河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫14民终6028号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司商丘分公司。住所地河南省商丘市团结路**；统一社会信用代码914114008750306409。负责人：邓群柱，分公司总经理。委托诉讼代理人：张诗新，中国人寿保险股份有限公司商丘市睢阳支公司员工。委托诉讼代理人：李钢，河南向东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨明霏，男，2008年6月7日出生，汉族，住河南省商丘市。法定代理人：杨孩，男，1984年6月2日出生，汉族，住址同上，系杨明霏之父。委托代理人魏明昶、赵彩颖（实习），河南京港律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司商丘分公司（以下简称人寿保险商丘分公司）因与被上诉人杨明霏人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初8850号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险商丘分公司上诉请求：撤销原判，依法改判；本案诉讼费用由杨明霏承担。事实和理由：1.投保人在投保单上上签章确认，上诉人已对赔偿比例、残疾赔偿标准、免责条款履行了明确说明义务，一审未按比例计算赔偿金额错误。2.鉴定费不属上诉人的保险责任范围，一审判令由上诉人承担该费用错误。杨明霏辩称，上诉人提供的格式合同条款，属免除和减轻其责任的条款，无有效证据证明向投保人尽到明确说明及告知义务，其要求承担7900元医疗费及10000元伤残赔偿金错误；鉴定费是被上诉人为查明伤残程度而支付的必要合理费用，依法应由上诉人承担。一审认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。杨明霏向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险商丘分公司赔付医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费等共计102000元；2.本案诉讼费由人寿保险商丘分公司承担。一审法院认定事实：杨明霏系商丘市××初级中学附属小学在校学生，吴沣霖代表该小学为包括杨明霏在内的1000人在人寿保险商丘分公司投保了国寿校园意外伤害保险（2013版）、国寿学生儿童定期寿险（B款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）。其中国寿校园意外伤害保险（2013版）承保通知书记载：承保人数1000人，保险期间为2019年8月27日0时起至2020年8月26日24时止，保险金额99500000元。特别约定项下记载：意外伤残按照不同伤害程度给付比例进行给付。被保险人按照有医保进行计算，免赔额0元，给付比例90%；未经医保报销，免赔额为100元，给付比例为80%。国寿学生儿童定期寿险（B款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）承保通知书记载：承保人数1000人，保险期间为2019年8月27日0时起至2020年2月26日24时止，保险金额分别为20000000元、10000000元、40000000元。特别约定项下记载：意外伤残按照不同伤害程度给付比例进行给付。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款），经医保报销后，剩余部分免赔额0元，给付比例90%；未经医保报销，免赔额为100元，给付比例为80%。国寿学生儿童定期寿险（B款）等待期30天。2019年9月9日13时30分许，杨明霏在商丘市××初级中学附属小学学习期间，在学校寝室内拿了黄籽皓的枕头，黄籽皓去杨明霏的床上去要，杨明霏在后退的过程中脚踩箱子滑下床摔伤。杨明霏受伤当日，被送至河南省××医院（河南省骨科医院）住院治疗7天，支出医疗费16659.28元。商丘京九法医临床司法鉴定所作出的商京九司鉴所（2020）临鉴字第182号司法鉴定意见书和司法评估建议书，结论为被鉴定人杨明霏左桡骨远端粉碎性骨折，骨折线波及骨骺评定为十级伤残。参照《人身损害误工期、护理期营养期评定规范》（GA/T1193-2014）10.2.5.B（尺桡骨折手术治疗）及附录A2条之规定，综合评定杨明霏护理期为60日，杨明霏支付鉴定费用1350元，本案事故发生在保险期间。杨明霏治疗终结后，人寿保险商丘分公司已赔付其医疗费9657.34元，其他损失未予赔偿，双方形成纠纷。另查明，2020年度河南城镇居民人均可支配性收入为34200.97元/年，人均消费性支出21971.57元/年；居民服务业和其他服务业为46858元/年。上述事实有当事人提交的证据及庭审陈述和笔录在案佐证。一审法院认为，案涉保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，为有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行义务。杨明霏作为案涉保险合同的被保险人，在保险期间内因意外事故受伤致残，故人寿保险商丘分公司应按保险合同约定承担保险责任。按保险合同约定的赔偿限额及被保险人数计算，案涉保险合同每名被保险人的医疗费赔偿限额为10000元（10000000元÷1000人）、伤残赔偿金为99500元（99500000元÷1000人）。依照保险合同约定的赔偿项目，杨明霏可确定的损失为：医疗费10000元、伤残赔偿金68401.94元（34200.97元/年×20年×10%）、鉴定费1350元，以上合计79751.94元，均属保险赔付范围。扣除人寿保险商丘分公司已先行赔付的医疗费9657.34元，应再赔付70094.6元（79751.94元-9657.34元）。综上，对杨明霏要求人寿保险商丘分公司赔偿医疗费、伤残赔偿金、鉴定费的合理诉讼请求依法予以支持。关于人寿保险商丘分公司抗辩称赔偿项目过多，不属于保险范围，只赔付医疗费和伤残赔偿金，医疗费免赔额为100元，赔付比例80%；伤残赔偿金保险合同约定十级伤残为保险金额的10%，应当赔偿10000元的抗辩理由。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。本案中，国寿校园意外伤害保险（2013版）利益条款中关于按伤残等级赔偿比例赔付伤残保险金的约定属格式条款，在实质上具有免除和减轻保险人责任的功能，应属免责条款，而人寿保险商丘分公司并未提交有效证据证实已向投保人送达保险条款及对免责条款尽到明确说明及告知义务，或对投保人告知说明了赔偿比例、残疾赔偿的标准等内容，因此该条款不生效，故对人寿保险商丘分公司该抗辩理由不予采信。鉴定费系杨明霏为查明伤残程度所支出必要、合理费用，故依法应由人寿保险商丘分公司承担。人寿保险商丘分公司其他异议理由正当，予以采信。一审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第六十四条之规定判决：一、中国人寿保险股份有限公司商丘分公司在保险限额内赔付杨明霏保险金共计70094.6元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回杨明霏的其他诉讼请求。一审案件受理费1170元，杨明霏负担390元，中国人寿保险股份有限公司商丘分公司负担780元。本院二审期间，当事人均未提交新的证据，二审经审理查明的事实与一审认定一致。本院认为，上诉人提交的涉案保险合同条款，虽显示对保险事故伤残赔偿金按比例赔付，但并未提交投保单以及将该保险合同条款向投保人或被保险人进行送达的证据，不能证明就该保险责任条款的内容及含义向其尽到说明义务，一审判令上诉人按法定标准向被上诉人支付伤残赔偿金并无不当。对于涉案鉴定费用的承担问题，被上诉人所支付的鉴定费用，系为查明其伤残等级程度以确认其事故损失数额必须支付的费用，且费用数额合理，根据保险法的规定，依法应由保险人承担。综上所述，人寿保险商丘分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2340元，由中国人寿保险股份有限公司商丘分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 倩审判员 王保中审判员 刘玉杰二〇二〇年十二月二十五日书记员 李 昊