江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终8949号上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路**国金中心办公楼******。负责人：沈子昌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：徐峰，江苏正华正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁敏，女，1982年10月24日出生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。委托诉讼代理人：李旭，江苏容睿律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈雨佳，江苏容睿律师事务所实习律师。上诉人友邦保险有限公司江苏分公司（以下简称友邦公司）因与被上诉人梁敏人身保险合同纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院(2020)苏0508民初3669号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。友邦公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回梁敏的诉讼请求；2.上诉费用由梁敏承担。事实和理由：一、一审查明事实错误。案涉争议条款“被保险人因意外事故（释义四）发生上述两项情形的，无等待期”，一审法院认为其中的“发生”可以解释为“发现”，存在曲解文义的情形。1.根据保险合同第二十九条释义四，意外事故是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。按字面理解，当且仅当意外事故直接导致重大疾病发生的，才符合无等待期的约定，即意外事故应与重大疾病存在医学上、法律上的直接因果关系。不存在文字歧义。2.《辞海》《中华汉语词典》《新华字典》对“发生”的定义均为“原来不存在的事情出现了”。《辞海》对“发现”的定义为“第一次看到或知道；找到、由于对一个目标的研究或经验而找到”；《中华汉语词典》对“发现”的定义为“经过研究、探索等，看到或找到前人没有看到的事物或规律；发觉”；《新华字典》和百度对“发现”的定义为“本身已经存在，但你原本不知道。现在知道了，就叫发现”。可见我国文字权威对“发生”和“发现”解释根本不同，不存在文字歧义。结合本案，梁敏的肺癌本身就存在，仅是因为手指意外受伤这一契机，才发现肺癌，并非因为手指受伤导致无中生有发生肺癌，手指受伤与肺癌之间并无医学或法律上的因果关系。3.各国保险的原理都是对原来不存在的病情的将来或有发生承担保险赔付责任，按照一审认定，即对原来已有的确定存在的病情承担赔付责任，不符合保险的基本原理。二、一审适用法律错误。案涉保险合同第二十九条已对“意外事故”作出明确释义，一审法院应予认可。作为意外事故的手指受伤并非发生肺癌的原因，肺癌客观存在与手指受伤本身无任何因果关系，本案不适用无等待期约定。一审将无歧义的“发生”曲解为“发现”，进而适用保险法第三十条规定，属于适用法律错误。梁敏辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一、“全佑惠享荣耀珍藏版重大疾病保险”第二条保险责任第一款关于无等待期情形的约定，文义上并未明确意外伤害与被确诊重大疾病之间需要有因果关系，应理解为因意外伤害造成被保险人本身所隐藏的重大疾病被提早发现并确诊。第三款第二类重大疾病保险金的第一项对此表述更为清晰：“本合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因就诊并被专科医生首次确诊患有本合同约定的第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病保险金予被保险人”。二、梁敏在友邦公司保前核实中无故意隐瞒情形，如果没有发生意外事故导致住院手术，没有新冠疫情的影响，梁敏可能一直都不会发现患有疾病。三、友邦公司所述保险是对原来不存在的病情的将来或有发生承担保险赔付责任，有违保险合同订立的初衷。因意外事故直接导致重大疾病的情形非常少，如认定无等待期的适用必须因意外事故直接导致重大疾病，那么等待期内投保人的期待大部分情况下都会落空。重疾险范围内的大部分疾病都不是一蹴而就的，疾病没有被发现不等于不存在。按照双方订立的保险合同，等待期后梁敏发生同样情形而被确诊肺癌，应属于保险赔付范围。而按照友邦公司的理解，对梁敏而言原本就存在的肺癌在等待期后确诊也应当不属于赔付范围。梁敏向一审法院诉讼请求：1.判令友邦公司支付保险金270000元；2.本案诉讼费用由友邦公司承担。一审法院认定事实：2019年12月30日，本案双方签订了“全佑惠享荣耀珍藏版重大疾病保险”保险合同(编号C902786147)一份，基本保险金额180000元、付费年限17年、首期保险费6228.23元；并添附：“附加全佑至珍意外伤害保险”基本保险金额180000元、付费年限19年、首期保险费270元；“附加全佑爱无忧恶性肿瘤疾病保险”基本保险金额180000元、付费年限19年、首期保险费1278元；“附加轻无忧B款豁免保险费疾病保险”基本保险金额7776元、首期保险费432.77元。合同生效日：2020年1月1日（自当日24时开始）。首期保险费合计8209元。付费方式：年缴。“全佑惠享荣耀珍藏版重大疾病保险”保险合同约定，在本合同有效期内，友邦公司按以下约定承担第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金、全残保险金、老年长期护理保险金、生命终末期保险金、身故保险金的保险责任。本合同的保险责任有以下两种等待期：1、本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的九十日内（含第九十日）为本合同第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金的等待期。若在等待期内被确诊患有第一类重大疾病（释义一）、第二类重大疾病（释义二），或在等待期内因第一类重大疾病、第二类重大疾病或与第一类重大疾病、第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的，则友邦公司不承担给付相应的第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金的保险责任。2、本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的一百八十日内……（略）。被保险人因意外事故（释义四）发生上述两项情形的，无等待期。本合同所承保的第二类重大疾病共有一百种，具体疾病名称及疾病定义可于本合同附表三中查询。