吉林省辽源市中级人民法院民事判决书（2020）吉04民终666号上诉人（原审被告）：东丰县医院。法定代表人：崔文，该院院长。委托诉讼代理人：张钶，该院院长助理。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王峰。委托诉讼代理人：王强。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。上诉人东丰县医院因与被上诉人王峰医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省东丰县人民法院（2020）吉0421民初845号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。东丰县医院上诉请求：一、撤销一审判决，重新审理本案并改判东丰县医院承担70％的责任；二、分期给付王峰护理依赖费、医疗依赖费、残疾辅助器具费部分的费用；三、本案一审二审诉讼费用按比例负担。事实和理由：一、本案经王峰申请，辽源市中级人民法院技术处委托吉林释然司法鉴定中心鉴定东丰县医院对王峰的治疗行为中是否存在过错、医疗过错是否与王峰的损害存在因果关系及过错参与度等问题，经鉴定东丰县医院存在过错、与王峰的损害后果存在因果关系、参与度为主要责任。结合病例及用药清单等相关证据可以证明，东丰县医院对王峰的诊疗手段及用药均为正常治疗方法和常规用药，但是因为个人体质等特殊原因会存在不良反应等风险，一审判决没有考虑到医疗行为的高风险性及东丰县医院作为国有医疗机构的非营利性，直接按照主要责任的最高比例判决东丰县医院承担90％的赔偿责任明显偏高。二、关于护理依赖费、医疗依赖费、残疾辅助器具费。1.一审法院计算护理依赖费用依据标准错误，根据《吉林省高级人民法院关于2020年度人身损害赔偿执行标准的通知》，护理费参照“居民服务、维修和其他服务业”职工平均工资标准计算，经吉林释然司法鉴定中心鉴定王峰为一级伤残、生活不能自理需要完全护理依赖、护理人数为2人，则王峰的护理费应当参照“居民服务、维修和其他服务业”的年平均工资为标准计算，每一年的护理费用为80,594.00元／年（即40,297.00元/年×2人）为标准计算，一审法院计算日平均工资为标准费用过高、明显错误。2.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十五条、第三十二条、第三十三条规定，结合王峰的年龄、身体状况以及东丰县医院作为国有医疗机构判决后的给付能力，对于王峰超过赔付年限产生相关费用有权继续要求给付，一审法院直接按照最高年限20年的给付标准予以判决明显不适当，请求二审法院改判支持东丰县医院分期支付王峰护理依赖、医疗依赖，残疾辅助器具的相关费用。三、关于营养费，鉴定意见支持王峰的营养期至评残日的前一天，这期间已经判令支付王峰387天的住院伙食补助费，营养费应当参照吉林省营养费标准即30元／天予以计算。四、关于王峰主张的已产生的医疗器械费、卫生备品费、残辅器具费，因无相关医嘱证明，并在鉴定意见中对卫生备品费、残辅器具费也无具体费用记载，无法判断是否存在过度消费，王峰此部分费用主张无事实和法律依据，不应由东丰县医院承担。五、关于鉴定费，对鉴定意见中没有支持部分的鉴定费用，不应由东丰县医院承担。补充：误工费也是按照日标准计算的，依据辽源惯例应当比照满月满年计算，不足月的按天计算。王峰辩称，一、一审法院判决东丰县医院按照90%的责任比例承担赔偿责任，依据充分，适用法律正确。东丰县医院实际应承担全部责任。1.根据教材，应首选肉毒素A局部注射，而不是未经内科治疗直接选用面神经微血管减压术这种错误治疗方式，如不进行这个手术，根本不需要注射神经节苷脂，不注射就不会导致患格林巴利综合征。2.东丰县医院使用神经节苷脂前没有告知任何不良反应，侵犯了王峰及家属的知情权和选择权。3.王峰用药后立即出现发热，体温38.8度，应立即停药救治。在王峰及家属明确要求更换药品情况下，东丰县医院仍选择继续静点，严重违反药品说明书的注意事项。4.王峰入院时免疫系统功能正常，地塞米松系免疫抑制剂。东丰县医院为王峰连续静点地塞米松，人为制造王峰自身免疫异常。总局关于修订神经节苷脂说明书公告，注意事项增加：自身免疫性疾病患者慎用本品。所以，静点地塞米松同时静点神经节苷脂存在过错。