山东省荣成市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1082民初5049号 原告：谢文全，男，汉族，1967年7月29日出生，户籍所在地：四川省罗江县，住荣成市。 委托诉讼代理人：王文庆，山东蔚昌律师事务所律师。 被告：中华联合财产股份有限公司威海中心支公司，住所地：威海市。 代表人：姜峰，该公司经理。 委托诉讼代理人：丛胜杰，山东旭杰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨建军，山东旭杰律师事务所律师。 第三人：荣成市港湾荣顺船舶维修部，住所地：荣成市。 法定代表人：薛小平，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王长法，男，该公司职员。 原告谢文全与被告中华联合财产股份有限公司威海中心支公司（以下简称中华联合保险公司）、第三人荣成市港湾荣顺船舶维修部（以下简称荣顺维修部）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王文庆、被告委托诉讼代理人杨建军、第三人委托诉讼代理人王长法到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谢文全向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告中华联合保险公司立即支付赔偿款包括医疗费88308.66元，残疾赔偿金240000元，误工费18000元等共计346308.66元；2、本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，经原告申请，本院准许荣顺维修部由被告变更为第三人。对于发生的医疗费，因第三人已全部垫付，原告自愿申请撤回医疗费诉请，本院予以照准。事实和理由：原告受雇于第三人荣顺维修部，于2019年9月8日下班途中被他人驾驶机动车撞伤，经石岛整骨医院2次住院治疗后，现已治疗终结。经司法鉴定，原告损伤构成7级伤残，误工时间为240天。按照法律规规定，此次事故造成原告的残疾赔偿金、医疗费以及误工费等损失应当由荣顺维修部赔偿。由于荣顺维修部在被告中华联合保险公司处投保雇主责任保险，而荣顺维修部现怠于行使请求保险理赔请求权，故原告依据《保险法》第65条规定提起本案之诉。 被告中华联合保险公司辩称，一、涉案雇主责任险合同由我方与投保人荣顺维修部签订，其中约定争议解决方式为仲裁，故相关赔偿纠纷应当通过仲裁方式解决，原告提起诉讼应裁定驳回。二、涉案雇主责任险中被保险人为荣顺维修部，故原告作为雇员起诉主体不适格。三、原告持有我方提供的保险单，其中特别约定部分明确载明责任险使用2018年版雇主责任险条款，由此可以说明我方已经将涉案雇主责任险条款交付原告。该条款第三条规定，原告受伤应当经劳动社会保障部门认定为工伤，由劳动社会保障局出具工伤认定通知书，或由有关部门出具仲裁书或判决书，以此认定工伤。第二十五条规定，被保险人应当向保险人提供第二十五条所需理赔材料。被保险人没有提供相关材料导致保险人无法核实，则保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。第二十七条规定，保险人赔偿方式以被保险人赔偿责任为基础。第二十八条规定，被保险人未向原告赔偿的，保险人不承担责任。第三十三条规定，保险事故发生时如果被保险人的损失有其他保险项下能够获赔的，保险人仅承担差额责任，其他人承担的保险金被保险人不负责垫付。第三十四条规定，被保险人在未获得赔偿保险金前放弃赔偿责任方赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任。根据上述规定，我方承担的理赔责任仅限于交通事故侵权人和机动车保险公司赔偿责任以及工伤保险赔偿责任之外的差额部分，而原告没有行使道路交通事故损害赔偿请求权，应视为原告对侵权赔偿部分放弃权利，按照合同约定我方在原告放弃权利的范围内免责。四、原告将荣顺维修部由被告变更为第三人，并明确表示不要求荣顺维修部承担责任，这意味着原告放弃雇主承担责任的权利。根据雇主责任险条款，保险公司在放弃范围内免责。五、涉案保险条款中涉及免责内容的免责条款均进行了加黑加粗提示，我方已尽到提示义务。而且投保人在投保单上的投保人声明处盖章确认，从声明记载内容可知，投保人在投保时对2018版本内容已经仔细阅读，对免责事项已明确理解且无异议，并盖章确认，由此足以证实涉案保险条款及合同内容我方已对投保人进行明确告知。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 第三人荣顺维修部述称，事发那段时间，维修部在黄海造船厂里面有工程，原告作为雇员就在黄海造船厂里面的施工工地干活，王长法是这个工地的负责人。工人们上下班时间不一致，当时原告先下班，在黄海造船厂门口等车时发生了交通事故。当时王长法还在工地上。原告被撞后马上打电话给王长法，那时天刚黑，具体什么时间不清楚。