内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终5604号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司。住所地：赤峰市松山区新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼****，B座3、4、5、6层房屋。负责人赵伟，经理。委托诉讼代理人李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王忠峰，男，1966年11月10日出生，满族，农民，现住内蒙古赤峰市。委托诉讼代理人霍志文，赤峰市松山区玉龙法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2020）内0404民初4738号民事判决向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2020）内0404民初4738号民事判决，予以改判或将本案发回重宙；2.本案诉讼费由被上诉人王忠峰承担。事实与理由：根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”之规定，在订立保险合同时，投保人就被保险人的有关情况进行如实告知的义务是法定义务。2010年3月19日至2010年3月24日，被上诉人在赤峰市医院住院，并诊断为高血压Ⅲ级、心功能Ⅰ级等疾病，但被上诉人2018年11月10日在上诉人处投保案涉保险时并未履行如实告知的法定义务，隐瞒了其曾有过医学检查和曾经患有以及投保时依然患有心脏疾病事实的行为，违反诚实信用原则。上诉人一审中提交的证据也经原审法院予以认定，事实清楚无异议。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，上诉人因被上诉人违反法定如实告知义务而解除保险合同不予赔付的行为并不属于“免除保险人责任的条款”。原审法院认定“上诉人与被上诉人所签的保险单中询问事项均为电子勾选，上诉人以投保时当事人隐瞒不予告知为由不予赔付，该免赔条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，该约定免除了保险公司部分责任，属于免责条款的约定，保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明，并依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，认定上诉人未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对被保险人不发生法律效力。”属法律适用错误。综上所述，原审法院作出的判决适用法律不当。被上诉人答辩服判。王忠峰向一审法院起诉请求：1.要求中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司向王忠峰支付保险金125762.95元；2.由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年11月10日，王忠峰在中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司投保了e生保(1020)，保险期间为1年，年免赔额为10000元。同日，案外人王某（投保人）在中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司为王忠峰投保了鑫盛17，保险期间为终身，保险金额51000元，附加长险鑫盛重疾1811及豁免，保险期间为终身，保险金额50000元，附加一年期短险包括附加意外13（保险金额1000000元）、意外医疗A（保险金额20000元）。2019年11月27日，王忠峰因身体不适至赤峰市医院治疗，住院7日，于2019年12月4日出院，诊断为高血压性心脏病、心功能不全、高血压3级，支付医疗费5348.64元；2019年12月9日至2019年12月11日在北京市第六医院治疗支付医疗费4154.82元；又于2019年12月13日至首都医科大学附属北京安贞医院治疗，住院11日，于2019年12月24日出院，诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、高血压病3级，支付医疗费85762.95元。2010年3月18日，王忠峰的彩色超声报告诊断王忠峰为左心增大、升主动脉内径增宽、主动脉瓣关闭不全（轻度）、左室舒张功能减低。2020年1月23日，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司作出《理赔决定通知书》，通知王忠峰解除二份保险合同并不予退还保险费，解除保险合同后不予给付保险金。理由是被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知。一审法院认为：王忠峰及案外人王某为王忠峰在中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司投保保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。事故发生在保险期间，双方对此均无异议。双方的争议焦点在于，王忠峰是否在投保时故意隐瞒其病史、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司是否应给付保险金。王忠峰虽于2010年3月诊断出主动脉瓣关闭不全（轻度），但王忠峰与中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司所签的保险单中询问事项均为电子勾选，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司以投保时当事人故意隐瞒不予告知为由不予赔付，该免赔条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，该约定免除了保险公司部分责任，属于免责条款的约定，保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，在本案中，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司未提交充分证据证明其已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对被保险人不发生法律效力，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司应对王忠峰请求予以赔付。中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司应在鑫盛重疾1811保险限额内赔付王忠峰50000元。另，王忠峰投保的平安e盛保险(1020)金额为2000000元及附加一年短期险意外医疗保险金额为20000元，王忠峰共支付医疗费85762.95元，未超出保险限额，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司应在限额内赔付王忠峰医疗费85762.95元，但应扣除年免赔额10000元。综上所述，对王忠峰的诉讼请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决一、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于判决生效后十日内在鑫盛重疾1811保险限额内向王忠峰支付保险金50000元、在平安e生保险及意外医疗保险限额内向王忠峰支付医疗费保险金75762.95元（已扣除年免赔额10000元），合计125762.95元；二、驳回王忠峰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1408元，由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案在二审审理时总结争议焦点为：原审法院判决中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司进行赔付是否具有事实和法律依据。围绕争议焦点，双方均无新证据向本院提交。2018年11月10日，王忠峰在中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司投保了e生保(1020)，保险期间为1年，年免赔额为10000元；同日，案外人王某（投保人）在中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司为王忠峰投保了鑫盛17，保险期间为终身，保险金额51000元，附加长险鑫盛重疾1811及豁免，保险期间为终身，保险金额50000元，附加一年期短险包括附加意外13（保险金额1000000元）、意外医疗A（保险金额20000元）；事故发生在保险期间。对于以上双方均无异议。合法形成的保险合同关系受法律保护，对合同当事人均具有法律效力，双方应当按照合同约定全面履行各自义务。王忠峰因身体不适至医院治疗，由此产生医疗费，其要求中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司予以赔付，依法应予支持。上诉人以投保人未就被保险人的有关情况进行如实告知违反法定如实告知义务而解除保险合同不予赔付为由，通知王忠峰解除二份保险合同并不予退还保险费，且解除保险合同后不予给付保险金。因涉案二份保险合同签订时，对于保险单中询问事项均为投保人电子勾选。并且，免赔条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，该约定免除了保险公司部分责任，属于免责条款的约定；依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，上诉人应该就免责条款向被保险人明确解释说明，但上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司并未提交能够形成完整证据链条的有效证据证明其已尽到提示及说明义务，故免责条款对被保险人不发生法律效力。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，上诉人的上诉请求本院不予支持。原审法院判决上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司赔付被上诉人王忠峰保险金，具有事实和法律依据。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2816.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 牛占龙审判员 赵 杰审判员 董燕洪 二〇二〇年十二月二十八日法官助理 连领波书记员 聂利博