河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终5443号上诉人（一审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司。负责人：石卫东，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱登杰，上海段（郑州）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：王浏涛，男，1980年9月23日出生，汉族，住沈丘县。委托诉讼代理人：刘常虹，河南裕恒律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司（以下简称人寿财险周口市中心支公司）因与被上诉人王浏涛意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省沈丘县人民法院（2020）豫1624民初4188号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿财险周口市中心支公司的委托诉讼代理人朱登杰，被上诉人王浏涛的委托诉讼代理人刘常虹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险周口市中心支公司上诉请求：一、请求依法撤销（2020）豫1624民初4188号民事判决书，改判上诉人在56000元限度内向被上诉人支付伤残保险金；总计不服金额224000元。二、本案一审、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人一审中未提供事故证明，无法证实事故发生的时间、地点及事故情况等。另提交的泰国住院病历，属于域外取得的书证，应当有资质的翻译机构出具中文译本，被上诉人提交该证据不符合法律规定要件，且并未提交发票等主要证据的原件。二、本案为意外伤害保险合同纠纷，解决的是违约责任，并非侵权法律关系，一审法院判令上诉人赔付误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、抚养费等属于事实认定不清、法律适用错误。被上诉人诉请均属侵权法律关系项下的赔付范围，本案为保险合同法律关系，保险人应当按照合同约定给付保险金。案涉《人身意外伤害保险单》中载明：“主险，人身意外伤害保险，保险金额280000元，保险费400元；附加险，意外伤害医疗费用保险条款，保险金额20000元，保险费100元，医疗费用免赔额100元，医疗费用给付比例80％……”。从上述保单，及本案适用的保险条款为《中国人寿财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的报销金额给付伤残保险金，并未约定误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、抚养费、翻译费用等，一审法院事实认定不清，判令上诉人赔付误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、抚养费等适用法律错误。三、上诉人应当在56000元限度内向原告支付伤残保险金。根据周口三川司鉴所（2020）临鉴字第247号司法鉴定意见书，其参照为中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准中说明，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。原告购买人身意外伤害保险的保险金额为280000元。综上，被上诉人伤残程度为九级，对应的保险金给付比例为20％，即56000元（280000元×20％=56000元）。另外依照案涉保险单，本案适用的保险条款为《中国人寿财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》，该条款第五条第（二）项载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准》（中保协发［2013］88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的报销金额给付伤残保险金。综上，九级伤残对应的保险金给付比例为20％，依照该比例，本案上诉人应当支付的意外伤害保额为56000元。四、根据保险条款约定，本案诉讼费不属于保险赔偿范围，一审判令上诉人承担诉讼费属于认定事实错误。综上，请求二审法院查明案件事实，支持上诉人的上诉请求。人寿财险周口市中心支公司辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律准确。