云南省玉溪市红塔区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0402民初5033号原告：胡飞，男，1994年2月21日生，汉族，身份证住址：重庆市大足区，现住址：云南省玉溪市华宁县。原告：张露，女，1990年8月3日生，汉族，住址：云南省玉溪市华宁县。委托诉讼代理人：普安其，男，云南汇欣律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：杨婕，女，云南汇欣律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：玉溪市第三人民医院，住所地：云南省玉溪市红塔区凤凰路**，统一社会信用代码：1253040243199692X9法定代表人：严金鑫，职务：院长。委托诉讼代理人：胡剑，男，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：黄茜严，女，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原告胡飞、张露诉被告玉溪市第三人民医院（以下简称玉溪三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2019年11月12日受理后，依法适用简易程序进行审理，因双方当事人均申请进行司法鉴定，本案暂停审限，鉴定结果出来后，于2020年11月5日公开开庭进行了审理。原告胡飞、张露及其委托诉讼代理人普安其、杨婕，被告玉溪三医院的委托诉讼代理人胡剑、黄茜严到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡飞、张露向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院判令被告立即支付原告人身损害赔偿款778224.87元（其中医药费16264.87元，死亡赔偿金669760元，丧葬费39900元，住院伙食补助费300元，交通费2000元，精神抚慰金50000元；二、本案诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：2019年9月15日01：15原告张露在被告处产下一活男婴，新生儿生命征平稳，一般情况好。出生当天因新生儿有黄疸，被告嘱咐原告将患儿转儿科住院治疗。2019年9月18日10时，原告张露出院，其子于11时入住儿科。入院诊断为：1、新生儿高胆红血红素；2、胆红素脑病（警告期）；3、新生儿红斑。二原告按医院要求购买了奶粉、尿裤，办理完毕住院手续，后医生告知原告可以回家了，有事会通知原告。2019年9月19日早上被告打电话通知原告到医院抱患儿去检查。原告到了医院，医务人员告知：小孩呕吐，帮其洗了胃，小孩好着的，不用担心，先抱去做检查。做完检查后原告将其子交到住院部之后携带检查单向医生询问了病情。医方告知：一切都好，不用担心，叫原告先回去。2019年9月20日早上8：50,被告来电告知原告：患儿黄疸反复，不进食，叫原告到医院，需要转院。此时被告未告知原告除了黄疸退不下来之外的其他异常。原告当即将患儿带到玉溪市儿童医院治疗，玉溪市儿童医院医生诊断后（拍了CT），告知原告患儿病情严重，必须赶快转昆明市儿童医院。在转院的路上，患儿发烧至39度。到了昆明儿童医院，医生检查后告知患儿送晚了，应该早点送来，就有挽救的机会，医生建议马上做手术。9月21日凌晨4点开始手术，经过1个多小时，医生就出来告知原告孩子没救了，肠子已坏死90%。原告患儿后转到新生儿科住院部直至死亡（22日凌晨7：50），死亡原因为：肠扭转导致大面积肠坏死，被告对该死亡原因无异议。被告关于患儿病程记录显示：2019年9月19日9时21分，被告副主任医师张国龙查房记录显示患儿有腹胀，早晨发热一次。且有腹部肠管积气扩张，右下腹可疑小液等异常症状；9月20日8时54分病程记录显示患儿腹胀，精神欠佳，未进食。自2019年9月18日上午患儿转至被告新生儿科住院治疗后，原告与孩子处于完全隔离的状态，被告对住院患儿身体异常反应有完全的注意义务，自患儿9月15日01时15分在被告处出生至2019年9月20日上午被告通知原告将患儿转院，被告临床诊断患儿身体状态异常，但未采取会诊或其他有针对性措施予以治疗，也没有尽早通知原告将患儿转院。导致患儿肠扭转发展至大面积肠坏死，最终在原告及时转院后也未能救治。综上，被告未尽到职责内的注意义务，且未采取及时的治疗措施，导致原告之子病情恶化到无法救治的程度，才通知原告转院。