江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终3594号上诉人（原审原告）：高会俊，男，1956年11月11日出生，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：周新权，江苏铭云律师事务所律师。委托诉讼代理人：张民政，江苏铭云律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：沭阳县人民医院，住所地江苏省沭阳县迎宾大道**。法定代表人：周业庭，该院院长。委托诉讼代理人：王英，该院职工。委托诉讼代理人：王树林，江苏梦溪律师事务所律师。上诉人高会俊因与被上诉人沭阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2019）苏1322民初1202号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年10月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。高会俊上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判支持高会俊一审诉讼请求。事实与理由：1.一审程序错误。沭阳县人民医院先后有多位代理人参与本案一审庭审，且代理人王某在无代理手续情况参加庭审。一审中，鉴定机构要求补充鉴定所需病历资料等证据材料，但一审法院恶意拖延审理时间，为沭阳县人民医院篡改病历争取时间，且对提供用于司法鉴定的病历资料等证据材料未进行真实性鉴定，而是将证据真实性交由鉴定机构认定。2.司法鉴定程序违法。淮安市医学会于2019年6月11日接受鉴定委托，于2019年12月18日才正式受理鉴定委托。在鉴定过程中，淮安市医学会多次催促补充病历资料，但沭阳县人民医院恶意拖延达半年时间才提供相关资料。按照规定，超过规定时间不提供鉴定所需资料的，鉴定机构不应当再进行鉴定，但淮安市医学会仍然出具鉴定意见。淮安市医学会在未能确定病历资料真实性的情况下，也不应当作出鉴定意见。另外，淮安市医学收取的鉴定费中包含伤残鉴定费用，但未就伤残等级事项作出鉴定意见。3.一审判决认定事实错误。沭阳县人民医院张某医生无为病人开具使用阿替普酶药物处方的权限，在对高会俊使用阿替普酶药物进行治理期间，主治医生王英和王某并未在场，沭阳县人民医院提供的病历载明内容与事实不符。一审期间，沭阳县人民医院在鉴定机构要求补充提交病历资料证据后拖延时间较长，说明并非将所有病历资料全部交由沭阳县医疗纠纷处理中心封存保管，一审判决以病历资料由医疗纠纷处理中心封存保管为由认定相关病历资料真实性的理由不能成立。沭阳县人民医院在一审中提供的病历资料存在明显的事后补正和篡改情形，鉴定机构依据该病历资料得出的鉴定结论不能作为认定案件事实的依据。高会俊在接受阿替普酶治疗前只接受过一次CT检查，即2018年8月6日9时35分检查报告，该报告诊断高会俊轻度脑萎缩，脑内多发腔梗，脑干斑点状高密度影，皮下动脉硬化性早期表现，未见出血，建议MRI检查或短期内复查。在沭阳县人民医院采取阿替普酶药物治疗后，于当天下午1点49分对高会俊第二次CT检查显示：脑干高密度出血影，双侧基底节区及侧脑旁、两侧丘脑见多发小片低密度灶。医生在给予高会俊使用阿替普酶药物治疗前未告知病人病情，也未建议高会俊MRI检查或短期内复查，而是极力推荐使用阿替普酶药物。医学会在高会俊接受阿替普酶药物治疗前仅接受一次CT检查的情况下，却捏造接受过两次CT检查的事实，推定高会俊在接受阿替普酶药物治疗前未发生脑出血症状。沭阳县人民医院二审答辩称：1.一审程序不存在违法情形。沭阳县人民医院一审诉讼代理人出庭时均提供了代理手续。一审法院审理本案过程中，不存在违规恶意拖延审理期限，也不存在以鉴代审的情形。2.鉴定机构系经法院委托后依法进行鉴定，作出的鉴定结论，司法鉴定程序符合有关规定。鉴定机构对本案上诉人的相关事实及理由，已经书面复函予以解释。3.