福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽08民终1686号 上诉人（原审原告）：黄靖，男，1944年8月15日出生，汉族，居民，住福建省龙岩市新罗区。 委托诉讼代理人：林福英，福建奋达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：福建省龙岩市第一医院，住所地福建省龙岩市新罗区九一北路**，统一社会信用代码12350800490707825E。 法定代表人：涂梅，院长。 委托诉讼代理人：吴伟兴，福建正廉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈文慧，福建正廉律师事务所律师。 上诉人黄靖因与被上诉人福建省龙岩市第一医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初4691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人黄靖与被上诉人市一院的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄靖上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人原诉讼请求。变更一审关于残疾赔偿金的诉讼请求，即残疾赔偿金按5年计算（45620*5*30%=68430元）。事实和理由： 一、原审认定事实不清及错误。 首先，本案系医疗损害责任纠纷，应当予以查明被上诉人承担的过错比例，但原审并未认定上诉人“左足底增生物”症状在被上诉人皮肤科治疗近三年余，分别被诊断为“跖疣”和“感染性肉芽肿、深部真菌病”是否为误诊，同时也未查明上诉人现所患鳞状细胞瘤症状与被上诉人的误诊、治疗方法、延误治疗是否存在因果关系及参与度比例，属认定事实不清。 其次，龙医调书字【2020】20号调解协议书不能作为本案的定案依据。 上诉人的症状经龙岩市××医院确诊后，足以认定被上诉人存在误诊、活检术取样技术不规范的事实，由此造成上诉人延误治疗近3年余，其采取的治疗方法，结合鳞状细胞瘤的症状体征及病理病因，明显存在因果关系。而被上诉人获悉上诉人的症状系鳞状细胞瘤后，却未积极采取有效的补救措施及妥善安排上诉人的救治事宜，反而趁上诉人的症状未治愈、治疗资金压力及患鳞状细胞瘤症状缺乏充分了解的情形下，未依规先进行医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定，明确责任，与龙岩市医患纠纷调解委员会负责人至被上诉人投诉中心盖章确认调解协议书，纯系被上诉人推脱及减少赔偿责任的行为，欲以合法形式掩盖非法目的，上诉人因鳞状细胞瘤癌截趾的伤残评定为八级伤残足以佐证，同时从龙医调书字【2020】20号调解协议书中第一项内容约定赔偿金额13万元，已严重违反了《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第四十一条之规定，应属无效调解协议，原审将其作为本案的定案依据，属认定事实错误。 二、原审程序违法。 上诉人仅为一名患者，根本无法对所患鳞状细胞瘤予以充分了解，为查明事实及因果关系，上诉人在原审法定举证期限内依法递交了申请医疗损害责任事故鉴定书，请求予以明确责任，属于民事诉讼过程中合法的程序，但原审不予支持，属程序违法。 三、原审适用法律错误。 本案中，龙医调书字【2020】20号调解协议书已严重违反了《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第四十一条和《中华人民共和国人民调解法》第三条第二项之规定，原审适用《中华人民共和国人民调解法》第二十九条、第三十条之规定予以判决，属适用法律错误。 市一院辩称，原审法院程序合法，认定事实、适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。其理由为： 一、原审程序合法。《医疗事故处理条例》第四十六条规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼”。 依据上述规定，协商解决医疗纠纷是意思自治原则的具体体现，医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿等责任的争议通过自行协商的方式加以解决。2018年3月19日，答辩人与上诉人就医疗损害责任纠纷在福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会的主持下协商并签订《医患纠纷人民调解协议书》，该《医患纠纷人民调解协议书》具有民事合同的性质，且上诉人第一项诉讼请求亦为“判令原告与被告于2018年3月19日签订的龙医调书字【2018】20号龙岩市医患纠纷人民调解委员会医患纠纷人民调解协议书无效”，故本案实质上为合同纠纷，在《人民调解协议书》未被撤销或未被确认无效的情况下，上诉人的病情与答辩人的诊疗行为是否存在因果关系、答辩人承担的过错比例等并非本案争议焦点，并非本案的审理范围，因此，一审法院无需对上诉人的病情与答辩人的诊疗行为是否存在因果关系及参与度等进行鉴定。 