湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终4159号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区福中一路**生命保险大厦**。法定代表人：方立，该公司董事长。上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区卧龙大，住所地襄阳市樊城区卧龙大道********tyle='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>负责人：徐耕，该支公司总经理。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：熊江玲，该公司员工。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：陈珊丽，北京德和衡（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邱兆群，女，1972年3月11日出生，汉族，住襄阳市樊城区。委托诉讼代理人：孙同敏，湖北长久律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚云迪，湖北长久律师事务所实习律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司（以下简称富德保险公司）、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德保险襄阳支公司）因与被上诉人邱兆群健康保险合同纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初4289号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人富德保险公司、富德保险襄阳支公司的共同委托诉讼代理人陈珊丽，被上诉人邱兆群及其委托诉讼代理人孙同敏、姚云迪到庭接受询问。本案现已审理终结。富德保险公司、富德保险襄阳支公司上诉请求：1.撤销襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初4289号民事判决，改判上诉人不承担保险责任，并解除保险合同；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、一审判决书第六页第二段，本院认为中引用的“富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）第八条第一款第十三项”的内容与合同条款实际内容不符，属于事实不清。二、一审法院认为保险合同中关于如实告知义务的约定是“格式条款”，是“免除被告责任、排除原告主要权利”的。一审法院该观点实际上是否认《保险法》第十六条，属于法律认识错误。三、本案基本事实是邱兆群投保前已多次检查、复查显示乳腺增生，但投保时未如实告知，违反了法律规定的如实告知义务。四、依照《保险法》第十六条“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，保险人承担保险责任的前提是保险事故是合同成立两年之后发生的，本案投保人的保险事故发生在合同成立两年内。综上，人身保险合同是最大诚信合同，保险人因信赖投保人所填写的信息而承保。本案投保人未尽如实告知义务，保险事故又发生在合同成立之后两年内，因此保险人有权解除合同，不承担保险责任。邱兆群辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。一审判决书第六页第二段，法院引用内容与合同第八条第一款第十三项完全一致，不存在事实不清。一审法院认为保险合同中关于如实告知义务的约定是格式条款，符合事实和法律规定，并不与《保险法》第十六条冲突。被上诉人确有乳腺增生，但投保时并无任何人明确告知乳腺增生属于禁止投保性疾病或需要增加保费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。本案中，被上诉人在得知罹患恶性肿瘤后第一时间告知了上诉人，上诉人仍通知上诉人缴纳保费，被上诉人遂按照合同约定缴纳了保费。依照上述司法解释，上诉人没有合同解除权。邱兆群向一审法院起诉请求：1.富德保险公司、富德保险襄阳支公司支付邱兆群已花费的住院医疗费139987.17元（个人自费部分）及门诊医疗费4963.6元，共计144950.77元；2.富德保险公司、富德保险襄阳支公司在剩余保险期内，据实支付邱兆群花费的医疗费用；3.本案诉讼费由富德保险公司、富德保险襄阳支公司承担。变更诉请第1项：富德保险公司、富德保险襄阳支公司支付邱兆群已花费住院医疗费153311.77元（个人自费部分）及门诊医疗费5393.24元，共计158705.01元。