陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕09民终1168号 上诉人（一审原告）：陕西忠旺建设集团有限公司。住所陕西省西安市灞桥区。 法定代表人：顾兴忠，公司执行董事。 委托诉讼代理人：唐荣生，陕西政源律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭婷，陕西政源律师事务所实习律师。 上诉人（一审被告）：中国人民健康保险股份有限公司安康分公司。住所陕西省安康市汉滨区。 负责人：杨青山，公司总经理。 委托诉讼代理人：曾立伟，男，公司员工。 委托诉讼代理人：杨天兴，陕西金镝律师事务所律师。 上诉人陕西忠旺建设集团有限公司（以下简称“忠旺公司”）与上诉人中国人民健康保险股份有限公司安康分公司（以下简称“健康保险公司”）保险合同纠纷一案，不服陕西省安康市汉滨区人民法院（2019）陕0902民初4979号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月04日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人忠旺公司的委托诉讼代理人唐荣生、郭婷，上诉人健康保险公司的委托诉讼代理人曾立伟、杨天兴均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 忠旺公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持忠旺公司一审的全部请求；2.本案一、二审诉讼费用均由健康保险公司承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，健康保险公司对免责事由未尽到提示和说明义务。1.健康保险公司向忠旺公司出具的保险合同是其单方制定打印的格式条款，并非是双方当事人签订保险合同时确定，故忠旺公司投保时并不知晓和理解该保单上特别约定的内容，该约定也并非是忠旺公司的真实意思表示。2.忠旺公司不认可健康保险公司提供的团体建筑工程投保书真实性，即使该投保单是真实的，其中手写内容并非忠旺公司的负责人或其法定代表人亲自签名填写，且“投保人声明”上的内容全部是健康保险公司单方制定的格式条款，该条款都是从法律规定的有利于健康保险公司一方的解释出发，因此该约定不能作为健康保险公司履行提示和说明义务的依据。3.虽然忠旺公司在健康保险公司的团体建筑工程投保书上予以盖章，但是忠旺公司盖章时该投保书为空白的未填写的制式投保单，无法排除投保人在没有真正理解的情况下为签订保险合同盖章的可能。此外，从投保单的格式来看，其仅对标题部分加黑加粗，而且除上述投保单外健康保险公司也没有其他证据证明其履行了免责条款的解释和说明义务，故健康保险公司应当承担举证不能的后果，其单方制定的免除自己责任的格式条款无效。请求二审法院依法予以改判。 健康保险公司辩称，1.健康保险公司已尽到提示和说明义务。案涉投保书、保单等载明了投保的险种、除外责任等，投保人在投保书、保单回执上已签字盖章予以确认，能够证明保险人尽到提示和说明义务。忠旺公司以未看保单等借口为由，否认其已经盖章的材料系其真实意思表示，违反了诚实信用原则。2.根据案涉保险合同的特别约定，健康保险公司不应承担保险责任。（1）根据双方特别约定，夜间作业（当日18时至次日8时），责任除外。结合一审公安机关的调查、健康保险公司的询问可以证实，忠旺公司的员工龚某某是在晚间施工过程中死亡。忠旺公司提供的证据《事情经过》也能证实其在事故发生后第一时间向120急救中心报警，而120急救中心接到报警电话的时间为18时30分，也能印证出险时间为当日18时30分左右，故本案事故属于健康保险公司免责范围。一审中李某某出庭作证出险时间为2019年6月2日17时30分左右，该证言系忠旺公司与李某某已经意识到出险时间与保险理赔密切相关，为了让保险公司承担赔偿责任而改变的证言，该证言内容也与常理不符，故李某某后一份证言不足采信。在案涉几份证据相互矛盾时，应排除不合常理的证据，采信第三方即公安机关的证据。（2）根据案涉保险合同特别约定第2条约定，进入施工现场应佩戴好安全防护用品，否则发生意外事故，健康保险公司不承担保险责任。根据公安机关的调查，龚某某虽然佩戴了安全绳，但却将保险带的钩子取了下来，无法起到防护作用。综上，健康保险公司对于保险条款已尽到提示和明确说明义务，忠旺公司疏于管理，让员工在夜间施工，但对员工施工时的安全防范措施没有严格要求，按照保险合同约定健康保险公司不应承担保险责任。 