四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1502民初5151号 原告：刘明会，女，1980年1月15日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 法定代理人：刘某（系刘明会之父），男，1951年1月19日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 原告：安某1，女，2003年10月22日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 法定代理人：安某2（系安某1伯父），男，1971年1月24日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 二原告委托诉讼代理人：刘红燕，四川胜邦律师事务所律师，执业证号：××。 被告：宜宾市翠屏区象鼻社区卫生服务中心，住所地:宜宾市翠屏区象鼻街道迎宾路中段，统一社会信用代码：125112014520729453。 法定代表人：罗中国,系该中心主任。 原告刘明会、安某1与被告宜宾市翠屏区象鼻社区卫生服务中心（以下简称象鼻卫服中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月22日公开开庭对本案进行审理，后因案情复杂，依法组成合议庭，于2020年12月9日公开开庭对本案进行了审理，原告刘明会、安某1的委托诉讼代理人刘红燕，被告象鼻卫服中心法定代表人罗中国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘明会、安某1向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失合计人民币139250.1元。二、判令诉讼费由被告方承担。事实与理由：2018年9月1日，安兴义因交通事故受伤后到宜宾市××人民医院（以下简称二医院）医治，于2018年9月21日出院。后因感觉不适，于2018年9月24日到被告处入院治疗，后病情加重，再次转入二医院治疗，但最终因抢救无效死亡。安兴义死亡后，其家属委托进行了司法鉴定，鉴定结论为：由于被告在诊疗过程中存在漏诊、漏治等医疗过失行为，此医疗过失行为与患者的死亡存在因果关系，责任考虑为次要责任。原告起诉至法院，被告对前述鉴定意见不服，向法院申请了重新鉴定，法院审查后同意，并委托西南医科大学司法鉴定中心进行了鉴定，结论为：诊疗行为与后果之间存在轻微因果关系，参与度为5-10%。原告因亲属的死亡产生如下损失：住院期间护理费240元（2天×120元）、住院伙食补助费60元（2天×30元）、丧葬费29335元、死亡赔偿金723080元（36154×20年）、精神损害抚慰金5000元、误工费1446元（58671元÷365×3×3）、交通费1000元、被抚养人生活费507340元（女：25367×4，妻：25367×20），由于每年不能超过人均支出，故仅主张507340元的被抚养人生活费，各项共计1312501元，原告认为，被告应对原告的损失承担10%的赔偿责任，计131250.1元，另有鉴定费8000元也应由被告承担，共计139250.1元。现起诉来院，请求判如所请。 被告象鼻卫服中心辩称：1、患者安兴义到答辩人处就诊时故意隐瞒重要外伤史，陈述内科其他类似症状病史，误导答辩人处医生，按内科诊疗规范进行诊疗，致其后续外科医疗损害。符合《中华人民共和国侵权责任法》第三章第二十七条情形，该损害是因患者故意造成，行为人不承担责任。行为人故意隐瞒外伤史的动机和目的是为了个人经济利益，骗取医疗费用中的医保基金部分，根据事后了解，该患者在到答辩人诊疗前20多天前发生车祸，患者与肇事方达成了一次性赔偿协议后，稍好转就出院，并未完全治愈，但需要继续观察治疗，继续观察治疗期费用也在一次性赔偿金内，在答辩人就诊时患者为了个人利益报销医保，故意隐瞒重要外伤史，致后续医疗损害。