文书内容重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝02民终2510号上诉人（原审原告）：朱宏敏，女，1968年2月22日出生，汉族，住重庆市开州区。委托诉讼代理人：伍显财（朱宏敏的丈夫），男，住重庆市开州区。委托诉讼代理人：李枝斌，重庆四方律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司重庆市万州中心支公司，住所地重庆市万州区玉龙路**********，统一社会信用代码915001016965539809。负责人：陈波，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘成佳，女，太平人寿保险有限公司重庆市万州中心支公司工作人员。委托诉讼代理人：张林，泰和泰（重庆）律师事务所律师。上诉人朱宏敏因与被上诉人太平人寿保险有限公司重庆市万州中心支公司（以下简称太平寿险万州公司）人身保险合同纠纷一案，不服重庆市开州区人民法院（2020）渝0154民初3634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。朱宏敏上诉请求：1.撤销（2020）渝0154民初3634号民事判决；2.确认太平寿险万州公司解除保险合同无效；要求该公司继续履行双方于2018年6月11日签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险的保险合同（保险合同单号00678631957XXXX）。事实和理由：一、一审法院认定朱宏敏投保时未履行如实告知义务的事实错误。朱宏敏投保时，与其联系的保险员并非合同上的郑大全，而是一自称太平寿险万州公司的保险员，该保险员并没有要求朱宏敏作健康告知，投保单上关于健康告知的意见均是对方自己制作的。太平寿险万州公司提交的送达通知书、新契约回访问卷，朱宏敏并未签名，而对方提交的“朱宏敏”字样的签名是单独的，没有任何内容，同时未注明签名时间，不排除对方弄虚作假，采取合成形式所为。太平寿险万州公司认为该公司在朱宏敏在投保时已要求朱宏敏对健康做如实告知的事实不能成立，没有提交相关证据支持。二、太平寿险万州公司解除合同理由不能成立。1.太平寿险万州公司没有进行“健康告知”程序，同时也没有举证证明。2.太平寿险万州公司对朱宏敏投保后的第一次理赔未提出异议，在第二次索赔时即解除合同，完全是故意为投保设下的陷阱。3.朱宏敏根本没有患过腔隙性脑梗死的疾病，纯属主治医生在使用电脑制作病历时套用他人的病名。4.按照太平寿险万州公司提交的《保险小额理赔服务指引》第二条规定：个人医疗保险小额理赔是指赔偿金额在3000元以下，是不需要调查的。但太平寿险万州公司于2019年12月、2020年4月作出的理赔金均超过3000元，说明该公司是进行了调查核实的，也充分说明该公司在第一次理赔时已经知道朱宏敏在投保前有过住院经历。如果太平寿险万州公司解除合同，也应当在第一次赔付后3个月内提出，而该公司解除案涉合同的时间为2020年4月17日，已经超过3个月期限。因此，按照太平医无忧医疗保险条款第二十一条规定，被上诉人不能解除合同。5.按照案涉合同约定，被上诉人解除合同有两个必要构成要件：一是投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，二是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，两者缺一不可，但一审中并未看到任何证据证明足以影响被上诉人承保，仅凭被上诉人单方陈述足以影响承保明显不公。太平寿险万州公司辩称，1、被上诉人就朱宏敏的健康情况进行了详细的问询，可详见投保单，投保单在投保时由双方进行了确认。朱宏敏将投保单作为了证据提交的保险合同原件中有记载，朱宏敏将此作为证据提交，说明朱宏敏对该书证予以认可。2、保险人与投保人签订保险合同时，具有由哪一位员工或保险代理人经办没有实质性差别。3、根据朱宏敏的医疗记录，朱宏敏称没有患过腔隙性脑梗死只是其本人陈述，没有任何证据证实。根据科学常识，脑梗死病灶较小的，一般危害不会特别大，不会造成朱宏敏所夸张的现象。被上诉人了解到朱宏敏已就腔隙性脑梗死在其任职的太平洋保险进行了保险索赔。4、被上诉人在朱宏敏第一次提出理赔时对朱宏敏隐瞒病史并不知情，并不知道案涉合同存在解除事由。根据保监会有关个人医疗保险小额理赔的要求是简化索赔单证，被上诉人根据文件精神制定了公司内部相应的制度，该制度高于监管部门规定的底线，对投保人和被保险人更为有利。5、朱宏敏未履行如实告知义务，被上诉人由此享有合同解除权，是否行使由被上诉人自行考量，没有向朱宏敏予以释明的法定义务和约定义务。综上，请求驳回朱宏敏的诉讼请求。朱宏敏向一审法院起诉请求：1.确认本案双方于2018年6月11日签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险的保险合同（保险合同单号00678631957XXXX）有效；2.确认太平寿险万州公司解除保险合同无效；3.