河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终9808号上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院，住所地：河南省洛阳市西工区中州中路**。法定代表人：李树龙，该院院长。委托诉讼代理人：李敬，该医院职工。委托诉讼代理人：李婷，河南广文律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：雷淑芳，女，汉族，1942年4月29日出生，住河南省孟津县。委托诉讼代理人：荆俊伟，男，汉族，1966年3月17日出生，住洛阳市西工区九都路**院。系雷淑芳之子。被上诉人（原审原告）：荆建伟，男，汉族，1964年3月12日出生，，住河南省孟津县被上诉人（原审原告）：荆俊伟，男，汉族，1966年3月17日出生，，住河南省洛阳市西工区被上诉人（原审原告）：荆晓孝，男，汉族，1975年7月29日出生，，住河南省洛阳市西工区上诉人洛阳市中心医院（以下简称中心医院）与被上诉人雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初3321号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中心医院上诉请求：1．请求二审法院依法撤销原审民事判决书，并依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。2．本案一审、二审诉讼费用由四被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定上诉人未完成举证责任，从而判决上诉人承担80%的赔偿责任，缺乏事实依据。1．本案病历真实、完整、客观、准确，完全可以作为司法过错鉴定的检材。本案系医疗损害责任纠纷，应由被上诉人举证证明上诉人存在医疗过错，即由被上诉人申请司法过错鉴定；若被上诉人认为病历存在伪造、篡改、隐匿的情形，不能作为鉴定检材，则被上诉人应举证证明。但本案中，根据司法鉴定科学研究院所出具的《司法鉴定意见书》，并不能认定病历系伪造、篡改，所以被上诉人并未完成举证责任。2．一审法院错误分配举证责任。一审法院认为上诉人应对病历修改的具体内容承担进一步的举证责任，但却未考虑到客观现实情况。电子病历管理是一项颠覆传统医学模式的新的工作，涉及面广、工作量浩大，是需要长达几年时间不断摸索完善和规范的。上诉人所使用的北京嘉和美康信息技术有限公司开发的嘉和电子病历平台是在市政府的监督下通过公开招投标方式选定的合作单位，但该公司提供的电子病历系统不能实现保留修改内容的功能，上诉人在发现该安全隐患后，2016年自行招标选用了目前使用的东软电子病历系统，解决了该问题。所以上诉人电子病历系××患者病历＋关于修改部分的修改内容系当时的技术水平局限，并非上诉人医学诊疗行为存在过错，也非上诉人自身过错所致。一审法院若因科学技术的局限而认定上诉人举证不能，从而判令上诉人承担主要责任，显然缺乏事实和法律依据，并且会产生不良的社会影响，不利于医疗机构正常的开展医学诊疗业务。上诉人医院的病历在2016年之前严格来说属于计算机打印病历，计算机只是一个书写保存的工具，并不是严格意义上的电子病历，所以上诉人当时要求病历全部打印出来归档，仍以纸质病历为准。上诉人认为一审法院不应按照《电子病历基本规范》的要求认定我院病历不能作为鉴定检材，从而推定医院承担80%过错。二、一审法院遗漏本案关键事实，即患者未进行尸检，因此产生的不利后果应由被上诉人承担。原一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心出具的［2015］医鉴字第337号《司法鉴定意见书》中的（3）未能尸检的因素。已明确表明，上诉人已向被上诉人告知了尸检事宜，但被上诉人拒绝尸检，导致本案事实无法查明，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，因此产生的不利后果应由被上诉人承担。如果一审法院既不认可北京法源鉴定意见，又不认可上诉人病历，那么患者的死亡原因就成为重要的客观依据，××所致还是医院的诊疗过错导致，死亡原因的查明就非常重要。但是被上诉人在上诉人已经明确告知的情况下没有进行尸检，被上诉人没有证据证明患者的死亡是诊疗行为不当造成的，被上诉人应当承担举证不能的后果。三、患者高龄，病情隐蔽，临床防范难度高，××，××导致，其自身应承担主要责任。四、一审法院判决的赔偿数额过高。1．被上诉人主张的护理费不应支持。患者入院三天后便转入ICU，不需要护理人员；另外护理费计算方法不当，本案护理人员的工资为月工资，按月计算工资，而不是按照实际工作的天数来计算。2．被上诉人未提交其与荆桂生的亲属证明及其丧失劳动能力需要扶养的相关证据，被扶养人生活费不应支持。3．精神损害抚慰金5万元明显过高。上诉人是一家以救死扶伤为己任的非营利性单位，在本案中上诉人不存在侵权的故意、更谈不上侵权的手段、获利情况等，所以5万元精神损害抚慰金明显过高。4．鉴定费系被上诉人为完成自己的举证责任而产生，由此产生的所有费用由其自行承担。5．一审法院判决的住院伙食补助费、营养费等其他费用过高。综上所述，上诉人完全尽到了现有医学水平下应尽的诊疗义务，符合医学诊疗规范、常规，一审判决认定事实不清，适用法律错误，恳请洛阳市中级人民法院依法进行改判，驳回被上诉人的诉讼请求。