吉林省长春市朝阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0104民初6340号 原告:乔思宇，男，汉族，住长春市绿园区。 委托诉讼代理人:李晓芳(系原告母亲)，女，1980年5月4日生，住长春市绿园区。 委托诉讼代理人：邓丽娜，吉林圣天衡律师事务所律师。 被告:新华人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区西安大路******。 负责人:陈金友，公司副总经理。 委托诉讼代理人：王珏，吉林吉天行律师事务所律师。 原告乔思宇与被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下称新华保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。乔思宇的委托诉讼代理人李晓芳、邓丽娜，新华保险公司的委托诉讼代理人王珏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 乔思宇向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金250,000元；2、本案诉讼费及其他费用由被告承担。事实和理由：2016年9月12日乔洪永在新华保险公司投保“健康无忧青少年重大疾病保险（C款）”，“附加住院费用B款医疗保险”，保险合同号为887400801360。投保人为乔洪永，被保险人为乔思宇。“健康无忧青少年重大疾病保险（C款）”基本保险金额为250,000元，保险期间为2016年9月13日零时起至被保险人终身。投保人乔洪永按期缴纳保险费，保险费收款收据上收款单位写的是新华保险公司，保险合同上盖的是新华人寿保险股份有限公司保险合同专用章。2020年3月16日，原告在吉林大学白求恩第一医院被诊断为肝豆状核变性，经医生建议原告到安徽中医药大学第一附属医院进行救治。此保险事故发生在有效保险期内属于保险合同中的重大疾病，原告向被告申请理赔，新华保险公司于2020年6月15日做出《理赔决定通知书》以不构成赔偿条件为由拒绝理赔。原告为了维护自身合法权益，特诉至法院，请求人民法院依法裁判。 新华保险公司辨称，原告不符合理赔条件，被告不应承担保险责任。一、原告未提供相应材料证明其病症符合理赔条件。根据投保人与原告签订的《保险合同》中关于重大疾病的约定，肝豆状核变性指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：（1）典型症状；（2）角膜色素环（k-f环）；（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；（4）经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。据此，原告并未向被告提供其具有脑退行病变的证明，也未提供其肝脏活检检查数据。在未满足以上全部理赔条件的情况下，应当认为原告未构成案涉合同所指重大疾病，被告有权依据合同约定，拒绝履行保险责任。二、根据双方合同关于重大疾病保险金的约定，被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。据此，给付重大疾病保险金的条件需为确诊初次重大疾病，因此被告需对被保险人的住院病史进行查询。因被告使用的系统为乐约平台，该平台有3个月的延迟，在被告拒赔时，该系统尚未更新至原告索赔申请日期前的相关住院病史。因此，即使被告应当承担保险责任，也应在确定原告无既往住院史、为初次患有重大疾病的基础上，才能进行赔付。在现有证据情况下，原告无法做出理赔决定。三、原告故意隐瞒病情，在事先不按合同约定通知保险人的情况下，就自行联系安徽省中医院进行治疗。因对该次保险事故的发生不知情，被告有权依据合同约定拒绝理赔。根据双方签订《保险合同》保险事故通知约定，投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。据此，据原告入院记录记载，其在入院两个月前日常生活中出现不自主手抖等症状，并于吉林大学白求恩第一医院就诊，后赴安徽省中医院住院治疗，其也已在起诉状中自认2020年3月16日即于吉林大学白求恩第一医院就医。至2020年5月26日，原告才向被告索赔并告知其治疗过程。从出现症状、到第一次就诊，再到安徽省中医院住院、出院，前后历经两个多月，但原告始终未按合同约定向被告通知该保险事故。原告在未通知被告且未做肝脏活检的前提下，是否构成重大疾病尚未可知，故被告对其所谓的发生重大疾病的事实不予认可。现该疾病无法被确定为重大疾病，不构成赔偿条件，对此造成的损失，应当由原告自行承担，根据合同约定，被告不承担给付保险金的责任。综上，投保人乔洪永与被告签订的《保险合同》合法且已生效，并实际履行，乔洪永对合同条款、免责事由等内容均知悉并认可，应当按照合同约定履行合同。因原告在索赔时未提供相应脑退行性病变及肝脏活检数据，不符合合同约定的赔偿条件，被告有权依据合同约定，拒绝履行保险责任。请依法驳回原告诉讼请求。 