广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终3425号 上诉人（原审被告）：桂林医学院第二附属医院，住所桂林市临桂区临桂镇人民路**。统一社会信用代码：12450000MB02501302。 法定代表人：葛波，院长。 委托诉讼代理人：严永超，男，1990年1月30日出生，汉族，住，住桂林市象山区医院职工。 被上诉人（原审原告）：周应奎，男，1970年5月21日出生，苗族，住，住广西龙胜各族自治县/div> 被上诉人（原审原告）：唐毅泽，男，1995年6月25日出生，苗族，住，住广西龙胜各族自治县/div> 被上诉人（原审原告）：唐儒龙，男，1935年8月24日出生，苗族，住，住广西龙胜各族自治县/div> 被上诉人（原审原告）：李棠英，女，1938年1月12日出生，苗族，住，住广西龙胜各族自治县/div> 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：于林斌，广西君慎律师事务所律师。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：宋晓明，广西独秀律师事务所律师。 原审被告：桂林医学院附属医院，住，住所桂林市秀峰区乐群路**/div> 法定代表人：李清华，该院院长。 委托诉讼代理人：周泉，女，1988年7月11日出生，汉族，住桂，住桂林市七星区院职工。 上诉人桂林医学院第二附属医院因与被上诉人周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英，原审被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市临桂区人民法院（2019）桂0312民初1478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人桂林医学院第二附属医院的委托诉讼代理人严永超，被上诉人周应奎、唐毅泽及其与唐儒龙、李棠英的共同委托诉讼代理人于林斌，原审被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人周泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 桂林医学院第二附属医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或者发回重审。事实和理由：一、一审法院没有对三次鉴定意见进行综合分析，仅采信北京法源司法鉴定中心意见判定医方承担50%患者死亡赔偿责任，有失司法公正，1.广西柳州市金鼎司法鉴定中心尸检鉴定结论：“唐素芬因急性心内膜下心肌梗死，最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。说明死亡原因是急性心肌梗死，与诊疗无直接因果关系。2.桂林市医学会组织的医疗事故技术鉴定分析：“患者唐素芬死亡是术后出现严重感染、感染性休克、DIC等严重并发症。凝血功能障碍，使手术创面不愈合，出现吻合口出血，最后因多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾、血液）所致，属严重的手术并发症。医疗的诊疗行为存在不足，未违反诊疗原则。并非治疗效果不理想或出现病情变化即推定医疗机构必然存在医疗过错，患者唐素芬是因急性心内膜下心肌梗死，最终引起呼吸、循环衰竭而死亡，与诊疗行为不存在因果关系”。3.北京法源司法鉴定证据鉴定中心意见：“医方的诊疗行为存在过错，与患者唐素芬的死亡之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度”，该鉴定意见没有过错参与度及责任划分，亦无过错方面描述。上述三份鉴定意见均阐述了一个客观事实，即患者唐素芬因急性心内膜下心肌梗死致死亡，是属严重的手术并发症，与诊疗行为没有直接因果关系。一审没有对三份鉴定进行综合分析，认定事实不清。二、一审理程序违反法律规定，被上诉人在起诉及举证期限未提出误工费、交通费、住宿费、被抚养人生活费，开庭临时增加诉请，放弃的权利仍得到支持，属违反程序。三、损失赔偿计算违反规定。1.被扶养人唐儒龙、李棠英均75周岁以上，其生活费按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算”。唐儒龙、李棠英户籍在农村并农村生活，赔偿按城镇居民人均消费性支计算错误；应按农村居民人均年生活消费支出标准计算：即120450元(12045元／年×5年x2)=120450元。2.患者唐素芬住院期间共花费221475.01元，预交32500元，尚欠医院欠医疗费188975.01元，根据法律规定，被上诉人应结清医疗费，再根据自费部分分摊金额，在医疗损害案判决中进行抵扣，但一审法院却在欠账未结情况下，直接按被上诉人预交款判决医方按50%返18234.38元给被上诉人，没有事实和法律依据。3.一审判决医方承担被上诉人精神抚慰金30000元缺乏依据。医疗事故技术鉴定不属医疗事故，司法过错鉴定存在明显瑕疵，不符合法律规定证据要求，判决医院承担精神赔偿不符合法律规定。本案没有从根本上考虑患者的损害不是由于医务人员主观故意造成，患者损害后果也不是医务人员的意愿，这是与一般人身损害存在明显区别的。因此，判决精神抚慰金30000元缺乏依据。4.司法鉴定费24000元由医方全部承担有失公正。即便按司法鉴定意见因果关系各占50%划分，司法鉴定费按比例也应按比例分摊。综上，为维护上诉人合法权益，恳请支持上诉人的上诉请求。 周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英辩称，1.