贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0303民初1509号原告：罗飞泉，男，1974年7月3日出生，汉族，住遵义市红花岗区。委托诉讼代理人：令狐昌洋，贵州他山律师事务所律师。被告：遵义医科大学附属医院，住所遵义市汇川区大连路**，统一社会信用代码：1250000429401122B。法定代表人：余昌胤，职务：院长。委托诉讼代理人：周红卫，贵州名城律师事务所律师。原告罗飞泉与被告遵义医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2020年3月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗飞泉及委托诉讼代理人令狐昌洋，被告遵义医科大学附属医院的委托诉讼代理人周红卫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗飞泉向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费、必要的营养费、残疾赔偿金、因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、精神损害抚慰金等500000元；2、案件受理费、鉴定费及其他相关诉讼费由被告负担。审理中，原告变更第一项诉讼请求金额为725013.17元。事实和理由：原告因“大便习惯及性状改变10+年，加重伴上腹烧灼痛、灼痛3+年”于2018年12月12日入住被告处，主要诊断：1、十二指肠降部早癌。12月14日，被告对原告行“十二指肠降部早癌ESD术”，手术当日即出现胃区不适，15日凌晨出现上腹部疼痛难忍，疼痛范围逐渐扩大，出现右下腹及前背部疼痛。12点出现寒颤及烦燥不安、高热、心率呼吸增快、全身皮肤湿冷、面色苍白等休克表现。被告于16日10：55分才行“剖腹探查+十二指肠降部穿孔修补+胃造瘘、十二指肠减压等”手术，手术发现十二指肠降部与水平部交界处见一1×1.5cm大小破口。术后予气管插管、气管切开呼吸机辅助呼吸、输血、头孢米诺等抗感染治疗8天后仍反复发热，被告考虑十二指肠降部瘘、腹腔感染重引起。于24日行“剖腹探查+十二指肠降部穿孔修补+胃造瘘+回肠末端双口造瘘术”。术后23天引流管仍流出大量肠液样液体，医方请南京军区南京总医院教授会诊建议转院治疗，于2019年1月11日转入南京军区总医院。在该医院治疗12天后转入南京明基医院治疗，2019年9月26日行“回肠造口还纳、肠粘连松解、腹壁疝修补术”，于2019年10月23日出院。出院后至今饮食不佳，需食用高营养易消化食品，医嘱予制酸、易消化饮食等治疗。原告认为，根据《人体损伤残疾程度分级》的规定，原告构成七级伤残和十级伤残。根据法律及相关的诊疗规定，被告的诊疗存在过错，与原告所受到的损害之间存在因果关系，原因力为全部原因。为维护原告的合法权益，望支持原告的诉讼请求。被告遵义医科大学附属医院辩称，1、原被告发生争议后，原告提起诉讼，法院对外委托鉴定，对本病例作出伤残等级和三期鉴定，根据鉴定意见结果，我方认为原告因自身疾病入住我院，我方按照医疗原则对原告做手术之前告知了风险，原告签署了手术同意书。鉴定机构作出双方同等责任的鉴定意见，以及伤残等级和三期鉴定意见，我方均无异议。但原告主张的金额过高，超出了法律规定。2、原告在我院住院期间仅交了8000元医疗费，产生了449893.20元，原告转入南京军区总医院及南京明基医院我方又垫付了865387元。该医疗费应结合双方过错责任比例分担。我方已提起医疗服务合同纠纷，对原告欠费主张了权利。请求法院根据本案实际情况判决。本院经审理认定事实如下：2018年12月12日，原告因“大便习惯及性状改变10+年，加重伴上腹烧灼痛、灼痛3+年”入住遵义医科大学附属医院。入院诊断：1、十二指肠降段早ca?2、直肠多发息肉（山田I型）；3、胃窦息肉（山田I型）；4、内痔Ⅰ；5、反流性食道炎（B级）；6、慢性非萎缩性胃炎。