内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终4963号上诉人(原审原告):孟德馨，男，2000年8月1日出生，公民身份证号×××，汉族，学生，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：田国生，内蒙古方赫律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹友强，内蒙古方赫律师事务所律师。被上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市松山区新城学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼****，**3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：乌建林，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。上诉人孟德馨因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安保险赤峰支公司）人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院作出的（2020）内0402民初1915号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人孟德馨上诉请求：请求撤销原判，依法改判支持上诉人一审的诉讼请求。事实与理由：一、孟伶泉在被上诉人处投保了平安安心百分百两全保险，合同约定了意外全残或身故给付保险金100万元，约定保险受益人为上诉人。2019年11月11日，孟伶泉在家中摔倒在阳台处，后被送到了医院经医院检查头颅有头皮血肿，后经抢救无效死亡。事后上诉人到被上诉人处进行理赔，被上诉人只赔付意外医疗费，没有赔偿意外全残或身故给付保险金100万元。从被上诉人理赔意外医疗费可以证明被上诉人认可了此次意外事故，因此，被上诉人拒绝赔偿意外事故和全残身故保险金缺乏依据。而且上诉人在庭审中举出了病例及孟伶泉的体检材料，均证实孟伶泉出现意外时身体健康被上诉人并没有拒绝理赔。一审法院在认定事实的过程中在的瑕疵。一审法院曲解了《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，没有将“但保险人通过他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”这半分进行说明。上诉人已经到保险公司进行了理赔，被上诉人已经将意外医疗费进行了理赔，这说明被上诉人已经对上诉人发生意外的原因知晓，足以说明该次意外事故不存在争议。二、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，该条的理解与适用说的非常清楚：“根据举证责任分配的原则，被保险人和受益人向保险公司申请理赔须对保险事故发生承担举证责任，保险公司根据免责条款拒赔的，需要对免责事由的存在承担举证责任。”因此被上诉人对此应当承担举证责任。三、孟伶泉因意外死亡是毋庸置疑的，上诉人提供的病例中明确记载“头颅皮下血肿，初步印象诊断为头皮血肿”，说明上诉人的亲属在去世前发生了意外导致死亡，因此被上诉人保险公司应当承担赔偿的责任。保险合同中关于意外的解释缩小了意外的范围，其实际是缩小了保险理赔的范围，更多的免除了保险人的责任。按照《中华人民共和国合同法》第四十条及第四十一条的规定，本案中对意外的理解应当按照通常理解予以理解即非本意的，意料之外的。孟伶泉不可能希望自己死亡，家人也尽了最大努力抢救，其死亡纯属意外，故此对该合同条款有争议的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。被上诉人认为孟伶泉因自身疾病死亡是主观想象，没有证据支持。上诉人已经向一审法院提供了2016年和2018年的体检病例能够证明孟伶泉身体是健康的，即使是有轻微糖尿病也不至于达到死亡的情况，况且孟伶泉是一位身体强健的体育老师，如果不是因意外磕倒发生外伤的情况，自身是不会出现问题的。上诉人举出的病例能够确定孟伶泉的死亡原因，符合保险法第二十一条但书部分的要求。被上诉人对孟伶泉意外死亡是知晓的，而且上诉人也向被上诉人报案说明了案件的情况，因此，被上诉人的拒赔理由不成立。四、孟伶泉在被上诉人处还投保了《鑫盛》意外医疗保险，根据上诉人的申请被上诉人已经对该部分保险进行理赔，进一步说明被上诉人对保险事故的发生是知晓的，并且对保险事故为意外是不存在异议的。被上诉人利用保险法第二十一条的前半部分作为拒赔理由不成立，该条“但保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当知道的保险事故除外”予以排除。综上，请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人平安保险赤峰支公司答辩服判。孟德馨向一审法院起诉请求：1.判令被告立即给付平安安心百分百两全保险金100万元；2.判令被告承担本案诉讼费用。一审法院查明事实：2019年5月27日，孟伶泉向平安公司投保了安心百分百两全（1369）保险，并附加一年期短险：意外医疗B（528）保险，保险金额分别为意外身故100万元、意外医疗5万元，指定身故保险金受益人为孟德馨（系孟伶泉之子）。《平安尊享安心百分百两全保险条款》载明：“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的‘全残’或身故的，我们给付意外全残保险金或意外身故保险金100万元人民币，本主险合同终止。”