河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀04民终5206号 上诉人（原审原告）：胡某1，男，2014年8月10日出生，汉族，住邯郸市丛台区。 法定代理人：胡某2（胡某1之父），男，1984年4月8日出生，汉族，住邯郸市丛台区。 法定代理人：程某（胡某1之母），女，1987年12月7日出生，汉族，住邯郸市丛台区。 委托诉讼代理人：程某某（胡某1外祖父），男，1960年3月12日生，汉族，住邯郸市邯山区。 委托诉讼代理人：靳辉，河北熙坤律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：邯郸市妇幼保健院，住所地邯郸市邯山区黎明街**。 法定代表人：任朋顺，该院院长。 委托诉讼代理人：刘某，男,该院医患办主任。 委托诉讼代理人：张海亮，河北紫微星律师事务所律师。 上诉人胡某1因与被上诉人邯郸市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省邯郸市邯山区人民法院（2017）冀0402民初1803号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人胡某1的委托诉讼代理人程某某、靳辉，被上诉人妇幼保健院的委托诉讼代理人刘某、张海亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 胡某1上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判增加赔偿72718元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人妇幼保健院承担。事实和理由：1、一审法院认定案件事实错误，应当根据相关证据予以纠正。妇幼保健院在提供医疗诊治过程中具有明显过错，相关责任人存在修改诊断、篡改病历的违法行为，涉嫌民事伪证罪，要求对篡改病历的行为进行鉴定。首先，妇幼保健院对胡某1的诊疗过程中具有明显的过错，依据住院病案记载，胡某1住院时诊断为大叶性肺炎，出院时被修正为支气管肺炎，前后诊断意见明显矛盾。另外，住院费用清单和住院医嘱单中显示的用药“美罗培南”为一天三支，“泼尼松”一天一支，而在病历中用药数量明显微小，两者差距巨大，实际用药量是明显超量的，这是胡某1身体遭受侵害的直接原因，并造成不可逆转的影响。其次，胡某1从出生到强行出院后，经多家医院检查、诊断，均没有确诊为大叶性肺炎。同时，胡某1出生时属于先天性两肺呼吸音粗，而不是大叶性肺炎或支气管肺炎，妇幼保健院的诊断明显错误，故在对胡某1用药种类以及用药量上也是严重错误的。再次，胡某1在妇幼保健院错误治疗后，导致其走路不稳、经常感冒、湿疹、双腿无力、内撇、体质虚弱等一系列免疫力低下、身体发育不良的严重后果。2、一审中的司法鉴定意见前后矛盾，明显回避关键性问题，应当重新鉴定或直接依据相关证据认定妇幼保健院的赔偿责任。首先，鉴定意见的前部分充分列举了妇幼保健院在对胡某1的诊疗过程中两处非常明显的错误，即大叶性肺炎诊断依据不足和抗菌素治疗依据不充分，从而有效地证明妇幼保健院在本次诊疗过程中具有重大过错以及篡改病历等违法行为；其次，以该过错为基础，鉴定机关应当认定过错与损害结果之间具有因果关系，进而确定赔偿责任比例和大小，但鉴定意见却认定没有因果关系，明显违反法律规定，不具有客观公正性；最后，对于该份明显错误的司法鉴定意见，胡某1又重新申请对妇幼保健院的过错对胡某1永久性损害后果的关联性、过错比例及后续治疗期限、后续治疗费用、营养期等进行司法医学鉴定，但妇幼保健院始终没有配合司法鉴定机构，不补充相关鉴定材料、病历等，最终导致司法鉴定不予受理。3、对于篡改病历的相关人员，应依法追加为本案被告，以追究其相关违法责任。4、应当在一审判决赔偿数额的基础上增加赔偿72718元，依据相关证据，胡某1的损失为医疗费39515.25元、住院伙食补助费400元、营养费5000元、鉴定费500元、交通食宿费7166.91元、护理费14884.5元、精神损害抚慰金18000元，共计85470.61元。 妇幼保健院答辩称：1、关于修改诊断、篡改病历问题，首先，《病历书写基本规范》第七条规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。河北省2013版《病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》第二十九条规定，住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。妇幼保健院在胡某1诊疗过程中，完全按照上述国家卫生部和河北省制定的法律规定进行。其次，2015年1月8日下午，胡某1家长直接到儿科住院病房，以“咳嗽4天，加重伴气喘1天”为主诉来诊查，患儿是有明确的肺炎症状而来医院看病的，并不是无病而来医院就医的，因此胡某1入院时患有肺炎的事实是无法改变的。入院后住院医师依据胡某1的症状，初步诊断为大叶性肺炎，后经上级主任医师和主治医师查房分析，排除了大叶性肺炎的诊断，修正诊断为支气管肺炎，经上级医师查房后综合分析作出的修正诊断是完全符合法律规定的。