黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0202民初3057号原告：刘娟，女，1963年10月2日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：杜绍文，男，1994年3月19日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地江苏省南京市玄武区龙蟠中路**。负责人：娄伟民，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张虎，上海恒量（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江之信律师事务所律师。被告：内蒙古宇洋教育科技有限公司，住所地，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区呼伦贝尔南路良种场农牧小区**楼******iv>法定代表人：曹宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘志诚，该公司员工。原告刘娟与被告杜绍文、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京公司）、内蒙古宇洋教育科技有限公司（以下简称宇洋科技公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年11月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘娟的委托诉讼代理人吴兆军、被告杜绍文、被告人保南京公司的委托诉讼代理人杨平平、被告宇洋科技公司的委托诉讼人刘志诚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。刘娟向本院提出诉讼请求：1．判令被告杜绍文、宇洋科技公司连带赔偿原告医药费暂定10,000.00元；2．被告人保南京公司在保险限额内承担赔偿责任；3．本案诉讼费由被告承担。后变更诉讼请求为：1．请求判决被告人保南京公司在保险范围内赔偿原告刘娟262,737.59元；2．超过保险赔偿范围的部分由被告宇洋科技公司、杜绍文承担连带赔偿责任；3．鉴定费及鉴定检查费6,100.00元由被告承担，以上合计268,837.59元；4．本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年4月2日8时许，杜绍文骑电动车沿雄鹰南街由南向北行驶至雄鹰南街正阳路派出所门前时，与沿雄鹰南街由南向北骑自行车的刘娟相撞，造成刘娟受伤的交通事故。事故发生后刘娟被送往齐齐哈尔市中医医院住院治疗，经治疗被确诊为：右胫骨平台粉碎性骨折。齐齐哈尔市公安局交通警察支队龙沙大队出具的道路交通事故认定书，认定杜绍文负事故全部责任，刘娟无责任。经查，杜绍文是被告宇洋科技公司的雇员，事故发生时正从事雇佣活动，因此原告的合理损失应由被告杜绍文、宇洋科技公司承担连带赔偿责任。宇洋科技公司在被告人保南京公司处投保了雇主责任险，被告保险公司应当在保险限额内承担赔偿责任。故请求人民法院查明案件事实，依法支持原告的诉讼请求。杜绍文辩称，对原告的诉讼请求没有意见，没有异议。人保南京公司辩称，一、本案原告以侵权纠纷案由起诉，但人保南京公司与宇洋科技公司为合同关系，依据合同相对性，人保南京公司对原告无合同义务，且根据《民事诉讼法》及其他相关规定，在民事诉讼活动中，同一案件中仅能解决一个法律关系，不同法律关系不得同案审理，原告不应将人保南京公司列为本案被告，对于保险合同关系纠纷应当另案起诉；二、宇洋科技公司在人保南京公司投保了中小微型企业“金福保”组合保险框架保险产品，该产品为网络投保产品，投保人、被保险人均系宇洋科技公司，保险期间自2020年4月2日五时起至2020年4月3日二时止，保险费为1.40元，保险单号为PLXL20203201Q011M21845，保障项目包括电动自行车第三者责任，限额为450,000.00元，适用条款为《电动自行车第三者责任保险条款》，保障内容为：1、三者身故或伤残保险金、三者医疗费（以上限额400,000.00元）2、三者财产损失（限额50,000.00元）。具体内容详见本保险合同特别约定：保障期限为订单配送工作期间及上下班时间；骑手上下班期间为排班表上班时间点向前2小时内或排班表下班时间点向后2小时内；配送工作期间为订单开始前2小时至订单结束后1小时之内，理赔时需提供排班表和订单相关材料。