广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终4136号上诉人（原审原告）：李丽君，女，1981年7月21日出生，汉族，住广东省恩平市******************。公民身份号码：440************025。上诉人（原审原告）：李宗有，男，1942年1月16日出生，汉族，住广东省恩平市******************。公民身份号码：440************210。上诉人（原审原告）：刘大来，女，1947年6月7日出生，汉族，住广东省恩平市******************。公民身份号码：440************229。上诉人（原审原告）：李**，男，2006年5月3日出生，汉族，住广东省恩平市******************。公民身份号码：440************233。法定代理人：李丽君，女，1981年7月21日出生，汉族，住广东省恩平市******************，公民身份号码：440************025。系李**的母亲。上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：陈晓军，广东义轩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司江门中心支公司。住所地：广东省江门市蓬江区江门万达广场****************。负责人：冯夏光，该支公司总经理。委托诉讼代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。上诉人李丽君、李宗有、刘大来、李**因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省恩平市人民法院（2020）粤0785民初872号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李丽君、李宗有、刘大来、李**上诉请求：1、保险公司给付保险金100000元给李丽君、李宗有、刘大来、李**；2、本案一、二审的诉讼费由保险公司负担。事实和理由：一、现有证据足以证明李某关是因意外事故受伤死亡，而不是因疾病死亡。根据李丽君、李宗有、刘大来、李**的陈述以及李某关的有关病历资料可以证明，李某关于2019年9月17日在家洗澡期间摔倒在地，经送医院抢救不治死亡。医院对李某关的诊断为脑干出血，吸入性肺炎。而根据一般医学常识，肺炎无论是慢性或者急性，均不会在短时间内致死，而脑干出血在临床医学上属于高死亡率病症，起病急，病情凶险，致死率高。故李某关的致死原因是脑干出血。根据临床医学，脑干出血的病因分为原发性脑干出血和继发性脑干出血。原发性脑干出血多由高血压动脉粥样硬化引起；继发性脑干出血的发生与脑干周围组织对脑干压迫的速度，及周围组织病变的部位、大小、性质都有关系。即继发性脑干出血大多数以外力碰撞为诱因，致脑干周围组织压迫脑干而发生病变，造成脑干出血。本案中，并无证据证明李某关有高血压等心脑血管疾病，也无证据证明李某关有原发性脑干出血的病史，故无证据证明李某关的脑干出血为原发性脑干出血。而李某关是在洗澡过程中滑倒倒地，头部碰撞地面，致其昏迷，从李某关受伤的过程可以合理推断其是因头部碰撞地面产生外力碰撞，最终诱发其脑干出血。总而言之，在无证据推翻李某关是因外力诱发致脑干出血的情况下，从证据高度盖然性角度考虑，应当认定李某关的死亡与其摔倒致头部发生碰撞有关。而摔倒受伤致死，显然属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害事故。故李某关的死亡原因为意外事故，而不是自身疾病。二、保险公司应对其主张李某关因自身疾病死亡的事实承担举证责任。现有证据已证明李某关在洗澡过程中摔倒受伤，诱发脑干出血死亡，而保险公司否认该事实，主张李某关是因自身疾病死亡。根据“谁主张，谁举证”的民事诉讼举证规则，保险公司应当举证证明李某关的死亡原因确是自身疾病，并排除其他的死亡原因，否则应承担举证不能的不利后果。保险公司由始至终未提供实质证据证明李某关死于自身疾病，故对其主张的事实应当不予认可。退一万步而言，假使对李某关的死亡原因究竟是意外事故所致还是自身情况所致存在争议，存在事实不明的情况，但结合李某关投保人身保险的目的以及保险公司作为保险人的优势地位，应当将举证责任向保险公司倾斜，将疑点利益向投保人、被保险人、受益人倾斜，认定李某关的死亡原因为意外事故。