四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2577号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段******。 主要负责人：廖斌，总经理。 委托诉讼代理人：李强，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗尚平，男，1966年6月出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：王晓刚，四川泰昌律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋人寿保险宜宾公司）因与被上诉人罗尚平人身保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院(2020)川1523民初1590号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋人寿保险宜宾公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回罗尚平的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由罗尚平承担。事实和理由：1.太平洋人寿保险宜宾公司就免责条款及免责事由尽到了提示和明确说明义务，罗尚平投保时故意隐瞒自己投保前有住院病史及患病史，未尽到如实告知义务，属于保险合同中的免除保险责任情形。2.罗尚平的医疗费用，应当使用补偿原则予以赔付。按照双方保险合同约定，案涉保险合同属于费用补偿性医疗保险合同，一审法院直接判决太平洋人寿保险宜宾公司全额支付罗尚平的住院医疗费用属认定错误。 罗尚平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回太平洋人寿保险宜宾公司上诉。 罗尚平一审诉讼请求：1、判令太平洋人寿保险宜宾公司向罗尚平支付保险金41166.82元;2、本案诉讼费由太平洋人寿保险宜宾公司承担。 一审法院认定事实：2019年6月28日，罗尚平经业务员推荐，在太平洋人寿保险宜宾公司投保《人身保险合同》一份，保险单号为24008190701××××，险种为乐享百万医疗保险，保险期限自2019年6月29日至2020年6月28日，基本保险金额为1000000元，保险通过手机电子方式办理，罗尚平一次性交纳了保险费1242元。2020年5月12日，罗尚平因急性冠脉综合症等到西南医科大学附属医院住院治疗6天，诊断为：1、急性冠脉综合症、2、不稳定性心绞痛、3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、4、高血压病2级（极高危）、5、高血脂症、6、慢性胃炎，治疗共产生医疗费41166.82元，其中通过城乡居民基本医疗保险报销12238.85元，个人支付28927.97元。之后罗尚平、太平洋人寿保险宜宾公司对保险金给付不能达成协议，罗尚平诉至一审法院。 另查明，罗尚平经业务员指导，通过手机在太平洋人寿保险宜宾公司投保了上述保险，太平洋人寿保险宜宾公司自述罗尚平投保时在手机勾选健康告知“2.1目前或过往患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、原位癌、类癌、白血病、2级以上高血压……”时勾选了否，隐瞒了既往高血压史，罗尚平索赔后太平洋人寿保险宜宾公司知晓，根据保险条款，太平洋人寿保险宜宾公司于2020年7月20日作出解除保险公司并退还保费的决定通知书邮寄给罗尚平，遭到拒收。罗尚平则自述太平洋人寿保险宜宾公司没有书面或口头告知过免责条款，没有询问过罗尚平健康状况或要求体检，投保手机勾选由太平洋人寿保险宜宾公司的业务员进行，罗尚平投保时也不知晓自身有无2级以上高血压，且太平洋人寿保险宜宾公司还主动为罗尚平续保了新一年自2020年6月29日至2021年6月28日的乐享百万医疗保险，之后才退还新一年的保费。 一审法院认为，罗尚平在太平洋人寿保险宜宾公司处投保的事实，有保险单为据，一审法院予以确认。罗尚平因急性冠脉综合症等住院治疗经过，有西南医科大学附属医院病历资料为据，一审法院依法予以采信，太平洋人寿保险宜宾公司应按照保险合同的约定给予罗尚平赔偿。罗尚平诉请保险金41166.82元，有出院结算单等证据证实，符合合同约定，罗尚平通过城乡居民基本医疗保险报销一定额度（12238.85元），系国家不以盈利为目的的政策性社会保险，与太平洋人寿保险宜宾公司赔付医疗费基于不同保险种类而享受的保险利益，两者不发生冲突，赔付事由出现时不扣除城乡居民基本医疗保险报销部分，亦并未加重太平洋人寿保险宜宾公司赔偿责任，故一审法院全额予以支持。关于太平洋人寿保险宜宾公司辩称罗尚平隐瞒既往高血压史，不应赔付的抗辩意见。一审法院经审理认为，根据保险法的相关规定，太平洋人寿保险宜宾公司提出的健康告知不实不应赔付，可以认定为免除保险人责任的格式条款。对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明，并且保险人对其履行了明确的说明义务应负举证责任。本案中，太平洋人寿保险宜宾公司并未举证证明罗尚平投保时，保险人或其业务人员已向罗尚平就免责条款告知、健康状况询问进行了说明、提示义务，故其辩称事由，对罗尚平不发生效力。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定,判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告罗尚平保险金41166.82元。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费415元（已减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担；此款原告罗尚平已预交，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十五日内，在向原告给付上述款项时一并向原告支付。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 另查明：太平洋人寿保险宜宾公司于2019年6月28日向罗尚平出具的《个人人身保险投保单》第四部分告知事项中载明：2.1：目前或过往患有下列疾病或症状：2级以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）。2.3：过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查等）；过去2年内曾住院（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）。 又查明：罗尚平在西南医科大学附属医院病历入院记录既往史记录：7年前在当地医院行颈部脂肪瘤术，术后未述不适；患有高血压7+年，最高血压160mmHg？ 本院认为，二审中主要的争议焦点问题为：一、投保时罗尚平是否尽到如实告知义务；二、医疗费用是否应扣减城乡居民医疗保险报销额度。 针对本案的争议焦点一，即投保时罗尚平是否尽到如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，太平洋人寿保险宜宾公司主张其就《个人人身保险投保单》中载明的健康告知事项向投保人罗尚平进行过询问，罗尚平未履行如实告知义务。罗尚平对此提出异议，认为太平洋人寿保险宜宾公司的业务员并未进行过询问。在投保人和保险人就询问范围及内容产生争议的情况下，应由保险人就其询问范围和内容承担举证证明责任。 本案中，《个人人身保险投保单》列明的健康告知事项范围2.1：目前或过往患有下列疾病或症状：2级以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），罗尚平在西南医科大学附属医院病历入院记录既往史记录：患有高血压7+年，最高血压160mmHg？该证据并不足以证明在投保时，罗尚平从收缩压大于160mmHg，保险人亦未主动要求投保人罗尚平在投保前进行健康体检，对于《个人人身保险投保单》中载明的健康告知事项与投保人实际健康状况不符的情况，并非由投保人未尽如实告知义务所致。 针对本案的争议焦点二，即医疗费用是否应扣减城乡居民医疗保险报销额度的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费。”太平洋人寿保险宜宾公司并未提供证据证明其在厘定费率时对已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费，故该项上诉理由本院不予支持。 综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费829元由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年十二月十七日 法官助理 黄相中 书 记 员 刘洋杨