江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终1408号上诉人（原审原告）：谈建卫，男，1969年11月2日生，汉族，住江苏省溧阳市。上诉人（原审原告）：高珊，女，1970年11月16日生，汉族，住江苏省溧阳市。上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：武源，江苏当代国安律师事务所律师。上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：张国花，江苏当代国安律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路**。法定代表人：唐金海，院长。委托诉讼代理人：刘燕荣，女，1975年9月7日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区广州路**。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。上诉人谈建卫、高珊因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江苏省南京市鼓楼区人民法院（2018）苏0106民初525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人谈建卫、高珊及其共同的委托诉讼代理人武源、张国花、被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人刘燕荣、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。谈建卫、高珊上诉请求：撤销南京市鼓楼区人民法院（2018）苏0106民初525号民事判决，发回重审或依法改判被上诉人承担医疗损害50%的责任；原审鉴定费、鉴定人差旅费、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人因对患者谈嵩肺栓塞延误诊断，致使患者谈嵩丧失救治时机死亡。原审认定被上诉人医疗行为有过错，与患者死亡后果存在因果关系，但认定被上诉人承担18%的赔偿责任，显属过轻。原审片面采信鉴定报告及鉴定人的质询意见，未能客观全面分析责任原因。鉴定费、鉴定人出庭质询差旅费的负担应根据鉴定的原因认定，原审法院按责任比例分摊有失公允，无形中加重了上诉人的负担。江苏省人民医院辩称，本案涉及专业的医学问题，在一审期间，法院先后组织南京医学会、徐州医学会对本案进行了两次医疗损害鉴定，并经过充分质证，应当尊重鉴定机构的鉴定意见。上诉人主张被上诉人承担50%的赔偿责任，事实依据不够充分。江苏省人民医院尊重并相信二审法院会作出公正的审理。谈建卫、高珊向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费31572.98元、住院期间伙食补助费60元、护理费300元、交通费3564元、丧葬费39134元、死亡赔偿金872440元，总计费用的70%、精神损害抚慰金5万元；判令被告承担鉴定费、鉴定差旅费2900元及本案受理费。一审法院认定事实：2017年2月17日中午，患者谈嵩突感胸闷、胸痛至当地医院急诊，心电图示：窦性心律，ST-T改变，胸部CT示左肺下叶小片炎症。当日18时许患者至被告处急诊，主诉：“胸闷、胸痛6小时”，心电图示：窦性心律，ST-T改变（较前无明显变化），心肌标志物示：肌钙蛋白263.2ng/L；血常规示：白细胞11.50×109/L，中性粒细胞82.2%。予磷酸肌酸等输液治疗，请心内科会诊，初步诊断：病毒性心肌炎？冠心病？呼吸道感染？。予吸氧、监护、告病重，阿司匹林口服等处理，因心内科暂无床位，嘱急诊留观，后患者及家属要求回家，告知相关病情及风险后，患方签字离院。2月18日11时11分，患者入住江苏省人民医院心血管内科。查体：血压110/73mmhg，血氧饱和度95%，精神欠佳，搀扶入病房，口唇无紫绀，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，D-二聚体7.07ng/L，超敏肌钙蛋白T228.8ng/L，NT-proBNP2789ng/L，初步诊断：胸闷待查：病毒性心肌炎？急性冠脉综合征？肺栓塞？。予心电监护及保护心肌、抗凝（达肝素钠5000IU每十二小时一次）、抗血小板聚集、抗感染等治疗。2月19日查房，江苏省人民医院考虑病毒性心肌炎可能性大，不能完全除外肺栓塞，继予抗凝等治疗。当日复查D-二聚体5.27ng/L，超敏肌钙蛋白T202.1ng/L，2月20日患者卧床休息时无明显胸闷气急，稍下床活动仍有胸闷气急，心率105次/分,血压108/73mmhg。