江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0311民初2195号原告：吴琼，女，1988年5月1日生，汉族，住江苏省灌云县。原告：李某某，女，2017年1月14日生，汉族，住徐州市泉山区。法定代理人：吴琼，女，1988年5月1日生，汉族，住江苏省灌云县。原告：刘凤云，女，1956年5月20日生，汉族，住徐州市泉山区。原告：李德荫，男，1953年12月30日生，汉族，住徐州市泉山区。以上四原告同委托诉讼代理人：崔远圣，江苏淮海明镜律师事务所律师。以上四原告委托诉讼代理人：耿培峰，江苏淮海明镜律师事务所律师。被告：徐州市中心医院，住所地徐州市泉山区解放南路**。法定代表人：王培安，院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，住该院宿舍。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，住该院宿舍。原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫与被告徐州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月11日立案后，依法组成合议庭，于2020年12月11日公开开庭进行了审理。原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫的共同委托诉讼代理人耿培峰，被告徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费55000元、误工费1660元、护理费1050元、营养费560元、住院伙食补助费350元、交通住宿费5000元、丧葬费51954元、死亡赔偿金1049200元、精神损害抚慰金300000元,两次鉴定费26000元，合计1538820元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告吴琼系患者李某之妻，原告李某某系李某之女，原告李德荫、刘凤云系李某父母。患者李某因腹泻、腹痛伴排气、排便减少1周，至徐州矿务局总医院保守治疗，在徐州市第三人民医院行腹部CT检查，诊断为肠梗阻。2018年12月3日20时，被告以肠扭转、肠梗阻、局限性腹膜炎、高血压病收住该院胃肠外一科。当日血系分析，血常规为红细胞压积35.4%，血红蛋白116g/L，淋巴细胞15%，中性粒细胞76%，血小板425，WBC6.58.纤维蛋白原浓度4.74b/l，钾3.52，钠133.6，谷草转氨酶16，白蛋白30.3.CK同工酶6.19pg/ml。12月8日检查，中性粒细胞百分率92.3，血小板382，白介素6，137.8。2018年12月6日，行腹腔镜探查回盲部回肠切除术。术后第3天晚间20：40出现憋喘不适，呼吸急促，予甲泼尼龙静推，多索茶碱静滴，未见好转，经抢救22：15宣布死亡。依据上述事实，原告认为被告懈怠延误治疗，误诊误治，治疗、用药、抢救严重违反医疗规范，现场抢救方法错误，整个医疗过程被告方存在重大过错，该过错行为是导致患者死亡的根本原因，与患者死亡的损害后果之间存在直接的因果关系。被告徐州市中心医院辩称，1、根据法院委托的两次鉴定结论，我院承担20%的法定责任；2、我院只承担两次鉴定中的一次鉴定费用，因为两次鉴定结论是一致的；3、原告的诉请绝大部分没有事实和法律依据，综上，请依法查明事实，作出公正判决。本案的争议焦点为：1、被告在本案中承担赔偿责任的比例如何确定？2、原告在本案中主张各项赔偿项目是否符合法律规定，各项标准的计算是否有依据？经审理查明，死者李某生于1982年8月16日，其生前与原告吴琼系夫妻关系，原告李某某系李某与吴琼之女，原告刘凤云与李德荫系李某的父母。2016年10月8日，李某因“反复胸闷、气喘3月余，加重伴咳嗽、憋喘1月”入住徐州市第一人民医院。李某既往有高血压病史10年，最高血压200/130mmHg，否认其他重大疾病史;有吸烟史10年、戒烟2月，饮酒嗜好10年、戒酒2月。入院查体：体温36℃，脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压200/135mmHg，神志清晰，心脏相对浊音界向左下扩大，心音低顿，心前区可闻及2/6级收缩期杂音。入院前于10月5日在门诊行相关检査，心电图示：左室心肌肥厚，ST-T改变；心脏彩超示：左房、右房、左室扩大，室壁运动普遍减弱，EF20％；胸部正侧位片示：支气管炎，心影增大。入院诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级；高血压病3级，极高危。