被告的不当诊疗导致原告之子无法救治而亡,给原告带来极大的精神创伤，现原告依据《民事诉讼法》第一百一十九条向贵院提起诉讼，望判如所请。被告玉溪三医院辩称，一、关于原告之子在被告处就诊以及转院的基本过程同意《司法鉴定意见书》第二段的描述。二、被告医疗行为与原告之子的病情及死亡后果没有任何因果关系，不具备侵权民事责任的构成要件，不应对其承担赔偿责任。（1）本案患者的临床症状不具有典型性，鉴定意见所依据的诊断方法是错误的。患儿因为“黄疸”收住被告医院，期间出现呕吐，被告方给予了积极的处理，患儿除“呕吐”及“腹稍胀”以外，无特殊症状及阳性体征，被告给予了相关的腹部彩色超声等相关的检查，都没有提示患儿肠道畸形的征象，腹部X片示：腹部肠管积气扩张，右下腹小液-气平面，不能作为肠梗阻的直接征象，且患儿留置胃管后，无呕吐、腹胀加重，大便通畅，被告已经给予了相应的处理措施，司法鉴定意见所说被告对疾病的重视程度不够，被告不认可。参照《实用新生儿学》第四版第498页到第500页记载的新生儿小肠扭转与胚胎发育不良的参考标准，本案患者是不具备相应的病史和体征的，即便在云南省最权威的昆明儿童医院也因为其疾病没有明显的诊断体征而极难被诊断，从而也说明被告的医务人员没有违反诊疗常规，没有过错。（2）鉴定意见脱离了现有的医疗水平和医疗条件。根据《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告方为二级甲等医院，无新生儿外科业务，无新生儿外科疾病诊疗及会诊的能力，正因为如此，被告发现新生儿有其他疾病可能性的情况下，就及时告知原告转昆明儿童医院，原告随即转至玉溪市儿童医院，但还是由于玉溪的诊疗条件有限，原告又转至昆明市儿童医院。由此可见，判断被告有无过错，应当以现有的正常医疗水平为衡量标准，以一个普通医务人员的角度进行分析。本案患儿的病情是不典型的，是极为特殊的，以当前的医疗水平，不可能在新生儿排便正常的情况下提前诊断出新生儿小肠扭转。由于患儿的症状没有典型性，在此情况下，如果仍然苛求被告的医务人员超越现有的医学知识，超越医疗常规作出诊断，是不现实的。但鉴定意见却无视该事实，脱离患者的实际病情，脱离现有的医疗水准，以理想化的要求，并以事后获知的信息，倒推被告存在过错，这种鉴定方式完全是错误的，得出的结论也是完全错误的。三、被告已履行了告知义务，尽到了应尽的责任，患儿的死亡与被告无因果关系。患儿出现呕吐症状时，被告已经及时给予对症处理，已经给予了相应的、合理的治疗，在疾病演变发展过程中，第一时间建议家属转昆明市儿童医院外科，但患儿家属未听取被告儿科医师的建议，又到玉溪市儿童医院就诊，后才转入昆明市儿童医院，从被告医院转出后到患儿到达昆明市儿童医院做手术时，消耗时间已经超过12小时，已经失去了做手术的最佳时间。患儿从住院到转院，在被告住院的时间未超过48小时，期间被告给予了大量的相关的检查，积极处理。患儿疾病本身属于新生儿疾病中的少见病，就以目前儿科医疗技术水平，无法及时在早期鉴别出来，肠道畸形是患儿胚胎时期自身发育不良所致，就患儿入住我院后自身表现出来的症状及体征与新生儿幽门梗阻、胃食管反流等常见疾病相似，容易混淆，难以第一时间诊断明确，给予手术治疗，所以被告未耽误患儿病情，患儿的死亡与我院无因果关系。四、原告的诉讼请求没有事实和法律依据。原告的诉讼请求都是建立在被告存在侵权行为，且侵权行为与损害后果存在因果关系的基础上。通过上面的阐述，可知这个基础并不存在。被告无任何侵权行为，因而原告的诉讼请求完全不能成立。五、原告的损失金额应当按照农村户口计算标准。综上所述，被告的医疗行为与原告之子的死亡没有任何因果关系，被告也没有任何违反法定义务的行为。被告的医疗行为均是依法律规定及行业规范所实施的，是合法的医疗行为，不存在任何过错。请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。本案审理过程中，原告胡飞、张露提供了以下证据：第一组：胡飞、张露的居民身份证、结婚证，证明二原告为夫妻关系，二原告系患儿的父母，具备诉讼主体资格；第二组：居民死亡医学证明（推断）书、死亡告知书，证明原告之子于2019年9月22日死亡，死亡原因为肠扭转导致大面积肠坏死；第三组：玉溪市第三人民医院病历资料，证明原告之子于2019年9月15日在被告处出生，2019年9月18日转被告儿科住院治疗，2019年9月20日早上病情恶化被告通知原告将患儿转院。