江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0213民初9652号原告：罗钱伟，男，1968年10月30日生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：王**，江苏创合元律师事务所律师。被告：无锡市第二人民医院，住所地无锡市中山路**。法定代表人：韩晓枫，该院院长。委托诉讼代理人：郑南翔，该院员工。委托诉讼代理人：程晓阳，江苏苏秦律师事务所律师。原告罗钱伟与被告无锡市第二人民医院（以下简称二院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年8月29日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗钱伟的委托诉讼代理人王**,被告二院的委托诉讼代理人程晓阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗钱伟向本院提出诉讼请求：1、根据鉴定结果，判令被告赔偿原告营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失；2、被告承担本案全部诉讼费用及鉴定费用。事实与理由：2017年9月18日上午，原告因脑出血出现呕吐、乏力、头晕等不适症状，后去被告处治疗，被告仅对原告进行了血生化、甲状腺功能和心电图的检查，初步诊断为高血压3级、高血压心脏病、肝功能异常、肾功能不全、高脂血症等，给原告开具了注射用甲磺酸法舒地尔和马来酸桂哌齐特注射液并安排原告住院医治，当天未对原告进行脑CT检查。9月22日14时10分，原告向护士报告感到烦躁、头胀等症状，被告医生给予急查头颅CT，第二天的CT报告单显示原告左侧颞枕叶血肿、右侧颞叶软化灶、双侧基底节区腔隙性梗死、脑萎缩，至此，被告才发现原告存在脑出血的情况。另原告获悉被告开具的甲磺酸法舒地尔和马来酸桂哌齐特注射液会导致血液流动加速。因被告未能在原告求医的第一时间给原告进行脑CT检查，导致原告的脑出血状况未能在第一时间发现并治疗，原告要求转院101医院医治。因耽误时间太久，原告的视力神经中枢因脑出血而受损无法逆转，导致原告视力残疾。被告的诊疗行为存在过错，要求被告承担相应的赔偿责任。诉讼中，罗钱伟变更诉讼请求为：判令1、被告退还原告所支付的医药费用（自费部分）4541.14元；2、被告支付本案的鉴定费用11750元和赔偿原告律师费损失5000元并承担全部诉讼费用。事实与理由：双方之间的医疗服务合同纠纷经法院委托鉴定，鉴定结果为被告的诊疗行为存在过错，根据合同法规定，当事人一方履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。原告在被告处共计支付医药费用14866.02元，其中原告自费部分4541.14元，现原告要求被告退还自费部分医药费用并承担本案所产生的鉴定费用11750元及律师费5000元。二院辩称：医药费是用于原告的门诊及入院治疗，被告在整个治疗过程中诊疗行为符合规范，履行了相应的合同义务，且并未对原告造成损害。相反原告作为患者多次对医生的告知与建议不予理睬，不配合治疗，自行离院，拒绝返回，被告不应承担医药费赔偿责任；鉴定费是用于医疗损害鉴定的，鉴定结论显示被告仅在未明确有急性冠状动脉综合征及血压未良好控制下使用血小板治疗有一定过错，该过错与原告目前损害结果之间并不存在因果关系，鉴定结论指向的不利后果应由原告承担，被告不应承担鉴定费；律师费无法定理由或合同约定应由被告承担；诉讼费应由败诉方或根据案件结果相应承担，被告不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：2017年9月18日9：49，患者罗钱伟因“乏力胃口差失眠3天”在二院内科就诊，初步诊断：乏力。予相应检查。14：45医方心血管门诊复诊：血压180/130mmHg，肌酸激酶138U/1，肌酸激酶同工酶15U/1，乳酸脱氢酶298U/1。诊断：1、胸闷，2、冠心病？3、高血压病，4、肺栓塞？5、肾功能不全。予依折麦布片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片及缬沙坦氨氯地平口服，留察，进一步住院。15：07因“诉感全身乏力”步行入观察室，心率92次/分，血压213/133mmHg，16：22血压210/120mmHg，18：00血压213/133mmHg，静脉泵入硝普钠治疗。09-1911：00心率69次/分、血压145/98mmHg，转入病房。