河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终7057号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区体育东路****。 负责人：石合群，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王铁成，河北伯雍律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：唐山快乐口袋在线科技有限公司，住所地滦州市新城平青北路**，住所地滦州市新城平青北路**科创大厦yle="line-height: 25pt; text-indent: 30pt; margin: 0.5pt 0cm; font-family: 宋体; font-size: 15pt"> 法定代表人：刘仲宇，该公司经理。 委托诉讼代理人：李志刚，河北本信律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安财保）因与被上诉人唐山快乐口袋在线科技有限公司（以下简称快乐口袋公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初1945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 中国平安财产保险股份有限公司广东分公司上诉请求：改判一审判决，减少赔偿金额160429.64元；诉讼费由被上诉人 —1— 承担。事实和理由：一、因一审双方当事人所签订的合同对于承保的范围有明确的规定，也就是60万伤残赔偿金。标准按照GB/T1680-2014，1～10级分配对应的伤残系数定额给付；意外伤害医疗保险不超过5万元按照医疗费票据金额计算，误工费按照每天50元累计不超过180天。上述保险合同和保险产品有明确的约定，而且通过网页、下载、特约三种方式进行了提示说明。1、通过烽火城市专用软件，登录后直接弹出投保提示和产品图表，对承保内容和除外责任进行了明确说明。2、在网站上也通过制备保险条款、理赔说明，理赔指引等方式交付上述条款。3、保单本身的条款上也对于产品范围进行了直接的特别约定。所以上诉人通过上述三个方面做出了相关的说明，包括在网络投保通过网页进行的明确说明，可通过下载条款等方式进行的条款交付，也包括保险条款当中特别约定对于保险合同承保范围及主要的条款的列举性规定，是非常清晰和有效的。因此本案应当按照其伤残等级乘以相应的伤残系数给付意外伤害的伤残保险金，误工费应当按照每天50元乘以合理的误工天数，医疗费根据医疗费票据为准。因此合理的依据应当是：残疾赔偿金9级伤残乘以7%为4.2万元，误工费为50×180天=9000元，医疗费36488.5元，减去已经支付的27769.2元=8719.3元，以上合计59719.3元。故此应当判减少判决金额220148.94-59719.3元等于160429.64元。二、同时根据《工伤保险条例》，被保险人应当投保工伤保险，投保后工伤保险基 —2— 金承保的范围是一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金，而用人单位应当承担的范围是一次性工伤就业补助金、误工费、护理费。因为用人单位没有按照工伤保险条例的规定参加工伤保险，则其承担不利的法律后果，即由本来由工伤保险基金和用人单位各自的赔偿项目全部由用人单位承担的行政责任。其中，社保基金计算的一次性伤残补助金为本人工资的9个月，一次性医疗补助金为社会平均工资14个月。因此被上诉人之所以承担工伤保险待遇的赔偿责任，是因为其没有参加工伤保险而承担的违法后果，不应该转嫁给保险公司。综上，本案的保险产品，其保险责任是针对被上诉人法定赔偿义务范围内，由上诉人按照保险合同的约定理赔。而理赔多少根据保费的多少、保险合同的产品设计等方面来确定，而不是说全额赔偿，或者说对于被保险人的违法部分的损失也进行赔偿是不合理的。所以，即使被上诉人投保的是工伤保险，对于其220148.94元的赔偿，社会保险基金也只是赔偿其中的一次性伤残补助金，一次性医疗补助金以及医疗费、住院伙食补助费等部分项目，其余仍然要由用人单位自己来承担。所以通过违法行为反而获得更高的赔偿，这在理论上来讲构成权利滥用和违反公序良俗。正常的做法是被上诉人及时投保工伤保险，而对于工伤保险之外的部分，通过投保商业保险来补充。商业保险不能替代社会保险，更不能转嫁被上诉人违反法律规定的行政责任。 —3— 唐山快乐口袋在线科技有限公司答辩称，一、保险公司的特别约定条款无效。该案保险单在雇主责任保险一栏中明确约定：“累计赔偿限额65万元”，“每次事故每人赔偿限额65万元”，“每人死亡、伤残赔偿限额60万元”，“每人医疗费赔偿限额5万元”，“每人死亡限额60万元”，“每人伤残限额60万”，“每次事故医疗费免赔额0元”。从其保险的字面理解看，应当是对第三者造成损害的全部赔偿。而在保单下方用小于正常的字体又进行了特别约定，对保险公司赔偿范围予以限制。特别约定类似于责任免除条款，且该特别约定上诉人无证据证明已向被上诉人作出明确的提示和说明，没有采取明确让被上诉人知晓的方式，也未在网上公布，被上诉人并不知情，该特别约定条款无效。二、上诉人应当在保险限额内承担赔偿责任。保单下方用小于正常的字体进行了特别约定，对保险公司赔偿范围予以限制。但保单上又明确载明“依照中华人民共和国法律应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照约定负责赔偿；如骑手在我司有投保其他雇主责任险，我司依据《工伤保险条例》对应赔偿标准和累计保额的低者计算赔偿金额，不重复赔付；该产品为我司与美团合作的产品”。从字面可以看出，该险种系上诉人单纯针对美团推出的产品。只要行为人从事美团骑手工作，发生意外致残或死亡，上诉人均应按照《工伤保险条例》对应赔偿标准进行赔偿。对被上诉人是否为骑手缴纳工伤保险，并不能减轻或免除上诉人的责任。被上诉 —4— 人已按照人民法院生效判决和《工伤保险条例》对应赔偿标准对骑手进行了相应的赔偿，赔偿数额未超过保险约定赔偿限额，事故发生在保险期限内，故上诉人应在保险限额内承担赔偿责任。三、上诉人应向被上诉人支付247918.14元保险赔偿金。被上诉人是在网上投保了上诉人的雇主责任保险，按一般常人理解和期待，是在保险约定的事故发生后，由保险公司代替被保险人负责全额赔偿，且赔偿数额在保单规定的赔偿数额内。综上所述，该案保单中特别约定条款系无效条款，上诉人应在保险限额内承担赔偿责任，上诉人应向被上诉人支付247918.14元保险赔偿金。 唐山快乐口袋在线科技有限公司向一审法院起诉请求：1、要求被告在雇主责任险限额内赔偿经济损失220148.94元；2、要求被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：原告唐山快乐口袋在线科技有限公司系为“美团外卖”提供配送服务的企业，2018年5月陈赵连通过网上招聘入职原告处并从事“美团外卖”送餐工作。原告以电子投保的方式为陈赵连在被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司处投保了雇主责任险。保障内容包括：雇主责任险A版、上下班途中及境内公出附加险和第三者责任扩展条款。其中每人死亡、伤残赔偿限额分别为60万元、医疗费用赔偿限额5万元。保障内容下方用较小自体载明温馨提示和特别约定。其中特别约定5条，主要载明：“1.在保险期间内载明 —5— 雇员在接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务期间发生如下事故：（1）遭受意外事故所致伤残或死亡，（2）突发疾病48小时之内经抢救无效死亡；且符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照约定负责赔偿：（1）死亡赔偿金每人不超过人民币60万元；（2）意外伤残赔偿金按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2014)执行,1-10级给付比例为：100%、80%....15%、7%、5%。（3）意外医疗费用5万元。（4）误工费用：每天赔偿标准按50元人民币，累计赔偿天数不超过180天。（5）前述列明的雇员“死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费用、误工费用”以外的项目和费用为除外责任：如营养费、交通费、护理费……等。5.本产品限投保一份，超出部分无效；如骑手在我司有投保其他雇主责任险的，我司依据《工伤保险条例》对应赔偿标准和累计保额的低者计算赔偿金额，不重复赔付；本产品为我司与美团合作的产品，投保人已获得本保险载明人员同意本投保人为其投保的授权”。2018年7月17日18时许，陈赵连在送餐过程中不慎摔伤，治疗终结后提出劳动争议仲裁申请，经唐山市曹妃甸区劳动人事争议调解仲裁委员会认定陈赵连与原告不存在劳动关系。