广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0902民初3068号 原告：曾乾，男，1999年6月13日出生，汉族，住广西玉林市玉州区。 原告：赖庆（曾乾的妻子），女，1998年9月13日出生，汉族，住广西玉林市玉州区。 委托诉讼代理人：麻强，广西双贺律师事务所律师。 被告：玉林市第三人民医院，住所地：广西玉林市玉州区铁机路**，统一社会信用代码：124509007943218174。 法定代表人：温益雄，院长。 委托诉讼代理人：植耀志，该医院医务科副科长。 委托诉讼代理人：杨海霞，广西邦泰律师事务所律师。 原告曾乾、赖庆诉被告玉林市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人麻强、被告的委托诉讼代理人植耀志、杨海霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿死亡赔偿金648720元、丧葬费36774元的60%即411296元；二、判令被告向原告支付精神抚慰金5万元，处理后事的误工费、交通费等共3000元、尸检费用18500元；三、被告承担本案诉讼费、鉴定费用。 事实和理由：2019年12月24日，原告2个月大的孩子曾懿，因“易惊、伸腰2月，咳嗽、鼻塞1天”由原告抱入被告处治疗。当时孩子的体温、呼吸都还算正常，精神尚可，医生进行检查后作出的诊断是：1、缺氧性脑病；2、急性上呼吸道感染。被告据此进行了治疗。27日13时28分，正在静滴单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针的患者突然出现面色、口唇紫绀，呻吟，无哭声。原告反映以后，医生停用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针，并进行救治，但患者没有任何好转。13时38分后测不到心电监护血氧，听诊无心跳。1个小时后宣告临床死亡。被告认为可能是吐奶导致窒息。最后给出的死亡诊断是：1、缺氧缺血性脑病；2、急性上呼吸道感染；3、呼吸心跳骤停。原告与被告对剩余的液体药物进行了封存。事后，广西金桂司法鉴定中心对曾懿尸体进行了解剖鉴定。鉴定结论是曾懿的死亡原因符合肺炎并心外膜炎致呼吸衰竭死亡。被告称，无论是何种病原微生物致病，病原体均不是来源于医院，可能是患者在输液的过程中发生吐奶误吸入气管，引发窒息而死亡，也可能是新型病毒导致的肺炎。否认自己存在医疗过错。 原告认为，曾懿在死亡当天上午的身体状况还是正常并无病情加重的迹象。但中午输液才几分钟突然就陷入病危状况，极不合乎常理。如果不是药物有问题，很可能是被告的误诊误治、救治不当所致。被告从曾懿入院检查到死亡，一直认为曾懿是缺血缺氧性脑病和急性上呼吸道感染，法医解剖尸体后才发现曾懿的死亡原因是肺炎和心外膜炎。被告作为专业的医疗机构，未能做出合理的处置，延误了救治的时机。被告在自己无法确诊的情况下，也不转送曾懿到玉林市的三甲医院抢救，导致患者死亡，显然存在医疗过错。被告应承担相应的民事责任，要求判如所请。 被告玉林市第三人民医院辩称，一、被告对曾懿的诊疗符合诊断标准和诊疗规范，不存在任何过错。1、被告对曾懿的诊断符合其临床表现，其诊疗行为符合诊疗标准与诊疗规范；2、被告已对原告开展了母乳喂养及疾病健康宣教工作，不存在未履行告知义务的情形；3、被告不存在对患者“未予及时相应的检查及诊疗”的情形； 曾懿死亡是因原告不当喂养（吐奶）所致，与被告无关； 被告已尽了积极抢救的义务，且抢救措施符合诊疗常规。在分秒必争的抢救过程中不宜安排转诊，本案也不符合应予转诊的情形，患者的死亡与没有转诊无因果关系； 鉴定机构根据解剖所见倒推被告的诊疗过程存在过错，是严重的本末倒置。患者病灶在心肺器官是鉴定机构基于患者尸体解剖的推断而非临床诊断，鉴定机构认定患者死于肺炎并心外膜炎而被告对此存在过错是明显的依据结论倒推过程，在医疗实践中不能以解剖的结果倒推或指导临床的诊断与治疗，不符合医学的常理； 本案的两份《司法鉴定意见书》存在矛盾之处。