铁岭市银州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）辽1202民初977号 原告：张铁生，男，1950年11月4日出生，汉族，住址铁岭市银州区。 委托代理人：张静（系原告大女儿），女，1978年9月21日出生，汉族，住址铁岭市银州区。 委托代理人：许宏英，系辽宁天品律师事务所律师。 被告：铁岭市中心医院，住所地铁岭市银州区岭东街**。 法定代表人：贺佳辉，系该院院长。 委托代理人：赵德强，系该院神经外科一病房主任。 委托代理人：姜立宏，系该院法律顾问。 原告张铁生与被告铁岭市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月27日立案受理，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告张铁生的委托代理人张静、许宏英，被告铁岭市中心医院委托代理人赵德强、姜立宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告承担从2018年10月21日以后全部医疗费用；2、要求被告赔偿原告各项损失1640681元，赔偿明细：医疗费未结算、住院伙食费35800元、住院期间护理费435814.88元、残疾赔偿金413660元、护理费610610元、精神抚慰金190920元、交通费7160元、营养费35800元、白蛋白5500元、脑血舒口服液1500元、残疾用具费86214.5元，总计1822979.38元×90%＝1640681元；3、诉讼费、鉴定费和律师费由被告承担。事实与理由：2018年10月13日原告张铁生突然神志不清楚，呕吐2次，左侧肢体活动不灵活，到被告单位急诊入院，经初步诊断为右侧脑出血、右侧急性硬膜下血肿、高血压病3级。被告单位实施“脑内血肿钻孔引流术和侧脑室外引流术”，术后原告出血量减少，引流液减少。2018年10月21日，原告右侧脑内血肿腔引流管引流液为2毫升，无活动出血，右侧硬膜下血肿腔引流液为3毫升，为血性液体，无活动出血，左侧脑室引流管引流液为30毫升，为血性液体，无活动出血。原告对光反射灵敏。医生孟宪伟告知原告家属，拟拨出引流管。家属提出：原告疼痛比较敏感，要求医生注射麻药后再拨管。但医生却告知家属，不需要打麻药。并且医生在住院的病床上进行拨管，让病人的家属按着原告。在拨管的过程中，孟宪伟医生接到了一个交警队打来的电话，说是车辆被罚款，孟医生接完电话后的情绪非常不好。在拨出第一个管的时候，原告明显因疼痛身子往上使劲，喊出哼呀呀的声音，并且原告的脸上身上全是汗，检测仪器上血压由原来140多一下子升到200多，心率也升髙到120多，呼吸40多，原告的家属提出，原告的反应非常大，还能拔第二根管吗？孟医生停顿了一下，继续往外拨第二根管，在拔管时，血就从管周围往外出，孟医生用纱布按住，把这个拨出来的管又推了回去，又把拨出来的管固定了，并和原告家属说是调整管的位置。孟医生用纱布将原告的头包上，不一会纱布上的血迹透出来了，原告的家属找到医生，医生说谁缝针都得出血。下午原告家属去找医生，说引流管颜色不是黄色怎么发粉了呢？医生到原告处看看，说没事。原告被拨管后，一直深度昏迷不醒。原告家属非常担心，在原告家属的要求下医生开了第二天的CT，原告家属找到CT室的朋友，说CT晚上也可以做，但孟医生说第二天早上做就可以。第二天做CT时，发现原告的脑中全是血。主任副主任会诊时说“必须马上开颅，原告的脑中有100多毫升血，并且己经形成了血块"。实施手术后，原告处于深度昏迷，无光反应，形成脑疝。现原告己基本为植物人状态。被告单位在拔管的操作过程中未在无菌的手术室进行，未给原告注射麻药的情况下拔管，造成原告的血压、心率突然升高，形成第二次出血，被告单位存在过错；发现第二次出血后未及时进行CT检查，查找出血原因，造成出血在脑中形成血块，继发脑疝，被告存在过错。因此，原告要求被告承担赔偿责任。 