湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终10088号上诉人（原审被告）：武汉市第八医院。住所地湖北省武汉市江岸区中山大道**。法定代表人：王萍，该医院院长。委托诉讼代理人：张鹏，男，该医院医务科科长。委托诉讼代理人：何小丽，湖北鑫卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：尹懋祺，男，1963年10月19日出生，汉族，住湖北省武汉市江汉区。委托诉讼代理人：夏艳飞（系尹懋祺之妻），1983年12月4日出生，汉族，住湖北省武汉市江汉区。上诉人武汉市第八医院与被上诉人尹懋祺医疗服务合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初155号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。武汉市第八医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回尹懋祺对武汉市第八医院的全部诉请，一、二审诉讼费由尹懋祺承担。事实和理由：本案是属于医疗服务合同纠纷还是违反安全保障义务纠纷，一审法院对于法律关系认定不清，导致举证责任分配错误，责任划分错误；一审法院委托鉴定机构作出的鉴定结论不用，采信尹懋祺的单方鉴定结论，违反法定程序；本案重审过程中，一审法院多次委托多个鉴定部门对尹懋祺的伤残程度、后期治疗费、误工、护理、营养时限等进行重新鉴定，因尹懋祺拒绝配合，导致鉴定不能，该不利法律后果应由尹懋祺承担；即便采信尹懋祺的单方鉴定结论，一审法院在计算尹懋祺的被扶养人生活费时没有考虑伤残程度，属明显错误。尹懋祺辩称，武汉市第八医院的上诉请求不成立，应予驳回。尹懋祺向一审法院起诉请求：1、判令武汉市第八医院赔偿尹懋祺医疗费73,600元、两次鉴定费2,500元、护理费10,743元、营养费9,000元、残疾赔偿金235,088元、后期治疗费1,000,000元、被抚养人生活费3,040,680元、住院伙食费1,250元、交通费2,000元、精神损害抚慰金50,000元、误工费3,141,363元，共计7,566,224元；2、本案诉讼费用由武汉市第八医院负担。一审法院经审理查明：尹懋祺于2015年10月16日至武汉市第八医院行痔上粘膜环切术，主治医生为胡玮，于2015年10月19日出院，住院费用为12,630.50元。2015年10月23日，尹懋祺因大便带血至武汉市第八医院治疗，尹懋祺坐出租车至武汉市第八医院住院部肛肠科，在换药室找到胡玮医生，与胡玮医生交谈片刻后至换药室门口等待，后再次进入换药室，胡玮医生在换药室对尹懋祺进行检查后，胡玮医生从换药室出来，尹懋祺随后出来，二人一前一后走至护士站（护士站位于换药室旁），一边走一边交谈，随后尹懋祺至卫生间解大便后再次至换药室找胡玮医生，胡玮医生与尹懋祺一起至卫生间察看尹懋祺大便情况，察看完后，胡玮医生让尹懋祺去挂号，尹懋祺自行去挂号，挂号费用为11.80元，挂号科室为肛肠科。胡玮医生返回换药室。尹懋祺挂完号后，再次至换药室找胡玮医生，二人交谈后，尹懋祺再次至卫生间解大便，从卫生间出来时，走路开始踉跄，走至换药室门口时，扶着墙上扶手行走，后不支倒地，致下颚破裂出血，口腔出血，牙齿跌落数颗。尹懋祺倒地后，胡玮医生从换药室出来对尹懋祺施行救助，护士亦紧随其后进行救助。武汉市第八医院对尹懋祺行松肛探查术，术中请口腔科会诊，口腔科主任查看病情后表示口腔科技术力量无法处理患者目前伤情，建议转上级医院治疗。尹懋祺通过武汉市急救中心转至同济医院进行治疗，支付急救费用150元。尹懋祺于2015年10月23日入住同济医院，2015年11月9日出院，入院科别为口腔科病房，支付住院费用60,938.11元，护理费用2,819元，出院诊断：主要诊断下颌骨颏部粉碎性骨折，其他诊断痔疮切除术后。住院天数为17天。此后，尹懋祺一直就口腔损伤问题向武汉市第八医院主张权利。2015年11月25日，尹懋祺因下颌骨骨折术后至同济医院口腔科门诊诊治，支付医疗费用415元；2015年12月25日，尹懋祺因口腔问题至同济医院口腔科门诊治疗，支付医疗费118.80元；2016年1月6日，尹懋祺因口腔问题至同济医院口腔牙周科治疗，支付挂号费8.5元；2018年2月1日，尹懋祺因下颌骨骨折术后至武汉大学口腔医院治疗，支付医疗费382.50元；2018年2月2日，尹懋祺因下颌骨骨折术后至协和医院口腔科和神经内科治疗，支付挂号费41元。