上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终10015号上诉人（原审原告）：周玉莲，女，1963年12月25日出生，汉族，住上海市闵行区。上诉人（原审原告）：周忠梅，女，1968年6月6日出生，汉族，住上海市闵行区。上列二上诉人的共同委托诉讼代理人：于伟勇，上海市联合律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路**。法定代表人：殷善开，院长。委托诉讼代理人：叶珏明，女，系上海市第六人民医院工作人员。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。上诉人周玉莲、周忠梅因与被上诉人上海市第六人民医院（以下简称六院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初709号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。周玉莲与周忠梅上诉请求：撤销一审法院判决，支持上诉人于一审审理期间主张的诉讼请求。事实与理由：1.患者入院时生命体征尚平稳,不存在短期内可导致死亡的危重病情。由于被上诉人六院错误使用倍他乐克,使患者血压(下降至)测不出(即出现休克状态)，此既是导致患者循环功能急剧恶化、衰竭的始动和促发原因,也是导致患者“病危”的直接原因。加上被上诉人六院未及时补充胶体、未及时纠正贫血和低蛋白血症等又引发患者循环功能衰竭。此外，被上诉人六院超量、超时使用头孢替安、尤其是在已有明显的肾功能不全时,仍未及时停用或减量，由此又导致患者急性肾衰。鉴定专家在未认可被上诉人六院存在上述医疗过错的情形下,仅依据“药物使用剂量欠精准”而认定被上诉人六院承担轻微责任,定责的医学依据不足,定责太轻,鉴定意见明显不合理、不科学。2.鉴定意见作为鉴定人/专家个人的认识和判断,相当于“专家证言”,带有明显的主观性,其意见并不具有当然的科学性和合理性,鉴定意见能否采信,除要符合一般的证据“三性”外,最重要的一点要看其是否具有科学属性即意见的科学性、逻辑性和合理性。一审法院主要依据鉴定意见判令被上诉人六院承担轻微责任,该判决存在着事实不清、证据不足,责任过轻、不合理的错误。即使按轻微责任定责,一审法院的判决比例也明显偏向低限,对患者明显不公正、不合理,对被上诉人六院也不能起到很好的训诫、警示和教育作用。4.被上诉人六院还存在病历书写非常潦草(专业医生的识别率也不超过70-80%)、医嘱不规范等违反《病历书写基本规范》相关规定的明显过错。故根据被上诉人六院的前述过错行为,其至少应承担次要或以上的过错责任。请求二审法院支持上诉人的全部诉请。被上诉人六院辩称，一审法院查明事实清楚，请求二审法院维持一审法院的判决。周玉莲与周忠梅向一审法院起诉，请求判令：1.六院对周玉莲与周忠梅产生的下列损失承担30%的赔偿责任：医疗费32,268.75元、住院伙食补助费480元、死亡赔偿金588,920元、丧葬费52,588元、住宿费3,408元（家属护理死者发生）、交通费1,000元（家属处理本案医疗纠纷发生）、误工费2,000元、律师费20,000元、停尸费150元、病历复印费18元。2.六院赔偿周玉莲与周忠梅精神损害抚慰金50,000元、鉴定费3,500元。一审法院经审理，查明：潘秀芳，女，1944年11月12日出生，系非农家庭户口。周玉莲、周忠梅系潘秀芳之女。潘秀芳的父母、丈夫在本案诉讼前均已死亡。2017年9月17日，潘秀芳因纳差伴呕吐伴面部浮肿,不能言语，就诊六院。查血压93/66mmHg,心率103次/分。查血白细胞8.7×109/1(参考值3.5-9.5×109/1),中性粒细胞85.5.%(参考值40-75%),血红蛋白121g/1(参考值115-150g/1),血气分析PH7.37(参考值7.35-7.45),全血碱剩余-12.9mmo1/L(参考值-3-3.0mmol/L).头颅CT示双侧基底节、脑室旁腔隙脑梗灶,老年脑。胸部CT示双侧胸腔少许积液,双肺少许纤维索条。诊断:脑梗死可能,呕吐原因待查。予抗菌、补液、纠酸、利尿等治疗。9月18日潘秀芳尿少,纳差。