陕西省延川县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）陕0622行初24号 原告：呼世祥，男，生于1954年1月28日，汉族，小学文化，陕西省延长县安河镇桐居行政村桐居村人，农民，现住该村。 委托代理人：杨冲，陕西科迈律师事务所律师。 委托代理人：周轲帆，陕西科迈律师事务所实习律师。 被告：延长县社会事业保险经办处，住所地：延长县社会保障大楼。 法定代表人：秦小军，该经办处主任。 委托代理人：樊建华，该经办处副主任。 被告：延安市医疗保险经办处，住所地：延安市新区。 法定代表人：马增原，该经办处主任。 委托代理人：张海林，该经办处稽查科科长。 委托代理人：马文君，陕西嘉岭律师事务所律师。 原告呼世祥诉被告延长县社会事业保险经办处（以下简称“延长社保处”）、延安市医疗保险经办处（以下简称“延安医保处”）医疗保险行政给付一案，本院于2020年3月10日立案后，依法向被告送达了行政起诉状副本、应诉通知书等相关法律文书，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告呼世祥的委托代理人杨冲、周轲帆、被告延长社保处的委托代理人樊建华、被告延安医保处的委托代理人张海林、马文君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告呼世祥诉称，2019年8月16日下午，原告自行驾驶三轮摩托车行驶在安河镇白崾村街道上，中途不慎从高处坠落路沟里造成原告受伤，此次意外伤害事故并无第三责任人。下午14时16分120调度室接到报警电话后立即出车，后原告因病情严重被送至延安大学附属医院，2019年8月16日办理住院手续，至10月10日办理出院手续，共住院55天，在此期间支付各项住院医疗费用总计225745.11元。2019年9月16日，原告亲属持原告本人的城乡居民医疗保险证和社保卡到被告延长社保处和延安医保处，申请对原告的各项住院医疗费用进行报销，但两被告认为原告此次意外伤害产生的住院医疗费用不属于延安市新型农村合作医疗保险报销支付范围，不予以报销。原告认为两被告作出的不予报销的决定行为违法。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第2条、第12条、第14条、第26条的规定，特向人民法院提起行政诉讼，请人民法院依法判令两被告履行法定职责，对原告住院医疗费用总计225745.11元予以报销；本案诉讼费由两被告承担。 被告延长社保处辩称，1、社保处认为确定行政机关的职责，应以法律法规和有效的明确规定为依据。原告虽然在延长县参加城乡居民医疗保险，但城乡居民医疗保险基金管理执行市级统筹，延长县执行的医保政策由市级部门制定。况且原告的医药费用发生在延安大学附属医院，延长县只是配合延安市医疗保险经办处对该事故开展稽核调查，并如实反映事故发生经过，上报延安医保处。原告的医疗费用是否核销由延安医保处决定。因此对原告的医疗费核销行为不是社保处的法定职责。原告向社保处的咨询行为不能等同于申请行为，社保处对其咨询的口头答复也并不等同于行政复议行为。2、根据我国《行政诉讼法》第六条规定，人民法院审理行政案件，对行政行为的合法性审查。因此本案中原告的诉讼请求不符合行政诉讼的规定，原告无权要求社保处全部核销其因交通肇事所花费的损失。3、根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。陕西省劳动和社会保障厅2007年11月21日印发《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(陕劳社发[2007)112号），规定了我省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围。其中医保基金不予支付的诊疗项目中包括“因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用”。延安市人民政府办公室1999年11月18日印发的《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（延政办发[1999]120号）第四十四条规定的全部自付的诊疗项目包括“参保人员由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、意外伤害、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用。”根据以上法律法规的规定，属于交通事故的医疗费用均不属于基本医疗保险基金支付的范围，故原告的诉讼请求不符合法律规定。4、经社保处向延长县车管所了解，原告截止2020年3月25日，未持有机动车驾驶证，发生事故的农用三轮摩托车未悬挂机动车牌照（无行驶证），发生交通事故系其本人过错所致。综上所述，原告因交通事故住院，其住院诊疗项目不属于医疗保险基金支付范围，根据国家、省、市有关规定，其住院医疗费用不予在医疗保险基金中结算报销。原告起诉社保处不履行法定职责没有法律和政策依据，请人民法院查明事实，驳回原告对社保处的起诉，以实现法律的公正。 被告延安医保处辩称，1、医保处认为确定行政机关的职责，应以法律法规和有效的明确规定为依据；医保处不是延长县的医疗保险经办机构，对该县的城乡居民产生的医疗费用作出是否核销由延长社保处决定，双方之间无行政隶属关系。因此对原告的医疗费核销行为不是医保处的法定职责。原告向医保处的咨询行为不能等同于申请行为，医保处对其咨询的口头答复也并不等同于行政复议行为。2、根据我国《行政诉讼法》第六条的规定，人民法院审理行政案件，对行政行为的合法性审查。因此本案中原告的诉讼请求不符合行政诉讼的规定，原告无权要求医保处全部核销其因交通肇事所花费的损失。3、根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。原陕西省劳动和社会保障厅2007年11月21日印发的《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(陕劳社发(2007)112号），规定了我省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围。其中医保基金不予支付的诊疗项目中包括“因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用”。延安市人民政府办公室1999年11月18日印发的《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（延政办发[1999]120号）第四十四条规定的全部自付的诊疗项目包括“参保人员由于打架、，斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、意外伤害、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用。”根据以上法律法规的规定，属于交通事故的医疗费用均不属于基本医疗保险基金支付的范围，故原告的诉讼请求不符合法律规定。4、经医保处向延长县车管所了解，原告截止2020年3月25日，未持有机动车驾驶证，发生事故的农用三轮摩托车未悬挂机动车牌照（无行驶证），发生交通事故系其本人过错所致。