四川省广元市朝天区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0812民初948号 原告：马明志，男，1963年6月25日出生，汉族，广元市朝天区人，住四川省广元市朝天区。 委托诉讼代理人：杜明，四川百根律师事务所律师。 被告：广元市朝天区人民医院，住所地朝天区。 法定代表人：何万贵，院长。 委托诉讼代理人：侯光华，四川蜀道律师事务所律师。 原告马明志与被告广元市朝天区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月19日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马明志及其委托诉讼代理人杜明，被告广元市朝天区人民医院的委托诉讼代理人侯光华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出以下诉讼请求：1、依法判决被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币105861.46元（包括医疗费23273元、住院伙食补助费1050元、营养费840元、护理费2977.59元、误工费15738.69元、交通费3000元、残疾赔偿金144616元、鉴定费1230元、后续治疗费40000元、精神抚慰金5000元、住宿费500元，共计238225.28元×0.45＝107201.38元）；2、本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由：原告因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限6小时”于2016年3月11日入院。查体：左下肢外旋短缩畸形，左髋部肿胀、压痛明显，左髋关节自主活动受限，被动活动疼痛加重，肢体远端感觉、血运及活动可。DR示：左侧股骨颈基底部骨折伴隆间骨折、小粗隆撕脱性骨折；CT示：左侧股骨颈基底部骨折伴粗隆间骨折、小粗隆撕脱性骨折，于2016年3月17日行左侧股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位PFNA内固定术。患者于2016年4月1日出院，出院诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折。 在诊疗中，被告存在诸多过错：被告在诊疗过程中未让原告在手术知情同意书上签字，而是由他人代签，其行为侵害了原告本人的知情同意权。原告在手术前诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折，作为医方的被告只针对左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定进行了告知，而没有对多种治疗方式进行告知，侵害了患者的选择权。从原告的影像学资料显示，医方在手术中操作不当，导致固定不稳。医方对原告手术后，未采取补救措施，导致损害发生。医方对原告的出院告知未个体化、未跟踪随访，对并发症未能早发现、早诊断、早处理。 2020年6月30日，四川中信司法鉴定中心接受广元市朝天区医患纠纷人民调解委员会的委托，对被告对原告的诊疗活动中是否存在过错以及因果关系、原因力大小进行了司法鉴定。鉴定意见为：1、广元市朝天区人民医院对被鉴定人马明志的医疗行为存在过错，与其损害后果的加重部分，即十级与九级有级别差构成次要因果关系。综合分析认为，建议原因力大小为：35%-45%。2、被鉴定人马明志伤后正常致残程度为十级，目前致残程度为九级，等级差为一级。 综上，原告认为，被告在诊疗过程中存在严重过失，没能尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在术前未尽到告知义务，术中手术操作不当，术后未采取补救措施等过失。正是被告医院在诊疗过程中存在严重过失，导致原告致残程度加重，其严重过失行为与损害结果之间存在直接因果关系，应对原告的损害承担相应的责任。为保护原告合法权益，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关规定，特向贵院提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 原告为证明自己的主张，举证：1、原告身份证复印件，2、被告单位的公示查询信息。证明原被告是本案适格的诉讼主体。3、入院证、住院病历首页，4、医药费结算票据及明细清单、农村合作医疗报账凭证。证明原告与被告2016年3月11日建立医疗服务合同关系，原告在被告处住院治疗21天，医嘱出院全休3月，原告住院期间产生医疗费共计36839.8元，农村合作医疗报账后原告自费23273元。5、四川求实司法鉴定所司法鉴定意见书，6、四川中信司法鉴定中心司法鉴定意见书。证明被告在对原告的诊疗过程中存在过错，侵害原告的知情同意权、选择权，手术操作不当、导致固定不稳，术后未采取补救措施、规避损害结果发生，出院告知未个体化、出院后未跟踪随访，对并发症未能早发现、早诊断、早治疗；被告的医疗过错行为与原告的损害后果的加重部分构成因果关系，综合分析后建议原因力大小为35%-45%；需要说明的是求实的鉴定是基础的鉴定，后来的鉴定是在这份鉴定之上的。