湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终3891号上诉人（原审原告）：连三红，男，1975年2月20日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。上诉人（原审原告）：鄢小娥，女，1979年4月1日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段**华创国际广场**及地下室**。负责人：郭继敏，总经理。委托诉讼代理人：刘夕蓓，系该公司法务。委托诉讼代理人：刘琴，系该公司法务。上诉人连三红、鄢小娥因与上诉人中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称“人寿财险湖南分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2020）湘0602民初3142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。连三红、鄢小娥上诉请求：1.撤销一审判决，改判人寿财险湖南分公司赔偿连三红、鄢小娥小孩身故保险金10万元及意外住院医疗金1.2万元，合计11.2万元；2.由人寿财险湖南分公司负担本案一、二审诉讼费。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律不当。连三红、鄢小娥的小孩跌落身亡后，连三红、鄢小娥已按照保险合同约定履行了相关义务提交了相关资料，人寿财险湖南分公司应当按照保险合同的约定履行理赔义务。目前证据无法确定受害人系失足坠楼还是跳楼自杀，人寿财险湖南分公司以受害人自杀为由拒赔应自行承担举证责任。连三红、鄢小娥陈述受害人跌落原因不明，只是早上有倒垃圾的习惯，一审判决以结合窗台高度和受害人的身高得出无法成就意外坠落的条件的结论存在有误，应当依照法律规定责令人寿财险湖南分公司予以理赔，而其适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定错误。人寿财险湖南分公司上诉请求：撤销一审判决，驳回连三红、鄢小娥的诉讼请求，并由连三红、鄢小娥负担本案一、二审诉讼费。事实与理由：根据现有证据及一审法院调查查明，从一般常识即可推断受害人的死亡并非意外事故，不属于保险责任，故人寿财险湖南分公司不应当承担理赔义务。连三红、鄢小娥的答辩意见与其上诉意见一致。人寿财险湖南分公司的答辩意见与其上诉意见一致。连三红、鄢小娥向一审法院起诉请求：1.判决人寿财险湖南分公司在保险责任范围内支付连三红、鄢小娥小孩身故保险金100000元及意外住院医疗保险金12000元；2.判决人寿财险湖南分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年9月8日，连三红在人寿财险湖南分公司处投保了一份“学生、幼儿平安保险”，保险单号为82717201943062800××××，被保险人为连紫欣，系连三红、鄢小娥的婚生女。主险为学生、幼儿平安险，其中身故、伤残保险金额为100000元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险（因意外），保险金额为12000元；附加学生、幼儿住院医疗保险（因疾病），保险金额为12000元。合计保险费为98元，保险期间自2019年9月9日0时起至2020年9月8日24时止。身故受益人为法定继承人。保险条款中“保险责任”第五条约定：在保险合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病或者遭受意外伤害发生下列保险事故，保险人依相应约定给付保险金……（一）被保险人……因疾病死亡的……（二）被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该事故死亡的……。保险条款中“责任免除”第六条约定：因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾的，保险人不负给付保险金责任：（三）被保险人自致伤害或自杀……。2020年2月14日7时40分，岳阳市公安局岳阳楼区公安分局洛王派出所接到110指挥中心报警电话，匿名报警称：在洛王湘北市场有人跳楼。洛王派出所民警出警现场后，被保险人连紫欣已被抬离坠楼现场送上救护车。出警民警通过询问在场其他人，有居民反映连紫欣是岳阳市一中高一的在校学生，因学习压力过大、昨晚又被其母亲责备，于今早跳楼。民警在现场没有找到目击其坠楼过程的证人，无法确定连紫欣是跳楼自杀还是失足坠楼。连紫欣在送往医院抢救后，出警民警两次与连三红联系，其均称不用公安机关询问，因需照顾女儿，没有时间接受询问调查。连紫欣受伤后被送往岳阳市广济医院3天，出院诊断为：脾破裂并切除术后、创伤性休克、胸椎骨折、腰椎骨折、骶尾椎骨折、骨盆骨折、急性上消化道出血、失血性贫血中度贫血、双肺挫伤、左侧胸腔积气、胸腔积血并压缩性肺不张、腹膜后血肿、结肠挫伤、脑震荡、肾挫伤？颈椎骨折？肋骨骨折？全身多处软组织挫伤并血肿形成、肝功能异常、肾功能异常、低钙血症、低蛋白血症。建议至上级医院继续治疗。2020年2月17日，连紫欣转入岳阳市一人民医院继续治疗，诊断为：创伤性湿肺、胸腔积液、肋骨骨折、肺部感染、呼吸衰竭、ＡＲＤＳ、脾脏破裂并切除术后、腹膜后血肿、结肠挫伤、肾挫伤、骨盆多发骨折、胸腰椎骨折、脊髓损伤、失血性贫血、失血性休克、电解质紊乱、低蛋白血症、全身多处软组织挫裂伤并血肿形成、上肢骨折待诊、颈椎骨折待诊、急性上消化道出血、急性肾功能不全。于2020年2月18日20:00出院，建议回当地医院继续治疗。通过城乡居民医保报销后，连三红、鄢小娥共计支付医疗费29161.17元。2020年4月9日，武汉市江汉区唐家墩街社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明（推断）书，载明连紫欣于2020年2月19日4：15去世。连紫欣坠楼地点位于岳阳市××市场××栋××单元东面地坪内。连三红家位于该小区4栋北边单元六楼北边户（含地下一层）。该单元所有住户东面窗户均安装防盗网。一楼至三楼东外墙加装了室外步行梯及护栏（高约1.1米）由地坪直通三楼楼道，三楼楼道口开设铁门并在铁门上方加装了宽约2.7米，长约1.8米的遮雨铁皮棚往外延伸，三至七楼的楼道均开设窗户，窗台高约1.2米，其中五楼、六楼楼道窗台外安装了空调外机，楼梯间不能通往楼顶。