四川省攀枝花市东区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0402民初238号 原告：徐玉，女，1975年8月7日出生，汉族，住四川省成都市高新区。 原告：何直萍，女，1948年1月13日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。 委托诉讼代理人：徐玉，女，与何直萍系母女关系。 被告：攀钢集团总医院，住所地四川省攀枝花**长寿路、攀枝花市东区瓜子坪，登记号：G5194995X51040211A1001。 负责人：王平，院长。 委托诉讼代理人：胡波，男，医院职工。 委托诉讼代理人：王赟，四川三才律师事务所律师，律师执业证号：××。 原告徐玉、何直萍与被告攀钢集团总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月14日立案受理，依法适用普通程序，分别于2020年11月24日、2020年12月2日公开开庭进行了审理。原告何直萍，原告徐玉同时作为何直萍的委托诉讼代理人，被告攀钢集团总医院的委托诉讼代理人胡波、王赟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐玉、何直萍共同向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔礼道歉；2.判令被告向原告支付医疗费26410.44元；3.判令被告向原告支付精神损害抚慰金50000元，以上合计金额76410.44元；4.请求法院判令被告支付诉讼费。庭审中，原告当庭变更诉讼请求为：1.判令被告向原告赔礼道歉，道歉形式为肾内科胡波和医务科原科长艾民在徐树林遗像前三鞠躬；2.判令被告向原告支付医疗费518010.77元；3.判令被告向原告支付精神损害抚慰金280000元，以上合计金额798010.77元；4.请求法院判令被告支付诉讼费。之后原告又再次变更诉讼请求为：1.判令被告向原告赔礼道歉。道歉形式为肾内科胡波和医务科原科长艾明在徐树林遗照前三鞠躬；2.判令被告向原告支付医疗等费用共计566382.08元，其中死亡赔偿金322840元、误工费47061.09元、住院伙食补助费8800元、营养费补助11000元、医疗费35489.48元、鉴定费53300元、自费营养费12708元、护工费2120元、复印费1884.6元、律师费2100元、其他自费费用6890.76元、交通费11686.65元、血透耗材差价765元、丧葬费37956.5元、诉讼费11780元；3.判令被告向原告支付精神损害抚慰金280000元，以上合计金额846382.08元；4.请求法院判令被告支付诉讼费。事实和理由：徐树林，男，1945年1月10日出生，攀钢集团运输公司退休职工，于2012年3月确诊为尿毒症，腹膜透析6年，腹膜透析和血液透析同时进行1年。2016年起，徐树林每年不定期在成都居住一段时间，成都居住期间透析治疗在成都进行。徐树林于2018年10月6日在被告肾内科血透中心行血液透析。2019年1月5日徐树林发生脑出血进入急诊科，由急诊科转入肾内科，后于2019年2月26日出院。同日入院康复科，于2019年3月26日出院。同日又入院肾内科，2019年4月23日转入重症监护室，于2019年4月24日死亡。由于被告重大医疗过错，致使徐树林死亡。原告认为被告的重大医疗过错表现为：1.被告在2019年4月21日至4月23日期间未给徐树林输入营养液，其中2019年4月21日至4月23日未输入复方氨基酸、葡萄糖，4月22日至4月23日未输入人血白蛋白，且没有相关“日常病程记录”说明未输入营养液的原因；2.2019年4月21日徐树林行血液透析，被告护士王爱华严重违反血液操作规程，致徐树林两次发生凝血；3.2019年4月19日，被告肾内科护士丁薇私自更换徐树林自行购买的人血白蛋白，把他人的人血白蛋白给徐树林输入，严重违反“护理三查八对制度”；4.2019年4月23日，被告肾内科护士陶晶严重违反相关护理操作规程，未及时观察徐树林的血氧饱和度指标，强行给危重病人换氧气水，导致徐树林突然血氧饱和度、心率直线下降，转至ICU后抢救无效后死亡；5.被告医务人员未如实、及时告知徐树林病情及治疗情况；6.徐树林于2019年3月25日腹透液浑浊、腹胀、发热，原告两次主动要求肾内科会诊，被告康复科认为病情不严重不予同意，经原告向被告值班投诉后，被告康复科才准予会诊。