河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终16739号上诉人(原审原告)：李x，男，汉族。上诉人(原审原告)：李x，女，汉族。上诉人(原审原告)：李X，男，汉族。委托诉讼代理人：李xX，系李X的妹妹。被上诉人（原审被告）：郑州人民医院。法定代表人：郝义彬。委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张春礼，男，1979年12月14日出生，汉族，系医院职工。上诉人李X、李x、李xX与被上诉人郑州人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初2239号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月8日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。李X、李x、李xX上诉请求：一、依法撤销一审判决;二、依法判决被上诉人赔偿上诉人各项损失311755.06元;三、如被上诉人未按判决指定的期间履行给付金钱义务,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,依法判决其加倍支付迟延履行期间的债务利息。事实和理由:上诉人之母张兰英于2019年1月16日深夜被救护车送至被上诉人医院,于次日凌晨住院治疗,于第三日早上被发现××。被上诉人的医疗行为存在严重过错,侵害了上诉人的合法权益。据此,上诉人将被上诉人诉至一审法院,该院于2020年11月9日作出一审判决,判决驳回上诉人的诉讼请求。该判决事实不清,适用法律错误。一、一审判决书第7页第2段内容错误地判称,患者张兰英从2019年1月17日零点至1月18日07时40分出现心脏呼吸停止之前共计约31小时输液2070毫升。一审判决认定事实错误。被上诉人对82岁年老患者张兰英实际输液的量是2170毫升,而不是2070毫升;输液持续时间是12小时23分钟,而不是约31小时(见病历等证据资料)。被上诉人于12个小时左右对82岁的年老患者持续大剂量输液2170毫升,半天内输液2170毫升已达到正常人最大输液量的2倍。患者在短时间内只有巨量液体的输入,而无相应的液体排出,被上诉人并未给患者建立起代谢通道,这样巨量液体骤然集聚体内而无法代谢排出,××患者体内大量积水,后致心脏积水,造成水中毒,最终心脏衰竭而亡。这就是医学基本常识。一审法院对此错误认定,最后错误地判决被上诉人不承担任何法律责任,严重侵犯了上诉人的合法权益。二、一审判决书第8页第1段内容,在没有任何证据证明的情况下,一审法院竟判称:在当日(2019年1月17日)凌晨1点的护理记录单以及18日早上6点30分的护理记录单均记载有医方要护理时遭到患者家属拒绝。××患者家属拒绝医院护理,没有事实依据。被上诉人收取一级护理的费用,但根本就未按照《综合医院分级护理指导原则(试行)》对患者张兰英履行一级护理的职责,××患者已亡,错失了抢救时机。该医院对患者张兰英的××具有重大过错,应当负全责。三、一审判决书第9页第2段内容,一审法院要求上诉人庭审后五个工作日内提交的遗体火化证明(见2020年10月13日一审庭审笔录第19页第10-11段内容),一审法院并未对该证据进行法庭质证,并未听取上诉人对该证据的证明目的和质证意见,就错误地将其作为定案的依据。四、被上诉人不为××患者出具《临床××证明》,××患者非法出具“活人”出院证,××患者家属无法申请尸检,最终导致无法对该医疗行为的过错程度及其与损害后果之间的因果关系进行司法鉴定。被上诉人伪造病历,掩盖死因,逃避追责,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项和第五十四条之规定,其对此承担全部法律责任。但一审判决混淆是非,故意为被上诉人推卸法律责任。一审判决书第10页第2段内容判称:原告(即上诉人)向本院申请鉴定,鉴定机构因未见被鉴定人张兰英××后的尸体解剖检验报告,××原因不能明确,本案鉴定材料存在不完整、不充分的情形决定不予受理。