本溪市平山区人民法院行 政 判 决 书(2020)辽0502行初158号原告：李绍春，男，1955年1月29日出生，汉族，辽宁省本溪市人，辽宁鑫丰集团有限公司退休干部，住本溪市平山区。被告：本溪市医疗保障事务服务中心，所在地：本溪市平山区解放南路**。法定代表人：葛藤，该中心主任。委托代理人：葛宏韬，该中心待遇结算中心主任。原告李绍春与被告本溪市医疗保障事务服务中心行政赔偿一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告李绍春，被告本溪市医疗保障事务服务中心的委托诉讼代理人葛宏韬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年7月9日，原告向被告提出赔偿申请，被告随后电话告知原告不予赔偿的决定。原告李绍春诉称，请求被告赔偿原告应按医保政策报销的医疗费份额，数额为9110.3元。事实与理由：本人系退休后异地安置人员，2017年6月12日经哈尔滨医科大学附属肿瘤医院确诊为前列腺癌，，住院并手术治疗2017年8月28日，开始享受本溪市基本医疗保险门诊特殊病种待遇。2019年9月2日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院复查，经骨扫描，核磁共振扫描确诊为前列腺癌骨转移。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿科乔忠杰主任医嘱使用“阿比特龙”药物控制病情。因此药价格较高（月费用为1.62684万元），恐报销有问题，2019年9月中旬，本人专程到本溪市医疗保障事务服务中心异地就医窗口咨询“阿比特龙”药物医保报销事宜。窗口工作人员答复：此药限转移去势抵1.“抗性前列腺癌（见窗口工作人员手书字条）”2.“确诊后开药可报销”。按照本溪市医疗保障事务服务中心异地就医窗口工作人员答复，本人于确诊后两个多月，2019年11月28日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院开出一个月用量的“阿比特龙”药物。2019年12月11日本人到本溪市医疗保障事务服务中心异地就医窗口办理药物报销事宜，此时窗口工作人员经询问对桌同事后告诉我：“阿比特龙属于高值药品，须在开药前进行“高值药品认定”并出具认定书，否则不能按医保政策报销”。此事出现后，本人多次和医保中心相关人员沟通并提出书面申请书，请求医保中心赔偿因未告知政策而给本人造成的经济损失，而医保中心答复没有办法解决。本人认为：本溪市医疗保障事务服务中心异地就医窗口工作人员有责任在我开出“阿比特龙药”药物前进行专题咨询时向我告知此药品除了限定病种外还需进行高值药品认定的政策，而工作人员没有告知，因此，本溪市医疗保障事务服务中心应承担因未告知政策而给原告造成的经济损失，按医保报销比例赔偿应由医保承担的医疗费份额。被告本溪市医疗保障事务服务中心辩称，一、起诉人李绍春的“阿比特龙”费用不符合医保政策规定，市医保中心不予报销，依据充分，适用法律正确。1.主体合法。根据中共本溪市委办公室印发的《本溪市医疗保障事务服务中心职能配置、内设机构和人员编制规定》(市秘发[2018]55号)第三款(二)分支机构第二条：待遇结算中心承担参保人员待遇报销结算工作。因此医保中心具备依据医保政策报销参保人员待遇的职能。2.依据充分。根据《关于曲妥珠单抗等24种高值药品实行特病定点供药管理的通知》(本人社发[2018]25号)第一款第(三)条：须由本市高值药品定点供药特病门诊所在定点医疗机构评估认定，经医疗保险经办机构备案后予以支付。第一款第(五)条：异地就医的参保患者使用高值药品，须经本市或就医地高值药品定点供药特病门诊所在定点医疗机构评估认定，并报我市医疗保险经办机构备案。异地安置的参保患者不能联网结算时，要按照就医地上述高值药品的有关规定，在指定的定点医药机构现金购药，先由个人现金垫付，医疗终结后，凭有关材料到医疗保险经办机构或商业保险公司办理报销手续。起诉人于2019年11月28日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院开出阿比特龙，从起诉人提供的报销手续看，高值药品评估认定表的备案时间为2019年12月23日，开药时间早于备案时间。按上述政策规定，由于其诉求的阿比特龙费用不在备案时间之后，不属于医保报销范围。而起诉人在2019年12月23日后的的阿比特龙费用，市医保中心按规定给予了报销。二、对原告不予报销费用程序合法。1.起诉人两年半以来曾经多次报销，在本次起诉后也再次报销，还咨询过安置地哈尔滨爆发疫情开药困难怎么办，这些市医保中心工作人员均给与认真解答和处理，未出现其他问题。2.2019年12月11日起诉人要求报销备案前阿比特龙费用时，工作人员未立刻收下材料，未予报销，证明工作人员是知道并严格执行医保政策的。三、医保中心已尽到告知义务。1.市医保经办大厅前台一直有多处宣传牌，均起到告知义务。其中起诉人办理报销的前台，正好是特殊病种的宣传牌，宣传牌第五条已告知若存在高值药品费用还须提供门诊高值药品认定表，起诉人在该宣传牌前多次办理业务，应该知道宣传牌的存在。2.字条上的字迹恰恰说明窗口工作人员针对起诉人咨询提供了热心帮助，因为正常工作没有写字条这个规定，中心工作人员尽到了问有所答的责任，而且服务贴心。