安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖13民终3427号 上诉人（原审原告）：孔为胜,男,1970年3月19日出生,汉族,住安徽省合肥市庐江县。 委托诉讼代理人：许承斌，安徽庐家律师事务所律师。 委托诉讼代理人：解金刚，安徽庐家律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司，住所地安徽省马鞍山市花山区拉菲公馆**，社会统一信用代码91340500850515457H（1-1）。 负责人：王林镜，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：张文龙，安徽大泽律师事务所律师。 上诉人孔为胜因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司（以下简称人民财险马鞍山市分公司）保险合同纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院（2020）皖1302民初4164号民事判决,向本院提起上诉。本院于2020年9月27日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，均没有提出新的事实和理由，合议庭认为不需要开庭审理，且经当事人同意，对本案进行了不开庭审理。本案现已审理终结。 孔为胜上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持孔为胜一审全部诉讼请求；2.一、二审案件诉讼费由人民财险马鞍山市分公司负担。事实与理由：1.一审判决认定孔为胜作为投保人在签订保险合同时对保险合同条款约定的保险范围、责任免除及赔付标准等仔细阅读并明知后签字确认，故保险责任及特别约定不属于免责条款范畴，无需做出明确说明前后无逻辑且违反法律规定。一审期间，人民财险马鞍山市分公司未提供孔为胜签字的证据，一审判决认定无事实依据。孔为胜作为消费者签字确认，也不能代表其对保险范围、责任免除及赔付标准均清楚且明知，现实中99%的消费者在购买保险时仅仅是听业务员介绍，并非将所有条款仔细阅读且双方完全达成一致理解时才签订合同，一审认定内容违反法律规定且不符合常理。保险责任作为划定保险理赔范围的主要依据应该明确说明，一审判决认为无需做出明确说明显然错误。2.一审判决认定机动车车上人员补充意外伤害保险只赔付孔为胜一人没有依据，适用法律错误。机动车车上人员补充意外伤害保险的投保人和被保险人为孔为胜并不意味着只有孔为胜受伤才能获得理赔，一审法院理解错误。根据保险的抬头名称及内容当中“每人保险金额”等字样，按照普通人通常理解，机动车车上人员就是指车上所有人员，并非单指某一人。机动车车上人员补充意外伤害保险与交强险和商业险均是同一时间办理，保险期间也相同，且保险名称抬头有“补充”二字，足以说明是属于车上人员责任险的补充险种。另，通过拨打保险公司全国客服95518咨询，客服的专业回答应视为保险公司的答复，通过保险公司全国客服在查询保单后的答复可知，机动车车上人员补充意外伤害保险是针对车上所有人员。除非人民财险马鞍山市分公司提供证据证明其已经向孔为胜履行了解释说明的义务，且该解释说明必须是常人能够理解的，否则法院应该做出有利于被保险人的解释。3.一审法院认定机动车车上人员补充意外伤害险的保险金计算方法及赔付内容免除了大部分保险人的责任，明显违反法律规定。人民财险马鞍山市分公司主张的赔偿项目和赔偿费用计算方法远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了人民财险马鞍山市分公司的保险责任，一审法院支持人民财险马鞍山市分公司的主张属于适用法律错误。机动车车上人员补充意外伤害保险的保单上并未出现人民财险马鞍山市分公司在庭审中提到的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》和《人身保险伤残评定标准》，一审法院以《人身保险伤残评定标准》为依据做出判决明显错误。双方对条款理解有争议的，依法应当做出对孔为胜有利的解释和裁判。请求二审法院全面审查，做出公正判决。4.孔为胜赔偿赵得信的费用除了赵得信判决获得支持的201966.82元，在判决前孔为胜支付其医药费11万余元，在赵得信主张孔为胜赔偿其损失的判决中也予以确认，对于孔为胜为赵得信支付的款项，孔为胜本案主张人民财险马鞍山市分公司赔偿274000元。 人民财险马鞍山市分公司辩称，一审认定事实清楚、判决结果正确，应该驳回孔为胜的上诉，维持原判。1.一审认定本案事实的根据是孔为胜自己提供的保险单显示内容，保险合同中仅是针对免责条款认定是格式条款，涉案的保险内容及范围是普通条款，不是免责条款。2.一审根据保单内容进行认定有事实依据。保险单载明投保人与被保险人为孔为胜，被保险人是合同的保险标的，不应该是孔为胜称的所有乘车人。其理解的车上人员险是对概念的混淆。根据保险单及保险条款内容及保险性质属于人身保险，被保险人是具体明确的，不应该是泛指，孔为胜对车上人员责任险及补充意外险的概念混淆。