上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初14486号原告：上海汇锦货物运输有限公司，住所地浦东新区泥城镇秋兴路********。法定代表人：李江，总经理。委托诉讼代理人：原香微，上海佳通律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜程扬，上海佳通律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄，住所地上海市黄浦区div style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>主要负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：王艳，中豪律师集团(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：王绿杨，中豪律师集团(上海)律师事务所律师。原告上海汇锦货物运输有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员徐丰独任审判，于2020年10月22日、2020年11月23日公开开庭进行了审理。原告诉讼代理人原香微,被告诉讼代理人王绿杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上海汇锦货物运输有限公司向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险理赔金81,090元(医药费26,994元、住院津贴2,300元、误工费40,000元、伤残赔偿金10,000元、鉴定费1,300元、残疾辅助器具费196元、交通费300元)；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告作为被保险人于被告处投保雇主责任保险,保单号为PZFGXXXXXXXXXXXXXXXXXX，保险期限自2017年12月1日至2018年11月30日。其中,每人人身伤亡责任限额1,000,000元、每人医药费用责任限额100,000元,住院津1**元/人/天,误工费按照每月4,000元。2017年12月7日，原告员工姜德裕在工作场所嘉定区丰功路XXX号上货车踩空致使左足扭伤，受伤后前往上海市嘉定区南翔医院进行医治并诊断为左第五跖骨骨折、左踝关键扭伤左踝踝关节退行性病变。后经治疗痊愈。原告与姜德裕于2017年6月2日签订《劳动合同》,合同期限自2017年6月1日至2018年6月30日止。双方签订的《劳动合同》第五条3项约定：“乙方患XXX疾病、因工负伤或者因工死亡的,按照国家和上海市有关规定办理。”原告依法对姜德裕因工作原因造成损失承担赔偿责任，属于被告保险责任范围，被告应依法予以赔偿。现被告对原告理赔不予理赔，显然违法的双方签订的合同约定，为维护原告合法权益，望判如诉请。中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称：医疗费总金额26993.6元认可，但根据保险条款应扣除非医保、绝对免赔额及检查费超出300元部分后的金额为23,166.64元，住院津贴2,300元认可，伤残赔偿金10,000元，误工费根据保险条款限额在伤残赔偿金内。鉴定费、残疾辅助器具费、交通费都不在保险责任范围内，不同意理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为支持其诉称主张，提交证据如下：1.《雇主责任保险(1999版)保险单》、《雇主责任保险条款(1999版)》、《非车险全打保单批单》及保费缴纳发票，证明保险合同合法有效，且事故发生在保险合同存续期间内；证据2.《劳动合同》，证明1.劳动合同合法有效，原被告之间成立了劳动关系；2.事故发生在合同存续期间内；证据3.《自费就诊记录册》及医疗费用发票，证明原告实际支付的医疗费用26,993.6元；证据4.《出院小结》、《医疗证明书》、《司法鉴定意见书》及伤残鉴定费用、辅助器械费用发票，证明1.住院时长23天；2.原告伤残XXX；伤残鉴定费用1,300元；4.腋拐196元；证据5.收条及身份证复印件，证明原告已经履行赔付责任；证据6.原告三名员工的证人证言，证明姜德裕在工作场合因工作原因导致，属于被告的保险责任范围内；证据7.工资表，证明证人及姜德裕为原告公司员工，姜德裕工资为4,000元，原告公司也是按4,000元进行支付的，病假十个月，共计40,000元。被告对原告提供的证据的真实性均无异议，但认为证据1中分别规定了非医保免赔和误工、伤残是在一个限额内，交通、鉴定、残具费用不在保险责任内，且在免责条款中强调了。被告未提供证据。本院对原告的当庭陈述及其提供的证据进行核对，经审理查明，确认以下事实。1.原告作为被保险人于被告处投保雇主责任保险,保单号为PZFGXXXXXXXXXXXXXXXXXX，保险期限自2017年12月1日至2018年11月30日。保障内容为：每人人身伤亡责任限额1,000,000元，每人医药费用责任限额100,000元，住院津贴100元/人/天，误工费每月4,000元，误工费绝对免赔天数5天。《雇主责任保险条款(1999版)》第十条(三)医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费及非自费药部分。2.2017年12月7日，原告员工姜德裕在工作场所嘉定区丰功路XXX号从货车上下来时踩空摔倒，致使左足扭伤，受伤后前往上海市嘉定区南翔医院进行医治并诊断为左第五跖骨骨折、左踝关键扭伤左踝踝关节退行性病变，医院对其进行了左第五跖骨骨折切开复位钢板内固定术；2019年5月13日入院进行左第五跖骨骨折术后内固定取出术。上海市嘉定区南翔医院出具医疗证明书姜德裕自2017年12月7日至2018年9月30日，2019年5月24日至2019年6月22日需休息，共计休息10个月。3.2018年9月30日，上海旭正医学科技有限公司司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定姜德裕为职工工伤XXX伤残。4.2020年4月13日，姜德裕出具收条，言明收到原告事故赔偿金50,000元，医药费26,993.60元、住院津贴2,300元、误工费40,000元、伤残赔偿金10,000元、鉴定费1,300元、残疾辅助器具费196元、交通费300元，由原告直接支付，该部分费用由原告向保险公司理赔，与本人无关。本院认为，原、被告双方建立雇主责任保险合同关系，本案原告作为被保险人因聘用员工姜德裕在工作中发生意外伤害，对姜德裕承担的经济赔偿责任，被告理应按照责任保险合同履行赔付的义务。双方对于工姜德裕在工作中发生意外伤害、伤残等级以及住院津贴2,300元无异议，但对于应赔付的项目以及金额产生争议。对此，本院认定如下：(一)关于医药费，被告对产生的医疗费总金额认可，但认为应扣除非医保部分的费用、绝对免赔额以及检查费超出300元的部分，同意赔付23,166.64元，由于扣除非医保部分的费用、绝对免赔额以及检查费超出300元的部分，系免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，被告应当按被告实际承担赔偿的医药费26,993.6元进行赔付；(二)关于误工费和伤残补助金，被告辩称，误工费根据保险条款限额在伤残赔偿金内，但是没有提供《投保单》证明其就《保险条款》中有关误工费根据保险条款限额在伤残赔偿金内等内容，向原告作出明确说明，故应对误工费和伤残补助金分别赔付，误工费应按照被告向原告出具的保险单中载明的标准计算，每月4,000元*10月，共计40,000元，伤残补助金计算方式是按照人身伤亡责任限额1,000,000元*XXX伤残对应赔付比例1%，计10,000元标准给付伤残赔偿金；(三)关于被告辩称，鉴定费、残疾辅助器具费、交通费不在保险责任范围内，不同意赔付。本案发生的鉴定费是为了查明伤者的伤残等级所支付的必要的、合理的费用，应由被告承担；残疾辅助器具费、交通费因不属于被告的保险责任范围，故被告的抗辩理由成立，原告该诉讼请求，不予支持。原、被告签订的保险合同真实、有效，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应依该合同履行各自义务。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第六十四条，之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告上海汇锦货物运输有限公司支付理赔款80,593.6元；二、原告上海汇锦货物运输有限公司其余诉请不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,827.25，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担1,814.84元，原告上海汇锦货物运输有限公司负担12.41元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员  徐 丰二〇二〇年十二月四日法官助理  于 静书 记 员  吕倩雯附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。