文书内容黑龙江省大庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑06民终2271号上诉人(原审原告)：田秀江，男，1954年4月26日出生，汉族，农民，户籍地黑龙江省肇州县，现住黑龙江省大庆市萨尔图区，被上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司，住所地黑龙江省大庆市萨尔图区经九路格林小镇**商服办公楼****、2号商服、3号商服。负责人：孙立欣，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王姗姗，黑龙江油城律师事务所律师。上诉人田秀江因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险纠纷一案，不服大庆市萨尔图区人民法院（2020）黑0602民初116号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人田秀江，被上诉人太平洋保险公司的委托诉讼代理人王姗姗到庭参加诉讼，本案现已审理终结。田秀江上诉请求：1.撤销大庆市萨尔图区人民法院(2020)黑0602民初116号民事判决书；2.依法判令被上诉人立即给付住院医疗费7632.4元；3.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、事实不清，证据认定错误。2010年9月23日，上诉人去中国建设银行股份有限公司大庆利民分理处存钱，被中国太平洋人寿保险股份有限公司的经理姜玲玲拦住，让上诉人将钱存到她的太平洋保险，并称比银行利息高，每年还有分红，生存基金，还有红福宝两全保险(分红型)，急诊医疗，住院医疗，重大疾病和意外身故都有保障，十年保期，三年缴费，每年一万元，原告见她就在银行当着银行人的面说的这些话，就听信了姜玲玲的话，将钱存在了被上诉人处，之后姜玲玲给上诉人一份《人身保险合同》，上诉人见合同第五页确实写明了门急诊医疗、住院医疗、住院补贴、重大疾病、疾病身故、意外身故、疾病残疾和意外残疾等条款，所以上诉人按照合同约定缴纳了三年三万元的保险费。2019年10月17日，上诉人因眼疾到大庆眼科医院就诊，被确诊为双眼白内障需进行手术治疗，上诉人住院四天进行了手术，出院后上诉人想起这份保险，就到被上诉人处提出申请，被上诉人称上诉人的申请不在其承保范围内不予理赔，无奈诉至一审法院，一审法院没有查清事实，保险合同中第五页的内容视而不见，偏听偏信被上诉人一面之词，判令驳回上诉人的诉讼请求，裁判错误。二、适用法律错误。事实认定不清，证据不予正确认定必然导致适用法律错误。原审法院判决依据的是《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国民事诉讼法》，保险合同纠纷明明有专门法《中华人民共和国保险法》约束，原审法院不去适用，却适用《合同法》、《民事诉讼法》没有道理。依据《保险法》第13条、第14条、第18条、第23条、第24条、第114条、第116条的规定，被上诉人没有按照法律规定履行保险合同，理应承担不利后果。因此，请求二审法院秉公执法，按照《中华人民共和国保险法》的规定重审此案，依法撤销原审法院(2020)黑0602民初116号民事判决书，判令被上诉人立即给付住院医疗费7632.4元，并承担本案诉讼费用。太平洋保险公司辩称：一、上诉人与被上诉人签订的保险合同条款约定明确，上诉人索赔事由没有合同依据。1.首先从保险的名称来看，上诉人投保的是中国太平洋人寿保险股份有限公司红福宝两全保险（分红型），合同名称已经写明该保险为分红型保险。2.在个人人身保险投保单（柜面专用）上有上诉人本人签字确认：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书了解本产品特点和利益不确定性。3.上诉人在一审诉状中的事实与理由部分已经明确收到了我公司的《人身保险合同》。根据中国太平洋人寿保险股份有限公司红福宝两全保险（分红型）条款2.4条约定保险责任：在本合同有效期内，我们按以下约定承担保险责任，包括生存保险金、身故保险金、意外身故保险金、交通工具意外身故保险金、满期保险金。其中任何一项均未对医疗费问题约定。4.上诉人在一审诉状的事实与理由部分自诉其是到建设银行去存钱，这期间遇到保险公司经理，听说钱存到太平洋保险比银行利息高，还可以分红，由此可见上诉人是以存钱赚利息和分红为目的。5.