入院后予控制血压、强心、利尿、扩血管、改善心功能、对症处理等。入院后查血糖高于正常值。10月8日下病重通知书。10月16日复查心脏彩超示：左房、右房、左室增大；左室心肌肥厚；三尖瓣返流(轻度)；主动脉瓣返流(轻度)肺动脉高压(中度)；左室收缩功能减退；静息状态下左室室壁运动普遍减弱，EF30％。10月19日，李某出院，出院诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级，高血压病3级极高危，支气管炎，2型糖尿病。2018年11月13日，李某因“腹痛不适3天”入住徐州矿务集团总医院。全腹部CT检查示肠梗阻征象。入院查体：血压190/140mHg，心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围1cm，强度佳，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率100次/分，律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，全腹部有压痛，上腹部压痛较明显，无明显反跳痛，肠鸣音较弱。初步诊断:肠梗阻，高血压危象。入院后予胃肠减压、灌肠、抗炎、补液、对症支持等治疗，建议行小肠减压治疗，李某拒绝。建议行深静脉置管，李某拒绝。复查心电图示：频发室性早搏，心肌缺血。肌酸激酶821U/L↑、肌酸激酶同工醇87U/L↑、乳酸脱氢酶300U/L↑、肌红蛋白561.34ng/ml↑、超敏肌钙蛋白I0.243ng/ml↑。心内科会诊建议完善冠脉CTA、心脏彩超等检查。李某及家属拒绝行心脏相关检查及治疗，李某已通气、排便，要求出院。11月20日，李某出院，出院诊断：肠梗阻；高血压很高危：心功能不全；心包积液；左肾囊肿；脂肪肝；频发室性早搏；心肌缺血；高血压危象。出院记录记载:既往有高血压病史，心衰病史。出院医嘱：外院继续治疗。2018年12月3日，李某因“腹胀、腹痛伴排气排便减少1周”入住徐州市中心医院。李某1周前无明显诱因出现脐周腹部疼痛不适，腹胀，恶心，无呕吐，肛门排气排便减少，解少量稀水样便，无脓血便。既往有高血压病史，未规律服药，血压控制欠佳。入院查体：体温36.8℃，呼吸18次/分，血压170/130mmHg，体重90kg，身高180cm，神志清醒，精神可，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，全腹压痛，下腹部为甚，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，约6次/分，可闻及气过水声。入院诊断：肠扭转；肠梗阻；局限性腹膜炎；高血压病。入院后诊疗计划：完善相关检查；向上级医师汇报请示；与李某及家属交谈病情及诊疗计划并征得理解；禁食补液支持治疗，必要时急诊手术治疗。当日医予一级护理、留陪、禁食等。与李某进行书面医患沟通，告知：病情诊断、诊疗方案(保守或手术)、病程中可能出现的不良反应或并发症等，李某选择暂对症治疗。当日检查示：血常规：白细胞6.58×109/L，中性粒细胞百分率76％↑，中性粒细胞5×109/L，红细胞4.17×1012/L↓，血红蛋白116g/L↓，血小板425×109/L↑。肝功能：总胆红素9.9umol/L，结合胆红素Oumol/L，总蛋白63g/L，白蛋白30.3g/L↓，白球比0.9↓，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶16U/L↓，r-谷氨酰转移酶60U/L，乳酸脱氢酶357U/L；肾功能：尿素3.28mmol/L，肌酐76.5umo/L，尿酸391umol/L；葡萄糖6.06mmol/L；CK同工酶4U/L。凝血功能：凝血酶原时间11.7s，活化部分凝血活酶时间33s，纤维蛋白原降解产物3.7mg/L，凝血酶时间17.0s；D-二聚体0.27mg/L，抗凝血酶-Ⅲ120.9％；降钙素原0.142，白介素65.4pg/ml；肌钙蛋白0.13ng/ml，肌红蛋白34.53ng/ml，CK同工酶6.19ng/ml↑。心电图检查示:窦性心律，房内传导延缓，左心室高电压，部分导联ST-T改变。20:00护理记录：血压170/134mHg，李某血压高，汇报医生，李某诉既往高血压病史，平时自服降压药，近期自行停用降压药，遵医嘱予继续观察血压变化。20:30护理记录：李某血压仍高，达170/126mg，再次汇报医生，嘱李某卧床休息，予继续观察血压变化。21:00护理记录：李某血压仍偏高，达174/129mmHg，再次汇报医生。