江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏07民终3383号上诉人（原审原告）：李慧莲，女，1971年3月1日出生，汉族，住江苏省连云港市赣榆区。委托诉讼代理人：孙曰磊（系李慧莲丈夫），男，1969年4月5日出生，汉族，住江苏省连云港市赣榆区。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司江苏连云港中心支公司，住所地江苏省连云港市海州区通灌南路****。负责人：刘琰宜，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢长建，男，1989年8月28日生，该支公司职工。委托诉讼代理人：柳星，女，1989年3月17日生，泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司员工。上诉人李慧莲因与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司江苏连云港中心支公司（以下简称泰康人寿连云港公司）人身保险合同纠纷一案,不服连云港市赣榆区人民法院（2020）苏0707民初581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李慧莲上诉请求：撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；涉诉一、二审费用全部由泰康人寿连云港公司承担。事实和理由：1.泰康人寿连云港公司没有就被保险人的健康情况提出询问或告知，却以李慧莲未履行如实告知义务的观点不成立。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）》第六条之规定，泰康人寿连云港公司以投保人未如实告知为由，拒付保险金，应提供证据证明其对合同约定的询问事项逐一进行了询问。泰康人寿连云港公司未提交其他证据证明其对李慧莲的健康状况进行了其他专项检查或询问。只依据“被保险人健康及职业声明”作为李慧莲未履行如实告知义务的证据不足。2.李慧莲从未隐瞒病史。李慧莲在投保时授权泰康人寿连云港公司查阅或复印与被保险人健康有关的的体检报告、诊断报告、病历等资料，故在投保时，泰康人寿连云港公司对李慧莲的身体情况是明知应知的。3.泰康人寿连云港公司没有在“被保险人健康及职业声明”中做出足以引起李慧莲注意的提示，违反了双方签订的保险合同第6.1条约定。李慧莲对“被保险人健康及职业声明”内容不予认可。根据约定，泰康人寿连云港公司应该作出提示，但没有作出，故该内容对李慧莲没有约束力。这里特别提请法庭注意，投保单一张纸两页字，投保单正面投保人签字处字体很大，但重要内容放置在不显眼处且字体过小。对于保险单上重要内容，保险人应当作出讲解后且要求投保人签字确认，但此处并无要求投保人签字，也并未对投保人作出讲解、提示。故保险公司这样设计投保单目的就是趁投保人签字之际而忽略掉小字内容。4.本案一审程序违法。本案中，泰康人寿连云港公司在已过举证期限情况下，审判法官却要求泰康人寿连云港公司庭后书写申请书申请人民法院调查收集证据。申请“调查收集证据”应是一方主动向法院申请，而不是法官要求申请，且申请应在举证期限届满前。故本案属于程序违法，该份证据不应作为证据使用。5.案涉保险合同7.31“既往症”定义不清，不能作为拒赔理由。保险合同中对疾病和症状的范围并无限定，似乎可以得出只要是投保前已患的疾病和症状，不管严重与否以及是否与现有疾病有关联就免责的结论。泰康人寿连云港公司并无证据证明李慧莲十多年前曾患有的疾病与现在疾病之间存在必然联系。6.一审判决违反了《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第八条的规定。根据上述规定，泰康人寿连云港公司在保险合同履行过程中并未行使合同解除权，且2019年8月18日，泰康人寿连云港公司又从李慧莲账户中自动划扣了涉案两份保险合同2019年8月至2020年8月期间的保险费，因此泰康人寿连云港公司以上述理由拒绝赔付，人民法院不予支持。被上诉人泰康人寿连云港公司二审辩称：1.泰康人寿连云港公司曾就李慧莲是否存在卵巢囊肿、子宫内膜异位症在“被保险人健康及职业声明”第5点作出明确书面询问。李慧莲是否勾选“否”，并在投保单上签名。2.在投保时，泰康人寿并未获得李慧莲的授权以查询其健康有关的体检报告病历等资料。保险合同为最大诚信合同，保险人对被保险人身体状况的认知来自于投保人对于如实告知义务的履行程度，李慧莲以此点主张其未隐瞒病史，没有事实和法律依据。