湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘09民终2052号 上诉人（原审原告）：丁吉伟，曾用名丁纪伟，男，1973年10月13日出生，汉族，住安化县。 委托诉讼代理人：董不亚，湖南理定明律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：安化县人民医院，住所地安化县。 法定代表人：谌勇，该医院院长。 委托诉讼代理人：朱九艳，湖南义剑（安化）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：夏小雄，男，1958年3月14日出生，汉族，住湖南省安化县，系安化县人民医院退休返聘医生。 上诉人丁吉伟、上诉人安化县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省安化县人民法院（2019）湘0923民初3189号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人等方式，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。 丁吉伟上诉请求：撤销一审判决，改判支持丁吉伟的全部诉讼请求，安化县人民医院承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、一审认定丁吉伟承担实际损失的40%错误，应由安化县人民医院承担全部损害赔偿责任。二、一审对丁吉伟的损失认定错误。 安化县人民医院辩称，医院不存在隐匿或拒绝提供病历资料的行为，丁吉伟主张根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定医院存在医疗过错，缺乏事实依据；二、一审对被扶养人生活费的认定，有理有据，符合客观事实，请求予以维持。 安化县人民医院上诉请求：撤销一审判决中安化县人民医院赔偿丁吉伟医疗费等经济损失的40%，即120203.53元的内容，改判驳回丁吉伟的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审法院在没有司法鉴定意见作为客观依据的情况下，主观认定丁吉伟的前尿道瘢痕狭窄与安化县人民医院的医疗行为有一定因果关系，并判决安化县人民医院承担40%的赔偿责任，证据不足；二、一审对丁吉伟主张的部分经济损失的认定不符合事实和法律的规定。 丁吉伟辩称，一审判决安化县人民医院只承担40%的责任是错误的，安化县人民医院的病历资料存在伪造、篡改的事实，安化县人民医院对误工费、残疾赔偿金的上诉主张不能成立。 丁吉伟向一审法院起诉请求：一、安化县人民医院赔偿丁吉伟损失467905元。二、安化县人民医院承担本案诉讼费及相关费用。 一审法院认定事实：2005年2月1日，丁吉伟因交通事故受伤被送往安化县人民医院住院治疗，入院诊断：1.脑挫伤，2.颅底骨折（颅中窝），3.急性硬膜外血肿。补充诊断：外伤性蛛网膜下腔出血。安化县人民医院对丁吉伟2005年2月1日16：50的病历记载：“患者入院后在常规消毒下行导尿，导尿中未见尿道口出血，插导尿管比较顺利，引出尿液约1500ml……。”安化县人民医院对丁吉伟2005年2月6日的护理记录：“7点，患者导尿管堵塞，告知医生，做相对处理。9点，躁动不安……导尿管引流出黄色尿液。10点，仍躁动……11点，暂无躁动。12点，发热，持续冰枕，尿带红色，红花酒精按摩多压处，13点，偶有躁动现象……。”安化县人民医院对丁吉伟2005年2月6日的一日清单记载：“双腔导尿管一根9元，体外引流袋一个0.95元。”安化县人民医院对丁吉伟的护理记录：“2005年2月1日17点前为模糊状，2005年2月1日18点至2005年2月10日8点前基本为冬眠状，2005年2月10日9点至2005年2月14日17点基本为模糊状，2005年2月14日19点后为清楚状。” 安化县人民医院对丁吉伟的长期处方单情况：“2月1日15：30分记载，保留导尿接引流袋于床边，记24小时出入水量；2月15日9：00停止。2月15日9：00记载，保留导尿，2小时开放一次，夜间长期开放；2月18日9：00停止。”2005年3月1日，丁吉伟出院。出院诊断：1.脑挫伤；2.急性硬膜外血肿；3.颅底骨折（颅中窝）；4.外伤性蛛网膜下腔出血。出院后，丁吉伟感觉排尿不畅，曾自行购买消炎药予以治疗。 2006年2月17日，丁吉伟到安化县人民医院门诊治疗。门诊病历记载：“排尿不畅1年，诉于1年前开始出现排尿不畅，排尿时阴茎前部疼痛，有时点滴，不成线排尿。