山东省滨州市中级人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）鲁16民终3826号 上诉人（原审被告）：阳信荣军医院,住所地：山东省阳信县河东一路与阳城六路交汇。 法定代表人：曹树阁，该院院长。 委托诉讼代理人：顾宗新，山东王田律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：朱民堂，男，1962年2月8日出生，汉族，住山东省惠民县。 委托诉讼代理人：范拓，惠民皂户李法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：滨州市中心医院，住所地：山东省惠民县南环路**。 法定代表人：任鹏，该院党委书记。 委托诉讼代理人：孙伟，山东黄河律师事务所律师。 上诉人阳信荣军医院因与被上诉人朱民堂、滨州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省惠民县人民法院（2019）鲁1621民初3061号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。 阳信荣军医院上诉请求：1.撤销惠民县人民法院(2019)鲁1621民初3061号民事判决，依法改判驳回被上诉人朱民堂对上诉人的一审全部诉讼请求（诉讼标的为108445元）；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人认为一审法院判决认定事实不清，适用法律错误，该案应予以改判。1、上诉人认为在本案件中上诉人不应承担任何责任。被上诉人朱民堂的伤残是自己摔伤加上其自己主观的延误治疗所致，与上诉人的治疗行为无法律上的因果关系。上诉人的治疗行为是依法依归进行的，不存在任何过错。被上诉人朱民堂称上诉人对其误诊，此说不是事实。被上诉人朱民堂称脚踝受伤，上诉人的医师对被上诉人朱民堂脚踝部进行拍片诊断，诊断结果为：“左踝关节诸骨未见明显骨折影，局部软组织肿胀”，未见明显骨折影仅系脚踝部没有明显骨折，并非其他部位不存在骨折的情况，上诉人在诊治后将相关情况告知了被上诉人朱民堂，建议其到其他医院进行复查。因此，上诉人是根据被上诉人朱民堂的病情作出的诊断结论，在诊断过程中履行了上诉人应尽的责任和义务，且诊断结论是合理正确的。综上，上诉人在诊疗过程中没有过错，不应承担赔偿责任。2、上诉人认为被上诉人朱民堂的伤是因建筑事故摔伤造成的，与上诉人的检查诊疗行为没有必然的法律上的因果关系，上诉人不应该承担赔偿责任。从该案事实来看，被上诉人朱民堂仅到上诉人处拍片检查，而其伤是因自己在建筑工地上摔伤造成的。被上诉人经鉴定构成十级伤残，构成十级伤残的原因是一足足弓结构部分破坏，而被上诉人足弓受到破坏是摔伤造成的，不是检查造成的，被上诉人检查出足弓结构受到破坏，即使进一步继续手术治疗，也构成十级伤残。因此，被上诉人其左根骨骨折，构成十级伤残与上诉人单位的检查诊疗行为没有法律上的因果关系，因此，上诉人不承担赔偿责任。3、在本案一审中，上诉人申请追加惠民县中医医院、惠民县人民医院为被告，一审法院认为：“上述两医院是否存在过错尚不确定，即使存在过错，也不会减轻上诉人的责任，故对上诉人追加被告的申请未予准许”。上述人认为一审法院对上诉人申请追加被告不予准许是错误的，被上诉朱民堂也到过上诉两家医院进行就诊，这是在第二次开庭时，提供的证据才发现，两家医院的检查也是左根骨骨折，且先后相距时间很短。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条：“患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。”本案中，被上诉人朱民堂是就同一损害到多家医院就诊，其诉讼标的也是同一的，所以此案属于必要的共同诉讼，惠民县中医医院、惠民县人民医院不参加庭审活动不便于查清案件事实，也无法认定相关医院应当承担的责任。因此，一审法院不予准许上诉人追加被告的申请的是错误的。4、山东金正法医司法鉴定所出具的鉴定意见书认为上诉人荣军医院在对朱民堂的诊疗过程中存在过错，阳信荣军医院的过错与朱民堂十级伤残等级的损害后果存在直接因果关系，从而认定上诉人单位承担75%的赔偿责任，上诉人认为山东金正法医司法鉴定所作出的鉴定意见没有事实和法律依据，在作出法医鉴定时没有考虑到被上诉人朱民堂的基础性疾病，没有考虑到朱民堂自己延误治疗的行为，这样认定上诉人单位承担75%的责任，滨州市中心医院承担25%的责任，两家医院承担合计100%的责任。那么被上诉人本身基础性疾病不是上诉人与滨州市中心医院两家医院的过错造成的，将基础性疾病的因素排除在外，这样进行鉴定完全没有事实和法律依据。特别是被上诉人朱民堂又先后到滨州市中心医院、惠民县中医医院、惠民县人民医院检查治疗，中间相隔最多不超过一个月，检查的结论是一样的，均是左根骨骨折，从病例来看也没有建议其他治疗，因此也存在过错，而被上诉人也没有进行其他的治疗，只是在家养伤，在得知自己左根骨骨折的情况下，也没有积极治疗，自己也存在严重的过错。对此，鉴定机构没有作出任何意见，将责任完全强加给上诉人是完全错误的，因此在一审庭审过程中，上诉人提出重新鉴定申请，而一审法院没有准许是错误的。为此在二审庭审过程中我方继续申请法院进行重新鉴定。5、一审法院判决认为误工费及护理费按116元的标准计算是错误的，应当按照山东省农村居民的标准计算；交通费数额过高，精神损害赔偿金应按1000元计算；鉴定费19680元超过国家收费标准不应支持。