7、鉴定费发票。证明伤残等级鉴定花费1230元。8、羊木镇金台社区居民委员会证明、原告工作证、工作现场照片5张。证明原告长期在城镇生活、工作。 被告辩称，1、关于诉讼请求，原告主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费，因原告本身身体就受到伤害，即使被告没有过错，也会有相应损失，故不予赔偿；原告的残疾赔偿金应以增加的差额一级计算，而不是按照评残最终等级计算；其他费用主张过高；2、对事实和理由没有异议，但是原告在四川中信司法鉴定中心鉴定的费用14400.00元是被告方支付的，应在处理的时候一并品迭。 被告举证：9、鉴定费票据3张。证明支付给四川中信司法鉴定中心鉴定的费用14400.00元。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对真实性、合法性无异议的证据1、2、3、4、5、6、7、8、本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：原告因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限6＋小时”，于2016年3月11日在被告处住院治疗。入院查体：Ｔ:36.5℃,Ｐ：76次／分，ＢＰ：128／74㎜Ｈｇ。神志清楚，急××容，皮肤巩膜无染黄，全身浅表淋巴结未见肿大，颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。专科情况：左下肢外旋短缩畸形，左髋部肿胀、压痛明显，左髋关节自主活动受限，被动活动疼痛加重，肢体远端感觉、血运及活动可。辅助检查：ＤＲ示：左侧股骨颈基底部骨折伴隆间骨折、小粗隆撕脱性骨折；ＣＴ示：左侧股骨颈基底部骨折伴粗隆间骨折、小粗隆撕脱性骨折。于2016年3月17日在气管插管全麻下行左侧股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位ＰＦＮＡ内固定术。 原告于2016年4月1日出院，共住院21天，花去医疗费36839.79元，在农村合作医疗报销13566.80元。出院诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折。出院医嘱：1、出院后1、2、3、6、12月定期来院门诊复查随访，了解骨折愈合情况；2、出院后扶双拐左下肢部负重行患肢功能锻炼，根据门诊复查情况，在专科医师指导下决定左下肢部分及完全负重时机；3、全休3月；4、避免跌倒外伤导致再次骨折；5、病情变化及时来院诊治。 2017年7月10日，原告委托四川求实司法鉴定所对其伤情进行程度鉴定，2017年7月14日，该所作出川求实鉴〔2017〕临床鉴5224号《法医学鉴定意见书》。该意见书载明，目前检查见：左大腿外侧有一处纵形手术瘢痕，左下肢较右下肢短缩3.0㎝，左髋关节活动功能丧失约58.5%；参照《人体损伤致残程度分级》九级5.9.69项之规定，被鉴定人马明志的致残程度为九级；由于被鉴定人马明志左股骨粗隆间骨折，故不排除其今后发生股骨头缺血坏死的可能性。原告为此花去鉴定费1230元。 广元市朝天区医患纠纷人民调解委员会于2020年1月16日委托四川中信司法鉴定中心，评定：被告在对患者马明志的诊疗活动中是否存在过错；如存在过错，与患者马明志的损害之间是否存在因果关系，并明确原因力大小。该委员会又于2020年4月24日委托评定：患者马明志的人身损害致残程度等级鉴定；对目前的伤残等级与受伤时的伤残等级是否存在等级差进行鉴定。该委员会分别于2020年4月24日及2020年5月11日受理，并于2020年6月30日出具川中信鉴〔2020〕临鉴字第S124号《鉴定意见书》，分析说明如下： （一）关于被鉴定人马明志的诊疗过程及损害后果：出院后患者未遵医嘱定期到院方复查，病情变化未及时到院方就诊，马明志目前损害后果是左下肢较右下肢短缩3.0cm，左髋关节活动功能丧失52.7%，医方的过错加重了上述后果。 （二）广元市朝天区人民医院在诊疗过程中的医疗过错：1、未充分履行告知义务，侵害患者知情同意权；2、未行替代医疗方案告知，侵害患者选择权；3、手术操作不当，导致固定不稳；4、术后未采取补救措施，规避损害结果发生；5、出院告知未个体化，出院后未跟踪随访，对并发症未能早发现、早诊断、早处理。 （三）伤残等级及等级差评定：由于被鉴定人马明志之左侧股骨粗隆粉碎性1，断端明显移位不稳定，虽经手术固定，仍存在骨折碎裂移位，术中无法解剖复位，肢体畸形不能完全矫正，患肢短缩，髋关节功能障碍的可能性，被鉴定人马明志伤后正常致残程度为评定为十级为宜，目前致残程度为九级，等级差为一级。 （四）因果关系、医疗过错责任及原因力分析：未充分履行告知义务，侵害患者知情同意权；未行替代医疗方案告知，侵害患者选择权；手术操作不当，导致固定不稳；术后未采取补救措施，规避损害结果发生；出院告知未个体化，出院后未跟踪随访，对并发症未能早发现、早诊断、早处理。医方的上述医疗过错行为与其损害后果的加重部分，即十级与九级有级别差构成次要因果关系。综合分析认为,建议原因力大小为35%-45%。 鉴定意见：1、广元市朝天区人民医院对被鉴定人马明志的医疗行为存在过错，与其损害后果的加重部分，即十级与九级有级别差构成次要因果关系。