贵州省铜仁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔06民终2159号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司，住所地贵州省贵阳市观山湖区长岭北路中天会展城**金融商务区**东四塔**************************。负责人：夏泉，该公司经理。被上诉人（一审原告）：段元花，女，1965年10月27日出生，汉族，居民，住贵州省思南县。被上诉人（一审原告）：张云波，男，1987年6月20日出生，土家族，居民，住贵州省思南县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：张云涛，即被上诉人张云涛。被上诉人（一审原告）：张云涛，男，1990年2月8日出生，土家族，居民，住贵州省思南县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司（以下简称太平洋人保贵州分公司）因与被上诉人段元花、张云波、张云涛（以下简称段元花一方）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省思南县人民法院(2020)黔0624民初2408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月12日立案后，依法组成合议庭不开庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋人保贵州分公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判驳回段元花一方的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由段元花一方承担。事实与理由：一、一审判决事实认定有误。本案中，与张云涛签订的《“幸福全家保”综合保障计划团体人身保险》合同，其合同相对方应为中国太平洋人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司。一审判决中，认定中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司为合同相对方，并判决由贵州分公司支付保险金的行为，属于事实认定上的错误。二、被保险人张庆猛的死因暂未明确，段元花一方所提供的证据资料不足以证明张庆猛系因意外身故死亡。根据事故发生当天张庆猛所在小区监控录像显示，张庆猛坐在花池围栏上休息时，倒地身故，整个倒地过程极为缓慢，未发现有外来因素导致张庆猛倒地，且事发处张庆猛所坐的围栏距地面高度较低（约30公分），无法确定张庆猛是因何种因素导致倒地进而导致颅脑外伤或其他致命因素，也无法确定其倒地与死亡之间的因果关系。由于张庆猛之死亡原因未明确，根据保险合同条款中约定，太平洋人保贵州分公司向张庆猛亲属提出进行尸检请求，但段元花一方拒绝进行尸检，并在太平洋人保贵州分公司《鉴定建议函》上签字进行确认。太平洋人保贵州分公司因此无法确定事故的性质、原因、损失程度。因此，根据合同中“身故保险金申请”相关内容约定，太平洋人保贵州分公司作出的拒赔决定，是合约且合法的。综上请求二审依法支持太平洋人保贵州分公司的上诉请求。段元花、张云波、张云涛二审未答辩。段元花一方向一审法院起诉请求：1.依法判决太平洋人保贵州分公司赔付段元花一方因张庆猛意外身故保险金10万元；2.依法判决本案诉讼费、律师费、保全费等由太平洋人保贵州分公司承担。一审法院查明事实：2019年10月16日张云涛向太平洋人保贵州分公司购买了“幸福全家保”保险，参保人员为张云涛、徐正娥、张欣瑶、张庆猛、段元花。所保险种为：基本保障（意外身故保险金）100000.00元和可选保障（意外残疾保险金）等。2019年12月13日被保险人张庆猛在思南县关中坝街道滨江花城小区内坐在花池围栏上休息，突感身体不适，欲起身时倒地，后送往思南县民族中医院抢救无效而死亡。段元花一方遂与太平洋人保贵州分公司协商理赔，太平洋人保贵州分公司并向段元花一份发出尸检、鉴定建议函，段元花不同意尸检、鉴定，太平洋人保贵州分公司便以意外身故依据不足而拒赔。一审法院认为，张云涛与太平洋人保贵州分公司签订的；《“幸福全家保”综合保障计划团体人身保险》系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律规定，合法有效。太平洋人保贵州分公司收到法院的应诉材料及开庭传票后，拒不到庭参加诉讼，视为认可段元花一方诉请的诉求及事实。故对段元花一方的诉讼请求，依法予以支持。段元花一方诉请的律师费、诉讼保全费的诉请，因未约定和进行保全，故对此项诉求，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第四十二条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决：一、限中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司在判决生效后十日内向段元花、张云波、张云涛支付保险金100000元；二、驳回段元花、张云波、张云涛的其他诉讼请求。案件受理费已减半收取1150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司负担。二审中，太平洋人保贵州分公司提交了6份证据。其中1、2、4、6份证据段元花一方在一审中已作为证据提交。