江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0585民初6225号 原告：顾荣荣，男，汉族，1982年5月20日生，住江苏省太仓市。 原告：李高明，男，汉族，1959年12月30日生，住湖北省麻城市。 原告：项菊仪，女，汉族，1963年9月24日生，住湖北省麻城市。 原告：顾致远，男，汉族，2016年6月21日生，住江苏省太仓市。 法定代理人：顾荣荣（系父子关系），即本案第一原告。 委托诉讼代理人：王庆秋（代理上述四原告），上海市光明（太仓）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许晓燕（代理上述四原告），上海市光明律师事务所律师。 被告：太仓市第一人民医院，住所地江苏省太仓市城厢镇常胜南路58号，统一社会信用代码12320585467202976Q。 法定代表人：周纯，院长。 委托诉讼代理人：顾斌，江苏新中远律师事务所律师。 原告顾荣荣、李高明、项菊仪、顾致远与被告太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月28日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告顾荣荣、项菊仪、顾致远及其与原告李高明的共同委托诉讼代理人许晓燕，被告太仓市第一人民医院的委托诉讼代理人顾斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告顾荣荣、李高明、项菊仪、顾致远向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失468202.07元（其中医疗费18812.21元、死亡赔偿金1049203元、丧葬费52788元、精神损害抚慰金50000元、护理费1440元、营养费600元、住院伙食补助费600元、亲属误工费2100元、交通费3000元，鉴定费11000元，上述合计1189543.21元，要求被告按照40%的责任比例承担赔偿责任即475817.28元，扣除尚欠被告的医疗费7615.21元，尚余468202.07元）。事实和理由：受害人李翠的身份为顾荣荣的妻子，李高明、项菊仪的女儿，顾致远的母亲。2018年12月10日，李翠因持续性头痛到被告处神经内科诊治，同日以“病毒性脑炎”被收治入院。至2018年12月18日，李翠在接受抗病毒治疗一周有余后，病情未有明显改善，仍有反复发作的剧烈头痛症状。2018年12月20日夜，李翠出现意识障碍，CT检查提示“蛛网膜下腔出血”。2018年12月21日凌晨，李翠被转至苏州大学附属第一医院，后于2018年12月22日死亡。2020年8月13日，南京医科大学司法鉴定所根据太仓市人民法院的委托，经过两次听证后出具了南医大司鉴所[2019]医损鉴字第93号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为被告在对患者李翠的诊疗过程中，存在诊断不力，对病情的复杂性和严重性认识不足，病历书写及管理方面存在不规范的过错，与李翠病情进展及最终死亡之间存在次要的因果关系。原告认为，根据《侵权责任法》第五十四条的规定，李翠在被告处接受诊疗并死亡的事实清楚，被告在李翠的诊疗活动中具有医疗过错，并对李翠的死亡存在次要的因果关系，应当由被告进行赔偿。现为维护原告合法权益，故诉至法院。 被告太仓市第一人民医院辩称：1.从整个医疗过程来看，被告虽然在对患者李翠的诊治过程中存在部分过失，但达不到因果关系中的次要责任，但鉴于鉴定机构已对我方提出的异议予以答复，故我方现对鉴定意见不持异议，次要责任的责任比例为30%较为妥当，但从解决纠纷角度考虑，如调解我方愿意承担32%的责任比例；2.对于原告主张的死亡赔偿金1049203元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费52788元、鉴定费11000元、护理费1440元、营养费600元、住院伙食补助费600元，对于金额及计算方式均无异议；对于医疗费，苏州医科大学第一医院所发生医疗费用不应列入赔偿范围，且原告尚欠被告医疗费7615.21元，欠付部分同意直接抵扣，对于亲属误工费不予认可，对于交通费由法院酌定。 