云南省普洱市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云08民终2246号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司景谷支公司，住所地：云南省景谷傣族彝族自治县健民路（检察院家属生活区对面）。负责人：罗先银，该公司经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：李光润，女，1982年11月14日生，汉族，云南省景东县锦屏镇景范村委会白羊田**。住：云南省景谷傣族彝族自治县。被上诉人（原审原告）：佐成仙，女，1947年11月6日生，汉族，住云南省景谷傣族彝族自治县。被上诉人（原审原告）：黄某1，女，2004年10月14日生，汉族，住云南省景谷傣族彝族自治县。被上诉人（原审原告）：黄某2，女，2006年3月19日生，汉族，住云南省景谷傣族彝族自治县。被上诉人（原审原告）：黄某3，男，2008年11月3日生，汉族，住云南省景谷傣族彝族自治县。被上诉人黄某1、黄某2、黄某3的法定代理人：李光润，女，1982年11月14日生，汉族，现住云南省景谷傣族彝族自治县。五被上诉人共同委托诉讼代理人：张正武，云南震序律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。五被上诉人共同委托诉讼代理人：冉培果，云南震序律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。原审第三人：景谷傣族彝族自治县农村信用合作联社。住所地：云南省景谷傣族彝族自治县人民路**。法定代表人：苏大明，理事长。委托诉讼代理人：左俊忠，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：李永学，代理权限为特别授权。原审第三人：景谷傣族彝族自治县农村信用合作联社凤山信用社，营业场所：景谷凤山乡。法定代表人：苏大明，职务：理事长。委托诉讼代理人：刀阳洋，代理权限为特别授权。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司景谷支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3，第三人景谷傣族彝族自治县农村信用合作联社（以下简称景谷县信用社）、景谷傣族彝族自治县农村信用合作联社凤山信用社（以下简称凤山信用社）意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省景谷傣族彝族自治县人民法院（2019）云0824民初963号民事判决，向本院提起上诉。本院与2020年10月23日立案后，依法组成合议庭进行审理，并于2020年12月28日组织各方进行了二审调查。上诉人的委托诉讼代理人彭冬梅、各被上诉人的共同委托诉讼代理人张正武、冉培果、原审第三人景谷县信用社的委托诉讼代理人李永学、左俊忠原审第三人景谷县信用社的委托诉讼代理人刀阳洋到庭参加调查。本案现已审理终结。保险公司的上诉请求：1.撤销本案一审判决，改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求；2.判令本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审法院错误的适用了民事诉讼“谁主张谁举证”的原则，错误的理解了上诉人的拒赔理由，错误的解释了保险合同定义的意外伤害，更忽略了上诉人已经在附加险定期寿险保险限额内赔偿107000元的事实，仍然判决上诉人再次在主险意外伤害保险限额内赔偿，使被上诉人获得双重赔偿，明显偏袒被上诉人。一、原审法院在已经查明家属是在被保险人土葬后才向我公司报案的情况下，仍然认为家属已经向保险公司提交死亡证明、保险合同，其提供证据证明保险事故发生的义务已经完成；并认为本案黄丕聪的死亡原因并不明确，保险公司以黄丕聪系“猝死”为由拒绝理赔，缺乏事实和法律依据。将案件无法查清的事实及举证不能的责任全部归结于上诉人，明显偏袒被上诉人！首先，一审庭审已经查明，家属是在被保险人遗体土葬后才向我公司报案，却仍然忽略该事实，认为家属处理遗体的行为符合民间风俗及云南省殡葬要求，认为系我公司没有对死亡原因提出异议，没有理由的情况下不应赔偿疾病保险金，明显违背《中华人民共和国保险法》的规定，保险法第二十一条明确规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。试问在被保险人已经土葬的情况下，我公司如何才能查清被保险人的死亡原因？我公司积极主动的在疾病保险范围内赔偿受益人保险金，系我公司对自身权利的处分行为，司法本身不应做过多干预和解读！