河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫02民终3529号上诉人：（原审被告）亚太财产保险有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市江干区城星路**泛海国际中心******。统一社会信用代码：91330000663934154R。负责人：于洋，经理。委托诉讼代理人：王传彬，系公司员工，代理权限为特别授权。被上诉人：杨青森，男，1971年3月20日出生，汉族，住河南省开封县。上诉人亚太财产保险有限公司浙江分公司（以下简称亚太财险浙江分公司）因与被上诉人杨青森保险合同纠纷河南省开封市祥符区人民法院（2020）豫0212民初1277号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。亚太财险浙江分公司代理人王传彬，杨青森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。亚太财险浙江分公司上诉请求：1．请求二审法院，撤销一审判决。2．一审、二审案件受理费由杨青森承担。事实和理由：一审法院判决亚太财险浙江分公司赔付杨青森医疗费30000元，意外住院津贴300元，共计30300元是不正确的。杨青森于2019年9月9日向亚太财险浙江分公司投保了亚太金典综合意外保障计划保险单，保险期限：2019年9月12日至2020年9月11日（首尾两日包括在内）。2019年10月20日，报案人杨航超向亚太财险浙江分公司报案称被保险人杨青森当日在河南省开封市开封县因不详原因导致右胳膊部位受伤。后经亚太财险浙江分公司向家属了解，事故当天，杨青森在自家经营农业机械加工与修理门市后部后院内，用砂轮机打磨工具时不慎被砂轮片打伤右上肢，致使右上肢受伤，被送往医院救治。事故现场查勘发现，事发工具为杨青森个体经营的作业车间中传统老旧式电动砂轮机，上面未见任何防护罩及安全警示标识，危险系数较高。杨青森投保资料中职业填写为“农作物种子加工员”，从实际情况看，其职业应属于“230209加工中心操作工6”、“250102机械维修工5”、“340304农用机械操作及修理人员4”等。亚太财险浙江分公司对于判定本次事故为意外事故并无异议，但从事故经过、事发时被保险人从事的事实工作等方面来看，被保险人的职业类型高于投保填写的职业类型，应属于投保时未如实告知，且工作环境脏、乱、差，无疑提高了工作中的危险系数。一审法院仅对杨青森事发时的职业类型进行了甄别，但并未对杨青森投保时的认定的职业类型予以核实，亚太财险浙江分公司认为一审判决对事实认定不足。杨青森辩称，一审认定事实清楚，证据充分，请求二审法院予以维持，杨青森在亚太财险浙江分公司购买了保险，应该予以赔付，亚太财险浙江分公司在拒赔通知书中拒绝理赔的理由是杨青森实际从事工作的所属职业类别不在保单约定的1-4类职业范围内。杨青森实际身份系农民，个体工商户，从事农机配件销售、电焊服务，并非亚太财险浙江分公司所称“不在保单约定的1-4类执业范围内”。综上请求二审法院维持一审判决。杨青森向一审法院起诉请求：判令亚太财险浙江分公司赔偿杨青森意外医疗、意外重症监护住院津贴、救护车费用、保险费用31800元。一审法院认定事实：杨青森于2019年9月12日，杨青森通过大童保险（网络）购买亚太金典综合保障计划，尊享版，（保险单号06201118720190000000078454）意外伤害30万元，意外医疗3万元，意外重症监护每日住院津贴300元／天，救护车费用1500元。2019年10月20日，杨青森在开封市祥符区杜良转盘路北自己经营的农机门市部因用砂轮磨东西时，砂轮片在运转的过程中飞出导致杨青森右胳膊受伤。杨青森受伤后被送至开封市人民医院住院44天，重症监护一天，花去医疗费145962.38元。经诊断：1．右上肢外伤；2．右肱桡关节脱位；3．右桡神经深、浅支完全断裂。事故发生后，杨青森向亚太财险浙江分公司申请理赔。2019年11月6日，亚太财产保险有限公司浙江分公司以“被保险人从事工作的所属职业类别（机械维修工、抛磨光工、焊工等），不再保单约定的1-4类职业范围内，应不属于本保单的被保险人范围，故亚太财险浙江分公司无法进行赔偿。”