开远铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）云7102民初155号 原告：李永平，男，1975年9月20日生，汉族，住云南省泸西县。 委托诉讼代理人：杨玉光，云南望达律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司泸西县支公司，住所地云南省泸西县中枢镇九华路。统一社会信用代码915325279180501755。 负责人：李俊梅，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨斌，云南红河谷律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 原告李永平诉被告中国人寿保险股份有限公司泸西县支公司（以下简称国寿泸西公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月19日登记立案后，依法决定适用简易程序，于2020年11月12日公开开庭进行了审理。原告李永平的委托诉讼代理人杨玉光，被告国寿泸西公司的委托诉讼代理人杨斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李永平向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付保险理赔款266000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年2月27日，李忠卫作为投保人为原告李永平等10人向被告投保了团体安心保，自2019年2月27日至2020年2月26日。该保险包含500000元/人的意外残疾险，30000元/人的意外医疗险，200元/天（36000元）的意外住院日定额险。2019年8月20日，原告在从事拾瓦过程中，不慎坠落，造成其受伤。原告受伤后，被送往泸西县人民医院抢救治疗5天，因伤势严重，转院至中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院（以下简称九二〇医院）治疗，住院治疗32天。2019年10月10日到泸西县中医医院进行住院治疗，住院83天。共计支付住院费11万余元。2020年7月24日，原告李永平的损伤经委托云南乾盛司法鉴定中心鉴定为七级伤残。依据原、被告之间保险合同，原告李永平此次受伤在保险有效期内，被告应在其伤残赔偿金赔偿限额内赔偿原告李永平200000元，在意外医疗限额内赔偿30000元，在意外住院日定额赔偿限额内赔偿36000元，合计266000元。2020年8月6日，原告向被告申请理赔，被告于2020年10月9日以原告受伤时的职业为5类为由，向原告作出了《拒绝给付保险金通知书》。原告为维护其合法权益，特向法院提起诉讼。 被告国寿泸西公司答辩称，1.对李忠卫在我公司购买团体安心保（被保险人含李永平）事实无异议，双方签订的保险合同及保险条款全部真实合法。保险单特别约定保障计划的参保人群职业类别限定为1-4类；2.李永平于2019年8月20日受伤不属于保险合同约定的责任范围，保险公司不应承担赔偿责任。原告系从约7米高的地方坠落受伤，属于7类职业（拒绝给付保险金通知书上：属于5类职业，系笔误），而双方之间的保险合同约定的参保人群职业限定为1-4类，故本次事故不属于合同约定的责任范围，保险公司作出拒赔决定符合保险合同的约定和法律规定。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：李忠卫作为投保人，于2019年2月以李永平等10人为被保险人，向国寿泸西公司投保了团体安心保险，其中，国寿绿洲团体意外伤害保险（A型2013版）保额500000元/人，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保额30000元/人，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保额200元/天（最高额为36000元）。人均保费500元，保险期间自2019年2月27日至2020年2月26日止。保单上特定约定：1.保障计划的参保人群职业类别限定为1-4类。4.免责条款提示：请详细阅读责任免除条款。 《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》第五条保险责任，在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：...二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第六条责任免除，因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；...《标准》说明：1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款》第四条保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。 2019年8月20日，李永平在组织他人进行房屋屋顶拾瓦施工过程中，从二层斜坡板面上滑倒坠落至底层地面，造成李永平受伤的意外事故。李永平受伤后被送至泸西县人民医院住院治疗5天，于2019年8月25日转院至九二〇医院住院治疗32天；又于2019年10月10日至泸西县中医院住院治疗83天。