太平寿险万州公司继续履行双方于2018年6月11日签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险的保险合同（保险合同单号00678631957XXXX）；4.案件受理费由太平寿险万州公司承担。一审法院认定事实：2013年12月1日，朱宏敏入重庆市开县人民医院（现为重庆市开州区人民医院）住院治疗至同月17日出院，主要诊断：右侧阔韧带肌瘤。2014年7月17日，朱宏敏入开县中医院（现为重庆市开州区中医院）住院治疗至同月26日出院，出院中医诊断：主病为中风，主证为风痰阻络证，出院西医诊断：腔隙性脑梗死。2018年8月8日，朱宏敏入重庆开州安康医院住院治疗至同月15日出院，主要诊断：急性胃肠炎伴中度脱水，其他诊断：急性胃黏膜病变、肠道菌群失调、高脂血症、肾功能异常，肾结石（左肾小结石）。2019年1月24日，朱宏敏入重庆开州安康医院住院治疗至同月28日出院，主要诊断：慢性咽喉炎急性发作。2019年11月1日，朱宏敏入重庆市开州区中医院推拿康复科住院治疗至同月16日出院，出院中医诊断：主病为肌痹，主证为气滞血瘀证，出院西医诊断：颈椎间盘突出。原告朱宏敏入院主诉既往史：既往体健，否认“乙肝、结核、伤寒、痢疾”等传染疾病，否认“甲亢、高血压、糖尿病、心脏病、急慢性肾病”等病史。无手术史、外伤史、输血史。预防接种史不详，否认药物、食物、花粉及其他过敏史。2020年3月24日，朱宏敏入重庆市开州区中医院推拿康复科住院治疗至同年4月9日出院，出院中医诊断：主病为腰痛，主证为气滞血瘀证，出院西医诊断：腰椎间盘突出。2018年6月10日，朱宏敏向太平寿险万州公司投保太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险和太平爱无忧综合意外伤害保险。次日，朱宏敏向太平寿险万州公司缴纳了第一年保险费共计5820元。2019年11月26日，朱宏敏向被告太平寿险万州公司缴纳了上述保险第二年的保险费。太平福禄康瑞终身重大疾病保险合同约定：基本保险金额为100000元、保险年限为终身、交费年期为20年、标准保费为3910元，交费方式为年交。太平医无忧医疗保险合同约定：保险金额（保险金额等于住院医疗年限额与住院津贴年限额之和。保障区域：中国大陆境内；医疗机构：中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；住院医疗保险金：住院医疗年限额为50万元，给付比例为有公费医疗、社保或其他医疗保险补偿100%；无公费医疗、社保或其他医疗保险补偿80%；住院津贴保险金：住院津贴日额为200元，住院津贴年限额=200日×住院津贴日额）、保险年限为1年、交费年期为1年、标准保费为1650元，交费方式为年交。太平爱无忧综合意外伤害保险合同约定：本合同所提供的保障对应的医疗机构为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部。基本保险金额（意外医疗保险金20000元；意外住院津贴保险金100元/日；意外伤残保险金200000元；意外身故保险金200000元）、保险年限为1年、交费年期为1年、标准保费为260元，交费方式为年交。太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险和太平爱无忧综合意外伤害保险的保险条款的明确说明与如实告知部分均有如下内容：“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”且该内容的文字已经加黑。朱宏敏2019年11月1日至同月16日在重庆市开州区中医院住院治疗后向太平寿险万州公司申请理赔，太平寿险万州公司按照保险合同约定赔付了朱宏敏4691.14元。朱宏敏2020年3月24日至同年4月9日在重庆市开州区中医院住院治疗后，于2020年4月14日向太平寿险万州公司申请理赔。太平寿险万州公司于2020年4月17日作出理赔结果通知书，主要内容为：一、因投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自赔付之日起解除险种名称为福禄康瑞的保险合同（退费），退费金额为7820元；二、因投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自赔付之日起解除险种名称为医无忧的保险合同（不退费），赔付金额为住院津贴3200元+住院床位费448元+住院其它医疗费1890.88元；三、因投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自赔付之日起解除险种名称为爱无忧的保险合同（退费），退费金额为520元。太平寿险万州公司通过邮政快递将上述理赔结果通知书寄给朱宏敏，朱宏敏于2020年4月22日收到理赔结果通知书。之后，太平寿险万州公司已将理赔结果通知书中的金额合计13878.88元支付给朱宏敏。一审法院另查明：在投保时，太平寿险万州公司的员工带有投保的纸质资料，并且也询问了朱宏敏近年有无住院。朱宏敏在人寿保险电子投保单询问事项处均选择的“否”，其中询问事项第2条内容为：“您是否正在或准备接受药物治疗、手术或者其他治疗？