湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终1781号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司，经营场所湖北省宜昌市伍家岗区中南路**。负责人：吕大位，该支公司总经理。委托诉讼代理人：曹洋，男，该支公司员工。被上诉人（原审原告）：覃炬轮，男，1975年5月5日出生，土家族，户籍地湖北省五峰土家族自治县,现住五峰土家族自治县。委托诉讼代理人：陈乒乓，湖北捷旺律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平洋财保宜昌支公司）因与被上诉人覃炬轮意外伤害保险合同纠纷一案，不服五峰土家族自治县人民法院（2020）鄂0529民初65号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财保宜昌支公司上诉请求：撤销五峰土家族自治县人民法院（2020）鄂0529民初65号民事判决，改判驳回覃炬轮的全部诉讼请求或发回重审。事实和理由：一、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》只是对主保险合同的附加补充说明，并不是一个单独赔付的险种，已经替代了前项的保险，故本案的理赔仅能依照《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》的标准进行赔付。二、关于医疗费5500元。本案系由交通事故导致，应由承保交强险的保险公司履行先行赔付义务。涉案险种为人身意外伤害险，只起补充赔偿作用。且覃炬轮已经在前期机动车交通事故责任纠纷一案中放弃对该笔医疗费的追偿，不应在本案中继续赔付。覃炬轮辩称：一、保险单明确约定了三个险种，即工程施工人员团体人身意外伤害保险（保额60万）、法定伤残鉴定标准保险（保额60万）、意外伤害医疗保险（保额4万），一审按照三个险种判决赔偿符合约定和法律规定。二、《保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”上诉人赔偿医疗保险与被上诉人是否向第三人追偿没有关联。请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。覃炬轮向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财保宜昌支公司给付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）项下保险金190848元；2.判令太平洋财保宜昌支公司给付法定伤残鉴定标准保险（2013）项下保险金60000元；3.判令太平洋财保宜昌支公司给付意外伤害医疗保险（2013）项下保险金5500元；4.太平洋财保宜昌支公司承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：2014年10月16日，博鑫公司承接渔洋关镇五峰县城供水工程（城区给水管网工程），并设立了五峰县城供水工程项目部。覃炬轮自2014年11月开始到该项目部工作，岗位为项目部副经理，从事施工现场指挥、质量安全等事务。2014年11月12日，博鑫公司向太平洋财保宜昌支公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》，保险金额为60万元/人；《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》，保险金额60万元/人；《附加意外伤害医疗保险（2013版）》，保险金额4万元/人。保险期限为2014年11月13日零时起至2016年11月13日零时止。2015年10月27日中午，覃炬轮在南北二路施工现场工作时，被谢平驾驶的鄂Ｅ×××**东风牌小型面包车撞伤。覃炬轮2016年、2017年就与谢平及承保事故车辆的中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司两次诉讼，处理了机动车交通事故责任相关纠纷。2016年8月29日，五峰县人力资源和社会保障局以“五人社工认[2016]第15号”《认定工伤决定书》认定覃炬轮受伤为工伤。2018年1月4日，宜昌市劳动能力鉴定委员会以“宜劳鉴字[2018]H1号”《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》，评定覃炬轮工伤致残程度为七级。一审法院认为：投保人博鑫公司为包括覃炬轮在内的项目部工作人员向太平洋财保宜昌支公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》，《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》、《意外伤害医疗保险（2013版）》，该保险合同合法有效。覃炬轮因意外造成伤残，太平洋财保宜昌支公司应当根据合同约定履行赔付义务。对于本案争议焦点，法院综合评定如下：一、关于覃炬轮的起诉是否已经超过诉讼时效。对此，覃炬轮提供了其妻子邹小玲与太平洋财保宜昌支公司员工王星宇于2018年5月至7月的微信聊天记录截图，拟证明覃炬轮曾向被告公司提出过履行保险赔付的请求，覃炬轮主张诉讼时效因此中断，期间重新计算，没有超过诉讼时效。太平洋财保宜昌支公司对该证据的真实性没有异议，确认王星宇系太平洋财保宜昌支公司员工。但认为保险合同约定诉讼时效为二年，故2017年10月诉讼时效期间届满，覃炬轮主张赔付的行为不能导致诉讼时效中断。法院认为，涉案交通事故发生时间为2015年10月27日。2017年10月1日，民法总则中关于诉讼时效三年的规定开始正式实施，覃炬轮主张适用三年诉讼时效期间的，法院应予支持，则本案诉讼时效届满日为2018年10月27日。而覃炬轮妻子于2018年5月向太平洋财保宜昌支公司主张权利，导致诉讼时效中断，应自2018年5月重新计算三年，故覃炬轮的起诉并未超过诉讼时效。二、关于本案保险合同约定的是几个险种。对此，经审查，覃炬轮提交的保单上清楚载明太平洋财保宜昌支公司承保的险种为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》、《附加意外伤害医疗保险（2013版）》，上述三个险种为并列关系，并不存在太平洋财保宜昌支公司所称的补充、替代或包含关系，且保险合同条款并未约定按照附加险赔付残疾保险金后原主险的残疾保险金不再赔付。