山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终14749号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司，住所地青岛市市**香港中路**。 法定代表人：武长奎，总经理。 委托诉讼代理人：张文彤，山东瀚生律师事务所律师。 委托诉讼代理人：万英杰，山东瀚生律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：尹菊美，女，1964年6月21日出生，汉族，现住莱西市。 委托诉讼代理人：吴铁龙，山东江河海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：华海财产保险股份有限公司，，住所地烟台市开发区长江路**内** 法定代表人：赵小鸣，经理。 委托诉讼代理人：王睿、王岩，北京市盈科（青岛）律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人保财险）因与被上诉人尹菊美、华海财产保险股份有限公司（以下简称华海财险）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莱西市人民法院（2020）鲁0285民初2091号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不承担保险赔偿责任；2.一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院对保险合同的理解有误。2018年1月1日，莱西市扶贫开发领导小组办公室为尹菊美投保的是社保团体意外伤害险和社保团体住院医疗保险。这两者的关系如下：1、当发生意外伤害时，对于医疗费用的赔偿，应优先起动社保团体意外伤害保险中保障内容第二款：意外伤害医疗保险条款，保额1万元/人，进行赔付。若医疗费用超出1万元保额，则社保团体住院医疗保险就变成扶贫特惠保险政策中约定的医疗补充保险，补充赔偿超出1万元保额的医疗费用。2、若未发生意外伤害，被保险人属正常因病住院，则社保团体住院医疗保险作为单独的一份保险，对于符合理赔标准的住院医疗费用进行正常赔付。因此，一审法院仅因为尹菊美是在上诉人的承保期间内住的院，而认定上诉人应适用社保团体住院医疗保险进行赔付，纯属舍本逐末，其严重忽视了尹菊美系因意外伤害住院的事实。二、一审判决严重忽略了意外伤害是发生在华海财险承保期间内的事实。一审诉状事实与理由中提到：“2018年1月9日因为2017年1月18日意外受伤导致小腿软组织感染坏死住院”；401医院出院记录中提到“患者缘于1年前不慎伤及左踝及左足，患者因下肢感觉运动障碍，当时未感局部疼痛，后伤口越来越大，遂来我院门诊就诊，门诊医师经检查遂以‘小腿软组织感染坏死（左）’收住入院”。以上两点，足以证明发生在上诉人承保期间（2018年1月1日至2019年12月31日）内的这次住院，完全是因为2017年1月18日发生的意外伤害。2017年1月18日属于华海财险的承保期间（2017年1月1日至2017年12月31日）。被保险人投保两家保险公司的保险均是团体意外伤害保险，赔付都是建立在发生意外伤害的基础上，而本次意外伤害发生在华海财险的承保期间内根本不存在任何争议，由其承担赔偿责任完全顺理成章。三、无论二审法院最终认定哪家保险公司承担赔偿责任，都不会对尹菊美造成任何损失。但无论是依据相关保险条例的规定，还是结合本案事实，都应该由华海财险承担赔偿责任。上诉人与尹菊美等贫困人员签订的保险合同，系上诉人响应国家扶贫开发的号召，为精准扶贫贡献力量的扶贫特惠保险政策，且这种团体保险的赔付，涉及国家财政补贴，如若上诉人不严格把关，维护权益，伤害的不仅仅是上诉人的利益，而更多的是伤害了国家利益。 尹菊美答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 华海财险答辩称：原审原告尹菊美所主张的保险理赔事由并非发生在华海财险承保的期限内，不应由华海财险承担保险理赔责任，一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，应予以维持。1、尹菊美在一审中所提交的证据及陈述均显示，其本案所主张的理赔事项系因2018年1月9日的“左边小腿软组织感染坏死”住院手术产生的费用，而华海财险承保的期限为2017年1月1日至2017年12月31日，该理赔事由并非在华海财险承保期限。2、即便如人保公司在上诉中称2018年1月份的解放军401医院出院记录称“患者缘于1年前不慎摔伤及左踝及左足”，该陈述均系尹菊美在入院时的自我陈述既往病史的内容，并无任何证据可以证实尹菊美2018年1月份的受伤系发生在华海财险承保的期限内。3、退一步讲，即便是尹菊美在此之前发生过摔伤，但根据尹菊美在一审中提交的2017年1月18日-19日在莱西市人民医院的住院病历显示，其当时的住院诊断为“右侧股骨粗隆间骨折”，而本案主张理赔事项系“左边小腿软组织感染坏死”，一左一右，相去甚远，更不存在任何因果关系。综上，人保公司所称尹菊美2018年1月份的住院系发生在华海财险的承包期限内无任何事实与法律依据，一审判决认定事实清楚，适用法律准确。 尹菊美向原审法院提出诉讼请求：1.判令华海财险、人保财险支付尹菊美保险金27011.4元；2.本案的诉讼费用由华海财险、人保财险承担。 原审法院经审理认定事实如下：尹菊美系莱西市建档立卡贫困户。2017年1月1日，莱西市扶贫开发领导小组办公室为尹菊美等9216人在华海财险投保团体人身意外伤害险约定，投保人：莱西市扶贫开发领导小组办公室，被保险人9216人（含尹菊美），团体意外伤害保险每人保额6万元；附加意外伤害医疗费用补偿保险每人保额1万元，保险期间：自2017年1月1日00时起至2017年12月31日24时止。