江苏省镇江市京口区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏1102民初1935号原告：殷建宏，男，1971年9月25日出生，汉族，住镇江市。委托诉讼代理人：史进锋，广东华寅律师事务所律师。被告：镇江新港医院，住所地镇江新区大港港口路**。法定代表人：武谦新，该院院长。委托诉讼代理人：周超，江苏恒强律师事务所律师。委托诉讼代理人：程群，江苏恒强律师事务所律师。被告：江苏大学附属医院，，住所地镇江市解放路**法定代表人：陈德玉，该院院长。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。第三人：镇江市医疗保险基金管理中心，住所，住所地镇江市运河路**div>法定代表人：张正明，该单位主任。委托诉讼代理人：周仁华，江苏中坚汇律师事务所律师。原告殷建宏与被告镇江新港医院、江苏大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，经镇江市中级人民法院（2019）苏11民终4072号民事裁定撤销本院（2018）苏1102民初3901号民事判决，发回本院重审。本院于2020年6月11日登记立案，依法重新组成合庭庭，适用普通程序，分别于2020年7月29日和12月11日公开开庭进行了审理。2020年7月29日开庭审理时，原告殷建宏及其委托诉讼代理人史进锋，被告镇江新港医院（以下简称新港医院）的委托诉讼代理周超，被告江苏大学附属医院（以下简称江大附院）的委托诉讼代理人贺健到庭参加诉讼；2020年12月11日开庭审理时，原告殷建宏及其委托诉讼代理人史进锋，被告新港医院的委托诉讼代理程群，被告江大附院的委托诉讼代理人贺健，第三人镇江市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）的委托诉讼代理人周仁华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告殷建宏向本院提出诉讼请求：判令两被告共同赔偿原告医疗费331309.72元、护理费26400元、住院伙食补助费6600元、鉴定费3200元、交通费3000元，合计370509.72元，其他损失待伤残鉴定后再确定。事实和理由：2014年4月10日，原告在被告新港医院咨询椎间盘突出的治疗，该院笪元忠医生谎称可在该院进行微创治疗。4月15日至24日，原告在该院进行了椎间盘镜下髓核摘除手术。手术失败后出现并发症，原告继续在该院治疗，同年7月4日晚8时许，该院将原告送往被告江大附院救治。在江大附院治疗90余天后，2014年10月4日晚7时许，原告突然头痛、呕吐，检查为脑部出血。10月5日凌晨3点，原告被送至南京军区总院治疗，诊断为左侧椎动脉夹层动脉瘤，10月8日进行了介入手术治疗，手术成功，但右小脑梗塞。后经多方治疗病情得以控制，但仍对原告的健康造成了严重损害。两被告严重侵害了原告的生命健康权，特诉至法院，以维护原告的合法权益。被告镇江新港医院辩称，原告术后出现的腰椎感染与新港医院的医疗行为有关，同意赔偿原告2014年10月5日前治疗术后感染产生的损失。原告的椎动脉夹层动脉瘤经医学会鉴定与新港医院的手术及术后感染不存在因果关系，故对原告2014年10月5日之后治疗因左侧椎动脉夹层瘤引起的蛛网膜下腔出血、小脑梗塞等产生的损失不予赔偿。原告医疗费中有一张自行购买中药的2700元费用，不予认可。新港医院还陆续出借给原告66500元用于治疗，要求在本案中进行抵扣。被告江苏大学附属医院辩称，江大附院在原告的诊疗过程中没有过错，原告术后感染及左侧椎动脉夹层瘤、蛛网膜下腔出血、小脑梗塞与江大附院的诊疗行为也不存在因果关系，医学会的鉴定意见也表明原告的动脉瘤系其自身原因所致。请求驳回原告对江大附院的诉讼请求。第三人镇江市医疗保险基金管理中心述称：原告的诉讼请求医疗费中第三人支付了172738.33元、原告个人医保账户中支付了3516.05元，要求被告在赔偿给原告的费用中直接给付第三人，第三人再将原告个人医保账户中支付的费用返还到原告的医保账户。经审理查明：2014年4月15日，原告殷建宏因“腰及右下肢痛麻一年余”至被告新港医院住院治疗。入院诊断为：L4、5椎间盘突出症，同月16日，请外院医师行“后路镜下L4、5髓核摘除术”，同月24日原告出院。后原告因腰部疼痛，同年6月9日至中国人民解放军第三五九医院检查，显示手术部位感染，6月10日再次至被告新港医院住院治疗，入院诊断：L4、5椎间盘突出症术后，L4、5椎间感染，7月4日19时40分前后，原告殷建宏在进食时突然短暂意识丧失，呼之不应，遂转至被告江大附院治疗。