四川省西昌市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川3401民初4660号 原告：刘学良，男，汉族，住四川省眉山市东坡区。 委托诉讼代理人：黄超，四川达宽律师事务所律师，委托权限为特别授权。 委托诉讼代理人：杨**，四川达宽律师事务所律师，委托权限为特别授权。 被告：西昌市振兴建筑安装工程有限公司，住所地西昌市。 法定代表人：陈笑，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈熊，四川康兑律师事务所律师，委托权限为特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司，住所地四川省西昌市。 主要负责人：胡山，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：李鋆，四川明炬（凉山）律师事务所律师，委托权限为特别授权。 原告刘学良与被告西昌市振兴建筑安装工程有限公司（以下简称为：西昌振兴建筑公司）、中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司（以下简称为：中国人保凉山分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘学良的委托诉讼代理人杨**，被告西昌振兴建筑公司的委托诉讼代理人陈熊，被告中国人保凉山分公司的委托诉讼代理人李鋆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘学良向本院提出诉讼请求：1、由被告中国人保凉山分公司在保险范围内赔偿原告因务工受伤造成的损失共计660000元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年10月3日，原告在被告西昌振兴建筑公司承建位于甘洛县××建设项目工地从事模板制作安装工作时,不慎摔下导致颈椎受伤。原告受伤后先后在甘洛县人民医院、眉山市人民医院、中国人民解放军西部战区总医院住院治疗,2020年7月17日出院。被告西昌振兴建筑公司为原告在中国人保凉山分公司购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》,意外伤害保险金额为600000元,医疗保险金额为60000元。原告的伤情经眉山公信司法鉴定中心鉴定为一级伤残,花费医疗费30余万元。原告受伤至今,经与被告多次交涉和协商,对赔偿事宜无法达成一致意见,为维护原告合法权益,特具状至人民法院,望判如所请。 被告西昌振兴建筑公司辩称，西昌振兴建筑公司在本案中不承担任何责任。我公司在2019年7月18日在中国人保凉山分公司投保建筑工程施工人员团体意外险，最高赔付金额660000元，此保险合同真实有效并在合同履行期限内，应由中国人保凉山分公司承担本案全部责任。本案诉讼费也应由中国人保凉山分公司承担。 被告中国人保凉山分公司辩称，原告要求的赔付金额过高。未能见原告属于西昌振兴建筑公司工作人员的证明材料，也未见其因施工受伤的法定依据，没有根据保险合同提供相关机构作出的证明，公司不能按约进行赔付。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的《保险单》复印件、《住院病案首页》复印件，被告西昌振兴建筑公司无异议，被告中国人保凉山分公司对真实性无异议，对原告的证明目的有异议，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认；2、原告提交的《司法鉴定意见书》复印件，被告西昌振兴建筑公司、中国人保凉山分公司对其评定标准有异议，该意见书系具有专业鉴定资质的机构依据国家规定的相关标准作出，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认；3、原告提交的《事故证明》复印件，被告西昌振兴建筑公司无异议，被告中国人保凉山分公司对其证据“三性”不予认可，该证明由被告西昌振兴建筑公司出具，被告西昌振兴建筑公司当庭予以了确认，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认；4、原告提交的《调查笔录》复印件三份，被告西昌振兴建筑公司、中国人保凉山分公司对其证据“三性”均有异议，因其属于证人证言，其证人未到庭接受质询，本院对该证据不予确认；5、原告提交的住院结算票据13张，被告西昌振兴建筑公司无异议，被告中国人保凉山分公司对原告未提交原件的票据有异议，本院对原告提交的有原件的5张票据予以确认；6、原告提交的《询问笔录》复印件，无被告中国人保凉山分公司盖章及询问人签名，本院不予确认；7、被告中国人保凉山分公司提交的《保险单》、《保险条款》（2012版），原告刘学良、被告西昌振兴建筑公司对其真实性无异议，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月18日，被告西昌振兴建筑公司向被告中国人保凉山分公司投保了一份《建筑施工人员团体意外伤害保险》，中国人保凉山分公司向其出具了保险单，保险投保工程为甘洛县××建设项目，施工地址为甘洛县××镇××村××组，受益人信息未记名，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人，保障内容为：按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；按照《附加建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间2019年7月19日零时起至2020年10月30日二十四时止。