河南省舞钢市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0481民初2545号原告：刘合丽，女，汉族，1981年2月9出日，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：李**辉，河南广宏律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦。统一社会信用代码91410000670057639F。负责人：白峰，总经理。委托诉讼代理人：李朝斌，河南舒展律师事务所律师。原告刘合丽与被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称“人民人寿公司”）保险纠纷一案，本院于2020年11月17日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘合丽及其委托诉讼代理人李**辉，被告人民人寿公司的委托诉讼代理人李朝斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘合丽向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险金207157.19元并承担诉讼费用。事实和理由：2019年9月3日，原告作为被保险人，在被告处购买了一份人保寿险关爱百万医疗保险（约定保险期间为1年，保险责任为承担一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金）以及一份人保寿险无忧××保险（约定保险期间为终身，××保险金、××保险金、身故全残保险金）附加安心呵护住院费用医疗保险和安心呵护住院定额给付医疗保险（约定保险期间为1年）。2020年6月1日，原告在舞钢市人民医院诊断为左侧乳腺恶性肿瘤，于6月10日到8月23日在河南省人民医院住院治疗，共花费医疗费用100317.19元。后原告根据保险合同要求被告支付××保险金10万元、安心呵护住院费6000元、安心呵护定额赔付840元、关心百万医疗保险金100317.19元、共计207157.19元，被告以原告在投保前已患有××住院治疗，在投保时隐瞒病史不如实告知为由拒赔。为维护原告合法权益，特提起诉讼。人民人寿公司辩称：1.原告于2018年6月30日至7月9日以“心肌缺血、脑血管痉挛、××症在舞钢市王店卫生院住院治疗，原告于2019年9月3日向被告投保时填制告知事项的病史告知中，故意隐瞒事实，否认任何病史和患病症状，根据保险法规定，我公司享有法定合同解除权，拒付保险金于法有据。且被告诉求保险金20多万，其中有项目重复计算，原告提供的证据显示医疗费及其他费用共计86734.27元，该费用包括没有医嘱的两类药品合计13741.92元，该费用被告不予认可，扣除原告保险部分自己负担的数额为72992.35元，根据百万医疗合同，在扣除10000元免赔额后才属于被告可以负担的保险金，××保险中的6000元医疗费是重复计算，应扣除。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼提交了证据，刘合丽提交的证据如下：1、两份保险合同，证明原告在被告处投保无忧××保险，附加安心呵护住院费用医疗保险、安心呵护住院定额给付医疗保险，另投保有关爱百万医疗保险，原告所患××符合理赔条件。2.舞钢市人民医院诊断证明书一份，河南省人民医院四次住院治疗的费用票据、清单、诊断证明及病历、被告拒赔通知书一份，证明被告突患左乳癌的事实，原告患病后治疗花费100317.19元，住院28天需给付840元补偿金，按保险合同约定，××保险需赔付10万元，附加安心呵护住院费用赔付6000元，安心呵护定额给付赔付840元，关爱百万医疗保险赔付10317.19元，以上共计207157.19元。被告无理由拒赔了原告的保险金。人民人寿公司质证意见为：1、对原告出示证据的真实性、合法性无异议，对数额有异议，本案原告提供的证据显示医疗费及其他费用共计86734.27元，该费用包括原告在河南省人民医疗住院时没有医嘱的两类药品合计13741.92元，该费用被告不予认可，扣除原告报销部分自己负担的数额为72992.35元，根据百万医疗合同，在扣除10000元免赔额后才属于被告可以负担的保险金，××保险中的6000元医疗费是重复计算，应扣除。2、因原告故意隐瞒重要××带病投保故意不如实告知，按照保险法规定原告拒付保险金。人民人寿公司提交的证据如下：证据1、原告刘合丽的电子保险单一份，证明原告刘合丽投保情况及在被告业务员询问时，对告知事项均回答“否”。