相关病历资料记录显示，相关医生在给高会俊治疗时均在场。本次医疗纠纷发生后，在医患有关人员双方均到场的情况下，由沭阳县卫生行政主管部门对相应的病历资料进行了封存，病历资料在封存时有双方签字确认，之后交由卫生主管部门保管。一审法院依法调取病历资料，并予以查封，程序合法。鉴定所依据的病历资料客观真实。4.本案系医疗损害责任纠纷案件，医疗机构是否有过错及损害后果与医疗行为的因果关系均已经专业的鉴定机构确定，患者高会俊的损害后果与沭阳县人民医院诊疗行为没有因果关系。高会俊于2018年8月6日上午9点35分头颅CT检查报告显示左侧脑干上似见斑点状高密度影，诊断考虑为钙化，排除系脑出血。高会俊出院后4个月于2018年12月16日复查头颅脑干CT，仍显示高密度影，进一步支持CT诊断脑干高密度影为钙化后症状的诊断，再次证实脑干高密度影非脑出血。一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律恰当程序合法，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求驳回上诉维持原判。高会俊向一审法院提出诉讼请求：判令沭阳县人民医院赔偿高会俊各项损失暂计人民币52000元（具体数字待伤残鉴定后确定）。一审法院认定事实：2018年8月6日，高会俊因“反复发作左侧肢体麻木无力2.5小时”至沭阳县人民医院治疗。高会俊入院前2.5小时一般活动状态下突发左侧肢体麻木无力，上肢抬举困难，不能行走，持续约10余分钟后症状基本缓解，后反复发作4-5次，最后一次9时20分后症状持续。门诊查头颅CT示：颅内多发腔隙性脑梗死。既往有“高血压病”病史10年，血压控制尚可，有“痛风”病史，嗜好饮酒，无药物过敏史。入院诊断：1、脑梗死；2、短暂性脑缺血发作；3、高血压病；4、痛风。当日10时20分患者高会俊左侧肢体麻木无力症状仍未缓解。沭阳县人民医院考虑患者持续1小时症状仍未缓解，在溶栓时间窗内，溶栓前与患者家属行医患沟通，建议行溶栓治疗，告知具体风险：1、部分病人溶栓效果不佳；2、出现无症状性/症状性脑出血，严重者可能导致死亡；3、出现其它部位出血；4、其它意外情况。患者家属签署急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗知情同意书。于当日10时35分行阿替普酶静脉溶栓治疗，7.65mg+0.9%NS1分钟静脉推注，剩余42.35mg稀释后静脉滴注，11时36分滴注结束，高会俊暂无不适，予立普妥40mg口服并予心电监护。高会俊于当日12时30分左右出现牙龈少许出血，予压迫止血。高会俊于当日12时40分左右感觉头痛，血压升至175/90mmHg,医生考虑合并脑出血，立即给予降压处理。在紧急复査头颅CT途中，高会俊出现昏迷，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射消失，双下肢强直抽动，立即转入ICU，转入后急查头颅CT提示脑干出血，复查凝血功能,并立即予监测生命体征、调控血压、输血止血、减轻脑水肿、清除氧自由基、护胃、营养神经、补液预防电解质紊乱、气管插管等对症治疗。2018年8月7日，高会俊神志深昏迷，疼痛刺激可见四肢强直，以双下肢明显，气管插管在位通畅，夜间发热，考虑肺部感染。2018年8月8日，高会俊中度昏迷状态，疼痛刺激左侧肢体及右下肢回缩，无法定位，右上肢刺痛无反应，自主呼吸存在，呼吸机辅助呼吸。2018年8月15日，高会俊仍呈中度昏迷状态，能自动睁闭眼，对言语无反应，不能配合完成简单指令性动作，行经皮气管切开。2018年8月20日，高会俊转回神经内科进一步治疗，予吸氧、心电监护、调控血压、护胃、营养神经、营养支持、维持水电解质平衡、加强气道抗感染等对症支持治疗。2018年8月31日，高会俊神志浅昏迷，右下肢刺激可见屈曲反应，左侧肢体反应差，左侧眼睑闭合障碍。2018年9月8日，高会俊神志昏睡，不语，查体不合作。2018年9月22日，高会俊神志转清，可完成闭眼、伸舌等简单动作。