北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京02民终10175号上诉人（原审被告）：天津市环湖医院，住所地天津市津**吉兆路**。法定代表人：葛乐，院长。委托诉讼代理人：王轩，男，天津市环湖医院员工。委托诉讼代理人：李明宇，天津惠华律师事务所律师。上诉人（原审被告）：北京天坛普华医院有限公司，住所地北京市东城区天坛南里**。法定代表人：杨世春，总经理。委托诉讼代理人：卓小勤，男，北京天坛普华医院有限公司职员，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：俞强，男，北京天坛普华医院有限公司职员，住北京市丰台区。被上诉人（原审原告）：韩东辉，男，1970年8月23日出生，汉族，呼玛县建筑工程公司工程师，住辽宁省大连开发区。法定代理人：安丽英（韩东辉之妻），住辽宁省大连开发区。委托诉讼代理人：胡仁杰，天津世杰律师事务所律师。上诉人天津市环湖医院、北京天坛普华医院有限公司因与被上诉人韩东辉医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市东城区人民法院(2019)京0101民初7813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。北京天坛普华医院有限公司（下称普华医院）上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1.韩东辉于2017年6月5日至7月24日在北京小汤山医院（下称小汤山医院）住院治疗，期间无法排除是否因韩东辉再次抓挠造成了头皮感染，或者因为小汤山医院误诊而延误治疗，韩东辉拒绝提供相关住院病历，导致这一重要事实未查清。2.韩东辉于2018年7月18日至7月20日在大连医科大学附属第二医院治疗，无法排除这一期间的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与韩东辉目前的损害后果之间是否存在因果关系，韩东辉拒绝提交相关住院病历，导致这一重要事实未查清。3.韩东辉在我院发生医疗过错前的伤残等级尚未查清。根据北京通达首诚司法鉴定所出具的鉴定意见，我院的医疗过错仅仅是在2017年4月27日为韩东辉实施的“颅骨修补+转移皮瓣术”手术时机选择不当，而此前韩东辉已经四肢瘫痪了，为此我院主张2017年4月27日手术之前韩东辉的伤残与我院无关，并要求鉴定2017年4月27日手术之前韩东辉的伤残等级。由于一审法院拒绝了我院的鉴定申请，致使这一重要事实尚未查清。二、一审法院程序错误。1.关于我院“再次鉴定申请”的问题。鉴定意见认定2017年4月11日前韩东辉在我院接受诊疗“具有一定的治疗效果”，且没有认定我院有医疗过错，却没有鉴定此前韩东辉的伤残等级。认定2017年4月11日之前韩东辉已经形成的伤残等级，是我院与天津市环湖医院（下称环湖医院）之间责任划分的重要依据。故我院在鉴定意见存在缺陷的前提下提出再次鉴定的申请，一审法院却将我院提出的“再次鉴定申请”当成“重新鉴定申请”予以驳回，非法剥夺了我院的举证证明权利，属于程序错误。2.关于追加共同被告的问题。前已述及，本案无法排除小汤山医院的责任，我院依法提出追加小汤山医院作为本案共同被告的申请，一审法院以依据不足当庭驳回，违反了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条的规定，属于程序错误。3.关于本案重新鉴定的问题。韩东辉拒绝提供其在小汤山医院和大连医科大学附属第二医院的住院病历，导致“鉴定材料不完整、不充分”，依法应当“不得受理”，北京通达首诚司法鉴定所违规受理“鉴定材料不完整、不充分”的鉴定委托，属于“鉴定程序严重违法”，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款的规定，依法应当重新鉴定。三、一审判决适用法律错误。1.韩东辉持有或应当持有其在小汤山医院住院的病历和在大连医科大学附属第二医院住院的病历，“无正当理由拒不提交”，我院作为“对待证事实负有举证责任的当事人”主张韩东辉在小汤山医院住院期间再次“自行抓破头皮伤口”，且不排除小汤山医院对韩东辉头皮下感染延误诊断和延误治疗，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十五条的规定，一审法院应当“认定该主张成立”，但一审法院未予认定，属于适用法律错误。2.本案“鉴定程序严重违法”且“鉴定意见明显依据不足”，我院和环湖医院均提出重新鉴定申请，一审法院没有按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款的规定委托重新鉴定，属于适用法律错误。四、一审判决显失公平。本案一审判决后，我院委托法医学博士、主任法医师、原最高人民法院司法鉴定中心主任何颂跃对本案的专业问题进行专家论证，论证事项包括：1.普华医院为韩东辉实施的诊疗行为是否存在过错以及与韩东辉损害结果之间是否存在因果关系；2.韩东辉于2017年10月27日再次发生头皮感染之前的伤残等级；3.本案是否可以排除案外人小汤山医院为韩东辉实施的诊疗行为存在过错；4.普华医院在本案中是否应当承担责任以及承担责任的范围。何颂跃博士受理委托后，于2020年10月9日出具了《医疗损害案件法医学专家论证意见书》，认定：1.普华医院虽然在2017年4月27日行颅骨修补+转移皮瓣术的手术时机选择方面存在不足，但该不足仅仅是对于“患者需要再次入院行人工颅骨取出术、增加住院时间和相关费用的不良结果，存在相应的因果关系，原因力建议同等程度范畴。”2.韩东辉2017年10月27日再次发生头皮感染之前，其左侧肢体偏瘫肌力减退状态，达到二级伤残等级程度；其言语障碍基本具有完全性运动失语特点，达到评定五级伤残等级程度。3.依据现有小汤山医院病历材料，鉴于其病历记载仅限于左侧肢体肌力、言语和吞咽障碍；缺乏头部检查、右侧肢体肌力检查、康复治疗具体效果评估以及复查头颅CT或MRI等内容，故无法评价其诊疗行为的具体过错。4.