吉林省德惠市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)吉0183民初2505号 原告：胡晓莉，女，1972年7月20日出生，汉族，中国太平洋人寿保险股份有限公司德惠支公司业务员，住吉林省德惠市东一道街日杂院。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司长春中心支公司，住所长春市南关区解放大路**。 负责人：刘庆玲，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：姜涛，该支公司职员。 委托诉讼代理人：徐丽，北京盈科（长春）律师事务所律师。 原告胡晓莉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，系长春市中级人民法院发回重审的一审民事案件。本院于2020年7月7日重审立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡晓莉和被告太平洋人寿的委托诉讼代理人姜涛、徐丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 胡晓莉向本院提出诉讼请求：依法判令太平洋人寿给付保险金15万元。事实和理由：2016年9月8日，投保人王淑娜为被保险人焦明清在太平洋人寿处投保了“银发安康恶性肿瘤疾病保险”，双方订立了保险合同。约定：保险期间为2016年9月8日至2026年9月7日止；保险金额为10万元；保险费分10次交清，每次保险费为2204元；同时合同约定：若被保险人在本合同生效之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝胆恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤，按合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。2018年10月24日，被保险人焦明清因身体不适，入住德惠市人民医院，被怀疑为肺部恶性肿瘤晚期，医生建议到上级医院进行检查确诊，经吉林大学白求恩第一医院CT报告单显示：左肺上叶支气管走形区高密度影，不除外占位性病变等9项检查结论。焦明清于2018年10月30日出院，并于2018年11月5日病故。焦明清亲属立即向太平洋人寿报案，太平洋人寿不予理会。后向太平洋人寿理赔时，该公司以不属于保险事故为由拒绝赔付。因吉林大学白求恩第一医院检查确认：病情较重，考虑与肺占位有关，不排除其他器官转移及左肺上叶支气管走行区高密度影，不除外占位性病变。因焦明清病情较重，医院不给做病理无法明确确诊为肺部恶性肿瘤晚期，太平洋人寿以此为由拒赔，举证责任应由太平洋人寿承担，如太平洋人寿不能证明焦明清不是肺部恶性肿瘤所致，就应该按照保险合同的约定，给付保险金15万元。 太平洋人寿辩称，不同意原告的诉讼请求。理由是：根据“银发安康恶性肿瘤疾病保险”中关于恶性肿瘤和肺部恶性肿瘤的释义，是指原发于肺、气管、支气管的恶性肿瘤细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。而胡晓莉提供的吉大一院CT报告出具的左肺上叶支气管走行区高密度影，不除外占位性病变，建议进一步检查，且在诊断结尾提示：此为急诊报告，仅供临床参考，必要时进一步检查或复查的结论。即胡晓莉并未提供明确的诊断报告和病理检查报告，不能证明被保险人焦明清是因肺癌去世的，应当承担举证不能的法律后果。因此，胡晓莉提供的CT报告和德惠医院的病历不能达到证明焦明清患有肺部恶性肿瘤的疾病标准，我公司不予赔偿。 本案焦点问题是：案涉人身保险合同的具体内容以及原告诉请给付保险金15万元的主张是否成立。 胡晓莉的观点是：该保险合同具体内容为被保险人患有恶性肿瘤进行投保，即被保险人患有肝胆恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤，保险公司按基本保险金额的150%给付关爱金。因焦明清是患肺部恶性肿瘤晚期去世，案涉保险合同终止。故太平洋人寿应该按照约定给付15万元保险金。 胡晓莉对其主张提供证据如下： 1、、吉林大学白求恩第一医院于2018年10月24日出具的《CT报告》一份，证明焦明清患肺部恶性肿瘤； 2、原审卷宗第42页德惠市岔路口镇莲花村村民委员会于2018年11月11日出具的《证明》一份，证明焦明清于2018年11月5日因病去世； 3、原审卷宗中德惠市人民医院《住院病案》一份、《出院诊断书》一份、《CT检查报告单》一份，证明焦明清患有肺部恶性肿瘤； 4、《银发安康恶性肿瘤疾病保险合同》一份，证明王淑娜为焦明清投保了恶性肿瘤保险。 上述证据经庭审质证，太平洋人寿对证据1的真实性无异议，对证明问题有异议，该报告单上并没有任何字样显示被保险人患有肺部恶性肿瘤的诊断，仅显示不除外占位性病变，建议进一步检查，该份证据未达到证明满足肺部恶性肿瘤的标准；对证据2的真实性和证明问题均无异议；对证据3的真实性无异议，对证明问题有异议，该报告单上并没有任何字样显示被保险人患有肺部恶性肿瘤的诊断，该份证据未达到证明满足肺部恶性肿瘤的标准；对证据4的真实性无异议，对承保内容无异议，也就是说如果被保险人因各种肿瘤去世，太平洋人寿承担赔付责任，但是根据保险条款第9.8条肺部恶性肿瘤的定义，确诊为肺部恶性肿瘤需要满足疾病的标准，同时要提供病理学检查报告，同时根据保险条款第3.3条约定，恶性肿瘤关爱保险金的申请，申请人需提供的证明材料中要求卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理显微镜检查报告，如有必要我们有权对被保险人进行复检。