辽宁省锦州市古塔区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0702民初1632号原告韩季萍，女，1951年7月28日出生，汉族，退休干部，住锦州市凌河区。被告锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街。法定代表人李振兴，该院院长。委托诉讼代理人孙蕾，辽宁少卓律师事务所律师。原告韩季萍与被告锦州医科大学附属第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2020年11月11日立案受理，本案依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告韩季萍、被告锦州医科大学附属第一医院委托诉讼代理人孙蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩季萍向本院提出诉讼请求：1、原告因被告诊断错误，耽误治疗的最佳时机，给原告身体和经济方面造成的损害，故请求法院判令被告赔偿原告医疗损害损失费336092.73元的15%，即50413.90元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告在2014年12月至2015年1月在锦州医科大学附属医院第一医院治疗期间被误诊，经北京迪安法润鉴定机构鉴定，原告韩季萍与被告锦州医科大学附属第一医院医患关系成立，锦州医科大学附属第一医院在原告的诊疗过程中存在过错，医方的过错与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，应当承担赔偿责任。经古塔法院一审判为责任比例为15%，在2019年11月26日已判赔付医疗费用和其他相关费用的15%。一审判决后锦州医科大学附属第一医院上诉至锦州市中级人民法院，锦州市中级人民法院于2020年8月25日驳回锦州医科大学附属第一医院上诉维持原判。原告于2016年11月22日-28日、2017年3月28日-4月19日、2017年10月10日-23日以上三次住院费用，因当时的合同纠纷案未结案，需要等待医疗保险合同违约一案的审理结果结束后，才能作为个人支付部分主张的依据，故诉至法院要求此三次住院费用的医疗损害赔偿要求给予以支持。被告锦州医科大学附属第一医院辩称，患者2015年在我院就诊，鉴定结论针对上述诊疗行为认为我院对其中诊疗存在轻微过错，但鉴定结论也明确写明原告在2014年12月至2015年1月就诊期间存在肺栓塞的依据尚不充分，而且原告在我院出院后至2016年11月至北京阜外医院就诊已经2年时间，期间是否有新发病或者病情发展我院不得而知，所以即使认定我院有误诊，我院也仅应当距第一次住院的费用承担责任。其后的治疗属于独立治疗，与其在我院住院期间的诊疗行为没有因果关系，原告在2017年10月期间在北京阜外医院治疗中有右侧股动静脉瘘及原告用药生物合成人胰岛素注射液与治疗肺栓塞无关，所以对其2017年3月和2017年10月的费用不予认可。关于承担责任比例问题，我院认为15%的比例过高，应当在10%以下定责。本院认定事实如下：据原告韩季萍提供的门诊病历记载：2014年12月1日9:30分，原告韩季萍以主诉“胸压迫感，气短1-2个月等”入被告医院心内科就诊，诊断：冠心病？住院冠脉造影；门诊冠脉CT。肺栓塞？医嘱用药。2014年12月2日15:23分，不同意做肺CT、胸片，转回心内科。2015年1月6日8:20分，原告韩季萍按上月医嘱用药，仍有前胸痛、伴气短，以活动明显，伴心悸、乏力，下肢无浮肿，收入院，注意有无肺栓塞。当日入住该院心内四科后，行相关检查，诊断为冠心病、心律失常、房早，于2015年1月13日出院。出院医嘱:1、低盐低脂饮食；2、出院后嘱其继续口服用药：阿司匹林0.1日一次口服，硝酸异山梨酯10㎎日三次口服，康忻1.25㎎日一次口服，定期复查，病情变化随诊。2016年11月22日，原告韩季萍以主诉“活动后胸闷、气短1年余，加重2月”入中国医学科学院阜外医院住院治疗，诊断为急性肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（可能性大）、心脏扩大、三尖瓣轻中度关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、心包积液、下肢深静脉血栓形成、肝功能异常（已纠正）。2016年11月28日原告韩季萍出院，住院6天，花费医疗费38452.40元。2017年3月21日，原告韩季萍到被告医院心内四门诊就诊办理转诊。2017年3月28日，原告韩季萍至中国医学科学院阜外医院住院，临床诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、主动脉瓣轻中度关闭不全、心脏扩大、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、下肢深静脉血栓形成。2017年4月10日，该院为原告韩季萍在全麻低温体外循环并短时深低温停循环下行肺动脉内膜剥脱术。2017年4月19日，原告韩季萍出院，住院22天，其中在ICU治疗7天，花费门诊医疗费1749.77元、住院医疗费163731.12元。2017年10月10日，原告韩季萍又至中国医学科学院阜外医院住院治疗，入院后完善相关检查。2017年10月16日该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+肺动脉球囊扩张术。2017年10月19日该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+肺动脉球囊扩张术。