江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏10民终3011号上诉人（原审原告）：凌可馨，女，2009年12月19日出生，汉族，户籍在四川省中江县，住扬州市广陵区。法定代理人：凌某，男，1987年7月23日出生，汉族，户籍在四川省中江县，住扬州市广陵区，系凌可馨父亲。委托诉讼代理人：何玉，江苏润茂律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司，住所地扬州市广陵区文昌中路**。负责人：杨玉宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈进华，江苏擎天柱律师事务所律师。上诉人凌可馨因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司（以下简称人保扬州分公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省扬州市广陵区人民法院（2020）苏1002民初873号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。凌可馨上诉请求：撤销原判，依法改判；上诉费用由人保扬州分公司负担。事实与理由：1.人保扬州分公司未尽到提示告知义务。人保扬州分公司从未向凌可馨出示过保险条款，更不可能对于免责条款进行提示告知。一审认定人保扬州分公司将保险方案和重点条款告知学校，并以凌可馨并未对保险条款提出咨询或者异议为由，即认定人保扬州分公司尽到提示告知义务，没有法律依据。首先，人保扬州分公司是否对学校履行告知义务尚无证据证明，即使向学校告知说明也不能认定人保扬州分公司履行了告知说明义务，根据《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第七条规定“学生平安险不属团体险，保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。保险人仅对学校履行明确说明义务的，对于保险人已经履行了明确说明义务的抗辩，人民法院不予支持”，所以本案中，凌可馨父母为凌可馨投保的学生平安险，人保扬州分公司明确说明义务的对象是投保人，即凌可馨的父母，学校仅仅是保费的汇缴人。再者，凌可馨虽然在事故发生前已在人保扬州分公司处连续投保了3年，但是投保的情况均是在每年开学时学校老师的要求下缴纳了100元保费，人保扬州分公司从未出具过任何保险条款的内容以及保险凭证，凌可馨甚至并不知道保险条款的内容，所以，不能认定人保扬州分公司履行明确说明提示义务。二、人保扬州分公司应支付住院保险金7万元。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案双方所订立的合同为人身伤害意外保险合同，属人身保险范畴，不应适用补偿性原则。侵权赔偿与保险赔偿是两种不同法律关系，凌可馨在侵权责任中得到赔偿并不能免除人保扬州分公司的保险责任，人保扬州分公司应在保险限额内赔偿凌可馨的损失。因此无论凌可馨是否获得第三者的医疗费赔偿，人保扬州分公司仍应按照保险合同约定赔付。人保扬州分公司辩称，首先本案涉及的并不是责任免赔问题，而是赔偿处理的相关依据，人保扬州分公司无需履行所谓的明确说明义务，双方应当按照保险条款的约定进行赔偿处理，凌可馨主张的医疗费是损失补偿原则，其医疗费已经获得全额赔偿，由于原赔偿主体未收回票据原件，致使凌可馨提起了第二次诉讼。至于其他各项费用，一审法院已判决了残疾赔偿的费用，凌可馨已获得意外险中的多次赔偿，一审法院认定的医疗费并不符合保险合同的约定和凌可馨实际损失状况，但是由于人保扬州分公司未提起上诉，故对该项费用不再发表意见，请求驳回上诉，维持原判。凌可馨向一审法院提出诉讼请求：请求判令人保扬州分公司支付意外伤害保险医疗费用5000元、住院费用补偿70000元、意外残疾保险20000元，合计95000元，并承担本案的诉讼费用。一审法院认定的事实：人保扬州分公司自2012年开始承保扬州杭集中心小学学生、幼儿意外伤害保险（通称学幼险），学生每年秋季入学时交纳保费100元，学校汇总后交付给人保扬州分公司。凌可馨自2016年9月一年级入学至2019年秋季入学四年均购买了“学幼险”，该保险包含一个主险种：学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）、三个附加险：附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险（2009版）、附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）.保单特别约定：1、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款，参加医保：扣除已赔偿部分后，对余额按80%比例给付住院医疗保险金，未参加医保，免赔额100元，按比例给付：……。2、意外身故、残疾保障项目中，其中意外残疾保额15000元。意外保险条款明确残疾保险金按照评定的伤残等级对应的给付比例给付残疾保险金；附加住院医疗保险条款明确被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对剩余医疗费用按照约定给付保险金。2019年2月26日，凌可馨在上学途中被苏Ｋ×××**小型汽车撞伤，驾驶人蒯峰负事故全部责任，凌可馨无责任。