河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3782号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：河南省焦作市解放区新园路**。负责人：马辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：周玉涛，河南苍穹律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛荣，河南苍穹律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：冯志敏，男，1971年8月14日出生，汉族，住河南省武陟县。法定代理人：张旗，女，系冯志敏妻子。委托诉讼代理人：张国威，河南华凌律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘浩杰，河南华凌律师事务所实习律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司因与被上诉人冯志敏健康保险合同纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初3660号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司上诉请求：一、依法撤销武陟县人民法院（2020）豫0823民初3660号民事判决书，改判上诉人不承担赔偿责任；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案现有证据可以证明投保人未履行如实告知义务，且对此存在故意，一审法院对此认定存在不当。第一，投保人的如实告知义内容主要是投保人投保时的告知事项中对投保人投保前的身体情况、患病及病史情况进行确认，而这种确认采取××是”或××否”的方式是最简单和最便捷的方式，也符合一般人可以接受和理解的程度。投保人应当就投保时的身体情况、患病及病史情况等进行如实选择并向投保人进行告知。上诉人在一审中也向法庭展示了如果投保人对身患××及病史选择为××是”时，投保是不能继续进行下去的。本案恰恰是被上诉人故意隐瞒病史，将该事项全部选择为××否”才完成投保，存在故意不履行如实告知义务。第二、投保人的如实告知义务是法定义务，并非约定义务，因此投保人有义务对保险人提出的该询问如实进行回答，这与保险条款篇幅长短无关。第三、一审法院认定投保人不能够全面阅读并理解条款内容的判断没有依据，本案被上诉人作为国家公务人员，应具备基本的文字阅读和判断能力。第四、一审法院认定既往××××脑出血”无因果关系和关联性的依据不足。现没有证据可以证明两者之间无因果关系和关联性，且无因果关系及关联性也不能免除投保人的如实告知义务。二、一审中被上诉人提交的两份其同时期、同一家医院、同一病案号的住院病历，明显存在修改，病历内容与法院调查笔录内容也相互矛盾。该笔录中证明内容的真实性、合法性无法确定，一审法院不应采信。第一、本案第一次开庭时，被上诉人提供的焦作市第二人民医院住院病历入院记录中记载××患高血压1年有余”，第二次开庭时就同一次住院又提供一份××患高血压1月有余”，虽是××年”与××月”之差，但一个是于投保之前患病，一个是于投保之后患病。上诉人认为××例涉嫌伪造，并当庭提出要求法院依法通知焦作市第二人民医院相关负责人到庭接受询问，未被准许。第二、关于××历中入院记录中显示，病历陈述者为××本人”，可靠程度为××可靠”，神志清。而法院的调查笔录中称××系被上诉人堂弟冯凯祥口述患高血压1月，误记为1年”。病历中所记载内容与调查笔录内容相矛盾，入院记录要求患者及家属签字予以确认，而该处均由被上诉人本人签字，并无其他人签字，据此调查笔录中的陈述明显与病历记载不符。第三，焦作市第二人民医院的住院期间为2020年4月28日至2020年5月16日，而被上诉人2020年3月8日至2020年3月25日住院时的长期医嘱的用药记录中记载使用有××尼莫地平片”、××替米沙坦片”、××美托洛尔”三种临床降压药物，可以证明法院调查笔录中所记载的内容及第二次开庭提供的病历与实际情况不符。第四，一审中上诉人提交的被上诉人2013年10月7日至2013年10月22日武陟县第二人民医院住院病历入院记录既往史中记载××患高血压5年，正规服药、血压控制可”，可以佐证调查笔录内容的不真实，更可以证明被上诉人在投保时就已经患有高血压，且为了能够顺利投保故意隐瞒××史。三、上诉人认为本案审理的焦点是根据保险法第十六条中投保人是否如实告知及投保人是否存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，而影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，与肛痔及高血压之间是否有因果关系，保险合同的篇幅大小均无关。对此，上诉人认为现有证据可以证明被上诉人早在2013年曾经患有肛痔，投保前先后多次住院治疗，××，投保人违反保险法的诚实信用原则，××及病史，不履行如实告知义务，该隐瞒行为已经严重影响到投保人决定是否同意承保。在上诉人对被上诉人进行询问与此相关的问题时，选择为××否”，导致本不能继续进行的投保得以顺利完成。依据保险法规定，上诉人告知被上诉人拒赔并退还相应保费符合法律规定。综上，请求二审法院查明案件事实，依法支持上诉人的上诉请求。冯志敏的委托诉讼代理人辩称，一、被上诉人不具有《中华人民共和国保险法》第十六条规定的未告知义务。1、上诉人所称的投保流程，是购买保险时的正常合规流程，但被上诉人购买保险时，系上诉人的代理人代为操作，在××告知事项”的××否”栏划勾，该代理人的行为应由上诉人承担。2、保险条款的重要内容和特别条款是需要保险公司作出特别、重点提示，但本案上诉人却没有证据证明其作出特别提示，相反其保险代理人也认可其没有作出特别提示。3、××肛痔”与××脑出血”没有因果关系和关联性，这是众所周知的，不需要被上诉人就没有因果关系、没有关联性进行举证。二、一审中，被上诉人提供的二医院的病历并不存在修改的问题，法院的调查笔录内容客观，与事实相符。