黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）黑02民再66号再审申请人(一审被告、二审上诉人)：齐齐哈尔医学院附属三院，住所地齐齐哈尔市铁锋区太顺街**。法定代表人：孙兴元，该院院长。委托诉讼代理人：王士威，该院医务科科员。委托诉讼代理人：张白杨，黑龙江广朋律师事务所律师。被申请人(一审原告、二审上诉人)：韩春艳，女，1987年3月9日出生，汉族，无职业，住辽宁省大连市普兰店区。委托诉讼代理人：孙世英，黑龙江法佳律师事务所律师。再审申请人齐齐哈尔医学院附属三院（以下简称附属三院）与被申请人韩春艳医疗损害责任纠纷一案，齐齐哈尔铁锋区人民法院已于2018年12月17日作出（2015）铁民初字第333号民事判决，附属三医院及韩春艳均不服，向本院提起上诉，本院于2019年11月15日作出（2019）黑02民终1871号民事判决，附属三院不服，向黑龙江省高级人民法院申请再审。黑龙江省高级人民法院于2020年9月3日作出（2020）黑民申1529号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。附属三院申请再审请求：（一）请求再审法院依法撤销齐齐哈尔市中级人民法院（2019）黑02民终1871号民事判决及齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2015）铁民初字第333号民事判决，依法改判驳回被申请人韩春艳的诉讼请求；（二）本案诉讼费用由被申请人韩春艳承担。事实及理由：（一）原一、二审法院认定事实错误。病历书写中对于签字日期的修改不是法律规定的伪造、篡改，不应据此认定附属三院存在过错，并判令由附属三院承担赔偿责任。应当是对涂改的具体内容、修改的方式是否对医疗行为产生必然的、实质的影响等因素来认定是否由附属三院承担责任。病历的真实性是指客观真实的反映出医生对患者病情的分析和判断，客观真实的反映医护人员对患者身份的治疗和处置。目前附属三院在书写病历的过程中，依然存在很多需要医护人员手工填写的内容。但因医护人员工作繁忙，书写过程中难免会出现因笔误而产生修改的现象，且医务人员是有权利对病历进行修改的，但不能因此就推定病历不真实、不完整。本案中所涉及的涂改内容是《同意书》中的患者签名日期，该日期仅是确认患者签字的时间，对整个医疗行为不产生任何实质性影响，并不因日期的修改而导致对患者的诊断、治疗产生任何损害的后果。病历中对患者的诊断结果、医疗行为、医疗过程均没有任何的涂改行为，对病情的分析和判断以及治疗和处置方面亦没有存在任何涂改。且本案中所修改的日期也并不是唯一的日期记录，在患者签字的日期下方已经有医生签字并书写的日期，该日期未经任何涂改。所以，虽然存在患者签名日期的修改，但不存在任何主观的恶意，仅是为了修正笔误。即便改正的方式没有严格的按病历制作规范进行，但该行为不能作为推定医疗机构存在过错的标准，原审判决认定附属三院存在过错明显超过了法律规定的范围，加重了医疗机构的责任和义务。（二）原审法院适用法律错误，不应再适用举证倒置原则。原审法院认为争议部分事实无法鉴定，而适用举证责任倒置的原则来认定附属三院承担举证不能的不利后果，应属适用法律错误。在《侵权责任法》颁布实施之后，对于医疗纠纷已经不再适用举证责任倒置的原则。根据《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，根据该规定医疗损害赔偿的归责原则为过错责任原则，应当是“谁主张、谁举证”。患者对于医疗过错、损害后果、因果关系都负有举证责任。对于本案无法进行因果关系即参与度鉴定的原因，是被申请人认为病历中存在签字不真实的情况，不认可病历的真实性从而导致鉴定无法进行。但被申请人对于签名真伪的鉴定又因其无法向鉴定机构提供有效的比对样本而导致无法进行笔迹鉴定。申请人一直都将全部的病历完整的提供出来用于进行司法鉴定。虽然，现在病历存在一处修改，但并没有对医疗行为是否存在过错有实质性的影响，是可以作为鉴定依据的。