山东省东营市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁05民终1953号 上诉人（原审原告）：张某，女，1981年10月1日生，汉族，现住山东省东营市东营区。 委托诉讼代理人：尹金亮，山东达洋律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韩百娟，山东达洋律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：胜利油田中心医院，住所地山东省东营市东营区济南路31号。 法定代表人：杨建平，董事长。 委托诉讼代理人：张长福，山东鲁北律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：东营市人民医院，住所地山东省东营市东城南一路317号。 法定代表人：徐新生，院长。 委托诉讼代理人：张振军，男。 委托诉讼代理人：刘亚莉，山东化之律师事务所律师。 上诉人张某因与被上诉人胜利油田中心医院（以下简称中心医院）、东营市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省东营经济技术开发区人民法院（2019）鲁0591民初3314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 张某上诉请求：1.依法撤销一审判决，发回重审或在查清事实后改判支持张某的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费和鉴定费均由两被上诉人负担。事实和理由：一、一审法院认定基本事实错误。一审法院认定张某的录音证据不能否定鉴定机构依据全案证据综合分析所出具的鉴定意见，系认定事实错误。理由如下：1.张某提交的谈话录音具有证据资格，且能直接证明案件争议事实，应作为定案证据。录音证据是张某2019年7月2日在人民医院产科医生办公室录制，系在场人员的谈话，该录音证据取证合法；录音内容为2018年12月6日人民医院给张某行子宫剖宫产修补术手术人之一的刘永梅医生对案件争议焦点的陈述，是对中心医院2017年11月19日给张某行剖宫产手术后的子宫缝合等手术处理情况的描述，录音内容与本案争议事实具有关联性。刘永梅目睹了张某手术中开腹后盆腔内术后子宫愈合情况，参与并操作了整个手术过程，能够证明中心医院手术医生操作严重失误，切口位置错误，子宫切口缝合与膀胱缝合在一起。参与手术过程的医生对相关事实的描述是患者及家属获得手术详细过程的信息来源，该录音证据应当作为认定本案事实的重要证据。2.鉴定机构没有将录音证据作为检材使用，导致所做鉴定意见明显依据不足，鉴定结论具有片面性。张某与两被上诉人选取天津迪安司法鉴定中心（以下简称迪安鉴定中心）作为本案的鉴定机构，录音证据在一审中经过了举证质证环节，作为检材之一提交给迪安鉴定中心符合法律程序。迪安鉴定中心以只作技术鉴定为由，拒绝将该录音证据作为检材使用，张某及其委托代理人在鉴定过程中多次申请将录音证据作为检材使用，均被迪安鉴定中心拒绝。该鉴定机构的鉴定人员出庭接收质询时对该问题也没有做出合理解释。录音证据所证明的手术过程与人民医院住院病历上的内容完全不同，鉴定机构未将录音证据作为检材使用，仅以住院病历为鉴定检材，导致对张某的诊疗过程没有全面了解，所做鉴定意见明显依据不足。3.一审法院未将录音证据作为认定案件事实依据，导致认定基本事实不清。一审法院认定录音证据不能否定鉴定机构依据全案证据综合分析所出具的鉴定意见，如此明确的录音内容怎么就不能否定鉴定意见，一审判决的说理无法令人信服。二、一审判决适用法律错误1.一审法院认定“经鉴定张某子宫切口瘢痕修复、子宫成形术后及生育功能情况不宜作为评残依据，不予评定其伤残等级”，系适用法律错误。张某的情形符合《人体损伤致残程度分级》中5.10.5中的描述，，应被评定为十级伤残，迪安鉴定中心以手术系必要治疗手段为由未予评定伤残等级，系适用法律错误。2.一审法院认定的住院费用为张某实际支出的费用，对张某主张的医保统筹费用未予支持，系适用法律错误。