河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初3532号原告：刘毅博，男，汉族，生于1990年5月7日，住西峡县。委托诉讼代理人：郭哲，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司西峡支公司，住所地：西峡县仲景大道**。统一信用代码：91411323176485881W。负责人：韩江锋，该公司经理。委托诉讼代理人：韩青林，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。特别授权代理。原告刘毅博与被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司（以下简称人寿保险西峡支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用小额诉讼程序，于2020年11月16日公开开庭进行了审理。2020年11月26日，本院组织原被告双方进行质证，被告要求变更审理程序为简易程序，原告无异议，本院经审查予以准许。原告刘毅博及其委托诉讼代理人郭哲、被告人寿保险西峡支公司的委托诉讼代理人韩青林均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告刘毅博向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同约定赔偿原告两次住院医疗费合计39392.48元。2．要求被告承担本案诉讼费。审理过程中，原告变更第一项诉请为：判令被告赔偿原告两次住院费用合计43769.42元。事实和理由：2020年5月26日，原告在被告保险公司办理一份国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版），保险合同号：2020-412900-935-65082451-0，保单生效于2020年05月27日，保险金额：200000.00元，保险有效期为一年，年交保费：293.00元。2020年05月28日至2020年6月11日，原告因胸部疼痛，入住西峡县人民医院、××医院，××，原告共住院14天，产生医疗费用72220.39元，职工医保报销28450.97元，自费费用24128.82元，个人自付7634.47元。后原告到保险公司申请理赔，保险公司告知住院期间的自费费用和个人自付部分不予理赔，原告对此不认可，被告应当按照保险合同的约定承担原告住院期间除基本医疗报销以外的医疗费保险责任，为此提起本案之诉。被告人寿保险西峡支公司辩称，根据原告的病历认定原告患病为既往症，按照合同约定应支付保险金7172元，请求法庭驳回原告诉请。理由如下：1、原告投保属实,根据原告住院病历中的自述记录显示,其一年前有胸疼出现,二月前自觉症状加重,胸疼时症状较前加重,至当地医院进行CT检查,显示其管腔重度狭窄,局部闭塞,足以证明原告××投保,依据保险合同第5条规定,原告本次患病应当认定为既往症；2、根据原告提供的病历和收费收据中显示,手术材料费为45935元，依据保险合同第7条第2项约定，医用材料不包括植入人体非血管管腔的支架,因没有用药明细表,对材料种类无法确认；3、关于合同约定的医疗费,是指所花费用扣除药品目录以外,并扣除工费医疗、新农合报销和通过其他途径赔偿外,剩余的医疗费限额在20万以内予以赔偿；4、原告两次住院医疗费合计72220元,通过其他途径报销共计28450元,下余43770元，其中2172元属于自付医疗费,剩余41598元应为材料费,依据保险合同第11条约定,保险公司根据首次投保时被保险人是否患有既往症确定各项医疗费用保险金额的保险金和保险费，其中首次投保时已患既往症的材料费保险金额为5000元，医疗费40000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年5月26日，原告作为投保人和被保险人在被告公司投保国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版），保险合同号：2020-412900-935-65082451-0，合同生效日期为2020年5月27日，缴费方式为年交，保险金额200000元，保险期间为一年，保险费为293元。国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）专用投保单中显示，在“是否参加公费医疗或基本医疗保险、是否参加补充医疗（住院医疗费用保险）”选项处，选择为“是”；在“告知事项1.是否曾患有或接受××A心血管系统：高血压（收缩压达≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg）、××、××、心内膜炎、××、心肌梗塞、室性心律失常、病态窦房结综合症、××、××、××、心力衰竭……”选项处，选择为“否”，在“是否正在住院或曾于过去1年内因疾病住院治疗20天以上或因意外住院治疗30天以上”选项处，选择为“否”。国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）条款显示：第二条投保范围（加黑加粗）凡十六周岁以上、未满法定退休年龄，投保时正参加公费医疗或基本医疗保险，根据其健康状况××，均可作为被保险人，由本人作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。如投保时根据被保险人的健康状况××，除上述规定外，被保险人在投保时还须已连续缴纳个人所得税满一年，方可向本公司投保本保险。若投保时被保险人已参加补充医疗保险，投保人应向本公司提供其已参加补充医疗保险的证明及补充医疗保险的保险责任明细。第五条既往症（字体加黑加粗）本合同所指既往症，××或症状。