湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终3660号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市襄州区航空路民发世界城都会山写字楼****。主要负责人：洪向阳，该支公司总经理。委托诉讼代理人：沈冰，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：邱文华，湖北今天（襄阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：湖北广发纸业有限公司，住所地宜城市经济开发，住所地宜城市经济开发区宋玉三路** style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：孙可福，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄静，湖北真武律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称长安保险襄阳支公司）因与被上诉人湖北广发纸业有限公司（以下简称广发纸业公司）保险纠纷一案，不服襄阳市襄州区人民法院（2020）鄂0607民初21号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月14日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人长安保险襄阳支公司的委托诉讼代理人沈冰、邱文华，被上诉人广发纸业公司的委托诉讼代理人黄静接受本院询问。本案现已审理终结。长安保险襄阳支公司上诉请求：1.撤销襄阳市襄州区人民法院（2020）鄂0607民初21号民事判决，依法驳回被上诉人一审诉讼请求；2.一二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1.一审判决对证据采信存在错误。因疫情影响，一审采用网络开庭，被上诉人提供的保险条款系复印件，其内容与上诉人持有的保险条款内容虽完全一致，但条款免责部分标识不一样。一审法院庭后未组织双方核对原件，迳行采信被上诉人证据，程序违法。2.一审法院对死亡原因认定错误。一审法院采信被上诉人陈述，认定夏全友系“窒息死亡”错误，应当采信司法鉴定意见书认定死亡原因，即认定夏全友系突发重症冠心病死亡。3.一审法院对“职业性疾病”的解释存在错误。第一本案应当首先按照通常理解予以解释，第二按照通常理解进行解释，职业性疾病就是职业病。第三一审对职业性疾病的演绎匪夷所思。4.一审法院简单套用工伤保险条例的规定来确定本案的赔偿范围显然错误。5.保单签收回单、保险条款明显标志、其他投保单据足以证明上诉人履行了提示义务，被上诉人关于提示不足的主张不能成立。综上，请求二审查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。广发纸业公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。广发纸业公司向一审法院起诉请求：判令长安保险襄阳支公司赔偿广发纸业公司支付夏全友的工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元、鉴定费12000元，合计813928元。一审法院认定事实：2018年6月28日，广发纸业公司向长安保险襄阳支公司投保了雇主责任险，并交纳了93880元保险费。长安保险襄阳支公司向广发纸业公司出具了保险单，载明：被保险人为广发纸业公司，保险期间自2018年6月30日0时起至2019年6月29日24时止；被保险人的工作人员人数为102人，每人伤亡责任限额为800000元，每人医疗费用责任限额为60000元，总保险费93880元。保险单首部载明：鉴于投保人已向本保险人投保雇主责任保险，并按本保险合同约定交付保险费，本保险人同意按照《雇主责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险不可分割的组成部分。保险单特别约定：1.本合同被保险人提供的员工人数为102人，雇员明细详见清单（根据所附雇员清单包括夏全友）；2.本合同身故、残疾每人赔偿限额80万元，医疗费用每人赔偿限额6万元，工伤意外伤害住院生活补贴襄阳市每人每天50元，住院护理每人每天80元；3.本合同意外医疗费用每次免赔额50元，超过部分按医保标准审核后比例100％赔付。广发纸业公司在保单签收回单上盖章确认：本被保险人（投保人）已经仔细阅读你公司的保险条款，特别是黑体字标注部分的条款和免责条款、特别约定、免赔率、免赔额等内容，对你公司的条款内容的说明、提示以及被保险人（投保人）义务和保险单的内容完全理解，没有异议，保单核对无误，现予以签收。2018年6月30日，广发纸业公司、长安保险襄阳支公司还特别约定：1.年累计赔偿限额为80万×人数，每次事故赔偿限额为80万×人数，每人赔偿限额为80万，医疗赔偿限额为6万；4.意外医疗费按100％的比例审核赔付；5.被保险人雇员如发生工伤意外事故，广发纸业公司应及时向长安保险襄阳支公司报案，长安保险襄阳支公司可派人提前介入协助处理，广发纸业公司与雇员达成的赔偿协议，长安保险襄阳支公司在赔偿限额内承担责任（死亡赔偿80万，伤残按伤残比例赔偿，医疗费最高赔偿6万），否则须经劳动仲裁或人民法院判决。