四川省自贡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川03民终786号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区。 负责人：方**，临时负责人。 委托诉讼代理人：何文彬，男，1990年11月17日出生，汉族，住广东省广州市海珠区，和谐健康保险股份有限公司广东分公司员工。 被上诉人（原审原告）：张敏，女，1964年1月13日出生，汉族，住四川省自贡市大安区。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 上诉人和谐健康保险股份有限公司广东分公司因与被上诉人张敏健康保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市大安区人民法院（2020）川0304民初1048号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人和谐健康保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人何文彬，被上诉人张敏的委托诉讼代理人李斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 和谐健康保险股份有限公司广东分公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回被上诉人张敏的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人张敏承担。事实和理由：一审判决认为，“第一、原告身患某疾病，其形成原因在病理上无法考究，因此原告是否患某疾病与其在无锡市就医之间无证据证明存在医学上的必然联系；第二、被告虽然可以在有关证明和资料不完善时要求原告补充提供，但补充在无锡市就医资料并非确认原告患有某疾病的必要资料（原告提供的自贡市第四人民医院的病历已可以证明），原告之后已对就医过程进行了说明，完善了被告补充资料的要求。”缺乏合同和事实依据。1.上诉人要求被上诉人提供无锡市就诊资料是因为根据自贡的就诊情况上诉人无法确定被上诉人在自贡的确诊是否为初次患某疾病，无法排除被上诉人在等待期内出险或者在无锡已经是初次患某疾病的可能性。2.对于被上诉人之后做的情况说明与其在自贡医院就诊时自诉的情况相差较远，且当时上诉人委托的公估公司调查人员走访被上诉人在自贡医院入院治疗时的主治医生核实情况，医生表示病史记录了被上诉人在无锡市医院的就诊情况是他们根据病人入院时的陈述写上去的，医院的病历他们没有权利更改也没有办法更改。 张敏辩称，1.被上诉人已提供能提供的全部理赔材料，完成了保险法第二十二条规定的内容，足以证明被上诉人在保险期内确诊某疾病，并接受相应治疗，被上诉人已尽到了充分的举证责任，上诉人作为专业的保险人，应承担进一步的举证责任；2.被上诉人无需对不存在的事实予以举证证明，若上诉人认为被上诉人未提供外地诊断材料应举证证明，若不能提供则应承担举证不能的不利后果；3.被上诉人在保险期间患某疾病是事实，上诉人的上诉无事实和法律依据。上诉人强调被上诉人没有提供第一次就诊材料，但未否认被上诉人在保险期间内患某疾病，据相关法律规定，既然已经发现了保险合同约定的保险事故，则应理赔，综上，上诉人在被上诉人已出现保险事故的情况下应理赔，请法院依据在案事实和法律规定驳回上诉人的请求，原审认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法维持。 张敏向一审法院起诉请求：1.请求判令被告给付和谐健康防某疾病保险保险金100,000元及利息（从2020年1月25日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清为止）；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年3月6日，原告通过向日葵保险经纪有限公司网络平台自助投保在被告处购买和谐健康延年防某疾病保险，首期保险费为450元，保险金额100,000元，保险期间为一年。经被告审核，被告同意原告投保，双方达成投保协议，保单号为11140399001800182486。原告向被告投保成功后，被告将电子保单发送至原告登记的电子邮箱。保险合同自2018年3月6日生效。合同保险期间届满后投保人可申请续保。 《和谐健康延年防某疾病保险》合同约定：“2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担如下保险责任：……轻症某疾病保险金在等待期后，被保险人由医院的专科医生确证初次发生本合同所指的轻症某疾病，本公司按本合同约定的基本保险金额的10%给付轻症某疾病保险金……某疾病关爱保险金在等待期后，被保险人由医院的专科医生确证初次发生本合同所指的某疾病，本公司按本合同约定的基本保险金额给付某疾病关爱保险金……2.4责任免除……3.1保险金受益人除另有约定外，本合同轻症某疾病保险金、某疾病关爱保险金的受益人为被保险人本人……3.4保险金给付（1）本公司在收到保险金给付申请及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核对；情形复杂的，在30日内作出核定，本合同另有约定的除外。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。（2）本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述损失是指逾期支付保险金的利息损失，该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算……”。 2019年3月6日，原告向被告交纳了第二年的保费628元，保险期间为2019年3月6日至2020年3月5日。 原告向一审法院提交的申诉书陈述：原告于2006年起长期在江苏无锡打工，2019年10月，原告因身体不适，在无锡市一私人中医院诊疗，医生建议到大医院做刮诊术。 2019年11月8日，原告前往自贡市第四人民医院就医。自贡市第四人民医院对原告的《入院记录》载明：“现病史：患者既往月经周期不规律……入院前1周无锡市医院就诊，行诊刮术，自诉术后病检示某疾病（未见报告）……患者诉因个人因素无法将报告单或病理切片带至我院，门诊以某疾病？