河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终6936号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司淅川支公司，住所地南阳市淅川县丹江大道中段路北。负责人：王国华，任公司经理。委托诉讼代理人：魏学坤，系公司员工。委托诉讼代理人：王森静，系公司员工。被上诉人（原审原告）：姬莉，女，汉族，生于1968年8月24日，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：赵建林，淅川县龙城街道湾社区居民委员会推荐代理人。上诉人天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司（以下简称天安人寿保险公司）因与被上诉人姬莉人身保险合同纠纷一案，不服河南省淅川县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1326民初3058号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法驳回姬莉的诉讼请求，改判天安人寿保险公司不承担赔偿责任；2.本案诉讼费由姬莉承担。事实和理由：一、一审判决并无法律及合同依据一审法院判决附加住院医疗保险继续有效，但在一审法院说理部分并未提及任何关于该判决所依据的法律规定及合同约定，可见关于该部分一审法院连基本事实都未审查清楚，何以做出判决。事实上姬莉购买的天安人寿附加住院医疗为一年期的保险合同，保障期间为一年，合同有效期自2018年8月7日至2019年8月6日，其在投保时在投保上“一年期险种自动申请续保”处勾选了“否”，并在该投保单上签字确认，即其并未选择该险种自动续保，天安人寿保险公司并无权利擅自划扣其附加住院医疗的续期保费，该保险合同一年到期后自动终止。姬莉本次要求该险种恢复续保并无任何合同及法律依据。在天安人寿保险公司拒绝选择“自动续保”的情况下，期间为一年的医疗保险到期自动终止是理所当然的事情，一审法院在该合同到期自然终止后判决天安人寿保险公司继续承保该医疗保险有何依据。合同是双方合意签订的结果，合同法第四条规定，当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。涉案的附加住院医疗保险合同在一年到期后终止，天安人寿保险公司并无意再次签署新的合同，一审法院如何能通过判决强制要求天安人寿保险公司继续与姬莉签署新的医疗保险合同。二、天安人寿保险公司在投保时已经就健康告知事项对姬莉进行了询问。先，法律并未规定保险人对投保人关于被保险人的信息询问应当以何种方式进行，相对而言，书面询问显然更有利于保障投保人的利益，其具有明确、具体及可固定的特性。业务员口头询问也是一种询问方式，是否进行口头询问显然不影响保险人询问的成立。本案中业务员出庭作证时也说其问过被保险人的相关信息，也观察了被保险人的身体情况，即无论是口头询问还是书面询问天安人寿保险公司都已经尽到了询问义务。其次，个人业务投保单上健康询问信息虽然非手动勾选，但姬莉在载有该健康询问信息的投保单上亲笔签字确认，且在回访录音中面对天安人寿保险公司询问时肯定投保单上的健康询问信息是其本人提供并确认过的。且保险法司法解释二第三条第二款规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。一审法院认为该询问信息是业务员填写的，但投保人在该投保单上签字确认。按照法律规定，该投保单上的内容视为投保人的真实意思表示。作为完全民事行为能力人，无论是签字还是口头承认，均代表了其对投保单上健康询问信息的认可，是其真实意思的表现，在姬莉未提出任何相反证据用以证明的情况下，其签字及认可是具有法律效力的，相应的就应当承担认可的法律后果。一审法院在无任何相反证据的情况下，在无任何法律依据的情况下否认了当事人签字的法律效力，实在让人难以信服。三、按照双方合同约定，即使该案不存在既往病史，天安人寿保险公司正常赔付金额也非一审法院判决金额，一审法院认定涉案保险合同有效成立，双方均应当遵守合同条款约定，但是在判决理赔金额时却并未审查清楚合同约定。姬莉本次住院共计花费50977元，其中医保报销了27011.35元，中信保诚保险公司理赔了2914.15元。根据双方签订的合同条款2.3.5条年度免赔额约定，被保险人已通过基本医疗、公费医疗获得补偿，则年度免赔额为人民币1万元；被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣年度免赔额。条款2.3.6补偿原则：如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的住院医疗费用已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险保障加护或其他任何途径获取补偿或赔偿，则天安人寿保险公司按上述约定仅对剩余部分承担保险责任。