四川省攀枝花市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川04民终987号 上诉人（原审原告）：刘喆，男，1977年1月17日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。 委托诉讼代理人：张华，四川渡攀律师事务所律师。执业证号：××。 委托诉讼代理人：周颖，四川渡攀律师事务所律师。执业证号：××。 上诉人（原审原告）：赵桂霞，女，1951年1月25日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。 委托诉讼代理人：张华，四川渡攀律师事务所律师。执业证号：××。 委托诉讼代理人：张占云（系赵桂霞儿媳），女，1978年11月14日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。 被上诉人（原审被告）：攀钢集团总医院，住所地四川省攀枝花市**木棉路**。统一社会信用代码：12510300MB1042974D。 法定代表人：王平，院长。 委托诉讼代理人：王赟，四川三才律师事务所律师。执业证号：××。 上诉人刘喆、赵桂霞因与被上诉人攀钢集团总医院（以下简称攀钢医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2019）川0402民初3534号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭，于2020年12月3日公开开庭进行了审理。上诉人刘喆及其委托诉讼代理人张华、周颖，上诉人赵桂霞的委托诉讼代理人张华、张占云，被上诉人攀钢医院的委托诉讼代理人王赟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘喆、赵桂霞共同的上诉请求：请求撤销原判，改判攀钢医院承担全部赔偿责任，并由攀钢医院负担全部诉讼费。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，攀钢医院承担50%赔偿责任的判决结果应当纠正。（一）医护人员没有尽到《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的说明义务，应当承担赔偿责任。而且病历中记载患者刘洪强及其家属选择手术意愿强烈与事实不符，也无证据证明。（二）患者刘洪强的病历只载明了不手术的风险，对于手术风险只字未提，攀钢医院未尽到医疗风险提示义务，6月24日的手术病历中也没有手术知情同意书。（三）攀钢医院严重违反国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》的多项规定。1.2019年6月5日在医务科主持下进行全院多科会诊讨论记录，说明攀钢医院对刘洪强的诸多手术风险以及术后并发症有清醒的认识，但是缺乏具体详细的综合对应措施，认为术后进ＩＣＵ恢复就可以。刘洪强进入ＩＣＵ后病情不断恶化，ＩＣＵ没有及时请全院科室进行全科会诊并参与抢救治疗，6月26日刘洪强死亡。2.刘洪强系老年患者，有多系统严重疾病，手术以及非手术治疗均存在高风险。刘洪强进入ＩＣＵ后3天内超时超量累计被使用肾上腺素672毫升，去甲肾上腺素皮下注射17毫升17次，同时又没有使用血管扩张剂，致使肾脏少尿、无尿，引发心力衰竭，原有慢性肾功能衰竭和尿毒症进一步加重，直接导致刘洪强术后短时间内死亡。（三）刘洪强的死亡证明书由攀枝花市中心医院出具，而刘洪强在此期间并未到除攀钢医院的其他医院治疗，由此可以推断攀钢医院存在伪造患者病历资料的行为；二、一审法院采纳证据错误。（一）鉴定人无法对刘喆、赵桂霞对于《司法鉴定意见书》存在的疑点问题质询给予依法依规的合理解释，一审法院对《司法鉴定意见书》真实性认定错误。（二）刘洪强入院时除行动不便外，其他自身疾病（高血压、痛风、关节炎等）均属慢性疾病，并不致命，但经攀钢医院施行手术后病情急转直下直至死亡，鉴定机构仅以手术评估不足、医疗病历书写不规范作为鉴定结论，明显依据不足。另外，经过质证，鉴定人刘某并不能对自己出具的鉴定意见给予依法依规的合理解释，《司法鉴定意见书》属于经质证不能作为证据使用的情形。刘喆、赵桂霞根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，认为《司法鉴定意见书》鉴定依据明显不足、经过质证认定不能作为证据使用申请再次进行鉴定，一审法院未予准许错误，一审法院对《司法鉴定意见书》合法性认定错误。 攀钢医院辩称：一、攀钢医院对刘洪强的治疗方案符合医疗规范，也尽到了告知义务。攀钢医院未提出上诉，服从一审判决；二、医疗纠纷发生后站在患者角度一定是认为医疗机构存在过错，此时就需要具备资质的第三方鉴定机构，对医疗机构是否存在医疗过错行为进行鉴定。一审法院采纳《司法鉴定意见书》作出判决符合法律规定。请求驳回上诉，维持原判。 刘喆、赵桂霞向一审法院起诉请求：1.判令攀钢医院赔偿死亡赔偿金298944元，医疗费21937.11元，丧葬费32358.50元，住院期间伙食费2160元，护理费2700元，交通费5000元，鉴定费13000元，鉴定人出庭作证费用4500元，精神损害抚慰金100000元，共计480599.61元；2.判令攀钢医院负担本案全部诉讼费用。 