山东省滨州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁16民终3939号 上诉人（原审被告）：中路财产保险股份有限公司滨州中心支公司，住所地：山东省滨州市滨城区黄河十一路**建大-清怡苑**楼。 法定代表人：杜志强，总经理。 委托诉讼代理人：齐维龙，公司职工。 委托诉讼代理人：朱希民，山东众成清泰（滨州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：山东唐荣新型材料有限公司，住，住所地：山东省博兴县经济开发区/div> 法定代表人：魏家清，总经理。 委托诉讼代理人：高宪和，山东法途律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高宝龙，山东法途律师事务所律师。 上诉人中路财产保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称中路财险滨州支公司）因与被上诉人山东唐荣新型材料有限公司（以下简称唐荣公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省博兴县人民法院（2020）鲁1625民初2935号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人中路财险滨州支公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销山东省博兴县人民法院（2020）鲁1625民初2935号民事判决，改判驳回唐荣公司诉讼请求。二、一二审诉讼费用由唐荣公司承担。事实与理由：一、一审判决存在事实认定错误导致一审判决结论错误，一审判决应予撤销。一审判决认定徐磊驾驶叉车作业过程中发生了意外事故导致保险事故发生，属于事实认定错误，而本案事实本身应当属于安全生产事故并非意外事故。首先，唐荣公司安排无证的被保险人徐磊驾驶特种车辆进行户外作业本身就是违章指挥作业，不具有合法性；其次，徐磊明知自己驾驶特种车辆作业应当取得资格证书，但在没有取得的情况下驾驶特种车辆作业本身也明显存在故意的过错行为；再次，唐荣公司违章指挥没有特种作业人员资格证书进行作业本身应当属于安全生产事故，既非常见的交通事故也非一般的治安事件，公安机关派出所无权管辖也无权对事故发生的原因出具认定结论。派出所出具的证明也没有出具人签字，不符合证据的形式要求。一审法院将公安机关派出所出具的缺乏真实性、合法性的所谓意外事故证明予以采信，同样属于事实认定错误。二、一审判决适用法律错误导致判决结论错误。1.一审法院对《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条关于“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持规定中的禁止性规定情形曲解成为强制性规定情形属于明显违背立法原意的法律适用错误。首先，在法律条文中，禁止性法律规定情形在法律规范中均使用禁止从事什么……、不得从事什么……。其立法目的就是不允许当事人从事什么行为，行为人对禁止性规定的情形是被动的且可能存在不明知的情形。故《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条对保险合同免责条款中存在的禁止性规定情形做出了保险人对该条款予以提示但不是解释说明的义务规定；而强制性法律规定在法律规范中均使用应当怎么怎么、应该怎么怎么。其立法目的在于要求当事人主动的去按照法律规范的要求行为，而且必须这样做，行为人在行为前对法律法规规定的这些强制性规定是明知而且应当积极遵守的。《中华人民共和国保险法》及最高人民法院的司法解释均没有对保险条款中有关投保人、被保险人应当遵守的法律、行政法规中强制性规定免责条款要求进行提示或解释说明。这是因为遵守法律法规是每一个公民、企业法人等应尽的法定义务，法定义务的遵守当然包括被上诉人和被保险人徐磊。只有按照法律规定从事民事行为，合法权益受到侵害时，才会受到法律的保护。否则，不予法律保护。如果明知行为本身违法，仍刻意规避或怀有不被查出的侥幸心理去行为，这是对自身违法行为的放任，引起违法发生的损害后果不具有合法性，故不应受到法律的保护支持。2.