21:09遵医嘱予药物(硝苯地平片10mg)舌下含化。21:39护理记录：李某血压较前降低，为134/97mmHg，汇报医生，遵医嘱不再处理。12月4日，主治医师查房：考虑不全性肠梗阻，肠扭转，予以抗感染、补液支持治疗，若保守治疗效果不佳，行手术探查。当日查C-反应蛋白69.3mg/L↑。12月5日术前讨论，拟行腹腔镜探查术备肠切除、肠吻合术。与李某签订手术知情同意书，告知病情诊断、手术方式及风险，李某签字同意手术。12月6日08:59血气示：氧分压119.4mmHg↑，二氧化碳分压33.2mmHg↓，钠135.7mmol/L↓，钙1.08mmol/L↓，氯107.3mmol/L↑。09:00～12:10在全麻下行“腹腔镜腹腔探查术+肠粘连松解+回盲部切除术+部分回肠切除术”。进腹后见腹腔少量腹水，小肠广泛扩张，右下腹及部分小肠与腹壁、乙状结肠粘连成团，包裹呈团块状，钝性及锐性松解粘，团块中可及脓性液体，术中判断粘连处肠管血运欠佳，肠坏死，需切除部分病变肠管，遂中转开腹，进腹后进一步分离肠管粘连，见血运欠佳段肠管距回盲部长约10cm，且回盲部水肿明显，遂行“回盲部切除病变回肠切除术”、“回肠一结肠端侧吻合术”。术后诊断：肠坏死，肠扭转，肠梗阻，局限性腹膜炎，高血压病。14:08李某血气示：氧分压126.4mmHg↑，二氧化碳分压35mmHg，钠134.1mmol/L↓，钙1.03mmol/L↓，氯106.9mmol/L。14:30护理记录：李某血压166/115mmHg。15:00护理记录：李某血压156/112mmHg，汇报医生，暂不处理。15:30护理记录：李某血压152/116mmHg，汇报医生，暂不处理。16:00护理记录：李某血压150/110mmHg，汇报医生，暂不处理。16:30护理记录：李某血压153/108mmHg，汇报医生，暂不处理。17:00护理记录：李某无头晕不适，血压152/12mmHg，汇报医生，暂不处理。18:00护理记录：李某血压150/115mmHg，汇报医生，遵医嘱暂不处理。19:00护理记录：李某血压154/114mmHg，未诉头昏不适，汇报医生。21:00护理记录：李某血压154/114mmHg，未诉头昏不适，汇报医生。22:50护理记录：李某血压170/120mmHg，诉腹痛，汇报医生。23:20护理记录：李某血压150/102mg，汇报医生，遵医嘱继续观察。12月7日病程记录：李某无发热，无恶心、呕吐，无胸闷、喘，切口疼痛可耐受。查体：神清，精神可，双肺呼吸音清，血压175/125mmHg，请心内科会诊：血压波动与手术应激有关，可加用硝苯地平缓释片30mgqd、富马酸比索洛尔5mgqd，予以监测血压，继续抗感染、补液营养支持治疗。当日加用硝苯地平10mg，血压下降不明显。12月8日血常规：白细胞11.53×109/L↑，中性粒细胞分类92.3％↑，中性粒细胞10.65×109/L↑，红细胞4.14×1012/L↓，血红蛋白115g/L↓，血小板382×109/L↑。肝功能：总胆红素16.5umo/L，结合胆红素0umol/L，总蛋白53.2g/L↓，白蛋白25.9g/L↓，白球比0.9↓，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶9U/L↓，r-谷氨酰转移酶35U/L，乳酸脱氢酶463U/L；肾功能：尿素4.46mmol/L，肌酐101.6umol/L，尿酸195umol/L↓；葡萄糖7.73mmol/L↑;C-反应蛋白＞207mg/L↑;CK同工酶7U/L；降钙素原1.363，白介素6137.8pg/ml↑。当日病程记录：李某无发热，无恶心、呕吐，咳痰不易咳出，切口疼痛可耐受，肛门已排气。查体:神清，精神可，双肺呼吸音清，稍腹胀，轻压痛，无明显反跳痛。主任医师查房：李某血常规白细胞、C-反应蛋白及白介素明显升高，继续加强抗感染治疗，嘱少量饮水，适当下床活动，促进肠蠕动恢复。21:19护理记录：李某心率快126次/分，血压高180/123mmHg，诉心慌不适，安置李某舒适位休息，汇报医生。21:22护理记录：遵医嘱予急诊心电图检查，结果示：窦性心动过速，偶发房性早搏，部分导联ST-T改变。21:30护理记录：李某诉痰液较多，轻微憋闷不适，汇报医生。21:31护理记录：李某心率快122次/分，血压高179/121mmHg，仍诉心慌不适，汇报医生。21:40护理记录：遵医嘱予硝苯地平缓释片20mg口服。22:10护理记录：李某心率快117次/分，血压高173/120mmHg，血氧饱和度低93％，诉心慌不适较前缓解，汇报医生，予继续观察。2:40护理记录：李某心率快115次/分，血压高169/121mmHg，血氧饱和度低94％，未诉心慌不适，汇报医生，遵医嘱暂不处理。