内蒙古自治区高级人民法院民事裁定书（2020）内民申2980号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：谷桂英，女，满族，住内蒙古自治区开鲁县。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：姜亮，男，满族，住内蒙古自治区开鲁县开鲁镇和平街****。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：胡丽荣，女，满族，，住内蒙古自治区开鲁县上述三再审申请人的共同委托诉讼代理人：李桂霞，内蒙古蒙鑫律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：开鲁惠民医院。法定代表人：周洪文，院长。再审申请人谷桂英、姜亮、胡丽荣因与被申请人开鲁惠民医院医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市中级人民法院（2020）内05民终618号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。谷桂英、姜亮、胡丽荣申请再审称，请求撤销一、二审判决,发回重审或依法改判并支持谷桂英、姜亮、胡丽荣的全部诉讼请求。事实与理由：一、一、二审法院均不准许谷桂英、姜亮、胡丽荣重新鉴定的决定错误。故再次经律师事务所委托吉林瑞光司法鉴定中心作出的鉴定意见系再审新证据,应作为定案依据。一审违反法定程序委托北京天平司法鉴定中心作出了不客观、不科学、无依据的错误鉴定，为此谷桂英、姜亮、胡丽荣申请重新鉴定未被准许，二审也未予纠正。谷桂英、姜亮、胡丽荣调查取证的权利无法在审判程序中得到保障，谷桂英、姜亮、胡丽荣终审后再次经律师事务所委托吉林瑞光司法鉴定中心鉴定意见为:1.开鲁惠民医院对姜春余的诊疗行为存在过错，且与其死亡存在因果关系，参与度为同等因果关系程度；2.开鲁惠民医院未对姜春余的病情、死亡风险及替代医疗方案履行告知义务，使其丧失了选择有效治疗的机会，与其死亡具有一定的因果关系，参与度为50%为宜。并附心血管专家意见2份。该鉴定意见再次证明了开鲁惠民医院对姜春余的诊疗行为存在过错，且与其死亡有因果关系，并且附有心血管专家意见，故该鉴定意见具有客观、科学、准确性，系再审新证据应作为定案依据，再结合本案吉林津科司法鉴定中心鉴定意见、北京天平司法鉴定中心鉴定意见及病历等证据，纠正一、二审错误判决，依法改判。二、一、二审法院证据采信错误，认定事实错误，适用法律错误。1.2017年7月5日姜春余因“阵发性心前区疼痛1天,加重30分钟”由家属陪同到开鲁惠民医院就诊急诊科，当时医生诊断“急性冠脉综合征(心肌梗死)”,但接诊医生并未按急危重症疾病的程序治疗，而是按慢性病准备收住院治疗,在静点“丹参酮”治疗2小时过程中胸痛加重，随后出现心源性休克抢救无效死亡。以上开鲁惠民医院的诊疗行为违反急性冠脉综合征诊疗原则，正确的治疗流程应是在建立静脉通道的同时立即尽早用吗啡止痛，阿司匹林、氯吡格雷和肝素抗血小板、抗凝，硝酸甘油抗心肌缺血等抢救药物治疗。开鲁惠民医院仅仅用“丹参酮”一种治疗慢性心肌缺血中药治疗，使姜春余急性冠脉综合征被错误、延误治疗，导致其失去最佳的救治时机而死亡，与姜春余死亡具有一定因果关系。依据上述诊疗经过事实，谷桂英、姜亮、胡丽荣经律师事务所委托吉林津科司法鉴定中心鉴定意见为：开鲁惠民医院对姜春余的诊疗行为存在过错且与姜春余死亡存在因果关系，参与度为对等责任。该鉴定依据的是《临床诊疗指南》中急性冠脉综合征的诊疗原则和常规及《病历书写规范》作出，符合《司法鉴定程序通则》二十三条的规定，出具的鉴定意见具有客观、科学、准确性。而开鲁惠民医院申请重新鉴定后由北京天平司法鉴定中心出具不客观、不科学的鉴定意见为开鲁惠民医院的诊疗行为不存在过错(与其认定的医方未签名缺陷，存在不足之过失相矛盾)，与姜春余死亡无因果关系的错误结论。