《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第三部分侵权责任法审理之（二）关于社会保险与侵权责任的关系问题第9条规定，社会保险是一种社会保障，侵权责任不能因受害人获得社会保险的给付而减轻或者免除。社会保险作为一种社会性风险分担机制，是社会保障制度的核心，而侵权责任是行为人因自己侵害他人权益所应承担的责任，两者在立法目的、价值取向、保护范围、适用条件等方面均有明显不同，原则上不存在冲突。本案中，虽然基本医疗保险基金支付了部分医疗费，客观上减少了张某实际支出的医疗费用，但张某保险统筹核销的医疗费，是基于其个人的医疗保险，与本案不属同一法律关系。所以，一审法院以张某将医保统筹费用部分作为获益部分进行认定，属适用法律错误。 中心医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。一、一审法院以依法做出的鉴定意见作为裁判依据，符合法律规定。一审法院将双方提交的证据（包括张某的录音证据）依法进行了质证，并将质证后的证据提交鉴定机构进行鉴定。迪安司法鉴定中心是具有相应资质的鉴定机构，鉴定人都有符合要求的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见应当作为本案的定案依据。一审法院应张某要求，通知鉴定人员出庭接受了质询，对张某的询问进行了解答。二、一审判决以实际支出的住院费用作为其实际损失予以认定，符合法律规定。“填补规则”以及“不因侵权而获利”都是侵权损害赔偿的基本原则。医疗费属于直接损失，只有自己实际承担的部分才属于自己损失的范畴，自己没有承担的部分，不属于自己的损失。《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第九条规定：“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。”根据社会保险法第三十条、四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。社会保险法第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”社会保险法第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”上述规定并没有改变侵权损害赔偿的“填补规则”和“不因侵权而获利”的基本原则。对《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第九条内容的正确理解应当是：如果被侵权人已经获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，保险机构可以向侵权人追偿；如果被侵权人没有获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人不得以侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇为由主张减轻自己的责任；对于医疗保险已经支付的医疗费用，不属于张某的损失，张某无权要求将该部分费用作为损失要求赔偿。社保制度不能减轻侵权人责任，受害人亦不能因侵权人违法行为而获利。已经支付医疗费的社会医疗保险机构可以向侵权人行使追偿权，追偿权人是医疗保险机构，受害人没有追偿的权利。张某上诉状中提到的（2020）鲁05民终32号案为个案，不能作为本案判决的参考依据。 人民医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正、合理，依法应予维持。一、一审判决认定事实正确。1.医院治疗过程如实记载于病历中，任何人的推测、猜测均不能否定病历内容的真实性。张某因剖宫产后子宫切口愈合不良，于2018年12月4日至2018年12月10日在人民医院住院治疗，为其实施诊治的医师为上级医师李全香（主任医师），下级医师刘永梅（副主任医师）。