被告有伪造篡改病历资料的事实，张国龙副主任查房的时间是2019年9月19日8:05分，查房记录的时间是2019年9月19日9:21分，但所做记录已经有胸片及腹部平片提示腹部肠气扩张，腹部B超提示的内容，DR检查报告单上面说的拍片时间是2019年9月19日11:32:34分，彩超时间是9月19日11:56:19分，查房记录就引用了后面才出的检查报告的内容；证据的第21页的出院时间记录为2019年9月20日00:00分，但实际上出院时间是2019年9月20日上午10时，卷宗第7页被告方的病程记录上写的出院时间与原告陈述一致。这些证实被告伪造篡改病历资料的事实。第四组：玉溪市第三人民医院住院费、治疗费发票，玉溪市急救中心发票、玉溪市妇幼保健院诊疗发票，玉溪市人民医院门诊缴费单、昆明市儿童医院医疗费发票及门诊费用明细单；证明原告因怀孕生子检查、治疗及其子住院治疗、抢救共花费16264.87元（具体为玉溪市第三人民医院4916.1元、玉溪市急救中心1735元、玉溪市妇幼保健院2162.4元、玉溪市人民医院701.27元、昆明市儿童医院门诊费用1035.8元、昆明市儿童医院住院费用5438.8元）；第五组：江川区雄关露路农资经营部营业执照复印件、张露农药经营人职业资格证书复印件、玉溪市江川区叶茂蔬菜贸易公司证明、铺面租赁合同，证明张露在户口本登记为农民，但其职业是个体工商户经营者，其收入来源为农资店的经营；第六组：房屋租赁合同、胡飞收入微信截图及情况说明，证明胡飞居住于城市，其职业为装修工人，2018年9月至2019年9月收入来源于其从事装修工程的劳务费；第七组：华宁县人民政府抚仙湖环湖棚户区改造即生态移民搬迁项目海关—海镜片区集体土地上房屋搬迁补偿宣传手册、澄江县农村土地承包经营权流转合同，证明原告张露户籍位于抚仙湖环湖棚户区改造范围，其土地已经流转，也证明了赔偿标准是按照居民的来计算。经质证，被告玉溪三医院对第一组和第二组证据的三性及证明目的无异议；对第三组证据病例资料的三性无异议，对原告的证明目的有异议。该组证据证明原告及原告之子在院方医疗的整个过程，但对原告称被告存在伪造篡改病例资料的事实不认可。证据第15页查房记录，院方包括相关的法律法规对医生的病历记录有严格的规定，被告是采用电子病例，查房记录中的9:21分按照被告的病例操作系统是病例的建档时间，通常医生是查房之后等待相应的检查报告单出来，分析报告后再来进一步书写查房记录。在规定的时间内完成记录后，最后签名是电子签章，医生只要签名系统就会在签字处形成一个签名时间，一旦落款后病例的任何修改电脑系统都会记录。原告的纸质病历是系统上的打印的，打印件没有显示医生完成记录签字的时间。原告指出的证据21页出院记录也是同样的问题，应该以医师签名的时间为准。因原告不认可被告的说明，本院当即休庭，要求双方一起到被告处，一起打开记录病历的电脑，查看电子病历情况，并当即打印一份看看是不是电子签名的时间无法打印出来。本院还要求双方对查看电子病历的全过程进行录像，并提交法庭作证。经共同查看并录像，证明被告说的情况属实，但原告仍然坚持原来的意见，并认为被告事发后可能修改了电脑系统。被告对第四组证据中原告在市妇幼保健院的产前检查费2162.4元、市人民医院产前检查费701.27元、原告张露在被告产科的医疗费1727.05元，新生儿医疗费201元认为不能作为本案原告的损失；对第五组证据营业执照及职业证书的三性无异议，对叶茂蔬菜贸易公司出具的证明和铺面租赁合同不予认可，租赁合同没有相应的备案手续，也没有租金缴纳证据，真实性无法证实，仅能证明原告张露是个体工商户的经营者，不能证明该铺面是否在正常经营，也不能证明原告张露的收入来源；对第六组证据的三性及证明目的不予认可，房屋出租合同也没有进行备案，没有其他的证据来进行辅证，微信截图也只是反映了原告胡飞的微信转账的情况，无法证明是其收入；对第七组证据的真实性合法性无异议，但对关联性不予认可，原告的新生儿死亡是发生在9月份，宣传手册是2019年10月31日印发，是在事故发生后，也不能作为张露户籍变更的证据，原告提供的五、六、七组证据都不能证明原告应按城镇居民计算赔偿金额的主张。另外，原告还认为被告没有新生儿救治的资质，却收治原告的儿子，属于非法行医，对原告儿子的死亡应承担全部责任。为此，被告提供了医疗机构执业许可和医疗机构诊疗科目名录，证明被告设有儿科，新生儿专业属于儿科的二级科目，被告在儿科新生儿组，具有相应的资质。经质证，原告坚持认为被告设立新生儿组没有获得行政审批。