河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1002民再123号原审原告：张良军，男，汉族，1972年7月18日生，住河南省许昌市建安区。委托诉讼代理人：赵军委，河南天苑律师事务所律师。原审被告：富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地河南省许昌市建安大道以南兴业路以东观澜嘉苑********。法定代表人：李晓刚，任总经理。委托诉讼代理人：沈晓丽，女，公司员工。原审原告张良军与原审被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日作出（2020）豫1002民初2343号民事判决书，已经发生法律效力。该案经本院院长提交审判委员会讨论决定，于2020年9月8日作出（2020）豫1002民监72号民事裁定书，再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原审原告张良军的委托诉讼代理人赵军委,原审被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人沈晓丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张良军向本院提出诉讼请求：1.判令被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司支付原告张良军医疗费用保险金21509.75元、住院每日补贴费用19800元共计41309.75元及损失（自2019年12月19日起按照同期银行贷款利息计算至支付之日）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年8月10日，原告妻子李艳辉以原告为被保险人与被告签订了合同号为P000000062033585保险合同一份。该合同项下包含的险种有:1.××（2018）版（保险金额为20万元);2.富德生命附加意外门急诊医疗保险（保险金额3000元);3.富德生命附加住院费用补偿医疗保险D款(保险金额5000元);4.富德生命附加住院每日补贴医疗保险A款（保险金额每日200元);5.富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险A款(保险金额150万元)。合同签订后，投保人按照保险合同约定按时支付保险费。2019年9月12日，原告经许昌市立医院诊断为:腰椎间盘突出症急性发作期;2型糖尿病;颈椎病，经治疗好转于2019年11月14日出院，支付医疗费16831.07元。被保险人患病后，原告及时向被告申请理赔并提交相应的病历材料。被告于2019年12月19日向原告发出理赔决定通知书，拒绝支付保险金。2019年11月14日,原告再次患病住院治疗，2019年12月20日出院，共住院36天，花费医药费4678.68元。根据《保险法》的相关规定以及本案中保险合同约定，被告应该承担相应的保险责任。原告与被告协商赔偿事宜未果，为维护自身的合法权益，现诉至法院。富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司辩称：1.保险合同依法成立，对保险责任条款、免责条款约定，投保人及原告已知悉；2.2019年9月12日，原告因腰椎间盘突出症在许昌市立医院康复医学科住院治疗，属于责任免除事项。富德生命附加住院费用补偿医疗保险D款第八条责任免除的十六项约定：因被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复以及以捐献身体器官为目的的医疗行为，住院治疗的，被告不承担给付保险金的责任；第十九条释义第五项约定：本公司认可的医院是指卫生行政部门认定的二级或二级以上非盈利性医院，但不包括康复医院或康复病房、××医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊室、二级或三级医院的联合医院或联合病房、民营医院等。富德生命附加住院每日补贴医疗保险A款第七条责任免除的十六项约定：因被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复以及以捐献身体器官为目的的医疗行为，住院治疗的，被告不承担给付保险金的责任；第十七条释义第三项约定：本公司认可的医院是指卫生行政部门认定的二级或二级民上非盈利性医院，但不包括康复医院或康复病房、××医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊室、二级或三级医院的联合医院或联合病房、民营医院等。富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险A款第八条责任免除的十五项约定：因被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复以及以捐献身体器官为目的的医疗行为。第二十条释义二十八康复治疗指在康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法。合同条款中对上述约定免除责任及释义内容，已进行加黑、加粗字体提示义务。原告主张的因腰椎间盘突出症在许昌市立医院康复医学科住院治疗，不属于保险责任的范围。本院原审认定案件事实：2018年8月9日，李艳辉作为投保人，为其丈夫张良军在被告富德生命人寿保险股份有××（2018）版、富德生命附加意外门急诊医疗保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险D款、富德生命附加住院每日补贴医疗保险A款、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险A款。每期保险费分别为10960元、44元、285元、650元、760元，合计12699元。交费周期为年交，交费日期为每年8月10日。基本保险金额分别为200000元、3000元、5000元、200元、1500000元。投保人按期交纳两年保费。富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险A款第七条约定：保险责任住院医疗保险金若被保险人因遭受意外伤害事故或因本附加合同生效之日起三十日后发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金。