根据现有临床医学规范和现有送检病理材料，普华医院医疗过错相关取出人工颅骨遗留颅骨缺损状态，与患者最终出现的四肢瘫痪（尤其是右侧肢体原因不详的肌力减弱）缺乏明确的医学因果关系。同理，医院医疗过错相关取出人工颅骨遗留颅骨缺损状态，与患者完全性运动性失语结果也缺乏明确的医学因果关系。根据专家论证意见，我院的过错仅仅是“患者需要再次入院行人工颅骨取出术”所造成的“增加住院时间和相关费用的不良结果”，责任程度为50%。因此，我院应当承担的赔偿责任为2017年10月26日至2017年11月24日住院期间的医疗费、住院伙食补助费、误工费等费用，其中医疗费112663.17元，我院应当承担56331.6元；共住院29天，住院伙食补助费2900元，我院应当承担1450元；误工费按照一审判决所认定的2019年北京市建筑行业的工资标准296250元/年计算，日工资为881.64元，29日为25567.56元，我院应当承担9987.1元。因此，我院在本案中应当承担的赔偿总额应不超过67768.7元。而一审法院竟然判决我院承担802127.96元的天价赔偿，而这仅仅是6年的赔偿，如果按照40年赔偿计算，我院则将要承担超过500万元的赔偿。综上，请求二审法院在查明事实的基础上，依法支持我院的上诉请求。韩东辉针对普华医院的上诉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回普华医院的上诉请求。关于追加共同被告的问题，我方系针对手术过错及治疗过程进行的起诉，其他医院均为康复性治疗，没有给患者造成损害，不存在过错，故不应追加。关于鉴定的问题，环湖医院和普华医院申请专家质询，一审法官均进行了明确答复和说明。关于申请重新鉴定的问题，普华医院没有充分依据证明程序违法，患者伤残从二级到一级，是整体身体情况的变化，不能量化和拆分，其应当对最终结果承担责任。环湖医院针对普华医院的上诉辩称，普华医院的上诉理由符合客观实际，我院认可其上诉意见。伤残等级有必要进行区分，应当重新做鉴定来确定我院和普华医院是否存在过错。环湖医院上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或者重新鉴定后依法改判；2.本案一、二审全部诉讼费、鉴定费等由韩东辉承担。事实和理由：一审法院认为我院及普华医院未提出有效证据反驳鉴定结论，不同意重新鉴定，错误采纳明显依据不足的鉴定结论作为认定本案重要事实的证据，显属不当。一、我院向一审法院提交了专家共识，根据《司法鉴定程序通则》的规定，专家共识作为司法鉴定人进行鉴定时应当遵守和采用的“该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法”之一，应当被遵守和采用，而鉴定意见书却只字未提。仅仅以无相关指南支持为由认定术式选择错误，显然是不正确的。二、鉴定意见以“该术式曾被相关国际权威资料否定”作为术式选择错误的另一判断依据无科学依据。首先，医学科学的发展是一项系统的、长期的过程，任何一项疾病的诊断与治疗方法都可能存在被质疑和不完善甚至被短暂否定的过程，但是我们应当以发展的、科学的角度来正确审视其最新发展、完善后的方案的科学性与合理性。其次，包括专家共识以及我院援引并提供给法庭的多项临床诊疗、研宄的文章均认可并支持了该术式，这是重要的科学依据，足以推翻和反驳前述提到的1985年的权威杂志记载的因对患者不加科学选择的适用该术式所造成的手术效果不满意的对比结论。三、鉴定人出庭接受质证过程中，未发表一审判决书所记载的回复内容，我院认为可能是庭后补充回复，一审法院也未将庭后补充回复内容送达、告知我院进行针对性的发表意见，剥夺了我院的权利。四、我院认为鉴定人庭后补充回复内容提到《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，首选推荐为药物治疗或支架治疗，“不应考虑手术治疗”。其中“不应考虑手术治疗”非《指南》的内容和意见，《指南》从未禁止和否定手术治疗，因此该意见是鉴定人的错误认识。五、鉴定人庭后补充回复内容坚持适用《2010版神经外科围手术期出血防治的专家共识》不正确，主要原因为：2010版专家共识未考虑到“对于血栓事件中高危的患者”应如何处理，因此不能机械的适用2010版专家共识来评价本案患者的诊疗措施。事实上，2018版专家共识明确指出了本次修订的主要内容包括增加“对于血栓事件中高危的患者”应如何处理的意见，新共识增加的处理意见不是凭空想象出来的，是在以往临床诊疗实践、诊疗常规基础上进行的总结与确认，因此在2018版专家共识出台以前国内外神经科临床诊疗实践已经广泛采用“对于血栓事件中高危的患者，建议继续应用阿司匹林至手术”的做法。六、关于鉴定意见认为我院未向患者交代替代治疗方法，径行为患者选择了手术治疗，这是不符合实际情况的。实际上，该患者在其当地医院就诊时已经进行了非手术治疗，其来我院处就诊就是为了寻求手术治疗。尽管如此，我院也未武断的为其行手术治疗，而是反复的、充分的告知其手术治疗存在的风险，一再要求患者谨慎选择。患者最终自愿选择手术治疗是患者行使选择权的结果，我院不存在过错。综上，一审判决认定基本事实不清，请求二审法院依法改判支持我院上诉请求。韩东辉针对环湖医院的上诉辩称，对于环湖医院的上诉请求不予认可，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。环湖医院上诉的事实与理由均为其单方解读，鉴定意见已经明确对于此类患者应当在药物保守治疗后发生缺血性复发再考虑手术，到环湖医院就诊前药物有效，但环湖医院直接进行手术，存在过错。关于鉴定人庭后补充意见没有质证的问题，一审是云庭审，因信号比较差才庭后提交意见，实际上这不是需要质证的证据。关于适用2018年版专家共识的问题，手术时间是2016年1月18日，必然要引用之前的诊疗规范。环湖医院称韩东辉去医院就是为了接受手术治疗的意见是错误的，患者是不可能对自己的诊疗方向做出判断的，医院应进行充分告知。在鉴定结论和庭后答复中，鉴定人已经对质疑和问题进行了答复，并提供了相应依据，鉴定程序正当、实体正当，不应重复鉴定。普华医院针对环湖医院的上诉辩称，环湖医院上诉理由充分，我院认可。