安徽省黄山市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖10民终689号 上诉人（一审被告）:中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地河南省安阳市殷都区文峰大道中段。 负责人：牛江良，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：张鹏，河南兴邺律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李迎春，河南兴邺律师事务所实习律师。 被上诉人（一审原告）:谢秋霞，女，1969年9月14日出生，汉族，住安徽省祁门县。 委托诉讼代理人：张国飞，安徽一飞律师事务所律师 上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人谢秋霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省祁门县人民法院（2020）皖1024民初630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭，于2020年12月2日对本案进行了询问。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张鹏、被上诉人谢秋霞及其委托诉讼代理人张国飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判驳回谢秋霞的诉讼请求,保险公司不承担保险赔偿责任；2.本案的一、二审诉讼费用由谢秋霞负担。事实和理由：被保险人汪顺康因脑干出血、呼吸循环衰竭死亡，系自身疾病原因导致，不属于团体意外伤害保险的保险责任。一、一审法院未正确适用案涉险种的保险责任范围，导致判决错误。案涉险种为团体意外伤害保险，保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故等。而一审法院认为汪顺康属于意外身亡，保险公司应当承担责任错误。二、一审法院对举证责任分配错误。谢秋霞主张本案属于保险赔偿责任，应当承担举证责任。汪顺康坐在凳子上滑到，不足以造成脑干出血，如需鉴定，举证责任在于谢秋霞。汪顺康的检查报告显示脑部各组织正常，颅骨未见明显异常，说明其非因意外伤害导致死亡。汪顺康的病历显示，病史部分记载血压175、132，心率每分钟112次，这从侧面印证汪顺康死亡是高血压导致的脑干出血和呼吸系统衰竭。同时，谢秋霞也无证据证明汪顺康摔倒与脑干出血、呼吸系统衰竭之间存在因果关系。综上，请求二审法院查明事实予以改判。 谢秋霞辩称，汪顺康系意外摔倒死亡，保险公司认为其死亡系因疾病所致，未提交任何证据证明，而是推测，没有相关的事实和法律依据。医院记载汪顺康的死亡原因，系临床表现，该表现形式与其的意外发生，有直接的因果关系。保险公司拒绝赔偿，依据保险法司法解释的规定，其应当提交相应证据证明，而非由谢秋霞提供证据。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 谢秋霞向一审法院起诉请求：1.依法判令保险公司赔偿谢秋霞保险金30万元；2.诉讼费由保险公司负担。 一审法院认定事实：2019的5月6日，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司作为投保人为汪顺康等在内的960人在保险公司投保了团体意外伤害保险，为汪顺康投保了三份，每份身故保额10万元，共计30万元。被保险人及受益人为汪顺康。2019年12月25日中午12时左右，被保险人汪顺康在家坐在长方形方凳上滑倒，汪顺康往后仰倒，来不及反应，后脑勺着地受伤。意外发生后，汪顺康妻子谢秋霞立即拨打了120，将汪顺康送往祁门平安医院进行救治。医院经初步检查，考虑脑干出血，紧急用救护车送往黄山市人民医院治疗，在转院途中，被保险人汪顺康出现病情危重，经抢救无效死亡，死亡原因为脑干出血、呼吸循环衰竭。谢秋霞当晚通过微信向销售员陈时凤申请理赔事宜，次日销售员陈时凤告知保险公司并提交了有关理赔材料。2020年4月23日，谢秋霞收到保险公司邮寄的拒赔通知书，谢秋霞遂提起诉讼。 一审另查明，被保险人汪顺康的继承人为妻子谢秋霞、儿子汪晓东（公民身份号码3410242005********），汪晓东声明，同意将汪顺康保险理赔金的继承权益转让给谢秋霞，由谢秋霞作为保险身故金领取人全权办理，如因此产生的经济纠纷与保险公司无关。 本案争议的焦点为，汪顺康因脑干出血、呼吸循环衰竭死亡，是否属于意外死亡。 一审法院认为：洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司与保险公司签订的团体意外伤害保险合同双方均无异议，法院予以确认。被保险人汪顺康意外身故其保险赔偿金应由其继承人继承。对保险公司辩称受害人汪顺康因脑干出血、呼吸循环衰竭死亡，属于自身疾病原因导致的死亡，不属于保险责任，予以拒赔的意见，因保险公司对其辩称没有提供证据予以证实，法院不予采信，其应承担不利的后果。