新疆维吾尔自治区和硕县人民法院 刑 事 判 决 书 （2020）新2828刑初7号 公诉机关新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县人民检察院。 被告人：杨祖权，男，1968年3月8日出生，汉族，大学本科文化程度，丝路颐康中医院院长、法定代表人，户籍所在地：安徽省芜湖市无为县，现住新疆维吾尔自治区和硕县。因本案于2019年5月29日被和硕县公安局刑事拘留，经本院批准于2019年7月4日被依法逮捕，现羁押于和硕县看守所。 辩护人：易胜华，北京勇者律师事务所律师。 辩护人：郭鹏超，河北诚研律师事务所律师。 新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县人民检察院以和硕县检公诉刑诉〔2020〕4号起诉书指控被告人杨祖权涉嫌诈骗罪，于2020年4月1日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县人民检察院指派检察员郭昊出庭支持公诉，被告人杨祖权及其辩护人郭鹏超到庭参加诉讼。现已审理终结。 新疆巴音郭楞蒙古自治州和硕县人民检察院指控，被告人杨祖权于2016年6月至2017年12月期间，负责经营管理和硕县丝路颐康中医院，在该医院先后取得新农村合作医疗定点机构、和硕县医疗保险定点机构资质后，其采用“伪造病历”、“虚开药品”、“挂床住院”等多种方式套取国家医疗保险基金，经审计数额为人民币516,199.94元。 和硕县丝路颐康中医院因伪造病例、套取报销基金、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为，经和硕县人力资源和社会保障局调查核实套取医保基金为104,481.19元，并于2018年12月25日对该医院的上述行为作出，处以违规金额五倍罚款的行政处罚决定。 针对上述指控，公诉机关向本院提供了相应的证据材料：物证、书证、证人证言、被告人的供述与辩解、鉴定意见、辨认笔录等证据。 公诉机关认为，被告人杨祖权以伪造病例、虚开药品等方式，套取国家医疗保险基金，数额为516,199.94元，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以诈骗罪追究其刑事责任。 被告人杨祖权辩称对国务院大督导时巴州人社局认定的套取的医保金104,481.19元认罪认罚。被告人杨祖权辩护人提出的辩护意见是公诉机关指控事实不清，证据不足，对审计报告不认可，认为审计报告不符合法律规定，审计鉴定只能针对财务问题进行，并且明确禁止将证人证言、被告人供述等非财务资料作为鉴定的基础。在法律适用方面，认为本案由行政处罚为宜，不应上升至刑事处罚，应当保护民营经济的发展，提升医疗服务水平。被告人杨祖权没有利用医保资金为个人谋取利益，医保资金用于医院的日常开支和扩建。司法裁判应当服务于“构建良好营商环境、保障医疗事业发展”大局，被告人杨祖权带着毕生积蓄通过招商引资来到和硕县投资经营医疗事业，因为是医院发展初期，各项条件不完善，出现了医保报销不规范的情况，是多数民营医院成长初期普遍存在的问题，从国家层面也多次强调保护民营企业的发展，和硕县医院数量不多，丝路颐康中医院成立后提升了和硕县的医疗卫生服务水平，其正面作用不容忽视。为支持其辩护意见，提供了同类案件检索案例。 经审理查明，2016年6月1日由和硕县卫生局发文确定和硕县丝路颐康中医院为新型农牧区合作医疗县内定点医疗机构（新增新农合试点）。和硕县丝路颐康中医院于2018年2月23日与和硕县社会保险管理局签订巴州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书，成为医保服务机构。被告人杨祖权系和硕县丝路颐康中医院院长、法定代表人。 另查明，经巴州人社局（时为医保资金主管行政部门）组织专业人员成立的调查小组对和硕县丝路颐康中医院骗取医保资金情况进行调查核实，确定被告人杨祖权骗取国家医保资金数额为104,481.19元；经和硕县公安局委托和硕县医保局对被告人杨祖权涉嫌骗取国家医保资金数额进行核实，确定被告人杨祖权骗取国家医保资金数额为186,175.67元；经和硕县公安机关委托新疆华龙会计师事务所对杨祖权涉嫌骗取国家医保资金数额进行审计，审计出被告人杨祖权骗取国家医保资金数额为516,199.94元。 巴州人力资源和社会保障局决定对和硕县丝路颐康中医院套取医保资金行为进行处罚：1、终止和硕县丝路颐康中医元基本医疗保险服务协议。2、根据《中华人民共和国社会保险法》规定，对已调查核实违规套取医保基金104,481.19元予以追缴，并处5倍罚款。3、2018年基本医疗保险10%预留保证金不予支付。被告人杨祖权已退缴国家医保资金104,481.19元，罚款未缴纳。 另查明，被告人杨祖权及其辩护人对审计结果不予认可，向本院提出重新审计，本院予以准许。本院依法委托新疆宏昌天圆有限责任会计师事务所对本案涉及的骗取国家医保资金进行重新审计，但该会计师事务所在查看全部案件材料后，决定不予受理该委托，理由为言辞证据稳定性弱，通过病例、证人证言不能作为司法鉴定的依据。 被告人杨祖权的亲属在本案宣判前已缴纳罚金100,000元。 证明本案犯罪事实的主要证据如下： 一、物证 病历、账本。证实：通过审查病历发现存在手写涂改痕迹等，账本记载中药处方与病历处方不一致。 二、书证 1、受案登记表、立案决定书。