新疆维吾尔自治区奎屯市人民法院   民 事 判 决 书   （2020）新4003民初518号   原告：努某，女，1969年6月3日出生，哈萨克族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。   原告：阿某，男，2013年9月3日出生，哈萨克族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。   法定代理人：努某（原告阿某母亲），女，1969年6月3日出生，哈萨克族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。   二原告委托诉讼代理人：巴哈西，新疆巴岩德律师事务所律师。   被告：伊犁哈萨克自治州奎屯医院，住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市塔城街**。   法定代表人：胡兰玉，该院院长。   委托诉讼代理人：木哈牙提买迪生，男，1970年7月18日出生，哈萨克族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州。   委托诉讼代理人：刘丽萍，新疆翰兴律师事务所律师。   原告努某、阿某与被告伊犁哈萨克自治州奎屯医院（以下简称伊犁州奎屯医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告努某、原告阿某的法定代理人努某、二原告委托诉讼代理人巴哈西，被告伊犁州奎屯医院的委托诉讼代理人木哈牙提买迪生、刘丽萍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。   原告努某、阿某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依法承担患者的医疗费41,000元，陪护费1471元，交通费1000元，住院伙食补助费840元（7天×120元），精神抚慰金20,000元、鉴定费（死亡赔偿金、被扶养人生活补助费以鉴定后的结论为准）；2.本案所有诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告努某、阿某增加诉讼请求：一、请求增加被告依法承担各项费用412,193元。事实与理由：2019年12月27日20点左右，患者赛力克呼斯曼（已死亡）因出现口歪、呕吐等症状，家人通过拨打120急救电话，送至伊犁州奎屯医院急救科救治，急救科诊断为脑实质内未见异常密度影，脑室系统大小及形态未见异常改变等，医生建议短期复查，并建议将患者送至哈医科。因医护人员未给患者做复查和核磁，导致2019年12月28日凌晨1点，患者开始严重抽筋、烦躁、打呼噜、脸发紫、意识不清等情况，值班医生看到后叫ICU医生会诊。凌晨6点，患者进入ICU抢救。2020年1月2日22点58分，患者经抢救无效死亡。因被告诊断错误严重延误了最佳抢救时机，导致患者死亡，故医院存在严重过错，应当承担相应的责任。为维护原告合法权益，故诉至法院。   被告伊犁州奎屯医院辩称，被告对赛力克呼斯曼的收治、检查和抢救均按医疗规范要求进行，其患有多种疾病后到被告处就医，赛力克呼斯曼死亡也是疾病发展的结果，不是医疗过错导致。故，被告对赛力克呼斯曼的诊疗行为符合医疗规范，原告的诉请无事实和法律依据，请求法庭驳回原告的诉请。   本案当事人围绕诉讼请求及答辩主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人的陈述及证据，本院认定事实如下：   赛力克呼斯曼在伊犁州奎屯医院住院病案显示如下：2019年12月27日，赛力克·呼斯曼因劳累后感左侧头部胀跳痛明显，伴恶心、呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，到伊犁州奎屯医院急诊科就诊，测血压200/120mmHg，给予口服降压药物对症处理，行头颅CT提示：双侧颞部脑沟增宽、增深。为进一步诊治，2019年12月27日20:43赛力克呼斯曼以“反复头痛、头晕两年，加重伴呕吐一天”为主诉入住哈医科。