青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2020）青01民终2533号上诉人（原审原告）：张占青，男，汉族，公民身份号码：×××，1953年6月19日生，住西宁市。上诉人（原审原告）：张毅韬，男，汉族，公民身份号码：×××，1978年12月7日生，黄河上游水电开发有限公司职员，住西宁市。委托诉讼代理人：曹建民，青海恩泽律师事务所律师。上诉人（原审被告）：青海大学附属医院，统一社会信用代码：12630000440000995Y，住所地青海省西宁市城**同仁路**。法定代表人：李占全，院长。委托诉讼代理人：李燕华，青海佳一律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘梅，该医院康复科副主任。张占青、张毅韬因与青海大学附属医院（以下简称青医附院）医疗损害责任纠纷一案向西宁市城西区人民法院提起诉讼后，该院经审理作出（2018）青0104民初404号民事判决。张占青、张毅韬提起上诉后，西宁市中级人民法院经审理将该案发回重审。该院又于2020年9月18日作出（2020）青0104民初359号民事判决，张占青、张毅韬及青医附院均不服向本院提起上诉。本院决定受理后，依法组成合议庭，并于2020年12月22日依法公开开庭审理了本案，张占青、张毅韬的委托代理人曹建民，青医附院的委托代理人李燕华、刘梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明：1.张占青妻子、张毅韬母亲宋克宇于2017年9月19日因眼睛重影入住青医附院眼科治疗。入院初步诊断为：左眼外直肌麻痹、3级高血压（极高危险组）、2型糖尿病、双眼底动脉硬化2级、双眼人工晶体眼。其主治医师史强在宋克宇入院当日为其开具检查处方及针灸治疗单。9月20日下午14时35分，张占青陪宋克宇去康复科进行针灸治疗，期间由王小慧对宋克宇进行针灸治疗。在针灸过程中因宋克宇头晕恶心于14时55分终止针灸治疗。15时15分宋克宇被送回眼科。16时10分眼科医生开具脑CT的检查单，16时23分出CT检查报告单。18时54分转入重症监护室。2.2017年9月19日宋克宇入院测量血压为160mmHg/90mmHg。2017年9月20日早晨血压测量值为140mmHg/70mmHg。2017年9月20日16时20分眼科病程记录：患者自诉针灸过程中自感恶心呕吐、头晕，回眼科病房。查：电子血糖11.1mmol/L,血压120mmHg/80mmHg，急查头颅CT,床旁心电图，请神经内科、神经外科等相关科室会诊，协助治疗，密切观察病情。2017年9月20日17时37分眼科病程记录：今日患者在针灸过程突然出现头疼、恶心不适。测血糖11.1mmol/L,血压130mmHg/80mmHg。急查头颅CT示：急性蛛网膜下腔出血。请神经内科、介入科及脑外科医师会诊后建议转ICU治疗。经家属同意后转重症ICU继续治疗。2017年9月20日18时54分宋克宇被送入ICU重症监护室。ICU重症监护室18时56分病程记录中显示:宋克宇入室神志呈中度昏迷，血压217mmHg/119mmHg，氧饱90%，入ICU后进行24h心电监护，气管插管机械通气，急查患者血常规、心功、肾功......;20时37分抢救记录显示:19时30分56秒对患者实施气管插管呼吸机辅助治疗、阿托品静推等抢救措施后患者血氧饱和度上升到99%。20时44分病程记录显示：因患者血氧饱和度呈进行性下降，实行气管插管术后患者血氧饱和度上升至99%。9月21日11时09分病程记录显示：因患者自主呼吸消失，血压不稳，随时会危及生命。告知家属后家属表示暂不行相关检查。9月22日10时07分病程记录显示：患者病情危重，随时可能发生呼吸衰竭、心脏骤停的可能，向家属交代病情。15时36分向家属交待病情后家属签署《拒绝或放弃治疗告知书》，决定拔出气管插管，停止机械通气，停止一切药物治疗。宋克宇于2017年9月22日15时54分宣布临床死亡。宋克宇在住院期间共花费医疗费16000元。3.本案在第一次审理过程中张占青、张毅韬以“青医附院实施针灸治疗致宋克宇蛛网膜下腔出血”为申请事项向一审法院提出鉴定申请。一审法院于2018年4月9日、2019年1月8日分别提出委托后，青海省高级人民法院先后委托北京法源司法科学证据鉴定中心、中山大学法医鉴定中心及北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，后鉴定单位均以“双方当事人对病历等材料存在争议或涉及针灸等中医鉴定已超出技术和鉴定能力”为由终止鉴定，青海省高级人民法院于2018年7月9日作出（2018）青法司技字第129号《终结鉴定函》，于2019年5月5日作出（2019）青法司技字第51号《终结鉴定函》，对该鉴定程序予以终结。此次案件审理过程中，青医附院以“宋克宇的死亡结果与青医附院诊疗行为是否存在因果关系及青医附院的诊疗行为是否存在过错”为申请事项申请司法鉴定。