山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁04民终3589号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司，住所地枣庄市市中区龙头中路**，统一社会信用代码：913704006693217549。法定代表人：代广珍，总经理。委托诉讼代理人：张浩，山东舜天律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈思，山东舜天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈开民，男，1965年12月7日出生，汉族，住枣庄市峄城区。委托诉讼代理人：王明星，山东榴园律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称枣庄阳光财险公司）因与被上诉人陈开民健康保险合同纠纷一案，不服山东省枣庄市峄城区人民法院（2020）鲁0404民初1378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。枣庄阳光财险公司上诉请求：1.依法撤销(2020)鲁0404民初1378号民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实不清，适用法律错误。1.被上诉人在合同等待期内已出现与其所患疾病相关的症状，属于上诉人不负责赔偿的情形。本案保险合同的等待期为30天，依据保险合同的约定在等待期内出现的疾病、症状，因此产生的医疗费用保险人不承担赔付责任。根据被上诉人在庭审中提交的住院病案、门诊病历等证据的记载，能够证明被上诉人至少在2020年3月初便己经出现全身皮下出血等症状，并且该症状一直持续存在。被上诉人在合同等待期内己经出现了相关疾病的症状，因此产生的医疗费用保险人不承担赔付责任。被上诉人在发现全身皮下出血等症状后直到三月底才入院治疗，明显不符合常理。此时刚出合同等待期，能够明显看出，被上诉人知晓并且在恶意规避合同等待期及免责条款。2.本案应适用10000元的绝对免赔额。本案保险合同中对重大疾病的范围做出了明确的约定，对此上诉人已经提交保险条款等证据进行了证明，被上诉人所患的相关疾病并不属于合同约定的重大疾病，即使其相关费用应由保险公司赔付，也应当按照合同约定扣除10000元的绝对免赔额。即使被保险人所患疾病属于重大疾病，依据保险合同约定，自确诊之日，所患重大疾病的医疗费用的年免赔额才为0，对于此约定，一审法院已在判决中作出明确认定。即被保险人确诊重大疾病之后产生的医疗费用的免赔额才为0，在确诊之前的费用，治疗其他疾病的费用仍应按照合同约定适用10000元的免赔额，而被上诉人所主张的全部费用中包含了确诊之前的费用和治疗糖尿病等其他疾病的费用。因此即使保险公司应当向被保险人赔付，即使被保险人所患疾病属于重大疾病，也应当按照合同约定对治疗其他疾病的费用适用扣除10000元，一审法院对被上诉人全部的诉讼请求予以支持，属于明显的认定事实不清。3.一审法院未对被上诉人是否具有民事权利能力进行审查。本案保险合同的投保人、被保险人、受益人均为被上诉人陈开民，根据其所患疾病的性质及程度，一审法院应当对被上诉人是否具有民事权利能力进行审查。庭审时，被上诉人本人未到庭参加诉讼，也未提交户口本等户籍信息证明被上诉人处于主体适格状态，未能证明被上诉人在本案审理时还具有民事权利能力，上诉人在庭审中对此提出异议，一审法院仍未进行审查，未能查清相关事实，属于认定事实不清，适用法律错误。综上所述，原审判决在认定涉案事实和适用法律方面存在错误，依据法律相关规定应于纠正。请求法院支持上诉人请求。陈开民辩称一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。陈开民向一审法院起诉请求：1.依法判决被告按照原、被告之间的保险合同履行理赔责任；2.法院依法判决被告赔偿原告住院医疗费、护理费、住院伙食补助费等共计35946.56元(现变更为37946.56元)；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2020年2月25日，陈开民在阳光财产保险股份有限公司山东省分公司枣庄中心支公司峄城支公司投保了一份《爱健康百万医疗险》，阳光财产保险股份有限公司山东省分公司出具2019版电子保单，保单载明：“保险期间为2020年2月26日00：00：00至2021年2月25日23：59：59；保险项目及保险金额为：主险，一般医疗保险责任，保额1000000元，免赔额10000元，赔付比例100%，重大疾病医疗保险责任，保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%，附加险，质子重离子医疗保险责任，保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%；健康告知部分：本人声明完全知晓被保险人健康状况，针对下列问题回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：(1)所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。(2)若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1.被保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压……2.被保险人过去1年内未发现健康检查异常(如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等)……3.被保险人过去1年内不存在下列症状……4.被保险人过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗……5.2周岁以下被保险人出生时体重不低于2.5公斤，不存在早产、室息、发育迟缓、脑瘫情况……6.被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，没有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。