河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3623号上诉人（原审原告）：李生光，男，1962年11月12日出生，汉族，住河南省孟州市。上诉人（原审原告）：李桂花，女，1962年9月10日出生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：李生光，系李桂花丈夫。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：河南省洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭**。负责人：葛丰，该公司总经理。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘伟，河南路通律师事务所律师。上诉人李生光、李桂花因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋人寿豫西分公司）保险纠纷一案，不服河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初1509号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李生光、李桂花上诉请求：一、请求依法撤销河南省孟州市人民法院作出的（2020）豫0883民初1509号民事判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求或发回重审；二、要求被上诉人承担本案的一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审法院认定证据错误。1、一审法院对上诉人的出庭证人，被上诉人的保险员刘卫江、业务经理王荣花和业务主管李艳芝的录音不作为本案的定案依据，完全错误。这三份相互印证的证据，充分证明被上诉人单方解除和上诉人签订的金佑人生和乐享百万保险合同是完全错误的。2、一审法院认定被上诉人提交的李生光2014年11月5日晕厥住院输液三天的病历，是错误的。因为被上诉人并不是依据该份病历解除合同，而是依据李生光2019年11月26日脑梗死的病历解除合同。3、一审采信被上诉人提交的快递记录是完全错误的。上诉人根本没有见到该邮寄送达的理赔决定通知书，上诉人也没有签收过该邮件。上诉人得知该理赔决定通知书是在2020年1月20日，通知书落款时间是2020年1月14日，充分证明被上诉人出具的快递记录是不真实的。二、一审法院没有查清本案事实。一审中被上诉人并没有任何证据证明脑梗死是既往症未如实告知，但一审法院却依据被上诉人提交的2014年11月5日因上诉人晕厥住院输液三天的病历，认定上诉人未如实告知，被上诉人解除合同合法有效，是完全错误的。综上，请求二审法院依法查明本案事实，支持上诉人的上诉请求。太平洋人寿豫西分公司辩称，1、案涉保险合同投保时，投保人未尽到如实告知义务，××的事实，被上诉人解除保险合同合法有据。2、被上诉人已经将保费退还上诉人，双方保险合同已经依法解除。综上，一审判决事实清楚，证据充分，上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据，应当依法驳回其上诉请求。李生光、李桂花向一审法院起诉请求：1、请求依法确认被告单方终止与原告签订的保单号：400081803454073，××保险A款；保单号：400081803454073，金佑人生终身寿险A款；保单号：400081811442779.HT121乐享百万医疗保险；保单号：400081811442779乐享百万医疗保险，被告终止保险合同无效。2、请求判令被告继续履行上述四保险合同的义务，立即按照保单号：400081803454073金佑人生保险合同，给付原告的保险事故赔付金4161.65元及利息。3、要求被告承担本案的一切费用。一审法院认定事实：二原告系夫妻关系。2018年4月15日，原告李桂花作为投保人在被告太平洋人寿豫西分公司投保个人人身保险（保险单号400081803454073），被保险人为李生光。险种名称及款式为：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），附加险：××保险A款（2017版）。保险期间自2018年4月16日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：按年（10次交清），每期保险费1612元和678元，投保份数2份，每份保险金额为10000元，合同生效时间为2018年4月16日。在投保单第四部分告知事项第二部分健康告知事项第2项“最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗？”、第5项“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列××或因下列症状或××接受治疗：B、高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、××”，被保险人均答“否”。个人人身保险投保单签名处有投保人李桂花、被保险人李生光签字，该投保单载明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2018年4月28日，被告公司对原告通过微信方式进行回访，对金佑人生A款（2017版）|附加金佑重疾A款（2017版）的保险条款中的相关内容进行询问，原告李桂花均答是，本次回访显示成功。同日，投保人李桂花在个人人身保险产品投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执上签字确认。