性心肌炎病症的结论，6：30这份血检单只能证明肝、肾功能有损害，但与暴发性心肌炎不能划等号，因不具备唯一排他性。要确诊是暴发性心肌炎还得看心电图动态，但6：30第三人还根本未给胡家瑞用心电图仪器，何来心电图动态报告单？心电图仪器是胡家瑞首次6：50休克后一小时余，7：51拉到床边给患者检查，7：58才出的第一份心电图报告单（上面提示阵发性室性心动过速）。第三人为一己私利延误最佳抢救时机。足以证明6：30诊断出是暴发性心肌炎完全是谎话，不符合常理。若6：30就诊断出是暴发性心肌炎，第三人也知道此病凶险，那他为何不及时遵医嘱使用利多卡因救命而要蓄意侵占？要求被告对第三人究竟是何时诊断出胡家瑞是暴发性心肌炎给出明确答案，如果是在胡家瑞第二次休克8：23之前，那第三人不遵医嘱不及时，甚至不执行对胡家瑞阵发性室性心动过速注射急救药利多卡因救命而进行侵占，其性质无疑是为一己私利不顾救死扶伤医德故意伤害致人死亡。既然知道胡家瑞患暴发性心肌炎，而该病症又是十分凶险，当胡家瑞症状呈阵发性室性心动过速时，凭医学常识第一时间就应敏锐想到要立即施药予以救治，王侃医师是做到了，第一时间开出了利多卡因，并且下医嘱要立即予以使用，但第三人具体执行人无视医嘱非但不立即施药救人反而是侵占。就算第三人医术卓越高超，6：30已初步认定是暴发性心肌炎，但离确诊毕竟还有距离，而且据第三人自已称，暴发性心肌炎病症十分凶险，既然如此为何不在6：30就使用心电图仪器来给胡家瑞确诊呢？而要延时到7：51，除非是故意所为。根据《处方管理办法》第6条处方书写应当符合下列规则：患者一般情况，临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。既然6：30诊断出是暴发性心肌炎，按以上部门规章规定处方上病症也应该与病历记载相一致是暴发性心肌炎，但事实却相反，从6：30开的处方直到7：43处方均无暴发性心肌炎病症，第三人首先违反部门规章。《医疗事故处理条例》第2条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医院未及时使用心电图仪器以确诊暴发性心肌炎病症就是过失错误。《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。侵权责任法司法解释第101条，依照侵权责任法第58条规定推定医疗机构有过错的，法院即可认定医疗机构有过错；医疗机构不得主张推翻该过错推定。胡家瑞不治身亡属医疗事故范畴。对于如何可以确诊暴发性心肌炎，可向省内专家咨询根据6：28，5：36，6：09，6：23的4份血检单及CT、DX报告单能否得出是暴发性心肌炎的结论。第二，从6：30所开处方上病症不是病历所载主要病症暴发性心肌炎，足于证明所开药物并非就是治暴发性心肌炎而是治颅内感染更为贴切，因处方病症是颅内感染所开药物治颅内感染更合法合规。《处方管理办法》第35条：药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品、处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。第36条：药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第37条：药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方、对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。以上规定足于证明，处方病症上处方药是十分贴切的标配，因为是经药师认真严肃审核过，如果给暴发性心肌炎患者用即是违反部门规章，因未经药师审核。再根据6：50休克前的入院证，排首位病症是颅内感染而没有暴发性心肌炎，未休克前不存在因抢救匆忙之理由，气管插管知情同意书上首位病症是颅内感染，没有暴发性心肌炎，血检单上直至7：51都是颅内感染没有暴发性心肌炎，请问凭何依据相信6：30就诊断出暴发性心肌炎？所有情况都证明直至7：51一切都围绕颅内感染这个点，说暴发性心肌炎仅仅是6：30，6：50，7：38，病历上记首位病症暴发性心肌炎，无依据认定。第三，尿纳肽检测数据严重超标证明心肌十分严重衰竭急需对症抢救，而非诊断心肌炎的参考依据，心肌衰竭不等于就是暴发性心肌炎所致，也有可能是其他病症所引发。何况医院还无理由说已确诊已采取相关治疗措施，所以被告回复说并未影响对心肌炎的诊断是不堪一驳。