一审法院审理查明事实：2019年5月31日，刘洪强跌倒后当即感到右髋部疼痛，不能站立，被其家人送至攀钢医院就诊。攀钢医院接诊后，初步诊断为：1.右股骨粗隆间粉碎性骨折；2.高血压病肾病、慢性肾功能衰竭尿毒症期、维持性血透、肾性贫血；3.高血压病3级、很高危组；4.痛风性关节炎、左肘痛风石；5.冠心病；6.双肺间质性改变；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.胆囊结石；9.双肾囊肿。2019年6月5日补充诊断：1.肺气肿；2.低蛋白血症。 《外科首次病程记录》记载：2019年5月31日，住院医师郑雪钢在记录了刘洪强的病例特点、拟诊讨论后，记录诊疗计划：1.骨科护理常规、低盐低脂饮食、一级护理、留陪护；2.完善血常规五分类、输血全套、凝血六项、左髋CT等检查；3.目前暂停华法林，使用低分子肝素钙预防深静脉栓塞，继续口服控制血脂及血压药物；4.术前请全院会诊；5.每周1、4、6继续行透析；6.择期手术。 2019年6月5日，医务科、心内科、呼吸内科、肾内科、麻醉科、ICU等科室医生在骨科医师办公室对刘洪强的病情及诊疗方案进行了全院多科讨论，一致认为目前诊断:1.右股骨粗隆间粉碎骨折；2.高血压病肾病、慢性肾功衰、尿毒症期、维持性血透、肾性贫血；3.高血压病3级很高危组；4.痛风性关节炎、左肘痛风石；5.冠心病；6.双肺间质性改变；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.胆囊结石；9.双肾囊肿。经治疗,目前患者生命体征平稳,血糖控制稳定,肾功能无进行性加重,无明显手术禁忌症,可行:右侧人工股骨头置换术治疗。患者及家属选择手术意愿强烈,选择右侧人工股骨头置换术治疗,自愿承担风险、费用并签署相关医疗文书。患者老年,患有多系统严重疾病,手术与非手术治疗均存在心脑血管系统、呼吸系统、泌尿系统等并发症高风险。可能出现脏器功能进一步受损,肺部感染,肺栓塞,脑梗,谵妄,急性心肌梗塞、恶性心律失常、心力衰竭,拔管及脱离呼吸机困难,呼吸机相关肺炎,感染性休克,呼吸衰竭,猝死等。术后送ICU监护复苏治疗。2019年6月10日，术前小结，在结合了术前诊断及诊断依据后拟实施右侧人工股骨头置换术，手术时间2019年6月11日，术前病情评估为60分。2019年6月11日，术前再次查房，刘洪强述右髋部疼痛轻微，急查血常规，医师查房后示：患者目前降钙素原明显异常，白细胞及中性粒细胞数异常，手术后感染风险大，暂不考虑手术，故停手术。2019年6月13日，刘洪强出现咳嗽，急查降钙素原，特请呼吸内科会诊患者是否存在肺炎，是否需要调整使用抗生素，呼吸内科会诊后示：患者长期咳嗽，无痰。先无明显加重，专科查体双肺未闻及干湿啰音，建议加强护理，翻身及拍背，可胸片了解双肺情况，与患者儿子沟通及告知停用依那普利类药物，患者家属要求下周行胸片检查。2019年6月15日，刘洪强诉右髋部疼痛轻微，余未诉其他特殊不适，患者一般情况可，生命体征平稳，心肺腹未见异常，右髋部局部压痛轻微，右髋主动活动受限，患肢末端血运感觉未见异常，复查血常规及降钙素原，继续目前治疗。2019年6月18日，刘洪强昨日行检查血常规，患者要求请肾内科会诊是否可降低降钙素原，肾内科会诊后示继续抗生素治疗，复查胸部CT，必要时调整抗生素及请呼吸内科会诊协助诊治，遵嘱执行。2019年6月21日，马刚副主任查房,患者诉右髋部疼痛轻微,患者一般情况可,生命体征平稳,心肺腹未见异常,专科查体见右大腿根部未见明显畸形,股骨粗隆处压痛轻微,局部存在瘀斑,患肢末端血运感觉未见异常,昨日查血常规。马刚副主任医师查房后示:患者目前降钙素原存在异常,白细胞正常,中性粒细胞数稍偏高,经与肾内科主任沟通后考虑降钙素原等炎性指标高于正常与其肾功能衰竭有关,炎性指标无法经肾脏正常排出,可能要高于正常,待白细胞数正常后手术,可以不用等PCT、ESR、CRP正常后手术。如果患者不手术会导致坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症,且患者系股骨粗隆间骨折,回家后每两天需要透析一次,搬动不便,与患者家属多沟通,告知患者家属手术与不手术风险,取得患者的家属理解。2019年6月23日，术前小结，在结合了术前诊断及诊断依据后拟实施右侧人工半髋关节置换术，手术时间2019年6月24日，术前病情评估为60分。 2019年6月24日14时3分，孙川江副主任医师术前查房:患者刘洪强,男,71岁8月,因“外伤致右髋部疼痛,不能站立2余小时”入院。术前诊断:1.右股骨粗隆间粉碎骨折；2.高血压病肾病、慢性肾功衰、尿毒症期、维持性血透、肾性贫血；3.高血压病3级很高危组；4.痛风性关节炎、左肘痛风石；5.冠心病；6.肺气肿、双肺间质性改变；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.胆囊结石；9.双肾囊肿；10.低蛋白血症。急查血常规示，血常规相比中性细胞数稍下降,但仍比正常值稍高,经过一段时间使用抗生素,患者目前无感染体征(无咳嗽、咳痰,发热),考虑与创伤有关,按计划拟施手术;右侧人工半髋关节置换术(生物型或骨水泥型)。术前准备充分。术中注意:仔细操作减少出血及损伤,假体安装良好。麻醉意外:严密监测。术后注意:送ICU监护复苏,继续治疗基础疾病,预防感染、预防并发症、对症、功能锻炼等。