第255号《司法鉴定意见书》中认为“曾懿符合肺炎并发心外膜炎致呼吸循环衰竭死亡”。第861号《司法鉴定意见书》却将曾懿的死亡归因于曾懿的吐奶与玉林市第三人民医院对急性上呼吸道感染的严重性及后果认识不足，未予及时相应的检查及诊疗，将上呼吸道与下呼吸道混为一谈，将心肺器官列为上呼吸道范畴，没有医学根据。两份意见书表述前后不一，同一鉴定机构对同一病例作出两份完全不同的死因结论，是极不严谨的； 原告要求被告赔偿损失无事实与法律依据。原告的损失是其自己造成的，曾懿的死亡与被告的诊疗行为无因果关系，被告对此没有过错，不应承担任何赔偿责任。 综上，原告对被告的诉讼请求应当予以驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、原告提供的证据 证据2入院记录、证据3病程记录、证据4死亡记录。被告均无异议，其认为病历里面的内容后来有所补充，本案的病历应以被告提供的为准；被告认为证明了被告对曾懿的诊治是有事实依据的，不存在误诊的情况，曾懿的呼吸系统都存在奶液，证明曾懿存在呛奶的情况，进一步证明医院不是死因的责任方，也证明了曾懿病情发展迅速，不存在转诊的条件，被告的医务人员在抢救患者的紧急情况下已经尽到合理的与当时的医疗水平相应的诊疗义务，不存在任何医疗过错，被告的医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，也并未违反法律行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的任何规定，被告不应对原告的损失承担任何赔偿责任； 证据5《司法鉴定意见书》（第255号）。被告认为该司法鉴定意见应与2020年6月2日的司法鉴定意见补正书两者结合才是完整的鉴定意见。被告对该证据的证明内容有异议，该意见书证实了曾懿存在呛奶现象，不排除因此而死亡，鉴定书没有关于患者死于当时输液的单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针的表述，说明原告所质疑的曾懿死于输入药物是没有事实依据的，本案不是医疗事故。该鉴定时间早于××患者解剖时间，解剖时鉴定机构对××还没有充分的认识，患者尸体解剖的病理表现与××患者尸体解剖所见（肺切开可见大量灰白色粘稠液体溢出、肺切面可见大量粘稠的分泌物从肺泡内溢出、心包腔内见中等量淡黄色清亮液体）高度吻合，不排除患者所患即为××或其它新型病毒，以当时的医学认知来说，被告对患者的死亡不存在误诊的情况，被告对患者所做出的诊断是基于其临床表现，患者并没表现出肺炎的症状，患者死于“肺炎并心外膜炎致呼吸循环衰竭死亡”，不能以解剖的结果倒推或指导临床的诊断与治疗，是不符合医学常理的。而且病情会有发展和变化，医学有其局限性，医院只能根据患者临床表现作出合理诊断，且我院在死因推断上与病理诊断基本一致，不存在误诊、漏诊的情形； 证据6发票。被告对该证据的真实性无异议，认为曾懿死亡的责任方不是被告，因此不应当由被告承担； 证据8《司法鉴定意见书》（第861号）。被告对意见书的以下部分内容及最终意见有异议：分析说明（一）（P10）中认为：“医方母乳喂养及疾病健康宣教，无实质性及关键性内容体现，存在未履行相关职责强调注意事项等内容，未尽到应尽的告知义务而存在过错。”（二）（P11）中“医方对婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点，易患急性上呼吸道感染及严重性认识不足，患儿曾懿入院后未及时予相应的检查（详见医嘱及检验报告时间）并根据检查结果及时调整诊疗方案诊疗措施不到位，未尽到应尽的诊疗注意义务和谨慎注意义务而存在过错。”（三）（P13）中“综上所述，患儿曾懿入院后医方未予履行母乳喂养及疾病健康宜教相关告知提示，对急性上呼吸道感染的严重性及后果认识不足，未予及时相应的检查，并根据检查结果及时予以相应的诊疗，且医方对患儿的诊疗行为在主观上认识不到位，造成在诊疗措施不到位事实及后果客观存在，未尽到应尽的诊疗注意义务和谨慎注意义务，存在过错：上述过错与患儿的死亡构成因果关系，建议过错参与度为50%左右。”