鉴定人认为小汤山医院的门诊病历没有涉及头皮感染问题，不等于住院病历没有涉及，韩东辉到我院第一次接受颅骨修复手术之前，有病历记录其把头皮挠破，我院在此基础上做了颅骨修复手术，后来其在小汤山医院前后住院半年，这期间韩东辉是否再次抓破头皮发生感染并非门诊病历没有记录就不存在。韩东辉向一审法院起诉请求：1.要求环湖医院、普华医院赔偿韩东辉医疗费2421127.92元，住院伙食补助费59400元，营养费9000元，护理费2789148.82元，误工费479771.72元，交通费50000元，残疾赔偿金1476980元，残疾辅助器具费14357.67元，后续外购药品费200000元，共计7499786.13元。上述数额，由环湖医院按照60%的责任比例进行赔偿，普华医院按照25%的责任比例进行赔偿；2.要求环湖医院、普华医院赔偿韩东辉精神损害抚慰金100000元，鉴定费28450元，鉴定人差旅费3596.67元，共计132046.67元。上述数额，由环湖医院按照75%的责任比例赔偿99035元，由普华医院按照25%的责任比例赔偿33011.67元。一审法院认定事实如下：2016年1月5日，韩东辉因“视力下降、头痛伴左下肢麻木无力1月余”就诊于环湖医院，医方诊断为“缺血性脑血管病……”。2016年1月18日，医方为其行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，术后出现颅内出血，急行“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”，术后患者呈昏迷状态。住院期间，韩东辉于天津医科大学总医院进行院外检查，支出医疗费1449元。2016年3月7日，韩东辉出院，共住院62日，支出医疗费498940.38元。当日，韩东辉转诊至普华医院，经治疗后患者意识状态好转。2016年10月24日，韩东辉出院，共住院228日，支出医疗费949394.2元。住院期间，韩东辉根据普华医院安排于北京天坛医院门诊行高压氧治疗，共支出医疗费57891.1元。2017年4月11日，韩东辉因“头皮感染游离皮瓣植皮术后”再次就诊于普华医院，于4月27日行“颅骨修补+转移皮瓣术”，2017年4月28日，韩东辉出院，共住院17日。当日，韩东辉继续入住普华医院治疗，2017年5月27日，韩东辉出院，共住院28日，支出医疗费76041.56元。2017年10月26日，韩东辉因“右前额发现包块1天”再次入普华医院，积液培养为金黄色葡萄球菌，明确诊断为头皮下感染，并于11月2日行“原切口清创、PEEK人工颅骨取出术”。2017年11月24日，韩东辉出院，共住院29日，支出医疗费112663.17元。另查，韩东辉系城镇户籍，安丽英系韩东辉之妻。2019年1月17日，大连经济技术开发区人民法院作出（2018）辽0291民特102号民事判决书，宣告韩东辉为无民事行为能力人，并指定安丽英为韩东辉的监护人。审理中，经韩东辉申请，法院委托北京通达首诚司法鉴定所进行医疗过错技术鉴定。韩东辉支出鉴定费28450元，鉴定人差旅费3596.67元。鉴定内容为：五、分析说明：（一）对环湖医院对韩东辉的诊疗行为是否存在过错，该过错与韩东辉损害后果的因果关系及原因力大小进行鉴定。1.2016年1月5日，韩东辉因“视力下降、头痛伴左下肢麻木无力1月余”就诊于环湖医院，根据其病史、体格检查及辅助检查结果，医方诊断为“缺血性脑血管病……”有依据，可行外科治疗，但医方为其行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，术式选择不当。第一，该手术方法缺乏中国相关医学指南支持，第二，该术式曾被相关国际权威资料否定。本例患方虽与医方签署了《手术志愿协议书》，告知了手术风险，但未交待相关替代方案，医方存在缺陷。2.《长期医嘱单》记载：韩东辉自2016年1月5日至1月18日连续应用阿司匹林100mgQD，1月18日行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”手术治疗，术后继续阿司匹林100mgQD，直至1月21日韩东辉CT提示右额颞硬膜下出血医方停止应用阿司匹林。据《神经外科围手术期出血预防的专家共识》（下称《共识》）记载：对于神经外科围手术期出血的防治，术前应全面系统评估病人有无引起出血的因素，并针对病因进行处理，如口服阿司匹林者，择期手术时术前需停药7-14d。本案医方未按照《共识》中的相关规定予患者停用阿司匹林，存在过失，其过失行为与患者颅内出血的损害后果存在一定的相关性。3.2016年1月19日16:33病程记录记载：患者复查头颅CT提示皮瓣下未见明显积血，未见新鲜出血以及梗死，予拔除皮瓣下引流管。查阅提供的病历材料，未见关于引流液的性质、引流量的记述，依据现有材料，无法明确引流管拔除时机是否正确。4.《危重患者护理记录》显示：2016年1月19日20:30、1月20日05:02……患者主诉头痛。头痛是颅脑手术后常见的症状，一般对症处理即可，但要随时注意是否有颅内出血发生，特别是在抗凝治疗的同时。1月21日14:30患者头痛剧烈，精神差，嗜睡，CT检查提示右额颞硬膜下少量出血，脑组织肿胀明显，医方予以脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗未违反治疗原则。1月23日14:20患者意识障碍急剧下降，头CT提示右额颞顶急性硬膜下血肿，中线结构移位明显，脑肿胀明显，具有急诊开颅手术指征，医方予其行“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”，符合诊疗常规。5.2016年1月23日，韩东辉经开颅血肿清除术后，患者昏迷，病情尚不稳定，予以脱水降颅压、营养神经、抗感染、补液等对症治疗，后患者出现少尿、肌酐高，考虑急性肾功能衰竭，予CRRT治疗，医方的上述治疗符合诊疗常规，3月7日韩东辉生命体征平稳予以出院。6.2016年3月7日，韩东辉从环湖医院出院，当日就入住了普华医院，入院后记录左下肢外踝部有压疮，说明在环湖医院该部位已形成了压疮，与该医院的护理不当存在因果关系。综上分析，环湖医院在韩东辉的诊疗过程术式选择不当，替代风险的告知不充分，围手术期对阿司匹林的适用存在过失，医方的医疗行为与患者术后出现颅内出血及其后遗症之间存在有因果关系。