河南省登封市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0185民初5053号原告：耿文豪，男，汉族，1979年8月18日出生，住河南省登封市。委托诉讼代理人：耿武杰，河南鑫苑律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地：北京市东城区朝阳门北大街**，统一社会信用代码91110101801119474Q。负责人：郭少军，系该公司经理。委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。原告耿文豪与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称财产保险北京市分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年12月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告耿文豪的委托诉讼代理人耿武杰，被告财产保险北京市分公司的委托诉讼代理人张亚飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。耿文豪向本院提出诉讼请求：1．××被告履行保险合同，按约定给付保险金20万元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年8月31日，原告为被保险人屈社孩（原告之母）食管癌手术向被告购买保险，投保《手术意外伤害保险》，受益人为原告。保障项目：手术诊疗医疗意外身故给付保险金额200000元；手术诊疗医疗意外残疾给付保险金额100000元；手术诊疗医疗意外并发症给付保险金额30000元。保险期间：自被保险人接受保险单约定的手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时，若被保险人未遵医嘱提前离院，则以实际离院当日24时为准。原告依约定缴纳了保费2000元。被保险人于2020年9月1日9：42分至14：02分进行手术，术后随即进入观察室直到9月5日因呼吸衰竭、术后发热、痰多、排痰困难、低氧血症、病情危重转至呼吸ICU科室。治疗过程中于9月18日开始病危，随后主治医师持续多天谈话时称，被保险人病情非常严重、非常复杂，包括双肺感染、胸部积液在内身体主要几个器官损伤都非常严重，随时有生命危险，生存概率只有10％左右，继续治疗希望不大，很可能人财两空，征求家属意见要不要继续治疗。家属坚持××救治被保险人，至9月27日病人情况持续病危，家属经与主治医师谈话，得知医院已经无能为力了，家属遵医嘱于当日下午16：30分为被保险人办理出院，于当日下午18：20分许由郑州市君鹏爱心医疗救护服务有限公司救护车护送至家中。至家中后，被保险人由该救护公司配备必要的医护人员、医疗器械进行监护、检测，于当日下午19：40分许死亡。另，被保险人手术前一天，8月31日中午11点至12点许，医生通知原告去胃肠科医生办公室谈话，在医院胃肠科医生办公室，医生与原告谈话××被保险人家属必须为被保险人购买《手术意外伤害保险》，否则不便安排次日上午的手术。同时，医生办公室内一个工作人员把投保单递了过来，称该保险分三种情况，手术意外死亡赔付20万，伤残赔付10万，并发症赔付3万，让原告查看并签署。原告以为该工作人员是医院的工作人员，随即签字，按××缴纳了2000元，随后才知道该人员是保险员。当天下午保险员将保险单电子版向原告发送。现因被告拒绝履行保险合同，拒绝支付手术诊疗医疗意外身故保险金20万元，原告因此诉至法院，请求支持原告的诉讼请求。财产保险北京市分公司辩称，一、原告与被告签订的投保单和电子保单合法有效，对双方均具有法律约束力，双方行使权利和履行义务应以投保单和电子保单的明确约定为准。2020年8月31日，原告耿文豪在被告处为屈社孩投保了“胃肠外科手术意外保险”，并在《投保单》上作为投保人签字确认，被保险人屈社孩也签字确认。《投保单》明确约定：投保人和受益人为耿文豪；被保险人为屈社孩；保险责任和保险金额为手术意外身故保险（术中身故，含麻醉）的保险金额为20万元、意外身故（住院期间）的保险金额为3万元；保险期间自被保险人接受本保险单约定的胃肠外科手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时，若被保险人未遵医嘱提前离院，则以实际离院当日24时为准。后生效的《电子保单》对上述内容也进行了明确约定。该约定系双方真实意思表示，合法有效，被告给付保险金应当以上述约定为准。二、被保险人不符合双方约定的被告应给付20万元保险金的条件，原告该诉讼请求不应得到支持。根据患者屈社孩手术记录记载：2020年9月1日屈社孩在郑州大学第一附属医院全麻下行“腹腔镜食管癌根治术+经胸腔镜胸粘膜烙断术+经胸腔镜胸导管结扎术”，手术时间2020年9月1日9:42分至14:02分，手术过程顺利，患者生命体征平稳，麻醉效果满意，患者清醒后安返病房。2020年9月27日，经家属××患者办理出院。出院医嘱：建议至当地医院继续治疗。