若是，请说明药物或手术名称，请说明您经常就诊的医院名称、最末一次就诊时间、临床诊断。”第4条内容为：“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查？在过去五年中，您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗？”第7条内容为：“您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：视力障碍或失明、视网膜出血或剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、高度近视800度以上、眼底病变、鼻衄、口腔白斑症、声音嘶哑、聋哑、听力障碍或耳聋、中耳炎、眩晕、梅尼尔氏症、鼻窦疾病及其他眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病、癫痫、反复头晕头痛、晕厥、意识障碍、智能障碍、精神分裂症、抑郁或焦虑、脑血管畸形或脑动脉血管瘤、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）……”朱宏敏于2018年6月10日在电子投保确认书和人身保险投保提示书上签名。电子投保确认书第一条内容为：“本人确认贵公司代理人已向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已充分了解并且同意遵守。”第二条内容为：“本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”人身保险投保提示书第十条内容为：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。”朱宏敏在投保涉案保险时属于保险销售从业人员。一审法院认为，本案双方签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险合同、太平医无忧医疗保险合同和太平爱无忧综合意外伤害保险合同均是双方的真实意思表示，其内容并未违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。本案的争议焦点为：一、朱宏敏投保涉案保险时是否履行了如实告知义务；二、太平寿险万州公司行使合同解除权的效力问题。关于第一个争议焦点：保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则及保险法的规定和保险合同的约定，投保人对保险人在投保单等材料上所列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。本案中，首先，朱宏敏签名的电子投保确认书第二条内容为朱宏敏确认投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，太平寿险万州公司有权依法解除保险合同；朱宏敏签名的人身保险投保提示书第十条对朱宏敏需如实填写投保资料、如实告知有关情况也作出了明确说明，故对朱宏敏称电子投保单所记录的询问事项是太平寿险万州公司所为的主张不予采信。朱宏敏于2013年12月1日入重庆市开州区人民医院住院治疗至同月17日出院，后又于2014年7月17日入重庆市开州区中医院住院治疗至同月26日出院，两次住院均发生在投保涉案保险之前，而朱宏敏在投保涉案保险时，对太平寿险万州公司询问其在过去五年中是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗时，朱宏敏选择的是“否”，朱宏敏对此项询问未履行如实告知义务。其次，朱宏敏在投保涉案保险时，对太平寿险万州公司询问其是否曾经被告知或接受治疗脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）等疾病时，朱宏敏选择的也是“否”，而朱宏敏在2014年7月17日入重庆市开州区中医院住院治疗时被诊断为腔隙性脑梗死，朱宏敏投保时对此项询问也未履行如实告知义务。最后，朱宏敏投保涉案保险时属于保险销售从业人员，对投保的流程应该非常清楚，比非保险销售从业人员更清楚作为投保人投保时应当履行如实告知义务。综上，一审法院认为，朱宏敏投保涉案保险时未履行如实告知义务。关于第二个争议焦点：首先，太平寿险万州公司是否可以解除保险合同问题。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费做出正确决定为判决标准。本案中，朱宏敏在太平寿险万州公司询问其在过去五年是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗，是否曾经接受治疗脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）等疾病时，朱宏敏均选择的“否”，未告知在过去五年曾经有过两次住院，还曾被诊断为腔隙性脑梗死，朱宏敏未告知的以上事项达到了足以影响太平寿险万州公司对是否承保、如何确定承保条件和保险费做出正确决定，故太平寿险万州公司作为保险人可根据《保险法》第十六条的规定，解除其与朱宏敏签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险合同、太平医无忧医疗保险合同和太平爱无忧综合意外伤害保险合同。