陕西省汉中市中级人民法院民事判决书(2020)陕07民终1296号 上诉人（一审被告）: 平安养老保险股份有限公司陕西分公司，住所地：西安市雁塔区。负责人：李显崴，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘彩芸、宋清艳，系该分公司员工。被上诉人（一审原告）: 张汉平，男，汉族，生于1965年9月16日，住陕西省。委托诉讼代理人：杨惠明，系陕西时代潮律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司陕西分公司(以下简称“平安养老保险公司”)因与被上诉人张汉平意外伤害保险合同纠纷一案，不服城固县人民法院（2020）陕0722民初1324号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。张汉平一审诉讼请求：1、请求依法判令被告赔付原告残疾赔偿金72196元、护理费12480元、伤残鉴定费1560元，共计86236元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院查明：2016年9月23日，投保人XXX人民XXX院与平安养老保险公司签订保险单号为GPl70020144XXXX的团体人身保险，约定：被保险人数86人，张汉平在所附被保险人名单中。该保险约定意外医疗保额10000元、意外住院现金补贴20元／天、可调行标意外残疾责任保险金额100000元；并在特别约定中约定，P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%；保险期间为2016年9月23日零时起至2017年9月22日二十四时止。2017年6月9日张汉平意外摔伤，被送至城固县人民医院及汉中中心人民医院治疗，被诊断为：右胫腓骨远端粉碎性骨折和右内、外踝骨折，住院20天；2019年10月23日，张汉平再次进行手术治疗（右胫腓骨骨折术后取内固定装置），后住院7天至2019年10月30日出院；2020年3月19日，张汉平委托汉中市中心医院法医司法鉴定所对其伤残等级进行评定，该鉴定所出具鉴定意见一份，鉴定意见为：张汉平右胫腓骨远端骨折，右内、外踝骨折，右侧踝关节创伤性关节炎为拾级伤残，综合评定护理期为104日，于定残前一日，张汉平年满54周岁；2020年4月20日，原告张汉平向被告进行理赔，2020年4月26日，被告向原告赔偿意外伤害医疗保险金10000元，住院现金补贴400元，对其余的补偿金拒绝赔偿。庭审中，被告提交的团体人身险投保单、投保须知、保险合同回执各一份，以证明其对投保人XXX人民XXX已就特别约定、保险金额、投保须知等已与被保险人进行了沟通，投保人已经收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其对保险责任条款、免除保险人责任的条款进行了明确说明。被告释名P1463险种对应《平安附加残疾保障团体意外保险》（2013版D款）；P0512险对应《平安附加意外伤害团体医疗保险》;上述投保单及保险合同回执上投保人一栏由投保人签章，无经办人签字。一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定的保险权利义务关系。XXX人民XXX在被告平安养老保险购买团体人身险（其中包括《平安附加残疾团体意外保险》2013版D款）；《平安附加意外伤害团体医疗保险》；《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险》等），系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应按合同履行自己的义务。在保险期间，被保险人张汉平不慎摔伤，构成伤残，属于合同约定的保险赔偿责任，被告应按合同约定向张汉平履行保险理赔责任。被告辩称被保险人请求赔付意外残疾保险金已超过保险法规定的两年诉讼时效，及张汉平未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，且张汉平伤情未达到7级，不应给付意外残疾保证金。首先，对于本案诉讼时效问题，张汉平2017年6月9日受伤后在城固县人民医院进行手术治疗，至2019年10月23日入院再次进行手术治疗，后住院7天至2019年10月30日出院，此期间属于持续治疗、恢复期间，张汉平有权在治疗终结后再行主张权利，且其在2020年3月19日才参与评残鉴定，鉴定结论出来后，张汉平向平安养老保险承担的法律责任才得以确定和固化。张汉平也才“知道”自己权利受到的侵犯，故其在2020年5月18日提起本案诉讼，并没有超过法律规定的诉讼时效。其次，被告提交的投保单、投保须知、城固XXX回执仅有投保人签章无经办人签字，投保单中的盖章行为及回执只能证明投保人与保险人签订保险合同的事实；平安养老保险不能证明其对投保人就《人身保险伤残评定标准》内容履行了明确说明义务，其主张应当依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的依据不足，应承担举证不能的法律后果，不予采纳。且特别约定中，对伤残等级给付比例的约定免除了保险人依法承担的义务，排除了被保险人依法享有的权利，应为无效条款，故对被告的上述辩称不予采纳。综合原告的受伤情况，并结合当地经济发展水平酌定，按当地护理人员护理费标准酌定100元/天(护理费为100元/天×104=10400元),张汉平因身体残疾而获得的赔偿金：即按照上一年度陕西城市居民家庭人均可支配收入36098元/年计算，计算20年，张汉平伤情构成十级伤残，赔偿系数为10%，残疾赔偿金为72196元;鉴定费1560元属于原告实现权利所花费的必要合理支出，上述费用均应由被告负担。