江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0681民初5856号原告：彭毛新，男，1966年4月6日生，汉族，住启东市。原告：彭莉珠，女，1989年11月24日生，汉族，住启东市。原告：彭琛杰，男，1993年7月24日生，汉族，住启东市。原告：曾秀兰，女，1942年2月24日生，汉族，住启东市。四原告共同委托诉讼代理人：张建春，金博大（上海）律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：王佳善，金博大（上海）律师事务所律师。被告：上海长海医院，住上海市杨浦区长海路**。法定代表人：钟海忠，该院院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李琳，北京盈科（上海）律师事务所律师。原告彭毛新、彭莉珠、彭琛杰、曾秀兰与被告上海长海医院（以下简称长海医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告彭毛新、四原告的共同委托诉讼代理人张建春，被告长海医院的委托诉讼代理人李琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭毛新、彭莉珠、彭琛杰、曾秀兰向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因其医疗损害所致的损失10000元（暂定），待医疗损害鉴定后据鉴定结论依法变更诉请。2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。诉讼过程中，原告将第1项诉讼请求变更为“判令被告上海长海医院赔偿原告因其医疗损害所致的损失587934元”。事实和理由：原告彭毛新系患者朱锦娣之夫，原告彭莉珠、彭琛杰分别系朱锦娣之女、之子，原告曾秀兰系朱锦娣之母。2018年3月19日20:14,患者朱锦娣因突发头晕不适就诊于启东市第二人民医院急诊室，初步诊断：蛛网膜下腔出血。医嘱：转人民医院进一步诊治，转院途中有生命风险。朱锦娣因此当晚急转启东市人民医院。2018年3月19日21:34就诊于该院神经内科，入院诊断：蛛网膜下腔出血，高血压病3级（极高危）。出院诊断：蛛网膜下腔出血，高血压病3级（很高危）。医嘱：赴上级医院进一步治疗。朱锦娣因此在次日下午转院至长海医院。2018年3月20日19:00,朱锦娣入住就诊于长海医院脑血管病外科病区，入院诊断：蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，高血压病。住。住院诊疗7天间于2018年3月20日行脑血管造影、前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。2018年3月27日11:00出院，出院诊断：蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，高血压病。出院情况：“…查体无特殊，进食可，病情平稳…。临床转归：好转”。出院医嘱：“注意休息，加强营养。术后3月来我院复查MRA，术后6月来我院复查DSA。……”。2018年3月27日下午，朱锦娣从长海医院转院至启东市人民医院继续治疗，经复查头颅CT提示右侧顶叶可疑低密度灶，疑似脑梗塞，其因此于次日下午又转院至长海医院。2018年3月28日17:52，入住就诊于脑血管病外科病区，入院诊断：前交通动脉瘤栓塞术后，蛛网膜下腔出血，脑血管痉孪，脑梗死。住。住院诊疗13天间逐渐出现血压降低、血氧饱和度降低，双侧瞳孔散大，痛刺激无反应，经积极抢救治疗仍无好转。朱锦娣因此于2018年4月9日19:00出院，出院诊断：前交通动脉瘤栓塞术后，蛛网膜下腔出血，脑血管痉孪，脑梗死，脑疝。当晚，朱锦娣不幸去世。原告认为，被告长海医院在2018年3月20日至2018年3月27日对患者朱锦娣诊疗期间，尤其是出院之前，对患者的病情检验、诊断等诊疗行为明显有违诊疗规范。2018年3月27日11:00,长海医院以查体后“好转”为由医嘱患者出院休息，但在出院时并未查体也未告知出院途中注意事项，尤其是在出院前一天，患者明显出现心里难受出冷汗等不适症状，患者家属将此症状告知主治医师，主治医师未经查体主观武断地称此症状无碍，患者在乘车颠簸数小时后来到启东市人民医院处，随即经启东市人民医院复查头颅CT提示右侧顶叶可疑低密度灶，疑似脑梗塞，患者急匆匆又于2018年3月28日17:52再次入住就诊于长海医院。