湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘03民终1589号上诉人（一审原告）：殷罗顺，女，1947年7月22日出生，汉族，系唐炳松之妻，住株洲市石峰区。上诉人（一审原告）：唐桂红，女，1968年9月5日出生，汉族，系唐炳松之女，住株洲市石峰区。上诉人（一审原告）：唐利红，女，1971年5月9日出生，汉族，系唐炳松之女，住株洲市石峰区。上诉人（一审原告）：唐铁军，男，1972年8月10日出生，汉族，系唐炳松之子，住湘潭市岳塘区。四上诉人共同委托诉讼代理人：颜凯，湖南百舸律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：湘潭市第一人民医院，住所地湘潭市岳塘区书院路**。法定代表人：刘群友，院长。委托诉讼代理人：刘路兵，男，1969年8月4日出生，汉族，住湘潭市岳塘区。委托诉讼代理人：周威，男，1983年12月3日出生，汉族，住长沙市天心区。上诉人殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军因与被上诉人湘潭市第一人民医院（以下简称湘潭一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2020）湘0304民初1150号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷和询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军上诉请求：撤销一审判决，依法判令被上诉人赔偿医疗费等损失合计522086.63元，并承担一、二审诉讼费用。事实与理由：湘潭市医学会的医疗事故鉴定第六条第6项记载：“医方不足之处：患者入院后有腹膜炎，医方应尽快做腹穿、B超，医方对患者病情评估与进展预估不足，同时，医方与患者家属没有进行充分有效沟通”。被上诉人未尽审慎医疗义务，在明知唐炳松疝气疾病复发，不需要手术治疗的情况下，以预见严重后果发生的情形，强行要求家属签名保证“不追究发生术后事故的责任”而规避其责，进行手术，发生病危后，又强行要求患者回当地医院治疗，导致患者于次日11时0分死亡。以上事实足以证明，被上诉人在诊疗过程中存在过错，与患者的死亡有着直接的因果关系，应对该医疗事故承担违约责任并赔偿全部损失。一审法院采信被上诉人提交的虚假病历资料及不利于患者的分析意见，驳回全部诉讼请求，属于认定事实不清，适用法律错误。湘潭一医院答辩称：一、被上诉人的诊疗行为符合医疗规范。1.在唐炳松入住老年科后，被上诉人马上进行了相应处理，并完善了相关检查。考虑为肠梗阻疝嵌顿后，马上转入外科，处理是积极的。2.被上诉人外科经完善术前检查，未发现绝对手术禁忌症。唐炳松腹痛再次加重，有腹膜炎表现后，被上诉人马上组织人员手术，此时虽唐炳松生命体征尚平稳，但被上诉人还是认识到了手术的巨大风险，反复跟唐炳松家属沟通并签字录音，主任医师亲自到场跟家属进行二次沟通。在风险面前，被上诉人医生没有选择退缩，而是积极处理，对于唐炳松非常重视，尽到了医生的职责。到手术室后唐炳松突然出现休克，被上诉人马上进行了积极的抢救。经抢救，生命体征在药物维持下渐稳定。被上诉人马上告知了唐炳松家属，并就是否继续手术进行了告知，给出建议。被上诉人充分履行了告知义务,尊重了唐炳松家属的选择权利。二、唐炳松的死亡与被上诉人的诊疗行为无直接因果关系。唐炳松是在其家属放弃治疗回家后死亡，死亡时间、死亡原因均不明。死亡原因不明的责任在上诉人未及时主张相应权利并进行相应尸检。湘潭市医学会湘潭医鉴[2019]6号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论显示，医方对患者病情评估与进展预估不足，医方与患者家属没有进行充分有效沟通，但医方的不足与患者后果之间没有因果关系。故唐炳松的死亡与被上诉人的治疗行为无直接因果关系。请求驳回上诉请求，维持一审判决。殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军向一审法院起诉请求：1.判令湘潭一医院赔偿唐炳松就诊期间支付的医疗费14340.63元、住院期间伙食补助费100元、护理费200元、交通费200元、丧葬费36650元、丧事补助金20000元、精神抚慰金50000元、被扶养人生活费161544元、死亡赔偿金239052元，合计522086.63元；2.判令本案诉讼费由湘潭一医院承担。一审法院认定的事实：唐炳松,男，1939年4月12日出生，株洲市人，系殷罗顺丈夫，唐桂红、唐利红、唐铁军之父，唐炳松现已死亡，具体死亡时间不详。