广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终20839号上诉人（原审原告）：石华，男，1959年11月24日出生，汉族，住广东省广州市花都区。委托诉讼代理人：黄剑扬，广东励信律师事务所律师。委托诉讼代理人：苏丽华，系石华的妻子。被上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区中山六路**捷泰广场首层部分**。法定代表人：郭杰声，总经理。委托诉讼代理人：黄**，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。上诉人石华因与被上诉人友邦保险有限公司广东分公司（以下简称友邦广东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初4313号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人石华上诉请求：1.依法改判友邦广东分公司向石华支付保险金200000元及利息（以200000元本金为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）；2.本案一、二审诉讼费用由友邦广东分公司承担。事实和理由：一审法院认定石华首次确诊时间为2019年7月9日属认定事实错误，在医学专业领域中，临床诊断、影像诊断、血、尿、便常规和生化检查均不能单独作为癌症确诊的依据，只有通过病理学诊断再结合临床检查等证据才能作出恶性肿瘤的确诊。一审法院仅依据彩超结果作为确诊日期是错误的，根据合同条款和司法实践应认定石华的首次确诊时间为2019年8月1日，之前的辅助检查不能单独作为癌症确诊的依据，首次确诊时间已经超过合同约定生效后的180日，友邦广东分公司应按约支付保险金。（一）2019年7月9日行腮腺及颈部淋巴结彩超检查示：右侧腮腺体积增大、形态失常，实质回声不均匀…未见明确肿物回声。（二）第一次入院病历记载，石华在2019年7月12日进行腮腺结节穿刺活检病理：（右腮腺肿物）镜下：穿刺送检组织中见异形细胞呈筛孔样、乳头状或线管样排列，并可见坏死，形态符合中分化腺癌，未除外涎腺导管癌可能，穿刺组织取材少且局限，待术后标本进一步明确诊断。（三）2019年7月24日腮腺CT：右侧腮腺深浅叶均多发结节，侵犯右胶机；考虑恶性可能大，涎腺来源癌?右面静脉增粗并充盈缺损证，考虑癌铨可能。右腮腺区、颈部右侧I-Ⅲ区多发淋巴结，考虑转移可能。……性质待定。（四）2019年7月29日进行手术治疗，进行右侧腮腺体全切除术，同日将右腮腺大体等送进行组织病理诊断，2019年8月1日经病理检验确诊为右腮腺导管癌T2N2M0期。根据以上就医情况，一审法院认定石华在2019年7月9日已经确诊为中分化腺癌属认定错误，当日石华只是做了彩超检查，医疗机构并未对病情进行确诊；一审法院实际上是把2019年7月12日进行腮腺结节穿刺活检病理所得的结果认定石华已经确诊，但该认定亦缺乏事实依据，该活检病理分析已明确说明送检组织中见异形细胞呈筛孔样、乳头状或线管样排列，并可见坏死，形态符合中分化腺癌，未除外涎腺导管癌可能，穿刺组织取材少且局限，待术后标本进一步明确诊断。以上报告可以说明两个问题：第一、送检组织中见异形细胞呈筛孔样、乳头状或线管样排列，并可见坏死，形态符合中分化腺癌，未除外涎腺导管癌可能，该分析只是说明石华的病情符合中分化腺癌的表现形态，属于一种疾病的外在表现特征，没有对内在的性质进行认定，并且不排除是其他病的可能；第二、明确了7月12日的活检穿刺组织取材少且局限，待术后标本进一步明确诊断，可见石华在2019年7月12日仍未确诊为癌症，需要手术后对标本进行病理分析才能最终确诊。甚至在2019年7月24日CT检查时也只是考虑恶性的可能，根本不存在7月9日就确诊为恶性肿瘤的事实。结合保险合同第二十五条释义第二项、第三项明确约定极早期恶性肿瘤、恶××变、恶性肿瘤均以“经组织病理学检查结果明确诊断”，石华认为8月1日的组织病理临床诊断才首次确诊为右腮腺导管腺癌，且属于T2N2MO期，该病属于理赔范围。需要特别说明的是，一审法院在适用保险条款错误，其适用保险合同第二条第一款，按照极早期恶性肿瘤或恶××变保险金条款作为判决依据错误。应当适用保险合同第二条第二款恶性肿瘤保险金条款作为判决依据。