证实：和硕县公安局于2019年4月18日接巴州扫黑办线索，同年5月10日受案初查，于同年5月13日立杨祖权诈骗案。 2、拘留证、拘留通知、变更羁押期限通知书。证实：被告人杨祖权因犯诈骗罪被和硕县公安局于2019年5月29日拘留，并于当日通知家属，变更羁押期限自2019年6月1日至2019年6月28日。 3、社会危险性情况说明材料、提请批准逮捕书、批准逮捕决定书、逮捕证、逮捕通知书、提请批准延长侦查羁押期限意见书、批准延长侦查羁押期限决定书、延长侦查羁押期限通知书。证实：被告人杨祖权因犯诈骗罪，经和硕县公安局对本案社会危险性情况进行分析后于2019年6月25日提起批准逮捕，和硕县人民检察院于2019年7月3日对本案嫌疑人杨祖权决定逮捕，同年7月4日由和硕县公安局下逮捕证并通知家属；于2019年8月24日因本案涉及案件案发，跨度大，涉案人员多，取证工作量大，案情复杂和硕县公安局提请延长侦查羁押期限，于2019年9月2日巴州检察院决定延长羁押期限。 4、和硕县卫生健康委员会出示《关于认定和硕县丝路颐康中医医院执业人员杨祖权从事专业以外诊疗活动情况》。证实：被告人杨祖权从事中医类别诊疗活动，违法了《中华人民共和国职业医生法》14条，按照本规定的17条应当办理变更注册手续，但杨祖权没有变更注册手续的情况从事中医类别诊疗活动。 5、关于请和硕县医保局出具和硕丝路颐康中医院杨祖权涉嫌诈骗医疗保险金具体数额及认定依据的函、关于和硕丝路颐康中医院杨祖权涉嫌诈骗医疗保险金具体数额及认定依据的回函（具体违规依据及明细表），和硕县医保局于2019年9月30日出具。证实：结合和硕县医保局核实和硕县公安局提供的笔录及290人次相关病历资料，和硕县医保局认定和硕县丝路颐康中医院违反了《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条、八十八条规定，涉嫌诈骗医保金额186,175.67元。 6、户籍证明及照片、情况说明。证实：被告人杨祖权于1968年3月8日出生，现年51周岁，同时于2019年5月5日办理普通护照、往来港澳通行证，且无前科。 7、到案经过。证实：被告人杨祖权于2019年5月28日经电话口头传唤到案。 8、劳动保障监察行政处罚事先告知书、劳动保障监察行政处罚决定书硕人社监理字［2018］第001号。证实：被行政处理人为和硕县丝路颐康中医院，案由伪造病历、套取保险基金、挂床住院、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等。给予的行政处理：1．终止丝路颐康中医院基本医疗保险服务协议；2．对已调查核实违规套取的医保基金104,481.19元（含卫计部门查实9,215.73元）予以追回；3.2018年基本医疗保险10%预留保证金不予支付。并于2019年1月10日前履行本处理决定。 9、医疗机构执业许可证、营业执照、组织机构代码证证实：和硕县丝路颐康中医院，法定代表人杨祖权，主要负责人杨祖权，登记号652828356615，有效期2015年12月18日至2020年12月17日，由和硕县卫生局核准登记。诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、妇科专业、急诊医学科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科、内科专业、外科专业、推拿科专业、中西医结合科（床位20张）。证实：和硕县丝路颐康中医院于2015年6月11日由巴州和硕县工商局登记，类型为个人独资企业，经营范围：内科、外科、儿科、妇产科、中医科、口腔科、麻醉科、急诊科、医学影像科、医学检验科、预防保健科（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 10、医师执业证书、执业医师资格证。证实：和硕县卫生局于2015年12月29日（2016年7月29日补发）给杨祖权颁发，证书编号：×××，医师资格证编号：×××，执业范围：内科专业（临床）。由安徽省卫生厅于2011年4月28日颁发，杨祖权毕业学校：河南医科大学，专业临床医学，类别临床（军队换证）。 11、丝路颐康中医院住院补偿信息表（2016-2017年），由和硕县医疗保障局于2019年4月24日提供。结合证人证言证实：医保中心已向丝路颐康中医院补偿的名单中，有9人实际未住院，已支付的补偿金为14,816.08元。 12、巴州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（2018年度）。证实：和硕县丝路颐康中医院于2018年2月23日与和硕县社会保险管理局签订巴州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书，成为医保服务机构。 13、丝路颐康中医院在农村信用社银行交易明细。证实：丝路颐康中医院于2015年12月1日在农村信用社开户，2016-2019年4月，每年均收到医保发放金。 14、关于认定和硕丝路颐康中医院执业人员杨祖权从事本专业以外诊疗活动情况（和硕县卫生健康委员会于2019年7月10日出具）。证实：被告人杨祖权持有临床类别执业医师证从事中医类别诊疗活动违反了《中华人民共和国执业医师法》第十七条规定，未办理变更注册手续。 15、丝路颐康中医院交易明细（和硕县农村信用合作社提供）。