陕 西 省 延 川 县 人 民 法 院行政判决书                    （2020）陕0622行初77号原告：子长慈善医院，住所地：子长市。法定代表人：牛志军，子长慈善医院院长。委托代理人：张龙龙，陕西嘉岭律师事务所律师。委托代理人：樊德旺，陕西嘉岭律师事务所实习律师。被告：子长市医疗保障局，住所地：子长市。法定代表人：张东海，子长市医疗保障局局长。 委托代理人：营磊，子长市医疗保障局副局长。委托代理人：徐润平，陕西旷达律师事务所律师。原告子长慈善医院诉被告子长市医疗保障局（以下简称“子长医保局”）其他行政行为一案，本院于2020年10月19日立案后，依法向被告送达了行政起诉状副本、应诉通知书等相关法律文书，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告子长慈善医院法定代表人牛志军及其委托代理人张龙龙、樊德旺、被告子长医保局法定代表人张东海及其委托代理人营磊、徐润平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。子长医保局于2020年6月3日作出子医保发[2020]32号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。主要内容为：按照《延安市医保局关于交办子长慈善医院举报线索函》的要求，4月2日至28日子长市医保局对子长慈善医院进行了稽核工作，将稽核发现问题通报如下：1、检查、治疗项目与收费项目不符。(1)妇科微波治疗：该院妇科用臭氧治疗仪器开展微波治疗项目，经检查人员核实比对臭氧治疗仪器说明书，未发现有微波治疗这一功能。2019年度治疗395人次，单价25元，涉及违规金额9925元。（2）运动诱发电位治疗：该院妇科用xy-jgc-Ⅱ激光磁场理疗仪器开展运动诱发电位治疗项目，经检查人员核实xy-jgc-Ⅱ激光磁场理疗仪器说明书，没有发现运动诱发电位治疗这一功能，且操作人员无相关资质。2019年11月至2020年4月底，治疗158人次，单价80元，涉及违规金额12640元。（3）红外热像检查：该院用摄影式红外血管成像仪开展红外热像检查项目，实际检查中涉及病人无检查报告单，且操作该仪器护士无相关资质。2019年9月至2020年4月底，治疗366人次，单价70元，涉及违规金额10640元（已去除子长市医疗保险经办处对该项的扣款金额14980元）。（4）检查、理疗台账缺少项目：抽查病历中，住院患者5人次，检查无报告单或少报告单；住院患者2人次，无理疗台账；住院患者26人次，理疗台账上缺少理疗项目。共涉及住院患者33人次，违规金额98707元。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十九条之规定，3倍扣除其违规费用395736元，年度集中考核评分扣除9分。2、医院内部管理不规范。责令子长慈善医院，加强内部管理，于9月底前将存在问题整改到位，并形成书面整改报告上报市医保局。原告诉称，1、通报认定事实与客观事实不符。关于“检查、治疗项目与收费项目不符”的问题。（1）妇科微波治疗仪：臭氧治疗仪和微波治疗仪是两种不同的治疗仪，有着不同的治疗功能，臭氧结合微波治疗，在临床中有着及其广泛的应用，既没有违背治疗原则，又没违反收费标准，微波治疗仪怎能没有这功能？（2）运动诱发电位治疗：激光磁场理疗仪包含两种物理治疗量：激光：利用波长为650nm、最大输出功率为3.5mW（三个）的激光对组织进行照射治疗；磁疗：最大磁感应强度 2.5T，输出频率0.1H~30Hz。激光和生物组织相互作用后，引起激光生物效应：热作用、光化作用、压强作用、电磁作用和生物刺激作用。本产品的激光作用主要是光化作用，当激光照射到皮肤表面，生物大分子吸收激光光子的能量后激活，产生受激原子、分子和自由基，导致酶、氨基酸、蛋白质、核酸等活性降低或失活，产生杀菌、红斑效应。磁场的镇痛作用与以下方面有关：降低致痛物质的水平，使其达不到引起疼痛的阈值；增加胆碱酶、组织胺酶、激肽酶的活性，水解致痛物质；改善血液循环，加速血液流动，促进致痛物质从局部移开，从而降低局部致痛物质的水平。另外还可以促进体内吗啡样内分泌素的分泌，从而止痛。主要用于神经系统疾病的诊断治疗和妇科盆底肌的治疗，这需有什么资质的人员操作？此证在什么部门考取？