辽宁省盘锦市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽11民终1507号 上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司，住所地辽宁省盘锦市兴隆台区。 负责人：张小明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：宁文军，辽宁中康律师事务所专职律师。 被上诉人（原审原告）：刘春光，男，1956年2月1日出生，汉族，住辽宁省盘锦市双台子区。 被上诉人（原审原告）：佟美玲，女，1987年7月20日出生，汉族，住辽宁省盘锦市双台子区，现住辽宁省盘山县。 被上诉人（原审原告）：刘某1，男，2014年5月12日出生，汉族，现住辽宁省盘山县。 法定代理人：佟美玲，自然情况同上，系刘某1母亲。 三被上诉人委托诉讼代理人：夏延天，辽宁盛达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：盘山县太平镇龙祥社区卫生室，住所地辽宁省盘山县。 负责人：陈军，男，1971年1月1日出生，汉族，住辽宁省盘山县。 原审被告：盘山县太平镇卫生院，住所地辽宁省盘山县太平镇。 法定代表人：李佰新，该卫生院院长。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司因与被上诉人刘某1、佟美玲、刘春光、盘山县太平镇龙祥社区卫生室、原审被告盘山县太平镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服盘山县人民法院（2019）辽1122民初1921号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司的委托诉讼代理人宁文军，被上诉人刘某1、佟美玲、刘春光的委托诉讼搭理人夏延天、盘山县太平镇龙祥社区卫生室的负责人陈军到庭参加诉讼。原审被告盘山县太平镇卫生院经本院合法传唤，为到庭参加诉讼。本案现已缺席审理终结。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司上诉请求：1、撤销原判，依法予以改判。2、由被上诉人承担上诉费。上诉理由：本案中盘山县太平镇卫生院在我公司投保的医疗责任险，该责任险的每人责任限额是20万元，条款中明确规定:对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，龙祥卫生室对刘某2的诊疗行为存在过错，因果关系原因力程度评价为轻微至次要程度作用范畴。原审法院据此确定龙祥卫生室对刘某2的死亡后果承担15%的民事责任。法院确认精神抚慰金5万元，该项损失应该计入总的各项损失之中并按照15%的责任比例在20万的限额之内确定保险公司的赔偿数额。但是原判将精神抚慰金单独列出并判决我公司全额赔偿，这是明显的不符合保险条款的规定，没有事实和法律依据。同时，法院将1.5万元的鉴定费也全部判决我公司承担，也不符合保险条款的约定和法律的规定。保险公司不是本案医疗事故的责任主体，只是保险责任的赔偿主体，人民法院确定保险公司的赔偿数额应当不超出保险合同及条款的规定。本案原审法院的判决明显存在错误之处，导致我公司承担的保险赔偿金额超出了保险限额。请二审法院依法予以纠正。 被上诉人刘某1、佟美玲、刘春光庭审辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，我们认为精神抚慰金应该作为一项独立的赔偿项目，不应该按照责任比例划分，原审法院依据相关法律规定，考虑到侵权人赔偿能力，判决上诉人不区分责任比例给付精神抚慰金及相关法律费用，符合相关法律精神，应得到二审法院支持。 被上诉人盘山县太平镇龙祥社区卫生室庭审辩称，一、尊重原判决，请二审驳回上诉人上诉。二、上诉人上诉无理。保险承担的是承保人的过错责任，依据过错又产生了鉴定费，诉讼费，这是保险责任不可分割的。承保人有了过错就产生一系列损失。上诉人就应全部承担赔偿责任。上诉人要求分块进行无法律依据。至于合同咋写的那是霸王合同。不是双方都可接受条款。原判由上诉人承担鉴定费、诉讼费是正确的，合理合法。请二审维持原判决。 原审被告盘山县太平镇卫生院未做答辩。 原审原告刘某1、佟美玲、刘春光向一审法院起诉请求称：1、确认被告龙祥卫生室、太平卫生院在整个诊断、治疗过程中存在医疗过错行为，判决赔偿三原告经济损失共计1，013，587.50元，其中：死亡赔偿金746,738元、被抚养人生活费140,120.50元、医疗费22,983.24元、丧葬费26,729元、精神损害赔偿金10万元。第一次庭审时，原告变更诉请，被抚养人生活费变更为171,912元、医疗费变更为23,467.79元、丧葬费变更为34，546.50元，诉请总金额1,076,664.29元。第二次庭审时，原告将死亡赔偿金变更为746,838元，增加鉴定费1.5万元，诉讼总金额变更为1,091,764.29元。事实和理由：受害人刘某2于2019年5月19日饮酒，5月20日半夜出现呕吐，5月21日上午在妻子佟美玲陪同下到被告龙祥卫生室就诊，陈军大夫接诊。原告佟美玲告诉陈军大夫，受害人刘某2有糖尿病史，陈军大夫仅为刘某2测量了血压，诊断为胃肠感冒，决定输液，当时没人告诉佟美玲具体用药名称，输液过程中又加了两支药，只告诉说是止吐的，没有说具体用药名称。输液后，刘某2仍持续呕吐，不见好转。当晚八点多，刘某2丧失意识，原告佟美玲拨打120急救电话，在去往医院途中，刘某2出现心跳骤停，后经心肺复苏抢救，心跳恢复送入ICU病室抢救，诊断为糖尿病酮症酸中毒、高钾血症。抢救期间，按照急诊大夫要求，原告佟美玲打电话给陈军大夫询问了在诊所用药情况，后刘某2经多天抢救无效，于5月26日9时33分去世。死亡原因为糖尿病酮症酸中毒及高钾血症。受害人刘某2年仅37岁，孩子年仅5岁，父亲年老多病，妻子没有工作，刘某2的去世为这个家庭带来巨大的精神伤害和难以弥补的损失。