上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终10016号上诉人（原审原告）：庄玉宝，女，1961年11月1日出生，汉族，住福建厦门市思明区。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市东安路**。法定代表人：郭小毛，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。上诉人庄玉宝因与被上诉人复旦大学附属肿瘤医院(以下简称“肿瘤医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初21068号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人庄玉宝上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审的全部诉讼请求。事实和理由：庄玉宝在肿瘤医院处接受XX术和左侧腋窝前哨淋巴结活检术。因肿瘤医院处理不当导致术后红肿，但在病历中并未体现，存在伪造、篡改病历行为，应推定肿瘤医院存在过错。庄玉宝在术后存在伤口炎症、红肿的情况，证明肿瘤医院在术后护理中未予充分重视导致伤口炎症。肿瘤医院在为庄玉宝更换引流管的过程中未尽诊疗义务导致庄玉宝伤口裂开。上海市杨浦区医学会（以下简称“医学会”）根据伪造、篡改的病历作出的鉴定意见错误。被上诉人肿瘤医院辩称，庄玉宝因XX在肿瘤医院进行手术切除，庄玉宝认为肿瘤医院造成其创口积液及愈合恢复期延后。经医学会鉴定，肿瘤医院在手术过程中没有过错。2018年庄玉宝接受检查时，伤口已经是愈合完好的状态。肿瘤医院认为，庄玉宝伤口的愈合恢复情况与其个人体质有关。肿瘤医院认同一审判决，要求维持原判。庄玉宝向一审法院起诉请求：要求肿瘤医院赔偿后续医疗费77,806.68元（人民币，下同）、差旅费15万元、精神损害抚慰金8万元、后期康复费用5万元、鉴定费3,500元。一审法院认定事实：2017年8月11日庄玉宝因发现左侧乳腺肿物1月入住肿瘤医院处。病史记载：患者1月前自检发现XX，至外院就诊，钼靶示：左乳头后方内侧区见一稍高密度影，1.3㎝×0.95㎝，BI-RADS4A类。B超示：左乳低回声结节，大小1.3㎝×0.8㎝，9点乳头旁，BI-RADS4C类。4天前于XX医院行左乳肿物穿刺活检示：XX，ER(+)，PR(+)，CerbB2(++)，Ki67(30%)，医方病理科会诊示：XX。为进一步治疗收入院。患者有高血压病史，现服用倍他乐克、吲达帕胺片。检查：双侧乳腺皮肤正常，双侧乳房等大，双侧乳头挤压后无溢液，左乳内上方11点方向乳头旁可及一大小约1.5㎝×1.5㎝肿物，质硬，边界欠清，形态欠规则，活动度差。右乳未及异常肿物。双侧腋下未及肿大淋巴结。诊断：左侧XX。予完善相关检查、术前准备，排除手术禁忌，限期行手术治疗。2017年8月16日庄玉宝在全麻下行XX术+左侧腋窝前哨淋巴结活检术。术中前哨淋巴结送检2枚，未见癌细胞。切开皮肤，游离皮瓣，向上至锁骨，向下至腹直肌前鞘，向内至胸骨中线，向后至背阔肌前缘。沿胸肌筋膜从胸大肌向上侧向外下游离，将XX完整切除。放置引流管2根(腋下、胸前)。术后给予常规补液。2017年8月18日庄玉宝手术切口愈合良好，引流通畅，胸壁及腋下各引流出淡红色血性液体约40ml、60ml，无红肿热痛，无渗液。8月21日患者手术切口愈合良好，引流通畅，胸壁及腋下各引流出淡红色血性液体约20ml、20ml，局部皮瓣略红，无渗液，予以拔除引流管，局部皮瓣酒精纱布湿敷，化验血常规、C反应蛋白、降钙素原(检验报告单显示均在正常范围)。8月23日患者腋下瓣管引流通畅，腋下渗液明显，给予腋下放置负压引流管，局部皮瓣酒精温敷。8月24日腋下引流液为80ml(见体温单)。8月26日腋下引流液为50ml(见体温单)。