四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川05民终1623号 上诉人（原审原告）:罗某1，男，2014年10月12日出生，汉族，住四川省古蔺县。 法定代理人：罗某2，男，1991年1月24日出生，汉族，住四川省古蔺县。 法定代理人：蔡某，女，1993年3月5日出身，汉族，住四川省古蔺县。 委托诉讼代理人：欧阳胡阳，贵州芮文伟律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李光鹏，男，1947年9月9日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。 上诉人（原审被告）:古蔺县人民医院，住所地：四川省古蔺县古蔺镇东新街马厂头**，统一社会信用代码：12510424451098457T。 法定代表人：周小华，院长。 委托诉讼代理人：胡云，古蔺县唯理法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：李晓江（医院员工），男，1986年8月20日出生，汉族，住四川省古蔺县。 上诉人罗某1与上诉人古蔺县人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服四川省古蔺县人民法院（2020）川0525民初610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人罗某1的法定代理人罗某2及其委托诉讼代理人欧阳胡阳、李光鹏，上诉人古蔺县人民医院的委托诉讼代理人胡云、李晓江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人罗某1上诉请求：1.依法改判对罗某1的伤残赔偿计算标准按照城镇居民标准计算，对古蔺县人民医院承担责任比例分配为80%；2.本案诉讼费用全部由古蔺县人民医院承担。事实与理由：关于罗某1的伤残赔偿标准问题，一审适用法律及计算均有错误。根据国务院《关于进一步推进户籍制度改革的意见》和四川省人民政府《关于印发四川省进一步推进户籍制度改革实施方案的通知》的精神，我国已经取消农村户口与城镇户口的区别，故该项费用按照罗某1伤残等级和赔偿年限，应为本省2019年城镇常住居民人均可支配收入36154元乘以20年，即723080元。关于古蔺县人民医院责任承担比例问题。一审已经认可了北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定作出的鉴定意见，认定古蔺县人民医院存在过错，其不当诊疗行为的原因力系造成罗某1损害后果的主要原因，依据《医疗纠纷的鉴定与防范》，主要责任参与程度数值参考范围为56%—84%，罗某1认为一审仅判决古蔺县人民医院承担60%的责任有失偏颇，应当承担80%为宜。另，关于康复期间的租房租金问题，罗某1在八一康复中心治疗期间，康复医院内病房拥挤、吵闹，难以满足两人24小时轮班护理，被迫在医院附近租了一套简易住房，租金1200元每月，一审没有认定，古蔺县人民医院需要的租房人身份证明、出租人信息和产权信息，罗某1已补充到位，请二审补充认可。关于罗某1护理费被扣除问题。罗某1由雇工和家人共同护理期间，被扣除365天不合理，残疾儿的护理工作量比正常儿护理多一倍，在医院护理相比在家是有很大区别的。综上，请求二审法院判如所请。 古蔺县人民医院辩称，1.北京市红十字会急诊抢救司法鉴定中心鉴定意见书认定事实明显错误，该中心鉴定人未详细翻阅病历，鉴定过程草率不严谨，鉴定依据不足，人民法院应当不予采信。一是据病历记载，蔡某分娩手术开始至胎儿取出，因术前导尿管脱落，进腹后发现膀胱充盈再次导尿延长，这是客观而不可抗拒的原因造成，鉴定人没有详细阅读病历，主观、教条、偏颇的认定手术开始致胎儿取出时间过长，认定古蔺县人民医院存在过错缺乏客观依据；二是按照2014年护理文书书写要求，患者的病情变化记入护理记录，患者方分娩手术开始静滴缩宫素观察过程，古蔺县人民医院已经详细记录于护理文书之中，没有独立的静滴缩宫素观察过程记录不等于没有记录；三是患方入院时手术前签订有剖宫产或阴道分娩手术知情同意书，古蔺县人民医院已经尽到患者知情的告知义务；四是曲解新生儿出生阿普加评分内涵；五是该医疗事故发生在2014年，古蔺县是一个国定贫困县，鉴定未考虑这一客观因素，以当前北京地区的医疗发展水平来苛刻评判贫困县当初的诊疗行为。2.罗某1的损失只能按照农村居民赔偿标准计算。无论其在一审中出示的证据，还是庭审终结后补充的证据，均不能证明罗某1的的父母不是以农业的耕种、生产收入为生活来源。3.关于古蔺县人民医院已经为罗某1垫付了788683元的医疗费，加上其他费用共796683元，应在本案中一并予以解决。4.