云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云26民终1684号上诉人（原审原告）：云南省文山壮族苗族自治州人民医院。住所地：云南省文山壮族苗族自治州文山市开化中路**。法定代表人：陆显祯，副院长。委托诉讼代理人：赵安武，云南壮乡苗岭律事务所律师。上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司文山中心支公司。住。住所地：云南省文山壮族苗族自治州文山市卧龙街道卧龙社区七花北路达酒店C幢1-2号1-2层门面)。法定代表人:李晓康，该公司经理。委托诉讼代理人：谢伟超，泰和泰（昆明）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李彦波，泰和泰（昆明）律师事务所律师。上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称州医院）、太平财产保险有限公司文山中心支公司（以下简称太平保险）责任保险合同纠纷一案，不服云南省文山市人民法院（2020）云2601民初2240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人州医院委托诉讼代理人赵安武、被上诉人太平保险委托诉讼代理人谢伟超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。州医院上诉请求：撤销原审民事判决，改判支持诉讼请求。事实及理由：一审判决存在以下错误，应当纠正：一、部分理赔案件判决错误。1.林子斌案，应理赔200600元，太平保险仅赔付61338.71元，尚欠139261.29元；2.林朝仙案，应理赔204560元，仅赔付77459.61元，尚欠127100.39元；3.吴光美之子案，应理赔208050元，仅赔付27525.40元，尚欠180524.6元。二、根据保险法第五十七条、第六十四条、第六十六条的规定，诉讼费、鉴定费、尸体解剖费应当由保险机构在保险限额外承担。另外，一审判决没有支持吴馨研案的诉讼请求错误。太平保险辩称，1.三个案件已经理赔，州医院并未提出异议，也未主张过权利。理赔符合约定，且已超过期限。2.诉讼费、鉴定费、解剖费根据保险合同的约定，不应当在保险限额以外承担。3.州医院当庭提出的关于吴馨研案的赔偿问题，属于变更了诉讼请求，二审不应当审理，也不同意在二审进行审理。太平保险上诉请求：撤销原审民事判决第一项，改判赔偿款为514042.91元。事实及理由：一、公估机构作为第三方机构，其出具的报告应作为参考依据。原审未采信错误。二、王顺仙案、田良萍案均未进行医疗事故认定，且无裁判文书确定，州医院在事故发生后未依约履行通知义务，无法确定该两案属于保险责任事故。三、陈年亮、侬琼兰无法证明系“受害人在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求”的责任约定，根据合同，保险责任的前提是事故发生在保险期或追溯期内，首次提出损害赔偿请求，两人不符合条件。四、田良萍案、王顺仙案、姜玉柳之子案现有证据无法确认为保险事故，侬琼兰属于现有证据无法确认为保险责任，一审法院针对四案判决赔偿时未扣减免赔率（免赔额）属于对案件事实认定不清。五、对投保名单外的医护人员不应承担保险责任，根据合同第三条约定，赔偿责任仅限于州医院投保医务人员从事诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害，其他人员造成患者人身损害的，自然无需赔偿。综上，一审认定事实不清，法律适用错误，请二审依法改判。州医院辩称，保险公司的上诉请求没有事实及法律依据，应当驳回保险公司的诉讼请求。州医院向一审法院起诉请求：1．判决太平保险支付医疗责任保险理赔款共计2062807.01元；2.本案诉讼费由太平保险承担。一审法院认定的事实：2015年12月25日，经双方协商，州医院向太平保险投保了2016年度医疗责任保险，保险期限为2015年12月30日至2016年12月29日，每次事故免赔额为10000.00元或者10%，以高者为准。2017年1月5日，州医院又投保了2017年医疗责任保险，保险期限为：2017年1月7日至2018年1月6日，每次事故免赔额为5000.00元或者10%，以高者为准；2018年6月，州医院再次投保了2018年度医疗责任保险，保险期限为2018年6月30日至2019年6月29日，无免赔额。