河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终4821号上诉人（一审被告）：新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市驿城区白桥路南段东侧****。主要负责人：陈高轲，该公司总经理。委托诉讼代理人：李锦涛，男，1993年7月5日出生，汉族，住河南省确山县。系该公司员工。委托诉讼代理人：张舒燕，河南胜蓝律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：代保业，男，1974年1月11日出生，汉族，住河南省信阳市浉河区。委托诉讼代理人：刘俊龙，河南伦宸律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称新华人寿公司）因与被上诉人代保业人身保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院(2020)豫1702民初8468号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人新华人寿驻马店公司的委托诉讼代理人李锦涛、张舒燕，被上诉人代保业的委托诉讼代理人刘俊龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人代保业的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实前后矛盾。本案中，被上诉人2017年6月1日为××保险一份，保额10万元。2020年5月2日至16日，被上诉人在驻马店市中心医院住院治疗，该院出具的诊断证明、出院证、住院号为01260984的住院病历，均明确诊断被上诉人所患××为2型××，××。××均用排列的方式进行了说明，凡是在合同期限内，投保人患有合同中列明的75种××之一的、达到约定标准的，都属于保险公司赔付之列。否则，保险公司不予赔付。一审法院一方面认定合同有效，合同双方严格按照合同约定履行，另一方面又认定上诉人列明的75种××是上诉人自行制定的××定义，××范围所作出的限制性约定，属于无效条款，前后认定矛盾。二、一审法院认定事实错误，上诉人已尽到提示说明的义务。上诉人与被上诉人签订的人身保险合同，对其中的免责条款进行了详细且足以引起投保人注意的提示，已经履行了向投保人明确告知的义务。且被上诉人作为投保人是完全民事行为能力人，充分意识到签字订立合同的后果，即认同上诉人的免责条款情形。上诉人提供的保单条款对“责任免除”及保险单签收回执、电子投保书、业务员告知书、人身保险提示书、电子投保申请确认书中的内容进行加粗、加黑，以最大可能性进行了提示义务，应认定上诉人尽到了提示义务。综上，请求二审法院依法支持其上诉请求。代保业辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人新华人寿公司的上诉请求及理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、被上诉人投保××险的目的在于发生一般人所理解的××时，能够从上诉人保险公司获取相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因患××所产生的损失。现被上诉人被确认为2型××并伴有多个并发症，××，××，如果排除在外，完全违背了其购买保险的初衷。二、上诉人提供的格式化合同，××的内涵进行了限定，被上诉人对其合理期待的××是否属于保险责任范围并非明确知晓。上诉人提供的保险单签收回执、电子投保单、业务员告知书、人身保险提示书、电子投保确认申请书、回访录音等证据仅是上诉人在投保时履行的程序性事项，在整个投保过程中，上诉人从没有向被上诉人告知过1型××和2型××的区别，以及2型××不属于合同约定的××。一审法院认定上诉人对保险合同中的免除条款未尽到告知释义的事实清楚，适用法律及判决结果正确。代保业向原审法院起诉请求：请求依法判决新华人寿公司向其支付保险金10万元。一审法院认定事实：2017年6月1日，投保人代保业以自己为××保险”保险合同，保险单号887544964140，交费方式为年缴/20年、自2017年6月2日起至2036年6月2日止，每期保险费为4860元，保险金额100000元/份，保险期间终生，该合同身故保险金受益人为李秀平、受益份额100%。业务员：胡新趁。××保险利益条款第五条保险责任栏载明：1.××保险金…被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，××，本公司按基本保险金额的20%给付××保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效。2.××保险金…被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，××，××保险金，本合同终止。××、××保险责任免除栏载明：被保险人因下列(1)-(8)项情形之一发生本合同所指的××或××的。或在第（9）项期间遭受意外伤害导致本合同所指的××或××的，本公司不承担保险责任：(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；…(4)被保险人主动吸食或注射毒品；…(9)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车期间。××栏载明：××，××、××状态或手术：…32.1型××，特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型××必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血C钛或尿C钛测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：(1)已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；(2)因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入了心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。…以上第1至25种××的名称和释义为中国保险行业协会制定的《××保险的××定义使用规范》中的××名称和释义。第26至60种××为本公司增加的××类型。……另查明，2020年5月2日至16日，代保业以“口渴多尿乏力消瘦3月，头晕左上肢无力半月，视物模糊复视5天余”为主诉入住驻马店市中心医院治疗14天，其病历记载，现病史：3月前患者无明显诱因出现口渴，多饮，多尿，乏力，日饮水量约2000-3000ml，尿量与之相当，伴多食消瘦，体重减轻约20斤余，到“汝南县人民医院”查“空腹血糖11.0mmol/L，餐后2h血糖15.0mmol/L”，给予口服“二甲双胍片0.5g每日3次”，血糖较前有所下降，未严格控制饮食。