山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终7491号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司，住所地山东省青岛市市**香港中路**。负责人：武长奎，总经理。委托诉讼代理人：孙秀萍，山东瀚生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：隋学志，男，汉族，1983年2月24日出生，住山东省莱阳市。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：刘海艳，男，汉族，1972年4月6日出生，住黑龙江省宾县。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人隋学志、刘海艳责任保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2020）鲁0682民初2906号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月14日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人保公司上诉请求：1.撤销山东省莱阳市人民法院（2020）鲁0682民初2906号民事判决第一项，依法改判人保公司不支付刘海艳294589.93元或发回重审；2.一、二审的诉讼费用由隋学志、刘海艳承担。事实与理由：1.一审法院认定事实错误。一方面，隋学志与涉案挂靠公司存在利害关系，由挂靠公司出具的证明不足以证实隋学志与刘海艳之间存在雇佣关系，一审法院仅凭三笔隋学志向刘海艳的转账记录、及庭审陈述即认定其二人存在雇佣关系，有失公平；另一方面，保险责任范围属于保险合同的基本条款，并非特别约定，而涉案特别约定条款在保单中有明确表述，隋学志向一审法院提供涉案保单，无需人保公司提供证据证明。2.一审法院适用法律错误。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定，证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。一审法院在事实不清的情况下判令人保公司承担超出保险限额的保险责任显示公平。隋学志答辩称，一审法院判决事实清楚，证据确实充分，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。隋学志提交的证据足以证明其与刘海艳之间存在雇佣关系，且隋学志作为投保人未收到涉案保险条款，人保公司亦未对减轻及免除保险人责任的条款履行提示和说明义务，相应条款不产生法律效力。刘海艳述称，一审法院判决事实清楚，证据确实充分，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。隋学志向一审法院起诉请求：1.依法判令人保公司支付保险理赔款暂计294989.93元；2.诉讼费由人保公司承担。一审法院认定事实如下：1.2019年6月17日，隋学志在人保公司处投保雇主责任险（1999版）一份，投保人及被保险人均为隋学志。保险期间自2019年6月18日零时起至2020年6月17日二十四时止，其中人身伤亡责任的责任限额为500000元、医疗责任的责任限额为100000元。保险单指定车辆为：鲁Ｆ×××**。鲁Ｆ×××**车辆的实际所有人为隋学志，该车挂靠在莱阳昊运汽车有限公司名下经营。雇主责任保险条款（1999版）第二项保险责任部分约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。2.2019年7月16日，刘海艳驾驶鲁Ｆ×××**车辆在龙口市下丁家镇大园村东山拉矿石时，从驾驶室开门下车时不慎在驾驶室门口处踩空摔伤。3.刘海艳伤后立即被送至龙口南山养生谷肿瘤医院接受治疗，花费医疗费397.51元，后又被转至龙口市人民医院，住院16天，花费医疗费43988.42元。一审法院认为，诉讼过程中双方当事人争议的主要问题如下：1.关于刘海艳与隋学志之间是否存在雇佣关系的问题。庭审中，隋学志提交其微信转账记录及莱阳昊运汽车有限公司出具的证明一份，主张刘海艳系其于事发前一个多月雇佣的驾驶员。微信转账记录证明隋学志于2019年6月12日向刘海艳转账5600元、2019年6月14日转账6400元、2019年7月11日转账410元。莱阳昊运汽车有限公司出具的证明载明“隋学志系鲁Ｆ×××**号牌车辆的实际车主，该车挂靠在我单位名下经营。2019年7月16日，隋学志雇佣刘海艳驾驶鲁Ｆ×××**号货车在龙口市下丁家镇大园村东山拉矿石，从驾驶室开门下车时踩空摔下来，导致刘海艳受伤。”。该证明上有经办人唐茂玉的签字及莱阳昊运汽车有限公司的公章。对此，人保公司不予认可，辩称微信转账记录无法看出转账用途，不能确定是双方之间的借款还是其他费用，如果双方系雇佣关系，应当有连续的、稳定的工资支付明细，且刘海艳的从业资格证中服务单位一栏应加盖有对应的公章。