原告(即上诉人)在明知张兰英已经去世的情况下未要求尸检,并于2019年1月20日将张兰英的遗体在郑州市殡仪馆火化,导致鉴定机构因张兰英的死因不明确无法进行本案鉴定,原告(即上诉人)应对因张兰英××原因不明确无法对被上诉人诊疗行为是否存在过错以及因果关系、参与度进行鉴定承担举证不力的法律后果。上述判决于法无据。被上诉人提供的病历第35页显示,该医院工号为2689的医师王红宇于入院第三日即2019年1月18日8时48分已对患者张兰英下达了“尸体护理”医嘱,证明此时患者已××。被上诉人提供的病历第7页显示,该医院于同日10时45分即患者张兰英已××1小时57分后,××患者出具的《出院证》还显示,出院医嘱竟为“继续治疗”。另外,被上诉人提供的病历第6页显示,该医院于同日10时48分即患者张兰英已××整整2小时后,××患者出具的《出院记录》还显示,出院具体指导竟为“1继续治疗,2不适随诊”。被上诉人此举明显是伪造病历,掩盖死因,弄虚作假,逃避责任。被上诉人伪造病历,××患者出具《临床××证明》,××患者非法出具“活人”《出院证》、《出院记录》,且其中均显示其出院医嘱为“继续治疗”。因其不依法依规向上诉人出具《临床××证明》,致使上诉人于其母张兰英被医疗致死后无法申请尸检;又因未进行尸检,在上诉人诉被上诉人医疗损害赔偿责任纠纷一案中,司法鉴定机构就明确书面告知,因已亡患者张兰英无尸检报告,系申请鉴定的资料不全,无法对该医疗损害赔偿责任进行医学司法鉴定。这最终导致在法律上难以对该医疗行为的过错程度及其与损害后果之间的因果关系进行司法认定,严重侵犯了上诉人的合法权益。××患者家属有没有医院出具的《临床××证明》均不妨碍其对××患者申请尸检,上诉人持已亡的“活人”《出院证》就可以对“活人”申请尸检。因此,一审法院就错误地判决持医嘱为“继续治疗”《出院证》的患者家属未申请对该“活人”进行尸检,导致鉴定机构因患者死因不明,无法进行本案鉴定,××患者家属自负。一审法院该认为于法无据,混淆是非,为被上诉人推卸法律责任,属枉法裁判。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十四条规定:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。被上诉人为××患者办理“活人”《出院证》,造成无法对实际上已亡的所谓“活人”申请尸检,导致其死因不明,最终致使无法对该医疗行为的过错程度及其与损害后果之间的因果关系进行司法认定。这就是被上诉人伪造病历对患者及其家属造成的损害,依据上述法律规定,其应当对此承担全部法律责任。五、被上诉人应当赔偿上诉人各项合理损失共九项共计311755.06元,具体计算如下:①医疗费3727.45元(有上诉人提交的医疗费票据);②住院伙食补助费150元(50元/天×3天=150元);③营养费90元(30元/天×3天=90元);④护理费参照河南省上一年度居民服务业和其他服务业在岗职工年平均工资46858元/年的标准计算为770.26元(46858元/年÷365天/年×3天×2人护理=770.26元);⑤交通费1700元(含入院时的救护车交通费300元,离院时运送遗体的交通费1000元);⑥打印复印费160元(含多次调取病历的打印复印费);⑦××赔偿金参照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34200.97元/年的标准计算为171004.85元(34200.97元/年×5年=171004.85元);⑧丧葬费按参照河南省上一年度职工年平均工资68305元/年的标准计算为34152.5元(68305元/年÷12月/年×6个月=34152.5元);⑨精神损害抚慰金致人××计算为10万元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条,《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见(试行)》第一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,被上诉人应当依法赔偿上诉人各项合理损失共九项共计311755.06元。