陕 西 省 延 川 县 人 民 法 院行政判决书                    （2020）陕0622行初76号原告：子长慈善医院，住所地：子长市。法定代表人：牛志军，子长慈善医院院长。委托代理人：张龙龙，陕西嘉岭律师事务所律师。委托代理人：樊德旺，陕西嘉岭律师事务所实习律师。被告：子长市医疗保障局，住所地：子长市。法定代表人：张东海，子长市医疗保障局局长。 委托代理人：营磊，子长市医疗保障局副局长。委托代理人：徐润平，陕西旷达律师事务所律师。原告子长慈善医院诉被告子长市医疗保障局（以下简称“子长医保局”）其他行政行为一案，本院于2020年10月19日立案后，依法向被告送达了行政起诉状副本、应诉通知书等相关法律文书，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告子长慈善医院法定代表人牛志军及其委托代理人张龙龙、樊德旺、被告子长医保局法定代表人张东海及其委托代理人营磊、徐润平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。子长医保局于2020年7月17日作出子医保发[2020]38号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。主要内容为：按照《延安市医保局关于交办子长慈善医院举报线索函》的要求，4月2日至28日子长市医保局对子长慈善医院进行了稽核工作，现将稽核发现问题通报如下：1、降低入院标准、过度检查、过度治疗。降低入院标准：抽查病历中，住院患者有5人次，检查与诊断不符或无诊疗依据收治入院，涉及违规金额28523.61元。过度使用四维彩超检查：省市专家认为，四维彩超存在过度检查。2020年1月，共检查157人次，过度检查260个部位，涉及违规金额31200元。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用119447.22元；年度集中考核评分扣除6分。2、挂床住院。涉及本院职工1人次，2019年正月初一在慈善医院住院且本人说不清病情及住院科室；涉及其他住院患者3人次，住院后24小时未建立病历。共计认定挂床住院4人次。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十六条、七十四条之规定，按人均定额费用的3倍扣除违规费用39600元；年度集中考核评分扣除3分。3、因违规已做处理，需进一步巩固项目。未按照药品使用规定使用精密、避光输液器；床位费用不按实际床位费收取，部分4人间床位按3人间床位收取费用。责令子长慈善医院，加强医师管理，于9月底前将存在问题整改到位，并形成书面整改报告上报子长市医保局及医疗保险经办处。若再次发现同类违规问题将顶格处理。4、医疗文书不规范。医疗文书中存在以下问题：（1）长期医嘱开始时间与护士执行时间间隔短；（2）停止医嘱时间与护理停止时间相同；（3）患者在医疗文书签字不一致；（4）同一科室住院，科主任签字名字不一致；（5）诊断与化验结果不相符；（6）部分病历中小针刀的穴位描述与临时医嘱中不同；（7）医疗文书等相关资料保存不全；（8）HIS系统数据保存不全。责令子长慈善医院，建立医疗文书审核制度，指定专人负责审核、保管医疗文书等相关资料。今后，再次发现同类问题，将按虚假住院处理。原告诉称，1、通报认定事实与客观事实不符。（1）关于“降低入院标准、过度检查、过度治疗”。降低入院标准：入院诊断是初步诊断，出院诊断是补充诊断，出院诊断与入院诊断不相符是很正常的，患者是以某一症状入院，入院后通过临床观察和相关的检查结果确诊病情，制定治疗方案，出院诊断是根据检查结果补充的诊断，怎能视为降低入院标准和治疗诊断不符？过度使用四维彩超检查：四维彩超立体成像分辨率高，提高诊断率，心脏血管、小器官等必须用四维彩超来诊断，但医保项目没有明确规定四维彩超的临床运用范围。被告所称的过度检查没有依据，并多次向张东海局长等业务人员探讨四维彩超适用范围，一直不予答复。（2）关于“挂床住院”。本院职工在2019年2月5日和2019年12月20日因支气管炎和腰椎盘突出两次住院，2020年2月17日腰椎盘突出住院。医保办4月份检查谈话时因过度紧张，没有及时答复而视为挂床。其他3人24小时未建立病历，因为这三人病情复杂，未确诊病情，科室之间相互会诊时未及时确定住院科室被视为挂床。2、被告2020年7月17日作出的子医保发[2020]38号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》，名为通报，实为行政处罚，应当认定为可诉的具体行政行为。该通报作出的行政处罚缺乏事实根据，依法不能成立，应予撤销。综上所述，被告2020年7月17日作出的子医保发[2020]38号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》认定事实不清，依法应予撤销。