文书内容广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0113民初7250号原告：区键钰，女，1989年5月9日出生，汉族，住广州市番禺区。原告：范远峰，男，1986年5月20日出生，汉族，住广州市增城区。两原告的共同委托诉讼代理人：吕捷宁，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：广东祈福医院有限公司，住所地广州市番禺区鸿福路**。法定代表人：张涛，职务副总经理。委托诉讼代理人：洪明，广东汇胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：隋珍，该公司员工。原告区键钰、范远峰与被告广东祈福医院有限公司（简称祈福医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月11日立案后，依法适用普通程序于2019年7月15日公开开庭进行了审理，原告区键钰、范远峰及其共同委托诉讼代理人吕捷宁，被告祈福医院的委托诉讼代理人雷任芬到庭参加诉讼；后本案依法适用普通程序于2020年11月18日公开开庭进行了审理，被告祈福医院将原诉讼代理人雷任芬变更为洪明，原告区键钰、范远峰及其共同委托诉讼代理人吕捷宁，被告祈福医院的委托诉讼代理人洪明、隋珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。区键钰、范远峰向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告609355元（其中医疗费63150元、护理费3900元、住院伙食补助费2600元、丧葬费63800元、死亡赔偿金962360元、交通费500元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费22400元，上述八项合计1218710元由被告承担50%赔偿责任即609355元）；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月23日，原告区键钰因“停经39+1周，见红伴下腹痛5+小时”到被告处待产。原告区键钰产前在被告处规律检查，无明显异常；入院当天22:20胎监评分Ⅱ类，予中流量吸氧，行急诊床旁B超。2019年1月24日00：30入待产房，原告区键钰疼痛愈发强烈，护士建议坐瑜伽球帮助宫口张开，期间护士每隔一个小时检查宫口情况，虽反映胎心不理想但未采取相应措施；后被告为原告区键钰予人工破膜，见羊水Ш度，量20ml；05:35剖宫产娩出一活男婴，阿氏评分4-7-8，无哭声，出生后有喘息样呼吸、全身发绀、四肢松软，转新生儿科抢救。两原告之子范宇熹出生后予温箱保暖、心电监护、呼吸机辅助通气等治疗，颅脑MRI平扫印象为双侧基底节区、桥脑、小脑半球多发对称性异常信号影，符合缺血缺氧性脑病；1月28日撤呼吸机后箱内给氧下呼吸稍促，轻至中度吸气三凹征，鼻和口腔分泌物较多，刺激有肢体活动，无哭声，未见吸吮及吞咽动作，安静下四肢肌张力稍低。被告医生告知两原告患儿情况不乐观，预后非常差，治疗费用巨大，两原告考虑后于2019年2月19日为范宇熹办理出院手续。范宇熹回家后情况差，没有自主吸吮、吞咽功能，未能进食，口鼻分泌物多；2019年2月23日范宇熹因呼吸衰竭而死亡。原告认为，被告在诊疗过程未尽到应有的谨慎注意义务及与当时医疗水平相适应的诊疗义务，导致范宇熹娩出后窒息，患有新生儿胎粪吸入综合征、新生儿缺血缺氧性脑病等，并最终导致死亡的严重后果。原告认为根据以上事实，被告应对两原告因范宇熹死亡导致的损失承担不低于50%的赔偿责任。祈福医院辩称，不同意原告的诉讼请求，理由是：1.医方于2019年1月23日21:50至23:04（再评估）期间未给予持续胎心监护，医方的诊疗行为虽存在不足，但不存在过错；2.医方于2019年1月24日04:30后采取的诊疗手段规范，范宇熹的宫内缺氧情况并不严重且与医方的诊疗手段无因果关系，医方不存在过错；3.范宇熹经诊断为早发型败血症，早期存在全身感染及明显凝血功能异常，其临床表现存在使用亚低温疗法治疗的禁忌症，因此医方未给予范宇熹采用亚低温疗法符合诊疗要求，不存在过错；4.医方明确告知原告，范宇熹出院后存在口鼻分泌物堵塞气道甚至窒息的风险，但两原告仍执意要求为范宇熹办理出院，范宇熹因呼吸衰竭导致死亡的后果与医方的诊疗无关。综上，医方的诊疗行为不存在过错，即使医方应当承担赔偿责任，也不应超过40%。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明如下事实：广东祈福医院有限公司持有医疗机构执业许可证，诊疗科目包括妇产科、儿科。范宇熹（男，2019年1月24日出生，2019年2月23日死亡）的法定第一顺序继承人有：父亲范远峰、母亲区键钰，即本案两原告。区键钰于祈福医院住院治疗6天（2019年1月23日22:17至2019年1月29日09:48）情况如下：2019年1月23日22:17入院记录：区键钰，女，29岁。主诉：停经39+1周，见红伴下腹痛5+小时。现病史：孕妇LMP：2018年4月22日，EDC：2019年1月29日。停经40天后有恶心、呕吐等早孕反应，症状不明显，4周后自然消失，孕16周起自感胎动并良好至今，孕期行正规产检，基础血压100/60mmHg，早期唐氏筛查、三维彩超及OGTT均无明显异常，余未见明显异常。孕晚期无头晕、眼花、胸闷、下肢浮肿等不适。现孕妇孕39+1周，5+小时前无明显诱因出现阴道少量血性分泌物，色暗红，少于经量，伴不规则下腹胀痛，无阴道流液，就诊我院，遂由急诊拟“1.