广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终27389号上诉人（原审原告）：何骏雪，女，1995年9月3日出生，汉族，身份证住址四川省西充县。委托诉讼代理人：李晓明，广东圳宝律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区华强北街道华富路**中航中心********。负责人：刘晓琛，总经理。原审原告：任淑会，女，1943年7月24日出生，汉族，身份证住址四川省西充县。委托诉讼代理人：李晓明，广东圳宝律师事务所律师。原审第三人：深圳市兄弟精密五金实业有限公司，住所地深圳市宝安区沙井街道松山，住所地深圳市宝安区沙井街道松山工业区第****e='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：寇安益，经理。上诉人何骏雪因与被上诉人平安养老保险股份有限公司深圳分公司及原审原告任淑会、原审第三人深圳市兄弟精密五金实业有限公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初45807号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人何骏雪上诉请求：1.依法撤销广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初45807号民事判决；2.依法改判被上诉人支付保险金100000元；3.本案全部的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院举证责任分配错误，被上诉人作为保险人，其对主张本案非保险事故负有举证责任，但未提供充分依据，依法应承担举证不能的不利后果。上诉人于一审中已提交了居民死亡医学证明（推定书）、居民死亡户籍注销证明等证据，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“投保人、被保险人或受益人‘提供其所能提供的’（并非[必须完全、充分提供的]）与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。其法理、立法目的在于减轻投保人、被保险人或者受益人的举证义务，增加作为强势主体的保险人的举证责任。上诉人已经尽其所能提供了被保险人意外事故的所有证据，但是，保险人仅以被保险人本次非意外身故不属于保险责任拒绝理赔，并未提供被保险人的死亡不属于意外的任何相关证据。另，保险合同关系中保险人负有履行给付保险金的义务，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款“保险人应当承担不履行给付保险金的举证责任”，第七条“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担”，被保险人或受益人只要完成基本的举证责任即可，保险人欲免除其支付保险金的责任，必须证明保险标的之损失或被保险人伤亡等是由除外责任范围内的原因所导致的。如果保险人不能完成此项证明责任，则必须支付保险金。因被上诉人未能证明被保险人的死亡系不属于“非本意的、非疾病的客观事件”，故被上诉人应对此承担不利后果。二、即使一审法院举证责任分配正确，受益人在得知保险事故发生后，已积极履行了及时通知保险人等保险合同义务，上诉人无法承担举证责任亦系因被上诉人的原因所导致，被上诉人应承担相应责任。被保险人家属于事故发生后第二天及时向被上诉人电话报案，但被上诉人未能及时作出核定。且，在本案被保险人身故后，投保人通知被上诉人处理理赔事宜时，明确询问被上诉人的工作人员是否理赔及是否需要做法医鉴定，工作人员当时明确告知无须鉴定，随后，被保险人遗体被火化。被上诉人作为行业内处理过无数类似保险事故具有丰富经验的保险公司，在明知同类事故应当作出法医鉴定时告知投保人无须鉴定，导致本案被保险人的实际死亡原因无法查明，被上诉人的行为系放弃或消极行使自己权利，应当对此承担相应的不利后果。三、保险人并没有对能够免除其责任的格式条款、关键条款即“意外事故”的定义向投保人作出“明确说明”，且保单下附合同数量繁杂，并未清楚的对应到各项条款，根据相关法律规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险主条款中未对P0410作出明确解释，保险合同第一页保险单上的特别约定，如“P0410、P1463、P1421”，上诉人也不能理解与适用。该保单下有54页合同，分别由5份保险条款（保险一年期团体定期寿险条款、平安附加意外伤害团体医疗保险条款、平安附加意外伤害住院现金补贴团体保险条款、平安交通团体意外伤害保险、平安附加伤残保险保障团体意外伤害保险）、人身保险伤残及客服服务指南附加伤残保险保障团体意外伤害保险、人身保险伤残及客服服务指南三部分构成，众多条款的表述冗长繁杂，作为“普通人”是难以准确的找出“团体人身保险保险单”应适用哪类保险条款。保险人没有对能够免除其责任的格式条款、关键条款即“意外事故”的定义向投保人作出“明确说明”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对“意外事故”的定义不发生法律效力。退一步讲，即使按照保险人认定的“意外事故”的定义，也显然有失公允。保险人对“意外事故”限制解释、限制范围，严重损害了投保人、被保险人或者受益人的合法利益。保险人的解释不符合上诉人对“意外事故”的理解，也就是说，如果投保人事先知道保险人的理赔范围即“意外事故”的不合理的限制解释，那么投保人肯定不会花钱购买此种保险。