广西壮族自治区桂平市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)桂0881民初861号 原告：黎伯明，男，1954月11月23日出生，汉族，住桂平市。 委托诉讼代理人：黄明良，男，1966年3月13日出生，汉族，住桂平市。 被告：桂平市人民医院，住所地：桂平市西山镇人民西路7号。 法定代表人：容勇贤，该院院长。 委托诉讼代理人：莫海雄，该院医调办副主任。 委托诉讼代理人：郑小春，该院骨科副主任。 原告黎伯明与被告桂平市人民医院健康权纠纷一案，本院于2020年3月27日立案后，依法适用简易程序，分别于2020年4月24日、2020年11月20日公开开庭进行了审理。原告黎伯明及其委托诉讼代理人黄明良，被告桂平市人民医院的委托诉讼代理人莫海雄、郑小春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告黎伯明向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告经济损失354317.91元。庭审中，原告变更诉讼请求为：判令被告赔偿原告经济损失277628元。事实与理由：2018年9月25日7时30分，原告驾驶二轮摩托车与植慧芬驾驶的电动三轮车于桂平市蒙圩镇新田村村公所路段发生碰撞，造成原告受伤及两车不同程度损坏的 道路交通事故。事隔约两个钟被送到被告处就医。经被告诊断检查显示：1、开放性左胫骨平台骨折；2、左腓骨近端骨折；3、左膝关节韧带半月板损伤？其余查体方面如体温、脉搏、呼吸、血压等均正常。被告依此定下诊疗计划：1、局麻下行伤口清创缝合，左根骨牵引术；2、无感染，应用一线药物头孢唑林抗感染；3、无破伤风消肿止痛改善骨代谢；4、完善左膝关节CT、MR等检查明确诊断；5、择期手术治疗骨折。同日11时58分左小腿开放性伤口清创+左跟骨牵引术，下午2点多原告感觉左小腿胀痛难忍，护士检查触摸左足冰冷，足背动脉未触及搏动，彩超显示：左腘动脉，胫前动脉血栓形成并完全性栓塞。16时16分连硬麻醉下又做手术。次日伤口疼痛，左下肢远端麻木，活动障碍，疼痛加重，术后第3天，体温升至39℃，诊断显示有失血性贫血及脓毒血症等征。28日9时30分因左下肢伤口渗出灰白色液，考虑肌肉坏死又做手术，因术后原告生命体征不稳定，6时12分转ICU。短短10日时间，手术多次，病情越来越严重，至10月5日诊断显示，已有肌肉坏死，休克，脓毒血症，肺炎，失血性贫血等症，至出院又动多三次手术。10月9日原告深觉被告简直是拿原告当试验品，玩弄品，短短半月不够，动了六次手术。本来只是最简单不过，其他一切都正常的开放性骨折个案，术来术去竟变成了休克、贫血、坏死，这结果明显是被告采取治疗方案及手术过程中直接造成的恶果，如继续在被告处治疗只有快点死亡，百般无奈的情况下，住院14天后，原告只能转院到贵港市人民医院诊治。期间医疗费共69365.17元。经贵港市人民医院诊治不得不行截肢等对症处理，住院18天后于10月27日出院，医疗费共34024.5元。2018年12月4日贵港市贵医司法鉴定所司法鉴定意见评定为六级伤残，误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日，鉴定费1330元。原告的经济损失为：1、医疗费：69365.17元（桂平）+34024.5元（贵港）+假肢费131550元=234939.67元；2、误工费：71119元/年÷365天×212天=41307元；3、护理费71119元/年÷365天×122天=23771元；4、住院伙食补贴：100元/天×32天=3200元；5、营养费50元/天×122天=6100元；6、交通费758.6元；7、伤残鉴定费1330元；8、精神损害抚慰金：50000元；9、残疾赔偿金：34745元/年×15年×60%=312705元；10、继续医疗费：20000元；11、医疗过错鉴定费11780元；12、残疾生活补助费：21591元/年×10年=215910元；13、装假肢伙食费：1242元×3次=3726元。综合以上共造成原告经济损失925527.27元，被告应承担30%的责任，即277658元。原告认为，被告对原告的诊疗过程中违反有关规定而发生医疗事故导致原告经济与精神的严重损害，应予负担赔偿责任，故提起诉讼，请求法院依法支持原告诉请。 被告桂平市人民医院辩称，其诊疗行为符合规范，诊疗行为与患者损害后果没有因果关系。原告骑摩托与三轮车相碰，左膝受直接暴力损伤，为左胫骨平台开放性骨折，有碎骨片，该部位腘动静脉、腓总神经贴近骨面，容易损伤，2018年9月25日16时45分手术中亦证实腘动静脉有损伤，其中腘静脉有一直径约3mm的破口，并有血栓形成，另外有左小腿后部肌群肌肉损伤。所以，该病例非普通的开放性骨折，术中医生已叫患者家属到手术室观看，并向其亲属解释伤情。其后，出现左小腿肌肉坏死，为腘动静脉损伤后，出现血管血栓栓塞所致。所行两次清创术，是为了清除坏死组织，否则坏死组织所释放的毒素进入血液循环，会危及生命。