孕1产0孕39+1周LOA先兆临产”收入我科。本次妊娠以来，体重增加19kg，无发热史，无毒物接触史，近期饮食、精神好，二便正常。体格检查：T37℃，P99次/分，R17次/分，BP122/85mmHg，身高164cm，体重67kg，孕前体重48kg，BMI17.84kg/m2。……产检：妊娠腹型，宫高32cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹软，可扪及不规则宫缩，胎重估计3.8kg；头跨耻征阴性，胎头半固。骨盆外侧：髂前上棘24cm，髂嵴26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。阴道检查：先露头，S-3，胎膜存，宫口容两指，颈管消退60%，质地软，位置后，宫颈Bishop评分4分，双侧坐骨棘平伏，坐骨棘间径10cm，骶棘韧带容3指，未及骶岬，骶尾关节活动可。初步诊断：孕1产0孕39+1周LOA单胎先兆临产。2019年1月23日22:20产前待产记录：胎心140次/分，宫缩持续20-25s，间歇3-4min，入院胎监评分Ⅱ类，详见《胎儿电子监护结果评估报告》，遵医嘱继续予中流量吸氧、左侧卧位后复查胎监，致电行急诊床旁B超。2019年1月23日23:41产前待产记录：胎心140次/分，宫缩持续30s，间歇3-4min，复查胎监评Ⅰ类，继续严密母胎监护。2019年1月23日23:43查房记录：……入院胎心监护可见偶发早期减速，微小变异，Ⅱ类胎监。……目前孕妇胎监评Ⅱ类，指示给予吸氧、改变体位等宫内复苏措施后复查胎监。经上述处理后复查胎心监护评Ⅰ类，继续严密母胎监护，注意产程进展及胎心音情况。2019年1月24日04:10产前待产记录：胎心150次/分，宫缩强度中，持续30s，间歇3min。胎膜存。胎监提示胎心基线偏平且有减速，……遵医嘱中流量5升/分，左侧卧位。2019年1月24日04:30产前待产记录：胎心150-170次/分，宫缩强度中，持续30s，间歇3min。宫口扩张3cm，S-2。产程无明显进展，胎心基线偏快，继续报告医师，行人工破膜，见羊水Ⅱ度，量20ml。2019年1月24日04:38产前待产记录：胎心163次/分，宫缩强度中，持续30s，间歇3min。遵医嘱予行急诊剖宫产术，予术前宣教及准备，插导尿管，见淡黄色尿液，尿管通畅。剖宫产手术记录单（子宫下段剖宫产术，2019年1月24日05:35至06:10）：①患者取仰卧位，腹部皮肤常规消毒后铺巾，取耻骨联合上2横指作横切口，长约13厘米，逐层切开皮肤，腹直肌前鞘，切开腹膜进入腹腔。②于膀胱腹膜返折处孤形向二侧牵开腹膜下，推膀胱。③切开下段肌层，并弧形向二侧延长，钝性撕开或锐性剪开12厘米，破膜，后羊水Ⅲ度粪染，量500ml，胎方位LOA，手托胎儿顺利，于05:39娩出胎儿，脐带无绕颈，胎儿性别男，体重3.9公斤，Apgar评分4分-7分-8分，胎儿娩出后子宫收缩欠佳，出血多，子宫体注入缩宫素20单位及欣母沛250微克促进子宫收缩，胎盘于05:41娩出（自娩），胎盘胎膜完整。……分娩记录单：临产时间：2019年1月23日23:00；胎膜破裂：人工，2019年1月24日04:30；胎儿娩出：2019年1月24日05:39。破膜时羊水性状：Ⅱ°浑浊，羊水量20ml。……胎盘完整，大小21×19×2.5cm，重量600g。胎膜完整，脐带长50cm。后羊水形状Ⅲ°浑浊，总量500ml。新生儿出生记录单：……体重3.9kg，身长51cm，头围35cm。外观未见畸形，皮肤红润，Apgar评分1分钟评4分，5分钟评7分，10分钟评8分。心率120次/分。复苏抢救：气囊面罩正压吸氧、气管插管正压吸氧。新生儿入室/监产记录：一般情况：反应欠佳，肌张力稍低，无哭声，无水肿，皮肤色泽红，弹性好，有胎脂黄染，无色素斑，无出血点，头部形状正常，头围35cm，无颅骨软化，骨缝无重叠，前囟平，五官（-），口腔（-），胸围35cm，心肺（-），四肢关节未见异常，未见畸形，男性外生殖器，羊水Ⅲ°，出生后窒息。……监产新生儿抢救记录：治疗情况：气管插管，胎粪吸引，复苏囊接气管插管正压通气，无用药情况。患儿生后有喘息样呼吸，全身发绀，心率110次/分，四肢松软，予保暖、胎粪吸引，刺激等处理，仍为喘息样呼吸，刺激有皱眉，予复苏囊正压通气，仍全身发绀，四肢松软，予气管插管接复苏囊正压通气，患儿肤色转红，自主呼吸费力，四肢肌张力稍低，遂气管插管接复苏囊正压通气下转新生儿科。目前病情危重。胎儿电子监护结果评估报告：2019年1月23日21:24-21:50为Ⅱ级，2019年1月23日23:04-23:40为Ⅰ级，2019年1月24日00:38-00:58为Ⅰ级，2019年1月24日03:28-03:48为Ⅰ级，2019年1月24日04:00-04:30为Ⅱ级。2019年1月23日23:41胎儿超声检查：胎头位于耻骨联合上方，脊柱位于母体左侧。BPD9.9cm；HC34.2cm；AC36.2cm；FL7.4cm；HL6.5cm；估测胎儿体重：3852±562g。……胎盘位于子宫后壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ级，下缘位置正常范围。……羊水最大深径4.1cm，羊水指数=10.0cm。……超声提示：宫内晚孕，单活胎，头位。2019年1月23日22:42血常规：白细胞9.91×109/L，粒细胞百分比69.9%，淋巴细胞百分比22.4%。2019年1月26日10:35血常规：白细胞13.14×109/L↑，粒细胞百分比85.6%↑，淋巴细胞百分比10.7%↓。