入院后积极完善相关检查，完善术前相关准备，消化内科于2018年12月14日内镜下予以十二指肠降段早癌ESD手术治疗。术后第二天突然烦燥不安，出现意识模糊，寒战、气促、心悸、血压进行性下降，循环呼吸不稳，转重症监护，考虑ESD术后穿孔、腹腔感染，脓毒症休克；大剂量去甲肾上腺素维持血压、抗感染及CRRT等对症治疗，胃肠外科会诊后，于2018年12月16日急诊剖腹探查+十二指肠降穿孔修补+胃造瘘、十二指肠减压、空肠营养置入+腹腔冲洗置管引流术，术中见腹腔感染较重，内有大量感染浑浊性积液，总量约1000ml,另见十二指肠降部外侧后腹膜下有类胆汁样液体积聚，局部腐蚀包裹，考虑瘘口位置所在，另见十二指肠降部与水平部交界处一破口，破口处取出钛夹一枚，大小约1×1.5cm。术后继续抗感染、局部引流。于2018年12月20日行气管切开术，病程中反复出现高热，最高达42℃，多次血培养提示大肠埃希氏菌感染，考虑腹腔感染重，术区可以发生再漏可能，于2018年12月21日在介入下行急诊上消化道造影+经鼻空肠营养管置入术+空肠造影管造影，术中用导丝引导下将导管插入十二指肠球降交界处，造影显示十二指肠降部与水平部交界处造影剂外溢进入腹腔，符合十二指肠瘘表现，右侧腰背部蜂窝组织炎表现。2018年12月24日经全院大会会诊后意见考虑术后再次肠瘘可能，且腹腔引流管欠通畅，肝胆外科在全麻下行剖腹探查+胃空肠吻合+十二指肠减压+腹腔冲洗置管引流术。术后抗感染治疗，同时予输注白蛋白、血浆等对症支持治疗。2019年1月11日，因病情危重，原告从遵义医科大学附属医院转入中国人民解放军南京军区总医院住院治疗，入院诊断：严重腹腔感染；肠瘘；腹腔开放；急诊剖腹探查+十二指肠降穿孔修补+胃造瘘、十二指肠减压、空肠营养管置入+腹腔冲洗置管引流术后，气管切开术后；腹探查+胃空肠吻合+十二指肠减压+腹腔冲洗置管引流术后；末端回肠双造口术后。给予抗感染、双套管冲洗引流、清创、肠外营养支持等对症治疗。2019年1月23日，原告由中国人民解放军南京军区总医院转入南京明基医院住院治疗，入院后治疗上暂予禁食、抑酸、抑酶、肠外营养支持、双套管冲洗引流等对症治疗，经加强局部换药，患者腹部切口已新鲜，排除手术禁忌，于2019年2月18日10点在局部麻醉下行“头皮取皮、腹壁缺损植皮术。”2019年3月4日经腹部左侧空肠营养管恢复部分肠内营养并逐渐加量，收集胃造瘘管及十二指肠减压管流出肠液经空肠营养管回输，3月20日经回肠双腔口远端置入肠液回输管并收集肠液回输。5月至8月先后逐步拨出腹腔双套管、胃造瘘管、十二指肠减压管及空肠营养管，并留置胃管行肠内营养。2019年9月26日在全麻下行“回肠造口还纳、肠粘连松解2腹壁亦修补术”。原告胃肠道重建术后，考虑其存在胃空肠吻合口（布朗氏吻合）胃液反复返流易形成溃疡甚至出血，给予长期服用抑酸剂（艾司奥美拉唑20mg/2日）治疗。原告于2019年10月23日出院。2020年3月26日，原告诉来我院。本案审理过程中，原告提出鉴定申请：1、被告的诊疗行为有无过错；2、被告是否尽到说明义务、取得原告书面同意？3、原告的损伤残疾程度；4、被告的诊疗行为和原告遭受的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；5、评定护理期、休息期、营养期以及继续治疗费用。本院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。该所于2020年6月19日出具渝法医所[2020]临床G鉴字第42号《司法鉴定所鉴定意见书》。分析说明认为：一、被告在对原告的医疗行为中存在过错：1、未尽十二指肠手术的高度注意义务，存在过错：根据《临床技术操作规范》消化内镜学分册，粘膜切除活检及早期癌切除中指出：适应症：重度不典型增生的粘膜切除，直径小于2厘米的粘膜层高分化非凹陷性早期癌等。鉴定专家组认为：十二指肠降段高分化内皮瘤变存在2种治疗方式：①内镜下粘膜下剥离术；②外科直视手术；手术方式的选择是根据肿瘤侵犯的深度和大小来决定。病史资料中，未见有此次手术的术前讨论，以及请外科会诊拟出预防十二指肠穿孔的记录。