特别约定：1、出现意外身故必需提供安监证明。建筑方需按照国家建筑相关规定规范施工，如果安检证明中鉴定为非规范施工，赔付比例最高60%。2、出险地点在施工作业区域1公里以外的不进行赔付。3、投保人提供的施工合同需真实、可信。如施工合同中标明的造价或面积等要素和实际不符，实际施工造价大于投保时的施工造价发生保险事故，我公司采取比例赔付原则,即实际赔付金额＝按条款计算出的赔付金额＊（投保总造价／实际施工总造价）。4、人员伤亡的医疗救治费用按照保险人所在地的基本医疗保险和工伤保险药品目录的范围审核确定，对于超出范围的，本保险公司不负责赔偿。5、本保单不承担爆破人员的一切意外责任。8、本保单每次意外伤害限额180万。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版）约定：被保险人为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 2019年10月3日，原告刘学良在被告西昌振兴建筑公司承建的甘洛县××建设项目工地从事模板制作安装工作时受伤，后送至甘洛县人民医院、眉山市人民医院、中国人民解放军西部战区总医院住院治疗,医院诊断为：颈5.6.7.骨折并颈髓损伤，现已出院。原告自行支付2020年4月8日至2020年7月17日期间产生的住院治疗费用118015.2元。被告西昌振兴建筑公司出具《事故证明》，其记载：“兹我单位承建西昌市甘洛县××建设项目，2019年10月3日14时许，在该项目施工过程中，刘学良（男，1968年12月19日出生，身份证号：×××4579，住址：四川省眉山市东坡区××镇××村××组××进行模板制作安装作业时，导致其颈椎不慎受伤，当日及时送往甘洛县人民医院进行救治。”。2020年5月5日，眉山公信司法鉴定中心依据《人身保险伤残等级评定标准及代码》出具眉公信司鉴中心［2020］临鉴字第146号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被评定人刘学良2019年10月3日的伤残等级评定为一级伤残。 另查明，原告刘学良与被告西昌振兴建筑公司未签订书面劳动合同，被告西昌振兴建筑公司庭审中认可与原告存在劳务雇佣关系。保险事故发生后，原告刘学良与被告西昌振兴建筑公司向被告中国人保凉山分公司申请理赔，被告中国人保凉山分公司以申请理赔材料不完整为由未赔付。 本院认为，本案争议焦点为：1.原告刘学良是否具备被保险人的主体资格；2.本案的保险事故是否属于保险合同承保范围。一、原告是否具备被保险人资格问题。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”规定，本案被告中国人保凉山分公司向投保人提供的格式条款,未在条款中对不具备被保险人身份的人员作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,按照法律规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,保险合同成立后,保险人应当按照约定承担保险责任。本案中，西昌振兴建筑公司与被告中国人保凉山分公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》系双方真实意思表示,内容不违反法律强制性规定,应属有效,双方应按照约定履行各自义务。保单中对被保险人采取不记名方式,原告刘学良系西昌振兴建筑公司在保险投保工程甘洛县××建设项目的施工作业人员,双方未签订劳动合同，但被告西昌振兴建筑公司认可双方存在劳务雇佣关系，保险条款中虽被保险人为与施工企业建立劳动关系的人员，但根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款:“除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。”规定，说明法律并没有强制性要求劳动合同关系是具有保险利益的唯一条件。在该类保险合同中,对保险人所提供格式保险条款中的劳动关系应理解为广义的劳动施工关系，包括劳务雇佣关系，而非狭义的劳动合同关系。本案中,被告中国人保凉山分公司并未提交证据证实其在保险合同订立时,已向投保人就“劳动关系”是属于“劳动事实”还是“劳动合同关系”进行了明确说明，被告中国人保凉山分公司以原告未提供劳动合同为由主张免责，既有违保险诚信原则,也与格式条款的解释原则不符，故本院对被告中国人保凉山分公司抗辩理由依法不予支持。原告刘学良作为投保人西昌振兴建筑公司涉案工地上的施工人员，属于双方约定的被保险人范围，刘学良符合被保险人身份,中国人保凉山分公司应予以支付相应保险金。二、本案的保险事故是否属于保险合同的承保范围问题。