江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终9685号上诉人（原审原告）：任延年，女，1943年3月21日出生，汉族，住南京市建邺区。委托诉讼代理人：胡敏培（系任延年丈夫），住南京市建邺区。委托诉讼代理人：黄聪，江苏道多律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地南京市中山路**。法定代表人：韩光曙，该院院长。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。上诉人任延年因与被上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初12682号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月23日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人任延年的委托诉讼代理人胡敏培、黄聪，被上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。任延年上诉请求：1.依法撤销一审判决，并改判支持上诉人的全部诉讼请求；2.被上诉人承担一、二审受理费、鉴定费。事实和理由：1.被上诉人在纠纷产生后，恶意篡改病历资料，将上诉人发生室速（颤）的时间有意向后顺延，一审中上诉人提交了其爱人亲笔记录的连续日记，该日记中明确载明了出现室速（颤）的时间。部分问题存疑的情形下，应要求被上诉人主治医生到庭接受询问。2.导丝断裂位置并不在闭塞斑块内，而是在右冠脉分支里，断裂是由被上诉人操作不规范及主刀医生手术水平有限所致，系严重的医疗过错。3.上诉人入院时状态较好，室速（颤）是因PIC手术失败，患者平躺5小时，过分疲劳，加之造影剂、麻醉的过度使用，才于次日发生室速室颤，不是本身病情的发展。导丝残留在右冠分支里，可能引发分支血管的破损和胸闷、胸痛。4.鉴定机构在意见中载明“根据相关资料报道，如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理。”鉴定意见在对医学问题进行解答、判断的过程中引用无法确定的报道资料来为医方开脱，否认错误的医疗行为会给患者带来不利后果。5.南京金陵司法鉴定所在没有PCI手术具体操作的影像资料的情况下，且未对PCI手术实际操作过程中导丝断裂的具体诊疗行为未分析的情况下，即做出院方诊疗行为不存在过错的鉴定意见明显缺乏依据。二、一审法院完全依赖于鉴定意见书进行判决，未做到司法独立。1.上诉人入院治疗时已是年迈的心衰病人，对于需要签署的文件及即将进行的手术风险不可能作出理性判断，但被上诉人多是让上诉人本人签署知情材料，并用格式文本规避手术风险，未向上诉人亲属释明手术风险，这一行为是明显的未提前告知、且过度诊疗的医疗过错行为。2.前述所有知情同意材料上诉人在医院从未见过，是诉讼发生后即2019年11月7日由上诉人的第一任律师转交给上诉人配偶的。庭审中，上诉人也多次要求主治医生到庭接受询问，向法庭陈述知情同意材料的签署过程以及被上诉人的释明内容。但上诉人的前述合理要求均未得到一审法院的支持。鼓楼医院辩称，1.上诉人认为鉴定的基础病历是经过篡改的，没有证据证明。在鉴定前病历均经过质证，且上诉人对于病历中有异议的部分，一审法院也找上诉人做了相应的谈话，固定了事实之后才以病历为鉴定依据进行鉴定，鉴定时当事医生也出席了听证会陈述当时手术以及治疗的过程。2.上诉人认为导丝断裂的部位和病历记载不符，医方也提供了相应的病历以及影像学片，鉴定专家也阅片确认，应当尊重医学专家的认知。3.关于上诉人所说的知情同意的问题，知情同意一般是向其本人告知，在不方便向其本人告知的情况下才向家属告知，而患者心衰并不影响其本人的认知水平，所以医方向患者本人告知没有错误。4.造影的影像在一审鉴定前已提交，作为鉴定检材。任延年向一审法院起诉请求：判令鼓楼医院赔偿医疗费79846.36元、护理费4500元、住院伙食补助费2640元、营养费1320元、交通费2000元、鉴定费13175元，精神损害抚慰金30000元，合计133481.36元。一审法院认定事实：2017年12月，任延年因突发胸痛不适至南京市医院就诊，查ＴＮＩ3.72ｎｇ／ｍｌ，心电图示Ｉ、ＩＩ、ａＶＬ、Ｖ2-Ｖ6ＳＴ段明显下移，心脏超声示:ＥＦ31％，冠脉造影示:ＬＭ开口50％狭窄件重度钙化，ＬＡＤ全程90％弥漫性狭窄伴中重度钙化；Ｄ2近段90％狭窄；ＬＣＸ开口及近段95％狭窄；ＲＣＡ近段80％狭窄伴钙化，中孤单次全闭塞伴钙化，远端完全闭塞，远端血流ＴＩＭＩ0级，诊断为“急性心肌梗死、心力衰竭”，行冠脉搭桥术（共搭桥4支血管，具体不详），术后无特殊不适，胸闷症状缓解，无心慌乏力等症状。