江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终4209号上诉人（原审被告）：南长区先行家庭信息咨询服务部，住所地江苏省无锡市石子街43-2A。经营者：施允玉，女，1955年10月21日生，汉族，住江苏省无锡市。委托诉讼代理人：张华明，江苏英特东华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：常新华，女，1949年7月18日生，汉族，住江苏省无锡市梁溪区。被上诉人（原审原告）：常爱华，女，1956年6月21日生，汉族，住河北省邯郸市丛台区。被上诉人（原审原告）：常淑华，女，1962年1月13日生，汉族，住江苏省无锡市。被上诉人（原审原告）：常建华，男，1951年3月5日生，汉族，住江苏省无锡市滨湖区。被上诉人（原审原告）：常荣华，男，1954年3月2日生，住上海市静安区。被上诉人（原审原告）：常道德，男，1922年5月7日生，汉族，住江苏省无锡市梁溪区。法定代理人：常新华，系常道德的指定监护人。上诉人南长区先行家庭信息咨询服务部（以下简称先行服务部）因与被上诉人常新华、常爱华、常淑华、常建华、常荣华、常道德侵权责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初5861号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。先行服务部上诉请求：撤销一审判决，依法改判其不承担赔偿责任。事实和理由：一、一审判决对于申秀叶骨折和死亡之间的因果关系认定严重错误，对申秀叶自身疾病、体质较差、骨折、家属坚决要求手术治疗等因素在死亡结果中的原因力大小、参与度多少没有依法鉴定和认定。申秀叶年事已高(91岁)，患高血压、冠心病、脑梗死病、肺部感染等严重疾病多次住院治疗。死亡医学证明书和病历载明的死亡原因是多器官功能衰竭，严重肺部感染，最终出现严重心肺衰竭死亡。外伤骨折并不能直接导致死亡，这是生活常识和经验法则。事实上，从申秀叶2016年12月31日夜间摔伤骨折，到2017年2月5日死亡，期间间隔了36天，可见骨折与死亡之间并没有直接的因果关系。一审判决已经认定申秀叶死亡的客观原因系自身体质及骨折原因综合所致，两者之间存在事实上的因果关系，但又认为该体质因素与死亡后果之间不存在法律上的因果关系，前后矛盾。申秀叶骨折后，医院考虑到其自身体质等因素，建议保守治疗，告知手术风险极大，但患者家属坚决要求积极手术治疗，最终导致死亡的扩大损害结果发生。患者家属对此难辞其咎。综合上述因素，其认为外伤骨折在申秀叶死亡结果中的原因力应该是次要的、轻微的，最多占30%，一审认定为100%属于明显错误。二、一审判决认定护工护理不周没有事实和法律依据。根据护工王洪妹的书面陈述，2016年12月31日夜间，护工正在帮助申秀叶清理大便，也是在认真履行双方陪护协议约定的职责，并没有护理不周和过错。可是申秀叶坐着乱动不慎侧倒摔伤，这是护工无法预料的意外事故，对此护工并没有过错。护工从事的是生活辅助性陪护工作，并不是病人的监护人，申秀叶这样的高龄病人可能随时发生各种意外，责任只能由其自身或监护人承担。不能让护工拿着“白菜价的陪护费”而承担严重的监护责任，这非常不公平。申秀叶的病历医嘱明确要求家属要24小时陪护，可是事发时申秀叶的5个子女却没有一个在身边。一审判决通过事后推定护工一定有责任或发生护理不周明显与客观事实不符，申秀叶的5个子女对此应当承担全部责任。三、患者家属与护工签订的陪护协议合法有效，其只是居间介绍，不是本案的适格被告，一审法院判决其承担侵权责任完全错误。被上诉人也将陪护协议作为证据材料进行提供，也据此交纳了陪护费，护工也据此提供了陪护服务，因此陪护协议是双方的真实意思表示，合法有效。陪护协议约定：病人家属与王洪妹之间为直接雇佣关系，雇佣期间的一切纠纷均由双方独立承担；双方一致同意，陪护费由先行服务部代为收取。因此其与被上诉人之间只是居间介绍关系，并没有陪护服务合同关系；护工也不是其员工，其只是收取其中30%的居间费，不应承担100%的侵权赔偿责任。另外，被上诉人应当支付的部分陪护费也没有支付，一审法院不能以同情来代替法律，不讲法理。其与护工提供了约定的服务，没有过错。被上诉人常新华、常爱华、常淑华、常建华、常荣华、常道德共同辩称：一、一审认定因果关系正确。高龄多病客观存在，二级护理体质状况，搀扶下行走是事实，无严重创伤不会引起多器官衰竭。先行服务部一审已经申请鉴定，系被鉴定部门退回。骨折不直接导致死亡，不等于死亡与骨折无关，高龄骨折易引起并发症，严重并发症可导致死亡，这属于医学范畴，是不能用生活常识和经验法则推论的。先行服务部存在违法违规经营以及故意伤害行为，应承担100%的责任。