河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3030号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南省郑州市郑东新区金水东路****楼。负责人：党春雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘现春，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：丁志杰，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：周小青，女，1966年6月2日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。被上诉人（原审原告）：史昭昭，男，1989年9月30日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。被上诉人(原审原告)：史晶晶，女，1987年12月27日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。被上诉人(原审原告)：史德祯，男，1940年11月26日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。被上诉人(原审原告)：施秀兰，女，1944年7月16日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。上述五被上诉人共同委托诉讼代理人：沈玉杰，河南星歌律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：焦作市力涛人力资源服务有限公司，，住所地：河南省焦作市山阳区解放东路宏光市场院内****办公房法定代表人：冯志瑾，该公司总经理。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险公司）因与被上诉人周小青、史昭昭、史晶晶、史德祯、施秀兰、焦作市力涛人力资源服务有限公司（以下简称力涛人力资源公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省焦作市山阳区人民法院（2020）豫0811民初257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安养老保险公司上诉请求：1、请求依法撤销焦作市山阳区人民法院（2020）豫0811民初257号民事判决，并依法改判上诉人不承担任何责任；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决以上诉人未提供充分证据证明进行了解释说明，进而认为特别约定和“意外”的定义无效，是错误的。（一）特别约定不是格式条款，不需要说明。1、“特别约定”不是格式条款。“特别约定”是合同当事人经过协商确定的内容，不存在当事人不理解其内容与含义的情况。2、本案投保材料中，明白无误的记载了特别约定，投保人也加盖公章予以确认，该特别约定即是投保人提出的要求，上诉人审核同意，在签发的保险单中也明确记载了该特别约定的内容，且二者内容一致，由此也足以证明该特别约定并非是上诉人单方制定的格式条款。3、非格式条款不是说明的对象。根据最高人民法院关于“《保险法解释二》第九条适用”问题的答复，明确说明义务的对象，是格式条款中的“免责条款”，不包括非格式条款中的“免责条款”。本案中，特别约定不是格式条款，自然也不用对其进行明确说明。（二）“意外”的定义，不是免责事项，不需要进行说明。“意外”的定义，属于对保险责任的约定和界定，是正面的约定，而不是对“哪些事项不赔”的约定，不是负面的免责事项的约定，因此不需要进行说明。同时，该定义也是保险行业通用和通行的定义,因此，一审判决将其认定为免责事项，并认为上诉人未履行说明义务而无效，都是错误的。（三）即使认为需要进行说明，上诉人提供的证据足以证明进行了明确说明。根据上诉人证据投保单中第F项，投保人声明：“……我单位确认已经收到了投保险种条款、且保险公司经办人员已对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人进行了明确说明……，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。如果保险合同成立生效，此声明将作为保险合同的一部分。”投保人力涛人力资源公司加盖了公章予以确认，足以证明上诉人已经送达了保险条款并履行了说明义务。被上诉人未提供任何证据推翻上述证据，也没有任何相反证据，一审判决却认为上诉人未履行明确说明义务，显然不符合证据规则，也不符合案件事实。二、一审判决对保险责任和“工伤意外事故身故”的理解不符合保险合同约定。首先，根据特别约定，本案合同只承担工伤意外身故保险责任，××身故责任。而且根据法理，特别约定应优先于格式条款获得适用。其次，双方签订的保险协议中，明确约定了保险责任，亦为工伤意外身故责任，××身故保险责任。再次，“工伤意外事故身故”含义是明确的，是指同时构成工伤，同时也符合合同中意外的定义。综上所述，请求二审法院依法撤销一审判决，改判上诉人不承担任何责任。周小青、史昭昭、史晶晶、史德祯、施秀兰辩称，一、特别约定在性质上仍属格式条款。特别约定的内容不可能是投保人主动提出,只能是保险人提前拟订并反复使用的,作为接受投保人投保的附加条件，而投保人只有接受这些附加条件或者放弃投保的选择权,并无对特别约定进行协商、修改的权利。实际上,相关内容就是保险人按照提前拟订的统一格式打印的。根据《合同法》第三十九条第二款“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款”之规定,特别约定尽管在投保单上也有记载,但其性质与保险条款无异,仍属格式条款。二、上诉人并未指出被上诉人对“工伤意外事故”的理解因何不能成立,被上诉人的理解至少可以与上诉人的理解并存,均为合理理解,因此应当适用“不利解释”原则作出对被上诉人有利的解释。从合同的有关条款来看,在保险合同正文第4页《保险层级信息表》中显示,P0414代码对应的险种是《团体一年定期》,而《平安一年期团体定期寿险条款（2014版，第四条保险责任规定“被保险人因意外事故或疾病身故,本公司按其保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止”，××身故属于保险责任。而根据《工伤保险条例》之十五条第(一)项之规定“在工作时间和工作岗位,××死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤”，××死亡属于工伤。因此,投保人在投保时把“工伤意外事故”理解为或者属于工伤(××),或者属于意外事故,并不超过保险条款的保险责任范围，符合投保的目的,并且与上诉人上级机构印制的宣传资料相符,完全符合通常理解。