内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终5599号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市新城区学院北路北西拉沐伦大街南有色产业综合体**楼****。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁丽娟，女，1981年1月8日出生，汉族，无职业，住赤峰市。委托诉讼代理人：柳湘渟，内蒙古源生律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）与被上诉人梁丽娟人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2020）内0404民初4480号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司上诉请求：撤销内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2020）内0404民初4480号民事判决，依法改判或发回重审。本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院认定，根据上诉人向法院提交的被上诉人于2016年1月6日在赤峰市医院作出的《超声检查报告》，记载梁丽娟双侧甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，腺体内血流信号未见异常。但根据该检查报告中明确写道：“左叶腺体内见大小约0.6×0.3cm低回声结节边界清晰，形态规整。右叶腺体内见大小约0.5×0.4cm低回音结节，边界模糊，形态欠规整，超声诊断为双侧甲状腺结节。”一审法院只片面的认定该份检查报告内容，属于认定事实错误。二、一审法院适用法律不当。本案中，被上诉人既是保险从业人员，其作为投保人，应当较之普通消费者具有更高的保险专业知识，熟悉保险投保规则。作为保险代理人，其应当熟悉并且知道投保时保险代理人应当向投保人进行询问，同时也明确知道作为投保人应负的如实告知义务。但投保过程中，在被上诉人自行填写的询问表格中，否认其有过医学检查和曾经或现在正在患有甲状腺疾病的事实，而且被上诉人隐瞒的疾病史与其保险事故所患疾病有直接关联。以上足以证实被上诉人在保险人询问时故意不履行如实告知义务，主观恶意明显，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人有权据此解除保险合同。上诉人于2020年6月14日通知被上诉人保险合同已解除，上诉人没有义务向被上诉人支付保险金。一审法院作出上诉人向被上诉人支付重疾保险金20万元、住院费9000元、住院日额1000元，合计21万元的判决适用法律错误。综上，一审法院作出的判决事实认定错误，适用法律不当，为维护上诉人的合法权益，特向贵院提起上诉，望二审法院依据事实和法律支持上诉人的全部上诉请求。被上诉人梁丽娟辩称，一、答辩人梁丽娟与被答辩人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，合同成立且生效，双方均应受该合同拘束。2018年6月29日，答辩人梁丽娟作为投保人与被答辩人平安保险公司签订的人身保险合同（合同编号：P310000022798251），合同中对于被保险人、受益人、保险险种、保费等内容均约定明确，该合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制规定，合同成立且生效，双方均受该合同约束，投保人已经按照合同约定向平安保险公司支付了两年保费，保险公司亦负有在发生保险事故时给付保险金的合同义务。二、答辩人梁丽娟所患“甲状腺恶性肿瘤”属于保险合同中约定的理赔范围，保险公司应承担赔付保险金的义务。2020年5月6日，答辩人梁丽娟因发现甲状腺肿物7个月入住赤峰市医院，经诊断为“甲状腺恶性肿瘤”。根据《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》之1.1保险责任中约定重大疾病保险金之（一）基本重大疾病保险金（保险合同第32页）的赔付条件为：“被保险人等待期后经医院明确初次发生本附加合同约定的重大疾病，我们按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止”，及“我们所保障的重大疾病（保险合同第34页）第1类与恶性肿瘤相关的疾病包括恶性肿瘤”。同时保险条款中对“重大疾病”的释义（保险合同第31页）为：“指被保险人初次发生符合‘8重大疾病释义’定义的疾病，或初次接受符合‘8重大疾病释义’定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。”本案中，梁丽娟所患“甲状腺恶性肿瘤”是在2020年5月6日入院后首次有医生的明确诊断，符合保险条款的规定，属于保险公司理赔范围，保险公司负有赔付义务。三、答辩人梁丽娟在投保时已经对自身的身体情况履行了如实告知义务，并未有所隐瞒，亦不属于“带病投保”的情形，保险公司以其未履行如实告知义务而拒赔无事实及法律依据。首先，答辩人在投保时已经履行了如实告知义务。