江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终2358号上诉人（原审被告）：兴化市戴窑中心卫生院，统一社会信用代码12321281469251915E，住所地江苏省泰州市兴化市戴窑镇三桥路158号。法定代表人：高松田，院长。委托诉讼代理人：王元祥，该院副院长。委托诉讼代理人：顾军，江苏天炜律师事务所律。被上诉人（原审原告）：唐龙林，女，1962年6月18日生，汉族，住盐城市大丰区。委托诉讼代理人：吴跃兵，盐城市大丰区大丰港法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：练霏菲，盐城市大丰区大丰港法律服务所法律工作者。上诉人兴化市戴窑中心卫生院（以下简称戴窑卫生院）因与被上诉人唐龙林医疗损害责任纠纷一案，不服兴化市人民法院（2019）苏1281民初3434号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人戴窑卫生院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：（一）无锡医学会的鉴定报告错误。具体理由如下：1.被上诉人2015年7月在东台梅氏骨伤科医院就诊时即存在左侧桡神经损伤，在本院手术后于2018年8月20日在盐城市第一人民医院检查时神经肌电图报告显示仅有正中神经部分损伤，9月18日在中国人民解放军四五五医院（以下简称四五五医院）诊断三根神经损伤，骨间背侧神经（为桡神经深支分支）、尺神经、左侧正中神经部分损伤。在不足一个月时间内，两家医院所出具的神经肌电图报告完全不同，且神经肌电图作为重要的医疗事故鉴定依据，其真实性和可信度我方有疑问，我院仅作了尺骨后切口取内固定手术，决不会造成正中神经及桡神经损伤。因此，被上诉人神经损伤所致伤残与我院无关，应当是被上诉人当初创伤所致。同时，被上诉人有Ⅱ型糖尿病，也不能完全排除糖尿病并发周围神经炎所致的前臂及手感觉障碍。申请重新做神经肌电图检查，以进一步充实主要证据，更加公平、公正的鉴定及明确原因力打下。2.被上诉人有Ⅱ型糖尿病，证明其体质较差，是骨折难以愈合的群体，其体质较差是导致尺骨取内固定骨折“骨不连”的主要原因。被上诉人去上海手术未告知我方，故其此次住院费用不应全部由我院承担。3.被上诉人至我院手术前即存在一定的基础损伤及伤残，故被上诉人对其自身的损伤及伤残也应当承担相应的责任，但鉴定书却将被上诉人原有的基础损伤及伤残强加给了我院，即便我院存在过错，也只能在损伤扩大的范围内承担责任。4.基于上述理由，一审法院应当同意我院的重新鉴定申请，但一审法院驳回了申请，现请求法院重新委托鉴定。（二）关于追加被告的问题。本案中，东台梅氏骨伤科医院是为被上诉人做手术的第一家医院，考虑到存在“多因一果”的情形，我院一审中曾申请一审法院追加东台梅氏骨伤科医院为本案共同被告，然一审法院驳回了追加申请。我院认为东台梅氏骨伤科医院应当属于必要的共同被告，法院应当依法追加，才能彻底的查明事实。被上诉人唐龙林辩称，上诉人上诉纯属拖延付款时间，并无任何事实及法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。唐龙林向一审法院起诉请求：1.判令戴窑卫生院赔偿各项损失516359.64元；2.本案诉讼费由戴窑卫生院承担。一审法院认定事实：唐龙林因“左肘外伤术后2年余”于2018年3月4日到戴窑卫生院住院，住院号为20180466。唐龙林两年多前因“左侧尺骨骨折伴桡骨头骨折、左侧桡神经损伤”在外院住院，行左侧尺骨切开复位内固定术+左侧桡骨头切开复位内固定术。此次入院查体：左肘见切口疤痕，愈合良好，左前臂旋转屈伸活动受限，左前臂旋前70度，旋后50度，左肘曲120度，伸170度，左前臂肌肉稍萎缩，左前臂及左手力量差，左桡动脉搏动可及。X片示：左尺骨骨折术后，骨折线已消失，左桡骨小头陈旧性骨折，骨不连。诊断：1.左尺骨骨折术后愈合；2.左桡骨小头陈旧性骨折、骨不连。3月5日在局部麻醉下行左尺骨骨折术后愈合切开取内固定术，术后予石膏托固定，抗炎等治疗。于3月12日出院。2018年8月20日唐龙林因“左前臂骨折术后5月”至外院门诊，CT示：左前臂骨折术后，断端愈合不佳。肌电图示：左侧正中神经部分损伤之神经电生理表现。2018年9月18日唐龙林因“左尺骨上段内固定取出术后骨折不愈合，左桡骨颈骨折不愈合，左下尺桡关节陈旧性脱位，左尺神经、骨间背侧神经、正中神经陈旧性损伤，左手小鱼际、骨间肌萎缩，骨量减少，糖尿病2型”至上级医院住院，专科检查：左肘后可见分别长约7cm、12cm陈旧手术切口疤痕，愈合可。左肘屈伸范围0-120°，左前臂旋前抗阻可诱发疼痛，旋后受限，局限于中立位。左前臂上段压痛（+），纵轴叩击痛（-），左手大鱼际、小鱼际、骨间肌萎缩，左腕屈伸可。左手拇指背伸受限，左上肢肌力4级，左手掌、背偏尺侧皮肤感觉减退，末梢血循、运动可。于9月20日在全麻下行左尺骨上段骨折不愈合切开断端清理植骨钢板螺丝钉内固定术+左尺神经松解前置术+左桡骨颈骨折不愈合切开复位植骨钢板螺丝钉内固定术。于9月29日出院。