湖南省桂阳县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）湘1021行初250号 原告肖爱桂，男，1978年7月4日出生，汉族，湖南省桂阳县人，住湖南省桂阳县。 法定代理人李小红，女，1980年10月27日出生，汉族，湖南省桂阳县人，系肖爱桂之妻，住湖南省桂阳县。 委托代理人朱斌，湖南奋斗者律师事务所律师。 委托代理人李政，湖南奋斗者律师事务所实习律师。 被告郴州市工伤保险服务中心，住所地湖南省郴州市北湖区燕泉北路**。 法定代表人胡江，该中心主任。 出庭行政负责人黄长春，系郴州市工伤保险服务中心副主任。 委托代理人龙鹏羽，男，1981年9月18日出生，汉族，湖南省郴州市北湖区人，住湖南省郴州市北湖区。 第三人郴州安培龙传感科技有限公司，，住所地湖南省桂阳县工业园长富项目区 法定代表人张玉柏，系该公司法定代表人。 原告肖爱桂诉被告郴州市工伤保险服务中心（以下简称市工保中心）不履行先行支付工伤医疗费法定职责一案，于2020年10月10日向本院提起行政诉讼，本院依据法﹝2015﹞376号《最高人民法院关于同意湖南省郴州市中级人民法院开展行政案件集中管辖试点工作的批复》立案后，依法向被告送达了起诉状副本和应诉材料。因郴州安培龙传感科技有限公司（以下简称安培龙公司）与本案有利害关系，本院依法通知了其作为第三人参加诉讼。本院于2020年11月11日公开开庭审理了本案。原告肖爱桂的法定代理人李小红及其委托代理人朱斌，被告出庭行政负责人黄长春、委托代理人龙鹏羽到庭参加诉讼，第三人安培龙公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2020年9月19日，原告向被告邮寄《关于请求支付医疗费、住院伙食补助费的申请书》，请求被告支付医疗费149155.61元、住院伙食补助费13100元。被告于2020年9月20日签收后，未在法定期限内作出行政行为。 原告肖爱桂诉称，原告系第三人职工。2020年4月23日20时，原告下班回家途经桂阳县柏树路段时，被陈新文驾驶的湘ＬＣ××××小车撞伤。2020年4月23日，桂阳县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定，认定陈新文承担本次事故的全部责任，原告不承担责任。原告受伤后，郴州市人力资源和社会保障局于2020年6月24日作出郴人社工伤认字﹝2020﹞Ｃ0599号工伤认定决定书，认定原告为工伤。原告在郴州市第一人民医院住院共计131天，花费医疗费348555.61元。住院期间，肇事司机陈新文及其保险公司在支付了部分医疗费后就以各种理由拖延不付，原告要求被告垫付也未果，原告自行垫付住院费共计144155.61元。2020年9月，原告转院至桂阳县中医院继续治疗，预交费5000元。原告认为，被告作为社会保险经办机构，依法应履行核定支付原告工伤保险待遇的法定职责。为此，原告诉请被告支付其前期已垫付的医疗费149155.61元及在郴州市第一人民医院住院期间的住院伙食补助费13100元。 原告向本院提交如下证据、依据： 1.身份证复印件、常住人口登记卡复印件、统一社会信用代码公示查询资料复印件、工商登记查询资料复印件，拟证明原、被告及第三人的身份情况及公司登记的情况，以及李小红与肖爱桂系夫妻关系； 2.《郴州市认定工伤决定书（简易）》复印件，拟证明原告与第三人是劳动关系，原告受伤被认定为工伤； 3.《道路交通事故认定书》复印件，拟证明原告在下班途中遭受交通事故，且不承担事故责任； 4.病历资料复印件，拟证明原告受伤住院治疗情况； 5.医疗费发票复印件、住院病人预交款收据复印件、银行短信复印件、郴州市第一人民医院费用汇总清单复印件，拟证明原告先行垫付的部分医疗费； 6.桂阳中医医院预交金收据复印件，拟证明原告在桂阳中医院治疗付了5000元的押金； 7.申请书复印件和邮政快递单及快递查询复印件及邮寄过程的光碟一张，拟证明2020年9月19日原告向被告邮寄送达了要求先行支付医疗费的申请书及工伤认定决定书，事故认定书等相关资料，被告也收到了该申请，但是没有回复原告； 8.微信截图复印件、中国太平统一资金管理系统付款交易单复印件，拟证明肇事方不愿意支付医疗费，保险公司在支付部分医疗费用后也拒绝支付。 被告市工保中心辩称，一、原告是因第三人侵权造成的工伤，原告应从肇事第三方及其保险公司主张医疗费，原告尚未向第三方主张权利，请求被告支付医疗费不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定。二、原告的医疗期未结束，所以住院伙食补助费暂时不核定，同时按照湘政办发[2011]42号湖南省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅、财政厅《湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和外地就医途中交通食宿费支付标准规定》的通知第五条规定，原告的住院伙食补助费应是1310元，原告主张13100元伙食补助费不合理。 被告市工保中心在法定期限内向本院提交了如下证据、依据： 1.肖爱桂身份证复印件，拟证明原告的主体适格； 2.《道路交通事故认定书》复印件，拟证明原告在交通事故中无责任； 3.《郴州市认定工伤决定书（简易）》复印件，拟证明原告被认定为工伤，但不能证明原告符合先行支付的条件。 