福建省三明市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）闽04行终123号 上诉人张太娟，女，1967年12月20日出生，汉族，工人，住福建省永安市。 委托代理人王秋生，福建众强律师事务所律师。 委托代理人林贤，福建众强律师事务所实习律师。 被上诉人永安市社会保险中心(原永安市社会劳动保险管理中心)，住所地福建省永安市**巴溪大道**行政中心附属**楼**。统一社会信用代码：12350481489196271F。 法定代表人郑昌抄，主任。 出庭负责人苏奕滩，副主任。 委托代理人林伟忠，福建永杭律师事务所律师。 上诉人张太娟因与被上诉人永安市社会保险中心(原永安市社会劳动保险管理中心)工伤医疗待遇一案，不服福建省三明市三元区人民法院（2020）闽0403行初42号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 原审查明，张太娟系永安市大山工贸有限公司职工，2017年11月2日在工作中受伤，先在三明市第二医院救治，后根据该医院建议转院至福州中德骨科医院治疗，共支付医疗费195578.11元。2017年12月25日，三明市人力资源和社会保障局作出明人社伤认（永安）〔2017〕590号《工伤认定决定书》，认定张太娟受到的事故伤害为工伤。2019年8月21日，经三明市劳动能力鉴定委员会鉴定，张太娟的劳动能力功能障碍伍级。之后，张太娟所在单位永安市大山工贸有限公司于2019年11月向永安市社会劳动保险管理中心申请办理工伤待遇理赔（含涉案医疗费用），同年12月3日，永安市社会劳动保险管理中心作出《福建省工伤保险待遇核定表》，对张太娟的其它工伤待遇予以审核认定，但对其在福州中德骨科医院治疗费195578.11元拒赔。张太娟认为，其因工受伤且投了工伤保险，所花医疗费用均应从工伤保险基金支付，永安市社会劳动保险管理中心拒赔缺乏根据，遂提起行政诉讼。 原审认为，永安市社会劳动保险管理中心是依法设立的工伤保险经办机构,根据《工伤保险条例》第四十六条的规定,具有管理工伤保险基金的支出、核定工伤保险待遇的法定职责。本案双方争议的焦点：张太娟转院到三明地区统筹之外的福州中德骨科医院进行治疗，且未履行审批手续，永安市社会劳动保险管理中心依照三明市的相关规范性文件规定予以拒赔，是否符合法律规定。开庭之前，张太娟即向原审法院提出对涉案的行政规范性文件一并进行审查。本案所涉的《关于贯彻实施〈工伤保险条例〉有关事项的通知》（明政文〔2012〕71号）及《关于进一步加强工伤生育保险经办管理的通知》（明人社〔2012〕133号），分别由三明市人民政府及三明市人力资源和社会保障局于2020年(应为2012年)制定，内容涉及统筹地区职工、法人及行政机关的权利义务，在一定时期内可反复适用，且在相应行政区域内具有普遍约束力，系法律效力在行政规章以下地方政府或部门文件，属于行政规范性文件。同时张太娟是对永安市社会劳动保险管理中心作出的行政行为不服提起诉讼时一并提出审查，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条的规定。从制定权限看，依据《工伤保险条例》和福建省人民政府《关于印发福建省实施〈工伤保险条例〉办法的通知》的相关政策规定，三明市人民政府就本辖区内具有制定贯彻意见的合法权限。从制定内容来看，三明市人民政府从切实维护广大职工和用人单位的合法权益出发，促进依法行政等角度考虑而制定具体的实施意见，符合上位法规定。而三明市人力资源和社会保障局制定的《关于进一步加强工伤生育保险经办管理的通知》（明人社〔2012〕133号），是针对统筹地区在经办管理中出现的问题，为进一步促进工伤、生育保险事业顺利健康发展而制定的相关通知，也是在三明市人民政府制定规范性文件框架内明确相关行政管理，有利于行政执法部门依法行政和稳定统筹地区的有效管理，该通知的内容并未与上位法相冲突。张太娟的用人单位未按照规范性文件规定将张太娟转院治疗办理相关审批手续，负有责任。据此，永安市社会劳动保险管理中心依据《关于贯彻实施〈工伤保险条例〉有关事项的通知》（明政文〔2012〕71号）、《关于进一步加强工伤生育保险经办管理的通知》（明人社〔2012〕133号）规定，不予核定张太娟在福州中德骨科医院的治疗费用的行政行为，符合法律、法规及规范性文件规定。张太娟的诉讼请求，缺乏相关事实及法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定,判决:驳回张太娟的诉讼请求。案件受理费50元，由张太娟负担。 上诉人张太娟上诉称：1.一审判决认定涉案的规范性文件符合上位法规定缺乏法律依据。2.一审判决认定上诉人的用人单位未按照文件规定将上诉人的转院治疗办理相关审批手续负有责任，从而被上诉人不予核实上诉人的福州中德骨科医院的治疗费用的行政行为符合法律规定明显错误。3.上诉人请求被上诉人支付工伤医疗费195578.11元于情、于理、于法均应得到法律支持。上诉人系工伤职工，依据《工伤保险条例》规定，其治疗工伤的费用依法应从工伤保险基金中支出。