四川省宜宾市翠屏区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1502行初128号 原告万嗣奇，男，1974年5月7日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托代理人岳红建，四川富绅律师事务所律师，执业证号：××。 被告宜宾市社会保险事务中心，住所地：宜宾市翠屏区咸熙街**，统一社会信用代码：12511200452066983P。 法定代表人王艳秋，主任。 委托代理人王爱梅。 委托代理人蔡富丽，四川法光律师事务所律师，执业证号：××。 原告万嗣奇因要求被告宜宾市社会保险事务中心（以下简称市社保中心）支付工伤保险待遇一案，于2020年11月9日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，向被告市社保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院在适用简易程序审理的过程中，发现不宜适用简易程序，依法转为普通程序并组成合议庭，于2020年12月10日公开开庭审理了本案。原告万嗣奇及委托代理人岳红建，被告市社保中心的出庭负责人卿章林（一级主任科员，分管工伤待遇领导）及委托代理人王爱梅、蔡富丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告万嗣奇诉称，原告系南昌市第三建设工程有限公司（以下简称南昌三建公司）的职工。2019年3月5日8时35分许，原告在南昌三建公司承建的宜宾港仓储配送中心项目工地的2号仓库吊装槽钢时，因手动葫芦脱落致原告不慎被槽钢砸伤。原告随即被送往宜宾市××人民医院住院治疗，经诊断为“1.Ｔ7、Ｔ11锥体压缩骨折；2.Ｃ7左侧横突骨折；3.左第1、2肋骨、右侧第1肋骨骨折伴肺挫伤；4.轻型脑伤，头皮血肿、头皮裂伤等”，后经住院诊疗后好转出院。因原告受伤情形符合工伤认定情形，南昌三建公司于2019年4月4日向宜宾市人力资源和社会保障局提交关于原告的工伤认定申请，宜宾市人力资源和社会保障局于2019年6月5日作出《认定工伤决定书》，认定原告受到的事故伤害属于工伤。经宜宾市劳动能力鉴定委员会鉴定后于2019年11月12日作出《初次鉴定结论书》，鉴定结论为玖级。原告据此与南昌三建公司就工伤保险待遇支付事宜向宜宾市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，经仲裁委员会调解双方于2020年1月17日达成仲裁调解，就应由用人单位南昌三建公司支付的工伤保险费用及垫付费用达成一致意见。随后，原告与南昌三建公司签署《5-10级工伤职工终止工伤保险关系协议书》，就应由被告支付的工伤保险费用向被告进行申报并提交了相应资料，被告收取原告的相关申报资料后于2020年5月6日分别作出《宜宾市职工工伤保险待遇审批表》和《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》，分别审核了原告应享有的职工工伤待遇和工伤保险医疗费待遇，但被告在审核原告应享有的工伤保险医疗费待遇时，在原告申报工伤医疗费为98118.87元的情况下，仅审核30066.64元，对剩余68700.23元认为不符合报销金额。为此，原告认为，在原告伤情被认定为工伤，且被鉴定为工伤玖级的情况下，原告因工伤住院治疗所产生的费用均属于工伤医疗费用，应从工伤保险基金支付，被告作为审核部门，违法且滥用职权擅自审减原告的工伤医疗费用，不符合《工伤保险条例》的相关规定，侵害了工伤职工的合法权益，应当予以撤销。为此，原告请求法院判决：1.撤销被告于2020年5月6日作出的《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》的行政行为，责令被告对原告的工伤保险医疗费用重新进行核对，另行支付原告工伤保险医疗费68700.23元；2.本案诉讼费用由被告承担。 原告万嗣奇向本院提供的证据有：1.原告身份证复印件、全国组织机构统一社会信用代码公示查询，证明原、被告的主体信息及在本案中具有行政诉讼主体资格。2.《认定工伤决定书》《宜宾市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书》，证明原告受伤符合工伤认定情形，宜宾市人社局已认定原告受到的事故伤害为工伤，鉴定结论为玖级，并在30日内进行了申报。3.宜宾市××人民医院住院病历1套及住院病人出院病情证明书1份、住院费用分项清单及住院费用结算票据1张，证明原告受伤后被送往宜宾市××人民医院住院治疗，经住院171天后好转出院以及原告住院治疗总费用为98118.87元，均属于工伤保险医疗费支付范围。4.仲裁调解书、《宜宾市职工工伤保险待遇审批表》、《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》，证明被告在审核原告应享有的工伤保险医疗费待遇时，在原告申报工伤医疗费为98118.87元的情况下，仅审核30066.64元，对剩余68700.23元认为不符合报销金额；在原告伤情被认定为工伤，且被鉴定为工伤玖级的情况下，原告因工伤住院进行治疗所产生的费用均属于工伤医疗费用，应从工伤保险基金支付，被告作为审核部门，违法且滥用职权擅自审减原告的工伤医疗费用，不符合《工伤保险条例》的相关规定，侵害了工伤职工的合法权益。 被告市社保中心辩称，根据《工伤保险条例》第十七条规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”以及《宜宾市人民政府贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第七条“职工发生工伤事故后，经工伤保险经办机构批准，在本市工伤保险定点医院就近就医治疗；个别因伤情严重确需转市外治疗的，须经本市二级甲等以上工伤保险定点医院出具转院证明，报经参保地工伤保险经办机构审核同意方可转院治疗。”