1、被上诉人在第一次庭审中提供的二医院病历显示××患者高血压1年有余”，庭审中，被上诉人提出异议，因为被上诉人确实没有××高血压”病史，故被上诉人家属向二医院提出质疑，二医院根据被上诉人家属的申请，按照正常程序，依照客观事实将病历更正为××患者高血压1月有余”，该情形完全与客观事实相符。2、××患者自述”一栏填写内容，有可能是患者本人自述，也有可能是患者家属所述，更何况本案被上诉人患脑出血，至今不能正常语言表达。3、二医院2020年4月28日至2020年5月16日病历记载服用降压药物完全正常，被上诉人是2020年3月8日脑出血病发，至今持续治疗，××发之后需要服用降压药物，不能证明之前具有××史。4、一审中2013年10月7日病历系上诉人提供，拟证明被上诉人××患高血压5年”，但上诉人仅提供了对其有利的病历，但被上诉人在2015年8月21日也曾经因××肛痈病”在武陟县中医院治疗，××历记载：平素体健、无××高血压、××、××”病史。上诉人没有向法院提交2015年的病历，恰恰证明上诉人所称××史的不客观性。5、被上诉人2020年3月8日脑出血病发后，在二医院治疗之前，曾经在武陟县人民医院、武陟济民医院、郑州大学第五附属医院治疗，均没有高血压记载。三、《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人的告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率确定的重要事项。本案中，上诉人没有证据证明被上诉人系故意或重大过失未尽如实告知义务，故上诉人以该理由拒绝赔付的理由不能成立。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉、维持原判。冯志敏向一审法院起诉请求：1、请求判令被告立即支付××保险金50000元、附加住院费用医疗保险金10000元、健康易享医疗保险金96113.34元（截止2020年8月7日96113.34元），合计156113.34元；2、诉讼费用由被告承担。庭审中，原告增加一项诉讼请求：请求被告继续履行保险合同至五年续保期届满，后原告又撤回了该项诉讼请求。一审法院认定事实：2019年6月10日，原告在被告天安人寿保险股份有限公司投保天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险（基本保险金额50000元，保险期间为终身，保险费2355元）和天安人寿附加住院费用医疗保险（保险金额10000元，保险期间为1年，保险时间从2019年6月10日到2020年6月9日，保险费363元），保险合同号00177598167208088，合同生效日期2019年6月11日。2019年9月11日，原告在被告天安人寿保险股份有限公司投保天安人寿健康易享医疗保险（××医疗基本保险承担1000000元，一般医疗基本保险金额1000000元，保险费608元），保险合同号00181149252608088，合同生效日期2019年9月12日，保险时间从2019年9月12日到2020年9月11日。2020年3月8日至2020年3月25日，原告因左基底节区脑出血并破入脑室、脑池入住武陟县人民医院住院治疗，住院17天，支付医疗费28419.01元，其中医保支付18823.42元，自费9595.59元;2020年3月25日至2020年3月30日在武陟济民医院住院治疗，住院5天，支付医疗费2811.22元，其中医保支付1757.03元，自费1054.19元；2020年3月31日至2020年4月28日在郑州大学第五附属医院住院治疗，住院28天，支付医疗费30674.92元，其中医保支付9435.57元，自费21239.35元；2020年4月28日至2020年5月16日，在焦作市第二人民医院住院治疗，住院19天，支付医疗费5250.54元，其中医保支付3335.44元，自费1915.1元；2020年5月17日至2020年6月24日在郑州大学第五附属医院住院治疗，住院38天，支付医疗费45085.11元，其中医保支付14486.21元，自费30598.9元；2020年至6月25日至2020年7月9日在郑州大学第五附属医院门诊治疗，自付医疗费用11175.23元；2020年7月10日至2020年8月7日在郑州大学第五附属医院住院治疗，住院28天，支付医疗费33207.16元，其中医保支付12672.18元，自费20534.98元。综上，截止2020年8月7日，原告共花去医疗费156623.19元，医保报销60509.85元，自费96113.34元。原告生病住院后于2020年3月8日向被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司申报理赔，2020年5月26日，被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司以原告没有如实告知为由，拒绝支付原告天安人寿附加住院费用医疗保险和天安人寿健康易享医疗保险保险金。当日，被告退还原告天安人寿附加住院费用医疗保险金363元、天安人寿健康易享医疗保险金608元。2020年6月11日，原告向被告交纳主险保费2355元，原告投保的天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险续保成功。一审法院认为，一、关于原被告双方签订的保险合同的效力的认定。原告冯志敏与被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司签订的天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险、天安人寿附加住院费用医疗保险及天安人寿健康易享医疗保险，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，该保险合同应为有效合同。二、关于投保人在签订合同时是否履行如实告知义务的认定。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。