江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终3813号上诉人（原审被告）：沭阳县沭城街道卫生和计划生育服务中心，住所地江苏省沭阳县苏州东路**妇幼保健所大楼**。法定代表人：赵胜，该单位院长。委托诉讼代理人：许露娟，江苏铭云律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：沭阳县沭城街道叶庄居委会卫生室，，住所地江苏省沭阳县美好家园**负责人：朱兵，该卫生室室长。委托诉讼代理人：孙其生，江苏勤辉律师事务所律师。原审原告：尤某，男，1970年9月27日出生，住江苏省沭阳县。原审原告：尤某骁，男，2014年7月6日出生，住江苏省沭阳县。法定代理人：尤某，系尤某骁父亲。原审原告：顾汉进，男，1953年2月7日出生，住江苏省沭阳县。原审原告：胡传花，女，1951年10月11日出生，住江苏省沭阳县。四原审原告共同委托诉讼代理人：徐守波，江苏常在律师事务所律师。原审原告：李某洋，男，2008年10月7日出生，住江苏省沭阳县。法定代理人：李某，男，1972年11月6日出生，住江苏省沭阳县。原审原告：杨某一，男，2001年12月14日出生，住江苏省沭阳县。原审被告：沭阳县沭城街道叶庄居民委员会，住，住所地江苏省沭阳县美好家园/div>法定代表人：韩梅，该居委会主任。委托诉讼代理人：桑月林，该居委会副主任。上诉人沭阳县沭城街道卫生和计划生育服务中心（以下简称沭城街道卫计中心）因与被上诉人沭阳县沭城街道叶某居委会卫生室（以下简称叶某卫生室）、原审原告尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花、李某洋、杨某一、原审被告沭阳县沭城街道叶某居民委员会（以下简称叶某居委会）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2019）苏1322民初9454号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人沭城街道卫计中心的委托诉讼代理人许露娟、被上诉人叶某卫生室负责人朱兵、委托诉讼代理人孙其生、原审原告尤某（也即原审原告尤某骁的法定代理人）、顾汉进及四原审原告的共同委托诉讼代理人徐守波、原审被告叶某居委会的委托诉讼代理人桑月林到庭参加诉讼。原审原告李某洋、杨某一经本院通知，未有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。沭城街道卫计中心上诉请求:撤销一审判决，依法改判或者发回重审；一、二审诉讼费用由叶某卫生室承担。事实及理由：一审判决认定事实不清，证据不足。一审判决根据宿政办发【2012】126号及沭政协发【146】号文件就判令沭城街道卫计中心承担责任无事实及法律依据。该医疗事故发生时，沭城街道卫计中心对叶某卫生室只是业务指导关系。叶某卫生室门诊场地系自己提供，人员系朱兵自家父子三人私自组合，沭城街道卫计中心未给叶某卫生室发放工资，叶某卫生室自主经营，自负盈亏。一审判决未有对该事实进行认定，仅凭两份没有实际履行的文件就判令沭城街道卫计中心承担法律责任错误。沭城街道卫计中心一审提供的情况说明明确指出城区卫生室是自2015年7月实施“一体化”管理的社区卫生服务站。虽然宿政办发【2012】126号及沭政协发【146】号两份文件要求2012年底社区卫生服务中心、社区卫生服务站参照执行，但是沭阳县结合当地实际情况，从徐庄、关顶、桃园等部分农业村先行实施。城区卫生服务站施行统一实施“一体化”管理时间是从2015年7月开始，有工资发放表为据。沭城街道卫计中心没有具体的侵权行为，不应承担民事责任。叶某卫生室答辩意见：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，叶某卫生室不能作为被上诉人，沭城街道卫计中心的上诉理由无事实依据，请求依法驳回。尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花陈述意见称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，在说理部分均已经进行了分析论证。现沭城街道卫计中心重复提出意见，理应不予回应，我们也不予认可。请求驳回上诉，维持原判。叶某居委会陈述意见称，请求维持一审判决。李某洋、杨某一均未到庭陈述意见。尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花向一审法院提出诉讼请求：判令沭城街道卫计中心、叶某卫生室、叶某居委会赔偿因顾某1死亡产生的损失（死亡赔偿金1049203.2元、被扶养人生活费647466元、丧葬费39870.5元、办理丧葬事宜人员误工费、交通费16000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费5500元），以上合计1808039.7元，扣除叶某卫生室已给付的50000元，沭城街道卫计中心、叶某卫生室、叶某居委会共同赔偿1758039.7元。