上诉人未能尽力消除格式条款用语中的理解分歧,应当承担不利后果。在此情形下,应当根据《保险法》第三十条规定的“对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，作出对被上诉人有利的解释,即采信被上诉人对条款的理解，史大国的死亡已被认定视同工伤,当然在保险责任内。综上,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院予以维持。力涛人力资源公司辩称，一审判决正确，应予维持。周小青、史昭昭、史晶晶、史德祯、施秀兰向一审法院起诉请求：1、判令被告立即按照“平安一年期团体定期寿险”向各原告给付史大国身故保险金80万元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月21日，力涛人力资源公司与平安养老保险公司签订《人身保险合同（团体人身险合同适用）》，团体保单号码为GP32222030279739，其中《团体人身保险保险单》约定：投保单位为力涛人力资源公司，首期投保人数合计50人（包含史大国），交费方式为月交，交费期限为12个月，首期保险费为1500元，保险期间自2018年9月11日零时起至2019年9月10日贰拾肆时止。特别约定：……P0414险种仅承担工伤意外事故身故责任，与P1461险种工伤意外伤残责任保额共用……。《保险层级信息表》载明：投保保险层级为4，本层级首期投保人数为50人，本层级保险期限为1年，团体一年定期（P0414）保险金额为800000元。《团体人身险被保险人清单（短期险）》第一项列明了被保险人史大国的信息，受益人为法定。《平安一年期团体定期寿险条款（2014版）》第四条约定：“被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止”。保险合同订立后，力涛人力资源公司按照约定交纳了保险费。力涛人力资源公司2019年5月1日承包了大江重工（焦作）有限公司车间的业务。2019年8月19日8时，被保险人史大国在大江重工（焦作）有限公司结构车间工作时，突感身体不适，经抢救无效死亡。2019年8月22日，解放军联勤保障部队第988医院出具《居民死亡医学证明（推断）》：死亡原因为心梗心脏猝死。2019年9月4日，力涛人力资源公司向焦作市山阳区人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2019年9月16日作出焦（山）工伤认字（2019）30号决定书，认定史大国所受到的事故伤害（××），符合《工伤保险条例》第十五条第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为视同工伤。2019年9月22日，平安养老保险公司出具理赔通知书，以被保险人史大国因心梗病故，非保险合同约定的意外事故为由拒绝赔付。另查明，周小青系史大国的妻子，史昭昭、史晶晶系史大国的儿子和女儿，史德祯、施秀兰系史大国的父母。一审法院认为，力涛人力资源公司与平安养老保险公司签订的《人身保险合同（团体人身险合同适用）》，是双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效。根据该合同特别约定，P0414险种仅承担工伤意外事故身故责任。该合同《平安一年期团体定期寿险（2014版）》第四条约定：“被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止”。史大国作为该合同的被保险人，因在工作中突发心梗死亡，被认定为视同工伤，符合合同约定的“工伤意外事故身故”及“因意外事故或疾病身故”情形，平安养老保险公司应当按照合同约定进行赔付。另该合同还约定，团体一年定期（P0414）保险金额为800000元，受益人为法定。故周小青、史昭昭、史晶晶、史德祯、施秀兰作为死者史大国的第一顺序继承人，要求平安养老保险公司赔付保险金80万元，符合合同约定及法律规定，该院予以支持。对于平安养老保险公司的抗辩理由，首先，根据双方当事人提供的证据可知，涉案合同为《人身保险合同》，并非平安养老公司辩称的《意外伤害保险合同》；其次，涉案合同特别约定，P0414险种仅承担工伤意外事故身故责任，对该约定及“意外”的理解，平安养老保险公司并未提供充分有效的证据证明其已尽了解释说明义务，故对其抗辩理由该院依法不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条规定，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内给付原告周小青、史昭昭、史晶晶、史德祯、施秀兰保险金800000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11800元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审相同。另查明，《平安一年期团体定期寿险条款（2014版）》第二十四条释义部分约定：“意外事故指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。”本院认为，关于案涉特别约定是否属于格式条款的问题。该约定系平安养老保险公司以格式印刷方式在合同中载明，平安养老保险公司提供的证据不足以证明约定中不利的限制条件系投保人的意思表示或平安养老保险公司设定的限制条件得到了投保人的认可,亦不足以证明平安养老保险公司在订立合同时就该约定与投保人进行了协商，该约定系平安养老保险公司为了重复使用而预先拟定的条款，依法属于格式条款。关于平安养老保险公司应否承担保险责任的问题。平安养老保险公司认为特别约定中的“工伤意外事故”是指被保险人构成工伤，同时又构成意外事故，保险人才承担保险责任。被上诉人周小青、史昭昭、史晶晶、史德祯、施秀兰则认为该特别约定应理解为被保险人或者属于工伤(××),或者属于意外事故,本案中被保险人史大国因在工作中突发心梗死亡，被认定为视同工伤，符合合同约定，平安养老保险公司应当进行赔付。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”、《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定,结合特别约定中使用的语句、投保人投保目的等案件具体情况，被上诉人对特别约定的理解符合通常理解，一审法院按照有利于被保险人的解释，判令平安养老保险公司承担保险责任，并无不当。综上所述，上诉人平安养老保险公司的上诉请求不能成立,应予驳回。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11800元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十二月十六日法官助理韩小转书记员李森