河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终10853号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地：广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**。 法定代表人：丁新民，该公司董事长。 委托诉讼代理人：李宏静，女。 被上诉人（原审原告）：高玲，女，1981年12月27日出生，汉族，住河北省石家庄市长安区。 委托诉讼代理人：冯彦力、祖晓彬，河北中宇律师事务所律师。 原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地：河北省石家庄市长安区东大街**开元中心写，住所地：河北省石家庄市长安区东大街**开元中心写字楼**n: 0.5pt 0cm; line-height: 25pt; text-indent: 30pt; font-family: 宋体; font-size: 15pt;"> 负责人：赵津，该公司总经理。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人高玲、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称平安人寿河北公司）人身保险 —2— 合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2020）冀8601民初748号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿公司上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人投保前在2017年有疾病住院病史，投保时上诉人进行了健康询问，且询问内容非概括性条款。被上诉人未如实告知2017年住院及患病情况，隐瞒疾病带病投保逆选择倾向明显。二、一审法院在已查清被上诉人投保前有疾病病史未告知的情况下，要求上诉人承担保险责任属适用法律错误。上诉人在被上诉人投保时所进行的健康询问，非概括性条款，有具体的询问内容，符合《保险法》司法解释二第六条：“……保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外”的相关规定。又根据《保险法》第十六条的相关规定，投保人在投保涉案险种时均未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同不承担保险责任。三、退一步讲，即使上诉人承担保险责任，涉案医疗保险金额不应是判决书认定的金额。一审判决书第9页认为“对于高玲主张的恶性肿瘤津贴保险金1万元，平安e生保医疗保险计划书中已明确记载，平安人寿公司应当予以给付”，但平安e生保医疗保险计划书中也明确记载了该险种年免赔额为1万元。根据该险种保险金计算方法，即便不考虑不实告知的情况，医疗 —3— 保险金应为2751.82元=［12751.82（医疗票据金额）-10000元（免赔额）]×100%，并非法院认定的12751.82元。综上，一审判决认定事实不清、适用法律有误，恳请二审法院在查明案件事实的基础上，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。 高玲辩称，平安人寿公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 平安人寿河北公司未提交答辩意见。 高玲向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿公司、平安人寿河北公司继续履行保险合同号码为P240900014716260的人身保险合同；2.判令平安人寿公司、平安人寿河北公司继续履行保险合同号码为P240900014716407的人身保险合同，在保险期间届满后接受高玲投保；3.判令平安人寿公司、平安人寿河北公司豁免保险合同号码为P240900014716260人身保险合同项下主险及附加险保险期间内剩余的各期保险费；4.判令平安人寿公司、平安人寿河北公司给付高玲重大疾病保险金12万元并赔偿高玲因迟延给付受到的利息损失；5.判令平安人寿公司、平安人寿河北公司给付高玲住院费用医疗保险金10800元并赔偿高玲因延迟给付受到的利息损失；6.判平安人寿公司、平安人寿河北公司给付高玲住院日额医疗保险金1500元并赔偿高玲因迟延给付受到的利息损失；7.判令平安人寿公司、平安人寿河北公司给付高玲医疗保险金12751.82元并赔偿高玲迟延给付受到的利息损失；8.判令平安人寿公司、平安人寿河北公司给付 —4— 高玲恶性肿瘤津贴保险金1万元并赔偿高玲因迟延给付受到的利息损失；9.本案的诉讼费用由平安人寿公司、平安人寿河北公司承担。 一审法院认定事实：2018年6月27日，高玲作为投保人和被保险人在平安人寿公司投保主险：“平安福18”（保险期间终身，保险金额15万元，保险费2205元/年，交费年限30年），附加长险：“平安福重疾18”（保险期间终身，保险金额12万元，保险费1536元/年、交费年限30年）、“豁免C16”（保险期间终身，保险费116.15元/年，交费年限29年）等，附加一年期短险：“健享人生A”（3份含可选，保险费478元/年）、“住院日额07”（10份，保险费230元/年）等，保险合同号码为P240900014716260，合同生效日为2018年6月27日16时15分，生存保险金的受益人为高玲100%。保险单记载：以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福18”30000元基本保险金额对应的年交保险费441元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。