辽宁省沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0102民初17875号原告：杜静姝，女，1987年9月10日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟庆岩，辽宁同方律师事务所实习律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地：广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-J88。法定代表人：曾明光。委托诉讼代理人：彭慧媛，女，1991年10月21日出生，汉族，住山西省忻州市忻府区。被告：复星联合健康保险股份有限公司北京分公司，住所，住所地：北京市朝阳区朝阳北路**楼**1508、1509、1510div>负责人：李正。委托诉讼代理人：彭慧媛，女，1991年10月21日出生，汉族，住山西省忻州市忻府区。原告杜静姝与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称保险公司）、复星联合健康保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杜静姝的委托诉讼代理人王占平、孟庆岩，被告保险公司及其分公司的委托诉讼代理人彭慧媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杜静姝向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告履行保单号为W86190004675230《复星联合附加投保人豁免保险费重大疾病保险》合同的约定义务，豁免原告《复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险》合同及《复星联合附加投保人豁免保险费重大疾病保险》合同的保险费；2、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月4日，原、被告双方签订《复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险》合同及《复星联合附加投保人豁免保险费重大疾病保险》合同，原告系合同的投保人。合同约定，等待期后若投保人患合同约定的重大疾病，则投保人享有豁免保费的权利。2020年5月7日，原告到辽宁省人民医院体检，在甲状腺及淋巴结检查体检项目中彩超检查报告单提示为甲状腺结节（符合TI-RADS4b类）；后于2020年5月24日--2020年6月1日期间，在中国医科大学附属第一院住院治疗。原告出院后，于2020年6月17日向被告提出保险理赔申请，并提交了申请所需要的全部材料，被告未认真调查真实情况便做出了拒绝理赔、不予豁免保费的决定。因被告违反合同义务，严重侵害了原告的合法权益。现向贵院提起诉讼。被告保险公司及其分公司辩称，一、我司对本案事故不承担理赔责任，理由如下：被答辩人故意未履行如实告知义务，影响我司承保决定，依据保险法的规定及保险条款约定我司对此事故予以拒赔，并解除保险合同，不退还保险费。第一、被答辩人在投保时故意未履行如实告知义务。保险合同是最大诚信合同，基于保险合同为涉幸合同的特殊性，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或者风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。第二，被答辩人在其本人的健康告知时，未向答辩人如实履职告知义务。被答辩人在向我司投保时，在网页健康告知处，我司明确告知投保人“如申请投保人豁免保费附加险，须对投保人健康状况进行告知”，但根据我司委托专业保险公估公司调查核实，2020年5月15日在中国医科大学附属盛京医院门诊病历内，现病史记载：被答辩人10年前开始出现颈前肿大，超声检查中发现甲状腺结。由此可见被保险人在投保前故意未履行如实告知义务，故意隐瞒病情。第三，被答辩人对于其已患有多年的高风险疾病、病状，基于诚信原则，负有向复星联合健康告知的先合同义务。《中国保险监督管理委员会关于保险合同纠纷案件有关问题的复函》（保监厅函（2006）36号）第一条第二款认定：投保时，如果投保人明知或应当知道某些重要事项涉及保险标的的风险，影响到表现人决定是否承保或者提高保险费率即使保险人没有进行明确询问，投保人基于诚信原则，也应进行适当说明或者告知；如果投保人故意不履行这种诚信义务，依据合同法第四十二体第（二）、（三）款，投资人要承担缔约过时的损害赔偿责任。从被答辩人已患有10年的甲状腺肿大的情形来看，被答辩人在2019年6月3日向答辩人投保案涉保险时，已患有多年的高风险疾病、症状，这必然影响到复星联合健康决定是否承包或提高保险费率，基于诚信原则，被答辩人负有向复星联合健康告知的先合同义务。第四，答辩人对免赔条款尽到了提示和说明义务，免赔条款生效，对被答辩人的事故不承担理赔责任。