北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京01民终7218号上诉人(原审被告)：北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司，住所地北京市海淀区万柳中路**。法定代表人：胡澜，执行董事。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。委托诉讼代理人：林峰，男，北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司医务总监。被上诉人(原审原告)：任利英，女，1976年10月20日出生，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：李萌，北京东舜律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘锋，北京市中闻律师事务所律师。上诉人北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司（以下简称妇儿医院）因与被上诉人任利英医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初4118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人妇儿医院之委托诉讼代理人林峰、王凯戎，被上诉人任利英及其委托诉讼代理人李萌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。妇儿医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回任利英的诉讼请求。事实和理由：一审认定妇儿医院并不存在的“医疗过失行为”与任利英发生的产后出血所致肾功能不全后果之间存在因果关系，没有任何事实和法律依据。一审酌定妇儿医院需对任利英发生的产后出血所致肾功能不全后果承担70%责任，没有任何事实和法律依据。一审要求妇儿医院承担任利英阻挠华夏司法鉴定所进行鉴定的责任，完全颠倒是非。个别司法鉴定所退鉴不能代表鉴定程序终结，一审没有考虑退鉴理由，没有再次另行委托鉴定，而是放纵恶意阻挠鉴定的行为，就此终止鉴定，属于审理程序错误。妇儿医院在一审过程中已经提供了充分证据证明医疗行为没有过错，与任利英发生的产后出血所致肾功能不全后果之间不存在因果关系，无需承担医疗损害责任，一审认定事实错误。判决中的某些项目的计算有误。被扶养人生活费应从定残后计算，抢救费应进行折抵。任利英辩称，同意一审判决，不同意妇儿医院的上诉请求和理由。任利英向一审法院起诉请求：1．请求法院判令妇儿医院赔偿任利英医疗费195302．51元、住院伙食补助费2800元、营养费12000元、护理费12000元、误工费23400元、交通费992元、精神损害抚慰金50000元；2．判令妇儿医院向任利英支付残疾赔偿金443094元、被扶养人生活费243379．50元；3．判令妇儿医院承担鉴定费4550元；4．案件受理费由妇儿医院负担。一审法院认定事实：2017年1月31日8时，任利英到妇儿医院引产，于2017年1月31日18时娩出男孩。任利英产后大出血，致急性左心衰，急性肾功能不全，于2017年2月1日17时转至北京大学第三医院治疗。任利英于2017年2月27日出院，出院诊断为急性肾损伤、重度急性肾小管损伤、尿毒症综合征等。2020年5月30日，任利英经北京通达首诚司法鉴定所鉴定，其产后出血，造成肾功能损害，目前遗留肾功能轻度下降，符合八级伤残，人体致残率30％；任利英误工期为90日，护理期为60日。鉴定费4550元由任利英支付。任利英已向妇儿医院支付了医疗费56638元，其中应退款为2780元，另有71740．01元医疗费尚未交纳，妇儿医院向一审法院出示了相应的交费清单（该清单中加上了该院所称的遗漏输血费）。任利英因治疗在北京大学第三医院自行负担了医疗费68586．73元。妇儿医院的《临时医嘱单》中显示该院在抢救任利英输血时输入红细胞400毫升（悬浮红细胞2×2单位）、血浆400毫升。上述记载事项与妇儿医院于2017年3月24日打印的医疗费用清单显示的收费内容一致。妇儿医院的《产科危重患者护理记录单》中载明任利英抢救时的输血量是红细胞2400毫升、血浆1200毫升。庭审中，任利英表示自己的肾功能损害是缺血导致，自己的实际输血量为红细胞400毫升、血浆400毫升。妇儿医院表示任利英的实际输血量为《产科危重患者护理记录单》中记录的数额。一审法院委托北京华夏物证鉴定中心就妇儿医院对任利英的医疗行为是否存在过错进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心认为输血量多少是评价医疗行为是否存在过错的关键问题，因医患双方对输血量的事实认定存在争议，该中心无法进行评判，故终止了本案的鉴定工作。任利英原系北京市润恒永机车配件有限责任公司职工，月收入为7800元，其因治疗花费了交通费992元。任利英的父母任文林（1944年出生）、苏伟霞（1945年出生）共育有二女，两人居住生活在湖南省岳阳市。任利英有一女一子，女儿李某1于2001年7月29日出生，儿子李某2于2017年1月31日出生。一审法院认为，因医疗机构医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时存在过错；行为具有违法性。本案的关键在于医疗机构的医疗行为是否有过错以及因果关系的确定。因双方当事人对医疗诊疗过程中的输血量存在争议，致鉴定机关无法对妇儿医院的诊疗行为进行评判。产生争议的原因系妇儿医院提供的任利英病历中《临时医嘱单》与《产科危重患者护理记录单》中记载的输血量不一致，上述情况本身即属于妇儿医院的工作失误。任利英到妇儿医院生产，双方之间形成医疗服务合同。妇儿医院作为提供医疗服务方出现上述差错，构成服务瑕疵。虽然该瑕疵与任利英的损害后果之间没有直接的因果关系，但该瑕疵的存在显然妨碍了对妇儿医院此次医疗行为的认定，也在客观上损害了任利英作为患者对诊疗行为的知情权，故妇儿医院对任利英因产后出血致肾功能下降的损害后果应承担赔偿责任，具体的责任比例由法院根据妇儿医院的过失行为酌定为70％。现任利英所要求的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费数额过高，具体的赔偿费用由法院依法判定。