盘锦市兴隆台区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1103民初3696号原告：刘可睿，男，2002年12月14日出生，汉族，黑龙江省讷河市人，学生，住盘锦市兴隆台区。委托诉讼代理人：李明，辽宁辽河律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司，住所地：辽宁省盘锦市兴隆台区泰山中路。负责人：范永辉，该公司经理。委托诉讼代理人：韩树伟，辽宁泰来律师事务所律师。原告刘可睿与被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘可睿的委托诉讼代理人李明，被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司的委托诉讼代理人韩树伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付保险理赔款144,200.60元；2.本案的涉诉费用由被告承担。事实与理由：2019年6月，刘翠玲在被告处购买人寿保险，为其母亲查桂莲投保了终身寿险、百万医疗保险等相应的险种，受益人为原告刘可睿（查桂莲的儿子）。2019年12月27日，查桂莲因病住院，12月28日被诊断为胃占位××变、腹膜后继发恶性肿瘤、横结肠继发恶性肿瘤。随后，查桂莲分别在盘锦市中心医院、中国人民解放军总医院进行诊断及住院治疗，终医治无效，于2020年7月1日因胃癌死亡。查桂莲去世后，原告及其亲属多次找到被告，要求被告支付医疗理赔款44,200.60元、死亡理赔款10万元，但均被拒绝。为此，原告只能向贵院提起诉讼，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律、司法解释的规定，恳请贵院判令被告向原告支付保险理赔款共计144,200.60元。现原告为维护自身的合法权益，特诉至贵院，请求贵院判如所愿。被告辩称，投保人及被保险人未履行对健康状况如实告知义务，且被保险人患病胃癌不在理赔责任范围，故保险公司不予理赔，请法院驳回原告诉请。本院经审理认定事实如下：投保人刘翠玲系被保险人查桂莲女儿，原告刘可睿系被保险人查桂莲儿子。2019年6月19日，刘翠玲与被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司签订《保险合同》（合同编号为2019-211107-SI2-01502210-9），合同生效日期为2019年6月20日。交费方式为年交,交费日期为每年的6月20日,险种包括国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）和国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），约定国寿福终身寿险（臻享版）金额为100,000.00元,保险期间为终身,交费期满日为2038年6月19日,标准保费为2590元；国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）金额为100,000.00元,保险期间为终身,交费期满日为2038年6月19日,标准保费为1200元；国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）保险期间为终身,交费期满日为2038年6月19日,标准保费为219.82元。同日，刘翠玲与被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司签订《保险合同》（合同编号为2019-211107-984-65007287-4），合同生效日期为2019年6月20日。交费方式为年交,交费日期为每年的6月20日,险种包括国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险，约定国寿如E康悦百万医疗保险（C款）金额为6,050,000.00元,保险期间为1年，标准保费为639元；国寿如E康悦质子重离子医疗保险金额为1,000,000.00元,保险期间为1年,标准保费为30元。2019年6月19日，刘翠玲依约交纳了保费。2019年12月27日，查桂莲因患胃占位××变入盘锦市中心医院治疗6天，该医院出具的诊断显示：1.胃占位××变；2.腹膜后继发恶性肿瘤；3.横结肠继发恶性肿瘤。2020年1月8日,查桂莲被中国人民解放军总医院诊断为胃低分化腺癌Ⅳ期、双侧胸腔积液、腹膜转移,住院4天后于2020年1月12日出院。查桂莲于2020年3月18日在盘锦市中心医院治疗，于2020年3月30日出院，该医院对查桂莲的出院诊断为：1.恶性肿瘤维持性化学治疗。2.胃恶性肿瘤、双侧胸腔积液、腹膜继发恶性肿瘤、腹腔积液、双附件继发恶性肿瘤。3.结肠壁增厚。查桂莲于2020年4月15日在盘锦市中心医院治疗，于2020年4月24日出院，该医院对查桂莲的出院诊断为：1.