北京市高级人民法院民 事 裁 定 书（2020）京民申5548号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：刘莹，男，1982年10月16日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：周玉海，河南誉蓼律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人：徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：张琳，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：刘浪，女，该公司工作人员。再审申请人刘莹因与被申请人中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安人保北分公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京市第二中级人民法院（2020）京02民终8136号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。刘莹申请再审称，一、原判决认定事实不清、证据不足。1．平安人保北分公司没有提供证据证明其拒赔的理由合法。根据《中华人民共和国保险法》第十六条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，平安人保北分公司应当举证证明其询问的内容明确具体且符合普通人的理解，并举证证明我故意或恶意不告知且足以影响承保的事实依据；而平安人保北分公司并没有举证予以证明。2．平安人保北分公司拒赔的理由错误且没有事实和法律依据。首先，平安人保北分公司的询问事项中05中问？你过去三年内是否有医学检查（包括健康体检）结果异常，该询问不明确、不具体，对“异常”缺乏相应的定性和标准，以及是否构成“故意不告知”的情形，应当由平安人保北分公司举证证明我的“异常”情况且足以影响承保，但平安人保北分公司至今未拿出任何证据予以证明。其次，平安人保北分公司询问事项中08？你是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？该询问不明确不具体，“患有”和“患过”缺乏相应的定性和标准，应当由平安人保北分公司举证证明我患有或患过某种疾病且足以影响承保，但平安人保北分公司至今未拿出任何证据予以证明。前述05和08的询问事项属于概况性条款，根据法律规定，人民法院不能支持平安人保北分公司拒赔的理由。再次，对前述05和08的询问事项普通人的理解为没有吃过药、打过针、治疗过、手术过就属于正常和没有患有和患过某种疾病，我作为普通人依据该理解的回答不属于故意不告知的情况；平安人保北分公司也没有提供确切证据证明该情况属于我故意不告知且足以影响承保。最后，前述05和08的询问事项属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条和《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，应当以我的理解为准，我的理解属于大众普通人的通常理解。3．我请求平安人保北分公司承担理赔责任具有事实依据和法律依据。根据本案的事实，我所患的疾病属于重大疾病，平安人保北分公司应当赔付我基本保额20万元。4．我体检报告中偶尔的血压偏高、增高等不构成故意或重大过失不告知。首先，体检与医院对患者检查、治疗不是相同的概念，二者使用的规范标准不同，所检查的结果必然不同，体检是检查某个人在一个时间段内的暂时的、偶尔的健康情况，具有不确定性，只是作为一个参考值。其次，世界各国的保险企业都是承担社会责任的单位，对于涉及保险理赔的事项都是参考医院的病例，而不是参考体检报告的。体检报告中的血压偏高、增高等可能是暂时的，不能以此来确定某个人患有高血压等疾病；某个人是否患有高血压等疾病是医院通过标准规范进行严格的多项指标检查，最终确定的；所以不能依据体检报告中的某些内容确定某个人患有某种疾病，更不能以此认定我故意或重大过失未履行如实告知义务。再次，我多年的体检报告中显示的内容或指标大多数都显示未见异常，我是普通人，不懂得医学，发现体检报告多数都是未见异常，故认为自己身体健康，至于某些很小部分的某些偏高、增高，我认为是暂时的且不是疾病；所以在回答平安人保北分公司询问时，是按照普通人的通常理解答复的。同时，多年来中国的保险公司的大多数业务人员为了完成业绩都形成了一种误导投保人的交易习惯，这种交易习惯就是在询问投保人健康状况时，就会说没有疾病、没有什么大毛病就回答“否”，这样核保快，早一天保障早一天受益等等，这种违规的交易习惯在中国的保险投诉中已经凸显；所以不能简单、轻易的认定我故意或重大过失未履行如实告知义务，而应当由平安人保北分公司提供证据证明我有故意未告知且足以影响承保，在平安人保北分公司没有证据证明的情形下，法院不能认定我存在故意或重大过失。5．平安人保北分公司无合同解除权。平安人保北分公司在一审庭审中自认于2019年10月9日收到我的理赔申请，于2019年10月30日做出拒赔决定并将理赔决定通知书（实际是拒赔通知书）邮寄给我，但是，平安人保北分公司至今未按照规范行使合同解除权。虽然平安人保北分公司在理赔决定通知书中有解除合同的字样或说明，但从理赔决定通知书的标题和文义解释来看，属于理赔决定通知书，而不是解除合同通知书；而从其内容分析，解除合同的字样或说明是对拒赔的理由分析或拒赔的前期铺垫及说明，其实质属于拒赔通知，而不是单独的规范的解除合同通知；根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，平安人保北分公司应当先行使合同解除权，然后再行使拒赔的权利，平安人保北分公司作为专业的保险大公司，应当按照更规范、更标准的合法形式先行使合同解除权再行使拒赔权，而平安人保北分公司却没有做到，更没有提供证据证明其先行使了合同解除权再行使拒赔权。