广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终3837号上诉人（原审原告）：谢佳烨，男，汉族，住广东省连南瑶族自治县。法定代理人：谢锦锋，谢佳烨父亲。法定代理人：张燕秋，谢佳烨母亲。委托诉讼代理人：吴乃德，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：寨岗镇安田村民委员会第一卫生站。住所地：广东省连南瑶族自治县寨岗镇安田村民委员会。主要负责人：莫荣熙。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。上诉人谢佳烨因与被上诉人寨岗镇安田村民委员会第一卫生站（以下简称安田卫生站）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省连南瑶族自治县人民法院（2020）粤1826民初62号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人谢佳烨上诉请求：1.撤销一审判决；2.被上诉人赔偿上诉人医疗费、护理费、住宿伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、精神抚慰金，合计332973.9元；3.残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后续治疗费、护理费、营养费待做伤残等级鉴定后另行主张；4.本案全部诉讼费、鉴定费由被上诉人负担。诉讼中，上诉人谢佳烨撤回上述第二项中的精神抚慰金请求及第三项请求。事实和理由：一审判决认定事实存在错误，适用法律不当，实体处理错误。第一，原审法院认定上诉人前往被上诉人处就诊，被上诉人用药的不良反应不含出血不止，接到上诉人的联系电话后对出血的警惕性不够。这一认定存在认定事实错误，被上诉人用药只是其自我陈述，没有病历记录、处方用药记录证明，中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见中基本案情介绍为柴胡注射液、利巴韦林注射液也只是被上诉人一方说词，没有证据证明。而且如果是这两种药物，根本上不值70元（被上诉人收取医药费为70元）。事实上是上诉人于2017年11月30日9时许因发热至被上诉人处就诊，被上诉人只是简单测量体温，在未明确病因及诊断的情况下便草率注射治疗（具体用药不详），正是由于被上诉人不详的用药才导致上诉人在注射回家后约半小时出现臀部肌住部位渗血。原审法院认定被上诉人用药不良反应不含出血不止存在认定事实错误。根据谁主张谁举证的原则，在仅有被上诉人一方自述没有病历记录、没有处方用药记录的情况下，连用什么药都不知道就认定被上诉人用药不良反应不含出血不止，实在令人匪夷所思，也难以让人信服。而且，在上诉人臀部出血不止，多次告知被上诉人后，被上诉人均未到场诊治，在电话里告知上诉人用棉花及止血贴压迫止血，违反了医疗人员应尽的职责及高度谨慎注意义务。被上诉人无法提供证据证明其给上诉人所用药物，无法证明其用药合理合法性，理应承担全部赔偿责任。第二，被上诉人诊治，缺乏病历记录和处方用药记录，违反了职业医师法、医疗机构管理条例、诊疗规范及病历书写规范。根据侵权责任法第58条，对于违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定和未能提供病历资料，应适用过错推定原则判令被上诉人承担全部赔偿责任。原审法院根据侵权责任法57条、61条适用过错责任原则判决，存在适用法律不当。第三，广东南天司法鉴定所对6岁以下的幼儿无法进行伤残等级鉴定，并不是指患儿没有伤残，也并不是指无法进行伤残等级鉴定，而是因为目前患儿年龄问题还未能行此鉴定，原审法院据此不予认可，存在实体处理错误。患儿伤残以及被上诉人过错事实清楚，理应支持精神损害抚慰金的诉求。第四，住宿费45600元的诉请，依据是广东省财政厅粤财行（2016）54号文规定，完全有理有据。被上诉人安田卫生站辩称，一、一审判决事实认定清楚，法律适用正确，应当予以维持。二、上诉人的上诉理由不能成立。1.关于用药的问题。本案双方当事人出现纠纷以后，上诉人曾向连南县卫健局提出投诉，连南县卫健局介入调查，查明本案事实后，委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定机构在听取双方意见陈述后，明确认定上诉人诊疗过程中所用的药物是柴胡和病毒唑，用药事实清楚，不存在上诉人所述的用药情况不明的情况。2.关于病历资料的问题。答辩人是贫困山区乡村卫生站，因历史和客观原因，诊疗能力和诊疗设备极其有限，只能为患者提供简易的初级诊疗服务，整个连南县乡村卫生站都没有书写病历资料，没有书写病历资料的瑕疵对本案事实认定并无影响，更与患者的不良后果没有因果关系，对答辩人提出过高的法律要求是不现实的。3.关于伤残的问题。在没有鉴定机构作出的专业意见作为审判依据的情况下，一审法院在未认定上诉人存在伤残事实符合法律规定。4.关于上诉人主张的45600元住宿费的问题。