北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京01民终8826号上诉人（原审原告）：蒋忠文（兼蒋忠武和唐腊翠之委托诉讼代理人），男，1978年7月21日出生，汉族，住湖南省永州市双牌县。上诉人（原审原告）：蒋忠武，男，1981年5月29日出生，汉族，住湖南省双牌县。上诉人（原审原告）：唐腊翠，女，1952年12月28日出生，汉族，住湖南省双牌县。上诉人（原审被告）：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。上诉人蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠、北京大学第三医院（以下简称北医三院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院(2018)京0108民初46065号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我方一审诉讼请求，或将本案发回重审；诉讼费、鉴定费由北医三院承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。北医三院在抗凝药的选择及用量方面未从各项病症的危及程度、风险概率等方面进行利弊分析，既未考虑合理性，也未注意术后用药禁忌及安全性。北医三院是2018年5月23日才停用了双抗药物，在蒋顺良出血多日情况下，北医三院没有积极采取治疗措施，导致蒋顺良出现各种并发症并住进重症监护室。我方不认可北医三院出具的出院诊断证明书，蒋顺良出院时就是植物人，毫无任何恢复的可能。一审法院认定的责任程度是根据北医三院提供不实病历所作司法鉴定后得出的，既不公平亦不合理。北医三院上诉请求：撤销一审判决第一项、第二项，依法改判我方不承担任何赔偿责任。事实和理由：一审法院认定事实错误。本案患者去世后未进行尸检，死亡原因不明。根据蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠提供的从我处出院一周后到他院就医病历显示，患者是因呼吸困难3天到该院就诊，患者从我处出院时病历显示肺部感染控制良好，出院后患者未能遵从出院医嘱，未继续专科治疗，疏于护理，对病情控制欠佳导致病情加重去世。患者本次系因肾移植手术后15年移植肾结石等疾病就诊，其急性肾功能不全和高钾血症危及生命，且其基础疾病非常多和严重，经我方治疗后达到出院标准，一审认定我方承担责任没有依据。此外，一审中蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠并未提供唐腊翠符合法定支付被扶养人生活费的证据材料，一审认定该项费用不合理。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠与北医三院互不认可对方的上诉请求和理由。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠向一审法院起诉请求：1.北医三院赔偿蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠医疗费27059.84元、住院伙食补助费9000元、护理费14263.95元、丧葬费23485.47元、被扶养人生活费54702.5元、交通费2万元、住宿费1.5万元、精神损害抚慰金7.5万元，死亡赔偿金406169.5元、轮椅费150元、鉴定费7500元，以上合计652331.26元。2.诉讼费由法院判定。一审法院认定事实：蒋顺良，1948年10月10日出生，湖南省双牌县教育局退休职工，其与唐腊翠系夫妻，共育有二子，即长子蒋忠文、次子蒋忠武。其母张凤翠、其父蒋桂芳已先后于1971年和1997年去世。一、蒋顺良主要就诊经过蒋顺良曾被诊断为“肾功能不全（尿毒症期）”，于北医三院行同种异体肾脏移植术。（一）在中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二院）就诊经过自2010年7月至2018年4月，蒋顺良因“肾移植术后腹泻”“肾移植术后，咳嗽伴乏力”“肺部感染、无尿查因”等间断入湘雅二院住院六次。自2018年4月15日起至同月25日期间为第六次住院。期间，完善相关检查，于2018年4月15日行CT肺部高分辨平扫加三维重建检查，CT诊断意见：1.双肺渗出性病变，双侧胸腔积液（左侧显著并部分肺组织膨胀不全），考虑感染可能，请结合临床及治疗后复查；2.纵隔多发小淋巴结；3.心脏增大，左心为主，主动脉及冠状动脉硬化，请结合临床及超声检查。于2018年4月17日在局麻下行移植肾穿刺造瘘术，术后予以抗感染，补充人血白蛋白等对症支持治疗。出院诊断：1.肺部感染；2.急性移植肾功能不全；3.移植肾、输尿管结石并积水；4.胸腹主动脉瘤样扩张并多发溃疡；5.腹泻；6.多发腔隙性脑梗；7.异体肾移植状态。出院医嘱：1.继续予莫西沙星l片Qd，伏立康唑半片Q12h抗感染治疗，伏立康唑应在医生指导下才能停药，停药时须将他克莫司加量；2.