内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终5396号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市红山区宝山路金石矿业广场**楼****。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：张晓杰，内蒙古彩桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖飞，内蒙古彩桥律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：苏国民，男，1970年7月3日出生，汉族，居民，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：曹亚东，男，1973年3月12日出生，汉族，居民，住内蒙古自治区。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司(以下简称平安保险赤峰支公司)因与被上诉人苏国民保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴林左旗人民法院作出的（2020）内0422民初20号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安保险赤峰支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或发回重审，由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一审认定事实不清，适用法律错误。一、投保人投保时故意隐瞒了被保险人具有重大疾病，保险人不承担赔偿责任。被保险人在2019年7月28日就治于巴林左旗医院，主治医师肯定会向被保险人讯问病史，从而进行准确的诊断和治疗，这属于一般医疗常识，被保险人当时向医生陈述“呼吸困难4年余并胸痛1小时，2年前出现腹胀及周身水肿，分别就诊于中日友好医院、解放军总医院，诊断为“特发性重度肺动脉高压”，被保险人的上述陈述应当属于对病史的陈述，而且其陈述的内容都属于医疗术语，该事实具有可靠性，而一审法院却对该事实和证据置之不理，认为“被保险人陈述的呼吸困难与专业术语的呼吸困难不一致，仅凭呼吸困难进行拒赔明显不当”，上诉人并未单纯依据词语呼吸困难而进行拒赔，而是依据投保人在投保时故意隐瞒了被保险人“特发性重度肺动脉高压”的病史，故意不履行如实告知义务，“特发性重度肺动脉高压”属于重大疾病，直接影响上诉人是否接受投保，投保人的该行为完全符合保险法第十六条第四款规定的“投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或给付保险金责任，并不退还保险费”，所以被上诉人对于被保险人发生的保险事故不承担赔偿责任。二、一审法院仅认为保险合同中的保险人免责条款未成就而支持被上诉人的理赔请求是错误的。保险合同中的保险人免责条款属于特殊性约定，不具有完整性和完全概括性，其并不影响合同中其他保险人不承担保险责任的约定，而且所有的保险合同内容都应当受保险法等其他法律法规的规定。投保人在合同订立时故意隐瞒了被保险人“特发性重度肺动脉高压”的病史，故意不履行如实告知义务的行为虽然不属于保险人免责条款的约定，但却违背了保险合同的其他条款，也违背了险种“平安福”的合同目的，使得双方在订立合同处在一个不平等的状态。综上，请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人苏国民答辩服判。被上诉人苏国民一审起诉请求：1、请求法院判令被告赔付合同号为P310000019638985，投保险种为平安福终身受疾病身故金16万元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年9月27日,原告与被告签订了主险为《平安平安福终身寿险（2017）》保险合同，保险期间为终身，原告苏国民即是投保人，又是身故保险金受益人。2019年7月28日，被保险人苏英然因肺动脉高压（特发性）死亡，被保险人因病死亡发生在保险期间。原告向被告申请理赔，被告以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了其公司的承保决定故拒绝对原告进行理赔。现原告诉至法院，请求依法判令被告赔付疾病身故金16万元。上述事实有原、被告的陈述及原告提交的居民死亡证明一份、理赔决定通知书一份、保险合同一份和被告提交的人身保险投保提示书一份、阅读指引一份、被保险人自巴林左旗医院住院病历一份等在卷佐证。一审法院认为，原、被告双方签订的保险合同合法有效，被告理应按照合同的约定履行赔偿义务。根据双方签订的《保险合同》的约定，被告应赔偿原告费用数额为16万元，故对原告请求被告赔付疾病身故保险金16万元的诉请，法院予以支持。关于被告提出的“被保险人自巴林左旗人民医院住院病历一份，证明2019年7月28日被保险人到巴林左旗人民医院住院，本案投保人向大夫陈述病人呼吸困难四年，并胸痛一小时入院，两年出现腹胀及周身浮肿，分别就诊中日友好医院，解放军医院，证明投保人在投保时隐瞒了被保险人具有肺动脉高压特发性病情，投保人在投保时未向被告履行如实告知义务”的抗辩理由，因被保险人住院后同医生沟通内容“主因‘呼吸困难四年余并胸痛1小时’入院。2年前出现腹胀及周身水肿。分别就诊于中日友好医院，解放军总医院，诊断为‘特发性重度肺动脉高压’。”