广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终8869号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区**********。法定代表人：韩某1。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。委托诉讼代理人：卫梦玥，广东华埠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡造红，男，1970年6月4日出生，汉族，住广东省惠州市惠城区*************，公民身份号码442************416。委托诉讼代理人：陈敏，北京德和恒（广州）律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称“安心保险公司”）因与被上诉人蔡造红人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2020）粤1302民初1660号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：1.依法撤销惠城区人民法院（2020）粤民初1660号判决，驳回蔡造红的诉讼请求；2.诉讼费用由上诉人承担。事实和理由：一审判决明显事实不清，适用法律错误：一、本案为综合医疗费用保险，为财产保险，对于医疗费用损失的赔偿当然适用损失补偿原则，这是保险法规定的四大原则之一。保险的四大原则，即保险利益原则、近因原则、损失补偿原则、最大诚信原则，是保险理赔和法院判决时必然遵循的基本原则。对于另外的三大原则，上诉人不再详述。对于本案涉及的损失补偿原则，着重分析强调如下：本案投保的是综合医疗费用保险，为财产损失赔偿，不能重复赔偿。并非人身意外伤害保险或人寿险中的人身损害或死亡赔偿金。损失补偿原则是保险人在保险合同所约定的危险事故发生之后，对其所遭受的实际损失或损害，可以获得充分的补偿，适用于财产保险以及其他补偿性保险合同。意义在于维护保险双方的正当权益，防止道德风险的发生。一是只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任，否则，即使在保险期限内发生了保险事故，但被保险人没有遭受损失，就无权要求保险人赔偿。这是损失补偿原则质的规定。二是被保险人可获得的补偿量仅以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态，而不能使被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益。这是损失补偿原则的量的限定。坚持损失补偿原则能真正发挥保险的损失补偿功能，同时也维护了保险双方的正当权益。对被保险人而言，保险事故造成的经济损失能得到保险公司及时的补偿，生产生活能及时得到恢复；对保险公司而言，其权益也通过损失补偿的限额得到了保护。损失补偿原则中关于有损失则赔偿、无损失无赔偿的规定，还有被保险人所获得的补偿总额不能超过其损失总额的规定，都可以防止被保险人通过保险赔偿得到额外利益，防止被保险人故意购买高额保险以获得赔款为目的而故意制造事故。因此，坚持损失补偿原则避免了通过保险来谋利的现象，有利于防止道德风险的发生。本案《安心综合医疗保险条款(2017版)(B款)》第九条也约定，本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。这不是减轻上诉人赔偿责任的条款，是保险法的基本原则及法律法规规定。二、蔡造红电工证及电工职业资格证书均未年检，且组装配电柜时均为带电作业，蔡造红对事故发生存在重大过错。三、蔡造红职业类别属于拒保职业，根据《安心综合医疗保险条款（2017版）（B款）》第十九条约定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。四、蔡造红已经获得用人单位等第三方赔偿，庭审时上诉人向法庭提出，蔡造红承认，但是对该部分事实经过并未查清。综上，一审判决事实不清，适用法律错误，请求贵院依法查明事实，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求。蔡造红的委托诉讼代理人在二审提交代理词称，一、一审判决查明案件事实清楚无误，安心保险公司与蔡造红之间的人身保险合同成立并生效，蔡造红的保险事故发生在保险合同承保期间，安心保险公司应对蔡造红的保险事故承担理赔责任。二、一审判决适用法律正确，蔡造红不存在保险事故理赔的免责事由，安心保险公司应当对蔡造红承担理赔责任。三、一审判决公正合理，符合公平公正的法律精神，也保护了当事人的合法权益。蔡造红向原审法院起诉请求：1.请求判令安心保险公司向蔡造红蔡造红支付人民币270607元保险理赔款；2.本案诉讼费用由安心保险公司依法承担。原审庭审中，蔡造红补充说明：拖欠的管理费暂计至2020年7月31日为7967元。