广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终3495号上诉人(原审被告)：天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司，住所地：广东省珠海市香洲区梅华西路******。统一社会信用代码：914***********238H。负责人：邓钜燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭宇健，该公司员工。被上诉人(原审原告)：孙亚妹，女，汉族，1953年10月18日出生，住址：广东省吴川市*********。公民身份号码：440************923。被上诉人(原审原告)：孙月萍，女，汉族，1970年8月6日出生，住址：广东省吴川市**********。公民身份号码：440************92X。被上诉人(原审原告)：孙观生，男，汉族，1973年2月1日出生，住址：广东省吴川市*********。公民身份号码：440************990。被上诉人(原审原告)：孙月英，女，汉族，1977年5月7日出生，住址：广东省吴川市**********。公民身份号码：440************920。被上诉人(原审原告)：孙月宏，女，汉族，1979年9月22日出生，住址：江苏省靖江市************。公民身份号码：440************927。被上诉人(原审原告)：孙观海，男，汉族，1982年9月13日出生，住址：广东省吴川市*********。公民身份号码：440************932。以上被上诉人的共同委托诉讼代理人：陈华林，吴川市梅菉法律服务所工作人员。原审被告：招继宽，男，汉族，1989年11月29日，住址：广东省吴川市**************。公民身份证号码：440************455。原审被告：中国人民财产保险公司股份有限公司柳州市分公司，地址：广西自治区柳州市*******。负责人：陈雪斌，该公司总经理。上诉人天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司因与被上诉人孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙观海、孙月宏、原审被告招继宽、中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省吴川市人民法院（2020）粤0883民初1011号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司的委托诉讼代理人郭宇健、被上诉人孙观海及孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙观海、孙月宏的共同委托诉讼代理人陈华林、原审被告招继宽到庭参加诉讼。原审被告中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司经本院合法传唤无正当理由不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司上诉请求：一、请求撤销广东省吴川市人民法院(2020)粤0883民初1011号民事判决，并依法改判扣险上诉人已垫付76000元后医疗费部分仅需赔偿64454.9元给被上诉人。(我司不服金额为21709.27元)。二、本案一、二审的诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已按粤高法201839号文件的规定，对医疗费项目中的非医保费用尽到了举证责任，鉴定结论得出不属于医疗费范畴1616.58元，非医保费用为20092.69元，合计21709.27元，一审法院没有扣减，仍判决上诉人承担，属于事实认定错误，适用法律错误。依据被上诉人提供的诉讼材料显示：本次交通事故死者孙华新在湛江西南医院抢救及在广东医科大学附属医院医治期间，产生了医疗费158034.92元及外购药物46190.3元，总费用高达204225.22元。在诉讼过程中，上诉人已按粤高法201839号文件的规定，对医疗费项目中的非医保费用尽到了举证责任，鉴定结论得出不属于医疗费范畴1616.58元，非医保费用为20092.69元，合计21709.27元，一审法院没有扣减，仍判决上诉人承担，属于事实认定错误，适用法律错误。二、上诉人非本次事故的侵权人，招继宽作为侵权应承担本案的非医保费用，且依据合同条款的约定，上诉人也有权利扣减非医保费用，一审法院判决上诉人承担，没有依据，属于判决错误。众所周知，机动车商业保险是一种快速营销业务，保险条款是全国统一适用，不论投保人在哪里投保都会受到同样的条款内容的约束，依据《机动车第三者责任保险条款》第二十六条下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：“......(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”即上诉人有权要求扣减非医保费用，投保人有多年的投保经验，是不可能不知道上述保险免责的情况，且我司已经举证对条款尽到了告知义务，一审法院仍判决我司承担，没有依据，属于判决错误。招继宽作为本次事故的侵权人，其有责任和能力承担本案的非医保费用，若驾驶人发生事故后，均以主观理由称当时不清楚为由而均要求保险公司承担赔偿责任，不但违反了国家法律，还过分加重了保险公司的负担，无疑是助长了违反法律法规的不良风气，对文明驾驶起到错误的示范作用。另外，没有明显证据证明社保收费低于商业保险，因为职工社保缴费部分虽然较低，但单位和国家都要进行保费补贴，所以整体保费并不低于商业保险。而且，商业保险和社会保险之所以限制用药范围，都只是提供基本医疗保障，杜绝不必要的医疗行为和昂贵的药品，防止浪费，倡导节约资源。因此，请求法院依法判决保险人扣减非医保用药费用21709.27元后，再核定赔偿金额。综上所述，请求二审法院依法支持上诉人意见，依法改判。被上诉人孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙观海、孙月宏辩称，孙华新事故后受到严重的伤害，在抢救期间我方根据医生医嘱进行了9日抢救，所以上诉人提出的上诉请求不合理，换句话说如果抢救期间，还需要考虑哪种药是要报销或者不报销是会导致严重后果的，上诉人提出的请求完全不合理，不近人情。请求二审法院维持原判，一审判决已经明显、清楚维护了我方的合法权益。原审被告招继宽辩称，伤者救治过程中，国家也没有规定哪种药不能用，因此应在保险范围内予以赔偿。