其次，原审法院错误的理解了上诉人的拒赔理由，原审法院在推翻了本案大部分证据的情况下，认为被保险人死亡原因不明，上诉人以猝死拒赔无事实和法律依据，明显忽略了上诉人的答辩观点，原审判决在上诉人答辩部分就已经清晰明确的记载了上诉人的观点，首先应当是由被上诉人证明其主张的请求属于保险责任范围，属于意外伤害，而根据被上诉人提供的证明只能证明被保险人死亡原因为猝死，猝死不属于意外伤害。二、原审法院错误的理解了意外伤害的定义，错误的适用了合同法及保险法的规定。首先，合同法及保险法对格式条款的理解适用的前提是按照通常理解予以解释。本案被上诉人理解的所谓的意外伤害导致死亡为非预见性的、意外的、非本意的死亡，明显不是通常意义上的理解。被上诉人的理解只能解释意外的定义，而没有涵盖伤害导致死亡。其次，上诉人的意外伤害解释符合专业意义，依法不属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条明确规定：保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。上诉人在保险合同中定义的意外伤害即遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，不仅为全国各保险公司通用的定义，还为各地区法院依法认可的，根据《最高人民法院公报》2017年第9期赵青、朱玉芳与中美联泰大都会人寿保险有限公司人身保险合同纠纷案裁判摘要明确确定的观点：意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病原因导致身体受到伤害的客观事件。上诉人对意外伤害的解释应当予以认可。三、本案被上诉人没有证据证明被保险人发生了意外伤害导致死亡，且因为家属未及时报案，导致案件事实无法查清的后果应当由其自身承担。即使按照原审法院的观点，仅只采纳并认可景谷县公安局司法鉴定中心的《死亡证明》，该证明上明显记载被保险人在自家客厅沙发上睡死！在排除机械性暴力损伤死亡的情况下，睡死无论如何也不可能解释为意外伤害导致的死亡。四、根据《最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行)》的规定，上诉人在一审中提交的(2019)云08民终574号案件在案件基本事实、争议焦点、法律适用问题等方面与本案具有相似性，且已经人民法院裁判生效并经云南省高级人民法院予以维持的情况下，应当予以参考适用。五、最后，原审法院也忽略了上诉人已经在附加险定期寿险保险限额内赔偿107000元的事实，仍然判决上诉人再次在主险意外伤害保险限额内赔偿，使被上诉人获得双重赔偿，明显认定事实错误。综上所述，原审判决认定事实和适用法律错误，特依法提出上诉。五被上诉人当庭辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。第一，我们认为一审认定的事实清楚，适用法律正确，应该予以维持。第二，针对上诉状当中提到的四个方面，分别答辩如下。第一点，我方已经完成了举证的责任。上诉人没有证据证明被保险人属于非意外的死亡，不能证明被保险人死亡属于保险合同约定的责任免责的范围，其应当承担举证不利的后果。第二点猝死是否是属于上诉人保险责任的范围。我们认为在上诉人既不能证明曾经提供了格式合同条款，也不能证明履行了免责条款的提示说明义务的情况下，上诉人辩称的免责条款，对于被上诉人不产生效率。第三点，对于意外伤害的解释。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释第二条17款的规定，如果要确定意外伤害它的法律意义的话，首先这个词语它不是保险的专业的词语，所以只有在有利于投保人或者被保险人或者受益人的情况下，人民法院才应当予以认可。就本案当中，首先意外伤害本身并不是保险法律规范界定的保险术语。上诉人在格式合同当中对该术语所作的意外伤害的解释是外来的、突发、非本意的和非疾病的有四个要件，那他没有证据证明这个专业意义，以及也没有提供相应的证据予以支持。其次对于意外伤害的解释，包括了意外和伤害两个方面的含义。对于意外通常意义上应该是所指的是突发和非本意。对于伤害应该是包括所有的受到伤害的情况，而不仅仅是包括非疾病和外来的，所以上诉人作了限缩性的一种解释，对于被上诉人是不利的。那根据上述的法律的规定这种解释了不应当被法院予以认可。所以在本案当中被保险人死亡就具有突然的意外、意料以外的死亡之一，所以符合意外伤害的特征与含义，上诉人应当承担保险的责任。第四，其提供了普洱中院的一个判决书，判决书和本案其实他是有本质的区别。而且就举证责任划分。像类似的案例我们也找到了支持我们同样的情况，然后最终由保险公司承担责任的案例，随后我们也提交给法庭。所以在这种有争议的情况下的话，那不应当适用对方提供的案例。第五，对于附加险赔了107000块钱。对于主险是否存在双重赔偿的问题，我们认为本案只涉及主险也就是本案当中如果符合理赔条件，上诉人就应当进行赔偿，与其是否支付了附加险的款项没有任何关系，也不应该。因为他支付了附加险的赔偿导致他不应该承担主险的责任。