证实：丝路颐康中医院对公与被告人杨祖权私人账户相同，查看交易明细发现，有大额借款（150000以上）入账但看不到对手账户；残联付脑瘫儿童康复训练（2016-2018合计支付205,000元）；与对手账号×××在2018年6-7月期间交易金额718,000元。 16、和硕县卫生健康委员会从医师执业注册联网管理系统调取医师执业注册7张，关于杨祖权医师执业及资格信息核查情况说明一份。证实：被告人杨祖权医师执业证资质以及医师执业证变更时间。杨祖权医师资格证编×××，执业范围：内科专业（临床），毕业学校河南医科大学，主要执业机构无为县汤沟镇卫生院，资格管理机构安徽省卫生厅，首次注册时间2011年7月21日，执业机构名称北京回龙观春堂门诊部，审核机构昌平区卫生局。2014年3月26日医师执业证执业地点变更为北京立天门诊部，审核机构昌平区卫生局。2014年6月30日医师执业证执业地点变更为和硕县清水河社区卫生服务站，审核机构昌平区卫生局。2014年7月8日医师执业证执业地点变更为和硕县清水河社区卫生服务站，审核机构和硕县卫生局。2015年9月23日医师执业证执业地点变更为和硕县丝路颐康综合门诊部，审核机构和硕县卫生局。2015年12月29日医师执业证执业地点变更为和硕县丝路颐康中医医院，审核机构和硕县卫生局。 17、被告人杨祖权农业银行明细账目3张。证实：被告人杨祖权从个人账户转账到对公账户以及以支付宝、微信的方式支付各类药品费用。 18、证人于某的农业银行明细账目26张。结合证人于某的笔录以及该明细账证实：证人于某把义诊免费发给老百姓的药（临近保质期）低价卖给被告人杨祖权的事实。 19、和硕县医疗保障局出示的和硕县新农合管理中心工作审核记录15张、医疗费用清算审核单6张。证实：和硕县新农合管理中心于2016年至2018年3月对和硕县丝路颐康中医院上报的相关材料初审并且拨付医保款项。 20、卫生监督意见书及现场笔录。证实：和硕县卫生局对和硕县丝路颐康中医院每年检查一次，并发现该医院医生、药剂师、护士中存在未取得护士、医师助理资格、药剂师资格证，治疗间内洁污区没有分类等情况。 21、关于印发《和硕县新型农牧区合作医疗实施方案》的通知【硕政办法（2014年）199号】、关于调整《和硕县新型农牧区合作医疗实施方案》部分内容的通知【硕政办法（2015）222号】、关于补充和硕县新农合实施方案部分内容的通知【硕政办法（2016）175号】、关于印发居民基本医疗保险制度实施意见的通知【新政办发（2016）93号】、关于确定2016年新型农牧区合作医疗县内定点医疗机构的通知【硕卫（2016）177号】、和硕县2016年新型农牧区合作医疗县内定点医疗机构名单。证实：和硕县丝路颐康中医院于2016年6月1日由和硕县卫生局发文确定为新型农牧区合作医疗县内定点医疗机构（新增新农合试点）。 22、关于新农村合作医疗机构申请书、关于和硕县丝路颐康中医院工作检查情况汇报，申请书、和硕县新型农牧区合作医疗县级定点医疗机构申请书、医疗机构执业许可证以及人员资质情况。证实：2016年3月25日杨祖权申请加入新型农村合作医疗定点机构，并于2016年5月31日申请加入和硕县新农合县级定点医疗机构的相关材料情况。 23、和硕县院丝路颐康中医院税务情况说明（和硕县税务局提供）。证实：和硕县丝路颐康中医院系私营独资企业。 24、医疗费用清算审核单（和硕县医疗保障局提供）。证实：和硕县医疗保障局给丝路颐康中医院拨新农合医疗款和合作医疗、住院医疗款项情况，2018年度新农合共计：520,864.66元；2017年度新农合共计：2063253.94；2016年度新农合共计：332433.26；2017年12月合作医疗住院医疗款86,184.34元。 25、国家医疗保障局基金监管局《关于办理国务院大督查“我为大督查提建议”活动网民留言的函》、巴州卫计委《关于反映对和硕丝路颐康中医医院有关问题情况的调查核实报告》（硕卫【2018】293号）、和硕县丝路颐康中医医院许可证副本复印件、和硕县丝路颐康中医医院相关人员资质、和硕县丝路颐康中医医院营业执照、和硕县公安局刑警大队《关于对杨祖权于国家领导人合影冒充军人身份招摇撞骗调查情况的汇报》。证实：根据自治区人社厅专办国家医疗保障局基金监管局《关于办理国务院大督查“我为大督查提建议”活动网民留言的函》以及2018年10月19日杨某举报信举报的和硕县丝路颐康中医院相关问题后，联合相关部门调查核实情况日下：1、2014年被告人杨祖权在和硕县建立中医医院的投资，于2014年4月21日经和硕县人民政府党政联席会议同意建立该医院（民营），并在同年亚欧博览会议期间正式签订项目建设合同。2、2015年被告人杨祖权提交《医疗机构申请执业登记注册书》以及专业技术人员职称资格证及有关材料，原和硕县卫生局、卫生监督所初步审核通过，并报请原州卫生局审核批准，根据有关规定原巴州卫生局相关人员亲该医院核实现场后，于2015年12月14日印发《关于同意和硕丝路颐康中医的批复》（巴卫办发【2015】05号），同意设置该医院，医院为私人举办营利性医疗机构，设置床位20张，地址为原和硕县农业局，原和硕县卫生局于2015年12月核发了《医疗机构执业许可证》，经营性质为营利批准诊疗科目为：预防保健科、内科、外科、妇产科、诊医学科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医（内科、外科、推拿科专业）、中西医结合科。该医院在岗医师和专业技术人员共12名（杨祖权、陶国栋、曹某、达日加甫、何飞将、乌鲁乃、肉孜完·巴拉提、梁玉平、欧云其米克、申爱民、马超、张金剑）。