入院查体：呼吸18次/分，心率72次/分，呼吸18次/分，血压140/100mmHg，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，心肺腹部未见异常，病理征阳性。辅助检查：急诊科行头颅CT提示：双侧颞部脑沟增宽、增粗。既往有“高血压”病史5年，一直服用降压药控制血压，2017年行“冠脉造影术”并诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，患者两年来时常出现阵发性头痛、恶心等症状。入院诊断：1.高血压3级（极高危）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。主要诊疗经过：赛力克·呼斯曼入住哈医科后护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，完善相关检查，予以控制血压、抗血小板聚集、活血化瘀、通络止痛、保护胃黏膜及补液等对症治疗。2019年12月29日4时10左右，患者出现病情变化，意识不清、烦躁、呼吸急促、伴呼吸暂停，抽搐，测血压170/100mmHg，心率100次/分，呼吸25次/分，急诊复查头颅CT提示：1.两侧小脑半球片状不规则形低密度区影，考虑脑梗塞可能？占位性病变待除外；2.四脑室受压变小，向左推移，幕上脑室扩大。因病情危重，转入重症医学科进一步治疗。入科时患者呈浅昏迷状，呼吸不规律，舌根后坠，有明显鼾声，立即予以气管插管机械通气、重症监护，报病危、心电、血氧饱和度监测；请神经内科医师会诊后，诊断“脑梗死”，建议静脉溶栓，向患者家属告知病情并溶栓并发症后，家属同意溶栓，予以静脉溶栓，脱水降颅压、抗凝、抗血小板聚集、改善脑功能、去甲肾上腺素注射液维持血压，促醒、抗感染、化痰、保护胃粘膜、保肝、维持水电解质平衡等对症治疗，治疗过程中赛力克·呼斯曼病情进行性加重，1月2日22时15分心率呈异位心律，并进行性下降，血压、血氧饱和度下降。立即给予胸外心脏按压，肾上腺素注射液反复静推强心等心肺复苏术抢救无效，于1月2日22时58分死亡。死亡原因：脑梗死、脑疝。死亡诊断：1.脑梗死；2.脑疝；3.高血压病3级（极高危）；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。   2019年12月27日，伊犁州奎屯医院出具知情谈话记录，载明：姓名赛力克呼斯曼，科室哈医科，床号02-04，病历号201922673，时间2019年12月27日，，地点为医生办公室医师为阿曼太哈合尔曼，谈话内容摘要：1.初步诊断：（1）高血压病3级（极高危）（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.诊疗计划：（1）哈医科护理常规。二级护理，低盐低脂饮食；（2）积极完善三大常规、常规心电图、胸片、生化，电解质、心肌三项等检查；（3）治疗上予“天麻素注射液0.5g/月”以活血化瘀、通络止痛，“奥美拉唑注射液40mg”保护胃粘膜及补液、异丙嗪25mg肌注止晕止吐等对症治疗。3.预后：一般。4.其他：患者中年男性，目前诊断高血压病3级-很高危组，有发生高血压危象、高血压脑病、急慢性心力衰竭、栓塞、脑卒中、主动脉夹层、高血压肾病、高血压靶器官损害等风险，入院后给予降压、改善脑供血、改善循环及保护胃粘膜对症治疗，预后一般。现不排除冠心病心绞痛可能，必要建议完善冠状动脉造影检查。患者签名处有赛力克的签名。   2019年12月29日，伊犁州奎屯医院出具哈医科会诊记录，载明：目前诊断：1.高血压病3级，极高危；2.冠心病……会诊目的：为进一步明确病因，协助诊治，谢谢！申请科别：哈医科，申请时间：2019年12月29日。病情情况：患者病情危重，意识不清，四肢僵硬，查体：血压170/100mmHg，心率100次/分，呼吸25次/分……会诊诊断：脑梗死。处理意见：1.患者病情危重，建议转重症医学科进一步治疗，要求予以溶栓治疗；2.我科随诊。会诊科别：神经内科，会诊时间：2019年12月29日。   