三、李某关死亡后，李丽君、李宗有、刘大来、李**已及时将保险事故通知保险公司并提出理赔主张，不存在故意或重大过失未及时通知的情形。保险公司亦根据李丽君、李宗有、刘大来、李**的理赔主张进行审核，作出不理赔决定。一审判决以李丽君、李宗有、刘大来、李**未履行告知义务为由免除保险公司的保险责任，处理不当，显失公平。四、既然李某关向保险公司投保了人身意外保险，李某关发生摔倒的意外事故死亡，纳入保险公司的保险范围，保险公司应当承担保险责任，向李丽君、李宗有、刘大来、李**赔偿保险金10万元。保险公司辩称，一、一审判决认定事实清楚，程序符合法律规定，适用法律正确，应予维持。二、本案的所有证据材料均无法证明李某关的死亡属于意外死亡，李丽君、李宗有、刘大来、李**在上诉状中认为李某关是在洗澡过程中滑倒倒地头部碰撞地面，没有任何证据予以证明。在医院的抢救记录以及李丽君、李宗有、刘大来、李**一审提交的抢救记录中，医院均没有证实受害人的头部存在骨折或者血肿等情形，李丽君、李宗有、刘大来、李**的陈述属于其主观臆断。其次，从李丽君、李宗有、刘大来、李**的上诉状以及其提供的死亡证明书等材料可知，医院已证明李某关是脑干出血致死的，其症状属于高死亡率的病症，由此可印证，李某关是由于脑干突发出血而晕倒，并非如李丽君、李宗有、刘大来、李**所说的是由于头部受到意外碰撞摔倒。因此，李某关的死亡是属于自身疾病所造成的。再次，根据保险公司一审提交的补充证据三中的李某关在2018年7月9日在恩平市人民医院所作的MR检查诊断报告书，显示李某关存在颞极区硬膜外小血肿，慢性期表现，右颞极区小片脑软化灶并胶质增生。由上述检查诊断结果显示，李某关在2018年已经被查出存在脑部一些慢性血管胶质增生等疾病。由此可见，其是具有脑干出血潜在的高发因素。因此，在没有任何证据证实李某关头部受到意外伤害的情况下，不能证实其属于意外事故死亡。三、案涉的保险合同属于意外保险合同，其保障的范围是李某关遭受意外事故导致伤害的赔偿险种。在保险条款的释义中，对意外伤害也作了具体明确的说明，案涉的保险合同及保险条款也已依法送达给李某关，可以详见李丽君、李宗有、刘大来、李**在一审中提交的证据六，以及保险公司在一审中提交的补充证据一。综上，李某关的死亡不属于案涉保险合同的保障范围，不应该由保险公司承担赔偿责任。李丽君、李宗有、刘大来、李**向一审法院起诉请求：1、保险公司给付保险金100000元给李丽君、李宗有、刘大来、李**。2、本案全部诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：投保人李某关向保险公司投保《健安1-3类人员意外险D款》，投保人同时作为主被保险人，受益人为法定受益人，保险期限自2019年4月18日至2020年4月17日，意外伤害身故保险金或意外伤害残疾保险金10万元、意外伤害医疗保险金（次免赔100元，90%给付）4万元、意外伤害住院津贴保险金（从住院第4天开始给付，最高给付180天）80元/天，保险费200元。《中国人民健康保险股份有限公司附加倾情守护意外伤害医疗保险条款》中约定“5.1保险事故通知。投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外”、“7.1意外伤害。指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害”。2019年9月17日12时许,李某关被发现昏迷在冲凉房。恩平市人民医院出具的《24小时内入院死亡记录》记载的入院时间为2019年9月17日13时48分、死亡时间为2019年9月17日18时40分，入院情况：“患者今天13时许家人发现其昏迷在冲凉房，无抽搐，伴高热、呼吸困难，无寒战。呼本院急诊送回，……收入ICU科。查体：……深昏迷壮，……瞳孔散大对光放射消失，结膜干燥结痂；上唇肿胀，发绀；双肺闻及痰鸣音，口腔有呕吐物；四肢肌张力增高；病理征未引出”，入院诊断：“1.脑出血并脑疝？2.吸入性肺炎”，死亡原因：“脑干出血？”，死亡诊断：“1.脑干出血？2.吸入性肺炎”。2019年9月18日，李某关家属将其遗体送往殡仪馆火化，尸体火化前没有进行尸检。保险公司于2019年11月5日接到理赔申请，于2020年1月1日作出《理赔决定通知书》拒绝理赔。另查，李丽君是李某关的妻子，李宗有、刘大来是李某关的父母，李**是李某关的儿子。一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。