8月29日患者腋下引流通畅，引出淡红色血性液体约40ml。9月4日患者生命体征平稳，无特殊不适主诉，手术切口愈合良好，引流通畅，腋下引出淡红色血性液体约20ml，无红肿热痛，无渗液，予以出院。复旦大学附属肿瘤医院门急诊就医记录册记载：2017年9月11日就医记录，术后病理：组织学类型为XX；组织学分级为Ⅲ级；脉管侵犯(-)；乳头(-)；皮肤(-)；基底(-)。前哨(0/2)。瘤细胞示ER(+，>80%，强)，PR(+，80%，中-强)，HER2(1+)，CK5/6(-)，Ki-67(+，约50%)。2017年9月5日21基因复发风险评分(RS)=37.2。切口愈合佳，皮瓣下积液，已抽取。建议化疗后内分泌治疗。2017年9月18日就医记录：家属诉患者焦虑症状明显，血压控制不良，鉴于上述情况，考虑给予AI(芳香化酶抑制剂)内分泌治疗。2017年10月16日就医记录，局部仍放置引流，切口愈合佳。继续内分泌治疗。来曲唑片(弗隆)2.5mgqd。2017年10月17日厦门市中医院门诊病历记录：左胸壁留置引流管，日引流量8-10ml，建议拔除引流管。2017年11月15日门诊病历记录：手术切口已愈合，左腋下近切口处皮下少许积液，有波动感，无局部红肿，皮下压陷性水肿。留置针抽出黄色澄清液8ml，并将留置针放置备每日抽液。2017年12月5日厦门市第一医院门诊病历记录：B超示左乳切口下未见积液。2017年12月14日肿瘤医院门诊就医记录：患者术后发现左胸及左腋下胀痛，偶有头痛、呼吸困难。家属诉患者XX症状明显，血压控制不良。鉴于上述情况，考虑给予AI内分泌治疗。体格检查：XX+SLNB(前哨淋巴结活检)术后，切口愈合佳。处理：继续内分泌治疗。2017年12月21日厦门市长庚医院彩超检查结果：1.左侧乳腺术后：疤痕处外侧区呈片状低回声区改变伴皮下组织水肿增厚。2.左侧腋窝淋巴结肿大。3.左侧三角肌前侧部分肌层增厚。2018年6月19日厦门市第一医院门诊病历：复查，切口愈合良好。一审法院委托医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1.患者术前XX的诊断明确，有手术指征，医方选择左侧乳房单纯切除术+左侧腋窝前哨淋巴结活检的手术方式恰当，符合诊疗规范。2.患者XX术后近2年，目前除局部切口有部分疤痕增生外，左上肢无活动等功能障碍。3.患者左XX术后出现术区皮下积液，切口延期愈合，是属于该类手术后常见并发症之一。当患者出现皮下积液时，医方在注射局麻下为患者更换引流管，并使用注射针管穿刺抽取积液，该医疗过程，符合诊疗规范。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。庄玉宝支付鉴定费3,500元。对于上述鉴定意见，庄玉宝不认可，庄玉宝认为，本案应构成医疗损害。庄玉宝在肿瘤医院处就诊，行手术治疗，术后呼吸困难。2017年8月18日，住院医生让外面的人给庄玉宝抽血，化验看看有无XX，单次费用3,000多元，庄玉宝当时未答应，医生生气。8月19日21时许，医生让庄玉宝换药，在庄玉宝手术部位及三角肌、肋骨处打了三针，次日，打针部位发烫红肿，此后医生对此没有处理。出院时切口部位有红肿发热发炎症状。术后切口引流不畅，有积液，术后3日后，主任医生查房建议更换引流管，更换后，医生因嫌麻烦，又换回之前的引流管，导致引流不畅。对于上述鉴定意见，肿瘤医院无异议，肿瘤医院认为，庄玉宝的意见在鉴定会时已经提出，未得到鉴定专家的认可。对于庄玉宝提出的引流情况，根据病史记载，更换情况如下：2017年8月18日引流通畅，8月21日，予拔除引流管，局部皮瓣酒精纱布湿敷，8月23日腋下瓣管引流通畅，腋下渗液明显，给予腋下放置负压引流管，局部皮瓣酒精湿敷，至9月4日庄玉宝出院，引流通畅，无红肿热痛，予以出院。10月16日，门诊记录，仍放置引流，切口愈合佳。