2019年12月29日，伊犁州奎屯医院给赛力克呼斯曼的家属下达入住重症医学科（ICU）知情同意书，载明：1.ICU是高投入诊疗区，使用24小时心电监护仪等贵重监护仪器，护士专人看护，所需费用高……。3.根据我国法律规定，患者发生病情变化时，医生在紧急情况下可不征求家属意见，先采取紧急抢救措施，如心肺复苏，气管插管使用呼吸机等仪器；4.家属不能陪护，探视必须遵守ICU的规定……。该同意书家属签字处有努某的签字，日期为2019年12月29日5点50分。   2019年12月29日，伊犁州奎屯医院出具重症医学科病情交代记录，载明：姓名赛力克呼斯曼，性别男性，年龄44岁，床号9床，住院号201922673，诊断：1.脑梗死；2.高血压3级很高危组。医生意见：患者今日“急性脑梗死”，患者舌根后坠，呼吸不规律，从中哈医科转入我科监护治疗，病情危重，可能出现以下病情变化及意外，特向患者家属告知：1.脑梗死并发症：1）患者大面积脑梗死脑水肿，脑干受压，导致呼吸、循环中枢功能障碍，出现自主呼吸不规律或减弱甚至消失、血压下降，病情进行性加重、恶化甚至救治无效死亡的可能……。家属签字处有努某的签字，日期为2019年12月29日5点50分。   2019年12月29日5点50分，静脉溶栓谈话记录，载明：患者诊断明确，现需要急诊行静脉溶栓抢救治疗，溶栓过程中，溶栓后可能出现以下并发症，1.皮肤粘膜出血、泌尿系、呼吸道、消化道出血甚至失血性休克、死亡。2.脑出血至病人致残甚至死亡。3.并发恶性心律失常，甚至死亡。4.溶栓无效。…..该谈话记录上有努某的签字，并同意溶栓。   2019年12月29日5点50分，伊犁州奎屯医院给赛力克呼斯曼的家属下达了病危（重）通知书，载明：患者赛力克呼斯曼目前病情危重，特下达病危（重）通知。在我科治疗期间，我们会采取有效措施积极抢救……。该病危（重）通知书上有努某的签字。   2020年1月3日，伊犁州奎屯医院出具居民死亡医学证明（推断）书载明：死者姓名赛力克呼斯曼，性别男性，民族哈萨克族……死亡日期2020年1月2日22:58，死亡地点伊犁州奎屯医院，死亡原因脑梗死、脑疝，努某在家属姓名处签字，古丽在医师签名处签字。   案件审理过程中，原、被告提出对赛力克呼斯曼进行医疗过错及参与度评定，我院委托新疆衡诚司法鉴定所进行鉴定，2020年10月16日该鉴定所作出[2020]法医临字第570号司法鉴定意见书，分析说明为：一、审核提供的医学资料分析认为：1.医方对赛力克·呼斯曼诊疗过程中未能尽到谨慎注意义务，存在延误诊治的过错行为。对患者入院有可能发生的脑梗的评估不足，临床检查不足。入院时未考虑到脑梗的可能性，诊断与鉴别诊断均未提及脑梗的可能。12月28日16:09分查房记录中，入院病情评估中提到栓塞的风险，但无进一步的检查和治疗措施。因此急诊虽行CT检查，只是排除脑出血可能，未能考虑到CT检查存在的局限性，即早期脑梗（缺血）6小时内CT可以无改变，而未行相关的核磁加权检查。2.入院后观察病情欠仔细，未能及时发现病情变化。入院时病史中，患者BP曾高达200/100mmHg，入院后未行血压监测及适时检查，凌晨病情变化时，患者家属呼叫护士，但未给予相应的检查及记录。当4:10分发生严重情况时，才引起重视，但此时患者已出现意识不清，四肢僵硬，抽搐及颅脑高压等征象。经二次CT检查（2019年12月29日5:05分报告）已出现明显异常。据此分析已发生梗塞6小时以上。3.患者病情加重，虽请有关科室会诊，但不全面，未请神经外科等相关科室会诊。溶栓已过最佳窗口期（6小时），是否需要手术减压无专科意见。4.临床诊断死因：脑梗、脑疝。综上所述，结合患者初期症状不典型，病情发展凶猛等因素，分析认为医方的过错行为与患者死亡后果之间存在临界型因果关系，过错参与度为50%为宜。鉴定意见为：伊犁州奎屯医院在对被鉴定人赛力克呼斯曼（死亡）的诊疗过程中，对病情评估不足，检查不足，观察病情欠仔细，存在延误治疗的过错行为，与患者死亡后果之间存在临界型因果关系，过错参与度为50%为宜。原告为医疗事故鉴定支出鉴定费6960元，   另查明，赛力克呼斯曼与努某系夫妻关系，婚后育一子阿某（2013年9月3日出生）。   