经长海医院检验、诊断后得出的结论是患者并未“好转”，病情反而加重恶化并且伴有脑梗死等。由此可见：患者出院前一天明显出现的心里难受出冷汗等症状，实为脑血管痉孪、脑梗死等并发症，由于主治医师的疏忽和偏执，未得以及时查体更未得以及时有效的诊治，长海医院因违反诊疗规范并未查体即主观武断断定“好转”，进而以此为由医嘱患者出院，是患者病情恶化并且伴有脑梗死最终导致死亡的根本原因。鉴于上述，被告长海医院的诊疗行为明显存在过错，且其过错与朱锦娣之死具有直接的因果关系，依法应由被告承担医疗损害赔偿责任。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条、第二十五条之规定，原告依法提出诉请，请求判如所请。被告长海医院辩称，1、本例患者为急性破裂的前交通宽颈动脉瘤。颅内动脉瘤一旦破裂出血，具有极高的致死率和致残率，10%—15%的SAH患者来不及就医直接猝死，动脉瘤破裂出血后30天的死亡率达45%，存活者中30%存在不同程度的残疾。因此，依据《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)》及《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(2016)》，该患者有急诊治疗指征。我院对该患者急诊实施了脑血管造影及宽颈动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，手术指征明确，手术方式选择得当。患者二次入院造影也提示动脉瘤完全不显影，证实我院的治疗疗效切实。2、我院成功的栓塞治疗了破裂宽颈动脉瘤，去除了再破裂出血的风险。进而针对颅内出血进行规范药物治疗，期间患者一直神志清楚，无意识水平下降、偏瘫、言语不利等，且术后2次复查头颅CT未见新发脑梗死、脑积水等征象，因此在其神志查体稳定的情况下，安排患者出院，转回当地医院继续药物治疗。患者转回当地医院治疗后，出现的病情变化系由血管痉挛所致，与患者转院并没有直接关系。因此，在患者住院期间处理措施得当，没有违反常规的医疗行为。转院也是符合正常规范流程。3、据《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(2016年)》，颅内动脉瘤一旦破裂，发生蛛网膜下腔出血，可导致血管痉挛、脑积水等严重并发症。30%~70%的蛛网膜下腔出血患者会出现血管痉挛，一旦发生，虽经全力救治，仍有15%~20%的患者死于血管痉挛。对于该患者，我们已经按照常规给与了预防血管痉挛药物的规范治疗，并腰穿释放血性脑脊液以减少痉挛诱发因素，但依然发生了严重的血管痉挛。针对血管痉挛，先后进行了两次动脉内灌注法舒地尔治疗，但依然发生了脑梗死、脑肿胀、脑疝；尽管急诊进行了去骨瓣减压，依然未能改善患者境况。该患者结局不良是因为这种目前所有临床治疗措施均无效的顽固性血管痉挛。我院已经按照常规，尽到救治职责。综上所述，我院在该患者整个诊疗过程中，术前已充分向患者家属交代病情复杂、手术难度、手术风险、可能并发症及预后，充分履行了病情告知义务，术前、术中、术后及二次住院后严格按照诊疗常规及时合理地对患者进行了救治，不存医疗差错及过失。当事人围绕诉讼主张依法提交了证据，本院组织双方进行了质证，对当事人无争议的证据及其他有效证据，本院予以确认并在卷予以佐证。在此基础上，本院确认以下基本事实：原告彭毛新系患者朱锦娣之夫，原告彭莉珠、彭琛杰分别系朱锦娣之女、之子，原告曾秀兰系朱锦娣之母。2018年3月19日18时左右，患者朱锦娣因“突发头晕不适”就诊于启东市第二人民医院。当晚急转至启东市人民医院就诊，入院后予以功能监护、对症支持及行全脑血管造影术等治疗，诊断为“蛛网膜下腔出血、高血压病3级(很高危)”，建议转至上级医院进一步治疗，遂于次日下午出院转往上海长海医院。2018年3月20日19时，患者因主诉“突发头晕不适1天”急诊收入长海医院脑血管病外科病区，入院诊断为“蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、高血压”，当晚即行“脑血管造影、前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术”。