广州铁路运输中级法院行 政 判 决 书(2020)粤71行终2331号上诉人（原审原告）：俞锐，男，汉族，住广东省东莞市莞城区********,公民身份号码340************434。被上诉人（原审被告）：广州市********。住所地：广东省广州市越秀区******。法定代表人：李程，主任。委托代理人：段鑫，该中心工作人员。委托代理人：冯劲，广东法制盛邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市人民政府。住所地：广东省广州市越秀区*****。法定代表人：温国辉，市长。委托代理人：田发达，广州市司法局工作人员。上诉人俞锐因诉被上诉人广州市********医疗保险行政管理及被上诉人广州市人民政府行政复议一案，不服广州铁路运输法院（2020）粤7101行初638号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院经审理查明，原告是广州市社会医疗保险参保人员，参加职工社会医疗保险。2019年1月，原告在中山大学附属第三医院住院就医，并做核医学科影像检查及彩色多普勒超声检查。中山大学附属第三医院于2019年1月14日出具《核医学科影像检查报告》，显示影像诊断：右下组甲状旁腺MIBI显像阳性，结合临床，考虑甲状旁腺功能亢进（腺瘤可能性大）；1月17日出具《彩色多普勒超声检查报告》，显示超声提示：双侧甲状旁腺区域未见明显肿块回声。2019年2月19日至2月28日期间，原告在未办理异地转诊备案手续的情况下，到首都医科大学附属北京朝阳医院住院就医并进行手术，自付医疗费21524.04元。首都医科大学附属北京朝阳医院于2019年2月19日出具《彩色多普勒超声诊断报告单》，显示超声提示：双叶甲状腺小囊肿、右叶甲状腺下极背侧低回声，考虑甲状旁腺来源（甲状旁腺腺瘤？），请结合临床；同日出具的《入院记录》及2月28日出具的《出院诊断证明书》显示诊断为异位甲状旁腺良性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症、慢性肾小球肾炎、高血压及窦性心动过缓。2019年6月，原告通过信访途径向被告广州市********申请报销上述医疗费用。2019年6月13日，被告广州市********作出穗医管群信〔2019〕25号《广州市********关于俞锐信访件的复函》，函复原告根据其此次住院的病历材料、情况说明及医保系统查询信息，其未按照规定办理异地就医备案及异地转诊备案手续，且不属于急诊或抢救的情况，根据《广州市人力资源和社会保障局关于印发的通知》（穗人社规字〔2017〕第4号）第二十一条的规定，原告此次异地就医住院医疗费不符合广州市社会医疗保险零星医疗费报销的条件。该复函已于2019年6月18日送达原告。原告不服，于2019年8月6日向被告广州市人民政府申请行政复议，请求撤销上述复函。被告广州市人民政府同日受理了原告的复议申请，并于8月12日向被告广州市********发出《提出行政复议答复通知书》。8月22日，被告广州市********作出《行政复议答复书》。被告广州市人民政府于9月26日以案情复杂为由作出《延长行政复议审查期限通知书》，分别于9月29日、9月30日送达被告广州市********及原告；于11月1日以案情复杂为由作出《中止行政复议审查通知书》，分别于11月4日、11月5日送达被告广州市********及原告；于12月4日以中止原因已消除为由作出《恢复行政复议审查通知书》，于12月6日送达被告广州市********及原告。2019年12月4日，被告广州市人民政府作出穗府行复〔2019〕1449号《行政复议决定书》，认为原告赴首都医科大学附属北京朝阳医院就医前，未按《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》相关规定办理异地就医备案转诊手续，不符合异地转诊就医的情形；北京朝阳医院入院记录显示，原告异地住院就医并非急诊或抢救且原告是广州市职工社会医疗保险参保人员，不属于《广州市***民社会医疗保险办法》第二十七条规定的未经确认的异地转诊可以按35%比例报销医疗费用的情形；原告提出撤销复函及报销异地就医住院医疗费的请求于法无据，不予支持；被诉复函认定事实清楚，适用依据正确；因此决定维持被诉复函。该行政复议决定已于12月6日送达原告及被告广州市********。原告不服，诉至原审法院。庭审中，原告承认在中山大学附属第三医院拒绝转诊后，其在没有办理转诊手续的情况下，到首都医科大学附属北京朝阳医院就医。