综上我们认为一审适用法律正确，认定事实清楚请求维持一审判决。原审第三人景谷信用社、凤山信用社均述称同意被上诉人的共同答辩意见。李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3向一审法院起诉请求：一、判令保险公司立即支付李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3保险金额共614000.00元；二、判令保险公司支付自2018年12月20日起至保险金额赔付完毕之日止按年利率6%计算的资金占用费。截止至2019年6月20日（共计6个月），资金占用费为18369.50元；第1、2项合计632369.50元，2019年6月21日之后的资金占用费另行计算；三、判令由保险公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年9月8日，黄丕聪与第三人凤山信用社签订编号为0814011654170908530000009《个人借款合同》，合同约定借款金额为500000.00元，用途为工程资金周转，借款期限36个月，自2017年9月8日起至2020年9月8日至，借款利率为7.6%。合同约定还款方式为按月结息，结息日为每月／季末月20日，分期还本，还本时间约定为2019年9月8日还100000.00元，2020年9月8日还400000.00元。借款合同记载借款人与贷款人、担保人签订编号为0814011654170908130000002号担保合同。并对借款的违约事项、违约责任、逾期还款罚息复利等内容进行了约定。李光润以共同借款人身份在该借款合同上签字按印。2017年9月8日，黄丕聪在凤山信用社投保太平洋寿险《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》《附加安贷宝定期寿险》，凤山信用社向黄丕聪出单的被告保险公司的编号为ＫＵＭ17ＢＥＬ56Ｆ0462号的个人人身保险保险单，约定被保险人为黄丕聪，第一受益人为本案第三人凤山信用社，第二受益人为法定；保险金额为安贷宝以外伤害保险款614000.00元，附加安贷宝定期寿险疾病身故全残保险金额107000.00元，意外身故保险金额：附加险当期保险费＊200%，保险期间为2017年9月9日零时至2020年9月8日二十四时，随后黄丕聪依约交纳保险费5086.50元；同日，黄丕聪在个人人身保险保险单和《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）投保告知书（含定期寿险）》、上签字按印。黄丕聪未在《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》条款中签字按印。凤山信用社向黄丕聪出单的被告保险公司的编号为ＫＵＭ17ＢＥＬ56Ｆ0462号个人人身保险保险单，猝死的约定内容与《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》条款7.1中对猝死的约定内容一致。保单特别约定：3.无论被保险人持有几份本保险，本保险单对其承担的意外伤害身故或全残保险金给付责任以230万元为限，疾病身故或全残保险金给付责任以20万元为限。黄丕聪与李光润于2003年9月30日在景谷县（现凤山镇）政府登记结婚，于2004年10月14日共同生育长女黄某1，于2006年3月19日共同生育二女黄某2，于2008年11月3日共同生育长子黄某3，佐成仙生于1947年11月6日，系黄丕聪之母。编码为Ｑ5308242700002018120040号《接处警登记表》载明报警内容：2018年12月20日15时许黄显明报警称黄丕聪睡在家里的床上睡死，手脚都冷了，他老婆去景东了正赶回来着，麻烦你们来帮调查一下死亡原因。出警情况：接报警后，凤山派出所立即向刑警大队报告了情况并请求法医支援，经法医到场进行仔细勘验后，排除他杀原因，支持黄平聪系猝死，家属对法医作出的结论无异议并签字确认。黄丕聪的尸体交由家属办理后事。景谷县公安局司法鉴定中心出具的《死亡证明书》载明：兹有云南省普洱市景谷县凤山镇文竹村民委员会石头村村民小组黄丕聪（男，1978年5月16日出生），于2018年12月20日在景谷县凤山镇文竹村民委员会石头村村民小组自家客厅沙发上睡死。经检验系排除机械性暴利损伤死亡。凤山镇文竹村民委员会于2018年12月23日出具《证明》一份载明：兹有景谷县凤山镇文竹村石头村组村民黄丕聪，男，汉族……在家中电视房沙发上已无气息，并联系其嫂、及卫生院、派出所、法医、村委会主要负责人来家中查看，经法医判定为自然猝死。该证明没有经办人签字。保险公司就黄丕聪死亡一事于2018年12月21日16时许向李光润进行询问，询问笔录载明黄丕聪生前身体健康，没有住过院。李光润因2018年12月20日12时许联系不上黄丕聪，让黄丕珍到黄丕聪家中查看，当日14时许黄丕珍到黄丕聪家中时，发现黄丕聪已经死亡。