同日，高玲作为投保人和被保险人在平安人寿公司投保主险“e生保”（保险期间1年，保险费499元），保险合同号码为P240900014716407，合同生效日为2018年6月28日0时。两份合同均记载签署于平安人寿河北分公司。《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》第1.1条保险责任约定：重大疾病保险金，（一）基本重大疾病保险金，被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大 —5— 疾病保险金，本附加险合同终止。该保险保障的重大疾病中包括恶性肿瘤；《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》第1.1条保险责任约定：豁免保险费，被保险人经医院确诊首次发生本附加险合同约定的“重大疾病”我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。该保险保障的重大疾病包括恶性肿瘤；《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条保险责任约定：基本部分，住院费用保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。在每一个保险期间内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。每次住院相应项目给付限额表（每份）记载：基本部分的医疗费用给付限额为3000元，可选部分的非器官移植手术费用为1500元；《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.1条基本保险金额约定：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。第2.2条保险责任约定：住院日额保险金，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际 —6— 住院天数-3日。重大疾病住院日额保险金，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数；《平安e生保医疗保险条款》第1.4条若您在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，我们不会因被保险人在投保后健康状况的变化或我们承担保险责任的情况而拒绝您的重新投保申请。第2.2条保险责任约定：恶性肿瘤医疗保险金，被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，我们依照约定给付恶性肿瘤医疗保险金；恶性肿瘤津贴保险金，被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，我们按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付。恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。附表平安e生保医疗保险计划表记载：一般医疗保险金为200万元。恶性肿瘤津贴保险金为1万元。P240900014716260保险合同文本中《人身保险投保书》（电子版）健康告知部分，询问事项记载：“5.您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？6.你过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入院疗养住院、康复医院等医疗机构）？上述询问被保险人栏为选处均为“否”。高玲在投保人/被保险人处签字确认，但未抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解 —7— 本产品的特点和保单利益的不确定性。”平安人寿公司未提交涉案“平安e生保医疗保险”项下投保材料。2019年8月12日至2019年8月21日（实际住院9天），高玲因主要诊断甲状腺乳头状癌在河北医科大学第四医院住院治疗，于2019年8月16日行甲状腺左叶及峡部切除+中央区左侧清扫+中央区右侧淋巴结切除术，共花费医疗费21827.21元（其中医保统筹支付9075.39元、个人自付3753.97元、个人自费8997.85元）。2017年11月30日至2017年12月9日（实际住院9天），高玲因主病弊病、主症痰瘀阻络（中医诊断）；主要诊断周围神经病、其它诊断颈椎病、高脂血症、脂肪肝（西医诊断）在河北省中医院住院治疗。另查明。平安人寿河北公司是平安人寿公司的分公司，不具有法人资格。 一审法院认为，高玲以其为被保险人在平安人寿公司处投保人身保险，平安人寿公司同意承保并收取了保险费，签发保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，予以确认。该合同对双方当事人具有法律约束力，双方当事人均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案的争议焦点是平安人寿公司应否承担保险赔偿责任。平安人寿公司辩称高玲投保时其对高玲的身体健康状况进行了询问，包括投保平安福时询问事项第5、6项，但高玲在填写投保单时未如实告知2017年住院及所患疾病情况，其有权解除保险合同并不承担保险责任，平安人寿公司提交了高玲2017年在 —8— 河北省中医院的病历予以证明。高玲质证认为2017年高玲治疗的是周围神经病、脂肪肝等疾病，并不是本次住院治疗的申请理赔的甲状腺乳头状癌。两次住院之间没有因果关系。