河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终5777号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司,住所地河南省郑州市未来大道**未来大厦。负责人：田灿斌，任总经理。委托诉讼代理人：李铁良，河南书选律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘国胜，男，1969年12月23日出生，汉族，住河南省方城县。委托诉讼代理人：程果，河南衡祥律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司（以下简称泰康人寿河南公司）因与被上诉人刘国胜人身保险合同纠纷一案，不服河南省方城县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1322民初4271号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿河南公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回刘国胜的诉讼请求；2.一、二审案件诉讼费由刘国胜负担。事实和理由：刘国胜未获理赔的原因系其未履行及时报险义务，泰康人寿河南公司作为守约方，不应当为违约方承担责任，一审判决有失公正，适用法律错误。1.保险合同第3.2条明确约定了刘国胜在发生保险事故后负有及时报险的义务，但刘国胜在2019年1月4日、2019年6月6日两次出险后均未向泰康人寿河南公司报险，违反了合同约定，导致泰康人寿河南公司在不知情的状况下续保，其过错在于刘国胜。保险合同第4.3条又约定，在刘国胜不履行报险义务时，泰康人寿河南公司有权对保险合同重新审核，并有权决定解除合同。一审法院将本案争议焦点归纳为投保人在投保时是否履行如实告知义务，其认定明显错误，进而适用法律错误。2.正是由于刘国胜未履行报险义务，致使泰康人寿河南公司对保险标的物的风险认识错误，严重影响了泰康人寿河南公司决定续保的意思表示，泰康人寿河南公司不应承担保险责任。一审判决直接导致守约方为违约方的违约行为买单，有失公平。刘国胜辩称，1.刘国胜并未违反合同约定。及时通知义务是申请理赔时的义务。刘国胜在2019年并未申请报销理赔，因此不需要通知保险公司。2.刘国胜主张理赔系依据“颅脑手术”，刘国胜在2019年所患××，××症并无因果关系。且刘国胜并非故意不报案，××并无大碍，不需要保险理赔。3.保险合同第4.3条的约定与《中华人民共和国保险法》中经询问再告知的原则相违背。要求投保人主动告知加重了投保人义务。4.泰康人寿河南公司未在法定期限内行使解除权，合同继续有效，泰康人寿河南公司应当履行赔付义务。刘国胜向一审法院起诉请求：1.判令泰康人寿河南公司向刘国胜支付保险金47956.22元；2.诉讼费等相关费用由泰康人寿河南公司承担。一审法院认定事实：投保人赵奇在泰康人寿河南公司购买了全能保保障计划保险，双方于2017年12月31日签订了保险单号为60672733的《泰康健康险尊享C款医疗保险合同》。合同约定，投保人为赵奇、被保险人为刘国胜，生效日期为2018年1月1日，年度给付限额（××医疗保险金）为1000000元；（非因××医疗保险）50000元。保险期间自2018年1月1日至2018年12月31日；交费日期为每年1月1日；保险费1405元；自动续保；保险期间届满，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保均依此类推；续保：如投保人选择自动申请续保，每一保险期间届满前，若未收到停止继续投保的书面申请，经审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有限，前两次续保均按前述规则类推。如果经审核后，作出不同意继续投保本合同决定的，将以书面形式通知；保险事故发生后，被保险人未按本合同的要求及时通知，导致在不知情的状况下承保该续保合同的，有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。第三次及以后续保：若被保险人选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况××，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止续集投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件继续续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。第三次及以后续保，均按前述规则类推。××；保险合同的释义中对住院、符合通常惯例、医学必需、门诊急诊医疗费等进行了约定。2020年4月7日，刘国胜经南阳市中心医院诊断为自发性蛛网膜、自发性蛛网膜下腔出血；××；2型××。2020年6月22日出院，出院诊断为1.自发性蛛网膜下腔出血2.颅内动脉瘤破裂3.右侧大脑中动脉侧裂段动脉瘤4.右侧颞叶血肿伴脑肿胀5.右侧颞叶沟回疝6.双侧颈内动脉虹吸部钙化灶伴管腔轻-中度狭窄7.颈总动脉硬化伴管腔轻度狭窄8.脑血管痉挛伴脑血管硬化9.××3级，极高危组10.2型××11.右肺肺大疱12.应激性溃疡，上消化道出血12重度感染。2020年6月23日入住方城县中医院，2020年6月28日出院，出院诊断为1.脑动脉瘤破裂术后2.