贵州省铜仁市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)黔06民终2324号 上诉人（原审被告）：思南县人民医院，地址贵州省思南县思唐街道办事处城北街**。 法定代表人：陈绍发，院长。 委托诉讼代理人：黎向荣，职工。 委托诉讼代理人：郭育银，贵州黔思律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：安绿洲，男，1983年6月8日出生，苗族，居民，住贵州省凤冈县。 被上诉人（原审原告）：安朝洲，男，1969年9月23日出生，汉族，居民，住贵州省思南县。 被上诉人（原审原告）：安强玲，女，1975年7月17日出生，汉族，居民，住贵州省思南县。 被上诉人（原审原告）：安爱环，女，1978年10月30日出生，土家族，居民，住贵州省思南县。 被上诉人（原审原告）：安遵全，男，1946年9月25日出生，汉族，居民，住贵州省思南县。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：安绿洲，男，1983年6月8日出生，苗族，居民，住贵州省凤冈县。 上诉人思南县人民医院因与被上诉人安绿洲、安朝洲、安强玲、安爱环、安遵全医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省思南县人民法院(2019)黔0624民初389号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月27日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 思南县人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：双方均提交患者权维美的住院病历，病历中记载了2015年1月28日、1月29日、1月30日的病情告知书中均明确告知了患者亲属关于患者权维美的病情，2015年1月30日在患者亲属的强烈要求下自动出院，上诉人与被上诉人的代表安朝洲签订了自动出院协议书，并且将相应的出院小结、疾病证明书出具给患者亲属，充分说明了患者权维美是自动要求出院的，权维美要求出院后的情况上诉人不清楚，也就是说患者权维美并没有在上诉人医院医治过程中死亡，按照医疗诊治规范，医院只需要向患者方出具出院小结和疾病证明书，而不是对没有死亡的患者向其亲属说明死因或进行死因鉴定，医院也不可能对没有死亡的患者交代其亲属是否需要进行死因鉴定，在患者未死亡的情况下强行要求医院询问患者亲属是否需要死因鉴定，显然不符合法律规定，更不符合常理，一审认定事实明显证据不足。患者权维美于2015年1月30日死亡，患者亲属应当知道患者的民事权利受到侵害，本案应当从患者死亡时开始计算诉讼时效，况且权维美住院的病历记载体现了医院已充分告知了患者亲属的相关权利，患者亲属还将上诉人出具的出院小结、疾病证明书、医疗发票拿去办理了相关的农村居民合作医疗报销，充分说明了被上诉人对患者的病情是知情的，此时应当开始计算诉讼时效，人身损害赔偿的诉讼时效为1年，本案被上诉人起诉的保护期限应当是在2016年1月30日前，时至2019年2月14日，被上诉人才向法院起诉，早已超过法定诉讼时效。被上诉人起诉时间距离患者权维美死亡已经四年时间，2015年的赔偿标准与2019年的赔偿标准相差甚大，患者是农村居民，在2019年12月之前均区分城镇居民和农村居民标准，患者属于农村居民，应当按照2015年贵州省农村居民赔偿标准计算死亡赔偿金，即为73,383.42元。被上诉人拖到2019年不区分城镇居民和农村居民赔偿标准来起诉，务必会损害上诉人合法权益，法律不应当保护权利的睡眠者。 安朝洲、安强玲、安爱环、安绿洲、安遵全二审未作答辩。 安朝洲等五人向一审法院起诉请求：l、请求判令思南县人民医院赔偿五原审原告损失共计414,857.46元（其中死亡赔偿金348,960元、丧葬费35,897.46元、精神损失费30,000元）；2、诉讼费、鉴定费由思南县人民医院承担。