甘肃省天水市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘05民终719号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司，住所地西藏自治区拉萨市柳梧新区世纪大道**。负责人：赵晓彤，该公司总经理。委托诉讼代理人：高秉明，甘肃正鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄海燕，甘肃正鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘国有，男，1970年11月3日出生，汉族，住肃省秦安县刘坪镇乔沟村。被上诉人（原审原告）：冯建芳，女，1970年9月9日出生，汉族，住甘肃省秦安县刘坪镇乔沟村。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：张天俊，甘肃胡耀明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗普方，女，1993年4月17日出生，汉族，住陕西省西安市未央区。委托诉讼代理人：罗文胜（系罗普方父亲），住陕西省白水县城关镇。委托诉讼代理人：张天俊，甘肃胡耀明律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司（以下简称人寿保险西藏分公司）因与刘国有、冯建芳、罗普方意外伤害保险合同纠纷一案，不服甘肃省秦安县人民法院（2020）甘0522民初775号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭，公开询问进行了审理。上诉人人寿保险西藏分公司的委托诉讼代理人高秉明、黄海燕，被上诉人刘国有、冯建芳及其委托诉讼代理人张天俊，罗普方的委托诉讼代理人罗文胜、张天俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险西藏分公司上诉请求：1.判令撤销甘肃省秦安县人民法院（2020）甘0522民初775号民事判决，依法改判驳回刘国有、冯建芳、罗普方的全部诉讼请求；2.本案全部诉讼费用由刘国有、冯建芳、罗普方承担。事实与理由：人寿保险西藏分公司无需承担给付保险金的责任。一审法院一方面认为，保险合同成立并生效，是确定双方权利、义务的主要依据，另一方面又选择性的无视保险合同约定的免责条款，明显偏袒刘国有、冯建芳、罗普方，侵害了人寿保险西藏分公司权益。二、本案应属于被保险人自陷风险，不属于保险合同第二十一条约定的意外事件。涉案保险合同第二十一条对于意外伤害的定义是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被保险人与靳某饮酒后乘坐醉酒状态的靳某驾驶的车辆导致保险事故发生。被保险人作为完全民事行为能力人，应当知晓醉酒驾车的危险性，也应当认识并预见到自己行为的危险性及所产生风险和后果，但其仍然乘坐，且放任损害结果的发生。根据拉萨交通警察道路交通事故认定书，被保险人刘少博血液样品中乙醇含量为193.29mg/100ml，驾驶员靳某血液样品中乙醇含量为405.17mg/100ml二人均属于严重醉酒状态，驾驶人靳某醉酒后超速驾驶，因操作失常与道路北侧树木发生碰撞，造成交通事故，其违法过错行为是此事故的直接原因，负此事故的全部责任，被保险人对于损害结果的发生至少存在过失，在预见到可能发生的损害结果后，将自身置于高风险中，放任损害结果的发生，不符合保险合同约定的意外事件的构成要件。三、本案如果理赔成功，将造成不良的社会影响。被保险人自陷风险，忽视自身安全，明知可能会产生损害结果的风险，仍然乘坐醉酒靳某驾驶的机动车，其行为可能涉嫌危险驾驶罪。如果因自陷风险而发生事故导致死亡被认定属于保险责任，则会引发不确定的道德风险。保险的目的是引导社会大众保护自身生命、财产安全，而非鼓励自陷风险后向保险公司理赔。刘国有、冯建芳、罗普方共同答辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，人寿保险西藏分公司应承担给付保险金的责任。涉案保险合同中没有约定“被保险人醉酒后乘坐他人驾驶的机动车发生交通事故”属于免责事项，不存在一审法院“明显的偏袒刘国有、冯建芳、罗普方”的问题。二、保险责任的承担是基于保险合同的约定，和自陷风险无关。本案中保险合同第二十一条约定意外伤害是指被保险人遭受外来的突发的非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。而一审判决中的分析认定被保险人刘少博的死亡为意外伤害导致的死亡。另外，保险合同列举的免责情形外，并没有将自陷风险约定。三、本案应不应该进行理赔，应由人民法院依法判决。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回人寿保险西藏分公司的上诉请求。刘国有、冯建芳、罗普方向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险西藏分公司向刘国有、冯建芳、罗普方支付刘少博的身故保险金600000元；2.判令人寿保险西藏分公司向刘国有、冯建芳、罗普方支付刘少博的医疗保险金50000元；3.诉讼费由人寿保险西藏分公司承担。一审法院查明:刘国有、冯建芳系刘少博父母，罗普方系刘少博之妻。刘少博生前在中都工程设计有限公司西藏分公司务工，2018年5月9日，中都工程设计有限公司西藏分公司与人寿保险西藏分公司签订保险合同，由中都工程设计有限公司西藏分公司作为投保人，为刘少博等八人投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险”两份保险。两份保险的保险期间为2018年5月10日至2019年5月9日。意外伤害保险约定刘少博的保险金额为600000元，还约定：“被保险人在保险期间遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外导致身故的，人寿保险西藏分公司按该被保险人的保险金额……给付身故保险金。”医疗保险约定刘少博的保险金额为50000元，还约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按照本附加合同约定的给付比例给付保险金。”2018年12月25日22时42分，刘少博乘坐靳彦毅驾驶的陕A6E5**小型越野客车，该车沿拉萨市藏大路由东向西行驶至藏大路与西二路丁字路口时，与道路北侧树木发生碰撞，致刘少博受伤。