综合分析认为,建议原因力大小为35%-45%；2、被鉴定人马明志伤后正常致残程度为十级，目前致残程度为九级，等级差为一级。被告为此次鉴定支付鉴定费14400元。 原告为农村户籍，自2005年1月起居住在羊木场镇，并自2016年7月起在位于羊木场镇的广元市安邦大药房连锁有限公司马明均药店从事质量负责人兼验收员工作。 本院认为，原告于2016年3月11日至2016年4月1日期间，在被告处住院治疗，双方之间存在医患关系。根据四川中信司法鉴定中心的鉴定意见，被告对原告的治疗过程中存在下列过错：1、未充分履行告知义务，侵害患者知情同意权；2、未行替代医疗方案告知，侵害患者选择权；3、手术操作不当，导致固定不稳；4、术后未采取补救措施，规避损害结果发生；5、出院告知未个体化，出院后未跟踪随访，对并发症未能早发现、早诊断、早处理。导致原告伤后正常致残程度为十级，目前致残程度为九级，等级差为一级，被告的过错致使原告伤残等级加重的原因力大小为35%-45%。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，被告应当承担原告因医疗损害导致的损失；同时，考虑到原告自身具有伤情，正常治疗也会有伤残后果，本院依照鉴定机构确定的原因力大小评定，确定被告承担原告损失40%的赔偿责任。 本案争议焦点之一，损失具体数额的确定。被告辩称原告主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费，因原告本身身体就受到伤害，即使被告没有过错，也会有相应损失，故不予赔偿的理由不成立，本院不予采纳。其理由如下：诚然，原告本身受到伤害，正常治疗会产生一定医疗费用，并造成相应的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费；但是医疗活动犹如司法诉讼，保障患者的享有权利是医方的职责，不可剥夺，本案被告在医疗过程中，剥夺了原告的知情权和选择权，侵犯了原告的合法权利；再者被告手术操作不当，导致固定不稳；术后未采取补救措施，规避损害结果发生；出院告知未个体化，出院后未跟踪随访，对并发症未能早发现、早诊断、早处理。故被告对原告的治疗行为因存在过错构成侵权，给原告造成了一定程度的损害，其产生的费用应当归于原告因被告错误治疗产生的损失。 具体各项费用具体计算如下： 1、医疗费，住院花费36839.79元，原告在农村合作医疗报销13566.80元，实际损失23272.99元(36839.79元－13566.80元)； 2、住院伙食补助费，原告在本地住院，司法实践标准每天30元，住院21天，数额为630元(30元／天×21天)； 3、营养费，本地司法实践标准每天20元，住院21天，数额为420元(20元／天×21天)； 4、护理费，原告家属系农村从业人员，标准每年51754元，护理21天，数额为2977.59元(51754元／365天×21天)； 5、误工费，原告本属于批发和零售业，标准每年55223元，但是按照农林牧鱼业标准主张，标准每年51754元，是原告对自己权利的处分，予以准许，原告住院21天，出院你休息3月，共计误工天数111天，数额为15738.69元(51754元／365天×111天)； 6、交通住宿费，原告主张3500元，考虑到原告两次鉴定，多次前往成都，属于合理范围，予以确认； 7、残疾赔偿金，原告户籍虽为农村居民，但是长期生活在城镇，主要收入来源于城镇，应按照城镇居民标准进行赔偿；由于原告本身伤情原因，正常致残程度为十级，故这个十级伤残后果不属于被告过程造成，被告应该免责；被告的过错导致原告伤残等级增加了一级，其原因力大小为35-45%，属于原告的损失，数额为72308元(36154元／年×20年×10%)； 8、后续治疗费，双方一致认可8000元，予以确认； 9、鉴定费，两次鉴定，费用分别为1230元和14400元，合计15630元； 10、精神抚慰金，原告主张2250元（5000元×45%），在司法实践中，考虑到被告过错程度，承担责任的经济能力，予以确认。 综上所述，原告的诉讼请求经审理确认部分成立，本院予以支持。《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十五条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、之规定，判决如下： 一、被告广元市朝天区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告马明志医疗费23272.99元、住院伙食补助费630元、营养费420元、护理费2977.59元、误工费15738.69元、交通住宿费3500元、残疾赔偿金72308元、后续治疗费8000元、鉴定费15630元，合计142477.27元的40%即56990.91元，以及精神抚慰金2250.00元，共计59240.91元，扣减被告广元市朝天区人民医院承担的鉴定费14400元，被告广元市朝天区人民医院还应赔偿44840.91元； 二、驳回原告马明志其他诉讼请求。 案件受理费1209.00元，此款已由原告马明志预缴，由原告马明志负担697.00元，被告广元市朝天区人民医院负担512.00元，直接支付给原告马明志。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  赵晓燕 二〇二〇年十二月三日 书记员  仇 丹