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，平安人保北分公司未在收到我的理赔申请书后30日内行使权利，已经丧失了合同解除权。根据《中华人民共和国保险法》第十五条之规定，平安人保北分公司没有充足的理由是不得解除合同的。平安人保北分公司不仅没有合同解除权，同时因其没有在法定的时间内按照法定的、规范的程序行使合同解除权，其已丧失了合同解除权，应当承担理赔责任。6．医生改写部分的内容合法有效。首都医科大学宣武医院的医生按照《病历书写基本规范》第七条的规定对误写的病例内容进行更正修改应当合法有效。虽然平安人保北分公司在一审庭审中不认可医生更正的内容，但是未举证予以反驳，医生所更正内容的可信度具有高度盖然性。7、医生改写部分的内容合法有效。二、原审法院适用法律错误。1．根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，不仅要有故意或重大过失而且还要具有足以影响承保，两个条件必须同时具备才能拒赔，而该证据应当由平安人保北分公司举证证明。本案中，平安人保北分公司既没有提供充分证据证明我具有故意又没有提供证据证明足以影响承保，不能适用该规定。2．平安人保北分公司并没有行使合同解除权就直接拒赔违反了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条和《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定。3．根据《中华人民共和国保险法》第十五条的规定，平安人保北分公司没有充分的理由是不得解除合同的，而本案中平安人保北分公司始终未提供充分证据证明其具有合同解除权，一审法院亦没有查明和认定该事实。4．根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，平安人保北分公司始终未提供充分证据证明其询问范围及内容有争议的事实符合规定，法院亦没有查明和认定该事实。5．在本案中，我并不存在恶意未如实告知，平安人保北分公司同时也未提供证据证明我存在恶意未如实告知的事实，法院亦没有查明和认定我是否存在恶意的事实。6．假设我有未如实告知情形，平安人保北分公司亦不能解除合同。三、原审法院严重违反法定程序，严重影响案件结果的公正性。综上，我申请再审，依法公正审理。平安人保北分公司提交意见称，刘莹在投保前存在严重影响承保的身体健康异常状况，在投保时因故意未如实告知，我方有权解除保单并拒付保险金。原审判决事实清楚，适用法律正确，本案无需再审。本院经审查认为，刘莹与平安人保北分公司签订的保险合同应属合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，刘莹投保主险“平安福19（1324）”附加险“平安福重疾19（1325）”，而冠心病属于附加险“平安福重疾19（1325）”承保的重大疾病范围，且该保险合同中豁免C19（1327）适用《平安附加豁免保险费（C19）重大疾病保险条款》约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人免予收取确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。因此，如果刘莹于2019年2月投保时履行了如实告知义务，且刘莹于2019年9月经医院确诊初次患有冠心病时，则平安人保北分公司应当按照保险合同约定进行理赔并履行其他义务。但本院注意到，经由刘莹签名确认的投保书询问事项部分显示“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“您是否目前患有或曾经患过下列疾病或手术：B心血管的疾病，例如高血压、冠心病……”，刘莹均勾选了“否”。事实上，刘莹在2015年进行健康体检时已被告知舒张压增高、血压增高的情形，建议去医院确诊并在专科医师指导下进行药物治疗；其2018年进行健康体检时亦被告知相同事项，并同样地被建议去医院确诊、在专科医师指导下进行药物治疗。此处该等内容的体检建议属身体检查结果出现“异常”应属普通人通常理解范围。刘莹提出平安人保北分公司未就“异常”的含义进行界定及询问事项进行明确说明，缺乏依据，本院不予采纳。刘莹未按照健康体检报告的建议进行就医，客观上造成其被医院初次确诊患病的可能时间延后，而其于投保时又没有将该情况如实告知平安人保北分公司，无疑造成平安人保北分公司对刘莹身体健康状况评估出现误差，不能准确评估保险理赔风险，特别是高血压疾病与冠心病患病的关联程度已足以影响到平安人保北分公司是否承保的决定，因此，综合刘莹以上投保前后的身体检查和患病状况，以及刘莹于投保之时履行如实告知义务的具体事实，法院认定刘莹存在故意不履行如实告知义务主观过错，并无不当。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因故意或重大过失违反告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。本案中，刘莹故意不如实告知平安人保北分公司其身体健康情况，足以影响平安人保北分公司决定是否同意承保，平安人保北分公司有权解除合同。根据已查明的事实，平安人保北分公司已于法律规定时间内明确告知刘莹解除保险合同，行使了合同解除权。刘莹请求继续履行保险合同，于法无据。刘莹称审判程序违法一节，缺乏事实依据，本院对此不予采信。法院根据查明事实所作判决并无不当，判决认定事实清楚，适用法律正确。刘莹申请再审的理由不能成立。刘莹的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回刘莹的再审申请。审 判 长 段春梅审 判 员 肖 菲审 判 员 朱海宏二〇二〇年十二月二十九日法官助理 王瑞娜书 记 员 姜 梦