2018年3月26日7:45查房记录显示：“患者现无明显不适表现，患者生命体征：体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸12次/分，血压122/71mmHg，患者一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况神志清，精神软，GCS4+5+6分，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，四肢肌力5级，病理征阴性，颈强(-)。许奕主任医师查房指示：患者术后病情尚稳定，继续对症支持处理，密切关注病情变化”。2018年3月27日9:48查房记录显示：“患者现无明显不适表现，患者生命体征：体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸11次/分，血压125/73mmHg，患者一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况神志清，精神软，GCS4+5+6分，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，四肢肌力5级，病理征阴性，颈强(-)。医师查房指示：患者术后病情稳定，可今日出院，嘱患者不适随诊”。出院小结记载：“入院日期：2018年03月20日，出院日期：2018年3月27日。出院诊断：1.蛛网膜下腔出血2.前交通动脉瘤3.高血压病。住院期间并发症情况：患者住院期间未出现并发症。出院情况：目前患者一般情况可，神志清醒，无神经系统功能障碍，GCS15分穿刺点愈合良好，查体无特殊，进食可，病情平稳，同意予以出院。临床转归：好转。出院医嘱：1.注意休息，加强营养。2.出院带药：阿司匹林肠溶片(1盒)(100mg)；1/日；口服；硫酸氢氯吡格雷片(4盒)(75mg)；1/日；口服；尼莫地平薄膜片(3瓶)(30mg)；3/日；口服。3.术后3月来我院复查MRA；术后6月来我院复查DSA。4.需要及时来院就诊的情况：突发剧烈头痛、晕厥、癫痫、肢体麻木等不适及时来我院就诊。5.复诊时请务必携带本出院小结”。患者即出院。另，在长海医院上述住院治疗过程中，2018年3月24日、3月25日无病程记录，2018年3月26日上午10时30分至27日9时48分出院前无护理记录。2018年3月27日11时42分，患者出院后回到启东入住启东市人民医院，入院诊断：蛛网膜下腔出血-前交通动脉瘤介入术后、高血压3级(极高危)。次日，因患者“左侧肢体无力”建议转上级医院继续治疗，出院诊断：蛛网膜下腔出血-前交通动脉瘤介入术后、高血压3级(极高危)、脑梗塞？患者遂于2018年3月28日再次转回长海医院。2018年3月28日17：52，患者再次入住长海医院，诊断为“前交通动脉瘤栓塞术后、蛛网膜下腔出血、症状性脑血管痉挛、脑梗死、甲状腺功能减退”，并在3月28日、3月30日两次行脑血管造影术+法舒地尔灌注术，术后患者嗜睡，呼唤及痛刺激可睁眼，复查头颅CT示“颅内新发梗死灶，双侧大脑半球多发片状梗死”。术后，2018年4月3日16时患者出现右侧瞳孔散大，对光反射迟钝，对症治疗后好转，再次复查头颅CT后示“脑梗死灶少许出血转化，脑组织较前肿胀”，医师查房考虑患者双侧大脑半球多发梗死，脑水肿明显，已出现脑疝，建议急诊行去骨瓣减压术。于是，当日行“右侧额颞顶部去骨瓣减压术”，术后患者呈浅昏迷状态。4月9日18：00，患者出现病情危重，予以抢救。后予以出院。出院诊断：1.前交通动脉瘤栓塞术后2.蛛网膜下腔出血3.脑血管痉挛4.脑梗死5.脑疝。出院情况：患者目前病情危重，GCS3分，血管活性药物维持血压，呼吸机辅助呼吸，现患者双侧瞳孔散大至边缘，痛刺激无反应，双侧病理征阳性，血压100/70mmHg左右，血氧饱和度在95%左右。经上级医师指示，与患者及家属沟通同意后，予以出院。出院医嘱：到当地医院继续重症监护治疗，转运途中注意维持血压和呼吸，严密观察病情变化，病情变化及时处理。当晚，患者死亡。四原告为主张自己的权利，于2019年7月29日对启东市人民医院、上海长海医院提起本案诉讼。诉讼中，应原告方的申请，本院依法委托苏州大学司法鉴定中心对启东市人民医院、长海医院对患者朱锦娣的诊疗行为有无过错及其原因力进行司法鉴定。该所于2020年7月10日作出苏大司鉴中心[2020]医损鉴字第13号医疗损害鉴定意见书。其中分析说明内容：“……3.关于死亡原因。