湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终9896号上诉人（原审原告）：明亮，男，1976年11月15日出生，汉族，住湖北省武汉市蔡甸区，委托诉讼代理人：胡廷梅，广东天梭律师事务所律师。上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市武昌区中南路**武汉保利广场**。负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈铭，北京市京师（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏巧伶，该分公司职员。被上诉人（原审原告）：黄萍，女，1979年12月5日出生，汉族，住广东省兴宁市，委托诉讼代理人：胡廷梅，广东天梭律师事务所律师。上诉人明亮、上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康保险湖北分公司）与被上诉人黄萍财产保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院作出的(2019)鄂0106民初1873号民事判决，向本院提起上诉。本案依法组成合议庭，本案现已审理终结。上诉人明亮上诉请求：1、撤销武汉市武昌区人民法院作出的(2019)鄂0106民初1873号民事判决书；2、请求依法改判泰康保险湖北分公司向明亮、黄萍支付重大疾病保险赔偿金200000元；3、请求依法改判泰康保险湖北分公司支付医疗保险金24670.57元（请以一审判决金额16111.43元的差额8559.14元计算上诉费）；4、请求依法改判泰康保险湖北分公司赔偿上诉人明亮、黄萍利息损失（以224025元为基数自2018年7月26日起按中国人民银行同期贷款利率加收50%计算至实际支付完毕）；5、请求判决泰康保险湖北分公司承担本案一审、二审本的诉讼费、公告费等相关费用。事实与理由：一、一审判决认定事实错误：1、明亮2018年确诊多发性骨髓瘤病症系初次确诊恶性肿瘤的重大疾病，2005年所确诊的左后上纵膈-椎管浆细胞瘤并非保险约定的恶性肿瘤等重大疾病，2018年确诊重疾属于保险责任，一审认定事实错误。2、泰康保险湖北分公司以明亮在投保时未如实告知为由拒赔，并非以案涉疾病不是初次重疾为由拒赔，足以证明明亮2018年所患疾病认定为不是初次确认，与事实不符合。3、案涉重大疾病保险合同并未实际解除，仍然在有效期中，泰康保险湖北分公司应当承担保险赔偿责任。4、一审法院判决泰康保险湖北分公司支付医疗保险金16111.43元认定事实错误，明亮于2018年7月5日在深圳市社会保险基金管理局未报销金额为4594.71元，于2018年9月17日在深圳市社会保险基金管理局未报销金额为3964.43元，明亮自费部分应为16111.43元+4594.71元+3964.43元=24670.57元。二、一审判决适用法律错误：1、明亮所患多发性骨髓瘤病症系保险合同生效后初次确诊的恶性肿瘤重大疾病，属于保险责任范围，一审法院判决泰康保险湖北分公司不承担赔偿保险金，不符合保险合同约定。2、明亮在保险合同生效后确诊病症属于保险合同约定的保险事故，泰康保险湖北分公司应当支付重大疾病保险金，一审适用法律错误。上诉人泰康保险湖北分公司辩称：1、投保单中已明确要求被保险人对包括肿瘤、包块或肿物等疾病应如实声明，而明亮有肿瘤没有如实告知。泰康保险湖北分公司在保险合同中已经在人身保险提示书中采取了加黑加粗的方式载明了相应的告知义务以及关于上诉人明亮未履行如实告知义务的相应后果。上诉人明亮、黄萍在一审中提出了笔迹鉴定，因签名为电子签名，鉴定机构认为无法进行笔迹鉴定，该法律后果应当由上诉人自行承担，应认定签名为上诉人本人所签。2、一审法院认定初次确诊的定义正确。上诉人明亮于2005年所患的浆细胞瘤与2018年多发性骨髓瘤为同类型的疾病，无论是否是良性或恶性均应在投保的时如实告知，投保声明中没有区分良性或者恶性。上诉人泰康保险湖北分公司的上诉请求：1、撤销武汉市武昌区人民法院作出的(2019)鄂0106民初1873号民事判决书第一款，依法改判驳回明亮、黄萍的全部诉讼请求；2、本案的一、二审诉讼费用由明亮、黄萍承担。事实与理由：明亮、黄萍故意不履行尽到如实告知义务，泰康保险湖北分公司己加黑加粗的方式载明了关于明亮、黄萍不履行如实告知义务的后果，己对其尽到告知义务。泰康保险湖北分公司与明亮、黄萍双方己就拒赔、解决合同达成一致。以上事实，泰康保险湖北分公司均己在一审提交证据。明亮、黄萍称合同其未签字，但其未尽到举证责任，应承担举证不利的法律后果。故而请求撤销一审判决第一项，驳回明亮、黄萍全部诉讼请求。上诉人明亮辩称：1、泰康人寿湖北分公司主张黄萍、明亮未进行如实告知，对本案不承担保险赔偿责任没有事实和法律依据。第一，保险法第16条第一款规定，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，如实告知的义务仅限于投保人泰康人寿湖北分公司并未对投保人黄萍就被保险人明亮的有关情况进行询问，故投保人黄萍没有不如实告知。被保险人明亮曾患椎管浆细胞瘤的事实的基础。