河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3116号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司，住所地：河南省许昌市议台路**。负责人：于海鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：周文博，河南英泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁杰，河南英泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴雷光，男，1989年12月22日出生，汉族，住河南省博爱县。委托诉讼代理人：刘克华，河南苍穹律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称人民财险许昌公司）因与被上诉人吴雷光保险合同纠纷一案，不服河南省博爱县人民法院（2020）豫0822民初949号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险许昌公司上诉请求：一、依法撤销河南省博爱县人民法院作出的（2020）豫0822民初949号民事判决书，改判上诉人不承担赔偿责任；二、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院未查清案件事实，依据现有证据无法证明被上诉人在驾驶或乘坐车辆期间受伤。关于事实部分，证人与被上诉人的陈述存在本质上的出入，在此种情况下被上诉人用笔误来解释诉状中的陈述，没有说服力。再者，从被上诉人两次开庭提供的证据来看，间接说明被上诉人及其代理人在第一次庭审之前认定的事实是被上诉人驾驶车辆。二、根据被上诉人提供的保险单中，可以看出投保人与保险人做出了特别约定“出险时，必须出具驾驶员的驾驶证以及交管部门提供的交通事故责任认定书，否则本公司不承担保险责任”，被上诉人并没有提供交通事故责任认定书，上诉人不应承担保险责任。三、依据保险条款约定，驾乘人员在车辆行驶过程中或为维护该车继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受的意外伤害，上诉人才承担保险责任。若该事故确实是在被上诉人驾驶或乘坐车辆过程中受伤，被上诉人受伤发生在深夜，结合证人吴某的证言，被上诉人系工作结束下车回家休息，该情形不属于保险条款约定的为维护该车继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受的意外伤害。另外，被上诉人在深夜停车休息的情形不属于临时停车的范畴，其次该份驾乘人员意外伤害险应当是围绕车辆运行过程中保障被保险人利益的保险，一审法院所假设的驾驶人员回家吃饭的情形与车辆运行无必然关系，属于过分的扩大解释。四、即使证明保险事故真实存在，一审法院对于赔偿项目的认定也属于事实认定及适用法律错误。本案系保险合同纠纷，不是侵权纠纷，不能按照人身损害赔偿来认定被上诉人的损失，应当依据双方确认有效的保险单认定赔偿项目。一审中，被上诉人向法院提交了保险单，保险单中对于保险内容作出了明确解释。该份驾乘人员意外伤害险约定了三类保障内容：身故、残疾给付、意外住院津贴、意外医疗费用补偿。一审判决采信了保险单关于医疗费用、住院津贴的赔偿，说明一审法院认可了保险单，但是保险单中没有约定的赔偿，例如营养费、误工费、护理费等，双方对于保障内容已经在保险单中做出了约定，且该份保险单已经生效，对于被上诉人的赔偿项目，应当严格按照保险单中的约定进行计算。关于身故、伤残赔偿金，保险单中也做出了明确的约定。投保车辆核定载客三人，若被上诉人发生事故时，车上人员为两人，被上诉人的残疾赔偿限额为每人保险金额×2/核定载人数。因此若保险事故真实存在，被上诉人残疾赔偿限额为33万左右，因被上诉人构成十级伤残，伤残系数为10%，因此其残疾赔偿给付为3.3万，而不是一审法院按照人身损害计算的数额。综上，被上诉人无充足证据证明其受伤属于保险事故，且被上诉人也没有按照保险单中要求提供交管部门出具的交通事故认定书，因此上诉人不应承担保险责任。即使属于保险事故，一审法院对于被上诉人赔偿项目的认定也属于适用法律错误。吴雷光辩称，一、关于被上诉人起诉状中的笔误问题。被上诉人没有说谎的必要，因为在事故发时，当时现场的两位司机是被上诉人和证人吴某两个人，事故发生时两人刚从外地出车到家，这次出车两个人都是车辆司机，由于长途运输时间较长，两人在运输过程中交替开车，故在诉讼时被上诉人将乘坐车辆误写成驾驶车辆，符合常理。而且根据一审提交的证据可以证实，两名司机均有驾驶证、从业资格证，不管是驾驶或乘坐均不影响保险公司的赔偿，完全不存在换驾的必要。再者关于本案发生事故的事实问题。被上诉人提交了上诉人公司出具的95518接案登记表，该登记表是上诉人公司出具，上面明确写明事故发生后，被上诉人及时向上诉人报案，上诉人经过核实后，出具了出险的简单经过及出险的时间等基本信息，可以证实本次事故发生的基本事实。二、本次事故发生后，被上诉人也向110进行报警，但是公安称本次事故不属于交通事故，不属于交警处理的范围。通过本次事故也可以看出，本次事故并不属于交通事故，不属于交管部门管辖的范围，但上诉人却硬套特别约定中的内容，明显不符合事实。三、上诉人提交的保险条款系格式条款，首先无法确定该保险条款的真实性，也无法证明该保险条款是否属于有效条款，同时更无法证明上诉人向投保人提供了保险条款，且就保险条款已经向投保人履行明确说明和告知义务，对此，根据法律规定该条款不生效。四、保险条款仅是对该赔偿的三个项目进行了赔偿依据及赔偿标准的解释说明，并非如上诉人上诉意见中仅赔偿这三个项目，保险条款责任免除的条款中也未对住院伙食补助费、营养费、误工费、精神损害抚慰金、护理费、交通费进行论述，并未明确的指明住院伙食补助费等费用属于免赔事项，从整个条款的内容来看，全文并没有出现不赔偿住院伙食补助费等费用字样。