上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初69706号原告：裘宗慧，女，1986年9月8日生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：谢声援，上海大驰律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：魏华，总经理。委托诉讼代理人：崔海月，女。原告裘宗慧与被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用普通程序，根据全国人民代表大会常务委员会《关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》的规定，适用独任制对本案公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人谢声援律师，被告的委托诉讼代理人崔海月均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告裘宗慧向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付涉案《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险》项下保险金60万元；2.判令被告于2020年3月25日解除涉案《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险》的行为无效；3.判令被告豁免原告在涉案《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险》项下的后续保费即第2至20期保费；4.本案案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年9月6日，原告向被告投保，并签订了《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险》(合同编号为XXXXXXXXXXXXXXXXX)约定，基本保险金额为50万元，保险期间为终身，本保险合同于2019年9月7日生效，等待期为90日。该合同生效后，原告于2019年10月10日参加公司提供的员工体检，体检机构检查后出具相关体检报告，提示原告有乳腺结节。2019年12月13日，原告至上海第一妇幼保健院进行乳腺方面检查，后经医生建议于2019年12月23日至复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)就诊并确诊为乳腺癌。为此，原告向被告申请理赔，被告于2020年3月26日出具《理赔结论告知书》，判定原告2019年10月10日参与的体检为“初次发生”，按照等待期内出险予以赔付保险费的决定。原告认为，该赔付决定与涉案保险条款约定严重不符。为此，起诉至法院，要求判如所请。被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司辩称，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。对于事故发生以及保险关系均予以认可，事故发生在保险期限内。投保时，被告已向原告就涉案保险条款进行了提示说明。原告在涉案保险合同生效后，第33天即2019年10月10日在上海爱康国宾名门门诊部(以下简称爱康国宾)体检时发现“右乳侧腺结节性质待查，外科提示右侧乳腺肿块性质待定”，“建议尽快到医院乳腺科就诊”，且爱康国宾在体检报告中提示“阳性结果和异常情况”及“专家建议与指导”。上述情况符合涉案保险合同6.5条约定的“初次发生”，结合涉案保险合同2.3.6.1条，被告已经按约定向原告按照实际交纳保险费给付首次重大疾病保险金，保险合同终止。原告已经履行了涉案保险合同约定的赔付义务。此外，原告系保险从业人员，其应当对等待期条款有专业认知，原告存在故意拖延就诊的行为及在投保时未如实告知相关体检情况，有违诚实信用原则。撇开上述争议，对于原告主张的第一项诉讼请求金额及计算方式无异议，对于原告主张的第二项诉讼请求，按照涉案保险合同约定，系无效，对于原告主张的第三项诉讼请求，按照涉案保险合同约定，应当豁免原告的第2至20期保费。本院经审理认定事实如下：2019年9月6日，原告作为投保人在被告出具的《个人业务投保单》15.3条，是否被建议重复做宫颈涂片、乳房检查、乳房X光检查或乳房活体检查项下，勾选了“否”。该投保单客户声明与授权还载明，被告已向原告提供保险条款，对保险条款的所有内容(特别是关于责任免除、解除合同及特别注意事项的条款)作出详细解释和明确说明，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。原告已认真阅读保险条款、投保提示说明及产品说明书内容，并完全理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除等保险条款的各项内容，以及分红保险、投资连结保险、万能保险等新型产品的产品说明内容。原告在投保书中所有陈述和告知均完整、真实，已知悉本投保书非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响。原告在该投保单投保人签名处签名确认。2019年9月6日，被告向原告签发《保险单》(保险合同编号：XXXXXXXXXXXXXXXXX)，约定原告为投保人、被保险人，身故受益人为李旻熹，险种名称为天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险，疾病保险金额50万元，保险期间为终身，保险费为11,830元，交费期间为20年。该保险单所附保险条款第2.3.6.1条约定，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日内，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，被告按本保险实际缴纳的保险费给付首次重大疾病保险金，本合同终止。第2.3.9条约定，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后且于第10个保单生效对应日之前(不含第10个保单生效对应日)，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，被告按本合同基本保险金额的20%给付重大疾病特别关爱金，该项保险责任终止，本合同继续有效；本合同重大疾病特别关爱金的给付次数以一次为限。第2.3.13条约定，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，被告将豁免本合同自重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效。第6.3条约定，认可医院指二级以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或被告认可的其他医院；具体可咨询被告全国客户服务电话或登陆本公司主页查询。