12月9日07:30护理记录：李某血压158/110mmHg，汇报医生，暂不处理。20:20护理记录：李某诉痰液粘稠，咳痰困难，协助取半卧位。20:40李某出现憋喘不适，呼吸急促，烦躁不安，诉痰液不易咳出，予甲泼尼龙静推、多索茶碱静滴、心电监护、面罩吸氧。心电监护示心率172次/分，血压231/151mmHg，呼吸42次/分，血氧饱和度70％。急查血常规、肝肾功能、D-二聚体、心电图、血气分析等检查，心电图示窦性心动过速，血气分析示：乳酸值7.6mmol/L↑，P0250.1mmHg↓，PH7.185↓，李某血氧进行性下降，考虑病情危重，予转ICU。21:05心电图检查示：窦性心动过速，部分导联ST-T改变。21:12李某转ICU途中呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏，21:15入ICU继续抢救。入ICU查体：李某意识深昏迷，双侧瞳孔散大固定，直径5.0m，对光反射无，无自主呼吸及心跳，立即予心肺复苏术、床旁胸外按压、气管插管呼吸机支持呼吸纯氧吸入，同时予肾上腺素间断应用、碳酸氢钠纠酸治疗，效果不佳。持续抢救至22:15，李某仍无自主呼吸及心跳，宣布临床死亡。当日血常规：白细胞19.91×109/L↑，中性粒细胞分类83％↑，中性粒细胞16.53×109/L↑，红细胞4.45×1012/L，血红蛋白122g/L↓，血小板550×109/L↑。肝功能：总胆红素21.7umol/L，结合胆红素0umol/L，总蛋白56.7g/L↓，白蛋白25.8g/L↓，球蛋白30.9g/L，白球比0.8↓，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶22U/L，谷氨酰转移酶59U/L，乳酸脱氢酶66U/L↑；肾功能：尿素4.29mmol/L，肌酐94.5umol/L，尿酸143umol/L↓；葡萄糖15.17mmol/L↑;CK同工酶8U/L;D-二聚体10.17mg/L↑,抗凝血酶-Ⅲ90.4％。12月11日术后病理诊断：(回肠末端+部分盲肠)溃疡伴瘀血、坏死及急慢性炎，阑尾慢性炎伴粪石。李某在被告徐州市中心医院住院治疗期间共产生医疗费46820.31元，其中李某支付押金40000元，欠付医疗费6820.31元。之后，原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫向本院提交医疗损害鉴定申请书，申请对徐州市中心医院为李某实施的医疗行为是否存在过错、李某的死亡与徐州市中心医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院组织双方对封存病历进行质证及选择鉴定机构后依法委托南京金陵司法鉴定所对原告申请的上述事项进行鉴定。南京金陵司法鉴定所于2019年5月28日出具金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第56号《法医临床司法鉴定意见书》载明的鉴定意见为：徐州市中心医院诊疗行为存在过错，与患者李某死亡后果之间存在一定因果关系，原因力大小为次要因素。该鉴定书分析说明部分认为：（一）医方医疗行为评价。根据李某病史、主诉、临床辅助所示和身体检查所见，结合医方诊疗记录及医患双方陈述情况分析，医方诊断“肠梗阻、局限性腹膜炎、高血压病”成立，行保守治疗密切观察病情变化符合诊疗常规，在保守治疗无效情况下选择手术治疗符合诊疗常规，先采取腹腔镜探查再根据探查所见改为开腹手术及术中切除部分坏死肠管等术式不违反诊疗原则和规范。但是，医方诊疗行为存在以下过错：1、术前评估李某病情不充分。一是针对入院时者血压70/130mmHg及心电图示异常，未能及时请本院心内科会诊，未能追问患者心血管系统疾病的既往诊治情况；二是术前讨论中，对患者存在的高血压、电解质及酸碱平衡紊乱、低蛋白、高血糖、血小板和纤维蛋白原异常值等情况重视不够。2、术后处置高血压欠及时。一是根据护理记录，患者于术后12小时内血压波动于150-169/109-120mmHg，医生未能及时处置；二是经内科会诊后子以硝苯地平片10mg降血压，在该药物降压效果不明显的情况下，医方未能再及时通过降压、利尿、扩血管等常规治疗调整患者的血压。3、抢救时药物应用欠全面。在患者病情突变后，其急性心肌梗死临床表现尚不典型，医方考虑肺梗死可能，应用激素类药物尚不违反诊疗规范。但是，鉴于患者存在高血压危象，且存在心肌缺血、心功能不全，医方未能同时考虑患者存在急性心衰可能，未能同时给予硝酸甘油及利尿剂等药物，存在过错。(二)因果关系及原因力大小分析。患者死亡后未做尸体解剖，其病理性死因尚不明确。