河南省新乡市凤泉区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0704民初1105号原告：李贵双，男，1958年1月10日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：李婧（与原告系父女关系），女，1983年12月8日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：李晓娜，河南瀛汉律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市南城街道胜和路******。统一社会信用代码：9144190077099649XR。负责人：劳和彪,总经理。委托诉讼代理人：樊斌，河南中原法汇律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告李贵双与被告中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月28日立案后，依法由审判员王蕊适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李贵双的委托诉讼代理人李婧、李晓娜，被告中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司的委托诉讼代理人樊斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李贵双向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告保险金107784.13元;2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月,原告作为被保险人在被告处投保天地关爱百万医疗保险,2019年5月续保,原告按照合同约定缴纳了保费,被告同意承保并签发保险单,保险期间为2019年5月20日至2020年5月19日。原告投保时,被告未对原告××。2019年12月1日,原告感觉身体不适,前往新乡医学院第三附属医院检查,医生诊断为直肠恶性肿瘤,原告遂住院治疗,身体遭受极大痛苦与折磨。原告患病后及时向被告申请理赔,但被告拒绝赔付,理由为依据保险条款约定,原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务。依据保险法及相关法律规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,因被告未对原告提出询问,原告不负如实告知义务,被告应按合同约定承担保险责任并赔付保险金。原告为维护自身合法权益,诉至法院,请求依法判如所请。被告被告辩称：原告在向被告申请投保时未如实履行告知义务,根据《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险条款(B款)》第二十条约定,原告故意未如实履行告知义务,被告有权不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。2018年5月,原告通过网络向被告申请为其夫妻二人投保天地关爱百万医疗保险,2019年5月原告又在被告处续保,保险期限为2019年5月20日至2020年5月19日。原告缴纳保险费后,被告将出具的电子保单及保险条款发送给原告。原告2018年5月通过网络投保时,被告在健康及职业告知页面设置四项询问内容,在第4项中对2级或以上高血压进行了询问,并设置了“否”或“是”的点选项。只有在点选“否”的选项后才能进入下一个投保页面。如果点选“是”,网页会弹出不能投保的页面信息。由此可知被告在接受原告投保时,已经对其是否患有高血压进行了询问,原告填写为其不存在被告询问的高血压病。原告申请理赔时提供的病历显示,其已经患高血压十余年。原告在向被告投保时故意隐瞒其患有2级或以上高血压病的情况,故意不履行如实告知义务,被告有权不给付保险金。本案诉讼费等相关费用被告不予承担。原告向本院出示如下证据证明其主张：证据1、《天地关爱百万医疗保险保险单》2份，证明：原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，保险期间为2019年5月20日至2020年5月19日，原告患病发生在保险期间内。证据2、被告出具的拒赔决定通知书一份，证明：被告对原告的理赔申请不予赔付，拒赔理由没有事实依据。证据3、新乡医学院第三附属医院出具的医疗费票据4张、病历、诊断证明、出院证、医疗保险医疗费结算单各4份，外购药医嘱单1份；河南省人民医院出具的医疗费票据2张、诊断证明、出院证、病历各2份，新乡市医疗费用报销单据1份，城镇职工大额医疗费补充保险结算证明1份；江苏先声医学诊断有限公司出具的检查费票据1张，外购药票据3张，证明：原告在保险期间患病，被诊断为直肠恶性肿瘤，先后在新乡医学院第三附属医院、河南省人民医院住院治疗。