安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终9347号 上诉人（原审原告）:郭平,女,1978年7月22日出生,汉族,住安徽省合肥市庐阳区。 上诉人（原审原告）:王朝英,女,1947年8月9日出生,汉族,住安徽省合肥市庐阳区。 上诉人（原审原告）:张某,男,2004年12月2日出生,汉族,住安徽省合肥市庐阳区。 法定代理人:郭平,女,1978年7月22日出生,汉族,住安徽省合肥市庐阳区,系张某母亲。 上诉人（原审原告）:张伶俐,女,1999年12月7日出生,汉族,住安徽省合肥市庐阳区。 以上四位上诉人的共同委托诉讼代理人：戚仁兵，安徽品涵律师事务所律师。 以上四位上诉人的共同委托诉讼代理人：常玉胜，安徽品涵律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司,住所地安徽省合肥市包河区南京路**(西院)****,统一社会信用代码91340100754857916L。 负责人:俞能德，总经理。 委托诉讼代理人：陈艳梅，北京德恒（合肥）律师事务所律师。 原审第三人:合肥市庐阳区城市管理局环境卫生管理中心,住所地安徽,住所地安徽省合肥市西陈小巷**用代码12340103F08340172K。 法定代表人:李迎昕，主任。 委托诉讼代理人：吴长志，单位员工。 委托诉讼代理人：许青松，单位员工。 上诉人郭平、王朝英、张某、张伶俐因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司（以下简称人保公司）、原审第三人合肥市庐阳区城市管理局环境卫生管理中心（以下简称庐阳区卫生管理中心）意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2020）皖0111民初9898号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 郭平、王朝英、张某、张伶俐上诉请求：1.撤销一审判决；2.人保公司赔付给郭平、王朝英、张某、张伶俐保险金（意外身故）40万元、医疗险（医药费）2098.54元、住院定额补贴50元，合计赔付保险金额402148.54元；3.一审案件受理费、上诉费由人保公司承担。事实和理由：一审判决认定事实和法律适用有误，应当予以纠正。第一、一审法院认定保险单和保险协议上的特别约定条款：“所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付”是庐阳区卫生管理中心提出的，不应对人保公司作出不利的解释错误；任何一份合同或协议的签订，都是双方协商一致的结果，总是先由一方提出，另一方同意才行。本团体意外伤害保险协议，投保方提出，承保方同意，并在保险协议和保险单上作为特别条款用黑粗体字非常明确地注明：“所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付”，该约定真实、合法、有效，依法应当适用；1、从保险协议上看，投保人庐阳区卫生管理中心于2019年3月29日与人保公司签订团体意外伤害保险合同，为包括张家胜在内的590人投保了意外伤害保险。该协议在保险项目中明确约定：所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付；按照《保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。由此可见保险合同是约定保险权利义务关系的主要载体。2、从保险单上看，特别约定条款第6条也用黑粗体明确约定：所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付，该约定真实、合法、有效，依法应当优先适用。第二、本案应当按照保险协议的特别条款，认定人保公司承担保险责任。1.从保险协议第一条保险协议组成上看，保险协议由5部分组成：保险协议书、保险单、批单、投保申请书、形成合同的其他有关文件。这里并没有明确包括保险条款。保险协议特别约定：上述文件互为补充和解释，如有不清或互相矛盾之处，以上面所列顺序在先的为准。保险协议是双方真实意思的表示，庐阳区卫生管理中心明确认可该协议是经其要求签订，人保公司同意该特别约定的条款，真实有效；而在先的顺序是保险合同和保单，故应当以保险合同和保单中特别约定的所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付为准；2.本案中，保险合同和保险单约定完全一致，且在保险单特别约定条款第6条也用黑粗体明确约定：所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付。无论按照保险合同或者保险单的约定，人保公司应当承担赔付保险金的责任。本案应当按照保险协议的特别条款，认定人保公司承担保险责任；第三、人保公司辩称的保险人不承担给付保险金责任的理由不能成立。一审法院以《团体意外伤害保险条款》认定心源性猝死不是意外死亡，判决人保公司不承担责任错误。1.保险单上并没有约定责任免除条款；2.该《团体意外伤害保险条款》是保险内部规定，投保人和被保险人无从知晓，且保险合同和保险单是投保人与保险人的特别约定，当保险合同和保单的特别约定与《团体意外伤害保险条款》相抵触时应当优先适用保险合同和保单的特别约定；3.本案保险合同没有约定《团体意外伤害保险条款》是保险合同的组成部分，保险协议及保单均没有明确约定免责条款；4.