河北省青县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0922民初3491号 原告：徐霞，女，汉族，1984年5月3日生，住河北省青县。 委托诉讼代理人：费立增，河北精忠致远律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司。 地址：沧州市运河区北京路渤海紫信大厦。 统一社会信用代码：91130900737384328L。 负责人：李强，经理。 委托诉讼代理人：谢晨雪，河北子帅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨美琪，河北子帅律师事务所律师。 原告徐霞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称太平洋人寿沧州中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及委托诉讼代理人、被告的委托诉讼代理人谢晨雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 徐霞向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告给付原告保 险理赔款29102.37元；二、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年11月份，原告徐霞作为投保人为其在被告太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司投保一份心安怡医疗费用医疗保险，保险单号为080491709390661，保险金额为50000元，保险期间自2017年年11月4日零时起至2018年11月3日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同到期后，原告又进行了两次续保，续保期限均为一年。2019年3月份，原告出现心慌、心跳加快症状，2019年6月份症状加重，2019年10月22日在天津医科大学总医院进行住院治疗，经诊断其病情为阵发性房室折返性心动过速，并进行手术治疗。原告为此支付医疗费45757.1元。原告出院时进行了医保报销，其中报销医疗费16654.73元，剩余29102.37元由原告自行承担。出院后，原告去被告处进行理赔，但在理赔过程中，原、被告不能就赔偿数额达成一致意见，为维护原告的合法权益，特向人民法院起诉。 太平洋人寿沧州中心支公司辩称，原告诉求无依据，请求驳回起诉。原告在本被告处投保了心安怡医疗费用医疗保险，本被告已在保险条款中明确表述，被保险人应当就有关情况如实告知，如未如实告知本被告不承担保险金给付的责任，原告也已在保险单当中签字，表示其明确知晓该项义务；另原告在投保时，在健康告知事项处对是否有胸闷、胸痛、眩晕等症状明确告知我方“无”，但原告向本被告申请理赔时，提交的病例可以明确，原告在投保时对其健康状况并未如实告知，原告故意不履行如实告知义务的行为严重违反《保险法》第十六条的 规定及合同约定，违背诚实信用原则。综上，依照合同约定及法律规定，本被告不应当向原告进行理赔支付保险金，原告的诉求无依据。 本院经审理认定事实如下：2017年11月04日，原告徐霞在被告太平洋人寿沧州中心支公司处投保一份心安•怡保险，基本保险金额为50000元，保险期间自2017年11月04日零时起至2018年11月03日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同中保险责任部分约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在我们指定医疗机构进行特殊门诊治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）或特殊门诊费用，我们以合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用或特殊门诊费用金额总和-被告保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。......本合同药品费分项给付限额按基本保险金额的50%确定。保险条款约定的责任免除内容为：对下列费用或因下列情况之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担赔偿责任：......（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残 疾；......。保险合同6.1对投保人不如实告知、保险人行使解除权的情况进行了约定。第6.2项约定，本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。保险合同中的投保单在健康告知事项中第5项记载，是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：A、反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木、紫绀、咳血......，原告勾选否。投保单的第七部分声明与授权记载，1、被保险人及其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释，和明确说明，对此本人无异议；2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保单已经签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任；......。原告徐霞在该声明与授权下方的投保人/被保险人（签名）处签字。之后，原告两次续保，有效期至2020年11月03日。 原告2019年10月22日在天津医科大学总医院住院，病历中入院情况记载：其于3年前出现心慌症状，自诉心跳加快，有跳动感，心率最快可达170-180次/分钟，每次持续大概10分钟左右，呈“突发突止”表现，心律齐，伴有头晕眼黑，四肢乏力，伴有胸闷憋气，未给予特殊治疗。3月前，症状加 重，持续数小时，就诊于县医院，静推药物后缓解（具体药物不详），后因近两周发作频繁、症状较前加重入住本院。出院诊断为阵发性房室折返性心动过速（左侧游离壁隐匿性旁路）、心律失常、高脂血症、阑尾炎术后。阵发性房室折返性心动过速为首次确诊。原告花费医疗费45757.1元，其中医保统筹支付16654.73元，个人支付金额29102.37元。原告于2019年10月22日0时向被告报案，被告于2019年11月27日签收资料；2019年12月9日第二次向被告报案，被告于2019年12月11日签收资料。被告以原告在投保时未如实告知其反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷的事实，拒绝赔偿。原告称病历中写三年前出现心慌症状系误写，其去天津医科大学总医院由主治医师李洪仕开具了一份日间入出院记录，入院时情况改为患者于半年前出现心慌症状。 以上事实由原告提交的人身保险合同、天津医科大学总医院的病历、诊断证明、医疗费票据、用药明细、天津医科大学总医院重新出具的日间入出院记录、原告与保险公司业务员孟瑞华微信聊天记录、原告与孟瑞华聊天记录中发送的原告手机中太平洋app软件系统截图、被告提交的保险合同一份（保险合同第7页6.1条、27页投保单健康告知事项第五项、30页第七部分声明与授权部分第1、2条）及庭审中当事人陈述予以证实。 本院认为，案涉保险合同系原、被告双方在平等自愿的基础上签订，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。《中华 人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本院认为，对被告提供的格式保险合同中投保单记载的关于“健康告知事项”中所列明的的“反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木、紫绀、咳血......”中“反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、……”有不同的理解，可以理解为“反复头痛、反复眩晕、反复晕厥、反复胸闷”，天津医科大学总医院病历中记载原告三年前曾出现心慌症状，伴有胸闷、憋气，与投保单中健康告知事项列明的“反复头痛、反复眩晕、反复胸闷”存在明显差别，反复应理解为频繁发作，原告虽自述于3年前出现心慌等症状，但其于2019年7月份方因该病到县医院就诊，可知其3年前并未达到反复发作的程度，故原告并未违反如实告知义务，被告应当按照合同约定承担赔偿责任，赔偿原告医疗费29102.37元（花费医疗费45757.1元-医保统筹支付16654.73元）。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔偿原告徐霞医疗费29102.37元，于本判决发生法律效力之日起十日内将款汇至原告徐霞在中国建设银行股份有限公司青县支行62×××94账户内。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取260元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担，于本判决发生法律效力之日起十日内将款汇至原告上述账户内，凭汇款凭证至本院领取结算票据。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  梁彩霞 二〇二〇年十二月一日 书记员  赵 旭