北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终14979号上诉人(原审原告)：李冬林，男，1951年6月16日生，汉族，农民，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：张瑞贤（李冬林之妻），女，1952年3月17日生，汉族，农民，住同李冬林。委托诉讼代理人：郭冲，北京市经纬律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心，住所地北京市朝阳区天居园**楼**楼105。法定代表人：杨华，主任。委托诉讼代理人：吕海，北京市尚元律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐媛媛，北京市尚元律师事务所律师。上诉人李冬林因与被上诉人北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心（以下简称奥运村卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初66734号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李冬林及其委托诉讼代理人张瑞贤、郭冲，被上诉人奥运村卫生服务中心的委托诉讼代理人吕海、徐媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李冬林上诉请求：撤销北京市朝阳区人民法院作出的（2019）京0105民初66734号民事判决，发回重审或查清事实后改判。事实和理由：一审存在程序瑕疵和事实认定不清的情况。首先，一审有程序瑕疵。李冬林在一审中对鉴定结论明确提出了异议，但是一审法院在审理的过程中没有要求鉴定人出庭，忽视了李冬林的合法权益，违反了法律规定，属于程序瑕疵。其次，一审判决认定事实不清。第一，关于医疗损害的结果认定不清，一审认定的损害后果是治疗时限延长，但是治疗时限延长是一种过程或状态，而非侵权责任中的损害后果。侵权责任上的损害后果应该是给当事人造成人身、财产等损害事实，本案中司法鉴定意见已经明确提到奥运村卫生服务中心存在误诊及未在3至6小时内给予及时治疗的行为。在急性心梗的情况下，急性溶栓治疗是一种有效快捷的治疗手段，对于改善急性心梗病情，减少心梗面积在临床有良好效果。如果奥运村卫生服务中心能在诊疗过程结束后及时对李冬林采取相应急性心梗治疗手段，那对于李冬林病情的发展和治疗手段都是有很大的缓解作用的，甚至可以使李冬林不需要进行PCI的治疗。但一审法院对这一点没有认定，其对于损害后果没有认定清楚，在这样的情况下没有办法谈及责任划分，一审直接认定奥运村卫生服务中心承担次要责任，缺乏事实依据。退一步讲，即使是延误了治疗时限，那么奥运村卫生服务中心也要承担主要责任，而不是次要责任。第二，关于李冬林产生的各项费用，因为奥运村卫生服务中心延误治疗导致李冬林治疗方案和治疗时限被延长，所以奥运村卫生服务中心应当承担责任，一审的认定与事实是不符的。第三，在一审审理过程中，有医疗事故鉴定和司法鉴定，在二者都属于证据且责任划分明显矛盾的情况下，一审没有对认定主要责任进行明确的解释。奥运村卫生服务中心辩称，不同意李冬林的上诉请求和理由。第一，关于一审法院采纳的鉴定意见以谁为准的问题，根据最高人民法院《关于统一医疗损害案件适用法律的通知》，应按照公大司鉴[2019]临鉴字第447号《司法鉴定意见书》的鉴定结论。李冬林的主张实质是否定司法鉴定意见，其不服的是司法鉴定意见，与一审法院的法律适用等无关，不应在上诉程序中处理。李冬林对司法鉴定有异议，可以在规定期限内申请补充鉴定等。该司法鉴定意见结论被依法变更前，仍然是合法有效的。第二，李冬林在一审庭审中主张的损害后果系自身严重疾病的临床表现，并非医方未及时诊断治疗所致。我方没有造成明确损害后果，无论李冬林是否到我方进行治疗，李冬林主张的费用都是要发生的。第三，一审法院关于费用的认定符合事实和法律规定，应予以维持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，医疗机构承担责任。司法鉴定机构已经认定医方未及时诊断，存在过错，导致治疗时限延长，但无其他明确损害后果。司法鉴定意见中从未提到医方误诊。李冬林主张的损害事实，是其多年疾病演变所致，并非我方诊疗活动所致，二者无因果关系。李冬林主张我方承担所有诉讼费用也是不成立的。李冬林向一审法院起诉请求：要求奥运村卫生服务中心赔偿医疗费93290．95元、误工费10152元、住院伙食补助费2100元、护理费10152元、交通费2427元、医疗事故鉴定费6500元、病历复印56元、后期治疗费269898元、精神损害抚慰金15万元。一审法院认定事实：2018年3月10日上午，李冬林因发作性胸痛1天至奥运村卫生服务中心就诊。主诉：发作性胸痛1天。现病史：1日来阵发性心悸，胸闷、胸痛，无放射性左肩背痛，含服“麝香保心丸”（休息）后可缓解，无夜间端坐呼吸，无浮肿、少尿。既往史：2型糖尿病10年。客观资料：血压120/80（mm/Hg）。体格检查：神清语利，查体合作，一般状况可，咽不红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐。辅助检查：心电图：st改变。诊断：冠心病。治疗措施：单硝酸异山梨酯缓释片（欣康）40mg：241．