湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘03民终1714号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湖南省湘潭市岳塘区宝塔街道福星中路**福星国际金融中心****。负责人：胡韬，总经理。委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许玉梅，女，1967年1月25日出生，汉族，住湖南省湘潭市雨湖区。委托诉讼代理人：余劲，男，1949年10月30日出生，汉族，住湖南省湘潭市雨湖区，系花园村居委会推荐的公民代理。上诉人新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称“新华人寿湘潭公司”）因与被上诉人许玉梅财产损失保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市雨湖区人民法院（2020）湘0302民初2837号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。新华人寿湘潭公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判上诉人无需承担保险理赔责任。事实与理由：一、上诉人已完全履行说明义务。上诉人在投保时已详细告知，被上诉人在《个人业务投保书》中签名确认已经阅读保险条款及产品说明书等资料。保险合同中采取的是标题形式，突出保险责任、责任免除。且在保险合同最后在附表中以表格形式强调了该保险金给付比例。根据《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。二、一审法院认定金额错误。长安保险公司理赔对象是被上诉人发生的1146.5元医疗费，若将长安保险公司已经理赔的医疗费再次理赔，则重复计算了医疗费用。且，保险合同明确约定“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。”该约定符合银保监会相关规定，且用加黑字体明示，合法有效。故被上诉人从长安保险公司已经理赔的400元医疗费用不应重复计算。许玉梅辩称，上诉人未提交证据证明进行了告知，证明本人已阅读了，也说明不了、更取代不了保险人应主动履行以书面或口头形式对免责条款作出明确说明的义务。按常理，“保险责任”章节内，绝不会也不应有属“责任免除”章节里的内容。而涉案合同最大的陷阱恰就设在此，而真正引起注意的“责任免除”项目大都是人们不常有的。“提示和说明”应同时存在或同时进行，缺一不可。上诉人格式条款单方规定，并隐设在“保险责任”中的扣除“从其他任何途径获得的补偿或赔偿”，于法无据，于理不合，于情不通。一审判决认定的事实清楚，适用法律正确。许玉梅向一审法院起诉请求：1.判决被告返还非法扣减及依法还应给付的保险金总计829元；2.被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2012年1月10日，原告许玉梅向被告新华人寿湘潭公司投保了一份“尊贵人生年金保险（分红型）”人身保险（当天同时签署了一份《人身保险投保提示书》，该提示书对保险犹豫期、产品风险特点等予以阐述），被保险人及保险金受益人为原告本人，保险期间至80岁，保险金额2万元，保险费2840元，缴费方式为年缴，约定缴费20年。另，该保险包含“08定期重大疾病保险、住院费用A款医疗保险”两个附加险种，其中“住院医疗A款“的保险期间为1年，保险金额1万元，保险费646元，一次性缴纳，以上保险费合计3916元。投保后，被告就上述投保事项向原告出具了一份“886316338947”的《保险单》（原告于2012年2月4日签收）。此后，原告依约按年缴纳了保险费。2020年1月5日，原告骑电动车在一个红绿灯路口与一台轿车发生碰撞受伤，被交警确认全责。事发后，原告前往医院进行诊治，花费1146.5元，随后向长安责任保险股份有限公司报险（曾向该公司投保电动车防盗及人身保险），并获赔400元。之后，原告向被告申请理赔，被告遂向原告支付了意外伤害保险赔偿金317.25元，其中住院赔付金额为23.41元：（住院合理费用-床位费-免赔额）×70%+合理床位费）=（545.87-41.0-500.00）×70%+20，门诊赔付金额为293.84元。收到317.25元保险金后，原告认为赔付过低，应全额赔付，后经与被告协商未果，故诉至法院，并形成本诉。另查明:（1）双方在保险合同中《附加住院费用A款医疗保险条款》第2.3条保险责任约定：“被保险人因意外伤害在本公司认可医院，治疗所发生的合理医疗费，本公司按下列规定给付保险金：1.住院费床位费保险金以实际发生的住院床位费用给付，但每日限额20元，每次住院最长180天；2.住院前后门诊费保险金，对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，按80%的比例给付；3.住院杂项费及手续费保险金，对被保险人每次住院的杂费及手续费，对超过500元部分，按附表中规定的比例给付”。该条另约定:“被保险人不论一次或多次发生医疗费，按本条规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止；如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任(该项字体加粗)”。另，附表中“住院杂项费及手续费保险金给付比例”载明:“住院杂项费及手续费-500元如不超过5000元的，给付比例为70%，被保险人自负比例为30%”。此外，保险合同对其他事项进行了约定。（2）原、被告双方对住院医疗花费1146.5元及具体明细无异议，双方诉争的829元，系关于长安保险已理赔的400元是否应给付以及30%未理赔的部分。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”。