江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏09民终4468号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在盐城市迎宾南路**。负责人：刘勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨德安，男，1963年10月4日出生，汉族，住盐城市大丰区。委托诉讼代理人：王源方，盐城市大丰区刘庄法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称太平洋财险盐城公司）因与被上诉人杨德安机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省盐城市大丰区人民法院（2020）苏0982民初3665号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险盐城公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回杨德安的诉讼请求；2.本案全部诉讼费由杨德安负担。事实和理由：1.上诉人并非交通事故的侵权人，杨德安未起诉侵权人，而直接起诉保险公司，程序错误。2.一审法院在事实认定部分并未认定交通事故造成杨德安受伤。交警部门制作的事故认定书中，只有对交通事故发生过程的描述，并无杨德安因交通事故受伤的记载。交通事故卷宗中公安交警部门对杨德安、吴某江的询问笔录中，均无杨德安受伤的记载。杨德安首次就诊病历记载，2018年12月16日1时40分，伤后头痛头晕，伴呕吐6小时。可以推断杨德安受伤时间应在2018年12月15日19时40分左右，该时间与事故发生时间相差3小时。事故发生当天，杨德安饮酒或醉酒是客观事实，其行为已完全失控，其伤情完全可能是其他原因所致。3.一审法院对交通事故发生的事实认定错误，责任认定错误。本案事故发生时间是2018年12月15日16时左右，而向公安机关报案的时间是2019年1月5日，相差21天。交警部门在未取得现场照片、未取得车辆痕迹证据、未对杨德安进行酒精测试、未取得其他目击证人笔录等证据的情形下，仅依据杨德安和吴某江的陈述作出事故认定，该事故认定书不具有法律效力。根据吴某江及杨德安在询问笔录中对事故发生时车辆位置的陈述，可以认定交通事故认定书认定的事实与实际不符。因吴某江驾驶的车辆未驶入路面，杨德安饮酒或者醉酒后驾驶电动自行车在路面外行驶发生碰撞事故，应由杨德安承担全部责任。4.吴某江在事故发生后，未向上诉人报案，未保留现场，根据保险合同约定，上诉人在商业三者险范围内免责。且上诉人已向投保人就免责条款尽到明确说明义务，该免责条款有效。杨德安辩称，1.上诉人辩称其不是本案的侵权人，不应该承担赔偿责任，于法无据。2.上诉人对事故认定书持有异议，但未能提供证据推翻该事故认定书。3.公安交警部门出具的事故认定书能客观、全面的反映事故的经过和原因，应该予以认定。4.保险人应当就免责条款向投保人尽到明确说明义务，使投保人明白条款的真实含义及法律后果，未明确说明的，该条款不发生法律效力。因此，仅有保险单中的提示并不能说明保险人在订立合同已对免责条款履行了提示和明确说明义务，不能以此作为保险公司免责的依据。综上，请求二审法院维持原判，驳回上诉。杨德安向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财险盐城公司赔偿杨德安因交通事故造成的各项损失合计237440.22元；2.本案诉讼费用由太平洋财险盐城公司负担。一审法院认定事实：2019年1月5日15时，案外人马文骐至盐城市大丰区公安局交通警察大队小海中队报警称：其岳父杨德安于2018年12月15日16时左右在大丰区小海镇和一轿车发生碰撞，事发后双方协商私了并报110指挥中心撤警后回家，第二天早晨到盐城市大丰人民医院治疗，现仍在医院治疗。请求交通管理部门处理。此后，公安交警部门经调查认定：2018年12月15日16时30分左右，杨德安饮酒后驾驶电动自行车沿盐城市大丰区小海镇杨树村东西向水泥路由东向西行驶，行至杨树村6组吴某江家门前路段时，与由路北左转弯进入东西向水泥路吴某江驾驶的苏Ｊ×××**号小型轿车发生碰撞。吴某江与杨德安分别负此事故的同等责任。事故发生次日，杨德安至盐城市大丰区人民医院住院治疗，并行右侧锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术、骨又生植骨术，于2019年1月22日出院。因取内固定需要，杨德安于2020年5月1日再次至该院住院治疗，于次日出院。两次住院共计38天，支出医疗费合计44183.73元。