2018年12月14日，原告李桂花作为投保人在被告太平洋人寿豫西分公司投保个人人身保险（保险单尾号2779），被保险人为李生光。险种名称及款式为：乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四止或本合同列明的终止性保险事故发生止，交费方式：一次性，保险费1570元，投保份数1份，保险金额1000000元，合同生效时间为2019年1月1日。在投保单第四部分告知事项健康事项告知2.1“目前或过往患有下列××或症状：良／恶性肿瘤、原位癌、类癌、××、2级以上高血压（收缩压大于160mmHg、舒张压大于100mmHg）．．．．．．”，被保人答“否”。本人申请本保险合同自2019年1月1日（即指定的保险合同生效日）零时开始生效。投保人李桂花、被保险人李生光在该投保单上签字确认。2018年12月21日，投保人李桂花在客户权益保障确认书暨保险合同回执上签字确认。2019年11月26日，原告李生光主诉言语不利伴右侧肢体麻木3天到孟州市人民医院住院诊疗，在既往病史中否认有“高血压、××、××”病史，否认有手术、外伤、输血史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无食物、药物过敏史，预防接种随当地社会进行。2019年12月6日，李生光出院，出院诊断：1、脑梗死，2、高脂血症。后原告向被告公司申请理赔，2019年12月18日，被告通过短信方式通知原告已收悉原告理赔申请，将在5个工作日内作出核定。2020年1月9日，被告公司向原告邮寄理赔决定书，回执显示原告已于2020年1月11日签收。该理赔决定书载明：“解除下列保险合同：保单号400081803454073AL9431，××保险A款（2017版）、EM1541，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），保单处理意见：退还全额保费，退费金额：1356元、3224元，处理依据：保险法第十六条；保单号400081811442779HT1221，乐享百万医疗保险（H2018），保单处理意见：退还全额保费，退费金额：0元，处理依据：客户未如实告知。不承担下列保险合同保险金给付责任：保单号400081803454073AL9431，××保险A款（2017版）、EM1541，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），保单效力：保险合同终止，理赔决定依据：保险法第十六条；保单号400081811442779HT1221，乐享百万医疗保险（H2018）、乐享百万医疗保险（H2018）保单效力：保险合同终止，理赔决定依据：非保险责任（既往症）”。2020年1月10日，被告已按理赔决定书将保费退还原告李桂花邮政储蓄焦作分行账户。原告李生光曾于2014年11月5日在孟州市人民医院住院三天，在既往××”3年，最高血压达170／95mmHg，未正规诊治。出院诊断：1、单纯性晕厥；2、高血压2级中危组；3、心律失常频发室早。一审法院认为，原、被告之间系保险合同法律关系。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告李生光的2014年住院病历中既往史中显示发现“××”3年，最高血压达170／95mmHg，未正规诊治。保险单（保险单号400081803454073）明确载明“第5项是否曾有下列症状、曾被告知患有下列××或因下列症状或××接受治疗：B、高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、××”，被保险人均答“否”。个人人身保险保险单（保险单号400081811442779）在投保单第四部分告知事项健康事项告知2.1“目前或过往患有下列××或症状：良／恶性肿瘤、原位癌、类癌、××、2级以上高血压（收缩压大于160mmHg、舒张压大于100mmHg）．．．．．．”，被保人答“否”。上述投保单均有原告李桂花、李生光签字。原告李桂花在客户权益保障确认书暨保险合同回执上均签字确认。在被告的微信回访中原告称投保单、投保提示书均是其亲笔签名，保险责任和责任免除都了解。以上证明原告未履行如实告知义务，被告解除合同，合法有效。但被告应退还原告李桂花保险单号为400081811442779乐享百万医疗保险（H2018）的保费1570元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于判决生效后三日内给付原告李桂花应退保费1570元；二、驳回原告李桂花、李生光的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取为25元，由原告李桂花、李生光承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织双方当事人进行质证。上诉人李生光提交被上诉人理赔人员拍摄的照片一张，证明其于2019年11月26日确诊脑梗死以后，当天下午向保险公司报案，保险公司于11月27日到医院对其进行了拍照。被上诉人的质证意见是，对证据的真实性、合法性、关联性均有异议。1、该照片不能显示是由谁拍摄；2、李生光本身的报案时间与其申请理赔时间是两个概念。根据李生光提供的病历显示，其2019年12月6日出院，因此其申请理赔的时间不可能早于2019年12月6日，该照片与其申请理赔的时间没有关系。本院审查后认为，李生光提交的照片无法证明拍摄者的身份，不足以证实其证明指向，本院不予采信。本院经审理查明的事实与一审相同。另查明，被上诉人在一审庭审时陈述，其于2019年12月13日知道有解除合同的事由。