一审法院认定事实：2018年3月11日，邱兆群向富德保险公司投保富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款），保险合同号码：P000000057305548，被保险人为邱兆群，基本保险金额为150万元，保险期间为1年，每期保险费521元，交费周期为年交，每次保证续保期间为3年；第七条第二款：若被保险人在等待期后（续保不受此限制）因确诊罹患恶性肿瘤，在富德保险公司认可的医院接受治疗的，富德保险公司先按照约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，给付恶性肿瘤医疗保险金；第七条第三款：医疗保险金=（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用-免赔额）×给付比例，个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分，如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%；第八条第一款：因下列情形之一直接或间接导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任，其中第13项：被保险人在本合同生效日之前患的，但未如实书面告知的疾病和症状；第九条：一般医疗保险金的保险金额为150万元，恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为150万元；第十一条：本合同订立时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当无息退还保险费；第十二条本公司合同解除权的限制：前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起连续投保超过两年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任；在“被保险人告知资料”一栏中载明“5.被保险人目前或过往是否患有下列疾病：…乳腺囊肿、结节…”，邱兆群勾选“否”；在“投保声明”一栏中载明“投保人对于投保单各栏目中所有陈述均属实，如投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任”等。邱兆群于2018年3月10日向富德保险襄阳支公司交纳了第一期保险费521元，保险期间为2018年3月11日至2019年3月10日。2019年3月11日，邱兆群向富德保险襄阳支公司交纳了第二期保险费879元，保险期间为2019年3月11日至2020年3月10日。2020年3月11日，原告邱兆群交纳第三期保险费879元，被退回。7月3日，邱兆群电话联系富德保险公司客服，询问保险费被退回情况，富德保险公司表示已经解除合同，邱兆群明确并表示不同意富德保险公司解除合同，当日交纳第三期保险费879元。第三期保险费又被退回后，邱兆群于7月25日继续交纳第三期保险费879元。一审法院另查明，2020年1月8日，邱兆群在华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）住院治疗，1月15日被诊断为X乳腺XX。2020年1月8日至1月19日住院治疗的个人自费为28066.98元，3月7日至3月9日住院个人自费16389.67元，3月22日至3月24日住院个人自费16558.93元，4月8日至4月11日住院个人自费18113.4元，4月30日至5月3日住院个人自费24226.22元，5月21日至5月24日住院个人自费18286.65元，6月12日至6月20日住院个人自费18345.32元，7月8日至7月11日住院个人自费11439元，以上住院个人自费部分共计151426.17元，其他部分均为社会保险统筹内费用。邱兆群另在协和医院支付门诊费：2020年1月13日42元，1月19日887.54元，3月5日1162.89元，4月6日1031.89元，4月22日972.89元，5月17日223.32元，6月10日643.07元，7月7日212.82元，7月29日212.82元，以上门诊费共计5389.24元。一审法院还查明，2013年4月16日，邱兆群体检单载明“双侧乳腺增生”。2017年3月28日邱兆群被解放军四七七医院诊断为“右侧乳腺腺体内12点钟区域无回声结节，考虑B1-RADS2级，双乳腺体增生”。上述事实，有双方当事人的陈述，邱兆群提交的保单、保险合同、保险费专用凭证、借记卡账户历史明细清单，邮件，通话录音，病理检查报告单、出院诊断证明，医疗费票据、费用清单；富德保险公司、富德保险襄阳支公司提交的电子投保单、保险合同条款，体检单、彩超报告单等证据在卷佐证。一审法院认为，邱兆群与富德保险公司、富德保险襄阳支公司在平等自愿的基础上签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）第八条第一款第十三项约定“被保险人在本合同生效日之前患的，但未如实书面告知的疾病和症状，直接或间接导致被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金的责任”。邱兆群在投保之前被诊断的是乳腺增生和结节，在投保后才被诊断为X乳腺XX，并依据X乳腺XX申请支付保险金，富德保险公司、富德保险襄阳支公司未举证证明邱兆群的乳腺增生、结节直接或间接导致了X乳腺XX的产生，或者对X乳腺XX的发生有严重影响，故富德保险公司、富德保险襄阳支公司以此主张不承担支付保险金责任的辩解意见，一审法院不予采纳。