被告江大附院诊断原告为L4、5椎间隙感染，化脓性脊柱炎，腰椎间盘突出。入院后进行血培养，显示无细菌生长，7月6日MRI检查提示头颅未见明显异常，L4-5椎间盘感染伴竖脊肌肿胀，7月16日MRI检查提示化脓性脊柱炎，予抗菌药物治疗。同年10月4日，原告颈部伴头部疼痛，呕吐数次，头颅CT示：少量蛛网膜下腔出血，CTA示：未见明显动脉瘤。2014年10月5日，原告殷建宏转至中国人民解放军南京军区总医院治疗，入院后血管造影示：左侧椎动脉夹层动脉瘤，大小4.21×13.34mm，左侧小脑后下动脉从动脉瘤远端发出。10月8日进行了左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞手术，术前原告出现右侧肢体活动不协调，右侧周围性面瘫，言语欠流畅，术中复查CT示右侧小脑梗塞。当月16日出院，出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血，左侧椎动脉夹层动脉瘤，L4、5腰椎间盘突出症术后，腰椎感染，右侧小脑梗塞。2014年10月16日，原告殷建宏因“突发头痛伴恶心呕吐十余天”至镇江市第一人民医院住院治疗，治疗期间，体温波动37－38℃之间，腰椎感染，请求骨科会诊，无特殊治疗，当月29日出院。2014年11月27日，原告殷建宏因“发热一周”至镇江市第一人民医院住院治疗，该院分别请骨科、神经内科会诊，均支持神经系统感染诊断并建议行抗感染治疗。后连续在该医院住院治疗至2015年1月31日出院,出院诊断为中枢神经系统感染，L4、L5腰椎间盘突出症术后，左侧颈动脉瘤术后，右侧小脑梗死。原告殷建宏在治疗期间共住院220天，2014年10月5日前为129天，2014年10月5日后为91天。医疗费为328609.72元，其中第三人支付172738.33元，原告个人医保账户支付3516.05元；2014年10月5日前医疗费为64347.36元，其中第三人支付33821.72元、原告个人医保账户支付2429.41元，2014年10月5日以后医疗费为264262.36元，其中第三人支付138916.61元、原告个人医保账户支付1086.56元。另原告自行购买中药费用为2700元。2015年4月，原告与被告新港医院委托镇江市医学会对原告的损伤进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为“椎间盘镜下髓核摘除术”属于三级手术、新港医院作为一级综合医院，不具备手术资质；新港医院手术中未严格按无菌操作原则进行；术后出现的腰椎间隙感染与新港医院的医疗行为有一定的因果关系；动脉瘤的病因尚不完全清楚，主要有先天性缺陷和后天性退变两种学说；感染性动脉瘤在临床工作中较为罕见，同时原告在病程中血培养未见细菌生长，原告椎动脉夹层瘤考虑系其自身性疾病，与被告新港医院的手术行为及术后出现的感染之间不存在因果关系；鉴定结论为该病例属于四级医疗事故，被告新港医院承担主要责任。同年6月24日医患双方又共同委托江苏省医学会进行鉴定，鉴定意见为医方对患者实施“椎间盘镜下髓核摘除术”手术中未严格按无菌操作原则进行，术后出现的腰椎间隙感染与医方的医疗行为有因果关系，新港医院承担完全责任；原告目前症状（右侧肢体活动不协调、右侧周围性面瘫、言语欠流畅等）考虑为右侧小脑梗塞所致，小脑梗塞系蛛网膜下腔出血并发症，蛛网膜下腔出血系左侧椎动脉夹层动脉瘤破裂所致；动脉瘤的病因尚不完全清楚，主要有先天性缺陷和后天性退变两种学说；感染性动脉瘤在临床工作中较为罕见，同时原告在病程中血培养未见细菌生长，不支持感染所致，故考虑原告椎动脉夹层瘤系其自身性疾病，与被告新港医院的手术行为及术后出现的感染之间不存在因果关系；结论是该病例属于四级医疗事故，新港医院承担完全责任。原告为此支付了鉴定费3200元。2015年10月19日，原告以医疗损害责任纠纷为由，以新港医院为被告，向镇江经济开发区人民法院（以下简称开发区法院）提起诉讼，原告要求鉴定人员出庭，但鉴定人员并未出庭，2016年5月17日，原告申请撤回起诉。同日，原告再次向开发区法院提起诉讼，在该案中原告诉请要求被告赔偿原告损失暂定2万元，开发区法院在审理过程中，先后委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心对新港医院的医疗行为与动脉瘤生成致蛛网膜下腔出血、小脑梗塞、中枢神经系统感染等损害是否存在因果关系、医疗行为在上述损害中的原因力大小以及原告的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行法医学评定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见为由决定不予受理，西南政法大学司法鉴定中心以根据目前送检材料无法准确判断医方诊疗行为与被鉴定人动脉瘤形成、面瘫等相关疾病之间的因果关系，已超出本机构技术条件和鉴定能力范围，决定不予受理。