江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终7787号上诉人（原审原告）：丰县惠民中西医结合医院，住所地江苏省丰县工业园区**丰沛路与东城路交汇处。法定代表人：许金成，该院董事长。委托诉讼代理人：吴长前，江苏彭邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：李心丰，男，1954年10月6日出生，汉族，农民，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：吴冬雪，江苏泰信律师事务所律师。上诉人丰县惠民中西医结合医院（以下简称惠民医院）因与被上诉人李心丰医疗服务合同纠纷一案，不服丰县人民法院（2020）苏0321民初1554号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人惠民医院的委托诉讼代理人吴长前，被上诉人李心丰及委托诉讼代理人吴冬雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人丰县惠民医院的上诉请求为：撤销一审判决，依法发回重审或改判支持上诉人请求；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。理由如下：1、关于大包费用的提出是李心丰在庭审中提出的，李心丰应当就大包的事实提供证据加以证明。李心丰陈述经过于荣庆介绍，李心丰至惠民医院处进行关节置换术，是于荣庆动员并承诺聘请徐州专家做手术、技术精湛、植入美国钛合金膝关节假体，治疗费用采取大包干方式共计收取60000元费用。一审庭审中法院要求惠民医院到庭说明情况，但是因为于荣庆已不再惠民医院处工作，无法出庭作证。作为医院的外联人员，主要宣传医院提供特色医疗服务，不会对医疗费用对患者进行承诺。另外对患者进行治疗，在未进行检查之前是无法确定治疗方案的。因此对治疗费用也无法进行承诺。原审法院仅依据李心丰的陈述就认定双方之间的医疗服务合同存在大包的情形错误。2、对于李心丰置换膝关节的费用问题。李心丰出院后费用没有及时进行结算，惠民医院没有出具住院发票。一方面是因为所用膝关节假体的费用没有实际进行结算，另一方李心丰也没有到惠民医院处要求出具发票。原审法院以惠民医院使用的膝关节材料费单价远高于中国人民解放军总医院膝关节材料的价格不符合常理进而错误推定：徐州市万达医疗器械有限公司销售清单中的膝关节股骨假体的价格总价，而其中的假体材料并不会全部使用，这应该是价格悬殊的原因，因此住院患者费用项目汇总清单中记载的特殊材料费应是实际使用的费用。首先，李心丰在解放军总医院使用的材料与惠民医院给李心丰使用的材料不同，存在价格差异。其次，惠民医院为李心丰手术提供材料的价格，惠民医院提供了供货单据、发票，惠民医院的证明责任完成。如果李心丰认为价格不属实，可以申请对给其使用的材料价格进行鉴定，从而确定真实的价格。综上，上诉人认为一审判决认定事实错误，判决不公，请求二审法院查清事实依法改判。被上诉人李心丰辩称，一、本案的举证责任在上诉人。上诉人要证明其为被上诉人使用了价格为152000的假体材料，还要证明基于双方约定或法律规定152000元应由被上诉人向其支付。二、关于治疗费用采用6万元大包干的方式进行结算，双方一直是这样约定的，也是这样履行的，并不是被上诉人在庭审中才提出的。被上诉人在上诉人处的治疗及交费的事实经过一审已查明，一审判决书中已列明，在此不再赘述。三、关于上诉人提出152000元材料费的经过，被上诉人梳理如下，可以看出上诉人自相矛盾。1.在2018年7月18日，（2017）苏0321民初2844号案件第二次开庭答辩时，上诉人提出被上诉人欠181000元医疗费，主张在其承担责任时予以扣除，可以看出此时对于152000元上诉人还是不明确的。在第2844号案件第二次开庭举证时，上诉人提交万达公司票据，时间为2016年6月26日和发票时间为2018年7月17日各两份，总计152000元。并当庭陈述，是因为被上诉人为了诉讼的需求才要求销售方出具的正规发票。2.后来在2019年3月11日，在(2019)苏03民终549号案件开庭时提交万达公司销售单，时间为2016年5月3日价格为152000元，并当庭陈述当时万达公司并没有及时提供发票。3.在2020年4月8日，在(2020)苏0321民初1554号民事诉状中陈述，因当时置换材料供应商的原因，没有及时提供票据，李心丰没有支付材料费。4.2020年7月3日，在(2020)苏0321民初1554号第二次开庭时，上诉人证人焦某,4出庭陈述，只要医院需要发票会很快开出来。可见，上诉人陈述是材料供应商的原因不能及时开具发票是不真实的。5.在2019年3月11日开庭时，患者费用项目汇总清单显示,在材料费项下特殊材料两套39600元。上诉人在第二次庭审陈述，39600元是新农合报销的费用，仅限于国产的价格报销上限。而对法庭提出的问题，上诉人回答，实际使用的是美国进口的假体材料，一边陈述以国产材料的报价报销，一边又陈述使用的是进口假体。