江西省上饶市广丰区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣1103民初4776号 原告：余某，男，2004年2月5日出生，汉族，江西省上饶市广丰区人，学生，住江西省上饶市广丰区。 法定代理人：余云武（余某的父亲），男，1978年1月8日出生，汉族，江西省上饶市广丰区人，个体户，住江西省上饶市广丰区。 委托诉讼代理人：徐玉仙，江西金乘律师事务所律师。 被告：锐境学校，住所地江西省上饶市广丰区丰溪街道一中路**内，统一社会信用代码：52361122087146503D。 法定代表人：余章波，该校董事长。 委托诉讼代理人：徐项锋、杨若乔，该校法律顾问。 被告：中国太平洋保险股份有限公司广丰支公司，，住所地江西省上饶市广丰区丰溪街道绿源小区圆角处统一社会信用代码：913611227419882470。 负责人：肖智仙，该公司经理。 委托诉讼代理人：黄坚，江西赣东北律师事务所律师。 原告余某与被告上饶市广丰一中锐境学校（以下简称“锐境学校”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依原告余某的申请追加中国太平洋财产保险股份有限公司广丰支公司（以下简称“太平洋保险广丰支公司”）为被告，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告余某的委托诉讼代理人徐玉仙、被告锐境学校的委托诉讼代理人徐项锋、杨若乔、被告太平洋保险广丰支公司的委托诉讼代理人黄坚均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告余某向本院提出诉讼请求：1、判决被告立即赔偿原告医药费、伤残赔偿金、护理费、营养费等各费用158665.9元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系被告在校寄宿生。2019年11月14日，原告在校运动，不慎在运动场摔伤，伤至原告左膝关节，受伤后被告派出老师将原告送到广丰区人民医院治疗，经治疗六天后，由广丰区人民医院转院至上海市第六人民医院金山分院治疗，上海市金山区中心医院治疗五日后办理出院手续，并建议为原告更好的恢复左膝功能，建议原告进行康复功能锻炼治疗，原告又于2019年12月12日在上海祥瑞康复医院入院进行康复功能治疗，于2020年1月9日出院。经鉴定，原告因外伤致成左膝关节交叉韧带、内、外侧副韧带及半月板损伤，评定构成十级伤残，护理期为60日，营养期为90天。被告作为教育机构，其场内供学生运动场地存在重大安全隐患，从而导致原告受伤致残，由于被告未尽至安全管理职责，应当对原告的伤残后果应当承担大部分赔偿责任。原告受伤后，治疗费用81025.85元，被告未支付任何费用，仅是要原告家属将医药费可报销部分先予报销，赔偿问题后期再行协商，截止目前原告仅报销20000余元医药费，剩59675.85元医药费用被告一直未支付，也未原告伤残部分与原告协商，无奈，原告为维护自己的合法权益特向贵院提起诉讼，恳请贵院判如所请。 被告锐境学校辩称：1、校方不承担责任。原告是在学校自己不慎摔倒，校方不存在过错。2、即便需要承担责任，也是在保险理赔范围不足时，承担补足责任。 被告太平洋保险广丰支公司辩称：一、针对本案学生幼儿意外伤害综合保险。1.我们对本案原告受伤的事实无异议，如原告诉状中所述，是因为自身原因在操场上摔倒受伤，并造成相关的损失，被告并非需要承担全部赔偿责任。2.被告1在我公司为原告投保的该险种，约定原告的损失我公司只赔付医疗费、伤残赔偿款两个项目，对其他项目不属于保险责任范围。就医疗费的赔付，我公司的保险限额为根据发票原件的总金额64,274.79元减去医保已经报销的金额17,476.13元，再减去医保局审核的非医保金额36,920.43元，所得之差再扣减绝对免赔额100元，所得的金额按80%赔付，即7,822.58元。就伤残赔偿金的赔付，保险限额为10万元，因原告构成10级伤残，根据保险合同条款的约定，我公司按10%的比例赔偿1万元。二、针对本案校园方责任险。1.我们对本案原告受伤的事实无异议，如原告诉状中所述，是因为自身原因在操场上摔倒受伤，并造成相关的损失，被告并非需要承担全部赔偿责任。我公司认为原告在学校平坦的操场上因为自身的原因导致摔伤，被告1不存在过错，且原告并非完全无行为能力人，其主张要求被告1、2在校园方责任险保险责任内全额赔付损失，应当举证证明被告1的过错责任事实，否则应当不予支持原告的诉请。2.原告的损失经法院核定，应当由被告1承担的部分，我公司才需要在本险种中承担赔偿责任。