湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终12372号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**。法定代表人：丁新民，董事长。上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市雨花区韶山中路**凯宾商业，住所地湖南省长沙市雨花区韶山中路**凯宾商业广场南塔第**EIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>负责人：彭若杰，总经理。委托诉讼代理人：易怀希，湖南湘融律师事务所律师。委托诉讼代理人：林沁，女，1996年7月9日出生，汉族，住，住湖南省娄底市娄星区公司员工。被上诉人（原审原告）：罗永红，女，1974年1月20日出生，汉族，住，住湖南省株洲市芦淞区/div>被上诉人（原审原告）：曾若玲，女，2001年11月1日出生，汉族，住，住湖南省株洲市芦淞区/div>上述二被上诉人共同委托诉讼代理人：张海霞，湖南金州律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安寿险公司）、中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安寿险公司湖南分公司）因与被上诉人曾若玲、罗永红人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市雨花区人民法院（2020）湘0111民初864号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安寿险公司、平安寿险公司湖南分公司上诉请求：1.撤销湖南省长沙市雨花区人民法院（2020）湘0111民初864号民事判决；2.改判上诉人支付疾病身故保险金4760元或将本案发回重审；3.由被上诉人承担一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：1.一审法院部分事实认定错误，混淆了“意外伤害致死”和“疾病身故”这两种死亡原因，导致一审认定被保险人死亡原因时，错误作出“曾建华死亡系由承保事故或者非承保事故造成，难以确定”这一判决理由，曾建华的死亡原因应当是疾病身故，而非遭受合同约定的意外伤害致死。2.一审法院适用法律错误，主观猜测无证据支持的事实，适用《保险法》第二十三条第二款及《保险法司法解释三》第二十五条错误，作出错误判决结果，应予纠正。罗永红、曾若玲辩称：1.上诉人称曾建华的死亡原因为疾病身故，属主观臆断，没有事实依据。2.被上诉人已提交了公安机关出具的《死亡证明》以证明曾建华属于意外死亡，已经履行了法定和约定的举证义务，现上诉人主张曾建华属于疾病身故，根据举证规则，上诉人应当提交曾建华疾病死亡的相关证据，否则应承担举证不利的法律后果。3.保险事故发生后，上诉人应当履行保险金给付义务而未给付，应当赔偿相应的损失。罗永红、曾若玲向一审法院起诉请求：1、判令平安寿险公司、平安寿险湖南分公司支付保险赔偿金100万元；2、判令平安寿险公司、平安寿险湖南分公司支付迟延理赔期间资金占用的利息损失（以占用资金为基数按年利率6％从结案之日计算至实际付清之日止，暂计算至2020年1月3日为22667元）；3、由平安寿险公司、平安寿险湖南分公司承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：罗永红、曾若玲分别是曾建华的妻子和女儿。2019年5月29日，曾建华作为投保人和被保险人在平安寿险湖南公司与平安寿险公司签订《人身保险合同》（编号：Ｐ200000029463513），投保了平安安心百分百两全保险，身故保险金受益人为法定100%。在保险期内，保险公司承担如下保险责任：满期生存保险金；疾病身故保险金；意外全残或身故保险金；轮船、汽车意外全残或身故保险金；列车、航空意外全残或身故保险金；重大自然灾害意外全残或身故保险金。其中疾病身故保险金约定若被保险人于41周岁保单周年日之后（含41周岁保单周年日）至61周岁保单周年日之前（不含61周岁保单周年日）身故，按所交保险费的140%给付疾病身故保险金；意外全残或身故保险金约定被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的“全残”或身故的，给付意外全残保险金或意外身故保险金100万元人民币，本主险合同终止；意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险事故通知条款约定：投保人或受益人在知道保险事故发生后10日内通知保险公司；如果因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。