理由为石华首次确诊时为右腮腺导管腺癌，且已经发展至T2N2M0期，根据合同第二十五条第三款关于恶性肿瘤的定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。本案中石华2019年8月1日的诊断结果为右腮腺导管腺癌，应属于第二十五条释义中第三项的恶性肿瘤范围（符合世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第二章肿瘤COO—D48中C07腮腺恶性肿瘤）。应适用保险合同第二条保险责任第二项恶性肿瘤保险金的条款。根据保险合同第二十五条释义第三项恶性肿瘤约定了原位癌不在保障范围内，可以得知一审法院以石华在2019年7月9日确诊为中分化腺癌亦是依据不足，退一步说，即使在7月9日确诊为中分化腺癌，但仍未对石华的疾病是否属于原位癌还是恶性肿瘤、良性肿瘤进行确诊，如果确诊为原位癌和良性肿瘤，友邦广东分公司当然有权拒赔，但石华是在2019年8月1日才确诊为恶性肿瘤且发展至T2N2M0期，符合恶性肿瘤的定义。退一步来说，对格式合同中“首次确诊”有多种理解的，根据规定应作出有利于被保险人的解释。《保险法》第30条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。涉案保险合同为友邦广东分公司提供的格式合同，应作出有利于被保险人的解释。（五）2019年1月19日在花都区人民医院的报告结果出来之后，经主治医生诊断的结果是石华并无大碍，建议石华回家，不需要做进一步的检查或开具处方，石华并没有专业的医学知识，起对自身的健康状态只能完全依赖医院的诊断。经过这次检查之后，该诊断报告上也没有说要做进一步检查。所以我方的投保并不属于恶意投保，属于善意一方。综上，请求二审法院判如所请。被上诉人友邦广东分公司二审答辩称，一、一审法院认为投保单中所列举的询问事项应属于有一定严重程度且异常的病症，并不能涵盖石华于2019年1月19日在花都区人民医院检查时的“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”，而石华也仅于当日做了该项检查。并未做其他检查以进一步明确病症，因此我方解除保险合同不具有合理合法性。该裁判观点没有任何事实和法律依据，与投保人如实告知义务的立法本意全然背离。我方有权解除保险合同且不承担赔偿或者给付保险金的责任。（一）投保人的如实告知义务是法定义务。根据保险合同第十四条约定和《保险法》第十六条规定，投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保风险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险风险并采取控制措施的重要基础。如实告知义务是法定义务，立法目的在于弥补保险人的信息劣势，对保险人与投保人之间在信息控制方面的不平等地位进行矫正。（二）本案中，石华配偶苏丽华作为投保人未履行如实告知义务，足以影响我方决定是否同意承保或者提高保险费率。石华于2019年7月5日因“右腮腺肿物”就诊，与投保人前述未如实告知的有关事项存在直接因果关系，我方有权解除保险合同且不承担保险责任。2019年1月19日，石华就诊广州市花都区人民医院口腔科门诊，并进行超声检查，超声检查报告“超声提示”显示“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。超声检查报告显示日期和时间为2019年1月19日16：17：27，石华配偶于同日18：25微信联系我方营销员王清萍表明投保意向，石华及配偶于2019年1月21日向我方投保包含案涉保险在内等多份健康保险，故意隐瞒就诊事实、带病投保且未履行如实告知义务，其主观恶意明显。根据《个人人身保险投保单》可知，针对我方提出的健康询问事项，石华对其有无体检资料或病历资料提供，过去两年是否做过B超检查并发现直异常情况等询问回答均为“否”；对过去六个月是否有肿块回答“否”。投保人和石华均在投保单上签字确认各项告知与陈述确认无误，并且声明若存在虚假，愿意承担相应的责任及后果。因投保人未告知投保前石华腮腺超声检查结果异常，现该检查异常情况与案涉保险事故存在直接因果关系，足以影响我方决定是否承保或者提高保险费率，我方有权以未履行如实告知义务为由解除保险合同并不给付保险金。（三）一审法院裁判观点系对投保人告知义务内容片面理解的错误结果。我方的询问事项具体且明确，投保人及石华应当对我方询问事项履行如实告知义务且仅需作出事实陈述而并非病理性或评估性判断。