江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏05民终10738号上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街**。法定代表人：刘济生，院长。委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。被上诉人(原审原告):丁巧玲，女，1953年9月30日出生，汉族，住苏州市。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：顾雪芳，女，1976年7月8日出生，汉族，住苏州市。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：顾勤芳，女，1977年12月30日出生，汉族，住苏州市。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）因与被上诉人丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院(2020)苏0508民初2677号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案受理后，依法适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。苏大附一院的上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、由于丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳拒绝尸检，导致无法查明患者死因，无法确定苏大附一院的医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系及原因力大小，后果应由丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳自行承担。二、鉴定单位明确在没有尸体解剖的前提下，无法明确苏大附一院的过错与其推断的死因之间存在关联。丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳二审辩称，医生私下向家属提到可以进行尸检，没有告知需要进行尸检的法定事由和期限，更没有告知拒绝尸检的后果。丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳向一审法院起诉请求：1.苏大附一院赔偿各项费用的50%即377255.66元[医疗费57706.32元、住院伙食补助费4400元（100元×44天）、护理费5564.01元（参照2019年城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业从业人员平均工资计算，46156元÷365天×44天）、营养费2200元（50元×44天）、交通费2000元、死亡赔偿金629521.92元（29472元×1.78×12年）、丧葬费49334.5元（参照江苏省2019年在岗职工平均工资98669元/年计算6个月）、亲属办理丧事支出3794.56元（参照江苏省2019年在岗职工平均工资计算，98669元÷365天×7天×2人），合计754511.31元]；2.苏大附一院赔偿精神损害抚慰金30000元。一审法院认定事实：2019年5月14日，顾福泉因“双下肢麻木无力2年，加重近1年”入住苏大附一院住院治疗。入院诊断为，脊髓型颈椎病？、腰椎管狭窄症，5月15日颈椎MRI示：C3-7椎间盘突出，多发钩椎关节骨质增生，颈椎后纵韧带增厚、骨化伴颈髓、神经根受压，椎管狭窄，C5-6椎间盘水平颈髓可疑轻度损伤，颈椎关节退行性变，C7-T1右侧椎小关节骨关节炎可能；临床诊断为，脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症。5月21日在全麻下行“颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术”，术后予消炎、止痛等治疗。术后顾福泉四肢症状改善明显，存在低热，结合术中存在脑脊液漏，5月22日起予斯沃抗感染治疗。顾福泉体温未降至正常，存在阵发性头痛，考虑颅内感染可能性大，5月26日医方加用美平联合抗感染治疗。5月31日顾福泉诉头痛加重，伴恶心呕吐，体温39°C，头颅CT示：C7椎体棘突呈术后改变，周围软组织大片状低密度影，考虑感染××变可能，当日行腰大池穿刺引流，见脑脊液酱油色，压力较高，考虑颅内感染基本明确，予腰大池持续引流、加强抗感染、营养支持治疗。