（3）红外热像检查：医用红外热像技术是医学技术和红外摄像技术，计算机多媒体技术结合的产物，这是一种记录人体热场的影像装置。人体是一个天然的生物发热体，由于解剖结构、组织代谢、血液循环及神经状态的不同，机体各部位温度不同，形成不同的热场。红外热像仪通过光学电子系统将人体辐射的远红外光波经滤波聚集，调制及光电转换，变为电信号，并经A/D转换为数字量，然后经多媒体图像处理技术，以伪彩色热图形式，显示人体的温度场。正常的机体状态有正常的热图。异常的机体状态有异常的热图，比较两者的异同，结合临床就可以诊断，推论疾病的性质和程度，主要用于血管疾病的诊断，此项目自本院开展以来全部自费，没有给报销，为何扣除？这需有什么资质的人员操作？此证在什么部门考取？（4）检查、理疗台账缺少项目：无报告单或少报告单可能会出现个别报告单丢失现象；无理疗台账方面，医院每天发放一日清单并要求患者在一日清单核实、治疗、检查、用药等项目签字并保存完善。理疗台账是什么资料？为什么需手工记账，增加医生工作量，有何意义？2、被告作出的子医保发[2020]32号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》，名为通报，实为行政处罚，应当认定为可诉的具体行政行为。该通报作出的行政处罚缺乏事实根据，依法不能成立，应予撤销。综上，被告2020年6月3日作出的子医保发[2020]32号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》认定事实不清，依法应予撤销。请人民法院查清事实依法撤销被告2020年6月3日作出的子医保发[2020]32号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。 被告辩称，1、原告所诉非行政诉讼受案范围。被告根据延安市医保局转来举报线索函，依职依规组织人员对原告进行稽核，在稽核中发现原告就妇科微波治疗、运动诱发电位治疗、红外热像检查、检查理疗台账缺少项目等医疗管理不符合政策和约定。据此，被告印制了“通报”，“通报”说明存在的问题；要求被告所属机构子长市医疗经办处根据原告与子长市医疗经办处签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称“服务协议”）进行处理，并提出处理的具体要求；要求原告加强内部管理。因此，被告的通报只是工作情况通报和对被管辖单位的工作要求。属于行政内部和行政指导性文件。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释（法释[2018]1号）第1条2款3、5项“下列行为不属于人民法院行政诉讼的受案范围：（三）行政指导行为；（五）行政机关作出的不产生外部法律效力的行为；”规定，原告基于“通报”的诉讼不属于行政诉讼受案范围，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释（法释[2015]9号）3条1款l项驳回起诉。2、原告诉称“…该文件作出的行政处罚．，．”。需要说明的是：被告作出的“通报”不是行政处罚，而是基于原告与被告所属单位子长市医疗经办处签订的“服务协议”这一法律事实，被告要求子长市医疗经办处依“服务协议”约定承担违约责任，这是行政机关对内指导行为。并没有直接对行政管理相对人给予行政处罚。因此原告的起诉不符合法律规定，应当驳回起诉。3、原告诉称“臭氧治疗仪和妇科微波治疗仪是两种不同的治疗仪，有着不同的治疗功能”，这一观点与被告“通报”内容一致，即原告用臭氧治疗仪开展微波治疗项目并收取微波治疗费用属虚计收费项目。依据“服务协议”79条原告承担违约责任并无不当。4、原告诉称“运动诱发电位治疗”时，阐述了“激光磁场理疗仪”原理，但并没有对“通报”争议，属诉求与理由无关。运动诱发电位是一种无创伤性的检测手段，而“激光磁场理疗仪”是治疗项目。被告“通报”原告所用xy-jgc-II激光磁场理疗仪器开展运动诱发电位治疗项目，而该仪器说明书中并没有此功能。因此原告用xy-jgc-II激光磁场理疗仪器开展运动诱发电位治疗，属不合理治疗，属擅自增加收费项目。依据“服务协议”14、79条承担违约责任并无不当。5、原告诉称“红外热像技术检查诊断”是不符合医疗临床技术规定的。投影式红外血管成像仪是一种能够实时的显示出静脉的粗细、走形和部局的显示设备。用于观察和查找皮下浅层静脉血管，辅助医护人员进行输液和抽血等静脉穿刺操作，并不具备检查功能。