被告铁岭市中心医院辩称：1、医药费：张铁生从2018年10月13日住院至2020年11月20日，产生的医药费为291796.3元，张铁生只交医药费70000元，按30%比例计算，张铁生应向医院支付医药费134257.41元（204257.41元－70000元，291796.3元×70%=204257.41元）；2、护理级别，张铁生住院期间一级护理2天，二级护理177+19=196天，其余为三级护理；3、关于伤残等级，被告认为张铁生入院时的状态已符合一级残的标准，即原发疾病已构成一级伤残，因此残疾赔偿金不应支付。张铁生2018年10月13日到铁岭市中心医院住院治疗，现病史记载，其入院前1.5小时无明显诱因突然出现神志不清楚，呕吐2次，左侧肢体活动不灵活。行头部CT检查提示：脑出血。左侧肢体瘫痪。左侧肢体肌力1级，肌张力亢进，右侧肢体肌力4级，肌张力亢进。既往史：罹患高血压病史，5年前脑出血，3年前脑血栓。据北京天平司法鉴定中心描述病人当时情况：张铁生此次就诊时病情危重，脑出血诊断明确。因此，张铁生入院时病情危重，是其原发疾病，与医院的诊疗行为无关。依据《人体损伤致残程度分级》5.1.1.3），即张铁生入院未经过治疗时，其原发疾病已符合一级残的标准。根据铁岭固仑司法鉴定所伤残等级鉴定意见书的意见为一级残是一样的，证明医院的诊疗行为虽然存在过错，但在伤残等级上没有加重张铁生的伤残等级，因此，残疾赔偿金不应支付。4、出院后护理费：张铁生于1950年11月4日生，至开庭日为70周岁。按人身损害赔偿司法解释规定，应按10年计算赔偿标准。且鉴于张铁生目前状态，不宜一次性赔偿，应分期判决，即先判决5年赔偿护理费。但被告认为，张铁生入院时已符合一级伤残标准，同样也符合完全护理依赖条件，因此，出院后护理费也不应由被告承担。5、精神损害抚慰金，一级残最高不应超过20000元，但被告认为，张铁生入院时已符合一级伤残标准，因此，精神损害抚慰金不应支付。6、交通费因张铁生入院时已符合一级残的标准，且一直在住院治疗，因此不产生交通费。7、营养费不予支付。8、白蛋白、脑血舒口服液属外购药不应支付。9、残疾用具费应经相关部门鉴定后支付，未经相关部门鉴定不予支付。10、责任比例：北京天平司法鉴定中心鉴定意见医院对张铁生的诊疗过程存在医疗过失，与被鉴定人损害结果存在一定因果关系，属次要责任。因此，医院应按30%的责任比例对张铁生的合法损失进行赔偿。综上请求依法判决。 原告向本院提交如下证据： 1、铁岭市中心医院门诊病历、外科住院病志记录、主任医师康凯情况说明，证明原告在发病时为浅昏迷，其他部位是正常的，2018年10月13日原告住院时出血CT显示出血量仅为30毫升，经过插管手术后已达到不再出血，手术时只是一般的昏迷状态，2018年10月21日行拔管手术后，脑疝，深度昏迷，二次手术清除血肿后，丧失意识，植物人状态，通过康凯情况说明证明完全不必要实施任何手术，医院存在过度医疗，当时医生误诊说原告是80毫升出血量。 被告质证认为，真实性没有异议，恰恰证明了张铁生在入院时是浅昏迷状态，与固仑鉴定所的结果一致。北京鉴定机构已经明确被告进行手术符合操作流程，不存在过度医疗问题。对于原告提出的其他诊疗行为应该由鉴定部门进行鉴定。 被告对证据真实性无异议，本院予以采信。 2、被告医生孟宪伟的处方，证明医院要求原告家属购买脑血舒口服液，具有活血化淤的功能，注意事项中有再出血倾向的患者慎用，原告手术后医生要求连续服用，所以造成二次出血与该药有因果关系，医院存在过错。 被告质证认为，真实性没有异议，对于被告的诊疗过程中是否存过错，均应通过专业的鉴定部门鉴定，在本案中北京鉴定机构已经对被告的诊疗行为进行了鉴定，这份证据请法院不予采纳。 被告对证据真实性无异议，本院予以采信。 3、原告女儿张静及妹妹与孟宪伟医生聊天记录四张，证明原告于第一次插管手术后第二天上午已经苏醒，张静的话能听懂，有意识配合，将该情况反映给医生，医生明确答复20日左右能清醒，能认识人，拔管后的状态完全是医生的过错造成的，因此医院应该对原告承担全部或主要责任。 