四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川06民终1396号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，住所地四川省德阳市区岷江西路2段**。 负责人：吕先成，该公司经理。 委托诉讼代理人：李俊，四川朗照律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：苏州市桐城程安装工程有限公司，住所地江苏省常熟市元和段水圩**。 法定代表人：黄建，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱华侨，江苏德善律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称人财保德阳公司）因与被上诉人苏州市桐城程安装工程有限公司（以下简称桐城程公司）保险合同纠纷一案，不服四川省德阳市旌阳区人民法院（2020）川0603民初1276号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人财保德阳公司上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或改判人财保德阳公司不承担赔偿责任；二、一审和二审诉讼费用由桐城程公司承担。事实与理由：一、案涉事故不是保险事故，不属于保险责任范围。首先，相关入院证明及入院记录内容均反映出受害人全身酒味明显，交通事故认定书载明“侧翻是由于驾驶操作不当或是其身体、生理等原因所造成等事实无法查明”，因此可以认定是因受害人酒后驾驶导致的交通事故；其次，《工伤认定决定书》不能否定本案存在免责事由的情形，不能当然认定上诉人应承担赔偿责任，本案应根据保险合同的法律关系进行裁判，而保险合同相关免责条款以及限制投保人权利的条款，约定的投保人履行义务的条款均已发生效力。二、为查明事实，被上诉人应当提供受害人相关住院病历和交通事故的卷宗，人民法院也应当责令其限期提供。 桐城程公司辩称，第一、被上诉人的雇员因工死亡，有工伤认定书为证，被上诉人投保的是雇主责任险，案涉款项属于上诉人保险责任的范围，上诉人应予赔偿；第二、人财保德阳公司主张存在免责事由，但其未提供证据予以证明，应承担相应法律后果，一审认定是正确的；第三、人财保德阳公司未能就免责条款尽到提示说明义务，故免责条款对桐城程公司不生效。请求驳回上诉，维持原判。 桐城程公司一审法院起诉请求：判令人财保德阳公司赔偿保险金889976.57元及逾期付款利息损失（自起诉之日起按中国人民银行同期贷款利率计算至保险金付清之日止）。 一审法院认定如下事实：2019年2月25日，桐城程公司在人财保德阳公司处投保雇主责任险。《雇主责任保险（2015版）保险单》（以下简称保险单），载明：雇员人数48人，保障内容：责任名称：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额：￥1000000.00元；责任名称：医疗费用责任，每人医疗费用责任限额：￥100000.00元，每次事故每人医疗费用免赔额：￥100.00元；保险期间自2019年2月26日零时至2020年2月25日二十四时。特别约定清单载明：特别约定：1．本保单不承担任何性质的精神损害赔偿责任。2．医疗费用按照当地（（地市级以上劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付。5．每次事故每人医疗费用社保范围内100元免赔后按100%赔付。高联合系雇员清单中人员之一。 2019年6月20日，常熟市公安局交通警察大队出具《道路交通事故证明》，载明：交通事故时间：2019年5月24日18时35分许，，地点常熟市碧溪街道万和路“112兴港线16”电杆处，车辆基本情况：无号牌电动三轮车。调查交通事故得到的事实：2019年5月24日18时35分许，高联合驾驶无号牌电动三轮车在常熟市××街道××路××东向西行至112兴港线16电杆处时发生侧翻，致高联合受伤，高联合经送常熟市滨江医院抢救无效于2019年5月25日死亡。经我队调查认为，当事人高联合具有驾驶事故后经检验制动性能不符合安全技术条件有关要求的无号牌电动三轮车上道路行驶之行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十八条第一款及第三款之规定。我队对于高联合所驾电动三轮车侧翻是由于其驾驶操作不当或是其身体、生理等原因所造成等事实无法查明。