由于被申请人拒绝用该病历进行鉴定，故应当由被申请人承担举证不能的后果。综上，请求再审法院依法撤销原审判决，改判驳回被申请人的诉讼请求。韩春艳辩称：1.附属三院在发生医疗纠纷后，被申请人家属要求封存病历时未予封存，现在被申请人对病历的真实性提出质疑，申请人作为专业的医疗机构，对《医疗机构病历管理条例》的规定24条、25条、26条、27条和《医疗事故处理条例》第16条关于产生医疗纠纷时需要封存病历的规定，应当了如指掌，不论被申请人家属是否要求，都应当进行封存，且韩春艳在离开医院时就已经要求封存病历的情况下，附属三院拒绝封存，为此，因未封存病历而导致病历的真实性不能确定，应由附属三院承担鉴定不能的法律后果，且应当推定附属三院有医疗过错。2.被申请人认为附属三院的病历存在涂改，患者签名处并不是患者本人或患者家属的签字，病历不具有真实性，不能作为鉴定的依据。附属三院的违法行为，导致鉴定不能，应承担不利的法律后果。因病历本身是附属三院自行书写制作的诊疗过程，除了有患者签名页之外，在未封存病历的情况下，很难确定哪些是在发生纠纷之前就已经按规定书写完毕，哪些是在纠纷发生之后修改补记。费用清单显示被申请人住院天数为25天，说明附属三院在韩春艳转院之后一直未提交韩春艳出院的记录，电脑自动继续计算住院天数，按照打印日期计算的住院天数是25天，因此该详单上没有出院日期。医患发生纠纷之后，直至2015年2月12日，附属三院都未能向医调委提供病历，完全违背了《病历书写基本规范》第17条、第22条规定的完成病历时限的要求。且出院情况书写为治愈，而韩春艳转院时有生命危险，甚至连送哈尔滨医治都等不及，不可能是治愈，出院情况书写明显不客观、不真实。基本医疗保险显示病人使用自费药品，自费项目和乙类药品知情同意书的签字时间，经鉴定涂改前书写日期是1月20日，且只有在1月20日书写才会出现这种情况。因此，附属三院存在违规不按法律规定等情况书写病历，患者签名页基本不涉及诊疗过程，就算鉴定出患者的签名是本人书写的，也不能证明附属三院的病历是真实的。附属三院的违法违规行为才是病历簿真实性不能确定的直接原因，鉴定不能、不利的法律后果应由附属三院承担。3.被申请人认为附属三院的主治医生已承认对病历做过篡改，并且因此受到行政处罚。附属三院所提供的病历不具有真实性，不能作为鉴定依据。附属三院应承担鉴定不能的法律后果。4.从医院的治疗方案和治疗结果，可以证实附属三院存在医疗过错。韩春艳在离开附属三院之前，发生呼吸困难，最终确定是药物反应导致的肺栓塞。5.本案自发生之日到现在已历时5年，2020年最新的赔偿标准已公布实施，而且也不再区分农村和城镇居民，统一按城镇居民标准计算赔偿。因此对于被申请人的伤残赔偿金，也应当按照2020年的最新标准予以计算。关于举证责任的问题，不论是否是举证责任倒置，作为韩春艳这一方，在之前的一审已经依法申请了由法院委托做医疗过错的因果关系参与程度等的鉴定。是鉴定机构因为病历存在涂改，拒绝予以鉴定。拒绝的原因，也不是韩春艳能够控制的，不能鉴定的不利的后果，应当由附属三院来承担。请求人民法院驳回附属三院的再审请求，维持一、二审的正确判决。本院再审认为，再审开庭前附属三院提出案件审理至今未见过韩春艳本人，故对魏喜川作为韩春艳代理人身份参加诉讼提出异议，且魏喜川自认其虽与韩春艳系“夫妻关系”，但因其与韩春艳结婚时韩春艳年龄过小，二人没有结婚证。因此，原判决认定韩春艳与其委托诉讼代理人魏喜川系夫妻，没有法律依据，案件审理违反法定程序。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第四项规定，裁定如下：一、撤销黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院（2019）黑02民终1871号民事判决及齐齐哈尔市铁锋区人民法院(2015)铁民初字第333号民事判决。二、本案发回齐齐哈尔市铁锋区人民法院重审。审判长  梁丽娜审判员  赵广平审判员  唐婧婷二〇二〇年十二月二十二日书记员  郭 磊