一审判决认定事实清楚、证据确实充分、适用法律正确。2.北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书参考了柳州市金鼎司法鉴定意见，认为患者唐素芬手术后出现感染、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭的基础上继发多脏器功能衰竭最终因呼吸、循环衰竭死亡。一审参考了桂林医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书没有对医院诊疗行为的合法性、规范性进行分析鉴定，并且该鉴定书指出医方存在：对患者存在并发症估计不足、治疗效果欠及时有效。3.被上诉人在一审终结前变更诉讼请求符合法定程序。4.被上诉人各项损失计算有事实依据及法律依据。综上所述，请法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。 桂林医学院附属医院述称，一审判决对我方的判决认定的事实清楚，适用法律正确，对一审判决没有异议。 周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、住宿费、被扶养人生活费483214.74元(详见赔偿清单），即对患者唐素芬死亡承担50%责任；2.判决被告返还（赔偿）原告治疗费21426.25元；3.判决被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；4.判决被告承担本案北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费24000元；5.判决被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：原告周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英系唐素芬亲属。2018年2月7日，唐素芬因胆结石至被告桂林医学院第二附属医院住院治疗,预交住院治疗费32500元。2018年2月12日行肝左外叶切除、胆囊切除、胆总管切开胆道镜取石、胆总管空肠Roux-en-Y吻合、T管引流术手术治疗，术后病情不稳定，2018年2月19日至被告桂林医学院属医院住院治疗,经被告同意后支付给胡振斌教授专家会诊费5000元，2018年2月20日17时14分唐素芬死亡。原告为复印病历支付200元给被告桂林医学院第二附属医院。患者死亡后，2018年3月28日，柳州市金鼎司法鉴定所进行尸检，对其死因进行鉴定，其结论：“唐素芬因急性心内膜下心肌梗死，最终引起呼吸、循环衰竭而死亡”。2018年11月13日，桂林医学会出具桂林医鉴[2018]28号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为，医方存在：对患者存在复杂肝内外左外胆管结石、胆道梗阻、肝硬化代偿期及术后出现严重感染、DIC并出血，肝功能衰竭等严重并发症估计不足，治疗效果欠及时有效；患者唐素芬死亡是术后出现严重感染、感染性休克、DIC等严重并发症。凝血功能障碍，使手术创面不愈合，出现吻合口出血，最后因多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾、血液)所致，属严重的手术并发症；医疗的诊疗行为存在不足，未违反诊疗原则。其结论为：不属于医疗事故。 原告提起诉讼后，依法向该院申请司法鉴定，该院依照法定程序依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心按照病历记载，认为患者除肝内外左外胆管结石外、还存在肝硬化及脾大伴门脉高压，表明肝胆系统负担较重，代偿能力有限，对于大型手术的耐受性较差手术风险较一般病人增大，在治疗方式的确定方面应当充分讨论，慎重选择。桂林医学院第二附属医院在诊疗过程中未能根据患者病情的变化及时修正诊断并与患方及时沟通病情，术前准备工作存在缺陷，告知不规范，手术记录不规范，手术中所见描述不清晰，术后病理检查不规范，对于评价术中变更术式依据的充分性判断造成障碍；术后出现凝血功能障碍及严重感染、最终出现多脏器功能衰竭死亡。桂林医学院第二附属医院诊疗行为存在过错，与唐素芬死亡之间存在因果关系；考虑患者肝内外左外胆管结石，具有其他基础疾病，对手术治疗耐受性较差，手术风险高，易出现术后不良并发症，且治疗难度大，医院过错，医院级别及治疗水平。因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等作用范畴。桂林医学院附属医院没有派员参与手术，与唐素芬死亡之间不存在因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2019]医鉴字第469号司法鉴定意见书鉴定结论为：1、桂林医学院第二附属医院诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与唐素芬死亡之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。2、桂林医学院附属医院与唐素芬死亡之间不存在因果关系。本次司法鉴定鉴定费为24000元。被告桂林医学院第二附属医院收到该司法鉴定意见书后，对鉴定结论提出质询，没有提供足以反驳该鉴定意见的证据，鉴定机构依法对其进行了回复，坚持原来的鉴定意见。 2020年3月12日，广西壮族自治区局、国家统计局广西调查总队发布2019年广西壮族自治区国民经济和社会发展统计公报：城镇居民人均可支配收入为34745元/年，城镇居民人均消费支出21591元/年。