经了解，龙祥卫生室为太平卫生院分支机构。原告认为，被告在诊疗过程中存在过错，导致刘某2死亡，根据有关法律规定，应承担赔偿责任。 一审法院认定事实：原告刘春光、佟美玲、刘某1分别系刘某2的父亲、妻子和儿子。刘某2于2019年5月19日饮酒，20日半夜出现呕吐，21日上午在妻子佟美玲陪伴下到龙祥卫生室就诊，龙祥卫生室门诊病历记载：体格检查：T：36.5℃，P：65次/分，R：13次/分，BP：110/75mmHg,头面部正常，恶心、呕吐、全身无力，能自动慢走，稀便五次。初步诊断：胃肠炎、糖尿病，给予“左氧氟沙星注射液0.4、氯化钾注射液0.5、利巴韦林注射液0.4、氟康唑100ml等”抗炎治疗。21日晚家属发现刘某2意识萎靡，急拨打“120”送至盘锦市中心医院，途中出现呼吸、心跳骤停，“120”立即行心肺复苏术等，送至盘锦市后持续行心肺复苏术，大约30分钟后心跳恢复，无自主呼吸，进一步治疗转入重症医学科。盘锦市中心医院病历入院记录记载“该患发现糖尿病6年，多次在我院内分泌科治疗，规律应用胰岛素控制血糖，平素血糖控制不佳。2天前饮酒后频繁恶心，呕吐，腹泻，未进食，停用胰岛素”。26日刘某2去世，死亡原因：脑水肿、脑疝。死亡诊断：1、心肺复苏术后；2、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒；3、电解质紊乱（低钠、低氯、低钙、高磷、高钾血症）；4、乏氧性脑病、脑水肿、双侧脑疝；5、急性肝损伤、高胆红素血症；6、急性肾功能不全。审理中，原告提出鉴定申请，要求对龙祥卫生室的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与刘某2死亡之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年7月3日北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第671号司法鉴定意见书，鉴定意见：龙祥卫生室对刘某2的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与刘某2的死亡之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为轻微～次要程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告的民事过错程度和赔偿程度。原告刘某1系刘某2的儿子，生于2014年5月12日，事发时已满5周岁，刘某2和刘某1的户籍所在地均为辽宁省盘锦市双台子区延风社区。此事故给原告造成的经济损失共计976，764.29元，其中：死亡赔偿金746,838元（37,342元×20年=746,840元，原告诉请746,838元），刘某1被抚养人生活费171,912元（26,448元×13年÷2人），医疗费23,467.79元，丧葬费34,546.50元。精神损害赔偿金5万元，鉴定费1.5万元。同时查明，被告太平卫生院为其下设的包括龙祥卫生室在内16个卫生所在被告中保盘锦公司投保了医疗责任保险，保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日，每个卫生所的保障项目及责任限额为：法律费用每次事故责任限额2万元，精神损害每人责任限额6万元，每人责任限额20万元，每次事故免赔率5%，每次事故免赔额1000元。保单特别约定第一条第二款“对于被保险人对每位患者人身损害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿”。法律费用包括事故鉴定费、查勘费、诉讼费、律师费、案件受理费等。另查，被告龙祥卫生室为全民所有制形式的非营利性（政府办）村卫生所，于2016年6月30日经盘山县卫生健康局核准登记，取得执业资格，执业许可证有效期限为2016年6月30日至2019年6月30日。法定代表人李佰新，主要负责人陈军。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。首先,本案中,本院根据原告的申请,委托北京法源司法科学证据鉴定中心对龙祥卫生室的医疗行为是否存在医疗过错及因果关系、原因力的大小进行鉴定,该中心依据双方提交的客观病历资料出具了司法鉴定意见书,该意见书通过审阅双方提交的现有客观病历资料,依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《内科学》教科书等法律、医学规范，并组织双方召开了远程视频陈述会,经过综合讨论分析后得出本案的鉴定意见,因此,该中心以双方提交的现有材料作出的鉴定意见,具有客观性，应予采信。根据该司法鉴定意见书,被告龙祥卫生室对刘某2诊疗过程中，病史询问的全面性不足，对于糖尿病相关风险的认识亦存在不足，致未能在对症治疗之后提出进一步规范检查以明确糖尿病的病情，丧失相应诊治机会，故龙祥卫生室的诊疗行为存在过错,该过错与刘某2的死亡后果之间存在一定因果关系,被告龙祥卫生室负一定责任。依据过错推定原则,被告龙祥卫生室只有在证明自己没有过错的情况下,才可以不承担责任。龙祥卫生室提交的证据不足以免除其责任，故对其医疗行为符合医疗规范的辩解不予采纳。因此,本院确定由被告龙祥卫生室对刘某2的死亡后果承担15%的民事责任。关于龙祥卫生所的医疗责任，太平卫生院是否承担赔偿责任问题，龙祥卫生所属于村级卫生所，国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件:(一)有设置医疗机构批准书;(二)符合医疗机构的基本标准;(三)有适合的名称、组织机构和场所;(四)有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员;(五)有相应的规章制度;(六)能够独立承担民事责任。