事实结果是：只给患者一种选择，即内镜下粘膜下剥离术，且术中未对肿瘤的大小和侵犯程度进行描述。因此，医方属未尽十二指肠手术的高度注意义务，存在过错。1.2、手术操作不规范，存在过错：根据《临床技术操作规范》消化内镜学分册，注意事项中指出；切除前用色素内镜或注射色素标记病灶范围，用内镜超声显示病灶病变深度和粘膜下层病变的性质，与固有肌层和血管的关系，是确保手术成功和预防并发症的关键。手术记录示：内镜前端置透明帽，予DUAL刀在病变周围进行标记，粘膜下注射甘油果糖盐水+肾上腺素+靛胭脂+透明质酸钠，病变抬举尚可，DUAL刀沿标记点预切开，病变来源于粘膜层。鉴定专家组认为：医方未按上述要求实施，属手术操作不规范，存在过错。1.3未尽十二指肠穿孔的注意义务，存在过错：专家组认为，术后第一天，患者出现腹病，查体有腹膜炎体征，且考虑术后穿孔，但未立即请消化外科会诊，而是转ICU，医方属未尽十二指肠穿孔的注意义务，存在过错。2、因果关系，患者的损害结果是：行内镜内粘膜下剥离术，导致十二指肠降段穿孔，致一系列手术等。医方的过错行为是：未尽十二指肠手术的高度注意义务，对十二指肠降段解剖认识不足，未对肿瘤的大小和浸润程度进行描述和分析，对手术的选择方式存在偏差，使患者丧失了另一种治疗方案的知情权；和手术操作不规范，从而导致十二指肠降段的穿孔；和未尽十二指肠穿孔的义务，即当穿孔后，未早期发现，及早手术，减少肠液对腹腔的刺激及感染的形成。事实结果是：造成腹腔重度感染、感染性休克等，和所行的一系列手术。所以，医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在。3、原因力大小：十二指肠高级别内皮癌变系患者自身疾病，有手术指征，手术有一定的风险性，术前医方履行了相关的告知义务，患者已签署同意，故疾病自身和手术风险有一定的参与度。医方的过错行为是：未尽十二指肠手术的高度注意义务，对十二指肠降段解剖认识不足，和手术操作不规范，致术后十二指肠降段穿孔；和未尽十二指肠穿孔的注意义务，早期发现，及时手术，以减轻并发症对人体的打击，故医方的过错行为和患方的损害结果有因果关系存在。综合认定：医方的过错行为与患者疾病为同等原因致患者损害后果。鉴定意见：1、医学院附属医院在对罗飞泉的医疗行为中存在过错；2、其过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者的损害后果。同日，该鉴定机构作出渝法医所[2020]临床B鉴字第717号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、罗飞泉的腹部损伤属九级伤残；2、罗飞泉的误工期以伤残评定前一日为宜，护理期、营养期以实际住院认定为宜；3、罗飞泉无后续治疗费。原告支付鉴定费14090元。原告对鉴定意见不服，申请鉴定人员出庭，支付鉴定人员出庭费3500元。前述合计17590元。后原告申请重新鉴定，在审理过程中撤回重新鉴定申请。审理中，原告提出根据南京明基医院的出院医嘱，出院后予长期服用抑酸剂（艾司奥美拉唑20mg2/日）治疗同，该药59.9元/盒，每月需服用10盒，结合原告的年龄要求被告承担20年的医药费，被告予以同意。原告还提出2019年1月15日至2019年5月30日期间病情严重，应按2人护理计算，被告予以同意。原告还要求被告承担鉴定费、诉讼费，被告予以同意。原告主张被告应承担100%的赔偿责任，被告同意按主要责任进行赔偿。庭审中，原告为证明误工费的损失向本院提交了住院前三年发放工资的银行流水及贵州习酒销售有限公司证明、2019年1月至2020年6月期间的发放工资的银行流水。其中2016年工资收入213762.04元，2017年工资收入449178.39元、2018年工资收入337080.64元，平均每天工资913.26元。原告2019年1月至2020年6月领取收入134841.75元。审理中，原告、被告均表示医疗费不在本案中处理。另查明，原告与妻子于2007年1月17日生育儿子罗瑞韬。原告之母已享受养老保险待遇。本院认为，公民依法享有生命健康权。