重庆市长寿区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0115民初5877号原告：袁代斌，男，1978年6月6日出生，汉族，住重庆市长寿区。委托诉讼代理人（特别授权）：黄健，重庆博焕律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江**江北城西大街**平安财富中心**1706，统一社会信用代码91500105MA609KL13M。负责人：蒲璞，该公司总经理。被告：平安健康保险股份有限公司，，住所地上海市徐汇区凯宾路**座**统一社会信用代码913100007109334977。法定代表人：杨铮，该公司董事长。二被告共同委托诉讼代理人（特别授权）：汪梦漪，女，重庆分公司员工。二被告共同委托诉讼代理人（特别授权）：陈才，重庆中向律师事务所律师。原告袁代斌与被告平安健康保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安健康保险重庆分公司）、平安健康保险股份有限公司（以下简称平安健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告袁代斌的委托诉讼代理人黄健、被告平安健康保险重庆分公司和平安健康保险公司共同委托的诉讼代理人汪梦漪、陈才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告袁代斌向本院提出诉讼请求：1.确认被告平安健康保险重庆分公司、平安健康保险公司于2020年8月6日作出的解除人身保险合同（合同编号为：920180005XXXXX80、920180005XXXXX87）的行为无效；2.被告平安健康保险重庆分公司、平安健康保险公司给付原告医疗保险金1476.41元；3.被告平安健康保险重庆分公司、平安健康保险公司承担给付原告365日特定恶性肿瘤药品费用（仑伐替尼）医疗保险金的民事责任。诉讼过程中，原告对第三项诉讼请求明确为要求被告继续履行合同，限期按照药品处方向原告提供购药凭证。同时撤回对合同编号为920180005XXXXX80保险合同的诉讼请求。事实和理由：2019年9月16日，袁代斌作为投保人，与平安健康保险公司、平安健康保险重庆分公司签订合同编号为920180005XXXXX80的《人身保险合同》，被保险人为袁代斌，投保主险为平安e生保PULS，基本保险金额为600万元，保险期间为1年，袁代斌交纳了保险费617元。2019年9月16日，袁代斌作为投保人，与平安健康保险公司、平安健康保险重庆分公司签订合同编号为920180005XXXXX87的《人身保险合同》，被保险人为袁代斌，投保主险为《平安特定恶性肿瘤药品费用医疗保险》，基本保险金额为150万元，保险期间为1年，袁代斌交纳了保险费29元。2020年5月27日，袁代斌因咳嗽、发热到重庆市长寿区上瑞中西医结合医院治疗，出院诊断为肺部感染、肝Ca?。2020年6月3日，袁代斌入住重庆医科大学附属第二医院治疗10天，诊断为：1、肝细胞癌；2、乙肝后肝硬化失代偿期；3、慢性乙型病毒性肝炎；4、腹水。2020年6月24日，袁代斌递交门诊及住院病历、发票、特定药品处方（仑伐替尼）等资料申请平安健康保险公司、平安健康保险重庆分公司给付保险金。2020年8月6日，平安健康保险公司、平安健康保险重庆分公司向袁代斌出具《理赔通知书》，主要内容为给付保险金33180.73元，对920180005XXXXX80、920180005XXXXX87予以解约并不退还保费。原告认为袁代斌与被告之间形成人身保险合同关系，双方均应按保险合同条款的约定行使权利、履行义务。本案并不符合保险法规定的解除保险合同并不承担给付保险金责任的情形，保险人在保险事故发生后，无权解除合同，应按照合同约定支付保险金。被告平安健康保险重庆分公司辩称，被答辩人未如实履行告知义务，严重影响了答辩人的承保决定，答辩人依照法律规定和合同约定解除了保险合同，不承担给付保险金的责任。被答辩人主张解除行为无效并支付医疗保险金的请求，无事实依据和法律依据。答辩人在得知被答辩人未如实告知其患有糖尿病，影响了答辩人的承保决定后，作出了解除案涉保险合同的通知，并送达了被答辩人，案涉保险合同已依法解除。被答辩人主张的特定恶性肿瘤药品费用（仑伐替尼）医疗保险金不满足《保险合同》中约定的答辩人承担保险金责任的要求及流程。解除合同符合合同约定及法律规定，并且已经就解除合同双方达成了一致意见，对双方都具有法律约束力，原告在合同解除后另行要求被告承担保险责任没有法律和事实依据，不应得到支持；原告要求赔偿医疗保险金1476.41元不符合保险合同的约定，不应得到支持。被告平安健康保险公司辩称，原告与被告平安健康保险重庆分公司签订的人身保险合同，其合同主体是原告与被告平安健康保险重庆分公司，被告平安健康保险公司不是合同的相对方，不是适格被告，不应该承担任何保险责任。