车上人员责任险的被保险人是孔为胜个人及其允许驾车人员发生事故时造成的损失在保险限额范围内赔偿，不是保险公司直接对乘车人进行赔偿。3.孔为胜所称的向客服咨询给其的答复问题，通过一审时其提供的通话记录显示保险公司的客服明确表示根据实际情况确定，不是保的车上所有人，当时是孔为胜的委托代理人给客服打电话，其在电话中带有诱导性询问，不能达到其证明目的，客服也不可能对每一项业务都了解，具体应以保险条款为准。4.一审法院认定保险金的计算方法及赔付内容是保险合同明确约定，其要求适用的计算方法与保单内容不符。5.孔为胜主张的涉案乘客赵得信的意外保险金并不在意外险赔偿范围内，孔为胜所投保的车上人员补充意外伤害险的被保险人只限于孔为胜本人，赵得信不属于被保险人，人民财险马鞍山市分公司也只收取了一份保费，车上人员补充意外伤害险属于人身保险范围，本案赵得信与孔为胜之间无法定关系，不具有保险利益，孔为胜代为主张保险金无法律依据，应驳回孔为胜的该部分诉讼请求，孔为胜作为侵权人应该赔付赵得信的损失。 孔为胜向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令人民财险马鞍山市分公司向孔为胜赔偿保险金405036.17元(赵得信赔偿款274000元以及孔为胜车辆损失76169.6元、医疗费53966.57元、住院伙食补助费900元，误工费、护理费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等具体数额待鉴定后确定)，庭审中孔为胜确定赔偿数额为550416.14元；2.本案全部诉讼费用由人民财险马鞍山市分公司承担。 一审法院认定事实：2017年3月22日2时30分许，孔为胜驾驶车牌号为皖Ｅ×××××的小型客车，沿烟汕线由南向北行驶至北杨寨大张村路段时，因疏忽大意、操作不当，撞到路边树木，致孔为胜、车辆乘坐人赵得信、王业长、羊伯玉、赵德应受伤和车辆受损的交通事故。经宿州市公安局交通警察支队二大队认定孔为胜负全部责任，赵得信、王业长、羊伯玉、赵德应无责任。事故发生后，孔为胜在安徽省宿州市立医院住院23天，支出医疗费48098.40元。2018年11月7日，孔为胜入住庐江县人民医院取除骨折内固定装置（Ｌ5椎体骨折内固定术后），住院7天，花费医疗费5868.17元。在一审法院审理过程中，孔为胜申请鉴定其伤残等级、误工期、护理期、营养期，经安徽正邦司法鉴定所于2020年4月16日作出鉴定意见为孔为胜因道路交通事故致腰5椎体粉碎性骨折，经内固定治疗，构成十级伤残，误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日，支出鉴定费1430元。 另查明，赵得信于2019年1月14日诉至安徽省庐江县人民法院，向孔为胜主张各项经济损失232264.50元。安徽省庐江县人民法院于2019年6月24日作出（2019）皖0124民初889号民事判决，判决孔为胜于判决生效之日起十日内赔偿赵得信经济损失201966.82元。2019年11月28日，赵得信收到该案件执行款100000元。孔为胜在人民财险马鞍山市分公司投保机动车商业保险，车上人员责任险（司机）每座10000元，车上人员责任险（乘客）每座10000元，机动车损失保险107369.60元。并在人民财险马鞍山市分公司投保机动车车上人员补充意外伤害保险，投保人及被保险人为孔为胜，意外身故、残疾给付，每人保险金额240000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额24000元，每次事故门、急诊限额2000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。该保险单约定“鉴于投保人已仔细阅读了解本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保机动车车上人员补充意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”人民财险马鞍山市分公司认可孔为胜主张的车损76169.6元。 一审法院认为,孔为胜为皖Ｅ×××××号车在人民财险马鞍山市分公司投保了车上人员责任险、机动车损失险及机动车车上人员补充意外伤害保险，双方系保险合同关系，在孔为胜及车辆发生保险事故时，人民财险马鞍山市分公司应当按照保险合同的约定，对孔为胜的损失予以赔偿。孔为胜作为投保人在签订保险合同时应对保险合同条款约定的保险范围、责任免除及赔付标准等仔细阅读并明知后签字确认，故保险责任及特别约定不属于免责条款范畴，无需作出明确说明。机动车车上人员补充意外伤害保险单中投保人、被保险人为孔为胜，人数为1人，对孔为胜主张赵得信在该保险限额内的赔偿，缺乏依据，一审法院不予支持。