被告此说目的就是为医院开脱违法责任，违反《侵权责任法》第58条、侵权责任法司法解释第101条、《执业医师法》第22条、第37条、《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》第11条等规定。根据以上事实及法律、法规、规章，第三人违法违规性质十分恶劣，后果极其严重，被告理应依法履职查处第三人。因尿纳肽血检测是在胡家瑞首次休克后的7：51取样送检，证明胡家瑞已处于急危状态，第三人还要违反急诊血检测规范性时限规定，视患者生命为草芥，延时350%，违反《执业医师法》第22条规定的敬业精神。被告违法包庇第三人，仅仅责成整改不追究违法违规当事医务人员的责任，应属违法。同时，被告应当向原告解释答复中称的期间已采取相应治疗措施是指什么。第三人于6：30至9：01为胡家瑞所采取的对治疗暴发性心肌炎有点关系的药有三种，分别是6：44利巴韦林是抗病毒，颅内感染也好用；8：09地塞米松，8：52甲强龙是改善心肌水肿，同样也可用于颅内感染病症，但是使用时间离6：30已是一个半小时以上，二个多小时，既然此病凶险，且6：30已确诊为暴发性心肌炎，为何要拖延这么长时间才采取所谓的治疗措施？被告对第三人违法违规为胡家瑞多次使用不明药物的调查回复称：无法认定第三人注射不明药物。究竟是无法认定还是不愿认定？原告有事实和法律依据：第三人为胡家瑞使用不明药物至少三次，证据是经原卫生局同意由公安机关提供给原告的第三人急诊室胡家瑞治疗时段的监控视频。无论是交通、治安、医疗单位还是私宅所装监控其功效都是一致的，即真实反映监控覆盖区域的所有状况。监控所反映的事实是否清晰，对于6：52，医院从输液室取药为胡家瑞注射，用过针筒扔抢救车上垃圾处，6：53医院从外面取来针药为胡家瑞注射，用过针筒未见下落，7：33作记录护士亲自从输液室取来一袋液体亲自给胡家瑞挂上，并于7：35靠在抢救车上作记录，但现有护理记录上未见此药踪迹、这三个时间点在（2019）浙0702行初182号案件2019年6月24日庭审中放过监控视频动态所证实，当时被告及被告代理人及一审合议庭人员均审核并未提出异议，证明原告所指控是事实。漏记之说依法不成立：要给患者用药必定有医嘱。根据《医疗事故处理条例》第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。第八条，医疗机构，应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《医疗纠纷预防和处理条例》第九条，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。第十五条，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救来能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《医疗机构管理条例》第25条，医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。第36条，医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。《医疗机构药事管理规定》第15条，药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。第28条，医学专业技术人员应当严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》《药品调剂质量管理规范》等法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品…《处方管理办法》第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用医嘱单。本办法适用于处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。第6条处方书写应当符合下列规则：第一项，患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。《侵权责任法》第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《病历书写基本规范》第3条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第13条第二款……诊断及治疗意见和医师签名等。第28条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。