广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终24976号上诉人（原审原告）：冼家立。委托诉讼代理人：冼泰虎（系冼家立儿子）。被上诉人（原审被告）：中山大学附属第六医院。法定代表人：文卫平，职务院长。委托诉讼代理人：陈曦，男，系该医院员工。委托诉讼代理人：林晓军,广东永航律师事务所律师。上诉人冼家立因与被上诉人中山大学附属第六医院（以下简称中山六院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2020）粤0106民初9517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人冼家立上诉请求：1.撤销一审判决第一项、第二项，发回重审或依法改判；2.本案一审、二审诉讼费用由中山六院承担。事实和理由：一、一审法院认定冼家立在云脉中医诊所治疗费用127696.4元与中山六院的医疗损害没有关联性，认定事实错误，两者具有关联性，理由如下：第一，中医治疗疾病有优势。冼家立在遭受中山六院严重医疗损害后，因接受中医治疗，目前恢复较好。第二，中山六院支持冼家立接受中医治疗。中山六院提交的病历，有3次医院邀请中医为冼家立会诊治疗的记录。第三，中医是治疗冼家立遭受重大医疗损害后相关疾病的最有效办法。冼家立于2018年7月24日从中山六院出院时，仍处于尿闭状态，该院医生告诉冼家立，中医针灸是治疗尿闭的最有效办法，因此出院后，冼家立先后于番禺区中心医院、番禺区中医院、云脉中医诊所用中医手段治疗尿闭和其他手术后遗症。2019年10月10日，冼家立到南方医院拟行回肠造口手术，该院认为暂不适合行回肠造口手术，于2019年10月17日为冼家立办理出院并嘱“建议中医科针灸治疗”。第四，冼家立在云脉中医诊所接受治疗与中山六院的诊疗过错存在关联性。因中山六院重大医疗损害，冼家立新增直肠吻合口瘘、腹腔感染、感染性休克、多器官功能障碍、综合症（循环、呼吸、血液、肝）、脓毒症性心肌病、双肺感染、双侧胸腔积液、低蛋白血症等疾病。湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定意见认为，中山六院的过错及不足延长了冼家立的治疗期限，增加了医疗费用。冼家立在云脉中医诊所接受治疗，符合该鉴定结论。第五，云脉中医诊所是合法的中医诊所，其为冼家立治疗的过程符合中医规范。云脉中医诊所有合法的工商登记证和诊所备案证书，诊所无医疗发票，但冼家立提供了在该诊所治疗的信用卡账单。二、一审未认定冼家立在南方医院治疗费用42705.85元，认定事实错误，冼家立在南方医院的治疗与中山六院的医疗损害有关联性，如果中山六院未对冼家立行回肠双腔造口术，则冼家立无需在南方医院行回肠造瘘关闭术。三、一审判决冼家立负担的诉讼费用不合理，中山六院应承担全部诉讼费用。四、中山六院应承担60%以上的赔偿责任。鉴定意见认为冼家立为高龄患者,且直肠病灶较大，术后出现并发症风险较高，故建议过错参与度为同等原因力。一审据此认定中山六院对冼家立的损失承担50%的赔偿责任。冼家立认为，对本次诊疗活动中哪个因素对损害结果发挥了更大作用力，仅凭分析送检病历难以作绝对准确的区分。冼家立在年龄更大、身体遭受过严重损害、健康状况远不及2018年6月4日在中山六院手术前的情况下，仍能在南方医院术后顺利康复，通过两次手术后康复的情况对比，说明冼家立的年龄和身体状况不是2018年6月4日在中山六院发生严重医疗损害的因素，中山六院术前、术中的过错及选择术式的不足是发生医疗损害的主要原因。五、中山六院应赔偿冼家立精神损害抚慰金50000元。冼家立在该院ICU共治疗19天，遭受重大痛苦。2018年7月24日出院后，直至2019年11月12日在南方医院成功行直肠造瘘关闭术前，终日背着人造肛门不敢出门见人，承受了极大痛苦。综上，冼家立受到的精神损害达到了最严重的程度。被上诉人中山六院辩称，一、经一审法院委托后湖南省湘雅司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书是对本医案争议的专门性问题进行分析、评定的结论，依法应作为认定本案事实的重要依据，一审法院据此作出的责任认定合理合法。二、关于云脉中医诊所治疗费用问题。冼家立为高龄恶性肿瘤患者，且接受肿瘤根治切除外科手术，营养状况及身体储备功能的恢复本是一个需时较长的康复过程，这一康复阶段为疾病自然进程，直肠吻合口瘘并发症出现与否并非其唯—原因。中医药治疗是否为肿瘤患者术后康复治疗的必需手段，目前暂未有高质量的临床证据予以支持，至今为止国内外的结直肠癌诊疗规范中并未有明确定义。