罗某1的护理、租房费依法不应予以支持。罗某1只是一个孩子，1-5岁期间父母对其有法定护理义务，且在医院康复性治疗过程中，医院提供有陪护床，对于一个孩子的陪护一人足够，无需租房居住陪护。 上诉人古蔺县人民医院上诉请求：1.撤销四川省古蔺县人民法院（2020）川0525民初610号民事判决，查明本案事实依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由罗某1负担。事实与理由：1.原审判决认定本案事实错误。一是错误采信北京市红十字会急诊抢救司法鉴定中心鉴定意见，直接导致错误判令古蔺县人民医院承担本案的主要责任；二是未正确认定古蔺县人民医院已经为罗某1垫付的医疗费合计788683元的问题。2.原审判决程序错误。一是经古蔺县人民医院两次申请鉴定人出庭接受质询，一审法院并未依法通知；二是一审法院经公开审理后明知鉴定人未详细翻阅病历，鉴定过程草率不严谨，认定事实部分错误，鉴定依据不足，未经重新鉴定直接判决，严重损害了古蔺县人民医院的合法权益。另，主要鉴定人是2018年10月才拿到的资格证，2019年4月对本案进行鉴定，对当地医疗情况不熟。综上，请求二审法院判如所请。 罗某1辩称，关于鉴定问题，北京市红十字会急诊抢救司法鉴定中心鉴定意见是依法作出的鉴定结论，法院应当予以采信，至于什么时候领资格证与其是否有鉴定资格没有因果关系。关于城镇农村标准问题，我方在一审已经提供了充分证据，罗某1的法定代理人罗某2所从事的工作是建筑行业，收入也来源于在外包工，其建筑分包大量源于贵州，但为了方便照顾罗某1无奈之下只得在成都租房居住，古蔺县人民医院提到有专门的医院陪护床，五年时间不是一天两天，陪护床真的能住得下来吗。城镇户口与农村户口，我方当事人作为刚出生的婴儿因为此次院方医疗事故已经导致了终生残疾，适用城镇赔付标准对其未来的生活发展才能得到更好的帮助。对院方已支付的费用问题一审判决已明确表示院方可以另案处理，这一点上同意一审裁判结果。 罗某1向一审法院提出诉讼请求：1.判令古蔺县人民医院赔偿罗某1因其医疗过错造成的各项损失2017924.45元；2.判令古蔺县人民医院按月支付罗某1后续治疗费、护理费、住院生活补助费、车船费、院外康复费等实际产生的合理费用（据实按95%支付）；3.古蔺县人民医院承担本案受理费。 一审法院认定事实：2014年10月12日，产妇蔡某在古蔺县人民医院妇产科住院生产罗某1，罗某1父亲罗某2在《古蔺县人民医院剖宫产或阴道分娩手术知情同意书》上签字选择顺产，在准备顺产过程中因胎儿宫内窘迫，医患双方沟通后，罗某1父亲同意实施剖腹产，剖腹产出罗某1后，因羊水Ш污染转入儿科治疗确诊为新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病，后转入泸州医学院附属医院、四川省八一康复中心治疗。期间，古蔺县人民医院分别三次单独负责护理照顾罗某1生活起居共计44天；古蔺县人民医院垫付了罗某1康复治疗费、鉴定费等费用；罗某1一方向古蔺县人民医院借款50000元作为鉴定费、诉讼费用。2018年4月12日，古蔺县人民医院、罗某1祖父罗庆元共同委托四川西南司法鉴定中心鉴定：1.对古蔺县人民医院在对蔡某、蔡某之子（罗某1）的诊疗过程中是否存在过错，因果关系、过错参与度进行鉴定；2.对蔡某之子罗某1的伤残程度进行评定。2018年8月16日，经四川西南司法鉴定中心分析:（一）关于医疗过错及参与度：1.对其行阴道试产，未违反诊疗常规；在行缩宫素静滴催产时未见向患方交待的书面签字记录，在送检病历中也未见行缩宫素静滴的观察记录，院方存在过错；2.患方要求剖宫产，医方予以拟行剖宫产，未违反诊治原则；未见剖宫产知情同意书，院方病历书写不规范，存在过错；3.古蔺县人民医院在考虑胎儿存在宫内窘迫直至胎儿娩出，共1小时零43分钟，时间偏长，院方存在过错，由于期间未见胎儿的胎心记录，现有材料难以明确胎儿在宫内缺氧的程度及持续时间；根据婴儿记录，新生儿出生时评分为10-10-10，在出生时无窒息表现；4.蔡某之子因“初生哭声不畅10分钟”入儿科符合基本治疗原则；5.2014年10月13日病程记录不详，未见行氧饱和度、血气分析等辅助检查，在患儿出现病情变化后，古蔺县人民医院对患儿病情严重情况的评估不够，存在过错；6.患儿的脑性瘫痪符合缺血缺氧性脑病性所致。缺血缺氧性脑病主要与围产期缺氧有关，而胎儿宫内缺氧的原因较多，如母体血液含氧不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎盘功能不良、产程延长等；7.古蔺县人民医院的病历书写不规范，存在多处不一致、矛盾的地方。综上所述，古蔺县人民医院对蔡某及蔡某之子的诊疗行为存在过错，基于院方自身医疗条件，建议为患儿目前损害后果的次要原因，参与度为30%-40%。