文书内容                               山西省晋中市中级人民法院                                    民 事 判 决 书                  案号：（2020）晋07民终3459号              案由：财产保险合同纠纷                  当事人              上诉人              （原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司，营业场所：山西省晋中市寿阳县朝阳东街88号（寿阳盛典商贸有限责任公司五层513室、518室）。      负责人：陈晋斌，系该公司经理。      委托诉讼代理人：孔祥州，山西晋闻律师事务所律师。                  被上诉人              （原审原告）：乔美莉       委托诉讼代理人：范晓军，山西晋商律师事务所律师。                  案件来源              上诉人中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司（以下简称“保险公司”)因与被上诉人乔美莉财产保险合同纠纷一案，不服山西省寿阳县人民法院（2020）晋0725民初95号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人孔祥州、被上诉人乔美莉的委托诉讼代理人范晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。                  上诉请求              一、请求依法撤销一审判决，查清事实后改判上诉人不承担给付保险金的责任;      二、诉讼费由被上诉人承担。                  事实和理由              一审判决认定事实不清，应予纠正。被上诉人在投保时未履行如实告知义务，在上诉人的询问下，仍未告知上诉人其存在手术、曾患恶性肿瘤的病情，在上诉人提供的证据中明确询问被上诉人,投保前是否接受手术住院治疗、是否患有恶性肿瘤（包括癌症）、肿块、囊肿、息肉，被上诉人均否认。但是在山西省肿瘤医院第1008454号住院病历中明确记载其在2010年6月2日前既患有宫颈CINII级，并有潴留囊肿形成。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定以及保险条款投保人义务第二十一条之规定,不承担保险金给付义务,并不退还保费。                  答辩意见              乔美莉辩称，一审认定事实清楚，证据充分，请求驳回上诉，维持原判。                  一审诉讼请求              1、判令保险公司给付乔美莉保险金182325.89元；      2、判令保险公司承担本案诉讼费。                  一审      法院      认定      事实              2017年9月20日和2018年9月19日，乔美莉每年交纳保险费470元，向保险公司两次购买《天地关爱百万医疗保险》，保单号码分别为PWVA201714012200000017、PWVA201814012200000011，两份保险单形式相同，均载明：投保人乔美莉，被保险人乔美莉；条款名称：个人医疗保险条款，保险责任，一般医疗保额1000000元，恶性肿瘤医疗保额1000000元；特别约定：本保单免赔额l万元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%；有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金；无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额1万元后给付保险金；无社保的被保险人，以无社保的价格购买本产品的，在社保定点医疗机构就诊为发生的合理且必要的医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金。保险期间分别为自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止、自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止。乔美莉于2018年9月15日在中国人民解放军总医院住院治疗2天，2018年9月17日出院，被诊断为“双侧乳腺多发结节、双侧乳腺增生”；2018年10月16日乔美莉在中国人民解放军总医院住院治疗8天，2018年10月24日出院，被确诊为“卵巢低分化癌”，2018年11月18日至2019年4月23日经多次住院治疗，个人支付住院医疗费共计182030.35元（除医保报销部分），支付伙食费877.88元；另2018年9月10日至2018年9月30日乔美莉在北京大学第一医院和中国人民解放军总医院门诊治疗，花门诊医疗费共计9417.66元。以上住院及门诊治疗费用共计191448.01（其中，自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止产生医疗费用13719.48元，自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止产生医疗费用177728.53元）。庭审中，乔美莉主张医疗费用为192325.89元（含伙食费877.88元），并陈述，根据保险条款约定，扣除免赔额l0000元，保险公司应给付乔美莉保险金182325.89元。2019年乔美莉向保险公司申请理赔，保险公司于2019年10月31日出具《拒赔通知书》。保险公司认为，乔美莉在投保前曾经做过胆结石手术和宫颈锥切术，投保时乔美莉未如实告知，乔美莉故意隐瞒关键病情，不履行如实告知义务，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保费。