辽宁省盘锦市大洼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽1104民初3488号 原告：高宪付，男，1961年11月20日出生，汉族，无职业，住盘锦市大洼区。 委托诉讼代理人：张学海，盘锦市兴隆台区海盛法律服务所法律工作者。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区。 法定代表人：欧亚平，该公司董事长。 委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。 原告高宪付与被告众安在线财产保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高宪付及其委托诉讼代理人张学海到庭参加诉讼，被告众安在线财产保险股份有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 高宪付向本院提出诉讼请求：1.判决被告给付保险金11,142.23元；2．判决本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年3月1日，原告作为投保人、被保险人、以及保险受益人，在众安在线财产保险股份有限公司投保了一份百万医疗保险，合同号为IXXXXXXXXXXXX7，保险金额为600万，单期保费为每月130元，11期共计1432元。保险合同于2020年3月2日生效，后期投保人按照合同约定按时支付了保险费用。原告于2020年5月患病，次日入住盘锦市传染病医院，被诊断为××。原告为治病己经支出13,000.00元的医疗费用，后期仍需医疗费用。 原告于2020年6月11日申请理赔，然而被告称10,000.00元免赔额不赔付，只赔付了1713.35元。7月12日被告以因投保时未如实告知与原告解除了合同，拒绝了原告的理赔请求。原告认为，投保人与被告签订了保险合同，根据合同的约定，被告应当履行支付保险金的义务，但被告单方面作出拒绝理赔的决定，其行为实属违约。故原告诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。 众安在线财产保险股份有限公司书面答辩称，一、众安在线财产保险股份有限公司出具的《众安百万医疗险》保单为一年期的，每年到期后，被保险人需要根据自身情况如实判断并根据保险公司的健康告知内容如实告知，未尽到如实告知义务，保险人依法有权解除保险合同，并不予赔偿。1、百万医疗保险是由多家保险公司共同在支付宝平台销售的一款一年期的重疾保险，每一家的百万医疗条款都不完全一样。投保人购买的为众安百万医疗重疾保险，该保险公司在投保须知界面中健康告知条款为自动弹出，投保人根据自己身体状况如实选择，该界面有两个选择按钮，一个为“部分为是”，另一个为“以上全否”。如自己发现自己有健康告知中的疾病应该选择按“部分为是”按钮，则系统会自动跳出“无法投保，被保险人未能通过健康测试，暂时无法购买此产品”。如自己完全符合健康告知内容情况，则“以上全否”按钮，则自动跳入购买界面。点选后才能进入到下一个界面，该流程需要被保险人点选并确认健康情况，否者无法进入到下一步操作界面。说明投保人在投保过程中必然能够看到自动弹出的健康告知界面。保险人通过电子操作及确认的方式向投保人尽到了提示说明义务。2、原告在2020年5月15日因发热入院，病历中示原告患有糖尿病1年余。之后原告购买保险时，未尽到如实告知义务，违反健康告知列明的多项内容，故意隐满造成保险人作出错误的承保决定。第2条(就医行为)：“被保人过去1年内发现健康检查异常(如：实验室检查、心电图、超声检查、影像检查、内镜检查、病理检查)，过去2年内曾住院或被要求进一步检查、手术或治疗?”。第4条【被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状】正在或曾经患有:肿瘤、癌前病变；二级或以上高血压(收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg)，冠心病，心肌病、心肌梗死/梗塞，风湿性心脏病，心瓣膜病，严重心律失常、心功能不全二级(含)以上，糖尿病。投保须知最后位置：“对于上述投保时的告知询问，投保人均选择“否”。本保险合同根据投保人的投保申请和已确认的上述健康告知内容，经本公司同意并签发。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险人在收到被保险人的理赔材料病历中发现原告曾经有患病史，保险人发现后及时解除与被保险人之间的保险合同。原告隐瞒其治疗及住院情况，造成保险人作出错误的承保决定，保险人在知道投保人在投保时存在未如实告知现象的，保险人有权解除保险合同。 二、关于健康告知内容，不属于格式条款，属于一般化的正常合同条款，已经列明就立即生效。而且该健康告知前面及尾部均有不同字体及加粗情况，足以提醒投保人认真确认并选择。另外投保人的如实告知义务系法律规定的义务，投保人必须如实告知，否则因为投保人恶意告知，造成的不利后果应由投保人自行承担。 三、退一步讲，即便保单责任成立，医疗费属于财产损失，适用补偿原则，保单中就赔付标准及免责条款进行规定。保单条款第八条列明:“补偿原则和赔付标准(一)本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。(二)若被保险人以参加社会医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加社会医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付”。保单特别约定第3条对于在二级及以上的公立医院普通部发生的保险责任内的医疗费用，赔付比例为100％；若以有社保或公费医疗身份参保，但未以社保或公费医疗身份就诊并结算的，按照应赔付金额的60％进行赔付。根据保单约定，即便保单责任成立，保险人依法应赔偿的金额为1713.35元=(12,855.58-免赔额)×60％。保险人在解除保险合同的同时对被保险人进行1713.35元赔付。 综上所述，被告解除保险合同理由充分，原告在明知自己患病的情况下还向被告隐瞒病情投保。退一步讲，即便保单责任成立，保险人最多也应赔偿的金额为1713.35元，且保险人对此金额已经赔付。