广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终11594号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区。负责人：郭小平。委托诉讼代理人：梁志毅，男，系该司员工。委托诉讼代理人：李完娴，女，系该司员工。被上诉人（原审原告）：周淑霞，女，1974年7月6日出生，汉族，住广东省广宁县。被上诉人（原审原告）：黄某甲，女，2013年8月8日出生，汉族，住广东省广宁县。法定代理人：周淑霞，女，系黄某甲的母亲，本案被上诉人之一。二被上诉人的共同委托诉讼代理人：余晓东，北京市隆安（顺德）律师事务所律师。二被上诉人的共同委托诉讼代理人：林卉蕙，北京市隆安（顺德）律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称富德佛山支公司）因与被上诉人周淑霞、黄某甲人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2020）粤0604民初856号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。富德佛山支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回周淑霞、黄某甲的诉讼请求；2.本案受理费由周淑霞、黄某甲承担。事实与理由：一、一审判决事实认定不清，富德佛山支公司不应承担周淑霞不提交理赔申请资料的不利后果。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《生命至全意外伤害保险〈2013版〉》第十三条约定：“在申请意外身故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（三)公安部门、医院或依法有资质的机构出具的被保险人死亡证明文件。”周淑霞有向富德佛山支公司提供被保险人黄某乙死于意外证明材料的合同义务，包括但不限于相关公安部门、医院或者有资质的机构出具的证明文件，但从“2019-11-01周淑霞通知录音”可以反映，周淑霞仅向富德佛山支公司递交了《理赔申请通知书》告知被保险人黄某乙在工作时意外死亡，而未补充相应的证明文件，富德佛山支公司一直提醒周淑霞提交相关申请理赔资料，周淑霞无故拖延递交。同时，富德佛山支公司在未获得相关材料前，也难以前往相关派出所和医院进行比对检验，根本无任何途径查验被保险人黄某乙是否死亡的真实情况，导致富德佛山支公司无法查核事实后出具《理赔决定通知书》。从“富德生命人寿官网客户服务-理赔服务截图”可以反映，富德总公司按我国银行保险监督管理委员会的监管要求，对理赔服务的各项内容详细地公示在官网“客户服务——理赔服务”栏目中（http://www.sino-life.com/service/claim/483891.shtml），即富德佛山支公司不能违规向未提供任何理赔资料的周淑霞出具理赔决定及给付保险理赔金。因此，富德佛山支公司不应承担周淑霞不提交理赔申请资料的不利后果，而应当由周淑霞承担不提交理赔申请资料的违法、违规和违约的不利后果，即富德佛山支公司有权在未能确定被保险人黄某乙真实死亡状况下不承担保险责任。二、因为周淑霞一直不递交理赔申请资料，导致富德佛山支公司直至一审庭审质证即2020年4月10日才确认被保险人黄某乙意外死亡的事实，富德佛山支公司至此才知道或应当知道是否理赔的真实事由。三、因投保人（被保险人）黄某乙投保过程中故意隐瞒自身职业类别，足以影响富德佛山支公司承保的决定，富德佛山支公司有权解除本案涉案合同，不承担本案的保险责任。如前所述，因为周淑霞拖延递交理赔申请资料，致富德佛山支公司一直无法出具《理赔决定通知书》，在本案庭审中才得知被保险人黄某乙意外死亡的事实，故富德佛山支公司只能在本案诉讼中提出解除涉案合同。虽然富德佛山支公司在一审答辩时未能系统表达此观点，但富德佛山支公司通过举证说明涉案合同已过诉讼时效和法定继承人（法定受益人）不齐全无法理赔作为拒赔理由，便是富德佛山支公司行使合同解除权的真实意思表示。