因此我队根据《道路交通事故的处理程序规定》第六十七条之规定出具《道路交通事故证明》，载明道路交通事故发生的时间、、地点当事人情况及调查得到的事实，分别送达当事人。 事故发生当日，高联合被送至常熟市××人民医院进行抢救治疗，因抢救无效于2019年5月25日死亡，死亡原因为颅脑外伤。高联合治疗期间发生门诊医疗费2419.91元、住院治疗费87556.66元，共计89976.57元，由桐城程公司支付。常熟市××人民医院入院记录载明：姓名：无名氏，出生日期：1949-02-01，年龄：70岁，患者于入院前2小时被路人发现倒于路边，神志不清、呼之不应伴头面部流血，遂报110，由110送至我院急诊，至急诊室时患者神志不清，头面部可及血性液体，全身酒味明显，伴有呕吐大量胃内容物，双瞳不等大，光反应均迟钝，刺痛屈曲伴发单音，ＧＣＳ6分，急查头胸及颈椎ＣＴ提示气颅，蛛网膜下腔出血……2019年5月27日常熟市××人民医院将患者信息更正为：姓名：高联合，性别：男，民族：汉，出生年月：1969年8月13日。 2019年7月8日，桐城程公司作为甲方与高联合法定继承人荆艳玲（配偶）、杜氏（母亲）、高婷婷（女儿）、高洛孟（儿子）作为乙方签订《赔偿协议》，载明：一、鉴于此事故，甲方愿意为此支付给乙方法定继承人死亡赔偿金共计捌拾万元整（人民币：800000.00）包含（丧葬费、抚恤金、死亡赔偿金等一切费用），乙方拿到上述费用后，不得以任何形式理由就此事再向甲方要求其他任何费用。二、鉴于双方协商一致，甲方支付荆艳玲叁拾万元整（人民币：300000.00），支付高洛孟贰拾万元整（人民币200000.00），支付高婷婷壹拾伍万元整（人民币：150000.00），支付杜氏壹拾伍万元整（人民币：150000.00）。三、甲方履行完付款义务后，此事处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。四、本协议为双方平等自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。桐城程公司在甲方处加盖印章，荆艳玲、杜氏、高洛孟、高婷婷在乙方处签名捺印。2019年7月11日，桐城程公司通过黄建账户向荆艳玲转账支付30万元、向高洛孟转账支付20万元。2019年8月10日，桐城程公司通过黄建账户向高婷婷转账支付15万元。2019年8月12日，桐城程公司通过黄建账户向杜氏转账支付15万元。2019年11月29日，常熟市人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》，认定高联合的死亡为工亡。 另查明，桐城程公司通过电子渠道在人财保德阳公司处投保。桐城程公司在投保单的承保信息及特别约定处加盖印章。《雇主责任险保险条款（2015版）》（以下简称保险条款）载明：第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害。第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（六）雇员犯罪、自杀自残、斗殴，或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的。第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。第二十条被保险人收到受伤害雇员或其代理人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对该雇员或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。 还查明，高联合，男，生于1969年8月13日，汉族，生前系桐城程公司雇员。 本案审理过程中，桐城程公司向一审法院出具《说明》一份，载明：关于雇员高联合治疗的医疗费用89976.57元，桐城程公司同意按照协商的比例20%扣除非医保用药17995.3元。 一审法院认为，双方当事人对桐城程公司在人财保德阳公司处投保雇主责任险及责任名称、责任限额的事实无异议，一审法院予以确认。双方当事人之间建立保险合同关系，该保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法、有效，对双方均有约束力。高联合系桐城程公司之雇员，受桐城程公司指派在去巡查工地的途中发生交通事故死亡并被相关部门认定为工亡，且在保险期间内，属于雇主责任险承保范围，人财保德阳公司应当承担保险赔偿责任。