内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终5554号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼****，**3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘延令，男，1965年12月14日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：寇津，赤峰市喀喇沁旗锦山法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因与被上诉人刘延令保险纠纷一案，不服内蒙古自治区喀喇沁旗人民法院（2020）内0428民初1830号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司上诉请求，撤销喀喇沁旗人民法院2020年09月27日作出的（2020）内0428民初1830号民事判决中第一项判决；依法改判或发回重审。本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案基本情况。1.2017年7月10日至7月24日刘延令在赤峰学院附属医院确诊为：高血压3级（很高危）、2型糖尿病、颈动脉硬化、脑小血管病；2.2019年3月4日投保e生保；3.2019年3月4日投保智悦人生；4.2019年9月3日至9月12日刘延令在赤峰学院附属医院确诊为：多发性脑梗死等疾病；5.2020年3月12日刘延令向被告申请理赔；6.2020年3月31日上诉人做出《理赔决定书》；7.2020年4月2日向刘延令邮寄备注为《理赔决定书》，单位信息处标注报案号：MCO1000061900927。8.2020年4月3日刘延令本人签收《理赔决定书》。二、针对智悦重疾不承担保险责任分析如下：因刘延令投保时未如实告知，被告解除保险合同，并不予退还保费，不予给付保险金，以上理赔决定符合条款及法律规定。根据被告提交的刘延令投保资料，刘延令签字确认知悉如实告知义务条款，刘延令亲自抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，足以说明刘延令阅读保险责任及产品说明书和投保提示根据被告提供的刘延令的回访录音，刘延令明确回答阅读保险条款和投保提示书，假设刘延令如果不清楚明确说明与如实告知内容，完全可以在回访中要求平安客服人员进行解释，然而刘延令并没有询问，同时亲笔签名，据此保险条款中如实告知义务条款对于投被保险人刘延令具有约束力。依据2020年3月4日《人身保险投保书》健康告知08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史，若是请在说明栏告知A脑、神经系统及精神方面疾病，例如多发性硬化、脑血管瘤；B．心血管的疾病，例如：高血压；G内分泌、血液系统疾病，例如糖尿病，刘延令以上均勾选否，未如实告知2017年7月10日至7月24日刘延令在赤峰学院附属医院确诊为：高血压3级（很高危）、2型糖尿病、颈动脉硬化、脑小血管病。2．投、被保险人刘延令既往病史属于应当如实告知的内容。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”的法律规定，投被保险人刘延令明知自己有“甲状腺结节”的情况，依然故意隐瞒既往病史未履行如实告知义务，贵院应依法认定投被保险人刘延令故意隐瞒既往病史。法律规定的是刘延令如实告知义务，并不是人民法院认定的既往病史与理赔病史存在因果关系，故一审人民法院认定错误。3．法定解除权不属于责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，上诉人享有的是因被上诉人不履行如实告知的法定解除权，而不是《中华人民共和国保险法》第十七条规定的责任免除条款，法定解除权根据法律规定不需要提示或者明确说明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，法定解除权不属于责任免除。上诉人解除保险合同不承担保险责任符合法律规定及合同约定。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”及第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”及第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的法律规定，依据《平安鑫祥两全保险（分红型，2017）条款》、《平安附加鑫祥（2018）前给付重大疾病保险条款》明确说明与如实告知的约定，刘延令投保时未如实告知，被告解除保险合同、歉难给付保险金不退还保费符合法律规定及合同约定。三、针对e生保不承担保险责任分析如下：1．e生保投保流程的已经要求刘延令履行如实告知义务。依据2020年3月4日《电子投保书》告知事项口投保人确认被保险人是否有以下情况：2被保险人目前或过往是否有以下情况高血压、例如糖尿病，刘延令以上均勾选否，未如实告知2017年7月10日至7月24日刘延令在赤峰学院附属医院确诊为：高血压3级（很高危）、2型糖尿病、颈动脉硬化、脑小血管病。在尾部告知“投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的。保险公司有权解除合同。并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任”及投保人、被保险人声明与授权“2．