北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终11822号上诉人（原审被告）：北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心，住所地北京市海淀区二里庄**楼**。法定代表人：孙美，院长。委托诉讼代理人：丁建国，北京市鼎基律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：樊晓智，女，1962年9月10日出生，汉族，北京大学人民医院职工，住北京市海淀区。被上诉人（原审原告）：樊晓慧，女，1962年9月10日出生，汉族，北京大学口腔医院职工，住北京市朝阳区。被上诉人（原审原告）：樊晓敬，男，1973年7月8日出生，汉族，北京长空机械公司职工，住北京市海淀区。原审被告：北京大学人民医院，住，住所地北京市西城区西直门南大街**/div>法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：毛艾越，女，1973年7月14日出生，北京大学人民医院干部，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。上诉人北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心（以下简称养老中心）因与被上诉人樊晓智、樊晓慧、樊晓敬，原审被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初30431号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月4日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人养老中心之委托诉讼代理人丁建国，被上诉人樊晓智、樊晓慧、樊晓敬，原审被告人民医院之委托诉讼代理人崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。养老中心上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判驳回樊晓智、樊晓慧、樊晓敬的全部诉讼请求。2、一二审诉讼费由樊晓智、樊晓慧、樊晓敬负担。事实和理由：1、一审法院对养老中心提交的关键证据视而不见、不予采信，致使本案关键事实认定错误；2、养老中心履行了生活照护、协助医疗护理、医疗保健等护理服务的义务；3、养老中心充分履行了通知义务。4、樊某延迟去医院就医导致死亡是对方的责任，与养老中心无关；5、养老中心履行了法律规定的安全保障义务，一审法院适用过错侵权责任的法律规定是错误的。6、已有事实充分证明对方的诉讼行为不诚信，一审法院未对对方明显前后矛盾的陈述进行审慎地求证、采信。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬辩称，同意一审判决，不同意上诉人养老中心的上诉请求和理由。首先，父亲樊某2018年7月27号凌晨1点多钟跌倒的，实际上养老中心没有第一时间通知家属，而是在樊某摔倒4个小时以后才通知家属。第二，养老中心对于樊某进行生活照护、协助医疗护理及医疗保健护理是养老中心的义务。养老中心认为其充分履行了通知的义务，延迟送医是由于家属没有及时送医导致不属实，在老人跌倒4个多小时以后养老中心才告知家属。老人在入住养老中心期间发生了跌倒致伤充分说明养老中心的照顾是不到位的，养老中心没有尽到充分注意的义务。在事件发生以后，养老中心隐瞒真实的情况对老人跌倒致伤的事实轻描淡写，是为了推卸责任。在老人跌倒受伤后10多个小时得不到医治，作为医养型的养护机构养老中心未承担其应负的责任。人民医院述称，同意一审判决。在送医院时，只有家属而无养老中心的人员陪同。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬向一审法院起诉请求：请求判令养老中心、人民医院赔偿医疗费5708.80元，护理费450元，营养费1000元，住院伙食补助费1350元、丧葬费25401元，死亡赔偿金184622.50元，精神损害抚慰金5万元，以上费用除精神损害抚慰金外，均按50%的责任比例主张。诉讼费由养老中心、人民医院承担。一审法院认定事实：樊晓智、樊晓慧、樊晓敬系樊某（1936年3月9日出生）之子女。樊某之妻已去世。