山西省霍州市人民法院   民事判决书   （2020）晋1082民初767号   原告：李菊香（系死者秦春锁之妻子），女，1962年9月4日出生，汉族。   原告：秦李华（系死者秦春锁之长子），男，1983年1月15日出生，汉族。   原告：秦杏华（系死者秦春锁之长女），女，1984年10月23日出生，汉族。   原告：秦小华（系死者秦春锁之次女），女，1990年7月7日出生，汉族。   四原告共同委托诉讼代理人：李永敬，北京盈科（太原）律师事务所律师。   被告：霍州市人民医院，住所地：霍州市鼓楼东街**，法定代表人：乔亚明，职务：院长。   委托诉讼代理人：王光亮，男，1969年3月13日出生，汉族，住霍州市，该医院内科主任。   委托诉讼代理人：闫金华，山西星硕律师事务所律师。   被告：临汾市人民医院，住，住所地：临汾市尧都区滨河西路彩虹桥西定代表人：苏学峰，职务：院长。   委托诉讼代理人：潘迎辉，山西尧之天律师事务所律师。   委托诉讼代理人：高祥，男，1983年5月10日出生，汉族，该医院投诉办职员。   原告李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华与被告霍州市人民医院、临汾市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李菊香、秦李华及四原告共同委托诉讼代理人李永敬，被告霍州市人民医院的委托诉讼代理人王光亮、闫金华，被告临汾市人民医院的委托诉讼代理人潘迎辉、高祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告霍州市人民医院赔偿原告经济损失共141800.04元，判令被告临汾市人民医院赔偿原告经济损失共283600.08元。二、诉讼费由二被告承担。事实与理由：2020年3月11日，患者秦春锁因出现活动后气短就诊于被告一霍州市人民医院，行心脏超声检查后考虑为：冠心病、心力衰竭，给予药物治疗后气短症状减轻，后因血压低，间断气短不适，建议上级医院进一步冠脉造影检查，患者于2020年3月12日转院。同日患者就诊于临汾市人民医院，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征等。完善各项检查，心功能完善后，于2020年3月18日13时35分左右行冠脉造影手术，术后患者血压下降，心率减慢，意识模糊，经心脏复苏无效，术后当天17时10分宣告患者死亡。原告认为二被告在对患者的诊疗过程中，违反诊疗常规，被告一属于二级医院，在诊断患者为冠心病的情况下，应尽快将患者转诊到建立应急系统的有资质开展PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人，可以溶栓治疗再转诊治疗，但被告一霍州市人民医院接诊患者诊断为冠心病后，没有及时，尽快的要求患者转诊，也未对患者进行溶栓治疗，而在长达近一天的时间才告知患者转院，延误患者治疗的最佳时机。被告二临汾市人民医院，在给患者行冠脉造影手术中，明知患者出现低血压后，但未对患者的血压、心率进行监测，直接导致患者死亡的后果，二被告的诊疗行为与患者死亡之间存在直接因果关系，故原告诉至法院。   赔偿明细如下：一、本案中原告经济损失共计578178.53元:1、死亡赔偿金565454元（33262元×17年）；2、医疗费10428.53元（霍州医院医药费用2685.36元+临汾医院医药费用7743.17元）；3、住院伙食补助费700元（100元×7天）；4、护理费896元（128元×1人×7天）；5、营养费700元（100元×7天），按照20%判令被告霍州市人民医院赔偿原告经济损失115635.71元。按照40%判令被告临汾市人民医院赔偿原告经济损失231271.41元。二、鉴定所产生的费用28493元，包括：鉴定费24000元，交通费2948.5元（1050+1190+549.5+159），住宿费1544.5元。三、精神损害赔偿金50000元，以上两项费用共计78493元，全部由二被告承担，按照1/3判令被告霍州市人民医院赔偿原告经济损失26164.33元，按照2/3判令被告临汾市人民医院赔偿原告经济损失52328.67元。   李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华围绕诉讼请求提交的证据是：第一组：原告主体信息证据，1、原告李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华身份证、户口本；2、死亡证明、关系证明各一份，证明秦春锁死亡事实及其与原告的身份关系。第二组：被告有责证据，1、病历，证明原告救治疾病的过程；2、司法鉴定意见书2份（渝法医所[2020]临床G鉴字第183号、渝法医所[2020]临床G鉴字第211号）证明被告在本案中应承担相应的赔偿责任。