内蒙古自治区包头市中级人民法院民事判决书（2020）内02民终2272号上诉人（原审被告）：包头都市妇产医院有限责任公司。法定代表人：陈国彪，董事长。委托诉讼代理人：郑博宇，内蒙古天祺律师事务所律师。被上诉人(原审原告）：吕可，男，1989年3月24日出生，住内蒙古自治区包头市。被上诉人(原审原告）：董金娜，女，1990年1月17日出生，住内蒙古自治区包头市。二被上诉人委托诉讼代理人：武香秀，内蒙古金矢律师事务所律师。二被上诉人委托诉讼代理人：郑娜，内蒙古金矢律师事务所律师。原审第三人：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院。法定代表人：王秋枫，院长。委托诉讼代理人：周洋，内蒙古正捷律师事务所律师。上诉人包头都市妇产医院有限责任公司（以下简称都市妇产医院）因与被上诉人吕可、董金娜、第三人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服包头市昆都仑区人民法院（2019）内0203民初1825号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人包头都市妇产医院有限责任公司的委托诉讼代理人郑博宇，被上诉人吕可及其委托诉讼代理人武香秀、郑娜，原审第三人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院的委托诉讼代理人周洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。包头都市妇产医院有限责任公司上诉请求：1．请求二审法院依法撤销包头市昆都仑区人民法院于2020年5月28日作出的（2019）内0203民初1825号民事判决书第一项判决内容；2.请求二审法院依法改判驳回二被上诉人在一审中的全部诉讼请求或者发回重审本案；3.本案诉讼费和鉴定费由二被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、证据依据不足，适用法律错误。案涉司法鉴定结论不能成为定案依据，应当重新鉴定或补充鉴定。判决赔偿比例畸高，明显违反公平公正原则。具体为：一、案涉司法鉴定结论认定的都市妇产医院各项过错不能成立。第一，认定的“未持续胎监”不能成立。理由是，产妇董金娜在宫口开全后进入分娩室产床，产床旁自始至终有固定胎心监护仪，一直给予常规胎心监测，但因床旁胎心监护仪出现卡纸不出图，暂时联系不到维修人员，所以一直监测显示屏，产妇自己也知道，腹部固定的两个探头，一个是监测胎心，一个监测宫缩，产妇自己也能听得到胎心。所以，不能依据没有持续出胎心图纸而直接推定没有持续胎监。第二，认定的“未立即采取分娩措施”不能成立。理由是，产妇11：50分胎心显示宫缩时胎心突然减慢达55次／分，发现后立即给予宫内复苏，并向家属及本人交代病情，根据产妇产程进展情况建议立即行剖宫产终止妊娠，当时因其爱人未在场，其母与他多次通电话商量是否手术。但在其未签字的情况下，我们于12：10即下了术前准备医嘱。12：25分在家属签字后，我们已将产妇推入手术室，所以所谓延误时间是由患方因素造成的，而不是由于都市妇产医院行为所致。可见都市妇产医院该行为与患儿死亡结果之间没有因果关系。第三，认定“给予50％葡萄糖注射液40毫升＋维生素C注射液推注不规范”不能成立。司法鉴定结论在没有载明“维生素C注射液”信息的情况下，直接认定处理方法不规范，没有依据。我们通过查找搜集文献资料，没有发现具有明确的规定或依据，我们也咨询了专家也没有给出支持说法，而且医学的学术发展快慢是有地域性的，目前仍有一些地区在应用。因此，由于地域差异所引起的处理方法差异，不能成为认定都市妇产医院过错的依据。第四，认定的“病历记载不客观”不能成立。众所周知，临产记录是由助产士手写记录所形成。本案中的临产记录是由都市妇产医院的助产士使用多普勒胎心仪计数一分钟得来的，当然是先计数后手写形成的2019年1月14日7：31胎心155次／分记录，该记录显然是在7：31分之前所形成的胎心率。而胎监图上显示的7：31胎心率130--140次／分是指7：31分那一刻所形成的胎心率。两者记录胎心率所形成的时间不同，当然会出现不同的胎心率实属正常。再者两次胎心率也属于正常范围内。因此鉴定结论认定的病历记载不客观等说法不能成立。综上，案涉司法鉴定结论认定的各项过错存在异议，不能成立。