河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1103民初3413号原告：毛丽娜，女，1977年7月15日出生，汉族，住河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人：宋伟强，河南银海律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，统一社会信用代码91411300735520314X，住所地河南省南阳市宛城区汉治街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许镇律师事务所律师。原告毛丽娜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告毛丽娜的委托诉讼代理人宋伟强，被告太平洋寿险豫南公司的委托诉讼代理人晁全升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告毛丽娜向本院提出诉讼请求：请求依法判令1.被告赔偿原告××保险金103000元；2.被告赔偿原告住院医疗保险金26409.78元；3.被告返还原告多交的保险费5610元；4.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2016年12月11日，原告作为被保险人在被告处投保有金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）、××保险B款（2014版），保险单号为410011642375981，××保险B款（2014版）保险金额为10300元，保险期间自2017年1月1日零时起至终身止，原告按时交纳了每期的保险费。2016年12月11日，原告作为被保险人在被告处投保有乐享百万医疗保险，在保险期间，原告因身体不适在中国医学科学院阜外医院住院治疗，××。原告出院后多次找到被告申请理赔，被告无正当理由迟迟不予赔付。为维护原告的合法权益，特诉至法院请求判如所请。被告太平洋寿险豫南公司辩称，原、被告双方签订的保险合同，属于射幸合同、商业性合同，双方是建立在平等、自愿、诚信的基础上成立的保险合同。原告早患××，××，属于保险合同约定的免赔范围，根据保险合同条款的约定保险公司不负赔偿责任，因此原告诉请没有合同和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法向本院提交了人身保险合同、中国医学科学院阜外医院住院病历、诊断证明、医疗费票据、中国建设银行交易明细等证据；被告质证认为对上述证据的真实性均无异议，但认为从原告病历明显看出原告的××属于保险公司约定的免赔范围。被告为证明自己的反驳主张提交了个人人身保险单、录音回访记录单、保险产品投保提示书、保障计划一览表、客户权益保障确认书暨保险合同回执打印件各一份，证明被告保险公司对原告投保时已作出保险条款的明确告知义务；原告质证认为被告提供的所有证据真实性无异议，但并不能证明被告所要证明的问题，特别是双方录音回访单不能证明是对原告的回访也不能证明就保险条款的一些具体事项向原告做了明确说明，保险合同有50页，被告不可能在短时间内完成详细说明，因此被告的提供的证据不能证明其主张。根据当事人举证、质证意见及当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年12月14日，原告毛丽娜的丈夫陶迎春在被告太平洋寿险豫南公司处为原告投保金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）（保险合同编号：41001164237598）、××保险B款（2014版）、心安.怡住院费用医疗保险（H2014）。其中主险金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）、××保险B款（2014版）保险期间均自2017年1月1日零时起至终身止或或本合同列明的终止性保险事故发生时止，均投保10份，交费方式均为按年交纳（15次交清），每年保险费分别为4280元、1330元，保险金额均为103000元；心安.怡住院费用医疗保险（H2014）保险终期为2017年12月31日24时止，交费方式为一次性交费1035元，保险金额为100000元。上述人身保险合同签订后，陶迎春按约定支付了第1期保险费后，并已连续续保三年。2019年4月19日，原告毛丽娜的丈夫陶迎春在被告太平洋寿险豫南公司处为原告投保乐享百万医疗保险（H2018）（保险合同编号：410081903668557），约定保险期间为2019年4月20日零时起至2020年4月19日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式为一次性交费601元；基本保险金额100万元；××医疗保险金为计划一。该人身保险合同签订后，投保人陶迎春已按期缴纳当期保险费601元。××保险B款（2014版）条款》第2.1条保险金额约定：“本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。若发生减保或者您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本附加险合同的有效保险金额将相应调整。”第2.3条保险责任约定：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，保险公司按以下约定承担保险责任：××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的基本保险金额降为零。（3）本条所述‘已支付的保险费’指您根据主险合同与本附加险合同约定已支付的保险费，若发生减保，减保前已支付的保险费将按减保比例相应减少。（4）若被保险人××，××符合主险合同约定的全残保险金给付条件，保险公司仅给付其中一项保险金。”第2.4条责任免除条款约定：“因下列情形之一，××、××状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……（8）××、先天性畸形、变形或染色体异常；”《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款》第2.2条约定本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。第2.3条约定本合同可在1年保险期间届满时提出申请续保，在保险公司收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。第2.4条保险责任中约定本合同的“××医疗保险金”责任分为计划一和计划二，由投保人在投保时选择其中一种计划投保，投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，根据投保人的选择承担保险责任。