《处方管理办法》第6条处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。第35条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品、处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。第36条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第37条药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方、对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌、对药品性状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。而这三次用药，医院未提供是和临床诊断病症相一致的处方。药师又凭何依据审核、调剂、核对配发药品？《护士管理办法》第21条护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。第23条护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。根据以上法律法规、规章可以确认：给患者使用药物必须要有医师开的处方或医嘱单，且处方用药必须与诊断病症相一致与病历记载相一致；领取这些药物必须经药师审核、调剂、核对；即使口头医嘱也要及时据实补记；医师下口头医嘱护士要复诵一遍，因此根本不可能医师护士都忘记补记而且是永远不补记；护士必须遵医嘱；凭此可证实对胡家瑞这三次用药必定有处方或医嘱单，但现实是无处方、医嘱单，证明是被医院隐匿或销毁，医院违反《医疗事故处理条例》第9条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。若被告执意否认第三人违反法律法规、国家规章、诊疗护理规范、常规，那请问，医院涉案护士是否涉嫌故意伤害患者至死？理由很简单，她为胡家瑞使用药物无凭无据师出无名，擅自违法违规操作，后果是胡家瑞不治身亡，依法可合理推定是涉案护士故意伤害所致，请问被告认可否？被告和第三人应该不会让一位小护士顶雷受罚吧？按《处方管理办法》第3条第二款县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。《医疗纠纷预防和处理条例》第47条，未按规定告知患者病情、医疗措施，医疗风险、替代医疗方案等；未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。第15条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。医疗措施包括用药措施，第三人未向原告告知这三次所用何药，原告也就不知道这三次用药的正确与安全性，更不知道与胡家瑞不治身亡有否关联。因此，第三人理应被查处。为此，原告诉请法院：1.撤销金华市卫健委2020年8月27日关于对操燕春投诉金华市中心医院贪污侵占药品等情况的调查回复；2.为不使钻入调查-诉讼-再调查-再诉讼的恶性循环圈套，使之被误解为滥诉，原告为节省诉讼资源，请求法庭责成被告就第三人涉及侵占4组药品，对胡家瑞多次使用不明药物，多次延误急诊血检时间等一系列违法违规问题当庭调查，并请法庭依法确认调查后事实；3.责成卫健委对第三人存在的违法违规过错行为依法作出处理并反馈原告；4.诉讼费用由被告承担。 为证明上述事实及主张，原告操燕春向本院提交的证据材料有（均系复印件）：1.监控视频1份，用于证明第三人至少三次给胡家瑞使用不明药物；2.病历、护理记录、处方、发票各1份，用于证明这三次使用的不明药物无据可查，是名符其实的不明药物；3.物价局文书2份，用于证明第三人侵占胡家瑞私人财物（药物）是客观存在事实，证明医院多次玩忽职守违反急诊血检测规范性时限规定延时200%至350%；4.民事一审质证笔录1份，用于证明医院侵占利多卡因铁证如山；5.金华市卫健委2020年7月22日调查回复1份，用于证明被告在无法律依据和事实证据作支撑的前提下所作出的行政行为依法不值得采信；6.民事一审质证笔录1份，证明第三人称暴发性心肌炎是依据6：28血检单和其他检测单，但血检单延迟33分钟才测出；7.专家认证意见1份，证明否认贪污和不明药物事实指控缺乏事实依据。 被告金华卫健委答辩称：一、我委所作的处理回复，是根据（2020）浙07行终321号判决书主文第二项、第三项所涉的投诉事项作出调查处理回复。