原告受伤时间是2019年3月5日，诊断时间也是当天，其单位在2019年4月4日才向工伤认定部门申报工伤，已经超过了工伤保险条例第十七条规定的30日，故原告在受伤后前30日内的医疗费用由用人单位负责。另原告的单位向被告申报的住院期间审批时间为12周，根据《宜宾市人民政府贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第七条的规定，住院治疗应当进行申报，而原告申报审批的住院期已经超过应当另行再次申报，而原告的单位在审批到期后未再次申报，故在对原告的医疗费进行审核时对原告住院的第31天至第84天的医疗费用符合工伤保险药品目录的费用进行了审核报销。综上所述，被告严格按照法律规定核准原告因工伤产生的医疗费用并进行了拨付，被告已经履行了自己的职责，原告要求被告支付工伤保险待遇于法无据，请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。 被告市社保中心向本院提供了作出行政行为的证据、依据：1.事业单位法人证书、法定代表人身份证明书，副职负责人身份证明书，证明被告主体资格；2.《认定工伤决定书》、《宜宾市职工工伤住院申报审批表》、《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》，证明被告对原告提起的要求支付工伤保险待遇的问题，被告系按照法律相关政策进行的审核并予以了拨付；3.《工伤保险条例》《宜宾市人民政府贯彻实施国务院关于修改〈工伤保险条例〉决定的通知》，证明根据相关法律及政策规定，原告的费用不能予以报销是用人单位的过错导致，工伤保险待遇不能予以支付。 经庭审质证，本院对当事人提供的证据作如下确认： 被告市社保中心提供的第1组证据，原告无异议。第2组证据，原告认为住院申报审批表不能证明原告仅能在医院治疗住院12周，被告只审批住院12周没有法律依据，住院时间没有超过住院治疗应当花费的时间，原告的申报也没有超过30日。第3组证据，原告认为法律规定申报时间必须在30日内，只是计算数字的问题，原告在4月4日当天做了申报，刚好30日，没有超期；该组证据没有规定住院时间需要被告批准或决定，被告按照住院12周进行计算没有任何法律依据。 原告万嗣奇提供的第1组证据，被告无异议。第2组证据被告对证明目的不予认可，认为原告的公司于4月4日申请认定工伤，而原告是3月5日已经受伤住院，工伤保险条例中规定的30日是从受伤当日予以计算即4月4日申报时已经是发生事故的第31天，已经超出了法律规定的由单位申报工伤的时效，且在被告工伤申报系统中显示原告工伤认定时间超过了30日，事故发生时间不在建筑工程有效期内，故对前30日的医疗费用，被告无法进行审核报销。第3组证据，被告对证明目的有异议，根据工伤保险条例第30条第三款规定，并非所有工伤的费用都属于支付范围，应当符合工伤保险诊疗项目，药品目录，符合标准的才能从工伤保险中支付，其次原告单位工伤申请时间为住院12周，超出12周时间后可另行申报，这是工伤保险申报的流程，并非只批准12周就住院12周，是由于原告单位的过错导致未能给原告申报超出审批时间的住院期限，由此产生的费用应当由原告单位承担。第4组证据的质证意见同以上第2组及第3组证据。 分析认为，原、被告提供的上述证据，真实、合法与案件有关联性，本院予以采信。 经审理查明，原告万嗣奇系南昌市第三建设工程有限公司（以下简称南昌三建公司）的职工，单位为其参保了工伤保险。2019年3月5日，原告在公司承建的宜宾港仓储配送中心项目工地的2号仓库吊装槽钢时，因手动葫芦脱落致原告不慎被槽钢砸伤。当日，原告被送往宜宾市××人民医院住院治疗，经诊断为：Ｔ7、Ｔ11锥体压缩骨折；Ｃ7左侧横突骨折；左第1、2肋、右第1肋肋骨骨折伴肺挫伤；轻型脑伤、头皮裂伤、头皮血肿。3月7日，原告所在用人单位南昌三建公司为原告向被告市社保中心进行住院申报，职工工伤住院申报审批表记载：所在医院为宜宾第二人民医院脊柱外科，市社保中心盖“工伤待遇审核专用章”出具意见为同意住院12周。2019年4月4日，原告所在用人单位南昌三建公司向宜宾市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请，宜宾市人力资源和社会保障局于6月5日作出宜人社工认字［2019］750号《认定工伤决定书》，认定原告受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。并记载申请时间为2019年4月4日，事故时间、诊断时间均为2019年3月5日。原告经住院诊疗后于2019年8月23日好转出院。实际住院天数171天。住院费用为98118.87元。2019年11月12日，原告的伤情经宜宾市劳动能力鉴定委员会鉴定后作出宜劳鉴［2019］5282号《初次鉴定结论书》，鉴定原告的伤残等级为玖级。随后，原告所在的用人单位向被告市社保中心申请支付工伤保险待遇。2020年5月6日，被告市社保中心向原告作出《宜宾市职工工伤保险待遇审批表》和《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》。该医疗费用拨付审批表载明：发票金额98118.87元，扣除不符合报销项目金额68700.23元（包括自费药186.86元、材料费2516.94元、超标床位费2064元、空调费192元、超时63740.43元），扣除后支付医疗费29418.64元和伙食费648元，计支付待遇合计30066.64元。原告不服该医疗费用拨付审批表的审核扣减，故诉至本院。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”和第八十三条第二款“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”的规定，市社保中心作为社会保险经办机构，负有核定并支付工伤保险待遇的法定职责，其被告主体适格。 