山西省平定县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0321民初972号 原告：王海军，男，1976年10月10日生，汉族，平定县人，现住平定县。 被告：大家财产保险有限责任公司河北分公司。 负责人：周建强，任总经理。 委托诉讼代理人：古淑冰，山西君衡律师事务所律师。 原告王海军诉李某、阳泉市某公司、某财产保险股份有限公司河北分公司提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2019年8月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，于2019年12月23日作出（2019）晋0321民初1679号民事判决，宣判后，某财产保险股份有限公司河北分公司提出上诉，阳泉市中级人民法院于2020年5月6日作出（2020）晋03民终239号民事裁定，撤销本院（2019）晋0321民初1679号民事判决书，将本案发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。诉讼期间，大家财产保险有限责任公司受让了某财产保险股份有限公司的部分保险业务，诉讼主体变更为大家财产保险有限责任公司河北分公司。重审过程中，原告撤回了对被告李某及阳泉市某公司的起诉，要求被告大家财产保险有限责任公司河北分公司按保险合同承担赔偿责任。原告王海军、被告大家财产保险有限责任公司河北分公司的诉讼委托代理人古淑冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王海军向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告大家财产保险有限责任公司河北分公司赔偿医疗费、伤残赔偿金共计81813.43元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年9月25日10点左右，原告王海军驾驶晋AA车辆到某公司拉货，装起货后，出来过磅不慎掉下车造成脚骨折。以上事实有见证人郝某某和平定县公安局出具的书面证明予以证实。该车于2018年5月29日过户到阳泉市某公司。原告多次找被告处理，被告推推拖拖，给原告造成了很大的损失。依据法律规定，原告向人民法院提起诉讼，请法院依法裁决。 被告大家财产保险有限责任公司河北分公司辩称，1、原告驾驶的车辆在我公司投有车上人员责任险驾驶人险，保险金额为5万元，我公司已全额赔付，原告已收到此赔偿款，其中关于原告主张的第一次住院产生的医疗费36358.58元，双方一致同意扣除非医保用药3358.58元，在5万元的理赔范围内已经赔付原告主张的全部医疗费用。2、原告所驾驶的车辆另外投有机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款，保险金额为20万元，还有机动车驾乘人员附加意外伤害医疗保险条款，保险金额为2万元，我公司只负责赔偿医疗费和伤残赔偿金，其他费用不属于保险合同理赔范围。根据原告所提供的证据，对第二次医疗费按照双方的保险条款，可以给予合理赔偿。对伤残赔偿金，按照保险合同约定，人身意外伤害险应当按照人身保险伤残评定标准对伤残等级进行评定，但原告提供的鉴定书是按照人体损伤致残程度分级标准进行鉴定的，鉴定结论不客观。故不予赔偿。 依据当事人提供的证据及诉辩、质证意见，本院依法认定无争议事实是： 本案原告王海军所驾驶的车辆系重型半挂牵引车，原车牌号为冀AA，登记车主为石家庄某汽车商贸有限公司井陉分公司，2018年5月29日该车辆登记车主变更为阳泉市某公司，车牌号变更为晋AA。该车辆属李某所有，挂靠于被告阳泉市某公司。该车在某财产保险股份有限公司河北分公司投保了车上人员责任险（司机），保险金额为50000元，保险期间自2017年11月1日起至2018年10月31日止。另外，还在该保险公司投保了机动车驾乘人员意外伤害保险一份（保险金额为每座20万元）及附加意外伤害医疗保险一份（保险金额每座20000元），保险期间自2017年10月31日起至2018年10月30日止；保险单中特别约定：每次事故的医疗费用，在扣除500元免赔额后，按90%的给付比例，在意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。 2018年9月25日10点左右，原告王海军驾驶晋AA车辆到某有限公司拉运货物，在过磅时不慎掉下车造成脚部受伤，于当日入住阳泉市第三人民医院住院治疗，于2018年10月17日出院，住院22天，共花费医疗费36358.58元。经诊断：骨折。2020年2月2日，原告在阳泉桃河医院进行了内固定取出术，住院治疗4天，门诊及住院共花费医疗费3925.45元。 原告第一次医疗终结后，阳泉市某公司于2019年6月19日委托山西方正司法鉴定所对原告王海军人体损伤致残程度及护理期、营养期进行司法鉴定，山西方正司法鉴定所于2019年7月25日做出晋方正司鉴［2019］鉴字第755号司法鉴定意见书，鉴定意见为：依照《人体损伤致残程度分级》标准，其伤残程度评定为十级伤残。依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014标准其护理期评定为90日，营养期评定为120日。花费鉴定费2500元。诉讼中，某财产保险股份有限公司河北分公司以鉴定标准不符合保险合同约定采用的鉴定标准等理由，申请对原告王海军的伤残等级进行重新鉴定，后本院依法委托阳泉市中级人民法院证据技术中心进行鉴定。山西光大司法鉴定所于2019年12月9日作出晋光司鉴［2019］临鉴字第F190747号司法鉴定意见书，根据《人体损伤致残程度分级》标准，鉴定意见为：王海军的损伤程度达十级伤残。某财产保险股份有限公司河北分公司支付鉴定费2000元。 本次诉讼前某财产保险股份有限公司河北分公司于2018年11月依保险合同约定在车上人员责任险驾驶人座位险项下审定赔付原告项目及数额分别为：医疗费33000元、误工费25141.15元、护理费4224.33元、住院伙食补助费2200元、后续医疗费6000元、营养费1100元、交通费500元，共计72165.48元，据此赔付了原告其中的50000元。 