河南省封丘县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0727民初3737号原告：王永慧，女，回族，1972年6月12日生，住河南省封丘县。委托代理人：李同翠，河南黄池律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托代理人：王风田，男，汉族，1971年1月24日生，住，住河南省封丘县/div>原告王永慧诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（下称太平洋保险豫北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王永慧的委托代理人李同翠、被告太平洋保险豫北分公司的委托代理人王风田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王永慧向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付原告金佑人生提前给付××保险A款（2014年版）特定疾病提前给付保险金2万元；2、要求被告豁免原告2019年以后保险合同期限内原告投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014年版）、××保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害险保障计划、附加无忧住院补贴医疗保险、心安.怡住院费用医疗保险（H2014）保险费，退还被告在2020年1月份扣划原告已支付的保险费5440元；3、被告承担本案诉讼费。事实和理由：2016年12月30日，原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014年版）、××保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害险保障计划、附加无忧住院补贴医疗保险、心安.怡住院费用医疗保险（H2014），并签订人身保险合同。保险合同签订后，原告依据合同约定，在2016年、2017年、2018年、2019年分别按时向被告支付了保险费。2019年9月份，原告出现身体不适，前往封丘中医院住院治疗，经诊断原告患有腔隙性脑梗塞。出院后，原告依据保险合同约定向被告提出理赔及豁免保险费申请，并按被告要求提供了病历、住院费用票据、费用清单、理赔申请单等材料。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司封丘支公司、被告在2020年1月1日以原告申请事由不属于保险责任范围为由拒绝原告的理赔、豁免保险费申请，并向原告出具理赔决定通知书。原告为维护自己合法权益，故诉至贵院，望依法判如所请。被告太平洋保险豫北分公司辩称：原告系在我公司投保案涉保险，我司接到原告理赔申请，保额十万，因保额过大，在征求原告同意的情况下，2019年12月6日到封丘县人民医院进行检查，封丘县人民医院出具报告单，检查号：2019026961诊断意见显示，脑室质未见明显异常MR征象。根据原告保险合同第10.1.3约定，应驳回原告诉求。根据原被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告的诉讼请求有无事实和法律依据。原告王永慧向本院提交如下证据材料：证据一、人身保险合同书1份，证明原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司处投保主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014年版），××保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害险保障计划、附加无忧住院补贴医疗保险、心安.怡住院费用医疗保险（H2014）。证据二、封丘中医院诊断证明书、出院证、住、住院病历各一份明原告在2019年9月份被确诊为腔隙性脑梗塞并住院治疗，依据原被告双方签订的保险合同人身保险合同约定，被告应支付原告金佑人生提前给付××保险A款（2014年版）特定疾病提前给付保险金2万元，豁免原告2019年以后保险合同期限内原告投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014年版）、××保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害险保障计划、附加无忧住院补贴医疗保险、心安.怡住院费用医疗保险（H2014）保险费，退还2020年扣划原告的5440元保险费。证据三、全国医疗机构查询结果2份（打印件），证明封丘中医院系卫生部门认定的二级医院。证据四、理赔决定书、人身保险拒保通知单各1份（复印件），证明被告在以原告患有腔隙性脑梗塞拒绝原告的祥和幸福意外伤害保障计划续保申请后，又以原告患有××为由拒绝原告的理赔申请，被告的拒赔理由不能成立。证据五、王永慧账户对账单1份，证明被告以原告患有腔隙性脑梗塞为由仅同意原告续保主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014年版）险、不同意原告其它附加险种的续保，在2020年1月份扣划主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014年版）保险费5440元，依据保险合同约定被告应豁免原告2019年以后的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014年版）保险费，并将2020年1月份扣划原告的5440元保费退还原告。被告太平洋保险豫北分公司的质证意见如下：对证据一的真实性无异议，对证据二中的病历的报告单结果有异议，对证据二中的其他证据的真实性无异议。对证据三、证据四、证据五的真实性均无异议。原告王永慧辩称：证据二报告单是原告在卫生部门认定的二级医院检查后所产生的，证据形式合法，报告单内容真实，真实的记录了原告在2019年9月份当时的患病情况，依法应得到采信。被告太平洋保险豫北分公司向本院提交的证据材料有：证据一、个人人身保险单一份及条款一份（打印件），证明保费5440元，原告理赔申请不符合10.1.3的约定。证据二、保险合同回执一份（打印件），证明原告保险责任及保险条款已明知。证据三、封丘县人民医院MR报告单一张（复印件），证明原告没有腔隙性脑梗塞，不符合条款10.1.3的约定。原告王永慧的质证意见为：对证据一的真实性、关联性、合法性均有异议，对双方的保险合同内容应以原告提交的有被告公章的版本为准，被告提交的保险单没有原告的签字确认，不能证明是其原告签订的保险合同内容，另外根据被告提交的10.1.3已将脑梗塞等轻微脑中风明确列为特定疾病，在经封丘中医院确诊为腔隙性脑梗塞的情况下，原告已符合保险合同约定的特定疾病理赔标准。对证据二的证据三性及证明目的均不予认可，被告提交的回执与被告交付给原告的人身保险合同最后一页回执不一致，被告给原告的保险合同回执页（公司存留联）没有原告签字，另外该回执中也不显示被告所称的保险责任及保险条款内容，缺乏与本案的关联性。