陕西省安康市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)陕09民终1298号上诉人（原审被告）：紫阳县人民医院，住所地安康市紫阳县。法定代表人：张海波，院长。委托诉讼代理人：左宏平，医务科主任。委托诉讼代理人：徐建忠，陕西汉水律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王小平，男，汉族，1959年11月10日出生，住陕西省紫阳县，公民身份号码XXXXXXXXXX********。被上诉人（原审原告）：王孜，女，汉族，1985年11月25日出生，住陕西省紫阳县，公民身份号码XXXXXXXXXX********。委托诉讼代理人：王小平，（王孜之父），汉族，1959年11月10日出生，住陕西省紫阳县，公民身份号码XXXXXXXXXX********。上诉人紫阳县人民医院因与被上诉人王小平、王孜医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省紫阳县人民法院(2020)陕0924民初40号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人紫阳县人民医院的委托诉讼代理人左宏平、徐建忠，被上诉人王孜的委托诉讼代理人暨被上诉人王小平到庭参加了听证。本案现已审理终结。紫阳县人民医院上诉请求：撤销陕西省紫阳县人民法院(2020)陕0924民初40号民事判决，判决其不承担任何责任。一、一审判决认定事实不清，证据不足。王某某到上诉人医院治疗，用药符合诊疗常规，后病情加重，由于上诉人医院诊疗条件有限，无法明确诊断，故及时采取措施转上级医院救治，抢救及时，措施得当。王某某在西安交大一附院诊断为重型肺炎，结合在上诉人医院初诊“中耳炎”之诊断，充分说明王某某来上诉人医院就诊之前已有呼吸道感染，上诉人医院采取的各种诊疗措施与王某某患重型肺炎的发生、发展并无因果关系。而后王某某又到多家医院治疗，后来的死亡结果与上诉人医院前期治疗仍然没有任何关系。上诉人医院申请对王某某病情的发展、死因、过错及与上诉人医院有无因果关系进行鉴定，辗转几家鉴定机构均回复无法鉴定。被上诉人也无证据证实王某某的病情、死亡与上诉人医院存在因果关系，故一审法院在此情况下靠主观推断作出判决存在不当。二、本案构成重复起诉。本纠纷在2016年一审法院调解书中明确写到“自此双方不再为此事发生任何纠纷”，即双方均认可纠纷已彻底了结，否则上诉人医院不会同意调解。本案一审中被上诉人提交了《调解意见书》，声称后续治疗费等将另案处理，上诉人医院并未看到该意见书，故一审法院对本案不构成重复起诉的认定存在不当。三、一审法院认定上诉人医院支付王某某后期治疗费数额的基数存在错误，应当首先扣除公费医疗报销部分再予计算，即就是上诉人医院应当承担也只能承担被上诉人个人承担的部分，故一审判决认定有误。王小平、王孜共同答辩称：一、一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。2015年6月15日14时30分，受害人王某某因患“中耳炎”到紫阳县人民医院就医，因误诊注射“氨溴索”等药物造成严重过敏，对其身体造成损害并留下病根，鉴定机构确认了“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”由药物过敏引起，此后受害人王某某一直围绕上述疾病在多家医院治疗，于2018年3月22日医治无效死于安康市中心医院。王某某死亡结果与紫阳县人民医院的诊疗措施不当、诊断用药有误存在因果关系。二、答辩人不存在重复起诉问题。2016年的调解书内容只限定于2016年起诉时所发生的前期治疗费用，答辩人出具的《调解意见书》系在2016年调解时当庭提交法院，目的在于表明答辩人的主张和请示一审法院后续治疗费应如何处理，办案法官的释明情况在庭审笔录中均有记载，上诉人称其不知情与客观事实不符。三、本案医疗费损失总额不应扣减已报销金额。受害人王某某是国家职工，理应享受公费报销政策，该法律关系与本案医疗纠纷无关，一审法院根据实际发生费用予以认定合情合理。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王小平、王孜向一审法院起诉请求：一、判令紫阳县人民医院赔偿其受害人后期医疗费77370元、误工护理费23700元、精神损害抚慰金50000元等各项费用151070元；二、诉讼费由紫阳县人民医院承担。一审法院认定事实：2015年6月15日，王某某因右耳闷胀，伴听力下降3天到紫阳县人民医院就诊，接诊医师检查后以“右分泌性中耳炎”进行门诊治疗。