南昌铁路运输中级法院 民 事 判 决 书 （2020）赣71民终160号 上诉人（原审原告）：钱海花，女，汉族，1990年1月15日出生，住江西省南昌市新建区。 委托诉讼代理人：祝国俊，江西瑞京律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司，住所地：江西省南昌市西湖区八一大道**，统一社会信用代码：913601008583857819。 主要负责人：卢海根，该公司总经理。 委托诉讼代理人：翁传辉，江西博太律师事务所律师。 上诉人钱海花与上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服南昌铁路运输法院（2020）赣7101民初227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了书面审理，本案现已审理终结。 钱海花上诉请求：1.请求依法改判被上诉人承担保险金112240元（即医疗费9000元，残疾赔偿金100000元，住院津贴3240元）；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院按30%计算残疾赔偿金，即10万元×30%=3万元错误，应按照10万元来计算，具体理由如下：1.《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》）第2.1.2条的约定按比例进行赔偿，属于免责条款，保险人对于免责条款应尽到告知义务，否则应当无效。投保人投保的团体意外险残疾赔偿的最高标准为10万元，而上诉人本次伤残为八级，其损失远远超过最高限额10万元。而《保险条款》第2.1.2条的比例支付明显减轻了保险人责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，一审法院认定《保险条款》第2.1.2条不属于免除保险人责任的条款适用法律错误。被上诉人对免责条款应当尽到告知义务，否则对被保险人或者受益人不发生法律效力。2.被上诉人没有尽到告知义务，一审法院依据被上诉人提供的投保单来认定被上诉人尽到告知和风险提示义务，属于认定事实错误。综上，《保险条款》第2.1.2条属于免责条款，被上诉人没有尽到告知义务，该条款约定的比例支付对上诉人不发生法律效力。本案的残疾赔偿金应当按照10万元计算。 保险公司上诉请求：1.撤销（2020）赣7101民初227号民事判决；2.本案一、二审诉讼费由钱海花承担。事实与理由：钱海花持C1驾驶证驾驶两轮电动车（无号牌），经交警部门委托鉴定，鉴定为轻便摩托车属机动车范畴。轻便摩托车驾驶资格为D照，钱海花既没有摩托车驾驶资格，驾驶的车辆也没有有效的行驶证。该两项均符合《保险条款》第2.2.2条免赔情形，保险人依法不应承担赔偿责任。 钱海花向一审法院起诉请求：判令保险公司支付保险金113320元。事实和理由：钱海花为江西朝叠广告有限公司（以下简称广告公司）的员工。2019年1月17日，广告公司向保险公司投保团体意外伤害保险，钱海花为被保险人及受益人。根据保险合同的约定：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元，意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；意外住院津贴，每人保险金额10800元，每人每日津贴给付标准60元，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180天。保险期间为2019年1月18日零时起至2020年1月17日二十四时止。2019年5月12日，钱海花驾驶悬挂号牌为南昌Ｂ92637的两轮电动车在保利半山国际路口与胡双双驾驶的赣Ａ×××××客车发生交通事故，造成钱海花受伤的交通事故。经湾里交警大队认定，钱海花承担事故次责，胡双双承担此次事故主要责任。钱海花受伤后，被送至中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院治疗，诊断为多发伤，胸部损伤，肋骨骨折，双肺挫伤，脾破裂，骨盆骨折，四肢骨折等等，住院15天，然后转至南昌大学第一附属医院住院42天，共计花费医疗费524079.77元。经江西神州司法鉴定中心鉴定钱海花的伤残为八级。钱海花向保险公司索赔未果，遂诉至法院，请求判如所请。 一审法院认定事实：2019年1月16日，广告公司向保险公司投保团体意外伤害保险。保险单载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保和保险公司提供的团体意外伤害保险；被保险人及受益人为钱海花等15人；意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；意外住院津贴，每人保险金额为10800元，每人每日津贴给付标准为60元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180天；保险期间为自2019年1月18日零时起至2020年1月17日二十四时止。广告公司在投保单中声明：保险人所提供的保险单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除被保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。