安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖05民终1506号 上诉人（原审原告）：王辉,男,1981年11月12日出生,汉族,住安徽省当涂县。 委托诉讼代理人：荣健，安徽明博律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司当涂支公司,住所地安徽省马鞍山市当涂县姑孰镇白纻山路**姑溪山水**综合楼**。 法定代表人:孙斌,该支公司经理。 委托诉讼代理人：马蓓，该支公司员工。 上诉人王辉因与被上诉人国元农业保险股份有限公司当涂支公司（以下简称国元农保当涂支公司）财产保险合同纠纷一案，不服安徽省当涂县人民法院（2020）皖0521民初1272号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王辉上诉请求：改判国元农保当涂支公司支付其保险金51015.25元,并承担诉讼费用。事实和理由:王辉与国元农保当涂支公司之间存在保险合同法律关系，王辉为交通事故所垫付的护理费、鉴定费、营养费，国元农保当涂支公司应根据保险合同约定进行赔付。国元农保当涂支公司在双方达成保险合同时没有就相应的非医保用药向王辉作出提示或者明确说明，关于非医保用药的免责条款不应产生效力。 国元农保当涂支公司答辩称，其意见与一审答辩意见一致，其已按照（2019）皖0521民初3758号民事调解书的要求将款项汇至一审法院账户。 王辉向一审法院起诉请求：1.国元农保当涂支公司立即赔付其已支付全部医疗等费用合计51015.25元；2.诉讼费由国元农保当涂支公司承担。 一审法院认定事实：2018年7月17日,王辉为其名下的皖Ｅ×××××号斯柯达小轿车在国元农保当涂支公司投保了交强险及不计免赔的保险金额为100万元的第三者责任保险,保险期间为2018年7月17日至2019年7月17日止。2018年11月19日22时许,王辉的爱人金启凤驾驶皖Ｅ×××××号小型轿车沿当涂县滨湖路由西向东行驶至凌云山公园路段时，车头部位与行人王兆龙发生碰撞,从而造成王兆龙受伤。后王兆龙被送至当涂县人民医院、中国人民解放军第八六医院、皖南医学院弋矶山医院等进行治疗。本起交通事故经当涂县公安局交通警察大队认定皖Ｅ×××××号的驾驶方负全部责任。王兆龙受伤治疗期间，王辉为其垫付治疗费用45565.25元，支付护理人员护理费3820元、营养费200元、伤残等级鉴定费1430元。2019年8月14日，一审法院立案受理王兆龙与金启凤、国元农保当涂支公司机动车交通事故责任纠纷一案［（2019）皖0521民初3758号］，王兆龙要求金启凤、国元农保当涂支公司赔偿其医疗费320元（鉴定时花费）、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金共计148343.1元。诉讼过程中，金启凤要求一并处理其垫付的费用，王兆龙、国元农保当涂支公司均同意。后王兆龙撤回对金启凤的起诉，与国元农保当涂支公司达成调解协议：一、国元农保当涂支公司同意一次性替代赔偿王兆龙因本次交通事故而产生的各项经济损失共计88000元，二、双方就本次交通事故再无其他争议。根据国元农保当涂支公司的申请，一审法院委托安徽公正司法鉴定所对王辉垫付的王兆龙的医疗费用中的非医保用药进行鉴定。国元农业保险股份有限公司安徽分公司为此支付鉴定费1980元。2020年8月10日，安徽公正司法鉴定所出具鉴定意见：王兆龙住院治疗期间支付医疗费用合计37678.35元，属于我市医保报销范围内的药费及其他费用为32412.01元，不属于我市医保报销范围内的药费及其他费用为5266.34元。另外，王兆龙门诊及其他费用合计金额7889.9元，因门诊及外购费用属自费项目，不在医保范围内，故本次鉴定不予审核。 一审法院认为，王辉为其名下皖Ｅ×××××号小轿车在国元农保当涂支公司投保了交强险以及商业三者险，双方形成财产保险合同关系，王辉、国元农保当涂支公司作为财产保险合同的当事人应履行各自的合同义务。保险事故发生后，作为责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人赔偿第三者的损失后有权要求保险人赔偿保险金。保险事故发生后，作为被保险人的王辉赔偿了第三者王兆龙的损失，国元农保当涂支公司作为保险人应赔偿王辉保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”王辉为其名下的皖Ｅ×××××号小型轿车在国元农保当涂支公司投保机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险时，在投保单“投保人声明内容”中，载明已向投保人详细介绍了《机动车交通事故责任强制保险条款》和国元农业保险股份有限公司《机动车综合商业保险条款》的内容，特别对条款中的有关责任免除和投保人、被保险人义务内容做了明确说明，本人已明了其真实含义及法律后果，同意投保。其中对“有关责任免除和投保人、被保险人义务内容做了明确说明，本人已明确了其真实含义及法律后果，同意投保”字体加粗，王辉在投保人签名盖章处签名。在《机动车商业保险保险单》（副本）的投保人声明中，投保人声明保险人已经对免除保险人责任的条款等内容作出书面明确说明，并要王辉亲笔书写“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”。王辉在投保人签章处签名。在《机动车交通事故责任强制保险投保提示书中》第8条下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：……。第8条内容用黑体字加粗，王辉在投保人签章处签名。《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款［2006］1号）第七条规定，抢救费用参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。国元农业保险股份有限公司《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》（2014版）机动车第三者责任保险中责任免除第二十六条第（六）项：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。