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国继承法》第十条、第二十五条第一款之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于判决生效后十日内支付原告谢秋霞300000元。案件受理费2900元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明：汪顺康在祁门平安医院就诊的门诊病历簿载明：“12.25，12：40，家属陈述：患者家中突然跌倒头部着地不省人事15分钟。见病史：十五分钟之前患者坐凳子滑到在地……BP：175/132mmhg，心率112次/分……”谢秋霞一审起诉称“2019年12月25日中午12时左右，被保险人汪顺康在家坐在长方形方凳上，因意外方凳滑倒，汪顺康往后仰倒，来不及反应，后脑勺着地受伤”。2019年12月25日，祁门平安医院出具汪顺康的CT影像诊断报告单载明“检查结论：脑桥处高密度影，考虑脑干出血。”同日，祁门平安医院出具《安徽省居民死亡医学证明（推断）书》，载明汪顺康死亡原因为：①脑干出血；②呼吸循环衰竭。2020年8月19日，祁门平安医院出具一份《说明》，载明：“关于汪顺康脑干出血死亡，是否为外伤导致，经医务科与外科、影像科相关工作人员讨论，认定无法确定死者脑干出血死亡导致原因。” 2019的5月6日，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司与保险公司办理的《意外伤害保险投保单（团体）》中的投保人声明栏内载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容……”洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司投保意外伤害保险（团体）附《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》，其中：2.1保险责任约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤（释义建6.4）的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额”；6.3意外伤害约定“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”。2020年4月23日，保险公司向谢秋霞发出《人身意外伤害保险拒赔通知书》，载明：“……根据我司团体意外伤害保险条款责任免除条款原因除外项下：因下列原因而导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：⑴投保人的故意行为；⑺被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；⑻疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；我公司决定对本次给付申请做拒赔处理……”。 二审查明的其他事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议的主要焦点为：被保险人汪顺康是否因自身疾病原因导致死亡，保险公司是否不应承担保险赔偿责任。 案涉团体意外伤害保险合同合法有效，保险公司应当按照约定的时间开始承担保险责任。依据祁门平安医院出具的《安徽省居民死亡医学证明（推断）书》，汪顺康死亡原因为脑干出血、呼吸循环衰竭。从谢秋霞陈述及其提供的汪顺康病历看，汪顺康系坐凳子时倒地送医。保险公司对此认为系单方陈述，但未提供证据予以推翻。故，可以认定汪顺康坐凳子时倒地系发生本案事故的前因。汪顺康的病历记载“BP：175/132mmhg，心率112次/分”，系汪顺康被送到医院的指标，根据祁门平安医院2020年8月19日出具的《说明》，该医院“认定无法确定死者脑干出血死亡导致原因”。故，保险公司上诉称汪顺康系自身疾病原因导致死亡，缺乏充分的证据证明，本院不予采信。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”谢秋霞向保险公司提供有关材料申请理赔后，保险公司并未要求谢秋霞进一步提交本次事故与汪顺康自身疾病之间无因果关系的证据，且保险公司在《人身意外伤害保险拒赔通知书》中予以拒赔的情形并无充分的证据证明。本案中，被保险人汪顺康发生意外伤害导致身故，保险公司应当按照合同约定承担保险赔偿责任。一审判决保险公司承担赔偿责任并无不当。另，谢秋霞一审中提供的保险金权益转让声明载明汪晓东同意将汪顺康保险理赔金的继承权益转让给谢秋霞，因汪晓东于2005年11月15日出生属于限制民事行为能力人，该权益转让依法无效。 综上，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  郑卫东 审判员  余淑媛 审判员  刘 晨 二〇二〇年十二月二十二日 法官助理汪玲 书记员应超秀