河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终7057号上诉人（原审被告）：中英人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区CBD商务外环路**世博大厦****。负责人：杨杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨万军，河南问鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张端，女，1985年4月12日出生，汉族，住河南省南召县。委托诉讼代理人：王廷奎，南阳市召县丹霞法律服务所法律服务工作者。上诉人中英人寿保险有限公司河南分公司（以下简称中英人寿河南公司）因与被上诉人张端人寿保险合同纠纷一案，不服河南省南召县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1321民初2930号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中英人寿河南公司上诉请求：1.撤销一审判决,改判或发回重审。2.一、二审诉讼费用由张端承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，评理不当，张端所患××不符合轻症标准，一审判决豁免张端保费等内容明显错误。1.一审判决认定张端患急性脑梗在3小时内进行溶栓后再做CT、磁共振检查显示不出脑梗塞的判断，属于认定事实不清,评理不当。张端到医院后先做了CT检查未见异常,后开始住院进行溶栓治疗,最后又做了一次MRI检查。张端在溶栓前的头部检查没有任何异常,张端做不做溶栓治疗,与其经治疗后能否查出病灶并无关系。2.一审判决认定张端所患××符合保险合同约定的轻症标准,缺乏事实依据。轻微脑中风的判断标准按照保险合同约定必须满足两个要件：实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞；在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大××××脑中风后遗症”的给付标准。本案中,张端的病历中关于头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查均未证实存在××灶,一审判决未考虑实际的检查报告,也未依照保险合同关于××轻微脑中风”的约定来判断张端是否符合赔付标准。3.一审法院对中英人寿河南公司提出的鉴定申请不予采纳，缺乏事实依据和法律依据。中英人寿河南公司提出鉴定申请是基于对合同约定的××专科医生确诊”的××情况存疑的情况下,为了查明案件事实而提出的,一审法院仅仅依据自身的咨询就否定中英人寿河南公司的鉴定申请,明显错误。二、一审程序错误，必然导致判决错误。一审判决多次显示,一审法院就本案的相关事实咨询了专家医生,但一审法院并没有叙述被咨询的专家医生是南召县人民医院的专家医生还是其他专家医生,是本案的主治医生还是其他医生,也未组织中英人寿河南公司和张端对咨询意见依法质证,审理程序违法,剥夺了中英人寿河南公司通过质证获得案件相关事实的权利,该咨询意见不能作为认定事实及评理的依据。三、从本案提供的证据来看,张端存在恶意骗保的重大嫌疑,建议依法将该案件移送公安机关立案侦查。1.张端为中英人寿河南公司在南召县开展业务的代理公司的业务人员,其本身对保险业务非常了解。同时张端投保了两份保险,保险金额高达百万,仅保费每年就需交将近6万元。如果保费豁免成功，不仅仅每年能节省将近6万元的保费,还可能获得高达20万元的轻症保险金,这无疑加大了张端出现道德风险的可能性。一审开庭过程中,中英人寿河南公司提供了两份非实名举报信,举报张端存在骗保的事实,要求中英人寿河南公司查实。这也从侧面印证了张端存在恶意骗保的嫌疑。2.本案存在张端与医生故意制造符合保险合同轻症的虚假诊断病历嫌疑。从张端提供的病历来看,对于脑梗塞的诊断唯一的检查就是头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查,而该检查显示脑部未见任何异常,医生却在影像学检查无法得出脑梗塞的情况下依然将张端诊断为脑梗塞,这要么是误诊要么是与张端存在合谋故意虚构脑梗的住院事实。同时,在一审庭审过程中,法官当庭提出了病历中的部分疑点,称病历中主治医生黄振的签字是错误的，但判决中却未提及对此事的核实情况。张端辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。应驳回上诉，维持原判。张端所患脑梗塞并做了溶栓治疗，符合保险合同约定的给付条件。按照合同约定，180天后无任何后遗症即可理赔。且合同也没有约定以鉴定为准，而是以约定的专科医生确诊为准。故中英人寿河南公司的上诉理由不能成立。张端向一审法院起诉请求：1.依法判令中英人寿河南公司豁免2020年及以后的各期保费，合同继续有效；2.判令中英人寿河南公司退还2020年中英人寿河南公司扣交的28438元保险费；3.诉讼费由中英人寿河南公司承担。一审法院认定事实：2017年8月29日，张端购买了中英人寿河南公司的保险产品《NCW-中英人寿爱守护尊享版重大××保险》，保险合同号G10AH312833，合同主要内容为××保险金额100万元，每年交纳保费29100元，保险期间为终身。2.1保险责任在等待期后，××的定义和诊断标准，××，我们将按本合同基本保险金额的20％给付轻症××保险金。5.豁免保费在等待期后，××的定义和诊断标准，××，××确诊日后的各期保费……轻症列表3.轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大××××脑中风后遗症”的给付标准”。2019年12月17日，张端以××突发右侧肢体无力伴言语不清30分钟”为主诉，在南召县人民医院住院治疗，经诊断，张端的××为××脑梗死”、急性肠炎、××等，CT报告单显示未见异常，但诊断证明及出院记录均显示急性脑梗死，医院给张端送达了病危通知书，并做了溶栓治疗，共住院4天后出院，张端出院后找中英人寿河南公司理赔时遭拒，因中英人寿河南公司拒赔，张端2020年的保费29100元中英人寿河南公司已扣交，张端遂诉至一审法院，形成本案诉讼。一审法院认为，双方所签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律的强制性规定，依法成立并生效。合同生效后，张端依约向中英人寿河南公司缴纳了保险费，中英人寿河南公司应在保险事故发生后承担理赔义务。该保险单约定的基本保险金额为100万元，轻症保险金20％，即20万元，张端的××经诊断为××急性脑梗死”，病历中均显示急性脑梗死，并做了溶栓治疗，××列表中3.轻微脑中风的给付标准，因此，张端请求中英人寿河南公司给付轻症保险金20万元的诉讼请求应予支持。中英人寿河南公司辩称本案中张端诉称的××不在本合同轻症××约定的保险责任范围之内的理由不能成立，一审法院不予采纳。关于中英人寿河南公司辩称张端CT报告显示未见异常，不属于轻微脑中风的范围，不符合轻微脑中风的给付条件，住院病历不能证实张端所患××为脑梗死，对于中英人寿河南公司提出的问题，按保险合同约定在等待期后，××的定义和诊断标准，如果被保险人初次发生并被专科医生确诊……即可给付轻症保险金20％，张端的病历诊断证明中专科医生已确诊张端为急性脑梗死，并做了溶栓治疗，且经咨询专家医生，××人患急性脑梗塞3小时内做溶栓治疗，溶栓后再做CT、××灶，××发3小时后不做溶栓治疗CT能显示病灶”，张端发病后及时送医院治疗，且已做了溶栓治疗，故中英人寿河南公司的辩解理由，一审法院不予支持。关于中英人寿河南公司提出对张端是否系脑梗死进行鉴定的请求，因涉案合同中约定××等待期后初次患病并经专科医生确诊”并没有约定以鉴定为准，且张端的××已经治疗，经咨询专家医生，已不具备鉴定的条件，故对中英人寿河南公司的鉴定请求一审法院不予采纳。涉案合同约定：××在等待期后，××的定义和诊断标准，××，××确诊日后的各期保费”，故张端请求中英人寿河南公司退还2019年扣交的保险费29100元，豁免2020年及以后的保险费；合同继续有效的请求，符合合同约定，一审法院予以支持。综上，本案经调解无效，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中英人寿保险有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内支付张端轻症保险金人民币20万元；二、中英人寿保险有限公司河南分公司豁免张端2020年及以后的保险费，双方签订的保险合同号为G10AH312833的保险合同继续有效；三、中英人寿保险有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内退还张端2020年已缴纳的保险费29100元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元，由中英人寿保险有限公司河南分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的基本事实本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：一、被保险人张端所患××是否达到保险合同约定的轻症标准；二、一审程序是否违法；三、本案是否应移送公安机关侦查。一、被保险人张端所患××是否达到保险合同约定的轻症标准。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，负有举证证明责任的当事人应承担不利的后果。××列表中显示：××轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××‘脑中风后遗症’的给付标准。短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。”本案中，张端未提交证实其存在××灶的头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查资料，故张端所患××并未达到合同约定××轻微脑中风”的条件，其要求支付轻症保险金和豁免保费的条件不成就。一审判决支付20万元轻症保险金及豁免张端2020年以后保险费并退还已收取的2020年保险费错误，应当予以纠正。二、一审程序是否违法。专家咨询意见可以作为法官认定事实的参考，但并不作为证据使用。中英人寿河南公司关于一审法院未组织对专家咨询意见进行质证程序违法的上诉理由不能成立，本院不予支持。三、本案是否应移送公安机关侦查。中英人寿河南公司上诉称本案存在张端恶意骗保及张端与医院制造虚假诊断病例的嫌疑，但中英人寿河南公司并未提交相关犯罪嫌疑线索，故其所提交证据不足以证明自己的主张，本院不予支持。综上，中英人寿河南公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省南召县人民法院（2020）豫1321民初2930号民事判决；二、驳回张端的诉讼请求。一审案件受理费2150元，二审案件受理费4300元，由张端负担。本判决为终审判决。审判长 卢国伟审判员李君彦审判员刘洋二〇二〇年十二月三十日法官助理高家骏书记员杨璐