2019年1月29日出院诊断：①胎儿宫内窘迫；②新生儿轻度窒息；③孕1产1孕39+2周LOA单胎剖宫产一成熟活男婴；④中度贫血；⑤急性上呼吸道感染。范宇熹于祈福医院住院治疗26天（2019年1月24日06:33至2019年2月19日10:51）情况如下：2019年1月24日06:33入院记录：范宇熹，男，日龄不足1天。主诉：出生羊水Ⅲ°，窒息复苏后30分钟。现病史：患儿系G1P1，胎龄39+2周，于2019年1月24日05:39因“胎儿宫内窘迫”剖宫产娩出，母孕期体质可，无高血压及糖尿病史，产前胎心增快，无胎膜早破，出生羊水Ⅲ°污染，胎粪样，无脐带绕颈，胎盘情况可。生后患儿有抽泣样呼吸，心率110次/分，全身肤色青紫，四肢松软，反应差，立即予辐射台保暖、气管插管下行胎粪吸引，可吸出1ml血性羊水，含少量胎粪，刺激有皱眉动作，仍为抽泣样呼吸，给予复苏囊正压通气，1分钟apgar评分4分（心率2分，呼吸、反应各1分，余0分），后予气管插管复苏囊正压通气，患儿肤色渐好转，有自主呼吸，仍四肢松软，刺激反应欠佳，5分钟apgar评分7分（反应扣1分，肌张力扣2分）、10分钟apgar评分8分（肌张力、反应各扣1分），遂气管插管下复苏囊正压通气、辐射台保暖转新生儿科。生后患儿未开奶，已解大便，小便未解。体格检查：……足月儿貌，反应欠佳，口周未见发绀，前囟平软，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，基本对称，可闻及少许湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理学杂音，腹软，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢末梢稍凉，股动脉搏动尚可，四肢肌张力稍低，拥抱反射未引出，吸吮反射和觅食反射未做，握持反射未引出，CRT2s，入科末梢血糖1.5mmol/L。入院诊断：①出生窒息；②新生儿胎粪吸入综合征；③新生儿低血糖症，其他的。2019年1月24日09:06抢救记录：出现病情变化时间：2019年1月24日05:39，生命体征：T35.6℃，P138次/分，R40次/分（呼吸机辅助呼吸），BP73/41mmHg，SPO295%。患儿产前胎心增快，无胎膜早破，出生羊水Ⅲ°污染，胎粪样，无脐带绕颈，胎盘情况可，生后患儿有抽泣样呼吸，心率110次/分，全身肤色青紫，四肢松软，反应差。抢救经过：生后立即予辐射台保暖、气管插管下行胎粪吸引，可吸出1ml血性羊水，含少量胎粪，刺激有皱眉动作，仍为抽泣样呼吸，即予复苏囊正压通气，1分钟apgar评分4分（心率2分，呼吸、反应各1分，余0分），后予气管插管复苏囊正压通气，患儿肤色渐好转，有自主呼吸，仍四肢松软，刺激反应欠佳，5分钟apgar评分7分（反应扣1分，肌张力扣2分）、10分钟apgar评分8分（肌张力、反应各扣1分），遂气管插管下复苏囊正压通气、辐射台保暖转新生儿科。转科后于呼吸机辅助呼吸（A/C模式，PIP=20cmH2O，PEEP=5cmH2O，FIO2=35%，TI=0.5s，RR=40次/分），有自主呼吸，基本人机同步，血氧饱和度监测维持90%以上，未见发绀，反应差，肌张力稍低，血压正常，入科血糖低，予静推葡萄糖等处理。入科胸片示：2019年1月24日07:16床旁胸部前后位印象：符合新生儿吸入性××。建议治疗后复查。目前患儿呼吸机辅助通气下，血氧饱和度维持稳定，血压正常，继续密切观察病情，注意复查血气分析，监测血压、血糖、神经系统症状等。2019年1月28日14:32撤机记录：患儿有自主呼吸，血氧饱和度维持在95%以上，无明显呼吸费力，无发绀，予停呼吸机辅助通气，改为箱内5L/min吸氧，观察呼吸情况，必要时予CPAP辅助通气，继观。2019年1月24日07:49胸部前后位DX诊疗报告：符合新生儿吸入性××，建议治疗后复查。2019年1月28日12:14心脏彩超：心脏大小、结构未见明显异常，彩色多普勒血流未见明显异常。房水平、室水平、大血管水平未见明显分流。床边检查受限，结果仅供参考，必要时复查。2019年2月1日09:07颅脑MRI平扫：双侧基底节区、桥脑、小脑半球多发对称性异常信号影，符合缺血缺氧性脑病，建议治疗后复查。考虑右侧额部头皮下血肿。染色体核型分析报告单（采样时间：2019年2月19日，报告时间：2019年3月4日）：核型，46，XY。G显带，计数20个分裂相，核型分析5个，未发现染色体数目或结构异常，不排除其他遗传学异常。遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析检测报告（报告日期：2019年1月30日）：本次检测结果显示氨基酸及酰基肉碱无显著异常，请结合临床及其他实验室结果综合分析。血常规、动脉血气分析及降钙素原的分析数据略。诊疗经过：……入院后予温箱保暖、心电监护、呼吸机辅助通气、舒普深防治感染（24/1-7/2）、芬太尼镇痛（24/1-26/1）、输血改善凝血、维持酸碱代谢平衡等对症治疗。入院当天有伴肢体抖动，无强直性抽搐，下午出现发热，体温最高38.5℃。2019年1月25日复查血常规：白细胞总数22.51×109/L，血红蛋白浓度204g/L，血小板211×109/L，粒细胞百分数69.4%，淋巴细胞百分数21.5%，快速C-反应蛋白3.6mg/L。电解质：钠127.3mmol/L，氯89.7mmol/L，钙2.00mmol/L，阴离子间隙21.4mmol/L，乳酸6.5mmol/L。