陕西省延川县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）陕0622行初75号 原告：子长慈善医院，住所地：子长市石窑坪秀延街。 法定代表人：牛志军，子长慈善医院院长。 委托代理人：张龙龙，陕西嘉岭律师事务所律师。 委托代理人：樊德旺，陕西嘉岭律师事务所实习律师。 被告：子长市医疗保障局，住所地：子长市二道街。 法定代表人：张东海，子长市医疗保障局局长。 委托代理人：营磊，子长市医疗保障局副局长。 委托代理人：徐润平，陕西旷达律师事务所律师。 原告子长慈善医院诉被告子长市医疗保障局（以下简称“子长医保局”）其他行政行为一案，本院于2020年10月19日立案后，依法向被告送达了行政起诉状副本、应诉通知书等相关法律文书，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告子长慈善医院法定代表人牛志军及其委托代理人张龙龙、樊德旺、被告子长医保局法定代表人张东海及其委托代理人营磊、徐润平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 子长医保局于2020年7月17日作出子医保发[2020]37号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院、子长惠康医院过度使用小针刀治疗的核查通报》。主要内容为：4月底延安市医疗保障局经大数据比对发现子长慈善医院、子长惠康医院存在疑似过度治疗现象。按照延安市医保局相关要求，子长市医保局对子长慈善医院、子长惠康医院进行了稽核，发现两所医院小针刀治疗数量严重偏离延安市定点医疗机构平均数量，具体问题通报如下：1、2020年1月至3月子长慈善医院小针刀治疗使用人次153人次，数量8102次，人均数量52.95次，金额405100元。子长慈善医院人均小针刀治疗量严重偏离延安市定点医疗机构平均数量，涉及违规金额232280元。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用464560元；年度集中考核评分扣除6分。2、2020年2月至4月子长惠康医院小针刀治疗使用人次350人次，数量9157次，人均数量26.16次，金额366280元。子长惠康医院人均小针刀治疗量严重偏离延安市定点医疗机构平均数量，涉及违规金额156280元。要求子长市医疗保险经办处根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用312560元；年度集中考核评分扣除6分。3、将子长慈善医院、子长惠康医院列入重点管理对象，对相关医保医师提出警告，并进行诫勉谈话。要求两所医院和相关职业医师，严格按照《延安市医保医师管理暂行办法》，建立各类制度，加强学习，限期整改。若再有违反《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《延安市医保医师管理暂行办法》的行为，将对医院和相关医保医师顶格处理。 原告诉称，1、通报认定事实与客观事实不符。慈善医院疼痛理疗科自成立开展治痛业务以来，赢得了广大患者的良好口碑，周边市县慕名来诊治的患者络绎不绝，单纯外地来的患者超过全市所有医院的所有科室，为全市卫生系统赢得了很好的口碑，这主要是源于原告医院在疼痛治疗上理念的先进，原告认为疼痛及其麻木等症像的形成是因为软组织的多处痉挛挛缩对神经的多卡和重卡造成神经敏化，而敏化的神经又使其支配的软组织缩短和挛缩，两者相互影响相互作用下造成的临床复杂多样症象，所以减除软组织痉挛挛缩对神经的多卡和重卡使神经脱敏是关键，小针刀在减除肌痉挛和肌挛缩的效果要比其它疼痛治疗方法和工具精准且直接。被告以原告医院小针刀治疗使用人次超出延安市定点医院机构平均数量，住院患者住院期间只限用15针次，根本达不到治疗效果，没有任何教材、专家和法律法规规定每个病人只限用15针次，就认定原告医院违法，实在令人匪夷所思，纯属主观臆断。被告根本没有考虑到患者病情和治疗的需要，单纯以超出平均水平就认定违法，缺乏法律依据。2、被告2020年7月17日作出的子医保发[2020]37号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院、子长惠康医院过度使用小针刀治疗的核查通报》，名为通报，实为行政处罚，应当认定为可诉的具体行政行为。该通报作出的行政处罚缺乏事实根据，依法不能成立，应予撤销。综上所述，被告2020年7月17日作出的子医保发[2020]37号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院、子长惠康医院过度使用小针刀治疗的核查通报》认定事实不清，依法应予撤销。请人民法院查清事实，依法撤销被告2020年7月17日作出的子医保发[2020]37号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院、子长惠康医院过度使用小针刀治疗的核查通报》。 被告辩称，1、原告所诉非行政诉讼受案范围。被告根据延安市医保局要求，依职依规组织人员对原告与第三人进行稽核，在稽核中发现原告小针刀治疗项目不符合小针刀医学临床通用要求，据此被告印制了“通报”，说明存在的问题；要求被告所属机构子长市医疗经办处，根据原告与子长市医疗经办处签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称“服务协议”）进行处理，并提出处理的具体要求；要求原告严格执行《延安市医保医师管理暂行办法》；要求其他各定点医疗单位自觉规范服务行为，确保医保基金安全运行。