2020年3月24日，李永平以健康权纠纷为由向泸西县人民法院提起民事诉讼，泸西县人民法院经审理于2020年5月26日作出（2020）云2527民初1526号民事判决书，该份判决书现已发生法律效力。该生效的判决书认定李永平此次受伤的医疗费为220397.02元，住院天数为120天，李永平因受伤造成的合理损失由其自行承担70%的责任，原告自己承担的医疗费为154277.91元。 2020年7月19日，李永平委托云南乾盛司法鉴定中心依《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定。经鉴定，李永平伤残等级为七级。 原告向被告申请理赔后，被告于2020年10月9日以书面通知书，告知被保险人工作时从约7米高的二层斜坡板面踩了滑倒坠落到地面造成受伤，属于5类职业，根据保单特别约定，参保人群职业类别限定为1-4类，本次事故不属于合同约定的责任范围，公司不承担本次事故的保险责任。作出拒绝给付保险金的决定。原告不服遂向法院提起诉讼，要求被告向其理赔保险金。 另查明，事故发生在团体意外伤害保险期间内。 上述事实，有原、被告方的当庭陈述，原告当庭提交的李永平身份证复印件，中国人寿保险股份有限公司保险单及被保险人清单，泸西县人民法院（2020）云2527民初1526号民事判决书及生效证明，云南乾盛司法鉴定中心司法鉴定意见书，国寿泸西公司拒绝给付保险金通知书，泸西县中医院、九二〇医院的诊断证明书、医院收费票据、出院通知书等相关资料的复印件；被告当庭提交的公司营业执照、法定代表人身份证明书，保险单，中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）利益条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款，拒绝给付保险金通知书及职业分类表。上述证据取证程序合法，证据客观真实，证据间能相互印证，本院作为认定本案法律事实的证据予以采用。 综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：1.投保人李忠卫与被告签订的保险合同是否合法有效；2.订立合同时，保险公司是否履行了责任免除的提示说明义务，保险免责条款是否生效，保险公司应否承担保险责任。 本院认为，李忠卫作为投保人与被告签订团体安心保保险合同，为李永平等10人投保团体安心保，该保险合同不违反法律法规的强制性规定，为合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人均应按约履行。 关于保险公司在投保时是否尽到提示说明义务，免责事由是否成立的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，团体保险合同的投保人为李忠卫，保险人履行说明提示义务的对象为投保人李忠卫，但经法庭当庭释明被告并没有提交有投保人李忠卫签字的投保单，也没有提交李忠卫签字的投保人声明，特别是投保时已向投保人进行职业类别说明等证据以证实被告已就保险条款的内容、保单特定约定及免责条款向投保人进行的提示说明的证据，亦不能提供已向投保人交付相关保险条款的证据。被告无证据证实投保时其就保险单特别约定处的内容及免责条款的内容已向投保人履行了说明提示的义务，应承担举证不能的不利后果。另，从被告发出的《拒绝给付保险金通知书》对原告职业类别的认定都是混乱的，如果有误为什么不书面更正，而仅仅是法庭开庭时口头声称系笔误。故，被告以李永平的职业不属于保险合同特别约定的1-4类职业为由，主张保险免责的辩解，本院不予认可。因被告未尽到明确说明提示义务，本院认定保单关于参保人群职业类别限定的特定约定条款不产生效力。 根据保险合同约定，国寿绿洲团体意外伤害保险意外残疾的保险金为500000元，被保险人李永平于该附加合同生效之日起一百八十日后，因意外事故导致身体伤残，伤残等级为七级，对应的保险比例为40%，被告应按照附加合同的约定以保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付原告伤残保险金共计200000元。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金为30000元，原告自己承担的医疗费已远超于意外伤害医疗保险限额，被告应向原告给付意外伤害医疗保险30000元。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的日定额为200元/天，原告多次住院，累计住院天数为120天，被告应向原告给付意外伤害住院日定额保险金24000元。三项合计254000元。 窗体底端 窗体顶端 综上，依照《中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 窗体底端 一、被告中国人寿保险股份有限公司泸西县支公司于判决生效之日起，十日内向原告李永平给付保险金254000元。 二、驳回原告李永平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费5290元，减半收取2645元，由原告李永平负担120元，被告中国人寿保险股份有限公司泸西县支公司负担2525元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 审 判 员 马劲森 二〇二〇年十二月十四日 法官助理 黄 瑶 书 记 员 夏苑馨