湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终2099号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地荆州市江津中路**蔚蓝水岸**楼**。负责人：杨清，该公司经理。委托诉讼代理人：夏菁，系公司员工。委托诉讼代理人：肖威，湖北维力律师事务所律师。被诉人(原审原告)：姚远志，女，1972年12月5日出生，汉族，住荆州市沙市区。被诉人(原审原告)：余兵兵，男，1992年12月31日出生，汉族，住荆州市沙市区。被诉人(原审原告)：余美英，女，1932年4月19日出生，汉族，住荆州市沙市区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：罗传金，荆州市沙市区崇文街道法律服务所法律工作者。原审第三人：荆州市沙市区公路管理局，住所地荆州市沙，住所地荆州市沙市区红门路北div style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：张昭，该局局长。委托诉讼代理人：张魏巍，系该单位员工。上诉人中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司因与被上诉人姚远志、余兵兵、余美英及原审第三人荆州市沙市区公路管理局保险合同纠纷一案，不服荆州市沙市区人民法院（2019）鄂1002民初2083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人夏菁、肖威，被上诉人姚远志及被上诉人姚远志、余兵兵、余美英的委托诉讼代理人罗传金，原审第三人的委托诉讼代理人张魏巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司上诉请求：1.撤销荆州市沙市区人民法院(2019)鄂1002民初2083号民事判决,改判上诉人不向被上诉人支付保险赔偿金500000元。2.由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、原审法院对部分事实认定错误。原审认定余某的死亡原因错误,其应当是疾病死亡而非意外死亡。医院的病历记载、工伤认定申请书、不予认定工伤决定书中查明的事项均可证明余某是疾病死亡,原审法院仅凭被上诉人为了办理理赔事项而找医生补写的病历,以及证人证言(证人描述余某是7时许摔倒,而病历记载10:54才到医院治疗,期间有近4小时的时间没有进行治疗,其证人证言应当与事实不符),根据以下3份证据足以证明余某的死亡原因是疾病造成。1、据荆州市第一人民医院门(急)诊病历记载,现病史:患者家属及周围群众诉,于约10分钟前,发现患者呼之不应,无任何反应,无抽搐,无恶心呕吐,为进行特殊治疗,拨打“120”急救电话,“120”接到出诊指令后,立即到达现场进行抢救治疗。2、余某之子余兵兵在工伤认定申请书中写明,2017年12月27日14时许,余某在上班工作时,因身体突发疾病上村卫生院治疗后,下午仍然坚持上班到17时30分，下班后继续治疗,经多家医院抢救无效,于2017年12月29日12时30分宣告临床死亡。3、荆州市沙市区人力资源和社会保障局文件沙人社工伤字(2018)48号，不予认定工伤决定书中查明，2017年12月28日早上，文义发打电话代余某请病假,14:00在家属的陪同下到观音垱镇鼓湖村卫生室进行检查治疗，12月19号8:30到观音垱中心卫生院检查身体,10:54到荆州市第一人民医院进行抢救治疗，12时30分经荆州市第一人民医院医生宣告临床死亡,死亡原因为呼吸心脏骤停。二、原审法院适用法律错误。原审法院因对上述案件事实未能查清,从而导致适用法律错误。1、依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据,或者人民法院认为审理案件需要的证据,人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序,全面、客观的审查核实证据。2、依照《中华人民共和国保险法》第二十二条规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被上诉人无法提供确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，但是在本案中原审法院却未适用上述规定,而是适用《中华人民共和国保险法》第十条的规定,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。综上,原审法院对部分事实的认定以及适用法律的错误导致了判决的错误,因此,上诉人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定,请求二审法院依法改判。姚远志、余兵兵、余美英辩称，上诉人没有提出任何新的事实和理由。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。1、关于余某7时许在家摔倒至10点54分才到荆州市第一人民医院经过说明。余某7时许在家摔倒后，余某打电话叫了一辆机动三轮车，司机叫胡绍坤。胡绍坤将三轮车开到余某家里，将余某和其妻子姚远志送到观音垱镇卫生院，当时卫生院医生未上班，等到8点上班，司机胡绍坤就离开卫生院自己做生意去了。余某在卫生院做检查花了1个多小时时间，卫生院拒绝收治，医生建议转入荆州市大医院检查治疗，余某又打电话叫三轮车司机胡绍坤，要求胡绍坤将自己和妻子送到荆州市第一人民医院去，胡绍坤说我的车不能进城，胡绍坤从卫生院将余某和其妻子姚远志送到318国道陈九如药店门口等的士，约等了几分钟时间，坐了一辆的士，姚远志与余某共花了20元的士费用，所以，当日的10点54分才到达荆州市第一人民医院。但是，在这期间答辩人未拨打120电话。2、关于答辩人余兵兵在工伤认定申请书中虚假陈述和在村卫生室开具虚假证明的说明。答辩人余兵兵认为:其父亲余某于2017年12月27日17时30分都在单位正常上班，没有反映身体不适，可是在2017年12月29日7时许，余某上厕所回房间时摔倒在地，送观音垱镇卫生院经医生检查后建议转院，急送荆州市第一人民医院抢救无效，呼吸心跳骤停死亡，死亡时间是2017年12月29日12时30分。答辩人及家属认为:余某从离开工作岗位到死亡时间未超过48小时，用人单位观音垱公路管理站不问也不管。