河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终4478号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司，营业场所河南省新蔡县古吕街道振兴路北段（联通公司对面）。负责人：邱迎春，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓伟，男，该公司员工。被上诉人（原审原告)：崔功亮，男，1967年6月14日出生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：王伟，河南省新蔡县蔡州法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司（以下简称新蔡保险公司）因与被上诉人崔功亮人身保险合同纠纷一案，不服河南省新蔡县人民法院（2020）豫1729民初4618号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人张晓伟，被上诉人的委托诉讼代理人王伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新蔡保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任或将本案发回重审；诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人在投保时未履行明确告知义务，××投保，上诉人已经在2020年8月27日作出《解除合同通知书》和《拒绝给付保险金通知书》，一审法院认定上诉人解除合同不成立，属认定事实不清，适用法律错误。被上诉人崔功亮辩称，第一，其于2019年5月18日投保，2020年7月7日确诊为肺恶性肿瘤，间隔时间为404天，远超本案保险合同约定的180天后保险公司应当承担给付基本保险金责任。第二，被上诉人投保前并没有患保险合同约定的重大××，××投保，且保险公司业务员也没有向被保险人介绍投保事项。因此，上诉人应当依法承担保险责任。一审判决正确，请求二审法院依法予以维持。崔功亮向一审法院起诉请求：1、确认被告于2020年8月27日作出的解除保险合同通知书无效；2、判令被告给付原告保险金10万元；3、判令被告给付原告康悦百万医疗保险金44066.45元（30558.38+11823.6+1684.47）；4、判令被告给付原告住院费用补偿医疗保险金1万元，以上三项共计保险理赔款154066.45元；5、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告崔功亮于2019年5月18日与被告签订保险合同一份，险种包括：国寿祥瑞终身寿险，被保险人为崔功亮，保险金额100000元，保险期间终身，年交保费7040元；××保险，被保险人为崔功亮，保险金额100000元，保险期间终身，年交保费2200元；××保险（尊享版），被保险人为崔功亮，保险金额100000元，保险期间终身，年交保费490元；国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，年交保费1119元；国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，年交保费596元。合同签订后，原告如期缴纳保险费用。××保险利益条款第七条约定：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起180日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保费（不计利息）给付重大××保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起180日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。”国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条约定：“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日限制）后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。”国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的年免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗费用保险金。在每一保单年度内，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。”2020年7月7日原告因“左侧肩背部疼痛半月，发现肺占位1天”患病入住新蔡县人民医院治疗，经医生诊断：肺恶性肿瘤。2020年7月10日转入河南省人民医院住院复查，经诊断为肺癌。2020年8月11日原告再次入住河南省人民医院住院治疗，被诊断为：1、左肺恶性肿瘤；2、××。并于2020年8月18日施行“胸腔镜下左肺上叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+胸膜粘连烙断术”，经治疗于2020年8月27日出院。原告出院后根据保险合同向被告公司申请理赔，被告公司均不予赔付，并于2020年8月27日作出《解除保险合同通知书》和《拒绝给付保险金通知书》。一审法院认为，原、被告双方签订的国寿祥瑞终身寿险的保险合同，是双方的真实意思表示，原告按合同约定缴纳了保险费用，保险合同合法有效，双方均应遵守。关于原告崔功亮所患××范围问题。××种，亦非医学上的专门术语，××，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大××的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应指病情严重，××。其次，××的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，本案保险合同××保险利益条款第7条约定被保险人患重大××时，被告给付重大××保险金额，××做具体说明，而是在第5条中将重大××限定为50种重大××，其中包括恶性肿瘤。这种条款是通过释义、××范围，其实质是免除保险人责任的条款，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的重大××种类的义务。第三，××时，能从保险人出获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大××治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，××内涵进行了限定，××是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，××释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单上签字，但该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，被告亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。原告所患××被诊断为：1、左肺恶性肿瘤；2、××。被告对此事实并无异议，××已严重危及身体××××，根据合同约定：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起180日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。”因合同基本保险金额为100000元，故被告应向原告支付重大××保险金100000元。关于原告请求被告支付康悦百万医疗保险金44066.45元，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第五条约定：“本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。”原告2020年7月7日第一次入住新蔡县人民医院个人支付金额为1684.47元，其个人支出费用没有超出每次1万元的免赔额；第二次2020年7月10日入住河南省人民医院个人支付金额为11823.6元，扣除每次1万元的年免赔额，被告应支付的金额为1823.6元；第三次2020年8月11日入住河南省人民医院个人支付金额为30558.38元，因本年度的年免赔额1万元已扣除，被告应支付的金额为30558.38元；按双方合同约定的100%的比例支付，共计32381.98元，故被告应向原告支付康悦百万医疗保险金32381.98元。关于原告要求被告支付住院费用补偿医疗保险金1万元，国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条约定：“在每一保单年度内，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以本合同约定的保险金额为限。”因该保险的保险金额为10000元，故被告应支付原告住院费用补偿医疗保险金1万元。关于被告辩称双方签订的保险合同按照保险法约定已于2020年8月27日解除，原告在投保前已患有××入住河南省人民医院，因未提供相关证据证明，不能证明崔功亮故意隐瞒病情,未如实履行告知义务,因此被告以原告在投保前已经患有××,未如实进行告知义务为由解除保险合同,不符合法律规定，该解除合同通知书无效。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司于2020年8月27日向崔功亮下达的解除保险合同通知书无效。二、被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司于判决生效后十日内支付原告崔功亮××保险金10万元，本合同终止。三、被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司于判决生效后十日内支付原告崔功亮国寿如E康悦百万医疗保险（A款）金32381.98元。四、被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司于判决生效后十日内支付原告崔功亮国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1690.66元，由被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司负担。本院二审期间，上诉人新蔡保险公司提交有：1、保险公司业务员及崔功亮的调查材料各一份，欲证明崔功亮投保时未履行如实告知义务；2、新蔡县医保电子截屏材料一份，欲证明崔功亮投保前曾两次住院，××投保；3、保险公司解除合同通知书寄送的快递回执，欲证明上诉人已经按照规定向崔功亮发出解除合同通知。被上诉人崔功亮质证认为：上述证据不是新证据，应当在一审中提交。医保截屏真实性无法核实，崔功亮所患肺癌并不是投保前所患，××投保。对于双方当事人争议事实，认定如下：第一，保险公司业务员及崔功亮的调查材料不能证明崔功亮未履行如实告知义务；第二，医保截屏系打印件，真实性无法核实；第三，该解除合同通知书送达与否并不能证明本案合同解除。综上，对上诉人提交的证据，不予采信。二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，上诉人新蔡保险公司与被上诉人崔功亮签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示,且不违反有关法律、行政法规的强制性规定,为有效合同,对双方均有约束力,双方均应按合同约定,全面履行自己的义务。关于上诉人称被上诉人投保时对投保前患病住院情况予以隐瞒，未履行如实告知义务,保险公司有权解除保险合同并不予赔偿的上诉理由，无相应的事实和法律依据。《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除合同;投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金责任,并不退还保险费。经查,本案中,并不存在投保人在订立保险合同故意不履行如实告知义务,且足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率,保险人有权解除合同的情形。故上诉人作出的《解除保险合同通知书》无效，一审法院据此判决上诉人按照保险合同约定承担保险责任，并无不当。上诉人该上诉理由,不能成立，不予采纳。综上，上诉人中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2381元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘瑞霞审判员  李屹东审判员  王 威二〇二〇年十二月三十日书记员  贾瑞敏