2015年11月10日，尹懋祺至同济医院急诊外科门诊进行治疗，支付医疗费512.33元；2018年11月13日，尹懋祺至同济医院内分泌内科门诊治疗，支付医疗费720.92元；2018年2月4日，尹懋祺至协和医院治疗，支付医疗费77.91元；2018年3月20日，尹懋祺至同济医院内科门诊和内分泌内科门诊治疗，支付医疗费1,255.61元；上述治疗，尹懋祺未提交门诊病历以证实其治疗内容。2016年，受一审法院委托，湖北中真司法鉴定所对尹懋祺的伤残等级、护理依赖程度及护理期、误工期、后续治疗费、尹懋祺摔倒是否为武汉市第八医院延误治疗致其摔倒的因果关系进行鉴定，该鉴定所于2016年7月25日作出鄂中司鉴2016法鉴字第1151号司法鉴定意见书，认为尹懋祺的损伤主要为下颌骨粉碎性骨折，7654+466牙冠部分缺损，21+1松I，损伤评定未达伤残标准而未达残疾程度，后续治疗费建议据实确定，误工期为150日，护理期60日（均含二次手术时间），日常生活活动能力为无需护理依赖，其送鉴材料尚无法对其就诊中昏倒摔伤所致因果关系进行鉴定。此后，湖北云开正泰律师事务所委托湖北中真司法鉴定所对尹懋祺的伤残等级、后续治疗费、误工期、营养期进行鉴定，该所于2018年3月22日作出鄂中司鉴2018法鉴字第00051-1号司法鉴定意见书，认为尹懋祺于2015年10月23日受伤后致下颌骨颏部粉碎性骨折，17、16、15、14、26、37、36、35牙体缺损，36牙髓暴露；经行下颌骨骨折开放骨折+坚固内固定术等治疗后，现遗留下颌瘢痕、面部麻木、张口受限、牙龈疼痛不适、咀嚼困难、下颌关节疼痛等功能障碍体征，残疾程度可评定为七级，后续治疗费建议以实际支出为准，误工期为360日，护理期为120日，营养期为180日。尹懋祺支付了鉴定费1,000元。一审法院另查明，尹懋祺为非农业家庭户，户籍所在地为武汉市江汉区青年路******，工作从事建筑行业。尹懋祺育有四个子女，尹立（1991年7月17日出生）、尹志成（1999年5月14日出生）、尹美澄（2012年8月3日出生）、尹玟竣（2014年10月27日出生）。2019年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为34,455元/年，城镇居民人均生活消费性支出23,996元/年，在岗职工平均工资为60,561元/年，居民服务、修理和其他服务业平均工资为38,897元/年，建筑业年平均工资为53,746元。一审法院还查明，2015年11月18日一审法院受理尹懋祺诉武汉市第八医院侵权责任纠纷一案，尹懋祺向一审法院申请对其伤残等级、护理依赖程度及护理期、误工期、后续治疗费进行鉴定，一审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，2016年4月27日，上述鉴定中心以超出其鉴定能力为由退案。（2018）鄂0102民初11384号案件中，武汉市第八医院对鄂中司鉴2018法鉴字第00051-1号司法鉴定意见书提起重新鉴定，一审法院依法委托湖北明鉴法医司法鉴定所进行鉴定，2018年11月23日，湖北明鉴法医司法鉴定所作出《关于尹懋祺重新鉴定一案退案说明》，以该案情超出本机构技术能力为由，给予退案。本案一审审理过程中，2020年5月14日，武汉市第八医院对尹懋祺的伤残等级等提出重新鉴定申请，一审法院依法委托武汉普爱法医司法鉴定所进行鉴定，2020年5月27日，上述司法鉴定所向一审法院出具《不予受理通知书》，以超出本机构技术能力为由，给予退案。一审法院依法另行委托武汉中诚法医司法鉴定所进行鉴定，2020年6月28日，上述司法鉴定所作出《关于尹懋祺案的退案说明》，予以退案。此后武汉市第八医院不再申请继续鉴定。2020年7月21日，尹懋祺申请对其伤残等级等进行鉴定，一审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定，2020年8月10日，上述司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理告知书》，以超出本机构技术能力为由，不予受理。2020年8月27日,武汉中诚法医司法鉴定所向一审法院出具《关于尹懋祺案的退案补充说明》，说明因业务能力有限，无法承担该案的鉴定工作，故退案。一审法院认为：尹懋祺于2015年10月23日至武汉市第八医院挂号就诊，武汉市第八医院与尹懋祺形成医疗服务合同关系，武汉市第八医院对尹懋祺具有安全保障义务。