山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1003民初6127号原告：张琰，女，2002年12月9日出生，汉族，住威海市文登区。法定代理人：姜某（系张琰之母），女，1976年11月8日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：刘金凤，山东联志律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市泺源大街**。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：李美玉，山东鸿源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。原告张琰与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张琰委托诉讼代理人刘金凤，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司委托诉讼代理人王超、李美玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张琰向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险山东分公司赔偿张琰医疗保险金8180.28元；2.判令人寿保险山东分公司承担案件受理费。事实和理由：姜某于2013年9月6日为其女儿张琰投保国寿儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保额17000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（保额3000元）、国寿附加儿童住院费用补偿医疗保险（保额80000元），保险期间为2013年9月7日至2014年9月6日。2014年8月4日11时51分，张琰因交通事故受伤。2018年8月27日张琰诉至法院，威海市文登区人民法院作出（2018）鲁1003民初2969号民事判决书判决人寿保险山东分公司支付张琰保险赔偿金91819.72元（医疗保险保险金74819.72元、残疾赔偿金17000元）。现张琰继续治疗产生医疗费，为了维护自身合法权益，依法起诉，请求法院判如所请。人寿保险山东分公司辩称，1.2018年8月27日，张琰已向法院起诉，威海市文登区人民法院作出（2018）鲁1003民初2969号民事判决书判决人寿保险山东分公司支付张琰保险赔偿金91819.72元（医疗保险保险金74819.72元、残疾赔偿金17000元），上述款项人寿保险山东分公司已赔付。2.国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(A款)，该两份条款中明确约定“该保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起90日为限。”本案中张琰诉请的医疗费均为门诊费用，已超过保险合同约定人保险人继续承担给付医疗保险金责任的期限，张琰无权主张继续治疗产生的医疗费。3.即使人寿保险山东分公司需要赔付张琰医疗费也应按实际发生的医疗费数额在医保支付范围内扣除免赔额并乘以给付比例，且张琰只花费3000元的医疗费，其8180.28元的诉请远超实际花费。本院经审理认定事实如下：姜某在人寿保险山东分公司为其女张琰投保国寿儿童定期寿险（A款）（保险金额17000元）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额17000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额3000元）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额80000元），保险期间自2013年9月7日至2014年9月6日。2014年8月4日11时51分，案外人丁春浩驾驶鲁Ｋ×××**号重型自卸货车沿上泽路由北向南右转弯入202省道，行驶至202省道与上泽路交叉路口，与顺行在前的姜某驾驶的二轮摩托车相刮碰，货车右后轮将倒地的乘坐二轮摩托车的张琰脚部碾压，造成张琰受伤。张琰受伤后当日至山东省文登整骨医院住院治疗398天，支出医疗费339043.27元。2016年1月23日再次至该院住院治疗25天，花销医疗费10010.29元。2016年4月26日第三次入住该院，住院时间12天，支出医疗费5320.1元。2016年7月6日，张琰第四次至该院住院治疗，时间94天，花销医疗费24010.47元，以上合计378384.13元。另支出门诊费用合计1957.9元。治疗期间，张琰另至威海市文登区病医院）进行辅助治疗，自2015年10月31日至2018年5月26日，共花销医疗费4405.5元。张琰自2017年8月14日开始至威海市文登区卫生院进行随诊治疗，截至2018年1月29日，共花销医疗费127.72元。张琰在以上各医疗机构支出费用合计384875.25元。2014年8月26日，张琰向本院提起诉讼，要求交通事故肇事方丁春浩（受雇于车主邹吉利）及其车辆投保的中银保险有限公司烟台中心支公司赔偿医疗费。本院审理后作出（2014）威文民一初字第862号民事判决书，判令中银保险有限公司烟台中心支公司在鲁Ｋ×××**号重型自卸货车交强险赔偿限额内赔偿张琰医疗费10000元，在商业三者险赔偿限额内赔偿张琰医疗费153759.97元。2016年6月16日，张琰向本院提起诉讼，要求交通事故肇事车主邹吉利及其车辆投保的中银保险有限公司烟台中心支公司赔偿医疗费。