四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1502民初6306号 原告：肖明友，男，1946年12月18日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 原告：肖开明，男，1971年11月1日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 原告：肖开群，女，1975年1月15日出生，汉族，住四川省南溪县。 委托诉讼代理人：毛建国，男，1973年12月20日出生，汉族，住四川省南溪县，系原告肖开群之夫。 原告：肖开红，女，1977年10月30日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 四原告共同委托诉讼代理人：肖刘平，宜宾市翠屏区安阜法律服务所法律工作者，执业证号：××。 被告：宜宾市第三人民医院，住所地：宜宾市翠屏区将军街**，统一社会信用代码：12511201452073294L。 法定代表人：滕华安，职务：院长。 委托诉讼代理人：雍兴龙，男，1985年7月12日出生，羌族，住四川省宜宾县。 委托诉讼代理人：周翔，男，1987年7月7日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 原告肖明友、肖开明、肖开群、肖开红诉被告宜宾市第三人民医院（以下简称：宜宾三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月14日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年10月29日公开开庭进行了审理。原告肖明友，原告肖开群的委托诉讼代理人毛建国，四原告的共同委托诉讼代理人肖刘平，被告宜宾三医院委托诉讼代理人雍兴龙、周翔均到庭参加了诉讼，现已审理终结。 原告肖明友、肖开明、肖开群、肖开红向本院提起诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿四原告为死者林元珍垫付的医疗费47950.82元，其他赔偿待鉴定后依法追加。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年4月25日，患者林元珍因双肾结石到被告处住院治疗,经被告三次手术后于2017年5月16日好转出院。出院诊断：1、左侧输尿管七段多发结石左肾重度积水。2、右输尿管下段结石并右肾轻度积水。3、左肾多发结石。4、右肾铸型结石，共住院21天。用去医疗费38778.37元，出院后患者林元珍病情未得到缓解，双肾仍疼痛不止，不得以于2017年6月6日再次到被告处入院治疗，经入院诊断为：右输尿管结石，住院6天后右输尿结石治愈出院，后又于2017年8月24日患者林元珍泌尿道感染第三次入院于被告处，经被告再次做右侧输尿管取石，并取出第一次手术所做的输尿管支架管，此次共住院36天。出院时诊断：1、右侧输尿管支架置入术后；2、右输尿管结石伴积脓；3、多重耐药菌感染，并显示其中1、2项治愈出院，就此，四原告与被告发生纠纷，患者林元珍只因结石疼痛入院被告处，被告对患者多次手术，结石未清除。且二次住院时诊断右输尿管结石已治愈，但右输尿管却仍有结石且己感染积脓，被告的治疗行为肯定存在过错，就此双方未达成协议，为此被告建议患者林元珍转上一级医院治疗。2017年11月10日，患者因右输尿管狭窄左肾积水，真菌性泌尿道感染，紧急送到宜宾市第一人民医院医治，住院19天病情好转出院，用医疗费14707.34元，出院诊断：1、右输尿管狭窄梗阻伴右肾积水。2、右肾结石等。2018年2月9日患者因病情恶化，已出现感染休克紧急入住宜宾市第一人民医院，经诊断：“双侧输尿管狭窄并双肾积脓，感染性休克，脓毒血症，尿路感染，梗阻性肾病，贫血，低蛋白血症，肝功能不全等”宜宾市第一人民医院入院当日向患者出具病危通知书，经抢救，患者脱离生命危险，治疗18天后好转出院，并建议患者到华西医院或泸州医学院去继续治疗，此次共用去医疗费29901.58元，但四原告无力承担高额的治疗费用且病情不断恶化，全部时间需要人护理，直至2018年7月24日患者在家中病逝。