黑龙江省甘南县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0225民初2805号原告：朱俊波，男，1981年1月24日出生，汉族，农民，住甘南县，委托诉讼代理人：常海泉，黑龙江音河律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司甘南支公司（以下简称太平洋甘南支公司），营业场所甘南县建设街龙泉综合楼一层、二层（部分）、三层，统一社会信用代码91230225739692607P。负责人：魏世杰，职务行政经理。委托诉讼代理人：栾秀君，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告朱俊波与被告太平洋甘南支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月18日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年12月10日公开开庭进行了审理。原告朱俊波及其委托诉讼代理人常海泉，被告太平洋甘南支公司委托诉讼代理人栾秀君均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱俊波向本院提出诉讼请求：1.要求被告履行合同义务，支付保险理赔款1.44万元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月12日，原告在被告处购买《安全宝小额意外伤害保险》及《附加小额意外伤害医疗费用医疗保险》，保单号050471825598036，保险期间从2018年11月22日至2019年11月21日止，原告于2019年3月21日10时30分，在富拉尔基区发生交通事故，导致人身损害，合理损失为375481.19元，虽然经过诉讼得到相应赔偿，但原告尚有十多万元损失无法得到补偿，基于原告与被告签订的生效合同，原告申请保险理赔遭拒，故原告起诉。被告太平洋甘南支公司辩称：一、因朱俊波出险时是大货车司机，属于拒保职业，该险种仅允许1-4类职业投保，被告公司做出理赔不予受理，撤案，保单维持现状的理赔决定；二、朱俊波在签订保险合同时，已阅读保险条款，了解保险责任，并签名进行确认，被告公司已履行告知义务，在保单的个人特约中明确约定：“1.所有人员按一类职业投保（特案/拒保人群不在承保范围内）；2.本保险被告公司不承担被保险人原有残疾及其并发症导致的残疾/全残保险责任。理赔时按照比例进行给付：一类按保险金额的100%给付，二类80%给付，三类50%给付，四类30%给付；3.附加小额意外伤害医疗费用保险，每次事故100.00元免赔额，医疗费用经基本医疗报销的，对剩余部分符合医疗管理规定的费用按90%给付，未经基本医疗报销的，符合医疗管理规定的费用按70%给付，门急诊检查费以300.00元为限”。朱俊波出险时是大货车司机，属于拒保职业，该险种仅允许1-4类职业投保；三、朱俊波保单中意外医疗保险金的保额为4000.00元，即便被告公司赔偿，也应以4000.00元为限，不应当赔偿朱俊波1.44万元，朱俊波不合理的诉讼请求应予驳回。原告朱俊波围绕诉讼请求提供道路交通事故认定书,司法鉴定意见书,（2019）黑0221民初3374号民事判决书，医疗费票据、诊断书、住院病案，《安全宝小额意外伤害保险》保险条款，《附加小额意外伤害医疗费用医疗保险》条款，中保协发2013第88号人身保险伤残评定标准，2018年太平洋人寿保险职业分类表。被告太平洋甘南支公司除对鉴定意见书有异议外，对其他证据均无异议，对被告太平洋甘南支公司无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。被告太平洋甘南支公司提供电子保单一份，《安全宝小额意外伤害保险》条款，《附加小额意外伤害医疗费用医疗保险》条款，人身保险伤残评定标准，询问笔录、道路交通事故认定书、朱俊波的驾驶证、行驶证、太平洋甘南支公司调查报告书，原告朱俊波对该组证据均无异议，本院予以确认。根据当事人的陈述及证据采信意见，本院查明事实如下：2019年3月21日10时30分许，朱俊波驾驶黑Ｂ×××**号重型仓栅式货车在富拉尔基区富砖街由东向西行驶至富砖街与红宝石大街交叉路口时，发生交通事故，朱俊波于2019年3月22日至2019年4月15日在齐齐哈尔市第一医院住院治疗24天。朱俊波于2019年8月6日在龙江县人民法院起诉肇事司机张大伟和华安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，朱俊波对伤残等级申请司法鉴定，龙江县人民法院委托黑龙江省齐齐哈尔管理局中心医院司法鉴定所进行鉴定，齐齐哈尔管理局中心医院司法鉴定所于2019年12月5日作出农齐所[2019]临司鉴字134号鉴定意见，朱俊波被评定为十级伤残。