原审法院认定事实：2018年8月22日，蔡造红浏览手机网页时获悉安心保险公司的保险项目，并通过点击安心保险公司的手机插入广告，投保了《住院综合医疗保险（2017版）（B款）》，保险单年度总保险金额为人民币600万元，其中一般医疗保险金额为人民币300万元。保险单于2018年8月23日0时生效，保险期间为2018年8月23日00时00分起，至2019年08月22日23时59分止。2018年8月26日，蔡造红发生意外，不慎触电烧伤，当即被送往惠州市**人民医院进行住院治疗，住院时间从2018年8月26日至2018年11月8日共74天，发生医疗费212496元。惠州市**人民医院出具《出院小结》出院诊断：1、特重度烧伤34%（深II度26%，III度8%）；2、烧伤并休克；3、中度呼吸道烧伤。出院医嘱：1.疤痕糜烂创面定期换药，必要时返院行创面修复手术；2、肢体功能锻炼；3、疤痕治疗；4、定期返院复诊，必要时行矫正手术；5、住院期间留陪护一名，出院后继续加强营养护理；6、全休壹个月。蔡造红分别于2019年4月17日、2019年5月22日、2019年6月25日、2019年7月30日，前往广东燕岭医院激光治疗中心门诊接受因电烧伤的后续治疗，发生医疗费58111元。以上费用共计270607元。另查之一，2019年1月17日，惠州市劳动能力鉴定委员会作出惠市劳鉴（确）字[2019]年B00065号《劳动能力鉴定（确认）结论书》鉴定为劳动功能障碍等级伍级、生活自理障碍达不到等级。另查之二，2018年12月29日，安心保险公司作出《理赔决定通知书》，载明……经审核，鉴于其它，本公司对于你本次索赔申请不承担给付保险金的责任。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：安心财产保险有限责任公司应于本判决生效之日起十日内向蔡造红支付保险理赔款270607元。本案受理费5359元（蔡造红已预交），由安心财产保险股份有限公司负担。本院二审期间，安心保险公司提交了以下证据：证据1.惠州市惠城区劳动人事争议仲裁委员会惠城劳人仲案字[2019]588号仲裁调解书，拟证明被上诉人蔡造红就本案意外触电受伤产生的医疗费人民币212496元已于2019年8月22日通过惠州市惠城区劳动人事争议仲裁委员会调解，与惠州市鸿胜电力设备有限公司达成调解，该公司已向被上诉人蔡造红支付了涉案医疗费人民币212496元。证据2.保多多保险经纪有限公司营业执照和证据3.保多多保险经纪有限公司经营保险经纪业务许可证；以上两份证据拟证明涉案水滴平台的经营主体是保多多保险经纪有限公司及其从事保险业务的许可证。证据4.水滴保险商城网页截图图片，拟证明涉案水滴保险商城包含上诉人保险公司，且被上诉人蔡造红是通过水滴保险商城向上诉人保险公司投保。证据5.通过水滴保险商城投保涉案“住院医疗综合保险”操作流程截图，拟证明被上诉人蔡造红通过水滴保险商城投保涉案“住院医疗综合保险”时，上诉人保险公司通过设置强制阅读“服务协议”、“投保须知”、“客户告知书”并设置投保人必须勾选“已阅读并同意《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》”后才能进行投保的形式，证明上诉人在被上诉人投保时以书面形式已引起被上诉人注意并向其提示阅读和同意投保的相关条款和内容。本案中，被上诉人作为完全民事行为能力人，其通过电子投保的方式，上诉人也已通过电子平台向其做出了强制性的提示和阅读及同意相关条款和内容后方可投保，证明被上诉人已阅读和完全理解了投保的相关条款和内容。蔡造红提交质证意见称，1.该五组证据不属于民事诉讼法规定的新证据，证据的提交已经过了举证期限，二审法院应对该五组证据不予审查并不予采纳;2.即使不考虑举证期限，只从证据三性判断，第一组证据已在一审中已经提交，在一审中否认其与本案的关联性;证据二~证据五，真实性，合法性均无法确认，且与本案均没有关联。本院经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和代理意见，本案二审争议焦点是：安心保险公司是否应向蔡造红支付保险理赔款。为证明在蔡造红投保时安心保险公司以书面形式已引起蔡造红注意并向其提示阅读和同意投保的相关条款和内容，安心保险公司向本院提交了通过水滴保险商城投保涉案“住院医疗综合保险”操作流程截图等证据，但上述操作流程截图是安心保险公司单方制作，而且也无法反映蔡造红当时浏览手机网页点击安心保险公司的手机插入广告投保涉案保险的情况，本院对安心保险公司在二审提交的证据不予采信。安心保险公司未能举证证明其已将《住院综合医疗保险（2017版）（B款）》保险合同条款告知蔡造红，故安心保险公司上诉主张按照《安心综合医疗保险（2017版）（B款）》第九条约定涉案保险事故应适用损失补偿原则，本院不予采纳。原审法院判令安心保险公司向蔡造红支付保险理赔款270607元，处理正确，本院予以维持。综上所述，安心财产保险有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5359元，由安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  沈 巍审 判 员  邹 戈审 判 员  张佳誉二〇二〇年十二月十四日法官助理  黄弘扬书 记 员  钟润美