根据原告与被告西昌振兴建筑公司的陈述以及被告西昌振兴建筑公司出具的《事故证明》，结合事故发生后，原告与被告西昌振兴建筑公司均联系过被告中国人保凉山分公司并申请理赔的事实，能够确认刘学良系西昌振兴建筑公司在保险投保工程甘洛县××建设项目施工时受伤的事实，属于案涉保险合同约定的工程施工范围内发生的保险事故，且被告中国人保凉山分公司未提供证据证明原告受伤与在案涉保险合同约定的工程范围内施工无关，故被告中国人保凉山分公司作为保险人应当按照合同约定承担给付保险金的责任。原告系一级伤残,对应的保险金给付比例为100%，因此，原告要求被告中国人保凉山分公司按约赔付其保险金600000元的诉求，本院予以支持。原告因本次事故自行支出住院医疗费用118015.2元，根据合同约定，每次事故给付比例为80%，最高限额为60000元，按照约定的给付比例计算金额已超出60000元限额，故被告中国人保凉山分公司应按照最高限额60000元给付原告意外医疗费用补偿。此外，原告起诉投保人西昌振兴建筑公司作为本案被告，因本案审理的是意外伤害保险合同纠纷，西昌振兴建筑公司是投保人，承担赔付保险金支付责任的是被告中国人保凉山分公司而不是西昌振兴建筑公司，故在本案中，西昌振兴建筑公司不承担责任。 综上所述，依照《中华人民共和保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条第一款、第六款、第十七条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条第一款之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告刘学良保险金660000元。 如逾期不履行本判决确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10400元，减半收取计5200元，由被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 法律文书生效后，当事人不履行义务的，享有权利的当事人可在本判决书规定的履行期限届满后，向人民法院申请强制执行，包括原告所垫付的诉讼费。申请执行的期间为二年。 审判员  刘云川 二〇二〇年十二月十四日 书记员  姚飞杨 附1：本案证据目录 一、原告刘学良提交证据及证明目的如下： 第一组：身份证、户口簿、工商登记信息各一份，证明：原、被告主体适格。 第二组：《保险单》复印件一份，证明：被告西昌市振兴建筑安装工程有限公司在中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司处购买了团体意外伤害保险，伤残限额为600000元，医疗限额为30000元。 第三组：《住院病案首页》复印件，证明：原告受伤住院经过。 第四组：《司法鉴定意见书》复印件一份，证明：原告鉴定为一级伤残。 第五组：《事故证明》复印件一份，证明：原告在被告西昌市振兴建筑安装工程有限公司承建的甘洛县××工地上施工过程中受伤，系保险合同赔偿范围。 第六组：《调查笔录》复印件三份，证明：原告工友证实原告在西昌市振兴建筑安装工程有限公司的工地上施工时受伤的经过。 第七组：住院结算票据13张，证明：原告仅仅自2019年10月9日至2020年7月17日住院期间的住院费总金额为448262.76元，花费巨大，被告应当赔付医疗费60000元。 第八组：《询问笔录》，证明：原告是在被告西昌市振兴建筑安装工程有限公司承建的建筑工地工作时受伤，并且佩戴了安全设施；原告于2020年9月8日向被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司理赔。 二、被告西昌市振兴建筑安装工程有限公司未提交证据。 三、被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司提交证据及证明目的如下： 第一组：《保险单》，证明：保单对于免责以及赔付比例、条件有明确约定，应按合同处理。 第二组：《保险条款》，证明：条款中约定被保险人是与施工企业建立劳动关系的人员，其他人员不是被保险人。 附2：本案适用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的人，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶，子女，父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人由劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密义务。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第一百零八条对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。 对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。 法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。