但被告康复科没有根据会诊意见及时治疗，原告多次要求并再次投诉被告总值班，总值班回复意见为康复科的医生是有资质的，是否进行治疗由医生自行决定，医生承担后果；7.被告严重违反《抗菌药物临床应用管理办法》《关于持续做抗菌药物临床应用管理工作的通知》等国家颁布的抗生素的使用规定，超长时间、超量、滥用抗生素等药物，给徐树林的生命健康造成了严重损害；8.被告护士未及时观察、发现准确报告徐树林的病情，危及生命健康；9.被告未及时调整用药、超量用药、未做相关检查，导致徐树林于2019年1月5日发生脑出血；10.其他过错行为，比如徐树林日常病程记录2019年3月14日CT提示胆囊炎，但被告未及时给予相应治疗，以致后期发展严重，不能进行手术治疗；原告于2019年10月16日向被告提出华西医院远程会诊的要求后，被告无任何信息反馈原告；对于2019年2月25日原告向被告提交反映被告医生胡波的材料中关于徐树林手臂上“瘘”上“针眼”一事，原告认为是被告用无资质的护士违章操作故意破坏“瘘”；徐树林于2019年3月29日入院被告肾内科，腹部一直疼痛，但被告从未做过腹部彩超或肠镜等相关针对性检查，一直只做CT；腹膜透析影响炎症治疗，被告作为专业人士，未及时更改透析方案；徐树林2018年10月6日至2019年1月3日在被告处行血液透析，徐树林“血透病历”上护士签字多处同一护士姓名出现不同的字体签字，原告认为被告用无资质的护士对患者徐树林进行血液透析；2019年4月19日被告肾内科护士王玲在徐树林冲洗腹腔时，未及时放出腹透液危害徐树林生命健康；被告给徐树林输入抗生素等药物时与血液透析同步进行，原告认为应该待血液透析完后才输入营养液，血透前输入抗生素，血液透析不规范；11.原告认为被告医务人员的过错行为由其个体医生医德、医品、医技决定，但被告方管理混乱是造成徐树林死亡的根本原因之一；12.徐树林2019年1月5日至4月20日的病历不真实、不完整。 被告攀钢集团总医院辩称，徐树林与被告存在医患关系属实。被告对徐树林的治疗符合相关医疗规范，医疗过程无过错。徐树林的死亡是其本身疾病导致的必然结果。被告不应当承担任何赔偿责任。请求驳回原告的全部诉讼请求。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了通话记录、人血白蛋白的包装瓶实物及照片4页、血液透析机器照片2张、徐玉反映被告职工胡波工作作风反映材料24页、徐树林药品价款明细18页、医疗投诉接待登记表1页、2018年3月1日病历1页、被告医务科原科长艾明与原告通话的录音（光盘1个、文字3页）、收入证明、中国农业银行银行卡交易明细清单、机动车行驶证复印件1页，、工作证明1页、12.费用票据包括医疗费票据34张、发票18张、收据8张、医嘱单单1张、鉴定费发票2张、收条3张、微信电子转账凭证5张、徐玉在网上按照医嘱给徐树林购买的医疗器具等费用的购买产品截图及转账凭证、攀钢集团总医院对外的宣传手册、四川省宜宾市屏山县锦屏镇柏香社区村民委员会出具的证明、迁入登记表、自愿放弃参加诉讼申请、徐琴、徐智身份证复印件等证据。被告提交了2019年1月至2019年4月徐树林病历复印件一套、封存病历一套等证据。对双方无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对双方存在争议的证据，本院综合全案证据，从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面依法进行综合审查判断。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年1月5日11时52分，徐树林因尿毒症被送至攀钢集团总医院就诊，《内科住院病历》记载，主诉为腹膜透析6年,血透1-年,左侧股体肌力减退半天；现病史:6年前因浮肿、纳差在我科诊断“慢性肾功衰尿毒症肾性贫血”,行腹膜透析置管开始腹膜透析、促红素等治疗，行左上肢动静脉内瘘术失败，浮肿消退，纳差、乏力缓解，治疗好转出院。出院后居家规律腹膜透析，每日腹透液4袋。后患者尿量逐渐减少，门诊随访，期间腹膜平衡试验：高转运，超滤可，每日超滤1000ml左右，精神饮食可。2年前因咳嗽、咳痰、纳差在我科住院，予腹膜透析、对症、抗感染等治疗，住院期间患者出现幻视、胡言乱语、四肢不自主活动等表现，入院完善头部CT、MRI、彩超、脑脊液等检查并请相关科室会诊诊断“1.