遵嘱执行。17时52分，术后记录。患者于今日全麻下行右股骨粗隆间粉碎骨折右侧人工半髋关节置换术(生物型)。术中主要见:右股骨粗隆间粉碎骨折,骨折轻度移位,髋关节周围粘连。左髋后外侧切口入路,行右侧人工半髋关节置换术(生物型)。手术顺利,术中出血300ml。术后患者未苏醒,送ICU监护复苏。术后诊断:1.右股骨粗隆间粉碎骨折；2.高血压病肾病、慢性肾功衰、尿毒症期、维持性血透、肾性贫血；3.高血压病3级很高危组；4.痛风性关节炎、左肘痛风石；5.冠心病；6.肺气肿、双肺间质性改变；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.胆囊结石；9.双肾囊肿；10.低蛋白血症。嘱:梯形枕保护,右下肢外展中立位,防人工关节脱位。观察创腔引流量、右下肢伸膝、足踝活动情况。加强防控感染、预防血栓、监测控制血压、按计划血透(每周1周4上午,周6下午)。余遵贵科医嘱。19时54分，刘洪强送至ICU病房，ICU接收记录：患者刘洪强,男,71岁8月,因“外伤致右髋部疼痛,不能站立2小时余”于2019年5月31日11:15:25入院。今日在全麻下行“右股骨粗隆间粉碎骨折人工股骨头置换术(生物型)”，手术顺利,术中出血300ml,术后来我科复苏监护治疗。目前情况:来时全麻未醒,立即予以呼吸机辅助呼吸,心电监护示:心率98次/分,呼吸12次/分,血压138/76mmhg,血氧饱和度95%,查体:全麻未醒,经口气管插管通畅,呼吸机辅助呼吸。双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹柔软,无压痛及反跳痛,右髋部敷料清洁干燥,保留引流管通畅,引流液呈血性,保留尿管通畅,尿液呈淡黄性。诊疗计划:1.危重症护理常规,重症监护,特级护理,监测血压,监测血糖,告病重;2.予以头孢西丁钠预防感染,泮托拉唑钠抑酸护胃,补液维持水盐电解质及酸碱平衡；3.持续呼吸机辅助呼吸,加强气道管理,择机拔出气管插管;4.密切监测患者血常规、肾功能、肝功能、电解质、凝血功能及器官功能向患者家属交待病情及复苏风险,密切观察患者病情变化。20时，在病房对刘洪强行左侧足背动脉穿刺置管术,穿刺过程顺利。21时50分，易祥英副主任医师查房记录，目前诊断:1.右股骨粗隆间粉碎骨折；2.高血压病肾病、慢性肾功衰、尿毒症期、维持性血透、肾性贫血；3.高血压病3级很高危组；4.痛风性关节炎、左肘痛风石；5.冠心病；6.双肺间质性改变；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.胆囊结石；9.双肾囊肿；10.低蛋白血症。处理:1.危重症护理常规,重症监护,特级护理,监测血压,监测血糖,告病重；2.予以头孢西丁钠预防感染,泮托拉唑钠抑酸护胃,补液维持水盐电解质及酸碱平衡;3.患者化验示钾稍低,予以补钾对症处理;示钙低,予以补钙对症处理;4.持续呼吸机辅助呼吸,加强气道管理,择机拔出气管插管;5.密切监测患者血常规、肾功能、肝功能、电解质、凝血功能及器官功能,向患者家属交待病情及复苏风险,密切观察患者病情变化。 2019年6月25日2时30分，抢救记录记载患者于今日在全麻下行“右股骨粗隆间粉碎骨折人工工股骨头置换术(生物型)”,术后来我科复苏监护治疗。患者来时全麻未醒,立即予以呼吸机辅助呼吸,心电监护示：心率98次/分,呼吸12次/分,血压138/76mmhg,血氧饱和度95%,查体：全麻未醒,经口气管插管通畅,呼吸机辅助呼吸。双肺呼吸音低,未闻及干湿罗音,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹柔软,无压痛及反跳痛,右髋部敷料清洁干燥,保留引流管通畅,引流液呈血性,保留尿管通畅,尿液呈淡黄性。术后患者血压于20:00降至78/43mmhg,心率升至145次/分,立即予以深静脉穿刺置管,聚明胶肽快速补液治疗,经予以聚明胶肽快速补液后，患者血压无明显上升，考虑存在感染性休克，予以加用多巴胺及去甲肾上腺素升压，加用克林霉素加强抗感染,并继续复方醋酸林格补液治疗,补液后再次复查血气分析,继续密切观察患者病情变化。10时15分，易祥英副主任医师查看患者后示:1.危重症护理常规,重症监护,特级护理,监测血压,监测血糖,告病重;2.患者昨日全麻渐醒时出现血压下降,经充分补液后血压无上升,需血管活性药物维持血压,化验白细胞升高,急查血气乳酸高,CRP、IL-6明显高于正常,结合患者情况,考虑感染性休克,予以抗感染,补液等对症处理,今晨仍有发热,血象高,换用亚胺培南西司他丁加强抗感染,继续予以血管活性药物维持血压,监测患者生命体征；3.继续洋托拉唑钠抑酸护胃,胸腺五肽增强免疫力,补液维持水盐电解质及酸碱平衡;3.化验示白蛋白低,予以人血白蛋白静脉输入;4.患者为尿毒症患者,今晨查肾功如上述,拟今日行透析治疗;5.患者目前神志清醒,因患者目前病情危重,呼吸循环不稳定,暂不考虑脱机拔出气管插管,加强气道管理,择机拔出气管插管;6.密切监测患者血常规、肾功能、肝功能、电解质、凝血功能及器官功能,向患者家属交待病情及风险,密切观察患者病情变化。患者病情危重,持续镇静镇痛治疗,呼吸机辅助腹泻,血压需大剂量血管活性药物维持,患者心率较快,行床旁心电图提示:窦性心动过速,予适当补液处理,患者氧饱和度差,予加强吸痰及气道护理后无明显上升,立即予调整氧浓度为60%,经抢救,患者目前心电监护示:心率,134次/分,呼吸:12次/分,血压:140/63mmHg,氧饱和度:96%(氧浓度60%),抢救有效,继续目前各项抢救治疗,密切观察患者病情变化。