江苏省扬州市江都区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏1012民初5053号原告：石良翠，女，1966年6月2日出生，汉族，住扬州市江都区。委托诉讼代理人：潘国俊，江苏旭昊律师事务所律师。委托诉讼代理人：仇育贵，江苏旭昊律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路**。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：钱向华，男，该公司员工。委托诉讼代理人：何钧，江苏忠信义律师事务所律师。原告石良翠与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年9月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石良翠的委托诉讼代理人潘国俊，被告保险公司的委托诉讼代理人钱向华、何钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石良翠向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即履行合同编号为2019-321004-SG9-01502513-6的国寿如E康悦百万医疗保险合同及保险计划名称为安心A（JS160）意外险保险合同，并按合同约定赔付保险金合计59501.75元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年2月18日，经被告业务员推荐和办理，原告作为投保人和被保险人向被告投保了主险国寿鑫享金生年金保险（B款）、国寿鑫尊宝终身寿险（万能型）（A款）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）及保险计划名称为安心A（JS160），投保单号1144889018975251的意外险保险并按期缴纳保费。2020年1月12日，原告年底回老家过年，因使用煤气炉做饭不慎一氧化碳中毒，事发后紧急送至医院治疗，应病情严重先后在洪泉医院、苏北医院、友好医院等多次住院治疗，共计花费医疗费用18万余元。治疗期间，原告在被告投保的1年期医疗保险合同到期，原告向被告工作人员询问，告知本次意外伤害住院治疗所产生的医疗费用可以赔付保险金，原告又按期缴纳第2期保费。原告病情好转后，按合同约定向被告申请保险金赔偿，但被告拒绝赔付，并于2020年7月3日向原告下发解除保险合同通知书一份，拒绝赔付并解除原告投保的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同。原告认为本次保险事故的发生是因意外事件而非被告的既往病症所引发，被告无故拒绝赔付并解除合同无法律依据，故原告诉至法院，要求被告按照合同约定承担保险金赔付义务。被告保险公司辩称，1.原告投保时未履行如实告知义务，未向被告告知其投保前存在糖尿病史。糖尿病属于人体基础性疾病，尤其是病程时间长且血糖控制不佳的人员，会引发人体多种疾病。原告在投保前有糖尿病史十余年，且平时血糖控制不佳，因此其未告知的健康状况情形严重，足以影响被告决定是否同意承保；2.在案涉保险合同得以成立的《电子投保单》中，被告对原告是否患有糖尿病有明确询问，原告未履行告知义务。《电子投保单》明确说明一切与本投保单各项内容与保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效，一切告知以书面为准。《电子投保确认单》注明，本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致，确无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。原告在《电子投保确认单》上亲笔签名，应当对其未履行如实告知义务的行为承担相应的法律责任；3.被告拒绝赔付并解除合同符合保险法的相关法律规定。原告此次被家人发现神志不清送入扬州洪泉医院抢救，随即被转送至苏北人民医院进行抢救。从苏北人民医院的诊断可以得知原告神志不清的原因实际上是因急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病所导致的心源性休克，从病历中可知原告并无高血压病史，其所诊断疾病与糖尿病之间的关系自然一目了然。被告认为原告未告知的疾病与致其本次住院治疗的疾病之间有明显而直接的因果关系，被告有权拒绝赔付并解除合同。此外，原告本次住院是因疾病所致，亦不在意外伤害保险—安心A（JS160）国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险责任保障范围之内。综上所述，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年2月，原告石良翠作为投保人在被告保险公司投保“国寿鑫享金生年金保险（B款）”、“国寿鑫尊宝终身寿险（万能型）（A款）”、“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”及“安心A（JS160）国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”。双方就前述保险事项最终形成了《保险合同》，共计54页。“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”的《电子投保单》由被告的业务人员用手机与原告进行操作，《电子投保单》中有一栏为病史询问，对于注明的所有病史（包括糖尿病），被保险人及投保人一栏均在“否”字打勾，原告在尾页落款处签字。被告业务人员在庭审中陈述其询问了原告的身体状况如何，投保单中上“否”字的勾非原告操作。“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”的保险费1119元，合同生效日为2019年2月20日，保险期间一年；被告承担的保险责任中包含住院医疗保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗费必需且合理的本合同约定的住院费用，被告按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；住院前后门（急）诊医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，被告按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金；被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，被告按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊手术费用保险金；本合同约定的年免赔额为1万元。