2020年1月4日，高会俊神志清，言语不清，血压118/72mmHg，无明显咳嗽、咳痰，无发热，食欲、睡眠、大便正常。四肢肌张力稍减低，左眼睑闭合稍乏力，左眼瞬目减少，右上肢远端肌力3-级，左上肢远端肌力2-级，双下肢肌力1级，四肢近端均无法抬离床面，四肢感觉减退，共济运动不合作，双侧巴氏征阳性，双下肢无水肿。至2020年1月9日，高会俊仍在沭阳县人民医院住院治疗中，住院期间患者多次肺部感染，医方予相应抗感染治疗。一审法院依据高会俊申请，依法委托淮安市医学会进行医疗损害责任鉴定，鉴定事项：医方的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其与患者的损害后果是否存在因果关系及其原因力大小。淮安市医学会于2020年1月9日作出淮安医鉴（损害）[2019]017号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1、2018年8月6日患者因“反复发作左侧肢体麻木无力2.5小时”至医方住院治疗。入院前2.5小时突发左侧肢体麻木无力、上肢抬举困难、不能行走，反复发作4-5次，最后一次9时20分症状持续，10时20分症状仍未见缓解，有高血压、痛风病史。结合鉴定组专家阅片[头颅CT平扫（629582，2018-8-69时35分）]及入院查体，医方诊断患者“脑梗死、短暂性脑缺血发作、高血压病、痛风”成立。2、本病例中，患者有缺血性脑卒中症状，发病时间高会俊对医疗损害鉴定意见书的质证意见为：沭阳县人民医院将2018年8月6日入院记录上添加了高会俊存在“两年脑梗塞”的病史，是对病历资料的篡改，目的是为了适用本案争议的药物阿替普酶的合法性，排除了鉴定报告所称的禁忌症，可以直接认定沭阳县人民医院存在过错，并且应对患者的损害承担全部责任。鉴定程序不合法，遗漏伤残等级鉴定，回避关于医方篡改了患者两年脑梗塞病史的意见，鉴定报告的第七条记载的内容与医院所提供的材料2018年8月6日的片子记载的内容不一致，故对医疗损害鉴定意见书的真实性、合法性不予认可，鉴定结论错误。高会俊同时表示不申请重新鉴定。沭阳县人民医院的质证意见为：对医疗损害鉴定意见书的真实性、合法性、关联性认可，鉴定的程序合法，对鉴定结论无异议。一审合议庭并未当庭认定沭阳县人民医院篡改病历的事实，法庭辩论结束后，高会俊于次日又申请重新鉴定。一审法院于2020年5月14日致函淮安市医学会，要求淮安市医学会对下列问题进行补充说明：1.一审法院委托鉴定时已备注“对病历记载高会俊二年脑梗塞病史不予认定”，该记载内容对沭阳县人民医院的诊疗行为过错的认定有无实质影响，鉴定时是否已充分考虑该因素？2.鉴定意见未对高会俊的伤残等级进行评定，是否可以将相关伤残鉴定费用退还？3.鉴定意见书第七部分“现场阅片”中表述的两份“头颅CT平扫”的时间分别为2018年8月6日9时35分、2018年8月6日13时49分，是否与病历中同日两份报告日期分别为14时56分、15时04分的CT检查报告单一致？如是一致的，现场阅片对时间为9时35分的CT检查报告单的表述的内容与原始报告单上记载内容的表述为何不一致？4.从病历资料中是如何分析排除患者无《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》禁忌症中“近三个月内有严重头颅外伤史或卒中史”和患者脑部有出血的？淮安市医学会于2020年5月21日致函回复本院，主要内容为：“1.本案法院对患者“二年脑梗死病史不予认定”。专家组认为对患者是否存在溶栓指征没有影响。2.委托人委托鉴定事项为医疗损害鉴定，而非伤残鉴定。根据《江苏省发展发改委、省司法厅关于我省司法鉴定收费标准的通知》（苏某改收费发〔2019〕708号），按照标准向申请人收取医疗损害鉴定费用，现鉴定己完结。3.鉴定意见书中头颅平扫（629582，2018-8-69时35分、629582，2018-8-613时49分），为专家组现场阅片表述，病案材料中CT检查报告单为医方对两张影像片的表述，阅影像片表述没有统一模板，虽表述不同，对影像片解读一致。