3.“被保险人健康及职业声明”为投保单中保险人就被保险人身体情况向投保人作出的询问，并不是免除保险人责任的条款。《泰康健康尊享B+医疗保险条款》2.7责任免除，涉及责任免除的条款以及法律后果均以加黑加粗的方式显示，足以引起投保人注意。在合同条款中7.31中，对李慧莲本次除外涉及的既往症的内容含义即“本合同生效之前已有的症状”作出的明确说明，常人足以理解。投保人在《投保单》中亦明确：“本人已阅读《保险条款》《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，上述材料均有投保人本人的亲笔签名。可见，对于案涉保险合同中免责条款保险人均履行了明确说明义务，李慧莲也已亲笔签名予以认可，故李慧莲在二审中主张泰康人寿未尽明确说明义务与事实不符。4.在一审庭审中，泰康人寿提供李慧莲2007年8月及12月在连云港中医院病案记录复印件，但因为李慧莲不认可，一审法院向连云港市中医院申请调取了上述两份资料。由于李慧莲对该记录复印件的真伪提出抗辩，法院为查明事实，要求申请调取原件，是对上述两份证据真实性的确认，而非泰康人寿连云港公司在庭后申请法院调取新证据，且经法院调取，上述两份证据是真实的。故李慧莲主张本案程序违法没有事实及法律依据。5.根据案涉保险合同2.7关于既往症的责任免除规定是“未书面告知的既往症”及“本合同特别约定除外的疾病”保险公司不承担赔偿责任。并且泰康人寿连云港公司对于“既往症”的定义在合同7．31条中已明确说明，常人可以理解。李慧莲之所以被泰康人寿连云港公司拒赔，是因为投保时未如实书面告知既往病症。泰康人寿连云港公司并非对于被保险人的所有“既往症”都予以拒赔，而只是对“未书面告知的既往症”进行拒赔。李慧莲本次病症为：卵巢囊肿、宫颈炎性疾病；李慧莲的既往病症为：左侧附件囊肿、卵巢巧克力囊肿。两次住院的诊断基本一致，李慧莲在07年住院后，依据病案显示并未达到治愈的状态，并且宫颈炎属于一种慢性疾病。所以本次疾病与李慧莲07年即查出的患有的左卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连、子宫内膜异位症明显具有关联性。6.根据泰康人寿连云港公司作出的《理赔决定通知书》，本案作出拒赔的理由是：“依据保险合同责任免除条款”而并非保险法第十六条第四款、第五款。虽然在本案中李慧莲未书面告知其既往病症，也可以理解为未履行如实告知义务，但经过泰康人寿连云港公司综合评估，该病症并非足以影响承保决定或者提高费率，故泰康人寿连云港公司仅依据责任免除条款对本次出险予以拒赔，案涉保险合同继续有效。综上，请二审法院依法查明本案事实，维持原判。李慧莲向一审法院起诉请求：判令赔付保险金6387.04元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年8月20日，李慧莲与华泰人寿连云港中心支公司签订了《泰康人寿保险有限责任公司泰康健康尊享B+医疗保险条款》，并交纳了首期保险费1312元。合同约定，投保人与被保险人均为李慧莲，合同生效日为2018年8月21日，保险期间为1年，自2018年8月21日至2019年8月20日，年度给付险额为500000元，自动续保，交费日期为每年8月21日。保险条款第2.7条责任免除部分约定：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿：……（2）未书面告知的既往症（见7.31）、本合同特别约定除外的疾病；……”。第6.1条明确说明与如实告知部分约定：“……我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、续保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。……”第7.31条约定：“既往症指在本合同生效日之前已患有的疾病或者已有的症状。”人身险投保单中，投保人李慧莲确认没有被保险人健康及职业声明中提到的疾病、症状或其他情况，且确认已阅读《保险条款》、《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点及保单利益的不确定性。2019年4月22日，李慧莲因身体不适至连云港市第一人民医院就诊，诊断结果为右卵巢巧克力囊肿、慢性宫颈炎,李慧莲遂住院治疗，并于4月24日进行了手术治疗。李慧莲于2019年4月30日出院，共花费医疗费23654.14元，其中医保统筹支付17465.9元，个人支付6387.04元。