住院医疗保险金包括床位费、治疗费、护理费、手术费等。医疗保险金＝（保险期间内，累计个人支付的必要且合理的医疗费用-免赔额）×给付比例。第八条责任免除的十五项约定：因被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复以及以捐献身体器官为目的的医疗行为，导致被保险人费用支出的，被告不承担给付保险金的责任；第二十一条释义第四项约定：本公司认可的医院是指卫生行政部门认定的二级或二级以上的社会基本医疗保险规定的定点医院，但不包括康复医院或康复病房、××医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊室、二级或三级医院的联合医院或联合病房、民营医院等。富德生命附加住院每日补贴医疗保险A款第六条约定：若被保险人因遭受意外伤害事故或因本附加合同生效之日起三十日后发生的疾病，在本公司认可的医院诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金。在一个保险年度，本公司给付的住院天数最高以一百八十天为限。第七条约定：责任免除的十六项因被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复以及以捐献身体器官为目的的医疗行为，住院治疗的，被告不承担给付保险金的责任；第十七条释义第三项约定：本公司认可的医院是指卫生行政部门认定的二级或二级民上非盈利性医院，但不包括康复医院或康复病房、××医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊室、二级或三级医院的联合医院或联合病房、民营医院等。李艳辉、张良军在人身保险投保提示书、个人保险投保单（个人营销渠道）上签字。人身保险投保提示书、个人保险投保单（个人营销渠道）均没有免责条款条文的内容。2018年8月16日，被告送达投保人李艳辉保险合同。2019年9月12日，原告经许昌市立医院诊断为:腰椎间盘突出症急性发作期;2型糖尿病;颈椎病，经治疗好转于2019年11月14日出院，住院63天，支付医疗费16831.07元。被保险人患病后，原告向被告申请理赔并提交相应的病历材料。被告于2019年12月19日向原告发出理赔决定通知书，拒绝支付保险金，原因为：因被保险人住院为康复治疗、属合同约定的责任免除项，故不应承担保险责任。2019年11月14日,原告再次患病住院治疗，经许昌市立医院诊断为:中医诊断为腰痛瘀血阻络；西医诊断为腰椎间盘突出症急性发作期、2型糖尿病、高脂血症。2019年12月20日出院，共住院36天，花费医药费4678.68元。另查明，投保人交费2年保费。本院原审认为：原告对人身保险投保提示书、个人保险投保单上的签名表示认可，但认为被告只是形式上进行了提示和说明，未就实质内容进行提示和明确说明。经查实，首先，人身保险投保提示书、个人保险投保单均没有免责条款条文的内容。在人身保险投保提示书中请您详细了解保险合同的条款内容一项显示：“应当要求销售人员向您提供相关保险产品的条款，请您认真阅读条款内容，……您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释。”个人保险投保单中投保人、被保险人向保险公司声明并同意下列事项：……2、本人已收到且认真阅读并完全理解人身保险投保提示书及产品说明书、保险条款，对保险合同条款各项内容特别是有关保险责任、责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付或减轻保险人责任的条款……人身保险政策规定等内容已了解和认可。从提示书及投保单上可以看出只有投保人要求被告履行解释义务时，被告才履行。现原告称被告未履行提示说明义务，被告公司提出的证据既不能证明在投保时已向投保人出示保险条款，也不能证明其已针对免责条款对投保人进行了明确解释说明义务。故合同中的免责条款不产生效力。本案从被告指定医疗机构的目的来看，其目的是为了减轻责任，将其责任限制在一定范围内以减少赔偿的概率，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，因此本案被告指定医疗机构具有免责条款的特征。根据保险法第十七条的规定，被告对其指定的医疗服务机构应履行提示义务和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。因此，应认定被告在投保人投保时未就关于定点医疗服务机构的相关内容以及免责事由作出明确说明，其加重对方责任、排除对方主要权利的条款对原告不产生效力，被告应承担保险责任。被保险人张良军在保险合同约定的保险期间内患病住院,被告应当按照保险合同的约定的保险金额向原告支付保险赔偿金。故原告要求被告支付医疗费保险金21509.75元及每日住院补贴19800元（住院99天），于法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定：保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。故原告要求被告按同期银行贷款利率自2019年12月19日起支付损失，于法有据，本院予以支持，但应按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。被告所辩,证据不力,理由不足,本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张良军医疗费保险金21509.75元、每日住院补贴19800元及损失（损失以41309.75元为基数自2019年12月19日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）。案件受理费833元，适用简易程序减半收取416.5元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本院再审认定案件事实如下：××（2018版）中的一百零八种重大疾病及四十一种轻症疾病中未包含原告所患腰椎间盘突出症急性发作期、2型糖尿病、××症。