综上所述，原告因交通事故住院，其住院诊疗项目不属于医疗保险基金支付范围，根据国家、省、市有关规定，其住院医疗费用不予在医疗保险基金中结算报销。原告起诉医保处不履行法定职责没有法律和政策依据，请人民法院查明事实，驳回原告对医保处的起诉，以实现法律的公正。 原告为支持其诉讼主张，向本院提供以下证据（均为复印件）： 证据一：延安市城乡居民医疗保险证、中华人民共和国社会保障卡、农村居民最低生活保障证各一份。证明原告参加了城乡居民医疗保险，且参保金额已缴纳完毕，可依据国家政策在参保期限内享受医疗保险待遇。 证据二：延安医疗集团总医院延长分院证明、延安大学附属医院住院病历、陕西省医疗住院收费票据、外伤调查证明各一份。证明原告于2019年8月16日发生交通事故引发的意外事故，于2019年8月16日至10月10日在延大附院治疗，住院期间产生医疗费用225745.11元，该医疗费用产生于城乡居民医疗保险参保期间，应按照保险给付政策予以赔付。 证据三：《劳社部发（1999）22号文件》一份，《社会保险法》一份，《陕卫办体改发（2018）5号文件》一份。证明交通事故未在基本医疗保险待遇不予支付范围，原告发生的人身受损事故，符合陕卫办体改发（2018）5号文件中规定的意外损伤事故，可按照该文件中规定的新农合基金规定进行支付。 被告延长社保处在法定期限内向本院提交以下证据（均为复印件）： 证据一：延安医保处给延长社保处出具的调查函一份。证明要求延长社保处调查原告的受伤情况。 证据二：询问记录一份，交通事故现场照片一份，原告的入院记录一份，延长县医疗保险经办处意外伤害调查表一份。证明原告是驾驶三轮摩托车坠沟里受伤。 证据三：驾驶人信息查询结果单一份。证明原告没有办理过机动车辆驾驶证。 以上证据证明被告已经履行了相应的法定职责，原告的就诊行为系交通事故导致，其所产生的费用医疗保险不予报销。 被告延安医保处在法定期限内向本院提交以下证据（均为复印件）： 《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）》一份，《中华人民共和国社会保险法》一份，《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）一份。证明交通事故不属于医疗保险报销范围，对于原告因交通事故发生的医疗费用医保基金不予以支付。 本院对本案证据认证如下：原、被告提供的证据，相对方对其无异议，或者对其真实性合法性无异议，这些证据与本案具有关联性，故对原、被告提供的证据予以采信。 经审理查明，2019年8月16日下午，原告呼世祥驾驶三轮摩托车在延长县安河镇白崾村行驶时不慎从高处坠落造成原告自己受伤，随后被送往延安大学附属医院住院治疗55天，支付各项住院医疗费用总计225745.11元。2019年9月，原告亲属持原告的城乡居民医疗保险证和社保卡到被告延长社保处和延安医保处申请对原告的住院医疗费用进行报销，两被告认为原告的伤害由交通事故导致，其住院医疗费用不属于延安市新型农村合作医疗保险报销支付范围，不予以报销。原告不服向本院提起行政诉讼。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，被告延长社保处和延安医保处具有提供统筹地区内医疗保险服务，负责医疗保险待遇支付的法定职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第三条、第二十八条、第六十四条、第六十六条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。我国社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。社会保险基金按照统筹层次设立预算，社会保险基金中基本养老保险基金逐步实行全国统筹，基本医疗保险基金等其他社会保险基金逐步实行省级统筹。基本医疗保险基金等其他社会保险基金逐步实行省级统筹。陕西省基本医疗保险基金尚未实行省级统筹。延安市基本医疗保险基金实行市级统筹。《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(陕劳社发(2007)112号)规定“因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用”属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（延政办发[1999]120号）第四十四条也规定“参保人员由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、意外伤害、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用”属于全部自付的诊疗项目。劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)规定，对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补。可见，《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(陕劳社发(2007)112号)和《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（延政办发[1999]120号）将基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目增补了交通事故等伤害所发生的医疗费用，与《中华人民共和国社会保险法》第三十条不冲突，可在本统筹地区内适用。本案中，原告驾驶三轮摩托车在延长县安河镇白崾村行驶时不慎从高处坠落发生交通事故，造成原告自己受伤，属于交通事故引发的医疗费用，不属于基本医疗保险基金支付的范围，故原告的诉讼请求无法律依据，其诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告呼世祥的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告呼世祥承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。 审 判 长 张    志    成 人民陪审员 刘秋祥人民陪审员马彩玲 二〇二〇年十二月二十九日 书 记 员 樊    倩    倩 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国社会保险法》 第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第六十四条社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。 社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。 基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。 第六十六条社会保险基金按照统筹层次设立预算。社会保险基金预算按照社会保险项目分别编制。 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。