河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1481民初8204号原告：杜玉龙，男，1973年7月15日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：张道威，河南正剑律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区(郑东)农业南路**太平洋保险大厦******，统一社会信用代码914101006831884518。负责人：刘建强，职务：总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师，特别授权。原告杜玉龙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杜玉龙及其委托诉讼代理人张道威、被告太平洋寿险豫东分公司的委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杜玉龙向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告太平洋寿险豫东分公司支付原告保险理赔款100000元；2、诉讼费由被告太平洋寿险豫东分公司负担。事实与理由：2019年8月9日，原告杜玉龙在被告太平洋寿险豫东分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、个人意外伤害保险、××保险A款（2018版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018），并按照保险合同约定缴纳了保险费用。2020年7月21日原告因腰痛伴双下肢疼痛入住郑州大学第一附属医院，经诊断为：1、右侧股骨头坏死；2、腰椎滑脱等。原告自此需长期服药，佩戴腰部支具，身体受到极大折磨，原告在被告处投保有保险，且在保险有效期内，原告多次向被告主张权利，要求被告支付医疗费等住院产生的费用，被告以各种理由不予理赔。被告太平洋寿险豫东分公司答辩要点：原告在投保前于2008年3月30日患有××，原告在投保时故意隐瞒上述疾病，××投保，××，根据投保单第七部分声明与授权第二条的约定，及《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，被告有权解除保险合同并拒付保险金，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，不应得到支持。根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下案件事实：一、双方当事人无争议的事实1.2019年8月9日，原告杜玉龙在被告太平洋寿险豫东分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、个人意外伤害保险、××保险A款（2018版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）和乐享百万医疗保险（H2018）。2.2020年7月21日，原告因腰痛伴双下肢疼痛入住郑州大学第一附属医院，经诊断为：右侧股骨头坏死；腰椎滑脱；颈椎术后等，住院治疗16天，支出医疗费91866.02元，医保报销45466.95元，大额报销8103.84元，个人支付38295.23元。3.原告杜玉龙曾于2008年3月30日至4月10日因颈4-5椎体滑脱症住院手术治疗。4.原告杜玉龙向被告太平洋寿险豫东分公司提出理赔申请后，被告分别于2020年10月14日和19日作出理赔决定通知书，处理意见为解除附加安心住院费用医疗保险（B款）和乐享百万医疗保险（H2018），并退还了该两保险的全额保费共计1475元。二、双方当事人有争议的事实1.关于被告是否应承担理赔责任的问题。被告提交个人人身保险产品投保提示书、投保单、××例材料各一份，证明根据投保单第七部分声明与授权第1条能够证实被告就限制和免除保险责任的条款已经向原告进行了解释说明义务，原告在投保单第二部分健康告知事项第5条“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受××等作了否定回复，在2008年3、4月份，原告便患有××，原告投保时隐瞒了患病的事实，违反了如实告知义务，根据投保单第七部分声明与授权第2条约定，被告有权解除保险合同并且拒付保险金。原告认为其是在保险业务员指导的情况下投保的，被告的业务员在原告投保时明确告知只要原告患病住院，被告就会赔付，对于拒赔相关的所有条款均没有向原告进行告知，仅仅是介绍在住院时保险赔付的比例及在哪一种情况下赔偿的好处，并未告知任何可能拒赔的理由，原告在投保时身体状况是正常的，2008年是否患病与相隔十几年之后与被告建立保险合同关系没有任何影响，被告也从未告知十几年前患病就不能投保。本院认为，首先，从被告提交的投保提示书和投保单的签名可知原告为电子投保并签名，被告提交的个人人身保险投保单存在条款内容繁杂、专业术语晦涩、字体格式难以清晰识别等问题，原告作为投保人在对相关条款内容及问题进行作答时需要依赖保险业务员进行询问及解释说明，原告的如实告知义务应受制于保险人询问义务的履行，被告未举证证明已就相关内容作详细询问，本案不能排除保险人未实际履行询问义务或保险业务员回避不利于投保人条款，而致投保人因重大过失未履行如实告知义务的可能。其次，××险种，被保险人的身体健康程度对保险费率高低、保险人是否同意承保等方面均有重大影响，保险人在投保人经询问告知之余还应尽到前置谨慎审查的注意义务，以排除承保风险，本案中被告在原告投保前未对原告是××检查和住院治疗等情形进行前置审查，而在原告缴纳保险费投保后出现需要理赔的情形下才进行事后审查，违反了该义务。最后，原告本次住院系因腰椎滑脱，与2008年的颈椎椎体滑脱不属同一位置，原告的本次治疗行为与被告举证证明的原告曾经的治疗行为无关。综上，本案即便客观上存在原告违反如实告知义务的情形，被告也应承担理赔责任。2.关于被告应支付的保险赔偿金的数额问题。本院认为，原告庭后补交了人身保险合同，合同包含原告投保的各个险种的保险条款，其中附加安心住院费用医疗保险（B款）保险单约定赔付比例为85%，治疗费保险金额1000元、手术费保险金额5000元、床位费保险金额1000元（每日限额20元）、检查费保险金额1000元、其他住院医疗费用保险金额2000元，原告住院16天，支出医疗费91866.02元，其中除床位费按每日限额20元计算应为320元外，其他各分项费用金额均超出上述各项保险金额，故被告在附加安心住院费用医疗保险限额内应支付原告保险金（9000元+320元）×85%=7922元。其中乐享百万医疗保险（H2018）保险条款2.5约定一般医疗保险金免赔额1万元，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。2.6约定“本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。”根据该约定，原告医保报销的45466.95元和大额报销的8103.84元被告不应赔偿，原告个人支付医疗费38295.23元，原告从附加安心住院费用医疗保险获得的保险金7922元可用于抵扣免赔额，故免赔额应为2018元，被告在乐享百万医疗保险限额内应支付原告保险金（38295.23元-7922元-2018元）=28295.23元。综上，被告共应支付原告保险金36217.23元（7922元+28295.23元），被告在主张解除和原告的附加安心住院费用医疗保险（B款）和乐享百万医疗保险（H2018）保险合同时退还了原告保险费1475元，该1475元可从被告应支付原告的保险金数额内予以扣除，扣除后被告还应支付原告保险金34742.23元。本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中原、被告签订的人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，对原、被告均具有法律约束力，原、被告应当按照合同约定行使权利、履行义务。原告杜玉龙作为投保人足额向被告太平洋寿险豫东分公司交纳了保险费，依法应享有保险利益。在保险期间，原告杜玉龙因疾病住院治疗，被告应在原告投保的附加安心住院费用医疗保险（B款）和乐享百万医疗保险（H2018）限额内承担赔偿责任。经本院核算，被告应向原告支付保险金35666.23元，对原告超出上述数额的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告杜玉龙保险金34742.23元；二、驳回原告杜玉龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担355元，原告杜玉龙负担795元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  陈峰二〇二〇年十二月七日法官助理王好强书记员闫硕