河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终4859号上诉人（一审被告）：阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市乐山路与金雀路交叉口鹏宇金茂中心**。主要负责人：霍建民，该公司总经理。委托诉讼代理人：曹杨，男，1984年2月2日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。系该公司员工。被上诉人（一审原告）：赵功仁，男，1963年10月20日出生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：王伟，河南省新蔡县蔡州法律服务所法律工作者。上诉人阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称阳光人寿保险驻马店公司）因与被上诉人赵功仁人身保险合同纠纷一案，不服河南省新蔡县人民法院(2020)豫1729民初5170号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光人寿保险驻马店公司的委托诉讼代理人曹杨，被上诉人赵功仁的委托诉讼代理人王伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光人寿保险驻马店公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人解除合同的行为有效，驳回被上诉人的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1、一审判决认定上诉人未尽到询问义务，判决认定上诉人行使合同解除权无效，与事实不符。本案中，双方在签订涉案保险合同之前，上诉人已经通过询问被上诉人确定了其身体状况，且在询问资料上签字确认，足以认定上诉人尽到了询问义务，上诉人行使合同解除权的行为有效。2、一审判决混淆保险范围与免责条款的概念。保险合同的履行应当根据合同约定的内容和范围展开。保险条款作为合同的一部分，××范围已作出明确约定，该约定并未限制或加重投保人、被保险人的责任，也未减轻保险人应当承担的责任，并不属于限制或者责任免责条款，本案中关于免责条款的论述与所涉条款无关。二、一审判决适用法律错误。1、一审判决适用我国《合同法》的相关条文错误。本案为保险合同纠纷案件，根据特殊法优于一般法的原则，本案应适用《保险法》的相关规定。2、一审判决认定上诉人行使合同解除权的行为无效缺乏法律依据，也违反公平原则。3、一审判决违反公平原则。根据我国《保险法》的相关规定，保险合同是一种射幸性合同，是将来如果发生了合同约定的条件，保险人应当承担合同义务的合同，合同的性质就决定了被保险人投保时应当是健康身体，而《保险法》是保护合同双方权利的法律。本案中，被上诉人明知其曾患病的事实，故意不履行如实告知义务，已违背了法定义务，××的情况下仍投保，如果能够得到赔偿，那么保险合同就失去了其原有的意义和功能。一审判决在无任何证据加以证明的情况下，经行认定上诉人解除合同的行为无效，并判决上诉人承担赔付义务，已严重违反了合同保护双方权利的原则，判决结果明显违反公平原则。综上，请求二审法院依法支持其上诉请求。赵功仁辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人阳光人寿保险驻马店公司的上诉请求及理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、被上诉人不属于××投保。被上诉人在投保前并没有患有××，××，更没有本次住院确诊治疗的疾病。被上诉人投保时，上诉人不对被保险人体系，上诉人的原因，应承担不利后果。二、上诉人的销售员没有履行告知义务。我国《保险法》采用询问告知的立法形式，因保险人没有询问而没有告知，不能认定投保人没有履行告知义务。上诉人的保险业务员为了销售保险根本不去介绍讲明投保书的内容，因此被上诉人对投保告知书并不了解。保险条款是上诉人提供的格式合同，非专业人员无法理解，保险公司应提供业务员与投保人讲解保险条款的现场录音录像，以此证明其已尽到明确说明义务的真实性。上诉人在一审中并没有提供这方面的证据，上诉人应承担不利后果。三、被上诉人的病情是做了“冠状动脉旁路移植术”，符合保险合同第3.4.1.5约定的××，上诉人应当按照约定的基本保险金对被上诉人进行理赔。赵功仁向原审法院起诉请求：1、确认阳光人寿保险驻马店公司于2019年4月24日作出的《理赔决定通知书》解除8026000085718588号保险合同无效。2、××保险理赔款5万元。3、本案的诉讼费由阳光人寿保险驻马店公司承担。一审法院认定事实：2017年6月10日，赵功仁与阳光人寿保险驻马店公司签订阳光人寿一世安康终身××保险，保单号为8026000085718588，基本保险金额为5万元，保险期间为终身。保险条款第2.4条保险责任约定被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），本合同终止，××保险金。2018年12月10日，赵功仁因“间断胸闷胸痛2月余，加重1周”患病入住阜外华中心血管医院治疗，经医生诊断：××，不稳定心绞痛，主动脉瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全。于2018年12月19日施行“冠状动脉旁路移植术”，经治疗于2018年12月27日出院。赵功仁出院后按照双方签订的人身保险合同向阳光人寿保险驻马店公司提出保险理赔申请，阳光人寿保险驻马店公司不予理赔，并于2019年4月24日作出《理赔决定通知书》解除8026000085718588号保险合同。一审法院认为，赵功仁、××保险合同，是双方的真实意思表示，赵功仁按合同约定缴纳了保险费用，保险合同合法有效，双方均应遵守。关于赵功仁所患××范围问题。该院认为，××种，亦非医学上的专门术语，××，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于××的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应指病情严重，××。