连紫欣身高1.59米。一审法院认为：本案系人身保险合同纠纷，连三红、鄢小娥在人寿财险湖南分公司处投保“学生、幼儿平安保险”，缴纳了保险费用，人寿财险湖南分公司接受保险费、出具保险单，双方之间形成了保险合同关系，保险单、保险条款等均为保险合同的组成部分，内容不违反法律规定，为有效合同。查明保险事故是否属于保险合同约定的保险范围，是保险公司的义务，投保人、受益人则应提供其所能提供相关资料。本案中，连三红、鄢小娥在连紫欣自岳阳市一人民医院出院后，将其带回湘北市场的家中，连紫欣于2020年2月19日4时15分去世，6时多进行火化，火化前连三红、鄢小娥未通知保险公司。连三红、鄢小娥提交的死亡证明（推断）书系由武汉市江汉区唐家墩街社区卫生服务中心出具，连紫欣受伤后并未在该中心有过医疗记录，故其证明（推断）书中载明的直接死亡原因为多器官衰竭，及载明引起死亡原因的情况为意外损伤的结论缺乏事实依据。因彼时正处于新型冠状病毒肺炎疫情期间，全国均处于抗击疫情的关键时期，人寿财险湖南分公司需在此期间对连紫欣死亡现场进行查勘或对其进行尸检查明死亡原因，确实存在困难。连三红、鄢小娥陈述连紫欣系早上出门扔垃圾时从高处坠落。但从一审现场勘查后可见，连紫欣扔垃圾可能经过的路线中，事故现场楼道不通楼顶，各户家中均安装防盗网，连紫欣不可能从顶楼或家中窗台坠落。而自三楼往上所有楼道虽有窗户，但结合窗台高度及连紫欣的身高，亦无法成就意外坠落的条件。三楼楼道口虽为加装铁门，但铁门外均有约1.1米护栏围挡。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。一审法院结合现有证据及事发时所处的特殊时期，酌情认定人寿财险湖南分公司在学生、幼儿平安险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险限额内按30%的比例支付保险金33600元（112000×30%）。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决：一、限人寿财险湖南分公司在判决生效之日起十日内向连三红、鄢小娥支付学生、幼儿平安保险金33600元；如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回连三红、鄢小娥的其他诉讼请求。案件受理费1270元，由连三红、鄢小娥共同负担889元，由人寿财险湖南分公司负担381元。二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，二审争议的焦点为：人寿财险湖南分公司应否按照保险合同的约定向连三红、鄢小娥支付理赔金11.2万元。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”连三红、鄢小娥在事故发生后当天即向人寿财险湖南分公司报案，并按照人寿财险湖南分公司工作人员的要求通过微信提交了相关材料。子女健康、平安，是每一名父母的朴素愿望，连三红、鄢小娥作为连紫欣生身父母亦不例外。在连紫欣于医院急救期间，连三红、鄢小娥因悲剧的突然降临而手足无措，心事全然放在祈祷医疗奇迹的出现、女儿脱离生命危险上实属人之常情；连紫欣救治无效死亡后，连三红、鄢小娥所遭受的悲痛无疑巨大，加之正处于新型冠状病毒肺炎疫情的特殊期间，故要求二人与常人一样思维严密、条理清晰的随时、及时地向保险公司提交、反馈各种信息过于苛刻。《中华人民共和国保险法》第二十一条第一款规定：“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。”正因为本案所涉之不幸事由发生于全国上下均采取特殊措施抗击新型冠状病毒肺炎疫情的关键时期，同样要求人寿财险湖南分公司对连紫欣死亡现场进行查勘或对其进行尸检查明死亡原因，亦过于苛刻。因此一审判决根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定，在本案事由发生于特殊时期，双方均因客观原因无法完全履行举证义务，事实无法得到充分确定的情况下，按照相应比例予以酌情认定并无不当。故连三红、鄢小娥要求人寿财险湖南分公司支付保险理赔金112000元，及人寿财险湖南分公司要求驳回连三红、鄢小娥的诉讼请求的上诉请求均不能成立，本院不予支持。但连三红、鄢小娥失去的是自己至亲的女儿，遭受的是世间最大的悲痛，远非人寿财险湖南分公司因本案所受的金钱损失可比，一审判决酌定30%的比例偏低。司法有温度，方可暖人心，本院根据现有证据，结合事发时所处的特殊时期，根据以人为本的社会主义价值导向和公平原则，酌情认定为人寿财险湖南分公司在学生、幼儿平安险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险限额内按60%的比例支付给连三红、鄢小娥保险金67200元（112000×60%）。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但判决结果不当，本院予以调整。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下:一、撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2020）湘0602民初3142号民事判决；二、限中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司在本判决生效之日起十日内向连三红、鄢小娥支付学生、幼儿平安保险金67200元；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回连三红、鄢小娥的其他诉讼请求。一审案件受理费1270元，由连三红、鄢小娥负担500元，中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司负担770元；二审案件受理费3180元，由连三红、鄢小娥负担1272元，中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司负担1908元。本判决为终审判决。审判长 何 蓓审判员 邓 怡审判员 周闻丽二〇二〇年十二月二十二日书记员 冯 饶