其次，太平寿险万州公司行使合同解除权是否超过法定的期限。《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”涉案保险合同于2018年6月11日成立，太平寿险万州公司于2020年4月17日行使了合同解除权，并未超过《保险法》第十六条第三款规定的二年。太平寿险万州公司行使合同解除权是否超过法定期限还要看太平寿险万州公司何时知道解除事由。虽然太平寿险万州公司对朱宏敏进行过一次理赔，但并不能直接推断出太平寿险万州公司在第一次理赔时就已经知道朱宏敏未履行如实告知义务，且朱宏敏并未举证证明太平寿险万州公司何时知道解除事由，朱宏敏应当承担举证不力的不利后果。那么，本案只能认定太平寿险万州公司自认的在朱宏敏第二次提交理赔申请时才知道解除事由。朱宏敏第二次提交理赔申请的时间为2020年4月14日，太平寿险万州公司行使合同解除权的时间为2020年4月17日，即使按朱宏敏收到理赔结果通知书的时间计算，也未超过《保险法》第十六条第三款规定的三十日。综上，一审法院认为，太平寿险万州公司行使合同解除权有效。既然太平寿险万州公司行使合同解除权有效，那么，朱宏敏要求确认太平寿险万州公司解除保险合同无效的诉讼请求和要求太平寿险万州公司继续履行本案双方于2018年6月11日签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险的保险合同（保险合同单号00678631957XXXX）的诉讼请求当然不能成立。虽然本案双方之间的保险合同是有效的，但已经解除，朱宏敏要求确认其与太平寿险万州公司于2018年6月11日签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险的保险合同（保险合同单号00678631957XXXX）有效，不具有判决的必要性，故对其该项诉讼请求也不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：驳回朱宏敏的全部诉讼请求。案件受理费80元，减半收取40元，由朱宏敏负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对当事人无争议的一审法院认定事实予以确认。二审中，朱宏敏称其从1991年开始从事保险寿险业务。本院认为，根据当事人的诉辩主张，本案二审争议焦点是：1.朱宏敏在投保案涉保险时，太平寿险万州公司就保险所涉相关事项是否向朱宏敏进行了问询；2.太平寿险万州公司解除案涉保险合同是否有效。关于第一个争议焦点。朱宏敏上诉主张，在投保案涉保险时，保险人并未就其相关健康情况进行问询。但根据太平寿险万州公司二审提交的证据表明，朱宏敏投保案涉保险是通过网络进行投保，而太平寿险万州公司在二审演示的案涉险种的投保过程，投保人健康情况问询是必经程序，且是实名投保。朱宏敏虽对太平寿险万州公司提出的前述证据提出异议，但并未提出相反证据予以反驳。因此，本院认定太平寿险万州公司在朱宏敏投保案涉保险时，已就朱宏敏相关健康情况进行了问询。关于第二个争议焦点。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条第二款、第三款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同。”“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据查明事实，朱宏敏在投保案涉保险时，曾因腔隙性脑梗死住院治疗。朱宏敏虽称该诊断有误，但并未提供证据加以证明，应就此承担举证不能的不利后果。朱宏敏在投保时，对太平寿险万州公司的健康问询，否认住院且患有脑梗死，属于未履行如实告知义务，且系故意。保险人在投保人投保时，进行询问的事项，就是作为判断保险人是否接受承保或提高保险费率的依据。因此，太平寿险万州公司在朱宏敏未履行如实告知义务的情形下，享有合同解除权。依据前述保险法第十六条第三款规定，保险人基于投保人未履行如实告知义务，需在相应期限内行使方生效。根据查明事实，朱宏敏投保案涉保险后，曾向太平寿险万州公司提出了理赔，该公司也进行了理赔，但朱宏敏并无证据证据在该次理赔时，太平寿险万州公司已经知道朱宏敏在投保时未履行如实告知义务，故一审法院确定太平寿险万州公司在2020年4月14日知晓朱宏敏未履行如实告知义务并无不当。案涉保险合同成立于2020年4月14日，太平寿险万州公司解除案涉保险合同的时间为2020年4月17日，均在保险法第十六条第三款规定的期限内。因此，一审法院确认太平寿险万州公司解除案涉保险合同的行为有效是正确的。综上所述，朱宏敏的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费80元，由朱宏敏负担。本判决为终审判决。审 判 长 李洪武审 判 员 龙江莉审 判 员 刘 健二〇二〇年十二月二十八日法官助理 杨 军书 记 员 张 蕾