江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终4469号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区。负责人：涂平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘小英，女，1978年9月27日出生，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：刘文景，沭阳县青伊湖法律服务所法律工作者。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东公司）因与被上诉人刘小英人身保险合同纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2020）苏1322民初5305号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理并于2020年12月15日组织双方公开进行了听证。上诉人农银人寿山东公司的委托诉讼代理人周瑜娟、被上诉人刘小英的委托诉讼代理人刘文景均到庭参加听证。本案现已审理终结。农银人寿山东公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回刘小英的起诉或依法改判。事实与理由：1.本案投保人德州通然人力资源服务有限公司（以下简称德州通然公司）因涉嫌非法经营犯罪被公安机关立案侦查，本案是否存在保险诈骗行为，需公安机关进一步调查核实。因本案涉及刑事犯罪，故应该裁定驳回起诉。2.投保人在保险合同订立时不具有保险利益，刘小英自认与案涉保险合同的投保人之间不存在劳动关系，虽然刘小英在保险事故发生后对保险合同进行了追认，但该同意行为属于无效行为，案涉保险合同涉及刘小英部分应认定无效。3.刘小英提交的费用明细中的自费部分不属于理赔范围，应由刘小英自行负担。刘小英二审辩称，1.本案系保险合同纠纷，投保人涉嫌非法经营犯罪与本案并无直接关联。2.刘小英明确表示在投保时对投保情况知情并同意，不存在事后追认情况。本案保险合同类型是人身意外保险，并非工伤保险，故被保险人与投保人之间是否存在劳动关系，与本案无关联。3.涉案保险合同中未约定存在自费部分扣除的条款，农银人寿山东公司亦未明确医疗费用中哪些部分是自费部分，该上诉主张无法律依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。刘小英向一审法院起诉请求：判令农银人寿山东公司支付保险金17698.40元（医疗费16258.40元、意外伤害住院津贴1440元）。一审法院认定事实：2018年9月1日，德州通然公司为包含刘小英在内的多人在农银人寿山东公司处投保农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。后农银人寿山东公司出具团体人身保险保险单，被保险人包含刘小英。保险单载明：合同成立、生效时间2018年9月1日零时，合同效力终止时间：2018年9月30日二十四时；险种名称农银团体意外伤害保险，保险责任意外伤害，保险金额800000元；险种名称农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任意外伤害医疗保险责任，保险金额200000元；险种名称农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。2018年9月13日6时30分许，刘小英在沭阳县福顺木业制品厂工作期间，用小手锯锯木板的过程中致左手受伤。原告刘小英受伤后至沭阳县人民医院住院9天（2018年9月13日至9月22日），入院当日行清创缝合+血管肌腱神经探查+肌腱修复术。出院诊断：1.左拇指长展肌、拇短伸肌断裂；2.左手拇短展肌、拇对掌肌断裂；3.左手舟状骨骨质缺损；4、左手大多角骨关节面缺损；5.左腕部皮肤挫裂伤。产生医疗费16258.40元。一审法院认为，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案刘小英同意德州通然公司为其订立案涉保险合同，德州通然公司与农银人寿山东公司签订的团体人身保险合同依法成立，合法有效。刘小英作为被保险人之一，在工作时受伤，农银人寿山东公司应按约定进行赔偿。根据已查明的案件事实，结合刘小英的伤情及其主张，一审法院支持刘小英各项合理损失如下：医疗费16258.40元、意外伤害住院津贴1440元（160元／天×9天）。以上共计17698.4元。农银人寿山东公司辩称，本案投保人已被公安机关立案侦查，本案可能涉嫌保险诈骗，刘小英的起诉应予驳回。一审法院认为，本案中，根据农银人寿山东公司提供的证据，不能确认本案存在涉嫌犯罪情形。