2017年3月20日，开发区法院以原告的诉讼请求不明确为由裁定驳回了原告的起诉。原告不服提起上诉，镇江市中级人民法院于2017年5月9日裁定：驳回上诉，维持原裁定。2014年7月14日、19日，8月2日、9月12日、9月26日，2015年1月2日、2月9日、3月1日、4月13日、5月7日原告及其家属分别收被告新港医院8000元、4000元、3000元、3000元、3000元、30000元、5000元、5000元、3500元、2000元，合计66500元。在本案审理过程中，本院根据原告的申请委托苏州同济司法鉴定所对原告的精神智力状况、椎间盘术后感染、椎动脉夹层瘤术后伤残等级及营养期、护理期、误工期等进行鉴定，苏州同济司法鉴定所以目前材料无法明确原告的蛛网膜下腔出血、左侧椎动脉夹层瘤与医疗行为之间是否存在因果关系为由作退卷处理，未予鉴定。上述事实，有诊疗病历、医疗费票据、鉴定意见、本院调查材料及当事人陈述等在案为凭。本案争议的焦点是原告患左侧椎动脉夹层瘤与被告新港医院的手术及术后感染是否存在因果关系。原告认为：1、原告因椎间盘术后感染引发化脓性脊椎炎、中枢神经系统感染，权威医学教材表明感染是脑动脉瘤的常见病因，而蛛网膜下腔出血及小脑梗塞是脑动脉瘤破裂所致，原告无脑动脉瘤病史，术后感染期间，在被告新港医院及江大附院治疗期间的检查中，也未发现原告有脑动脉瘤，而是在术后感染近六个月才发生蛛网膜下腔出血，并查出脑动脉瘤，说明原告的脑动脉瘤不是先天的，而是感染引起的。2、镇江医学会及江苏省医学会鉴定报告中称感染引起脑动脉瘤罕见、以血培养没有发现细菌生长而否认感染存在明显与权威医学理论及事实不符；原告在开发区法院审理期间申请鉴定人员出庭，而鉴定人员没有到庭，医学会的鉴定意见也不能作为证据使用。3、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及西南政法大学司法鉴定中心均表示根据现有材料无法明确鉴定意见，即不能确定原告的脑动脉瘤是先天的。依照最高院医疗损害责任司法解释规定可以实行举证责任缓和，进行有条件的因果关系推定，由医疗机构负举证责任。被告新港医院、江大附院认为：举证责任在原告，原告没有证据证明其左侧椎动脉夹层瘤，蛛网膜下腔出血，小脑梗塞与被告的医疗行为有因果关系，而目前唯一的鉴定报告，镇江医学会及江苏省医学会鉴定意见均认为与被告的诊疗行为没有因果关系。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。“椎间盘镜下髓核摘除术”属于三级手术，被告新港医院作为一级综合医院，不具备手术资质，而对原告实施该手术，且在手术中未严格按无菌操作原则进行，存在过错；被告新港医院对原告术后出现的腰椎间隙感染、化脓性脊柱炎与被告新港医院的医疗行为存在因果关系并无异议。相关医学教材表明感染是脑动脉瘤形成的病因之一，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及西南政法大学司法鉴定中心均认为根据目前的资料无法准确判断诊疗行为与原告动脉瘤形成、面瘫等相关疾病的因果关系，结合原告术后感染的治疗过程、检查结果及病情发展，本院认为不能排除原告左侧椎动脉夹层瘤是新港医院手术后感染引起的，新港医院应当对原告患左侧椎动脉夹层瘤引起的后果产生的损失承担赔偿责任，镇江市医学会及江苏省医学会的医疗事故鉴定书中以临床中感染引起的脑动脉瘤较罕见为由考虑原告左侧椎动脉夹层瘤为原告自身性疾病，而否定原告左侧椎动脉夹层瘤与新港医院椎间盘手术及术后感染存因果关系的鉴定意见，本院不予采纳。原告认为被告江大附院对原告治疗不力，应当与被告新港医院共同承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持。原告主张的医疗费331309.72元，本院认定328609.72元，其中第三人支付172738.33元，原告个人医保账户支付3516.05元；2014年10月5日前的医疗费为64347.36元，其中第三人支付33821.72元、原告个人医保账户支付2429.41，2014年10月5日以后的医疗费为264262.36元，其中第三人支付138916.61元、原告个人医保账户支付10086.56元。