患者出院3天后若尿液清亮，可口服阿司匹林半粒，若准备行结石手术，则在术前1周停服；3.移植肾造瘘管处需定期换药，造瘘管需每个月更换，建议在身体条件允许的情况下行移植肾输尿管碎石取石术；4.监测血压，继续服用降压药，控制血压在正常范围内；5.2周后复查肺部CT；6.不适随诊。（二）在北医三院就诊经过自2018年5月15日至2018年8月13日期间，蒋顺良在北医三院住院治疗，主要经过如下：2018年5月15日，蒋顺良因“肾移植术后15年，无尿伴恶心呕吐5天”入北医三院住院，初步诊断：移植肾结石；梗阻性肾衰；腔隙性脑梗死；腹主动脉瘤。行相关检查、会诊，其中，血红蛋白98（g/L）↓；神经科会诊意见提及“患者反复多次脑梗死，DSA2015年提示椎动脉80%狭窄，建议情况允许复查颈部血管超声、头MRA、颅脑MR平扫，进一步评估血管狭窄情况”。2018年5月16日，行“移植肾输尿管镜碎石取石术”，血红蛋白84（g/L）↓。2018年5月17日，血红蛋白99（g/L）↓。2018年5月18日，神志淡漠、进食呛咳；血红蛋白91（g/L）↓；考虑患者呛咳可能与脑梗死有关，口服拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）100mg口服和波立维（硫酸氢氯吡格雷片）75mg。2018年5月20日，血红蛋白90（g/L）↓。2018年5月21日，神志淡漠、进食呛咳、间断嗜睡、黑便；查大便常规（外观及镜检），未见血球及其他，外观黑色软便；血红蛋白87(g/L)↓；停止双抗治疗。2018年5月22日，粪便常规+潜血：镜检未见异常，潜血试验阳性，外观黑便；同日口服耐信（艾司奥美拉唑镁肠溶片）20mg口服；同日神经内科会诊，意见：1.患者既往脑梗死明确，目前复查颅脑MR平扫未见新发梗死，目前陈旧脑梗死不能解释患者术后状态不佳，目前存在高K，黑便，建议继续完善便潜血检查，以除外消化道出血，必要时内科会诊。建议请康复科会诊，协助吞咽、言语功能恢复。2.继续贵科治疗，目前存在黑便，可疑消化道出血，暂不予抗血小板，继续明确诊断，继续他汀治疗；3.患者已除外急性脑梗死，我科目前无特殊治疗，建议病情变化，我科随诊。2018年5月23日，8:29常规查房记录显示：神志淡漠，问答尚合理，仍有黑便；将会诊意见（2018年5月22日神经内科会诊意见）向患者家属交代，目前我科已无特殊治疗，建议其返回当地医院进一步治疗；查房指示：向患者家属再次详细交代病情，目前上消化道出血不除外，请消化科指导治疗黑便，注意关注血常规肾功复查结果。同日消化科会诊，意见：患者持续双抗治疗，术后出现排黑便，便潜血阳性，考虑存在消化道出血，患者BUN与肌酐升高不成比例，考虑上消化道出血可能性大。建议监测血红蛋白变化，必要时输血治疗，停双抗治疗，予禁食禁水补液，耐信40mgbid静脉输液或80mg5ml/h静脉泵入，如血红蛋白每日下降＞lOg/L，则需加用生长抑素3mg4.2ml/h静脉泵入，以及苏灵、卡络磺纳等止血治疗，必要时急诊胃镜止血。患者心脏扩大，血钾高，心功能差，警惕因缺血导致心肌缺血加重心功能恶化，加强利尿降钾，患者一般情况较差，意识障碍，需向患者家属充分交代病情及风险，除外高钾、贫血及心功能不全加重后需联系神经科除外再发脑梗可能，病情变化我科随诊。同日予盈源（羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液）500ml静脉输液、苏灵2单位静脉冲入、注射卡络磺纳80mg。同日14:44，输悬浮红细胞；15:43，血常规检查显示血红蛋白54（g/L）↓。同日22:00起，患者间断肢体抽搐，伴意识丧失，双眼右上方凝视，持续30秒左右；类似症状反复出现5-6次，期间意识未恢复；立即予吸氧、行相关检查，多科会诊。2018年5月24日，转入危重医学科给予相关治疗，当日消化科会诊：“患者目前生命体征平稳，肠鸣音不活跃，回抽胃液未见新鲜血液，目前无活动性出血依据，HGB91g/l化验结果考虑存在血液浓缩，不做参考。建议继续PPI、善宁、止血药物治疗，可经胃管入正肾冰盐水或凝血酶止血治疗，监测患者生命体征、肠鸣音情况，回抽胃液观察有无新鲜血液，复查血红蛋白变化情况，如有活动性出血征象，可联系我科38242行急诊胃镜检查治疗。但患者停波立维抗血小板小于5天，内镜治疗无法使用钛夹止血。患者目前病情危重。合并新发脑梗死，预后差，需与家属充分交代病情。我科随诊”。经成分输血血红蛋白水平基本稳定（90g/L以上），神清、查体合作、无四肢抽搐发作，于5月29日转回泌尿外科。2018年5月30日，仍有黑便，粪便常规+潜血：镜检未见异常，潜血试验阳性，外观棕色稀便；血红蛋白99（g/L）↓。2018年5月31日，仍有黑便，粪便常规+潜血+便白细胞数：便白细胞数0-2（/HP），潜血试验弱阳性，外观棕黄色稀便，血红蛋白98（g/L）↓。2018年6月1日，血红蛋白98（g/L）↓；消化科会诊：“患者目前无活动性出血依据，可尝试逐渐恢复经胃管流食肠内营养，继续静脉PPI治疗，可停用止血及生长抑素，暂不建议恢复抗血小板药物治疗。