综上,一审判决事实不清,适用法律错误。依据《民事诉讼法》第一百七十条第一款第二、三项之规定,应当依法支持上诉人的上诉请求:一、依法撤销一审判决;二、依法判决被上诉人赔偿上诉人各项损失311755.06元;三、如被上诉人未按判决指定的期间履行给付金钱义务,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,依法判决其加倍支付迟延履行期间的债务利息。综上所述,一审判决严重侵犯了上诉人的合法权益。郑州人民医院辩称，其对张兰英的诊断正确，采取的诊疗措施符合患者病情和医疗原则。短时间输液过多导致患者××无医学理论依据。不存在未按照一级护理医嘱执行的问题。其不存在伪造病历的情形。李xX、李x、李X向一审法院起诉请求：判决被告向原告赔偿损失1万元。案件审理过程中，原告李xX、李x、李X申请增加诉讼请求：1．追加索赔诉讼请求301755.06元，加上起诉时的索赔诉讼请求1万元，请求法院判决被告赔偿原告各项损失311755.06元；2．如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。××事实：一、被告提交的病例记载如下：患者张兰英，1936年10月22日出生，2019.1.1700：37以“上腹部疼痛7小时余”为主诉入院。现病史：患者7小时前进食后出现腹部疼痛，持续性钝痛伴锐痛，伴恶心，无呕吐，无心前区不适，无会阴部放射痛，无发热，口服“奥美拉唑胶囊1粒，硝酸甘油片1片”，效果差，上腹部疼痛无缓解，呼叫120急救车来被告急诊就诊，查全腹部CT（2019.1.16）：右肾形态稍饱满，实质密度未见明显异常；右肾盂及输尿管中上段略扩张，后者壁增厚毛糙，周围见渗出性密度影。右输尿管中下段平髂棘水平见一结节状高密度影，直径约7.5毫米，其上输尿管及右侧肾盂积水并扩张。扫描见胸腔内可见胃影。诊断意见：2018.12.11老片对比：1．右输尿管下段结石，较前对比结石下移，其上输尿管及右侧肾盂积水扩张，建议复查；2．食孔裂口疝。3．肝左内叶钙化灶。心电图（2019.1.16）：窦性心律，T波改变，急诊科以“1食管裂孔疝，2右侧输尿管结石伴输尿管扩张”为初步诊断收入普外一科，发病来，精神差，神志清，食欲差，大便无，小便无，未入眠，体重明显改变。既往史：××、××、高脂血症、××”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，“反流性食管炎”20余年，“右侧输尿管结石”30余年，无重大手术、外伤史，无输血、献血史，否认食物药物过敏史。专科检查：腹部隆起，未见胃肠型及腹部静脉曲张。上腹部剑突下压痛无反跳痛，无波动感及振水音，腹部未触及包块。肝脏、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音2次／分。入院诊断：1食管裂孔疝，2右侧输尿管结石伴输尿管扩张。2019年1月17日2：50分的病情告知书显示：患者张兰英根据治疗需要需留置胃肠减压，患者强烈拒绝，劝阻无效，医患沟通，患者及家属表示由此引发的不良后果，风险自负，再次告知食管裂孔疝导致腹痛可能出现胃穿孔、胃组织坏死、感染性休克，××，甚至危及生命，患者仍拒绝留置胃肠减压。原告李x在该病情告知书上签署“情况属实，后果自付，李x，2019年1月17日02：50”。2019年1月18日06：30，护理记录单中病情观察与护理措施记载：患者安静入睡，家属代诉拒测体温、脉搏、呼吸。给予家属解释工作，告知测量意义，家属拒绝。患者呼吸平稳，取侧卧位。2019年1月18日07：40，患者张兰英呼之不应，血压60／40mmhg，脉搏无法测出，指脉氧69％，呼吸及心跳无法测出，瞳孔直径5mm，散大，对光反射消失。