19时27分，日常病程记录，处理：1.患者肌酐持续升高,肌酐清除率严重降低,已安排血液净化治疗；2.继续予亚胺培南西司他丁加强抗感染,继续予以血管活性药物维持血压,监测患者生命体征;3.继续泮托拉唑钠抑酸护胃,胸腺五肽增强免疫力,补液维持水盐电解质及酸碱平衡；4.患者目前神志清醒,因患者目前病情危重,呼吸循环不稳定,暂不考虑脱机拔出气管插管,加强气道管理,择机拨出气管插管；5.密切监测患者血常规、肾功能、肝功能、电解质、凝血功能及器官功能,向患者家属交待病情及风险，密切观察患者病情变化。19时55分，患者目前持续血液净化中,与透析科医师沟通调节透析参数,继续密切观察病情变。21时35分，患者目前血液透析(CVVHDF)进行中,目前持续血液净化中,继续调节透析参数,继续密切观察病情变化。目前血气仍然为代谢性酸中毒,调节透析液参数后较前好转,密切监测患者血气变化。23时2分，患者目前血液透析(CVVHDF)进行中,目前持续血液净化中,继续调节透析参数,继续密切观察病情变化。目前血气仍然为代谢性酸中毒,调节透析液参数,给予碳酸氢钠250ml静脉滴注,密切监测患者血气变化,向患者家属电话告知患者病情危重,随时有死亡的可能。23时35分，抢救记录患者目前血液透析(CVVHDF)进行中,患者目前持续血液净化中,继续调节透析参数,继续密切观察病情变化。患者目前血气仍然为代谢性酸中毒,调节透析液参数,给予碳酸氢钠125ml静脉滴注,密切监测患者血气变化。 2019年6月26日4时患者床旁血糖监测示血糖3.1mmol/1,立即给予50%葡萄糖注射液静脉推注,5时复查血糖4.6mmol/1,治疗有效。6时25分，患者目前血液透析(CVVHDF)进行中,心电监护示:心率105次/分,呼吸12次/分,血压:75/39mmHg,SP02:86%。立即给予肾上腺素5ml/h泵入。患者目前持续血液净化中,继续调节透析参数,继续密切观察病情变化。9时3分，易祥英副主任医师查房后指示:1.患者为尿毒症患者,昨日已行血液净化治疗,今日复查肾功如上述,继续监测患者肾功;2.患者今晨查血糖低,已予以高糖对症,继续监测血糖;3.继续予亚胺培南西司他丁加强抗感染,继续予以血管活性药物维持血压,监测患者生命体征;4.继续泮托拉唑钠抑酸护胃,胸腺五肽增强免疫力,补液维持水盐电解质及酸碱平衡；5.患者目前病情危重,呼吸机辅助呼吸,加强气道管理,评估意识及呼吸情况,择机拔出气管插管;6.今晨化验示白蛋白低,血红蛋白低,与患者家属沟通,予以红细胞悬液、人血白蛋白静脉输入,监测患者血常规、肝功，继续密切监测患者血常规、肾功能、肝功能、电解质、凝血功能及器官功能；7.患者高龄，病情危重,目前生命体征不稳定,随时存在心跳骤停的可能,再次向患者家属交待病情及风险,密切观察患者病情变化。9时21分，患者仍病情危重,仍需大剂量血管活性药物维持血压,今晨复查血色素68g/l,经输血管理小组讨论后，考虑患者存在中度贫血,输红细胞悬液指征明确,予以申请O型RH阳性红细胞悬液3.0U输入纠正贫血,改善氧代谢。12时，患者因贫血予以O型RH阳性红细胞悬液1.5U输入,于10:21开始输入,于12:00顺利输入完毕,输入顺利,输入过程中患者无寒战,无心率增快及呼吸困难等不适。17时33分，患者病情危重，化验示中度贫血，予以O型RH阳性红细胞悬液1.5U输入后，复查血气示：HGB:78g/L。患者血色素有所上升，输注红细胞悬液有效，患者病情危重，密切监测患者病情变化。19时05分，患者病情危重，持续镇痛镇静状态，呼吸机辅助呼吸，血气仍示严重代酸、高钾，立即予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙纠酸降钾，予葡萄糖酸钙补钙处理，现患者家属详细交代病情及死亡风险，密切观察患者病情变化。20时37分，患者病情危重，血压需大剂量血管活性药物维持，持续镇静镇痛治疗，呼吸机辅助呼吸，于19:35患者心电监护示：心率56次/分，呼吸12次/分，血压60/30mmhg，患者心率进行性下降，查看患者双侧瞳孔较前扩大，直径3mm，对光反射消失立即予心脏胸外按压、反复肾上腺素静脉注射、复方氯化钠加快补液等抢救措施，于19:45患者心电监护心率呈室性，予心脏电复律处理后仍未恢复自主心率，继续予胸外心脏按压、反复肾上腺素静脉注射等抢救措施，予碳酸氢钠纠正酸中毒，向患者家属详细交代并及死亡风险，家属表示要求继续抢救，后患者心率仍反复呈室性，均予心脏电复律对症处理，于20:20患者仍未恢复自主心率，查看患者双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，再次向患者家属详细交代死亡风险，家属表示拒绝进一步抢救，于20:24查看患者双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，行床旁心电图呈一直线，宣布临床死亡。 《死亡记录》记载，患者刘洪强,71岁8月,因“外伤致右髋部疼痛,不能站立2余小时”于2019年5月31日11:15:25入院。