再查明，赛力克呼斯曼在伊犁州奎屯医院住院期间共产生医疗费37,397.28元，报销金额30,737.18元，个人支付6660.1元。   本院认为,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为伊犁州奎屯医院对赛力克呼斯曼在治疗过程中的诊疗活动是否存在过错，若存在过错，其过错参与度的大小应为多少。根据新疆衡诚司法鉴定所司法鉴定意见书中的分析说明及鉴定意见，伊犁州奎屯医院在对被鉴定人赛力克呼斯曼（死亡）的诊疗过程中，对病情评估不足，检查不足，观察病情欠仔细，存在延误治疗的过错行为，与赛力克呼斯曼死亡后果之间存在临界型因果关系，过错参与度为50%为宜，故被告应承担赔偿责任。但被告认为程序错误，鉴定意见系在程序错误基础上作出的错误结论，被告方的诊疗行为是没有过错，应重新做鉴定，理由为:1.本案的司法鉴定机构以及鉴定人员没有鉴定的资质,因为本案是涉及死亡原因和诊疗行为的因果关系,根据相关法律规定，本案委托的事项就是死亡原因的因果关系以及过错参与度，我们认为该鉴定人员必须具备法医病理学资质，而本案三位鉴定人员均是法医临床鉴定的资质，所以鉴定程序不符合法律规定；2.司法鉴定应遵守专业领域技术标准和技术规范，该份鉴定仅是根据患者的病案材料进行主观臆断，没有适用诊疗规范，比如临床诊疗指南以及临床技术操作规范，行业专家的共识教材等，所以这份鉴定书是没有引用哪些标准得出的结论，根据司法鉴定程序通则，鉴定书有鉴定的过程，但鉴定书没有鉴定的过程；3.鉴定结论的问题，鉴定意见书的结论没有考虑到鉴定需结合自身因素以及所患疾病严重性，并且根据诊疗规范审查诊疗行为是否尽到当时的诊疗水平相应的诊疗义务，而是没有任何根据的分析认为医院有过错，在司法鉴定书中鉴定意见书的理由都是模糊不清和不足，其中也没有写明医院有误诊和其他延误治疗的情形，即没有相应的理由，却认定被告存在过错，所以认定的事实和结论是相互矛盾的。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条的规定：“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”本案中，我院经原、被告申请，委托新疆衡诚司法鉴定所对赛力克呼斯曼进行医疗过错及参与度评定，该所出具了鉴定意见，因被告对鉴定意见有异议，鉴定人安绛出庭接受质询，并作出书面回复。关于本案的司法鉴定机构以及鉴定人员是否具有鉴定的资质。根据《法医类司法鉴定执业分类规定》第四条：“法医病理鉴定是指鉴定人运用法医病理学的科学技术或者专门知识，对与法律问题有关的人身伤、残、病、死及死后变化等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。法医病理鉴定包括死亡原因鉴定，死亡方式判断，死亡时间推断，损伤时间推断，致伤推断，成伤机制分析，医疗损害鉴定以及与死亡原因相关的其他法医病理鉴定。第十四条：法医临床鉴定是指鉴定人运用法医临床学的科学技术或者专业知识，对诉讼涉及的与法律有关的人体损伤、残疾、生理功能、病理生理状况及其他相关的医学问题进行鉴定和判断并提供鉴定意见的活动。法医临床鉴定包括人体损伤程度鉴定，人体残疾等级鉴定，赔偿相关鉴定，人体功能评定，性侵犯与性别鉴定，诈伤、诈病、造作伤鉴定，医疗损害鉴定，骨龄鉴定及与损伤相关的其他法医临床鉴定等。第二十一条：医疗损害鉴定。应用法医临床学与临床医学相关学科的理论与技术，对医疗机构实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小的鉴定，还包括对医疗机构是否尽到了说明的义务、取得患者或者患者近亲属书面同意义务的鉴定（不涉及病理诊断或者死亡原因鉴定）。”结合法律规定以及本案事实，法医病理鉴定是有关死亡原因的鉴定，研究对象为尸体。本案中，原、被告均未对死亡原因提出异议，委托的事项是伊犁州奎屯医院对赛力克呼斯曼进行医疗过错及参与度评定，而非对死亡原因的鉴定，且鉴定机构系双方共同委托的，鉴定事项也是经双方确认的，在鉴定机构鉴定过程中，被告也未对鉴定机构的资格提出异议。