证实上述事实的证据有：原告提供的郝某某的证明、平定县公安局某派出所证明、住院病历、诊断证明书、出院证、住院收费票据、费用清单、原告与李某的雇佣合同以及原告的驾驶证、从业资格证、山西方正司法鉴定所鉴定意见书、山西光大司法鉴定的司法鉴定意见书、挂靠合同；某财产保险股份有限公司河北分公司提供的保险公司核损单一份、赔款收据一份、王海军本人签字认可的赔款由阳泉市某公司代为收取的委托书、保险公司支付明细一份。 对当事人有争议的证据、事实，本院评析认定如下： 1、对保险合同中免除保险人责任、排除、限制被保险人权利的条款，保险人是否尽到提示、说明义务 庭审中，被告保险公司提交了某财产保险股份有限公司机动车驾乘人员意外伤害险条款及附加意外伤害医疗保险条款，拟证实机动车驾驶人员意外伤害保险条款中，保险责任为在适用《人身保险伤残评定标准与代码》进行伤残评定后，按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，同时该条款中进行了责任免除的责任约定。附加意外伤害医疗保险条款中，保险责任为在扣除免赔额根据保单的约定支付意外伤害医疗保险金，但同时应该扣除已经从第三方或者商业险里已经获得补偿的医疗费用。 原告认为，首先，被告提供的保险条款没有原告或者事故车辆所有人签字或盖章，该条款属于格式条款，被告没有提供就其特别约定的免责事由等特别条款，向原告所驾驶车辆的所有人履行了告知义务；其次，根据合同法40条规定，提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任，排除对方主要权利的条款无效。关于被告所抗辩的仅赔付医疗费及残疾赔偿金以及残疾赔偿金的计算方式，因违反本条的规定而无效；第三，该保险条款属于某财产保险股份有限公司河北分公司内部的制式文件，关于人身损害的赔偿最高院有人身损害赔偿司法解释，对赔偿项目以及计算标准都做了明确具体的规定，内部的文件不能对抗法律的规定，因此被告以此条款规定赔偿原告的理由不能成立。 针对原告对保险条款的质证意见，被告保险公司提交了投保人石家庄某汽车商贸有限公司井陉分公司为冀AA号汽车的投保单，载明：主险为机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款，附加险为附加意外伤害医疗保险条款；特别约定：1、每次事故的医疗费用在扣除500元免赔额后按90%的给付比例在意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。2、牌照号为冀AA号的车辆核定载客数2人。3、装卸过程中出险，不属于保险责任。投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括黑体字部分）向本人作了明确说明，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。投保人签字（盖章）处加盖了石家庄某汽车商贸有限公司井陉分公司的公章。 对保险公司提供的投保单，原告表示自己以及车主和挂靠公司都不知情。 本院认为，石家庄某汽车商贸有限公司井陉分公司在投保时在投保单上加盖了单位公章，应当视为对投保单中载明的内容已经充分了解，且同意投保，故保险公司已尽到了提示、说明义务，双方均应按保险合同约定履行各自的义务。 2、保险公司对原告应承担的责任 本案保险合同约定，机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款的保险责任为：（1）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险人按保险单上所载的保险金额给付身故保险金。（2）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害事故之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。附加意外伤害医疗保险条款的保险责任为：在合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，保险人按保险合同约定方式给付医疗费用。本案保险单中特别约定：1、每次事故的医疗费用在扣除500元免赔额后按90%的给付比例在意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。 依据上述保险合同约定，原告提供的伤残鉴定意见未采用保险合同约定的鉴定标准进行鉴定，该鉴定意见不能作为认定构成保险合同所称伤残的依据，且原告也不同意按保险合同约定的鉴定标准重新鉴定，故原告要求保险公司给付伤残保险金的证据不足，其请求不予支持。原告在本次意外事故中受伤，其所花费的医疗费用应当由被告保险公司依据附加意外伤害医疗保险条款的约定支付相应医疗保险金。原告因本次事故先后两次住院治疗，共花费医疗费用40284.03元。就医疗费赔付一节，在诉讼前涉案车辆的车上人员责任险驾驶人座位险项下已赔付各项费用共计5万元，因未明确具体赔偿项目的数额，故应按比例计算已赔付医疗费数额为宜，据此已赔付的医疗费数额为22864元，未赔偿的医疗费数额为：17420.03元，按附加附加意外伤害医疗保险条款的约定，在扣除500元免赔额后按90%的给付比例支付意外伤害医疗保险金，故被告应支付原告医疗保险金为：15228.03元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告大家财产保险有限责任公司河北分公司在本判决生效后十日内支付原告王海军医疗保险金15228.03元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1845元，由原告负担1502元，被告负担343元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省阳泉市中级人民法院。 审判长 李如明审判员赵志强审判员李秀英 二〇二〇年十二月一日 书记员 李               芸