河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终6349号 上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地河北省沧州市运河区解放西路华元一世界大厦****。 负责人：熊华兴，总经理。 委托诉讼代理人：殷小曼，北京市东元（沧州）律师事务所。 委托诉讼代理人：杨若琳，公司员工。 被上诉人（原审原告）：赵伟慧，女，汉族，1989年7月22日出生，住河北省沧州市青县。 委托诉讼代理人：赵福晨、刘震，河北精忠致远律师事务所律师。 原审被告：天安人寿保险股份有限公司沧州市青县支公司，住所，住所地河北省沧州市青县西环路东侧小洋人北凰城**楼div> 负责人：任连英，经理。 上诉人天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称天安人寿保险沧州公司）因与被上诉人赵伟慧，原审被告天安人寿保险股份有限公司沧州市青县支公司（以下简称天安人寿保险青县公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省青县人民法院（2020）冀0922民初1704号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 2 天安人寿保险沧州公司上诉请求：1.请求依法撤销（2020）冀0922民初1704号，并查明事实，依法改判上诉人不承担赔偿责任237500元或者发回重审;2.一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决认定事实不清。首先赵树元的死亡不属于天安人寿爱守护（至尊宝）终身重大疾病保险”（以下简称疾病保险）的保险责任范围，该保险的保险责任是被保险人在保险期间其患有保险合同中约定的轻症疾病，中症疾病，重大疾病或者因为上述疾病死亡的上诉人才按照保险合同中约定的保险金进行赔偿，而根据被上诉人诉状中陈述赵树元并不是患病而死的，所以从保险责任的约定来说不属于疾病保险的赔偿范围。在保险条款中的2.3.11中规定的死亡保险责任也是基于疾病本身死亡才属于身故保险金的理赔范围，而不是意外保险的责任范围，另外对于条款中约定的“若被保险人身故是以在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制”该条款只是指如果发生意外导致被保险人死亡那么对于前款约定的90日的观察期可以不进行限制，并不是对于是否属于保险责任的约定。原审法院将该条款误解为保险责任的约定，属于事实不清理解错误。对于新兴镇派出所出具的出警证明只是证明赵树元死亡的事实并没有证明具体的死亡原因所以一审法院认定排除自杀和他杀可能没有证据予以支持。2.在被上诉人诉讼之前我司已经赔偿了12500元，所以对于该部分应该在赔偿中予以扣除。而原审法院却没有将该部分予以扣除，属于认定错误。综上请贵院依法改判。 赵伟慧辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求贵院依法驳回上诉，维持原判。一、赵树元的死亡属于天安人寿爱守护终身重大疾病保险的保险责任范围。在保险条款中农第2.3.11条第二项已经约定死亡后赔偿的相关事宜，且没有约定是因为重大疾病死亡，因此，该保险责任成 3 立，被答辩人天安沧州公司应当给付答辩人亲属赵树元死亡的赔偿金20万元；二、被答辩人天安沧州公司并非是赔偿我方12500元，该款项是因为解除保险合同天安沧州公司返还答辩人的投保费用，因此该款项不应当在保险责任赔偿中扣除。 天安人寿保险青县公司未作二审陈述。 赵伟慧向一审法院起诉请求：请求人民法院依法判决二被告支付原告人身保险理赔款25万元，本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年7月12日，原告的父亲赵树元在被告处投保了保险单号为00179182639408088的人寿保险一份（77页），被保险人为赵树元，身故受益人为原告赵伟慧，合同成立日期为2019年7月12日，合同生效日期为2019年7月13日，交费方式为年交。保险险种如下：天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险，基本保险金额20万元，保险费12500元，保险期间终身，交费期间20年；天安人寿附加意外伤害保险，基本保险金额5万元，保险费62.5元，保险期间1年，交费期间1年；天安人寿附加（2017）意外伤害医疗保险，基本保险金额1万元，保险费106.31元，保险期间1年，交费期间1年。合同签订当日赵树元交纳了保险费12668.81元。其中《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》第2.3.11条第二款规定，“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后身故，本公司按以下约定给付身故保险金，本合同终止：……2.