青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2020）青01民终2514号上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院，统一社会信用代码：A1100000MK00547575，住所地：青海省西宁市城**八一东路**。法定代表人：刘曦，该院院长。委托诉讼代理人：姬旭东，甘肃正天合律师事务所律师。委托诉讼代理人：富彬茹，甘肃正天合（庆阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张玉磊，公民身份号码×××，男，汉族，1989年10月10日出生，住山东省德州市武城县。被上诉人（原审原告）：杨文芹，公民身份号码×××，女，汉族，1969年12月5日出生，住山东省德州市武城县。以上二被上诉人的委托诉讼代理人：李国新，青海泰宏律师事务所律师。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院（以下简称九四一医院）因与被上诉人张玉磊、杨文芹医疗损害责任纠纷一案，不服青海省西宁市城东区人民法院（2019）青0102民初2696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭，于2020年11月30日公开开庭审理了本案。上诉人九四一医院的委托诉讼代理人姬旭东、富彬茹、被上诉人张玉磊、杨文芹的委托诉讼代理人李国新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。九四一医院上诉请求：1.2019年5月4日，患者张卫东至医院门诊就诊，医生已告知其医院条件有限，建议其前往青海省心脑血管病专科医院治疗，但患者拒绝。患者死亡主要是其自身疾病的严重程度及不配合治疗导致，虽然医院存在一定的过失，但原审认定为40%的次要责任属顶格处理不当，应认定医院承担20%的责任；2.原判对停尸费、医疗费、精神抚慰金、鉴定费的认定及处理有误，应予纠正。张玉磊、杨文芹向一审法院起诉请求：1.判令九四一医院赔偿其死亡赔偿金846580元、丧葬费38267.5元、误工费3404.66元、住院伙食补助费350元、营养费350元、交通费7347元、住宿费1400元、复印费86元、邮费20元、尸检鉴定费17000元，总计914805.16元的40%即365922.06元；2.判令九四一医院承担受害人张卫东全部医疗费44452.58元，并返还预交医疗费2000元；3.判令九四一医院赔偿精神抚慰金20000元；4.本案诉讼费由九四一医院承担。一审法院经审理查明，2019年5月4日凌晨5时许，患者张卫东因双侧胸痛，上腹痛去九四一医院门诊就诊，诊断为“胸痛待查、腹痛原因待查”，建议患者入院进一步诊治，患者张卫东拒绝住院，随予以“硝酸甘油片、阿司匹林肠溶片、硫酸咯雷片”后自行离院；2019年5月4日16时，张卫东再次就诊，九四一医院门诊以“胸腹痛原因待查”收治入院，并进行相关治疗及抢救措施；2019年5月8日9时50分，张卫东脉搏消失、心跳停止，宣告患者死亡。张卫东死亡后，经张玉磊委托，西宁市法医学会司法鉴定所于2019年5月11日进行了“对张卫东尸体进行解剖及判明死亡原因”的鉴定，并于2019年6月4日作出宁法司法鉴定所[2019]病鉴字第014号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“张卫东系因腹主动脉夹层破裂出血致失血性休克而死亡”；该项鉴定产生鉴定费10000元，由张玉磊、杨文芹垫付；期间，西宁金广太平殡葬服务有限公司收取转抬尸体、停尸、卫生、消毒、净身费用共7000元。本案诉讼期间，就九四一医院提出的“对患者张卫东的医疗行为是否存在医疗过错；如存在过错，医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定”的司法鉴定申请，北京市法源司法科学证据鉴定中心于2020年7月8日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第823号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“中国人民解放军第九四一医院在对被鉴定人张卫东的诊疗过程中存在医疗过错，过错医疗行为与患者张卫东死亡结果之间，从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度”；该项鉴定产生鉴定费15000元，由九四一医院垫付。