7.被保险人目前从事职业类别为《阳光财产保险职业类别表》中1-4类。特别约定部分：本合同等待期为30天；本合同的年免赔额为10000元，若被保险人罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，则自确诊之日起，该被保险人治疗重大疾病的相关医疗费用年免赔额为0。2020年3月28日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：左胸壁肿物，需上级医院进一步检查明确诊断，住院治疗5天。2020年4月2日，陈开民去山东大学齐鲁医院检查。2020年4月11日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：多发性骨髓瘤、左胸壁肌间血肿、2型糖尿病、下肢静脉曲张、双髋关节退行性变，住院治疗17天。2020年5月17日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：多发性骨髓瘤等，住院治疗8天。2020年6月2日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：多发性骨髓瘤等，住院治疗25天。以上医疗费，是扣除医保统筹支付，个人支付金额共计27916.56元。2020年3月28日，陈开民向枣庄阳光财险公司请求理赔，该公司以陈开民“没超等待期、健康告知”为由拒赔。陈开民主张37946.56元，其计算方式为：医疗费27916.56元、护理费6380元(116元/天×55天)、住院伙食补助费1650元(30元/天×55天)、交通费2000元。一审法院认为，陈开民与枣庄阳光财险公司之间签订的保险合同，是双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，应确认合法有效，依法应予保护。陈开民投保后患多发性骨髓瘤等疾病住院治疗，枣庄阳光财险公司辩称陈开民在30天的等待期内已出现了其所患疾病的相关病症，其所支出的费用不应当由保险公司赔付。陈开民于2020年2月25日投保，2020年3月28日在枣庄市立医院住院治疗，未确诊，后到山东大学齐鲁医院检查，之后确诊为多发性骨髓瘤，已经超过30天的等待期。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，枣庄阳光财险公司于2020年6月13日向陈开民发出《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》，至陈开民起诉前并未主张解除双方之间的合同，其解除权已消失。本案所涉保险合同在未被解除的情况下，对双方均有约束力。因此，陈开民诉请枣庄阳光财险公司按照保险合同履行理赔责任，应予支持。由于陈开民所患多发性骨髓瘤为恶性肿瘤，根据合同约定的重大疾病，免赔额为0。对于陈开民主张的医疗费27916.56元、护理费6380元（116元/天×55天）、住院伙食补助费1650元（30元/天×55天），有相关证据予以证实，原审法院予以支持。对于陈开民主张的交通费2000元，其未提供证据予以证明，结合其就医的地点、次数等因素，原审法院酌情支持600元。以上总计36546.56元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司应按照2020年2月25日签订的《爱健康百万医疗险2019版电子保单》履行理赔责任；二、被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司应于本判决生效后十日内向原告陈开民赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计36546.56元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费374元，由原告陈开民负担14元，由被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司负担360元。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致，对原审查明的事实予以确认。本院认为，关于案涉保险合同中等待期的免责条款是否产生效力的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，枣庄阳光财险公司称陈开民在保险合同等待期内已出现与其所患疾病相关的症状，存在恶意规避的故意，但其提供的格式条款中对于“症状”并没有作出明确具体的界定，同时亦未能提供充分证据证明其已就有关等待期的免责条款向投保人陈开民履行了明确说明义务，故该免责条款对陈开民不产生效力，枣庄阳光财险公司关于等待期免责的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于本案是否适用10000元的绝对免赔额的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，上诉人枣庄阳光财险公司提供的证据尚不足以证明其已对保险合同中免赔额的概念、内容及其法律后果行使了明确说明义务，故该条款对陈开民不发生效力。陈开民经确诊患多发性骨髓瘤，应认定为重大疾病。对于费用计算中是否存在确诊之前费用和治疗其他疾病的费用，上诉人未提供相关证据支持，本院不予认定。关于上诉人提出一审法院未对被上诉人是否具有民事权利能力进行审查的问题。上诉人认为庭审时陈开民本人未到庭参加诉讼，未提交相关信息证明其在一审庭审时处于主体适格状态。根据一审法庭审理笔录，枣庄阳光财险公司代理人对对方出庭人员身份表示无异议。上诉人并未提交投保人陈开民不具备民事权利能力的有效证据，对上诉人该项上诉理由本院不予支持。综上所述，上诉人枣庄阳光财险公司的上诉理由不能成立，不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费749元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴修国审判员  王 丹审判员  张 硕二〇二〇年十二月十八日书记员  杨 丽