立即行行心肺复苏，通知麻醉科及重症医学科，气管插管困难，未见明显异物，予以简易呼吸器呼吸气囊辅助呼吸，心脏按压，××危，紧急转ICU病房加强治疗，于07：55入科时后给予紧急气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度100％，持续心肺复苏术，急血性分析示酸中毒较重，给予碳酸氢钠注射液250ml静点，给予肾上腺素1mg、阿托品针0.5mg静推，持续胸外按压，每3分钟给药1次，持续行心脏复苏术，间接肾上腺素针，阿托品针静脉推注。2019年1月18日07：57，被告向患者张兰英的家属××危通知书，诊断患者张兰英心跳呼吸骤停，中毒性休克，食管裂孔疝，虽然积极救治但病情仍趋于恶化，随时可能危及生命。原告李X在该病危通知书上签字确认。2019年1月18日07：57，张春礼医生向患者张兰英开出转重症医学科的临时医嘱。2019年1月18日08：48，王红宇医生向患者张兰英开出尸体护理的临时医嘱。2019年1月18日10：07，张春礼医生向患者张兰英开出今日出院的临时医嘱。出院诊断：1．食管裂孔疝；2．右侧输尿管结石伴输尿管扩张；3．心跳呼吸骤停，心肺复苏中。出院医嘱：1．继续治疗；2．加强治疗。二、庭审中，三原告对患者张兰英持续大剂量输液2170毫升及在患者有高血糖的情况下进行大量葡萄糖输液提出异议，被告陈述张兰英从2019年1月17日零点至1月18日07时40分出现心脏呼吸骤停之前共计约31小时输液2070毫升，2019年1月17日8点45分有0.9％氯化钠注射液100ml和注射用头孢替安0.25g为皮试用药，皮试结果阳性，该组液体未输入。患者入院当天查血葡萄糖，提示应激性血糖升高，××病史，入院当天临时医嘱10点22分有电脑血糖复查医嘱，××人应激性血糖升高输入葡萄糖注射液提供能量是正常治疗。三原告称被告对患者张兰英所患的结石及肾盂积水未进行治疗，被告陈述患者有右侧输尿管结石及肾盂积水，无明显输尿管结石及肾盂积水产生的肾区疼痛、肾功能异常，非急诊优先处理，患者入院后使用抗生素同时可起到泌尿系感染治疗作用。患者有右侧输尿管病史，根据外科学教材第九版人民卫生出版社上尿路结石章节，对于单侧输尿管结石并肾盂积水无急症表现的在完善检查后采取综合治疗，××。对于该症当时治疗与否，短时间内不会出现严重后果。三原告称被告未按照医嘱对患者张兰英实施一级护理，被告庭审中陈述患者张兰英入院治疗后，被告开具的医嘱确实是一级护理，开具时间1月17号零时53分，在当日2点50分的谈话记录（病情告知书）中，患方明确表示拒绝配合医院的治疗。在当日凌晨1点的护理记录单以及18日早上6点30分的护理记录单均记载有医方要护理时遭到患者家属拒绝。三、原、被告双方对患者张兰英办理出院的情况各执一词，原告李x称医生说其母亲不行了，医生说我们是郊区的可以土葬，医生带其去缴费那结账，医生说赶快运走，要不然就不能运走了。患者张英兰的主治医师张春礼陈述当日患者张兰英出现心跳呼吸骤停，在病床前积极抢救同时进行气管插管、胸外按压、简易呼吸气囊、吸氧、转至重症医学科、行呼吸机辅助呼吸，心脏按压，30分钟后无心跳呼吸自主恢复，在此期间使用各种抢救药品同时告知患者长子李x、次子李X、抢救30分钟后心跳呼吸无自主恢复，抢救成功机会小可宣告临床××。根据政府管理条例如果宣告××需把尸体拉殡仪馆火化，如果不宣告临床××可办理出院采取土葬，患者长子李x和家属沟通后选择办理出院。庭审中，法庭询问患者张兰英的主治医师张春礼，患者张兰英当时生命体征是否符合尸体护理的条件，主治医师回答常规抢救30分钟没有自主心跳可以宣告××，也有抢救过来的例外，当时患者符合尸体护理但是没有告知患者。另，三原告庭审中认可主治医生告知其患者张兰英××，并在出院前核实张兰英已经去世。三原告在为张兰英办理出院时均在场且未与医院发生纠纷。四、原告李xX提交2019年1月20日郑州市殡仪馆出具的遗体火化证明，显示张兰英于2019年1月20日遗体在郑州市殡仪馆火化。五、2020年3月20日，原告李xX、李x、李X向原审法院申请被告向患者张兰英提供的诊疗行为是否存在过错，是否跟损害后果存在因果关系，如果存在因果关系，对其参与度进行鉴定。