吴某江驾驶的苏Ｊ×××**号小型轿车在太平洋财险盐城公司处投保了交强险及100万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险期间。审理中，经杨德安申请，一审法院委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对其伤残等级及误工、护理、营养期限进行司法鉴定，该所于2020年6月19日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨德安因交通事故受伤构成人体损伤九级伤残；建议误工期限210日，护理期限90日（住院期间2人护理，出院后1人护理），营养期限90日。为此，杨德安支出鉴定费3736元。一审法院另查明：2019年1月16日，杨德安与吴某江某成如下调解协议：“一、双方当事人对大丰区公安交警大队作出的交通事故认定书均无异议。二、杨德安一次性支付吴某江车损等赔偿款4600元整。三、杨德安在本起事故中所产生各项损失均由吴某江车辆投保的保险公司赔偿。吴某江不承担任何法律责任。四、杨德安自愿放弃要求吴某江个人赔偿的权利，无论保险公司赔偿结果如何，均与吴某江个人无关。五、本协议双方自愿签订……。”一审法院还查明：杨德安家中有承包田8.52亩，事故发生前其长期在家种田。一审法院认为，杨德安因交通事故受伤，依法有权获得赔偿。吴某江驾驶的事故车辆在太平洋财险盐城公司投保了交强险及商业三者险，杨德安的损失应先由太平洋财险盐城公司在交强险限额范围内进行赔偿，不足部分，在商业三者险限额范围内根据保险合同的约定予以赔偿；仍有不足的，由侵权人赔偿。杨德安与吴某江某成的调解协议，是双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，予以确认。太平洋财险盐城公司辩称其不是本案的侵权人，不应承担赔偿责任，于法无据，不予采纳。关于本案的事故责任认定，太平洋财险盐城公司对事故认定书持有异议，但其未能提交证据证实该主张，不能推翻事故认定书认定的事故发生事实及责任认定，故亦不予采纳。一审法院认为公安机关作出的事故认定书客观、全面地反映了事故经过及事故的形成原因，对该事故认定书予以采信。杨德安的损失超出交强险的部分，酌情由太平洋财险盐城公司在商业三者险责任限额内承担60％的赔偿责任。太平洋财险盐城公司辩称事故发生后吴某江未向该公司报案，亦未保留事故现场，该公司在商业三者险范围内免责。一审法院认为，保险条款中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，仅有保险单中的提示并不能说明保险人在订立合同时已对免责条款履行了提示和明确说明义务，不能以此作为该公司保险免赔的依据。关于医疗费44183.73元，有相应的门诊病历、出院记录、医疗费发票、用药清单等证据佐证，予以确认。太平洋财险盐城公司辩称应扣除10％非医保用药费用，因其未能提交非医保用药与替代用药差价的证据及其他相关证据，故不予采纳。关于误工费，杨德安虽然没有提交证据证实其因交通事故造成的实际误工损失，但其因交通事故受伤必然造成一定的误工损失，综合考虑其年龄、劳动能力，酌定支持杨德安的误工费标准按照99.35元/天计算。关于财产损失费，因杨德安未能提交证据证明该损失系实际发生，故不予支持。精神损害抚慰金酌定2000元、交通费酌定500元。综上，结合当事人的诉辩称，一审法院酌情认定杨德安在本起交通事故中死亡造成的损失为：医疗费44183.73元、住院伙食补助费1170元（30元/天×39天）、营养费1350元、误工费20863.5元（99.35元/天*210天）、护理费10240元（80元/天×38天×2人+80元/天×52天×1人）、残疾赔偿金209840.64元、精神损害抚慰金2000元、交通费500元，合计290147.87元。此款由太平洋财险盐城公司在交强险限额范围内赔偿120000元（10000元+110000元），超出交强险限额范围外的部分，由该公司按责赔偿102088.72元{（290147.87元-120000元）×0.6}。其余损失杨德安自理。据此，一审法院判决：一、太平洋财险盐城公司于判决生效后15日内赔偿杨德安因交通事故造成的各项损失合计222088.72元；二、驳回杨德安的其他诉讼请求。案件受理费4862元，减半收取2431元，由杨德安负担209元，太平洋财险盐城公司负担2222元。鉴定费3736元，由杨德安负担1868元，太平洋财险盐城公司负担1868元。