河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终2597号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市源汇区人民路新天地银基商贸******。负责人：彭善华，该公司总经理。委托诉讼代理人：余治平，该公司员工。委托诉讼代理人：吴斌，河南汇纳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈清林，男，1967年2月7日出生，汉族，住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：杨新昌，男，1961年7月14日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区。上诉人太平人寿保险有限公司漯河中心支公司（以下简称太平人寿保险漯河公司）因与被上诉人陈清林意外伤害保险合同纠纷一案，不服漯河市源汇区人民法院（2019）豫1102民初3878号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿保险漯河公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销原审判决,发回重审或依法改判;2、一、二审诉讼费用由陈清林承担。事实与理由:一、原审法院存在事实认定错误的情形。(一)陈清林并未提供证据证明“李淑平尸体位于门槛处,头部、口腔内均可见血迹，拖鞋甩到一旁”,仅系其单方描述原审法院依据陈清林的单方描述,即认定了李淑平的死亡现场系:李淑平尸体位于门槛处，头部、口腔内均可见血迹,拖鞋甩到一旁。该认定明显不符合证据规则,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第二款的规定,当事人陈述必须查证属实，才能作为认定事实的根据。《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》明确规定,当事人对自己的主张只有本人陈述而不能提供其他证据加以证明的,除对方当事人认可外，其主张不予支持。因此,不能依据陈清林的单方描述作为李淑平的死亡现场分析。(二）陈清林提供的证据不能证明被保险人因意外身故,应承担不利后果。原审中，陈清林提供的漯河市郾城区龙城镇香陈弯村村民委员会出具的证明及漯河市公安局龙城派出所出具的户口注销证明,仅能证明被保险人死亡,正常注销户口的事实。陈清林在被保险人死亡后未报警，也未报120对其抢救治疗,已违背基本的医学常识,未提供专业的医疗机构和公安机关出具相应材料证明，无法证明被保险人的死亡系意外造成，根据谁主张谁举证的原则，陈清林提供的证据不能证明被保险人系意外身故，应承担不利后果。(三)太平人寿保险漯河公司已明确告知陈清林拒绝尸检的后果，但陈清林仍不尸检,原审法院对此并未作出认定根据意外伤害保险条款第15条司法鉴定规定:“如果被保险人身故，我们有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定”。2019年4月20日被保险人在家院中死亡，并于2019年4月23日土葬。保险人接到该理赔报案时，于2019年4月22日前往被保险人家中,向其家属出具《委托司法鉴定通知函》，要求尸检,以明确被保人身故直接原因,并通知:“如您拒绝司法鉴定机关对被保险人的事故原因进行司法鉴定，导致事故原因无法明确,您将因此承担相应之理赔决定所引起的法律后果”。同日陈清林及其家属在《委托司法鉴定通知函》上明确表示不同意司法鉴定，并在该告知函受益栏签名并捺印,致使被保险人的死因无法查明,对此原审法院并未作出认定。（四）根据法律规定陈清林应承担举证不能的法律后果。根据《保险法》第二十二条保险事故发生后提供材料的义务规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”太平人寿保险漯河公司已明确向陈清林提示及说明了不尸检的后果,但陈清林仍拒绝尸检并将尸体土葬，导致无法进一步明确死者李淑平的死亡原因,因此陈清林应对此承担举证不能的法律后果。(五)原审中,太平人寿保险漯河公司提交的证据，已经证明陈清林自认被保险人因疾病死亡的事实。原审中,太平人寿保险漯河公司提交的李淑平儿子陈浩向保险人报案的录音，录音中陈浩明确表示:××去世”、××,现在去世了”、××去世的”等，以上陈述均可以证明陈清林自认李淑平突发疾病死亡的事实,但是原审法院并未对此进行认定。