重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初19698号原告：张问素，女，1944年11月18日出生，汉族，住重庆市荣昌区。原告：林世惠，女，1964年9月16日出生，汉族，住重庆市荣昌区。原告：林世平，女，1966年1月14日出生，汉族，住重庆市荣昌区。原告：林玲，女，1969年5月11日出生，汉族，住重庆市荣昌区。原告：林毅，男，1971年9月5日出生，汉族，住重庆市荣昌区。五原告共同委托诉讼代理人：姬少光，北京盈科（重庆）律师事务所律师。五原告共同委托诉讼代理人：崔玲，北京盈科（重庆）律师事务所律师。被告：重庆市荣昌区人民医院，住所地重庆市荣昌区昌元街道广场北路**，统一社会信用代码12500226450680912R。法定代表人：邓定建，院长。委托诉讼代理人：陈杰，员工。委托诉讼代理人：陈昌玲，重庆志和智（荣昌）律师事务所律师。被告：中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区大坪长江支路**，统一社会信用代码A1100000MK0037180N。法定代表人：徐迪雄，主任。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李罗妍，重庆索通律师事务所律师。原告张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅与被告重庆市荣昌区人民医院（以下简称荣昌医院）、中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称陆军特色医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原被告双方均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅向本院提出诉讼请求：判令荣昌医院赔偿医疗费55211.1元、住院伙食补助费100元/天×4天=400元、护理费120元/天×4天=480元、营养费2000元、交通费2000元、丧葬费7476元/月×6月=44856元、死亡赔偿金37939元/年×5年=189695元、被扶养人生活费25785元/年×5年÷5=25785元、处理丧葬事宜误工费10000元、处理丧葬事宜交通费10000元、处理丧葬事宜住宿费10000元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费12900元，以上合计443327.1元，其中医疗费、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金合计192967.1元应承担全部赔偿责任，剩余部分应按照40%的责任比例赔偿（443327.1元-192967.1元）×40%=100144元，合计应赔偿293111.1元。事实和理由：2019年5月28日，林贤成到荣昌医院诊治，荣昌医院于2019年5月31日对林贤成实施了冠状动脉造影+主动脉非选择性造影+左心室造影术，并实施了支架植入术。术后林贤成即出现心悸、气促、呼吸困难、血压下降等异常情况，经抢救无法处置转院至陆军特色医学中心继续抢救，并于当日进行了开胸右心室破裂修补术，术后次日病情持续危重。陆军特色医学中心医生口头告知林贤成生命垂危无法抢救成功避免死亡后果建议出院，故林贤成自动出院至家中即去世。原告认为由于荣昌医院未尽到充分告知的法定义务，并刻意引导家属盲目选择毫无必要性和获益性但风险系数极高的支架手术治疗，且诊疗期间未尽到相应的注意义务，选择的诊疗措施不当及违反相关操作规范等原因，导致出现了心包填塞的严重损害后果，后转院至陆军特色医学中心抢救。根据鉴定报告描述，荣昌医院在诊断、检查及手术风险把控、出现并发症后的处置等环节均存在过错，其过错程度明显，导致林贤成死亡的严重后果。根据鉴定结论，不再要求陆军特色医学中心承担赔偿责任。被告荣昌医院辩称，荣昌医院对林贤成的诊疗过程中，诊疗行为符合诊疗规范，也符合介入治疗相应的手术指征，不存在过错。荣昌医院相关医护人员对患者及其亲属告知了手术的相关风险及注意事项，不存在造成林贤成手术风险及后续风险的评判误导。对原告请求赔偿项目的意见：医疗费55211.1元、住院伙食补助费400元、护理费480元、鉴定费12900元无异议；营养费无医嘱不予认可；交通费因为是荣昌医院用120急救车直接转至陆军特色医学中心，没有产生交通费，故不予认可；丧葬费、死亡赔偿金由法院依法认定；被扶养人生活费因张问素已经享受养老保险待遇，故不予认可；处理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费没有证据，均不予认可；精神损害抚慰金过高，认可10000元。