江苏省海安市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0621民初6573号原告：沈彦彤，女，2013年8月19日出生，住海安市。未到庭。法定代理人：蔡某（系沈彦彤母亲），1987年7月16日出生，住海安市。委托诉讼代理人：沈兵（系沈彦彤父亲），1983年5月7日出生，住如皋市。委托诉讼代理人：邓军，上海申浩（南通）律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市工农南路**天宝国能中心****，统一社会信用代码91320600MA1XKJHLX7。负责人：管桂娟，该公司副总经理。委托诉讼代理人：魏羽亮，平安健康保险股份有限公司江苏分公司员工。委托诉讼代理人：黄春涛，江苏信阳光律师事务所律师。原告沈彦彤诉被告平安健康保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年12月1日立案后，依法适用小额诉讼程序，于2020年12月23日公开开庭进行了审理，原告沈彦彤的委托诉讼代理人沈兵、邓军，被告保险公司的委托诉讼代理人魏羽亮、黄春涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沈彦彤向本院提出的诉讼请求：1、判令被告《理赔通知书》中单方解约行为无效，继续履行案涉保险合同义务；2、判令被告理赔原告医疗费5511.28元。事实与理由：2016年左右，原告母亲蔡某因偶然认识被告业务员陈小燕，在其积极推荐下陆续为家庭成员购买了若干份商业保险。其中原告出生后，就购买了多款医疗保险（“鑫利”、“鑫盛2012”）。2019年在陈小燕强烈推荐下，蔡某又购买了一款名为“平安e生保”医疗保险产品。保险期间原告被确诊为“再生障碍性贫血”，原告出院后（阶段性出院）向被告申请理赔，其中“平安e生保”产品（保单号：e9201000067621212)遭被告拒赔并被告知保险人单方解约且不退还保费的处理，被告解约事由为存在投保前两年内曾住院史且未如实告知，原告对此不予认可，为此引起诉讼。被告保险公司辩称：原、被告间确实订立了合法有效的人身保险合同，投保人为蔡某，被保险人为沈彦彤，保险期限自2020年1月15日至2021年1月15日，原告向被告方申请理赔后，被告经调查发现，原告在投保前曾在海安市人民医院有住院史，隐瞒了原来的身体健康状况，未向保险人如实告知，所以被告依法对案涉合同进行了解除。被告本可依法拒绝赔付，但出于服务客户的角度，目前已经赔付原告16067.53元，但解除案涉合同是符合法律规定的。经审理查明：2019年5月14日，原告沈彦彤经海安市人民医院诊断为急性支气管炎、支原体感染、白细胞减少症而入院治疗，入院时原告血常规检测的白细胞计数为2.58×10^9个/L（正常值应为4.0×10^9个/L-10.0×10^9个/L），经治疗原告病情平稳好转，不发热，无咳嗽，复查血常规好转，海安市人民医院于2019年5月18日允许原告出院，出院医嘱为门诊随诊，此时原告血常规检测的白细胞计数为3.65×10^9个/L。2020年1月14日，在投保人蔡某履行缴付425元保险费的义务后，被告保险公司向原告出具人身保险合同（保险合同编号为9201000067621212）一份，被保险人为沈彦彤，保险产品为“e生保2020”，主险为《平安e生保个人住院医疗保险》，保险期间为1年，基本保险金为200万元。投保人在投保时确认被投保人过去1年内并不存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）的情况，不存在过去2年曾住院（不包括急性××等）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的情况。上述保险合同的保险条款约定：本主险合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本主险合同免赔额险责任范围内的医疗费用，但依照本主险合同约定仍旧由被保险人自行承担，我们不予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，我们才开始按照约定承担一般医疗保险金的赔付责任：1.被保险人自行承担的属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用，包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；2.从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用补偿；基本责任包括：一、一般医疗保险金，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在本主险合同约定的医院接受治疗产生如下医疗费用的，我们依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金。一般医疗保险金责任包含住院医疗保险金、指定门急诊医疗保险金和住院前后门急诊医疗保险金三个责任项目，具体如下：1.住院医疗保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用，我们在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院医疗保险金。对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照上述约定计算并给付一般医疗保险金，但累计给付金额不超过本项保险金给付限额。在保险期限内，被保险人因疾病或意外住院累积超过180日后发生的医疗费用，不属于一般医疗保险金的保险责任范围。2.指定门急诊医疗保险金：被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的医疗费用：(1)门诊肾透析；(2)门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；(3)器官移植后的门诊抗排异治疗；(4)门诊手术费。我们在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付指定门急诊医疗保险金。3.住院前后门急诊医疗保险金：被保险人在住院前30日(含住院当日，以住院病历或出院小结为准)和出院后30日(含出院当日，以住院病历或出院小结为准)内发生的，与本次住院相同原因而发生的，必须由被保险人自行承担的门诊急诊医疗费用。我们在确定免赔额已抵扣完毕后，按照本主险合同约定的各项费用对应的赔付比例，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院前后门急诊医疗保险金。