被答辩人在网上投保相应保险，答辩人以单独网页的形式，向被答辩人做出的提示与说明，并且在保险合同保单合同中以“应当特别注意的事项”字样和相应页面上以阴影部分显著显示。可见答辩人对被答辩人关于免赔条款尽到了如实告知义务，免责条款生效。第五，我司对被答辩人本人做了电话回访，被答辩人承认收到电子保险合同，对于投保信息、投保提示书、投保须知是本人确认通过的，阅读了保险条款并清楚保险责任和责任免除的相关条款。进一步证明，答辩人对被答辩人关于免赔条款尽到了提示说明义务，免责条款生效。综上所述，根据本案事实，被答辩人在患有甲状腺肿大10年的问题上故意违反如实告知义务的事实很清楚。正是因为被答辩人故意不履行如实告知义务致使答辩人作出了错误的承保判断。故答辩人根据保险法以及保险合同条款的约定，不承担理赔责任。二、答辩人保留追究被答辩人保险诈骗罪刑事责任的前来。经答辩人调查，被答辩人投保前隐瞒10年之久的甲状腺肿大的病史，2019年6月3日向答辩人投保，具有主观恶意，符合保险诈骗罪的构成要件。答辩人存在合理怀疑，要求保留追究刑事责任的权利。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2019年6月3日，原告与被告保险公司签订保险合同一份，约定本保险合同由保险单、保险条款以及与合同有关的投保文件、合法有效等声明等共同组成，保单号为W86190004675230，记载原告系投保人，王语盈系被保人，险种为复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险（身故保险金或全残保险金、轻症疾病保险金、轻症疾病或中症疾病豁免保险费、少儿特定疾病和罕见疾病保险金等）、复兴联合附加投保人豁免保险费重大疾病保险，首期保险费2439元，等待期180天，被保险人在本合同生效日180天内因非意外的原因发生的保险事故，本公司不承担保险责任，本产品为网络销售产品，仅提供电子保险合同，不再提供纸质保单，合同生效期2019年6月4日，其中复星联合附加投保人豁免保险费重大疾病保险条款记载投保范围为符合本公司承包条件者均可作为本附加合同的被保险人。本附加合同被保险人须为主合同投保人，保险期间与主合同一致，在本附加合同保险期间内，本公司承担重大疾病豁免保险费责任、中症疾病豁免保险费责任、轻症疾病豁免保险费责任等。其中轻症疾病豁免保险费一项记载，本附加合同提供保障的轻症疾病共有40种，名单如下：1、极早期恶性肿瘤或恶××变……被保险人在保险期间内因意外，或本附加合同生效之日起90天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本附加合同所列的一种或多种轻症疾病，则自确诊日后首个被豁免合同的保险费约定交纳日开始，至被豁免合同最后一次保险费约定交纳日止，本公司豁免前述期间内被豁免合同投保人应交纳的被豁免合同的保险费。本公司视豁免的保险费为前述投保人已交纳的保险费，被豁免合同继续有效，本附加合同终止……被告保险公司向原告出具保险费收费凭证，记载投保人杜静姝，保险合同号W86190004675230，保险费交至日期：2020年6月30日，保险合同生效日期：2019年6月4日，承保机构复星联合健康保险股份有限公司北京分公司电子商务部。另查明，原告曾于2018年10月14日在沈阳安联妇婴医院体检，检验报告单记载原告的血清游离甲状腺素、血清促甲状腺激素、抗甲状腺过氧化物酶抗体均在参考值范围内，原告曾于2018年11月27日在中国医科大学附属盛京医院体检，检验报告单记载原告的游离三碘甲状腺素、游离甲状腺素T4、促甲状腺激素均在参考值范围内。原告上述期间均处于孕期。2020年5月7日，原告前往辽宁省人民医院体检，体检报告记载原告甲状腺结节（符合TI-RADS4b类）、抗甲状腺球蛋白抗体与抗甲状腺过氧化物酶抗体比参考值偏高，甲状腺大小正常……双侧颈部未见明显肿大淋巴结显示。2020年5月24日，原告前往中国医科大学附属第一医院住院治疗，主诉：体检发现甲状腺肿物20天，体格检查记载颈部甲状腺不大，专科检查记载颈部对称，气管居中，颈前两侧未触及明确结节颈部未触及明确肿大淋巴结，主要诊断为甲状腺微小乳头状癌（双叶多灶癌……）。2020年5月27日，行全甲状腺切除、双侧VI区淋巴结清扫、右颈改良型淋巴结清扫术，病理诊断甲状腺微小乳头状癌（5×3mm）。还查明，原告向被告保险公司申请理赔，2020年7月16日，被告保险公司作出理赔通知书，记载保单号W86190004675230，投保人杜静姝，被保险人杜静姝，审核意见“根据您提供的理赔申请资料，并经核实，发现：您10余年前B超发现甲状腺结节。