因此冼家立在云脉中医诊所进一步治疗产生的费用与前述医疗损害关联的理据相对不足。三、关于南方医院治疗费用与前述医疗损害存在关联性的问题。冼家立初次就诊及进行手术，术前评估及术中探查发现存在吻合口瘘相关的高危因素如下：l.高龄患者；2.直肠癌病灶较大，常规肠道准备仍不足以完全清理肠腔内容物，符合不完全性肠梗阻表现。依照中国结直肠癌诊疗规范（2020版），对于此类患者建议行Hartmann手术（即乙状结肠造口）或Ⅰ期切除吻合并预防性肠造口（即结肠或小肠造口）。因此，中山六院初次手术行预防性造口为治疗的必要手段，符合临床诊疗规范。若冼家立有回纳造口、重新恢复自肛门排便的需求，则必须接受第二次的回肠造口关闭手术。基于冼家立术前病情，行回肠造口以及后续的造口关闭手术乃是中山六院诊治过程中的必须治疗，与初次手术后吻合口瘘并发症的发生与否无关，因此冼家立于南方医院行造口关闭手术与前述医疗损害存在关联性的理据不足。终上所述，请求驳回冼家立的上诉，维持一审判决。冼家立向一审法院起诉请求：1.判令中山六院向冼家立赔偿617174元（包括医疗费558554元、护理费7520元、陪护费32000元、住院伙食补助费9400元、交通费5000元、营养费4700元）;2.判决中山六院赔偿冼家立精神损害抚慰金80000元;3.本案诉讼费用和鉴定费用由中山六院承担。一审法院经审理查明：冼家立称其于2018年5月23日因直肠癌到中山六院处就诊，6月4日做相关手术，6月6日转入重症监护室进一步治疗，6月25日转外科，7月24日出院，后冼家立两次在番禺区中医院住院治疗，8月21日起冼家立在云脉中医诊所治疗手术后遗症，10月15日，冼家立再次入院中山六院处治疗，11月9日出院，2019年10月10日起冼家立三次在南方医院住院治疗，做关闭造口手术，解决在中山六院处留下的手术后遗症。共产生医疗费558554元[第一次提交的医疗费票据388152元＋当庭提交的医疗费票据170402元（由南方医院42705.85元＋云脉中医诊所127696.4元组成）]，为此冼家立提交了医疗费票据、病历及费用清单予以证明。依冼家立申请，一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心就中山六院对冼家立的诊疗行为是否存在过错，及诊疗行为与冼家立的损害之间是否存在因果关系，如有因果关系，对其参与度进行鉴定。冼家立支出鉴定费7830元。该中心作出湘雅司鉴中心[2019]临鉴字第Y89号司法鉴定意见书，分析如下：1.关于医疗过程简述冼家立因大便习惯及性状改变半年于2018年5月23日入住中山大学附属第六医院（以下简称医方），入院诊断为直肠癌，高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，2018年5月25日病理会诊报告为直肠中分化腺癌，完善术前检查后于2018年6月4日行双侧输尿管逆行插管＋腹腔镜直肠癌根治(Dixon)＋回肠双腔造口术，术后予以抗感染、抑酸、补液、营养等对症支持治疗。2018年6月6日患者上午出现心悸、胸闷、出冷汗、腹部隐痛，查体见下腹轻压痛，无反跳痛，下午出现发热，当晚转入ICU，转出时查体见血压值为82/54mmHg，呼吸34次/分，面罩给养时血氧95%，皮肤湿冷，气促明显，双肺呼吸音粗，心率120次／分，腹胀，腹肌稍紧张，左下腹压痛明显，诊断为感染性休克直肠癌根治术后，回肠造口术后等，予以对症支持治疗，调整腹腔引流管后引出大量黄褐色粪臭液体，予急诊行剖腹探查＋肠粘连松解＋腹腔脓肿清除＋肠减压术，术中见直肠吻合口瘘。术后予抗感染及对症支持治疗后患者于2018年6月20日转外科继续治疗，当日出现气促、心率快，吸氧状态下血氧饱和度下降至88%，血压95/55mmHg，考虑患者呼吸循环尚不稳定，予转ICU继续治疗，2018年6月25日转外科继续予营养支持及对症处理后于2018年7月24日出院。出院医嘱：定期复查，不适随诊。冼家立因直肠癌术后吻合口瘘4月于2018年10月15日再次入住医方，入院诊断为直肠癌术后吻合口瘘，入院后完善术前相关检查，考虑直肠癌术后吻合口瘘，给予去除腹腔引流管、禁食、抗感染、营养支持、换药等治疗后于2018年11月9日出院。出院医嘱：清淡饮食，避免剧烈运动；定期复查，监测并记录造口流量；出院带药；不适随诊。2．关于医疗过错及因果关系、参与度据送检病历资料，医方予行双侧输尿管逆行插管十腹腔镜直肠癌根治(Dixon)＋回肠双腔造口术中未对其肠内容物进行清理，出现肠瘘后调整腹腔引流管可引出大量黄褐色粪臭液体，行剖腹探查＋肠粘连松解＋腹腔脓肿清除＋肠减压术中见小肠及结肠扩张，肠管积气积液。