原审法院认为，《广州市社会医疗保险条例》第七条第一款规定：“本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。”《广州市社会医疗保险办法》第四条第三款规定：“社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。”《广州市********职能配置、内设机构和人员编制规定》第三条第（九）项规定：“市医疗保险服务中心主要职责是：（九）承担社会医疗保险关系转移接续、异地就医经办及异地就医即时结算工作。”本案中，被告广州市********作为广州市社会保险经办机构，在职责范围内承担社会医疗保险关系转移接续、异地就医经办及异地就医即时结算工作，有权对原告申请办理异地就医住院医疗费报销的事项作出处理。关于原告未办理异地转诊手续而到异地就医所产生的医疗费是否属于报销范围的问题。《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》第二条规定：“本办法适用于本市社会医疗保险参保人员就医、零星医疗费报销及个人账户的管理。”第二十一条规定：“参保人员在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地）的就医行为统称异地就医。参保人员以下异地就医情形可按规定享受相应的社会医疗保险待遇：（一）长期异地就医：参保人员在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。（二）异地急诊：参保人员在境内异地医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院费用。（三）学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地或父母现居住地的地级市范围内，或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。（四）异地转诊：本市参保人员经本市医疗保险经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的。（五）政策规定的其他异地就医情形。”因此，广州市内的参保人员在广州市统筹区以外的境内其他地区就医为异地就医，只有按照上述规定才能享受相应的社会医疗保险待遇；其中，异地转诊的参保人员必须经广州市医疗保险经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗，才能享受社会医疗保险待遇。《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》第二十七条规定：“因本市定点医疗机构不具备相关疾病诊疗条件或未开展相关诊疗项目等原因，参保人员需转统筹区外医疗机构住院治疗的，按下列办法办理相关手续：（一）须经本市2家三级甲等定点医疗机构相关专科专家均建议转诊异地同一家三级综合或专科医保定点医疗机构治疗，由定点医疗机构相关专科主诊医生填写《广州市社会医疗保险参保人员统筹区外转诊申请表》，经副主任医师以上人员或科主任签字，医务（医保）管理部门审核盖章，报本市医疗保险经办机构确认。（二）参保人员因病情需要继续在统筹区外转诊医疗机构进行后续住院治疗的，由转诊医疗机构主诊医生填写《广州市社会医疗保险参保人员统筹区外转诊后续治疗申请表》，医务（医保）管理部门审核盖章，报本市医疗保险经办机构确认。（三）参保人员在统筹区外转诊医疗机构就医期间，因病情需要，转诊医疗机构建议再转诊至其他定点医疗机构继续治疗的，由转诊医疗机构填写《广州市社会医疗保险参保人员统筹区外再次转诊申请表》，医务（医保）管理部门审核盖章，报本市医疗保险经办机构确认。（四）每次确认有效期为6个月。经本市医疗保险经办机构确认后，参保人员在指定转诊医疗机构发生的医疗费用按规定给予报销。办理确认手续前，参保人员在统筹区外医疗机构发生的医疗费用，社会医疗保险基金不予支付。”本案中，原告是广州市社会医疗保险参保人员，参加职工社会医疗保险，适用职工社会医疗保险的相关规定。但是，原告于2019年1月在中山大学附属第三医院住院就医后，未经广州市医疗保险经办机构确认就到首都医科大学附属北京朝阳医院住院就医。而且，根据首都医科大学附属北京朝阳医院出具的《入院记录》《出院诊断证明书》，可知原告经诊断为异位甲状旁腺良性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症、慢性肾小球肾炎、高血压及窦性心动过缓，进行甲状旁腺肿瘤切除手术，并不属于急诊、抢救情形，因此原告并未满足享受社会医疗保险待遇的异地转诊条件，也没有证据显示其符合享受社会医疗保险待遇的其他异地就医情形。