2018年6月起，任延年无明显诱因下再次出现胸闷乏力症状，伴胸口紧缩感，伴活动耐量下降，步行100米即不能耐受，伴双下肢水肿，数次至南京市医院治疗，予以对症处理后症状缓解。2019年8月12日，任延年因“胸闷胸痛22月余，再发一周”至鼓楼医院住院治疗，既往有冠心病及冠脉搭桥术病史、有高血压病、2型糖尿病、甲状腺功能减退病史。入院诊断为：1.急性冠脉综合征2.慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）3.陈旧性心肌梗死4.冠心病5.冠状动脉搭桥术后状态6.高血压病2级（极高危）7.2型糖尿病8.甲状腺功能减退。入院心电图：窦性心律，58bpm，中度ST压低，左心房增大。患者入院后查心肌损伤标志物升高，且发作心绞痛，于2019年8月14日行冠脉造影术示LAD、LCX、RCA闭塞，LIMA-LAD桥血管通畅，LCX静脉血管桥通畅，RCA静脉桥开口完全闭塞，考虑为右冠桥血管闭塞引起患者症状及心功能下降，遂尝试右冠介入治疗，但因右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内，遂放弃右冠介入治疗，予强化药物治疗。2019年8月18日16:30，患者突发意识丧失、抽搐，未触及颈动脉搏动，心电图示室颤，立即胸外按压，并予200J非同步电除颤后心电图示窦性心律，转CCU后患者多次出现室速室颤、意识丧失，有ICD植入指征，告知患者及家属，患者及家属表示同意植入ICD，于2019年8月22日行双腔ICD植入，术后患者恢复良好，于2019年9月25日出院,出院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.心功能I级（Kiilip分级）；3.慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）；4.陈旧性心肌梗死；5.冠心病；6.冠状动脉搭桥术后状态；7.高血压病2级（极高危）；8.2型糖尿病；9.甲状腺功能减退。任延年住院期间，鼓楼医院于2019年8月14日与患者沟通并签署《冠状动脉及先心介入手术材料使用知情同意书》、《冠状动脉造影及介入治疗知情同意书》，告知手术可能发生如下医疗风险：麻醉意外、阻塞血管不能通过、手术不成功；穿刺部位出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、所查脏器或周围脏器损伤、术后感染、导管打结或断裂……等风险，医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况等，患者任延年本人签字。2019年8月22日，鼓楼医院与患者沟通并签署《心脏埋藏起搏器植入手术知情同意书》、《电生理检查使用材料知情同意书》，2019年8月23日鼓楼医院就深静脉穿刺置管治疗与任延年沟通签订《特殊治疗知情同意书》，患者本人均签字。2019年10月19日任延年至鼓楼医院处查心超示:外院冠状动脉旁路移植术后;左心功能不全；室壁运动不同程度减弱；二尖瓣中度、三尖瓣轻一中度、主动脉瓣轻度反流，主动脉瓣钙化；轻度肺动脉高压。2019年11月5日任延年无明显诱因下出现胸闷气喘，活动后明显，夜间不能平卧，伴端坐呼吸，间断出现胸痛，位于心**，呈压榨感，每次发作约2小时，含服硝酸甘油后胸痛缓解，后胸闷气喘加重，遂至江苏省人民医院急诊就诊，予查:cTNT103.2ng/L，NT-proBNP15322.8pg/ml，D-D2.10mg/L，cTnI0.1ng/mL，GK-MB5.25ng/ml，MYo20.89ng/ml。予利尿、扩冠、抑酸护胃等治疗好转后出院。2019年11月15日，任延年至江苏省中医院住院治疗，入院时:心慌胸闷间作，全身乏力，食欲较差，饮食后有梗阻感，夜寐欠安，大便少，小便尚可，后于2019年12月5日出院。一审审理中，经任延年申请，法院依法委托南京金陵司法鉴定所就鼓楼医院在对任延年的医疗行为有无过错、患者伤残等级、患者损害后果与医疗过错行为的因果关系及原因力大小进行鉴定。任延年预交鉴定费13175元。2020年7月14日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第68号法医临床司法鉴定意见书，鉴定书分析意见认为：（一）医方诊疗行为的评价2019年8月12日，患者因“胸闷胸痛22月余，再发1周”入住医方，根据患者主诉、临床症状、既往病史和辅助检查，医方入院初步诊断“1.急性冠脉综合征2.慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）3.