对此，根据保险法的规定，对保险条款产生争议的，应当从有利于被保险人的利益出发进行解释说明，因此，关于侵权责任法中所规定的赔偿项目均应属于上诉人承担赔偿的范围。五、一审中上诉人提交的保险条款第9.5条关于意外伤害的解释约定明显与保险条款第2.1.5的约定相互矛盾，该条款中2.1.5的约定明显是对意外伤害进行了限缩，而且2.1.5条约定驾驶或乘坐营运车辆意外伤害，对此可以理解为只要是驾驶或乘坐营运车辆发生的意外伤害均属于保险责任，而被上诉人在事故发生时是在使用保险车辆，上诉人主观臆断的认定深夜停车就必然去休息，不属于保险责任的理由不能成立，因此本次事故可以认定属于保险责任。综上所述，上诉人的上诉理由明显不能成立，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。吴雷光向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费等损失共计196735.29元。2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告为沁阳市昊润物流有限公司所有的豫Ｈ×××**号车辆雇佣的司机，2019年8月27日晚上11时左右，原告吴雷光乘坐司机吴某驾驶的HK6018号重型半挂牵引车，在博爱县××路上停车下车时，不慎从车上摔下，造成原告右跟骨粉碎性骨折，事故发生后，原告及时向95518报案，被告未到现场查勘。原告受伤后在博爱县人民医院住院治疗23天，花去医疗费15174.2元。该院委托焦作天援法医临床司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，原告的伤情的伤残等级为十级，原告为此支出鉴定费700元。原告所的乘坐车辆在被告处投保驾乘人员意外伤害保险一份，保险金额为医疗费每人限额为50000元，人身伤亡责任限额为500000元，意外住院津贴限额为9000元。原告父亲吴孝田，1959年11月12日出生；母亲杨兴连，1959年12月12日出生；女儿吴鸿莉，2009年5月4日出生；儿子吴鸿斌，2017年3月27日出生。其父母有三个子女，均已成年。河南省2019年度居民服务和其他服务业平均工资45677元，2018年度城镇居民人均可支配收入34200.97元，城镇居民人均消费性支出21971.57元。一审法院认为，沁阳市昊润物流有限公司作为投保人向被告投保了驾乘人员意外伤害险，被告承保了该险种，并出具保险单，约定了主险及附加险，双方之间的保险合同成立，合法有效。原告提交的证据可以认定原告系涉案投保车辆的合法乘坐人，故原告作为被保险人，享有保险金请求权。保险事故发生后原告及时向被告报案，被告亦核查受理登记，被告应在约定及合理期限内向原告理赔。被告依据中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款（A款）第2.1.5条：“被保险人驾驶营运货车或乘坐他人驾驶的营运货车，在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受意外伤害”，抗辩原告在下车过程中所受伤害不属于上述承保范围。该院认为，从上述保险条款中可以得出为维护车辆继续运行的临时停放过程，不排除下车回家吃饭等情形，故上述条款通常应理解为投保人在投保驾乘人员意外险时，驾驶人员使用并维护被保险车辆继续运行的临时停靠过程中遭受意外，应属于驾乘人员意外伤害保险合同约定的保险事故。经审查，原告的损失为：医疗费15174.2元（博爱县人民医院住院费用15042.7元、门诊花费131.5元），住院伙食补助费50元×23天=1150元，营养费20元×23天=460元，护理费45677／365×23天=2878元，误工费因原告未能举证有固定收入，应按照无固定收入计算34200.97／365×248天=23237.6元，残疾赔偿金34200.97×20×0.1=68401.94元，被抚养人生活费53464.15元（吴孝田21971.57×20／3×0.1=14647.71元、杨兴连21971.57×20／3×0.1=14647.71元、吴鸿莉21971.57×7／2×0.1=7690.05元、吴鸿斌21971.57×15／2×0.1=16478.68元），鉴定费700元。根据合同约定，被告给付医疗保险金时，应扣除免赔额100元，并按80％比例给付即（15174.2-100）×0.8=12059.36元，住院津贴免赔3天即150元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司应于判决生效之日起十日内在保险限额范围内给付原告吴雷光保险金162201.05元；二、驳回原告吴雷光的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费2117元，由原告吴雷光负担345元，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担1772元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审相同。另查明，吴雷光为沁阳市昊润物流有限公司所有的豫Ｈ×××**号车辆雇佣的司机。案涉驾乘人员意外伤害保险保险单中载明：投保人：沁阳市昊润物流有限公司，被保险人：为本保险单所载机动车号牌号码对应车辆的驾驶人员及乘客，机动车号牌号码：豫Ｈ×××**，机动车使用性质：营业货车，核定载人数：3，被保险人数：3，受益人信息：依法律规定处理。保障内容1、《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》：驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额500000元，总保险金额1500000元；2、《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》：意外住院津贴，每人保险金额9000元，总保险金额27000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。