北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终7904号上诉人（原审原告）：李春英，女，1963年3月7日出生，汉族，住河北省廊坊市文安县。委托诉讼代理人：于国平（李春英之夫），住河北省廊坊市文安县。委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。上诉人（原审被告）：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：曾岩，男，该医院医生。委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。上诉人李春英、北京大学第三医院（以下简称北医三院）因医疗损害责任纠纷一案均不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初59572号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。李春英上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我们的全部诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：1.一审法院不应驳回我方误工费和住宿费的诉讼请求。我与家属均为河北省廊坊市人，在北京没有住所，治疗期间患者及陪护人员所产生的住宿费用属于合理性支出，北医三院应当予以赔偿。我在治疗前在与于国平开办的企业中工作，北医三院在质证时亦对误工费的存在没有异议，只是对标准存在争议。北医三院对于误工损失的质证意见于法无据，不应当被采信。2.一审法院对于我伤残等级未依法进行查证，鉴定机关认定我三级伤残错误，我应当符合一级伤残的标准。3.一审法院判决北医三院按一人标准赔偿我护理费及后期护理费明显不合理。涉案鉴定意见也建议护理人数为1-2人，一名护理人员不能完成对我的护理工作，也不能保障生活质量。我在一审判决作出时才57周岁，中国女性平均预期寿命为77.37岁，一审法院仅按10年期限判决北医三院赔偿我后期护理费明显不合理，亦不符合法律规定。4.一审法院确定北医三院承担30%的责任过轻。北医三院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判或将本案发回重审。事实和理由：1.一审法院没有考虑鉴定结论本身存在依据不足及认定错误的情况，直接依据鉴定结论判决我院承担30%的赔偿责任属于认定事实错误。李春英术后出现的早期肌力下降系由脊髓水肿所导致，术后早期无大量失血情况，不可能形成术区血肿，故并非术后血肿形成导致脊髓受压。患者最终截瘫的结果，主要为抗凝后突发血肿所导致。我院对李春英的诊疗行为不存在过错，涉案鉴定意见不科学、不客观。2.一审法院判决的各项费用不合理。李春英仅提供医疗费票据，未提供对应病历，无法证明与本案具有关联性。李春英提供的护理费证据为伪证，残疾赔偿金不应按照城镇标准计算。李春英主张的残疾辅助器具无鉴定依据支持，其有肺栓塞、糖尿病、高血压，按照10年计算后续护理费时间过长，我院因医疗最终结局不佳而形成精神损害抚慰金数额过高。李春英与北医三院互不认可对方的上诉请求和理由。李春英的一审诉讼请求：1.判令北医三院赔偿精神损害抚慰金暂计10000元，具体诉讼请求待鉴定后一并主张；2.判令北医三院承担诉讼费。诉讼过程中，李春英变更诉讼请求为：1.判令北医三院赔偿医疗费361310.45元、误工费117720元、护理费259660元、交通费19940元、住宿费57000元、住院伙食补助费49300元、营养费61300元、残疾赔偿金1181584元、残疾辅助器具费41580元、后期护理费2102400元，以上总计4251794.45元，按照40%参与度请求，损失费用请求1700717.78元，精神损害抚慰金100000元，共计1800717.78元；2.判令北医三院承担诉讼费；3.判令北医三院承担鉴定费17850元。一审法院认定事实：2017年12月5日，李春英因“行走踩棉感伴腹股沟束带感2年余”入住北医三院骨科，初步诊断为：1、胸椎管狭窄症、C7-T5后纵韧带骨化；2、颈椎病；3、高血压病。2017年12月7日行“后路T3-12椎管后壁切除减压，T3-4左侧后纵韧带骨化块解除，T3-12椎弓根固定，植骨融合”手术。2017年12月14日，李春英在北医三院院内由骨科转入康复医学中心，初步诊断为：1、脊髓损伤（AISC级，T2）、截瘫等。2017年12月20日，李春英在北医三院院内由康复医学中心转入骨科。2017年12月21日行“后路伤口探查，血肿清除”手术。2018年1月25日，李春英在北医三院院内由骨科转入康复医学中心，初步诊断为：1、完全性脊髓损伤、截瘫等。2018年2月13日，李春英在北医三院院内由康复医学中心转入骨科。2018年3月12日，李春英出院，出院诊断为：1、胸椎管狭窄症后路减压术后，神经功能障碍；2、高血压病；3、下肢静脉血栓形成等。李春英在北医三院共住院97天。2018年3月12日，李春英入住北京市海淀医院（以下简称海淀医院）康复医学科，并于2018年4月10日出院，出院诊断为：胸部脊髓损伤，胸椎术后，截瘫（双下肢瘫痪），运动障碍，感觉障碍、……下肢深静脉血栓形成，肺栓塞。同日，李春英院内入住该院康复医学科，并于2018年5月10日出院。2018年5月14日，李春英入住海淀医院康复医学科，并于2018年6月13日出院，出院诊断为：胸部脊髓损伤、截瘫（双下肢瘫痪）等。李春英在海淀医院共住院89天。2018年9月2日，李春英入住文安县中医院（以下简称文安中医院）外科，并于2018年10月6日出院，出院诊断为：1、截瘫（双下肢截瘫）；2、胸部脊髓损伤；3、运动障碍、感觉障碍；4、胸椎术后；5、泌尿系感染；6、肺栓塞。李春英在文安中医院共住院34天。双方当事人关于责任程度及赔偿项目存有争议。关于责任程度：李春英主张北医三院的责任程度为40%，北医三院则主张其没有过错，不应承担赔偿责任。经李春英申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对如下内容进行鉴定：1、北医三院实施的医疗行为是否存在过错；2、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3、医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或家属近亲属书面同意的义务；4、患者李春英的伤残等级；5、李春英的护理期、误工期、营养期；6、李春英护理依赖程度及护理人数。法源鉴定中心于2019年8月13日作出[2019]医鉴字第153号司法鉴定意见书，其中载明：五、分析说明：（一）对北医三院实施的医疗行为是否存在过错，其诊疗行为与李春英损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本案患者因行走踩棉感伴腹股沟束带感2年余至北医三院就诊，入院后医院结合病史、查体及MRI等辅助检查诊断为胸椎管狭窄症，……术后患者出现双下肢感觉、运动功能障碍。对此，现结合患者病情特点以及北医三院医院诊治问题涉及的医患争议说明如下：1、患者李春英病情特点分析：复阅送检病历材料，患者李春英2年余前开始出现行走时双下肢踩棉感，沉重感，伴腹股沟区束带感，1年余前出现双上肢麻木感，麻木范围广泛，右上肢较左上肢重。2017-12-5入院查体示正常步态，……四肢各关键肌肌力均为Ⅴ级，……复阅2017-12-6胸椎CT片（片号：2367022）及胸椎MRI片（片号：2367022），胸椎轻度侧弯，多节段后纵韧带骨化合并黄韧带骨化，继发胸椎管狭窄，相应节段硬膜囊及脊髓受压，其中T3-4节段脊髓明显受压变形。结合患者临床表现、入院查体及相关辅助检查，提示患者李春英入院时具有胸椎后纵韧带及双侧黄韧带广泛骨化继发胸椎管狭窄，致相应节段硬膜囊及脊髓受压，存在神经功能障碍的病情特点。