富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）第七条保险责任第三项费用补偿原则约定：若保险人已从其他途径（包括医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿、赔偿，本公司在扣除被保险人获得的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付保险金，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）第七条保险责任第三项医疗保险金的计算方法约定：医疗保险金＝（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例。个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分。每一保险期间，免赔额按照下列情形计算：1.若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿≥1万元，则免赔额＝从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿之和；2.若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿＜1万元，则免赔额＝1万元。如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%。富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）第十三条保险金的申请第一项住院费用补偿医疗保险金给付的申请约定：……由保险人认可的医院出具的可证明被保险人住院的医疗诊断书、住院证明、出院小结原始件等。富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）第十四条保险金的申请第一项住院医疗保险金给付的申请约定:……首次申请理赔时,应提供保险人认可的医院出具的被保险人在本附加合同保险期间内历次的诊断证明、医疗费用明细清单及病历。原告第一次住院支付的医疗费16831.07元中，医保统筹支付4061.7元，原告个人支付12769.37元；第二次住院支付的医疗费4678.68元中，医保统筹支付1496.16元，原告个人支付3182.52元；两次合计支付的医疗费21509.75元（16831.07元＋4678.68元），其中医保统筹支付5557.86元（4061.7元＋1496.16元），原告个人支付15951.89元（12769.37元＋3182.52元）。另查明：被告于2019年12月19日作出理赔决定通知书，认为原告为康复治疗，属被告公司合同约定的责任免除项，其不承担保险责任。其他事实与原审查明事实一致，原告于2020年5月11日诉至本院。本院再审认为：本案争议焦点是原审被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司就案涉合同中的免责条款是否尽到了提示和明确说明义务，其在本案中是否应承担保险责任。订立保险合同采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案中，人身保险投保提示书、个人保险投保单均无免责条款条文的内容，被告出示证据不能证明在投保时已向投保人出示保险条款，亦不能证明其已针对免责条款对投保人进行了明确解释说明义务,故合同中的免责条款不产生效力，被告应依照合同约定承担保险责任。原告张良军与被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应按照合同约定全面履行各自的义务。被保险人张良军在保险合同约定的保险期间内患病住院,被告应当按照保险合同的约定的保险金额向原告支付保险赔偿金。人身保险合同的被保险人可以重复受偿，故金额应为:富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）中补偿费用为（21509.75元－5557.86元）×80%＝12761.51元，因该款保险金额为5000元，故按5000元计算；本案中原告以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算，医疗保险金的给付比例应为100%。富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）中因原告获得补偿金额为10557.86元（5557.86元＋5000元），该数额多于10000元，故免赔额为10557.86元，补偿费用应按第1条计算，即（15951.89元－10557.86元）×100%＝5394.03元，两项合计10394.03元（5000元＋5394.03元）。每日住院补贴19800元（99天×200元）。保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中原告出院时间为2019年12月20日，其未出示证据证明向保险人申请理赔的具体时间，双方亦未就赔偿达成协议，故损失应自原告提起诉讼之日即2020年5月11日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百零七条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、撤销本院（2020）豫1002民初2343号民事判决；二、本判决生效之日起十日内原审被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司支付原审原告张良军医疗费保险金10394.03元、每日住院补贴19800元，合计30194.03元，并支付损失（损失以30194.03元为基数自2020年5月11日起至实际支付之日止按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；三、驳回原审原告张良军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费833元，由原审原告张良军负担278元，原审被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担555元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长  陈荣娜人民陪审员  许云霞人民陪审员  刘会霞二〇二〇年十二月十八日书 记 员  康永浩