保险期间内被保险人指定雇员在其雇佣期间在中国境内（不包含港澳台），接受“美团”、“美团外卖”指定服务期间发生意外事故造成第三人人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包含港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保单约定内容进行赔偿：1）三者身故限额为人民币400,000.00元；2）三者伤残赔偿依据《人体损伤致残程度分级》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布，2017年1月1日实施），经符合条件的伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，1-10级按当地人民法院公布的道路交通事故人身损害赔偿标准，在被保险人及其指定的雇员应负责任比例下，依照如下比例给付伤残赔偿金：一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%；3）三者医疗费用包括如下项目：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、材料费、急救车费、住院期间的床位费；4）上述列明意外的项目和费用为除外责任，包括但不限于：误工费、营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、食宿费、丧葬费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿、赡养费、超出《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用、超出事故发生地基本医疗保险诊疗项目范围和标准的任何费用等。三者财产损失按照扣除300.00元免赔后，不高于人民币50,000.00元支付赔偿金，物品的折旧率统一按照每年20%扣除；三、人保南京公司已经向三者刘娟赔付了医疗费515.48元，应当予以扣减；四、原告及其他被告应提供“美团”、“美团外卖”的排班表、订单相关信息、交通事故认定书，以证明杜绍文系在保险期间发生意外事故，否则无法确定系在合同约定的保险期间内发生保险事故，人保南京公司将依据法律规定及合同约定不承担保险责任；五、案涉电动自行车应符合“电动自行车第三者责任保险条款”第二条之标准，并无饮酒、私自改装、加装，致使电动自行车不符合国家规定标准等第六条、第七条中约定的责任免除情形，否则将依据合同约定不承担保险责任；六、本保险为人保南京公司针对“美团”、“美团外卖”与宇洋科技公司特别制作的保险产品、保险险种，保险单中的特别约定内容系保险合同双方对保险责任、保险限额、保险范围、赔付标准、赔付范围、赔付比例、除外责任、承保期限等的特别约定，此特别约定中的内容不同于其他保险格式条款普遍适用在保险合同中，而是经过人保南京公司与宇洋科技公司协商后确定，特别条款内容其存在唯一性及独特性，是订立案涉保险产品的基础约定，非《保险法》中所指的格式条款，更非免责条款，只是案涉保险合同的一般约定，其性质与约定的保险期间、保险金额等同，保险公司对此特别约定内容无《保险法》规定的提示说明义务，特别约定内容对保险人、投保人、被保险人具有合同约束力，应以此特别约定内容确定人保南京公司的赔偿责任。即使认定该特别约定内容为格式条款，人保南京公司对此条款也尽了法定的提示说明义务。案涉保险产品为网络投保产品，投保流程中我公司已通过数据电文的形式向投保人、被保险人提示并解释说明了。升级版保险金额为1.40元/人/天，三者人身死伤医疗保险限额为400,000.00元，“赔付说明”中明确示明了仅赔付死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费和赔付的具体说明（内容详见证据中雇主责任险投保理赔页面第2-3页），投保人了解赔付说明得知及保险责任说明后才可点击下一步最终确认投保，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：“第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。