根据现有鉴定材料及医患双方陈述意见，考虑患者于医方就诊前已患有“高血压危象、频发室性早搏、心肌缺血、心包积液、心功能不全”等心血管系统严重病变，鉴于患者于术后早期心血管病变及生命体征尚处于平稳，而病情突变前患者存在情绪激动，病情突变后很快临床死亡，结合其病变突变后心电图示：窦性心动过速，部分导联ST-T改变等分析，患者尚未出现急性心肌梗死典型临床表现，故不能排除其在原患高血压病基础上，手术创伤促使其血压持续升高，高血压危象致急性左心衰的可能，最终发生心源性猝死。患者系急性左心衰致心源性猝死，致其猝死的主要原因是者自身因素，一是患者于医方治疗前患有多种基础且病变程度十分严重病变，如高血压危象、频发室性早搏、心肌缺血、心包积液、心功能不全等。二是根据医方病历记，患者于术后至本次病情突变前，生命体征平稳，已经能够正常少量饮水，适当下床活动。故患者患有前述疾病，常常在诱发因素或无明确诱发因素诱导下发生病情突变，危及生命或因抢救无效而死亡。据此，患者猝死发生的主要原因是自身因素所致。当然，医方上述诊疗过错行为与患者死亡亦具有相关性。虽然医方术前评估病情不充分过错未导致手术失败或加重患者基础疾病的病变程度，但是医方于术后未能充分关注患者血压高的病情，及时调整药物或通过利尿、扩张血管等手段调整血压，亦未能在抢救时同时应用扩张心肌血管及利尿等方面药物，从而减轻心脏工作负荷。故医方诊疗过错行为与患者死亡存在一定因果关系，该诊疗过错行为的原因力大小为次要因素，建议参与度为20％左右为宜。经质证后，原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫要求对上述鉴定事项进行重新鉴定。2020年10月15日，江苏省医学会根据本院委托组织医患双方抽取鉴定专家及参加鉴定会后出具江苏省医学会医损鉴[2020]059号《医疗损害鉴定意见书》，专家意见为：医方的医疗行为存在过错，与李某死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因。该鉴定意见书分析说明为：(一)医方的诊疗行为分析：1.2018年12月3日，患者李某因“腹胀、腹痛伴排气排便减少1周”入住医方徐州市中心医院。根据患者的主诉、病史、症状、体征及相关辅助检查，医方入院诊断“肠扭转、肠梗阻、局限性腹膜炎、高血压病”成立。入院后行禁食、补液、营养支持、抗感染等对症治疗，并密切观察病情变化，符合诊疗规范。2.患者此前在外院已明确诊断为肠梗阻，入住医方时生命体征尚稳定，医方在完善辅助检查的同时，告知患方诊疗方案，包括保守或手术治疗，以及病程中可能出现的不良反应或并发症等，患者选择暂对症治疗，医方予先行观察病情、禁食补液支持等保守治疗，必要时急诊手术治疗，诊疗思路不违反医疗原则。在患者经保守治疗肠梗阻症状改善不明显的情况下，行医患沟通后决定行“腹腔镜探查术”，符合诊疗常规，有手术指征。根据腹腔镜探术中情况，中转为开腹手术，并切除部分坏死肠管等，其术式选择及手术操作符合诊疗规范。根据术后病理诊断所示“(回肠末端+部分盲肠)溃疡伴血、坏死及急慢性炎；阑尾慢性炎伴粪石”，也说明患者的病情有行手术治疗的必要。患者术后医方予抗炎、补液等治疗，未违反诊治原则。根据病历记载、结合现场调查，患者术后第二天(12月8日)肛门已经排气，可以下床、进食水，除血压一直偏高，其他生命体征尚平稳，说明一般情况恢复尚可，手术已经初步达到预期的治疗目的。3.12月9日20:40患者出现喘不适，心电监护示心率172次/分、血压231/151mmHg、血氧进行性下降，21:12转ICU途中呼吸心跳骤停，经抢救无效，于22:15宣布临床死亡。回顾医方对患者的诊治经过，存在如下过错行为：(1)病史询问欠仔细：根据患者2016年10月8日入住徐州市第一人民医院的住院病历，其两年前有“扩张性心肌病”的住院史，但患者入院后，未能提供该病史，医方也未能询问出该病史；(2)体格检查欠认真：患者两年前在徐州市第一人民医院住院时查体即发现心脏相对浊音界向左下扩大，有扩张型心肌病的诊断，但医方入院查体却描述为“叩诊心界无扩大”，体现医方的体检有欠认真；(3)术前检查不全面：入院后，医方未按常规进行胸片、心脏超声等检查；(4)患者入院时血压170/130mmHg，入院后心电图提示“窦性心律，房内传导延缓，左心室高电压，部分导联ST-T改变”，CK同工酶也有一定程度的异常，医方未予重视，术前未行心脏疾病的诊断及鉴别诊断，未能进一步行相关检查如心脏超声等，亦未及时请心血管内科会诊协助诊治；(5)术前讨论时，对患者存在的电解质及酸碱平衡素乱、低蛋白、血小板等异常情况重视不够；(6)医方对患者术后的高血压重视不够，管控不得力：术后患者血压一直偏高，医方未予高度重视，处理欠积极，亦未及时请心血管内科会诊，直至术后2018年12月7日患者血压仍偏高，才请心内科会诊；请心内科会诊后，建议用硝苯地平控制血压，在硝苯地平片降血压效果不明显的情况下，未及时再请心内科会诊，以综合调整降压措施，如通过降压、利尿、扩血管等综合治疗来有效的调控患者血压；(7)术后补液过程中，晶体(Na+)的输入量偏多；(8)在患者病情突变后，医方虽采取了一系列抢救措施，但未能应用扩张心肌血管及利尿等方面药物，从而减轻心脏工作负荷，抢救用药欠全面。