湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘07民终2209号上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司，住所地湖南省津市市三洲驿办事处桥北社区孟姜女大道****。主要负责人：韩先梅，该公司经理。委托诉讼代理人：赵兴平，男。被上诉人（原审原告）：周业付，男，1963年11月13日出生，汉族，住湖南省津市。委托诉讼代理人：周丹（系周业付的女儿），住湖南省津市。委托诉讼代理人：陈建国，湖南津正律师事务所执业律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司(以下简称人寿保险公司)因与被上诉人周业付保险纠纷一案，不服湖南省津市市人民法院(2020)湘0781民初326号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回周业付诉讼请求或发回重审。事实与理由：1.一审判决认定保险合同中的保险责任条款属免责条款缺乏法律与事实依据。案涉保险合同第2.3条对保险责任明确约定：在合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残的，保险公司按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，保险合同终止。首先，该条款系保险责任条款，而非责任免除条款。一份保险先要有有效的保险责任，即什么情况承担理赔责任，再存在责任免除的情形，上述条款约定的只是保险责任。其次，该条款不属于法律规定的“比例赔付”情形，一审法院认为该条款存在比例赔付内容，属免责条款，明显认定事实错误。再次，根据相关法律规定，若免责条款未作提示或说明，则该条款不产生效力，若上述条款属免责条款且无效，则保险公司对意外身故或全残没有承保责任，就更无需承担由此产生的理赔责任，由此也可见，案涉保险合同的条款2.3条本就是保险责任条款，而非免责条款，不存在一审认定的无效情形。2.保险合同约定，在被保险人意外伤害后180日内确定其造成的损失系基本保险的近因原则所约定，一审判决以现在的鉴定意见确定2015年意外造成的损失，明确是排除了人寿保险公司的合法权益。近因原则是保险法的基本原则之一，是指只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围时，保险人才应承担保险责任。如被保险人在2015年发生的事故，却在2020年鉴定自己的伤残，此时间明显超过了合理的鉴定时间，也不能确保其在2020年的伤残系因原2015年的事故造成。一审判决以2020年的鉴定结论认定周业付在2015年造成的损失明显系事实认定错误。3.一审判决以两份鉴定意见的内容差别较小，作出其结论也应当差不多的推论明显与事实不符。鉴定是一项由专业医疗人员对特定事、物作出的专业性评价，应有专业的评定标准，没有哪份鉴定意见是以差不多的观点或想法得出结论的，因此两份鉴定既在依据上存在区别，又在结论上存在区别，必然是不一样的。4.2016年的鉴定结果出来后，人寿保险公司已明确告知周业付达不到意外全残保险金赔付标准，不能理赔，而周业付此后仍主动缴纳保费，周业付是在明知人寿保险公司对其意外全残理赔拒付后，接受并认可了此结论的。若周业付对此结论不予认可，应主张撤销该理赔结论，但周业付既未提出异议，也未主张撤销，现撤销权的行使已明显超过了一年的时间，应认定周业付自愿认可人寿保险公司的理赔结论。周业付辩称，人寿保险公司的上诉理由不成立，缺乏事实依据，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求驳回上诉，维持原判。周业付向一审法院起诉请求：1.依法判令人寿保险公司赔偿周业付因意外伤害全残保险金200000元及退还保险费6490元、交通费2000元、误工费6000元，合计214490元。2.本案诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2013年10月30日，周业付在保险公司处办理了“人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价意外伤害住院定额给付医疗保险”，投保人和被保险人均为周业付，基本保险金额分别为100000元、100000元、100元，每年缴纳保险费3245元，交费时间5年。其中人保寿险百万身价惠民两全保险条款规定：“……2.3保险责任:在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……意外身故或全残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止。……2.4责任免除……5.5诉讼时效：受益人向我们请求给付期满保险金、一般身故或全残保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。受益人向我们请求给付意外身故或全残保险金、自驾车意外身故或全残保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。……7.1全残：本合同所述全残是指下列情形之一：……(8)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。……为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助：系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。”2015年10月12日上午，周业付因意外从楼上摔下受伤，伤后先后入津市市人民医院、常德市第一中医院住院治疗，出院诊断为：LI椎体爆裂性骨折并脊髓神经损伤(ASIAA)；2、左胫腓骨开放性粉碎性骨折；3、T1l、12棘突骨折；4、L2右侧横突骨折。一审法院受理本案后，委托常德市凯信司法鉴定所对周业付的伤情是否符合《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》规定的全残标准进行了鉴定，鉴定意见为符合《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.1.