陕西省柞水县人民法院民事判决书                               (2020)陕1026民初886号     原告：雷磊，男，1994年3月12日出生，汉族，住陕西省山阳县，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：陈敬炜、程鹏举，陕西省山阳县148法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司柞水支公司，住所地陕西省柞水县，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXX0641。负责人：曹书霞，经理。 被告：中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司，住所地陕西省西安市高新区，统一社会信用代码9161000075520313X6。负责人：张举科，总经理。二被告共同委托诉讼代理人：侯丹阳，男，中国人寿保险股份有限公司柞水支公司副经理。二被告共同委托诉讼代理人：姚贵兴，陕西法正平安（商洛）律师事务所律师。原告雷磊与被告中国人寿保险股份有限公司柞水支公司（以下简称人寿柞水支公司）、被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司（以下简称人寿陕西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告雷磊的委托诉讼代理人陈敬炜，被告人寿陕西分公司、人寿柞水支公司共同委托诉讼代理人侯丹阳、姚贵兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告雷磊向本院提出诉讼请求：1.要求二被告支付原告保险金95221.24元；2.要求二被告继续履行国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险合同；3.本案诉讼费用由二被告承担。诉讼过程中，原告当庭放弃第2项诉讼请求。事实和理由：2019年4月25日，原告雷磊在人寿柞水支公司购买了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿福终身寿险（至尊版）、国寿百万如意行两全保险等保险，原告支付了全部保费。其中国寿如E康悦百万医疗保险（C款）于2019年4月27日生效，该保险是保障原告在生病住院时，被告人寿柞水支公司能支付原告相应的保险金，保险限额6050000元。2019年12月19日，原告因急性肝病送往山阳县人民医院抢救，后被送至西安交通大学第一附属医院住院治疗，被诊断为：1.急性药物性肝损伤；2.急性肝衰竭；3.肝性脑病4期；4.凝血功能紊乱；5.急性肾衰竭；6.双肺炎症；7.消化道出血；8.痛风；9.胆囊息肉。住院治疗共花费208968.23元，合疗报销113746.99元，原告个人实际负担住院医疗费95221.24元。出院后，原告向人寿柞水支公司报案，但人寿柞水支公司拒绝支付原告保险金。购买保险时，合同上加盖了人寿陕西分公司的公章，故二被告应当承担赔偿责任。因被告拒不履行合同内容，原告诉至本院。被告人寿柞水支公司辩称：1.根据保险合同利益条款约定原告未履行如实告知义务，其诉称的事故属于约定免除责任情形，保险公司不应给付保险金。2019年4月26日，原告在被告人寿柞水支公司购买“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）”，该合同于2019年4月27日正式生效，期满日为2020年4月26日。原告购买该保险时销售人员已向原告明确说明保险格式条款并详细解释免除保险公司责任条款，询问了原告健康告知内容，经原告确认后签订了该保险合同，包含电子投保单、电子投保确认单、投保补充告知问卷、人身保险投保提示书等附件。原告在西安交通大学第一附属医院治疗期间的入院记录显示：“既往史患痛风10余年，不规律口服非布司治疗。”根据保险合同利益条款第六条责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任；九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；”电子投保确认单：原告确认健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项称述均确认无误。投保补充告知问卷：第6条病史询问，是否患有或接受治疗过下列疾病：G……痛风……根据《保险法》第十六条第四款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。所以，原告未履行如实告知义务，其诉称的事故属于约定免除责任，根据法律规定答辩人不承担给付保险金的责任。2.原告未遵医嘱，私自服用药物，造成原告住院治疗，属于保险合同约定的免除责任。西安交通大学第一附属医院住院病历入院记录显示：“1月前自行口服网购治疗痛风的‘保健药品’（具体成分不详）。”“既往史：患痛风10余年，不规律口服非布司治疗。”根据该病历记录原告私自服用治疗痛风的保健药品“非布司”，保健药品由于成分不详无法分析，该药品最大的副作用就是肝功能受损。原告住院治疗主要诊断为：急性药物性肝损伤，由此可见，完全是原告由于私自服用药物而造成的损伤。根据保险合同责任免除条款，被保险人未遵医嘱私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）。根据上述条款约定，原告未遵医嘱私自服用药物造成的损伤，属于保险合同约定的免除责任，被告人寿柞水支公司不应给付原告保险金。3.因原告未履行健康如实告知义务，被告人寿柞水支公司依法解除涉案保险合同。根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。通过上述答辩可以证实，原告在购买保险时故意隐瞒其患有痛风既往史的事实，因此人寿柞水支公司依法解除涉案保险合同。综上，原告未履行如实告知义务，未遵医嘱，私自服用药物，造成原告住院治疗，属于保险合同约定的免除责任，被告人寿柞水支公司不应给付原告保险金，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告人寿陕西分公司辩称：人寿陕西分公司不是合同当事人，不承担赔偿责任。原告围绕诉讼请求依法提交了：1.2019年4月26日中国人寿保险股份有限公司保险合同；2.中国农业银行银行卡交易明细清单；3.西安交通大学第一附属医院住院病历及诊断证明；4.住院费用票据、清单；5.城乡居民医保住院报销结算单；6.2020年11月2日原告雷磊的陈述。