2020年7月15日金华中院作出（2020）浙07行终321号判决书，认为卫生行政部门对于医疗机构的执业活动有监督检查职责，虽物价部门对操燕春所投诉的收退费问题有过处理及医疗损害赔偿法院已作判决，但并不影响我委在职权范围内行使相应的监督检查职责，故判决撤销婺城法院（2019）浙0702行初422号判决，以及我委2019年6月19日对操燕春所作的答复，并责令我委于判决生效后30日内对操燕春本案所涉投诉事项作出调查处理，并向操燕春作出回复。我委于2020年8月27日所作的处理回复，是针对操燕春关于“医院贪污或侵占药物”“医院违反急诊血检检测的规范性时限规定”“医院注射不明药物”的投诉事项进行调查处理后所作的回复。二、我委所作的处理回复有事实和法律依据。（一）关于操燕春投诉的“医院贪污或侵占患儿胡家瑞的救命治病药物问题”，根据调查结果，我委无法认定金华市中心医院医务人员存在或侵占患儿胡家瑞的救命药物的事实经调查，金华市中心医院确实存在收取甲强龙、碳酸氢钠、利多卡因共4组静脉输液（静脉注射）的费用，而护理记录中并无使用记录的情况。一般情况下，先由医师在电脑上开具医嘱用药后产生费用，然后由家属付费取药。但在急诊抢救时，由于抢救室有常见的抢救备用药，医师往往先口头医嘱，护士口头核对后先用了抢救室的备用药物，然后医师再补开医嘱，护士补记护理记录。由于情况紧急存在遗漏少记情况，调查时医师和护士均否认存在贪污或侵占药品，且医师和护士在急诊时去贪污侵占他人药物也不合常理，故我委经综合分析后，认为根据现有证据确实无法认定金华市中心医院医务人员存在贪污或侵占患儿胡家瑞的救命药物事实。（二）关于操燕春投诉的“医院违反急诊血检测的规范性时限规定问题”，根据调查结果，我委已责成金华市中心医院责令整改虽然2014年1月29日金华市医学会《医疗损害技术鉴定书》（金华医鉴（2014）05号）“六、诊断概要”记载，当日6：30医生追问病史后已作出“暴发性心肌炎”的修正诊断，6：50心跳减慢，期间已采取了相应治疗措施，且当日7：51所作的B型尿钠肽检查是诊断心肌炎的参考依据，但毕竟患者支付了急诊检测的费用，而金华中心医院并未按急诊检测的时间出具检测结果，违反了诊疗规范，因此，我委已责成金华市中心医院加以整改。（三）对于操燕春投诉的“医院注射不明药物问题”，根据调查结果，我委无法认定金华市中心医院注射不明药物经调查，因护理记录是在抢救间隙和抢救后补记，存在漏记情况，结合金华市医学会《医疗损害技术鉴定书》（金华医鉴〔2014〕05号）中，专家认为患者胡家瑞的主要原因是重症暴发性心肌炎致心源性休克，多脏器功能衰竭，金华市中心医院存在门诊病历书写、护理记录不规范的认定，因此，操燕春投诉的注射不明药物存在漏记造成的可能，根据现有证据，我委无法认定金华市中心医院注射不明药物。（四）根据调查情况，我委无权对金华市中心医院直接进行处罚，但已责成金华市中心医院对相关责任人员作出处理，并责令整改。鉴于2014年1月29日金华市医学会作出的《医疗损害技术鉴定书》（金华医鉴（2014）05号）鉴定结论为金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，该过错与患者胡家瑞死亡后果18之间存在因果关系，承担轻微责任。根据《关于进一步完善医疗纠纷处置机制的通知》（金卫医（2011）22号）的有关规定，医疗损害鉴定结果为轻微责任的，由医院医疗纠纷预防与处置领导小组处理并进行告诫，因此，我委无法对金华市中心医院违反诊疗规范的行为作出处理，但我委已于2020年8月26日对金华市中心医院发出了《关于胡家瑞事件有关问题的通知》，要求金华市中心医院对相关责任人员作出处理，并责令整改。三、我委作出的处理回复程序合法。我委于2020年7月30日收到金华中院（2020）浙07行终321号行政判决书，根据该生效判决，我委需于判决生效之日起30日内重新作出答复。我委的处理回复于2020年8月27日作出，于2020年8月28日邮寄给操燕春，未超30日期限，程序合法。综上所述，我委于2020年8月27日作出的处理回复，有事实和法律依据，程序合法。综上所述，我委请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告金华卫健委向本院提交的证据及依据有（均系复印件）：1.被告统一社会信用代码证书、法定代表人身份证明书各1份，证明被告主体情况；2.（2020）浙07行终321号行政判决书及法院专递邮件详单各1份，证明被告是针对2020年7月30日收到的金华中院（2020）浙07行终321号判决中原告投诉的“医院贪污或侵占药物”、“医院违反急诊血检检测的规范性时限规定”、“医院注射不明药物”重新调查后所作的处理回复；3.