李某关与保险公司订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律的禁止规定，是合法有效的保险合同，具有法律约束力。本案争议的焦点是李某关的死亡是否属于案涉保险合同中约定的“意外伤害身故”。首先，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，李丽君、李**、刘大来、李宗有应对李某关的死亡确实属于“意外伤害身故”负举证责任。但本案李某关于2019年9月17日死亡后其家属已于次日将其遗体送往殡仪馆火化，且尸体火化前没有进行尸检，无法排除李某关的死亡是“非疾病”引起。其次，李丽君、李**、刘大来、李宗有称李某关“脑部碰撞地面致昏迷”的意见没有证据证明，且恩平市人民医院出具的《24小时内入院死亡记录》没有记载李某关脑部有碰撞的伤痕。因此，李丽君、李**、刘大来、李宗有称“从因果关系角度看，意外滑跌、脑部碰撞地面是‘因’，昏迷、呕吐、最终死亡是‘果’”的意见，没有证据证实，一审法院不予采信。再次，李某关与保险公司签订的保险合同及《中国人民健康保险股份有限公司附加倾情守护意外伤害医疗保险条款》约定“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任……”，但本案李丽君、李**、刘大来、李宗有没有提供证据证明已履行了上述告知义务。综上所述，李丽君、李**、刘大来、李宗有请求保险公司给付保险金100000元的证据和理由不足,一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：驳回李丽君、李宗有、刘大来、李**的全部诉讼请求。一审案件受理费1150元（李丽君、李**、刘大来、李宗有已预交），由李丽君、李宗有、刘大来、李**负担。二审中，李丽君、李宗有、刘大来、李**及保险公司均没有提交新证据。一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本案二审需要审查的问题是：保险公司应否向李丽君、李宗有、刘大来、李**支付保险金。根据我国《民事诉讼法》规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，保险索赔方应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料。保险合同中，保险索赔方有义务提供保险人据以查证的相关证明和材料，说明了索赔方负有保险事故发生事实的初步举证责任，保险人知悉后则有义务进一步核实具体事实。本案中，李丽君、李宗有、刘大来、李**诉称李某关是在厕所摔倒抢救无效死亡，结合恩平市人民医院出具的《24小时内入院死亡记录》记载李某关“死亡原因：脑干出血？”这一事实可知，李某关死亡的原因不能排除疾病导致，而疾病并不属于保险合同中约定的“意外伤害”范畴。另，李某关的死亡时间为2019年9月17日，火化时间为2019年9月18日，但保险公司接到理赔申请的时间却在2019年11月5日，距离李某关死亡时已有49天，且保险公司接到理赔时被保险人李某关早已被火化，保险公司根本无法查证保险事故的性质和原因，该结果显然属于因受益人故意或重大过失未能及时履行通知义务导致的。李丽君、李宗有、刘大来、李**上诉虽称其已在李某关死亡后及时将保险事故通知保险公司，但未能提供证据证实具体报案时间，以证明其已履行及时通知义务。根据案涉保险合同关于“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任……”的约定以及《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定，保险公司有权对此应归责于李丽君、李宗有、刘大来、李**以致无法确定死因的事故不承担给付保险金的责任，故一审判决不予支持李丽君、李宗有、刘大来、李**请求保险公司给付保险金，合法有据，处理并无不当，本院予以维持。综上所述，李丽君、李宗有、刘大来、李**的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实属实，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元（李丽君、李宗有、刘大来、李**已预交），由上诉人李丽君、李宗有、刘大来、李**负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴拥军审 判 员 李 海审 判 员 刘邦中二〇二〇年十二月十七日法官助理 谢惠英书 记 员 张晓明