河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终6290号上诉人（原审被告）：中国平安人寿股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市张衡路与明山路交叉口中璟豪庭。负责人：马庆彬、经理。委托诉讼代理人：李硕，该公司员工。被上诉人（原审原告）：卢小强，男，1978年9月9日出生，汉族，住河南省邓州市。委托诉讼代理人：王征，河南花洲律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安人寿南阳支公司）因与被上诉人卢小强人身保险合同纠纷一案，不服河南省邓州市人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1381民初4427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿南阳支公司上诉请求：1.撤销原判，改判或者发回重审;2.一、二审的诉讼费用由卢小强承担。事实和理由：一、一审法院对本案基本事实认定错误，应当依法予以纠正。卢小强诉求金额为40969.72元，一审法院判决平安人寿南阳支公司支付保险理赔金52589.21元。判决金额明显超出了卢小强的诉求金额。本案中，涉案保险平安e生保具有10000元的免赔额，在计算理赔金时应当予以扣除。本案中，卢小强在签订保险合同时未如实告知的事实清楚。卢小强于2019年12月24日在医院进行体检，并发现其本人左肺上出现结节，按照医院习惯做法，特别是影像检查，在检查当时就能发现异常。可以推断卢小强在此时已经得知上述异常检查，于是在仅仅医院检查过去15天就找到平安人寿南阳支公司要求购买保险，明显属于逆向选择。在签订平安e生保保险合同时，平安人寿南阳支公司向卢小强进行了详细的询问，其中就包括“被保险人过去一年内存在健康检查结果异常，（如：血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过1个月）”。在签订平安大福星保险时平安人寿南阳支公司同样通过人身保险投保书向卢小强进行了询问“04您目前或过去一年是否去过医院进行过门诊的检查、服药或者其他治疗。05您过去三年内是否會有医学检查（包括健康体检）结果异常。06您过去五年内是否住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）。”针对平安人寿南阳支公司的上述询问，卢小强不仅隐瞒了其在投保前20天内就进行过健康体检的事实，也隐瞒了体检检查出异常记录的事实。正是由于卢小强的不诚信行为，导致平安人寿南阳支公司对保险费率、是否承保等重要事项在签订保险合同时无法做出合理评估，严重影响了平安人寿南阳支公司的承保决定。因此，在得知卢小强上述情形后，平安人寿南阳支公司做出了解约并拒付的理赔决定。一审法院依据卢小强提供的单位证明，就推断卢小强得知本人的体检报告时间晚于投保时间实在是过于荒唐。卢小强与其单位之间存在密切的关联关系，在诉讼发生后，其单位出具虚假证明材料的可能性非常大。另外，卢小强和其所在单位并未提供任何实质性的证据证明体检报告领取的真实时间。其单位出具的证明材料没有任何参考意义和价值。卢小强辩称，一审判决合理合法，请求驳回上诉，维持原判，卢小强诉请的是52589.21元，判决的也是该数额。我方当事人如实履行了告知义务，邓州市体检中心和邓州市职业学校出具证明可以确定我方尽到如实告知义务，因为单位组织体检是否有异常情况，我方当时不清楚。卢小强向一审法院起诉请求：1.××保险费52589.21元;2.判令保险合同继续履行，豁免后期保险费；3.本案的诉讼费由平安人寿南阳支公司承担。一审法院认定事实：2020年1月15日，卢小强与平安人寿南阳支公司签订了大福星主险及福星轻症、平安e生保、住院日额险轻症10豁免险等保险合同，并交纳了保险费，双方保险合同生效。平安大福星终身寿险条款7.5约定：订立本主险合同时，平安人寿南阳支公司会向卢小强说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除平安人寿南阳支公司责任的条款，平安人寿南阳支公司在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起卢小强注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向卢小强作出明确说明，未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。平安附加轻症10豁免保险费疾病保险条款1.1.5约定，平安人寿南阳支公司所保障的特定轻度重疾第一类，××，2、原位癌；该条款1.1.2约定，豁免保险费，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“特定轻度重疾”，平安人寿南阳支公司免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。××保险条款1.1.2约定：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“特定轻度重疾”，平安人寿南阳支公司按照本附加险合同的基本保险金额给付特定轻度重疾保险金。医疗保险阅读指引举例中显示，该保险给付金额为（每份10元×购买份数×住院天数-3天），该保险条款1.2住院日额保险金约定：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，平安人寿南阳支公司从被保险人每次住院的第4日起每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。