公民、法人由于过错造成他人人身损害的，应承担民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，由于医疗行为具有相当的专业性，鉴定机构的司法鉴定意见书是具有医学专业知识的人员根据法定程序作出，已明确被告的诊疗行为存在过错，诊疗行为与原告的损害结果之间具有因果关系，审理中被告同意按主要责任进行赔偿。本院根据本案的实际情况结合被告的陈述，确认被告承担民事赔偿责任的比例为80%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第二十二条：“侵害他人人身权利，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”之规定，根据原告提交的证据，参照贵州省相关统计数据，确认原告的合理损失如下：1、关于误工费，根据原告提交的工资银行流水及贵州习酒销售有限责任公司出具的2016年、2017年、2018年的工资收入证明，证明原告2016年、2017年、2018年工资合计为1000021.03元，平均每日工资913.26元（1000021.03元÷3年÷365天）。鉴定意见书评定原告误工期为定残前一日，自2018年12月12日至2019年6月18日共计554天，原告主张误工费为371104.29元（913.26元/天×554天-134841.75），本院照准；2、关于护理费，司法鉴定意见书评定护理期以实际住院天数为准，原告2018年12月12日入院，2019年10月23日出院，共计住院315天，原告主张2019年1月15日至2019年5月30日在南京住院期间（135天）应按2人护理计算，被告予以同意，本院予以确认，根据贵州省上一年度居民服务行业工资标准计算，护理费应为57950元[135天×47004元/年÷365天×2人+（315天-135天）×47004元/年÷365天]；3、关于被扶养人生活费，原告之子生于2007年1月17日，原告主张被扶养年限为5年，其子被扶养人生活费为21402元/年×5年÷2人×20%=10701元，本院予以支持。原告之母已享受养老保险待遇，原告要求被告承担原告母亲的被扶养人生活费，不符合法律规定，不予支持；4、关于交通费，原告称南京的交通费被告已支付，要求支付遵义住院期间的交通费，本院根据本案实际情况酌情支持500元；5、关于营养费，原告住院315天，主张按每天50元计算，营养费为15750元，本院予以支持；6、住、住院伙食补助费告住院315天，主张按每天100元计算，住，住院伙食补助费为31500元院予以支持；7、关于残疾赔偿金，鉴定意见书评定原告构成九级伤残，原告主张残疾赔偿金为137616元（34404元×20年×20%），符合法律规定，本院予以支持；8、后续医药费，根据南京明基医院的出院医嘱，原告需长期服用抑制酸剂艾司奥美拉唑治疗，原告称该药59.9元/盒，每月需服用10盒，主张20年的医药费需143760元。被告予以同意，本院予以确认。上述共计768881.29元，被告赔偿80%即615105.03元。鉴于司法鉴定意见书认定被告存在一定的医疗过错，故本案鉴定费17590元由被告承担。由于被告的过错给原告造成精神痛苦，本院确定被告赔偿原告精神抚慰金10000元。综上，被告应赔偿原告642695.03元。因医疗费已另案主张，本案不作处理。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告遵义医科大学附属医院于本判决书生效后十五日内赔偿原告罗飞泉误工费、护理费、被扶养人生活费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等共计642695.03元；二、驳回原告罗飞泉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2060元，由被告遵义医科大学附属医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决书则发生法律效力。审判员  张亚丽二〇二〇年十二月九日法官助理郭霞书记员曾祥福