人民财险马鞍山市分公司辩称应按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金，根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》第2条残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》第3条“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。孔为胜为十级伤残，保险金额为240000元，因此残疾赔偿金应为24000元（240000元×10%）、意外医疗费用补偿19200元（24000元×80%）、每次事故门、急诊限额1600元（2000元×80%），扣除100元每次事故免赔额，共计44700元。在机动车商业保险限额内赔偿孔为胜（司机）10000元，鉴于孔为胜已赔付赵得信100000元，亦应赔偿赵得信（乘客）10000元，对于孔为胜主张的车损76169.60元，人民财险马鞍山市分公司予以认可，一审法院予以支持，共计96169.60元。孔为胜诉讼请求数额超出上述数额部分，不在人民财险马鞍山市分公司赔偿限额内，一审法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、人民财险马鞍山市分公司于判决生效后二十日内在机动车车上人员补充意外伤害保险限额内赔偿孔为胜经济损失44700元，机动车商业保险限额内赔偿孔为胜经济损失96169.60元；二、驳回孔为胜的其他诉讼请求。案件受理费4652元，孔为胜负担3461元，人民财险马鞍山市分公司负担1191元。 二审中，当事人没有提交新的证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，关于案涉保险的被保险人范围的问题。案涉机动车车上人员补充意外伤害险的保单明确载明投保人为孔为胜，被保险人亦为孔为胜，一审认定案涉保险合同的被保险人仅为孔为胜一人正确，本院予以确认。孔为胜上诉认为案涉事故发生时所有车上人员均是案涉机动车车上人员补充意外伤害险的被保险人及要求人民财险马鞍山市分公司在机动车车上人员补充意外伤害险范围内承担赵得信损失的赔偿责任没有依据，本院不予采纳。 被保险人的范围和赔付标准是保险合同的基本内容，并非免责条款，无需人民财险马鞍山市分公司对此向投保人孔为胜进行明确说明。双方在保险合同（保单）中明确约定按照《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》进行赔付。孔为胜所持保单明确载明案涉机动车车上人员补充意外伤害险的保险限额、赔付项目、赔付比例等。按照双方约定，孔为胜的伤残保险金应按照意外伤害保险条款进行赔付，该条款的残疾保险责任规定保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。案涉保单显示残疾保险金额为240000元，孔为胜为十级伤残，十级伤残的赔付比例为10%，一审支持孔为胜残疾赔偿金24000元正确，本院予以维持。案涉保单载明的医疗费保险金额为24000元，孔为胜实际发生的医疗费为53967元，已超出医疗费赔付限额24000元，本案人民财险马鞍山市分公司应赔付孔为胜医疗费24000元。一审未考虑被保险人实际发生的医疗费用，直接按照医疗费用的保险金额乘以给付比例计算医疗费补偿数额没有依据，本院予以纠正。 综上，本案人民财险马鞍山市分公司应在机动车车上人员补充意外伤害险限额内赔付孔为胜残疾赔偿金24000元、意外医疗费用补偿24000元、每次事故门、急诊限额1600元（2000元×80%），扣除100元每次事故免赔额，共计49500元；在机动车商业保险限额内赔偿孔为胜（司机）10000元、（乘客）10000元、车损76169.60元，共计96169.60元。 综上所述，孔为胜的上诉请求部分。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销安徽省宿州市埇桥区人民法院（2020）皖1302民初4164号民事判决； 二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司于本判决生效后二十日内在机动车车上人员补充意外伤害保险限额内赔偿上诉人孔为胜经济损失49500元，在机动车商业保险限额内赔偿孔为胜经济损失96169.60元； 三、驳回上诉人孔为胜的其他诉讼请求。 如果未按本判决书确定的期限履行给付金钱的义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4652元，由上诉人孔为胜负担3461元，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司负担1191元；二审案件受理费3117元，由上诉人孔为胜负担3067元，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司负担50元。 本判决为终审判决。 审判长  解亚洁 审判员  姚 强 审判员  朱珊珊 二〇二〇年十二月二十四日 法官助理刘敏 书记员张可心 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。