另外根据保险法第17条，保险法司法解释二第九条最高人民法院研究室关于保险法第17条明确说服的答复之规定，保险合同涉及免除保险公司责任加重投保人义务的规定，应进行书面和口头形式的解释，被告的证明目的不能成立。对证据三的真实性无异议，对其检查结果有异议，因为当时被告特别要求原告去封丘县人民医院检查，而不能去其他地方检查，不排除被告与封丘县人民医院恶意串通，出具虚假报告的可能性。根据被告答辩陈述被告让原告去做该份检查的目的是为了确认原告是否符合重疾理赔，理赔金额10万元的理赔标准，××是不需要复查的，该报告单即使检查结果为真，仅能证明原告恢复情况比较好，不符合重疾理赔标准，与本案无关。被告平太平洋保险豫北分公司补充发表辩论意见为：1、原告提出我方与原告的合同不符，实际条款内容10.1.3内容完全一样。2、原告提出我方回执没有原告的签字，我方回执属原告亲笔签名，与原告投保单签名一致，回执是真实有效的。3、封丘县人民医院属于二级甲等医院，在封丘属于权威医院，出具的报告单具有法律效力，此报告单结果我方不是证明原告是××，是证明客户是否有轻症腔隙性脑梗塞。原告王永慧补充发表辩论意见为：1、对被告提交的保险单内容与原告提交的保险单是否一致由法庭核实为准。2、原告提交的保险合同回执公司留存联处未有原告签字，被告提交的不真实，原告未在此处签字。3、原告提交的封丘中医院病历、诊断证明、出院证明足以证实原告在2019年9月份患有腔隙性脑梗塞的病情，并据此要求被告承担保险责任。被告提交的报告单也未明确显示原告是否患有脑梗塞情况，其影像所见内容显示检查部位具体脑结构部位，与封丘中医院检查具体脑部位不重合，不能据此去推翻原告在该检查结果几个月前的患病情况。本院确认，原告王永慧提交的证据一至证据五与被告提交的证据一、二、三，符合有效证据的“三性”特征，本院予以采信。根据当事人陈述、举证及诉辩意见，本院对案件事实确认如下：原告王永慧在被告太平洋保险豫北分公司处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害保障计划、附加无忧住院补贴医疗保险、心安·怡住院费用医疗保险（H2014）。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）每年保险费3940元、××保险A款（2014版）每年保险费1500元，保险期间自2017年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）的有效保险金额为100000元，××保险A款（2014版）的保险金额同主险合同的有效保险金额。××保险A款（2014版）保险合同载明：2.3…特定疾病提前给付保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予××保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。…保险费豁免，××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。4.1保险费的支付，本附加险合同保险费的交费方式，交费期间及保险费约定支付日与主险合同一致。如果您被豁免保险费，在保险费约定支付日无需再支付当期保险费，该期保险费视为已经支付。10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2019年9月4日，原告王永慧在封丘中医院核磁共振（MRI）检查结果显示腔隙性脑梗塞并于2019年9月4日至2019年9月13日（共9天）住）住院进行治疗院后，原告向被告提出理赔及豁免保险费申请，2019年12月6日，原告王永慧在封丘县人民医院核磁共振（MR）检查结果显示脑实质未见明显异常MR征象。2019年12月17日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司出具了人身保险拒保通知单，2020年1月1日中国太平洋股份有限公司出具了理赔决定书，载明金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）保险合同继续有效，原告的理赔申请不属于保险责任范围。2017年、2018年、2019年、2020年原告王永慧均按期缴纳保险费。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，符合相关法律规定，为有效合同，双方均应依约履行。原告王永慧在被告太平洋保险豫北分公司投保有“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）”，××保险A款（2014版）保险合同2.3及10.1.3款的约定，若被保险人患有脑出血、××，则应当按照保险金额的20%予以赔付，而被保险人在2019年9月4日于封丘中医院（二级医院）检查确诊为腔隙性脑梗塞，该确诊时间属于保险期间内，故依据原被告合同约定，被告应当赔付原告王永慧20000元（100000元×20%）保险金，关于被告辩称的因封丘县人民医院检查结果未显示原告王永慧患有腔隙性脑梗塞而不应予以赔付，本院认为，原告是于2019年9月4日确诊患有腔隙性脑梗塞，且原告在确诊后于封丘中医院进行了治疗，而被告举证的封丘县人民医院检查结果形成于2019年12月6日，该检查结果的形成时间晚于原告确诊患有××以及治疗的时间，故被告的举证不能推翻原告在保险期间患有××的事实，故对于被告的该项答辩意见，本院不予支持。关于豁免2019年之后的保险费，根据合同2.3以及4.1的约定：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”“如果您被豁免保险费，在保险费约定支付日无需再支付当期保险费，该期保险费视为已经支付。××且在豁免范围内，被告太平洋保险豫北分公司应豁免原告王永慧金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）的保险费（自2019年直至本附加险合同终止），故被告太平洋保险豫北分公司于2020年1月从原告王永慧账户划扣的5440元保险费应予以退还。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条的规定,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王永慧特定疾病提前给付保险金20000元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司豁免原告王永慧为被保险人的保险单号为420011643103821的“金佑人生终身寿险(分红型)(2014版)”及附加“金佑人生提前给付××保险A款(2014版)”的保险费,自2019年起每年免交当期应付的主险合同及本附加险合同保险费5440元,直至本附加险合同终止；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内退还原告王永慧缴纳的保险费5440元。四、驳回原告王永慧的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费218元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  孙玲玲二〇二〇年十二月一日书记员  王东伟