四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2576号 上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市叙州区南岸三江口片区龙湾********。 负责人：吴杰，总经理。 委托诉讼代理人：曹丹，女，公司员工。 委托诉讼代理人：李玉杰，女，公司员工。 被上诉人（原审原告）：郭永刚，男，1979年出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：杨维彬，宜宾市翠屏区李端法律服务所法律工作者。 上诉人合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称合众人寿宜宾支公司）因与被上诉人郭永刚意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初2089号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 合众人寿宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初2089号民事判决，依法改判；2.本案一、二审案件受理费由郭永刚负担。事实和理由：1.案涉保险合同对保险公司的责任范围和大小有明确约定，即被保险人因遭受意外伤害事故导致身体残疾的，合众人寿宜宾支公司根据《人身保险伤残等级评定标准（行业标准）》的规定，按约定的保险金额乘以伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。伤残程度分为一至十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中，按照《人身保险伤残等级评定标准（行业标准）》所规定的伤残等级标准，郭永刚属八级伤残，合众人寿宜宾支公司应给付的意外残疾保险金应为30000元（100000元×30%）。2.按照《合众附加综合意外伤害医疗保险（2013修订）》的约定：“投保时被保险人没有享有基本医疗保险和公费医疗保障的，若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除前述赔偿后，按剩余部分的100%的比例给付意外伤害医疗保险金。”本案中，意外伤害保险医疗保险金应当根据郭永刚实际支出的医疗费用及有无其他途径获得补偿来确定，而不应当直接按照合同约定的保险金额10000元进行给付。3.案涉保险合同约定，通过鉴定确定被保险人的伤残等级，保险公司按照伤残等级对应的金额给付伤残保险金，该条款是投保人与保险人对保险标的及保险责任范围的具体约定，属于保险合同责任条款，而非免责条款。 郭永刚辩称，在投保时，合众人寿宜宾支公司没有如实告知按照伤残等级作为赔付标准，本案郭永刚伤残等级是一个八级、一个十级，根据其受伤情况，保险公司应赔付100000元保险金。请求驳回上诉，维持原判。 郭永刚向一审法院起诉请求：1.判令合众人寿宜宾支公司支付保险金110000元；2.诉讼费由合众人寿宜宾支公司负担。 一审法院认定事实如下：2019年3月31日，郭永刚在合众人寿宜宾支公司投保人身保险。保障项目：合众意外伤害保险，保险金额100000元，保险费10元；合众附加意外伤害医疗保险，保险金额10000元，保险费90元。合同生效日期：2019年4月5日零时，保险期间一年。《合众综合意外伤害保险（2013修订）条款》2.4保险责任，在本主合同保险期间内，保险人承担如下保险责任：意外伤残保险金“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本主合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者，保险人将按伤残等级所对应的给付比例乘以本主合同的基本保险金额给付意外伤残保险金。”2019年6月10日7时35分，郭永刚驾驶川Ｑ××号普通二轮摩托车与华前强驾驶的贵ＡＣ××号正三轮摩托车发生造成交通事故。2019年7月16日，经宜宾市公安局交通管理支队交管一大队认定，郭永刚承担事故主要责任，华前强承担事故次要责任。郭永刚受伤后到宜宾县医院住院治疗，用去医疗费50172.28元。经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，郭永刚因交通事故致成年人脾切除后，评定为八级伤残；左肩关节功能丧失41%，评定为十级伤残；后续医疗费需11000元。经四川省宜宾市翠屏区人民法院（2019）川1502民初6621号民事判决书判决，中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司支付郭永刚医疗费10000元。后郭永刚与华前强达成调解协议，华前强共计赔偿其28000元。 一审法院认为，郭永刚在合众人寿宜宾支公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。郭永刚因发生交通事故受伤致残属意外，符合保险责任范围。本案争议的焦点：合众人寿宜宾支公司对伤残给付比例的免责条款是否已尽到明确说明、告知义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款。”本案关于比例赔付的条款显然减轻了合众人寿宜宾支公司的义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。审理中，合众人寿宜宾支公司未提供证据证明交付保险条款并尽到说明、告知义务，其应承担不利法律后果。郭永刚的诉讼请求，于法有据，予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条规定，判决：合众人寿宜宾支公司于判决生效后十日内赔偿郭永刚残疾保险金100000元及附加意外伤害医疗保险金10000元。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2500元，减半收取计1250元，由合众人寿宜宾支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院另查明：《合众综合意外伤害保险（2013修订）条款》2.4保险责任中约定：“被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，我们按最重的伤残程度等级所对应的给付比例给付意外伤残保险金。” 本院认为，二审中，因合众人寿宜宾支公司明确表示对一审判决认定的意外伤害医疗保险金无异议，本院予以确认。综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：案涉保险合同中约定保险人按照被保险人伤残等级对应给付比例赔付意外伤残保险金的条款是否属于免责条款。 《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人、被保险人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同意外伤残保险金部分约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，对应给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于“免除保险人责任的条款”。 综上，案涉争议保险条款不属于免责条款，保险人无须对此履行提示或明确说明义务。该条款作为本案保险合同的组成部分对当事人具有约束力，鉴于郭永刚因意外事故导致一处八级伤残和一处十级伤残，根据保险合同的约定，其可以按照最高伤残等级（八级伤残）对应的给付比例（30%）要求合众人寿宜宾支公司予以赔付，即合众人寿宜宾支公司应给付郭永刚意外伤残保险金30000元（100000元×30%）。 综上所述，合众人寿宜宾支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初2089号民事判决； 二、合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内给付郭永刚意外伤残保险金30000元和意外伤害医疗保险金10000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2500元，减半收取1250元，由郭永刚负担400元，合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担850元；二审案件受理费50元，由郭永刚负担。一、二审案件受理费已由郭永刚预交1250元，合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司预交50元，品迭后由合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司径行支付郭永刚800元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