依照下级医师服从上级医师的工作原则，下级医师必须执行上级医师指示，在张某住院诊治期间，刘永梅多次向李全香汇报请示，李全香医师及时指导刘永梅医师的工作，并作出相应的要求，李全香医师也多次亲自查看患者病情，并做了认真细致的沟通，所有这些工作都详细记录在病历中，病历资料记载的内容是张某住院期间诊治情况的真实反映。2018年12月6日，人民医院对张某实施手术治疗，按照病历书写制度规定，手术完成后，术者李全香及时书写了手术记录，记录了一般项目、手术时间、术前术中诊断、手术名称、麻醉方法、手术经过、术者及助手姓名等，真实完整记录了手术当时的情况。张某通过找刘永梅医师开具齐鲁医院转诊单时，张某以谎称自己是一胎的欺骗和诱导方式，偷录与刘永梅的谈话，而录音中刘永梅只是根据手术时的探查情况对中心医院的手术作了当时她个人认为可能的猜测，并未明确指责中心医院剖宫产手术存在张某自己归纳的一些错误。所以，任何人的猜测和推断都不可能代替张某住院期间主刀医师的判断。同时，张某提交的山东大学齐鲁医院住院时的病案载明“……触及子宫前壁下段膨出，与膀胱后壁致密粘连……”，其中并无任何把子宫缝合到膀胱上的内容体现。张某仅提供录音证据，不能提供其他证据予以相互印证，且该录音证据不能直接证明其主张的事实，该证据的证明力也不足以推翻各医院的病历记录，这也正是一审法院和司法鉴定机构均对录音内容不予采信的原因。2.鉴定机构已对本案医学专门性问题出具了司法鉴定意见，司法鉴定意见的内容综合全面且专业，完全符合证据规则的要求。张某所患疾病较为罕见，其后期的疤痕病理检验所见符合非典型胎盘部位滋养细胞结节。这种非典型胎盘部位滋养细胞结节是一种绒毛膜型中间型滋润细胞疾病，当胎盘剥离后，中间滋养细胞可沿着子宫肌层生长并长时间存在，在宫腔内产生剖宫产瘘或肿块，所以张某切口愈合不良、子宫切口瘢痕缺损主要是其自身疾病发生发展所致。这一点，已得到司法鉴定机构鉴定专家的确定。同时，一审法院委托的司法鉴定机构在法院鉴定机构名录中，是由三方当事人共同参与选取确定的，该鉴定机构在鉴定听证时充分听取医患三方的意见，鉴定人还出庭接受了质询，对张某的质疑进行了充分说明和解释，对专门性问题进行了专业的回答。二、一审判决适用法律正确。1.张某伤残结果与自身疾病有关。张某因自身曾行两次剖宫产，加之所患疾病的特殊性，子宫切口愈合不良、子宫切口瘢痕缺损，均是由其自身疾病发展所致，属于自身体质因素所带来的后期结果。齐鲁医院对张某实施的子宫切口瘢痕缺陷修补术＋子宫成形术是为治疗疾病所必须，是必要的治疗手段。所以，鉴定机构未予评残是正确的，一审法院据此未准予张某申请重新鉴定也是正确的。2.医保统筹费用部分不能个人获益。既然张某自己承认基本医疗保险基金支付部分医疗费，减少了其实际支出的医疗费用，那就不应要求双重赔付。社会保险制度虽然不能减轻侵权人的责任，但被侵权人也不能因侵权人的行为而获利。按照张某的理解，在对张某进行双重赔偿之后，社会医疗保险机构再依据有关法律规定，对张某已经报销的医疗费用再行追偿，既不经济，也没必要。 张某向一审法院起诉请求：1.依法判令中心医院、人民医院赔偿医疗费56152.2元、误工费12243.93元、住院伙食补助费720元、交通费8000元、食宿费1092元、各项损失共计78208.13元；2.依法判令中心医院、人民医院赔偿张某残疾赔偿金、后续医疗费、护理费、营养费、精神损害赔偿金、鉴定费等各项损失（具体数额待鉴定机构作出鉴定意见后确定）；3.本案案件受理费等费用由中心医院、人民医院承担。一审过程中，张某将第一、第二项诉讼请求变更为：1.依法判令中心医院赔偿张某如下费用：医疗费56291.11元、护理费87557.24元、住院伙食补助费750元、误工费84658元、营养费21900元、交通费613元、住宿费1092元，以上费用按40%主张共计101144.54元，司法鉴定费28000元、精神损害抚慰金50000元，以上两项按66%主张共计51480元，医学会鉴定费2500元，以上共计155124.54元；2.依法判令人民医院赔偿张某如下费用：医疗费45468元、护理费84658元、住院伙食补助费750元、误工费84658元、营养费21900元、交通费613元、住宿费1092元，以上费用按20%主张共计48407.64元，鉴定费28000元，精神损害抚慰金50000元，以上两项按33%主张共计25740元，以上共计74147.64元。