任利英因此事故致残，必将对今后生活产生严重不利影响，故其主张的精神损害抚慰金应予以支持，具体数额亦由法院依法判定。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决：一、北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿任利英医疗费六万四千一百八十九元三角一分、住院伙食补助费一千九百六十元、营养费六千元、护理费八千四百元、误工费一万六千三百八十元、交通费六百九十四元四角、精神损害抚慰金一万元、残疾赔偿金三十一万零一百六十五元八角、被扶养人生活费十七万零三百六十五元六角五分；二、驳回任利英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，妇儿医院提供：1．知情同意书，2．输血知情同意书，3．输液记录及交叉配血报告单，4．血液出库单，5．产科危重患者护理记录单，证明院方的输血量。任利英质证意见为：对证据1、2真实性认可，证明目的不认可，不能证明输血量，只证明出血量。对证据3、4、5真实性不认可，证明目的不认可。本院认证意见为：上述单据均不能直接证明妇儿医院为任利英实际输血量。任利英提供：1．借记卡账户历史明细清单，证明其母苏伟霞月养老金数额；2．银行个人活期账户交易明细，证明其父任文林月养老金数额；3．汪家岭社区证明，证明苏伟霞无收入；4．申报审批表，证明苏伟霞自己参保；5．苏伟霞参保证明截图，证明自行参保。妇儿医院质证意见为：对证据1、2真实性认可，说明任利英父母有养老金，不需要任利英扶养；对证据3、4、5真实性认可，认可任利英之母自行参保的证明目的。本院认证意见为：结合任利英一审提供的证据，说明任文林系岳化建安公司退休职工，其有退休收入；任利英之母系自行参保，无收入。此外，一审查明的其他事实正确，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。发生医疗纠纷时，由医疗机构保管的病历资料是医疗过错鉴定的最重要依据，病历记载在很大程度上反映了医疗行为本身是否存在问题。《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二十三）项、第二十八条第二款，病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。由此可见，《病历书写基本规范》关于《临时医嘱单》《病重（病危）患者护理记录》中书写的内容、时间都有明确的要求，护理记录单应根据医嘱进行客观记录，现《临时医嘱单》与《产科危重患者护理记录单》中关于输血量的记载不一致，而根据北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见，输血量多少是评价医疗行为是否存在过错的关键问题。北京华夏物证鉴定中心因医患双方对输血量的事实存在争议终止鉴定，妇儿医院病历记录不一致直接导致无法证明医疗机构医疗行为有无过错，无法证明医疗行为与损害之间是否存在因果关系，故鉴定终止的原因主要在于妇儿医院一方，妇儿医院抗辩称任利英恶意阻挠鉴定没有事实依据，其认为应再次委托鉴定，并无法律依据。现妇儿医院医疗行为是否存在过错、与任利英损害后果之间的因果关系从实体上无法证明真伪，且鉴定终止的主要原因在于医院一方，根据举证责任的分担，一审认定妇儿医院承担相应责任并无不当。关于被扶养人生活费的认定问题，妇儿医院对此项数额提出异议，任利英经鉴定属于伤残八级，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，任利英父亲虽年老，但具有退休收入，不符合本条规定“无其他生活来源”的条件，故任利英主张其父被扶养人生活费不符合法律规定，本院不予支持；任利英母亲自行参加社会保险系通过其自有财产条件享受社会保障待遇，符合国家社会保障制度的相关规定，不应导致其被相关义务人扶养的法定权利的丧失，任利英对其负有法定的扶养义务，其母的被扶养人生活费符合法定条件，本院予以支持。其母被扶养人生活费按五年计算，任利英主张其父母有两个子女，故核算为46358元×5年×70%×30%÷2=24337．95元。上述规定中涉及的未成年人为任利英之子李嘉诚，时年3周岁，应计算至18周岁，按照15年计算，扶养人为父母2人，以受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，46358元×15年×70%×30%÷2=73013．85元。一审法院核定的该项费用数额有误，本院予以更正。关于抢救费是否折抵的问题，本案为医疗损害责任纠纷，一审中，任利英一方未同意法院对抢救费一并予以处理，因抢救费属于任利英应支付的诊疗费用，与本案非同一法律关系，妇儿医院所主张的费用清算问题可另行解决。综上所述，北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初4118号民事判决；二、本判决生效之日起七日内，北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司赔偿任利英医疗费64189．31元、住院伙食补助费1960元、营养费6000元、护理费8400元、误工费16380元、交通费694．4元、精神损害抚慰金10000元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）407517．6元，共计515141．31元；三、驳回任利英其他诉讼请求；四、驳回北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费4550元，由北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。一审案件受理费13675元，由北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司负担7197元（于本判决生效之日起七日内交纳），由任利英负担6478元（已交纳）。二审案件受理费9727元，由北京万柳美中宜和妇儿医院有限公司负担8529元（已交纳），由任利英负担1198元（于本判决生效之日起七日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  陈 伟审 判 员  张永钢审 判 员  丁少芃二〇二〇年十二月二十五日法官助理  陈大林书 记 员  赵倬希