2018年时被告桂林医学院第二附属医院系3级医院，根据市人社发【2016】153号关于进一步完善医疗保障支付制度改革实施方案的通知之规定，患者唐素芬作为城镇职工基本医疗保险享有人，3级医院住院治疗费统筹报销比例为85%，自付比例15%,第一次住院起付标准600元。 一审法院认为，根据医疗损害侵权的构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。原告与被告之间的纠纷应属于医疗损害责任纠纷。医疗损害责任纠纷案件的法律关系属于侵权法调整的范围，处理亦适用该法。本案涉及被告桂林医学院第二附属医院、桂林医学院附属医院对原告亲属唐素芬的诊疗行为是否存在过错、过错行为与唐素芬损害后果之间是否存在因果关系。桂林医学会出具桂林医鉴[2018]28号《医疗事故技术鉴定书》，经审查，该鉴定分析认为，医方存在对患者存在复杂肝内外左外胆管结石、胆道梗阻、肝硬化代偿期及术后出现严重感染、DIC并出血，肝功能衰竭等严重并发症估计不足，治疗效果欠及时有效；患者唐素芬死亡是术后出现严重感染、感染性休克、DIC等严重并发症。凝血功能障碍，使手术创面不愈合，出现吻合口出血，最后因多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾、血液)所致，属严重的手术并发症；没有对医院的整个诊疗行为的合法性、规范性进行分析鉴定，医方对患者病情估计不足、治疗欠及时、手术风险等未做全面评判，意见片面，分析简单，不科学、不客观，其结论虽然认为不属于医疗事故，但是，不能排除医院不存在过错。经当事人申请，经过北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，经审查，（京）法源司鉴[2019]医鉴字第469号司法鉴定意见书，鉴定意见对医方对患者诊疗行为、病历书写等整个诊疗过程及损害后果之间存在因果关系、原因力大小建议分析具有客观性、科学性，该鉴定程序合法，鉴定结论与原告亲属所受之损害吻合，具有科学性，该院予以确认，并在本案中采信；被告虽然对鉴定结论提出质询，没有提供足以反驳该鉴定意见的证据，鉴定机构也依法对其进行了回复，被告桂林医学院第二附属医院辩称没有过错，理由不充分，不予采信；该案虽然事件发生在2018年，2019年诉讼，但是，法庭最后辩论终结在2020年7月27日，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，各项赔偿的计算标准按受诉法院所在地上一年度相关统计数据确定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，因此，原告请求的赔偿计算标准符合规定，被告辩称按2018年度统计标准，理由不充分，依法不予采信。本案涉及的医疗损害造成原告损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，应参照法庭辩论终结前上一年度即2020年度广西壮族自治区统计局、国家统计局广西调查总队提供的统计数字城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费性支出、职工月平均工资统计数据，对损害赔偿项目计算标准予以确认。经该院审核，本次医疗过错行为造成原告的损失为：1、被扶养人唐儒龙、李棠英均75周岁以上，其生活费按5年计算为：215910元（21591元/年×5年×2）；2、关于交通费，根据本案实际情况，住院，住院手续需要人员陪护纠纷需要来人处理，酌情予以考虑1000元；3、关于误工费，根据本案实际情况，按照3人3次处理纠纷，原告周应奎没有提供务工证明，属于农村户籍，酌情按农、林、牧、渔行业标准予以考虑1277元（51819÷365×9，取整数）；4、关于原告请求的丧葬费，即按职工月平均工资6626元，给付6个月，应该是39756元，原告请求赔偿丧葬费数额36774元，没有超过规定，予以确认；5、关于死亡赔偿金，其赔偿标准应当按城镇居民计算标准34745元/年，按20年给予赔偿，故，其死亡赔偿金为694900元；上述损失合计949861元。关于住院治疗费221475.01元，按照医保相关规定，由患者直接在医院结算，医院通知患者家属的自付费情况，本案医院不予出具原告方应当自付费数额，应当承担举证不能的责任，原告请求按政策规定计算，理由正当，按政策被告桂林医学院第二附属医院属于3级医院，个人自付比例为15%，住院，住院治疗费221475元，第一次住院起付标准600元。按此规定，自付部分为33731.25元（33131.25+600），原告所称的门诊费200元，其票据实际是复印病案费，按实际确认，专家费5000元，被告没有异议，依法予以确认；关于精神损害抚慰金，综合本案被告的过失导致死亡的具体情况，给原告造成很大的精神伤害，结合侵权人的过错程度及承担责任的经济能力，以及当地平均生活水平，酌情考虑赔偿30000元。根据《中华人民共和侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，在责任承担中参照司法鉴定意见书的鉴定结论认定医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度，充分考虑过错原因和过错的大小予以确定损害赔偿的比例，由有过错的被告桂林医学院第二附属医院赔偿原告损失的50%。按此规定，自付部分为33731.25元，原告承担50%即16865.62元，原告缴纳32500元，被告桂林医学院第二附属医院应当退还15634.38元，复印病案费200元，专家费5000元，小计5200元，各50%，被告桂林医学院第二附属医院应当赔偿2600元，上述合计应当退还（赔偿）18234.38元。其他损失合计949861元，按50%赔偿474930.5元。