答辩人在2016年1月6日所做的B超检查，是为了治疗脸部过敏而在内分泌门诊所做的普通检查，该检查作出后，并未显示要求“待查”或者“定期检查”的医疗建议，不足以认定该医学检查为结果异常，同时也未有医生关于甲状腺疾病的明确诊断，梁丽娟在此之后至投保之前的两年时间里并未因为甲状腺相关疾病住院治疗过，答辩人作为不具有医疗知识的普通人，在没有明确医学诊断的情况下，并不会认为此次B超检查是一种疾病，尤其在投保时已经是2018年，时过两年，早已忘记曾经做过类似的B超检查，因此并不存在未如实告知的情况，也没有隐瞒病史的情形。其次，答辩人不符合“带病投保”的情形。带病投保是指投保人明知自己身患重病，为骗取保费而进行投保，主观上系故意，即明知自己身患人身保险合同中的重大疾病，客观上为达到骗取保费的目的而投保且不如实告知其身体情况，本案中答辩人在投保前两年所做的B超检查现实“甲状腺双侧结节”，该症状并不属于人身保险合同中重大疾病范畴，由此可知答辩人在投保时并无恶意。再次，“甲状腺结节”并不必然引发“甲状腺恶性肿瘤”，并不会增加保险公司承保风险，据查相关资料显示，甲状腺结节是一种常见疾病，良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%，多种甲状腺疾病都可以表现结节，发现后医嘱为注意观察，定期检查，并不必然导致癌症。答辩人在2016年1月6日所作的B超检查，2018年6月29日与保险公司签订保险合同，于2020年5月6日入住赤峰市医院，经诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，从做B超检查至答辩人被确诊已时隔四年，从合同签订至被确诊时间也已时隔两年，早已过了合同约定的90天等待期，因而保险公司主张影响其是否决定承保及提高保险费率无事实依据。综上，答辩人与被答辩人双方签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同成立并且生效，双方均应受保险合同拘束；投保人所患疾病属于保险条款约定理赔范围，保险公司负有给付保险赔偿金的义务；投保人在投保时，并未有明确的医院诊断为甲状腺相关疾病，且其超声检查不足以认定为检查结果为异常，投保人已经履行如实告知义务，因而保险公司以此拒赔无事实及法律依据。梁丽娟向一审法院起诉请求：1、要求中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司赔付梁丽娟平安福重疾保险金200000元、住院费9000元、住院日额1000元，合计210000元；2、由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年6月29日，梁丽娟在保险公司投保了主险平安福，附加险平安福重疾，附加一年短期险（包括住院费用、住院日额），重大疾病包括恶性肿瘤，保险期间为终身，保险金额为200000元。合同于当日生效。2020年5月6日，梁丽娟因病入住赤峰市医院治疗，经诊断为：甲状腺恶性肿瘤，于2020年5月13日出院。支付医疗费14641.54元。2020年6月14日，保险公司以投保人在投保时未如实告知为由，作出不予退还保险费、不予给付保险金的理赔决定通知书。一审法院认为，梁丽娟在保险公司投保了主险平安福、附加险平安福重疾、附加一年短期险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。梁丽娟患甲状腺恶性肿瘤疾病发生在保险期间，双方对此均无异议。保险公司辩称梁丽娟投保时未如实告知，故保险公司不承担保险金给付义务。根据保险公司提交的梁丽娟2016年1月6日的超声检查单，记载梁丽娟双侧甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，腺体内血流信号未见异常。梁丽娟据此在投保时否认保险公司询问的“是否目前患有或过去曾经患有甲状腺疾病或手术史”，实属正常之理解，符合大众认知，不宜认定梁丽娟投保时故意隐瞒、未如实告知。故对保险公司该项答辩意见，一审法院不予支持。梁丽娟要求保险公司赔付住院费及住院日额，因该附加险系短期一年，梁丽娟确诊重疾系2020年5月13日，而梁丽娟投保时间为2018年6月29日，已超过一年，故对该项诉讼请求，一审法院不予支持。判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于该判决生效后十日内支付梁丽娟重疾保险金200000元；二、驳回梁丽娟的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院认定事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案争议焦点为保险公司是否应赔付梁丽娟重疾病保险金200000元。上诉人保险公司主张被保险人投保时未告知其患有甲状腺疾病的事实，被上诉人隐瞒患病的疾病史与其保险事故所患疾病有直接关联，被上诉人未履行如实告知义务，属于保险合同约定的免赔事由。本院认为，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”保险公司所提交证据不足以证明其事实主张，应承担举证不能的法律后果。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4450元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 杰审判员 陆广华审判员 牛占龙 二〇二〇年十二月三十日书记员 岳子杨