监测生命体征、胃管回抽胃液性状及潜血，复查便常规、血红蛋白及BUN变化，如再次出现血红蛋白下降，胃液潜血阳性情况，联系我科必要时行急诊胃镜诊治。我科随诊”。2018年6月9日，蒋顺良上午出现发热，体温38.5℃；白细胞13.32(*10＾9/L)↑，血红蛋白107（g/L）↓。予化痰、雾化吸入、吸痰治疗，同时予怡万之抗感染治疗，观察病情变化。次日体温恢复至36.8℃；嘱其多饮水，适当加大流食量，多坐起活动，促进痰液排除。6月11日，白细胞8.7(*10＾9/L)，感染控制，继续抗感染治疗；家属不能很好执行翻身拍背、坐起活动医嘱，继续每日向家属宣教下床活动及翻身拍背促进痰液咳出的重要性。2018年6月23日，蒋顺良一般情况可，无特殊不适，生命体征平稳，神志可，精神可，查体心肺腹未及异常；嘱家属协助其加强活动，合理饮食，观察病情变化。向家属交代病情，目前患者较稳定，可出院回家休养，尽快安排返程，家属表示同意。2018年6月24日，患者家属表示无法近日出院。2018年6月25日，家属诉患者近期反复出现右上肢发僵、活动不利，伴面部及眼部抽动（具体不详），无意识丧失；查房指示：“向患者家属交代病情，目前患者肾功稳定，输尿管结石已处理，主要问题为脑梗死后恢复，非我科诊治范畴，继续于我科治疗不合规，不合理，家属较难沟通，但应向其继续强调此问题，嘱其尽快缴清住院费后出院，转相关专科治疗脑梗死后恢复问题，以免耽误病情。此后，连续数日向家属交代病情，重申自行进食的必要性，同时应继续下地活动，翻身拍背咳痰，观察病情变化”。2018年6月29日，蒋顺良无明显诱因出现发热、寒战，体温最高39.0℃；呼之可应，精神差，立即予吸氧，心电监护；呈嗜睡状态。急查血气、血培养+培养、痰培养+培养、血常规、肝肾功电解质等，急请神经内科会诊，考虑癫痫发作可能性，同时予头孢他啶抗感染、消炎痛栓三分之一粒肛塞降温，补液支持治疗。现血氧饱和度92%，血气氧分压69mmHg，电解质未见明显异常。肺部感染引起高热不除外。2018年7月1日，转入危重医学科给予相关治疗；“患者病情危重且复杂：①泌尿外科侯小飞主任医师建议需强化抗感染治疗同时可适当下调免疫抑制剂剂量：将FK506减至0.5mgQ12hr（早9晚9）、停骁悉、继续口服强的松（5mgQd）。每3日测一次FK506血药浓度，隔日监测肾功能。②患者严重感染，需于酌情调整抗排异药物（依据泌尿外科指导）基础上加用碳氢酶烯类（美罗培南）强化抗感染治疗。但调整抗排异药物方案可能影响移植肾功能，且碳氢酶烯类抗生素与抗癫痫药物德巴**间存在相互作用，治疗存在矛盾。经全院会诊，遵药剂科、神经外科会诊建议暂停德巴**、应用美平(l.OgQ12hr)静点强化抗感染治疗。但停德巴**期间可能出现癫痫发作、导致脑血管原发病加重。需告知患者家属目前治疗方案、风险、获益及可能不良预后。家属签字同意依照泌尿外科会诊意见将免疫抑制剂减量应用。7-5调整为头孢他啶（2gQ12h）静点抗感染，停碳氢酶烯后恢复德巴**口服液（20mlQ8h）控制癫痫。③患者近1月余新发脑梗，需完善抗血小板药物等二级预防治疗。但患者既往明确腹主动脉瘤及消化道出血病史，头颅影像学提示多发微出血灶、脑白质脱髓鞘及多发性腔梗等病变，出血风险极高。需告知患者家属目前治疗方案、风险、获益及可能不良预后。家属签字同意后于7-6开始口服波利维（75mgQd），同时联用立普妥(20mgQn)稳定斑块治疗。④气道管理方面，患者转入后插管上机，机械通气辅助呼吸。肺部感染控制，且患者意识恢复、自主咳痰力量可后于7-11脱机拔管成功。后强化气道管理、积极体位引流并予振动排痰”。2018年7月16日，蒋顺良一般情况可，生命体征尚平稳，转回泌尿外科继续治疗。反复嘱其家属每日常规协助患者排痰、坐起活动或下床、继续加强吸痰、排痰、自行进食量，警惕并预防再次肺部感染。2018年8月13日，蒋顺良一般情况可，精神食欲可，无发热，无四肢抽搐，大便未见异常。查体：生命体征平稳，心肺腹未及异常，尿管通畅，尿色淡黄。出院诊断：移植肾结石，输尿管结石，梗阻性肾衰，高钾血症，代谢性酸中毒，上消化道出血，肺部感染，贫血（重度），右侧顶枕叶脑梗塞，多发腔隙性脑梗塞，腹主动脉瘤。出院注意事项：“复诊时间：出院后半年内更换输尿管支架管……其他注意事项：出院后继续神经内科、康复科、呼吸科等专科诊治，多饮水，术后半年内更换移植肾输尿管支架管，定期复查移植肾超声及肾功能、尿常规，我科随诊”。蒋顺良上述住院期间，北医三院泌尿外科、危重医学科曾先后邀心血管科、神经科、介入血管外科、呼吸科、消化科、皮肤科、麻醉科、药剂科、康复医学中心等10个科室会诊多达36次，其中，含全院联合会诊1次。（三）在双牌县人民医院就诊经过2018年8月21日，蒋顺良因“3天前无明显诱因出现呼吸困难，伴发热，具体热度不详，痰多不易咳出，无咯血，无胸痛，无腹痛腹泻，无黑便，未予治疗，现病情加重”至双牌县人民医院门诊就诊，门诊以“肺部感染”收住内科。入院诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭；2.感染性休克；3.