查超声心动图示：中度三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压，少量心包积液（右房右室稍增大，EF68.1%）；急查肺动脉CTA未双侧肺动脉主干、右上肺动脉局部分支、右下肺动脉局部分支、左上肺动脉及右下肺分支内充盈缺损。诊断肺栓塞，请介入科会诊，建议继续抗凝治疗，急诊行肺动脉造影和下腔静脉滤器植入及肺动脉溶栓术，当日19时40分患者在局麻下行介入治疗，下肢静脉造影见左侧股浅静脉显影不佳，局部见充盈缺损。考虑为静脉血栓形成，行“下腔静脉滤器转入术”，术中肺动脉造影提示右上肺中上肺野及左肺上肺野均未显影，余肺野肺动脉分支内亦可见充盈缺损，考虑为大面积肺动脉栓塞，经导管进入rt-PA约20mg，在溶栓药注射近结束时，患者突发心跳骤停，结束介入手术，予胸外按压、简易呼吸器辅助通气等抢救。20时52分心电监护示恢复窦性节律，但呼吸微弱，脉氧及血压进行性下降，予持续胸外按压及升压、扩容等抢救，20时54分患者出现心率下降，有短暂三度房室传导阻滞，再次出现心脏停搏，继续胸外按压，20时58分行气管插管、呼吸机辅助呼吸。患者经抢救无效，至23时10分仍无自主心跳及呼吸，直至死亡。在该案审理中，谈建卫、高珊就江苏省人民医院医疗行为是否存在过错、过错与谈建卫、高珊的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。原审法院委托南京医学会进行该项鉴定，支出鉴定费用7800元。该会组织鉴定后认为医方存在延误诊断的过错，但诊疗期间采取了抗凝治疗措施，且至明确诊断时仍未丧失积极治疗时机，其过错与患者死亡之间不存在因果关系。由于本省医疗损害鉴定管理办法于2017年11月23日起施行，谈建卫、高珊遂撤诉后于2018年1月再次起诉，并申请重新鉴定。原审法院接受谈建卫、高珊的申请后委托徐州市医学会进行。该会接受委托组织专家进行鉴定后，认为江苏省人民医院存在以下过错：1、患者临床表现存在胸闷、胸痛症状，入院当日D-二聚体7.07ng/L，NT-proBNP2789ng/L；心电图示：窦性心律，ST-T改变；护理记录提示患者心率增快、血氧饱和度下降，医方在临床已考虑肺栓塞可能并行抗凝治疗的情况下，未及时行相应辅助检查（如超声心动图、肺动脉CTA等）以鉴别诊断，至2月20日放行超声心动图、肺动脉CTA检查诊断患者肺栓塞，在一定程度上延误了患者肺栓塞的诊断。2、根据《内科学（第八版）》，肺血栓栓塞的抗凝治疗中，低分子肝素须按体重给药，其中达肝素钠的用法为：100anti-XaIU/Kg，每十二小时一次，不同厂家制剂需参照其产品使用说明。专家组参考达肝钠注射液（法安明）说明书后认为，根据病历资料记载，该患者体重为75kg，使用达肝素钠治疗肺血栓栓塞推荐用量应为7500IU，每十二小时一次，2月18日患者入院后医方予达肝素钠5000IU（法安明），每十二小时一次。医方使用达肝素钠剂量略低于推荐用量。就因果关系作出如下分析：1.患者死亡后未行尸体解剖，具体死亡原因不明，根据现有资料，专家组临床考虑患者死亡原因为大面积肺动脉栓塞。2.根据《内科学（第八版）》，由于肺血栓栓塞的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故肺血栓栓塞的检出率较低。该患者临床症状不典型（临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见约20%的患者），且年轻、无相关诱因（常见诱因包括制动、创伤、肿瘤等），增加了诊断难度。3.根据《内科学（第八版）》，溶栓治疗主要适用于大面积肺血栓栓塞病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），溶栓的时间窗一般定为14天，溶栓应尽可能在肺血栓栓塞确诊的前提下慎重进行。该患者2月20日卧床休息时无明显胸闷气急，下床活动仍有胸闷气急，心率105次/分，血压108/73mmhg。查肺动脉CTA示双侧肺动脉主干、右上肺动脉局部分支、右下肺动脉局部分支、左上肺动脉及左下肺分支内充盈缺损，诊断肺栓塞，当日19时40分在局麻下行介入治疗，医方行介入治疗不违反医疗原则。4.大面积肺血栓栓塞病情变化快，预后差，临床死亡率大于15%，同时肺血栓栓塞的症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。该患者系中-高危肺栓塞病人，病情较重，有死亡风险，患者入院后医方应用低分子肝素抗凝，患者入院后至介入治疗前临床症状无明显变化，在介入治疗过程中患者病情突变死亡主要是其自身病症所致。医方存在延误诊断及治疗药物用量不足，对患者病情发展有一定影响，与患者死亡有一定因果关系。