河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终6056号上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司河南分公司，住所地：郑州市郑东新区商务外环路**世博大厦**。负责人：李讯，职务：总经理。委托诉讼代理人：谷景志，河南今鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王贵成，男，1954年3月10日出生，汉族，住安阳市殷都区。委托诉讼代理人：杜炳林，河南毅刚律师事务所律师。委托诉讼代理人：邢凤海，河南毅刚律师事务所律师实习律师。原审被告：华夏人寿保险股份有限公司河南分公司，，住所地：郑州市郑东新区商务外环西路、九如路南中科金座**负责人：王磊，职务：总经理。委托诉讼代理人：任建鹏，男，1982年6月1日出生，汉族，住河南省林州市，系该公司员工。原审被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住，住所地：上海市常熟路**/div>负责人：陈雪松，职务：总经理。上诉人工银安盛人寿保险有限公司河南分公司因与被上诉人王贵成、原审被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，不服安阳县人民法院（2020）豫0522民初5038号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年12月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。工银安盛人寿保险有限公司河南分公司上诉请求：撤销河南省安阳县人民法院（2020)豫0522民初5038号民事判决第二项，改判驳回王贵成对工银安盛人寿保险有限公司河南分公司的诉讼请求（不服一审判决金额110000元）；一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、王贵成与施工企业星荣建筑公司之间不存在劳动关系，不属于上诉人承保的被保险人，上诉人不应承担本案保险责任。保险合同中保险基本条款第二条投保范围约定:“凡与施工企业建立劳动关系，并在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理的人员均可作为被保险人”。该约定明确凡是没有与施工企业建立劳动关系的人员均不能成为被保险人。本案中，王贵成没有提供工资单、劳动合同，也没有提供社保证明等有效证据证明其与星荣建筑公司之间存在劳动关系。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条规定，人身保险的投保人对被保险人应当具有保险利益，而施工企业对与其没有劳动关系的人员不具有保险利益，不能投保人身保险。二、根据投保单第四条第二部分“索赔事项提醒”，保险单“特别约定”第4条、第6条，保险条款第九条，被上诉人应提供安全生产监督管理机构出具的事故证明。被上诉人没有提供该证明材料，不符合理赔条件，按照保险合同约定，上诉人不承担保险责任。三、案涉司法鉴定意见不能成为原告构成伤残等级的依据。本案的案由是人身保险合同纠纷，被上诉人的伤残程度应该按照人身保险合同约定的标准《人身保险伤残评定标准(行业标准)》进行评定。而被上诉人提交的司法鉴定意见依据的是《人体损伤致残程度分级》，不符合保险合同约定。另外，王贵成住院病历中入院记录显示被救护车送来我院急诊科，王贵成自述其是工友发现后将其送到医院，两者矛盾，事故发生的真实性存疑，被上诉人应提供120出诊记录；按照保险合同约定，被保险人出现两处以上残疾的，应按最重的一个伤残登记作为最终评定结论，在计算保险金时不能累加。王贵成答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。一、王贵成在工地施工的事实清楚，建筑团体保险的特点是不记名，施工人员可以根据施工需要及时更换，针对的就是建筑施工企业人员流动性大的特点，一审被上诉人提供了建筑公司出具的事故证明、现场监理公司出具的证明、考勤表，已经足以证明被上诉人是被保险人的事实，至于是否签订劳动合同，均不影响事实的认定。二、安监证明只是证明事故发生的证据之一，安监部门不是事故的当事方，其是否出具证明并不能作为上诉人免除保险责任的理由。三、关于伤残鉴定，两高三部在发布人体损伤致残分级时明确规定自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用分级标准，因此一审采用该标准符合法律规定。另人身保险标准属于行业标准，2013年发布，分级标准属于国家标准，2017年发布，按照上位法优于下位法，新法优于旧法原则也应当适用分级标准。