审查该意见的内容不难发现，是无任何具体的国家标准或行业标准和规范为依据的鉴定意见，对医生的诊疗措施及用药未按规范常规做评价，违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定，不具有客观、科学、准确性。一、二审法院机械的采信经法院委托的北京天平司法鉴定中心鉴定意见，而未对两份鉴定意见做实质审查，把北京天平中心的不客观、不科学、无依据的错误鉴定意见作为认定本案事实的唯一证据，机械的以鉴定代替审判，从而做出有违客观事实的不公正的判决，违背实体正义裁判原则。2.二审认定鉴定程序合法错误。虽然开鲁惠民医院在一审庭审笔录中说选择由一审法院指定鉴定机构，无协商基础。但依据法定程序一审法院还应就鉴定一事约见双方另行做笔录告知并征求谷桂英、姜亮、胡丽荣意见后由双方在笔录上签字后才能对外委托鉴定。一审法院谷桂英、姜亮、胡丽荣在完全不知情的情况下未经以上程序直接对外委托鉴定，程序存在瑕疵，侵犯谷桂英、姜亮、胡丽荣的选择权、知情权。此种不正常的程序涉嫌法院与开鲁惠民医院及鉴定机构之间有互相串通损害谷桂英、姜亮、胡丽荣的利益可能。3.开鲁惠民医院对姜春余的病情、死亡风险及替代医疗方案未履行说明告知义务，存在过错，与姜春余死亡具有因果关系，应承担侵权赔偿责任。正如在姜春余死亡后开鲁惠民医院后补的“开鲁县惠民医院抢救记录”中书写“本院向家属交代”的告知内容“患者病情较重，随时有生命危险；本院条件有限，建议转往上级医院进一步治疗；如不到他院治疗，在本院治疗期间,虽经我院积极抢救但病情仍有恶化及突发心脏骤停、MODS等严重并发症而危及生命”。但未见有姜春余及其家属的签字。说明开鲁惠民医院明知对该患者应该告知的内容而未履行风险告知义务，明知无抢救急性冠脉综合征的能力而继续收入院不叫120转上级医院而延误救治，侵犯了谷桂英、姜亮、胡丽荣的知情同意选择权，存在过错，与姜春余死亡具有因果关系。以上事实有吉林津科司法鉴定中心鉴定意见予以证明。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。也就是医务人员未履行说明告知义务造成损害后果，应承担过错侵权责任。本案中3份鉴定意见均有开鲁惠民医院未尽病情说明及风险告知义务之医疗过错的鉴定意见，造成姜春余死亡的严重后果，应承担过错侵权赔偿责任，一、二审法院未对前述事实审查并认定，望再审法院查明事实，依法改判。开鲁惠民医院提交书面意见称，一、谷桂英、姜亮、胡丽荣提出的重新鉴定的申请并无任何法律依据。1.根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，谷桂英、姜亮、胡丽荣申请重新鉴定的情形并不存在。首先，北京天平司法鉴定中心的三名鉴定人都是具备国家认可的鉴定资格的，鉴定人的执业证复印件已附在鉴定意见书中，其依据《司法鉴定程序通则》作出的鉴定意见也并不存在程序违法的情形，可以作为认定案件事实的结论使用。既然并不存在准予重新鉴定的情形，故谷桂英、姜亮、胡丽荣再次经律师事务所委托吉林瑞光司法鉴定中心作出的鉴定意见就不得作为认定案件事实的依据。其次，北京天平司法鉴定中心依据案情、鉴定材料、听证会信息作出的北天司鉴〔2017〕临鉴字第2185号《鉴定意见书》，提交的鉴定材料双方皆认可，且鉴定过程中亦有一名患方在场，在实体与程序皆不存在违法的情况下，据此得出的鉴定结论可以作为认定案件事实的依据。另外，根据（2017）内0523民初5251号民事案件的第一次庭审笔录内容，开鲁惠民医院陈述是其要求由一审法院就该次鉴定指定鉴定机构，故双方并不存在协商确定鉴定机构的基础，也就不存在约见双方另行做笔录履行告知义务再委托鉴定机构的情形。2.谷桂英、姜亮、胡丽荣聘请出庭的专家辅助人并没有司法鉴定资质，其依据教科书和其他案例针对开鲁惠民医院的诊疗行为作出的意见不能作为认定案件的依据。