其原因力大小为轻微因素。江苏省人民医院对该鉴定意见无异议。谈建卫、高珊不认可该鉴定意见中原因力的认定，申请专家出庭接受质询，并支出费用2900元。鉴定机构派出相关人员出庭接受了质询。由于谈建卫、高珊并未就上述鉴定意见中存在鉴定程序及鉴定依据方面的缺陷提供相应证据，原审法院对徐州市医学会上述鉴定意见予以采信。患者谈嵩在江苏省人民医院处治疗期间共支出医疗费29282.16元。江苏省人民医院对谈建卫、高珊主张的住院伙食补助费60元、护理费300元、交通费400元、死亡赔偿金872440元、鉴定费10000元、鉴定人员出庭费用2900元、精神损害抚慰金50000元的数额均无异议。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人死亡的，尚须赔偿死亡赔偿金、丧葬费等。谈建卫、高珊认为江苏省人民医院的医疗行为中存在过错，是造成患者谈嵩死亡的主要原因，就此委托徐州市医学会进行了相应鉴定，鉴定意见认为江苏省人民医院存在一定医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。由于该鉴定意见的做出无鉴定程序及鉴定依据方面的瑕疵，相关鉴定人员也到庭接受了质询，谈建卫、高珊也未能提供相关证据反驳鉴定意见，原审法院对徐州市医学会的鉴定意见予以采信。根据本案具体情形，江苏省人民医院承担18%的赔偿责任。原审法院认定具体损害赔偿范围如下：医疗费29282.16元、住院伙食补助费60元、护理费300元、交通费1500元、丧葬费39134元、死亡赔偿金872440元、合计942716.16元中的18%，计169688.91元，另加精神损害抚慰金12000元，合计181688.91元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿谈建卫、高珊人民币181688.91元；二、驳回谈建卫、高珊的其他诉讼请求。二审经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中上诉人提交重新鉴定申请，本院予以准许，并依法委托“司法鉴定科学研究院”作出司鉴院［2020］病鉴字第245号鉴定意见书，鉴定意见：江苏省人民医院在对谈嵩的医疗行为中存在一定的过错，过错与谈嵩死亡之间存在一定的因果关系，属次要因素，建议参与度为30%-40%。上诉人对上述鉴定意见书的三性均予认可，主张被上诉人应当按照40%的比例承担赔偿责任，并主张5万元精神损害抚慰金。被上诉人对上述鉴定意见书的真实性及合法性认可，对鉴定结论不认可。本次鉴定仅仅是两位鉴定人的个人意见，且两位鉴定人缺乏临床经验，不能以此推翻南京医学会、徐州医学会十位专家的鉴定意见。二审争议焦点为：江苏省人民医院的责任比例如何认定。本院认为，“司法鉴定科学研究院”是二审中经法院委托，并经双方当事人同意，通过法定程序选定的鉴定机构，鉴定机构及鉴定人员具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定意见应予采信。依据“司法鉴定科学研究院”的鉴定意见，本院判定江苏省人民医院对谈嵩的死亡后果承担35%的赔偿责任。双方当事人对一审认定的赔偿金额并无异议，二审予以确认。二审将死亡赔偿金调整为1049203.2元,合计1119479.36元，江苏省人民医院承担其中35%，1119479.36×0.35=391817.78元，另调整精神损害抚慰金为17500元，江苏省人民医院合计赔偿409317.78元。综上所述，谈建卫、高珊的上诉请求成立，应予支持；由于二审中出现新的证据和事实，本院对一审判决依法予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持江苏省南京市鼓楼区人民法院（2018）苏0106民初525号民事判决第二项；二、变更第一项为江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿谈建卫、高珊人民币409317.78元。如果江苏省人民医院未按本判决指定的期间履行金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3714元，鉴定费10000元，鉴定人员出庭费2900元，合计16614元(谈建卫、高珊已预交)，由江苏省人民医院负担5814.9元，由谈建卫、高珊负担10799.1元；二审案件受理费3714元，鉴定费12900元，合计16614元(谈建卫、高珊已预交)，由江苏省人民医院负担5814.9元，由谈建卫、高珊负担10799.1元。本判决为终审判决。审判长  赵珺珉审判员  陈礼苋审判员  宛洪顺二〇二〇年十二月三十日书记员  查菲菲