江苏省泰兴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1283民初4003号原告：叶某某，男，1966年4月1日出生，汉族，住泰兴市。委托诉讼代理人：闾磊，江苏兴知律师事务所律师。被告：某某江苏分公司，住所地南京市洪武北路**置地广场**。负责人：倪波，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘长友，男，该公司员工。委托诉讼代理人：吴勇，男，该公司员工。被告：某某保险有限公司，，住所地中国上海）自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人：程永红，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘长友，男，该公司员工。委托诉讼代理人：吴勇，男，该公司员工。原告叶某某与被告某某江苏分公司（以下简称太平人寿保险江苏公司）、某某保险有限公司（以下简称太平人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告叶某某的委托诉讼代理人闾磊，被告太平人寿保险江苏公司及太平人寿保险公司的共同委托诉讼代理人刘长友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。叶某某向本院提出下列诉讼请求：1、请求确认原被告间签订的《太平超e保2018医疗保险》合同有效，并继续履行；2、被告太平人寿保险江苏公司给付原告保险金39974.74元，并继续按照保险合同约定支付后续保险金；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年10月19日，保险业务员翟志红至原告位于好来居的店铺中推销保险，在听取翟志红对保险金的支付及赔付金额后，投保人蒋连红遂有意为原告投保太平超e保2018医疗保险，后根据翟志红的要求，蒋连红将手机交其操作，并直接通过手机支付了1151元保费，保单于2019年11月19日生效。2020年1月6日，原告在泰兴市人民医院确诊肝癌，遂根据保险合同约定向被告主张支付保险金，但被告一直未承担保险责任。请求依法支持原告的诉讼请求。太平人寿保险江苏公司、太平人寿保险公司辩称，原告叶某某于2019年11月向我公司投保《太平超e保2018医疗保险》，但在投保之前叶某某于2019年3月5日在泰兴市人民医院门诊影像检查发现：肝内占位××变，考虑为血管瘤可能，请结合MR检查，肝囊肿。诊断结果没有明确肝占位的性质，医生给出的结论是考虑为血管瘤可能，也就是不确定，而且医生也要求进一步检查确认。百度百科上对“肝占位”和“异常回声区”均有解释，检查反映原告也有可能存在恶性肿瘤，我公司对原告存在的这种病变是拒保的。我们认为，投保人蒋连红投保时没有明确告知原告在泰兴市人民医院的检查情况，我公司如果知道原告的身体状况是不会承保的。请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年11月，原告之妻蒋连红向被告太平人寿保险江苏公司投保《太平超e保2018医疗保险》，被告太平人寿保险江苏公司出具了《太平超e保2018医疗保险》保单（保险合同号码：009028868506008），该保单载明：合同生效日2019年11月19日零时，投保人蒋连红，被保险人叶某某，与投保人关系：配偶，保险期间1年，保费1151元。保险利益详见合同条款。《太平超e保2018医疗保险》系电子方式投保，被告太平人寿保险江苏公司的业务员翟志红向蒋连红推荐该保险，并由翟志红录取投保单的相关信息，签署投保单时蒋连红在现场。《太平超e保2018医疗保险》电子投保单“被保人健康告知”载明：被保险人是否有以下情况“……被保险人过去2年内被发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）……性质不明的肿块、结节、囊肿……”投保单中选择“以上全否”。“投保须知”载明：“……15、阅读条款：请确认您已认真阅读《太平超e保2018医疗保险条款》，您了解、同意并确认上述条款内容，特别是保险责任及责任免除的部分。”投保单中选择“我已阅读”。“责任免除”载明：“（三）因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：“1未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗……”投保单中选择“我已阅读”。《太平超e保2018医疗保险条款》第五条医院范围：本合同所提供的保障对应的医院范围为中国大陆境内国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部、上海市质子重离子医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医院机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。第六条保险金额：本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴日额在本合同保险利益表（见附表）上载明，恶性肿瘤住院津贴年限额=200日×恶性肿瘤住院津贴日额。本合同的保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。第七条等待期：自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期。如果被保险人在等待期内发生疾病，由该疾病导致的医疗费用无论是否在等待期内，我们均不承担保险责任。第八条保险责任：在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、一般医疗保险金……二、恶性肿瘤医疗保险金：1、恶性肿瘤住院医疗费用：如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。