本院经审理认定事实如下：2019年9月17日，原告袁代斌与被告平安健康保险重庆分公司签署《人身保险合同》（合同编号920180005XXXXX87），投保人、被保险人均为袁代斌，保险期间自2019年9月17日至2020年9月17日。保险产品为i药保，保险期间1年，保险金额150万元，适用条款《平安特定恶性肿瘤药品费用医疗保险》。在保险合同健康告知中载明“投保人确认被保险人是否有以下情况?1.被保险人是否曾经或正患有下列任一疾病，体征或检查异常?①肿瘤标志物或病理学检查异常；②近两年发现肿块/息肉/超过1厘米的结节/肿/新生物；③恶性肿瘤（包括白血病）、癌前病变、原位癌、类癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、恶性葡萄胎；④乙肝指标大三阳（HBeAg+且HBsAg+、丙型肝炎）；......。针对上述问题，投保人投保时告知选择如下：袁代斌，全部为否。”健康告知下方用加黑加粗字体注明“投保人承诺全部告知属实，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任”。i药保保险计划表中药品种类为16种，其中包括仑伐替尼；用药年限为恶性肿瘤初次确认后365日（若确诊后365日内未能按本主险合同的约定完成首次药品处方审核及购药流程，我们将承担保险责任至保险期间终止之日）。《平安特定恶性肿瘤药品费用医疗保险条款》1.5保险期间约定“本主险合同保险期间内，被保险人经医院确诊发生本主险合同约定的恶性肿瘤且第一次取得符合本主险合同约定标准特定药品目录内的药品处方，我们承担保险责任至本主险合同约定的责任终止之日，且不再接受重新投保”。2.1特定恶性肿瘤药品费用医疗保险金约定“......我们承担保险金责任的特定药品必须同时满足以下要求：1.使用药品的药物处方必须由二级以上（含二级）公立医院专科医生开具且属于被保险人当前治疗必备的药品且处方药量不超过壹个月；2.购买药品前，使用药品的药物处方必须经我们的药品处方审核流程并按本主险合同约定的流程取药（见3.3）；3.处方开具的药品在我们与您约定的特定药品目录内，此等特定药品目录在您投保时确定，并记载于保险合同中；4.特定药品必须自我们指定或认可的药店购买，且购买发票必须出自我们指定或认可的药店；......”。3.3保险金申请与给付“药品处方审核流程......。药品的购买和保险金的给付：药品处方审核流程通过后，我们将会提供购药凭证。申请人前往指定药店购买药品，需携带或配合提供以下材料......。保险金将由我们直接与相应机构直接结算我们应当承担的保险金。属于本主险合同保险责任范围内的费用，受益人无需支付该部分费用且不应向我们申请该部分保险金向被保险人或受益人指定账户的支付”。6.1明确说明与如实告知约定“订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在电子投保书、电子保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费”。2019年9月16日，原告袁代斌还与被告平安健康保险重庆分公司签署了合同编号为920180005XXXXX80的《人身保险合同》。上述两份保险均由保险业务员席某某推荐，原告袁代斌在平安健康APP里进行投保操作，在对健康告知中投保人确认无以上情况后，投保成功。原告袁代斌分别缴纳保险费29元和617元。2020年5月27日，原告袁代斌因咳嗽、发热到长寿区上瑞中西医结合医院就诊，住院1天，诊断为：1.肺部感染；2.肝Ca?出院医嘱：建议转上级医院进一步检查。2020年6月3日至2020年6月13日，原告袁代斌到重庆医科大学附属第二医院住院治疗10天，诊断为：1.肝细胞癌，2.乙肝后肝硬化失代偿期，3.慢性乙型病毒性肝炎，4.腹水。2020年11月17日，该院医生开具仑伐替尼药品的处方。原告袁代斌就其产生的医疗费65761.27元向被告平安健康保险重庆分公司申请理赔，被告平安健康保险重庆分公司依据保险合同920180005XXXXX80，在扣除1476.41元、医保支付21104.13元和免赔额10000元后，于2020年7月28日向原告袁代斌支付23474.59元，2020年8月7日支付9706.14元。并于2020年8月向原告发送理赔通知书，载明赔付金额为33180.73元；备注“依协议约定，保单年度免赔额为10000元，故免赔额部分不予给付。经审核，陪伴床、物理治疗、06/24/2020非住院后7天门诊，歉难给付保险金。经核实，你在投保前糖尿病史，且您未在投保时告知我司，严重影响本公司的承保决定，根据《保险法》约定，对保单920180005XXXXX80、920180005XXXXX87予以解约并不退还保费。”