2、答辩人为医疗机构，提供基本医疗，以内儿科常见病、多发病为主，没有专业高水平外科手术医生，未开展外科手术，仅开展外科门诊清创缝合。答辩人在患者两天的住院观察期诊疗行为符合诊疗规范，无过错。患者的外科医疗损害限于答辩人当时医疗水平是难以诊疗的。符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的第三项限于当时的医疗水平难以诊疗情形，医疗机构不承担赔偿责任。3、患者存在骗医保基金行为和医疗“碰瓷”行为。患者与车祸肇事方达成一次性赔偿协议后，需要继续治疗，但是为了个人经济利益，骗取医保基金，故意隐瞒重要外伤史。患者故意隐瞒重要病史，仅在答辩人住院观察2天，转到上级医疗治疗12天后死亡，再找答辩人进行赔偿，应当属于医疗“碰瓷”行为。综上所述，根据事实与理由，患者为了个人利益骗取医保基金，故意隐瞒重要外伤病史，误导医生诊断，导致后续医疗损害，该损害由患者故意造成，答辩方限于当时的医疗水平难以诊疗，做到及时转诊转院，符合医疗损害责任医疗机构不承担赔偿责任情形。答辩人请求人民法院依法判决，驳回答辩人的诉讼请求。维护答辩人的合法权益，营造良好的就医环境。对于被答辩人提出其经济困难，因此要求判被告承担10%的责任，答辩人认为，被答辩人经济困难应找相关的部门申请救济，不是答辩人承担责任或过重责任的理由。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据认定如下：四川金沙司法鉴定所司法鉴定意见书，该鉴定系原告方单方委托鉴定，且与双方共同委托西南医科大学司法鉴定中心出具的鉴定书司法鉴定意见书意见不一致，故四川金沙司法鉴定所出具的司法鉴定意见书不予采信；金沙司法鉴定所发票，真实、合法，对其真实合法性予以确认；单位工商登记、视频光盘、证人证言，该组能够证明安兴义交通事故前在工地务工的事实，予以采信，但不能证明安兴义在城镇居住的事实，对该证明目的不予采信。住院病历、医保住院费用结算单真实、合法，能够证明安兴义在被告处就诊时存在未如实告知车祸伤的事实，原告对此事实也予承认，应予采信。刑事判决书、赔偿协议书真实、合法，与本案有关联，予以采信。 根据原、被告的陈述和经审查确认的证据，认定本案法律事实如下： 死者安兴义系原告刘明会之夫，原告安某1之父。被告系经合法登记的事业单位法人，其设立宗旨和业务范围包括开展一般常见病、多发病、地方病的基本医疗服务；现场救护和转诊服务。 2018年9月24日上午7时40分许，安兴义诉腹痛3+年，加重伴腰腹痛1+月，咳嗽5天到被告处住院治疗。入院时，被告向安兴义告知：“凡因违法犯罪……交通事故、医疗事故等责任事故引发的医疗费用不予报销。”安兴义入院后，未向被告处医生陈述其在当月1日因交通事故受伤住院的事实。被告接诊后，查体时生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，腹软，中上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱，腰椎体压痛，伴叩击痛，入院诊断为：肺部感染；慢性胃炎；腰痛；腹痛待诊？住院期间，给予常规检查，胸部DR示两肺纹理增多，B超无异常。住院期间，被告给予安兴义内科护理常规，二级护理，清淡饮食，卧床休息，抗炎护胃、止痛等治疗，密观病情变化。安兴义经治疗，病情未好转，9月26日14时40分许，安兴义转宜宾市第三人民医院（以下简称三医院）治疗。当日下午16时左右，安兴义因腹痛4天，解黑便2天入住三医院。其自诉4天前无明显诱因出现腹部疼痛，开始隐痛，逐渐加重，伴腹胀、反酸、呕吐胃内容物，2天前出现解黑便，共约2次，量约100g／次左右。还诉20+天前因外伤致“肝、肠挫裂伤”在二医院住院治疗。该院诊断为：消化性溃疡？消化道穿孔？失血性贫血。该院急行腹部CT，提示盆腔右侧小肠结构不清等，后安兴义病情急剧恶化，出现板状腹，全腹压痛反跳痛，该院考虑剖腹探查，因麻醉风险大，病情危，建议其家属转上级医院诊治。2018年9月27日13时，安兴义家属签字将其转二医院治疗，出院诊断：全腹膜炎；感染性休克；肠梗阻；肠孔？