根据鉴定报告，荣昌医院的过错次要。根据法律规定，原被告双方应当按照责任比例共同承担责任，林贤成死亡的直接原因是术后并发症造成，荣昌医院在整个手术过程中履行了术前告知、术前注意、术中回避、术后救治等程序，充分履行了医院的义务，最多按照20%的比例承担赔偿责任。被告陆军特色医学中心辩称，林贤成来院时情况已经不是很好了，直接进入急诊，入院诊断是失血性休克，并伴有肺气肿。陆军特色医学中心立即进行了剖胸探查术，术中探查心包腔大量积血，右心室表面可见大量血凝块，右心室破裂，破口长1厘米，破口周围心肌组织缺血坏死。修补术后手术顺利，但由于病情危重，6月1日上午8点35分出现血压下降，四肢冰凉，可见散在瘀斑，陆军特色医学中心采取了相应的抢救措施。在6月1日下午5点30分左右，经医患双方沟通，患者家属签字，自动出院。综上，林贤成来院时情况紧急，手术指征明确，处理得当，虽发生了偶发室性早搏，但并不是陆军特色医学中心的手术或者诊疗行为造成的医源性损伤，而是患者本身疾病的高危险性因素造成。本院经审理认定事实如下：2019年5月28日，林贤成因“心悸、气促伴头昏、腰痛1+月”收入荣昌医院住院治疗。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；2.慢性支气管炎伴肺气肿；3.脑动脉供血不足，脑动脉硬化；4.前列腺增生症。2019年5月31日，荣昌医院对林贤成行冠状动脉造影+主动脉非选择性造影+左心室造影，提示：冠状动脉右冠优势型；左冠主干未见明显狭窄；前降支血管第一对角支粗大，近端狭窄30%-60%，TIMI3级；回旋支血管未见明显狭窄，TIMI3级；右冠血管开口及近中段弥漫性钙化伴狭窄，程度约30%-85%。随后行临时起搏器置入术+右冠PTCA+支架置入术。术后1-小时林贤成出现烦躁、呼吸困难、血压下降，行床旁彩超提示心包积液，遂行紧急心包穿刺抽液，抽出暗红色积液约200ml，林贤成症状无明显缓解。考虑不除外心包动脉系统出血，又行冠脉造影+左心室造影+主动脉根部造影，提示动脉系统内未见明显出血点，考虑可能为静脉系统出血。与家属沟通后，在医务人员及120护送下，转往陆军特色医学中心进一步诊治。出院诊断：急性心包填塞；失血性休克；冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，右冠PTCA及支架置入术；慢性支气管炎伴肺气肿；脑动脉供血不足，脑动脉硬化；前列腺增生；脂肪肝。林贤成在荣昌医院治疗期间支付了医疗费11175.79元。2019年5月31日，林贤成因“心包填塞10小时”收入陆军特色医学中心住院治疗。入院诊断：1.心包填塞；2.冠状支架置入术后；3.心功能Ⅲ级；4.失血性休克；5.肺气肿；6.心包穿刺术后。同日，陆军特色医学中心对林贤成急诊行“剖胸探查术”，术中行“右心室破裂修补术”。术后林贤成循环不稳定，病情非常危重。2019年6月1日，家属签署《自动出院或转院告知书》选择出院。出院诊断：1.心包填塞；2.冠状支架置入术后；3.心功能Ⅲ级；4.失血性休克；5.肺气肿；6.心包穿刺术后。出院医嘱：1.外院继续进行抢救治疗；2.复查：1月。林贤成在陆军特色医学中心治疗期间支付了医疗费44035.31元。2019年6月1日，林贤成于家中死亡。重庆市荣昌区昌元街道社区卫生服务中心出具《居民医学死亡证明（推断）书》，载明死亡原因为失血性休克。审理中，因荣昌医院对《居民医学死亡证明（推断）书》载明的死亡原因不予认可，张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅申请对林贤成的死亡原因进行文证审查。经本院委托，重庆市弘正司法鉴定所于2020年3月30日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人林贤成系心包填塞引起急性循环衰竭死亡。林世平支付了鉴定费1800元。经张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅申请，本院委托重庆市弘正司法鉴定所对荣昌医院、陆军特色医学中心的诊疗行为有无过错、因果关系及参与度进行鉴定。该所于2020年8月3日出具《司法鉴定意见书》，分析说明载明：1.损害后果。被鉴定人林贤成系心包填塞引起急性循环衰竭死亡。心包填塞的原因，经手术证实为右心室破裂。2.荣昌医院诊疗行为及分析。（1）诊疗过错行为。①关于诊断。A.不稳定型心绞痛。