四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川09民终1324号 上诉人（原审原告）：李琼碧，女，1966年7月16日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。 上诉人（原审原告）：曾兵，男，1987年9月14日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。 上诉人（原审原告）：曾利丽，女，1989年6月22日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。 上列三上诉人共同委托诉讼代理人（特别授权）：黄诚，遂宁市安居区琼江法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：遂宁市中心医院，住所地遂宁市船山区德胜西路**、遂宁市河东新区东平北路**，统一社会信用代码1251080045131317XH。 法定代表人：陈拥军，该医院院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：张利彬。 上诉人李琼碧、曾兵、曾利丽因与被上诉人遂宁市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2019）川0903民初3251号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月27日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 李琼碧、曾兵、曾利丽上诉请求：1.撤销（2019）川0903民初3251号民事判决第一项，改判被上诉人承担本案的全部赔偿责任（即赔偿上诉人1104272.12元），并改判被上诉人负担曾国富在重症监护室所欠下的全部治疗费268058.62元和上诉人垫付的20000元；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。四川中信司法鉴定中心《司法鉴定意见书》确定的被上诉人20%-40%的过错比例，不能作为认定被上诉人过错参与度的依据使用。四川中信司法鉴定中心鉴定人员在鉴定意见书中并未对上诉人所主张的2018年3月3日曾国富出现高烧时，被上诉人无值班医生到场处置，致使曾国富7个多小时的时间内没有得到任何的治疗引起重症肺炎而被迫进入重症监护室致多器官功能衰竭而死亡等意见进行分析鉴定，反倒将被上诉人的此项过错推给法院结合案情考虑。（2019）川0903民初3251号民事判决对被上诉人的此项严重过错并未提及，就直接酌定被上诉人对曾国富死亡医疗损害参与度为35%，降低了中心医院的过错参与度，是错误的。被上诉人的上述过错是导致曾国富死亡的直接原因，应当对曾国富的死亡承担全部责任；2.一审法院认定曾国富在重症监护室治疗过程中所欠的268058.62元治疗费及上诉人预交的20000元治疗费由上诉人承担65%的责任比例错误。2018年3月3日至2018年5月5日曾国富一直在被上诉人重症监护室接受抢救治疗，该治疗过程与曾国富治疗脑瘤疾病不属于同一治疗行为。曾国富在被上诉人重症监护室医治是因为被上诉人的过错导致，该治疗行为是被上诉人对自身过错的弥补，该期间的所有治疗费用应当由被上诉人负担，且上诉人多次明确拒绝缴纳住院费，被上诉人对上诉人的拒缴住院费的行为已经接受并继续抢救治疗。因此，一审法院不应当判决将曾国富在重症监护室的治疗费用由上诉人承担。 中心医院辩称，1.原审法院司法鉴定确定被上诉人过错责任是20%-40%，同时该鉴定机构在回复意见中也明确建议取责任中线30%进行定责，但原审法院按照35%的责任要求被上诉人承担责任已经违反了公平原则，请二审法院予以纠正；2.患者在我院接受治疗即我院与患者之间医疗关系成立，患者有向医疗机构缴纳费用的义务，本案将患者的欠费在赔偿金额中予以品迭符合法律规定。 李琼碧、曾兵、曾利丽向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告各项损失943117.5元；2.本案诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：2018年2月22日，曾国富在中心医院门诊以“靶区占位”收入住院治疗，于同月24日进行“经鼻蝶入路鞍区占位切除术+视神经减压术+颅底重建术”手术治疗。2018年3月3月凌晨，曾国富出现发热、血氧饱和度下降、血压下降等状况，随后于当日13点50分对曾国富进行抢救，后转入重症监护室进行治疗。2018年5月5日，因曾国富病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停、甚至死亡等情况，中心医院与患者家属沟通后，家属表示放弃进一步治疗，要求出院。曾国富于出院当日去世。在治疗过程中，曾国富产生医疗费315058.62元，家属预交医疗费47000元，至今尚欠268058.62元未付。原告认为中心医院在对曾国富的治疗过程中存在过错，遂向一审法院申请鉴定（前置程序）。一审法院于2019年3月21日委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定。