然而，一审法院未尽事实查明的义务便作出一审判决，处理不当。另，依据富德佛山支公司提供的《人民调解书》、“与被保险人上司欧阳某沟通录音”和周淑霞、黄某甲一审提供的《保险确认书》可以相互印证，证明黄某乙在投保过程中以“企事业单位部门主管（不亲自作业）”作为自己职业投保，与《人民调解书》上“走轨行车更换灯泡工作期间高处堕下”的描述相矛盾，可见黄某乙实际职业为线路、管道和设备安装工人，属于富德佛山支公司本案涉案保险产品的拒保职业。若黄某乙在投保时如实告知，富德佛山支公司不会对其进行承保。而且，富德佛山支公司在《生命福瑞保险卡》上以独立章节并红色加粗字体就拒保行业对投保人（被保险人）黄某乙进行了明确说明义务，该免责条款成立且生效。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，富德佛山支公司有权解除本案涉案保险合同，且已在知道和应当知道解除事由之日当日，便由诉讼代理人行使了本案涉案合同的解除权。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，应予改判。周淑霞、黄某甲答辩称：一、周淑霞、黄某甲已及时提供其所能提供的报警回执、病历、出院记录等相关证明材料，可以反映黄某乙是意外死亡，且有人民调解协议为证。黄某乙的意外死亡发生在保险期内，属于双方约定的理赔范围，但富德佛山支公司一直推诿支付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，周淑霞、黄某甲在黄某乙2014年11月3日死亡后的11月10日通知了富德佛山支公司，并提交了报警回执、病历、出院记录等相关证明材料。意外死亡对周淑霞、黄某甲而言是消极事实，周淑霞、黄某甲提供证据证明死者意外死亡有现实困难，在周淑霞、黄某甲已提供黄某乙是突然死亡且死亡与被保险人主观意志无关的初步证据后，已完成举证责任。而且，提供其他受益人资料并非法律规定的必要条件。涉案保险合同的受益人是法定继承人，在无法联系其他受益人的情况下，一审法院判令周淑霞、黄某甲所得的法定份额并无不当。二、黄某乙在投保时已如实告知富德佛山支公司所有事实，富德佛山支公司严格审查后才决定承保，其解除合同的请求无事实和法律依据。从富德佛山支公司提供的录音可知，黄某乙作为佛山市顺德区奥*家具五金有限公司（以下简称奥*公司）的管理人员发生意外身故，其继承人申请理赔是合法合规的。黄某乙在购买保险时已如实告知富德佛山支公司相关情况，若富德佛山支公司在二审时才认为黄某乙隐瞒职业，应就自己的主张提供相关证据。退一步讲，富德佛山支公司在决定是否承保时也应当就投保人的情况进行审核，这是最基本的审查义务，富德佛山支公司在审查相关资料无误后决定承保，现发生事故并经过一审判决后，富德佛山支公司才提出解除合同，系不负责任的态度。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，富德佛山支公司的上诉无事实和法律依据，应予驳回。周淑霞、黄某甲起诉请求：1.富德佛山支公司向周淑霞、黄某甲支付保险金100000元；2.本案诉讼费由富德佛山支公司承担。一审法院确认如下事实：2014年9月，黄某乙在富德佛山支公司处投保了一份《生命福瑞保险卡》，保险卡生效日期为2014年9月4日，保险卡上载明意外身故的保险金额为100000元。保险费为100元，保险期间自2014年9月4日起至2015年9月3日止。保险条款约定，本保险受益人类型为法定继承人。被保险人职业类别及免责活动项目规定，职业给付系数的具体比例如下：（1）如被保险人非因职业行为导致意外伤害，该被保险人的职业给付系数为100%；（2）如被保险人因职业行为导致意外伤害，且该被保险人的职业不属于《生命人寿职业代码表（第三版）》所列拒保职业的，该被保险人的职业给付系数按该保险人出险时从事的职业类别确定，职业类别1、2、3类，职业给付系数为100%；4类，职业给付系数为60%；5类，职业给付系数为20%；6类，职业给付系数为10%；6类以上，拒赔。