江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0924民初728号原告：张明浩，男，2015年11月19日出生，汉族，住江苏省射阳县。法定代理人：崔某（系原告张明浩的母亲），女，1984年11月15日出生，住江苏省射阳县。委托诉讼代理人：顾庆余，江苏苏一律师事务所律师。被告：射阳县第二人民医院，住所地江苏省射阳县合德镇人民路**。法定代表人：杨晓玲，该院院长。委托诉讼代理人：王红丽，该院医生。委托诉讼代理人：王琳，江苏瀛鑫（射阳）律师事务所律师。原告张明浩与被告射阳县第二人民医院（以下简称县二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月18日立案，在审理过程中，本院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所、南京医科大学司法鉴定所进行医疗损害责任鉴定，鉴定期间依法扣除。本院依法适用普通程序，于2020年11月27日公开开庭审理了本案。原告张明浩的法定代理人崔某及其委托诉讼代理人顾庆余，被告县二院的委托诉讼代理人王红丽、王琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张明浩向本院提出诉讼请求：要求县二院赔偿张明浩医疗费212144元、住院伙食补助费240元、营养费3600元、护理费108000元、残疾赔偿金209840元、精神损害抚慰金50000元、住宿费112014元、餐费34000元、交通费4728元、鉴定费12200元，合计746766元的80%即597412.8元，扣除县二院已付的265290元，实际主张332122.8元。事实和理由：2015年11月18日上午，崔某前往县二院住院生产。次日3时许，在崔某分娩过程中，由于县二院医生不按医疗规范操作，实施非常规分娩术，张明浩在出生时遭受强行接生，致使右臂受损。崔某、张明浩于2015年11月21日出院时，张明浩父母对此并不知情。但出院不久，张明浩父母发现其右臂活动受限，便前往县二院质询，该院承认其在分娩时因操作不当造成张明浩受损的事实。2015年12月22日，经上海市儿童医学中心检查治疗，确认张明浩右臂受损的事实；2016年3月15日经复旦大学附属儿科医院诊断为臂丛神经损伤（右侧）并住院治疗。后因康复治疗数次往返于复旦大学附属华山医院及华山医院北院宝山分院等医院就诊。几年来虽然治疗期间医疗费大部分由县二院进行报销处理，但因县二院的行为造成张明浩的损伤己无法治愈，并落下终身残疾。故诉至法院，请求判如所请。县二院辩称：1.张明浩在我院出生时右臂臂丛神经受损属实，但是我方在崔某分娩过程中按照正规的操作规程进行处理，该损伤应当是胎儿出生时的并发症，而非我方操作不当造成，同时，我院在张明浩出生后，立刻向产妇及其家属告知臂丛神经受损的情况，并没有隐瞒。因此，我方认为张明浩的损伤与我方诊疗行为并无直接联系，请求人民法院依法处理。2.张明浩实际主张的金额以及责任比例过高：医疗费的合理性在第一次鉴定时已被核减了7万余元，具体金额要看票据；住院伙食补助费、营养费、护理费，标准过高，没有按人损标准主张；精神损害抚慰金、住宿费、餐费于法无据，不应支持；交通费过高，要求依法核减；残疾赔偿金和鉴定费金额无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2015年11月18日上午，崔某因“孕38周，下腹坠胀伴阴道流液半天”至县二院待产，入院诊断“G4P1孕38周待产LOA，胎膜早破，妊娠合并肝损”，估计胎儿大小3650g。次日凌晨3时许行会阴侧切术娩出一4600g男婴（张明浩），Apgar评分1分钟9′5分钟10′。2015年11月21日，崔某、张明浩出院。后张明浩因右上肢活动受限，自2015年12月22日起到上海多家医疗机构进行治疗、康复，诊断为右臂丛神经受损。2016年3月15日至18日在复旦大学附属儿科医院住院治疗3天，行臂丛神经移植术。复旦大学附属华山医院的2016年3月3日肌电图报告诊断意见：右臂丛神经损伤电生理表现，累及上、中干受损较重；2018年2月5日的肌电图报告诊断意见：与前次EMG比较，臂丛上中干神经支配肌见少量MUP，刺激诱发之CMAP较前术改善，下干神经支配肌功能趋正常范围；2020年10月21日的肌电图报告诊断意见：与2018-02比较，右上肢肩胛上神经、腋神经、肌皮神经、胸背神经功能较前改善，支配肌募集反应改善，支配肌引出CMAP波幅较前改善，肩上举外展时，大圆肌、背阔肌见同步放电现象。