意识障碍查因：缺血缺氧性脑病？脑血管意外？；4.肾移植术后；5.癫痫；6.脑梗塞后遗症；7.高血压2级很高危组；8.吞咽困难查因？行相关治疗，因蒋顺良病情危重，治疗效果差，家属要求出院，于2018年8月27日出院。出院诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭；2.感染性休克；3.缺血缺氧性脑病；4.肾移植术后；5.癫痫；6.脑梗塞后遗症；7.高血压2级很高危组；8.吞咽困难查因？9.低蛋白血症；10.糖尿病？11.肾功能不全；12.黑便查因：1）应激性溃疡并出血？13.低钾血症；14.心跳呼吸骤停心肺复苏术后气管插管术后。出院医嘱：放弃治疗。出院当日，蒋顺良死亡。二、本案鉴定意见、异议及书面答复（一）鉴定意见本案审理期间，法院应蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠的申请，委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正司法所）就如下事项进行司法鉴定：1.蒋顺良的死亡原因？2.北医三院对蒋顺良的医疗行为是否存在过错？3.若存在医疗过错行为，该过错行为与蒋顺良的损害后果之间是否存在因果关系？如存在因果关系，原因力大小？为此，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠垫付鉴定费15000元。中正司法所于2020年3月30日作出中正司法鉴定所【2020】临鉴字第100号司法鉴定意见书，主要内容为：“鉴定意见”：“（一）被鉴定人的死亡原因符合重症肺炎、感染性休克、消化道出血等引起呼吸循环衰竭死亡的可能性大。（二）北京大学第三医院在对被鉴定人蒋顺良的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.患者术后出现消化道出血，医方采取措施不及时；2.医方应用抗凝药有欠缺，未进行个体化分析；3.急性失血后处理不及时，出现一系列并发症。（三）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人蒋顺良的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微责任。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定”。“关于被鉴定人蒋顺良的死亡原因的分析”，因“被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，且目前已失去了解剖条件”，中正鉴定所依据2018年5月15日入院诊断、住院期间行“移植肾输尿管镜碎石十输尿管支架管植入术”、术后出现消化道出血、2018年08月13日出院诊断、2018年08月21日至双牌县人民医院的入院诊断、2018年08月27日自双牌县人民医院出院诊断及出院当日死亡的事实，综合蒋顺良的病情发展作出相应死亡原因的分析。“关于北京大学第三医院对被鉴定人蒋顺良医疗行为的评价”的主要内容为：“1.关于告知义务的分析。《侵权责任法》第五十五条……第五十六条……审阅病历材料，医方为患者实施移植肾输尿管镜碎石+输尿管支架管植入术，治疗前均签署了同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务。2.关于诊疗过程的分析。《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》第一章消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃黏膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。【临床表现】1.上消化道出血在临床上可分为三类，①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血仅用化验方法证实粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍。③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2．出血量的估计：出血量达60～100ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状……【治疗】1.一般护理，2.补充血容量……4.口服止血药局部止血，5.全身止血药物应用及控制胃液酸度。审阅病历资料：(1)患者是因输尿管结石，移植肾积水，肾功能不全收入院。患者虽然心、脑、肾功能都不好，但解决肾功能是当务之急，在没有手术禁忌症的前提下，做了移植肾输尿管镜碎石+输尿管支架管植入术。该选择是正确的，诊疗行为符合规范。(2)患者术后出现消化道出血，医方判断不及时，采取措施不到位。05月16日患者术后症状有缓解，指标向好的方向转换。05月18日医方给予抗凝药治疗陈旧脑血栓。