意外身故保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害事故导致身故，本公司将按照本合同中的意外身故保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。六、特别提示1.《生命意外伤害定期寿险》、《生命至全意外伤害保险（2013版）》和《生命附加意外住院每日补贴医疗保险》条款（以下简称《条款》）为本保险卡之适用条款，……。周淑霞、黄某甲提供的生命人寿保险股份有限公司《生命意外伤害定期寿险》保险条款第十三条“保险金的申请”约定，一、意外身故伤害保险金给付的申请。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。四、受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。富德佛山支公司提供的《生命至全意外伤害保险（2013版）》第十三条“保险金的申请”约定，一、意外身故保险金给付的申请……本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。五、受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2014年11月3日11时55分，黄某乙被送至佛山市顺德区勒流医院治疗，病历记载其从约10米高处摔下受伤被家属送院治疗。医院当天的入院记录记载为：1.急性特重型颅脑损伤；2.原发性脑干损伤；3.脑疝晚期；4.中枢性呼吸循环衰竭；……。2014年11月3日12时14分到佛山市公安局顺德分局勒流派出所报案。2014年11月3日，佛山市顺德区公安局勒流派出所出具一份《居民死亡殡葬证》，证明黄某乙于2014年11月3日17时左右死亡。2014年12月1日，奥*公司（甲方）与周淑霞、李某、黄某甲（乙方）在佛山市顺德区勒流街人民调解委员会的主持下签订一份《人民调解协议书》，主要内容为：黄某乙系奥*公司员工2014年11月3日11时39分，黄某乙在佛山市顺德区奥*家具五金有限公司进行走轨行车进行灯泡更换工作期间，不慎从高处坠下，事故发生后，黄某乙被送到勒流医院抢救，抢救至2014年11月3日16时55分左右不治身亡。甲、乙双方因黄某乙死亡赔偿金额数额多少产生纠纷，现申请勒流街人民调解委员会调解。经调解，自愿达成如下协议：一、乙方确认，黄某乙生前未有立定遗嘱，黄某乙的法定继承人有妻子周淑霞，母亲李某……二、甲方奥*公司向乙方黄某乙家属支付人民币陆拾万元正及冯某自有的坐落于佛山市顺德区房作为黄某乙死亡赔偿款，……。另查明一，黄某乙与周淑霞于2011年1月20日注册登记结婚。2013年9月7日，黄某乙与周淑霞生育婚生女儿黄某甲。另查明二，2014年11月10日，周淑霞、黄某甲及李某向富德佛山支公司作出一份《声明与保证》，内容为：我们是贵公司被保险人黄某乙的法定继承人，根据保险法的规定及保险合同的约定，以法定继承人的身份获取上述被保险人的保险合同的保险金。我们在此郑重声明和保证：我们是上述被保险人合法并且是全部的第一顺位法定继承人，自领取保险金后，生命人寿保险股份有限公司作为在上述被保险人的保险合同项下的保险人支付保险金的义务已履行完毕，若生命人寿因向我们支付上述保险金而遭受任何纠纷、争议、仲裁、诉讼、损失、费用及支出，我们将承担一切法律和经济责任（包括但不限于诉讼费、律师费）。另查明三，广宁县*村村民委员会于2019年10月31日出具一份《家庭关系证明》，证明原村民李某（女，已故）生前与黄某丙（男，身份证号码不祥，约于1982年去世）是夫妻关系，两人共育有儿子黄某乙（男，）于2014年11月3日死亡，故黄某乙妻子周淑霞（女）及女儿黄某甲（女）是死者黄某乙的第一继承人。另查明四，李某于2017年3月9日死亡。其育有女儿黄某丁、黄某戊、黄某乙。一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。