湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘01民终9836号上诉人（原审原告）：陈某，女，2009年11月24日出生，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。法定代理人：章某，女，1983年11月10日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。委托诉讼代理人：佘勇、湖南锐和律师事务所律师。委托诉讼代理人：佘叁，湖南锐和律师事务所律师。上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-J88。法定代表人：曾明光，总裁。委托诉讼代理人：李炎，湖南蜜獾律师事务所律师。上诉人陈某与上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星联合保险公司）人身保险合同纠纷一案，双方均不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2020）湘0102民初2522号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本院现已审理终结。陈某上诉请求：1、确认复星联合保险公司解除保险合同的行为不发生法律效力；2、撤销一审判决，改判复星联合保险公司支付陈某保险金200000元；3、判令本案一、二审诉讼费用全部由复星联合保险公司承担。事实与理由：一、一审遗漏陈某的诉讼请求。陈某一审请求要求“确认复星联合保险公司解除保险合同的行为不发生法律效力”，但一审判决没有对该问题作出认定，没有认定复星联合保险公司的解除行为是否有效，属于遗漏当事人诉讼请求，程序违法。二、一审判决认定事实错误。一审法院认定投保人陈力维患有“抑郁症”，系认定事实错误。复星联合保险公司没有提供任何证据证明投保人陈力维生前确诊过“抑郁症”。三、一审判决适用法律错误。一审法院适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，认定承保事故占60%，非承保事故、免责事故占40%，适用法律错误。适用上述司法解释规定的前提是：有充分的证据证明投保人陈力维生前确诊抑郁症，并且不能分清抑郁症与陈力维所患脑部恶性肿瘤之间原因力。但本案根本没有证据证明投保人陈力维生前患有抑郁症，因此，不能适用上述司法解释的规定。四、复星联合保险公司应对不同意承保或者提高保险费率承担举证责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实，予以改判。复星联合保险公司辩称，一、一审法院认定陈力维在投保前未履行告知义务，复星联合保险公司依法解除合同的行为符合法律规定，复星联合保险公司的解除通知到达陈某后，已经解除双方之间的保险合同关系，解除行为合法，不存在解除合同行为不发生法律效力。二、陈某一方自认陈力维患有抑郁症，对于陈某自认的事实依法可以直接认定，无需复星联合保险公司进行举证。三、复星联合保险公司得知陈力维存在不同意承保或提高保险费率的情形系陈某一方申请理赔之后，且在本案中已经提供了陈某一方自认的病历与录音证据。陈力维未将患有抑郁症的情况告知复星联合保险公司，复星联合保险公司解除双方的保险合同，于理于法有据，陈某的上诉请求无事实依据，应予以驳回。复星联合保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，并改判驳回陈某的全部诉讼请求；2、判令本案全部诉讼费用由陈某承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，陈力维未履行如实告知义务，存在隐瞒疾病病史，达到保险合同约定的解除条件，复星联合保险公司有权解除合同并拒绝理赔。二、一审法院适用法律错误。本案不适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，本案的复星联合保险公司作为保险人的免责事由明确而具体，复星联合保险公司无需给付陈某任何保险金。陈力维患有抑郁症此类精神疾病，显然容易诱发其它脑科疾病，陈力维罹患恶性肿瘤、脑疝也是脑科疾病，两者之间存在直接因果关系。一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定判决复星联合保险公司按原因力60%承担给付12万元保险金，适用法律错误。综上，请求二审法院支持复星联合保险公司的上诉请求。陈某辩称，一、没有任何证据证明陈力维生前确诊过抑郁症，按照投保单的健康告知条款，明确规定系神经精神疾病，陈力维不具有该类神经精神疾病，因此，本案不符合合同解除情形，复星联合保险公司不具备合同解除权。二、关于确诊陈力维患有抑郁症的举证责任，应由复星联合保险公司承担，因为抑郁症属于保险合同当中的免责事由，根据法律规定，免责事由应当由责任免除方承担举证责任。三、本案不应适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定。陈某向一审法院起诉请求：1、判令复星联合保险公司解除保险合同的行为不发生效力；2、判令复星联合保险公司支付保险金20万元并承担本案诉讼费。一审法院审理查明的事实：2018年2月，陈力维向复星联合保险公司填写投保单，购买该公司的复星联合康乐一生重大疾病保险以及复星联合附加康乐一生轻症疾病保险，保险金额分别为20万元、4万元，每期保费分别为4382元、336.4元。保险单上载明缴费期满日至2038年3月8日，合同生效日期为2018年3月9日，被保险人为陈力维，受益人为陈某。保险条款中约定：被保险人在保险期间内因意外首次发病，或本合同生效之日起180天后因非意外的原因首次发病，并在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊为本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，重大疾病包括恶性肿瘤、侵蚀性葡萄胎等80种；投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；投保人故意不履行如实告知义务，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。2019年8月3日，陈力维入住中南大学湘雅医院治疗，入院诊断为：1、颅内占位性病变，2、高钠血症。