5.王峰用药过程中出现不良反应如摔倒、下肢无力时，东丰县医院没有按药品说明书给予足够重视。6.东丰县医院对王峰应用神经节苷脂后，没有按药品说明书监测，出现不良反应后没有立即停药，也没有及时诊断和治疗。医疗损害实行过错归责原则，患者承担责任是因为自身原发病原因，而王峰患吉兰巴雷综合征是因东丰县医院治疗方案选择错误又没有严格遵照药品说明书以及172号公告和155号公告规范治疗导致，所以王峰不应承担任何责任。鉴定意见没有涉及损害结果与原发病左侧面肌痉挛存在关系，王峰无过错。但是，王峰花费医疗费数额巨大没有能力继续诉讼，只能认同这份意见。一审判决东丰县医院90%责任，仍在主责范围内，依据充分。二、一审法院按日标准计算护理依赖费、医疗依赖费、残疾辅助器具费，符合王峰实际护理需要。一审法院判决一次给付上述费用，符合法律规定。1.王峰吉兰巴雷综合征造成四肢瘫，每天24小时每时每刻都需要护理，不因节假日而不需要护理。2.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，可根据受害人年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。鉴定意见明确护理人数为2人、护理级别为2级，证明王峰病情较为稳定只是处处需要他人护理。一审中，东丰县医院多次强调具有给付能力，王峰病情稳定，一审关于该费用判决完全合法。三、住院伙食补助费与营养费分属不同的赔偿项目，其目的和意义不同。营养费判决正确，标准100元/天并无不当。东丰县医院主张30元/天于法无据。四、鉴定意见第7项为王峰具备卫生备品使用指征，但无法评定具体金额，第9项为王峰四肢瘫需要配置辅助器具、护理床及防褥疮床垫。吉林省假肢康复中心出具辅助器具配置意见书，明确了辅助器具所需具体金额、更换周期、维修费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，参照配制机构意见确定费用标准。一审法院关于医疗器具费、卫生备品费、残疾器具费判决正确。五、鉴定意见共9条，收费13,400.00元，只有第2项确定王峰糖尿病与医方行为无因果关系，其他均与赔偿相关。仔细核对每一项收费标准，第2项并没有计算收费，所以鉴定费应由东丰县医院全额承担。补充：误工费时间依据鉴定意见第四款确定，一审法院确定的时限及标准均正确。王峰至今仍然不满60岁。王峰向一审法院起诉请求：1.判决东丰县医院赔偿王峰医疗费756,357.20元、护理费118,571.52元、误工费59,285.76元、营养费38,400.00元、住院伙食补助费38,700.00元、伤残赔偿金645,980.00元、护理依赖费2,254,094.00元、医疗依赖费240,000.00元、已产生卫生备品费15,782.00元、残疾辅助器具费77,072.01元、交通费3,000.00元、医疗器械费3,715.84元，以上合计4,250,958.33元，按90％计算为3,825,862.50元，精神抚慰金50,000.00元，鉴定费13,400.00元，鉴定查体费2,300.00元，总计3,891,562.50元；2.王峰康复费、卫生备品费待实际发生后另行主张；3.东丰县医院承担诉讼费。一审法院认定事实：2019年7月11日，王峰左侧面肌阵发性抽搐约4年，加重2月入东丰县医院治疗，门诊诊断：面肌痉挛。入院诊断:左侧面肌痉挛，心脏支架术后，高血压三级-极高危险组，双侧基底节多发腔隙性脑梗死。2019年7月13日，在全身麻醉状态下开颅左侧面听神经血管减压术。术后7月18日，患者在厕所摔倒，7月19日，患者双下肢活动无力感，7月20日患者双下肢无力感进行性加重，不能行走，同时伴有上肢受累，出院诊断：左侧面肌痉挛，心脏支架术后，高血压三级-极高危险组，双侧基底节多发腔隙性脑梗死，考虑吉兰-巴雷综合征。2019年7月21日转至吉林大学第一医院治疗，行腰穿脑脊液检查及肌电图等，明确诊断为：吉兰-巴雷综合征。2019年11月26日再转院入住吉大一院住院，诊断：吉兰-巴雷综合征，泌尿系统感染，糖尿病，焦虑抑郁状态，电解质紊乱低钠、低氯血症，肺炎，脂溢性皮炎，附睾炎。2020年1月1日，再次入吉林大学第一医院治疗，2020年4月24日出院。