从该条例可以推定，领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所是能够独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。村卫生所与镇卫生院是两个不同的医疗机构，虽然镇卫生院在业务上对村卫生所进行指导，但村卫生所的经营行为、事务管理、费用收支都是独立自主的，二者不是隶属关系。同时根据《医疗机构管理条例》第十六条及《中华人民共和国民法通则》的相关规定，卫生院和卫生所是两个能够对外独立承担民事责任的主体，村卫生所的医疗行为与卫生院没有关联，故龙祥卫生所对外应承担的责任与太平卫生院无关。关于精神损害赔偿金问题，三原告精神损害抚慰金提出10万元的请求,刘某2作为家里的顶梁柱,刘某2的死亡,对其造成无法用金钱衡量的精神损害，结合与对三原告造成的精神损害程度、当前社会经济发展、生活水平及龙祥卫生所的过错程度，本院酌定5万元。关于本案是否应当扣除免赔项问题,本院经审查认为:根据《医疗责任保险(2011版)保险单》中“保障内容”载明“每次事故免赔额1000元,每次事故免赔率5%”,既然合同有约定,则本案应当扣除免赔项。但合同中免赔项有两种标准:每次事故免赔额1000元和每次事故免赔率5%,本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定,故本院适用保险单中“每次事故1000元免赔额”的约定,被告中保盘锦公司在医疗责任保险20万元限额内先赔付给三原告精神损害赔偿金5万元，剩余的部分按责任比例划分后扣除1000元的免赔额再行赔偿。本案经本院审判委员会讨论决定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定,判决如下:一、被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘某1精神损害赔偿金5万元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘某1145,514.64元（976，764.29元×15%-1000元免赔额）；三、被告盘山县太平镇龙祥社区卫生室赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘某11000元；四、驳回原告刘春光、佟美玲、刘某1对被告盘山县太平镇卫生院的诉讼请求；五、驳回原告刘春光、佟美玲、刘某1其他诉讼请求。上述款项于判决发生法律效力后十日内给付。上述款项若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的利息。鉴定费1.5万元、诉讼费14,626元，合计29,626元，被告中国人民财产保险股份有限公司承担19,230.29（4230.29元诉讼费+1.5万元鉴定费），三原告承担10,395.71元。 二审中，各方当事人均未提供新证据。 本院查明事实与原审认定一致。 本院认为，根据《医疗责任保险(2011版)保险单》载明的保障项目法律费用每次事故责任限额为20000元，精神损害每人责任限额为60000元，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人刘春光、佟美玲以及上诉人承担的诉讼费、鉴定费19,230.29元并无不当，本院予以确认。根据北京法院司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，龙祥卫生室的诊疗行为对于刘某2的死亡后果存在过错，因果关系原因力程度为轻微至次要程度范围，原审法院按照15%的责任比例判令上诉人承担赔偿责任符合法律规定。精神抚慰金的给付亦应当参照该责任比例给付。根据本案的实际情况，以精神损害限额60000元为基数，依照龙祥卫生室的责任比例，上诉人人保公司应当支付的精神抚慰金数额为9000元（60000元×15%）。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 一、维持盘山县人民法院（2019）辽1122民初1921号民事判决第二、三、四项（即：二、被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘某1145,514.64元；三、被告盘山县太平镇龙祥社区卫生室赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘某11000元；四、驳回原告刘春光、佟美玲、刘某1对被告盘山县太平镇卫生院的诉讼请求）； 二、撤销盘山县人民法院（2019）辽1122民初1921号民事判决第一、五项（一、被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘某1精神损害赔偿金5万元；五、驳回原告刘春光、佟美玲、刘某1其他诉讼请求）； 三、上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿给被上诉人刘春光、佟美玲、刘某1精神损害赔偿金9000元。 四、驳回被上诉人刘春光、佟美玲、刘某1原审其他诉讼请求 上述款项若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 一审鉴定费1.5万元、案件受理费费14,626元，合计29,626元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司承担19,000.00元（4000.00元诉讼费+1.5万元鉴定费），由被上诉人刘春光、佟美玲、刘某1承担10,626.00元。二审案件受理费1181.25元，由被上诉人刘春光、佟美玲、刘某1承担。 本判决为终审判决。 审判长 费 旭 审判员 温 宇 审判员 孙继晨 二〇二〇年十二月二十二日 书记员 范佳慧 附法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。