山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终3976号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园**。负责人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：李松杰，河北道洱律师事务所律师。委托诉讼代理人：师胜森，该公司员工。被上诉人（原审被告）：吕昭伟，男，1990年1月19日出生，汉族，住夏津县。委托诉讼代理人：张孝芝，夏津开发法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人吕昭伟保险合同纠纷一案，不服山东省夏津县人民法院（2020）鲁1427民初1563号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决完全摒弃保险条款按照原告出示的第三方凭证认定保险关系严重错误；对于一审中，原告出示的第三方服务凭证，上诉人一直都不认可，上述材料也不是上诉人公司的保险凭证，不能据此认定双方保险关系，以及保险约定内容。相反保险公司的所有保险产品均是经保监会批准备案并在全国范围内公示后才能销售的，相应的保险条款及保障内容也是如此，本案的保险关系及保障内容应当按照保险条款予以确立。二、本案是保险合同纠纷，不是人身损害纠纷，应当按照保险合同的性质及保险合同的约定确定损失及赔偿项目；本案十分明显双方系保险合同关系，对于保险合同约定的主要承保内容、保障项目、保险金额、理赔损失界定，保险条款约定的十分清楚。应当按照保险合同的性质来进行处理本案纠纷，但是一审判决竟然适用侵权的法律关系及规定，处理本案，明显错误，保险公司并不是侵权人，不应当承担侵权责任，也不适用侵权的相关法律规定，保险合同仅仅保障医疗费、住院津贴、伤残金等三个项目，其他被上诉人主张的项目（误工费、护理费、营养费、交通费等项目费用）均不属于保险合同承保项目，一审竟然全部予以认定判决赔偿，明显错误。本案应当适用保险法及保险合同约定来处理本案：1、医疗费，属于物质性损失，应当按照损失填补原则来处理，因被上诉人的医疗费（医保保险内容）已经第三方赔偿，没有任何损失，保险合同在本案就界定没有医疗费损失，不应再赔付。2、住院津贴，保险公司同意赔付1000元。3、对于伤残金，根据保险条款约定，构成伤残的我公司按照伤残级别对应的比例赔付，十级伤残的保险责任就是两万元，我公司已经进行了赔付，对于一审判决按照交通事故第三者责任强制保险的处理方式赔付残疾赔偿金、误工费、护理费等，明显与本案的保险性质不符，不应当按照交通事故等侵权的性质进行判决，人身损害司法解释规定的残疾赔偿金与本案保险合同约定伤残金本身就不是一个概念，不是一码事，本案的伤残金是按照保险条款的约定来进行确定的，残疾赔偿金是侵权相关法律规定的赔偿项目及赔偿计算标准，在本案根本就不适用。三、上诉人中国人寿保险股份有限公司，是国有企业，所有资金均系国有资产，恳请二审法院能够坚持公平公正的原则，依法依规处理本案，本案就是保险合同纠纷，应当坚守保险合同处理纠纷的基本办案思路，与侵权法律关系不相干，同时本案保险合同有自身的特有属性，与交强险、第三者责任险更不相同，不直接适用于侵权责任赔偿。被上诉人辩称，一审法院适用法律正确，应当予以维持。吕昭伟向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告各项损失124,226元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年6月14日，原告通过贾峰在被告处投保畅行无忧B保险，通过服务平台获取的服务凭证载明，被保人为原告，服务期间为2018年6月15日至2019年6月14日，保险责任为意外身故、意外伤残200000元，意外医疗20000元，住院津贴每天50元，医疗费用有无第三方补偿的，100元免赔80%给付，门诊限额1200，住院天数减去3天，按每天50元给付住院津贴，最高给付180天。2019年1月18日，案外人孙胜宾驾驶小型轿车行驶至夏津县外环时，与原告相撞，致原告受伤。经夏津县交警大队认定，孙胜宾承担事故主要责任，原告承担事故次要责任。后原告诉至法院，其伤情经德州恒信法医司法鉴定中心鉴定为十级伤残，2019年8约29日，夏津县人民法院做出（2019）鲁1427民初1156号民事判决书，认定原告在山东省千佛山医院住院和夏津县人民医院门诊医疗费71451元，误工费25828元，护理费5500元，残疾赔偿金79098元，判决孙胜宾及车辆投保的保险公司共赔偿原告187021元。现判决已经生效，赔偿款已经到位。后原告要求被告理赔时，被告赔偿原告残疾赔偿金20000元，原告不同意理赔结果，诉来我院。