江苏省无锡市新吴区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0214民初6065号原告：无锡天石钢业有限公司，统一社会信用代码91320214MA1ML7R20G，住所地江苏省无锡市新吴区硕放薛典北路**KA1-13。法定代表人：李双燕，该公司执行董事。委托诉讼代理人：沈箫箫，江苏文本律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛峰，江苏文本律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，统一社会信用代码913100008322367537，，住所地上海市黄浦区福佑路****负责人：毛寄文，该公司总经理。委托诉讼代理人：兰家欣，上海市汇业律师事务所律师。原告无锡天石钢业有限公司（以下简称天石公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人保上海分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年9月23日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天石公司的委托诉讼代理人沈箫箫、薛峰，被告的委托诉讼代理人兰家欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天石公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令人保上海分公司向天石公司支付24961.31元（医疗费用：15404.31元、误工费：9557元）的保险理赔款；2、请求判令人保上海分公司承担本案全部诉讼费用。事实与理由：双方之间存在保险合同关系，天石公司向人保上海分公司购买雇主责任保险，保险期限自2019年6月27日起至2020年6月26日止。2020年6月6日，天石公司员工刘家辉发生工伤事故，发生医疗费15404.31元、误工费9557元。上述费用由天石公司支付，故天石公司向人寿保险公司申请雇主责任保险理赔。诉讼中，天石公司变更误工费的主张为5550元。被告人保上海分公司辩称：其确实承保了天石公司的雇主责任险，确认雇员刘家辉是雇员名单中的员工，但刘家辉本次受伤就诊医院并非双方之间保险合同所特别约定的二级以上公立医院，故医疗费不予赔付；误工费部分，天石公司未提供医院的病假单证明合理的误工期间以及天石公司实际所支出误工费的误工期限孰短，无法证明误工费用是合理的，同时，根据保双方之间险合同的特别约定，误工补贴每人每日上限为150元，且有3日的绝对免陪，故不同意赔偿误工费。综上，请求驳回天石公司的诉讼请求。本院经审理查明如下事实：2019年6月27日，天石公司为其公司的5名员工向人保上海分公司投保雇主责任险，保险费为6925元，保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》，保险期限自2019年6月27日起至2020年6月26日止。保险单备注载明“3、本保单如涉及误工费，则双方约定，误工费为工资补偿项目，赔付标准不高于本人实际工资水平且以保单列明的限额为限。4、本保单指定医院范围为：卫生部规定的大陆境内二级及以上公立医院或保险人认可的医疗机构……18、误工费用补偿：赔偿限额每人150/天，每次事故绝对免陪天数3天，每次事故赔付天数限额90天，累计赔付天数限额180天。”保险条款第四条约定“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付……”。2020年6月6日，天石公司员工刘家辉在工作中被机器割伤，导致右踝流血至无锡虹桥医院治疗，诊断为右踝部损伤（开放性）、右大腿挫伤。刘家辉共计住院7天，支付医疗费用合计15404.31元。刘家辉未办理社保。以上事实有保险单及保险条款、雇员明细、劳动合同书、门诊病历、诊断证明、出院记录、无锡虹桥医院病人费用明细清单、医疗费发票等证据及当事人当庭陈述在卷予以证实。诉讼中，人保上海分公司认为天石公司员工刘家辉受伤后未按照双方保险合同的约定至二级及以上公立医院就医，而是去了无锡虹桥医院，故其无需承担保险责任。其向本院提交江苏省医疗保障局《江苏省基本医疗保险定点医疗机构名录》网页截图、《江苏省基本医疗保险顶尖医疗机构名录》（节选）、无锡虹桥医院有限公司工商信息，证明无锡虹桥医院为二级民营医院。经质证，天石公司对上述证据的真实性无异议，但认为根据无锡虹桥医院门诊出阵记录显示，该医院属于二级综合医院；且即便无锡虹桥医院是二级民营医院，人保上海分公司在保单中限定指定医疗机构，系为了减轻其责任，减少赔偿概率，保单该条款系格式条款，未作提示或明确说明，格式条款不产生效力；再者，刘家辉受伤后，其即呼叫了120急救，去何医院救治是120工作人员根据受伤情况和医院条件就近安排的，故人保上海分公司应当对其产生的医疗费等进行赔付。诉讼中，人保上海分公司对天石公司产生的医疗费用15404.31元中的2184元有异议，具体为陪护床的费用、电极片、彩胶报告、胶片、一次性传感器、电极片、特殊缝线、医用消毒超声耦合剂、一次性巾单、输液瓶盖贴膜、留置针固定专用透明敷贴、一次性止血带、采血器合剂、2020年6月6日发票上的一次性巾单。诉讼中，天石公司明确按照150元每天的标准主张37天的误工费合计5550元，其已向刘家辉全额支付，应由人保上海分公司赔付。其认为刘家辉住院7天，出院遗嘱建议休息1个月，故刘家辉的实际误工期为37天；刘家辉的月收入为5500元左右，工资为现金发放无法提供证据，故其按照保险合同约定的150元的标准酌情主张。对此，人保上海分公司认为天石公司无法证明刘家辉的具体误工损失，故无法按照保单载明的最高限额150元/天计算误工费，其不认可支付误工费。本院认为：天石公司与人保上海分公司签订的雇主责任保险合同，缔约双方意思表示真实，合同内容未违反法律和行政法规的禁止性规定，应属有效。在保险责任期间内，天石公司员工在工作中受伤，应由天石公司承担医药及经济赔偿责任，人保上海分公司应按照保险合同的约定负责赔偿。关于人保上海分公司以刘家辉未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝赔付的意见，因最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应与支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。本案中，刘家辉脚踝受伤，活动受限，天石公司拨打120进行急救，120急救将刘家辉就近送往无锡虹桥医院救治，天石公司的该行为并无不当，属于情况紧急必须立即就医的情况，且关于二级以上公立医院的含义及内容不为大众所知悉，属于减免保险公司责任的条款，人保上海分公司未提供证据证明其已作明确说明或特别解释，也未对二级以上公立医院的含义及医院名录进行释明，该条款对天石公司不产生效力，故本院对人保上海分公司的该辩称意见不予采信。天石公司主张医疗费有医院的明细清单及医疗费发票予以证明，符合法律规定，人保上海分公司辩称其中部分金额不认可，没有事实和法律依据，本院不予采信。天石公司主张的误工费部分，因刘家辉住院天数及医嘱休息天数由医院出院记录予以证明，天石公司主张37天并无不妥，且根据保险合同载明的行业系制造业，天石公司主张按保险合同约定的上限150元/天计算误工费，不超过该行业平均工资标准，本院予以支持。综上，人保上海分公司应当向天石公司赔付的款项为医疗费15404.31元、误工费5550元，合计20954.31元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内支付无锡天石钢业有限公司保险理赔款20954.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取162元（此款已由无锡天石钢业有限公司预交），由中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担（无锡天石钢业有限公司同意其预交的案件受理费162元由中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司向其直接支付，本院不再退还，由中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司在本判决发生法律效力之日10日内向无锡天石钢业有限公司支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状及副本1份，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  徐晓磊二〇二〇年十二月三日书记员  陈立力本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）：第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应与支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》：第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。