浙江省建德市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0182民初3132号 原告：宁永英，女，1954年11月6日出生，汉族，住建德市。 原告：朱新强，男，1977年3月5日出生，汉族，住建德市。 两原告共同委托诉讼代理人：许芳,浙江新安江律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司建德市支公司，住所地建德市新安路**。 负责人：郑红月，总经理。 委托诉讼代理人：陆瑛，女，该公司员工。 原告宁永英、朱新强与被告中国人寿保险股份有限公司建德市支公司（简称人寿建德支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月23日立案后，依法适用简易程序于2020年12月7日公开开庭进行了审理。原告宁永英、朱新强的共同诉讼代理人许芳、被告人寿建德支公司的诉讼代理人陆瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宁永英、朱新强变更后的诉讼请求为：1.判令被告支付两原告团体意外伤害保险金150000元、意外伤害住院治疗定额保险金14400元（住院治疗时间167天）、意外伤害费用补偿医疗保险金30000元，合计194400元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：2018年7月27日，建德市水务有限公司与被告人寿建德支公司订立团体意外伤害保险合同，同时附加意外住院定额给付团体医疗保险、意外费用补偿团体医疗保险、疾病住院费用补偿团体医疗保险。合同约定由被告承保建德市水务有限公司包括朱余木在内的47位员工的团体人身意外伤害及附加保险，其中意外身亡、残疾、烧烫伤险种保险金额每人20万元，意外伤害住院治疗医疗保险金额14400元，意外伤害费用补偿医疗保险金额30000元，保险期限自2018年8月11日至2019年8月10日止。2019年4月1日，朱余木发生意外。同年11月21日，杭州华硕司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，评定朱余木为工伤二级伤残。2020年4月1日，两原告向被告提交索赔申请及资料等，被告以朱余木出险不在保险责任范围为由，拒绝向两原告支付保险金，故诉至法院。 被告人寿建德支公司答辩称，2018年7月27日，建德市水务有限公司向被告投保：险种1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B版）（2013版）；险种2、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）；险种3、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）；险种4、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版）。合同生效日2018年8月11日，合同期满日2019年8月10日，朱余木为被保险人之一，其中险种1保额20万元，险种2保额1.44万元，险种3保额3万元，险种4保额5000元。原告主张2019年4月1日被告保险人发生意外，同年11月21日杭州华硕司法鉴定中心出具司法鉴定意见书依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关条款，评定为工伤二级伤残。被告对鉴定意见描述的被鉴定人摔倒致左侧基底节区出血存在异议，被告认为资料摘要部分浙江大学医学院附属第二医院朱余木住院病历（NO：9696422）记载患者脑出血考虑为自发性颅内出血，与脑血管畸形有关，出院诊断也为左侧基底节区出血，脑血管畸形。摔倒致脑出血系委托方提供的案情，鉴定机构不应直接采用委托方描述作出判断。因此，申请对被保险人的致残原因重新鉴定。建德市人民法院于2020年8月27日委托浙江法会司法鉴定所对被保险人的伤病关系进行鉴定，经鉴定人审查鉴定材料后认为根据现有资料无法确定，不予受理。据此无法认定被保险人二级伤残系因摔倒致左侧基底节区出血造成。案涉险种为意外伤害保险，即发生意外时保险依据保险条款进行理赔，而根据现有资料无法证明被保险人伤残系因意外导致，同时浙二医院的诊断为左侧基底节区出血，脑血管畸形，考虑为自发性颅内出血，与脑血管畸形有关。而脑血管畸形为自身疾病，不属于保险责任范围。