平安e生保医疗保险条款2.2约定：保险金计算方法，一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例，给付比例：如投保时被保险人由社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例60％，在其他情况下，该给付比例为100％。2020年5月15日，卢小强首次被确诊为左上肺腺癌（原位癌），在首都医科大学宣武医院住院治疗，住院14天，支付医疗费83099.51元，经医疗报销42129.75元，个人支付40969.72元。卢小强向平安人寿南阳支公司申请理赔时，平安人寿南阳支公司于2020年7月8日作出理赔决定通知书：1.解除保单号P320000032592208、P320000032705918下所有保险合同处理，并歉难退还保险费；2.解除上述保险合同后，歉难给付保险金。卢小强于2020年5月13日、5月14日在首都医科大学宣武医院门诊两次付费519.49元未纳入医疗报销；福星轻症基本保险金额为：10000元；平安e生保为：（住院个人支付40969.72元＋门诊支付519.49元×100％=41489.21元）；住院日额为：10份保险×每份10元×11日（住院14日-合同约定实际住院天数少计算3日）=1100元。一审法院认为，双方之间的保险合同关系成立，依法予以保护。卢小强按照合同约定按期交纳保险费，在合同履行期间卢小强患××，现要求平安人寿南阳支公司按照合同约定，支付卢小强该疾病保险金福星轻症基本保险金额为10000元、平安e生保41489.21元、住院日额1100元，并继续履行合同，豁免后期保险费的理由正当，符合双方合同约定，应予支持。平安人寿南阳支公司辩称卢小强投保时已患病，卢小强未履行如实告知义务，要求解除合同，驳回卢小强诉讼请求的理由，根据平安人寿南阳支公司所提交的投保书显示，该投保书系电子版，均为机打文字，被保险人声明中应该由投保人填写的声明亦为机打文字，提示书亦全是机打条款，投保书、提示书均是提前拟好的格式条款，且文字未加黑、加粗，以上证明卢小强投保时平安人寿南阳支公司未尽到明确说明告知义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”，故平安人寿南阳支公司以卢小强投保时已尽到明确提示、告知义务的辩解理由，不能成立，不予支持；平安人寿南阳支公司以卢小强未尽到如实告知义务作出的“理赔决定通知书”，根据平安人寿南阳支公司提交证据证明，卢小强投保前是其所在单位组织的正常体检，按照医院习惯做法，体检报告不直接交给体检者，是由单位到医院领取。本案中，卢小强在邓州市中心医院体检时间是2019年12月24日，投保时间是2020年1月15日，期间时间相差22天左右，卢小强所在单位出具证明，证实卢小强在单位领取体检报告是在2020年5月7日，卢小强有病住院是在2020年5月15日，由此看出卢小强领取体检报告是在投保之后，投保时体检报告还在其所在单位，卢小强不知道体检报告内容，卢小强生病住院是在投保之后，××而未如实告知的情形，故平安人寿南阳支公司以此为由，作出理赔决定通知书，解除合同，不退还保费，不支付保险金的作法，实属不妥；虽然平安人寿南阳支公司对卢小强单位出具的证明提出异议，但结合医院平时的习惯做法，进行健康体检，体检报告均是单位到医院领取，本案邓州市中心医院证明，邓州市职业技术学院全体教职工于2019年12月23日至27日在该医院健康体检，体检报告由校方委派人分批领走，卢小强单位出具证明明确写明卢小强在单位领取体检报告的时间，应该是客观真实的事实。平安人寿南阳支公司提出异议，但对其主张不能提交证据证明，故要求驳回卢小强诉讼请求的理由，不能成立，不予支持，应承担支付卢小强保险费用、继续履行保险合同并豁免卢小强后期保险费的责任。平安人寿南阳支公司支付保险费的方法为：福星轻症基本保险金额为：10000元；平安e生保为：（住院个人支付40969.72元＋门诊支付519.49元×100％=41489.21元）；住院日额为：10份保险×每份10元×11日（住院14日-合同约定实际住院天数3日）=1100元，以上共计款项为52589.21元。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十二条、《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后二十日内赔付卢小强保险金52589.21元，并继续履行保险合同、豁免卢小强后期保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费824元，减半收取412元，由中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同，二审的争议焦点是投保人卢小强是否尽到了如实陈述义务，平安人寿南阳支公司上诉认为卢小强未尽到如实陈述义务，投保时隐瞒了2019年12月24日在医院进行体检发现的身体异常状况。卢小强参加单位组织的体检实在2019年12月24日，但该单位体检报告是由邓州市职业技术学院领取，邓州市职业技术学院称该报告于2020年5月7日上午由本人领取，卢小强投保时间为2020年1月15日，平安人寿南阳支公司并未举证证实卢小强在投保前已经明确知晓体检报告的内容，故平安人寿南阳支公司上诉称卢小强投保时隐瞒病情未尽如实陈述义务的上诉理由不能成立。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费412元，由中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  刘 洋审判员  李君彦二〇二〇年十二月十一日法官助理高家骏书记员杨璐