健康保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回忠旺公司的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用均由忠旺公司承担。事实与理由：1.本案事故发生在18时以后，按照保险合同约定，保险公司不承担保险责任。案涉保险事故发生后，保险公司的工作人员曾向投保人的员工调查，与龚某某发生意外时一起工作的工友李某某证实，龚某某死亡时间大约为2019年6月2日18时20分左右。李某某在接受公安机关询问时，证实龚某某死亡时间为2019年6月2日18时35分左右。120急救中心也证实，2019年6月2日18时48分接到电话报警，19时20分左右急救车到达现场。李某某一审出庭作证出险时间为2019年6月2日17时30分左右，该证言不仅与上述证言相矛盾，而且与常理不符。在几份证据相互矛盾时，应当排除不合常理的证据，采信第三方公安机关的笔录。2.龚某某施工时未佩戴好安全防护装备，保险公司不承担保险责任。根据案涉保险单特别约定第2项的约定，工人进入施工现场应佩戴好安全防护用品，否则发生意外事故，保险公司不承担保险责任。本案中，龚某某在施工时没有佩戴好安全绳，故健康保险公司不承担保险责任。综上所述，一审认定事实错误，请求二审法院予以改判，驳回忠旺公司的诉讼请求。 忠旺公司辩称，1.忠旺公司与健康保险公司之间成立保险合同关系，健康保险公司应在保险责任范围内承担保险责任；2.健康保险公司对案涉保险条款及特别约定未履行提示和明确说明义务，不能免除保险责任。3.其他的答辩意见与上诉意见一致。 忠旺公司向一审法院提出诉讼请求：1.健康保险公司向忠旺公司支付意外身故保险赔偿金500000元;2.由健康保险公司承担本案的诉讼费及案件处理过程中实际发生的鉴定费等各项合理费用。 一审法院认定事实：2018年7月6日，忠旺公司与陕西西铁咸阳桥隧工程有限公司签订建设工程施工专业分包合同，忠旺公司分包了襄渝下行线滑坡病害整治工程，计划竣工日期为2019年12月31日。2018年8月15日，忠旺公司向健康保险公司申请投保建筑工程团体险，投保书的第五条特别约定载明：1.本保单仅承担被保险人在襄渝下行线滑坡病害整治工程施工工地内发生的意外事故赔偿责任；2.进入施工现场，请佩戴好安全防护用品，否则发生意外事故，保险公司不承担保险责任；3.本保单保险期间内累计赔偿限额为100万元，190402险种每次意外事故门、急诊限额500元；4.夜间作业（当日18时至次日8时），责任除外等共计七项内容。第六条投保人声明载明：1.投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意；2.投保人填写在本投保书上的各项内容均属实，如有隐瞒或不实，保险公司可依法对保险合同做出相关处理，包括解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任等六项内容，忠旺公司的具体经办人李某甲在投保单位负责人栏签字，并在投保单位盖章处加盖了忠旺公司的印章。2018年8月21日，忠旺公司交纳了保险费，健康保险公司于2018年8月22日出具了保险合同号为004074540XXXXX的保险单，保险单载明投保单位为忠旺公司，被保险人数（含连带被保险人）25人，缴费方式趸缴，保险合同生效时间自2018年8月18日0时起至2019年12月31日24时止；建筑工程团体意外伤害保险保额500000元，附加建筑工程意外医疗团体医疗保险保额50000元，参保人数均为25人，保险费合计16500元，保险单上特别约定的内容与投保单中所填写的特别约定内容相同。2018年8月27日，健康保险公司给忠旺公司送达了保险合同，忠旺公司的法定代表人在保险合同送达回执上签字，并加盖了公司印章。2019年6月2日18时左右，忠旺公司在襄渝下行线洞河工地的施工工人龚某某在施工过程中坠落打桩的井下，18时30分忠旺公司的工作人员拨打120急救电话，紫阳县人民医院的救护车于19时12分到达现场，龚某某已无生命体征，经医护人员抢救约半小时后仍无生命体征，宣布临床死亡。忠旺公司的工作人员于20时54分向安康铁路公安处紫阳站派出所报案。2019年6月3日，健康保险公司派员到事故现场，对事故发生时的现场工人进行调查，安康铁路公安处紫阳站派出所亦进行调查，被调查人对事故发生经过进行陈述，陈述的事故发生时间并不一致、确切。