胸椎管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受到压迫而产生的一组临床症候群。胸椎管狭窄致脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊液和表面静脉血流得到代偿，可不出现神经功能受累的表现；但长期压迫将会对脊髓功能带来不可逆的损伤，严重时出现瘫痪，故主张早期手术治疗，以控制病情发展。通常脊髓受压时间愈短，脊髓功能损害越小，越可能恢复。通过手术治疗去除病因，解除脊髓的压迫是最有效的治疗方式，但胸椎管减压术的技术难度较高、脊髓损伤的风险较大、术后可能发生脊髓损害症状加重甚至完全性瘫痪。手术预后亦受治疗时机、病变性质、脊髓受压程度等因素影响。就本案患者病情特点而言，其胸椎管狭窄范围广，脊髓受压明显，且神经功能障碍症状具有进行性加重的趋势，具有接受临床医学干预的必要性，但病情较为复杂，临床治疗难度大、风险高，预后不确定。2、北医三院医院对患者的有关诊疗行为评价：（1）复阅送检病历材料，2017-12-5患者入院后，医院结合病史、查体及相关辅助检查诊断胸椎管狭窄症，C7-T5后纵韧带骨化，……具有依据，制定的诊疗计划符合临床规范要求。2017-12-7医院在全麻下为患者行“后路T3-12椎管后壁切除减压，T3-4左侧后纵韧带骨化块解除，T3-12椎弓根固定，植骨融合”手术治疗，术后患者双下肢肌力较术前明显减弱，经激素冲击及脱水等治疗后略有好转。就本案患者病情特点而言，鉴定认为医院拟行胸椎手术治疗具有适应证，且2017-12-6-14:35术前小结中关于手术指征记载：胸椎管狭窄症，保守治疗效果不佳，患者手术意愿强烈。依据送检病历材料，术前患方已签署手术知情同意书，医院已向患方告知可能的手术风险及可能出现的神经损伤和神经功能障碍等，符合医学告知工作程序性要求。需要说明的是，手术知情同意书建议在全麻下行T4-12胸椎减压融合内固定术，实际实施手术为T3-12胸椎减压融合内固定术，即后路T3-12椎管后壁切除减压，T3-4左侧后纵韧带骨化块解除，T3-12椎弓根固定，植骨融合。本次鉴定认为该术式较其他传统术式虽在安全性及疗效方面有所提升，但其仍存在术野显露范围大、创伤性大、脊髓损伤可能及并发症处理困难等风险。因此，医院术前关于手术方式有无向患者进行充分说明，患者方有无充分认识到该手术的利弊关系，由于缺乏相应病历记载，我中心难以评价，此客观事实方面问题仍需法庭进一步审理确认。（2）本次鉴定从“T3-12胸椎减压融合内固定术，即后路T3-12椎管后壁切除减压，T3-4左侧后纵韧带骨化块解除，T3-12椎弓根固定，植骨融合”手术的作用机理分析，该术式具有可减轻、缓解胸部脊髓受压程度的正向作用。《胸椎管狭窄症诊疗指南（2015）版》建议术中持续使用电生理监测，包括SEP和MEP监测，以协助并及时发现术中的脊髓损伤，从而及早采取脱水、激素冲击等治疗措施。复阅送检病历材料，关于术中电生理监测情况无相应记载，本次鉴定依据现有送检材料对术中患者脊髓功能情况难以评价。但从预防脊髓损伤并发症角度分析，医院术中应高度注意电生理监测。患者术前双下肢肌力Ⅴ级，术后当天双下肢大部分肌肉肌力为0级，提示存在脊髓损伤较术前明显加重情形，虽然医院予以甲强龙冲击、甘露醇脱水等治疗符合患者病情需要及临床规范要求，且经治疗后患者症状略有好转，但双下肢各关键肌肌力较术前仍下降明显。对此，双下肢关键肌肌力下降的原因应予以及时排除，必要时可在充分告知同意的基础上，进行手术探查，减压，以观察明确病因及拯救神经功能促进肌力恢复。复阅送检病历材料，关于术后引流情况，病程记录与护理记录单记载存在不一致情况，病程记录记载引流液始终未淡血性液体，但护理记录单记载引流液始终为暗红色血性液，此病历记载方面的缺陷对此事鉴定评估术后是否存在脑脊液漏或术中止血不严具有一定不利影响。患者术后引流量较大，护理记录单记载，直到术后第5天拔除引流管前，引流液仍为暗红色血性液，结合患者术后双下肢神经损害症状明显加重的临床表现，本次鉴定认为医院术后应及时复查胸椎MR检查证实是否存在硬膜外血肿形成、脊髓受压等情况，但医院直至2017-12-13才复查胸椎CT、MR，医院术后复查不及时。此后至2017-12-20患者左下肢部分关键肌肌力恢复至Ⅲ级，右下肢踇背伸肌肌力恢复至Ⅱ级，提示术后保守治疗有一定疗效，但医院也未对术后立即出现双下肢肌力明显下降的原因进行探讨和排查。本次鉴定复阅2017-12-13胸椎CT失状位重建片，示T3-12椎板缺如，可见椎弓根螺钉内固定物影，T3-4节段后纵韧带骨化块局部切除，相应节段后凸Cobb角较术前减小。复阅2017-12-13胸椎MR片示：胸椎术后，胸椎曲度、顺列可，T3-12椎体及附件区可见金属内固定物影，术区椎管后壁骨质缺如，软组织结构紊乱，脊髓显影不佳，未见明确血肿形成征象，但存在软组织水肿及脊髓水肿征象。需要说明的是，术后由于钉棒系统存在，对椎管内部情况影像学观察存在一定影响。（3）2017-12-20上午患者开始胸腹部出现明显束带感，11:00查体时发现左下肢肌力较前下降。11:16遵医嘱急查胸椎MR示T3-6硬膜后方高信号影，可疑血肿形成。23:58转骨科高度怀疑迟发性血肿压迫脊髓。2017-12-21-23:57全麻下行后路伤口探查，血肿清除。术中见伤口深方大量暗红色血液，并有部分血凝块，压迫硬膜囊和脊髓，表明患者在原肌力下降的基础上，再次出现病情加重的变化。该大量暗红色血液积聚一方面存在持续少量出血可能，且引流管拔除后无法排出体外；另一方面也存在康复训练对术后出血起到一定的影响作用。医院针对病情再度加重所实施的手术探查及血肿清除术，符合病情诊治要求。（4）关于术后患者出现脊髓损伤并双下肢瘫痪的可能原因分析：①胸椎手术前已经存在脊髓压迫性损伤，该损伤不可避免遗留不良结果；②手术操作时对骨性结构的清楚，难以避免振荡性作用的影响；③手术区域出血及血肿形成、局部压迫性影响以及术后软组织水肿、脊髓水肿等影响；④手术解除压迫后脊髓再灌注损伤因素。关于本案患者术后出现的双下肢截瘫症状，需考虑与原有椎管狭窄脊髓压迫病情严重、手术刺激脊髓水肿、脊髓再灌注损伤以及术后术区软组织水肿、出血及术区暗红色血液积聚产生的压迫性作用因素有关。综上所述，医院在对患者病情的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，予行胸椎管减压手术治疗具有手术适应证；术前对可能的手术和风险和可能出现的神经损伤和神经功能障碍等已向患方进行告知，符合医学告知工作程序性要求。医院在为患者行胸椎管减压术后复查方面，对病情观察、评估方面，在对血肿的及时发现、处理方面存在不足。说明医院的诊疗工作存在过错，该过错与患者胸椎管减压术后出现双下肢截瘫症状具有一定的因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者胸椎管狭窄范围广，脊髓受压明显，病情复杂的特点；（2）患者病情本身具有手术指征，胸椎管减压手术治疗本身具有相应的风险性，医院在术前已经履行了相应告知义务，获得患方知情同意；但是否将手术方式进行充分说明，患方是否充分认识手术利弊关系需法庭进一步审理明确；（3）医院存在的医疗过错；（4）术后并发症的评估及防治方面的困难性；（5）减压术后脊髓本身也存在相应损伤风险；（6）医院医疗技术水准等。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。（二）伤残等级、护理期、误工期、营养期、护理依赖程度及护理人数鉴定。1、伤残等级：被鉴定人李春英胸椎管狭窄等诊断成立，临床予以胸椎管减压手术治疗，术后血肿形成行血肿清除术，经康复治疗后，本次鉴定法医临床学查体示被鉴定人截瘫，双下肢肌力0级，伴排便、排尿功能障碍，依据《人体损伤致残程度分级》5.3.1.3）款之规定，评定为三级伤残。