河南省舞钢市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0481民初2911号原告：陆相南，男，1974年9月28日生，锡伯族，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：杨振民，平顶山市舞钢市钢诚法律服务所法律工作者。被告：中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司，住所地河南省平顶山市湛河区诚朴路南段路东（彩虹桥南200米）。统一社会信用代码91410400678085044X。负责人：周伟，总经理。委托诉讼代理人：杨平，女，1982年7月15日生，汉族，系该公司员工，住河南省舞钢市。原告陆相南与被告中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）保险纠纷一案，本院于2020年11月11日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陆相南及其委托诉讼代理人杨振民、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人杨平均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陆相南向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付赔偿款94729.17元；二、判令被告承担本案全部诉讼费用。陆相南当庭增加诉讼请求数额为96694.07元。事实和理由：2019年9月13日，原、被告签订医疗保险A电子保单并交付保险费721元，被告承保责任为：主险（××医疗费用保险责任）、附加险（××保金责任），总保额661万元，保险期间为2019年9月13日0时至2020年9月12日24时止。保险期间，原告因保险事故在郑大一附院和舞钢公司总医院住院七次，共发生一般医疗费用412630.85元，减去医保报销数额，赔付额为106694.07元，按照保险合同约定扣除10000元免赔额，被告实际应向原告赔付96694.07元。原告提出索赔后，被告以带病投保未告知为由拒赔。原告投保后，被告未对原告进行任何形式的询问，被告拒赔理由没有事实依据。为维护原告合法权益，特提起诉讼。人寿保险公司辩称：原告本身患有××，在我司投保时未履行告知义务，故我公司不应该承担保险责任。当事人围绕诉讼提交了证据，陆相南提交的证据如下：第一组证据，证据1、保单号为828062019410481000176的保险合同，证明原被告双方合同关系；证据2、拒赔通知书，证明原被告双方引起纠纷的原因；证据3、七次住院票据、诊断证明、费用总清单及病历资料，证明原告在保险期间发生的保险事故和治疗经过；证据4、原告与保险公司业务员的通话录音，证明被告没有向投保人说明保险合同的内容、免责条款、特别约定、健康告知声明的内容，证明被告没有对投保人进行任何形式的询问；证据5、保单号为6628062020418481000192的保险合同，证明原告已明白告知被告单位业务员“自己还在医院住院治疗，决定提起理赔”的情况下，为完成指标任务，仍让原告微信转款续签保险合同，所以不是原告骗保，而是保险公司骗取投保人的保费。人寿保险公司质证意见为：对证据1、证据2、证据3无异议；证据4不能证明原告对我公司进行了身体状况的如实说明；对证据5的保险单真实性无异议。人寿保险公司未提交证据。对当事人提供的有效证据，本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月13日，陆相南在人寿保险公司为自己购买了一份医疗保险A电子保单，保单约定的主险包括一般医疗费用保险责任（保险金额330万）和扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（保险金额330万），保险金额共660万元，主险免赔额为1万元，社保及非社保给付比例为100%；××保金责任，保险金额1万元，主险及附加险的保险期间均自2019年9月13日0时至2020年9月12日24时止。陆相南支付保险费721元。2020年9月13日，陆相南再次在人寿保险公司投保医疗保险A（2019版）电子保单，支付保险费776元。自2020年2月8日至2020年8月15日，陆相南因急性重症胰腺炎、肠扭转肠坏死、肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、高血压2级高危、2型糖尿病伴肾的并发症、干肢静脉血栓形成、左肾萎缩、陈旧性脑梗塞、××，先后在舞钢公司总医院及郑大一附院住院治疗七次，共产生医疗费用412630.85元，扣除医保统筹支付及其他医保报销数额，陆相南个人负担医疗费数额共计106693.17元。2020年9月份，陆相南向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司于2020年10月14日出具拒赔通知书不予理赔，但截止目前未主张解除保险合同。另查明，人寿保险公司未提供证据证明其在陆相南投保时，就陆相南的身体状况进行了询问。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，陆相南与人寿保险公司之间的保险合同关系成立，双方均应按照合同约定履行自己的义务。陆相南在保险期间因患病住院治疗，个人负担医疗费用共计106693.17元，扣除保险合同约定的10000元免赔额，下余医疗费96693.17元，人寿保险公司应当在保险限额内予以理赔。关于人寿保险公司辩称的陆相南患有××，在投保时未告知保险公司，保险公司有权拒付保险金。对此，本院认为，投保人陆相南的告知义务限于人寿保险公司询问的范围和内容，本案中，人寿保险公司未提供证据证明其在陆相南投保时对陆相南的身体状况进行了询问，对免赔事项进行了明确说明，故不能认定陆相南存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，且人寿保险公司在拒绝陆相南的理赔后三十日内未主张解除保险合同，因此，对人寿保险公司的上述辩称本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付陆相南保险金96693.17元；驳回陆相南的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2217元，由中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  李伟军审 判 员  黄 璜人民陪审员  杨静霞二〇二〇年十二月十日书 记 员  张文锐附法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。