原告当时躺在地上，旁边有个人说肇事方跑了，王长法当时先顾着救人，来不及管肇事方的事，就马上把原告送到医院了。后经交警调查，当时说肇事方跑了的那个人实际上就是肇事方。因为这个行业事故率高，五年前开始社保部门就不再为这些外包工办理工伤保险了，所以维修部才在被告处投保了雇主责任险，但投保后保险公司仅向维修部交付了保险单，除此之外，再没有给保险条款、保险合同等其他材料。本案中提交给法庭的保险条款还是维修部从其他投保人处索要的。事故发生后，维修部立即向中华联合保险公司报告了事故，但被拒赔。综上，请求法院依法处理。 本院经审理认定事实如下： 第三人荣顺维修部系薛小平投资的个人独资企业。原告谢文全系荣顺维修部雇佣的打磨清砂工。 2019年2月22日，投保人荣顺维修部以自己为被保险人，在被告中华联合保险公司处为包括谢文全在内共18名工人投保雇主责任险（2018版），该18名雇员的姓名、身份证号码、工种/岗位年龄等信息均记载于被告制作的涉案保险投保人员名册上，且由投保人盖章确认。保险期间自2019年2月23日0时至2020年2月22日24时止，共12个月。每人死亡残疾责任限额80万元，每人医疗费用责任限额10万元，每人误工费责任限额18000元。投保单及保险单“特别约定”中载明：争议处理机构为威海仲裁委员会；每次事故每人医疗费用扣除绝对免赔额人民币100元后按80%比例赔付；本保单适用于雇主责任保险（2018年版）条款；每人误工费赔偿限额1.8万元（每日100元，累计不超过180天）；伤残比例按附件《工伤与职业病伤残比例表》赔付。……每次事故责任限额每人医疗费用免赔额100元。合同附件《工伤与职业病伤残赔偿比例表》中载明：……七级伤残赔偿比例为30%。 投保单中“投保人声明”处载明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。荣顺维修部在该声明的投保人签章处盖章确认。 涉案雇主责任保险条款（2018版）第三条约定，在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇用期间因从事保险单载明的被保险人的业务工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合中华人民共和国国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用。 第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而提起的仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定的限额也负责赔偿。 第六条约定，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）可以由工伤保险基金赔偿的损失……。 第二十七条约定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的员工雇员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。 第二十九条约定，在保险责任范围内，造成员工雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：……（二）残疾赔偿金：依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，按保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额赔偿；残疾等级参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）确定。……（四）误工费用：经保险人认可的医疗机构或鉴定机构证明，被保险人的员工暂时丧失工作能力超过五天以上（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，原则上每人每天按当地政府公布的最低工资标准赔偿误工补助；但投保人与保险人在签订保险合同时协商的，以保险单中约定为准。在医疗期满或者评定残疾等级后，此项赔偿责任终止，最长不超过365天。原则上赔偿金额的公式为：当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。 第三十三条约定，发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险（包括工伤保险）项下能够获得赔偿，保险人仅承担差额赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付（字体显示加黑）。 第三十四条约定，发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。保险事故发生后，在保险人为赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任（字体显示加黑）。 