在本案审理过程中，经张明浩、县二院申请，本院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所进行医疗损害责任以及损害后果鉴定，该所于2019年8月30日作出通大附院司鉴所[2019]临鉴字第365号司法鉴定意见书，鉴定意见为：县二院在对张明浩的接生过程中存在过错，该过错与张明浩右侧臂丛神经损伤的损害后果之间存在因果关系，原因力大小考虑为次要因素为宜；张明浩右侧臂丛神经损伤后遗留右肩关节功能障碍，综合评定为九级伤残；本次损伤治疗及康复期间的护理以一个人护理730日为宜；无护理依赖；本次损伤不支持营养期限；医疗费合理性审查详见分析说明。其中分析说明部分载明：“（一）县二院的诊疗行为是否存在过错分析：……医方根据超声检查结合体检，预估胎儿3650g，骨盆检查无异常，无明显头盆不称，无明确的择期剖宫产指征，建议阴道分娩，并告知风险，产妇知情同意选择阴道分娩，医方上述诊疗行为符合规范，但预估胎儿的体重与实际胎儿的体重4600g相差较大，医方对胎儿体重的评估欠准确，不能排除医方检查欠仔细的可能，考虑医方存在过错。产妇在阴道分娩过程中出现胎肩娩出困难，医方行屈大腿后胎肩娩出，胎儿娩出后发现右上肢运动受限，考虑肩难产致臂丛神经损伤，给予对症处理，并嘱至上级医院儿科诊治，医方上述诊疗行为符合规范，但被鉴定人右侧臂丛神经损伤严重，出现C5C6断裂、C7撕脱等严重后果，不能排除助产者向下牵引胎头娩出前肩时用力欠适当的可能，考虑医方存在过错。（二）因果关系及原因力大小分析：新生儿张明浩因出生时肩娩出困难导致臂丛神经损伤的损害后果，分析臂丛神经损伤的原因考虑与助产损伤以及肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力损伤（第2产程快，仅6分钟）有关。因此，张明浩臂丛神经损伤的损害后果与医方的医疗行为存在因果关系。医方对胎儿体重的评估欠准确，不能排除医方检查欠仔细的可能，不能排除医方助产者向下牵引胎头娩出前肩时用力欠适当的可能，考虑医方的医疗过错行为可能导致或加重臂丛神经损伤，因此，县二院的医疗过错行为与张明浩臂丛神经损伤的损害后果之间存在因果关系，原因力大小考虑为次要因素为宜。”医疗费合理性审查中，认定不合理的医疗费共计58048.9元，不明确部分共计18819.5元，不予评价部分共计1200元。县二院向南通大学附属医院司法鉴定所预交鉴定费11930元。张明浩对上述鉴定意见有异议，向本院申请重新鉴定。其后，本院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行重新鉴定，该所于2020年11月11日作出南医大司鉴所[2019]医损鉴字第106号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.根据现有资料，县二院在产妇崔某分娩和患儿张明浩出生过程中存在“对产妇既往孕产史的询问、了解不够详细，入院时未能诊断妊娠期糖尿病，且对高危产妇的评估不到位；对产妇入院时的查体不仔细，病历中对宫高的记录存在不一致，对胎儿体重的评估不足；产程中出现娩肩困难，对肩难产的处理不规范；新生儿娩出后有右上肢的活动障碍，医方出院时病情交代不充分”的过错；2.根据现有资料，县二院在产妇崔某分娩及患儿张明浩出生过程中存在的过错，与患儿张明浩右臂丛神经损伤及目前遗留的右上肢轻度功能障碍的损害后果之间有因果关系，原因力为同等－主要原因；3.被鉴定人（患儿）张明浩右臂丛神经损伤，目前遗留右上肢轻度功能障碍构成九级伤残；与医方过错相关的护理期限为24个月、营养期限为180日；4.被鉴定人（患儿）张明浩未达护理依赖程度。其中分析说明部分载明：“1.医方诊疗行为分析：产妇崔某于2015年11月18日09:40入住射阳县第二人民医院。根据产妇的孕产史，结合入院查体，B超检查情况，医方入院诊断：‘G4P1孕38周待产胎膜早破、妊娠合并肝损’成立。入院后予注意宫缩及胎心情况，抬高臀部，预防感染，护肝、降酶治疗，并完善相关辅助检查，符合诊疗常规规范。根据该孕妇入院时产科检查，其骨盆测量各径线正常，无骨盆狭窄、头盆不称等异常，入院时无剖宫产的绝对指征，结合其既往曾有经阴道分娩巨大儿（听证会现场调查患方陈述第一胎体重4300g）的分娩史，即使入院时既诊断巨大儿亦不是剖宫产的绝对指征。