黄丕珍报警后等待法医到场查勘，经法医查验黄丕聪无外伤、无流血、无中毒迹象，推断是猝死。后黄丕聪尸体于2018年12月21日08时10分火化。凤山信用社在黄丕聪死亡后向保险公司发起理赔，保险公司经审核后向第三人凤山信用社发出保险号为ＫＵＭ185000009226号领款通知书，领款通知书载明保险公司经核定并根据合同约定向凤山信用社支付《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》ＥＬ5612险种退现金价值774.23元，《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》应退预收保费1695.5元，附加安贷宝定期寿险疾病身故107000.00元，上述保险金额合计109469.73元。其中领款人李光润领取2469.73元，凤山信用社领取107000.00元。上述款项汇入凤山信用社账户，李光润未领取。李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3均认为保险公司没有履行投保的告知义务，黄丕聪签字不代表其知悉保险内容。且其猝死仅是死亡形式的描述，并非专业机构的死因鉴定，保险公司应当以《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》意外身故保险金额614000.00元履行保险责任而不是以疾病身故全残保险金额107000.00元支付保险金致诉。一审法院认为，黄丕聪与保险公司之间签订保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反国家法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立，应属合法有效。关于保险公司应否赔付保险金614000.00元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本案安贷宝意外伤害保险单虽在正面特别约定中提示“本保险单未尽事宜，以本公司相应标准条款为准”，而《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》条款简介中“责任免除”并不包含有猝死免责的约定，只在保单最后释义的文字中间列明“本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死”，猝死的声明没有用显著的标记加粗或特别注明。《中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）条款》第7项释义7.2意外伤害中虽然有“本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。”的描述，但没有被保险人签字，《附加安贷宝定期寿险条款》没有被保险人黄丕聪的签字，保险公司在订立合同时有否作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明缺乏证据证明。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案在黄丕聪死亡事实发生后，家属在派出所干警到场处理完毕情况下将黄丕聪遗体进行处理符合民间风俗及云南省殡葬要求。李光润已经向保险公司提交死亡证明、保险合同，其提供证据证明保险事故发生的义务已经完成。保险公司对黄丕聪的死亡事实与死亡原因均未提出异议，保险公司未向法庭说明在保险公司确认黄丕聪生前无疾病的情况下以疾病身故履行保险赔付的理由。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄显提供的景谷县公安司法鉴定中心出具的《死亡证明》没有给出黄丕聪系猝死的结论，经检验系排除机械性暴力损伤死亡。保险公司提交的《接处警登记表》处警情况中记载经法医到场进行仔细勘验后，排除他杀原因，支持黄丕聪系猝死，家属对法医作出的结论无异议并签字确认，黄丕聪尸体交由家属办理后事，《接处警登记表》并非鉴定文书，仅为处警情况的描述记载，该处警情况的描述“支持猝死”不能代替鉴定报告认定黄丕聪死亡系猝死。接处警情况“支持猝死”的记载系对黄丕聪死亡的状况描述，非鉴定结论。该《接处警登记表》难以作为认定黄丕聪死亡原因系猝死的依据。保险公司提供的凤山镇文竹村民委员会制作的《证明》没有负责人及经办人签字，凤山镇文竹村民委员会不具有鉴定资质，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条第一款规定，对该《证明》一审法院不予采信。在保险理赔案件中，被保险人、受益人应当就请求权成立的要件事实承担举证责任，例如保险事故的发生、损害的发生、保险事故与损害之间的因果关系等；而保险人在抗辩时，否认保险金请求权的，就应当就该权利不成立，受阻碍或者消灭的事实负担举证责任。