四、关于住院病历显示是救护车送往医院与王贵成自述送到医院相矛盾的问题，首先王贵成因本次事故住院是本案中不争的事实，其次其重伤后神志不清导致记忆不明与120记录不符是本案中有可能存在的事实，应以120出车记录为准。五、关于两处残疾，一审法庭按照该标准计算符合侵权责任法相关解释的规定，没有进行累加，如果一审法庭按照上诉人所述累加的话，赔偿标准应为40%。华夏人寿保险股份有限公司河南分公司答辩称，坚持一审意见。中国平安财产保险股份有限公司上海分公司经本院合法传唤，未到庭，未答辩。王贵成向一审法院起诉请求：一、判令被告华夏人寿河南分公司给付原告残疾保险金69，000元、医疗保险金25，302元；二、判令被告工银安盛河南分公司给付原告残疾保险金115，000元；三、判令被告平安财险上海分公司给付原告残疾保险金69，000元；四、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月5日星荣建筑公司在工银安盛河南分公司投保《工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害附加意外伤害医疗保险》一份，约定工程名称为建业．壹号城邦10#、11#、12#、13#、15#、16#楼工程，施工单位为星荣建筑公司，其中意外伤害保险金限额为500，000元，意外伤害医疗保险金限额50，000元，保险期间2018年7月9日24时起至2020年7月5日24时止。同年7月10日，星荣建筑公司在华夏人寿河南分公司投保《华夏建筑工程团体意外伤害附加意外伤害医疗保险》一份，约定工程名称为建业．壹号城邦10#、11#、12#、13#、15#、16#楼工程，其中意外伤害保险金限额300，000元，意外伤害医疗保险金限额30，000元，保险期间为2018年7月10日零时起725日。2019年4月16日，王贵成本人在平安财险上海分公司投保《平安个人意外伤害保险》一份，保单约定：住院护理津贴每天100元，免赔3天，限额13，500元，意外伤害医疗保险金限额30，000元，意外伤害伤残保险金限额300，000元。保险期间为2019年4月18日0时起至2020年4月17日24时止。以上三份保险均约定若被保险人遭受意外伤害导致身体伤残的，将按照行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金，行业标准中载明十级伤残给付比例为10%，九级伤残给付比例为20%，王贵成在建业．壹号城邦项目工地10#楼任项目质检员，2020年3月7日11时40分许，王贵成在检查工程质量时不慎从1层电梯井掉到负2层，当日王贵成被送往安阳市第六人民医院住院治疗，经诊断为：1、腰1椎体爆裂骨折；2、胸部闭合性损伤；3、多发肋骨骨折。2020年4月1日出院，共住院26天，花去医疗费57，602.28元。经本院委托，安阳相东法医临床司法鉴定所对王贵成的伤残程度进行了鉴定，鉴定意见为：王贵成腰1骨折损伤构成九级伤残；肋骨骨折损伤构成十级伤残；腰椎附件多发骨折损伤构成十级伤残。另查明，2020年5月11日，平安财险上海分公司赔付王贵成住院护理津贴、意外伤害医疗保险金共计32，300元。因当时王贵成伤残等级尚未确定，平安财险上海分公司对意外伤害伤残保险金未予赔付。上述事实，有原告王贵成提供的保险单、考勤表、星荣建筑公司出具的摔伤经过、现场照片、平安财险公司理赔通知书、安阳市第六人民医院住院病历、医疗费票据、安阳相东法医临床司法鉴定所鉴定意见书、被告工银安盛河南分公司提供的投保单、保险合同、被告华夏人寿河南分公司提供的投保单、保险条款、平安财险上海分公司提供的保险单抄件及原、被告当庭陈述予以证实。以上证据，均经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。一审法院认为，星荣建筑公司为王贵成等建筑施工工地的作业人员分别向被告工银安盛河南分公司和被告华夏人寿河南分公司投保建筑工程团体意外伤害保险，王贵成向平安财险上海分公司投保平安个人意外伤害保险，以上保险合同均系双方真实意思表示，且法律并不禁止同一被保险人投保多份保险合同，故上述保险合同均合法有效，各方均应按约履行。星荣建筑公司所投保险为建筑工程团体保险，被保险人为涉案建筑工程工地的工作人员，原告王贵成系涉案工程工地的工作人员，应认定为涉案保险合同的被保险人。原告王贵成因本案事故支付了医疗费57，602.28元，因平安财险上海分公司已经赔付医疗保险金32，300元，剩余25，302.28元原告要求华夏人寿河南分公司进行赔付符合法律规定，根据保险合同的约定，华夏人寿河南分公司应赔付医疗保险金的数额为（25，302.28元-100元）×80%＝20，162元。因原告伤残程度为一处九级伤残，两处十级伤残，其伤残保险金的赔偿比例应为伤残保险金额的22%，即华夏人寿河南分公司应赔付（300，000元×22%）＝66，000元，工银安盛河南分公司应赔付（500，000元×22%）＝110，000元，平安财险上海分公司应赔付（300，000元×22%）＝66，000元。