浙江省湖州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙05民终1610号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市西湖区莫干山路****，统一社会信用代码：9133000735259099T。 负责人：郦晓东，该公司总经理。 委托诉讼代理人：戴建，浙江六和（湖州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：何明伟，男，1966年7月24日出生，汉族，住安吉县。 被上诉人（原审原告）：何慧，女，1999年1月16日出生，汉族，现住浙江省舟山市定海区。 两被上诉人的共同委托诉讼代理人：何忍，女，1993年10月7日出生，汉族，住安吉县。 被上诉人（原审原告）：何忍，女，1993年10月7日出生，汉族，住安吉县。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称太平洋保险浙江分公司）因与被上诉人何明伟、何忍、何慧人身保险合同纠纷一案，不服浙江省长兴县人民法院（2020）浙0522民初449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月29日受理后，依法组成合议庭进行了审理，经阅卷和调查、询问当事人，本案现已审理终结。 上诉人太平洋保险浙江分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.原审法院在审理案涉人身保险合同有效性上存在事实认定错误。本案案涉保险合同是投保人在投保时隐瞒了俞彩英投保前大量就诊多方面疾病的情况下完成的投保，属于欺诈的投保行为，投保时双方的意思表示也不一致，该合同不是双方真实意思的表示，故案涉保险合同系无效合同。2.原审法院认定太平洋保险浙江分公司不能根据免责条款免除责任存在错误。案涉人身保险合同第2.8条责任免除第9款约定“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病、症状、体征、生理缺陷、残疾导致被保险人接受治疗的，保险人不承担保险责任”，结合该条款和俞彩英在2017年5月至2018年10月29日投保前的治疗记录、案涉保单经办人郑美凤与投保人何忍的微信聊天记录和原审法院向郑美凤的询问笔录，俞彩英所患癌症系基于包括胆囊疾病在内的肝胆胰疾病来源考虑的疾病，郑美凤也已明确告知了由于胆囊方面的原因引起的疾病案涉保险不能获得太平洋保险浙江分公司理赔，故对俞彩英所患腺癌应适用该免除条款。3.原审法院关于案涉医疗机构是否符合案涉人身保险合同约定，以及太平洋保险浙江分公司对该格式条款合同是否已尽到提请注意的义务存在事实认定错误。本案中，树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院不符合保险合同约定的指定医院，俞彩英所患疾病亦非需立即就医的急诊，该部分费用不应在理赔范围之内，对上述两家医院的医疗费用不应当理赔，太平洋保险浙江分公司也已在投保过程中通过电子的方式告知了投保人保险条款的全部内容。4.原审法院关于俞彩英的治疗费用使用社会医疗保险的情况和赔付比例存在事实认定错误。案涉保险保单及保险合同第2.6条第5款约定，被保险人以参加社会保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。本案被保险人俞彩英有部分治疗及药物并非在医疗机构就诊及购买，且未以社会医疗保险身份就诊并结算，故即使在案涉保险合同有效且无免责的情况下，该部分费用也不应由太平洋保险浙江分公司理赔承担，再退一步，即使要赔也应当以60%的比例理赔。 被上诉人何明伟、何忍、何慧辩称，1.太平洋保险浙江分公司所称被上诉人没有如实履行告知义务，是否认前案二审判决的结果，恶意拖延诉讼。如果太平洋保险浙江分公司认为前案判决有误，应提供证据予以证明，否则应承担举证不能的后果。2.太平洋保险浙江分公司称俞彩英在投保前存在其他的疾病，在多家医院治疗，前案二审判决已认定俞彩英不属于带病投保。3.本案中被上诉人已在能力范围内拉取了太平洋保险浙江分公司所要求的部分材料，对于无法提供的部分也已经书面请求原审法院调取相关证据，不存在故意不提交书证的情形。4.本案中双方之间成立了依法有效的保险合同，不存在无效事由。5.前案判决书第9页载明，本案不符合免责情况，原审认定太平洋保险浙江分公司应承担责任并无不当，歧应就本案属于免责范围和俞彩英的恶性肿瘤属于并发症的主张提供证据证明，否则应承担举证不能的后果。6.