(8)之规定，符合全残标准。周业付在发生保险事故后，保险费按约已交至2017年。一审法院认为，本案系保险纠纷，双方应当按照保险合同约定和法律规定履行。保险公司提供的保险合同为格式合同，格式合同条款的解释及效力，应当按照《中华人民共和国合同法》的规定解读。本案中，保险合同约定的“意外身故或全残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止”及“受益人向我们请求给付意外身故或全残保险金、自驾车意外身故或全残保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，有免除保险公司责任、加重对方责任、排除对方主要权利的表述，同时亦违反了《中华人民共和国保险法》关于人寿保险诉讼时效期间为5年的规定，因此前述两条款部分无效，应当适用相关法律规定。本案中周业付因意外受伤，经鉴定符合《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.1.(8)之规定，构成全残，周业付在诉讼时效期间内主张权利，符合法律规定和合同约定，保险公司应当按照保险合同的约定履行理赔义务。本案所涉保险合同规定，意外全残保险理赔金额为基本保险金额的2倍，即200000元。另保险合同约定“意外身故或全残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止”，即发生保险事故后，保险合同终止，故保险公司不应再收取周业付缴纳的保险费，但本案中，事故发生后，保险公司又收取了周业付6490元的保险费，保险公司应予退还。本案系保险纠纷，应当按照保险合同和相关法律规定来计算周业付的损失，周业付要求保险公司赔偿交通费、误工费，没有法律依据，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第四条、第十条、第十九条、第二十六条第二款、《中华人民共和国合同法》第四十条规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司于该判决生效之日起十日内给付周业付保险金200000元、退还保险费6490元，共计206490元；二、驳回周业付其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2259元，由中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司负担2174元，周业付负担85元。二审中，当事人均未提交新证据。一审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为人寿保险公司是否应向周业付支付全残保险金200000元并退还周业费交纳的2年保险费6490元。关于本案的诉讼时效。《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款规定：人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中，周业付交纳保险费，购买人寿保险公司的人保寿险百万身价惠民两全保险，周业付与人寿保险公司订立的保险合同系有效合同。《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第八条规定，人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险。人寿保险分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。依据前述规定，周业付购买人保寿险百万身价惠民两全保险属于人寿保险，人寿保险的诉讼时效应为五年，自被保险人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，本案周业付起诉距发生保险事故未超过五年，故并未超过诉讼时效。关于周业付是否符合全残保险金的给付条件。在保险合同纠纷案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。保险公司是否应该赔付，是由损失的原因决定的，它取决于在符合合同约定的后果的前提下，所要承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的直接原因必须是保险责任范围，保险公司才能理赔。本案中，周业付在2015年意外从楼上摔下受伤，在2015年10月12日经常德市第一中医院出院诊断为：1.LI椎体爆裂性骨折并脊髓神经损伤(ASIAA)；2.左胫腓骨开放性粉碎性骨折；3.T1l、12棘突骨折；4.L2右侧横突骨折。该出院诊断可以认定周业付因意外摔伤，已造成身体严重损害。且自周业付摔伤后鉴定为全残过程中，无证据证明有介入影响全残结果发生、造成因果关系中断的其他因素，因此周业付意外摔伤系导致其全残的近因即直接原因。并且，周业付的伤残鉴定结论有两份，一份为人寿保险公司提交的鉴定结论，一份为一审法院委托经双方选定鉴定机构重新作出的鉴定结论，该鉴定结论推翻了人寿保险公司此前提交的鉴定结论。重新作出的鉴定结论虽然从周业付摔伤到鉴定为全残超过180日，但周业付摔伤是导致其全残的决定性因素，向周业付支付全残保险金符合保险法的近因原则和人保寿险百万身价惠民两全保险的保障原则，人寿保险公司上诉称不应支付全残保险金的理由不能成立。周业付在2015年因摔伤导致全残，人寿保险公司应向按合同约定支付全残保险金200000元，并且应退还发生保险事故后继续交纳的保险费。综上所述，人寿保险公司的上诉理由不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4397.35元，中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  钟科见审判员  孙孝明审判员  张秋岚二〇二〇年十二月二十四日法官助理孙艳慧书记员郭子琪附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。