被告关于王贵成未提供建筑安全监管部门出具的事故证明、不能确认王贵成的此次受伤致残事故是否属实的辩驳意见，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，投保人、被保险人或者受益人向保险公司提供以上有关证明、资料的义务，限于其能力范围内，本案中，建筑安全主管部门是否出具事故证明并不在王贵成的能力范围之内。该约定一律要求被保险人提供上述材料而没有考虑被保险人有无能力提供，与前述《中华人民共和国保险法》第二十二条规定不符，加重了被保险人的责任。另一方面，从该特别约定的本质来说，要求理赔时提供建筑安全主管部门出具的事故证明是为了确认保险事故的真实性而设定的程序性规定，王贵成提供的现有材料已足以形成证据锁链证明事故真实发生，且被告平安财险上海分公司已经先期对此次受伤的医疗保险金向王贵成进行了赔付，说明其对事故的真实性不持异议，同时该特别约定也未被专列为免责事由，故不应凭借该程序性规定而免除保险公司公司的赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王贵成医疗保险金20，162元、伤残保险金66，000元，两项共计86，162元；二、被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王贵成伤残保险金110，000元；三、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王贵成伤残保险金66，000元；四、驳回原告王贵成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5，474元，减半收取计2，737元，由原告王贵成负担174元，被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司负担922元，被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担1，061元，中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担580元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，被上诉人王贵成在星荣建筑公司承建的项目工地工作时摔伤，事实清楚，证据充分，本院予以确认。关于上诉人认为王贵成与施工企业星荣建筑公司之间不存在劳动关系，不属于上诉人承保的被保险人，上诉人不应承担本案保险责任的上诉理由，根据本案保险合同，双方约定是对星荣建筑公司所承建的建业．壹号城邦10#、11#、12#、13#、15#、16#楼，工程总造价2500万元的工程承保建筑工程团体意外险。被上诉人王贵成系在施工企业星荣建筑公司建业．壹号城邦项目工地10#楼任项目质检员，且是在检查工程质量时摔伤，投保人星荣建筑公司对王贵成具有保险利益，王贵成属于上诉人承保的被保险人范围。故上诉人的此上诉理由不能成立，本院不予采纳。上诉人还上诉称被上诉人应提供安全生产监督管理机构出具的事故证明，因合同要求出具该证明的目的是为了证实事故真实性，根据本案其他证据，已足以证明案涉事故真实性，故被上诉人未提交此资料并不能成为上诉人不给付保险金的理由。关于本案应适用的伤残评定标准的问题。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，与《人体损伤致残程度分级》比较，适用范围更窄，而伤残程度认定又更严，不利于被保险人；《人身保险伤残评定标准》由“两高三部”联合发布，《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，前者的效力高于后者。故《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，保险公司应按《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，向投保人履行提示和明确说明义务。本案保险合同虽约定适用《人身保险伤残评定标准》，但上诉人并未提供充分证明其向投保人就《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》的区别进行了详细说明且投保人已充分理解，故一审法院采用《人身保险伤残评定标准》合法有据，计算保险金标准亦无不当。综上所述，工银安盛人寿保险有限公司河南分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张       静审判员 付文华审判员张利平二〇二〇年十二月二十一日法官助理孙燕书记员石梦阳