血压88/64mmHg,心率103次/分。查BNP71ng/L(参考值0-100ng/L)心超示左室中腔(乳头肌水平)动力行梗阻,三尖瓣反流(轻度),各房室大小大致正常范围,未见节段性室壁运动异常,EF68%。心内科会诊:诊断梗阻型心肌病。9月19日潘秀芳神清,血压测不出,浑身浮肿,告病危。送至抢救室监护,测血压88/55mmHg,心率105次/分。查T30.89pmo1/1(参考值3.1-6.8pmo1/1),T410.19(参考值12-22pmo1/1),白蛋白24g/L(参考值35-50g/L),白细胞7.6x109/l,血红蛋白111g/1,促肾上腺皮质激素1.85ng/L(参考值7.20-63.3ng/L)。予丙种球蛋白、捷凝、激素、头孢替安预防感染等治疗。9月20日查颈部CT示未见明显异常。9月21日查白细胞8.9x109/1,血红蛋白64g/1,白蛋白16g/L,血钾3mmol/L(参考值3.5-5.1mmo1/1)。继续预防感染、补液支持治疗。9月22日行骨穿检查,20:10潘秀芳突发气促明显,心率146次/分,血压216/189次/分,氧饱和度94%。予无创呼吸机辅助呼吸、强心、利尿等治疗。9月24日血白细胞13.5×109/1,血红蛋白69g/1,血小板30×109/1。9月26日潘秀芳神欠清,气促明显,心率76次/分,血压99/68mmHg。查血白细胞24.8×109/1,血红蛋白72g/1,血小板40×109/1,白蛋白25g/L,血钾3.8mmo1/1。血肌酐380Umo1/L(参考值46-92Umo1/L),尿酸690Umo1/L(参考值149-369Umo1/L),继续对症支持治疗。9月27日潘秀芳24小时尿量40ml左右,心率110次/分,血压137/83mmHg,潘秀芳家属拒绝血管超声检查,同意鼻饲饮食。9月28日骨穿骨髓活组织象提示增生活跃,粒系较红系增生,ALIP样结构可见。PH7.26,全血碱剩余-17.4mmo1/L，血肌酐470Umo1/L,尿酸752Umo1/L,白细胞21.9×109/1,血红蛋白64g/1,血小板59×109/1。血液科会诊,予速力菲、叶酸、激素逐渐减量等治疗,继续治疗原发病。9月29日家属喂水时潘秀芳突发氧饱和度降至50%左右,心率40次/分,予多巴胺升压、肾上腺素等抢救措施,建议气管插管,潘秀芳家属拒绝。9:07PH6.99,全血碱剩余-20.8mmo1/1,氧分压42mmHg(参考值80-100mmHg)。9:50潘秀芳出现点头样呼吸,心率下降,给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。全院多学科会诊,肾内科意见有血透CRRT指征,但因风险大,暂不行透析治疗。此后潘秀芳病情逐步恶化,10月3日死亡。死亡原因:多脏器功能衰竭、溶血性贫血原因待查。在上述诊疗过程中，潘秀芳共支出医疗费32,268.75元（含急救费用188元、外购药、气垫床、呼吸面罩、呼吸机管路等）。审理中，法院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会分析认为：2017年9月17日潘秀芳因纳差呕吐伴面部浮肿就诊六院,诊断“浮肿待查、低T3综合症、梗阻性心肌病、低蛋白血症”等,予抗感染、纠酸、利尿等治疗。10月3日潘秀芳病情加重,抢救无效死亡。1.2017年9月17日潘秀芳因纳差伴呕吐伴面部浮肿,不能言语就诊六院。检查中性粒细胞85.5%,C-反应蛋白36.1mg/L,血气分析PH7.37等,头颅CT示双侧基底节、脑室旁腔隙脑梗灶。胸部CT示双侧胸腔少许积液,双肺少许纤维索条。六院予抗感染、纠酸、利尿、补液等治疗符合诊疗常规。2.9月18日检查心超示左室中腔动力性梗阻,心内科会诊后,诊断为“梗阻型心肌病”,对有心肌病患者建议使用倍他洛克,服用23.75mg后,发现血压过低,六院及时停止用药。血压降低可能与血容量不足、感染等多种因素相关,但不排除与倍他洛克用药有一定的因果关系。潘秀芳中性粒细胞和C-反应蛋白升高,提示存在感染,六院予头孢替安抗感染有指征,但在出现血肌酐升高时,宜及时调整剂量。上述过错不排除与患者此后多脏器功能衰竭、死亡有一定因果关系。3.