第三十九条释义部分约定……（九）《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：……（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的……。 2019年09月08日20时50分，案外人陆新杰驾驶鲁Ｋ×××××号二轮摩托车沿荣成市石岛黄海中路由南向北行驶，行至与荣成市黄海造船有限公司西路口处与谢文全在人行横道上站立时相撞，致谢文全受伤，车辆损坏。2019年9月29日，经交警部门认定，陆新杰未取得机动车驾驶证、醉酒后驾驶制动不符合技术标准且已达到报废标准的机动车、遇行人正在通过人行横道时未停车让行是事故发生的全部原因，故陆新杰承担事故全部责任，谢文全不承担事故责任。另查，第三人荣顺维修部在事故发生后立即将出险情况通知了被告，并欲提交理赔手续，但被告工作人员以涉案事故属于交通事故，应先向事故侵权方索赔为由，口头告知不予理赔。 事故发生后，原告谢文全被同在黄海造船厂的工友即本案第三人委托诉讼代理人王长法送至荣成市石岛整骨医院抢救治疗，经诊断为右腓骨粉碎性骨折、右胫骨平台骨折、右膝关节韧带损伤、半月板损伤、右膝关节积液、右股骨内侧髁骨折、右腓总神经损伤、右膝关节游离体、脑外伤等，于事故当日2019年9月8日21时20分住院治疗，共计住院27天，自费支付医疗费58307.01元。出院医嘱：继续石膏外固定，注意石膏松紧度，勿自行撤除石膏下地负重行走，坚持右下肢非制动关节功能锻炼，右膝部韧带损伤需二期手术治疗，右耳听力减退情况到上级医院诊治。 2020年4月2日，原告因右胫骨平台骨折术后再次住院治疗15天，自费支付医疗费30001.65元。出院医嘱：继续休养，继续右下肢支具外固定，坚持右下肢非制动关节功能锻炼。经查，对谢文全已发生的医疗费，第三人已全部垫付。 2020年5月15日，原告自行委托威海恒源司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。鉴定机构根据原告提供的病历资料，结合法医检验，对病历记载的伤情予以认定。2020年5月18日，鉴定机构作出以下鉴定意见：根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）第七级25条之规定，被鉴定人谢文全右膝关节符合七级伤残。本案庭审中，被告方虽对该鉴定意见不认可，但经法庭释明后明确表示不申请重新鉴定。另查，涉案雇主责任险保单中特别约定“伤残比例按附件《工伤与职业病伤残比例表》赔付”，该附件中载明七级伤残按30%的比例赔付。 本院认为，本案争议焦点为：一、原告谢文全作为被保险人雇员，是否有权以诉讼方式要求保险人按雇主责任险理赔？二、原告在未向事故肇事对方等有关责任方主张权利的情况下，是否有权要求保险人按雇主责任险理赔？三、原告主张的各项赔偿数额是否合理。 关于争议焦点一，本案第三人荣顺维修部在被告中华联合保险公司投保的涉案雇主责任险，属于保险法规定的责任保险范畴。责任保险，是指以被保险人依法应当对第三人承担的损害赔偿责任为标的而成立的保险合同。从法律实体规定看，《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十五条规定，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后，被保险人不履行赔偿责任，且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时，被保险人尚未向保险人提出直接向第三者赔偿保险金的请求的，可以认定为属于保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求”的情形。根据上述法律规定，在据保险合同被保险人荣顺维修部对第三者谢文全负有赔偿责任的情况下，无论是基于荣顺维修部的积极请求还是其怠于请求的消极行为，原告谢文全均有权要求保险人即被告中华联合保险公司赔付保险金。故本案中谢文全以诉讼方式行使保险金请求权系依据保险法的相关规定。虽投保人与保险人签订保险合同中对争议处理问题约定了仲裁条款，但谢文全并非保险合同当事人，其不受保险合同的约束。况且依据《中华人民共和国仲裁法》第四条“当事人采用仲裁方式解决纠纷，应当双方自愿，达成仲裁协议。没有仲裁协议，一方申请仲裁的，仲裁委员会不予受理”之规定，谢文全与中华联合保险公司之间不存在仲裁协议，故亦无权援引保险合同中的仲裁条款处理争议。据上，原告谢文全提起本案之诉，主体适格，于法有据。被告中华联合保险公司对此提出的抗辩，理由不当，本院不予采纳。 关于争议焦点二，根据事故认定书中载明谢文全事发时在黄海造船厂路口人行横道上站立的事实，结合荣顺维修部员工王长法对事故发生后第一时间到场情况的陈述，以及谢文全入院时间与事发时间之间的紧凑性，可以认定谢文全在离开黄海造船厂工地的下班途中发生涉案交通事故之事实。