李慧莲向泰康人寿连云港公司申请理赔，泰康人寿连云港公司于2019年6月3日作出理赔决定通知书，载明：“因责任免除-条款约定的其他责任免除事项（详见描述），对泰康健康尊享B+医疗保险我公司不同意承担保险责任。被保险人李慧莲泰康健康尊享B+医疗保险本保单年度继续有效。本公司作出以上决定的理由是：既往症，依据保险合同责任免除条款作出以上决定。”一审中，泰康人寿连云港公司认为李慧莲在投保时未履行如实告知义务，具有相关既往病史，提交了连云港市中医院2007年有关李慧莲的病案记录复印件，李慧莲对证据的真实性有异议，但李慧莲确实曾在连云港市中医院做过手术，时间可能是2007年，认为既往史与前病没有关联性；泰康人寿连云港公司遂向一审法院申请调取2007年8月25日、12月17日李慧莲在连云港市中医院就诊的病案资料。一审法院依申请依法调取了上述证据，证明李慧莲于2007年8月25日至9月2日因宫颈术后出血、左附件囊肿入院治疗；于2007年12月17日至12月23日因患左卵巢巧克力囊肿入院治疗，并进行了手术。一审法院认为，李慧莲与泰康人寿连云港公司之间的保险合同系双方自愿签订，未违反法律及行政法规的强制性规定，并且李慧莲已履行了交纳保险费的义务，双方之间的保险合同依法成立，合法有效。双方均应当按照保险合同的约定履行各自的权利义务。关于李慧莲是否未履行如实告知义务，符合保险条款约定的“既往症”责任免除的情形。一审法院依法调取的李慧莲于2007年8月25日、12月17日两份住院病历能够证明李慧莲既往存在巧克力囊肿等病史，投保人在泰康人寿连云港公司询问时未如实告知该事实，应视为未履行如实告知义务。根据保险条款约定，因未书面告知的既往症导致被保险人发生医疗费用的，泰康人寿连云港公司不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿。故对李慧莲要求泰康人寿连云港公司给付保险理赔款6387.04元的诉求，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条之规定，判决驳回李慧莲的诉讼请求。一审案件受理费50元，减半收取25元，由李慧莲负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定“2018年8月20日，李慧莲与华泰人寿连云港中心支公司签订了《泰康人寿保险有限责任公司泰康健康尊享B+医疗保险条款》”有误，本院予以纠正。一审法院认定的其他事实属实，本院予以确认。二审另查明，2018年8月20日，李慧莲与泰康人寿连云港公司签订《泰康人寿保险有限责任公司泰康健康尊享B+医疗保险》，泰康健康尊享B+医疗保险投保单中投保人健康和职业声明载明：“1.被保险人过去10年内投保人身保险或健康保险时，未被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保，为曾有过任何形式的人身索赔。2.被保险人过去2年内未发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查等）或长期服药（有规律的服药超过1个月）；过去2年内未住院，医生未对我提出进一步复查、治疗或手术建议。……5.女性被保险人：被保险人目前不在妊娠过程中，没有乳腺囊肿/结节、卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位、子宫肌腺症、子宫肌瘤、宫颈炎、阴道炎、盆腔炎或月经失调。”,李慧莲对该投保单及投保提示书中投保人的签字无异议。李慧莲于2007年8月25日至9月2日在连云港市中医院住院病历显示，出院西医诊断为：宫颈锥切术后出血、左附件囊肿，其中宫颈锥切术后出血出院情况为治愈；李慧莲于2007年12月17日至12月23日在连云港市中医院住院病历显示，出院西医诊断为左卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连，子宫内膜异位症，其中左卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连出院情况为治愈，子宫内膜异位症显示为其他；李慧莲于2019年4月22日至4月30日在连云港市第一人民医院住院病历显示，门（急）诊诊断：子宫内膜异位症，出院诊断为：右卵巢巧克力囊肿、宫颈炎性疾病，均显示已治愈。二审期间，泰康人寿连云港公司明确因李慧莲曾患子宫内膜异位症构成免责条款中既往症，所以泰康人寿连云港公司不承担保险责任。本院二审争议焦点为：1.一审法院的审理程序是否违法；2.