医方在分娩志愿书中，告知该产妇可以采取阴道分娩方式以及阴道分娩主要常见并发症，如臂丛神经损伤等，在征得产妇同意后，先行阴道试产，符合诊疗常规规范。根据送鉴资料、鉴定听证时医患双方陈述、现场听证调查情况，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）2015年11月18日产妇入院时，医方对产妇既往孕产史的询问、了解不够详细，入院时未能诊断妊娠期糖尿病，且对高危产妇的评估不够到位。医方入院记录记载，产妇崔某存在‘胎膜早破、妊娠合并肝损害’等高危因素，但医方在接诊产妇后，对其既往孕产情况询问、了解不够详细。该产妇系经产妇，孕期在医方建卡，2015年8月6日OGTT试验及10月22日空腹血糖值均大于5.00mmol/L，达到或超过了妊娠期糖尿病（GDM）的诊断标准，但入院时医方未能详细询问并记录其第一胎的生产时间及第一胎的体重，也未能关注到该产妇有妊娠期糖尿病，在入院时未能诊断‘妊娠期糖尿病’，对产妇高危因素评估不到位。（2）医方对产妇入院时的查体不够仔细，病历中对宫高的记录存在不一致情况，结合其妊娠期糖尿病史，以及既往分娩巨大儿史，医方对胎儿体重的评估不够到位。根据入院记录，产妇入院时（记录时间10:00）宫高33cm，预估胎儿大小3650g，而同一时间待产记录记载宫高为36cm，如以此估算胎儿大小为3980g，而实际出生体重为4600g，与医方的预估胎儿体重相差显著，提示产妇入院时医方查体不够仔细；未能仔细了解产妇孕期经过及相关检查结果，对存在巨大儿的高危因素（第一胎4300g，孕期GDM）未能做出充分评估并做出初步诊断；（3）根据病历记录，产程中出现娩肩困难，医方采取了屈大腿法娩出胎儿。但根据听证会现场调查，医方无法准确描述肩难产的处理过程，结合后续外院病历资料所示右臂丛神经损伤严重，考虑医方对肩难产的处理不规范。根据产程记录记载：‘胎头娩出后发现胎肩娩出稍困难，以屈大腿后胎肩娩出’，但没有记载如何指导和辅助产妇‘屈大腿’及助产，在鉴定听证时，医方对‘肩难产处理过程’未能准确描述，且前后陈述矛盾，结合患儿至外院就诊的病历资料显示‘患儿右侧臂丛神经损伤严重，出现C5C6断裂、C7撕脱’的损害后果，临床考虑医方在胎儿出现肩难产时的助产操作不规范，过度牵拉造成损伤；（4）新生儿娩出后有右上肢的活动障碍，结合其产程中有肩难产的情况，医方出院时未能告知患儿家属患儿的病情、处理方式、预后等，对其病情交代不到位。根据病历资料，胎儿娩出后，医方即发现患儿右上肢运动受限，不能上举。结合产程中胎肩娩出困难的情况，医方应考虑到右臂丛神经损伤的可能，应给予进一步检查以明确诊断，或嘱其至上级医院进一步就诊。但根据病历资料，虽2015年11月21日08:00新生儿记录中记载有‘新生儿右上肢运动仍受限，不能上举，今日随母出院。嘱新生儿一周后右肩部热敷，做康复运动，至上级医院儿科诊治’，但同日产妇崔某的出院记录中，无对产程中出现肩难产的情况，患儿右上肢运动受限、不能上举的异常体征的记载，无肩难产、巨大儿、臂丛神经损伤的出院诊断，无至上级医疗机构进一步就诊的出院医嘱，现有资料不能证明医方就肩难产及臂丛神经损伤等相关并发症及患儿的病情、预后、处理措施等向患方进行了充分说明和告知。2.因果关系及原因力：根据送鉴资料，该患儿自医方出院后，至外院就诊，诊断右臂丛神经损伤并进行了手术及康复治疗，其右臂丛神经损伤的诊断明确，经治疗目前遗留右肩、右肘、右腕关节功能障碍。肩难产的发生与胎儿的体重成正比，4500g或以上巨大儿肩难产的发生率为8.4%-14.6%，本病例新生儿体重达4600g，相较于非巨大儿的新生儿，其发生肩难产的几率较大。临床上肩难产一旦发生，即便经过常规助娩方式（如屈大腿法等）处理，也难以完全避免臂丛神经损伤的发生，患儿系‘巨大胎儿’是发生肩难产并发右臂丛神经损伤的基础性原因。医方在产妇入院时，对产妇既往孕产史的询问、了解不够详细，查体不够仔细，未能诊断妊娠期糖尿病，对胎儿的体重预估发生显著偏差及产程中出现娩肩困难时，医方未能予规范的指导和助娩的过错与患儿娩出时发生肩难产并发臂丛神经损伤有因果关系，原因力为同等－主要原因。”张明浩向南京医科大学司法鉴定所预交鉴定费（含医学专家会诊费）共计12200元。另查明，在张明浩治疗、康复期间，县二院已为其垫付费用共计265290元。本院认为：1.公民的健康权受法律保护。