湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0102民初5748号原告：雷元梅，女，1954年1月4日出生，汉族，住武汉市武昌区，委托诉讼代理人：肖鑫（一般授权代理），广东德纳（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：尹凯莉（一般授权代理），广东德纳（武汉）律师事务所律师。原告：曾睿，男，1979年8月15日出生，汉族，住武汉市武昌区，委托诉讼代理人：肖鑫（一般授权代理），广东德纳（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：尹凯莉（一般授权代理），广东德纳（武汉）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司，住所地武汉市江岸区建设大道**浙商大厦****。负责人：刘理利，总经理。委托诉讼代理人：张玉（特别授权代理），上海市锦天城（武汉）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地武，住所地武汉市武昌区丁字桥路**v>负责人：白凯，总经理。委托诉讼代理人：张玉（特别授权代理），上海市锦天城（武汉）律师事务所律师。第三人：中国人寿保险股份有限公司武汉市硚口区支公司，住所地武汉，住所地武汉市硚口区解放大道**>负责人：龚建凯，总经理。委托诉讼代理人：张玉（特别授权代理），上海市锦天城（武汉）律师事务所律师。原告雷元梅、曾睿与被告中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司（以下简称中国人寿武汉分公司）、中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称中国人寿湖北分公司）、第三人中国人寿保险股份有限公司武汉市硚口区支公司（以下简称中国人寿硚口支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月23日公开开庭进行了审理。原告雷元梅及其与曾睿的委托诉讼代理人肖鑫、尹凯莉，被告中国人寿武汉分公司、中国人寿湖北分公司与第三人中国人寿硚口支公司的共同委托诉讼代理人张玉到庭参加了诉讼。经本院院长批准，本案延长审理期限一个月。本案现已审理终结。原告雷元梅、曾睿向本院提出诉讼请求：1.被告继续履行与雷元梅签订的保险合同（保险合同号：2018420138982650003305）；2.被告向曾睿支付医疗费用保险金20928.22元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年1月，第三人中国人寿硚口支公司业务员罗红通过电话向雷元梅推销其公司的保险，由于之前雷元梅在罗红处购买过其他种类保险，基于信任雷元梅同意投保，被保险人为雷元梅的儿子曾睿。在投保前，雷元梅已如实告知保险人关于被保险人曾睿的病史情况，并提交了住院小结。2018年1月18日，雷元梅转账支付了保险费479元，雷元梅作为投保人以曾睿为被保险人与被告签订保险合同，购买了险种为国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的保险,合同生效日为2018年1月19日，合同保险期间为一年，自2018年1月19日至2019年1月18日。后雷元梅按约续保，支付2019年、2020年保险费504元、504元。该合同保险期间自2018年1月19日延续至2021年1月18日。2019年12月20日至2020年1月10日、2020年3月11日至4月2日，曾睿因病住院，医院诊断其患有尿毒症、导管相关性感染、高血压3级极高危组等疾病，产生医疗费26170.67元、41527.65元，其中医保保险金额为18684.58元、33176.66元，曾睿自付承担医疗费7486.09元、8350.99元。2020年1月10日至1月22日、2020年4月2日至4月21日，曾睿在武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗，诊断为慢性肾脏病5期、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、癫痫等，分别产生医疗费19868.76元、21179.27元，扣减医保报销金额15034.94元、18507.27元，曾睿自付承担医疗费4833.82元、2672元。2020年1月27日至3月9日，曾睿在中国人民解放军空降兵军医院住院治疗，诊断为肾功能不全（尿毒症期、维持性血液透析）、2型糖尿病等，产生医疗费40964.96元，其中医保报销33337.76元，曾睿自费承担7627.2元。曾睿根据医生开具的处方自费购买肾透析用的药剂花费547.4元，属于案涉保险承保范围。综上，曾睿五次住院总费用共计149711.31元，其中医保支付118741.23元，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司理赔报销13543.92元，被告已经理赔5000元，曾睿自付承担12426.16元。加上2020年3月9日至3月11日期间，曾睿在协和医院急诊治疗医药费和120救护车费7954.66元以及在中国人民解放军空降兵军医院住院治疗期间购买肾透析用的药剂花费547.4元，曾睿共自费承担20928.22元（五次住院自付费用12426.16元、2020年3月9日至3月20日的急诊费7864.66元、120救护车费90元、住院期间购买肾透析药剂547.4元），属于案涉保险合同责任范围。2020年6月3日，曾睿向被告申请理赔，7月1日，被告以曾睿投保前未如实告知为由拒绝理赔，并解除合同。