金华市物价局价格信访事项答复意见书（金价信初（2013）2号）1份，证明第三人收取B型尿钠肽定量测定急诊检测费，但未按规定的20分钟内出具检测结果，确实存在检测不规范的行为；4.金华市物价局价格信访事项答复意见书（金价信初（2013）3号）1份，证明金华市中心医院确实存在多收检测费，以及无护理记录收费等不规范行为；5.王侃、徐旭春、朱正询问笔录各1份，证明被告就原告投诉的事项重新向相关人员进行调查；6.金华医鉴（2014）05号医疗损害技术鉴定书1份，证明金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，该过错与胡家瑞死亡后果存在因果关系，但承担轻微责任；7.《关于胡家瑞事件有关问题的通知》1份，证明被告根据相关规定履行职责，要求金华市中心医院对相关责任人员进行处理，并要求加强诊疗管理，举一反三，发现问题立即整改；8.《关于对操燕春投诉金华市中心医院贪污侵占药品等情况的调查回复》及邮寄凭证各1份，证明被告于2020年8月27日向原告作出处理回复，并在规定期限内邮寄送达给原告，程序合法；9.法律法规依据：《关于进一步完善医疗纠纷处置机制的通知》（金卫医（2011）22号），证明根据通知规定，医疗损害鉴定结果由医疗小组进行处置并进行告诫。 第三人金华市中心医院庭前提交书面答辩状称：一、第三人不存在原告投诉的贪污或侵占患儿的药物，也不存在注射不明药物的情况。二、金华市中心医院检测时间超过30分钟仍按急诊检测收费等造成多收取的费用已经退款，对此金华市卫生健康委员会已经责令金华市中心医院整改。三、对于检测结果是否影响诊疗行为等过错问题，已经进行了医疗损害鉴定，并在（2013）金婺民初字第2490号、（2014）浙金民综字第710号、（2014）浙民申字第1431号案件中均进行了审判理判决。四、原告提出的关于金华市中心医院诊疗行为的异议，在上述一审、二审、再审民事案件中原告均进行了相应的主张和陈述，法院已经依法进行了审理并作出生效的判决。综上，第三人请求法院公正判决。 在审理过程中，本院依法组织双方当事人及代理人对上述证据进行了当庭质证。第三人金华市中心医院均未提出反驳证据或意见。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下： 1.对被告证据1、2，原告无异议。本院确认被告证据1的证明力。 2.对被告证据3，原告提出：对信访答复书无异议，但对证明内容有异议，第三人检测不规范行为确实存在，违反《执业医师法》第22条、第24条规定。根据王侃询问笔录，患儿到医院时病情已经很重，进展迅速，护理记录显示5：40就下病危通知，但血检延时200%以上，足以导致患者身亡；根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》已构成医疗事故责任。被告解释：王侃笔录中已明确尿纳肽并非关键性诊断。经查：原告对被告证据3的真实性并无异议。上述证据能证明物价局曾查处第三人收取B型尿钢肽定量测定急诊检测费，但未按规定在20分钟内出具检测结果行为的事实。本院确认被告证据3的证明力。 3.对被告证据4，原告提出：对信访答复书无异议，但对证明内容有异议。确实存在多收检测费及无护理记录收费等内容。第三人至少侵占4组药品，属于违法违规行为，违反民法通则，触犯刑法第270条规定，应当追究责任。被告解释：医生和护士在急诊抢救过程中贪污是不合常理的，另外侵占主观上要求是故意，这个案子中没进行退费是一个过失行为。经查：原告对证据真实性并无异议。上述证据能证明物价部门查处第三人多收检测费及无护理记录收费行为的事实。本院确认被告证据4的证明力。 4.对被告证据5，原告提出：对真实性存疑，没有被调查人员亲自确认，也未出庭作证，无法确认真实性。即使真实，也是单方陈述，无证据支撑。4组药品是由原告付款后交医务人员暂管并使用，这个发票处方为证，4组药品没有给胡家瑞使用，有护理记录和监控视频、物价局法律文书为证。物价局调查前，医院均未主动退钱，说明医院构成侵占药物。主任医师吴绿仙在民事一审举证质证中对6：30处方开出的甲强龙、碳酸氢钠称是对6：30诊断出的暴发性心肌炎开发并使用的，但实际至胡家瑞不治身亡，医院都未使用该药，属于侵占。真正使用甲强龙的时间是8：52分，而此时已是胡家瑞第三次也是最后一次休克过9分钟，是9：02开出的处方。再者，7：58心电监测图提示阵发性心动过速，王侃病历记载予以利多卡因，再根据护理记录，从7：58至8：23中间有25分钟胡家瑞均是心动过速并无休克心电图呈直线症状，为何不使用利多卡因？