陈旧性心肌梗死4.冠心病5.冠状动脉搭桥术后状态6.高血压病2级（极高危）7.2型糖尿病8.甲状腺功能减退”明确；入院后与患者及家属沟通病情及治疗计划，完善血化验、心电图等相应检查，予二甲双胍、拜糖平、门冬胰岛素控制血糖，优甲乐控制甲状腺激素水平，曲美他嗪改善心肌代谢，诺欣妥改善心肌重构，立普妥调脂，倍他乐克控制心室率等治疗。患者入院后胸闷发作，心电图示ST段压低伴有肌钙蛋白升高，考虑冠脉病变严重，有行冠状动脉造影术指征，已告知手术可能发生的如阻塞血管不能通过、手术不成功、导管打结或断裂等医疗风险，与患者及家属沟通表示同意并签署知情同意书。8月14日行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术，冠脉造影示左回旋支、左前降支、右冠脉闭塞，随行右冠介入治疗，但因右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内，遂放弃右冠介入治疗，予强化药物治疗，改善心功能。2019年8月18日患者突发室速室颤，意识丧失，医方予以胸外按压、同步电除颤等积极抢救治疗，患者神志转清，转窦性心律。经心胸外科会诊，考虑患者心功能差，冠脉再次行搭桥治疗、风险大，冠脉病变无法完全血运重建，有ICD植入指征，与患者及家属沟通表示同意并签署知情同意书，8月22日行双腔ICD植入，手术顺利。术后补充电解质，补钾补镁，艾司洛尔静脉泵入控制心率等药物优化治疗，未再发作室颤室速，生命体征平稳，出院时心功能I级。综上，医方上述诊疗行为不存在过错。（二）因果关系及原因力大小分析本案中，医方对患者急性冠脉综合征、慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）、陈旧性心肌梗死、冠心病、冠状动脉搭桥术后状态、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退诊断明确，治疗及时，行冠状动脉造影术具有指征，突发室速室颤抢救及时，行双腔ICD植入术具有指征，给予控制血糖、控制甲状腺激素水平、改善心肌代谢、改善心肌重构、补液等处置符合临床诊疗常规。患者出院时表现为心脏功能尚持续平稳，较入院心功能有所改善。患者出院后1月余因“胸闷、气喘2天，加重6小时”至外院治疗，临床诊断为：胸闷、心力衰竭、冠心病、冠脉搭桥术后、急性胃粘膜病变、高血压、糖尿病。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的阶段。几乎所有的心血管疾病最终都可导致心力衰竭的发生。心力衰竭病因：①心肌损害：冠心病会导致心肌细胞长期缺血缺氧，久而久之心肌细胞会坏死;心肌炎、扩张型心肌病、各种遗传性心肌病也会导致心力衰竭；其他疾病也会继发心肌细胞的坏死，比如糖尿病、心肌淀粉样变性、结缔组织病、心脏毒性药物继发的心肌损害等，一旦大面积的心肌细胞坏死，就会引发心力衰竭。②心脏负荷过重：这也是导致心力衰竭的一个重要因素，常见的导致心脏负荷过重的疾病有高血压、心脏膜病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减症、慢性贫血等。室速是由异位激动引起的心动过速，起始和终止突然，病因主要有①心脏器质性疾病，最常见为冠心病，尤其是既往有心肌梗死的患者，其次如心肌病、心脏瓣膜病等；②特发性，常无明确病因和病理改变；③其他病因，如电解质紊乱等。室颤是严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，而是被各种心肌快而不协调的颤动所代替。病因主要有①冠心病，尤其是急性心肌梗死或急性冠状动脉缺血；②心肌病伴完全房室传导阻滞者；③严重电解质紊乱；④各种室性心动过速进一步恶化等。医方在行冠状动脉造影术时并发导丝断裂，其根本原因是患者右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂致头端残留在闭塞段斑块内。根据相关资料报道，如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上。患者突发室速室颤与其自身患有冠心病、既往有心肌梗死病史有关。患者目前心力衰竭亦是其心血管疾病的不良发展，与其高龄、陈旧性心肌梗死、冠心病高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退等严重基础疾病有关。医方导丝头端残留在闭塞段斑块内与患者自身疾病的发生发展之间无因果关系。综上所述，患者任延年目前病情系其疾病本身发生、发展的转归，鼓楼医院诊疗行为不存在过错，与患者任延年目前病情之间无因果关系。