××3.高血压4.前列腺增生。2020年7月13日入住方城县人民医院，7月30日出院，出院：××，××、脑出血后遗症、高血压Ⅲ。2020年1月1日，泰康人寿河南公司通过银行系统自动扣交投保人赵奇的保险费14858元，包括该项保险费。刘国胜申请理赔，泰康人寿河南公司对60672733号保单作出理赔决定书：对泰康健康C款医疗保险我公司不同意承担保险责任。本公司作出以上决定的理由是：本次保险事故不符合合同中（拒保年度出险不承担保险责任）保险责任约定，据此做出以上决定。另查明：1.刘国胜于2020年4月7日至2020年6月22日在南阳市中心医院住院，花医疗费142730.64元，××保险报销11994.88元，自费26828.80元，个人自付45825.38元。于2020年6月23日至6月28日在方城县中医院住院，花医疗费1484.22元，住院报销678元，自费806.22元，以上两次住院，刘国胜共计自付费用46631.6元。于2020年7月13日至2020年7月30日在方城县人民医院住院，××，花医疗费5560.78元，个人自负675.06元，医疗保险报销3259元，个人现金支付1325.75元。2.针对本案争议的医疗费，2020年7月19日，泰康人寿河南公司对投保人为刘奇，被保险人为刘国胜的泰康附加全能保B款××保险同意承担保险责任，给刘国胜支付保险金100000元。一审法院认为：依法成立的合同具有法律约束力，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，投保人赵奇与泰康人寿河南公司签订的《泰康健康险尊享C款医疗保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点一是投保人及被保险人在投保时是否存在故意或重大过失不履行如实告知义务。依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同约定，投保人故意或重大过失未如实告知病史，未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系，保险人有权解除保险合同，不支付保险金。本案中保险条款、个人保险产品投保提示书及人身保险投保单均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款。虽投保单载明了具体的健康询问事项，但不能体现泰康人寿河南公司业务人员在办理保险业务时，对刘国胜的健康状况，由投保人作出得到回答。泰康人寿河南公司提供的证据系2017年12月11日签订保险合同时的内容，泰康人寿河南公司未提供证据证明在2020年1月1日自动续期合同前就有关问题向被保险人作出书面询问，所以对被保险人是否符合承保条件，没有提出异议，产生的是否影响其同意承保的法律后果应由其自行承担。因此泰康人寿河南公司认为刘国胜患有××在方城县中医院治疗，出院后未及时报案，2020年7月份申请理赔时方向泰康人寿河南公司告知，泰康人寿河南公司重新对案涉的保险合同进行了核保，根据刘国胜的情况，泰康人寿河南公司决定不予承保，现刘国胜所诉的医疗费用发生在2020年度，本次事故不在续保期间，泰康人寿河南公司不承担保险责任的辩解理由，一审法院不予采纳。泰康人寿河南公司做了第三年的续保审核程序后，通过银行系统自动扣交保险费的形式收取了赵奇第三年的投保费用，视为其同意与刘国胜继续履行该合同。泰康人寿河南公司在收取保险费后，应当按照合同的约定履行支付保险金的义务，故对刘国胜要求泰康人寿河南公司支付在南阳市中心医院、方城县中医院二次住院医保报销后费用46631.6元的主张予以支持。刘国胜于2020年7月13日至2020年7月30日在方城县人民医院住院花费医疗费5560.78元，个人现金支付1325.75元，因××，××的范围，故刘国胜请求泰康人寿河南公司支付个人支付的1325.75元一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告刘国胜保险金46631.6元。二、驳回原告刘国胜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费998元，减半收取为499元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的基本事实本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：被保险人未按合同约定及时报险，双方续签保险合同，泰康人寿河南公司是否应当承担保险责任。首先，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”虽然刘国胜之前患病未报险，××理赔，也不影响本次保险事故性质、原因、损失程度的确定。其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”泰康人寿河南公司上诉称刘国胜于2019年出险后未及时通知导致泰康人寿河南公司在不知情的状况下续保，因是否符合续保条件是泰康人寿河南公司的审核义务，投保人的告知义务不应超出保险人询问的范围和内容，且合同并未明确续保时投保人应当告知的具体内容。综上，刘国胜未及时报险并不能成为泰康人寿河南公司拒赔的理由。综上，泰康人寿河南公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢国伟审判员刘洋审判员李君彦二〇二〇年十二月二十一日法官助理周平书记员侯通