河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终6306号上诉人（原审被告）：上海人寿保险股份有限公司，住所地，中国（上海）自由贸易试验区加枫路****。法定代表人：密春雷，任该公司董事长。委托诉讼代理人：孙巾淋，北京金诚同达（上海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹翠云，北京金诚同达（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：卢向朵，男，汉族，1986年12月17日出生，住所，住所地，河南省唐河县div>委托诉讼代理人：刘涛，河南匡世律师事务所律师。上诉人上海人寿保险股份有限公司（以下简称上海人寿公司）因与被上诉人卢向朵意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省唐河县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1328民初3516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上海人寿公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回卢向朵的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用等由卢向朵承担。事实和理由：一、卢向朵不构成保险合同约定的伤残，无权要求上海人寿公司承担伤残赔偿金。一审法院未依照保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，而是采纳另案机动车交通事故责任纠纷案件中依据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定的结果认定卢向朵的伤残等级，属于事实认定错误。2．根据保险合同第七条第二项意外残疾保险金条款的约定，伤残评定的标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，被保险人因意外伤害事故造成身体机构或身体功能伤残的，应在治疗结束后，由保险公司指定或认可的鉴定机构对其伤残程度进行鉴定。因此，根据保险合同约定卢向朵主张伤残赔偿部分应当依据《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定。3．《人身保险伤残评定标准及代码》并不是上海人寿公司任意选择的标准，而是由中国银行保险监督管理委员会发布的行业标准，如果保险公司未按此标准开发保险产品，提供保险服务，可能会受到中国银保监会的监管。4．卢向朵提交鉴定意见不能作为本案认定事实的依据。南阳万和法医临床司法鉴定所做出鉴定，是针对卢向朵因交通事故损伤进行的伤残鉴定，并非基于本案所做的鉴定，事前并未告知上海人寿公司，未向鉴定机构提供保险合同及相关条款，其所适用的鉴定标准亦未经双方当事人协商一致，结合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十二条、第三十四条规定的情形，南阳万和法医临床司法鉴定所［2019］临鉴字第131355-1号《司法鉴定意见书》不应被采纳。5．依据涉案保险合同所约定的鉴定标准，卢向朵伤情为“左酶趾功能丧失85％”，并未达到该标准规定的伤残级别。根据保险合同约定，上海人寿公司无需承担意外伤残保险赔付义务，一审法院判令上海人寿公司承担伤残赔偿金错误。二、医疗保险金应当适用损失补偿原则，交通事故中相关保险公司已对卢向朵支付的医疗费用进行赔付，一审法院未对卢向朵已经获得赔付的医疗费用进行扣除，属于事实认定错误。卢向朵向上海人寿公司索赔时，相关保险公司已向卢向朵支付医疗费等各项损失220000元，该赔付系卢向朵“通过其他医疗保险获得的补偿”，根据《保险合同》第七条第三项的约定，保险公司在本案中亦无需对医疗保险金予以赔付。卢向朵辩称，1.上海人寿公司所称的标准未对卢向朵进行提示说明，且合同中未附《人身保险伤残保险评定标准》的相关条款，该标准对卢向朵不适用，且该标准形成于2013年，其制定依据是已经废止的《道路交通事故受伤人员评定》，该标准已经被新的《人体损伤致残程度分级》取代；2.人身意外保险合同属于射幸合同，不适用损失补充原则，不需要扣除交通事故中已经赔付的医疗费。卢向朵向一审法院起诉请求：1.判令上海人寿公司赔偿各项经济损失34100元，庭审中变更诉讼请求为判令上海人寿公司给付保险金102501.94元；2.诉讼费由上海人寿公司负担。一审法院认定事实：2019年2月15日，卢向朵通过网络在上海人寿公司处投保上海人寿大金刚个人综合意外伤害保险，该保险的意外身故或伤残保险责任保险金额为300000元，意外伤害医疗保险责任保险金额为30000元，意外住院津贴保险责任保险金额为18000元。保险期间为2019年2月19日0时起至2020年2月19日0时止。该保险的保险责任条款约定，被保险人遭受意外伤害事故，根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。2019年9月26日，卢向朵驾车与案外人徐跃驾驶的小汽车相撞，致车辆损坏，卢向朵受伤。卢向朵受伤后被送至南阳市中心医院治疗41天，支出医疗费61019.52元。后卢向朵以机动车交通事故责任纠纷将徐跃及为徐跃驾驶的机动车承保的亚太财产保险股份有限公司许昌中心支公司诉至一审法院。该案诉讼前，经卢向朵申请，一审法院委托南阳万和法医临床司法鉴定所对卢向朵因交通事故损伤进行伤残程度鉴定，该所于2020年2月12日作出鉴定意见：参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.16条款之规定，被鉴定人卢向朵其左足损伤后目前的左踇指功能丧失属十级伤残。