河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0702民初7234号原告：邵常梅，女，1978年6月11日出生，汉族，住新乡市。被告：中国人寿保险股份有限公司新乡分公司，住所地新乡市和平大道南段185号，统一社会信用代码91410702872979105W。主要负责人：陈峰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王广飞，河南牧野律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：蔡秀玲，河南牧野律师事务所律师，特别授权。原告邵常梅与被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司（以下简称人寿新乡公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邵常梅，被告人寿新乡公司委托诉讼代理人王广飞到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告邵常梅向本院提出诉讼请求：1、要求被告按照重疾险赔付原告15万元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2017年3月29日在被告公司购买国寿祥瑞终寿险、××保险15万元，交纳保费5688.05元。原告在2020年9月29日上午，因甲状腺肿瘤（左侧甲状腺乳头状癌）及甲状腺结节（右侧结节性甲状腺肿）重大××入住新乡医学院第一附属医院外科，住院治疗8天，花费医疗费共计13685.95元。出院后，原告找到被告公司协商理赔事项。但是，被告借口收保费延期为由，不予理赔。事实是，原告及时交纳了保险费，被告已经收取了原告的保险费及利息。经多次协商未果，原告诉至法院。被告人寿新乡公司辩称，案涉保险依法成立且有效，应严格按照保险合同约定确定保险人是否承担责任以及如何承担保险责任。案涉保险合同因投保人未按期支付保险费致使合同失效，经双方沟通后投保人于2020年8月3日办理了复效手续，结合原告诉状所称，其于2020年9月29日因甲状腺肿瘤及结节到医院进行相应治疗，距离案涉保险合同复效之日不到两个月，未超过保险合同约定的180日。根据保险合同约定，在复效之日起180日内发生重大××，××保险金，而不是保险金额。所以，原告主张没有事实和法律依据，应予驳回诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月30日，邵常梅之夫焦卫宇向人寿新乡公司投保。当日，在焦卫宇交纳了当期保费后，人寿新乡公司出具了保险单，载明投保人为焦卫宇，合同生效日期为2017年3月30日，交费方式为年交，交费日期为每年的3月30日，险种包括：国寿祥瑞终身寿险，被保险人为邵常梅，保险金额15万元，保险期间终身，标准保费3510元；××保险，被保险人为邵常梅，保险金额15万元，保险期间终身，标准保费1560元；××保险（尊享版），被保险人为焦卫宇，保险期间终身，标准保费366.05元；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，被保险人为邵常梅，保险金额9000元，保险期间1年，标准保费252元。该保险单特别约定，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险若因××住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%。该保险合同所附的《个人保险基本条款》约定，分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日；投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间发生保险事故，本公司仍承担保险责任，超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止；在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。××保险利益条款》约定，××包括恶性肿瘤；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大××保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。该保险合同所附的《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》约定，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因××在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、××保险、其他费用补偿性医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金；在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。签订保险合同后，焦卫宇在2018、2019年度继续按约交纳了保险费。2020年3月27日02时04分12秒，保险人向焦卫宇持有的135××××8100电话发送短信，告知焦卫宇有4张保单于2020年3月30日进入缴费期，保费合计5742.05元，请预存至焦卫宇工商银行账户或通过“中国人寿寿险APP”直接缴费。2020年5月15日01时31分54秒、2020年5月25日01时28分58秒，保险人先后向焦卫宇持有的135××××8100电话发送短信，××保险等4张保单失效，请于2020年5月29日前存入焦卫宇账户保费5742.05元或通过“中国人寿寿险APP”直接缴费。焦卫宇接收短信后未及时查看案涉保险的交费情况，也未及时交纳保险费。2020年5月30日，案涉保险因未交纳保险费效力中止。2020年8月3日，焦卫宇通过“中国人寿寿险APP”补交了保险费，并支付了所欠保险费的利息。2020年9月29日，邵常梅因甲状腺肿瘤至新乡医学院第一附属医院入院治疗，2020年10月7日出院时诊断为甲状腺肿瘤（左侧甲状腺乳头状癌）、甲状腺结节（右侧结节性甲状腺肿）。治疗期间，邵常梅共花费医疗费用22190.49元，其中个人自费5861.20元。之后，邵常梅向人寿新乡公司要求理赔，人寿新乡公司既未出具拒赔通知书，亦未予以理赔。本院认为，被告无证据证明，在案涉保险合同满期时保险人作出拒绝续保的意思表示或投保人焦卫宇提出过终止续保的申请，××保险利益条款》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》约定，该合同在满期时是可以续保的，这从保险人先后三次向焦卫宇发送短信的内容也可以得到印证。焦卫宇在接收短信后未及时交纳保险费，致使案涉保险合同效力中止，由此导致的后果应由其自行承担。2020年8月3日，焦卫宇通过“中国人寿寿险APP”补交了保险费并支付了所欠保险费的利息，该保险合同恢复效力，被保险人邵常梅所患××范畴，人寿新乡公司应当按照合同约定对保险事故予以理赔。因邵常梅所患××确诊的时间位于复效之日起180日内，××保险金，即6240元。同时，焦卫宇对国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险补交了保险费，应视为进行了续保，案涉保险事故不应受《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》约定的90日时间限制，保险人应当按照条款约定和保险单的特别约定，对邵常梅自费的医疗费5861.20元按90%的给付比例予以理赔，即5275.08元。由此，人寿新乡公司合计理赔金额为11515.08元。邵常梅要求按照基本保险金额15万元予以理赔，与合同约定不符，本院对其超出11515.08元部分的诉求不予支持。综上所述，本院对邵常梅的诉讼请求予以部分支持，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第八条的规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司新乡分公司于本判决生效之日起三日内支付邵常梅理赔款11515.08元；二、驳回邵常梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，因适用简易程序减半收取1650元，由邵常梅承担1523元，由中国人寿保险股份有限公司新乡分公司承担127元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员 林 铎二〇二〇年十二月四日书记员 张亚萍