在案证据证明，涉案保险是通过电子方式投保的，据被告提供的涉案保险投保过程的演示视频光盘显示，本案投保人的如实告知义务体现为在投保单××告知事项”栏的××是”或××否”处划勾。客观上，基于条款内容的复杂和篇幅，通过电子方式投保，正常情况下，很难保证投保人能够全面阅读条款并理解条款内容。被告抗辩称，原告曾于2015年8月21日因××肛痔”在武陟县中医院住院10天，其在投保时没有如实告知隐瞒了既往病史。该院经审查认为，原告的既往病史为××肛痔”，本次申请理赔的病情为××脑出血”，其既往××，且两者不具有因果关系和关联性，即使原告在签订合同时没有如实告知，也不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，且被告也没有提供足够的证据证明原告有重大过失未履行如实告知义务。综上，该院认为，被告以原告未履行如实告知义务而拒赔的抗辩理由不能成立。三、关于原告冯志敏是××投保的认定。针对原告的××史，被告认为，原告提供的焦作市第二人民医院2020年4月18日病历中的既往史栏记载：原告××患高血压1年有余”，被告投保的时间是2019年6月11日，原告属于××投保。经审理查明，本案庭前原告提供的焦作市第二人民医院2020年4月18日病历中的既往史栏，确实记载原告××患高血压1年有余”，但第一次庭审后，原告亲属向焦作市第二人民医院提出核查病历请求，经主治医生核实，××例进行了修改，按照实际情况将××患高血压1年有余”更改为××患高血压1月有余”。且该院为查清事实，经调查当时原告住院期间的主治医生陈冰，确系属于主治医生陈冰自己的失误造成，且该处记载的患高血压1月有余距原告于2020年3月8日病发时诊断高血压时间1月余的期间吻合。另被告抗辩称，原告2020年3月8日住院时已使用了治疗高血压的药物，对此，经该院审查认为，这也只能说明其住院时已患有高血压，而原告首次投保的时间是2019年6月11日，不能证明其投保时已患有高血压。综上，该院认为，原告不属于××投保。四、关于原告主张的各项理赔数额的认定。第一、冯志敏按照双方签订的天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险（保险金额50000元）和天安人寿附加住院费用医疗保险（保险金额10000元）合同约定支付了保险费2718元（2355元＋363元），保险合同已经发生法律效力，原告冯志敏有权依据保单约定要求保险人承担理赔责任。该院认为，原告请求被告支付××保险金50000元及支付附加住院费用医疗保险金10000元的诉讼请求，符合法律规定，该院予以支持。第二、原告冯志敏与被告天安人寿保险股份有限公司于2019年9月12日签订的天安人寿健康易享医疗保险（××医疗基本保险承担1000000元,一般医疗基本保险金额1000000元,保险期间一年），系双方当事人的真实意思表示，虽然原告在投保涉案健康保险合同时隐瞒了既往病史××肛痔”，但该既往××,且不具有关联性,不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率,原告不属于××投保。经审查,原告从2020年3月8日-2020年8月7日,因脑出血先后住院七次，共花去医疗费156623.19元,医保报销60509.85元，自费96113.34元。原告所患××符合合同规定，依照保单约定,被告应支付原告自费部分的医疗费96113.34元,且未超出保险限额。综上,原告主张的各项理赔数额有事实及法律依据,该院予以支持。被告的抗辩理由不足,该院不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:一、被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决生效后十日内支付原告冯志敏××保险金50000元;二、被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决生效后十日内支付原告冯志敏附加住院费用医疗保险金10000元;三、被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决生效后十日内支付原告冯志敏健康易享医疗保险金96113.34元。案件受理费3422元，减半收取计1711元，由被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织双方当事人进行质证。被上诉人提交武陟县中医院住院病历一套，证明2015年8月21日，被上诉人因肛痈痛住院治疗，根据病历的记载，被上诉人不存在高血压等病史。上诉人的质证意见是，该份证据不属于新证据，且提供的并不完整，同时不能证明被上诉人投保时未患有高血压。本院审查后，对被上诉人提交病历的真实性予以确认。本院经审理查明的事实与一审相同。本院认为，关于被上诉人是否尽到如实告知义务的问题。本案中，被上诉人投保时签署的是电子投保单,其中健康告知的询问事项条目众多，询问事项均为勾选式的××是”或××否”,上诉人未提供证据证明其针对每一条询问事项均向被上诉人解释说明后进行了询问，不能证明被上诉人已完全了解合同内容及不如实告知的法律后果，且双方提供的病历中关于记载被上诉人是否存在××史存在矛盾，故现有证据不足以证明被上诉人投保时故意或者因重大过失未履行如实告知其患有××的义务。同时被上诉人肛痔的既往病史也与本案确诊的脑出血不具有必然的联系,上诉人也未提出证据证明被上诉人所患肛痔足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率。综上,上诉人作为提供格式条款一方,未能提供确实充分的证据证明其履行了询问的义务,应承担举证不能的不利后果，一审法院判决上诉人按照合同约定向被上诉人支付保险金并无不当。综上，上诉人天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司的上诉请求不能成立,应予驳回。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3422元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十二月二十九日法官助理韩小转书记员杨贝斯