2019年1月25日床旁胸部前后位印象：双肺纹理增多、模糊，请结合临床。婴儿颅内彩超提示：颅内大体结构及血流目前未见明显异常。予补充电解质。2019年1月26日患儿偶有肢体抖动，前囟饱满，予甘露醇（26/2-27/2）、氢化可的松（26/2-28/2）。……2019年1月28日停呼吸机辅助通气，改为头罩5L/min吸氧。患儿有间断呼吸费力，可见三凹征，血氧饱和度维持在88-95%。……颅脑MRI平扫印象：双侧基底节区、桥脑、小脑半球多发对称性异常信号影，符合缺血缺氧性脑病，建议治疗后复查。考虑右侧额部头皮下血肿。予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（30/1-4/2，每日一次），胞二磷胆碱（1/2-10/2，每日一次），鼠神经生长因子粉针剂（5/2-12/2，隔日一次）。每日行抚触按摩、肢体被动运动等治疗。2019年2月13日床旁胸部前后位印象：原“双肺感染”复查，对比2019年2月4日DR片，病灶基本吸收。1月28日撤呼吸机后至今患儿箱内给氧下呼吸稍促，轻至中度吸气三凹征，鼻和口腔分泌物较多，刺激有肢体活动，无哭声，未见吸吮及吞咽动作，安静下四肢肌张力稍低。现患儿箱内低流量吸氧，有呼吸费力，无发绀，无自主吸吮及吞咽功能，口鼻分泌物多，需定期清理气道并持续静脉营养，家长要求出院，告知易出现分泌物堵塞甚至窒息、低血糖、进行性营养不良等风险，家长表示理解并坚持离院，予办理签字出院。2019年2月19日出院诊断：⑴出生窒息；⑵新生儿胎粪吸入综合征；⑶新生儿缺氧缺血性脑病；⑷新生儿脓毒血症；⑸新生儿吸入性××；⑹新生儿低血糖症，其他的；⑺凝血障碍；⑻心肌损害；⑼肝功能不全；⑽新生儿低钠血症；⑾新生儿低钙血症；⑿新生儿低钾血症；⒀右侧额部头皮血肿；⒁大脑性瘫痪[脑瘫]。广州市增城区妇幼保健院签发《居民死亡医学证明（推断）书》载明：范宇熹，年龄29天，死亡地点为家中，死亡原因呼吸衰竭。诉讼过程中，区键钰、范远峰申请进行医疗损害鉴定，本院摇珠选定广东华生司法鉴定中心作为鉴定机构。2020年10月26日广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第103号《司法鉴定意见书》，内容包括：“五、分析说明1.由于被鉴定人范宇熹已经死亡且未进行死因鉴定，为判断医方广东祈福医院对被鉴定人的诊疗过程有无过错存在，和被鉴定人的死亡有无因果关系，必须首先固定被鉴定人的死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定人的死因进行推断，被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，具有部分辅助检查结果，具备死因推断的基础，反复向医、患双方告知死因推断的局限性和风险性，医、患双方明确表示理解和愿意承担风险，并在死因推断知情同意书上签字。1.1.胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率为2.7%-38.5%。……临床表现及诊断：急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。⑴产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护，胎心听诊应在一次宫缩之后，持续60秒。产时电子胎心监护的结果判读应采用三级判读系统。当出现胎心率基线无变异并且反复出现晚期减速或变异减速或胎心过缓（胎心率基线＜110次/分），即Ⅲ类电子胎心监护图形时，提示胎儿缺氧严重。⑵羊水胎粪污染：……出现羊水胎粪污染时，可考虑连续电子胎心监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。⑶胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。单纯的胎动频繁不属于胎动异常。⑷酸中毒：采集胎儿头皮学进行血气分析，若PH＜7.20（正常值7.25-7.35），PO2＜10mmHg（正常值15-30mmHg），PCO2＞60mmHg（正常值35-55mmHg），可诊断为胎儿酸中毒。但该方法对新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值仅为3%，应用较少。根据鉴定资料，被鉴定人之母区键钰于2019年1月23日22:17因“停经39+1周，见红伴下腹痛5+小时”入住医方广东祈福医院待产，1月24日04:00-04:30行电子胎心监护检查提示微小变异、晚期减速（至少出现2次）、胎心率＞160bpm，04:30行人工破膜，见前羊水Ⅱ°浑浊，剖宫产后见后羊水Ⅲ°浑浊。结合上述被鉴定人之母的病史、产时胎心率、羊水性质，被鉴定人之母胎儿窘迫诊断明确。1.2.新生儿窒息是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损伤的一种病理生理状态，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一……。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组组织相关专家讨论，提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气PH诊断新生儿窒息的具体方案如下：……未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息的病例，Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息的诊断。