贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔05民终7977号上诉人（原审原告）：吴某1，女，2013年5月23日出生，汉族，住贵州省黔西县。法定代理人：吴某2（吴某1之父），男，1983年1月20日出生，汉族，住贵州省黔西县。法定代理人：张某（吴某1之母），女，1988年11月27日出生，汉族，住贵州省黔西县。委托诉讼代理人（特别授权代理）：李纪衡，贵州霄逸律师事务所律师，执业证号15205201310818174。委托诉讼代理人（一般授权代理）：卢斌，贵州霄逸律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：黔西县人民医院，住所地：黔西县城关镇里沙大道，统一社会信用代码12522423429830146U。法定代表人：王江，系黔西县人民医院院长。委托诉讼代理人（特别授权代理）：李军，男，1962年6月27日出生，汉族，住贵州省黔西县。委托诉讼代理人（一般授权代理）：范建明。上诉人吴某1因与被上诉人黔西县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省黔西县人民法院（2019）黔0522民初5891号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人吴某1上诉请求：撤销一审判决，将本案发回一审法院重审，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审认定事实错误。1、本案司法鉴定意见书只是对输液过程中发生抽搐的原因进行评述，没有对吴某1此后患乙型脑炎后的其他治疗行为与损害结果之间的因果关系进行评鉴，吴某1申请鉴定机构出庭一审未予准许。2、吴某1缴纳了伤残等级、护理依赖程度等鉴定事项的鉴定费，鉴定机构只做了一项因果关系鉴定，该项鉴定以偏概全，仅针对抽搐行为与使用青霉素剂量之间的因果关系进行鉴定，未对吴某1处于半植物人状态进行全面、客观、科学的分析。3、吴某1入院是被误诊为急性扁桃体炎，并按急性扁桃体炎治疗，该误诊导致吴某1未能获得及时准确的救治，一审未对黔西县人民医院的前述过错进行审查，而按照存在瑕疵的鉴定意见作出裁判，损害吴某1的合法权益。被上诉人黔西县人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。吴某1向一审法院起诉请求：判决黔西县人民医院赔偿吴某1残疾赔偿金、护理费、营养费、医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等共计50000元；案件受理费由黔西县人民医院负担。一审法院认定事实：2016年8月29日14时，吴某1因发热3天到黔西县人民医院（原黔西县中心医院，于2016年11月15日更名为黔西县人民医院）门诊儿科就医，黔西县人民医院诊断吴某1为“急性扁桃体炎”，给予输液注射及口服药物治疗，同时开出处方，处方显示输液注射药物为：复方氨林巴比妥注射液2ｍｌ（复方）×1支，1.2ｍｌ，每天一次，肌肉注射；0.9%氯化钠注射液（立软）100ｍｌ：0.9ｇ（×1袋），100ｍｌ，每天一次，小儿静脉输液；注射用青霉素钠0.48ｇ（80万×3瓶）240万单位，每天一次，小儿静脉输液；0.9%氯化钠注射液（立软）100ｍｌ：0.9ｇ（×1袋），100ｍｌ，每天一次，小儿静脉输液；痰热清注射液10ｍ×1支；6ｍｌ，每天一次，小儿静脉输液。口服药物为：对乙酰氨基酚滴剂30ｍｌ（10ｍｌ：1×1瓶）1.3ｍｌ，每天一次；10%葡萄糖注射液50ｍｌ：5ｇ（立×1袋）100ｍｌ，每天二次；0.9%氯化钠注射液（立软）100ｍｌ：0.9ｇ（×1袋）50ｍｌ，每天二次；小儿复方氨基酸注射液（18ＡＡ-ＩＩ）50ｍｌ：3ｇ（总×1瓶）50ｍｌ，每天二次；西咪替丁注射液2ｍｌ：0.2ｇ×1×1支，0.1ｇ，每天二次；氯化钾注射液10ｍｌ：1ｇ×5×1支，0.2ｇ，每天二次。在输液过程中，吴某1出现抽搐，于2016年8月29日16时36分转入黔西县人民医院的儿科重症病房住院治疗，经该院诊断为：“抽搐原因：颅内感染？脓毒血症？”因病情危重，经黔西县人民医院告知后，吴某1的家属要求转上级医院。吴某1于2016年8月30日11时40分出院，在此期间产生医疗费1892.88元。2016年8月30日13时52分，吴某1转入贵阳市妇幼保健院（贵阳市儿童医院）ＰＩＣＵ病房住院治疗，经该院入院诊断为：1、抽搐原因：颅内感染？2、急性支气管炎。