急性冠脉综合征（ACS），是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（SEMI）。根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物（cTnT、cTnI或CK-MB）可以做出UA/NSEMI诊断。被鉴定人林贤成具有“1+月前，无明显诱因出现活动后心悸、气促，伴胸闷、气紧，休息后缓解，自行口服上述药物后症状无明显缓解”的病史，但心电图仅提示T波低平，且CRP、hsCRP、cTnT、bnp等常用的心肌损伤指标均在正常范围。B.心功能Ⅱ级。心功能Ⅱ级，指心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。入院记录记载“无明显诱因出现活动后心悸、气促，伴胸闷、气紧，以平路慢步行走2000m后明显，休息后稍缓解”，被鉴定人林贤成入院时为82岁高龄，平路慢步行走2000m后出现明显的心衰症状，医方对此诊断为心功能Ⅱ级，诊断依据不足。C.心电图。医方于2019年5月28日11:09对被鉴定人林贤成进行心电图检查后诊断为：窦性心律，怀疑左前分支阻滞，T波改变。复阅该心电图，可明确完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞。医方对被鉴定人林贤成的上述诊断不准确，系未充分履行注意义务的表现。②关于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及临时起搏器置入术手术指征。按照临床医学一般原则，建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为示范干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径＜90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数≤0.8的病变进行干预。林贤成不符合不稳定型心绞痛的诊断原则，但经冠状动脉造影，病变直径＜90%，有相应缺血证据。此时医方选择对其实施PCI手术，符合诊疗常规的要求。因术前心电图证实被鉴定人林贤成完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞，医方为保证PCI手术安全临时起搏器置入，具有手术指征。③关于右心室破裂。右心室破裂，系“临时起搏器置入术”术后并不常见的并发症，在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。因PCI手术安全的需要，医方在征得患方同意的前提下，实施了本案的“临时起搏器置入术”，其诊疗行为符合诊疗规定。但其手术记录不能证明在“临时起搏器置入术”手术过程中医方对右心室破裂并发症的发生给予了充分的注意，采取相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。医方未充分履行风险回避义务。并发症发生后，医方应采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。林贤成于2019年5月31日11:23在局麻下术毕返回病房，医方立即展开抢救。12:48发现心包填塞后予以心包穿刺，16:00行“冠脉造影+主动脉根部造影+左心室造影”后考虑右心室穿孔可能，建议转上级医院治疗。医方在术后即发现林贤成生命体征不稳定，抢救过程中，在长达4.5小时的时间内均未考虑到其心包填塞具有心脏临时起搏器置入术所致心肌穿孔并发症所致的可能性，故其在内科抢救不能有效纠正休克的情况下，一直未邀请胸心外科会诊，以及时明确或排除外科情况后针对性治疗，有效防止损害后果的扩大。其行为系未充分履行医疗救治义务的表现。（2）诊疗行为与损害后果的因果关系分析。右心室破裂，系临时起搏器置入术后并不常见的并发症，具有可预见性及可避免性。但由于医方存在未充分履行注意义务、风险回避义务及医疗救治义务的过错，导致心脏破裂手术并发症的发生且未得到及时有效救治，最终发展到被鉴定人林贤成死亡的损害后果，其医疗过错行为与损害后果之间具有因果关系。但被鉴定人林贤成具有冠状动脉硬化性心脏病，具有PCI手术及临时起搏器置入术的指征，系其手术并发症的发生的重要因素。且在经陆军特色医学中心剖胸探查+右心室破裂修补术后，患方主动放弃治疗。上述患方的因素应系林贤成死亡损害的主要原因。综上所述，医方的诊疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作用。