黑龙江省大庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑06民终1941号上诉人：王晓辉，女，1994年8月29日出生，汉族，无职业，住黑龙江省大庆市萨尔图区，委托诉讼代理人：张亚东，黑龙江威德律师事务所律师。被上诉人：太平人寿保险有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人：程永红，该公司总经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。上诉人王晓辉因与被上诉人太平人寿保险有限公司保险纠纷一案，不服黑龙江省大庆市萨尔图区人民法院（2020）黑0602民初1585号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王晓辉的委托诉讼代理人张亚东、被上诉人太平人寿保险有限公司的委托诉讼代理人景宏伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王晓辉上诉请求：1.依法撤销黑龙江省大庆市萨尔图区人民法院（2020）黑0602民初1585号民事判决，判决被上诉人赔偿上诉人私家车意外身故保险金100万元；2.被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定事实及适用法律错误。一、一审法院认定交通事故是引起被保险人王某死亡的诱因，由此认定死亡的近因为其自身疾病，这一认定是错误的。1.一审法院仅依据鉴定意见认定王某死亡的近因为其自身疾病是错误的。该鉴定的目的仅仅是鉴定死亡原因，其结论并不能体现本案的近因，应以整个鉴定过程来分析确定本案的近因。王某死亡的进程是：交通事故→冠状动脉痉挛→冠状动脉严重供血不足→急性心力衰竭→死亡。双方对这一进程是没有争议的。从这一进程可以看出，冠状动脉痉挛是引发王某死亡最开始、最直接的原因，冠状动脉供血不足、急性心力衰竭都是冠状动脉痉挛引发的后续结果。结合保险法上的近因原则，近因是指因果关系中各原因中最近的原因，即促成保险标的发生损害的直接原因，在效果上对损害的发生具有支配力的原因。通过鉴定意见的分析内容也可以看出，冠状动脉痉挛并不是王某自身原因引起的，而是因为突发事件即交通事故引起的，所以意外事故才是本案的近因，后续进程是一个发展的过程，是因冠状动脉痉挛引发的结果，所以后续的结果不能认定为本案的近因。2.一审法院认定王某自身患有严重疾病不准确，即使确实存在冠状动脉狭窄等情况，但不能以此确定其患有严重疾病，在医学上并没有对冠状动脉狭窄程度多少来界定是否属于严重疾病的定义。本案中，王某在发生交通事故前，并未因冠状动脉狭窄进行过任何治疗，从未因此影响正常生活，更未危及到生命，是个身体健康的人。因此谨慎的讲，不能认定其患有严重疾病。同时，在我国的保险法中并没有近因原则的明文规定，只是在相关条文中体现了近因原则的精神。故在审理该案时应审慎确定近因，并结合相关的审判参考意见指导的裁判思路确定，才能用统一的标准认定案件事实，做到同案同判。在人民法院出版社出版的黑龙江省高级人民法院院长主编的《保险合同审判参考》第五章第一节近因原则的裁判思路中（第122页-第123页）明确，疾病仅仅是加重了其他原因所造成的伤害，即使疾病为除外责任，但并非决定性因素，意外事故仍然为近因，保险公司应承担赔偿责任。综上所述，在发生本案交通事故前，王某就是一个正常生活的人，并未有因疾病而发生死亡的任何征兆，就是因发生交通事故才导致冠状动脉痉挛致其死亡。故依据这一裁判思路，从法律意义层面上讲，意外事故仍然为王某死亡的近因，被上诉人应该予以赔偿。二、从诚实信用原则讲，被上诉人也具有赔偿责任。被上诉人在与上诉人签订保险合同时并未尽到告知义务，被上诉人提供的太平百万驾年华两全保险条款中未明确告知投保人在界定意外伤害事故时需要结合自身状况，在免责条款中也未列本案的情况可以免责。故一审法院依据该保险条款将王某的伤害事故划入到不属于保险合同中“交通意外伤害事故”，并适用《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，驳回上诉人的诉讼请求是适用法律错误。并不是上诉人不能提供证据，而是被上诉人对其辩解不能提供证据，且不能用该条作为驳回上诉人诉讼请求的法律依据。