以上情况，在投保时投保人未如实告知，对我司当时的承保决定产生了重大影响……对于您此次投保人豁免保险费的理赔申请予以拒付，不予豁免保费……被告主张原告隐瞒病情，投保前故意未履行如实告知义务，对此提供公估报告一份，记载委托日期2020年6月28日……中国医科大学附属盛京医院，2020年5月15日13点37分，门诊诊断：甲状腺肿大，待查，门诊主诉：发现颈前肿大10年，现病史：10年前开始出现颈前肿大，超声检查发现甲状腺结节……首诊记录记载：颈前隆起，甲状腺双叶肿大……2020年5月19日，本条医嘱退费，退费原因：患者不做，退费数量：退1……原告主张5月15日诊断记录记载的内容非其本人，系其婆婆仲某代其前往医院挂号时被检查所诉，对此提供了挂号单，记载杜静姝就诊时间2020年5月15日，就诊科室第五普通外科肝胆脾外科门诊。提供5月15日聊天记录一份，记载10点57分，原告说“约了一个今天下午1点40肝胆脾的号”，10点57分说“我跟你妈说，能不能让她帮我预约一下，他开了单子才能约李静主人”，1点56分时候说“回我了，已经排到下个月了，但好像每周四出诊……”原告表示该聊天软件需在其单位内网环境下使用。原告还提供了仲某的微信支付记录，记载2020年5月15日，向中国医科大学附属盛京医院支付269.5元，5月19日，中国医科大学附属盛京医院向其退款269.5元。原告还提供了仲某首诊记录一份，记载时间2020年7月10日，主诉发现颈部肿大10年，查体：颈前轻度隆起……原告还提供了仲某的体检报告二份，记载体检日期2019年3月26日及2020年1月3日，抗甲状腺球蛋白抗体及过氧化物酶抗体等比参考值偏高。庭审中，证人仲某及王采华出庭，王采华表示“我是原告的同事，5月15日原告正常上班。原告之前让我签署过一份证明原告当天上班的材料，原告给我看了考勤记录和我们公司内部聊天的记录，所以我能够证明她当时在上班。”仲某表示“2020年5月15日上午10时47分，原告在单位用手机在网上挂了盛京医院外科号，让我替她到盛京医院开具甲状腺彩超检查单，待预约好具体时间后，她在请假到盛京医院检查。5月15日13时30分左右，我戴口罩来到盛京医院诊室，持预告网上预约挂号单。我到诊室后，医生仔细看一看我，因为我的前颈甲状腺明显，我说甲状腺肿大有10余年了。医生认真询问，我担心他不给我开单子，我就说我得病10余年了，想好好查一查。我也没说给谁看病，没说清楚。医生就给我开了检查单，我就付费缴款，预约到5月19日。5月18日，原告接到一大一院通知做手术，5月19日，原告说没有必要在盛京医院检查了，就让我到盛京医院把开具检查单给退掉了。”上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录等证据在卷佐证，经庭审审查，本院予以确认。本院认为，原告与被告保险公司签订的保险合同系双方真实的意思表示，内容未违反法律规定，双方均应按照合同约定履行合同义务，被告主张原告未履行如实告知义务，提供了公估报告一份，根据公估报告记载的内容可知，2020年5月15日记录内容为其自述“发现颈前肿大10年”，且“颈前隆起，甲状腺双叶肿大”，但是根据原告提供的2020年5月7日、2020年5月24日的病历可知，原告直到做手术前，其甲状腺病情并不存在明显外部特征，根据原告提供的其2018年体检记录亦可知，该期间内其各项检查数值均在正常范围内，根据原告提供的该组证据可知，原告应系刚患病初期，结合原告提供的上述证据与被告提供的证据对比可知，该两组证据对原告病情的描述差别较大，或者存在其中一组描述错误，或者存在描述的对象非同一人的可能。原告已于5月27日进行了手术，根据病理分析可知，其甲状腺肿物较小，明显与5月15日记录中的“发现颈前肿大10年，且颈前隆起，甲状腺双叶肿大”不相符，原告提供的证据相比被告提供的证据更有证明力，原告对此又提供了其亲属仲某的体检报告及首诊记录，根据上述证据的内容可知，仲某的病情与5月15日记录的内容较为相符，原告对此主张系其婆婆仲某代其前往医院挂号时被检查所诉并提供了微信支付记录、挂号单、聊天记录及证人证言等证据，原告与仲某之间存在亲属关系，由亲属代为挂号符合常理，上述证据与其主张的内容相佐证，可以得出5月15日记录中记载的对象非原告本人，故本院对原告主张的内容予以采信，被告提供的公估报告不能证明原告未履行如实告知义务，本案现有证据能够证明原告在被告保险公司承保期间内被确诊患有甲状腺方面疾病，因该病符合双方在保险合同中约定的豁免保险费情形，被告保险公司应当按照保险合同约定履行豁免保险费义务。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告杜静姝履行编号为W86190004675230的《保险合同》及其保险单、复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险条款、复星联合附加投保人豁免保险费重大疾病保险条款约定的豁免保险费义务；二、驳回原告杜静姝其他诉讼请求。案件受理费784元（已减半收取），由被告复星联合健康保险股份有限公司负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人或代表人人数提出副本,上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  宿凇源二〇二〇年十二月十四日法官助理刘红梅书记员柴萌萌