湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂08民终151号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市漳河新区天山路****第**16/**，统一社会信用代码9142080058820699XH。负责人：蒋进，总经理。委托诉讼代理人：丁涛，湖北弘愿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：荆门市万运物流有限公司，，住所地荆门市掇刀区麻城镇斗立村**统一社会信用代码914208005971813769。法定代表人：李克用，总经理。委托诉讼代理人：孙起霞，湖北今天律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称长安保险公司）因与被上诉人荆门市万运物流有限公司（以下简称万运公司）保险合同纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2019）鄂0802民初2564号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月16日受理后，因新冠疫情防控需要，本案暂停审限。2020年6月12日，本院依法组成合议庭，对双方进行了询问。上诉人长安保险公司的委托诉讼代理人丁涛，被上诉人万运公司委托诉讼代理人孙起霞，到庭参加询问。经合议庭评议，本案现已审理终结。长安保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判，诉讼费由万运公司承担。事实和理由：1、万运公司以工伤赔偿要求长安保险公司承担雇主责任险，但万运公司并未提供荆门市人力资源和社会保障部门的《工伤认定决定书》、荆门市劳动能力鉴定委员会的《劳动能力鉴定结论通知书》、《停工留薪期意见》等文书，其以荆门今宋法医司法鉴定所的鉴定意见作为请求赔偿的依据，不应得到支持。2、一审法院未查明万运公司与李双涛是否存在劳动合同关系，未查明李双涛是否具备特种岗位的任职资格，未查明李双涛是否在职或与万运公司解除劳动关系，此情形下，不应支持万运公司要求支付一次性医疗补助金和一次性就业补助金的诉求。3、李双涛系因交通事故受伤，其在交通事故侵权责任纠纷中已获赔偿部分，不应在本案中获得重复赔偿。二审询问时，长安保险公司补充如下上诉意见：1、一审法院对一次性伤残补助金按照2018年度工伤保险标准4800元/月计算不当。《工伤保险条例》第三十七条规定，八级伤残为11个月的本人工资。第六十四条规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。本案中，万运公司未提供任何工资支付凭证，故本案应参照适用法律规定的标准，按照3603.75元的60%即2170元核算为妥。2、李双涛受伤时间为2017年7月19日，一审法院认定其于6天后与万运公司解除劳动关系，则不应再有3个月停工留薪期的工资。3、万运公司未实际支付李双涛的工伤赔偿，因此未实际发生雇主责任损失，且实际赔偿金额也无法确定。其应待实际支付工伤赔偿后，才可向长安保险公司主张雇主责任赔偿。万运公司答辩称，1、本案的法律关系是保险合同关系，长安保险公司称要适用工伤保险条例是混淆了法律关系，不应得到支持，其应该按照合同约定，在符合理赔条件时予以理赔；2、长安保险公司陈述的事实与真相不符，万运公司向长安保险公司提供了理赔资质证件，万运公司在与长安保险公司及交通事故、车辆损失的赔偿诉讼前都向长安保险公司提供过资料，长安保险公司也认可李双涛与万运公司之间存在劳动关系，否则不可能同意万运公司投保雇主责任保险，长安保险公司不能在收取保险费时认可劳动合同关系存在，理赔时却否认劳动关系存在。万运公司向一审法院提出诉讼请求：1、判令长安保险公司在保险合同的范围内赔偿万运公司雇主责任保险金209108元；2、本案诉讼费由长安保险公司承担。万运公司当庭将其诉讼请求第一项变更为判令长安保险公司在保险合同的范围内赔偿万运公司雇主责任保险金201600元。一审法院对万运公司主张的案件事实予以认定。万运公司诉称的事实如下：2017年7月19日，万运公司所有的鄂Ｈ×××**号牵引车牵引鄂Ｈ×××**车在广东省发生交通事故，造成雇员李双涛受伤。后李双涛经鉴定为工伤八级伤残，万运公司在长安保险公司购买了雇主责任险，但长安保险公司未履行保险责任。一审法院另查明：万运公司未依法缴纳工伤保险。还查明荆门市上年度职工月平均工资为4800元。万运公司的损失包括一次性伤残补助金52800元（4800元/月×11个月）；一次性医疗补助金57600元（4800元/月×12个月）；一次性就业补助金76800元（4800元/月×16个月）；停薪留职期间工资14400元（4800元/月×3个月），共计201600元。一审法院认为，万运公司向长安保险公司投保了雇主责任险，并依约足额缴纳了保险费，长安保险公司向万运公司出具了保险单，双方雇主责任保险合同关系成立并生效。根据本案查明的事实，伤者李双涛系万运公司的雇员，是在为万运公司从事运输作业时发生的交通事故。