一、关于上诉人在上诉书中所陈述被上诉人王浏涛在一审中未通过事故证明，上诉人在庭审中提交有河南中信国际旅行社有限公司所出具证明，该份证明可以证明被上诉人在与上诉人所签订保险合同有效期间因意外致使被上诉人受伤，入院治疗等相关事实；关于上诉人陈述被上诉人向法庭所提交住院病历属于域外书证，应当有资质的翻译机构出具中文译本，上诉人认为，该翻译机构具有合法营业执照，其具有合法的从业资格，且所出具中文译本附有标准发票，上诉人认为被上诉人第一条上诉理由不成立。二、被上诉人诉称本案为意外伤害保险合同纠纷，解决的是违约责任，并非侵权法律关系。上诉人认为，在被上诉人与上诉人所签订保险单中，仅显示:“主险，人身意外伤害保险，保险金额280000元，保险费400元；附加险，意外伤害医疗费用保险条款，保险金额20000元”字样，上诉人作为一名普通公民，仅能从字面意思理解为如被上诉人因意外发生伤害，保险公司最高可支付人身意外伤害保险金额为200000元，只要不超出该金额，上诉人即应该支付保险金，关于被上诉人一审诉求误工费、护理费、精神抚慰金等各项损失，被上诉人认为上述项目均系因该意外事故所致被上诉人实际损失，上诉人所提供保险单亦未显示理赔具体项目，上诉人在庭审中并未提交证据证明提供了书面条款，被上诉人在投保时因上诉人原因已经丧失了上诉人所提供保险合同是否存在其陈述理由所依据条款存在的条件，被上诉人仅能丛该保险单理解保险贵任范围及保险金额。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“格式条款、免责条款的说明义务”之规定，第十九条:“无效的格式条款”之规定，《保险法解释二》第九条第一款:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率(比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，被上诉人因本次意外事故所造成的相关合理损失上诉人均应依法予以理赔。三、根据被上诉人以上答辩观点，上诉人第三、四项陈述理由亦不成立。综上，答辩人认为，一审判决认定事实清楚、适用法律准确，请求依法支持答辩人意见，依法维持一审判决。王浏涛向一审法院起诉请求：1、依法判令被告在保险合同范围内支付原告各项损失计298000元（医疗费92934元、伤残赔偿金136804、精神抚慰金12000元、误工费63600元、护理费8460元、营养费3000元、住院伙食补助费3000元、交通费2000元、鉴定费1000元、抚养费168449元、翻译费用775元，总计492002元。因原告上述各项损失总额已超出保险金额，故原告请求被告支付全额保险金额298000元）；2、本案诉讼费用及其他费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月4日原告王浏涛在被告处投保人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗费用保险条款，保险期间为2018年7月5日至2019年7月4日，人身意外伤害保险保险金额为280000元，人身意外伤害保险保费400元，意外伤害医疗费用保险保险金额20000元，保费100元。该保险投保人、被保险人和受益人均为原告王浏涛。2019年6月11日，周口市康之源粮油食品有限公司包括原告王浏涛在内的53人参加河南中信国际旅行社有限公司组织的泰国6日游，此前周口市康之源粮油食品有限公司为原告王浏涛在内的53人在被告人寿财险下属的沈丘县营销服务部投保了个人旅游意外伤害保险。保险合同约定，被保险人为王浏涛等53人，保险金额31800000元（每人保险金额为600000元），医疗费用免赔额200元，保险期间为2019年6月12日至2019年6月16日，并特别约定本次旅游目的地为泰国。2019年6月14日，原告王浏涛在泰国旅游期间，在芭提雅参加当地船家公司推荐的环岛水上项目，由于当天风浪较大，王浏涛在乘坐快艇时不慎颠伤腰椎，船家工作人员第一时间将原告王浏涛送往当地医院，经手术治疗，原告支付医疗费用380371.21泰铢，折合人民币76726.10元；2019年7月1日原告回国后继续在沈丘县中医院住院治疗，入院诊断为“腰2椎体骨折术后”，于2019年8月13日出院，支付医疗费用人民币4345.69元。出院医嘱禁止腰椎负重半年，腰围外固定3月。2020年4月21日，经原告申请，法院委托周口三川司法鉴定所对原告王浏涛伤残程度进行鉴定，周口三川司法鉴定所于2020年4月28日出具周口三川司鉴所（2020）临鉴字第247号司法鉴定意见书，鉴定意见为王浏涛伤残程度就目前检验所见应为九级伤残。原告为此支付鉴定费1000元。原告委托河南省大河翻译有限公司翻译泰国医院病历，支付翻译费775元。原告王浏涛需要抚养的人有父母和两个子女，均系城镇居民。父亲王华民，1951年10月10日出生；母亲张荣英，1953年2月6日出生；大儿子王清正，2014年4月17日出生；二儿子王梓诣，2020年1月11日出生。王浏涛目前和两个妹妹共同承担抚养父母的义务。