出院诊断：吉兰-巴雷综合征，双肺肺炎，泌尿系统感染，糖尿病，焦虑抑郁状态，电解质紊乱一低钾、低钠、低氯血症，脂溢性皮炎，附睾炎，呼吸衰竭，左肺下叶不张，低蛋白血症。同日，王峰入住东丰县医院治疗至2020年8月1日，王峰先后在东丰县医院、吉林大学第一附属医院住院387天，花掉医药费1,244,174.90元，2020年7月30日经吉林释然司法鉴定中心鉴定，鉴定结果：1.东丰县医院在治疗王峰的医疗活动中存在过错，其过错与王峰的损害后果存在因果关系，参与度为主要作用（责任）。2.王峰所患糖尿病与医方的治疗行为无因果关系。3.王峰该损害后果目前可评定为一级伤残。4.王峰的误工期、护理期、营养期评定为伤残评定前一日为宜。5.王峰生活不能自理需要完全护理依赖，护理人数为2人，护理级别为二级护理。6.王峰存在医疗依赖，其医疗依赖费用为每月1,000.00元。7.王峰具备卫生备品使用指征，但无法评定具体金额。8.王峰需要后续康复治疗，但康复治疗尚未发生，每个康复方法不尽相同，费用标准也不尽相同。无法鉴定准确费用，请人民法院结合康复实际支持为宜。9.王峰四肢瘫需要配置辅助器具轮椅、护理床及防褥疮床垫。另查明，王峰在东丰县医院住院期间向东丰县医院借款13万元。再查明，2020年4月24日至2020年8月1日王峰在东丰县医院住院期间，王峰共欠东丰县医院医疗费81,495.28元。一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王峰起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系、承担举证责任。本案中，东丰县医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度需要通过相关鉴定予以明确。根据吉林释然司法鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定意见：东丰县医院对王峰的医疗行为存在过错，其过错与王峰吉兰-巴雷综合征相关不利后果存在因果关系，东丰县医院对过错起主要作用。关于王峰主张的医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。王峰要求东丰县医院赔偿医药费756,357.20元×90％计680,721.48元，一审法院予以支持。关于王峰主张的护理费，根据吉林释然司法鉴定中心司法鉴定意见，对王峰要求支持的护理费384天×154.39元／天×2人×90％计106,714.368元，一审法院予以支持。关于王峰主张的住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。对王峰要求的住院伙食补助费100.00元×387天×90％计34,830.00元，一审法院予以支持。关于王峰主张的误工费根据吉林释然司法鉴定中心意见，对王峰要求误工费154.39元×384天×90％计53,357.184元，一审法院予以支持。关于王峰主张的伤残赔偿金，根据吉林释然司法鉴定中心的意见，王峰为一级伤残，对王峰要求的伤残赔偿金32,299.00元×20年×90％计581,382.00元，一审法院予以支持。关于王峰主张的营养费，根据吉林释然司法鉴定中心的意见，对王峰依法予以支持的营养费100.00元×384×90％计34,560.00元，一审法院予以支持。关于王峰主张的护理依赖费154.39元×365天×20年×2人×90％计2,028,684.60元，一审法院予以支持。关于王峰主张的医疗依赖费，根据吉林释然司法鉴定中心的意见对王峰要求医疗依赖费1,000.00元×12月×20年×90％计216,000.00元，一审法院予以支持。关于王峰主张的已产生的医疗器械费3,715.84元，卫生备品费15,728.00元，残辅器具费148.01元，总计19,591.85元×90％计17,632.665元，一审法院予以支持。关于王峰主张的交通费3,000.00元×90％计2,700.00元，一审法院予以支持。关于王峰主张的残辅器具费38,462.00元×90％计34,615.80元，一审法院予以支持。关于王峰主张的鉴定费、鉴定查体费计15,700.00元×90％即14,130.00元，一审法院予以支持。关于王峰主张的精神损害赔偿50,000.00元，一审法院予以支持。