湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020）湘01民终5173号上诉人（原审原告）：刘谱英，女，1936年12月16日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。上诉人（原审原告）：汤艳霞，女，1962年7月10日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖南省人民医院，住所地湖南省长沙市解放西路**。法定代表人：李小松，院长。委托诉讼代理人：彭尚清，湖南昌言律师事务所律师。委托诉讼代理人：王惠琼，女，1973年9月28日出生，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。原审第三人：汤萍，女，1957年1月5日出生，汉族，住湖南省湘潭市岳塘区。原审第三人：汤奕，女，1983年5月2日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。上诉人刘谱英、汤艳霞因与被上诉人湖南省人民医院（以下简称省人民医院）及原审第三人汤萍、汤奕医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2018）湘0102民初13092号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。刘谱英、汤艳霞共同上诉请求：1、依法撤销一审判决，并依法改判省人民医院赔偿刘谱英、汤艳霞住院期间伙食补助费2700元、死亡赔偿金183490元、丧葬费35110.5元、精神抚慰金10万元，以上共计321300.5元；2、本案一、二审所有诉讼费用均由省人民医院负担。事实和理由：一、一审关于“经告知死亡风险后，部分近亲属书面申请放弃治疗，医院停止救治患者是否存在过错”的认定错误。2018年4月27日下午两点，省人民医院称患者部分家属放弃治疗，便停止了对患者的继续治疗，包括停止了呼吸机的使用，患者在之后很快就在医院去世了。首先，从本案看，省人民医院放弃治疗没有征得患者本人的同意，因为当时患者意识清楚，应该能够独立作出判断，现没有证据证明其已经丧失了民事行为能力，当然就不存在近亲属即监护人放弃治疗的基础。一审判决认为法律不能强求的观点及近亲属有权放弃治疗的观点毫无法律依据。法律不能随意认定一个人丧失了完全民事行为能力，这是法律对人权的基本保护，在《民法总则》中对于民事行为能力、如何认定民事行为能力都有严格的规定。诚然，现实生活中存在诸多因为近亲属的各种原因放弃了对患者救治，导致患者因此离开人世的情况。对此问题，刘谱英、汤艳霞并没有在现行法律中查到近亲属有权放弃对患者救治的规定，而《医疗质量管理办法》第十四条规定：医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。很显然，不论近亲属还是医疗机构，放弃治疗均没有法律依据，而积极治疗才符合法律的规定及社会的伦理。其次，从本案看，医院为患者办理的是出院，而《医院工作制度》（原卫生部1982年4月7日发布）第５条：病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。显然，本案涉及的出院不仅没有患者本人的同意，更没有汇报科主任并由科主任审批，仅依据所谓部分家属要求便停止治疗，显然，省人民医院的行为违反相关规定，存在过错。二、一审判决有关“医院是否存在隐匿病历的情形”的认定是错误的。根据省人民医院提供的病历记载，患者汤惠铭于2018年4月27日14点出院，同时根据省人民医院开具的“居民死亡医学证明（推断）书”确认患者汤惠铭的死亡时间为2018年4月27日，签署死亡诊断的医生为省人民医院的医生樊麦英，该医生也是患者汤惠铭住院期间的经治医生。刘谱英、汤艳霞为了使司法鉴定顺利进行，认为需要补充患者死亡时的病历资料，故向法院申请调取当时的病历资料，而省人民医院仅提供了一份心电图（刘谱英、汤艳霞不认可该心电图的真实性），该心电图表明患者死亡时间为2018年4月27日14点55分，并告知无其他病历。《执业医师法》第二十三条规定：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。