山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终11620号 上诉人（原审被告）：中路财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市**山东路**丁3-1、3-2。 主要负责人：赵鑫，总经理。 委托诉讼代理人：魏友祥，山东康桥（青岛）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吕咸民，山东康桥（青岛）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：于某，女，1979年6月30日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：邴兆杰，山东颐海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张军，山东颐海律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘恩章，男，1951年3月12日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：邴兆杰，山东颐海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张军，山东颐海律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孙洪英，女，1953年7月26日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：邴兆杰，山东颐海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张军，山东颐海律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘某1，男，2005年3月21日出生，汉族，住山东省平度市。 法定代理人：于某（系刘某1母亲），住山东省平度市。 委托诉讼代理人：邴兆杰，山东颐海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张军，山东颐海律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘某2，女，2016年6月29日出生，汉族，住山东省平度市。 法定代理人：于某（系刘某2母亲），住山东省平度市。 委托诉讼代理人：邴兆杰，山东颐海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张军，山东颐海律师事务所律师。 原审第三人：青岛市农业融资担保有限责任公司，住，住所地山东省青岛市市**华阳路**/div> 法定代表人：姜立适，董事长。 委托诉讼代理人：孙丽男，女，系该公司风控部副部长。 上诉人中路财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称中路保险公司）因与被上诉人于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2及原审第三人青岛市农业融资担保有限责任公司（以下简称农业融资担保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2020）鲁0283民初1170号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中路保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，将案件发回重审或改判驳回于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2的诉讼请求。2.一审、二审诉讼费用由于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1.刘健的死亡原因是非心源性猝死，非心源性猝死是“猝死”的一个类型，故刘健的死亡原因是“猝死”。平度市公安局祝沟派出所出具的《非正常死亡证明》中载明：“公民刘健因倒地意外死亡，分析为猝死”；平度市旧店中心医院和平度市公安局祝沟派出所出具的《居民死亡医学证明(推断)书》载明：“死亡原因猝死”；平度市急救中心院前急救病例载明：“初步诊断(1)胸部外伤(2)非心源性猝死”，上述证据都能证明刘健的死亡原因为“猝死”，一审判决认定刘健的死亡属于意外伤害错误。2.刘健“猝死”事件不属于保险合同约定的意外伤害保险事故，中路保险公司不应给付保险金。中国保险监督委员会发布关于人身意外伤害保险的消费提示载明：意外险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。《中路财产保险股份有限公司借款人意外伤害保险条款》释义中也对意外做出了明确解释：“意外”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。只有符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才属于意外险责任范畴的意外伤害。“伤害”应由致害物、伤害对象、伤害事实三个要素构成，应强调“外来的”和“非疾病的”因素。“猝死”是指“平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡”，通常是由内在病变引起的死亡，属于疾病死亡，只是具体病因没有查明。胸部外伤只是刘健倒地形成的擦伤，于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2提交的证据不能证明存在外来的致害物，不能证明是外来的原因造成刘健死亡事故的发生，中路保险公司不应承担保险责任。3.根据投保单的约定，免赔额应为10000元，一审认定错误。刘健填写的《借款人人身意外伤害保险投保单》特别约定，本保险合同的绝对事故免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准，本案的免赔额应为10000元。二、一审判决适用法律不当。1.于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2是第二受益人。第一受益人农业融资担保公司没有申请理赔，于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2理赔不应获得支持。2.农业融资担保公司在本案中并没有主张保险金，一审判决中路保险公司支付农业融资担保公司保险金81314.06元，违反“不告不理”原则。 于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2辩称：1.刘健发生意外后，平度旧店镇中心卫生院赶到事发现场抢救，并出具诊断报告。诊断报告认定刘健是意外伤害造成的死亡，中路保险公司应支付保险金。2.中路保险公司提交的保单上没有明显提示免赔条款，就该特别约定应作出对中路保险公司不利的解释，中路保险公司应给付10万元。3.因农业融资担保公司不起诉，于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2作为死者刘健直系亲属有权起诉，同意将保险金首先给付给农业融资担保公司。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。 农业融资担保公司述称，于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2在一审庭审中同意将保险金直接给付给我公司，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2向一审法院起诉请求：判令中路保险公司支付意外死亡保险金人民币100000元，并承担本案诉讼费用。 一审法院查明事实：于某系案涉保险合同被保险人刘健的妻子，刘恩章系刘健的父亲，孙洪英系刘健的母亲，刘某1系刘健的儿子，刘某2系刘健的女儿。 2019年1月22日，刘健向中国邮政储蓄银行平度市支行(以下简称邮储银行)借款100000元，期限12个月，借款合同编号为3799874Q11901423090501。农业融资担保公司为该笔借款提供担保，担保方式为连带保证担保，担保期限为2019年1月22日至2020年1月22日。 