原审被告中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司经本院合法传唤无正当理由不到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙观海、孙月宏向一审法院起诉请求：一、判令天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司、招继宽、中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司向孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海赔偿抢救医疗费、住院伙食费、营养费、护理费、残疾赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿费、住宿费、交通费及其他合理费用。二、判令天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司、招继宽、中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司共同承担本案的诉讼费用。一审判决认定的事实：2019年12月19日，招继宽驾驶粤G*****号小型普通客车由坡头往吴阳方向行驶，20时30分，当车行至325国道381KM+500M处（吴川市***********）时，碰撞前方同向步行的行人孙华新，造成孙华新重伤的交通事故。被害人孙华新因本次交通事故发生而受伤后，被送至湛江西南医院抢救并因受伤严重被转送到广东医科大学附属医院抢救，其中在湛江西南医院抢救期间发生的医疗费用为2604.43元，在广东医科大学附属医院医治期间的费用为155430.49元，有正式发票显示的外购的人血白蛋白费用46190.3元。2020年2月11日，孙华新因颅脑损伤严重，不幸死亡。在孙华新抢救治疗过程中，招继宽垫付孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海6893.7元（不属于孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海起诉的医疗费用范围内），中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司为孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海垫付10000元，交强险医疗部分已经赔付完毕，天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司垫付医疗费76000元。本次交通事故经吴川市公安局交通警察大队处理，于2020年1月13日作出第440************806号《交通事故认定书》认定招继宽承担此事故的主要责任，被害人孙华新承担此事故的次要责任。另查明粤G*****号小型普通客车的登记人为招继宽，该车已向中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司投保交强险及向天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司投保第三者商业责任险，本次事故发生在保险期内。另查明，肇事时招继宽已取得机动车驾驶资格，准驾车型为“C1”，其驾驶的肇事车辆属准驾车型。一审法院认为：本案属机动车交通事故责任纠纷。根据各方当事人的诉辩意见，本案辩论焦点：孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海的诉求的项目及金额是否有事实依据及法律依据，应否得到支持。关于吴川市公安局交通警察大队于2020年1月13日作出第440************806号《交通事故认定书》，一审法院认为，该认定书程序合法，责任认定依据充分，孙亚妹等六人、招继宽双方亦无异议，故一审法院予以采信。关于孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海诉请赔偿的医疗费问题。孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海诉请的医疗费总额为206820.7元。其中其提供的外购的物品金额为48785.78元，但有正式发票显示且与医疗有关的费用为人血白蛋白费用46190.3元。因孙华新在交通事故中严重颅脑损伤，在广东医科大学附属医院的诊断证明书中有“患者住院期间外购人血白蛋白……”的记载，且死亡记录中也有“补充白蛋白”的记录，因此，可以认定其外购的药品属于遵医嘱购买。天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司辩称按照道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准，核对医疗费用的赔偿金额的规定，应扣除非医保项目，因商业保险与国家基本医疗保险具有不同的性质，商业保险的收费标准远高于国家基本医疗保险，其理赔范围相应的应当大于国家基本医疗保险的范畴。虽然非医保用药不属于国家基本医疗保险的范畴，但商业保险公司不能证明该非医保药品与受害人的治疗无必要性、合理性，商业保险公司应当理赔。因此对天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司的答辩意见，一审法院不予采纳。孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海所提供的外购物品中，有2595.48元的票据无法证明与医疗有关，该部分的请求一审法院不予支持。核定医疗费用总额为204225.22元。招继宽已经垫付的6893.7元，因孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海与招继宽均已经明确不属于孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海起诉所请求的医疗费用范围，本案中无法纳入处理。关于营养费，医嘱中有营养支持的记载，根据孙华新当时的病况，孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海请求3180元合理有据，一审法院予以支持；关于孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海请求的住宿费，因无法提供正式发票，故该项请求不予核定。