结合本案，投保人根据投保网络页面的赔付说明及保险责任说明中显示的保障内容自行选择投保任何版本，在网络投保页面，人保南京公司已经将三者人伤死伤医疗保险仅赔付死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费及具体赔付办法显示在“赔付说明”处，且非常显目，故应当认定人保南京公司对案涉电动自行车第三者责任保险的保障项目及具体赔付比例、除外责任等尽了法定责任的提示说明义务，应当依据“赔付说明”及合同特别约定内容确定保险责任；七、投保人宇洋科技公司为每个雇佣人员投保本险种，每天一单，平时就有大量的理赔案例，宇洋科技公司作为专业的劳务雇佣公司，有专门的法务团队人员，对于员工的保障、险种的选择、保费的支出应当有明显超出普通人的审查能力、认知与理解能力，保险公司的保费经过精算得出，银保监会备案批准、且此险种为互联网投保，主要目的是为了骑手这种危险性较高的职业在自身受到损害或者造成第三者损害时能得到基本的保障，保费也相对便宜，不应当轻易的否定双方约定的内容，不应当轻易地判决保险公司对伤者的人身损害或财产损失全项目、全额承担，一味的倾向受害方，否则会导致商业保险严重失衡，保险公司最终提高保费，所有的损失分摊至投保人处，甚至会阻断一个险种的正常运行；八、根据“赔付说明”和合同特别约定，人保南京公司对于原告的人身损害仅承担医疗费及伤残赔偿金，限额为400,000.00元，原告主张的其他费用均不在人保南京公司的赔偿责任内。对于原告主张的医疗费，应根据保险合同特别约定之四3）、4）之约定，对于未超出本地区基本医疗保险诊疗项目和标准的挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费（未超出《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用）、材料费、急救车费和住院期间的床位费人保南京公司承担保险责任，原告主张的医药费中应扣除10%-15%的非医保费用。对于原告主张的伤残赔偿金，首先，人保南京公司认为原告被评定为九级伤残与实际情况不符，评残等级过高，申请重新鉴定。其次，即使该鉴定结论被法庭支持，也应当按照保险合同特别约定之四的2）款之约定，依照20%的比例赔付九级伤残的赔偿金，并应当乘以按照杜绍文在案涉交通事故中的责任比例。综上，请求法庭依法审理，维护人保南京公司的合法权益。宇洋科技公司辩称，其在人保南京公司投保了雇主责任险，杜绍文是宇洋科技公司雇员，杜绍文执行雇佣活动中发生的交通事故造成原告受伤，人保南京公司应该按照保险合同给予原告全部理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对于出庭当事人无异议的证据，原告提交的道路交通事故认定书，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有争议的证据，本院认定如下：原告刘娟提交的1．病历、诊断书、用药明细一组，证明原告事故后的治疗过程和花销的医疗费情况；2．误工证明及单位证明一份，证明原告受伤之前是市老干部服务中心保洁人员，月工资是1,800.00元，受伤之后原告工资扣除；3．护理人的身份证明，护理人刘金星的营业执照，冯华龙的驾驶证、行驶证、营运证，证明原告在住院期间系由刘金星、冯华龙护理，刘金星从事美容工作。护理费按上个年度居民服务业收入标准进行计算的，冯华龙从事司机工作，护理费应该按照交通运输业平均工资计算。鉴定刘娟住院33天需二人护理，护理期限为80日，取内固定物增加护理期一周，据此计算，护理费用为23,085.99元；4．司法鉴定意见书，证明刘娟所受损伤为9级伤残，误工期为180日，护理期为伤后80日，其中前33天需要2人护理，内固定物取出增加护理期一周，之后需要1人护理，营养期评定为60日，二次手术费用为8,000.00元，原告的损失是按照鉴定意见计算的。鉴定及鉴定检查费，共为6,100.00元。被告杜绍文的质证意见为，对证据1、2、4无异议，对3有异议，因疫情期间，三院住院期间只允许一人护理，不同意2人护理。所以原告主张2人护理不认可，而且住院期间的护理人是原告的丈夫郭伟。被告人保南京公司的质证意见为，证据1真实性没有问题，但是对于其中的医疗费用依据保险合同特别约定第四点3）、4）之约定，对于未超出本地基本医疗保险诊疗项目和标准的挂号费、治疗费、手术费、检查费、未超出国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的医药费、材料费、急救车费、和住院期间的床位费承担保险责任，其他均为除外责任，原告主张的医疗费中应当扣除10%到15%的非医疗费用；对外购药没有医嘱，不应支持，原告第二次住院，与本案是否有关联性，需法院核实。人保南京公司已经支付了第三者医疗费用515.48元，应当予以扣减；对证据2真实性有异议，误工证明指没有经办人签字，不符合证据规则的规定，且原告已经达到法定退休年龄，没有其他证据辅证其误工损失情况，且误工费不在赔偿范围内；对证据3身份证真实性没有异议，但无法证明实际护理和护理人员的误工损失状况，原告提交的护理人营业执照、身份证等信息无法证明，护理人员确实存在误工损失，且根据住院病案记载，原告住院期间均为二级护理，根据疫情防控要求，也应为一人护理，不存在二人护理情况，且护理费不在赔偿范围；对证据4真实性没有异议，但认为原告评定为伤残九级与实际情况不符，且鉴定时机不准确，鉴定时固定物在位，固定物本身影响关节活动度，又按照关节活动度的丧失程度来确定伤残等级明显不符合实际情况和法律规定。