××患者无明显诱因出现头晕，左上肢无力不适，到汝南县人民医院门诊查头颅CT示脑梗塞，给予口服“阿司匹林肠溶片，阿托伐他汀钙片，心脉通胶囊”等药物治疗后左上肢无力较前改善，仍有头晕不适。5天前患者自觉出现双眼视物模糊，复视，右眼睑下垂，自行加用达格列净片1片每日1次降血糖，于2020.05.01号在“汝南县人民医院”查“双眼底检查及照相式双眼视网膜血管迂曲变形，可见点片状鲜红色出血及渗出，××变II-III期”。又于2020.05.02在“河南省人民医院”门诊查“尿常规示尿糖+3，尿酮体+3，尿蛋白+-。空腹血糖10.0mmol/L，糖化血红蛋白11.0%，尿微量白蛋白106.7mg/L”、为求进一步诊治遂来我院，以“2型××并××酮症××变脑梗塞”为诊断收入科，发病以来，精神状态较差，饮食睡眠欠佳，大便正常，小便次频，体重较前减轻。诊疗经过：1.××饮食、胰岛素泵联合口服降糖药物控制血糖；2.营养神经，抗氧化应激，活血化瘀改善微循环及对症支持治疗；3.积极完善血生化，尿常规，尿微量，心电图，头颅MRI+MRA，××相关并发症等相关检查，协助诊断并发症并指导治疗；4.告知患者病情，××教育，患者表示配合治疗。监测血糖，观察病情变化。出院诊断:1.2型××并××酮症××××变××变；2.急性脑梗塞；3.××；4.神经血管性头痛；5.甲状腺结节。出院后，代保业遂向新华人寿财险公司申请理赔，被告以其所患××理赔条件为由不予理赔。还查明，诉讼中，新华人寿公司提供有电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、理赔访谈记录，证明保险人已提供了保险条款，并提示投保人阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，投保人及被保险人声明栏处有代保业的签名，签署日期2017年6月1日，保险人已经对保险条款及免责事项尽到提示及明确说明义务，投保人知晓、了解保险责任及免责条款等内容。另新华人寿公司提供的保险单签收回执中代保业的签署日期为2017年6月3日。……庭审中，代保业否认投保时新华人寿公司将保险条款及相关事项告知投保人。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人代保业以自己为××保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，应为有效合同。双方均应按合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。投保人代保业投保时间为2017年6月1日，保险合同打印日期2017年6月1日，且保险合同回执中投保人代保业的签收日期为2017年6月3日。保险人对格式合同和免责条款内容的提示并明确说明义务是主动义务，关于提示及明确说明的行为时间需在合同订立之时，以便于投保人或被保险人作出缔约选择。具体到本案而言，新华人寿公司在与投保人代保业签订投保单后向其所提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保单的行为发生在保险合同签发及向投保人送达之前，仅凭投保单中投保人的签名不足以认定投保时保险人已经履行了保险条款的提示或者明确说明义务，导致投保人未能理解保险条款的概念、内容及其法律后果。关于被保险人代保业所患××承保范围问题。根据被保险人代保业在驻马店市中心医院的病历，其病理诊断为2型××并××酮症、××、××变、××变、××。对此事实双方并无异议。本案保险条款中第32.1型××为新华人寿公司增加的××类型，××的定义并非医学专业定义，××定义，××范围所做出的限制性条件和约定，××的名称、××的承保范围，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。因此，××赔付条件，不予理赔的意见，理由不能成立，不予采信。综上，新华人寿公司应按照合同约定的基本保险金额向受益人代保业给付××保险金100000元，双方之间的保险合同终止。河南省驻马店市驿城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，于2020年11月16日作出（2020）豫1702民初8468号民事判决如下：限新华人寿股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付代保业保险金100000元，双方之间的保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本院二审期间，围绕争议焦点，上诉人新华人寿公司以有新证据为由当庭提交回访录音资料一份。以此证明：被上诉人在回访中已承认上诉人对其尽到了提示和明确说明义务，上诉人对免除保险人责任条款或者限制保险人责任的条款均予以详尽说明。对该份证据，被上诉人代保业的质证意见是，不属于新证据，该录音回访属于上诉人单方制定的程序性事项，××的范围，证明目的不能成立。被上诉人代保业未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实相同。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人新华人寿公司向被上诉人代保业给付保险金10万元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，上诉人新华人寿公司与被上诉人代保业之间存在合法、有效的人身保险合同，对当事人具有法律约束力，双方应依约履行各自的义务。被上诉人依约向上诉人交纳了保险费用，在保险期间内，被上诉人发生了保险合同约定的赔付情形，作为保险人的上诉人亦应在保险责任限额内依法向被上诉人履行赔付义务。一审法院根据双方当事人提交的保险合同、病历及诊断证明书、电子投保书、电子投保确认申请书、人身保险投保提示书、理赔访谈记录等相关证据，认定被上诉人所患××属于保险合同约定的赔付情形，上诉人对该免责或者减轻责任条款对代保业未尽到提示或者明确说明义务，从而判决上诉人向被上诉人给付保险金10万元有事实和法律依据，予以支持。新华人寿公司上诉称被上诉人所患××为2型××，而非保险合同约定的75种××之列，依据合同条款约定，其不应当承担给付保险金的责任。且上诉人对合同中的“责任免除”条款以加黑、加粗的方式进行了提示，履行了明确告知义务，请求二审法院依法改判支持其上诉请求。对此上诉主张，上诉人在一、二审中提交的电子投保确认申请书、人身保险投保提示书、回访录音等证据不足以证明其主张，亦与本案审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，新华人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由新华人寿股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年十二月二十九日书记员  魏 冉