江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终3667号上诉人（原审被告）：上海市东方医院集团宿迁市东方医院，住所地江苏省宿迁市宿城区项王路**。法定代表人：王一平，该院院长。委托诉讼代理人：倪宿宁，江苏苏鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：牟宗英，江苏苏鲁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马绪英，女，1931年3月4日出生，住江苏省宿迁市宿豫区。委托诉讼代理人：陈前进，系马绪英外孙。被上诉人（原审原告）：陈振余，男，1949年8月10日出生，住江苏省宿迁市宿豫区。委托诉讼代理人：陈前进，系陈振余儿子。被上诉人（原审原告）：陈前进，男，1974年8月19日出生，住江苏省宿迁市宿豫区。被上诉人（原审原告）：陈离敏，女，1977年6月2日，住江苏省宿迁市宿豫区。委托诉讼代理人：陈前进，系陈离敏哥哥。上诉人上海市东方医院集团宿迁市东方医院（以下简称宿迁东方医院）因与被上诉人马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏医疗损害责任纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2020）苏1302民初4072号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宿迁东方医院上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判宿迁东方医院赔偿马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏62005.64元。事实和理由：一、一审未通知必要的诉讼参加人参加诉讼，程序上违法，致使案件相关重要事实不清。马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏的亲属董某1死亡，根据江苏省医学会的江苏医鉴〔2019〕074号《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，系多因一果所致，作为参与因素的主体，依法应当参与诉讼。2018年11月1日，宿迁东方医院收治因“车祸致全身多处疼痛、活动受限两小时余”的董某1住院治疗。2018年11月5日12:45，董某1突感右腹部疼痛，宿迁东方医院急查腹部彩超、CT，考虑右肾挫伤伴血肿，建议为董某1实施扩容等抗休克处理，备血、输血手术准备等就地抢救治疗。董某1亲属拒绝，要求转至南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称市人民医院）治疗。2018年11月5日（具体时间不详），市人民医院在收治董某1后为其实施“剖腹探查术十右肾切除术”。术中见腹腔内出血量约600ml，见右肾肾蒂及下极破裂成多块，出血不止。术后安返病房，查血红蛋白指标仍低，凝血功能障碍，继续输血等治疗。2018年11月7日13：30,董某1出现血压下降，市人民医院予以药物应用；约14：00血压无法测及；14：43查心电图提示部分导联ST段改变；其后行床边彩超检查提示左心功能不全，左室节段性室壁运动异常。请会诊后考虑肺栓塞或心肌梗死可能，建议予以低分子肝素钙使用。后查BNP9044.46Pg/ml，肌钙蛋白I2.152ng/ml,结合其心脏彩超表现，考虑系急性心肌梗死可能。15：20患者心率下降；15：36患者出现室颤；15：40患者出现心跳停止，经抢救无效至17：01左右死亡。死亡诊断：腹部闭合性损伤、右肾破裂、失血性休克、肾功能不全、骨盆骨折、头颅外伤、胸腔积液、胸部外伤、心肌梗死？江苏省医学会根据上述治疗经过分析认为，董某1因交通事故致重度多发性损伤，右肾破裂继发出血性休克，患者死亡时有基础疾病，如高血压及冠心病等，临床上认定董某1死亡原因符合急性心肌梗塞，心源性休克诱发的多脏器功能衰竭。宿迁东方医院认为董某1的急性心肌梗塞，心源性休克诱发的多脏器功能衰竭发生在市人民医院为其实施手术治疗的第三天，相关术后的具体诊疗行为，与董某1的病情进展有着密切关系。本案在起诉前的两次医疗事故技术鉴定，因市人民医院未参加，相关专家未能分析认定市人民医院的具体诊疗行为的过错、因果关系等，致使鉴定结论并不客观、全面。为了查明案件事实，充分分析认定相关可能的过错，判定相应责任，一审期间宿迁东方医院依法申请追加市人民医院参加诉讼，一审法院未予理睐，致使案件相关重要事实不清。