福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终6771号 上诉人（原审被告）：福建省立医院，住所地福建省福州市东街**。 法定代表人：朱鹏立，院长。 委托诉讼代理人：董敏，福建志昂律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李秀玲，福建志昂律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：姚丽华，女，1963年10月27日出生，汉族，住福建省福州市晋安区。 委托诉讼代理人：黄发坦，福建谨而信律师事务所律师。 上诉人福建省立医院因与被上诉人姚丽华医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102民初13068号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 福建省立医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回姚丽华的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费、鉴定费由姚丽华承担。事实和理由：一审法院认定事实和适用法律明显错误。一、福建鼎力司法鉴定中心做出的案涉鉴定意见书认定的伤残等级结论是错误的，一审予以采纳，是错误的。《人体损伤致残程度分级》第4.3条规定了若存在与原有伤病共存时，应分析损伤与残疾后果间的因果关系，根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式。而从案涉鉴定意见书的分析说明中可以看出，鉴定人是依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11条、第5.10.6.13条、第6.2条来评判本案的伤残等级的。首先，骨科手术知情同意书已明确告知创伤性关节炎是不可避免的，所以创伤性关节炎与福建省立医院的诊疗行为无关，属于姚丽华原有的伤病。其次，姚丽华在2018年9月23日因左髋部肿痛、活动受限至福州市××医院治疗，行股骨骨折切开复位髓内针内固定术，显然该手术及受伤的部分的产生必然影响左侧大腿的伸直情况，必然会影响到评残的结论。故鉴定人所谓的无影响、无作用的结论不能成立。二、一审法院支持的医疗费金额明显系错误的，应予以改判。姚丽华在外院治疗而支出的医疗费部分是治疗其自身心血管造影的费用，与本案不存在关联，应由其自行承担。且其提交的门诊医疗费票据无门诊病历佐证，该部分的费用无任何证据能够证明与本案存在关联性，应由其自行承担。同时，仅应包含其自付部分，经计算医疗费至多支持55614.82元。三、一审法院支持的误工费金额明显错误，应予改判。姚丽华自述在保险公司上班的同时，又自述已经退休每月领2000元的退休金，存在自相矛盾。姚丽华未提交保险公司明确的劳动合同或者雇佣合同，也无保险公司出具的收入减少证明，不能证明姚丽华存在收入减少的事实，故误工费至多按照最低工资标准予以支持。四、一审法院支持的其他各项赔偿金额明显错误，应予改判。1.关于残疾赔偿金问题。根据《人体损伤致残程度分级》第4.3条的规定，姚丽华的活动度受到影响在一定原因上是基于其自身的左髋部手术引起的，该部分属于自身因素，应当予以扣除。故姚丽华的10级伤残应扣除自身因素才能予以支持。2.姚丽华未提交相应的证据证明护理费的支出情况，应当按照福州最低工资标准即1650元／月的标准进行支持。3.鉴定费及精神损害抚慰金应当严格按照参与度比例予以认定，一审法院的认定明显过高。 姚丽华辩称，一、福建鼎力司法鉴定中心系一审法院依法委托，其做出的案涉鉴定意见书认定的伤残等级依据充足，是正确的，一审法院予以采纳正确。福建省立医院在一审期间并未提出伤残等级书面异议，也未提起重新鉴定申请，说明其认可鉴定结论。本案中，福建省立医院错误的诊疗行为，导致姚丽华左下肢功能障碍，其履行所谓的告知，并不能免除其诊疗严重过错。姚丽华对案涉鉴定意见书的参与度认定仅为30-40%，也持有异议，根据病历资料及影像资料来看，福建省立医院应承担主要以上责任。根据福州市××医院提供的相关病历可知，姚丽华在福州市××医院进行的股骨骨折切开复位髓内针内固定术术后恢复良好，后期也没有复发的情况，故该手术对姚丽华术后生活无影响，并不影响本案鉴定结论。二、一审支持的医疗费金额正确。首先，根据《骨科手术知情同意书》记载的内容，说明术中术后出现血栓是有可能的，姚丽华在术后出院身体不适，前往医院检查发现形成下肢静脉血栓，进而开展血管造影手术，与福建省立医院的诊疗行为相关，一审法院依此作出判决正确无误。