江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书（2020）苏民申3583号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：溧阳市人民医院，住所地江苏省溧阳市建设西路**。法定代表人：杨力，该医院院长。委托诉讼代理人：谢多忞，江苏上谷律师事务所律师。委托诉讼代理人：张颖芝，江苏上谷律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司，，住所地江苏省常州市和平北路**负责人：汪伟，该分公司总经理。委托诉讼代理人：卢军夫，江苏源博律师事务所律师。再审申请人溧阳市人民医院因与被申请人中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人保常州公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省常州市中级人民法院（2019）苏04民终2392号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查,现已审查终结。溧阳市人民医院申请再审称，（一）案外人董德卫的近亲属正式提出索赔的时间系本案中法院必须查明的事实和进行裁判的依据，但二审法院未予查明。1.溧阳市人民医院在2017年从未收到董德卫的近亲属提交的赔偿申请。2.索赔应是正式的、有针对性的申请，董德卫的近亲属向医院投诉或提出解剖申请等行为不能等同于提出索赔申请。涉案责任保险的标的是医疗机构的经济赔偿责任，基于医疗纠纷的复杂性和专业性，在未通过权威机构明确医疗机构是否承担赔偿责任及具体金额之前所发生的任何行为的时间点，均不能认定为是首次索赔申请的时点。3.一审法院已查明董德卫的近亲属起诉溧阳市人民医院一案的立案时间是2018年1月4日，而溧阳市人民医院于2018年1月8日才收到起诉状副本，故应根据溧阳市政府采购中心出具的溧采公[2017]第40号招标文件中关于医疗责任保险特别约定第七条及第八条的规定、理赔惯例和相关法律规定，将该案的立案时间或溧阳市人民医院收到诉讼材料的时间认定为是董德卫的近亲属向溧阳市人民医院提出正式索赔申请的时间。（二）按照保险理赔惯例，因董德卫的近亲属提起医疗损害责任纠纷之诉发生于2018年度，故人保常州公司应根据2018年度的保单进行理赔，而无权依据2017年度的保单并以该年度的理赔已达限额为由拒绝理赔本案。（三）溧阳市人民医院要求人保常州公司支付迟延理赔的滞纳金及律师费符合招标文件的规定，二审法院应予支持。（四）江苏省溧阳市人民法院就鲍金财诉溧阳市人民医院医疗损害责任纠纷案作出的（2019）苏0481民初480号民事判决与人保常州公司拒赔的（2018）苏0481民初121号民事判决的案情基本一致，而人保常州公司就该案中溧阳市人民医院须承担的医疗损害责任进行了理赔，故该案可作为本案的参考。综上，请求依法再审本案。人保常州公司提交意见认为，其对案涉保险事故拒赔，符合双方保险合同的约定。溧阳市人民医院所称“对于2013年至今的保险理赔，保险公司一直以法院的立案时间作为患者首次提出索赔的时间（出险时间）”没有根据。患者首次提出索赔的时间应综合全部证据予以认定。二审判决恰当公允，应予维持。综上，请求驳回溧阳市人民医院的再审申请。本院再审审查期间,溧阳市人民医院提交了江苏省溧阳市人民法院（2019）苏0481民初480号民事判决及理赔材料登记簿、责任信用保证保险理赔计算书、业务回单（收款）等材料，拟证明上述判决记载该院受理鲍金财诉溧阳市人民医院医疗损害责任纠纷案的立案日期为2019年1月14日，《责任信用保证保险出险通知书》上记载的出险日期亦为2019年1月14日，即该起医疗责任事故的出险时间与法院的立案时间相同，人保常州公司其后亦根据该出险时间所在年度的保单进行了理赔，故本案也应以江苏省溧阳市人民法院对董德卫的近亲属的起诉予以立案受理的时间确定出险时间及首次提出索赔申请的时间。人保常州公司质证认为，认可民事判决书的真实性，但对其他证据的真实性不予认可，且不能达到溧阳市人民医院的证明目的。