根据《保险法》司法解释（二）第十四条第1项规定：投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。故本案应当以保险协议和保险单为准。心源性猝死是意外死亡，这一事实不容否定。第四、张家胜因突发疾病意外死亡，合肥经济技术开发区劳动局不予认定工伤，合肥市高新区法院予以维持不予认定工伤。人保公司应当予以赔偿。第五、人保公司与被保险人、投保人在签订保险合同时，保险公司作为专业强势方，被保险人处于弱势方，从公平角度来说，保险公司也应当予以赔偿。 人保公司辩称，1.张家胜2019年11月24日心脏病猝死，不是团体意外伤害保险责任范围，并且在8.3条款对意外伤害作了释义。2.保险单保单内容部分将保险适用部分作了明确约定，并非是上诉人所述没有将保险条款列入保险协议内，当保险单与其他投保单不一致的，应当以投保单为准。3.关于保险单第6条理解范围问题，是基于意外伤害的前提条件，不应任意理解扩大意外险的保障范围。综上，我方认为心源性猝死不是团体意外伤害保险的赔偿范围。一审查明事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。 庐阳区卫生管理中心辩称，1.我方只是为单位员工购买了团体意外伤害保险，但是张家胜的死亡原因是否属于团体意外伤害保险的赔偿范围，我方尊重法院的判决。2、特别约定条款是我方在与人保公司签订协议之前要求将该内容作为条款的内容，我方真实意思表示是包括但不限于意外伤害在内的所有原因造成的死亡结果均按照保险金额40万元进行赔付，庐阳区卫生管理中心认为突发性的没有预兆的死亡应当予以赔偿，本案中张家胜的死亡应当属于赔偿的范围。该内容没有列入投保单中，是因为工作人员对法律规定不了解，以为在保险协议及保险单中作出约定，就应当作为合同的内容。 郭平、王朝英、张某、张伶俐向一审法院起诉请求：1.人保公司赔付给郭平、王朝英、张某、张伶俐保险金（意外身故）40万元、医疗险（医药费）赔付2098.54元、住院定额补贴50元;合计赔付保险金额402148.54元；2.诉讼费由人保公司承担。 一审法院查明：张家胜于2019年11月24日心源性猝死，其第一顺序继承人分别为母亲王朝英、妻子郭平、儿子张某、女儿张伶俐。庐阳区卫生管理中心曾为包括张家胜在内的590人在人保公司购买了团体意外伤害保险，保单特别约定：1.意外身故人员赔付保险金额为40万元。2.意外伤残人员赔付保险金额按40万元额度。3.因意外伤害医疗险赔付保险金额为5万元（无免赔额及免赔率）。意外伤害住院定额补贴：因意外伤害住院治疗的参保人员，保险公司承担被保险人每天50元住院补贴。5.所有超龄人员如进行伤残等级鉴定的，按照工伤标准进行伤残等级鉴定，保险公司将参照工伤伤残等级同等待遇理赔。6.所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付。该特别约定是庐阳区卫生管理中心提出的。保险期间自2019年4月1日零时起至2020年3月31日二十四时止。团体意外伤害保险条款2.2.1被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。张家胜死亡后其亲属向人保公司要求理赔，人保公司拒赔。 一审法院认为：庐阳区卫生管理中心曾为包括张家胜在内的590人在人保公司购买了团体意外伤害保险，团体意外伤害保险条款明确约定，猝死，保险人不承担给付保险金责任。而根据张家胜的居民死亡医学证明（推断）书其于2019年11月24日死亡，死亡原因为心源性猝死。郭平、王朝英、张某、张伶俐认为根据保单特别约定：6.所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付，关于这个特别约定首先纵观整个保险的险种为意外伤害保险，特别约定的前5条均显示是意外造成的伤害予以理赔，第6条为特别约定的内容之一，不应超出意外的理解，而意外伤害保险的条款已将猝死排除在保险赔偿之外；其次该特别约定是庐阳区卫生管理中心提出的，而非人保公司提出，不应对人保公司作出不利的解释。故郭平、王朝英、张某、张伶俐的所有主张，不予支持。 综上所述，该院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回郭平、王朝英、张某、张伶俐所有诉讼请求。一审案件受理费减半收取3666元，由郭平、王朝英、张某、张伶俐负担。 二审期间，郭平、王朝英、张某、张伶俐提交保险协议一份。证明：1.保险协议第2条第二款第6项中明确约定了“所有人员无论任何伤亡情况，都按照保险金额40万元赔付”，与保险单约定一致。2.本协议第一条第一款第二项中约定上述文件如有矛盾之处，按照协议在先的为准。3.保险公司应当按40万元赔付。 人保公司质证认为，对证据的真实性无异议，对证明目的有异议。对保险协议第2条第二款第6项中也明确约定了“所有人员无论任何伤亡情况，都按照保险金额40万元赔付”的质证意见同答辩意见。 庐阳区卫生管理中心质证认为，对证据的三性及证明目的均无异议。 人保公司、庐阳区卫生管理中心二审均未提交新证据。 二审查明：合肥市庐阳区城市管理委员会环境卫生管理中心与人保公司签订《合肥市庐阳区城市管理委员会环境卫生管理中心保险协议》一份，约定：一、保险协议组成1、下列文件应作为本协议的组成部分：（1）本保险协议书；（2）保险单；（3）批单；（4）投保申请书；（5）形成合同的其他有关文件。2、上述文件应互为补充和解释，如有不清或相互矛盾之处，以上面所列顺序在先的为准。