文书内容江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0826民初6093号原告：淮安超跃橡塑有限公司，住所地涟水经济开发区纬一路12号。法定代表人：林勇华，该公司总经理。委托诉讼代理人：薛佃明，江苏文通律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司，住所地在淮安市健康东路55号创业大厦10楼。负责人：张晓红，该公司总经理。委托诉讼代理人：张光耀，该公司员工。原告淮安超跃橡塑有限公司（以下至主文前简称超跃公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司（以下至主文前简称人寿财公司）人身保险合同纠纷一案本院于2020年11月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告超跃公司的委托代理人薛佃明，被告人寿财公司的委托代理人张光耀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告超跃公司向本院提出如下诉讼请求；1、由被告支付医疗保险金11287.72元、赔偿伤残赔偿金50000元、误工补助3000元、伤残津贴1500元，合计65787.72元。事实与理由：原告为自身的利益需要，经协商与被告签订一份雇主责任保险合同，约定原告购买被告产品雇主责任保险一份，合同及保险单的主要内容为：保险期限2018年10月28日至2019年10月27日止，其中伤亡责任限额50万元，按司法鉴定的比例确定赔付比例进行赔偿、医疗费用责任限额3万元（扣除100元免赔额后按90%赔付），误工补助根据当地政府公布的最低生活标准赔偿。赔付的前提是被保险人先行赔偿。原告职工刘成元在工作期间受伤，入住涟中国人民解放军八二医院住院治疗，经诊断为机器压断手指。2019年10月15日县人社局出具工伤认定书，确认刘成元系工伤，同年12月29日淮安劳动能力鉴定行给付委员会鉴定其构成十级伤残，原告与刘成元达成赔偿协议并履行给付责任。为理赔事宜与被告未能达成一致意见，故具状起诉。被告人寿财公司辩称：原告在被告处投保了雇主责任险，保险期间是2018年10月28日-2019年10月27日，承保的项目为伤亡，限额为500000元，医疗限额30000元，附加住院津贴保险条款，附加责任保险附加伤残赔偿比例调整条款，附加人身保险伤残评定标准保险条款。特别约定：1、对被保险人所支持的医疗费每次扣除100元后按照90%比例赔偿；2、附加每人每日住院津贴100元，每次事故免赔3天；3、保险合同双方同意，本保险合同伤残赔偿比例表中各级残疾程度对应的赔偿比例为一级100%…十级10%。按照原告的诉请，我司同意赔偿医疗费（11287.72元-100元）*90%，住院津贴100元*（15-3），关于伤残我司认为根据保险合同约定，原告的工人伤残等级没有达到十级，故不同意赔偿伤残赔偿金。原告超跃公司为证明自己的主张提供如下证据：1、雇主责任险保险单、保险计划书、条款及电脑打印件各一份，证明原告在被告处为员工投保了雇主责任保险，且被告向原告提供了具体的条款，电脑打印件证明原告员工刘成元所发生的工伤在原告投保的雇主责任保险期间；2、劳动合同书、工资流水证明，证明员工刘成元和原告存在合法劳动关系；3、病人费用清单、住院病案、门诊病历、出院记录、诊断证明书、门诊票据两张、住院票据一张，证明员工刘成元受伤治疗的情况，该费用已经由原告垫付支付完毕；4、劳动能力鉴定结论通知书、工伤认定书各一份，证明员工刘成元所受伤害构成工伤十级；5、事故赔偿协议书、和解协议、收据各一份，证明员工刘成元所受伤害，原告赔偿刘成元66155.72元。被告人寿财公司质证意见：对原告所举证据三性无异议。但被告公司认为，被告公司与原告签订的雇主责任保险合同伤残等级是参照JR/T0083/2013评定标准，虽然原告向法庭举证是劳动部门认定的工伤，与保险合同约定的评定伤残等级标准是不一致的，应按照JR/T0083/2013评定标准评定伤残等级。被告人寿财公司为反驳原告的主张提供如下证据；1、雇主责任保险单（原件进行复印时很不清楚，向法庭提供打印件，原件由原告进行质证），上面很清晰的显示附加险中有附加人身伤残评定标准保险条款；2、中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险附加人身保险伤残评定标准保险条款，其内容是对应的伤残程度鉴定标准以保监发2014-6号，标准编码为JR/T0083/2013，证明如果原告的雇员发生保险责任事故，其伤残的评定以JR/T0083/2013的标准进行评定，而不是参照工伤认定的标准。雇主责任保险单中第七附加险中有附加人身保险伤残评定标准保险条款的约定。原告超跃公司的质证意见：对被告提供的两份证据，原告不认可，被告现在提供的相关证据不是本案纠纷处理的原始材料。附加险中虽然有附加人身保险伤残评定标准保险条款的字样，但附加人身保险伤残评定标准保险条款下面全部是省略号，雇主责任保险就是为个体工商户和企业设立的特殊险种，保护的对象也是个体工商户和企业的职工，而个体工商户和企业产生的风险也只有员工在工作中所受到的职业风险，也就是工伤，除此之外没有第二种。而我们向法庭提供的雇主责任险保单及员工名册，对应的风险就是工伤的风险，只有构成工伤，才能鉴定等级，所以保险合同中约定的等级就是工伤等级。根据原、被告举证、质证，本院审理查明如下事实：原、被告于2018年10月28日签订了《雇主责任保险合同》，原告超跃公司为本公司员工97人投保了雇主责任保险，承保的项目为伤亡为500000元，医疗限额30000元，附加住院津贴保险条款，保险期间为2018年10月28日-2019年10月27日。