北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终12166号上诉人（原审原告）：汪建人，男，1971年8月27日出生，汉族，自由职业，住安徽省安庆市宿松县。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**。法定代表人：辛有清，理事长。诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。上诉人汪建人因与被上诉人首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初23784号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月14日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人汪建人，被上诉人友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。汪建人上诉请求：1.撤销一审判决，判令友谊医院赔偿治疗费、生活补助费100000元，以及丧失劳动能力的误工补偿和后续治疗费600000元，并由友谊医院承担诉讼费用；2.判令友谊医院提供伪造的病历、我委托他人的证据以及我进入友谊医院至手术结束的录音录像，判令友谊医院承担拒不赔偿、隐瞒事实产生的法律责任和经济责任；3.让一审法院提供开庭录像，确认一审法院违法判决。事实和理由：1.友谊医院实习医生为我手术，造成医疗事故导致我脾脏全切促、部分肠切除，一审判决书对我所受损害只字未提。2.一审法院拖延立案、违法审理，我要求友谊医院提供手术录像，再进行司法鉴定。3.友谊医院篡改手术时间，掩盖手术失败的结果，但一审法院未就此进行审查。友谊医院辩称，同意一审判决，不同意汪建人的上诉请求。对于汪建人上诉请求中属于一审请求范围内的，我院坚持一审答辩意见，不认可对其进行赔偿，对于超出一审诉讼请求的部分我院不发表意见，也不同意在本案中解决。汪建人向一审法院起诉请求：1.判令友谊医院赔偿医疗费61000元、住院伙食补助费6400元；2.判令友谊医院向我出具住院治疗期间医疗费发票；3.判令友谊医院赔偿我经济损失600000元（包括丧失劳动能力导致今后的生活费用、后续治疗费用及赡养父母费用）；4.诉讼费由友谊医院承担。一审法院认定事实：2018年5月7日凌晨，汪建人在施工工地不慎从2楼坠落，事故发生后，汪建人被送至北京市大兴区中西医结合医院就诊，凌晨03:41分，经肝胆胰脾双肾、腹腔超声检查，超声提示：肝左内叶被膜回声连续性欠佳（建议进一步检查、肝破裂待除外），腹腔积液（中-大量），急诊超声，必要时复查。当日凌晨04时30分，汪建人被送至友谊医院急诊处就诊，主诉为高空坠落伤1小时、腹痛、伴恶心呕吐。初步诊断：1.主要诊断：肝破裂？脾破裂？腹腔出血？2.其他诊断：小肠术后（具体不详）。诊断依据：1.病史：患者1小时前不慎高空坠落，腹部受伤，就诊外院行腹部B超提示肝破裂、腹腔出血可能。遂由急救送至我院急诊，拟“肝破裂腹腔出血？”收入院。自发病以来，神清，精神欠佳，二便正常，体重无明显变化。2.查体：T：36.5度、P:75次/分、R:34次/分、BP:110/80mmHg,精神欠佳，头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，未触及震颤，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹膨隆，未及包块，全腹压痛，有反跳痛，肌紧张。3.辅助检查：外院腹部B超，肝破裂、腹腔出血可能。遂于友谊医院行急诊腹部CT，印象：1.肝S3、脾脏前缘、右肾下部增强后见楔形密度区，结合病史考虑破裂可能大，并腹腔、盆腔、右肾周围多量积液、局部密度较高，考虑积血可能大；2.腹腔内游离气体密度影可见，考虑消化道穿孔，十二指肠周围积气，部分空肠管壁增厚，损伤？3.食管裂孔疝；4.肝S8异常高强度病变，FNH？肝S7囊肿可能大。