本院经审理认定事实如下： 患者李翠出生于1983年9月6日，原告顾荣荣、李高明、项菊仪、顾致远分别系李翠的丈夫、父亲、母亲及儿子。 2018年12月10日，患者李翠至太仓市第一人民医院入院治疗，入院诊断为头痛待查：病毒性脑炎？ 2018年12月20日，患者李翠出院，出院情况为：患者神志昏迷，监护室血压、心率、呼吸平稳，查体：脉氧100%，心率98次/分，血压136/68mmHg，左侧瞳孔5.0mm，光反应消失，右侧瞳孔2.5mm，对光反应迟钝，两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心音有力，腹软，刺痛四肢无反应，双侧病理征阳性，末梢循环良好，脉搏搏动有力。左侧肢体有自主活动，右侧肢体疼痛刺激无活动，双侧巴氏征阳性。后太仓市第一人民医院以患者诊断不明确，病情危重为由，建议转上级医院进一步诊治。 2018年12月21日凌晨，患者李翠被送至苏州大学附属第一医院就诊。 2018年12月22日，患者李翠死亡，死亡原因为“左侧大脑半球梗死”。 原告曾于2019年3月30日以本案被告及案外人苏州大学附属第一医院存在诊疗过错导致患者李翠死亡为由诉至本院，案号为（2019）苏0585民初1650号，在该案审理过程中，本院根据原告申请，委托南京医科大学司法鉴定所对被告在患者李翠诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗错过与医疗损害之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。该所接受本院委托后于2020年8月13日出具南医大司鉴所[2019]医损鉴字第93号鉴定意见书，分析认为： 一、医方诊疗行为评价。2018年12月10日，患者李翠因“头痛1周，加重1天”入住太仓市第一人民医院，根据病史及症状、体征，拟诊“头痛待查：病毒性脑炎？”，于入院当天急查快C、D-二聚体，心梗定量三项、降钙素原、心电图等，颅脑核磁共振等检查及抗病毒、止痛等治疗，同时拟行腰椎穿刺检查；上述诊疗行为未违反诊疗原则。2018年12月17日上午患者赴外地医院就诊。次日下午，在患者李翠签署腰穿脑脊液检查《特殊检查知情同意书》后，太仓市第一人民医院为患者实施腰椎穿刺，符合诊疗原则。2018年12月21日凌晨，患者李翠被送至苏州大学附属第一医院就诊，根据病史及症状、体征，予吸氧、完善相关检查、安排多学科会诊，同时发病危通知等处理；后根据病情需要，予镇静、吸痰、抗心律失常、药品及物理降温、抗病毒等治疗；在出现呼吸循环功能严重障碍时，予气管插管呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、电除颤及使用肾上腺素、多巴胺等药品进行抢救；上述诊疗行为符合诊疗常规。 医方太仓市第一人民医院在诊疗过程中存在以下过错：（1）鉴别诊断不力。根据患者临床症状、体征，医方太仓市第一人民医院在“病毒性脑炎”诊断依据不足的情况下，仅行腰穿及脑脊液常规检查，未行“脑脊液细菌培养”及“脑电图、病毒学检测”等检查，以进一步明确及鉴别诊断；医方太仓市第一人民医院存在鉴别诊断不力的过错。（2）对病情的复杂性和严重性认识不足。2018年12月18日行腰椎穿刺检查后，患者李翠反复诉头痛，后诉左眼痛，且左眼外展不能，视物重影，医方太仓市第一人民医院反复使用镇痛药，仅安排眼科会诊；未及时安排神经内、外科会诊，未及时行颅脑CT、CTA检查，以进一步明确病因；医方太仓市第一人民医院存在对患者病情的复杂性和严重性认识不足的过错。（3）病历书写及管理方面存在不规范。①病程记录提及患者拒绝腰穿检查，但未见相关沟通记录。②脑脊液检测报告提示脑脊液存在“脑脊液担保653.4mg/L（参考范围150-450mg/L），潘氏试验弱阳性（±），白细胞计数84（10^6/L），红细胞计数100（10^6/L）”异常的情况下，病程记录未见相关原因分析。③2018年12月19日（19:52）颅脑血管CTA检查的医嘱未执行原因不明。④2018年12月20日影像检查报告提示“广泛蛛血”，当日23:30的护理记录记载“头颅CT示：蛛网膜下腔少量出血”，两者不吻合。