三年保险期间，州医院保险近20例，其中，部分已按约定理赔，有12例太平保险未按照约定理赔。为此，州医院多次联系太平保险询问，双方专门对此协商两次，仍未理赔。一审法院认为，责任保险合同纠纷是指当事人之间因订立、履行、终止责任保险合同发生的权利义务纠纷。本案中双方在平等自愿的基础上签订了三份《保险合同》，该合同客观、真实、合法且属于双方的真实意思表示，该合同并不违反法律的强制性规定，合法有效，双方均应诚信地履行各自的义务。合同签订后，州医院按约定向太平保险交付保费，而太平保险仅按约定履行了部分赔付义务。已经构成违约，依法应承担违约责任。庭审中，州医院主张林子斌案、林朝仙案、吴光美之子案理赔不符合约定，而太平保险辩解该三案已经按约定理赔完毕。对此州医院应列举证据证实，该三案理赔不符合约定，州医院列举的证据不能证实，依法应由承担举证不力的法律后果，对于该三案的赔偿依法应认定太平保险公司已经按约定进行理赔。州医院主张对吴馨研案进行理赔，因其列举的证据不能证实该案发生在保险期限内，故州医院对该案的理赔诉讼请求于法无据，不予支持。州医院主张太平保险对潘文仙案、杨文喜案、陶顺英案等十二案进行理赔，其列举的证据能充分证实待证事实，该主张合法有据，予以支持。太平保险关于上述十二案中有未投保的医护人员参与和投保人未及时履行通知义务的辩解理由，依法应由其承担举证责任，庭审其列举的证据不能证实双方明确约定未参保医护人员参与而发生的责任事故属于其拒赔范畴，本案中双方签订的三份保险合同均约定每次事故每人赔偿200000.00元的限额，累计限额为4500000.00元，充分证实双方是约定按事故次数和人数定额赔付，并非按投保医护人员人数进行陪护，同时其列举的责任条款中有二份是无经办人签字的，不能证实其已经就其主张的免责事由向投保人进行了说明义务，故依法应由其承担举证不力的法律后果。州医院的部分诉讼请求于法无据，不予支持，部分诉讼请求合法有据，予以支持，分别为：潘文仙案赔偿58820.80元，免赔5882.08元，应赔52938.72元；杨文喜案赔偿189776.11元，免赔18977.60元，应赔170798.51元；陶顺英案赔149800.00元，免赔14980.00元，应赔134820.00元；陈年亮案赔偿140000.00元，免赔14000.00元，应赔126000.00元；余兰珍案赔偿51600.00元，免赔5160.00元，应赔46440.00元；杨虎鑫磊案赔偿290800.00元，免赔29080.00元，应赔200000.00元；黄玉英案赔偿116560.37元，免赔11656.00元，应赔104904.37元；郭金珍案赔偿513161.18元，免赔51316.00元，应赔200000.00元；田良萍案赔偿150000.00元，无免赔，应赔偿150000.00元；王顺仙案赔偿26000.00元，无免赔，应赔26000.00元；姜玉柳之子案赔偿79330.00元，无免赔，应赔偿79330.00元；农琼兰案赔偿168898.73元，无免赔，应赔168898.73元，以上合计1460130.33元。关于双方争议的2018年度保险期间问题，基于上述法律规定及说理，双方在保险合同中特别约定：“1.投保人未按本保险合同约定交付保险费，对实际交付保险费之日起以前发生的保险事故，投保人不承担保险责任。2.……。”庭审中，双方均确认2018年度的保险费交付时间为2018年6月29日，故2018年的保险期间为2018年6月30日至2019年6月29日，追溯期为：2018年6月30日至2018年6月30日。州医院主张保险期间为2018年1月7日至2019年1月6日无证据印证，不予支持。关于本案的保险赔偿是按发生事故的次数及受损人数进行赔偿还是按投保的医护人员赔偿。基于上述法律规定及说理，州医院列举的证据能充分证实双方约定的赔偿方式为每次事故每人最高限额赔偿200000.00元，累计最高限额为4500000.00元。双方之前已经理赔的案件也是按该交易习惯进行赔偿的事实。而太平保险列举的证据保险责任条款、投保单等并不能证实其采用行业内格式条款（保险条款）就免责部分能与其他部分明显区别，能引起投保人注意，大部分单据上并无投保经办人签名，只有投保人盖章，不足以证实保险公司对其免责条款进行明确告知义务，故不能证实保险公司欲证实的未参保的医护人员从事诊疗活动中造成的损害不予赔偿的待证事实，依法应由保险公司承担举证不力的法律后果。