根据鉴定资料，被鉴定人范宇熹于2019年1月24日05:39经剖宫产娩出，出生时Apgar评分1分钟评4分（心率2分，呼吸、反应各1分，余0分），故提示被鉴定人新生儿轻度窒息诊断明确。1.3.新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。其有特征性的神经病理和病理生理改变以及临床上脑病症状。……缺氧是HIE发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。……少数患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损伤，出生时Apgar评分可能正常，多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状和体征。……诊断：目前国内新生儿HIE诊断标准是根据2005年长沙会议制定而成。具体如下：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心率＜100次/分，持续5分钟以上和（或）羊水Ⅲ度污染]，或者在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分和出生时脐动脉血气pH≤7.00；③出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力改变（增高或减弱）、原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高；④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第④条暂时不能确定者可作为拟诊病例。HIE临床分度：            分度              轻度              中度              重度                  意识              激惹              嗜睡              昏迷                  肌张力              正常              减低              松软                  原始反射      拥抱反射      吸吮反射                    活跃      正常                    减弱      减弱                    消失      消失                  惊厥              可有肌阵挛              常有              有，可呈持续状态                  中枢性呼吸衰竭              无              有              明显                  瞳孔改变              扩大              缩小              不等大，对光反射迟钝                  EEG              正常              低电压，可有痫样放电              爆发抑制，等电位                  病程及预后              症状在72h内消失，预后好              病程14d内消失，可能有后遗症              数天-数周死亡，症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症      如上所述，被鉴定人存在宫内窘迫病史，出生后Apgar评分1分钟4分，行动脉血气分析提示pH7.26，氧分压62.4mmHg，二氧化碳分压33.9mmHg，乳酸8.8mmol/L，提示被鉴定人存在酸中毒；出生后查体反应欠佳，肌张力稍低，无哭声，有喘息样呼吸，全身发绀，需气管插管接呼吸机辅助通气，四肢末梢稍凉，拥抱反射、握持反射未引出，CRT2s，生后3小时余出现双上肢及下颌抖动；2月1日查颅脑MRI提示双侧基底节区、桥脑、小脑半球多发对称性异常信号影，符合缺血缺氧性脑病，无颅内出血；1月30日行遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析检测报告未见异常；2月19日行染色体核型分析未见异常。结合上述被鉴定人的病史、临床表现、辅助检查，被鉴定人符合新生儿缺血缺氧性脑病的病理生理改变。根据HIE临床分度，被鉴定人应为中-重度。结合2019年2月13日胸部DX检查，被鉴定人肺部病灶基本吸收，提示被鉴定人胎粪吸入综合征经治疗后在出院时基本得到控制，故被鉴定人不符合因胎粪吸入综合征直接导致其死亡。综合上述，被鉴定人范宇熹符合宫内窘迫致新生儿窒息、并发新生儿缺血缺氧性脑病而死亡的病理病生过程。2.分娩发动前，往往出现一些预示即将临产的症状，例如胎儿下降感、不规则宫缩以及阴道少量流血（俗称见红）。这些症状称先兆临产。……临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间30秒及以上，间歇5-6分钟，同时伴进行性宫颈管消失、宫口扩张及胎先露下降。用镇静剂不能抑制临产。