却又是8：40再次开出利多卡因处方让原告付钱购买，后又不退款占为己有。而且，6：30开出2支碳酸氢钠20ml未使用，在7：55又开出250ml，实际用量是50ml，只需再开3支10ml就够，何以开250ml，而且该药根本未被使用也被侵占了。6：28血检只能证明肝肾等脏器有损害但不能就此与暴发性心肌炎划等号，6：30没有任何依据确诊是暴发性心肌炎。病历上6：30病症暴发性心肌炎明显是事后添加，存在字体上下不对称、书写空隙不一致等细节差异。何况处方上病症直到7：43都主要认为是颅内感染抽搐待查。王侃既然记不清楚具体情况，又怎么证明医院6：52、6：53、7：33分胡家瑞使用的是何药物？监控是对抢救过程的客观记录。护理记录非原始记录，原告申请对护理记录进行笔迹鉴定。被告解释：根据行初143号案件中被告举证中也有王侃的笔录，对于原告暴发性心肌炎的诊断有相应的调查，事情发生距离现在也比较久护士医生记不清也是正常，监控视频也不能反映诊疗全部过程，不能证明第三人存在用违法药物诊疗的行为；隐匿病历材料的情况不属于被告此次答复范围。原告补充：7时58分心动过速，8：23期间并未使用却开出利多卡因，此后即未使用也未叫原告去退费。2013年2月23日在胡家瑞已经休克之后医院有向原告退还3000元医药费，但未包含前述已开具却未使用的利多卡因。2013年2月26日开过退费单，原告是在市政府信访，退费单上的254.2元原告并没有退到过，第三人解释小额款项可以不经当事人签字直接退还的，原告至今都没有领取，是6：19原告在医院消费284.1元，但是在该时间段医院处方发票只有29.19元，后来在民事诉讼庄法官的案子才发现同一时间处方（尾号6732）被开给陈举义。经查：系被告在行政调查程序中对涉案医护人员作的调查询问笔录，原告虽对真实性有异议，但未提交反驳证据，异议不成立。上述证据证明被告就涉案事实向医护人员进行询问调查的事实。本院确认被告证据5的相应证明力。 5.对被告证据6，原告提出：不认可，是违法违规的产物。被告解释：因本案中医疗损害技术鉴定书未经法院撤销，原告也未申请重新鉴定，被告当然可以作为答复的依据。经查：原告对该证据的真实性并无异议，但该证据与本案不具有直接关联。本院仅确认被告证据6的真实性。 6.对被告证据7，原告提出：对证明内容存疑，是被告包庇第三人违法违规行为的又一证据：将违法违规篡改、虚构、伪造医疗资料的行为轻描淡写地归为欠规范；将违反《执业医师法》和急诊血检规范性时限规定延误及时诊治胡家瑞时间，使之不治身亡如此性质后果严重的事项轻描淡写不依法追究；对第三人侵占胡家瑞针对性救命治病药品至少四组的违宪违法行为仅用不规范三个字概括；将第三人为胡家瑞多次使用无病历记载、无医嘱单、无处方发票、无护理记录的不明药物行为又是用不规范三个字包罗，而不依法查处。经查：原告未提交反驳证据，异议不成立。上述证据能证明被告向第三人作出整改通知。本院确认被告证据7的证明力。 7.对被告证据8、9，原告提出：不认可。经查：系被诉行政行为及法律依据。本院确认被告证据8、9的真实性。 8.对原告证据1，被告提出：对真实性无异议，对证明目的异议，注射的药物的有记录，应当是抢救时漏记造成，不能证明使用不明药物。经查：系抢救室内部监控记录。被告对真实性并无异议。上述证据能客观反映抢救室内对胡家瑞诊疗的大致流程及人员走动情况。本院确认原告证据1的相应证明力。 9.对原告证据2，被告提出：真实性无异议，证明目的有异议，注射的药物的有记录，应当是抢救时漏记造成，不能证明使用不明药物。经查：被告异议部分成立。上述证据能证明第三人医护人员在具体下处方、护理及缴费等事项上的流程记录，但不能不证明原告的待证目的。本院确认原告证据2的相应证明力。 10.对原告证据3，被告提出：对真实性无异议，但对证明目的有异议，金华市中心医院在急救过程中，确实存在收费欠规范，违法急诊血检测的规范性时限问题，由于缺乏侵占的动机和故意，因此不能得出第三人侵占药物的事实。经查：被告异议部分成立。上述证据能证明物价部门对第三人就相关事项的查处经过，但不能不证明原告的待证目的。本院确认原告证据3的相应证明力。 11.对原告证据4，被告提出：对真实性无异议，证明目的有异议，开具利多卡因未使用的原因为药物用药前，患者为室性心动过速，护理人员抽取药物后，心电监护为一条直线，故未使用，由于缺乏侵占的动机和故意，不能得出侵占药物的事实。原告解释：拿药是要经过药剂师审核的，漏记是不存在的。在心电图成直线之前至少有25分钟，医生未用利多卡因。7：58至8：28期间，有监控，胡家瑞踢被子、翻身，当时不可能存在心电直线情况，更加说明了医院没有积极抢救。