00盒Sig．40mg2/日口服；速效救心丸40mg*180粒1．00盒Sig．400mg2/日口含；心电图检查（多导联）。健康指导：减轻体重、限制饮酒、适度锻炼、限盐、低脂饮食，坚持服药，调整心态，观察病情变化，不适随诊。心电申请单显示申请日期：2018年3月10日11:09。2018年3月10日下午15:52，李冬林因“间断胸痛8．5小时，再发1小时”到首都医科大学附属北京天坛医院就诊，初诊诊断为急性冠脉综合征：1．急性ST段抬高型心肌梗死；2．2型糖尿病。当日转入急诊，行PCI术，植入支架。入院诊断为：1．急性下后壁心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心界不大窦性心律心功能Ki1lipⅡ级；2．2型糖尿病；3．双侧腹股沟疝修补术后。出院诊断：1．急性下后壁心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心界不大窦性心律心功能Ki1lipⅡ级；2．2型糖尿病；3．双侧腹股沟疝修补术后；4．左侧局部胸膜肥厚不除外；5．脂蛋白代谢紊乱；6．低钙血症；7．低磷血症；8．便秘。李冬林于2018年3月20日出院。其中首都医科大学附属北京天坛医院部分病历资料摘要：现病史：患者入抢（救室）前8．5小时无明显诱因出现心前区疼痛，伴大汗，无恶心、呕吐，无疼痛向左肩背部放散，无咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫痰，就诊于社区医院，诊为“心绞痛”，予以阿司匹林、速效救心丸治疗，具体情况不详。约3小时前逐渐缓解。1小时前，患者胸痛再次发作，性质同前，伴心悸，就诊于我院急诊，查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVFST段抬高，考虑急性冠脉综合征，立即入抢。既往史：糖尿病病史。否认高血压、冠心病、消化性溃疡病史。磺胺类药物过敏。查体：体温36℃，血压114/66mmHg，呼吸21次/分，神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢无明显水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-9导联ST段抬高。心梗三合一：CK-MB32．7ng/m1，Myo240ng/m1，cTnI2．67ng/m1，D-Dimer：2018年5月30日，李冬林因发作性胸痛伴胸闷憋气3个月，为行左冠状动脉介入治疗入住首都医科大学附属北京安贞医院心内科。2018年6月4日行冠状动脉造影术。李冬林于2018年6月8日出院。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、2型糖尿病、高脂血症、反流性食管炎。2018年8月29日，北京市朝阳区医学会出具京朝医鉴字［2018］06号《医疗事故技术鉴定书》，专家分析意见为：1、患者李冬林2018年3月10日10时因胸痛（时间记录不详），在北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心就诊，所描记第一幅心电图显示情况存在冠心病心肌缺血，不除外下壁心肌梗死可能。如能进一步做心肌标志物检测及到上级医院及时就诊，更有利于患者诊疗；2、鉴于社区医院医疗条件所限，首诊为冠心病，基本诊断正确，医疗文书书写及进一步诊疗措施略有不足；3、因患者老年男性，有糖尿病及长期吸烟史，冠脉造影显示冠脉多支病变，其后患者到天坛医院就诊为急性下后壁心梗是患者基础疾病的演变结果，与初诊医方没有直接必然的联系；4、在患者整个治疗过程中，医方存在一定诊疗不足，对患者的及时诊疗负有一定的责任，客观上对患者诊疗结果没有较大的影响，其原因力大小小于20%。结论为：本案例构成四级医疗事故，医方负轻微责任。2018年10月17日，北京医学会出具京医会医鉴字［2018-2-1337］号《医疗事故技术鉴定书》，专家分析意见为：（一）患者李冬林2018年5月30日首都医科大学附属北京安贞医院超声心动图显示，未见室壁运动异常，心功能正常；（二）现场阅读患者李冬林在北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心（以下简称医方）就诊时做的心电图，专家鉴定组认为，患者此时存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，急性心肌梗死不除外；（三）对冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、急性心肌梗死不除外的患者，应进一步检查，或转上级医院进一步诊治。医方只强调不适随诊，未将患者转上级医院进一步诊疗，存在过失；（四）3月10日北京天坛医院冠状动脉造影检查结果显示患者存在冠状动脉三支病变，累及前降支、回旋支及右冠状动脉，说明患者既往存在冠状动脉粥样硬化病变。其中右冠状动脉第一转折处可见95％局限狭窄，第二转折前可见85％局限狭窄，为此次急性心梗罪犯血管，需要行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗、支架植入术）。医方上述过失导致患者没有得到上级医院及时诊断和治疗，对患者最终治疗方案的选择无影响；（五）考虑医方为社区卫生服务中心，经治医师非心内科专科医师，医方对患者没有得到上级医院及时诊断和治疗的结果应负主要责任。