故我们诉至法院，望判如所请。被告中国人寿武汉分公司、中国人寿湖北分公司共同答辩称，本案保险合同的保险人为中国人寿湖北分公司，因此中国人寿武汉分公司不是本案的适格被告；雷元梅、曾睿在投保前违反如实告知义务，故意隐瞒既往病史，保险人依法解除保险合同和拒绝理赔符合法律规定，案涉保险合同已于2020年7月1日解除；即便是正常的理赔，根据保险合同的约定，救护车费用及在外购置的药品费也不在保险责任范围，急诊费用的赔付应依照保险条款前后门急诊医疗费用保险金的约定进行该项医疗费用保险金的计算。综上，请法院驳回原告的全部诉讼请求。第三人中国人寿硚口支公司称，同意两被告的答辩意见。原告雷元梅、曾睿围绕其诉讼请求向本院提交了居民户口簿、保险代理人罗红的工作证照片打印件、《中国人寿保险股份有限公司保险合同》、中国建设银行个人活期账户交易明细、保险详情、交费历史查询、《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》、《电子投保单（个人短险）》、《华中科技大学同济医学院附属协和医院出院诊断证明》《武汉脑科医院长江航运总医院出院记录》《中国人民解放军空降兵军医院出院记录》《湖北省医疗单位住院收费票据》《中国人民解放军医疗住院收费票据》《中国人民解放军医疗门诊收费票据》《湖北省医疗单位门诊收费票据》《中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司理赔核定通知书》《中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司理赔医药分割单》《拒绝给付保险金通知书》、雷元梅与保险代理人罗红的通话录音及通话记录、雷元梅与保险代理人罗红的微信聊天记录等证据，中国人寿湖北分公司围绕其答辩意见向本院提交了《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》《中国人寿保险股份有限公司电子投保确认单》《中国人寿保险股份有限公司投保补充告知问卷》《电子投保单（个人短险）》《中国人民解放军广州军区武汉总医院出院小结》《拒绝给付保险金通知书》等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，上述证据的真实性经双方当事人确认，来源合法，与待证事实相关，本院予以采信并在案佐证。至于能否实现证明目的，本院将另行予以评判。本院查明，2018年1月15日，雷元梅申请为曾睿购买《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险，《电子投保单》附件《投保补充告知问卷》中关于病史询问、诊疗检查经历等询问均勾选为“否”。2018年1月18日，雷元梅作为投保人以曾睿为被保险人与中国人寿湖北分公司签订了保险合同（合同号为2018420138982650003305）（以下简称案涉保险合同），险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额为2050000元，保险费为479元，保险期间为1年，自2018年1月19日生效。合同首页加盖中国人寿湖北分公司保险合同专用章。2018年1月23日，雷元梅在《电子投保确认单》签字，其中载明“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”诉讼中，雷元梅确认《电子投保确认单》尾部投保人签名系其本人所签，被保险人曾睿的签名系雷元梅代签，但称《电子投保单》《投保补充告知问卷》系保险业务员罗红代为操作填写。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年，本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一年生效对应日；本合同保险期间的保险责任包括一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金，其中一般医疗费用保险金又包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金；住院医疗费用保险金为被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金，本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；特殊门诊医疗费用保险金是指被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后防排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金；住院前后门（急）诊医疗费用保险金，指被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金；门诊手术医疗费用保险金指被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊手术医疗费用保险金；每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额1000000元为限；本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；年免赔额是一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分，被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额，被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额，本合同约定的年免赔额为10000元；合同项下医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例；保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。