陈赵连不服，向唐山市曹妃甸区人民法院提起诉讼，法院一审判决事故发生时双方存在事实劳动关系。2019年4月1日，陈赵连经唐山市人力资源和 —6— 社会保障局认定为工伤，同日唐山市劳动能力鉴定委员会认定陈赵连停工留薪期为十个月，7月25日评定陈赵连伤残等级为九级伤残。2019年8月19日，陈赵连向曹妃甸区劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁，请求解除劳动关系并支付工伤费用合计251802.14元。该委裁决原告向陈赵连支付各项费用249456.52元。原告不服向唐山市曹妃甸区人民法院提起诉讼。2019年12月6日，唐山市曹妃甸区人民法院一审判决原告与陈赵连解除劳动关系，并给付陈赵连医疗费36488.50元，停工留薪期工资46730元，一次性伤残补助金42057元，一次性医疗补助金83571.88元，一次性伤残就业补助金35816.52元，护理费2654.24元，鉴定费600元，共计247918.14元。判决生效后，原告已将上述款项全部给付陈赵连。2018年9月14日被告已向原告支付医疗费27769.20元，其余款项双方协商未果原告遂向本院提起诉讼。 一审法院认为，本案争议的主要问题是保单特别约定条款的效力及应否在保险赔偿限额内承担赔偿责任的问题。保单下方用小于正常字体进行了特别约定，对赔偿范围予以限制，但又明确载明“依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照约定负责赔偿；如骑手在我司有投保其他雇主责任险的，我司依据《工伤保险条例》对应赔偿标准和累计保额的低者计算赔偿金额，不重复赔付；本产品为我司与美团合作的产品”。从字面可以看出，该险种系被告单纯针对 —7— 美团推出的产品，只要从事美团骑手工作，发生意外致残或死亡，被告均应按照《工伤保险条例》对应赔偿标准进行赔偿。对原告是否为骑手交纳工伤保险，并不能减轻或免除被告的责任。该特别约定类似于责任免除条款，且该特别约定被告无证据证明已向原告作出明确的提示和说明，该特别约定条款无效。原告已按照人民法院生效判决和《工伤保险条例》对应赔偿标准对骑手进行了相应的赔偿，赔偿数额未超过保险约定赔偿限额，事故发生在保险期限内，故被告应在保险限额承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第二十三条规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司在本判决生效后十日内给付原告唐山快乐口袋在线科技有限公司保险理赔款220148.94元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，本案争议焦点为保单中特别约定条款的效力以及平安财保应否在保险限额内承担赔偿责任。本案保单中，在下方用小于正常字号的字体进行了特别约定，对保险公司的赔偿责任予以限制，该特别约定条款属于免除保险人责任的条 —8— 款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，平安财保未举证证明其对保险合同中有关免除保险人责任的条款尽到了提示说明义务，该保单中特别约定条款免除保险人责任的条款无效，平安财保应在保险限额内承担赔偿责任。另，雇主是否为雇员投保有工伤保险并不影响保险人在保险限额内承担赔偿责任。根据该保单显示，该险种系专门针对美团推出，对雇主是否投保有工伤保险没有限制。其明确记载雇员在订单配送服务期间遭受意外所致伤残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照约定负责赔偿。本案中快乐口袋公司的雇员符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，由相关机构予以认定为工伤。快乐口袋公司已按照人民法院生效判决和《工伤保险条例》对应赔偿标准对其雇员进行了相应的赔偿，赔偿数额未超过保险限额，事故发生在保险期限内，故平安财保应当在保险限额内承担赔偿责任。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3509元，由中国平安财产保险股份有限 —9— 公司广东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 杜 建 审判员 赵君优 审判员 李贵志 二〇二〇年十二月十六日 书记员 付 瑞