内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终5784号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司，住所地赤峰市新城区八家组团临潢大街南、支七路东毅刚房产综合办公楼写字楼第****。负责人斯日古楞，公司经理。委托诉讼代理人陈海英，内蒙古源生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）纪相民，女，1961年12月27日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区赤峰市宁城县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司因与被上诉人纪相民人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区宁城县人民法院（2020）内0429民初3066号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了此案。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司（以下简称保险公司）上诉请求：一、依法改判上诉人不承担赔偿被上诉人恶性肿瘤医疗费用补偿保险金12949.94元。二、判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：原审法院认为“原告主张由被告依据合同约定，给付恶性肿瘤医疗费用补偿款12949.94元的请求成立”并判决上诉人给付被上诉人纪相民恶性肿瘤医疗费用补偿保险金12949.94元，属于事实认定及适用法律错误。理由如下：一、2019年6月4日，张文在我公司投有《团体意外伤害保险》，保险期限为2019年6月12日零时起至2020年6月11日二十四时止，保险金额为20000元。投保人张文投保时约定，本保险按照《人人安康医疗保险条款》承保，且投保时保险人已经将本保险中保险人责任免除条款、免赔额、免赔率等内容向投保人尽到了提示、告知义务。投保人也在保险单中签字确认，因此本保险单及保险条款对双方均有约束力。被上诉人一审中提交的《团体意外伤害保险（抄单）》可以证实以上事实。二、根据《人人安康医疗保险条款》“第2.2.1条被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：…（5）在获得被保资格前所患有既往症（解义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病。”的规定，本案投保人张文属于带病投保，一审中被上诉人提交的投保人张文的三次病历中可以知道，张文既往有乙肝然后形成肝硬化，最后导致肝癌，这个变化时间较长，患者临床正常早已出险，属于带病投保；且张文于2019年6月4日投保，2019年7月15日第一次住院，投保到住院治疗仅相隔34天，且第一次病历中诊断有吐血等明显的症状，张文的病症及普通人对肝硬化，肝癌疾病的了解此种病恶化到吐血不可能无其他任何症状，且症状是反复出现的，因此投保人不知自身有疾病的说法不成立。因此根据保险条款，投保人带病投保的情况属于保险人免责情形，因此上诉人不承担给付保险金的责任。一审法院认定事实及适用法律错误。三、关于本案主体适格问题，本案一审中，原告称其为投保人张文之妻，但在一审中未提交有效的证据证明其与张文的法律上的夫妻关系。本案原告主体不适合。村委会不属于婚姻登记机关，婚姻关系应当有民政局出具相关证明，但一审法院仅凭村委会出具的证明认定原告与张文具有夫妻关系属于事实认定及适用法律错误。综上，恳请二审法院查清案件事实，维护上诉人合法权益，依法改判。被上诉人纪相民答辩服判。其答辩意见为：一审法院认定事实清楚，据以认定事实的证据充分，适用法律正确，因此原判正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。事实和理由：一审法院认定事实正确。2018年6月11日，答辩人的丈夫张文在上诉人处投保《人人安康医疗保险》，保险期间为2018年6月12日零时至2019年6月11日24时止。2019年6月4日继保，保险期间为2019年6月12日零时起至2020年6月11日24时止。投保人在2018年6月前身体健康无病史，没有患有任何一般疾病和恶性肿瘤疾病，在投保时投保人不存在隐瞒病史之情形。答辩人系张文之妻，其他家庭成员放弃对保险金的继承，答辩人是本案一审的适格原告。被上诉人是合法继承人，其他继承人放弃继承，一审时提交了相关证据和证明。上诉人上诉称“张文既往有乙肝然后形成肝硬化最后导致肝癌，这个变化时间较长……”，上诉人以此理由不与理赔的理由不能成立，张文在投保前身体健康，未发现有任何疾病，从未住过院和入院做过任何检查，在张文发现患肝癌前，张文及家人都没有发现及疑似张文患有肝病。综上，答辩人认为一审判决认定事实清楚，据以认定事实的证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，恳请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决，以维护答辩人的合法权益。