一审法院查明事实：2015年4月２日，顾某1因身体不适至叶某卫生室就诊，叶某卫生室确诊为“上呼吸道感染”并为其输液治疗。随后顾某1三天均在叶某卫生室进行治疗。2015年4月5日上午10时20分左右，顾某1在输液过程中发生昏迷。叶某卫生室医生朱兵赶来并予以相应处理，期间叶某卫生室拨打沭阳协和医院急救电话，顾某1被送至沭阳协和医院抢救，终因抢救无效死亡。经沭阳县卫生和计划生育委员会委托，南京医科大学司法鉴定所对顾某1的死亡原因进行鉴定，该鉴定所于2015年4月30日出具南医大司鉴所[2015]病鉴字第24号司法鉴定意见书，鉴定意见为：顾某1符合罹患心脏病变基础上，本次“上感”输液治疗3天，4月5日再次输液中心脏病突发致急性心功能衰竭死亡。2016年5月18日，尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花诉至一审法院，要求沭阳协和医院赔偿因顾某1死亡产生的损失的20%即275486.80元并承担鉴定费2200元，一审法院经审理确定沭阳协和医院对尤某等人的损失承担10%的赔偿责任，并于2017年5月11日作出（2016）苏1322民初7125号民事判决。双方当事人均不服该判决，上诉至本院，本院于2017年11月20日作出（2017）苏13民终3273号民事判决，驳回上诉，维持原判。本案审理过程中，经尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花申请，一审法院依法委托宿迁市医学会对叶某卫生室在全部诊疗过程及抢救过程中是否存在过错，如存在过错，对该过错与患者顾某1死亡之间是否存在因果关系及该过错在顾某1死亡的后果中原因力大小进行鉴定。宿迁市医学会于2016年2月29日作出宿迁医损鉴[2016]012号医疗损害鉴定书，其中专家意见为：患者死亡主要系自身疾病（心脏病）所致。医方输液前对患者常规体格检查无记录，有可能失去发现心脏病的机会；医方对患者输液过程中出现的病情变化是否采取了有效的抢救措施无记录。据此，医方存在对患者的病情认识不足，重视不够，存在一定过错；该过错与患者死亡之间存在一定因果关系；医方医疗过错原因力大小为次要因素。尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花与叶某居委会各支出鉴定费2200元。一审法院依法向双方送达该医疗损害鉴定。尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花与叶某卫生室均对此次鉴定结果不认可，并申请重新鉴定。一审法院依法通知鉴定机构宿迁市医学会派员出庭接受双方当事人质询，宿迁市医学会拒绝派员出庭。根据相关法律规定，一审法院对其所作的鉴定意见不予采信。根据尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花与叶某卫生室重新鉴定申请，一审法院依法委托江苏省医学会对患者顾某1死亡结果与叶某卫生室诊疗行为之间是否存在过错及如若存在过错，该过错对患者顾某1死亡原因力大小进行鉴定。江苏省医学会医学鉴定中心以“无就诊时病情记载，无发生病情变化当时及以后抢救过程相关资料。要求依据现有资料判断医方诊断是否合乎规范比较困难”为由，于2016年12月14日作出“关于不受理尤某诉沭阳县沭城街道叶某居委会卫生室医疗损害鉴定的函”，对一审法院的委托鉴定不予受理。尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花与叶某居委会各支出鉴定费1100元。后江苏省医学会在无一审法院委托情况下，于2017年2月28日向一审法院作出“江苏医损鉴[2016]275号”医疗损害鉴定书，其中专家意见部分为：医方医疗过错行为与患者死亡有一定因果关系，原因力大小为次要因素。一审法院要求江苏省医学会对上述行为作出合理解释，但其并未作出解释。一审法院另查明，胡传花、顾汉进系夫妻关系，共生育三名子女，分别为顾某1（1977年2月12日出生）、顾某2、顾某3。尤某与顾某1于2013年11月1日登记结婚，于2014年7月6日生育男孩尤某骁。顾某1在与尤某结婚前生育二子，分别为杨某一与李某洋。一审法院依法于2019年10月29日追加杨某一、李某洋为一审共同原告。2013年6月7日，顾某1为购买沭阳县欧洲城某室房屋在银行办理按揭贷款，涉案房屋于2014年7月23日办理了产权登记，登记的房屋所有人系顾某1。