即使该鉴定结论被法庭支持，也应按照保险合同特别约定第四条第2）点，依照20%的约定赔付原告实际伤残的赔偿金即20%×400,000.00元为80,000.00元。二次手术费用不在赔偿范围内，属于三者医疗费除外责任范围，其他鉴定项目与人保南京公司无关。鉴定费和鉴定检查费不属于赔偿范围。被告宇洋科技公司的质证意见同人保南京公司一致。本院对上述证据的真实性、关联性、合法性予以确认。人保南京公司提交的证据1、雇主责任险投保理赔页面，证明案涉保险为网络投保产品，投保人在阅读赔付说明了解本产品保障内容后自行选择投保何种版本的保险产品，赔付说明中已经明确写明案涉三者人伤、死伤、医疗保险责任项下仅赔付死亡赔偿金、伤残赔偿金及医疗费用，并且伤残赔偿金按照合同约定的比例赔付，医疗费用仅赔付治疗费、手术费、检查费、医药费、材料费及住院期间的床位费，投保人在阅读赔付说明及美团外卖雇主责任险说明后才可进入下一步最后确认投保，保险公司对本产品的保障内容除外责任等已经尽了保险法司法解释二第十二条规定的网络投保提示人说明的义务；2.《中国人民财产保险股份有限公司电动自行车第三者责任保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司预约上门服务，综合责任保险》、《附加延误责任保险条款》，证明双方约定的保险条款内容；3.中国人民财产保险股份有限公司中小微企业“金福宝”组合保险框架保险单（电子保单一份），证明宇洋科技公司作为投保人和被保险人在人保南京公司投保了一份金福宝保险产品，包含电动自行车第三者责任保险，保险限额为450,000.00元，根据该保单特别约定，第四点1)、2）、3）、4）及第五点对于保险期间内被保险人指定雇佣人在其雇佣期间接受美团指定服务期间发生意外事故造成第三者人身伤亡和财产损失我公司赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金、三者医疗费用限额共计为400,000.00元，三者财产损失限额为50,000.00元，其中三者财产损失免赔额为300.00元，保险期间自2020年4月2日5时起至2020年4月3日20时止，保险费为1.40元。原告刘的质证意见为，对上述证据真实性没有异议，按第三者保险限额的450,000.00元，对保险条款的真实性没有异议，但根据保险法第17条和保险法解释二第九条的规定，格式条款中规定的免赔额按比例赔付均属于免责赔款，保险公司未尽到明确的说明义务，上述条款不具有法律约束力。被告杜绍文对上述证据无异议。被告宇洋科技公司对上述证据无异议。本院对上述证据的真实性、关联性、合法性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年4月2日8时许，被告杜绍文驾驶二轮电动车，沿雄鹰南街由南向北行驶至雄鹰南街正阳派出所门前处时，与刘娟沿雄鹰南街由南向北骑自行车相撞，致刘娟受伤。经龙沙区交警大队第230202420200000326号《道路交通事故认定书》认定被告杜绍文负事故全部责任，原告刘娟无责任。原告受伤后，当天经120急救车从正阳派出所载至齐齐哈尔市中医医院，急救车总共花费137.00元，其中救护医疗费67.00元，救护车费70.00元。原告刘娟自2020年4月2日至2020年5月5日在齐齐哈尔市中医医院住院33天，总共花费医疗费63,193.90元，期间在齐齐哈尔红十字中心血站用血花费2,760.00元。并于2020年8月25日至2020年10月30日在齐齐哈尔和平医院住院66天，总共花费医疗费10,542.90元。以上费用共计76,633.80元。经原告刘娟申请，本院依法委托，由黑龙江安通司法鉴定中心于2020年10月13日作出黑安通（2020）临司鉴字1260号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘娟评定致残程度九级；治疗终结时间评定伤后六个月；误工期评定伤后180日，取内固定物需增加误工期20日；护理期评定伤后80日，其中住院期间33日内需二人护理，之后时间需一人护理，取内固定物需增加护理期一周，需一人护理；营养期评定伤后60日；二次手术费评定需人民币八千元左右，或按实际发生数额支付。鉴定及鉴定检查花费6,100.00元。另查明，原告刘娟系齐齐哈尔市老干部服务中心的保洁人员，月工资为1,800.00元。事故发生后，原告刘娟由刘金星和冯华龙二人护理。刘金星和冯华龙是原告的亲属，刘金星是个体经营户，冯华龙是司机。