当日19时40分，王某某在输液过程中出现不良反应，于次日转入安康市中心医院、6月18日转入西安交通大学第一附属医院均以“重症肺炎、I型呼吸衰竭”诊断收入诊治。2016年1月，王某某以医疗损害责任纠纷为由提起诉讼，要求紫阳县人民医院赔偿各项费用82907.88元。在审理过程中即2016年4月15日，经陕西安康金州司法鉴定中心鉴定，认为：紫阳县人民医院在为王某某诊疗过程中存在违反执业医师法，首诊用药欠妥，查体及病历记载不规范，前三次无肺部检查记载，无法验证王某某有无肺部原发疾病，转院前诊断与上级医院诊断不符等医疗过错行为，其过错行为与疾病诊治有一定因果关系，过错参与度占30%左右。后经一审法院主持调解达成调解协议，制作（2016）陕0924民初119号调解书确认：紫阳县人民医院自愿按照陕西安康金州司法鉴定中心[2016]临鉴字644号司法鉴定的结论过错参与度30%的比例，一次性赔偿王某某各项费用25000元（医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住宿费、住院伙食补助费、鉴定费）；自此双方不再为此事发生任何纠纷。在前述案件审理期间及之后，王某某继续在紫阳、安康、西安等地多家医院治疗，王某某出现淋巴结结核、双侧肺炎、双侧胸膜炎、甲状腺功能减退症、低蛋白血症等并发症，于2018年3月22日在安康市中心医院去世，死亡原因为呼吸循环衰竭。期间，共支付医疗费用257901.58元。案件审理过程中，紫阳县人民医院申请对王某某死亡原因与医院医疗过错无因果关系进行鉴定，经移送本院司法技术室委托西安交通大学法医学司法鉴定中心、陕西军大法医司法鉴定所进行司法鉴定，但均无鉴定结果。另查明，王某某系王小平妻子、王孜母亲。一审法院认为，本案争议焦点为紫阳县人民医院是否应当按照30%比例向王小平、王孜支付王某某后期治疗费、护理费及王小平、王孜精神损害抚慰金等损失？2015年6月15日，王某某因疾病前往紫阳县人民医院诊治，紫阳县人民医院在首次为王某某诊治时存在医疗过错，双方对2016年1月王某某起诉前的医疗费用进行了处理。紫阳县人民医院对调解后发生的医疗费用、护理费及王小平、王孜精神损害抚慰金是否承担侵权责任，关键是要分析，达成调解协议后能否再次主张后期治疗费用；紫阳县人民医院的误诊行为与王某某病情加重及死亡有无因果关系。一、关于双方就医疗损害责任纠纷达成协议后能否再次主张后期治疗费用的问题。一审法院作出的（2016）陕0924民初119号民事调解书涉及的“自此双方不再为此事发生任何纠纷”的理解，应结合案件实际情况加以认定，王某某在2016年1月起诉时病情并未好转，所主张的损失仅是实际发生的费用，经查阅该案卷宗材料，王某某起诉状中明确写明医疗费不包括后续治疗费，向法院出具的调解意见书中阐明了后续治疗费只有部分检查票据，因病未愈没办理出院手续，已申请法院另立案处理，在调解时双方也是对发生的费用进行协商，没有涉及后续治疗费用，因此，一审法院认定调解书涉及的“自此双方不再为此事发生任何纠纷”应限定在王某某2016年1月起诉时发生的费用之内，故紫阳县人民医院提出涉案纠纷已处理的辩解理由不成立，依法不予采纳。二、关于紫阳县人民医院的误诊行为与王某某病情加重及死亡有无因果关系的问题。王某某在紫阳县人民医院接受治疗，后转入安康市中心医院、西安交通大学第一附属医院住院治疗，均诊断“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，经安康市医学会医疗事故技术鉴定办公室鉴定，紫阳县人民医院对王某某的诊疗行为不属于医疗事故，但王某某相关检查及治疗结果，考虑可能与过敏有关，后经陕西安康金州司法鉴定中心鉴定，紫阳县人民医院对王某某诊疗行为的医疗过错行为与疾病诊治有一定因果关系，过错参与度占30%左右，在王某某从紫阳县人民医院转院后的治疗中，均按照“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”的病症接受治疗直到去世，故王某某的后期治疗与原疾病诊治有一定因果关系，紫阳县人民医院应对王某某后期治疗费用承担赔偿责任，对紫阳县人民医院辩称王某某就诊前已有呼吸道感染的辩解意见，其在首次诊疗时并未检查得出相关结论，故不予采纳；但从危重病特征和在多家医院的治疗情况看，王某某在治疗过程中出现多种并发症，其身体状况也随着病情发展变化，并发症是自身疾病的发展后果，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”的规定，应当减轻紫阳县人民医院的赔偿责任。