05月21日患者出现黑大便，血红蛋白90g/L，纤维蛋白降解产物增高。医方虽然想到有出血的可能，进行大便检查，但未查潜血。05月22日血红蛋白87g/L，便潜血阳性，此时已经延误了一天时间。05月23日血红蛋白降到54g/L。医方这时才请消化内科会诊，转ICU治疗。纵观整个疾病发展过程，医方未尽到高度注意义务，使出血越来越严重，血红蛋白逐天降低，发展到电解质紊乱，住进ICU病房。本应在患者出现黑色大便，血色素刚下降时想到消化道出血的可能，采取积极措施，医方只是被动的停止了抗凝药，没有采取其他止血措施，使消化道急性出血，一天内下降了33g/L，医方处理有失误。(3)医方应用抗凝药有欠缺。对肾功能不全的老年人用药时应特别注意。虽然患者以前应用过抗凝药没出问题，不等于以后就没有问题。医方用药时应充分考虑到这一点（对用药个体的药量要具体分析），密切观察有无出血倾向，多加注意，就会避免上述问题发生。(4)患者由于急性失血导致了一系列并发症。因为患者本身就存有许多慢性疾病，尤其是肾脏。肾衰后促红细胞生成素酶功能变差，解毒、排泄功能减低，低血容量更加重肾脏衰竭，最后又发生了顶枕叶脑梗、癫痫、心衰(B型钠酸肽2540pg／ml)等并发症，与急性失血有密切关系。（四）关于北京大学第三医院在对被鉴定人蒋顺良诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、责任度的分析：1.北京大学第三医院在对被鉴定人蒋顺良的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：(1)患者术后出现消化道出血，医方采取措施不及时；(2)医方应用抗凝药有欠缺，未进行个体化分析；(3)急性失血后处理不及时，出现一系列并发症。2.医方上述医疗过错行为中的第(1)项、第(2)项、第(3)项与被鉴定人蒋顺良的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者是移植肾取结石，而且本身患有多种慢性病，手术风险高、难度大，在术前已经进行过手术并发症的相关告知，如出血、血肿、感染、心肌梗死、心衰等并发症。家属已签字同意手术，即表示愿意承担风险。并且在患方消化道出血后医方请多科室进行会诊、不断调整治疗方案，采取积极措施，出院时生命体征平稳，心肺腹未及异常，尿管通畅，尿色淡黄，病情已渐趋稳定，患者出院。说明医方治疗有一定效果。但医方治疗上的不足，亦应承担相应责任，因此综合分析建议医方占轻微责任。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（二）鉴定异议及其书面答复对于上述鉴定意见，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠以所认定的北医三院责任比例过小为由提出书面异议。对此，中正鉴定所予以书面答复，其中“评价因果关系及责任程度的标准及原则”的主要内容为：“根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》之第十二条规定、北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》之相关规定，同时从患者本人、医方及疾病本身这三个方面进行考虑评价”；“最终结论”的主要内容为：“被鉴定人蒋顺良既往存在颅内多发腔梗、慢性支气管炎并肺气肿、心脏增大、腹主动脉局部膨大。15年前因双肾结石、肾衰竭于医方行肾移植术，手术顺利。十余年前复查时发现移植肾结石，一直未予正规治疗。此次因移植肾取结石而住院。患者本身患有多种慢性疾病，自身抵抗能力低。此次行手术治疗，风险高、难度大。医方在术前已经将可能发生的手术并发症，如出血、血肿、感染、心肌梗死、心衰等向其及家属进行了告知，患方知道并签字同意手术，愿意承担手术风险。在患者出现消化道出血后，医方请多科室进行会诊、不断调整治疗方案，采取积极措施，出院时患者生命体征平稳，心肺腹未及异常，尿管通畅，尿色淡黄。出院时虽诊断有肺部感染，但其病情己渐趋稳定。患者于2018年08月21日入住双牌县人民医院，入院诊断有重症肺炎，呼吸衰竭。说明患者对自身病情控制欠佳，最终出现死亡的后果。所以，综合分析认为医方占轻微责任”。北医三院虽未申请重新鉴定，但不认可存在医疗过错及相应因果关系，理由如下：1.蒋顺良因肾功能严重损害入该院住院治疗，该病症危急其生命，该院对其肾功能不全给予积极处理，并发炎症、肺炎等都得到了控制，故出院符合出院标准；2.蒋顺良没有进行尸检，故上述鉴定意见中关于责任的认定是建立在死亡原因不确定的基础上作出的；3.蒋顺良是脑梗后遗症患者，语言交流上难以准确描述自己的症状，事实上掩盖了其病情，且正因其有脑梗病史，该院才在术后经神经内科会诊之后为其使用抗凝药，且选用了蒋顺良术前所用抗凝药，此临床用药选择是最安全的措施；4.蒋顺良自身基础疾病非常多，因此，在其失血后，对其临床症状要有一定判断，且该院已及时应用止血药、抗酸药，并要求多学科会诊。