崔某到县二院待产，后产下一子张明浩，对于张明浩右臂丛神经受损并构成九级伤残的损害后果，南通大学附属医院司法鉴定所和南京医科大学司法鉴定所两份鉴定意见均认定县二院在崔某分娩张明浩过程中的诊疗行为存在过错，且与张明浩的损害后果具有一定因果关系。虽然两家鉴定机构并无上下级隶属关系，但张明浩申请重新鉴定时又补充提交了部分证据，南京医科大学司法鉴定所鉴定时所依据的鉴定材料更为全面，且从两份鉴定意见的分析部分来看，南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见中的分析更详尽充分、论理更客观有据，本院予以采信，并以此作为认定县二院相关责任的依据，县二院对于张明浩的相关损失承担60%的赔偿责任。南通大学附属医院司法鉴定所对张明浩的医疗费合理性进行了评价，因张明浩并未对该部分申请重新鉴定，故本院结合双方当事人的举证及陈述，参照南通大学附属医院司法鉴定所对于医疗费合理性的分析进行综合认定。2.结合张明浩在本案中的主张及提交的证据，对因县二院诊疗过错造成张明浩的各项损失认定为：（1）医疗费139228.7元；对南通大学附属医院司法鉴定所鉴定报告中认定为不合理的58048.9元不予认定；难以明确是否合理的部分中：在广州市白云间同和康爱多大药房购买“药品”，无其他证据佐证其合理性、关联性，故不予认定；另外，2016年3月18日复旦大学附属儿科医院的医疗费发票系复印件，故不予认定；2016年6月6日、7日上海交通大学儿童医学中心治疗费系感冒发烧的治疗费用，与本案病情无关，故不予认定；其他的票据共计139228.7元均可认定为张明浩为其病情治疗、康复所支出，且从其2016年3月3日、2018年2月5日、2020年10月21日的肌电图报告诊断结果来看，其病情经康复治疗确有改善，故对于医疗费的合理性应予认定；对于崔某因生产而支出的医疗费，非因医疗损害而产生的损失，故不在此项医疗费中予以认定；（2）住院伙食补助费3天×30元/天＝90元；（3）营养费180天×15元/天＝2700元；（4）护理费，张明浩以其母亲崔某2014年12月至2015年4月的工资收入按4500元/月标准计算为108000元，但其提交的工资银行流水截止到崔某生产前半年，考虑到张明浩长期随父母生活在苏州，本院酌情参照2016、2017年度我省城镇常住居民人均可支配收入标准40152元、43622元，计算其护理费为83774元；（5）残疾赔偿金209840元；（6）精神损害抚慰金，张明浩构成九级残疾的损害后果与县二院的诊疗行为存在因果关系，给其造成精神损害，结合县二院的责任，故本院酌定张明浩的精神损害抚慰金为5000元；（7）住宿费，张明浩在上海进行康复治疗期间产生的合理的住宿费应予认定，结合张明浩提交的住宿费发票、交通费发票，本院予以认定99666元；（8）餐费，张明浩在上海进行康复治疗期间，其本人及陪护人员的合理的伙食费应予支持，其只提交了一张1700元的餐费发票主张20个月餐费34000元，本院根据实际情况，酌情按30元/天，计算其餐费为18000元；（9）交通费，张明浩主张交通费4728元，并提交了部分票据，其在康复治疗期间必然产生交通费，结合其诊疗情况，本院认为其主张的金额并无不合理之处，应予以支持。以上损失合计563026.7元，由县二院赔偿（563026.7元-5000元）×60%+5000元＝339816.02元，扣除县二院已垫付的265290元，还需赔偿74526.02元。综上，对张明浩的诉讼请求中有事实和法律依据的部分，本院予以支持，其余部分予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条规定，判决如下：一、被告射阳县第二人民医院于本判决生效后十日内，赔偿原告张明浩各项损失合计74526.02元；二、驳回原告张明浩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6282元，由原告张明浩负担4872元，被告射阳县第二人民医院负担1410元；鉴定费24130元，由原告张明浩负担9652元，被告射阳县第二人民医院负担14478元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 长  张玲玲人民陪审员  袁敬宁人民陪审员  管如详二〇二〇年十二月二十一日法官 助理  沈莹莹书 记 员  陶 航附录法律条文1.《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。