3、举报人反映的杨祖权持于国家领导人合影冒充军人身份招摇撞骗一事，经和硕县公安局刑警大队进行调查后，确定了该举报内容不属实。 26、《关于调查和硕丝路颐康中医情况说明》（硕社险字【2018】21号）、和硕县社保局《和硕县新农合和硕丝路颐康中医院日常监管及投诉举报回查情况汇报》、巴州人社局《关于对和硕县丝路颐康中医院骗取新农合基金调查核实及处理情况的报告》（巴人社发【2018】281号）、巴州人社局《关于终止和硕县丝路颐康中医院基本医疗保险定点医疗机构服务协议的通知》（巴人社发【2018】275号）《劳动保障监察证据先行登记保存通知书》（巴人社监存通字【2018】第1号）、和硕县丝路颐康中医院病历核查情况登记表、和硕县丝路颐康中医院新农合住院患者讯问和硕县相关资料。证实：和硕县社保局、州人社局对和硕县丝路颐康中医院违规行为进行调查后，巴州人力资源和社会保障局决定对该医院：1、终止和硕县丝路颐康中医元基本医疗保险服务协议。2、根据《中华人民共和国社会保险法》规定，对已调查核实违规套取医保基金104,481.19元予以追缴，并处罚5倍罚款。3、2018年基本医疗保险10%预留保证金不予支付。 27、和硕县卫生健康委员会《情况说明》、和硕县人民政府《和硕县徽州中医院（民营）建设项目选址专题会议纪要》2014年4月21日、巴州卫生局《关于同意和硕县申请设置民营中医医院的批准书》、和硕县卫生局《关于成立和硕县民营中医医院的请示》、和硕县卫生局《关于对和硕县丝路颐康中医院登记注册现场审核的批示》、巴州卫生局《关于同意和硕县卫生局设置和硕县丝路颐康中医医院的批复》、以及该医院医师资质情况。证实：2014年被告人杨祖权在和硕县建立中医医院的投资，于2014年4月21日经和硕县人民政府党政联席会议同意建立该医院（民营），并在同年亚欧博览会议期间正式签订项目建设合同。2015年被告人杨祖权提交《医疗机构申请执业登记注册书》以及专业技术人员职称资格证及有关材料，原和硕县卫生局、卫生监督所初步审核通过，并报请原州卫生局审核批准，根据有关规定原巴州卫生局相关人员亲该医院核实现场后，于2015年12月14日印发《关于同意和硕丝路颐康中医的批复》（巴卫办发【2015】05号），同意设置该医院，医院为私人举办营利性医疗机构，设置床位30张，地址为原和硕县农业局，原和硕县卫生局于2015年12月核发了《医疗机构执业许可证》，经营性质为营利批准诊疗科目为：预防保健科、内科、外科、妇产科、诊医学科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医（内科、外科、推拿科专业）、中西医结合科。该医院在岗医师和专业技术人员有杨祖权、陶国栋、曹某、达日加甫、何飞将、乌鲁乃、肉孜完·巴拉提、梁玉平、欧云其米克、申爱民、马超、张金剑等人。 28、和硕县劳动监察大队提供的和硕县新农合对和硕县丝路颐康中医院日常监管及投诉举报回查情况汇报。证实：通过回查发现和硕县丝路颐康中医院有违法行为，自2016年6月至2017年12月两年共计扣款62,574.73元。 29、年度购销合同、营业执照、医疗机构执业许可证、药品明细（2016年-2019年），巴州仲景医药有限责任公司营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、开户许可证、送货清单、送货明细单；药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书国药集团新疆新特药业有限公司营业执照、结算明细单、送货明细单（2016年5月3日至2017年9月13日）。证实：被告人杨祖权于2016年至2018年分别从巴州仲景医药有限责任公司、国药集团新疆新特药业有限公司购买药品和医疗器材。结合该药品明细结合489份病例证实实际用药数量与进药数量不符。 30、看守所线索移交清单、杨祖权的2019年6月25日19：28-20：12份讯问笔录、现场爆破作业审批表（4份）申请爆炸物品的报告、代某某的2019年7月15日23：06-01：15份讯问笔录、段某某的2019年7月16日01：43-02：48份讯问笔录、情况说明。证实：被告人杨祖权在看守所举报代某某、段某某二人问题，经过和硕县公安局刑警大队调查未发现违法犯罪行为。 三、证人证言 1、证人杨某的证人证言证实：证人与被告人杨祖权之间存在矛盾，其举报杨祖权冒充复转军医、编造虚假学历证明在和硕县开设医院，以开设医院的名义，伪造住院病历诈骗医保。伪造了证人和给其工地看大门的工人成术林的住院病历； 2、证人于某的证人证言证实：证人的银行转账明细结合证言可以证实证人于某系制药公司的药品推销员，在2016年至2017年8月期间证人将给老百姓做义务时的免费发放药品，卖给杨祖权，杨祖权把买药的钱，用转张的方式转给了证人于某。 3、证人曹某的证人证言证实：证人于2015年12月到2018年10月25日在杨祖权的丝路颐康中医院工作，与杨祖权是从小一起长大是同乡。证人有外科助理医师证书、影像技术证书，负责中医院的外科，DR,B超工作，离职的原因是中医院存在病历书写不规范，嘱诉不明确，书写格式不规范，诊断不明确，治疗不规范，乱用药、虚开药，所有病历都是杨祖权写，病人的病情达不到住院标准，杨祖权就给别人办理住院，每天套取病人的医保，或者在用药方面套取医保，证人不愿意给病人写病历，所以就不在杨祖权那里干了。 