根据该法律规定，省人民医院出具由其医生签署的死亡证明书，就表明患者死亡前一定经过省人民医院的医生进行了相关诊查并书写了医疗文书，但省人民医院现在不向法庭提供这些病历资料，其行为显然涉嫌隐匿病历资料。假定省人民医院医生确实是仅完成了一份心电图、一份死亡证明，则说明省人民医院并没有按法律规定进行相关病历的制作，这与隐匿病历的后果基本相同，均应该承担因没有相关病历导致无法鉴定的不利法律后果。三、一审判决关于“医院没有向刘谱英、汤艳霞告知尸检，是否应该承担侵权责任。”的观点是错误的。1、医疗服务合同问题。一审判决认可了患者是在省人民医院病房中死亡的，省人民医院出具了心电图及死亡证明，但是，对于省人民医院出具心电图及死亡证明的行为是否是医疗行为，从一审判决的认定内容看，否定了省人民医院出具心电图及死亡证明的行为是医疗行为。这显然是与本上诉状第二点中的法律规定明显相悖的、是错误的，实际上该行为完全是医疗行为。即使出院行为属于结束了医疗服务合同关系，但是，省人民医院对患者进行心电图检查及出具死亡证明的行为又使医疗服务合同关系重新建立。2、尸检告知义务。省人民医院进行心电图检查等行为，反映出医患之间的医疗服务合同处于履行期间，所以，医院具有告知尸检的义务是非常确定的。3、省人民医院是否应该履行尸检的告知义务问题。汤萍、汤灿对死因有无异议，不代表省人民医院履行了合同义务，因为，汤萍、汤灿不能代表所有的法定继承人，而本案中，省人民医院出具了死亡证明书，但是没有相应的病历资料，更没有进行有关尸检的相应的书面告知，而患者的近亲属在患者去世后就向省人民医院提出异议，其外孙子步小远及其他家人于2018年5月3日对患者的病历进行封存，显然，省人民医院依法应该对此情况立即内部报告、研讨，并及时向患者家属解释、说明，包括进行尸检，况且封存病历的时间即2018年5月3日是在患者死亡后的7日内，完全具备尸检的条件，但是，省人民医院却对此不予告知，显然，院方没有尽到其应该尽到的有关尸检告知的法定义务，故应该承担没有能够进行的尸检的法律后果。同时，医疗行为是一种极其复杂、极具专业性的活动，从事该领域活动需要掌握复杂的专门知识及具备精进的专业技能。本案中，省人民医院熟知临床死亡原因和病理死亡原因的区别，熟知进行尸检以确定病理死亡原因的必要性和重要性，但作为不具备医疗专业知识的刘谱英、汤艳霞，因为信息不对称及专业医疗认知水平的限制，不知道省人民医院出具的《死亡医学证明书》仅能作为患者是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，亦不知道如果要进一步明确死因，需要通过尸检等检查，由此导致患者未进行尸检，最终导致司法鉴定机构无法确定省人民医院的医疗行为是否存在过错。对此，从公平角度讲，医院也要承担一定的法律责任。4、刘谱英、汤艳霞不存在疏于注意义务的过错。刘谱英、汤艳霞在患者就诊期间，积极与院方沟通病情，在患者去世后，及时向省人民医院提出异议，但是，因为自身知识水平的限制，无法在省人民医院没有告知的情况下，直接提出尸检的要求，如一定要求直接提出尸检，这才是不顾及我国社会现状，属于“强人所难”，所以，汤萍、汤灿不存在过错问题。另外，关于尸检时间的问题，对此，目前医疗案件的一般都采用《医疗事故处理条例》第十八条的规定，尸检时间并非具有随意性，可以无限延长。5、司法鉴定问题。司法鉴定是依据相关鉴定材料，依据法律法规、诊疗护理规范完成鉴定意见，并非如原审判决所述按社会公众一般预期进行，原审法院该认定没有任何法律依据。四、刘谱英、汤艳霞的诉讼请求符合法律规定，应该予以支持。具体赔偿同一审诉讼请求，相关证据见原审卷宗。省人民医院辩称，一、一审判决认定事实清楚、准确。患者是在省人民医院已明确告知近亲属出院可能产生的后果，并经近亲属要求签字同意的情况下才停止治疗，因此省人民医院不存在已经办理出院后还要为患者准备病历。同时，双方是在没有异议的情况下结束了医疗服务，也即省人民医院不存在必须告知死者近亲属有关尸检的义务。（一）一审判决中“经告知死亡风险后，部分近亲属书面申请放弃治疗，省人民医院停止救治患者不存在过错”的认定准确。患者汤惠铭于2018年3月31日入院，2018年4月27日出院，期间28天的住院期间，省人民医院已竭尽全力医治患者。但因患者高龄（入院时已83岁），且入院前就存在多种基础性疾病，此次住院时病情更加危重，合并心衰、呼吸衰竭、肾功能衰竭等多脏器功能衰竭。