依据《工伤保险条例》第十五条规定:职工有下列情形之一，视同工伤:(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;依照此规定，余兵兵为了其父余某达到认定工伤目的，通过本村卫生室弄余某虚假治疗单据后，并向荆州市沙市区人力资源和社会保障局进行了虚假陈述，申请工伤认定。荆州市沙市区人力资源和社会保障局工作人员通过调查落实余某在死亡之前自身身体根本没有疾病，认余某权2017年12月29日12时30分许呼吸心跳骤停死亡不是工伤。这一事实部分，答辩人在一审已经向法庭如实陈述，一审庭审完毕，代理人在代理词中专门为此进行了详细说明。3、保险事故发生后，被保险人或者受益人未及时向保险公司报案的原余某因意外伤害死亡，其家人和亲属根本不知道本案第三人沙市区公路管理余某生前办理了意外伤害保险，后来，从一位好心的工友口中得知，沙市区公路管理局为观音垱公路管理站的职工均办理了意外伤害保险的，答辩人得知后，找到本案第三人沙市区公路管理局的工作人员，工作人员拒绝提余某生前办理了意外伤害保险的任何资料，答辩人又找到上诉人，上诉人称理赔必须由投保人沙市区公路管理局申请办理，答辩人多次找到本案第三人沙市区公路管理局和上诉人要求办理理赔被拒绝后，在索赔无果的情况下，才依法向沙市区人民法院起诉。综上所述:一审法院认定事实清楚，适用法律正确。望二审法院查清本案的事实后，依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。维护受害人的合法权益!一审、二审诉讼费用由上诉人承担。荆州市沙市区公路管理局述称，同意上诉人的上诉意见。姚远志、余兵兵、余美英向一审法院起诉请求：1、依法判令被告中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司赔偿余某意外身故赔偿金500000元；2、被告中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年12月27日，用工单位也系本案第三人荆州市沙市区公路管理局为余某在被告处投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，身故保险金500000元，保险期限为2017年8月10日至2018年8月9日。2017年12月29日上午7时许，死者在家不慎摔倒，后送荆州市第一人民医院抢救无效死亡，死亡诊断为呼吸心跳骤停。原被告双方现就赔偿事宜产生争议，故而成讼。另查明：余某与姚远志系夫妻关系，余美英系死者之余某生前育有一子余兵兵。一审法院认为，余某与被告保险合同关系成立。根据原告提交的证据结合证人证言，能够余某系因为意外死亡，根据保险条款2.3之约定，被告应当及时向三原告支付意外身故赔偿金500000元。被告认为死者系因疾病死亡，但未提交相应证据予以印证，故被告的该项抗辩意见本院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告姚远志、余兵兵、余美英支付保险赔偿金500000元。被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费8800元，由被告中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人提交证据一：放射医学影像报告单。证明目的：余某早上7时许在家摔倒后，到观音垱中心卫生院检查过，时间为2017年12月29日08时45分，但未查出病因，医生建议上大医院检查。证据二：调查笔录、证人身份证。证明目的：余某是因在家摔倒后系意外死亡的。余某早上7时许在家摔倒，至上午10点54分到达荆州市第一人民医院的经过。上诉人中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司质证意见，对于证据一的真实性没有异议，对证明目的有异议，被上诉人主张死者系摔倒造成死亡，但根据被上诉人提供的报告单可以明确被上诉人在检查过程中并未死亡，并且死者去世后被上诉人也未进行任何鉴定，并不能证明死者于2017年12月29日12时30分死亡，与其主张的摔倒具有关联性。另外，被上诉人提供的证据不足以证明死者有摔倒的事实。对于证人证言的三性均不认可。我方曾派人对该证人进行询问过，该证人知道死者前一天已经身体不舒服，并说明未听到过死者有摔倒的事实。本院认定如下：被上诉人提交的证据，不违反法律的相关规定，予以采信。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案死者是否属于意外身故，从死前在观音垱中心卫生院和荆州市第一人民医院就诊过程，以及荆州市第一人民医院的死亡诊断为呼吸心跳骤停来看，上诉人所举证据，尚不足以完全否定死者的死亡属于意外身故。结合本案死因系呼吸心跳骤停，并不包括在案涉保险条款的责任免除范围内，上诉人应当承担本案赔付的主要责任。被上诉人在工伤认定申请和诉讼中作不同的陈述，其虚假陈述致使上诉人对死者的死因产生合理的怀疑。因此，被上诉人应在本案中承担次要责任。综上所述，中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司的上诉请求部分成立，在本案中只应承担70%的赔付责任。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销荆州市沙市区人民法院（2019）鄂1002民初2083号民事判决；二、中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起五日内向姚远志、余兵兵、余美英支付保险赔偿金350000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回姚远志、余兵兵、余美英的其他诉讼请求。一审案件受理费8800元，由姚远志、余兵兵、余美英负担2640元，中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司负担6160元；二审案件受理费8800元，由姚远志、余兵兵、余美英负担2640元，中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司负担6160元。本判决为终审判决。审判长  郭元亮审判员  全 华审判员  陶齐学二〇二〇年十二月二十三日法官助理江媛书记员刘霜婕