被保险人的医疗费每次扣除100元后按照90%比例赔偿；附加每人每日住院津贴100元，每次事故免赔3天；保险合同双方同意，本保险合同伤残赔偿比例表中各级残疾程度对应的赔偿比例为一级100%…十级10%。2019年8月19日下午14时许，原告超跃公司的职工刘成元在工作期间右食指被磨具压伤，造成右食指骨折，刘成元伤后在中国人民解放军八二医院住院治疗15天。刘成元的事故伤害，涟水县人力资源和社会保障局认定为工伤。淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定刘成元致残程度为拾级。原告超跃公司在事故发生后，对刘成元进行了赔偿。对被告人寿财公司赔偿原告超跃公司医疗费（11287.72元-100元）*90%，住院津贴100元*（15-3），残疾赔偿金按50万元*对应比例计算，原被告均没有异议。原被告争议焦点是误工费与伤残等级以及附加条款是否明确约定。关于伤残等级以及附加条款是否约定问题。雇主责任保险单第七项附加险，在分项中显示有“附加人身伤残评定标准保险条款”字样，但附加人身保险伤残评定标准保险条款4个小分项中全部是省略号，另2个小分项为0，没有具体内容。即原告的雇员发生保险责任事故，应该适用什么标准进行评定没有明确，条款上也没有加粗、加黑或特别提示加以说明。关于误工费问题。中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款第二十八条（二）伤残：……C.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。上述事实，有雇主责任险保险单、保险计划书、中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款、电脑打印件电子保险单、劳动合同书、工资流水证明、病人费用清单、住院病案、门诊病历、出院记录、诊断证明书、门诊票据两张、住院票据、劳动能力鉴定结论通知书、工伤认定书、事故赔偿协议书、和解协议、收据、人身保险伤残评定标准保险条款及庭审笔录等载卷证实，本院予以确认。本院认为，原、被告之间签订雇主责任保险合同不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，系有效合同。原被告均应按照合同的约定行使自己的权利，履行自己的义务。原告超跃公司在被告人寿财公司为员工97人投保了雇主责任保险，被告人寿财公司出具了合同及中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款，合同及条款对原被告双方的权利义务进行了约定，原告超跃公司的职工刘成元在保险期间内，工作期间右食指被磨具压伤，造成右食指骨折，涟水县人力资源和社会保障局认定为工伤。淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定刘成元致残程度为拾级。原告超跃公司对刘成元进行了赔偿。按照保险合同的约定，被告人寿财公司应当赔偿。被告人寿财公司与原告超跃公司对医疗费（11287.72元-100元）*90%=10068.95元，住院津贴100元*（15-3）=1200元，残疾赔偿金按500000元*10%比例计算没有异议，本院予以确认。雇主责任保险单第七项附加险大分项中，虽然有“附加人身伤残评定标准保险条款”字样，但附加人身保险伤残评定标准保险条款4个小分项中全部是省略号，另2个小分项为0。即原告超跃公司的雇员发生保险责任事故，应该适用什么标准进行评定并没有明确，条款上也没有加粗、加黑或特别提示加以特别说明，且雇主责任保险主要体现在员工工作中所受到的职业风险，也就是员工构成工伤，才能进行工伤等级鉴定。原告超跃公司员工刘成元构成十级伤残，伤残赔偿金500000元*10%=50000元，被告应予赔偿损失。被告人寿财公司抗辩原告的雇员发生保险责任事故，其伤残的评定以JR/T0083/2013的标准进行评定，而不是参照工伤认定的标准的辩解理由，因其没有事实依据和法律依据，本院不予采信。中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款第二十八条（二）伤残C对误工补助费作出明确约定，原告超跃公司主张误工补助费符合条款约定，审理中，原被告协商一致，按29天，每天100元计算误工费，误工费为2900元，对此，本院准许。经调解未果，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十一条，第三十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告淮安超跃橡塑有限公司医疗费用10068.95元、住院津贴1200元、误工补助费2900元、伤残赔偿金50000元，合计64168.95元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1408元减半收取704元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院；同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（收款人：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行淮安清江浦支行，账号：62×××71）审判员  刘立卫二〇二〇年十二月十五日书记员  黄金鹏附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。