住院期间，完善相关检查，并在全麻下行开颅探查病兆切除术，术后复查ＣＴ及ＭＲＩ示肿瘤已切除。2019年8月21日，陈力维从中南大学湘雅医院出院，出院诊断：1、鞍上区恶性肿瘤，2、肺部感染，3、高钠血症。出院后，陈力维于同日即入住湖南中医药大学第一附属医院，几经治疗后于2019年9月10日15：40宣布陈力维死亡。病历记录中记载死亡诊断：1、鞍上区恶性肿瘤，2、继发性脑积水，脑疝形成，3、肺部感染，4、高钠血症，5，双侧胸腔积液。死亡原因：患者脑疝形成，脑干受压，呼吸中枢受损，脱机后自主呼吸停止，心脏停搏。之后，陈某方向复星联合保险公司提出理赔申请，该公司出具理赔通知书中审核意见处载明：根据您本次提供的材料“于湖南省脑科医院诊断抑郁症十余年”，投保前不如实告知，影响我司核保结论，故此次理赔歉难给付，解除合同并退回所缴保费。中南大学湘雅医院陈力维的急症病历中既往史处记载：于湖南省脑科医院诊断抑郁症十余年，其余无特殊。另，根据复星联合保险公司提供的录音内容，陈某的监护人作出如下陈述：当时投保重疾险的，现在出险了拒赔的理由是抑郁症病史没有告知，但是现在的重疾为恶性肿瘤二期与抑郁症没有关系，抑郁症为10年前的病，并经过1年多的治疗已经没有事情了，也没有因为抑郁症再去过医院。一审法院认为，投保人、被保险人陈力维的亲属在陈力维患重病就诊时，曾向医院陈述陈力维曾在其他医院诊断为抑郁症十余年，陈姊言的监护人亦有类似陈述，且其在本案中，未就陈力维没有患过抑郁症作进一步的举证。本案中，宜认定陈力维未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同。复星联合保险公司解除合同并退还保费，推定复星联合保险公司认可陈力维系因重大过失未履行告知义务，而非故意未告知抑郁症的相关情况。况且，该公司关于陈力维故意隐瞒疾病的证据不充分。本案的争议焦点是，陈力维的抑郁症状是否与死亡诊断中的鞍上区恶性肿瘤、脑疝形成等保险事故的发生有严重影响，以及原因力的大小。本案中，双方均未提供相应证据，也未提出医学专业意见。在此情形下，根据日常生活经验判断，抑郁症与肿瘤的发生存在一定的因果关系。一审法院酌情认定抑郁症的原因力占40%，对保险事故的发生尚没有达到有严重影响的程度，即承保事故占60%，非承保事故、免责事由占40%。因此，保险公司应向受益人给付保险金12万元（20＊60%）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、复星联合保险公司于判决生效之日起十日内向陈姊言给付保险金12万元；二、驳回陈姊言的其他诉讼请求。如复星联合保险公司未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，适用简易程序减半收取2150元，由陈某负担800元，复星联合保险公司负担1350元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。陈某二审提交的证据不能达到其证明目的，故不予认定。本院二审审理查明：陈力维在填写被保险人“健康告知10a：脑神经系统疾病：心慌……神经痛或神经炎、意识障碍、抑郁或焦虑、精神分裂症及其他神经精神疾病”一栏时，选择了“否”。复星联合保险公司的复星联合康乐一生重大疾病保险（B款）条款中“8其他事项8.1款”规定“订立合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。”本院认为，根据本案案情及当事人发表的诉辩意见，本案的争议焦点为：1、投保人陈力维是否违反投保的如实告知义务；2、复星联合保险公司是否有权解除合同；3、复星联合保险公司是否应向陈某支付保险金。分述如下：关于焦点一。经审查，陈力维中南大学湘雅医院急诊病历中既往史处记载：于湖南省脑科医院诊断抑郁症十余年。其余无特殊。陈某未提交证据证实“陈力维中南大学湘雅医院急诊病历”系虚假或伪造证据，故陈力维于湖南省脑科医院诊断抑郁症十余年的事实可以予以认定，可以作为认定本案案件事实的依据。陈力维于2018年2月向复星联合保险公司填写投保单，购买了该公司的复星联合康乐一生重大疾病保险以及复星联合附加康乐一生轻症疾病保险，保险金额分别为20万元、4万元，被保险人为陈力维，保险受益人为陈某。陈力维在填写被保险人“健康告知10ａ：脑神经系统疾病：心慌……神经痛或神经炎、意识障碍、抑郁或焦虑、精神分裂症及其他神经精神疾病”一栏时，选择了“否”，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”陈力维在与复星联合保险公司订立保险合同时，未如实陈述病情，违反了如实告知义务。关于焦点二。经审查，复星联合保险公司提供的复星联合康乐一生重大疾病保险（B款）条款中“8其他事项8.1款”规定“订立合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。”但保险人对上述规定中“足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的”的具体情形并未作明确约定，也未提交证据证明其向投保人作出明确说明，未提交确实、充分、有效的证据证明投保人陈力维曾被诊断的患有抑郁症与保险事故发生的因果关系。因此，复星联合保险公司以陈力维未如实告知曾被诊断患有抑郁症的事实而要求解除保险合同，依据不足，不能成立。关于焦点三。经审查，投保人陈力维在投保时未履行如实告知义务，存在过错。陈力维患有的抑郁症是否与其死亡诊断中的鞍上区恶性肿瘤、脑疝形成等保险事故的发生有因果关系，以及原因力的大小。本案中，双方均未提供相应证据，也未提出医学专业意见。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”一审法院酌情确定复星联合保险公司应向受益人陈某给付保险金12万元（20×60%），并无不当，本院予以维持。综上所述，陈某、复星联合保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，处理结果恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4300元，由陈某、复星联合健康保险股份有限公司各负担2150元。本判决为终审判决。审判长  李祖湖审判员  唐亚飞审判员  王 鹏二〇二〇年十二月二十五日法官助理杨威书记员高沁莹附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。