首先，我方询问投保人和石华有无体检资料或病历资料提供、过去两年是否做过B超检查并发现有异常情况、过去六个月是否有肿块等事项是明显的事实陈述，也是投保人应当履行告知义务的范围。我方并非要求投保人根据超声检查结果描述或病历资料自行判断或明确具体疾病种类，仅需其如实告知上述事实，其后由我方作出风险评估决定，但投保人及石华却直接对此作出否定回答。其次，石华超声检查报告所载的“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”情况并不常见，属于“有异常的情况”，且根据投保人在获知超声检查结果后不足两小时便主动联系我方营销员投保可知，投保人和石华对该结果的异常程度显然十分清楚且故意不履行如实告知义务。最后，一审法院认为的“未做其他检查以进一步明确病症”属于既定的已发生事实的范畴，而法律规定的未如实告知事项只需足以影响保险人的决定即可，一审法院裁判观点系对投保人告知义务内容片面理解的错误结果。二、退一步讲，即便我方无权解除保险合同，根据合同约定，石华在本合同生效后一百八十日内因恶性肿瘤或其相关疾病就诊，我方应当给付的保险金仅限于保险合同在该保险期间内的已付保险费，并非石华诉求的基本保险金额。一审法院事实查明错误，因石华确诊结果为“右腮腺导管腺癌T2N2M0”，符合保险合同关于“恶性肿瘤”释义，故若我方无权解除合同，本案应当适用保险合同第二条第二款而非第一款。保险合同第二条第二款的约定，承前所述，一审法院适用保险条款错误，进而其认定的“石华在2019年7月9日经检查已确诊为中分化腺癌”无论对错，都与本案无关。但石华却混淆“首次确诊”与“首次就诊”的概念，选择性忽视第二款后半句关于保险合同生效后一百八十日内已实际就诊的时间（7月5日）和事实。即便我方无权解除保险合同，但无论石华所患疾病最后确诊属于“极早期恶性肿瘤或恶××变”还是“恶性肿瘤”，根据案涉保险合同“保险责任”约定，石华提交的《保险金给付申请书》及《门诊记录》显示其已于2019年7月5日因“右腮腺肿物”就诊中山大学附属肿瘤医院，我方应当给付的保险金也仅限于保险合同在该保险期间内的已付保险费，该金额等同于我方向石华退还的已付保险费“5980元”。三、综合考虑本案事实情况，投保人为石华投保的性质明显属于“带病投保”，严重违背诚信原则。石华向一审法院起诉请求：1.友邦广东分公司向石华支付保险金200000元；2.友邦广东分公司向石华支付逾期利息，以200000元为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止。（暂计至2019年12月19日为3400元）；3.本案诉讼费用由友邦广东分公司承担。一审法院认定事实：2019年1月19日石华在花都区人民医院进行超声检查，检查报告显示“超声提示：右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。2019年1月21日投保人苏丽华为被保险人石华投保安享全佑恶性肿瘤疾病保险。石华、友邦广东分公司双方达成了该保险的保险合同一份（编号为L594118589）。该保险合同的保险责任部分约定“在本合同有效期内，若被保险人在本合同生效后或复效后的第一百八十日或以后就诊并被专科以上首次确诊患有极早期恶性肿瘤或恶××变，则本公司将给付本项保险金予被保险人，其金额等于该极早期恶性肿瘤或恶××变确诊时本合同基本保险金额的20%，给付后本合同继续有效。若被保险人在本合同生效后或复效后的第一百八十日以内（不含第一百八十日），被确诊患有极早期恶性肿瘤或恶××变，或因极早期恶性肿瘤或恶××变或其相关疾病就诊，则本公司将给付本项保险金予被保险人，其金额等于本合同在该保险期间内的已付保险费，给付后本合同终止”，还约定“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同”。同日，石华通过友邦广东分公司的保险营销员王清萍交付该保险合同的保险费5980元。2019年7月5日石华曾到中山大学肿瘤防治中心门诊且门诊记录显示“诊断：右腮腺肿物”。2019年7月26日石华到中山大学肿瘤防治中心门诊就诊。该医院的门诊病历记载：“现病史：患者1个多月前无意中发现右耳下垂及耳前肿物，无疼痛…遂到我院就诊，2019-07-09行腮腺及颈部淋巴结彩超检查示：右侧腮腺体积增大、形态失常，实质回声不均匀…进一步性腮腺肿物穿刺活检，病理示…形态符合中分化腺癌…今为进一步诊治收入我院…”石华于2019年7月29日在中山大学肿瘤防治中心入院治疗，入院诊断为右腮腺导管腺癌；于2019年8月2日出院，出院诊断为右腮腺导管腺癌T2N2M0期。