上诉人所说的保险合同第五页中写的急诊医疗、住院医疗等字样是属于概括性的叙述，意思为如果发生保险合同约定的情况应当提交的材料，但前提是投保人投保了相应的保险，保险的理赔应当依照投保单以及合同条款确定；而本案上诉人投保时填写的投保单明确约定上诉人仅仅投保了中国太平洋人寿保险股份有限公司红福宝两全保险（分红型），同时约定了主险年金领取方式和红利领取方式，并未投保其他附加险，上诉人作为完全民事行为能力人在投保单上签字确认，且在10日的犹豫期内并未提出异议或解除合同，因此可以认定上诉人对该保险约定的内容、条款是认可的。综上，上诉人与被上诉人之间合同约定明确，上诉人的请求没有合同依据，应当予以驳回。二、一审法院适用法律正确，应当维持原判。《合同法》相对于《保险法》属于一般法，保险法属于特殊法，《合同法》所调整的范围包含《保险法》，而上诉人与被上诉人之间的约定并不违反《保险法》、《合同法》中的任何条款，如上诉人认为被上诉人存在违法行为应当提交证据予以证实，否则就应当承担举证不能的不利后果。本案属于民事法律关系，而《民事诉讼法》及《最高人民法院关于适用的解释》就是调整民事法律关系的法律条文，一审法院适用《合同法》、《民事诉讼法》及《最高人民法院关于适用的解释》作为本案的定案依据符合法律规定，请求二审法院维持原判。综上，上诉人与被上诉人双方签订的合同条款内容明确，上诉人要求被上诉人理赔其因眼病产生的医疗费并不在合同约定范围内，不应得到支持，一审法院判决认定事实清楚、证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。原告田秀江向一审法院起诉请求：1.判令被告立即给付原告住院医疗赔偿7632.4元（由中国太平洋人寿保险股份有限公司提供保险合同，按照同期同类保险合同执行）；2.被告承担本案诉讼费用。一审法院认定的事实：2010年9月23日，原告田秀江在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司处投保红福宝两全保险（分红型）1份，保险金额为1万元，保险期间为10年，交费年限3年。个人人身保险投保单（柜面专用）上载明手写内容“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和利益不确定性”，投保单“声明与授权”部分第2项载明“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）、产品说明书（包括保险保障、投资风险、费用扣除、结算方法等事项）。对此，本人无异议并同意遵守”。原告田秀江在投保单投保人处签字确认。中国太平洋人寿保险股份有限公司红福宝两全保险（分红型）条款1.4犹豫期规定：自您签收本合同之日起，有10日的犹豫期，在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将在扣除人民币10元的工本费后退还您所支付的保险费。保险条款2.4保险责任规定：在本合同有效期内，我们按以下约定承担保险责任，其中包括生存保险金（如被保险人生存，自本合同生效日起，每经过2个保单年度，我们按基本保险金额的10%给付一次生存保险金，直至保险期间届满。首期生存保险金于本合同第2个保单年度末给付）、身故保险金【在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起一年内，如被保险人身故，本合同终止。我们按如下约定的金额给付“身故保险金”：“身故保险金”=您已支付的保险费总额。在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起一年后，如被保险人身故，本合同终止。我们按如下约定的金额给付“身故保险金”：“身故保险金”=基本保险金额×被保险人身故时本合同已经过的保险费应付期数】、意外身故保险金（如被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，本合同终止。我们按如下约定的金额给付“意外身故保险金”：“意外身故保险金”=2×基本保险金额×被保险人身故时本合同已经过的保险费应付期数。我们按本保险条款约定给付“意外身故保险金”的，将不再给付“身故保险金”）、交通工具意外身故保险金（如被保险人以乘客身份乘坐经营客运业务的公共交通工具，或者被保险人驾驶或乘坐非营运机动车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，本合同终止。我们按如下约定的金额给付“交通工具意外身故保险金”：“交通工具意外身故保险金”=3×基本保险金额×被保险人身故时本合同已经过的保险费应付期数。我们按本保险条款约定给付“交通工具意外身故保险金”的，“身故保险金”和“意外身故保险金”均不再给付）、满期保险金（如被保险人在本合同保险期间届满时仍然生存，本合同终止。