在备注中对“意外伤害”做了“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的解释。2019年11月11日晚九时许，孟伶泉家属发现孟伶泉卧于阳台上，意识不清，被送往赤峰学院附属医院入院治疗，当日经抢救无效死亡。赤峰学院附属医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载，孟伶泉的死亡原因为呼吸心跳骤停（心源性可能性大）。孟伶泉死亡后，其家属未向被告报案，同年11月13日，孟伶泉被火化。2019年12月10日，孟伶泉的家属向平安公司进行了报险。2020年1月10日，被告平安公司向原告孟德馨做出理赔决定书，同意给付身故保险金34,312元、累积红利及利息418.69元，合计34730.69元，该保险金原告已领取。对于意外身故保险金，平安公司认为本次事故意外不足，拒绝向原告支付身故保险金100万元。现原告诉至法院，诉请如前。一审法院认为：孟伶泉与被告签订保险合同时双方意思表示真实，且不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。现原、被告主要争议的问题为：被保险人的死亡原因是否为意外伤害，被告是否应承担给付保险金的责任。《平安尊享安心百分百两全保险条款》对“意外伤害”的解释为指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。该条款被告已经采用字体加黑的显著方式向投保人进行了提示，而且该条款对“意外伤害”的解释也是充分明确的，属于人身保险合同的通用解释，故该条款合法有效。根据医院出具的死亡证明记载孟伶泉的死亡原因为呼吸心跳骤停（心源性可能性大），原告认为孟伶泉系因摔倒这一意外事件致其死亡，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”的规定，原告应举证证明孟伶泉系因意外事件致其死亡。而孟伶泉死亡后，原告在未及时向被告报案的情况下将孟伶泉进行火化，致使孟伶泉的死因不能查明，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，原告应承担举证不能的法律后果，被告的抗辩主张成立，法院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条及上述法律的规定，一审法院判决：驳回原告孟德馨的诉讼请求。二审中，被上诉人平安保险赤峰支公司为证明抗辩主张成立，向本院提交如下证据：一、理赔款明细和银行转款信息;二、平安鑫盛终身寿险投保书及保险条款;三、平安尊享安心百分百两全保险投保书和保险条款。根据鑫盛险保单已经赔偿了保险金及利息，根据百分百保单赔偿了疾病身故保险金，合计34730.69元，上述证据证明被上诉人不是按照意外事故赔偿的。上诉人孟德馨质证称对上述证据的真实性没有异议，对证明目的有异议。投保书是电子版的，并没有投保人对内容进行确认。被上诉人提供的有签字部分的两处明显不一致，不能证明被上诉人对被保险人尽到了提示告知义务，另外还有一份保险单页上全是空白，被上诉人想达到拒绝赔偿的目的是不能成立的。本院经审查认为，因上诉人孟德馨对上述证据的真实性没有异议，故本院对上述证据均予以采信。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，上诉人孟德馨主张投保人孟伶泉因意外事故死亡，故被上诉人平安保险赤峰支公司应给付意外身故保险金100万元，对此本院认为，上诉人孟德馨的上诉请求不能成立，理由如下：根据百分百两全保险条款，被上诉人平安保险赤峰支公司是否承担给付意外身故保险金责任取决于孟伶泉的死亡原因是由于意外伤害所致，还是由于自身疾病所致，即对保险事故的发生起主要和决定性作用的是何因素。本案中，根据死亡证明记载孟伶泉的死亡原因为呼吸心跳骤停（心源性可能性大），上诉人孟德馨未能依据《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，证明孟伶泉的死亡原因系外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致，属于保险条款约定意外伤害的范围之内，符合保险合同约定的理赔条件，且孟伶泉于2019年11月11日死亡，2019年11月13日火化，上诉人孟德馨自2019年12月10日才向被上诉人平安保险赤峰支公司报险，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定，上诉人孟德馨关于要求被上诉人平安保险赤峰支公司支付意外身故保险金的上诉请求无事实和法律依据，其二审期间要求对孟伶泉头皮下血肿形成原因进行鉴定，因孟伶泉的死亡原因已明确记载呼吸心跳骤停（心源性可能性大），且孟伶泉的尸体已进行火化，故其鉴定申请本院不予准许。上诉人孟德馨主张被上诉人平安保险赤峰支公司对意外医疗进行了理赔，故被上诉人平安保险赤峰支公司认可孟德馨是由于意外死亡，但被上诉人平安保险赤峰支公司提交的证据足以证实其理赔34730.69元系身故保险金、病症事故保障金及红利利息，其并非按孟伶泉意外身故理赔，故其该项上诉主张亦不能成立。综上所述上诉人孟德馨的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13800元，由上诉人孟德馨负担。本判决为终审判决。审判长 张伟波审判员 邓宏涛审判员 韩尚达 二○二○年十二月二日书记员 刘雨杭