参照《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准纪要》规定，外地就医住宿费是指受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院产生的受害人及其陪护人员实际住宿费用，时间一般不超过30天，陪同人员不超2人，按照住宿发票据实计算，但不得超过国家机关一般工作人员出差标准，故一审法院对上诉人提出的住宿费诉求的处理是符合法律规定的。三、关于本案医疗损害责任的认定。中山大学法医鉴定中心对本案作出的中大法鉴中心[2019]Y1124A号司法鉴定意见书，已明确认定上诉人因自身维生素K缺乏而引起的颅内出血病变，与本次诊疗所用药物并无因果关系，且这种疾病在医学上属于隐匿性罕见病，对于乡村卫生站而言具有极大的诊疗难度，要求答辩人在短时间内对于上诉人注射部位渗血应有警惕性是不切实际的，鉴定机构明显以过高的鉴定标准来衡量乡村卫生站的医疗行为，故鉴定机构对本案给出的1-20%责任的鉴定意见明显是不符合法律规定的。上诉人谢佳烨向一审法院起诉请求：1.安田卫生站承担医疗损害责任，赔偿谢佳烨医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费及精神抚慰金共计332973.9元；2.案件鉴定费由安田卫生站负担；3.案件诉讼费由安田卫生站负担。一审法院认定事实：2017年11月30日上午，谢佳烨因发热前往安田卫生站就诊，经安田卫生站初步诊断为“上感”，并予以肌注柴胡注射液1ml，利巴韦林注射液1ml处理，当日约16时至18时家属发现谢佳烨臀部肌注部位渗血不止，便联系安田卫生站医生后给予棉花按压止血。2017年12月1日凌晨2时许，家属发现谢佳烨出现异常情况，于上午7时许到达连州市人民医院住院治疗，期间予以头罩供氧、补充维生素K1等处理，行右侧额颞顶部硬膜下血肿锥颅外引流术，术后输血、营养脑神经等对症支持治疗；于12月2日转院至南方医科大学珠江医院PICU住院治疗，12月8日转入儿科神经康复病区，于2018年1月19日行右硬膜下血肿钻孔外引流术，术后继续康复治疗，于2018年5月停用丙戊酸钠，停药至2019年7月期间无发作。谢佳烨在2019年6月19日以精神及运动发育迟缓为由入院复诊。2019年7月起家属发现谢佳烨出现全身抖动，类似触电样动作，遂于2019年9月15日前往南方医科大学珠江医院就诊，经治疗已于2019年9月26日出院，目前遗留脑损伤后遗症。2018年8月，双方经连南瑶族自治县卫生和计划生育局组织协商，同意各预付一半鉴定费用，由连南瑶族自治县卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心对“安田卫生站的医疗行为是否存在医疗过错；若存在过错，是否与谢佳烨的不良后果存在因果关系；若存在因果关系，其医疗过错对谢佳烨不良后果的参与度为多少。”进行司法鉴定，经主持双方进行听证及查证病历资料、参考文献，最终出具鉴定意见为：1.医方安田卫生站对被鉴定人谢佳烨的诊疗行为存在用药不当、对出血警惕性不够以及缺乏病历记录等过错行为；2.医方安田卫生站的医疗过错行为与被鉴定人谢佳烨脑损伤后遗症不良后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度为1%至20%。本次鉴定花费14200元，安田卫生站已预付7000元。庭审中，谢佳烨方申请委托鉴定机构对“谢佳烨的伤残等级，后续治疗费、营养期、护理期”进行司法鉴定，一审法院依法选定广东南天司法鉴定所作为本案鉴定机构，经初步审查，广东南天司法鉴定所以“1.被鉴定人谢佳烨年幼（2岁7个月），本所无对幼儿（6岁以下）进行相关检查的工具，故无法对其伤残等级进行鉴定；2.根据目前相关鉴定标准，尚无对“维生素K缺乏性出血”的护理期、营养期、后续治疗费用的鉴定标准”为由不予受理本次鉴定。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。谢佳烨因发热前往安田卫生站就诊，安田卫生站应当尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。关于争议焦点：谢佳烨的诉讼请求是否有事实和法律依据，结合一审法院认定事实及双方辩论，一审法院认为，谢佳烨前往安田卫生站就诊，安田卫生站未根据实际情况，对2岁以下器官未发育完全的儿童用药不够谨慎，其用药的不良反应不含出血不止，接到联系后对出血的警惕性不够，对谢佳烨的诊治存在一定延误；就诊中未及时制作规范的病例，缺乏病历记录和处方用药记录，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第六十一条之规定，其诊疗行为存在一定过错。而谢佳烨颅内出血的原因为迟发型维生素K缺乏性出血症，且为其中较严重的颅内出血，主要是由于维生素K缺乏，体内维生素K依赖因子凝血活性低下所致。故一审法院参考中山大学法医鉴定中心出具的《鉴定意见书》，认定安田卫生站的医疗过错行为与谢佳烨的脑损伤后遗症不良后果间存在一定因果关系，系导致该不良后果的轻微因素，过错参与度认定为5%较为恰当。关于谢佳烨应当获得的人身损害赔偿金额，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（下称《人身损害赔偿司法解释》）第十九条规定，结合一审法院采信的医疗收费发票等证据，谢佳烨用于治疗颅内出血医疗费用及康复费用共为135519.66元。