即被告1有责任我们就赔付，被告1无责任我们就不赔付。3.如法庭最终认定被告1存在过错，需要承担赔偿责任，原告的损失应当在学生幼儿意外伤害综合保险的保险责任范围内已经赔付的金额予以扣减，不足部分或未赔部分才能在本险种中进行理赔。三、根据保险合同约定，本案的诉讼费、鉴定费我公司不予承担。 原告余某围绕其诉讼请求，提交了以下证据：一、原告身份证复印件一份，证明原告的身份信息；二、证明原件一份，证明原告余某在被告1处在校学习时摔伤；三、疾病诊断书、出院小结、用药清单原件各一组，证明原告使用医药费为81025元；四、医保身份确认表原件一份，证明原告治疗后，与被告协商后先行报销部分医药费；五、上饶市医疗保险费用结算单原件一份，证明原告住院后查收的住院医疗费共计81025元，报销了22542.31元，尚有医药费58482.69元；六、伤残鉴定及鉴定费发票原件各一份，证明原告此次受伤的伤残等级及护理实践、鉴定费用。 被告太平洋保险广丰支公司质证认为：对证据一的三性无异议。对证据二的证明的真实性由被告1进行认定。对证据三的三性无异议，原告提交的该组证据中的医疗费发票存在原件与复印件的交叉，对于医疗费的发生和报销情况，应当以证据五载明的内容为准。或者由原告对证据三的发生和报销情况另行出具分类和总结说明。对证据四的三性无异议，但原告已经报销的医疗费用，不应该作为本案原告本案主张的损失内容。对证据五的三性无异议，以医疗费用结算单记录内容为准。对证据六的鉴定报告三性无异议，对发票的真实性无异议，但是不属于保险责任范围。 被告锐境学校质证认为：对证据二的三性均无异议，但是该证据以及原告诉状均明确原告系在运动场自己不慎摔伤的事实，被告1不存在过错。其他质证意见同被告2。 被告锐境学校为证明抗辩事实，向本院提交如下证据：学生幼儿意外伤害综合保险（13版）、保险单及保险条款复印件、校（园）方责任保险单及保险条款复印件各一份，证明被告1投保学生伤害保险和校园责任保险的事实，意外伤害保险的金额为10万元，意外门诊医疗的保险金额5,000元，住院医疗保险为8万元；校园责任保险每次事故每人伤残赔偿限额为53万元，每次事故每人的医疗赔偿费用12万元，精神损失赔偿限额5万元，其他损失的赔偿限额2万元。另外根据校园责任保险条款第四条的约定，涉案的诉讼费用由保险人承担。 被告太平洋保险广丰支公司质证认为：对该证据的三性无异议，在学生幼儿意外伤害综合保险条款第八页首行明确约定伤残程度共分十级，每一级的对应保险金给付比例为10%，故原告的残疾赔偿理赔只能赔付1万元。学生幼儿意外伤害综合保险条款的合同特别约定第三点赔付的费用标准为对医保支付后剩余应该由个人自负的住院医疗费用每次事故绝对免赔额100元后，直接按照80%进行赔付，最高赔付金额为8万元。 原告余某质证认为：对该证据的真实性无异议，被告2在保险范围内承担其应当承担的责任，保险责任外的费用由被告1进行承担。 综合以上证据，并结合当事人的陈述，本院确认本案的法律事实如下：原告余某系被告锐境学校九年级在校寄宿生，受伤时已年满15周岁。被告锐境学校为原告余某在被告太平洋保险广丰支公司处投保了《校（园）方责任保险》和《学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单》。《学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单》第三条保险责任约定“保险期限为2019年9月1日至2020年2月29日二十四时止。保险责任为：1、意外伤害综合保险，限额10万元；2、重大疾病，限额4万元；3、疾病身故全残，限额3万元；4、意外门诊医疗，限额0.5万元；5、住院医疗保险，限额8万元。特别约定：2、本保单承担学生幼儿意外身故伤残烧伤保障6万元；学生幼儿疾病身故全残保障3万元；附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险金额5000元；附加学生幼儿住院医疗保险金额8万元；附加学幼重大疾病保险金额4万元。在校园期间和在校方组织的校内外活动中，学生发生保险责任范围内的意外事故或因猝死导致身故，意外身故保额提高至10万元。3、住院诊疗赔偿限额80000元／人。在残疾保险责任中，“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付保险金。” 