……第八条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：一、医疗费用保险责任（一）住院医疗费用保险金被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期间内余额，按照《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。…（五）特别约定1.在本合同保险期间内，若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%。…附表一保险金给付比例表：（一）住院及前后门诊医疗费用保险金：基本医疗保险基金支付范围内费用100%，基本医疗保险基金支付范围外费用80%。…注：若本公司实际赔付的金额低于本合同承担医疗费用范围内被保险人医疗费用的90%，本公司将向被保险人自动补齐相关差额。附表二：保险金额表首次投保时未罹患既往症的：保险期间内医疗费用保险金额为200000元、（一）保险期间内住院及前后门诊医疗费用保险金额为200000元其中，单一材料费用限额为30000元…首次投保时已罹患既往症的：保险期间内医疗费用保险金额为40000元、（一）保险期间内住院及前后门诊医疗费用保险金额为40000元其中，单一材料费用限额为5000元…。案涉保险合同尾页保险公司送达书（个人短险）回执（公司联）主要内容为：“本投保人已收到贵公司销售人员张蕾送达的保险合同（保险合同号码：2020-412900-935-65082451-0），并确认如下事实：1.收到的保险合同包括保险单、保险条款、投保单副本等，并已了解和认可保险合同的全部内容。2.保险合同内容特别是联系资料无误，且本人愿意接受贵公司通过投保单留存的联系资料提供后续服务。3.在缴纳保险费之前，本人已注意到投保单上关于免除保险公司责任条款的提示；贵公司销售人员已经向本人口头明确说明保险格式条款并详细解释免除保险公司责任的条款；本人已仔细阅读，充分了解并完全接受保险条款，包括免除保险公司责任条款所有内容。同时，本投保人再次向贵公司郑重声明：投保单上有关被保险人和投保人情况均属事实，若有虚假愿承担相应的法律责任。”，上述内容下方的投保人签收处、合同签收日期处均为空白。2020年5月28日，原告以心悸、胸闷、胸痛1月前往西峡县人民医院住院治疗，病历显示：现病史为1月来患者在较重体力活动时或者剧烈运动、快步行走时发作胸骨后及前胸闷痛、烧灼样感觉、憋胀感，休息数分钟症状自行缓解；曾经在西峡县协和医院就诊，做平板运动提示阳性。高血脂2月，转氨酶升高2月。经诊断为：1.××，不稳定性心绞痛。2.高血脂。3.脑动脉硬化。原告于2020年6月3日出院，共住院6天，花费医疗费5909.33元，其中医保统筹支付3737.32元，个人支付2172.01元（起付标准600元、按比例自负765.47元、自费费用167元、个人自付639.54元）。出院医嘱：1.低盐、低脂饮食；出院后继续药物治疗。2.避免重体力劳动，避免受凉感冒。3.出院1周后复查，不适随诊。4.建议尽早至上级医院进一步检查治疗。2020年6月3日，原告以活动后胸痛1年余，加重2月余前往××医院住院治疗，经诊断为：××不稳定性心绞痛高脂血症偶发房性期前收缩。原告经药物治疗和冠脉介入治疗，于2020年6月11日出院，花费医疗费66311.06元（包含卫生材料费45935.4元），其中医保统筹支付24713.65元，个人支付金额41597.41元（起付标准1500元、按比例自负9140.68元、自费费用23961.82元、个人自负6994.93元）。原告提供的××医院病人费用分类汇总清单显示西药费中100%自费项目为瑞舒伐他汀钙片121.92元、依洛尤单抗注射液1298元、锝甲氧异腈注射液768元；其他费中100%自费项目为16元；化验费中100%自费项目为化学药物用药指导的基因检测1987元；治疗费中100%自费项目为静脉用药集中配置2.5元；检查费中100%自费项目为彩色打印照片12元；诊疗费中100%自费项目为医学影像彩片加收60元；材料费总额为45935.4元，与医疗费发票显示的卫生材料费金额一致。审理过程中，原告陈述投保过程时称：“2020年过完年之后，剧烈运动时胸闷胸疼，因为疫情耽误几个月才去检查，2020年5月26日，我找到保险公司询问，有个业务员接待我，向我推荐有当天可以报销医疗费，没有观察期，××投保的险种，××，我只是因为胸疼，想投保，所以我当场就同意投保该险种，业务员在保险公司的业务大厅用我手机操作网上投保，他说好了以后，我输入了支付密码，扣款成功就结束了。同月28日被告公司的工作人员给我打电话，说我投保成功了，2020年6月，我去保险公司拿到了投保合同，并没有让我签字”；在询问原告投保单上所有字迹和签字是怎么回事时，原告回答“我不清楚”；在询问被告有无证据证明原告是何时收到保险合同时，被告回答“网上有领取登记，暂时不能提供”；在询问被告有无证据证明被告在原告投保时对既往症的定义对原告尽到了提示说明义务时，被告委托诉讼代理人回答“既往症是本合同投保的一项主要条款，原告在陈述时也说到为报销医疗费，××投保，这就是合同约定既往症，因为既往症不是免责事由，是保险责任的主要条款”。另查：1.本院于2020年11月14日前往豫西协和医院调取刘毅博的就诊情况，经查，原告分别于2017年1月3日、2020年5月16日进行了运动负荷检查，第一次检查结论为阴性，第二次检查报告显示结束原因为患者要求退出，检查结论为：⑴运动平板试验阳性；⑵静息血压正常，运动中后舒张压反应适当；⑶.运动过程中未见心律失常。原被告对本院调取的两份报告真实性无异议。据百度词条显示平板运动的定义为：心电图平板运动试验是心电图负荷试验中最常见的一种，故又称运动负荷试验，××最常用的一种辅助手段。××的诊断、病变程度判断和预后有重要意义，但活动平板运动试验有一定假阳性及假阴性比例，应结合患者性别、年龄、××危险因素及其他合并症综合分析。