综上所述：患者林元珍因结石疼痛到被告处医治，因被告的治疗方案存在严重过错，导致原告病情不断恶化且产生系列并发症，给患者身心造成严重伤害直至病逝家中，为此根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件延用法律若干问题的解释》等相关法律之规定，特依法提起诉讼，希望法院支持四原告的诉讼请求。2020年10月14日，四原告向本院提交《增加诉讼请求申请书》，要求增加以下赔偿请求：死亡赔偿金332160元（四川省2018年城镇居民人均可支配收入），住院期间护理费12000元，住院期间伙食费补助费3000元，患者林元诊丧葬费32358元，精神损害赔偿金50000元，交通费（住院期间和去西南司法鉴定中心鉴定）5000元，自垫医疗过错鉴定费9000元以及医疗费96744.62元。诉请总金额变更为540262.62元。 被告宜宾三医院辩称：死者不是普通的结石入院，是伴随腰痛6年入院，是感染性结石，非普通结石，结石会反复并发感染，感染会加重结石形成，鉴定意见书中明确是铸形结石，铸形结石是一种严重的结石，会威胁生命。原告陈述是我医院加重死者病情导致死者死亡没有事实依据，2017年9月27日在我院出院时诊断为右输尿管结石并积脓，泌尿道感染，2017年10月29日在第一人民医院出院时诊断为右肾结石、右肾积血，真菌泌尿道感染，与我院的诊断相似，但未有积脓，证明病情有好转，死者在后面的死亡是由于6年间原发病反复发作导致的，死者在我院出院后在一医院有两次住院治疗，死者的死亡与我院的治疗行为之间发生了因果关系的阻断，且西南司法鉴定中心的鉴定意见中只提到我院在对病人的检查和告知中存在不足，并无判断我院与死者的死亡存在损害后果，故我院认为死者的死亡与我院无因果关系，我院不认可原告提出的死亡赔偿金、精神损失费，根据司法鉴定意见书的意见，我院只认可死者在我院住院的三次费用按照责任度进行计算。 原、被告双方当事人围绕诉讼请求依法提交了如下证据：原告提交的证据有：1、身份证亲属关系证明；2、宜宾市第三人民医院和宜宾市第一人民医院住院病例；3、医疗费票据5份；4、鉴定费票据；5、户籍注销证明。被告宜宾三医院提交的证据有：死者在我院住院治疗三次的住院病历。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对原、被告无异议的证据及本院采信的证据，本院依法予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查核实确认的证据，本院认定事实如下：原告肖明友与林元珍（生前身份证号码：5125011948********）系夫妻关系，原告肖开明、肖开群、肖开红系林元珍与原告肖明友的婚生子女。2017年4月25日,林元珍因“双侧腰部反复疼痛6年”入住宜宾三医院，入院完善相关辅助检查后诊断为：双肾多发结石。于2017年4月26日在全麻下行经“输尿管镜右输尿管下段结石钬激光碎石取石+经皮肾镜左肾、输尿管结石钬激光碎石取石+双侧输尿管支架管置入术”，手术顺利。术后继续抗感染、止血、支持治疗。于2017年5月5日在全麻下行经“皮肾镜右肾结石钬激光碎石取石”手术，手术顺利。术后继续抗感染、止血、支持治疗。术后复查KUB提示右肾残余结石。于2017年5月10日在全麻下行“II期经皮肾镜右肾残余结石钬激光碎石取石”手术，手术顺利。术后继续抗感染、止血、支持治疗。2017年5月16日，林元珍病情稳定出院。出院诊断：左侧输尿管上段多发结石并左肾重度积水；右输尿管下段结石并右肾轻度积水；左肾多发结石；右肾铸型结石。出院医嘱：1、院外多饮水、避免过度活动；2、1月后回院复查尿路平片了解结石排出情况，决定是否拔除输尿管支架管（双侧）；3、每3月-6月定期复查泌尿系B超了解结石复发情况；4、我院泌尿外科专科门诊长期随访（每周1-5上午）。此次住院21天，产生治疗费38778.37元，其中社保报销支付22223元，自付16555.37元。 2017年6月6日，林元珍因“双侧输尿管支架管置入术后1+月”再次入住宜宾三医院。入院诊断为：右输尿管结石；右肾结石；双侧输尿管支架管置入术后；双肾经皮肾镜术后。