⑤2018年12月20日23:13护理记录中“患者突发意识障碍（浅昏迷）”与该记录中“GCS评分3分”矛盾。⑥在患者李翠病情发生变化，且已明确蛛网膜下腔出血的情况下，病情危重，医方建议转上级医院就诊时，医患头痛记录仅有“有关途中风险和疾病风险，已告知家属”字样，未明确告知患者家属转院途中具体的风险及可能发生的后果。 医方苏州大学附属第一医院在诊疗过程中存在以下过错：使用“头孢曲松”的医嘱不当。2018年12月21日01:23医方苏州大学附属第一医院门诊病历明确载明患者李翠“有青霉素、头孢过敏史”，但在2018年12月22日09:00门诊病历出现使用“头孢曲松”的医嘱；医方苏州大学附属第一医院上述医嘱违反用药原则。 二、因果关系及原因力。患者李翠去世后未行尸体解剖，死亡原因尚难明确，根据现有病历资料，临床考虑患者死亡原因系广泛蛛网膜下腔出血、脑疝所引起，但蛛网膜下腔出血病因难以明确，考虑可能与患者潜在颅内凶险疾病有关，且系其死亡的主要原因。 医方太仓市第一人民医院存在的“鉴别诊断不力，对病情的复杂性和严重性认识不足”的过错，一定程度上造成患者病情的延误，与患者病情进展及最终死亡之间亦有一定的因果关系，建议原因力大小为次要原因。 医方苏州大学附属第一医院虽然有“使用头孢曲松医嘱不当”的过错，但护理记录反映并未对患者实际使用该药品，故该过错与患者死亡之间无因果关系。 南京医科大学司法鉴定所据此出具鉴定意见为：1.太仓市第一人民医院在对患者李翠的诊疗过程中，存在“鉴别诊断不力，对病情的复杂性和严重性认识不足，病历书写及管理方面存在不规范”的过错。苏州大学附属第一医院存在“使用头孢曲松医嘱不当”的过错。2.太仓市第一人民医院存在的“鉴别诊断不力，对病情的复杂性和严重性认识不足，病历书写及管理方面存在不规范”的过错，与患者李翠病情进展及最终死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为次要原因。苏州大学附属第一医院存在“使用头孢曲松医嘱不当”的过错与患者李翠死亡之间无因果关系。原告为本次鉴定支付费用11000元。 2020年9月15日，被告向本院递交《重新鉴定申请书》，认为上述鉴定意见结论错误，理由在于：1.对鉴定意见书认为被告鉴别诊断不力的过错认定：鉴定书中提出被告对患者未行脑脊液细菌培养及病毒学检测等检查，以进一步明确及鉴别诊断，但至目前，被告尚不具备该项检查的能力，鉴定机构在鉴定时亦需考虑基层医院的上述实际情况，不能凭主观判断来妄下结论。2.对鉴定意见书认为被告对病情的复杂性和严重性认识不足的过错认定：被告认为患者入院后已完善头颅MRI及MRA（颅脑血管），颈部血管CTA检查，均未见明显异常，腰穿检查亦无出血依据，上述检查结果均不提示患者系出血性疾病，无诊断依据。当患者出现左眼外展不能时，神经内科即予以联系急诊头颅及垂体MRI检查，并于当天完成，（MR检查我院需预约，非当天可以完成），故在患者病情变化后被告采取了积极的应对措施，鉴定书中提到的头颅CTA检查也已开出相关检查单。患者12月20日晚MR检查提示颅内异常病灶后，神经内科值班医生已将影像资料发在工作群内，群内有科室上级医师及神经外科医师，且神经内科为神经内外科融合专科，不存在未安排神经内外科会诊情况。同时当天值班医师在核磁共振完成后，已在电脑系统上立即查阅影像资料，并和患者家属沟通病情，此后患者在出现病情再次变化，出现意识障碍。因此在对患者诊疗过程中，被告始终抱着医者仁心的态度，积极认真地对患者采取各种应该采取的治疗措施和治疗手段，不存在鉴定结论所说的认识不足的情况。3.对鉴定意见书认为被告病历书写及管理方面不规范的过错认定：患者病情加重，同时MR提示颅内出现新发病灶，病情较前有所变化，同时病情复杂，考虑到被告诊治水平有限，故建议转上级医院诊治。转院系与患者家属沟通并取得患者家属同意，并由神经内科专科医师陪护护送至上级医院。病程中有书写“有关途中风险和疾病风险已告知患者家属”，仅凭未书写详细风险条款，推断被告未明确告知说明，这是主观猜测，用此来作为鉴定依据过于轻率，亦不严谨。且患者在转运途中病情较之在被告处并未出现明显变化，对患者病情的发展，预后无明确影响。