文书内容                               山西省晋中市中级人民法院                                    民 事 判 决 书                  案号：（2020）晋07民终3014号              案由：财产保险合同纠纷                  当事人              上诉人              （原审被告）:中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司，营业场所：山西省太原市万柏林区长兴路1号华润大厦14写字楼1层1011，30-32层。      负责人：侯敬东，该公司总经理。      委托诉讼代理人：樊丽君，山西民力律师事务所律师。                  被上诉人              （原审原告）: 李炳海      委托诉讼代理人：宋娟娟      委托诉讼代理人：吴俊岗，山西奇政律师事务所律师。                  原      审      被      告              中国太平洋财产保险股份有限公司晋中中心支公司，营业场所：晋中市榆次区广安街与定阳路交叉口东北角巨燕财富广场1号楼3层。      负责人：张建英，该公司总经理。                  案件来源              上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司（以下简称“太平洋山西分公司”)因与被上诉人李炳海及原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司晋中中心支公司（以下简称“太平洋晋中中心支公司”）财产保险合同纠纷一案，不服山西省晋中市榆次区人民法院（2020）晋0702民初1601号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人太平洋山西分公司的委托诉讼代理人樊丽君、被上诉人李炳海的委托诉讼代理人宋娟娟、吴俊岗到庭参加诉讼。原审被告太平洋晋中中心支公司经本院传唤未到庭。本案现已审理终结。                  上诉请求              1、请求撤销山西省晋中市榆次区人民法院（2020）晋 0702民初1601号民事判决书，改判上诉人不承担赔偿责任。      2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。                  事实和理由              一审法院认定保险责任范围错误，本案的检查费、院外购买的白蛋白和靶向治疗类药品等支出的144550.84元不属于保险保障范围。依据双方签订保险合同中的条款约定,第十条保险责任第一项住院医疗费保险金，上诉人只承担住院期间费用，对于院外购入费用我方不予承担。                  答辩意见              李炳海辩称，本案医疗费用均是被上诉人住院期间根据主治大夫的医嘱去院外购买且主治大夫出具了相关的证明涉案药物医院没有才建议外出购买，该药物均在其住院期间全部用于被上诉人的治疗，另外根据医疗保险条款之约定，合同并没有约束外购药不属于赔偿范围，请求维持一审。      太平洋晋中中心支公司未提交书面陈述意见。                  一审诉讼请求              1、判令太平洋晋中中心支公司、太平洋山西分公司依照《中高端住院医疗保险保险单》约定共同赔付李炳海医疗费144550.84元；      2、本案诉讼费由太平洋晋中中心支公司、太平洋山西分公司承担。                  一审      法院      认定      事实              2017年，李炳海的妻子宋娟娟作为投保人，在太平洋保险晋中公司与太平洋财险山西公司签订《中高端住院医疗保险保险单》，并于2018年12月21日继续投保了该保险产品。以上保险单约定，该保险产品名称为中高端住院医疗保险，保险期间为2018年12月30日至2019年12月30日，住院医疗费每人赔付100万元，免赔额为1万元，年缴纳保费1611元，保险等待期为30天，连续投保无等待期，该保单的被保险人包括了李炳海。该保险产品的相应保险条款约定，在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院（不含香港澳门特别行政区和台湾地区医院），或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必要的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金，被保险人经中华人民共和国境内二级以上医院或本合同约定的其他医院诊断，必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。其中检查检验费是指，实际发生的以诊断疾病为目的采取必须的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用；药品费是指实际发生的合理且必须的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，但不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品、预防类药品等。      以上保险合同在履行期间，作为被保险人的李炳海于2019年3月4日被确诊为肝癌晚期，入住山西省肿瘤医院治疗。太平洋山西分公司在扣除1万元免赔额后赔付李炳海医保报销之外的医疗费金额27021.42元。李炳海在住院治疗期间，还支付肿瘤全身断层显像及脑代谢断层显像检查费用7500元，并经住院医师开具处方后在院外购买人血白蛋白注射液以及靶向治疗类药品等共计支出137050.84元，该笔费用共计144550.84元太平洋山西分公司未能赔付李炳海。庭审中，李炳海亦认可与太平洋山西分公司签订保险合同并同意由该公司赔付保险金额。                  一审法院认为              保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，李炳海的妻子宋娟娟作为投保人，与太平洋山西分公司签订《中高端住院医疗保险保险单》，李炳海作为该保险产品的被保险人之一，已经与太平洋山西分公司形成保险合同上的权利义务关系。当保险合同约定的李炳海罹患肝癌的保险事由出现后，太平洋山西分公司应当依照合同约定履行支付保险金额的义务。李炳海支出的检查费以及经住院医师开具处方后在院外购买人血白蛋白注射液以及靶向治疗类药品等支出的144550.84元费用，均系为治疗疾病所必须支出，并未超出以上保险产品所对应的保险条款中检查检验费及药品费的规定范围，太平洋山西分公司应当予以足额理赔。                  一审      法院      判决              依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：      中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起十日内付清李炳海保险合同理赔款144550.84元。                  二审      审理情况              二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的案件事实与一审法院认定的事实基本一致。                  本      院      认      为              二审争议的焦点是：上诉人是否应承担赔偿责任。一审被上诉人提供了医生开具的处方证明院外购买的药品均系治疗所必须支出，并未超出保险合同约定范围，一审认定并无不当，现上诉人有异议，但未提交反驳证据，故本院不予支持。      综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。                  判决主文              依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：      驳回上诉，维持原判。      二审案件受理费3191元，由太平洋山西分公司负担。      本判决为终审判决。                                                   审  判  长   卢琳山      审  判  员   李  青      审  判  员   胡  睿                  二〇二〇年十二月三日                  法 官 助 理   邓  昊       书  记  员   李  斌