首先，农银人寿山东公司提交的由济南市公安局、济南市公安局经济犯罪侦查支队的有关文件均系复印件，真实性无法核实。即使上述文件为真实，所载内容也均为德州通然公司涉嫌非法经营犯罪，不能证明德州通然公司涉嫌的非法经营罪与本案保险合同的订立存在关联，不能证明本案投保、保险事故发生、主张理赔等案件事实本身涉嫌刑事犯罪。其次，虽然上述文件中表述德州通然公司可能存在保险诈骗行为，但根据该文件记载，德州通然公司的可能存在的保险诈骗行为是以虚构被保险人为其劳务派遣员工并要求将保险金打入公司账户的方式实施。本案保险金请求权人系被保险人本人，被保险人亦真实发生符合合同条款约定的保险事故，并无证据证明存在保险诈骗的可能。再次，即使各地保险行业监督管理机构及人民法院对涉及德州通然公司经手的保险业务或保险案件进行排查和裁定驳回起诉，但诉讼个案存在事实区别，裁判结果具有个案性，不应完全照搬套用，农银人寿山东公司主张本案涉嫌犯罪，仍然应当提供针对本案事实本身的证据证明。在无证据证明案涉保险合同的主体及内容违反保险法及相关法律规定涉嫌违法犯罪的情况下，农银人寿山东公司主张驳回起诉，将本案移送公安机关处理的辩解理由不能成立，不予支持。农银人寿山东公司辩称，投保人与刘小英不具有保险利益，涉案保险合同无效。一审法院认为，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，刘小英同意投保人为其订立保险合同，应视为投保人对被保险人具有保险利益，保险合同成立。农银人寿山东公司辩称，刘小英自费项目不属于理赔范围。一审法院认为，农银人寿山东公司未提供证据证明刘小英用药项目中哪些是自费项目，故对其辩解理由不予采信。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条之规定，一审法院判决：农银人寿山东公司应于判决发生法律效力起十日内给付刘小英保险金17698.4元。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，减半收取计200元（刘小英已预交），由刘小英负担80元，农银人寿山东公司负担120元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经二审审查，对一审判决认定的事实予以确认。本案二审争议焦点：1.本案是否涉嫌违法犯罪，是否应当驳回起诉；2.涉案保险合同是否存在“投保人在投保时对被保险人不具有保险利益”情形而无效；3.农银人寿山东公司应当赔偿的医疗费用金额应当如何确定。对于争议焦点1。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，农银人寿山东公司上诉称因投保人德州通然公司涉嫌犯罪，本案应当裁定驳回起诉，移送公安机关立案侦查。但根据农银人寿山东公司提供证据，即使德州通然公司涉嫌非法经营犯罪，该犯罪行为亦属于重复性实施非法经营活动而构成的犯罪，本案保险合同作为个体性合同，不能仅以德州通然公司实施的涉嫌非法经营犯罪行为推翻本案保险合同的订立、理赔等。在无证据证明本案保险合同的订立、保险事故发生、保险理赔等活动本身涉嫌违法犯罪的情况下，本案不具备驳回起诉、移送公安机关处理的条件。对于争议焦点2。本院认为，根据保险法规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案刘小英明确表示同意德州通然公司为其订立案涉保险合同，德州通然公司与农银人寿山东公司签订的团体人身保险合同依法成立，合法有效。刘小英作为被保险人之一，在工作时受伤并致伤残，农银人寿山东公司应按约定进行赔偿。农银人寿山东公司辩称刘小英在投保时与德州通然公司无劳动关系，投保人不具有保险利益，保险合同无效的上诉主张不成立，本院不予支持。对于争议焦点3。本院认为，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。该类医保标准条款从其作用分析，系对保险公司在赔偿限额内的责任进行的限定，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，保险公司对该条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，农银人寿山东公司并未提供保险条款以及对保险条款履行了提示和说明义务的有关证据，无法确认该主张的合同依据，故本院对该上诉请求亦不予支持。综上，上诉人农银人寿山东公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘路路审判员  刘爱萍审判员  王 雷二〇二〇年十二月十八日书记员  王 玉附录相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。