安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终10175号 上诉人（原审原告）：张桂香,女,1964年12月27日出生,汉族,住安徽省安庆市宿松县。 上诉人（原审原告）：胡结云,男,1990年8月8日出生,汉族,住安徽省安庆市宿松县。 上诉人（原审原告）：胡水莲,女,1986年1月9日出生,汉族,住安徽省安庆市宿松县。 以上三位上诉人的共同委托诉讼代理人：刘之银，安徽承义律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司安徽分公司,住所地安徽省合肥市滨湖新区庐州大道与南宁路交口滨湖宝文时代中心********,统一社会信用代码913400007998304269。 负责人:牛巧，总经理。 委托诉讼代理人：赵月星，公司员工。 上诉人张桂香、胡结云、胡水莲因与被上诉人平安养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平安养老安徽公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2020）皖0111民初2666号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 张桂香、胡结云、胡水莲上诉请求：1.撤销一审判决；2.支持张桂香、胡结云、胡水莲的全部诉讼请求；3.平安养老安徽公司承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、原审法院在没有证据的情况下，直接认定平安养老安徽公司已向投保人履行了提示及说明义务属事实认定错误。平安养老安徽公司在庭审中依据保险条款中关于“猝死免责”条款的规定，主张保险公司无需承担赔偿责任。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，保险公司在订立保险合同时，需对提供的合同中关于责任免除条款向投保人履行提示及说明义务，否则保险人对免除己方责任的条款不产生效力。平安养老安徽公司在原审中未向法庭出示其在订立合同时已向投保人尽到提示及明确说明义务的证据材料，因此其主张的“猝死免责”条款不产生效力，平安养老安徽公司保险公司不能依据该条款来主张免责。二、原审法院主观认为胡生林系因疾病导致的猝死没有事实依据，胡生林的死因属于保险条款中规定的“意外事故”，平安养老安徽公司应当理赔。原审法院认为“心源性猝死是心脏原因引起的自然死亡，属于自身疾病导致的死亡”属认定错误，根据医学界观点认为，“心源性猝死”只是一种死亡的表现形式，并非死亡原因，造成“心源性猝死”的原因并非仅限于“自身疾病”，还有一些非病理性的原因，比如遭受惊吓、过度疲劳、精神过度兴奋以及过度饮酒等等均有可能造成“心源性猝死”，而这些非病理性死亡一般是由于意外的、突发的、非本意、非疾病的原因，这种情形符合意外险的基本特征，应该属于意外险的保险范围。本案从事发经过视频中可以看出胡生林的死亡经过，并非是“非暴力突然死亡”，而是在意外摔倒过程中，头部撞击到墙壁后，又撞击到了地面，从而失去了意识，整个过程具有暴力性因素。因此，胡生林的死因属于保险条款中规定的“意外事故”，而非“猝死”，不应属于免责事由。另根据《保险法》第三十条规定，在保险人与受益人对合同条款理解有争议且条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于受益人的解释。本案医疗机构虽在出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中载明死亡原因是“心源性猝死”，但该文书中也明确表明死亡原因系推断所得。结合事发经过视频可以看出在死亡前，有意外摔倒的暴力性因素，本案上诉人已尽到了死因属于意外事故的举证责任。如平安养老安徽公司对胡生林因意外事故造成的死亡持有异议，应由其举证证明胡生林死亡系因疾病导致，而非摔倒所致。但其并未提供证据，法院认为胡生林系因疾病导致的猝死没有任何事实依据。三、本案《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》中未将“猝死”作为免责事由，原审法院未支持该项诉请于法无据。该保险条款第五条“责任免除”条款可以看出，与其提供的《平安团体意外伤害保险（2013款）条款》中第五条“责任免除”条款约定几乎一致，但却没有“猝死免责”的条款，因此，关于上诉人实际支出的医疗费平安养老安徽公司应当进行理赔，平安养老安徽公司拒绝赔付的行为于法无据。另从上述平安养老安徽公司出具的保险条款内容可以看出，平安养老安徽公司在附加险没有“猝死免责”条款的情况下，而在主险条款中增加“猝死免责”条款的行为明显是为了减轻自身的责任，请求二审法院对平安养老安徽公司为了减轻自身责任进行拒赔的行为进行更正。 平安养老安徽公司辩称，1.我方一审向法院提交了投保单，已经尽到提示明确说明义务。2.上诉人提供的死亡证明书上明确死亡原因是心源性猝死，并且有医师签名，一审对方提交了视频，我方认为被保险人死亡前没有任何外力因素导致，突然倒地，所以并不是保险合同约定的意外事故。3.猝死是属于我公司的免责条款，不属于保险公司约定的意外事故，所以我方不予赔付。4.附加险是在主险赔付的基础上进行赔付。本案中主险不符合赔付条件，附加险就不应当赔付。一审判决事实认定清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。 张桂香、胡结云、胡水莲向一审法院起诉请求：1.平安养老安徽公司立即向张桂香、胡结云、胡水莲支付身故保险金10万元及医疗费用2423.3元;2.本案的全部诉讼费用由平安养老安徽公司承担。 一审法院查明：2019年1月26日，合肥市楚天物业管理有限公司（以下简称楚天公司）在平安养老安徽公司投保了“团体意外伤害保险”及“附加意外伤害团体医疗保险”,其中意外伤害保额为10万元，意外医疗保额为3万元,保险期间自2019年1月21日零时起至2020年1月20日贰拾肆时止。平安养老安徽公司向楚天公司出具了保险单进行了承保。2019年7月13日，被保险人之一楚天公司员工胡生林在下班回家后,因个人原因至楚天公司向负责人申请事假,在口头叙事过程中因意外倒地后昏迷不醒,在场人员立马通知120急救中心至现场救助,后送至医院治疗后不治身亡,死亡原因系心源性猝死，共花费医疗费2423.3元。