唐炳松于2016年7月9日中午饭后出现腹胀伴腹痛，逐渐加重，晚上腹痛更为明显，肛门停止排气，在家未予特殊处理。因腹痛一天于2016年7月10日9时50分入湘潭一医院老年医学科治疗，既往有冠心病：心绞痛型、心律失常、阵发性房颤、阵发性房颤伴二度房室传导阻滞，心功能3级；2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；前列腺增生等病史，唐炳松入院时T:36.5℃，P：47次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg,腹肌紧张度增高，全腹压痛，以左下腹为甚，伴反跳痛，肠鸣音减弱。入院检查后，上下腹部及盆腔CT提示肠梗阻可能性大，肝脏多发囊肿，右肾囊肿，胰腺、脾脏、前列腺钙化灶，盆腔积液，左侧腹股沟管积液可能性大，胸腹部平片提示两肺未见明显异常，腹部肠管改变，考虑肠梗阻可能，入院后在老年科予以抗感染、补液、护心等治疗，复查腹部CT及普外科会诊，考虑急性肠梗阻，予以转普外科治疗，17时48分转入普外科进一步治疗，转科后查体：三测正常、全腹隆、可见肠型、全腹压痛、左下腹反跳痛，肠鸣音微弱，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。左阴囊可见条形肿物，质韧，触痛明显，无法回纳，余体格检查同前。上下腹部及盆腔CT:肠梗阻可能性大，肝脏多发囊肿，右肾囊肿，胰腺、脾脏、前列腺钙化灶，盆腔积液，左侧腹股沟管积液可能性大。普外三科诊断考虑：1、左腹股沟崁顿疝，肠梗阻；2、冠心病、心绞痛型、心律失常，心功能3级；3、2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；4、前列腺增生。患者疝气经手法复位未成功，腹痛腹胀仍明显，准备在当天晚上全麻下行左腹股沟崁顿疝探查术。当晚19时30分进入手术室，麻醉前患者血压65/38mmHg（根据湘潭一医院麻醉前访视记录，记载时间为2016年7月10日19时40分），麻醉风险评估分级为4级，麻醉危险性极高危。患者麻醉前已经出现血压低等症状。根据病历记载，麻醉时间为20时0分，20时05分行气管插管，予以得普利麻、瑞芬太尼麻醉诱导、维持全身麻醉，去甲肾上腺素升压抗休克，力月西、依托咪酯、舒芬太尼、顺阿曲库胺辅助麻醉。麻醉满意后，患者血压稳步上升，20时45分患者血压90/60mmHg，Sp02:95%。湘潭一医院拟为患者行左腹股沟嵌顿疝探查术，术前发现左阴囊包块有所缩小，考虑肌松后嵌顿肠壁回缩，亦不排除睾丸鞘膜积液可能，遂行穿刺，抽出淡黄色液体约50ml,包块消失，证实为左睾丸鞘膜积液，但左腹股沟嵌顿疝仍不能排除，同时肠梗阻仍存在，仍有急诊剖腹探查手术指征，考虑粪块阻塞可能性大，不排除血管病变或肿瘤，但患者一般情况差，手术风险极大。向患者家属解释病情，决定暂不行手术，患者经家属同意后转入重症医学科（ICU）继续治疗，转入重症医学科后予以补液、扩容抗休克、亚胺培南西司他丁抗感染、胃肠减压、灌肠、护胃、输注血浆纠正凝血功能障碍、稳定内环境等治疗后，患者病情仍危重，存在多个器官功能障碍，可随时出现心跳呼吸骤停等生命危险，患者家属要求放弃继续治疗并出院，遂予以签字出院。出院情况：患者神志处于昏睡状态、气管插管接呼吸机辅助通气。查体：T38.5℃，P:120次/分，R:26次/分（部分机控），BP：109/60mmHg,口唇无发绀，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿性啰音。心界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹膨隆，可见肠型，按压全腹有痛苦表情，肠鸣音未闻及，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力检查无法配合，肌张力正常，病理征未引出。出院诊断：1、急性肠梗阻，2、感染性休克，3、多器官功能障碍（呼吸、循环、凝血功能、肠道系统），4、左腹股沟嵌顿疝，5、低蛋白血症，6、冠心病、心绞痛型、心律失常、心功能3级，7、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变，8、前列腺增生。出院医嘱：回当地医院治疗。出院时间为2016年7月11日11时0分。出院医嘱的医生当时未在出院病历签名，湘潭一医院向唐炳松家属提供病历资料后才予以补签名。