综合评判，东丰县医院应赔偿王峰医药费680,721.48元、护理费106,714.368元、伙食补助费34,830.00元、误工费53,357.184元、伤残赔偿金581,382.00元、营养费34,560.00元、护理依赖费2,028,684.60元、医疗依赖费216,000.00元，已产生的医疗器械费、卫生备品费、残辅器具费、三项总计17,632.665元。（已产生的医疗器械费3,715.84元、卫生备品费15,728.00元、残辅器具费148.01元）。交通费2,700.00元、辅助器具费34,615.80元，鉴定费、鉴定查体费14,130.00元。精神损害赔偿50,000.00元。总计3,855,328.097元。扣除住院期间所欠医疗费81,495.28元的10％计8,149.528元及借款130,000.00元，总计东丰县医院应赔偿王峰医疗等费用3,717,178.569元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条规定，判决：一、东丰县医院于判决生效后十日内赔偿王峰医药费680,121.48元、护理费106,714.368元、伙食补助费34,830.00元、误工费53,357.184元、伤残赔偿金581,382.00元、营养费34,560.00元、护理依赖费2,028,684.60元、医疗依赖费216,000.00元，已产生的医疗器械费、卫生备品费、残辅器具费、三项总计17,632.665元。（已产生的医疗器械费3,715.84元、卫生备品费15,728.00元、残辅器具费148.01元）。交通费2,700.00元、辅助器具费34,615.80元，鉴定费、鉴定查体费14,130.00元。精神损害赔偿费50,000.00元。总计3,855,328.097元。扣除住院期间所欠医疗费81,495.28元的10％，计8,149.528元及借款130,000.00元，总计东丰县医院应赔偿王峰医疗等费用3,717,178.569元。二、王峰后续康复治疗费及卫生备品费待实际发生后另行主张权利。三、驳回王峰其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费20,922.00元（王峰已垫付），由王峰负担2,092.20元，由东丰县医院负担18,829.80元，该款与上款一并执行。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：第一、一审判决责任比例划分是否正确；第二、是否应该分期给付护理依赖费、医疗依赖费、残疾辅助器具费；第三、一审判决中护理依赖费用、营养费、医疗器械费、卫生备品费、残辅器具费、鉴定费、误工费等是否正确。第一、关于责任比例划分问题，鉴定意见及双方当事人均认可东丰县医院承担主要责任。鉴定意见考虑东丰县医院在对面肌痉挛治疗原则、忽视用药风险及未及时停止用药、未进行用药风险告知、治疗水准、王峰自身免疫力降低诸因素，认为东丰县医院参与度为主要作用（责任），一审法院综合考虑判决东丰县医院承担90%责任并无不当。本院对东丰县医院要求改判其承担70%责任的上诉请求不予支持。第二、关于是否应该分期给付护理依赖费、医疗依赖费、残疾辅助器具费问题，东丰县医院提交履行赔偿保证书，表示该院有履行能力，请求以定期金方式给付赔偿款项，愿意按照法院或王峰的要求提供相应的担保；对于东丰县医院的保证书，王峰认为东丰县医院承认存在过错并且认同一审金额，东丰县医院并无法定理由要求或请求王峰同意该赔偿方式。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条规定：“人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。”本案中，一审法院判决一次性给付赔偿款符合该规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条规定：“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。”依照该规定，残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费属于可以根据具体情况以定期金方式给付的项目，本案中东丰县医院请求分期支付王峰护理依赖费用、医疗依赖费用，残疾辅助器具的相关费用。