根据最高人民法院关于保险法司法解释二第六条规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，黄萍的告知义务仅限于泰康人寿询问的范围和内容，对于没有询问的范围和内容，黄萍没有主动告知泰康人寿湖北分公司关于被保险人明亮患有椎管浆细胞瘤的义务。故泰康人寿湖北分公司主张没有事实和法律依据。第二，泰康人寿湖北分公司主张其已向黄萍、明亮进行了健康询问，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己组织提出的主张，有责任提供证据即泰康人寿湖北分公司应当承担举证责任证明其已向黄萍进行过询问。但泰康人寿湖北分公司仅提供了一份健康询问的电子投保单，并且该电子投保单中签名并非是黄萍所签，被上诉人泰康人寿湖北分公司也未提供相应证据证明该签名系黄萍、明亮所签，无法证明其已向黄萍、明亮进行了健康询问，泰康人寿应当承担举证不能的不利后果。一审法院对泰康人寿湖北分公司没有对黄萍、明亮进行健康询问的事实认定清楚。第三，明亮系2005年患有左后上纵隔-椎管浆细胞瘤而涉案保险投保时间为2017年，离2005年已相隔12年之久，被上诉人明亮所患有椎管浆细胞瘤早已治疗痊愈，与其2005年无任何关联性。泰康人寿湖北分公司以明亮曾患有椎管浆细胞瘤为由拒绝承担保险赔偿责任，没有事实和法律依据。综上，请求依法驳回泰康人寿湖北分公司的上诉。被上诉人黄萍辩称：同意明亮的上诉意见及答辩意见。黄萍、明亮向一审法院起诉请求：请求判令被告泰康保险湖北分公司赔付保险金20万元、住院费24,025元、承担诉讼费用。一审法院认定事实：黄萍和明亮是夫妻，2005年明亮经医院诊断患有左后上纵膈-椎管浆细胞瘤。2017年7月19日黄萍通过电子投保方式向被告泰康保险湖北分公司投保泰康全心全意A款两全保险附加全心全意A款重大疾病保险，被保险人为明亮，保险期间自投保日至80周岁，保险费合计8,020元，其中附加全心全意A款重大疾病保险金额20万元。2017年7月22日黄萍通过电子投保方式向泰康保险湖北分公司投保泰康健康尊享B款医疗保险，被保险人为明亮，保险期间自2017年7月22日至2018年7月21日，保险费928元，年度保险金给付限额50万元、年度基础免陪额1万元。《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》载明：本附加合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患恶性肿瘤，泰康保险湖北分公司按投保人累计已交纳的本附加合同及主合同的保险费数额（不计息）向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，其中初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。《泰康健康尊享B款医疗保险条款》载明：如果被保险人在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、药品费、材料费、诊疗费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用，保险人在每日限额及年限额范围内给付医疗保险金；医疗保险金等于保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用减去免赔额减去已给付的医疗保险金，按比例计算的合理医疗费用等于每次治疗发生的合理医疗费用乘以给付比例，如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例为100%，如果保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额大于年度基础免陪额，免赔额等于合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿金额；因未书面告知的既往症、合同特别约定除外的疾病导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付医疗保险金的责任，既往症指合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状；医疗保险金受益人为被保险人本人。合同签订后黄萍向泰康保险湖北分公司缴纳了第一年度保险费。2018年1月至4月，明亮因多发性骨髓瘤多次入院治疗，其中个人支出16,111.43元。2018年7月3日明亮申请理赔，第二日泰康保险湖北分公司告知不予受理，2018年7月10日黄萍缴纳保险费8,020元，2018年7月27日泰康保险湖北分公司通知明亮因未履行如实告知义务，泰康保险湖北分公司不承担保险责任。以上事实有黄萍、明亮提供的保险合同、报案材料、中国邮政储蓄银行交易明细、出院记录、医疗收费票据，被告泰康保险湖北分公司提供的投保提示书、保险条款、病历，以及当事人陈述等证据证明。泰康保险湖北分公司提供录音、保险合同，拟证明黄萍投保时隐瞒明亮病史、泰康保险湖北分公司履行了告知义务。黄萍、明亮对证据真实性提出异议，申请对投保提示书、投保单上签名进行笔迹鉴定，泰康保险湖北分公司申请对录音进行鉴定。一审法院委托鉴定后，因检材上的签名为电子签名，书写特征不易辨识，两份检材音节过于单一，连贯音节较少，且检材与样本相同词句过少，均无法进行鉴定。