结论为：本案例属于四级医疗事故，医方负主要责任。一审庭审中，李冬林主张奥运村卫生服务中心医疗行为给其造成的损害后果为：错过6小时治疗的黄金时间，严重影响了李冬林寿命、健康、生活质量，让李冬林不能干活了、上楼喘气、弯腰捡东西都喘气、嘴唇发紫、脚趾甲都是黑的，造成经济损失。奥运村卫生服务中心对此不予认可。一审审理中，李冬林就以下事项申请鉴定：1、奥运村卫生服务中心的医疗行为有无对李冬林造成损害后果，损害后果是什么；2、奥运村卫生服务中心的医疗行为有无过错，若有过错，与李冬林的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；3、李冬林是否构成伤残及伤残等级；4、李冬林的护理期、营养期；5、李冬林后续治疗的必要性及后续治疗费金额。经法院随机确定，由北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。2019年10月29日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心做出公大司鉴［2019］临鉴字第447号《司法鉴定意见书》，认为：关于李冬林自身疾病的分析：李冬林患有糖尿病和高脂血症，糖尿病史2年，使用格列美脲、二甲双胍、参芪降糖胶囊治疗，空腹血糖控制在7-9mmol／L。2018年3月10日下午李冬林因为间断胸痛伴大汗8．5小时，再发1小时入住北京天坛医院CCU，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVFST段抬高，CK-MB32．7ng／ml，Myo240ng／ml，cTn12．67ng／ml，D-Dimer故鉴定意见为：奥运村卫生服务中心应对李冬林没有做到及时诊断，未及时给予其应有的治疗和急性溶栓治疗的后果负有责任，诊疗行为存在的过错，其过错与被鉴定人李冬林的损害后果（延误治疗）存在因果关系，建议原因力为次要责任。鉴于李冬林身体疾病非医疗行为所致，故不宜进行伤残鉴定。自身疾病无论溶栓治疗还是和支架治疗均需卧床休息，产生护理、营养问题和后续治疗情况，故不宜进行护理期、营养期，后续治疗的必要性和后续治疗费用金额的鉴定。李冬林、奥运村卫生服务中心均认可《司法鉴定意见书》的真实性。为此，李冬林支付鉴定费15000元。李冬林不认可鉴定结论，并且主张其委托事项为五项，但鉴定结论仅有四项，未列明委托事项中的第一项即“奥运村卫生服务中心的医疗行为有无对李冬林造成损害后果，损害后果是什么”的鉴定结论。为此，一审法院向北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心发函询问，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心向一审法院回复《说明函》，其上载明：本案医方对患者李东林未做到及时诊断，未及时给予应有的治疗存在过错导致治疗时限被延长，但未造成其他明确的损害后果。李冬林在一审庭审笔录中主张的损害后果（严重影响严重李冬林寿命、健康、生活质量、让李冬林不能干活、上楼喘气、弯腰捡东西都喘气、嘴唇发紫、脚指甲是黑色）系其自身严重基础疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉狭窄最重处达99％）的临床表现，并非医方未及时诊断、治疗所致。原鉴定意见医方对延误治疗负次要责任，是综合考虑了医方的所在地、条件与综合实力等因素。李冬林认可《说明函》真实性，但不认可所载内容，奥运村卫生服务中心认可鉴定结论及《说明函》的内容。就《说明函》中“李东林”笔误用字，李冬林提出异议。2020年6月30日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心向一审法院出具《更正函》，载明：2019年12月18日《说明函》中第三行将“患者李冬林”误写为“患者李东林”，特此更正。一审诉讼中，李冬林提交医疗费票据、交通费票据、医疗事故鉴定费票据、复印费票据等，欲证明各项费用支出。奥运村卫生服务中心不认可上述证据的真实性，亦不认可证明目的。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，根据北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心作出的鉴定意见及说明，奥运村卫生服务中心因对急性冠脉综合征的认识不足，未及时给予李冬林应有的治疗，存在过错，损害后果为李冬林治疗时限被延长，应当认定奥运村卫生服务中心构成了侵权。李冬林虽不认可鉴定结论，但无相反证据足以反驳，故一审法院采纳鉴定机构的意见，奥运村卫生服务中心对因其过错导致的治疗时限延长承担次要责任。关于医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、后续治疗费损失，如前所述，因奥运村卫生服务中心过错产生的损害后果为李冬林治疗时限被延长，但未造成其他明确的损害后果。而李冬林所主张的上述有关各项费用均系因其自身基础疾病而必然发生的费用，与奥运村卫生服务中心过错无因果关系，不应当支持。关于复印费，该费用系因奥运村卫生服务中心侵权行为产生的实际损失，奥运村卫生服务中心应按照相应责任比例承担赔偿责任。关于医疗事故鉴定费，根据《医疗事故技术鉴定书》，奥运村卫生服务中心的诊疗行为构成医疗事故，因此相关鉴定费应当由奥运村卫生服务中心全部承担，具体金额以李冬林提交的相关票据确定。