周淑霞、黄某甲、富德佛山支公司之间的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。本案纠纷的争议焦点为：1.周淑霞、黄某甲的诉请是否已经超过诉讼时效期间？2.黄某乙因事故死亡是否属于富德佛山支公司的保险责任范围？3.关于案涉保险金的受益人的问题。一、关于周淑霞、黄某甲的起诉是否已超过诉讼时效期间的问题。根据查明的事实，周淑霞、黄某甲在被保险人黄某乙死亡后已于2014年11月10日向富德佛山支公司主张案涉保险金的权利。另，根据富德佛山支公司的陈述，周淑霞、黄某甲于2015年3月23日向富德佛山支公司申请理赔，但富德佛山支公司一直未能向周淑霞、黄某甲赔付保险金，至周淑霞、黄某甲起诉时也未向周淑霞、黄某甲出具拒赔通知书，在此情况下，周淑霞、黄某甲无法获知富德佛山支公司是否明确拒赔，即周淑霞、黄某甲仍未知道其权利是否受到侵害，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算”的规定，周淑霞、黄某甲现向法院提起诉讼，并未超过诉讼时效期间；富德佛山支公司辩称周淑霞、黄某甲主张权利应从2015年3月23日起计算诉讼时效期间于法无据；且根据周淑霞、黄某甲向法院提交的《生命意外伤害定期寿险》条款约定，“受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年”，那么，退一步而言，即使按富德佛山支公司提出的从2015年3月23日起计算诉讼时效，周淑霞、黄某甲于2020年1月7日向法院提起诉讼也未超过诉讼时效；虽然富德佛山支公司在诉讼期间也提供了《生命至全意外伤害保险（2013版）》保险条款约定诉讼时效为两年；但根据法院查明的事实，案涉的《生命福瑞保险卡》中约定《生命意外伤害定期寿险》保险条款和《生命至全意外伤害保险（2013版）》保险条款均适用于该保险卡，而两份保险条款均是富德佛山支公司提供的格式条款，因此，在保险人与被保险人未作出具体而明确约定的情况下，应适用不利于富德佛山支公司的保险条款，综上，富德佛山支公司的抗辩理由不成立，法院不予支持。二、关于黄某乙因事故死亡是否属于富德佛山支公司的保险责任范围的问题。根据查明的事实，黄某乙是在奥*公司工作期间不慎从高处坠下经抢救无效死亡，符合案涉保险合同约定的因意外伤害致死的情形，而且富德佛山支公司向法院提供的佛山市顺德区人民法院的民事判决书中已查明黄某乙因工作意外死亡的事实，周淑霞亦曾向公安机关报案，黄某乙的原工作单位也证明了其死于意外，而富德佛山支公司在诉讼期间也未能提供反驳证据证明黄某乙并非死于意外，因此，富德佛山支公司的抗辩不成立，法院不予支持。根据案涉保险合同的约定，富德佛山支公司应在保险限额范围内赔偿黄某乙的意外身故保险金给其法定继承人。富德佛山支公司的抗辩不成立，法院不予支持。三、关于案涉保险金的受益人的问题，根据案涉保险合同约定，案涉保险金的受益人为法定继承人，因黄某乙于2014年11月3日死亡，根据查明的事实，其死亡后遗产的法定继承人为周淑霞、黄某甲、李某，依据《中华人民共和国继承法》第十三条的规定，黄某乙的意外身故保险金应均等分成三份，分别由上述三人继承，而李某于2017年3月9日死亡，则李某应得份额应由其配偶、子女、父母继承，而其配偶及父母已先于死亡，因此，继承其份额的为其子女，而其育有子女三人，则其份额应再分成三份，其中黄某乙应得的一份由其女儿黄某甲代位继承，所以，现周淑霞、黄某甲要求富德佛山支公司支付案涉保险合同的全部保险金缺乏依据，案涉保险金100000元应分成三份，周淑霞、黄某甲应得其中的两份，再加上李某应得的三份之一部分的三份之一，即周淑霞应得的保险金份额为100000元÷3=33333.33元；黄某甲应得的保险金份额为100000元÷3=33333.33元；另，如前所述，黄某甲代位继承的部分为100000元÷3÷3=11111.11元。其余部分，属李某的其他法定继承人应得的部分，周淑霞、黄某甲无权向富德佛山支公司进行主张。