证据2、原告刘合丽于2018年6月30日至7月9日在舞钢市王店卫生院住院病历复印件一份，证明投保一年前原告曾以“心肌缺血、脑血管痉挛、××症在舞钢市王店卫生院住院治疗，投保时原告刘合丽故意隐瞒病史，不如实告知，足以影响被告人决定是否同意承保或者提高保险费率。刘合丽质证意见为：关于证据1，原、被告确有保险合同关系，在购买保险时，业务员仅给原告提供了一个签名的链接，并未询问相关事项。关于证据2王店卫生院住院病历，住院为事实，但是该次住院是原告因其母过世伤心过度出现身体难受，治疗时为了能够报销相关医疗费而办理了住院手续，其实并未住院，仅仅是做了检查和点滴治疗，从用药可知，××也是拟收院治疗，××确诊，从常理讲，××，不会在卫生院进行治疗，而且该次治疗与原告所患的左乳癌无任何关系。因被告在接受原告投保时未询问相关情况，原告治疗该病是因为伤心过度，××，办理住院治疗也是为了可以报销，减少治疗费用支出，所以该证据不能证明在投保时原告未如实告知。对刘合丽及人民人寿公司提供的有效证据，本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月4日，刘合丽在人民人寿公司购买了两份保险，其中一份为人保寿险关爱百万医疗保险，约定保险期间为1年，年度保险金给付限额分为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，其中一般医疗保险金为100万元，恶性肿瘤医疗保险金为100万元，年免赔额为1万元，为此支出保险费414元；××保险，保险期间为终身，保险金额10万元，附加安心呵护住院费用医疗保险，保险金额6000元，保险期间1年，附加安心呵护住院定额给付医疗保险，保险金额30元，保险期间1年，为此支出保险费3559元。××包括恶性肿瘤。上述两份保险的生效日期均自2019年9月4日起。2020年6月1日，经舞钢市人民医院诊断，刘合丽患有左侧乳腺恶性肿瘤。自2020年6月10日至2020年8月23日，刘合丽在河南省人民医院治疗，经河南省人民医院诊断为：左乳癌、左乳癌术后第1第化疗、静脉输液港植入术后，共在此住院治疗四次，住院天数共计28天，扣除医保统筹支付部分，个人负担医疗费共计72833.35元，另根据河南省人民医院出具的处方在药店购买药物花费27483.84元，上述费用合计100317.19元。刘合丽曾因“心肌缺血、上呼吸道感染、脑血管痉挛”于2018年6月30日至2018年7月9日在舞钢市王店卫生院住院治疗。人民人保提供的电子投保单显示，在告知事项“5.病史告知：是否曾患有或接受××：a。心肌梗塞、心律失常、心肌炎、××”后，“是”、“否”选项中，所勾事项为“否”。该电子保单后投保人及被保险人签名处有刘合丽签名。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，刘合丽与人民人寿公司之间的保险合同关系成立，双方均应按照合同约定履行自己的义务。刘合丽在保险期间确诊左乳癌，属于保险合同约定的保险责任范围，人民人寿公司应当按照保险合同的约定承担理赔义务。刘合丽因治疗左乳癌个人负担医疗费100317.19元，扣除保险合同约定的10000元免赔额，下余费用90317.19元，人民人寿公司应当在医疗保险金范围内予以理赔。此外，刘合丽所患××保险范围，××保险的约定，支付保险金100000元。刘合丽因病住院治疗28天，其所投保的附加安心呵护住院定额给付医疗保险的保险金额为每天30元，故人民人寿公司应当在该险种范围内赔付840元。上述赔偿款共计191157.19元。刘合丽主张的多余诉讼请求，本院依法不予支持。关于人民人寿公司辩称的投保人在投保时故意隐瞒病史，保险公司有权拒付保险金。对此，本院认为，刘合丽在投保时确有心肌缺血等病史且未告知被保险人，但根据现有证据无法认定其主观上存在故意或重大过失，且刘合丽未告知被保险人的××为××，本案所发生的保险事故为左乳癌，二者不存在直接因果关系。因此，对人民人寿公司的上述辩称本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十五日内支付刘合丽保险金191157.19元；驳回刘合丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2204元，由刘合丽负担170元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担2034元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员 黄 璜二〇二〇年十二月八日书记员 张文锐附法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。