根据保险条款的约定，被保险人的雇员在保险期间内，在受雇过程中，遭受意外所致残，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人应按照保险合同负责赔偿，故万运公司有权请求长安保险公司承担赔偿责任。2017年7月25日后李双涛已与万运公司解除了雇佣关系，根据《工伤保险条例》第三十七条，职工因伤致残，八级伤残可享受一次性伤残补助金、一次性医疗补助金及一次性就业补助金等待遇。由于万运公司未依法为李双涛交纳工伤保险，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇”，故万运公司诉请长安保险公司承担上述工伤待遇，予以支持。关于长安保险公司抗辩八级伤残在责任限额10%承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明，未做提示或说明的，该条款不产生效力。”长安保险公司提交的官网查询的雇主责任保险条款，并未向万运公司作出明确说明，因此该条款不产生法律效力，故长安保险公司抗辩在责任限额10%内承担赔偿责任，不予采纳。关于长安保险公司抗辩万运公司提交的司法鉴定意见书系万运公司个人委托鉴定，且应当进行的是工伤鉴定。万运公司委托荆门今宋法医司法鉴定所进行鉴定并无不当，鉴定程序并未违反法律规定，鉴定人员具有鉴定资质，对鉴定结论予以采纳。关于长安保险公司抗辩应根据过错划分责任的问题。长安保险公司辩称李双涛在事故发生时并未系安全带，存在过错应当承担过错责任。但根据长安保险公司提交的证据无法证明李双涛存在未系安全带，其抗辩没有事实依据，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条，《工伤保险条例》第三十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决：长安责任保险股份有限公司荆门中心支公司于判决生效之日起十五日内向荆门市万运物流有限公司支付保险金201600元。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4437元，减半收取2218.5元，由长安责任保险股份有限公司荆门中心支公司负担。二审中，针对鉴定问题，经询问，万运公司同意委托荆门市劳动能力鉴定委员会对李双涛进行劳动能力鉴定，本院因此委托鉴定。2020年11月20日荆门市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论书，鉴定结论为李双涛劳动功能障碍程度八级。经质证，万运公司及长安保险公司对该鉴定结论均无异议。依据该证据，可确认李双涛构成工伤八级伤残，该结论与万运公司委托荆门今宋法医司法鉴定所所作鉴定结论一致，因此二审对该事实的认定无需作变更。万运公司另提交证据两组：证据一、离职申请1份、解除（终止）劳动合同证明书1份，拟证明案涉保险合同所涉员工已与万运公司解除劳动合同；证据二、2017年2月-2018年2月万运公司考勤工资表共13份，拟证明案涉保险合同所涉员工的工资平均收入为4800元。经质证，长安保险公司对上述证据的真实性均不予认可。其认为证据的形式不符合法律规定，应有单位经办人或负责人及联系方式、签名并加盖公章。对于考勤工资表，万运公司应提供考勤载体及发放工资的银行流水。该两份证据请法院酌情核定。经审核，证据一的离职申请系李双涛于2018年2月27日向万运公司提交，解除（终止）劳动合同证明书则由万运公司于2018年3月1日作出。该两份证据上均加盖有万运公司公章，对其真实性可予以认定，据此可对李双涛已与万运公司解除劳动关系予以确认。证据二的13份考勤工资表上亦加盖有万运公司公章，工资表显示的李双涛领取工资的时间与解除劳动合同证明书上记载的李双涛在万运公司工作的时间是一致的，且工资表记载自2017年7月李双涛受伤之后即处于长期请假状态直至2018年2月，此与其受伤的现实状况相符。因此对该组工资表的真实性亦可予以认定。据工资表之记载，李双涛自2017年2月至2017年6月每月工资分别为：4750元、4569元、4869元、4859元、4689元，计算其平均工资为4747元。依据上述证据，二审查明，李双涛受伤前的月平均工资为4747元。其受伤后至2018年2月，万运公司每月向其发放工资3900元。2018年2月27日李双涛向万运公司申请解除劳动合同，万运公司于2020年3月1日与其解除劳动合同。另查明，2016年荆门市职工月平均工资为3603.75元。其他事实与一审查明的一致。本院认为，二审双方争议，1、应付伤者的一次性伤残补助金的计算标准如何确定；2、停工留薪期的工资应否计算；3、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金应否计算；4、李双涛在交通事故侵权责任纠纷中已获赔偿部分应否于本案赔偿中扣除；5、案涉保险金的支付是否以万运公司实际向李双涛赔付为前提。（1）一次性伤残补助金的计算标准长安保险公司主张，李双涛于2017年7月19日受伤，万运公司未提交李双涛本人的工资标准，其赔偿标准应当确定为荆门市地区平均工资的60%即2170元。