2019年9月4日石华向友邦广东分公司提出保险金给付的书面申请，事件概述：客户发现右耳垂下方有肿物半月余，索赔总金额：20000-200000。2019年9月9日友邦广东分公司向石华作出理赔结果通知书，内容为“说明：本公司在理赔过程中发现被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，投保时未告知，经重新核保，自生效日2019年1月21日起解除S593495766、L594118589、P618472619保险合同，稍后退还相应保险费。本次索赔不予赔付”。9月6日友邦广东分公司将L594118589保单退费5980元至投保人苏丽华账户。以上事实由石华提供的保险合同、发票、门诊病历、诊断报告及友邦广东分公司提供的《人身保险投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《友邦安享全佑恶性肿瘤疾病保险》、石华于广州市花都区人民医院建档资料、《广州市花都区人民医院超声检查报告》、《门诊记录》、《保险金给付申请书》、《理赔结果通知书》、退还保险费凭证、《保险费款项给付通知书》等证据予以证实，双方对其真实合法性均无异议，一审法院对此予以确认。石华认可收到所退的转账款5980元，但对友邦广东分公司的解除L594118589保险合同不予认可，并主张友邦广东分公司应继续履行该保险合同。友邦广东分公司则主张2019年1月19日检测结果显示性质待定，石华并未告知该情况而该情况与石华确诊及住院治疗等存在因果关系，影响了友邦广东分公司是否承保或提供保险费率；石华的行为违反约定，故其保险合同已经解除。友邦广东分公司还主张即使其承担保险责任，根据该保险合同所约定的内容石华癌症发生于保险合同生效后180日内故其退还了保险金而不用承担保险责任。一审法院认为：石华、友邦广东分公司两者之间的L594118589保险合同是双方真实意思表示，依法成立并发生法律效力。石华已按照合同约定支付了保险费5980元。本案争议焦点为：1.该案中保险合同的解除是否合理合法；2.石华所诉的保险金及利息请求的合理合法性。关于第一个争议焦点，首先友邦广东分公司所提供的投保提示书中所列举的“过去两年内是否有做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B超…”应属于有一定严重程度且异常的病症，并不能涵盖石华于2019年1月19日在花都区人民医院检查时的“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。而石华也仅于1月19日做了该项检查，并未做其他检查以进一步明确病症。因此友邦广东分公司所作出的“本公司在理赔过程中发现被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，投保时未告知”而解除L594118589保险合同，不具有相应的合理合法性。关于第二个争议焦点，因双方的保险合同中约定了“若被保险人在本合同生效后或复效后的第一百八十日以内（不含第一百八十日），被确诊患有极早期恶性肿瘤或恶××变，或因极早期恶性肿瘤或恶××变或其相关疾病就诊，则本公司将给付本项保险金予被保险人，其金额等于本合同在该保险期间内的已付保险费，给付后本合同终止”。再结合双方所提供的病历资料中所显示的“患者1个多月前无意中发现右耳下垂及耳前肿物，无疼痛…遂到我院就诊，2019-07-09行腮腺及颈部淋巴结彩超检查示：右侧腮腺体积增大、形态失常，实质回声不均匀…进一步性腮腺肿物穿刺活检，病理示…形态符合中分化腺癌…今为进一步诊治收入我院…”，可以认定石华在2019年7月9日经检查已确诊为中分化腺癌。结合合同约定，石华的病症情况符合在L594118589保险合同生效后一百八十日内被确诊患有极早期恶性肿瘤或恶××变，或因极早期恶性肿瘤或恶××变或其相关疾病就诊。因此友邦广东分公司依据该合同约定可以给付已付保险费的保险金后终止该保险合同。依据《中华人民共和国合同法》第九十一条第七项“有下列情形之一的，合同的权利义务终止：（七）法律规定或者当事人约定终止的其他情形”之规定，因石华方已实际收到所退还的保险费，故该合同的权利义务终止。