湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终4295号上诉人（原审原告）：王功林，男，1965年9月9日出生，汉族，住南漳县。委托诉讼代理人：郭勇，湖北君谐律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南漳支公司，住所地南漳县城关水镜大道**。主要负责人：储应勇，该支公司总经理。委托诉讼代理人：陈磊，男，中国太平洋财产保险股份有限公司襄阳中心支公司员工。上诉人王功林因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南漳支公司（下称太平洋财保南漳支公司）人身保险合同纠纷一案，不服南漳县人民法院（2020）鄂0624民初1795号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人王功林的委托诉讼代理人郭勇，被上诉人太平洋财保南漳支公司的委托诉讼代理人陈磊接受本院询问。本案现已审理终结。王功林上诉请求：1.依法撤销南漳县人民法院（2020）鄂0624民初1795号民事判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失共计104391.52元；2.本案一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院依据保险合同中的免责条款，判决被上诉人只支付给上诉人医疗费1494.34元及残疾保险金2000元错误。被上诉人在出售保险产品时，只给上诉人发放了一份投保告知单，被上诉人并未给上诉人发放保险条款，更没有对其免责条款进行明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第18条规定，被上诉人主张的免责事由不能成立。综上，请求二审支持上诉人的各项诉讼请求。太平洋财保南漳支公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。一审法院判决后，被上诉人已将赔偿款和诉讼费一并交给一审法院，义务已履行完毕，不再承担赔偿责任。王功林向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财保南漳支公司赔偿王功林各项损失104391.52元（医疗费14531.52元、护理费4200元、误工费8460元、营养费1200元、鉴定费800元、残疾赔偿金75200元）；2.本案诉讼费由太平洋财保南漳支公司承担。一审法院认定事实：2019年7月29日，王功林在太平洋财保南漳支公司邮政合作网点投保了一份产品名称为“个人综合意外（基础款）”的保险，签订了一份投保告知单（编号：20190729000002403028），投保告知单上载明的保单号码为AWUHR55E0219PAAAA1L3，保险期间为2019年7月30日至2020年7月29日，保费合计100元。保险单载明的保险责任为：意外身故20000元，意外伤害医疗30000元。投保人声明主要内容为：1.本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款（包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保；2.本人已阅读保险条款、产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息；3.本人知悉并同意，邮政仅为本保单代理方，其根据保险公司授权代办保险业务，本人投保系与承保公司建立保险关系。2019年10月28日，王功林在从事家中事务的过程中，不慎摔倒受伤，被送至南漳县薛坪卫生院住院治疗1天，医疗费合计305.14元，个人自付131.76元，由居民医疗保险统筹支付173.38元。2019年10月29日至2019年11月8日在南漳县人民医院住院治疗10天，累计费用14226.38元，居民医疗保险统筹支付12390.22元，个人自付1836.16元。2020年4月30日，王功林伤情经襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：王功林因意外致右侧第2-6肋骨骨折，已构成十级伤残。为鉴定，王功林支付800元。一审法院另查明，中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款在第五条保险责任第一项中约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。在第三项中约定，本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（2013款）条款第十条保险责任包含两项，分别是身故保险责任和残疾保险责任。残疾保险责任内容为被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。太平洋财保南漳支公司称王功林投保的意外伤害理赔主要为身故保险金及残疾保险金。一审法院还查明，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度登记对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金比例为10%，每级相差10%。一审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。