河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终8181号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地洛阳市涧**黄河路南段地久商务大厦，统一社会信用代码9141030078915185XN。法定代表人：郑善芳，该公司总经理。委托诉讼代理人：张可可，河南昌兰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：楚画，女，1955年7月15日出生，汉族，住河南省宜阳县。被上诉人（原审原告）：张向飞，女，1983年5月15日出生，汉族，住河南省洛阳市涧**。被上诉人（原审原告）：张向辉，男，1986年4月12日出生，汉族，住河南省宜阳县。被上诉人（原审原告）：张艳飞，女，1987年5月14日出生，汉族，住河南省宜阳县。四被上诉人共同委托诉讼代理人：周景发，河南明耀律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称阳光财险洛阳公司）与被上诉人楚画、张向飞、张向辉、张艳飞人身保险合同纠纷一案，不服宜阳县人民法院（以下简称原审法院）（2020）豫0327民初2089号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险洛阳公司向本院提出如下上诉请求：一、请求依法撤销原审法院(2020)豫0327民初2089号民事判决书第一项，改判上诉人不承担被上诉人意外伤害保险责任；二、原审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定被保险人张拽死亡原因不明，要求上诉人对此承担不利后果，没有事实和法律依据。第一、根据《保险法》第22条第1款规定:“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”由此可知，对于保险事故的性质和发生原因的证明责任应该由投保人、被保险人或受益人承担。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第90条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，被上诉人主张被保险人张拽系意外死亡，从而要求上诉人根据保险合同承担意外保险责任，但直至原审判决作出时，被上诉人都未能提供充足证据证明被保险人系意外死亡，按照上述司法解释的规定，应由被上诉人承担举证不能的不利后果。第二、对于被保险人张拽死亡原因不能查明的事实，上诉人没有过错，不应对此承担责任。首先，本案中涉及的团体意外伤害保险是由宜阳县城市管理局统一为其员工购买的团体保险，保险合同的签订和保险金的支付均是投保人宜阳县城市管理局办理，上诉人得知本次事故发生后，也及时与投保人联系，到医院了解死者情况，并按照《保险法》第22条第2款规定，将理赔所需提供材料一次性告知投保人，其中包含了“医学死亡证明、尸检报告、户口注销证明、火化证明”等材料，而投保人也未曾对该项内容提出过异议。另外，上诉人自保险合同签订至死者被埋葬期间从未见过死者家属，死者家属也未曾联系过上诉人，上诉人只能与投保人联系，告知其保险理赔办理的流程及需要准备的材料。但死者家属在事故发生后3日便已将死者尸体下葬，导致死者死亡的具体原因无法确定，其究其原因究竟是因为投保人未曾告知被上诉人，还是被上诉人明知而不愿，对于该结果上诉人均没有过错，不应对此承担责任。综上所述，在原审过程中，被上诉人未能提供证据证明死者真正的死亡原因是因为意外导致，××或外来性的原因导致的死亡不能有效的进行排除。”而该结果的产生是因为被上诉人自己导致，其不利后果不应由上诉人来承担。二、对于被保险人的真正的死亡原因仍存在疑问，原审认定事实不清。在原审中，被上诉人提供的“宜阳县人民医院门诊病例”和宜阳县城市管理局出具的“事故证明”中载明“死者头部着地、颈部担于道牙上”。但在法院的两份询问笔录中，事发现场与死者一起工作的人陈述没有看到死者为何倒下，但发现时死者的头部在泥地上。上述两组证据对死者受伤情况的表述不一致，上诉人认为，法院的两份询问笔录证明力应高于其他两份证据。因为询问笔录是在事故现场人员对事发时亲眼目睹的死者情况的表述，其最接近事实真相；而医院的门诊病历和宜阳县城市管理局的事故证明均是出具人听他人转述，其真实性不能确定。另外，如被上诉人主张的死者系“头部着地、颈部担于道牙上”导致的“脑干损伤、呼吸循环衰竭”，但在医院的诊断内容中并未提到死者头部、颈部有任何破损或淤青等外伤的痕迹，由此也可间接推断出死者倒下时头部、颈部未碰到道牙的表述更符合事实。并且，在宜阳县人民医院门诊病历和居民医学死亡证明(推断)书中只是记载初步诊断死亡原因是“脑干损伤、呼吸循环衰竭”，但导致该症状的直接原因是外力作用还是有其他原因无法确定，不能排除有其他原因导致的猝死。此次事故的发生在情感上上诉人也表示深深的同情，但根据保险合同的约定，此次事故不属于团体意外险的保险责任范围，由于被保险人系死亡原因不明，根据《阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2014版)》第6条第11项规定，被保险人猝死(包括不明原因的死亡)，保险人不承担给付保险金责任。