二、案涉司法鉴定结论认定的所谓过错与本案患儿死亡结果之间存在主要原因力不能成立。第一，本案中存在多重因果关系：一是诊疗过错行为与各项疾病之间的因果关系，二是各项疾病与死亡后果之间的因果关系，三是家属主动放弃治疗导致死亡结果之间的因果关系，四是先天性疾病导致死亡结果之间的因果关系等。退一步讲，假设本案存在上述过错，则各项过错并非一定是导致胎儿缺氧的主要因素，而缺氧又并非是导致患儿直接死亡的主要原因力，显然二者之间不能明确因果关系，更不能明确为主要原因力。本案虽有鉴定结论，但鉴定结论中根本没有载明患儿死亡的真正疾病是什么，甚至对患儿死亡的真正疾病只字未提，更对先天性疾病的是否存在以及如何定性、占比因素等只字未提。上诉人认为，该司法鉴定结论在没有明确患儿真正死亡原因的情况下，直接推定各项过错导致缺氧等疾病发生进而导致死亡的结果缺乏依据，并且存在鉴定逻辑（顺序）错误。司法鉴定机构应当首先鉴定和辨别患儿真正死亡的原因和疾病是什么，然后再判断医院过错行为对造成死亡后果之间的占比因素。如果本案患儿存在先天性疾病，则可能直接导致出现缺氧或死亡等各种症状和结果。但目前鉴定结论并没有排除该项因素。第二，家属主动放弃治疗是导致患儿死亡结果的主要原因力。本案中各方均认可的事实是，患儿在都市妇产医院出生后在1分钟、5分钟和10分钟时分别做的新生儿评分均是10分，并且出生后哭声响亮、没有窒息等情况。而是出生半小时开始出现症状。转送一附院就诊时，一附院病历明确记载患儿第3天肌张力逐渐恢复、第7天出现觉醒周期等好转现象。然而，在患儿转院治疗后各项症状明显好转的情况下，家属在被告知患儿可能患有先天性疾病后，虽经一附院大夫多次劝阻，却仍坚持决定停止呼吸机，主动放弃治疗，随即出现患儿死亡结果。类似本案患儿存活的医学案例大量存在，但家属却坚持放弃治疗。由此可见，家属主动放弃治疗是导致患儿死亡的主要因素，都市妇产医院的诊疗行为并不是造成患儿死亡的原因力更非主要因素。第三，家属拒绝遗传检查并自行处理尸体应当承担主要责任。本案已查明的事实是，在患儿病情没有恶化相反出现好转的情况下，一附院结合患儿临床症状，考虑为“先天性中枢性低通气综合征”疾病，并要求家属配合检查遗传基因时，家属却明确拒绝遗传检查，随即要求放弃治疗，出现死亡结果。患儿死亡后，家属无正当理由未做尸检，自行处理尸体，导致本案患儿真正死因无法查清并故意增大上诉人的占比因素以获取更高赔偿。此种恶意和故意行为，应当对患儿死亡结果承担主要责任。综上，上诉人不认可该司法鉴定结论并对鉴定结果持有合理异议。上诉人认为，家属主动放弃治疗并拒绝配合遗传检查和自行处理尸体以及患儿具有先天性疾病，才是导致患儿死亡结果的真正原因。三、一审判决存在程序错误，本案患儿的真正死因并未查清，鉴定专家并未作出正确合理质询解释，应当补充鉴定或重新鉴定。本案二被上诉人的各项主张均是以患儿死亡结果为依据，但首先应当查清患儿死亡的真正原因是什么，是否存在“先天性中枢性低通气综合征”疾病，如果存在，则死亡后果应与上诉人均无关。但目前现有鉴定结论并未载明患儿死亡原因，也未排除先天性疾病因素，因此应当补充鉴定或重新鉴定，补充鉴定或重新鉴定家属放弃治疗的原因力占比因素，和先天性疾病导致死亡的占比因素。如果是由于二被上诉人木身原因导致不能判断患儿是否存在先天性疾病或真正死亡原因是什么，则二被上诉人应当承担举证不能法律后果。如果不能定性患儿死亡真正原因或疾病是什么的情况下，本案依据死亡结果作为赔偿依据不能成立。然而，一审法院在组织专家质询论证后，上诉人对鉴定报告仍持有合理异议，但却无正当理由未批准上诉人的补充鉴定或重新鉴定申请，导致目前本案患儿的真正死因无法确定。因此，一审判决存在程序错误，本案应当继续补充鉴定或重新鉴定。四、一审判决适用法律错误，本案审理方向不应当以死亡结果为依据，而应当以诊疗过错行为所导致的医疗费等财产损失为依据本案在没有补充鉴定结论或重新鉴定结论且原告也无任何证据能够证明患儿死亡真正原因或疾病的情况下，不能按照死亡结果作为审理依据。而应当按照查明的诊疗过错以及所造成的医疗费等财产损失作为审理方向。一审判决适用法律存在错误。五、一审判决赔偿比例畸高，违反公平公正原则，不利于中小企业生存和发展。包头都市妇产医院是一所民营医院，已设立12个年头，在当地政府招商及规范指导下，已成为包头民营医院中一所具有一定规模和良好社会效益的中小企业，带动地方就业170人左右,疫情防控期间，包头都市妇产医院积极响应政府号召，扩大住院患者生活空间，作出自身应有贡献，但也遭受到了严重的经营困难，医院收入直线下降，刚性费用不断支出，面临着生死困境。