鉴定意见（P14）中“广西玉林市第三人民医院对患儿曾懿2019年12月24日至2019年12月27日期间的诊疗行为未尽到应尽的告知义务、诊疗注意义务和谨慎注意义务，存在过错，该过错与患儿的死亡存在定的因果关系，建议过错参与度为50%左右。” 被告认为，1、曾懿在被告处出生，出生后患者曾因新生儿缺氧缺血性脑病等原因数次在被告处住院进行脑康复治疗，这些治疗是有连续性的，不是单次治疗，不应将每一疗程分割开来孤立地来看待被告的宣教行为与本次治疗行为，被告对原告的宣教效果及于患者此后的全部治疗活动。被告在患者数次住院过程中针对原告开展了各种形式多样的宣传，且有家属签字认可，被告已履行了应尽的告知义务。从被告宣教事实与患儿喂养已两个多月来看，原告对于母乳喂养基本常识已经了解，应对其不当喂养行为负责，患儿的死亡与被告无关。 2、被告根据患者的临床表现诊断患者并无不当，两份《司法鉴定意见书》对此诊断均无异议。被告根据该诊断对患者开展诊疗，符合诊疗规范的，不存在任何过错。 3、第861号《司法鉴定意见书》分析认为，患儿曾懿死亡与奶液的吸入呼吸道内导致肺循环血液与气体交换障碍存在定的关联性，而患儿吐奶亦与急性上呼吸道感染病情发展相关联。结合患者病情发展迅速而导致死亡且体内有奶液的情况来看，是原告喂养不当导致患儿吐奶而窒息身亡，原告才是患者死亡的直接责任人。 4、本案的两份意见书均未认定患者死于上呼吸道感染，所以本案患者并非死于上呼吸道感染。 本院对上述证据的真实性予以确认。 二、被告提供的证据 证据目录（一） 证据1法人证、医疗机构执业许可证。原告对其真实性无异议，对关联性有异议，认为被告不是三级医院，不完全具备抢救危症病人的条件。 证据2患者住院期间的所有病历资料及病历封存情况。原告对该证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议，被告书写的病历不能证明其不存在医疗过错，也不能证明患者的死亡与被告的医疗行为不存在因果关系，本案的送检材料应以封存的病历材料为准。 证据3金桂司法鉴定意见书、补正意见书。原告对其真实性无异议。对计生委网站公告的关联性有异议，认为目前并没有证据可以证实患者感染××，××具有传染性，而本案中的患者密切接触患者均没有被传染。公开发表的杂志应当有原件，原告对该证据的关联性有异议，这两篇论文是作者的个人观点，患者到底是因为疾病还是护理不当导致窒息死亡，尸检报告没有给出答案，被告单方面的猜测是没有事实依据的。 证据4自治区卫生计生委办公室关于实施广西常见疾病分级诊疗双向转诊指南的通知。原告认为被告是专业的医疗机构，对于卫建委下发的文件没有原件，不能证明被告要证明的内容。 证据5中华人民共和国国家卫生健康委员会关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知。原告对该证据的真实性、关联性有异议，其认为并没有提出转诊的原则，仅仅是提出应当为急诊患者提供便利，不能证明被告主张的本案患者不宜转诊的说法。 证据目录（二） 证据1国家健康委官网上《武汉市卫生委关于不明原因的病毒性肺炎情况通报》。原告对该证据的关联性有异议，认为并没有证据可以证实患者感染××，××具有传染性，而本案中的患者密切接触患者都没有被传染。尸检报告已经认定死亡原因是肺炎并心外膜炎致呼吸循环衰竭死亡，被告的猜测是没有事实依据。 证据目录（三） 原告认为被告当庭提交的证据目录（三）超过举证期限，应在鉴定报告后提交。 证据1婴儿记录、新生儿出院产科登记、两次《出院记录》、《病程记录》、《超声诊断报告单》、《DR检查报告单》、《病危病重通知书》、《住院病人风险评估表》、《护理记录单》、《健康教育计划执行单》、《护理记录》及赖庆分娩后被告针对患者家属开展的各种线上、线下、院内、院外母乳喂养及疾病健康宜教资料的发放、指导、产后访视、检查等。