综上，一审法院在审理本案的思路上与指导的裁判思路或者说主流的裁判思路相悖，未能正确认定案件事实，适用法律错误，应撤销原判决，支持上诉人的上诉请求。太平人寿保险有限公司辩称，一、上诉人王晓辉上诉称，“王某死亡的进程是‘交通事故→冠状动脉痉挛→冠状动脉严重供血不足→急性心力衰竭’。双方对这一进程是没有争议的。”据此，王晓辉的诉称构成自认，且与庆油总院（2020）病司鉴字2号《司法鉴定意见书》内容一致。该事实为本案的基本事实。在此情况下，王晓辉上诉称“一审判决认定王某自身患有严重疾病不准确……是一个身体健康的人……不能认定其患有严重疾病……是一个正常生活的人”等，与其自认、与《司法鉴定意见书》不符。因此，一审判决认定王某患有严重疾病具有明确的依据，认定事实清楚、正确，上诉人的主张不能成立。二、根据《司法鉴定意见书》，案涉交通事故并未造成王某身体上的、足够引发其死亡的伤害，交通事故诱发了王某自身的冠状动脉粥样硬化伴狭窄IV度（管腔狭窄达80%）疾病，导致其死亡。因此，一审判决认定“导致王某死亡的近因为其自身疾病”具有明确的事实依据。上诉人在上诉状中引用了黑龙江省高级人民法院《保险合同审判参考》第122页-第123页的内容，以求同案同判。但该案例的事实与本案不同，案例中的被保险人先是受到了外力的击打造成了伤害（摔伤头部），再加上自身疾病的因素导致了更加严重的伤害结果（死亡），即先伤加病。而本案显与案例案情不同，本案没有外力的伤害，来自外界的交通事故只是疾病的诱发因素，即无伤有病。可见，本案与上诉人描述的案件并不相同，不存在同案同判问题。上诉人的这一主张不能成立。三、上诉人王晓辉称，“被上诉人与上诉人签订保险合同时未尽到告知义务，保险条款中未明确告知投保人在界定意外伤害事故时需要结合自身状况，在免责条款中也未列本案的情况可以免责。”该上诉主张不能成立，具体理由为：1.案涉《太平附加百万驾年华意外伤害保险条款》第六条第二款已经约定，“被保险人…驾驶或者乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致身故，我们按以下方式给付私家车意外身故保险金……”。该约定表明交通事故导致身故的情形，方为上诉人承担保险责任的情形。2.本案不涉及保险条款的说明问题、免责条款的范围问题，只涉及王某是否因交通事故导致死亡的界定问题。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。王晓辉向一审法院起诉请求：1.被告太平人寿保险有限公司给付私家车意外身故保险金100万元；2.诉讼费由被告太平人寿保险有限公司承担。一审法院认定事实：2014年6月29日，王玉霜在被告太平人寿保险有限公司投保太平百万驾年华两全保险及太平附加百万驾年华意外伤害保险，投保人、受益人为王玉霜，被保险人为王某，保险年限为30年，交费年限为10年，保费每年1270元。太平百万驾年华两全保险基本保额为10万元，太平附加百万驾年华意外伤害保险基本保额为10万元。太平百万驾年华两全保险条款约定：……如被保险人身故，我们按以下方式给付身故保险金，同时本合同终止：1.如果被保险人于交费期满前身故，身故保险金=110%×（本合同的年交保险费+本合同的附加合同《太平附加百万驾年华意外伤害保险》的年交保险费）×被保险人身故时本合同的保单年度数……我们只给付本合同及本合同的附加合同《太平附加百万驾年华意外伤害保险》保险责任满期保险金、身故保险金、私家车意外身故保险金和一般意外身故保险金的其中一项……太平附加百万驾年华意外伤害保险条款约定：本附加合同依您的申请，附加于我们提供的主合同《太平百万驾年华两全保险》（以下简称“主合同”）之上，经我们审核同意，并在保险单或批注中列明后生效。主合同的条款中与本附加合同相关部分均为本附加合同的构成部分，如果主合同与本附加合同的条款内容互有冲突，则以本附加合同为准……在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任……如果被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件），且自事故发生之日起180日，被保险人因该事故导致身故，我们按以下方式给付私家车意外身故保险金，同时本附加合同终止。1.