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条之规定，判决：一、限被告平安养老保险于本判决生效后十五日内支付原告张汉平保险金84156元。二、驳回原告张汉平的其他诉讼请求。本案受理费1956元，减半收取978元，由被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司承担951.5元，张汉平承担26.5元。平安养老保险公司不服一审判决，向本院提起上诉，上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人全部承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、被上诉人请求以外残疾保险金已超过保险法规定的二年诉讼时效，上诉人不应支付保险金。一审法院认为被上诉人在2020年3月19日进行残疾鉴定时才“知道”自己的权利受到侵犯，而本案为保险合同纠纷并非侵权纠纷，不适用“自其知道权利受到侵害之日起算”，且一审法院的该论理不符合保险法的规定。根据保监会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条规定，本案保险产品为意外伤害保险。根据保险法第二十六条第一款规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”因此，本案适用两年诉讼时效。被上诉人于2017年6月9日踩空跌倒摔伤意外事故发生时已知晓，其诉讼时效截止于2019年6月8日，而在此之前，被上诉人从未向上诉人主张过保险金。故2020年4月20日被上诉人才向上诉人申请理赔主张权利，已过诉讼时效。二、根据《保险法司法解释二》第十三条规定，“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”上诉人承保的意外残疾险种仅承担1-7级伤残并按合同约定比例赔付，该内容上诉人在与投保人签订保险合同时已通过投保单、保险单以单独书面形式载明并对该内容加粗加黑，证据证明上诉人已尽到提示说明义务。被上诉人残疾鉴定为10级，未达到合同约定给付条件，上诉人不应承担给付保险金责任。三、本案为意外伤害保险合同纠纷，非人身损害侵权纠纷，保险合同在签订时已明确双方权利义务，并未约定护理费由上诉人承担，上诉人也非侵权人，一审法院依据人身损害侵权计算护理费并判由上诉人承担于法无据。被上诉人张汉平辩称，一审法院认定被上诉人起诉未超过诉讼时效，上诉人未履行提示和明确说明义务、“特别约定”等免责条款无效，判决上诉人赔付被上诉人残疾赔偿金、护理费、鉴定费等完全正确，请求驳回上诉维持原判，由上诉人承担诉讼费。经审理查明，一审判决认定的案件事实,本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是平安养老保险公司应否对张汉平的保险事故承担保险责任。根据保险法第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，被保险人张汉平在保险期间不慎摔伤，构成伤残，平安养老保险公司应依法依约承担保险责任。虽然按照涉案保险合同特别约定，P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，但该特别约定属于免除保险人责任的条款。根据保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中的保险合同为格式合同，上诉人平安养老保险公司提供的证据不足以证明其已对该特别约定向被上诉人张汉平作出提示或者明确说明，故该特别约定不产生效力，平安养老保险公司应向张汉平履行保险理赔责任。张汉平2017年6月9日受伤后在城固县人民医院进行手术治疗，至2019年10月23日入院再次进行手术治疗，至2019年10月30日出院，此期间属于持续治疗、恢复期间，张汉平有权在治疗终结后再行主张权利，其在2020年3月19日才参与评残鉴定，鉴定结论出来后，平安养老保险公司对张汉平保险事故承担的法律责任才得以确定和固化，且2020年4月26日，上诉人向张汉平已赔偿意外伤害医疗保险金10000元，住院现金补贴400元，其余部分拒赔，张汉平遂在2020年5月18日提起本案诉讼，并没有超过法律规定的诉讼时效。平安养老保险公司上诉认为被保险人张汉平请求赔付意外残疾保险金已超过保险法规定的两年诉讼时效，以及张汉平残疾鉴定为10级，未达到合同约定给付条件，上诉人不应承担给付保险金责任的上诉理由不成立，本院不予支持。意外伤害保险金赔偿标准包括意外伤害治疗的相关费用和其他合理且必要的相关费用，意外伤害治疗的相关费用就包括护理费，因此一审酌定判处护理费并无不当，平安养老保险公司认为护理费不应判由其承担的上诉理由不成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处结果得当。平安养老保险公司的上诉理由和上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费951.50元，由平安养老保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。 审 判 长  张  杪审 判 员  房建军                               审 判 员  岳  媛二〇二〇年十二月二十二日  法官助理  李俊杰                               书 记 员  王  蓓 1