11：20，患者因“反复乏力纳差三天”入院（住院号2017510515）。患者既往有硬膜下血肿引流史，否认高血压、糖尿病及外周血管疾病。查体：体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸19次/分，血压神志清，答题切题。瞳孔等大等圆，圣光反应灵敏。心肺（一），腹软，无压痛。（２０１７－０９－１９）血生化：总胆红素24.4umoI/L，谷丙转氨酶79.9U/L，谷草转氨酶22.7U/L，碱性磷酸酶135.5U/L，低密度脂蛋白4.45umoI/L，肌钙蛋白T148.2ng/Ｌ，肌酐165.6mmoＩ/Ｌ，D-二聚体1.33ug/ml。初步诊断：1、高血压3级（很高危），2、高血压性心脏病，3、肝功能异常，4、肾功能不全，5、高脂血症，6、肺栓塞？入院后给予监测血压及心率，告病重，控制血压、抗血小板、稳定斑块，改善肾功能，完善相关检查、营养心肌改善心肌供养等治疗。09-1916：52予“马来酸桂哌齐特”及“甲磺酸法舒地尔”治疗，（09-2215：00停止）09-20晨血压145/68mmHg，患者无明显头晕、头痛，无呼吸困难，无发热咳嗽咳痰。09-21患者无胸闷、胸痛，无头晕不适，血压控制可（123-181/66-118mmHg）。09-22患者出现头部胀痛，时有烦躁，无明显胸闷、胸痛，无肢体活动障碍，无恶心、呕吐。头颅CT提示颞枕叶脑出血。神经外科会诊后建议转入神经外科进一步治疗。心超：左房增大，左室壁非对称性肥厚，二尖瓣轻微反流，左室收缩功能减低。09-2216：48转入神经外科后予以止血、脱水降颅压、保护神经功能、控制血压、保护肝肾功能等综合治疗。2017-09-23颅脑CT报告：1、左侧颞枕叶血肿（5.4*3.3㎝）2、右侧颞叶软化灶3、双侧基底节区腔隙性梗死4、脑萎缩。09-24主任医师查房告知病情重，有突发脑疝风险，需卧床保持安静，患者不予理睬。09-25患者诉视模糊，考虑为视放射损伤，继续予以脱水降颅压、保护神经功能、控制血压、保护肝肾功能等综合治疗。患者头痛头昏改善，血压控制可，肝肾功能较前好转，住院期间患者不配合治疗，常下床活动，拒绝输液、口服药物。2017-09-26颅脑CT：1、左侧颞枕叶血肿（4.9*2.6㎝）2、右侧颞叶软化灶3、双侧基底节区腔隙性梗死4、脑萎缩。患者不配合治疗，拒绝降压及输液治疗。2017-09-27自行离院。家属劝说无效，拒绝来院治疗。09-28患者家属办理自动出院。2017-09-28患者因“恶心、呕吐9天”住解放军第101医院，（2009年因“脑外伤”行右侧颞顶部血肿清除术）。专科经检查：神志清、精神可，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，左侧3.5cm，右侧3.5cm，光反射存在，双侧肢体肌力V级，肌张力正常。2017-09-28头颅CT：左侧颞顶叶颅内出血，周边已吸收，量约10ml。中线居中。诊断：1、高血压脑出血，2、高血压症III级（极高危），3、颅脑外伤术，4、肾功能不全。入院后予止血、抑酸、脱水及能量等对症治疗。2019-09-29头颅CT：颅脑术后改变，右颞叶软化灶；左颞叶脑出血。脑CTA未见明显异常。治愈出院。2017-10-06头颅CT：颅脑术后改变，右颞叶软化灶；左颞叶脑出血。2017-11-03患者因“自诉双眼视力下降约2月”在无锡市第八人民医院就诊，查：双眼角膜透明，前庭（-），晶体（一），瞳孔对光反应存在，网膜平，视乳头边界清，C/D=0.4，IOP眼内压R15mmHg，L16.3mmHg，右眼视力0.5，左侧0.4。予查视野，建议神经内科就诊。2018-01-11无锡市锡山人民医院视野检查。2018-01-13患者因“突发四肢抽搐1小时”住解放军第一0一医院，诊断：1、继发性癫痫，2、高血压脑出血后遗症，3、高血压症III级（极高危），4、颅脑外伤术后。……2018-01-18出院,双眼颞上象视野缺损。后多次在该院配药治疗。2018-07-17无锡市第八人民医院再次眼科就诊，视力右侧0.1，左侧0.1。本案审理过程中，本院根据罗钱伟的申请委托苏州市医学会对二院的诊疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，过错行为与患者目前损害后果之间是否具有因果关系等进行医疗损害鉴定。2020年10月21日，苏州市医学会作出《医疗损害鉴定书》，“分析说明”部分载明：患者门诊就诊及住院之后，医方依据患者主诉及体格检查，进行相应检查，按照高血压急症给予硝普钠等降压治疗，符合诊治规范。