本院就上述争议征求了玉溪市卫生健康委员会的意见，该委员会向本院出具了《关于玉溪市第三人民医院诊疗科目的相关情况说明》，并派人与本院进行了座谈，该委员会的意见是：卫生部《医疗机构诊疗科目名录》使用说明第六条《医疗机构申请执业登记注册书》“核准登记事项”的诊疗科目栏填写原则：“2、一般只需填写一级科目”。玉溪三医院医疗机构执业许可证核准的儿科，按照该核准，玉溪三医院已经有权对的新生儿开展诊疗工作了。《按照云南省医疗机构审批管理暂行办法》第十五条第二项的规定，二级医疗机构应尽可能核定至二级诊疗科目，不是必须的要求。玉溪市的做法是二级及其以下的医院都只核定到儿科这一一级科目。玉溪三医院只属于二级医疗机构，所有没有核定到二级诊疗科目。经质证，双方对玉溪市卫生健康委员会的意见没有异议。本院要求原告提交玉溪市儿童医院的病历资料，原告庭后补充提交了门诊病历和DR检查报告单，DR报告单（报告时间2019年9月20日12:10）诊断意见为：2、动力性肠梗阻可能，炎症不除外，请结合临床密切随诊观察。门诊病历初步诊断为：新生儿坏死性小肠结肠炎？处理意见为：建议转上一级医院进一步诊治。经质证，被告对玉溪市儿童医院门诊病历和DR检查报告单。经质证，被告对该证据三性无异议。本院审理过程中，双方当事人均申请对被告对患儿诊断治疗过程中是否存在过错，过错与患儿死亡是否有因果关系，以及过错的参与度进行司法鉴定。经双方协商同意由昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心2020年9月7日出具了[2020](临床)鉴字第2180号司法鉴定意见书。鉴定意见书分为：基本情况，基本案情，资料摘要，鉴定过程，分析说明，鉴定意见和附件。其中分析说明部分认为：（一）患儿2019年09月15日01时15分在玉溪三医院顺产出生。因“发现皮肤巩膜黄染2天”于2019年09月18日11时48分转该院新生儿科住院治疗,入院后予相关治疗后,因黄疸反复,持续引流有胆汁样物,该院认为其病情不能排除消化道畸形的问题,黄疸有加重趋势,需排除“××综合征”等问题,还需要进一步排除新生儿甲状腺功能低下的可能性。故与家属沟通,建议转上级医院进一步诊治。家属当即将其带到玉溪市儿童医院治疗,玉溪市儿童医院医生诊断后,告知家属患儿病情严重须转昆明市儿童医院。2019年09月20日18时28分转至昆明市儿童医院,于2019年09月21日04时50分行手术治疗,术中发现患儿肠扭转致大面积肠坏死,与家属沟通病情后关腹结束手术家属考虑后放弃治疗,予签字办理自动出院。患儿于2019年09月22日07时50分死亡。被鉴定人胡飞、张露之子死亡后未行法医学尸体解剖检验。(二)相关医学理论：1、儿童肠管相对比成人长,一般为身长的5-7倍(成人仅为4倍),或为坐高的10倍。小肠的主要功能包括运动(蠕动、摆动、分节运动)、消化、吸收及免疫。大肠的主要功能是贮存食物残渣进一步吸收水分以及形成粪便。婴幼儿肠黏膜肌层发育差,肠系膜柔软而长，结肠无明显结肠带与脂肪垂,升结肠与后壁固定差,易发生肠扭转和肠套叠。肠壁薄,故通透性高,屏障功能差,肠内毒素、消化不全产物等过敏原可经肠黏膜进入体内,加之口服耐受机制尚不完善,容易引起全身感染和变态反应性疾病。由于婴儿大脑皮质功能发育不完善进食时常引起胃一结肠反射,产生便意,所以大便次数多于成人。2、肠梗阻:肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻,是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变,并可导致全身性生理上的紊乱,临床病象复杂多变。近代,随着对其病理生理认识的不断提高和治疗方法的改进,治疗效果有很大提高,但病情严重者如纹窄性肠梗阻的死亡率仍相当高。诊断:在肠梗阻诊断过程中,必需辨明下列问题:(1)是否肠梗阻;(2)是机械性还是动力性梗阻;(3)是单纯性还是绞窄性梗阻;(4)是高位还是低位梗阻;(5)是完全性还是不完全性梗阻;(6)是什么原因引起梗阻。治疗肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定。基础疗法:即不论采用非手术或手术治疗,均需应用的基本处理:(1)胃肠减压:是治疗肠梗阻的重要方法之一。(2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。(3)防治感染和中毒。解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类。