2、恶性肿瘤特定门诊医疗费用：如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受特定门诊治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤特定门诊治疗是指以门诊方式接受的恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、质子重离子疗法。3、恶性肿瘤门诊手术医疗费用：如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受门诊手术治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤门诊手术医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受医院治疗的，我们首先按照第一项的约定给付一般医疗保险金。当我们累计给付金额达到一般医疗保险金年限额后，我们按照第二项的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任。我们在同一保单年度内累计给付的一般医疗保险金与恶性肿瘤医疗保险金数额之和达到本合同保险利益表上载明的一般医疗年限额与恶性肿瘤医疗年限额之和，本项责任终止。被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受治疗所给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金无年免赔额。三、恶性肿瘤住院津贴保险金：如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付恶性肿瘤住院津贴保险金：恶性肿瘤住院津贴保险金=实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额。我们在同一保单年度内累计所承担的住院给付日数，最高以200日为限。我们对第一项和第二项保险金的给付方式约定如下：如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；……其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。同一保单年度内，我们对第一项和第二项保险金所承担的住院医疗费用的给付日数之和以180日为限。第九条责任免除：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1、未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗……该保险条款中附保险利益表，载明：一般医疗年免赔额10000元，恶性肿瘤医疗无年免赔额，一般医疗年限额和恶性肿瘤医疗年限额分别为2000000元。给付比例：有社会医疗保险但未先行给付，该给付比例为60%；无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重离子医疗费用给付比例均为60%，在其他情况下，该给付比例为100%。恶性肿瘤住院津贴日额300元/日（最高以200日为限）。2019年3月5日，原告叶某某至泰兴市人民医院进行“上腹部平扫+增强”检查，影像学诊断：肝内占位，考虑为血管瘤可能，请结合MR检查：肝囊肿。2020年1月6日，原告经泰兴市人民医院确诊为肝癌。2020年1月11日，原告因右上腹部不适12天，发现右肝占位5天，遂至上海东方肝胆外科医院住院治疗，2020年1月13日行经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE），2020年1月15日出院，诊断为：1、肝原发性恶性肿瘤；2、××后肝硬化；3、××。原告住院4.5天，用去费用17589元，其中统筹内费用17106.8元，自费费用482.2元。上述费用中基本医疗保险统筹基金支付金额9269.6元，原告个人现金支付8319.4元。2020年3月31日，原告叶某某因肝癌介入术后2月余再次入住上海东方肝胆外科医院住院治疗3天，2020年4月1日行TACE术，2020年4月3日出院，用去费用16316.12元，其中统筹内费用16112.12元，自费费用204元。上述费用中基本医疗保险统筹基金支付金额8977.52元，个人现金支付7338.6元。2020年5月27日至6月1日，原告因原发性肝癌至上海东方肝胆外科医院住院治疗5天，2020年5月29日行肝动脉插管化疗栓塞术，用去费用17654.32元，其中统筹内医疗费16856.92元，自费费用797.4元。上述费用中伤残人员医疗保障基金支付4342.7元、其他基金支付9590.88元，原告个人现金支付3720.74元。2020年5月29日和2020年5月31日，原告在上海沪丰长东大药房有限公司分别购买甲磺酸阿帕替尼0.25g*30s、特瑞普利单抗注240mg(6ml)，用去3450元和7200元。2020年4月20日，原告叶某某向被告太平人寿保险江苏公司申请理赔。2020年4月24日，太平人寿保险江苏公司泰州中心支公司向原告出具《理赔结果通知书》，载明：“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。”原告申请理赔未果，遂诉至本院。2020年4月27日，被告太平人寿保险江苏公司对其业务员翟志红作询问记录反映：“请问您是否对投保单中健康告知和财务告知部分详细向投保人和被保险人进行询问？”翟志红答：“录单之前都进行了询问及告知。”“请问签署投保单时投保人蒋连红和被保险人是否在现场？”翟志红答：“投保人蒋连红在场，被保人不在现场。”2020年4月27日，投保人蒋连红向被告太平人寿保险江苏分公司陈述：“当时翟志红问我老公有没有生过病，有没有住过院？我说没有。至于2019年3月份体检医生跟我们说是血管瘤，没问题不需要治疗，也没叫我们住院，所以我们就没当回事。翟志红也没有问得那么细节。我们又不懂，我们没住院也没吃过药，然后一直到元月份体检就查出是肝癌。我不可能是不如实告之，我更不会骗保，我们要骗也不会等到11月份买保险。”