住院前后门急诊医疗保险金中的赔付范围不包括上述指定门诊医疗保险金项目中的治疗项目。二、特定疾病医疗保险金：在本主险合同保险期间内，因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，被保险人自其出生以来初次经我们认可的医院专科医生确诊罹患符合本主险合同所附特定疾病清单定义的特定疾病（包括重型再生障碍性贫血，指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；(2)外周血象须具备以下三项条件：①中性粒细胞绝对值≤0.5×10/L；②网织红细胞三、住院就医安排费用保险金：在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院就医安排住院治疗，经过向我们申请并审核通过后，我们将安排被保险人在我们指定范围内的医院住院治疗。由此产生相关医疗服务费用，我们将在本项保险责任限额范围内承担住院就医安排费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额亦不包括任何被保险人住院治疗的医院所收取的费用。在本主险合同保险期间内，我们仅承担一次住院就医安排费用保险金。住院就医安排费用保险金将由我们直接支付给提供就医安排服务的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向我们申请该部分保险金的支付。等等。2020年8月30日，原告因再生障碍性贫血至苏州大学附属儿童医院入院治疗，为此支付门诊费、住院费、血液检测费、基因检测费等各项费用76789.1元[其中包含发票抬头为蔡某的新型冠状病毒核酸检测费120元、无对应病历的门诊费44.28元、由苏州元德友勤医学检验所有限公司出具发票的血液检测费1347元、由迈基诺（重庆）基因科技有限责任公司出具发票的基因检测费4000元，以上共计5511.28元]。随后，原告即向被告发出理赔申请，要求保险公司在案涉保险的保险限额内赔付上述各项费用，被告保险公司于2020年10月23日完成审核，向原告送达理赔通知书认为，原告的上述申请理赔款76789.1元中通过社保支付45210.29元，另按合同约定有10000元的免赔额，剩余款项中扣除上述保险公司不予认可的5511.28元后，保险公司将向蔡某赔付保险理赔款16067.53元，并通知原告，因原告存在投保前两年内曾住院病史，且未在投保时如实告知被告，严重影响被告的承保决定，依法对案涉保单进行解约并不退还保费。后保险公司赔付保险理赔款16067.53元。原告在被告保险公司做出上述决定后，向案涉保险的业务员陈小燕提出异议，陈小燕认为其已经明确询问被保险人健康状况，并提醒投保人、被保险人对健康告知进行仔细阅读和如实告知，客户告知两年内有急性××住院史，恢复正常出院。本案审理过程中，本院向原告在海安市人民医院治疗时的诊断组成员了解相关情况，该医生陈述只要人体检测发现白细胞低于4.0×10^9个/L即可认定为白细胞减少症，不需要持续检测。原告所确诊的白细胞减少症很有可能是因为急性支气管炎、支原体感染导致白细胞数值出现波动，另原告出院时白细胞虽然没有回到正常值，但该数值也是在能够容忍的合理范围。同时，该医生认为目前原告所患再生障碍性贫血与白细胞减少症应该没有直接、密切的关系。上述事实,有当事人提供的保险合同、理赔通知书、病历资料、血检报告、业务员访问访谈表及到庭当事人陈述等在卷佐证，本院予以确认。本院认为：案涉保险合同关系系合同当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。据此，保险人解除合同的前提应是投保人主观存在故意或者重大过失而不履行如实告知义务。本案中，原告被诊断为急性支气管炎、支原体感染、白细胞减少症，但从医生的治疗方案及反应的相关情况来看，并未就白细胞减少症进行相应系统的治疗和给出明确的医嘱，诊断医生也表示原告当时白细胞减少很有可能是急性支气管炎、支原体感染导致白细胞数值出现波动，出院时候的数值也是在医学可容忍范围内。故从一般常情，此处的白细胞减少症应属于可随着急性支气管炎、支原体感染的治愈而自愈的临床症状，也符合普通家长的一般判断。另外，保险合同具有防范风险的作用，投保人投保的目的在于预防和分散未来可能发生的风险，沈彦彤在该次住院未被诊断有严重的血液疾病或者明显异常的情况下，时隔8个月之后经保险业务员介绍投保，在保险业务员询问时，也告知了因××住院的情况，很难认定其具有隐瞒、拒不告知白细胞减少症的主观故意或者重大过失。再者，目前也没有证据证明白细胞减少症与原告目前所患再生障碍性贫血之间具有因果关系。结合以上几点，本院不认为投保人未告知白细胞减少症系出于主观的故意和重大过失，保险公司无权解除案涉保险合同。现原告在保险期限内发生保险事故，被告保险公司应当在保险责任范围内进行赔付。关于原告主张的保险理赔款5511.28元，其中原告母亲蔡某的新型冠状病毒核酸检测费120元不属于案涉保险合同的保险范围，原告无权主张该费用，关于无对应病历的门诊费44.28元、由苏州元德友勤医学检验所有限公司出具发票的血液检测费1347元、由迈基诺（重庆）基因科技有限责任公司出具发票的基因检测费4000元，上述费用系原告为诊断案情而支出的合理费用，且根据案涉保险合同约定，该部分费用属于保险责任范围，原告有权要求被告赔付上述保险理赔款5391.28元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二款、第四款、第五款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告平安健康保险股份有限公司南通中心支公司继续履行其与投保人蔡某于2020年1月14日订立的人身保险合同（保险合同编号9201000067621212）。二、被告平安健康保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十日内给付原告沈彦彤保险理赔款5391.28元。如果被告未按本判决指定的期间履行上述付款义务，还应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告沈彦彤的其他诉讼请求。案件受理费339元，减半收取170元，由原告沈彦彤负担120元，被告被告平安健康保险股份有限公司南通中心支公司负担50元，被告于本判决发生法律效力后十日内将缴至本院（开户名：海安市人民法院，开户行：中国建设银行海安支行营业部，银行账号：32×××16-026221，并注明本案案号）。本判决为终审判决。审 判 员  王 蕾二〇二〇年十二月二十八日法官助理  吉振宇书 记 员  于秋萍