事故发生后,楚天公司通知平安养老安徽公司,并协助张桂香、胡结云、胡水莲要求平安养老安徽公司根据保险约定承担保险金给付义务。后张桂香、胡结云、胡水莲按平安养老安徽公司要求将材料准备齐全交付平安养老安徽公司后,平安养老安徽公司于2019年8月12日作出拒绝理赔的决定。 一审法院另查明，楚天公司在为职工投保时，已就此次投保事宜（包括但不限于产品说明书、投保须知、特别约定、保额金额、保险条款以及理赔、保全变更）与全部被保险人进行了沟通，并采取包括但不限于单位邮件、内部公告、现场宣导方式向全部被保险人公示投保事宜，并确认收到投保险种条款，对免责条款已认真阅读、理解。平安团体意外伤害保险第五条第十项明确约定猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）保险公司不承担给付保险金的责任。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险事故是保险合同约定的保险责任范围内的事故。楚天公司向平安养老安徽公司投保，平安养老安徽公司向投保人出具了保险单，投保人与保险人约定保险险种为团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，形成了人身保险合同关系，合同充分体现了投保人与保险人的意思表示，其内容符合法律规定，系合法有效的民事行为，投保人、被保险人、保险人、受益人均应遵循保险合同约定，履行合同义务。胡生林虽有摔倒的事实，但其摔倒的行为不足以引起死亡，其死亡的原因为心源性猝死。张桂香、胡结云、胡水莲主张被保险人系意外伤害死亡，证据不足，不予支持。心源性猝死是心脏原因引起的自然死亡，属于自身疾病导致的死亡。因被保险人胡生林的死亡不符合保险合同约定的意外伤害引起的死亡，不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，投保人与保险人达成的意外伤害保险条款第五条第十项明确约定猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）保险公司不承担给付保险金的责任，故张桂香、胡结云、胡水莲以被保险人胡生林意外死亡为由，要求平安养老安徽公司给付保险金及医疗费用的请求，不予支持。据此，该院依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十六条第七款、第二十二条之规定，判决：驳回张桂香、胡结云、胡水莲的诉讼请求。案件受理费2348元，减半收取1174元，由张桂香、胡结云、胡水莲承担。 二审期间，双方均未提交新证据。 本院对一审查明的案涉保险的投保经过、事故发生经过的事实予以确认。 本院认为，楚天公司为胡生林在内的职工向平安养老安徽公司投保团体意外伤害保险，双方之间形成合法有效的保险合同关系。被保险人在出险的情形下，平安养老安徽公司应依约履行保险赔付责任。 案涉团体意外伤害保险的格式免责条款虽约定“猝死导致被保险人身故、伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任”，平安养老安徽公司依据上述免责约定认为应免除其保险责任。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，平安养老安徽公司一审期间虽提交了投保单,但投保单上仅在投保单位签章处加盖楚天公司的印章，并无具体办理投保手续人员的签名。因猝死属于死亡的一种表现形式，存在多种诱发因素。案涉上述免责条款约定猝死为死亡的原因情形下保险公司免责，按照一般理解存有争议，对该免责条款，平安养老安徽公司没有提供证据证明在投保时向投保人作出常人能够理解的解释说明的证据，平安养老安徽公司提供的证据不足以证明其已就上述免责条款的概念、内容及法律后果对投保人履行了明确说明义务，故上述免责条款不产生法律效力。 保险应遵循近因原则，本案投保人楚天公司投保的是意外伤害保险，故意外伤害与被保险人身故之间应存在因果关系。保险事故的发生应基于“伤害”，而不仅是意外死亡即可赔付。胡生林突发死亡，根据已查明的事实，虽《居民死亡医学证明（推断）书》记载张家胜为“心源性猝死”，但此是在没有对胡生林死亡原因进行鉴定的基础上作出，上述记载内容并未明确胡生林的死亡原因。根据举证责任分配规则，受益人向保险公司申请理赔，应对保险事故的发生承担举证责任，在胡生林死亡后，胡生林的受益人并未要求对张家胜的死亡原因进行鉴定，应承担相应的法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。没有证据证明猝死的诱因系疾病引发，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳等因素。另，胡生林事发时，正在单位请假口头叙事过程中意外倒地后昏迷，意外倒地亦可能是死亡结果的诱因之一。结合本案具体情况，本院酌情确定平安养老安徽公司承担被保险人遭受意外伤害身故保险金的60%，即6万元上诉人主张的意外伤害医疗保险金，因未提供相关医疗费用票据原件，本院不予支持。 综上所述，张桂香、胡结云、胡水莲的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市包河区人民法院（2020）皖0111民初2666号民事判决； 二、平安养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付张桂香、胡结云、胡水莲意外伤害保险金6万元； 三、驳回张桂香、胡结云、胡水莲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2348元减半收取1174元，张桂香、胡结云、胡水莲负担469.6元，平安养老保险股份有限公司安徽分公司负担704.4元；二审案件受理费2348元，郭平、王朝英、张申燚、张伶俐负担939.2元，中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司负担1408.8元。 本判决为终审判决。 审判长  程亚娟 审判员  古开利 审判员  马 莉 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  吴 喻 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。