河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终2893号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦。负责人：白锋，该公司经理。委托诉讼代理人：李水建，河南金泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：毛伟立，男，出生于1971年5月13日，汉族，住河南省鄢陵县。委托诉讼代理人：郭世雨，河南天时达律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人毛伟立人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初3771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1、依法撤销魏都区人民法院（2020）豫1002民初3771号判决书，将本案发回重审，或依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求；2、判令被上诉人承担本案一、二审相关诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定上诉人应支付被上诉人保险金12万元没有事实及法律依据。1、一审法院认为毛伟立在保险合同期间罹患了保险合同约定的保险事故系认定事实不清，证据不足。本案一审中毛伟立并未提供充足的证据证明自己罹患了保险合同约定的保险事故。其提供的用以证明自己罹患肝细胞癌的2019年11月的住院病历的诊断依据是许昌市第五人民医院所做的病理号为zzh2019000878的病理会诊报告。但据本案已经查清的事实来看，该病理号为zzh2019000878的病理会诊报告是原告方伪造的。故一审法院认为毛伟立在合同期内罹患肝细胞癌根本没有充足的证据。2、一审法院认为被上诉人对上诉人主张的其病理造假一事已经做出合理解释且提出了相应的证据证明，一审法院对证据的采信有失公正。一审庭审后，被上诉人补充了郑州迪安图医学检验所有限公司证明一份，试图证明被上诉人的妻子向其送检过血样检测。但针对该份证明上诉人对其真实性、客观性、关联性均存在异议。且该份证明所陈述的事实恰好与被上诉人自己所列举的许昌市人民医院的病历、××理诊断报告相互矛盾。该份证明不能够对“被上诉人病历造假”一事进行解释，反而进一步证实了被上诉人庭审证据中所提供的病历造假。二、上诉人2019年12月24日对毛伟立做出的解除合同、赔付金额为0元的赔付决定符合当事人双方保险合同的约定以及法律规定，其应当得到人民法院的支持。上诉人及被上诉人之间是合同关系，故只有被上诉人发生了保险合同约定的保险事故时上诉人才承担理赔责任。本案中被上诉人向上诉人提供的据以理赔的病历“造假”。上诉人在经过充分调查的基础上，对被上诉人的理赔申请按照“《保险法》第二十七条：未发生保险事故，被保险人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保费。”之规定通知上诉人解除合同、不退还保险费的做法是符合客观事实，也符合法律规定。三、被上诉人用本案中造假的病历材料向多家保险公司理赔，且该赔案已经被多家保险公司联合拒赔后并上报至保险行业协会进行了备案。请求人民法院依法审判，以维护诚信的市场环境。保险合同是一种射幸合同，保险人是否履行赔付保险金义务有赖于是否发生保险事故；保险合同是最大诚信合同，不仅要求保险公司在保险事故发生后按约理赔，同时也要求投保人、被保险人及受益人秉承诚信原则，以实事求是的态度对待涉保事宜，方能维护诚信市场环境。综上，一审法院认定事实错误，请求二审支持上诉人的上诉请求。毛伟立辩称，1、关于被上诉人是××问题。一审被上诉人向法院举证了两次在许昌市人民医院住院治疗的病例，被上诉人在第一次住院期间在许昌市人民医院进行了CT检查诊断，同日郑州迪安图检验所对被上诉人的血清也进行了病例检查，2019年9月12日主治大夫对被上诉人实施了超声引导下经皮肝刺射频消融术＋经肝穿活检术，术后病情诊断为：肝炎后肝硬化、2、肝恶肿瘤等，2019年9月12日，被上诉人在许昌市人民医院进行了病理检查，9月17日出院。2019年11月4日被上诉人再次入住许昌市人民医院进行康复治疗，医院的出院诊断为：肝细胞癌（属于恶性肿瘤），2型糖尿病等，上述证据足以证明被上诉人在保险期间内患有肝细胞癌（属于恶性肿瘤）符合保险合同第7.18.1条约定“本案保险合同约定的××包括恶性肿瘤”，上诉人应当支付保险金。2、关于被上诉人是××例问题，首先被上诉人举证的许昌市人民医院的两份病例在病例档案室有存档，上诉人随时可以核对，不存在任何造假。