以上各项损失共计229272.18元。 一审法院认定事实：2005年张某在临沂市第二人民医院行剖宫产，娩出一男婴。2017年11月19日，张某因“停经37＋6周，腹痛30分钟”到中心医院检查并住院治疗4天，行刨宫产，娩出一女婴，入院诊断先兆流产、妊娠合并子宫瘢痕、孕37＋6周Ｇ3Ｐ1Ｌ1ＬＯＡ，出院诊断妊娠合并子宫瘢痕，孕37＋6周Ｇ3Ｐ1Ｌ1ＬＯＡ。2017年11月23日，中心医院出具出院诊断证明书，出院医嘱记载，注意复查血常规，休难产假，8周后门诊复查等。2018年1月15日，张某在胜利油田中心医院进行复查，进行妇科彩色多普勒超声检查，超声提示刨宫产疤痕左后方偏低回声，建议ＴＶＳ复查。 2018年4月26日、2018年4月30日、2018年5月1日、2018年5月22日、2018年7月5日、2018年8月16日，张某先后六次到人民医院进行超声检查。该六次检查提示子宫前壁瘢痕处不均质包块，考虑血肿等。 2018年5月3日，张某到中心医院就诊并进行了妇科彩色多普勒超声检查，超声提示前壁峡部异常低回声区，宫腔积液。初步诊断剖宫产后子宫切口愈合不良，建议张某住院治疗并开具住院证。住院证开具后张某未缴费也未住院治疗。 2018年5月4日，张某到山东大学齐鲁医院检查并进行超声检查，超声提示宫腔下段中低回声。 2018年12月4日，张某到人民医院检查并进行住院治疗6天，入院诊断为子宫剖宫产切口愈合不良，于2018年12月6日进行子宫切口修复术。手术记录探查发现子宫正常大小，子宫峡部有3ＣＭ的血肿，仅有浆膜覆盖，子宫下段肌层缺损。出院诊断子宫剖宫产切口愈合不良。 2019年1月3日、2019年2月26日、2019年6月3日张某多次到人民医院复查，检查报告单结果显示宫体下段瘢痕处液性回声、瘢痕子宫（瘢痕处肌层连续中断）等。2019年7月2日，张某到山东大学齐鲁医院进行检查并住院治疗14天，入院诊断为剖宫产子宫切口瘢痕缺陷，2019年7月8日山东大学齐鲁医院为原告行径腹子宫切口瘢痕缺陷修复术＋子宫形成术＋盆腔粘连松解术＋右侧输卵管系膜囊肿切除术为张某修复子宫缺陷。2019年8月7日，该医院的超声检查报告单的超声提示子宫修复术后，双侧宫旁中低回声（陈旧性积血？）建议结合其他检查等。2019年8月20日东营市人民医院进行检查，超声报告显示肌层回声均匀，前壁瘢痕处肌层连续，超声提示左侧卵巢囊性回声。 2019年1月24日，东营市医学会做出东营医鉴【2018】16号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书记载：专家组分析认为，患者“子宫前壁峡部血肿”与剖宫产手术有关。考虑患者损害后果与医方剖宫产术中未有效止血存在一定因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，本病例属于四级医疗事故，医疗机构承担次要责任。张某支出鉴定费2500元。 张某于2017年9月14日至2018年5月3日期间在中心医院妇产科门诊和急诊科花费2536.9元，其中住院前的费用为1809.77元。2017年11月19日至2017年11月23日期间在中心医院住院费用7062.4元，其中医保统筹支付3456.15元，个人支付3606.25元；2018年4月26日至2019年7月22日在人民医院门诊共花费1879.97元；2018年12月4日至2018年12月10日期间在人民医院住院花费8274.41元，其中个人支付4481.1元，医保统筹支付3793.31元；2019年3月18日在中国人民武装警察部队总医院门诊诊断瘢痕憩室而花费261.08元；2019年6月27日在山东大学齐鲁医院门诊花费1763.76元；2019年7月2日至2019年7月16日山东大学齐鲁医院住院花费33662.62元，其中医保统筹支付14413.55元，个人支付19249.07元；2019年7月26日在东营市康美药业有限公司第一药店购药花费773.39元。 2019年6月26日张某到山东大学齐鲁医院就诊，产生高速路收费105元；2019年7月7日至7月10日到山东大学齐鲁医院住院治疗产生住宿费1092元并提交2019年7月10日和7月7日住宿费发票。