该陈述内容并不是投保人所陈述，且该内容只是一种口头陈述，被告也没有举证予以佐证被保险人在中日友好医院，解放军总医院就诊过，并诊断为“特发性重度肺动脉高压”的事实；还有，作为不具有专业医疗知识的普通人所认知的“呼吸困难”与专业术语的保险合同所要求的“呼吸困难”的概念也不尽相同，仅凭该陈述的“呼吸困难”进行拒赔明显不当；再有，被告提供的“阅读指南”中2.1条款的责任免除项“因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任。（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自本主险合同成立或者效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶‘机动车’；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染。发生上述（1）项情形导致被保险人身故的本主险合同终止，我们向被保险人的继承人退还本主险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，我们向您退还本主险合同的现金价值。”2.2条款的其他免责条款项“除‘2.1责任免除’外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见‘4.2保险事故通知’、‘7.4年龄错误’中背景突出显示的内容。”4.2保险事故通知项“请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。但我们通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”7.4年龄错误条款项“您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上填明,如果发生错误按照下列方式办理:(1)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的,我们有权解除合同,并向您退还本主险合同的现金价值。我们行使合同解除权适用‘7.5明确说明与如实告知’中合同解除权限制的规定;(2)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付:(3)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。”通过以上被告提出的责任免除条款和内容，就本案而言，均未有拒赔原告事故保险金的内容与成就条件，并且被告询问且原告应告知内容中也不包括“特发性重度肺动脉高压”这一病症；另外，在被告提交的人身保险投保书的第四页的投保人、被保险人声明和授权项中“按法规要求请投保人亲笔在电子投保单申请确认书抄录：‘本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性’。”但投保人并没有进行该项抄录进行确认。综合以上并结合本案中被告所举证据考量，被告不能充分证明其以书面形式将免责条款及保险合同内容条款对投保人进行了明确说明，也不能证明被告对免责事项已作了解释说明，更不能证明原告未如实告知，被告拒绝赔偿原告身故保险金的理由缺乏事实和法律依据，故对被告的抗辩主张，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，一审法院判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司在本判决生效后十日内赔付给原告苏国民的苏英然身故保险金160000元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致，二审直接予以确认。本院认为，上诉人平安保险赤峰支公司主张因被上诉人苏国民在投保时故意不履行如实告知义务，其不应承担给付保险金的责任，对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条未明确因投保人故意或因重大过失未履行告知义务而使保险人有权解除合同的认定标准。实践中，该认定标准应围绕危险构成要件，以保险合同载明的内容及保险人询问的内容为限。如保险人询问过于笼统的情况下，应当结合投保人的认知判断能力、就医诊疗情况等因素综合分析。投保人在投保时未认识到危险的严重性及危险发生的必然性，不应认定投保人故意或因重大过失未履行如实告知的义务。本案中，上诉人平安保险赤峰支公司虽提交了投保人苏国民签字的《人身保险投保书》，并以此证实其对投保人苏国民就有关事项进行了询问，但被上诉人苏国民称其他内容都是业务员代签的，并没有向其进行询问。从投保书载明的内容来看，询问事项多达19项，上诉人平安保险赤峰支公司不能举证证实已就投保书中的事项逐一对投保人进行了询问。被保险人苏英然的母亲张贵生虽在医院向其询问病情时陈述“呼吸困难4年余，分别就诊于中日友好医院、解放军总医院”，但该陈述内容并非投保人陈述，且该内容也仅是口头陈述，上诉人平安保险赤峰支公司不能举证被保险人苏英然因其他重大疾病导致呼吸困难或因“特发性重度肺动脉高压”进行就诊的事实，可见投保人对于被保险人身体状况凭主观判断是良好的，被上诉人苏国民在投保时并未认识到苏英然所患病症的危险的严重性及危险发生的必然性。综上，本院认为，本案投保人履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错，故上诉人平安保险赤峰支公司解除《人身保险合同》的条件不成立，应按保险合同约定支付保险金。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张伟波审判员 邓宏涛审判员 韩尚达 二○二○年十二月七日