2、误工期、护理期、营养期：依据送检病历材料及影像学片，本次法医学查体所见，被鉴定人李春英胸椎管狭窄症行胸椎管减压术后血肿形成，行二次手术治疗，后经康复治疗，目前患者截瘫，双下肢肌力0级，伴排便、排尿功能障碍，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.5、A.8款之相关规定，综合评定被鉴定人误工期、护理期、营养期至评残前一日。3、护理依赖程度及护理人数：被鉴定人李春英现有状态，依据《人身损害护理依赖程度评定规范》4.1.3.1级4.1.3.2款之规定，对其进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕进行分值计算，并依据4.2.1.3之规定，被鉴定人有护理依赖。依据4.2.2.2之规定，被鉴定人为大部分护理依赖，护理人数为1-2人。六、鉴定意见：1、北医三院对被鉴定人李春英的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人李春英损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程序范围，请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2、被鉴定人李春英存在截瘫，双下肢肌力0级，伴排便、排尿功能障碍，评定为三级伤残。3、被鉴定人李春英目前损伤情况，综合评定误工期、护理期、营养期至评残前一日。4、被鉴定人李春英为大部分护理依赖，护理人数为1-2人。李春英支付鉴定费17850元。北医三院提出书面异议，异议内容为：1、因鉴定意见书第13页“术后由于钉棒系统存在，对椎管内部影像学观察存在一定影响”，我院申请补充提交李春英术后核磁的电子版本（光盘，含影像学阅片软件及患者全部影像片），2017年12月13日MRI中，患者术后脊髓形态如何？脊髓有无受压情况？2、术后如果只有脊髓水肿、没有活动性出血和血肿，是否可能出现本病例术后肌力下降的情况？3、鉴定意见书第12页第二段倒数第三行“必要时可在充分告知同意的基础上，进行手术探查、减压”，是指发生什么情况需要二次手续探查减压？具体是指脊髓水肿、还是脊髓受压？4、患者于2017年12月20日开始胸腹部出现明显束带感、以及下肢肌力的迅速下降，该病情的突然变化，鉴定人考虑其原因是否为突发急性出血血肿可能性更大？5、除手术风险等内容进行书面告知外，关于手术利弊关系等内容对患者的告知，是否允许进行口头告知？6、鉴定意见书第9页最后一行“双上肢肌力、肌张力可”，患者李春英双上肢活动、肌力正常（我院病历中多次查体见患者双上肢肌力5级），是否可以在一人辅助下完成进食、床上活动、床椅转移、翻身擦洗、大小便等活动？7、按照鉴定行业标准（北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见，京司鉴协发（2009）5号等行业标准性文件），次要因果关系对应的理论系数值是多少？法源鉴定中心于2019年12月25日作出法源医函（2019）第84号《异议答复函》，内容为：1、院方补充提交的李春英术后影像学资料已收悉，拆封后包括2017-12-13CT片及MRI片各四张，……鉴定人从技术立场复阅送检资料，可见术区椎管内存在非钉棒系统的占位性所见，以及椎管内黄韧带的手术后效果对脊髓仍有受压的影响。关于该补充的影像学资料证据方面的问题，请法庭审理确认。2、关于院方提出的第2条异议，鉴定意见书中“五、分析说明2、北医三院医院对患者的有关诊疗行为评价（4）部分”内容“关于术后患者出现脊髓损伤并双下肢截瘫的可能性原因分析”已说明清楚，在此不再赘述。3、关于院方提出的“必要时可在充分告知同意的基础上，进行手术探查、减压”问题，鉴定意见书中已说明。从预防脊髓损伤并发症角度分析，患者术后存在脊髓损伤较术前明显加重情形，对患者双下肢关键肌肌力下降的原因医院应予以及时排除，若可疑存在手术区域出血及血肿形成、脊髓受压等情况，可在充分告知同意的基础上，进行手术探查、减压，以观察明确病因及拯救神经功能促进肌力恢复。4、关于院方提出“患者于2017-12-20病情变化原因是否为突发急性出血血肿可能性更大”问题。依据送检材料，患者病情变化原因是否突发急性出血血肿难以明确，但依据复查影像学片及术中探查所见，被鉴定人术后血肿形成可以明确，且鉴定意见书中已说明：该大量暗红色血液积聚一方面存在持续少量出血可能，且引流管拔除后无法排除体外；另一方面也存在康复训练对术后出血起到一定的影响作用。5、关于告知问题，鉴定意见书中已说明：依据送检病历材料，术前患方已签署手术知情同意书，医院已向患方告知可能的手术风险及可能出现的神经损伤和神经功能障碍等，符合医学告知工作程序性要求。医院术前关于手术方式有无向患者方进行充分说明，患者方有无充分认识到该手术的利弊关系，由于缺乏相应病历记载，我中心难以评价，此客观事实方面问题仍需法庭进一步审理确认。口头告知亦由于缺乏相应病历记载，此客观事实方面问题仍需法庭进一步审理确认。6、关于被鉴定人护理人数问题，鉴定意见书中已明确说明：被鉴定人李春英现有状态，依据……之相关规定，被鉴定人为大部分护理依赖，护理人数为1-2人，具体为1人或2人需请法庭结合审理情况综合确定。7、关于院方提出“次要因果关系对应的理论系数值多少”问题，按照北京司法鉴定业协会文件（京司鉴协发（2014）3号）要求，“自2014年2月1日起，暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》第三条第四项第三目关于参与度评定的规定”，我中心不再对医疗过错参与度进行具体数值评定，将根据最高法院有关司法解释进行文字性说明（如轻微、次要、主要等，或某一程度范围之内）。经质证，李春英对鉴定机构对原因力程度不认可，认为应为主要程度范围，其他鉴定内容予以认可。北医三院对鉴定机构对院方的过错认定不予认可，申请对本案进行重新鉴定，具体内容为：1、关于术前告知的问题。对于法律、行政法规及部门规章允许医生进行口头告知的内容，院方亦作充分口头说明，由于允许医生进行口头告知的内容并无纸质内容留存，院方认为基于医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，应由李春英举证诊疗行为是否存在过错。2、关于术中使用电生理监测的问题。鉴定中提到的《胸椎管狭窄症诊疗指南》发表于2015年1月的《中华骨科杂志》，其中有关电生理监测的级别为“建议”范畴，并非要求医院在做此类手术时必须使用，具体是否需要使用还需要参考术中情况以及术者经验。同时，该指南发布时，超声骨刀还未广泛应用，该指南建议的手术操作工具还是高速磨钻或者其他椎管外操作的技术装备，其中高速磨钻由于钻头高速旋转，手柄不易把持，产热高且易卷刮周围软组织，手术风险高，超声骨刀明显比高速磨钻更安全，是否需要使用术中电生理监测，可视术中情况而定，本例术中未使用电生理监测没有过错，且本例亦无证据证明存在手术操作导致神经损伤的情况。另外，该《指南》中所依据的中文文献，绝大部分引自院方专家的论文著作，院方脊柱外科在国家相关领域处于绝对领先地位，本例手术的术者曾岩既是该指南引用文献的作者，也是该指南的咨询专家，属于可以解释该指南的专家级别。3、关于李春英截瘫的推断。院方不认可鉴定人关于本案“出血及术区暗红色血液积聚”的推论。首先，鉴定人在这四项原因中的前两项原因中已经分析，第一项原因是患者术前已经存在脊髓压迫性损伤，这是不可避免的，第二项原因是手术操作时对骨性结构的清除“难以避免”震荡性作用的影响，一方面鉴定人已经说明这是难以避免的，另一方面院方使用更先进的超声骨刀大大减少了相应的影响，而第四项原因的再灌注损伤，指的是因为脊髓长期处于压迫缺血状态，手术恢复血供后重新得到血液供应，多数情况下，缺血后再灌注可使组织器官功能得到恢复，损伤的结构得到恢复，患者病情好转康复，但有时，特别是缺血情况较为严重时再得到新鲜血液的灌注，不仅不能使组织、器官功能恢复，反而加重组织、器官的功能障碍和结构损伤，这个情况与本案患者手术后脊髓肿胀、缺血的原因相关，但没有预防的方法，亦非医院过错所导致。