2020年2月7日，自治区人民政府作出《关于支持防控疫情重点保障企业和受疫情影响生产经营困难中小企业健康发展政策措施的通知》（内政发［2020］1号）文件规定，切实解决受疫情影响较大的中小企业生产经营困难，加大支持力度，减轻企业负担，与企业一道共渡难关。但一审判决在已经查明患儿可能患有先天性疾病和家属主动放弃治疗两重要因素的情况下，不但未支持补充或重新鉴定申请，而且还酌情按照“主要责任”的极限80％承担责任，赔偿比例畸高，明显失去公平公正。此结果，不但没有减轻中小企业负担，还不利于中小企业发展，并进一步导致中小企业继续陷入生存困境。综上所述，为维护中小企业的合法权益，也为维护上诉人全体股东及员工的合法权益，上诉人请求二审法院依法改判赔偿比例，支持上诉人的全部上诉请求吕可、董金娜辩称，一审判决认定事实清楚、证据确实充分、程序正确，适用法律正确，应予维持。答辩人系夫妻，身体健康，董金娜妊娠期间所有的产检均无异常。2019年1月14日凌晨董金娜入住被答辩人处分娩。入院检查：一般情况良好，胎心140次/分，宫口开大1cm。胎膜破。妇科彩超：子宫、胎儿、胎心、脐带、羊水均未见异常。凌晨3时、5时1分的胎监图为无反应型，应说明胎儿储备功能下降，按照国家卫健委2011年颁发的《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》，应给予持续监护胎心并及时终止妊娠。被答辩人并未持续胎心监测（监护仪卡纸不出图应及时更换），也没有及时终止妊娠，产科医生上午9时才第一次查看产妇，并坚持阴道试产。11时50分胎心55次/分，胎儿严重缺氧，才准备进行剖宫产，12点50份剖宫产，新生儿在子宫内、产道内缺氧达10小时，长时间持续缺氧，必然导致新生儿窒息、缺氧缺血性脑病。同时，手术记录羊水III度污染，也说明胎儿在宫内长时间缺氧。被答辩人也诊断了胎儿窘迫，转入第三人处经检查“新生儿缺血缺氧性脑病”的诊断是确定的。有创呼吸机抢救治疗12天，仍没有呼吸，在抢救已经没有任何意义的情况下，经医生释明，家属无奈最终选择放弃治疗。2019年12月21日，天津市津实司法鉴定中心经一审法院委托出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为都市妇产医院的诊疗行为与二答辩人之子死亡之间存在因果关系，过错原因力为主要原因。一附院的诊疗行为不存在过错。因此一审法院认为对于此次医疗事故，鉴定结论已明确显示都市妇产医院的诊疗行为存在过错且为主要原因，则应当对二答辩人之子死亡的结果承担主要责任。而且一审法院已经充分考虑了答辩人放弃治疗和孩子或具有先天性疾病可能与孩子最后只能够死亡的结果存在一定概率上因果关系，及没有尸检因承担次要责任。一审法院依据《中华人民共共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定判决由被答辩人承担80%的责任，二答辩人承担20%的责任，并对各项赔偿数额逐一认定，因此一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。答辩人遭受的是生命权、健康权不能以财产作为标准。津实【2019】临床鉴字4156号《鉴定意见书》应作为本案判决的依据。一审审理中，为查明事实，法院依申请委托天津津实鉴定中心对本案被答辩人及第三人的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行鉴定，鉴定前所有检材全部进行了质证封存。2019年11月28日答辩人、被答辩人、第三人及一审法院的法官、书记员参加了在天津津实司法鉴定中心召开的听诊会，到会的专家为天津医科大学妇产科主任、儿科主任。会上，答辩人、被答辩人及第三人都作了充分的陈述并回答了专家的提问。庭审中又对该《鉴定意见书》进行了质证，并且鉴定人出庭接受了质询。所以津实【2019】临床鉴字4156号《鉴定意见书》鉴定意见依据充足、程序合法，应作为判决的依据。被答辩人上诉的事实理由不能成立，一审法院判决合法、合情、合理，应予维持。关于新生儿死亡的原因，根据第三人的病历，新生儿死于呼吸循环衰竭，缺血缺氧性脑病，而缺血缺氧性脑病是因为被答辩人过错导致的，所以，死因是明确的。