2余小时前患者在西海岸买菜时右绊到减速带后突然跌倒，右侧肢体先行着地，当即感右髋部疼痛，不能站立行走，无头痛头晕及恶心呕吐,无意识丧失，未行特殊处理，未口服药物，被其家人急送至我院就诊，我院拍片后发现右股骨粗隆间骨折，门诊遂以“右股骨粗隆间骨折”而收入院。入院诊断:1.右股骨粗隆间粉碎骨折；2.高血压病肾病、慢性肾功衰、尿毒症期、维持性血透、肾性贫血；3.高血压病3级很高危组；4.痛风性关节炎、左肘痛风石；5.冠心病；6.双肺间质性改变；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.胆囊结石；9.双肾囊肿。诊疗经过:患者刘洪强,男,71岁8月,因“外伤致右髋部疼痛,不能站立2小时余”于2019年5月31日11:15:25收入我院骨科,入院后完善相关检查提示患者炎性指标高,经多学科讨论后指出患者基础疾病较多,手术及麻醉风险大,向患者家属详细交代手术及不手术的风险,家属表示理解,并要求行手术治疗,于6月24日行手术治疗,术后入我科继续治疗,入科后患者合并感染性休克,予亚胺培南西司他丁加强抗感染、补液及血管活性药物维持血压及器官保护等对症支持处理,患者循环不稳定,需大剂量血管活性药物维持血压,病情危重,预后极差,死亡风险极高,向患者家属详细交代病情及风险,虽经积极抢救治疗,患者于6月26日出现心率进行性下降,立即予心肺复苏等抢救措施30余分钟后患者仍未恢复自主心率,再次向患者家属交代病情及死亡风险,家属表示拒绝进一步抢救措施,于6月26日20:24床旁心电图呈一直线,经抢救无效宣布临床死亡。死亡原因:感染性休克、心跳骤停。死亡诊断：1.右股骨粗隆间粉碎骨折；2.脓毒症、感染性休克;3.高血压病肾病、慢性肾功衰、尿毒症期、维持性血透、肾性贫血;4.高血压病3级很高危组;5.痛风性关节炎、左肘痛风石;6.冠心病；7.双肺间质性改变；8.继发性甲状旁腺功能亢进；9.胆囊结石；10.双肾囊肿；11.低蛋白血症;12.急性肝损伤；13.心跳骤停。 《攀枝花市中心医院死亡记录》记载：讨论日期2019年6月27日，讨论地点ICU医生办公室，讨论内容ICU-04床，刘洪强，男，71岁，讨论目的讨论该患者的死亡诊断、死亡原因及经验教训。主持人易祥英副主任医师，参加人员马英霞副主任医师、梁晓新规培医师、李宇虹规培医生、张红蝶规培医师、王杨芳主管护师。 同时查明，刘洪强在攀钢医院处就医期间产生了医疗费用21937.11元。 2019年9月26日，刘喆、赵桂霞申请对攀钢医院的诊疗行为是否存在过错以及攀钢医院的过错行为与刘洪强的死亡结果是否存在因果关系，如果攀钢医院对刘洪强的死亡后果存在因果关系，对其参与度进行鉴定。一审法院依法委托四川旭日司法鉴定所对上述申请进行鉴定，2019年12月30日，该鉴定所作出川旭鉴［2019］临鉴字第1573号《司法鉴定意见书》，认为攀钢医院在对刘洪强的诊疗行为中存在过错，该过错与其损害后果存在一定因果关系，考虑原因力大小为同等作用。具体的过错综合分析如下：据攀钢医院病历(病案号:A01177387)载结合影像学检查:刘洪强有高血压病肾病、慢性肾衰竭、尿毒症期、维持性血透、肾性贫血,继发性甲状旁腺功能亢进,冠心病、心绞痛,高血压病3级,痛风性关节炎，胆囊结石,双肾囊肿等诊断史,有“贝那普利、贝尼地平、比索洛尔、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、氯吡格雷、强的松、消炎片”等服药史。1.刘洪强右股骨粗隆间粉碎性骨折诊断明确,符合手术指征,但刘洪强高龄,基础疾病繁多较一般入院患者严峻,术前虽有全院大会诊评估刘洪强手术期身体状况是否可以承担手术完成，有考虑术后诸多并发症可能,但无术后并发症严重程度,进展速度,抢救时间,救治难度评估,导致术后并发症发生后抢救治疗困难。2.刘洪强手术前长期药物服用史：“强的松”其用药说明书中不良反应指出长期服药有创口愈合不良,骨质疏松等副作用,其禁忌症也指出易发高血压;非肾上腺皮质功能减退者接受药理剂量糖皮质激素易发感染,原有已被控制感染可活动起来;心脏病慎用等。降压药“比索洛尔”其用药说明书中指出该药宜长期用药，无医嘱不可改变用药剂量,不宜终止服药,除非必要情况下如需要停药时,应逐渐停用,不可突然中断。缺血性心脏病患者需要特别注意。其药物血浆半衰期为10-12小时。刘洪强的长期服药史使其诊断治疗复杂化。困难加剧,相应风险增加，医院无相关评估与应对治疗方案。3.2019-06-11查房记录患者目前降钙素原明显异常,白细胞及中性粒细胞数异常,手术后感染风险大，暂不考虑手术，故停手术。2019-06-17刘洪强复查降钙素原0.60↑ng/ml,结合刘洪强长期激素类药物服用史不排除存在全身细菌感染可能，医院无感染排查及诊断；2019-06-23再次术前准备行手术治疗,此时刘洪强距上次术前准备全员大会诊(2016-06-05)已过18天,其病情亦有一定程度改变,但医院未进行降钙素原的复查,也无相应医疗人员再次会诊评估，不符合《医疗质量安全核心制度要点》之术前讨论制度。医院存在过错。4.刘洪强2019-06-2419:49时许术后入ICU治疗,2019-06-25凌晨2时刘洪强突发高热,随后进展为脓毒血症感染性休克,代谢性酸中毒,高钾。医院抢救及时,但终因进展迅速,病情严重,抢救无效死亡。在抢救过程中,攀钢医院虽积极抢救,但参加抢救人员少,无相关专科医师会诊,不符合国家对医疗质量安全要求,医院存在过错。5.患者刘洪强是高龄老人，并且患有多系统多病种疾病的患者。