消化道出血待诊：消化道溃疡出血？当日下得13时55分，安兴义转入二医院，入院诊断为：空腔脏器穿孔；弥漫性全腹膜炎；感染性休克；脓毒血症。27日，二医院与安兴义家属沟通并经同意，为其行剖腹探查、肠粘连松解、腹腔脓肿清除、小肠修补、肠切肠吻、腹腔引流术，术后转入ICU治疗。10月8日12时58分，安兴义病情恶化，经抢救无效死亡。死亡诊断：回肠毁损伤；空肠穿孔；急性弥漫性全腹膜炎；感染性休克；肠瘘；多器官功能障碍综合征；肠粘连；麻痹性肠梗阻；低蛋白血症；肺部感染；凝血功能障碍；继发性血小板减少症；消化道出血；乳酸酸中毒；肝功能损害；中度贫血；电解质代谢紊乱；低磷血症。 另查，2018年9月1日前，安兴义在本市象鼻镇杨柳村某工程项目工地务工。2018年9月1日，案外人彭洪君驾驶小车，与安兴义驾驶的普通两轮摩托车相撞，造成安兴彬、安兴义受伤，两车受损的交通事故。事发后，安兴义即被送往二医院住院急救，该院急诊为其行右下肢清创、皮瓣成形缝合，石膏固定术，术后转普外科对症治疗，住院期间安兴义腹痛腹胀反复，后给予相应治疗。出院时，伤口愈合中，皮瓣存活，骨折稳定，踝关节石膏固定牢固，腹部疼痛缓解，出院诊断：右前踝挫裂伤伴肌腱损伤；右外踝骨折；全身多处挫裂伤；肺挫伤；左肝挫伤；肠挫伤。出院医嘱：卧床休息3周，继续石膏固定3周；术后6周复查X片待骨折愈合去除石膏。后交警部门对该事故进行认定，认定彭洪君对事故承担全部责任，安兴义、安兴彬无责任。 还查，2018年10月26日，安兴义亲属委托四川金沙司法鉴定所对被告在对安兴义的诊疗过程诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与安兴义的死亡是否存在因果关系、参与度等进行鉴定，该所于2018年11月15日作出鉴定意见书，安兴义亲属为此支付鉴定费8000元。被告对金沙司法鉴定所出具的鉴定意见不服，于2019年7月31日向本院申请对上述事项进行诉前重新鉴定，本院经审查后准许，并依法委托西南医科大学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。2020年9月27日，该中心出具鉴定意见书。 鉴定意见书中对被告诊疗行为、因果关系进行了分析，分析所载如下：“（一）关于院方对患者的诊疗行为是否存在过错行为进行鉴定。1.关于院方对患者的病情诊断存在一定不足。对任何患者的病情诊断，首先是对患者的问诊。但是需要患者向医生应当如实陈述情，包括病情的发生、发展、诊治经过，尤其需要了解本次有关的病因（如外伤、中毒、感染等）或诱因，有助于临床明确诊断和拟定治疗方案。纵观患者在院方住院期间的病历记录，根据患者的主诉‘腹痛3+年，加重伴腰痛1+月，咳嗽5+天’及院方的现病史记录情况，并未提及是否有外伤（交通事故）史；在住院期间的上级医师查房中，患者也未提及是否有外伤史情况。故院方仅能根据现有条件和临床经验，入院予以诊断‘1.肺部感染，2.慢性胃炎，3.腰痛。腹痛待诊？’。为此存在两种可能：一是患者隐瞒了交通事故外伤史，二是院方问诊未到位（未尽可能收集准确的病史），两种因素导致了院方对患者病情预估不足和不能及时明确诊断。2.关于院方的治疗行为无明确过错。患者于2018年9月24日7：43入院，由于患者的病情呈渐进性加重，根据院方对患者的查体情况，院方自身的诊疗条件、技术水平情况，仅能适当对症治疗处理，建议转上院医院并无过错行为，故于2018年9月26日14：41转院。其出院时临床症状‘双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。腹软，中上腹压痛，无肌紧张、反跳痛。肠鸣音减弱，约3次／分’和转入宜宾市第三人民医院入院查体症状基本相符，是符合外伤所致腹腔脏器损伤后炎性渗出的病理改变和临床症状。（二）关于院方的诊疗行为与患者死亡的因果关系及参与度评定。患者2018年9月1日因车祸伤致全身多处及肠挫裂伤入住二医院，经治疗住院21天后于2018年9月21日出院。出院后于2018年9月24日入象鼻卫服中心治疗，由于病情渐进加重于2018年9月26日转三医院住院，经三医院会诊，建议转二医院住院治疗。