江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏10民终3267号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地扬州市文昌中路**（华泰首席国际大厦）501、502、506、508。负责人：韩钧，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴在路,北京市炜衡(南京)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:韩某1，女，1993年9月24日出生，汉族，户籍地兴化市，住兴化市。被上诉人（原审原告）:韩某2，男，2005年4月2日出生，汉族，户籍地兴化市，住扬州市广陵区。被上诉人（原审原告）暨韩某2法定代理人:陈某某，女，1968年5月9日出生，汉族，户籍地兴化市，住扬州市广陵区，系被上诉人韩某2之母。上列三被上诉人共同委托诉讼代理人：张诗星，江苏新浪潮律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称天安财保扬州公司）与被上诉人韩某1、韩某2、陈某某意外死亡保险合同纠纷一案，不服江苏省扬州市广陵区人民法院（2020）苏1002民初2043号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安财保扬州公司上诉请求：1、依法撤销（2020）苏1002民初2043号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案不属于保险责任范围。（1）一审判决混淆了或者说未认清“意外险”、“健康险”的保险范围。依据相关规定，“猝死”属于“健康险”保险保障范畴。（2）案涉保险条款第五条中对保险责任范围有明确约定，案涉事故不属于保险责任范围，且与法律规定一致。本案死者死亡原因为“猝死”，由于自身疾病所致，并非“意外伤害”事故。2、即使案涉事故属于保险责任范围，但也是属于免责范围，上诉人也尽到了提示说明义务，且本案现有证据证明本案死者死亡原因为猝死。韩某1、韩某2、陈某某共同答辩称，1、本案属于保险责任范围。首先，猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡，还包括非疾病的意外死亡。本案中，被保险人猝死具有意外性、突然的特点，在上诉人无法证明系由被保险人个人意愿或内在原因所致时，应认定属于案涉保险条款中规定的意外事故特征。其次，上诉人对保险条款中意外伤害的解释与实质含义有较大差别，人民法院应当适用不利解释规则，作出对投保人、被保险人及受益人有利的解释。同时，人民法院在本案中也应当依据保险法第三十条的规定作出有利于被保险人和受益人的解释。2、上诉人未尽提示或明确说明义务，猝死免责条款不产生法律效力。3、上诉人违背合同约定，加重被上诉人的责任，排除受益人的权利，上诉人要求提供尸检证明没有依据。上诉人的该项主张也违背保险法和合同的约定，应属无效。韩某1、韩某2、陈某某向一审法院起诉请求：请求判令被告支付保险赔偿款60万元，并承担本案的诉讼费用。一审法院经审理查明：2020年4月24日，邗江区巨辉叉车服务部为其9名员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险，其中8人参保A方案，1人B方案，A方案意外身故、残疾、烧烫伤每人保险金额60万元，被保险人韩某3参保的是A方案，受益人法定，保险期限自2020年4月25日至2021年4月24日。被保险人韩某3于2020年5月2日早晨到单位上班，获悉当天放假便在单位宿舍休息，同宿舍工友发现韩某3情况异常，立即联系房东和单位负责人，随后报警报医送往扬州大学附属第一人民医院西区医院，到达医院未经抢救即行死亡。被告于2020年5月3日向单位了解情况，并告知单位负责人刘文军提交理赔需要的公安机关证明、医学死亡证明以及尸检证明。2020年5月9日，扬州友好医院医护部出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因一栏填写猝死。2020年5月11日，尸体火化，5月14日，韩某3户口被注销。原告陈某某是被保险人韩某3的妻子，韩某2、韩某1是其子、女，韩某3的父母先于其去世。案经调解未果。双方争议的主要焦点是被告对免责条款是否尽到了提示和明确说明责任。投保人在保险投保单第一页首部“特别提示”、第二页上部“特别约定”和下部“投保人申明事项”3处加盖单位公章，虽能证明保险人对免责条款作出足以引起投保人注意的“提示”和“明示告知”行为，但并不必然能证明保险人对免责条款作出了“明确说明”行为。保险人仍就其是否有“明确说明”行为负有举证责任，否则不能以免责条款对抗投保人或者受益人。保险条款虽有猝死免责的约定以及猝死释义的内容，但保险条款没有对猝死的认定主体、认定标准、认定程序等具体问题作出明确规定，被告何来作出“明确说明”的行为？被告未能举证证明其对猝死免责向投保人作出了明确说明，该猝死免责条款对投保人和受益人不产生法律效力。被告在获悉被保险人韩某3意外死亡后，第一时间赶赴现场对保险事故作勘查、核定和定性，并通知投保单位负责人提交保险理赔需要的公安机关证明、医学死亡证明以及尸检证明，说明其已经对被保险人韩某3意外死亡作出了属于保险责任的定性认定，而事后再以猝死免责为由拒赔没有道理。被告的团体人身意外保险条款规定申请身故保险金提交的材料是被保险人的火化证明、公安机出具的户籍注销证明和医疗机构出具的身故证明，并没有要求提供尸检证明。