肺部感染2.代谢性脑病”，予右股静脉置管术行血液滤过及CVVHF等治疗，患者症状缓解。考虑患者腹膜功能有退化，建议尽早改为血液透析治疗，行腹膜平衡试验：高转运。遂继续给予维持性腹膜透析，促红素促造血，苯磺酸左旋氨氯地平、贝那普利控制血压，氯化钾补钾等治疗，病情缓解出院。1-年前患者不明原因出现双下肢乏力，行走受限，伴饮水进食呛咳，食纳差，并逐渐出现意识模糊，嗜睡，呼之能应，无头昏头痛，无胸闷、胸痛，无心慌，无咳嗽咳痰，无呼吸困难及喘息，无腹痛、腹泻，无黑便及血便，无发热。于我科住院，经完善相关检查，查“CT示：1.考虑左侧基底节区少量出血。2.脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩；左侧基底节旁腔隙性脑梗塞”，诊断为“脑出血”，予“抗感染、营养神经”并行右股静脉置管，术后行血液透析及CRRT治疗，病情好转出院。半天前患者家属代述，患者上厕排便后突然出现左侧肢体无力，软瘫，不伴意识丧失，不伴言语不清，可准确对答，出现明显恶心呕吐，未诉头痛，伴有明显头晕，无胸闷、胸痛等表现，无发热、无耳鸣、无复视、视物模糊、进食及饮水呛咳，无明显肢体抽搐、二便失禁等表现。患者家属为进一步治疗就诊于我院急诊科，急诊科以“尿毒症”收住入院。发病来，患者神志清，精神欠佳，大便正常，小便量少，近期体重较前无明显变化。初步诊断为：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血CKD-MBD血液透析；2.左侧肢体肌力减退原因待查；3.2型糖尿病；4.慢性胃炎急性发作；5.高血压病3级很高危组；6.尿毒症皮炎；7.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；8.双肺间质纤维化；9.肝脏囊肿；10.胆囊结石；11.脑萎缩；12.肝硬化脾大；13.高血压心脏病室间隔增厚心功II-III级。徐树林在肾内科住院治疗期间，肾内科进行了多次会诊，并数次与徐树林的家属徐玉、何直萍进行病患沟通。2019年1月5日，徐树林出具《授权委托书》，委托何直萍在其住院期间负责一切诊疗及相关事宜，包括了解病情、选择同意诊治方案等。2019年1月6日，徐树林出具《授权委托书》，委托徐玉在其住院期间负责一切诊疗及相关事宜，包括了解病情、选择同意诊治方案等。何直萍分别于2019年1月7日、2019年2月3日签署了《医院侵入性技术操作治疗知情同意书》，徐玉2019年1月7日签署了《麻醉知情同意书》《深中心静脉穿刺置管知情同意书》。2019年2月26日徐树林在肾内科的《出院记录》记载，诊疗经过：入院紧急完善颅脑CT及全腹部CT，急查生化及血常规等检查。颅脑CT回示:1.右侧外囊出血破入右侧侧脑室。（出血量约35ml左右）2.左侧外囊软化灶。血常规：白细胞5.9*10^9/L，红细胞4.41*10^12/L血红蛋白145g/L，中性细胞数4.7*10^9/L；凝血六项：血浆D-二聚体定量0.6ug/ml,纤维蛋白（原）降解产物定量2.8ug/ml,凝血酶原时间测定14.2s凝血酶原时间国际标准1.19,部分凝血活酶时间测定38.1s,纤维蛋白原测定4.56g/L,凝血酶时间14.7s；降钙素原0.63ng/ml；总胆红素4.4umol/L，丙氨酸氨基转移酶22U/L，天门冬氨酸氨基转移酶19U/L，白蛋白40.1g/L，肌酐1183umol/L，尿酸400umol/L，钾5.87mmol/L，钙2.43mmol/L，无机磷2.21mmol/L。立即予患者请神经外科急会诊，与家属沟通后遵家属意见行内科保守治疗，予止血、加强超滤、甘露醇改善脑水肿、改善脑代谢、鼻饲加强营养支持，监测生命体征，定期监测生化、感染指标等治疗。颅内出血灶缓慢吸收，患者神志缓慢恢复，目前可简单应答，右侧肌力可，左侧肢体肌力0级。徐树林于2019年2月26日出院。出院诊断为：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血CKD-MBD血液透析；2.右侧外囊出血伴血肿破入侧脑室；3.2型糖尿病；4.慢性胃炎急性发作；5.高血压病3级很高危组；6.尿毒症皮炎；7.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；8.