（二）对普华医院对韩东辉的诊疗行为是否存在过错，该过错与韩东辉损害后果的因果关系及原因力大小进行鉴定。1.2016年3月7日，韩东辉因“颅脑血管搭桥术后昏迷3月余”就诊于普华医院，患者入院时生命体征尚平稳，深昏迷状态，气管切开，留置胃管及空肠管，保留导尿，右侧颞部伤口处敷料可见淡红色渗液，左下肢外踝部有压疮，敷料干燥。医方予以重症护理，监测生命体征，完善入院各项检查，胃肠全身营养支持，维持水电平衡，头部伤口及左侧踝部伤口换药等处置符合诊疗常规。后医方予患者连续高压氧治疗，头部伤口清创+局部转移皮瓣+游离植皮术，中医针灸、肢体康复及营养支持等治疗，患者神志、肢体活动较前好转，表明医方的诊治具有一定的治疗效果。2.2017年4月11日，韩东辉因“头皮感染游离皮瓣植皮术后”就诊于普华医院，可见颅骨缺损，头皮植皮皮瓣活性良好，表面约2×3cm破溃创面，未见明显渗出；4月16日患者自行抓破头皮伤口；4月18日给予患者头部破溃处换药一次；4月25日患者头皮擦伤已结痂；4月27日予患者“颅骨修补+转移皮瓣术”。医方在患者头皮破溃结痂后2日即为患者行颅骨修补手术，手术时机选择不当。10月25日发现右前额皮下积液，积液培养为金黄色葡萄球菌，明确诊断为头皮下感染，予以行“原切口清创、PEEK人工颅骨取出术”。结合患者的病历记录、手术记录及化验检查结果分析，医方的医疗过失行为造成患者头皮感染。3.文献报道“颅骨缺损时间越长则神经功能恢复越差。长期的颅骨缺损状态下提高患者脑组织二次损伤的概率，避免颅内内容物出现牵拉诱发癫痫、言语障碍、肢体障碍等，严重降低患者的生活质量”。本例患者由于头皮下感染，不得已行了“原切口清创、PEEK人工颅骨取出术”，可能会对患者的癫痫、肢体障碍等产生不利的影响。综上分析，普华医院为韩东辉选择行颅骨修补手术时机不当，导致韩东辉头皮下感染，可能影响患者的康复等，与韩东辉目前状况存在不能完全除外的因果关系。（三）韩东辉的伤残等级鉴定。韩东辉颅脑损伤经治疗及恢复后，病情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。目前其遗留有四肢瘫（左侧肢体肌力0级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级），完全运动性失语，依据《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.3）条及5.5.1.2）条之规定，分别符合一级残疾及五级残疾。韩东辉目前需要口服抗癫痫药物控制癫痫发作，但是由于缺乏系统治疗的病历及客观检查结果，故本次鉴定不予评定。（四）误工期、营养期、护理期、护理依赖及护理人数鉴定。韩东辉颅脑损伤后，目前遗留四肢瘫及失语的后遗症，结合其损伤、治疗及恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》相关之规定，建议其误工期为伤残评定前一日，营养期为180日，护理期为伤残评定前一日。韩东辉目前进食时需要依赖他人拿取食物并在他人的帮助下完成，穿衣、修饰、洗澡、床上活动、床椅转移、行走，全需要依靠他人的帮助才能完成，小便应用尿袋/尿不湿，大便依赖开塞露，并且需要他人帮助清理。依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》第4.1.2、第4.2.1.3及4.2.2.3条之规定，韩东辉已构成完全护理依赖程度，建议护理人数为1-2人。韩东辉对该鉴定结论予以认可。环湖医院、普华医院对上述鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭。鉴定人对环湖医院主要回复内容如下：一、术式选择的问题。1.根据病历记载患者1个月前卒中，医方在2016年1月5日的《脑系科入院记录》中记载：“患者于当地医院输液治疗（具体不详）后，头痛、左肢无力症状较前好转”，说明患者经保守治疗好转，根据中华医学会神经病学分会《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，首选推荐为药物治疗或支架治疗，不应考虑手术治疗。在保守治疗有效的情况下，医方未谨慎询问患者药物治疗的过程，也未选择指南推荐的药物治疗或支架治疗方案，而为患者直接选择了“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”的治疗，不符合《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》中的相关内容。2.关于环湖医院为患者所行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，目前我国尚无相关指南、规范的明确支持该术式，也没有更高级别的证据等级支持。即使是医方引用的《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013》，其中也明确指出“应根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术，间接增加侧支技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等”，并非只有案涉手术一种形式。而且对于本案术式，该共识也提到“尽管颅外-颅内动脉搭桥术术后的脑血流证实有所改善，但其是否长期有效仍需进一步研究，如何选择合适的患者可能是获得显著疗效的关键。”以及“肯定地改善缺血性卒中后侧支循环治疗仍然不明确，许多方法有待于大型临床试验进一步探讨及验证”。3.在医方在质询中提到的中国卒中学会脑血流与代谢分会制定的《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》中，其中也引用到《2014年美国缺血性卒中二级预防指南》“对6个月内有缺血性卒中或TIA伴有同侧颈内动脉/大脑中动脉狭窄或闭塞患者，并不推荐颅外-颅内动脉搭桥术”，因此得出“不推荐对伴有颅内大动脉狭窄的缺血性卒中患者进行颅内-颅外动脉搭桥手术，但在明显脑血流储备能力下降患者，谨慎评估效益和风险后可以采用”的结论。