二、王洪妹因陪护过失造成陪护事故，且有意隐瞒，延误诊疗十多个小时，这种不顾病人安危、试图隐瞒事实、有意逃逸责任的行为是不能容忍的。三、其是通过一〇一医院护士台丞业陪护公司的电话联系护工，与身穿丞业陪护统一着装护工签的陪护协议，而先行服务部是收款人，在陪护协议中未见先行服务部的居间关系。先行服务部收取高达30%的管理费，理应承担相应的责任。综上，先行服务部的护工隐瞒申秀叶发生的事故，致使延误救治十多个小时，错失宝贵的黄金救治时间，造成不可挽回的结果，申秀叶系死于髋部骨折引起的并发症。一审法院认定清楚，法律适用正确。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。常新华、常爱华、常淑华、常建华、常荣华、常道德共同向一审法院起诉请求：判令先行服务部赔偿医疗费10000元（白蛋白费用）；住院伙食补助费1800元（50元/天×36天）；营养费1080元（30元/天×36天）；护理费8640元；交通费1000元；死亡赔偿金262300元（52460元/年×5年）；丧葬费49334.5元（98669元/年÷2）；精神损害抚慰金50000元。一审法院认定如下事实：2016年12月27日，申秀叶主诉嗜睡一周入院解放军第一〇一医院就诊，经诊断为：1、药物过量；2、冠状动脉粥样硬化心脏病；3、高血压病3级（很高危）；4、慢性肾功能不全。申秀叶遂进入该院神经内科护理单元病区住院治疗。同日，常爱华与陪护人员付鹏飞签订陪护协议，约定陪护服务范围及内容为：1、协助病人用餐、饮水、大小便、个人卫生；2、床单位整理、送检、看护挂水；3、协助翻身拍背2-4小时/次；4、各类引流管、医疗监护仪器的看护等非医疗性质的生活辅助工作；5、服务地点：医院内病床边。常爱华并交纳900元预付款。2016年12月31日晚，护工王洪妹在为申秀叶清理大便过程中，申秀叶摔倒，导致脸部青紫，腿部骨折。2017年1月1日申秀叶经诊断为右侧股骨粗隆间骨折。申秀叶随即转入骨科一区治疗。同日，常淑华与陪护人员赵流签订陪护协议，约定同前，并支付预付款750元。先行服务部出具陪护费用预收款凭证。2017年1月5日，申叶秀接受右侧股骨粗隆骨折闭合复位外固定支架固定术。2017年2月5日，申叶秀经抢救无效死亡，病历记载的死亡原因为：患者高龄，有冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动、冠脉内支架植入术后、心力衰竭、高血压病、慢性肾功能不全病史，全身情况较差，骨折后卧床，不能坐起，肺活量降低，痰液咳出困难，并发肺部感染肺不张，虽经骨折复位外固定后肺部感染及肺不张有明显好转，但患者身体机能严重退化，并发全身多器官功能衰竭，救治希望渺茫，最终出现严重心肺衰竭死亡。另查明，常道德与申秀叶系夫妻关系，共育有常新华、常建华、常荣华、常爱华、常淑华子女5人。关于事发经过，先行服务部提供王洪妹书面陈述一份，主要内容：“经南长区先行服务部介绍，我们服务了一个病人叫申秀叶，当时做的是多对多服务，我和付鹏飞、朱金花轮流照顾她；病人年纪大、神智不清，服务期间一直哼哼不舒服，我就给她揉肚子；12月31日晚大概12点左右，病人还在哼哼不舒服，用手敲床栏杆要下床，我就把她抱下床发现病人大便弄得裤子里都是，大便完以后，让她坐在床边马桶上清理大便，在清理时病人一直乱动，一不小心歪到了床边上，当时没有发现异常，安顿好病人睡觉。第二天早晨发现病人脸上皮肤有青紫，随后立刻汇报医护人员为病人检查，CT检查结果是骨折，后转至骨科一区进行治疗，骨科一区由先行服务部居间介绍的赵小龙、严古涛、陈慧一起轮流护理，当时骨科医生考虑到病人年龄很大建议保守治疗，手术风险很高，但是家属不肯，坚决要手术。虽然家属没有让我们负责，但是我们也比较不好意思，买了营养品慰问，病人住在神经内科时候交的900元预收款也退还了家属，家属另外支付了骨科一区的预收款750元，并且我们减免了病人2016年12月27日-2017年2月5日的护理费3450元，事后家属多次表示不怪我们。”先行服务部另提供其与王洪妹签订的居间协议一份，该协议约定：王洪妹接受先行服务部委托，利用先行服务部优势、信息资源等，引荐王洪妹和第三方直接订立陪护协议。如最终促成王洪妹与第三方订立陪护协议，即视为先行服务部居间成功。居间成功后，居间费用计算按王洪妹与第三方签订陪护协议中日护工费的30%。双方一致确认，为维护王洪妹与第三方的权益，王洪妹同意由先行服务部代为向第三方收取报酬（陪护费），并在每月月底结算给王洪妹。王洪妹在陪护期间自身受到伤害、财产损失或者致第三人人身、财产受到伤害、损失的，均由王洪妹自行负责，与先行服务部无关。合同签订后，由先行服务部负责免费岗前技能培训。