上述约定自2018年6月30日0时起至2019年6月29日24时止。一审法院另查明，案涉《雇主责任保险条款》（2012版）第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。第六条约定：被保险人的雇员有下列情形之一，导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿：（七）被保险人雇员由于职业性疾病以外的疾病××病、分娩、流产所致的伤残或死亡。审理中，广发纸业公司、长安保险襄阳支公司双方各提交了一份《雇主责任保险条款》（2012版），两份保险条款均加盖有长安保险襄阳支公司的骑缝章，且内容一致。不同的是，广发纸业公司提交的保险条款“责任免除”部分的字体未明显加粗、加黑。保险条款“赔偿限额与免赔额”第九条，整条有明显的刷黑。而长安保险襄阳支公司提交的保险条款“责任免除”部分字体有加粗、加黑，但“赔偿限额与免赔额”第九条却没有整体刷黑。两份保险条款重要提示部分明显不同。一审法院还查明，夏全友生前系广发纸业公司拉煤工。2019年5月26日上午7时47分左右，夏全友在车间准备拉煤时，不慎跌倒在锅炉车间煤场，因跌倒时面部朝下，地面上的煤渣进入口腔和呼，地面上的煤渣进入口腔和呼吸道市人民医院抢救一小时后无效死亡。宜城市人民医院诊断为：窒息死亡。广发纸业公司为抢救夏全友支出医疗费1928元。事故发生当日，广发纸业公司与夏全友的近亲属达成了工伤死亡赔偿协议，约定广发纸业公司赔偿夏全友家属一次性工伤补助金785020元、丧葬费30280.5元、抚恤金46800元、其他经济损失37899.5元，合计900000元。协议签订后，广发纸业公司于2019年5月28日、2019年6月4日分两次将900000元赔偿款转账汇入夏全友儿子夏虎的银行帐户。2019年7月5日，湖北崇新司法鉴定中心针对夏全友的死亡原因出具崇新司法鉴定中心[2019]病理鉴字132号司法鉴定意见书，鉴定意见为：夏全友系因重症冠心病合并斑块内出血致急性循环功能衰竭而死亡。广发纸业公司为此支出鉴定费12000元。其后，广发纸业公司提出工伤认定申请。2019年11月15日，宜城市人力资源和社会保障局作出宜人社工伤认[2019]076号认定工伤决定书，认定依据《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，应当认定为工伤。综上，广发纸业公司认为夏全友的死亡符合其投保的《雇主责任保险条款》第三条第（七）项以及双方签订的《特别约定》第5条的约定，属于赔付范围，据此向长安保险襄阳支公司索赔。长安保险襄阳支公司认为夏全友的死亡属于《雇主责任保险条款》第六条第（七）项所列的责任免除情形，即属于职业性疾病以外的疾病所致的死亡，不属于保险责任范围，故于2019年11月11日向广发纸业公司发出了拒赔通知书。一审法院认为，广发纸业公司作为投保人向长安保险襄阳支公司投保了雇主责任险，并交纳了相应保险费，长安保险襄阳支公司出具了保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点为：一、夏全友的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围？二、如属于保险责任范围，长安保险襄阳支公司是否可以根据免责条款免责？关于争议焦点一，夏全友的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围？一审法院认为，夏全友的死亡属于保险合同约定的保险责任范围。理由：首先，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案广发纸业公司向长安保险襄阳支公司投保了雇主责任险，雇主责任险保险单首部约定“本保险人同意按照《雇主责任保险条款》的约定承担保险责任”，本案中，广发纸业公司雇员夏全友的死亡已经工伤认定主管部门认定属于工伤，被保险人即本案广发纸业公司依法对夏全友的近亲属进行赔偿后，有权依保险合同的约定向长安保险襄阳支公司主张理赔。其次，案涉《雇主责任保险条款》第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。本案中，夏全友的死亡，符合双方于保险合同中约定的给付条件。其三，长安保险襄阳支公司抗辩夏全友的死亡属于《雇主责任保险条款》第六条第（七）项所列的责任免除情形，即属于职业性疾病以外的疾病所致的死亡，长安保险襄阳支公司不应当承担保险赔偿责任。但保险条款中并未对“职业性疾病”的概念作出约定，长安保险襄阳支公司对“职业性疾病”也未向广发纸业公司作出明确的解释与说明。广发纸业公司有理由认为职业性疾病可能包括与职业相关的疾病，本案夏全友即可能因上班过度劳累导致了疾病，属于职业性疾病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，保险人与被保险人对保险人提供的格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于保险人的解释。