患者主诉以“纳差乏力”为主，入院后无头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，无偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激症，查体未见明显神经系统阳性体征，并非必须进行头颅CT检查。医方在未明确诊断脑出血情况下使用了“甲磺酸法舒地尔”和“马来酸桂哌齐特”注射液，无明确使用禁忌，并在发现脑出血情况下及时停止使用（2017-09-2215：00医嘱停止），不存在过错……医方在治疗过程中，发现患者心肌酶谱升高，不能排除心肌缺血，使用硫酸氢氯吡格雷片进行抗血小板治疗。医方在未明确有急性冠状动脉综合征及血压未良好控制下使用抗血小板治疗有一定过错……关于视力下降，2017-11-03无锡市第八人民医院：右眼视力0.5、左侧0.4。2018-07-17无锡市第八人民医院：右眼视力0.1、左侧0.1。2020-07-01联勤保障部队第九0四医院：视力右眼0.02，矫正无提高；左眼0.02，矫正无提高。2020-07-08无锡市第四人民医院视觉电生理：双眼振幅AP100降低。结合现场体格检查，专家组认为患者目前主观视力检查下降明显，但缺乏客观证据支持……专家组认为患者自身的高血压是脑出血的病因，随着病情进展医方通过相关检查发现脑出血，并及时进行综合对症治疗，脑出血得到合理控制。目前存在的视野缺损、象限性偏盲是枕叶出血的直接后果，系自身疾病所致。医方在未明确有急性冠状动脉综合征及血压未良好控制下使用抗血小板治疗有一定过错，但医方应用的剂量较小，且09-22CT明确脑出血后及时停用，并不会直接引起出血量的增大而加重视野缺损。因此，医方的过错行为与患者目前视野缺损之间不存在因果关系。综上，二院的诊疗行为存在过错，该过错与患者目前损害后果视野缺损、象限性偏盲之间不存在因果关系。罗钱伟对上述医疗损害鉴定意见向本院提交了《异议书》，认为《医疗损害鉴定书》在以下事实认定上存在错误，明显偏袒医方：1、对于患者方提供的入院记录现病史“患者三天前午饭后出现食欲不振，喝稀粥后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后症状较前好转”以及既往史中“有硬膜下血肿引流史；否认高血压……”视而不见，从而导致其分析错误；2、专家组认为患者自身的高血压是脑出血的病因，患者在就诊当日就被医方诊断为高血压病，有具体的血压数值记录在病案之中，而患者又主诉恶心、呕吐、食欲不振的病症史，且明确否认有高血压史，却莫名其妙出现高血压，又有恶心、呕吐情形，此种情况应当立即进行头颅CT的检查，而鉴定结论却给出相反的说法；3、从鉴定结论来看，医方在患者以高血压来接诊，并做了降压处置，而在五天后，患者出现了脑出血，这个脑出血是医方接诊未能及时发现，还是医方将患者治出来的，鉴定结论中未能明确，也未予以分析原因；4、关于两种注射注射液“甲磺酸法舒地尔”和“马来酸桂哌齐特”对于出血影响问题，从其确诊脑出血后立即停用该两种药来看，这两种药对于脑出血是有严重影响的。专家组没有明确该两种注射液对于脑出血是否可以用，尤其是给予患者使用了五天，即使用量不大，也会造成严重后果，专家组与后遗症无因果关系的说法，没有事实依据；5、从常识而言，对于脑出血的重症，医疗原则为越快越好，24小时内为最佳，超过72小时则不可避免出现后遗症，可是医方却在五天后发现，医方既延误了五天抢救时间，又使用了不该用的药物，客观上造成了患者严重的损害后果。患者根据要求于2020年7月1日去联勤保障部队第九0四医院测试视力，于2020年7月8日去无锡市第四人民医院做了视觉生理，检测结果表明患者视力下降，反而被专家组认为缺乏客观证据支持，显然是草率和不负责任的。本院要求鉴定机构对罗钱伟的异议进行书面解释说明。2020年12月8日，鉴定机构出具《回复函》，内容为：1、针对《异议书》所及“非必须进行头颅CT检查”的异议，专家组已注意到“患者方提供的入院记录病史”反映入院前及“既往史”等情况涉及“恶心、呕吐”、“硬膜下血肿引流史”等，但是，患者在本次“门诊及住院之后”，针对“高血压急症”已经“降压处理”，而在其“入院后”病史记录中，确实未见记载“头痛、恶心、呕吐等颅内升高的表现”及“偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激症”，而且“查体未见明显神经系统阳性体征”。2、针对《异议书》“2”至“4”，“患者自身的高血压是脑出血的病因”不是说“高血压就是脑出血”，不能说“高血压肯定有脑出血”，血压升高并不必然导致脑出血，医方在“患者头部胀痛”表现后安排CT检查符合诊疗规范。关于两种注射液的使用，在未明确诊断脑出血情况下“无明确使用禁忌”，而“发现脑出血情况下及时停止使用”不存在过错。