本案经双方举证、质证及诉辩意见，对双方当事人无异议的事实和证据，予以确认。乔美莉在保险公司处为自己购买了两份保险并交纳了相关保险费，后乔美莉在中国人民解放军总医院被确诊为“卵巢低分化癌”的事实，有双方所签订的涉案保险合同、乔美莉提交的相关住院病历及当事人陈述等在案佐证，对此依法予以确认。                  一审法院认为              保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。另，在诉讼过程中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。      关于乔美莉在投保时是否存在未履行如实告知义务的问题。2017年9月20日和2018年9月19日，乔美莉向保险公司两次购买《天地关爱百万医疗保险》。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。保险公司陈述，乔美莉投保时保险公司已经向乔美莉询问了有关情况，并提供证据即2017年9月20日《天地关爱保障计划投保单》一份，用以证明在投保时保险公司向乔美莉明确询问了是否接受过手术治疗，以及是否患有恶性肿瘤（包括癌症），乔美莉回答都是“否”。对此乔美莉有异议，并陈述，保险公司并没有让乔美莉填相关的表格及签字，没有对乔美莉进行相关的询问，保险公司没有对乔美莉相关患病史尽到询问义务。一审认为，保险公司提供的投保单无法证明乔美莉在投保时未履行如实告知义务。保险公司无充分证据证明在乔美莉投保时对投保人进行逐一具体的询问。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”，本案中，保险公司认为在乔美莉投保时保险公司尽到了询问义务且乔美莉对其手术史进行了隐瞒，但其并未提供证据证实乔美莉手术史与投保单中健康告知内容所涉疾病具有关联性，故保险公司应承担举证不利的法律后果。      关于保险公司是否应当承担涉案理赔责任的问题。诚如前述所分析，本案不存在乔美莉未履行如实告知义务的情况。双方签订的人身保险合同合法有效，应予法律保护，双方应按照合同约定予以履行。乔美莉在保险期间内被确诊为“卵巢低分化癌”，保险公司应承担保险责任，保险公司应按合同约定的保险金额给付保险金。就保险合同所涉保险金的赔付问题。双方在两份保险合同中均明确约定：保险责任一般医疗保额1000000元，恶性肿瘤医疗保额1000000元。免赔额l0000元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%，有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额10000元后给付保险金。乔美莉在保单号码PWVA201714012200000017的保险单期限（自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止）内，产生医疗费用13719.48元，扣除免赔额l0000元后，保险公司应赔付乔美莉保险金3719.48元。乔美莉在保单号码PWVA201814012200000011的保险单期限（自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止）内，产生医疗费用177728.53元，扣除免赔额l0000元后，保险公司应赔付乔美莉保险金167728.53元。以上保险金共计171448.01元。对乔美莉主张住院期间支付的伙食费877.88元，因保险合同中未约定，故对乔美莉该主张，不予支持。综上，保险公司应向乔美莉支付保险金171448.01元。                  一审      法院      判决              根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：      一、中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司于本判决生效之日起十五日内一次性向乔美莉支付保险金171448.01元。      二、驳回乔美莉的其他诉讼请求。                  二审      审理情况              二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的案件事实与一审法院认定的事实基本一致。                  本      院      认      为              二审争议的焦点是：上诉人是否应承担赔偿责任。上诉人认为被上诉人在投保时未履行如实告知义务，主张不承担给付保险金责任。但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，对询问范围及内容有争议的，举证责任在上诉人，现上诉人并未提供充分证据证明其主张，根据保险合同约定，上诉人应承担赔偿责任。一审对此阐释详细充分，上诉人的主张本院不予支持。      综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。                  判决主文              依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：      驳回上诉，维持原判。      二审案件受理费3728元，由保险公司负担。      本判决为终审判决。                                             审  判  长   卢琳山      审  判  员   李  青      审  判  员   胡  睿                  二〇二〇年十二月三日                  法 官 助 理   邓  昊       书  记  员   李  斌