法院认为，根据涉案保险合同的约定，太平洋财保宜昌支公司应当依照上述三个险种的约定分别进行赔付。三、关于覃炬轮主张的医疗费用应否在本案中得到赔付。对此，经审查，覃炬轮提交的(2017)鄂0529民初741号民事判决书，证明在该机动车交通事故责任纠纷案中法院已经查明覃炬轮2016年12月7日至2017年10月10日期间的医疗费用5709.34元（本案中覃炬轮仅主张5500.00元）系涉案交通事故发生后的治疗费用，虽然覃炬轮在前案中对该笔医疗费放弃追偿，但意外伤害保险合同属于人身保险合同，其保险金给付并不以补偿性作为法定原则，且涉案保险合同亦未约定各险种的保险金给付是以补偿性为原则，故虽然覃炬轮在前案中放弃医疗费，或即使前案中的保险公司已经就该笔医疗费进行了赔偿，均不影响本案中覃炬轮对医疗费的主张。四、关于三个险种赔付金额应如何计算。对此，经审查，覃炬轮提交的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》及《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》中对两个险种的赔偿标准进行了约定。但保单上有特别约定载明“本保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行。”而《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》约定有“保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的比例给付残疾保险金。”故两险种的赔付标准，应当按照特别约定执行。但覃炬轮与太平洋财保宜昌支公司对于该条款的理解存在分歧。覃炬轮认为伤残赔付采用法定工伤标准，包括鉴定等级及赔付金额的计算，故主险应当按照仲裁裁决工伤伤残补助金额赔付，附加险则用保险金额乘以对应比例。太平洋财保宜昌支公司则认为，该条款仅指伤残等级按照法定工伤鉴定等级计算，故应当以险种的保险金额乘以工伤伤残等级对应的赔付比例计算。法院认为，当保险合同条款有两种以上解释时，应当作出有利于受益人的解释。但“本保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行”条款中，明确伤残赔付应当按照一定比例执行，覃炬轮提出直接按照仲裁裁决的工伤伤残补助金进行赔付的主张，与条款原意不符。若按照仲裁裁决的工伤伤残补助金再乘以相应的比例进行赔付，则更不利于覃炬轮，且太平洋财保宜昌支公司自认赔付金额的基数可以按照保险金额60万计算。故两个险种保险金额均为60万元，覃炬轮工伤伤残等级为七级，根据保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》，对应给付比例应为10%。则两个险种的赔付金额均为6万元（60万元×10%）。根据保单约定，医疗保险每人每次事故扣除100元免赔额后按照80%比例给付。覃炬轮主张医疗费5500元，则意外附加伤害医疗保险赔付金额为4320元[（5500元-100元）×80%]。综上所述，太平洋财保宜昌支公司关于本案已过诉讼时效、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》替代了主险、医疗费不应赔偿的抗辩意见，法院不予采纳。覃炬轮提出的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险应当按照仲裁裁决数额赔付190848元及附加意外伤害医疗保险赔付5500元的诉求，与保单约定不符，应按前述论及的计算结果予以支持。本案经合议庭评议，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款、第一百九十五条第一项，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第三十条及《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起15日内支付覃炬轮建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金60000元；二、中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起15日内支付覃炬轮法定伤残鉴定标准保险金60000元；三、中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起15日内支付覃炬轮意外伤害医疗保险金4320元；四、驳回覃炬轮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4226元，由中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。经审理查明，一审查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，《人身保险单》明确记载：工程施工人员团体人身意外伤害保险（基本保障、保额60万）、法定伤残鉴定标准保险（法定十级伤残、保额60万）、意外伤害医疗保险（意外医疗、保额4万），并无主险和附加险之分。投保单中虽对这三项保险区分为主险为基本保障60万，附加险为十级伤残鉴定60万、意外医疗4万，但亦没有明确说明附加险十级伤残鉴定60万是对主险基本保障60万的补充，二者是同一项保险。一审法院按照有利于被保险人的解释作出相应的判决并无不当。意外伤害医疗保险属于人身保险合同，其保险金给付并不以补偿性作为法定原则，且涉案保险合同亦未约定各险种的保险金给付是以补偿性为原则，故覃炬轮在他案中放弃医疗费的诉请，与本案并无关联，一审判决太平洋财保宜昌支公司按照合同约定支付意外伤害医疗保险并无不当。综上所述，太平洋财保宜昌支公司的上诉理由不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4226元，由中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘乾华审判员  王明兵审判员  周铁金二〇二〇年十二月二十二日法官助理刘俊书记员张翌