如果被保险人在年满70周岁后的首个保险单周年日零时之前（不含零时）身故，我们按被保险人身故时本附加合同基本保险金额的10倍扣除我们已给付的私家车意外伤残保险金后的余额给付私家车意外身故保险金……如果被保险人在年满70周岁后的首个保险单周年日零时之前（不含零时）身故，我们对本项及私家车意外伤残保险金所承担的保险责任最高以本附加合同基本保险金额的10倍为限……被保险人驾驶或乘坐私家车期间，是指自被保险人进入私家车车厢起至走出车厢时止。我们只给付主合同及本附加合同保险责任中满期保险金、身故保险金、私家车意外身故保险金和一般意外身故保险金其中的一项……因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付一般意外身故保险金和私家车意外身故保险金的责任。因下列情形之一导致被保险人伤残的，我们不承担给付私家车意外伤残保险金责任，但本附加合同继续有效。1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、故意自伤或自虐、从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；3.被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的除外；4.被保险人主动吸食或注射毒品；5.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；6.被保险人精神错乱或失常、流产或分娩、猝死、接受整容手术、医疗事故；7.细菌或病毒感染（但因意外伤害有伤口，且伤口发生感染者除外）；8.被保险人从事或参与潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩运动、探险活动、摔跤比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动；9.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；10.核爆炸、核辐射污染。发生上述第1项情形导致被保险人身故的，本附加合同终止，您已交足2年以上保险费的，我们向其他权利人退还保险单的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本附加合同终止，我们向您退还保险单的现金价值……2019年12月29日13时10分，王玉霜驾驶黑Ｅ×××**本田小型客车沿机场高速由南向北行驶至机场高速萨政路出口处时，与机场高速萨政路出口警示护墩相撞，致乘客王某受伤、车某。事故发生后，王某被120救护车送往大庆市中医院抢救，王某于当日去世。2020年2月14日，大庆市公安局交通警察支队萨尔图大队作出道路交通事故认定书，认定王玉霜承担此起事故的全部责任，王某无责任。2020年2月5日，大庆油田总医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明中记载：“（一）根据尸体检验，病理学检验，结合案情，王某的冠状动脉粥样硬化伴狭窄IV度（管腔狭窄达80%），肺化脓性炎症，肺水肿，肺淤血，脑水肿，多脏器淤血，水肿，并于交通事故发生时死亡的事实可以确认。（二）根据病理学检验特点及死亡经过，符合在冠心病病变基础上，突发事件引起冠状动脉痉挛，诱发冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。”鉴定意见为王某因急性冠状动脉痉挛，造成冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。2020年4月16日，被告太平人寿保险有限公司出具理赔结果通知书，同意赔付驾年华两全通用身故满期金8382元，对于原告王晓辉申请的驾年华私家车意外身故保险金拒绝赔付。庭审中，原告王晓辉自认已经收到被告太平人寿保险有限公司支付的8382元赔偿金。另查，王某与王玉霜系夫妻关系，双方生育一女儿即原告王晓辉。王某于2019年12月29日去世，王玉霜于2020年1月3日去世。王某的父母均先于王某去世，王玉霜的父母均先于王玉霜去世。一审法院认为，本案系保险纠纷。王玉霜与被告太平人寿保险有限公司签订的《保险合同》系双方真实意思表示，合同内容符合法律规定，该合同依法成立并生效。本案争议焦点为被保险人王某的死亡是否属于保险合同中约定的保险事故，其死亡是因交通事故所致，还是因自身疾病所致。