本案中被保险人徐磊均明知驾驶叉车这一特种车辆应当取得特种车辆作业人员资格证书，但唐荣公司指派徐磊驾驶叉车这一特种车辆作业、徐磊明知无证仍驾驶叉车进行户外作业的行为本身均存在违反法律、法规规定的强制性规范规定情形，在保险免责条款中第十条第二项明确的被保险人违法、犯罪或拘捕、第十条第三项明确的被保险人故意暴露于危险状态之中及第十一条第三项明确的被保险人无照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具属于保险人免除保险责任的情况下，一审法院仅根据单方理解的保险人对禁止性规定应予明示说明的片面意见支持唐荣公司的主张，属于明显的法律适用错误。三、我司对保险条款中的免责条款已尽到明确说明义务，免责条款已经生效。唐荣公司的一审诉讼请求应当依法判决予以驳回。我司一审中提交的证据已充分证明保险人对免责条款尽到明确说明告知义务，该免责条款合法有效。首先，团体人身意外伤害保险特别约定清单内容及团体人身保险投保单特别约定均对边框和字体进行了加黑加粗处理，唐荣公司已经加盖公章予以确认；其次，2020年2月20日，我司制定的团体人身保险投保单第二页中的保险公司提示及投保人声明中的内容部分均进行了边框、字体均进行了加粗、加黑提示处理。唐荣公司也在投保人声明内容处加盖了公章表明对保险条款尤其是黑体字内容已经完全理解没有异议；再次，2020年2月28日，唐荣公司对保单送达回执单中载明的“对所签订的保险合同条款，特别是对保险合同中约定的关于保险人免除责任或者限制责任条款以及投保人、被保险人的相关义务条款，双方在签订保险合同前，贵公司已告知本人（单位），并对上述条款作了充分的说明和解释，尤其是对合同中相关约定及术语的概念、含义和法律后果，贵公司已作了明确的说明和解释，本人（单位）已经知悉和接受，并予以确认等加盖了公章；最后需要特别提出的是，唐荣公司在团体人身意外伤害保险（B款）条款保险责任、责任免除均单独加盖了公章，其中责任免除中的第十条共十一项、第十一条共四项保险人不负给付保险金责任的情形均进行了黑体加粗提示。以上证据证明，我司对保险条款的免责条款已经对唐荣公司尽到了明确说明义务。我司不应承担理赔责任的主张具有充分的事实和法律依据。 唐荣公司辩称：一、一审法院认定事实清楚、证据充分，中路财险滨州支公司称一审法院认定事实有误没有任何依据。本案系徐磊工作中发生意外事故造成的死亡，中路财险滨州支公司提到的安全生产事故不属于意外事故，没有任何道理，意外事故也包含安全生产事故。中路财险滨州支公司提供的保单上明确界定意外事故，本案事故情况与此相符。公安机关接到群众报警，受理案件，出具证明证实事故情况，是其正当职务行为。本案事故发生后我司随即通知了中路财险滨州支公司，向中路财险滨州支公司报案，中路财险滨州支公司已经查清了事故情况。保单的理赔过程中以及条款中均没有明确的要求我司必须提供派出所证明，但为了法庭查清事实，我司提供派出所作为有权机关出具的证明，可以更好印证事故情况，并无任何不当。综上一审法院认定事实清楚、正确，我司称一审法院认定事实有误没有任何依据。二、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定，即保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。但适用该条款的前提是将法律、行政法规中禁止性规定的具体情形体现在免责条款中，如保险人仅笼统地将驾驶人违反法律、行政法规禁止性规定作为免责条款，但未尽明确说明义务的，投保人无法依该条款充分了解其得不到保险理赔的具体情形，也无法准确预测获益范围。如保险人未明确告知依哪条法律规定不允许驾车的具体免责情形，而免除保险人的赔付责任，将严重侵害投保人的知情权，有违公平原则，也与保险法关于保险人对免责条款负有提示和说明义务规定之立法原意相悖，故此类免责条款不应对投保人发生法律效力，中路财险滨州支公司的上诉理由不能成立。三、中路财险滨州支公司对保险条款的免责条款没有尽到明确说明义务，涉案保险合同的免赔条款并不对我司产生效力，中路财险滨州支公司主张徐磊没有叉车操作证而拒赔的理由不能成立。1.《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。