被告属于基层医院，相关的诊疗手段及诊疗水平均受限，在诊疗过程中考虑该患者症状反反复复无好转，确实存在诊疗困难，故已向患者多次告知，多次建议患者至上级医院就诊；病程中亦有相关记录，虽未有相关沟通签字，但相关病史书写记录亦可查阅到记录时间，非之后补写；患者家属在患者住院期间，一直未来院与医师沟通交流，直至病情变化，我院在诊疗上是积极主动的。 针对被告的上述异议，南京医科大学司法鉴定所于2020年11月24日回函答复称：经调阅该案鉴定卷宗后，鉴定人认为太仓市第一人民医院提出的相关问题，在本所鉴定意见书中均已明确。 之后，被告表示对于南医大司鉴所[2019]医损鉴字第93号鉴定意见书没有异议。 另查明，原告表示被扶养人生活费无需法院审查，由原告自行分配。 以上事实，有原告提供的预交金收据、门诊发票、居民死亡医学证明诊断书、苏州大学附属第一医院门诊收费票据、司法鉴定意见书、鉴定费收据、结婚证、出生医学证明、户口本，被告提供的入出院记录、用药清单、医疗费发票以及原、被告当庭陈述等证据予以在卷佐证。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为：一、被告对患者李翠的诊疗行为是否存在过错、责任比例多少；二、本案中原告的损失范围为多少。 关于争议焦点一，就被告对患者李翠的诊疗行为是否存在过错及原因力大小，已由南京医科大学司法鉴定所进行司法鉴定并出具鉴定意见书，本次鉴定程序合法、结论科学，且双方当事人均表示对于鉴定结论无异议，本院予以采纳。即被告的诊疗行为存在过错，与患者李翠死亡的损害后果存在一定因果关系，原因力为次要责任。本院采纳鉴定意见酌定被告承担35%的赔偿责任。 关于争议焦点二，本院对原告的损失认定如下： 1.对于原告主张的死亡赔偿金1049203元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费52788元、鉴定费11000元、护理费1440元、营养费600元、住院伙食补助费600元，因被告对于金额及计算方式均无异议，本院予以确认。 2.对于原告主张的医疗费18812.21元，被告对医疗费总额予以认可，但主张在苏州大学附属第一医院所花费医疗费不应列入赔偿范围。对此，本院认为，患者李翠在苏州大学附属第一医院治疗确系治疗本次病情所需，故本院对被告的该项意见，不予采纳，因双方当事人对医疗费总额18812.21元均无异议，本院予以确认。 3.对于原告主张的亲属误工费2100元（3人*7天*100元/天）。庭审中原告明确，亲属误工费系因处理患者李翠丧葬事宜产生的误工损失。本院认为，原告的主张属于合理范围内，故予以支持。 4.对于原告主张的交通费3000元，被告请求法院予以酌定。对此，本院根据原告的伤情、治疗情况，酌定原告的交通费为1000元。 综上，原告在本案中的损失包括死亡赔偿金1049203元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费52788元、鉴定费11000元、护理费1440元、营养费600元、住院伙食补助费600元、医疗费18812.21元、亲属误工费2100元、交通费1000元，上述损失合计1187543.21元，由被告赔偿415640.12元。因原告尚欠被告医疗费7615.21元，鉴于双方均表示愿意在本案赔偿款中予以抵扣，本院予以确认，经核算，被告还应支付各原告赔偿款408024.91元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下： 被告太仓市第一人民医院于本判决生效之日起10日内支付原告顾荣荣、李高明、项菊仪、顾致远赔偿款408024.91元。 履行方式：原告顾荣荣、李高明、项菊仪、顾致远确认如下账户作为款项接收账户：户名顾荣荣，开户行中国农业银行太仓浮桥支行，账号62×××14。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2864元，由原告顾荣荣、李高明、项菊仪、顾致远共同负担394元，由被告太仓市第一人民医院负担2470元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。 审 判 长  王颖瑛 审 判 员  张伊扬 人民陪审员  魏 亮  二○二○年十二月二十八日  书记员张思嘉