吴某1在该院住院治疗至2016年9月13日10时00分，该院出院诊断为：1、重型流行性乙型病毒性脑炎；2、脑疝；3、脓毒血症；4、支气管肺炎；5、中毒贫血；6、低钙血症；7、继发性免疫功能低下；8、双眼结膜炎。此次住院产生医疗费为46400.04元。2016年9月25日，吴某1再次到黔西县人民医院儿科住院部住院治疗，该院诊断为：急性扁桃体炎、脑炎恢复期、继发性癫痫、脑瘫，吴某1在该院住院治疗至2016年10月28日，共计住院33天，产生医疗费7221.17元。2018年4月13日，吴某1到北京市大兴区京军医院外科住院治疗至2018年4月21日，共计住院8天，经该院诊断为脑炎后遗症、癫痫，此次住院治疗产生医疗费43222.79元。另外，在2016年8月30日至2020年4月23日期间，吴某1在贵州省人民医院、贵州省附属医院、贵阳市第二人民医院、黔西县中医院、黔西桦晨医院等医院、贵阳市公共卫生救治中心接受检查及治疗。2016年11月30日，经黔西县卫生和计划生育局委托，毕节市医学会就吴某1与黔西县人民医院发生的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定，毕节市医学会作出毕节医鉴［2016］29号《医疗事故技术鉴定书》，毕节市医学会在该鉴定书中分析认为：1、根据现场询问患儿病史、治疗经过、贵阳市妇幼保健院贵阳市儿童医院病历资料及现场检查，患儿有轻度中枢神经损伤表现，具体表现为语言倒退、右手呈屈曲状，双侧病理征阴性。符合“流行性乙型脑炎（重型）”诊断。2、患儿在黔西县中心医院门诊静脉输注青霉素5分钟后出现不适，10分钟左右出现抽搐。乙方所使用的青霉素剂量超标，给药速度（240万Ｕ／1小时），但与青霉素脑病的发生时间不符（青霉素脑病发生时间一般在用药后24-72小时内出现）考虑抽搐原因为流行性乙型脑炎（重型）的临床表现。3、患儿目前的损害与医方医疗行为无因果关系，得出结论为：本病例不属于医疗事故。此次鉴定费用为2500元。2017年，吴某1诉至一审法院，要求黔西县人民医院赔偿其各项损失，在此次诉讼过程中，吴某1申请对黔西县人民医院是否存在医疗过错进行鉴定，经一审法院委托，遵义医学院附属医院司法鉴定中心于2017年9月12日作出遵医司鉴［2017］医鉴字第0023号《司法鉴定意见书》，该鉴定中心在鉴定意见书中分析认为：1.吴某1流行性乙型脑炎诊断明确。2.《转院告知书》《儿童腰椎穿刺同意书》《无创呼吸机使用协议》《使用自费药品、耗材、检查及治疗知情同意书》《病危通知书》《入住告知书》有患者家属的签字，黔西县中心医院已履行告知义务。3.黔西县中心医院诊疗行为不符合规范。吴某1因“发热、呕吐3天”于2016年8月29日14时00分入住黔西县中心医院门诊，诊断为急性扁桃体炎，并进行输液治疗。据毕节市医学会医疗事故技术鉴定书记载，乙方所使用的青霉素剂量超标、给药速度过快（240万Ｕ／1小时），输入液体10分钟后出现抽搐。据《中华人民共和国药典-临床用药须知-化学药和生物制品卷》规定，儿童静脉给药每日5万Ｕ-20万Ｕ，分2-4次给药。青霉素钠100万Ｕ含钠离子1.7ｍｍｏｌ（0.039ｇ），大剂量给药后，尤其是肾功能减退或心功能不全病人，可能造成高钠血症。高钠血症主要引起神经系统的症状。急性高钠血症起病急骤，主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤动、运动失调、惊厥、癫痫发作，甚至昏迷而死亡。因此吴某1的抽搐与青霉素钠过多进入体内有关，黔西县中心医院诊疗行为不符合规范、存在一定过错。4.吴某1的损害后果分析及参与度分析。2016年10月28日从贵阳回家后，吴某1目前表现为语言功能丧失、右手屈曲、四肢无力、口角流涎、二便失常、吞咽困难等，上述表现主要是重型流行性乙型脑炎的后遗症。在黔西县人民医院输液中出现的抽搐与重型乙型脑炎及青霉素钠过多进入体内有关，抽搐原因主要是脑炎，青霉素钠过多进入体内诱发了抽搐的发生。鉴定意见为：黔西县人民医院诊疗行为不符合规范，患儿输液中出现抽搐与黔西县中心医院的不规范行为间存在一定因果关系，建议过错参与度为5%。此次鉴定的费用为5000元。该案中，因吴某1的诉讼请求不明确，一审法院裁定驳回了吴某1的起诉。2019年10月14日，吴某1再次诉来一审法院，要求判决黔西县人民医院赔偿其残疾赔偿金、护理费、营养费、医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等费用共计50000元（待鉴定意见作出后增加诉讼请求）。