提示义务是最大限度的保护投保人的知情权，说明义务则是对专业性极强的保险从业人员的善意管理义务的要求，从而弥补投保人知识上的欠缺，以达到实质上的平等。涉案保单的免赔条款字体与其他条款并无显著区别，并没有起到足以引起投保人注意的提示作用，因此不能对我司产生效力。2.最高人民法院研究室关于对《中华人民共和国保险法》第十七条规定的明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同时，对保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。通过一审庭审中曲磊（中路财险滨州支公司的业务员，保单经办人）的证人证言可以看出，中路财险滨州支公司并没有向我方解释免赔条款的内容，因此免赔条款并不对我方发生效力。综上，一审判决事实清楚、证据充分，法律适用准确，请求二审法院依法驳回中路财险滨州支公司的上诉请求。 唐荣公司向一审法院起诉请求：1.依法判令中路财险滨州支公司支付唐荣公司保险理赔款500000元；2.依法判令中路财险滨州支公司支付延迟交付理赔款期间造成损失(以500000元为基数，按年利率6%计算，自2020年7月15日起计算至中路财险滨州支公司全部清偿之日止，截至2020年8月17日为2749.99元)。 一审法院认定事实如下：2020年2月20日，徐磊所在单位唐荣公司通过曲磊（该保险业务经办人、原中路财险滨州支公司员工）为其在中路财险滨州支公司处投保团体人身意外伤害保险，意外伤害保险金额为50万元。保险期间自2020年2月21日至2021年2月20日止。保单特别约定中提到：……本保单承保方案P1为：每人意外身故残疾50万，仅承保意外身故和意外残疾保险责任；P2为：每人意外身故残疾40万，意外医疗2.5万。意外伤害住院团体收入保障50元/天；仅承保钢板彩涂、镀锌、冷轧、锌锭等4类职业及以下人员……。中路财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（B款）条款第十条约定：因下列原因，直接或者间接造成被保险人身故、残疾、烧伤、骨折、关节脱位的，保险人不负给付保险金责任：……（二）被保险人违法、犯罪或拒捕；……。2020年6月9日14时25分许，徐磊在驾驶叉车进行作业过程中，发生意外事故，经送医院抢救无效死亡，死亡原因系多发性创伤。2020年6月12日，刘亚芬（徐磊母亲且系徐磊唯一继承人）与唐荣公司签订赔偿协议：唐荣公司一次性支付刘亚芬赔偿金155万元……。2020年6月13日，唐荣公司向刘亚芬共计转款155万元。2020年7月28日，刘亚芬出具保险金请求权转让声明：将本次事故产生的保险金请求权全部转让给唐荣公司，授权唐荣公司直接向中路财险滨州支公司进行索赔，相应保险权益我同意由唐荣公司直接主张。2020年7月15日，中路财险滨州支公司发出拒赔通知书：涉案保单项下承保的团体人身意外伤害险于2020年6月9日在滨州市博兴县发生损失，因不符合被保险人违法、犯罪或拒捕之约定，无有效特种设备操作证驾驶叉车进行作业，对此我公司不能予以赔付。 一审法院认为，本案争议焦点为：1.中路财险滨州支公司保险责任是否免除；2.唐荣公司是否有权要求中路财险滨州支公司支付保险金。关于焦点一，保险人在订立合同时应当对保险合同中免除保险人责任的条款进行提示或者明确说明，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。一般来说，所谓明确说明义务需要保险公司对相关免责条款的概念、内容、法律后果等向投保人以书面或者口头方式解释说明。本案中，保险公司在庭审中主张徐磊驾驶叉车的行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全检查条例》，属于典型违法行为。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”一审法院认为，双方保险合同中的“被保险人违法、犯罪或拒捕”属于概括性兜底条款，保险公司并未对其内容进行具体列明，用兜底性条款框定保险范围，将使投保人难以准确预测获益范围，从保险法的强制性规定和公平原则出发，不应认定兜底性免责条款已经发生效力。且涉案保险的保险公司业务人员曲磊在庭审中作出证人证言：“整个涉案保险条款包括免责条款没有详细向投保人解释。对免责条款我提示过是免责条款，但没有详细解释。”