所以整个治疗过程是医生尽力挽救患者的肢体、生命，所有手术均有患者或亲属签名同意，患者最后左小腿不能保存，为左胫骨平台开放性骨折合并腘动静脉损伤，血管损伤后，出现血栓栓塞，导致肢体坏死所致，医院诊疗行为与原告损害后果没有因果关系，不认可南宁市中一司法鉴定所的鉴定意见。原告的起诉缺乏事实及法律依据，请法院依法予以驳回原告的诉讼请求。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月25日，原告驾驶二轮摩托车发生交通事故，受伤后到被告桂平市人民医院就诊，诊断为开放性左胫骨平台骨折、左腓骨近端骨折、左膝关节韧带半月板损伤？原告入院后遂被予以局麻下行左小腿前侧开放性伤口清创缝合、左跟骨牵引伤肢制动，并予以抗破伤风抗感染等治疗。入院当天下午，原告出现左小腿胀痛加重，左足背动脉触摸不到搏动，行左下肢动静脉彩超，结果提示左腘动脉、腘静脉、胫前颈动脉栓塞并完全性栓塞。当天下午即予以急诊行左下肢血管探查，术中发现左胫骨骨折端处腘动脉、腘静脉损伤，血管内有血栓形成并完全性栓塞，探查后予以行动静脉切开取栓、血管修补、小腿筋膜室切开减压，左胫骨克氏针内固定＋外固定架固定术，术后予以加强抗感、抗凝、抗血管痉挛、保暖、护胃、伤口换药等治疗。术后原告出现体温升高，于2018年9月28日再次送手术室行左下肢血管、肌肉，发现腘动、静脉吻合口以远及肌肉内广泛性血栓形成，予以清除坏死肌肉组织＋ＶＳＤ负压吸引术，术后送ＩＣＵ加强治疗后于2018年10月2日转回骨科，于2018年10月5日再次送手术室行骨折外固定架拆除＋左小腿坏死组织清创＋ＶＳＤ负压吸引，应用石膏后托固定骨折。术后原告仍反复发热，左足远端毛细血管反应差，部分趾端出现瘀黑。主治医生考虑原告左小腿存在肌肉进一步坏死可能，拟进一步手术行探查、清创等治疗，必要时截肢。原告要求出院，到上级医院进一步治疗。原告于2018年10月9日出院。出院诊断1、开放性左胫骨平台骨折；2、左侧腘动脉损伤并血栓形成、完全性栓塞；3、左侧腘静脉损伤并血栓形成、完全性栓塞；4、左侧胫前动脉损伤并血栓形成、完全性栓塞；5、左小腿后部肌群肌肉损伤并坏死；6、左腓骨近端骨折；7、感染性休克；8、脓毒血症；9、肺炎、10、失血性贫血；11、左膝关节韧带、半月板损伤？出院医嘱：1、尽快到上级医院就诊治疗；2、搬运时注意动作轻柔，避免加重损伤；3、如有不适，及时回院复诊。原告于2018年10月9日转到贵港市人民医院治疗，入院诊断：1、左下肢创伤性坏死并感染；2、左下肢血管、神经损伤；3、左胫骨平台、腓骨上段粉碎性骨折。2018年10月18日，原告在贵港市截肢术，于2018年10月27日出院，出院医嘱：1、保持伤口清洁干燥，术后每2天换药，术后14天拆线，注意休息，加强营养；2、适时进行功能锻炼，定期我 科门诊随访，如有不适我科随诊。 另查明，原告于2018年12月3日自行委托贵港市贵医司法鉴定所对其伤残进行鉴定，贵港市贵医司法鉴定所鉴定意见：黎伯明因交通事故所致左下肢创伤性坏死并感染，左大腿下段截肢术后伤残评定为六级伤残。术后误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。原告支付鉴定费1330元。 在本案诉讼过程中，原告就桂平市人民医院对原告实施的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系，过错比例的程度申请司法鉴定。本院依法委托南宁市中一司法鉴定所进行了鉴定，南宁市中一司法鉴定所于2020年11月6日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：黎伯明个人因素损伤与损害后果存在因果关系，是主要因果关系，参与度为70%。医方（桂平市人民医院）医疗行为与损害后果存在因果关系，是次要因果关系，参与度为30%。原告支付鉴定费11780元。 本院认为，关于被告对原告的诊疗过程中是否存在过错，原告的损害与被告的诊疗行为是否存在因果关系，被告应承担何种责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构是否承担责任，仍需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。本案中，被告是否存在违反诊疗规范的医疗行为是判断责任承担的重点，综合原、被告提供的证据及鉴定机构出具的鉴定意见，造成原告左大腿下端截肢的根本因素是交通肇事过程中外伤所致，是伤者个人因素，与损害后果存在因果关系，是主要因果关系。而被告在对原告的诊疗过程中，被告在原告入院后仅发现胫腓骨骨折，忽略了肌肉损伤和重要血管的损伤，创口处理时没有全面探查有无血管损伤，仅进行了伤口清创和骨牵引术，导致受损血管内继发血栓形成，虽然后来在伤后近10小时进行了动、静脉切开取栓、血管修补等措施，但仍未能挽回由于血栓形成致肌肉缺血坏死并截肢的后果，是造成原告左大腿下端截肢的辅助因素，与原告左大腿下端截肢的损害后果存在因果关系，是次要因果关系。被告辩称其诊疗行为与原告是损害没有因果关系，不认可鉴定意见结论，但未提供充足证据予以反驳，故对其辩解意见不予采纳。