山西省新绛县人民法院   民事判决书     （2020）晋0825民初1709号     原告：杨俊青，男，汉族，新绛县居民，身份证号码：×××。   委托诉讼代理人：南俊平，新绛县泉掌法律服务所法律工作者。   被告：中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司，住所地：新绛县北环路南侧、气象路东怡和园小区********，统一信用代码：×××。   代表人：张喜中，经理。   委托诉讼代理人：刘芹，山西方立律师事务所律师。   原告杨俊青与被告中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司（以下简称中国人寿新绛支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年11月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨俊青的委托诉讼代理人南俊平、被告中国人寿新绛支公司的委托诉讼代理人刘芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   杨俊青向本院提出诉讼请求：1、判令中国人寿新绛支公司支付原告惠农卡B款意外伤害保险金40000元、意外伤害医疗保险金10000元；2、诉讼费用由中国人寿新绛支公司承担。事实和理由：2019年9月23日，原告在中国人寿新绛支公司投保惠农卡B款“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”1份，保险费100元，保险金额为意外伤害保险40000元、意外伤害医疗保险10000元，保险期间为1年。2020年3月2日，彭杰驾驶晋M****号车，与原告驾驶电动三轮车相遇相撞，造成原告受伤。原告的损失已由法院判决确定了损失数额和伤残等级。后原告持保险合同及各种票据要求中国人寿新绛支公司赔付保险金无果。   中国人寿新绛支公司辩称，1、原告2019年在答辩人公司投保惠农卡B款“国寿农村小额意外伤害保险”属实；2、2020年3月2日，案外人彭杰驾驶车辆与原告驾驶的电动三轮车相撞，造成原告受伤，从判决书可知其医疗费已由第三方保险公司全额赔偿。根据《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条的约定，意外费用补偿医疗保险的保险责任为：被保险人遭受意外伤害，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的部分以及免赔额后，对其余额按给付比例给付医疗保险金。所以答辩人不再承担保险责任，应依法驳回原告要求答辩人支付意外伤害医疗保险金10000元的诉讼请求；3、《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》约定，保险公司的保险责任为：被保险人因意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本案中，原告九级伤残，答辩人愿意按合同约定的保险金额40000元乘以九级伤残所对应的保险金给付比例20%给付原告的伤残保险金为8000元。原告要求答辩人支付40000元不符合保险合同的约定，应不予支持。   根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：   杨俊青之子以杨俊青名义在中国人寿新绛支公司业务员处支付保险费100元，投保惠农卡B款“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”一份。激活后，业务员交付“惠农卡B款保险卡”一份并批注：××× 生效日2019年9月23日0点。该保险卡签名处有“杨俊青”字样的签名。该保险单主要载明：保险金额：意外伤害保险金额40000元、附加意外伤害医疗保险金额10000元；……保险费：100元；保险期间：1年……《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》简介：保险责任：……被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准） 》 的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……。《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》简介 保险责任：……对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金……。   2020年3月2日18时30分许，彭杰驾驶晋M****号车，与杨俊青驾驶电动三轮车相遇相撞发生道路交通事故，造成杨俊青受伤。交警队认定彭杰承担全部责任。杨俊青被送往新绛县人民医院，诊断为“闭合性胸部损伤：左侧多发性肋骨骨折（第1-10肋骨）；肺挫伤；左侧气胸；胸腔积液（双侧）；左侧锁骨骨折；第9、10胸椎椎体左侧横突骨折”等，住院19天，支付医疗费合计21178.31元。经杨俊青自行委托，山西省新绛司法鉴定中心于2020年7月12日作出新绛司法鉴定中心（2020）临鉴字第99号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、杨俊青胸部损伤九级伤残；左肩部损伤十级伤残；……。   杨俊青于2020年8月12日提起诉讼，本院审理后于2020年9月18日作出（2020）晋0825民初1207号民事判决书，认定杨俊青损失为：1、医疗费；21178.31元；……6、残疾赔偿金……33262元/年×20年×20％=133048元……共计190126.31元。判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司运城市新城支公司赔偿杨俊青各种损失合计为190126.31元……。该判决现已生效并赔付完毕。后杨俊青要求中国人寿新绛支公司赔付案涉保险无果，引发本诉。   本院认为，杨俊青之子向中国人寿新绛支公司交纳保险费100元，为杨俊青投保“国寿农村小额意外伤害保险”，中国人寿新绛支公司交付了保险凭证“惠农卡B款保险卡”，杨俊青与中国人寿新绛支公司形成保险合同关系；该保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效，本院予以确认。在该保险合同约定的期间内，杨俊青发生交通事故致使身体受到伤害致残并支出了医疗费用，属于发生了保险事故，中国人寿新绛支公司应在其承保的保险限额内赔付相应保险金。   关于意外伤害保险金。杨俊青因交通事故致九级伤残，残疾赔偿金为133048元，超过其向中国人寿新绛支公司投保的国寿农村小额意外伤害保险金40000元的责任限额，在保险事故发生后，中国人寿新绛支公司应按一般理解在上述责任限额内予以赔偿。虽然中国人寿新绛支公司辩解应按《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》约定的根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，按保险金额40000元乘以杨俊青九级伤残对应的保险金给付比例20%给付伤残保险金8000元，且中国人寿新绛支公司向杨俊青或其子交付了载有上述内容的“惠农卡B款保险卡”，但上述条款属于减轻保险人责任的限制性格式条款，中国人寿新绛支公司作为保险人应当依法对保险条款中减轻其责任的限制性格式条款履行明确说明、告知、提示义务，保险人对其履行明确说明、告知、提示义务负举证责任，现中国人寿新绛支公司未提交证据证明其在订立合同时将保险条款和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》交付杨俊青或其子，也未提交证据证明对该条款和标准的内容以书面或口头形式向杨俊青或其子作出明确说明和提示，故该条款对杨俊青不产生法律效力，中国人寿新绛支公司的辩解理由不能成立，不予采纳，中国人寿新绛支公司应承担意外伤害保险金的赔付义务。   关于附加意外伤害医疗保险金。案涉“惠农卡B款保险卡”所载《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》简介明确告知该保险的保险责任为医疗费用应扣除从医保及其他途径获得补偿或给付的部分及免赔额后的余额按合同约定给付比例给付医疗保险金，且该保险的名称明确为“费用补偿”，故不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定范围，鉴于杨俊青因意外伤害遭受的医疗费用已全额由第三方保险公司赔偿，故其要求重复赔偿不符合合同约定，中国人寿新绛支公司所述该保险金不应赔付的意见应予采纳。   综上所述，保险公司应当按照合同约定和保险法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。故杨俊青要求中国人寿新绛支公司赔付意外伤害保险金40000元的诉讼请求，证据充分，理由正当，本院应予支持；其要求中国人寿新绛支公司赔付附加意外伤害医疗保险金不符合合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第一百一十四条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第九条、第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：   一、被告中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司赔付原告杨俊青国寿农村小额意外伤害保险金40000元，限自本判决发生法律效力之日起30日内履行完毕。     二、驳回原告杨俊青其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费1050元，减半收取525元，由原告杨俊青负担105元，被告中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司负担420元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。                               审   判   员     张俊奇                               二〇二〇年十二月十二日                             书   记   员     孔碧莹