被告围绕答辩意见提交了以下证据：1.原告住院病历资料；2.国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款；3.电子投保单；4.投保补充告知问卷；5.保险公司送达书回执；6.销售人员告知书。证明原告住院治疗是因为私自购买、服用治疗痛风的保健药品非布司造成的急性药物性肝损伤，原告患痛风已有十余年的时间，但在购买涉案保险时并未如实告知被告，被告的保险条款中明确约定了责任免除条款。原告患痛风属于涉案保险免除责任条款中规定的情形，故保险公司不予赔偿保险金。本院组织当事人进行了举证、质证。被告对原告提交的证据1-5的真实性、合法性、关联性均无异议，对证明目的有异议；对证据6的真实性、合法性有异议，认为该证据是当事人的陈述，不能作为证据使用。原告对被告提交的证据1-5真实性无异议，但对证明目的不予认可；对证据6销售人员报告书不予认可，因原告购买保险时的业务员是罗桂枝，而销售人员报告书中却变成了彭国兵，被告并未告知原告将销售人员变更的事实。双方当事人提交的真实性无异议的证据，本院予以认可，并在卷佐证。对原告提交的证据6，是当事人的陈述，被告对陈述无异议的内容本院予以采信，有异议的本院不予采信；对被告提交的销售人员报告书，是被告公司业务员对被告的承诺，与原告无关，不能证明业务员询问了相关问题，对被告出示该证据的证明目的不予采信，该报告书证明业务员与原告系朋友关系，该事实本院予以认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：被告人寿柞水支公司的业务员罗桂枝通过其丈夫认识原告雷磊，后罗桂枝向雷磊推荐保险。2019年4月25日，罗桂枝到山阳县找到雷磊，在罗桂枝的手机上操作给雷磊购买了多份人身保险，分别为：国寿如E康悦百万医疗保险（C款）1份，保险费268元；国寿福终身寿险（至尊版）2份，保险费9650.82元；国寿百万如意行两全保险1份，保险费2070元，雷磊在罗桂枝的手机上进行人脸识别验证后在电子投保单上签字，罗桂枝操作绑定了原告雷磊的中国农业银行银行卡，直接从该银行卡扣划了全部保险费用11988.82元，涉案的国寿如E康悦百万医疗保险期间为2019年4月27日至2020年4月26日，2019年5月5日，被告人寿柞水支公司打印了纸质保险合同，后通过罗桂枝的丈夫将纸质合同从柞水县捎到山阳县交给原告雷磊。2019年12月19日，雷磊因急性肝病被送往山阳县人民医院抢救治疗，2019年12月20日转入西安交通大学第一附属医院肝胆外科ICU住院治疗，诊断为：1.急性药物性肝损伤；2.急性肝衰竭；3.肝性脑病四期；4.凝血功能紊乱；5.急性肾衰竭；6.双肺炎症；7.消化道出血；8.痛风；9.胆囊息肉，住院治疗13天，花医疗费196963.83元。2019年1月2日转入该院感染科住院治疗，经诊断为：1.急性肝衰竭；2.药物性肝损伤（肝细胞损伤型）；3.急性肾损伤；4.双肺炎症；5.痛风，住院治疗6天，花医疗费12004.4元。2020年4月1日，原告雷磊分两次对住院治疗医疗费在山阳县农村合作医疗经办中心报销医疗费113746.99元，个人承担部分为95221.24元。雷磊出院后向人寿柞水支公司报案要求按照国寿如E康悦百万医疗保险的合同约定内容进行理赔，但人寿柞水支公司以原告雷磊未如实告知其患有痛风，并私自服用无医嘱的治疗痛风的保健药品非布司，导致其药物性肝损伤等症状住院治疗的结果不予理赔。双方多次协商未果，遂诉至法院，要求被告赔偿原告保险金95221.24元。又查明，购买保险时的业务员是罗桂枝，保险合同中签字的业务员是彭国兵。2020年4月27日、5月18日，人寿柞水支公司在雷磊的中国农业银行账户上又扣除了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿福终身寿险（至尊版）、国寿百万如意行两全保险的保险费用合计12065.82元。另查明，原告雷磊患痛风10余年，不规律口服非布司他治疗。本院认为，本案争议焦点是保险公司是否应承担向原告支付保险赔偿金的保险责任。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，被告人寿柞水支公司的业务员在其手机上操作为原告雷磊购买保险，保险合同中仅电子投保确认单上有投保人的签名，而电子投保单、投保补充告知问卷均无投保人签字，被告人寿柞水支公司不能证明履行了向原告询问是否患有痛风的内容，故对其辩称的原告未履行如实告知义务不应支付保险金主张不予采信。保险合同所涉及的专业术语较多，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人予以明确说明，且多数投保人对保险业务比较陌生，没有注意到免责条款的存在，或者不了解免责条款的法律意义，保险人应当采取合理方式提请投保人注意责任免除条款。《保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”也就是说，保险人对于保险合同中的免责条款负有“明确说明的义务”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案保险合同的年免赔额及被保险人未遵医嘱、私自服用药物的责任免除均属于免责条款，保险人未提交证据证明履行了免责条款的明确说明义务，该免责条款不产生效力，故被保险人要求保险人支付保险金95221.24元的诉讼请求本院予以支持。对被告辩称的原告私自服用处方药非布司他治疗痛风属于免责条款不应给付保险金的主张不予采信。原告雷磊是投保人（被保险人），被告人寿柞水支公司是保险人，双方之间为保险合同当事人，人寿柞水支公司是依法设立并领取营业执照的法人的分支机构，能对外承担民事责任，被告人寿陕西分公司不是保险合同的当事人，原告要求被告人寿陕西分公司承担责任无合同约定及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条、第十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司柞水支公司于本判决生效之日起十日内向原告雷磊支付保险金95221.24元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2180元，减半收取计1090元，由被告中国人寿保险股份有限公司柞水支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。  审    判    员     张兵伟     二〇二〇年十二月十六日   法  官  助  理     詹绪娟 书    记    员     王洛祺 1