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝共同辩称：1、司法鉴定科学研究院的司法鉴定意见书反映了洛阳市中心医院违规的事实。（1）根据司法鉴定意见及其上诉状的表述，上诉人××具体修改时间和修改内容的行为，不仅存在安全隐患，也违反了电子病历基本规范的相关规定；（2）病例数据创建时间是××区住院的时间，最后修改时间变成了在神经内科住院的时间，最后修改时间距离创建时间间隔太长，属于出现问题后进行伪造、销毁、补充、完善、篡改的行为。上诉人违反国法、行规、家规的医疗服务行为，应承担全部的赔偿责任。2、原一审时北京法源所依据的病历的书面资料有多处修改，该病历不能作为检材使用。洛阳市中心医院应对病历修改的具体内容承担进一步的举证责任。3、关于未进行尸检问题。当时未进行尸检，就是考虑到肾内科的各种置人于死地的错误，在神内科已经得到了充分有效证明，无需进行尸检来重复证明。本案中，××风湿科和神内科形成寓言故事中的矛和盾的矛盾体，××风湿科的医疗损害，在神内科得到了证明，××危通知书，用羟乙基淀粉扩血容，××科造成的低血容等，恰恰证明了肾内科的各种错误。××患者是不应收入肾内科治疗××，应该收入心内科才是正确的。肾脏内科进行尝试性或“实验性”治疗××患者造成患者医源性损害而死亡，应承担全部的赔偿责任。4、针对上诉人提出的“患者高龄，病情隐蔽，临床防范难度高，××，××导致，其自身应承担主要责任”答辩理由为：（1）上诉人在本案一审时的答辩状第2页下部指出“现再次给予解释说明：患者1月4日入院，入院时一般情况可，医嘱给予二级护理。根据相关护理文书书写规定，××人是不需要书写护理记录的”。（2）患者荆桂生78岁，××，××，××，但这些都不是这次发生脑梗的主要因素。（3）高血压、××是脑梗死的危险因素之一，但其不一定是低灌注、闭塞性大面积脑梗死的发病因素。洛阳市中心医院肾脏病科非法收治心脏病患者造成患者大面积脑梗死的死亡事实，是洛阳中心医院医疗伦理损害和医疗技术损害的事实，应负全部的赔偿责任。5、针对上诉人提出的“一审法院判决的赔偿数额过高”答辩如下：（1）关于护理费问题。根据本案的事实，患者家属在医院陪护是实际情况。实际上参加护理而误工的人平均有2个人，一审法院去掉了一个人，且计算荆俊伟误工费时，采用了2014年度的月均工资不当，应采用2015年度的月均工资，请二审法院改判。另一审对护理费计算方法也是正确的。（2）关于被生活人生活费问题。本案中，雷淑芳没有工作，又属高龄，丧失劳动能力，理应由荆桂生、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝共同抚养。原审判决上诉人承担该费用并无不当。但一审法院采用了2016年度的时点，但数据误用为2015年度的数据、计算年数时少算两年，答辩人申请二审法院纠正一审的失误，改判按被扶养人生活费为43943.14元；（3）关于精神损害抚慰金问题。上诉人的肾脏内科进行尝试性或“实验性”治疗××患者造成患者医源性损害而死亡，对家属的精神损害是巨大的。答辩人向一审法院申请10万元，但却判决了5万元，恳请二审改判支持答辩人10万元精神损害抚慰金。（4）关于鉴定费问题。由于被上诉人怠于负担举证责任，被上诉人申请法院委托相关司法鉴定机构进行鉴定，并且替上诉人垫付了鉴定费，理应由上诉人负担鉴定费。特别是上诉人存在医疗过错，医疗行为与损害结果之间存在因果关系，上诉人负担鉴定费责无旁贷。（5）关于住院伙食补助费、营养费问题。一审法院按照相应标准判决，符合洛阳地区的实际。根据本案情况，答辩人请求二审法院判决驳回中心医院的上诉请求，同时改判由中心医院承担100%的赔偿责任；改判丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金按本次一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2019年度数据来计算；改判采用2015年度的月均工资标准计算护理费；改判精神损害抚慰金10万元；维持上诉人负担两次医疗过错司法鉴定费40000元、鉴定人员差旅费2789.5元；判令上诉人承担一审诉讼费、二审诉讼费。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝向一审法院起诉请求：1．判令中心医院向雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝赔偿各项损失合计576961元（具体分项数额见赔偿清单）；2．请求判令中心医院承担本案司法鉴定费、鉴定人差旅费及本案诉讼费。一审法院认定事实：荆桂生于2015年1月4日以“双下肢水肿1月余”为主诉到中心医院就诊，××风湿科。入院诊断为：1．心肾综合症；2．高血压病；3．冠状动脉粥样硬化心脏病；4．陈旧性心肌梗死；5．心功能III级。中心医院给予其改善循环、抗血小板聚集、抗凝以预防血栓、利尿消肿、控制血压等对症治疗。因荆桂生××明显，全身水肿缓解不明显，故2015年1月6日中心医院为荆桂生使用小剂量西地兰以微量泵泵入。荆桂生于1月7日12时15分左右突发意识模糊，呼之不应，确诊为左侧大脑大面积脑梗，故转入神经内科继续治疗。诊断为：1．脑梗死（左侧颈内动脉系统）；2．心功能不全；3．