原告对婴儿记录、新生儿出院产科登记真实性无异议，对其他证据关联性有异议，患者多次在被告处住院，被告认为已经进行了多次宣讲，《健康教育执行单》有赖庆签字，病人家属没有来得及看，上面的划线应当是诉讼发生之后划的。医院重点宣教，应当以黑体字标识，否则不能引起病人家属注意，家属都是按照医护人员的要求签字；《护理记录》是护士签字，护理情况只有护士知道，其他的都是宣传单，不能证明被告已经尽了宣教的义务； 证据2《玉林市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《玉林市医疗保险定点医院住院病人检查表》《玉林市医疗保障服务中心关于2019年基本医疗保险定点医疗机构年度考核违规费用处理的通知》、《玉市人社发[2017]31号文》《桂人社发[2017]16号文》、《温馨提示》、《住院登记卡》、《住院患者信息登记表》。原告认为该证据相关文件不能证明医院应当进行何种检查，鉴定结论认为被告未及时予以相应的检查。如果被告认为进行相应的检查违反了医疗保障局的规定，那么被告应当对该项检查特别举证，医疗保障局的规定是为了防止医院过度检查，不是限制必要的检查项目。 本院对上述证据的真实性予以确认。 综合全案证据，本院确认以下法律事实：2019年12月24日，两原告2个月大的女儿曾懿因“易惊、伸腰2月，咳嗷、鼻塞1天”到被告处治疗。医生诊断：1、缺氧性脑病；2、急性上呼吸道感染。当天上午9时45分办理了入院登记。入院后，被告对曾懿予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针营养脑神经，对症支持等治疗。曾懿在被告处按摩进行康复治疗，11点30分结束后赖庆对曾懿进行母乳喂养，之后赖庆抱着曾懿到被告的三楼进行静滴单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针，13时28分曾懿突然出现面色、口唇紫绀，呻吟，无哭声。医生停用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针，并进行救治。14时38分抢救无效，宣告临床死亡。被告诊断死亡原因：患儿有缺氧性脑病，伴有呼吸道感染；患儿突然出现面色、口唇紫绀，呻吟，无哭声，插管时吸出奶液，考虑窒息引起呼吸、心功能衰竭至呼吸心跳骤停死亡。最后诊断：1、缺氧缺血性脑病；2、急性上呼吸道感染；3、呼吸心跳骤停。2019年12月31日经双方同意，由曾令强委托广西金桂司法鉴定中心对曾懿尸体进行解剖，鉴定意见为：曾懿符合肺炎并心外膜炎致呼吸衰竭死亡。原、被告双方就赔偿事宜未能达成协议，原告遂诉至本院。 另查明，曾懿出生46小时后因新生儿缺氧缺血性脑病于2019年10月14日至25日在被告处住院治疗，后又因缺氧缺血性脑病于2019年11月30日至12月9日在被告处住院治疗。两次住院期间，被告的《玉林市第三人民医院新生儿室健康教育计划执行单》记录中，载明有“教会家属喂奶时异常情况的观赛及紧急处理办法”等内容，患方均有原告赖庆的签名。《新生儿护理记录》中亦注明“已发放健康教育指导处方”。发放有《如何预防婴儿呛奶》等宣传资料，在《母子健康手册》、《母乳喂养手册》及被告的病房中及均有母乳喂养的相关知识的宣传手册、图片。 诉讼期间，两原告申请被告对患者曾懿的诊疗行为有无过错，该过错与患者的死亡的后果有无因果关系以及该过错的医疗参与度进行鉴定。本院委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心经鉴定，出具广西金桂司法鉴定中心［2020］临鉴字第861号鉴定意见书，该意见书分析说明：（一）......医生针对新生儿缺血缺氧性脑病的诊疗行为符合诊疗常规。......由于患儿曾懿月龄仅为二个月，各个系统均不健全，极易发生吐奶现象。但现有资料表明，医方母乳喂养及疾病健康宣教，无实质性及关键性内容体现，存在未履行相关职责强调注意事项等内容，未尽到告知义务而存在过错。（二）......