4.委托人提供的病案中未见有患者“近三月内有严重头颅外伤或卒中史”，也就是说根据现有病历资料，患者行溶栓治疗前三个月未有严重头颅外伤史，以及卒中史。根据现场阅片患者溶栓前未见有脑部出血。本案医疗损害鉴定专家鉴定组秉持公平公正的原则，对委托人提交的鉴定材料、书面陈述及答辩和现场调查情况等进行讨论，经充分合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成鉴定结论。”高会俊质证意见为：对淮安市医学会回复内容不予认可。临时医嘱单上患者入院的起始时间是在8月6日的10时52分，医嘱上对患者进行用药的时候是10时57分，但执行时间是10时35分，患者转运交接单上所记载的时间是9时40分到达病区，在护理记录上是9时15分就已经开始对患者进行用药，所以该明显错误可以证明沭阳县人民医院存在着过错。患者的病程记录签字的是主治医师张某，但是医患沟通记录上主治医师是王英，事实上王英在患者事发出现出血前均未出现，所以该份医患沟通记录真实性不认可。患者的病历目录表上存在多处涂改以及病历记录上也都出现多次涂改，属于明显的错误，鉴定机构不予以说明，明显存在偏袒，依法应当重新鉴定。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，高会俊所受损害经淮安市医学会鉴定，认为医方行阿替普酶溶栓治疗符合规范，本例患者溶栓后出现脑干出血，病情凶险，医方的抢救治疗措施符合规范，故医方的诊疗行为无过错。高会俊对该鉴定结论提出异议，淮安市医学会亦作出了补充说明。高会俊认为2018年8月6日入院记录上添加了高会俊存在“两年脑梗塞”的病史，目的是为了适用本案争议的药物阿替普酶的合法性，排除了用药禁忌症，可以直接认定沭阳县人民医院存在过错，并且应对患者的损害承担全部责任。沭阳县人民医院称其不存在篡改病历资料的行为，患者两年脑梗塞病史是医生在病房里询问患者及其家属时问出来的。对高会俊此项主张不予支持，理由如下：首先，对高会俊入院前存在两年脑梗塞病史不予认定，但并不能排除高会俊陈述该情况的可能性。高会俊未提供充分证据证明沭阳县人民医院存在伪造其存在“两年脑梗塞”病史、篡改病历资料的行为。其次，淮安市医学会作出的鉴定意见及复函明确分析了阿替普酶的适应症、禁忌症，确定沭阳县人民医院使用阿替普酶等医疗行为符合医疗规范，对鉴定患者是否存在溶栓指征没有影响，即是否存在“两年脑梗塞”病史对沭阳县人民医院的诊疗行为过错的认定无实质影响。高会俊又称临时医嘱单等部分病历资料中时间记载存在明显错误，对医患沟通记录真实性不认可，病历目录表、病历记录上存在多处涂改，而鉴定机构不予以说明，明显存在偏袒。对高会俊此项主张不予支持，理由如下：该部分病历资料在纠纷发生后被封存在沭阳县医疗纠纷处理中心，在委托鉴定前对病历资料进行质证时，高会俊并未提出上述异议。医患沟通记录真实性问题，高会俊未提供证据予以推翻。病历资料中时间记载错误，病历目录表、病历记录上存在涂改，上述事实仅能证明病历书写不规范，该过错与高会俊的损害之间不存在因果关系。淮安市医学会进行医疗损害鉴定程序合法，作出医疗损害鉴定意见并对函询的相关问题进行了说明，高会俊未提供充分证据证明鉴定意见存在错误，无需重新鉴定，故对高会俊要求重新鉴定的申请不予准许，对淮安市医学会作出的鉴定意见依法予以采信。沭阳县人民医院的病历资料书写不规范的过错与高会俊的损害之间不存在因果关系，高会俊也未能提供其他证据予以证明沭阳县人民医院的诊疗行为存在其他过错，故对高会俊要求沭阳县人民医院赔偿损失的诉讼请求依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回高会俊的诉讼请求。案件受理费420元，由高会俊负担。二审中，对一审判决审理查明所认定的事实，依法予以确认。本案二审争议焦点为：1.沭阳县人民医院在高会俊生病住院期间的诊疗行为是否存在过错，应否承担赔偿责任。2.一审是否程序违法。关于第一争议焦点。