根据《外科学》第7版,第64章，第2节(779页)示:非手术治疗法,年龄过大,全身情况差，合并有严重心肺肾肝等功能障碍者,选择非手术治疗,对于全身情况很差的高龄老人,应以挽救生命治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。从这一点看攀钢医院对刘洪强的手术指征，及预后是评估不足的。6.6月24日患者刘洪强实施了右侧人工半髓关节置换术,术后入ICU复苏，到6月26号死亡，共3天,在这3天中副主任医师查房记录指示患者有尿毒症,肾功能不好,血液透析治疗。6月25号病程记录患者24小时输入量为4332ml，尿量为0ml,提示肾功不好，6月26号肌酐293mmol/L,均提示肾功不好,在这三天中使用去甲肾上腺素672ml、使用肾上腺素17ml,皮下注射,每次一毫升,共17次。根据《药理学》第六版第十章第二条(92页)所示:肾衰竭滴注时间过长或剂量过大、可以使肾脏血管剧烈收缩,产生少尿、无尿和肾实质损伤,用药期间尿量应当保持在每小时25毫升以上,高血压动脉硬化症,器质性心脏病及少尿无尿,严重微循环障碍的病人应该禁用。7.患者在6月25号10:15体温39度,血常规示wbc13.94mmol/L,6月25号wbc19.27mmol/L,血常规wbc19.58mmol/L诊断为脓毒血症,予以亚胺培南西司他丁钠治疗，虽然有效，但病灶在哪里?手术部位并发感染了还是肺部感染?对感染诊断不明。最后,在死亡讨论中也未讨论该重要问题。有一定过错。8.刘洪强术前有降钙素原明显异常病史,根据《ICU监测与治疗实践》第六章感染相关预防、诊断与治疗技术,第三节(125页)降钙素原适应症中描述到降钙素原是一种可以了解细菌真菌感染的早期诊断重要指标,是估计疾病有严重程度,用于系统性炎症反应综合症浓度血症,严重脓毒血症和败血症性休克,指导药物的正确应用。但该患者2019年6月11日查降钙素原0.6ng/ml;6月13日0.55ng/ml;6月18日0.6ng/ml;都提示降钙素异常,但术后未再查降钙素,有一定过错。9.据攀钢医院病历(病案号:A01177387)我载:2019-06-1008:38术前小结“……五、手术适应症：……选择左侧人工股骨头置换……十、拟行手术人员:孙川江副主任医师、郑雪钢主治医师。十一：主刀医师：马刚副主任师……”。2019-06-2315:28术前小结“……五、手术适应症：……选择左侧人工股骨头置换术……十、拟行手术人员:孙川江副主任医师、郑雪钢主治医师。十一:主刀医师：马刚副主任医师……”。刘洪强系右股骨粗隆间粉碎骨折,其拟行手术为右侧人工半髋关节置换术,上述病历书写错误;2019-06-1008:38术前小结及2019-06-2315:28术前小结病历书写内容及错误内容高度一致,病历书写存在瑕疵,且孙川江副主任医师、郑雪钢主治医师在术中的职位不明;2次术前病历书写均无术前讨论记录;手术安全核查表麻醉实施前手术医师签字处仅有郑雪钢主治医师签字,无王**副主任医师、孙川江副主任医师签字,且手术开始前及患者离开手术室前手术医师签字处均无医师签字;2019-06-2419:01手术记录“……术者:孙川江……”与2019-06-23术前小结“……主刀医师：王**副主任医师……”主刀医师不一致；2019-06-2419:01手术记录“……术中出血150ml……”,2019-06-24麻醉记录单“……血量200ml……”,2010-06-2417:24术后记录“……术中出血300ml……”以上三处对于术中出血量描述不一致;以上病历管理及书写不符合国家对于医疗病历书写规范及医疗质量安全要求。病历书写虽然与刘洪强的损害后果无直接因果关系,但可反应出医疗管理质量,降低可信度。综上,攀钢医院在诊治刘洪强的过程中,存在一定的过错,该过错与刘洪强死亡有一定的因果关系。据因果关系判断原则,参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关条款，攀钢集团总医院在刘洪强的损害后果中的原因力大小为同等作用。 一审审理过程中，刘喆、赵桂霞认为《司法鉴定意见书》中部分意见没有具体明确攀钢医院是否存在医疗过错及程度的意见，存在遗漏，有偏袒，包庇攀钢医院的嫌疑，申请重新鉴定。攀钢医院认为《司法鉴定意见书》认定攀钢医院参与度为50%依据不足，对上述鉴定结论有异议，申请重新鉴定。一审法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”。本案中，鉴定机构及其鉴定人员均具备鉴定资质，鉴定程序合法。刘喆、赵桂霞、攀钢医院并未举证证明《司法鉴定意见书》存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的需要重新鉴定的情形。因此，对刘喆、赵桂霞、攀钢医院提出重新鉴定的申请，一审法院依法不予准许。 一审法院认为，本案系攀钢医院的诊疗行为不当所引起的损害赔偿纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，患者刘洪强因骨折于2019年5月31日到攀钢医院住院，于2019年6月24日进行手术，2019年6月26日被宣布临床死亡，攀钢医院对刘洪强的诊疗过程中未尽到相应的义务，对刘洪强的死亡结果产生了一定的影响，攀钢医院应当对其在医疗行为过程中造成刘洪强死亡后果的过错承担相应的责任。