根据高邮市宏基物业有限公司宿迁分公司出具的证明，载明顾某1于2013年3月26日入住该房屋；顾某1弟弟顾某2与韩某于2006年4月19日登记结婚，2016年9月27日，以韩某名义购买香溢花城14幢1单元2804室，约定交房时间为2016年9月30日。沭阳县霜物业有限公司霜花城物业办公室出具证明载明顾汉进、胡传花现与顾某2、韩某一起居住在某花城14幢1单元2804室。同时，沭阳县沭城街道建陵居民委员会出具证明，载明顾汉进、胡传花自2000年1月至2016年9月一直居住在沭阳县，现因西关房屋拆迁，搬迁至香溢花城14幢1单元2804室与其子顾某2一起居住。顾汉进、胡传花、顾某2的居民身份证载明的住址为沭阳县。2019年江苏省城镇居民人均可支配收入为51056元，2019年江苏省全省居民人均可支配收入中的工资性收入为23836元，经营性净收入为5636元。2019年全省平均负担系数为1.78。2019年江苏省全省居民人均生活消费支出为26697元。一审法院再查明，顾某1死亡后，尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花与叶某卫生室就赔偿问题发生纠纷，叶某卫生室向沭阳县卫生和计划生育委员会提交处方一份，载明顾某1用药为头孢尼西钠、地、地塞米松某韦某、清开灵共2瓶水，但其输入医疗保险系统的顾某1用药为复方甘草片、阿莫西林胶囊、0.9%氯化钠注射液、注射用头孢噻肟钠。一审法院又查明，2015年4月2日至4月5日期间，叶某卫生室未依法取得县级卫生行政主管部门的输液核准。2012年6月8日，宿迁市人民政府办公室下发《政府办公室关于乡村卫生机构一体化管理的实施意见》（宿政办发[2012]126号），要求从2012年起，乡镇卫生院对村卫生室进行统一机构设置、统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效考核等“六统一”管理，2012年年底前全部实施到位。社区卫生服务中心、社区卫生服务站参照执行。2012年11月12日，沭阳县人民政府办公室下发《县政府办公室关于印发乡村卫生机构一体化管理实施方案的通知》（沭政办发[2012]146号），要求各乡镇（场、街道）在2012年年底前全部实施“六统一”管理到位。沭城镇卫生院于2018年7月变更名称登记为沭阳县沭城街道卫生和计划生育服务中心。本案一审的争议焦点为：1.叶某卫生室对顾某1的诊疗行为是否存在过错。2.如果存在过错，该过错与顾某1的死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小如何确定。3.沭城街道卫计中心、叶某卫生室、叶某居委会之间的关系如何确定，是否应当承担赔偿责任。4.尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花、李某洋、杨某一的各项损失数额应当如何确定。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花均为顾某1的近亲属，对顾某1的死亡均有权获得赔偿。杨某一、李某洋均为顾某1之子，对顾某1的死亡亦均有权获得赔偿。根据《中华人民共和国民法总则》第三十五条第一款规定，监护人应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职责，监护人除为维护被监护人利益外，不得处分被监护人的财产。本案中，虽然杨某一的法定代理人杨某表示杨某一应享有的赔偿份额归顾汉进享有，李某洋的法定代理人李某表示李某洋应享有的赔偿份额归尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花享有，但杨某作为杨某一的监护人，李某作为李某洋的监护人，放弃被监护人应享有的合法权利，损害了被监护人的合法权益，故依法追加杨某一、李某洋为一审共同原告。杨某一现已满十八周岁，其亦未明确表示放弃自己的民事权利。杨某一、李某洋虽经合法传唤未到庭参加诉讼，但不影响本案的审理和作出判决。关于第1个争议焦点，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者顾某1因“上呼吸道感染”至叶某卫生室进行治疗，在输液过程中突然晕倒，经抢救无效死亡。尤某等人认为系因叶某卫生室的诊疗行为存在过错导致患者顾某1死亡，叶某卫生室予以否认。经沭阳县卫生和计划生育委员会委托，南京医科大学司法鉴定所对顾某1的死亡原因进行鉴定，该鉴定所出具的司法鉴定意见为：顾某1符合罹患心脏病变基础上，本次“上感”输液治疗3天，4月5日再次输液中心脏病突发致急性心功能衰竭死亡。尤某等人对该鉴定结论不予认可，认为此次鉴定程序违法，实体内容亦存在不合法的地方，要求对死者死因重新鉴定。