在一审庭审过程中，原审原告将第一项诉讼请求变更为：要求思南县人民医院赔偿五原审原告183,080.4元（死亡赔偿金378,444元、丧葬费39,157元、精神抚慰金30,000元、鉴定费9,100元、交通费1,000元，以上合计457,701元，思南县人民医院承担40%的过错，即457,701元×40%=183,080.4元）。 一审法院认定事实：患者权维美系安朝洲、安爱环、安强玲、安绿洲之母，安遵全之妻。2015年1月28日21时24分，患者权维美因上腹部疼痛到思南县人民医院就诊，经诊断为慢性胃炎，并在思南县人民医院心血管消化内分泌科进行住院治疗。当日，思南县人民医院对患者权维美进行了腹部平片、心电图、血糖、淀粉酶测定、血常规等相关检查。后由于权维美病情进行性加重，出现呼吸困难、伴尿少、血压低、血氧饱和度等症状，2015年1月29日上午经思南县人民医院医生李应芝会诊，考虑“重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征”，转入重症医学科继续抢救治疗。在抢救治疗过程中，权维美的病情仍呈进行性恶化，逐渐出现意识深昏迷，大剂量血管活性药难以维持，持续呼吸机控制呼吸，给予纯痒，血氧饱和度难以维持等症状，向患者家属交代病情后，家属自动放弃治疗并经主治医生同意后于2015年1月30日出院。出院诊断为：“1、爆发性胰腺炎；2、多器官功能衰竭；3、应激性溃疡；4、代谢性酸中毒；5、电解质紊乱。”2015年1月30日凌晨2时许，患者权维美死亡。安朝洲等五人于2019年3月7日申请对患者权维美于2015年1月28日至2015年1月30日在思南县人民医院住院期间的电子病历原始内容是否存在修改，修改是否违规进行鉴定。2019年10月15日，安朝洲方书面回复一审法院对电子病历是否修改已无鉴定的必要，并于2019年12月16日申请要求对思南县人民医院的医疗行为是否存在过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系，过错在损害后果中的参与度进行鉴定，一审法院依法准许并委托贵州医科大学司法鉴定中心对思南县人民医院是否存在过错及过错参与度进行鉴定，经贵州医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书[贵医大司法鉴定中心（2020）临鉴字第4170号]分析说明：“1、本例权维美，因反复上腹部胀痛20年，再发加重1天于2015年1月28日入院……。积极完善三大常规、生化、凝血功能、血淀粉酶等相关辅查。此后病情逐渐加重，于2015年1月30日出现多器官功能衰竭出院后死亡。2、本例死后未进行尸体解剖，但根据其病历记录，并与医患双方沟通，符合爆发性胰腺炎致多器官功能衰竭，经治疗无效死亡。3、权维美2015年1月28日以急腹症入院，腹部体征主要表现为上腹部深压痛，心电图提示心动过速，血糖偏高，入院后抽血淀粉酶明显升高，医方未引起足够重视，仍以慢性胃炎进行治疗，未根据检查结果及时调整治疗方案，此过程中医方对病情估计不足，未尽到高度注意义务。同时，该例患者2014年2月曾以胆源性胰腺炎在该院治疗，但在本次就诊过程中，病历记录未反映其既往病史，提示对既往病史追问不详细。4、2015年1月29日上午查房后考虑急性胰腺炎……，在胰腺炎诊治过程中，送检病历资料未见CT、B超检查结果，导致难以准确评估胰腺炎发生的原因及病变程度，给治疗造成困难，此过程中医方存在检查不完善之过错。5、由于本例未进行CT及B超检查，病因不能明确，但经非手术治疗后，临床症状并未得到缓解，可选择手术治疗，也可建议家属转院。此阶段医方治疗方案存在一定的不足。综上所述，思南县人民医院在对权维美诊疗过程中，存在既往病史采集不完善，未根据检查结果及时调整诊断及治疗方案，对病情估计不足，未尽到高度注意义务；检查不完善，导致对胰腺炎病因及病变程度不能明确评估；后期治疗方案存在一定不足，与死亡具有因果关系。由于本例初期临床症状不典型，次日确诊后即按重症胰腺炎进行治疗，但病情仍呈进行性恶化导致多器官功能衰竭，救治难度大，结合思南县人民医院属于基层医疗机构，技术及设备具有局限性，对重症胰腺炎治疗经验欠缺。