本案审理过程中，就该病例经唐龙林申请，一审法院委托无锡市医学会进行鉴定，该医学会于2020年1月21日作出无锡医损鉴[2020]1号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明认为医方在诊疗中存在的过错行为：（1）医方术前检查评估及手术准备不充分，医患沟通不完善；（2）术中存在粗暴操作；（3）术中出现取出内固定困难、再骨折的情况时未及时向患方家属告知；（4）医方术后未及时拍片复查，违反诊疗常规；（5）再骨折后医方治疗不规范。该鉴定对因果关系分析认为：患者为左侧尺骨骨折伴桡骨头骨折行内固定治疗尺骨骨折已愈合，医方予取内固定有手术指征。医方的上述过错行为与患者再骨折并出现神经损伤之间有因果关系，原因力为主要原因。该鉴定结论为：医方的诊疗行为存在过错，与患者的人身损害后果之间有因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者唐龙林的功能障碍的残疾等级为八级，原因力为主要原因。三期鉴定结果为：护理期3个月，营养期3个月，误工期12个月。该鉴定作出后，戴窑卫生院认为唐龙林在内固定取出术前即存在左侧桡神经损伤，对该鉴定书结论提出质疑。一审法院为此函告无锡市医学会，要求对此作进一步说明，该医学会来函说明，患者目前的损害后果主要表现为正中神经及尺神经损伤的结果（左手大、小鱼际、骨间肌萎缩，手指对掌功能差等），和桡神经损伤的相关性不明显。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。本案戴窑卫生院在为唐龙林取内固定过程中，诊疗行为存在过错，导致唐龙林再骨折并出现神经损伤，应承担相应的赔偿责任。对唐龙林在医疗事故中的损失，一审法院认定如下：1.医疗费经核算确定为55049.38元（不包含戴窑卫生院住院费用）；2.住院伙食补助费（9+11）天x18元/天=360元；3.营养费90天x15元/天（唐龙林主张）=1350元；4.护理费90天x80元/天=7200元；5.误工费酌情支持120/天，为360天x120元/天=43200元；6.残疾赔偿金52460元/年x20年x0.3=341760元；7.精神损害抚慰金12000元；8.交通费酌情支持4000元，上述合计464919.38元。因戴窑卫生院承担主要责任，故由其赔偿70%，即464919.38x70%=325443.57元。对唐龙林后续治疗费用，待实际发生后，由唐龙林另行主张。一审判决如下：一、戴窑卫生院于判决生效后十日内赔偿唐龙林各项损失325443.57元。二、驳回唐龙林的其他诉讼请求。案件受理费8964元，鉴定费10000元，合计18964元。由唐龙林负担3314元，戴窑卫生院负担15650元。二审中，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。经各方当事人确认，本案二审争议焦点为：一、无锡医学会无锡医损鉴[2020]1号医疗损害鉴定书应否作为本案定案依据；二、一审程序是否合法。关于争议焦点一，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”本案中，经当事人申请，一审法院依法委托无锡医学会进行鉴定。经查，无锡医学会及相关鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定依据充分，上诉人虽对鉴定意见提出异议，但未能提供证据证明本案中鉴定意见存在上述依法应当重新鉴定的情形，故上诉人二审中申请重新鉴定，于法无据，本院不予准许，无锡医学会医疗损害鉴定书应予采纳并作为本案的定案依据。一审法院在鉴定意见认定上诉人的诊疗行为存在过错，过错行为与患者再骨折并出现神经损伤之间有因果关系，原因力为主要原因的基础上，综合考虑上诉人在本案中的过错程度及所造成的损害后果等因素，认定上诉人本案中承担70%的赔偿责任并无不当。至于上诉人上诉提及的被上诉人在四五五医院发生的诊疗费用的负担问题，因该部分费用系因上诉人诊疗不当而发生的后续诊疗费用，亦应认定为上诉人因此所遭受的损失，一审法院判令双方当事人按比例分担亦无不当之处。关于争议焦点二，本院认为，被上诉人原在东台梅氏骨伤科医院治疗，行左侧尺骨切开复位内固定术+左侧桡骨头切开复位内固定术，术后2年余至上诉人处治疗，行左尺骨骨折术后愈合切开取内固定术，且在案鉴定意见已经明确上诉人的过错行为与患者再骨折并出现神经损伤之间有因果关系，故本案不属于患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害的情形，因东台梅氏骨伤科医院不属于必须参加诉讼的当事人或者有独立请求权的第三人，上诉人以一审法院未追加东台梅氏骨伤科医院为当事人主张一审程序违法，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人戴窑卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6182元，由上诉人兴化市戴窑中心卫生院负担（已缴）。本判决为终审判决。审判长 赵 旭审判员 缪翠玲审判员 顾春旺二〇二〇年十二月十四日书记员 王 霞