江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终4455号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市下城区绍兴路**野风现代中心****。负责人：王辉，该支公司总经理。被上诉人（原审原告）：肖班，男，汉族，1989年2月24日生，户籍地湖北省天门市，现暂住常州市武进区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称杭州支公司）因与被上诉人肖班人身保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院（2019）苏0412民初8562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。杭州支公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，并依法改判给付肖班意外住院津贴3000元、残疾赔偿金50000元；2、二审费用由肖班承担。事实和理由：一审法院判令杭州支公司承担意外住院医疗费，属法律适用错误。根据一审法院查明的事实，肖班在保险事故中产生的医疗费用56813.62元，医疗费发票被其用于工伤赔偿。肖班与所在单位经过和解，单位已承担医疗费55054.66元，即全额赔付了医疗费用。根据保险损失补偿原则，肖班已获得医疗费用的全额赔偿，杭州支公司不再承担。一、关于损失补偿原则。在理论上，保险损失补偿原则的基本价值在于实现保险对现实中发生的损害进行经济补偿的功能，同时防止任何人通过保险获得大于其实际损失的不当得利。保险事故发生后，被保险人请求保险人对其损失进行赔偿的，被保险人不能通过保险合同获得比遭受损失更多的补偿，应该通过法律规定或合同约定的方式对于赔偿金额作出限制。二、损失补偿原则的适用范围不仅可以适用于财产保险，也可以适用于其他补偿性保险合同。1、由于损失补偿原则强调损失的经济补偿性，因此，该原则对于财产保险合同的适用是确定的，主要争议在于损失补偿原则是否适用于人身保险。究其原因，人身保险合同是以人的生命或生体健康作为合同保障的主要对象，其价值无法用金钱来衡量，生命和身体健康方面的伤害也是无法补偿的。此类保险是纯粹的人身保险，多属于定额保险，性质上不属于损失，因此不适用损失补偿原则。但是，人身保险中还有一些非纯粹的人身保险，伤害保险和健康保险。此类保险是可以用金钱作为客观的标准来衡量，用财产价值来客观估计的，具有财产保险的补偿性质，属于补偿性保险，是可以适用损失补偿原则的。因此，仅仅以财产保险和人身保险来简单区分损失补偿原则的适用是片面的。2、根据中国银行保险监督管理委员会2019年发布的《健康保险管理办法》第5条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。”显然，费用补偿型医疗保险是适用损失补偿原则的。因此，人身保险合同根据保险金的给付方式，还应区分为补偿性保险和定额保险,以此作为判断人身保险合同是否适用损失补偿原则的基础。3、本案争议的附加意外伤害医疗保险，虽然属于人身保险范畴，但医疗费用是因意外造成的经济损失，保险利益可以用金钱客观计算，属于费用补偿型医疗保险，给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用，应当适用损失补偿原则，在获得工伤保险的全额赔偿之后，不应该再就医疗费用要求赔偿。三、工伤保险医疗费用赔付同样适用损失补偿原则。根据《社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”工伤职工对于医疗费用的支付，只能由第三人支付或由工伤保险基金先行支付之后追偿，只能获得一份赔偿。另外根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”由此可见，工伤保险赔付医疗用费，是适用损失补偿原则的，工伤职工只能获得一份赔偿，不得超过实际产生的医疗费用。本案中，肖班已经通过江苏神盾保安服务有限公司（以下简称神盾公司）获得了医疗费的补偿，一审法院认为本案属于人身保险合同，不适用损失补偿原则，判决杭州支公司支付该笔医疗费用，适用法律错误。肖班未作答辩。肖班向一审法院提出诉讼请求:判令杭州支公司支付医疗费60000元、住院津贴13500元、残疾赔偿金200000元，诉讼费由杭州支公司承担。