原告用其检查收费为虚增检查收费。“服务协议”79条“乙方违反卫健、医保部门政策规定，擅自增加收费项目、违反医保支付政策收费、分解收费、虚记费用、重复收费，甲方按其违规费用的3倍扣除，并在年度集中考评分中违规5例以下的扣除3分，6-10例的扣除6分，11例以上的扣除9分”因此，被告的行为并无不当。6、原告诉称“检查、理疗台账是什么资料…为什么要手工记账…”。理疗台账是理疗治疗长期形成的基本管理制度，记录理疗工作的开展流水情况，反应了理疗工作的具体进程，也是核对医保基金合理使用的重要资料。医院给患者的一日清单是患者对其治疗情况的记载。理疗台账与患者一日清单是两个环节的不同记录。“服务协议”5条“乙方应予为甲方提供与医疗保险相关的资料和数据”“服务协议”14条“…检查治疗项目应在医嘱中详细记录，在单独治疗室所做的治疗项目应有治疗日记记录”。原告缺少治疗记录，反应不出治疗状况，认为虚记收费。依据“服务协议”79条承担违约责任并无不当。综上，原告起诉不符合《行政诉讼法》受案范围，诉称脱离基本事实。依法应当驳回原告的起诉。被告在法定期限内向本院提交以下证据（均为复印件）：证据一：子长慈善医院执业许可证、子长慈善医院民办非企业单位登记证书、子长慈善医院民办非企业单位登记证书副本、《延安市医疗保险经办处关于子长慈善医院执行二级医院收费标准问题的批复》(延市医保函(2018) 27号）、子长慈善医院签订《延安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（定点医院）》（2019年度）、子长慈善医院签订《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（定点医院）》（2020年度）各一份。证明目的：1、原告的法人资格。2、被告隶属机构子长市医疗保险经办处与原告签订有定点医疗服务合同。证据二：《延安市医疗保障局关于交办子长县慈善医院举报线索的函》(延医保监函[2020]9号)、陕西省医疗保障局办公室关于核查子长慈善医院举报线索的函（编号：2020-001）、《子长市医疗保障局关于延安市医疗保障局交办子长县慈善医院举报线索的稽核方案》各一份。证明目的：被告根据上级机关的要求组织了对原告的稽查。证据三：子长市医疗保障局现场检查告知书、子长市医疗保障局送达回执、子长市医疗保障局先行登记保存决定书、子长市医疗保障局先行登记保存清单各一份。证明目的：被告依职权对原告进行稽查。证据四：社会保险稽核情况告知书一份。证明目的：被告对原告稽查后，将稽查问题告知原告、并告知原告如有异议五个工作日内向被告提出，逾期视为无异议。证据五：关于子长慈善医院多次被举报事实澄清、《关于子长市医保局稽核答辩》、慈善医院2019年医保运行情况各一份。证明目的：对通报涉及妇科微波治疗，运动诱发电位治疗、红外热像检查、台账缺少项目基本事实数据不否定。证据六：子医保发(2020)32号通报文件一份。证明目的：被告依职作出稽查工作情况通报一份。对管理人相对的后续工作提出行政指导。对行政授权机构子长市医疗保险经办处的工作提出要求，是一种内部行政行为。证据七：沈娇娜询问笔录、现场检查笔录（沈娇娜）、医用臭氧治疗仪使用说明书、延安市经办处调取数据、慈善医院住院单项收费项目查询表、延安市经办处调取数据、现场询问视频材料各一份。证明目的：1、臭氧治疗与微波治疗是两种不同的治疗办法。原告用臭氧治疗仪器开展所谓的“微波治疗业务”；且收微波治疗项目费用。2、原告用激光磁场理疗仪xy-jgc-II开展所谓的“运动诱发电位治疗”，激光磁场理疗仪xy-jgc-II没有运动诱发电位治疗功能。原告收运动诱发电位项目费用。证据八：现场检查笔录（牛磊）、投射式红外血管成像仪设备资料、延安市经办处调取数据各一份。证明目的：原告有红外热像检查收费项目。但是实际是使用投影式红外血管成像仪，而投影式红外血管成像仪只是辅助医护人员寻找血管使用，不具有检查功能。证据九：慈善医院病历问题明细—理疗台账缺项目、慈善医院病历问题明细—无理疗台账、慈善医院病历问题明细—检查项目无报告单或少报告单、物理治疗台账各一份。证明目的：稽核工作人员通过比对原告病历，发现原告理疗台账缺项26人次涉及金额87509元；无理疗台账2人次涉及金额9828元；检查项目无报告单或少报告单5人次，涉及金额1370元。