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十一条、第二十三条、第二十四条规定，受害人住院期间应当获得护理费、住院伙食补助费及营养费。谢佳烨主张其住院114天，应当获得相应的护理费、住院伙食补助费及营养费，但其未判定伤残等级，未有相关费用标准，一审法院参照《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》适用，护理费为150元/天；营养费为20元/天，且不得超过500元，住院伙食补助为100元/天，故谢佳烨应当获得的护理费、住院伙食补助费及营养费为29000元（114天×150元+114天×100元+500元）。关于谢佳烨方主张其多次往返三江、寨岗、连州及广州进行治疗，要求安田卫生站支付交通费8000元的请求，根据《人身损害赔偿司法解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，而其不能交通费用票据证明，考虑谢佳烨多次前往广州治疗，确有交通费用支出，一审法院酌情认定交通费应以1500元为宜。对于谢佳烨请求安田卫生站支付精神损害抚慰金100000元和住宿费45600元的诉求，其并未提供证据证明谢佳烨的伤残等级，亦无发票证明其必要住宿费用，更无相关法律条文支持，一审法院不予认可。综上，谢佳烨因本次事件遭受的损失为：医疗费用及康复费用135519.66元+护理费、住院伙食补助费及营养费为29000元+交通费1500元，合计166019.66元，结合安田卫生站的过错参与度5%，安田卫生站应当向谢佳烨支付的赔偿金额为166019.66元×5%=8300.98元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，作出如下判决：一、寨岗镇安田村民委员会第一卫生站在判决生效之日起十日内向谢佳烨支付医疗费用、康复费用、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共8300.98元；二、驳回谢佳烨的其他诉讼请求。案件受理费3147.31元，由安田卫生站负担62.26元，谢佳烨负担3085.05元。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。经审理，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人的上诉请求范围进行审理。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据本案查明的事实，谢佳烨于2017年11月30日因发热前往安田卫生站就诊后，出现臀部肌注部位渗血不止等异常情况，后又到连州市人民医院、南方医科大学珠江医院治疗，已于2019年9月26日出院，目前遗留脑损伤后遗症。而对于安田卫生站对谢佳烨的诊疗行为是否存在过错的问题。2018年8月双方经连南瑶族自治县卫生和计划生育局组织协商，由连南瑶族自治县卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心对安田卫生站的医疗行为是否存在医疗过错；若存在过错，是否与谢佳烨的不良后果存在因果关系；若存在因果关系，其医疗过错对谢佳烨不良后果的参与度为多少进行了司法鉴定，中山大学法医鉴定中心经主持双方进行听证及查证病历资料、参考文献，最终出具鉴定意见为：1.医方安田卫生站对被鉴定人谢佳烨的诊疗行为存在用药不当、对出血警惕性不够以及缺乏病历记录等过错行为；2.医方安田卫生站的医疗过错行为与被鉴定人谢佳烨脑损伤后遗症不良后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度为1%至20%。上诉人虽对上述鉴定结论有异议，但并未能提交足以推翻上述鉴定结论的证据，一审法院依据上述鉴定结论认定安田卫生的诊疗行为对谢佳烨的损害后果的过错参与度为5%并无不当，谢佳烨主张安田卫生站应对其受到的损害承担全部责任的依据不足，本院不予支持。关于赔偿数额的问题。一审法院确定谢佳烨应获得的赔偿项目和数额，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院予以认同。对于谢佳烨诉请的住宿费一节，经查，谢佳烨所提供的南方医科大学珠江医院住院病人费用清单中，已包含了院内住宿费用在内，该费用已经作为医疗费用予以支持，而对于院外住宿的费用，谢佳烨并未提相关的住宿费发票证明予以证明，一审法院对其主张的住宅费45600元不予支持并无不当。综上所述，上诉人谢佳烨的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6294.62元，由上诉人谢佳烨负担。本判决为终审判决。审 判 长 李延存审 判 员 李奕东审 判 员 成振平二〇二〇年十二月二十六日法官助理 梁家惠书 记 员 周 莹附相关法律及司法解释条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。