综上，被保险人出险不在保险责任范围，驳回原告的诉讼请求。 原告为证明其主张，向本院提供以下证据： 1.保险合同一份，证明建德市水务有限公司为朱余木购买意外伤害保险。 2.保费发票一份，证明建德市水务有限公司按照约定支付团体意外伤害保险保费。 3.接警证明一份，证明建德市公安局交通警察大队乾潭中队对朱余木发生意外伤害出具证明。 4.司法鉴定意见书一份，证明事故发生后，经杭州华硕司法鉴定中心评定朱余木构成工伤二级伤残。 5.死亡证明、遗体火化证明一份，证明2019年12月16日朱余木因意外伤害医治无效死亡，遗体于同年12月19日火化。 6.继承人证明一份，证明两原告系朱余木的法定继承人。 7.医疗费票据一组，证明朱余木因意外事故产生的医疗费用。 8.不予受理通知书一份，证明原告向被告提出索赔申请后，被告于2020年4月3日向原告出具不予受理通知书。 9.事故现场照片两份，证明本次事故的发生是因为朱余木的二轮电动自行车的轮胎扎入钉子导致车辆侧翻，使得朱余木多处受伤以及颅内出血的事实。 被告为证明其主张，向本院提供以下证据： 1.出院记录、门诊病历、检查报告单、急诊病历复印件一组，证明被保险人非意外导致伤残的事实。 2.浙江法会司法鉴定所不予受理告知函复印件一份，证明朱余木摔倒与伤残不存在因果关系的事实。 庭审中，对原告提供的证据1、2、5、6、7、8，当事人质证后无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院分析认证如下： 一、原告提供的证据3，原告质证后认为，对真实性、合法性无异议，对关联性和证明对象有异议，仅描述了朱余木受伤，没有办法证明朱余木是头部受伤，受伤部位和程度都不清楚。本院审查后认为，该证据系建德市公安局交通警察大队乾潭中队出具的接警证明，描述朱余木二轮电动车发生交通事故的原因以及致损后果，故对其证据三性予以确认。 二、原告提供的证据4，被告质证后认为，真实性、合法性无异议，关联性和证明对象有异议，医院诊断了脑出血考虑为自发性颅内出血，与脑血管畸形有关，所以我们申请重新鉴定致残原因。本院审查后认为，被告对致残原因有异议，但未提供证据推翻该证据的鉴定结论，故对其证据三性予以确认。 三、原告提供的证据9，被告质证后认为，真实性、合法性无异议，证明对象与关联性有异议，并不能表明朱余木伤残是因为钉子扎了轮胎导致的，从照片看边上是有头盔的，在头盔保护下，这样的摔倒是否能够造成朱余木这么严重的伤残程度。本院审查后认为，该组证据与原告提供的证据3相结合，形成证据链，可以证明朱余木二轮电动车发生交通事故的原因以及致损后果，故对其证据三性予以确认。 四、被告提供的证据1，原告质证后认为，真实性无异议，朱余木是因为意外导致受伤，从交警大队提供的接警证明及现场照片来看，是因为电瓶车轮胎扎了铁片后轮爆胎，导致车辆侧翻，可以看出朱余木确实是因为意外导致受伤的。其后被告也同意朱余木去华硕司法鉴定机构进行鉴定，现在被告又不承认鉴定报告的结果。本院审查后认为，对该组证据真实性、合法性予以确认，但不能证明被保险人非意外导致伤残。 五、被告提供的证据2，原告质证后认为，被告作为致残原因鉴定申请人，不予受理告知函中是提到不予受理是因为资料不全，而并不是被告所要证明的摔倒与伤残不存在因果关系的事实。本院审查后认为，该证据系被告申请对朱余木的伤病关系进行鉴定，鉴定机构因根据现有资料无法确定，不予受理此案，故对其真实性、合法性予确认，但不能以此证明朱余木摔倒与伤残不存在因果关系。 根据原、被告的当庭陈述及本院认定的有效证据，本院认定事实如下： 原告宁永英、朱新强分别为案涉事故死者朱余木的妻子、儿子。朱余木原为建德市水务有限公司的员工，2018年7月27日，建德市水务有限公司从被告处为朱余木等人购买了险种1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B版）（2013版）（个人保额20万元）；险种2、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）（个人保额1.44万元）；险种3、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）（个人保额3万元）；险种4、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版）（个人保额5000元）。2019年4月1日，朱余木驾驶“宝灵鸟”牌二轮电动车在沪瑞线325公里200米因地面铁片扎入电动车后轮，后轮爆胎，导致车辆侧翻，造成朱余木受伤的事故。