关于编号为zzh2019000878的病理会诊报告是因为被上诉人在第一次出院后向保险公司理赔时，保险公司要求被上诉人除了提供住院病例之外，××理检查报告，因许昌市第五人民医院与郑州迪安图检验所合作可以做该类型的检查报告，同时被上诉人儿子是郑州迪安图检验所的员工，工作地点常驻在许昌市第五人民医院，被上诉人儿子就将检测材料随许昌市第五人民医院的其他病人的检查检材一同送往郑州迪安图检验所进行检查，但检查材料各自有条形码，不会出现混乱，被上诉人的条形码编号为296377093和296538292，郑州迪安图检验所出具了关于被上诉人的病例检测报告，在出具报告时被上诉人的报告和其他病人的报告格式一样，抬头均是许昌市第五人民医院。郑州迪安图检验所在一审期间出具的相关证明，证明两份检查报告的真实性，因此被上诉人并没有伪造病例。3、关于被上诉人是否存在病例造假被多家保险公司拒赔的问题。被上诉人共为××保险，两份保险的内容基本一致，一份在上诉人处投保，一份在中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司投保。在前期理赔时可能存在没有充分沟通和解释的问题，也可以是部分保险公司从中串联，因此被上诉人理赔时，两份保险公司均不同意理赔。经一审查明后，中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司已经认定被上诉人不存在保险欺诈，现中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司已经按照判决向被上诉人支付了理赔款，被上诉人不在病例造假，也不存在所谓的多家保险公司拒赔。4、被上诉人所患××对其自身和家庭造成了重大伤害，作为××患者于未然，急人所急，一旦风险出现，保险公司应及时理赔。希望保险公司遵守诚信原则，及时向被上诉人支付保险金及减轻被上诉人的生活和治病压力。毛伟立向一审法院起诉请求：1、被告向原告支付保险金12万元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年6月16日，毛伟立为被保险人，汪艳丽作为投保人，为其丈夫毛伟立在被告中国人民人寿保险股份有××保险。每期保险费分别为5652元。交费期间20年。基本保险金额12万元。××保险》第2.4条约定：××保险被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因，××（一种或多种），××保险金，本合同终止。第7.18约定：××恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范畴。2019年9月10日，原告毛伟立以“肝位不适1周”为主诉前往许昌市人民医疗就诊，××科。同日，原告进行了肝纤维化无创检测；2019年9月11日，原告进行了CT检查诊断；2019年9月11日，郑州迪安图医学检验所对原告血清进行了检测（送检医院为原告妻子汪艳丽经营的魏都区三八社区卫生服务站，送检医生为汪艳丽）。2019年9月12日，原告毛伟立进行了超声引导下经皮肝穿刺射频消融术＋经肝穿活检术。术前术后均诊断为：1、肝炎后肝硬化2、肝恶性肿瘤3、2型糖尿病。2019年9月17日，原告出院。2019年11月4日再次在许昌市人民医院感染性××科住院，出院诊断：1、肝细胞癌2、2型糖尿病3、乙型肝炎后肝硬化失代偿期。2019年12月24日，被告作出《理赔审核批单》，解除原、被告之间的保险合同，赔付金额为0元。另查明，投保人正常缴纳保费，保险事故发生在保险期间。一审法院认为，原告毛伟立与被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应按照合同约定全面履行各自的义务。原告毛伟立在保险期间所患××属于保险合同约定的保险事故，被告应当依据合同约定履行给付保险金的义务。故原告要求被告支付保险金12万元的诉讼请求，于法有据，法院予以支持。被告辩称其病例存在造假，原告对此已作出合理解释且也提出了相应的证据证明，故对该辩解意见，法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内支付原告毛伟立医疗费保险金12万元。案件受理费2700元，适用简易程序减半收取1350元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人是否承担支付保险金的责任，经查，被上诉人毛伟立在许昌市人民医院2019年9月10日住院期间，该院的彩超诊断报告为肝右后叶下段不均质回声团结块CEUS符合异常灌注，考虑恶性改变，毛伟立2019年9月12日的术后诊断为肝炎后肝硬化、××；被上诉人提供的住院病例相互印证，可证实其住院治疗的真实性，医院机构对被上诉人的××诊断结果是根据其病史、相关检查及治疗记录进行综合判断得出，上诉人的主张不能推翻被上诉人提交证据效力，故被上诉人所患××保险合同支付保险金条件，上诉人应承担保险赔偿责任。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700.00元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙根义审判员蔡文慧审判员李艳伟二〇二〇年十二月二十一日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口