根据鉴定资料，被鉴定人之母区键钰于2019年1月23日22:17因“停经39+1周，见红伴下腹痛5+小时”入住医方广东祈福医院待产，自诉末次月经为2018年4月22日，预产期为2019年1月29日，孕16周自觉胎动至今，孕期行正规产检，基础血压100/60mmHg，早期唐氏筛查、三维彩超及OGTT均无明显异常。于5小时前无诱因出现阴道少量血性分泌物，色暗红，少于经量，伴不规则下腹胀痛，无阴道流液。入院查体生命体征平稳，身高164cm，体重67kg，宫高32cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹软，可扪及不规则宫缩，胎重估计3.8kg；头跨耻征阴性，胎头半固。骨盆外侧：髂前上棘24cm，髂嵴26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。阴道检查：先露头，S-3，胎膜存，宫口容两指，颈管消退60%，质地软，位置后，宫颈Bishop评分4分，双侧坐骨棘平伏，坐骨棘间径10cm，骶棘韧带容3指，未及骶岬，骶尾关节活动可。23:41行胎儿超声检查提示“BPD9.9cm；HC34.2cm；AC36.2cm；FL7.4cm；HL6.5cm；估测胎儿体重：3852±562g。羊水最大深径4.1cm，羊水指数=10.0cm”。结合上述被鉴定人之母的现病史、体格检查、辅助检查，医方初步诊断为孕1产0孕39+1周LOA单胎先兆临产，符合诊疗常规。3.（第一产程）产程观察与处理：⑴产妇生命体征：……常规评估包括孕妇重要的生命体征：呼吸、脉搏、血压和体温等。产科检查评估：宫高、腹围，骨盆外测量，胎儿体重估计，胎位、胎心，宫缩及产程进展情况等。4小时测一次生命体征。……⑵子宫收缩及胎心监护：……SOGC、ACOG、NICE等指出低危孕妇行胎心间断听诊，当出现以下情况需要持续听诊：①有高危因素的产妇（妊娠合并糖尿病、高血压、早产、过期妊娠等）；②间断听诊有异常（＜110次/分，或＞160次/分，或宫缩后有减速）；③孕妇发热（大于38℃一次，或大于37.5℃，2小时后复测仍大于37.5℃）；④产程中有新鲜或较多血液从阴道流出；⑤使用缩宫素加强宫缩；⑥羊水粪染者；⑦孕妇要求等。……⑶宫颈扩张和胎头下降程度：……我国通常在潜伏期每4小时检查一次。……⑷破膜和羊水的观察。低危孕妇间断胎心听诊的频率：            时期              间断听诊频率                  第一产程   潜伏期（宫口＜6cm）              每30-60分钟听诊一次胎心，并记录      Ⅱ类胎心监护图形需要持续监护和再评估。评估时需充分考虑产程、孕周，必要时实施宫内复苏措施。如无胎心加速伴微小变异或变异缺失，应行宫内复苏；如宫内复苏后胎心监护图形仍无改善或发展为Ⅲ类监护图形，应立即分娩。宫内复苏措施：            目标              相关的胎心率模式              可行的干预措施                  提高胎儿血氧饱和度和子宫胎盘血供              反复性晚期减速；延长减速、胎儿心动过缓；微小变异、变异缺失              改变体位；吸氧；静脉输液；减慢宫缩频率      胎心率改变时，胎儿窘迫最常见的临床表现，正常胎心音强而有力，足月儿胎心率正常范围在110-160bpm，大多数在130-150bpm。若孕妇体温正常，在下列情况下应考虑胎儿窘迫可能：①胎儿先露未达骨盆底，胎心率＞160bpm或＜110bpm；②胎儿先露达骨盆底后，胎心率＞160bpm或＜110bpm；③持续性胎心率加速在160-180bpm，提示轻度或中度缺氧，＞180bpm提示中度缺氧；④胎心率不规则，或有频繁期前收缩，排除胎儿心脏器质性畸形后，考虑胎儿窘迫可能；⑤宫缩后胎心率下降，宫缩结束后15秒胎心尚未恢复者，考虑胎儿窘迫可能；⑥明显胎动出现，胎心率增加未超过15bpm。……分娩期的胎心监护包括宫缩激惹试验（CST）和缩宫素激惹试验（OCT）。CST和OCT试验时要求10分钟内宫缩在3次以上，当出现晚期减速或不典型的变异减速时，称之为CST或OCT阳性，是胎儿窘迫的表现。……在低危妊娠中，为了全面评价胎儿宫内的状态，预测分娩期可能出现的情况，孕妇在入院时进行胎心监护检查，该检查称之为入室试验（AT）。……当胎心率和胎心率变异性在正常范围，有2次以上的胎心率加速（持续时间大于15秒，升高幅度大于15次/分），且无减速出现时认为胎心监护正常。当其中1项异常时称之为可疑。当存在2项以上异常或出现晚期减速时称之为明显异常。根据鉴定资料，被鉴定人之母于2019年1月23日21:24-21:50在医方处行电子胎心监护检查，结合图形报告，被鉴定人之母胎监存在早期减速、微小变异，未见晚期减速、变异减速，评估结果为Ⅱ类胎监，需宫内复苏。医方采取改变体位、吸氧等宫内复苏措施，符合诊疗常规，但在2019月1月23日21:50至23:04（再评估）期间，医方未给予持续胎心监护，存在不足。结合被鉴定人之母的体格检查及超声检查，未见被鉴定人之母存在胎盘早剥、头盆不称、胎位异常、狭窄骨盆等剖宫产适应证，医方选择顺产终止妊娠，无违反诊疗常规。医方在被鉴定人之母第一产程中，给予监测生命体征、胎方位、胎膜、宫缩、胎心、宫颈扩张程度、先露高低、阴道流血情况、疼痛程度，符合诊疗常规。经上述宫内复苏措施处理后，医方在2019年1月23日23:04-23:40再次予以电子胎心监护检查，结合胎监图，被鉴定人之母胎心率和胎心率变异性在正常范围，有＞2次的胎心加速，无晚期减速及变异减速，评估结果为Ⅰ类胎监，提示宫内复苏措施有效。