三、蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠各项诉请金额及其依据本案中，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠提出的各项赔偿项目及金额如下：1.医疗费27059.84元。为此，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠提交门诊收费票据、住院收费票据等作为证据材料，金额合计54119.67元（已扣除医保报销部分）。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠认为北医三院应赔偿上述医疗费的50%。北医三院虽认可上述票据的真实性，但以相关医疗费用于治疗蒋顺良自身疾病为由不同意承担。2.住院伙食补助费9000元。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠认为，此项应按蒋顺良在北医三院住院期间（90天）、蒋顺良及蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠每人每天50元的标准计，并由北医三院承担50%。北医三院认为，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠提出的计算人数有误，仅能主张蒋顺良本人在病情变化后的住院伙食费。3.护理费14263.95元。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张自2018年5月18至8月13日期间由蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠共同陪护，其中，唐腊翠按每日100元计、蒋忠文按每月3505.74元计、蒋忠武按每月3003.56元计，并由北医三院承担50%。北医三院认为，蒋顺良住院期间没有专人陪护的医嘱，但客观上存在外地家属陪护的事实，故同意从解决纠纷的角度酌情考虑自病情发生变化后的护理费。4.丧葬费23485.47元。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张依法定标准计算蒋顺良丧葬费，并由北医三院承担50%。5.被扶养人生活费54702.5元。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠提交户主为唐腊翠的《农村最低生活保障金领取证》《请求解决家庭困难的申请报告》、唐腊翠的诊断证明书、双牌县泷泊镇义村村民委员会出具的无收入证明等证据材料，以证明唐腊翠无收入来源、系蒋顺良的被扶养人。对于上述证据材料，北医三院均不认可真实性及证明目的，认为其不应承担该项赔偿。6.交通费2万元。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张蒋顺良本人因治疗、蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠护理期间需返回单位而多次往返于北京至双牌县，故估算交通费为4万元，并由北医三院承担50%。对此，北医三院认为交通费应以患者本人及1名陪护家属往返1次为上限。7.住宿费1.5万元。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张蒋顺良住院期间2名护理人员每人每日住宿费100元，诉讼期间20人次、每次3天、每天每人次200元，合计3万元，并由北医三院承担50%。对此，北医三院坚持上述无陪护医嘱的意见，并认为蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠该项主张与上述护理费、交通费等陈述不相符，且诉讼期间住宿费没有票据，故均不同意负担。8.精神损害抚慰金15万元，系蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠估算。北医三院坚持其无过错、不应赔付。9.死亡赔偿金406169.5元。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张按照2019年北京城镇居民人均可支配收入计算。但北医三院认为，蒋顺良死亡是其自身疾病所导致的后果，且其为外地居民，退休金明显较低，故不应按照北京标准计算。10.轮椅费150元和司法鉴定费7500元。为此，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠提交轮椅费收据（未加盖公章）和鉴定费发票各一张，并主张应由北医三院负担50%。北医三院以轮椅费收据真实性无法核实、不认可鉴定意见为由均不同意承担。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。