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该条规定，患者在诊疗活动中受到损害获得医疗机构赔偿的前提是医疗机构及其医务人员在诊疗过程中存在过错，且患者的损害后果与医疗机构及其医务人员的过错诊疗行为存在因果关系。也就是说，即使患者在诊疗活动中存在损害的事实，但如果医疗机构及其医务人员在诊疗过程中不存在过错，或者即使存在过错但与患者的医疗行为无因果关系，医疗机构对患者的损害也无需承担赔偿责任。本案中，高会俊要求沭阳县人民医院承担赔偿责任成立的前提条件之一是，沭阳县人民医院存在导致高会俊损害的过错诊疗行为，高会俊主张的损害后果是在治疗过程中出现脑出血，该损害后果是沭阳县人民医院不正确使用溶血栓药物治疗措施导致，故本案争议的关键问题是沭阳县人民医院对高会俊采取阿替普酶药物溶血栓的治疗行为是否存在过错，需要考虑沭阳县人民医院医疗行为是否符合临床技术规范要求和是否充分保障患者对用药后果知情权两个方面问题。关于使用阿替普酶药物医疗是否符合临床技术规范问题。医疗机构在对患者使用阿替普酶溶血栓药物治疗时，需要考虑是否存在用药症状，同时排除不适宜使用该药物的禁忌症状。双方当事人在本案中对高会俊入院时存在颅内多发腔隙性脑梗死病症均未提出异议，也得到淮安市医学会的确认，根据高会俊的院前发病时间，沭阳县人民医院赶在高会俊发病后最佳用药窗口期内进行溶血栓用药治疗，目的也是让药物治疗效果最大发挥从而更好的救治病人。在用药前的CT检查报告建议患者复查MRI或短期内复查CT，是出于医疗谨慎性职业要求，尽可能准确的确定所有病症，主要目的就是为了临床医生及时掌握患者病情以便采取更合适治疗措施。因此，如果临床技术规范上对使用阿替普酶药物治疗前无明确规定需要再一次复查MRI或CT的，临床医生根据已有检查资料也能够做出正确判断的，则不应认定为医疗过错。沭阳县人民医院根据高会俊2018年8月6日9时35分的CT检查结论，认为其不存在只用阿替普酶药物禁忌，认为“脑干斑点状高密度影”并非脑出血。淮安市医学会在鉴定过程中组织医疗专家根据该CT检查影像资料进行专业读片，也认为不存在脑出血症状，同时排除高会俊存在阿替普酶用药禁忌症。关于适用阿替普酶药物副作用等是否充分告知问题。高会俊提出病历资料载明告知人员与实际告知人员不符，该问题不影响患者及其亲属对有关医疗事项的充分知情。根据病历资料以及高会俊代理人的陈述，能够证明沭阳县人民医院在给予高会俊阿替普酶药物治疗前向其亲属详细告知药物副作用等有关事项，并征得高会俊亲属的同意。据此，可以认定沭阳县人民医院对高会俊采取阿替普酶药物溶血栓治疗是基于病情需要，并排除了相关用药禁忌症，不违反诊疗规范要求。关于高会俊提出病历资料内容有涂改现象和部分医嘱单记载时间前后矛盾问题，显示出沭阳县人民医院有关医务人员工作中还存在瑕疵，沭阳县人民医院针对有关问题应当加强管理。病历材料证据显示有关涂改的内容和时间记载事项均不是导致高会俊损害后果的医疗过错行为，不能因医疗机构在医疗辅助性事务中存在瑕疵就推定全部医疗行为存在过错，这也违背了法律关于医疗损害赔偿的归责原则。医生在综合判断高会俊病情危急程度和阿替普酶效果及副作用情况下，在征得患者亲属同意情况下采取治疗措施，出现的脑出血症状后，医院及时采取了抢救措施，现有证据不能证明高会俊的损害后果系医院过错医疗行为导致，依法不应由沭阳县人民医院承担赔偿责任。关于第二争议焦点。本院认为，关于一审审理期限问题，主要是本案鉴定时间较长，以及需要补充鉴定所需病历资料证据，有关证据调取又需要行政部门的配合等原因导致。沭阳县人民医院在一审中过程变更委托诉讼代理人，一审法院依法予以审查，符合民事诉讼法有关规定。不能因司法鉴定意见不能达到当事人的预期，就在无任何证据证实的情况下任意揣测推定鉴定机构存在不公正，并推测法院故意偏向对方当事人。综上，高会俊的上诉理由不能成立，其上诉请求依法不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费420元，由高会俊负担。本判决为终审判决。审判长  孙权审判员  朱海审判员  沈阳二〇二〇年十二月三十一日书记员  袁满