鉴于此，请求法院依法驳回原告的全部或部分诉讼请求。 本院经审理认定事实如下:2020年3月1日，原告通过支付宝平台在被告处投保了一份《众安百万医疗保险合同》，保单号1XXXXXXXXXXXX7，投保人、被保险人均为原告，保险名称是《个人住院综合医疗保险（2019版）》，种类为两种，保险责任为一般医疗保险金，免赔额10,000.00元/年，保险金额为3,000,000.00元，首期保费2元，单期保费130元*11期，共1432元。保险期间自2020年3月2日00时00分00秒起至2021年3月1日23日59分59秒止。 在《众安百万医疗保险合同》中健康告知条款2.就医行为：被保险人过去1年内发现健康检查异常（如：实验室检查、心电图、超声检查、影像检查、内镜检查、病理检查），过去2年内曾住院或被要求进一步检查、手术或治疗？4.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：正在或曾经患有:肿瘤、癌前病变；二级或以上高血压(收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg)，冠心病，心肌病、心肌梗死/梗塞，风湿性心脏病，心瓣膜病，严重心律失常、心功能不全二级(含)以上；糖尿病或空腹血糖大于6.2mmol/l；间质性肺病、支气管扩张、慢性阻塞性肺病（包含甲类和乙类）；”等等，投保人均选择“否”。特别约定条款3.对于在二级及以上的公立医院普通部发生的保险责任内的医疗费有，赔付比例为100%；若以有社保或公费医疗身份参保，但未社保或公费医疗身份就诊结算的，按照应赔付金额的60%进行赔付。4.本合同的年免赔额为1万元，若等待期后确诊初次罹患本合同约定的100种重疾并在医院接受治疗，自确诊之日起，本合同项下的所有医疗责任均不再扣除免赔额。 2020年5月11日，原告到盘锦市中心医院住院治疗，主要诊断：肺占位××变，其他诊断：2型糖尿病。原告住院4天，支付医疗费3238.20元，于5月15日出院。 2020年5月15日，原告到盘锦市传染病医院住院治疗，主要诊断：继发性××、双肺、涂阴、培待回报、痰PCR（+），其他诊断：2型糖尿病、高尿酸血症。被告住院24天，支付医疗费9617.38元，于6月8日出院。 2020年5月15日，原告向被告递交《个人保险医疗理赔申请书》，索赔类型为医疗费用，索赔总金额为12,855.58元。 2020年7月12日，被告向原告作出《解除合同通知书》、《理赔通知书》。《解除合同通知书》上注明：您已投保我司保险产品，保单号：1H1100346190775807，因投保时存在不如实告知情形，该情形系投保时我司明确要求如实告知而您未告知的。现根据《保险法》第十六条规定，解除与您的本保险合同。《理赔通知书》上赔付结论为正常理赔，赔付金额为1713.35元，备注：经审核，本次医疗费用予以赔付，本次就诊费用未使用医保卡结算，根据保单约定，按60%赔付,（账单金额12855.58-免赔额10000）*60%=1713.35元，您在投保时对既往疾病未做如实告知，经核保评估，不符合健康告知，故解除保险合同，不退还保费。 现原告以被告未尽提示、说明义务，单方面作出拒绝理赔的决定属于违约，被告应履行支付保险金的义务为由提起诉讼，要求被告给付保险金11,142.23元（12,855.58元-1713.35元）。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院认定如下：原告提供的众安百万医疗保险单、《个人保险医疗理赔申请书》、《解除合同通知书》、《理赔通知书》、诊断书、住院病志、医疗费收据，经本院审查，具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认并在卷佐证。被告提供的众安百万医疗保险单、保险条款、《理赔通知书》，原告对真实性无异议，经本院审查，具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。 本院认为，根据我国民事诉讼法的规定，当事人有答辩并对对方当事人提出的证据进行质证的权利。本案被告众安在线财产保险股份有限公司经本院合法传唤无正当理由拒不出庭应诉，视为其放弃了答辩和质证的权利。本院根据原告高宪付提供的证据及原告高宪付当庭陈述对本案相关事实予以认定。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。本案中，原告与被告签订了《众安百万医疗保险合同》，原告按合同约定向被告交纳了保费，且原告出院后就产生的医疗费用12,855.58元向被告申请理赔，被告作出《理赔通知书》，以原告本次就诊费用未使用医保卡结算，根据保单约定，按60%赔付，理赔了1713.35元，故原、被告签订的《众安百万医疗保险合同》合法有效,受法律保护。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，被告未提供证据证明其就保险合同中的免责条款向原告进行了提示、说明义务，且未提供证据证明原告本次就诊费用未使用医保卡结算，故保险合同中的免责条款对原告不产生效力。被告扣除免赔额10,000.00元，再按照60%赔付原告1713.35元无事实及法律依据，本院不予支持。原告要求被告给付保险金11142.23元有事实及法律依据，本院予以支持。 综上所述，原告的诉讼请求有事实及法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下： 被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后10日内给付原告高宪付保险金11,142.23元。 案件受理费78.60元（原告已预交），减半收取计39.30元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省盘锦市中级人民法院。 审判员  毛永铁 二〇二〇年十二月十五日 书记员  齐 盈 附：法律条款 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二) 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。