2017年6月8日，林元珍在腰硬麻下行“右侧输尿管软镜钬激光碎石+右侧输尿管支架管置入+左侧输尿管支架管拔除”，手术顺利。术后继续抗感染、支持治疗。2017年6月12日，林元珍出院。出院诊断：右输尿管结石；右肾结石；双侧输尿管支架管置入术后；双肾经皮肾镜术后。出院医嘱：1、院外多饮水、避免过度活动；2、2月后回院复查尿路平片了解结石排出情况，决定是否拔除输尿管支架管；3、每3月-6月定期复查泌尿系B超了解结石复发情况；4、我院泌尿外科专科门诊长期随访（每周1-5上午）。此次住院6天，原告方未提供票据说明该次住院产生治疗费用及多少，且在庭审中表明宜宾三医院没有收取该次住院的相关费用。 2017年8月24日，林元珍因“右腰胀痛伴尿频尿急尿痛1周”第三次入住宜宾三医院。入院诊断为：右侧输尿管支架置入术后；泌尿道感染。宜宾三医院在其入院后予以抗感染治疗，复查尿白细胞明显降低，予以拔除输尿管支架管，宜宾三医院予以抗感染对症治疗，多次复查尿常规显示白细胞逐渐下降，于2017年9月19日在静脉麻醉下行经“尿道右侧输尿管镜取石术”，术后继续抗感染治疗后取出输尿管支架管。2017年9月29日，林元珍情况良好出院。出院诊断：右侧输尿管支架置入术后；右输尿管结石并积脓；多重耐药菌感染。出院医嘱：1、院外多饮水、适当活动；2、每3月-6月定期复查泌尿系B超了解结石复发情况；3、出院后如出现病情变化（腰部明显疼痛，畏寒发热等）及时到院就诊；4、我院泌尿外科专科门诊长期随访3月（每周1-5上午）。此次住院36天，产生住院治疗费7153.63元，其中社保报销支付5811元，自付1342.63元。 2017年11月10日，林元珍因“反复双侧腰痛6年”入住宜宾市第一人民医院。入院诊断为：右输尿管狭窄梗阻伴右肾积水、右肾结石、右肾盂积血、左输尿管下段狭窄伴左肾积水、真菌性泌尿道感染。林元珍入院完善相关辅助检查明确诊断后，于2017年11月20日蛛网膜下腔阻滞麻醉下行双输尿管镜检+狭窄段扩张+双J管置入术，手术顺利，术后给予抗感染、止血等对症处理。但林元珍输尿管狭窄原因待排，右肾结石、右肾盂积血需继续住院治疗，且复查尿常规提示白细胞，林元珍出院。出院诊断：右输尿管狭窄梗阻伴右肾积水、右肾结石、右肾盂积血、左输尿管下段狭窄伴左肾积水、真菌性泌尿道感染。出院医嘱：1、院外适当多饮水，注意休息，避免剧烈运动；2、术后1月酌情更换或者拔除双侧输尿管双J管；3、院外至正规医疗机构继续治疗，定期复查肾功、尿常规、泌尿系彩超；4、消化科及我科门诊随访（常从旺副主任医师周五上午门诊）。此次住院19天，产生住院治疗费14704.34元，其中社保报销支付8926元，自付5778.34元。 2018年2月9日，林元珍因“反复双侧腰痛6年，寒战、发热3＋时”再次入住宜宾市第一人民医院。入院诊断为：双侧输尿管狭窄并双肾积脓、感染性休克、脓毒血症、尿路感染、梗阻性肾病、贫血、低蛋白血症、肝功能不全。林元珍入院进行相关检查后，宜宾市第一人民医院予以其急诊安置双Ｊ管并心电监护、吸氧及抗感染治疗，右侧双Ｊ管安置成功，左侧安置失败，遂急诊左肾穿刺造瘘术。术后检查肝功异常，予以心电监护及血氧饱和对监测、吸氧、抗感染、止血、护肝治疗。后林元珍好转，于2018年2月27日出院。出院诊断：双侧输尿管狭窄并双肾积脓、感染性休克、脓毒血症、尿路感染、梗阻性肾病、贫血、低蛋白血症、肝功能不全。出院医嘱：低盐低脂饮食，多喝水，出院带药头孢地尼分散片100ｍｇｔｉｄ，注意休息避免剧烈运动1月；术后每月更换肾造瘘管及尿管，出院9-10月回我院更换右输尿管双Ｊ管；每3月我科（文小平副主任医师周五上午门诊，电话0831-824××××）门诊就诊，6月后我院住院处理双侧输尿管狭窄，如有尿路不适、腰痛、发热及血尿请及时就诊”。此次住院18天，产生住院治疗费29901.57元，其中社保报销支付11437.46元，自付18464.11元。 2018年4月27日，林元珍认为因宜宾三医院的治疗方案存在过错，导致其病情恶化且产生系列并发症，诉至本院，要求宜宾三医院赔偿其医疗费用。 2018年5月4日林元珍因“反复双侧腰痛6年，伴寒战、发热3月，再发半小时”第三次入住宜宾市第一人民医院。入院诊断为：左肾造瘘术后造瘘管脱落、复杂性尿路感染、肾积脓、脓毒血症、左输尿管狭窄、右输尿管狭窄、右输尿管支架管置入术后，中度贫血。