因此，本案争议焦点集中在该分析的第三点。4、关于李春英术后脊髓水肿以及术后手术区域血肿发生时间的问题。（1）李春英术后脊髓存在水肿，抗凝后突发血肿。鉴定意见明确了患者术后“存在软组织水肿及脊髓水肿征象”，患者术后该情况，与患者脊髓解除压迫后的再灌注损伤相关。根据2017年12月13日的MRI片，可以见到脊髓肿胀，而脊髓肿胀卡压在椎管的骨性结构中，虽然有可能进一步加重脊髓缺血，但是无法通过二次手术来减压的，只能给与激素和甘露醇等药物治疗消肿。鉴定意见肯定了医院当时给予的甲强龙冲击、甘露醇脱水的治疗符合患者病情需要及临床规范要求，也认可患者直至2017年12月20日前保守治疗有一定疗效。事实上对医院来说，患者术后脊髓肿胀肌力下降属于比较常见的情况，院方作为全国重点专科，其脊柱专业组具有绝对的学科优势，重病人非常多，有很多病人在发生术后脊髓水肿后可以逐渐消肿，最终能够恢复肌力。院方在本例患者出现相关情况后，为了患者能够快一点恢复，当时还把患者转到了康复科，希望对病情有所帮助，但是在2017年12月18日，也就是术后第11日，患者的病情出现了变化，术后常规检查中发现了“左小腿肌间静脉血栓形成”，由于腿上长血栓的风险是血栓脱落可能会顺着静脉掉到肺上，导致肺栓塞，堵住肺部血液循环造成呼吸功能障碍，肺栓塞死亡率很高，因此是很严重的一个病，而且从患者提交的文安中医院病历来看，患者后续也确实出现了肺栓塞的疾病，所以在2017年12月18日当天就给了克赛来抗凝，每12小时给药6000单位，所以到2017年12月20日上午，应该是一共给过4个6000单位的克赛。院方认为后来血肿的形成中，由于血肿压迫脊髓，在脊髓再灌注损伤、肿胀的基础上令脊髓再次受到缺血打击，因此造成了脊髓功能的丧失，最终出现了患者截瘫的结果。对于患者2017年12月20日病情的突然变化的情况，鉴定意见分析的原因是不科学、不客观的，如果是“持续少量出血”形成的血肿，应该是患者病情逐渐加重，而不会在12月20日上午突然出现病情变化，而且12月20日血肿的形成，又与抗凝药物克赛存在着密切的时间上的相关性，根据克赛的药品说明书，该药最常见的不良反应就是出血，因此患者的血栓形成、抗凝药应用与2017年12月20日的血肿形成密切相关。鉴定人考虑了手术止血不严造成出血、甚至连康复训练造成出血都考虑到了，就是没有考虑到抗凝药应用，院方认为鉴定人连“抗凝药有出血的副作用”这样常识性的问题都没有考虑到，足以说明该鉴定意见不科学、不客观。（2）医护关于引流液性状的描述没有“不一致”，患者术后早期出血量不大。鉴定意见中提到的引流液性状描述的问题，其实也是在讨论患者血肿形成的成因，鉴定人认为医护对于患者术后引流液的描述存在“不一致”，认为医生描述的“淡血性液体”是无色透明的脑脊液与血性液体混合、血液含量相对低，而认为护士描述的“暗红色血性液”与“淡血性”存在“不一致”，鉴定人认为“暗红色”是“淡血性”的否定，出血量比“淡血性”的描述量大，说明存在“止血不严”导致的出血，并且在引流管拔除之后还有可能继续出血并最终形成2017年12月20日的血肿，院方认为这完全是鉴定人的想象，针对该情况院方分析如下：首先，由于红细胞不会在手术失血后1-2周这么短的时间内再生，血红蛋白又仅存于红细胞内，因此患者的血红蛋白浓度代表了患者的失血情况，患者在术前12月5日血常规检查血红蛋白146g/L，手术过程中有失血，在手术次日12月8日直到12月12日引流管拔出期间，这五天的引流量分别是620ml、430ml、300ml、230ml和105ml，合计是1685ml的引流量（人的循环血容量大约5L），如果是鉴定人认为的“术中止血不严”，术区一直存在“持续少量出血”直到20日（持续13天）都不能自行止血的话，前5天的出血量一定不会小，是一定会提现在血红蛋白上的，但是医院12月15日复查血常规，患者血红蛋白为115g/L，相较8日的114g/L没有任何变化，因此患者在这段时间内根本不可能有持续的活动性出血的情况，术后术区略有些渗血是正常的，也证明医生的描述“淡血性液体”是真实的。事实上，淡血性、暗红色的液体是不矛盾的，是可能存在的，之所以会有医护表述的不同，是因为医生关注的要点在于引流液有没有脑脊液，他要注意用药预防感染的问题，而护士描述的“暗红色血性液体”是在描述她认为是陈旧的血液，因为如果她怀疑活动性出血，就要赶紧通知医生处理，这也是护士基于自己职责的观察，两者之间不存在“不一致”、病历记录也不存在“缺陷”，是医护基于自己的职责分别观察、记录，体现了病历的真实性。（3）2017年12月13日的核磁检查可以证实患者术后早期不存在血肿。2017年12月12日，院方记录引流管拔管，2017年12月13日，患者进行术后第一次的核磁检查，这次核磁中可以观察到患者脊髓肿胀，但是没有血肿。因此，院方认为此次核磁已经能够说明患者术后至12月13日行核磁检查期间术区没有血肿的情况。鉴定意见及《异议答复函》中所怀疑的术后肌力下降是由于“出血及血肿形成”是可以通过12月13日的核磁检查排除的，这也是院方坚持补充提交2017年12月13日核磁电子版本的原因。综上，院方认为鉴定人没有临床经验和临床思维、没有综合分析案情的能力，其鉴定意见不科学、不客观，不应该作为本案的定案依据。北医三院就此向法院提交如下证据：1、《中华骨科杂志》2015年1月第35卷第1期发表的中华医学会骨科学分会脊柱外科学组的《胸椎管狭窄症诊疗指南》（以下简称《指南》），其中载明：“（三）术中监测：建议术中持续使用电生理监测，包括SEP和MEP监测，以协助并及时发现术中的脊髓损伤，从而尽早采取脱水、激素冲击等治疗措施。”；2、《中国脊柱脊髓杂志》2015年第25卷第6期发表的《超声骨刀在胸椎管狭窄症手术中应用的有效性与安全性》，作者为王岩、陈仲强、孙垂国，其中载明：“本研究结果初步证实，应用超声骨刀可安全、有效地完成胸椎管狭窄症的减压手术操作”；3、《依诺肝素钠注射液说明书》，其中载明：“适应证：治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓剂治疗的肺栓塞。不良反应：出血。在临床研究中，出血是最常见的不良反应，包括大出血，最高在4.2%的患者中报告（手术患者），其中一些为致死性病例。”经质证，李春英的质证意见为：对证据1、3的真实性认可，不认可关联性；对证据2的真实性、关联性均不认可。法院对上述证据的认证为：结合庭审其他内容另行评述。另诉讼中，经查阅李春英在北医三院的第1次住院病案，其中《术前讨论记录》中有如下内容：“讨论日期：2017年12月5日。……讨论内容：……暂定2017年12月6日在全身麻醉下行T6-12减压融合内固定术。”；其中《手术知情同意书》中有如下内容：“疾病介绍和治疗建议：……建议在全身麻醉下进行T4-T12胸椎减压融合内固定术。……手术潜在风险：……3、本次手术可能发生的风险：1）根据术中所见改变手术方式：①因压迫重或粘连紧密等情况导致压迫不能切除可能；②因术中出血多、情况不平稳等，需分次手术可能；③因前后压迫或病变进展，需分期手术或再次手术可能。”；其中《手术记录》中有如下内容：“手术名称：后路T3-12椎管后壁切除减压，T3-4左侧后纵韧带骨化块解除，T3-12椎弓根固定，植骨融合。……手术时间：2017年12月7日。……手术经过：俯卧位，根据X片及体表标志确定T3-T12棘突，作后正中切口，长约30cm。切开皮肤、皮下及棘上韧带，剥离T3-T12双侧椎旁肌，暴露双侧T3-T12椎板及椎板间隙，并暴露双侧T3-T12小关节。定位无误后，于双侧T3-T12，于双侧T3-T12选择合适位置植入椎弓根螺钉，……”。