二、开鲁惠民医院对死者姜春余的诊治系正常的诊疗行为，并不存在过失。1.死者姜春余的死亡系个人原因导致，与开鲁惠民医院并不存在因果关系。在前往开鲁惠民医院处就医前，死者姜春余已经发病一天有余，但在发病时并未予以重视，疼痛缓解后就不再理会，也就是说阵发性心前区疼痛在就诊之前就己经出现了明显的症状，却未及时就医，因个人原因延误了最佳的诊疗时间，最终导致姜春余因得不到及时救助而死亡，与医院的诊疗行为无关。2.根据国卫办医函〔2016〕1424号《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》中的附件1和附件2属于技术性规范文件，不是效力性强制规范，其遵循的是基层首诊，再依据具体病情由患者自行决定是否采取分级诊疗的方式，是以患者的真实意愿为选择，医院对此并没有替患者作出决定的权利，不能据此认为医方存在过错，要求医方承担责任。3.开鲁惠民医院对死者姜春余的《抢救记录》、《死亡通知书》亲属签名处没有签字，虽属欠缺，但并不影响医院的诊疗行为。根据北天司鉴（2017）临鉴字第2185号《鉴定意见书》内容来看，死者系急性冠脉综合征（心肌梗死）并发多器官功能衰竭可能性大，死亡是疾病发展本身所致，开鲁惠民医院对死者的死亡并不负有过失。因此，开鲁惠民医院与死者的死亡并无因果关系。本院经审查认为，本案的争议焦点为开鲁惠民医院对姜春余的死亡后果应否承担医疗损害赔偿责任。本案共经过三次司法鉴定，第一次鉴定为谷桂英、姜亮、胡丽荣在诉前单方委托吉林津科司法鉴定中心作出[2017]法临鉴字516号鉴定意见书，结论为：1.开鲁惠民医院对姜春余的诊疗行为存在过错；2.过错与姜春余损害后果（死亡）存在因果关系；3.过错参与度应为对等责任。因第一次鉴定系谷桂英、姜亮、胡丽荣诉讼前单方委托，故开鲁惠民医院在一审时对鉴定结论不予认可并申请法院重新鉴定，一审法院委托北京天平司法鉴定中心进行了鉴定，北京天平司法鉴定中心作出[2017]临鉴字第2185号法医学鉴定意见书，结论为开鲁惠民医院的诊疗行为不存在过失，诊疗行为与姜春余死亡之间没有因果关系。鉴定后，一审法院通知谷桂英、姜亮、胡丽荣开庭审理，谷桂英、姜亮、胡丽荣无正当理由拒不到庭，一审法院裁定按撤诉处理结案。2019年谷桂英、姜亮、胡丽荣再次提起本案的诉讼，并对此前北京天平司法鉴定中心作出的[2017]临鉴字第2185号鉴定结论不服，申请重新鉴定，一审法院未予准许。二审判决生效后，谷桂英、姜亮、胡丽荣又于2020年6月11日单方委托吉林瑞光司法鉴定中心进行鉴定，吉林瑞光司法鉴定中心作出吉瑞光司鉴中心[2020]医鉴字第3号司法鉴定意见书，鉴定结论为1.开鲁惠民医院对姜春余的诊疗行为存在过错。且过错与姜春余的死亡之间存在因果关系，参与度为同等因果关系程度。2.开鲁惠民医院未对姜春余的病情、死亡医疗风险及替代医疗方案履行告知义务，使其丧失了选择有效治疗的机会，与其死亡具有一定的因果关系。参与度拟为50%为宜。谷桂英、姜亮、胡丽荣以上述鉴定结论作为新证据向本院申请再审。经审查，该鉴定结论系二审判决生效后谷桂英、姜亮、胡丽荣在诉讼程序之外单方委托鉴定机构作出的，对此开鲁惠民医院均不予认可，且其单方委托鉴定机构也不符合司法鉴定程序规定。一审法院委托北京天平司法鉴定中心作出[2017]临鉴字第2185号法医学鉴定意见书鉴定结论程序合法，不存在法律规定需要重新鉴定的情形，一审法院采信该鉴定结论并无不当，开鲁惠民医院的诊疗行为不存在过失，开鲁惠民医院的诊疗行为与姜春余死亡后果之间不存在因果关系，一、二审判决驳回谷桂英、姜亮、胡丽荣的诉讼请求并无不当。综上，谷桂英、姜亮、胡丽荣的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回谷桂英、姜亮、胡丽荣的再审申请。审判长 徐澎审判员 裴彪审判员 刘杨二〇二〇年十二月十七日书记员 胡琨