湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂13民终850号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司。住所地：湖北省随州市曾都区汉东路**。负责人：李斌，总经理。委托诉讼代理人：金念，湖北神农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李艳军，男，1963年6月19日出生，汉族，住河南省信阳市河区。委托诉讼代理人：刘常凤，随州市忠信法律服务所法律工作者。原审第三人：曾都区北郊汲水河吴家湾采石场。住。住所地：湖北省随州市开发区汲水河村/div>经营者：王启，场长。委托诉讼代理人：姜武成，随州市忠信法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：张明国，随州市忠信法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简称人财保随州公司）因与被上诉人李艳军、原审第三人曾都区北郊汲水河吴家湾采石场（以下简称汲水河采石场）保险合同纠纷一案，不服湖北省随州市曾都区人民法院（2019）鄂1303民初3691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人财保随州公司上诉请求：撤销原判，依法驳回李艳军的诉讼请求；一、二审诉讼费用由李艳军承担。事实与理由：1、原审认定李艳军享有保险请求权错误。案涉保险是汲水河采石场作为投保人、被保险人和受益人购买的，合同相对方系本公司和汲水河采石场，保险事故发生后，由保险人向被保险人及汲水河采石场进行赔偿，可以补偿汲水河采石场向其工作人员支付的工伤赔偿金。李艳军直接诉请上诉人赔偿，主体不适格。原审依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款的规定认定李艳军享有保险金请求权系适用法律错误；2、原审判令上诉人承担赔偿责任错误。案涉安全生产责任险的赔偿前提是构成工伤，但李艳军伤后未提出工伤认定申请，原审亦认定李艳军受伤情况不能认定为工伤，故其受伤不属于案涉保险赔偿范围；3、原审计算经济赔偿数额错误。安全生产责任险的赔偿项目为死亡或伤残经济赔偿金及医疗费用，李艳军伤残程度九级，赔偿系数为4%，金额为2万元，该赔偿系数不属于免责条款。此外，误工费不属案涉保险赔偿项目，另有医疗费、住院伙食补助、交通费等不属赔偿项目。李艳军辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。汲水河采石场述称，原审认定李艳军享有保险金请求权正确；上诉人认为原审判令其承担赔偿责任和计算赔偿数额错误的上诉理由不能成立，应予驳回。李艳军向一审法院起诉请求：判令人财保随州公司按照工伤保险待遇标准在保险限额范围内赔偿保险金232605.78元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：李艳军受雇于汲水河采石场从事修理工作。2016年11月8日汲水河采石场为包括李艳军在内的11名工作人员在人财保随州公司购买了安全生产责任保险。投保人及被保险人均系第三人汲水河采石场，未约定受益人。投保单约定人身伤亡累计责任限额为550万元、伤亡责任限额为50万元/人；医疗费用限额33万元、3万元/人；每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元；保险期间自2016年11月8日零时起至2017年11月7日二十四时止。2017年8月29日上午8时许，李艳军修理破碎机时受伤，后分别到随州市××医院、××市中心医院及潢川县第二人民医院等地住院治疗115天，共花费医疗费35263.18元，汲水河采石场已垫付23968.67元。2019年6月5日，随州中意法医司法鉴定所鉴定结论为：李艳军因工致全身多处损伤构成玖级伤残。李艳军遂请求人财保随州公司按照工伤保险待遇赔偿：医疗费35263.18元、住院伙食补助费11500元（115天×100元/天）、护理费1159.6元（3865.5元×30%）、停工留薪待遇6万元（自受伤至鉴定之日，停工不超过12个月按一年计算5000元/月×12月）、九级伤残9个月的工资45000元、一次性医疗补助30924元（3865.5元/月×8个月）、一次性伤残就业补助金46386元（3865.5元/月×12个月）、交通费1651元、住宿费722元，合计232605.78元。理赔无果遂成诉。一审法院认为：公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。争议焦点为：1、李艳军受伤是否系工伤及其经济损失的计算标准问题？2、李艳军是否享有保险金的请求权？关于是否系工伤及其经济损失的计算标准问题，《工伤保险条例》第十七条规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。”进行工伤认定的部门系用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门，而不是人民法院，人民法院对于工伤的认定不具有确认权。本案中双方均未在上述规定的期限内提出工伤认定申请，故李艳军受伤情况不能认定为工伤，其经济损失亦不能按照工伤保险待遇的标准进行赔偿。关于是否享有保险金请求权问题，汲水河采石场为包含李艳军在内的11名工作人员购买安全生产责任保险，目的是防范、降低及分散自身风险，使受伤的工作人员能够及时得到救治和经济赔偿，李艳军是该保险合同的实际受益人。