龙江县人民法院于2020年6月17日作出（2019）黑0221民初3374号民事判决书，认定朱俊波医疗费154695.39元，判决华安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司赔偿朱俊波医疗费、住院伙食补助费、二次手术费、营养费共计1万元，护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等11万元，财产损失2000.00元，肇事司机张大伟按照70%赔偿朱俊波医疗费、住院伙食补助费、二次手术费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等177436.83元。另查明，朱俊波在太平洋甘南支公司投保安全宝小额意外伤害保险和附加小额意外伤害医疗费用医疗保险，意外残疾基础保额10万元，意外伤害门诊/住院医疗保险金基础保额4000.00元，保险期间自2018年11月22日至2019年11月21日，特别约定：1.所有人员按一类职业投保（特案/拒保类人群不在承保范围内）。2.安全宝小额意外伤害保险：我司不承担被保险人原有残疾及其并发症导致的残疾/全残保险责任。理赔时按被保险人出险时对应的职业类别进行比例给付。一类职业按保险金额的100%给付，二类职业按保险金额的80%给付，三类职业按保险金额的50%给付，四类职业按保险金额的30%给付。3.附加小额意外伤害医疗费用保险，每次事故100.00元免赔额，医疗费用经基本医疗报销的，我司对剩余费用中符合基本医疗管理规定的费用按90%给付，未经基本医疗报销的，对符合基本医疗管理规定的费用按70%给付，门急诊检查费用以300.00元为限。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人朱俊波在被告处投保安全宝小额意外伤害保险和附加小额意外伤害医疗费用医疗保险，该合同系双方真实意思表示，保险合同成立并生效,朱俊波作为被保险人，发生交通事故，主体适格。首先被告抗辩原告朱俊波出险时是大货车司机，属于拒保职业，不予理赔，但在原告朱俊波投保时，被告并没有拒绝，并且同意承保，故对被告的抗辩，本院不予采信。其次被告抗辩对原告朱俊波提交的鉴定结论不认可，抗辩未按照双方约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定，在本院释明后，被告在规定的期限内未提交重新鉴定的申请，故本院对被告的抗辩，不予采信。本院认定原告朱俊波伤残等级为十级，安全宝小额意外伤害保险的意外残疾基础保额是10万元，原告根据人身保险伤残评定标准10%主张即10万元×10%=1万元，符合法律规定，故原告要求被告给付1万元意外残疾赔偿金，本院予以支持。附加小额意外伤害医疗费用医疗保险中基础保额4000.00元，原告医疗费花销154695.39元，扣减华安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司赔偿朱俊波医疗费、住院伙食补助费、二次手术费、营养费共计1万元，和肇事司机张大伟按照70%赔偿朱俊波的医疗费，剩余的医疗费远远超过4000.00元，现原告朱俊波主张4000.00元，符合附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款第四条规定，但应扣减免赔额100.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司甘南支公司于本判决生效后十日内在安全宝小额意外伤害保险内赔偿原告朱俊波意外残疾保险金1万元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司甘南支公司于本判决生效后十日内在附加小额意外伤害医疗费用医疗保险内赔偿原告朱俊波意外伤害门诊/住院医疗保险金3900.00元；三、驳回原告朱俊波的其他诉讼请求。如未按本判决所确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费160.00元，减半收取80.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司甘南支公司负担73.00元，由原告朱俊波负担7.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  赵秀娟二〇二〇年十二月二十日书记员  杨金荣