术后行右下肢穿刺点超声示右侧腹股沟穿刺处股动-静脉瘘形成可能性大。2017年10月23日原告出院，出院诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉血栓内膜剥脱术后、心脏扩大、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、下肢静脉曲张、右侧股动静脉瘘，住院13天，花费132159.44元。出院诊断证明书出院医嘱载明一个月后复查下肢动静脉超声，明确股动静脉瘘进一步诊治方案。原告韩季萍又于2017年12月13日至12月20日、2018年3月21日至3月27日、2019年3月14日至3月20日期间又至中国医学科学院阜外医院住院治疗，期间上述三次发生相关的费用原告韩季萍于2019年8月5日向本院诉讼，要求被告锦州医科大学附属第一医院赔偿医疗费等相关损失。本院在审理过程中，经本院委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所针对“锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人韩季萍的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与被鉴定人的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”的委托鉴定事项，该司法鉴定所出具了北京迪安法润[2019]临鉴字第208号司法鉴定意见书，综合分析如下：（一）关于对锦州医科大学附属第一医院诊疗过程的评价。1、2014年12月1日，被鉴定人韩季萍因“胸压迫感、气短1-2个月”至医方处就诊，初步诊断“冠心病？肺栓塞？建议行冠脉造影、冠脉CT以及呼吸科就诊，符合临床诊疗思维。次日，被鉴定人再次就诊，仅就现有送检材料记录有“不同意做肺CT、胸片”，至于未行相关检查的原因以及医方是否予以充分告知和说明，因涉及事实认定问题，请向法庭进一步说明、举证。2、2015年1月6日，被鉴定人再次就诊并收入院治疗，同时记录有“注意有无肺栓塞”。同日，被鉴定人因“阵发性胸痛气短2个月”住院，医方根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，初步诊断“冠心病、心律失常、房早”符合诊疗原则。值得注意的是，临床实践中由于肺动脉高压临床分类复杂，对疑诊患者应按照标准诊断流程进行评价。本例中，被鉴定人行超声检查提示肺动脉高压，而医方未予以足够重视，未进一步完善相关检查以明确病因和诊断，亦未见到医方针对性予以告知的记录，医方存在未尽谨慎注意义务和告知义务的过错。3、《病历书写基本规范》中规定：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。本例中被鉴定人于2016年11月曾就诊于中国医学科学院，诊断为“急性肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压”等，其于2017年3月21日再次至医方处就诊，但未见相关门诊病历记录，无法认定医方给予恰当且充分的诊疗及就病情进行针对性的告知和临床处置建议，医方存在过错。（二）关于损害后果、因果关系及原因力大小。1、被鉴定人的损害后果是延长了病程，增加了精神痛苦和经济支出。2、D-二聚体测定正常是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验，测定值增高也是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验。慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是急性肺栓塞的远期并发症，患者也可能反复发作急性肺栓塞，临床上内科治疗包括抗凝、利尿和吸氧，肺动脉血栓内膜剥脱术仍有CTEPH首选的治疗方法。研究表明，抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重。无论是否行肺动脉内膜剥脱术，均建议终生抗凝治疗。本例中，根据现有送检材料，被鉴定人于2014年12月至2015年1月期间在医方处就诊，虽然医方存在未尽谨慎注意义务和告知义务的过错，但被鉴定人入院检查D-二聚体提示正常，血气分析未见明显异常，结合其后（2016年5月）查肺部CT及心脏CTA未见明显异常。2016年9月无明显诱因下出现双下肢水肿，后经诊治确诊为“急性肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压”，因此，认定被鉴定人在2014年12月至2015年1月就诊期间已存在“肺栓塞”的依据尚不充分，故无法明确医方上述过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系。但是,被鉴定人于2016年11月经诊断为“急性肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压”等，而医方在后续治疗中存在过错，客观上不能排除医方的过错对被鉴定人损害后果的不利影响，因此，综合考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身疾病因素以及当时当地医疗条件水平等，分析认为：医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。