二、退一步说，即便暂不评判市人民医院为董某1实施的诊疗行为，仅根据江苏省医学会的江苏医鉴〔2019〕074号《医疗事故技术鉴定书》的“结论”，一审判决宿迁东方医院对马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏的所有损失承担20%责任明显错误，缺乏事实依据和法律根据。董某1的死亡，交通事故所致损伤为直接因素，马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏的损失在另案判决【宿迁市宿豫区人民法院（2019）苏1311民初1675号民事判决书】中确定为862301.28元（其中精神损害抚慰金24000元），判决交通事故的责任方叶某、赵某承担565381元。马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏的损失在交通事故中已得到赔偿，在本案中依法不应重复赔偿，即便按照20%责任比例计算民事赔偿数额，也应扣减另案判决赔付数额的余额270028.20元再计算20%的责任和精神损害抚慰金8000元，宿迁东方医院承担的赔偿责任应为62005.64元。计算说明：（39870.5+755200）-【（39870.5+755200-120000）*0.6+12000】=270028.20元（其中医疗费为治疗董某1原发外伤所必须，不应计入医疗损害赔偿）。马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏二审辩称：董某1因车祸送到宿迁东方医院救治，之后因病危送到市人民医院抢救无效死亡。之后到宿迁东方医院调取病历并且协商赔偿事宜，宿迁东方医院拒绝赔偿，经过鉴定为宿迁东方医院承担本次事故的主要责任，后再次鉴定为宿迁东方医院承担次要责任，之后起诉至一审法院，宿迁东方医院对一审判决不服，提起上诉，请求二审法院公平公正审理本案。马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏向一审法院起诉请求：判令宿迁东方医院赔偿810000元（死亡赔偿金755200元、医药费40334.78元、丧葬费39870.5元、精神抚慰金70000元）。一审经审理查明：2018年11月1日10时55分许，在宿迁市湖滨新区交叉路口北侧2KM处，叶某驾驶苏Ｎ×××**号普通二轮摩托车沿康源路由北向南行驶时，与沿康源路由北向东左转弯董某1驾驶的自行车相撞，致叶某、董某1受伤，两车损坏。本起事故经交警部门认定，叶某、董某1承担此事故同等责任。董某1于2018年11月1日至宿迁东方医院住院治疗，后因伤情需要于2018年11月5日转至市人民医院住院治疗，因治疗无效于2018年11月7日死亡，共住院7天，合计花费医疗费40334.78元（含救护费130元）。2018年11月19日,宿迁市公安局交通警察支队事故处理大队委托南京正泓司法鉴定所对董某1的死亡原因进行鉴定，后南京正泓司法鉴定所于2019年1月7日出具检验意见书，检验意见为：董某1符合交通事故致重度多发伤基础上迟发性肾破裂继发出血性休克、多脏器衰竭死亡。受害人董某1出生于1954年5月2日，系马窑居委会居民，生前居住于学成路100号马窑小区。受害人父亲董某2于1999年5月份因病去世，马绪英系董某1母亲。陈振余系董某1配偶，二人一生共生育二名子女：子陈前进、女陈离敏。马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏向宿迁市宿豫区人民法院提起诉讼，宿豫区人民法院依法作出（2019）苏1311民初1675号民事判决书。一审另查明：宿迁市卫健委委托宿迁市医学会对董某1与宿迁东方医院医疗事故争议进行技术鉴定，宿迁市医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。后宿迁市卫健委委托江苏省医学会对董某1医疗事故争议进行再次技术鉴定。江苏省医学会出具医疗事故技术鉴定书，鉴定载明：分析意见：一、根据法医病理司法鉴定意见书及宿迁市人民医院手术记录记载，患者死亡原因系交通事故至重度多发性损伤，右肾破裂激发出血性休克，多脏器衰竭。二、依据2018年11月1日患者入院时病史、症状、体征及辅助检查结果，医方诊断：1.左侧耻骨上下支骨折；2.胸5、6椎体棘突骨折；3.左侧顶部头皮屑血肿；4.右下肢皮肤挫裂伤；5.全身多处软组织损伤；6.高血压3级（中危组）等内容成立。当日患者尿常规示隐血+++，尿红细胞637/hp，医院未能对尿常规行动态检查，未能持续对血尿行复查。在第一次超声检查提示泌尿系统无明显损伤时，未进一步探明血尿原因，医方重视程度不足。2018年11月5日11:53患者突然发生右上腹疼痛，血压90/60mmHg，B超及CT检查提示右肾破裂合并肾包膜下血肿。医方以继续予以保守治疗为主，必要时行手术治疗此举不妥。