虽经积极治疗，但患者的病情仍持续恶化，脏器功能极度衰竭、血压也进行性下降，住院期间省人民医院曾多次对其下达病危通知书。在这种情况下，经患者家属商议后要求出院，并且出院前反复告知了病情的严重程度及出院后可能出现的严重后果，并要求家属进行签字。省人民医院在这一过程中并非主动放弃治疗，而是在尽到诊疗义务的前提下，经患者的女儿及孙女的坚持下，才为患者办理出院。因此，省人民医院在停止救治患者的过程中不存在过错。（二）一审判决中“省人民医院不存在隐匿病历的情形”的认定准确。依据原卫生部于2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第一条之规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。”据此，病历所记录的内容应该是发生于医疗活动过程中。而在本案中，患者家属已经为患者办理了出院，整个医疗活动已经结束，省人民医院自然就不存在需要准备医疗活动结束后的病历。在原一审过程中，省人民医院已经提供了患者出院前的全部病历资料，刘谱英、汤艳霞以省人民医院不能出具患者出院后的病历，而主张省人民医院存在隐匿病历的情形，本身就是不合情理也不合常理的。因此，省人民医院不存在隐匿病历的情形。（三）一审判决中“省人民医院没有向刘谱英、汤艳霞告知尸检时间，不应承担侵权责任”的认定准确。首先，针对刘谱英、汤艳霞提出的省人民医院出具心电图及死亡证明表示省人民医院还在进行医疗行为，是与事实完全不符的。患者的近亲属于当日14点整即办理了出院，双方医疗服务合同已经履行完毕，省人民医院出具心电图及死亡证明仅仅是在履行类似病历保管等后合同义务，这与医疗行为完全无关。其次，现行法律规定中，并没有明确当患者死亡后，医疗机构有尸检告知义务。再者，依据《医疗事故处理条例》第十八条之规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检”，而患者是在近亲属清楚并签字确认可能发生的严重后果的情况下办理出院后死亡，双方对于死亡具有合理预期，都不存在异议，在这种情况下省人民医院未提示有关尸检的事项并无不当。最后，患者的死亡是发生在双方医疗服务结束之后，并非是在医疗服务进行之时，即使省人民医院作为专业的一方，也不应在双方医疗服务合同结束之后还无限制地扩大省人民医院的告知义务，这既没有法律依据，又对省人民医院十分不公平。因此，省人民医院在未向刘谱音、汤艳霞告知尸检时间一事上，不存在过错。二、一审判决驳回刘谱英、汤艳霞的诉讼请求，适用法律正确。综合全案，刘谱英、汤艳霞未提供证据证明省人民医院存在未告知风险、隐匿病历等情形。一审法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条之规定，驳回刘谱英、汤艳霞的诉讼请求并无不当。刘谱英、汤艳霞向一审法院起诉请求：省人民医院赔偿住院期间伙食补助费2700元、死亡赔偿金169740元、丧葬费31845元、精神损害抚慰金10万元（庭审前，刘谱英、汤艳霞变更诉讼请求为：住院期间伙食补助费2700元、死亡赔偿金183490元、丧葬费35110.5元、精神抚慰金10万元），承担本案诉讼费。一审法院认定事实：死者汤惠铭与刘谱英系夫妻关系，汤艳霞、汤萍系汤惠铭的女儿，汤奕系汤惠铭的孙女。汤惠铭生于1934年，其于2018年3月31日到省人民医院住院治疗。病历资料中出院记录中的入院诊断载明：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺性脑病；2、冠状动脉粥样硬化心脏病，缺血性心肌病，心脏扩大，心率失常，新房颤动，心功能IV级，PCI术后，冠脉搭桥术后，心脏起搏器植入术后，双侧胸腔积液；3、2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，CKD2期；4、高血压病3级（很高危组）；5、电解质紊乱，低钾血症，高钠高氯血症；6、多发性腔隙脑梗死；7、脑梗塞后遗症期；8、帕金森病；9、前列腺增生；10、胆囊结石。入院后，省人民医院对汤惠铭完善了相应的检查及跟进会诊、治疗。住院过程中，省人民医院对汤惠铭的病情下发了危重、疑难病人病情告知书，告知陪护家属患者可能出现病危，可能出现急性心肌梗死、心跳骤停等并发症。汤奕在2018年3月31日中的告知书中病人家属处签名确认。