河北省昌黎县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0322民初2566号 原告：张海良，男，1964年3月17日生，汉族，农民，现住昌黎县。 委托诉讼代理人：冷实凡，河北德圣（北戴河新区）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张男，河北德圣（北戴河新区）律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司，住所地秦皇岛市海港区和平大街**，统一社会信用代码911303007387065950。 负责人：孙伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：郭悦，河北戊戌律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韩柏，河北戊戌律师事务所律师。 原告张海良与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司（以下简称太平洋人寿秦支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张海良委托诉讼代理人冷实 —2— 凡、被告太平洋人寿秦支公司委托诉讼代理人郭悦、韩柏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张海良向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿赔偿保险损失122680.27元；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年3月31日，原告在被告处投保了“乐享百万医疗保险（H2018）”，于当天交清保险费并于2019年4月2日后得到了该人身保险合同书，该合同约定基本保险金额为100万元，保险期间自2019年3月31日起至2020年3月30日止，并可延期一个月。从2019年11月20日开始，原告因突发脑出血先后到秦皇岛市第二医院、天津市环湖医院、秦皇岛市第一医院、秦皇岛军工医院、昌黎泰康医院进行治疗，现病情基本稳定。原告在多家医院进行治疗，去除医保等报销外，尚有以下损失：1、2019年11月20日入院，秦皇岛市第二医院自付276.23元；2、2019年11月21日入院，天津市环湖医院自付91830.99元；3、2019年12月24日入院，天津中医药大学第一附属医院自付18911.37元；4、2020年1月18日入院，昌黎泰康医院自付1131.2元；5、2020年1月25日入院，昌黎泰康医院自付545.9元；6、2020年2月1日入院，秦皇岛市第一医院自付3524.74元；7、2020年3月4日入院，秦皇岛军工医院自付4514.6元；8、2020年3月24日入院，昌黎泰康医院自付1945.24元，以上合计122680.27元。原告认为，自己在保险期间突发疾病入院治疗应属保险事故， —3— 应当由被告承担保险责任，故诉至法院，望判如所请。 被告太平洋人寿秦支公司辩称，2019年3月31日张海良作为投保人及被保险人，向我司投保乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2019年3月31日零时起至2020年3月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。张海良支付了当期保费1242元。2020年3月12日，张海良因脑出血向我司提出案涉保险合同医疗费理赔申请。2020年3月18日，我司调查投保前病例显示：2015年8月14日张海良因右输尿管结石伴肾盂积水住院。张海良自行提交的天津市环湖医院住院病案记载：既往高血压病史5年，最高时达180/100mmHg。”故，我司于2020年4月9日作出《理赔决定通知书》，解除与张海良签订的乐享百万医疗保险（H2018）合同，2020年4月10日通过EMS邮寄给张海良，其于次日签收。诚实信用是民法的基本原则，而保险合同是最大诚信合同。投保人张海良违背诚信原则，未尽如实告知义务，在处理本次赔案过程中，我司发现张海良在投保时对其健康状况未尽如实告知义务，隐瞒了其曾因右输尿管结石伴肾盂积水住院及高血压病史。依据保险条款6.1条的约定“投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”我司依法行使了《保险法》第十六条规定的合同解除权，案涉保险合同已合法解除，我司不再承担保险责任。综上所述，请求法院依法驳回 —4— 张海良的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年3月31日，原告张海良与被告太平洋人寿秦支公司签订编号为080081903170273的《人身保险合同》，投保人与被保险人均为原告张海良，险种名称为乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2019年3月31日零时起至2020年3月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费1242元，保险金额为1000000元。该合同条款分别进行了如下约定（与原、被告诉辩主张相关的主要条款）： 2.4……在本合同保险期间内，且本合同有限的前提下，我们根据您的选择承担保险责任：一般医疗保险金……特定医疗保险金……重大疾病医疗保险金（计划一）……其中，住院治疗费用项下约定，被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。……保险金计算方法，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%…… —5— 2.5免赔额……本合同的免赔额为人民币1万元。 