2019年3月18日张某到中国人民武装警察部队总医院就诊，自行驱车到青州后换乘高铁到北京，产生高速路通行费30元、高铁车票费478元。 一审法院依据张某的申请，依法委托迪安鉴定中心对中心医院、人民医院在张某的诊疗过程中是否存在过错、因果关系及原因力大小进行鉴定，对张某的伤残等级、误工期、护理期及院外护理人数、营养期、后续治疗费用进行鉴定。2020年4月16日，迪安鉴定中心出具津迪安【2020】临床鉴字第27号司法鉴定意见书，该中心对因果关系和原因力大小分析如下：被鉴定人张某，既往存在因巨大儿剖宫产史，在2017年11月19日子宫下段剖宫产手术中发现子宫下段肌层分离（子宫下段菲薄，呈膜状，可透见胎发），其术前检查存在轻度贫血、白蛋白低，其自身存在子宫切口瘢痕愈合不良的不利因素。其后期瘢痕病理检验所见符合非典型胎盘部位滋养细胞结节。非典型胎盘部位滋养细胞结节是一种绒毛膜型中间型滋润细胞疾病，临床性质介于良性胎盘部位结节和恶性上皮样滋养细胞肿瘤之间，临床上较为罕见。目前认为滋养细胞疾病可能是滋养细胞再发育所致，当胎盘剥离后，中间型滋养细胞可沿着子宫肌层生长并长时间存在，在宫腔内产生剖宫产瘘或肿块。故被鉴定人切口合不良、子宫切口瘢痕缺损主要是其自身疾病发生发展所致。此种情况被鉴定人所行的子宫切口瘢痕缺陷修补术＋子宫成形术为治疗疾病所必须。被鉴定人曾行两次剖宫产手术、一次经腹子宫瘢痕修复手术，盆腔存在一定的粘连情况为难以避免的手术并发症，右侧输卵管系膜囊肿为其自身疾病，故所行的盆腔粘连松解术＋右侧输卵管系膜囊肿切除术，亦是治疗疾病所必须。如前所述，中心医院对被鉴定人张某的手术记录不全面，在其出院后复查存在异常情况时未书写病历、无书面医嘱、多次就诊无治疗计划、未收住院治疗，存在未尽到谨慎注意义务的过错。该过错与被鉴定人病程延长存在因果关系。且由于其手术记录过于简单，无法完全排除其手术操作与被鉴定人病程延长之间存在一定因果关系。故建议其过错原因力大小为次要原因。被鉴定人张某在人民医院持续一年余的诊疗过程中，医方未积极寻找其病程迁延不愈的原因，如早期进行手术治疗或在术中完整切除瘢痕或将切除组织送病理检验，可尽早发现病因、完善治疗，故该院的过错与被鉴定人病程的延长之间亦存在因果关系。综合考虑到被鉴定人自身疾病的罕见性、特殊性，建议原因力大小为轻微原因。（四）伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用评定:1.被鉴定人张某子宫切口愈合不良、子宫切口瘢痕缺损，经病理检查符合非典型胎盘部位滋养细胞结节，所行的子宫切口瘢痕缺陷修复术＋子宫成形术为必要的治疗手段，故不宜依此评定其伤残等级;被鉴定人张某的生育功能是否受到影响取决于其自身疾病的发生发展，不宜依此评定其伤残等级。2.根据被鉴定人张某的损伤情况，结合其治疗经过，参照ＧＡ／Ｔ1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.8.3条及附录Ａ之规定，建议被鉴定人张某的误工期、护理期、营养期均为24个月。3.被鉴定人张某子宫切口瘢痕缺陷修复术＋子宫成形术后，依现有送检材料所见，目前情况已稳定，未再发生阴道出血、瘢痕不愈合等情况，无需继续治疗，故无需后续治疗费用。鉴定意见为中心医院在张某的诊疗行为中存在过错，与张某病程迁延不愈的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要原因；人民医院在张某的诊疗行为中存在过错，与张某病程迁延不愈的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为轻微原因；被鉴定人张某子宫切口瘢痕修复、子宫成形术后及生育功能情况不宜作为评残依据，不予评定其伤残等级；建议被鉴定人张某的误工期、护理期、营养期均为24个月；被鉴定人张某的损害后果不涉及后续治疗费用。张某支出鉴定费28000元。张某对鉴定意见书不认可，申请鉴定人员出庭接受质询，支出鉴定人员出庭费3500元。 张某与王海涛系夫妻关系，与张倩倩系姐妹关系，张某主张住院期间由丈夫王海涛和妹妹张倩倩两人护理。王海涛、张倩倩为城镇居民。