“安心A（JS160）国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”的合同生效日为2019年2月19日，保险期间一年；被告承担的保险责任包括意外伤害身故保险金7万元、意外伤害伤残保险金1万元、意外伤害医疗5000元、意外住院定额给付20元/天。2020年1月12日，原告关门在屋内用煤炉做菜，由于时间较长，造成一氧化碳中毒，身体不适睡在家中，后被人发现，随即被救护车送至扬州洪泉医院治疗，洪泉医院建议转上级医院进一步诊疗。当晚，原告被送至江苏省苏北人民医院治疗，入院诊断后进行冠状动脉支架植入术，2020年1月21日出院，出院诊断为急性心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心源性休克；心力衰竭；I型呼吸衰竭；重症××；2型糖尿病；2型糖尿病性酮症酸中毒；横纹肌溶解症；一氧化碳中毒性脑病；肝功能异常；腔隙性脑梗死。2020年1月31日，原告因意识不清、四肢无力在扬州洪泉医院就诊，并于2020年2月3日出院前往扬州友好医院住院治疗，2020年3月3日出院，出院诊断为2型糖尿病、一氧化碳中毒迟发型脑病、冠状动脉支架植入术后、腔隙性脑梗死、××、急性肠炎。当日，原告在江苏省苏北人民医院住院治疗，2020年3月30日出院，出院诊断为一氧化碳中毒性脑病、冠状动脉支架植入后状态；2型糖尿病；糖尿病性周围神经病、半月板损伤。同日，原告继续在苏北人民医院住院治疗，2020年4月16日出院，出院诊断为一氧化碳中毒性脑病、双侧偏瘫、冠状动脉支架植入后状态；2型糖尿病；糖尿病性周围神经病、右侧半月板损伤。另查明，原告于2020年2月21日支付了第二期保费进行续保。原告在审理中提供了医疗费票据、出入院记录等材料，原、被告双方对原告的医疗费用金额152204.44元（护理费除外）、社保报支金额100391.78元无异议，被告对原告提供的由案外人出具的6120元护理费收据不予认可且认为医疗门诊费用中存在合同约定外的不可报销门诊费用。原告好转后，要求被告履行赔付义务。2020年7月3日，被告出具《拒绝给付保险金通知书》、《解除保险合同通知书》，注明本次事故不属于合同约定的责任范围，自2020年7月2日起解除保险合同。本院认为，本案的争议焦点是：1.原告主张的医疗费用是否属于案涉“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”、“安心A（JS160）国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”的保险责任范围；2.原告要求被告给付保险金59501.75元能否支持。关于争议焦点1，被告以原告未履行糖尿病史如实告知义务以及其住院治疗系因疾病所致为由，否认原告主张的医疗费用在案涉保险合同的保险责任范围内。本院认为，原、被告签订的《保险合同》系双方当事人指示意思表示，不违反法律强制性规定，应为合法有效。本案中，原告称其投保时被告仅询问了身体状况，未就是否存在糖尿病史进行具体询问；被告认为《电子投保单》中的病史询问一栏已经对是否患有糖尿病进行询问，原告确认为否，并在保单落款处签字确认。依据原告申请的被告业务员出庭作证的证人证言，该投保单系电子版，病史询问栏的“否”非原告操作，业务员在促成保险业务时，仅询问原告的身体状况，未单独并具体地询问是否存在糖尿病，法律规定对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提出或者明确说明的，该条款不产生效力。故证人证言能够推翻被告关于通过《电子投保单》就原告是否有糖尿病进行询问的主张，本院认定在订立案涉保险合同时，被告未就原告是否有糖尿病进行询问，故对被告以原告未如实履行告知义务为由拒绝赔付、解除合同的抗辩主张，本院不予支持。被告抗辩原告住院治疗系因疾病所致，与医院诊断中的“一氧化碳中毒性脑病”不符，原告系因煤气中毒神志不清被送至医院治疗，对被告的该项抗辩内容，本院不予采纳。关于争议焦点2，原告因遭受意外事故发生的医疗费用，属于“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”、“安心A（JS160）国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”的保险责任范围，被告应当承担保险金赔付义务。现被告对原告主张的护理费有异议，本院认为护理费并未排除在保险合同约定的保险责任范围外，但原告以案外人提供的收据主张护理费，未能提供其他证据加以佐证，且该案外人未到庭说明情况，本院对收据的真实性不予认定。鉴于原告确实住院多天，存在需要护理的需求，本院酌定以80元/天计算原告住院90天的护理费，共计7200元。关于被告抗辩的不可报销门诊费用，根据《保险合同》约定，原告于2020年4月至6月在苏北医院进行的火针、针刺等治疗应作为保险责任中的门诊手术医疗费用予以赔付。不可报销门诊费用应为2020年1月31日在苏北人民医院产生的651元、54.21元、50.38元、492.6元，2020年2月20日在苏北人民医院产生的563.9元，合计1812.09元。综上所述，按照“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”、“安心A（JS160）国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”的保险条款约定，被告应当赔付原告保险金合计152204.44元（花费的医疗费用）-100391.78元（社保报支金额）+7200元（护理费）-1812.09元（不可报销门诊费用）-10000元（年免赔额）+5000元（意外伤害医疗）+1800元（20元/天的意外住院定额给付）=54000.57元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告石良翠保险金54000.57元；二、驳回原告石良翠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为644元，由原告石良翠负担60元，被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担584元。被告负担的部分已由原告垫付，被告在给付上述款项时一并付给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审判员  陆娇妮二〇二〇年十二月三十一日书记员  田 悦