被告市社保中心辩称对原告万嗣奇的医疗费进行审核时对原告住院的第31天至第84天的医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准部分的费用进行了审核报销，扣除不符合报销项目金额68700.23元。围绕被告扣除的上述工伤保险医疗费68700.23元，本案争议焦点有三，焦点1，被告是否应支付原告受伤后的前30日内的住院医疗费用；焦点2，是否应支付原告住院12周即84天后的医疗费用；焦点3，是否应扣除不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准部分的费用。分析如下： 关于焦点1，原告发生事故伤害之日为2019年3月5日，用人单位提出工伤认定申请为2019年4月4日。被告根据《工伤保险条例》第十七条第一款规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长”，第四款规定“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”，认为时限的起算应从事故伤害发生当日起算，用人单位申请工伤认定已超过规定的30日时限，原告受伤后的前30日内的医疗费用应由用人单位负担，故被告不予支付原告受伤后的前30日内的医疗费用。关于时限的计算，《工伤保险条例》未作明确规定，在专门领域的法规没有规定的情况下，应适用法律规定。《中华人民共和国民法通则》第一百五十四条第二款规定“规定按照小时计算期间的，从规定时开始计算。规定按照日、月、年计算期间的，开始的当天不算入，从下一天开始计算”。《中华人民共和国民事诉讼法》第八十二条第二款规定“期间以时、日、月、年计算。期间开始的时和日，不计算在期间内”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十五条规定“依照民事诉讼法第八十二条第二款，民事诉讼中以时起算的期间从次时起算；以日、月、年计算的期间从次日起算”。根据上述法律及司法解释的规定，上述工伤认定规定的“所在单位应当自事故伤害发生之日…起30日内”的时限，应当从事故伤害发生之次日起算，故涉案用人单位在第30日当天提出工伤认定申请没有超过规定的30日时限。被告适用法律错误，对其扣除原告受伤后的前30日内的住院医疗费用的行政行为应予撤销。 关于焦点２，被告根据《工伤保险条例》第三十条第二款“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救”以及《宜宾市人民政府贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第七条“职工发生工伤事故后，经工伤保险经办机构批准，在本市工伤保险定点医院就近就医治疗；…”之规定，认为工伤职工住院治疗应当进行申报，而原告住院治疗的时间已经超过审批的住院期12周，超出审批时限后没有再行申报，故被告不予支付原告住院12周即84天后的医疗费用。上述规定只是对就医的医疗机构的选择及是否同意转市外医院治疗进行审批，并未有审批住院时限的规定，其作出审批限制住院12周以及扣除原告住院12周即84天后的医疗费用的行政行为证据不足，依法应予撤销。 关于焦点三，对原告住院的第31天至第84天的医疗费用中扣除了不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准部分。该扣除符合《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，不应从工伤保险基金中支付，对原告要求被告支付扣除的自费药186.86元、材料费2516.94元、超标床位费2064元、空调费192元的诉求，本院不予支持。 综上，被告市社保中心向原告万嗣奇作出《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》中扣除不符合报销的超时项目63740.43元的决定，即扣除原告万嗣奇受伤后的前30日内的住院医疗费用和住院12周即84天后的住院医疗费用，不符合法律规定，应当予以撤销。对原告要求撤销被告于2020年5月6日作出的《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》中扣除不符合报销的超时项目63740.43元的行政行为，并责令被告对原告的工伤保险医疗费用重新进行核对的诉讼请求予以支持。对原告要求另行支付原告工伤保险医疗费68700.23元的诉求，因在没有支付的住院医疗费用中若包含有不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准部分，工伤保险基金不予支付，被告在对原告的超时项目工伤保险医疗费用重新进行核对时仍应扣除，故对该项诉求不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：…（二）适用法律、法规错误的；…”的规定，判决如下： 一、撤销被告宜宾市社会保险事务中心向原告万嗣奇作出的《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》中扣除不符合报销的超时项目63740.43元的决定； 二、限被告宜宾市社会保险事务中心于本判决生效之日起三十日内就原告万嗣奇申请支付的工伤保险医疗费用待遇进行重新核定，并予以支付； 三、驳回原告万嗣奇的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告宜宾市社会保险事务中心承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 长  陈 健 审 判 员  陶 刚 审 判 员  邹 洪 二〇二〇年十二月十八日 法官助理  姚 梦 书 记 员  郑佑弢