四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川07民终2435号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地：重庆市渝中区邹容路**，统一社会信用代码：91500000902834995C。 负责人：周炯，系公司总经理。 委托诉讼代理人：许江林，重庆融益律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李海容，女，1958年5月10日出生，汉族，住四川省三台县。 委托诉讼代理人：付晓雨，女，1983年11月2日出生， 汉族，住四川省三台县，公民身份号码： 510722198311028805。 原审被告：四川百事通国际旅行社有限公司三台服务网点，住，住所地：四川省三台县潼川镇东河路梓州国际公寓杏路入口处），统一社会信用代码：91510722MA6244KT7Y。 负责人：谢明宇。 原审被告：四川百事通国际旅行社有限公司，住所地：四川省成都市青羊区人民中路二段********，统一社会信用代码：91510100730234423F。 法定代表人：夏明。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（下称太平洋保险公司）因与被上诉人李海容，原审被告四川百事通国际旅行社有限公司三台服务网点（下称百事通三台服务网点）、四川百事通国际旅行社有限公司（下称四川百事通）保险合同纠纷一案，不服四川省三台县人民法院（2019）川0722民终3333号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司之委托诉讼代理人许江林，被上诉人李海容及其委托诉讼代理人付晓雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人太平洋保险公司上诉请求：撤销原判，重新核定损失大小，诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：本案系保险合同纠纷，应遵循意思自治原则，合同约定伤残等级按《人身保险伤残评定标准》确定，原审按《人体损伤致残程度分级》确定不当；续医费不属于保险责任，不应支持。 被上诉人李海容答辩称：原审判决正确，应予维持。 原审原告李海容向原审法院起诉请求：1.调解或判决太平洋保险公司赔偿原告的各项费用178297.28元，即住院治疗费及医药24833.28元（其中巴厘岛的乌布医院1600元、三台县人民医院14067.78元、出院门诊365.5医院、再医费7000元）、住院误工15天×120元/天=1800元、出院休息护理误工费90天×120元/天=10800元、住院伙食补助费及营养费费15天×200元/天=3000元、残疾赔偿金20天×33216元/年×20%=132864元、精神抚慰金4000元、车旅费1000元；2.本案诉讼费由被告承担。 原审法院认定事实：2018年10月7日，原告李海容等28人与四川百事通签订《团体出境旅游合同》一份，约定：1.线路行程为巴厘岛8天1晚，从2018年10月12日出发至2018年10月17日，住宿6夜；2.成人费用3980元/人，共27人，其中导游服务费30元/人，旅游费用合计107460元。旅游费支付方式为现金，支付时间为从定合同时支付；3.旅游者同意委托旅行社办理旅游者投保的个人旅游保险。保险产品名称为：旅游人身意外伤害险，保险人为中国太平洋财产保险股份有限公司，保险金额为总额30万元人民币。合同还包含术语与定义、合同订立、双方权利义务、合同变更与转让、合同解除、违约责任等内容。 后四川百事通在太平洋保险公司为前述团体旅游的28人投保旅游人身意外伤害保险（13版）（意外伤害，每人240000元）和附加短期意外伤害医疗保险（13版）（意外医疗，每人60000元），保险期间为2018年10月12日01时起至2018年10月19日23时。 2018年10月13日，李海容在巴厘岛的乌布旅游时摔伤 手，被送往当地医疗机构治疗，原告虽主张产生医疗费1600元，但未就此提交证据证明。2018年10月18日，李海容到三台县人民医院入院治疗，至同年11月1日出院，出院诊断为：1.左尺桡骨远端粉碎性骨折；2.骨质疏松症。诊疗小结载明：患者因“自己走路跌伤致左腕受伤”入院，入院后予对症、消肿止痛、石膏外固定，完善相关术前检查及准备，在臂丛麻醉下行“左桡骨骨折切开复位内固定术”，手术顺利。术后予对症、预防感染、消肿止痛、改善循环、促进骨折愈合、预防深静脉血栓、指导功能锻炼等治疗。现患者伤口无红肿感染，肢端血供感觉肌力可，复查X线示骨折端对位对线良好，内固定固定良好。患者自觉症状好转，要求出院，签字离院。出院医嘱及建议：1.休息壹月；2.患者三角巾悬吊壹月，逐渐肢体功能锻炼；3.骨科门诊定期随访复查，根据复查骨折愈合情况决定下一步治疗；4.避免负重及剧烈运动等导致内固定松脱断裂等；5.安明和副主任医师门诊为每周五上午；不适来院复查；门诊随访……6.门诊换药术后约14天拆线。患者骨折愈合后需住院行内固定取出术，内固定取出所需费用大约7000元。原告在三台县医院共产生医疗费14017.78元，社保报销6736.3元，其实支付7231.48元。后李海容又产生门诊治疗费322.5元。 2019年4月10日，李海容经四川梓州司法鉴定所川梓鉴【2019】字第41号司法鉴定意见书鉴定：李海容左腕关节活动受限之伤残等级为九级，该结论系依据当事人申请参照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定。 庭审中，太平洋保险公司提供《中国太平洋财产保险股份有限公司旅行人身意外伤害保险（2013版）条款》，该条款第二部分第八条保险责任中载明：“……二、残疾保险责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。该公司向原审法院提交《司法鉴定申请书》申请对李海容的伤情（事故相关的伤情）按照“人身保险伤残评定标准（行业标准）中保协发【2013】88号”进行伤残评定。 太平洋保险公司提供《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》，该条款第二部分第五条载明：“……一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止”。 李海容受伤后向太平洋保险公司申请保险理赔，并填写 《中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司人意险理赔申请书》，事故描述为：“游客2018.10.13号在巴厘岛的乌布以外摔伤手”。四川百事通在该申请书上加盖公章。 另查明，被告四川百事通虽辩称百事通三台服务网点系其分支机构，但百事通三台服务网点已于2016年1月26日办理营业执照，登记类型为“有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）”，系四川百事通的分支机构。 