因孙华新交通事故死亡，孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海在本次交通事故中的各项损失项目及数额核定如下：1、医疗费204225.22元；2、住院伙食补助费5300元（100元／天×53天）；3、营养费3180元；4、护理费15900元（150元／天／人×53天×2人）；5、丧葬费53289.5元（106579元／年÷12个月×6个月）；6、死亡赔偿金103008元（17168元/年×6年）；7、精神损害抚慰金70000元；8、交通费1590元（30元／天×53天）。综上核查，孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海的损失中属于机动车交通事故责任强制保险中医疗费用赔偿限额范围的项目有：医疗费204225.22元、住院伙食补助费5300元、营养费3180元，合计212705.22元；先由交强险的承保保险公司即中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司从交强险医疗限额10000元内赔偿(已赔偿），不足赔偿的部分的202705.22元，由承保第三者商业责任险的保险公司即天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司按照80%的责任比例予以赔偿，为202705.22元×80%=162164.17元，已经赔偿76000元，尚应赔偿86164.17元。属于机动车交通事故责任强制保险中死亡伤残赔偿限额范围的项目有：死亡赔偿金103008元、丧葬费53289.5元、护理费15900元、精神损害抚慰金70000元、交通费1590元，合计243787.5元，先由中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司从交强险死亡赔偿限额110000元内赔偿，不足赔偿的部分的133787.5元，由承保第三者商业责任险的保险公司即天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司按照80%的责任比例予以赔偿，为133787.5元×80%=107030元。本案诉讼费不属保险公司赔偿范围，应由直接侵权人即招继宽承担。一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司赔偿给孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海人民币110000元（机动车交通事故责任强制保险部分），限于本判决书发生法律效力之日起七日内支付给孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海。二、天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司赔偿给孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海人民币193194.17元（在机动车商业第三者责任险500000元赔偿范围内），限于本判决书发生法律效力之日起七日内支付给孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海。如果未按本判决书指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案件受理费人民币3671.52元，由招继宽负担人民币2923.2元，由孙亚妹、孙月萍、孙观生、孙月英、孙月宏、孙观海负担人民币748.32元。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。对上诉人没有提出请求的，本院不予审理并予以确认。本案的争议焦点是：一审判决认定的医疗费是否正确。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，上诉人主张孙华新在医院治疗期间不属于医疗费范畴1616.58元及非医保费用20092.69元，合计21709.27元不应由上诉人承担，应由上诉人承担相应的举证责任，也即，上诉人应举证证明孙华新在医院治疗期间产生的医疗费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，而不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”直接理解为“超过基本医疗保险用药范围”，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。一审过程中，一审法院委托广东衡正司法鉴定所对孙华新的医疗费用中的非医保费用进行鉴定，广东衡正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（粤衡正[2020]临鉴字第0335号）中鉴定意见：“委托人提供的孙华新票据合计197755.57元，其中：无法审核金额0.00元；不属于医疗费范畴1616.58元；与本次交通事故无关费用0.00元；医保不予支付费用20092.69元。”，该鉴定意见明确孙华新在住院治疗期间产生的医疗费全部与本次交通事故有关联，且只列明了不属于医疗费范畴和医保不予支持的费用金额，对孙华新的治疗费用是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准未作出鉴定结论，也就是说，上诉人未能提供证据证明孙华新在住院治疗期间产生的医疗费超过了基本医疗费保险同类医疗费用标准，应由其承担举证不能的不利后果。一审判决依据孙亚妹等人提交的诊断证明书、医疗费发票、病历资料、费用明细清单等证据材料认定孙华新的医疗费为204225.22元正确，本院予以维持。上诉人天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司提出上诉人已按粤高法[2018]39号文件的规定，对医疗费项目中的非医保费用尽到了举证责任，一审法院没有扣减，仍判决上诉人承担，属于事实认定错误，适用法律错误的主张和抗辩，本院不予采纳。综上所述，上诉人天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司的上诉请求不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费342.73元，由上诉人天安财产保险股份有限公司珠海中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 陈志清审 判 员 杨伟玲二〇二〇年十二月九日法官助理 麦国艳书 记 员 沈小莉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。