综上所述，原审法院认定事实错误，导致原审判决存在严重问题，恳请二审法院在审理本案时依法考虑案件事实，撤销(2020)豫0327民初2089号民事判决书第一项，改判上诉人不承担被上诉人意外伤害保险责任。楚画、张向飞、张向辉、张艳飞共同答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司上诉理由不成立，应予驳回，维持原审判决。一、上诉人称：“原审法院认定被保险人张拽死亡原因不明，要求上诉人对此承担不利后果，没有事实和法律依据”理由不能成立。上诉人认为答辩人未提供证明保险事故的性质和发生原因的证据是错误的，回避了答辩人在原审时完成举证责任提供的相关书证等包括：宜阳县人民医院诊断证明书、宜阳县人民医院门诊病历、宜阳县人民医院收费票据、宜阳县人民医院就诊卡收支清册、宜阳县人民医院居民死亡医学证明书、协议书等，上诉人避开答辩人提供的这一系列证据视而不见是不恰当的。原告提供的医院门诊病历、诊断证明、死亡医学证明书、协议书均记载张拽的死亡原因为滑倒摔伤。至此，原告已完成了初步的举证责任。上诉人出险后既未对医疗部门记载确认的意外摔倒致脑干损伤而死亡提出异议，又未告知被保险人家属要求尸检，在有初步证据证明张拽为“非疾病”、“摔伤”的情况下，如果仍让答辩人承担进一步举证则赋予了答辩人较苛刻的举证义务。既然上诉人有异议那么应当对其反驳的主张提供反证加以证明。二、上诉人认为：“对于被保险人张拽死亡原因不能查明的事实，上诉人没有过错，不应对此承担责任”是错误的。首先，本案报险后，上诉人第一时间到达了医疗部门，作为专业的报险机构，上诉人出险的最主要问题就是确定死亡原因是否符合理赔条件，显然上诉人在到达医院后最主要最迫切的就是了解被保险人死亡原因，上诉人在初步了解询问了医疗部门张拽死亡的原因是滑倒摔伤致脑干损伤死亡后，××导致或者其他不明原因，应当第一时间对该问题提出异议，以进一步进行尸体解剖确定死亡原因，履行告知被保险人家属需要尸检确定死亡原因的义务，上诉人仅仅将理赔所需提供的材料进行告知显然未尽到一个专业报险机构应尽的义务，是存在严重过错的。其次，上诉人称未曾见过死者家属，死者家属也未曾联系过上诉人，便只能和投保人联系。甚至认为死者家属事故后3日便将死者下葬，导致死亡原因无法确定。该说法无法令人信服。事故发生后死者家属均在医院，上诉人到达医院时，是完全可以联系上的。答辩人及家属在得知自己的亲人系因意外滑倒摔伤的情况下本来就万分悲痛，上诉人出险后不提异议，不做尸检，家属在初步知道是滑倒摔伤致死情况下，按照农村风俗，张拽死后第3天为下殓安葬，符合风俗人情，答辩人无过错。三、在答辩人已提供初步证据的情况下，不能苛求其尽举证责任。答辩人提供存在意外伤害的初步证据后，非意外伤害的举证责任则转移至上诉人。综上所述，答辩人认为原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请依法维持。楚画、张向飞、张向辉、张艳飞向原审法院起诉请求：1.判令被告支付四原告被保险人张拽意外身故保险金45万元；2.判令被告支付四原告被保险人张拽意外伤害医疗保险金1159.6元；3.本案诉讼费由被告承担。原审法院认定事实：张拽，男，汉族，1957年12月4日出生，住址河南省××村镇××村，身份证号，于2020年5月28日死亡，2020年5月31日埋葬，其父母均已故。楚画系其妻子，张向飞、张向辉、张艳飞系其子女。张拽系宜阳县产业聚集区市政管理所绿化工，2020年5月28日下午，在宜阳县××路绿化浇水时倒地，被送往宜阳县人民医院，初诊日期为2020年5月28日20点08分，后经抢救无效死亡，诊断为脑干损伤，呼吸循环衰竭，诊断证明载明“主诉:(代)摔伤后意识不清20分钟”，相关抢救费用为1159.6元。2020年6月4日，与楚画、张向飞、张向辉、张艳飞与宜阳县产业聚集区市政管理所签订协议书，载明张拽在香山绿化浇水时，因彩砖上有积水突然滑倒头部着地，颈部担于道牙上，意识不清，呼之不应。协议约定宜阳县产业聚集区市政管理所一次性补偿原告死亡补偿金5万元等。宜阳县城市管理局作为投保人，与被告阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司签订团体意外伤害保险，保险单号分别为1065727002020000289、1065727002020000741，约定意外身故保险金额为450000元/人，意外伤害医疗免赔额/天数为100元/天，赔付比例/日给付金额为80%，每人保额为39000元，保险的受益人均为法定。阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2014版)第六条第十一项规定，被保险人猝死(包括不明原因的死亡)。被告称2020年5月28日19时40分向其报险，5月29日被告到医院做了调查，没有见张拽家属，没有到事故现场进行调查，直到张拽下葬时也未向其家属告知需要进行尸检的事项。