本院审理后作出（2016）鲁1003民初2217号民事判决书，判令中银保险有限公司烟台中心支公司在鲁Ｋ×××**号重型自卸货车商业三者险赔偿限额内赔偿张琰医疗费123301.28元。2018年4月20日，经威海市文登区道路交通事故纠纷人民调解委员会主持调解，张琰与中银保险有限公司烟台中心支公司达成调解协议，该公司在交强险限额内赔偿张琰110000元；在商业三者险限额内赔偿张琰各项损失合计247595.98元（其中医疗费22994.28元）。该调解协议经本院（2018）鲁1003民特33号民事裁定书确认有效。以上裁判文书均已生效且履行完毕，中银保险有限公司烟台中心支公司赔付张琰医疗费合计310055.53元。2018年6月22日，张琰向本院提起诉讼，要求人寿保险山东分公司与中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司就其剩余损失连带赔偿残疾保险金、医疗保险金及住院医疗保险金，本院审理后作出（2018）鲁1003民初2969号民事判决书，判决中国人寿保险股份有限公司山东省分公司支付张琰保险赔偿金91819.72元（医疗保险保险金74819.72元、残疾赔偿金17000元）。以上事实有本院作出的（2016）鲁1003民初2217号民事判决书、（2018）鲁1003民特33号民事裁定书、（2018）鲁1003民初2969号民事判决书予以确认。根据上述本院查明的事实，张琰在人寿保险山东分公司投保的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额17000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额3000元）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额80000元）扣除上述已赔付的保险金额，剩余的医疗保险金额为8180.28元（17000元+3000元+80000元-91819.72元）。2020年6月30日，经威海市文登区诉前人民调解委员会主持调解，张琰与中银保险有限公司烟台中心支公司就张琰2018年4月20日至2020年4月15日期间产生的医疗费等各项损失达成调解协议，中银保险有限公司烟台中心支公司在商业三者险限额内赔偿张琰2018年4月20日至2020年4月15日期间的医疗费、住院伙食补助费、护理费、矫形鞋、交通费、住宿费等各项损失共计79366.35元的80%即63493.08元。张琰保留向中银保险有限公司烟台中心支公司主张2020年4月16日之后产生的后续治疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、假肢费用、残疾辅助器具、交通费、住宿费等经济损失的权利。我院作出（2020）鲁1003民特180号民事裁定书，裁定上述调解协议有效。以上事实有本院作出的（2020）鲁1003民特180号民事裁定书予以确认。根据张琰提供的医疗费明细及相应医疗费票据显示，（2020）鲁1003民特180号民事裁定书中涉及的医疗费数额为41725.59元，扣除中银保险有限公司烟台中心支公司已赔付的33380.472元，剩余8345.118元未赔付。2018年6月25日，张琰在泽头卫生院花费医疗费94.82元。2018年10月28日，张琰在文登区整骨医院花费医疗费312.2元。在（2020）鲁1003民特180号案件中张琰未主张上述费用。2020年7月30日至2020年10月15日，张琰在文登区整骨医院及文登区皮肤病医院治疗，花费医疗费2532.83元。本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案涉案保险合同中特别约定“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的‘医疗’责任免赔额为50元，50元以上部分赔付比例为80%；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的‘住院’责任免赔额为100元，100元以上部分赔付比例为60%”以及“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限”等条款均为减轻或免除保险人责任的条款。根据庭审查明的事实，保险人既未在保单中以明显区别于其他内容的字体、符号等对上述特别约定内容进行提示，也未提供证据证实其以书面或者口头形式履行了说明义务，故上述条款依法不产生效力，人寿保险山东分公司不得依据上述约定主张按比例赔付和拒绝赔付。张琰投保的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额17000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额3000元）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额80000元）关于张琰本次损失的具体赔付数额，应以张琰实际发生的医疗费数额扣除其已获得的赔偿之后的数额为准，同时不高于剩余的保险金额。现张琰实际发生的医疗费数额扣除其已获得的赔偿之后的数额明显高于剩余的保险金额，张琰本次主张人寿保险山东分公司赔偿其医疗保险金8180.28元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内支付张琰保险赔偿金8180.28元，支付至姜某交通银行文登支行账号为62×××27的账户内。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  邢金晓二〇二〇年十二月七日书记员  徐利贞