另查明，原告袁代斌于2019年5月在重庆市长寿区中医院门诊检查，待诊项下5月10日为糖尿病?，5月11日和5月17日为糖尿病，5月31日为糖耐量异常；2019年3月17日门诊检查，待诊项下为乙肝病毒携带。2020年7月23日，被告平安健康保险重庆分公司工作人员在与原告袁代斌的电话录音中告知原告，因糖尿病是相对严重的，属于保险公司拒保的范围，所以这次会正常赔付，但赔付的同时会立刻解约。原告袁代斌问“你说的就是这次把那个一生保和i药保赔付了，就不再继续承保了”，被告工作人员回答“对，赔付了就马上终止”，袁代斌回答“要得要得，我懂你的意思”。庭审中，原告袁代斌陈述，要求被告给付药品和给付购药凭证是同一个意思，原告需要购药凭证得到药品。上述事实，有双方当事人的陈述、保险合同、病历资料、理赔通知书、财务系统截图、客户电子回单等证据证实，本院予以确认。对原告提交的2020年6月29日处方系复印件，被告不予认可，本院不予确认。对被告提交的重庆市长寿区中医院门诊就诊查询表，虽然未加盖医院印章，但与（2020）渝0115民初5978号案件中中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司代理人持本院开具的律师调查令向重庆市长寿区中医院调取的门诊就诊查询表内容一致，对该证据本院予以确认。对通话录音，经当庭播放，原告对其真实性无异议，本院予以确认。对被告提交的销售经过说明，系证人证言，但证人未出庭作证，对该证据不予确认。本院认为，原告袁代斌与被告平安健康保险重庆分公司签署了合同编号为920180005XXXXX87的《人身保险合同》并缴纳了保险费，保险合同依法成立，合法有效。保险合同载明签单单位是被告平安健康保险重庆分公司，因此，其合同主体为原告袁代斌和被告平安健康保险重庆分公司，原告袁代斌要求被告平安健康保险公司承担责任本院不予支持。原告袁代斌在投保前的2019年3月和5月在重庆市长寿区中医院门诊检查，诊断为乙肝病毒携带和糖尿病。原告袁代斌在通过平安健康APP上进行投保合同编号为920180005XXXXX87的《人身保险合同》操作时，保险合同中“健康告知”上载明的询问内容并没有被告平安健康保险重庆分公司所称的糖尿病或肝炎，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”被告平安健康保险重庆分公司对原告投保时的询问内容中没有糖尿病和乙肝病毒携带，原告对“健康告知”中的内容作出否定回答，并不能认定为没有履行如实告知义务，被告据此解除保险合同不符合合同约定和法律规定。原告要求确认被告解除合同编号为920180005XXXXX87的《人身保险合同》行为无效本院予以支持，被告平安健康保险重庆分公司应当继续履行该合同。被告平安健康保险重庆分公司提出双方已就解除合同达成一致意见，原告袁代斌不认可。根据电话录音记录，被告平安健康保险重庆分公司工作人员告知原告袁代斌这次会正常赔付，但赔付的同时会立刻解约，原告袁代斌的理解是赔付之后不再继续承保，并不能理解为双方就合同解除达成了一致意见，因此，被告的辩解理由不能成立。原告袁代斌要求被告给付购药凭证，经当庭询问，其陈述原告需要购药凭证才能得到药品。根据保险合同约定，被告平安健康保险重庆分公司给付药品费用医疗保险金的方式是该分公司对被保险人的处方进行审核后，将药品费用支付给指定药店，被保险人持购药凭证到该药店取药，保险金由被告与相应机构直接结算。因此，原告袁代斌要求被告给付购药凭证符合合同约定，本院予以支持。双方在继续履行合同过程中，原告袁代斌应提供按照保险合同约定的由二级以上（含二级）公立医院专科医生开具并属于其当前治疗必备的药品且处方药量不超过一个月，属于特定药品目录中的药品的处方，被告平安健康保险重庆分公司应当在收到原告袁代斌的药品处方后五个工作日内向原告提供购药凭证。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告平安健康保险股份有限公司重庆分公司继续履行合同编号为920180005XXXXX87的《人身保险合同》；被告平安健康保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后按照合同编号920180005XXXXX87《人身保险合同》约定向原告袁代斌提供365日的药品购药凭证（本判决生效后五日内提供2020年11月17日药品处方的购药凭证，之后在收到原告袁代斌提供的药品处方后的五个工作日内向原告袁代斌提供药品购药凭证）；驳回原告袁代斌对被告平安健康保险股份有限公司的诉讼请求。案件受理费40元，由被告平安健康保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员 刘安屏二〇二〇年十二月三十日法官助理 张宇犁书 记 员 陆 瑀