合同释义部分将“药品费”解释为根据医生开具的处方在医院药房购买的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药，但不包括列举的中药类药品；将“其他费用”解释为被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：化验费、检查费、输氧费、病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费、救护车费、注射费、物理治疗费、包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用、材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器费用）。2018年1月18日、2019年1月21日、2020年3月10日，雷元梅分别向中国人寿湖北分公司缴纳479元、504元、504元三年保险费，案涉保险合同连续续保两次，保险期间延续至2021年1月18日。2019年12月20日至2020年1月10日，曾睿前往华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，出院诊断为尿毒症、导管相关性感染、血液透析状态、为肾透析的动静脉造瘘、为肾透析的静脉置管、肾性贫血、肾性骨病、代谢性酸中毒、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、低蛋白血症。票据载明住院期间共花费医疗费26170.67元，其中统筹支付18684.58元。2020年1月10日至2020年1月22日，曾睿前往武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗，出院诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血，高血压病3级（极高危）、高血压心脏病、心功能1级，2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症，低钠血症，××，尿路感染，胸腔积液，肾结石。票据载明住院期间共花费医疗费19868.76元，其中统筹支付15034.94元。2020年1月27日至2020年3月9日，曾睿前往中国人民解放军空降兵医院住院治疗，出院诊断为肾功能不全（尿毒症期、维持性血液透析），2型糖尿病，高血压3级（很高危），菌血症，继发性癫痫，双肺感染，腔隙性脑梗塞，尿毒症性脑病。票据载明住院期间共花费医疗费40964.96元，其中统筹支付33337.76元。另外，2020年2月12日、2020年3月5日，曾睿在中国人民解放军空降兵军医院门诊购买药品分别花费178.8元、368.6元。2020年3月9日，曾睿向武汉市急救中心支付救护车费用90元。2020年3月9日至3月11日期间，曾睿在华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊花费医疗费共计7864.66元。2020年3月11日至2020年4月2日，曾睿前往华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，出院诊断为尿毒症、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、癫痫、肾性贫血、电解质代谢紊乱、肺结节、胸腔积液、左肾钙化灶、甲状腺功能减退症、急性胃黏膜病变、肾性骨病。票据载明住院期间共花费医疗费41527.65元，其中统筹支付25994.36元、商保赔付7182.3元。2020年4月2日至2020年4月21日，曾睿前往武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗，出院诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期贫血、肾性骨病、血液透析状态，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，症状性癫痫，高甘油三酯血症，动脉粥样硬化，低钾血症，甲状腺功能减退症，高尿酸血症。票据载明住院期间共花费医疗费21179.27元，其中医保统筹18507.27元。出院后，曾睿向中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司申请理赔，该公司出具《理赔医药分割单》三张，共赔付13543.89元。2020年6月8日，中国人寿武汉分公司作出《理赔核定通知书》，载明：经核定，根据1998420120Y05005099627号附加住院医疗保险（99版）保险合同，决定给付曾睿保险金5000元。“费用给付说明：总：149711.31-医保118741.23-平安报销：13543.92=17426.16限额5000”。诉讼中，雷元梅自述其于2020年6月3日就案涉保险合同申请理赔，7月1日收到拒赔短信，后收到书面《拒绝给付保险金通知书》。