2019年6月12日，忠旺公司与死者龚某某的家属达成协议，签订工伤事故赔偿协议书，忠旺公司一次性向龚某某的家属补偿丧葬费、交通费、误工费、尸体运输费、供养父母及亲属抚恤金、抚养三个子女至18周岁的相关费用、一次性意外工亡补助金等共计1380000元，忠旺公司按协议约定向龚某某的家属支付了全部赔偿款。2019年7月10日，忠旺公司申请健康保险公司理赔。2019年7月30日，健康保险公司做出理赔决定通知书，载明经公司审核确认，协议约定夜间作业（当日18时至次日8时）责任除外，故本次不予给付保险金。忠旺公司遂起诉至一审法院。 一审法院认为，忠旺公司在健康保险公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，并按约交纳了保险费，双方形成保险合同关系。忠旺公司的施工人员龚某某在忠旺公司与健康保险公司保险合同约定的工程施工中发生意外事故死亡，事故发生在保险期内，忠旺公司已与死者龚某某的家属达成工伤事故赔偿协议，并全额向死者家属支付了赔偿款，健康保险公司理应按保险合同的约定履行理赔义务。对忠旺公司、健康保险公司提供的证据，经当庭质证、认证，根据查明的案件事实，针对忠旺公司起诉要求健康保险公司给付意外身故保险赔偿金500000元的诉讼请求，本案争议的焦点为：一、龚某某的死亡时间是在6月2日8时至18时或18时至次日8时；二、健康保险公司在忠旺公司投保时是否履行明确说明义务；三、健康保险公司应否承担龚某某死亡的保险赔偿责任。关于焦点一，因紫阳县人民医院证明呼救120急救电话的时间为6月2日18时30分左右，而忠旺公司的现场施工工人在事发次日健康保险公司工作人员调查及公安机关询问时陈述事故发生时间分别为6月2日18时20分左右、18时左右及18时35分左右，忠旺公司申请出庭的证人事后书写的证明及当庭证明分别为6月2日17时30分左右、18时左右，且同一个人前后陈述的时间亦不一致，忠旺公司、健康保险公司均不能进一步提供证据证明事故发生的具体时间，故对于保险事故的发生时间是6月2日18时前或18时后，双方除证人证言外，均无其他证据证明事故发生的具体时间，事故究竟发生于18时前或18时后无法确定。关于焦点二，健康保险公司在忠旺公司投保时是否履行明确说明义务，忠旺公司认为健康保险公司在其投保时将空白制式投保单及投保声明等资料让其签字、盖章，投保书的特别约定处均为空白，内容不是忠旺公司填写的，故健康保险公司在忠旺公司投保时未履行明确说明义务，健康保险公司应当予以赔偿。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，健康保险公司给忠旺公司送达的保险合同首页载明的特别约定与投保单中的特别约定内容一致，而特别约定的4.夜间作业（当日18时至次日8时），责任免除，故可以认定健康保险公司已履行明确说明义务。关于焦点三，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，忠旺公司、健康保险公司就龚某某发生事故的时间存在争议，忠旺公司认为龚某某的死亡时间是保险合同约定赔偿的日间作业时间，健康保险公司应当予以赔偿，而健康保险公司认为龚某某发生事故的时间在保险责任除外的夜间作业时间，因此不承担支付保险金的责任。因保险事故发生后，忠旺公司向健康保险公司报案，健康保险公司次日派员到现场对事发现场工人进行询问及公安机关对工人进行询问，与事发现场工人事后出具的证明对事故发生的时间陈述不一致，而忠旺公司、健康保险公司均不能进一步提供证据证明事故发生时间，且健康保险公司亦未提供龚某某在施工中违反安全操作未采取安全防护措施的证据，综合本案现有证据，当事人双方举证责任及龚某某发生意外事故时间的可能性大小，酌定健康保险公司承担50％的保险金赔付责任，即250000元。综上所述，现依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第十八条、第二十三条、第二十四条、第三十条,《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：一、健康保险公司在判决生效后十日内向忠旺公司支付保险赔偿金250000元。二、驳回忠旺公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由健康保险公司承担4400元，由忠旺公司承担4400元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。