吉林省榆树市人民法院民事判决书（2020）吉0182民初5873号原告：王某1，现住吉林省榆树市。委托诉讼代理人：王某2，榆树市正源法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：韩某，榆树市正源法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司榆树支公司(以下简称保险公司)负责人：杨某。委托诉讼代理人：李某，吉林六鼎律师事务所律师。原告王某1与被告保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人韩某、被告保险公司的委托诉讼代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王某1向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付原告保险理赔金人民币120000.00元。2、诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年10月14日，原告经被告的业务员在被告处投保“国寿夕阳红意外伤害保险”，保险费为人民币365元，保险期限为一年，保险合同约定，在原告发生意外伤害事故时，被告给付原告医疗费限额为20000.00元，伤残死亡赔偿限额为100000.00元。原告依约向被告交纳保费。2020年1月19日，原告驾驶无号牌三轮摩托车在吉林省舒兰市天德乡至四梁村的村路与案外人王某3驾驶的×××号小型轿车发生交通事故，致使原告受伤。经交警部门认定，原告与王某3负事故同等责任。原告住院治疗共计花费医疗费33966.98元。原告住院治疗终结后，王某3驾驶车辆的交强险公司赔付原告医疗费10000.00元。原告的伤情经吉林常春司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：原告伤情构成一处八级伤残，一处十级伤残；护理期限为60日；误工期限为120日。原告向被告办理意外险理赔事宜时，被告书面告知原告拒绝赔付。原告认为，原、被告之间的保险合同成立并有效，原告所受意外伤害发生在保险合同期内，被告应按保险合同约定支付理赔金。为此，原告起诉请求法院依法裁决。保险公司辩称：原告驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车发生交通事故，根据保险条款被告不承担给付保险金的责任。即使答辩人应当承担保险责任，也应按原告最重的伤残等级八级伤残对应的比例予以赔偿，为100000.00元×30%=30000.00元。医疗费已参加社会基本医疗保险的被保险人，免赔额为100元，给付比例为90%。未参加的给付比例为80%。本院经审理认定事实如下：原告王某1于2019年10月14日在被告保险公司投保了“至尊孝心”意外伤害保险。其中意外伤害身故、伤残保险保险金额为100000.00元、意外伤害医疗保险金额为20000.00元。保险期间为2019年10月14日至2020年10月13日。保险单特别约定：该产品采用《国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险（A款）利益条款》。保险期间内，被保险人遭受意外伤害时，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，已参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的被保险人，医疗保险给付的免赔额为100元，给付比例为90%，未参加当地社会基本医疗保险，公费医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80%。《国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任：“保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残的，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如各处的伤残程度等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；……”第五条责任免除，“因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，本公司不承担给付保险金的责任：……八、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车或助动交通工具……”《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。另查明，2020年1月19日11时45分许，原告驾驶无号牌三轮摩托车沿舒兰市天德乡至四梁村的村路由南向北方向行驶，当行至四间房至三梁段的弯道处与相对方向由王某3行至该处的×××小型轿车发生道路交通事故，致王某1受伤，两车损坏。经吉林省舒兰市公安局交通警察大队认定王某1承担事故的同等责任，王某3承担事故的同等责任。后原告入住榆树市医院，诊断为腹部闭合性损伤、外伤性脾破裂、胰尾挫伤、血性腹膜炎，花费医疗费为33966.98元。2020年4月13日吉林常春司法鉴定中心按《人体损伤致残程度分级》的规定鉴定，结论为：原告此次外伤致脾切除伤情构成八级伤残；致胰腺修补伤情构成十级伤残；此次外伤护理期限为60日；此次外伤误工期限为120日。2020年4月13日吉林常春司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准》第4.2条之规定鉴定，结论为：王某1此次脾切除伤情构成八级伤残。再查明，被告提供的手机投保的页面截屏，投保人姓名陈静及身份证号、手机号。2020年原告参保新型农村合作医疗。原告诉称医疗费已得到赔偿10000.00元。上述事实，有保险单、保险条款、病例、出院诊断书、医疗费票据、医药费清单、吉林常春司法鉴定中心司法鉴定意见书两份、交通事故认定书、手机页面截屏、《人身保险伤残评定标准》、《国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款》、新型农村合作医疗票据、原被告陈述等在案佐证，可以作为本案事实的依据。本院认为，一、原告和被告之间的意外伤害保险合同合法有效。“驾驶无有效行驶证的机动车”是保险条款中约定的免责条款,该条款是否发生法律效力的前提是被告保险公司是否向原告送达该保险条款并尽到提示义务。被告保险公司提供的证据系手机页面的截屏，认为原告进行保险产品激活时，操作流程中含该免责条款，投保人点击“同意并继续购买”，同时还有手机验证码确认流程，对该免责条款已对原告履行提示说明义务，但被告提供的手机页面截屏无法证实其主张，故对被告主张已经通过此方式将保险条款对原告进行提示的主张，不予支持。该保险条款中的免责条款对原告不生效。二、被告主张依据保险条款的约定，应按《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残等级，并按照对应的等级比例赔付。原告的伤残等级已由吉林常春司法鉴定所出具了两份鉴定意见，按《人身保险伤残评定标准》及《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残等级分别作出认定，均认定脾切除构成八级伤残。该意见亦系有资质的鉴定机构出具，虽评定的标准不同，但结论一致，在被告保险公司不能提供相反证据的情况下，应对该鉴定意见结论予以认定。原告构成两个伤残应按最重的伤残等级八级对应的比例计算。原告应得的意外伤害残疾保险金应计算为100000.00元×30%=30000.00元。原告请求的医疗费按保险单约定的计算方式为（33966.98元-10000.00元-100.00元）×90%=21480.28元已超过限额，被告应理赔原告医疗费20000.00元，以上合计为50000.00元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）第十条、第十一条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司榆树支公司于本判决生效后十日内给付原告王某1理赔款50000.00元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1350.00元，由被告保险公司承担525.00元，原告承担825.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员 王春玲二〇二〇年十二月十六日书记员 王 茜