濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0902民初9997号原告：曹梅菊，女，汉族，1969年5月21日出生，住濮阳市华龙区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市中原路与开州路**房屋。统一社会信用代码：9141090073742705XD。负责人：简海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：姚永现，该公司员工。原告曹梅菊与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称太平洋人寿濮阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹梅菊、被告太平洋人寿濮阳支公司的委托诉讼代理人姚永现到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹梅菊向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金20000元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2014年2月18日，原告通过被告公司的业务员高利娜购买了被告公司的（金佑人生终身寿险，分红型A款2014版），2019年4月25日前高利娜又找到原告让其投保，原告于2019年4月25日再次投保（××保险方案A）。2020年7月21日，原告感到不适到濮阳市人民医院检查治疗，被告知需进一步住院观察治疗，后被诊断为胃间质瘤。2020年7月27日在人民医院做了胃间质瘤切除手术，原告于2020年8月10日出院，期间共花去医疗费用2.8万元，根据出院医嘱，原告的病情需口服（甲磺酸伊马替尼靶向治疗），该药一盒7182元，一月需2盒，一年共计172368元。原告出院后，多次向被告申请要求支付住院期间医药费和甲磺酸伊马替尼（格列卫)的费用无果。为了保护原告的合法权益，特依法向贵院提起诉讼，望人民法院判如所请。被告太平洋人寿濮阳支公司辩称，原、被告双方所签订的保险合同为金佑人生终身寿险（分红型A款2014版）、××保险A款（2014版）、××保险（方案A），××的范围，条款中明确了保险的责任，本案原告要求被告承担其住院治疗费用，不在双方签订的保险合同责任范围内。因此其诉求无法律根据和保险合同依据，请求法院依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年2月17日，曹梅菊向太平洋人寿濮阳支公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版），约定保险期间自2014年2月17日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。金佑人生终身寿险(分红型)交费方式按年(10次交清)，每期保险费1344元，投保份数2份,基本保险金额20000元(10000元/份2份)。××保险交费方式按年(10次交清)，每期保险费386元,投保份数2份，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。××保险条款约定：(条款2.3保险责任)在本附加险合同保险期限内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金(1)若被保险人……,或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同有效保险金额降为零。(9.1××)××的定义，××，××状态或在医院初次接受下列手术：恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：(1)原位癌；(2)……。2019年4月24日，曹梅菊向太平洋人寿濮阳支公司再次投保××保险（方案A），约定保险期间自2019年4月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式按年(20次交清)，每期保险费138元，投保份数2份,基本保险金额20000元(10000元/份2份)。特别约定：××保险合同在您与我们之间订立的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）合同上（保单号：210081435779533）。该保险条款2.3保险责任为本附加险合同的保险责任分为方案A、方案B和方案C三种，由您在投保时选择其中一种或多种方案投保，您选择投保的方案在保险单上载明。在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们根据您的选择承担保险责任：方案A身故保险金或全残保险金被保险人身故或全残的，我们按以下两项中金额较大者给付身故保险金或全残保险金，本附加险合同终止：（1）被保险人身故或全残时您根据本附加险合同约定已支付的方案A对应的保险费金额；（2）本附加险合同方案A对应的现金价值。××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本保险条款“10.1××的定义”中10.1.1至10.1.40项约定的40种××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本保险条款“10.1××的定义”中10.1.1至10.1.40项约定的40种××，××保险金，方案A的各项保险终止。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本保险条款“10.1××的定义”中10.1.1至10.1.40项约定的40种××，××保险金，方案A的各项保险终止。方案B……和方案C……。2020年7月21日,曹梅菊以“发现腹腔占位1天”为主诉入住濮阳市人民医院，入院诊断为：腹腔肿瘤性质待查。2020年7月27日，曹梅菊在该院接受胃窦部间质瘤切除术，2020年8月3日,××理学检查与诊断报告单,病理诊断为:“胃肌壁间胃肠道间质瘤，肿瘤大小8.5×8×6.5cm，核分裂上述查明事实,均有原、被告双方当事人在诉讼过程中的陈述及所举的人身保险合同、曹梅菊的住院病案等证据予以证明,并经庭审举证、质证,已记录在卷。本院认为：原告曹梅菊与被告太平洋人寿濮阳支公司签订的保险合同，是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成,是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，并信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保人保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，依照公平原则与最大诚信原则的立法精神，则该条款对投保人不产生效力。在合同条款中，被告载明：××，或初次接受符合下列定义的手术。××应当由专科医生明确诊断。其中的“恶性肿瘤”指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。在诉讼过程中，被告没有证据证实其在签订合同时，一并向原告送达世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)(以下简称《分类》)或者向原告详细解释了该《分类》所载数百种恶性肿瘤的种类，事实上，恶性肿瘤属于一个非常宽泛的概念，种类繁多，且随着医学技术的发展，××种类一直在不断被发现，而《分类》中列明的恶性肿瘤种类，××，并不说明未在该《分类》中列举的即不属于恶性肿瘤。况且，××名称，即便一个恶性肿瘤的专科医师，亦不可能在没有提示的情况下，将《分类》中所载恶性肿瘤无一遗漏的全部列举完毕，作为一个非专科医生的原告，更不可能在签订合同时即对该《分类》中的恶性肿瘤名称有明确清晰的认知。综上，该条款实质上是免责、限责条款。作为提供格式合同的被告方，没有将该内容列明于“保险责任”项下及“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向原告方作特别解释，要特别提请投保人注意，而被告并未举证证明其已就其承保的所有恶性肿瘤名称向原告做了详尽解释说明，足以使原告对此有明确认知，应承担举证不能的法律后果。其次，在该条款列明的不在保障范围的恶性肿瘤中，亦不包括原告所患的胃间质瘤，因此，原告所患××未包含在被告提供的合同条款列明的除外种类中，符合理赔条件，被告应按照合同约定的方式进行理赔。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司给付原告曹梅菊保险金人民币20000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元。由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，向濮阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  宋瑞玲二〇二〇年十二月十四日书记员  王 宁