××医疗保险金（计划一）约定“若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同）在保险人指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险人以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1）住院医疗费用；指被保险人因意外伤害或在××观察期后被确诊初次患本合同约定的××经诊断必须住院治疗的，在保险人指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。（2）门诊手术医疗费用。（3）特殊门诊医疗费用。（4）住院前后门诊急诊医疗费用；指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用）。（5）质子重离子医疗费用”。该条保险金计算方法约定“各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：a.申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额）×100%。b.申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔额）×60%。（2）对于投保时未参加公费医疗且未参加社会医疗保险的被保险人：应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔额）×100%。”第2.5条免赔额约定：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。”第2.5条费用补偿原则约定“本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险人在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。”第2.7条责任免除条款约定：“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的我们不承担保险责任：……（13）性病、精神疾患、××、××、先天性畸形或缺陷、××、××、××；……”原告毛丽娜于2019年6月26日在中国医学科学院阜外医院支出门诊医疗费3365.26元；于2019年7月8日至2019年7月17日在中国医学科学院阜外医院共计住院9天；××、无顶冠状静脉窦综合征、三尖瓣轻中度关闭不全、肺动脉高压；2019年7月12日，行无顶冠状静脉窦矫治术；住院期间支出住院医疗费64637.08元，其中基金支付43657.28元、个人支付20979.8元。原告毛丽娜于2019年7月31日至2019年8月17日在漯河市中心医院住院期间支出住院医疗费6403.77元，其中医保统筹支付4339.05元、个人支付20064.72元。原告治疗××发生在保险期间。本案的争议焦点为：1.原告毛丽娜所患××；2.原告所患××是否属免赔情形。本院认为，原告毛丽娜丈夫陶迎春与被告太平洋寿险豫南公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效，故双方签订的人身保险合同对双方均具有法律约束力。一、原告毛丽娜所患××。××种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因××严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的××。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。××保险B款（2014版）条款》第9条释义只是列举了60种××为××、《乐享百万医疗保险（H2018）条款》第8条释义只是列举了100种××为××，××的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款；××范围释义还有所不同，××的理解。根据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，××内涵与外延的理解应作有利于被保险人毛丽娜的解释。从被保险人毛丽娜的住院治疗的情况来看，原告系××，××、无顶冠状静脉窦综合征、三尖瓣轻中度关闭不全、××，并行心脏无顶冠状静脉窦矫治手术；××对被保险人毛丽娜的身体和生活造成了重大影响，××，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。二、原告所患××是否属免赔情形。原告所患××与保险合同所列免赔情形的先天性畸形是否属于同一情形？根据合同法规定的“对格式条款发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”据此，原告所患××、无顶冠状静脉窦综合征、三尖瓣轻中度关闭不全、肺动脉高压与涉案保险合同载明的“先天性畸形”并不属于同一情形，不应属于免赔情形。综上，被告应当按照保险合同相应约定给付原告××相应保险金。××保险B款（2014版）条款》约定，被告应按该合同约定给付原告毛丽娜××保险金103000元（10300元/份×10份）。根据《乐享百万医疗保险（H2018）条款》约定，因原告投保的是××医疗保险金为计划一，其中住院前后门诊急诊医疗费用是指被保险人住院治疗前7日和出院后30日内的门诊费用，而本案原告所提供的门诊医疗费票据显示的时间是2019年6月26日，原告入院时间是2019年7月8日，两者相隔11天，且原告亦未提供门诊病历相印证，故该门诊医疗费用不属于约定的被告赔付范围；被告保险公司根据该保险合同约定应向原告支付××医疗保险金23044.52元（20979.8元＋2064.72元）。对于原告要求被告返还保险费请求，因原告不是涉案人身保险合同的相对人，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内给付原告毛丽娜××保险金103000元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内给付原告毛丽娜××医疗保险金23044.52元。三、驳回原告毛丽娜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3000元，减半收取1500元，由原告毛丽娜负担100元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担1400元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  李慧杰二〇二〇年十二月二十八日书记员  徐赞航