上述事实，有居民身份证、医药费票据、司法鉴定意见书、《中国太平洋财产保险股份有限公司旅行人身意外伤害保险（2013版）条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》《团体出境旅游合同》《旅游人身意外伤害保险凭证》《人意险理赔申请书》、三台县人民法院（2018）川0722民初1899号案件庭审记录、当事人陈述等证据在卷佐证。 原审法院认为，被告四川百事通在与原告李海容等28人签订团体旅游合同后，为28人在被告太平洋保险公司处投保240000元人身意外损害保险和60000元短期意外伤害医疗保险，保险期间为2018年10月12日01时起至2018年10月19日23时。李海容作为保险受益人，在保险期间发生意外伤害应该获取相应的保险赔偿。 根据原告提交的受伤诊疗记录以及《中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司人意险理赔申请书》,可知，原告系2018年10月13日在巴厘岛的乌布受伤，10月18日到三台县人民医院入院治疗，入院载明为因跌伤致左腕受伤，原告的受伤时间在太平洋保险公司的承保的保期内，地，地点为旅游途中的巴厘岛此，原告的受伤应属太平洋保险公司的承保范围，其损伤应由太平洋保险公司在保险责任范围内赔付。 审理中，太平洋保险公司虽申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，仅以应采用“《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）”标准进行残疾评定，然而原告的现有伤残等级系依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定，因人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布的于2017年1月1日施行的，统一人体损伤致残程度鉴定标准，其法律效力高于被告的行业标准，因此，依据此标准进行鉴定符合法律规定，故对太平洋保险公司的此项申请不予支持。 原告基于保险合同获得赔偿的依据为合同法律关系，故原告按照侵权责任的法律关系计算损失、主张赔偿项目的诉请依法不予支持。原告的伤残保险金的标准为合同约定的意外伤害保险金乘以伤残等级所对应的保险金给付比例，原告的人身意外保险金额为240000元，伤残等级为九级，故太平洋保险公司在意外伤害致伤范围内仅对原告承担伤残保险金48000元（意外伤害保险金额240000元×20%）及医疗保险金的赔偿义务。就意外伤害医疗保险金赔付问题上，根据保险合同上约定：意外伤害医疗保险责任为“在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”，因双方未提交关于保单约定的免赔额及给付比例的证据，故根据保险合同约定，太平洋保险公司应承担的医疗费赔偿金额为（住院费7231.48元+门诊治疗费322.5元+续医费7000元-免赔100元）×80%=11563.18元。 依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条、第一百六十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起二十日内，向原告李海容理赔旅游人身意外伤害保险金48000元、意外医疗保险金11563.18元，合计59563.18元；二、驳回原告李海容的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3866元减半收取为1933元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。 二审中，太平洋保险公司申请按《人体损伤致残程度分级》对李海容的伤残等级进行重新鉴定，本院委托四川三益法医学司法鉴定所进行重新鉴定，该所于2020年11月30日作出三益司鉴所[2020]临鉴字第335号《司法鉴定意见书》，结论为：被鉴定人李海容左尺桡骨远端粉粹性骨折为十级残，鉴定日期为2020年11月24日。太平洋保险公司质证对鉴定报告无异议；李海容质证认为太平洋保险公司未在一审通知的时间内提交重新鉴定申请书和缴纳鉴定费，对其二审中提出的重新鉴定和鉴定结果不予采用；太平洋保险公司没有按时提交上诉状，严重影响了李海容的伤残鉴定结果；续医费应当支付。 本院认为：根据当事人的诉辩理由，本案双方争议的焦点是原审按李海容委托所作的鉴定结论确定伤残等级是否适当？对李海容自行委托所作的鉴定，太平洋保险公司不予认可并申请按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，原审法院未予准许，但未就是否按《人体损伤致残程度分级》标准申请重新鉴定进行释明，因原鉴定系李海容个人委托，故二审同意重新鉴定；对重新鉴定结论，双方均未提出异议，本院予以采信，认定李海容的伤残等级为十级，伤残保险金24000元（240000元×10%）；关于上诉状的提交，李海容关于太平洋保险公司未按时提交上诉状的主张没有证据证明，本院不予支持；关于续医费，上诉人主张续医费不属于保险责任，但本案亦未按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，且该费用系取内固定的预估费用，属必然会发生的费用，与李海容的伤残等级评定密切相关，原审予以认定并无不当，本院予以确认。综上，原审判决适用认定事实错误，本院予以纠正；上诉人太平洋保险公司的上诉理由部分成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持四川省三台县人民法院（2019）川0722民初3333号民事判决第二项，即：二、驳回原告李海容的其他诉讼请求； 二、变更四川省三台县人民法院（2019）川0722民初3333号民事判决第一项为：被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起二十日内，向原告李海容理赔旅游人身意外伤害保险金24000元、意外医疗保险金11563.18元，合计35563.18元。 一审案件受理费1933元，由李海容负担1433元，中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担500元；二审案件受理费3866元，由李海容负担2866元，中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担1000元。 本判决为终审判决。 审判长 张 兵 审判员 于红霞 审判员 肖玉生 二〇二〇年十二月十八日 书记员 顾鸿飞 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”