双肺间质纤维化；9.肝脏囊肿；10.胆囊结石；11.脑萎缩；12.肝硬化脾大；13.高血压心脏病室间隔增厚心功II-III级。出院情况：患者神智有所恢复，可简单应答，右侧肢体肌力稍减低，左侧肢体有感觉无自主运动，肌力0级，偏瘫，懒言少语。查体：左侧肢体偏瘫。双下肢无水肿。出院医嘱：1.低盐低脂优质蛋白饮食，酌情控制饮水，脑出血后恢复期，继续康复治疗；2.注意休息，避免受凉、劳累，避免使用肾损害药物；3.保护造瘘手并加强锻炼，每日自查内瘘血管波动、血流震颤等变化，定期门诊护理，术侧肢体避免挤压、提重物等；4.遵医嘱用药：苯磺酸左旋氨氯地平片5mg口服每天一次；(诺和锐笔芯)门冬胰岛素注射液24iu皮下注射遵医嘱早中晚各8iu；重组人促红素注射液(CHO细胞)(3000IU)3000iu皮下注射遵医嘱每周1次，每周4；5.门诊每月定期随访，复查血常规、肝肾功、电解质及铁参数等，以调整治疗方案；6.规律腹膜透析治疗；7.病情变化随时就诊。 2019年2月26日，徐树林入院攀钢集团总医院康复科。《内科住院病历》记载，主诉：左侧肢体乏力活动受限1+月。现病史：1月前患者家属代述，患者上厕排便后突然出现左侧肢体无力，软瘫，不伴意识丧失，不伴言语不清，可准确对答，出现明显恶心呕吐，未诉头痛，伴有明显头晕，无胸闷、胸痛等表现，无发热、无耳鸣、无复视、视物模糊、进食及饮水呛咳，无明显肢体抽搐、二便失禁等表现。因患者既往有“尿毒症”病史，遂于我院肾内科住院治疗，行颅脑CT回示:1.右侧外囊出血破入右侧侧脑室。（出血量约35ml左右）2.左侧外囊软化灶。与家属沟通后遵家属意见行内科保守治疗，予止血、加强超滤、甘露醇改善脑水肿、改善脑代谢、鼻饲加强营养支持，监测生命体征，定期监测生化、感染指标等治疗。颅内出血灶缓慢吸收，患者神志缓慢恢复后出院。患者现可简单应答，右侧肢体肌力稍减低，左侧肢体有感觉无自主运动，左侧肢体活动受限，双下肢无感觉异常，今为力求进一步康复治疗，遂于我科就诊，门诊以“脑出血后遗症：左偏瘫；尿毒症”收入我科。患者现精神差，饮食差，睡眠一般，二便尚可，体重无明显变化。《出院记录》记载，诊疗经过：患者入院后查：PCT回示：PCT0.49↑ng/ml，血常规中：RBC3.72↓*10^12/L，HGB128↓g/L，LYMPH%15↓%，MONO%10.7↑%，PTH：8.8↑pmol/l，生化中：TP63.5↓g/L，Alb30.9↓g/L，Crea484↑umol/L，Urea18.46↑mmol/L，K+2.88↓↓mmol/L。腹部及颅脑CT回示：1.右侧外囊出血慢性期；2.左侧外囊脑软化灶；3.双肾萎缩；双肾囊肿；4.考虑肝硬化、脾大、肝右叶小囊肿；5.胆囊结石伴胆囊炎；6.腹膜腔积液。予以口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，口服氯吡格雷片以抗血小板凝聚，多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝。静滴脑甘激肽以改善脑功能，行电针、经颅超声、经皮神经电刺激，耐力训练，平衡训练，电动起立床站立训练等治疗促进康复。徐树林于2019年3月26日出院。出院诊断：1.脑出血后遗症：左偏瘫；2.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血CKD-MBD血液透析；3.2型糖尿病；4.高血压病3级很高危组；5.尿毒症皮炎；6.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；7.双肺间质纤维化；8.肝脏囊肿；9.胆囊结石；10.脑萎缩；11.肝硬化脾大；12.高血压心脏病室间隔增厚心功II-III级；13.肠梗阻？出院情况：患者现精神可，左上肢偶有自主肌肉收缩，左侧肢体活动受限，双下肢无感觉异常，腹胀。康复评定：神清，语言不清晰，能回答简单问题，双侧瞳孔等大形圆直径3mm，对光反应灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震，左侧中枢性面瘫，伸舌偏左，咽反射（+）。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），无明显痛触觉障碍，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢1+级，左手0级，左下肢1级，ADL评分：15分。