既往：一年前因脑外伤在我院神外科住院一个月，住院期间保留导尿三周。尿道探查：小号尿扩器进入尿道2.5CM左右后受阻，阅外院尿道造影现：前尿道距外口2.5CM处可见3.0CM左右的狭窄段。诊断为前尿道狭窄。治：收我院手术治疗。”实际上，丁吉伟此次并未进行手术治疗。2006年2月21日，丁吉伟到安化县人民医院门诊治疗。门诊病历记载：“膀胱尿道造影X线片显示前尿道狭窄（阴茎段）狭窄长段约3CM。刚才请业务院长夏小雄副主任医师给患者行尿道扩张术，先后用8号、10号、14号、16号尿扩器行尿道扩张，已成功插入，术中患者无特殊不适。并医嘱平时多饮水，每周行尿扩一次，连续4次，此后酌情定期尿扩。”此后，丁吉伟一直在安化县人民医院处定期进行尿扩至2018年6月6日，相应的尿扩费用由安化县人民医院负担。经查阅丁吉伟的病历，丁吉伟在安化县人民医院进行尿扩的次数如下：2006年1次，2007年没有记载，2008年13次，2009年8次，2010年9次，2011年11次，2012年9次，2013年8次，2014年9次，2015年11次，2016年10次，2017年10次，2018年7次（截至2018年6月6日），共计尿扩106次。2009年8月10日，安化县人民医院对丁吉伟的门诊记录：“患者脑外伤昏迷后留置导尿管半个月，逐渐出现尿道瘢痕狭窄，排尿困难五年。一直在本院泌尿外科进行尿扩，现每月扩一次，上半个月排尿正常，下半个月排尿变细。膀胱尿道造影片提示尿道悬垂部狭窄。处理：继续规律性尿扩。（每月一次，10次）。经与患者，家属及当地村支书、村长协商，患者车伤后尿道狭窄多年，经济困难，医院为其免费尿扩10次，由泌尿科实施，医院补偿泌尿科。其他费用患者自行负责。告知患者，可向县医保中心申请门诊费用报销。如10次尿扩后效果不佳，根据病情商定其他治疗方法。”2010年3月9日，安化县人民医院对丁吉伟的门诊记录：“元月19日尿扩后约20天排尿正常，20天后尿线逐渐变细，排尿时间延长。今日再次尿扩。扩至F19，阻力不大，尿道无出血。继续尿扩4次。（医务科已开10次尿扩，免费，请各位泌尿科医师配合，事后由医院补偿泌尿科费用。）”2008年1月22日至2008年1月29日，丁吉伟入安化县人民医院住院治疗7天，诊断为：“前尿道炎性瘢痕狭窄。” 丁吉伟于2008年4月14日，2010年12月6日，2010年12月7日曾到湘雅医院门诊治疗。2015年2月14日至2015年2月17日，丁吉伟入安化县人民医院住院治疗3天，主要诊断为：“膀胱结石。”其他诊断：“前列腺增生，前尿道狭窄。”共花费医疗费1123.45元（不含医保费用）。安化县人民医院从2018年6月6日开始拒绝为丁吉伟继续免费治疗。丁吉伟遂于2018年7月26日至安化益汉医院门诊治疗，诊断为：“前尿道狭窄。处理：1、予以尿扩治疗，可通过20号扩张器。2、定期尿扩。”此后，丁吉伟在安化县益汉医院定期尿扩至2019年10月25日。其中2018年尿扩5次，2019年尿扩5次，共计10次。丁吉伟从2020年1月12日至2020年7月6日在安化县中医医院尿扩4次，共用去医药费681.44元。2018年12月4日，丁吉伟委托益阳市萸江司法鉴定所进行伤残程度等进行鉴定，2019年6月4日，该机构作出益萸江司鉴所（2018）临鉴字第300号司法鉴定意见书，结论为：“丁吉伟前尿道瘢痕狭窄，经多年长期反复行尿道扩张至今，现仍需每晚起床小便3-4次，饮水过多时需6-7次，小便时尿不成线，滴沥，伴尿不尽，夜间偶有遗尿；尿道造影复查片示前尿道可见线状狭窄改变，最狭窄部位尿道内径小于正常管径的1/3，为尿道重度狭窄，构成柒级伤残。需继续门诊治疗并定期进行尿道扩张术，估计每年需行12-15次尿道扩张治疗并配合适当的抗炎、止血药物治疗，约需门诊医疗费用为1200-1500元左右（或以医院实际支出为准）。每年可酌情认定误工损失为20日，1人护理期限为10日。”安化县人民医院于2019年11月26日提出医疗损害鉴定申请，要求对安化县人民医院就丁吉伟于2005年2月1日因外伤住院治疗期间行导尿术的医疗行为是否存在过错，过错与其前尿道狭窄的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。对此申请，根据双方对鉴定机构的选择，一审法院于2019年11月27日委托了湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定，但该鉴定机构于2020年4月26日决定终止此次鉴定工作。