2020年5月7日原告王浏涛曾以周口市康之源粮油食品有限公司为其在被告处投保的个人旅游意外伤害保险合同关系向法院提起诉讼，诉请法院判令被告在保险合同范围内支付其各项损失492002元（医疗费92934元、伤残赔偿金136804、精神抚慰金12000元、误工费63600元、护理费8460元、营养费3000元、住院伙食补助费3000元、交通费2000元、鉴定费1000元、抚养费168449元、翻译费用775元）。法院经审理后于2020年6月23日作出了（2020）豫1624民初1796号民事判决书，该判决确认原告的损失如下：1、医疗费。泰国医院医疗费380371.21泰铢，折合人民币76726.10元；2、误工费。误工费按照河南省2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年计算，原告住院治疗60天（自2019年6月14日至2019年8月13日），出院医嘱禁止腰椎负重半年，腰围外固定3月，法院因此酌定原告误工期按240天（60天＋180天）计算，误工费应为22488.31元（34200.97元／年÷365天×240天）；3、护理费。护理费按照河南省2019年居民服务业和其他服务业平均工资45677元／年计算，原告住院60天，护理费应为：7508.55元（45677元／年÷365天×60天）；4、住院伙食补助费。原告住院60天，每天按50元计算，住院伙食补助费应为：3000元（50元／天×60天）；5、营养费。营养费以每天20元计算，应为1200元（20元／天×60天。）；6．、残疾赔偿金。残疾赔偿金按上年度城镇居民人均可支配收入34200.97元／年，自定残之日起按二十年计算。根据鉴定机构作出的鉴定结论，原告构成九级伤残，残疾赔偿金应为136803.88元（34200.97元／年×20年×20％）；7、精神抚慰金。考虑本案的实际情况，精神抚慰金法院酌定为10000元；8、抚养费。1、父亲王华民1951年10月10日出生，需赡养12年，子女三人，赡养费应为17577.26元（21971.57元／年×12年÷3人×20％）；2、母亲张荣英1953年2月6日出生，需赡养13年，子女三人，赡养费应为19042.03元（21971.57元／年×13年÷3人×20％）；3、儿子王清正2014年4月17日出生，需抚养12年，抚养费应为26365.89元（21971.57元／年×12年÷2人×20％）；4、儿子王梓诣2020年1月11日出生，需抚养18年，抚养费应为39548.83元（21971.57元／年×18年÷2人×20％），抚养费共计102534.01元；9、交通费。结合被告的就医地点，就医时间，法院酌情认定1200元；10、鉴定费1000元；11、翻译费775元，以上共计363235.85元。扣除保险合同约定的医疗费免赔200元后，法院判决被告人寿财险周口市中心支公司赔偿原告王浏涛各项损失363035.85元。该判决生效并已执行完毕。河南省2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年，城镇居民人均消费性支出21971.57元／年，居民服务业和其他服务业平均工资45677元／年。一审法院认为，原告王浏涛在被告人寿财险周口市中心支公司投保了个人意外伤害保险并附加意外伤害医疗费用保险条款，原、被告之间存在保险合同关系，保险合同合法、有效，双方均应按照合同履行义务。原告王浏涛在保险合同有效期间遭受意外伤害，被告人寿财险周口市中心支公司应在保险合同责任限额内履行赔偿责任。根据相关规定，法院确认原告王浏涛的损失为：1、医疗费。因医疗费用保险属于补偿型保险，适用财产险的补偿原则，原告的医疗费用已在个人旅游意外伤害保险合同得到赔偿，故原告在此次诉讼中再次主张，法院不予支持；2、误工费。误工费按照河南省2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年计算，原告住院治疗60天（自2019年6月14日至2019年8月13日），出院医嘱禁止腰椎负重半年，腰围外固定3月，法院因此酌定原告误工期按240天（60天＋180天）计算，误工费应为22488.31元（34200.97元／年÷365天×240天）；3、护理费。护理费按照河南省2019年居民服务业和其他服务业平均工资45677元／年计算，原告住院60天，护理费应为：7508.55元（45677元／年÷365天×60天）；4、住院伙食补助费。原告住院60天，每天按50元计算，住院伙食补助费应为：3000元（50元／天×60天）；5、营养费。营养费以每天20元计算，应为1200元（20元／天×60天。）；6、残疾赔偿金。残疾赔偿金按上年度城镇居民人均可支配收入34200.97元／年，自定残之日起按二十年计算。根据鉴定机构作出的鉴定结论，原告构成九级伤残，残疾赔偿金应为136803.88元（34200.97元／年×20年×20％）；7、精神抚慰金．