可以说明如果申请人想申请保险金应当由申请人承担举证责任并提供病理学检查报告。同时本案受益人根据第3.1条约定，除另有指定外，恶性肿瘤关爱金为被保险人本人。 太平洋人寿对焦点问题的观点是：胡晓莉陈述的保险合同的内容属实，诉求的15万元保险金不属于保险合同的理赔范围。因为胡晓莉主张的被保险人焦明清并没有确诊为患有“肺部恶性肿瘤”，因此，胡晓莉诉讼请求不成立，依法应予以驳回。 太平洋人寿对其主张提供证据如下： 《保险合同回执》一份及《投保单》一份，证明投保人收到保险合同，太平洋人寿对合同内容进行了解释和说明。 上述证据经庭审质证，胡晓莉对其真实性和证明问题均无异议。 本院经审理认定事实如下：2016年9月8日，被保险人焦明清的女儿王淑娜与太平洋人寿订立《中国太平洋人寿保险股份有限合同》一份，约定：投保险种名称为“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”，保险金额为10万元，保险期间为2016年9月8日至2026年9月7日，保险费按年度分十次交清，每年的保险费为2204元。案涉保险合同已交付三期保费。根据胡晓莉提供的德惠市岔路口镇莲花村于2018年11月10日出具的《证明》显示：焦明清于2018年11月5日因病去世，土葬未火化。 另：胡晓莉与被保险人焦明清系母女关系，与投保人王淑娜系同母异父的姐妹关系。焦明清生前与其原配胡永山（已于1990年3月5日去世）生育有五名子女：长女胡晓莉（已婚）、次女胡晓华（已婚）、三女胡晓侠（已婚）、四女胡晓娜（已婚）、长子胡晓明（已婚）；焦明清生前与王希东（已于2020年6月26日去世）生育有一女：王淑娜(已婚）。 再：本案系中级人民法院发回重审案件。根据案涉“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”保险合同的内容显示：恶性肿瘤关爱保险金的受益人为被保险人本人，即焦明清。在本案重审诉讼期间，焦明清的法定继承人胡晓华、胡晓侠、胡晓娜、胡晓明、王淑娜均以书面形式明确放弃继承。 胡晓莉与太平洋人寿人身保险合同纠纷一案曾经德惠市人民法院（2019）吉0183民初590号民事判决书判决太平洋人寿给付胡晓莉保险金15万元，后因太平洋人寿提起上诉，经长春市中级人民法院以原审判决程序严重违法，遗漏必要共同诉讼当事人为由裁定：撤销原判，发回重审。 本院认为：第一、关于案涉保险合同的内容以及性质。案涉合同系投保人与太平洋人寿之间订立的以恶性肿瘤关爱保险金为给付条件的人身保险合同，投保险种名称为“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”，即该合同的承保内容为：如被保险人焦明清患有合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种），则保险公司按合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金。显然，该合同自双方订立之日起已然有效成立。又根据该合同3.3条款之（3）项目约定，恶性肿瘤关爱保险金的给付条件是：卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史材料及疾病诊断报告书……；具体到本案中，被保险人焦明清于2018年10月24日入住德惠市人民医院微创外科至2018年10月30日，入院诊断为：腹痛待查、出院诊断为：腹痛待查、肺占位、肺气肿、右肾多发结石、胆囊结石；同时在出院小结中显示：患者病情严重，目前诊断不明，考虑与肺占位有关，不除外其他器官转移，待明确。期间，焦明清于2018年10月24日在吉林大学白求恩第一医院急诊外科对肺部和腹部做了两项CT检查，其肺部放射科CT报告单显示：左肺上叶支气管走行区高密度影，不除外占位性病变，建议进一步检查……等十余项检查结论，并注明“此为急诊报告，仅供临床参考，必要时进一步检查或复查”；其腹部、盆腔放射科CT报告单显示：肝脏多发低密度影、不除外转移瘤，建议增强检查肝脏胆囊；右侧肾上腺区结节，不除外转移瘤……等十余项检查结论，同时注明：此为夜班急诊报告，供临床医生参考，必要时及时会珍或进一步检查。但焦明清并未做进一步的确诊检查，其于2018年10月30日从德惠市人民医院出院后回家静养，于2018年11月5日去世，真实死亡原因不明。 第二、关于原告诉请是否成立的问题。胡晓莉以被保险人焦明清因患有肺部恶性肿瘤晚期死亡诉请保险理赔金15万元是否成立的关键在于是否有确切证据证明焦明清系因患肺部恶性肿瘤而致死亡。本案中，胡晓莉自认焦明清因腹部疼痛入院，虽经德惠市人民医院住院治疗6天并经吉林大学白求恩第一医院急诊外科CT报告检查，但该两级医院均没有明确诊断焦明清生前患有“肺部恶性肿瘤晚期”，亦没有确诊焦明清生前患有肝脏恶性肿瘤或者胃部恶性肿瘤。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。显然，胡晓莉对被保险人焦明清系因患有肺部恶性肿瘤晚期而致死亡这一事实，负有举证义务。因其提供的证据不足以证明其主张，故应承担举证不能的后果责任。 综上，因胡晓莉提供的证据无法达到证据的高度盖然性的证明标准，故其诉请给付保险理赔金的诉讼请求依法不能成立，本院依法不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告胡晓莉的诉讼请求。 案件受理费3300元，由胡晓莉负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审 判 长  沈长江 审 判 员  李奕衡 人民陪审员  唐 利 二〇二〇年十二月十四日 书 记 员  刘浩然