《拒绝给付保险金通知书》载明，经审核曾睿在投保前的2015年6月11日至2015年6月17日在广州军区总医院住院治疗，诊断为“糖尿病性视网膜病”，因购买案涉保险时投保人在投保告知事项第6项病史询问“是否曾经患有或接受治疗过下列疾病：A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外”以及投保告知事项第7项诊疗、检查经历“过去5年是否因疾病或受伤住院或手术”中均填写“否”，违反了如实告知义务，因此保险人决定解除保险合同并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金责任，并不退还保险费。诉讼中，雷元梅提供2段与案涉保险合同业务员罗红的通话录音以及雷元梅与罗红的微信聊天记录，中国人寿武汉分公司、中国人寿湖北分公司、中国人寿硚口支公司对罗红的身份及通话录音的真实性均无异议。通话录音及微信聊天记录中罗红均认可投保前雷元梅已将曾睿于2015年6月11日至2015年6月17日在广州军区总医院就医的住院小结交由业务员罗红，由罗红转交保险人，最终保险人核保通过。本院认为，本案所涉保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议焦点为：一、案涉保险合同的责任主体如何认定；二、保险人是否应当承担保险责任；三、案涉保险合同是否应继续履行。关于案涉保险合同的责任主体如何认定的问题。案涉保险合同载明签发机构为中国人寿武汉分公司，但首页盖有中国人寿湖北分公司保险合同专用章，且雷元梅缴纳保险费的账户亦为中国人寿湖北分公司，故本案保险人为中国人寿湖北分公司，原告无权基于案涉保险合同向中国人寿武汉分公司主张权利。关于保险人是否应当承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”中国人寿湖北分公司辩称雷元梅在填写电子投保单时没有如实告知曾睿曾于2015年6月11日至2015年6月17日在广州军区总医院住院就医的病史询问及诊疗检查经历，但是雷元梅提供的证据能够证明其在投保前已将被保险人曾睿的上述住院小结交由保险业务员转交给保险人。因此，投保人雷元梅在投保时已经履行了如实告知义务，其所述《电子投保单》系保险人工作人员操作具有合理性，其在《电子投保确认单》签字的行为仅表示认可投保行为，而非认可《电子投保单》《投保补充告知问卷》中填写的询问内容。且案涉保险合同自成立之日起已超过二年，中国人寿湖北分公司依法不得解除合同，故本院对中国人寿湖北分公司以雷元梅在投保时未如实告知而解除合同并拒赔的抗辩理由不予支持，中国人寿湖北分公司应承担保险责任。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定，医疗费用给付比例为100%，年免赔额为10000元，医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。截至2020年4月21日，曾睿因病住院共花费149711.31元，其中统筹或商保支付118741.21元、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司理赔13543.92元、中国人寿湖北分公司根据另案保险合同理赔5000元，因此曾睿自付费用为12426.18元。另外曾睿于2020年3月9日向武汉市急救中心支付救护车费用90元、于2020年3月9日至3月11日在华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊花费医疗费共计7864.66元、于2020年2月12日及2020年3月5日在中国人民解放军空降兵军医院门诊购买药品花费共计547.4元，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》的约定均属于保险责任范围，因此中国人寿湖北分公司应向曾睿支付医疗费用保险金共计20928.24元（149711.31元-118741.21元-13543.92元-5000元+90元+7864.66元+547.4元），因原告起诉的金额为20928.22元，故对超出原告诉讼请求的部分本院不予处理。关于案涉保险合同是否应继续履行的问题。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年，本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一年生效对应日。案涉保险合同于2018年1月19日生效，其后雷元梅分别于2019年1月21日、2020年3月10日向中国人寿湖北分公司缴纳保险费，案涉保险合同连续续保两次，保险期间延续至2021年1月18日，根据合同约定中国人寿湖北分公司不能因曾睿的健康状况变化而终止续保，现雷元梅在规定的期限内缴纳保险费，案涉保险合同的保险期间延续有效一年，故案涉保险合同应继续履行。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、原告雷元梅与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司签订的编号为2018420138982650003305号保险合同继续有效；二、被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司应于本判决生效之日起十日内向原告曾睿支付医疗费用保险金20928.22元；三、驳回原告雷元梅、曾睿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费360元减半收取180元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员 余 敏二〇二〇年十二月二十八日书记员 章志恒