原审法院准许后委托山东金剑司法鉴定中心及上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，2020年7月29日山东金剑司法鉴定中心以本案较为疑难复杂超出其鉴定能力退回鉴定，2020年8月12日上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所因未见被鉴定人张兰英××后的尸体解剖检验报告，××原因不能明确，本案鉴定材料存在不完整、不充分的情形决定不予受理。一审法院认为，患者张兰英至被告郑州人民医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件，应该由患者举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。根据《最高人民法院关于审理医疗纠纷损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害后果之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。原告以患者张兰英在诊疗活动中受到损害、被告对患者张兰英的诊疗行为存在过错为由要求被告承担损害赔偿责任，应当举证证明被告的诊疗行为有过错及其过错对患者张兰英造成了损害后果。关于原告李xX、李x、李X提出的被告对患者张兰英持续大剂量输液、部分病情未进行治疗、未按照医嘱对患者张兰英实施一级护理等问题，基于医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性的学科，确定医疗机构在对患者张兰英的诊疗过程中是否存在过错、该过错与患者去世是否存在因果关系及过错的程度、参与度，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论。三原告向原审法院申请鉴定，鉴定机构因未见被鉴定人张兰英××后的尸体解剖检验报告，××原因不能明确，本案鉴定材料存在不完整、不充分的情形决定不予受理。庭审中三原告认可主治医生告知其患者张兰英××，办理出院时三原告均在场且未与医院发生纠纷，三原告在明知张兰英已经去世的情况下未要求尸检，并于2019年1月20日将张兰英的遗体在郑州市殡仪馆火化，导致鉴定机构因张兰英的死因不明确无法进行本案鉴定，三原告应对因张兰英××原因不明确无法对被告诊疗行为是否存在过错以及因果关系、参与度进行鉴定承担举证不力的法律后果，故三原告要求被告赔偿各项损失的诉请，证据不力，原审法院不予支持。另，被告在对患者张兰英常规抢救30分钟后无心跳呼吸自主恢复可宣告张兰英××的情况下，未宣告张兰英××，与患者长子李x等家属沟通，告知患者张兰英家属办理出院采取土葬，违反了相关的殡葬制度，应承担与其过错行为相适应的责任，非本案处理范围不予处理。被告在未宣告张兰英××的情况下开具尸体护理的临时医嘱，并以继续治疗、加强治疗的医嘱为其办理出院手续，××例记载与真实情况不符，病例前后自相矛盾，但被告的该行为发生于患者张兰英××之后，是在告知原告李x患者张兰英××的事实后与原告李x沟通协商后的处理方式，病例记载存在较大瑕疵，但不属于伪造、××例的情形，不能推定被告的该行为与张兰英××具有因果关系。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗纠纷损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告李xX、李x、李X的诉讼请求。案件受理费5976元，由原告李xX、李x、李X负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于郑州人民医院在对患者张兰英进行诊疗过程中是否存在伪造篡改病历等过错的问题。李x、李xX、李X上诉称其母亲张兰英在医院就诊期间存在短时间内大量输液、未按照规定履行一级护理职责、非法出具“活人”出院证，造成无法申请尸检等医疗过错，应承担赔偿各项损失的责任。郑州人民医院对此不予认可，辩称其不存在上述医疗过错，患者出现心跳呼吸骤停抢救至办理出院，是医患双方沟通后患方选择的结果，不存在伪造病历故意。