其次，其他医疗费用与福建省立医院的诊疗行为相关，姚丽华亦提交了相关病历予以证明。三、一审法院支持的误工费金额正确。姚丽华是伤情发生前退休返聘回保险公司工作，根据保险公司开具的工资单也可证明当时姚丽华在岗的事实，从该证据可知，在发生事故后，保险公司就未支付给姚丽华工资了，故姚丽华确实存在误工损失的事实，在返聘之前领2000元的退休金与之后的工资单并无矛盾之处。四、一审法院支持的其他各项赔偿金额也是合理的、适当的。案涉鉴定意见书认定的10级伤残已经扣除了姚丽华自身因素，一审法院据此计算出的残疾赔偿金无误。一审法院对姚丽华诉请的各项赔偿项目的认定均是合法合理的，不存在明显过高的情形。综上，请求驳回福建省立医院的上诉请求。 姚丽华向一审法院起诉请求：1.判令福建省立医院向姚丽华支付医疗费、住院期间护理费、住院期间误工费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金等费用暂按40%过错参与度计算为110680元，加上精神抚慰金10000元，即共计120680元[具体详见损失清单，后续治疗费（含膝关节置换费用）待实际发生时另行起诉]；2.判决案件受理费、鉴定费由福建省立医院承担。 一审法院认定事实：2016年11月7日，姚丽华以外伤致左膝疼痛伴意识不清3小时为主诉入住福建省立医院，福建省立医院对姚丽华头颅ＣＴ示：颅内未见明显血肿征象，查左侧膝关节正侧位示：姚丽华左侧胫骨近端粉碎性骨折，累及关节面，断端错位。姚丽华自受伤以来，精神状态一般，食欲一般，未睡眠，大便未解。福建省立医院对姚丽华入院查体示：Ｔ36.6℃，脉搏80次／分，呼吸19次／分，血压140／80ｍｍＨｇ，神志清楚，营养良好，被动体位，跛行步态，左膝关节稍肿胀，压痛明显，左下肢末稍感觉、血运良好。姚丽华入院被诊断为左侧胫骨平台骨折、大隐静脉曲张。11月11日，福建省立医院对姚丽华实施左侧胫骨骨折切开复位钢板内固定术胫骨平台粉碎性骨折切开复位＋植骨＋钢板内固定（ＡＯ）＋膝关节镜探查关节面整复＋清理术＋前交叉韧带止点骨折复位固定术，姚丽华于术中出血约700ｍｌ。福建省立医院于术后对姚丽华患肢石膏托固定。11月23日，姚丽华办理了出院手续，出院小结载明出院时情况：患者一般情况可，左下肢石膏托外固定，左下肢稍肿胀，手术切口愈合良好，同时医嘱骨科门诊随诊，定期换药（2－3天），指导功能锻炼，不适及时就诊。出院后，姚丽华以“左下肢肿胀”为由分别至福建医科大学附属第一医院、福建中医药大学附属第二人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院、福州市××医院检查治疗。在此期间，姚丽华于2017年6月5日以“双下肢肿痛2年，加重1个月”为由入住福建中医药大学附属第二人民医院住院治疗，于6月9日出院。根据福州市公安局新店派出所签发的《户口本》可见，姚丽华于2011年8月2日因购房入户将户口从福州市晋安区东站东站新村第17栋5号迁入福州市晋安区××路××号××5座××单元。一审法院根据姚丽华的申请，并经双方摇号选定福建鼎力司法鉴定中心对福建省立医院对患者姚丽华的诊疗行为是否存在过错、该过错与姚丽华左下肢功能障碍等损害后果之间是否存在因果关系、参与度进行鉴定；对姚丽华的伤残等级、护理依赖程度及护理期限、营养期进行鉴定。经鉴定，该中心于2020年4月10日作出《司法鉴定意见书》（闽鼎［2020］临鉴字第Ｌ10号），认定：1.姚丽华的伤残等级为十级伤残；2.姚丽华的护理依赖程度为无护理依赖；3.姚丽华的护理期为180日，营养期为60日；4.福建省立医院的诊疗过错行为与姚丽华的伤残后果之间存在次要因素作用的因果关系，参与度为30%－40%。因福建省立医院主张姚丽华隐瞒其于2018年9月23日以“外伤致左髋部疼痛伴活动受限5小时”为主就诊于福州市××医院住院治疗经历，可能影响鉴定结论，一审法院于2020年5月8日发函要求该中心对姚丽华在福州市××医院的治疗史是否影响鉴定结论作出认定。经审查，该中心于2020年5月15日答复一审法院：2018年9月23日姚丽华外伤疾患与本案医疗过错鉴定涉及的骨折部位及损害结果之间并不影响本案医疗过错鉴定结论，也不影响十级伤残的鉴定结论；2017年11月7日姚丽华经福州市××医院Ｘ线检查诊断为左侧胫骨上段骨折内固定术后、左膝并节骨关节病，该诊断反而可佐证姚丽华存在本案医疗过错鉴定所涉及的伤残损害后果。 一审法院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。姚丽华至福建省立医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。