万运公司抗辩称，其于2019年提起诉讼，按照《工伤保险条例》第三十六条的规定，一次性伤残补助金的具体标准由各省规定。《湖北省工伤保险实施办法》第三十六条规定赔付基数是统筹地区上年度职工月平均工资，因此一审法院按照2018年职工月平均工资4800元计算没有问题。长安保险公司提出的标准是针对社保缴费的，与本案无关。本案中，经鉴定李双涛构成工伤八级伤残。《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”据此，针对八级伤残计算一次性伤残补助金的标准为11个月的本人工资。《工伤保险条例》第六十四条第二款规定：“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”本案中，李双涛在受伤前的月平均工资为4747元，而荆门市2016年月平均工资为3603.75元，由此，对李双涛的一次性伤残补助金应以其本人月平均工资为基数计算11个月，金额为52217元。（二）停工留薪期的工资应否计算《工伤保险条例》第三十三条第一款、第二款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。”现有证据可证明，李双涛于2017年7月19日受伤，身体多处骨折，需要治疗休养。其受伤后至解除劳动合同期间（7个多月），万运公司每月仍向其支付工资。现万运公司向长安保险公司主张3个月停工留薪期工资，未超过法律规定的上限，可予以支持，其金额应为14241元（4747元/月*3个月）。（三）一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金本案已查明，应李双涛申请，2018年3月1日万运公司已与其解除劳动合同。据《工伤保险条例》第三十七条第二款之规定，职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。据此，因李双涛解除劳动合同而产生的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金均应由万运公司支付。万运公司因此向长安保险公司主张上述费用，有事实和法律依据。（四）李双涛已获赔部分应否于本案中扣除长安保险公司主张李双涛在交通事故侵权责任纠纷中已获赔偿部分，不应在本案中获得重复赔偿。案涉雇主责任保险条款第三条约定，在保险期间内，凡被保险人所雇用的员工，在受雇过程中遭受意外所致伤、残，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。据该约定，本案的保险标的是万运公司所应承担的经济赔偿责任，即只要是万运公司对李双涛应为赔偿的，均由保险人予以承担。该项保险金的赔付与李双涛是否已自他人处获赔无关，因此对长安保险公司要求自本案保险金中扣除李双涛已获赔部分，不能予以支持。（五）是否以万运公司支付赔偿金为前提长安保险公司主张，万运公司未实际支付李双涛的工伤赔偿，雇主责任损失尚未实际发生，赔偿金额因此无法确定。其应待实际支付工伤赔偿后，才可向长安保险公司主张雇主责任赔偿。案涉雇主责任保险条款第三条明确约定，保险人对保险期间内，被保险人所聘用的员工因意外所致伤残应由被保险人承担的经济赔偿责任负责赔偿。本案中，1、万运公司的员工李双涛已发生工伤事故并经鉴定构成八级伤残，且万运公司未为其购买工伤保险，据此已可确定万运公司对李双涛负有经济赔偿责任；2、万运公司对李双涛所应赔偿之金额，依据工伤赔偿标准均可作明确之计算，不存在赔偿金额无法确定之问题；3、案涉保险合同并未约定以万运公司支付赔偿金额为保险赔偿之前提。据此，长安保险公司所称需万运公司实际赔付其才予以赔偿，不能成立。综上，对万运公司应承担的赔偿责任核定为：一次性伤残补助金52217元（4747元/月×11个月）；一次性工伤医疗补助金57600元（4800元/月×12个月）；一次性伤残就业补助金76800元（4800元/月×16个月）；停工留薪期工资14241元（4747元/月×3个月），共计200858元。原判遗漏部分事实，判决略有不当。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条、第六十二条第二款、第六十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销荆门市东宝区人民法院（2019）鄂0802民初2564号民事判决；二、长安责任保险股份有限公司荆门中心支公司于本判决生效之日起十日内向荆门市万运物流有限公司支付保险金200858元。三、驳回荆门市万运物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4437元，减半收取2218.5元，二审案件受理费4437元，均由长安责任保险股份有限公司荆门中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 马晶晶审判员 王小云二〇二〇年十二月二十八日法官助理孙亚芬书记员刘晖