意外身故保险金申请由受益人填写保险金给付申请书并提供保险合同；受益人的有效身份证件；国家卫生行政部分认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料。曾建华于2019年5月29日支付首期保险费3400元，该保险合同于2019年6月1日0时生效。2019年7月15日19时许，被保险人曾建华被发现在位于株洲市芦淞区××镇××栋××号的家中死亡。曾建华死亡时呈俯卧状趴在客厅茶几北侧一角，茶几桌上摆放着钱包、香烟、两个空酒瓶等物品。经公安刑侦、法医初步勘查，门窗完好、死者无外伤、初步排除他杀。当晚，曾建华的家属将曾建华死亡的情况告知了保险公司的工作人员邹鹤清、刘惠方。2019年7月16日上午9时54分，曾建华的家属拨打了保险公司的客服电话报案。2019年7月16日上午11时35分，曾建华的遗体火化。2019年7月22日，罗永红、曾若玲向平安寿险公司申请理赔。2019年8月21日，平安寿险湖南公司出具理赔结果：按《安心百分百条款》给付疾病身故保险金4760元，本主险合同终止；被保险人发生事故，不符合合同对“意外伤害”的释义，不承担相应保险责任。罗永红、曾若玲遂于2020年1月10日诉至该院，请求判如所诉。一审另查明，曾建华生前喜欢饮酒。2016年3月18日的健康体检报告中载明：曾建华患有高血压、脂肪肝等疾病，要求戒烟限酒。一审法院认为，案件的争议焦点在于平安寿险公司及平安寿险湖南分公司是否应当支付意外身故保险金100万元。根据保险合同的约定，意外身故是指被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内造成身故的情形；意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。被保险人曾建华于2019年7月15日晚发现在家中死亡，已排除他杀。曾建华家属已在当晚及第二天火化前通知了保险公司，但曾建华的遗体并未进行尸检，导致死亡原因无法查明。曾建华生前喜欢饮酒且现场有两个空酒瓶，可见曾建华死亡前曾大量饮酒。平安寿险湖南分公司主张曾建华是在过量饮酒后引发自身疾病身故，但是也不能排除曾建华因醉酒呕吐导致胃内容物进入气道窒息，导致意外伤害而死亡的可能。因此，曾建华的死亡系由承保事故或者非承保事故造成难以确定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，针对上述情况，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。故综合案件的情况，一审法院酌情予以支持50％，即平安寿险公司、平安寿险湖南分公司应向罗永红、曾若玲支付保险金500000元。平安寿险公司、平安寿险湖南分公司未及时支付保险金，应当赔偿罗永红、曾若玲因此造成的损失，即以500000元为基数，按照年利率6％的标准，从2019年8月21日计算至实际清偿之日。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司于判决生效之日起五日内支付罗永红、曾若玲保险金500000元及利息（以500000元为基数，按年利率6％，从2019年8月21日计算至实际清偿之日）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14004元，由罗永红、曾若玲负担7002元，由平安寿险公司、平安寿险湖南分公司负担7002元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，曾建华作为投保人和被保险人在平安寿险湖南公司与平安寿险公司签订《人身保险合同》（编号：P200000029463513）依法成立并生效，曾建华在保险合同期间身故，双方争议的焦点为曾建华的死亡原因是否属于平安寿险公司、平安寿险湖南分公司应当承担保险责任的范围的问题，由于曾建华死亡后未进行尸检，致使死亡原因无法查清，平安寿险公司、平安寿险湖南分公司上诉主张曾建华系疾病身故，但未提交充足证据予以证明。曾建华的家属按保险合同要求通知了保险公司，并在申请理赔时按保险合同要求提交了理赔申请材料，已履行了相应的合同义务，平安寿险公司、平安寿险湖南分公司拒绝理赔缺少法律依据或合同依据。故一审法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，酌情判决平安寿险公司、平安寿险湖南分公司支付保险金50万元，并无不当，本院予以确认。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  唐珍枝审判员  邓 安审判员  曾浩恒二〇二〇年十二月三日法官助理蔡伦书记员唐珂