《保险条款》第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金。《保险条款》第2.2.2条约定，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（4）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间（该条款内容已加黑提示）。《保险条款》第8.4条规定，《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发[2013]88号）。 2019年5月12日8时20分许，广告公司员工钱海花驾驶悬挂号牌为南昌Ｂ92637的两轮电动车在南昌市保利半山国际路口与胡双双驾驶的赣Ａ×××××客车发生交通事故，造成钱海花受伤、两车受损的交通事故。经南昌市公安局交通管理局湾里大队认定，钱海花承担事故次要责任，胡双双承担事故主要责任。钱海花受伤后，被送至中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院、南昌大学第一附属医院住院治疗57天，共计花费医疗费524079.77元。经江西神州司法鉴定中心鉴定钱海花的伤残为八级。钱海花向保险公司索赔未果，遂诉至法院，请求判如所请。 一审法院认为，本案的争议焦点包括：1.钱海花驾驶案涉两轮电动车发生意外，保险公司是否免责；2.保险公司理赔保险金的确定。 关于焦点一。虽案涉两轮电动车经鉴定及道路交通事故认定书认定符合机动车的属性条件，但道路交通事故认定书主要针对责任划分而作出认定。而相关法律、法规并未明确规定两轮电动车属于机动车，我国亦未将两轮电动车纳入机动车管理，驾驶超出标准的电动车应取得哪类的驾驶证照亦未明确。案涉两轮电动车事实上从客观上也无法取得机动车号牌及证照，亦无法购买机动车相关保险，从法律意义上说，超标两轮电动车仍不属于机动车范畴，超标电动车在确定民事赔偿责任时，应按非机动车处理，在本案中即应认定为非机动车。钱海花驾驶案涉两轮电动车发生的意外事故，不符合《保险条款》第2.2.2条约定关于保险人被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故或残疾而免责的情形。因此，保险公司以钱海花驾驶与驾驶证准驾车型不符的机动车发生意外，保险人不承担赔偿责任的答辩理由不成立，不予采纳。 关于焦点二。 1.医疗费。首先，保险合同纠纷，应遵循权利义务相一致原则。发生保险事故后，被保险人所获得的保险理赔应与投保人支付的保险费的义务相一致。支付的保险费越多，所享有的相应的权利就越多，而不应以人格的残疾赔偿金的计算方式嫁接于合同纠纷。钱海花主张医疗费10000元；保险公司认为每次免赔100元，最高给付比例90%。一审法院认为，钱海花因案涉保险事故花费医疗费524079.77元，已超过意外医疗费用补偿保险金额10000元，根据保险合同约定和保险公司的答辩意见，保险公司应支付钱海花医疗费9000元（10000元×90%）。 2.残疾赔偿金。钱海花主张残疾赔偿金100000元；保险公司认为，钱海花8级伤残，残疾赔偿金为30000元（100000元×30%）。一审法院认为，保险公司答辩理由成立，予以采纳。首先，钱海花提供的保险单、保险公司提供的投保单证明投保人广告公司已收到保险人所提供的保险单已附投保险种所适用的条款，并仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容；再次，《保险条款》第2.1.2条约定关于在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金的内容，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其承担的风险与责任，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”情形，不应当认定为“免除保险人责任的条款”；其次，投保人广告公司已在投保单中声明保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除被保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）向本人作了明确说明，《保险条款》第2.1.2条约定内容对钱海花产生效力；再次，钱海花伤害程度为八级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”的规定，保险公司依法应支付残疾赔偿金为30000元（100000元×30%）。 3.住院津贴。钱海花主张住院津贴3420元（60元×57天）；保险公司认为，住院津贴免赔3天，应为3240元（60元/天×54天）。一审法院认为，根据保险合同“意外住院津贴，每人保险金额为10800元，每人每日津贴给付标准为60元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日”的约定，保险公司应支付钱海花意外住院津贴3240元（60元/天×54天）。 