山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终3410号 上诉人（原审被告）：华农财产保险股份有限公司运城中心支公司。 负责人：郝俊龙，该公司经理。 委托诉讼代理人：廉航伟，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：刘宝莉，女，1985年5月6日出生，汉族，现住万荣县。 上诉人华农财产保险股份有限公司运城中心支公司因与被上诉人刘宝莉意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省万荣县人民法院（2020）晋0822民初1263号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 华农财产保险股份有限公司运城中心支公司上诉请求：1.依法撤销山西省万荣县人民法院（2020）晋0822民初1263号民事判决，改判上诉人少赔偿被上诉人意外伤残保险金50000元，意外津贴90元，其余赔偿项目不变，即上诉人不服金额50090元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院认定被上诉人刘宝莉意外伤残保险金50000元无法律依据。本案应适用《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级，此为保险公司责任范围划定标准，并非免责条款，而不应依据《人体损伤致残程度分级》自行评定伤残结论，故不应赔偿保险金50000元；2.一审法院认定被上诉人刘宝莉意外住院津贴1800元错误，实为1710元。据保险合同中特别约定，意外伤害住院津贴30元/天及“意外伤害住院津贴免赔住院天数为3天”，应计算为30元/天*（60-3）天=1710元。综上，请求二审法院支持上诉人请求。 刘宝莉答辩称：一审判决事实认定清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉人上诉，维持一审判决。保险金50000元的赔付及免赔天数均为免责条款，据保险法及司法解释规定，保险人应当对投保人尽到提示或明确说明义务，但上诉人从未向被上诉人送达过该份保险的合同，更未告知被上诉人赔付标准和依据，且保单的特别约定条款中未涉及到意外伤害残疾赔偿比例，虽涉及意外伤害住院津贴每次免赔日数3天的约定，但未使用黑体字等醒目字体予以表示、提示。被上诉人残疾赔偿金远超投保的驾驶员意外伤害险中关于意外伤害身亡、残疾的50000元保险金额范围，故上诉人应当赔偿50000元，还应在附加司乘人员责任保险金额内赔偿被上诉人医疗费5000元，意外伤害住院津贴保险金内赔偿1800元。 刘宝莉向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告保险金额共计60400元。 一审法院查明：2020年1月1日21时15分，原告驾驶晋Ｍ×××××号“启辰”牌小型轿车，沿省道238线(小风线)由北向南行驶至省道238线(小风线)育才中学路段时,因操作不当,撞至路边树木,致原告受伤，车辆损坏，造成交通事故。原告的驾照为C1型。经万荣县交警大队事故责任认定，原告负事故全部责任。原告在被告处投有驾驶员意外伤害险，事故发生在保险期间。对上述事实，原、被告均无异议。原告受伤后入住万荣县人民医院住院治疗60天。住院医疗费112021.26元。上述事实，有原告的病历、医疗费票据、伤残等级评定意见书为据，经质证，被告无异议。 2020年6月19日，原告委托山西省万荣县司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》5.10.4.3）、5.10.6.11）、5.10.6.12）之标准对原告的伤残等级作出了评定意见：原告肠道修补术评定为十级伤残;左髋关节功能受限程度评定为十级伤残;右踝关节功能受限程度为十级伤残。经质证，被告对该评定意见提出异议，认为意外伤害险的伤残评定标准与交通事故中的伤残评定标准不一样，意外伤害险的伤残评定标准应适用保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，而不能适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，因适用标准不同，故该鉴定不能作为意外险赔付依据使用；被告对原告伤残程度不申请鉴定。 原告持有的驾驶员意外伤害险保单载明：意外伤害身亡、残疾的保险金额为5万／座；附加司乘人员责任的保险金额为0.5万／座；意外伤害住院津贴的保险金额为0.54万／座,30元／天／座。特别约定意外伤害住院津贴免赔住院天数为3天，每次事故赔付最高为90天，累计赔付最高180天。庭审中，被告表示愿意根据保单特别约定在司乘人员责任的保险金额范围内赔偿原告5000元，在意外伤害住院津贴的保险金额范围内赔偿原告1710元（30元／天×57天）。 庭审中，被告称驾驶员意外伤害险系其公司赠送给原告的保险，其中的保险责任及保险金额已在保单中载明，赔付适用的保险条款已在保单特别约定第十条载明，其公司虽未给原告解释、说明，但原告可以查询到保险条款及责任。 一审法院认为：原告在被告处投保了驾驶员意外伤害险，该保险合同已产生法律效力。原告发生保险事故后，被告应根据该合同约定履行理赔义务。因被告仅向原告提供了保单，并未就该保险所约定的免赔条款向原告提示或说明，故应承担对其不利的法律后果。 原告伤残等级评定意见系鉴定机构根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》之标准作出的，现被告以其行业鉴定标准来否定司法鉴定机构统一适用的《人体损伤致残程度分级》鉴定标准，显然理据不足，庭审中，被告又明确表示对原告伤残等级不进行鉴定，故对被告的异议，本院不予支持。对该鉴定评定意见本院予以采纳。 经计算，原告的残疾赔偿金已远远大于其投保的驾驶员意外伤害险中关于意外伤害身亡、残疾的50000元保险金额范围，故被告应在该50000元限额内赔偿原告；另被告应在附加司乘人员责任保险金额内赔偿原告医疗费5000元；应在意外伤害住院津贴保险金额内赔偿原告1800元。 根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告华农财产保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘宝莉意外伤残保险金50000元、意外医疗费用5000元、意外住院津贴1800元，共计56800元；二、驳回原告刘宝莉的其它诉讼请求。 经二审审理查明的事实与一审查明事实一致。 本院认为，本案争议焦点为：1.被上诉人刘宝莉的伤残等级的确定。2.意外残疾保险金、意外住院津贴如何确定。关于上诉人提出的本案应适用保监会《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级的上诉意见。本案中，被上诉人伤残等级经一审法院委托鉴定机构作出，上诉人虽对鉴定结论提出异议，但未申请重新鉴定，故一审法院采信万荣县司法鉴定中心出具的鉴定意见并无不当。2.关于意外残疾保险金、意外住院津贴的确定问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案当事人争议条款，属比例赔付、免赔率条款，减轻保险人的责任，属于上述司法解释规定的免责条款。对免责条款，保险公司应依法尽到提示、明确说明义务。上诉人未举证证明其向投保人送达了免责条款，并对免责条款尽到了明确说明义务，故该条款不产生效力。一审判决保险公司在保险责任范围内承担残疾赔偿金50000元，意外住院津贴1800元并无不当。 综上所述,华农财产保险股份有限公司运城中心支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,判决如下: 驳回上诉,维持原判。 二审案件受理费1310元,由华农财产保险股份有限公司运城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 杨 军 审判员 李梅珍 审判员 裴黎杰 二〇二〇年十二月十六日 法官助理裴璐 书记员李晓茹