石华要求友邦广东分公司继续履行支付保险金责任的诉讼请求没有相应的事实和法律依据，一审法院对此不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第九十一条第七项、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条第二款之规定，一审法院判决：驳回石华的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4351元，由石华负担。经审查，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审期间，各方当事人均无提交新证据。二审查明，二审庭审中，石华确认其依据涉案保险合同第二条第二款提起本案诉讼；友邦广东分公司亦确认本案适用涉案保险合同第二条第二款的约定。经查，涉案保险合同（编号为L594118589）第二条：“……二、恶性肿瘤保险金。在本合同有效期内，若被保险人在本合同生效后的或复效后的第一百八十日或以后就诊并被专科医生首次确诊患有恶性肿瘤（释义三），则本公司将给付本项保险金予被保险人，其金额等于该恶性肿瘤确诊时本合同的基本保险金额。若被保险人在本合同生效后的或复效后的一百八十日以内（不含第一百八十日），被确诊患有恶性肿瘤，或因恶性肿瘤或其相关疾病就诊，则本公司将给付本项保险金予被保险人，其金额等于本合同在该保险期间内的已付保险费。本项保险金的给付以一次为限，给付后本合同终止。”另查，石华庭后向本院提交《石华妻子苏丽华保险合同两份情况说明》，石华除了提供案涉两份保险合同外，还提供了本人在友邦广东分公司购买的意外保险合同和妻子苏丽华在相同的时间购买了相同的两份保险（分别是意外险和肿瘤险）。因苏丽华未能通过友邦广东分公司的体检，所以医疗险没有给其承保，只承保了其的意外险和肿瘤险。以上事实可以说明在购买保险的时间上，石华和苏丽华是一起向友邦广东分公司申请购买相同保险的，主观上不存在恶意带病投保的情况。综合庭审情况，可以排除石华故意带病投保和未履行告知义务的情况。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审法院违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会利益、他人合法权益的除外。”之规定，故根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：友邦广东分公司是否应向石华支付保险金200000元及利息的问题。石华于2019年1月19日到花都区人民医院进行检查，检查出“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”，但并未做其他检查以进一步明确病症。而在友邦广东分公司问询“过去两年内是否有做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B超…”时，作为不具有医学专业知识的投保人，且石华的发病部位为脸颊腮腺，其未意识到“右侧腮腺内实性低回声团”属于上述问询的范围，亦符合常理，不能因此认定投保人未主动告知存在主观故意。一审法院据此认定友邦广东分公司以投保人在投保时未履行如实告知义务为由解除L594118589保险合同不具有相应的合理合法性，并无不当，本院予以确认。因涉案保险合同中约定：“若被保险人在本合同生效后的或复效后的一百八十日以内（不含第一百八十日），被确诊患有恶性肿瘤，或因恶性肿瘤或其相关疾病就诊，则本公司将给付本项保险金予被保险人，其金额等于本合同在该保险期间内的已付保险费。本项保险金的给付以一次为限，给付后本合同终止。”结合双方所提供的病历资料，可以认定石华在2019年7月9日因右侧腮腺肿物到医院就诊，并经进一步检查确诊为中分化腺癌。结合上述约定，石华在涉案保险合同生效后的一百八十日以内因恶性肿瘤或其相关疾病就诊，友邦广东分公司依约应向石华支付保险金为已付保险费。现石华方已实际收到所退还的保险费，故涉案保险合同权利义务终止。石华上诉请求友邦广东分公司继续履行支付保险金责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，石华的上诉理由不成立，其上诉请求应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4351元，由石华负担。本判决为终审判决。审判长  唐佩莹审判员  李 静审判员  闫 娜二〇二〇年十二月三十日本书记员  郭 俏古文娜