再查明，被告杜绍文系被告宇洋科技公司员工，在送外卖期间发生交通事故造成原告刘娟受伤。宇洋科技公司在人保南京公司投保了中小微企业“金福保”组合保险框架保险，投保人、被保险人均为宇洋科技公司，保险期间自2020年4月2日五时起至2020年4月3日二时止，保险费为1.40元。保障项目为电动自行车第三者责任，保险金额为450,000.00元，雇主责任（医疗费用）的保险金额为50,000.00元。事故发生后，人保南京公司为原告刘娟垫付515.48元。事故发生在保险期间内。原告刘娟向人保南京公司申请赔付，未能获得赔偿。本院认为，原、被告双方对《道路交通事故认定书》不持异议，根据该事故认定书，原告刘娟无责任，被告杜绍文负事故全部责任。杜绍文是宇洋科技公司的雇员，对于雇员在从事雇佣活动中对原告造成的损害，应由雇主承担赔偿责任。因宇洋科技公司在人保南京公司投保了“金福保”雇主责任保险，故本次事故应由人保南京公司在保险限额范围内承担赔偿责任，不足部分由雇主即被告宇洋科技公司承担赔偿责任。此次事故中原告刘娟所受损失评定如下：1、医疗费73,873.80元，以实际发生的医疗费票据、120救护车费用以及原告的主张予以支持；2、营养费为3,000.00元（参照司法鉴定意见结论，营养期限60天，酌情支持50元/天营养补助）；3、住院伙食补助费9,900.00元（100.00元/天×（33+66）天，住院期间参照本地国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100.00元予以计算，33天系刘娟第一次住院天数，66天系第二次住院天数）；4、二次手术费8,000.00元，参照司法鉴定意见；5、护理费15,573.87元（87天×179.01元/天，179.01元/天为上一年度黑龙江省居民服务行业日平均工资，参照司法鉴定意见护理天数80天，取内固定物增加护理期一周。虽然鉴定意见写明前两周二人护理，但因疫情原因，原告住院期间医院仅允许一人护理的实际情况，本院对护理天数87天予以采纳，仅支持一人护理）；6、误工费12,000.00元（200天×60元/天），200天是参照司法鉴定意见书，1,800.00元/月是按原告实际工作收入计算；7、伤残赔偿金123,780.00元（30,945.00元/年×20年×20%，其中30,945.00元/年系2019年黑龙江省常驻居民人均可支配收入，20年是赔偿年限，20%是鉴定伤残九级的赔偿系数）；8、交通费97.80元（99天是郑友军实际住院天数，住院期间每天按3.00元的标准，参照原告主张予以支持）；9、精神损害赔偿6,000.00元，依据人身损害赔偿司法解释的规定，原告所受损伤为九级伤残，参照原告的主张，本院酌情予以支持；10、鉴定及鉴定检查费6,100.00元，以实际发生票据为准。以上损失1-9项合计252,225.47元，因人保南京公司已垫付515.48元，故人保南京公司应在保险限额范围内赔付原告刘娟251,709.99元。鉴定费及诉讼费系案件必要、合理支出，亦应由被告人保南京公司负担。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。基于此，本案列人保南京公司为本案被告主体适格，符合法律规定。关于被告人保南京公司提出因有特别约定及相关保险条款，故对原告的损害不予理赔的抗辩，本院认为，人保南京公司未提供证据证明其已对投保人宇洋科技公司就中小微企业“金福保”组合保险框架保险单中的保险条款及特别约定等减轻或免除保险人依法应承担义务、排除被保险人依法享有权利的免责条款履行明确提示及解释说明义务，以使原告明确了解特别约定及免责条款的真实含义，特别约定及免责条款并没有宇洋科技公司盖章及签字确认，故被告人保南京公司提出的特别约定对宇洋科技公司不产生效力，对人保南京公司的抗辩，本院不予采纳。综上所述，原告刘娟所诉事实清楚，受伤事实存在，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第三十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告刘娟各项损失共计251,709.99元；二、驳回原告刘娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,332.56元，减半收取计2,666.28元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担2,562.00元，由原告刘娟负担104.28元。鉴定及鉴定检查费6,100.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  苑海艳二〇二〇年十二月七日书记员  秦志鑫