我们按下表约定的基本保险金额的相应倍数给付满期保险金：                 保险期间      交费期间      和方式              10年              20年              30年                  3年限期年交              2.5倍              2倍              1.5倍                  5年限期年交              4.5倍              4倍              3.5倍      ）。保险条款4.1保单红利的确定规定：本合同为分红保险合同，您有权参与我们的分红保险业务可分配盈余的分配。在本合同有限期内，我们每年根据分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。保单红利是不保证的。我们每个保单年度会向您提供红利通知书，告知您分红的具体情况。原告田秀江按约定履行了合同义务。原告田秀江于2019年10月22日至2019年10月26日因眼部疾病在大庆眼科医院住院治疗，花费7672.4元。原告田秀江向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司申请理赔未果故诉至法院，提出诉讼请求：1.判令被告立即给付原告住院医疗赔偿7632.4元（由中国太平洋人寿保险股份有限公司提供保险合同，按照同期同类保险合同执行）；2.被告承担本案诉讼费用。一审法院认为，本案系保险纠纷。原告田秀江在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司投保分红型保险，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，不违反公序良俗，双方成立保险合同关系。双方当事人应依照合同的约定享有权利并履行义务。依照案涉保险条款中关于保险责任的约定，原告田秀江无权向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司主张因治病产生的医疗费用，故本院对于原告田秀江的诉讼请求不予支持。原告田秀江主张被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司在其投保时未给原告田秀江具体合同条款，鉴于投保单“声明与授权”部分第2项载明“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）、产品说明书（包括保险保障、投资风险、费用扣除、结算方法等事项）。对此，本人无异议并同意遵守”,原告田秀江作为完全民事行为能力人在上述载有“业务人员已提供本人投保险种的格式条款”内容的投保单上签字确认，且其所举证据也不足以证实其主张，故本院对原告田秀江的该项主张不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回原告田秀江的诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院查明的事实和一审法院认定的事实一致。本院认为，本案为保险纠纷，案件的焦点是太平洋保险公司是否应给付田秀江诉请的医疗费7632.4元。本院认为，田秀江在太平洋保险公司投保的红福宝两全保险（分红型），系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方成立保险合同关系，双方当事人应依照合同的约定享有权利并履行义务，依照案涉保险条款中关于保险责任的约定，田秀江投保的险种并不包括医疗保险，其向太平洋保险公司请求支付因治病产生的医疗费用已超出保险范围，合同中无此保险责任约定，故本院对于田秀江的诉讼请求不予支持。关于田秀江所称的一审判决认定案件事实错误问题，一审法院依据双方的举证结合双方的意见认定的案件事实正确，在田秀江无任何证据支持的情况下，其意见本院不予支持，依据谁主张谁举证的规则，应承担不利后果。关于法律适用问题，田秀江主张依据《保险法》第13条、第14条、第18条、第23条、第24条、第114条、第116条的规定审理本案，因本案的审理焦点并非是如何赔偿，而是应不应该赔偿，且合同法与保险法并不冲突，人民法院审理案件依据民事法律关系和查明的案件事实具体的适用法律规定，田秀江所主张的法律规定与案件事实并不吻合，不应适用。且依据保险法的规定，田秀江的诉请也不应予以支持，一审法院适用法律并无不当。综上所述，田秀江的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由田秀江负担。本判决为终审判决。审判长  胡海陆审判员  高伟涛审判员  王 宣二〇二〇年十二月九日法官助理赵悦书记员郭瑞娜