该案经一审法院主持调解并于2020年6月17日作出（2020）豫1328民初2188号民事调解书，由亚太财产保险股份有限公司许昌中心支公司赔偿卢向朵220000元。一审法院认为，本案卢向朵发生保险事故，上海人寿公司对该事实不持异议，上海人寿公司应按照保险合同的约定给付卢向朵保险金。至于本案所涉保险合同条款中关于按照伤残等级相对应的比例给付保险金的约定是否属于免责条款问题，该约定是一般人身（人寿）保险合同保险责任的基本条款，该条款未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，一般不应认定该约定为免除或减轻保险人责任的条款。关于评残标准，上海人寿公司在庭审后提交重新鉴定申请，请求适用《人身保险伤残评定标准及代码》重新鉴定。是否启动鉴定程序应由人民法院根据需要决定，《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院联合最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布，要求司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定时统一适用。卢向朵参照《人体损伤致残程度分级》标准已构成十级伤残，该事实已经明确，无需重新鉴定。上海人寿公司称依照《人身保险伤残评定标准及代码》卢向朵不构成伤残的主张一审法院不予采纳。保险损失补偿原则一般适用于财产（责任）保险中，人身保险一般不适用该原则，人身保险的保险人给付保险金后，并不享有代位求偿权或追偿权，也不得向侵权人追偿。人身保险的被保险人遭受意外伤害（如果同时构成侵权），可以依照人身保险合同的约定请求保险人给付保险金，同时也有权请求侵权人予以赔偿，保险人的理赔和侵权人的赔偿法律依据不同，并不构成重复赔偿。本案卢向朵构成十级伤残，按照保险合同约定“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％”，上海人寿公司应给付卢向朵意外伤残保险金30000元（300000元X10％）；意外伤害医疗保险金额30000元，卢向朵支出医疗费61019.52元，超过了保险金额，上海人寿公司按照保险金额给付即可；意外住院津贴保险责任保险金额为18000元，卢向朵请求4100元，上海人寿公司不持异议，该费用一审法院予以确认。综上，上海人寿公司应给付卢向朵保险金64100元，一审法院予以确认。本案经调解无效。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：一、上海人寿公司于判决生效后三十日内给付卢向朵保险金64100元；二、驳回卢向朵提出的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2350元减半收取1175元，由卢向朵负担474元，上海人寿公司上海人寿保险股份有限公司负担701元。本院二审期间，上海人寿公司向本院提交如下证据：1.投保流程展示截图和录屏，以证明卢向朵通过电子平台购买本案保险，购买过程中进行，上海人寿公司进行了充分的提示和说明。2.《人身保险伤残评定标准及代码》，3.中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知、4.中国保监会监管函（2017）76号，以证明卢向朵不构成伤残及保险公司必须按照《人身保险伤残评定标准》进行开展业务。卢向朵对以上证据的质证意见为：对证据1、2、3真实性无异议，但投保时保险公司并未尽到提示和说明义务。对证据4，属于行政管理问题，与本案无关，监管函提到的是未设定给付比例表被处罚。对于以上证据，本院将结合其他证据，在评理部分予以综合评定。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：一、上海人寿公司是否应承担卢向朵的医疗费，二、卢向朵是否构成十级伤残。《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案中，案涉保险合同为人身保险合同，因人身保险以人的寿命和身体为保险标的，其价值无法用金钱衡量，故本保险合同中保险金的给付不适用损失填补原则，意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍可依据保险合同约定向保险人申请理赔。上海人寿公司关于卢向朵已从肇事方获得赔偿，不能再就医疗费向上海人寿公司申请理赔的上诉理由没有事实和法律依据，本院不予支持。关于第二个争议焦点，卢向朵的伤情是否构成十级伤残问题，《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院联合最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布，要求司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定时统一适用。卢向朵参照《人体损伤致残程度分级》标准已构成十级伤残，该事实已经明确。上海人寿公司要求按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定，但上海人寿公司并未举证证明其向投保人进行了充分的提示和说明义务，让投保人认识到《人身保险伤残评定标准及代码》和《人体损伤致残程度分级》标准的区别，《人体损伤致残程度分级》发布后在司法实践中一直适用，并被人民群众熟知，故上海人寿公司上诉请求按照《人身保险伤残评定标准及代码》重新对卢向朵的伤情进行鉴定的理由不能成立。综上所述，上海人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2260元，由上海人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  刘 洋审判员  李君彦二〇二〇年十二月二日法官助理高家骏书记员杨璐