本案审理过程中，吴某1提出鉴定申请，要求对黔西县人民医院医疗过失行为与损害结果之间的关系及因果关系大小、吴某1伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费进行鉴定。经一审法院委托，昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心于2020年6月15日作出昆医附一院司法鉴定中心［2020］ＬＣ鉴字第0335号《司法鉴定意见书》，该鉴定中心在鉴定意见书中分析认为：1.医方诊疗过程中存在的问题。患儿因“发热、呕吐3天”于2016年8月29日14时00分到黔西县人民医院门诊就诊，并进行静脉输液治疗（0.9%氯化钠注射液（立软）100ｍｌ＋青霉素钠0.48ｇ（80万×3瓶）240万单位）。按照《处方管理办法》要求儿童处方须注明体重，但该患儿处方中为空项；患儿使用的青霉素钠属于时间依赖性抗菌药物，按照《注射青霉素钠说明书》，小儿静脉滴注，每日按体重5万-20万／ｋｇ，分2-4次给药，但却一次给药，存在单次用量过大，且处方中未注明滴速，同样违反《处方管理办法》。2.因果关系及参与度。吴某1患流行性乙型脑炎诊断明确，在患有乙型脑炎的情况下，药物血脑屏障的透过率相对增高，在短时间内静脉滴入超剂量青霉素钠，可导致脑脊液药物浓度升高，从而可能诱发抽搐。吴某1所患的流行性乙型脑炎与青霉素钠超剂量输入无因果关系。鉴定意见为：1.黔西县人民医院诊疗行为存在过错，吴某1在输液过程中发生的抽搐与医方的不规范行为存在一定因果关系，但吴某1所患流行性乙型脑炎及其后遗症与乙方的诊疗行为无关，建议黔西县人民医院在为吴某1提供的诊疗服务中过错参与度为10%。2.吴某1遗留的问题为其自身疾病流行性乙型脑炎所致，与黔西县人民医院的诊疗行为无关，其伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费均不予考虑。此次鉴定费用为15100元。此鉴定作出后，原告明确其诉讼请求中的赔偿金额为：医疗费115579.34元、鉴定费25500元、住院伙食补助费5600元、营养费5600元、护理费11200元、交通费及住宿费10000元，基于鉴定意见，主张要求黔西县人民医院赔偿的金额为50000元。一审法院认为，本案吴某1与黔西县人民医院之间系医疗损害责任纠纷，受《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定的调整。对于争议焦点，黔西县人民医院应否赔偿原告诉称的各项费用以及具体责任比例。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，根据毕节市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》、遵义医学院附属医院司法鉴定中心及昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心分别出具的《司法鉴定意见书》可知，黔西县人民医院在为吴某1诊疗的过程中未按《处方管理办法》、《注射青霉素钠说明书》等规定的用量和方法，给吴某1静脉滴注青霉素钠的过程中一次给药，存在单次用量过大的情况，且处方中未注明滴速，吴某1患流行性乙型脑炎诊断明确，在患有乙型脑炎的情况下，药物血脑屏障的透过率相对增高，在短时间内静脉滴入超剂量青霉素钠，可导致脑脊液药物浓度升高，从而可能诱发抽搐，黔西县人民医院的诊疗行为存在过错，吴某1在输液过程中发生的抽搐与黔西县人民医院的不规范行为存在一定因果关系。黔西县人民医院应当赔偿吴某1的损失。三份鉴定书中，认定过错参与度最高的是昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，该鉴定书中所载鉴定意见为：建议黔西县人民医院在为吴某1提供的诊疗服务中过错参与度为10%，黔西县人民医院对此亦无异议，故一审法院确认黔西县人民医院应承担的责任比例为10%。对于吴某1认为鉴定报告与事实不符，黔西县人民医院的诊疗行为导致吴某1造成了残疾的损害后果的主张，该鉴定意见书系经一审法院依法委托具有资质的机构所作出，用于鉴定的材料经吴某1与黔西县人民医院双方质证，该鉴定意见书真实合法，内容与事实相符，且该鉴定意见能与另外两份鉴定书相互印证说明，吴某1遗留的问题为其自身疾病流行性乙型脑炎所致，与黔西县人民医院的诊疗行为无关，抽搐原因主要是脑炎，过量输入青霉素只是吴某1抽搐的诱因，因此一审法院对吴某1的该主张不予采信。