江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终4771号上诉人（原审被告)：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人:夏雯，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张士平，男，1972年11月22日生，汉族，住江苏省常州市武进区。委托诉讼代理人：吴敏，江苏常律律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险）因与被上诉人张士平人身保险合同纠纷一案，不服江苏省常州市武进区人民法院（2020）苏0412民初3734号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。安心财险上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人张士平对上诉人的诉讼请求或发回重审；2.判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：本案张士平在投保前己患有肝炎，并在投保时未履行如实告知义务。根据安心财险的承保条件，张士平患有肝炎不符合承保条件，属于拒保范围。张士平属于投保不实告知，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，并对本次事故不理赔。一审法院认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院支持上诉人诉请。张士平辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由没有任何事实依据。张士平向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险理赔金99766.9元；2.判令被告单方解除案涉保险合同的行为无效；3.判令被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年12月27日，原告张士平通过安心财险官网投保水滴百万医疗险，被告安心财险同意承保，形成电子保险单一份，保单号为600001207001019000436××××。保险单载明的投保人、被保险人、受益人均为张士平，保险期间自2019年12月28日00时00分00秒至2020年12月27日23时59分59秒止。保障内容：1.一般医疗保险金（中国大陆地区），包括住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、日间手术医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金，合计3000000元；2.重大疾病医疗保险金，包括重大疾病住院医疗保险金、重大疾病特殊门诊医疗保险金、重大疾病门诊手术医疗保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金，合计3000000元；3.院外靶向药费用保险金（中国大陆地区），按处方院外购买靶向药费用（个人自负部分70%赔付），300000元；5.免赔额，重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额10000元；6.赔付比例，中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%，院外靶向药报销（中国大陆地区）70%。保险费74.5元，缴费方式按月缴费，每期27日前支付，直到合同期满。特别约定：1.本产品不承保高风险职业人群，高风险职业种类详见《特别职业表》。若被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列的职业发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任；2.本保险免赔额为10000元（重大疾病0免赔），社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额；4.分期交付保险费的保单，在受益人申请保险金前，需投保人提前补足保单剩余保险期间的保险费；5.等待期，首次投保或非连续投保时，疾病治疗等待期为30天，续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期，未尽事宜，详见保险条款。适用条款：个人住院综合医疗保险条款。该电子保险单未载明张士平是否有社保。个人住院综合医疗保险条款第六条载明，在保险期间内，本保险合同的保险责任如下：（一）一般医疗保险金（必选），在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人按照下列约定给付保险金：1.住院医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断，必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用,保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数，给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。第八条第一款，本保险适用医疗费用补偿原则，若保险事故发生时被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。释义部分第二十九条载明的重大疾病包括主动脉手术。2020年3月22日，张士平因胸背部疼痛进入南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区诊断治疗。经诊断，张士平患主动脉夹层动脉瘤（ｓｔａｎｆｏｒｄＢ型），疾病编码为Ｉ71。2020年3月24日，张士平接受了主动脉夹层腔内修复术。经治疗，病情好转，张士平于2020年4月2日出院，实际住院11天。住院治疗期间，共产生医疗费用157874.44元，其中，医保统筹支付58107.54元，个人账户支付3214.33元，其他医保支付14449.61元，个人支付金额82102.96元。另，张士平入院记录既往史载明：既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，20余年前有“肝炎”病史，曾住院治疗，具体不详。2020年4月9日，张士平向安心财险报案，安心财险于2020年4月28日受理，次日，安心财险向张士平发送理赔决定通知书，称不能赔付，原因：被保险人投保前已患有肝炎，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，本公司解除您的保险合同并终止效力。张士平遂诉来法院，要求处理。另查明，入院记录载明张士平工作单位为常州清泉环保公司工人。一审法院认为，原告张士平通过网络投保被告安心财险的水滴百万医疗保险2019，被告安心财产予以承保，并由系统生产电子保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。电子保险单和个人住院综合医疗保险条款属本案保险合同的组成部分，对双方均具有法律约束力，发生保险合同约定的保险事故，被告安心财险应予理赔。现原告张士平因身体不适于2020年3月22日进入南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区治疗，确诊患主动脉夹层动脉瘤（ｓｔａｎｆｏｒｄＢ型），经治疗于2020年4月2日出院，共支付医疗费用157874.44元，其中，医保统筹支付58107.54元，个人账户支付3214.33元，其他医保支付14449.61元，个人支付金额82102.96元的事实，由入院记录、出院记录、医疗费用票据等证据予以证实，法院予以确认。根据保险条款的规定，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断，必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用,保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数，给付住院医疗保险金。被保险人已经从其他途径（包括但不限于社会医医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限。且主动脉手术为保险条款载明的重大疾病。据此，张士平患主动脉夹层动脉瘤，保险事故发生在保险期间内且已过合同约定的等待期，该疾病是重大疾病免赔额为0，张士平个人实际负担医疗费用82102.96元。据此，原告张士平要求被告安心财险给付保险金82102.96元部分的诉讼请求，法院予以支持。被告安心财险关于原告张士平投保前患肝炎但未履行如实告知义务的辩称意见，法院认为，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。被告安心财险未能举证证明案涉保险投保过程中要求投保人对有无既往病史进行勾选及原告张士平对曾患肝炎确认为“否”等。入院记录既往史载明“20余年前有肝炎病史”，难以认定该事实与原告张士平患主动脉夹层动脉瘤具有因果关系。且被告安心财险也未证明该事实已经达到了足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。据此，法院对被告安心财险主张的原告张士平未能履行如实告知义务的辩称意见不予支持，安心财险不享有合同解除权，其要求解除案涉保险合同于法无据，法院不予认可。综上，原告张士平要求被告安心财险给付保险金82102.96元部分的诉讼请求，事实清楚，证据充分，法院予以支持；其余诉讼请求，法院不予支持。被告安心财险经法院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，属放弃自身的诉讼权利，依法可以缺席判决。判决：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告张士平保险金82102.96元；二、确认被告安心财产保险有限责任公司于2020年4月29日通知解除案涉保险合同的行为不发生解除合同的法律效力；三、驳回原告张士平的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1148元，由原告张士平负担203元，被告安心财产保险有限责任公司负担945元。二审中，双方均未提交新证据。双方对一审查明的事实无异议。安心财险认为官网上投保流程的相应环节设置已可以证明保险公司在订立合同时要求投保人履行如实告知义务。张士平认为，根据安心财险一审中提交的投保流程，并没有如实告知这一环节的提示和要求。本院二审查明的本案基本事实与一审一致。本院认为，保险合同是最大诚信合同。为协助保险人准确评估风险，保险法第十六条规定，投保人在订立保险合同时应根据保险人的询问承担如实告知义务；投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条明确，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案系电子投保，安心财险所提交的投保流程中，并无具体询问“是否在一定时期内患有某种类型肝炎”并要求投保人做出明确回答、履行如实告知义务的环节设置，张士平对于未告知“20余年前有肝炎病史”不存在故意或重大过失；且“20余年前有肝炎病史”，也难以认定该事实与张士平患主动脉夹层动脉瘤具有因果关系，安心财险也未证明该事实已经达到了足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。据此，一审法院对安心财险主张张士平未能履行如实告知义务的意见不予采信、认为安心财险不享有合同解除权，并无不当。安心财险的上诉请求，于法无据，本院不予支持。综上，安心财险的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1853元，由安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 佳审 判 员  周韵琪审 判 员  张 梅法官助理  曾 璜二〇二〇年十二月二十八日书 记 员  周嘉怡