鹤壁市山城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0603民初1457号原告：付守金，男，1974年4月27日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。委托诉讼代理人：姬童童，河南大正永衡律师事务所律师。被告：张**生，男，1963年9月1日出生，住鹤壁市山城区。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区兴鹤大街与黎阳路交叉口。代表人：秦建华，该公司经理。委托诉讼代理人：王德山，该公司员工。原告付守金与被告张**生、中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司（以下简称太平洋财保鹤壁公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月26日立案受理后，依法适用小额诉讼程序于2020年12月7日公开开庭进行了审理。原告付守金委托诉讼代理人姬童童，被告太平洋财保鹤壁公司委托诉讼代理人王德山到庭参加了诉讼。被告张**生经本院传票传唤，未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告付守金向本院提出诉讼请求：1、被告太平洋财保鹤壁公司赔偿原告医疗费40408.96元、鉴定费4300元，共计44708.96元。2、本案诉讼费由被告太平洋财保鹤壁公司承担。事实和理由：原告付守金是被告张**生雇佣的司机，2019年11月13日，原告到山城区故县老村接班准备行驶时，发现车牌号为豫Ｆ×××**号轻型自卸货车有故障，后原告在维修该车时不慎从车上掉下，致使原告受伤住院治疗，花费医疗费32408.96元，经鉴定二次手术费为8000元，并支付鉴定费4300元。豫Ｆ×××**号车在被告太平洋财保鹤壁公司投保了驾乘人员人身意外伤害险。原告因与二被告协商赔偿事宜未果，故提起诉讼。被告张**生未到庭答辩，亦未提交书面答辩意见。被告太平洋财保鹤壁公司辩称，投保人、伤者未及时通知被告太平洋财保鹤壁公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告太平洋财保鹤壁公司对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。该案保险投保人张某的报案记录，报案时间为2019年11月13日上午9:35报案，张某称原告付守金从车上掉下摔伤，被告太平洋财保鹤壁公司人员要查勘现场问伤者是否在现场，回答伤者未在现场。鹤煤总医院病历记载：原告付守金入院时间为2019年11月13日11:24入院，病历记录入院情况：以“摔伤后右足跟及左膝疼痛，肿胀、活动受限6小时余”为主诉入院(即：自述11月13日早上5点左右摔)。依据鹤壁市公安局山城分局出具证明：2019年11月13日16时许,接110指挥中心指令：在鹤壁市山城区东××故县老村有货车司机从车上掉下来了。交警先期到达现场称车为静止状态，告知报警人不属于交通事故范围后离开现场。通过以上时间节点可以看出，原告付守金向医院自述11月13日早上5点左右摔伤，张某向被告太平洋财保鹤壁公司11月13日上午9:35报案，原告付守金11月13日11:24时住院，张某向交警11月13日16时许报案。被告太平洋财保鹤壁公司因原告延迟报案不能查勘事故现场，无法认定伤者是否是从行驶中或为维护车辆继续行驶而维修车辆发生意外事故。《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。《中国太平洋财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险(2013版)条款》第四部分保险金的申请和给付第十二条保险事故通知：投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。原告不是在驾驶中或为维护继续行驶而临时下车维修车辆发生意外事故，不属于保险责任。被告太平洋财保鹤壁公司调查伤者原告，原告称：13日早上5点左右，在故县老村接车的时候，驾驶室后边螺丝松动，上车维修踩滑从车上掉下。原告早上5点接车时发生事故，车辆在停驶状态尚未开始一天的行驶，原告准备开车前，显然不是正在驾驶中或为维护继续行驶而临时下车维修车辆发生意外事故。与保险责任包括的范围不符，不属于保险责任。公安机关的证明也证明了车辆为静止状态，不属于交通事故。被告太平洋财保鹤壁公司对原告上车维修车辆的动机有异议,不能认定事故时间、地点、原因和责任。原告称在故县老村接车的时候，驾驶室后边螺丝松动。