另查，张玉磊、杨文芹及其亲属往返青海与山东两地产生交通费7332.5元、住宿费1400元，其中张玉磊、杨文芹二人产生的交通费为3752元；为影印病历资料等产生复印费86元；邮寄资料产生邮费20元；张卫东治疗期间共计产生医疗费44452.58元，其中张卫东办理入院时缴纳押金2000元，现欠付九四一医院费用42452.58元；另外，张卫东系山东来青务工人员，其经常居住地为山东省德州市××县。一审法院认为，张卫东因身体不适到九四一医院进行就诊、入院治疗后，鉴于九四一医院对张卫东的病情分析、鉴别诊断方面存在不足，进而造成漏诊患者主动脉夹层，最终导致张卫东因主动脉夹层破裂出血致失血性休克死亡的后果，根据鉴定机构所作“中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院在对患者张卫东的诊疗过程中，在疑诊主动脉夹层时未采取适当的检查措施、未发现常规CT检查可疑征象并进一步行相关检查，以致被鉴定人腹主动脉夹层未得到及时明确诊断，亦未能采取积极有效的相应治疗措施；在未明确排除主动脉夹层时给予实施清洁灌肠存在盲目性，具有加重患者病情作用；在患者发生病情急剧变化需紧急手术干预时处置存在迟滞。医院上述过错医疗行为与患者张卫东死亡之间存在一定因果关系”的分析说明得出的“中国人民解放军第九四一医院在对被鉴定人张卫东的诊疗过程中存在医疗过错，过错医疗行为与患者张卫东死亡结果之间，从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度”的鉴定意见，九四一医院因其过错对于张卫东的死亡理应承担相应的赔偿责任，该次要责任赔偿比例确定为40%为宜。关于各项赔偿费数额，依据有效证据，结合鉴定意见书明确的次要因果关系责任，认定如下：关于张玉磊、杨文芹主张的死亡赔偿金，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”以及第三十条“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算”的规定，本案中张卫东死亡时未满60周岁，加之九四一医院对张卫东从山东来青务工不超过一个月的事实不持异议，张玉磊、杨文芹已提交证据证明张卫东来青前居住生活在山东省德州市××县，故按照其经常居住地上一年度城镇居民人均可支配收入核算死亡赔偿金338632元为宜（42329元/年×赔偿年限20年×赔偿比例40%）；关于丧葬费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，丧葬费核算为15307元（76535元÷12×6个月×40%）；关于误工费，张卫东因疾病就医产生的误工损失，不应由九四一医院承担，张玉磊、杨文芹均系张卫东近亲属，因护理及处理张卫东死亡事宜期间产生的误工费，经核算如下：张玉磊误工费为610元（4576元÷30天×10天×40%），杨文芹误工费为486元（3645元÷30天×10天×40%），上述误工费合计1096元；关于住院伙食补助费350元，符合相关法律规定，该项费用的40%为140元，予以支持；关于营养费350元，因患者张卫东已死亡，该项费用不予支持；关于交通费7347元、住宿费1400元的主张，张卫东配偶及直系亲属为处理该事件往返青海和山东产生的交通费及期间的住宿费，属已经支出的必要费用，应予支持，故上述两项金额应调整为2061元为宜[（有票据佐证的交通费3752元+住宿费1400元）×40%]；关于复印费86元、邮费20元，经核实为处理丧葬活动确已支出的费用，予以支持，上述两项的40%为42.4元；关于支付尸检鉴定费17000元一节，其中10000元为尸检鉴定费，另7000元为太平间停尸等费用，上述两项费用确系已经支出的必要费用，经核算上述两项的40%为6800元，予以支持，另丧葬费系家属为处理死者丧葬等后事需支付的定额赔偿费用，因尸检而实际产生的停尸费等费用7000元并非丧葬费范畴，九四一医院所持辩解意见，不予采信；关于精神损害抚慰金20000元的主张，符合相关法律规定，予以支持；关于张卫东的医疗费问题，双方对张卫东在九四一医院治疗期间产生医疗费44452.58元、张卫东办理入院时缴纳押金2000元，现欠付九四一医院费用42452.58元的事实均不持异议，上述因救治张卫东产生的医疗费44452.58元的40%即17781元应由九四一医院承担，另26671.58元理应由张玉磊、杨文芹负担，扣除张卫东预交的押金2000元后，其余24671.58元应从上述赔偿款项中予以扣除；关于本案在诉讼过程中，九四一医院垫付的司法鉴定费15000元，双方应各半负担，张玉磊、杨文芹负担的7500元应从上述赔偿款项中予以扣除。