辽宁省东港市人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0681民初5356号原告：周静，女，1968年3月2日出生，汉族，无职业，现住东港市。原告：孙桂香，女，1981年1月13日出生，汉族，无职业，现住河北省唐山市古冶区。原告：王国强，男，1992年8月11日出生，汉族，农民，现住东港市。三原告共同委托诉讼代理人：杨世彬，东港市新兴法律服务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司。住所地青岛市市**香港中路**人保大厦**。负责人：孙龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：关志红，辽宁仁正律师事务所律师。委托诉讼代理人：于宏，辽宁仁正律师事务所实习律师。原告周静、孙桂香、王国强与被告中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案,本院于2020年10月12日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告周静、孙桂香、王国强的共同委托诉讼代理人杨世彬、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人关志红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称,孙玉华（2018年11月17日去世）系原告周静的丈夫，系原告孙桂香的父亲，系原告王国强的继父。2016年7月，孙玉华通过朋友在被告处购买了《青岛人保寿重疾》保险，保单号：900000450760088，约定如果孙玉华患重大疾病去世，被告给付身故保险金10万元，保险期限为一年。从2016年连续投保到2018年。本次保险事故发生在2017年的保险期间内。2018年11月17日，孙玉华因病去世，原告遂向被告要求保险索赔，被告以孙玉华身故不在保险责任范围内为由，拒绝赔付。为此，原告依据法律规定，诉至贵院，请求依法判令：1、被告赔偿原告保险金100000.00元；并自起诉之日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心贷款市场报价利率标准给付相应利息；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称,一、孙玉华所患疾病不属于合同条款约定的理赔范围之内，应依法驳回原告的起诉。孙玉华于2016年11月份，通过山东中援应急咨询服务有限公司在被告处投保了人保寿险团体重大疾病保险，投保金额为10万元，保险期间1年，连续投保至2018年。2018年11月17日，孙玉华去世。各原告向被告申请理赔，经被告审查孙玉华2018年11月4日的住院病案，孙玉华出院诊断载明的各种疾病并不在其投保的人保寿险团体重大疾病保险责任的范围之内，因此被告不应承担理赔责任。另外，孙玉华在被告处投保的是重大疾病保险，不是重大疾病身故保险或寿险。二、孙玉华未如实履行告知义务，被告不承担赔偿或者给付保险金的义务。孙玉华2018年11月4日住院时，现病史载明反复头晕头痛10年，收缩压最高达到180mmHg，未规律口服降压药。反复烦渴，于外院诊断为2型糖尿病，口服格列齐特维持治疗。2016年、2017年、2018年，孙玉华投保单位在接受被告健康告知时均否认包括孙玉华在内的工人无高血压、脑中风、糖尿病等。尤其是孙玉华于2018年11月4日，已在东港市中心医院住院治疗，其明知自己病情的情况下，仍在2018年11月7日，通过投保单位山东中援应急咨询服务有限公司在被告处投保。孙玉华故意不履行如实告知义务的，被告不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，被告不应承担保险理赔责任。经审理查明,孙玉华（2018年11月17日去世）系原告周静的丈夫，系原告孙桂香的父亲，系原告王国强的继父。2016年11月，案外人山东中援应急咨询服务有限公司（以下简称中援咨询公司）为孙玉华投保了“人保寿险团体重大疾病保险”，保险期间为一年，保险金额为100000元。2017年进行了续保，保险期间为2017年11月8至2018年11月7日。2018年进行了续保。2017年11月4日，被保险人孙玉华因出现口角歪斜，左上肢不能抬举及握持，左下肢不能站立行走，并出现言语含糊不清、意识不清症状到东港市中心医院住院治疗，入院诊断：1、脑血栓形成。2、高血压3级、很高危。住院8天后于2018年11月12日出院，主要诊断为：脑血栓形成；其他诊断为：高血压3级、很高危；2型糖尿病等。出院医嘱：建议患者继续住院治疗。被保险人孙玉华出院后于2018年11月17日去世。另查，人保寿险团体重大疾病保险条款2.3保险责任重大疾病保险金：在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起因遭受意外伤害、或本公司对其开始承担保险责任之日起30日后因疾病（连续投保（见7.3）不受30日的限制），初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.16）（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。……7.16项重大疾病：指被保险人经本公司认可的医院的专科医生（注1）确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。本合同所列重大疾病中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。3、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注2）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注3）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注4）中的三项或三项以上。被保险人孙玉华去世后，原告向被告申请理赔，被告因被保险人孙玉华身故不在保险责任范围内，无法赔付为由于2019年7月3日向原告发出《不予立案通知书》。被告未在本院限定的期限内申请鉴定死亡原因。本院所确认的上述事实,有原、被告陈述、民事调解书、保险金继承协议书、保险信息打印单、病历材料、死亡证明、注销户口证明、30种重疾细则、人身保险理赔申请书、不予立案通知书、团体保险投保单、团体健康保险投保提示、投保人名单、保险条款等证明材料在卷,这些证明材料已经开庭质证和本院审查可以采信。本院认为,案外人中援咨询公司与被告签订的于2017年11月8日生效的人保寿险团体重大疾病保险合同合法有效。本案第一个争议焦点是被保险人孙玉华是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，案外人中援咨询公司与被告所签订的是人保寿险团体重大疾病保险合同，被告没有提供证据证明被告的销售员或投保人中援咨询公司向被保险人孙玉华作过身体健康方面的询问和说明保险合同的内容，被告仅就被保险人孙玉华的住院病历记载：孙玉华的家属周静陈述称，患者反复头晕头痛10年，收缩压最高达到180mmHg，未规律口服降压药。反复烦渴，于外院诊断为2型糖尿病，口服格列齐特维持治疗而提出被保险人孙玉华没有履行如实告知义务，被告不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费的抗辩意见，没有事实和法律依据，本院不予采纳。本案第二个争议焦点是被保险人孙玉华所患疾病是否属于保险合同条款约定的保险责任范围。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“提示义务”，是指保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。所谓“明确说明义务”，是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行明确说明义务负举证责任。本案中，被告提供的人保寿险团体重大疾病保险条款7.16“重大疾病：指被保险人经本公司认可的医院的专科医生（注1）确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。本合同所列重大疾病中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。3、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注2）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注3）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注4）中的三项或三项以上。”因按常人理解发生脑中风留下上述后遗症保险公司都赔，人死了却不予赔偿，该条款对发生该种疾病导致死亡保险人不承担保险责任，可以认定是“免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定，被告在订立保险合同时应对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对免责条款向投保人明确说明，而被告提供的该保险条款未采用特别标识，同时被告亦未举证证明其向投保人和被保险人将有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出常人能够理解的解释说明，因此该免责条款不产生效力。本案中，孙玉华在保险期间内因脑血栓等疾病住院治疗，在病症未治痊愈的情况下出院，五日后去世。因被告未在本院限定的期限内申请鉴定死亡原因，但从孙玉华的出院诊断上看，脑中风是其主要病症，按常理孙玉华应是因脑中风而死亡。因此，孙玉华发生的该病应在被告的保险责任范围内。综上，原告的诉讼请求有事实及法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下:被告中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司于本判决生效后10日内赔偿原告周静、孙桂香、王国强保险金100000元，并自起诉之日（2020年10月12日）起至实际给付之日止按全国银行间同业拆借中心贷款市场报价利率标准给付相应利息。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元,由被告承担。此款原告已预交,被告于本判决发生法律效力后10日内一并给付原告。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。审判员  刘文果二〇二〇年十二月二十九日书记员  原 野