6月2日顾福泉头痛症状较前好转，引流液颜色为血性，只能排除颅内出血；15:00时查头颅CT示：双侧半卵圆中心、基底节区及双侧侧脑室后角旁梗塞灶或缺血灶，两侧侧脑室后角积血；21:00时复查头颅CT提示，两侧侧脑室后角积血较前稍增多，继前抗感染等治疗，予卡洛磺钠止血，并针对顽固性低钠血症予静脉补钠。6月5日请血液科会诊，调整止血药物使用。6月19日行院内大会诊协助诊治，停用美平，继予斯沃抗感染，改用苏灵止血治疗，继予积极补钠等处理。6月22日患者神清，精神一般，较前好转，多次复查脑脊液较前明显好转，予拔除引流管。6月24日考虑顾福泉长期卧床，血管B超提示肌间静脉血栓形成，停用止血药物。顾福泉体温一过性升高，6月25日、6月26日仍有发热。6月27日5:00左右顾福泉家属发现顾福泉呼之不应，值班医师到场后查体未触及颈动脉搏动，呼吸停止；予心肺复苏、气管插管、除颤等抢救无效，09:15时宣布临床死亡。苏大附一院死亡病历讨论记录载：患者此次突发呼吸性心跳骤停、起病急骤，医护人员虽竭尽全力，未能挽救患者生命，考虑病程中患者出现两次意外颅内出血，本次突发呼吸心跳骤停，最可能的原因是脑干出血，其他的死亡原因如“恶性心律失常”、“肺栓塞”等也不能完全排除，唯有尸检才能明确确切死因。顾福泉去世后，苏大附一院工作人员向顾福泉家属口头说明应通过尸检确定具体死因，顾福泉家属予以拒绝。顾福泉尸体于2019年6月29日火化。顾福泉因本起治疗住院44天，发生医疗费218667.39元，其中个人支付57706.32元。顾福泉生于1950年11月11日，其父母已经去世。顾福泉与丁巧玲系夫妻关系，二人育有两女儿，分别为顾雪芳、顾勤芳。审理过程中，丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳向法院申请司法鉴定，一审法院依法委托南京医学会对苏大附一院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，判定过错行为与顾福泉的死亡后果之间是否存在因果关系；如有过错且有因果关系，判定原因力大小进行医疗损害鉴定。南京医学会于2020年5月26日作出南京医学会医损鉴[2020]010号医疗损害鉴定意见书，其中分析说明如下：（一）医疗过错分析患者因“双下肢麻木无力2年，加重近1年”于2019年5月14日入院，根据病史、临床表现及入院后所查颈椎MRI，“脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症”诊断明确，有手术指征；医方于5月21日在全麻下行“颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，术前患方签署了《手术知情同意书》。医方手术当日开具头孢硫眯长期医嘱，该药属于二代头抱类抗菌药物，符合该类手术预防感染治疗原则；但在手术次日临床已考虑颅内感染可能且药剂科会诊建议停用的情况下，至5月24日停长期医嘱，头孢硫眯的使用时间欠合理。患者既往有高血压病史，口服药物控制，入院后测血压无明显异常，医方嘱自备用药，处理符合诊疗常规；但临床未作出“高血压病”诊断并监测血压存在缺陷。根据护理记录，患者手术后监测血压基本平稳，偶有收缩压达到160mmHg，无需特殊处理依据。6月25日8:00至6月27日05:00时期间未见血压检测记录，结合长期医嘱单，6月25日8：00停“心电监测”，考虑与此有关。患者术中并发难以完全避免的脑脊液漏，术后有低热，血常规提示血象升高，在临床已考虑颅内感染可能的情况下，医方未及时行腰椎穿刺检查，未及时行病原学检查；使用斯沃未违反医疗原则，但该药抗菌谱较窄，经验性抗菌药物使用欠合理。患者腰大池引流液为血性，6月2日CT检查提示两侧侧脑室后角积血，医方予药物止血治疗，未违反诊疗常规。6月16日CT检查提示蛛网膜下腔出血，出血量较小，暂无手术指征，予药物止血治疗符合规范。医方在整个医疗过程中多次记录神经外科会诊，但未见会诊记录，不符合会诊制度规定。综上，医方在医疗过程中存在医疗过错行为。（二）损害后果分析及因果关系分析根据现有病历记录及现场调查，患者颅内感染病情好转，6月27日05:00时左右被发现呼之不应，经抢救无效，于09:15时宣布临床死亡。本例未行尸体解剖，患者死亡原因无法明确。因患者病情变化较为突然，所提供的临床资料有限，关于死因临床亦难以作出明确判断。鉴于患者年龄较大，有长期高血压史，不排除恶性心律失常等所致心源性猝死，鉴于患者手术后长期卧床，因颅内出血使用止血药物，B超提示有下肢静脉血栓形成，不排除肺栓塞所致肺源性猝死，鉴于患者存在颅内出血，不排除潜在脑血管疾病，颅内出血进展所致脑源性猝死。