吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉07民终1223号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司，住所地：松原市前郭镇。法定代表人：刘皓，总经理。委托诉讼代理人：王泽宇，吉林朗业律师事务所律师。委托诉讼代理人：高胜男，女，1994年11月18日生，汉族，住宁江区。被上诉人（原审原告）：张有，男，1967年10月8日生，汉族，现住吉林省德惠市。委托诉讼代理人：王婧，吉林捷盈律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司（以下简称中国财保松原分公司）因与被上诉人张有人身保险合同纠纷一案，不服吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县人民法院作出（2020）吉0721民初1235号民事判决。向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司的委托诉讼代理人王泽宇、高胜男，被上诉人张有及其委托诉讼代理人王婧等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国财保松原分公司上诉称，1、请求依法撤销吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县人民法院（2020）吉0721民初1235号《民事判决书》，将本案发回重审或依法改判驳回被上诉人张有一审全部诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由，被上诉人系因为修理合作社内库房屋房顶瓦片不慎摔落致伤。不论是否出于自身因素考虑，因该合作社系案外人胡桂武开办，被上诉人的修理行为属于内部帮工，帮忙行为，上诉人无需向被上诉人承担保险责任。原审法院以被上诉人就涉案房屋存在利害关系为由认为被上诉人不属于帮工行为的基本事实认定及使用法律错误，应当发回重审或者重新改判。原审法院仅以德惠市惠友街道办事处的介绍信与案外人胡桂杰的陈述，认定被上诉人与涉案房屋存在“利害关系，维修房屋系出于自身原因考虑”。缺乏事实以及法律依据。德惠市惠友街道办事处不仅从形式上没有用章人与负责人签字，根据《民事诉讼法解释》第115条的规定，不具备合法性与真实性，从实质内容上，表述为“确认涉案房屋在胡桂杰名下”与《物权法》第六条“不动产物权的设立、变更、转让和消灭，应当依照法律规定登记”向违背，而案外人胡桂杰的陈述，除介绍信以外没有相应证据予以证实，故介绍信以及案外人单方面陈述不能作为定案依据，不存在帮工、帮忙行为的认定与《民事诉讼法解释》第108条相悖，缺乏事实与法律依据，根据《民事诉讼法解释》第75条规定，原审法院基本事实认定以及适用法律错误。被上诉人为修涉案房屋房顶的行为，属于帮工帮忙行为，上诉人无需向被上诉人承担保险责任。被上诉人在《新农合意外伤害保险患者致伤情况核查表》中自认，被上诉人受伤系由于帮助案外人修建房屋所致，根据《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》第四条除外责任第（13）款之规定，“因承包、帮工、帮忙导致的意外伤害”属于上诉人的免责事由，上诉人不应承担保险责任。综上所述，原审法院以被上诉人就涉案房屋存在利害关系为由认为被上诉人的维修行为不属于帮工，进而判决上诉人承担保险责任，属基本事实认定以及适用法律错误，损害了上诉人的合法权益，请二审法院发回重审或依法改判，支持上诉人上诉请求。被上诉人张有辩称，上诉人拒接被上诉人的免责条款内容，在投保时并没有向被上诉人告知，对被上诉人不发生法律效力。被上诉人修的房屋是妻子胡桂杰所有，只是因为房屋属于村集体财产范畴，村上只是做了权属登记确认，暂时还没有下发房产证，该房产经德惠市惠友街道办事处证实，现已经确认，在胡桂杰名下并非胡桂武开办的合作社的所属权，上诉人在仅有录音二没有其他证据的情况下就认定涉案房屋的所属权，是没有法律依据的。关于德惠市惠友街道办事处烧锅村村委会出具的介绍信，内容真实合法。依据民事诉讼法解释115条，，可以请人民法院向烧锅村村民委员会电话核实补强该证据的真实性和合法性。由于时间关系，被上诉人也可以回烧锅村村民委员会对证据进行补强。被上诉人张有与胡桂杰已经共同生活十余年之久，二人属于统一经济体。案涉房屋亦属于双方共同生活期间共同翻建，被上诉人修建房屋完全属于自身利息考虑。不属于帮工的情况，故被上诉人应当按照新农合的补偿标准向被上诉人支付补偿款。原审张有诉讼请求：一、请求人民法院依法判决被告赔付原告医疗费54,305.10元；二、本案诉讼费由被告承担原审法院查明：2019年1月6日，张有在前郭县查干湖镇云字井村参保新型农村合作医疗保险。