2018年5月9日，林元珍好转出院。出院诊断：左肾造瘘术后造瘘管脱落、复杂性尿路感染、肾积脓、脓毒血症、左输尿管狭窄、右输尿管支架管置入术后，中度贫血、右输尿管狭窄。出院医嘱：1、适当多饮水；2、每月更换肾造瘘管及尿管；3、每半年复查双J管，必要时更换；4、泌尿外科门诊随访（傅主任医师每周二上午门诊，常副主任医师每周二下午门诊）。此次住院5天，产生住院治疗费3725.55元，其中社保报销支付1854.84元，自付1870.71元。 2018年7月24日，林元珍在家中病逝。其家属即本案四原告认为被告宜宾三医院在林元珍诊疗过程中存在过错，造成林元珍死亡，遂于2018年8月20日诉至本院，请求判如所请。 另查明：原告肖明友于2018年8月1日向宜宾市翠屏区人民法院提交了《鉴定申请》，申请对林元珍死亡原因与诊疗行为之间的因果关系进行鉴定。本院将前述申请鉴定事项委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定。2018年9月3日，四川西南司法鉴定中心向本院出具《林元珍与宜宾市第三人民医院纠纷鉴定相关事项的说明》，以“未见林元珍尸检报告……”为由，明确告知本院：仅能对“宜宾三医院的医疗行为是否存在过错”进行鉴定，不能对“宜宾三医院的医疗过错与林元珍的死亡是否存在因果关系及参与度”进行鉴定。2019年7月8日，原告委托代理人肖刘平在《鉴定申请》件申请事项修改为：申请对林元珍医患纠纷与宜宾市第三人民医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定。2019年9月25日，四川西南司法鉴定中心向本院来函，再次明确说明：因无林元珍尸检报告，仅能对医疗过错进行鉴定。在本院函复告知“……如本案经鉴定确实不存在参与度或不能明确参与度，请贵鉴定中心在鉴定意见书上说明不存在或不能明确参与度及原因即可”后，于2020年2月13日出具川西南鉴（2019）医鉴字第0048号《司法鉴定意见书》，其分析说明中载明：1、……。2、林元珍在2017年04月26日行“输尿管镜右输尿管下段结石钬激光碎石取石+经皮肾镜左肾、输尿管结石钬激光碎石取石+双侧输尿管支架管置入术”后，复查KUB示左侧未见阳性结石影，左肾造瘘口夹闭，一般情况好。宜宾市第三人民医院拟对右肾铸型结石手术治疗，具有手术指征。铸型结石即为鹿角形结石，应积极治疗，尽可能的去除结石。可选择的治疗方案包括经皮肾镜取石术（PNL），输尿管软镜（RIRS)与PNL联合治疗，开放手术治疗等，针对结石复杂程度可选择I期或多期碎石等。鹿角形结石通常由磷酸铵镁石和（或）磷灰石构成，其形成往往与尿路感染有密切关系。手术前应接受中段尿细菌培养及药敏试验，并根据培养结果及患者病情选用合适的抗生素治疗尿路感染。林元珍于2017年04月28日行结石成分分析为六水磷酸铵镁结石，属于感染性结石；05月03日尿常规“红细胞计数185个/uL，白细胞计数46个/uL，红细胞（镜检）33个/HP,白细胞（镜检）8个/HP”。宜宾市第三人民医院未在术前对其行尿培养及药敏试验，并根据培养结果选用合适的抗生素治疗，也未针对患者特殊肾结石，结合其自身疾病予以治疗方案的讨论并向患方介绍各种治疗方案的益处和风险的详细记录，医方存在过错。3、林元珍于2017年06月09日尿培养及药敏结果，提示有细菌感染以及敏感药物，由于患者无畏寒发热、腰部疼痛不适症状，宜宾市第三人民医院考虑有污染可能，再次行小便培养；在结果未回之前，患方要求出院，医方向患者告知有可能出现感染加重如尿源性脓毒血症可能，患方签字要求出院，遂于2017年06月12日出院。根据医方2016年6月14日补充病程记录：小便培养回示屎肠球菌，伴真菌生长，已电话告知其出院1周后再次复查小便常规及培养。现有材料未见有患者2周后小便常规及培养的结果，具体原因不明。4、根据病历资料，林元珍经多次取石治疗后出现右侧尿路感染的临床表现，后发展为双侧输尿管狭窄并双肾积脓，感染性休克。脓毒血症等，为多次取石术后的并发症。该并发症的危险因素包括结石复杂情况、手术时间、慢性功能不全等。综上所述，宜宾市第三人民医院对林元珍的诊疗行为存在过错”。 