本人承诺在投保书中所有的陈述和告知均完整真实，如有不实填写，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”的声明，刘延令确认知悉因不如实告知，被告有权解除保险合同并不承担保险责任。2、关于投被保险人刘延令既往病史属于应当如实告知的内容、法定解除权不属于责任免除条款、上诉人解除保险合同不承担保险责任符合法律规定及合同约定的论述与智悦重疾一致。综上，一审人民法院认定事实不清、适用法律错误，二审人民法院在查清案件事实的基础上，撤销一审判决，依法改判或发回重审。被上诉人刘延令辩称服判。刘延令向一审法院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告赔偿款74724.97元。2、诉讼费用由被告承担。一审法院查明，原告刘延令2019年3月4日在被告保险公司处投保了平安e生保医疗保险，合同约定被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，按主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金给付限额内给付一般医疗保险金，住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计200万元。保险金的计算方法为：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）*给付比例）0%。2019年3月18日，原告又投保了平安智悦人生年金保险（万能型，II），合同附加长险约定重疾保险金额为50000元。2019年9月3日，原告因冠状动脉粥样硬化性心脏病在赤峰学院附属医院住院治疗9天。2019年12月15日，原告在喀喇沁旗医院因疾病支付门诊费用1260.87元。同日，原告转入赤峰学院附属医院住院治疗，支付医疗费32669.10元，医生诊断为心肌梗死。2020年1月6日，在赤峰学院附属医院支付门诊检查费795元。后原告申请理赔，被告拒绝。另查明，原告在投保前到被告指定的喀喇沁旗中蒙医院进行体险，体检结果各项指标未见异常。一审法院认为，原告刘延令与被告保险公司签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，合同有效。双方应当依约定全面履行合同义务。原告在被告处投保，依约缴纳了保险费，被告依约应对在保险期间发生的保险事故负保险责任。保险公司应支付给原告平安e生保医疗保险金24724.97元，智悦重疾保险金50000元。保险公司辩解原告作为投保人未履行如实告知义务，投保时隐瞒了病情，法院认为，保险公司没有证据证明原告的既往病史与出险的疾病之间具有因果关系，另外，原告在投保前在被告指定的医院进行了体检，发现身体各项指标无异常，保险公司在认可原告身体条件的情况下签订了保险合同，同意承保并自愿为其可能发生的疾病等保险事故承担给付保险金的责任，故保险公司拒绝赔付保险金的意见，无法律依据，法院不予采纳。原告的诉讼请求，法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于判决生效后十日内赔付原告刘延令平安e生保医疗保险金24724.97元、平安智悦人生年金保险金50000元，合计74724.97元。本院经审理查明的事实，与一审认定的事实一致，二审直接予以确认。本院认为，判断是否符合《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务，应综合考量：首先，根据上诉人陈述，涉案保单系电子保单，询问系采取文字页面形式进行，但被上诉人否认系自己操作，称是业务员代为操作，而上诉人并未对投保流程进行录音录像，无法判断上诉人是否对被上诉人履行了询问义务。其次，被保险人在2019年9月因病住院时，陈述的“既往史”称“平素身体健康，无曾患疾病史”，可见投保人对于身体状况凭主观判断是良好的，甚至在因重病就医时也陈述健康良好。另外，上诉人在投保时，按照上诉人指定进行了体检，体检报告上的检查结果也未提示存在异常，投保时的告知与其一般认知相符，不能认为其存在故意或重大过失。其三，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。根据该规定，保险人合同解除权的构成要件包括主观方面（即投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务投保人未履行如实告知义务的）和客观方面（即足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率）两部分。投保人未履行如实告知义务的，保险人并不必然享有解除权，保险人还需证明投保人未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。本案中，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司没有证据证明如果被上诉人没有履行如实告知义务会导致保险公司拒绝承保或提高保费，对此应承担举证不能的法律后果。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1668元，由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 邓宏涛审判员 张伟波审判员 韩尚达 二○二○年十二月二十一日书记员 齐向敏