在被引用的文献中也载明“在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时”，才考虑行该手术。由此说明了时至2017年，无论国内还是国外对于此类患者都还是先考虑内科规范化治疗，对于这种高风险手术都是持谨慎态度的。4.事实上，在1985年EIAB国际性随机研究组就颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术（STA-MCA）的问题在《新英格兰医学期刊中》曾作出报道《Failureofextracranial-intracranialarterialbypasstoreducetheriskofischemicstroke》，其中对比该术式与保守治疗后发现，搭桥手术组并没有产生明显的益处，该结论也被环湖医院在《手术志愿协议书》中所引用，医方在认同该术式存在“不确定性及风险”的基础上为患者选择了该术式。另外，医方术前虽与患方签署了《手术志愿协议书》，告知了手术风险，但未交待相关替代方案，医方应在充分告知手术和非手术两者风险和收益后由患方进行选择，本案《手术志愿协议书》中未见交待相关替代方案的内容。二、阿司匹林的使用问题。阿司匹林是氧化酶抑制剂，能够有效抑制血栓烷A2形成，血栓烷A2能够起到缩血管效果和抗血小板聚集的效果，因此服用阿司匹林的患者增加了出血倾向和术后再出血的发生率。医方在质询中引用新版专家共识即《神经外科围手术期出血防治专家共识2018》主张不存在过错，鉴定人认为是不合适的，因为新版专家共识发表于2018年，患者在该院治疗时间为2016年1月，鉴定人在评判此案过程中使用的相关指南、规范及专家共识等文献均应在2016年以前发表的，这样对医患双方才是客观、公平的。故在鉴定过程中鉴定人参考了2010年出版的《神经外科围手术期出血防治的专家共识》中的相关内容，其中明确指出“术前服用阿司匹林者停用7-14天……”。临床医生应当依据当时的诊疗规范进行诊治。且如果患者确实存在不需要停用阿司匹林的情形，也应由神内科进行评估，但提供的鉴定材料中未见该部分内容。因此鉴定人认为医方未按照《共识》中的相关规定予停用阿司匹林，存在过错，其过错行为与患者颅内出血的损害后果存在一定的相关性。综上分析，环湖医院在韩东辉的诊疗过程术式选择不当，替代方案的告知不充分，围手术期对阿司匹林的适用不当，医方的治疗行为存在过失，与患者术后颅内出血及其后遗症之间存在一定的因果关系，另考虑到了医学的风险性等因素，建议医方承担共同责任。鉴定人认为是合理的。鉴定人对普华医院主要回复内容如下：一、行颅骨修补时机不当的诊疗规范依据。根据普华医院的病历记载：2017年4月11日患者入院诊断为“头皮感染”，4月25日头皮破溃结痂，4月27日医方在患者头皮破溃结痂后2日即为患者行颅骨修补术，根据《临床技术操作规范——神经外科分册》第3章第十节的规定：“颅骨成形术【术前准备】感染伤口修补术至少推迟到伤口愈合半年以上。”故鉴定认为医方手术时机选择不当。二、关于患者第二次入普华医院术后6个月发生头皮下感染，是否可排除其他因素所致？依据现有资料，基本可以排除其他因素所致头皮感染的可能性。关于医方质询过程中提出的患者曾于2017年6月5日至2017年7月24日在小汤山医院住院康复治疗而未提供病历，认为小汤山医院对患者头皮感染存在过错，但根据后续小汤山医院2017年8月2日、8月10日、8月18日、9月11日、9月21日、9月25日、10月16日的门诊病历，均未有关于头皮感染的记载，故认为没有证据证明患者因小汤山医院的治疗而产生头皮感染的后果。2017年10月26日患者因“右前额发现包块1天”住院治疗，可触及波动感，局部皮肤颜色正常，无红肿，无明显触痛”，也可进一步排除因患者抓挠所致头皮下感染的可能性。三、小汤山医院住院病历对本案鉴定不构成实质性影响，不影响鉴定意见的出具。普华医院认为患者曾于2017年6月5日至2017年7月24日在小汤山医院住院康复治疗而未提供病历，从而认为缺少小汤山医院的病历作为鉴定资料导致鉴定依据的材料不完整。鉴定人认为现有病历已完全能满足鉴定需要，无需补充小汤山住院病历，理由如下：患者自小汤山医院出院后，至再次入普华医院前，存在7次小汤山医院门诊病历，其中均未有关于头皮感染的记载，故可以排除患者在小汤山医院住院期间发生头皮感染等异常的可能性，小汤山医院住院治疗过程与本案患者因头皮感染而发生的损害后果无关联性，因此无需另行补充小汤山医院住院病历。综上分析，普华医院为患者韩东辉选择行颅骨修补手术时机不当，导致患者头皮下感染，可能影响患者的康复等，与被鉴定人目前状况存在不能完全除外的因果关系，建议医方承担轻微责任。鉴定人认为是合理的。庭审中，环湖医院、普华医院对鉴定人的上述回复不予认可，并坚持申请重新鉴定。因环湖医院、普华医院的重新鉴定申请无事实及法律依据，法院未予准许。关于医疗费，韩东辉主张在环湖医院住院期间依据医嘱购买白蛋白，共支出45500元，但无发票佐证，环湖医院、普华医院对此亦不予以认可。韩东辉主张2017年4月11日至28日期间在普华医院住院治疗，支出医疗费230685.21元，但称发票丢失，只有医疗费明细单佐证。环湖医院、普华医院对此不予认可。上述费用因无相应发票佐证，法院对上述证据效力不予确认。关于康复期，环湖医院主张韩东辉的康复期过长。经法院释明，环湖医院不申请对韩东辉的康复期合理性进行鉴定。关于康复费用，韩东辉提交住院病历、门诊病历、医疗费发票等予以佐证，环湖医院、普华医院对此不予认可，但未提交相反证据予以反驳。经法院审查，韩东辉仅提供在北京慈爱嘉养老服务有限公司康复费发票34700元，无门诊病历佐证，无法证明其康复的项目及次数，韩东辉亦无合理解释，该份证据效力法院不予确认。韩东辉主张在大连立光康复医院住院康复治疗支出住院费1409.1元，虽提供费用明细及住院病历，但无住院费发票佐证，该份证据效力法院不予确认。综上，法院确认韩东辉在康复期间共住院229日，支出医疗费共计416545.29元。关于误工费，韩东辉提交如下证据：1.建设企事业单位专业管理人员岗位证书，以证明韩东辉系呼玛县建筑工程公司工程师，任土建工长职务。2.