其次，××的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，××保险条款第2.4条是保险责任条款，××时，××保险金额，××做具体说明，而是在第3.4条中将××限定为42种××，其中包括冠状动脉搭桥术。这种条款是通过释义、××范围，其实质是免除保险人责任的条款，对该条款阳光人寿保险驻马店公司负有向赵功仁明确说明其所承保的××种类的义务。第三，××时，能从保险人出获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因××治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，××内涵进行了限定，××是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，××释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单上签字，但该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，阳光人寿保险驻马店公司亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。赵功仁所患××，不稳定心绞痛，主动脉瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，阳光人寿保险驻马店公司对此事实并无异议。××经医学标准诊断，已严重危及身体××××，故阳光人寿保险驻马店公司应当向赵功仁赔偿××保险金5万元。关于阳光人寿保险驻马店公司辩称赵功仁未如实履行告知义务且××投保，该院认为，在双方订立合同过程中，因人身保险投保书中赵功仁对阳光人寿保险驻马店公司的询问事项均采取打钩的方式进行，字迹较小，内容较多，不足以引起赵功仁的注意，阳光人寿保险驻马店公司亦未提供其他证据证明其向赵功仁的身体健康状况××，亦未提供证据证明其曾向赵功仁告知被保险人如在患有××时投保，将会对保险合同效力及赵功仁保险责任承担产生何种影响，故不能认定赵功仁在投保时没有履行如实告知义务；同时赵功仁在投保前在住院治疗期间仅诊断为动脉硬化，××类型及严重程度。另外，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同”。根据该规定，保险人合同解除权的构成要件包括主观方面（即投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务的）和客观方面（即足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率）两部分。投保人未履行如实告知义务的，保险人并不必然享有解除权，保险人还需证明投保人未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，阳光人寿保险驻马店公司提交的证据不足以证明赵功仁没有履行如实告知义务会导致保险公司拒绝承保或者提高保费，对此应承担举证不能的法律后果。综上，阳光人寿保险驻马店公司主张赵功仁投保时未履行如实告知义务、××投保的理由不能成立，其依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除与赵功仁签订的保险合同的行为无效，故对该项辩称，不予采信。河南省新蔡县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，于2020年11月19日作出（2020）豫1729民初5170号民事判决如下：一、阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于2019年4月24日作出的《理赔决定通知书》解除8026000085718588号保险合同的行为无效；二、阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内支付赵功仁保险理赔款50000元，双方签订的保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计525元，由阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本院二审期间，围绕争议焦点，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实相同。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。本案中，上诉人阳光人寿保险驻马店公司与被上诉人赵功仁之间存在合法、有效的人身保险合同，对当事人具有法律约束力，双方应依约履行各自的义务。被上诉人依约向上诉人交纳了保险费用，在保险期间内，被上诉人发生了保险合同约定的赔付情形，作为保险人的上诉人亦应在保险责任限额内依法向被上诉人履行赔付义务。一审法院根据当事人提交的保险合同、病历及诊断证明书、电子投保书、电子投保确认申请书、人身保险投保提示书、理赔决定通知书、回访录音等相关证据，认定被上诉人所患××属于保险合同约定的赔付情形，上诉人对该免责或者减轻责任条款对赵功仁未尽到提示或者明确说明义务，从而判决上诉人向被上诉人给付保险金5万元有事实和法律依据，予以支持。关于上诉人于2019年4月24日作出的《理赔决定通知书》，解除保险合同的行为是否有效的问题。对此，上诉人称被上诉人投保时未履行如实告知义务，××投保的情形，其解除该保险合同的行为有效。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，上诉人在一审中提交的被上诉人的诊断证明及病历、回访录音、理赔决定书等证据不足以证明其主张，二审中其亦未提供其他充分的证据加以证明。因此，一审法院判决认定上诉人解除该保险合同的行为无效于法有据，予以支持。阳光人寿保险驻马店公司上诉称其解除保险合同的行为有效，请求二审法院依法改判驳回被上诉人的诉讼请求的主张依据不足，亦与本案审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，阳光人寿保险驻马店公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年十二月二十九日书记员  魏 冉