第三人安培龙公司未到庭参加诉讼，亦未向本院提交书面答辩意见和证据材料。 经庭审质证，被告对原告提交的证据、依据发表如下质证意见：对证据1-8真实性无异议，证明方向有异议，原告的所有证据都不能证明原告方向肇事第三方及保险公司主张过权利，微信截图只能证明他们沟通过，但没有经过诉讼程序主张自己的权利。 原告对被告提交的证据、依据发表如下质证意见：对证据1-3真实性无异议，证明方向有异议，认为原告向被告提交了先行支付的申请及相关资料，但被告一直未回复，不作出行政行为违法。 本院对上述证据认证如下：原告提交的证据、依据1-8，被告提交的证据、依据1-3，均具有真实性、合法性、关联性，本院予以认定。 经审理查明，原告肖爱桂系第三人安培龙公司的职工。2020年4月23日20时许，原告下班途经桂阳县柏树路段时，被陈新文驾驶的湘ＬＣ××××号小型普通客车撞伤。桂阳县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定原告无责任。2020年6月24日，郴州市人力资源和社会保障局作出郴人社工伤认字﹝2020﹞Ｃ0599号《郴州市认定工伤决定书（简易）》，认定原告为工伤。原告在郴州市第一人民医院住院131天，花门诊费576.3元、住院费347979.31元。肇事司机及其保险公司支付了部分医疗费用。2020年9月19日，原告向被告邮寄《关于请求支付医疗费、住院伙食补助费的申请书》，请求被告支付医疗费149155.61元、住院伙食补助费13100元。被告于2020年9月20日签收后，未在法定期限内作出行政行为。现原告起诉至法院，请求判决被告支付其医疗费149155.61元、住院伙食补助费13100元。 本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第一款第（四）项、第（五）项的规定，市工保中心负责本行政区域内的工伤保险待遇核定、支付等工作。本案争议的焦点是：被告收到原告的先行支付申请后不予处理的行为是否合法。 《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第五条规定，社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用……第九条规定，个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。 本案中，被告于2020年9月20日签收原告的《关于请求支付医疗费、住院伙食补助费的申请书》后，既未在法定期限内作出不予先行支付的决定，又未向原告先行支付工伤医疗费用，其行为违反法律规定。被告应依照法律的规定，针对原告的申请事项作出行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定,判决如下: 限被告郴州市工伤保险服务中心在本判决生效后五个工作日内依法作出行政行为。 本案案件受理费50元，由被告郴州市工伤保险服务中心承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。 审 判 长  骆宗胜 人民陪审员  雷纯华 人民陪审员  周宏凤 二〇二〇年十二月十七日 法官助理马立芳 书记员欧阳娟 附相关法律条文 《社会保险基金先行支付暂行办法》 第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。 第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理： （一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用； （二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用； （三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付； （四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。 第九条个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。 《湖南省行政程序规定》 第六十五条行政机关对当事人提出的申请，应当根据下列情况分别作出处理： （一）申请事项依法不属于本行政机关职权范围的，应当即时作出不予受理的决定，并告知当事人向有关行政机关申请； （二）申请材料存在可以当场更正的错误的，应当允许当事人当场更正； （三）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5日内一次告知当事人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理；当事人在限期内不作补充的，视为撤回申请； （四）申请事项属于本行政机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或者当事人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，应当受理当事人的申请。 行政机关受理或者不受理当事人申请的，应当出具加盖本行政机关印章和注明日期的书面凭证。