4、证人赵某1的证人证言证实：赵某1系和硕县卫生监督所干部，自2016年至2018年去过和硕县丝路颐康中医院检查时，但只检查出病例书写不规范，有手写情况外，未发现其他问题。 5、证人安某的证人证言证实：安某系和硕县医疗保障局工作人员，2006年至2017年2月在和硕县卫生局新型农牧区合作医疗管理中心工作，2017年3月至2018年2月在和硕县社保局工作，2018年3月至今在和硕县医保局工作。经在工作期间到和硕县丝路颐康中医院检查是发现1．病例填写方面病历书写不规范、患者病历不属实、病历里面有缺项，该填的不填，改写的不写，字迹潦草，病历内容字迹不一致，有多个人员完成，并非他一个人完成，医生签名有代签的情况。2．不属实方面医生写的患者病历内容与患者自述的内容不一致，还有用药不规范，不该用抗生素的用抗生素；3．虚假报销药品，在审核报销材料的时候，给患者打电话询问，患者说并没有拿到报销清单里的报销药的事实。 6、证人廖某的证人证言证实：廖某系和硕县医疗保障局主管，在工作期间到和硕县丝路颐康中医院检查时发现问题情况。 7、证人黄梅的证人证言证实：黄梅系和硕县卫生局新型农牧区合作医疗管理中心负责人，在工作期间到和硕县丝路颐康中医院检查是发现问题情况。 8、证人王某1的证人证言证实：王某1系和硕县市场监督管理局工作人员，在工作期间到和硕县丝路颐康中医院检查时发现药品的储存室没有配置空调，需低温冷藏的药品没有按要求储存，药品的验收记录不全等问题。 9、证人布音克西克的证人证言证实：布音克西克系和硕县劳动监察大队工作人员，2018年和硕县劳动监察大队对该医院骗取医保行为进行处理。 10、证人胡某的证人证言证实：证人在和硕县丝路颐康中医院去看过一次病，腿疼（腰疼），没有住院，打了四五天的吊针，就在那里看了一个星期，是医院的院长给看的，没有写病历。 11、证人刘某1的证人证言证实：证人曾于2016年在和硕县丝路颐康中医院去看过鼻炎，2017年是看鼻炎感冒，都没有住过院。并非医保报销台账上记载所患急性化脓性扁桃体腺炎和急性胆囊炎。 12、证人崔某1的证人证言证实：证人曾于2017年1月份的时候因为腿疼去的丝路颐康医院，在医院治疗了5天，住院用的其自己的卡，当时是医院的杨院长给办的住院手续，就住了一次。在丝路颐康中医院住院期间没有使用医保卡购买过中药，也未看过腰椎间盘突出。 13、证人申某1的证人证言证实：证人曾于2017年与女儿一起去和硕县丝路颐康中医院到医院去的时候证人把以前拍的片子拿给医生看了，然后还给其把脉了，其他的东西没有做就确诊证人是腰椎间盘突出，之后其女儿看完病拿完药就带走了，没有拿药。住没住院想不起来了。看病用的其自己的卡，是哪个医生不知道。其女儿去看病，用的其的新农合，其也跟着检查了一下。 14、证人阿迪力·木塔里甫的证人证言证实：证人于2017年1月份左右到和硕县丝路颐康中医院去看过病，证人牙疼，主要去治牙，没有住院。看牙用的我自己的农村合作医疗卡，院长给我看的（男的），叫啥不知道，院长看了一下我的牙，说我的牙根发炎了，让我吃上十天药，给我开的消炎药，都是西药，没有中药，合作医疗卡报销了之后，我付30元现金。 15、证人张某的证人证言证实：证人于2016年12月底到和硕县丝路颐康中医院去看过病，去看的是腰椎间盘突出症住院。每天在中医院输液，烤红外线，扎干针，还有就是针灸，刚开始觉得效果挺好的，后面几天就感觉不太好了，就没有去了，一共在中医院看了七八天，看病的时候就把医保卡交给医院了，出院结算之后才拿到医保卡。住院期间要给开中药，并没有要。 16、证人陈某1的证人证言证实：证人2016年10月17日至22日在和硕县丝路颐康中医院看过乙肝，住了5天院。都是晚上不在医院住，白天拿上药就回去了。是一个男的是主管医生，他给写的病历。住院配的中药和西药。医院说是给报销了，其自己支付几百块。就乙肝去医院住了一次院，没有去医院看过慢性胃病。 17、证人杨某的证人证言证实：2017年是证人弟媳赵某2使用其本人医保卡在和硕县丝路颐康中医院看过病。 18、证人陈某2的证人证言证实：证人2016年的11月份和硕县丝路颐康中医院去看过病，看的结肠炎就住了一次院，没有去医院看过腰椎间盘突出。找的和硕县丝路颐康中医院院长说明病情，院长给我号了一下脉，问了一下病情症状，院长建议我住院治疗，安排护士让我办理住院相关手续，治疗是灌肠用药，吃的是中药。住院期间离开医院不在病床的时候医院打电话说上级来检查要求回到病床的情况有一次，医院护士打的电话，就赶回去了。 19、证人齐某的证人证言证实：2016年11月份时候证人因面神经炎去的医院，在医院治疗了10多天。证人当时是没有在那儿住过院，白天在医院看病，晚上回家了。是杨院长给证人看的病，病历没有给写过。在那儿做的针灸和理疗，在医院用药了，用的是治面神经炎的中成药，住院花了1,500元左右。 20、证人加雅巴图的证人证言证实：证人有居民医保，卡号是×××，没有到和硕县丝路颐康中医院去看过病，医保卡也没有借给别人，2015年在清水河农场医院用过证人的医保卡，别的地方没用过。 21、证人崔某2的证人证言证实：证人有居民医保卡，去过和硕县丝路颐康中医院去看过病，当时肚子疼去看的，住院了。啥时候去的中医院忘了时间有些久，当时是肚子疼去的，是其女儿带去的，医生看完病以后让去交钱和医保卡，然后就把钱和卡放到财务室了，然后就带到大厅打的点滴，当时过程记不住了。 22、证人申某2的证人证言证实：证人2017年11月份左右去和硕县丝路颐康中医院去看过肠炎，住院住了一个星期左右。