根据投保单和电子保单约定，被告给付20万元保险金的条件为手术中意外身故，本案被保险人是发生身故，不是医疗意外身故，更是发生在其出院后并非发生在手术中，所以，原告的该项诉求不应得到支持。三、手术意外伤害险属于医疗意外保险，保障的是实施手术诊疗过程中发生的、不能归责于医疗机构或医护人员责任的、××患者体质的特殊性而产生的难于预料和防范的不良后果，手术本身风险大，保险事故发生率高，故赔付率相对于一般的意外险较低。且并不是所有手术之后的事故均属于该险种的保障范围，确定是否属于该保险的保障范围及是否符合给付保险金的条件应严格遵守投保单和电子保单的约定。综上，原告的诉讼请求无事实、合同、法律依据，请法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年8月23日，原告的母亲屈社孩因病在郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：食道癌。2020年8月31日，原告与被告签订《手术意外伤害保险保险单》，原告为其母亲屈社孩（被保险人）投保手术意外伤害保险，手术名称：腹腔镜食管癌根治术，具体保障项目有：1．手术诊疗医疗意外身故给付，每人给付保险金额200000元；2．手术诊疗医疗意外残疾给付，每人给付保险金额100000元；3．手术诊疗医疗意外并发症给付，每人给付保险金额30000元。特别约定：术中意外身故（含麻醉）保额200000元；术后意外身故（住院期间）保额30000元；手术意外伤残保额100000元；手术意外并发症保额30000元。保险费2000元，保险期间为：2020年9月1日7时至2020年10月1日7时，补充说明：自被保险人接受本保险单约定的胃肠外科手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时，若被保险人未遵医嘱提前离院，则以实际离院当日24时为准。受益人为耿文豪。2020年9月1日9:42分至14:02分，屈社孩在郑州大学第一附属医院全麻下行“腹腔镜食管癌根治术+经胸腔粘膜烙断术+经胸腔镜胸导管结扎术”。手术记录显示，屈社孩的手术过程顺利，生命体征平稳，患者清醒后安返病房监护室。2020年9月5日，屈社孩出现发热、痰多、排痰困难、低氧血症、病情危重转至呼吸ICU科室进行治疗。2020年9月18日，××危，主治医师与屈社孩的家属反复沟通病情，告知屈社孩食管癌术后，合并重症肺炎、ARDS、××，病情复杂、危重，预后差，家属表示知情、理解。家属经商议后于2020年9月27日××出院，郑州大学第一附属医院办理了出院手续。出院诊断为：1．重症肺炎；2．急性呼吸窘迫综合症；3．食管鳞状细胞癌术后；4．食管胸膜瘘；5．右侧脓胸；6．双侧胸腔积液、双侧胸腔置管引流术后；7．右侧气胸；8．心律失常：快速心房纤颤、频发室性早搏；9．电解质紊乱；10．低蛋白血症；11．高血压II级，很高危；12．2型糖尿病；13．结肠息肉、管状腺瘤；14．陈旧性脑梗塞；15．贫血；16．肌间静脉血栓形成。出院医嘱：建议至当地医院继续治疗。家属遵医嘱于当日下午18：20分许由郑州市君鹏爱心医疗救护服务有限公司救护车护送至家中。至家中后，屈社孩由该救护公司配备必要的医护人员、医疗器械进行监护、检测，于当日下午19：40分许死亡。本院认为，原告与被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。根据合同约定，原告为其母亲屈社孩在郑州大学第一附属医院接受“腹腔镜食管癌根治术+经胸腔粘膜烙断术+经胸腔镜胸导管结扎术”投保了手术意外伤害保险，如出现术中意外身故（含麻醉）、术后意外身故（住院期间）或手术意外伤残及手术意外并发症，原告作为受益人，有权依约获得相应赔偿。根据本院查明的事实，2020年9月1日，屈社孩接受“腹腔镜食管癌根治术+经胸腔粘膜烙断术+经胸腔镜胸导管结扎术”时并未发生保险合同约定的术中意外身故（含麻醉），因此，不符合保险合同约定的每人给付保险金额200000元的约定。但根据保险合同的约定，术后意外身故（住院期间）保额30000元，保险期间为自被保险人接受本保险单约定的胃肠外科手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时。本案中，被保险人屈社孩在2020年9月27日出院当天19：40分许在家中去世，符合保险合同中关于术后意外身故（住院期间）保额30000元的约定，故原告××被告向其支付保险金20万元，本院支持3万元，对多出的部分本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司应于本判决生效之日起五日内向原告耿文豪支付保险金30000元；二、驳回原告耿文豪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，减半收取2150元，由原告耿文豪负担1827元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担323元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于郑州市中级人民法院。审判员  蒋雪丽二〇二〇年十二月二十一日书记员  毛丝雨