故鉴定人分析认为，权维美死亡的主要原因系自身重症胰腺炎，病情进展迅速，思南县人民医院在诊疗过程中存在的过错属次要原因”。安朝洲为此花去鉴定费9,100元。 一审法院认为，患者权维美在思南县人民医院诊疗活动中受到损害导致死亡，结合本案相关鉴定意见，医疗机构及其医务人员存在一定过错，医疗机构的诊疗行为与患者权维美在医疗过程中遭受到的损害后果具有一定的因果关系，思南县人民医院的诊疗行为已构成侵权行为，对造成受害人权维美的损害后果应当承担相应的赔偿责任。结合贵州医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书“思南县人民医院的诊疗过程中存在的过错属次要原因”及本案具体案情，酌情由思南县人民医院承担20%的民事赔偿责任为宜。患者权维美死亡产生的合理损失分别为：（1）死亡赔偿金，患者权维美死亡时为69周岁，根据贵州省2019年城镇常住居民人均可支配收入为34,404元/年，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金为34,404元/年×11年=378,444元，安朝洲等人诉请符合法律规定，予以支持；（2）丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费为受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月计算，根据贵州省全省职工平均工资标准74,490元/年，丧葬费为：（74,490元/年÷12个月）×6个月=37,245元，安朝洲等五人诉请的39,158元过高，超过部分不予支持；（3）精神抚慰金：安朝洲等五人主张支付精神抚慰金30,000元的诉请，因患者权维美系自身重症胰腺炎且病情进展迅速，经鉴定思南县人民医院的诊疗行为存在一定过错，对此给患者权维美的亲属即安朝洲等五人造成一定的精神上损害后果，安朝洲等五人因此主张支付精神抚慰金的诉请符合法律规定，但其主张支付精神抚慰金30,000元过高，结合案情及鉴定意见以及参照本地区的经济发展水平，酌情支持精神抚慰金10,000元，超过部分不予支持；（4）鉴定费：该费用9,100元有国家正规票据予以佐证，予以支持；（5）交通费：安朝洲等五人主张支付交通费1,000元的诉请，虽未提供相应的证据予以佐证，但结合本案实际予以支持。综上，安朝洲等五人的合理损失为：死亡赔偿金378,444元+丧葬费37,245元+交通费1,000元+鉴定费9,100元+精神抚慰金10,000元=435,789元。根据过错责任确定比例，思南县人民医院对安朝洲等五人因权维美死亡所遭受的各项损失应为435,789元×20%=87,157.8元。对思南县人民医院辩称安朝洲等人的起诉已超过诉讼时效，请求驳回安朝洲等五人诉请的意见，经查，患者权维美因医治无效死亡，其死因并未通过相关专业医疗机构确诊，且安朝洲等五人作为患者的近亲属不属于医疗专业人员，无法知晓患者的死因，主张权利的时间应从相关专业机构确诊死因之日起计算。患者权维美死亡后，思南县人民医院并未组织对患者的死因进行鉴定，而让患者的近亲属将患者尸体作出简单处理，致使安朝洲等人无法知晓患者的死因，医院存在一定的过错，在相关医疗机构对患者死因作出确诊之前，思南县人民医院不能以诉讼时效作为抗辩安朝洲等人主张权利的理由。本案在诉讼过程中，安朝洲等五人申请过错责任鉴定，鉴定报告中的意见载明患者权维美的死因与思南县人民医院的诊疗行为有一定的因果关系，该鉴定作出后，安朝洲等五人才知道自己的权利被侵害，诉讼时效才开始计算，安朝洲等五人的起诉并未超过诉讼时效，故思南县人民医院的辩称理由不成立，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、第二十九条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、由思南县人民医院在判决生效之日起十五日内赔偿安朝洲、安强玲、安爱环、安绿洲、安遵全因权维美死亡的死亡赔偿金378,444元、丧葬费37,245元、交通费1,000元、鉴定费9,100元、精神抚慰金10,000元，以上各项共计435,789元的20%，即计87,157.8元；二、驳回安朝洲、安强玲、安爱环、安绿洲、安遵全的其他诉讼请求。