因此，被告的通报只是工作情况通报和对被管辖单位的工作要求。属于行政指导性文件和行政内部文件。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释（法释[2018]1号）第1条2款3、5项“下列行为不属于人民法院行政诉讼的受案范围：（三）行政指导行为；（五）行政机关作出的不产生外部法律效力的行为；”规定，原告基于“通报”的诉讼不属于行政诉讼受案范围，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释（法释[2015]9号）3条1款1项驳回起诉。2、原告诉称“…就认定医院违法，缺乏法律依据”，需要说明的是：被告在“通报”中并没有说原告违法并用行政处罚权处罚原告，而是基于原告与被告所属单位子长市医疗经办处签订的“服务协议”这一法律事实，被告要求子长市医疗经办处依“服务协议”约定，让原告承担违约责任，这是行政机关对内部指导行为，并没有直接对原告给予行政处罚。因此原告的起诉不符合法律规定，应当驳回起诉。3、原告诉称“被告以原告医院…超出延安市定点医院平均数量…每个病人只限用15针次。”原告在偷换概念，被告明确写到“严重偏离延安市定点医疗机构平均数量（15次／人）”，并不是说每个病人只限15次。“服务协议”47条约定“乙方应采取有效措施，不断提高医疗质量，降低医疗费用。平均…等各项指标符合行业要求。”原告人次均52.95次比延安市同行业标准高出了3.53倍。如果不是过度治疗就是原告不具备此医疗服务项目的能力。如果原告认可不具备此项服务能力可以退出定点医疗服务。综上，原告起诉不符合《行政诉讼法》受案范围，辩称理由不足，依法应当驳回原告的起诉。 被告在法定期限内向本院提交以下证据（均为复印件）： 证据一：子长慈善医院执业许可证、子长慈善医院民办非企业单位登记证书、子长慈善医院民办非企业单位登记证书副本、《延安市医疗保险经办处关于子长慈善医院执行二级医院收费标准问题的批复》(延市医保函(2018)27号）、子长慈善医院签订《延安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（定点医院）》（2019年度）、子长慈善医院签订《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（定点医院）》（2020年度）。证明目的：1、原告的法人资格。2、被告隶属机构子长市医疗保险经办处与原告签订有定点医疗服务合同。 证据二：《延安市医疗保障局关于交办子长县慈善医院举报线索的函》(延医保监函[2020]9号)、陕西省医疗保障局办公室关于核查子长慈善医院举报线索的函（编号：2020-001）、《子长市医疗保障局关于延安市医疗保障局交办子长县慈善医院举报线索的稽核方案》。证明目的：被告根据上级机关的要求组织了对原告的稽查。 证据三：子长市医疗保障局现场检查告知书、子长市医疗保障局送达回执、子长市医疗保障局先行登记保存决定书、子长市医疗保障局先行登记保存清单。证明目的：被告依职权对原告进行稽查。 证据四：社会保险稽核情况告知书。证明目的：被告对原告稽查后，将稽查问题告知原告、并告知原告如有异议五个工作日内向被告提出，逾期视为无异议。 证据五：关于子长慈善医院多次被举报事实澄清、《关于子长市医保局稽核答辩》、慈善医院2019年医保运行情况。证明目的：对通报涉及小针刀基本事实数据不否定。 证据六：子医保发(2020)37号通报文件一份。证明目的：被告依职作出稽查工作情况通报。对管理人的后续工作提出行政指导。对行政授权机构子长市医疗保险经办处的工作提出要求，是一种内部行政行为。 证据七：延安市经办处调取数据、延安市局传送数据各一份。证明目的：1、2020年1月至3月原告使用小针刀人次、数量、涉及金额；2、原告使用小针刀人均次比延川同类医院6.81次高出7.9倍；比延安市人均次15高出3.53倍；过度治疗。 原告为支持其诉讼主张，向本院提供以下证据（均为复印件）： 证据一：延安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书(2019年度)、延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2020年度)、子长慈善医院收费标准问题的批复。证明目的：被告依据2020年1月16日签订的延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2020年度)，认定原告存在过度治疗等违约情形，并要求子长市医保办按照协议约定扣除相关费用，无事实和法律依据。 证据二：子医保发[2020]37号通报、医疗费用审核表复印件一份。证明目的：被告所作出的子医保发[2020]37号通报，名为通报，实际其内容属于侵犯原告财产权益的具体行政行为,且该通报中列明的所谓违规事项,明显缺乏事实和法律依据,该通报应当依法被撤销,扣除费用应当依法返还原告。 证据三：任贝贝住院病案一份。证明目的：证明原告在患者任贝贝住院就诊过程中针对其腰椎间盘突出的症状,采用特色小针刀疗法,起到了良好的治疗效果,且并无相关法律、法规对小针刀疗法的下刀次数等作出明确规定，因此，被告以偏离延安市定点医疗机构平均数量为由，要求下级部门扣减原告相关费用和评分，明显无事实和法律依据。 证据四：子长慈善医院疼痛理疗科主治医师杨延斌证言。证明目的：证明小针刀的下刀次数是由患者的疾病情况及医师的诊疗方案来确定的，不能依单纯的下刀次数来认定是否存在过度医疗，不能通过简单的对比和主观认知来判断原告存在过度理疗行为。 