故就本案而言涉案保险合同中的该项免责条款不能产生效力，中路财险滨州支公司保险责任不能免除。关于焦点二，《中华让人民共和国保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，涉案保险未确定受益人，徐磊的唯一继承人刘亚芬已将相关保险权益转让给唐荣公司，故唐荣公司有权向中路财险滨州支公司索赔保险金。关于利息，《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”本案中中路财险滨州支公司未及时作出理赔，给唐荣新型材料公司造成一定损失，因其未对具体损失提交证据予以证实，结合诉讼请求，应以500000元为基数，自2020年7月15日起至实际支付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：被告中路财产保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告山东唐荣新型材料有限公司保险理赔款500000元及延迟交付理赔款期间造成损失(以500000元为基数，自2020年7月15日起至全部清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算)。案件受理费4414元(已减半收取),由被告中路财产保险股份有限公司滨州中心支公司负担。 本院二审期间，中路财险滨州支公司提交唐荣公司在向中路财险滨州支公司申请理赔时提交的被保险人徐磊持有的滨州市行政审批服务局颁发的特殊作业合格证书复印件一份，证明唐荣公司及被保险人徐磊对驾驶特种车辆作业应当取得特种作业资格证书是明知的，徐磊驾驶特种车辆作业期间发生事故不属于意外事故。我司收到该资格证书后向滨州市行政审批服务局进行了核实，核实内容为该证书是虚假的，滨州市行政审批服务局并没有为被保险人徐磊颁发过此合格证书。唐荣公司质证认为，该份证据为复印件，无法确定来源，对证据的真实性有异议。本院认为，该证据系复印件，不符合证据的形式要件，本院对该证据不予确认。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案中，意外伤害保险条款约定被保险人遭受意外伤害属于保险责任的范围，并将意外伤害定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害。被保险人徐磊在驾驶叉车进行作业过程中发生事故导致徐磊死亡。徐磊对发生事故造成伤害的结果并非其所期望和预料到的，也非其故意造成，所以徐磊的死亡符合保险条款有关意外伤害外来性、突发性、非本意性和非疾病性的约定，属于保险责任的范围。退一步讲，即使涉案事故属于安全生产事故，但保险条款中并未约定安全生产事故不属于保险责任或是免除保险人责任的情形，故中路财险滨州支公司主张涉案事故属于安全生产事故不属于意外事故其不应当承担保险责任与保险条款的约定不符，涉案事故属于保险条款约定的意外伤害造成的保险事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。适用该条规定的前提是需将法律、行政法规中禁止性规定的具体情形约定在免责条款中，且法律规定的后果必须是明确保险人不承担保险责任的情形。本案中，涉案保险条款中约定的被保险人违法、犯罪或拒捕，保险人责任免除的条款属于概括性兜底条款，具体含义不明确，中路财险滨州支公司并未对该条款内容进行具体列明，用兜底性条款框定保险范围，将使投保人难以准确预测获益范围，从保险法的强制性规定和公平原则出发，不应认定兜底性免责条款已经发生效力。中路财险滨州支公司的业务人员曲磊在一审庭审中作为证人证明其对整个涉案保险条款包括免责条款没有向投保人进行详细解释。故涉案保险合同中的该项免责条款不能产生效力。综上，中路财险滨州支公司对唐荣公司的损失应承担赔付责任。 综上，上诉人中路财险滨州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8828元，由上诉人中路财产保险股份有限公司滨州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑乃群 审 判 员 王忠民 审 判 员 高立俊 二〇二〇年十二月三十日 法官助理 李 阳 书 记 员 高秀娟