一审法院认定事实：2017年12月12日，肖班通过自己手机支付宝“我的”端口点击选择“蚂蚁保险”向中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称浙江分公司）投保并通过支付宝向其支付保险费358元，中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安公司）出具保险单，保险单主要记载：投保人、被保险人肖班，缴费358元，产品名称淘宝一年D期综合计划，保险期限2017年12月14日零时起至2018年12月13日二十四时止，投保险种有平安附加意外伤害医疗保险、平安附加个人意外伤害住院津贴、平安个人意外伤害保险等，对应的保险责任和保险金额有意外住院和门急诊60000元、保险意外住院津贴13500元、意外伤害身故和残疾50万元等；“特别约定”栏有意外医疗赔付标准和意外住院津贴给付标准，意外医疗赔付标准为符合社保赔付科目的合理医疗费用在扣除100元免赔额后按照100%赔付，意外住院津贴给付标准为150元每天、累计给付天数以90天为限。2018年4月3日，肖班在上班时被他人欧打致伤，经送南京医科大学附属常州第二人民医院（以下简称常州二院阳湖分院）入院治疗，于同年4月22日出院，出院诊断为左额叶脑挫裂伤伴脑内血肿、左侧额顶部硬膜下血肿、左侧额顶骨凹陷性骨折等，出院情况为好转；同年11月7日，肖班因癫痫全面性发作强直阵挛性发作而至天门市第一人民医院住院并于次日出院。2018年11月14日，常州市武进区人力资源和社会保障局作出武人社工认字[2018]第3352号认定工伤决定书，认定肖班为工伤。2019年1月19日，常州市劳动能力鉴定委员会向案外人神盾公司出具常劳鉴（初）通[2019]30134号常州市劳动能力鉴定结论通知书，通知书主要记载：肖班在2018年4月3日发生的工伤事故，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-20l4)标准(以下简称《工伤劳动能力鉴定标准》)，经鉴定，评定肖班伤残等级为七级；同年9月1日，肖班向浙江分公司发律师函，主张赔偿医疗费60000元、住院津贴13500元、残疾赔偿金200000元，合计273500元。一审审理中，依据杭州支公司的申请，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所对肖班的伤残程度参照《人身保险伤残评定标准》（2013)进行司法鉴定，2020年5月22日，该鉴定所作出苏同济鉴所[2020]临鉴字第439号司法鉴定意见书，鉴定意见为，被鉴定人肖班因外伤致颅脑损伤行开颅术遗留颅骨缺损面积超过6cm(平方）构成十级伤残;同日，该鉴定所向杭州支公司开具鉴定费发票，金额计2160元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人按照合同约定负有支付保险费的义务，保险人应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，肖班作为投保人通过网上投保的方式向浙江分公司投保平安附加意外伤害医疗保险、平安附加个人意外伤害住院津贴、平安个人意外伤害保险等险种并缴纳了保险费358元，平安公司出具保险单，保险合同成立并生效。杭州支公司出庭应诉并表示案涉保险由其进行处理和负责赔偿、其公司也愿意依法赔偿，故肖班对杭州支公司享有保险金请求权。关于医疗费，肖班仅提交了江苏省医疗住院收费票据打印件和盖有神盾公司常州业务章的证明，收费票据打印件上记载收款单位为常州二院阳湖分院，合计56813.62元，证明主要记载，其公司员工肖班2018年4月3日入院，在常州中医院花费2745.83元，常州二院阳湖分院花费56813.62元，阳湖急救（含其他花费）2808.84元，总计花费62368.29元，其中肖班家属花费7313.63元，其公司花费55054.66元，另，肖班陈述，天门医院花费的票据找不到了，不主张了，常州二院阳湖分院的医疗费发票给神盾公司了，肖班系工伤，是与神盾公司和解的，现肖班已不在神盾公司工作了；杭州支公司对收费票据打印件与证明均不认可，理由是收费票据打印件上未加盖印章、不清楚证明神盾公司的常州业务章是否真实，神盾公司已承担肖班常州二院阳湖分院花费的医疗费55054.66元，也即此损失已由神盾公司进行了全额赔付，保险赔偿是损失填补原则，肖班不应就此项损失再要求赔偿。