天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0118民初2206号原告：天津市世海通用钢结构有限公司，地址天津市静海区大邱庄镇东尚码头村陈大公路南侧。法定代表人：奚延城，公司经理。委托诉讼代理人：张建伟，天津观潮律师事务所律师。委托诉讼代理人：毛锟，天津观潮律师事务所实习律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，地址天津市河**解放南路**创展大厦**。负责人：危玮，公司总经理。委托诉讼代理人：邵海忠，该公司职员。原告天津市世海通用钢结构有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月30日立案受理，依法适用简易程序公开，开庭进行了审理。天津市世海通用钢结构有限公司委托诉讼代理人张建伟、毛锟，中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司的委托诉讼代理人邵海忠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。天津市世海通用钢结构有限公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险款86459.61元（伤残赔偿金是限额700000的10%为70000元、医疗费16621.79元的90%为14959.61元，陪伴费800元（每天50元×16天），住院伙补800元（50元×16天）。案件受理费由被告承担。事实与理由：2017年10月27日，原告向被告投保雇主责任险，保险期限自2017年10月28日0时起至2018年10月27日24时止。保单约定每人伤亡的责任限额为700000元，每人医疗费责任限额为100000元，诉讼费每人限额为3000元。2018年10月20日，原告员工李俊富在工作中致伤。经天津市静海区人力资源和社会保障局于2019年2月20日认定为工伤，2019年2月27日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月，2019年4月18日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。原告与李俊富签订赔偿协议书，约定由原告一次性支付李俊富各项工伤保险待遇共计77000元。中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，不同意原告的诉讼请求，伤残赔偿金是有赔偿限额限制的，不同的伤残等级对应不同的金额，每人人身伤亡限额乘以伤残等级百分比，本案中李俊富伤残等级为10级，人身伤残限额700000元，对应人身伤残限额700000元的10%为70000元据实以算，伤残赔偿金在70000元以内据实以算，具体的伤残赔偿金根据工伤保险条例一次性伤残补助金（本人工资以3500元计算7个月）、一次性工伤医疗补助金（2018年度社会平均工资每月5607元，计算2个月）、一次性工伤就业补助金（2018年度社会平均工资每月5607元，计算3个月）、误工费按（120天-5天）×60元计算。陪伴费及住院伙补同意原告诉请的金额，但需原告提供正式发票。本院经审理查明的事实如下，2017年10月27日，天津市世海通用钢结构有限公司在中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司处投保雇主责任保险一份，保单号：ＰＺＦＧ20171201060200××××,保险责任期限自2017年10月28日0时起至2018年10月27日24时止。保险赔偿限额约定为,每人伤残死亡赔偿限额700000元，每人医疗费保险赔偿限额100000元。特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，一级伤残对应的保险金比例为100%，十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。12、以下情形保险公司负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作时受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。2018年10月20日原告员工李俊富在工作中致伤，到解放军二七二医院住院治疗16天，诊断为左足第二骨骨折等，支付医疗费16621.79元。经天津市静海区人力资源和社会保障局于2019年2月20日认定为工伤。2019年2月27日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月。2019年4月18日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。李俊富与天津市世海通用钢结构有限公司签订赔偿协议书约定，一次性支付李俊富各项工伤保险待遇共计77000元，经银行转账支付凭据，李俊富出具了收款条一份。2020年1月10日李俊富与天津市世海通用钢结构有限公司解除劳动关系。以上事实有保险合同、劳动合同书、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、解除劳动关系通知书、赔偿协议书、银行转账交易凭证、收条、住院病案、诊断证明、医药费票据及当事人陈述等予以证实。本院认为，原告与被告签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应予确认。原告的雇员李俊富在保险期间内发生保险事故，经天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认为工伤，鉴定伤情为伤残十级，并确定停工留薪期4个月，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实其损失情况。原告主张赔偿的工伤数额系与伤者自行协商未经劳动仲裁部门裁决与被告对赔偿项目产生分歧，故根据《工伤保险条例》的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。《天津市工伤保险条例》规定，解除劳动合同或者终止劳动关系的职工，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准为本市上年度职工月平均工资的5至30个月。五级伤残为30个月，六级伤残为25个月，七级伤残为20个月，八级伤残为15个月，九级伤残为10个月，十级伤残为5个月。原告应承担的工伤赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资。2018年度本市职工月平均工资为5871元，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金应计算为29355元；一次性伤残补助金因李俊富的工资无银行工资明细及税务机关出具的纳税证明，故按每月3500元计算赔偿7个月24500元。关于误工费停工留薪期4个月120天，每天60元，免赔5天，计算为6900元。原告主张的陪伴费800元，住院伙补800元，保险公司同意赔偿。原告主张的医药费数额经核算应为（16621.79元-100元）×90%，计算为14869.61元。合计77224.61元。原告主张赔偿86459.61元超出部分，不予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内给付原告天津市世海通用钢结构有限公司保险金77224.61元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费981元，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  王广杰二〇二〇年十二月二十五日书记员  楚亨通附：本裁判文书所依据的法律法规的具体条文1、《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。