关于精神损害抚慰金，延误治疗使得李冬林遭受疾病折磨的时间更长，给其身体及精神均造成一定痛苦，一审法院酌定由奥运村卫生服务中心赔偿李冬林精神损害抚慰金二万元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定，一审法院判决：一、奥运村卫生服务中心于判决生效之日起7日内向李冬林支付复印费22．4元；二、奥运村卫生服务中心于判决生效之日起7日内向李冬林支付医疗事故鉴定费6500元；三、奥运村卫生服务中心于判决生效之日起7日内向李冬林支付精神损害抚慰金20000元；四、驳回李冬林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，由奥运村卫生服务中心负担（李冬林已交纳，奥运村卫生服务中心于判决生效之日起7日内向李冬林支付）。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审法院查明的事实，本院予以确认。二审中，李冬林主张奥运村卫生服务中心的诊疗行为对其造成的损害后果为延误李冬林治疗，导致其心脏被植入五个支架、长期服药并影响寿命。奥运村卫生服务中心表示仅认可北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具的《说明函》中载明的损害后果，即导致李冬林的治疗时限被延长。本院就李冬林一审中主张的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、后期治疗费损失的计算依据进行询问，李冬林表示医疗费系其在奥运村卫生服务中心就医后，在天坛医院、安贞医院等处治疗心肌梗死的费用，包括植入支架、住院、购买药品等花费的费用；对于后期治疗费，李冬林表示有病历和医疗保险处方可以作为计算依据，但未提供计算明细；对于误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费，李冬林表示系一审代理律师为其计算，现已无法提供计算明细。另经询问，李冬林表示其未在一审中就延误治疗这一损害后果提出过具体的赔偿主张。另经查明，奥运村卫生服务中心在答辩意见中所引用的“最高人民法院《关于统一医疗损害案件适用法律的通知》”并不存在，最高人民法院并未出台过该通知，本院对此予以指正。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。诉讼前，本医疗纠纷先后经北京市朝阳区医学会出具京朝医鉴字[2018]06号《医疗事故技术鉴定书》、北京医学会出具京医会医鉴字[2018-2-1337]号《医疗事故技术鉴定书》，认定奥运村卫生服务中心存在未将患者转上级医院进一步治疗的过失，对患者未及时得到上级医院诊断和治疗的后果负主要责任。但在之后的诉讼中，李冬林又申请司法鉴定，经一审法院随机确定，由北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具公大司鉴[2019]临鉴字第447号《司法鉴定意见书》及《说明函》。诉讼期间，经当事人申请，法院随机确定由鉴定机构进行损害后果、医疗过错和因果关系的司法鉴定，程序上并无不妥之处。根据上述鉴定结果，可以认定奥运村卫生服务中心对李冬林实施的诊疗行为具有过错，且其过错医疗行为与李冬林的损害后果之间存在因果关系，对此双方不持异议。关于本案的损害后果，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心的鉴定意见为治疗时限被延长，此外并未造成其他明确的损害后果。李冬林不认可鉴定意见，认为损害后果系延误治疗并导致其心脏被植入五个支架、长期服药并影响寿命，但其未能提供相反证据推翻鉴定结论，亦无充分证据支持自己的主张，故本院对于一审法院认定的损害后果予以确认。关于奥运村卫生服务中心承担责任的比例，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具的公大司鉴[2019]临鉴字第447号《司法鉴定意见书》及《说明函》合法有效,一审法院据此认定医方责任比例并无不当，李冬林虽不认可该鉴定意见，但未提供充分证据予以推翻，故本院对一审法院认定的责任比例予以维持。关于李冬林一审中主张的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、后期治疗费，一审法院认为上述费用均系李冬林自身基础疾病而必然发生的费用，与奥运村卫生服务中心的过错无因果关系，未予支持。二审中，李冬林表示医疗费系其在天坛医院、安贞医院等处治疗心肌梗死的费用；对于误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费及后期治疗费，李冬林未提供计算明细。故一审法院的这一认定并无不当，本院予以维持。对于延误治疗这一损害后果，李冬林未在一审中提出过具体的赔偿主张，一审法院酌定赔偿精神损害抚慰金20000元并无不当，本院予以维持。综上所述，李冬林的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费462．5元，由李冬林负担（已免交）。本判决为终审判决。审 判 长  陈晓东审 判 员  付 辉审 判 员  周 易二〇二〇年十二月二十一日法官助理  徐 晨法官助理  雷 悦