四川省富顺县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0322民初3224号 原告：莫远军，男，1978年12月21日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：李友，四川协州律师事务所律师。 被告：永安财产保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地四川省自贡市大安区恒大名都********，统一社会信用代码：9151030077793729XH。 负责人：刘献，总经理。 委托诉讼代理人：沈向东，男，1967年3月14日出生，汉族，住成都市金牛区。 原告莫远军与被告永安财产保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称永安财保自贡支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月28日诉前调解立案后，适用简易程序于2020年11月25日公开开庭进行了审理。原告莫远军委托诉讼代理人李友、被告永安财保自贡支公司委托诉讼代理人沈向东到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告莫远军向本院提出诉讼请求：1.判令被告依保险合同约定支付原告因交通事故造成的损失22000元；2.诉讼费由被告承担。 原告所述事实和理由：2020年5月20日，原告驾驶川Ｃ9××××号两轮摩托车在宜宾市江安县与案外人杨礼梅驾驶的川Ｑ3××××号小型汽车发生碰撞，造成两车受损，原告受伤的交通事故。经江安县公安局交通管理大队认定，杨礼梅承担事故全部责任，原告无责任。原告受伤后，于当天被送往江安县中医院住院治疗，出院后经鉴定为10级伤残。原告在被告处投保了人身意外伤害保险一份，保险期为2019年8月13日起至2020年8月12日止。事故发生在保险期限内，属于保险责任。原告与被告就本案的理赔事宜未达成一致意见，为维护原告合法权益，特向法院起诉。 被告永安财保自贡支公司辩称，1.原告没有在被告公司进行报案；2.原告在被告公司承保人身意外伤害保险，保险限额2万元，医疗费保险2000元，被告在保险合同责任范围内承担责任。3.根据人身意外伤害保险A款，原告鉴定伤残十级，赔付比例为10%，超出部分保险公司不承担；4.医疗费，有事故方全部赔付，医疗费为补偿条款，应由事故责任方承担，被告保险公司不承担。 本院依法组织当事人进行了举证、质证，对于当事人举示的证据认定如下： 对原告提交的1.原告身份证复印件、被告工商登记信息，证明原告、被告主体适格；2.交通事故认定书，证明原告发生交通事故过程及责任认定；3.保险单，证明原告购买保险及保险金额，事故发生在保险期内；4.病例、医疗费发票，鉴定意见书，原告因交通事故受伤，住院、费用产生、伤残的情况;被告对上述证据真实性均无异议，本院均予以采信。 对被告提交的1、保单抄件，证明投保情况；2.人身意外伤害保险A款，附件个人意外伤害医疗保险（2014版），证明保险合同的约定;3.伤残评定标准,本院予以采信。 本院经审理认定事实如下： 1、原告莫远军在永安财保自贡支公司处购买人身意外伤害保险，保险时间为2019年8月13日至2020年8月12日；2、原告莫远军发生了交通事故，并造成了十级伤残，事故发生在保险期内。 一、2020年5月20日，原告驾驶川Ｃ9××××号两轮摩托车在宜宾市江安县与案外人杨礼梅驾驶的川Ｑ3××××号小型汽车发生碰撞，造成两车受损，原告受伤的交通事故。经江安县公安局交通管理大队认定，杨礼梅承担事故全部责任，原告无责任。原告受伤后，于当天被送往江安县中医医院住院治疗，2天后又转到富顺县中医医院住院治疗，2020年7月29日好转出院，在富顺县中医医院产生医疗费13727.31元。出院后经四川中证法医司法鉴定所鉴定为十级伤残。事故发生后，原告莫远军的医疗费用已经由事故责任方全部予以赔偿。 二、原告在被告处购买了人身意外伤害保险，保险期间从20198月13日起至2020年8月12日止，保险约定“3.被保险人投保人身意外综合保险总保额2万元，附加意外伤害医疗保额2000元。4.被告保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）公立医院所支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，按照80%的比例给付医疗保险金。5.未尽事宜以我公司人身意外伤害保险A款、附加个人意外伤害医疗保险（2014版）、人身保险伤残评定标准（行业标准）为准。”其中永安财产保险股份有限公司《人身意外伤害保险A款条款》第五条（二）意外伤残保险责任约定“被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金……”，另外，《人身保险伤残评定标准》规定“说明：……与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 三、原告莫远军的医疗费已由交通事故责任方赔付。 本院认为，本案原、被告双方订立的人身意外伤害保险合同， 双方成立合法生效的保险合同关系。原告因交通事故受伤致残，被告永安财保自贡支公司应当向原告支付保险赔偿金。本案双方的争议焦点为：1.保险条款按照伤残等级对应划分赔付标准是否属于“免除保险人责任的条款”；2.被告是否向原告尽到了免责提示义务及保险条款按照伤残等级对应划分赔付标准是否属于“免除保险人责任的条款”；3.原告的医疗费已经在另案中获赔后，是否还能在本案中获赔。 关于争议焦点1，本院认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款……”规定,原、被告双方签订保险合同中保险条款按照伤残等级对应划分赔付标准应当属于“免除保险人责任的条款”。 关于争议焦点2，原告自述购买保险时被告保险公司并未向其提供附加的《人身意外伤害保险A款条款》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，更未向原告进行明确告知和说明，而被告永安财保自贡支公司也未举示任何证据证明其公司向原告尽到了明确告知及说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，该部分免责条款应认定无效，由于原告构成十级伤残，按最低农村标准计算残疾赔偿金为14670元/年×20年×10%=29340元，已超过其伤残总保额20000元，故被告应全额赔付原告因意外造成伤残的保险金20000元。残疾赔偿金属于人身保险范畴，即使原告在事故责任方获得赔偿，被告依然应当向原告支付保险金。 关于争议焦点3，本院认为，医疗费属于因事故造成的直接损失，应适用补偿原则，原告产生医疗费已由事故责任方全额赔付，故被告保险公司不必再承担赔付责任。 另外，由于事故发生后，原告并未向保险公司报案，也未向保险公司索赔，虽然及时报警，并不影响查明事故发生原因及经过。但由于原告未向被告理赔，并不能排除原告向被告理赔后，被告直接向原告足额赔付保险金可能性，从而避免本次诉讼，本次诉讼系原告主动发起，故本案诉讼费应由原告负担。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条第四款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告永安财产保险股份有限公司自贡中心支公司在本判决生效之日起十日内向原告莫远军给付保险金20000元。 二、驳回原告莫远军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为175元，由原告莫远军负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审判员 廖 军 二〇二〇年十二月二日 书记员 付志超 附相关法条： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。 投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十八条保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。