关于赔偿项目：一、关于医疗费，李春英向法院提交医疗票据若干，显示：1、北医三院的费用：2017年12月14日，住院费110750.56元（2017年12月5日至2017年12月4日）；2018年1月29日，住院费68153.38元（2017年12月14日至2018年1月25日）；2018年3月12日，住院费34987.51元（2018年1月25日至2018年3月12日）；2017年10月6日，门诊费100元（医事服务费）、门诊费1541.88元（检查费、卫生材料费）；2017年10月16日，门诊费100元（医事服务费）；2019年5月20日，胶片费等120元；2、海淀医院的费用：2018年4月10日，住院费24936.36元（2018年3月12日至2018年4月10日）；2018年5月14日，住院费24582.62元（2018年4月10日至2018年5月10日）；2018年6月15日，住院费31688.12元（2018年5月14日至2018年6月13日）；2018年6月26日，门诊费50元（医事服务费）；2018年7月30日，门诊费50元（医事服务费）；2018年7月30日，门诊费1211元（西药费、利伐沙班片）；2018年6月26日，门诊费50元（医事服务费）；2018年6月26日，门诊费1477.64元（西药费、利伐沙班片、洛芬待因缓释片）；3、文安中医院的费用：2018年7月18日，住院费16237.5元（2018年6月15日至2018年7月18日，李春英个人支付5295.09元）；2018年9月1日，住院费20379.92元（2018年7月19日至2018年9月1日，李春英个人支付6371.82元）；2018年10月6日，住院费20396.76元（2018年9月2日至2018年10月6日，李春英个人支付6548.84元）；2018年12月13日，住院费36950.58元（2018年10月7日至2018年12月13日，李春英个人支付9267.84元）；2018年12月28日，住院费7034.9元（2018年12月14日至2018年12月28日，李春英个人支付1676.58元）；2019年3月10日，住院费29937.32元（2019年12月28日至2019年3月10日，李春英个人支付9164.02元）；2019年4月15日，住院费13936.6元（2019年3月11日至2019年4月15日，李春英个人支付4305.88元）；2019年9月25日，住院费8783.04元（2019年9月17日至2019年9月25日，李春英个人支付2863.21元）；2018年7月6日，门诊费11.9元（硝酸咪康唑霜）、门诊费44.2元（百安洗液、挂号费、诊查费）；2018年7月23日，门诊费42.1元（硝呋太尔制霉素阴道软胶囊、挂号费、诊查费）；2019年4月28日，门诊费33.7元（三腔尿管、引流袋、挂号费、诊查费）；2019年5月5日，门诊费20元（治疗费）；2019年5月30日，门诊费13.3元（引流袋、挂号费、诊查费）；2019年6月9日，门诊费720元（胸椎磁共振平扫）；2019年6月27日，门诊费99.9元（洛芬待因缓释片、庆大霉素针）；2019年8月1日，门诊费224元（洛芬待因缓释片、挂号费、诊查费）；2019年8月11日，门诊费80.3元（氯化钠、庆大霉素针、奥美拉唑肠溶胶囊、挂号费、诊查费）；2019年10月9日，门诊费325.8元（非布司他片、米格列醇片、导尿包、挂号费、诊查费）；2019年11月6日，门诊费27.1元（螺内酯片、庆大霉素针、挂号费、诊查费）、门诊费33元（尿常规检查）、门诊费101.9（头孢地尼分散片、左氧氟沙星片）；2019年11月25日，门诊费138.3元（三腔尿管、挂号费、诊查费）；2019年12月3日，门诊费290.9元（氯化钠、洛芬待因缓释片、庆大霉素针、挂号费、诊查费）；2020年1月2日，门诊费242元（利伐沙班片）；2020年1月11日，门诊费10元（治疗费）；2020年2月9日，门诊费36.93元（盐酸二甲双胍片、螺内酯片）；4、廊坊市人民医院（以下简称廊坊医院）的费用：2019年4月12日，门诊费1257元（利伐沙班片、诊察费）；2019年5月28日，门诊费2085元（利伐沙班片、诊察费）；2019年7月31日，门诊费2085元（利伐沙班片、诊察费）；2019年9月18日，门诊费1671元（利伐沙班片、诊察费）；2020年1月2日，门诊费2085元（利伐沙班片、诊察费）；5、北京同仁堂四通桥药店有限责任公司（以下简称同仁堂）的费用：2018年3月19日，购买金额344.56元（中药、代煎）（销售凭证标注“发票已开”）；2018年3月19日，购买金额345.01元（中药饮片）；6、廊坊市百和一笑堂医药零售连锁有限公司（以下简称百和一笑堂）的费用：2019年4月28日，药费113.3元（盐酸左氧氟沙星片、蒙脱石散）；2019年7月18日，药费42.2元（无药名）；2019年8月15日，药费185.4元（复方阿嗪米特肠溶片、枳术宽中胶囊）；2019年9月17日，药费256元（奥美拉唑肠溶胶囊、枳术宽中胶囊，复方阿嗪米特肠溶片、盐酸左西替利嗪片）；2020年5月14日，药费528元（利伐沙班片）、药费528元（利伐沙班片）；2020年6月1日，药费792元（利伐沙班片）、药费792元（利伐沙班片）、药费528元（利伐沙班片）。北医三院的质证意见为：对北医三院的费用，真实性、合法认可，但不认可关联性，院方不认可本案鉴定意见，院方不承担赔偿责任，即便按照相关鉴定意见，鉴定机构并未认定院方存在手术过错，故在2017年12月7日手术及之前的费用也应由李春英自行承担；对海淀医院的费用，真实性、合法性认可，但不认可关联性，李春英没有提交全部住院病历，无法证明在海淀医院住院期间的花费情况是否与本次医疗过程相关，海淀医院的门诊费用对应的“利伐沙班片”、“洛芬待因缓释片”等药物，均为治疗李春英自身血栓、糖尿病、高血脂、过敏病情，与院方的诊疗过程无关；对文安中医院、廊坊医院、百和一笑堂的费用，真实性、合法性认可，但不认可关联性，理由同海淀医院的费用的意见；对同仁堂的费用，真实性、合法性认可，但不认可关联性，李春英没有提交相关病历，无法证明其药物用途，且发票姓名为“于国平”，与本案无关。北医三院向法院提交如下证据：费用明细清单，显示：李春英在2017年12月5日至2017年12月7日期间的医疗费用为104025.52元。经质证，李春英的质证意见为：真实性认可，但这些费用与院方的过错有关联，属于赔偿范围。法院对上述证据的认证为：结合庭审其他内容另行评述。二、关于误工费，李春英主张误工期为654天，每天180元，并向法院提交如下证据：1、《误工证明》，显示：文安县奥源电子仪器厂（以下简称奥源仪器厂）于2019年9月20日出具，内容为：“我单位职工：李春英，现年56岁，自2015年2月2日来我单位工作，在单位从事电子产品技术工作，月工资5400元，自2017年12月5日因病住院，2017年12月5日至2019年9月20日，共654天，工资停发。（日工资180元，共计117720元）。”；2、《工资证明》，显示：奥源仪器厂于2019年9月20日出具，内容为：“李春英，女，56岁，系河北省廊坊市文安县孙庄村人，现已在文安县城居住。于2015年2月2日在我厂参加工作，在我厂从事电子行业，组装加工担任技术工作，月工资5400元。于2017年12月5日请病假至今没有上班。”；3、《劳动合同》，显示：李春英与奥源仪器厂签订，约定合同期限自2015年2月2日至2022年2月2日，李春英在生产车间担任技术工作，试用期满后工资为每月5400元；4、《李春英2016年12月-2017年11月份工资表》，显示：奥源仪器厂于2019年9月20日出具，内容为李春英2016年12月至2017年11月的工资发放情况；5、《收款收据》，显示：李春英作为收款人，收取奥源仪器厂发放的2016年12月至2017年12月的工资。经质证，北医三院的质证意见为：真实性、合法性、关联性不认可：首先，上述证据不符合法律规定的证据形式要求，无单位负责人签名等；其次，奥源仪器厂的单位负责人为于国平，是李春英的配偶，与本案存在利害关系，该单位自2015年注册至今，注册资本只有10元，且从2019年7月3日就被行政管理机构标记为“经营异常状态”，李春英的收入高于3500元的个税起征点，其应提交纳税记录，且还需提交“电子产品技术工作”的教育背景；再次，因相关病历均显示李春英为“农民”，故即便按照人损司法解释，误工也应该按照河北省农村居民人均可支配收入15373元/年计算。