本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告叶某某之妻蒋连红于2019年11月向被告太平人寿保险江苏公司投保《太平超e保2018医疗保险》，并按约交付了保险费，被保险人为叶某某，被告太平人寿保险江苏公司出具了《太平超e保2018医疗保险》保单（保险合同号码：009028868506008），该保单载明：合同生效日2019年11月19日零时，故被保险人叶某某发生保险事故后，被告太平人寿保险江苏公司应按照保险合同约定承担保险责任。原告叶某某于2020年1月6经泰兴市人民医院诊断为肝癌，后至上海东方肝胆外科医院住院治疗，原告于2020年4月20日向太平人寿保险江苏公司申请理赔，太平人寿保险江苏公司泰州中心支公司于2020年4月24日向原告叶某某发出的《理赔结果通知书》却载明解除合同，不退费，不给付保险金。该《理赔结果通知书》中并未载明投保人未告知事项的具体内容，但两被告辩称，投保人蒋连红投保时没有明确告知原告于2019年3月5日在泰兴市人民医院的检查情况。对此，原告称投保时蒋连红将手机交给保险人业务员翟志红操作，并直接在手机上扣除了保险费。被告于2020年4月27日对蒋连红所作询问笔录中蒋连红也反映，投保时保险人业务员翟志红询问叶某某“有没有生过病，有没有住过院，并没有问得那么细节。”庭审中原告叶某某提供的证人申某、赵某、周某到庭作证，证明在购买《太平超e保2018医疗保险》时均是由业务员翟志红通过手机操作购买。而被告太平人寿保险江苏公司对业务员翟志红的询问笔录中反映：录单之前对投保单中健康告知和财务告知部分详细向投保人进行了询问，签署投保单时投保人蒋连红在场。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对对询问范围及内容有争议，保险人应负举证责任。”现被告太平人寿保险江苏公司既未举证证明被保险人为叶某某的《太平超e保2018医疗保险》投保流程由投保人亲自操作，也没有举证证明投保人蒋连红看到或者明知《太平超e保2018医疗保险》投保单中载明的“被保人健康告知”、“投保信息”、“投保须知”等相关内容；被告又未举证证明对投保单中“被保人健康告知”中的“……被保险人过去2年内被发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）……性质不明的肿块、结节、囊肿……”等事项向投保人进行过询问；投保人蒋连红及被保险人叶某某更未在投保单相关的告知事项处签字确认。故本院认定，被告太平人寿保险江苏公司、太平人寿保险公司并未提交充足证据证明蒋连红投保《太平超e保2018医疗保险》时，投保人或被保险人存在未如实告知被保险人叶某某的健康状况（叶某某于2020年3月5日在泰兴市人民医院检查情况）之情形，被告太平人寿保险江苏公司于2020年4月20日作出解除《太平超e保2018医疗保险》合同（保险合同号码：009028868506008），不退费之《理赔结果通知书》，无事实及法律依据，《太平超e保2018医疗保险》合同（保险合同号码：009028868506008）合法有效。故对原告要求被告太平人寿保险江苏公司继续履行《太平超e保2018医疗保险》合同（保险合同号码：009028868506008）之请求，本院予以支持。被告太平人寿保险江苏公司提供的《太平超e保2018医疗保险条款》免责条款虽然载明：“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：“1、未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗……”，《太平超e保2018医疗保险条款》中亦对免除条款以黑体标注，但该保险条款需要在电子设备上查看，而保险人并未提交证据证明电子投保流程确系投保人本人操作，投保人也未在免责条款告知处签字确认，且保险人未提交证据证明投保时已经就相关的免责条款向投保人尽到明确说明和充分提示义务，故《太平超e保2018医疗保险条款》中的免责条款对原告不产生效力，原告要求被告太平人寿保险江苏公司给付保险金之请求，本院予以支持。对于原告要求被告继续支付后续保险金之请求，因本案中原告未主张后续保险金的具体金额，本院无法一并处理，原告可另通过合法途径解决。对于原告主张的保险金，其中医疗费19378.74元，符合《太平超e保2018医疗保险》合同约定，本院予以确认。对于原告主张的介入手术费5746元，因已包含在医疗费中，不应重复计算。对于原告主张的药品费10650元，因未提交相应的医嘱，无法证明该费用系原告叶某某住院期间发生的医疗费，亦不属于《太平超e保2018医疗保险》合同中约定的保险责任范围，本院不予支持。对于原告主张的恶性肿瘤住院津贴，原告三次入住上海东方肝胆外科医院共住院12天，按《太平超e保2018医疗保险》合同约定的恶性肿瘤住院津贴日额300元/天计算，应为3600元（300元/天×12天）。综上，被告太平人寿保险江苏公司应给付原告叶某某保险金22978.74元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十三条规定，判决如下：一、《太平超e保2018医疗保险》合同（保险合同号码：009028868506008）有效。二、被告某某江苏分公司继续履行《太平超e保2018医疗保险》合同（保险合同号码：009028868506008），并于本判决生效后十日内给付原告叶某某保险金22978.74元。三、驳回原告叶某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费879元，原告叶某某负担374元，被告某某江苏分公司负担505元（此款原告已垫付，被告某某江苏分公司于本判决生效后十日内给付原告）。如不服判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 长  殷月蔚人民陪审员  王龙发人民陪审员  严唯一二０二０年十二月十七日书 记 员  徐国琴附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。