2019年山东省城镇居民人均可支配收入为42329元。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担相应赔偿责任。在医疗损害责任纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度、伤残等级等问题，专业性均较强，需要结合鉴定机构的专业鉴定意见确定。本案鉴定机构系双方当事人共同参与下通过摇号方式选取，鉴定机构位于机构名录中，鉴定机构具有鉴定资质，程序公平公正。鉴定机构依据双方提交的鉴定检材，通过现场听证等程序进行鉴定，未超越鉴定职责。经张某申请，鉴定人员出庭接受质询，鉴定人对鉴定过程、鉴定结论的依据和得出等问题作了说明和解释。迪安鉴定中心出具的司法鉴定意见书，符合证据的形式要件，一审法院综合其他证据予以综合分析认定，并依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的依据。张某提交的录音证据不能否定鉴定机构依据全案证据综合分析所出具的鉴定意见。根据张某的非典型胎盘部位滋养细胞结节实际病情的罕见性和特殊性、两医院的诊疗救治过程、两医院的医疗行为、鉴定意见评定的参与度、原因力大小及过错程度，一审法院酌定中心医院、人民医院对张某病程迁延不愈的损害后果及各自相应损失分别承担25%和12.5%的赔偿责任。张某申请重新鉴定缺乏事实和法律依据，不予准许。 关于张某在本案中各项损失有无事实和法律依据的问题。 一、医疗费，根据张某门诊检查及住院费等发票可以确定其实际支出的医疗费数额。费用1：2017年9月14日至2017年11月19日中心医院住院前的费用数额为1809.77元，住院前费用与手术操作无关，应予以扣除，此后发生的门诊住院费用与鉴定意见中的病程延长相关，应予以计算；耳鼻喉科医疗费用与本案争议事项缺乏关联性，应从张某主张费用中予以扣除。张某不能举证2019年7月26日从药店购买药品与本案诉争病情及事实相关，该费用应从张某主张费用中予以扣除。费用2：2017年11月19日至2017年11月23日中心医院住院个人支出费用3606.25元；费用3：2018年4月26日至2018年12月2日人民医院门诊费用1147.23元；费用4：2018年12月4日至2018年12月10日人民医院住院个人支出费用4481.1元；费用5：2018年12月4日至2019年7月22日人民医院门诊费用732.74元；费用6：2019年3月18日中国人民武装警察部队总医院门诊费用261.08元；费用7：2019年6月27日山东大学齐鲁医院门诊费用1763.76元；费用8：2019年7月2日至2019年7月16日齐鲁医院住院个人支出费用19249.07元。张某主张的住院费用应以个人实际支出作为其实际损失，其余部分通过医保统筹进行支付，其不能将医保统筹费用部分作为自己的获益费用。即使按照侵权责任和社会保险责任的双赔原则，医疗费等直接支出也不能作为双赔费用。上述1-8项合计31968.36元，3-8项合计27634.98元。 二、住院伙食补助费。张某共住院治疗25天，住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，住院伙食补助费参照东营市国家机关工作人员出差补助标准，根据张某实际主张情况计算为720元（24×30）。 三、交通费和住宿费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭,本院结合张某多次就医地点、居住地、就诊治疗、复查次数、实际主张数额等因素支持613元。对于确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，患者本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。张某主张的住宿费全部非患者和陪护人员转院等待床位而发生，根据张某提交的住宿费发票、住院时间和解释，酌情支持332元。 四、误工费。误工费根据张某的收入情况和误工时间确定，张某未举证其具体的固定收入情况，酌情按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算，结合鉴定意见误工时间2年，误工费数额计算为84658元（42329×2）。 