结合攀钢医院的过错程度、刘洪强的基础疾病情况以及鉴定机构的鉴定意见，一审法院认为攀钢医院应当对刘洪强的损害承担50%的赔偿责任。刘喆、赵桂霞提出攀钢医院存在重大过错，应承担全部赔偿责任的诉讼主张，其提交的证据不足以证明其诉讼主张，故对该项主张，一审法院不予支持。 对刘喆、赵桂霞主张的损失，认定如下： 1.死亡赔偿金。按照受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。刘洪强死亡时为71岁，其主张的死亡赔偿金依法核定为：33216元/年×9年=298944元；2.医疗费。刘洪强在攀钢医院住院期间产生自费部分医疗费用为21937.11元，有住院费票据及住院病历佐证，刘喆、赵桂霞主张本次医疗事故产生的医疗费为21937.11元，不违反法律规定，一审法院予以确认；3.丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算，确定为64717元÷12×6=32258.50元。遗体火化费属于丧葬费范围内，不再另行计算；4.住院期间伙食费。刘洪强住院27天，攀枝花市行政事业单位工作人员市内出差伙食补助费为80元/天，刘洪强住院期间伙食补助费依法核定为：27天×80元/天=2160元；5.护理费。刘洪强住院期间医院出具的陪护通知书证明了其需要陪护，陪护时间为27天，参考四川省统计局公布2018年度居民服务业平均工资39249元／年的标准，刘喆、赵桂霞主张按100元/天的标准计算，不违反法律规定，一审法院予以确认，据此依法核算为27天×100元/天=2700元；6.交通费。一审法院考虑到交通费为伤者住院治疗必然产生的费用，根据伤者治疗护理需要、地区物价水平以及本案的实际，酌情支持1000元；7.鉴定费13000元。刘喆、赵桂霞提供的鉴定费发票能够证实其因鉴定产生费用13000元，一审法院予以支持；8.鉴定人出庭费用4500元。刘喆、赵桂霞对鉴定结论有异议申请鉴定人出庭，鉴定人出庭的费用是刘喆、赵桂霞自行造成的损失，故该费用应由刘喆、赵桂霞自行承担；9.精神损害抚慰金。由于攀钢医院的过错行为造成患者死亡，给刘喆、赵桂霞在思想上造成了较大负担和精神痛苦，应给予精神抚慰。根据攀枝花地区物价水平及本案实际，一审法院依法酌定精神损害抚慰金为25000元。综上，一审法院认定此次医疗事故产生的损失共计210999.80元[(死亡赔偿金298944元＋医疗费21937.11元＋丧葬费32258.50元＋住院期间伙食费2160元＋护理费2700元＋交通费1000元＋鉴定费13000元）×50%＋精神损害抚慰金25000元]。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、攀钢集团总医院于本判决生效之日起五日内赔偿刘喆、赵桂霞医疗费、死亡赔偿金、护理费、交通费、鉴定费和鉴定人出庭费用、伙食费、丧葬费等各项损失共计210999.80元；二、驳回刘喆、赵桂霞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8509元，由刘喆、赵桂霞负担4044元，攀钢集团总医院负担4465元。 二审中，当事人没有提交新证据。刘喆、赵桂霞对一审审理查明事实提出如下异议：1.病历记载“患者及其家属选择手术意愿强烈”，无证据予以证明；2.不认可“2019年6月21日，马刚副主任查房,患者诉右髋部疼痛轻微,患者一般情况可,生命体征平稳,心肺腹未见异常,专科查体见右大腿根部未见明显畸形,股骨粗隆处压痛轻微,局部存在瘀斑,患肢末端血运感觉未见异常,昨日查血常规。马刚副主任医师查房后示:患者目前降钙素原存在异常,白细胞正常,中性粒细胞数稍偏高,经与肾内科主任沟通后考虑降钙素原等炎性指标高于正常与其肾功能衰竭有关,炎性指标无法经肾脏正常排出,可能要高于正常,待白细胞数正常后手术,可以不用等PCT、ESR、CRP正常后手术。如果患者不手术会导致坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症,且患者系股骨粗隆间骨折,回家后每两天需要透析一次,搬动不便,与患者家属多沟通,告知患者家属手术与不手术风险,取得患者的家属理解”这一事实；3.对“5.患者目前神志清醒,因患者目前病情危重,呼吸循环不稳定,暂不考虑脱机拔出气管插管,加强气道管理,择机拔出气管插管”有异议；4.病历中无孙川江医师签名，对“2019年6月24日14时3分，孙川江副主任医师术前查房”这一事实有异议；5.对“《攀枝花市中心医院死亡记录》记载：讨论日期2019年6月27日，讨论地点ICU医生办公室，讨论内容ICU-04床，刘洪强，男，71岁，讨论目的讨论该患者的死亡诊断、死亡原因及经验教训。主持人易祥英副主任医师，参加人员马英霞副主任医师、梁晓新规培医师、李宇虹规培医生、张红蝶规培医师、王杨芳主管护师”有异议，这不是双方封存病历资料。 本院对刘喆、赵桂霞提出的事实异议认定如下：一、刘喆、赵桂霞提出的1.2.3.4事实异议，均是双方共同封存的刘洪强病历载明内容，刘喆、赵桂霞未提交证据证明上述刘洪强病历不具有真实性，本院对刘喆、赵桂霞提出的异议，依法不予采纳；二、刘喆、赵桂霞提出的异议5，经本院依法审查，“《攀枝花市中心医院死亡记录》”属于笔误，该证据名称为“《攀钢医院（长寿路院区）死亡讨论记录》”。