手术治疗:各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重,所以手术的原则和目的是:在最短手术时间内,以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人全身情况而定。非手术治疗:主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻,蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻,肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻,肠套叠早期等。在治疗期间,必须严密观察,如症状、体征不见好转或反有加重,即应手术治疗。(三)关于被鉴定人胡飞、张露之子在医方玉溪市三医院(以下简称医方)的诊疗过程分析：1、被鉴定人胡飞、张露之子到医方就诊时,医方根据其病史临床表现,入院诊断及治疗措施(补液、退黄、抗病毒、禁食、洗胃等对症支持治疗)符合医疗原则及诊疗规范。2、医方对2019年09月19日DR片提示“腹部肠管积气扩张右下腹可疑小液一气平面”未引起足够重视,未请相关科室会诊，医方存在过错。3、2019年09月20日被鉴定人黄疸反复,持续引流有胆汁样物,症状明显;医方予及时转诊。符合医疗原则及诊疗规范。（四）根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、全国高等学校教材《法医临床学》（人民卫生出版社）、《法医学》关于医疗损害因果关系的定量判定的相关描述，结合昆明市儿童医院手术中探查所见，被鉴定人自身存在严重的小肠扭转继发小肠坏死。新生儿小肠扭转与胚胎时期肠发育不良有关，属少见病；加之被鉴定人临床表现不典型（病程中无明显的完全性肠梗阻表现），早期诊断困难。被鉴定人所患疾病严重，病程短，病情进展快，其死亡是自身疾病发展的转归。玉溪三医院诊疗过程中存在的过错与被鉴定人死亡后果的发生存在一定的因果关系，为诱发或加重因素，起轻微作用。参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法，结合当时当地的医疗条件和水平，医方承担轻微责任，过错参与度建议为20%以下。经质证，原告认为：1.对该份鉴定书的合法性、关联性无异议；2.对该份鉴定书的客观性有异议。该份鉴定书认为医方2019年9月19日9:21DR片提示“腹部肠管积气扩张，右下腹可疑小液—气平面”未能引起足够的重视，未请相关科室会诊，医方存在过错，但仅仅认定为诱发和加重因素的轻微责任，结论不客观、与事实不符，不应当作为定案的证据使用；3.原告方在昆明儿童医院做了肠绞痛手术，只是一个小手术，被鉴定为罕见的病例；4.鉴定意见描述的过程，医院方耽搁了一天的时间才通知原告方转院，耽搁了患者的治疗。被告认为：1、相关鉴定人不具备规定的资质条件。《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害鉴定的通知》和《关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见》，均要求和强调，委托医学会以外的司法鉴定机构进行鉴定的，必须有具备相应临床专科知识和经验的鉴定人员参加鉴定。而本案其中一个鉴定人是执业教师，完全不具有临床医务经验，连执业医师都不是。该鉴定人不具备进行医疗过错鉴定的资质条件的，该鉴定意见不能作为定案依据。2、鉴定结论缺乏事实与法律依据。（1）本案患者的临床症状不具有典型性，鉴定意见所依据的诊断方法是错误的。住院期间患儿出现呕吐，被告给予了积极处理，患儿除“呕吐”及“腹稍胀”以外，无特殊症状及阳性体征，被告给予了相关的腹部彩色超声等相关的检查，都没有提示患儿肠道畸形的征象，腹部X片示：腹部肠管积气扩张，右下腹小液-气平面，不能作为肠梗阻的直接征象，且患儿留置胃管后，无呕吐、腹胀加重，大便通畅，被告已经给予了相应的处理措施，鉴定意见所说被告对疾病的重视程度不够，被告不认可。参照《实用新生儿学》第四版第498页到第500页记载的新生儿小肠扭转与胚胎发育不良的参考标准，本案患者是不具备相应的病史和体征的，即便在其他医院也极难于被诊断，说明被告的医务人员没有违反诊疗常规，没有过错。（2）鉴定意见脱离了现有的医疗水平和医疗条件。被告为二级甲等医院，无新生儿外科，无新生儿外科疾病诊疗及会诊的能力。被告发现患儿有其他疾病可能性的情况下，就及时告知原告转院。判断被告有无过错，应当以现有的正常医疗水平为衡量标准，以一个普通医务人员的角度进行分析。