(二)因果关系及原因力大小分析：1、患者死亡后未行尸体病理解剖，具体死亡原因无法明确。根据现有鉴定材料、结合现场调查，临床分析认为：(1)患者死亡过程较迅速；(2)既往有“扩张型心脏病”和“心功能不全”的住院病史；(3)在医方手术前的心电图检查有一定的异常表现；(4)在到医方就诊前20天因“腹痛不适3天”在外院就诊时诊断为“肠梗阻，高血压Ⅲ很高危、心功能不全、心包积液、频发室性早搏、心肌缺血、高血压危象”；(5)医方陈述患者突发病情变化前曾与家属发生过激烈的争吵(患方律师并不否认有“拌嘴”的事实)；(6)结合其病情突变后的心电图检查示“窦性心动过速，部分导联ST-T改变”以及心肌酶标记物检查尚无明显异常等情况，综合考虑患者心源性猝死的可能性很大。鉴于患者有较大的手术创伤刺激，术后有一段时间的卧床经过，死亡前的D-二聚体的检值为10.17ng/L(参考范围0-0.55ng/L)明显升高，而其入院时的D-二聚体(0.27ng/L)正常，故也不能完全排除其急性肺栓塞而死亡的可能。2、扩张型心肌病以心室腔扩大、收缩功能下降等为特征，可导致心力衰竭进行性加重，左心室收缩功能下降，室上性和室性心律失常，传导系统异常，血栓栓塞，猝死和心力衰竭相关的死亡。结合该患者的病史及病情发展分析：其患扩张型心肌病，伴有严重的心功能不全，2016年徐州市第一人民医院曾给予患者的治疗建议包括换心手术，十来天前在上一家医院就诊住院时即有“高血压危象、频发室性早搏、心肌缺血、心包积液、心功能不全”等心血管异常情况存在。而且患者有多年的高血压病，此前因服药不规律，血压控制不佳，加之此次入住医方时有肠扭转需手术治疗，在手术应激状态下引起长时间的高血压状态，更可能或更容易导致高血压危象并引起急性左心衰。故综合分析，考虑患者自身严重的病情系发生心源性猝死的主要原因。3、患者存在高血压病和扩型心肌病等心血管疾病，由于患者入院时未能提供扩张型心肌病的病史，医方也未能询问出患者既往存在扩张型心脏病、心功能不全的病史，加之体检有欠认真，又未进行常规胸片、心超等检查，导致在本次住院过程中患者的心脏疾患未能得到医方的高度重视，术前未请心内科会诊以提供围手术期安全保障和规避心血管不良事件的发生。4、根据病历记载、结合现场调查，患者术后血压一直居高不下，考虑其在原患高血压病基础上，既与手术创伤的刺激有关，也与水钠潴留有一定的关系。根据现场调查，患者在发生争吵、情绪激动后，突然出现喘不适，心电监护示心率172次/分、血压231/151mmHg、血氧进行性下降，结合其病情突变后的心电图检查示“窦性心动过速，部分导联ST-T改变”等情况，说明患者存在高血压危象，且存在心肌缺血、心功能不全和急性左心衰。医方存在的对其高血压调控不到位以及术后补液过程中晶体(Na+)的输入量偏多的过错，考虑与患者术后的高血压危象的发生之间有一定的因果关系。加之医方在抢救时未能同时应用扩张心肌血管及利尿等方面药物治疗(如硝酸甘油及利尿剂等)以减轻患者的心脏工作负荷的过错，也是患者心源性猝死抢救困难的原因之一。5、综上所述，患者的死亡主要是其自身疾病因素所致，但医方的过错与患者猝死的发生以及猝死发生后的抢救困难和最终死亡之间也存在一定程度的因果关系。因此，酌定医方过错行为的原因力大小为次要原因。原告为进行上述鉴定分别向南京金陵司法鉴定所支付鉴定费13510元，向江苏省医学会支付了鉴定费13000元。原告在庭审另提交交通费票据一组，其中乘车人为耿培峰、乘车时间为2020年10月13日的济南至徐州，徐州至济南高铁票两张，金额均为134.5元，乘车人耿培峰自徐州至南京的高铁票一张、乘车时间为2019年7月25日、票面金额为149.5元，显示乘车时间为2020年10月13日的济南市出租车发票两张、载明的金额分别为151元和38.5元，显示乘车时间为2020年10月10日的徐州市出租车发票一张，载明金额为12.2元。原告以上述证据拟证明其为进行鉴定所发生的费用，并主张鉴定所产生的交通费住宿费为5000元，其中部分票据丢失。经质证，被告认为交通费应该是徐州到南京2次2人鉴定、1次抽签，共５人次往返，现原告提交的费用在时间地点上均与鉴定不符，不应得到支持。被告认可法院按照５人次计算。