江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0902民5880号原告：刘新春，男，1966年1月21日生，住所地在江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：刘新林（系刘新春胞弟），男，1969年9月1日生，住所地在江苏省南京市建邺区。被告：中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司，统一社会信用代码91320900840150255T，住所地在江苏省盐城市亭湖区盐马路**。负责人：宦刘庆，该公司总经理。委托诉讼代理人：陶涛，男，该公司员工。原告刘新春与被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（下称人寿盐城分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月2日受理后，依法适用简易程序由审判员杨淑芬独任审理，于同年12月24日公开开庭进行了审理。原告刘新春及其委托诉讼代理人刘新林，被告人寿盐城分公司的委托诉讼代理人陶涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘新春向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔付原告医药费10713.78元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2018年11月3日在被告处投保了一份《国某E康某百万医疗保险(A款)》，保险金额为2050000元，第一年度保险费1119元，一次性交清，被告出具了电子保单。2019年11月3日续保成功，原告一次性交清了第二年度保险费1178元，被告出具了缴费发票。2020年11月3日续保成功，原告一次性交清了第三年度保险费1178元，被告出具了电子保单。保险合同生效。2020年1月6日，原告经上海市肺科医院确诊为肺腺癌。治疗期间，截止至2020年11月13日，在医保报销后，原告共支付10713.78元的医药费。原告多次与被告沟通赔付事宜，均未达成一致意见。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求人民法院判如所请。被告人寿盐城分公司辩称：原告所述的2018至2020年期间在我司交纳了三次保险费，投保了上述保险属实，但原告的医药费是其在药店购药产生，根据条款的规定原告的医药费不属于定点医院，故我公司不同意赔付。经审理查明：2018年11月3日，刘新春通过互联网为自己在人寿盐城分公司处投保了一份《国某E康某百万医疗保险(A款)》，保障为：国某E康某百万医疗保险(A款)205万元。保险期限自2018年11月3日至2019年11月2日。2019年11月、2020年11月，刘新春继续投保并交纳了保险费。保险期限分别为自2019年11月3日至2020年11月2日、自2020年11月3日至2021年11月2日。该保单特别约定：1、医疗报销型产品，保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院给付年限额之和。2、一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为100万元。3、恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。该条款第四条保险责任约定，一、一般医疗费用保险金。（一）住院医疗费用保险金。（二）特殊门诊医疗费保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。（三）。二、恶性肿瘤住院医疗保险金。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法，其中年免赔额约定为1万元。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）给付比例。2019年12月30日，刘新春至上海市肺科医院检查，经该院检查诊断为：左肺恶性肿瘤。2020年1月，上海市肺科医院采用肿瘤靶向治疗法，刘新春遂向盐城市医疗保险基金管理中心（下称医保中心）申请用药。医保中心审核后于2020年1月16日向刘新春发放了江苏省医疗保险特药待遇证，指定医院为上海市肺科医院，特药名称为特罗凯。此后，刘新春向人寿盐城分公司申请赔偿。人寿盐城分公司审核后，于2020年8月12日，向刘新春发出通知书，刘新春花费医疗费25110.85元，扣除社会医疗保险6614.85元，核定18496元，按责任约定给付8496元（即扣除1万元免赔额），上述款项于2020年8月日支付给刘新春。2020年10月28日，医保中心向刘新春发放了江苏省医疗保险特药待遇证，指定医院为盐城市第一人民医院，特药名称为泰瑞沙。此后，刘新春通过上海市肺科医院门诊处方和盐城市第一人民医院的门诊处方，分别于2020年8月18日、9月8日在盐城市中福华晓药房有限公司购买药品特罗凯，分别花费5443.2元、680.4元，2020年11月13日在盐城东方红大药房有限公司购买药品泰瑞沙，花费4590元。合计10713.78元（上述医药费中已扣除医保支付费用）向人寿盐城分公司申请赔偿遭拒。上述事实，有原告提供的保单、条款、出院诊断、特药待遇证、门诊处方、药店医药费发票及双方当事人的当庭陈述等证据证明，经庭审双方当事人质证，本院予以确认。本案在审理过程中，经本院主持调解，因被告不同意，致调解未果。本院认为，原告在被告处为自己购买国某E康某百万医疗保险(A款)保险，交纳了保费，即与被告之间形成保险合同关系。按照保险条款的约定，被保险人在出现符合保单上约定的保险责任时，被告应当给予保险赔偿。现原告因患病治疗，且所患疾病治疗方法属于保险责任确定范围。被告在2020年8月已经向原告赔付过部分医药费，并扣除了免赔额1万元，现被告应当按照条款中明确约定向原告赔偿再次发生的医药费。关于被告辩称原告是在药店购买药品，所发生的医药费不属于条款约定的保险公司认可的医疗机构发生的费用问题。原告患病后至二级以上公立医院治疗，并经二级以上的公立医院开具处方，按照江苏省医疗中心要求持医保中心的特药待遇证到指定药房购买指定药品，并非原告自行任意到药房购买，一未增加被告成本，二条款中也未约定不得到指定药房购买药品，故对被告的抗辩意见本院不予采信，原告的诉讼请求应予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第一条、第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘新春医药费10713.78元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费68元，减半收取34元，由被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  杨淑芬二〇二〇年十二月三十一日书记员  瞿 艳附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。