挂靠单位出具的证明中载明的经办人没有出庭，证明真实性无法确认。隋学志与刘海艳之间的雇佣关系无法确认。对此，一审法院认为，雇佣关系是指受雇人向雇佣人提供劳务，雇佣人支付相应报酬形成的权利义务关系，雇佣关系是在雇主和受雇人达成契约的基础上成立的，雇佣合同可以是口头，也可以是书面的。在本案中，隋学志主张刘海艳系其于事发前一个多月雇佣的驾驶员，并提交微信转账记录证实其向刘海艳支付了相应的报酬，另结合隋学志提交的莱阳昊运汽车有限公司出具的证明，应认定刘海艳与隋学志之间存在雇佣关系。人保公司所辩，未提交证据证实，不予采纳。2.关于该次事故是否属于保险合同约定的保险责任的问题。庭审中，人保公司辩称根据保单中特别约定第2条载明“车上人员只有在驾驶或乘坐本保险约定的车辆，在行驶过程中或为了维护车辆继续行驶的临时停车过程中，如加油、加水、临时故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任”。隋学志自认刘海艳系开车门时踩空造成的伤害，不属于上述情形当中的任何一种，且条款中虽然有“等情形”字样，但根据相关法律规定，未列明的其他情形也应当与列明的具有相同含义，即系为维护车辆继续行驶的目的而做出的具体行为，刘海艳踩空受伤是因其未尽到审慎义务，因个人原因导致的伤害，不属于合同约定的意外伤害，人保公司不承担保险责任。对此，一审法院认为，该次事故属于保险条款中保险责任部分约定的“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡。”的责任范围，人保公司所辩属于特别约定部分，该约定缩小了保险责任范围，属于减轻保险人责任的条款，人保公司并未提交证据证实其针对该特别约定部分向隋学志进行了提示和明确说明，故，该约定不产生效力。另，根据刘海艳陈述，其系在工人装完货物后，准备下车检查时踩空受伤，也属于为了维护车辆继续行驶的临时停车过程，符合特别约定中“如。装卸货物等情形”，特别约定并未将该情形明确排除在外，故人保公司辩称该次事故不属于保险合同约定的保险责任范围的辩解意见不成立，不予采纳。另，人保公司辩称假设存在雇佣关系，隋学志未曾依据相关判决、裁定向任何人支付相关医疗费用及经济赔偿责任，实际上也并没有向隋学志所称的雇员支付任何费用，而人保公司支付保险费用以相关医疗费用及经济赔偿实际发生为前提。《中华人民共和保险法》第六十五条规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”，故隋学志依据保险合同要求人保公司直接向第三人赔付相关损失，符合法律规定，并无不当。人保公司所辩，未提交证据证实，不予采纳。3.关于第三人刘海艳的伤残等级及其伤残赔偿金应否按照人保公司主张的比例赔付的问题。审理中，经隋学志申请，一审法院委托烟台正禾司法鉴定所按照（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准对刘海艳的伤残等级、误工期限、护理期限及人数、后续治疗费进行了鉴定，鉴定意见为：被鉴定人刘海艳因伤残右股骨干骨折内固定术后构成九级伤残。伤后误工期为270日，住院期间1人护理，余1人护理90日（含正常情况下取内固定物期）。诊疗费用建议依临床实际发生或参照本次就诊医院出具的相关收费标准证明确定。隋学志为此支出鉴定费3000元。人保公司对此不予认可，辩称刘海艳的伤残等级鉴定过高。因上述鉴定意见书是法院依隋学志申请委托专业机构所作的，程序合法，结论相对科学、公正，故对该鉴定意见书，予以采信。人保公司所辩，未提交证据证实，不予采纳。因刘海艳构成九级伤残，隋学志主张刘海艳的伤残赔偿金应按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入标准42329元计算，为169316元（42329元*20年*20%）。对此，人保公司提交雇主责任保险条款一份，辩称根据第十条第（一）款约定死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。即使刘海艳构成九级伤残，也应按照人身损害赔偿标准计算的数额乘以4%且不超过保险限额，上述保险条款并非免责事由，无需对投保人进行特别告知，且涉案保单系电子送达。对于人保公司提交的保险条款，隋学志不予认可，主张其未收到过上述保险条款，且该保险条款属于格式条款，部分条款属于减轻或免除保险人责任的条款，人保公司并未向隋学志进行说明，鉴于司法实践中存在许多保险公司没有对格式条款严格依法实质履行提示说明义务，民法典草案对此进行了更严格细致的立法成文，如第四百九十六条、第四百九十七条，充分体现了对保险人严格履行条款说明义务的立法内涵。对此，一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，人保公司提交的保险条款属于其单方制作的格式条款，隋学志提交的保险单并未附有相关保险条款，人保公司亦未提交证据证实其向隋学志交付了相关保险条款并予以说明。