原告住院医疗费用经社保统筹报销后，剩余医疗费107784.13元被告应按照保险合同约定给付原告保险金。证据4、原告女儿李婧与其同学郑刚的微信主页截图各1张、转账记录截图2张及李婧与郑刚微信聊天记录截图2份，证明原告是通过其女儿的同学郑刚投保，并非通过网络投保，原告投保时郑刚并未对原告健康状况××。经庭审质证，被告对原告提供的证据1、2、3的真实性没有异议，但认为原告提供的病历显示其患有高血压十余年，最高达160-90兆帕，符合保险合同约定第20条之约定，原告在投保时未向被告如实尽到告知义务，被告有权按照保险合同及保险法的规定，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。对原告证据4的真实性关联性均有异议，认为不能证明原告代理人聊天的对象系被告工作人员，且两次转账时间及金额与保单的保费不一致，原告的证据不能证明其证明目的。被告向本院提交如下证据，证明其主张：1、原告的电子保单及保险条款一份；2、提交网络投保页面的询问页面截图2份。证明：在原告向被告投保时，被告已对是否患有高血压、××进行了询问，但原告未如实履行告知义务，根据保险条款和保险法的规定，被告可以不予给付保险金，并不退还保险费。3、该保险单投保视频一份，证明原告在投保时已经对原告的健康情况进行了询问。原告对被告提供证据1中的电子保单无异议，对保险条款的真实性、关联性无异议，但认为在原告投保时被告未向原告提供保险条款。对被告提供的证据2认为属于格式模板，不能证明是原告投保时的操作，原告是通过业务员投保直接把身份信息和保费转给了被告的业务员，原告投保时被告未对原告××。对证据3认为原告在此前未见过该保险投保的操作过程，原告投保是由原告女儿李婧代原告进行的，保费是原告女儿李婧通过微信转账向其同学支付。且该视频显示保费应以微信支付，但原告未通过此种方式支付。本院认为，被告对原告证据1、2、3真实性无异议，原告对被告证据1的真实性无异议，本院对以上证据均予以认定。原告证据4已经与原始载体进行核对，且其中有部分与本院认定的其他有效证据可以互相印证，本院对原告该组证据中能够印证部分予以认定。被告证据2、3并非原告投保涉案保险时的操作记录，与本案无关，不予认定。根据本院认定的有效证据及双方当事人陈述一致的内容，本院认定如下案件事实：2018年5月18日，原告在被告处投保了天地关爱百万医疗(2017家庭版)保险，被保险人为李贵双、王瑞玲。保单号：PWVA201844015830000001。约定保险期间自2018年5月20日00时起至2019年5月19日24时止。总保费3056元。2019年5月22日，原告向被告续行投保了“天地关爱百万医疗保险”，保单号：PWTH201944011707000001，被保险人为李贵双、王瑞玲。约定保险期间自2019年5月20日00时起至2020年5月19日24时止。总保费3586元。个人医疗保险（B款）恶性肿瘤或重大手术××医疗保险金保险责任每人保额为3000000元，一般医疗保险责任每人保额为3000000元。该保单特别约定：本保险所有共同被保险人的一般医疗保险主体共用免赔额1万，所有共同被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除年免赔额后按100%给付保险金。个人医疗保险（B款）条款第七条约定：“恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任,在保险期内,被保险人自本合同生效之日起经过30日的等待期后患××,经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确认为患恶性肿瘤或者必须接受本保险条款约定的10种重大手术，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗的,保险人根据本合同的约定,按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付恶性肿瘤、重大手术医疗保险金。”第二十七条约定：“在保险期间内,一般医疗保险金和恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额可在保单中分别约定,若无约定,则一般医疗保险基金的免赔额为1万元人民币,恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额为0。被保险人为多人的,被保险人针对每一个保险责任共用同一个免赔额,本合同另有约定的不在此限。被保险人从其他途径已获得医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。”2019年12月1日,原告因“体检发现CA199、CEA升高10天”到新乡医学院第三附属医院住院治疗,该院诊断为“1.直肠腺癌并肝转移1周期化疗后；2.肺气肿；3.单纯性肾囊肿”。原告花费医疗费21960.86元，除医保统筹报销和公务员记账部分医疗费用外,原告个人支付了医疗费5805.22元。