从尹懋祺就诊过程来看，尹懋祺在挂号之前，已与胡玮医生进行多次交谈，且与胡玮医生一起去检查大便情况，尽管尹懋祺是否是因为痔疮引起失血，继而引起摔倒无法判断，但可以推断尹懋祺已经希望医生对其情况予以足够重视，此时医院应该对尹懋祺予以重点关注，且尹懋祺第二次从卫生间出来后，走路已经踉跄，从卫生间至住院部换药室尚有一段距离，在该过程中，应该有医院工作人员看见尹懋祺的状况，应对尹懋祺进行救助，但直至尹懋祺摔倒，武汉市第八医院工作人员对尹懋祺未采取任何措施，在医疗服务合同履行过程中，武汉市第八医院存在过错，尹懋祺在明知身体不支的情况下，仍坚持至住院部换药室，而不是寻求周围过往人员的帮助或坐下休息，对其摔倒，自身也存在过错，结合本案事实，一审法院认定武汉市第八医院对尹懋祺摔倒所致的损伤承担70%的责任，尹懋祺承担30%的责任。尹懋祺摔倒致口腔损伤，尽管鄂中司鉴2016法鉴字第1151号司法鉴定意见书认为尹懋祺的损伤不构成残疾，但疾病有其自身发展过程，该鉴定意见书的作出时间为2016年7月25日。2018年3月22日，该所作出鄂中司鉴2018法鉴字第00051-1号司法鉴定意见书，认为尹懋祺遗留下颌瘢痕、面部麻木、张口受限、牙龈疼痛不适、咀嚼困难、下颌关节疼痛等功能障碍体征，残疾程度可评定为七级，后续治疗费建议以实际支出为准，误工期为360日，护理期为120日，营养期为180日。该鉴定意见书的时间晚于鄂中司鉴2016法鉴字第1151号司法鉴定意见书，武汉市第八医院现无证据证明尹懋祺未构成残疾，一审法院认定尹懋祺的损伤应以鄂中司鉴2016法鉴字第00051-1号司法鉴定意见书为依据。根据鄂中司鉴2016法鉴字第00051-1号司法鉴定意见书，尹懋祺的损失为：1、医疗费：62,065.71元（2015年10月23日武汉市第八医院挂号费11.8元，2015年10月23日武汉市急救中心救护费150元，2015年10月23日至2015年11月9日同济医院住院费60,938.11元，2015年11月25日同济医院口腔科门诊费415元，2015年12月25日同济医院口腔科门诊费118.80元，2016年1月6日同济医院口腔牙周科挂号费8.50元，2018年2月1日武汉大学口腔医院治疗费382.50元，2018年2月2日协和医院口腔科和神经内科挂号费41元）；2、鉴定费：1,000元；3、护理费：13,795.41元[2,819元+38,897元/年÷365天×（120天-17天）]；4、营养费：9,000元（50元/天×180天）；5、残疾赔偿金：275,640元（34,455元/年×20年×0.4）；6、被抚养人生活费：尹懋祺于2015年10月23日受伤，受伤时尹懋祺的四个子女中有三个子女均未成年，被扶养人生活费按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出计算，且年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出，计算至被扶养人年满18周岁，本案中被抚养人生活费应为395,934元（23,996元/年×18年/2＋23,996元/年×15年/2）；7、住院伙食补助费：850元（50元/天×17天）；8、交通费：尹懋祺住院及治疗期间，存在交通费支出，一审法院依法酌定1,000元；9、误工费：尹懋祺未提交证据证明其因为此事件而实际减少的收入，其从事的行业为建筑业，按建筑业的年平均工资53,746元进行计算，根据鉴定意见，尹懋祺的误工期为360日，误工费为53,009.75元（53,746元/年÷365天×360天）。以上款项合计812,294.87元，武汉市第八医院承担70%的责任，故武汉市第八医院应支付尹懋祺各项损失共计568,606.41元。关于后期治疗费，如后期有产生，尹懋祺可另行向武汉市第八医院主张权利。本案系医疗服务合同纠纷，对于尹懋祺要求支付精神损害抚慰金的诉讼请求，一审法院不予支持。本次事件对尹懋祺的损伤为口腔损伤，2015年10月16日至2015年10月19日在武汉市第八医院住院期间，系治疗其痔疮，对于其要求武汉市第八医院支付住院费用12,630.50元的诉讼请求，一审法院不予支持。