考虑本案的实际情况，精神抚慰金法院酌定为10000元；8、抚养费。1、父亲王华民1951年10月10日出生，需赡养12年，子女三人，赡养费应为17577.26元（21971.57元／年×12年÷3人×20％）；2、母亲张荣英1953年2月6日出生，需赡养13年，子女三人，赡养费应为19042.03元（21971.57元／年×13年÷3人×20％）；3、儿子王清正2014年4月17日出生，需抚养12年，抚养费应为26365.89元（21971.57元／年×12年÷2人×20％）；4、儿子王梓诣2020年1月11日出生，需抚养18年，抚养费应为39548.83元（21971.57元／年×18年÷2人×20％），抚养费共计102534.01元；9、交通费。结合被告的就医地点，就医时间，法院酌情认定1200元；10、鉴定费1000元；11、翻译费775元，以上共计286509.75元。原告投保的个人意外伤害保险责任限额为280000元，原告王浏涛的上述损失费用超出责任限额，被告人寿财险周口市中心支公司应在责任限额内赔付原告280000元。被告人寿财险周口市中心支公司委托诉讼代理人关于医疗费不应重复获赔的代理意见，法院在上述原告损失的确认部分已经采纳了被告代理人的代理意见，在此不再赘述；关于其只应在56000元限度内向原告支付伤残保险金及本案系保险合同法律关系，并非侵权法律关系，原告的误工费、护理费等诉请无合同依据不应得到支持的代理意见。法院认为，被告人寿财险周口市中心支公司仅向本案投保人出具了保险单，保险单上只显示保险产品的名称及保险金额，无证据证明被告提供了书面条款，因此在投保时原告显然无法得知相关保险条款的规定，同时也使原告丧失了了解合同内容的机会，而是仅能从保险产品及保险金额推断保险责任的范围及赔偿金额。被告也未举证证明在投保时积极主动地向投保人披露和解释真实的保险信息，将保险范围及免责事项清楚明白的告知投保人，因此，被告人寿财险周口市中心支公司的行为违反保险法规定，不符合原告在投保时的合理期待，被告人寿财险周口市中心支公司应当在保险限额内承担保险责任。综上，被告人寿财险周口市中心支公司委托诉讼代理人的代理意见，法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第一百一十六条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告王浏涛各项损失280000元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2885元（已减半收取），由被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司负担2800元，原告王浏涛负担85元。二审中，当事人没有提交新证据，经二审庭审查明的事实与一审法院查明的事实相一致，本院对一审法院查明的相关事实予以确认。本院认为，关于本案事故认定问题。原审法院根据被上诉人提交的河南中信国际旅行社有限公司出具的《王浏涛情况说明》、被上诉人王浏涛泰国住院病历、已生效沈丘县人民法院（2020）豫1624民初1796号民事判决等证据综合认定本案事故发生情况，并无不当。上诉人关于被上诉人提交证据不能证实事故发生情况的主张不能成立，本院不予支持。关于赔偿金额问题。本案中，人寿财险周口市中心支公司向一审法院提交的名称为中国人寿财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款的内容系事先拟定并重复使用的保险条款，该条款并未与投保人王浏涛进行协商，根据《中华人民共和国合同法》第三十九第二款的规定，应属于格式条款。人寿财险周口市中心支公司应向投保人王浏涛提供投保单，并附格式条款，同时向其作明确告知及释明条款内容。但本案人寿财险周口市中心支公司仅向被王浏涛提供了电子保险单，并未附该格式条款，亦未提供充分证据证实其作为保险人已履行了法定的告知及解释说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”。因此，原审法院基于上诉人人寿财险周口市中心支公司仅向投保人出具保险单，保险单只显示保险产品的名称及保险金额，认为被上诉人在投保时无法得知相关保险条款的规定，上诉人的行为违反保险法的规定，其一审提交的格式条款内容并不对王浏涛产生法律约束力，并无不当，上诉人主张按照保险合同约定仅赔付伤残保险金、伤残保险金为保险金额乘以伤残系数计算、不应承担诉讼费的上诉理由均不成立。一审法院处理结果正确，本院予以确认。综上所述，人寿财险周口市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1620元，由中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡体兵审判员杜文杰审判员王红飞二〇二〇年十二月二十八日法官助理魏婷书记员贾腾