江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0826民初5680号原告：淮安超跃橡塑有限公司，住所地涟水县炎黄大道**。法定代表人：林勇华，该公司总经理。委托诉讼代理人：薛佃明，江苏文通律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司，，住所地淮安市健康东路**创业大厦负责人：张晓红，该公司总经理。委托诉讼代理人：张光耀，该公司员工。原告淮安超跃橡塑有限公司诉被告中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月28日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人薛佃明、被告委托诉讼代理人张光耀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告淮安超跃橡塑有限公司向本院提出诉讼请求：1、由被告支付医疗保险金37431.43元、伤残赔偿金100000元、误工补助3000元，合计140431.43元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告为自身的利益需要，经协商与被告签订一份雇主责任保险合同，约定原告购买被告雇主责任保险一份，合同及保险单的主要内容为：保险期限2018年10月28日至2019年10月27日止，其中伤亡责任限额50万元，按司法鉴定的比例确定赔付比例、医疗费用责任限额3万元（扣除100元免赔额后按90%赔付），误工补助根据当地政府公布的最低生活标准赔偿。赔付的前提是被保险人先行赔偿。原告职工唐红波在工作期间受伤住院治疗，经诊断为机器压断手指。2019年10月15日县人社局出具力鉴定工伤认定书，确认唐红波系工伤，同年12月29日，淮安劳动能力鉴定委员会鉴定其构成九级伤残，原告与唐红波达成赔偿协议并履行给付责任。为理赔事宜与被告未能达成一致意见，故具状起诉。被告中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司辩称：原告在被告处购买了雇主责任保险，保单号为815162018320826000026，对原告工人唐红波在保险期限内发生事故无异议。责任保险的各项构成：伤残责任限额每人50万元、医疗费用责任限额每人3万元、附加险住院津贴保险条款。保单特别约定：一、医疗费扣除100元免赔额后，按照90%比例给付医疗保险金。二、住院津贴每日100元，每次事故免赔三天。三、保险合同双方同意本保险合同伤残比例表中各级残疾程度对应的赔偿比例，一级100%……10级10%。重点说明：该责任险伤残赔偿比例的适用于中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险附加人身保险伤残评定标准保险条款。针对原告的诉讼请求，答辩如下：1.医疗费（37431.43元-100元）×90%=33598.287元，责任限额为3万元，故我司同意医疗费赔偿3万元。2.住院12天，扣除3天免赔，住院津贴我司同意赔偿900元。3.关于伤残赔付，原告对照评定标准的保险条款，案外人唐红波的伤情不构成伤残，我司不同意赔偿伤残赔偿金10万元。经审理查明：2018年10月23日，原告在被告处投保了雇主责任保险，双方约定，保险期限自2018年10月28日起至2019年10月27日止，责任保险的各项构成：伤残责任限额每人50万元、医疗费用责任限额每人3万元、附加险住院津贴保险条款。保单特别约定：一、医疗费扣除100元免赔额后，按照90%比例给付医疗保险金。二、住院津贴每日100元，每次事故免赔三天。三、保险合同双方同意本保险合同伤残比例表中各级残疾程度对应的赔偿比例，一级100%……10级10%。2019年3月25日，原告公司职工唐红波上班时不慎右食指中指被机器压伤，受伤后送无锡市第九人民医院治疗，诊断为右食指近节离断、右中指近节不全离断，住院12天，花医疗费37431.43元。2019年5月22日，涟水县人力资源和社会保障局认定唐红波为工伤。2019年9月11日，淮安市劳动能力鉴定委员会经鉴定唐红波致残程度为九级。2019年10月14日，原告与唐红波达成事故赔偿协议书，双方确认唐红波各项损失共计144620.43元，支付方式为现金。上述事实，当事人当庭陈述、有原告提供的劳动合同、工伤认定书、劳动能力鉴定结论通知书、病历、医疗费票据、协议书、收据，被告提供的投保单等证据证实，本院予以确认。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告在被告处投保了雇主责任保险,保险合同成立后，原告按照约定交付保险费，被告按照约定开始承担保险责任。在保险期间，原告职工唐红波发生工伤事故，致唐红波右食指中指被机器压伤，经淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定唐红波致残程度为九级，原告已经支付了唐红波的各项损失。按照双方约定，被告应当给付原告医疗保险金30000元，住院津贴900元，残疾保险金100000元，合计130900元。被告辩称对照评定标准的保险条款，案外人唐红波的伤情不构成伤残，被告不同意赔偿伤残赔偿金10万元。为此，被告提供投保单、中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险附加人身保险伤残评定标准保险条款、中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险附加人身保险伤残评定标准保险条款修改对比表和JR/T0083-2013人身保险伤残评定标准及代码明细各一份，证明被告与原告签订合同时，已经向原告对合同的赔偿处理办法作出了明确说明，被告已经在投保单上盖章，条款说明保险合同中关于伤残金的赔偿按照JR/T0083-2013条款标准进行赔偿，申请对案外人唐红波的伤情是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。对此，本院认为，被告提供的投保单正面第1页已经模糊不清，无法辨认，在被告提供的投保单反面第2页上也没有载明被告辩称的说明内容。原告职工唐红波致残程度已经淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定，为减少当事人的诉累，淮安市劳动能力鉴定委员会出具的淮劳鉴工初[2019]1137号劳动能力鉴定结论通知书，可以作为本案的定案依据。原告要求被告支付误工补助3000元，事实依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告淮安超跃橡塑有限公司保险金130900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1555元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司淮安市中心支公司负担1459元，原告淮安超跃橡塑有限公司负担96元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（户名：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司淮安清江浦支行，账号：62×××16）。审 判 员 姜怀友二〇二〇年十二月十六日法官助理 周慧文书 记 员 罗 蒙附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。