五、护理费。护理费根据护理人员的收入状况、护理人数和护理期限确定。根据司法解释规定，护理人员原则上为一人，鉴定机构对此作出解释，张某未提交护理人员具体固定收入情况，酌情按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入计算护理费用，综合张某病情依赖和鉴定意见，护理费数额计算为84658元（42329×2）。 六、营养费。营养费根据张某具体病情并参照东营市人民医院出院记录等医疗机构医嘱予以确定，结合鉴定意见认定营养期限，本院酌情按照每天30元标准予以支持，数额为21900元（30元×365×2）。 七、医疗事故鉴定费有票据为凭，一审法院予以确认2500元，该费用与人民医院无关。 八、鉴定费有票据为凭，一审法院予以确认28000元。张某申请鉴定人员出庭未能实现其证明目的，该费用应由其自行承担。 九、精神损害抚慰金:经鉴定张某子宫切口瘢痕修复、子宫成形术后及生育功能情况不宜作为评残依据，不予评定其伤残等级，张某请求赔偿精神损害抚慰金，缺乏事实和法律依据，不予支持。 综上，中心医院对张某的诊疗行为中存在过错，对于张某病程迁延不愈的损害后果在其诊疗行为原因力范围内承担相应的赔偿责任，应赔偿张某各项损失数额应为77192.34元。人民医院应对张某的诊疗行为中存在过错，对于张某病程迁延不愈的损害后果在其诊疗行为原因力范围内承担相应的赔偿责任，应赔偿张某的各项损失数额应为36804.5元。上述共计：113996.84元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十二条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、胜利油田中心医院于判决生效后十日内赔偿原告张某各项损失共计77192.34元；二、东营市人民医院于判决生效后十日内赔偿原告张某各项损失共计36804.5元；三、驳回张某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7066元，减半收取为3533元，由张某负担1776元，由胜利油田中心医院、东营市人民医院分别负担1190元、567元。 当事人二审未提交新证据。 二审审理查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。 本案二审争议焦点为：1.迪安司法鉴定中心出具的鉴定意见应否作为定案依据；2.张某医保统筹核销的费用应否由赔偿义务人赔偿。 关于焦点一。本院认为，迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，是经张某申请，由一审法院依法委托专业鉴定机构作出的，程序合法；一审庭审中各方当事人对鉴定意见进行了质证，鉴定人出庭接受质询并对当事人质询进行了合理解释。张某提交录音证据的证明力明显小于司法鉴定意见的证明力，该录音证据不能实现其证明目的，不能否定司法鉴定意见的证明力。因此，迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见能够作为认定案件事实的有效证据，一审法院根据该鉴定意见认定本案争议事实，具有事实与法律依据；张某二审当庭申请重新进行司法鉴定，不符合法律规定，本院不予准许。此外，张某主张其伤情构成十级伤残、医院应对其损害承担全部责任，没有事实与法律依据，本院不予支持。 关于焦点二。本院认为，损失填补为侵权责任的基本原则。张某医保统筹核销的费用并非其实际损失，其要求赔偿义务人对该费用进行赔偿，不符合法律规定，本院不予支持。 综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7066元，由上诉人张某负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 丁文强 审 判 员 于秋华 审 判 员 童玉海 二〇二〇年十二月八日 法官助理 李 兰 书 记 员 刘玉琪