因该证据不属于双方当事人共同封存的刘洪强病历，刘喆、赵桂霞不予认可，该证据也未移交鉴定机构作为鉴定材料，本院对该证据依法不予采纳。本院二审对一审审理查明“《攀枝花市中心医院死亡记录》记载：讨论日期2019年6月27日，讨论地点ICU医生办公室，讨论内容ICU-04床，刘洪强，男，71岁，讨论目的讨论该患者的死亡诊断、死亡原因及经验教训。主持人易祥英副主任医师，参加人员马英霞副主任医师、梁晓新规培医师、李宇虹规培医生、张红蝶规培医师、王杨芳主管护师”这一事实依法不予认定，对其他一审审理查明事实依法予以认定。 本院根据上诉人的上诉请求、被上诉人的答辩意见，归纳二审争议焦点问题如下：一、《司法鉴定意见书》是否采纳、应否准许重新鉴定；二、攀钢医院的过错责任比例如何确定。本院对上述争议焦点问题评判如下： 本院认为：一、刘喆、赵桂霞认为《司法鉴定意见书》不应当被采纳，应当准许重新鉴定所陈述的事实为：鉴定机构只是在《司法鉴定意见书》第五部分“分析说明”中3.4.7.8项认定攀钢医院存在过错，而1.2.5.6.9项都没有载明攀钢医院存在过错，没有将此纳入医疗过错责任大小划分的因果关系中进行考虑，鉴定意见明显偏袒攀钢医院。本院对此依法审核认为：一审中双方当事人均对《司法鉴定意见书》提出异议，一审法院对刘喆、赵桂霞申请鉴定人出庭的申请依法予以准许，通知鉴定机构指派鉴定人出庭作证，鉴定机构指派鉴定人刘某出庭，就刘喆、赵桂霞对《司法鉴定意见书》提出的异议接受质询。双方当事人核对无误后签名予以确认的一审法院2020年7月20日《庭审笔录》载明如下内容：“刘喆、赵桂霞的委托诉讼代理人询问鉴定人：根据《司法鉴定意见书》，对攀钢医院存在的问题做了9项说明，其中3.4.7.8项给出的结论是攀钢医院存在过错，但是对1.2.5.6.9项指出攀钢医院存在问题，但是是否存在过错没有给出结论，请鉴定人回答？鉴定人刘某：《司法鉴定意见书》第五部分“分析说明”中第1.2.5.6.9项都是术前对刘洪强自身的问题评估。鉴定机构分9条对医院的过错以及不足分别进行详细的阐述，最后在鉴定报告的结尾处对上述的不足和过错进行了综合评定，这个是文章表述方法的不同”。因此，刘喆、赵桂霞主张《司法鉴定意见书》不应当采纳采纳，应当准许重新进行鉴定的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。 二、刘喆、赵桂霞认为攀钢医院应当承担全部过错责任的理由为：1.《攀枝花市中心医院死亡记录》不是双方当事人封存病历资料，攀钢医院属于伪造病历，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应当推定攀钢医院承担全部过错责任；2.攀钢医院没有向刘洪强履行说明义务，只是向刘洪强的亲属进行了说明，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，签字也不符合要求。严重违反术前讨论制度，第二次手术前没有做血降钙素检测，没有签署《手术同意书》，没有术前讨论。本院依法审核认为：1.虽然《攀枝花市中心医院死亡记录》不是双方当事人共同封存的刘洪强病历资料，也不是《司法鉴定意见书》的鉴定材料，但是刘喆、赵桂霞无证据证明是伪造证据；2.《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条对医务人员的说明义务和患者的知情同意权作出了规定，该条同时规定了在医务人员不宜向患者履行说明义务情形下，应当向患者近亲属进行说明，攀钢医院向刘洪强家属履行了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定义务；3.《司法鉴定意见书》第五部分“分析说明”中3项，已经明确载明“刘洪强第二次手术没有进行降钙素原复查，也无相应医疗人员再次会诊评估，不符合《医疗质量安全核心制度要点》之术前讨论制度，攀钢医院存在过错”;4.双方当事人均对一审审理查明“患者老年,患有多系统严重疾病,手术与非手术治疗均存在心脑血管系统、呼吸系统、泌尿系统等并发症高风险。可能出现脏器功能进一步受损,肺部感染,肺栓塞,脑梗,谵妄,急性心肌梗塞、恶性心律失常、心力衰竭,拔管及脱离呼吸机困难,呼吸机相关肺炎,感染性休克,呼吸衰竭,猝死等”这一事实无异议，刘喆、赵桂霞在《民事上诉状》中主张患者刘洪强的病历只载明了不手术的风险，对于手术风险只字未提，攀钢医院未尽到医疗风险提示义务的上诉理由与事实不符。因此，刘喆、赵桂霞主张攀钢医院应当承担全部过错责任的上诉理由没有证据予以支持，其上诉理由不能成立。一审法院根据攀钢医院的过错、患者刘洪强的病情情况，结合鉴定意见，认定攀钢医院承担50%的过错责任，符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当根据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”的规定。 综上所述，刘喆、赵桂霞的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1748元，由刘喆、赵桂霞共同负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 饶庆华 审 判 员 胥 军 审 判 员 李 涛 二〇二〇年十二月二十五日 法官助理 鲁 艳 书 记 员 李国丹