本案患儿的病情是不典型的，是极为特殊的，以当前的医疗水平，不可能在新生儿排便正常的情况下提前诊断出新生儿小肠扭转。如果仍然苛求被告的医务人员超越现有的医学知识，超越医疗常规作出诊断，是不现实的。鉴定意见脱离患者的实际病情，脱离现有的医疗水准，以理想化的要求，并以事后获知的信息，倒推被告存在过错，这种鉴定方式完全是错误的，得出的结论也是完全错误的。（3）本次鉴定适用过错推定原则，系方法错误，鉴定结论不具有客观性。所谓医疗过错鉴定是指鉴定人运用医学知识对诊疗行为的有关专业性问题进行鉴别，判断诊疗行为是否存在过错的活动。被告在患儿出现呕吐症状时，已经及时给予对症处理，和治疗，在疾病演变发展过程中，第一时间建议家属转院。患儿从住院到转院未超过48小时，期间被告给予了大量的相关的检查，积极处理。患儿疾病本身属于新生儿疾病中的少见病，就以目前儿科医疗技术水平，无法及时在早期鉴别出来，肠道畸形是患儿胚胎时期自身发育不良所致，就患儿住院后自身表现出来的症状及体征与新生儿幽门梗阻、胃食管反流等常见疾病相似，容易混淆，难以第一时间诊断明确，所以被告未耽误患儿病情，患儿的死亡与被告无因果关系。（4）本案患儿因不具有病例的典型特征，被告也进行了符合诊疗规范的治疗措施，鉴定意见认定被告的诊疗行为与患者死亡的后果之间存在直接因果关系，且对患儿死亡的后果负20%以下的轻微责任没有任何依据。综上所述，该司法鉴定意见书的鉴定人不符合相关规定的资质要求，且鉴定结论事实与法律依据明显不足，鉴定意见不应作为本案的定案依据。本院认为，原告提供的第一组和第二组证据形式合法，被告无异议，本院予以采信；第三组证据是双方共同封存的病历资料，可以作为认定本案事实的依据。原告称被告伪造篡改病历，经现场调查核实，病历上的时间与事实不符是电脑系统问题，不存在伪造篡改的事实；第四组证据形式合法，本院予以采信，但原告张露在玉溪市妇幼保健院的产前检查费2162.4元、在玉溪市人民医院产前检查费701.27元、原告张露在被告产科的医疗费1727.05元，新生儿医疗费201元不能作为本案原告的损失；第五组证据被告对营业执照及职业证书的三性无异议对其他证据不认可。本院认为玉溪市江川区叶茂蔬菜贸易公司证明、铺面租赁合同与营业执照和职业证书能够相互印证，证明原告张露从事农资的个体经营的事实；第六组证据虽被告对三性均不予认可，但本院认为该组证据形式合法、内容能够相互印证，可以作为本案认定事实的依据，并且能够证明原告胡飞从事装修工作的事实；第七组证据被告对真实性无异议，本院予以采信，但不能证明原告张露的户籍为城镇居民。昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见程序合法、鉴定资料经双方认可，分析说明详细，论证充分，可以作为本案认定事实的依据，但过错及责任的分析认定与被告的等级和能力以及对患儿采取的诊疗措施情况有一定出入，对责任比例本院酌情予以调整。本院要求原告对户籍问题补强证据，原告又提供了华宁县人民政府《关于启动抚仙湖棚户区改造暨生态移民搬迁项目的公告》和原告张露的母亲普金香作为代表与澄江县海口镇人民政府签订的《抚仙湖棚户区改造暨生态移民搬迁项目集体土地上房屋补偿安置协议》，经质证被告不予认可，并且认为安置房要2022年3月15日才交房，原告没有在城市居住满一年。本院认为，该证据不能证明二原告已经转变为城镇居民。被告玉溪三医院未向本院提交证据。经审理，本院认定本案法律事实如下：原告张露与胡飞系夫妻，2016年12月12日登记结婚，婚后已经生育一子女。张露再次怀孕后，先后到玉溪市妇幼保健院和玉溪市人民医院进行检查，玉溪市人民医院的检查费用为701.27元，玉溪市妇幼保健院的检查费用为2162.4元。2019年16时，原告张露入住玉溪市第三人民医院妇产科，2019年9月15日01：15原告张露产下一活男婴，新生儿出生当天有新生儿皮肤巩膜黄染。2019年9月18日10时原告张露出院，其子于11时转儿科住院治疗。入院诊断为：1、新生儿高胆红血红素；2、胆红素脑病（警告期）；3、新生儿红斑、4、新生儿臀炎、5、败血症？原告张露在产科的费用1727.05元，新生儿的费用201元，二原告已经支付。二原告又交了新生儿住院押金2000元。新生儿住院后，玉溪三医院给予特级护理、告病危、心电监测、血氧饱和度监测、经皮胆红素测定、微量血糖监测；“0.9%氯化钠、5%葡萄糖”针补液支持，维持内平环境衡；蓝光照射退黄，“菌栀黄口服液、酪酸梭菌二联活菌散”退黄、改善肠道菌群等对症支持治疗；补充“维生素Ｋ1”预防出血，予“维生素Ｂ2片”补充核黄素；行三大常规、网织红细胞计数、定血型、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、感染性标志物等检查。