车辆为静止状态，如何能判断出来驾驶室后边螺丝松动，被告太平洋财保鹤壁公司对原告受伤的时间、地点、原因和责任有异议。原告申请伤残鉴定，应按照保险合同约定的伤残评定标准(在保单正本后附条款及人伤保险伤残评定标准)评定。不在该评定范围内的伤情，不属于保险的责任范围。保单中特别约定需提供交管部门出具的交通事故认定书进行理赔，按保险特别约定，原告未能达到理赔的条件。综上所诉，被告太平洋财保鹤壁公司不应当承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。原告付守金围绕诉讼请求提交了下列证据：1、鹤煤公司总医院病历1套，诊断证明书1份，出院证1份，医疗费票据1份，住院费用总清单1份。2、驾乘人员人身意外伤害保险保险单1份。3、鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书1份、鉴定费票据1张。4、证人张某证人证言1份。被告太平洋财保鹤壁公司向本院提交了下列证据：1、报案登记表1份及微信记录1份。2、被告太平洋财保鹤壁公司对原告的询问笔录1份。3、鹤壁市公安局山城分局治安管理大队出具的证明1份。4、原告鹤煤公司总医院病历2页。5、驾乘人员人身意外伤害保险保险单及投保单各1份。6、保险条款2份。本院认为，原告付守金提交的证据1、3及被告提交4可以证明原告受伤住院的情况，本院予以确认。原告提交的证据2及被告提交的证据5、6可以证明豫Ｆ×××**号车投保情况，本院予以确认。原告提交的证据4及被告提交的证据1、2、3可以证明原告在维修车辆过程中摔下受伤的事实，本院予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告付守金系张某雇佣的司机驾驶豫Ｆ×××**号车辆。2019年11月13日早上6点左右，原告付守金在开车时，发现车辆驾驶室后螺丝松动，上车维修过程中，从车上掉下受伤。当日到鹤煤公司总医院住院治疗，花费住院费32408.96元。鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明：原告损伤程度不构成伤残。右跟骨粉碎性骨折内固定物取出费用需8000元左右。原告还申请了其他鉴定项目。原告支付鉴定费4300元，其中鉴定后续治疗费用鉴定费600元。豫Ｆ×××**号车辆在被告太平洋财保鹤壁公司投保有驾乘人员人身意外伤害保险附加意外医疗保险，意外医疗保险限额为5万元。在保险单特别约定处载明：保险期间为2019年9月3日至2020年9月2日。承保车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行得临时停放过程中（如加油、加水、故障维修、换轮胎）发生的意外伤害。意外医疗约定，被保险人有医保的，免赔额为100元，赔付比例为100%；无医保，免赔额为100元，赔付比例为80%。出险后需提供交管部门出具的交通事故认定书进行理赔。本院认为，本案中，原告付守金作为豫Ｆ×××**号车辆的驾驶员，在准备驾驶车辆时，发现车辆出现故障，在维修车辆过程中，从车辆上摔下受伤，其维修车辆的目的是为了车辆安全运行，也是此次行驶过程的起点和保证车辆安全行驶不可缺少的环节，应属于驾乘人员人身意外伤害保险及附加意外医疗保险的保险责任范围，被告太平洋财保鹤壁公司应按照保险合同的约定予以赔付。原告的医疗费用有医疗费32408.96元，另外，参考司法鉴定意见，本院确认原告内固定物取出费用为8000元，以上共计40408.96元。因原告未提供其医保报销或医保投保的相关信息，按照保险单特别约定，医疗费用扣除100元免赔额后按照赔付比例80%进行赔付即（40408.96元-100元）×80%=32247.17元，该费用未超出被告太平洋财保鹤壁公司附加意外医疗保险限额，由其予以赔付。另外，原告因鉴定后续治疗费支付的鉴定费600元，由被告太平洋财保鹤壁公司予以负担，其余鉴定费用由原告自负。综上所述，被告太平洋财保鹤壁公司赔付原告付守金32847.17元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、第一百六十二条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告付守金32847.17元。二、驳回原告付守金的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费918元，减半收取459元，由原告付守金负担122元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担337元。本判决为终审判决。审判员 唐 建二〇二〇年十二月十一日书记员 朱会军