泰康保险湖北分公司陈述曾通话告知黄萍拒赔，黄萍当时同意。一审法院向中国移动通信集团广东有限公司梅州分公司调取通话记录，因时间过长不能调取。一审法院认为：泰康附加全心全意A款重大疾病保险保障的保险事故是经医院初次确诊罹患恶性肿瘤等重大疾病，明亮在2005年已确诊患有左后上纵膈-椎管浆细胞瘤，2018年1月至4月的诊断不是初次确诊，不属于约定的保险事故，对黄萍、明亮关于赔付保险金20万元的诉讼请求一审法院不予支持。《泰康健康尊享B款医疗保险条款》载明因未书面告知既往症发生的医疗费用，保险人不承担给付医疗保险金的责任。该条款是免责条款，由于通话记录不能调取，泰康保险湖北分公司提供的录音证据又不能鉴定出谁是对方通话人，泰康保险湖北分公司提供的投保单、投保提示书上签名不能鉴定出是黄萍、明亮本人书写，不能认定泰康保险湖北分公司履行了提示和明确说明义务，泰康保险湖北分公司应向明亮支付住院医疗保险金16,111.43元。黄萍不是泰康健康尊享B款医疗保险受益人，无权主张给付保险金，对黄萍的诉讼请求一审法院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、第十七条第二款、第二十三条第一款的规定，判决：一、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效后三日内赔付明亮住院医疗保险金16,111.43元；二、驳回明亮其他诉讼请求；三、驳回黄萍的诉讼请求。一审案件受理费4,660元减半收取2,330元，由明亮、黄萍负担2,162元，泰康保险湖北分公司负担168元。二审查明事实与一审查明一致。二审期间，黄萍、明亮向本院提交证据：社会医疗保险医疗费报销单、深圳市社会医疗保险费用核准决定书及回执各二份，用以证明除一审判决已认定住院医疗费16111.43元以外，还存在自费数额4594.71元、3964.43元，也应由泰康保险湖北分公司负担。泰康保险湖北分公司质证意见：社会医疗保险医疗费报销单等证据发生在2018年5月、6月，并非产生于一审判决之后，不属于新证据，且不能确定该费用与黄萍、明亮一审提交医疗收费票据是否存在重合，对黄萍、明亮在二审中提交的证据不予认可。本院认证：黄萍、明亮在一审提交了三份北京大学深圳医院血液内科日间病房入、出院记录，最后一份记录显示明亮于2018年4月17日出院。现黄萍、明亮在二审期间提交的社会医疗保险医疗费报销单发生于2018年5月、6月，均在明亮出院之后，并非属于住院医疗费用，《泰康健康尊享B款医疗保险条款》约定的费用为必需的合理住院医疗费用，故黄萍、明亮提交的社会医疗保险医疗费报销单等证据与本案无关联性，本院不予采信。本院认为，关于明亮提出其于2005年所患的浆细胞瘤未确诊为恶性，与2018年确诊的多发性骨髓瘤为系不同疾病，应为初次确诊，泰康保险湖北分公司未履行提示和说明义务，应支付全部赔偿金的上诉意见。经查，《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》载明：“本附加合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患恶性肿瘤”，该条款第10.8条载明“初次确诊指被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一经医院确诊患有某种疾病”。明亮已于2005年所患的浆细胞瘤，应属于“肿瘤”，但投保人黄萍、被保险人明亮在投保时并未如实告之，对黄萍、明亮提出泰康保险湖北分公司应赔付20万元保险金的诉请不予支持。关于泰康保险湖北分公司提出其已履行如实告知义务，应驳回黄萍、明亮全部诉讼请求，不应支付医药费的上诉意见，虽泰康保险湖北分公司在《泰康健康尊享B款医疗保险条款》中约定免责责任条款的适用条件，因泰康保险湖北分公司提交投保单、投保提示书为电子签名，而该签名无法鉴定是否为黄萍、明亮本人所签，一审认定泰康保险湖北分公司无证据证明其履行了提示和说明义务，判决泰康保险湖北分公司向明亮支付住院医疗保险金并无不当。对泰康保险湖北分公司提出应驳回驳回黄萍、明亮全部诉讼请求全部诉请的上诉请求不予支持。关于明亮提出其自费部分除一审判决已认定住院医疗费外16111.43元，还存在自费部分，也应由泰康保险湖北分公司支付的上诉意见，经查，明亮在一审提交了明亮的2018年1月至4月的医疗收费票据及北京大学深圳医院血液内科日间病房入、出院记录，该记录显示明亮于2018年4月17日出院。而黄萍、明亮提交的2018年5月、6月的社会医疗保险医疗费报销单应发生于出院之后，不属于《泰康健康尊享B款医疗保险条款》约定可赔付的住院医疗费用，对黄萍、明亮提出一审法院认定医疗数额有误的上诉意见不予支持。明亮在一审中未提出请求泰康保险湖北分公司承担利息损失的诉讼请求，属于在二审中增加诉讼请求，本院不予审理。综上，一审判决适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元9320元，由上诉人明亮负担4660元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担4660元。本判决为终审判决。审判长 刘 隽审判员 蹇鹏飞审判员 李 娜二〇二〇年十二月十八日书记员 徐 刚