2019年11月14日，原告在校运动，不慎在运动场摔伤，伤至原告左膝关节，受伤后被告派出老师将原告送到广丰区人民医院治疗，经治疗六天后，由广丰区人民医院转院至上海市第六人民医院金山分院治疗，原告于2019年11月27日在上海市金山区中心医院治疗，于2019年12月12日办理出院手续，并建议为原告更好的恢复左膝功能，建议原告进行康复功能锻炼治疗，原告又于2019年12月12日在上海祥瑞康复医院入院进行康复功能治疗，于2020年1月9日出院。原告余某共计住院天数50天。原告余某的住院医疗费共计81025元（其中门诊1899.12元，住院费79125.88元），原告通过城乡居民医疗保险已报销医疗费报销了22542.31元，未报销部份医药费58482.69元。经司法鉴定，原告因外伤致成左膝关节交叉韧带损伤、内、外侧副韧带损伤、左膝外侧半月板前后角损伤及左膝内侧胫平台损伤，评定构成十级伤残，护理期为60日，营养期为90天。原告支付伤残鉴定费700元，“三期”鉴定费600元。 本院认为，关于本案原告受伤被告锐境学校是否有责任，是否适用《校（园）方责任保险》问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条第一款“十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或征得他的法定代理人的同意”之规定，原告余某于2019年11月14日，在校运动时不慎在运动场摔伤时已年满十五周岁，不满十八周岁，系法律规定的限制民事行为能力人。《中华人民共和国侵权责任法》第三十九条“限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任”。本案系原告余某在运动会结束后自行玩耍时不慎摔伤，原告余某虽系限制民事行为能力人，但应对自己的行为有一定的辨认和控制能力。此时不能苛责教育机构对每一个在校学生在任何时候和地点均有专人进行监管，而加重学校的责任。且原告受伤时的地点并不存在校舍等设施存有安全隐患并致其损伤。综上，本院认为被告锐境学校尽到了教育、管理职责，其不应承担责任。被告太平洋保险广丰支公司在校园方责任险责任范围内不承担责任。 被告锐境学校与被告太平洋保险广丰支公司签订的《学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险合同》内容不违反法律规定，意思表示真实，为有效合同。本案属于意外伤害保险合同纠纷。原告在校园内正常活动期间遭受意外伤害，被告太平洋保险广丰支公司作为学生意外伤害综合保险的承保人，应当在学生意外伤害综合保险赔偿范围限额内，直接向原告承担民事赔偿责任。 关于残疾赔偿金是否适应城镇标准的问题，根据相关司法解释精神，“农村居民到城镇务工、生活、学习，符合经常居住地即公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方之规定的，可以按经常居住地更高的标准确定赔偿”，本案中，原告虽为农村户口，原告余某寄宿在城镇学校学习、生活二年以上，其日常生活消费均在城镇，故应按照城镇户籍标准计算残疾赔偿金。本保险合同中，意外伤害保险责任限额为10万元，而原告的十级伤残对应的残疾赔偿金为36545元＊20＊10%＝73090元。 医疗费中原告的自费部分为58,482.69元，医疗部门根据原告伤情的实际所使用的药品均是合理的，且保险合同未约定医保目录以外部份应予以排除，故对保险公司提出的该抗辩理由，除购买残疾用具1,800元予以免责外，其余不予以采纳。按合同约定医疗费扣减100元后按80%赔付45,266.15元且在保险理赔8万元限额内。其他损失：护理费9,600元（160元／日×60日），营养费4,500元（50元／日×90日），住院伙食补助费2,500元（50元／日×50日），交通费2,000元，住宿费4,300元（100元／日×43日），精神抚慰金3,000元，合计25,900元，不属于理赔范围，本院不予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋保险股份有限公司广丰支公司在本判决生效后立即赔偿原告余某医疗费45266.15元； 二、被告中国太平洋保险股份有限公司广丰支公司在本判决生效后立即赔偿原告余某残疾赔偿金73090元。 三、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,474元，减半收取1,737元，由被告中国太平洋保险股份有限公司广丰支公司承担1,296元，原告负担441元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。 审判员  刘日进 二〇二〇年十二月三日 法官助理林晨 书记员陈庆武