河南鑫源保险公估有限公司受被告委托，对张拽的死亡出具了公估报告，该报告显示出险时间为2020年6月9日，张拽在2011年12月3日至2015年8月7日分三次到香鹿山卫生院就诊，2018年10月11日至2018年10月22日分七次到香鹿山卫生院就诊，诊断为:疱疹性口炎、囊肿型痤疮、下肢水肿、手挫伤等，未发现张拽有其它异常就诊。调查结论为:1.被保险人张拽于2020年5月28日在洛阳市宜阳县人民医院经抢救无效死亡事故属实；2.本次事故道德风险较大(被保险人死亡属不明原因死亡，不符合意外伤害险保险条款约定，建议贵公司拒赔。)；3.未发现被保险人及投保人其他保险公司有相同保障内容的商业保险。落款日期为2020年8月26日。被告于2020年7月15日做出《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》，通知如下:由于被保险人张拽本次死亡原因系脑干损伤、呼吸循环衰竭，经公司审核，不属于本合同的保险责任，不予理赔，特正式通知拒赔。故原告向法院提起诉讼。原审法院认为：本案双方主要争议的问题为被保险人的死亡原因是否为意外伤害，被告是否应承担给付保险金的责任。据阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2014版)释义第二项的规定，意外伤害即指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。具体到本案，从原告提供的被保险人的死亡医学证明、诊断证明和法庭对事故现场工人做的调查笔录来看，被保险人的死亡地点为香山，是浇水时突然倒地，被保险人当时穿的拖鞋，从被保险人的死亡时间、地点和穿着特征，可以确定被保险人的死亡符合突发性的特征。死亡证明中未记载被保险人系自杀身亡，故被保险人死亡符合非本意的特征。现本案的关键性问题即被保险人的死亡原因是否为外来性、××的原因所致，原告提供的死亡医学证明对于被保险人的死亡原因并未注明脑干损伤的原因，××或外来性的原因导致的死亡不能有效的进行排除。原告在被保险人身故后及时向保险人报险，已履行了出险通知义务，被保险人在出险后如对被保险人的死亡原因存疑，认为被保险人的死亡原因不属于“意外伤害”，保险人应及时向被保险人家属告知需进行尸体解剖查明死者的死亡原因及如不配合协助查明死亡原因可能导致的不利后果，但对此被告明确表示未向被保险人家属履行告知义务，被告也未向被保险人家属和到事故现场进行调查，且被告委托河南鑫源保险公估有限公司所做的公估报告于2020年8月26日作出，被告于2020年7月15日就作出了《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》，拒赔的依据如果不是公估报告，更应尽到告知被保险人家属需进行尸体解剖查明死亡原因的义务。对此，本院认为被告作为专业保险机构应对事故原因作出起码的基本判断，其不能要求被保险人家属在未获知需进一步查明被保险人死亡原因的情况下，主动去解剖其亲属的尸体，这也不符合人之常情。现在被保险人的尸体已经埋葬，死亡具体原因已无法查明，对此被告应承担不利后果。故被告应向原告支付意外伤害身故保险金45万元和医疗保险金847.68元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下:一、被告阳光财险洛阳支公司于本判决生效后十日内给付原告楚画、张向飞、张向辉、张艳飞意外身故保险金45万元、医疗保险金847.68元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费减半收取4034元，由被告阳光财险洛阳支公司负担。本院二审期间当事人未提交新的证据。本院查明的事实与原审法院认定事实一致。本院认为：根据上诉人与被上诉人控辩意见，本案争议焦点集中在被保险人死亡原因是否为意外伤害、保险人是否具有免责条件及死亡原因的举证责任。综合全案情况,保险事故发生后，被保险人家属及时向保险人保险，已履行通知义务。作为本案承保机构阳光财险洛阳公司系专业保险机构，在保险事故发生后，应及时对死亡原因进行调查，并在发现死亡原因不明时提出异议，尽到告知被保险人家属需进行尸体解剖查明死因的义务，以便被保险人家属作为受益人及时保留相关材料，必要时进行尸体解剖。但是在其对被保险人死亡原因存疑的情况下，没有及时向被保险人家属告知需进行尸体解剖查明死者的死亡原因以及如不配合协助查明死亡原因可能导致的不利后果。在此情况下，被保险人家属按照当地风俗三天将死者安葬的行为，应当得到尊重，不能认定其家属主观上存在规避查明死亡原因的行为。阳光财险洛阳公司不能举交被保险人不属于“意外伤害”死亡的具体证据，对此应承担不利后果。原审法院根据查明事实，判决其承担相应的理赔责任，并无不当。阳光财险洛阳公司不承担理赔责任的抗辩理由不能成立。综上，上诉请求不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚、适用法律正确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8050元，由阳光财险洛阳公司负担。本判决为终审判决。审判长 翟 涛审判员 胡豫勇审判员 张予洛二〇二〇年十二月二十一日法官助理吴金锴书记员贾梦瑶