被告质证认为，记录不清楚，涉及到医疗过错应该进行鉴定，本案已经对此进行了鉴定。 本院认证意见为，被告对证据真实性无异议，本院予以采信。 4、证人刘某、邱某证言，证明医院10月21日拔管手术时将引流管拔出后又插入，在手术过程中接打电话，10月29日被告单位的护士将原告的导尿管关闭导致严重的损害后果。 被告质证认为，两个证人都某清楚，时过两年了，不符合客观事实。两个证人证明问题存在矛盾之处。关于管是否拔出，两人证明的不一致，刘某没有证明是否有缝合的行为，证明了当时张铁生家属要求打麻药，但邱某没有要求打麻药。刘某说导尿管是家属发现，并由其女儿张静将其打开。邱某说家属发现导尿管关闭，找的护士，由护士将其打开。刘某对自己父亲出院时间记不清，因此鉴于两位证人之间的证言存在矛盾之处，同时又时隔两年，两位证人证言均不应做为本案证据使用。 本院认证意见为，证人证言符合客观性、关某、合法性，本院予以采信。 5、孟宪伟与原告女儿张晶录音视频光盘、康凯与原告女儿张静录音，证明孟宪伟医生承认拔管后又怼回去是调整管的位置。康凯医生说引流管拔出看到出血应该马上做CT。 被告质证认为，原告拔管出血是皮下的，鉴定存在一定的因果关系，医院次要责任。 本院认证意见为，被告对证据真实性无异议，本院予以采信。 6、北京鉴定所鉴定意见书、鉴定费发票，证明被告在对张铁生诊疗过程中由于其对原告的病情特点及治疗方案选择，病志记录不全，拔出引流管前未能颊壁等情况，存在不足，医院承担次要责任，原告在鉴定中提出的客观事实问题，在本次鉴定过程中并未做为鉴定依据，需要法院核实确认后进行审理，因此我方认为被告医院对刚才客观事实部分未能真实的记录在病志中，属于存在伪造病志的情形，应该承担全部过错责任，支出鉴定费用18000元。 被告质证认为，真实性没有异议，但证明的目的有异议，该鉴定意见出具的前提是双方对提供的所有材料包括住院病志均予以认可的情况下，而原告认为病志存在伪造情形，鉴于这种情况下这份鉴定意见就失去了鉴定基础，因此该份鉴定也不能做为本案的证据使用。 本院认证意见为，被告对鉴定结论无异议，本院对该证据予以采信。 7、固仑鉴定所鉴定意见书、鉴定发票，证明原告伤残等级、护理依赖及鉴定费支出。 被告质证认为，真实性没有异议，需要说明这份鉴定时张铁生的状态和2018年10月13日入院时的状态是一致的，张铁生入院时已经符合一级伤残的标准，所以在入院时至鉴定时身体状态没有变化，所以不符合护理依赖。 本院认证意见为，被告对证据真实性无异议，本院予以采信。 8、护理合同、邱某户口本、身份证、王桂香护理等级证、护理费发票36张、护理流程，证明原告为植物人状态，需要定时定期专业护理，我方雇佣护理人员截止到2020年10月9日共计345600元，由于原告为植物人状态需要两个人一级护理及我方家属一人护理，被告应承担两个人的护理费用。 被告质证认为，真实性有异议，证据中王桂香是1953年出生，年龄可以看出67岁，根据原告提供的护理流程及护理内容，王桂香客观上不能完成护工的工作内容，所以这部分材料不客观不属实。发票都是2020年9月和10月份开具的，而从原告要求的护理费时间从2018年10月开始，时间上不匹配，所以发票不客观不属实。按照原告所说护理费近30多万元是否具备真实的银行流水记录。家政公司是否实际收入该笔费用，是否按规定交纳税费，因此，该组证据不应做为本案证据使用。 本院认证意见为，原告提交了护理合同和正规收据，本院予以采信。 9、护具发票14张、白蛋白发票，证明原告购买日常护理用具费用，这是一个月的费用，白蛋白医生要求购买。 被告质证认为，2020年10月19日号码为17140038，氯化钠是医院应该给开的和手动轮椅原告是不需要的。这些票据均是在2020年10月19至21日开具都是后补的，不能反映真实情况，不应做为证据使用。白蛋白是后补的发票，当时手术时医院是否使用需要庭后核实。 本院认证意见为，该收据系正规收据，本院予以采信。 