经质证，任延年认为鉴定意见中对医方医疗行为的评价有误，医方在手术前并未向其释明手术风险，所有的知情同意书均是发生医疗事故产生后倒签的，因医方操作不规范及水平有限导致导丝断裂，断裂位置不在闭塞斑块内而是在右冠脉分支里，属于严重的医疗事故；且任延年发生室速的时间并非2019年8月18日下午4:30，而是8月15日下午4:30，医方篡改发病时间，该症状的产生完全是医方手术失败导致，鉴定机构根据被篡改的病历作出的鉴定结论有误，故申请重新鉴定。鼓楼医院对鉴定结论的真实性予以认可。对于任延年在重新鉴定申请中提出的问题，法院分析认定如下：（一）关于相关知情同意书的签名问题。在鉴定听证会召开后，任延年向法院申请对《冠状动脉造影及介入治疗知情同意书》、《电生理检查使用材料知情同意书》中“任延年”、“本人”及日期等是否为其本人签署进行鉴定。任延年本人至法院谈话时，始终拒绝正面回答“任延年”签名是否为其本人所签，故法院对其笔迹鉴定申请未予准许。此后任延年又表示经其回忆该签名系其本人所签，但系其前任代理律师在起诉前签署授权委托手续时将知情同意书夹在其中指定其签名，系倒签。任延年就其主张，未能提交证据。就此法院认为，相关知情同意书均在医方病案资料中保管，任延年主张知情同意书系前任代理律师欺骗其倒签，没有事实依据，法院不予采信。（二）关于任延年发生室速（颤）的时间问题。病程记录记载，“2019-8-1816:30-2019-08-1816:36……患者16:30突发意识丧失、抽搐，未触及颈动脉搏动，心电图示室颤，立即胸外按压，并予200J非同步电除颤一次，16:31患者神志转清，心电图示窦性心律……”。任延年主张其是于2019年8月15日下午16:30发生室速，原因系手术失败而非自身病情发展，鼓楼医院为掩盖病情篡改了病历中室速（颤）的发生时间。任延年就其主张，提交了其丈夫胡敏培亲笔书写的日记，该日记本记载“8/15下午4:30，乐平来电说妈病危，转入监护室，叫我去，我打车约5:00到达医院……”。就此法院认为，任延年提交的胡敏培日记虽系原件，但从上下文来看，上述文字记录系于8月18日之后补记，不具有连贯性，且除此之外并无其他证据予以印证，而病历中病程记录、护理记录单、心电图、医嘱单等一系列病案资料均记录任延年发生室速的时间为2019年8月18日16:30，任延年之子胡乐平在2019年8月19日15：21第4次医患沟通中签字,内容为：“患者昨日突发室速室颤，意识丧失，今晨再次出现长达17s尖端扭转室速……”，亦可印证任延年发生室速的时间为2019年8月18日。故对于任延年主张鼓楼医院恶意篡改其发生室速的时间及相关病历资料的陈述，法院不予采信。（三）关于导丝断裂位置问题。任延年主张导丝断裂在右冠脉分支内，并非在闭塞斑块内，但根据病案资料及造影影像资料，任延年在行冠状动脉造影术时，导丝进入闭塞段内膜下后无法通过闭塞病变，退出该导丝时因钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内，故鉴定机构认定导丝断裂致头端残留在闭塞段斑块内并无不当。综上，南京金陵司法鉴定所系双方共同摇号确定的鉴定机构，具备法定资质，其接受人民法院委托作出的鉴定意见具有专业性，任延年未能提交证据证明南京金陵司法鉴定中心的鉴定程序严重违法或者鉴定意见明显依据不足，其提出的重新鉴定理由均不能成立，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的情形，故对任延年重新鉴定的申请，法院不予准许，对于鉴定机构的鉴定意见，法院依法予以采信。本案中，任延年主张医疗费79846.36元、护理费4500元、住院伙食补助费2640元、营养费1320元、交通费2000元、鉴定费13175元、精神抚慰金30000元。鼓楼医院均不予认可，表示其不应承担赔偿责任。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。任延年应对鼓楼医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对鼓楼医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京金陵司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，根据鉴定意见，患者突发室速室颤与其自身患有冠心病、既往有心肌梗死病史有关。患者目前心力衰竭亦是其心血管疾病的不良发展，与其高龄、陈旧性心肌梗死、冠心病高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退等严重基础疾病有关。