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，遂判决：一、中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院于判决生效后十日内赔偿张玉磊、杨文芹死亡赔偿金为338632元、丧葬费15307元、误工费1096元、住院伙食费140元、交通及住宿费2061元、复印及邮费42.4元、尸检鉴定及停尸等费用6800元、精神抚慰金20000元，合计384078.4元。二、张玉磊、杨文芹于判决生效后十日内支付中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院医疗费24671.58元、鉴定费7500元，合计32171.58元。上述两项相互抵扣后，中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院于判决生效后十日内给付张玉磊、杨文芹各项赔偿金合计351906.8元。三、驳回张玉磊、杨文芹的其他诉讼请求。案件受理费减半收取3893元，其中3289元由中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院负担，与上述款项一并给付张玉磊、杨文芹；另604元因张玉磊、杨文芹过高诉求由其自行负担。二审庭审中双方均未提交新证据。经审理查明，一审查明的事实属实，且双方当事人对此均不持异议，本院予以确认。根据双方的诉辨理由，本案的争议焦点：一、本案中双方当事人承担责任比例的划分即一审对责任的划分是否正确的问题；二、原判对停尸费、医疗费、精神抚慰金、鉴定费的认定及处理是否正确的问题。一、关于本案中双方当事人承担责任比例的划分即一审对责任的划分是否正确的问题。本院认为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任的构成要件为四个：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系、医务人员的过错。结合本案，需要分析判断九四一医院或其医务人员在诊疗患者张卫东过程中是否存在过错、过错大小以及患者的损害、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系。对于不具有专业知识的法官而言，需要由具有专业知识的专家进行专业性鉴定，只有通过鉴定从医学角度明确因果关系和完整评价九四一医院的诊疗行为。九四一医院主张鉴定意见中虽认定医院过错程度为次要责任，但在诊疗过程中并不存在过错。鉴定意见中，鉴定机构承认主动脉夹层这一病症的临床表现不具有的特征性与心绞痛心肌梗塞等其他疾病存在鉴别上的困难，治疗上亦存在客观困难性，具有高病死率和致残率，本案患者临床表现一般首选高度怀疑心肌梗塞等缺血性心脏病临床给予扩血管、抗血小板凝集药物符合患者当时的表现。本案患者主动脉夹层发生部位较深，常规检查难以发现，按照鉴定意见的结果，医院应当使用增强CT和CTA进行，但医院并不具备相应的技术条件，无法对患者进行诊疗。在患者第一次就诊时，已经明确告知患者，有证据佐证。之后患者病症经查实，经院内领导批准已经紧急准备腹腔探查术，对患者进行必要的救治。依据侵权责任法的规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，已经尽到合理诊疗义务即限于当时的医疗水平难以诊疗的情况下，同时，因患者家属在诊疗活动中存在从医不良事实，符合侵权责任法规定的三项免责情形，医院认为导致患者死亡的直接原因是其病症的特殊性及复杂性，患者及其家属在诊疗活动中存在不遵守医嘱等情形。依据侵权责任法的规定，应当减轻医院的部分责任，在认定医院和患者之间责任的同时，应当再次对于患者和家属从医不良的问题进行责任划分。张玉磊、杨文芹对此不予认可。主张鉴定结论对于患者的从医不良在鉴定的过程中已经进行排除，鉴定意见书分析说明部分就是关于门诊就医过程评价，鉴定机构已经说明患者在门诊就医过程中确实存在从医不良性，因此在门诊过程中医院不存在过错。