恶性肿瘤维持性化学治疗。2.胃恶性肿瘤、胸腔积液、腹膜继发恶性肿瘤、腹腔积液、附件继发恶性肿瘤。3.结肠壁增厚。查桂莲于2020年6月4日在中国人民解放军总医院治疗，于2020年6月8日出院，该医院对查桂莲的出院诊断为：胃低分化腺癌Ⅳ期、双侧胸腔积液、腹膜转移、腹腔积液、双附件转移、寰椎右侧病灶、神经源性肿瘤可能大、横结肠肠壁增厚。查桂莲于2020年7月1日因病去世，扣除社保已报销部分共花费医疗费44,200.60元。后刘可睿向被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司申请理赔，遭被告拒绝。被告于2019年1月3日向刘可睿下发《拒绝给付保险金通知书》，载明其已收悉查桂莲的理赔申请。经核实，我公司非常遗憾的通知您：1.保单号：2019211107R32300026363，险种名称：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险合同被保险人投保前确诊胃幽门螺旋杆菌阳性，投保时未履行如实告知义务，影响我公司承保结论（即胃癌责任除外承保），根据保险法及相关法律法规，本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。2.保单号：2019211107984650072874，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险合同被保险人投保前确诊胃幽门螺旋杆菌阳性，投保时未履行如实告知义务，影响我公司承保结论（即胃癌责任除外承保），根据保险法及相关法律法规，本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。另查明，上述事实有原告提交的居民死亡医学证明书复印件1份、保险合同原件1份、医疗费票据63张、住院病志5份，被告提交的电子投保单复印件1份、电子投保确认单复印件1份、询问笔录1份、病历复印件1页、查桂莲诊治及用药信息截屏6份、被告对投保人刘翠玲回访录音及当事人当庭陈述在卷佐证，以上证据均经本庭审查及庭审质证，予以采信。本院认为，原、被告之间的保险合同依法成立，合法有效，受法律保护。双方争议的焦点为被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司是否因投保人刘翠玲未如实告知投保前查桂莲确诊胃幽门螺旋杆菌阳性的内容而免除给付保险金的义务。第一，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中，被告向原告出具的保单中，其中第七项病史询问并不包含胃幽门螺旋杆菌阳性，故被告仅以被告工作人员对查桂莲做的询问笔录及查桂莲在解放军总医院住院病志中患者主诉部分所记载的内容证明原告明知自己患有胃幽门螺旋杆菌阳性而未如实履行告知义务的证据不足。第二，依照《最高人民法院关于适用司法解释(二)》第六条的规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。本案中,电子投保单系保险公司提供的固定格式条款,投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明,以便投保人知道如实告知的重要性及未履行告知义务的法律后果。本案投保单“询问事项”均系勾选式固定格式,且病史询问中未包含胃幽门螺旋杆菌阳性一项,保险公司应对上述事项询问的范围、内容及对询问事项的说明负有举证责任。因被告不能举证对上述事项进行了说明,不足以证实原告在投保前故意隐瞒相关事项,被告在承保后仅以投保单相关选项栏为“否”即主张原告存在未尽到如实告知义务的证据不足,本院不予支持。第三，在庭审中，被告也未提供证据证明查桂莲患有“胃幽门螺旋杆菌阳性”与后期患胃低分化腺癌之间有必然的因果关系。故本院认为，保险事故发生后被告应按照保险合同约定赔付保险金。第四，保险款赔偿数额的问题。根据国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第五条约定年免赔额为10,000.00元,在计算查桂莲因保险事故发生的损失时,应扣除年免赔额10,000.00元。另根据国寿福终身寿险（臻享版）利益条款第五条约定，应赔付原告100,000.00元，故原告因保险事故获得的保险赔偿为134,200.60元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司于本判决生效后十日内向原告刘可睿支付保险赔偿款134,200.60元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3184元，减半收取1592元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省盘锦市中级人民法院。审判员  卜薇薇二〇二〇年十二月二十五日书记员  蔡婷婷