王功林在太平洋财保南漳支公司委托的邮局进行投保，并签订了有保单号码、产品名称和保险责任等内容的投保告知单，双方保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。王功林在保险期间内因意外受伤，王功林主张按照道路交通事故责任相关赔偿标准来计算赔偿额，王功林与太平洋财保南漳支公司属于人身保险的被保险人和保险人关系，王功林受伤非因交通事故所致，亦非因太平洋财保南漳支公司的侵权行为所致，王功林按道路交通事故责任标准来主张赔偿，没有法律依据，王功林主张的保险赔偿金应根据双方保险合同的约定予以确定。王功林受伤治疗费用合计为14531.52元，其中居民医疗保险统筹支付12563.60元，个人自付1967.92元。王功林意外伤害医疗保险金，根据意外伤害医疗保险条款第五条第三项，按其自付的1967.92元医疗费扣除100元免赔额度后再按80%比例计算，为1494.34元。王功林受伤已构成十级伤残，太平洋财保南漳支公司保险责任包含意外身故，限额20000元。太平洋财保南漳支公司称根据保险条款意外伤害理赔主要为身故保险金及残疾保险金，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》文件，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。太平洋财保南漳支公司辩称的意见成立。王功林伤残保险金应为2000元（20000元×10%）。经调解，王功林、太平洋财保南漳支公司未能达成一致意见。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司南漳支公司于判决生效后五日内支付王功林意外伤害医疗保险金1494.34元和残疾保险金2000元，合计3494.34元；二、驳回王功林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2388元，减半收取计1194元，由王功林负担594元，中国太平洋财产保险股份有限公司南漳支公司负担600元。二审经审理查明：2020年10月14日、10月15日，太平洋财保南漳支公司将一审法院判决所确定的赔偿款及案件受理费转至一审法院账户。一审法院认定的事实，当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，王功林与太平洋财保南漳支公司之间形成合法有效的人身保险合同关系，王功林在保险期限内发生意外事故，致其十级伤残，当事人双方均不持异议。双方存在争议的是赔偿数额。王功林在投保告知单“投保声明”部分虽签名，但“投保人声明”亦是格式条款，对声明内容、案涉格式保险条款内容及签字后果，太平洋财保南漳支公司如何向投保人进行解释说明的，没有相应证据证实。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司向投保人提供投保单同时应附保险条款，王功林本人又否认收到保险条款，所以对于案涉保险条款的交付也存疑。在此情况下，更谈不上对合同条款的解释说明。综上，太平洋财保南漳支公司提交的案涉保险条款，对王功林不具有法律约束力，该条款约定的医疗费的免赔以及伤残赔偿金的赔付标准，本院不作为计付保险金的依据。现王功林持有一份投保告知单，载明意外身故限额为20000元，意外伤害医疗30000元，但意外伤残赔付限额没有约定。王功林现构成意外伤残，在对意外伤残赔偿金双方没有约定的情况下，考虑到太平洋财保南漳支公司也同意支付意外伤残赔偿金，只是给付标准存在异议，故本院按最有利于投保人的原则，确定太平洋财保南漳支公司在20000元的限额内予以赔付。至于意外伤害医疗保险金，按保险的填平原则，投保人不能以此获利，故对于王功林在居民医疗保险统筹支付之外，其个人实际支付的1967.92元的医疗费，由太平洋财保南漳支公司在30000元的限额内予以全额赔付。王功林支出的鉴定费800元，属于评定伤残等级实际支出的必要合理费用，太平洋财保南漳支公司应予赔付。综上，太平洋财保南漳支公司赔付三项费用为：意外伤害医疗保险金1967.92元、意外伤残赔偿金20000元、鉴定费800元，合计22767.92元,太平洋财保南漳支公司已履行部分予以扣减。王功林上诉要求按人身损害赔偿标准赔付其医疗费、护理费、误工费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金共计104391.52元，既超出了保险限额，也没有合同依据，本院不予支持。综上所述，王功林的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销南漳县人民法院（2020）鄂0624民初1795号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司南漳支公司于本判决生效后五日内支付王功林意外伤害医疗保险金1967.92元、残疾保险金20000元、鉴定费800元，合计22767.92元（已履行部分予以扣减）；三、驳回王功林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2388元，减半收取计1194元，由王功林负担594元，中国太平洋财产保险股份有限公司南漳支公司负担600元；二审案件受理费2388元，由王功林负担1700元，中国太平洋财产保险股份有限公司南漳支公司负担688元。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二〇年十二月十四日书记员 袁江龙