根据保险合同第9页6.4的约定，在病情紧急、严重的情形下可在合同约定的指定医疗机构范围外就诊，被保险人已经离世，属于极危重病，所以按照保险合同的约定不受指定医疗机构范围的限制，太平洋保险浙江分公司应当承担赔付责任。7.根据保险合同第5页2.6款第5小点的约定，原审中涉及到的所有费用中只有部分进口药不能使用医保，其他的药都使用了医保，并非不使用医疗保险进行结算。由此，太平洋保险浙江分公司关于按60%的比例赔偿不正确、不合法的主张。无事实和法律依据。综上，请求驳回上诉，维持原判。 何明伟、何忍、何慧向原审法院起诉请求：1.判令太平洋保险浙江分公司向其赔付保险金262219.39元（医疗费245293.39元、护理费16926元）；2.判令太平洋保险浙江分公司向其赔付重大疾病保险金10000元；3.判令由太平洋保险浙江分公司承担案件诉讼费。 原审法院认定事实：2018年10月29日，何慧通过太平洋保险浙江分公司经办人郑美凤投保了个人高额医疗保险，被保险人为何慧、俞彩英及何明伟，并按约支付了保险费。太平洋保险浙江分公司公司向其出具了保单，约定太平洋保险浙江分公司公司对何慧、俞彩英及何明伟在2018年10月30日0时起至2019年10月30日止期间因重大疾病（含恶性肿瘤）产生的医疗费用、门急诊费用等承担保险责任。2019年1月6日，俞彩英因发现锁骨上有淋巴结先后到安吉健恒糖尿病医院、安吉县中医院进行检查、治疗，后于2019年1月9日，经树兰（杭州）医院诊断，患恶性肿瘤（腺癌，肝胆胰考虑，IVB期）、颈部淋巴结继发性恶性肿瘤（多发）及先天性胆总管囊肿。期间，俞彩英在安吉县人民医院、安吉县天子湖卫生院多次检查治疗。2019年9月30日，俞彩英因病情恶化去世。太平洋保险浙江分公司经俞彩英起诉、法院判决，已给付了俞彩英2019年3月4日前的保险金。 原审法院另查明，俞彩英于2017年6月23日在浙江大学医学院附属第二医院行胆总管囊肿切除、胆囊切除术后出院。2018年10月15日，俞彩英在投保前到医院对肝、胆、脾、胰做超声波检查，检查结果为肝脏切面大小形态未见明显异常，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，左右肝内可见数条强光带反射；胰、脾未见明显异常；胆囊切除后，胆总管上段显示欠清。并提示肝内胆管积气征象。 原审法院认为，何慧与太平洋保险浙江分公司签订的人身保险合同意思表示真实，内容不违反法律规定，为有效合同，当事人应按约履行各自的义务。本案争议焦点包括以下三点：1.何慧投保时是否隐瞒被保险人俞彩英的相关病情；2.何明伟、何忍、何慧要求太平洋保险浙江分公司的赔偿是否属于保险合同免责的范围；3.俞彩英在树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院治疗的费用理赔（包括床位费、伙食费）。关于争议焦点一，俞彩英是2018年10月15日在安吉健恒糖尿病医院对其临床诊断为肝功能异常现象做超声检查，确认肝脏切面大小形态未见明显异常，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，……并提示肝内胆管积气征象（该现象是胆道手术后的常见表现）。何慧据此确认俞彩英无疾病于2018年10月29日向太平洋保险浙江分公司投保成功，并不存在隐瞒病情的事实。太平洋保险浙江分公司以俞彩英投保不久后即于2019年1月9日经树兰（杭州）医院诊断为恶性肿瘤……这一事实推断何慧隐瞒病情进行投保，没有事实依据。双方均提交的浙江安吉健恒糖尿病医院医疗检查报告单足以证明上述事实。关于争议焦点二，该院认为，案涉保险公司条款第2.8条责任免除第9款的内容为“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病、症状、体征、生理缺陷、残疾导致被保险人接受治疗的，保险人不承担保险责任”，从文义上理解，在合同生效前或疾病观察期内（生效后30天）内，被保险人因病等接受治疗产生的费用，保险人可以免责。而俞彩英是在合同生效后二个多月被确认腺癌疾病，何明伟、何忍、何慧现主张的费用是确认病情后产生的费用，太平洋保险浙江分公司不能据此免责。关于争议焦点三，该院认为，保险合同第7.3中对指定医疗机构解释为“中国境内经卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房”。而本案树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院并不属于该条禁止范围之列，且案涉合同系太平洋保险浙江分公司提供的格式条款合同，太平洋保险浙江分公司未提交证据证明对免除自己责任的条款已采取合理的方式提请投保人注意，并予以说明。