贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔27民终3684号 上诉人（原审原告）：冯元贵，男，1983年5月17日生，汉族，贵州省福泉市人，住。 委托诉讼代理人：李福，福泉市中心法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司，住所地都匀市。 法定代表人：徐敬惠，该公司董事长。 上诉人冯元贵与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称黔南太保公司）人身保险合同纠纷一案，福泉市人民法院于2020年9月14日作出（2020）黔2702民初1441号民事判决后，冯元贵不服，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。 冯元贵上诉请求：1、撤销原判，改判支持上诉人的一审诉求或将本案发回重审；2、本案诉讼费由被上诉人承担。 上诉理由：1、被上诉人提供给上诉人的“个人人身保险保险单”特别约定“续保详见投保人签署的自动续保特约。本保险医疗保险责任的相关约定仅在中华人民共和国境内有效，港澳台地区除外。本合同适用中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JBT0083-2013）。”提供给上诉人的“个人人身保险保险单中载明的险种名称及款式约定的险种是：祥和幸福保险意外伤害保障计划”，该保单所附的《中国太平洋人寿保险股份有限公司太平洋如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》中载明的残疾保险金适用的是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发88号，详见附录）。在同一保险合同中，对伤残等级鉴定的适用标准，保险人提供了两种不同的鉴定标准，具体适用哪种标准属约定不明，约定不明的对当事人不产生效力，在此情况下，依法应适用法律法规关于鉴定的规定进行鉴定。2、被上诉人提供的上述两种条款均系格式条款，该条款没有送达给上诉人，没有向上诉人明确说明其内容，没有作出足以引起投保人注意的提示，《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。3、上诉人的伤情在2018年8月13日已经贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定为伤残十级，该事实已经（2018）黔2702民初1905号生效判决书所确认。4、贵州医科大学法医司法鉴定中心属于有资质的司法鉴定机构，医科大学法医司法鉴定中心所作的鉴定，鉴定人具备资格，程序合法，鉴定意见依据充分，该鉴定意见不存在《民事诉讼证据》第四十条规定的情形。一审法院不采信该鉴定作为本案定案依据，显属不当。5、伤残等级的鉴定机构，评定原则，鉴定适用依据系法律规定，不是当事人约定，我国现目前法律规定的鉴定适用标准只有《职工工伤与职业病程度鉴定标准》和《人体损伤致残程度分级》两种，上诉人的伤系交道事故意外受伤，贵州医科大学法医司法鉴定中心适用《人体损伤致残程度分级》标准对上诉人的伤情进行鉴定，符合法律规定。综上，请求二审法院考虑以上意见后，改判支持上诉人的上诉请求。 被上诉人黔南太保公司二审未向本院作出书面答辩。 原审原告冯元贵向一审法院提出诉讼请求：1、确认原告与被告于2016年7月30日签订的《人身保险合同》合法有效；2、被告在人身保险合同中的祥和幸福保意外伤害保险的限额内赔偿原告意外伤害住院补贴保险金2000元，意外伤害医疗保险金4000元，意外伤害残疾保险金68808元，三项共计74808元整；3、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2016年7月30日原告在被告处购买祥和幸福保意外伤害保险，保险金额为意外伤害住院补贴2000元，意外伤害医疗4000元，意外伤害身故、残疾80000元，保险期限自2016年7月31日零时起至2017年7月30日24时止，同时保险合同特别约定，续保详见投保人签署的自动续保特约。本保险医疗保险责任的相关约定仅在中华人民共和国境内有效，港、澳、台地区除外，本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》。续保特约约定，在一年期短期保险合同期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费的，一年短期保险合同将自上一年保险期届满时续保一年。2017年保险期限届满后，原告缴纳保险费，被告也收取保险费。2017年8月15日8时35分许，原告在福泉X914福香线0公里加300米处时与龙永军驾驶的贵JA92**号货车发生交通事故，该事故经公安交警大队认定原告无责任，龙永军承担全部责任。该事故导致原告住院治疗227天，经鉴定为伤残十级。2018年8月28日原告起诉龙永军及事故车的保险公司至法院，经判决确认，保险公司共计赔偿原告384957.39元，其中医疗费159408.66元，残疾赔偿金58160元，误工费60118.79元，护理费23785.87元，住院伙食补助费22700元，后续治疗费10000元，营养费2700元，被扶养人生活费42284.07元，交通费3000元。该判决生效后，原告也获得了赔偿。另查明，被告赔偿了原告保险金2000元。在诉讼中，被告申请对原告的伤残按保险合同的约定按“中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》”进行鉴定，冯元贵不同意进行鉴定。 