（二）关于蔡某的伤残等级鉴定：由于蔡某之子行鉴定检查时为3岁，还可进行康复治疗，建议在治疗终结且能配合相关检查后（一般5岁以后）再进行评定。鉴定意见：古蔺县人民医院对蔡某及蔡某之子的诊疗行为存在过错，建议为患儿目前损害后果次要原因，参与度为30%-40%。 2018年12月27日，因蔡某、罗某2不服四川西南司法鉴定中心鉴定意见，蔡某、罗某2（乙方）与古蔺县人民医院（甲方）重新协商鉴定事宜并签订《协议书》，约定：“1.甲方原则同意乙方对其子罗某1进行重新鉴定，并同意乙方重新选定的鉴定机构：北京市红十字会999急诊抢救中心司法鉴定中心。甲乙双方共同委托，乙方垫付重新鉴定的所有费用。双方同时约定，关于甲方有无过错、因果关系和过错参与度的鉴定，以此次鉴定结论为最终结论。……4.乙方之子罗某1可以进行伤残鉴定时，双方共同选定鉴定单位进行鉴定，乙方应该配合双方共同选定的鉴定单位对罗某1伤残程度进行司法鉴定。参与度及伤残两个鉴定出台后双方友好协商或司法程序一次性解决该医患纠纷。……”经双方共同委托，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2019年4月1日作出鉴定意见，古蔺县人民医院诊疗行为分析：1.被鉴定人蔡某入院后，医方实施“拟经阴道分娩试产，必要时剖宫产”诊疗计划，并签署同意书，符合诊疗常规；2.在行缩宫素静滴催产过程中无知情同意书，在病历中无观察记录，医方存在过错；3.可疑胎儿宫内窘迫，产程进展不佳，医方在患方同意的情况下遂决定行剖宫产术，符合诊疗常规；在病历中未见剖宫产知情同意书，也无持续胎心监护记载，医方存在过错；4.手术开始至胎儿娩出时间历时58分钟，时间较长，医方存在过错；5.婴儿出生后产科情况与儿科描述及病情变化不符。综上所述，古蔺县人民医院对被鉴定人蔡某及蔡某之子（罗某1）的诊疗行为中，存在无知情同意书、胎心监护不到位、胎儿娩出时间过长等过错，医方未尽到高度注意义务，与损害后果之间存在因果关系；医方不当诊疗行为的原因力系造成罗某1损害后果的主要原因。鉴定意见：古蔺县人民医院对被鉴定人蔡某及蔡某之子（罗某1）的诊疗行为中，存在过错，与损害后果之间存在因果关系；医方不当诊疗行为的原因力系造成罗某1损害后果的主要原因。 针对古蔺县人民医院对该鉴定意见的质疑，因疫情期间鉴定人不能到庭，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行了书面答复。 在诉讼过程中，依罗某1方申请，经原审法院委托，泸州科正司法鉴定中心于2020年4月9日作出鉴定意见：罗某1现后遗功能障碍程度评定为一级伤残。罗某1属于完全护理依赖程度。罗某1的续医费用评估为贰万捌仟柒佰圆至肆万叁仟捌佰圆或以实际产生为准。罗某1产生医疗费15324.19元，支付泸州科正司法鉴定中心鉴定费2600元、鉴定辅助费45元，支付北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定费15000元，复印病历费271元，支付罗某1及其父亲到北京鉴定来回飞机票费3580元。 另查明，在罗某1出生前一年，罗某1父母为农村居民。 一审法院认为，罗某1出示的证明罗某1损失应当按照城镇居民标准计算的证据中，涉及罗某1祖父收入及罗某1出生后罗某1父母在外务工的证据与本案无关联性，原审法院不予采信；罗某1出示的村委会证明、罗某22014年银行流水及机动车行驶证复印件不能充分证明罗某1父母在罗某1出生前一年的收入来源于务工，原审法院不予采信。罗某1出示的鉴定费发票中，支付北京市红十字会15000元实际产生且古蔺县人民医院最后确认该费用，原审法院予以采信；罗某1出示的收款收据、医疗发票中，非报销联、非正式票据不符合发票形式，故对该部分票据，原审法院不予采信。罗某1的合理损失为：1.伤残赔偿金293400元。罗某1为一级伤残，按照农村居民标准计算20年，即14670元×20年。2.医疗费15324.19元。3.住宿费酌情支持1200元。罗某1到北京鉴定期间必然产生住宿，但罗某1及其监护人之外的其余亲属及代理人随行产生的住宿费属于罗某1方扩大的支出，不应得到支持。4.交通费酌情支持12000元。5.护理费209400元。罗某1为完全护理依赖，罗某1主张暂计算前5年护理费，古蔺县人民医院认可罗某1主张每天150元计算，扣除古蔺县人民医院护理的44天；本案中，即使罗某1属于健康新生儿，在独立行走之前仍然需要监护人护理，结合本案实际，在罗某1主张的前5年护理费中，可以扣除1年由罗某1方自行负担；且本案中，无医嘱载明需要2人护理，故罗某1主张2人护理的诉讼请求，原审法院不予支持；古蔺县人民医院提出1人护理且其父母承担适当费用的意见，原审法院予以采纳，罗某1前5年的护理费为（4年×12个月×30天-44天）×150元。6.