结合原告自身因交通事故致伤原因、发展过程、被告的过错程度及本案的案情，本院认定被告应承担30%的民事责任为宜。 关于原告各项经济损失是多少，被告应否予以赔偿的问题。原告主张按《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目标准》计算各项经济损失符合法律规定。原告的经济损失为：1、医疗费103389.67元（69365.17元+34024.5元），有桂平市人民医院、贵港市人民医院入院、出院记录、发票予以证实，本院予以确认；2、误工费，原告主张按71119元/年计算，因其未提供劳动合同、工资收入证明等证据予以证实，本院不予支持，原告无固定收入且不能举证证明其最近三年的平均收入状况，其误工费应按农、林、牧、渔标准51891元/年计算，原告误工期为212天（32天+180天），故误工费为：51891元/年÷365天×212天=30140.04元；3、护理费，原告主张按71119元/年计算，因其未提供护理人员的劳动合同、工资收入证明等证据予以证实，本院不予支持，应按51891元/年计算，护理期为122天（32天+90天），故护理费为：51891元/年÷365天×122天=17344.74元；4、住院伙食补助费：100元/天×32天=3200元；5、原告主张营养费，贵港市人民医院出院医嘱明确原告需加强营养，综合原告伤情及本地生活水平，酌情确定营养费为30元/天，营养期为122天，原告主张按50元/天计算，超出部分不予支持,故营养费为：30元/天×122天（32天+90天）=3660元；6、残疾赔偿金，原告于1954月11月23日出生，定残日为2018年12月4日，事故造成原告六级伤残，伤残指数为50%，应计算16年，现原告主张计算15年是对其自身权利的处分，本院予以照准，但其主张按60%计算，应予纠正，故残疾赔偿金为：34745元/年×15年×50%=260587.5元；7、原告主张交通费758.6元，其提供了救护车出车发票458.60元，另有300元虽未提供发票，但考虑到原告就医实际情况，本院予以支持；8、鉴定费13110元（1330元+11780元），有贵港市贵医司法鉴定所、南宁市中一司法鉴定所出具的有效票据予以证实，为实际、合理的支出，本院对该费用予以确认；9、原告精神损害抚慰金50000元，原告因其自身交通事故致伤是其损害后果发生的主要原因，参与度为70%，故对其主张精神损害抚慰金，不予支持；10、原告主张继续医疗费20000元，因该项费用没有实际发生亦没有相关证据予以证实，故不予支持；12、残疾辅助器具费，按照普通使用器具的合理费用标准计算。《最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》第4条第6项规定，受害残疾人因日常生活或辅助生产劳动需要必须配制假肢、代步车等辅助器具的，凭医院证明按照国产型器具的费用计算。原告因截肢安装了假肢，并提供了伤残辅助器具配置证明书、收据、发票予以证实，其左大腿需要配置带锁硅胶套，单价为5800元，且安装的为国产普及型钛合金气压膝弹性脚大腿假肢（型号：ZKAK303），单价为38000元，合计43800元，本院予以确认，原告主张另外两次假肢费，因该两次假肢费尚未实际发生，原告可待该笔费用实际发生后再另行主张权利。13、原告主张残疾生活补助费215910元，因残疾生活补助费性质与残疾赔偿金性质一样，都是对受害人因残疾丧失劳动能力而造成的收入损失以致生活来源缺失的赔偿，原告已主张了残疾赔偿金，现再主张残疾生活补助费，属重复主张，本院不予支持；14、原告主张装假肢伙食费3726元，无法律依据，本院不予支持。综上，原告的经济损失合计为：475990.55元，被告应承担30%的赔偿责任为142797.17元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告桂平市人民医院应赔偿原告黎伯明经济损失142797.17元； 二、驳回原告黎伯明的其他诉讼请求。 案件受理费3307元（立案时已按简易程序减半收取，原告已预交），由原告黎伯明负担1729元，由被告桂平市人民医院负担1578元。 上述义务，义务人应于本案判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。逾期履行则加倍支付迟延履行期间的债务利息。义务人不履行义务的，权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院（立案庭）递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期届满后七日内预交上诉案件受理费6614元，款汇至户名为：广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。 审判员  张小敏 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  江 莉