原告自行购买中药的费用2700元，本院不予认定。原告主张的护理费26400元（220天×120元/天），本院予以认定，其中2014年10月5日前为15480元（129天×120元/天）、2014年10月5日以后为10920元（91天×120元/天）、原告主张的住院伙食补助费6600元（220天×30元/天），本院予以认定，2014年10月5日前为3870元（129天×30元/天）、2014年10月5日以后为2730元（91天×30元/天）；原告主张的交通费3000元，本院酌情认定1500元，2014年10月5日前为500元、2014年10月5日后为1000元；原告主张的鉴定费3200元，本院予以认定。因鉴定机构以目前材料无法明确原告的蛛网膜下腔出血、左侧椎动脉夹层瘤与医疗行为之间是否存在因果关系为由对原告的伤残及三期未予鉴定，故对原告依据伤残及三期鉴定而主张的损失，本院暂不处理，原告可在鉴定后另行诉讼。被告新港医院借给原告66500元用以治疗，有原告及其家属的收据予以证实，本院予以认定，被告新港医院要求将此款项在赔偿款中予以抵扣的意见，符合有关法律规定，本院予以采纳。第三人要求被告新港医院将赔偿给原告的医疗费用中第三人支付的款项及原告个人医保账户支付款项直接给付第三人的意见，符合有关法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告镇江新港医院于本判决生效后十日内赔偿原告殷建宏123555.34元。二、被告镇江新港医院于本判决生效后十日内给付第三人镇江市医疗保险基金管理中心176254.38元。三、驳回原告殷建宏对被告江苏大学附属医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2253元，原告负担215元，被告镇江新港医院负担2038元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份及副本三份，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省镇江市中级人民法院预交相应上诉案件受理费,并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，在判决确定的期限内，如被告仍未主动履行完毕判决所确定的义务，则原告可在本判决所确定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审 判 长 韦 雷人民陪审员 张 琪人民陪审员 孙春发二〇二〇年十二月三十日书 记 员 王智怡附：1、相关法律条文2、上诉须知附：1、相关法律规定《中华人民共和国侵权责任法》第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》窗体顶端第五十六条对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。对当事人双方的诉讼标的，第三人虽然没有独立请求权，但案件处理结果同他有法律上的利害关系的，可以申请参加诉讼，或者由人民法院通知他参加诉讼。人民法院判决承担民事责任的第三人，有当事人的诉讼权利义务。前两款规定的第三人，因不能归责于本人的事由未参加诉讼，但有证据证明发生法律效力的判决、裁定、调解书的部分或者全部内容错误，损害其民事权益的，可以自知道或者应当知道其民事权益受到损害之日起六个月内，向作出该判决、裁定、调解书的人民法院提起诉讼。人民法院经审理，诉讼请求成立的，应当改变或者撤销原判决、裁定、调解书；诉讼请求不成立的，驳回诉讼请求。2、上诉须知一、当事人提出上诉，应在法定期限内向我院相关审判庭提交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，以便连同案卷移送镇江市中级人民法院。二、对财产案件提起上诉的，按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费。上诉时未预交的，最迟在上诉状提交后七日内交纳，逾期不交纳又未提出司法救助申请的，二审法院不再催交，直接裁定按自动撤回上诉处理。三、当事人应凭判决书和上诉状直接到镇江市中级人民法院立案大厅交费。直接交费不方便的，可汇款至江苏省镇江市中级人民法院，开户行：工商银行镇江市永安路分理处，账号********；请勿以现金存款的方式交费。交费后，应在三日内将交费凭证递送我院，以便及时将案件材料移交中级人民法院。四、上诉人不另预留送达地址的，上诉人住所地即为法律文书送达地，法院按住所地邮寄法律文书，即使退回，也视为送达。