河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终7021号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：张军辉，河南千益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜新联，女，1971年9月3日出生，汉族，住河南省西峡县。委托诉讼代理人：郭哲，南阳市西峡县诚信法律服务所法律服务工作者。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人杜新联人身保险合同纠纷一案，不服河南省西峡县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1323民初3083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判安心财险公司不承担赔偿责任（不服金额83304.78元）；2．一、二审诉讼费由杜新联承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。杜新联未履行如实告知义务，安心财险公司不应承担责任。杜新联所购买保险产品系通过网络平台投保，投保时对于是否诊断有相应的胆囊结石症状的选择是必经选项，以投保人同意点选“我已阅读并同意《保险条款》《投保须知及声明》《健康告知》《责任免除》《信息政策》”为前提，投保人点选确认后才可进入下一步操作。投保人点选后视为其已经阅读和同意上述条款和内容。上述投保流程可证明安心财险公司已就保险条款、保险单特别约定等内容尽到了提示和解释说明的义务。且本案关键在于杜新联是否尽到了如实告知义务，本案举证责任在于杜新联，而不能由安心财险公司举证证明。其中《健康告知》中投保人确认被保险人没有以下情况中的第3项为“过去一年内无任何健康检查结果异常”，第4项为“××或症状（4）消化系统：胆石症等”。作为投保人和被保险人的杜新联投保前半年内健康检查异常，患有胆囊结石。杜新联在投保时故意隐瞒患病的情况，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”及保险条款第十九条的约定，安心财险公司有权依法单方解除保险合同。2020年8月14日，安心财险公司向被保险人依法送达了《解除保险合同通知书》和《理赔决定通知书》，案涉合同已于2020年8月14日依法解除。杜新联辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。1.安心财险公司未对杜新联的身体状况进行询问，本案不存在杜新联未如实告知的情形。2.××不存在直接必然的因果关系，安心财险公司应当承担给付保险金的责任。3.安心财险公司所提交的投保流程截图并非杜新联的投保轨迹截图，与本案不具有关联性。安心财险公司未能提供相应的证据证实对免责条款进行了明确说明，应承担举证不能的不利后果。杜新联向一审法院起诉请求：1.判令安心财险公司赔偿杜新联医疗保险金93815.78元；2.由安心财险公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2020年2月12日杜新联作为投保人以自己为被保险人和受益人通过网络投保方式在安心财险公司投保安心百万医疗保险一份，保单号：6010138070010200000647524。保险期间：自2020年2月13日00时00分00秒起至2021年2月12日23时59分59秒止。保障内容：一般医疗保险金（中国大陆地区）3000000元；××医疗保险金3000000元；院外靶向药费用保险金（中国大陆地区）300000元；免赔额100种××0免赔其他病种及意外年度累计免赔额10000元；赔付比例中国大陆地区医院范围内医疗费用报销：100%、院外靶向药报销（中国大陆地区）70%。缴费方式：按月缴费，每月85元，其中首月缴费1元。适用条款：《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》。附加险条款：《安心财产保险有限责任公司附加保费分期缴付条款》。特别约定:免赔额10000元，社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计给付上限不超过年付总保额。投保当天，杜新联支付首月保险费1元，自2020年3月起安心财险公司于每月13日以自动扣划方式收杜新联保险费85元，最后一期扣划时间为8月13日。《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》部分约定，被保险人因××或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。被保险人通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵偿免赔额。该保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其他途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。保险条款第九条责任免除中约定，“因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：……（九）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、××、××。……”。