四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川05民终1912号 上诉人（原审原告）:郭敏淑，女，1963年8月19日出生，汉族，住四川省合江县。 委托诉讼代理人：潘宏，合江县诚勤法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）:合江县中医医院，住所地：四川省合江县合江镇建设路中段**，统一社会信用代码：12510422451069250W。 法定代表人：徐厚平，院长。 委托诉讼代理人：赵国强（医院员工），男，1971年12月20日出生，汉族，住四川省合江县。 委托诉讼代理人：李志琴，四川恒智达律师事务所律师。 上诉人郭敏淑与被上诉人合江县中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省合江县人民法院（2019）川0522民初3569号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月13日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人郭敏淑及其委托诉讼代理人潘宏，被上诉人合江县中医医院的委托诉讼代理人赵国强、李志琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人郭敏淑上诉请求：1.撤销四川省合江县人民法院（2019）川0522民初3569号民事判决，在一审判决数额的基础上改判增加被上诉人赔偿221455.6元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审以鉴定结果在医院增加的二级计赔，并只按过错参与度20%计算是不当的。鉴定意见明确上诉人入院时是七级，住院18天就转化为五级，这应当是被上诉人给上诉人造成的实际损害，该部分应由被上诉人全额赔偿，损失为144616元。另，现上诉人被评定为二级，鉴定意见并没有完全否认与被上诉人的医疗过错行为有关，只是说不能做出科学客观的评价，对该等级差可按鉴定意见的过错参与度20%计算赔偿，损失为216924元乘以20%，计43384.8元，上述两项合计共188000.8元；2.关于护理费一审酌定25000元，但又按参与度20%计算是错误的；3.关于鉴定费，因上诉人是申请确认医疗机构的医疗行为是否造成损害、是否有过错，既然鉴定有过错，则应由有责任过错一方全额承担；4.关于终身护理依赖，上诉人在一审辩论终结前向法院提出申请鉴定，但一审表示按实际情况酌情处理，不同意护理依赖鉴定，而在判决中并未考虑该部分费用，有损上诉人的合法权益；5.关于精神抚慰金，上诉人认为该费用不能列入总损失按参与度进行分摊，应以30000元为宜，而非8000元中的20%；6.关于被上诉人的医疗行为过错问题。上诉人在医治过程中病情不断加重，被上诉人过错行为明显，然而，被上诉人却在出院证和病历中写明“好转出院”，完全违背事实。综上，请求二审法院判如所请。 被上诉人合江县中医医院辩称，1.司法鉴定意见明确载明：被上诉人对上诉人的医疗行为存在过错，其过错行为与损害后果构成轻微因果关系，建议原因力（参与度）大小为10%—20%，为此，上诉人主张被上诉人应承担全额赔偿责任，不应支持；2.关于残疾赔偿金，鉴定意见载明：上诉人于2017年5月20日经治疗出院，至目前间隔时间为3年，其左侧肢体功能障碍加重，系其原发疾病的自然进程可能性较大，是否与被上诉人的医疗过错行为有关联性，不能做出科学客观的评价。因此，被上诉人只应根据过错按比例承担上诉人住院时至其出院时的等级差“二级”，即残疾赔偿金36154元/年×20年×20%×20%=28923.2元；3.关于护理费。一审已酌情确定上诉人主张的2017年5月21日至2020年8月31日的全部护理费25000元，再按过错比例分担并无不当，上诉人在一审审理过程中，未在举证期限内提出护理依赖申请，其逾期提出，一审依法不予准许并无不当。另，上诉人目前构成的“二级”与被上诉人的医疗过错行为无关，即使上诉人有院外护理依赖，被上诉人也不应赔偿该费用；4.关于鉴定费、检查费、交通费问题。该费用应列入本案总损失额范围，并根据过错参与度按比例承担；5.关于精神抚慰金，结合泸州本地生活水平，该费用限额为40000元，依据鉴定意见“二级”等级差，再按过错参与度比例承担合理；6.被上诉人根据上诉人出院当时病情判断，在《出院证明书》等病历资料中记录“好转出院”，不存在伪造病历等行为。