河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初6467号原告:腾会青，女，汉族，1968年11月6日生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖光旭，河南神鹰律师事务所律师助理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市建设路西段建宏国际，统一社会信用代码：91410400735531080F。负责人:马继伟，男，汉族，1976年6月25日生，住郑州市金水区，系该公司总经理。委托诉讼代理人：田杰，河南名人律师事务所律师。原告腾会青与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年10月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告腾会青及其委托诉讼代理人陈党辉、肖光旭、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人田杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告腾会青向本院提出诉讼请求：1、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金40699.93元。2、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告腾会青，女，汉族，1968年11月6日生，公民身份号码，是被告保险合同号4xxxx274的××，保险期限为2020年5月26日零时起至2021年5月25日二十四时止。××腾会青于2020年7月29日被河南省人民医院诊断为xxxx畸形、xx症和颈椎间盘突出症并住院行后颅窝上劲髓减压术治疗。被告拒不赔付故诉至贵院，望判如所诉。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，原告住院治疗系因××，不属于保险合同的理赔范围，被告不应承担保险责任。原告投保的险种是乐享百万医疗保险（H2019），根据保险合同第2.7款约定，××、××疾患、××、××、先天性畸形或缺陷、××”是作为被告保险责任免除的事由，也不在本保险合同的保险范围之内；合同第9.31明确约定，××（症状或体征），以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。原告自认是在河南省人民医院被诊断为xxx体xx畸形，xx洞症和颈xx出症并进行了后颅窝上劲髓减压术治疗。xxx为后脑先天性发育异常，是胚胎发育异常使延髓下段，四脑xxx管的先天性后脑畸形。而xx洞是小xxx畸形最常见的并发症,其发病率可达30%-70%。根据世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》其中神经系统先天性畸形Q07.8就有xxx疝畸形这个疾病。被告在原告投保时已经尽到了提示和说明义务。因此，原告所患××，不符合保险合同的约定理赔条件，被告不应承担支付保险金的责任。综上，原告所诉没有事实与法律依据，请求贵院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年5月25日，王占国作为投保人在中国太平洋人寿保险股份有限公司为原告腾会青（××）购买一份乐享百万医疗保险，保险单号为410012042962741。保险期间为：自2020年5月26日零时起至2021年5月25日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为RMB1000000.00元，每日住院补贴金额为RMB500.00元/日。保险条款第2.4.1.1条约定：一般医疗保险金，若××遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，对于××发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用，指××在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）……第2.4.2条约定：保险金计算方法，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的××：（a）申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（××在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和-××从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和-××从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%……2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指××在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。××通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2.7责任免除对下列费用或因下列情形之一导致××接受治疗的，公司不承担保险责任：（14）性病、××患、××、××、先天性畸形或缺陷、××……2020年7月29日，腾会青到河南省人民医院住院治疗，经诊断为：1.xxxx形；2、xxx症；3、颈椎间盘突出症，住院期间做后颅窝上颈髓减压术。原告腾会青于2020年8月14日出院，共住院16天，花费医疗费52542.91元，其中医保统筹支付17367.85元，个人支付32699.93元。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。结合本案，xxx为原告xxx在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司投保了乐享百万医疗保险，并按约交纳了保费，而保险公司对××身体健康状况××，故双方存在合法有效的保险合同关系。××保险公司不承担保险责任”条款内容，××名称进行具体罗列，××这一总称予以概括，此类专业性医学术语的使用不能让投保人明了条款的真实含义和法律后果,根据被告提供的证据不能证实其已向原告尽到了充分的解释、说明义务，故该合同条款未对原告产生效力。保险公司应依据保险合同承担给付保险金的责任，即支付保险金40699.93元（个人支付医疗费32699.93元+住院补贴500元/天×16天）。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内支付原告腾会青保险金40699.93元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费817.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  岳源超审 判 员  康可可人民陪审员  蔡曙光二〇二〇年十二月一日书 记 员  任一鸽附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人××人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利××人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人××人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。