收住我科……”。之后，原告经检查，确认患某疾病，在自贡市第四人民医院进行医治。 原告在确诊后于2019年12月15日向被告申请保险理赔并提交了资料。2020年1月8日，被告作出《理赔决定通知书》，以理赔资料不齐决定不予立案，要求原告提供曾在无锡市就诊医院的门诊病历及病检报告或提供就诊医院名称、位置。2020年4月30日，被告委托大童保险公估有限公司对原告的理赔进行公估，对原告在自贡各大医院的就诊记录进行排查，核实本次病历及疾病诊断的真实性，面见事故者本人、记录该病历的医生等。原告根据大童保险公估有限公司要求，书写了一份在无锡就医的《情况说明》，主要内容为原告在无锡市就医过程，没有诊断说明和检查资料，因其社保在自贡市购买，便回自贡市进行住院治疗。大童保险公估有限公司将《公估报告》、情况说明、住院病历等资料移送给了被告。 被告至原告起诉之日，未向原告履行理赔义务。 以上事实有原告张敏提交的原告身份证复印件、被告工商登记信息、保险单复印件、借记卡账户历史明细清单、病理检查报告、理赔申请书复印件、理赔决定通知书、住院票据复印件、住院病历、保险合同、申诉书，被告提交的保险合同、保险合同简要说明、理赔决定通知书、病历、情况说明、公估报告等证据予以证实，一审法院予以确认。 一审法院认为，原、被告对双方之间的保险合同关系无异议，一审法院予以确认。原告的投保经过被告核实，双方签订保险合同，该合同为双方当事人真实意思表示，对双方具有约束力。 被告辩称原告未向被告提交无锡市就医资料，无法排除保险事故存在责任除外情形的可能性，以此为由不予理赔，一审法院认为，第一、原告身患某疾病，其形成原因在病理上无法考究，因此原告是否患某疾病与其在无锡市就医之间无证据证明存在医学上的必然联系；第二、被告虽然可以在有关证明和资料不完善时要求原告补充提供，但补充在无锡市就医资料并非确认原告患有某疾病的必要资料（原告提供的自贡市第四人民医院的病历已可以证明），原告之后已对就医过程进行了说明，完善了被告补充资料的要求；第三、根据双方合同约定只要原告是在保险期内发生的保险事故，被告则应当承担保险责任，而原告陈述的在无锡市就医的时间段在保险期内；第四、原告患病的情形亦不属于双方合同约定的责任免除的情形，对此被告答辩中亦未提出相关意见。故被告的抗辩理由不成立，一审法院不予支持。 原告提供的证据能够证实原告在保险期内患某疾病，属于双方保险合同约定的保险范围，且原告已按合同要求向被告申请理赔并配合提交了相关理赔材料，在被告不存在责任免除的情形下，被告应当按照合同约定向原告给付疾病关爱保险金100,000元。 关于原告诉请被告支付从2020年1月25日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清为止的利息的问题，本案中被告在收到原告申请书后30日内因被告的行为致使应当属于保险责任的情形未核定成功，责任在被告，而若核定成功，被告最迟应于2020年1月24日向原告支付保险金。双方合同约定了逾期支付保险金的利息损失，故被告应当向原告支付从2020年1月25日起至保险金支付之日止按合同约定的中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算的利息。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：被告和谐健康保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起七日内向原告张敏支付保险金100,000元，及自2020年1月25日起至保险金支付之日止按中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算的利息。 二审期间，当事人未提交新证据。 二审查明的事实与一审认定的事实一致，依法予以确认。 本院认为，本案纠纷发生系因张敏在确诊患有某疾病后向和谐健康保险股份有限公司广东分公司申请理赔，和谐健康保险股份有限公司广东分公司要求张敏提交其在无锡市就诊相关情况的资料而其未提交，仅提交了由其个人出具的《情况说明》，和谐健康保险股份有限公司广东分公司认为理赔资料不齐不予立案引发。之所以要求张敏提交其在无锡市就诊相关情况的资料，和谐健康保险股份有限公司广东分公司上诉认为，因缺少该资料无法排除张敏在等待期内出险或者在无锡已经是初次患某疾病的可能性，影响和谐健康保险股份有限公司广东分公司是否应当承担张敏主张的保险责任的确定。而张敏在后来所作的《情况说明》与其在自贡市第四人民医院就诊的情况相差较远，不可采纳。首先，张敏在自贡市第四人民医院第一次入院时间是2019年11月8日，其入院时自述在入院前一周无锡市医院就诊，按照其自述的时间，在无锡市医院就诊的时间应为2019年10月底左右。张敏投保案涉保险，保险合同首次于2018年3月6日生效，保险合同期间为2018年3月6日至2019年3月5日，按照合同约定，首次保险设定了等待期。首次保险合同到期后，张敏于2019年3月6日进行了续保，续保保险合同期间为2019年3月6日至2020年3月5日，续保无等待期。因此，即便根据张敏自述能够认定其在无锡市医院已经确诊患某疾病，亦在保险合同约定的应由和谐健康保险股份有限公司广东分公司支付保险金100,000元的责任期间内。其次，从自贡市第四人民医院病历记载的张敏自述的内容看，在无锡市就医时，系“考虑诊断某疾病”，并未真正确定其患有某疾病，而最终确诊张敏患有某疾病系在自贡市第四人民医院入院检查之后，亦在保险合同约定的应由和谐健康保险股份有限公司广东分公司支付保险金100,000元的责任期间内。综上，根据在案证据，张敏是否提交其在无锡市就医的情况资料并不影响和谐健康保险股份有限公司广东分公司在本案中应承担给付疾病关爱保险金100,000元保险责任的认定，其以张敏未提交该资料为由对张敏申请理赔不予立案的理由不能成立。 综上所述，和谐健康保险股份有限公司广东分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2,340元，由和谐健康保险股份有限公司广东分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 廖四春 审 判 员 谭爱华 审 判 员 曾 静 二〇二〇年十二月二十九日 法官助理 陈章琴 书 记 员 徐 蕊