上述过程表明，医方对其直肠占位病变术前肠道准备情况重视不足，术中未对其肠内容物进行清理，存在过错。医方为冼家立行直肠癌根治术中行回肠双腔造口，该术式难以完全避免造口近端肠管内容物进入造口远端肠管，不利于直肠吻合口部清洁，即不利于直肠吻合口部愈合，故医方为冼家立行回肠双腔造口术式欠妥，存在不足。综上所述，医方在对冼家立的诊疗过程中，行双侧输尿管逆行插管＋腹腔镜直肠癌根治(Dixon)＋回肠双腔造口术前对其肠道准备情况重视不足，术中未对其肠内容物进行清理，存在过错；该术中，医方为冼家立行回肠双腔造口术式欠妥，存在不足；该过错与冼家立术后出现直肠吻合口萎及感染性休克并再次行手术治疗存在因果关系，上述过错及不足延长了其治疗期限，增加了其医疗费用。据送检病历资料记载，冼家立为高龄患者，且直肠癌病灶较大，术后出现并发症风险较高，故建议过错参与度为同等原因力。”（鉴定意见）中山大学附属第六医院在对冼家立的诊疗过程中，行双侧输尿管逆行插管＋腹腔镜直肠癌根治(Dixon)＋回肠双腔造口术前对其肠道准备情况重视不足，术中未对其肠内容物进行清理，存在过错；该术中，医方为冼家立行回肠双腔造口术式欠妥，存在不足；该过错与冼家立术后出现直肠吻合口瘘及感染性休克并再次行手术治疗存在因果关系，上述过错及不足延长了其治疗期限，增加了其医疗费用，参与度为同等原因力。一审庭审中，对于医疗费，中山六院确认冼家立第一次提交的医疗费票据388152元，对冼家立当庭提交的医疗费票据170402元（由南方医院42705.85元＋云脉中医诊所127696.4元组成）中云脉中医诊所产生的部分不予认可，其认为就诊次数多且没有正规的医疗费票据和每次的治疗病历。对于护理费7520元，冼家立称不清楚具体计算方式，中山六院推测冼家立是按照80元/天计算住院90天得来,住院天数应扣除冼家立在ICU居住的19天，因为ICU无需护理，护理费应为6000元[80元/天×（94天-19天）]，冼家立认可中山六院上述推测，对于陪护费，中山六院称和护理费重叠，不予认可，对于住院伙食补助费9400元，中山六院无异议。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本医案经鉴定，中山六院的过错对冼家立术后出现直肠吻合口瘘及感染性休克并再次行手术治疗存在因果关系，上述过错及不足延长了其治疗期限，增加了其医疗费用，参与度为同等原因力。予以确认。结合本案实际情况，认定中山六院对冼家立的损失承担50％的赔偿责任。对冼家立的物质损失认定如下：1.医疗费，中山六院关于冼家立去云脉中医诊所的治疗部分与本案无关的意见，予以支持，医疗费共388152元，有医疗费票据、病历及费用清单证明，予以确认；2.护理费，冼家立主张7520元，因其不清楚具体计算方式，中山六院主张冼家立共住院94天，按照80元/天计算，扣除冼家立ICU天数19天，护理费计算为6000元[80元/天×(94天-19天)]，且冼家立对此予以认可，予以确认；3.因护理费已包含陪护费，故对冼家立的该项主张，不予支持；4.住院伙食补助费，冼家立主张9400元，中山六院无异议，予以确认；5.交通费,酌情支持1000元；6.营养费，结合冼家立的伤情及恢复情况，酌情支持3000元；7.鉴定费7830元，有票据予以证实，予以确认。以上合计415382元（388152＋6000＋9400＋1000＋3000＋7830），按照责任比例，中山六院应赔偿冼家立物质性损失207691元（415382元×50%）。此外，考虑到冼家立受损的部位对其精神造成一定影响，酌情支持精神损害抚慰金10000元。故中山六院应赔偿冼家立217691元。综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第十九条、第二十一条至第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中山六院自判决发生法律效力之日起10日内赔偿冼家立217691元；二、驳回冼家立的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10770元，由冼家立负担7407元，中山六院负担3363元。本院二审期间，双方当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院予以确认。二审中，冼家立向本院提交了以下证据：1.中山六院中医会诊单，拟证明中山六院对冼家立进行中医治疗；2.南方医院出院记录，拟证明南方医院嘱冼家立中医针灸治疗；3.中山六院病重通知书、危重麻醉知情同意书，拟证明冼家立受严重精神损害；4.