该院认为，附加意外伤害医疗保险属于人身保险范畴，而损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，但该原则并不适用于人身保险，因此也不适用于本案所涉“平安附加意外伤害医疗保险”，肖班依据保险合同获得赔偿是基于保险合同法律关系，其获得工伤赔偿是基于劳动合同法律关系，两者属于不同的的法律关系，杭州支公司以肖班已获得工伤赔偿为由拒绝给付意外住院保险金，缺乏依据，不予支持，肖班对保险单上“特别约定”栏记载的意外医疗赔付标准为符合社保赔付科目的合理医疗费用在扣除100元免额后按照100%赔付这一内容无异议，结合江苏省医疗住院收费票据打印件、常州市劳动能力鉴定结论通知书和神盾公司的证明，该院确认肖班在常州二院阳湖分院的医疗费为56813.62元，就该费用杭州支公司应按约在扣除100元免额后100%赔付，即杭州支公司应赔付56713.62元。关于意外住院津贴，肖班对保险单上“特别约定”栏记载的意外住院津贴给付标准为150元每天、累计给付天数以90天为限之内容无异议但仍主张金额13500元，杭州支公司抗辩肖班在常州二院阳湖分院的住院天数为20天、按意外住院津贴150元/天、累计给付天数以90天为限进行计算，杭州支公司同意赔付3000元，该院认为，保险单上既记载保险意外住院津贴的保险金额为13500元，也记载计算标准为150/天、累计天数以90天为限，这两处记载的内容并不矛盾，肖班于2018年4月3日入院常州二院阳湖分院住院治疗、于当月22日出院，住院天数为20天，故杭州支公司应赔付肖班意外住院津贴计3000元。关于残疾赔偿金，双方均认可肖班系通过其手机网上投保，杭州支公司系按照浙江分公司提供的购买保险的流程图片进行操作完成投保，肖班在投保过程中对《平安个人意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》）等进行了确认、表示同意《保险条款》，而《保险条款》第5.2条记载伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准)》（以下简称《人保伤残评定标准》)，故《人保伤残评定标准》系双方约定的伤残评定标准，另，肖班投保的是人身意外险，其与浙江分公司关于按《人保伤残评定标准》来进行伤残评定的约定并未减轻或免除保险人之责任，故该约定有效，杭州支公司应按伤残等级十级来赔付肖班残疾赔偿金为50万元*10%=5万元。鉴定费2160元系必要费用，由杭州支公司承担。肖班其余诉讼请求，因缺乏事实和法律依据，该院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，遂判决：一、杭州支公司于判决生效之日起十日内给付肖班意外住院医疗费56713.62元、意外住院津贴3000元、残疾赔偿金50000元，三项合计人民币109713.62元。二、驳回肖班的其余诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5403元，由肖班负担3236元，由杭州支公司负担2167元;鉴定费2160元,由杭州支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为,依据保险法第二条规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。依据前述规定，财产保险的保险责任为赔偿保险金责任，而人身保险的保险责任为给付保险金责任。本案中，肖班向浙江分公司投保平安附加意外伤害医疗保险、平安附加个人意外伤害住院津贴、平安个人意外伤害保险等险种属于人身保险，杭州支公司承担的保险责任系给付保险金责任。通常而言，损失补偿原则仅适用于财产保险，在现行保险法已对财产保险、人身保险中保险人承担的保险责任作出明确界定的前提下，杭州支公司请求将损失补偿原则适用于案涉“平安附加意外伤害医疗保险”，缺乏法律依据。其以肖班基于劳动合同关系获得工伤赔偿为由，主张免除其应承担的人身保险合同责任也无相应法律依据，本院不予支持。综上所述，杭州支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1152元，由杭州支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 星审 判 员  尤建林审 判 员  沈超彦二〇二〇年十二月三十一日法官助理  郭 强书 记 员  方 栋