据此，被告广州市********作出被诉复函，认为原告此次异地就医住院医疗费不符合广州市社会医疗保险零星医疗费报销的条件，并依法送达原告，认定事实清楚，适用法律法规正确，程序正当。原告抗辩称，其属于急诊及抢救情形、未办理异地就医备案的主要责任在中山大学附属第三医院，但均未提供有效的证据予以证明。原告所提供的首都医科大学附属北京朝阳医院《入院记录》《出院诊断证明书》及心电图记录，并不能体现原告属于急诊或抢救情形。原告所出具的中山大学附属第三医院检查报告及相关医院工作制度文件，无法证明其未办理异地就医备案的主要责任在中山大学附属第三医院。因此，原告关于撤销被告广州市********所作被诉复函，并判令被告广州市********对原告关于报销医疗费21524.04元的请求重新作出处理决定，缺乏事实和法律依据，原审法院不予支持。《中华人民共和国行政复议法》第十二条规定：“对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。”本案中，原告不服被告广州市********所作的被诉复函，在法定期限内向被告广州市人民政府申请行政复议。被告广州市人民政府作为被告广州市********的本级政府，依法具有受理原告复议申请并作出行政复议决定的法定职责。《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项规定：“行政复议机关负责法制工作的机构应当对被申请人作出的具体行政行为进行审查，提出意见，经行政复议机关的负责人同意或者集体讨论通过后，按照下列规定作出行政复议决定：（一）具体行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，决定维持……”被告广州市********作出被诉复函，认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。被告广州市人民政府受理原告的行政复议申请后，依法延长、中止、恢复复议期限，在法定期限内作出穗府行复〔2019〕1449号《行政复议决定书》，维持被告广州市********复函，依法送达原告及被告广州市********，程序合法，处理适当。原告关于撤销上述行政复议决定的主张，缺乏事实和法律依据，不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决驳回原告俞锐的诉讼请求。上诉人俞锐不服原审判决，向本院提起上诉称：一、上诉人所患的甲状旁腺肿瘤引起的高钙血症、心率骤降等症状属于国家卫生部门规定的急诊范围，故其符合因急诊而异地就医的情形。二、由于中山大学附属第三医院误诊及拒绝办理转院手续直接导致上诉人无法办理异地就医备案，故责任在该医院。原审判决认定事实不清，上诉请求：1.撤销原审判决；2.撤销被诉复函和被诉行政复议决定；3.判决广州市********对上诉人的请求重新作出处理。被上诉人广州市********答辩称：上诉人提供的证据不足以证明其属于急诊或抢救的情形以及其未办理异地就医备案的主要责任在中山大学附属第三医院。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院判决驳回上诉，维持原判。被上诉人广州市人民政府答辩称：该府作出被诉行政复议决定认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求二审驳回上诉，维持原判。经审查，原审法院查明事实清楚，且有相应的证据证实，本院予以确认。本院认为，关于被诉复函和被诉行政复议决定的合法性，原审判决理由阐述充分，本院不再赘述。关于上诉人上诉主张其属于急诊和抢救的情形、未办理异地就医备案的主要责任在中山大学附属第三医院的问题，上诉人提供的证据并不能证明其属于急诊或抢救的情形，中山大学附属第三医院经诊疗确认上诉人甲状旁腺病变部位具备外科手术指征，建议其在本院外科手术治疗，故其不符合异地转诊就医的情况，其主张未办理异地就医备案的主要责任在中山大学附属第三医院的理由不能成立。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人俞锐负担。本判决为终审判决。审 判 长 侯建文审 判 员 金 霞审 判 员 王 荣二〇二〇年十二月十八日法官助理 杜春燕书 记 员 罗 涛