总之，对于清单上特殊材料两套39600元，上诉人并没有作出合理的说明。而在2018年7月18日，（2017）苏0321民初2844号案件的第二次开庭笔录第13页，上诉人明确说明材料费是必然产生的，而且不是农合报销的范围，必须是自费的，可见上诉人所述前后严重不一致。再者，徐州中院（2019）苏03民终549号民事判决书中也表述，基于患者出院两年后开具的膝关节假体发票，直至一审第二次庭审中才提出李心丰拖欠手续费，基本事实存疑。四、上诉人至今未提交向万达公司支付152000元的转账凭证，即便本庭上诉人提交了152000元的转账凭证，也无法证明该费用就是李心丰使用的假体费用。在不能提供向李心丰告知假体费用152000元另行结算的情况下，亦不能向李心丰主张。五、患者出院时应结清费用，医院方应出具医疗费发票清单，办理出院手续，这是诊疗规范的最基本要求，上诉人居然说被上诉人没有要求出具发票。被上诉人没有要求出具发票是因为双方约定了6万元大包干。手术后第二天上诉人让被上诉人直接支付6万元，被上诉人认为其已经履行完了自己的支付义务。如果存在152000元假体费的话，上诉人为什么不一并要求被上诉人支付？从上诉人提供的住院患者费用项目清单，总金额六万多也可以看出符合双方约定6万元大包干的情形。如果还存在假体材料费的话，为什么不计入住院患者费用项目汇总清单？如果像上诉人所述假体费用要单独收取，应当举证证明其和上诉人存在152000元假体费用单独结算的约定，上诉人一直未提供证据予以证明。六、关于上诉状事实和理由部分陈述，李心丰出院后费用没有及时进行结算，是因为所用膝关节假体的费用没有实际进行结算，显然是在狡辩。上诉人提供的销售单中的152000元，为什么不计入到费用清单里进行结算？上诉人有太多不符合常理之处。七、惠民医院明显存在医疗过错。作为医疗机构惠民医院不仅不反思自己的过错和不足，弥补患者的损失，改善、提高自身的医疗服务能力，不用正确的态度方式处理问题，对于上诉人与被上诉人医疗损害赔偿案件，上诉人提起再审，恶意纠缠，恶意增加李心丰的诉累，有违基本良知。综上，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求二审法院依法维持原判。惠民医院向一审法院起诉的请求为：判令李心丰支付惠民医院双侧膝关节置换材料费152000元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：李心丰双侧膝关节疼痛多年，行走不便。经惠民医院外联工作人员于荣庆介绍，李心丰到惠民医院住院治疗，对医疗费双方约定采用大包的形式支付。2016年5月2日，李心丰入住惠民医院，当日交纳住院押金3000元，5月6日，李心丰支付护理床位费150元，5月6日，惠民医院为李心丰实施了双侧膝关节置换手术，5月7日，李心丰交纳医疗费60000元，5月18日，李心丰出院。李心丰出院时，未与惠民医院结算，未退回住院押金，惠民医院也未向李心丰提供住院费发票。根据惠民医院患者费用项目汇总清单，李心丰住院费用总金额为67043元，费用结算方式为农合，其中有特殊材料费39600元。李心丰出院后，左膝关节疼痛，活动受限。先后到丰县欢口镇卫生院、鱼台县人民医院、惠民医院门诊摄片复查、超敏C和血沉。2017年4月5日，李心丰在徐州医科大学附属医院住院治疗，经诊断，其病情为左膝关节置换术后感染。2017年5月16日至26日，李心丰在中国人民解放军总医院住院治疗，行左膝关节术后假体取出、病灶清理和占位器置入术。2017年9月8日至18日，李心丰再次入院，行左膝关节占位器取出加翻修术。2017年5月15日，李心丰以医疗损害责任纠纷为由将惠民医院诉至本院，要求其赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、辅助器具费、精神损害抚慰金等损失，合计650600.77元。本院经审理作出（2017）苏0321民初2844号民事判决，部分支持了李心丰的诉讼请求。李心丰不符提出上诉，经二审法院审理，作出（2019）苏03民终549号判决。在（2017）苏0321民初2844号案件第二次开庭（2018年7月18日）时，惠民医院提交了徐州市万达医疗器械有限公司出具的收据和发票各2份，金额总计152000元，证明李心丰在惠民医院处更换两个膝关节所应当支出的膝关节材料费为152000元；提交了徐州市万达医疗器械有限公司的营业执照、经营许可证、组织机构代码证各一份，证明惠民医院购买材料的合法性。李心丰对上述证据的关联性不予认可。上述膝关节材料费，徐州市万达医疗器械有限公司于2016年5月3日开出销售单，于2016年6月26日开出收据，于2018年7月17日开出发票。徐州市万达医疗器械有限公司为惠民医院开出的销售清单中，膝关节股骨假体单价为45000元，李心丰在中国人民解放军总医院更换的股骨假体单价为14137.2元。一审法院认为，本案的法律关系为医疗服务合同，因双方未签订书面合同，造成很多事实没有直接证据。李心丰陈述是经过于荣庆介绍到惠民医院处住院治疗，一审法院提出让于荣庆到庭说明情况，但惠民医院提出其已经不在惠民医院处工作，未能让其出庭作证。