广西玉林市第三人民医院对患儿曾懿2019年12月24日至2019年12月27日期间的诊疗行为未尽到应尽的告知义务、诊疗注意义务和谨慎注意义务，存在过错。（三）......患儿曾懿死亡与奶液的吸入呼吸道内导致肺循环血液与气体交换障碍存在一定的关联性，而患儿吐奶亦与急性上呼吸道感染病情发展相关联。患儿病情突变后，医方予以的挽救措施未发现诊疗常规。......患儿曾懿家属虽为监护主体，入院前在家喂养已两月余，喂养婴幼儿基本常识已掌握，本次入院医方长期医嘱明确要求留陪人1人。因此，患儿家属对患儿的监护及喂养方面与其死亡存在一定的关系。综上所述，患儿曾懿入院后医方未履行母乳喂养及疾病健康宣教相关告知提示，对急性上呼吸道感染的严重性及后果认识不足，不予及时相应的检查，并根据检查结果及时予以相应的诊疗，且医方对患儿的诊疗行为在主观上认识不到位，造成诊疗措施不到位事实及后果客观存在，未尽到应尽的诊疗注意义务和谨慎注意义务，存在过错；上述过错与患儿的死亡构成因果关系，建议过错参与度为50%左右。鉴定意见为：广西玉林市第三人民医院对患儿曾懿2019年12月24日至2019年12月27日期间的诊疗行为未尽到应尽的告知义务、诊疗注意义务和谨慎注意义务，存在过错，该过错与患儿的死亡存在一定的因果关系，建议过错参与度为50%左右。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有很强的专业性，对医疗机构在医疗过程中是否存在过错，除依一般医学常识及生活经验即能明显判断的情形外，需要结合鉴定机构就专业问题出具的鉴定意见，并结合全部证据进行综合分析评判。本案中，广西金桂司法鉴定中心具备相应的司法鉴定资质，鉴定程序合法，被告对该鉴定意见中分析认为其“未尽到应尽的告知义务、诊疗注意义务和谨慎注意义务”有异议，但其提交的证据不足以推翻该鉴定意见。因此，广西金桂司法鉴定中心出具的鉴定意见，可以作为定案依据。本院参照该鉴定意见，本院结合本案的具体情形，认定被告应承担50%的赔偿责任。 原告因本案的侵权事实所造成的损失为：一、死亡赔偿金648720元、丧葬费36774元、处理后事的误工费、交通费等共3000元，合计688494元。被告应赔偿50%即344247元。关于尸检费用18500元，据本案案情及尸检结果，本院酌定应由被告承担为宜，即被告应负担18500元。本案进行的诊疗行为过错司法鉴定认定被告存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证的手段，故本院认定该鉴定费用应按过错参与度比例，由原、被告各承担50%，即被告应负担4370元。另因曾懿的死亡对两原告造成精神损害，被告应酌情支付精神损害抚慰金30000元。 综上所述，原告主张被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、处理后事的误工费、交通费、尸检费用合计362747元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费4370元的诉请，本院依法予以支持，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条之规定，判决如下： 一、被告玉林市第三人民医院应赔偿原告曾乾、赖庆死亡赔偿金、丧葬费、处理后事的误工费、交通费、尸检费用、鉴定费、精神损害抚慰金合计397117元； 二、驳回原告曾乾、赖庆其余的诉讼请求。 案件受理费11640元，由原告曾乾、赖庆负担5820元，被告玉林市第三人民医院负担5820元。 上述债务，义务人应于本案判决发生法律效力之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 如不服本判决，可以在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区玉林市中级人民法院。 审 判 长  杨燕玲 人民陪审员  李翠云 人民陪审员  谢铁珩 二〇二〇年十二月二十二日 法官 助理  甘雨田 书 记 员  吕雪梅