江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣08民终2680号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司，住所地：吉安市吉州区吉州大道**明珠玖隆**号商铺，统一社会信用代码：91360800748537254N。负责人：李曙光，该公司经理。委托诉讼代理人：肖顺辉，江西文冠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江西凯盛建筑工程有限公司，住所地：江西省吉安市峡江县新县城玉笥南大道昌夏住宅小区，统一社会信用代码：91360823690993643W。法定代表人：曾圣开，公司总经理。委托诉讼代理人：江喻文，江西玉笥律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈文凯，江西玉笥律师事务所律师。中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司因与被上诉人江西凯盛建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案,不服江西省峡江县人民法院（2020）赣0823民初607号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司委托诉讼代理人肖顺辉，被上诉人江西凯盛建筑工程有限公司委托诉讼代理人江喻文到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任。2、本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审已经查明并确认被上诉人雇请的施工人员夏记生是从高2米处坠落，并导致发生人身损伤。2、依据建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）规定，凡坠落高度高于基准面达2米及以上均为高处作业。3、依据保险合同特别条款约定高处作业，未系绑安全带，发生事故，导致人员损失保险公司不承担赔偿责任。本案中，被上诉人的雇员在高处作业时，因未系绑安全带，导致人身损伤，依约此损失不属于保险公司的理赔范围，一审判决加重了我公司的理赔责任。为维护上诉人合法权益，请求依法撤销一审判决，支持上诉请求。江西凯盛建筑工程有限公司辩称：1、被答辩人在一审时已认可应承担保险责任，其上诉无事实依据。在一审庭审时被答辩人辩称其不应承担侵权责任，应根据保险合同的约定承担意外伤害保险责任，且对答辩人提供的保单及住院材料等证据均表示认可，故其上诉理由无事实依据。2、受害人夏记生并不是高处作业，而是在答辩人所承建的锦绣华庭地下车库工地做工，上诉人的诉请与事实不符。江西凯盛建筑工程有限公司向一审法院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险理赔款173061.44元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更第1项诉讼请求为：请求判令被告向原告支付保险理赔款156612.74元。一审法院认定事实：2016年9月27日，原告凯盛建筑公司就其承建的峡江县锦绣华庭小区1#至17#工程在被告平安财保吉安支公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，含意外伤害身故和残疾保险、意外伤害医疗保险。其中意外伤害身故和残疾保险金额为700000元/人，意外伤害医疗保险金额为50000元/人。保险期间自2016年9月28日零时起至2019年4月10日二十四时止。中国平安财产保险股份有限公司《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条约定：在保险期间内，被保险人在指定的施工区域内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残和医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金。第（二）款伤残保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑工程施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……第（三）款医疗保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20日，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元……2018年10月26日，夏记生在原告承建的峡江县锦绣华庭小区工地上做工时意外受伤导致左根骨骨折，并先后两次在峡江县人民医院住院治疗，花费医疗费共计32782.74元。2020年1月13日，吉安市劳动能力鉴定委员会对夏记生的伤残作出吉劳鉴字（2020）第1-56号初次鉴定结论书，鉴定为伤残九级。2020年6月5日，在峡江县劳动人事争议仲裁委员会主持下，原告与夏记生达成调解协议，由原告向夏记生一次性支付伤残、医疗、等费用共计150000元（不含之前原告已支付的医疗费23061.44元）。之后，原告按照约定支付了该笔款项。在支付上述款项后，原告向被告请求理赔，未果后诉至法院。诉讼过程中，被告以本案所涉事故受害方夏记生伤残参照的系《劳动能力鉴定职工工作于职业病致残》，按照保险合同所约定的应参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为由，要求对夏记生的伤残等级进行重新鉴定。受本院委托，南昌大学司法医学鉴定研究所对夏记生的伤残等级进行鉴定后作出昌大司鉴所[2020]临鉴字第09172649号鉴定意见：评定被鉴定人夏记生左根骨骨折的伤残等级为十级（根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》）。被告为此支付鉴定费1500元。上述事实，有原、被告双方陈述，原告提交的保单、出院记录、费用明细、疾病证明、发票、鉴定结论书、仲裁调解书、转账凭证、司法鉴定意见书，被告提交鉴定费发票等证据以及庭审笔录予以证实。一审法院认为：原告凯盛建筑公司与被告平安财保吉安支公司订立的意外伤害保险合同系双方在平等、自愿、协商一致的基础上建立，合法有效，双方均应按照保险合同约定履行相应的义务。本案所涉事故受害人夏记生系在原告承建的锦绣华庭小区务工时意外受伤，该事故发生在保险期间内，被告应当按照合同约定向原告承担相应的理赔义务。原告提交的医疗费票据客观、真实、合法，本院依法认定医疗费为32782.74元。因《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（三）项“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元”中双方对医疗保险责任赔偿已进行明确约定，经核算后确定被告应在医疗保险责任项下赔偿原告25226.1元[（32782.74-100-1150.17非医保）×80%]。被告辩称应当按照费用清单中确定的非医保金额范围扣除非医保用药费用，因保险条款中有规定非医保金额不属于保险理赔范围，故对该抗辩意见予以采纳。被告并未提交证据证明医疗费用中存在的非医保用药及具体金额，故该项辩称不予采纳。本案原、被告之间系保险合同关系，《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑工程施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比乘以意外伤害保险金额给付伤伤残保险金”中双方对残疾保险责任赔偿亦进行了明确约定，对于案涉事故受害人伤情应参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，故对于吉安市劳动能力鉴定委员会对事故受害人夏记生作出的鉴定意见，不予采信。南昌大学司法医学鉴定研究所对夏记生的伤残等级所作出的鉴定均客观、真实、合法，予以采信，一审依法确定被告应在残疾保险责任项下赔偿原告70000元（700000×10%）。经计算，被告应向原告赔偿共计95226.1元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条第一款的规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告江西凯盛建筑工程有限公司支付保险理赔款共计95226.1元；二审期间，双方当事人均未提交新证据，对一审查明的事实及认定的证据，本院予以确认。本院认为，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人二审提出被上诉人的雇员系在2米高处作业时，因未系绑安全带，导致人身损伤，依约此损失不属于保险公司的理赔范围。但根据查明的事实，上诉人依据的仅是被上诉人诉状中记载的“夏记生在工地做工时从高约2米处坠落”的表述，其并未提供被上诉人施工人员夏记生系事发时未绑安全带，从2米高处作业坠落的其他证据证明，且一审判决并未对夏记生系从高2米处坠落的事实予以确认。因此，上诉人的上诉主张缺乏事实依据，本院不予支持。综上，上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2181元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 涂 强审判员 赖苏平审判员 王东平二〇二〇年十二月九日书记员 张淑芳