经双方选定，西宁市中级人民法院分别委托西安交通大学法医学司法鉴定中心、陕西中金司法鉴定中心对青医附院委托事项进行司法鉴定，上述两个鉴定中心均以“委托事项超出本机构技术条件和鉴定能力”为由终止鉴定退回鉴定材料，西宁市中级人民法院以（2020）宁法技字第83号《退案函》终结此次鉴定程序。4.王小慧系2017年5月经青医附院资格预审、面试等程序选定的硕士研究生。2017年8月1日正式入职后被分配至康复科工作。其于2017年6月19日毕业于云南中医学院，获得硕士学位。2020年8月11日，青海省医学考试中心出具《关于王小慧信息的查询说明》，主要内容为：王小慧于2017年10月18日首次注册在青海大学附属医院，执业类别为中医，执业时间从2017年10月18日起计算。一审法院归纳本案争议焦点为：一、青医附院对病历资料有无伪造、篡改？青医附院对宋克宇的救治是否及时？二、王小慧执业行为是否合法？青医附院医疗行为是否存在过错？三、宋克宇死亡与青医附院医疗行为有无因果关系？针对以上争议焦点分别评判如下：一、青医附院对病历资料有无伪造、篡改？对宋克宇的救治是否及时？1、青医附院对病历资料有无伪造、篡改？一审庭审中张占青、张毅韬认为青医附院《死亡记录》、2017年9月19日宋克宇头颅CT报告单、2017年9月20日眼科20时41分《生化报告单》、2017年9月21日眼科9时21分《免疫报告单》系伪造，理由为《死亡记录》中宋克宇性别、出生地的记载非宋克宇真实信息；2017年9月19日头颅CT报告单的时间应为2017年9月20日下午16时21分；2017年9月20日同一时间重症监护室已申请《生化报告单》，眼科送检宋克宇血清来源不明。宋克宇已于2017年9月20日18时54分送至重症监护室，不可能存在2017年9月21日眼科9时21分申请的《免疫报告单》。一审法院认为《死亡记录》中确实存在对宋克宇性别记录错误的情形，但出生地为西宁与宋克宇身份证信息基本吻合。《生化报告单》《免疫报告单》有2017年9月19日12时15分眼科医生史强开具的医嘱单（包含生化全套、免疫全套及核医学肿瘤全套）。至于2017年9月19日宋克宇头颅CT报告单时间问题，因双方均认可2017年9月20日下午16时左右宋克宇做头颅CT检查的事实，且对该报告中结论“考虑蛛网膜下腔出血”的结论无异议，故该报告单时间点错误并不能导致报告系伪造的结论。综上，青医附院病历书写过程中确实存在书写错误、输入错误等瑕疵，但张占青、张毅韬并未提交其他证据证实以上病历存在篡改、伪造。针对青医附院病历书写的瑕疵，一审法院将向青海省卫计委及青医附院发送司法建议函，敦促主管部门在今后的工作中加强对医疗机构及从业人员的管理，敦促医疗部门制定病历资料核查制度，加大对医师、护士教育培训工作，规范书写病历资料。2.青医附院对宋克宇的救治是否及时？是否存在延误？根据青医附院提交的所有病案材料，宋克宇出现呕吐症状后，青医附院及时进行脑部CT检查，各科室会诊，并及时根据宋克宇病情经家属同意送至重症ICU救治。期间采用气管插管呼吸机辅助治疗、阿托品静推、气管插管术等抢救措施，后因家属放弃治疗拔出气管插管，停止机械通气，停止一切药物治疗，导致宋克宇死亡。青医附院整个治疗过程已尽到与当地医疗水平相当的救治义务。青医附院对宋克宇的救治不存在延误及抢救不及时的情形。二、王小慧执业行为是否合法？青医附院医疗行为是否存在过错？王小慧系青医附院2017年8月1日正式录用的硕士研究生，于2017年10月18日首次注册在青海大学附属医院，领取《执业资格证》。在对宋克宇进行针灸治疗时，并未领取《执业资格证》不具备执业资格。根据卫生部、教育部关于印发《医学教育临床实践管理暂行规定》的通知第三条第三项“试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力”之规定。王小慧作为青医附院录用且尚未取得执业医师资格的医学毕业生，虽是按照杨利医师的处方对宋克宇进行针灸治疗，但指导医师并未在现场进行指导，违反了上述规定，青医附院存在过错。三、宋克宇死亡与青医附院医疗行为有无因果关系？一审法院在受理本案后，根据张占青、张毅韬申请先后委托北京法源司法科学证据鉴定中心、中山大学法医鉴定中心及北京华夏物证鉴定中心对“青医附院实施针灸治疗致使宋克宇蛛网膜下腔出血”进行司法鉴定，但北京法源司法科学证据鉴定中心以“双方对病历等材料存在争议”为由终止鉴定，中山大学法医鉴定中心和北京华夏物证鉴定中心均以“委托事项涉及针灸等中医鉴定已超出技术和鉴定能力”为由不予受理退回鉴定。后在此次审理中经青医附院申请委托西安交通大学法医学司法鉴定中心、陕西中金司法鉴定中心对“青医附院医疗行为是否存在过错、宋克宇死亡与青医附院医疗行为有无因果关系”进行鉴定，但西安交通大学法医学司法鉴定中心、陕西中金司法鉴定中心也以“鉴定要求超出鉴定机构的鉴定能力”为由终止鉴定程序退回鉴定材料。