医保政策繁多，来办事人员也多，不可能为了不问的问题将所有医保政策全部一一讲解。3.起诉人提供的字条不能证明没有告知，其观点没有法律依据。字条内容主要为限转移去势抵抗性前列腺癌，只能证明咨询和告知了药品限制适应症等字条内容，并不能证明其他内容。能来多次报销，说明起诉人具有提出明确问题的行为能力，起诉人了解常规办理流程，知道报销是需要提供手续的，之前在表达清楚他要办理的问题时，工作人员都给与了答复。字条只能证明他询问的是字条内容。4.起诉人自称窗口工作人员回答“确诊后开药可报销”。这不是工作人员表述的，用语也不是报销术语。起诉人自述窗口工作人员在2019年12月11日询问对桌后告诉他阿比特龙是高值药品，起诉人应该知道该窗口工作人员长期工作在前台办理报销。该窗口工作人员也办理高值药品报销，高值药品实行以来没出现过错误，是明白高值药品政策的，不会临时询问才知道。因此工作人员第一时间的反应是没有收材料，不予报销，防止医保基金违规流失。四、起诉人曾经因相同诉讼案撤诉。1.本次诉讼是此事第二次起诉，今年起诉人以相同事件、相同理由提起过相同要求的诉讼，正式开完庭后，自愿撤诉。现仍为相同事件，起诉人又发起相同的诉讼，并且未能提供新证据，与“一事不再审”的精神实质相违背，浪费了国家宝贵的审判资源。2.起诉人本次起诉书自称窗口工作人员回答“确诊后开药可报销”，上次起诉书自称“医院确诊手续齐全，确诊后次月用药可以报销”，前后用语有差距，可见起诉人的记忆随时间存在变化。3.起诉人多次要求报销阿比特龙药费，我中心也多次沟通，讲解政策，告知不能报销是因为其违反了医保规定。综上所述，起诉人提出的理由不能证明市医保中心违反经办规定，市医保中心依据医保政策不能报销其2019年11月28日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院开出的阿比特龙药费。请求法院驳回上诉人的诉求请求。经审理查明：原告系前列腺癌患者，2017年6月8日办理了辽宁省本溪市跨省异地就医登记备案，医疗机构为：持卡就医到黑龙江省省本级医院。2019年11月28日，原告在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院开出一个月用量的“阿比特龙”药物，共发生医疗费1.62684万元。此后，原告到被告处对该药品的花费进行报销，被告以“阿比特龙”属高值药品，须在开药前进行“高值药品认定”并出具认定书，否则不能按医保政策报销为由，未对原告的上述花费进行报销。2019年12月23日，原告填写了本溪市基本医疗保险高值药品评估认定表，同日，本溪市中心医院、被告本溪市医疗保障事务服务中心及中国人寿保险股份有限公司本溪分公司在该认定表上签字盖章。原告曾到被告处咨询过“阿比特龙”药物的报销事宜，原告在被告单位前台的白纸上写上药名（康士德：诺雷德；阿比特龙），咨询这些药品是否能够报销，工作人员将写有“限转移性去势抵抗性前列腺癌”字样的纸条交给原告后，原告离开。以上事实，有原告李绍春提供的医药费收据、门诊病历、CT检查报告、异地就医备案登记表、特种病会诊表、高值药品登记表、被告工作人员手写便条、照片一组；被告本溪市医疗保障事务服务中心提供关于曲妥珠单抗等24种高值药品实行特病定点供药管理的通知（本人社发[2018]25号）、本溪市医疗保障事务服务中心前台宣传牌照片及制作日期、李绍春办理异地安置后至2019年底医保就医情况表、民事裁定书以及各方当事人陈述笔录在卷为凭，经本院审查，可以采信。本院认为，被告作为承担参保人员待遇报销结算的工作，承担国家、省、市各项基本医疗保险政策咨询与答复工作。本案审理过程中，原告自认曾去被告处咨询了“阿比特龙”药物是否能够报销，被告工作人员经询问他人后，告知原告该药物只能治疗“限转移性去势抵抗性前列腺癌”，原告随后离开被告处。从原告的咨询及被告的答复中，可以看出被告针对原告的问题进行了相应的答复。关于被告是否应主动告知原告“阿比特龙”药物属于高值药品，高值药品报销前需要进行备案一节，被告承担的是医疗政策的答复工作，而答复是口头或书面回答别人的问题或要求，在原告向被告提出了明确的咨询问题后，被告对原告咨询的问题进行了答复，从原告的职责看，原告咨询能否报销后，被告答复能够报销，什么情况下报销，已完成了咨询与答复的环节。而能否报销与怎么报销是两个方面的问题，在原告没有继续询问怎么报销环节的情况下，被告没有主动告知原告怎么报销的义务。原告作为患者，在咨询时本意应是想详细了解所用药物能否报销、怎么报销、报销多少等医疗保险政策，但原告并未将其想咨询的事项全部表达给被告，所以原告在询问时有咨询不详尽的情况，在被告不了解原告治疗进展的情况下，仅针对原告提出的问题进行答复，原则上已经履行完其答复工作。所以原告要求被告赔偿其应该报销的数额没有法律依据。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决如下：驳回原告李绍春的诉讼请求。案件受理费50元（原告已预交），由原告李绍春负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。审 判 长  孟 薇人民陪审员  高敏华人民陪审员  刘传江二〇二〇年十二月二十五日法官助理邹孟冬书记员闫光媚附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。