10、原告户口本复印件，证明原告系城镇户口性质。 被告对该证据无异议，本院予以采信。 被告提交如下证据： 1、原告住院期间的费用清单，证明从2018年10月13日至2020年11月20日共计应向医院支付医药费291796.3元，实际支付7万元，未支付部分应该支付，原告在住院期间一级护理两天，二级护理196天，其余为三级护理。 原告质证认为，真实性有异议，张铁生本人为植物人状态，需要全部护理依赖，该费用清单中显示张铁生二级护理177天，三级160天，所以其出具的该费用清单明显错误，存在伪造病志的嫌疑。由于原告具有城镇医疗职工保险及大病保险，我方可以按85%左右的医疗费报销，对于医保部分是由医保直接拔付给医院，我方支付的现金部分也应由医保返还，所以我方要求三方进行结算，结算后全额由被告承担。 本院认证意见为，原告对证据真实性无异议，本院予以采信。 经原、被告举证、当庭质证、法庭认证及当事人的陈述，确认如下法律事实：2018年10月13日，原告张铁生入住铁岭市中心医院，经诊断为右侧脑出血、右侧急性硬膜下血肿、高血压3级，后进行颅内血肿钻孔引流术，左侧脑室外引流术。2018年10月22日，被告铁岭市中心医院对原告张铁生行去骨瓣减压术。现原告张铁生仍在铁岭市中心医院住院治疗，原告预交医药费7万，现产生医药费291796.30元，期间原告张铁生一级护理2天，二级护理196天，三级护理572天，住院期间需加强营养。 原告张铁生住院期间，铁岭市中心医院医生孟宪伟给原告出具处方，要求原告院外购买脑血疏口服液5盒，原告花费1500元。脑血疏口服液说明书中注意事项载明出血量大于40ml或有脑疝表现者，应考虑手术或其他抢救措施，有再出血倾向的患者慎用。 原告住院期间在铁岭益春药业购买白蛋白支付5500元、购买手套和护理垫支付4940元。原告在国药控股国大药房沈阳连锁有限公司长安路分店购买防褥疮气垫、氯化钠注射液、手动轮椅车、医用垫单、东方人颈椎治疗仪支付5436元。原告在铁岭安康医药连锁有限公司购买纸尿裤和护理垫等护理用品花费14696元。 经原告申请，铁岭市银州区人民法院委托，2020年7月20日，北京天平司法鉴定中心对张铁生的诊疗行为作出鉴定，鉴定铁岭市中心医院在对被鉴定人张铁生的诊疗过程存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果、存在一定的因果关系，属次要责任。原告支付鉴定费18000元。经原告张铁生申请，铁岭市中级人民法院委托，2020年8月31日，铁岭固仑司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定张铁生脑出血术后浅昏迷，四肢瘫，为一级伤残、完全护理依赖。原告支付鉴定费2500元。 本院认为，原告张铁生在铁岭市中心医院住院治疗，北京天平司法鉴定中心鉴定铁岭市中心医院在对被鉴定人张铁生的诊疗过程存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果、存在一定的因果关系，属次要责任，因此被告铁岭市中心医院应承担赔偿责任，赔偿原告张铁生损失，结合本案案情，本院认为铁岭市中心医院应承担40％的赔偿责任为宜。原告张铁生的损失按照下列标准计算：原告张铁生为一级伤残，残疾赔偿金按照辽宁省2020年度道理交通事故损害赔偿标准中的全体居民人均可支配收入计算即350020元（31820元×11年）。评残后的护理费按照辽宁省2020年度道理交通事故损害赔偿标准中居民服务业标准计算即516670元（46970元×11年）。铁岭固仑司法鉴定所已鉴定原告张铁生为一级伤残，完全护理依赖，因此原告张铁生住院期间应按照两人计算护理费用，一人的护理费按照原告雇佣护工实际支付的护理费计算720天即345600元，另一人的护理费按照辽宁省2020年度道理交通事故损害赔偿标准中的居民服务业标准计算即92649元（128.68元×720天）。