张占青、张毅韬也未提交其他证据证实青医附院医疗行为存在过错，宋克宇死亡与青医附院医疗行为存在因果关系。加之宋克宇死亡后双方均未提出尸检，在无专门机构对宋克宇死亡原因与青医附院医疗行为间是否存在因果关系作出鉴定结论情形下，一审法院无法对此予以评判。综上，本案虽未有鉴定结论证明青医附院医疗行为存在过错及诊疗行为与宋克宇死亡结果之间存在因果关系，但青医附院录用的试用期医学毕业生王小慧，在尚未取得《医师执业资格证》情形下，未有指导医师现场指导即对宋克宇进行针灸治疗的行为违反相关规定。加之青医附院诊疗过程中，病历资料书写不够严谨规范，存在错误书写的情形，青医附院应对其以上行为承担相应的责任。综合本案宋克宇本身患有左眼外直肌麻痹、3级高血压（极高危险组）、2型糖尿病、双眼底动脉硬化2级疾病的情形，一审法院酌定青医附院应当承担30%的赔偿责任。故死亡赔偿金应当实际支持440000*30%=132000元，丧葬费支持25000元*30%=7500元，医疗费支持16000*30%=4800元进行赔偿。但张占青、张毅韬主张的精神抚慰金无证据证实不予支持。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第三款、第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决：一、青医附院于判决生效后十日内赔偿张占青、张毅韬死亡赔偿金132000元、丧葬费7500元、医疗费4800元，以上合计144300元；二、驳回张占青、张毅韬要求青医附院赔偿精神抚慰金10000元的诉讼请求。案件受理费收取8665元，由张占青、张毅韬负担6119元，由青医附院负担2546元。张占青、张毅韬上诉称：一审法院认定青医附院在整个治疗过程中已尽到了与当地医疗水平相当的救治义务，对宋克宇的救治不存在延误救治及抢救不及时的情形，不符合客观事实。青医附院严重违反法律、法规和诊疗规范，应当推定其有过错，承担全部赔偿责任，但一审法院判决张占青、张毅韬承担部分责任无法律依据，且不予支持精神损失抚慰金违反法律规定。请求撤销一审判决，依法改判或发回重审。并由青医附院承担本案诉讼费。青医附院答辩称：其履行了及时救治义务，对死者宋克宇不存在延误抢救及抢救不及时的情形。张占青、张毅韬各种推断和上诉理由均不能成立，请求驳回张占青、张毅韬的上诉。青医附院上诉称：一审中，多家鉴定机构对于宋克宇的死因无法作出鉴定，故一审判决青医附院承担责任无依据，且一审判决认定王小慧对宋克宇进行针灸治疗，指导医师未在场违反相关规定错误；病历书写不规范不能导致宋克宇死亡。请求撤销一审判决，改判青医附院不承担责任，诉讼费由张占青、张毅韬承担。张占青、张毅韬答辩称：医疗机构是否存在过错，虽无鉴定结论佐证，但并不意味着医疗机构的医疗行为无过错，王小慧非法行医的行为违反了相关法律规定，医疗机构就应承担责任。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，一审期间，由于鉴定机构对青医附院的医疗行为是否存在过错，宋克宇的死亡与青医附院的医疗行为有无因果关系未能作出鉴定结论，而张占青、张毅韬根据青医附院提供的病案资料，也仅能说明有关病案资料的书写存在瑕疵，但该瑕疵并不足以导致宋克宇死亡，但足以使张占青、张毅韬认为青医附院的医疗行为存在过错，并与宋克宇的死亡之间存在因果关系，且王小慧是在事发后才取得《执业资格证》，且青医附院提供的证据不足以证明王小慧在实施针灸治疗时，指导医师在现场进行指导。故一审法院根据上述事实认定青医附院对于宋克宇的死亡应承担相应责任并无不当，但宋克宇的死亡势必造成了其近亲属精神上的痛苦。青医附院理应承担相应的精神抚慰金，以3000元为宜。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，唯未支持精神抚慰金欠妥，应予纠正；张占青、张毅韬所持上诉理由中精神损害抚慰金一节成立，应予采纳，青医附院所持上诉理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、维持西宁市城西区人民法院（2020）青0104民初359号民事判决第一项；二、撤销西宁市城西区人民法院（2020）青0104民初359号民事判决第二项；三、青海大学附属医院于本判决生效后十日内，给付张占青、张毅韬精神抚慰金3000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费按照一审判决执行；二审案件受理费8665元，由青海大学附属医院负担8000元，已预交8665元，予以退还665元；张占青、张毅韬负担665元，已预交8665元，予以退还8000元。本判决为终审判决。审判长 林建平审判员 任 宁审判员 李 娟二〇二〇年十二月三十日法官助理 马卓群书记员 曹李萌附：审理本案依据的法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：