河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初7405号原告：郑某某，男，汉族，1964年11月15日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：董建伟，汝州市法律援助中心指派律师。被告：中英人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）CBD商务外环路**世博大厦****，****。主要负责人：杨杰，公司总经理。委托诉讼代理人：刘春辉，公司员工。委托诉讼代理人：姬兵泽，河南大乘律师事务所律师。原告郑某某与被告中英人寿保险有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑某某的委托诉讼代理人董建伟,被告中英人寿保险有限公司河南分公司的委托诉讼代理人刘春辉、姬兵泽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行双方签订的案涉保险合同约定义务，被告支付原告理赔款2万元，退还2020年1月1日所交保费8497元，两项合计28497元；2.判令被告豁免原告本保单自出险之日(2019年12月28日)后的各期应交保费；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年1月1日，原告在被告中英人寿保险有××保险，当期保费为8497元，保险合同号码：G10AH368361，原告按照约定将保费8497元支付给了被告。案涉保险合同成立且生效。2019年12月28日，原告患病被送至汝州市人民医院救治，被诊断为：脑梗死。在医院住院治疗11天待病情稍加稳定后，就出院在家休养。依据案涉保险合同约定被告应当支付理赔款及豁免原告出险后的各期保险费用，但被告以种种理由拒不履行合同约定义务。中英人寿保险有限公司河南分公司辩称，郑某某所述与事实不符，请求法院依法驳回郑某某的诉讼请求。一、答辩人并没有拒绝给付保险金，只因郑某某违约、拒绝体检导致答辩人暂时中止理赔，答辩人的行为完全符合法律规定和条款约定。首先，××中止理赔申请的原因是郑某某违反合同约定，对答辩人合理的体检要求不予配合。郑某某申请理赔××理赔主张的××为轻微脑中风，根据该××在××列表3轻微脑中风的约定需要达到“在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××‘脑中风后遗症’的给付标准。”并且需要排除短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞后才能做出是否赔付的决定。接到理赔申请后答辩人通过恒荣汇彬代理公司通知郑某某，要求在答辩人公司指定工作人员陪同下去指定医院做身体检查，郑某某无正当理由拒绝配合。故答辩人于2020年8月5日向郑某某送达《理赔结论通知书》，结论为：“合同约定‘申请保险金时，我们有权要求被保险人在我们指定的机构做身体检查及鉴定’，因您不配合我们的要求，故撤销您此次理赔申请”。答辩人认为，依据订立有效的保险合同，合同双方应当遵循最大诚信原则和意思自治原则，合法行使权利、履行义务。郑某某违约在先，答辩人有权按照《中华人民共和国保险法》第二十二条规定和保险条款6.6条约定中止郑某某的理赔申请。待郑某某配合答辩人作出复检后，答辩人会在法定期间内按照保险合同约定作出理赔决定。二、依据郑某某提供的理赔材料，如不复检或鉴定，无法确定郑某某所患××是否达到给付保险金的条件。根据保险条款2.1.1约定，××的一种。郑某某申请理赔的××为××列表3轻微脑中风。该××约定在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。且短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。郑某某提供的病历和诊断证明并不能证明达到上述条款约定且未排除短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞。在此情形下，双方遵循最大诚信原则，答辩人在不要求被保险人支付检查费的前提下要求被保险人按照保险条款6.6身体检查与司法鉴定约定配合检查以确认保险事故的性质、原因、损失程度，完全合理、合法。需要指出的是，最近一段时间，在保险行业关于轻微脑中风轻症理赔存在大量的虚假申请，严重扰乱保险行业正常理赔经营。据悉汝州市已有相关从业人员因涉嫌虚构轻微脑中风轻症骗取保险金而被公安机关立案侦查。××理赔存在相当程度的道德风险。答辩人要求郑某某在本次开庭后配合复检。若郑某某不同意配合我方提出的复检要求，我方将依法向法院申请鉴定，以确定郑某某是否确实存在脑部梗塞灶，若存在脑部梗塞灶，是否属于短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞。三、关于合同条款答辩人已尽到提示和说明义务，“短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞不在保障范围内”等条款在保险条款中亦作加黑、加粗处理。保险合同中人身投保单、人身投保提示书证明在投保时答辩人已经就保险条款(包括保险责任、免责条款与合同撤销权)的各项内容对郑某某进行了详细说明。对于保险合同中的责任免除条款、免赔率、免赔额等免除或减轻保险公司责任的条款，答辩人已经对郑某某进行过特别提示和明确说明。答辩人的上述行为完全符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条规定的明确提示和说明的标准，尽到了提示义务和说明义务。综上所述，请求依法驳回郑某某的诉讼请求。原告围绕诉讼请求向本院提交如下证据：1.保单一份，证明原告与被告签订合法有效合同的事实，双方在合同中约定了各自的权利义务，主体身份适格。2.原告在汝州市人民医院病历资料一套，证明2019年12月28日至2020年1月8日原告在汝州市人民医院住院11天，原告的病情已符合轻症理赔标准，被告公司应当支付原告轻症理赔款及退还2020年1月1日所交保费的事实。3.理赔审核通知书一份，证明被告公司让原告去公司面谈，该通知书无合法性，是加重了本案原告的责任，应属无效的事实。中英人寿保险有限公司河南分公司提交了以下证据：1.理赔结论通知书，证明郑某某收到体检通知后拒绝配合检查，违反合同保险条款6.6身体检查与司法鉴定约定；因郑某某不配合体检，我公司依照合同约定撤销理赔申请，中止理赔的事实。2.