患者病情好转，出院，嘱患者于外科行“肠梗阻”相关检查及治疗。出院医嘱：1.肾内科、康复科门诊随访；2.加强平衡及患侧肢体训练；3.出院带药：氯吡格雷片*1盒。 2019年3月26日，徐树林入院攀钢集团总医院肾内科。《内科住院病历》记载，主诉：腹膜透析6年，腹胀、腹痛3天。现病史：6年前因浮肿、纳差在我科诊断“慢性肾功衰尿毒症肾性贫血”行腹膜透析置管开始腹膜透析、促红素等治疗，行左上肢动静脉内瘘术失败，浮肿消退，纳差、乏力缓解，治疗好转出院。出院后居家规律腹膜透析，每日腹透液4袋。后患者尿量逐渐减少，门诊随访，期间腹膜平衡试验：高转运，超滤可，每日超滤1000ml左右，精神饮食可。2年前因出现幻视、胡言乱语、四肢不自主活动等表现，我院诊断“1.肺部感染2.代谢性脑病”，予右股静脉置管术行血液滤过及CVVHF等治疗，患者症状缓解出院，院外继续给予维持性腹膜透析，促红素促造血。1-年前患者乏力，伴饮水进食呛咳，食纳差，并逐渐出现意识障碍，于我科住院，经完善相关检查，查“CT示：1.考虑左侧基底节区少量出血。2.脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩；左侧基底节旁腔隙性脑梗塞”，诊断为“脑出血”，予“抗感染、营养神经”并行右股静脉置管，术后行血液透析及CRRT治疗，病情好转出院。2+月前因意识障碍我科住院诊断“脑出血”，住院期间因不能耐受血液透析治疗，再次改为腹膜透析。近1月2.5%腹透液2lCAPD6次，1.5%腹透液2lCAPD1次。患者家属代述，3天前患者出现明显腹痛腹胀，伴腹透液浑浊，有白色絮状沉淀，腹膜透析超滤量1500ml/天，未诉头痛，伴有发热，无胸闷、胸痛等表现，无畏寒、咳嗽咳痰、恶心、呕吐、腹泻，无明显肢体抽搐、二便失禁等表现。25日我院查：腹透液WBC-BF2248.6*10^6/L，今日腹部CT：升结肠、横结肠及降结肠上部及部分乙状结肠广泛扩张积气，患者家属为进一步治疗就诊于我院门诊就诊，门诊以“尿毒症”收住入院。发病来，患者嗜睡，已无小便，开塞露使用下有少量褐色大便每日一次，体重变化情况不详。初步诊断：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血CKD-MBD；2.腹痛待查：腹腔感染？3.肠梗阻？4.右侧外囊出血伴血肿破入侧脑室；5.2型糖尿病；6.高血压病3级很高危组；7.尿毒症皮炎；8.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；9.双肺间质纤维化；10.肝脏囊肿；11.胆囊结石；12.脑萎缩；13.肝硬化脾大；14.高血压心脏病室间隔增厚心功II-III级。肾内科进行了多次会诊，并数次与徐树林的家属徐玉、何直萍进行病患沟通。徐玉于2019年3月26日签署了《医院侵入性技术操作治疗知情同意书》，于2019年4月7日签署了《麻醉知情同意书》，于2019年4月9日签署了《深中心静脉穿刺置管知情同意书》，于2019年4月23日签署了《气管插管手术同意书》，于2019年4月24日签署了《患者入ICU知情同意书》。何直萍于2019年4月16日签署了《医院侵入性技术操作治疗知情同意书》，于2019年4月17日签署了《攀钢集团总医院血透CRRT（连续性肾替代治疗）治疗知情同意书》《攀钢集团总医院肾脏内科血液净化血管通路手术知情同意书》。《死亡记录》记载，诊疗经过：患者入院后完善相关检查，入院查血象高予头孢哌酮钠舒巴坦钠、替硝唑抗炎对症，苯磺酸左旋氨氯地平降压、胰岛素降糖等对症，予重组人促红素注射液促进红细胞生长，予腹膜透析等治疗，于4月17日患者高热，予换用亚胺培南西司他丁、伏立康唑抗感染、抗真菌治疗。于4月23日17:30左右查看患者，患者指氧饱和度低下，予加大氧流量及祛痰等治疗后效果仍不理想，请我科会诊后建议转科治疗，患者家属表示拒绝转科治疗，后患者突然出现氧饱和度进行性下降，呼之不应，再次向患者家属详细交代病情及风险，患者家属表示同意转我科进一步治疗，入科后患者呈神志呈深昏迷，大动脉搏动消失，立即予心肺复苏术、留置口咽通气导管、维持血压、加快补液、反复肾上腺素静推，气管插管术，呼吸机辅助呼吸等抢救措施，后患者虽恢复自主心率，但极不稳定，反复出现室颤等恶性心律失常，向患者家属详细交代病情及死亡风险，家属表示理解，并拒绝行心肺复苏等一切抢救措施，仅维持现有治疗，于00:45患者心电监护呈一直线，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡原因：脓毒血症、多器官功能衰竭。