诉讼期间，九四一医院申请法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心出具了（京）法源司鉴【2019】医鉴字第823号司法鉴定意见书，对本案争议的问题进行了分析与认定。该意见认为“九四一医院在对患者张卫东的诊疗过程中，在疑诊主动脉夹层时未采取适当的检查措施、未发现常规CT检查可疑征象并进一步行相关检查，以致被鉴定人腹主动脉夹层未得到及时明确诊断，亦未能采取积极有效的相应治疗措施；在未明确排除主动脉夹层时给予实施清洁灌肠存在盲目性，具有加重患者病情作用；在患者发生病情急剧变化需紧急手术干预时处置存在迟滞。医院上述过错医疗行为与患者张卫东死亡之间存在一定因果关系”的分析说明得出的“九四一医院在对被鉴定人张卫东的诊疗过程中存在医疗过错，过错医疗行为与患者张卫东死亡结果之间，从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系。经审查，鉴定报告载明，患者张卫东于2019年5月4日因胸痛约3小时门诊就诊，医院给与心肌酶、心电图等检查结果，考虑胸痛待查心绞痛、心肌梗塞，给与了扩血管、抗凝、抗血小板聚集药物应用，符合急性缺血性心脏病治疗原则，但上述药物的应用在一定程度上可促进主动脉夹层破裂出血，门诊期间，医院用药本身存在过错，医院门诊建议患者住院进一步治疗，同时已告知医院因条件有限，无法进行造影及介入治疗，建议患者前往青海省心血管医院治疗，但患者拒绝。因此患者门诊就诊阶段诊疗的过程符合临床处置原则，不存在过错，提示患者本身存在从医不良，所以医院不存在过错。鉴定结论中已经将从医不良过错排除。综上，一审依据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴【2019】医鉴字第823号司法鉴定意见，确定九四一医院的赔偿责任比例为40%适当，应予确认。上诉人九四一医院的上诉请求及理由均不能成立。予以驳回。二、关于停尸费、医疗费、精神抚慰金、鉴定费应如何认定的问题。1.停尸费。九四一医院主张停尸费应包括在丧葬费中。张玉磊、杨文芹主张尸检鉴定费及停尸费合计17000元。经审查，10000元为尸检鉴定费，另7000元为太平间停尸等费用，上述两项费用确系张玉磊、杨文芹已经支出的必要费用，丧葬费系家属为处理死者丧葬等后事需支付的定额赔偿费用，因尸检而实际产生的停尸费等费用7000元并非丧葬费范畴。九四一医院的主张不能成立，不予采纳。2.医疗费。九四一医院主张应当按照20%的责任比例计算为8496元。张玉磊、杨文芹认为一审按照40%责任比例认定正确。经审查，双方对张卫东在九四一医院治疗期间产生医疗44452.58元、张卫东办理入院时缴纳押金2000元、现欠付九四一医院费用42452.58元的事实均不持异议，因医院存在过错，一审按照40%的比例判决由九四一医院承担医疗费并无不当，予以维持。3.精神抚慰金。九四一医院主张精神抚慰金按照相关规定，致人死亡的，应赔偿死亡赔偿金，精神损害抚慰金已经包含在死亡赔偿金中，不应二次计算。张玉磊、杨文芹认为一审判决正确。本院认为，当事人主张精神抚慰金，应按照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。死亡赔偿金与精神抚慰金的性质不同，死亡赔偿金是受害人死亡后应获得的物质损害赔偿，是直接的物质损失，侵权人应当赔偿此物质损失，而精神抚慰金是指精神受到损害之后所应获得的精神损害赔偿，是一种抚慰受害人家属心里创伤的方式。故对张玉磊、杨文芹死亡赔偿金、精神损害抚慰金同时主张，应同时予以支持。4.鉴定费。九四一医院垫付司法鉴定费15000元，主张按照20%的责任比例承担3000元。张玉磊、杨文芹同意一审判决即其与九四一医院各负担7500元。本院认为，九四一医院在本案中存在医疗过错，应当承担赔偿责任，故一审确定鉴定费由九四一医院与张玉磊、杨文芹按照50%承担适当，应予维持。综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。上诉人九四一医院的上诉请求及理由均不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7786元，由九四一医院承担。本判决为终审判决。审判长 李 冰审判员 马轶强审判员 元丹措二〇二〇年十二月二十八日书记员 李宪明书记员 白 梅附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。