医方未能及时性手术处理，导致患者失血性休克加重。患者死亡系交通事故致重度多发性损伤，右肾破裂继发出血性休克，多脏器衰竭以及心肌梗塞可能（宿迁市人民医院死亡记录载明）所致。患者死亡时有基础疾病，如高血压及冠心病等。临床上认为患者死亡原因符合急性心肌梗塞，心源性休克诱发的多脏器功能衰竭。结合宿迁市人民医院的救治过程，右肾破裂并非导致患者死亡的直接原因，但是右肾破裂系重要的启动因素。医方对于患者“有肾损伤（破裂？）”未能及时诊断及处理。当患者出现腹痛及出血性休克时，医方未能积极手术治疗，对患者病情进一步加重至死亡有一定的关联性。此外，当患者出现右肾破裂包膜下血肿加重时，患者家属未能听取医方建议就地抢救治疗，这对患者病情延误也有一定的关系。综合以上分析本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。一审法院认为，公民的人身权利受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。具体到本案，宿迁东方医院对董某1实施的医疗行为经江苏省医学会鉴定，属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。一审法院酌定宿迁东方医院应对马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏所有损失承担20%赔偿责任。马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏的损失为：1.医疗费40334.78元；2.丧葬费39870.5元；3.死亡赔偿金755200元（47200元/年×16年）；4.精神抚慰金酌情支持8000元。第1-3项损失合计835405.3元，由被告赔偿175081元（835405.3*0.2+8000）。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，遂判决：上海市东方医院集团宿迁市东方医院于判决生效之日起十日内向马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏赔偿175081元。案件受理费减半收取2075元，由上海市东方医院集团宿迁市东方医院负担538元，由马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏负担1537元。二审中，双方当事人均未提供新的证据。关于一审查明事实，双方当事人均无异议，二审予以确认。本案二审争议焦点为：1.一审程序是否违法。2.宿迁东方医院主张本案计算董某1死亡损失数额应扣除在机动车交通事故责任纠纷中马绪英、陈振余、陈前进、陈离敏已获赔偿部分应否支持。关于第一争议焦点。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，宿迁东方医院主张一审程序违法，其理由是市人民医院的具体诊疗行为与董某1的病情进展有密切关系，鉴定中因市人民医院未参加，致使鉴定结论不客观；另外一审也未通知市人民医院参加诉讼。对此本院认为，宿迁市医学会、江苏省医学会的医疗事故技术鉴定均未要求市人民医院参加鉴定，并不表明鉴定结论不正确。宿迁东方医院称因市人民医院不参加鉴定故而鉴定结论不客观，系宿迁东方医院的主观推测，并无证据证明，故本院不予采纳。另外，本案也无证据证明市人民医院必须参加本案诉讼。故宿迁东方医院无证据证明其主张，本院对宿迁东方医院主张的“一审程序违法”不予支持。关于第二争议焦点。本院认为，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担民事责任。董某1系因发生交通事故后发生医疗损害死亡，故董某1的死亡为交通事故、医疗损害导致。交通事故、医疗损害系由叶某、宿迁东方医院分别实施，且就医疗损害，经鉴定宿迁东方医院承担次要责任，故一审确定由宿迁东方医院赔偿董某1死亡损失20%正确，本院予以维持。宿迁东方医院上诉称本案董某1的死亡损失应扣除之前交通事故中已获赔偿部分。对此本院认为，董某1系在交通事故后发生医疗损害死亡，故在医疗损害案件中，即本案中董某1的死亡损失为其医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金，宿迁东方医院主张应从中扣除交通事故中已获赔偿部分缺乏依据，本院不予支持。综上所述，上诉人宿迁东方医院的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费765元，由上诉人上海市东方医院集团宿迁市东方医院负担。本判决为终审判决。审判长  覃卫东审判员  刘宗强审判员  庄云扉二〇二〇年十二月二十八日书记员  沈飞耀