尸检证明并非身故保险金给付的必要资料，被告违背自己的规定加重投保人和受益人的证明负担没有依据。意外死亡事件一旦发生，保险受益人已经确定，保险人可以商请受益人能否尸检以助其查明死亡原因，而不是告知受益人提交尸检证明。何况，保险人仅仅告知投保人而没有直接告知受益人，投保人或者受益人没有义务帮助保险人举证免赔。保险人主张猝死免赔应提供证据证明被保险人属于猝死，否则，不能认定被保险人猝死。扬州友好医院医护部出具的居民死亡医学证明（推断）书是填写式的简易文本，主要是办理尸体火化和户口注销所用，并非规范的死亡原因证明，并且备注写明死亡原因系死后推断，不能以此认定韩某3猝死，不能免除被告的举证责任。因被告没有证据证明韩某3是猝死，理应承担赔偿责任。一审法院认为，双方之间保险合同合法有效，因被告没有对其中的免责条款作出明确说明，该条款对投保人及被保险人不产生法律效力，被保险人在保险期内意外死亡属于保险事故范围，被告应承担支付身故保险金的赔偿责任。被告没有证据证明被保险人属于猝死，不能免除其保险责任。因合同约定受益法定，原告作为被保险人的继承人依法享有权利。综上，原告诉讼请求依法有据，予以支持，被告辩解不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国继承法》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决：被告天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司在判决后一个月内给付原告陈某某、韩某1、韩某2保险金60万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取4900元，由被告负担。（直接给付原告）二审中，双方当事人均未提交新的证据，对一审认定的事实均无异议。本院依法对一审法院查明并认定的事实予以确认。二审争议焦点为：1、案涉保险事故的发生应当由谁承担举证责任？2、天安财保扬州公司是否尽到了提示和明确说明义务？3、案涉事故是否属于天安财保扬州公司理赔范围？关于第一个争议焦点。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”之规定，保险法对投保人、被保险人或者受益人承担的举证责任要求仅是“所能提供的”，并非绝对的证明责任，即达到初步证明责任即可。在投保人、被保险人或者受益人承担初步证明责任后，若保险人主张免除保险责任，则应当对投保人、被保险人或者受益人保险赔偿请求权受到妨碍的事实承担证明责任，即举证责任转移至保险人方。本案中，案涉保险条款释义中，将“猝死”定义为:指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后即刻或者6小时内发生的意外身故。因此，猝死的核心在于因病突然死亡。本案中，被上诉人提供的居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证虽注明韩某3是“猝死”,但并未确认韩某3猝死系因自身潜在的自然疾病引起,猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因，不能排除系意外导致死亡。现上诉人对此抗辩，认为被保险人韩某3系因疾病猝死，并拒绝理赔，其应对韩某3死因不属于“意外伤害”负有举证责任，但上诉人并未能提供足够、有效的证据对韩某3系因疾病导致的猝死予以举证证明。此外，本案中亦无证据证明上诉人在被保险人韩某3发生死亡事故后,及时和有效地提示死者家属保全被保险人尸体以备启动尸检。据此，上诉人应承担相应不利的法律后果，即推定韩某3死亡符合保险条款约定的赔付情形。关于第二个争议焦点。本院认为，案外人邗江区巨辉叉车服务部为韩某3在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险,双方形成了合法有效的保险合同法律关系。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，投保人已在保险投保单第一页首部“特别提示”、第二页上部“特别约定”和下部“投保人申明事项”等三处加盖单位公章，鉴于上述条款内容均系格式条款，上述内容有投保人盖章仅能证明上诉人对免责条款履行了提示义务，但无法达到上诉人对免责条款履行了明确说明义务的证明目的。且上诉人并未能提供其他证据证实其已尽到明确告知义务,故上诉人上诉主张其已尽到明确说明义务的上诉理由不能成立,本院不予采纳。综上，案涉保险条款中的猝死免责条款对投保人和受益人不产生效力。关于第三个争议焦点。本院认为，综合前两个争议焦点的分析，本案现有证据不能认定韩某3猝死的主要或直接原因是因自身疾病所致,而从一般人对意外死亡的理解,受害人韩某3的死亡具有突发的、意外性特征,一审判决认定韩某3的死亡属于意外伤害保险事故并无不当,本院予以确认。故上诉人主张猝死系健康险的保险保障范围缺乏事实和法律依据。况且，上诉人主张的猝死免责条款对投保人及受益人亦并不产生法律拘束力。因此，按照双方的保险合同，上诉人应履行保险合同约定的赔偿义务，承担相应保险责任。综上，被保险人韩某3死亡属于上诉人人身意外伤害保险的承保范围。综上，上诉人天安财保扬州公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由上诉人天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担（已交）。本判决为终审判决。审判长  王小川审判员  祁若冰审判员  方 俊二〇二〇年十二月二十九日书记员  陈 鑫