第三组：损害后果证据，一、医疗费证据共10428.53元，1、证明原告2020年3月11日-2020年3月12日期间在被告霍州市人民医院在产生的医疗费经济损失共计2685.36元；2、证明原告2020年3月12日-2020年3月18日期间在被告临汾市人民医院在产生的医疗费经济损失共计7743.17元；二、鉴定产生的经济损失证据（共28493元），1、鉴定费发票1张24000元；2、交通费10张4页2948.5元；飞机票4张，火车票支付凭证2张，打车费4张（2240+549.5+159）；3、住宿费2张1544.5元（686+858.5）。   霍州市人民医院辩称：一、答辩人不存在医疗过失行为，不应承担赔偿责任。患者共在我院住院一天，便在我院建议下转院诊疗。期间，答辩人对患者秦春锁的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失行为。鉴定意见对医疗过错的鉴定没有法律依据，在做鉴定意见时适用法律不全面，没有考虑当地的医疗水平、医疗机构与医务人员的资质等因素。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定。对这条法律中诊疗规范的理解要结合侵权责任四要素中违法性要素来理解，违法性中的法即使按最广义的解释，也最起码是规范性文件，但鉴定意见并未指出违反了哪条规范性文件，哪条法律、法规、规章和临床诊疗指南，属于认定过错没有法律依据。二、教材不属于规范性文件，而且对于教材的理解差异属于医疗水平问题，是客观因素，不是主观过错。鉴定意见所谓的教材不属于规范性文件，所以不属于法律。更主要的是，霍州市人民医院在对患者做出诊断也参考了教材的规定。即鉴定专家和霍州市人民医院医生都参考了高等院校的教材，但诊断结论不同，这既说明教材不具备规范性文件所具备的明确易理解性，也说明不同地区，不同资质医疗机构的医疗水平有差异。这些差异决定了转院制度，和收费高低，属于客观因素，必须排除在认定过错这一主观因素之外。《侵权责任法》第57条在提到医务人员的诊疗义务时就明确说到医疗水平的问题，而司法解释中更是直接提到考虑当地的医疗水平、医疗机构和人员的资质等因素。在鉴定意见五分析说明1.1中，鉴定专家认为，诊断本病并不困难，这一结论本身就是专家的主观判断，专家认为不困难的诊断，普通医生诊断时可能就有困难。事实上，霍州市人民医院在短短一天时间内做出的诊断，在上一级医院住院诊治六天后也没有改变诊断，至今上级医院仍然和我院保持同样的诊断，说明鉴定专家作出并不困难的结论时，没有设身处地的为我们当地医院考虑，这种做法和要求认定过错时要考虑诊疗机构当时的医疗水平与法律规定相违背。综上所述，鉴定机构可能医疗水平很高，但它对法律的理解和适用上不见得就比法官准确，所以立法者把鉴定结论改成了鉴定意见。本次鉴定恰恰说明这一点，鉴定意见对违法性的认定上有错误之处，而主观过错的认定上也忽略了诊疗人员医疗水平的客观局限性。过错包括过失和故意，过失又有疏忽大意的过失和过于自信的过失两种，基于医疗水平的局限做出的诊断错误属于客观局限，不存在主观过失问题。所以说我院医疗人员没有医疗过失行为，没有违背规范性文件的规定，不应承担侵权责任，请求法院驳回原告对答辩人的诉求。   霍州市人民医院的补充意见为：医疗方面和司法鉴定方面，1、关于诊断，急性心肌梗死的诊断标准适用心脏病学适用第五版第870页的诊断，检测到心肌标志物心肌钙蛋白水平升高超过99%正常值上限，且符合下列条件中至少一项，1、心肌缺血症状；2、心电图提示新发改变；3、心电图出现病理性Q波；4、影像症状提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；5、冠状动脉造影或尸检发现冠脉造影内存在血栓。患者入院时发病已经4天，入院时检查心肌蛋白是正常的，病历上有显示，所以入院时病人并不存在急性心肌梗死的诊断依据，包括内科学第9版也就是鉴定时参照的材料也明确指出，肌钙蛋白I起病3-4小时后升高，于11-24小时达到高峰，7-10天降至正常。患者发病三到四天，肌钙蛋白应该不会降至正常，所以入院时诊断急性心肌梗死的依据是不充分的，入院后第二天患者复查的肌钙蛋白是0.54ng，这时候从心电图的演变也没有发现明显的ST段的改变，所以我们诊断急性非ST段抬高心肌梗死是有理有据的。2、关于治疗，内科学第9版232-233页明确指出了硝酸甘油的使用方法，而我院的治疗完全符合第9版关于硝酸甘油的使用，不存在硝酸甘油的使用过错。关于抗凝治疗，第9版233页指出，低分子量肝素与普通肝素相比，低分子量肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效，低分子量肝素具有强烈的抗凝分子和二维因子的活性作用，并且可以根据体重和肾功能调解剂量，皮下应用不需要实验室检测，故具有疗效更优、使用更方便的优点，并且肝素诱导血小板减小发生率更低，常用药物包括依诺肝素钠、那屈肝素钠、达肝素钠，我院的治疗达肝素钠注射液5000iu皮下注射每12小时1次完全正确。