湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终12880号上诉人（原审原告）：熊孟飞，男，1980年11月1日出生，汉族，住湖南省浏阳市。委托诉讼代理人:钟情，湖南声威律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司，住所地湖南省长沙市岳麓区金星北路一段**。负责人：黄明高。委托诉讼代理人：罗异瑺，湖南崇民律师事务所律师。委托诉讼代理人：龙秀莲，湖南崇民律师事务所律师。上诉人熊孟飞因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司（以下简称人寿保险长沙分公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（2020）湘0181民初9298号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。熊孟飞上诉请求：1、请求判令被上诉人向上诉人赔付医疗费用9953.09元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定被上诉人对承包的国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险的保险条款尽到了解释说明义务，系认定事实错误。二、即使国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险需先扣除其他途径已经补偿给付部分的保险条款有效，上诉人也提供了证据证明中国人民财产保险股份有限公司赔付的范围，一审法院却以不能超出诉讼请求之外审查上诉人与中国人民财产保险股份有限公司签订的保险合同的效力为由拒绝审查，认定上诉人未提供证据证明中国人民财产保险股份有限公司赔偿的部分是本地基本医疗保险之外的费用，系认定事实错误，适用法律错误。人寿保险长沙分公司辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，上诉人称关于中国人民财产保险股份有限公司赔偿部分的认定有误并无根据，请求人民法院依法判决驳回上诉人的上诉请求，维护被上诉人的合法权益。熊孟飞向一审法院起诉请求：1、判决人寿保险长沙分公司向熊孟飞赔付医疗费用9953.09元；2、判令案件诉讼费用由人寿保险长沙分公司负担。一审法院认定事实：熊孟飞于2019年9月1日为其女儿熊若欣投保了人寿保险长沙分公司学生保险产品，该产品项下国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险保险金额为20000元，对于保险责任，该产品保险条款表述为：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围内的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附件合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。2020年2月23日，熊若欣因患幼年特发性关节炎入院治疗，在本市人民医院治疗10天后于2020年3月4日出院，其后分别在湖南省儿童医院以及浏阳市××镇中心卫生院入院治疗，住院期间共计产生31438.83元花费，门诊费用共计2704元，进入统筹计算的医疗费用为24217.97元，本地基本医疗保险核保后支付14264.88元，熊孟飞自费19877.94元。因熊孟飞于2019年9月4日在中国人民财产保险股份有限公司为熊若欣投保了“人人安康”百万医疗保险，该份保险的保险责任为对被保险人实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用。熊孟飞向该公司申请赔付后，该公司向其赔付了9817.22元，熊孟飞进入统筹计算的医疗费用尚有135.87元未赔付。一审法院认为，人寿保险长沙分公司承保的国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，该产品保险责任为除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额外的医疗费用，对于该条款，熊孟飞已经签字确认其已经详细理解并阅读，人寿保险长沙分公司已经尽到了解释说明义务；而熊孟飞另投保的中国人民财产保险股份有限公司的“人人安康”百万医疗保险，该份保险的保险责任亦为符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，两份保险实质上均为补偿性质的医疗保险，保险责任部分重合。根据熊孟飞提交的证据，被保险人所发生的医疗费用中，进入统筹计算的医疗费用为24217.97元，本地基本医疗保险核保后支付14264.88元，中国人民财产保险股份有限公司已赔付9817.22元，熊孟飞进入统筹计算的医疗费用尚有135.87元未赔付，人寿保险长沙分公司应对该部分医疗费用承担理赔责任。熊孟飞若认为中国人民财产保险股份有限公司赔偿的部分是本地基本医疗保险之外的费用，熊孟飞应该提供证据予以证明，此系熊孟飞方应承担的举证责任；但在该案中，不能超出诉讼请求之外审查其与中国人民财产保险股份有限公司签订的保险合同中条款的效力并据此判定中国人民财产保险股份有限公司已支付的款项的赔付范围。判决：一、中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司于判决生效之日起5日内支付熊孟飞保险理赔款135.87元；二、驳回熊孟飞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司负担2元，熊孟飞负担148元。二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。鉴于双方当事人对于截图没有异议，本院予以采信。对于双方争议的事实，熊孟飞起诉前签字签字确认其已经详细理解并阅读保险条款，且熊孟飞另投保的中国人民财产保险股份有限公司的“人人安康”百万医疗保险也约定了类似条款，故可视为对人寿保险长沙分公司提示说明义务的认可。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。另查明：中国人民财产保险股份有限公司理赔金额是9817.22元，是以医疗费34142.83元为基础进行核算。本案中人寿保险长沙分公司的理赔金额是以进入基本医疗统筹计算的医疗费用24217.97元为基础进行核算。本院认为，人寿保险长沙分公司对于保险责任已经尽到了解释说明义务，保险责任条款具有法律效力。人寿保险长沙分公司承保的国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险和熊孟飞另投保的中国人民财产保险股份有限公司的“人人安康”百万医疗保险实质上均为补偿性质的医疗保险，保险责任部分重合。本案医疗保险与熊孟飞另投保的中国人民财产保险股份有限公司的“人人安康”百万医疗保险的保险责任虽然均为补偿性质的医疗保险，保险责任部分重合当并不完全相同。中国人民财产保险股份有限公司的“人人安康”百万医疗保险的保险责任的核算基础涵盖范围包含了自费部分，而本案保险责任的核算仅以进入基本医疗统筹计算的医疗费用24217.97元为基础进行核算，故中国人民财产保险股份有限公司理赔的9817.22元中实际有6963元是针对熊若欣社保医疗统筹部分的理赔。根据熊孟飞提交的证据，被保险人所发生的医疗费用中，进入统筹计算的医疗费用为24217.97元，本地基本医疗保险核保后支付14264.88元，中国人民财产保险股份有限公司对于该部分已经理赔6963元，故熊孟飞进入统筹计算的医疗费用尚有135.87元未赔付，人寿保险长沙分公司应对该部分医疗费用承担理赔责任。扣除已经理赔费用外，人寿保险长沙分公司应向熊孟飞理赔2990元。综上所述，熊孟飞的上诉请求部分成立，予以部分支持；一审判决认定事实错误，予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：一、维持湖南省浏阳市人民法院（2020）湘0181民初9298号民事判决第二项；二、变更湖南省浏阳市人民法院（2020）湘0181民初9298号民事判决第一项为“中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司于判决生效之日起5日内支付熊孟飞保险理赔款2990元”。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费150元，二审案件受理费300元，共计450元，由由中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司负担150元，熊孟飞负担300元。本判决为终审判决。审判长  唐珍枝审判员  邓 安审判员  欧阳宁二〇二〇年十二月二十四日法官助理杨威书记员张颖