2.2020年12月10日，被告出具加盖公司印章的证明一份，内容为：“我公司于2020年5月27日承保的此保单，投保人和被保险人为刘毅博，保单合同号：2020412900935650824510险种名称：国寿个人税收优惠型健康保险（万能型），承保日期：2020年5月27日，保单目前状态：正常有效。经核查，此保单属于业务员当面办理，业务员与投保人和被保险人为夫妻关系。”，原告认为该证明系单方出具对此不予认可，原告妻子自2014年至今是被告公司的理赔内勤，但不能代表保险公司对保险合同尽到了提示告知义务。原告已在被告处购买多个保险。3.国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）投保流程为需求提交、保险规划、确认险种、缴费出单。本院认为，原告作为投保人和被保险人在被告保险公司投保国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）险种，虽然投保单上的签字并非原告本人书写，但是根据《最高人民法院关于适用若干问题的意见(二)》第三条的规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为对其代签字或者盖章行为的追认。”，原告已经交费，故原被告双方间构成人身保险合同关系。根据上述司法解释第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示说明义务。”。案涉保险合同系原告刘毅博在被告营业大厅通过手机客户端投保的保险,根据电子投保操作过程的演示,案涉保险条款通过网页的形式送达给投保人,投保人可随时查看,整个投保过程及显示内容均包含了详细的保险条款,原告作为投保人签名予以确认。投保过程中被告多次提示投保人阅读保险条款的内容,保险条款字体可以放大显示,免责条款以加粗黑体字显示,保险合同中对既往症的解释在合同中亦采用加粗字体标识。因此,被告人寿保险西峡支公司已经尽到提示说明义务。本案的争议焦点为原告在投保前所患症状是否构成既往症，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”，虽然原告投保时所患症状不符合投保单中所列的告知事项，被告所列的既往症定义也没有具体详尽的标准，××列在保单被保险人应说明的告知事项内，原告投保前几天所作的平板试验检查结果呈阳性，××的重要检查手段，但平板试验结果存在假阳假阴情形，××的手段，原告作为非医学专业人士，××。但是原告作为公职人员并在被告处多次投保，其妻子也在被告公司从事多年理赔内勤工作，原告应当比一般普通人更了解投保前身体异常可能影响投保结果。本案原告在发现平板试验结果异常时主动要求退出检查，其行为与一般普通谨慎人士在取得检查异常的报告后寻求诊断、治疗的行为背道而驰。时隔几天后原告在了解存在××投保险种后并未向被告出示异常的检查报告即进行投保并迅速入院治疗，其病情适用保险合同中约定的既往症情形,更加符合日常经验法则和医学常识判断。原告刘毅博诉称,被告并未提供证据证明已将保单和保险条款送达至原告，保险公司未尽到提示说明义务，原告的赔付标准应按照非既往症标准计算，理由不能成立,本院不予支持。对于被告辩称保险公司应按照既往症标准计算原告赔偿金，本院予以采纳。被告对原告的住院病历、医疗费发票等证据的真实未提出异议，故本院对原告两次住院共花费的医疗费72220.39元（5909.33元+66311.06元）予以认定。依照保险合同条款的约定，被告应支付原告在西峡县人民医院住院期间的保险金A=2138.61元，理由：A:【（5909.33元-3737.32元-167元）×100%+167元×80%】=2138.61元,B:（5909.33元-3737.32元）×90%=1954.81元，A＞B。被告应支付原告在阜外华中心医院住院期间的保险金（材料费以5000元为限）：21520.81元【（1500元+9140.66元+6994.93元+5000元+121.92元+1298元+768元+16元+1987元+2.5元+12元+60元）×80%】。综上，被告应按照附表二保险金额表中首次投保罹患既往症标准，支付原告刘毅博保险金23659.42元（2138.61元+21520.81元）。原告诉请的过高部分本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条、第六条、第十二条、第十三条之规定,判决如下:一、被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘毅博赔付保险金23659.42元；二、驳回原告刘毅博的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费784元，原告补交110元，合计894元，减半收取447元，由被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司负担247元，原告刘毅博负担200元。如不服本判决，可以在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至南阳市中级人民法院。审判员  贾颖二〇二〇年十二月十七日法官助理张菀纯书记员王嘉欣附：相关法条《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保证人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括行条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其它形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。