盐城经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0991民初2857号原告：镇江扶摇网络科技有限公司，统一社会信用代码91321111MA1MECR692，住所地镇江市润州区民营经济开发区润州路东侧。法定代表人：金身权，该公司执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：沈中善，该公司法务。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，统一社会信用代码913100001322279017，住所地上海市静安区常熟路**。负责人：陈雪松，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张敬成、于涛，北京市隆安（南京）律师事务所律师。原告镇江扶某网络科技有限公司（以下简称“扶某网络科技公司”）与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“平安财险上海分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年11月25日公开开庭进行了审理。原告扶某网络科技公司的委托诉讼代理人沈中善、被告平安财险上海分公司的委托诉讼代理人于涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告扶某网络科技公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告94824元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原、被告系保险合同关系。2018年5月19日，我司为送餐员荀某购买了雇主主责保险，其中约定第三者责任险为40万元，该年同月5日13时15分荀某驾驶无号牌电动自行车在盐城市向何某驾驶电动自行车碰撞，致何某受伤，后经盐城市盐都区人民法院判决我司赔偿94824元，理赔未果，故特诉讼。被告平安财险上海分公司辩称，我司承保的是饿了么加盟商骑手意外险高端计划三十天，投保人为上海拉扎斯信息科技有限公司，被保险人为荀某，原告非投保人，也非被保险人，其承担的责任并非是保险责任，不具备代为追偿的权利，不是本案的适格原告，根据合同约定，我司只承担三者医疗按照事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照接收治疗地当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的必要的合理的医疗费用给付医疗保险金，三者伤残按照人身保险伤残评定标准及代码，标准编号为JR-T0083-2013执行，伤残赔偿承包限额为40万元，其余赔偿均不在保险范围内，我司不承担保险责任。根据合同的约定，我司承保的是配送员在配送服务过程中，因过失导致的第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，故荀某需要提供出险时配送的订单凭证，对于医药费和残疾赔偿金的费用我司要求提供伤者的鉴定报告、治疗记录、摄片以及相关的医药费发票的证据供我司审核。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，将在裁判说理中予以详细阐述。根据本院对证据的审核认定及当事人在庭审中的陈述，本院确认如下事实：2017年7月11日，案外人上海拉扎斯信息科技有限公司（以下简称“拉扎斯公司”，甲方）与原告扶某网络科技公司（乙方）签订《蜂鸟配送代理合作协议》一份，双方约定（摘要）：甲方授权乙方使用“蜂鸟配送”系列产品在江苏省盐城市内经营“蜂鸟配送”业务，乙方现为L1等级，乙方负责即时配送服务，甲方提供产品支持、管理协助、账目结算。协议有效期为2017年7月11日至2018年7月11日。甲方与乙方员工不存在任何劳动关系，乙方员工在工作期间出现的任何事故，包括但不限于造成甲方、第三人或乙方的人身、财产损失，一切责任由乙方承担。2018年5月19日，拉扎斯公司作为投保人，以荀某（居民身份证号码）作为被保险人，向平安财险上海分公司投保了产品名称为“饿了么加盟商骑手意外险高端计划30天”保险，该通用保单载明：“保险期限为2018年5月19日至2018年6月17日止。医疗误工津贴：每人保额9000元；第三者责任：每人保额40万元；意外伤害身故和残疾：每人保额80万元；意外伤害医疗：每人保额8万元；全额自费药：每人保额1万元。”保单特别约定共有6条，其中第2条约定：“个人责任：承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，配送过程中驾驶使用的交通工具仅限承保自行车、电瓶车、燃气助动车、有效行驶证的摩托车(且配送员需持有摩托车有效驾驶证)导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失。三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)执行，保险人按该表所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。”2018年5月23日13时15分左右，荀某驾驶无号牌电动自行车沿盐城市人民南路东侧非机动车道由北向南行驶至全季酒店门前路段时，与同向行驶的何某驾驶的亭湖390107号电动自行车发生碰撞，事故致两车损坏，何某受伤。该起事故经盐城市公安局交警支队事故处理大队出具道路交通事故证明：因事故发生时事故地点无视频监控、无目击证人，事故双方当事人对事故发生时双方的位置关系的陈述互相矛盾，根据现有的证据无法判定事故的成因。何某受伤后即至盐城市第三人民医院住院治疗，于2018年6月8日出院，后又于2019年5月8日入该院住院治疗，于2019年5月17日出院，共花费医疗费52252.57元（已扣减医保报销费用）。2020年1月15日，何玉平将荀慧军、扶摇网络科技公司诉至盐城市盐都区人民法院（以下简称“盐都区法院”），请求判决：1、赔偿原告医疗费：53559.2元、住院伙食补助费：30元/天×25天=750元、营养费：20元/天×90天=1800元、残疾赔偿金：51056元/年×20年×0.1=102112元、护理费：120元/天×90天=10800元、误工费：3500元/月×6个月=21000元、交通费1000元、财物损失费1000元、精神抚慰金5000元，合计197021.2元，原告按照70%要求被告赔偿137914.84元；2、诉讼费用由被告承担。盐都区法院经审理认为，关于事故责任，交警部门对交通事故责任无法认定，根据规定，非机动车之间发生交通事故，在责任无法认定的情况下，双方各承担50%的赔偿责任。故推定何某、荀某按同等责任各承担50%的责任。扶某网络科技公司认可荀某系其公司送餐员，事故发生时也是在送餐过程中，故荀某在送餐过程中发生的交通事故应属履行职务行为，荀某因交通事故造成何某的相应损失，应依法由扶某网络科技公司承担赔偿责任。