因本案目前为止尚未有直接证据对黄丕聪死亡原因作出证明，故黄丕聪的死亡原因并不明确。在保险公司提交的证据不能证实的情况下，以黄丕聪系“猝死”为由拒绝理赔，缺乏事实和法律依据。李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3提起意外伤害保险金请求权之诉，提供的证据证明被保险人黄丕聪在保险人处投保了意外伤害保险，保险期间内被保险人死亡。本案双方对保险合同意外伤害致死有不一样的理解，一审法院认为在保险公司提供格式条款合同且未提交证据证明其已经充分履行说明义务情况下，采纳李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3方对意外伤害导致死亡的理解，即非预见性的、意外的、非本意的死亡。保险公司应当履行安贷宝意外伤害保险身故赔付义务。根据合同约定，保险金应当支付给第一受益人凤山信用社用于清偿黄丕聪在凤山信用社的贷款，剩余款项支付给李某、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3。对于李某、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3诉请资金占用费的问题，没有举证证明要求保险公司承担该笔款项的事实理由和法律依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第二条、第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条第一款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十二条、第一百四十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条第一款规定，缺席判决为：一、由保险公司在判决生效之日起十日履行安贷宝意外伤害保险Ｂ款的保险责任，向第三人凤山信用社支付保险金614000.00元，该款项清偿黄丕聪贷款及利息后，剩余款项由第三人景谷信用社凤山信用社转交李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3。二、驳回李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3的其他诉讼请求。案件受理费人民币10124.00元，由保险公司承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本案二审审理中，经征询各方对一审判决认定事实的意见，各方均表示无异议。一审判决认定的事实有《安贷宝意外伤害保险（B款）》、死亡证明书当事人陈述等证据在案佐证。故对一审判决认定的事实，本院予以确认。本院经二审审理查明的法律事实与一审法院查明一致。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。当事人对自己的主张，有责任提供证据。本案中，死者黄丕聪生前投保了意外伤害险。黄丕聪的致死原因是否属于意外伤害险的承保范围，是认定本案保险公司应否按约定进行理赔的关键。本案依据查明的事实，就黄丕聪的死亡表述为睡死，接警记录是支持猝死，均排除了系机械性暴力损伤致死或他杀。结合保险合同约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体收到伤害。本合同所指的意外伤害导致的身故，不包括猝死。而黄丕聪死亡后，尸体未经检验查明系基于何种原因致死。从死亡证明书、接处警登记表等证据反映的情况看，均未能表明黄丕聪的死亡构成保险合同约定的意外伤害的情形。而黄丕聪家属在未查明死因情形下，将尸体进行火化，已使其致死的客观原因无法查明。而黄丕聪致死原因无法查明，不可归责于保险公司。从现有证据看，黄丕聪的死亡不符合保险合同约定的构成意外伤害保险赔付的情形，被上诉人诉请按合同约定进行赔偿，无相关事实和法律依据。从在案证据看，保险公司已就保险条款及免责事由向投保人作了告知。一审法院认定黄丕聪死亡符合保险合同约定的理赔要件，与查明事实不符，亦不符合法律规定。对一审法院的判处，本院依法予以纠正。保险公司的上诉理由成立，对其上诉请求，本院予以支持。综上所述，保险公司的的上诉请求成立，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、撤销云南省景谷傣族彝族自治县人民法院(2019)云0828民初963号民事判决；二、驳回被上诉人李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3的诉讼请求。本案一、二审案件受理费各10124元，均由被上诉人李光润、佐成仙、黄某1、黄某2、黄某3负担。本判决为终审判决。审判长  熊西南审判员  田 田审判员  邱继娇二〇二〇年十二月三十一日书记员  杨 芳