经查：第三人有在诉讼过程中自认根据患儿情况未使用利多卡因，但该陈述不足以证明原告拟证明第三人构成侵占的证明目的。本院确认原告证据4的真实性。 12.对原告证据5，被告提出：对三性无异议，证明目的有异议，该处理回复是被告重新调查后作出的，有事实和法律依据，程序合法。经查：系被告作出的答复。本院确认原告证据5的真实性。 13.对原告证据6，被告提出：对关联性、证明目的有异议，第三人确实存在违反血检测规范性时限问题，但被告已责令整改。经查：被告对第三人违反血检规范时限的事实并无异议。本院确认原告证据6的证明力。 14.对原告证据7，被告提出：关联性、证明目的有异议，专家的调查分析意见是在专家对资料及监控视频等证据全案分析后作出的意见。经查：系被告组织专家论证，该证据与本案无关，上述证据亦不能证明原告待证事实。本院不予确认原告证据7的证明力。 根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人和代理人当庭陈述，本院确认本案事实如下： 原告操燕春儿子胡家瑞（2006年8月30日出生）于2013年2月23日5时15分因“反复发热呕吐3天神志不清2小时余”被送入金华市中心医院治疗，后于同日10时25分因抢救无效宣布死亡。 2019年4月18日，原告操燕春向被告金华市卫健委提交投诉书1份，要求被告对金华市中心医院于2013年2月23日救治胡家瑞时一系列违法违规行为予以调查处理：1.医院贪污或侵占患儿胡家瑞的救命治病药物，导致患儿不治身亡；2.医院多次违反《浙江省医疗服务价格手册》关于急诊血检检测的规范性时限规定，延时200%以上，严重延误诊断时间；3.医院为患儿注射不明药物，该药物无病历记载，无护理记录，无处方发票。同年6月19日，被告金华卫健委对其作出答复称：1.关于收费问题，市物价局已责成医院退回相关费用。金华市医学会出具的《金华医鉴（2014）5号》也已明确“医方对病情严重性估计不足，在门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范”，并最后认定医院承担轻微责任；2.关于医院诊疗行为，法院已判决完毕，医院也已做出相应赔偿；3.医院注射何种药物应由医院提供，并非我委履职内容。原告不服，提起诉讼。2020年1月17日，本院审理后作出（2019）浙0702行初422号行政判决，驳回原告操燕春的诉讼请求。原告不服，提起上诉。金华市中级人民法院审理后，于2020年7月15日作出（2020）浙07行终321号行政判决，撤销一审判决，撤销金华市卫生健康委员会2019年6月19日对操燕春所作的答复；并责令金华市卫生健康委员会于本判决生效后30日内对操燕春本案所涉投诉事项作出调查处理，并向操燕春作出回复。 被告金华卫健委于同月30日收到二审判决，经重新调查，于同年8月27日向原告作出回复，称“1.关于金华市中心医院贪污或者侵占患儿胡家瑞的救命治病药物问题。经查，金华市中心医院确实存在收取甲强龙、碳酸氢钠、利多卡因4组静脉输液（静脉注射）费用，但在护理记录中并无记录的情况。一般情况下，医院门诊先由医师在电脑上开具医嘱用药后产生费用，然后由家属付费取药。但在急诊抢救时，由于抢救室有常见的抢救室的备用药物，然后医师再补开医嘱，护士补记护理记录。由于情况紧急难免出现遗漏少记，且调查时医师和护士均否认存在贪污或者侵占药品的行为，另外医师和护士在急诊时去贪污药物也不合常理，故我委无法认定当事医务人员存在贪污或者侵占患儿胡家瑞的救命治病药物事实。2.关于第三人违法急诊血检测的规范性时限规定问题。经查，金华市中心医院确实存在按急诊血液检测收费但未按急诊时间出具的情况。当时，7：51所作的B型尿钠肽检查是诊断心肌炎的参考依据，根据2014年1月29日金华市医学会《医疗损害技术鉴定书》（金华医鉴委（2014）05号）记载，当日6：30医生追问病史后已作出暴发性心肌炎的修正诊断，6：50心跳减慢，但期间已采取了相应治疗措施，据此，金华市中心医院未及时出具血检测结果并未影响其对心肌炎的诊断。但鉴于医院出现多项急诊项目未按时出具检测结果，确实存在违反了诊疗规范，我委责成金华市中心医院加以整改。3.关于你投诉的金华市中心医院注射不明药物问题。经查，当事医务人员已无法记得具体用药及时间，相关开药、用药情况只能根据病历资料记录、医疗费发票确定；医院监控视频仅是医院的治安视频，不能全面记载和核实治疗的所有细节，护理记录是在抢救间隙和抢救后补记，存在漏记可能；金华市医学会《医疗损害技术鉴定书》专家认为患者胡家瑞的主要原因是重症暴发性心肌炎致心源性休克，多脏器功能衰竭，金华市中心医院存在门诊病历书写、护理记录不规范，因此，我委无法认定金华市中心医院注射不明药物。