CT提示肝破裂、脾破裂、肾破裂、消化道穿孔、失血性休克，术者医师看过病人及病情资料，认为腹部闭合性损伤诊断明确，有手术指征，术前诊断为：腹部闭合性损伤，肝脏破裂，脾脏破裂，右肾破裂？消化道穿孔？急性弥漫性腹膜炎，小肠穿孔术后。手术前，汪建人本人在外科系统手术知情同意书上签字。该知情同意书不仅载明了上述术前诊断内容，还明确手术名称为：剖腹探查术（备肝部分、脾切除、肾切除、肠部分切除吻合）；同时对可能发生的并发症及对策等进行了说明。根据友谊医院提供的病历记载：友谊医院于2018年5月7日8:50分，为汪建人在全麻下行剖腹探查，肠粘连松解术，左肝破裂修补术，脾脏切除术，空肠端端吻合术，结肠脾区切除术，横结肠降结肠侧侧吻合术，右侧后腹膜探查术。术后，汪建人转入ICU。病情告知书上记载，汪建人转入ICU后继续治疗，在入ICU期间，给予肠胃外营养支持、保肝、抑酸、胃肠减压等治疗，并辅以呼吸机辅助通气，后汪建人呼吸功能逐渐恢复，拔除气管插管，生命体征平稳，于2018年5月8日转回普通病房。2018年5月18日，医师查房后指示目前汪建人病情稳定，可以出院，可出院后于下级医院继续后续治疗。出院建议：1.出院1月后复查腹盆CT，监测尿颜色和尿常规；2.出院一周之内仅可进流食、半流食，一周之后再逐渐过渡到正常饮食，注意少食多餐；3.定期复查血常规，监测白细胞、血小板数，必要时抗血小板治疗。汪建人在上述病情告知书上签字，并于2018年5月18日出院。治疗期间医疗费由汪建人工地支付。汪建人出院后未再次前往友谊医院处就医，根据汪建人提交的病历材料，其出院后曾多次就诊于宿松县人民医院。其中2018年5月19日至2018年6月14日住院记录记载诊断为脾切除术后切口感染。随后几次住院诊断为不完全性肠梗阻。一审审理中，汪建人申请对友谊医院的诊疗行为是否存在过错、过错参与度、其是否构成伤残、伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度及人数、护理期、营养期、误工期进行鉴定。一审法院依法委托中衡司法鉴定所进行司法鉴定，该所出具中衡临床医函（2020）第148号不予受理通知书，认为该案件疑难复杂，需聘请相关临床专家，因临床专业专家数量未能满足鉴定需求，决定不予受理该案件。在上述鉴定过程中，汪建人对友谊医院提交的其与工友刘一凡签署的病人委托书（其委托事项为：1.被委托人履行住院期间医疗文书（手术知情同意书及又创检查/治疗知情同意书等）上的签字手续；2.被委托人代理委托人知晓病情和医院的医疗措施及医疗风险）、麻醉知情同意书不予认可，主张签字不是其本人所签，并申请笔迹鉴定。故一审法院依法先后委托法大法庭科学技术鉴定研究所及北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。法大法庭科学技术鉴定研究所向一审法院出具情况说明，载明：因汪建人签名笔画比较简单，笔迹特征反应不充分导致无法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心向一审法院出具退案说明，载明：因样本字迹较少，且检材与样本字迹书写速度不同导致无法鉴定。鉴定机构退卷后，一审法院再次询问汪建人是否继续申请鉴定，汪建人表示需友谊医院提供首诊及手术时的录音录像资料，否则不同意继续鉴定，认为依据现有证据可以证明友谊医院的诊疗行为存在过错。一审法院认为：法律规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。就友谊医院对汪建人的诊疗，虽然患者对治疗后果表示不满意，认为自己不具备脾切除的症状，但医方已就具备手术指征进行了初步说明，汪建人亦认可在外科系统手术知情同意书上的签字是其本人所签，虽汪建人主张其签字是被强迫的，但未对此进行举证，法院不予采信。汪建人主张麻醉知情同意书及病人委托书中签字均不是其本人所签，未有证据充分证明，法院不予采纳。因此，汪建人应承担证明医方存在医疗损害责任的义务。本案因涉及医学专业问题，一般应由司法鉴定机构对此作出专业评价。诉讼中，汪建人坚持不再申请鉴定，应承担举证不能的法律后果。法院当庭释明后，汪建人仍坚持该观点，认为依据现有证据可以证明友谊医院存在过错，不再鉴定，因此应承担举证不利的法律后果。