贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0303民初5511号原告：遵义医科大学附属医院，住所遵义市汇川区大连路**，统一社会信用代码：1250000429401122B。法定代表人：余昌胤，职务：院长。委托诉讼代理人：周红卫，贵州名城律师事务所律师。被告：罗飞泉，男，1974年7月3日出生，汉族，住，住遵义市红花岗区/div>原告遵义医科大学附属医院与被告罗飞泉医疗服务合同纠纷一案。本院于2020年8月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告遵义医科大学附属医院的委托诉讼代理人周红卫，被告罗飞泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告遵义医科大学附属医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付原告垫付的医疗费及尚欠原告医疗费共计649640.10元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月12日，原告因“大便习惯及性状改变10+年，加重伴上腹烧灼痛、灼痛3+年”入住被告处，入院诊断：1、十二指肠降部早癌？等，入院第三天，原告对被告行“十二指肠降部早癌ESD术”，术后当日行抢救治疗，第二天，出现腹痛、压痛、反跳痛，考虑术后穿孔，病情危重，转入ICU治疗，转入第二天行“剖腹探查+十二指肠降部穿孔修补+胃造瘘、十二指肠减压等”手术，术后病情仍然危重，并引起腹腔严重感染，再次行“剖腹探查+十二指肠降部穿孔修补+胃造瘘+回肠末端双口造瘘术”。因病情加重转入南京军区总医院，后又转入南京明基医院治疗，行“回肠造口还纳、肠粘连松解、腹壁疝修补术”，住，住院256天出院飞泉在原告住院期间产生的医疗费为449893.20元，原告仅交住院押金8000元，尚欠原告441893.20元。罗飞泉转入南京军区总医院、南明明基医院，原告为此垫付医疗费865387元。被告出院后向原告提起医疗损害责任纠纷，经委托鉴定，遵义医科大学院附属医院在对罗飞泉的医疗行为中存在过错，过错行为与患者自身损害具有因果关系为同等原因致原告的损害后果。为此，原告要求被告罗飞泉支付医疗费649640.10元。被告罗飞泉辩称，我虽然因自身疾病入住被告医院，但被告在医疗过程中存在过错，鉴定意见书分析说明部分已明确了原告的过错行为。正是由于原告的过错，导致我连续进行多次手术，身体及精神遭受巨大痛苦。原告在我受伤害这件事上，起初表现得极为负责，把我送到南京治疗，救回我的生命，并垫付了所有医疗费，展现了贵州省一流三甲医院的担当和勇于承担错误的精神。但是我之所以会产生巨额的医疗费是因为原告在内镜手术失误后造成，作为加害方，不应向我讨要医疗费。本来，在习酒公司从事销售工作，有一份丰厚的收入，因为长期住院治疗调回后勤部门工作，收入锐减。我的妻子、母亲都来照顾我，是南京军区总医院的专家用精湛的医术挽救了我的生命，一系列的手术费用均是原告的过错行为导致，故所有医疗费应由原告承担。综上，驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年12月12日，原告因“大便习惯及性状改变10+年，加重伴上腹烧灼痛、灼痛3+年”入住遵义医科大学附属医院。入院诊断：1、十二指肠降段早ca?2、直肠多发息肉（山田I型）；3、胃窦息肉（山田I型）；4、内痔Ⅰ；5、反流性食道炎（B级）；6、慢性非萎缩性胃炎。入院后积极完善相关检查，完善术前相关准备，消化内科于2018年12月14日内镜下予以十二指肠降段早癌ESD手术治疗。术后第二天突然烦燥不安，出现意识模糊，寒战、气促、心悸、血压进行性下降，循环呼吸不稳，转重症监护，考虑ESD术后穿孔、腹腔感染，脓毒症休克；大剂量去甲肾上腺素维持血压、抗感染及CRRT等对症治疗，胃肠外科会诊后，于2018年12月16日急诊剖腹探查+十二指肠降穿孔修补+胃造瘘、十二指肠减压、空肠营养置入+腹腔冲洗置管引流术，术中见腹腔感染较重，内有大量感染浑浊性积液，总量约1000ml,另见十二指肠降部外侧后腹膜下有类胆汁样液体积聚，局部腐蚀包裹，考虑瘘口位置所在，另见十二指肠降部与水平部交界处一破口，破口处取出钛夹一枚，大小约1×1.5cm。术后继续抗感染、局部引流。于2018年12月20日行气管切开术，病程中反复出现高热，最高达42℃，多次血培养提示大肠埃希氏菌感染，考虑腹腔感染重，术区可以发生再漏可能，于2018年12月21日在介入下行急诊上消化道造影+经鼻空肠营养管置入术+空肠造影管造影，术中用导丝引导下将导管插入十二指肠球降交界处，造影显示十二指肠降部与水平部交界处造影剂外溢进腹腔，符合十二指肠瘘表现，右侧腰背部蜂窝组织炎表现。2018年12月24日经全院大会会诊后意见考虑术后再次肠瘘可能，且腹腔引流管欠通畅，肝胆外科在全麻下行剖腹探查+胃空肠吻合+十二指肠减压+腹腔冲洗置管引流术。术后抗感染治疗，同时予输注白蛋白、血浆等对症支持治疗。