河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终6903号上诉人（原审原告）：李聚春，男，汉族，1967年7月10日出生，住南阳市宛城区。委托诉讼代理人：张付晴，河南衡祥律师事务所律师。委托诉讼代理人：田伟，河南衡祥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地焦作市山阳区塔南路**。法定代表人：刘国强，任公司总经理。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：任卫卫，该公司员工。上诉人李聚春因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（以下简称人寿保险焦作公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省南阳市宛城区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1302民4462号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李聚春上诉请求：1.撤销原判，改判人寿保险焦作公司支付李聚春保险金260147元。（不服金额为161294元）；2.诉讼费由人寿保险焦作公司承担。事实和理由：一审法院对李聚春的残疾赔偿金适用标准计算错误。李聚春在购买人寿保险焦作公司保险产品时，保险公司的业务员仅说明伤残了每份保单理赔10万元，医疗费每份2万元，住院了补助费50元每天，然后保险业务员在网上操作激活保险，保险业务员自始至终没有告知过李聚春残疾赔偿比例表中的内容。因此，保险公司在一审庭审中所提交的保险合同条款属于格式条款，该条款约定的残疾赔偿金赔偿标准与人身损害赔偿标准不一致，排除了被保险人依法享有的权利，也无有效证据证明保险公司对其相关条款尽到了告知和说明义务，故该条款对李聚春不产生效力。对李聚春残疾赔偿金的计算应当按照人身损害标准进行31874.19元／年×20年×10％=191244元。人寿保险焦作公司辩称，李聚春的上诉请求不能成立，本案系保险合同纠纷，根据合同约定应按残疾赔偿比例表按比例进行赔付，而不能依据人身损害标准进行赔付。李聚春向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险焦作公司支付保险金260147元；2.诉讼费用由人寿保险焦作公司承担。一审法院认定事实：2016年12月28日，李聚春在人寿保险焦作公司处交纳保费办理了三份“东蕴10＋2”意外伤害身故保险，投保人为李聚春，被保险人为李聚春，保险期间为一年。每份综合伤害意外保险意外身故、残疾保额为100000元，意外医疗保额为20000元，住院定额给付（住院津贴）每日50元。李聚春共投保有三份保险。2017年李聚春因意外受伤到南阳仲景金方医院就诊，经诊断为1.闭合性颅脑损失；2.左侧跟骨骨折。后住院79天，产生医疗费57353元。2019年1月16日，经南阳南石法医临床司法鉴定所作出［2019］鉴字第0004号鉴定，李聚春的伤残程度符合十级伤残。一审法院认为，李聚春与人寿保险焦作公司签订的三份“东蕴10＋2”意外伤害身故保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，李聚春在人寿保险焦作公司投保购买李聚春为被保险人的人身意外伤残身故保险，每人意外身故、残疾保额每份为100000元，意外医疗保额每份为20000元，住院定额给付（住院津贴）每日50元，共三份，本案的事故发生在保险责任期间内。因此，人寿保险焦作公司应在保险合同约定的范围内向李聚春承担保险责任。关于李聚春提交的南阳南石法医临床司法鉴定所伤残鉴定程度司法鉴定意见书，人寿保险焦作公司辩称：该鉴定意见书为单方委托，且鉴定适用标准不符合双方合同约定，应按照《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定：根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定来鉴定伤残等级。对此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条约定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力”。第十九条规定：“采用保险人提供格式合同的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务、或加重投保人、被保险人责任的，（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”虽然，本案人寿保险焦作公司提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险合同约定的伤残评定标准，但依据上述规定该条款属于保险人免除责任条款。其一，因人寿保险焦作公司无证据证明其已履行提示或明确的说明义务，该条款不产生效力；其二，该条款约定的残疾程度与司法鉴定中伤残评定等级不一致，排除了被保险人依法享有的权利。因此，合同中约定适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款免除了被告应承担的责任，属无效条款。故一审法院对人寿保险焦作公司的该项抗辩不予支持。人寿保险焦作公司另辩称：李聚春提交的病历显示李聚春就诊医院非2级以上医疗机构，按照保险合同中约定保险人如遭受伤害应在2级以上医院进行治疗，故对其真实性、合法性、关联性均有异议。对该辩称，李聚春提交的南阳仲景金方医院病历，包含有诊断证、住院证、出院证、入院记录、病程记录、手术记录、化验单等材料，能够完整的体现李聚春的整个治疗过程，具有客观性，并与本案存在关联性，故一审法院对该项抗辩不予支持。依据相关法律规定，本次事故引发如下赔偿项目：1.医疗费57353元。李聚春提交有相关住院病历、诊断证明、住院费票据等证据予以证实，应由人寿保险焦作公司按照意外伤害医疗保险合同的约定，承担理赔责任，按照该保险合同约定，意外医疗保额每份为20000元，三份为60000元，李聚春的医疗损失不超出该项保险限额，因此，人寿保险焦作公司应向李聚春支付医疗保险金共计57353元。2．残疾保Ian金30000元。李聚春伤情构成十级伤残，《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》约定：“按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保证金”。该合同的保险金额为10万元，伤残等级为十级，即保险给付比例为10％，伤残保证金为：10万元×10％=1万元。三份为30000元。3．住院定额给付（住院津贴）11550元。李聚春住院77天，每天定额津贴50元，三份为50元／年×77天×3份=11550元。以上3项合计为98853元。综上，人寿保险焦作公司共计应向李聚春支付保险金98853元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条规定，判决：判决生效十日内，中国人寿保险股份有限公司焦作分公司支付李聚春保险金98853元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2601元，由中国人寿保险股份有限公司焦作分公司公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案系保险合同纠纷，双方签订的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行权利义务，李聚春上诉请求按照人身伤害侵权标准计算李聚春十级伤残赔偿数额，但本案系保险合同纠纷，双方保险合同明确约定十级伤残的赔偿标准，该条款是保险合同的主要条款，是对保险赔偿的具体约定，并未排除李聚春的权利，故李聚春上诉称该条款不对李聚春发生效力的理由不能成立。一审法院依据双方合同约定进行判决，符合法律规定。综上所述，李聚春的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2601元，由李聚春负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  李君彦审判员  刘 洋二〇二〇年十二月二十一日法官助理高家骏书记员杨璐