北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终14298号上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-J88。法定代表人：曾明光，总裁委托诉讼代理人：彭慧媛，女，1991年10月21日出生，复兴联合健康保险股份有限公司员工，住北京市通州区。被上诉人（原审原告）：高晨峰，男，1969年1月27日出生，住北京市顺义区。委托诉讼代理人：冯云，北京市力行律师事务所律师。上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星公司）因与被上诉人高晨峰健康保险合同纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2020）京0113民初8529号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后，依法适用独任制公开开庭进行了审理。上诉人复星公司的委托诉讼代理人彭慧媛，被上诉人高晨峰的委托诉讼代理人冯云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。复星公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回高晨峰关于复星公司支付保险金和案件受理费的诉讼请求；2.一审、二审的案件受理费由高晨峰承担。事实和理由：一审认定事实不清，应予改判，1.本案事实中，高晨峰就诊时存在明确既往症的描述，但高晨峰并不予提供，关键事实证据存在缺失。2.高晨峰罹患疾病在医学上为既往所患疾病，该等疾病的病发是一种缓慢的过程。3.该保险合同的签订是通过互联网方式，由高晨峰在网上完成，互联网交易的模式有别于传统线下模式。4.复星公司作出拒赔结论后反复就其合法合理性与高晨峰开展沟通，积极维护保险消费者合法权益。高晨峰辩称，不同意复星公司的上诉请求和理由，请求驳回上诉，维持原判。高晨峰向一审法院起诉请求：1．复星公司向高晨峰赔付保险费69162元；2．复星公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年11月27日，高晨峰通过电子方式与复星公司签署《保险合同》，投保复星联合乐享一生医疗保险。保险单载明：住院治疗保险金额为200万元，免赔1万元；特殊门诊医疗（包含在住院医疗保险金限额中）；恶性肿瘤医疗保险金额为200万元，免赔额0元，赔付比例100％。保险条款载明：2.3等待期，本合同自生效日起60天内（含第60天）为等待期，续保时无等待期。2.4.1住院治疗。被保险人在其保险期间内遭受意外，或在本合同等待期后因非意外的原因，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的住院医疗（包括日间住院医疗），对由此发生的合理且必需的，并需要由被保险人个人支付的下列费用，本公司按本合同约定承担给付保险金的责任。（1）床位费；（2）膳食费、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生费、会诊费；（7）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（8）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费；对于因意外发生的住院，或等待期后因非意外的原因发生的住院，在本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必需的住院医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不超过住院医疗保险金给付限额。2.4.2特殊门诊医疗。被保险人在其保险期间内遭受意外，或在本合同等待期后非意外的原因，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的特殊门诊治疗，对由此发生的合理且必需的，并需要由被保险人个人支付的下列费用，本公司按本合同约定承担给付保险金的责任。（1）门诊肾透析费；（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等的治疗费用；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费用；（4）门诊手术费。（5）住院前后门急诊医疗费。对于因意外发生的特殊门诊，或等待期后因非意外的原因发生的特殊门诊，在本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的特殊门诊治疗，对于合理且必要的特殊门诊医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付特殊门诊医疗保险金。特殊门诊医疗保险金的累计给付金额与住院医疗保险金的累计给付金额之和不超过住院医疗保险金给付限额。2.4.3恶性肿瘤医疗。被保险人在本合同等待期内遭受意外，或在本合同等待期后因非意外的原因确诊初次发生恶性肿瘤，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的住院医疗（包括日间住院医疗）和特殊门诊医疗，对由此发生的合理且必需的，并需要由被保险人个人支付的下列费用，本公司首先按照前款给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金，当累计给付金额达到住院医疗保险金给付限额后，本公司再对下述费用，按本合同有关约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任。（1）床位费；（2）膳食费、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生费、会诊费；（7）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（8）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费；（9）恶性肿瘤特殊门诊医疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；（10）恶性肿瘤门诊手术费；（11）恶性肿瘤住院前7日及后30日门急诊医疗费。对等待期后发生的恶性肿瘤住院或特殊门诊，在本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的恶性肿瘤住院或特殊门诊治疗，对于合理且必要的医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金，但保险金的累计给付金额不超过恶性肿瘤医疗保险金给付限额。2.4.4免赔额。免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。若被保险人在等待期后经本公司指定或认可的医疗机构初次确诊罹患恶性肿瘤且在本公司指定或认可的医疗机构接受住院和特殊门诊治疗的，对于因恶性肿瘤治疗所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，本公司在给付保险金时，不扣除免赔额。