原告为支持其诉讼主张，向本院提供以下证据（均为复印件）：证据一：延安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书(2019年度)、延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2020年度)、子长慈善医院收费标准问题的批复各一份。证明目的：被告依据2020年1月16日签订的延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2020年度)，对原告多数发生在2019年的行为进行处罚，并要求子长市医保办按照协议约定扣除相关费用，无事实和法律依据。证据二：子医保发[2020]32号通报医疗费用审核表复印件一份。证明目的：被告所作出的子医保发[2020]32号通报，名为通报，实际其内容属于侵犯原告财产权益的具体行政行为,且该通报中列明的所谓违规事项,明显缺乏事实和法律依据,该通报应当依法被撤销,扣除费用应当依法返还原告。证据三：医用臭氧治疗仪说明书一份、微波治疗仪说明书一份。证明目的：证明臭氧治疗仪和微波治疗仪为两种不同的治疗仪器，执行的也是两种不同的收费编码，原告并没有用臭氧治疗仪开展微波治疗项目，为了达到更好治疗效果，原告对部分患者采用臭氧和微波治疗相结合的方法开展治疗项目，并未违反相关法律法规或服务协议约定。证据四：激光磁场理疗仪说明书一份。证明目的：证明原告所使用的激光磁场理疗仪的使用说明中，明确载明具有运动诱发电位治疗功能及相关收费编码，且并无相关规定要求操作该治疗仪人员需要考取相应的资格证书。因此，被告在通报中认定该治疗仪无运动诱发电位治疗功能，操作人员无相关资质明显无事实和法律依据。证据五：红外血管成像仪说明书一份、检查报告单两份。证明目的：证明原告所使用红外血管成像仪具有检查血管分布状况、是否存在病变等临床检查功能，检查后，原告会根据检查结果向患者出具相应的报告单，且并无相关规定要求操作该治疗仪人员需要考取相应的资格证书。因此，被告在通报中认定该项检查无检查报告单，操作人员无相关资质明显无事实和法律依据。证据六：李文华住院病案三份、朱亚丽住院病案一份、郭军住院病案一份。证明目的：证明原告在患者住院就诊过程中通过每日清单来登记患者的理疗项目，避免了手工台账漏登、错登等缺点，每日清单实际就是每位患者就医的理疗台账。原告实际并未出现通报中所列明的关于检查、理疗台账缺失或没有理疗台账的情况。证据七：原告就诊大厅宣传、公示项目陈列照片。证明目的：证明原告严格按照被告政策要求，将关于医保政策宣传、价格公示、医疗保险结算流程宣传、打击欺诈骗保等宣传工作认真落实到位。本院对本案证据认证如下：被告和原告提供的证据，相对方对其真实性大部分无异议，只对被告提供的证据九和原告提供的证据六的真实性有异议，对其证明目的除被告提供的证据一外均有异议。这些证据与本案具有关联性，能够证明本案的相关事实，故对原、被告提供的证据的真实性予以采信。经审理查明，被告子长医保局于2020年6月3日作出子医保发[2020]32号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。主要内容为：4月2日至28日子长市医保局对子长慈善医院进行了稽核工作，将稽核发现问题通报如下：1、检查、治疗项目与收费项目不符。(1)妇科微波治疗：该院妇科用臭氧治疗仪器开展微波治疗项目，经检查人员核实比对臭氧治疗仪器说明书，未发现有微波治疗这一功能。2019年度治疗395人次，单价25元，涉及违规金额9925元。（2）运动诱发电位治疗：该院妇科用xy-jgc-Ⅱ激光磁场理疗仪器开展运动诱发电位治疗项目，经检查人员核实xy-jgc-Ⅱ激光磁场理疗仪器说明书，没有发现运动诱发电位治疗这一功能，且操作人员无相关资质。2019年11月至2020年4月底，治疗158人次，单价80元，涉及违规金额12640元。（3）红外热像检查：该院用摄影式红外血管成像仪开展红外热像检查项目，实际检查中涉及病人无检查报告单，且操作该仪器护士无相关资质。2019年9月至2020年4月底，治疗366人次，单价70元，涉及违规金额10640元（已去除子长市医疗保险经办处对该项的扣款金额14980元）。（4）检查、理疗台账缺少项目：抽查病历中，住院患者5人次，检查无报告单或少报告单；住院患者2人次，无理疗台账；住院患者26人次，理疗台账上缺少理疗项目。