根据涉案雇主责任保险条款第三条约定，被保险人的雇员在受雇期间遭受意外事故，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，保险人对应由被保险人承担的经济赔偿责任负责赔偿残疾赔偿金、医疗费用、误工费用等保险金。而在上下班途中遭受交通事故等意外事故的情形属于《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的情形，且保险条款第三十九条释义部分对此予以明确载明。故应当认定本案中原告谢文全发生的交通事故属于涉案雇主责任险约定的保险事故。 从涉案雇主责任险条款内容看，第六条约定，保险人对可以由工伤保险基金赔偿的损失不负责赔偿；第三十三条约定，发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险（包括工伤保险）项下能够获得赔偿，保险人仅承担差额赔偿责任；其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。且不论该条款是否属于免责条款以及被告是否对该条款尽到了提示和说明义务，仅从本案实际情况看，第三人未为原告购买工伤保险，本案事故亦非安全生产事故，故本案不存在工伤保险基金赔偿问题，保险条款第六条不适用本案事故损失。被告以本案事故损失应先由第三人按工伤保险标准个人承担赔偿责任为由提出的抗辩，既与保险条款的内涵不符，也违背了雇主责任险的保险宗旨，理由不当，不予采纳。 同时本案事故中肇事对方驾驶车辆为报废车辆，没有也不可能购买任何保险，换言之，原告事故损失亦不可能通过交强险等其他责任保险得以填补。在这种情况下，原告的事故损失不存在可以通过其他保险途径获得赔偿的情形。故保险条款第三十三条也不适用于本案事故损失。况且，根据保险条款第三十四条约定，发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。由此可知，按照保险合同约定，保险事故发生后，对于保险范围内的损失，享有保险金请求权的权利人有权选择要求保险人先行赔付保险金，保险人赔付后则享有向有关责任方代位追偿的权利。故被告以原告应先向事故侵权人主张侵权赔偿为由提出的抗辩，理由不当，本院不予采纳。 据上，原告谢文全诉请被告中华联合保险公司按涉案雇主责任险赔偿事故损失，具有事实和法律依据，应予支持。至于被告以原告未先向有关责任方主张赔偿，以及将被保险人荣顺维修部由被告变更为第三人，属于自动放弃赔偿权利，保险人据此免除责任为由提出的抗辩，属于被告对法律规定和合同约定的曲解，且有悖投保目的，本院不予采纳。 关于争议焦点三，从原告谢文全经诊断的伤情看，谢文全伤势较重，经鉴定达到七级伤残，且因事故已两次住院，根据出院医嘱仍需继续休养。在这种情况下，结合原告第二次出院的时间看，可以认定原告因伤造成的合理必需误工时间实际已经超过涉案雇主责任险中记载的误工时间“累计不超过180天”的约定时限。对于谢文全因误工减少的收入情况，本案中谢文全未能提供证据证实其实际误工收入，但谢文全自涉案保险投保时即2019年2月22日开始在被保险人荣顺维修部处工作，直至事故发生之日2019年9月8日，此后因保险事故造成持续性误工。谢文全作为荣顺维修部雇佣的打磨清砂工，如按上年度服务修理行业收入标准计算，日收入约可达231元（84378元÷365天）。即使无法适用行业标准，从谢文全的年龄和参加工作的现实情况看，谢文全尚属于在劳动年龄阶段具有劳动能力者，且系常住荣成的外出务工人员，其误工费也应当参照上年度山东省城镇居民人均可支配收入标准即116元/日（42329元÷365天）计算，显然该误工费标准也明显高于涉案保险约定的100元/日。结合以上分析可知，原告谢文全按涉案保险条款记载误工费用限额18000元（100元/日×180日）主张误工费理赔款，理由正当，应予支持。 原告谢文全自行委托鉴定机构对其伤残等级进行了鉴定，被告虽对鉴定意见不予认可，但同时又明确表示不申请重新鉴定，故在没有证据证实该鉴定意见存在法定不应予以采信的情况下，该七级伤残的鉴定意见可以作为定案依据。涉案保险附有伤残赔偿比例表，其上明确载明七级伤残按30%赔付。按照涉案保险条款记载残疾赔偿金“按所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额赔偿”的约定，原告主张24万元，符合约定，应予支持。 综上所述，原告之诉请，理由正当，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中华联合财产股份有限公司威海中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告谢文全残疾赔偿金240000元、误工费18000元，合计258000元； 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6494元，减半收取计3247元，由原告负担662元，被告负担2585元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  慈方铭 二〇二〇年十二月二十三日 书记员  连丽娟