陕西省榆林市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)陕08民终4645号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司，住所地：陕西省榆林市航宇路西幸福路口弘景大厦**写字楼**。负责人：刘震云，该公司副总经理（主持工作）。委托诉讼代理人：白艳丽，陕西文星律师事务所律师。委托诉讼代理人：高敏，陕西文星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高天宁，男，1958年12月19日出生，汉族，陕西省清涧县人，现住榆林市榆阳区。上诉人新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人高天宁人身保险合同纠纷一案，不服陕西省榆林市榆阳区人民法院(2020)陕0802民初64号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人高敏、被上诉人高天宁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担给付保险金的责任。一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院事实认定错误，被上诉人的伤残情况应适用双方合同约定的《人身保险伤残评定标准》，而非《人体损伤致残程度分级》，被上诉人不构成伤残，上诉人不承担伤残赔偿金。第一，伤残保险金是否理赔应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》为准。第二，“意外伤害残疾保险金”与“残疾赔偿金”完全不同，一审法院依据侵权责任法中人身损害的标准计算意外伤害残疾保险金显属错误。第三，即使构成伤残等级的，其保险金额最高为5万元。二、一审法院未告知上诉人有提出重新鉴定的权利，属于程序违法。高天宁辩称：一审判决正确，应予维持。高天宁向一审法院起诉请求：1、依法判令被告给付原告误工费40500元、护理费6000元、住院伙食补助费500元、营养费1800元、精神损害抚慰金5000元，伤残赔偿金72196元、医疗费4000元（已扣除保险公司支付部分）、鉴定费840元、后续治疗费1000元，共计131836元。一审法院经审理查明，2019年3月10日，原告高天宁在被告新华保险公司投保了保险一份，其中意外伤害残疾保险的金额为50万元，意外伤害住院津贴保险金额为27000元，保险期间为2019年3月13日零时起至2020年3月12日二十四时止。2019年5月9日，原告高天宁在榆林金榆达货运站干活时不慎被叉车夹伤右拇指，后被送至榆林市第二医院进行救治，经诊断为右拇指末节复合组织缺损残端修整术后，住院治疗10天，事故发生在投保保险期间，原告高天宁的伤残等级经鉴定为十级伤残。后原告高天宁出院后，被告新华保险公司向原告支付了医疗费6375.99元及医疗津贴1500元，共计7875.99元。一审法院认为,原告高天宁与被告新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司签订意外伤害保险，系双方当事人的真实意思表示，合同主体、形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，依法应确认为有效合同。原告依约向被告履行了交纳保险费的义务，在保险事故发生后，被告新华保险公司理应按照合同约定在意外伤害残疾保险金、意外伤害住院津贴保险责任、祥泰意外医疗保险责任的保险赔偿限额范围内给予理赔，否则即构成违约，依法应承担继续履行的违约责任。关于原告的各项损失的计算方法，虽然保险合同中约定了以上三种保险不同的计算条款，但以上条款均减轻了保险公司的赔偿责任，庭审中保险公司又没有证据证实在订立合同时在投保单、保险单、或其他凭证上做出了足以引起投保人注意的提示，因此以上三种计算条款对原告不发生法律效力。被告辨称，其中意外伤害住院津贴保险责任、祥泰意外医疗保险责任已赔偿，但系保险公司在未与原告达成赔偿协议的基础上单方理赔，且原告并不认可，故本院予以驳回，但已理赔金额应予以扣除。原告的各项损失认定如下：医疗费7002.66元（以票据为准），护理费1000元（10*100=1000元），误工费2235元（10*223.5=2235），残疾赔偿金72196元、鉴定费840元，住院伙食费500元，原告诉请的营养费及精神抚慰金及后续治疗费，无事实依据，本院不予支持。以上共计83773.66元，新华保险公司应在意外伤害残疾保险金限额内赔偿73036元、在意外伤害住院津贴保险责任赔偿3735元、在祥泰意外医疗保险责任的赔偿7002.66元，据此依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干若干问题的解释（二）第九条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条，判决：一、本判决生效后五日内，由被告新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司在意外伤害保险范围内一次性赔偿原告高天宁意外伤残保险金73036元，在意外伤害住院津贴保险责任赔偿3735元（已付1500元）、祥泰意外医疗保险责任的赔偿7002.66元。（已付6375.99元）。二、驳回原告高天宁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1450元，由原告高天宁负430元，被告新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担1020元。二审中，上诉人提交《人身保险伤残评定标准》复印件一份。证明目的：根据保险合同的约定，保险合同中的适用标准应为《人身保险伤残评定标准》。被上诉人对该证据不认可。本院对该证据的真实性予以认定，对证明目的不予认定。二审查明的事实与原审一致，故本院对一审查明的事实予以认定。另查明，案涉保险条款中并未附《人身保险伤残评定标准及代码》。上诉人对于已付的医疗津贴，并未按照合同约定的标准进行赔付。本院认为，本案争议的焦点是：被上诉人高天宁是否构成十级伤残？一审认定上诉人承担赔偿责任的标准是否正确？一审程序是否违法？关于被上诉人高天宁是否构成十级伤残的问题。上诉人认为，按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》，高天宁不构成伤残。经审查，案涉意外伤害保险条款中，并未附上诉人所述的《人身保险伤残评定标准》。而一审中的司法鉴定意见书系法院委托有资质的鉴定机构作出的，且上诉人在一审中并未申请重新鉴定，故一审法院根据鉴定意见认定被上诉人高天宁构成十级伤残并无错误。关于赔偿标准的问题，上诉人认为对于案涉的意外伤害残疾保险金、住院津贴、意外医疗保险责任的赔偿应按保险合同约定进行赔偿。即意外伤害残疾保险金为5万元，住院津贴、意外医疗保险责任的赔偿其已经赔偿完毕。经审查，关于意外伤害残疾保险金的赔偿方式，虽保险条款中约定“意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”，以及“本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金”，但因条款中并未明确“伤残程度等级相对应的给付比例”，也未附《人身保险伤残评定标准及代码》，故投保人作为非保险专业的普通自然人，无法在投保时知晓合同的赔偿标准。关于住院津贴，上诉人并未按照保险条款约定的标准即“每份日津贴额为10元”进行赔偿，赔偿的标准高于该条款的约定。根据前述情况，一审法院认定上诉人在投保时未尽到提示义务，并参照人身损害赔偿标准判决上诉人在保险限额内承担赔偿责任并无不妥。关于一审程序是否违法问题，上诉人作为专业的保险公司，诉讼中亦派专业的律师出庭参加了诉讼，故其对于诉讼程序的进行以及重新鉴定程序的启动有明确的了解，其所持该主张无法律依据，该上诉理由不能成立。综上，一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1690元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  任红艳审判员  魏 霞审判员  郭 瑶二〇二〇年十二月二十九日书记员  艾俊岐