医方在行冠状动脉造影术时并发导丝断裂，其根本原因是患者右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂致头端残留在闭塞段斑块内，如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上。因任延年RCA闭塞病变，导丝头端残留在闭塞段斑块内，未对其心肌供血产生不良影响，与任延年自身疾病的发生发展之间无因果关系，其目前的病情系其自身疾病发生、发展的转归。因鼓楼医院在对任延年的诊疗过程中不存在过错，与其目前病情发展之前不存在因果关系，故任延年要求鼓楼医院承担医疗损害侵权责任构成要件不足，对任延年要求鼓楼医院赔偿各项损失的诉讼请求，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回任延年的诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中，任延年提供了省人民医院放射科医生查看任延年造影过程的视频一份，证明断裂的导丝是在右冠状动脉分支里，断裂的导丝很难取出。鼓楼医院质证认为，导丝确实很难取出，断裂的导丝在右冠闭塞斑块里。本院认定：任延年主张断裂导丝很难取出的事实，鼓楼法院也认可，对于该事实本院予以确认。省人民医院放射科医生未明确断裂导丝是在右冠状动脉分支里，故对于该证明目的不予认可。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：上诉人要求重新鉴定是否予以准许；被上诉人在行冠状动脉造影及介入治疗过程中发生导丝断裂的情形是否存在过错，如存在过错，是否承担相应的赔偿责任。关于重新鉴定的问题，本院认为，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。南京金陵司法鉴定所是经一审法院摇号确定的鉴定机构，具有鉴定资质；鉴定材料在一审时经任延年、鼓楼医院双方质证，鉴定过程中南京金陵司法鉴定所召开了鉴定听证会，鉴定程序合法；鉴定结论由三位心血管内科（介入）专家形成咨询意见后，鉴定人根据送检材料及相关规定独立作出，具有专业性，本院对案涉鉴定意见予以采信。任延年主张5份知情同意书系倒签，但未提供相关证据加以证明，且任延年在一审中关于知情同意书上的签名是否为其所签的陈述，前后不一，故本院对于任延年该项主张不予采信。任延年主张发生室速的时间并非2019年8月18日下午4:30，而是8月15日下午4:30，并在一审中提供了其配偶胡敏培的日记，但日记中记载的“8/15下午4:30，乐平来电说妈病危，转入监护室，叫我去，我打车约5:00到达医院……”系记录于8月18日内容之后，对其记录的内容的真实性无法确认，故本院对于任延年该项主张不予采信。综上，上诉人对案涉鉴定意见不认可，却未提供相关证据证明存在应当重新鉴定的情形，故本院对于该上诉意见不予采纳。关于鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错的问题。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害鉴定是专业机构对于医疗技术等专业性问题作出的鉴定，是人民法院进行事实认定的重要依据。根据南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，因任延年RCA闭塞病变，导丝头端残留在闭塞段斑块内，未对其心肌供血产生不良影响，与任延年自身疾病的发生发展之间无因果关系，其目前的病情系其自身疾病发生、发展的转归。因此，导丝断裂属于冠脉操作过程中少见并发症，鼓楼医院亦在介入治疗前告知了任延年可能存在的医疗风险，导丝头端残留在闭塞段斑块内，未对其心肌供血产生不良影响，鼓楼医院的诊疗行为不存在过错，与任延年目前的病情发展之间不存在因果关系，任延年要求鼓楼医院承担赔偿责任的依据不足，本院不予支持。关于导丝残留位置，根据病案资料及造影影像资料，任延年在行冠状动脉造影术时，导丝进入闭塞段内膜下后无法通过闭塞病变，退出该导丝时因钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内。任延年认为导丝残留位置不在闭塞斑块处而是在右冠状动脉分支内，缺乏依据，本院不予采信。综上所述，任延年的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，法律适用正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1068元，由任延年负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵珺珉审 判 员 宛洪顺审 判 员 陈礼苋二〇二〇年十二月三十日法官助理 艾 琳书 记 员 陈思羽