胎心的正常值为120-160次/分，在胎儿心率55次/分的时候，说明胎儿在子宫内严重缺氧，到剖腹产娩出，胎儿在子宫及产道内缺氧长达10小时，必然导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病，出生后又没有任何抢救措施，而大脑缺氧8分钟即导致不可逆的脑损伤。被答辩人为逃避责任，违背基本医学常识给一个重度窒息的新生儿评10份（满分），哭声响亮，30分钟又告知家属紧急转院，那么这30分钟内被答辩人对新生儿做了什么手脚？显然不能自圆其说。关于先天性中枢性低通气综合征，该病是一种全世界都非常罕见的疾病，2014年才命名，目前全世界报道约有1000多例，国内累计报道不足20例。在内蒙古地区各级医院均未诊断过该病。该病为常染色体显性遗传，即“如果孩子患病，家族中一定有人患病，答辩人夫妻身体健康，双方父母生日健康，家族中没有人患病，而且遗传代谢筛查无异常发现，据此，新生儿根本没有患该病的可能性。为什么要为了一个子虚乌有的疾病做基因检查？所以，被答辩人枉顾分娩过程中胎儿长时间严重缺氧的事实，为推卸责任生拉硬拽一个世界罕见的先天性疾病作为新生儿死亡原因。”关于尸检，一方面患儿死亡的原因是明确的，另一方面一审已经查明，患儿死亡后家属特意找到被答辩人告知是否进行尸检，被答辩人并没有提出尸检，答辩人是在新生儿死亡一周后才处理了实体，所以没有尸检的责任在被答辩人，不利后果应由被答辩人承担。关于放弃治疗，家属是在新生儿抢救十二天后仍没有呼吸才放弃的。被答辩人是妇产专科医院，而且被答辩人从股东到全院医护人员到代理人，多已为人父母，被答辩人诉称“患儿病情没有恶化相反出现好转的情况下，虽经一附院大夫多次劝阻，却仍坚持决定停止呼吸机，主动放弃治疗”，有违良心和职业道德。答辩人均将近30岁，都是家中的独生子女，这是辛苦孕育的第一个孩子，是三个家庭的希望，因为患儿的死亡，吕可的父亲因伤心生气急性心梗住院抢救，如果有一丝好转的迹象都不会放弃。被答辩人这样的话语再次伤害了答辩人一家，也严重损害自己的声誉。综上，被答辩人的上诉请求没有事实和法律依据，且再次严重伤害了答辩人一家的感情，希望二审法院秉持正义，依法驳回被答辩人的上诉请求，维持原判。内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院辩称，我认可一审判决，一附院不承担责任。吕可、董金娜向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令被告赔偿医疗费48083元、护理费1685.7元、住院伙食补助费1300元、营养费1300元、死亡赔偿金766100元、丧葬费37656元、尸体存放处理费1200元、病历复印费226元、交通费500元、鉴定费14000元、因到天津鉴定产生的交通、住宿、餐饮费1910.8元、精神损害抚慰金100000元，因原告除鉴定费（及鉴定相关费用）及精神抚慰金全额主张外，对于其他费用自愿承担10%的责任，故共计888156.43元（原告当庭减少诉讼请求）；2.本案诉讼费、鉴定费和其他合理费用由被告承担。事实及理由：二原告系夫妻。2019年1月14日原告董金娜入住都市妇产医院生产一子。但该医院采取的医疗措施错误，恶意篡改病例，导致胎儿患有缺血缺氧性脑病，转入一附院抢救治疗12天后无效身亡。故二原告诉至法院，请求判如所请。一审法院认定事实：二原告系夫妻。2019年1月14日原告董金娜入住都市妇产医院生产一子。该患儿出生后被诊断为胎儿窘迫，转入一附院抢救治疗12天后，治疗效果不佳，二原告放弃治疗后，该患儿于2019年1月26日因呼吸循环衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病死亡。胎儿死亡后未经尸检。2019年12月21日，天津市津实司法鉴定中心经法院委托出具司法鉴定意见书，鉴定结论为都市妇产医院的诊疗行为与二原告之子死亡之间存在因果关系，过错原因力为主要原因。一附院的诊疗行为不存在过错，不存在过错原因力。一审法院认为，对于此次医疗事故，鉴定结论已明确显示都市妇产医院的诊疗行为存在过错且为主要原因，则其应当对二原告之子死亡的结果承担主要责任。考虑二原告放弃孩子的治疗和孩子或具有先天性疾病可能与孩子最终死亡的结果存在一定概率上的因果关系，而二原告在婴儿死亡后未对其进行尸检导致先天性疾病因素不能完全排除，故其自身应承担次要责任。综上，法院酌情由被告承担80％的责任，二原告承担20％的责任。