河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终5420号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司，住所地商丘市南京路中段。负责人：王向阳，公司总经理。委托诉讼代理人：韩广臣，河南六方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李航，男，2007年2月13日出生，汉族，住河南省睢县。法定代理人：王红霞，女，1980年8月1日出生，汉族，住河南省睢县，系李航之母。委托诉讼代理人：张珍珍，河南三友律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司（以下简称人保财险商丘分公司）因与被上诉人李航保险合同纠纷一案，不服河南省睢县人民法院（2020）豫1422民初1623号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭网上公开开庭进行了审理。上诉人人保财险商丘分公司的委托诉讼代理人韩广臣，被上诉人李航的委托诉讼代理人张珍珍参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险商丘分公司上诉请求：撤销原判，改判人保财险商丘分公司减少赔偿80000元。事实和理由：根据中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害残疾保险条款【人保财险(备-意外)2013附803号】第2.1.1.(残疾保险责任)第一条:被保险人自该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的,保险人按照该评定标准所对应的伤残等级乘以本保险合同上所载的该意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾赔偿金。1.本案是人身保险合同纠纷,一审法院委托鉴定适用《人体损伤致残程度分级》标准认定李航构成10级伤残不当。2.即使李航构成10级伤残,也应按照保险合同约定，以保险金额乘以伤残系数计算残疾赔偿金为8000元（80000元×10%）。李航一审诉讼请求：判令人保财险商丘分公司给付保险金10000元，后将诉讼请求变更为91986.96元。一审法院认定事实：2019年8月21日，李航在睢县孙聚寨乡福源购物广场附近发生不慎摔伤左臂的意外事故，李航受伤后被家人送往睢县中医院住院治疗，住院6天，花医疗费12019.66元。其中医保补偿7820.8元，保险公司赔偿2697.48元。2020年6月1日李航的伤经鉴定构成十级伤残。睢县勤工俭学办公室代李航的监护人在被告处为李航投保有学生、幼儿意外伤害保险，其中意外残疾给付每人保险金额为80000元。且意外事故发生在保险期间内。一审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按约定交付保险费，保险人按约定的时间开始承担保险责任。本案中，睢县勤工俭学办公室代李航的监护人在人保财险商丘分公司处为李航投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险公司同意承保并接收保险费，保险合同成立。关于保险合同对应的保险条款为格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同中的免责条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免责或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险人向投保人出具的保险单没有附保险条款，且保险单中有意外残疾给付，每人保险金额80000元字样，通常理解意外造成残疾，保险人应当赔付80000元。保险人所称按比例赔偿，按比例赔付属免除保险人责任的条款，保险人没有就此条款提交向投保人明确提示和说明的证据，因此对保险公司辩称的理由本院不予支持。关于意外医疗费，保险人已按约定赔付，李航该项请求，不予支持。综上所述，李航的部分诉讼请求成立，予以支持。人保财险商丘分公司辩称的按比例赔付的观点，不予支持。一审依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司在判决生效后十日内赔偿李航80000元；二、驳回李航的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2100元，鉴定费1300元，李航负担案件受理费300元，鉴定费600元，由中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司案件负担受理费1800元，鉴定费700元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实除与一审认定的事实一致外，另查明，李航一审提交的保险单记载，意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，给付比例90%。意外残疾给付，每人保险金额80000元。经当事人申请，通过一审法院对外委托鉴定李航需支出后续医疗费6492元。李航随其父母自2017年7月在睢××××号睢县剧团家属院居住。本院认为，关于本案一审鉴定适用《人体损伤致残程度分级》是否适当的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当付格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险人负有交付保险条款并向投保人说明合同内容的义务。本案中，上诉人虽主张合同中约定了对被保险人的伤残等级鉴定应按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，但是仅提交了学幼险汇交申请单，并未提交投保单或其他有效证据证明向投保人送达了保险合同条款，该学幼险汇交申请单记载的内容并不显示交付保险合同条款的任何内容。投保人对合同中适用《人身保险伤残评定标准》进行评定伤残等级的相关内容并不知悉，该约定对投保人不产生效力，鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》评定李航构成10级伤残，一审并予以认定并无不当。关于一审计算保险金的方式及数额是否正确的问题。李航一审提交的保险单显示身故保险条款（2009年版）、××身故保险条款（2009年版），意外医疗费用和意外伤残给付虽然没有注明适用哪一年版的保险条款，但是，结合保险单上身故保险条款适用2009年版，按照一般人认知，伤残保险条款和意外医疗也应适用2009年版的保险条款。但人保财险商丘分公司一审中提交的保险条款为2013年版并非2009年版，李航不予认可，保险公司亦未提交有效证据证明送达了该保险条款。李航不知悉伤残赔偿金的约定计算方式，人保财险商丘分公司主张伤残赔偿金应当比例赔付缺乏事实依据，根据李航提交的保险单记载，案涉保险赔偿项目有意外医疗费用补偿和意外残疾保险金。鉴于2697.48元医疗费，人保财险商丘分公司已经赔偿，人保财险商丘分公司还需赔偿李航后续医疗费5842.8元（6492元×90%）。伤残保险金按河南城镇居民标准计算,34200.97元/年(2019河南省城镇居民可支配收入)×20年×10%=68401.94元。以上后续医疗费和伤残保险金合计74244.74元。李航主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金，无合同约定，其主张没有事实及法律依据，本院不予支持。综上，一审认定事实基本清楚，但计算保险赔偿金的方式和数额错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省睢县人民法院（2020）豫1422民初1623号民事判决第二项即：“二、驳回李航的其他诉讼请求”；二、变更河南省睢县人民法院（2020）豫1422民初1623号民事判决第一项为：“中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司在判决生效后十日内赔偿李航74244.74元”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件案件受理费、鉴定费，仍按一审判决执行；二审案件受理费1800元，由中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司负担1600元，由李航负担200元。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  周永辉审判员  李 鑫二〇二〇年十二月十一日书记员  张文涵