本案中，法院依法确定并委托中正鉴定所为本案鉴定机构进行本次鉴定，该鉴定机构具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，尽管蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠申请重新鉴定，但因中正鉴定所已就其异议作出书面答复，且鉴定意见不存在需要重新鉴定的情形，故法院对其重新鉴定申请不予准许，并以上述鉴定意见、书面答复作为本案认定事实的证据材料予以采信。对于北医三院的诊疗行为，结合蒋顺良病情的紧急程度及个体差异、北医三院的诊疗经过、鉴定意见等，法院认定北医三院存在对蒋顺良黑便的检查事项疏漏、于上述症状发生后第3日才请消化内科会诊，导致检查及对症治疗不及时的医疗过错。详言之：1.蒋顺良于2018年5月21日出现黑便，尽管当日行便常规检查，但检查事项中未含便潜血，故因检查事项疏漏而导致检查不及时。但北医三院于当日即停用抗凝药、于次日予耐信口服治疗、于2018年5月23日请消化内科会诊，会诊意见亦支持上述耐信治疗；2.蒋顺良自身患有多种疾病，其中，梗阻性肾衰是其至北医三院住院治疗的主因，北医三院予以对症治疗具有合理性；其反复多次脑梗死，DSA2015年提示椎动脉80%狭窄，故为避免再发脑梗死，尽管其自身患有腹主动脉瘤，但北医三院从患者各项病症的危及程度、风险概率等方面进行利弊分析，并在无禁忌的情况下予抗凝治疗具有一定合理性，且在抗凝药的选择及用量方面已注意保障用药安全性；3.蒋顺良在北医三院入院前后反复肺部感染，北医三院在其住院期间予化痰、雾化吸入、吸痰、抗感染治疗，且蒋顺良长期卧床、家属不能很好执行翻身拍背及坐起活动医嘱，导致蒋顺良肺部感染风险持续存在、抗肺部感染治疗存在难度，期间，虽曾因病情危重转入危重医学科，但经治疗肺部感染得以控制，出院时心肺腹未及异常。蒋顺良的损害后果为死亡，虽未行尸检，但经中正鉴定所分析，死亡原因符合重症肺炎、感染性休克、消化道出血等引起呼吸循环衰竭死亡的可能性大。与上述死亡原因相关的因素如下：1.蒋顺良患有多种疾病，尤其是肾脏。肾衰后促红细胞生成素酶功能变差，解毒、排泄功能减低，低血容量更加重肾脏衰竭，最后又发生了顶枕叶脑梗、癫痫、心衰(B型钠酸肽2540pg／ml)等并发症，与急性失血有密切关系；2.蒋顺良自北医三院出院后，未能遵出院医嘱，未继续神经内科、康复科、呼吸科等专科诊治，其相关病历显示“入院前3天已出现呼吸困难，伴发热，未予治疗，直至病情加重”才于2018年8月21日至双牌县人民医院就诊，说明其对自身病情控制欠佳；3.蒋顺良于2018年8月21日至双牌县人民医院就诊时无黑便，但于2018年8月27日出院时黑便，因放弃治疗未查明原因并出院。综上，应认定北医三院上述医疗过错与蒋顺良死亡的损害后果之间存在轻微因果关系，北医三院应就蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张的合理项目、在其责任程度10%的范围内承担相应赔偿责任，具体包括：1.医疗费5411.97元（总额54119.67×10%=5411.97元）；2.住院伙食补助费450元：蒋顺良在北医三院住院共90天，按每日50元的标准计算（90×50×10%=450元）；3.护理费1031.12元：虽无护理医嘱，但鉴于蒋顺良为老年外地患者、自身患有多种疾病，由一名亲属陪护较为适宜，并结合蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张的护理费标准，按其中金额较高的标准计算（90×3437.06×10%=1031.12元）；4.丧葬费5308.2元：按2019年北京市职工月平均工资计算（8847×6×10%=5308.2元）；5.被扶养人生活费10940.5元：按2019年北京市农村居民人均年生活消费支出标准计算（21881×15÷扶养人人数3×10%=10940.5元）；6.交通费420元：蒋顺良系外地患者，其本人及其陪护亲属来京往返交通费具有合理性，法院按每人单程1050元、双人往返计算；7.住宿费1350元：因蒋顺良自外地来京就医期间均为住院，故其本人不发生住宿费用，法院仅按每日150元的标准计算其1名陪护亲属护理期内的住宿费；8.死亡赔偿金81233.9元：按2019年北京市城镇居民人均可支配收入计算（73849×11年×10%=81233.9元）；9.轮椅费30元：虽无发票，但鉴于蒋顺良自北医三院出院的身体状况，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠主张的该项费用具有合理性（300×10%=30元）；10.精神损害赔偿：1万元。尽管北医三院仅负有轻微责任，但鉴于其存在上述医疗过错，导致双方发生争议并引发本次诉讼，故法院判令其与蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠平均负担本案鉴定费。