内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终5248号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司。住所地：内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼****，**3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：赛音其木格。被上诉人（原审原告）：姜海涛，男，1974年2月4日出生，汉族，农民，住赤峰市。委托诉讼代理人：刘晓晨，内蒙古紫城律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安保险赤峰支公司）因与被上诉人姜海涛人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区翁牛特旗人民法院（2020）内0426民初2830号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安保险赤峰支公司上诉请求：1.撤销原审判决第一项、第二项；依法改判或发回重审。一审、二审诉讼费用由姜海涛承担。事实与理由：一、保险合同中的保险责任及如实告知义务条款对于姜海涛具有约束力。平安保险赤峰支公司提交的证据《平安e生宝医疗保险条款》中“等待期”的约定已经加黑色阴影进行提示，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第二款的规定，应认定平安保险赤峰支公司对“等待期”的约定尽到法律规定的提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，涉案保险产品网络投保，平安保险赤峰分公司已通过网页对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。充分证实姜海涛已经知悉保险责任及如实告知义务条款；二、姜海涛未如实告知“反复呕吐、腹痛”的情况，平安保险赤峰支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款及第四款的法律规定，平安保险赤峰支公司解除合同、不给付保险金及不退还保险费符合合同和法律规定；三、即使不能推断姜海涛投保时不存在既往病史，姜海涛在“等待期”内出险也是事实，平安保险赤峰支公司不承担保险责任。根据翁牛特旗医院2020年5月6日《住院病案》现病史“患者于入院前1月无明显诱因出现恶心呕吐”的记载，姜海涛于4月份开始出现“恶心呕吐”的疾病，而姜海涛于2020年4月1日投保涉案保险，直至2020年5月份治疗均是治疗胃病，根据约定姜海涛4月份开始“恶心呕吐”的病情属于“等待期”出险，根据《平安e生宝医疗保险条款》2.2保险责任约定，姜海涛在“等待期”出险，保险人不应承担保险责任。姜海涛答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。姜海涛向一审法院起诉请求：1.判令平安保险赤峰支公司继续履行双方于2020年4月1日签订的《平安e生保医疗保险》合同；2.判令平安保险公司立即赔付姜海涛一般医疗保险金37159.7元、恶性肿瘤津贴保险金10000元，合计47159.7元；3.本案诉讼费用由平安保险赤峰支公司负担。原审法院认定事实，2020年4月1日，姜海涛在保险公司投保了一份《平安e生保医疗保险》，双方于当日签订了《保险合同》，该合同于2020年4月2日零时生效。保险期间为1年，保险费为979元，保险合同约定：“年度保险金给付限额一般医疗保险金（住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计2000000元），恶性肿瘤医疗保险金（恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用三项合计2000000元）。年免赔率10000元。恶性肿瘤津贴保险金10000元。”双方在签订保险合同过程中，平安保险公司对案涉医疗保险合同条款中“明确说明与如实告知”的相关内容对姜海涛进行了释明。姜海涛承诺在投保书中所有的陈述和告知均完整真实，如有不实填写，平安保险赤峰支公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。保险条款中等待期的内容是：被保险人在本主保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付医疗保险金的责任。被保险人在本主保险合同生效之日起30日内首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的“恶性肿瘤”，我们不承担给付恶性肿瘤津贴保险金的责任。