河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终3114号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区平安大道**永和龙子湖中央广场B塔副塔**大堂东侧**。统一社会信用代码91410100737419607K。负责人：窦峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：张建锋，该公司员工。委托诉讼代理人：张彦涛，河南永博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱理想，女，1992年8月10日生，汉族，住河南省禹州市。委托诉讼代理人:王富春，河南金泰律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司(以下简称新华人寿河南公司)因与被上诉人朱理想人身保险合同纠纷一案，不服河南省禹州市人民法院（2020）豫1081民初5166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人张建锋、张彦涛，被上诉人朱理想的委托诉讼代理人王富春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人对上诉人的一审诉讼请求；二、判令被上诉人承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：一、一审法院对本案被上诉人朱理想所患××事实认定错误。××保险合同条款6.5.55对××“××”约定的××状态或手术为“指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍。被保险人所患××必须明确诊断，按APACHEⅡ评分达到8分或8分以上和Balthazar分级系统达到Ⅱ级或Ⅱ级以上，并且接受了外科剖腹手术治疗，以进行坏死组织清除、××灶切除或胰腺切除。”而被上诉人所患××的诊断、治疗及治疗后复查，××状态或手术，一审法院仅从被上诉人的医治诊断中的××名称与同条款6.5.55约定的“××”××名称相同，缺乏事实根据，是错误的。二、一审法院对涉案保险合同条款断章取义、选择性使用并法律适用错误。首先，××种，××”这一概念做出明确的规定，因此在订立合同时双方就有必要对“××”所包含的范围做出约定，××、××给出比较详细明确的约定，××赔付条件的认定，不顾具体的××情形约定，这完全是对合法有效的保险合同的践踏，是对合同当事人意思自治权利尤其是上诉人权利的无视和肆意侵犯。其次，依据《保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”的规定，××达到合同约定的条件时才承担相应的给付保险金责任，而一审法院仅以其曲解的《保险法》第十四条，就错误的以“只要缴纳了保险费，保险公司就要承担保险责任”判定上诉人支付保险金，实际上是无限扩大了保险公司的给付责任；××名称描述是否与合同条款相符，××状态或手术错误的认定为对被保险人的限定予以适用排除，更是对保险公司不公正的、选择性使用条款约定的错误裁判。被上诉人朱理想辩称，××符合保险合同约定××，且在住院时已经下发病危通知书，××。上诉人以保险合同条款限制保险责任有违健康保险管理办法的规定，限制了医疗技术的发展和当事人的选择。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。朱理想向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告××保险金150000元、年关爱保险金75000元，共计225000元及逾期支付利息（自2020年4月30日起计算至实际支付之日）。2、判令被告退还原告所缴纳的2020年度的保费4917元。3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月26日，朱松超为原告朱理想在被告处购买多倍保障××保险，保险金额为150000元，并约定有前10年关爱金（金额为基本保险金额的50％）75000元。原告本人为被保险人；保险合同生效日为2018年7月27日，保险期间为终身。2020年2月26日，原告在郑州大学第一附属医院诊断为××，××，但在原告申请理赔时，被告却以不符合赔偿条件为由拒不承担保险责任。原告为此起诉等情。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务；《保险法》也规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原、被告对保险合同的签订和成立均无异议，法院予以确认。现原告所患××，符合保险条款6.5.55加黑提示的××名称，及该条款“被保险人所患××必须明确诊断…”的具体约定，为此，原告请求被告按照保险合同约定支付理赔款的请求，法院依法应当支持；但原告请求被告退还原告所缴纳的2020年度的保费4917元，因其没有提供缴纳保费证据，也没有与被告解除保险合同，为此，法院不予支持。被告辩称，原告所患××状态或手术情形，应依法驳回原告的诉讼请求。法院认为，原告经确诊所患××与被告保险合同条款中约定且用加黑字体提示的××完全一致，原告所投保险为××保险，××治疗方式保险，××时施行的手术，也不符合医学的发展规律，因此，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。综上，被告以具体解释中的“××状态或手术情形”拒绝理赔这一辩述，法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内，支付原告朱理想理赔款共计225000元。二、驳回原告朱理想的其他诉讼请求。本案受理费2374元（已减半收取），由原告朱理想承担37元，被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司承担2337元。本院二审期间，各方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任。被上诉人朱理想所患××，符合保险条款6.5.55加黑提示的××。保险条款6.5.55同时还对××达到的程度及手术治疗的方法进行了约定。上诉人在保险合同中对该种××治疗方法的约定，属于限制或免除上诉人赔偿责任的格式条款，××治疗方法的选择权，同时也有违医学的发展规律，对于该免责条款，上诉人无证据证明已向投保人尽到了明确的说明义务，故，该免责条款不产生法律效力，上诉人应当按约定向被上诉人承担支付保险金的责任。综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4675.00元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙根义审判员蔡文慧审判员李艳伟二〇二〇年十二月十四日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口