广东省深圳市龙岗区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0307民初35023号原告吴少国，男，委托诉讼代理人郑惠珍，上海市恒业（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人方挺，上海市恒业（深圳）律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区体育场路********、艮园小区****、艮园小区******，统一社会信用代码913301008430342843。法定代表人朱俞震。委托诉讼代理人姚依珊，广东正大联合律师事务所律师。原告吴少国与被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司买卖合同纠纷，本院于2020年9月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人方挺、委托诉讼代理人姚依珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年6月28日，原告向被告投保《滴滴车主保障计划“100种最大疾病保险”》，保险已生效，2020年5月15日原告在深圳市第二人民医院住院被诊断为“右侧颈内动脉后交通段动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血”属于100种重大疾病保险条款第61条“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血”重大疾病，原告因动脉瘤破裂实施了动脉瘤检塞手术，原告于2020年5月25日出院，治疗共计花费医疗费139119.4元。至2020年5月15日原告投保的该保险有效保额为93500元。后原告向被告提出93500元保险金的索赔申请，被告于2020年6月9日以100种重大疾病保险条款61条动脉瘤检塞手术不在保障范围内为由作出不能给予理赔的理赔决定。被保险人身体受到疾病损害是保险事故的基础，保险第61条是对疾病治疗方式的限制，保险条款对重大疾病设置并不合理，案涉保险所保障的不是疾病而是救治方式，只有在"行开颅动脉瘤夹闭手术"才成立理赔条件，对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款应认定无效。诉讼请求：1、被告向原告给付保险金93500元;2、本案诉讼费用、保全费用、公告费用(如有)由被告承担。被告辩称，第一，涉案保险合同合法有效，杭州人保已尽到提示与说明义务。首先涉案保险合同由双方通过点滴宝平台订立，合法有效。其次，投保须知、保险条款、健康告知、扣款授权委托书，在投保人投保时全文出现，投保人须勾选已阅读并接受方可进行投保，详见被告证据一。其三，根据投保须知第十条，请确认你已认真阅读。中国人民财产保险股份有限公司重大疾病保险条款，您了解同意并确认上述条款内容，特别是保险责任及责任免除的部分，购买本产品即表示投保人同意接受本产品条款及投保须知的全部内容。第二点，原告因右侧颈内动脉交通段动脉瘤破裂出血和蛛网膜下腔出血，进行动脉瘤栓塞手术，不属于保险责任，保险公司拒绝理赔符合法律规定和合同约定。其一对于涉案保险合同条款的理解，应回归保险的本意，根据重大疾病保险条款第9.3条，重大疾病止符合下列定义的疾病，或被保险人首次接受符合下列定义的手术，其中第61项，破裂脑动脉瘤夹闭手术，只因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术，动脉瘤栓塞手术不在本保障范围内。其二，任何保险合同承保的都是风险，每一个保险产品都是由保险精算师考虑了在现有医疗技术水平下，根据不同风险的发生频率来确定特定险种所能保障的风险，进而确定该险种所对应的保险费率。其三，本案中结合重大疾病保险条款的第2.1条保险责任和第9.3条关于重大疾病的解释和其后列举说明，本保险合同1元左右的保险费率可知涉案保险合同保障的是在一般民众中发生频率很低的严重疾病所产生的风险。其次，原告因右侧颈内动脉交通段动脉瘤破裂出血和蛛网膜下腔出血进行动脉瘤栓塞手术，并未达到本保险合同约定的风险程度，因此不属于保险责任，保险公司拒绝赔付，符合保险相关法律规定和保险合同的约定。经审理查明，原告于2018年6月28日向被告投保《滴滴车主保障计划“100种重大疾病”》保险合同。《点滴保重大疾病保障》载明：投保人吴少国，被保人吴少国，当前有效保额78655.4元，保险费用1元/天。保障期限2019年1月18日至2021年6月7日。等待期30天，等待期结束日期2018年7月25日。《滴滴车主保障计划“100种重大疾病保险》载明，本产品条款为《中国人民财产保险股份有限公司重大疾病保险条款（B款）》注册号由中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司承担。1.投保人18-60周岁由完全民事行为能力的滴滴平台注册司机，且与被保险人存在可保利益。2.被保险人18-60周岁滴滴平台注册司机本人、配偶、父母，或出生满28天-23周岁的滴滴平台司机子女。3.保险期限，每张保单为一年，实际起止时间以具体保单约定为准。4.本产品保险责任，100种重大疾病保险，具体见保险条款。中国人民财产保险股份有限公司重大疾病保险条款（B款）第61条:破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。原告于2020年5月15日身体不适住院，深圳市第二人民医院诊断为1.右侧颈内动脉后交通段动脉瘤破裂出血；2.蛛网膜下腔出血。于2020年5月15日在全麻下行经导管颅内动脉瘤栓塞术。2020年6月9日被告向原告出具《吴少国拒赔通知书》，载明：非常遗憾地通知您，根据有关法律和保险合同的规定，我司承保的滴滴车主保障计划中的重大疾病险（保单号ＰＷＢＷ20193301ＱＡ00Ａ01796，被保险人吴少国，身份证号，被保险人吴少国在深圳市第二人民医院住院被诊断为“右侧颈内动脉后交通段动脉瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血”的疾病，向我司申请理赔，经我司审核，不符合重大疾病，不属于保险责任，不能给予理赔。经查实，被保险人吴少国，身份证号，2020年5月15日在深圳市第二人民医院住院被诊断为“右侧颈内动脉后交通段动脉瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血”的疾病。根据被保险人吴少国在滴滴报案平台上传的理赔材料，经理赔部审核，被保险人因动脉瘤破裂实施的动脉瘤栓塞手术。根据100种重大疾病保险条款第61条：破裂脑动脉瘤夹闭手术“指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术，颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。”条款明确说明了动脉瘤栓手术是不在本保障范围内的，因此不属于保险责任，不能给予理赔。根据100种重大疾病保险条款第3条：脑中风后遗症“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”出院小结详细记录了出院时四肢关节活动正常，四肢肌力Ｖ级，肌张力正常，无肢体机能丧失或偏瘫现象，因此也不符合脑中风后遗症的条件。不属于保障责任，不能给予理赔。本院认为，《滴滴车主保障计划“100种重大疾病”》保险合同系当事人双方真实意思表示,合法有效。《中国人民财产保险股份有限公司重大疾病保险条款（B款）》第61条对破裂脑动脉瘤夹闭手术做了详尽说明，并明确约定“动脉瘤栓塞手术不在本保障范围内”，故原告“因动脉瘤破裂实施的动脉瘤栓塞手术”不在保险合同约定的保障范围内。原告主张该合同条款无效，无事实和法律依据，本院不予采信。因此，原告诉求被告给付保险金本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回原告吴少国的全部诉讼请求。案件受理费1069元（原告已预交），由原告吴少国负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员 陈 璟二〇二〇年十二月十日书记员 张子鸣