陕西省汉中市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)陕07民终1647号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司，住所地：陕西省汉中市汉台区。统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX4805。法定代表人：何旭，该公司总经理。委托诉讼代理人：王德科，陕西兴振业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陕西东方建筑有限责任公司，住所地：陕西省汉中市汉台区。统一社会信用代码：91610000773828221Y。法定代表人：王少波，该公司执行董事。被上诉人（原审第三人）：关继泰，男，生于1947年7月7日，汉族，住陕西省汉中市勉县，公民身份号码：61232XXXXX********。上诉人中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司（以下简称人保财险汉中公司）因与被上诉人陕西东方建筑有限责任公司（以下简称“东方公司”）、关继泰人身保险合同纠纷一案，不服勉县人民法院(2020)陕0725民初449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险汉中公司上诉请求：1、撤销勉县人民法院(2020)陕0725民初449号民事判决，予以改判。2、由被上诉人承担二审诉讼费。事实和理由：1、一审认定被保险人年龄在“16周岁至65周岁”的保险条款系免除保险责任的条款，明显属于认定事实不清，适用法律错误。被保险人年龄范围的条款并非免除责任条款，该保险合同在投保时被保险人是不特定的人员，而年龄是影响保险事故的一个重要原因，基于公平原则上诉人也不该承担责任。并且该合同也约定了超过年龄的人员需保险人同意并在投保单中载明，而被上诉人东方公司并未告知声明，该合同中对保险年龄的约定也尽到了充分明确的提示、说明义务。2、原审第三人关继泰生于1947年7月7日，本案定残日为2018年2月1日，定残时关继泰已年满70周岁，残疾赔偿金应当以十年计算，一审按照11年计算，违反法律规定。3、一审法院判决由上诉人承担诉讼费既不符合保险条款规定也不符合本地司法实践，该费用不应当由上诉人承担。东方公司辩称，1、案涉保险合同确定的年龄范围就是一种免责条款，而其公司在购买该合同时，保险公司的员工并未明确告知其所称的年龄范围限制。2、残疾赔偿金的计算时间问题，其公司是按照关继泰受伤时的年龄计算的，当时还没有定残，所以这个时间是符合实际情况的。3、本案保险公司违法拒不理赔，那么鉴定费和诉讼费就应该由保险公司理承担。故，请求二审法院驳回上诉，维持原判。关继泰述称，请求人民法院依法判决。东方公司向一审法院提出诉讼请求：1、判令人保财险汉中公司和中国人民财产保险股份有限公司勉县支公司（以下简称人保财险勉县公司）履行建工意外保险合同，赔偿东方公司垫付建筑工程施工人关继泰的医疗费39436.84元、误工费11999.7元、护理费13500元、住院伙食补助费2700元、营养费1800元、残疾赔偿金73944元、精神损害抚慰金2000元、交通费500元，合计145880.54元；2、本案一审诉讼费由人保财险汉中公司和人保财险勉县公司负担。一审法院认定事实：2016年7月5日，东方公司因承建“勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点”项目，在人保财险汉中公司和人保财险勉县公司处按建筑工程总造价投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，支付了保险费6652.5元，人保财险汉中公司和人保财险勉县公司同意承保，向东方公司出具了保单号为PECJXXXXXXXXXXXXXX0376的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》（保险单载明承保机构为被告人保财险勉县公司，但落款处加盖被告人保财险汉中公司印章）。该保险单载明：1、投保人为东方公司，身故保险金受益人由被保险人或者投保人指定，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。工程名称为勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点项目。2、施工地址为：勉县XX镇XX村。3、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额为600000元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额为50000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；保险期间自2016年7月6日零时起至2016年12月31日二十四时止。特别约定：……2、（1）如果工程出现延期开工、部分停工或者全部停工、复工，要提供相关延期开工、停工、复工的书面材料，及时通知保险人，并办理批改手续。（2）每次事故赔偿限额200万元。《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条约定“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”，第2.1.2条约定残疾保险责任为“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如180日治疗尚未结束的，按照当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾赔偿金”。