湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂13民终1195号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司。统一社会信用代码91421300780916545W。住址：随州市东城文峰塔居委会**（世纪外滩）****。法定代表人：詹海峰，总经理。委托诉讼代理人：黄宇宙，男，1983年11月7日出生，住湖，住湖北省随州市曾都区公司员工。被上诉人（原审原告）：胡远军，男，1964年8月23日出生，汉族，住湖，住湖北省南漳县div>委托诉讼代理人：倪明弟，男，1961年5月13日出生，汉族，住武，住武汉市江汉区div>上诉人中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称“中华联合财保随州中心支公司”）因与被上诉人胡远军保险纠纷一案，不服湖北省随州市曾都区人民法院（2019）鄂1303民初3130号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中华联合财保随州中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人仅在意外医疗限额内承担30442元，在意外伤害保险责任范围承担12500元，已经支付金额的从中扣减，案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审已经认定双方签订的保险合同有效，且上诉人就保险责任及保险责任免除已经向投保人履行了明确提示和告知义务。一审判决上诉人在意外伤害项下承担除伤残赔偿金外的损失，明显不符合保险合同约定，根据保险条款的规定被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费应当属于保险人责任免除范围；2、一审计算伤残赔偿金数额错误，根据保险条款规定，保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金，该案被上诉人伤残等级为十级，根据保险条款约定赔偿系数为2.5%，即50万*2.5%=12500元。综上，请求二审支持上诉人的上诉请求。胡远军辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。胡远军向一审法院起诉请求：请求法院判令：1、被告履行保险合同（意外险）的赔偿义务，赔偿原告损失88069.99元【住院费20151.99元，已赔付14092元，差额6059.99元；后期治疗费18000元；住院伙食补助费3100元（31天×100元/天）；交通费3000元；护理费9630元（90天×107元/天）；按建筑行业标准计算的误工费35280元（240天×147元/天）。残疾赔偿金13000元（50万×2.6）】；2、被告赔偿原告精神抚慰金2000元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实：2017年12月24日，原告通过武汉佳豪钢结构工程有限公司在被告处购买了一份团体意外伤害保险B型（2014版）。保单载明：投保人为武汉佳豪钢结构工程有限公司，被保险人为郑博、赵新文、陈豪友、胡远军、王剑等13人；约定意外伤害每人保额为500000元；意外医疗每人保额为50000元，其中特别约定意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%。保险期限自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止。2018年1月7日下午四时许，原告胡远军在湖北省××经济开发区新型产业园进行钢结构安装时意外从二米多高的楼层跌下致伤。次日，原告被送往湖北省红安县人民医院进行救治，被湖北省红安县人民医院诊断为跟骨骨折。经住院手术治疗31天，花去医疗费20152元（以下均按四舍五入法以元为单位计算之），被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司已垫付14092元。2019年4月20日，原告胡远军伤情经红安科法医司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定结论为：被鉴定人胡远军外伤伤残程度评为十级伤残；后续治疗费预估为18000元；自受伤之日其计算，评定其全休时间为240日，护理时间为90日。原告因保险赔付与被告协商未果后，原告遂诉至法院。另查明，原告胡远军系农村户籍，在城镇从事建筑业工作。参照2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，城镇居民人均可支配收入34455元/年，农村居民人均生活消费支出14978元/年。建筑业在岗职工人均年工资收入53746元。因此次事故造成原告胡远军的经济损失有：1、医疗费20152元；2、住院伙食补助费3100元（31天×100元/天）；3、误工费35340元（53746元/年÷365天/年×240天）；4、护理费9591元（38897元/年÷365天/年×90天）；5、残疾赔偿金29956元（14978元/年×20年×10%）；6、交通费1000元（酌定）；7、精神抚慰金2000元；8、后续治疗费18000元、9、鉴定费1900元；共计121039元（损失数额均按四舍五入法以元为单位计算之）。上述事实，有原告在庭审中的陈述、团体意外伤害保险单、原告的病历、出院记录、病情证明书、司法鉴定书、红安县八里镇八里湾社区居民委员会的证明等证据材料在案佐证。一审法院认为：公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。原告胡远军事故受伤后，红安科法医司法鉴定所作出的司法鉴定客观、公正，法院予以采信。武汉佳豪钢结构工程有限公司在被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司处为原告胡远军购买了一份团体意外伤害保险，事故发生在保险合同期限内，故被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司应在保险限额内对承保人（即原告胡远军）的人身损害，承担赔偿责任。