2018年4月27日，汤萍、汤奕在一份省人民医院出具的手写声明中签字确认。该声明载明：患者汤惠铭，83岁，目前病情危重，已反复向病人家属说明病情，家属经过商量后要求出院，已反复告知出院后的后果及转院途中的风险，随时可能出现呼吸心跳骤停，危及生命，家属表示理解，愿承担相关风险，鉴字为证。2018年4月27日14时患者汤惠铭办理出院手续，由第三人汤萍、汤奕具体办理。该医院认可在14时拔掉呼吸机，后续未再进行治疗，后在办理出院手续过程中，汤惠铭死亡，居民死亡医学证明（推断）书中载明死亡原因为多脏器功能衰竭。后于2018年7月21日进行了火化。刘谱英、汤艳霞主张：省人民医院出具了汤惠铭的《居民死亡医学证明（推断）书》，出具之前需要作出一系列的诊断，存在诊断的病历，医院没有提供当日14时后的相应病历，是医院隐匿了病历，据此应承担赔偿责任。省人民医院则主张：2018年4月27日14时后，基于患者汤惠铭出院的原因，未对患者再进行救治，没有形成相应的病历，只是在死亡诊断时进行了心电图检查。庭审前，一审法院根据刘谱英、汤艳霞的申请委托重庆法医验伤所对以下事项进行鉴定：省人民医院对汤惠铭的诊疗行为是否存在过错，如存在过错则该过错与患者死亡的损害后果有无因果关系及责任程度。重庆法医验伤所于2019年3月20日对上述委托事项向本院出具了退案函，决定不予受理该案，并退回送检材料。该退案函上载明：就本案而言，患者汤惠铭死后未进行尸体解剖及病理学检验，无明确的临床诊断及确切的死亡原因，故无法对委托事项进行法医学评价。随后，一审法院将上述鉴定事项委托给双方抽签决定的备选鉴定机构湘雅二医院司法鉴定中心，该中心于2019年4月24日向本院出具不予受理函。该函载明：未见尸体解剖记录，目前无法从法医病理学层面确定死亡原因，故无法对委托事项作出明确鉴定，决定不予受理该案。刘谱英、汤艳霞主张省人民医院应该在患者汤惠铭死亡冰冻的七天之内告知如有争议应当予以尸检，但该医院未告知。省人民医院在庭审中陈述，7天内告知是在尸体冰冻的情况下。如果没有冰冻，对死亡原因有争议的，即是在48小时之内，但双方在48小时之内没有纠纷，所以没有在48小时内进行尸检。一审法院认为，本案的争议焦点有二：（一）湖南省人民医院拔掉呼吸机是否应当承担侵权责任；（二）第三方鉴定机构对本案中的司法鉴定申请不予受理，该医院是否应当承担侵权责任。一、经告知死亡风险后，部分近亲属书面申请放弃治疗，医院停止救治患者是否存在过错。本案中，汤惠铭当时年龄八十有余，医院诊断其患有高血压病3级（很高危组）、多发性腔隙性脑梗死、帕金森病、慢性肾功能不全等多种疾病，住院二十余天未见好转。针对类似汤惠铭病情的患者，在患脑梗死等疾病的情形下，法律不能强求他们作出合乎完全民事行为能力人的真实意思表示。医生关于患者的死亡风险判断，是基于职业判断，现无证据证明医生关于死亡风险的判断有违职业操守。本案中，是否应当继续抢救患者，是否还有救治价值，在很大程度上属于伦理判断的范畴，其近亲属最具有判断权。汤萍作为死者的女儿、汤奕作为死者的孙女，其作出放弃抢救的决定，并不违反法律规定，且无证据证明其行为违反了常识、常理、常情。因此，该医院拔掉呼吸机、放弃救治并不存在法律上的过错。二、医院是否存在隐匿病历的情形。刘谱英、汤艳霞主张：医院出具了汤惠铭的《居民死亡医学证明（推断）书》，出具之前需要作出一系列的诊断，存在诊断的病历，医院没有提供当日14时后的相应病历，是医院隐匿了病历，据此应承担赔偿责任。该医院主张：当日14时后，基于出院的原因，未对患者再进行救治，没有形成相应的病历，只是在死亡诊断时进行了心电图检查。一审法院认为，法律不应强人所难。病历是医疗活动过程的记录，医院承认没有进行相应的医疗活动，且放弃救治是与部分近亲属沟通、协商的结果，若要求其出具相应的病历，实属于强人所难。本案中，对死亡的证明符合死亡的事实，无证据证明医院存在隐匿病历的过错，刘谱英、汤艳霞的主张不予采信。三、医院没有向刘谱英、汤艳霞告知尸检时间，是否应承担侵权责任。本案中，死者汤惠铭在生前被多次下达病危通知书，结合该医院对死亡风险的告知，近亲属汤萍、汤奕的书面声明，根据生活经验判断，汤萍、汤奕对汤惠铭的死亡已具有合理预期。汤惠铭的死亡场所在医院，但系在医疗活动结束之后。从某种意义上讲，双方形成终止医疗服务的合意后，除非法律、法规另有规定，否则医院的合同义务即消灭。