故该院对太平洋保险浙江分公司的抗辩不予支持。太平洋保险浙江分公司在原审庭审中提出根据合同约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊治疗并结算的费用，按照60%的赔付比例给付，故未以社保结算的发票，应当按金额的60%计算赔付的辩解。该院认为，根据合同约定，结合证据可知俞彩英的治疗费用在能使用社会医疗保险的情况下均已使用，并在诉求中予以扣除，而无未使用社会医疗保险的情况，故太平洋保险浙江分公司应按赔付比例100%的约定进行赔付。另因何明伟、何忍、何慧未提交证据明确证明俞彩英因病需要有人进行护理，该院对其主张赔付护理费的诉请不予支持。另太平洋保险浙江分公司应按约赔付重大疾病保险金10000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，判决：太平洋保险浙江分公司赔偿何明伟、何忍、何慧医疗费255293.39元；驳回何明伟、何忍、何慧的其他诉讼请求。案件受理费5856元，由何明伟、何忍、何慧承担1186元，太平洋保险浙江分公司承担4670元。 二审中，上诉人太平洋保险浙江分公司向本院提供企业信息共6页，证明太平洋保险浙江分公司系国有资本设立等事实。被上诉人何明伟、何忍、何慧质证认为，该证据与本案不具有关联性，保险合同中缔约合同的双方当事人均是享有平等民事权利义务关系的主体，与上诉人是否是国有还是私营不具有关联性。 本院经审查认为，该证据与本案不具有关联性，对其不予认定。 被上诉人何明伟、何忍、何慧二审未提交证据。 本院二审确认原审查明的事实。 本院认为，本案二审的主要争议焦点为：（一）案涉保险合同是否为有效合同；（二）若合同有效，是否适用合同第2.8条第9款约定的免责条款；（三）俞彩英在树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院治疗的费用是否属于本案的理赔范围。 关于争议焦点一，案涉人身保险合同系平等主体的真实意思表示，不存在违反法律、行政法规强制性规定的情形。关于上诉人太平洋保险浙江分公司提出案涉保险合同是投保人在投保时隐瞒了俞彩英投保前大量就诊多方面疾病情况下完成投保存在欺诈的主张，从查明事实来看，俞彩英投保前的主要就诊记录为：于2017年6月23日在浙江大学医学院附属第二医院行胆总管囊肿切除、胆囊切除术并出院；于2018年10月15日因投保到医院对肝、胆、脾、胰做超声波检查。结合原审各方当事人提交的证据来看，投保人曾向太平洋保险浙江分公司经办人郑美凤告知俞彩英患有胆道方面疾病的事实，并不存在隐瞒的情形。并且，在2018年10月15日的检查中，其除存在胆囊手术后的常见表现外，未见明显异常，太平洋保险浙江分公司亦是在对此明确的基础上同意承保的。由此，太平洋保险浙江分公司公司的此项主张，不能成立。 关于争议焦点二，双方产生争议的条款为案涉保险合同第2.8条第9款。根据查明的事实，案涉保险合同订立时间为2018年10月29日，俞彩英于2019年1月9日经树兰（杭州）医院诊断，患恶性肿瘤（腺癌，肝胆胰考虑，IVB期）、颈部淋巴结继发性恶性肿瘤（多发）及先天性胆总管囊肿，此时已过案涉保险合同所指疾病观察期（合同生效后30天内）。至于太平洋保险浙江分公司提出的俞彩英所患腺癌疾病系由其胆囊疾病引发，属于免责范围的主张，并无提交证据予以证明，本院不予采信。 关于争议焦点三，案涉树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院系依法成立的医疗机构，具备从事疾病诊断和诊疗活动的资质，俞彩英在上述医疗机构就诊并未违反法律、行政法规的强制性规定。保险人太平洋保险浙江分公司采取格式条款的方式对指定医疗机构范围进行限定，系投保人、被保险人责任的加重，应认定为无效条款。此外，案涉保险合同中关于“未使用社会医疗保险的”的约定，应解释为可以使用但未使用医疗保险的情形，根据原审双方提交的证据，俞彩英的治疗费用在能使用社会医疗保险的情况下均已使用，并在诉求中予以扣除，而无未使用社会医疗保险的情况，故太平洋保险浙江分公司的上述理由亦不能成立。 综上所述，上诉人太平洋保险浙江分公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5856元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  赵 龙 审 判 员  林型茂 审 判 员  杨 峰 二〇二〇年十二月二十八日 法官助理  张 鑫 书 记 员  徐 星