涉案保险条款责任免除2.7（2）泰康人寿连云港公司有无尽到提示说明义务；3.李慧莲2019年4月22日至4月30日在连云港市第一人民医院住院治疗疾病是否属于涉案保险条款约定的既往症；4.泰康人寿连云港公司是否应给付涉案保险理赔款。关于争议焦点1，本院认为，因李慧莲对泰康人寿连云港公司一审庭审中举证的李慧莲在连云港市中医院的住院病历真实性有异议，一审法院依申请调取了李慧莲在连云港市中医院的住院病历，并组织双方当事人质证，一审法院的审理程序并无不当，李慧莲认为一审程序违法的上诉理由不能成立。关于争议焦点2，本院认为，涉案保险条款中2.7（2）责任免除条款中“既往症”字体加粗加黑，在保险条款7.31条就既往症作出说明，李慧莲在投保单中声明已经阅读《保险条款》、《产品说明书》、《投保提示书》，因此应认定泰康人寿连云港公司已经就涉案免责条款尽到提示说明义务。关于李慧莲上诉主张“被保险人健康及职业声明”属于免责条款，因泰康人寿连云港公司未作提示，该内容对李慧莲没有约束力的上诉理由，本院认为，被保险人健康及职业声明部分属于投保单中的内容，该内容属于保险人询问投保人健康及疾病情形，并非保险条款的内容，李慧莲的该上诉理由不能成立，本院不予支持。关于争议焦点3，本院认为，李慧莲于2007年8月25日至9月2日在连云港市中医院病历出院西医诊断为宫颈锥切术后出血、左附件囊肿，其中宫颈锥切术后出血出院情况为治愈；李慧莲于2007年12月17日至12月23日在连云港市中医院住院病历显示，出院西医诊断为左卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连，子宫内膜异位症，其中左卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连出院情况为治愈，子宫内膜异位症显示为其他；李慧莲于2019年4月22日至4月30日在连云港市第一人民医院住院病历显示，出院诊断为：右卵巢巧克力囊肿、慢性宫颈炎，均显示已治愈。本案中，涉案保险条款7.31中既往症指在本合同生效日之前已患的疾病或者已有的症状。李慧莲在连云港市第一人民医院2019年4月22日至4月30日住院的出院诊断为右卵巢巧克力囊肿、慢性宫颈炎，该两种疾病在李慧莲2007年连云港市中医院住院的两次出院诊断中并未记载，虽李慧莲在2019年连云港市第一人民医院病历中有门（急）诊诊断：子宫内膜异位症，但该次住院的出院诊断为右卵巢巧克力囊肿、慢性宫颈炎，即李慧莲2019年4月22日至4月30日在连云港市第一人民医院住院期间产生的医疗费,是因右卵巢巧克力囊肿、慢性宫颈炎产生的费用，因此泰康人寿连云港公司以李慧莲曾患子宫内膜异位症作为既往症为由,拒绝承担保险责任不符合双方当事人涉案保险合同约定。关于争议焦点4，本院认为，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，李慧莲的告知义务应限于泰康人寿连云港公司在涉案投保单中询问的范围和内容。泰康人寿连云港公司在2019年6月3日向李慧莲发出拒赔通知书，载明涉案保单继续有效，泰康人寿连云港公司并未解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。因此，即使李慧莲在投保时未履行如实告知义务，泰康人寿连云港公司在法定期间内未解除涉案保险合同的情形下，以投保人未向其书面告知既往症为由拒绝给付保险金的依据不足。故，泰康人寿连云港公司应承担向李慧莲给付保险金的责任。综上，上诉人李慧莲的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，判决如下：一、撤销连云港市赣榆区人民法院（2020）苏0707民初581号民事判决；二、泰康人寿保险有限责任公司江苏连云港中心支公司于本判决生效之日起十日内向李慧莲给付保险金6387.04元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25元（已减半），由泰康人寿保险有限责任公司江苏连云港中心支公司负担；二审案件受理费50元，由泰康人寿保险有限责任公司江苏连云港中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 林 龙审 判 员 仕玉发二〇二〇年十二月十日法官助理 杨 冲书 记 员 李绣殊法律条文附录一、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。二、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。