事故发生后，朱余木被送往浙江大学医学院附属第二医院急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术,此后，朱余木在杭州明州脑康康复医院、杭州市富阳区第一人民医院、杭州市富阳区中医院、建德市乾潭镇中心卫生院等医院治疗。住院期限167天，因治疗产生医疗费用138086.82元。2019年11月21日，原告自行委托杭州华硕司法鉴定中心出具杭州华硕[2019]临（桐分）鉴字第983号的鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人朱余木2019年4月1日摔倒致左侧基底节区出血等，行手术治疗。目前右侧肢体肌肉明显萎缩，右腕下垂，手指呈爪形，肌张力偏高，肌力1级。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关条款，评定为工伤二级伤残。2019年12月14日，朱余木经医治无效死亡。后原告宁永英、朱新强向被告人寿建德支公司申请支付保险金，被告以被保险人出险不在保险责任范围为由不予支付保险金。原告诉至本院后，经被告人寿建德支公司申请本院委托浙江法会司法鉴定所对朱余木的伤病关系进行鉴定。2020年9月1日，浙江法会司法鉴定所鉴定材料后认为根据现有资料无法确定，不予受理此案。 本院认为，本案中双方争议的焦点为，朱余木出险是否属于保险责任范围。根据国寿绿洲团体意外伤害保险（B版）（2013版）第二十一条的内容，意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。根据建德市公安局交通警察大队乾潭中队出具证明，结合朱余木发生事故经过，本院认定朱余木在驾驶二轮电动车时发生摔倒致伤，属于意外伤害。被告认为根据浙江大学医学院附属第二医院的诊断为左侧基底节区出血，脑血管畸形，考虑为自发性颅内出血，与脑血管畸形有关，脑血管畸形为自身疾病，不属于保险责任范围。被告拒赔的理由将朱余木“意外摔倒”归因为脑血管畸形，否认了朱余木驾驶二轮电动自行车因地面铁片扎入电动车后轮，后轮爆胎所发生的意外事故，以“脑血管畸形”为由切断“意外摔倒”的事实与朱余木受伤医治之间的因果关系，但未提供朱余木因“脑血管畸形”导致“意外摔倒”的证据，故对被告该抗辩意见，本院不予采纳。被告认为未发现头颅骨折等头颅外伤，对朱余木“意外摔倒”与“颅内出血”的因果关系提出异议，本院认为从朱余木的医疗经过来看，朱余木摔倒后送至医院急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术，被告仅凭朱余木不存在“头颅外伤”，阻却“意外摔倒”与“颅内出血”之间的直接因果关系，与常理不符，故对被告该抗辩意见，本院不予采纳。保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。朱余木被评定为工伤二级伤残，在国寿绿洲团体意外伤害保险（B版）（2013版）保险额度内，被告应支付保险金150000元（200000元*75%）；朱余木的住院天数为167天，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险额度内，被告应支付保险金13360元（167天*80元/天）；被告认可医药费数额已经超出国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）的保险额度，以保险额度30000元为限支付，以上合计193360元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国继承法》第三条、第十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司建德市支公司于本判决生效后十日内支付原告宁永英、朱新强意外伤害保险金合计193360元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费人民币2084元，由被告中国人寿保险股份有限公司建德市支公司负担。 当事人在本判决书生效后十五日内到本院办理诉讼费用结算手续，逾期不缴纳应负担的诉讼费用，依法强制执行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员  汪晖 二〇二〇年十二月十五日 书记员  鲁奕