本案件受理费7,520元，由安朝洲、安强玲、安爱环、安绿洲、安遵全负担6,016元，思南县人民医院负担1,504元。 二审中，安朝洲、安强玲、安爱环、安绿洲、安遵全未提交新证据。 思南县人民医院提交《思南县人民医院疾病证明书》1份、医疗收费票据1张、农村合作医疗住院补偿结算单1张，拟证明患者权维美出院时，思南县人民医院已经充分告知了其亲属关于权维美的病情以及相关权利。2015年3月8日患者亲属安绿洲用医院出具的上述材料拿去办理了相关的农村居民合作医疗报销，充分说明了被上诉人一方对患者权维美的病情是知情的，应当从此时开始计算诉讼时效，被上诉人的起诉已经超过法定诉讼时效。 经质证，被上诉人方对思南县人民医院提交的3份证据的真实性无意见，但认为与本案不具有关联性，疾病证明书只能证明权维美出院时的情况，并不清楚出院后被上诉人有什么权利和义务，被上诉人不知道权维美入院到出院之间的病情及治疗过程，发票只能证明权维美治疗费用的情况，不能证明权维美的医治情况，故不能达到对方的证明目的。 经审查，思南县人民医院提交的疾病证明书只能证明权维美的病情诊断情况，票据和结算单只能证明权维美医治费用的情况，不能证明被上诉人的起诉已超过诉讼时效，故对证据的真实性予以采信，对其证明目的不予采信。 二审查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点：1、安朝洲等五人的起诉是否超过诉讼时效；2、应当按何种标准计算赔偿死亡赔偿金。 关于焦点1，思南县人民医院认为患者亲属明知权维美的病情仍要求出院，医院已充分告知患者亲属相关权利，主张本案应从患者死亡时开始计算诉讼时效。患者权维美经医治无效死亡，安朝洲等五人并非医疗专业人员，无法知晓患者的死因，经贵州医科大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，认为权维美死亡的主要原因系自身重症胰腺炎，病情进展迅速，思南县人民医院在诊疗过程中存在的过错属次要原因。此时安朝洲等人才能明确知道权维美的真实死亡原因。思南县人民医院提出患者权维美出院时，思南县人民医院已经充分告知了其亲属关于权维美的病情以及相关权利，其提交的证据并不能证明该主张，故不予支持。安朝洲等人系在相关医疗机构对患者死因作出确诊时才知道自己的权利被侵害，诉讼时效才开始计算，故本案的起诉并未超过诉讼时效。思南县人民医院主张本案诉讼时效应从患者权维美2015年1月30日死亡时开始计算的上诉理由不成立，不予支持。 关于焦点2，思南县人民医院认为因安朝洲等人拖至2019年不区分城镇居民和农村居民赔偿标准时才起诉，损害了思南县人民医院合法权益，故主张按照2015年贵州省农村居民赔偿标准计算死亡赔偿金。针对患者权维美的死亡原因，思南县人民医院在诊疗过程中存在的过错，在此期间思南县人民医院对自己的过错并未主动承担责任，安朝洲等人系在相关医疗机构对患者死因作出确诊时才知道自己的权利被侵害，故不存在拖延起诉的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”以及第三十五条第二款“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”的规定，一审法院按照贵州省2019年城镇常住居民人均可支配收入为34,404元/年标准，计算死亡赔偿金为378,444元，其计算方式和标准均适当，本院予以维持。双方对一审法院认定的丧葬费37,245元、交通费1,000元、鉴定费9,100元、精神抚慰金10,000元以及责任比例均无异议，本院予以确认。 综上所述，上诉人思南县人民医院的上诉请求不成立，应予驳回；原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,979元，由思南县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  代静云 审判员  龙 俊 审判员  罗依婷 二〇二〇年十二月十五日 法官助理陆茜 书记员龙丹