潘秀芳血压偏低,六院考虑有效循环血容量不足,予补液治疗无不当,但六院对24小时出入量记录不全,存在欠缺。4.潘秀芳高龄,多种慢性疾病,低T3综合征、肥厚性心肌病等,入院时已存在代谢性酸中毒、血小板减少等,全身情况差,可能存在感染导致代谢性酸中毒、低蛋白血症、进行性贫血等。潘秀芳基础疾病多、自身条件差是其最终死亡的主要原因。鉴定意见：1.本例属于对潘秀芳人身的医疗损害。2.市六医院在医疗活动中存在药物使用剂量调整欠精确的医疗过错,不排除与潘秀芳死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》,潘秀芳死亡的人身损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害六院的责任程度为轻微责任。周玉莲与周忠梅为本次鉴定支付鉴定费3,500元。周玉莲与周忠梅主张为方便照顾潘秀芳，于2017年9月23日至2017年10月3日（共计11天）租住于上海XX酒店管理有限公司，并为此支出住宿费3,408元。周玉莲与周忠梅为停放潘秀芳尸体，支出停尸费150元。周玉莲与周忠梅为本案诉讼向六院复印病史，支出18元。周玉莲与周忠梅为本案诉讼支出律师费20,000元。一审法院认为，本案医疗损害争议业经上海市医学会鉴定，该鉴定意见书对六院诊疗行为进行了详细论证，认为六院对潘秀芳予抗感染、纠酸、利尿、补液等治疗符合诊疗常规，六院因潘秀芳中性粒细胞和C-反应蛋白升高而予头孢替安抗感染有指征，然在潘秀芳出现血肌酐升高时，未及时调整剂量，该过错不排除与潘秀芳死亡后果之间存在一定的因果关系，但潘秀芳自身基础疾病多、自身条件差是其最终死亡的主要原因。另，六院对潘秀芳的24小时出入量记录不全，存在欠缺，但该欠缺与潘秀芳的死亡后果之间不存在因果关系。参照市医学会的鉴定意见，酌情判令六院对周玉莲与周忠梅的损害后果承担10%的赔偿责任。关于周玉莲与周忠梅的具体损失，经审核确认如下：医疗费凭据确认为32,080.75元；住院伙食补助费320元；死亡赔偿金588,920元；丧葬费52,588元。住宿费3,408元。交通费酌情支持300元。误工费的主张缺乏依据佐证不予支持。停尸费凭据确认为150元。病历复印费凭据确认为18元。上述损失合计677,784.75元的10%，计67,778.5元由六院承担。精神损害抚慰金，综合考虑潘秀芳的病情及六院的诊疗过错，酌情支持5,000元。律师费，酌情支持10,000元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决：上海市第六人民医院于判决生效之日起十日内赔偿周玉莲、周忠梅医疗费32,080.75元、住院伙食补助费320元、死亡赔偿金588,920元、丧葬费52,588元、住宿费3,408元、交通费300元、停尸费150元、病历复印费18元，合计677,784.75元的10%，计67,778.5元及精神损害抚慰金5,000元、律师费10,000元，共计82,778.5元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,204元，减半收取计2,602元，由周玉莲、周忠梅负担1,667.5元，上海市第六人民医院负担934.5元。鉴定费3,500元（周玉莲、周忠梅已缴纳），由上海市第六人民医院负担。二审审理期间，当事人未提交新的证据材料。经本院审理查明，一审法院认定事实无误。本院认为，医疗行为妥当性的判断涉及的专业性较强，一审法院综合各方当事人的陈述及在案的证据材料，采纳了具有医疗事故鉴定资质的鉴定部门的鉴定意见，相关证据采纳确认的过程符合法律的规定。上诉人周玉莲与周忠梅虽坚持其于一审审理期间主张的异议内容，但其未能提供充足的证据材料佐证其观点，故本院对其要求更改一审法院判决的请求不予支持。一审法院查明事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费3,919.40元，由周玉莲与周忠梅负担。本判决为终审判决。审判长 丁 慧审判员 马 丽审判员 陈 敏二〇二〇年十二月二十五日书记员 王晓翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……