汪建人认可住院期间医疗费为其工地支付，并不是其个人支付，因此其主张友谊医院提供住院期间医疗费票据，于法无据，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回汪建人的诉讼请求。二审审理中，友谊医院对一审判决认定的事实并无异议。汪建人对一审判决记载的其发生坠落事故、送至北京市大兴区中西医结合医院就诊、送至友谊医院就诊及病历记载的诊疗措施等内容均认可；认可其本人在手术知情同意书上签字，但主张是在友谊医院告知其不签字手术就会死亡的情况下签署的，系受胁迫才签字；对一审判决记载的手术时间有异议，其主张于2018年5月7日4:50做手术，但就其提出的上述主张仍未提供证据。友谊医院则认为，手术时间以病历记载为准，且4:30接诊，需要完成检查、进行术前准备等，不可能4:50开始手术。经本院查阅一审卷宗，2018年5月7日8:50为病历记载的时间。本院认为，汪建人对其提出的异议并未提供证据，本院难以采信，故对一审法院已经认定的事实予以确认。另，庭审中，汪建人认可其被送入友谊医院时，其家属在外地；认为其已经向法院展示其身体上手术部位的“肉芽”，足以证实友谊医院对其造成的伤害；认为其坠落伤并没有那么严重，友谊医院未对其进行告知，侵犯其知情同意权且擅自切除其脾脏等器官，导致其丧失劳动能力，无需再行鉴定，友谊医院明显存在过错，应当给其一定的经济赔偿。本院再次向汪建人释明一般医疗侵权纠纷的举证责任分配问题，其仍坚持认为友谊医院需要提供其入院后的全程录音录像资料才能进行司法鉴定。友谊医院对此明确答复，医院未全程录音录像，并无相关资料。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。汪建人坚持认为其系受胁迫签署的手术知情同意书，且友谊医院存在篡改手术时间、伪造委托书签字等伪造病历的情形，但一则其并未就其所述提供证据，二则一审法院也曾就委托书签字问题委托鉴定机构进行鉴定，但因签字笔画较为简单或者样本字迹较少，导致无法鉴定，故汪建人应当就此承担不利后果。根据现有证据，可以认定友谊医院术前已向汪建人进行了必要的告知，包括术前诊断、手术名称、可能的并发症及对策等等，并取得汪建人书面同意。汪建人主张友谊医院侵犯其知情同意权，明显依据不足，本院不予采信。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在一般医疗侵权纠纷中，适用过错责任原则，应由患方就医疗机构存在过错以及该过错造成患者发生损害后果承担举证责任。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以申请进行医疗损害司法鉴定。汪建人以医疗损害责任纠纷为案由提起的本案诉讼，属于一般医疗侵权案件，必然应当适用过错责任原则，由其承担举证责任。汪建人应当就友谊医院对其诊疗行为存在过错，且与其目前的身体损伤存在因果关系承担举证责任。汪建人所述其手术位置出现的肉芽是否属于友谊医院过错诊疗行为所致，属于医学专业问题，应交由相关司法鉴定机构作出评价，其坚持认为法院可以直接认定友谊医院承担赔偿责任，缺乏依据，本院实难支持。因汪建人并无证据证明友谊医院提供的病历存在伪造、篡改情形，友谊医院亦明确表示其并无相关录音录像资料且提供患者就诊全过程的录音录像资料并不属于医疗机构法定义务，现汪建人不顾法院的多次释明，仍坚持以友谊医院提供其入院直至手术完成的全程录音录像资料作为申请司法鉴定的前提，导致本案未能进行司法鉴定，汪建人理应自行承担相应法律责任。在此情况下，汪建人要求友谊医院承担侵权赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院无法支持。另，汪建人超出一审诉讼请求的部分，本院不予处理；其上诉请求的其他部分不属于民事案件当事人的诉讼请求，本院不涉及。综上所述，汪建人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10474元，由汪建人负担（应汪建人申请，本院经审查后决定予以免除）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二〇年十二月十八日书记员 刘 荧书记员 韩 铮