建设工程施工合同及授权委托书，以证明韩东辉实际在黑龙江祥泰工程勘察设计有限公司从事建筑施工工作，误工费应按照建筑工程师工资标准予以计算。3.韩东辉的银行流水（2013年1月1日-2017年12月31日）及黑龙江祥泰工程勘察设计有限公司呼玛项目部明细账，以证明韩东辉的工资来源系工程款，环湖医院、普华医院对该组证据不予认可。经法院审查，该组证据可以证明韩东辉患病前从事建筑业。关于残疾辅助器具费，法院确认以下支出为合理费用：纸尿裤、护理垫（3845.32元）、医用辅料（1746.2元）、下肢抬高垫（53元）、分指器（45元）、康复护腰带（240.1元）、下肢站立架（650元）、制氧机（1089元）、轮椅（895元）、手推车（1707.99元）、手推车充气筒（45元）、洗澡椅（409元）、防褥疮床垫（269元），以上共计10994.61元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定结论认为，环湖医院、普华医院对韩东辉的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与韩东辉的损害后果之间存在因果关系，建议环湖医院承担共同责任，普华医院承担轻微责任。环湖医院、普华医院对上述鉴定结论不予认可，但未提出有效证据予以反驳。故法院对北京通达首诚司法鉴定所做出的鉴定意见书的证明效力予以确认。法院依据鉴定意见书，酌定环湖医院的责任比例为50％，普华医院的责任比例为20%。关于医疗费，韩东辉提交医疗费发票、住院病历等予以佐证，对于无发票部分，环湖医院、普华医院不予认可。经法院审核，韩东辉治疗、康复共花费医疗费2112924.7元。环湖医院应对上述全部医疗费按责任比例承担赔偿责任；普华医院应对1612535.32元的部分按责任比例承担赔偿责任。关于住院伙食补助费，韩东辉治疗住院365日，康复住院229日，共计594日。该项诉讼请求于法有据，法院予以支持。环湖医院应对594日的住院伙食补助费予以赔偿。普华医院应对531日的住院伙食补助费按责任比例予以赔偿。关于营养费，依据鉴定结论，韩东辉所需营养期为180日，韩东辉主张数额合理，法院予以支持。关于护理费，依据鉴定结论，韩东辉已构成完全护理依赖，综合考虑韩东辉的实际年龄及现状，法院确定其所需护理人数为2人，护理期应暂支持六年为宜（2016年1月19日起至2022年1月18日止），金额计693960元为宜（6年*57830元/年*2人），后续费用再由韩东辉另行主张。环湖医院对上述全部护理费按责任比例承担赔偿责任；普华医院对2017年4月28日至2022年1月18日期间的护理费按照责任比例承担赔偿责任。关于误工费，依据鉴定结论，韩东辉所需误工期为定残前一日（2016年1月19日起至2020年2月27日止）计1500日，结合韩东辉提交的证据，可以证明韩东辉患病前从事建筑业。法院结合北京市统计局发布的2019年度北京市国民经济各行业城镇单位在岗职工平均工资中建筑行业（集体单位）的工资标准酌情确定具体数额为296250元。环湖医院对上述全部误工费按责任比例承担赔偿责任；普华医院对2017年4月28日至2021年1月18日期间的误工费按照责任比例承担赔偿责任。关于残疾赔偿金，韩东辉系城镇户籍。依据鉴定结论，韩东辉构成一级伤残，该项诉讼请求于法有据，法院予以支持。关于残疾辅助器具费，法院结合韩东辉的伤情，确定其合理支出为10994.61元。关于交通费，韩东辉未提交相关证据予以佐证，鉴于韩东辉因伤就诊需要支出一定的交通费用，具体数额法院结合其就诊次数及路程酌情确定为8000元。以上各项，由环湖医院按照50%的责任承担赔偿责任，普华医院按照20%的责任承担赔偿责任。关于精神损害抚慰金，法院结合韩东辉的伤情及环湖医院、普华医院的过错，确定环湖医院赔偿50000元；普华医院赔偿20000元。关于后续外购药品费，因尚未发生，法院不予支持。韩东辉可待实际发生后另行主张。综上所述，一审法院于2020年6月判决：一、天津市环湖医院于判决生效后十五日内赔偿韩东辉医疗费1056462.35元，住院伙食补助费29650元，误工费148125元，护理费346980元，营养费4500元，残疾赔偿金738490元，交通费4000元，精神损害抚慰金50000元；二、北京天坛普华医院有限公司于判决生效后十五日内赔偿韩东辉医疗费322507.06元，住院伙食补助费10620元，误工费40882.5元，护理费109322.4元，营养费1800元，残疾赔偿金295396元，交通费1600元，精神损害抚慰金20000元；三、驳回韩东辉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院查明的事实与一审基本一致。二审期间，各方当事人分别提交以下证据：韩东辉提交其在小汤山医院就诊的病历资料，普华医院认可小汤山医院化验单（血糖、全血细胞分析、生化31项）的真实性、合法性、关联性，认为2017年6月8日的全血细胞分析化验单可以证明2017年5月27日韩东辉自普华医院接受颅骨修补术出院后至2017年6月8日期间体内没有炎症，韩东辉2017年10月26日再次入住普华医院于10月27日采血化验，化验结果显示C反应蛋白高于正常值、金黄色葡萄球菌感染，即韩东辉再次入院前已发生感染，综合以上分析，普华医院认为其虽然为韩东辉实施的颅骨修补术手术时机掌握不当，但没有造成韩东辉头皮下感染。普华医院提交由北京市医学会医疗损害鉴定专家、中华医学会医疗损害鉴定专家、主任法医师何颂跃作出的《医疗损害案件法医学专家论证意见书》，并申请何颂跃作为有专门知识的人出庭对鉴定意见及专业问题提出意见，上述意见书“论证意见”部分载明：“1.普华医院在对患者韩东辉的诊疗过程中，对其病情诊断和制定的诊疗计划具有医学依据，在促进其恢复意识、四肢肌力方面取得了良好的治疗效果。但在2017-04-27行颅骨修补+转移皮瓣术的手术时机选择方面存在不足的医疗过错；该医疗过错对患者需要再次入院行人工颅骨取出术、增加住院时间和相关费用的不良结果，存在相应的因果关系，原因力程度建议同等程度范畴。此外，普华医院病历记载之中存在病历书写不规范以及检查结果不一致之不足。但该不足对相关临床治疗结果无影响作用，也与患者的损害后果不具有因果关系。