关于各项赔偿数额逐一分析如下：关于医疗费，原告依据其提交的医疗费票据主张48083元，但该票据为复印件，且加盖了医保报销章，能够反映出该笔医疗费已经得到一定比例的报销，则原告仅能就未报销部分进行主张，原告提交了医保报销单据，虽然为复印件，但票据中显示其自费金额为10098.86元，符合医疗保险报销政策，法院对该部分费用予以采信，并按照80％的比例即8079元予以支持。关于护理费，原告称其子住院期间由其母亲陪护，而其母没有固定工作，则应该按照自治区2019年上一年度城镇单位居民服务业平均工资为标准计算12天，并按照80％的比例即880元（33451元÷365天×12天×80％）予以支持。关于住院伙食补助费、营养费，应当分别按照每天100元计算12天，并分别按照80％的比例即960元予以支持。关于死亡赔偿金，应按照自治区2019年上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年，并按80％的比例即612880元（38305元×20年×80％）予以支持。关于丧葬费，应当按照自治区2019年上一年度职工月平均工资计算6个月，并按80％的比例即25234元予以支持（63084元÷12个月×6个月×80％）。关于尸体存放处理费，因原告提交了票据，则应当按照1200元的80％即960元予以支持。关于病历复印费，因原告提交了票据，则应当按照226元的80％即181元予以支持。关于交通费，法院酌情支持200元。关于鉴定费，因原告提交了票据，则应当按照14000元的80％即11200元予以支持。关于原告因到天津鉴定产生的交通、住宿、餐饮费，对于其中未注明消费者的票据法院不予采信，对于其他票据因均需必要花销，且与鉴定听证时间、地点、交通路径均吻合，则按照总支出额1820的80％即1456元予以支持。关于精神损害抚慰金，法院酌情考虑按照50000元计算，结合80％的责任比例，即法院支持40000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、被告包头都市妇产医院有限责任公司在判决生效之日起三十日内向原告吕可、董金娜赔偿医疗费8079元、护理费880元，住院伙食补助费960元、营养费960元、死亡赔偿金612880元、丧葬费25234元、尸体存放处理费960元、病历复印费181元、交通费200元、鉴定费11200元、天津鉴定期间交通及食宿费1456元、精神损害抚慰金40000元；二、驳回原告吕可、董金娜其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12824元（原告吕可已预缴），由被告包头都市妇产医院有限责任公司负担10259元，原告吕可、董金娜负担2565元。二审中，当事人未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为：根据双方诉辩主张，本案的争议焦点为：包头都市妇产医院有限责任公司是否应当对二被上诉人之子的死亡结果承担主要责任。上诉人都市妇产医院主张一审作出的司法鉴定意见书中认定的都市妇产医院存在过错的理由不能成立，上诉人对二被上诉人之子的死亡结果不应承担主要责任。二审审理过程中，法院针对鉴定意见书中的相关问题向天津津实鉴定机构问询，天津津实鉴定机构发函对一审的司法鉴定意见书作出相应的补充说明，该说明认为都市妇产医院采用的“50%葡萄糖40ml+维生素C1.0g静脉推注”的做法会加重胎儿的酸中毒，现有鉴定材料不能证明患儿存在先天性疾病和出现病情好转的情况，家属放弃治疗也是无奈之举，且新生儿窒息、呼吸衰竭与患儿死亡的关联性是明确的。对于鉴定意见书，上诉人在一审中未提出重新鉴定申请，二审中上诉人提交的证据不足以推翻该鉴定意见书的结论，一审法院综合考虑医疗诊疗行为过错和二被上诉人放弃治疗且未尸检等因素，酌情认定都市妇产医院对二被上诉人之子的死亡结果承担80%的责任并无不当，上诉人的上诉理由缺乏事实依据和法律依据，本院不予采纳。综上，上诉人包头都市妇产医院有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12824元，由上诉人包头都市妇产医院有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长丰悦审判员沈艳萍审判员刘程燕 二〇二〇年十二月二十五日法官助理 卜凡琦书记员 黄 晶 附：本判决所适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。