上诉人诬告医院修改诊断、篡改病历的民事伪证罪是不能成立的。最后，卫生部《医疗机构病历管理规定》第十条规定，住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。胡某1出院后家长通过正常手续立即复印了病历，未提出封存病历的要求，家长以此为由诉医院篡改病历的事实是不能成立的。2、关于“美罗培南”用药的情况，“美罗培南”使用说明书中已经明确写明用法用量，该药需每日分三次使用，每次取一支，现用现配，用量是根据患儿体重计算得出，而每支剩余的药物不可以再次使用，需要丢弃，所以每日计费三支，该用药合理规范。上诉人所述实际用药量明显超量，且人为修改减少用药量，是完全无事实根据的。3、关于胡某1是由于用药导致牙齿发黑、走路不稳等免疫力低下的推论是无任何理论依据的。“美罗培南”药物使用说明书上无上述副作用和不良反应，鉴定意见也完全否定了该项所指。胡某1出生时属于先天性两肺呼吸音粗，这是其容易发生肺炎的原因，胡某1住院时有肺炎的症状和体征，痰培养结果有明确的细菌感染，医院根据细菌敏感的药物使用抗菌素是完全符合肺炎诊疗规范的，胡某1住院时只有四个多月，治疗八天基本痊愈出院，上述症状与医院的治疗无任何因果关系。4、关于以Ｘ线胸片和ＣＴ报告单、入院初始时的诊断结果片面指责妇幼保健院诊断错误，忽略了整个疾病的治疗过程。虽然胡某1胸片及肺部ＣＴ报告为大叶性肺炎，但是上级医师依据患儿年龄特点、临床症状、肺部体征、痰培养结果综合分析后诊断为支气管肺炎，选用“美罗培南”给予积极的抗感染治疗并辅助吸氧、雾化排痰、肺部理疗促进炎症吸收等，不存在误诊、误治。出院时的ＣＴ报告，建议结合临床，这是符合医学诊断上规定的。大叶性肺炎和支气管肺炎是肺炎的不同表现形式，治疗原则完全相同。5、胡某1家长对医院诊治提出异议后，妇幼保健院通过邯郸市医疗纠纷调解委员会进行调解，并被安排到石家庄河进行因果关系医学鉴定，在听证会时专家指出医院诊疗无任何过错，无任何责任，胡某1家长不服此结论，单方面停止鉴定。2018年7月19日，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定中心对胡某1诉妇幼保健院在诊疗过程中是否存在过错、因果关系及过错参与度出具了鉴定意见书，妇幼保健院认为该鉴定意见在客观真实上有不足之处，妇幼保健院没有医疗过错。首先，对其指证大叶性肺炎诊断依据不足的过错，医院在病历中已修正诊断为支气管肺炎；其次，对其指证抗菌素治疗依据不充分的过错，医院认为是完全没有道理的，胡某1肺炎的症状、体征都存在，使用敏感药物的抗菌素是完全正确的。另外，该鉴定意见也认为妇幼保健院使用的药物均为临床常见药物，且未见超量使用的情况，也未见有报道证明该使用的药物可导致牙齿发黑、走路稳定性差等不良反应，故结论为不存在因果关系。6、一审判决妇幼保健院应做出部分民事赔偿是没有法律依据的，医院不应该做出任何赔偿。 胡某1向一审法院起诉请求：1、判令被告承担住院期间治疗费39515.25元及因误诊发生的一切后续费用，判令被告支付伙食补助费400元、营养费5000元、护理费14884.45元、鉴定费500元、交通食宿费7166.91元、精神抚慰金18000元；2、判令被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：胡某1于2015年1月8日，因咳嗽由其母亲程某带领到妇幼保健院儿科住院治疗，病理诊断为大叶性肺炎，妇幼保健院根据病情使用美罗培南等抗生素药物对胡某1进行治疗，因未见好转，胡某1家属于2015年1月16日带其出院。因胡某1亲属认为妇幼保健院错误过量使用抗生素药物诊治，给胡某1造成身体伤害及严重后果，与妇幼保健院产生纠纷，后经邯郸市医疗调解委员会进行调解未果，导致本案诉讼。胡某1在妇幼保健院住院8天，陪护2人，期间花费医疗费5836.66元。 本案在诉讼过程中，妇幼保健院提出对其在胡某1住院诊疗过程中是否存在过错、因果关系及过错参与度进行鉴定申请。法院于2017年6月通过邯郸市中级人民法院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定中心进行鉴定。2018年7月19日，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定中心出具《上海东南【XXXX】医纠鉴字第XXX号鉴定意见书》，鉴定意见：邯郸市妇幼保健院在对被鉴定人胡某1的诊疗过程存在过错，但无证据证明其过错与患方诉称胡某1的损害后果存在因果关系。期间胡某1支出鉴定咨询费500元。 2018年10月，胡某1提出司法医学补充鉴定申请，申请：1、要求对本次医疗事故中用药、过错治疗造成申请人人身生命健康影响程度和损害程度作出鉴定；2、要求对申请人后续恢复治疗期限、营养期限作出鉴定。对过错与导致的损害后果之间的关联性、关联程度及应当承担的过错比例申请重新鉴定。法院于2018年11月通过邯郸市中级人民法院委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定。