一审法院认为，职业性疾病不能完全等同于职业病，本案中长安保险襄阳支公司提供的证据亦不足以排除夏全友的疾病属于职业性疾病。综上，无论依据保险单还是保险条款，均应认定夏全友的死亡属于保险责任范围。关于争议焦点二，长安保险襄阳支公司是否可以根据免责条款免责？根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，广发纸业公司、长安保险襄阳支公司双方均提交了一份保险条款，两份保险条款重要提示部分明显不同。广发纸业公司提交的保险条款有长安保险襄阳支公司加盖的骑缝章，且长安保险襄阳支公司对该保险条款也无异议，能够证明广发纸业公司持有的保险条款系长安保险襄阳支公司向其提供。长安保险襄阳支公司庭后补交的保险条款重要提示部分明显与广发纸业公司所提交的不同，在长安保险襄阳支公司未能提交证据证明其持有保险条款曾交付广发纸业公司的情况下，对该份保险条款不予采信。从广发纸业公司提交的保险条款来看，能区别于其他条款的仅有第九条。免责条款的字体颜色与其他条款区别并不明显，不能达到足以引起投保人注意的程度，故不能认定长安保险襄阳支公司履行了提示义务，故该条款依法不产生效力。同时，保险条款未对“职业性疾病”的概念作出约定，夏全友的死亡是否属于免责条款规定的情形亦不明确，故长安保险襄阳支公司不得根据免责条款免责。关于广发纸业公司要求长安保险襄阳支公司赔偿广发纸业公司支付夏全友的工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元、鉴定费12000元，合计813928元的诉请。一审法院认为，对于工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元，因未超出案涉雇主责任险保险合同约定的800000元每人伤亡责任限额、60000元每人医疗费用责任限额，予以支持；对于鉴定费，因双方的保险合同未约定该费用属于长安保险襄阳支公司赔偿的范围，故不予支持。综上，对广发纸业公司诉请中的工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元，合计801928元予以支持。综上所述，对于广发纸业公司的诉讼请求能够成立的部分予以支持,不能成立部分予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条第一款（四）项、第六十五条第三款、第四款规定，判决：一、长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起十日内支付湖北广发纸业有限公司保险金801928元；二、驳回湖北广发纸业有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计5970元，由长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。二审经审理查明：长安保险襄阳支公司经核对广发纸业公司提交的案涉保险条款原件，对该原件的真实性不持异议。一审法院认定的事实，与二审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案广发纸业公司与长安保险襄阳支公司成立合法有效的雇主责任险的保险合同关系，当事人均无异议。广发纸业公司持有的案涉保险条款原件，二审经核实，该保险条款属实，一审法院对该证据予以采信正确。关于广发纸业公司雇员夏全友的死亡原因，长安保险襄阳支公司上诉提出异议，认为属于疾病死亡。对此，从一审法院查明的事实以及一审法院本院认为部分所阐述的理由，已认定夏全友属于突发疾病死亡。现双方存在争议的是夏全友是否属于“职业性疾病死亡”，长安保险襄阳支公司是否应当承担保险理赔责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案，广发纸业公司所持有的保险条款中关于“职业性疾病以外的疾病死亡，保险公司免赔”的约定，属于免赔条款，该部分字体未明显加粗加黑，未达到足以引起投保人注意的程度；且对于“职业性疾病”的含义在“释义”部分未作解释，广发纸业公司除在投保单上加盖印章外，长安保险襄阳支公司未能提供其他证据证实，在双方保险合同关系成立之前，其对“职业性疾病”的概念、内容以及因“职业性疾病”致死才赔的相关法律后果，对广发纸业公司进行了解释和说明，使该公司达到了普通人所能理解的程度。因此，前述免赔条款对广发纸业公司不具有法律约束力。因“职业性疾病”含义不明，双方对其理解产生争议情况下，按有利于投保人的原则，长安保险襄阳支公司对广发纸业公司雇员夏全友的死亡，应在保险限额内承担赔偿责任。本案夏全友的死亡经认定属于工伤死亡，广发纸业公司向夏全友的近亲属实际赔付900000元，现其诉请的工伤死亡赔偿金800000元、医疗费1928元，均未超出保险合同约定的每人伤亡责任限额800000元、每人医疗费用责任限额60000元，其起诉符合合同约定，本院予以支持。长安保险襄阳支公司上诉称不应按照工伤赔偿标准进行赔偿，法律依据不足，本院不予支持。综上所述，长安保险襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5970元，由长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二〇年十二月四日书记员 袁江龙