唐炳松入院时向湘潭一医院出具授权委托书，署明本人住院期间，有关病情的告知以及诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，委托儿子唐铁军作为代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。2016年7月10日，唐铁军签署了手术（或组织活检）知情同意书，湘潭一医院对拟施行手术及麻醉，实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症等进行了告知，唐铁军也签署了麻醉同意书之类的告知书。唐铁军进入手术室后，因麻醉后，血压下降，处于休克状态，左侧腹股沟包块稍有缩小，再次检查左侧腹股沟包块，考虑鞘膜积液，予以抽液后包块消失。因腹胀很明显，考虑有其他原因导致肠梗阻，以便秘可能性大，目前手术风险太大，不宜手术，肠梗阻以保守治疗为宜，建议暂转ICU进行抢救，待情况好转后再根据情况决定是否手术。上级医生对上述情况向患者家属进行了告知，唐铁军在医生上述告知后面书写“了解病情，同意暂不手术”并签名。2016年7月10日，唐炳松之妻殷罗顺签署了病重告知书，2016年7月10日22:00，主治医生杨尚达向唐铁军进行了病人病危告知，唐铁军在该告知书中进行签名，表示愿意配合医院抢救治疗。随后，唐炳松转入重症医学科。2016年7月11日，唐铁军签署了重症医学科放弃抢救治疗同意书，该同意书中湘潭一医院告知的内容为：患者唐炳松，男，77岁，目前诊断：1、急性肠梗阻，2、脓毒性休克，3、多器官功能障碍（呼吸、循环、凝血功能、胃肠道系统），4、左腹股沟嵌顿疝，5、低蛋白血症，6、冠心病、心绞痛型、心律失常、心功能3级，7、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。患者病情危重，存在多个器官功能障碍，随时可能出现心跳呼吸骤停，告知患者家属病情，患者家属商量后表示要求放弃一切药物及物理治疗，拒绝胸外按压、电除颤等抢救治疗，并要求出院，再次告知患者家属其风险，由此可能导致患者病情进一步恶化、甚至危及生命，其表示理解，一切后果自负。唐铁军在该放弃抢救治疗同意书中署明“要求放弃治疗、自动出院”并签名。唐炳松出院后死亡，具体死亡时间、死亡原因不明。殷罗顺、唐铁军以其出院后立即死亡为由，于2018年6月7日第一次诉至一审法院，要求湘潭一医院予以赔偿，又于2019年3月26日撤回起诉。随后，殷罗顺、唐铁军再次起诉，又于2020年2月19日撤诉。2020年4月15日，殷罗顺、唐铁军、唐桂红、唐利红诉至一审法院，提出诉称之请求。另：唐铁军在唐炳松死亡后，唐铁军有向湘潭一医院要求复印病历资料，湘潭一医院根据当时的《医疗事故处理条例》第十条规定，向唐铁军提供了主观病历之外的病历资料，未提供病程记录、手术前讨论记录、会诊记录，唐铁军未对原始病历记录进行核对，湘潭一医院提供的出院记录中无医生签名。之后，唐铁军有委托朋友凌健代为查阅病历资料，并封存病历卷宗，凌健有在病程记录中进行签名确认，湘潭一医院封存的出院记录由医生进行了补签名。2019年7月29日，一审法院委托湘潭医学会进行医疗事故技术鉴定。经过专家鉴定组合议认为：1、医方诊断明确、患者手术指征明确；2、患者于2016年7月10日19时30分进入手术室，测得血压为65/38mmHg，当时患者已出现低血压、休克症状，并非麻醉后（麻醉时间为20时）出现。此时进行急诊手术，必须在抗休克的同时给予全麻，而且须选择对循环抑制轻的麻醉药物及用药剂量酌减。此例患者在全麻诱导下同时给予了区甲肾上腺素抗休克，选择力月西、依托咪酯作为镇静药，对循环抑制轻。舒芬太尼为阿片类镇痛药，可用于休克病人。顺阿曲库胺为肌松药，无组胺释放，不加重休克。所有诱导麻醉用药剂量均控制在正常用药量一半以下，基本符合休克下麻醉的处理原则。在给予扩容、升压、纠酸抗休克治疗后，患者血压回升，抗休克治疗有效，酸中毒较前缓解。3、得普利麻进入中国已逾20年，目前为普遍常用的全麻药物。4、患者高龄、基础疾病多，经抗感染治疗后仍无法控制其当时临床症状。同时，医方进行了手术准备，但因患者病情加重，限制了手术治疗，在与家属沟通后，而转重症医学科救治。进入ICU后，患者病情进展太快，SOFA〉2，出现脓毒性休克，最后多个脏器功能衰竭而死亡。5、医方不足之处：患者入院后有腹膜炎，医方应尽快做腹穿、B超，医方对患者病情评估与进展预估不足，同时，医方与患者家属没有进行充分有效沟通。6、医方的不足与患者后果之间没有因果关系。综上，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，湘潭市一医院与唐炳松医疗事件不构成医疗事故。