同时，建筑施工人员团体意外伤害保险投保单载明：投保人声明：“保险人所提供的投保单已附投保所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已经充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”2016年12月16日，人保财险汉中公司还向东方公司出具编号为61001600137656的《批单》一份，该批单载明：兹经被保险人申请，本公司同意自2016年12月17日零时起，对保单号为PECJXXXXXXXXXXXXXX0376的保单作如下批改：原保单起始日期由2016年7月6日0时改为2016年7月6日0时；原保单终止日期由2016年12月31日24时改为2017年5月31日24时；应收保费=现保费-原保费=0；合计应收保费0；本保险单所载其他条件不变，特此批注。第三人关继泰于2016年4月6日与东方公司签订《劳动合同书》一份，约定由东方公司根据工作需要安排关继泰在门卫、管理员岗位工作；工作地点为勉县XX镇XX村移民安置点；合同期限自2016年4月6日起至2019年4月5日止。2016年9月14日8:30许，第三人关继泰在东方公司承建的勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点项目工地干活时不慎摔倒受伤。关继泰受伤后遂于当日被送往勉县医院住院进行治疗，被该院诊断为：1、左股骨颈头下型骨折（GandenⅣ型）；2、双肾结石；3、前列腺增生。关继泰在该院治疗21天后，于次月4日出院。期间花费门诊医疗费124元、住院医疗费39436.84元（前述医疗费东方公司均已支付给医院）。2016年10月21日，东方公司向人保财险汉中公司和人保财险勉县公司申请保险赔偿，同月31日，人保财险汉中公司予以立案，后以“超过65周岁的员工发生事故不予赔偿”为由拒绝给予赔付，认为东方公司的申请不属于保险责任范围。2017年12月18日，关继泰与东方公司达成赔偿协议，并于当日签订《赔偿协议书》一份，该协议书载明：除去东方公司已全额支付的医疗费（39436.84元）外，另一次性赔偿关继泰误工费11999.7元（133.33元/天×90天）、护理费13500元（150元/天×90天）、住院伙食补助费2700元（30元/天×90天）、营养费1800元（20元/天×90天）、残疾赔偿金73944元（28440元/年×13年×20%）、精神抚慰金2000元、交通费500元，合计106443.7元。前述赔偿协议签订后，东方公司通过银行转账及现金支付的方式向关继泰支付了全部赔偿款。2018年2月1日，陕西汉中汉航法医司法鉴定所出具了陕汉航司所[2018]法临鉴字第177号《法医学某某鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人关继泰左股骨颈头下型骨折行左侧全髋关节置换术后，该损伤评定为九级伤残。同月21日，第三人关继泰向东方公司出具了《权利转让书》，自愿将其与人保财险汉中公司和人保财险勉县公司保险金（理赔）请求权转让给东方公司，保险理赔款由东方公司获得。此后，东方公司又多次向人保财险汉中公司和人保财险勉县公司申请保险赔偿无果，遂以条款“超过65周岁的员工发生事故不予赔偿”无效为由，于2018年8月15日投诉至中国保险监督管理委员会陕西监督局。该局于同月28日作出陕保监消费投诉[2018]第47号《保险消费投诉告知书》，认为其投诉事项属东方公司与人保财险汉中公司之间的民事纠纷，依法应当通过双方协商、调解、民事诉讼或者仲裁途径解决。并将东方公司投诉转交人保财险陕西分公司处理，对投诉中涉及的理赔争议，转汉中市保险纠纷调解委员会处理。后因双方未能达成一致意见，东方公司遂诉至法院，并提出前述诉讼请求。审理过程中，人保财险汉中公司提出案涉保险单上载明的承保机构虽系人保财险勉县公司，但加盖的印章是人保财险汉中公司，故本案应由人保财险汉中公司承担相应责任，人保财险勉县公司不承担责任。对此，东方公司及关继泰均无异议，并表示同意；另，人保财险汉中公司还提出案涉被保险人关继泰的意外伤害残疾保险金如需其赔付，该保险金的计赔金额应当依据28440元/年，结合关继泰的实际年龄，按照九级伤残的赔偿指数20%予以确定；对此东方公司表示认可。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。双方签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同系双方真实的意思表示，内容不违反法律和行政法规的强制性规定，对当事人具有约束力。案涉事故发生在该份保险合同约定的保险期限内，双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。本案中，东方公司按约定交纳了保险费，人保财险汉中公司有义务按照合同约定承担保险责任。本案争议的焦点为:人保财险汉中公司是否应当向东方公司支付第三人关继泰的意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定，人保财险汉中公司在订立合同时应当向投保人明确说明合同内容，并就保险条款中免除保险责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险人对其履行了明确说明的义务负举证责任。本案中，人保财险汉中公司以发生事故时被保险人（即第三人关继泰）年龄超过65岁为由拒绝赔偿，但其向东方公司出具的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》中未就该免责条款明确载明或标识。而其向原告提供的保险条款，属格式条款，该条款中亦未采取足以引起原告注意的文字、符号、字体等特别标识。且在审理过程中，人保财险汉中公司未举证证实其就合同内容及保险条款中的免责条款内容向投保人做了明确说明，免责条款不产生效力，故人保财险汉中公司以被保险人年龄超过65岁为由拒绝赔偿的理由不能成立，不予采纳。