因该异议不符合法定事由，故一审法院对尤某等人提出的对顾某1死因进行重新鉴定的诉求不予支持，对南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见予以采信。关于叶某卫生室的诊疗行为是否存在过错，叶某卫生室对其提供的病历资料的真实性负有举证责任。叶某卫生室向沭阳县卫生和计划生育委员会提交的处方所载顾某1用药与尤某等人从沭阳县医保处调取的医疗保险系统记载的顾某1用药完全不一致，尤某等人对顾某1用药情况、处方的真实性提出异议。叶某卫生室对此解释为：输入医疗保险系统的用药系顾某1用医保卡支付的购药，处方所载是顾某1用现金支付的购药并带回。首先，叶某卫生室的解释与相关规定不符，其应当按照规定如实将患者用药明细输入医疗保险系统，但其提供的处方用药与医疗保险系统记载用药完全不同，其也未提供证据证明其主张。其次，医疗保险系统中记载的顾某1用药包含0.9%氯化钠注射液、注射用头孢噻肟钠，如果叶某卫生室解释属实，上述两种药液也应当在叶某卫生室进行输液，而不是由患者带回，叶某卫生室此解释不符合常理。故对叶某卫生室此解释不予采信，对其提供的处方用药的真实性不予认定。一审法院虽先后委托宿迁市医学会、江苏省医学会进行医疗损害鉴定，但根据法律规定，只有在确定叶某卫生室提供的处方真实性的前提下才符合委托司法鉴定的条件。在经两次鉴定后，尤某等人提供新的证据证明叶某卫生室提供的处方不具有真实性，不具备委托鉴定的条件，故本案中无法再进行医疗损害鉴定，该不利后果应由叶某卫生室承担。且宿迁市医学会在一审法院依法通知其派员出庭接受双方当事人质询的情况下拒绝派员出庭，江苏省医学会先向一审法院作出不予受理决定，并将相关卷宗及鉴定材料退回，后在无卷宗又无相关证据材料作为鉴定依据的情况下，作出医疗损害鉴定书，其鉴定程序违反法律规定，鉴定行为违反客观、科学原则。故对宿迁市医学会、江苏省医学会所作的鉴定意见均不予采信。叶某卫生室在规定期限内未能提供其在为患者顾某1治疗时取得县级卫生行政主管部门的输液核准的证据，应当承担对其不利的法律后果，认定其在为患者顾某1治疗时未取得县级卫生行政主管部门的输液核准。结合已查明事实，确定叶某卫生室存在以下过错：1.未取得县级卫生行政主管部门的输液核准即为顾某1进行输液治疗。2.对患者的病情认识不足，重视不够。具体表现在：输液前对患者常规体格检查无记录，有可能失去发现心脏病的机会。对患者输液过程中出现的病情变化是否采取了有效的抢救措施无记录。关于第2个争议焦点，根据南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见，患者顾某1系因“罹患心脏病变基础上，输液过程中心脏病突发致急性心功能衰竭死亡”，而叶某卫生室未取得县级卫生行政主管部门的输液核准即为顾某1进行输液治疗，导致顾某1在输液过程中心脏病突发致急性心功能衰竭死亡，存在重大过错。叶某卫生室还存在对患者的病情认识不足，重视不够的过错。叶某卫生室的上述过错与顾某1死亡后果之间存在因果关系，且本案中无法再进行医疗损害鉴定的不利后果应由叶某卫生室承担，故叶某卫生室依法应当对顾某1的死亡承担赔偿责任。但是，根据南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见及一审法院从相关医院及专家处了解，患者顾某1心脏重391.8g（正常成年女性心脏250g-270g），确属心脏肥大，患者顾某1的死亡，其自身亦有一定原因，应适当减轻叶某卫生室的赔偿责任。此外，抢救机构沭阳县协和医院已经生效判决确认承担造成顾某1死亡的10%责任，故叶某卫生室应在剩余的90%范围内承担侵权损害赔偿责任。根据已查明事实，结合叶某卫生室过错程度及原因力大小，酌定叶某卫生室在剩余90%范围内承担80%的赔偿责任。关于第3个争议焦点，经查，原沭城镇卫生院于2018年7月变更名称登记为沭阳县沭城街道卫生和计划生育服务中心，其权利义务应由现沭城街道卫计中心承继。叶某卫生室取得医疗机构执业许可证，本能够独立承担民事责任，但根据宿政办发[2012]126号、沭政办发[2012]146号文件规定，即使如沭城街道卫计中心所辩解，叶某卫生室是在2015年7月才被纳入统一机构设置、统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效考核等“六统一”“一体化”管理中，也不能改变叶某卫生室现已不具备独立承担民事责任的能力的事实，依法仍应由沭城街道卫计中心（原名沭城镇卫生院）对顾某1的死亡承担赔偿责任。根据叶某卫生室、叶某居委会陈述，叶某卫生室所有制形式虽为集体，但叶某居委会未对卫生室提供人员、设备、资金等支持，并不参与卫生室的管理经营，亦不参与卫生室利润分配，尤某等人亦未提供相反证据证明。且在实行“六统一”管理后，叶某卫生室应承担的民事责任依法由卫计中心承担。患者顾某1死亡系因叶某卫生室过错行为及自身原因导致，与叶某居委会无关。