二、原审法院依据“链条原理”推定摔伤致死系被保险人李淑平的近因属于认定错误原审法院认定:“不排除李淑平摔倒是因突发疾病所致,对此，本案认为，××与意外伤害交织在一起时,××为被保险人受损的直接原因或近因。根据“链条原理”如果从最初原因的发生到结果是完整的、紧密的，则最初原因就是导致损害发生的近因。因此,即使如太平人寿保险漯河公司所称李淑平患有脑梗，不能排除李淑平系因发病摔倒而死亡,那么此种情形摔伤致死是李淑平死亡的近因而××本身。”该认定明显错误,由于陈清林的原因，拒绝尸检,导致死亡原因无法确定，其应该承担不利的后果。即使使用近因原则,××系事故发生的近因。三、原审法院存在程序违法的情形。在原审庭审中,太平人寿保险漯河公司已经明确对杨新昌作为公民代理身份参加庭审提出了异议，根据第五十八条委托代理人的规定:“当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。下列人员可以被委托为诉讼代理人:(一)律师、基层法律服务工作者;(二)当事人的近亲属或者工作人员;(三)当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民。”然本案陈清林户籍是漯河市郾城区,其公民代理人杨新昌户籍是许昌市魏都区,两者并无地域交集,原审法院在太平人寿保险漯河公司对公民身份提出异议后,杨新昌并未提交委托手续参加庭审,但判决中显示杨新昌以公民代理人的身份出庭参加了庭审，则程序违法，请求发回重审。综上,原审法院认定事实错误，太平人寿保险漯河公司不应承担综合意外身故的保险金10万元，请求二审法院在查明事实的基础上，依法改判。陈清林辩称：保险人李淑平向太平人寿投保的康颐金生（分红型)保险,附加有综合意外伤害险，条款第六条第一项第2款约定一般意外身故保险金定义是:“如果被保险人遭遇意外伤害事故,且自事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致身故，我们按被保险人身故时一般意外伤害保险金的基本保险金额扣除我们已经给付的一般意外伤残保险金后的余额，给付一般意外身故保险金，同时合同终止。”合同对意外伤害事故的解释为:“指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件”。不难看出,李淑平的死完全符合保险合同约定。二、我们对保险合同中“一般意外”的理解是:只要是有外来的、突发的、非本意的原因造成身体伤害至伤、致残、致死都属于保险责任，保险公司就应该给付保险金。根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”和《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》第19条规定:“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指:‘造成承保损失起决定性、有效性的原因’”。基于以上两条法律条款，太平人寿公司都应该给付保险金。三、××与意外伤害交织在一起时,××为被保险人受损的直接原因或近因”。该案中死者李淑平平日均为正常生活劳动，身体××根据尸体头部、口腔有伤有血迹和照片门槛碰撞接触点血迹判断及现场人员的证言,完全符合最初原因的发生到结果的链条完整性，属于“外来的、突发的、非本意的”定义和损害发生的近因原则。综上，请求驳回上诉，维持原判。陈清林向一审法院起诉请求：1.判令太平人寿保险公司赔偿陈清林通用身故金和红利保额31879.54元；2.判令太平人寿保险公司赔偿陈清林意外伤害保险金10万元；3.本案诉讼费由太平人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2012年1月29日，李淑平作为投保人与被保险人与太平人寿保险公司签订保险合同一份，包含康颐金生（分红型）、附加重疾、综合意外、住院津贴、重症监护、手术费用、住院费用、意外医疗等险种，每年保费共计2160.5元。其中合同第六条第一项之2约定：“一般意外身故保险金如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致身故，我们按被保险人身故时一般意外伤害保险金的基本保险金额扣除我们已给付的一般意外伤残保险金后的余额给付一般意外身故保险金，同时本合同终止。”合同下方对“意外伤害事故”释义为：“指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。”综合意外身故保险金额为10万元，李淑平指定其丈夫陈清林为唯一身故保险金受益人。