河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终7016号 上诉人（原审原告）：王立民，男，1967年11月8日出生，汉族，农民，住河北省遵化市。 委托代理人：闵会成，男，1961年9月3日出生，居民，现住河北省遵化市。 被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部，住所地遵化市文柏路东侧贸易城。 负责人：贾立敏，该公司经理。 委托代理人：赵庆雨，北京市盈科（石家庄）律师事务所律师。 委托代理人：李金龙，男，1980年11月1日出生，汉族，该公司员工，现住唐山市路**。 上诉人王立民因与被上诉人太平人寿保险有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部（以下简称太平人寿遵化服务部）保 —2— 险纠纷一案，不服河北省遵化市人民法院（2020）冀0281民初1609号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王立民及其委托代理人闵会成、被上诉人太平人寿遵化服务部的委托代理人赵庆雨、李金龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王立民上诉请求：1、要求依法驳回(2020)冀0281民初1609号民事判决书，支持上诉人的赔偿请求：2、由被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：上诉人于2018年11月份及2019年11月份在被上诉人保险公司投保医疗保险。2019年10月1日在唐山眼科医院住院治疗眼睛，右眼底置入硅油。2个月后在该院取出硅油，两次手术的治疗费用保险公司只赔付了第一次的费用，第二次不予赔付。上诉人住院治疗是一次治疗的两个阶段，放置硅油必然需要取出，应该予以理赔。保险公司以免赔条款为理由拒绝赔偿，但是保险公司并未告知免赔的具体内容，告知书也没有投保人签字。庭审时我爱人在高度紧张的状态下回答了他们的问题，法院支持保险公司不予赔偿明确不符合法律规定，侵犯了上诉人的合法权益。 太平人寿遵化服务部答辩称，一、本案涉诉保险合同订立时，保险公司就合同中的“年免赔额条款”进行了提示并向投保人王秀志进行了解释说明，该条款依法发生法律效力。一审判决认定的上述事实清楚、准确。王立民的上诉理由没有事实 —3— 和法律依据。二、本案中，王立民主张的保险事故发生在第三个保单年度内，根据保险条款的约定，其主张的5817.88元一般医疗保险金在该保单年度的免赔额范围内，保险公司依约不应对其进行赔付。因此，一审判决适用法律正确，判决结果符合保险合同及法律规定，不存在被撤销的事实和法律依据。 王立民向一审法院起诉请求：要求被告赔付原告第二次住院费用5817.88元并承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2017年11月16日，原告王立民的妻子王秀志在手机客户端通过电子投保的方式为原告投保了“太平超е保2018医疗保险”，通过微信支付了应交保费1185元，保险期间为一年。在王秀志进行电子投保时，投保须知第13条内容为“免赔额：本产品免赔额为1万元，社保个人账户支付的金额以及在其他商业保险已报销部分可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额”，保险条款第八条保险责任内容为“在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、一般医疗保险金1、住院医疗费用；2、特定门诊医疗费用；3、门诊手术医疗费用。我们在同一保单年度内累计给付的一般医疗保险金数额达到本合同保险利益表上载明的一般医疗年限额，本项责任终止。在同一保单年度内，本合 —4— 同的累计免赔额以本合同保险利益表上载明的一般医疗年免赔额为限。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，即被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在社会医疗保险或公费医疗报销部分，不能计入免赔额；在其他商业保险已报销部分以及个人自负部分，只要符合本合同给付条件的，均可计入年免赔额”。王秀志承认在十几日后收到电子保险合同时保险公司的工作人员曾向其解释了保险责任，称其在投保时对免赔额一万元理解为不包括农合报销部分，解释后理解为农合报销以外再免赔一万元。2018年11月17日、2019年11月17日，王秀志两次进行续保。2019年9月30日至10月12日，原告王立民主要因糖尿病视网膜病在唐山市眼科医院住院治疗，于2019年10月2日行右眼玻璃体腔注药术，于2019年10月8日行右眼玻璃体切除、剥膜、视网膜复位、视网膜光凝、硅油填充术，共开支了医疗费用23908.2元，报销10745.29元，个人应负担13162.91元，由被告按保险合同约定赔付了3162.91元。2019年12月30日至2020年1月6日，王立民再次到唐山市眼科医院住院治疗，行右眼硅油取出术，开支医疗费12388.99元，报销6571.11元，个人应负担5817.88元。 一审法院认为:王秀志作为投保人为丈夫王立民投保医疗保险合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。被保险人在保险期间内因病就医，属于保险事故，被告应按保险合同约定 —5— 承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，“免赔额”属于格式条款中的免责条款，投保人王秀志在手机客户端通过网络投保时，保险人对免责条款加黑了字体，并对免赔额的内容进行了解释说明，王秀志亦承认在收到电子保险合同时保险公司的工作人员曾向其解释，故双方应按保险合同的约定履行。原告于2019年12月30日第二次到唐山市眼科医院住院治疗处于投保的第三个保单年度内（2019年11月17日至2020年11月17日），对本次住院费用仍应在扣除已报销费用后，如超出年度免赔额由被告赔偿。原告本次住院共开支费用12388.99元，报销6571.11元后原告应自负5817.88元，未超出免赔额，被告无需再赔偿。故原告的诉讼请求理据不足，本院不予支持。遂判决：驳回原告王立民的诉讼请求。 本院二审期间，上诉人提交社会保障局出具的没有其他疾 —6— 病的证明及唐山市眼科医院医务科出具的证明各一份，用以证明第二次手术是同一次病的不同阶段，属于理赔的范围。太平人寿质证称，1.对社保中心的证据真实性没有异议，对唐山市眼科医院出具的证明对合法性及关联性有异议。该证据加盖的是医务科的章，并不是眼科医院的章。同时该证明上没有证明人的签字，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》中关于单位开具证明的形式要件；2.证明的内容只是对上诉人治疗情况的介绍，与本案没有关联性，对证明目的不予认可。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实相一致。 本院认为，上诉人王立民在2019年9月3日在唐山市眼科医院进行眼内填充硅油的手术后，于2019年12月30日住院将填充的硅油取出，上述两次手术是一个保单年度疾病引发的必然的不同手术阶段，本次手术后整个治疗过程的损失最终确定。被上诉人虽向上诉人妻子王秀志对一个保单年度免赔额进行了解释说明义务，但并未在合同中对需一次以上手术才能完成最终治疗且手术跨越不同保单年度情况予以约定，更未对上诉方进行解释说明，故上诉人主张本次医疗费用应由被上诉人承担的诉请本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省遵化市人民法院（2020）冀0281民初 —7— 1609号民事判决； 二、太平人寿保险有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部于本判决生效之日起十日内赔付王立民住院费用5817.88元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费25元，二审案件受理费50元，均由太平人寿保险有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部负担。 本判决为终审判决。 审判长 李  学  静 审判员 孙  光  军 审判员 邹  辉  平 二〇二〇年十二月八日 书记员 康寿文（兼）