福建省立医院作为医疗机构，应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员，应对患者生命与健康利益具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦进一步明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与福建省立医院的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系福建省立医院在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。综合全案及福建鼎力司法鉴定中心出具的鉴定意见，医方的诊疗过错与患者最终的伤残存在一定因果关系。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”规定，一审法院认为姚丽华因诊疗行为所引发的相关经济损失应由福建省立医院根据其过错程度承担相应的责任。 一审法院对于姚丽华诉请的各项赔偿费用认定如下： 1.医疗费：姚丽华诉请医疗费并提交医疗费票据，其中2016年11月23日的福建省立医院医疗费用55614.82元系用于患者治疗，一审法院予以支持。中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院320元、294元，福建医科大学附属第一医院2156.89元、福建中医药大学附属第二人民医院38712.8元亦系姚丽华为治疗上述病症所花费用，一审法院予以支持。以上医疗费合计97098.51元。 2.护理费：姚丽华的护理费应区分住院期间的护理费与出院后的护理费。现以姚丽华主张的住院天数20天（16天+4天），参照2019年在岗职工年平均工资84374元/年的标准，将住院期间的护理费计算为4620元（231元/天×20天）；余下的出院后的护理期160天，从姚丽华的伤情来看，因出院后的护理应有别于住院期间的护理，一审法院将此期间的护理费标准酌定为100元/天，计算为16000元。以上护理费合计20620元。 3.误工费，姚丽华的病情导致其无法正常劳动，存在持续误工，其主张误工费按180天×208元/天计算，未超过上一年度各行业在岗职工平均工资，予以确认，故该项金额为37440元。 4.住院伙食补助费：以姚丽华主张的住院天数20天，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元/天，将住院伙食补助费计算为1000元[50元/天×（16天+4天）]。 5.交通费：交通费根据受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据姚丽华的就医情况，姚丽华主张交通费1000元，合情合理，予以支持。 6.营养费：营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，一审法院结合鉴定机构的鉴定结论，将营养费酌定为3000元。 7.残疾赔偿金：姚丽华系城镇居民，经鉴定，姚丽华的伤残等级为十级，以福建省2019年度城镇居民人均可支配收入45620元/年，残疾赔偿金计算为91240元。 综上，姚丽华的上述损失共计251398.51元，因福建省立医院的诊疗行为存在一定过错，该过错与姚丽华的伤残后果之间存在一定因果关系，司法鉴定意见中体现其过错行为是致患者伤残的次要原因，综合本案案情，一审法院认为其应承担35%的责任，具体金额为251398.51元×35%=87989.5元。另，关于姚丽华主张的精神损害抚慰金10000元，一审法院根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，将精神抚慰金确定为8000元。故，福建省立医院共计需向姚丽华赔偿经济损失95989.5元（87989.5元+8000元）。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决：一、福建省立医院应于判决生效之日起十日内赔偿姚丽华经济损失95989.5元；二、驳回姚丽华的其他诉讼请求。案件受理费2680元，由姚丽华负担480元，由福建省立医院负担2200元；鉴定费14800元，由福建省立医院负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。