人身保险合同，××保险条款2.1.1××保险金和××列表3轻微脑中风明确约定××的一种，目前郑某某提供的证据不足以认定其所患××，××是否属于短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞责任免除××；本单保险合同中人身投保单、人身投保提示书均有郑某某本人亲笔签名，证明保险合同中的责任免除条款、免赔率、免赔额等免除或减轻保险公司责任的条款，我公司已经对郑某某进行过特别提示和明确说明，我公司尽到提示和明确说明义务。本院经审理认定事实如下：2018年1月1日，原告郑某某与被告中英人寿保险有限公司河南分公司签订合同编号为G10AH368361的人身保险合同。××保险，基本保险金额为100000.00元,保险期间为：终身，保险费8497.00元。××保险条款第2.1条约定：保险责任，在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：自本合同生效日(或最后复效日)起90天内(含第90天)的期间为等待期。××(见11.6)或附表二所列任何一种重大××(见11.7)，我们将无息退回您已缴纳的本合同的保险费，同时本合同终止。但如果被保险人因意外伤害事故(见11.8)导致患××，则无等待期。1、××保险金，在等待期后，××(见11.6)的定义和诊断标准，如果被保险人初次发生并被专科医生(见11.9)确诊患××，××，我们将按本合同基本保险金额的20％给付××保险金。××保险金，××保险金最多给付两次，××保险金给付满两次后，本项保险责任终止。如果被保险人因同一意外伤害事故或相同××导致其确诊患本合同附表一所列任何两种或两种以上的××，××的确诊之日相距不超过180天(含第180天)，××保险金。……5、豁免保费，在等待期后，××的定义和诊断标准，××，××确诊日后本合同保险期间内的各期保险费。我们豁免保险费后，您不得再办理本合同基本保险金额的变更。该合同附表一第3条约定：轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（TIA)和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。2019年12月28日，原告郑某某到汝州市人民医院住院治疗，经诊断为：1.脑梗死；2.××3级（极高危）。于2020年1月8日出院，共住院11天，花费医疗费3271.03元。2020年8月5日，中英人寿保险有限公司河南分公司向原告下发理赔结论通知书，该通知书显示，经审核，××保险的理赔结论如下：合同约定“申请保险金时，我们有权要求被保险人在我们指定的机构做身体检查及鉴定”，因您不配合我们的要求，故撤销您此次理赔申请。被告提交保单回执显示，“本人于今日收到贵公司送达的保险个人寿险保险单一份，保险合同编号为：G10AH368361，本人已详细阅读保单中‘客户须知’和‘客户服务指南’里所列内容。经审核，该投保单上所列各项内容确实无误，本人予以签收。投保人签名：郑某某，签收日期：2018.1.9”。2020年12月11日，被告中英人寿保险有限公司河南分公司提交司法鉴定申请书，申请对被申请人郑某某所患××保险条款2.1.1××保险金以及附表一轻症病列表所列××约定的条件。2020年12月12日，汝州市人民医院出具有关脑梗死与脑梗塞的说明，显示，脑梗死与脑梗塞是同一种概念，并没有区别，××，或者称之缺血性脑卒中，由于存在称之为脑部血管阻塞的原因，引起局部脑组织缺血性损伤，或者脑细胞坏死，会产生有功能障碍的后遗症，称之为脑梗死或脑梗塞，早期可以考虑通过溶栓，及促进脑循环的药物，配合营养脑细胞的药物来进行治疗，后期在病情稳定后针对所产生的功能障碍，尽早介入系统康复治疗的方法，来针对性的训练恢复。2020年12月28日，原告在被告指定人员陪同下到汝州市第一人民医院复检，经诊断为：1.头晕待查；2.脑梗塞。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已按约交纳保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。被告中英人寿保险有限公司河南分公司辩称，公司已尽到提示和说明义务，“短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞不在保障范围内”等条款在保险条款中亦作加黑、加粗处理。保险合同中人身投保单、人身投保提示书证明在投保时公司已经就保险条款(包括保险责任、免责条款与合同撤销权)的各项内容对郑某某进行了详细说明。对于保险合同中的责任免除条款、免赔率、免赔额等免除或减轻保险公司责任的条款，公司已经对郑某某进行过特别提示和明确说明，而郑某某拒不复检，公司无法按照合同约定给予赔付。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告提供的证据，未能充分证明其充分履行了提示或明确说明义务和询问的范围和内容，且原告亦不认可，故其答辩理由，本院不予支持。关于被告中英人寿保险有限公司河南分公司提交的司法鉴定申请书，因复检已证实原告患脑梗塞事实，不影响其理赔，故其请求本院不予采纳。原告郑某某于2019年12月28日到汝州市人民医院住院治疗，经诊断为：1.脑梗死；2.××3级（极高危）；符合合同约定轻微脑中风的定义，被告应支付原告保险金20000元（100000×20%）。关于原告要求支付已交保费8497元及豁免2019年12月28日后保费的请求，因保险合同明确约定，“在等待期后，××的定义和诊断标准，××，××确诊日后本合同保险期间内的各期保险费。我们豁免保险费后，您不得再办理本合同基本保险金额的变更”，故本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款、第九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条之规定，判决如下：一、被告中英人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后十五日内支付原告郑某某保险金及保费28497元；二、被告中英人寿保险有限公司河南分公司豁免原告本保单自出险之日(2019年12月28日)后的各期应交保费。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的加倍债务利息。本案受理费512元，减半收取计256元，由被告中英人寿保险有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  李亚芳二〇二〇年十二月三十日书记员  杜梦鸽附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。