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬、养老中心提供的合同记载，2017年7月3日，樊某及监护人樊晓智与养老中心签订《养老机构服务合同》、《知情同意书》、《健康状况自我陈述书》、《护理等级与服务项目》等文件，既往病史包括“糖尿病、高血压、陈旧性（多发）脑梗、白内障（术后），护理需求：警惕低血糖发生。在老年人能力评估报告中评估日常生活活动为2级，精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为1级。（1级定义为轻度失能；2级定义为中度失能）。在健康变化风险知情同意书中可能出现的情况：鉴于高血压、糖尿病、脑梗病史，有可能再度脑卒中及心血管急症（心梗、心律失常、猝死）风险，高龄行动迟缓导致跌倒引发骨折风险，受凉后肺部感染及泌尿系感染的风险。关于樊某受伤的情况，养老中心提交《查房记录》，摘录如下：2018-7-2514时老人近2天感冒，时有咳嗽，咳少量白痰，不伴发冷发热，自觉流涕，咽部不适，查血压136/86mmHg，P88次/分，双肺呼吸音粗糙，闻及少许湿啰音，心率82次/分，律齐，近两天一直自服家人送来的感冒药及止咳祛痰合剂。2018-7-272时老人夜间1：10左右去卫生间，自诉下床穿鞋时不慎摔倒，左侧背部硌在床栏杆上，自觉腰背部疼痛。查：神志清、精神欠佳，平卧床上。BP146/78mmHg，左侧背部轻度触痛，腰部及其他处未见异常，疼痛部位无破溃，肺部听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及小水泡音。心率：90次/分，律齐，四肢活动无异常，叮嘱照护观察病情变化，有事及时报告。2018-7-275时30分老人后半夜睡眠欠佳，护士测生命体征正常，老人自诉腰背部仍感疼痛……经观察老人背部疼痛无明显好转，告知护士通知家属，建议去上级医院检查，叮嘱护士密切观察老人情况。2018-7-2711时老人咳嗽，咳微黄色痰，上午王老师看病人，详细询问病史并进行体格检查，左侧背部触痛明显，肺部可闻及干湿啰音及喘鸣音，建议尽快去医院拍片检查，王老师亲自与亲属沟通，等待家属带老人去上级医院检查。2018-7-2715时40分老人病情无明显好转，于15:30在亲属陪同下去北大人民医院治疗。照护交接班报告2018-7-26樊某照护1:00左右巡夜，为老人倒尿后几分钟听见老人房间声响，进屋发现老人跪于床前，老人自述因起床，鞋没穿好，由护栏绊了一下而跪于床前。老人自述后强烈要求照护立即送其去厕所大便。照护将其扶起送入卫生间大便，但无法排出，照护将老人送回床上，老人又诉腰疼。照护即告贾大夫为老人检查。医生检查后告照护多观察，同时老人又要求为其打开塞露一支，注后老人要求照护送其于卫生间排便，照护送老人于卫生间排便，排后扶老人回床上休息，老人仍诉腰疼，医护早上已电话告知家属老人摔倒情况。护士记录2018-7-279:003点接到照护电话，上楼查房得知1:10老人要去卫生间时跪于床前并通知贾秀军医生，医生立即至床旁查看老人：神志清楚，四肢活动无异常，但腰背部疼痛，嘱卧床休息，护士至床旁查看老人，询问有无不适，老人主诉左侧背部疼痛……03:00-05:00期间间断查看老人，仍主诉背部疼痛，再次报告贾秀军医生，并通知家属，要求带老人去医院检查，家属表示已知晓，晨起老人房间进餐，期间仍主诉背部疼痛，嘱照护师继续观察，已进行交接班。9:30与医生同时查房时老人精神欠佳，主诉不适。医生查体局部压痛，听诊双肺啰音，嘱照护师勤观。3:30PM老人咳嗽有痰，呼吸困难，医生查体左侧背部压痛明显，表情痛苦。医生听诊双肺干湿啰音及哮鸣音，无发热。鉴于老人不适，医生电话告知家属，建议去医院进一步确诊治疗。3:40PM老人由家属接往医院。2018-7-28PM4：30接王大夫来电得知老人诊断为肺部感染及左肋骨骨折，请示杨院长后请王某大夫及赵莉护士长前去探望。根据人民医院提交的住院病历，摘录如下（住院号297321日期2018-7-27至2018-8-23），主诉：摔伤15小时憋喘半天现病史：患者15小时前自行如厕后摔倒，伤及左侧胸部。次日中午出现发热、浑身乏力、喘憋，体温37.2℃，伴痰多，咳痰不出，喉间有痰鸣音。后出现呕吐一次，呕吐物为胃内容物……患者自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。初步诊断:肺炎、脑梗死、帕金森氏病（可能性大）、高血压病（3级极高危）、Ⅰ型糖尿病、下肢深静脉血栓形成、椎体压缩性骨折、动脉粥样硬化并高脂血症、白内障术后、神经源性膀胱、前列腺增生。