请人民法院查清事实，依法撤销被告2020年7月17日作出的子医保发[2020]38号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。被告辩称，1、原告所诉非行政诉讼受案范围。被告根据延安市医保局转来举报线索函，依职依规组织人员对原告进行稽核，在稽核中发现原告就降低入院标准、过度使用四维彩超检查、挂床住院、医疗文书规范、医师管理等医疗管理不符合规范。据此，被告印制了“通报”，说明存在的问题；要求被告所属机构子长市医疗经办处，根据原告与子长市医疗经办处签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称“服务协议”）进行处理，并提出处理的具体要求；要求原告加强文书管理、医师管理。因此被告的通报只是工作情况通报和对被管辖单位的工作要求，属于行政内部文件与行政指导性文件。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释（法释[2018]1号）第1条2款3、5项“下列行为不属于人民法院行政诉讼的受案范围：（三）行政指导行为；（五）行政机关作出的不产生外部法律效力的行为；”规定，原告基于“通报”的诉讼不属于行政诉讼受案范围。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释（法释[2015]9号）3条1款1项驳回起诉。2、原告诉称“…该文件作出的行政处罚…”需要说明的是：被告作出的“通报”不是行政处罚，而是基于原告与被告所属单位子长市医疗经办处签订的“服务协议”这一法律事实，被告要求子长市医疗经办处依“服务协议”约定，让原告承担违约责任，这是行政机关对内部指导行为。并没有直接对原告给予行政处罚。因此原告的起诉不符合法律规定，应当驳回起诉。3、原告诉称“出院诊断与入院诊断不相符是很正常的”与通报事实不一致。被告“通报”内容是“检查与诊断不符或者无诊断依据收治入院”。住院病人李文化（住3次）、郭军住院检查结果证明没有诊断住院病由而收入住院。住院治疗病人朱亚丽没有相关诊断依据、没有相关理疗台账记录而产生住院医疗费用。“服务协议”35条约定“乙方应加强对患者的住院管理，不得无指征住院、降低住院标准等违规住院”。因此被告“通报”承担违约责任并无不当。4、原告诉称过度使用四维彩超检查的问题。四维彩超与B超的主要区别是四维与二维的区别，不是一个分辨率的区别。临床检查的肝胆脾肺肾一般用二维就能满足诊断。原告的行为违背了“服务协议”47条“乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目列为常规检查…各项指标符合行业要求。”原告增加收费项目依据“服务协议”承担违约责任并无不当。5、原告诉称“挂床住院”的问题。石焕玲在2019年2月5日（大年初一）至2月13日（初九）在原告处住院，同时于12日（初八）、13日（初九）打卡上班。石焕玲本人不记曾住过院。延安市检查发现三人入院四天无首程病历（2020年5月16日原告对稽核答复也认可），属挂床住院。“服务协议”36条约定“乙方有下列行为之一的，认定为挂床住院违规行为，（6）住院病人入院24小时后，病历资料中入院记录、首次病程记录、长期医嘱或医嘱等项目缺少其中任意一项的；（8）参保患者住院期间，仍正常工作的”。依据“服务协议”74条承担违约责任并无不当。综上，原告起诉不符合《行政诉讼法》受案范围，原告诉称理由不足，依法应当驳回原告的起诉。被告在法定期限内向本院提交以下证据（均为复印件）：证据一：子长慈善医院执业许可证、子长慈善医院民办非企业单位登记证书、子长慈善医院民办非企业单位登记证书副本、《延安市医疗保险经办处关于子长慈善医院执行二级医院收费标准问题的批复》(延市医保函(2018) 27号）、子长慈善医院签订《延安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（定点医院）》（2019年度）、子长慈善医院签订《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（定点医院）》（2020年度）各一份。证明目的：1、原告的法人资格。2、被告隶属机构子长市医疗保险经办处与原告签订有定点医疗服务合同。证据二：《延安市医疗保障局关于交办子长县慈善医院举报线索的函》(延医保监函[2020]9号)、陕西省医疗保障局办公室关于核查子长慈善医院举报线索的函（编号：2020-001）、《子长市医疗保障局关于延安市医疗保障局交办子长县慈善医院举报线索的稽核方案》各一份。证明目的：被告根据上级机关的要求组织了对原告的稽查。证据三：子长市医疗保障局现场检查告知书、子长市医疗保障局送达回执、子长市医疗保障局先行登记保存决定书、子长市医疗保障局先行登记保存清单各一份。证明目的：被告依职权对原告进行稽查。证据四：社会保险稽核情况告知书一份。证明目的：被告对原告稽查后，将稽查问题告知原告、并告知原告如有异议五个工作日内向被告提出，逾期视为无异议。证据五：关于子长慈善医院多次被举报事实澄清、《关于子长市医保局稽核答辩》、慈善医院2019年医保运行情况各一份。