云脉中医诊所的中医诊所备案证，拟证明该诊所合法；5.云脉中医诊所病历，拟证明该诊所治疗规范；6.广州云脉医疗科技有限公司的发票，拟证明冼家立支出的医疗费用。经质证，中山六院对冼家立提交的上述证据的真实性、合法性予以认可，但认为冼家立在云脉中医诊所治疗目的是排尿功能障碍，但目前没有直接证据可认定住院期间肠穿孔并发症和术后排尿功能障碍存在因果关系，故不同意赔偿该费用。另查明，冼家立自2019年10月10日起三次在南方医院住院治疗。据该院住院病历记载，10月10日-10月17日第一次住院主要诊断回肠造口状态，期间进行了结肠镜检查；11月9日-11月17日第二次住院期间进行回肠造口闭合术；11月19日-11月22日第三次住院主要诊断急性胃肠炎。三次住院医疗费个人缴费部分分别为8390.76元、30889.13元、3425.96元。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，依当事人的上诉请求范围，本案二审需要处理的问题是：一、关于中山六院应承担的责任比例问题。本医案经委托鉴定，认定中山六院在对冼家立的诊疗过程中，行双侧输尿管逆行插管＋腹腔镜直肠癌根治(Dixon)＋回肠双腔造口术前对其肠道准备情况重视不足，术中未对其肠内容物进行清理，存在过错；该术中为冼家立行回肠双腔造口术式欠妥，存在不足；该过错与冼家立术后出现直肠吻合口萎及感染性休克并再次行手术治疗存在因果关系，上述过错及不足延长了其治疗期限，增加了其医疗费用。同时冼家立为高龄患者，且直肠癌病灶较大，术后出现并发症风险较高，故鉴定意见书建议过错参与度为同等原因力。一审法院结合本案实际情况，认定中山六院对冼家立的损失承担50％的赔偿责任，并无不当。冼家立仅以其在南方医院的手术康复情况与中山六院的诊疗行为作对比，上诉主张中山六院应承担60%以上的赔偿责任，其理由显然不充分，本院不予采纳。二、关于冼家立的医疗费损失金额问题。首先，关于其在云脉中医诊所治疗的费用。经查，冼家立在云脉中医诊所治疗近百次，其提供的该诊所病历中多次载明问诊情况为“无明显不适”“睡眠欠佳”“小便正常”等。鉴于冼家立未能确切证明其在该诊所治疗的项目与其在中山六院所受损害之间的关联，故对该部分费用不予支持。其次，关于冼家立在南方医院的治疗费用。冼家立在中山六院处出院后，自2019年10月10日起共在南方医院住院治疗三次，其中前两次治疗项目与其在中山六院的术后损害存在因果关系，故该部分费用39279.89元（8390.76＋30889.13）应计入本案医疗费损失范围。而第三次住院主要诊治急性胃肠炎，与本案无关，对相应费用不予支持。故冼家立的医疗费损失共计427431.89元（388152＋39279.89）。一审判决对冼家立在南方医院相关治疗费用未作论述和处理不当，本院予以纠正。综合其他项目计算，冼家立的物质性损失合计454661.89元（427431.89＋6000＋9400＋1000＋3000＋7830），按照责任比例，中山六院应赔偿冼家立物质性损失227330.95元（454661.89×50％）。三、关于精神损害抚慰金的赔偿金额问题。精神损害的赔偿数额可根据医疗机构的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果、患者的原发病及其医疗风险、当地平均生活水平等因素确定。一审法院考虑到本案实际情况，酌情确定精神损害抚慰金10000元，并无明显不当，本院予以维持。综上，中山六院应赔偿冼家立237330.95元。综上所述，冼家立的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决处理部分不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广州市天河区人民法院（2020）粤0106民初9517号民事判决第二项；二、变更广州市天河区人民法院（2020）粤0106民初9517号民事判决第一项为：中山大学附属第六医院自本判决发生法律效力之日起10日内赔偿冼家立237330.95元；三、驳回冼家立的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付款项的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10770元，由冼家立负担5910元，中山大学附属第六医院负担4860元。二审案件受理费7407元，由冼家立负担7116元，中山大学附属第六医院负担291元。本判决为终审判决。审判长  黄嵩审判员  乔营审判员  李婷二〇二〇年十二月二十八日书记员  李爽罗敏婷杨昕