告知原告患儿病情严重，医护人员将尽力抢救。收住院后，玉溪三医院就于2019年9月18日12时12分向二原告发了病危通知书。2019年9月19日上午，ＤＲ医学影像报告单诊断：1、双肺中下野文理增多增粗、模糊，请结合临床。2、腹部肠管积气扩展，右下腹可疑小液-气平面，请结合临床。腹部Ｂ超示：1、肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常声像；2、腹腔探查未见明显异常声像。大便常规：正常。诊断增加新生儿呕吐、新生儿肺炎、新生儿甲状腺功能减退症？增加“头孢噻肟钠”抗感染，禁食、洗胃、葡萄糖、氨基酸静脉营养等对症治疗。再次向家属交代患儿病情。2019年9月20日上午，患儿体温正常，黄疸进行性加重，无发热、气促，留置胃管通畅、患儿腹膨隆，可见胃肠型及蠕动波、精神欠佳、未进食、大小便外观正常。诊断患儿不排除消化道畸形的问题，需排除“××综合症”等问题，还需要进一步排除新生儿甲状腺功能低下的可能性。玉溪三医院与二原告沟通，建议患儿在120陪护下转上级医院进一步诊治。二原告要求自行转院。2019年9月20日上午10时，二原告办理了患儿出院手续（未结算住院费），自行带患儿到玉溪市儿童医院门诊治疗。玉溪市儿童医院当天12时10分57秒的DR检查报告单诊断：1、双肺纹理粗重，请结合临床；2、动力性肠梗阻可能，炎症不除外，请结合临床密切随诊观察。门诊医生初步诊断为：新生儿坏死性小肠结肠炎？建议转上一级医院进一步诊治。二原告于当天由玉溪市急救中心救护车转运患儿至昆明市儿童医院，支付费用1735元。昆明市儿童医院于2020年9月20日18时28分收治入院。初步诊断为：1、新生儿腹胀原因待查（肠梗阻？NEC？）；2、发热原因待查；3、新生儿高胆红素血症；4、新生儿败血症；5、肾功能异常；6、先天性心脏病？7、尿布性皮炎。入院后予禁食、胃肠减压、静脉营养、抗感染、光疗退黄等治疗。急诊全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔血性液体渗出。探查见小肠大部分坏死……肠系膜根部顺时针扭转1080°，考虑肠扭转继发坏死，逆时针复位扭转肠管见肠管血运无好转，与家属沟通病情后关腹结束手术，家属考虑后放弃治疗签字办理自动出院。2020年9月22日上午9时15分，患儿在办理出院途中死亡。二原告在昆明市儿童医院支付门诊费用1035.8元，住院费用5438.8元。2019年11月12日，二原告向本院起诉，要求被告承担赔偿责任。诉讼期间，双方当事人均申请对被告对患儿诊断治疗过程中是否存在过错，过错与患儿死亡是否有因果关系，以及过错的参与度进行司法鉴定。经双方协商同意由昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心2020年9月7日出具了[2020](临床)鉴字第2180号司法鉴定意见书，鉴定意见认为被告在诊疗过程中存在过错，该过错与二原告之子死亡后果存在因果关系；被告承担轻微责任，过错参与度建议为20%以下。二原告支付了鉴定费10150元。昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见作出后，本院询问二原告是否变更诉讼请求，降低诉讼标的，二原告坚持不变更，要求被告承担全部赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案的焦点是二原告的损失如何确定，被告对二原告之子的诊疗行为是否存在过错，被告对二原告的损失应承担多少民事损害赔偿责任。一、二原告的损失确定：医疗费损失为合计8861.60元。其中在被告处儿科的住院费2387元（二原告已经交了2000元的押金，还未结算，该押金被告应当退还二原告，故不作为损失认定），在昆明市儿童医院支付门诊费用1035.80元，住院费用5438.80元。原告张露在玉溪市妇幼保健院的检查的2162.4元及玉溪市人民医院检查的701.27元，原告张露在被告处产科的费用1727.05元，二原告之子在被告处产科的费用201元，总计4791.72元，与本案没有直接的法律关系，被告认为不能作为本案的损失的答辩意见本院予以采纳。交通费损失为1000元。