患者年龄较大，因严重颈椎疾病需要手术治疗，手术创伤大，并发颅内感染，在病程中合并不明原因的蛛网膜下腔出血及顽固性低钠血症等，病情较为复杂，因死亡原因难以明确，医方的医疗过错行为与死亡之间的因果关系及原因力大小亦难以明确。对司法鉴定意见书，苏大附一院认为，医方已通知患者家属尸检，家属拒绝尸检应承担全部责任。医方在诊疗行为中无过错，对鉴定意见书载明的医疗过错不认可，具体理由为：1．关于术后颅内感染可能未及时行腰穿脑脊液检查。患者大手术后没有剧烈头疼、高热、呕吐等典型颅内感染表现，立即做有创的脑脊液检查既无必要，也增加了颅内感染的风险；根据脑外科主任建议术后加用斯沃预防颅内感染，密切观察病情变化是合理的，经治疗患者精神状态良好，治疗积极有效。患者无任何征兆情况下突发呼吸心跳骤停，符合猝死特征，无法预料。2.关于没有脑外科会诊记录单。只是病历书写缺陷，与该病例特殊性有关，尽管该病例属脊柱外科，但术后并发症属于脑外科的范畴，其后会诊均是在脑外科专家主导下进行，因不需要手术，没有转脑外科。丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳认为，因医方并未书面告知顾福泉家属需要尸检，根据国务院《医疗事故处理条例》第十八条、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条的规定，医方应承担责任，顾福泉自身患有高血压等疾病，故主张医方承担50%的责任。一审法院就以上问题函询南京医学会，南京医学会答复如下：1.关于术后颅内感染可能未及时行腰穿脑脊液检查的问题。患者术中并发脑脊液漏，术后有低热，血常规提示血象升高，5月22日临床己考虑颅内感染可能；5月31日经行腰椎穿刺检查证实为颅内感染。及时行腰椎穿刺及病原学检查，可为进一步明确诊断提供依据并指导规范治疗，如针对性使用抗菌药物等。5月22日，使用斯沃是在考虑颅内感染情况下的经验性用药，该药抗菌谱较窄，选择该药欠合理；根据病历，5月26日加用美平，5月27日病程记录“斯沃使用6天体温仍未降至正常，同时存在阵发性头痛”，5月30日病程记录“头痛较前加重，存在发热，白细胞仍高”，提示前期治疗效果不佳。2.关于脑外科会诊记录单的问题。会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度，是医疗质量安全核心制度之一。基本要求包括医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程，会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。本例医方在整个医疗过程中多次记录神经外科会诊，但未见会诊记录，不符合会诊制度规定。3.至于未能进行尸检的责任及是否承担相应的医疗损害责任，属于司法裁判范畴。对于“医方应承担50%的责任”，难以作出合理性评价。一审法院就医方医疗过错可能导致的后果及与几种死因之间是否存在关联、未进行血压监测的具体过错再次函询南京医学会，南京医学会答复如下：一、本例原鉴定意见已作出医方存在医疗过错行为进行分析，并于2020年7月24日予以补充说明，基于医学复杂性、个体差异性等因素，对于所认定的医疗过错行为可能导致的后果难以进一步说明。二、现有鉴定分析中，专家组结合临床经验作出了三种可能的死亡原因推断，但不能穷尽所有死亡的原因，更不能明确是何种死亡原因，其根本因素在于为进行尸体解剖，死亡原因是进一步判断因果关系和原因力大小的基础条件，故难以进一步说明。三、鉴定书“分析说明”中“医疗过错分析”第三段“医方对患者高血压病的处置也存在明显过错”的回应，根据现有病历，6月2日患者出现“神志差、嗜睡”症状，当日医方开具了长期医嘱“心电监测Q1h”（包含血压监测）并执行，患者神志转清，6月25日晨查房时患者诉精神可，食欲较为改善，当日停长期医嘱“心电监测Q1h”，患者在此期间监测血压平稳，6月25日停心电监测Q1h医嘱明确无过错，因为停心电监测，所以没有血压监测记录。一审法院认为，顾福泉在苏大附一院治疗死亡，丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳作为其第一顺序的法定继承人依法有权获得赔偿。南京医学会鉴定意见认为医方存在诊疗过错，但因死亡原因难以明确，医方的医疗过错行为与死亡之间的因果关系及原因力大小亦难以明确。丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳以苏大附一院未书面通知顾福泉亲属进行尸检作为主要理由要求苏大附一院承担50%的赔偿责任，依据不足，法院不予采纳。