综上，广告公司与保险公司签订意外伤害保险合同是双方真实意思表示，合法有效。钱海花发生案涉保险事故后，保险公司应根据保险合同约定依法向钱海花支付保险金42240元。钱海花主张保险金113320元过高，超过部分于法无据，不予支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、保险公司于判决生效之日起十日内向钱海花支付保险金42240元；二、驳回钱海花的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计1283元（钱海花已预交），由钱海花负担805元，保险公司负担478元（保险公司于履行判决确定的金钱给付义务时迳付钱海花）。 二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致，本院对此予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、钱海花驾驶案涉两轮电动车发生事故是否属于《保险条款》第2.2.2条约定的免责情形；二、残疾赔偿金的计算比例。 关于焦点一，本院认为，《保险条款》第2.2.2条约定的免责情形是针对“机动交通工具”，本案案涉两轮电动车不属于“机动交通工具”，原因如下：1.从法律规定上看，《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条规定：“本法中下列用语的含义：……（二）车辆，是指机动车和非机动车。（三）机动车，是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。（四）非机动车，是指以人力或者畜力驱动，上道路行驶的交通工具，以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。……”中华人民共和国公共安全行业标准《机动车类型术语和定义》（GA802-2014）规定：“机动车——以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆，包括汽车及汽车列车、摩托车、轮式专用机械车、挂车、有轨电车、特型机动车和上道路行驶的拖拉机，但不包括虽有动力装置但最大设计车速、整备质量、外廓尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车。”本案案涉两轮电动车既不在上述机动车范围内，保险公司亦未提供证据证明其最高时速、空车质量、外形尺寸符合机动交通工具认定标准，应当承担举证不能的后果。至于公安机关交警部门出具的《道路交通事故认定书》上载明的案涉两轮电动车符合机动车的属性条件，系出于行政管理的目的，仅以此作为事故责任认定及确定赔偿比例的依据。2.从客观现实上看，驾驶该两轮电动车的驾驶人也无法取得机动车驾驶证。3.从合同约定上看，无论是《保险条款》第2.2.2条关于免责情形中的“机动交通工具”，还是第8.7条关于无有效驾驶证中的“机动车”，都没有证据证明保险公司就以上格式条款中的“机动车”涵盖两轮电动车作出过提示说明，因此应作出不利于格式条款提供方的解释，采用通常理解中的具有普通机动车外观及动力和办理证照等准入审批义务的狭义的机动车。故，保险公司以钱海花无有效驾驶资格驾驶无有效行驶证的机动车属于《保险条款》第2.2.2条约定的免责情形的上诉意见不能成立，本院不予采纳。 关于焦点二，本院认为，《保险条款》第2.1.2条并非是免责条款，合法有效。原因如下：该条款内容为“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金。”此约定按照一定评定标准对应的伤残等级给付比例进行赔付，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残严重程度与保险人给付保险金的多少相互对应，避免了伤轻伤重均得等额赔偿，是一种兼顾保险人与被保险人双方利益的合理约定，意在明确保险人承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准，而不是减轻或免除保险人的保险责任，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款，保险人也无需尽到特别的提示、说明义务，该条款有效。钱海花伤害程度为八级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”的规定，保险公司依法应支付残疾赔偿金为30000元（100000元×30%）。故，钱海花关于《保险条款》第2.1.2条为免责条款，在保险公司未尽到明确说明义务时应属无效的上诉意见不能成立，本院不予采纳。 综上所述，一审法院判决理由充分而且正确，本院予以确认。上诉人钱海花、保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2406元（上诉人已预交），由上诉人钱海花负担1550元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司负担856元。 本判决为终审判决。 审 判 长 帅晨薇 审 判 员 石 斌 审 判 员 卢启哲 二〇二〇年十二月二十四日 法官助理 李 欣 书 记 员 付诗雨