第6.5条约定，初次发生指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。2019年10月10日，原告至爱康国宾体检，爱康国宾出具健康体检报告，阳性结果和异常情况：右侧乳腺结节性质待查，外科提示右侧乳腺肿块性质待定；专家建议与指导：建议尽快到医院乳腺科就诊；进一步检查项目建议：乳腺钼靶、乳腺MRI。2019年12月6日，原告至中山医院就诊，该院经查体发现原告右乳八点距离乳头1厘米可触及肿块，大小约3厘米，质韧，活动度可，无压痛，与周围组织边界尚清等；该院建议原告：1.完善相关检查，如彩超、钼靶、乳腺MR等明确诊断；2.穿刺后决定治疗方案；3.我科随访，不适随诊。2019年12月23日，中山医院出具病理诊断报告单，诊断原告(右乳穿刺)浸润性癌，建议来病理科进一步行免疫组化检查以协助诊断。2019年12月31日、2020年1月21日，中山医院分别出具出院记录，出院诊断均为原告右侧乳腺恶性肿瘤，为肿瘤化学治疗疗程，恶性肿瘤中医治疗。2020年3月25日，被告出具批单，现被告对涉案保单作如下批注，批注内容：解约退保费，支持保单下多险种处理；实际退费金额11,830元。2020年3月26日，被告向原告出具理赔结论告知书，原告本次提交的重大疾病理赔申请，属于涉案保险合同约定的等待期内出险，被告按实际交纳的保险费给付重大疾病保险金，同时保险合同终止。被告作出上述处理决定的依据是：原告2019年10月10日在爱康国宾的体检结论已明确右乳腺结节且提示异常，后续原告在一妇婴等医院继续诊疗并与12月确诊为乳腺恶性肿瘤，因此本事故初发于2019年10月10日，根据上述保险合同中6.5条“初次发生”的定义及2.3.6.1条第一款的约定，本次事故属于90日内重大疾病，被告参照保险合同约定按实际缴纳的保险费予以给付。庭审中，原告与被告均确认，被告已赔付原告保险金11,830元，且均同意如果法院支持原告的诉讼请求，则在原告主张的保险金中扣除被告已给付原告的上述保险金。以上事实，有原告提供的《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险单》及条款、《个人业务投保单》、体检报告、病例材料、病例诊断报告单、出院记录、批单、理赔结论告知书、客户投诉处理意见通知书，被告提供的银行回单、理赔访谈记录，及原告、被告的当庭陈述在案佐证。本案的主要争议焦点包括：1.涉案保险条款中6.5条的效力及对该条款的理解；2.原告的保险事故是否发生在涉案保险条款2.3.6.1条约定的90日之内即被告是否应当赔付原告所主张的保险金。关于争议焦点一，涉案保险条款第6.5条约定，初次发生指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。该条款系对涉案保险条款2.3.6.1中初次发生的解释，退一步讲，该条即便属于免责条款，原告已在《个人业务投保单》中确认对保险条款的所有内容(特别是关于责任免除、解除合同及特别注意事项的条款)作出详细解释和明确说明，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。被告在订立涉案保险合同时已尽法律规定的提示和明确说明义务，因此系争条款有效。涉案保险条款第6.5条对疾病阐述为从症状发展到医疗检查并最终诊断的过程，其最终指向为“被诊断为约定的疾病”而非“症状或体征”。即使合同释义对“初次发生”作了解释，但该释义仍应放入系争条款语境来理解，不能孤立解读。在系争条款语境中，“确诊”的对象应为“疾病”，不是“症状或体征”。被告作为提供格式条款的一方，理应对其提供的格式条款作出严格解释，不得随意扩张。本案中，原告于2019年12月23日被中山医院诊断为(右乳穿刺)浸润性癌，后又诊断为右侧乳腺恶性肿瘤，本案“初次发生”的时间应为2019年12月23日。被告认为，原告在爱康国宾体检中发现右侧乳腺结节性质待查，外科提示右侧乳腺肿块性质待定，就已经符合“初次发生”的情况，上述症状本身有一个发展过程，具有一定持续性的辩称意见，系对涉案保险条款第6.5条的扩张解释，本院不予采信。针对争议焦点二，根据上述分析，结合涉案保险条款2.3.6.1条约定，涉案保险合同于2019年9月7日生效，原告确诊“初次发生”(右乳穿刺)浸润性癌的时间为2019年12月23日，原告系在涉案保险合同生效之后90日后由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病。此外，被告认为，原告作为保险公司工作人员存在故意拖延就诊的情况，也未在投保时向原告如实告知相关体检情况，有违诚实信用原则的辩称意见，缺乏事实依据，本院难以采信。故被告应当向原告赔付重大疾病保险项下的保险金50万元及重大疾病特别关爱金项下的保险金10万元，上述保险金共计60万元，扣除被告已向原告赔付的11,830元后，被告实际应向原告赔付保险金588,170元。被告解除涉案保险合同的理由，没有法律依据，原、被告之间的涉案保险合同继续有效。原告主张被告豁免其第2期(2020年度)至第20期(2039年度)保费，有合同和事实依据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款、第一百二十五条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款、第十三条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司于2020年3月25日解除合同编号为XXXXXXXXXXXXXXXXX《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险》的行为无效；二、被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告裘宗慧保险金588,170元；三、被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司豁免原告裘宗慧合同编号为XXXXXXXXXXXXXXXXX《天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险》自第2期至第20期即2020年度至2039年度的保费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,800元，由被告天安人寿保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  余甬帆二〇二〇年十二月七日书记员  吴曼丽附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百二十五条当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的予以解释。二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。