本案中，原告发生意外受伤事故并为此花费1146.5元，属于本案所约定的理赔事项，被告应依约向原告给付保险赔偿金。被告向原告仅支付317.25元（含住院赔付23.41元以及门诊赔付金额293.84元），而对剩余829元（即原告所诉求金额）不予理赔的依据是根据本案涉诉《附加住院费用A款医疗保险条款》第2.3条“保险责任”条款之约定。对此，法院认为，鉴于该条款系格式条款，且“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任（字体加粗）”以及“住院杂项费及手续费保险金，对被保险人每次住院的杂费及手续费，对超过500元部分，按附表中规定的比例给付（本案适用70%赔付比例，但该项未加粗）”之约定内容属于上述《中华人民共和国合同法》第三十九条所规定的“免除或者限制其责任的条款”，因此，被告应采取合理的方式提请对方注意该条款，并应按照对方的要求对该条款予以说明。从本案的事实来看，被告未能提出充足证据证明其有就该条款向原告履行了尽最大可能的合理提醒及解释说明义务，应承担举证不能法律后果。尽管被告辩称，其已在《附加住院费用A款医疗保险条款》第2.3条保险责任条款中就上述免责限制条款进行了字体加粗（实际上，就上述赔付比例并未字体加粗），但就本案而言，原告作为年纪尚大的中老年投保客户，且保险费不菲（每年应缴近4000元左右）之情形下，被告更应当遵循公平原则和诚实信用原则进行最大程度的提醒和解释义务，故被告仍应提供录音、视频等其他证据予以佐证。另，需要指出的是，虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条有规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。但就本案而言，被告所加粗的文字存在于保险合同中的《附加住院费用A款医疗保险条款》中，不属于上述所称“投保单或者保险单等其他保险凭证上”，且上述保险合同有多达54页之多，因此，对于被告的抗辩主张，法院不予支持。此外，由于本案系人身保险而非财产保险，故就400元“重复计算”问题，未违反法律强制性规定，亦不违背公序良俗，且并无不当，应予以支持。综上，原告提出诉讼请求“被告返还非法扣减及依法还应给付的保险金总计829元”，于法有据，予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，遂判决：被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告许玉梅人身保险赔偿金829元。本案受理费50元，减半收取25元，由被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。二审期间，双方均未向本院提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，一、首先，《附加住院费用A款医疗保险条款》第2.3条“保险责任”明确：对被保险人每次住院的杂项费及手术费，对超过500元部分，按附表中规定的比例给付；如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。该条款系对保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付范围的约定，其对赔偿项目及其金额所作限定或排除，系对保险人应负保险责任的界定，并不属于对其应负责任的免除和限制。该条款不属于免除保险人责任的条款。其次，该条款的概念、内容及其法律后果清晰明了，上诉人还对字体进行了加粗，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案《附加住院费用A款医疗保险条款》系附加保险合同，显然属于上述所称“投保单或者保险单等其他保险凭证上”的其他保险凭证，足以表明上诉人履行了提示义务。且被上诉人许玉梅在《人身保险投保提示书》上签字，应当认定上诉人履行了说明义务。上诉人认为已完全履行法定说明义务的上诉理由成立，本院予以支持。二、被上诉人许玉梅在一审陈述，发生事故后，被上诉人向上诉人办理理赔，但上诉人要求被上诉人先至长安责任保险股份有限公司报险理赔。上诉人是专业保险公司，对于《附加住院费用A款医疗保险条款》合同条款内容及免赔条款更加清楚，应当知道被上诉人在长安责任保险股份有限公司报销的部分，上诉人不会再报销，但被保险人许玉梅作为一般消费者，对此并不知情。意外保险不适用损失补偿原则，被上诉人许玉梅如先从上诉人处获得赔偿，不会影响被上诉人向长安责任保险股份有限公司获得理赔。这也是引起本案诉讼的主要原因。上诉人扣除长安责任保险股份有限公司理赔的400元，不符合诚信原则，本院不予支持。综上所述，新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司的上诉请求部分成立，本院予以部分支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理不当。依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省湘潭市雨湖区人民法院（2020）湘0302民初2837号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起十日内支付许玉梅人身保险赔偿金400元；三、驳回许玉梅其他诉讼请求。一审案件受理费50元，减半收取25元，由新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担；二审案件受理费50元，由新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担25元，许玉梅负担25元。本判决书为终审判决。审判长  朱卫平审判员  韩小平审判员  向兴礼二〇二〇年十二月二十四日法官助理刘娇琳书记员胡佩佩