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：太平财产保险有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起二十日内赔付云南省文山壮族苗族自治州人民医院的医疗责任保险理赔款共计1460130.33元；二、驳回云南省文山壮族苗族自治州人民医院的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。针对一审法院认定的事实，州医院提出以下异议：1.对“2017年1月7日至2018年1月6日”有异议，保险期间实际是2018年1月7日至2019年1月6日；2.对“三年保险期间，原告分别向被告保险近20例，其中，部分已经按约定理赔，有12例被告未按照保险公司约定理赔”有异议，实际有16例保险公司未按约定理赔。针对州医院提出的异议，本院认为，针对异议1，州医院提交的保险合同存在重页，且双方签字盖章按印的第六页有骑缝章，其它却没有，该合同的真实性存疑，本院不予采信。而太平保险提交的合同与《承保明细表》能够相互印证，故州医院所提异议不能成立；针对异议2，该异议不影响本案认定，具体案件的理赔情况，本院将结合争议焦点进行评述。太平保险对一审法院认定的事实有以下异议：1.对“2017年1月7日至2018年1月6日，每次事故免赔额为5000.00元或者10%，以高者为准；2018年6月原告再次投保了2018年度医疗责任保险，保险期限为2018年6月30日至2019年6月29日，无免赔额”有异议，实际约定了免赔额；2.遗漏认定州医院未按照双方合同约定履行通知义务，具体体现为：第一，案件事故发生后，未向保险公司报案；第二，在收到受害人首次损害赔偿的请求时，未通知保险公司；第三，在获悉可能收到仲裁或法院的受理通知时，未通知太平保险。针对太平保险提出的异议，本院认为，针对异议1，根据太平保险提供的2018年保险合同，该合同已载明，每次事故绝对免赔额为5000元或损失金额的10%，两者以高者为准，太平保险的异议成立，本院予以支持；针对异议2，本院将结合争议焦点进行综合评述。一审法院认定的事实，除将“2018年6月原告再次投保了2018年度医疗责任保险，保险期限为2018年6月30日至2019年6月29日，无免赔额。”中的“无免赔额”变更为“每次事故免赔额为5000.00元或者10%，以高者为准”外，其余事实有相应证据证明，本院依法予以确认。归纳双方当事人的诉辩主张，本案在二审的主要争议焦点为：一、公估报告能否作为认定赔偿金额的依据；二、诉讼费、鉴定费、解剖费应否在保险限额外承担；三、林子斌案、林朝仙案、吴光美之子案的保险金额是否已经支付完毕；四、太平保险应否承担王顺仙案、田良萍案的保险金给付责任；五、姜玉柳之子案、侬琼兰案应否扣减免赔额以及保险金的认定问题；六、太平保险对未投保的医务人员所产生的损害责任应否承担保险责任。一、关于公估报告能否作为认定赔偿金额依据的问题。本院认为，本案中的公估报告系太平保险单方委托民太安财产保险公估股份有限公司所做，作为非司法鉴定的民事证据，公估报告对保险合同当事人并不必然具有拘束力，且被保险人州医院对该报告的三性均不予认可，故该公估报告不能作为认定本案的依据。二、关于诉讼费、鉴定费、解剖费应否在保险限额外承担的问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”另据太平财产保险有限公司医疗责任综合保险条款第五条第四条的约定：“保险事故发生后，被保险人因保险事故而与受害人之间产生纠纷，对应由被保险人支付的法律费用（包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费等）以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。保险人对前述法律费用每次事故、累计承担的额度分别不超过本保险单明细表中列明的法律费用每次事故赔偿限额、累计赔偿限额。”本案中，为查明州医院在保险事故中的责任所产生的鉴定费、解剖费、诉讼费均系上述约定的应由太平保险承担的费用，保险单明细表中也未对法律费用每次事故赔偿限额、累计赔偿限额进行明确约定，故鉴定费、解剖费、诉讼费等应当在保险限额外由太平保险承担。