二、龙医调书字【2018】20号《医患纠纷人民调解协议书》可以作为本案定案依据，原审法院认定事实正确。 （一）龙医调书字【2018】20号《医患纠纷人民调解协议书》是医患双方在平等自愿的基础上作出的真实意思表示，调解程序及协议内容均合法有效。 因上诉人在答辩人处治疗效果不佳，其多次前往答辩人处吵闹，并对医务人员进行威胁，双方发生医患纠纷。答辩人为维护正常的医疗秩序，遂与上诉人进行多次协商，同意向上诉人赔偿13万元，2018年3月19日双方在福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会的主持下签订调解协议，约定扣除答辩人预付的1.5万元之外，答辩人还应向上诉人支付11.5万元，同时还约定协议履行后双方自愿放弃该纠纷的所有权利，不得反悔。《医患纠纷人民调解协议书》签订过程中，福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会向上诉人充分告知了可通过医疗事故鉴定、司法鉴定或者诉讼方式解决本案争议，上诉人亦向答辩人及龙岩市××医院充分了解了鳞状细胞癌的后续治疗措施，调解程序及协议内容均不违反法律规定，合法有效，系上诉人的真实意思表示，上诉人应当受该协议的约束。 （二）龙医调字【2018】20号医患纠纷人民调解协议书已经生效，对答辩人与上诉人均具有法律约束力。 《中华人民共和国人民调解法》第二十九条第二款规定，调解协议书自各方当事人签名、盖章或者按指印，人民调解员签名并加盖人民调解委员会印章之日起生效；《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。 2018年3月19日，上诉人与答辩人在福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会的主持下签订《医患纠纷人民调解协议书》，该《医患纠纷人民调解协议书》上诉人已签字并捺手印、答辩人已盖公章，人民调解员陈玉江、董建生已在调解协议书上签字、福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会在调解书上加盖了公章。因此，《医患纠纷人民调解协议书》在2018年3月19日已经生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。上诉人在收到答辩人向其支付的赔偿款后反悔，并诉称答辩人系趁上诉人诊疗资金压力及对病症缺乏了解的情形下签订合同，不符合客观事实且违反诚信。 上诉人主张人民调解协议书严重违反《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第四十一条之规定，属无效调解协议没有法律依据。 首先，从《医患纠纷人民调解协议书》记载的内容可以看出，在调解过程中，答辩人及福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会向上诉人充分告知了可通过医疗事故鉴定、司法鉴定或者诉讼方式解决本案争议，但上诉人明确表示放弃，自愿通过福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会调解解决。 其次，《中华人民共和国合同法》第五十二条规定，有下列情形之一的，合同无效:(一)一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益;(二)恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益;（三)以合法形式掩盖非法目的;(四)损害社会公共利益;(五)违反法律、行政法规的强制性规定。《医患纠纷人民调解协议书》不存在《中华人民共和国合同法》第五十二条规定的无效情形。 再次，《福建省医疗纠纷预防与处理办法》为地方政府规章，并非法律或行政法规，故该办法第四十一条之规定并非法律、行政法规的强制性规定。因此，即便福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会在调解过程中未按《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第四十一条之规定，先进行医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定，也并非违反法律、行政法规的强制性规定，所达成的《医患纠纷人民调解协议书》不应因此认定为无效。 黄靖向一审法院起诉请求：1.判决确认黄靖与市一院于2018年3月19日签订的龙医调字[2018]20号龙岩市医患纠纷人民调解委员会《医患纠纷人民调解协议书》无效；2.判令市一院赔偿黄靖医疗费223736.56元、护理费37050元、住院伙食补助费12350元、交通费6000元、伤残赔偿金273720元、营养费33395元、精神抚慰金15000元、后续治疗费11000元，合计613251.56元，扣除市一院已支付130000元后为483251.56元。 