共涉及住院患者33人次，违规金额98707元。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十九条之规定，3倍扣除其违规费用395736元，年度集中考核评分扣除9分。2、医院内部管理不规范。责令子长慈善医院，加强内部管理，于9月底前将存在问题整改到位，并形成书面整改报告上报市医保局。被告子长医保局作出通报后，将通报发送至包括原告子长慈善医院在内的全市20个定点医疗机构和被告所属子长市医疗保险经办处。据此，子长市医疗保险经办处与原告医院在核定2020年6月的医保基金支付费用中已经按通报要求3倍扣除了395736元。本院认为，被告子长医保局负责全市医疗保险全面工作，其业务范围包括监督管理全市医疗保障基金，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为等。被告所属子长市医疗保险经办处与原告子长慈善医院签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》目的系为管理医疗保险基金、使参保人员享受优质价廉的医保服务，将子长慈善医院等医疗机构确定为定点医疗机构，属于行政机关所属法律法规授权的组织为实现公共利益和行政管理目标而签订的行政协议。被告子长医保局于2020年6月3日作出的子医保发[2020]32号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》，对其认为原告子长慈善医院在履行医疗服务协议过程中存在的检查、治疗项目与收费项目不符、医院内部管理不规范等问题予以通报，在通报中认定了原告的具体违规行为，并要求其所属单位子长市医疗保险经办处根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十九条之规定3倍扣除其违规费用395736元，年度集中考核评分扣除9分；责令原告子长慈善医院加强内部管理，对存在问题限期整改；全市定点医疗机构通报。子长市医疗保险经办处据此在与原告医院核定2020年6月的医保基金支付费用中按通报要求3倍扣除了395736元。其中加倍扣除违规费用具有处罚性质。可见，被告作出的该通报不属于行政机关内部指导行为，而是属于行政机关作出的对原告权利产生实际影响的具有外部法律效力的行政行为。原告不服该行政行为提起诉讼，属于行政诉讼的受案范围。被告根据其直属事业单位子长市医疗保险经办处与原告签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》作出对原告权利产生实际影响的具有外部法律效力的行政行为，系本案适格被告。被告所属子长市医疗保险经办处与原告子长慈善医院于2019年、2020年均签订《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，协议有效期均为一年。被告认定的原告的违规行为多为2019年发生的行为，被告却以双方2020年签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关条款为依据进行认定处理，属于适用依据错误，对其通报应予撤销。被告的辩解主张不能成立。原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：撤销被告子长市医疗保障局2020年6月3日作出的子医保发[2020]32号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。案件受理费50元，由被告子长市医疗保障局承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。   审  判  长    张 志 成                      人民陪审员    徐 星 慧     人民陪审员   马 海 宏  二O二O年十二月十九日 书  记  员   樊 倩 倩   本案适用法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条  行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的;(二)适用法律、法规错误的;(三)违反法定程序的;(四)超越职权的;(五)滥用职权的;(六)明显不当的。   1