凌可馨本次要求赔偿的医疗费用包括两次在南京儿童医院住院花费77013.68元，门诊骨科、烧伤整形科诊查费、药费、材料费等合计4779.68元，江苏省苏北医院放射费123.60元，杭集社区卫生服务中心数字化摄影费110元，总计82026.96元。2020年3月，凌可馨和事故车辆投保的中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司达成理赔方案，该保险公司赔付凌可馨医疗费、后续治疗费、伙食费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等合计216000元，因疫情未收取医疗费85066.18元（含一张接送服务费1650元）发票。审理过程中，凌可馨撤回伤残等级鉴定，案经调解未果。一审法院认为，双方争议的主要焦点是人保扬州分公司对免责条款是否尽到了提示和告知义务。人保扬州分公司将保险方案和重点条款告知学校，由学校代为转达，人保扬州分公司另给每位投保学生家长一封信，附有保险方案摘要，并明确未尽之处以相关条款为准。因学生人数众多，人保扬州分公司不可能对每一位学生解释免责条款的内容，投保人如对合同内容不理解，应咨询保险人。凌可馨事发前连续3年投保，事发后继续投保，应视为熟悉保险流程和免责内容，人保扬州分公司尽到了免责提示义务，免责条款对双方具有拘束力。一审法院认为，双方之间保险合同合法有效，特别约定及相关保险条款均为保险合同的内容，对双方有约束力，凌可馨于保险期内因交通事故受伤，属于意外伤害这一保险事故范围。人保扬州分公司对相关免责条款尽了说明义务，凌可馨自第三者获得的医疗费赔偿额83416元（85066-1650）应在住院医疗保险和意外伤害医疗保险赔偿中先行扣减，人保扬州分公司应给付凌可馨意外伤害保险金3204元｛【5000-（83416-82026）-50】*90%｝。凌可馨在交通事故理赔中虽未认定构成残疾，人保扬州分公司却按照十级残疾进行核算赔付，彰显了该公司的责任担当和人文情怀。人保扬州分公司作为保险行业的知名企业，理应针对“学幼险”采取比一般险种更为简化的伤残等级认定办法，投保人不致因鉴定费用过高或者程序繁琐而得不到应有的理赔。因人保扬州分公司提交的扬州平安财产保险公司说明函证明交通事故赔偿中包含残疾赔偿金，故人保扬州分公司可参照赔付凌可馨十级残疾保险金1500元。必须指出的是，交通事故理赔协议中的赔偿项目包含医疗费和后续治疗费，只是凌可馨与扬州平安财产保险公司一次性解决交通事故纠纷的意思表示，并不代表凌可馨就后续治疗费放弃对人保扬州分公司行使合同权利。综上，凌可馨受伤令人同情，但依法保护各方合法权益方能促进保险事业的健康发展。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，遂判决：一、人保扬州分公司在判决后一个月内给付凌可馨意外医疗费用补偿金3204元、残疾保险金1500元，合计4704元；二、驳回凌可馨的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1085元，凌可馨负担25元，人保扬州分公司负担1060元。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明，凌可馨明确系依据附加学生、幼儿住院医疗保险条款主张住院保险金。中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款2.1.1约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包含港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。2.1.3保险金给付标准（1）对于被保险人所支出的符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。2.1.4补偿原则，本附加保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。本案二审的争议焦点为：凌可馨主张人保扬州分公司承担7万元住院保险金有无事实与法律依据。本院认为，凌可馨主张人保扬州分公司承担7万元住院保险金无法律依据，依法不予支持。理由如下：保监会的《健康保险管理办法》第二条、第五条规定，保险公司可以销售补偿性和非补偿性两种不同性质的医疗费用保险。两种保险的保险费率不同，消费者可根据自身需求选购。一概将医疗费用保险视为人身险，罔顾行政法规和保险业经营现状，显然不妥。而且，当前保险市场已相当成熟，各种保障内容的保险产品给消费者提供了充分的选择余地，甚至有的保险公司同时销售多种医疗费用保险。当消费者自愿选择支付较低保费以换取较低保障的补偿性医疗费用保险后，要求享有非补偿性医疗保险的保障，有悖公平原则。本案中，虽凌可馨主张并不知晓保险条款的内容，但凌可馨依据附加学生、幼儿住院医疗保险条款主张住院保险金主张权利，在该保险的保险条款中，已约定保险金给付适用补偿原则，并明确约定了保险金给付标准，人保扬州分公司系根据该保险收取相应保费，凌可馨在已获得他方赔偿且因疫情原因未收取医疗费发票的情况下，再次向人保扬州分公司主张重复赔偿，依法不予支持。综上所述，凌可馨的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2170元，由上诉人凌可馨负担。本判决为终审判决。审判长 杨 松审判员 李 响审判员 袁海兰二〇二〇年十二月十日书记员 周媛媛附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定……