第二类重大疾病保险金由第二类重大疾病基础保障保险金和第二类重大疾病额外保障保险金两项保障构成。1、第二类重大疾病基础保障保险金，……其金额等于该第二类重大疾病确诊时本合同的基本保险金额。2、第二类重大疾病额外保障保险金，……其金额等于该第二类重大疾病确诊时本合同的基本保险金额的50%。合同附表三中罗列的第二类重大疾病第一项疾病为恶性肿瘤。合同释义四“意外事故”指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。合同签订后，梁敏依据保险合同于2020年1月2日向友邦公司支付了首期12个月保险费8209元。2020年2月18日，梁敏因衣服勾伤右环指到苏州大学附属第二医院创伤中心就诊，经检查发现右手环指末节基底骨折遂于当日入院治疗。在住院治疗期间，因胸部CT检查提示：“右肺中叶外带磨玻璃结节，考虑MIA可能；两肺散在实性、纯磨玻璃结节”，梁敏于2020年3月5日进行了(单孔)VATS右中肺癌根治术+胸膜粘连烙断术+胸腔闭式引流术等手术治疗，后治愈出院。梁敏依据保险合同向友邦公司申请理赔，后者于2020年3月27日作出理赔结果通知书，认为梁敏在合同等待期患有恶性肿瘤，依据合同约定不予赔付保险金。就梁敏发生的事故是否属于第二类重大疾病的保险赔偿范围。梁敏一审认为，其因意外事故致手指骨折入院治疗期间，发现并确诊身患肺癌，符合“全佑惠享荣耀珍藏版重大疾病保险”保险合同第二条约定的无等待期的情形。友邦公司应当依照合同约定赔付基本保障保险金180000元和额外保障保险金90000元，合计270000元。如果保险条款文字有歧义，也应当依照保险法的规定，作出有利于被保险人的解释。友邦公司一审认为，保险条款并无歧义，梁敏曲解了保险条款。“被保险人因意外事故发生上述两项情形的，无等待期”从字面通常理解，当且仅当意外事故直接导致重大疾病发生的，才符合无等待期的约定。该条款字面是“发生”而不是“发现”，梁敏手指受伤确为意外事故，但该手指受伤只是发现并非导致梁敏身患合同约定第二类重疾的原因，故不适用无等待期的约定。一审法院认为，“全佑惠享荣耀珍藏版重大疾病保险”保险合同第二条关于“被保险人因意外事故（释义四）发生上述两项情形的，无等待期”的文义，可以解释为因意外事故发生而发现并确诊了第二类重大疾病，梁敏的理解并无不当。根据保险法第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。友邦公司的答辩观点一审法院不予支持。本案双方之间签订的保险合同成立有效。依法成立的合同，对各方当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行各自的义务。梁敏依照约定支付了保险费，并发生了合同约定的保险事故，友邦公司应当依照合同约定支付保险理赔金。梁敏的诉讼请求符合合同约定及法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条第一款、第三十条之规定，判决：友邦公司于判决发生法律效力之日起十日内，向梁敏偿付保险理赔金270000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5350元，减半收取2675元，由友邦公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，案涉保险合同第二条第三款关于“第二类重大疾病保险金”约定：1.第二类重大疾病基础保障保险金。在合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因就诊并被专科医生首次确诊患有合同约定的第二类重大疾病，则友邦公司给付第二类重大疾病保险金予被保险人，其金额等于第二类重大疾病确诊时合同的基本保险金额。2.第二类重大疾病额外保障保险金。在合同有效期内，若被保险人于第十个保险单周年日以前，因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因就诊并被专科医生首次确诊患有合同约定的第二类重大疾病，则友邦公司除给付第二类重大疾病基础保障保险金外，还将给付第二类重大疾病额外保障保险金予被保险人，其金额等于第二类重大疾病确诊时合同基本保险金额的50%。另查明，友邦公司于2020年7月22日更名为“友邦人寿保险有限公司江苏分公司”。二审查明的其余事实与一审查明一致，本院予以确认。本院认为，二审争议焦点为本案是否符合案涉保险合同约定的“无等待期”的情形？案涉保险合同关于“等待期”约定如下：本合同的保险责任有以下两种等待期：1、本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的九十日内（含第九十日）为本合同第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金的等待期。若在等待期内被确诊患有第一类重大疾病（释义一）、第二类重大疾病（释义二），或在等待期内因第一类重大疾病、第二类重大疾病或与第一类重大疾病、第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的，则友邦公司不承担给付相应的第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金的保险责任。2、本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的一百八十日内（含一百八十日）为本合同生命终末期保险金的等待期。若被保险人在等待期内达到生命终末期状态（释义三），则友邦公司不承担给付生命终末期保险金的保险责任。被保险人因意外事故（释义四）发生上述两项情形的，无等待期。首先，根据文义，被保险人因意外事故发生上述情形，是指被保险人因意外事故发生在等待期内被确诊患有第一类重大疾病、第二类重大疾病的情形，而非友邦公司所理解的被保险人因意外事故导致重大疾病。上述文义从保险合同后续关于第二类重大疾病保险金的约定中亦可得到印证，该条款明确，在合同有效期内，若被保险人因意外事故就诊并被专科医生首次确诊患有合同约定的第二类重大疾病，友邦公司将给付第二类重大疾病保险金予被保险人。其次，“被保险人因意外事故就诊并被确诊患有合同约定的重大疾病”，未对意外事故与最终确诊的重大疾病之间应有因果关系进行明确。梁敏因意外事故就诊，后被确诊患有合同约定的重大疾病，符合上述条文表述。在条文约定不明的情况下，一审法院作出有利于被保险人的解释，并无不当。综上所述，梁敏符合案涉保险合同约定的“无等待期”的情形。友邦公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5350元，由友邦人寿保险有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王   蔚   珏审 判 员  韩      军审 判 员  水   天   庆二〇二〇年十二月一日法官助理  夏玉琴书记员邹娜