经审理查明：2016年9月12日,乔洪永在新华保险公司处为乔思宇购买健康无忧青少年重大疾病保险（C款）和附加住院费用B款医疗保险,新华保险公司向乔洪永交付加盖保险合同专用章的保险单一份,保险合同号为887400801360。合同约定:投保人为乔洪永，被保险人为乔思宇，身故保险金受益人为法定继承人。保险合同生效日期为2016年9月13日。其中健康无忧青少年重大疾病保险（C款）基本保险金额250,000元，保险期间2016年9月13日零时起至被保险人为终身,交费期间20年,保险费年交5075元。附加住院费用B款医疗保险，保险金额为10,000元，保险期间为2016年9月13日零时起至2017年9月12日二十四时止。交费方式为一次性，保险费262元。保险责任中重大疾病保险金指被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日内，因意外伤害原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第6.8.51项肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：（1）典型症状；（2）角膜色素环（K-F环）；（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；（4）经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。本公司承担本项疾病保险责任不受本条款2.4条责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变性或者染色体异常”的限制。保险合同签订后,乔洪永按期交纳保险费。2020年3月16日，乔思宇到吉林大学第一医院就医、检查，3月22日复查，被诊断为肝豆状核变性及出现脑部病变及脑萎缩。乔思宇分别于2020年4月2日、2020年9月3日在安徽中医药大学第一附属医院进行治疗，均诊断乔思宇所患疾病为肝豆状核变性。2020年5月26日，乔思宇向新华保险公司提出理赔申请。2020年6月15日，新华保险公司向乔思宇发出理赔决定通知书，以不构成赔偿条件为由不予给付该合同项下对应保险金。随后乔思宇向本院提起诉讼。 上述事实,有当事人陈述、保险合同、银行流水、门诊手册、检验报告、住院病案、疾病诊断书、电子投保书、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执、电话回访录音、索赔申请书、理赔调查报告、理赔决定通知书等证据予以证实并经庭审质证,本院予以确认,在卷佐证。 本院认为,乔思宇与新华保险公司建立保险合同关系,保险合同系双方真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合同有效，对双方均具有约束力。一、新华保险公司提出乔思宇提供的诊断证明中没有经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜含量，不能满足保险合同中约定的确诊肝豆状核变性的全部条件，主张乔思宇未构成保险合同所指的重大疾病。对重大疾病，依通常人的理解是指医治花费巨大且在较长时间内严重影响患者及其家属的正常工作和生活的疾病，且疾病诊断标准以专业的医疗机构的结论为准。乔思宇所患疾病经吉林大学第一医院、安徽中医药大学第一附属医院检查、治疗，结论均是肝豆状核变性，且两家医院均属于保险合同约定认可的医院，乔思宇没有经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜含量的检查并不是因其自身原因所致，故应当认定乔思宇所患肝豆状核变性疾病属于重大疾病。二、新华保险公司依保险合同中“投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起10日内通知新华保险公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”的约定，以乔思宇患病后未及时通知为由，作为其不予赔付的理由。对此本院认为，只有被保险人所患疾病在专业医疗机构确定的情况下，才能以此向保险公司提出理赔。乔思宇经过医院治疗终结后向新华保险公司提出理赔申请，应认定为已及时向新华保险公司进行告知，且保险合同中的医疗费用已由新华保险公司赔付，也足以说明新华保险公司对乔思宇所患疾病性质、原因予以掌握及认可，故新华保险公司提出未及时告知的理由并不成立。新华保险公司应按合同约定承担重大疾病保险责任。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下: 被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效之日起三日内支付原告乔思宇保险金250,000元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2525元，由被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员  许斌 二〇二〇年十二月十日 书记员  刘琪