住院伙食补助费按照机关工作人员出差伙食补助标准计算即36000元（50元×720天）。营养费按照机关工作人员出差伙食补助标准计算即36000元（50元×720天），交通费本院酌情予以支持。原告诉请的精神损害抚慰金本院酌情予以支持。原告购买纸尿裤和护理垫等护理用品花费14696元，原告在铁岭益春药业购买白蛋白支付5500元、购买手套和护理垫支付4940元，原告在国药控股国大药房沈阳连锁有限公司长安路分店购买防褥疮气垫、氯化钠注射液、手动轮椅车、医用垫单、东方人颈椎治疗仪支付5436元，上述费用以票据数额为准。原告诉请的残疾用具费，包括鼻试管、残疾用床、吸痰器、制氧机、吸痰管、尿不湿、盐水、纸巾、纱布、消毒液，上述用品系日常护理用品，并非残疾辅助器具，原告未举证证明需使用的标准和数量，本院对原告的请求不予支持，原告可在实际购买相关用品后依据票据另行起诉。被告辩称的原告张铁生入院时的原发疾病即构成一级伤残，不同意赔偿残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金的主张，本院认为被告铁岭市中心医院未提交证据证明原告张铁生入院时的原发疾病即构成一级伤残，并且北京天平司法鉴定中心鉴定铁岭市中心医院在对被鉴定人张铁生的诊疗过程存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果、存在一定的因果关系，属次要责任，因此被告铁岭市中心医院应赔偿原告张铁生相关损失，对被告的抗辩意见不予采纳。原告提出的被告铁岭市中心医院在对原告张铁生诊疗过程中存在的过错，包括给原告张铁生开脑血疏药物，拔除头部血肿腔引流管时未能按无菌操作实施，拔管时没有打麻药，拔管后发现出血又将管插入脑内，并且没有立即做CT检查，做CT检查后没有将导尿管打开，本院认为上述问题均系专业医疗问题，均应由专业机构进行侵权行为、侵权后果及因果关系、原因力进行鉴定，现原告未提交相关鉴定意见，本院对原告的主张不予采纳。原告张铁生有医疗保险，现原告张铁生仍住院治疗，未办理出院结算手续，因此无法确定原告张铁生应实际支付的医疗费用，因此原告张铁生的医疗费应在其办理出院手续后再行结算。原告诉请要求被告承担从2018年10月21日以后全部医疗费用，本院认为北京天平司法鉴定中心已鉴定被告铁岭市中心医院承担次要责任，因此原告的该项请求没有法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条一款、第十一条二款（二）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款之规定，判决如下： 一、被告铁岭市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告张铁生1430511元(残疾赔偿金350020元、评残后的护理费516670元、住院期间的护理费345600元+92649元=438249元、交通费1000元、住院伙食补助费36000元、营养费36000元、鉴定费18000元+2500元=20500元、白蛋白5500元、脑血疏1500元、纸尿裤和护理垫等护理用品14696元、手套和护理垫4940元、防褥疮气垫、氯化钠注射液、手动轮椅车、医用垫单、东方人颈椎治疗仪共计5436元）的40％，即572204元； 二、被告铁岭市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告张铁生精神损害抚慰金2万元。 上述款项逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行。 案件受理费19566元（原告预交），由被告铁岭市中心医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。 审 判 长  吉鹏宇 人民陪审员  王文树 人民陪审员  宋佳萌 二〇二〇年十二月二十二日 书 记 员  张婷婷