鉴定意见为：锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人韩季萍的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。本院依据上述司法鉴定所鉴定意见书，认定被告锦州医科大学附属第一医院赔偿责任比例15%为宜。本院于2019年11月26日作出（2019）辽0702民初1259号民事判决，被告锦州医科大学附属第一医院不服该民事判决，向锦州市中级人民法院提起上诉。锦州市中级人民法院于2020年8月25日作出（2020）辽07民终1031号民事判决，判决被告锦州医科大学附属第一医院赔付原告韩季萍36820元。另查明，原告韩季萍分别于2016年11月22日-28日、2017年3月28日-4月19日、2017年10月10日-23日期间在中国医学科学院阜外医院发生医疗费用，其因被告锦州医科大学附属第一医院未给原告办理转诊手续，造成上述三次手术治疗所花费的医疗费用不能得到医疗保险报销为由于2019年5月9日向本院起诉被告锦州医科大学附属第一医院合同纠纷一案，本院于2020年5月7日作出（2019）辽0702民初835号民事判决，驳回原告韩季萍诉讼请求。本院所确认的上述事实，有原告提供的以下证据：1、2016年11月22日-11月28日中国医学科学院阜外医院诊断书、住院病案、医疗费用收据；2、2017年3月28日-4月19日中国医学科学院阜外医院诊断书、住院病案、医疗费用收据；3、2017年10月10日-10月23日中国医学科学院阜外医院诊断书、住院病案、医疗费用收据；4、北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所司法鉴定意见书、锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初1259号民事判决书、锦州市中级人民法院（2020）辽07民终1031号民事判决书、（2019）辽0702民初835号民事判决书，以及双方当事人的陈述笔录在案为凭，上述证据已经开庭对质和本院的审查，可以采信。本院认为，根据侵权责任法规定，原告韩季萍在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告韩季萍与被告锦州医科大学附属第一医院的医患关系成立，经鉴定机构鉴定锦州医科大学附属第一医院的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人韩季萍的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。该鉴定结论具有合法性、客观性，本院予以采纳。故被告锦州医科大学附属第一医院对原告韩季萍造成的经济损失应承担赔偿责任。赔偿责任比例综合考虑被告锦州医科大学附属第一医院的过错程度确定为15%为宜。原告主张在2016年11月22日-28日、2017年3月28日-4月19日、2017年10月10日-23日三次期间住院医疗费均应由被告按照15%比例予以赔偿。关于被告提出原告于2017年3月和2017年10月发生费用与我院住院期间的诊疗行为没有因果关系、原告在治疗过程中有右侧股动静脉瘘、原告用药生物合成人胰岛素注射液与治疗肺栓塞无关，所以原告于2017年3月和2017年10月的费用不予认可一节，因本院委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所鉴定时，其鉴定意见书中载明原告于2017年3月28日-4月19日、2017年10月10日-10月23日期间均在中国医学科学院阜外医院就诊，鉴定锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人韩季萍的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。原告在中国医学科学院阜外医院出院诊断载明2017年10月16日该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+肺动脉球囊扩张术，2017年10月19日该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+肺动脉球囊扩张术，术后行右下肢穿刺点超声示右侧腹股沟穿刺处股动-静脉瘘形成可能性大。原告在2017年10月23日出院医嘱中载明出院一个月后复查下肢动静脉超声，明确股动静脉进一步诊治方案，可以看出原告在入院时未有静脉瘘明确诊断，而是医院对原告进行超声检查时发现术后行右下肢穿刺点超声示右侧腹股沟穿刺处股动-静脉瘘形成可能性大，未对右侧股动静脉瘘进行相关系统诊疗。原告于2017年4月10日中国医学科学院阜外医院在为原告行肺动脉内膜剥脱术时使用生物合成人胰岛素注射液，原告在该院治疗过程中医院从未诊断原告患糠尿病病症，术后医院为原告使用生物合成人胰岛素注射液有利于原告病情恢复，故被告以上之主张本院不予确认。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告锦州医科大学附属第一医院于本判决生效后10日内赔偿赔付原告韩继萍医疗费50413.90元[（38452.40元+1749.77元+163731.12元+132159.44元）×15%]；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费530元（已减半收取），由被告锦州医科大学附属第一医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审判员  熊伟二〇二〇年十二月十三日法官助理谷荟萃书记员周佳妮