上诉人转外就医有三明市第二医院的建议，且得到三明市人力资源和社会保障局的工伤认定书的认可，上诉人不知道需要办理什么转外就医审批手续，被上诉人也从未告知上诉人应履行上述手续才能报销医疗费。上诉人的用人单位没有办理审批手续，其责任在于用人单位，不能以用人单位未办理审批手续就剥夺了上诉人作为工伤职工依据《工伤保险条例》应得到的工伤待遇。审理行政诉讼应以法律、行政法规为依据，并参照规章，被上诉人以三明市人民政府以及人力资源和社会保障局的文件作为依据，不受理上诉人的工伤待遇申请，显然是没有法律依据的。《工伤保险条例》并没有规定未办理转外就医审批手续就不能报销医疗费，被上诉人提供的上述文件明显与国务院颁布的《工伤保险条例》相冲突，国务院也没有授权三明市人民政府和其下属部门制定未办理转外就医审批手续就不能报销医疗费文件的权利。从《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定可以看出，即使用人单位未缴纳工伤保险，用人单位不支付工伤待遇的，职工的医疗费也应从工伤保险基金中先行支付，社保中心再向用人单位追偿，这一规定体现了国家保障工伤职工的基本权利，所以被上诉人以未报批为由拒赔于情、于理、于法相悖。请求撤销原判，改判被上诉人支付上诉人工伤医疗费195578.11元。 被上诉人永安市社会保险中心答辩称：1.依据《工伤保险条例》第五条第二款的规定：“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作”。由于三明市是独立的工伤保险统筹地区，三明市人力资源和社会保障局依据上述规定负责本统筹地区的工伤保险工作，包括对社保经办机构具体经办过程中如何执行相关规定同样负有管理职责，在上位法规定不明确的情况下，对有关规定如何在本统筹地区具体实施和执行制定操作细则系在法律法规规定的权限范围内，并不与上位法相冲突，上诉人认为三明市人民政府和三明市人力资源和社会保障局的二份《通知》无效的上诉理由不能成立。2.根据《工伤保险条例》第三十条第二款规定：“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救”。三明市目前仍是独立的统筹地区，因此依据该规定，在三明地区外治疗显然不是在“签订服务协议的医疗机构就医”，因此三明市规定了到统筹地区外就医的审批制度，也是为了防止当事人或家属随意转非统筹地区外医院就医。对于该审批制度，作为用人单位是明知的，被上诉人提供的证据3可以证实已经将此项审批要求告知了用人单位，用人单位没有履行报告和办理转外治疗手续，其后果应当由用人单位承担。3.被上诉人没有受理上诉人在福州治疗的医疗费用申报，并没剥夺上诉人应得的工伤待遇。被上诉人除了上诉人在福州治疗的医疗费外，其他工伤待遇正常支付；对于在福州的医疗费用，依法应当由用人单位承担，并不需要由上诉人个人承担，上诉人应当向用人单位主张，而不是向被上诉人主张。综上，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。 双方当事人原审提交的证据均已随案移送本院，经审查，相关证据在原审中均经过举证质证。对原审认定的事实，本院予以确认。 二审另查明，2020年1月16日，经中共永安市委机构编制委员会办公室批复同意，永安市社会劳动保险管理中心更名为永安市社会保险中心。 本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条规定，原永安市社会劳动保险管理中心作为社会保险经办机构，履行核定工伤保险待遇和管理工伤保险基金支出等法定职责。张太娟在提起本案诉讼时，一并请求对三明市人民政府及三明市人力资源和社会保障局作出的涉案规范性文件的合法性进行审查。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一百四十八条第一款“人民法院对规范性文件进行一并审查时，可以从规范性文件制定机关是否超越权限或者违反法定程序、作出行政行为所依据的条款以及相关条款等方面进行”、第一百四十九条第一款“人民法院经审查认为行政行为所依据的规范性文件合法的，应当作为认定行政行为合法的依据”的规定，一审法院对涉案规范性文件所作审查并无不当。《工伤保险条例》第三十条第二款规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。因张太娟未到签订服务协议的医疗机构就医，且其用人单位未经社保经办机构审批，原永安市社会劳动保险管理中心不予核定和支付相关医疗费用于法有据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人张太娟的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人张太娟负担。 本判决为终审判决。 审判长  张连财 审判员  李祖超 审判员  吴小琼 二〇二〇年十二月七日 书记员  林群英 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。