但是被告只承担一次鉴定的费用。本院认为，李某在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、关于被告徐州市中心医院对李某死亡所产生的损失应承担的赔偿责任比例问题。本案中，原、被告双方对南京金陵司法鉴定所及江苏省医学会关于被告在对李某实施诊疗活动中存在过错且该过错医疗行为与李某死亡的后果存在因果关系的鉴定意见均不持异议，但原告认为医疗损害鉴定意见只是专业人士对案件的医疗方面的认知，该认知只是对诊疗过程中某一方面的认识，认知不可能是完全客观和真实的，会有很多主观方面的意识形态参与其中，所以鉴定意见只能作为法院审理案件的参考意见。各高级人民法院及最高人民法院作出的多份生效判决从法律角度都否定了不同鉴定机构关于过错责任分配的错误意见和认定，均明确了医疗损害是过错责任分配原则，更明确了患者的个体因素不是过错，不能以患者的个体因素来抵消医方的过错，同时也认定了死亡参与度不是过错，在患者诊疗过程中，只要患者没有过错，就不能让患者承担过错责任。本案南京金陵司法鉴定所鉴定意见虽然认为被告有医疗过错行为，其过错行为与李某死亡结果之间存在因果关系，但在过错责任分配上，其推理显然违背了医疗基本知识，更错误的将过错责任限定在20％。过错责任并不是由鉴定机构来分配的，而应由审判司法机关作出判定，所以该鉴定在过错分配上是错误的。江苏省医学会的鉴定意见同样认定被告有医疗过错行为，其过错行为和死亡之间存在因果关系，虽然江苏省医学会的鉴定意见将南京金陵司法鉴定所的意见中关于参与度为20%的意见删除，但是其认定医方过错行为的原因力为次要责任，此认定也是错误的。理由除和上面的观点一致外，还包括：一，江苏省医学会认为患方李某隐瞒了病史，事实是李某不但没有隐瞒病史，且李某的家人和李某就诊时曾分别找到该院多位主任详细的介绍了病史。二，该鉴定意见没有将该院违反医疗常规、医疗规范纳入鉴定范围，特别是护士在患者出现临床严重症状时，医生不予处理的情形。三，在法律依据方面，只要医方违反侵权责任法第五十四条、五十七条、五十八条，即使医方没有过错，也应该承担完全民事责任。何况本案医方存在较为严重的多处错误，并且多处错误从根本上违反了医疗规范。综上，医方应就李某的死亡承担完全民事责任。希望法庭从该案事实，从立法的角度和司法的角度综合评判。被告则认为两次鉴定的鉴定专家在鉴定前和鉴定中都充分阅读了相关鉴定材料，包括病历，原告及其代理人也向专家做了充分陈述，其主要的意见并没有被专家采纳，两次专家鉴定意见是完全一致的，且其中一次鉴定意见给了明确的责任标准。医疗损害鉴定是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷的法定依据，这一点在最高院关于审理医疗侵权案件司法解释以及江苏省高院关于医疗损害鉴定相关规定中都做了明确规定。故被告愿意在20%的范围内承担责任。本院认为，鉴定机构不存在层级关系，其所出具的鉴定结论也没有优劣之分，但事实上，限于各鉴定机构可供选择的鉴定人员的范围、鉴定人员自身的学识和经验，最终形成的鉴定结论可能会存在一定的差异，因此法院在采用鉴定结论时应根据鉴定所依据的材料、鉴定分析意见以及鉴定结论与客观事实的吻合程度等综合进行确定。结合南京金陵司法鉴定所及江苏省医学会出具的鉴定意见中对被告诊疗行为的描述、分析意见以及鉴定意见，本院认为江苏省医学会抽取的鉴定专家组成包括心血管内科、呼吸内科、普通外科和卫生管理及法医共计7人，更具有代表性，其出具的鉴定意见对本案医疗损害发生的过程描述更完整、认定因果关系的依据更充分，因此其鉴定意见亦更权威，故本院采纳江苏省医学会对涉案医疗损害所作出的建议意见，即被告对李某实施的医疗行为中存在过错且该过错医疗行为与李某死亡之间的原因力为次要原因。医疗损害责任具有高度的专业性，在裁判医疗损害责任纠纷时，往往需要借助于鉴定机构的专门意见进行，但是鉴定人所认定的原因力仅仅是人民法院审判中所依据的证据之一，人民法院在审理该类纠纷时即要重视鉴定意见，又不能过分依赖鉴定意见，需要全面综合审查证据，运用原因力规则，合理地确定医疗损害责任。结合在案证据，本院认为被告徐州市中心医院的诊疗水平及其在对李某诊疗过程中采取的治疗措施和造成的损害后果，结合本院采纳的江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见中的分析说明和意见，本院认为被告在手术前后对高血压控制不佳，在护理记录中显示护士多次向医生汇报，医方暂不予处理，鉴定机构通过临床判断认为患者心源性猝死的可能性大等，医方具有医疗过错与患者死亡之间的原因力大，应当为主要因素，故本院确定被告徐州市中心医院在本案中承担70%的赔偿责任。