特别约定：本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在定点医疗机构支出的医保目录内医疗费用，在城乡基本医疗保险、公费医疗及其它途径获得补偿或给付后的剩余部分，按照90%比例报销……。同日莱西市扶贫开发领导小组办公室为尹菊美等7224人在华海财险投保团体补充医疗保险（A)约定，投保人：莱西市扶贫开发领导小组办公室，被保险人7224人（含尹菊美），团体补充医疗保险(A）每人保额50万元，保险期间：自2017年1月1日00时起至2017年12月31日24时止。特别约定：……2.被保险人在合同有效期内，在定点医疗机构住院支出的所有合理费用（包括基本医保政策范围内和政策范围外），在城乡基本医疗保险、大病医疗保险支付之后剩余的个人自负部分，3万元以内按照90%报销，3万元以上（含3万元）按照95%报销。…… 2017年1月18日，尹菊美因受伤前往莱西市人民医院治疗，经诊断为股骨粗隆间骨折（右），住院治疗1天。出院医嘱：建议休息三个月。2017年12月19日，尹菊美因发热、胸闷前往莱西市人民医院治疗，经诊断为下肢溃疡，住院治疗1天，出院医嘱：到上级医院治疗。以上两次住院尹菊美均未提供医疗费支付凭证。 2018年1月1日，莱西市扶贫开发领导小组办公室为尹菊美等8081人在人保财险投保社保团体意外伤害险约定，投保人：莱西市扶贫开发领导小组办公室，被保险人8081人（含尹菊美），按照《社保团体意外伤害医疗保险条款》，意外住院费用补偿，每人保险金额1万元；意外门诊费用补偿，每人保险金额1万元，保险期间：自2018年1月1日00时起至2018年12月31日24时止。特别约定：本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在定点医疗机构支出的医保目录内医疗费用，在城乡基本医疗保险、公费医疗及其它途径获得补偿或给付后的剩余部分，按照90%比例报销……。同日莱西市扶贫开发领导小组办公室为尹菊美等1930人在人保财险投保社保团体住院医疗保险（A)约定，投保人：莱西市扶贫开发领导小组办公室，被保险人1930人（含尹菊美），1、按照《社保团体住院医疗保险（A款）条款》，住院医疗费用补偿，每人保险金额160万元，给付比例95%，2、按照《社保团体住院医疗保险（A款）条款》，门诊医疗费用补偿，每人保险金额160万元。保险期间：自2018年1月1日00时起至2018年12月31日24时止。特别约定：住院医疗补充保险，适用社保团体住院医疗保险（A款）给付比例：3万元以内按照90%报销，3万元以上（含3万元）按照95%报销。…… 2018年1月9日，尹菊美因做小腿外伤肿胀，溃疡前往中国人民解放军第四〇一医院治疗，经诊断为小腿软组织感染坏死（左），住院治疗13天，支出医疗费30012.76元。 原审法院认为，莱西市扶贫开发领导小组办公室与华海财险、人保财险分别签订的团体人身保险合同、补充医疗保险合同均合法有效，各方均应遵守履行。本案的争议焦点在于尹菊美作为被保险人在保险期间产生的住院费用，应由哪个保险公司承担。团体人身保险、补充医疗保险均属于“保险期内发生式”保险，即索赔的时间依据是合同约定的承保事项是否发生在保险期内。2017年1月18日，尹菊美因伤住院1天，同年12月19日因下肢溃疡住院1天。尹菊美两次住院均发生在华海财险承保期间，但尹美菊并未提供住院费用凭证，故尹美菊要求华海财险承担赔偿责任的请求，无证据证明，原审法院不予支持。2018年1月9日，尹菊美因小腿软组织感染坏死住院治疗，住院期间发生在人保财险承保期内，且符合其承保的社保团体住院医疗保险（A款）中约定的医疗行为的理赔标准，故应由人保财险按照尹菊美住院费用自费部分的90%的比例赔付，即27011.4元（30012.72元×90%）。华海财险关于不承担赔付责任的答辩意见，于法有据，原审法院予以采纳。人保财险关于不承担赔付责任的答辩意见，于法无据，原审法院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、人保财险于判决生效之日起10日内支付尹菊美保险赔偿金27011.4元；二、驳回尹菊美对华海财险的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费238元，由人保财险负担。 二审中，各方当事人均认可尹菊美因长年截瘫，于2017年1月18日因意外伤及右腿，本案主张理赔事项系“左边小腿软组织感染坏死”的事实。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审认定的其他事实予以确认。 本院认为，双方当事人争议的焦点是：人保财险应否承担理赔责任。对此，本院认为，首先，莱西市扶贫开发领导小组办公室与人保财险分别签订《社保团体住院医疗保险（A款）条款》、《社保团体意外伤害医疗保险条款》系二个不同的合同，不具有关联性；其次，《社保团体住院医疗保险（A款）条款》约定，人保财险对尹菊美自2018年1月1日00时起至2018年12月31日24时期间住院医疗费承担按比例报销的责任。基于以上事由，本院认为，原审判决人保财险依据比例向尹菊美支付2018年1月9日期间的住院费用并无不当；人保财险以尹菊美的伤情系2017年1月18日意外事故所致，依据其与莱西市扶贫开发领导小组办公室签订的《社保团体意外伤害医疗保险条款》，其不应承担医疗费的上诉请求不成立，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费475元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  林伟光 审判员  刘昭阳 二〇二〇年十二月三十一日 书记员  翟国媛