刘少博受伤后被送到西藏自治区人民医院救治，支出医药费61331.97元。在救治过程中，刘少博于2018年12月27日死亡。拉萨市公安局交通警察支队城南大队的道路交通事故认定书认定驾驶人靳彦毅醉酒驾车超速行驶是造成事故的直接原因，负事故全部责任；乘车人刘少博无责任，刘少博血液样品中的乙醇含量为193.29mg/100ml，刘少博系因大量失血导致的呼吸循环衰竭死亡。事故发生后，刘国有向人寿保险西藏分公司请求保险理赔，人寿保险西藏分公司拒绝赔付，故刘国有、冯建芳、罗普方向一审法院起诉，要求人寿保险西藏分公司向刘国有、冯建芳、罗普方支付刘少博的身故保险金600000元、医疗保险金50000元并承担本案诉讼费用。一审法院认为，中都工程设计有限公司西藏分公司与人寿保险西藏分公司签订保险合同，为刘少博等投保了意外伤害保险和国寿附加医疗保险，该保险合同成立并生效，是确定双方权利、义务的主要依据。根据保险合同的约定，被保险人在保险期间因意外伤害导致身故的，保险人按约定给付保险金。保险条款第二十一条对意外伤害作出了明确的定义，是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。拉萨市公安局交通警察支队城南大队的《道路交通事故认定书》认定被保险人刘少博醉酒后乘坐他人驾驶的机动车发生交通事故，在治疗过程中因大量失血导致的呼吸循环衰竭死亡。本案的争议焦点在于被保险人刘少博醉酒后发生交通事故导致死亡是否属于保险合同约定的意外伤害范畴。虽保险条款第六条第五项约定的被保险人醉酒的，人寿保险西藏分公司不承担给付保险金的责任，但在本案中，刘少博是遭受交通事故后因大量失血导致的呼吸衰竭死亡，遭受交通事故之前醉酒并非导致其死亡最根本，最直接的原因，交通事故符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害的要件，因此，被保险人刘少博的死亡应当认定为意外伤害导致的死亡，符合保险合同约定的保险人承担保险责任的条件。故刘国有、冯建芳、罗普方要求人寿保险西藏分公司按照双方合同约定支付意外伤害保险金600000元、医疗保险金50000元的请求有事实及法律依据，一审法院予以支持。人寿保险西藏分公司的抗辩主张没有事实根据，一审法院不予采信。关于刘国有、冯建芳、罗普方是否为被保险人第一顺位继承人的问题，因刘国有、冯建芳、罗普方向法院提供了村委会证明、户口本、结婚证，该证据能够证明刘国有、冯建芳、罗普方系被保险人第一顺序继承人，人寿保险西藏分公司虽不认可，但未举出相反证据证明还有其他人员是被保险人的第一顺序继承人，故应当认定刘国有、冯建芳、罗普方为本案适格原告，人寿保险西藏分公司应向刘国有、冯建芳、罗普方支付保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、第四十二条第一款第（一）项以及《中华人民共和国继承法》第十条第（一）项的规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司于一审判决生效之日起十五日内一次性赔偿刘国有、冯建芳、罗普方被保险人刘少博的意外伤害保险金600000元、医疗保险金50000元，共计650000元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10300元，减半收取5150元，由中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司负担。二审中，双方当事人围绕各自诉辩主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。人寿保险西藏分公司提交了拉萨市公安局交通警察支队城南大队分别于2018年12月27日对靳艳丽（系靳彦毅妹妹）、2018年12月28日对罗普方的询问笔录各一份，欲证明保险交通事故发生前，驾驶员靳彦毅与刘少博大量饮酒，二者属于同饮同乘关系。刘国有、冯建芳、罗普方质证称，上述两份询问笔录无公安机关印章，对于其证明目的没有异议，但即使同饮同乘，人寿保险西藏分公司也不能免责。本院经审核认为，因上述两份询问笔录中同饮同乘的事实一审法院已经认定，故该证明目的成立。二审查明的事实与一审一致，本院依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.中都工程设计有限公司西藏分公司与人寿保险西藏分公司签订的意外伤害保险和国寿附加医疗保险合同的效力应当如何认定；2.人寿保险西藏分公司是否应对涉案保险事故承担理赔责任。关于合同效力问题，庭审中，人寿保险西藏分公司庭审中称该保险合同未经被保险人书面确认，双方均认可人寿保险西藏分公司已将保险费、受益人等情况告知被保险人的声明材料，故应认定涉案保险合同实际已征得了被保险人同意。因此，中都工程设计有限公司西藏分公司与人寿保险西藏分公司签订的涉案保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。关于人寿保险西藏分公司是否应承担保险事故的理赔责任问题。本案中，人寿保险西藏分公司主张免责的事由为保险合同第六条第二项被保险人故意犯罪，第三项被保险人自杀以及第五条被保险人醉酒三种情形，但其对被保险人故意犯罪及自杀无有效证据予以证实。关于醉酒问题，庭审中，双方对此理解不一致，人寿保险西藏分公司认为，被保险人酒醉，无论是外部风险及自身引起的风险均属于免责情形，刘国有、冯建芳、罗普方则认为只有自身引起的风险才属于免责范围，双方对该条款的解释存在分歧，在此情形下，因保险合同属于格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”的规定，对于该条款应理解为自身行为引起的风险属于免责条款，而本案中，被保险人死亡是由于乘坐车辆发生交通事故引起，符合保险合同第二十一条中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害的要件，故符合保险合同约定的保险人承担保险责任的条件。刘国有、冯建芳、罗普方有权要求人寿保险西藏分公司按照双方合同约定支付意外伤害保险金600000元、医疗保险金50000元，一审法院对此认定正确。综上所述，人寿保险西藏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10300元，由中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱金平审 判 员 周 昊审 判 员 雒 璇二〇二〇年十二月十四日法官助理 刘 浩书 记 员 苏 卉