综上，对尤某等人要求叶某居委会、叶某卫生室承担共同赔偿责任的诉讼请求不予支持。关于第4个争议焦点，尤某等六人因其亲属顾某1死亡产生的损失，依照法律规定的项目、标准予以确定为：1.死亡赔偿金。顾某1死亡时不满六十周岁，死亡赔偿金计算二十年，故死亡赔偿金计算为1049203.2元[（23836元+5636元）×1.78×20年]，尤某等人主张的死亡赔偿金数额符合法律规定，依法予以支持。其中包含被扶养人胡传花、顾汉进、尤某骁、杨某一、李某洋生活费476096.5元。2.丧葬费。根据规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度在岗职工月平均工资标准，以六个月总额计算。尤某等人主张的丧葬费39870.5元未超过法律规定的标准，予以支持。3.办理丧葬事宜人员误工费、交通费。尤某等人主张办理丧葬事宜人员为10人，时间为10天，其主张的人数过多，时间过长，酌情确定办理丧葬事宜人员误工费、交通费数额为1500元。4.鉴定费。尤某等人提供的鉴定费发票证明其向宿迁市医学会支付鉴定费2200元，向江苏省医学会支付鉴定费1100元，故对鉴定费用依法认定为3300元。叶某卫生室陈述其亦支付了鉴定费用3300元，但未提供证据予以证明。即使叶某卫生室确实支付了鉴定费用3300元，但前文已述，在经两次鉴定后，尤某等人提供新的证据证明叶某卫生室提供的处方不具有真实性，不具备委托鉴定的条件，导致本案中无法再进行医疗损害鉴定，该后果应由叶某卫生室承担，双方已支付的鉴定费用均应由叶某卫生室全额负担。5.精神损害抚慰金。叶某卫生室的侵权行为导致顾某1死亡，造成尤某等六人严重精神损害，其要求赔偿其精神损失，有事实与法律依据，予以支持。结合侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、当地平均生活水平等多方面因素考量，酌定精神损害抚慰金数额为50000元。综上，尤某等六人因顾某1死亡造成的损失死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费39870.5元、办理丧葬事宜人员误工费、交通费1500元，合计1090573.7元，上述费用由沭城街道卫计中心在90%范围内赔偿80%即785213.06元。沭城街道卫计中心还应当赔偿尤某等六人精神损害抚慰金50000元。叶某卫生室于纠纷发生后曾给付尤某50000元，尤某对此予以认可，故此50000元应从中扣除，即沭城街道卫计中心应向尤某等六人赔偿785213.06元。调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，一审判决：一、沭城街道卫计中心于判决发生法律效力之日起十日内赔偿尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花、杨某一、李某洋785213.06元（已付50000元已扣除）；二、驳回尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花、杨某一、李某洋的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9190元（尤某已预交17240元），鉴定费3300元（尤某已预交），合计12490元，由尤某、尤某骁、顾汉进、胡传花、杨某一、李某洋负担4864元，由卫计中心负担7626元。二审中，各方当事人均未提供新的证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院依法予以确认。本案二审的争议焦点是：沭城街道卫计中心是否应当对因顾某1死亡产生的损失承担相应的赔偿责任。本院认为，宿政办发[2012]126号、沭政办发[2012]146号文件规定，自2012年起本市乡镇卫生院对村卫生室进行“六统一”管理，并在该年底全部实施到位，社区卫生服务中心及社区卫生服务站参照上述文件执行。根据该文件精神，叶某卫生室纳入“一体化”管理范畴，在本案医疗事故发生时，即2015年4月，其已无独立承担民事责任的能力。沭城街道卫计中心作为原沭城镇卫生院变更后的主体，承继了原沭城镇卫生院的权利义务，应当对叶某卫生室的医疗行为后果承担责任。沭城街道卫计中心主张与叶某卫生室仅为业务指导关系，且叶某卫生室自主经营、自负盈亏，无充分的证据加以证实，也与本案查明的事实不符，不应得到采信。综上所述，上诉人沭城街道卫计中心的上诉请求不成立，不应得到支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9190元，由上诉人沭城街道卫计中心负担。本判决为终审判决。审判长  刘芳芳审判员  王晓玲审判员  周栋才二〇二〇年十二月二十八日书记员  廉 洁