对于庄玉宝提出的8月19日注射的三针针剂，经查阅医嘱单，该日未进行针剂注射。针对肿瘤医院意见，庄玉宝另表示，根据庄玉宝提供的照片及视频，庄玉宝手术部位在术后一直存在大量液体，切口部位一直存在红肿、灼热，有炎症反应，肿瘤医院病史记载不真实。肿瘤医院在术后为庄玉宝注射了三针，未在病史中体现，注射时未经庄玉宝同意，造成庄玉宝手术部位和肩部开始红肿、灼热、化脓，全身浮肿，庄玉宝左侧胳膊至今不能正常抬起。庄玉宝出院后在厦门大学第一附属医院和厦门长庚医院的病历显示，庄玉宝疤痕处外侧区呈片状低回声区改变伴皮下组织水肿增厚和左侧三角肌前侧部分肌层增厚，而庄玉宝在肿瘤医院处行左侧乳房单纯切除术和左侧腋窝前哨淋巴结活检术，与左侧三角肌部位不相邻，庄玉宝左侧胳膊功能受损的情况是在注射不明针剂后出现，肿瘤医院对此应承担责任。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，肿瘤医院接受患者治疗，双方形成医患关系，肿瘤医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定肿瘤医院承担医疗损害责任的前提是肿瘤医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，对于肿瘤医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过医学会组织鉴定，鉴定专家分析了庄玉宝疾病情况，认为肿瘤医院选择的手术方案正确，经现场医学检查，除局部切口有部分疤痕增生外，左上肢无活动等功能障碍，对于庄玉宝主张的积液问题，鉴定专家认为系该类手术后常见并发症之一，在出现皮下积液时，肿瘤医院采取的措施符合诊疗规范，因此认定本案病例不属于对患者人身的医疗损害。一审法院认为，鉴定专家基于上述分析，出具了鉴定意见，有其专业依据，庄玉宝提出的异议，均已在鉴定会时提出，其意见已作为争议要点在鉴定意见书中予以列明，庄玉宝不认可鉴定意见，但未能提出充分依据，故对其主张不予采信。综上，肿瘤医院在对庄玉宝的诊疗过程中，其医疗行为未对庄玉宝造成身体损害，庄玉宝主张肿瘤医院承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，故对庄玉宝的主张不予支持。对于庄玉宝损失方面的证据，不再予以认定。判决：驳回庄玉宝全部诉讼请求。一审案件受理费6,667元，减半收取计3,333.50元，鉴定费3,500元，由庄玉宝负担。二审中，双方当事人均未提供新的证据材料。一审法院查明的事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专业知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，医学会对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，鉴定意见围绕肿瘤医院对庄玉宝的诊疗过程中是否存在医疗过错以及是否构成医疗损害等委托鉴定事项进行了分析，鉴定意见认为本例不属于对患者人身的医疗损害。现庄玉宝认为肿瘤医院处理不当导致术后伤口红肿，在病历中并未体现，肿瘤医院存在伪造、篡改病历行为。经本院审核，庄玉宝提出的主张并没有证据佐证，且庄玉宝在医学会的鉴定中已经提出过该项异议，庄玉宝的上诉理由并不足以反驳在案鉴定意见的客观性和权威性，一审法院的判决结果本院予以认同。综上，上诉人庄玉宝的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,667元，由上诉人庄玉宝负担。本判决为终审判决。审判长  任明艳审判员  刘 江审判员  沙茹萍二〇二〇年十二月八日书记员  齐 妍附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……