证明目的：对38号“通报”项目降低入院标准、过度使用四维彩超、挂床住院基本事实数据不否定。证据六：子医保发(2020) 38号通报文件一份。证明目的：被告依职作出稽查工作情况通报一份。对管理人相对的后续工作提出行政指导。对行政授权机构子长市医疗保险经办处的工作提出要求，是一种内部行政行为。证据七：慈善医院病历问题明细—降低入院标准一份。证明目的：住院病人李文花（住3次）、郭军住院检查结果证明没有诊断住院病由而收入住院，住院治疗病人朱亚丽没有相关诊断依据、没有相关理疗台账记录而住院医疗。证据八：延安市经办处调取数据、四维B超登记本各一份。证明目的：原告在妇科检查乳腺、子宫附件、肝胆胰脾、肾和尿路、颈部和腹部等部位使用四维彩超检查。而这些检查目前属常规检查，用普通B超就能满足诊断需要。证据九：石焕玲询问笔录、子长慈善医院本院职工住院期间考勤、工资情况统计表、《延安市医疗保障局关于对全市医疗保障工作“五合理”“四规范”专项检查工作督导调研的通知》、“五合理”“四规范”专项督查反馈会议记录各一份。证明目的：石焕玲在2019年2月5日（大年初一）至2月13日（初九）在原告处住院，同时于12日（初八）、13日（初九）打卡上班。石焕玲本人不记曾住过院。延安市检查发现韩笑笑、韩娇娇、雷盼盼入院四天无首程病历（2020年5月16日原告稽核答复也认可），属挂床住院。证据十：延安市医疗保障局公开曝光违法违规典型案例一份。证明目的：原告曾有违规处理，被告要求原告规范后续行为。原告为支持其诉讼主张，向本院提供以下证据（均为复印件）：证据一：延安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书(2019年度)、延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2020年度)、子长慈善医院收费标准问题的批复各一份。证明目的：被告依据2020年1月16日签订的延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2020年度)，对原告多数发生在2019年的行为进行处罚，并要求子长市医保办按照协议约定扣除相关费用，无事实和法律依据。证据二：子医保发[2020]38号通报、医疗费用审核表复印件各一份。证明目的：被告所作出的子医保发[2020]38号通报，名为通报，实际其内容属于侵犯原告财产权益的具体行政行为,且该通报中列明的所谓违规事项,明显缺乏事实和法律依据,该通报应当依法被撤销,扣除费用应当依法返还原告。证据三：李文华住院病案三份、朱亚丽住院病案一份、郭军住院病案一份。证明目的：证明原告在收治患者入院时和入院后,都针对患者的临床症状进行了检查和诊疗,按照患者主诉情况和病史开展治疗工作,有部分患者诊断与检查不符属于正常的医疗诊断误差,并不存在无诊疗依据收治入院和降低入院标准的情况。证据四：石焕玲住院病案三份。证明目的：证明原告职工石焕玲因支气管炎、腰椎间盘突出等病症三次住院治疗只因其在被告调查时，过于紧张，未表述清楚住院情况，就被认定为挂床，并扣除原告相关费用和积分，明显缺乏事实和法律依据。本院对本案证据认证如下：被告和原告提供的证据，相对方对其真实性大部分无异议，只对被告提供的证据七、证据十、原告提供的证据三有异议，对其证明目的除被告提供的证据一外均有异议。这些证据与本案具有关联性，能够证明本案的相关事实，故对原、被告提供的证据的真实性予以采信。经审理查明，被告子长医保局于2020年7月17日作出子医保发[2020]38号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。主要内容为：按照《延安市医保局关于交办子长慈善医院举报线索函》的要求，4月2日至28日子长市医保局对子长慈善医院进行了稽核工作，现将稽核发现问题通报如下：1、降低入院标准、过度检查、过度治疗。降低入院标准：抽查病历中，住院患者有5人次，检查与诊断不符或无诊疗依据收治入院，涉及违规金额28523.61元。过度使用四维彩超检查：省市专家认为，四维彩超存在过度检查。2020年1月，共检查157人次，过度检查260个部位，涉及违规金额31200元。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用119447.22元；年度集中考核评分扣除6分。2、挂床住院。涉及本院职工1人次，2019年正月初一在慈善医院住院且本人说不清病情及住院科室；涉及其他住院患者3人次，住院后24小时未建立病历。共计认定挂床住院4人次。要求子长市医疗保险经办处，根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十六条、七十四条之规定，按人均定额费用的3倍扣除违规费用39600元；年度集中考核评分扣除3分。3、因违规已做处理，需进一步巩固项目。未按照药品使用规定使用精密、避光输液器；床位费用不按实际床位费收取，部分4人间床位按3人间床位收取费用。