经入院查体，被鉴定人之母宫口开2指，处于潜伏期，医方给予间断胎心听诊（每次时间间隔＜60分钟）并记录，于2019年1月24日00:38-00:58、03:28-03:48期间给予电子胎心监护检查并进行评估，符合诊疗常规。在间断听胎心的过程中，未见胎心＜110bpm或＞160bpm，被鉴定人之母在产程中无新鲜或较多血液从阴道流出，亦未使用缩宫素，在待产过程中未见发热，提示被鉴定人之母不存在连续监测胎心的指征，医方在2019年1月23日23:04-1月24日04:00期间未给予连续胎心监护，不属于违反诊疗常规的行为。结合病历资料，被鉴定人之母在入院前未临产，胎膜未破，未见羊水性质，21:24-21:50胎心率未见持续＞160bpm或＜110bpm；入院后被鉴定人之母于2019年1月23日23:04至2019年1月24日04:00期间，电子胎心监护评估均评Ⅰ类胎监，故，被鉴定人之母于2019年1月24日04:00前诊断为胎儿窘迫的临床诊断依据不足。4.分娩期胎儿窘迫者如果无法去除病因，应在短时间内结束分娩，如短时间内经阴道分娩困难，可考虑剖宫产；让胎儿脱离宫内缺氧的环境，出生后再予以治疗。分娩期是胎儿状态变化最快的时期，当出现胎心率变化，应立即行仔细的阴道检查，阴道检查有以下几个方面的目的：①了解病因，排除脐带脱垂等严重的并发症；②了解羊水的状态，若胎心异常伴有羊水胎粪污染，要高度怀疑胎儿窘迫，尽快结束分娩；③了解头盆关系、胎方位以及宫口扩张的程度，判断胎儿窘迫是否由难产造成的；④估计胎儿是否能在短时间内经阴道分娩。……第一产程的胎儿窘迫，经阴道助产较困难，一般采取即刻剖宫产结束分娩。……一般情况下，在胎儿窘迫20分钟后分娩者，易出现代谢性酸中毒，围生儿的预后不良，导致各种并发症。根据鉴定资料，被鉴定人之母于1月24日04:00-04:30行电子胎心监护检查提示微小变异、晚期减速（至少出现2次）、胎心率＞160bpm，电子胎监评Ⅱ级，医方于04:30行人工破膜，见前羊水Ⅱ°浑浊，提示被鉴定人之母胎儿宫内窘迫诊断明确。结合被鉴定人之母的产科检查，于04:30宫口开张3cm，S-2，短时间不能经阴道娩出胎儿，医方给予急症剖宫产术结束分娩，并与被鉴定人之母签署知情同意书，符合诊疗常规，但存在下列过错：①被鉴定人之母于1月24日04:30胎监评级为Ⅱ级，医方在04:30至剖宫产术前，未给予连续胎心监护或间断停胎心以监测胎心率变化，存在过错；②医方于04:45与被鉴定人之母签署剖宫产手术知情同意书，05:35才行剖宫产手术，05:39娩出被鉴定人，历时54分钟。考虑到胎儿窘迫20分钟后分娩者，易出现代谢性酸中毒，围生儿的预后不良，医方应缩短剖宫产时间，以尽快解除被鉴定人宫内缺氧的情况。故医方未能在确诊为胎儿宫内窘迫后尽快行剖宫产，存在过错，其过错未能尽快解除被鉴定人宫内缺氧，与被鉴定人的目前后果之间存在因果关系。5.复苏步骤和程序：根据ABCDE复苏方案，参考中国新生儿复苏项目专家组编译及制定的《中国新生儿复苏指南（2016）年北京修订》，复苏分以下几个步骤：（1）快速评估：出生后立即用数秒钟快速评估：①是足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？以上任何一项为“否”，则进行以下初步复苏。（2）初步复苏：①保暖……。②摆好体位……。③清理呼吸道：……如羊水混有胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应采用胎粪吸引管进行气管内吸引，将胎粪吸出。④擦干……。⑤刺激……。以上步骤应在30秒内完成。（3）正压通气：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次/分，应立即正压通气。……（新生儿缺氧缺血性脑病）治疗原则：①争取早治疗：窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24小时内。②中重度HIE：应采用以亚低温治疗为主的综合措施，确保内环境稳定，对症处理和恢复神经细胞的能量代谢，以及促使受损神经细胞的修复和再生。③足够的疗程。急性期治疗：此阶段主要针对窒息缺氧所致多器官功能损害，维持机体内环境稳定，控制各种神经症状，采取相应的支持对症疗法。亚低温是目前唯一公认能改变中重度HIE预后的治疗手段。其他治疗目前均有争议，疗效不确定。亚低温疗法目前主要的方式有选择性头部亚低温（冰帽系统）和全身亚低温（冰毯系统）两种方式。……适应证：胎龄≥36周和出生体重≥2500g，并且同时存在下列情况：①有胎儿宫内窘迫的证据；②有新生儿窒息的证据；③有新生儿HIE或aEEG脑功能监测异常的证据。……支持疗法：①维持良好的通气、换气功能，使血气和PH值保持在正常范围。②维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。③维持血糖在正常范围，以保证神经细胞代谢所需。在此期间加强监护，如生命体征、血气、电解质、血糖。对症疗法：①控制惊厥；②降低颅内压。根据鉴定资料，被鉴定人出生后有抽泣样呼吸，心率110次/分，全身肤色青紫，四肢松软，反应差，伴羊水Ⅲ°污染，医方即给予辐射台保暖、气管插管下行胎粪吸引，可吸出1ml血性羊水，含少量胎粪，刺激有皱眉动作，仍为抽泣样呼吸，即予复苏囊正压通气，后对被鉴定人行apgar评分，在气管插管下复苏囊正压通气、辐射台保暖的情况下转往新生儿科进一步治疗，医方上述的诊疗行为符合诊疗常规。根据新生儿科病历资料，医方在被鉴定人入科后给予温箱保暖、心电监护、呼吸机辅助通气、舒普深防治感染（24/1-7/2）、芬太尼镇痛（24/1-26/1）、输血改善凝血、维持酸碱代谢平衡等对症治疗，符合诊疗常规。