对紫阳县人民医院应承担的责任，依法酌定为20%，即向王小平、王孜赔偿王某某后期医疗费51580.32元（257901.58元×20%）、护理费4740元（150元/天×158天×20%）；对王小平、王孜主张的精神损害抚慰金50000元，因王某某死亡原因为呼吸循环衰竭，并发症与其自身疾病发展也有一定因果关系，故酌情支持5000元，上述合计61320.32元。王小平、王孜诉讼请求中其他部分，依法不支持并予以驳回。综上所述，紫阳县人民医院对王某某的诊疗行为存在一定过错，应向王小平、王孜承担赔偿责任；王某某后期治疗中并发症与其自身疾病发展也有一定因果关系，应当减轻紫阳县人民医院的赔偿责任。依照《中国人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款(六)项、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，遂判决：一、紫阳县人民医院于判决生效后十日内向王小平、王孜支付王某某后期医疗费51580.32元、护理费4740元、精神损害抚慰金5000元，合计61320.32元；二、驳回王小平、王孜其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1155元，由王小平、王孜负担686元，由紫阳县人民医院负担469元。二审期间，各方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的案件事实与一审认定的事实一致。本院认为，根据各方当事人的诉辩意见归纳本案争议焦点如下：焦点一，2015年6月15日紫阳县人民医院对王某某的诊疗用药行为与王某某的死亡后果之间有无因果关系？焦点二，本案起诉是否构成重复起诉？焦点三，一审法院认定的医疗费损失总额应否扣除报销部分金额？针对第一争议焦点，经查，2015年6月15日，王某某因“1.右分泌性中耳炎；2.慢性鼻窦炎”诊断在紫阳县人民医院接受治疗，出现不良反应后，王某某因“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”诊断先后转入安康市中心医院、西安交通大学第一附属医院住院治疗。关于紫阳县人民医院对王某某的诊疗用药行为，先后经安康市医学会进行医疗事故技术鉴定和安康金州司法鉴定中心进行司法鉴定，安康市医学会认定紫阳县人民医院上述诊疗行为不构成医疗事故，但认为王某某“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”病症可能与过敏有关；安康金州司法鉴定中心认定王某某系药物过敏导致“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，并确定紫阳县人民医院诊疗过程中存在医疗过错、该过错行为与疾病诊治之间存在一定因果关系以及过错参与度约占30%左右。基于上述前期治疗的事实经过以及鉴定结论，再结合本诉中王小平、王孜举证证实的王某某后续治疗内容，可认定王某某的后续治疗行为与本案争议的原疾病诊治行为之间仍存在一定因果关系，故一审法院认定紫阳县人民医院应当承担相应的侵权赔偿责任合法正确。同时，一审法院综合考量紫阳县人民医院的诊疗过错大小以及王某某自身疾病发展变化的客观原因，综合酌定由紫阳县人民医院承担王某某后续治疗产生医疗费、护理费的20%赔偿责任及相应精神损害抚慰金，上述认定符合法律规定，裁判结果并无不当。针对第二争议焦点，经查，已生效的陕西省紫阳县人民法院（2016）陕0924民初119号民事调解书所针对的损失费用仅涉及2016年1月王某某起诉时已实际发生的费用，并不包括未确定的后续治疗费用，故本案诉讼系针对新发生损失所提起的新诉讼，并未违反民事诉讼“一事不再理”的基本原则，紫阳县人民医院认为王小平、王孜本诉系重复起诉的观点依法不能成立。针对第三争议焦点，经查，基本医疗保险系为了补偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立的社会保险制度，系通过用人单位与个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予经济补偿的保险制度。本案中，王某某后续治疗所发生的医疗费用均有正式发票予以证实，虽客观存在经基本医疗保险报销部分医疗费的事实，但上述报销事实所依据的医疗保险法律关系与本案诉争的侵权法律关系并无关联，不能成为紫阳县人民医院主张的减轻其侵权赔偿责任的法定事由。综上，紫阳县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1155元，由上诉人紫阳县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  马娟审判员  李颖审判员  罗潇二〇二〇年十二月二十三日书记员  唐萍1