责令子长慈善医院，加强医师管理，于9月底前将存在问题整改到位，并形成书面整改报告上报子长市医保局及医疗保险经办处。若再次发现同类违规问题将顶格处理。4、医疗文书不规范。医疗文书中存在以下问题：（1）长期医嘱开始时间与护士执行时间间隔短；（2）停止医嘱时间与护理停止时间相同；（3）患者在医疗文书签字不一致；（4）同一科室住院，科主任签字名字不一致；（5）诊断与化验结果不相符；（6）部分病历中小针刀的穴位描述与临时医嘱中不同；（7）医疗文书等相关资料保存不全；（8）HIS系统数据保存不全。责令子长慈善医院，建立医疗文书审核制度，指定专人负责审核、保管医疗文书等相关资料。今后，再次发现同类问题，将按虚假住院处理。被告子长医保局作出通报后，将通报发送至包括原告子长慈善医院在内的全市20个定点医疗机构和被告所属子长市医疗保险经办处。据此，子长市医疗保险经办处与原告医院在核定2020年8月的医保基金支付费用中已经按通报要求2倍（或3倍）扣除了159047.22元。本院认为，被告子长医保局负责全市医疗保险全面工作，其业务范围包括监督管理全市医疗保障基金，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为等。被告所属子长市医疗保险经办处与原告子长慈善医院签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》目的系为管理医疗保险基金、使参保人员享受优质价廉的医保服务，将子长慈善医院等医疗机构确定为定点医疗机构，属于行政机关所属法律法规授权的组织为实现公共利益和行政管理目标而签订的行政协议。被告子长医保局于2020年7月17日作出子医保发[2020]38号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》，对其认为原告子长慈善医院在履行医疗服务协议过程中存在的降低入院标准、过度检查、过度治疗、挂床住院、医疗文书不规范等问题予以通报，在通报中认定了原告的具体违规行为，并要求其所属单位子长市医疗保险经办处根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条之规定，2倍扣除其违规费用119447.22元，年度集中考核评分扣除6分；根据《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十六条、七十四条之规定，按人均定额费用的3倍扣除违规费用39600元；年度集中考核评分扣除3分；责令原告子长慈善医院加强医师管理，对存在问题限期整改，建立医疗文书审核制度，指定专人负责审核、保管医疗文书等相关资料；全市定点医疗机构通报。子长市医疗保险经办处据此在与原告医院核定2020年8月的医保基金支付费用中已经按通报要求2倍（或3倍）扣除了159047.22元。其中加倍扣除违规费用具有处罚性质。可见，被告作出的该通报不属于行政机关内部指导行为，而是属于行政机关作出的对原告权利产生实际影响的具有外部法律效力的行政行为。原告不服该行政行为提起诉讼，属于行政诉讼的受案范围。被告根据其直属事业单位子长市医疗保险经办处与原告签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》作出对原告权利产生实际影响的具有外部法律效力的行政行为，系本案适格被告。被告所属子长市医疗保险经办处与原告子长慈善医院于2019年、2020年均签订《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，协议有效期均为一年。被告认定的原告的违规行为多为2019年发生的行为，被告却以双方2020年签订的《延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关条款为依据进行认定处理，属于适用依据错误，对其通报应予撤销。被告的辩解主张不能成立。原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：  撤销被告子长市医疗保障局2020年7月17日作出的子医保发[2020]38号《子长市医疗保障局关于子长慈善医院稽核存在问题的通报》。案件受理费50元，由被告子长市医疗保障局承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。   审  判  长    张 志 成                      人民陪审员    徐 星 慧     人民陪审员   马 海 宏  二O二O年十二月十九日 书  记  员   樊 倩 倩         本案适用法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条  行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的;(二)适用法律、法规错误的;(三)违反法定程序的;(四)超越职权的;(五)滥用职权的;(六)明显不当的。     1