另，保险条款中关于赔付比例的约定为专业化用语，普通人未经说明无法完全理解相关内容，因此无法认定隋学志与人保公司就条款中的赔付比例达成了合意，故人保公司辩称应按保险条款约定的比例进行缺乏事实及法律依据，不予采纳。隋学志要求人保公司赔付刘海艳伤残赔偿金169316元，于法有据，予以支持。4.关于人保公司是否应当赔付刘海艳护理费、伙食费、交通费及刘海艳的医疗费是否应扣除非医保用药、误工费的计算标准的问题。刘海艳伤后住院治疗16天，花费医疗费44385.93元，隋学志主张刘海艳住院期间产生交通费1000元，住院伙食补助费按100元每天计算为1600元（100元*16天）。经鉴定，刘海艳住院期间需1人护理，余1人护理90日，护理人徐永波系城镇户口，隋学志主张护理费按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入标准42329元计算，为12292元（42329元/365天*106天）。刘海艳持有道路运输人员从业资格证，初次发证时间为2018年4月12日，事故发生时系从事货物运输工作，经鉴定，刘海艳的误工期为270日，隋学志主张误工费应按照2017年度山东省交通运输业行业收入标准85703元计算，为63396元（85703元/365天*270天）。人保公司对上述费用不予认可，辩称保险单载明误工费每人每天100元，免赔5天，最高赔付180天。根据保险条款第十条第（三）款的约定，医疗费应扣除非医保用药，护理费、伙食费、交通费不予承担。对此，一审法院认为，关于“扣除非医保用药及护理费、伙食费、交通费不予承担、误工费的赔付标准”的约定属于“减轻或免除保险人责任的条款”，保险人应针对相关条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，人保公司未提交证据证实其向隋学志交付了相关保险条款，并针对相关条款履行了提示及明确说明义务，故对人保公司上述辩解意见，不予采纳。隋学志主张的医疗费、伙食补助费、护理费、误工费，符合合同约定及法律规定，予以支持。隋学志主张的交通费1000元，虽未提交相关单据予以证实，但也系住院期间的合理必要支出，酌情认定600元。5.关于人保公司是否应当承担鉴定费的问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。本案隋学志要求人保公司支付的鉴定费3000元系为确定刘海艳的伤残等级等所支付的必要的、合理的费用，人保公司应当承担。人保公司辩称鉴定费不予承担，因其未提交证据证实，故对该辩解意见，不予采纳。人保公司辩称鉴定费应提交正规发票，因隋学志提交的鉴定费单据能够证实其鉴定费用实际支出情况，故对该辩解意见，不予采纳。综上，隋学志与人保公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现在保险期间内发生保险事故，事实清楚。隋学志依据保险合同要求人保公司向刘海艳赔付相关损失，于法有据，一审法院予以支持。人保公司应赔付刘海艳伤残赔偿金169316元、医疗费44385.93元、护理费12292元、伙食补助费1600元、误工费63396元、交通费600元、鉴定费3000元，共计294589.93元，对隋学志主张的超出部分，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院于2020年7月3日判决：一、人保公司于本判决生效之日起十日内支付刘海艳保险理赔款294589.93元；二、驳回隋学志的其他诉讼请求。二审中，隋学志提交一段视频光盘，以证明人保公司业务员同意待刘海艳取钢板之后向其理赔。经庭审质证，人保公司认为无法确认视频中相关人员的身份，且内容仅为视频中人员对隋学志报警事项的答复，无法证明该视频与本案有关。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案隋学志主张其与刘海艳系雇佣关系，并提供了转账记录及莱阳昊运汽车有限公司出具的证明加以证实，人保公司对其二人之间的雇佣关系不认可，但未提供反驳证据证明，故本院人保公司该项主张不予支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。人保公司主张的特别约定第2条及保险条款中的赔付比例约定均属于减轻保险人责任的条款，涉案保单中虽载明了特别约定条款内容，但该条款未作出足以引起投保人注意的提示，人保公司亦未提交证据证明其对前述减轻保险人责任的条款履行了明确提示说明义务，故前述减轻保险人责任的条款对人保公司及隋学志不产生效力，人保公司依法应当承担相应的保险责任。涉案人身伤亡责任保险的保险限额为500000元，医疗责任保险的保险限额为100000元，一审法院认定人保公司赔付刘海艳保险理赔款294589.93元未超出保险限额，并无不当，本院予以维持。综上，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5719元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘光星审判员  徐承凤审判员  衣振国二〇二〇年十二月二十八日书记员  郝 芳