2019年1月11日，原告从遵义医科大学附属医院转入中国人民解放军南京军区总医院住院治疗，入院诊断：严重腹腔感染；肠瘘；腹腔开放；急诊剖腹探查+十二指肠降穿孔修补+胃造瘘、十二指肠减压、空肠营养管置入+腹腔冲洗置管引流术后，气管切开术后；腹探查+胃空肠吻合+十二指肠减压+腹腔冲洗置管引流术后；末端回肠双造口术后。给予抗感染、双套管冲洗引流、清创、肠外营养支持等对症治疗。2019年1月23日，原告由中国人民解放军南京军区总医院转入南京明基医院，入院后治疗上暂予禁食、抑酸、抑酶、肠外营养支持、双套管冲洗引流等对症治疗，经加强局部换药，患者腹部切口已新鲜，排除手术禁忌，于2019年2月18日10点在局部麻醉下行“头皮取皮、腹壁缺损植皮术。”2019年3月4日经腹部左侧空肠营养管恢复部分肠内营养并逐渐加量，收集胃造瘘管及十二指肠减压管流出肠液经空肠营养管回输，3月20日经回肠双腔口远端置入肠液回输管并收集肠液回输。5月至8月先后逐步拨出腹腔双套管、胃造瘘管、十二指肠减压管及空肠营养管，并留置胃管行肠内营养。2019年9月26日在全麻下行“回肠造口还纳、肠粘连松解2腹壁亦修补术”。原告胃肠道重建术后，考虑其存在胃空肠吻合口（布朗氏吻合）胃液反复返流易形成溃疡甚至出血，给予长期服用抑酸剂（艾司奥美拉唑20mg/2日）治疗。原告于2019年10月23日出院。2020年3月26日，罗飞泉以医疗损害责任纠纷案由诉来我院。本案审理过程中，罗飞泉提出鉴定申请：1、被告的诊疗行为有无过错；2、被告是否尽到说明义务、取得原告书面同意？3、原告的损伤残疾程度；4、被告的诊疗行为和原告遭受的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；5、评定护理期、休息期、营养期以及继续治疗费用。本院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。该所于2020年6月19日出具渝法医所[2020]临床G鉴字第42号《司法鉴定所鉴定意见书》。分析认为：患者的损害结果是：行内镜内粘膜下剥离术，导致十二指肠降段穿孔，致一系列手术等。医方的确过错行为是：未尽十二指肠手术的高度注意义务，对十二指肠降段解剖认识不足，未对肿瘤的大小和浸润程度进行描述和分析，对手术的选择方式存在偏差，使患者丧失了另一种治疗方案的知情权；和手术操作不规范，从而导致十二指肠降段的穿孔；和未尽十二指肠穿孔的义务，即当穿孔后，未早期发现，及早手术，减少肠液对腹腔的刺激及感染的形成。事实结果是：造成腹腔重度感染、感染性休克等，和所行的一系列手术。所以，医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在。原因力大小：十二指肠高级别内皮癌变系患者自身疾病，有手术指征，手术有一定的风险性，术前医方履行也相关的告知义务，患者已签署同意，故疾病自身和手术风险有一定的参与度。医方的过错行为是：未尽十二指肠手术的高度注意义务，对十二指肠降段解剖认识不足，和手术操作不规范，致术后十二指肠降段穿孔；和未尽十二指肠穿孔的注意义务，早期发现，及时手术，以减轻并发症对人体的打击，故医方的过错行为和患方的损害结果有因果关系存在。综合认定：医方的过错行为与患者疾病为同等原因致患者损害后果。鉴定意见：1、医学院附属医院在对罗飞泉的医疗行为中存在过错；2、其过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者的损害后果。另查明，被告在入住原告医院时预交住院费8000元，尚欠原告医疗费441893.20元。因被告病情危重，先后在中国人民解放军南京军区医院、南京明基医院治疗，原告预交医疗费950000元，退回84613元，实际垫付865387元。审理中，被告提出因原告过错导致一系列手术，产生大额医疗费，应由原告自行承担。原告同意按主要责任进行承担。本院认为，被告因身体不适到原告处住院手术治疗，双方由此形成医疗服务合同关系。住。住院期间告对被告进行手术治疗，因术后病情加重，被告转入其他医院救治，原告垫付医疗费，被告理应支付相应的医疗费给原告。根据鉴定机构出具的鉴定意见书，原告在履行合同的过程中存在违约情形，结合鉴定意见书及审理中原告表示同意对被告的损失承担主要责任，本院酌情确认由原告对被告合理损失承担80%的赔偿责任，故被告应自行承担20%的医疗费。被告因本次医疗，共产生医疗费8000元+441893.20元+865387元＝1315280.2元，被告应负担20%即263056.04元，已预交8000元，还应向原告支付255056.04元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：一、被告罗飞泉于本判决书生效后十五日内支付原告遵义医科大学附属医院医疗费255056.04元；二、驳回原告遵义医科大学附属医院其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5150元，由原告遵义医科大学附属医院负担3150元，被告罗飞泉负担2000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决书则发生法律效力。审判员  张亚丽二〇二〇年十二月九日法官助理郭霞书记员曾祥福