根据查明的事实，患者张兰英于2019年1月17日00:37分以“上腹部疼痛7小时余”为主诉入院，入院诊断为：1食管裂孔疝，2右侧输尿管结石伴输尿管扩张。2019年1月17日2：50分的病情告知书显示：患者张兰英根据治疗需要需留置胃肠减压，患者强烈拒绝，劝阻无效，医患沟通，患者及家属表示由此引发的不良后果，风险自负，再次告知食管裂孔疝导致腹痛可能出现胃穿孔、胃组织坏死、感染性休克，××，甚至危及生命，患者仍拒绝留置胃肠减压。李x在该病情告知书上签署“情况属实，后果自付，李x，2019年1月17日02：50”。2019年1月18日06：30，护理记录单中病情观察与护理措施记载：患者安静入睡，家属代诉拒测体温、脉搏、呼吸。给予家属解释工作，告知测量意义，家属拒绝。患者呼吸平稳，取侧卧位。2019年1月18日07：40，患者张兰英呼吸及心跳无法测出。立即行行心肺复苏，通知麻醉科及重症医学科……心脏按压，××危，紧急转ICU病房加强治疗，于07：55入科时后给予紧急气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度100％，持续心肺复苏术，急血性分析示酸中毒较重，给予碳酸氢钠注射液250ml静点，给予肾上腺素1mg、阿托品针0.5mg静推，持续胸外按压，每3分钟给药1次，持续行心脏复苏术，间接肾上腺素针，阿托品针静脉推注。2019年1月18日07：57，郑州人民医院向患者张兰英的家属××危通知书，诊断患者张兰英心跳呼吸骤停，中毒性休克，食管裂孔疝，虽然积极救治但病情仍趋于恶化，随时可能危及生命。李X在该病危通知书上签字确认。2019年1月18日07：57，张春礼医生向患者张兰英开出转重症医学科的临时医嘱。2019年1月18日08：48，王红宇医生向患者张兰英开出尸体护理的临时医嘱。2019年1月18日10：07，张春礼医生向患者张兰英开出今日出院的临时医嘱。出院诊断：1．食管裂孔疝；2．右侧输尿管结石伴输尿管扩张；3．心跳呼吸骤停，心肺复苏中。出院医嘱：1．继续治疗；2．加强治疗。郑州人民医院开具的医嘱确实是一级护理，开具时间1月17号零时53分，在当日2点50分的谈话记录（病情告知书）中，患方明确表示拒绝配合医院的治疗。在当日凌晨1点的护理记录单以及18日早上6点30分的护理记录单均记载有医方要护理时遭到患者家属拒绝。李x、李xX、李X在一审庭审中认可主治医生告知其患者张兰英××，并在出院前核实张兰英已经去世。在为张兰英办理出院时均在场且未与医院发生纠纷。2019年1月20日，张兰英遗体在郑州市殡仪馆火化。上述事实清楚，李x、李xX、李X称短时间内持续大量输液致心脏衰竭××缺乏事实依据，本院不予支持。郑州人民医院的医嘱确系一级护理，但护理记录单均记载有医院方要护理时遭患者家属拒绝，故李x、李xX、李X关于医院方未履行一级护理职责错失抢救时机存在重大过错的上诉请求缺乏依据，本院不予支持。因李x、李xX、李X对主治医师已告知其母亲张兰英心跳呼吸骤停已××不持异议，且在出院前已核实张兰英已经去世，医患双方彼时并未产生纠纷。××患者出具《临床××证明》、造成家属无法申请尸检的上诉请求缺乏依据，本院不予支持。医院在张兰英符合临床宣告××的情况下未宣告张兰英××，却开具临时医嘱，并以继续治疗、加强治疗办理出院手续，虽与患者长子李x等家属沟通，因与真实情况不符，故病历记载存在一定瑕疵，但不属于伪造病历的情形，李x、李xX、李X并未提交有力证据证明该行为与张兰英的××具有因果关系。因张兰英的遗体已经火化，导致鉴定机构对张兰英的死因不明确无法进行本案鉴定，现有证据不能证明医院在张兰英诊疗期间存在医疗过错，故李x、李xX、李X请求郑州人民医院承担赔偿责任的上诉请求缺乏事实及法律依据。综上所述，李X、李x、李xX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5976元，由李X、李x、李xX负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘泽军审判员  贾建新审判员  邵晓斐二〇二〇年十二月二十九日书记员  展草原