江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣04民终1887号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司，住所地：江西省九江市柴桑区柴桑南路**，统一社会信用代码：913604218594600850。法定代表人：肖平，系该公司经理。委托诉讼代理人：陈新泽，江西惟民（共青城）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈彦，男，1963年1月7日出生，汉族，住江西省九江市柴桑区。委托诉讼代理人：曾宪静，江西博阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：胥德林，男，1977年9月24日出生，汉族，住江西省九江市柴桑区。委托诉讼代理人：郑小梅，江西惟民（南昌）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司（以下简称人保柴桑公司）因与被上诉人陈彦、胥德林机动车交通事故责任纠纷一案，不服九江市柴桑区人民法院（2020）赣0421民初1066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人等方式不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保柴桑公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销原判第一、二项，改判上诉人少赔付被上诉人伤残赔偿金、医疗费合计217139.37元；2、本案二审诉讼费由于被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定陈彦适用城镇标准计算伤残赔偿金依据不足，应当按农村标准计算，被上诉人陈彦的医疗费用应当核减103420.69元，该部分费用应由被上诉人胥德林承担，原审法院仅酌定核减超医保用药35681.32元损害了上诉人的合法权益，一审中，上诉人已经提交了投保单、保险条款等证据证明上诉人已尽到了法定的免赔告知义务，且经原审法院委托进行了非医保用药鉴定，上诉人不是限制伤者的治疗方案，只是与投保人就赔付范围作了约定，伤者的相关费用最终承担人由保险公司变为肇事司机而已。陈彦辩称，一审判决上诉人的赔偿数额适当，上诉人主张伤残赔偿按农村标准计算于法无据，应予驳回。上诉人滥用诉权不可取，应积极履行保险赔付责任。胥德林辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应当维持。陈彦向一审法院起诉请求：1、请求判令第一被告胥德林赔偿原告人身损害赔偿费用共计人民币473069.03元,现变更为627741.43元，增加诉请154722.4元；第二被告中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司在交强险和商业三者险范围内先行承担赔偿责任，不足部分由被告一承担赔偿责任；2、本案的诉讼费用由两被告承担。一审法院认定事实：2019年08月08日19时10分，在柴桑区路段），当事人胥德林驾赣Ｃ×××**东风日产牌小型轿车，沿柴桑区301省道由新合往狮子方向行驶，当车行驶至301省道5公里100米（鸡岭村路段）时，与沿301省道由东向西直行的陈彦驾驶的赛湖牌两轮电动车发生碰撞，造成小型轿车驾驶员胥德林及两轮电动车驾驶员陈彦两人受伤，两车受损的交通事故。此事故经九江市柴桑区公安局交通警察大队于2019年9月15日作出交通事故认定书，认定：被告胥德林负本起事故全部责任，原告陈彦不承担责任。事故发生后，原告陈彦被送往九江市第一人民医院，自2019年8月9日至2019年12月28日，先后在九江市第一人民医院、华中科技大学同济医学院四次住院治疗，共住院95天，医疗费341626.23元。出院诊断：急性阑尾炎并局限性腹膜炎；2、不全性肠梗阻；3、低钾血症；4、骨盆骨折内固定术后；5、主动脉假性动脉瘤主动脉支架置入术后；6、左侧隔疝修补术后；7、陈旧性双侧多发肋骨骨折。出院医嘱：1、注意休息、营养；2、注意伤口处保持干燥；3、有情况随诊。2019年12月31日，江西九江司法鉴定中心出具（九司鉴中心［2019］临鉴字第Ｒ297号）司法鉴定意见书：被鉴定人陈彦的后续医疗费20000元人民币。2020年7月14日，江西九江司法鉴定中心出具（九司鉴中心［2020］临鉴字第298号）司法鉴定书：1、被鉴定人陈彦住院费清单关联性核减14146.61元；非医保核减103420.69元。2020年8月7日，江西求实司法鉴定中心出具（赣求司［2020］医鉴字第07133号）法医学鉴定意见书：1、被鉴定人陈彦所受之伤，其伤残等级评定为十级三处、八级一处；2、被鉴定人陈彦主动脉假性动脉瘤形成与本次外伤之间存在直接因果关系，拟外伤参与度为96%-100%。被告胥德林所驾驶赣Ｃ×××**东风日产牌小型轿车在被告人保柴桑公司购买了交强险和责任限额为1000000元的商业第三者责任险（不计免赔），均在保险期限内。被告人保柴桑公司已垫付原告陈彦医疗费30000元。