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 郭敏淑向一审法院提出诉讼请求：合江县中医医院赔偿郭敏淑因医疗过错造成的各种损失465024元。 一审法院认定事实：郭敏淑于2017年1月31日突发左侧肢体无力，次日便前往西南医科大学附属医院就诊。入院诊断为右侧大脑半球脑梗死、右侧颞叶陈旧性脑梗死、高血压病，出院诊断为右侧大脑半球脑梗死、右侧颞叶陈旧性脑梗死、卒中相关性肺炎、右侧颈动脉斑块形成（单发）、高血压病，住院治疗12天后好转出院。2017年4月底，郭敏淑自感其左侧肢体乏力症状明显加重，遂于5月2日到合江县中医医院就诊。专科情况载明“患者扶入病区，跛行明显，步履艰难，步态欠平稳，神清精神欠佳，伸舌居中，左侧肢体半身不遂。”中医诊断为中风，西医诊断为脑梗塞、高血压病。同日入院治疗，合江县中医医院对郭敏淑施以电针、头皮针治疗、中医定向透药治疗、偏瘫肢体功能训练治疗、电子生物反馈治疗等，至2017年5月20日出院。出院记录载明“今晨患者来诉其左侧肢体半身不遂症状已有所改善，好转出院。”出院后，郭敏淑认为合江县中医医院有诊疗不当行为，造成郭敏淑病情加重，遂投诉至合江县医疗纠纷调解中心。合江县医疗纠纷调解中心委托四川菲斯特司法鉴定所就合江县中医医院对郭敏淑的诊疗行为与郭敏淑病情加重是否存在因果关系、合江县中医医院的诊疗行为有无过错及过错参与度、郭敏淑的伤残程度进行了鉴定。鉴定结论为：1.合江县中医医院对郭敏淑的诊疗行为符合医疗常规，与患者郭敏淑现有病情加重不存在因果关系；2.被鉴定人郭敏淑的伤残等级评定为五级。该纠纷调解未果，郭敏淑又于2019年10月25日以合江县诚勤法律服务所的名义委托泸州科正司法鉴定中心对郭敏淑的伤残等级进行鉴定，鉴定结论为郭敏淑的伤残等级为肆级伤残。郭敏淑遂于2019年11月1日向原审法院起诉。诉讼过程中，经当事人申请，原审法院委托四川中信司法鉴定中心对合江县中医医院在医疗过程中有无过错及参与度、郭敏淑的伤残等级进行重新鉴定。2020年7月3日，四川中信鉴定中心出具鉴定意见书。该鉴定意见书第31页载明：“被鉴定人郭敏淑之高血压、脑梗死、左侧肢体半身不遂诊断明确。其高血压、脑梗死、左侧肢体半身不遂系一组因果关系疾病，为其自身疾病，系低治愈率疾病，故与其损害后果（左侧肢体半身不遂加重）构成主要因果关系。合江县中医医院在对被鉴定人郭敏淑的诊疗行为中存在过错，其过错行为是：对血压监测不严、控制不平稳，导致病情加重；未充分履行告知义务，侵害患者知情同意权。医方的上述医疗过错行为与被鉴定人郭敏淑的损害后果（左侧肢体半身不遂加重）构成轻微因果关系。综合分析认为：建议原因力（参与度）大小为10%-20%。”鉴定结论为：“1、合江县中医医院在对被鉴定人郭敏淑的医疗行为中存在过错，其过错行为与损害后果构成轻微因果关系，建议原因力（参与度）大小为10%-20%。2、被鉴定人郭敏淑脑梗塞诊断明确，入合江县中医医院住院时致残程度评定为七级；合江县中医医院出院时致残程度评定为五级；目前致残程度评定为二级，与合江县中医医院出院时的等级差为三级。”关于伤残等级，该鉴定意见书第27页载明：“由于被鉴定人郭敏淑于2017年5月20日经合江县中医医院治疗出院，至目前间隔时间为三年，其左侧肢体功能障碍加重，系其原发性疾病的自然进程可能性较大，是否与合江县中医医院的医疗过错行为有关联性，不能做出科学客观的评价”。 一审法院认为，双方存在的主要争议在于：应当以何种伤残等级计算郭敏淑的损失以及郭敏淑的损失范围如何确定。对此原审法院作如下认定： 关于伤残等级。郭敏淑认为其入院时伤残等级为七级，目前（鉴定时）伤残等级为二级，应按五级伤残等级差计算损失。合江县中医医院则认为郭敏淑入、出院的伤残等级差为二级，应按二级伤残等级差计算损失。原审法院认为，郭敏淑脑梗塞诊断明确，在合江县中医医院处入院时已构成七级伤残，对此双方无异议。出院时构成五级伤残，伤残等级加重，这与郭敏淑自身疾病发展进程有关，也与合江县中医医院的诊疗过错有关，故该两级伤残等级差应列入计算损失范围。至原审法院委托鉴定时，郭敏淑伤残等级为二级，较出院时增加了三级，但鉴定意见书明确载明，郭敏淑出院后伤残等级的增加与其原发性疾病的自然进程可能性较大，不能确定与合江县中医医院的医疗过错有关联性；合江县中医医院的医疗过错在于对血压监测不严、控制不平稳及未充分履行告知义务，根据鉴定意见，合江县中医医院实施的针灸等治疗措施未对郭敏淑神经等身体器官造成实质性损害。因此，郭敏淑在合江县中医医院处出院后至鉴定时增加的伤残等级不能证明与郭敏淑的行为有关联，不能列入损失计算范围。 根据以上分析，对郭敏淑主张的损失作如下确认：1.