随后，又根据双方对鉴定机构的选择，一审法院于2020年5月7日委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，但该鉴定机构又于2020年6月28日决定终止此次鉴定工作。在此情况下，再次根据双方对鉴定机构的选择，一审法院又于2020年7月2日委托湖南迪安司法鉴定所进行鉴定，但该鉴定机构又于2020年7月16日终止此次鉴定工作。基于以上情况，综合考虑有关鉴定机构的业务水平及相关鉴定结果的采纳情况，一审法院于2020年7月23日决定指定益阳市萸江司法鉴定所进行此次鉴定，但该鉴定机构又于2020年8月3日终止此次鉴定工作。 另查明，丁吉伟于2005年3月1日从安化县人民医院出院后至今，身体没有受过其他伤害。 丁吉伟共有兄弟姐妹四人，其父丁稻田，出生于1940年7月16日，其母陈桃玉，出生于1940年2月16日。丁吉伟与其妻陈晓英于1996年7月24日生育一子丁宁乐。丁吉伟与丁润刚、丁吉虎于2004年合伙在安化县小淹镇集中村开设木工厂生产木制品至2006年，于2006年开始至2018年11月与丁润刚、丁吉凡三人合伙开设木产品加工厂。2019年2月25日，丁吉伟、陈晓英在安化县小淹镇百福村集中三组开设安化县小英批发部从事零售业经营。 一审法院认为，公民的健康权受法律保护，因身体受损害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。本案的争议焦点一：安化县人民医院就丁吉伟于2005年2月1日因外伤住院治疗期间行导尿术的医疗行为是否存在过错，过错与其前尿道狭窄的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小？ 对此问题，虽然法院曾先后委托四家鉴定机构进行鉴定，但均未作出相应鉴定意见，但从本案现有证据来看，可以确认如下事实：1.丁吉伟于2005年2月1日因外伤致安化县人民医院住院前不存在前尿道瘢痕狭窄这一疾病。2.丁吉伟于2005年2月1日至2005年3月1日在安化县人民医院住院期间，安化县人民医院的医生于2005年2月1日对丁吉伟插入了导尿管，2005年2月6日更换了导尿管，2005年2月15日再次拨去导尿管后又更换了导尿管，2005年2月18日最终拨去导尿管。3.丁吉伟出院后，出现了前尿道瘢痕狭窄的疾病。4.丁吉伟于2005年3月1日从安化县人民医院出院后至今，身体没有受过其他伤害。基于以上事实，认定安化县人民医院对丁吉伟治疗期间行导尿术的医疗行为与丁吉伟的前尿道瘢痕狭窄的损害后果之间存在客观的，合乎规律逻辑的联系，确有一定的因果关系。考虑到前尿道瘢痕狭窄疾病形成的复杂性，酌情认定安化县人民医院承担40%的赔偿责任较为适当。 本案的争议焦点二：丁吉伟的损失如何确定？ 确认丁吉伟的经济损失共计300508.83元，具体计算明细如下：1.医疗费1892.62元。丁吉伟共提交医药发票金额3697.51元，其中，丁吉伟因膀胱结石（主要诊断）于2015年2月14日至2015年2月17日在安化县人民医院住院期间共花费治疗费1123.45元（不包括医保报销费用），该笔费用与本案无关，应予扣除。益阳市萸江司法鉴定所于2019年6月4日作出鉴定，对后续医疗费用作出了鉴定，故丁吉伟于2020年1月12日的医药发票三张，金额为681.44元也应予以扣除，故共计认定丁吉伟的合理医疗费用为1892.62元（计算公式：3697.51元-1123.45元-681.44元=1892.62元。）。 2.后续治疗费30000元（法医鉴定结论为后续医疗费用为1200-1500元左右，丁吉伟主张计算20年，以1500元/年计算，共计30000元，酌情予以确认。）3.住院伙食补助费700元（丁吉伟因前尿道瘢痕狭窄于2008年1月22日至2008年1月29日在安化县人民医院住院治疗7天，其余均为门诊治疗，故计算住院伙食补助费700元，即7天×100元/天=700元）4.误工费85265.73元。本案法庭辩论终结前，丁吉伟先后进行尿扩120次，并曾到湘雅医院等地治疗，酌情认定丁吉伟在法庭辩论终结前共误工240天。根据鉴定，丁吉伟每年仍然需要12-15次尿道扩张术，可酌情认定误工损失为20日。考虑到丁吉伟已年满46周岁，故酌情计算14年，计算误工日期280天（14年×20日/年=280天），共计认定丁吉伟误工520天。丁吉伟主张的计算标准未超过相关规定，予以准许，故共计认定误工费85265.75元。［计算公式520×（59850÷365）=85265.75］5.护理费24985.48元。