2019年2月，吉林省医疗保障局与中国财保松原分公司签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同约定保险期间与受理时限、保费缴纳、保险责任、除外责任、工作协同、理赔事项、运营模式、违约责任与争议解决、其他事项等。2019年4月17日，张有在修理屋顶房屋时不慎坠落致使腰椎骨折，入吉林大学第一医院住院治疗，并于当日办理新农合转诊登记。2019年5月9日出院，花费医疗费98,736.54元。2019年7月30日，中国财保松原分公司向张有出具新农合意外伤害保险拒赔通知书。张有现居住于德惠市惠友街烧锅村，与胡桂杰共同生活十余年，2019年12月31日二人办理结婚登记手续。德惠市惠发街道办事处烧锅村村民委员会出具介绍信：“张有与胡桂杰共同生活十余年，因维修共同居住房屋不慎掉下造成骨折，情况属实，特予说明。另他的房屋名字胡贵武，现已确认在胡桂杰名下”，原审法院认为，依据吉林省医疗保障局与中国财保松原分公司签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》的约定，张有依约缴纳意外伤害保险费，张有与中国财保松原分公司之间形成保险合同关系，双方均应按照合同约定履行义务。关于中国财保松原分公司抗辩张有受伤系由于其向案外人胡桂武所开办的合作社提供帮工、帮忙维修房顶致使自己受伤，不应承担保险责任的主张，中国财保松原分公司提供的工作人员与张有、胡桂杰以及路人乙的调查录音中，胡桂杰表示张有维修的房屋系胡桂杰、张有修建的用于养羊、放玉米的库房，虽然房产证上的名字是其弟弟胡贵武的，但张有向法院提供德惠市惠发街道办事处烧锅村村民委员会出具的介绍信，证实“张有与胡桂杰共同生活十余年，因维修共同居住房屋不慎掉下造成骨折，情况属实，特予说明。另他的房屋名字胡贵武，现已确认在胡桂杰名下”，由此可知，张有与涉案房屋具有实际的利害关系，维修房屋的行为是出于自身考虑，中国财保松原分公司仅以张有、胡桂杰案发时未办理结婚登记以及调查录音即认定张有维修涉案房屋系帮工行为，且未提出其他证据加以证明，故对该抗辩意见，法院不予采信。关于中国财保松原分公司应赔付张有医疗费数额的问题，本案在审理过程中，张有变更诉讼请求，要求中国财保松原分公司赔付医疗费（42,137.49元-1500元）×35％=14,223.12元，按照吉林省卫生和计划生育委员会提供的医保目录，农合系统中张有的合规医药费为42,137.49元，另根据《2019年度吉林省新能和意外伤害保险合同》的约定，省级定点医疗机构（省外新农合定点医疗机构）普通疾病的医疗费起付数额是1500元，且首诊未在县（市、区）级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市级定点医疗机构住院的，需要在入院前或入院后三个工作日内到参合地保险公司窗口办理转诊登记手续，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销。故对张有要求中国财保松原分公司赔付（42,137.49元-1500元）×35％=14,223.12元的诉请，法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于判决生效后立即赔付原告张有医疗费14,223.12元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费法院已减半收取578元，由中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司负担77元，剩余501元由法院退还给张有。本院二审认定事实与原审认定事实一致。本院认为：上诉人中国财保松原分公司提出的上诉理由主要是张有修缮房屋属于帮工行为，保险公司不承担责任。二审经过本院查明胡桂杰与张有共同居住的房屋是张有与胡桂杰共同购买，并非胡桂武所有。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的人承担不利后果。”上诉人中国财保松原分公司并未提供证据证明张有修缮房屋属于帮工行为。故对于中国财保松原分公司的上诉请求本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确。故对中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1156元，由中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟会青审判员  徐 芳审判员  于 航二〇二〇年十二月十日书记员  张淇媛