案涉理赔决定通知书系通过顺丰快递于2020年1月9日邮寄，2020年1月11日李生光签收，顺丰快递是电子录单。李生光在一审庭审时陈述，没有见到也没有签收理赔决定通知书，其收到理赔决定通知书的时间是2020年1月20日，通知书落款时间显示的是2020年1月14日。再查明，中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款约定：2.3续保您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本合同保险期间届满30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，××观察期重新计算。2.5免赔额除另有约定，本合同的免赔额为人民币1万元。中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）条款约定：4.1保单红利的确定本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配。在本合同有效期内，我们每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案。红利分配是不确定的。××保险A款（2017版）条款约定：2.3特定××提前给付保险金若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。10特定××的定义10.1.3轻微脑中风……确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞……。上诉人与被上诉人在一审庭审中均认可被上诉人没有扣划案涉乐享百万医疗保险的第二期保费，被上诉人表示公司不再承保该险种。本案金佑保险经查询，增额红利为24元。如果正常理赔，金佑保险理赔金额应为4004.8元。本院认为，关于投保人是否履行了如实告知义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款的规定，订立保险合同保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中，李生光曾于2014年11月5日在孟州市人民医院住院三天，在既往××”3年，出院诊断显示有“高血压2级中危组”，李生光患有××史的情况属于李桂花应当如实告知被上诉人的内容。在案涉保险合同订立时，保险合同所附询问事项对被保险人李生光身体健康情况作出列举式询问，其中一项为是否患有高血压，被保险人项下选择“否”。李桂花依法负有如实告知义务，其在投保前被保险人李生光患有××，该情况与李桂花在询问事项中向被上诉人告知的情况明显不符，应认定李桂花存在未履行如实告知义务的情形。关于被上诉人是否有权解除合同的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，上诉人与被上诉人对何时收到理赔决定通知书的问题存在争议。在此情况下，本院认为被上诉人提交的快递记录不足以证明快递邮寄的文件是其所称的理赔决定通知书，且被上诉人亦未能提供邮政快递签收回执单予以证明李生光本人签收，李生光亦不予认可，被上诉人提交的证据不足以证明其在知道合同解除事由后，在三十日内行使了合同解除权，其所享有的解除权依法已经消灭。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，李桂花向被上诉人投保了案涉险种，现被保险人李生光确诊患有××，因此，在被上诉人未在法定期限内行使合同解除权的情形下，被上诉人应当依法对本案的保险事故承担给付保险金的责任。关于案涉保险合同如何履行及保险金如何给付的问题。李桂花投保的乐享百万医疗保险（H2018），该合同已于2019年12月31日到期，且投保人未在保险期间届满时向被上诉人申请续保，被上诉人亦未同意续保并扣划保费，故上诉人主张继续履行乐享百万医疗保险合同，没有事实与法律依据，本院不予支持。李桂花投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版），上述险种的保险期间为终身，故保险合同应当继续履行。关于应赔付的保险金额，根据案涉合同约定、保险金额及增额红利的情况，被上诉人应就所涉险种向李生光支付4004.8元。上诉人另主张被上诉人给付相应的利息，无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人李生光、李桂花的上诉请求部分成立，对其上诉请求的合理部分，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，导致实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初1509号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司继续履行与李桂花、李生光于2018年4月15日签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）合同、××保险A款（2017版）合同（保险单号400081803454073）；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效之日起十日内支付李生光4004.8元；四、驳回李生光、李桂花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，减半收取计25元，二审案件受理费50元，均由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十二月三十日法官助理韩小转书记员杨贝斯