2.韩东辉2017-10-27再次发生头皮感染之前，其左侧肢体偏瘫肌力减退状态，达到评定二级伤残等级程度；其言语障碍基本具有完全性运动失语特点，达到评定五级伤残等级程度。3.依据现有提供小汤山医院病历材料，鉴于其病历记载仅限于左侧肢体肌力、言语和吞咽障碍；缺乏头部检查、右侧肢体肌力检查、康复治疗具体效果评估以及复查头颅CT或MRI等内容，故无法评价其诊疗行为的具体过错。4.根据现有临床医学规范和现有送检病历材料，普华医院医疗过错相关取出人工颅骨遗留颅骨缺损状态，与患者最终出现的四肢瘫（尤其是右侧肢体原因不详的肌力减弱）缺乏明确的医学因果关系。同理，医院医疗过错相关取出人工颅骨遗留颅骨缺损状态，与患者完全运动性失语结果也缺乏明确的医学因果关系。”韩东辉认为该专家论证意见书不属于二审新证据，既不具备真实性，也不具备合法性和关联性。环湖医院认可普华医院要求进行专家论证的意见。环湖医院提交由北京协和医院神经外科主任、主任医师王任直，天津医科大学总医院党委书记、神经外科主任医师、中华医学会神经外科分会原主任委员张建宁，河北医科大学第二医院副院长、神经外科主任医师赵宗茂作出的《患者韩东辉就诊天津市环湖医院病例专家论证意见》以及《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》、中国脑血管缺血性卒中防治指南、美国脑血管缺血性卒中防治指南、Sekhar2008（美国脑血管病权威专家在国际权烕杂志发表的权威文章）等文献证明韩东辉经药物治疗无实质性改善；右侧大脑中动脉闭塞，不推荐采用支架治疗；为韩东辉选择颅内-颅外血管搭桥术有较为明确的指征；术前未停用阿司匹林的做法符合当时的临床诊疗常规。韩东辉认为作出《患者韩东辉就诊天津市环湖医院病例专家论证意见》的三位专家并非脑血管病方面的专家，无法对抗法院依法委托鉴定机构作出的鉴定意见；环湖医院提交的美国指南不是我国法定的诊疗规范，不具有参考性。经申请，本院组织北京通达首诚司法鉴定所鉴定人、主任法医师刘晓维（下称鉴定人）以及何颂跃作为有专门知识的人（下称专家证人）出庭就普华医院提出的以下问题作出说明：1.关于韩东辉在2017年10月27日再次头皮感染之前的伤残等级问题，专家证人认为患者的瘫痪状态已经达到二级伤残等级程度，但普华医院病历记载的患者肌力情况从理论和实践上推断应与实际病情不符，应存在笔误；鉴定人认为小汤山医院与普华医院记录的患者肌力状况差距极大，说明患者的状况极不稳定，另根据《人体损伤致残程度分级适用指南》，凡颅脑损伤恢复后可能遗留肢体功能障碍的，应在治疗终结、损伤恢复达到状态稳定后进行鉴定，故本案不具备评残条件，无法分析患者的伤残等级。2.关于韩东辉“头皮下感染”是否可以排除小汤山医院责任的问题，专家证人认为根据病历资料没有普华医院5月2日手术后感染的证据，韩东辉系头皮下积液继发感染，小汤山医院治疗过程中的头针行为不能排除存在感染的可能性和风险性；鉴定人认为根据法院转交的小汤山医院的病历资料，没有发现患者头皮针治疗的具体部位，没有感染记录，可以排除在小汤山医院住院期间有头皮感染的情况。3.关于韩东辉入小汤山医院体检时右侧颞顶部已局部轻微隆起，小汤山医院医嘱在颞部做头针治疗是否妥当及是否会造成感染的问题，专家证人认为头皮下积液的发生，与手术不当有关系，发现头皮下积液之后，应当对症处理，消除继发感染的可能性；鉴定人认为患者做手术有瘢痕，该问题无讨论意义。4.关于是否可以排除韩东辉自行抓挠导致感染的问题，专家证人认为无法推测，鉴定人亦认为根据鉴定检材无法推测。鉴定人就环湖医院提出的下列问题出庭作出如下说明：1.关于鉴定意见认为患者经过药物治疗有效的判断依据问题。鉴定人认为医方2016年1月5日《脑系科入院记录》记载“于当地医院输液治疗（具体不详）后，头痛、左肢无力症状较前好转”，且认为未经规范化的药物治疗，判断患者药物治疗是否无效为时过早。2.关于韩东辉在右侧大脑中动脉M1段闭塞、脑血流失代偿情况下是否可以采用支架治疗的问题。鉴定人认为韩东辉不符合闭塞的诊断，具有支架治疗的指征，主要依据有《临床诊疗指南神经外科学分册》第九章“微创神经外科技术三、血管成型与支架置入术”、山东医药2008年第48卷第36期杂志发表的《介入疗法治疗缺血性脑血管病》附48例报告、《中国现代神经疾病杂志》2010年10月第10卷第5期发表的《血管内成形术和支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄》。3.关于韩东辉系血栓事件中高危患者，环湖医院术前未停用阿司匹林是否妥当的问题。鉴定人认为鉴定应以当时施行的诊疗规范，即2010年版《神经外科围手术期出血防治的专家共识》为标准，即使患者确实存在不需要停用阿司匹林的情形，医方也应进行充分评估，医方依据2018版专家共识认为患者属于“血栓事件中高危患者”，但提供的鉴定材料中未见医方有相关评估的内容。4.关于韩东辉具有外科治疗指征，鉴定意见认为环湖医院术式选择不当的问题。鉴定人认为在保守治疗有效、且医方对治疗过程不清楚的情况下，不能说明药物治疗无效，直接为患者选择开颅手术是不当的，《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013》《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》等均说明时至2017年，无论国内还是国外对于此类患者都是优先考虑内科规范化治疗，对高风险手术都是持谨慎态度。5.关于韩东辉在小汤山医院和普华医院住院病历关于双侧肢肌力记载不同的原因。鉴定人认为专家证人已经代表普华医院承认其住院病历对患者肌力的记载不符合客观情况，其本人也认为普华医院查体记录不符合客观事实。6.环湖医院要求鉴定机构提供现场查体的视频资料以证实鉴定意见记载的患者双侧肢体肌力属实。鉴定人认为普华医院病历记载不符合客观情况，因此不存在矛盾之处，鉴定机构对患者体检完全符合鉴定标准，已提供现场查体照片为证。7.关于1985年世界权威杂志否定大脑中动脉搭桥术的原因。鉴定人认为1985年《新英格兰医学期刊》发表的《颅内外血管搭桥对于降低缺血性卒中是失败的》，对比该术式与保守治疗后发现，手术并未降低卒中风险，该结论也被环湖医院在《手术志愿协议书》中引用，医方在认同该术式存在“不确定性及风险”的基础上为患者行该术式，应当尽到谨慎的注意义务和诊疗义务。