另查明，被告胥德林共垫付原告陈彦医疗费46352.67元。一审法院认为，公民的生命健康权不受侵犯。本起交通事故经交警部门认定被告胥德林负事故的全部责任，因被告胥德林驾驶的赣Ｃ×××**东风日产牌小型轿车在被告人保柴桑公司购买了交强险和责任限额为1000000元的商业第三者责任险（不计免赔），故被告人保柴桑公司应在保险责任范围内承担保险责任。本案争议的焦点问题：保险公司对原告陈彦的医疗费用进行赔偿时是否应该扣除医保外用药。一审认为给伤者治伤应根据伤情需要由医生决定治疗方案，只要属于受害人伤情需要，用药品目不应限制，本案所争议的保险合同条款均为格式条款，在发生争议时应做出不利于提供者一方的认定，不应以所涉条款的约定来限制对第三者的正当诊疗。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，＂保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持＂。该条同时规定了＂保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持＂，但本案中保险公司仅提交了原告陈彦所花费的医疗费用中，属于医保外用药费用的证据，并没有提交原告陈彦支出的医疗费用，超过基本医疗保险同类医疗费用标准及具体金额的证据。但考虑到发生超过基本医疗保险同类医疗费用的客观性，一审酌情扣除10%的医疗费由被告胥德林承担。原告陈彦的各项损失如下：1、医疗费、后续治疗费计算为361626.23元＋9333.58元（被告胥德林垫付）-14146.61元（无关联性用药）＝356813.2元；2、住院伙食补助费计算为95天×20元／天＝1900元；3、营养费一审酌情认定为25元／天，时间按住院天数95天计算，故营养费为95天×25元／天＝2375元；4、护理费，护理时间以住院时间95天为准，故护理费115元／天×95天＝10925元；5、误工费，原告陈彦在城镇务工，误工时间以住院天数事故发生之日至最后一次出院为准，现原告陈彦主张按129天，计算为115元／天×129＝14835元；6、残疾赔偿金，原告陈彦为农业户口，在城镇务农，收入主要来源于城镇，构成十级伤残三处、八级伤残一处，原告陈彦年残疾赔偿金按城镇标准计算，故残疾赔偿金为36546元／年×20年×36%＝263131.2元；7、交通费考虑到发生的客观性，一审酌定交通费95天×4元＝380元；8、精神抚慰金，原告构成十级伤残三处、八级伤残一处，故精神抚慰金一审酌情认定为8000元；10、原告支付的鉴定费5520元，因第一次鉴定的伤残一审未采信，所以只支持3920元。综上保险公司应赔付的金额为：1、医疗费356813.2元＋2、住院伙食补助费1900元＋3、营养费2375元＋4、护理费10925元＋5、误工费14835元＋6、伤残赔偿金＋7、交通费380元＋8、精神抚慰金8000元＝658359.4元-30000元（已垫付的医疗费）＝628359.4元。扣除由被告胥德林承担10%的药费356813.2元×10%＝35681.32元，628359.4元-35681.32元＝592678.08元，另被告胥德林赔偿原告陈彦鉴定费3920元，统一核数。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司于本判决生效后十日内向原告陈彦支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等费用共计585926.73元；二、由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司于本判决生效后十日内向被告胥德林支付垫付的医疗费6751.35元；三、驳回原告陈彦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10077.41元，减半收取5038.71元，被告胥德林承担4829.63元，原告陈彦承担209.08元。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。本院认为，关于被上诉人陈彦伤残赔偿金计算标准的问题。一审中，被上诉人陈彦提交了证据证明其收入来源源自于城镇，一审按照城镇标准计算其伤残赔偿金并无不当。关于非医保用药费用核减的问题。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。本案中经江西九江司法鉴定中心九司鉴中心（2020）临鉴字第298号司法鉴定书鉴定，被上诉人陈彦存在超医保范围用药的情形。由于上诉人人保柴桑公司并未举证证明超医药用药的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，一审结合被上诉人陈彦用药治疗实际费用支出情况，扣除相应的非医保用药费用并无不当。综上，人保柴桑公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4557元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  江晓芹审判员  张 涛审判员  毛江东二〇二〇年十二月二日书记员  王 康