根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”。被上诉人平安养老保险股份有限公司深圳分公司辩称，一审法院查明事实与实际情况相符，法律适用正确。一审法院举证责任分配符合法律规定。《居民死亡户籍注销证明》已明确载明被保险人为疾病身故，不符合保险合同约定的意外身故保险责任。何骏雪、任淑会向一审法院起诉请求：1.被告支付保险金100000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明，第三人与被告于2018年7月13日签订团体人身保险保险单，约定为包括死者何某在内的16人购买团体人身意外身故保险。保险期间为2018年7月14日起至2019年7月13日止，保险金额为100000元。投保后何某于2018年9月4日在公司所在地工人路环新村6栋宿舍死亡，深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为：排除机械性暴力致死。事故发生后，死者家属与投保人向被告申请理赔。被告于2018年11月8日做出不予理赔的决定，理由是被保险人本次非意外身故不属于保险责任。2018年9月10日四川省西充县××镇××村村民委员会出具一份《证明》，证明原告任淑会系何某母亲，何骏雪系何某女儿。西充县公安局出具的《居民死亡户籍注销证明》记载何某的死亡原因为：排除机械性暴力致死，证明出具日期为2018年9月19日。西充县公安局出具的《居民死亡户籍注销证明存根》记载何某的死亡原因为：各种疾病死亡，证明出具日期为2018年9月19日。第三人提供了一张何某死亡时现场的照片，证明何某死亡时面朝下趴在地上。原、被告双方对于何某的死亡原因均未能提交直接证据予以证明，原告因与被告多次协商未果，遂向法院提起诉讼。一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。第三人与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，应为合法有效，双方均应依约履行义务、行使权利。被保险人因遭受意外伤害身亡的，属于合同约定的保险事故范围的，被告应当如约履行给付保险金的义务。本案的争议焦点为：1.被保险人是否是因意外伤害的保险事故导致死亡，涉案事故是否属于保险事故；2.被告是否应当赔付保险金。针对以上争议焦点，一审法院分析如下：原告提交的深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为：排除机械性暴力致死。被告提交的西充县公安局出具的《居民死亡户籍注销证明存根》记载何某的死亡原因为：各种疾病死亡。无论根据哪份死亡原因结论，现有证据均不能直接判定何某的真实死因，也就是说无法判定何某是否意外死亡。原告应就其主张承担举证责任，即原告对于何某的死亡系意外伤害所致负有举证义务，根据保险合同条款的约定，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。原告提交的证据仅能证明何某被其同事发现倒地，遂送往医院救治，后经抢救无效死亡，并无直接证据证明其死亡原因系“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”直接造成的。何某的死亡原因并不属于意外伤害，本案不属于保险事故范围内，原告提交的证据不足以证明其主张，一审法院对原告的主张予以驳回。被告认为被保险人死亡原因不属于保险合同约定的意外身故，不属于保险责任范围的理由成立，一审法院予以支持。综上，被告无需向原告赔付保险金。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，一审法院判决：驳回原告任淑会、何骏雪的诉讼请求。案件受理费2300元（已由原告预交），由原告任淑会、何骏雪负担。本院二审查明，原审查明的事实正确，本院予以确认。本院认为，上诉人上诉请求被上诉人支付保险金10万元。对此，本院认为，根据本案一审、二审查明的事实，何某于2018年9月4日在深圳市死亡，深圳市兄弟精密五金实业有限公司提供的何某死亡时现场的照片显示，何某死亡时面朝下趴在地上，且深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为：排除机械性暴力致死。根据上述情形，难以认定何某系因受到外界伤害而死亡，而保险合同条款明确约定，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，故何某的死亡原因并不属于保险合同约定的外来的“意外伤害”情形，原审据此认定本案不属于保险事故范围内，驳回上诉人的诉讼请求，处理并无不当，系原审法院在举证责任分配与认定事实中正确适用法律的结果，本院予以确认。上诉人上诉主张被上诉人对关于“意外伤害”定义的条款未履行明确说明义务,该条款不产生效力,但关于“意外伤害”定义的条款系深圳市兄弟精密五金实业有限公司购买保险险种的定义,而非保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款,故本院对上诉人该主张不予采纳。综上所述，原审判决阐述的判决理由充分，本院不再赘述。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人何骏雪承担。本判决为终审判决。审判长  许绿叶审判员  沈 炬审判员  郑寒江二〇二〇年十二月十五日书记员  邓 懿附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。