另，医方所列举文献属国外个案，不属于鉴定规范，且所列文献中的患者病情与韩东辉的情况是否一致无法评价。8.环湖医院提出脑血管搭桥术治疗缺血性脑血管病在国内各大神经外科医疗中心广泛开展多年，鉴定人认为其他医院的具体情况无法评价，需要个案分析，但上海华山医院也是在规范化的内科治疗无效才考虑手术。9.环湖医院列举权威杂志对脑血管搭桥术的肯定性评价，认为与35年前作出否定性评价的杂志截然相反，要求鉴定人作出解释。鉴定人认为环湖医院列举的文献不属于鉴定规范，并且所列文献中的患者病情与韩东辉是否一致无法评价，故不具有参考性。10.环湖医院提出鉴定人在给一审法院的书面答复中罗列了医方在认同该术式存在“不确定性及风险”的基础上为患者行该术式，应当尽到谨慎的注意义务和诊疗义务，医方应该评估患者规范化内科治疗的效果，不应直接手术，也不应未告知家属替代诊疗方案。鉴定意见指出了环湖医院在为韩东辉诊疗过程中存在的问题，同时也考虑到患者自身存在的缺血性脑血管病、手术风险大、当今的医学发展等诸多情况，综合分析后建议环湖医院承担共同的责任，鉴定意见给出的建议是合理的。二审期间，环湖医院要求进行重新鉴定，普华医院要求就以下事项进行再次鉴定：1.普华医院为韩东辉实施的诊疗行为是否存在过错以及与韩东辉最终损害结果之间是否存在因果关系；2.韩东辉于2017年10月27日再次发生头皮感染之前的伤残等级；3.是否可以排除小汤山医院为韩东辉实施的诊疗行为存在过错；4.普湖医院在本案中是否应当承担责任以及承担责任的范围。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于环湖医院的术式选择是否妥当的问题。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术风险高，临床应用中对于缺血性脑血管病患者优先考虑内科规范化治疗，对高风险手术持谨慎态度，仅在规范化内科治疗无效的情况下才考虑该术式；环湖医院在韩东辉入院记录中载明“患者于当地医院输液治疗后，头痛、左肢无力症状较前好转”，足以说明韩东辉接受药物治疗有效且持续向好，环湖医院采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术前对韩东辉药物治疗效果评估不足，亦未告知替代方案如介入治疗，因其选择术式未尽到谨慎的注意义务和诊疗义务，故对患者损害后果的发生存在过错。普华医院在韩东辉头皮破溃结痂后2日即为患者行颅骨修补手术，其诊疗行为不符合《临床技术操作规范——神经外科分册》规定的“感染伤口颅骨修补术至少推迟到伤口愈合半年以上”，其选择手术的时机不当，与患者头皮下感染及再入院接受人工颅骨取出术对应的治疗行为存在因果关系，因此对患者损害后果的发生亦存在过错。关于是否区分韩东辉入普华医院进行人工颅骨取出术前伤残等级的问题。根据《人体损伤致残程度分级适用指南》，凡颅脑损伤恢复后可能遗留肢体功能障碍的，应在治疗终结、损伤恢复达到状态稳定后进行鉴定。普华医院的出入院记录显示，2017年4月11日患者入院情况“四肢肌力、肌张力未见异常”，“2017年4月28日出院情况：好转”，但4月28日同日入院查体记载为左侧肢体肌力1级；2017年10月26日的入院情况“左下肢肌力4／5级，右上肢5／5、左上肢肌力4-／5，右上肢肌力5／5”，同日首次病程记录“左上、下肢肌力4-／5，右上肢、右下肢肌力5／5”，同期小汤山医院2017年8月2日病历记载“患者左上、下肢肌力0-1级，肌张力高”；从以上病历记载可知，普华医院对于患者肌力记载不客观，其同日出入院病历、入院记录与病程记录对于患者的肌力记载均前后矛盾，其病历存在严重瑕疵，造成鉴定单位无法依据其病历对患者伤残等级作出客观的评价，相应的法律后果应由普华医院自行承担，故本院对普华医院上诉要求对人工颅骨取出术前伤残等级进行单独评价的意见不予采纳，其应对患者最终所评定的伤残等级与环湖医院共同承担责任。普华医院上诉称无法排除韩东辉在小汤山医院住院治疗期间再次抓挠造成了头皮感染，经审查小汤山医院住院及门诊病历，韩东辉在上述期间发生感染的事实并不存在，普华医院的该项上诉意见明显缺乏依据，本院不予采纳。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。北京通达首诚司法鉴定所作出的《法医临床司法鉴定意见书》鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，环湖医院、普华医院上诉对鉴定的质疑意见不足以对作出鉴定结论的依据构成实质影响，其再次鉴定申请及补充鉴定申请的依据不足，本院不予准予。普华医院及环湖医院虽不认可该鉴定意见，亦申请了专家辅助人出庭，但其提供的证据不足以推翻鉴定结论，故本院对北京通达首诚司法鉴定所作出的《法医临床司法鉴定意见书》的效力予以认定，作为审理本案的重要依据。原审法院依据鉴定意见书，酌定环湖医院责任比例为50%，普华医院责任比例为20%并无不当，本院予以确认。原审法院根据责任比例进而确定了环湖医院及普华医院相应的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费，并无不当，应予维持。至于精神损害抚慰金，属于人民法院按照受害人的损伤状况、侵权人的过错程度、侵害的手段及场合等诸多因素行使裁量权的范畴，原审法院根据本案具体情况酌情确定环湖医院承担50000元的精神抚慰金、普华医院承担20000元的精神抚慰金，无明显不妥，本院予以维持。综上所述，环湖医院、普华医院的上诉请求均不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费37647元，由天津市环湖医院负担25826元（已交纳），由北京天坛普华医院有限公司负担11821元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二〇年十二月二十三日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