北医三院向法院提交如下证据：工商登记信息，显示：奥源仪器厂为个体工商户，经营者为于国平，注册日期为2011年8月4日，注册资本为10元，，地址为文安县孙氏镇孙庄村河北省廊坊市文安县市场监督管理局于2019年7月3日将奥源仪器厂列入经营异常状态，列入原因为未按规定报送年度报告。经质证，李春英的质证意见为：真实性认可，但不认可证明内容。法院对上述证据的认证为：结合庭审其他内容另行评述。三、关于护理费，李春英向法院提交如下证据：1、《陪护协议书》，显示：于国平与北京金萌泰劳务服务有限公司（以下简称金萌公司）于2018年3月13日签订协议，约定由1名陪护人员在海淀医院为李春英提供陪护服务，陪护期自2018年3月13日开始；2、《生活陪护服务协议》，显示：于国平与北京惠佳丰家政服务有限公司（以下简称惠佳丰公司）签订协议，约定由1名陪护人员在海淀医院为李春英提供陪护服务，陪护期自2018年5月1日至2018年5月15日；3、发票，显示：金萌公司在2018年4月26日开具护理费发票，金额为9180元；惠佳丰公司在2018年5月17日、5月28日、6月19日开具护理费发票，金额分别为2700元、2880元、2700元；4、李春英（甲方）与廊坊六成劳务派遣有限公司（乙方，以下简称六成公司）签订的《陪护协议书》三份，显示：第一份协议约定：“一、患者姓名：李春英，……于2017年12月5日在北医三院住院治疗，需2名陪护人员。陪护期自2017年12月5日至（空白）年（空白）月（空白）日。……乙方派遣员工杨芹芹、李春华去北医三院护理患者李春英，日工资200元/人，……”，该协议没有落款日期；第二份协议约定：“一、患者姓名：李春英，……于北医三院住院治疗，需1名陪护人员。陪护期自2017年12月7日至2018年3月12日。……乙方派遣员工杨芹芹去北医三院护理李春英，日工资200元，……”，该协议落款日期为2017年12月2日；第三份协议约定：“一、患者姓名：李春英，……于文安中医院住院治疗，需1名陪护人员。陪护期自2018年6月15日至2019年9月20日。……乙方派遣员工杨芹芹去李春英家中，日工资200元，其中服务范围（为患者做饭、洗衣、康复治疗、护理），……”，该协议落款日期为2018年6月10日；5、电子发票，显示：六成公司在2019年9月17日开具护理用工费的发票共25张，累计金额为242200元；6、《陪护协议》，显示：于国平与六成公司签订协议，约定由2名陪护人员在北医三院为李春英提供陪护服务，陪护期自2017年12月5日开始，陪护内容为六成公司派遣员工杨芹芹、李春花去北医三院护理李春英，日工资每人200元；7、收据，显示：六成公司在2017年12月7日、2017年12月31日、2018年3月12日、2018年12月31日、2019年9月20日开具护理费收据共7张，累计金额为247000元；8、《证明》，显示：六成公司于2020年6月9日开具，内容为：“我公司于2017年12月1日开始试营业，于2018年6月14日注册：廊坊六成劳务派遣有限公司。于2017年12月5日先后派杨芹芹，李春花二人去北医三院去陪护李春英护理业务。所开票据期限为：2017年12月5日至2019年9月20日，二人共计护理天数为：1211天×200元/天=242200元，所开票据中包括二人2017年所发生的护理费（因为2017年二人就已在我公司上班）。”经质证，北医三院的质证意见为：对上述证据的真实性、合法性、关联性均不认可，如李春英于2017年12月2日与六成公司签订陪护合同，陪护期自2017年12月7日至2018年3月12日，虽然本例手术风险很高，但李春英方怎么能够在2017年12月2日就预期到患者手术不顺利，签订如此长时间的陪护合同，违背常理，而六成公司所开具的电子发票的开票时间为同一日，票据号为连号，其开具的收据所显示的开具时间虽在2017年12月7日至2019年9月20日，但票据号也为连号，于情于理不合，且六成公司的成立时间为2018年6月14日，但相关合同的签署时间为2017年，相应证据系虚假证据，六成公司此后出具《证明》自述无照经营，是为掩盖其提供伪证的事实，不应被采信。北医三院向法院提交如下证据：工商登记信息，显示：六成公司成立时间为2018年6月14日。经质证，李春英的质证意见为：李春英不清楚六成公司的成立时间，也不清楚其是否合法、合规，但李春英的票据确实是从六成公司开具的。法院对上述证据的认证为：结合庭审其他内容另行评述。四、关于交通费，李春英向法院提交河北廊坊市出租车票若干。经质证，北医三院的质证意见为：真实性、合法性、关联性不认可，李春英提交的车票为连号手撕发票，无法与李春英就诊情况相对应，且李春英大部分时间处于住院状态，根本不可能发生如此大额的就诊交通费用。经询问，李春英表示，交通费主要是因家属探望、李春英转院、诉讼、鉴定产生，出行包车或打出租车，在鉴定之前的交通费票据没有留存，均为后补，在鉴定之后的交通费票据是实时留存的。法院对上述证据的认证为：结合庭审其他内容另行评述。五、关于住宿费，李春英主张每日300元，计算190天，自2017年12月5日至2018年6月13日。经询问，李春英表示住宿费用系陪护人员在北京陪护李春英产生。六、关于住院伙食补助费，李春英主张每日100元，计算493天。七、关于营养费，李春英主张每日100元，计算613天，自手术之日2017年12月7日至评残前一日2019年8月12日。八、关于残疾赔偿金，李春英主张按2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元，计算20年，并向法院提交如下证据：1、常住人口登记卡，显示李春英的人口信息；2、不动产登记证复印件、《不动产产权情况表》，显示：文安县城区政通区蕴祥园小区北楼2单元102室（以下简称102号房屋），登记在李春英、于国平名下，登记时间为2017年8月1日，不动产权证书号为冀（2017）文安县不动产权第XXXX号，抵押情况为已被抵押，抵押权人为河北银行股份有限公司文安支行，抵押方式为一般抵押，抵押金额为50万元，抵押期限为自2017年8月4日至2027年8月3日。上述材料中加盖有“文安县不动产登记局档案管理专用章”的公章；3、《居住证明信》，显示：文安县政通道社区居民委员会于2020年5月29日出具，内容为：“我辖区常住（暂住）居民：李春英，……辖区住址：政通道蕴祥园小区北楼2单元102号。……材料在我居委会已存档，可以出具居住证明。”。经质证，北医三院的质证意见为：对证据1，真实性认可，但不认可证明目的，李春英的住址是孙庄村，不能证明户口性质为城市；对证据2，真实性、合法性、关联性不认可，不动产登记证没有原件，银行也无权扣押所有权，只能证明李春英曾经拥有这个房屋，无法确定现在是否还拥有；对证据3，真实性不认可，证据形式不符合法律规定，无经办人签字，且李春英在鉴定的听证会上陈述的地址为孙庄村。经询问，李春英表示不动产登记证的原件因贷款现保管在不动产登记局。法院对上述证据的认证为：结合庭审其他内容另行评述。九、残疾辅助器具费，李春英向法院提交如下证据：发票6张，显示：廊坊康健万家医疗器械有限公司（以下简称万家公司）于2019年9月12日、2019年9月14日开具，发票内容分别为胸腰椎固定支具、轮椅、多功能护理床、神经肌肉电刺激仪、膀胱神经和肌肉电刺激仪，金额合计为41580元。经质证，北医三院的质证意见为：真实性、合法性、关联性不认可，该发票为连号，五次消费均无对应的医嘱记录，尤其是其中三张面额较大的“神经肌肉电刺激仪”在无医嘱，无鉴定依据的情况下，不应作为本案的残疾辅助器具。法院对上述证据的认证为：结合庭审其他内容另行评述。十、关于后期护理费，李春英主张每天180元、2人护理，计算20年。