考虑丁吉伟年龄逐渐增长，且需长期尿扩的事实，结合鉴定意见及治疗情况，酌情认定丁吉伟的陪护期限为150天。丁吉伟主张的计算标准未超过相关规定，予以准许，故共计认定陪护费24985.48元。［计算公式：150×（60798÷365）=24985.48］6.残疾赔偿金112744元。（计算公式：14093×20×40%=112744元。丁吉伟的主张未超过相关规定，予以确认。）7.精神损害抚慰金20000元。8.交通费10000元（丁吉伟共提交交通费票据12张，金额446元，考虑到丁吉伟长期从安化县小淹镇集中村至安化县东坪镇做尿扩治疗的实际情况，丁吉伟主张交通费10000元符合实际，故予以认定）。9.被扶养人生活费12721元。《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题〉的解释》中明确规定残疾赔偿金从定残之日起开始计算，但未明确被扶养人生活费计算开始之日。因残疾赔偿金与被扶养人生活费均系财产性质的赔偿，同一部法律解释明确了一个计算起始标准，根据法律的相同精神，被扶养人生活费的计算起始时间应该与残疾赔偿金的计算起始时间相同。并且，定残之日起计算被扶养人生活费是依据伤残鉴定报告，而从事故之日计算没有依据，也不具操作性，伤残鉴定是科学量化受害人因各种形式的损害造成身体器官缺损，功能障碍和心理障碍，进而导致受害人的生活、工作和社会活动能力的丧失程度，伤残鉴定是受害人民事救济、要求赔偿的依据，但是鉴定报告不具有溯及力。据此，被扶养人生活费的计算应从定残之日开始计算。丁吉伟父亲丁稻田，出生于1940年7月16日，其母陈桃玉，出生于1940年2月16日，至2019年6月4日（丁吉伟定残之日），均已年满75周岁，均应按5年计算，丁吉伟主张的计算标准未超过相关规定，予以确认，故丁吉伟之父丁稻田的扶养费为6360.5元（计算公式：12721×5×40%÷4=6360.5），丁吉伟之母陈桃玉的扶养费为6360.5元（计算公式：12721×5×40%÷4=6360.5）。丁吉伟之子丁宁乐出生于1996年7月24日，至2019年6月4日（丁吉伟定残之日）已年满十八周岁，按规定不应计算被扶养人生活费。10.司法鉴定费2200元（依票据）。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题〉的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条之规定，判决：安化县人民医院于判决生效后十日内赔偿丁吉伟的医疗费等经济损失的40%，即120203.53元（300508.83元×40%=120203.53元），丁吉伟的其余经济损失自负。案件受理费8318.57元，由丁吉伟负担6238.93元，安化县人民医院负担2079.64元。 二审中，双方均未提交新证据。 二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个条件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为，患者受到损害，医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，丁吉伟要求安化县人民医院承担医疗损害责任，双方对安化县人民医院对丁吉伟实施了诊疗行为及丁吉伟受到损害没有争议，就安化县人民医院在诊疗活动中是否存在过错，过错与丁吉伟之间是否存在因果关系及因果关系大小存在争议。对此问题，一审法院曾委托四家鉴定机构进行鉴定，但均未作出相应鉴定意见。一审法院根据丁吉伟入院前不存在前尿道瘢痕狭窄这一疾病，在安化县人民医院住院期间插入更换了导尿管，出院后出现前尿道瘢痕狭窄的疾病和出院后身体未受其他伤害的事实认定安化县人民医院对丁吉伟治疗期间行导尿术的医疗行为和丁吉伟前尿道瘢痕狭窄的损害后果之间存在客观的、符合逻辑的因果关系于法有据，同时考虑到前尿道瘢痕狭窄疾病形成的复杂性，酌情认定安化县人民医院承担40%的责任正确，本院予以维持。 丁吉伟的残疾赔偿金、被扶养人生活费一审依照相关法律及司法解释规定计算于法有据，误工费、护理费、交通费根据丁吉伟历年来及以后的就医情况，予以计算支持并无不当，本院予以维持。 综上所述，丁吉伟和安化县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2739.51元，由丁吉伟负担2038.51元，由安化县人民医院负担701元。 本判决为终审判决。 审判长  刘建军 审判员  陈运泉 审判员  昌 丹 二〇二〇年十二月十六日 书记员  熊 杨