由于本例被鉴定人死后未行尸体解剖，确切死因无法明确，故依据送检材料行死因推断：本例患者符合在自身前交通动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血导致的重度脑血管痉挛，进而引起双侧多发脑梗死致脑功能障碍，最终引起呼吸循环衰竭而死亡。4.关于患者自身疾病因素。动脉瘤破裂出血病情凶险，出现顽固性脑血管痉挛为术后难以避免的并发症，对于该并发症，死亡率高，目前医疗水平难以救治。本例患者死亡系由于其自身前交通动脉瘤破裂出血并发顽固性脑血管痉挛，进而引起双侧多发脑梗死所致，即本例死亡与其自身基础疾病的病理转归相关。5.关于启东市人民医院的医疗行为。启东市人民医院临床诊断明确，两次转院均有相关告知及患者家属签字，其医疗行为符合诊疗规范。6.关于上海长海医院的医疗行为及因果关系分析。(1)关于患者首次入住上海长海医院：医方“蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、高血压”临床诊断明确，具有“脑血管造影及前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术”的手术适应证，术前相关告知明确，其医疗行为符合诊疗规范。听证会现场提问时，患者家属自述患者在出院前有心慌、出汗等症状，经核查送检材料，病程中无相关记录，对此无法确证。根据目前提供的鉴定资料，病历在出院当日(2018年03月27日09：48)查房记录中载明患者的生命体征及临床表现，查体显示：患者神志清，精神软，GCS4+5+6分，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，四肢肌力5级，病理征阴性，颈强(一)等，表明患者术后病情稳定，可予出院。但上海长海医院存在以下过错：(1)护理记录单截止于2018年3月26日上午10时30分，此后至3月27日9时许出院前无相关护理记录。医方病程记录、病情观察不完整，存在一定过错。(2)根据出院记录记载，医方对于患者出院后病情转归的告知不充分，存在缺陷。(2)关于患者二次入住上海长海医院：根据患者入院表现和辅助检查结果，医方诊断“前交通动脉瘤栓塞术后、蛛网膜下腔出血、症状性脑血管痉挛、脑梗死等”，其临床诊断明确，两次行脑血管造影术+法舒地尔灌注术，以改善脑血管痉挛等病情，在病情进展，脑水肿明显，已出现脑疝时，急诊行去骨瓣减压术等治疗，医方的手术方式选择合理，治疗得当；在患者后期病情出现变化急诊抢救时，医方的相关抢救过程符合诊疗规范。根据现提供的鉴定资料，上海长海医院在对朱锦娣的诊疗过程中，临床诊断明确，手术方式合理，治疗得当；在患者病情变化时，相关抢救过程符合诊疗规范。医方在首次住院出院前病程记录、病情观察不完整，出院记录中对患者出院后病情转归的告知不充分，存在一定过错，但该过错行为与患者朱锦娣死亡后果之间无因果关系。本例患者死亡与其自身基础疾病前交通动脉瘤破裂出血并发顽固性脑血管痉挛，进而引起双侧多发脑梗死的病理转归相关。其鉴定意见为：“根据现提供的鉴定资料，本次鉴定综合分析认为：启东市人民医院在朱锦娣诊疗过程中不存在过错；上海长海医院在朱锦娣诊疗过程中存在一定的过错，但其过错行为与朱锦娣死亡后果之间无因果关系”。之后，原告撤回了对被告启东市人民医院的起诉，本院依法裁定予以准许。上述鉴定意见书经庭审质证，原告的质证意见为：首先，根据鉴定意见，被告对朱锦娣的诊疗过程存在一定的过错，虽然与患方的死亡无直接因果关系，但是对患者损害结果的发生起到了诱发、扩大、加快、加重或者对延缓生命的可能起到了负面作用，两者在客观上存在着间接因果关系，这毕竟是造成损害结果不可缺少的条件，故被告对此应承担损害赔偿责任。其次，鉴定意见明示医方在极为敏感的时间节点的护理记录、病程记录不全，病程记录从2018年3月23日到26日连续四天没有记录，护理记录从2018年3月26日上午10:30到3月27日9:00连续长达22个小时没有记录。对此，无非有两种可能，一种是医方不可能记录不全，实为隐瞒自己的过错，而隐匿拒绝向鉴定机构提供；另一种是在此期间并没有护理、观察，因而无相关记录，由此证实医方作出的患者好转可以出院的结论纯属主观臆断。上述两种可能依法都应推定为医方存在过错，且过错与损害结果之间具有直接的因果关系。被告长海医院的质证意见为：第一、根据鉴定意见，被告长海医院的诊疗行为符合诊疗规范，且后期病情出现变化急诊抢救时，医方的相关抢救过程符合诊疗规范。