白天打针，晚上回家住，打了有个7天左右就给证人开的药，出院后证人拿了医院熬好的中药，让拿回家喝，给了一大袋子中药，喝了大概有个20多天左右，那个汤药袋子上啥字都没写，汤药跟住院费一起给的，中药多少钱不知道。 23、证人韩某的证人证言证实：证人于2017年3月份左右去的和硕县丝路颐康中医院看病，当时头疼，去了以后就给其号脉了，号脉完了以后给做了好多项检查，有肝功、血常规、尿检、B超、心电图、全部做了一遍，做完这些之后就让住院了，还让交了1,000元押金，一早上打了三瓶吊针，一天给两包汤药拿回家自己喝，就是白天打针，晚上回家就这样住了7天的院。点滴和汤药都是用医保卡支付的。用的其本人和其老公的医保卡刷的，当时是杨医生给看的病，他们说跟县医院一样报销的一样。 24、证人许某的证人证言证实：证人2016年9月05日因为气管炎在和硕县丝路颐康中医院住了差不多半个多月的院。当时是医院的院长给办的住院手续，住院期间白天在医院看病，晚上回家住。去丝路颐康中医院没有看过腰椎间盘突出，当时看的是咳嗽。 25、证人候某证实：证人去和硕县丝路颐康中医院去看过病，看的湿疹，没有住院。但和硕县丝路颐康中医院医保报销台账上显示于2017-3-4住院，2017-3-9出院，入院诊断为急性胃炎。 26、证人赛某米得克的证人证言证实：证人2016年冬天住的院，在医院住了四五天，住院用的我自己的医保卡，院长办的住院手续，叫什么名字我不知道。每天下午去打完针就回家了，没在医院住。院长看的病，就号了个脉其他的什么都没有检查，住院期间就打针在没有用其他的药。在住院期间没有使用医保卡购买过中药，也没有看过颈椎病。 27、证人甫尔布加甫的证人证言证实：证人儿子患感冒、气管炎的时候用其社保卡在和硕县丝路颐康中医院住院打过针。2017年住过两三次具体时间记不清楚了，每次都是住五到七天，2018年4月和2018年6月住过两次医院。院长拿其社保卡办的手续，然后给儿子验血、验尿、做了胸部X光片，做完检查以后医生给儿子打针，住院期间白天打完针就走了，没在医院住过，出院的时候给的感冒药。2017年第一次住院的时候交过押金200元现金，后面住院的时候没收过押金，其他的都是用医保卡刷的。2017年的不清楚，在新疆智慧人社App上显示2018年的4月份1,200多元，6月份1,700多元，其自己出院的时候没去看过。住院期间没有使用医保卡购买过中药，也没有在丝路颐康中医院看过胃炎、胆囊炎之类的疾病。 28、证人艾某·买买提的证人证言证实：证人于2017年1月份左右在和硕县丝路颐康中医院看过肾结石住院了，没有看过腰椎间盘突出症。做了一个CT，抽血，检查完之后，医生说：“说我患有肾结石”，让我住院，住院时间7天左右，白天在医院做治疗，没有打针，住院7天吃的全是中药。晚上我就回家住。出院之前医生让我看过，结算清单上是腰椎间盘突出疾病。 29、证人李某的证人证言证实：证人于2016年和2017年在和硕县丝路颐康中医院看过病，看的癫痫疾病，住过院，住了两次院。第一次住院2016年10月份做了心电图，脑电图，检查了神经支付现金1,000元左右，2017年3月份左右，和硕县丝路颐康中医院给其打电话让去和硕县丝路颐康中医院当保安，如果当保安医药费全部给其免除，然后我就去了，然后和硕县丝路颐康中医院就给我办理住院，上午让打针，下午就让其当保安。 30、证人宋某的证人证言证实：证人有一张一卡通医保卡。记得是2018年时候其自己去农村信用社领取的社保卡，2017年还没有办理过。医保卡拿上后其没有去和硕县丝路颐康中医院那里看过病。之前在和硕县丝路颐康中医院看过胃病，没有住过院，其自己没有在那里打过针，都是带儿子去打过针。给儿子看病的时候没有用过医保卡，都是给的现金。（问：2017年2月9号-14号是否因盆腔炎在和硕县丝路颐康中医院住过院？）确定没有，那年好像是过年，我们一家子去四川玩去。（问：2017年3月19号-24号是否因急性胃炎在和硕县丝路颐康中医院住过院？）我是去看过胃病，几月份我记不清了。当时也就是去那了些药就走了，没有住院。（问：2017年5月28号-6月3日号是否因上呼吸道感染在和硕县丝路颐康中医院住过院？）没有，应该没有。（问：2017年11月24号-11月30日号是否因急性盆腔炎在和硕县丝路颐康中医院住过院？）确定没有。当时我没有给钱，我们家都是看完病，最后都是其老公去结账。 31、证人马某的证人证言证实：证人有新型农村医疗合作卡，卡号没有记。每年全民体检都在和硕县丝路颐康中医院那里做，其他的时候没有去看过病，没有住过院，其他的时候没有在中医院用过医保卡。 32、证人王某2的证人证言证实：证人有新农合卡，卡号是记不住。在和硕县丝路颐康中医院看过脸上起的痘痘和痛经，没有住院，看病时以住院开的单子。用的我自己（王某2）的医保卡看的病，没有住院。证人和老乡一起去的医院，去到医院找到医生让医生看了其脸上起的痘痘以及痛经的毛病，医生看完给开了个住院单以及检查的清单后让其去办理住院手续，办完手续去做了抽血化验，尿检，胸透，B超，心电图等检查去找医生，护士就给打了吊针，打了三瓶，打完针以后取了药，医生说让第二天来打针就回去了。只是挂了住院没有住，就是白天去打完针就回家。用了现金300多元，其他的费用是医保卡支付的，具体医保卡支付了多少不清楚。我记得我的医保卡在医院大概放了一个月左右才拿回去的。 33、证人刘某2的证人证言证实：证人有一卡通医保卡（职工医疗）。2017年-2018年办理的农村合作医疗是蓝色的医保卡。