原告胡远军虽户籍为农村，其残疾赔偿金应按照农村居民人均可支配收入标准计算。原告诉请交通费3000，虽未提供交通费票据，但考虑到原告就医期间合理交通费用，酌定为1000元。原告诉请精神损害抚慰金2000元，考虑到原告十级伤残，法院予以确定。原告请求被告赔付损失90070元（含精神抚慰金2000元，不含被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司已垫付的医疗费14092元），故超出104162元部分，法院不予支持。被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司经法院合法传唤，无正当理由拒不到庭。应视作其放弃了抗辩和质证、认证等诉讼权利，对由此所产生的不理诉讼后果，应自行承担。依照《中华人民共和国保险法》第十二条和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司赔偿原告胡远军经济损失104162元（其中：在意外医疗保险限额范围内赔偿30442元；在意外伤害保险责任限额范围内赔偿73720元）。二、原告胡远军返还被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司垫付款14092元。上述判项均于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2052元，由被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司负担。本院二审审理期间，上诉人中华联合财保随州中心支公司向本院提交一组新证据即保险合同条款和投保单，拟证明：上诉人就免责条款尽到了提醒告知义务，且医疗费只赔付80%，伤残赔偿金应当在50万元的保额范围内乘以2.5%。被上诉人胡远军质证认为投保单系伪造的，投保单中无武汉佳豪钢结构工程有限公司联系人签名，被上诉人对伤残赔偿金按照50万元乘以2.5%没有意见，但是其他的费用应当予以赔偿。本院认为，上诉人中华联合财保随州中心支公司提交的证据系双方签订的保险条款和武汉佳豪钢结构工程有限公司签章确认的投保单，被上诉人胡远军认为上诉人提交的投保单系伪造，但其未提出相关证据予以反驳。故本院对上诉人提交的证据予以采信。本院经审理查明，中华联合财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险B型条款（2014）版》保险责任第五条第（二）项中关于残疾保险责任的约定为“被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准”，并约定十级伤残的保险金给付比例为2.5%。中华联合财产保险股份有限公司《附加意外伤害医疗保险条款（B款）》第三条关于的约定为“（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”，该条款关于责任免除的约定第五条“被保险人的下列损失费用，保险人也不承担保险金责任：第（五）项被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费”，武汉佳豪钢结构工程有限公司在投保单的投保人声明“贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上"客户投保须知"的各项内容，对保险条款特别是保险责任和责任免除部分，贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受”处盖章确认。一审认定的其他事实属实。在本院二审审理过程中，中华联合财保随州中心支公司自愿对胡远军的伤残赔偿金按照九级伤残标准计算，即上诉人自愿按照50万*5%=2.5万元支付胡远军的伤残赔偿金。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，上诉人中华联合财保随州中心支公司向本院提交了投保单和保险合同条款，武汉佳豪钢结构工程有限公司在投保单投保人签名处盖章确认，上诉人中华联合财保随州中心支公司对免责条款也予以加粗提醒，可以认定上诉人对保险合同具体条款和免责条款向投保人进行特别提示和明确说明义务，上诉人的该上诉理由成立，本院予以支持。因涉案保险单中明确约定，“附加意外伤害保险免赔额100元，赔付比例80%”故上诉人认为医疗费按照80%比例赔付，符合法律规定。上诉人自愿将伤残赔偿金按照50万元乘以5%计算，本院予以确认。关于被上诉人胡远军的其他损失涉案保单并未约定由上诉人中华联合财保随州中心支公司支付，故本院对胡远军的上述损失不予支持。故上诉人应当支付给胡远军的保险金数额为：医疗费和后续治疗费（20152+18000-100）*80%=30442元，残疾赔偿金50万*5%=25000元。上诉人已经支付医疗费14092元。综上所述，中华联合财保随州中心支公司的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实错误，实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省随州市曾都区人民法院（2019）鄂1303民初3130号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿胡远军经济损失41350元（其中：在意外医疗保险限额范围内赔偿16350元；在意外伤害保险责任限额范围内赔偿25000元）。三、驳回胡远军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2052元，由中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司负担；二审案件受理费1330元由胡远军负担600元，由中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司负担730元。本判决为终审判决。审判长 汪 莉审判员 熊 飞审判员 姚仁友二〇二〇年十二月十六日书记员 夏 飞