二医院于2018年9月27日急诊行‘剖腹探查：肠粘连松解、腹腔脓肿消除、空肠穿孔修补、肠减压、回肠切除、回肠吻合、大网膜切除、腹腔引流术’，术中见：腹腔内肠管广泛粘连，腹腔内约有1500ml粪臭脓液，肠管普遍积气、积液扩张，大量脓苔附着，距屈氏韧带约35cm有1大小经1.0×1.0cm穿孔，间断有肠液流出，距回盲部约60cm有一长约5cm回肠毁损，有肠液流出，大网膜缺血坏死。术后经积极对症治疗，病情恶化于2018年10月8日死亡。死亡诊断同前。本案患者因交通事故受伤，伤后入院检查，住院期间明确腹部肠挫伤（在二医院2018年9月13日腹部CT提示：腹部部分肠管（小肠、结肠）壁肿胀，周围系膜及腹部广泛肿胀，考虑为挫裂伤合并腹膜炎可能，较前减轻，盆、腹腔少量积液，较前吸收），其出院诊断肠挫裂伤与后来开腹手术所见存在连续性。因腹腔脏器肠损伤后充血水肿，肠系膜纤维组织增生，炎性细胞渗出进而引起腹膜炎，肠管蠕动失调进而导致肠粘连、梗阻、坏死、穿孔。若未及时纠正病因会进一步导致不能正常进食（为此象鼻卫服中心诊断胃炎），随之体液大量丢失，出现营养不良、电解质紊乱和酸碱平衡失调，进而引起休克、腹膜炎、感染，随着病变进展或者处置不及时甚至可能出现肠坏死、穿孔和肠瘘，导致器官供血不足而出现多器官功能障碍死亡。为此，患者是因外伤后致肠梗阻、穿孔（二医院手术得以证实）进而发生休克、多器官功能障碍而死亡。因此外伤（交通事故损伤）史与患者的死亡有明确的因果关系。患者在象鼻卫服中心治疗期间，虽然院方对患者病情预估不足和不能及时明确诊断存在不足行为，但是其行为需患者如实陈述病情方可得以重视或防治；院方的诊疗是属于外伤（交通事故）后介入的诊疗行为因素，由于院方技术条件有限和时间较短，其诊疗行为与损害后果仅存在轻微因果关系。参考因果关系参与度的判断原则，院方仅承担轻微作用，建议相关参与度5-10%为宜。”鉴定意见为：象鼻卫服中心对安兴义的病情预估不足和不能及时明确诊断存在不足；其诊疗行为与后果之间存在轻微因果关系。建议院方承担轻微作用，相关参与度5-10%为宜。 2020年12月3日，西南医科大学司法鉴定中心应本院要求，向本院出具复函，对其鉴定意见进行了补充说明，内容如下：“①象鼻卫服中心对患者安兴义存在诊断不明，是存在明确的过错；此种过错是基于临床医生未通过自身的专业技能视、触、叩、听方法、实验室检查、辅助影像学等对患者的病情进行鉴别和诊断，盲目相信患者的主诉（主观描述），从而导致临床医生对患者的病情预估处置存在问题。……患者未如实陈述病情，只是增加了临床医生对病情的诊断和处理难度，这是鉴定人认定本案象鼻卫服中心对患者安兴义的诊疗行为存在不足的依据。②就诊的患者应对自己的生命和健康负责，需如实的向接诊的医务人员告知自身病情，便于医生作出明确的诊断和制定合理的治疗方案。基于象鼻卫服中心的技术条件、接诊时间等因素，确定院方承担轻微因素，建议相关参与度为5-10%。” 再查，安兴义于2018年9月24日至26日在被告处住院期间，产生医疗费用共计733.17元，其中，医保报销489.73元，自付现金243.44元。 另查，1.2019年1月9日，原告刘明会、安某1与肇事者彭洪君达成《交通事故一次性赔偿协议书》，协议约定，涉及安兴义死亡的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费（妻女）、处理事故人员的误工费、交通费等（未计算的项目刘明会、安某1自愿放弃），彭洪君赔偿刘明会、安某1108000元（含已支付的丧葬费30000元）。该笔赔款彭洪君已向原告支付。2.2020年3月18日，原告与锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称锦泰财保公司）就安兴义交通事故死亡一事经本区保险合同纠纷人民调解委员会调解，锦泰财保公司一次性赔付原告的各项损失107800元；医疗费由原告向锦泰财保公司提交材料后另行理赔……。该笔赔款原告已领取。 