为由拒绝理赔。另查明，杨青森在开封市祥符区杜良转盘路北经营“开封市祥符区杜良乡青森农机门市部”，系个体个工商户，经营范围：农机配件销售、电焊服务。以上事实，由杨青森陈述，杨青森提交的相关证据相互印证。一审法院认为，杨青森在亚太财产保险有限公司浙江分公司处购买保险，双方已经形成保险合同关系。杨青森在保险期间，在用砂轮磨东西时，被运转砂轮片飞出意外致伤。亚太财险浙江分公司在拒赔通知书中拒绝理赔的理由是杨青森实际从事工作的所属职业类别不在保单约定的1-4类职业范围内。杨青森实际身份系农民，个体工商户，从事农机配件销售、电焊服务，并非亚太财险浙江分公司所称“不在保单约定的1-4类执业范围内”。故亚太财险浙江分公司应按照保险合同约定的理赔项目进行理赔。根据双方签订的保险合同约定，亚太财险浙江分公司应赔付杨青森医疗费30000元，意外重症监护住院津贴300元，救护车费用因杨青森未提交有效的证据，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十六条、第一百四十四条的规定，判决一、亚太财产保险有限公司浙江分公司于判决生效之日起十日内赔偿杨青森意外医疗费30000元，意外住院津贴300元，共计30300元。二、驳回杨青森的其他诉讼请求。案件受理费298元，由亚太财产保险有限公司浙江分公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，亚太财险浙江分公司提交1．人身意外保险单打印件2张，证明杨青森投保情况。2．电子保单邮件发送截图1张，证明亚太财险浙江分公司已明确告知该项保险的免赔情况。3．工作调查照片6页3张，证明杨青森实际从事的工种为农机配件销售及电焊，不在亚太财险浙江分公司保单约定的1—4类职业范围。4．意外保险条款一份5张10页，证明已明确告知杨青森免赔情况。5．医院探视照和询问笔录3张，证明其工作在保单约定赔偿范围外。杨青森对上述证据进行了质证：1．针对人身意外保险单，买保险时，保单是保险公司填写的，杨青森本人也没有签字，也没有按手印。2．针对电子保单邮件发送截图，没有收到，他们也没有向杨青森告知理赔事项。3．针对工作调查照片，意外保险跟我的工作没有关联性，平常我都不干危险职业的活，那天是去临时干活。4．针对意外保险条款，亚太财险浙江分公司也没有告知杨青森，投保交过钱之后，我们双方就没有再联系过。5．针对医生探视照和询问笔录，出事不是杨青森能控制的，是典型的意外事件，杨青森对保险条款不知情。二审查明事实与一审基本一致。本院认为，杨青森在亚太财险浙江分公司投保“人身意外伤害保险”并按照约定履行了缴纳保险费的合同义务，约定的保险项目不违反法律、行政法规的强制性规定，被保险人杨青森与亚太财险浙江分公司之间设立了意外伤害保险合同关系，该合同合法有效，对当事人具有约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。根据保险法相关规定，保险人负有提示、明确说明义，即保险人在与投保人订立合同时，负有向投保人对合同条款进行陈述、解释的义务；对于合同约定的免责条款，保险人必须予以明确说明，未明确说明的，该条款对被保险人不发生效力；采取格式条款订立合同的，提供格式条款一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。亚太财险浙江分公司提交的职业类别表拟证明投保人投保职业与被保险人发生意外时的职业不符，投保人未尽如实告知义务。职业类别作为保险行业职业分类标准，表述内容具有相当的专业性，非经保险人就具体内容向投保人进行提示、说明，投保人显然无法准确理解和掌握其内涵，亚太财险浙江分公司没有提供证据证明投保时就被保险人的有关情况进行过询问，以及就不如实告知的法律后果对投保人进行过明确说明，亚太财险浙江分公司不能以此免除责任。亚太财险浙江分公司对其上诉主张，因其没有提供有效的证据予以证明，本院不予支持。综上，亚太财险浙江分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费558元，由亚太财险浙江分公司负担。本判决为终审判决。审判长  宋自学审判员  高新峰审判员  谢 芳二〇二〇年十二月十日书记员  张一帆