本院认为，交通事故与被保险人王某的自身疾病对于其死亡的结果均有关联性，因此，被保险人王某的死亡是否属于保险责任承担的范畴需用保险法中的近因原则进行判断。近因原则的核心在于对“近因”的界定，即在诸多可能导致保险事故发生的原因中，只有对最后损失的发生起决定性作用的原因才是“近因”。近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近。大庆油田总医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书中的分析说明中记载：“（一）根据尸体检验，病理学检验，结合案情，王某的冠状动脉粥样硬化伴狭窄IV度（管腔狭窄达80%），肺化脓性炎症，肺水肿，肺淤血，脑水肿，多脏器淤血，水肿，并于交通事故发生时死亡的事实可以确认。（二）根据病理学检验特点及死亡经过，符合在冠心病病变基础上，突发事件引起冠状动脉痉挛，诱发冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。”鉴定意见为王某因急性冠状动脉痉挛，造成冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。从该鉴定意见可知，被保险人王某自身患有严重疾病，即冠状动脉粥样硬化伴狭窄IV度（管腔狭窄达80%），本次交通事故只是其发病死亡的诱因，因此，导致被保险人王某死亡的近因为其自身疾病。太平附加百万驾年华意外伤害保险条款中对于“交通意外伤害事故”界定为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而被保险人王某的死亡不属于保险合同中“交通意外伤害事故”的范畴，因此，被告太平人寿保险有限公司提出的拒赔理由成立，本院予以采纳，对于原告王晓辉的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告王晓辉的诉讼请求。案件受理费13,800元，由原告王晓辉。二审中，当事人没有提交新证据。二审法院认定的事实与一审一致。本院认为，本案系保险合同纠纷。投保人王玉霜与被上诉人太平人寿保险有限公司签订的太平百万驾年华两全保险附加百万驾年华意外伤害保险的保险合同合法有效。本案争议的焦点为被保险人王某死亡是否属于保险合同中约定的保险事故，被上诉人是否应依据保险合同的约定对上诉人赔偿。本案中，根据大庆油田总医院司法鉴定所出具的司法鉴定书可以认定，王某死亡系因突发事件即本案的交通事故引起冠状动脉痉挛，诱发冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。由此可以认定王某的死亡存在两个原因，一个是自身存在冠状动脉狭窄，另一个是交通事故。交通事故属于被保险人理赔的责任范畴，运用近因原则确定本案危险与损害之间的关系是解决争议焦点的关键。但本院认为，王某在没有交通事故的情况下不会引发冠状动脉痉挛，而冠状动脉狭窄仅仅是加重了交通事故所造成的伤害，但并非决定因素。在王某死亡的时间点上，尽管王某自身存在冠状动脉狭窄的情况，但不发生交通事故，亦不足以造成王某会发病死亡。故导致被保险人王某死亡的近因为其自身疾病所致还是交通事故所致均无法确定。本院按照承保风险所占事故原因的比例或者程度，酌定判决由被上诉人太平人寿保险有限公司承担50%的保险赔偿责任较为适宜，即被上诉人太平人寿保险有限公司给付上诉人王晓辉意外身故保险金50万元（100万元×50%=50万元）。故本院对上诉人的王晓辉上诉理由予以部分支持。综上所述，王晓辉的上诉请求部分成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销大庆市萨尔图区人民法院作出的（2020）黑0602民初1585号民事判决。二、被上诉人太平人寿保险有限公司在本判决生效后五日内赔偿上诉人王晓辉私家车意外身故保险金50万元。三、驳回上诉人王晓辉其他诉讼请求。一审案件受理费13,800元，二审案件受理费13,800元，由被上诉人太平人寿保险有限公司负担13,800元，由上诉人王晓辉负担13,800元。本判决为终审判决。审判长  胡海陆审判员  赵 楠审判员  王 宣二〇二〇年十二月一日法官助理赵悦书记员刘颖附：相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。