北医三院则主张应根据李春英年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，李春英截至法庭辩论终结前已57岁，且其患有肺栓塞、高血压、糖尿病等疾病，预付后续护理费不应超过3年，护理人数应为1人。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，法源鉴定中心具备鉴定资质、鉴定程序合法，北医三院要求重新鉴定的申请，不符合法律规定的重新鉴定事由，法院对其申请不予准许。结合双方诉辩内容，本案的争议焦点在于过错、因果关系的认定。第一、关于过错，法院认为，结合双方当事人陈述及法源鉴定中心的鉴定意见，双方争议内容如下：1、术前告知问题；2、术中电生理监测问题；3、术后复查问题。法院分别论述如下：1、术前告知问题，该问题表现为北医三院在术前讨论中确定的手术范围为T6-T12，在术前知情同意书中告知的手术范围为T4-T12，而在实际手术的手术范围为T3-T12。根据法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本案而言，首先，因涉及实施手术，应当适用书面告知方式，且本案现有证据不能证明存在抢救的紧急情况，故北医三院对此即便有口头方式告知，亦不符合法律规定。其次，根据《手术知情同意书》的告知内容，虽然告知了“根据术中所见改变手术方式”的内容，但所列举的改变内容为压迫不能切除、分次手术、分期手术或再次手术，并无改变手术范围的内容，且即便囿于医疗技术水平限制，客观上存在手术术中所见与术前预判不一致而需调整手术范围的现实必要性，但从《手术记录》所记录的手术内容来看，本例手术直接手术位置即为T3-T12，而非从T4-T12开始手术后再根据术中所见调整手术范围。因此，北医三院存在告知不足的过错。2、术中电生理监测问题。根据《指南》规范，在术中使用电生理监测为“建议”程度，而非“应当”程度，且建议的手术工具为“高速磨钻”等，而在本例手术中，北医三院使用的是在《指南》发表之后更为先进的“超声骨刀”，故北医三院在术中未进行电生理监测不存在过错。3、术后复查问题。根据鉴定意见内容，患者术前双下肢肌力Ⅴ级，术后当天双下肢大部分肌肉肌力为0级，提示存在脊髓损伤较术前明显加重情形，虽然北医三院予以甲强龙冲击、甘露醇脱水等治疗符合患者病情需要及临床规范要求，且经治疗后患者症状略有好转，但双下肢各关键肌肌力较术前仍下降明显，北医三院应对双下肢关键肌力下降的原因应予以及时排除，必要时可在充分告知同意的基础上，进行手术探查，减压，以观察明确病因及拯救神经功能促进肌力恢复，北医三院应及时复查胸椎MR检查证实是否存在硬膜外血肿形成、脊髓受压等情况，但北医三院直到2017年12月13日才复查胸椎CT、MR，北医三院术后复查不及时，故北医三院存在术后复查不及时的过错。第二，关于因果关系，法院认为，应评价北医三院的过错行为与李春英的截瘫的损害后果之间是否存有因果关系，具体为：1、关于告知不全的过错，北医三院未尽到告知义务，扩大了手术范围，而产生血肿部位亦在扩大的手术范围之内，故北医三院的告知过错与李春英截瘫的损害后果之间存有因果关系；2、关于复查不及时的过错：首先，北医三院虽认为根据患者2017年12月13日的影像资料，患者存在术后脊髓肿胀的情况，但不存在血肿，此情况无法通过二次手术来减压，只能给予激素和甘露醇等药物治疗消肿，但法源鉴定中心在《异议答复函》中说明“从技术立场复阅送检资料，可见术区椎管内存在非钉棒系统的占位性所见，以及椎管内黄韧带的手术后效果对脊髓仍有受压的影响”；其次，北医三院虽认为患者在2017年12月20日系突发急性出血血肿可能性更大，并与抗凝药物应用密切关联，且医生和护士对于引流液性状的描述一致，不存在术中出血的可能，但从北医三院提出的相关血红蛋白及引流量的指数来看，虽能够说明术后不存在大量出血的可能，且抗凝药物的应用，也与术后康复训练一样，仅为出血的一种的可能，但均无法证明术后不存在止血不严的情形，而且鉴定机构已指出“病历记录与护理记录单记载存在不一致情况，……此病历记载方面的缺陷对此次鉴定评估术后是否存在脑脊液漏或术中止血不严具有一定不利影响”，而院方作为病历材料的制作者，即便医生和护士对引流液性状的描述实质一致，但由此产生的“术中止血不严”的事实不清的不利后果，应由北医三院承担。因此，北医三院的复查不及时的过错与患者截瘫的损害后果之间同样存有因果关系。因此，北医三院应当承担侵权责任，具体责任比例，法院认为，应当充分考虑过错大小和原因力比例两个因素，结合前述医疗过错及鉴定意见中关于“术后患者出现脊髓损伤并双下肢截瘫的可能原因分析”内容，法院判定责任程度为30%。在此前提下，北医三院应根据上述责任程度在李春英的合理损失范围内予以赔偿。具体合理损失，法院认定如下：第一，关于医疗费：首先，关于北医三院的医疗费用，虽然李春英具有手术适应证，但北医三院在未尽告知义务的情况下扩大了手术范围，并与损害后果具有因果关系，故北医三院的全部医疗费均应纳入赔偿范围，对于北医三院要求李春英自行承担2017年12月7日手术及以前的医疗费主张，法院不予支持；其次，关于海淀医院、文安中医院、廊坊医院、同仁堂、百和一笑堂的医疗费用，其住院行为均与李春英截瘫有关，而相关利伐沙班片等药品，虽用于治疗李春英血栓、过敏等病症，但上述病症明显与李春英截瘫紧密相关，故上述医疗费用均亦应纳入赔偿范围，但其中同仁堂的费用中的收据和发票的费用重复，法院予以调整。因此，经核算，医疗费的数额为361080.59元。第二、关于误工费，根据北医三院提交的证据，奥源仪器厂为个体工商户，且经营者为于国平，系李春英的爱人，奥源仪器厂明显与本案存在利害关系，相应的《误工证明》等证据缺乏真实性和客观性，法院不予采信，李春英所提交的证据不足以证明其存在误工损失，法院对其误工费主张不予支持。第三、关于护理费：首先，李春英提交的有关金萌公司、惠佳丰公司的《陪护协议书》、《生活陪护服务协议》、发票，与李春英在海淀医院的住院、病情相符，北医三院虽不认可该上述证据的证据真实性、关联性和合法性，但未提交相反证据，法院采信证据真实性、合法性和关联性，认定李春英在海淀医院的护理费为17460元；其次，根据北医三院提交的有关六成公司的工商登记信息，六成公司成立于2018年6月14日，而李春英提交的有关六成公司的《陪护协议书》、电子发票、《陪护协议》、《收据》、《证明》，显示六成公司最早与李春英签署陪护协议的时间为2017年12月2日，且相关发票、《收据》均为连号，证据真实性存疑，而即便如六成公司所述，其在注册前已违规开展业务，且为补开票据，但从李春英的就医情况来看，李春英入住北医三院的时间为2017年12月5日，手术时间为2017年12月7日，李春英在手术之前的病情并不存在护理依赖，且从当前的医疗陪护市场来看，各家医院一般均常驻多家护理单位，李春英舍近求远，聘请廊坊的六成公司的护理人员进行护理，明显不合理，且李春英后期在海淀医院所聘请的护理人员又非六成公司，此又明显违背商业交易惯例。因此，对于李春英所提交的该部分证据的真实性、关联性、合法性均不采信，对于其在北医三院住院期间、海淀医院出院后至文安中医院住院期间聘请六成公司护理人员进行护理的事实不予认定；最后，根据鉴定意见，李春英在术后确存有护理依赖，在没有护工的情况下，必然需要其家人进行护理，故对于李春英在北医三院的2017年12月8日至2018年3月12日以及从海淀医院出院后的2018年6月14日至评残前一日2019年8月12日期间的护理费予以支持，酌定每天180元，共计518天，合计93240元。综上，护理费数额合计为110700元。第四、关于交通费，李春英提交的有关出租车票，存在连号情况，不能客观真实反映其交通费支出情况，法院对该证据不予采信，但从李春英的伤情、就医、诉讼、鉴定等情况，其客观上需要发生一定的交通费用，法院酌情判定为5000元。第五、关于住宿费，因李春英未提交相应证据，法院不予采信。第六、关于住院伙食补助费，李春英的主张符合法律规定，法院予以认定，相应数额为49300元。