心肌梗死（陈旧性）；4．心肾综合症；5．高血压病。因荆桂生出现呼吸费力，气喘，予以强心利尿治疗效果差，其意识障碍加重，呈昏睡至昏迷，病情及危重故于2015年1月8日14点42分转入神内监护室抢救治疗。出科诊断为：1．大面积脑梗死；2．急性心力衰竭；3．肺部感染、呼吸衰竭；4．心肌梗死（陈旧性）；5．心肾综合症；6．高血压病。转入神内监护室后诊断为：1．大面积脑梗死；2．肺源性心脏病、全××、心功能IV级、II型呼率；3．肺部感染；4．冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死；5．高血压病；6．电解质代谢紊乱；7．心肾综合症。经多方治疗，荆桂生于2015年3月7日3时17分经抢救无效死亡。死亡记录记载的死亡原因是多脏器功能衰竭。死亡诊断为：1．多脏器功能衰竭；2．大面积脑梗死（栓塞可能性大）；3．急性左××；4．冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、××变、阵发性房颤全××、心功能IV级；5.II型呼衰；6．肺部感染；7．高血压病；8．电解质代谢及酸碱平衡紊乱；9．心肾综合症；10．肝功能异常；11．低蛋白血症；12．双足多趾溃烂。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝认为中心医院的诊疗行为存在过错，与荆桂生的死亡后果有因果关系，故诉至该院，引发本案纠纷。原一审审理过程中，雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝申请对中心医院的诊疗行为是否有过错、因果关系及其医疗过错参与度进行医疗过错鉴定，该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上事项进行了司法鉴定。其于2016年12月23日出具（京法源司鉴）［2015］医鉴字第337号司法鉴定意见书，鉴定意见为：中心医院对荆桂生的诊疗行为存在过错，该过错与荆桂生死亡后果之间具有一定的因果关系，该过错程度，从法医学技术角度分析，为次要程度作用范围。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝支付鉴定费12000元。重审审理过程中，雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝申请对××患者荆桂生（病案号：ZY010015000401）入院记录、病程记录、护理记录、体温记录、医嘱记录信息的创建和修改情况进行司法鉴定。2020年9月18日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院【2020】数鉴字第559号司法鉴定意见书，鉴定意见为：××患者荆桂生（病案号ZY010015000401）的入院记录、病程记录、护理记录、体温记录、医嘱记录信息的创建和修改情况见表1和表2以及附件光盘（表1总病历记录信息的修改120处、表2中入院记录和病程记录的修改记录信息78处）。××患者荆桂生（病案号：ZY010015000401）的护理记录、医嘱记录信息的具体修改时间和修改内容；××患者荆桂生（病案号：ZY010015000401）的入院记录、病程记录、体温记录信息的具体修改内容。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝支付鉴定费28000元及鉴定人员差旅费2789.5元。另查明，雷淑芳与荆桂生系夫妻关系；荆建伟、荆俊伟、荆晓孝系荆桂生儿子。荆桂生住院62天，，住院期间需护理1人雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝因本次纠纷所产生的损失为：医疗费用59753.99元、死亡赔偿金153611元（2016年度河南省城镇居民人均可支配收入25576元/年×5年＋雷淑芳的被扶养人生活费：2016年度河南省城镇居民人均消费支出17154元/年×6年÷4人）、丧葬费21335元（2016年度河南省在岗职工平均工资42670元/年÷12个月×6个月）、护理费29802.78元（护理人荆俊伟：10455元/月÷21.75天×62天）、住院伙食补助费6200元（100元/天×62天）、营养费3100元（50元/天×62天）、交通费（含住宿费）1632.5元，以上共计275435.27元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。荆桂生在中心医院诊疗的过程中，中心医院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。因中心医院的诊疗行为存在过错、对造成的损害应当承担过错赔偿责任。本案中，雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝要求中心医院进行过错损害赔偿，应由其举证证明中心医院存在医疗过错行为，且该医疗过错行为与荆桂生的死亡结果之间存在因果关系。原一审诉讼过程中，经雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝申请，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书确定中心医院对荆桂生的诊疗行为存在过错，该过错与患者荆桂生死亡之间具有一定的因果关系，过错程度为次要。