故，新疆衡诚司法鉴定所及鉴定人员具备相关鉴定资格。针对被告提出的其他异议，鉴定人均逐一进行解释说明，鉴定程序合法,鉴定意见依据充分。被告主张鉴定意见程序违法等意见，亦未提供足以证明异议成立的证据，且原告明确表示不同意重新鉴定，故该重新鉴定申请缺乏依据，本院不予采纳。新疆衡诚司法鉴定所作出的[2020]法医临字第570号司法鉴定意见书可予采信。根据新疆衡诚司法鉴定所出具的司法鉴定意见书上载明的分析说明及鉴定意见，本院确认被告赔偿原告损失的50%。   原告努某、阿某主张的各项损失，本院认定如下：   1.医疗费37,397.28元。原告主张的该费用已报销30,737.18元，医疗费6660.1元（37,397.28元-30,737.18元）系赛力克呼斯曼住院期间实际产生的医疗费用，本院予以支持，超出部分不予支持；   2.死亡赔偿金692,280元（2019年城镇居民年人均可支配收入34,644元×20年）。但根据法律规定，应为693,280元（2019年城镇居民年人均可支配收入34,664元×20年），现原告主张692,880元，系对自己权利的处分，且该费用不超过法律规定的标准，故本院予以支持；   3.丧葬费41,026元（2019年在岗职工年平均工资82,052元÷12个月×6个月）。被告对该计算标准无异议，但认为不应由其承担。原告的该损失不违反法律规定，本院予以支持；   4.被抚养人生活费140,767元，（儿子阿某，年龄7岁）[2019年城镇居民人均生活消费性支出25,594元×（18岁-7岁）÷2人]，符合法律规定，本院予以支持；   5.误工费4720.8元（82,052元÷365天×3人×7天）。被告认为人数应为2人，天数应为3天，但该费用不应由其承担。结合本案实际情况，本院认定误工费3147.2元（82,052元÷365天×2人×7天），超出部分不予支持；   6.护理费2248元（82,052元÷365天×2人×5天）。虽二原告未向法庭出示陪护证，结合赛力克·呼斯曼的伤情，需有人护理，且被告亦认为需要护理，但赛力克·呼斯曼住院2天后转入ICU病房，ICU病房是无需陪护的。故本院认定护理费449.6元（82,052元÷365天×1人×2天），超出部分不予支持；   7.住院伙食补助费840元（120元/天×7天）。根据住院病历，赛力克呼斯曼实际住院天数为6天，故本院支持720元（120元/天×6天），超出部分不予支持；   8.鉴定费6970元，有票据予以证实，本院予以支持；   9.交通费5000元。虽二原告在诉讼过程中，并未提供相关证据，但结合赛力克呼斯曼的病情，必然会产生交通费，故本院酌定支持1000元，超出部分，本院不予支持；   10.精神损害赔偿金2万元。因被告的过错行为与赛力克呼斯曼的死亡后果之间存在因果关系，有鉴定意见书予以证实，故本院酌定支持1万元，超出部分，本院不予支持。以上各项损失合计903,619.9元,根据被告的过错程度，被告应赔偿原告451,809.95元（903,619.9元×50%），超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：   一、被告伊犁哈萨克自治州奎屯医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告努某、阿某医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费等各项损失共计451,809.95元；   二、驳回原告努某、阿某的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费2882元，减半收取计1441元（原告努某、阿某已预交），由原告努某、阿某负担720.5元，由被告伊犁哈萨克自治州奎屯医院负担720.5元。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。   审  判  员   阿斯玛拉   二 O 二 O 年 十 二 月 十 四 日   书  记  员   邢 小 丽