河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0281民初3730号 原告：郭宝安，男，1973年5月2日出生，满族，农民，现住遵化市。 原告：常桂茹，女，1970年3月20日出生，满族，农民，现住遵化市。 二原告委托诉讼代理人：王浩然，遵化市城关华安法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司遵化支公司，住所地遵化市文茂大街。 负责人：刘景丽，公司经理。 委托诉讼代理人：郑海艳，公司员工，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：宋桂荣，遵化市城关华兴法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。 原告郭宝安、常桂茹与被告中国人寿保险股份有限公司遵化支公司(以下简称人寿保险遵化支公司)保险纠纷一案，本院于2020年10月22日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郭宝安、常桂茹的委托诉讼代理人王浩然，被告人寿保险遵化支公司的委托诉讼代理人郑海艳、宋桂荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 -2- 原告郭宝安、 常桂茹向本院提出诉讼请求 ： 判令被告给付二原告 保险赔偿金 50 250 元；诉讼费由被告承担。 被告人寿保险遵化支公司辩称，1、通过原告的诉状显示，二原告所诉的损失系发生交通事故以后产生的医疗费等各项损失，该损失已通过法院判决由对方车辆及保险公司予以赔偿，原告不应再重复向我方予以主张；2、原告的伤残等级不应按交通事故伤残评定标准予以评定，而是应当按照保险合同约定的标准予以评定；3、其他待开庭质证时再详细说明。 经审理查明：二原告系夫妻关系，二人育有长女郭金鑫、长子郭鑫林。2018年12月3日，原告郭宝安作为投保人在被告人寿保险遵化支公司投保家庭保险，被保险人为郭宝安、常桂茹、郭金鑫、郭鑫林；险种名称为国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（保险金额10500元），国寿农村小额意外伤害保险（2013版）（保险金额90000元）；保险期间为2018年12月4日至2019年12月3日。保单特别约定：1、在本合同保险期间内，本合同约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为80%；有使用医保卡就医的免赔额为100元，赔付比例为90%。2、此方案收费按户收费，每户保费100元；（意外保险金额为90000元/户，意外医疗10500元/户，意外门诊1500元，意外医疗9000元，意外保险金额和意外医疗保险按承保户家庭成员均分。）（…4人家庭户，意外保险金额22500元/人，意外医疗2625元/人。） 2019年6月1日，被告刘永旺驾驶津Ｒ×××××车与原告郭宝安驾驶的三轮摩托车载乘常桂茹发生交通事故，造成郭宝安、常桂 -3- 茹受伤，车辆损坏。经交警认定，刘永旺承担事故的主要责任，郭宝安承担次要责任，常桂茹无责任。 2020年1月13日，唐山华北法医鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》标准，鉴定原告常桂茹为一处八级伤残、一处九级伤残、四处十级伤残；原告郭宝安未达到伤残评定标准。 2020年4月17日，本院就此次交通事故作出（2020）冀0281民初684号生效民事判决书，确认原告常桂茹医疗费65170.97元、伤残赔偿金112248元，原告郭宝安医疗费9272.63元；保险公司在交强险医疗费项下承担10000元，对于超出交强险及交强外的损失，由保险公司在第三者责任险项下按70%的比例进行赔偿，剩余部分由原告自行负担。 另，《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任约定：“…对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。”《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任第二项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规 -4- 定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金…。”该条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准……将人身保险伤残程度划分为1-10级，……伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 庭审中，双方对被告应赔偿的数额产生争议。原告主张，二原告的医疗费总额均已超过保单赔偿限额，应该按限额赔付每人2625元，二原告医疗费以外的其他损失也均超过了保险限额，应该按限额每人赔偿22500元。被告主张，保单所涉医疗费是补偿性的，原告在交通事故案件中占30%的责任，被告应赔付原告医疗费的基数为其实际承担的30%部分，在此基础上扣减100元的免赔额，再按80%的比例赔付；原告常桂茹最高伤残等级为八级，赔付比例为30%，应赔付其22500元的30%。 审理中，原告称其投保时，被告未尽到明确告知、说明义务，对于免除保险人责任的条款应属无效条款。 本院结合庭审举证、质证，对本案的争议焦点认定如下： 1、医疗费。案涉险种为国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，应以补偿为原则。根据（2020）冀0281民初684号判决书，原告常桂茹受伤后开支医疗费65170.97元，交强险外的损失其承担30%，故 属于保险范围的部分为 13 161. 03 元 {[ （ 65170.97元 -5- -交强险10000元） × 30% -免赔额100元 ] × 80%]} ， 超 出 医 疗 费 的 保 险 赔 偿 限 额 ， 故 被 告 应 当 在 医 疗 费 项 下 给 付 原 告 常桂茹 2 625 元 。 原 告 郭宝安受伤后开支医疗费9272.63元，其中 属 于 保 险 范 围 的 部 分 为 2 145. 43 元 [ （ 9272.63元 × 30% -免赔额100元 ） × 80%] 。 因 保 险 单 特 别 约 定 “ 2 ” 中 括 号 内 仅 表 述 为 “…4人家庭户，意外保险金额22500元/人，意外医疗2625元/人”，并没有意外门诊的表述，本院根据通常理解，对被告关于意外医疗2625元/人中包含375元意外门诊费用的主张，不予支持。 故被告应在医疗费项 下给付二原告共计 4 770. 43 元。 2、意外保险赔偿金额。 原 告 虽 主 张 其 投 保 时 被 告 未 尽 到 明 确 告 知 义 务 ， 但 原 被 告 之 间 的 争 议 系 赔 付 的 计 算 方 式 ， 并 非 免 赔 事 项 ， 且保险单特别约定中已载明赔偿方式及限额 ， 根据案涉保险合同的性 质 、 原告的伤残等级 、 人寿保险的行业规则及公平原则，本院认定被告应当给付原告常桂茹（最重为八级伤残）的意外保险赔偿金额为6750 元 （ 225 00 元× 30% ） 。 原告郭宝安未达到伤残评定标准，不符合意外保险赔偿条件。 综上，原告郭宝安、常桂茹的保险赔偿金共计为11520.43元。 本院认为：原被告签订的案涉家庭保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。二原告在保险期间发生保险事故，被告应按保险合同的约定进行赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《最高人民法院》第九条第一项第（四） -6- 款的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司遵化支公司于本判决生效后10日内给付原告郭宝安、常桂茹保险赔偿金11520.43元； 二、驳回原告郭宝安、常桂茹的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延期履行期间的债务利息。 本案案件受理费1056元减半收取528元，由原告郭宝安、常桂茹负担400元，被告中国人寿保险股份有限公司遵化支公司负担128元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 员 张翠艳 二〇二〇年十二月二日 法官助理 魏雪娜 书 记 员 徐晓磊 -7-