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝对该鉴定意见不予认可。××患者荆桂生（病案号ZY010015000401）的入院记录、病程记录、护理记录、体温记录、医嘱记录信息存在修改的情况，但是具体修改内容无法查清。原一审时北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书所依据的检材，即荆桂生病历的书面资料有多处修改，该病历不能作为检材使用，依据该检材作出的鉴定意见，该院不予采信。因此，中心医院是否存在医疗过错行为，及该医疗过错行为与荆桂生的死亡结果之间是否存在因果关系及参与度目前尚无法查清。入院记录、病历等资料属于中心医院制作、保存、掌握的材料，在其提供的入院记录、病历等书面资料，雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝不予认可且司法鉴定科学研究院的鉴定意见明确电子病历也存在修改的情况下，中心医院应对病历修改的具体内容承担进一步的举证责任。现中心医院未举证证明电子病历修改的具体内容，且对电子病历的修改也未作出合理解释，致使病历的真实性无法确定。无法进行过错、因果关系及参与度鉴定的过错在中心医院，对此应由中心医院承担不利后果。考虑到荆桂生本身高龄，××复杂，其突发脑梗塞与其身体状况也有一定关系，故可适当减轻中心医院的过错程度。综上，由中心医院承担80%的赔偿责任较为适宜，即220348.22元。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝要求的医疗费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费等有证据证明的予以支持。关于护理费，荆桂生在中心医院住院期间长期住在重症监护室，由中心医院进行日常护理，故护理费按照一人护理计算更为合理。根据荆桂生就医的时间、地、地点数以及做司法鉴定的合理支出，交通费（含住宿费）予以酌定。因中心医院的医疗过错行为造成荆桂生死亡，其家属精神也受到一定的损害，故其要求的精神抚慰金予以支持，但数额过高，该院酌定为50000元。荆桂生死亡时已年近八旬，且其有退休金收入，故要求的误工费不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条规定，经合议庭评议，判决：一、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费（含住宿费）等各项损失共计220348.22元；二、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝精神损害抚慰金50000元；三、驳回雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝的其他诉讼请求。如果洛阳市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费3440元，由雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝负担1720元，洛阳市中心医院负担1720元；鉴定费40000元，鉴定人员差旅费2789.5元，由洛阳市中心医院负担。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，关于本案的责任承担问题。司法鉴定科学研究院做出的《司法鉴定意见书》证实，上诉人创建的电子病历存在多处修改、××患者护理记录、医嘱记录信息的具体修改时间和修改内容、××患者入院记录、病程记录、体温记录信息的具体修改内容。对此，本院认为，在医患纠纷关系中，作为能够证明在诊疗过程中是否有过错的病历持有方医疗机构，必须保证病历的完整性、客观性、可追溯性，其应当保持原有电子记录的清晰可辩，不得掩盖或者去除原来的字迹。本案由于上诉人的电子病历被创建人修改了相关内容而没有留痕，无法追溯其原始记录，上诉人未能提交证据证明电子病历修改的具体内容，致使无法对其诊疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，上诉人对此存在过错，应当承担相应的不利后果。根据过错方的过错程度、主观故意、损害后果等情况综合考虑，一审法院酌定上诉人承担80%的赔偿责任，较为符合本案实际，本院予以确认。关于赔偿数额问题。原审法院根据本案在案证据、查明的事实及相关规定，判决被上诉人主张的护理费、被抚养人生活费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金等符合法律规定和本案实际。另，根据本案的鉴定情况及过错程度，一审法院判决上诉人承担鉴定费、鉴定人员差旅费并未不当。综上所述，洛阳市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1852元，由上诉人中洛阳市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 李庆刚审 判 员 王 睿审 判 员 衡宏波二〇二〇年十二月二十九日代书记员 郭海涛