一审法院认定事实：2014年5月4日至2015年11月20日，黄靖以左足底增生物为主诉到市一院皮肤科陈若玺医生门诊就诊，陈若玺诊断为“跖疣”，对黄靖的症状采取中药浸泡、药膏外涂、软化、冷冻等外部治疗。2016年4月2日、5月16日、8月27日至9月27日、2018年1月19日，黄靖到市一院皮肤科陈燕医生门诊就诊，陈燕对其面诊及取样病理分析，诊断为感染性肉芽肿。2017年1月11日和4月14日，黄靖到市一院皮肤科郭欢欢医生门诊就诊，郭欢欢医生诊断为感染性肉芽肿。 2017年5月18日，黄靖到龙岩市中医院皮肤科门诊就诊。2017年6月26日，黄靖到龙岩市中医院住院治疗，该院中医诊断：坏疽（热毒蕴结证）。西医诊断：左足肿痛原因待查：1.糖尿病；糖尿病足?2.左足第2、3跖趾关节感染骨髓炎?骨肿瘤?黄靖住院治疗9天于2017年7月6日出院，出院中医诊断：坏疽（热毒蕴结证）。西医诊断：1.左足部感染；2.左足病变待查：肿瘤、骨髓炎。出院医嘱：转上一级医院进一步治疗。 2017年7月6日，黄靖到龙岩市××医院住院治疗，该院医生诊断：左足底皮肤恶性肿瘤并感染。该院分别于2017年7月10日和7月17日对黄靖行左足底皮肤恶性肿瘤扩大切除＋左足第4、5趾截趾＋ＶＳＤ留置术及左足底皮肤癌扩大切除术后扩创＋左足底内侧动脉逆行岛状皮瓣修复＋右下腹取皮＋左足底植皮＋ＶＳＤ留置术。黄靖住院至2017年8月23日出院，出院医生诊断：1.左足底鳞状细胞瘤并感染2.腰椎间盘突出症3.前列腺钙化4.肺气肿5.胸椎骨质增生。出院医嘱：烧伤整形外科门诊随诊，如有不适，及时就诊，保持创口干净、干燥；注意休息，避免劳累。2017年11月2日，黄靖到龙岩市××医院放疗科住院治疗，出院医生诊断：1.左足底高分化鳞状细胞癌术后2.左足底溃疡并感染3.腰椎间盘突出症4.前列腺钙化5.肺气肿6.胸椎骨质增生。该院对黄靖行ＰＩＣＣ置管术。黄靖住院至2017年12月29日出院，出院医嘱：1.门诊随诊；2.清淡富营养、多休息避免劳累、注意保暖预防感染、保护照射野皮肤；3.建议定期复查肺部ＣＴ、腹部及泌尿系彩超了解肺气肿、肝内小结节、前列腺增生变化；4.专科随诊；5.定期复查，3年内每3个月复查一次，3-5年每半年复查一次，5年后每年1次。 2018年3月19日，黄靖（患方）与市一院（医方）在福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会首席调解员陈玉江、董建生的主持下签订了一份龙医调字【2018】20号《医患纠纷人民调解协议书》，该协议的主要内容为“2014年5月4日患者以‘左足底增生物5年’为主诉首次于医方皮肤科就诊，诊断跖疣，予软化、冷冻处理。后因疗效不佳，多次就诊于医方皮肤科，症状均无好转。2016年8月27日于医方皮肤科做病理检查报告：‘符合感染性肉芽肿改变，抗酸ＰＡＳ，ＰＡＭ染色阴性，结合临床，不除外部深部真菌病’。于相应治疗，仍未见好转。2017年5月患者于龙岩市中医院住院治疗，诊断：左足部感染，左足病变待查：肿瘤、骨髓炎，建议转上级医院。后患者2017年7月于龙岩市××医院住院治疗，诊断：左足底鳞状细胞癌，予行‘左足底皮肤恶性肿瘤扩大切除＋左足第4、5趾截趾＋ＶＳＤ留置术’。现患方认为院方诊疗过程中存在不足导致患者截趾，引发患者投诉。医方告知患者可通过医疗事故鉴定、司法鉴定或者法律诉讼等途径解决争议。经沟通后，医患双方自愿通过第三方调解解决。根据《中华人民共和国人民调解法》，本纠纷经龙岩市医患纠纷人民调解委员会主持调解，医患双方当事人自愿达成如下协议并共同遵守执行：一、医方一次性补偿患方人民币壹拾叁万圆整，该补偿款项包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、营养费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等依法律规定测算的所有费用；扣除预先支付壹万伍仟元，本次转账拾壹万伍仟元整（115000元）。二、本协议签订七个工作日内，医方将该补偿款转给患方，补偿款以转账方式支付，患方银行开户行：中国农业银行新罗区龙腾支行，账号：×××19，账户名黄靖。本款项的内部分配与医方及调委会无关。三、本协议内容是医患双方真实意思表示，不存在恐吓、胁迫和重大误解及显失公平等情形，自医患双方当事人签字、按手印或盖章并加盖龙岩市医患纠纷人民调解委员会印章后生效。医患双方履行协议后，双方自愿放弃该纠纷的所有权利，医患双方不得反悔。本协议书履行后，该医疗纠纷就此终结。四、…”。患方在该协议书的左下方签下姓名，医方在该协议书的右下方盖上公章及签下委托代理人李仕海的姓名，龙岩市医患纠纷人民调解委员会在该协议书的左下方签下首席调解员陈玉江、董建生的姓名并盖上福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会的公章。之后，市一院依约转账支付患方黄靖115000元，履行了上述调解协议书约定的付款义务。 2018年3月21日，黄靖到龙岩市××医院住院治疗，该院医生诊断：1.左足底高分化鳞状细胞瘤术后复发并感染2.左足背慢性放射性溃疡并感染3.左足底高分化鳞状细胞瘤扩大切除术后反疗后。该院对黄靖分别行“左足残余创面扩创＋二期逢合＋ＶＳＤ留置术”。