二、保险项目1、本协议保险险种为团体人身意外伤害险附加意外医疗和意外住院津贴。2、保险金额赔付标准：（1）意外身故人员赔付保险金额为40万元。（2）意外伤残人员赔付保险金额按40万元额度。（3）因意外伤害医疗险赔付保险金额为5万元（无免赔额及免赔率）。（4）意外伤害住院定额补贴：因意外伤害住院治疗的参保人员，保险公司承担被保险人每天50元住院补贴（赔付天数以实际住院天数为准）。（5）所有超龄人员如进行伤残等级鉴定的，按照工伤标准进行伤残等级鉴定，保险公司将参照工伤伤残等级同等待遇理赔。（6）所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付。 除本院认定的上述事实，一审认定的其他事实本院予以确认。 本院认为，庐阳区卫生管理中心为张家胜在内的590人向人保合肥市分公司投保团体意外伤害保险，双方之间形成合法有效的保险合同关系。被保险人在出险的情形下，人保合肥市分公司应依约履行保险赔付责任。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定，保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。本案中，属于案涉保险合同内容的不仅有格式条款团体意外伤害保险条款，同时，庐阳区卫生管理中心与人保合肥市分公司签订了保险协议，保险协议对保险项目、保险费、双方的基本权利义务均作出约定，该保险协议是双方格式保险合同之外的非格式条款的约定。该保险协议明确约定，“所有人员无论任何伤亡情况，都按照赔付保险金额40万元赔付”，根据上述司法解释的规定，因庐阳区卫生管理中心投保的是团体人身意外伤害险，故确定该险种项下的保险责任范围应以投保人与保险人在保险协议中约定的内容为准。虽该协议约定“任何伤亡都赔付”，但投保人庐阳区卫生管理中心购买的是团体人身意外伤害险，故“任何伤亡”按一般理解应解释为“任何意外伤害导致的伤亡”。 案涉团体意外伤害保险的格式免责条款虽约定“疾病包括但不限于猝死导致身故的，保险人不承担给付保险金责任”，人保合肥市分公司依据上述免责约定认为应免除其保险责任。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，人保合肥市分公司一审期间虽提交了投保单,但投保单上仅在投保人盖章处加盖庐阳区卫生管理中心的印章，并无具体办理投保手续人员的签名。因猝死属于死亡的一种表现形式，存在多种诱发因素。案涉上述免责条款约定将猝死纳入疾病的范围，按照一般理解存有争议，对该免责条款，人保合肥市分公司没有提供证据证明在投保时向投保人作出常人能够理解的解释说明的证据，人保合肥市分公司提供的证据不足以证明其已就上述免责条款的概念、内容及法律后果对投保人履行了明确说明义务，故上述免责条款不产生法律效力。 保险应遵循近因原则，本案投保人庐阳区卫生管理中心投保的是意外伤害保险，故意外伤害与被保险人身故之间应存在因果关系。保险事故的发生应基于“伤害”，而不仅是意外死亡即可赔付。张家胜突发死亡，根据已查明的事实，虽《居民死亡医学证明（推断）书》记载张家胜为“心源性猝死”，但此是在没有对张家胜死亡原因进行鉴定的基础上作出，上述记载内容并未明确张家胜的死亡原因。根据举证责任分配规则，受益人向保险公司申请理赔，应对保险事故的发生承担举证责任，在张家胜死亡后，张家胜的受益人并未要求对张家胜的死亡原因进行鉴定，应承担相应的法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。没有证据证明猝死的诱因系疾病引发，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳等因素。结合本案具体情况，本院酌情确定人保合肥市分公司承担被保险人遭受意外伤害身故保险金的40%，即16万元，及意外伤害医疗保险金839.42元。上诉人主张的住院定额补贴50元，不符合合同约定，本院不予支持。 综上所述，郭平、王朝英、张某、张伶俐的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市包河区人民法院（2020）皖0111民初9898号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司于本判决生效之日起十日内支付郭平、王朝英、张某、张伶俐意外伤害保险金16万元、意外伤害医疗保险金839.42元，合计160839.42元； 三、驳回郭平、王朝英、张某、张伶俐的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3666元，郭平、王朝英、张某、张伶俐负担1466.4元，中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司负担2199.6元；二审案件受理费3666元，郭平、王朝英、张某、张伶俐负担1466.4元，中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司负担2199.6元。 本判决为终审判决。 审判长  程亚娟 审判员  古开利 审判员  马 莉 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  吴 喻 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。