鉴定费18640元。古蔺县人民医院认可罗某1主张的该费用不违反法律规定，原审法院予以支持。7.住院伙食补助费90000元。根据本案实际，罗某1长期在成都住院治疗，其主张每天50元符合法律规定，计算5年也不违反法律规定，原审法院予以支持。8.复印病历资料费271元。古蔺县人民医院认可罗某1主张的该费用不违反法律规定，原审法院予以支持。9.精神损害赔偿金40000元。上述费用共计680235.19元。罗某1主张的房租费，罗某1康复治疗期间基本上是住院治疗，1人护理无须租房，故原审法院对罗某1主张的该笔费用不予支持；罗某1主张的纸尿裤费用、残疾器具费，因未举证证明其主张，应当承担举证不能的法律责任。 原审法院认为，古蔺县人民医院在对蔡某及蔡某之子罗某1诊疗过程中存在过错，应当在过错责任范围内承担赔偿责任，罗某1请求古蔺县人民医院承担赔偿责任的主张符合法律规定，原审法院予以支持。结合本案几次鉴定过程，根据双方约定选择的鉴定机构北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出的鉴定意见，本案确定古蔺县人民医院承担60%的责任为宜。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出的鉴定意见无程序错误，无事实认定错误，无适用法律错误，无需重新鉴定必要，故原审法院对古蔺县人民医院申请对罗某1伤情因果关系和过错参与度重新鉴定的申请不予准许。古蔺县人民医院虽然提出垫付了罗某1很多费用的抗辩意见，但提供的票据不齐，其可以将相关证据组织完善后另案主张，故原审法院不在本案中处理古蔺县人民医院垫付相关费用。罗某15年后的护理费、续医费等也可待实际发生后另案主张。罗某1认可向古蔺县人民医院借款5万元，该5万元可以在本案中扣抵古蔺县人民医院赔偿款。综上，古蔺县人民医院在本案中应赔偿罗某1358141.11元（680235.19元×60%-50000元）。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、第一百七十九条第一款第八项,《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、古蔺县人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿罗某1经济损失358141.11元；二、驳回罗某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5005元，由古蔺县人民医院承担1000元，罗某1负担4005元。 二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的主要焦点：一是有关北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出的鉴定意见是否合法；二是有关罗某1的伤残赔偿标准；三是本案赔偿责任比例划分是否适当。结合本案实际，本院评议如下：关于焦点一，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心，是双方重新商定后共同选择的有鉴定资质的鉴定机构，鉴定意见书阐析了鉴定所依据的原理、方法、鉴定过程的说明等内容，对古蔺县人民医院提出的异议，因疫情原因鉴定机构出具了书面回复意见，鉴定程序合法，鉴定人具有鉴定资格，古蔺县人民医院主张鉴定认定事实错误要求重新鉴定，没有事实依据，本院依法不予支持。关于焦点二，因罗某1父母均系农村居民，但其主张按城镇标准予以赔偿，依法应提交收入源于非农业和居住在城镇的相关证明，但其在一审提供的是罗某1出生后父母在外务工的证据，且提供的证明应当按城镇标准计算的证据明显不充分，二审期间无正当理由未予补正，故依法应自行承担举证不利的法律后果。关于焦点三，因鉴定意见明确古蔺县人民医院对被鉴定人蔡某及蔡某之子（罗某1）的诊疗行为中，存在过错，与损害后果之间存在因果关系，医方不当诊疗行为的原因力系造成罗某1损害后果的主要原因，故一审法院综合本案实际情况，酌定医方承担60%责任并无不当。另，关于罗某1主张的租房费和不应扣除护理期的问题，一审对此的认定说理符合客观实际，本院予以支持。关于古蔺县人民医院主张已垫付费用在本案中抵扣的问题，因其垫付的费用在不断产生，经本院二审询问，其也愿意通过另案诉讼方式解决，故不在本案处理。 综上，上诉人罗某1和古蔺县人民医院的上诉请求均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3521元，由罗某1负担1330元，由古蔺县人民医院负担2191元。 本判决为终审判决。 审判长 陈 勇 审判员 李 野 审判员 蓝 军 二〇二〇年十二月十六日 书记员 郑健雄