黄靖住院至2018年6月19日出院。2018年6月19日，黄靖到龙岩市××医院住院治疗，该院医生诊断：1.左足底高分化鳞状细胞癌术后放疗后复发再次扩大切除术后2.男性左侧乳腺发育。该院对黄靖行左乳腺切除术。黄靖住院至2018年7月12日出院，出院医嘱：烧伤整形外科门诊随诊，如有不适，及时就诊；保持创口干净、干燥；注意休息、避免劳累，1个月后返院复查。2020年5月1日，黄靖因左足底鳞癌截趾的伤残自行委托福建晟蓝司法鉴定所鉴定。2020年5月6日，福建晟蓝司法鉴定所对黄靖左足底鳞癌截趾的伤残作出闽晟蓝司鉴所【2020】临鉴字第522号《鉴定意见书》，鉴定结论为：被鉴定人黄靖因左足底鳞癌，现遗留左足第1、2、3、4、5跖骨近端缺失，评定为八级伤残。2020年6月5日，黄靖诉至一审法院，请求判如所诉。 一审法院认为，根据《中华人民共和国人民调解法》第二十九条第二款、第三十一条第一款的规定，黄靖与市一院在人民调解委员会调解员陈玉江、董建生的调解下，双方达成龙医调字【2018】20号《医患纠纷人民调解协议书》。该调解协议书双方已签字、捺手印、盖公章，人民调解委员会调解员陈玉江、董建生已在调解协议书上签字，福建省龙岩市医患纠纷人民调解委员会在调解协议书上加盖了公章。该调解协议书是在黄靖在市二院已对其行左足底皮肤恶性肿瘤扩大切除+左足第4、5趾截趾+VSD留置术及左足底皮肤癌扩大切除术后扩创+左足底内侧动脉逆行岛状皮瓣修复+右下腹取皮+左足底植皮+VSD留置术后，黄靖对自已左足底的病情完全了解的情况下，在人民调解委员会调解员调解下双方达成的协议书，该调解协议书不存在对病情重大误解的情形。该调解协议书系双方当事人自愿，程序合法，手续完整；是双方当事人在人民调解委员会调解员调解下自愿达成的，是双方当事人的真实意思表示，不存在显失公平的情形。市一院已按调解协议的内容完全履行了调解协议所确定的义务。黄靖主张该调解协议书是在市一院存在误诊及取样技术规范不足，存在延误诊治近3年余；调解协议书违反了《医疗纠纷处理条例》的宗旨，趁其对症状未治愈、鳞状细胞瘤症状缺乏充分了解、诊疗资金压力大的情况下进行的调解，但黄靖未向一审法院提供证明上述主张的相应证据，对黄靖的上述主张，不予采信。黄靖的诉请依据不足，不予支持。依照《中华人民共和国人民调解法》第二十九条、第三十一条规定，判决：驳回原告黄靖的诉讼请求。本案案件受理费8549元，减半收取为4274.5元，由原告黄靖负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 双方当事人对一审认定的事实均无异议，市一院认为一审认定“黄靖住院至2018年7月12日出院”存在笔误，本院予以更正，即黄靖住院至2018年8月1日出院，对一审认定的其它事实本院予以确认。 黄靖认为应补充认定以下事实：一是市一院在对黄靖的诊疗活动中是否存在过错，以及因果关系及参与度的比例；二是对龙医高调书字（2018）20号《医患纠纷人民调解协议书》是否无效的认定。对于黄靖认为需要补充认定的事实，本院将在本院认为的部分予以综合评判。 本案争议焦点为：1.案涉调解协议是否无效；2.一审是否违反法定程序。 本院认为，根据《中华人民共和国人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。案涉医患纠纷在龙岩市医患纠纷人民调解委员会的调解下，双方达成了协议，该协议内容是双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，亦无胁迫、欺诈行为，该协议合法有效。该调解协议设定了相应的民事权利、义务，是一项民事法律行为。《中华人民共和国民法总则》第一百三十六条规定，民事法律行为自成立时起生效，行为人非依法律规定或者未经对方同意，不得擅自变更或解除。本案中，双方当事人已在协议中约定，“医患双方履行协议后，双方自愿放弃该纠纷的所有权利，医患双方不得反悔”，因此，黄靖在收到补偿款后仍要求市一院赔偿损失，没有法律依据，其请求也不应得到支持。 根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第一百二十一条的规定，申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对于证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。本案中，在双方已达成调解协议且自愿放弃医患纠纷的所有权利的前提下，一审启动鉴定程序没有必要且会造成审判资源的浪费，故黄靖认为一审违反法定程序的理由亦不能成立。 综上所述，黄靖的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5469元，由黄靖负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 陈小曼 审 判 员 杨志炜 审 判 员 许培清 二〇二〇年十二月二十一日 法官助理 黄晓燕 书 记 员 庄 鹂 附：主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；