根据本案现有证据，本院查明：姚丽华从福建省立医院出院后，于2018年9月23日以“外伤致左髋部疼痛伴活动受限5小时”为主诉在福州市××医院检查治疗，于2018年10月12日出院，住院19天；于2019年6月25日在中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院第6次门诊，门诊病历记载“诉左小腿及足底麻痛”。对于一审查明的“出院后，姚丽华以“左下肢肿胀”为由分别至福建医科大学附属第一医院、福建中医药大学附属第二人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院、福州市××医院检查治疗”中与本院查明的上述事实不符的部分不予确认。对一审法院查明的其他基本事实予以确认。 本院认为，关于鉴定的问题。医疗损害责任认定具有很强的技术性和专业性，福建鼎力司法鉴定中心系具有相应资质的鉴定机构，其接受一审法院依法委托作出的鉴定意见书系在召开听证会听取了医患双方陈述意见的基础上结合姚丽华的病历资料等，经具有资质的鉴定人员分析作出，且经一审法院函询，鉴定机构已明确回复姚丽华的外伤对鉴定结论并不产生影响，在福建省立医院没有充分证据证明姚丽华的外伤对鉴定产生实质影响的情况下，一审法院依法采信福建鼎力司法鉴定中心的鉴定意见，认为姚丽华因福建省立医院的医疗过错构成十级伤残，并认定福建省立医院对姚丽华的损失承担35%的赔偿责任，并无不当。 关于赔偿金额问题。一、医疗费。一审认定医疗费共计97098.51元，福建省立医院上诉主张其中姚丽华在外院治疗的部分费用与本案无关，但未提交有效证据证明，本院不予采纳。福建省立医院上诉主张医疗费仅应支持自费部分，但侵权人的侵权责任不应因受害人获得社会保险而减轻或者免除，故该上诉意见，本院不予采纳。福建省立医院上诉主张姚丽华提交的福建医科大学附属第一医院开票日期为2018年12月24日的住院费用2156.89元及中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院开票日期为2019年6月11日、17日的门诊费用320元、294元均无病历佐证，不能证明与本案的关联性，不应支持。本院经审查认为，中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院开票日期为2019年6月17日的门诊费用有医疗相关报告单辅证，可以证明该笔费用与本案的关联性。而其他两笔费用，姚丽华并未提交与之相印证的病历材料予以证明，与本案关联性无法确认，应予扣除，故本院认定医疗费应为94621.62元。二、误工费。姚丽华提交的工资明细单无银行流水等证据相辅证，不能证明其主张的误工费，鉴于本案中并无证据证明姚丽华入院治疗前已丧失劳动能力，故本院参照福建省最低工资1650元/月计算姚丽华180天的误工费为9900元。三、残疾赔偿金。如上所述，一审采信鉴定意见，按十级伤残计算残疾赔偿金，并无错误。四、护理费。经鉴定，姚丽华的护理期为180日，一审区分住院与出院后的不同情况认定的护理费属合理范围，本院予以确认。五、精神损害抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，……一审根据该条规定认定精神损害抚慰金，已经考虑了过错参与度问题，认定的数额并无不当。六、鉴定费。福建省立医院主张鉴定费亦应按照过错参与度予以认定的上诉意见合理，本院予以采纳。鉴定费14800元，应由福建省立医院按35%的比例负担5180元，由姚丽华负担9620元。故福建省立医院应赔偿姚丽华各项经济损失共计为221381.62元×35%+8000元=85483.6元。 综上所述，福建省立医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下: 一、撤销福建省福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102民初13068号民事判决； 二、福建省立医院应于本判决生效之日起十日内赔偿姚丽华经济损失85483.6元； 三、驳回姚丽华的一审其他诉讼请求； 四、驳回福建省立医院的二审其他上诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2680元，由姚丽华负担782元，由福建省立医院负担1898元；鉴定费14800元，由姚丽华负担9620元，由福建省立医院负担5180元。二审案件受理费2200元由姚丽华负担106元，由福建省立医院负担2094元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴一萍 审 判 员 马 青 审 判 员 陈碧珍 二〇二〇年十二月二十二日 法官助理 卢里灿 书 记 员 黄晓琴