为了给王洪妹创造更好的与第三人签订合同机会，塑造良好形象，双方一致同意，王洪妹在进行陪护期间，必须穿着统一的陪护服，陪护服由先行服务部提供，成本费用300元，由先行服务部在王洪妹的陪护费中扣除，陪护服务满一年的，陪护服务成本费由先行服务部承担。先行服务部陈述与申秀叶家属签订陪护协议的付鹏飞、赵流均是护工。一审法院认为：根据病历资料关于申秀叶死亡的原因记载，可以认为其死亡的客观原因系其自身体质及骨折原因综合所致。也即其自身较差的体质及外伤骨折就其死亡结果之间成立事实上的因果关系。但是，就侵权责任而言，应当考量的是过错行为与损害后果之间是否具有法律上的因果关系，即行为与受害人的损害结果存在事实上的因果关系的前提下，仍需确定加害人是否应当依法承担民事责任的问题。本案中，从现有病案材料来看，申秀叶本身的体质情况，尚不能直接引发其死亡。其个体对损害的发生或扩大并没有过失，不构成过失相抵，不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的情形，故该体质因素，与其死亡后果之间不存在法律上的因果关系。而申秀叶摔伤导致骨折，则是引发其身体状况恶化的外部因素，根据护工的陈述，其表明申秀叶的摔倒发生在其护理期间，且经医学检查为骨折，故应当认定申秀叶的骨折系因护理不周，摔倒所致。现无证据证明护理人员存在故意，因此，对申秀叶的护理不周，与其死亡结果之间成立法律上的因果关系。就对申秀叶的护理责任主体问题，除护工的护理不周之外，本案申秀叶年迈，入院表征为嗜睡，已明显缺乏行动能力，起居均须依靠护理，故仅有一名护工对其护理，极大增加了发生本案事故的风险，申秀叶的家属，亦应当预见到这一方面，并加以防范，现仅委托一名护工护理，其亦存在疏忽大意的过失。综上，就申秀叶死亡的损害后果，法院对护理人员护理不当的责任酌定为50%，因本案护工受先行服务部统一管理，费用也由先行服务部收取，故先行服务部系提供护理服务的主体，应由其承担相应赔偿责任。就申秀叶死亡所产生的损失，住院伙食补助费1800元（50元/天×36天）、营养费1080元（30元/天×36天）、交通费1000元、死亡赔偿金262300元（52460元/年×5年）、丧葬费49334.5元（98669元/年÷2）、精神损害抚慰金50000元，符合法律规定，法院予以确认。对医疗费10000元，现无证据证明实际产生或产生数量的多少，故法院对该主张不予支持。护理费8640元，申秀叶家属亦未实际支付，故对该损失亦不予支持。综上，根据先行服务部承担责任比例，其应当赔付的金额为182757.25元。据此，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条之规定，判决：一、先行服务部于判决发生法律效力之日起十日内赔偿常新华、常爱华、常淑华、常建华、常荣华、常道德182757.25元。二、驳回常新华、常爱华、常淑华、常建华、常荣华、常道德的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2020元，由先行服务部负担961元，常新华、常爱华、常淑华、常建华、常荣华、常道德负担1059元。二审中，当事人未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本案争议焦点为：一、申秀叶的死亡和护工的行为之间是否存在因果关系。二、先行服务部是否要对护工的行为承担责任。关于争议焦点一，申秀叶如何摔倒，目前仅有先行服务部提交的一份护工王洪妹的书面陈述，证据不充分，无法对细节作出认定。但是，高龄病人摔倒会造成严重后果应当是常识，故在申秀叶于晚上摔倒后，作为具备护理知识的护工王洪妹，应当意识到摔倒产生的后果，应当立即采取一定的措施，至少应告知医院进行检查以及通知家属，其怠于履行必要的义务，拖延至次日早上，导致申秀叶骨折后在该期间内未能及时获得救治。结合被上诉人常新华的意见“骨折导致血管破裂，但王洪妹还扶着申秀叶上下床”，本院认为，申秀叶最终因“身体机能严重退化，并发全身多器官功能衰竭，救治希望渺茫，最终出现严重心肺衰竭死亡”与王洪妹履行护理义务不当有因果关系。一审综合其他因素，酌定王洪妹负50%的赔偿责任恰当，本院予以维持。关于争议焦点二，先行服务部提交的与王洪妹的居间协议系其二人之间的协议，即使真实，也不能当然约束被上诉人。王洪妹从事护工工作，其受先行服务部的统一调度、统一着装、统一收取客户费用并扣除管理费后支付报酬，并不符合居间合同关系。因此，王洪妹从事案涉护理工作中致申秀叶损害的，先行服务部应当承担赔偿责任。综上，先行服务部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2020元，由上诉人先行服务部负担。本判决为终审判决。审判长  林中辉审判员  孙 宏审判员  杜伟建二〇二〇年十二月十六日书记员  陆焱琳