一审法院处理不当，本院予以纠正并分别确认如下：①潘文仙案：州医院赔偿54520.80，扣减免赔额5452.08元，加上鉴定费4300元，太平保险应支付保险金53368.72元；②杨文喜案：州医院赔偿183036.11元，含解剖费5500元，鉴定费5750元，诉讼费6740元，免赔额为16504.61，按照上述原则进行扣减后，太平保险应支付保险金166531.50元；③黄玉英案：州医院赔偿116560.37元，含鉴定费2000元，将鉴定费减扣后，免赔额为11456.04元，再加上鉴定费2000元、诉讼费2712元，太平保险应支付保险金107816.33元。④郭金珍案：州医院赔偿513161.18元，限额赔偿200000元，加上诉讼费4830元，太平保险应支付保险金204830元；一审法院关于陶顺英案、陈年亮案、余兰珍案、杨虎鑫磊案的保险金额认定正确，本院予以维持。太平保险上诉认为，陈年亮案，由于受害人未在保险期间首次向州医院提出损害赔偿请求，故不应承担给付保险金的责任。本院认为，陈年亮案中，根据云南省玉溪市医学会出具的玉溪异鉴【2017】第5号医疗事故技术鉴定书中的记载，受理鉴定的时间为2017年9月21日，可以推定当时受害人已向州医院主张赔偿请求。故太平保险关于该事项的异议不成立，本院不予支持。三、关于林子斌案、林朝仙案、吴光美之子案的保险金额是否已经支付完毕的问题。一审中，太平保险对州医院提交的林子斌、林朝仙及吴光美之子三案相关证据的真实性予以认可，林子斌案已支付保险金61338.71元，林朝仙案已支付保险金77459.61元，吴光美之子案已支付保险金27525.40元。三案属于2017年度案件，免赔额为5000元或10%，以高者为准。另据州医院一审提交的证据，可以证明州医院已赔付林子斌家属318306元、赔付林朝仙家属258198.69元，赔付吴光美之子家属246000元，太平保险还应赔付金额分列如下：①林子斌案：州医院赔付318306元，鉴定费600元，免赔额为赔付金额的10%即31830.60元，太平保险应当理赔金额为最高额20万元，减去已经理赔金额61338.71元，加上鉴定费600元，太平保险还应支付保险金139261.29元（200000元-61338.71元+600元）。②林朝仙案：州医院赔付258198.69元，诉讼费4560元，免赔额为赔付金额的10%即25819.87元，太平保险应当理赔金额为最高额20万元，减去已经理赔金额77459.61元，加上诉讼费4560元，太平保险还应支付保险金127100.39元（200000元-77459.61元+4560元）。③吴光美之子案：州医院赔付246000元，免赔额为赔付金额的10%即24600元，太平保险应当理赔金额为最高额20万元，减去已经理赔金额27525.40元，太平保险还应支付保险金172474.60元（200000元-27525.40元）。此外，吴光美之子案由于州医院未能提交鉴定费单据作为依据，故关于在理赔金额外承担相关鉴定费的请求，不予支持。综上，关于林子斌案、林朝仙案、吴光美之子案，太平保险还应当向州医院支付保险金共计438836.28元，四、关于保险公司应否承担王顺仙、田良萍两案的保险金给付责任的问题。首先，对于王顺仙案的保险金给付责任问题。根据合同的约定，以及《中华人民共和国保险法》第二十条之规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”王顺仙案中，州医院未就王顺仙死亡进行医疗事故技术鉴定，就与王顺仙家属签订了调解协议，致使该起保险事故的性质、原因及州医院的责任程度、比例无法得到确认，不满足《中华人民共和国保险法》第六十五条规定的“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的”的情形。另外，州医院也未提交相应证据，证明在保险事故发生后及时通知了太平保险，对于王顺仙案，太平保险依法不应承担给付保险金责任。其次，对于田良萍案的保险责任问题。田良萍案虽未经过鉴定，但州医院在文山市开化街道人民调解委员会的主持下，与田良萍家属签订了调解协议，且有太平保险员工肖再毅在出席人员处签字。可以认定，州医院已经及时通知了太平保险。故对于田良萍案，太平保险应当承担给付保险金责任。根据双方签订的人民调解协议书，州医院向田良萍家属赔偿150000元，扣减10%的免赔额，太平保险应当支付田良萍案保险金135000元（150000元－150000元×10%）。