2019年6月24日，该中心出具《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书分析认为：……五、分析说明……2.依据曾国富上述病情变化过程，其于术后当日已出现肺部感染征象，且症状、体征逐渐加重，结合患者既往史以及术后使用氢化可的松琥珀酸钠激素治疗，医方对患者肺部感染重视不足，对其抗感染措施不够，也未见请相关科室会诊，存在过错；3.曾国富在无创呼吸机辅助呼吸下的血氧饱和度大多数都低于90%，最低达70%，未见医方采取进一步措施，如气管插管、有创呼吸机辅助呼吸等，存在过错；4.患方陈述2018年3月3日3:00临时医嘱“安乃近注射液2ml立即肌肉注射1支”，医师签名“罗可”中罗可医师并未到场，也未进行处理，若经法院确认罗可医师并未到场，也未进行处理，则医方存在过错。鉴定意见：遂宁市中心医院对曾国富的诊疗行为存在过错。该鉴定产生鉴定费4000元，由原告支付。 第一次庭审休庭后，中心医院申请对其医疗过错、因果关系及责任参与度、死亡原因推定进行评定。经一审法院委托，四川中信司法鉴定中心于2020年6月16日出具《司法鉴定意见书》。鉴定意见书在“（三）医疗行为过错、因果关系及原因力大小认定”分析认为：1.遂宁市中心医院对曾国富肺部感染的诊断及治疗上存在不及时、不规范；2.因果关系及原因力大小认定，曾国富靶区肿瘤，需要对医院获得性肺炎有高度警惕，应该积极排查、监测相关症状、体征及影像与实验室检查及邀请专科医师进行评估，存在过错，该过错导致患者未能对肺部感染早期诊断、早期治疗，与患者的死亡存在因果关系。其靶区手术后需要给予激素替代治疗，客观上降低了肺部及全身抗感染的能力，医院获得性肺炎病原菌复杂，增加疾病救治难度。同时医院获得性肺炎多数起病较为隐匿，易被相关基础疾病或者相关表现掩盖，降低早期发现并诊断的机会，故医疗机构的过错以次要因素认定为宜，建议理论参与度拟为20%-40%。鉴定意见：遂宁市中心医院对曾国富的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与曾国富的死亡之间存在因果关系，以次要因素认定为宜，建议理论参与度拟为20%-40%。该鉴定产生鉴定费10000元，由中心医院支付。另查明，曾国富出生于1962年6月2日，系李琼碧丈夫，曾兵、曾利丽之父，曾国富系失地农民。 一审法院认为，根据四川西南司法鉴定中心以及四川中信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，均认定中心医院在为曾国富诊疗过程中存在过错，主要表现在为曾国富肺部感染的诊断及治疗上存在不及时、不规范，未积极排查、监测相关症状、体征及影像与实验室检查及邀请专科医师进行评估，该过错与曾国富的死亡之间具有因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”中心医院应当承担相应的赔偿责任。根据四川中信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》对“因果关系及原因力大小认定”的分析认定以及鉴定意见，酌定中心医院对曾国富死亡医疗损害参与度为35%。原告主张的损失，依法认定如下：1.医疗费315058.62元，予以确认；2.误工费，原告主张6200元合理，予以确认；3.住院生活补助费，原告主张1550元，予以确认；4.营养费，原告主张1550元，予以确认；5.护理费，原告主张6200元，予以确认；6死亡赔偿金，按照2019年度城镇居民人均可支配收入为36154元为标准，计算为36154元/年×20年=723080元；7.丧葬费，按照2019年度四川省城镇单位全部就业人员平均工资69267元计算为：69267元/年÷12月×6月=34633.5元；8.交通费，酌情支持2000元；9.鉴定费，两次合计14000元，予以确认。以上损失共计1104272.12元，由中心医院承担其中35%责任，即386495.24元。对于精神抚慰金，酌情支持10000元，不再按比例分担。因曾国富在治疗期间尚欠中心医院医疗费268058.62元，中心医院提出对该项费用予以扣减，系基于同一医疗行为产生的互负债务，一审法院予以支持。原告主张中心医院在救治曾国富过错中存在过度治疗，与一审法院查明的事实不符，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、遂宁市中心医院赔偿李琼碧、曾兵、曾利丽386495.24元、精神抚慰金10000元，合计396495.24元；品迭李琼碧、曾兵、曾利丽尚欠遂宁市中心医院医疗费268058.62元，遂宁市中心医院垫付鉴定费10000元后，尚应由遂宁市中心医院赔偿李琼碧、曾兵、曾利丽118436.62元；上述赔偿款项限于本判决生效后十日内给付。二、驳回李琼碧、曾兵、曾利丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4890元，由李琼碧、曾兵、曾利丽负担3190元，由遂宁市中心医院负担1700元。 本院二审期间，双方均未提交新的证据。因上诉人对鉴定意见有异议，本院依法通知四川中信司法鉴定中心鉴定人员于2020年12月14日出庭接受双方当事人质询。 