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：（一）、本人；…（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”李艳军系汲水河采石场的雇员，与其存在劳动关系，汲水河采石场对其具有保险利益。第六十五条规定“保险人对责任保险的被保险人给第三人造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”因汲水河采石场系案涉责任保险的被保险人，人财保随州公司可直接向李艳军赔偿保险金，故李艳军享有保险金的请求权。人财保随州公司辩称应按保险条款对应的赔偿系数4%赔偿残疾赔偿金2万元，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险合同签订后，人财保随州公司未向汲水河采石场出示保险条款，更未对保险条款的内容作出明确的说明，该条款对其不产生效力。人财保随州公司应当按照人身损害赔偿的标准对李艳军的经济损失予以赔偿。案涉经济损失确定为：医疗费35263.18元、住院伙食补助费5750元（115天×50元/天）、误工费60296元（自原告受伤之日起计算至定残前一日，按照2019湖北省城镇居民人均可支配收入计算34455元/年÷12个月/年×21个月）、残疾赔偿金137820元（34455元/年×20年×20%）、交通费1151元，合计240280.18元（按四舍五入法以元为单位计算之）。因李艳军请求赔付金额为232605元，超出部分，不予支持。李艳军经济损失232605元，由人财保随州公司在医疗费限额范围内赔偿25500元（含医疗费、住院伙食补助费、交通费），因保险单中已约定每次事故每人医疗费用绝对免赔额为500元，应扣除免赔额500元；人财保随州公司在死亡伤残限额范围内赔偿残疾赔偿金137820元、误工费60296元。超出部分8989元（232605元-25500元-137820元-60296元）应由汲水河采石场承担。依照《工伤保险条例》第十七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、第六十五条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、李艳军经济损失232605元，由中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司在医疗费限额范围内赔偿25500元、在伤亡责任限额范围内赔付198116元；二、曾都区北郊汲水河吴家湾采石场赔偿李艳军的经济损失8989元；三、曾都区北郊汲水河吴家湾采石场已垫付医疗费23968.67元，由李艳军返还。上述一、二、三项于判决生效之日起十日内履行完毕。案件受理费4680元，由曾都区北郊汲水河吴家湾采石场负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，一、《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”，李艳军作为案涉保险被保险人汲水河采石场的雇员，其所受损害可由保险人直接向其进行赔付，故李艳军享有案涉保险的保险金请求权，上诉人称其不享有保险金请求权的上诉理由不能成立；二、上诉人称李艳军伤后应提出工伤认定申请，案涉保险的赔付以工伤认定为前提，因工伤认定系劳动行政部门对职工因事故伤害作出的行政确认行为，而案涉安全生产责任险系商业保险，二者并不具有逻辑上的先后关系，且汲水河采石场与李艳军双方均认可系工作时间、工作地点受伤，人财保随州公司亦未提交相反证据反驳，故其该项上诉理由本院不予支持；三、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”因人财保随州公司未履行明确说明义务，其主张残疾赔偿金系数为4%等免责条款不产生法律效力；因误工费不属案涉保险约定的赔偿项目，李艳军主张的误工费不予支持，另有人财保随州公司主张扣减医疗费、住院伙食补助、交通费等，因上述费用均在30000元医疗费限额内赔偿，李艳军医疗费35263.18元已远超限额，故限额30000元扣减免赔额500元后实际赔付应为29500元。人财保随州公司应赔付李艳军的保险金合计为：残疾赔偿金137820元，医疗费（含医疗费、住院伙食补助费、交通费）29500元，以上合计167320元；四、原审在保险合同项下判令汲水河采石场赔偿不足部分8989元不当，但因汲水河采石场未上诉，该责任由其自行承担。综上所述，人财保随州公司的上诉理由部分成立，原审认定事实清楚，但实体处理存在瑕疵，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：维持湖北省随州市曾都区人民法院（2019）鄂1303民初3691号民事判决第二、三项；变更湖北省随州市曾都区人民法院（2019）鄂1303民初3691号民事判决第一项为中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于本判决生效之日起十日内给付李艳军保险金167320元；驳回李艳军其他诉讼请求。一审案件受理费4680元，二审案件受理费4654元，合计9334元，由李艳军负担2620元，由中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担6714元。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 张 欢审判员 吕丹丹二〇二〇年十二月十三日书记员 宁丹源