山东省沂水县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1323民初5476号 原告：谭纪涛，男，1972年11月5日出生，汉族，居民，住沂水县。 委托诉讼代理人：马春艳，山东华正义律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地：济南市历下区黑虎泉北路**解放阁商务中心**。 负责人：崔永林，该公司经理。 委托诉讼代理人：李俊胜，男，1980年11月10日出生，汉族，居民，住济南市市中区。 委托诉讼代理人：高中兴，男，1992年4月6日出生，汉族，居民，住山东省沂南县。 原告谭纪涛与被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谭纪涛及其委托诉讼代理人马春艳、被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人李俊胜、高中兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谭纪涛向本院提出诉讼请求：1.请求依法调解或判决被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司向原告谭纪涛支付医疗保险金、意外残疾保险金共计95268元；2.请求被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司承担本案诉讼费用。事实和理由：谭纪涛系山东科兴建筑安装工程有限公司沂水分公司员工，2019年7月份起在山东华科化工有限公司污水站土建工程工作，工作地点为：庐山化工园山东华科化工有限公司厂区内，主要从事木工。2019年6月26日，山东科兴建筑安装工程有限公司沂水分公司为该工程工作人员在阳光人寿保险股份有限公司山东分公司投保《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险C款》、《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害保险》，工程名称：山东华科化工有限公司污水站土建工程，被保险人人数不限，保险费共计4000元，保险期间自2019年6月20日至2019年12月20日止。附加建工团体意外伤害医疗责任每人保险金额为30000元，意外伤残保险金额为每人300000元，保险合同号为：8028000002370028。意外伤残保险金依据《人身保险伤残评定标准及代码》，按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以被保险人意外伤残保险金额给付。2019年7月12日8时左右，谭纪涛在工地工作时，摔入水池中受伤，被送往临沂市中心医院住院治疗，经诊断为肩胛骨骨折、肩关节脱位、肋骨骨折、肺挫伤。2019年10月28日，谭纪涛的伤情经临沂沂水法医司法鉴定八级伤残。此后，谭纪涛、阳光人寿保险股份有限公司山东分公司双方就理赔事宜一直未达成一致意见，为此，原告诉至法院。 被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司答辩称：原告属于我公司被保险人，对于原告的出险事实认可，但原告的伤残等级标准与合同约定(合同第13页2.3.2意外伤残保险金)不符，应按照自原告受伤之日起180天后的伤残程度进行鉴定，按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以被保险人意外伤残保险金额进行给付。 原告谭纪涛围绕诉讼请求依法提交了身份证复印件，保险单、保险费发票，事故证明，临沂市中心医院门诊病历、住院病历、用药明细、诊断证明，临沂市中心医院住院收费票据、门诊收费票据、利安人寿保险股份有限公司理赔给付通知书，临沂沂水法医司法鉴定意见书一份，鉴定费发票。被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司依法提交了鉴定意见书一份。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年6月26日，投保人山东科兴建筑安装工程有限公司沂水分公司为其承建的山东华科化工有限公司污水站土建工程包括原告谭纪涛在内的职工在被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司投保阳光人寿附加建设工程团体意外伤害保险、阳光人寿建设工程团体意外伤害保险C款，保险合同号为：8028000002370028，保险期间为2019年6月26日起至2019年12月20日止。附加建工团体意外伤害医疗责任每人保险金额/限额30000元，免赔100元，给付比例90%。意外身故保险金每人保险金额/限额300000元。意外伤残保险金每人保险金额/限额300000元。《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条中约定“……则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用超过免赔额的部分按照约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。每一被保险人的免赔额、给付比例在投保时由投保人和本公司共同确定，并在保险单或批注单上载明。……”《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险C款条款》第2.3.2条约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。若自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。” 另查明，《人身保险伤残评定标准及代码》系我国金融行业标准，由中国保险监督管理委员会发布，其第一条中规定“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 2019年7月起原告谭纪涛在山东科兴建筑安装工程有限公司沂水分公司承建的山东华科化工有限公司污水站土建工程中从事木工工作。2019年7月12日8时左右，原告谭纪涛在工地工作时，摔入水池中受伤。原告谭纪涛受伤后被送往临沂市中心医院住院治疗，经诊断为肩胛骨骨折、肩关节脱位、肋骨骨折、肺挫伤，并住院治疗10天，花费医疗费24687.85元。原告自行委托临沂沂水法医司法鉴定所对其伤情进行司法鉴定,该鉴定所于2019年10月28日出具的司法鉴定意见书载明:被鉴定人谭纪涛之损伤构成八级伤残。被告对该鉴定意见书有异议,但并不申请重新鉴定。其提交了原告与新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司人身保险合同纠纷一案（案号（2020）鲁1323民初4820号）中新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司向本院申请的委托山东医专附属医院司法鉴定所对原告伤情进行鉴定该鉴定所作出的司法鉴定意见书（医专司鉴所[2020]临鉴字第960号），该鉴定意见书中载明被鉴定人谭纪涛的损伤构成保险十级伤残。该案原告起诉与本案基于同一事实。 另查明，原告花费的医疗费用中利安人寿保险股份有限公司扣除5264元后将剩余19423.85元赔付给原告。 本院认为，原被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同约定未违反国家法律、行政强制性规定，合法有效，对双方当事人具有约束力。原告因意外受伤致残，被告应当按照保险合同约定支付相应的保险金。关于意外伤害医疗保险金的支付，原告未取得补偿的医疗费用金额为5264元，免赔额为100元，超过免赔额的部分按照约定的90%的给付比例计算得出4647.6元，应由被告支付。对被告抗辩的5264元为社保外费用应予扣除，被告应当举证证实该5264元为医保范围外的药品和治疗方式所花费，并证明医保范围中有同种类或同功能的药品、诊疗方法及价格差额，被告未能举证，应当承担举证不能的不利后果。关于意外伤残保险金的支付，保险合同中明确约定，被保险人因事故导致伤残，被告按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。本案中，原告提交的司法鉴定意见书系原告自行委托作出，被告不予认可，提交了山东医专附属医院司法鉴定所作出的鉴定意见书，本院认为被告提交的鉴定意见书虽不是本案被告申请委托鉴定的，但系与本案基于同一事实由另案被告向本院申请和原告共同委托上述鉴定机构作出的，该鉴定意见书虽在另案中未经质证，但在本案中已由原告质证，对该鉴定意见书本院予以采信，故原告的伤残程度为十级伤残，给付比例为10%，乘以意外伤残保险金额300000元得出30000元，应由被告支付。原告起诉过高部分本院不予支持，依法应当驳回。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决书生效之日起十日内一次性支付原告谭纪涛保险金34647.6元； 二、驳回原告谭纪涛的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计1091元，由原告谭纪涛负担694元，被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司负担397元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员 靳 倩 二〇二〇年十二月二十六日 书记员 黄天宇