3、针对《异议书》所及“5”，罗钱伟2017-09-23的颅脑CT报告：左侧颞枕叶血肿，可造成视放射区-枕叶区损伤。罗钱伟2017-11-03的视野检查提示同侧象限性偏盲，符合2017-09-23的颅脑CT报告：左侧颞枕叶血肿的视野损害表现特征。罗钱伟2018-07-17的视野结果：双眼视野全视野缺损，右眼MD-32.53dB，左眼MD-32.50dB。该视野缺损完全不具有左侧颞叶血肿应有的视野损害特征。因此，“2018-07-17视野可靠性指标偏低”是依据视路损伤的视野损害特征而对该视野报告的科学描述。视觉诱发电位（VEP）能够准确评价受检眼的实际视力水平。2020-07-08视觉电生理检查结果：双眼振幅AP100降低，但该报告同时显示双眼P100下降均系小幅度，且双眼P100振幅基本相当、双眼AP100潜伏期无延长。该基本正常的客观的VEP报告结果与罗钱伟2020-07-01的右眼主观视力0.02、左眼主观视力0.02不相符合；与2018-07-17的视野检查结果不相符合。按照罗钱伟2018-07-17双眼全视野缺损的视野结果，理论上应记录不到VEP波形。因此，专家组认为罗钱伟目前主观视力下降明显，但缺乏客观证据支持。医疗损害鉴定结束后，罗钱伟又明确：1、以医疗服务合同纠纷为诉因；2、2017年9月19日二院预收费2000元，该2000元不是罗钱伟实际使用的费用，应与自费部分一并结算后予以返还。另查明：罗钱伟于2017年9月19日支付二院预收住院费2000元。2017年9月28日，二院开出住院费用明细清单，自付金额648.7元（尚未支付）。罗钱伟提供二院2017年9月18日门诊收费票据21张，自费金额共计1892.44元。再查明：罗钱伟因本案给付江苏创合元律师事务所律师费5000元；给付苏州市医学会医疗损害鉴定费11750元。本院认为：第一、本案中，患者罗钱伟与医方二院之间因医疗服务而发生医患关系，构成医疗服务合同。第二、《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。经鉴定机构鉴定，二院的诊疗行为存在过错，该过错与患者目前损害后果视野缺损、象限性偏盲之间不存在因果关系。故二院仍应承担一定的违约责任，具体为其承担罗钱伟因门诊、住院而支出的医药费自费部分的20%，即1、1892.44元×80%=1513.95元；2、648.7元×80%=518.96元；3、（2000+1892.44）-（1513.95+518.96）=1859.53元，故二院应返还罗钱伟1859.53元。第三，医疗纠纷涉及医学专门性问题，二院的诊疗行为存在过错是导致本次诉讼及医疗损害鉴定的主要成因，故鉴定费和诉讼费由二院承担80%为宜。罗钱伟主张的律师费与二院的诊疗行为无必然的因果关系，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条、第一百一十一条之规定，判决如下：一、无锡市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内返还罗钱伟医药费1859.53元。二、驳回罗钱伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元、鉴定费11750元，合计12150元，由罗钱伟负担2430元，无锡市第二人民医院负担9720元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长 何 英人民陪审员 詹 鲁人民陪审员 曹娟妹二〇二〇年十二月二十九日法官 助理 何玉文书 记 员 曹敏珠本案援引法律条款《中华人民共和国合同法》：第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。......第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。......第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第一百一十一条质量不符合约定的，应当按照当事人的约定承担责任。对违约责任没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，受损害方根据标的的性质以及损失的大小，可以合理选择要求对方承担修理、更换、重作、退货、减少价款或者报酬等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》：第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。