2020年1月2日,原告以“确诊直肠癌肝转移1月，1周期化疗后20天”为主诉到新乡医学院第三附属医院住院治疗，该院诊断为“1.直肠腺癌并肝转移2周期化疗后；2.药物性肝炎；3.肺气肿；4.单纯性肾囊肿”。原告花费医疗费13144.5元，除医保统筹报销和公务员记账部分医疗费用外,原告个人支付了医疗费2648.79元。2020年2月24日,原告以“确诊直肠癌肝转移2月，2周期化疗后50天”为主诉到新乡医学院第三附属医院住院治疗，该院诊断为“1.直肠腺癌并肝转移2周期化疗后、1周期免疫治疗后；2.肺气肿；3.单纯性肾囊肿”。原告花费医疗费12332.16元，除医保统筹报销和公务员记账部分医疗费用外,原告个人支付了医疗费2500.47元。2020年3月16日,原告以“确诊直肠癌肝转移4月，3周期化疗后20天”为主诉到新乡医学院第三附属医院住院治疗，该院诊断为“1.直肠腺癌并肝转移4周期化疗后、2次免疫治疗后；2.药物性肝损伤；3.肺气肿；4.单纯性肾囊肿”。原告花费医疗费13891.08元，除医保统筹报销和公务员记账部分医疗费用外,原告个人支付了医疗费3994.57元。2020年4月10日,原告以“发现肝占位4月余”为主诉到河南省人民医院住院治疗，该院诊断为“1.肝继发性恶性肿瘤结肠癌肝转移；2.直肠恶性肿瘤；3.阑尾切除术后”。原告花费医疗费191553.52元，除医保统筹报销、大额保险支付和公务员补助部分医疗费用外,原告个人支付了医疗费49941.15元。2020年5月13日,原告以“确诊肝继发性恶性肿瘤10余天”为主诉到河南省人民医院住院治疗，该院诊断为“1.恶性肿瘤化学治疗；2.肝继发恶性肿瘤；3.直肠恶性肿瘤”。原告花费医疗费14510.37元，除城镇职工医疗费补充保险理赔金额外,原告个人支付了医疗费6035.93元。另，原告于2020年2月25日、2020年3月17日在新乡医学院第三附属医院住院期间行2次信迪利单抗注射液免疫治疗，每次2支，每只2843元，共计花费11372元；原告于2019年12月19日行高通量基因检测1次，花费19800元。以上治疗及检测因新乡医学院第三附属医院尚未招标，临时由院外采购在住院期间用于治疗。后原告依据双方签订的保险合同,向被告申请理赔。2020年8月17日被告以原告投保时未如实告知为由，向原告发出了“不予赔付并退还原始单证”的《意健险案件理赔决定通知书》，引起诉讼。另查明：2020年10月16日，中国大地财产保险股份有限公司东莞中心支公司经核准变更登记为中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告于2018年5月份和2019年5月份两次向被告缴纳保费，被告予以接受并向原告出具保险单，双方的保险合同成立。该保险合同关系不违反法律规定，合法有效，双方应按照保险合同约定履行义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述规定，被告主张原告未尽到如实告知义务，应当举证证明存在其已对原告进行了询问以及原告对询问事项未如实回答的事实。但针对原告关于原告投保系通过被告工作人员投保、并非原告本人自行投保且被告未履行询问程序的理由，被告未能提供原告在投保本案保险合同时的相关操作记录，亦未提交本案保费系原告自行通过本案保险的特定网络付款途径进行支付的相关证据，被告提交的网络投保页面的询问页面截图和保险单投保视频亦非原告投保时的操作记录，无法证明被告在办理本案保险投保手续中已经对原告履行了询问义务，故应当承担相应的不利后果。原告在未经被告询问的情况下,不负有如实告知义务,且原告所患××及医疗费发生原因亦非高血压唯一病症引起。故对被告关于原告未履行如实告知义务、不同意给付保险金的辩解意见,本院不予采纳。原告在保险期间因患病住院治疗产生的医疗等费用，根据天地关爱百万医疗保险单中约定的个人医疗保险条款载明的内容，被告应在保险限额内对原告自付的费用予以理赔。因原告所患××属恶性肿瘤,不应适用一般医疗免赔条款,扣除原告医疗费中医疗保险报销部分后，被告应对原告自付的医疗费用102098.13元予以理赔。原告要求被告就其个人2020年5月14日自费购买的信迪利单抗注射液承担理赔责任,但未提交医嘱等相关证据予以佐证，故对原告主张的该项费用不予支持。综上，对原告主张被告赔付保险金107784.13元诉讼请求中的合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司于判决生效之日起十日内支付原告李贵双保险金102098.13元；二、驳回原告李贵双的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2456元，减半收取1228元，原告李贵双负担61元，被告中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司负担1167元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  王蕊二〇二〇年十二月二十二日书记员  申琪