6.1明确说明与如实告知……对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生由严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 9.3指定医疗机构，指中国境内经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院…… 合同所附《个人人身保险投保单》第四部分告知事项中，2.1目前或过往患有下列疾病或症状：……2级以上高血压……肾/输尿管结石……；第七部分声明与授权中，2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任 —6— 何保险事故你公司不负保险金给付责任。…… 2019年11月20日7时55分至当日19时30分，原告在秦皇岛市第二医院住院治疗脑出血（右侧基底节区）、高血压3级（极高危），费用共计1191.40元，其中，医保统筹支付653.69元、大病补助261.48元、个人现金支付276.23元；2019年11月21日1时到2019年12月24日9时，原告在天津市环湖医院住院治疗右侧基底节区吸入性肺炎、应激性溃疡，费用共计142025.1元，其中，城镇居民基本医疗保险基金34040.07元、大额医疗费用补助基金16224.04元、个人现金支付91760.99元，另花费急诊诊察费20元；2019年11月24日10时51分到2020年1月16日8时，原告在天津中医药大学第一附属医院住院治疗脑内出血、右下肢肌肉静脉血栓形成，费用共计28680.66元，其中，城镇居民基本医疗保险基金11399.56元、大额医疗费用补助基金239.73元、个人现金支付17041.37元，另于2019年12月24日至2020年1月15日花费门诊诊察费、治疗费共计1870元；2020年1月18日至2020年1月23日，原告在昌黎泰康医院住院进行康复治疗，自费金额1131.20元；2020年1月25日至2020年2月1日，原告在昌黎泰康医院住院检查治疗，费用共计2438.89元，其中，基本医保统筹支付1433.89元、大病统筹支付459.1元、个人现金支付545.9元；2020年2月1日10时30分至2020年2月28日8时00分，原告在秦皇岛市第 —7— 一医院住院治疗脑出血恢复期、左侧偏瘫、高血压病3级（很高危）、左下肢肌间静脉血栓形成，费用共计19741.07元，其中，医保统筹支付11154.52元、大病统筹5061.81元、个人自付3524.74元；2020年2月28日10时45分至2020年3月4日10时9分，原告在秦皇岛军工医院住院治疗脑出血后遗症，自费金额为4504.60元，另于2020年2月28日花费门诊诊察费10元；2020年3月24日8时30分至2020年4月14日8时17分，原告在昌黎泰康医院住院进行康复治疗，费用共计7548.14元，其中，基本医保统筹支付4591.81元、大病统筹支付1011.09元、个人现金支付1945.24元。 原告就上述医疗费支出向被告申请理赔，被告于2020年4月9日作出《理赔决定通知书》，因张海良未如实告知，保单号为080081903170273的乐享百万医疗保险（H2018）保险合同终止，不退还保险费。被告通过EMS将上述《理赔决定通知书》邮寄给原告张海良，原告于2020年4月11日签收。 以上事实，有原告提交的人身保险合同、理赔决定通知书、秦皇岛市第二医院住院、天津市环湖医院、天津中医药大学第一附属医院、昌黎泰康医院、秦皇岛市第一医院、秦皇岛军工医院诊断证明、住院收费票据、住院病案等、被告提交的乐享百万医疗保险（H2018）条款、个人人身保险投保单、承保规则、天津市环湖医院住院病案、昌黎县人民医院住院病案、理赔决定通知书、中国邮政速递物流信息查询单及原、被告当 —8— 庭陈述在卷佐证。 本院认为，原告向被告保险公司投保了乐享百万医疗保险（H2018）人身保险合同，双方形成有效的保险合同关系，均应按合同约定行使合同权利、履行合同义务。本案的争议焦点为保险合同是否因原告违反如实告知义务而予以解除、被告是否应当承担保险责任。依据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，保险人负有明确说明义务并对其是否履行了明确说明义务承担举证责任，即保险人应对保险合同中关于保险责任的免除条款作出明确的说明，包括对免责条款的概念、内容及其法律后果等，应以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，本案中案涉保险合同为被告工作人员代原告操作电子产品完成，即采取的是询问告知模式，被告未能举证证明对保单中需如实告知的内容及法律后果已对原告进行详尽清楚的告知而使原告达到确切知晓的状态，加之，被告虽提交了天津市环湖医院病案欲证实原告有五年高血压史，但该病案中的陈述并非原告所述且无原告脑出血发病前罹患高血压的其他客观证据予以佐证，被告提交的证据不能证明原告在主观上存有隐瞒病史的故意或重大过失，故被告主张原告违反如实告知义务解除合同并拒绝理赔的辩解不能成立，被告应当承担相应的保险责任。经查询，昌黎泰康医院为民办非企业单位，不属于原、被告合同约定的指定医疗机构范畴，因此原告在昌黎泰康医院支出的治疗检查费 —9— 用不在被告应承担的保险责任范围内。原告在秦皇岛市第二医院住院、天津市环湖医院、天津中医药大学第一附属医院、秦皇岛市第一医院、秦皇岛军工医院住院治疗时间在保险期间内，所产生的住院费用、门诊花费个人负担部分属于保险合同约定的医疗保险金范畴，扣除免赔额1万元，被告应对原告医疗费用109007.93元（276.23元+91760.99元+20元+17041.37元+1870元+3524.74元+4504.60元+10元-10000元）承担理赔责任。 综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司于判决书生效之日起十日内给付原告张海良保险理赔金109007.93元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1,377.0元，由原告负担154元，被告负担1223元，被告负担部分于本判决生效后七日内向本院交纳，逾期不交，本院将依法执行。 —10— 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  马艳雪 二〇二〇年十二月十八日 书记员  刘 明