四川省高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）川民申5898号 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：平京，女，1983年10月14日出生，汉族，住四川省成都市武侯区。 被申请人（一审被告、二审被上诉人）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。 法定代表人：韩刚，董事长。 再审申请人平京因与被申请人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省成都市中级人民法院（2020）川01民终8720号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。 平京申请再审称，一、二审判决认定安心财保公司按伤残等级进行比例赔付的事实缺乏证据证明。本案中，平京与安心财保公司之间并无十级伤残按10%进行赔付的约定。事实上，案涉保险合同在宣传时，电子保单中明确约定保险责任为意外身故、残疾50万元。安心财保公司在投保、承保及本案审理期间均未举证证明按伤残等级进行比例赔付已向平京履行了明确告知义务。平京支付保险费后亦未获得安心财保公司提供的保险合同或任何关于获取保险合同的链接，诉讼中，平京也提供证据证明其一再向安心财保公司索取保单和条款。在案涉事故发生且双方对理赔金额产生争议时，平京两次投诉后才分别取得保单和条款。因此，二审判决认定平京在投保后未取得保单时没有联系安心财保公司询问保单事宜与事实不符。同时，案涉《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按所列伤残程度对应的保险金比例进行赔偿，但平京投诉后取得的条款并未附任何标准，也没有任何保险比例。故应当认定案涉保险合同的保险责任应为保单载明的意外身故、残疾50万元。对于案涉保险合同的投保流程问题，本案中，安心财保公司提供的2016年11月18日类似产品的Word版本投保流程，与案涉保险并非同一时期的同一种保险，保险责任、投保流程均不同，且与本案不存在关联性，依法应不予采信。而从平京提供的在安心财保公司公众号上投保类似意外险的视频可以看出，即使在三年后，投保过程仍不展示条款，投保后投保页面查询到的保单也没有条款或者条款链接，也没有责任免除和符合保险法要求的告知程序。故二审判决对上述投保产品可反映安心财保公司的同时期类似产品的投保流程的认定有误。二、二审判决认定案涉保险合同中按伤残等级进行比例赔付的条款不是免责条款属适用法律错误。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，按伤残比例赔偿条款实质上减轻了保险人的责任，属于免责条款，人民法院的相关案例也明确了按比例赔付属于免责条款不是保障范围。因此，应当对比例赔付条款进行提示和明确说明后才产生效力。另，投保后，安心财保公司应当向平京提供保险合同条款、对案涉保险合同的所有格式条款承担一般说明义务以及对免责条款承担提示和明确说明义务。但二审判决却认定保险条款可以直接查看，以及平京在投保时未查看保险条款，在投保后未取得保单时也没有联系保险人询问保单事宜，应视为对其自身权益的放弃有违法律规定。三、二审判决认定案涉意外伤害医疗保险适用损失填平原则有误。本案所涉意外险属于人身保险，而人身保险不适用损失填平原则。因案涉《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第五条“被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任”的约定属于减轻保险公司责任的免责条款，该条本身未以引起保险人注意的文字、字体、符号或者其他明显标记作出提示，又藏在保险金申请与给付部分要求提供资料明细条款中，故该免责条款应属无效。现平京在申请理赔时提供了原始凭证，则安心财保公司就应承担2万元的赔偿责任。四、二审判决认定平京主张资金占用利息于法无据有违法律规定。保险事故发生后，安心财保公司应当按照保险合同的约定履行赔偿或者给付保险金义务。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”的规定，即使按照安心财保公司的陈述，该公司也应当向平京支付11754.28元的医疗费，现因该公司未及时履行给付保险金的义务，理应向平京支付资金占用利息。综上，平京依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项的规定，请求依法再审本案。 本院经审查认为，本案的争议焦点为：一、二审判决认定案涉保险合同中按伤残等级进行比例赔付的条款不属于免责条款是否有误；二、二审判决将案涉医疗费扣除第三方中铁建物业管理有限公司已赔付的11754.28元是否有误；三、二审判决未支持平京请求安心财保公司承担资金占用利息是否有误。 一、关于二审判决认定案涉保险合同中按伤残等级进行比例赔付的条款不属于免责条款是否有误的问题。本院认为，案涉《人身意外伤害保险电子保险单》明确约定的“适用条款”包含《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》，而案涉保险合同中关于依据伤残等级按比例给付意外伤残保险金的约定，系列明于《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》第五条“本保险会为被保险人提供如下保障”的“伤残保险金给付”项下，并未约定在“责任免除”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准。若在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成案涉保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人均按保险金额即最高限额赔付，并不符合伤轻少赔、伤重多赔的一般公众认知。而保险人根据《人身保险伤残评定标准》中的不同伤残等级进行相应保险金赔付，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的轻重与保险人赔付保险金的多少相适应的关系，也符合该条款设定的目的，并未在保险人承保范围内减轻或者免除其应当承担的责任，且该约定有利于兼顾保险人与被保险人双方利益的平衡。故该条款并不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，不需要特别提示。现在案涉保险合同成立生效的前提下，上述条款对保险合同双方均产生约束力，故无须审查保险人是否尽到提示与明确说明义务。综上，二审判决认定案涉保险合同中按伤残等级进行比例赔付的条款属于保险合同中投保人与保险人对保险责任范围和赔付标准的具体约定，而非免除保险人责任的条款并无不当。本案中，根据伤残程度按比例进行赔付属于保险合同最基本和主要的条款内容，平京作为投保人，其购买保险、签订保险合同时理应自行阅读保险条款后再进行投保操作，其对于保险条款最基本的保险责任范围和赔付标准应当知晓。故二审判决认定平京以投保时不知晓保险条款内容为由要求安心财保公司按照50万元进行赔偿的理由不能成立，并无不当。同时，因安心财保公司已按照十级伤残等级比例向平京赔付5万元，故对平京主张安心财保公司再行支付45万元的诉请，二审判决未予支持亦并无不当。 二、关于二审判决将案涉医疗费扣除第三方中铁建物业管理有限公司已赔付的医疗费11754.28元是否有误的问题。本案中，平京因案涉事故共产生23508.56元医疗费，因另一生效判决中铁建物业管理有限公司向平京赔偿的金额中包括了11754.28元医疗费，双方对此均无异议。根据《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第五条“被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任”的约定，在平京已从其他途径获得赔偿的情形下，安心财保公司仅在剩余款项范围进行赔偿，故二审判决认定将案涉医疗费扣除第三方中铁建物业管理有限公司已赔付的医疗费11754.28元后，剩余的医疗费用由安心财保公司给付并无不当。 三、关于二审判决未支持平京请求安心财保公司承担资金占用利息是否有误的问题。如前所述，平京主张安心财保公司再行支付45万元的诉请理由不能成立。同时，在本案判决作出之前，双方就安心财保公司是否承担2万元全额医疗费用的保险责任尚处于不确定状态之中，安心财保公司的支付义务亦尚未确定。故二审判决未支持平京请求安心财保公司承担资金占用利息并无不当。 综上所述，平京申请再审的理由不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的应当再审的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下： 驳回平京的再审申请。 审 判 长 张碧芳 审 判 员 漆光碧 审 判 员 郭张锋 二〇二〇年十二月二十二日 法官助理 蔡茂华 书 记 员 陈 莹