按照条款约定，本次姬莉实际应获得的赔偿应为总花费减去医保保险及中信公司理赔部分减去免赔额，计算公式为总费用50977.78元-医保报销27011.35元-中信理赔2914.15元-（年度免赔额10000元-2914.15元）=13966.43元。即按照合同约定，即使不存在既往病史的情况，天安人寿保险公司正常理算赔付给姬莉也应当是13966.43元，而非一审判决要求支付的18999.94元。姬莉辩称，一审法院判决符合法律规定和合同约定，姬莉在购买两份保险时，是同意续保的，××保险与附加天安人寿健康易享医疗保险合同并行存在的险合同，因业务员不熟悉业务所以独自选了“否”。姬莉也不可能就该项保险只购买一年的附加险，而是应与主险合同并行存在。一审庭审中业务员出庭作证也表示其根本不懂保险业务，在勾选选项时莉也根本不知道。投保该保险项目的业务员本身就没有足够的专业知识告知姬莉保险条款的法律后果，当然不能履行明确说明义务。且姬莉所投保两项保险均已投保成功且已缴费两期。按照合同约定，赔付比例应当按照100%赔付。姬莉向一审法院起诉请求：1.判令按天安人寿健康易享医疗保险支付姬莉两次住院医保报销结算后的自付费用18999.94元;2.判令姬莉所投保的××保险及天安人寿健康易享医疗保险合同继续有效，要求天安人寿保险公司继续从合同约定的姬莉帐户中扣费至合同效力终止;3.依法判令保险人对被保险人所投保的天安人寿附加住院费用医疗保险予以恢复续保;4.诉讼费由天安人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2018年8月6日，姬莉作为投保人和被保险人与天安人寿保险公司签订人身保险合同一份（合同号00147076466208088），险种名称；××保险，基本保险金额200000元，保险期限终身，交费期间20年；天安人寿附加住院费用医疗保险保险金额10000元，交费期间1年。保险合同签订后，姬莉按合同约定于2018年8月6日交纳保险费8485元；2019年8月7日，天安人寿保险公司从姬莉提交的农业银行帐号扣划8122元作为××保险费，但没有扣划天安人寿附加保险费用医疗保险的保险费363元，姬莉农业银行帐户余额6767.20元。2018年8月22日，姬莉作为投保人和被保险人与天安人寿保险公司签订天安人寿健康易享医疗保险合同一份，险种名称：天安人寿健康易享医疗保险，一般医疗基本保险金额1000000元，保险费608元，交费期间1年；2018年8月22日姬莉向天安人寿保险公司交纳保险查帐608元，2019年8月24日天安人寿保险公司从姬莉中国农业银行扣划保险费635元，姬莉帐户余额4258.48元。2018年8月22日天安人寿保险公司签订的天安人寿健康易享医疗保险合同第2.3.2一般医疗保险金约定：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金：1、住院医疗费用。被保险人经本公司认可医疗诊断必须住院治疗的，其住院期间实际发生的合理且必要（详见释义）的住院医疗费用。若被保险人接受本合同保险责任范围内的住院治疗，且在保险期间届满时治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗，本公司继续承担相应的保险责任，最长至保险期间届满后的第30日。2、特殊门诊医疗费用。被保险人在本公司认可医院接受如下治疗而发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用（1）门诊肾透析（详见释义）；（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法（详见释义）、放射疗法（详见释义）、肿瘤免疫疗法（详见释义）、肿瘤内分泌疗法（详见释义）、肿瘤靶向疗法（详见释义）；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。3．门诊手术医疗费用被保险人经本公司认可医院诊断必须接受门诊手术治疗而发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。4．住院前后门急诊费用被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，住院前7日（含住院当日）和出院后7日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗而发生的合理且必要的门急诊费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。当累计给付的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用和住院前后门急诊费用的四者之和达到本合同约定的一般医疗基本保险金额时，则一般医疗保险责任终止。