人财保德阳公司抗辩认为医疗机构的入院记录中载明患者全身酒味明显，伴有呕吐大量胃内容物，高联合发生事故的原因系酒后驾驶，属于免赔的情形，保险公司不应承担保险赔偿责任；一审法院认为，虽医疗机构入院记录载明“患者全身酒味明显，伴有呕吐大量胃内容物”，但交警部门出具的《道路交通事故证明》中并未认定高联合系酒后驾驶发生交通事故，且常熟市人力资源和社会保障局已认定高联合的死亡为工亡，不能仅以医疗机构的入院记录认定高联合酒后驾车发生事故，人财保德阳公司未提供足以推翻《道路交通事故证明》及《工伤认定决定书》的相应证据，应承担不利的法律后果，故人财保德阳公司的抗辩理由不能成立，一审法院不予采纳。 关于赔偿金额的问题。根据保险单中保障内容及特别约定清单的约定，保险公司应在伤亡责任限额100万元内及医疗费用责任限额10万元内予以赔偿，同时医疗费用应扣除100元免赔额后在社保范围内予以赔偿。因高联合工亡，其法定继承人应当获得的赔偿项目为一次性工亡补助金、丧葬费、高联合生前供养亲属抚恤金，而桐城程公司已就上述赔偿项目向高联合的法定继承人进行了赔偿并垫付高联合的医疗费用，保险公司应向桐城程公司支付上述费用。关于伤亡赔偿金，桐城程公司向高联合法定继承人支付的赔偿金80万元包含死亡赔偿金（一次性工亡补助金）、丧葬费、抚恤金，该金额既未超出法定标准也未超出责任限额100万元的范围，人财保德阳公司应当予以赔偿，故一审法院对桐城程公司主张人财保德阳公司支付工亡保险金80万元的诉讼请求予以支持。关于医疗费用，按照保险单保障内容及特别约定清单的约定，医疗费应扣除100元免赔额后在社保范围内予以赔付，本案审理过程中，双方一致同意按20%扣除非医保用药，一审法院予以确认，即人财保德阳公司应当支付的医疗费保险金为（89976.57元-免赔额100元）-（89976.57元-免赔额100元）×20%=71901.26元。综上所述，人财保德阳公司应向桐城程公司支付的保险赔偿金为871901.26元。 关于逾期付款利息损失，人财保德阳公司未按保险合同约定及时履行支付保险金的义务，必然给桐城程公司造成资金利息损失，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”之规定，桐城程公司主张从起诉之日即2020年4月20日起计算逾期付款资金利息至付清之日止，符合法律规定，一审法院予以支持，但计算基数应为871901.26元，计算标准为全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率。 一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第二款规定，判决：一、人财保德阳公司应于判决生效之日起十日内向桐城程公司支付保险赔偿金871901.26元及逾期付款资金利息（计算方式：以871901.26元为基数，从2020年4月20日起至判决确定的给付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算；若人财保德阳公司未按判决确定的给付之日支付上述款项，则资金利息计算至款项付清之日止）；二、驳回桐城程公司其他的诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6350元，由人财保德阳公司负担。 二审中查明的事实与一审认定的事实一致，本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为，结合各方当事人意见，本案二审争议焦点为：人财保德阳公司应否支付案涉赔偿费用。 人财保德阳公司主张，高联合系酒后驾驶导致交通事故而受伤死亡，依照双方合同约定，该公司不应承担赔偿责任。本院认为，高联合生前为桐城程公司雇员，其于2019年5月24日受项目经理安排到工地查看彩钢板的牢度而在途中发生交通事故受伤，经抢救无效而死亡，现已被相关部门认定为工伤，结合案涉《道路交通事故证明》《工伤认定决定书》及相关医疗机构的书面材料，并不足以认定高联合系酒后驾驶、案涉事故的发生符合案涉保险合同中约定的免除人财保德阳公司赔偿责任的情形，人财保德阳公司应承担举证不力的不利法律后果，故一审认定人财保德阳公司支付案涉赔偿费用，并无不当。 综上所述，人财保德阳公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12700元，由中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 邵   敏 审 判 员 王 海 燕 审 判 员 杨 静 静 二〇二〇年十二月四日 法官助理 陶 艳 亮 书 记 员 王阳（代）