2020年7月24日，四原告再次提交《鉴定申请书》,申请对宜宾市第三人民医院的医疗行为参与度进行鉴定。本院依法向四川华西法医学鉴定中心移交案卷资料后，四川华西法医学鉴定中心于2020年8月26日向本院出具《退卷函》，以“由于林元珍已死亡，但未行尸体解剖，其具体死亡原因不明；……。依据现有材料无法完成上述鉴定项目”为由，决定不予受理本次委托鉴定，并予以退卷。 本院认为：公民的身体权、健康权依法受法律保护。宜宾市第三人民医院对林元珍的诊疗行为存在过错的事实，有经本院组织原、被告双方经法定程序委托的四川西南司法鉴定中心出具的川西南鉴（2019）医鉴字第0048号《司法鉴定意见书》予以证实，本院依法予以采信。被告宜宾三医院的对林元珍的医疗过错，不仅是造成林元珍病情加重（从2017年4月5日首次到被告医院住院时诊断为“双肾多发结石”的病情，发展为在宜宾第一人民医院诊断为“双侧输尿管狭窄并双肾积脓、感染性休克、脓毒血症、尿路感染、梗阻性肾病、贫血、低蛋白血症、肝功能不全”的病情）的直接原因，也可因此推论其过错与林元珍病情加重死亡之间存在一定的因果关系。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,应当对受害人承担相应的侵权赔偿责任”的规定，被告三医院应对林元珍死亡承担与其过错相应的赔偿责任。四原告虽对“宜宾市第三人民医院的医疗行为参与度进行鉴定”申请了鉴定，但四川西南司法鉴定中心以“由于林元珍已死亡，但未行尸体解剖，其具体死亡原因不明”等原因不予鉴定，因林元珍系在家中死亡，未对其尸体进行尸检的责任在原告方，因此，造成宜宾三医院的医疗过错行为与林元珍死亡的参与度不能鉴定的责任应由原告方承担。综上分析，林元珍死亡既与宜宾三医院诊疗行为存在过错导致其病情加重死亡存在因果关系，也与林元珍原发病严重及四原告未将林元珍送医院继续住院治疗或转送到更高级别的医院予以治疗有关。鉴于本案已不能进行“过错参与度”鉴定，故本院只能根据鉴定机构对被告医疗行为存在过错的情况分析及死者自身原发病严重情况，以及考虑四原告应承担对“过错参与度”举证不能责任的情况，酌定由被告宜宾三医院承担林元珍死亡损失40﹪的赔偿责任，由死者和四原告承担剩余的60﹪的责任。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条的规定及到案证据，对四原告诉请的死亡赔偿金332160元（332160元∕年×10年）、丧葬费32358元、精神损害赔偿金50000元，住院期间护理费12000元（小于按住院105天及护理费标准予以计算的额度），住院伙食费补助费3000元，因在按规定标准予以计算的额度内，本院予以核定支持；对四原告诉请的住鉴定费9000元，因有鉴定费票据予以证明，本院予以核定支持，对四原告诉请的医疗费96744.62元，因林元珍的住院费共计（其中：社保报销支付50252.3元，自付44011.16元，剩余为门诊费），本院只支持扣除社保报销后的自己实际支付的46492.32元（96744.62元-50252.3元）；对四原告诉请的交通费5000元，虽被告未提供相应票据，本院考虑死者住院期间及到成都鉴定确需产生交通费的实际情况，本院酌定支持2000元。综上，林元珍死亡所产生的损失费用总计487010.32元。按照前述责任划分，应由被告宜宾三医院承担赔偿其中的40﹪计194804.13元。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告宜宾市第三人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿支付原告肖明友、肖开明、肖开群、肖开红因林元珍死亡的各项赔偿费用共计194804.13元。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费8672元，减半收取4336元，由原告肖明友、肖开明、肖开群、肖开红承担2238元，由被告宜宾市第三人民医院承担2098元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  吴 疾 二〇二〇年十二月十七日 法官助理  代 羽 书 记 员  杨象婷