伤残赔偿金144616元（36154元/年×20年×20%）。2.精神抚慰金8000元。3.因鉴定产生的检查费1270元。4.交通费酌定2000元。5.关于误工费，郭敏淑已达退休年龄，且已实际领取养老保险金，郭敏淑也未提供任何证据证明其住院前从事劳动并获取报酬的事实，故郭敏淑主张的误工费不予支持。6.郭敏淑主张从2017年5月21日起至2020年8月31日止共1185天的护理费94800元，合江县中医医院对此不予认可。原审法院认为，根据目前郭敏淑的实际情况，其确需院外日常生活护理是客观事实，考虑郭敏淑自身疾病发展进程及入出院前后伤残等级变化等情况，原审法院酌情确定列入损失范畴的护理费为25000元。7.鉴定费15400元（未含合江县中医医院申请鉴定医疗过错所支付的1200元）。综上，郭敏淑与本案有关的损失共计196286元。 公民的身体健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，合江县中医医院在对郭敏淑实施治疗行为过程时，对疾病诊断正确合理，治疗措施符合诊疗规范，但合江县中医医院对郭敏淑在住院过程中的血压监测不严、控制不平稳，且未充分履行告知义务，与郭敏淑的损害结果有一定因果关系，应当对郭敏淑的损失承担相应的赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。对于本案中医疗机构即合江县中医医院的过错，经原审法院委托鉴定，确认合江县中医医院在郭敏淑的损害后果中原因力大小为10%-20%，考虑到郭敏淑自身疾病的特殊性及合江县中医医院诊疗过错的严重程度，原审法院确定由合江县中医医院对郭敏淑的损失承担20%的赔偿责任。据此，为保护当事人的合法权益，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决：郭敏淑的损失196286元，由合江县中医医院赔偿39257.20元，限于本判决生效后十日内支付；郭敏淑的其余损失由郭敏淑自负。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8275元，减半收取4137.50元，由郭敏淑负担3300元，合江县中医医院负担837.50元。合江县中医医院支付的鉴定费1200元由合江县中医医院负担。 二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的主要焦点：一是有关郭敏淑的伤残等级、赔偿责任比例的认定问题；二是有关损害赔偿项目的认定。结合本案实际，本院评议如下：关于焦点一，上诉人认为，依据鉴定意见，上诉人入院时为七级伤残，住院18天出院时转化为五级伤残，增加的二级应是被上诉人造成，该部分应由被上诉人全额赔偿，同时，上诉人在一审时鉴定为二级伤残，对又增加的三级伤残可按鉴定意见确定的过错参与度20%计算赔偿。本院认为，2020年7月3日，四川中信鉴定中心出具的鉴定意见书，双方均无异议。该鉴定意见载明：郭敏淑之高血压、脑梗死、左侧肢体半身不遂系一组因果关系疾病，为其自身疾病，系低治愈率疾病，故与其损害后果（左侧肢体半身不遂加重）构成主要因果关系，而合江县中医医院在对郭敏淑的诊疗行为中存在过错，其过错行为是：对血压监测不严、控制不平稳，导致病情加重；未充分履行告知义务，侵害患者知情同意权。医方的上述医疗过错行为与郭敏淑的损害后果（左侧肢体半身不遂加重）构成轻微因果关系。对一审鉴定时的二级伤残，该鉴定意见载明：由于郭敏淑于2017年5月20日经合江县中医医院治疗出院，至目前间隔时间为三年，其左侧肢体功能障碍加重，系其原发性疾病的自然进程可能性较大，是否与合江县中医医院的医疗过错行为有关联性，不能做出科学客观的评价。据此，一审法院综合上诉人自身疾病发展进程、专业鉴定意见，按2个伤残等级差并参照鉴定意见确定的过错参与度上限20%予以综合认定符合本案客观实际，上诉人主张应全额赔偿无事实和法律依据，本院依法不予支持。关于焦点二，对计算的相关护理费、鉴定费、精神抚慰金，因本案被上诉人的过错仅构成损害后果的轻微因果关系，一审按综合确定的赔偿责任比例20%计赔并无不当。另，对上诉人主张的终身护理依赖，因并未提供证据证明，且一审法院在计算上诉人主张的出院后护理费时已酌情确定，本院依法不予支持。 综上，上诉人郭敏淑的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4622元，由上诉人郭敏淑负担。 本判决为终审判决。 审判长 陈 勇 审判员 蓝 军 审判员 陈 靖 二〇二〇年十二月二十一日 书记员 郑健雄