二原告请玉溪市急救中心转运二原告之子至昆明市儿童医院，二原告支付了1735元，该费用双方同意计入交通费损失，并且加上其他交通费用，双方同意交通费按1000元计算。死亡赔偿金。2018年城镇居民人均可支配收入33488元×20年＝669760元。二原告虽系农村户口，但原告张露2019年1月12日即办理的个体工商户营业执照，在蔬菜交易市场从事农资经营活动，原告胡飞长期从事室内装饰工作，二原告均是以非农收入作为主要收入来源，长期在城镇生活和务工，故二原告要求按照城镇居民标准计算死亡赔偿金的诉讼请求本院予以采纳。丧葬费。2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元×6个月＝52038.50元，原告主张39900元不超出国家标准，本院予以采纳。住院伙食补助费。原告只要求三天的费用300元具有事实及法律依据，本院予以确认。昆明医科大学司法鉴定中心收取的10150元鉴定费本院予以认定。精神抚慰金。原告要求50000元，考虑二原告之子自身的疾病是死亡的直接和主要的原因，且二原告之子才出生几天，是二原告的第二个孩子等因素，本院酌情确定为10000元。综上，二原告在本案中的损失共计739971.60元。二、被告对二原告之子的诊疗行为是否存在过错，被告对二原告的损失应承担多少民事损害赔偿责任。首先，被告玉溪三医院在对二原告之子诊断治疗过程中，在DR医学影像报告单诊断“腹部肠管积气扩张右下腹可疑小液一气平面”的情况下，未引起足够重视，没有能够及时准确诊断出患儿肠梗阻的疾病，没有能够及时准确采取相应的治疗措施，导致对患儿的救治产生一定的延误，具有一定的过错，且该过错与患儿死亡的结果有一定的因果关系，故被告对二原告的损失应承担一定的责任，被告不承担赔偿责任的答辩意见本院不予采纳。其次，医学作为一门学科，客观上也是一个不完善的仍待发展的学科，且对病情的诊疗过程也是根据患者疾病表现出的症状一个不断发展变化的过程。二原告之子的死亡原因是小肠扭转继发大面积小肠坏死，昆明医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书明确该疾病于胚胎时期发育不良有关，属少见病，加之临床表现不典型，无发热、留置胃管通畅、可见胃肠型及蠕动波、大小便外观正常，没有明显的完全性肠梗阻表现，对早期诊断造成一定困难。患儿所患疾病严重，病程短、病情进展快，死亡是其自身疾病发展转归，自身疾病是死亡的主要和直接的原因，被告的过错仅仅是加重因素。另外，被告仅是二级甲等医院，医疗机构的级别较低，对疾病的诊断治疗能力进行判断要结合医院的等级，对医生的知识、能力和水平应该有一个与之相适应的评价标准。昆明医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为：被告对DR片提示“腹部肠管积气扩张右下腹可疑小液一气平面”未引起足够重视未请相关科室会诊，医方存在过错。该鉴定意见忽视了被告没有专业的新生儿科，更没有新生儿外科的情况，该意见没有与被告的诊疗水平相适应。在本案患儿的诊疗过程中，被告诊断认为患儿不排除消化道畸形的问题，进行了腹腔探查，大便常规，抗感染，禁食，加强营养，改善肠道菌群等对症支持治疗。患儿9月18日上午入住儿科，被告20日上午即发现患儿病情严重，被告不具备诊疗条件，建议二原告转上级医院，即使有过错也较轻微。综上，本院酌情确定被告应承担15%的赔偿责任。二原告不按照客观原则提出诉讼请求，超过部分产生的案件受理费应由二原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条第一款、第二十二条、第二十三条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、由被告玉溪市第三人民医院于本判决生效之日起十五日内支付原告胡飞、张露赔偿款110995.74元；二、原告胡飞、张露预交的患儿住院押金2000元，由被告玉溪市第三人民医院于本判决生效之日起十五日内退还原告胡飞、张露；三、驳回原告胡飞、张露的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11582元，减半征收5791元，由原告胡飞、张露承担3791元，被告玉溪市第三人民医院承担2000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决的，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  滕永金二〇二〇年十二月二日书记员  邓剀丽