一审法院认为，原告通过第三方与被告签订的畅行无忧B保险合同属人身保险，系双方当事人真实意思的表示，不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方应严格按合同约定享受权利、履行义务。保险期间内,原告作为被保险人因事故所致意外伤害的事实清楚,被告应依约定对原告的合理损失进行赔偿。关于要求被告赔偿伤残保险金的问题，被告主张应按照相应的伤残等级对应的给付比例给付，其依据的是保险合同所附的保险条款，从双方当事人陈述及举证情况看,保险合同没有给付原告，保险条款系被告单方提供的格式条款,对赔偿金理赔的相关内容属于减少、免除保险人责任的条款，被告应就已将保险条款交付被保险人并且就保险金按伤残程度、赔付比例进行赔偿向被保险人尽到提示和明确说明进行充分举证。鉴于被告举证不能,在双方对于案涉伤残保险金的赔偿标准存在争议的情况下,该条款对原告不发生法律约束力，应结合原告仅获取的服务凭证载明的内容作通常理解。从服务凭证载明的内容看,未体现伤残等级的评定标准和方法,未体现根据伤残等级按比例支付意外伤残保险金的相关内容,故意外伤残保险金应由保险人在保险金限额内进行赔偿。原告的伤残赔偿金、误工费、护理费等费用共计110426元,未超过双方合同约定意外伤残保险金限额,故应由被告予以赔付。关于原告诉求的医疗费20000元，根据原告受伤后的实际医疗花费，结合保险合同约定的计算方式，原告诉求不超出合同约定的限额，本院予以支持。关于被告对第三方已经赔付的不应重复主张，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。故人身保险合同中的保险人并不因被保险人已从侵权第三者处获得赔偿而免责。故被告抗辩对原告的医疗费已由第三者处获赔,医疗费属于责任免除不予赔偿的理由,本院不予采信。关于原告诉求的住院津贴1000元，被告同意赔偿，本院予以确认。综上，原告要求被告赔偿保险金131426元、理由成立，扣除被告已经支付的20000元，被告还应赔偿原告111426元，原告诉求超出的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省支公司于本判决生效后十日内赔偿原告吕昭伟保险金111426元；二、驳回原告吕昭伟的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1392元，由原告吕昭伟承担128元，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1264元。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人通过第三方与上诉人签订的畅行无忧B保险合同属人身保险，系双方当事人真实意思的表示，不违反法律法规的规定，为有效合同。双方应严格按合同约定履行。保险期间内,被上诉人在保险期间内作为被保险人因事故所致意外伤害的事实清楚,上诉人应依约定对被上诉人的合理损失进行赔偿。关于上诉人赔偿伤残保险金的问题，上诉人主张应按照相应的伤残等级对应的给付比例给付，其依据的是保险合同所附的保险条款，上诉人称已将保险条款给付了被上诉人，没有向本院提交证据，被上诉人对此不认可,因此上诉人主张不能成立，本院不予支持。保险条款系上诉人单方提供的格式条款,对赔偿金理赔的相关内容属于减少、免除保险人责任的条款，上诉人应就已将保险条款交付被保险人并且就保险金按伤残程度、赔付比例向被保险人尽到提示和明确说明进行充分举证。鉴于上诉人举证不能,该保险条款对被上诉人不发生法律约束力，从服务凭证载明的内容看,未体现伤残等级的评定标准和方法,未体现根据伤残等级按比例支付意外伤残保险金的相关内容,故意外伤残保险金应由保险人在保险金限额内进行赔偿。被上诉人的伤残赔偿金、误工费、护理费等费用共计110426元,未超过双方合同约定意外伤残保险金限额,故应由上诉人予以赔付。关于被上诉人诉求的医疗费20000元，根据被上诉人受伤后的实际医疗花费，结合保险合同的约定，被上诉人诉求不超出合同约定的限额，予以支持。关于上诉人对第三方已经赔付的不应重复主张的问题，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。故人身保险合同中的保险人并不因被保险人已从侵权第三者处获得赔偿而免责，故上诉人的免责理由不成立,本院不予采信。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2785元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  赵立英审判员  魏 涛二〇二〇年十二月十一日法官助理杨科书记员李凡洁