死亡诊断：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血；2.脓毒血症；3.腹腔感染；4.肠梗阻；5.胆囊结石胆囊炎；6.多器官功能衰竭（呼吸、心脏、肾脏）；7.脑出血后遗症期；8.高血压病3级很高危组；9.高血压心脏病室间隔增厚心功II-III级；10.2型糖尿病；11.双肺间质纤维化；12.肝脏囊肿；13.尿毒症皮炎；14.肝硬化脾大；15.低蛋白血症；16.脑萎缩；17.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；18、呼吸心跳骤停。 同时查明，徐树林与何直萍系夫妻关系，两人育有女儿徐琴、徐玉，儿子徐智。徐树林原系攀钢集团攀枝花坤牛物流有限公司职工，于2019年4月24日00时45分抢救无效，被宣布临床死亡。 2020年9月7日，四川省宜宾市屏山县锦屏镇柏香社区村民委员会出具《证明》，载明：“兹证明徐敬安系四川省宜宾市××××村民，死于1959年9月8日；徐敬安的配偶兰真福,系四川省宜宾市××××村民,死于1974年11月6日;以上二人育子徐树林,身份证号码:510402××××,于1964年应征入伍,转业后到攀枝花工作与何直萍结婚”。 2020年9月9日，徐琴向本院提交《自愿放弃参加诉讼申请》，载明“本人徐琴（身份证：510402××××），系父亲徐树林，母亲何直萍的女儿，我共有子妹3人,分别为老大徐智,老幺徐玉，针对我母亲何直萍和妹妹徐玉对攀钢集团总医院提起诉讼一案，我本人自愿放弃作为原告诉讼的权利,不作为本案原告参加诉讼。 2020年9月10日，徐智向本院提交《自愿放弃参加诉讼申请》，载明“本人徐智，身份证号510402197105××××，系父亲徐树林，母亲何直萍的儿子，我共有子妹三人,分别为老大徐智,老二徐琴,老三徐玉，针对我母亲何直萍和妹妹徐玉对攀钢集团总医院提起诉讼一案，我本人自愿放弃作为原告诉讼的权利,不作为本案原告参加诉讼。 案件审理过程中，经徐玉、何直萍申请，本院于2020年6月24日委托湖北诚实计算机司法鉴定所对徐树林在2019年1月5日-4月24日在攀钢集团总医院住院期间，在住院系统，护理系统、医学影像诊断报告等系统里的全部病历进行真实性鉴定，包括病历首次生成时间，末次生成时间，病历修改、删除时间和内容，修改、删除操作的医务人员姓名，病历质控进行鉴定。2020年8月6日，湖北诚实计算机司法鉴定所作出鄂诚实鉴[2020]电子鉴字第17号《司法鉴定意见书》，载明“分析说明：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。本次鉴定发现患者徐树林的电子病历数据中,有26条电子病历记录在打印成纸质档病历后仍然被修改一次或多次,造成有几个版本的病历，有4条病程记录在患者出院后被修改,有15条病程记录是在患者出院后新增加的,有1条病程记录(2019-1-88:54:53创建)在21天后被修改,有1条病程记录(2019-2-117:27:20创建)在1个月之后被修改。有1条病程记录(2019-1-2417:11:57创建)在6天之内被修改多达34次,有1条病程记录(2019-01-1712:23:50创建)在13天内经历了15次修改。另外,把取证的电子病历与法院邮寄来的纸质病历进行比对，发现有5条病程记录的内容存在较大不一致,甚至有的表述是完全相反的,说明确实存在不同版本的病历。另查实该医院电子病历管理系统缺乏质控功能,故没有起到病历质量控制的作用，不能及时发现和制止不合理的病历修改行为，这也导致医师对电子病历做的任何修改只能留下操作名称和修改时间,但不会保存修改内容的痕迹，使得鉴定人无法还原电子病历修改前的内容,故不能直接对修改的内容进行鉴定。综上所述,根据鉴定发现患者徐树林在攀钢集团总医院住院期间的电子病历数据有多处修改和新增的情况,综合认定该电子病历数据不完整,不真实。鉴定意见：本鉴定小组通过到医院现场取证以及对检材进行综合分析，形成鉴定意见如下:徐树林2019年01月05日一04月24日在攀钢集团总医院住院期间的电子病历存在多处修改和新增行为，该电子病历不完整、不真实。”