3、关于司法鉴定中存在的问题，缺乏严谨性，在基本案情中，短短八行就二处错误，关于住院时间有错误，基本案情中写的患者住院是3小时，是不正确，患者实际住院31小时。我们诊断的是急性非ST段抬高型心肌梗死，鉴定意见上写的是非急性非ST段抬高型心肌梗死，医学上没有这个诊断。关于治疗方案鉴定意见存在严重错误，根据全国高等指出，硝酸甘油是5-10ug/min，持续滴入，鉴定意见书上居然写的，硝酸甘油5-10mg，两者相差1000倍，如果患者按这个剂量治疗，根本没有转院的机会，按这个剂量用，才会真正出现医疗事故而非医疗差错。鉴定意见还有存在断章取义的问题，关于肝素的用法是在教材233页第一条，第二条明确指出低分子量肝素的用法，低分子量肝素应该比用肝素更方便，对患者有更优或者相等的疗效，所以我方认为鉴定意见中存在缺乏严谨性、严重错误和断章取义，请法庭予以适当考虑是否采纳鉴定意见，也请求法院驳回原告的诉讼请求。   被告临汾市人民医院辩称：1、对原告遭遇表示同情。2、根据相关法律，本案的事实及证据还有第一被告的相关意见对本案作出客观公正的判决。3、对原告要求我方承担40%责任不认可，40%过高。   被告霍州市人民医院提供的证据是：1、上海科学出版社出版的实用心肌病学第5版。2、科学人民卫生出版社出版的全国高等医药教材第9版。   被告霍州市人民医院对原告提供证据的质证意见是：对第一组没有异议。对第二组中病历没有异议，对司法鉴定意见书有异议，意见书中关于霍州市人民医院的意见在事实和依据上有明显错误，答辩意见中已经说过不再重复。对第三组证据医药费，医药费是因死者本身疾病产生，医药费由医院承担没有法律依据。对第三组中鉴定费发票真实性无异议，但不应由我方承担；交通费费用高，法律规定交通费、住宿费是患者病情需要转院的情况才由侵权人承担；增加诉讼请求里面的住院伙食补助费，根据法律规定参照国家工作人员出差补助当地70元每天省内100元每天；护理费128元没有提供依据，一般情况没有超过100元；营养费一般一天30至50元，原告要求100元过高；精神损害赔偿金不应由我方承担，诊疗中我方没有过错，患者的遭遇本身疾病是主要原因。   被告临汾市人民医院对原告提供证据的质证意见是：1、质证意见与第一被告的质证意见相同。2、医疗费是10330.53元，与原告诉求有差别。3、交通费应以患者的实际支出为准；住宿费过高，鉴定是当天作出的鉴定，是一天的住宿费用，明显超过标准。   原告李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华对被告霍州市人民医院提供证据的质证意见是：内科学教材第9版，与本案没有关联性，不管是内科学教材还是个人医学著作，都是个人观点，到底哪种是正确还是错误的，需要专家评定，不是由被告霍州市人民医院决定的，只能通过第三方平台评定。第二份证据也是如此，不应自己评定自己的行为。我方否定这个证据的法定效力。   被告临汾市人民医院对被告霍州市人民医院提供证据的质证意见是：没有异议。   经审理查明，2020年3月11日，患者秦春锁因出现活动后气短就诊于被告一霍州市人民医院，行心脏超声检查后考虑为：冠心病、心力衰竭，给予药物治疗后气短症状减轻，后因血压低，间断气短不适，建议上级医院进一步冠脉造影检查，患者于2020年3月12日转院。同日患者就诊于临汾市人民医院，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征等。完善各项检查，心功能完善后，于2020年3月18日13时35分左右行冠脉造影手术，术后患者血压下降，心率减慢，意识模糊，经心脏复苏无效，术后当天17时10分宣告患者死亡。   患者死亡后，其家属李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华认为二被告的诊疗行为与患者秦春锁死亡具有直接因果关系，于2020年7月14日向本院提出鉴定申请。本院通过司法鉴定程序委托重庆市法医学会司法鉴定所对患者秦春锁的死亡原因与二被告诊疗过程之间因果关系以及参与度进行医疗损害责任司法鉴定。该所于2020年11月23日出具了两份司法鉴定意见书，其中渝法医所[2020]临床G鉴字第183号鉴定意见书的鉴定意见为：山西省霍州市人民医院在对秦春锁的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的轻微原因；渝法医所[2020]临床G鉴字第211号鉴定意见书的鉴定意见为：山西省临汾市人民医院在对秦春锁的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的次要原因。为本案事实。   