当日医嘱CT平扫，7月29日报告：呼吸伪影较明显……考虑存在间质性肺水肿可能，请结合临床。双侧胸腔积液较前减少。纵膈多发淋巴结，大致同前……左侧第5/6/7肋多发骨折，请结合临床随诊。7月30日，请创伤骨科会诊，会诊意见：查体左侧胸廓压痛明显，胸廓挤压分离试验（+），建议：患者左胸多处肋骨骨折，充分止痛，泰勒宁1#q12h，警惕药物胃肠道、心脑血管不良反应。必要时请疼痛科、麻醉科会诊，明确镇痛方案。马艳良主任医师查看患者：①患者目前喘憋较前加重，复查血氧提示一型呼衰，复查PCT、胸片均提示较前加重，考虑肺炎控制不佳，患者炎症病灶主要位于双下肺背段，考虑误吸不除外，加用奥硝唑抗感染治疗，加强雾化化痰。②患者既往超声心动图提示舒张功能不全，心脏扩大，考虑心源性肺水肿不能除外，可尝试间断利尿治疗，减轻肺水肿，观察患者病情变化。③患者既往有肺栓塞病史，目前表现为憋喘，血氧下降，不能除外肺栓塞，可继续持续肝素抗凝治疗，但患者肋骨骨折，应警惕血胸及其他出血并发症发生。④患者高龄，肋骨骨折，影响呼吸，建议胸围固定胸廓治疗，予止疼治疗，鼓励患者深呼吸。7月31日，入院确定诊断：呼吸衰竭（Ⅰ型）、肺炎、肋骨多发骨折（左侧）、脑梗死、帕金森氏病、高血压病（3级、极高危）、Ⅰ型糖尿病、下肢深静脉血栓形成、椎体压缩性骨折、动脉粥样硬化并高脂血症、白内障术后、神经源性膀胱、前列腺增生、便秘。8月2日补充诊断：低蛋白血症。8月3日补充诊断：肺真菌感染、肺炎（重症）……后转入重症监护室，入监护后予患者奥硝唑及泰能抗感染治疗，并继续化痰、控制血糖、抗血小板、调脂稳斑、通便等治疗，多次气管吸痰，患者仍有发热、憋气并于2018年8月l2日病情进展，于床旁行气管插管接呼吸机辅助呼吸……多次调整抗感染治疗方案，先后应用美平、环丙沙星、马斯平等药物，患者肾功能逐渐恶化，高钾血症并出现心律失常，且死亡难以避免。2018年8月23日l2：55分心率升至177bpm，患者呈镇静状态，对光及压眶反射消失，心电图提示室性心律，13:03患者心电图呈直线，血压血氧测不出，宣布临床死亡。樊某住院期间大部分医疗费已经公费医疗负担，自付部分为11417.60元。樊某住院期间聘请护工支付900元护理费。病历复印支付88元。关于养老中心称在发现老人摔倒后，多次联系家属转院送医的环节，养老中心申请证人王某作证，王某称当日上午八点多听其他大夫说老人摔伤了，一直觉得腰疼，我赶紧去查房，听诊有湿啰音，我说老人有肺部感染，不除外骨折，10点多我让通知家属过来，樊晓智说比较忙，让樊晓慧来。当时症状没有用急救车送医的程度。樊晓智等人三人对证人陈述不认可，认为证人及养老中心从来未告知肋骨骨折的情况，且家属到场后，当日并无医务人员协助护理，因樊晓智在医院工作，直接安排入住肾内科病房，入院时情况已很严重。一审法院认为，樊某与养老中心签订《养老机构服务合同》后，养老机构通过综合评估樊某的身体状况，提供相应标准的养护服务建议，樊某的家属按约定支付护理费用，双方形成养老服务合同关系。樊某入院时，确定的护理标准不包括一对一专人陪护，因此老人在入夜睡眠期间不需专人照看，但护理人员应按规定时间进行巡视。因此，樊某因如厕下床时跌倒受伤不能认为养老中心存在过错。养老中心的护理人员并未经过系统规培，因此无法凭经验判断樊某摔伤时已经出现肋骨骨折的伤情（摔伤后仍要求大便，并经护理人员协助用开塞露后排便），不能认为照护人员存在过错。但结合养老中心提供的各份记录单记载，樊某跌倒后查体皮下无红肿，无溃破，但局部疼痛加重，触诊明显，出现憋喘和呼吸急促症状，有执业资质的医师应意识到伤情的复杂性。对于证人王某陈述已告知家属不除外骨折的伤情，不予采纳。首先，如果已经判断樊某骨折，必须采取符合肋骨骨折患者救治的方案，并应按合同约定，在通知家属时应同时由养老中心通知急救车送医就诊。如果王某医生已判断不除外骨折，养老中心为何不及时送医？就此为一矛盾之处。第二、养老中心提交全部护理资料中，只是根据老人前日咳嗽和咳痰考虑肺部感染的可能，全部记录中未出现“考虑肋骨骨折”的记录。樊某入住人民医院后，CT影像才诊断3根肋骨骨折。患者家属在送医时，并不明知肋骨骨折的伤情，在病历记载初步诊断和首次病程记录中均未涉及肋骨骨折的检查和处置，修正初步诊断是在入院后3日。说明在入院时，家属并未从养老中心获知肋骨骨折的病情，家属亦不可能告知医师受伤状况，仅是转述“患者15小时前自行如厕后摔倒，伤及左侧胸部”的病史，而医嘱的CT是为明确是否存在“肺气肿”而非骨折的检查。第三、在养老中心提交的材料中，在樊某住院后第三日才补充“老人诊断为肺部感染及左肋骨骨折”的情况。