当时在龙驹交的医疗保险，是社区统一办理的。2016年11月到2017年的3月份在和硕县丝路颐康中医院上班（财务助理），主要负责录入病人消费明细。在最后病人结账是会有一个总的账单，给病人办理出院的时候看。病人都要确认账单签字，确定是达不到百分之百都签字。证人在中医院买过一些感冒药用现金购买的，但没有在看过病。和硕县丝路颐康中医院用医保卡买中药的情况，中医院中要是做理疗和中药调理的比较多，也就是一半一半。住院的程序病人先去找医生，医生下检查单，这时要去财务室缴纳押金200元，缴纳押金后护士就带着病人做检查，检查拿到后，医生看完做诊断下医嘱，财务录入消费明细，病人出院后到财务结账。大部分病人白天打完针就回家了，而且办理的都是住院。到社保局报销是杨某11111223负责报销，是院长的女儿。当时证人在财务上没有给过，医生那里是否给就不清楚了。证人只负责录入，病历都给杨某11111223了。每次检查前都是杨某11111223让办公室和财务室的一块通知病人说上面来检查，要求病人返回病床。（问：你在2017年2月14日是否在和硕县丝路颐康中医院住过院或者是那过药？）没有拿过药也没有住院。（问：2017年2月14日你是否因肺炎在和硕县丝路颐康中医院住院？）没有。（问：你在那里是否出现过给有的病人给多报几次的现象）没有发现过。因为工资比较低，于2017年3月中旬就辞职不干了。 34、证人孙某的证人证言证实：证人原来新农合的医保卡，现在换成了一卡通的卡。没有到和硕县丝路颐康中医院看过病，也没有去住院，就是全民体检的时候在那里体检，全民体检的时候用社保卡了，不拿不让体检。就在全民体检的检验本上写了名字，其他的没有签过名字。（问：2017年12月02日是否因急性上呼吸道感染在和硕县丝路颐康中医院住过院？）没有。我看病基本上没有用过医保卡。 35、证人杨某11111223的证人证言证实：杨某11111223系杨祖权的女儿，和硕县丝路颐康中医院开业以来，杨某11111223在该医院的办公室，财务室工作，具体负责录入医保系统、报销医保、银行对公业务，购买药品以及该医院所有财务。 36、证人王某3的证人证言证实：系该医院工作人员，医院财务、进药由杨祖权，刘红艳、杨洋、刘杨；结账由杨祖权和刘红艳负责，熬中药由杨祖权、刘红艳、杨洋、刘杨、刘红艳看妇科病、病例由杨祖权写，医保报销有杨洋和刘杨负责，给残疾人康复都由杨祖权一家人报销。 37、证人陈某3的证人证言。证实：证人2017年4月1日至2017年7月1日在和硕丝路颐康中医院上班的时候认识他的。我是2017年3月份的时候是在逛街的时候看到丝路颐康中医院的牌子后，去医院询问了一下情况，之后应聘到医院上班的。一是套取医保的行为；二是就是套取残联给残疾人专项补助款的行为；三是就是给病人虚开乱开药品，血液检查时再没有做检查的情况下，出具检查报告。套取医保报销就是病人明明在不需要住院的情况下，给病人开些中药饮片和西药的口服药，让病人把医保卡压在医院，然后给病人办理住院手续。 38、证人刘某2的证人证言。证实：2016年11月至2017年3月在丝路颐康中医院工作，主要负责新农医保系统里录入消费明细，医院具体财物的人杨某11111223，负责财物工作人员杨某11111223、蒋某、刘某2三人，每次检查来是杨祖权提前知道，让通知办理住院手续的人回来，如后回不来的就办理出院手续，住院患者医疗卡有些是患者自拿来的，有些是杨祖权拿来的。医保报销工作杨某11111223负责，将没有去医院看病的人员录入医保系统的事杨祖权知道，并且是杨祖权让干的，杨祖权给脑瘫，癫痫病人看过病 39、证人郭某的证人证言。证实：2016年9月-2017年1月在中医院工作，护士，有时还给杨祖权写病历，检查医院时杨祖权提前一天知道并做出安排。 40、证人蒋某的证人证言。证实：2016年11月至2017年5月在丝路颐康中医院工作的。主要负责收取病人住院押金贰佰元，还有就是出院结算时的费用，刘某2就是用电脑开医保报销的发票，杨某11111223平时也收钱，杨某11111223也是收病人住院的押金和门诊看病的费用。杨祖权和曹某在写医生写医嘱、护士写护理记录，抽查之前，社保局的人给杨某11111223打电话说，然后杨某11111223就让通知病人回来，报销是杨某11111223在联系办理。 四、被告人的供述与辩解 被告人杨祖权的供述与辩解证实：被告人杨祖权是和硕县丝路颐康中医院法人，丝路颐康中医院2015年11月份成立，工商局注册的个人独资企业。2015年6月1日到和硕县工商局注册的营业执照，2015年12月在和硕县卫生局办理的医疗机构执业许可证。并于2018年1月取得医保报销资格。2018年10月，因违规挂床、超范围经营、滥用抗生素、伪造病历认定违规套取了109,000元医保基金，并对杨祖权下发了行政处罚决定书，处以五倍罚款取消了我医院的医保资格处理。被告人杨祖权对滥用抗生素、伪造病历的行为不认可。 五、搜查、扣押等笔录 搜查及扣押笔录、鉴定委托书、《关于对丝路颐康中医院三台电脑勘验情况》。证实：和硕县公安局依据硕公（刑）搜查字［2019］12号搜查证于2019年5月29日在刘杨的见证下，对被告人杨祖权办公室进行搜查，并对涉案物品予以扣押（详见扣押决定书）。2019年12月9日和硕县公安局网安大队对和硕县丝路颐康中医院三台电脑进行勘验后发现其电脑内存中有化验粘贴单、患者入户随访表、体检花名册等于本案有关的文档。 六、鉴定结论 新疆华龙有限责任会计师事务所鉴定（新华司鉴审字【2020】001号）。