本院认为，本案案由为医疗损害责任纠纷。经过庭审调查及当事人陈述，结合本案证据材料，本案争议焦点有：1、渝法医所[2020]临床G鉴字第183号鉴定意见书是否应予采信；2、二被告对四原告的赔偿金额应如何确定。   关于焦点一，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定：当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。第十六条规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。   本案中，被告霍州市人民医院对该鉴定意见书有异议的理由为：1、该鉴定意见书中出现三处错误；2、霍州市人民医院依据《内科学》第九版和《实用心脏病学》第五版中记载的内容实施诊疗行为，不存在过错。   本院经审查后认为，霍州市人民医院提出该鉴定意见书中的三处错误均系笔误，并非得出鉴定意见的关键性错误，故该三处错误不足以形成推翻该鉴定意见书的事由。关于霍州市人民医院的诊疗行为，因鉴定意见的得出需综合考虑多种因素，霍州市人民医院仅就其实施诊疗行为的实质操作行为提供出理论依据，未能就整个诊疗过程涉及的全部因素提出合理的、全面的、足以推翻该鉴定意见书的证据，故本院依法认定其提出的异议证据不充分，对该鉴定意见书依法应予采信。   关于焦点二，对四原告因患者秦春锁死亡产生的经济损失认定如下：1、原告主张死亡赔偿金565454元，二被告无异议，本院予以确认；2、原告主张医药费10428.53元，被告临汾市人民医院提出异议认为原告提供的票据中有98元系预存款，并非损失，应予核减，本院确认医药费金额为10330.53元；3、住院伙食补助费，原告主张100元×7天=700元，对此被告提出异议，认为应按70元/天计算，结合本市机关工作人员出差伙食补助标准，应认定为70元/天，因此该项费用认定为490元；4、护理费896元和营养费700元，被告不予认可，参照《山西省高级人民法院关于印发的通知》规定，当事人不能证明护理人员收入状况的，护理费参照120元/天的标准计算；营养费参照50元/天的标准计算。故护理费计算7天认定为840元，营养费计算7天认定为350元；5、鉴定费24000元，有鉴定费发票予以确认；关于原告方主张的因鉴定产生的交通费2948.5元、住宿费1544.5元，缺乏法律依据，本院不予确认；6、精神损害赔偿金50000元。上述费用共计651464.53元。庭审中，原告主张鉴定费用及精神损害赔偿金全部由二被告承担，本院经审查认为，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条，受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。鉴定费用属于诉讼费用，应根据案件的具体情况决定当事人各自负担的费用数额。故原告的该项主张缺乏法律依据，该二项费用应根据当事人各自的过错程度按比例分担。   综上所述，本院参照重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见，酌情认定由霍州市人民医院承担四原告经济损失的5%，即32573.23元；由临汾市人民医院承担四原告经济损失的30%，即195439.36元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第八条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条，《山西省高级人民法院关于印发的通知》第十条、第十四条之规定，判决如下：   霍州市人民医院应于本判决生效后十日内一次性赔偿原告李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华因患者秦春锁死亡所造成的死亡赔偿金、医药费、住院伙食补助费、护理费、营养费、鉴定费、精神损害赔偿金等各项损失费用共计32573.23元；   临汾市人民医院应于本判决生效后十日内一次性赔偿原告李菊香、秦李华、秦杏华、秦小华因患者秦春锁死亡所造成的死亡赔偿金、医药费、住院伙食补助费、护理费、营养费、鉴定费、精神损害赔偿金等各项损失费用共计195439.36元；   驳回原告的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费7681元，由四原告负担3500元，被告霍州市人民医院负担681元，被告临汾市人民医院负担3500元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省临汾市中级人民法院。   审 判 长 薛亦茹   人民陪审员 郭亚明   人民陪审员 谢亚平     二〇二〇年十二月二十八日   书 记 员 王彩霞