徐玉、何直萍因此次鉴定支付鉴定费47500元。 经徐玉、何直萍申请，本院于2020年8月5日委托四川中典司法鉴定所对：1.时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“何直萍”的签名字迹是否是何直萍本人书写。2.时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“夫妻”的书写字迹是否是何直萍本人书写进行鉴定。2020年8月18日，四川中典司法鉴定所出具中典司鉴[2020]文书鉴字2007011号《司法鉴定意见书》，其上载明：1、时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“何直萍”的签名字迹不是何直萍本人书写。2、时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“夫妻”的书写字迹不是何直萍本人书写。徐玉、何直萍因此次鉴定支付鉴定费5800元。 本院于2020年9月9日向攀枝花市卫生健康委员会发出《攀枝花市东区人民法院关于医院病历的咨询函》，向其咨询：1.电子病历与纸质病历是否均对外发生法律效力；2.若电子病历与纸质病历记载的内容不一致，应以何种病历记载为准；3.攀钢集团总医院是否启用电子病历；4.病历书写不规范与病历伪造、篡改的区别。攀枝花市卫生健康委员会于2020年10月27日向本院复函，载明：一、关于“电子病历与纸质病历是否均对外发生法律效力”的问题。依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”，第四条“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”二、关于“若电子病历与纸质病历记载的内容不一致,应以何种病历记载为准”的问题。依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》《电子病历应用管理规范(试行）》相关规定,符合要求的归档状态的电子病历与归档后的纸质病历记载的内容应该一致。三、关于“攀钢集团总医院是否启用电子病历”的问题。电子病历应满足《电子病历应用管理规范(试行)》中第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条和第二十六条等条款的基本要求。目前,攀钢集团总医院尚不完全具备以上电于病历应用的基本要求。四、关于“病历书写不规范与病历伪造、篡改的区别”的问题。根据《病历书写基本规范》第三条之规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”,病历书写、修改应该是真实诊疗行为的记录和完善。而伪造、篡改病历是掩盖诊疗活动失误的一种行为，不是诊疗行为的真实记录。 本案审理过程中，本院多次向原告释明举证责任的划分问题，释明原告需对徐树林在被告处治疗期间的电子病历与纸质病历比对中存在差异的病程记录内容与徐树林的死亡结果之间是否存在因果关系，以及该差异是否为伪造、篡改病历的情形进行鉴定。同时还需对被告在对徐树林的整个诊疗活动中是否存在过错、该过错与徐树林所受损害之间是否存在因果关系进行鉴定以补强证据。原告虽然对经双方封存归档的纸质病历的真实性、合法性、关联性无异议，但以案涉电子病历不真实、不完整为由不申请鉴定。被告于2020年11月24日向本院口头申请上述鉴定，后撤回鉴定申请，不同意申请鉴定。庭审中，本院再次向原、被告释明并询问是否申请鉴定，原、被告均明确表示拒绝申请上述鉴定。 本院认为，原告以医疗损害责任纠纷诉至本院。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害事实；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员有过错。医疗损害责任纠纷一般情况下适用过错责任的归责原则，即原告应当举证证明被告在对徐树林的诊疗过程中，被告的诊疗行为与徐树林的死亡后果有因果关系，且被告的诊疗行为存在过错。