一审法院认为：原、被告签订保险合同，原告购买被告的祥和幸福保意外伤害保险，保险金额为意外伤害住院补贴2000元，意外伤害医疗4000元，意外伤害身故、残疾80000元。被告已进行电子签单，保险合同有效。被告应给付意外伤害住院补贴2000元，意外伤害医疗4000元，扣除被告已给付的2000元，被告还应给付4000元。上述保险金的给付，被告无异议。对于残疾保险金，因在电子签单中，被告已明确为特别约定适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》，被告申请对原告的伤残按保险合同的约定按“中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》”进行鉴定，原告不同意进行鉴定，故对原告的该项请求，不予支持。被告经法院合法传唤无正当理由拒不到庭诉讼，自行放弃权利，承担由此产生的不利法律后果，该院依法缺席审理，并作出判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、原告冯元贵与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司签订的《人身保险合同》有效；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后五日内给付原告冯元贵保险金四千元；三、驳回原告冯元贵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1670元，减半收取835元，由冯元贵负担800元，中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司负担35元。 二审中，当事人未提交新证据。经审查，二审查明事实与一审查明事实一致。 综合双方当事人在一、二审诉讼中的诉辩请求和理由，归纳本案二审争议焦点为：上诉人提交的贵州医科大学法医司法鉴定中心作出的伤残鉴定意见书能否作为本案的定案依据。 本院认为：上诉人冯元贵与被上诉人黔南太保公司之间签订的《人身保险合同》，系双方当事人在自愿协商一致基础上的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，且具备合同要素，应为合法有效,对合同当事人具有法律约束力，双方应当严格按照合同约定诚信行使权利并履行义务。首先，上诉人受到意外伤害的事故，符合保险合同约定的保险事项，应属被上诉人保险责任范围；其次，保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》，限定适用标准的同时也排除其他标准的适用，该标准与进行鉴定时适用的《人体损伤致残程度分级》，对于是否构成伤残以及伤残等级标准认定不同;《人身保险伤残评定标准及代码》提高了构成伤残以及伤残等级的条件，让本应达到伤残等级的事故，因适用对被上诉人有利的标准，被上诉人可因此免责，实际是限制了被上诉人的责任，扩大其免责范围，损害投保人的利益，因此，该条款应视为免责条款；再次，因保险具有较强的专业性，保险合同中充斥大量的免责条款，这些条款分散于合同的各个组成部分，其所采用的相关条款包含大量专业术语，文义难懂，不易阅读，普通的投保人因智力、文化程度、职业等方面的不同，对条款的知晓也存在差异，难以在短时间内理解其真义。被上诉人黔南太保公司对免除责任条款，除了在保险合同上提示上诉人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向上诉人作出解释，以使上诉人知晓该条款的真实含义和法律后果，被上诉人黔南太保公司虽在太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款中对《人身保险伤残评定标准及代码》字迹已进行加粗、加黑，起到一定的提示作用，但不能免除其仍需进行明确说明的义务。因此，仅有合同中的提示，并不能说明被上诉人在订立合同时已对免责条款履行了明确说明义务，被上诉人在本案审理过程中也未能举证证明其已经对上诉人明确说明该释义。故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不生效。”的规定，保险合同关于适用《人身保险伤残评定标准及代码》的约定不生效，贵州医科大学法医司法鉴定中心作为一家有资质的鉴定机构，以《人体损伤致残程度分级》作为是否构成伤残的鉴定依据，并未违反法律的相关规定，故对于上诉人达到十极伤残，要求被上诉人支付意外伤害残疾保险金68808元的诉请予以支持，一审判决不当，本院予以纠正。 综上，上诉人冯元贵的上诉请求成立，本院予以支持。一审适用法律错误，应予改判。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销福泉市人民法院（2020）黔2702民初1441号民事判决； 二、上诉人冯元贵与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司签订的《人身保险合同》有效； 三、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后五日内给付上诉人冯元贵保险金4000元、意外伤害残疾保险金68808元，共计72808元； 四、驳回上诉人冯元贵的其他诉讼请求。 一审案件受理费减半收取835元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司负担；二审案件受理费1670元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  白桂刚 审判员  陈福江 审判员  朱代昀 二〇二〇年十二月四日 法官助理王菲 书记员刘皓