其中护理依赖费用、医疗依赖费用不属于上述规定的可以以定期金支付的范围；残疾辅助器具费用虽然属于可以以定期金方式支付的范围但本案中该费用3万余元，没有以定期金方式支付的必要。本院对东丰县医院请求分期支付护理依赖费用、医疗依赖费用，残疾辅助器具相关费用的上诉请求不予支持。第三、关于各项具体费用。1.关于护理依赖费用，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”护理人员原则上为一人，由于考虑了王峰随时可能发生意外需要24小时监护的情况，鉴定意见为王峰生活不能自理需要完全护理依赖、护理人数为2人，故可以参照确定护理人员人数为2人。王峰护理依赖费用应参照护理人员收入确定年计算标准，应计算为40,297.00元/年×2人×20年×100%完全护理依赖×90%＝1,450,692.00元。东丰县医院该项上诉成立。2.关于营养费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”依照该规定，营养费与住院伙食补助费不冲突，但营养费应以必要为前提，本案中医药费中已保护了王峰外购蛋白粉费用，故营养费标准应调整为30.00元每天，计30.00元/天×384天×90％计10,368.00元，东丰县医院的该上诉理由成立。3.关于卫生备品费和医疗器械费，鉴定意见第7项为王峰具备卫生备品使用指征但无法评定具体金额，王峰提交的发票显示其主张的金额中包括购买的尿不湿、湿巾、卫生纸、婴儿布、洗脸盆、枕头、白毛巾、护理垫、棉签、止血钳、纱布块、消毒凝胶、不锈钢酒精、方盘、弯盘、敷料摄、吸痰管、粘胶敷料、医用手套、吸氧机、乙醇消毒液、喉管清洁刷、蛋白粉等，一审判决保护了卫生备品费15,728.00元×90%及已产生的医疗器械费3,715.84元×90%，鉴于发票中所列物品是否必要及数量是否合理缺乏明确依据且其中依然包括了部分蛋白粉的费用，故本院考虑实际情况及东丰县医院责任比例后酌定东丰县医院赔偿王峰卫生备品和医疗器械5,000.00元。4.关于残辅器具费，残辅器具费即乳胶垫148.01元×90%=133.21元，金额适当。在吉林省假肢康复中心出具的辅助器具配置意见书基础上，王峰主张的轮椅、防褥疮床垫、护理床等费用自愿同意按50%计算，一审判决数额基本合理。5.关于鉴定费、误工费等，鉴定费由东丰县医院按责任比例负担。王峰从事泥瓦匠、包小工等，其误工费可参考建筑业标准确定，一审确定的误工费总额基本合理，本院予以维持。东丰县医院提出的其他上诉理由不能成立，本院不予支持。东丰县医院应赔偿王峰医药费680,721.48元、护理费106,714.37元、住院伙食补助费34,830.00元、误工费53,357.184元、伤残赔偿金581,382.00元、营养费10,368.00元、护理依赖费1,450,692.00元、医疗依赖费216,000.00元，已产生的医疗器械费、卫生备品费5,000.00元、交通费2,700.00元、辅助器具费34,615.80元+133.21元，鉴定费、鉴定查体费14,130.00元、精神损害抚慰金50,000.00元，抵充住院期间所欠医疗费81,495.28元的10％计8,149.53元及抵充借款130,000.00元，总计东丰县医院应赔偿王峰3,067,745.50元。综上所述，东丰县医院的上诉请求部分成立，予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更吉林省东丰县人民法院（2020）吉0421民初845号民事判决第一项为：“东丰县医院于判决生效后三十日内一次性赔偿王峰3,067,745.50元”；二、维持吉林省东丰县人民法院（2020）吉0421民初845号民事判决第二项；三、驳回王峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费20,922.00元（王峰交纳），由王峰负担2,092.20元，由东丰县医院负担18,829.80元。二审案件受理费12,205.00元（东丰县医院交纳），由王峰负担10,294.33元，由东丰县医院负担1,910.67元。此款与上述款项一并执行。本判决为终审判决。审判长赵艳霞审判员王诣渊审判员李志华二〇二〇年十二月三十一日法官助理 王靓书记员 王赓