但根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，在医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料等特殊情形下，可适用过错推定的原则。 就本案而言，首先，原告主张被告存在未给徐树林输入营养液、用药不规范、诊疗操作不规范等重大医疗过错，因医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，同时具有一定风险性，对于诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。在案件审理过程中，原告虽对经双方封存归档的纸质病历的真实性、合法性、关联性无异议，但坚持以电子病历不真实、不完整为由不申请鉴定，导致本案鉴定不能，致使不能通过鉴定的方式查明被告的诊疗行为与徐树林死亡后果之间是否存在因果关系，也不能查明被告在治疗徐树林的过程中是否具有过错及过错程度。原告没有对自己的诉讼主张完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。 其次，原告主张经四川中典司法鉴定所鉴定，2019年4月17日的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上的“何直萍”的签名及“夫妻”的书写字迹不是何直萍本人书写。在但此之前，徐玉多次签署的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》的内容与2019年4月17日的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》记载的内容相同，可以视为被告就麻醉可能出现的问题对徐树林的近亲属进行了告知。因此，该签名的真实性与否不能直接作为被告诊疗过错的认定依据。综上，徐树林的死亡是因自身疾病导致，还是因被告的过错所致，因本案未进行鉴定，原告亦未提交直接的证据予证明，故本案就现有的证据无法判定徐树林的损害后果与被告的诊疗行为之间有必然的因果关系，进而不能认定被告在诊疗过程中存在过错，导致了徐树林的死亡结果。 最后，原告主张被告存在伪造、篡改电子病历的情形，应推定被告有过错并由被告承担全部赔偿责任，但原告未能就被告存在伪造、篡改电子病历的事实承担举证责任。其一，根据攀枝花市卫生健康委员会的复函记载，目前被告尚不完全具备电于病历应用的基本要求。电子病历的管理及应用有完备的法律规定予以规制，在被告尚不完全具备电于病历应用的基本要求的前提下，电子病历的效力本院不予确认，电子病历不能作为本案认定事实的依据。本案应以经双方封存的已归档的纸质病历作为本案认定事实的依据。其二，电子病历的修改可能是对真实诊疗行为的完善也可能是掩盖诊疗活动失误的一种行为。在电子病历与纸质病历具有同等效力的前提下，原告需举证证明电子病历的修改就是为了掩盖被告诊疗活动的失误。根据中华人民共和国卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条的规定，医学会受理医疗事故技术鉴定后，就会通知医疗事故争议双方当事人按照《医疗事故处理条例》第二十八条规定提交医疗事故技术鉴定所需的材料，对不符合受理条件的，医学会不予受理。因此，对医疗鉴定材料包括病历材料的审查是医学会进行医疗鉴定的前提，医学会可以通过现有的病历资料判定被告是否存在伪造、篡改、隐匿病历资料等情况，进而确定医疗机构对患者的诊疗是否存在过错。但原告以电子病历不真实、不完整为由拒绝申请相关医疗鉴定，进而导致鉴定不能，致使案涉电子病历是否存在伪造、篡改的情形无法查明，且原告也没有其他证据证明电子病历存在伪造、篡改的事实，应自行承担举证不能的法律后果。 综上所述，原告没有对自己的诉讼主张完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。故原告要求被告承担赔偿责任及赔礼道歉的诉讼请求，事实依据不足，本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回徐玉、何直萍的全部诉讼请求。 案件受理费12264元，鉴定费53300元，由徐玉、何直萍负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 审判长 尹 捷 审判员 高文新 审判员 陈雨婷 二〇二〇年十二月二十八日 书记员 胥思念