原告主张的各项费用诉请过高的部分与本案实际和法律规定相悖，还有主张其他费用，没有提供证据证明，该院不予支持。被告桂林医学院附属医院辩称自己没有过错，与唐素芬损害后果之间不存在因果关系，依法不承担赔偿责任，与司法鉴定相符，依法予以采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条之规定，判决：一、被告桂林医学院第二附属医院赔偿（死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、被扶养人生活费）损失474930.5元给原告周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英；二、被告桂林医学院第二附属医院退还（赔偿）18234.38元给原告周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英；三、被告桂林医学院第二附属医院支付精神抚慰金30000元给原告周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英；四、驳回原告周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英的其他诉讼请求。案件受理费9346元，由原告周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英负担526元，由被告桂林医学院第二附属医院负担8820元，司法鉴定费24000元，由被告桂林医学院第二附属医院负担。 二审中,当事人没有提交新证据。双方当事人对一审判决查明的事实无异议的部分，本院予以确认。对一审判决上诉人有异议的事实，本院将结合全案证据进行认定。 本院认为，本案二审审理的争议焦点为：1.一审对双方的责任比例划分是否恰当；2.一审对上诉人应赔偿的各项费用的认定是否正确。 关于争议焦点一。被上诉人向法院起诉后就医院是否存在医疗过错以及过错大小申请司法鉴定，一审依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，其鉴定程序合法，鉴定机构具有相应资质，对其出具的鉴定意见应予采信。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2019]医鉴字第469号司法鉴定意见书鉴定结论为：“1、桂林医学院第二附属医院诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与唐素芬死亡之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。”由此可见，上诉人的诊疗行为与唐素芬的死亡存在因果关系，且建议过错程度为同等原因力，即患者自身疾病与上诉人的诊疗行为各占50%，一审据此认定上诉人对唐素芬的死亡承担50%的过错责任正确。关于上诉人诉称一审没有参考尸检报告和桂林医学会的鉴定意见的问题，尸检报告仅仅是为了查明患者唐素芬的死亡原因，为医疗事故认定和医疗过错鉴定做准备，而桂林医学会的鉴定意见仅是证明上诉人的诊疗行为不构成医疗事故，并未对上诉人是否存在医疗过错和过错大小作出认定，不构成医疗事故并不意味着不需要承担医疗损害赔偿责任。本案是医疗损害责任纠纷，适用一般过错归责原则。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。上诉人认为自己没有过错不应承担侵权责任的主张显然不成立。 关于争议焦点二。上诉人认为一审违反法定程序，虽然被上诉人在一审开庭时增加了诉讼请求，但是上诉人并未要求新的答辩期，系对自身权利的处分，一审并未违反法定程序，上诉人的该项主张不成立。关于被扶养费生活费的计算标准问题，被扶养人生活费属于扶养人收入的损失，与扶养人的身份相关联，应当按照扶养人的身份确定适用城镇或农村标准。本案中，患者唐素芬从1988年9月开始参加工作直至入院前一直在龙胜县任教，系小学高级教师，一审按照唐素芬的身份情况确定其被扶养人生活费的计算标准正确，本院予以维持。关于医疗费应如何负担的问题,患者唐素芬住院医疗费总金额为221475.01元，根据医保政策，在结算时是可以享受相应报销的，一审判令双方根据过错各承担患者唐素芬自费部分的50%并无不当，上诉人作为医疗机构对唐素芬的自费部分医疗费数额应该是掌握并可以计算出来的，但是却一直没有提供，本院二审期间要求其庭后提供自费部分医疗费的具体数据，上诉人亦拒绝提供，应承担举证不能的不利后果，一审根据医保政策和相关文件推算出被上诉人的自付部分为33731.25元，判令由上诉人和被上诉人各承担一半正确，本院予以维持。关于精神抚慰金的数额问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”患者唐素芬的不幸离世，必然会对其家属造成严重精神损害，一审根据上诉人的过错程度、造成的后果并结合当地经济水平，酌情确定精神抚慰金为30000元并无不当，本院予以维持。 综上所述，上诉人桂林医学院第二附属医院的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费9346元，由周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英负担526元，由桂林医学院第二附属医院负担8820元；二审案件受理费9032元（上诉人已预交），由上诉人桂林医学院第二附属医院负担；司法鉴定费24000元，由周应奎、唐毅泽、唐儒龙、李棠英负担12000元，由桂林医学院第二附属医院负担12000元。 本判决为终审判决。 审 判 长 梁春弟 审 判 员 徐 刚 审 判 员 李文练 二〇二〇年十二月十七日 法官助理 毛雪梅 书 记 员 王 珍