2015年11月10日医疗费512.33元、2018年11月13日医疗费720.92元、2018年2月4日医疗费77.91元、2018年3月20日医疗费1,255.61元，上述治疗并非在口腔科，尹懋祺也未提交病历以证明其治疗部位，对于其要求武汉市第八医院支付上述医疗费的诉讼请求，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：一、武汉市第八医院于判决生效之日起十日内支付尹懋祺各项损失568,606.41元。二、驳回尹懋祺的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费37,994元,由尹懋祺承担28,508元，武汉市第八医院承担9,486元。因上述案件受理费已经由尹懋祺预交，武汉市第八医院在支付上述赔偿款项时，将案件受理费9,486元一并支付给尹懋祺。二审中，双方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定，从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。医疗机构虽然不以营利为目的，不属于经营活动主体，但该规定不限于营利主体，还包括其他社会活动主体，医疗机构从事的医疗活动与人的生命、健康密切相关，在患者与医疗机构形成医疗服务合同后，医疗机构作为其他社会活动主体，不仅对患者负有合同义务，还应在合理限度范围内尽到安全保障义务，避免患者遭受人身、财产的损害或损失。具体到本案中，尹懋祺到武汉市第八医院挂号就诊，双方之间形成医疗服务合同关系，武汉市第八医院作为专业医疗机构，不仅对尹懋祺负有治疗、护理等合同义务，还对其负有合理限度内的安全保障义务，避免尹懋祺人身或财产遭受损害。胡玮医生在告知尹懋祺挂号前，知晓尹懋祺便血，且曾于一周前为尹懋祺行痔上粘膜环切术，应知尹懋祺手术后不久身体虚弱，但未对尹懋祺身体状况予以重视，让其自行挂号，而后尹懋祺从卫生间步行到住院部换药室有一段距离，武汉市第八医院其他工作人员未及时发现尹懋祺身体不适予以及时援助，故武汉市第八医院对尹懋祺未尽到安全注意义务，对其摔伤存在一定的过错，应承担相应的赔偿责任，武汉市第八医院关于不承担赔偿责任的上诉主张不成立，本院不予支持。但尹懋祺作为完全民事行为能力人，在手术后不久身体虚弱且出现便血症状的情况下，无亲属朋友陪同独自就医，在身体不支的情况下不寻求帮助或者先行休息，坚持步行前往住院部换药室，对自身摔倒存在过错，且尹懋祺未举证证实其摔伤与武汉市第八医院的诊疗存在因果关系，故尹懋祺应对自身受伤承担主要责任，武汉市第八医院承担次要责任，武汉市第八医院关于一审法院责任比例划分错误的上诉主张成立，本院予以支持，结合双方当事人的过错程度，本院酌定尹懋祺自担70%的责任，武汉市第八医院承担30%的责任。虽然一审法院曾委托湖北中真司法鉴定所对尹懋祺伤情作出过不构成伤残的鉴定意见，但是患者疾病有发展变化的过程，尹懋祺在两年后再次委托湖北中真司法鉴定所对其伤情鉴定被认定为七级伤残，武汉市第八医院对该伤残鉴定结论有异议，经一审法院多次启动重新鉴定程序，均未能将该伤残鉴定结论推翻，一审法院据此采信该伤残鉴定结论符合法律规定，武汉市第八医院关于一审法院程序违法、单方鉴定结论不应被采信的上诉主张于法无据，本院不予支持。经核实，一审法院在认定尹懋祺的被扶养人生活费时未考虑其伤残程度，计算错误，武汉市第八医院的该项上诉主张成立，本院予以支持。故尹懋祺的被扶养人生活费为158，373.6元（23,996元/年×18年/2×0.4＋23,996元/年×15年/2×0.4），总损失为574，734.47元，武汉市第八医院应向尹懋祺赔偿损失172,420.34元（574，734.47元×30%）。综上所述，上诉人武汉市第八医院的上诉请求部分成立，予以支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初155号民事判决第二项；二、变更湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初155号民事判决第一项为武汉市第八医院于本判决生效之日起十日内支付尹懋祺各项损失172,420.34元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费37,994元，由尹懋祺负担26，595.8元，武汉市第八医院负担11,398.2元；二审案件受理费3，143元，由尹懋祺负担2200元（此款项武汉市第八医院已预交，在履行上述赔偿义务时扣减），武汉市第八医院负担943元。本判决为终审判决。审判长  王丹红审判员  叶 钧审判员  王 阳二〇二〇年十二月十八日书记员  宋晶晶