合同签订后，李淑平分别于2017年2月3日、2018年1月30日、2019年1月30日交纳保费2160.5元。2019年4月20日，李淑平被人发现死于家中，尸体头部、口腔内有血迹。2019年5月8日，陈清林作为受益人向太平人寿保险公司申请理赔。2019年5月28日，太平人寿保险公司作出理赔结果通知书，处理结果为：“康颐金生险种赔付通用身故保险金3万元、红利保额1879.54元，合计31879.54元；爱相伴一般意外身故保险金拒赔”。一审法院认为，本案争议的焦点为李淑平死亡是否属于意外伤害事故。陈清林主张李淑平平常独自在家，被人发现死亡时，尸体位于门槛处，头部、口腔内可见血迹，拖鞋甩在一旁，显然系因意外摔倒而死亡，属于意外伤害事故。太平人寿保险公司则主张，李淑平死亡后，其家属未作尸检，且李淑平患有脑梗，其死亡不能排除是因脑梗所致。对此，法院认为，意外伤害是指在被保险人事先没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显地、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。李淑平被人发现时已死亡，尸体位于门槛处，头部、口腔内可见血迹，拖鞋甩在一旁，根据死亡现场分析，其被门槛绊倒意外死亡的可能性较大，尚未有证据显示李淑平的死亡涉及刑事案件，故陈清林关于李淑平死亡原因的推论较为合理，也符合日常生活经验。当然，本案也不排除李淑平摔倒是因突发疾病所致，对此，法院认为，××与意外伤害交织在一起时，××为被保险人受损的直接原因或近因。根据“链条原理”，如果从最初原因的发生到结果的链条是完整的、紧密的，则最初原因就是导致损害发生的近因。如果链条中某一环节为外来因素所打断，则不符合链条原理，应认定外来因素为损害发生的近因。因此，即便如太平人寿保险公司所称李淑平患有脑梗，不能排除李淑平系因发病摔倒而死亡，那么此种情形摔伤致死是李淑平死亡的近因而××本身。综上，李淑平属于因意外伤害事故身亡，符合理赔条件，太平人寿保险公司应当支付综合意外身故保险金10万元、康颐金生险种赔付通用身故保险金3万元、红利保额1879.54元，合计131879.54元。其中，康颐金生险种赔付通用身故保险金3万元、红利保额1879.54元，太平人寿保险公司同意理赔，陈清林拒绝受领，该部分保险金产生的诉讼费用应由陈清林负担。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决如下：太平人寿保险有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日起三日内赔偿陈清林保险金131879.54元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2940元，由陈清林负担710元，太平人寿保险有限公司漯河中心支公司负担2230元。二审审理查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案的争议焦点为太平人寿保险漯河公司是否应向陈清林承担综合意外身故保险金100000元的赔付责任。涉案《保险合同》约定“意外伤害指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件”。××的使身体受到伤害”,××直接导致的。本案中,陈清林提供的证据证明李淑平被人发现时已死亡，尸体位于门槛处，头部、口腔内可见血迹，拖鞋甩在一旁，显然系因意外摔倒而死亡，属于意外伤害事故的推论较为合理，也符合日常生活经验。太平人寿保险漯河公司虽提交李淑平脑梗的理赔史证据，但其仅能证明李淑平的既往病史,××导致，另太平人寿保险公司称李淑平的儿子在向其报案时称其母亲系因突发疾病死亡，因李淑平被发现时已经死亡，其死亡时身边并无他人，其具体的死亡时间及原因无人知晓，亲朋乡邻对李淑平回家奔丧的儿子言称其母亲是因病死亡，有减轻其悲痛情绪的善意，该言词不能作为李淑平死亡原因的定案根据。根据优势证据原则，一审法院认为陈清林行使李淑平身故保险金赔偿请求权的条件已经满足,太平人寿保险漯河公司应向陈清林支付综合意外身故保险金10万元并无不当。综上所述，上诉人太平人寿保险有限公司漯河中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2938元，由上诉人太平人寿保险有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹**刚审判员  吕茹辛审判员  林晓光二〇二〇年十二月十一日法官助理张珂书记员李晶晶