第二、根据法律规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员过错，且医院的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，医院才应当承担赔偿责任。而本案中，鉴定意见认为长海医院诊疗行为与患者死亡后果之间无因果关系，原告关于因果关系的推断没有事实和法律依据，鉴定意见中显然是包括了直接因果关系，也包括了间接因果关系。故被告诊疗行为和患者死亡没有间接的因果关系，更无直接的因果关系，不应承担赔偿责任。原告在庭审陈述损失明细如下：死亡赔偿金（23836+5636）*1.78*20=1049203元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费26697*5÷4=33371元，合计1175869元。原告要求被告长海医院承担其中50%的赔偿责任，即587934元。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。具体到本案，诉讼中医患双方争议的问题是医方的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，与患者的死亡结果之间是否存在因果关系？为此，本院依法委托相关鉴定机构所作出了鉴定意见书。本院经审查认为，鉴定机构和鉴定人具有相应资质，鉴定程序合法、认定依据充分，故该鉴定意见书应当作为有效证据使用，本院采信其鉴定意见。根据鉴定意见，患者死亡与其自身基础疾病的病理转归相关，医方存在一定过错，但该过错行为与患者死亡后果之间无因果关系。因此，原告方诉请医方赔偿其50%的损失并无依据，本院不能照准。关于医方的过错，根据鉴定意见书以及其他相关证据，可以确认主要表现在首次住院出院前病程记录、病情观察不完整，出院记录中对患者出院后病情转归的告知不充分等方面。另外，原告方诉称患者在出院前明显出现心慌、出汗等症状并告知主治医师，当时得到医生的答复是“此症状无碍”，虽然因病程中无相关记录而无法完全确认此事实，但整个庭审过程中被告对此也始终未予否认，故存在此事实的可能性较大。综合来看，被告的这些过错主要归结到一个问题上，即被告在对患者病情变化观察不完整的情形下于2018年3月27日医嘱患者出院，这存在瑕疵。虽然，鉴定意见认为被告的过错与患者死亡后果之间无因果关系，但是这里的因果关系应当是指从医学角度判断的必然因果关系，也就是说导致患者出现死亡结果的必然原因是其自身病情转归，而不是被告的过错。在此基础上，还应当判断被告的过错与损害结果之间是否具有因果相当性，即过错是否对加大损害结果的发生具有高度可能性。本院认为，一是虽然无法判断是否达到高度可能性标准，但也无法排除被告的过错加快患者死亡结果发生的可能性；二是事实上被告的过错都发生在完全可以避免的范围内，稍加注意即可完善，因此这足以引起常人的合理怀疑，患方跨省到被告处就诊是基于对被告医疗机构享誉国内外的高超技术水平和良好职业口碑的高度信赖，所以发生了这些容易引起合理怀疑的过错，客观上会造成患者家属的心理负担和精神创伤，法院不支持患方脱离科学和病情现实去苛求医疗行为和结果的完美，但也不能无视医方的瑕疵给患方家属带来的额外心理伤害而不作利益调整。鉴于以上两点理由，考量有平衡利益之必要，本院认为被告应承担原告一定的损失以作慰藉为宜，本院酌定由被告承担原告包括精神损害抚慰金在内的各项经济损失100000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十一条规定，判决如下：一、被告上海长海医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告原告彭毛新、彭莉珠、彭琛杰、曾秀兰损失100000元；二、驳回原告彭毛新、彭莉珠、彭琛杰、曾秀兰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4840元，由被告上海长海医院医院负担1150元，原告彭毛新、彭莉珠、彭琛杰、曾秀兰负担3690元；鉴定费18600元，由被告上海医院负担3163元，原告彭毛新、彭莉珠、彭琛杰、曾秀兰负担15437元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费9680元。审判员  沈辉二〇二〇年十二月一日书记员  陈瑾附相关援引法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用等病历资料。