纪相民向一审法院起诉请求：判令保险公司履行保险合同，赔付纪相民医疗费12949.94元。一审法院经审理认定事实如下：从2018年6月12日起，张文连续两年在保险公司投保了“团体意外伤害保险”合同保障内容：按照《人人安康医疗保险条款》：保障项目，一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，给付比例100%。2019年7月15日，纪相民因病在宁城县蒙医中医医院住院11天，出院西医诊断为“上消化道出血、肝恶性肿瘤等疾病；”花医疗费用11312.73元，统筹支付5518.08元，张文支付医疗费用5794.65元。2019年8月7日，张文又在宁城县中心医院住院5天，出院诊断为：“型肝炎肝硬化、上消化道出血等疾病，”花医疗费8562.41元，统筹支付3743.64元，张文支付医疗费用4818.77元；2019年9月9日，张文在宁城县中心医院住院2天，出院诊断为：“型肝炎肝硬化、肝恶性肿瘤、肿瘤破裂出血等疾病，”花医疗费4015.73元，统筹支付1679.21元，张文支付医疗费用2336.52元；三次住院张文自行支付医疗费12949.94元。2019年10月张文因病去逝。另查明，蒋桂兰系张文之母，纪相民系张文之妻，张国良、张志伟系张文之子。且蒋桂兰、张国良、张志伟均放弃对保险金的继承。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。纪相民在保险公司处投保了团体意外伤害保险，保障内容：按照《人人安康医疗保险条款》，保障项目，一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，给付比例100%的保险合法有效。纪相民在保险期间因上消化道出血、肝恶性肿瘤等疾病住院治疗，所花医疗费保险公司理应按合同约定的恶性肿瘤医疗费用补偿比例给付纪相民保险金。保险公司辩解，本保险的被保险人张文病故，应由其法定继承人共同诉讼主张权利，纪相民主体不适格。现因张文之母蒋桂兰、之子张国良、张志伟放弃保险金的继承权，张文之妻即纪相民作为原告主体适格。纪相民主张由保险公司依据合同约定，给付恶性肿瘤医疗费用补偿款12949.94元的请求成立。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第三十九条、第四十二条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司于判决生效后七个工作日内给付纪相民恶性肿瘤医疗费用补偿保险金12949.94元。案件受理费62元，由中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司负担。二审期间，双方均未向本院提供新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人保险公司上诉主张根据张文在保险公司投保的《团体意外伤害保险》，约定按照《人人安康医疗保险条款》承保，投保时保险人已经对本保险中保险人免除条款、免赔额、免赔率等内容向投保人尽到了提示告知义务。投保人也在保险单中签字确认，因此本保险单及保险条款对双方有约束力。本案投保人张文属于带病投保，根据保险条款，投保人带病投保的情况属于保险人免责情形，因此上诉人不承担给付保险金的责任。经查，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”即保险人对免责条款有向投保人提示和明确说明的义务，投保人与保险人订立保险合同之前或者订立合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在投保单、保险单或者其他保险凭证上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面形式或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果。本案中，上诉人保险公司仅提供了人人安康医疗保险条款，不足以证明上诉人保险公司曾向投保人口头或书面解释说明过免责条款的概念、内容及法律后果，根据上述法律规定，上诉人保险公司主张依据免责条款其不承担给付保险金责任的上诉理由因依据不足本院依法不予支持。上诉人保险公司上诉主张纪相民未提交有效证据证明其与张文系法律上的夫妻关系，本案原告主体不适格。经查，上诉人保险公司对纪相民的户口簿中纪相民一页记载“系张文之妻”无异议，其称只能证明二人是一个户口，经本院审查，在纪相民提供相应证据证明其系张文之妻的情况下，虽然上诉人保险公司对此有异议，但保险公司不能提供相反证据予以反驳，故上诉人保险公司该上诉主张因依据不足本院依法不予支持。综上，上诉人的上诉理由均不成立，一审法院认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照上述法律规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费124元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审判长 孟凡林审判员 鹿春林审判员 郑舒广 二〇二〇年十二月二十八日法官助理 赵妍婷书记员 苏日娜