2019年1月18日，刘健向中路保险公司投保《借款人人身意外保险》一份，2019年1月18日，中路保险公司向刘健出具《借款人意外伤害保险单》，保险单中载明：保险人同意按照《借款人意外伤害保险条款》的约定承担保险责任，险种名称借款人意外伤害保险，保险金额100000元，保险期间自2019年1月19日起至2020年1月18日止。保单中特别约定：本保险合同第一受益人为农业融资担保公司。保险人向受益人给付意外残疾保险金，应首先用于偿还农业融资担保公司已代偿的贷款本息，自保险人给付意外残疾保险金之日起（含）被保险人的贷款余额为已做或应做相应冲减后的金额。本保险合同的事故绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准。另《借款人意外伤害保险条款》中第四条约定：除本保险合同另有约定外，意外身故保险金第一受益人为与构成本保险合同的贷款合同相关的合法金融机构，第二受益人为被保险人的继承人；《借款人意外伤害保险条款》释义部分，对意外做出了特别解释并且字体加黑予以提示。意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 2019年8月21日刘健死亡。平度市急救中心院前急救病历显示：初步诊断（1）胸部外伤（2）非心源性猝死，出诊结果为现场死亡未送医院。2019年8月22日，平度市公安局祝沟派出所出具《非正常死亡证明》，其中载明：公民刘健于2019年8月21日因意外倒地死亡，分析为猝死。2019年8月22日，平度市旧店中心卫生院和平度市公安局祝沟派出所出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：死亡原因猝死。刘健死亡后，刘健的家人向中路保险公司报案。2019年10月28日，邮储银行向农业融资担保公司发出代偿申请书，2019年11月13日，农业融资担保公司向邮储银行支付借款人刘健的债务金额为81314.06元。 一审法院认为,刘健与中路保险公司之间签订的保险合同为有效合同。 本案争议的焦点：一、于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2的主体资格问题。保险单中约定了第一顺序和第二顺序受益人。于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2作为继承人，虽然为第二顺序受益人，但合同中约定：保险金首先理赔给第一顺序受益人代偿的借款本息后，剩余部分为继承人所有。因此于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2具备主体资格。 本案争议的焦点二、刘健身故是否属于意外伤害造成的。平度市急救中心院前急救病历载明：初步诊断（1）胸部外伤（2）非心源性猝死。平度市公安局祝沟派出所出具的《非正常死亡证明》中载明：公民刘健因倒地意外死亡，分析为猝死。但医疗机构是出具病理、病因诊断意见的部门，公安机关不是出具病理、病因诊断意见的部门，其出具的《非正常死亡证明》中的死亡原因，不是基于被保险人病理出具的死亡原因，其可能是根据医院出具的证明，也可能是根据死者家属的陈述给出的结论，另外平度市旧店中心卫生院和平度市公安局祝沟派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明的“死亡原因猝死”是推断，而不是诊断。因此对于死者死亡原因还是应以医疗部门出具的诊断病历为准。平度市旧店中心卫生院出具的平度市急救中心院前急救病历中，载明：初步诊断（1）胸部外伤（2）非心源性猝死，死者家属也向保险公司履行了报案义务，中路保险公司没有证据证明被保险人死亡原因为猝死，因此一审法院认定刘健的死亡属于意外伤害，属于保险范围。 本案争议焦点三、赔偿数额问题。保险限额为10万元，但保单中约定了事故绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准。因此中路保险公司应赔偿保险金数额99000元。合同中约定了第一受益人为农业融资担保公司，且合同约定了保险金首先用于偿还农业融资担保公司代偿的贷款本息。因第二顺序受益人为继承人，农业融资担保公司为刘健的借款代偿借款本息为81314.06元，其为有独立请求权的第三人，于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2亦同意中路保险公司将代偿款项支付给农业融资担保公司，因此中路保险公司付给农业融资担保公司保险金81314.06元，剩余17685.94元（99000元-81314.06元）支付给于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2。 综上，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十条之规定，判决:一、中路保险公司付给农业融资担保公司保险金81314.06元，于判决生效后十日内付清；二、中路保险公司付给于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2保险金17685.94元，于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2负担25元，中路保险公司负担1125元，中路保险公司于判决生效后十日内付给于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 二审查明的事实与一审一致。 本院认为，本案争议的焦点问题是：中路保险公司应否支付保险金，及保险金数额如何认定。案涉保险合同释义载明，“意外”为“外来的、突发的、非本意的，非疾病的，使身体受到伤害的客观事件”。本案被保险人刘健于2019年8月21日死亡，参与现场救治的平度市急救中心院出具的前急救病历显示：初步诊断（1）胸部外伤（2）非心源性猝死；刘健死亡后，其家人已向中路保险公司报案。应当认定刘健的家属已经完成初步举证责任，而中路保险公司没有提交证据否定刘健的死亡原因是意外所致，也没有提交证据证明刘健系因自身疾病而致死亡，且合同没有明确约定“猝死”为免责事由，中路保险公司亦没有明确告知或解释“猝死”不属于理赔情形。综合以上情形，中路保险公司应承担举证不能的不利后果，其应当支付保险金。刘建签字确认的投保单约定，事故绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准，故中路保险公司就本案保险事故应赔偿的保险金数额为90000元，一审认定有误，本院依法变更。关于主张保险金的主体问题，保险单约定了第一受益人为农业融资担保公司，于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2亦同意中路保险公司将代偿款项支付给农业融资担保公司，农业融资担保公司出庭应诉并同意于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2的意见，故于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2作为第二受益人提起本案诉讼，并无不当。根据农业融资担保公司代偿的贷款金额，中路保险公司应向其支付保险金81314.06元，剩余保险金8685.94元（90000-81314.06）应向于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2支付。 综上，中路保险公司的上诉请求部分成立，应予支持。一审法院认定事实有误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、维持山东省平度市人民法院（2020）鲁0283民初1170号民事判决第一项； 二、变更山东省平度市人民法院（2020）鲁0283民初1170号民事判决第二项为：中路财产保险股份有限公司青岛分公司与本判决生效之日起十日内支付于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2保险金8685.94元； 三、驳回于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2负担25元，中路财产保险股份有限公司青岛分公司负担1125元；二审案件受理费2300元，由于某、刘恩章、孙洪英、刘某1、刘某2负担50元，中路财产保险股份有限公司青岛分公司负担2250元。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  李 蕾 审判员  刘昭阳 二〇二〇年十二月四日 法官助理 张雅彬 书记员吴珊珊 书记员张恬