综上，鉴于金华市医学会鉴定认为金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，该过错与患者胡家瑞死亡存在因果关系，但仅承担轻微责任。根据《关于进一步完善医疗纠纷处置机制的通知》（金卫医（2011）22号）的有关规定，我委就金华市中心医院在救治胡家瑞过程中病情严重性估计不足、门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范问题，已责成金华市中心医院医疗纠纷预防和处置领导小组处理，责令医院整改”。原告收到该回复后不服，提起本案诉讼。 另查明：2013年期间，原告操燕春以其儿子胡家瑞（2006年8月30日出生）在金华市中心医院急诊治疗死亡，之后医生伪造病历向被告前身原金华市卫生局投诉，原金华市卫生局于2013年5月27日作出答复，称胡家瑞于2013年2月23日10时15分宣布死亡，其病历已于当日下午封存，将根据医疗鉴定和法院判决结果，对当事人和金华市中心医院作出处罚。同年10月8日，原告操燕春及其前夫胡红平以金华市中心医院在救治其儿子胡家瑞过程中存在医疗过错，向本院提起民事诉讼，要求金华市中心医院赔偿胡家瑞死亡赔偿金、精神抚慰金、误工费、再次生育费等各项经济损失计1619895.16元。本院审理后，于2014年4月17日作出（2013）金婺民初字第2490号民事判决，认为金华市中心医院在诊疗胡家瑞过程中对病情严重性估算不足，存在医疗过错，与胡家瑞死亡结果因果关系，应承担与其过错相适应的赔偿责任，并酌定第三人承担赔偿原告合法、合理损失中20%责任，据此判决金华市中心医院赔偿原告操燕春等各项损失154112.23元。原告不服，上诉于金华市中级人民法院，该院审理后于同年9月28日（2014）浙金民终字第710号民事判决，维持了本院上述判决。 本院认为，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗纠纷预防和处理条例》等规定，县级以上人民政府卫生主管部门对于医疗机构执行、遵守国家有关法律、法规、规章、标准、诊疗相关规范、常规，服务质量和服务水平情况，执行医疗收费标准情况，病历填写、保管规范等负有检查、管理职责。具体到本案，原告操燕春认为第三人金华市中心医院在诊疗胡家瑞过程中存在贪污或侵占患儿胡家瑞的救命治病药物、多次违反《浙江省医疗服务价格手册》关于急诊血检检测的规范性时限规定、注射不明药物等三项违法行为，向被告投诉并要求被告查处。被告金华卫健委应当依照法律法规规定对上述投诉事项进行调查，并依法作出处理。现被告针对原告投诉的三项内容均已进行调查并作出不同处理。其中，对原告投诉的第三人贪污或侵占原告儿子胡家瑞的救命治病药物行为。被告调查查明，第三人在诊疗过程中确存在收取了甲强龙、碳酸氢钠、利多卡因等药物费用，但未在护理记录中记录的事实，经向医护人员调查，医护人员陈述急诊抢救过程中因情况紧急先行用药再补记的情况较常见，补记护理记录时也可能出现漏记少记的情况。涉案医护人员均否认对胡家瑞急诊抢救时有贪污、侵占药品行为。在无其他证据的情况下，被告根据上述调查情况，作出无法认定第三人存在贪污、侵占药品行为的答复，并无不当。对于原告投诉的违反急诊血检测的规范性时限行为。被告调查发现，第三人确实存在未在规定时间内出具检测结果违反急诊血检规定的行为，被告已责成第三人加以整改，符合法律法规规定。对于原告投诉的注射不明药物。被告对该事项已对相关医护人员进行询问，均未查到有注射过不明药物的事实。基于前述护理记录存在补记、漏记等情形，在无明确证据证明第三人存在抢救胡家瑞过程中注射不明药物的情况下，不宜认定第三人存在注射不明药物的行为，被告就该事项作出无法认定的答复，无明显不当。针对原告投诉的病历书写及其他收退费手续不规范问题，被告已书面责令第三人整改，已履行医疗监督管理职责。综上，被告对原告投诉事项已尽调查答复职责，且处理结论亦无明显不当。原告请求撤销涉案答复的请求，缺乏事实依据，本院不予支持。被告的抗辩合法有据，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告操燕春的诉讼请求。 本案案件受理费50元（原告已预交），由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 长  王 姗 人民陪审员  徐凌晨 人民陪审员  周文平 二〇二〇年十二月二十七日 代书 记员  王妍芯 30- 29-