医患双方信息不对称是客观存在的，根据诚实信用原则，医院有一定程度的尸检提示义务，但该义务不能被无限扩大，其范围应限于医疗服务合同履行过程中和法律、法规明确规定的范围。本案中，现无证据证明汤萍、汤奕对死因有异议，同时医院并无义务识别并通知患者所有的近亲属，结合医院的死亡风险提示，可以认定医院遵循了诚信原则、履行了合同义务。若刘谱英、汤艳霞对死因有异议，并非没有注意义务。现无证据证明尸体冻存7天后就完全无法检查出死因，而本案中尸体保存了两个多月时间后再火化，自始未进行尸检活动。综上，无论是从医院的义务着眼，还是从刘谱英、汤艳霞疏于注意的过错出发，均可认定司法鉴定申请不被受理的原因不能归责于该医院。况且，即便司法鉴定机构受理申请，也不一定能认定医疗行为存在过错，毕竟汤萍、汤奕的行为是较为符合社会公众一般预期的。综上所述，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条、第九十二条之规定，判决：驳回刘谱英、汤艳霞的诉讼请求。案件受理费1821元，由刘谱英、汤艳霞负担。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、省人民医院在部分近亲属书面申请放弃治疗的情况下停止救治患者是否存在过错；二、省人民医院是否存在隐匿病历的情形；三、省人民医院是否应对未向刘谱英、汤艳霞告知尸检尸检承担侵权责任。一、省人民医院在部分近亲属书面申请放弃治疗的情况下停止救治患者是否存在过错刘谱英、汤艳霞上诉称放弃治疗并未征得患者汤惠铭本人的同意，因此省人民医院停止救治患者存在过错。本案中，汤惠铭当时年龄八十有余，医院诊断其患有高血压病3级（很高危组）、多发性腔隙性脑梗死、帕金森病、慢性肾功能不全等多种疾病，住院二十余天未见好转。医生根据职业判断，向病人家属说明病情，告知死亡风险，并不存在有违职业操守的情形。鉴于患者汤惠铭的年龄和当时的病情，汤萍作为死者的女儿、汤奕作为死者的孙女，其作为患者汤惠铭的近亲属对是否继续抢救患者具有判断权，因此其作出放弃抢救的决定，并不违反法律规定和一般常理常情。综上，一审法院认定省人民医院拔掉呼吸机、放弃救治并不存在法律上的过错并无不当。二、省人民医院是否存在隐匿病历的情形本案中，患者汤惠铭在其家属办理出院手续过程中死亡，因此由省人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》。刘谱英、汤艳霞主张省人民医院在出具《居民死亡医学证明（推断）书》之前需要作出一系列的诊断，存在诊断的病历。省人民医院主张基于出院的原因，未对患者再进行救治，没有形成相应的病历，只是在死亡诊断时进行了心电图检查。本院认为，目前现有法律法规并未规定医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》前必须要进行诊断，而且，刘谱英、汤艳霞亦未提交初步证据证明2018年4月27日14时后省人民医院对汤惠铭进行了诊断，制作了相应病历的事实。综上，本院认为刘谱英、汤艳霞主张省人民医院隐匿病历缺乏法律和事实依据，本院不予支持。三、省人民医院是否应对未向刘谱英、汤艳霞告知尸检承担侵权责任《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。因尸体解剖会给死者近亲属造成或多或少精神伤害，因此在死者近亲属未对死者死因提出异议的情况下，从一般人情常理来说，医院主动询问近亲属是否需要尸检会伤害其对逝者最朴素的情感，因此本院认为上述法条的立法精神应是在死者近亲属对死者死因有异议的情况下，要求医院需履行提示尸检义务。本案中，患者汤惠铭系在家属要求出院并办理出院手续过程中死亡，当时汤惠铭的家属汤萍、汤奕并未对汤惠铭死因表示异议，而且医院并无义务也无法识别并通知患者所有的近亲属。综上，一审法院认定省人民医院无需就未向刘谱英、汤艳霞告知尸检承担侵权责任并无不当。综上所述，刘谱英、汤艳霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1821元，由刘谱英、汤艳霞负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  王晓虹审判员  曾 明二〇二〇年十二月二十六日书记员  梁俊伟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。