2.3.4赔付比例约定：若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，约定的赔付比例为100％；若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得费用补偿，则约定的赔付比例为60％。在合同生效后的2020年5月29日姬莉因身体不适，在河南中医药大学第一附属医院治疗，××风痰上扰症，并于2020年6月12日治愈出院，在该院住院期间姬莉自付费用2987.12元。于2020年6月22日姬莉又因身体不舒服在郑州大学第一附属医院住院诊断为1、多囊肾、多囊肝；2、胆囊多发结石；3、××；4、贫血、5、腔隙性脑梗塞；6、完全性右束支传导阴滞住院治疗，后于2020年7月3日姬莉治愈出院，在该院住院期间姬莉自付费用16012.82元，在此期间姬莉于2020年6月12日和2020年7月8日向天安人寿保险公司予以报案。后于2020年9月3日天安人寿保险公司下发了姬莉在两次住院中自付费用理赔拒付通知书，不予理赔。一审法院认为，双方签订的两份人身保险合同，是双方真实意思的表示，且不违反律法规的强制性规定，为有效合同。姬莉依据保险合同约定向天安人寿保险公司交纳了保险费，履行了合同的主要义务，保险事故发生后，姬莉作为被保险人要求天安人寿保险公司支付天安人寿健康易享医疗保险所确定的义务，符合保险合同约定和法律规定，一审法院依法予以支持。对于天安人寿保险公司以姬莉未履行如实告知义务为由，于2020年9月3日通知姬莉解除该保险合同。一审法院认为，依据一审庭审中天安人寿保险公司的证人证言，天安人寿保险公司的工作人员在办理该笔保险业务时，并未就《个人人身保险投保单》中健康告知事项的内容对姬莉进行询问，只是天安人寿保险公司工作人员依据对姬莉身份状况的观察，对姬莉关于健康告知事项的内容予以填写，不存在姬莉未履行告知义务的情形，故天安人寿保险公司依据保险法的有关规定解除双方合同的行为属无效行为，双方的保险合同应为有效合同。关于天安人寿保险公司对业务员证人证言方向的异议，一审法院认为，该证人证言是法院为查明案件事实而进行的，该业务员作为本保险的办理者，天安人寿保险公司对办理情况的陈述最为真实，故天安人寿保险公司陈述具有客观性和公正性，对其异议不予支持。天安人寿保险公司的其他辩解理由不符合保险合同和保险法规定，一审法院依法不予采信。综上，依照《中华人民共和国民事合同法》第十四条、第十五条、第十六条第三款、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决：一、姬莉与天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于2018年8月6日签订的××及天安人寿附加住院费用医疗保险人身保险合同，及姬莉与天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于2018年8月22日签订的天安人寿健康易享医疗保险人身保险合同均为有效合同。二、天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于判决生效后十日内对姬莉所投保的××保险人身保险合同附加保险费用医疗保险予以恢复终保。三、天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于判决生效后十日内赔偿姬莉保险金18999.94元。四、驳回姬莉的其他诉讼请求。案件受理费276元减半收取138元，由天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司负担。本院二审期间，天安人寿保险公司提交证据发票两张，用以证明，姬莉总花费5.097798万元，医保报销27000余元，中信保险公司理赔2万余元，根据发票计算应赔偿1396643元。姬莉质证意见为：对医保保险金额及总花费数额没有异议。对以上证据，本院将结合其他证据在评理部分予以综合论述。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为，双方签订的保险合同是否有效，天安人寿保险公司是否有权解除合同。天安人寿保险公司上诉称姬莉所投保的一年期附加住院医疗保险保单上并未勾选自动续保，该附加险合同已经到期终止。本案中姬莉是通过业务员当面投保。为姬莉投保的业务员徐澜芯在一审庭审中出庭作证陈述，其仅仅是依靠自己的观察以及保险公司后台的审核对投保人的情况进行判断，对于合同内容各项条款的法律后果并没有进行解释说明，没有履行明确告知义务。双方合同中的免责条款无效，天安人寿保险公司不享有合同解除权，双方签订的合同仍然有效。一审法院判令天安人寿保险公司依据合同约定履行赔付义务并恢复终保并无不当。综上所述，天安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费137元，由天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  李君彦审判员  刘 洋二〇二〇年十二月二十四日法官助理高家骏书记员杨璐