根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引“第二十二条（四）的规定，确定荣昌医院的医疗行为有过错，过错行为系损害后果的次要原因，建议过错参与度21%-40%。3.陆军特色医学中心诊疗行为及分析。被鉴定人林贤成因心包填塞于2019年5月31日月16:00到达后，医方于19:00对其实施剖胸探查术，术后予抗感染，输血，强心，利尿，营养心肌，IABP支持治疗等对症治疗。因被鉴定人林贤成循环不稳定，术后病情仍非常危重，经与患者家属充分沟通病情，后家属选择自动出院，放弃治疗。医方按照治疗常规对被鉴定人林贤成进行了诊断、治疗并及时就病情及治疗方案与患方进行告知及沟通，已尽到与其当时的医疗水平相应的诊疗义务，其诊疗行为无过错。鉴定意见为：1.荣昌医院对林贤成的诊疗行为有过错，系其损害后果的次要原因，建议过错参与度21%-40%。2.陆军特色医学中心的诊疗行为无过错。林世惠支付了鉴定费11100元。经张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅申请，重庆市弘正司法鉴定所鉴定人出庭接受了质询。另查明，张问素与林贤成系夫妻，林世惠、林世平、林玲、林毅系张问素与林贤成生育的子女。张问素、林贤成均系城镇居民家庭户口。张问素现每月有1732.38元的养老金收入。林贤成死亡前每月有1958.88元的养老金收入及704元的退伍军人优抚金收入。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，重庆市弘正司法鉴定所进行鉴定后指出，荣昌医院对林贤成的诊疗行为有过错，系其损害后果的次要原因，建议过错参与度21%-40%。该鉴定意见系本院依法委托双方共同选定的具有资质的鉴定机构作出，本院对该鉴定意见予以采信。结合司法鉴定意见书中的分析说明，本院酌情认定应由荣昌医院承担40%的赔偿责任。关于本案应纳入赔偿范围的项目及金额，本院评析如下：1.医疗费55211.1元、住院伙食补助费400元、护理费480元、鉴定费12900元，原告及荣昌医院均无异议，本院予以确认。2.营养费，无相应医嘱，本院不予支持。3.交通费，根据林贤成的治疗情况，本院酌情支持300元；4.丧葬费，原告请求7476元/月×6月=44856元，符合法律规定，本院予以支持。5.死亡赔偿金，原告请求37939元/年×5年=189695元，符合法律规定，本院予以支持。6.被扶养人生活费，张问素的年收入为20788.56元，不足重庆市上一年度城镇居民人均消费支出25785元的标准，林贤成死亡前的年收入为31954.56元，超过重庆市上一年度城镇居民人均消费支出25785元的标准，具有扶养张问素的能力，据此，张问素因林贤成死亡依法可以主张的被扶养人生活费为（25785元-20788.56元）×5年÷5=4996.44元。7.亲属办理丧葬支出的误工费，本院酌情主张100元/人/天×3人×3天=900元。8.亲属办理丧葬支出的交通费，本院酌情主张3000元。9.亲属办理丧葬支出的住宿费，本院酌情主张2000元。10.精神损害抚慰金，本院酌情主张20000元。综上，本案依法纳入赔偿范围的有：医疗费55211.1元、住院伙食补助费400元、护理费480元、鉴定费12900元、交通费300元、丧葬费44856元、死亡赔偿金189695元、被扶养人生活费4996.44元、亲属办理丧葬支出的误工费900元、亲属办理丧葬支出的交通费3000元、亲属办理丧葬支出的住宿费2000元、精神损害抚慰金20000元。上述费用，除精神损害抚慰金之外的项目合计314738.54元，应由荣昌医院按照40%的责任比例赔偿125895.42元。加上神损害抚慰金20000元，荣昌医院共计应赔偿145895.42元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条至第二十五条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告重庆市荣昌区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅145895.42元；二、驳回原告张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2848元，由原告张问素、林世惠、林世平、林玲、林毅负担1239元，被告重庆市荣昌区人民医院负担1609元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  李宁二〇二〇年十二月四日书记员  杨婷