第一份证据：理赔决定书。拟证明理赔决定是拒赔。第二份证据：保险单，拟证明保险范围。第三份证据：保险合同条款，拟证明保险合同条款约定了保险责任、不予赔偿范围等内容。第四份证据：拟证明受益人拒绝鉴定被保险人死亡原因。第五份证据：死亡证明，拟证明被保险人于2019年12月13日死亡。第六份证据：视频，拟证明被保险人突发死亡并非意外受伤死亡。段元花一方质证称，上述证据不是新证据，依法应当不予采纳，张庆猛死亡不属于猝死，根据现场视频和医院的诊断证明是脑外伤死亡，事实是头部着地后，无人救助死亡。因此，上述证据达不到太平洋人保贵州分公司的证明目的。本院审查认为，对第一份证据，虽然太平洋人保贵州分公司作出了理赔决定书，但不能证明其理赔理由成立，依法对其证明目的拒赔，不予采信。对第二份证据，保险单上对如何鉴定意外事故没有进行约定，以及哪些为意外事故也没有进行约定。且该保单系电子保单，保单的第一项盖有中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同专用章，第二页载明公司名称：中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司。该保单与段元花一审中提交的保单相同，依法予以确认。对第三份证据，该保险合同条款未向段元花一方提供，也未进行释明，且该保险合同条款中虽然对意外伤害进行了明确，即意外伤害：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。”但因张庆猛的死亡系摔倒后脑外伤所致，其不属于猝死。因此，对该证据的证明目的不予采信。对第四份证据的真实性予以采信。段元花一方不同意尸检，并不当然免除保险人的保险责任，故对其证明目的不予采信。对第五份证据，认可其真实性。对第六份证据，认可其真实性，但因张庆猛死亡的原因有医院疹断证明，故对其证明目的不予采信。本院二审查明的事实与一审法院认定事实无异，依法予以确认。本院认为，本案争议的焦点：一是太平洋人保贵州分公司是否是适用的被告；二是太平洋人保贵州分公司是否应对张庆猛的死亡承担保险责任。关于焦点一，太平洋人保贵州分公司二审中提供的保单号为ＧＹＡＧ191ＡＡ0488Ｃ7,投保人为张云涛，参保人为张云涛、徐正娥、张欣瑶、张庆猛、段元花的《产品组合“幸福全家保”综合保障计划团体人身保险保险单（电子凭证）》，首页下角签章处盖有中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同专用章字样的印章。第二页（即保单背面）载明公司名称：中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司，公司地址：，公司地址：贵阳市××,全国统一客服电话：9****.即太平洋人保贵州分公司是案涉电子保单的承保人。其作为保险合同相对方，是适格的被告。关于焦点二，从现场视频可见，张庆猛摔倒头部着地受伤，医院的证明可见张庆猛的直接死亡原因是脑外伤。即张庆猛系摔倒后致头部受伤致死。本案中，一是虽然张庆猛的亲属拒绝进行尸检，但是尸检不是确定张庆猛是否是意外事故的唯一途径。现场视频和医院的证明也是证明被保险人死亡是否系意外事故的方式之一。二是双方在保险合同中并未约定，意外事故的认定必须按鉴定结论进行认定。三是太平洋人保贵州分公司未提交证据证明其已向投保人段元花一方就《（2008）团体意外伤害保险条款》的内容进行提示或说明，不能说明《（2008）团体意外伤害保险条款》对段元花一方具有约束力。且即使该保险条款对段元花一方有约束力，被保险人张庆猛的情况也不符合免责的情形。1.《（2008）团体意外伤害保险条款》第8.3条对意外伤害的规定：“意外伤害，指遭受外来的、突发的，非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”，即本案中张庆猛的死亡，太平洋人保贵州分公司即没有提交证据证明张庆猛隐瞒自身疾病投保，该摔倒系其疾病所致，也无证据证明张庆猛系猝死。再则，该条也规定医疗机构的诊断书是确定意外伤害的凭据之一。而本案医疗机构对张庆猛死亡直接原因明确界定为脑外伤所致。故张庆猛的死亡因其摔倒头部受伤致死本身就是意外，属实保险合同中约定的保险事故。2.根据《（2008）团体意外伤害保险条款》中的2.4条例明的保险公司不承担给付保险金的责任的免责条款：“(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的除外；（4）被保险人醉酒、斗殴，主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（7）被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；（8）被保险人因精神疾患导致的意外；（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动。（11）战争、军事冲突、暴乱或叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染。”之规定，张庆猛的死亡不属于保险人免责之列。综上所述，太平洋人保贵州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原判认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司负担。本判决为终审判决。审判长 罗 静审判员 代静云审判员 罗依婷二〇二〇年十二月十日法官助理向俊书记员罗盼