另查明，忠旺公司作为甲方与死者龚某某家属作为乙方签订的《工伤事故赔偿协议书》第四条约定：“因甲方购买的建筑工程团体意外伤害保险（2013版）（中国人民健康保险股份有限公司保险单号为：004074540XXXXX，限额50万以下；中国人民健康保险股份有限公司保险单保单号为：PECJ2019612400000XXXXX，限额60万以下）为甲方出资投保，其目的为预防甲方用工风险、积极补偿受害者权益。乙方对此表示理解和认可，同意将上述保险赔偿款的权益转让给甲方，由甲方直接向乙方支付第二条约定的补偿款，乙方不得向保险公司再独立以自己的名义主张保险赔偿款。” 本院认为，根据忠旺公司与保险公司的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、保险公司对于免责条款及特别约定是否尽到提示及说明义务；二、保险公司应否承担忠旺公司主张的保险责任，若应承担，保险金数额如何认定。 关于焦点一，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”忠旺公司上诉主张其是在空白投保单上加盖公司公章，对特别约定内容并不知晓。经查，在健康保险公司向忠旺公司送达的保险合同书首页“温馨提示”处载明：被保险人应仔细核对保险合同上各项重要信息，包括险种、特别约定等，如有错误可及时更改。忠旺公司在签收该保险合同后十日内还可以申请撤销合同。健康保险公司提供的保险合同送达回执上明确载明，其向忠旺公司送达的保险合同包含了保险单、被保险人清单、保险条款、投保人资料影印件、理赔服务指南、客户服务指南等，同时声明若忠旺公司对投保书上的内容有异议，可以解除保险合同。忠旺公司一审提供的保险合同亦证明健康保险公司已经向其送达了上述材料，且案涉投保单中约定的七项特别约定与保险单中载明内容一致，忠旺公司在收到保险合同后对此并未提出异议。根据上述法律规定，忠旺公司在投保单上签字盖章的行为，应当认定健康保险公司对于免责条款及特别约定履行了明确说明义务。故忠旺公司该上诉理由不能成立，本院不予支持。二审庭审中，健康保险公司上诉还主张案涉事故出险地点不属于保险合同约定的承保范围，故本案不属于保险责任赔偿范围。根据《建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》第2.3条约定：“本保险合同有效期内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或指定的生活区域，遭受意外伤害事故，公司承担保险责任。”案涉保险单特别约定第1项载明：“本保单仅承担被保险人在襄渝下行线滑坡病害整治工程施工工地内发生的意外事故的赔偿责任。”经查，龚某某发生事故的地点属于襄渝下行线滑坡病害整治工程施工工地，故健康保险公司该上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于焦点二，健康保险公司上诉主张案涉事故发生于18时之后，且事故发生时龚某某未佩戴好安全防护措施，故按照双方的特别约定健康保险公司不承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”经查，案涉保险合同特别约定第4项约定：“夜间作业（当日18时至次日8时），责任除外。”根据一、二审查明的情况，案涉事故发生后，公安机关、健康保险公司均对在场工人就事故发生时间进行询问，一审中忠旺公司亦申请在场工人出庭作证，因在场工人对事故发生时间陈述不一致，同一工人对事故发生时间前后陈述亦不一致，而紫阳县人民医院急诊科出具的《证明》亦不足以证明事故发生的准确时间，即现有证据不足以证明案涉事故发生于18时之前或者之后，且健康保险公司亦未提供龚某某在施工中违反安全操作未采取安全防护措施的证据，故一审法院综合本案情况，结合双方举证责任及龚某某发生意外事故时间的可能性大小，酌定健康保险公司承担50％的保险金赔付责任250000元，符合上述法律规定。健康保险公司主张其不应承担保险责任的理由不能成立，忠旺公司主张健康保险公司应承担全部保险责任的理由亦不能成立。 综上所述，忠旺公司与健康保险公司的上诉请求均不能成立，本院依法予以驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5050元，由陕西忠旺建设集团有限公司与中国人民健康保险股份有限公司安康分公司各负担2525元。 本判决为终审判决。 审判长  程及海 审判员  刘慧琴 审判员  张 燕 二〇二〇年十二月八日 书记员  南亨莉