苏大附一院虽以口头方式向顾福泉家属告知需进行尸检确定死亡原因，然并无证据证明其明确告知家属未尸体解剖可能导致的后果，鉴于在我国传统观念里尸检会给死者近亲属造成一定的精神伤害，顾福泉家属当时拒绝尸检并无明显不当，苏大附一院以此为由主张其不应承担任何责任，法院亦不予采纳。南京医学会鉴定意见认为苏大附一院在诊疗过程中存在多项过错，对于其应承担的责任，根据司法鉴定意见书、顾福泉诊疗过程分析如下：1.顾福泉患有脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症，并伴有高血压症，行“颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术”后，非医方原因并发颅内感染、蛛网膜下腔出血、顽固性低钠血症等，经治疗已出现脑脊液清、精神状态良好等好转迹象，无任何征兆的情况下突发呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，患者自身疾病严重、病情复杂，病情变化急转是致使其死亡的主要原因。2.根据司法鉴定书载明的医方过错，预防感染使用的头孢硫脒药物欠合理、未及时行腰椎穿刺检查确定颅内感染、使用抗菌药物斯沃欠合理，三项过错均指向医方在处理颅内感染方面存在过错，且前期对感染治疗未到达预期效果，与顾福泉疾病的发展有直接关系，与顾福泉最终死亡存在因果关系具有高度可能性。苏大附一院在部分时间段未监测血压、神经外科会诊不规范可能导致顾福泉身体有潜在的危险因素未被发现，与顾福泉死亡亦可能存在一定的因果关系。综合上述分析，苏大附一院诊疗过程中的过错是造成顾福泉死亡的次要原因，法院酌情认定苏大附一院因其诊疗过错对顾福泉死亡的后果承担30%的赔偿责任。关于丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳主张因顾福泉死亡导致的损失，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，认定损失合计748342.74元，由苏大附一院赔偿其中30%，即224502.82元。关于精神损害抚慰金，由于顾福泉的死亡给丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳造成了极大痛苦，根据苏大附一院的过错程度，酌情认定为15000元。据此法院认定苏大附一院合计赔偿丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳239502.82元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条规定，判决：一、苏州大学附属第一医院于判决生效之日起10日内赔偿丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、处理丧葬事宜人员的误工费及交通费等各项损失合计239502.82元。二、驳回丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳的其他诉讼请求。案件受理费2436元，减半收取1218元，由丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳负担502元，苏州大学附属第一医院负担716元。鉴定费11000元，由丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳负担7700元，苏州大学附属第一医院负担3300元。二审经审理查明的事实与一审一致。二审中，苏大附一院陈述顾福泉去世后，主治医生等向家属告知明确病因需要进行尸体解剖。本院认为：2019年6月27日，顾福泉在苏大附医院治疗期间去世。经南京医学会鉴定，苏大附一院在医疗过程中存在医疗过错行为，但顾福泉死亡原因难以明确，医方的医疗过错行为与死亡之间因果关系及原因力大小难以明确。对此苏大附一院认为是顾福泉家属拒绝尸检造成的，本院认为，根据当事人的陈述，顾福泉死亡后医生口头告知明确死亡原因需进行尸检，但未作书面记录，苏大附一院对向家属告知的内容及后果等均未能举证，又上诉认为家属拒绝尸检应承担不利后果的理由本院不予采纳。综上所述，苏大附一院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2436元，由上诉人苏州大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判员  王稚群二〇二〇年十二月二日书记员  沈华君法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。