2020年7月17日，杜新联因突发眩晕到西峡县人民医院住院治疗，经诊断为：1.后循环短暂性脑缺血发作；2.高血压1级很高危；3.左侧颈内动脉瘤；4.胆囊结石；5.肝损伤；6高血脂症；7.焦虑抑郁状态。至7月24日出院，共住院6天，花费医疗费6600.16元，城乡居民医保（原新农合）报销3853.6元，实付2746.56元。在西峡县人民医院病历中显示“既往史：‘胆囊结石’半年，未进一步诊治”。后于2020年7月27日转院至郑州大学第一附属医院进行治疗，经诊断为：1.颅内动脉瘤；2.高血压；3.高血脂症；4.胆囊结石。2020年8月1日行经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，至8月4日出院，共住院8天，花费医疗费162292.81元，其中城乡居民医保（原新农合）报销58572.69元，××保险补偿12650.90元，实付91069.22元。两次住院共计花费医疗费93815.78元。出院后，杜新联向安心财险公司申请理赔，安心财险公司于2020年8月14日以短信方式告知杜新联，解除与杜新联之间签订的涉案保险合同。并于2020年8月18日安心财险公司退还杜新联已交保费共计511元。另查，安心财险公司提供通话录音一份，拟证明杜新联投保后，曾通过电话与杜新联联系，告知其如对保险合同约定内容不理解可以要求解释或咨询。并提供安心百万医疗保险投保APP操作流程光盘一份，显示投保涉案保险的操作流程，拟证明杜新联明知自己患有××仍投保，存在恶意投保嫌疑。该操作流程显示投保人只有点击“我已阅读并同意《保险条款》、《投保须知》、《保障详情》、《健康告知》、《投保声明》、《责任免除》、《个人信息保护政策》”才能进行下一步操作，填写投保信息等完成投保。在《健康告知》中约定若投保人未履行如实告知义务的，安心财险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。投保人确认被保险人以下情况全部符合，××或症状,××包含胆结石。一审法院认为，杜新联作为投保人以自己为保险人和受益人通过网络投保方式在安心财险公司投保安心百万医疗保险，并按约定缴纳了保险费，双方形成真实有效的人身保险合同关系。对安心财险公司提出的杜新联投保涉案保险时未履行如实告知义务，安心财险公司不承担保险责任的辩解意见，一审法院认为，首先根据相关法律规定，订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。据此投保人的告知义务是建立在保险人询问的前提下,且对询问的范围和内容保险人应负举证责任。安心财险公司尽管提供了通过网络投保涉案保险的相关操作流程，流程显示只有点击“我已阅读并同意《保险条款》、《投保须知》、《保障详情》、《健康告知》、《投保声明》、《责任免除》、《个人信息保护政策》”才能进入下一步操作，完成投保。但该操作流程并非杜新联的操作轨迹截图，也不足以证明安心财险公司已将涉案保险的保险条款、免责条款对杜新联进行了明确提示说明；其次，杜新联投保前虽然检查出患有胆囊结石，但并未进行治疗，可见病情较轻；最后，杜新联申请理赔的病患主要是颅内动脉瘤，××，安心财险公司未提供证据证实杜新联本次主要治疗的颅内动脉瘤，与既往胆囊结石之间存在因果关系,即使本案投保人杜新联未履行如实告知义务，因未告知内容与保险事故发生不具有因果关系，安心财险公司亦应按照保险合同约定承担保险责任。故对安心财险公司上述辩解意见,一审法院不予采纳。现杜新联在保险期间发生符合保险合同约定的保险事故，安心财险公司应当承担保险责任。杜新联两次住院花费医疗费共计93815.78元，扣除免赔额10000元，扣除安心财险公司已退还的保险费511元，安心财险公司还应支付杜新联保险金83304.78元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决：一、被告安心财产保险有限责任公司于判决生效后二十日内支付原告杜新联保险金83304.78元。二、驳回原告杜新联的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2145元，减半收取计1073元，由原告杜新联负担120元，由被告安心财产保险有限责任公司负担953元。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的基本事实本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：投保人是否尽到了如实告知义务，安心财险公司是否应当承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有异议的,保险人负举证责任。”安心财险公司主张投保人杜新联未尽到如实告知义务，对此应承担举证责任。案涉保险系网上投保，安心财险公司所提交的网络投保案涉保险的操作流程并不能确定是杜新联投保时的操作流程，故安心财险公司所提交证据不足以证实其在订立保险合同时就健康状况××，安心财险公司应承担举证不能的不利后果。安心财险公司关于杜新联投保时未尽到如实告知义务的上诉理由不能成立，本院不予采信。杜新联所患××符合合同约定的理赔条件，一审判决安心财险公司给付保险金符合合同约定，应当予以维持。综上所述，上诉人安心财险公司的上诉请求依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1883元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢国伟审判员刘洋审判员李君彦二〇二〇年十二月二十三日法官助理周平书记员侯通