为此，基于上述理由，上诉人认为一审法院认定事实不清，适用法律错误，因此，为了维护上诉人的合法权益，特依法提起上诉，请求二审法院依法支持上诉人的诉讼请求。 朱民堂辩称，一审法院认定事实清楚，证据充分，请求依法驳回上诉人的上诉请求。 滨州市中心医院辩称，原审法院认定事实不清，适用法律错误，委托鉴定机构作出的鉴定报告存在严重瑕疵，不应作为认定案件事实的依据。被上诉人朱民堂因摔伤致左跟骨粉碎性骨折，即使没有医疗行为的参与，其伤情也可以构成十级伤残，医疗行为的干预只会增加伤情的恢复，不可能在伤情本身未达十级伤残的情况下，由于医疗行为导致伤残的后果。鉴定报告称，如能得到及时恰当只会很大程度降低残疾程度，并没有肯定医疗行为与残疾等级本身的直接关联性，况且被上诉人摔伤的事实，也是致残的主要诱因，大鉴定报告却予以体现，原有疾病的原因力大小与事实和常理不符。综上，我方认为鉴定机构做医疗过错的参与度鉴定时，应当首先评定伤情本身的伤残等级程度，后再鉴定医疗过错的参与度大小，因此原审法院委托鉴定机构作出的鉴定报告存在重大的过错，不应当作为定案的依据，应当撤销原审判决，发回重审。 朱民堂向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告经济损失158839.50元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年3月6日，朱民堂因摔伤致到阳信荣军医院就诊，经拍片检查，阳信荣军医院诊断：左踝关节诸骨均未见明显骨折影，局部软组织肿胀。因病情未见好转，朱民堂于2018年4月30日到滨州市中心医院就诊，诊断为左跟骨骨折（陈旧性）。案件审理过程中，经原告申请，本院委托，山东金正法医司法鉴定所于2020年5月27日出具鉴定意见：朱民堂左跟骨骨折目前构成十级伤残；伤后需1人护理80日；误工时间为210日。山东大舜司法鉴定所于2020年6月3日出具鉴定意见：阳信荣军医院与滨州市中心医院在对朱民堂的诊疗过程中均存在过错；阳信荣军医院的过错与朱民堂十级伤残等级的损害后果之间存在直接因果关系，拟为主因形式，参与度详见附表；滨州市中心医院的过错与朱民堂十级伤残等级的损害后果之间存在间接因果关系，拟为辅因形式，参与度详见附表。朱民堂为此支付鉴定费19680元。朱民堂的合理经济损失如下：医疗费815.40元，误工费24360元（116元×210天），护理费9280元（116元×80天），残疾赔偿金84658元（42329元×20年×10%），精神损害抚慰金5000元，交通费800元，鉴定费19680元，共计144593.40元。 一审法院认为，原告朱民堂到阳信荣军医院、滨州市中心医院住院治疗，阳信荣军医院、滨州市中心医院与朱民堂之间产生医疗服务合同关系。经鉴定，阳信荣军医院、滨州市中心医院在在对朱民堂的诊疗过程中的医疗行为过错，该过错与朱民堂损害后果之间存在因果关系。其中阳信荣军医院漏诊、漏治，存在未尽到应尽的注意义务及结果回避义务的过错，存在直接因果关系，拟为主因形式；滨州市中心医院诊断朱民堂骨折后，行保守治疗，未建议手术治疗，存在未尽到应尽的告知义务及医疗指导义务的过错，存在间接因果关系，拟为辅因形式。故阳信荣军医院、滨州市中心医院对朱民堂的合理经济损失应承担相应民事责任。关于责任比例，参照医疗行为在损害后果中的原因力与参与度对应表，一审法院确定为阳信荣军医院为75%，滨州市中心医院为25%。阳信荣军医院申请追加惠民县中医医院、惠民县人民医院为被告，该院认为，上述两医院是否存在过错尚不确定，且即使存在过错，也不会减轻阳信荣军医院的责任。故对阳信荣军医院申请追加被告不予准许。原告的其他诉讼请求无事实及法律依据，不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告阳信荣军医院赔偿原告朱民堂各项经济损失108445元（144593.40元×75%），于本判决生效之日起十日内付清；二、被告滨州市中心医院赔偿原告朱民堂各项经济损失36148元（144593.40元×75%），于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告朱民堂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3476元，减半收取1738元，由被告阳信荣军医院负担1303元，被告滨州市中心医院负担435元。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。上诉人阳信荣军医院提交重新鉴定申请。 本院认为，被上诉人朱民堂受伤后，先后在阳信荣军医院、滨州市中心医院、惠民县中医医院、惠民县人民医院诊疗过，本案中，朱民堂只起诉了阳信荣军医院和滨州市中心医院。一审时，阳信荣军医院申请追加惠民县中医医院、惠民县人民医院为被告参加诉讼，未获准许。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条规定：患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。据此，上诉人阳信荣军医院申请追加其他诊疗机构参加诉讼，应予准许。一审法院不予准许不当，重审时应予考虑。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，裁定如下： 一、撤销山东省惠民县人民法院（2019）鲁1621民初3061号民事判决； 二、本案发回山东省惠民县人民法院重审。 上诉人阳信荣军医院预交的二审案件受理费2469元予以退回。 审判长  唐顺江 审判员  吴金魁 审判员  王 琳 二〇二〇年十二月十日 书记员  王亭亭