结合该案证据及诉辩意见及法律规定，核实何某的损失如下：医疗费：52252.57元（已扣减医保报销费用）、住院伙食补助费：30元/天×25天=750元；营养费：15元/天×90天=1350元；何某主张残疾赔偿金51056元/年×20年×0.1=102112元，未超过法律规定的范围，该院予以支持；护理费：80元/天×90天=7200元；关于何某的误工费，结合何某提供的证据，该院支持3500元/月×6个月=21000元；交通费考虑实际发生，酌情支持1000元；财物损失酌情支持500元；以上合计186164.57元，由被告扶某网络科技公司承担其中的50%，即93082.3元；何某的精神损害抚慰金，结合事故责任及何某的伤情，该院酌情支持1000元。以上扶某网络科技公司共计赔偿94082.3元。该院遂于2020年4月10日作出（2020）苏0903民初506号民事判决：一、扶某网络科技公司赔偿何某因交通事故产生的医药费、住院伙食补助费、营养费、护理费等费用计94082.3元，于本判决生效后十日内付清。二、驳回何某的其他诉讼请求。在上述（2020）苏0903民初506号民事判决还载明：“何某的伤情经盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定，意见为：何某因交通事故致“左胫骨平台骨折”等经治疗目前遗有左膝关节活动功能障碍已构成十级残疾。”扶某网络科技公司已按该判决履行了义务。以上事实，有保单凭证、盐都区法院（2020）苏0903民初506号民事判决书、《蜂鸟配送代理合作协议》、《盐城市公安局道路交通事故证明》等书证及双方当事人的庭审陈述等在卷佐证。本院认为，拉扎斯公司为荀某投保了“饿了么加盟商骑手意外险高端计划30天”保险，扶某网络科技公司系拉扎斯公司授权加盟商，在盐城地区从事被授权业务，系荀某的用人单位。荀某在保险期限内，按照扶某网络科技公司的要求从事业务过程中，与何某发生交通事故，致何某受伤。关于被告辩称的涉案交通事故并非荀某在送餐过程中发生的意见。本院认为，根据一般理解，配送过程是一个时间上具有连续性的行为。根据原告公司提供的订单资料显示荀某订单的送达时间距离交通事故仅为9分钟，系荀某到达送餐地点后的合理返程期间，属配送服务过程中的一个阶段，故本次事故应当认定为发生在配送服务过程中，故本院对被告的上述辩称意见不予采纳，进而按照保单特别约定的内容，此交通事故即为保险事故的发生，平安财险上海分公司应当按约承担相应的理赔责任。现扶某网络科技公司作为用人单位，已向何某承担了赔偿责任，荀某亦已将其向保险公司理赔的权利让渡给了本案原告，故平安财险上海分公司应向扶某网络科技公司支付合理的理赔金，平安财险上海分公司关于本案原告主体不适格的辩称意见，本院亦不予采纳。关于平安财险上海分公司应当理赔的金额，应按照法律规定、合同约定及相关证据予以确认。对于理赔的范围，根据保单特别约定，承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，均为理赔的范围。关于直接损失，目前法律法规无直接规定其内容，双方的保险合同中也未约定直接损失包括的范围，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法总则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，确定直接损失应当包括医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等财产利益直接减少的损失，不包括精神损害抚慰金。对于特别约定第二条个人责任中三者医疗保险金、三者伤残保险金的说明，系指给付条件、方式的说明，并非指直接损失仅为三者医疗、三者伤残。对于三者医药费，根据保险合同的特别约定：“三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金。”本案中，在盐都区法院（2020）苏0903民初506号案件中已经对伤者何某的医疗费用进行了审核，已剔除了不必要、不合理的费用。对于是否符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的范围，因平安财险上海分公司未能指明何某医疗费用中不符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销用药的明细、金额以及相关替代用药的明细、金额，故对于平安财险上海分公司的该主张，本院不予支持。另外，经本院审核，何某因涉案事故两次住院治疗，其中第二次住院（2019年5月8日-2019年5月17日）发生的医疗费用10150.77元超过了事故发生之日（2018年5月23日）180天，故该部分医疗费用10150.77元不在本案的理赔范围。对于三者伤残保险金，何某在交通事故中所受的伤，按照《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)的标准被评定为十级伤残，《人身保险伤残评定标准》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。保险人按该表所列给付比例10%乘以三者保险金额40万元，其给付伤残保险金最高可计算为4万元，现扶某网络科技公司已支付的伤残保险金为51056元（102112元×50%），已超过4万元，应按保单约定的限额4万元计算。对于扶某网络科技公司主张的其他损失，除精神损害抚慰金1000元外，其余均为直接损失，平安财险上海分公司应承担相应的理赔责任，因荀某承担涉案交通事故责任的50%，综上，平安财险上海分公司在本案中应当承担的保险责任金额为76950.9元﹛﹝医疗费42101.8元（52252.57元-10150.77元）+住院伙食补助费750元+营养费1350元+护理费7200元+误工费21000元+交通费1000元+财物损失500元﹞×50%+残疾赔偿金40000元﹜。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下:一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告镇江扶摇网络科技有限公司支付保险金人民币76950.9元；二、驳回原告镇江扶摇网络科技有限公司的其他诉讼请求。如果被告未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2170元，减半收取1085元，由原告镇江扶摇网络科技有限公司负担205元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担880元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时，根据《诉讼费用交纳办法》向江苏省盐城市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 员 徐冬冬二〇二〇年十二月二十八日法官助理 徐冬冬书 记 员 袁龙巧附录法律条文1、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。2、《最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。