江西省南昌县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0121民初4508号原告：刘根妹，女，1963年7月13日出生，汉族，身份证地址江西省南昌市南昌县。委托诉讼代理人：孙卫国、万毅光，江西阳明阳律师事务所律师，特别授权。被告：亚太财产保险有限公司浙江分公司，住所地：浙江省杭州市江干区五星路**泛海国际中心******，统一社会信用代码：91330000663934154R。负责人：于洋，系该公司总经理。委托诉讼代理人：顾琪宏，浙江泰杭律师事务所律师，特别授权。原告刘根妹与被告亚太财产保险有限公司浙江分公司（以下简称亚太公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘根妹及其委托诉讼代理人孙卫国、万毅光，被告亚太公司委托诉讼代理人顾琪宏均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘根妹向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同的约定赔偿原告因受意外伤害产生的损失共计31759.96元（其中，医疗费29209.96元，住院津贴2550元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2019年10月12日通过保险经纪人购买了被告所销售的名称为亚太金典综合意外保险计划的意外保险产品，保险期间为2019年10月15日至2020年10月14日，该保险合同中约定意外伤害医疗保险金为30000元，意外伤害住院津贴保险金为27000元。原告在2020年6月24日接孙子放学回去时意外摔伤，当天即送往南昌大学第二附属医院门诊治疗，后在2020年6月25日转入江西省中西医结合医院住院治疗，共计住院20天，花费医疗费共计60087.06元，其中医保统筹支付27421.55元，余额32665.51元由原告自行支付。原告在出院后多次与被告协商理赔事宜，但被告以种种理由拒绝赔付。被告亚太公司辩称，1.投保人在投保时填写被保险人的职业为家政服务员，但经调查投保人在投保时处无业状态，此情形不符合本保险投保条件。根据法律规定，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。2.本次意外保险系以网络方式订立，投保人在投保时只有勾选了出现的页面，才能进入下一个环节，包括阅读投保须知、保险条款、隐私声明（含责任免除部分），并且不符合承保条件时，则无法进行至下一步，说明投保人已充分理解，同意以此作为订立保险合同的依据。并且，保单中“健康及职业状态声明”为保证被保险人的保险权益在理赔时不受影响，请确认被保险人健康，职业状况以及同业投保是否符合本产品的投保条件，此条款明确无业人员无法参保。根据相关规定，被告对免除保险人责任条款已尽到了提示和明确说明义务。3.原告诉请金额已明确知道免赔额、免赔率，说明对于保单的内容是知晓、清楚的，更能说明保险人对免责条款已做到充分提示和说明义务。综上，投保人在投保时故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，且保险人在投保人订立保险合同时已明确告知和说明相应免责条款，投保人亦知晓的情况下，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任，请求驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证、质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年10月12日，徐文跃作为投保人、刘根妹作为被保险人向作为保险人的被告亚太公司购买了《亚太金典综合意外保障计划保险》，保险期间为2019年10月15日至2020年10月14日（首尾两日包括在内），保险内容包括：意外伤害医疗保险金保险金额30000元、意外伤害住院津贴保险金（每天赔偿金额＝保险金÷180天）保险金额27000元。“特别约定”中约定“意外医疗责任：每次事故免赔200元，按照90%的比例赔付，本产品不限社保用药。……意外住院每日津贴：a）每次住院治疗绝对免赔天数为3天……”。该保单项下的保费290元投保人徐文跃已于当日交纳。