上述30日的时间为等待期。合同签订后，姜海涛依约交付保险费979元。2020年5月6日，姜海涛在翁牛特旗医院诊断为：胃溃疡，翁牛特旗医院病历记载：患者于入院前1月无明显诱因出现恶心呕吐。2020年5月11日，姜海涛在赤峰学院附属医院诊断为：胃恶性肿瘤。姜海涛在翁牛特旗医院、赤峰学院附属医院共花费医疗费用37154.7元。再查明，2020年7月23日，平安保险赤峰支公司作出《理赔决定通知书》，决定解除保险合同，不给付保险金，不退还保险费。2020年7月25日，平安保险赤峰支公司通过《EMS邮寄单》向姜海涛邮寄《理赔决定通知书》。2020年7月26日，姜海涛签收了《理赔决定通知书》。原审法院认为，平安保险赤峰支公司、姜海涛签订的《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，姜海涛依约交纳了保险费，案涉合同成立并生效。姜海涛在平安保险赤峰支公司处的投保时间是2020年4月1日，在翁牛特旗医院住院治疗的时间是2020年5月6日，翁牛特旗医院病历记载：患者于入院前1月无明显诱因出现恶心呕吐。平安保险赤峰支公司据此推断姜海涛在投保时未如实告知既往病史。对此一审法院认为，姜海涛不排除2020年4月1日至4月5日期间未出现恶心呕吐的情形。故“患者于入院前1月无明显诱因出现恶心呕吐”的情况，并不必然得出“姜海涛在投保时未如实告知既往病史”的结论。故姜海涛要求平安保险赤峰支公司继续履行双方于2020年4月1日签订的《平安e生保医疗保险》合同的诉讼请求，既符合合同约定，又符合法律规定，一审法院予以支持。因被保险人姜海涛在保险期间内患恶性肿瘤，故平安保险赤峰支公司应按保险合同的约定履行合同义务。平安保险赤峰支公司拒不给付姜海涛一般医疗保险金及恶性肿瘤津贴保险金的行为，侵犯了姜海涛的合法财产权益，所以姜海涛要求平安保险赤峰支公司给付一般医疗保险金37159.7元及恶性肿瘤津贴保险金10000元的诉讼请求，对其合理部分，一审法院予以支持。平安保险赤峰支公司主张“姜海涛投保时未如实告知既往病史”，未提供任何证据予以证明，平安保险赤峰支公司以此为由解除双方签订的保险合同，既不符合合同约定，又违反了法律规定。一审法院不予支持。平安保险赤峰支公司主张姜海涛的病情发生在等待期，与事实不符，其抗辩理由一审法院亦不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、姜海涛与中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司继续履行双方于2020年4月1日签订的《平安e生保医疗保险》合同；二、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于判决生效后十日内给付姜海涛一般医疗保险金27154.7元（37154.7元-年免赔率10000元）、恶性肿瘤津贴保险金10000元，合计37154.7元；三、驳回姜海涛的其他诉讼请求。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院直接予以确认。本院认为，围绕上诉请求及答辩意见，本院二审争议焦点是：上诉人平安保险赤峰支公司应否承担保险赔偿责任。本案上诉人主张不应承担保险赔偿责任的理由有二，其一，被保险人姜海涛未履行如实告知义务；其二，被保险人姜海涛系在保险合同约定的等待期内发生保险事故，根据保险合同约定等待期内发生保险事故上诉人不承担保险责任。关于如实告知义务，是指被保险人在投保时，应当对保险人就投保有关事项的调查询问进行如实告知。本案中上诉人平安保险赤峰支公司未提供证据证明在被保险人姜海涛投保时，姜海涛的回答中有故意隐瞒事实的情形。姜海涛于2020年4月1日与平安保险赤峰支公司签订保险合同，于5月6日因病就诊，仅凭病历记载“患者于入院前1月无明显诱因出现恶心呕吐”不能当然推断出被保险人在签订保险合同时已出现患病症状，不能得出被保险人在投保时故意隐瞒病情、未履行如实告知义务的结论。平安保险赤峰支公司以姜海涛未履行如实告知义务为由解除保险合同缺乏事实及法律依据，其单方解除保险合同的行为无效。关于等待期条款。上诉人认可该条款为减轻或免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。上诉人提供的保险条款文本中，等待期条款虽然以加黑加粗方式作出了足以引起投保人注意的提示，但保险人未提供证据证明履行了明确的说明义务。平安保险赤峰支公司关于不承担保险责任的主张不成立。综上分析，上诉人上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费846元，由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 陆广华审判员 李国辉审判员 牛占龙 二○二○年十二月八日法官助理 邹海庚书记员 范春阳