二、李某死亡造成原告吴某、李某某、刘凤云、李德荫的损失范围及具体数额的问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，结合原告提交的并经被告质证的证据，本院确定因李某死亡给原告造成的损失如下：1、医疗费，李某在徐州市中心医院治疗期间计产生医疗费46820.31元，其中李某支付押金40000元，欠付6820.31元。原告主张医疗费55000元，但未提供相应的票据予以证实，本院对原告的主张不予采纳。根据原告提交的住院费用明细清单及被告认可原告产生的医疗费数额，本院确认原告已实际支付的医疗费40000元为原告的医疗费损失。2、死亡赔偿金，李某死亡时不满六十周岁，其死亡赔偿金应计算20年；根据规定，以江苏省2019年度居民人均工资性收入23836元/年、江苏省2019年度全省居民人均经营性收入5636元/年的标准计算，本院确定死亡赔偿金为1049203.2元[（23836元+5636元）×1.78×20年]，原告主张1049200元未超过上述标准，本院予以支持。3、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月，故本院确认丧葬费应为39870元。4、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费。关于误工费，本院认为，患者李某系因肠扭转、肠梗阻、局限性腹膜炎入院治疗，其住院治疗产生的误工费非因被告造成，故本院对原告主张的误工费不予支持。原告主张护理费1050元、营养费560元、住院伙食补助费350元，结合李某的住院天数及相关标准，本院支持护理费700元（100元/天×7天）、营养费301元（43元/天×7天）、住院伙食补助费350元（50元/天×7天）。5、精神损害抚慰金。李某在接受被告徐州市中心医院的诊疗过程中死亡对其家人造成了精神损害，本院确认精神损害抚慰金为50000元。6、鉴定费，本院依原告申请并经被告同意分别委托南京金陵司法鉴定所和江苏省医学会进行医疗损害鉴定，原告为此支出的鉴定费26510元有上述鉴定机构出具票据予以证实，原告主张鉴定费26000元未超过票据载明的金额，本院予以确认。被告主张因二次鉴定意见结果一致，故仅应承担一次的鉴定费用，本院认为，虽然两次鉴定意见均为医方过错行为的原因力大小为次要原因，但南京金陵司法鉴定所在其分析说明中明确医方的过错参与度为20%，而江苏省医学会出具的鉴定意见中未提出该建议，两次鉴定意见并非完全一致，且江苏省医学会就医方对患者的整个诊疗过程的描述、诊疗行为的分析、因果关系及原因力大小的判断均更为详细，故本院对原告主张的两次鉴定费用26000元予以确认。7、交通费，原告提交的高铁票及出租车票与鉴定地点及时间不能相互应对，但根据江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见书中显示的鉴定流程和参加鉴定的人员可以判定原告确实产生了交通费用，结合原告关于部分交通费票据丢失的主张以及被告确认的鉴定次数、实际参与鉴定的人员、原告家庭住所与就诊医院的距离等情况，本院酌定原告因李某在接受被告诊疗过程中死亡所产生的交通费为2000元。综上，原告因李某死亡造成各项损失合计为1208421元，其中精神损害抚慰金50000元系因被告的过错医疗行为造成李某死亡而对原告所受伤害的精神安慰、鉴定费26000元系为确定被告医疗行为的过错及其与李某死亡之间的因果关系程度所必须支出的费用且被告的医疗过错行为被最终确认为系导致李某死亡的次要原因，故应被告全额赔偿，其余的损失1132421元依本院确定的上述赔偿责任比例被告应向原告赔偿792694.70元（1132421元×70%），即被告徐州市中心医院合计应向原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫赔偿各项损失868694.70元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告徐州市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫各项损失合计868694.70元；二、驳回原告吴琼、李某某、刘凤云、李德荫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费7794元，由被告徐州市中心医院负担，于判决生效后七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  刘现伟人民陪审员  扬宇宇人民陪审员  魏 齐二〇二〇年十二月三十日法官 助理  刘钟薇书 记 员  刘 文