本院对本案证据认证如下：被告和原告提供的证据，相对方对其真实性大部分无异议，只对原告提供的证据四有异议，对其证明目的除被告提供的证据一外均有异议。这些证据与本案具有关联性，能够证明本案的相关事实，故对原、被告提供的证据除原告提供的证据四外的真实性予以采信。原告提供的证据四，在本案中不作为证据使用。 经审理查明，被告子长医保局于2020年7月17日作出子医保发[2020]37号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院、子长惠康医院过度使用小针刀治疗的核查通报》。主要内容为：4月底延安市医疗保障局经大数据比对发现子长慈善医院、子长惠康医院存在疑似过度治疗现象。按照延安市医保局相关要求，子长市医保局对子长慈善医院、子长惠康医院进行了稽核，发现两所医院小针刀治疗数量严重偏离延安市定点医疗机构平均数量，具体问题通报如下：1、2020年1月至3月子长慈善医院小针刀治疗使用人次153人次，数量8102次，人均数量52.95次，金额405100元。子长慈善医院人均小针刀治疗量严重偏离延安市定点医疗机构平均数量，涉及违规金额232280元。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用464560元；年度集中考核评分扣除6分。2、2020年2月至4月子长惠康医院小针刀治疗使用人次350人次，数量9157次，人均数量26.16次，金额366280元。子长惠康医院人均小针刀治疗量严重偏离延安市定点医疗机构平均数量，涉及违规金额156280元。要求子长市医疗保险经办处根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用312560元；年度集中考核评分扣除6分。3、将子长慈善医院、子长惠康医院列入重点管理对象，对相关医保医师提出警告，并进行诫勉谈话。要求两所医院和相关职业医师，严格按照《延安市医保医师管理暂行办法》，建立各类制度，加强学习，限期整改。若再有违反《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《延安市医保医师管理暂行办法》的行为，将对医院和相关医保医师顶格处理。被告子长医保局作出通报后，将通报发送至包括原告子长慈善医院和另一通报对象子长惠康医院在内的全市20个定点医疗机构和被告所属子长市医疗保险经办处。据此，子长市医疗保险经办处与原告医院在核定2020年7月的医保基金支付费用中已经按通报要求2倍扣除了464560元。 本院认为，被告子长医保局负责全市医疗保险全面工作，其业务范围包括监督管理全市医疗保障基金，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为等。被告所属子长市医疗保险经办处与原告子长慈善医院签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》目的系为管理医疗保险基金、使参保人员享受优质价廉的医保服务，将子长慈善医院等医疗机构确定为定点医疗机构，属于行政机关所属法律法规授权的组织为实现公共利益和行政管理目标而签订的行政协议。被告子长医保局于2020年7月17日作出子医保发[2020]37号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院、子长惠康医院过度使用小针刀治疗的核查通报》，对其认为原告子长慈善医院等在履行医疗服务协议过程中存在的过度治疗问题予以通报，在通报中认定了原告的具体违规行为，并要求其所属单位子长市医疗保险经办处根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用464560元；年度集中考核评分扣除6分；将子长慈善医院列入重点管理对象，对相关医保医师提出警告，并进行诫勉谈话；要求原告医院和相关职业医师，严格按照《延安市医保医师管理暂行办法》，建立各类制度，加强学习，限期整改；全市定点医疗机构通报。子长市医疗保险经办处据此在与原告医院核定2020年7月的医保基金支付费用中已经按通报要求2倍扣除了464560元。其中加倍扣除违规费用具有处罚性质。可见，被告作出的该通报不属于行政机关内部指导行为，而是属于行政机关作出的对原告权利产生实际影响的具有外部法律效力的行政行为。原告不服该行政行为提起诉讼，属于行政诉讼的受案范围。被告子长医保局根据其直属事业单位子长市医疗保险经办处与原告签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》作出对原告权利产生实际影响的具有外部法律效力的行政行为，系本案适格被告。被告子长医保局于2020年7月17日作出的子医保发[2020]37号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院、子长惠康医院过度使用小针刀治疗的核查通报》认定事实清楚，适用依据正确，应予维持。原告的诉讼主张不能成立，其诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告子长慈善医院的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告子长慈善医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。 审 判 长 张    志    成 人民陪审员 徐星慧人民陪审员马海宏 二〇二〇年十二月十九日 书 记 员 樊    倩    倩 本案适用法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。