人保常州公司则提交了其保存的鲍金财案的《责任信用保证保险出险通知书》及民事起诉状副本，拟证明民事起诉状上记载的具状日期为2019年1月11日，而《责任信用保证保险出险通知书》上记载的出险日期亦为该日，进而证明该起医疗责任事故的出险时间为鲍金财向法院提起诉讼的时间，即起诉状记载的时间2019年1月11日。溧阳市人民医院对人保常州公司提交的证据的真实性不予认可，且认为不能证明人保常州公司的证明目的。本院认为，鲍金财案的理赔情况仅为确定本案理赔责任的参考，虽然双方就鲍金财案提交的《责任信用保证保险出险通知书》中对出险日期的记载存在差异，但双方对该起医疗责任事故的出险日期为2019年1月均无异议，该差异也不影响人保常州公司根据2019年度的保单进行理赔，故双方提交的上述材料对本案处理没有参考意义，本院不作认定。本院经审查认为，本案争议的主要问题是董德卫的近亲属首次向溧阳市人民法院提出索赔的时间应如何确定。溧阳市政府采购中心于2017年12月发布的溧采公[2017]第40号招标文件的“医疗责任保险特别约定”部分明确医疗责任保险的责任范围为“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。”人保常州公司和溧阳市人民医院均认可该文件的真实性及效力。溧阳市人民医院认为，本案中的索赔申请时间应为董德卫的近亲属向江苏省溧阳市人民法院提起医疗损害赔偿纠纷诉讼[案号为（2018）苏0481民初121号]，该院正式立案的时间即2018年1月4日为准，故人保常州公司应依据2018年度的保单就该起医疗责任事故进行理赔。人保常州公司则认为，董德卫的近亲属在2017年即多次向溧阳市人民医院主张索赔，且从（2018）苏0481民初121号民事案件的卷宗材料中的民事起诉状可见，董德卫的近亲属在2017年12月21日即提起诉讼，故其应依据2017年度的保单进行理赔，而2017年度保单下的200万元理赔限额其已经赔付完毕，故就本起医疗责任事故其有权拒绝理赔。本院认为，二审法院根据本案现有证据以及查明的相关事实，认定董德卫的近亲属首次向溧阳市人民医院提出索赔申请的时间为2017年，进而采信人保常州公司的抗辩意见，并改判驳回溧阳市人民医院要求人保常州公司支付保险金的诉请，并无不当。理由为：首先，董德卫于2017年1月19日死亡后，其近亲属于2017年1月22日即申请对其尸体进行病理解剖，常州市第二人民医院于2017年3月3日出具了解剖报告书，故溧阳市人民医院称董德卫的近亲属在2017年未向其提出索赔申请显然不符合常理；何况，人保常州公司在一审中亦提交了其公司与董德卫的母亲录制的视频资料，以证明董德卫的家属认可曾在2017年多次向溧阳市人民医院主张权利。人保常州公司申请江苏省溧阳市人民法院调取的（2018）苏0481民初121号民事案件的卷宗材料亦证实，董德卫的近亲属递交的民事起诉状的落款时间为2017年12月21日。溧阳市人民医院在本院再审审查阶段亦承认董德卫的近亲属在2017年曾多次到其处要求赔偿。其次，关于溧阳市人民医院提出的按照医疗责任保险的理赔惯例，应以法院的立案时间作为确定“患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”的时间的主张。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第六十一条的规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。只有在当事人对合同有关事项没有约定或约定不明且不能达成补充协议时，才有“交易习惯”适用之可能。在案涉“医疗责任保险特别约定”条款对医疗责任范围已作出明确约定，且人保常州公司已提交证据证明董德卫的近亲属首次向溧阳市人民医院提出索赔申请的时间为2017年的情况下，本案无“理赔惯例”适用的空间。综上，溧阳市人民医院的申请再审理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：驳回溧阳市人民医院的再审申请。审 判 长  管 波审 判 员  许俊梅审 判 员  赵 畅法官助理  张 婧二〇二〇年十二月三十日书 记 员  闻方惠