富德保险公司、富德保险襄阳支公司辩称，邱兆群在投保前患有乳腺增生和结节，但在投保时未如实告知，富德保险公司、富德保险襄阳支公司享有合同解除权，不应承担保险责任。一审法院认为，保险合同约定“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权依法解除保险合同”，该条款免除富德保险公司、富德保险襄阳支公司责任、排除邱兆群主要权利，属于格式条款。富德保险公司、富德保险襄阳支公司作为提供格式条款一方，未对“未履行如实告知义务”和“足以影响是否承保或者提高保险费率”作出具体解释说明，无法确定邱兆群未履行如实告知义务达到了邱兆群拒绝承保的程度，故对富德保险公司、富德保险襄阳支公司的该辩解意见一审法院不予采纳。富德保险公司、富德保险襄阳支公司辩称，案涉保险事故发生时没有超过两年，根据保险法第十六条，富德保险公司、富德保险襄阳支公司有合同解除权。一审法院认为，保险法第十六条第三款规定“自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。邱兆群与富德保险公司、富德保险襄阳支公司于2018年3月11日签订保险合同，邱兆群于2020年1月15日被诊断为X乳腺XX，富德保险公司、富德保险襄阳支公司在2020年3月11日即合同成立之日起两年内并未向邱兆群主张解除合同，在邱兆群于2020年3月11日交纳了第三期保险费后，富德保险公司、富德保险襄阳支公司才将第三期保险费退回并主张解除合同，因富德保险公司、富德保险襄阳支公司主张解除合同时已经超过两年，且邱兆群不同意解除合同，故双方的保险合同并未解除，富德保险公司、富德保险襄阳支公司不得以合同已解除为由不履行支付保险金的义务。邱兆群要求富德保险公司、富德保险襄阳支公司依据保险合同约定，支付已花费的住院医疗费151426.17元，已花费的门诊医疗费5389.24元的诉讼请求一审法院予以支持，对超过部分一审法院不予支持。邱兆群要求富德保险公司、富德保险襄阳支公司在剩余保险期内据实支付邱兆群花费的医疗费用，因该费用尚未实际发生，可待发生后另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、第十九条规定，判决：一、富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向邱兆群支付已花费的住院医疗费151426.17元；二、富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向邱兆群支付已花费的门诊医疗费5389.24元；三、驳回邱兆群的其他诉讼请求。上列应付款项，于判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1600元，由富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为被上诉人是否违反如实告知义务以及上诉人是否应承担保险赔付责任。富德保险公司、富德保险襄阳支公司上诉称，邱兆群投保前已多次检查、复查显示乳腺增生，但投保时未如实告知，违反了法律规定的如实告知义务，上诉人不应承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律及司法解释规定，我国《保险法》采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。本案中，邱兆群对富德保险公司提交的电子投保单真实性不持异议，但认为保险公司对投保声明和被保险人告知资料没有尽到提示说明义务，邱兆群也没有签字认可。邱兆群陈述投保过程是：保险业务员到其上班地点推销办理，当时保险业务员只询问过两个问题：1.你近两年生病了吗？2.你近两年住过院吗？邱兆群回答说没有，保险业务人员就说那就行了，电子投保单上被保险人告知资料是保险业务员操作勾选的，具体内容比如是否患过乳腺囊肿/结节等问题没有向邱兆群询问。对投保过程询问内容富德保险公司陈述，经与保险业务员核实，业务员说保单是严格按照保险合同为投保人讲解的。双方对询问范围及内容产生争议，上诉人富德保险公司、富德保险襄阳支公司负有举证责任，但二上诉人未就邱兆群是否患过乳腺囊肿/结节等问题进行询问提交有效证据证明，应承担举证不能的法律后果，因此邱兆群对于未如实告知不存在故意或重大过失，富德保险公司、富德保险襄阳支公司应按照保险合同约定履行保险赔付义务，一审判决富德保险公司、富德保险襄阳支公司向邱兆群支付已花费的住院医疗费151426.17元和门诊医疗费5389.24元并无不当。富德保险公司、富德保险襄阳支公司的上诉理由，未提交充分证据证实，本院不予采纳。综上所述，富德保险公司、富德保险襄阳支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，实体处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理3200元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  余以祥二〇二〇年十二月二十一日书记员  李秋雯