周淑霞、黄某甲超出部分的主张，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、富德佛山支公司在判决发生法律效力之日起十日内向周淑霞赔偿保险金33333.33元；二、富德佛山支公司在判决发生法律效力之日起十日内向黄某甲赔偿保险金44444.44元；三、驳回周淑霞、黄某甲的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费因适用简易程序减半收取计1150元，由周淑霞、黄某甲负担256元，由富德佛山支公司负担894元。富德佛山支公司在二审期间向本院提交以下证据材料：证据1.2019年11月1日通知周淑霞的录音，拟证明富德佛山支公司在2015年3月后不间断地提醒周淑霞提供资料；证据2.黄某乙案律师沟通录音，拟证明富德佛山支公司通过周淑霞的律师通知其补齐资料，穷尽一切途径；证据3.富德生命人寿官网客户服务——理赔服务截图，拟证明富德佛山支公司在公司官网上公示申请流程要求，周淑霞应当知道具体理赔流程，且保险人均不能违规操作；证据4.与被保险人上司欧阳某的沟通录音，拟证明被保险人黄某乙一直从事具有危险性工作，如果其在投保时如实告知，富德佛山支公司则不会承保。周淑霞、黄某甲质证认为：对证据1、2、4的真实性、合法性、关联性均有异议，无原件核对，也无法确定对话主体，且录音来源合法性存疑。而且，从证据4内容可知，黄某乙属于部门主管，已据实申报自己的真实情况，但富德佛山支公司一直以各种理由刁难、推诿支付保险金。对证据3的真实性、合法性、关联性均有异议，该网页一直处于富德佛山支公司的控制管理之下，其可以随时修改网页内容。周淑霞、黄某甲在二审期间未向本院提交新的证据。本院认证内容详见以下“本院认为”部分。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，本案二审争议焦点系富德佛山支公司能否以被保险人黄某乙未如实告知为由解除本案保险合同并拒付保险金。富德佛山支公司主张黄某乙系以“企事业单位/部门主管（不亲自作业）”为自己的职务投保，但从《人民调解协议书》反映黄某乙在奥*公司走轨行车进行灯泡更换工作期间不慎从高处坠下的事实，可以反映黄某乙的实际职业为线路、管道和设备安装工人，属于富德佛山支公司就案涉保险产品的拒保职业。首先，案涉保险卡上并未有被保险人黄某乙就自己行业职务的填报内容，且富德佛山支公司也未能举示相关有黄某乙签名确认的资料予以证明。其次，《人民调解协议书》反映黄某乙在奥*公司走轨行车进行灯泡更换工作期间不慎从高处坠下，只是描述黄某乙发生意外的情况，不能反映黄某乙的职业为“线路、管道和设备安装工人”。再次，富德佛山支公司二审举示的证据4，无原件予以核对，其也不能举证证实聊天双方的身份情况，即便属实，富德佛山支公司主张为“被保险人上司欧阳某”也确认黄某乙是公司企管。而被保险人有做灯光更换工作，与从事“线路、管道和设备安装”行业，不属同一范畴，保险卡中对此亦未作明确区分，富德佛山支公司也未能进一步举证证明黄某乙从事线路、管道和设备安装行业为“线路、管道和设备安装工人”。因此，富德佛山支公司以被保险人黄某乙实际为“线路、管道和设备安装工人”，属于拒保行业而请求解除案涉保险合同、拒付保险金，依据不足，本院不予采纳。双方对于周淑霞、黄某甲有无及时向富德佛山支公司提供理赔材料存有争议，富德佛山支公司也未能举证证明其在收到周淑霞、黄某甲理赔申请时有多次催促对方提交材料，而周淑霞、黄某甲在诉讼时效内已提出本案诉讼，富德佛山支公司也已收到相关的材料，并不影响富德佛山支公司审核、提出抗辩的权利。有鉴于此，本院对富德佛山支公司二审提供的全部证据均不予采纳。综上，富德佛山支公司的上诉主张不能成立，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1744.44元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司佛山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐立伟审 判 员 贾小平审 判 员 曾慧元二〇二〇年十二月二十二日法官助理 吴升平书 记 员 陈婉菲