综上，可以认定养老中心从樊某摔伤至被家属接送住院期间，未尽到充分注意义务，未履行告知义务及及时转诊的义务。樊某在摔伤后仍在房间内进食早餐，餐后呕吐胃内容物（不排除误吸），未能平车担架送医，而是通知家属用私家车送医，樊某滞留期间不必要的活动必然会增加肋骨移位并刺激肺部的情况，因此养老机构应对于樊某因护理不当加重肺部损伤及感染的后果承担责任。樊某入住人民医院直接原因即肋骨疼痛、憋喘，并非自身基础疾病加重所致，创伤外科会诊考虑三根肋骨骨折具有手术指证，说明伤情较为严重，但考虑患者高龄，对手术耐受的风险，建议保守治疗。因肋骨骨折伤及肺部，创伤部位疼痛致呼吸受限，导致血氧饱和度下降，咳痰能力减弱，引发一型呼吸衰竭，并加重心肺功能病情发展，后因病情发展迅速，感染不能控制，最终因感染中毒性休克、肺部感染等原因去世。因此确定养老中心对于樊某死亡的损害后果承担次要责任，责任比例为30%。樊某因肋骨疼痛入住人民医院后，其伤情部位明确，但入院查体及初步诊断未明确该病情，病情记录不完整，病历书写不规范。但入院时已医嘱行CT检查，明确了骨折情况，并及时请会诊，未延误治疗，后续治疗调整抗生素使用以及支气管镜吸痰操作等符合诊疗规范，人民医院对于樊某死亡不存在过错。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬要求赔偿医疗费的诉讼请求，其仅主张自费部分金额并出具了交款收据，予以支持。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬要求赔偿护理费的诉讼请求，出示了护理协议及单据，予以支持。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬要求赔偿营养费的诉讼请求，符合病情支持需要，予以支持。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑养老中心的责任程度以及患者及家属的精神痛苦，酌定为30000元。据此，判决：一、判决生效后十五日内，北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心赔偿樊晓智、樊晓慧、樊晓敬医疗费3425.28元、住院伙食补助费810元、营养费600元、护理费270元、死亡赔偿金110773.50元、丧葬费15240.60元、精神损害抚慰金30000元。二、驳回樊晓智、樊晓慧、樊晓敬其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审审理期间，樊晓智称，养老中心确实是当天凌晨5点多钟给其打过电话，就说我父亲后腰硌了一下，并说没有大问题。二审中，当事人没有提交新证据。双方对一审法院查明的事实均无异议。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为一审法院关于养老中心对于樊某的死亡承担赔偿责任的判处是否适当。本案中，樊某与养老中心签订《养老机构服务合同》后，养老机构通过综合评估樊某的身体状况，提供相应标准的养护服务建议，樊某的家属按约定支付护理费用，双方形成养老服务合同关系。樊某入院时，确定的护理标准不包括一对一专人陪护，因此老人在入夜睡眠期间不需专人照看，但护理人员应按规定时间进行巡视。因此，樊某因如厕下床时跌倒受伤不能认为养老中心存在过错。养老中心的护理人员并未经过系统规培，因此无法凭经验判断樊某摔伤时已经出现肋骨骨折的伤情，不能认为照护人员存在过错。本案中，结合养老中心提供的各份记录单记载，樊某跌倒后查体皮下无红肿，无溃破，但局部疼痛加重，触诊明显，出现憋喘和呼吸急促症状，有执业资质的医师应意识到伤情的复杂性。根据前述本案查明事实，可以认定养老中心从樊某摔伤至被家属接送住院期间，未尽到充分注意义务，未履行告知义务及及时转诊的义务。对此，本院认为养老机构应对于樊某因护理不当加重肺部损伤及感染的后果承担责任。一审法院结合樊某死亡原因，确定养老中心对于樊某死亡的损害后果承担次要责任，责任比例为30%并无不当。对此，本院不持异议。对于养老中心关于一审法院事实认定及适用法律错误的上诉理由，本院不予采纳。一审法院确定的赔偿项目及金额本院不持异议。综上所述，养老中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3522元，由北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘保河审 判 员 李 珊审 判 员 屠 育二〇二〇年十二月二十八日法官助理 史佳伟书 记 员 万 羽