转科当日见被鉴定人存在肢体抖动，医方考虑被鉴定人合并缺氧缺血性脑病，并予苯巴比妥、甘露醇等对症处理，符合诊疗常规，但未行亚低温疗法减轻被鉴定人脑损伤，存在过错，其过错未能提高改变被鉴定人HIE预后的几率，与被鉴定人的死亡之间存在一定因果关系。综上所述，医方广东祈福医院对被鉴定人范宇熹及其母区键钰的诊疗活动中存在诊断为胎儿窘迫后未严密观察被鉴定人的胎心变化、未能在已评估后的20分钟内娩出被鉴定人以尽早缓解宫内缺氧情况、未给予被鉴定人亚低温疗法以改变HIE的预后的过错，其过错与被鉴定人的死亡之间存在因果关系。综合考虑被鉴定人所患疾病（HIE）的严重程度、凶险性、现代医学科学的局限性、医方的诊疗水平等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），医方诊疗行为中的过错与被鉴定人范宇熹的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以40%左右为宜（供法庭参考）。六、鉴定意见1.医方广东祈福医院对被鉴定人范宇熹、被鉴定人之母区键钰的诊疗活动中存在过错。2.医方广东祈福医院对被鉴定人范宇熹、被鉴定人之母区键钰诊疗活动中的过错与被鉴定人的死亡后果存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以40%左右为宜（供法庭参考）。”区键钰、范远峰对该鉴定意见无异议；祈福医院对该鉴定意见的质证意见与其答辩意见一致。区键钰、范远峰预付医疗损害鉴定费22400元。双方当事人均确认本次事件造成两原告如下损失：医疗费63150元（48830元+12160元+2160元）、护理费3900元、住院伙食补助费2600元；对于丧葬费、死亡赔偿金、交通费及精神损害抚慰金双方存有争议。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”区键钰、范远峰已申请对祈福医院的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与范宇熹死亡的损害后果是否存在因果关系以及原因力的大小进行医疗损害鉴定。关于祈福医院是否存在医疗过错的问题。广东华生司法鉴定中心在鉴定过程中召开了听证会，充分听取了医患双方的意见；根据全部鉴定材料，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，结合专家会诊意见，综合分析、评价医方的诊断治疗全过程作出的粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第103号《司法鉴定意见书》程序合法、鉴定结论依据充足，该鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，足以为本案判断祈福医院是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据；虽然祈福医院对该鉴定意见持有异议但未能提供证据反驳该鉴定意见。该鉴定中心作出关于祈福医院对范宇熹及其母区键钰的诊疗活动中存在诊断为胎儿窘迫后未严密观察胎心变化、未能在已评估后的20分钟内娩出胎儿以尽早缓解宫内缺氧情况、未给予范宇熹亚低温疗法以改变HIE的预后的过错，其过错与范宇熹的死亡之间存在直接的因果关系以及综合考虑范宇熹所患疾病（HIE）的严重程度、凶险性、现代医学科学的局限性、祈福医院的诊疗水平等因素，作出过错参与度为21%-40%的鉴定意见，本院予以采信。综合考虑祈福医院的过错程度以及医疗过错在造成范宇熹的死亡后果所占原因力大小，本院认定祈福医院对区键钰、范远峰因范宇熹死亡导致的损失承担40%的赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，本院确认因范宇熹死亡造成区键钰、范远峰如下损失：（一）医疗费63150元。（二）护理费3900元。（三）住院伙食补助费2600元。（四）交通费500元。范宇熹住院期间护理人员需支出交通费，区键钰、范远峰主张交通费500元合理，本院予以支持。（五）丧葬费63800元。按本院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为63800元（127600元÷2）。（六）死亡赔偿金962360元。按城镇居民人均可支配收入标准计死亡赔偿金：48118元/年计算20年为962360元。（七）鉴定费22400元。上述七项合计1118710元，由祈福医院承担40%赔偿责任即447484元。此外，范宇熹的死亡造成区键钰、范远峰巨大精神痛苦，但原告主张的精神损害抚慰金过高，本院酌定祈福医院赔偿精神损害抚慰金40000元。综上，祈福医院应赔偿区键钰、范远峰合计487484元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第三十五条规定，判决如下：一、被告广东祈福医院有限公司于本判决生效之日起三日内赔偿原告区键钰、范远峰487484元；二、驳回原告区键钰、范远峰的其余诉讼请求。如果当事人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9894元，由原告区键钰、范远峰负担1282元，被告广东祈福医院有限公司负担8612元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  刘礼霞人民陪审员  曹婉仪人民陪审员  梁香女二〇二〇年十二月一日书 记 员  卢丽萍