肇事者彭洪君因案涉交通事故，被翠屏区人民检察院指控违反交通运输管理法规发生重大事故，致一人死亡，应以交通肇事罪追究其刑事责任，向本院提起公诉，本院经审理，判决彭洪君犯交通肇事罪，判处有期徒刑一年，缓刑二年。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，医疗损害责任适用过错责任原则，其构成要件包括：一、医疗机构和医务人员有诊疗行为；二、医务人员或医疗机构存在过错；三、患者在诊疗活动中受到损害；四、诊疗行为与损害后果间有因果关系。结合本案，分析如下： 一、医疗机构和医务人员对原告亲属是否存在诊疗行为？ 被告提供了原告亲属在其处治疗的住院病历、医疗保险住院费用结算单等，且被告对原告亲属在其处住院的事实也未予否认，足以证明被告对原告亲属存在诊疗行为。 二、医务人员或医疗机构是否存在过错？ 经西南医科大学司法鉴定中心鉴定，被告未利用自身专业技能及其他辅助检查，盲目相信患者主诉，对病情预估处置存在问题，诊断不明，存在过错。 三、患者在诊疗活动中是否受到损害？ 原告亲属（即安兴义）在2018年10月8日经抢救无效死亡，但其死亡后果经西南医科大学司法鉴定中心鉴定，外伤（交通事故损伤）史与原告亲属的死亡有明确的因果关系。被告的诊疗是属于外伤（交通事故）后介入的诊疗行为因素，由于院方技术条件有限和时间较短，其诊疗行为与损害后果仅存在轻微因果关系。 四、诊疗行为与损害后果间是否存在因果关系？ 经西南医科大学司法鉴定中心鉴定，被告的诊疗是属于外伤（交通事故）后介入的诊疗行为因素，由于院方技术条件有限和时间较短，其诊疗行为与损害后果仅存在轻微因果关系，建议参与度为5-10%。 综上，本案原告亲属死亡虽与交通事故损伤有明确因果关系，但被告在诊疗过程中，对原告亲属的诊疗存在明确过错，且过错行为与后果存在轻微因果关系，相关参与度为5-10%，故被告应承担损害赔偿责任。本案的发生，原告亲属也存在未如实告知的过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”之规定，依法应减轻被告的损害赔偿责任，据此，本院酌定被告按5%的比例赔偿原告因其亲属死亡产生的合理经济损失。鉴定机构的评估意见，已综合考虑了原告亲属未如实陈述病情的因素，在此基础上，被告仍存在过错，故其辩称不应承担责任的意见，本院不予采纳。原告亲属生前在某项目工程工地务工，其务工地点虽在农村，但其收入来源属非农业收入，故其赔偿标准应按城镇标准计算。 关于损失范围的确定：住院期间护理费、住院伙食补助费、丧葬费（以原告请求为限）、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、交通费、被抚养人生活费、鉴定费，均合法有据，属本案损失范围，应予确认。人身损害赔偿，适用损益填平原则，原告不能因此获得超出其损失的利益，应将其已获得的赔偿予以扣除，故原告的损失应为1104701元（240+60+29335+723080+50000+1446+1000+507340+8000-107800-108000），被告应赔偿原告55235.05元（1104701×5%）。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告宜宾市翠屏区象鼻社区卫生服务中心赔偿原告刘明会、安某1因其亲属死亡产生的各项经济损失共计55235.05元，于本判决生效之日起10日内付清。 二、驳回原告刘明会、安某1的其他诉讼请求。 如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3085元，由原告刘明会、安某1负担1862元，被告宜宾市翠屏区象鼻社区卫生服务中心负担1223元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜宾市中级人民法院。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  陈 方 审 判 员  杨冰涛 人民陪审员  李 奕 二〇二〇年十二月十一日 书 记 员  王 鹏