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决如下：一、北京大学第三医院赔偿蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠医疗费5411.97元、住院伙食补助费450元、护理费1031.12元、丧葬费5308.2元、交通费420元、住宿费1350元、死亡赔偿金81233.9元、轮椅费30元、精神损害赔偿1万元，以上合计105235.19元，均于本判决生效后七日内履行；二、北京大学第三医院赔偿唐腊翠被扶养人生活费10940.5元，于本判决生效后七日内履行；三、驳回蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院认为一审判决认定的证据真实有效，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，综合双方当事人二审期间的诉辩主张，本案二审争议焦点为北医三院是否应当承担赔偿责任、一审法院认定的责任比例是否适当以及唐腊翠的被扶养人生活费是否应当支持。关于北医三院是否应当承担赔偿责任的问题。一审中，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠申请就蒋顺良的死亡原因、北医三院对蒋顺良的医疗行为是否存在过错、该过错行为与蒋顺良的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小等事项进行鉴定，中正司法所受委托进行鉴定并出具鉴定意见书。本次鉴定的鉴定机构系由双方协商确定，鉴定程序合法，鉴定人员具有相应资质，作出的鉴定意见书应具有相应效力，不存在不能作为证据的事项。中正司法所针对本案的鉴定意见为：（一）被鉴定人的死亡原因符合重症肺炎、感染性休克、消化道出血等引起呼吸循环衰竭死亡的可能性大。（二）北京大学第三医院在对被鉴定人蒋顺良的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.患者术后出现消化道出血，医方采取措施不及时；2.医方应用抗凝药有欠缺，未进行个体化分析；3.急性失血后处理不及时，出现一系列并发症。（三）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人蒋顺良的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微责任。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定”。北医三院并未提供充分证据推翻上述鉴定意见，故对其关于自身不存在过错、不应当承担责任的主张，本院不予采信。关于一审法院认定的责任比例是否适当的问题。中正司法所出具的鉴定意见书记载：建议医方占轻微责任。该鉴定意见书依据现有鉴定材料，通过审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，对于北医三院的相关诊疗行为进行了分析说明。其中关于北医三院对被鉴定人蒋顺良医疗行为的评价内容中，综合分析了北医三院的告知义务、诊疗过程。最终鉴定意见认定北医三院的诊疗行为存在一定过错，应当承担相应责任。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠认为责任比例过低对鉴定意见提出异议，中正司法所作出书面答复，对责任比例问题进行了解释说明。答复中记载鉴定意见是同时从患者本人、医方及疾病本身进行考虑评价，综合分析认为医方占轻微责任。从鉴定意见书及答复内容来看，鉴定机构在出具鉴定意见时，已经充分分析评价了北医三院的诊疗行为，包括患者术后出现消化道出血时医方判断不及时措施不到位、应用抗凝药有欠缺、急性失血后处理不及时等问题。一审法院结合鉴定意见，综合考虑患者自身基础疾病、病情的紧急程度及个体差异、医院的诊疗经过等因素，认定北医三院在其责任程度10%的范围内承担赔偿责任并无不当，本院不再调整。蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠虽主张责任比例过低，但并未提供充分证据及理由，对其上诉主张本院不予支持。关于一审计算赔偿金额是否准确的问题。二审中，北医三院对于唐腊翠的被扶养人生活费提出异议。但综合一审中唐腊翠提交的《农村最低生活保障金领取证》、《请求解决家庭困难的申请报告》、唐腊翠的诊断证明书、双牌县泷泊镇义村村民委员会出具的无收入证明等证据材料，可以认定唐腊翠无收入来源、系蒋顺良的被扶养人。一审判决对此认定正确，本院予以确认。综上所述，蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠、北医三院之上诉理由均不成立，应予驳回；对其上诉请求，本院不予支持。一审法院判决处理结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11785元，由蒋忠文、蒋忠武、唐腊翠负担9162元（已交纳），由北京大学第三医院负担2623元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 李晓龙审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二〇年十二月二十九日法官助理 姜 斐书 记 员 张薷芯