人保财险汉中公司虽认为其在投保单上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示，但人保财险汉中公司提交的投保单中，未显示免责条款的任何内容，其提供的证据亦不能证实东方公司知晓了保险条款中免责条款的内容，仅用格式条款的方式以黑体字说明其已向投保人对合同内容及免责条款等做了说明，不能认定其对合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示。人保财险汉中公司的该辩称理由亦不能成立，不予采纳。被保险人关继泰受伤后东方公司履行了赔偿责任，故有权要求人保财险汉中公司履行保险合同的义务，即要求人保财险汉中公司赔付被保险人关继泰的意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金。而对于其应当赔付具体金额，应当根据合同约定及查明事实，并结合双方当事人的诉辩意见予以确定。据此，该院对于案涉人保财险汉中公司应当赔付的意外伤害残疾保险金依法确定为62568（28440元/年×11年×20%）元，医疗费补偿保险金依法确定为31469.47[（39436.84元-100元）×80%]，以上合计94037.47元。同时，因在审理过程中，人保财险汉中公司提出案涉保险单上载明的承保机构虽系人保财险勉县公司，但加盖的印章是人保财险汉中公司，故本案应由人保财险汉中公司承担相应责任，人保财险勉县公司不承担责任。对此，东方公司及第三人关继泰均无异议，并表示同意。结合查明事实，依法确定案涉保险金的给付由人保财险汉中公司作为保险人予以承担。综上所述，对于东方公司要求人保财险汉中公司赔付意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金的诉讼请求中合理部分，因合法有据，予以支持。对于超出部分，不予支持。另，对于人保财险汉中公司提出案件诉讼费用不予承担的辩解意见，因与法律规定不符，不予采纳。人保财险勉县公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃相应的诉讼权利，本案依法缺席判决。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司于本判决发生法律效力后15日内赔付陕西东方建筑有限责任公司意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金共计94037.47元。二、驳回陕西东方建筑有限责任公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3220元，由陕西东方建筑有限责任公司负担1290元，中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司负担1930元。本院二审查明，人保财险汉中公司提交的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》1.2.被保险人“年龄在16周岁至65周岁”的字样并无加粗加黑等特殊标识。一审法院查明的其他事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、本案中保险合同约定的“16周岁至65周岁”的保险条款是否对投保人东方公司产生效力。2、一审判决就关继泰残疾赔偿金年限计算是否正确。3、上诉人上诉提出本案诉讼费不应由其承担的上诉理由能否成立。关于争议焦点一保险合同中约定的“16周岁至65周岁”的确是保险范围条款，但该范围正是保险理赔的范围限制条款，其目的也是在该范围外免除赔偿责任，当然应认定为保险合同的免责条款，而在上诉人提交的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》中上述年龄免责条款并未进行足以引起投保人注意的特别标识，上诉人提交的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》中对年龄免责条款又没有进行明确载明。故该免责条款对投保人东方公司不产生效力，上诉人该项上诉请求不成立。关于争议焦点二《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金自定残日起按二十年计算，但是六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。关继泰生于1947年7月7日，本案定残日为2018年2月1日，关继泰在定残日已年满70周岁，残疾赔偿金应当按照10年计算。故上诉人该项上诉请求成立。关于争议焦点三《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方承担，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案一审诉讼费分担符合法律规定。故上诉人该项上诉请求不成立。综上所述，人保财险汉中公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持勉县人民法院(2020)陕0725民初449号民事判决第二项；二、变更勉县人民法院(2020)陕0725民初449号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司于本判决发生法律效力后15日内赔付陕西东方建筑有限责任公司意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金共计88349.47元。一审案件受理费3220元，由陕西东方建筑有限责任公司负担1290元，中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司负担1930元。二审案件受理费3220元，由陕西东方建筑有限责任公司负担50元，中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司负担3170元。本判决为终审判决。审 判 长 仵瑞梅审 判 员 刘新星审 判 员 李 涛二〇二〇年十二月十一日法官助理 王雅泽书 记 员 王 梦1