鉴定结论为：不构成医疗事故[见湘潭市医学会湘潭医鉴[2019]6号医疗事故技术鉴定书]。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军主张唐炳松因湘潭一医院的医疗过错行为与唐炳松的死亡存在直接因果关系，从而要求湘潭一医院赔偿相应损失，但唐炳松是在其家属放弃治疗回家后死亡，死亡时间、死亡原因均不明，死亡时间不明的责任在于殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军未予举证，死亡原因不明的责任在殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军未及时主张相应权利并进行相应尸检，故不能证明唐炳松的死亡与湘潭一医院的诊疗行为存在因果关系。根据湘潭市医学会湘潭医鉴[2019]6号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论显示，医方对患者病情评估与进展预估不足，医方与患者家属没有进行充分有效沟通，但医方的不足与患者后果之间没有因果关系，该医疗事件不构成医疗事故，进一步印证了唐炳松的死亡与湘潭一医院的诊疗行为不存在因果关系，湘潭一医院进行了相应举证，故殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军要求湘潭一医院赔偿相应唐炳松死亡损失的诉讼请求，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，一审判决：驳回殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军的全部诉讼请求。一审案件受理费6700元，减半收取计3350元，由殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军负担。二审期间，上诉人提交社区证明，拟证明唐炳松具体死亡的时间，唐炳松经抢救之后反而病情加重才死亡的。湘潭一医院质证认为，对证据一的真实性无异议，对其合法性、关联性及证明目的有异议。本院认证认为，该证据不能达到证明目的，本院不予采信。被上诉人未提交新的证据。经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为，湘潭一医院在本案中是否应当承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。只有该四要件同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，才应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的归责原则为过错原则和特殊情形下的过错推定原则，一般情况下患方要主张医疗机构承担医疗损害赔偿责任，应对四要件承担全部的举证责任，只有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所列三种情形才由医方对自己的医疗行为无过错进行举证，但患方仍应承担基本的举证责任。唐炳松是在其家属放弃治疗回家后死亡，死亡后未进行尸检，死亡时间、死亡原因均不明，四上诉人不能证明唐炳松的死亡与湘潭一医院的诊疗行为存在因果关系。虽然湘潭市医学会湘潭医鉴[2019]6号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论显示医方对患者病情评估与进展预估不足，医方与患者家属没有进行充分有效沟通，但该鉴定书认定医方的不足与患者后果之间没有因果关系。四上诉人亦未提交其他证据证实湘潭一医院的医疗行为与唐炳松死亡存在因果关系。同时，四上诉人未提交证据证实湘潭一医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为，本案也无证据证明湘潭一医院存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，故不能推定湘潭一医院存在主观过错。综上，四上诉人未提交充分证据证实本案构成医疗损害责任，一审法院判决驳回诉讼请求并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6700元，由上诉人殷罗顺、唐桂红、唐利红、唐铁军共同负担。本判决为终审判决。审判长  苏楚湘审判员  肖瑞芬审判员  唐 逊二〇二〇年十二月十七日书记员  贺 曦附本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。