五、关于姜玉柳之子案、侬琼兰案应否扣减免赔额以及保险金的认定问题。双方于2018年签订的保险合同，已明确每次事故绝对免赔额为5000人民币元或损失金额的10%，以高者为准，故姜玉柳之子案、侬琼兰案应扣减免赔额。其中，姜玉柳之子案，州医院应赔偿79330元，免赔额为7933元，太平保险应支付保险金71397元；农琼兰案，州医院赔偿168898.73元，免赔额为16889.87元，应支付保险金152008.86元。以上两案，一审判决有误，本院予以纠正。另外，太平保险认为，侬琼兰案中受害人未在保险责任期间内首次提出请求，也不应赔偿。本院认为，侬琼兰案中，根据云南省玉溪市医学会出具的玉溪医鉴异鉴字【2019】第04号医疗事故技术鉴定书中的记载，文山州医学会于2019年6月28日收到文山市卫生健康局对于本案的医疗事故鉴定委托书，可以推定，侬琼兰已于该日期前向州医院主张了赔偿请求，且在责任保险期间。太平保险的上诉理由不能成立，本院不予支持。六、太平保险对未投保的医务人员所产生的损害责任应否承担保险责任。首先，根据双方提交的保险合同，其中对责任限额和免赔说明中的描述，可知该责任保险合同系按事故次数计算。虽在合同中曾记载现有床位、医生及护士人数，但并未提及必须按照签订合同时的在册医生或护士比例作为理赔比例，保险费也并非按医护人员人数计算。其次，太平保险按公估报告理算方式，将参与个案治疗或救治的医护人员名单与保险合同中所附名单进行对比，并按参与治疗救治的医护人员投保比例计算理赔金额的做法属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”情形。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”太平保险应将该免责条款进行提示或者明确说明，但太平保险未能提交证据证明其履行了免责条款的说明义务，故太平保险对于未投保的医务人员所产生的损害责任，也应该承担保险责任。另外，州医院超过上诉期间才提出的关于吴馨研案应予赔偿的请求，经过询问，太平保险也不同意二审进行审理，故应视为对原审判决认定的认可，本院不予评述。综合以下分析认定，本院依法确认，太平保险应向州医院支付保险金共计1837048.69元（潘文仙案53368.72元、杨文喜案166531.50元、黄玉英案107816.33元、郭金珍案204830元、姜玉柳之子案71397元、农琼兰案152008.86元、田良萍案135000元、林子斌案139261.29元、林朝仙案127100.39元、吴光美之子案172474.60元、陶顺英案134820.00元、陈年亮案126000.00元、余兰珍案46440.00元、杨虎鑫磊案200000元）。综上所述，州人民医院、太平保险的上诉请求部分成立，应予部分支持；一审判决认定事实部分错误，根据二审查明情况，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省文山市人民法院（2020）云2601民初2240号民事判决第一项，即“被告中国太平财产保险有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起二十日内赔付原告云南省文山壮族苗族自治州人民医院的医疗责任保险理赔款共计1460130.33元”；二、太平财产保险有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起二十日内一次性向云南省文山壮族苗族自治州人民医院支付保险金共计1837048.69元；三、驳回云南省文山壮族苗族自治州人民医院的其他诉讼请求。一审案件受理费23300.00元，由云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担2550元，由太平财产保险有限公司文山中心支公司负担20750元。本判决为终审判决。二审案件受理费23300元，由云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担2550元，由太平财产保险有限公司文山中心支公司负担20750元。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决确定的履行期限届满后两年内向一审人民法院申请强制执行。审判长 刘 曼审判员 廖俊雁审判员 陆启慧二〇二〇年十二月二十一日书记员 李思颖