对于吴某1的损失，黔西县人民医院抗辩称基于鉴定意见，黔西县人民医院只对为吴某1诊疗服务中产生的损失的10%承担赔偿责任，即对2016年8月29日至2016年8月30日，吴某1在黔西县人民医院处就医所产生的医疗费的10%承担赔偿责任，以及对鉴定费用的10%承担赔偿责任。对此一审法院认为，根据鉴定意见，黔西县人民医院的诊疗行为与吴某1患流行性乙型脑炎无关，黔西县人民医院在为吴某1提供的诊疗服务中过错参与度仅为10%，这说明吴某1在2016年8月30日-2016年9月13日期间在贵阳市妇幼保健院住院治疗、2016年9月25日至2016年10月28日再次到黔西县人民医院住院治疗、2018年4月13日至2018年4月21日在北京市大兴区京军医院住院治疗，以及在2016年8月30日至2020年4月23日期间，吴某1在贵州省人民医院、贵州省附属医院、贵阳市第二人民医院、黔西县中医院、黔西桦晨医院、贵阳市公共卫生救治中心等医院接受检查及治疗，还有吴某1自行购药所产生的医疗费用、交通费等费用，均系因治疗其自身所患流行性乙型脑炎及后遗症而产生，与黔西县人民医院的诊疗行为无关，不应由黔西县人民医院承担该费用。故黔西县人民医院的抗辩理由有事实及法律依据，一审法院予以采纳。因此，吴某1的损失为：1.2016年8月29日至2016年8月30日期间在黔西县人民医院治疗的医疗费1892.88元；2.吴某1系儿童，护理费应予支持，护理费为119.6元（43654元／年÷365天×1天＝119.6元）。3.住院伙食补助费100元（100元／天×1天），以上1-3项费用合计2112.48元，按照一审法院确认的责任比例10%，黔西县人民医院应赔偿的金额为211.25元。对于鉴定费22600元，也应按该责任比例分担。对于吴某1主张的残疾赔偿金，根据鉴定意见，吴某1遗留的问题为其自身疾病流行性乙型脑炎所致，与黔西县人民医院的诊疗行为无关，其伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费均不予考虑，故吴某1主张的残疾赔偿金一审法院不予支持，对于吴某1主张的营养费，无证据证明，一审法院不予支持。据此，一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、由被告黔西县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴某1医疗费、住院伙食补助费、护理费等损失共计211.25元；二、驳回原告吴某1的其他诉讼请求；案件受理费525元（已减半收取），鉴定费22600元，以上共计23125元，由吴某1负担20812.5元，由黔西县人民医院负担2312.5元。二审中，当事人没有提交新的证据。二审查明无新的案件事实，对一审法院认定的事实本院予以确认。本院认为，就黔西县人民医院是否存在医疗过错，过错与吴某1损害结果之间是否存在因果关系及因果关系的大小的问题，经吴某1申请鉴定，遵义医学院附属医院司法鉴定中心和昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心先后出具了司法鉴定意见书，均明确黔西县人民医院存在诊疗过错，并明确黔西县人民医院的诊疗过错仅与吴某1在输液过程中出现的抽搐有关，与吴某1所患流行性乙型脑炎及其后遗症无关，两份司法鉴定意见均进行了充分的分析说明。一审法院采信昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见作为本案定案依据并无不当。吴某1申请就其所患流行性乙型脑炎及其后遗症的伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费进行鉴定，因其所申请的鉴定事项与黔西县人民医院的诊疗过错无关，鉴定机构未予考虑。一审法院按照鉴定意见，仅判决支持吴某1在黔西县人民医院诊疗期间的医疗费、护理费和住院伙食补助费等损失共计211.25元的理由充分，本院予以采纳，不再赘述。对于吴某1因鉴定产生的相关费用，一审法院按照黔西县人民医院的过错比例明确其承担的金额符合法律规定，吴某1要求黔西县人民医院承担本案全部诉讼费缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，吴某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元（缓交），由上诉人吴某1负担。本判决为终审判决。审判长  黄世军审判员  徐 洪审判员  刘光全二〇二〇年十二月四日书记员  蔡 旭