本院二审查明的事实与一审相同，对一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明以下事实：一、关于交通事故部分的事实杨德安于2019年1月7日17时30分至18时10分在公安交警部门于盐城市大丰区人民医院916床所作询问笔录中陈述：“2018年12月15日下午4点多钟，我开电动车从小海街向南，然后从红星桥向西，向西开了大约三里（路）的样子，这时从路北上来一辆白色的汽车，我来不及刹车就撞了起来，我当时跌了下来，我当时爬了起来，对方汽车驾驶员过来报的警，过了一会儿，我三哥哥正好路过，就叫不要报警，对方驾驶员说不报警可以，但要帮修车子，我就同意了，我当时借了两千元给对方，然后对方就打110撤警了。”吴某江于2019年1月7日10时30分至11时25分在公安交警部门于盐城市大丰区小海镇杨树村丰山拖拉机厂内所作询问笔录中陈述：“2018年12月15日下午4点多钟，我开苏Ｊ×××**号轿车从家里出来上门口东西向水泥路左转弯向东准备上街，这时从东边过来一辆电动自行车，和我车前保险杠一擦，那辆电动车当时就跌了下来，接着我就报了警，后来有个过路的说骑电动车的喝酒了，我也闻到有酒味了，那个骑电动车的跟我说他车子坏了，要帮他修车子，我说我车子也坏了，我保险全的，等中队来了再说。在说的过程中，从西边来了四个人，其中有两个人我认得（一个叫朱某，还有一个叫单德桂），还有两个人我不认得，其中一个说是出事的那个骑电动车的人兄弟，他们来了后就劝我不要报警，说骑电动车的人喝酒了，大家都是家里人，就私了，我说私了可以，但要帮我修车子，因为我保险全的，后来他说他全责，同意帮我修车子，叫我把警撤掉。后来他借了2000元给我，我就把警回了，他和他兄弟一起骑车子回去了。”二、关于杨德安受伤治疗部分的事实盐城市大丰人民医院于2018年12月16日1点40分的门诊病历记载：“外伤后头痛、头晕伴呕吐6小时。”该院于2019年1月22日出院记录中载明入院时情况为：因“外伤致头部受伤出血8小时余”急诊入院。本案二审争议焦点为：一、杨德安能否直接起诉太平洋财险盐城公司；二、涉案道路交通事故认定书能否作为定案依据；三、杨德安是否因本起交通事故受伤；四、太平洋财险盐城公司应否在商业三者险内承担赔偿责任。一、关于杨德安能否直接起诉太平洋财险盐城公司的问题本院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任…”《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”据此，杨德安直接起诉太平洋财险盐城公司请求赔偿具有法律依据。二、关于涉案道路交通事故认定书能否作为定案依据的问题本院认为，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。”本案中，盐城市大丰区公安局交通警察大队经过调查后，查明了交通事故的基本事实、成因，并根据杨德安和吴某江的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定了双方的责任。经审查，该道路交通事故认定书真实、客观。太平洋财险盐城公司对该道路交通事故认定书有异议，但未提供证据推翻该事故认定书，其作出的推断亦不能推翻事故认定书认定的事实及责任。据此，本院对上诉人关于涉案道路交通事故认定书不能作为定案依据的上诉理由，不予采信。三、关于杨德安是否因本起交通事故受伤的问题本院认为，根据本起交通事故发生的时间、杨德安就医的时间、杨德安的病史资料及公安交警部门在道路交通事故认定书中勾选“受伤当事人伤势轻微，各方当事人一致同意适用简易程序处理”等事实，可以认定杨德安受伤系交通事故所致。上诉人认为杨德安受伤是其他原因所致，但未提供证据证明。四、关于太平洋财险盐城公司应否在商业三者险内承担赔偿责任的问题本院认为，太平洋财险盐城公司主张根据商业三者险条款第二十六条第八款，投保人、被保险人或其允许的驾驶人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外。本案中，投保人吴某江在事故发生后已经报警，后因双方协商私了遂撤警。且公安交警部门已查明事故发生的过程、原因并进行了责任认定。虽然本起交通事故在结果上存在迟延报警的事实，但并未导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，故上诉人主张在商业三者险内不承担赔偿责任，依据不足，本院不予采信。综上，太平洋财险盐城公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4862元，由中国太平洋财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  唐艳玲审判员  荀玉先审判员  张海静二〇二〇年十二月二十五日书记员  乔 羽