责任免除内容黑体加粗。因此，国元农保当涂支公司已按《中华人民共和国保险法》的规定对责任免除条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。国元农保当涂支公司辩称应扣除非医保用药，符合法律规定，予以支持。一审法院（2019）皖0521民初3758号中，王兆龙已向国元农保当涂支公司主张了护理费、营养费、鉴定费，国元农保当涂支公司一次性赔偿王兆龙因本次交通事故而产生的各项经济损失共计88000元，王兆龙的护理费、营养费、鉴定费已经得到处理，王辉再次向国元农保当涂支公司主张该费用，属于重复主张，不予支持。该部分费用，王辉可另行向王兆龙主张。国元农保当涂支公司因不能明确医疗费用中的非医保用药而申请非医保用药鉴定并为此支付鉴定费1980元，系国元农保当涂支公司为支持其主张而支付的合理费用，应由国元农保当涂支公司自行负担。国元农保当涂支公司主张由王辉承担该鉴定费，缺乏依据，不予支持。综上，国元农保当涂支公司应赔偿王辉保险金40298.91元（45565.25元-5266.34元）。据此，判决：一、国元农保当涂支公司于判决生效之日起五日内赔偿王辉保险金40298.91元；二、驳回王辉的其他诉讼请求。案件受理费减半收取538元，由国元农保当涂支公司负担404元，王辉负担134元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的基本事实予以确认。 本院认为，综合王辉的上诉请求及国元农保当涂支公司的答辩意见，本案二审争议焦点有二：一是国元农保当涂支公司是否应当赔付王辉垫付的护理费、营养费、鉴定费；二是一审判决扣除非医保用药费用是否正确。 关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中，王辉为其名下皖Ｅ×××××号小轿车在国元农保当涂支公司投保了交强险以及商业三者险，双方之间成立合法有效的财产保险合同关系。王辉妻子金启凤驾驶皖Ｅ×××××号小轿车造成王兆龙受伤后，支付了医药费45565.25元、护理费3820元、营养费200元、鉴定费1430元，王辉作为被保险人，其就自己赔付的款项有权依据保险合同约定向国元农保当涂支公司主张保险金。国元农保当涂支公司辩称王辉主张的护理费、营养费、鉴定费，其根据一审法院（2019）皖0521民初3758号民事调解书赔付给了王兆龙。本院认为，国元农保当涂支公司的该项抗辩理由不能成立。首先，一审法院（2019）皖0521民初3758号民事调解书没有明确国元农保当涂支公司赔付王兆龙的款项中包含侵权人已支付的护理费、营养费、鉴定费，王兆龙构成八级伤残，诉请赔偿金额为152333.1元，而调解赔偿金额仅为88000元，二者相差巨大，且王兆龙之子王文华在本院调查时明确表示国元农保当涂支公司赔付的款项中不包括已赔付的护理费、营养费和鉴定费。其次，侵权损害赔偿以填补损失为原则，针对侵权人已赔付的护理费、营养费、伤残鉴定费，王兆龙并没有损失，其不能向国元农保当涂支公司主张赔偿，而国元农保当涂支公司对王兆龙已获赔偿的事实是明知的，也不应当向王兆龙赔付。再次，虽然金启凤就其赔付的款项要求一并处理，但后来王兆龙撤回了对金启凤的起诉，金启凤没有参与并认可国元农保当涂支公司与王兆龙之间达成的调解方案，国元农保当涂支公司与王兆龙达成的调解协议对金启凤不具有拘束力。最后，金启凤要求一并处理其支付的医药费，王兆龙和国元农保当涂支公司庭审时亦表示同意一并处理，但从国元农保当涂支公司与王兆龙达成的调解内容来看，也没有写明此项。 关于争议焦点二。针对王辉诉请的医疗费，国元农保当涂支公司抗辩称根据保险合同约定，对于非医保用药费用不予赔偿。本院认为，国元农保当涂支公司的该项抗辩理由不能成立，一审判决支持其扣除非医保用药费用5266.34元的抗辩主张，适用法律错误，应予纠正。其一，根据规定和司法实践，在交强险医药费分项限额内，不区分医保用药费用和非医保用药费用。其二，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。国元农保当涂支公司仅提供了投保人声明，而未提供证据证明在订立合同时向王辉提供了格式条款，凭此并不足以证明其履行了足以引起投保人注意的提示和明确说明义务。其三，王辉为其名下的皖Ｅ×××××号斯柯达小轿车在国元农保当涂支公司处投保的是交强险和保险金额为100万元的不计免赔第三者责任保险，国元农保当涂支公司利用优势地位，在格式条款中仍然将非医保用药费用排除在不计免赔险的赔付范围，明显加重了投保人王辉的责任。其四，保险人不承担非医保用药费用属于免除保险人责任的约定，退一步而言，即使该约定有效，国元农保当涂支公司不仅要举证证明履行了足以引起投保人注意的提示和明确说明义务，以及哪些医药费用属于非医保用药费用，基于公平原则，还应就医保外用药对应的医保内替代性药品费用进行举证，而国元农保当涂支公司并未完成举证义务。综上，王辉诉请国元农保当涂支公司赔偿保险金51015.25元（医疗费45565.25元＋护理费3820元＋营养费200元＋伤残鉴定费1430元），有事实和法律依据，应予支持。 综上所述，王辉的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省当涂县人民法院（2020）皖0521民初1272号民事判决； 二、国元农业保险股份有限公司当涂支公司于本判决生效之日起五日内赔偿王辉保险金51015.25元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取538元，二审案件受理费1076元，合计1614元，由国元农业保险股份有限公司当涂支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  费长城 审判员  吴静旻 审判员  郝静静 二〇二〇年十二月三十日 法官助理戚冬冬 书记员倪清怡 附：相关的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。