二审经审理查明的案件事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院认为，双方当事人对一审认定李琼碧、曾兵、曾利丽的损失总金额为1104272.12元无异议，本院予以确认。根据诉辩双方意见，本案二审争议焦点为：一、四川中信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中确定的过错参与度是否应当作为确定本案责任划分比例的依据；二、重症监护室所产生的治疗费用应由谁承担。 关于本案争议焦点一，因医疗纠纷案件的专业性强，医疗鉴定机构出具的医疗鉴定结论是法院审理医疗纠纷案件的重要依据。本案中，四川西南司法鉴定中心的鉴定意见为“依据曾国富上述病情变化过程，其于术后当日已出现肺部感染征象，且症状、体征逐渐加重，结合患者既往40年吸烟史以及术后使用氢化可的松琥珀酸钠激素治疗，医方对患者肺部感染重视不足，在3月3日患者出现明显发热、呼吸困难等症状之前，仅于2月23日、2月24日使用头孢唑林钠，对其抗感染措施不够，也未见请相关科室会诊，存在过错。”四川中信司法鉴定中心的鉴定意见认为“曾国富入院时双肺呼吸音清，术后出现双肺锣音、CT提示双肺病变、咳嗽症状加重、中性粒细胞异常增加，上述症状、体征及影像学、实验室结果提示肺部存在炎症改变，结合既往长期吸烟史，肺部感染可能性大……故其对曾国富肺部感染诊断存在不及时，故其治疗也存在不及时”，并作出“遂宁市中心医院对曾国富的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与曾国富的死亡之间存在因果关系，以次要因素认定为宜，建议理论参与度拟为20%-40%”的鉴定结论。鉴定人卢某洪在接受质询时表示“理论上发烧是很多疾病的临床表现，本案应该是肺部感染而出现高热状态。”二鉴定机构均认为曾国富在术后便出现肺部感染的情况，发热只是肺部感染的临床表征，中心医院对曾国富肺部感染的初步诊断不及时，后续治疗不规范，具有过错。二鉴定机构对本次医疗损害的因果关系原因分析高度一致，应予以采信。上诉人关于曾国富系因2018年3月3日突发高烧后，在长达7个多小时时间内没有得到中心医院的治疗，方才引起重症肺炎最终导致多器官功能衰竭而死亡的主张，与鉴定意见所反映的因果关系不符，本院不予采纳。关于上诉人主张四川中信司法鉴定中心在鉴定意见书中没有审查2018年3月3日中心医院医生未到场、未进行诊疗的过错，降低了中心医院过错参与度的问题。本院经审查认为，四川中信司法鉴定中心的鉴定意见书已针对曾国富的病情特征与中心医院的治疗措施之间的合理性进行了详细分析论证，且鉴定人员卢某洪出庭接受双方当事人的质询，并对相应的问题进行了说明。四川中信司法鉴定中心在鉴定时已充分考虑中心医院在曾国富因肺部感染导致发热的诊疗过程中不规范、不及时等因素，在上诉人未能提供足以反驳案涉川中信鉴[2020]临鉴字第S121号鉴定意见书的充分证据和理由的情况下，上诉人主张四川中信司法鉴定中心的鉴定意见书降低了中心医院的过错程度，缺乏证据证实，本院不予采信。综上，四川中信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中确定的过错参与度可以作为确定本案责任划分比例的依据，一审法院依据鉴定意见的分析及对过错参与度的建议，酌情确定中心医院的过错参与度为35%，并无不当，本院予以维持。 关于本案争议焦点二，曾国富前往中心医院住院治疗，双方成立医疗服务合同关系。医疗服务合同以保障患者的生命权、健康权、身体权为标的，属于强制缔约合同，无法定事由不得解除。本案中，中心医院考虑到曾国富病情危重，将曾国富转入重症监护室进行抢救治疗，履行了医疗服务合同的主要义务。上诉人主张其多次表明拒绝缴纳住院费，但这并非是解除医疗服务合同的法定事由。双方的医疗服务合同并未解除，上诉人作为曾国富的近亲属及法定继承人，仍应向中心医院支付相应的医疗费用。同时，根据四川中信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，中心医院在诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错与曾国富死亡结果之间具有因果关系，中心医院应当承担相应的侵权责任，但将曾国富转入重症监护室治疗系因其在术后肺部感染病情加重，即使中心医院对曾国富的继续治疗包含对前期医疗行为的补救，但这一过程产生的医疗费用，仍应当按照其过错责任比例进行分担。一审法院认定中心医院的过错参与度为35%，并按照双方责任比例判定曾国富在重症监护室治疗过程中所欠付的268058.62元治疗费用由上诉人承担65%，并无不当。上诉人关于该部分费用应全部由中心医院承担的主张，无事实依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人李琼碧、曾兵、曾利丽的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4890元，由上诉人李琼碧、曾兵、曾利丽负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  任红兵 审判员  周 歧 审判员  杨怡伶 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  唐 芸