第一、据惠民医院提供的住院患者费用项目汇总清单，在该清单的第2页有人工膝关节表面置换术400元的记载，第3页中有特殊材料2套39600元的记载，可以看出住院患者费用项目汇总清单已经包含膝关节置换的手术费和材料费。惠民医院解释两套材料费39600元只是152000元的一部分，39600元是农合报销的上限。一般住院患者费用项目汇总清单载明的各项费用是实际应支付的费用，不应将可报销的上限写进去。住院患者费用项目汇总清单67043.2元与李心丰交纳的63150元（3000元押金+60000元的医疗费+150元床位费）较为接近。另外，李心丰出院时，惠民医院未退还李心丰的押金，也未向李心丰出具住院费发票。一审法院曾到医保部门调查住院患者费用项目汇总清单中的67043.2元有无报销的事实，但因报销系统方面的问题无法查实。第二、李心丰2016年5月6日做手术，5月18日出院，徐州市万达医疗器械有限公司开出销售清单的时间为2016年5月3日，开出收据的时间为2016年6月26日，而开出发票的时间为2018年7月17日，李心丰起诉惠民医院的时间为2017年5月15日。徐州市万达医疗器械有限公司的销售人员焦某,4证实，只要医院需要发票随时可以开出来。李心丰起诉惠民医院第二次开庭的时间为2018年7月18日，惠民医院在开庭前一天才开出发票，可以看出其之前并未打算向李心丰主张152000元的材料费，其临时开出发票，是为了对抗李心丰医疗损害责任纠纷的诉讼请求。第三、到惠民医院使用的膝关节材料费单价远高于中国人民解放军总医院膝关节材料费，这是不符合常理的，分析一下证人焦某,4的证言“假体材料都是一套，都是无菌包装的，用模具确定好尺寸后，会取出来一个用，其它的我们回收”，可以看出徐州市万达医疗器械有限公司销售清单中的膝关节股骨假体的价格是总价，而其中的假体材料并不会全部使用，这应该是价格悬殊的原因，因此住院患者费用项目汇总清单中记载的特殊材料费应是实际使用的费用。基于上述理由，可以看出惠民医院李心丰之间关于李心丰医疗费的约定就是大包一次性支付的，但具体大包的价格就是60000元，还是包括先前支付的住院押金3000元和床位费150元，无法认定。惠民医院主张是因为材料费没有结清所以才没退3000元住院押金，理由不能成立，因为3000元与152000元悬殊太大，惠民医院不应因为有李心丰的3000元押金就放弃主张152000元，而惠民医院在李心丰起诉之前一直未对李心丰主张过152000的材料费[在（2017）苏0321民初2844号案件庭审笔录中，惠民医院曾提出找过李心丰，但李心丰予以否认]。李心丰出院时没有退回3000元住院押金，其在起诉惠民医院时，也没提出退还该3000元。据上可以推断，李心丰出院时，双方默认了治疗总费用包括60000元医疗费、3000元押金和150元的床位费。综上，李心丰置换的膝关节材料费其已经支付，惠民医院的诉讼请求没有事实及法律依据，不予支持。遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决驳回丰县惠民中西医结合医院的诉讼请求。案件受理费减半收取1670元、保全费1280元，合计2950元，由丰县惠民中西医结合医院负担。本院查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，上诉人惠民医院认为其对李心丰双侧膝关节进行治疗时，使用了进口的置换材料，从而主张李心丰应支付置换材料费152000元。对于李心丰双侧膝关节进行治疗时是否使用了进口的置换材料，置换材料费是否为152000元，应由上诉人惠民医院承担举证责任。首先，上诉人惠民医院主张其对于李心丰双侧膝关节进行治疗时，使用了从美国进口的合金置换材料。上诉人惠民医院提供的手术记录及手术清点记录均无记载；上诉人提供的体内植入物信息显示的规格型号也与其提供的销售单上的规格型号不一致。其次，上诉人惠民医院主张李心丰双侧膝关节进行治疗时使用的进口的置换材料费为152000元，但是其提供的患者李心丰住院费用项目汇总清单中并未显示有该项费用。再次，对于患者费用项目汇总清单特殊材料套39600元。上诉人惠民医院有时陈述39600元是新农合报销的国产材料价格的报销上限；有时又陈述使用的是进口材料；有时陈述材料费是必然产生的不是农合报销的范围，必须是自费的，上诉人惠民医院针对该项列明的费用前后陈述不一致。最后，上诉人惠民医院主张李心丰应支付置换材料费152000元，而在二审庭审时又陈述152000元扣除39600元，这部分费用在住院费用项目汇总清单中反映不出来，这部分应由李心丰自己承担，其上诉主张也与庭审中的陈述相互矛盾。惠民医院关于李心丰应支付涉案置换材料费152000元的主张证据不足，本院不予采纳。综上所述，惠民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3340元，由上诉人丰县惠民中西医结合医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 超审判员 孙守明审判员 王月辉二〇二〇年十二月二十五日书记员 吴雨臻