2019年6月17日，湖北中真司法鉴定所以审查现有鉴定材料后认为，该案对申请人损害后果未予明确，决定不予受理此次鉴定，发出不予受理告知书。 一审法院认为，公民享有生命健康权，侵害公民身体造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、营养费等费用。胡某1与妇幼保健院医疗损害纠纷，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定中心出具《上海东南【XXXX】医纠鉴字第XXX号鉴定意见书》，客观真实，应作为民事赔偿的依据。 结合鉴定意见，妇幼保健院在对被鉴定人胡某1的诊疗过程存在过错，根据胡某1提供的相关证据依法确定损失如下：1、妇幼保健院期间医疗费5836.66元；2、住院伙食补助费400元（50元／天×8天）；3、营养费240元（30元×8天）；4、护理费1775.42元（按照2019年河北省居民服务、修理和其他服务业平均工资标准：39947元÷360×8天×2人）；5、鉴定咨询费500元；6、交通食宿费4000元（酌定），以上合计12752.08元。对于胡某1请求的其他费用，根据鉴定意见，无证据证明其过错与患方诉称胡某1的损害后果存在因果关系。据此，胡某1自妇幼保健院出院后在其他医院的检查及诊疗费用的主张，法院不予支持。对于胡某1主张的精神损害抚慰金18000元，妇幼保健院虽然在诊疗过程中存在过错，但没有证据证明其给胡某1造成严重后果，故对胡某1的该项请求，法院不予支持。综上，胡某1的部分主张，依法有据，法院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、邯郸市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿胡某1各项费用共计12752.08元；二、驳回胡某1的其他诉讼请求。如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1937元，由邯郸市妇幼保健院负担。 二审期间，双方均没有提交新证据。 本院查明事实与一审相同，本院予以确认。另查明，一审时，经法院委托，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定中心出具《上海东南【XXXX】医纠鉴字第XXX号鉴定意见书》，分析认为，妇幼保健院存在以下过错：1、大叶性肺炎诊断依据不足；2、抗菌素治疗依据不充分。然而，由于医方对患儿胡某1所使用的药物均为临床常见药物，且未见超量使用的情况，也未见有报道证明所使用的药物可导致牙齿发黑或走路稳定性差的不良反应，故无依据证明医方的上述过错与患方所诉称的上述损害后果之间存在因果关系。再查明，二审时胡某1提出两项司法鉴定：1、对妇幼保健院出具的住院病历是否存在篡改等事实进行鉴定；2、对妇幼保健院在诊疗过程中的过错导致胡某1身体、免疫力、生长发育等永久性损害后果之间的关联性、关联程度及过错比例等进行鉴定。并明确表示：如果不能进行第一项鉴定，则不再要求第二项鉴定。 本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件包括诊疗行为、患者损害事实、医疗过错、过错与损害事实之间的因果关系。而对医疗过错和因果关系的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。本案中，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定中心针对上述问题，作出鉴定意见：妇幼保健院在对被鉴定人胡某1的诊疗过程存在过错，但无证据证明其过错与患方诉称胡某1的损害后果存在因果关系。该鉴定机构资质和鉴定程序合法，鉴定意见客观，可以作为定案依据。胡某1提出该鉴定意见不应认定的上诉理由，但没有提交足以反驳的证据，不予采信。胡某1提出妇幼保健院在诊疗过程中使用抗菌素，导致胡某1走路不稳、经常感冒等损害后果的上诉理由，与鉴定意见不符，不予采信。胡某1提出妇幼保健院存在修改诊断、篡改病历的上诉理由，并要求进行篡改病历司法鉴定，因该鉴定项目、材料不够具体、明确，无法进行鉴定，应依据双方提交的证据分析认定，而胡某1提交的证据不足以证明妇幼保健院存在篡改病历的行为，且是否篡改病历也不影响使用抗菌素诊疗的事实，入院和出院诊断不一致的情况也不能证明妇幼保健院存有事后修改病历的恶意，故该上诉理由不予采信。鉴于妇幼保健院的诊疗过错，一审判决妇幼保健院赔偿胡某1在该院住院期间的相关费用并无不当，但胡某1其他诉求费用，因没有证据证明妇幼保健院的诊疗行为与胡某1的损害后果有因果关系，不予支持。 综上所述，胡某1的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1620元，由胡某1负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 张曙辉 审 判 员 江志刚 审 判 员 白 燕 二〇二〇年十二月十日 法官助理 王梦佳 书 记 员 韩 颖