3、《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，总保险金额150000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例：80%。保险期间自2018年10月12日零时起至2019年10月11日24时止。再查明，中国人民财产保险股份有限公司《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》载明：2.2.2残疾保险责任被保险人自该意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。……1.5驾驶或乘坐营运货车意外伤害被保险人驾驶营运货车或乘坐他人驾驶的营运货车，在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受意外伤害。……9.5意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《人身保险伤残评定标准及代码》中载明：伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，关于被上诉人是否发生保险事故的问题。被上诉人在从案涉车辆下车过程中摔伤的事实，有其提交的接报案登记表、住院病历、证人吴某的出庭证言予以证实，证据之间能够相互印证，足以认定。上诉人否认被上诉人发生保险事故，但未提供相应的反驳证据，应承担举证不能的不利后果。关于在被上诉人未提供交通事故责任认定书的情况下，上诉人应否承担保险责任的问题。上诉人辩称，按照特别约定，被上诉人没有提供交通事故责任认定书，上诉人不应承担保险责任。该约定给被保险人理赔设置了前提条件，免除了保险公司在被保险人无法完成该条件的情况下的保险责任，属于免责条款，上诉人未提供证据证明对该条款履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生法律效力。上诉人依据此条款认为不应理赔的上诉主张于法无据，本院不予支持。关于被上诉人所受伤害是否属于保险人保险责任范围的问题。双方就被上诉人在事故发生时，下车的目的是否系为维护车辆继续运行存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。从合同目的及常理来看，驾乘车辆，必然包括上下车的步骤，上下车的过程理应属于驾乘车辆期间的合理延伸，故在该期间内遭受意外伤害事故，属于案涉保险条款约定之情形，保险公司理应按照合同约定予以理赔。关于残疾保险金的赔付问题。本案系保险合同纠纷，案涉《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》约定，在承担保险责任时，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。该条款属于保险责任条款，不属于免责条款，保险人应当按照保险责任条款的约定支付残疾保险金。一审法院按照人身损害赔偿的相关标准计算残疾保险金，适用法律错误，本院予以纠正。本案中，被上诉人的伤残等级为十级，应按照保险合同约定的10%比例，由上诉人给付被上诉人残疾保险金，数额应计算为：保险金额500000元×10%＝50000元。上诉人辩称应当按照特别约定的计算方法给付残疾保险金，即500000元×2/3×10%，但该约定属于减轻保险人责任的条款，系免责条款，上诉人未提供证据证明对该条款履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生法律效力。关于意外伤害住院津贴保险金的赔付问题。被上诉人实际住院治疗23天，按照合同约定，其意外伤害住院津贴保险金应计算为：每日津贴50元×（实际住院日数23天-每次免赔日数3天）＝1000元。关于意外伤害医疗保险金的赔付问题。上诉人因本案花费医疗费15174.2元（住院费用15042.7元、门诊花费131.5元），按照合同约定，其意外伤害医疗保险金应计算为：（15174.2元-每次事故免赔额100元）×给付比例80%＝12059.36元。关于一审判决计算的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、被抚养人生活费、鉴定费等，不属于案涉险种的赔偿范围，一审判决上诉人给付相关费用，不符合保险合同的约定，本院依法予以纠正。综上，上诉人应赔付被上诉人残疾保险金50000元、意外伤害住院津贴保险金1000元、意外伤害医疗保险金12059.36元，共计63059.36元。综上所述，人民财险许昌公司的上诉请求部分成立，对其上诉请求的合理部分，本院予以支持。一审法院认定基本事实清楚，但适用法律错误，导致实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省博爱县人民法院（2020）豫0822民初949号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于本判决生效之日起十日内赔付吴雷光保险金63059.36元；三、驳回吴雷光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4234元，减半收取计2117元，由吴雷光负担1440元，由中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担677元；二审案件受理费4234元，由吴雷光负担2879元，由中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担1355元。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十二月二十五日法官助理韩小转书记员李森