一审法院认为，《人身保险投保书》健康告知询问事项第5、6项没有涉及具体的健康原因缺乏具体内涵，范围难以界定，一审法院认为以上两个问题为概括性条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，保险人以投保人违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，不予支持。故平安人寿公司以高玲未如实告知前述两个问题为由要求解除保险合同的理由不能成立。且高玲此次所患重大疾病与前一次治疗的疾病没有因果关系，平安人寿公司应当承担保险赔偿责任。对于高玲主张的继续履行P240900014716260、P240900014716407号人身保险合同，符合两份保险合同约定和法律规定，予以支持，对于P240900014716407号人身保险合同，由高玲继续投保并交纳保费；对于高玲主张的豁免P240900014716260号人身保险合同项下主险及附加险保险期间内剩余的各期保险费，根据保险合同条款的约定，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费，因此，平安人寿公司应当豁免高玲所投保主险及附加长险的保险费，从2020年6月27日开始；对于高玲主张的重大疾病保险金12万元。一审法院认为，高玲所患疾病属于恶性肿瘤，符合平安福重疾18的条款约定，平安人寿公司应当给付，平安人寿公司给付后该附加险合同终 —9— 止；对于高玲主张的扣除医保统筹支付的医疗费12751.82元，符合健享人生A和平安e生保保险条款的约定，予以支持；对于高玲主张的住院日额医疗保险金1500元，符合住院日额07保险条款的约定，予以支持；对于高玲主张的恶性肿瘤津贴保险金1万元，平安e生保医疗保险计划表中已明确记载，平安人寿公司应当予以给付。对于高玲主张的利息，一审法院认为，高玲、平安人寿公司就本案是否应当赔付保险金存在争议，保险人向被保险人收集有关的证明和资料后导致保险人认为本案不应当理赔，故不存在适用《中华人民共和国保险法》第二十三条规定的条件，高玲主张利息损失无法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第七十四条的规定，保险公司分支机构不具有法人资格，其民事责任由保险公司承担。故本案保险责任应由平安人寿公司承担。综上所述，高玲要求平安人寿公司继续履行合同、豁免保费、给付保险金的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第七十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司继续履行与高玲所签订的P240900014716260号人身保险合同（除平安福重疾18），P240900014716407号人身保险合同，由高玲继续投保并交纳保险费，平安人寿公司应当继续履行合同；二、中国平安人寿保险股份有限公司应当豁免高玲从2020年6月27日起P240900014716260号人身保险合 —10— 同项下的主险及附加长险（除平安福重疾18）的保险费；三、中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付高玲重大疾病保险金120000元、住院日额保险金1500元、医疗保险金12751.82元、恶性肿瘤津贴保险金10000元；四、驳回高玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3402元，减半收取计1701元，由中国平安人寿保险股份有限公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，关于平安人寿公司主张高玲投保时未履行如实告知义务其有权解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，本案中高玲的如实告知义务以平安人寿公司询问内容为限，平安人寿公司应对有争议上述内容负举证责任。案涉《人身保险投保书》中“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”风险语录未经 —11— 高玲亲笔抄录，高玲主张**安人寿公司工作人员并未向其询问身体健康状况，平安人寿公司未能举证证明其工作人员就投保书所载询问事项向高玲进行了询问，其询问范围和内容无法证实。平安人寿公司亦未能举证证明对于询问事项第5、6项的勾选情况系投保人主观上的故意隐瞒，平安人寿公司依法应承担举证不能的法律后果。故一审法院认定平安人寿公司以高玲未如实告知为由解除保险合同的理由不能成立，并无不当，本院予以确认。 关于上诉人依据平安e生保医疗保险计划书中载明该险种年免赔额为1万元主张涉案医疗保险金额应为2751.82元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，本案中上诉人所主张的年免赔额1万元为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，在订立合同时上诉人应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现上诉人未提交证据证明其向被上诉人履行该解释说明义务，该条款未产生效力。故本院对上诉人依据上述免责条款主张涉案医疗保险金额应为2751.82元的上诉请求不予支持。 —12— 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,402.0元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘明军 审判员  李 超 审判员  杨义秀 二〇二〇年十二月十一日 书记员  赵亚坤