2020年6月24日，原告刘根妹因外伤致右肩疼痛至南昌大学第二附属医院门诊治疗，并于次日至江西省中西医结合医院住院治疗，住院治疗20天，出院诊断为：1、肱骨干骨折（右肱骨大结节骨折）；2、右肩关节盂唇损伤。由此产生门诊费、住院费共60087.06元，其中原告刘根妹通过居民医保院内直补报销了住院费27421.55元，原告刘根妹实际花费医疗费为32665.51元。2020年9月9日，被告亚太公司向原告刘根妹发出了《拒赔通知书》，内容为：“您（原告刘根妹）自2015年辞工后一直无业，无业人员属于职业分类表（2016）中5类拒保职业，《个人人身意外伤害保险条款》第十六条：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。综上所述，本起事故不属于本保单的保险责任范围，故我司无法进行赔偿”。庭审中，原告刘根妹与被告亚太公司均向本院提供了《亚太金典综合意外保障计划保险单》打印件，被告亚太公司提供的保险单上未加盖任何印章，该保单在“健康及职业状态声明”栏中注明：“为保证被保人的保险权益在理赔时不受影响，请确认被保人健康，职业状态以及同业投保是否符合本产品的投保条件。……4.被保险人目前未从事下列职业或工种：……无职业或海外务工人员……”。原告刘根妹提供的保险单加盖了“亚太财产保险有限公司电子保单专用章”，该保单在“健康及职业状态声明”中未有无职业属于拒赔事由或不符合投保条件内容的表述。此外，被告亚太公司未能提供其将保单、保险条款送达给原告刘根妹或投保人徐文跃的证据。原告刘根妹提供了电子邮件截图两张，证明2019年10月12日被告亚太公司向徐文跃的电子邮箱发送了电子保单，原告刘根妹还称未收到过被告亚太公司提供的保险条款。双方当事人对于原告刘根妹因意外受伤住院治疗的事实均无异议。案经调解未果。以上事实有各方提供的证据及庭审笔录为证。本院认为，原告刘根妹作为被保险人、被告亚太公司作为保险人订立的《亚太金典综合意外保障计划保险》的保险合同，各方均无异议，该保险合同的项下保险费被告亚太公司已收取，故该保险合同对原、被告双方产生法律效力。庭审中，原告刘根妹向本院提供的《亚太金典综合意外保障计划保险单》上加盖有被告亚太公司的电子保单专用章，且有电子邮箱中的电子数据予以印证，而被告亚太公司提供的《亚太金典综合意外保障计划保险单》上未加盖该公司的电子保单专用章，且无其他证据证明该保险单在原、被告订立保险合同时向被保险人刘根妹或投保人徐文跃进行了送达，故本院认定原、被告之间的保险合同关系应以原告刘根妹提供的《亚太金典综合意外保障计划保险单》约定的内容为准。在原告刘根妹提供的《亚太金典综合意外保障计划保险单》中未有内容反映职业为无业不符合投保条件或属于责任免除范围，亦未有证据证明被告亚太公司将《个人人身意外伤害保险条款》送达给了原告刘根妹或投保人徐文跃，故本院对于被告亚太公司所辩称的原告刘根妹的职业为无业属于故意未履行如实告知义务而致其不应承担给付保险金责任的意见，以及就免责条款尽到了提示及明确说明义务的意见均不予采信。原告刘根妹在2020年6月24日因意外受伤的情形符合保险合同约定的保险金给付的条件，被告亚太公司理应按照保险合同的约定给付刘根妹相应的保险金，则被告亚太公司应在《亚太金典综合意外保障计划保险单》项下的意外伤害医疗保险金保险责任范围内给付原告刘根妹保险金29218.96元[（原告刘根妹实际花费的医疗费32665.51元-200元绝对免赔额）×90%赔偿比例]，现原告刘根妹只主张29209.96元系对其自身诉讼权利的处分，本院予以支持。另被告亚太公司应在《亚太金典综合意外保障计划保险单》项下的意外伤害住院津贴保险金保险责任范围内给付原告刘根妹保险金2550元[27000元÷180天×(20天-绝对免赔天数3天)]。故被告亚太公司共应给付原告刘根妹保险金31759.96元。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：限被告亚太财产保险有限公司浙江分公司在本判决生效后五日内给付原告刘根妹保险金31759.96元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费594元，减半收取297元，由被告亚太财产保险有限公司浙江分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审判员  何岸青二〇二〇年十二月二十四日法官助理谭志雄书记员贾惟祥