被保险人于18周岁保单生效对应日后身故，本公司按以下三者之较大者给付身故保险金：（1）本保险实际交纳的保险费；（2）身故时本合同的现金价值；（3）本合同基本保险金额的100%。”第三款规定，“若被保险人身故是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制。”《天安人寿附加意外伤 4 害保险》第2.3.1条第一款规定，“被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按本合同基本保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止。”第6.3条对意外伤害进行了释义，“指以外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。本合同所致的意外伤害导致的身故，不包括猝死。”另查明，2019年8月17日下午14时40分许，原告父亲赵树元在自家院里推摩托时突然摔倒，被摩托砸伤致死。赵树元去世后，原告依据00179182639408088号保单的约定，向被告申请各项理赔，被告于2019年9月27日作出批单—合同处理批注，依照《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》条款，向原告退费12500元，对原告依据《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》条款要求被告给付身故保险金20万元及意外伤害身故保险金5万元的申请，被告以赵树元死亡原因不明，不能证实死亡是由于本合同确定的意外伤害导致的身故为由予以拒赔。同时查明，赵树元的父亲赵宝玉病故、母亲陈琪英病故、赵树元与任西密离婚，赵树元与任西密共生育一女赵伟慧即本案原告。天安人寿青县公司系天安人寿沧州公司的分支机构，天安人寿沧州公司庭审中表示，因天安人寿青县公司涉及的保险合同理赔由天安人寿沧州公司承担。以上事实，由天安人寿保险公司保险单一份，原告户口页两页、亲属关系证明一份、死亡注销证明一份、批单-合同处理批注一份及当事人的当庭陈述予以证实。 一审法院认为，赵树元与被告签订的天安人寿保险合同合法有效，双方均应依据合同约定履行义务。涉案合同指定赵伟慧为身故保险金的受益人，赵伟慧作为原告要求被告支付保险金的诉讼主体适格。本案中，赵树元在保险责任期间内死亡，被告辩称因赵树元死亡原因不明不属于保险合同所称意外事件为由拒绝赔付保险金，而赵树元的死亡经新兴镇 5 派出所调查排除自杀和他杀的可能，应认定为意外事件，被告未提供证据证实赵树元的死亡不属于意外事件，因此被告应按合同的约定向身故保险金的受益人支付保险金，故原告要求被告按照保险合同赔付保险金，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十条、第三十一条的规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效后十日内向原告赵伟慧支付赵树元身故保险金20万元及意外伤害身故保险金5万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2530元，由被告天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 二审询问谈话中，到庭当事人围绕上诉请求进行陈述，并未有新证据提供。本院二审查明的案件基本事实与一审一致，予以确认。 本院认为，天安人寿守护（至尊保）终身重大疾病保险条款第2.3.11条约定了身故保险金，且保险期间遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致亦属领取身故保险金的情形。本案赵树元的死亡属于上述条款约定的情形，上诉人应当履行给付身故保险金的合同义务。另，因上诉人已向被上诉人退费12500元，故该款应自理赔款中予以扣除。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 变更河北省青县人民法院（2020）冀0922民初1704号民事判决为“上诉人天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效后十日内向被上诉人赵伟慧支付赵树元身故保险金20万元及意外身故保险金5万元，扣除已退还的保费1.25万元，共应支付23.75万元”。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依 6 据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2530元，由诉人天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担2404元，被上诉人赵伟慧负担126元；二审案件受理费4863元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担4620元，被上诉人赵伟慧负担243元。 本判决为终审判决。 审判长  常秀良 审判员  李 霞 审判员  付 毅 二〇二〇年十二月八日 法 官 助 理 尹昊 书记员李志敏