证实：被告人杨祖权经营和硕县丝路颐康中医院过程中骗取国家医保资金为516,199.94元。（1、根据和硕县公安局提供的110份病例，并对应相关人员笔录，确认未使用、非本人使用的药物，累计总额184,096.40元，其中获取医保补偿金额143,688.84元；2、根据和硕县公安局提供的282份病例，并对应相关人员笔录，确认挂床、与病例不服等使用的药物，累计总额470,615.00元，其中获取医保补偿金额372,511.100元。） 七、辨认笔录及照片 证实：和硕县丝路颐康中医院看病的患者（陈某等35人）可以辨认出给他们看病的医生是被告人杨祖权。 上述证据经庭审举证、质证，本院均予以确认，可作为定案的依据。 本院认为，被告人杨祖权以非法占有为目的，采取伪造病历等方式，虚构事实、隐瞒真相，骗取国家医疗保险基金，数额巨大，其行为已触犯国家刑律，构成诈骗罪，公诉机关的指控成立。关于被告人杨祖权提出的对国务院大督导时巴州人社局对其认定的骗取的医保金104,481.19元以及处罚结论认罪认罚，以及其本人和辩护人共同提出的对审计报告不认可，认为审计报告不符合法律规定，审计鉴定只能针对财务问题进行，并且明确禁止将证人证言、被告人供述等非财务资料作为鉴定的基础的辩护意见，本院认为，本案中骗取医保资金的数额是案件定罪量刑的关键，审计机构出具的审计报告认定被告人杨祖权骗取国家医保资金金额为516,199.94元，该审计报告审计的依据是病例、患者证人证言，鉴于言词证据稳定性弱，受人的记忆、表达力、诚信度等主观因素影响，根据审计相关法律规定，不能作为司法鉴定的依据，故对于审计报告本院不予采纳。关于本案中经巴州人社局组织专业人员成立的调查小组对和硕县丝路颐康中医院骗取医保资金情况进行调查核实，确定被告人杨祖权骗取国家医保资金数额为104,481.19元以及经和硕县公安局委托和硕县医保局对被告人杨祖权涉嫌骗取国家医保资金数额进行核实，确定被告人杨祖权骗取国家医保资金数额为186,175.67元的两次金额认定情况，虽然两家行政主管部门都对被告人杨祖权骗取国家医保资金的数额进行了核实，但因巴州人社局（时为医保资金主管行政部门）为上级行政主管部门，其组织的调查小组更具有权威性，调查核实的结论证明力更强，且被告人杨祖权对该数额认可，根据证据有利于被告人以及证据最佳原则，本院确定被告人杨祖权骗取国家医保资金数额为104,481.19元。故被告人杨祖权及其辩护人的该辩护意见本院予以采纳。关于辩护人提出的在法律适用方面，认为本案由行政处罚为宜，不应上升至刑事处罚的辩护意见，本院认为，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七条的规定：“公民、法人或者其他组织因违法受到行政处罚，其违法行为对他人造成损害的，应当依法承担民事责任。违法行为构成犯罪，应当依法追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑事处罚”，本案中虽然被告人杨祖权骗取医保的行为已被主管行政部门进行处罚，但是被告人杨祖权骗取国家医保资金数额巨大，已构成诈骗罪，依法应当追究其刑事责任，故该辩护意见本院不予采纳。关于辩护人提出的被告人杨祖权没有利用医保资金为个人谋取利益，医保资金用于医院的日常开支和扩建的辩护意见，本院认为，被告人杨祖权作为和硕县丝路颐康中医院的法人代表及院长，负责医院的整体运营和管理，其本人实施了公诉机关指控的犯罪行为，且医院的财务、账目、开支均由其与女儿管理，与私人账户混同，且有证据证实，故本院认为该案中的犯罪行为应当认定为个人犯罪。关于辩护人提出的保护民营经济发展，司法服务“构建良好营商环境、保障医疗事业发展”大局的辩护意见，本院认为，该辩护意见同国家政策相符，特别是新冠肺炎疫情暴发以来，医疗机构、医护人员的重要作用再次体现。依法保护民营企业发展，特别是保护医疗机构的发展也是人民法院应当担负的职责，故该辩护意见本院予以采纳。被告人杨祖权当庭认罪认罚，依法从宽处罚。被告人杨祖权已退缴骗取的医保基金104,481.19元，主动缴纳罚金100,000元，依法可以酌情从轻处罚。为保护国家医疗保险基金安全，惩罚犯罪，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第五十二条、第五十三条第一款、第六十四条、第七十二条、第七十三条、《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条、全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》的规定，经本院审委会研究讨论决定，判决如下： 一、被告人杨祖权犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，宣告缓刑五年，并处罚金人民币十万元。（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算。罚金已缴纳。） 二、违法所得104,481.19元予以追缴，已缴至医保基金账户。 三、公安机关扣押的病例、电脑主机等物品附卷，在案佐证。 如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本三份。 审 判 长 杨  阳 审 判 员 叶 发 勇 人民陪审员 马 利 江 二〇二〇年十二月十一日 书 记 员 铁日巴图