第七、关于营养费，李春英所主张期限符合鉴定意见及法律规定，但其主张的每天100元标准过高，法院予以调整，调整为每天50元，相应数额为30650元。第八、关于残疾赔偿金，虽然李春英提交的《居住证明信》不符合法律规定的形式要求，但根据其所提交的加盖有不动产行政管理单位公章的不动产登记证复印件及《不动产产权情况表》，可以证明其在文安县城购置有不动产，且其户籍所登记的住址虽在农村，但如前所述，该地址已用于注册奥源仪器厂，则上述内容足以证明李春英在本次诉讼前至少一年以上已不依赖农业收入，其应当适用北京城镇标准，法院对北医三院要求适用北京农村标准的主张不予采信。因此，李春英的主张符合法律规定，法院予以支持，相应数额为1181584元。第九、关于残疾辅助器具费，李春英所提交的发票虽为连号，但开票时间相近，且反映的消费内容均与李春英的病情相关，北医三院虽不认可真实性、合法性、关联性，但未提交反证，法院采信李春英的主张，相应数额为41580元。第十、关于后期护理费：首先，关于护理人数，根据法律规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，本案中，根据鉴定意见，李春英的护理人数为1-2人，而结合李春英的伤情，法院认定其护理人数为1人；其次，关于护理期限，根据法律规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中，结合李春英的伤情、年龄等因素，法院确定后期护理期为10年，自2019年8月13日至2029年8月12日；再次，关于护理费标准，李春英主张每天180元及80%的护理指数，不违反法律规定及鉴定意见，法院予以支持。综上，后期护理费的数额为525600元。另外，关于精神损害抚慰金，法院综合案情酌情判定为50000元，且该部分数额已综合考虑医疗过错、损害后果等因素，不再核算责任比例。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决：一、北京大学第三医院于判决生效后十日内赔偿李春英医疗费108324.18元、护理费33210元、交通费1500元、住院伙食补助费14790元、营养费9195元、残疾赔偿金354475.2元、残疾辅助器具费12474元、后续护理费157680元、精神损害抚慰金50000元，以上共计741648.38元；二、驳回李春英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，北医三院提交12315平台的投诉回复，以证明李春英向一审法院提交的廊坊六成劳务派遣有限公司的相关证据为伪证。李春英对上述证据的真实性、关联性、证明目的均不予认可。李春英向本院提交如下两组证据，第一组：1.中国农业银行个人账户明细打印件（2014年1月1日-2020年11月18日），共98页;证据2.文安县奥源电子仪器厂工商执照复印件及年检报告复印件，共2页,以证明李春英就职的企业正常营业。第二组：文安县中医院住院病历及医疗费清单复印件（2018.6.15-2018.7.18、2019.9.17-2019.9.25、2019.3.11-2019.4.15、2018.10.7-2018.11.13、2018.9.2-2018.10.6、2018.12.14-2019.3.10、2018.7.19-2018.9.1），共67页,以证明李春英医疗费用支出与其截瘫密切相关。北医三院对上述证据认为第一组：证据1的真实性认可，证明目的不认可。客户名称是以李春英代理人的个人开的账户，交易对方信息基本都是个人。没有提交相应的交易合同等相关材料。认为仅凭这个证据无法证明李春英在该公司就职，也不能证明这个账户的相关信息是该厂的经营行为产生的。证据2的真实性认可，证明目的不认可。因为只是企业的登记信息，没有年检的内容，不能证明其实际的经营状态。综上，第一组证据不是二审的新证据，是一审可以取得的材料，不能证明李春英在该单位就职。不能证明李春英存在误工损失。北医三院对第二组证据的真实性认可，证明目的不认可。确实住院是对患者双下肢截瘫的诊疗，但不认可与本案的关联性，因为不认可该院的诊疗行为存在过错。对于上述证据，本院认证意见：对北医三院提交证据的真实性认可，证明目的不予认可。对李春英提交第一组证据的真实性和证明目的予以认可；李春英提交的第二组证据在一审法院已经提交并经双方当事人质证，本院不再作为新证据认证。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，李春英认为北医三院在给其的诊断过程中存在过错并据此要求北医三院承担赔偿责任，北医三院对此予以否认，不同意李春英的主张，双方存有争议。而双方所争议的问题属于医疗范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在缺陷、过错及医疗行为与损害后果的因果关系等进行判断，因而本类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，一般应进行司法鉴定，即对医疗机构是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。故而审查本案鉴定程序及结论的合法、合理性是本案的关键。在一审期间，李春英申请对本案进行司法鉴定，经审查，本案鉴定机构的确定符合法律规定。现没有证据证明本案的鉴定程序违法或鉴定人员不具备鉴定资格，因而鉴定程序合法，本院认为涉案鉴定意见可以作为定案的参考依据，故双方对于一审鉴定意见的上诉请求和理由，本院不予支持。一审法院参照上述鉴定结论所认定的双方当事人的责任比例正确，本院予以确认。李春英认为一审法院未予以判决误工损失存在错误。对此，本院认为，误工损失属于被侵权人本应获得却因侵权行为无法得到或者无法完满得到的利益，应当以被侵权人的劳动能力以及其实际减少的损失作为实际判断标准。对于误工损失，李春英应提交充分的证据予以证明。经本院审查，在一审中，李春英提交了奥源仪器厂出具的证明，但该工厂为个体工商户性质，且经营者为李春英的丈夫于国平，奥源仪器厂明显与本案存在利害关系，相应的《误工证明》等证据缺乏真实性和客观性，本院不予采信。李春英称每日工资180元，该收入标准已达到纳税起征点，但李春英未提交完税证明等相关证据予以佐证，李春英所提交的证据不足以证明其存在误工损失，故对李春英的该项上诉请求，本院不予支持。关于住宿费，因李春英未提交证据证明该项损失存在且与本案具有关联性，故对其该项上诉请求，本院不予支持。对于残疾辅助器具费，虽北医三院对于李春英所提交的证据存疑，但考虑到李春英目前的伤残程度，残疾辅助器具费属于必然要发生的费用，故一审法院判决对残疾辅助器具费的认定并无不当之处且数额适当，故本院亦不予调整。护理期限应当计算至受害人回复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。一审法院结合李春英的伤残程度、年龄等情况，判决北医三院先行支付未来10年护理费，有事实及法律依据，本院予以维持。双方对一审法院所认定的后期护理费期限虽有异议，但均未提交证据证明自身主张的成立，故本院对双方的此项上诉主张均不予支持。一审法院对各项费用已经有明确论述，本院均予以确认，因而不再赘述。北医三院对于一审法院所判决的各项费用均存有异议，但并未提出确切证据证明自身主张，故本院不予采信。综上所述，李春英与北医三院上诉请求和理由均不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，但适用法律不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费25708元，由李春英负担14492元（已交纳），由北京大学第三医院负担11216元(已交纳)。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二〇年十二月二十八日法官助理 姜 斐书 记 员 苏 杭