投保人在本合同期满后30日内续保本合同的，若被保险人在上个保险期间内已确诊罹患恶性肿瘤且接受住院或特殊门诊治疗的，对于本合同保险期间内发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额。2.4.5补偿原则和赔付标准。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则本公司仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则本公司按照保险金的60％进行赔付。2.5责任免除。2.5.1一般责任免除。因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任：（7）被保险人所患既往症（字体加黑）；等待期内出现的疾病、症状（字体加黑）或体征（字体加黑）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病……注释部分载明：既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；（3）在保险人对其保险之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。症状指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验与感觉。体征指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。中日友好医院出院记录显示：高晨峰于2019年5月29日入院，与2019年6月3日出院。入院情况为：患者4月前无明显诱因出现周身及四肢乏力，伴消瘦及反应迟钝，未予重视。2周前患者无明显诱因感上述症状加重，就诊于我院门诊，完善甲状腺功能……入院诊断：1．甲状腺功能减退2．低钠血症3．高脂血症4．慢性便秘5．甲状腺多发结节。出院情况：患者一般病情稳定，无不适主诉，感乏力较前稍缓解。查体无明显阳性体征。出院诊断：1．垂体瘤2．垂体前叶功能减退，继发性肾上腺皮质功能减退，继发性性腺功能减3．甲状腺机能减退，原发性甲减4．甲状腺多发结节5．高同型半胱氨酸血症6．高脂血症7．颈动脉粥样硬化伴斑块。2019年6月24日北京天坛医院影像学报告单载明：诊断：鞍区占位：垂体瘤；脑干左侧、左颞大片状异常信号影：血管源性水肿？右侧上颌窦囊肿；左侧下鼻甲肥大。北京天坛医院入院记录记载：住院日期2019年7月4日，患者自一年余前无明显诱因出现双眼视力下降，就诊于北京同仁医院，行眼底等检查未见明显异常，未进一步治疗。患者视力逐渐下降，近半年来出现双眼颞侧视野缺损，未规律诊治。两月余前无明显诱因出现体重下降，消瘦5kg，伴右侧肢体偶有共济不利，就诊于北京中日友好医院……北京天坛医院出院记录记载：出院诊断：垂体腺瘤（Knosp1级；HardyIVC）。诊疗经过：患者入院后积极完善术前检查，未见绝对手术禁忌症。于2019年7月9日在全麻下行内镜经鼻肿瘤切除术，术程顺利。术后给予抗感染、补液、补充激素等对症治疗后，患者恢复顺利，目前右侧肢体肌力稍差，左侧中枢性面瘫。复查MR示肿瘤切除满意，复查激素、生化未见明显异常。目前一般情况可，我科暂无特殊治疗，经组内讨论后，可准予患者今日出院。出院后继续对症康复治疗。2019年7月18日，北京天坛医院出具的住院收费票据载明：高晨峰，卫材费1529.31元，护理费740元，化验费3898元，检查费5347.7元，床位费980元，诊察费1400元，西药费16933.69元，治疗费1870.9元，手术费11785元，合计57984.6元。2019年8月9日，高晨峰向复星联合健康保险股份有限公司邮寄医院报销单据。2019年8月15日，兵器工业北京北方医院出具处方，载明临床诊断脑瘤病。兵器工业北京北方医院出具的两份门诊收费票据显示：高晨峰，医事服务费30元，中药等528.6元。2019年8月16日，北京天坛医院出具的两份门诊收费票据显示：高晨峰，医事服务费50元；检查6元，化验543.5元，卫材费4.59元。2019年9月20日，复星联合健康保险股份有限公司运营中心向高晨峰出具《不予赔付通知书》，载明：根据您提供的病历资料，本次就诊疾病为既往症（1年余前出现双眼视力下降）、等待期内出现的症状和体征（近半年出现双眼颞侧视野缺损），根据条款2.5.1第七条约定，责任除外，故本次申请歉难给付。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，合同中免除保险人责任的条款进行了加黑的提示，以注释的方式进行解释，但保险人提交的证据不足以证明其对投保人进行了明确的说明，如果投保人对该条款有疑义，需要相关询问时，并无相应途径，不应视为保险人对免责条款作出了明确说明，该条款不产生效力。即使免责条款生效，就保险人解释的既往症而言，其未提交证据证明高晨峰已有明确诊断，而以普通人医学常识无法通过视力下降等知晓患病。就保险人解释的症状、体征而言，应是投保人在投保时已经通过某种疾病具有的症状、体征判断患有某种疾病，在此种情况下，投保人恶意投保的应免除保险人责任。而视力下降，是随着年龄增长会出现的较为常见的情形，不应仅因高晨峰视力下降确认其知晓患病、恶意投保。高晨峰在保险期内发生的住院费用为57984.6元，高晨峰未提交证据证明相关治疗属于恶性肿瘤医疗范畴，一审法院确认属于住院医疗范畴，复星联合健康保险股份有限公司在扣除免赔额1万元后应予赔付。高晨峰未提交证据证明2019年8月15日、16日的门诊属于特殊门诊医疗范畴，复星联合健康保险股份有限公司不应赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，一审法院判决：一、复星联合健康保险股份有限公司赔偿高晨峰47984.6元，于判决生效之日起七日内执行；二、驳回高晨峰的其他诉讼请求。如果复星联合健康保险股份有限公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，高晨峰与复星公司签署的《保险合同》系双方当事人真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，双方应依约履行相应义务。高晨峰于保险生效期间发生投保事项，复星公司应依约赔付。现复星公司以高晨峰一年余前出现双眼视力下降为由主张涉案疾病属既往症，及以高晨峰近半年来出现双眼颞侧视野缺损为由主张涉案疾病属等待期内出现的症状和体征。但依据本案现有证据，无法证明视力下降、双眼颞侧视野缺损即可判断垂体腺瘤确已病发，故本院对复星公司上述主张不予采信。复星公司主张其已就免责条款对高晨峰作明确说明，但未提供充分证据予以证明，故本院不予采信。一审法院认定复星公司并未完全履行说明义务并无不当，本院予以维持。综上所述，复星联合健康保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由复星联合健康保险股份有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员  潘 蓉二〇二〇年十二月三十日法官助理  张燕欣法官助理  冯 妍书 记 员  田亚男