江苏省常州市新北区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0411民初4719号原告陈玲，女，1986年11月11日生，汉族，住江苏省常州市戚墅堰区。委托诉讼代理人范仁涛，乐天（上海）律师事务所律师。被告东吴人寿保险股份有限公司常州分公司，住所地江苏省常州市新**常发商业广场**，5-301、5-302、5-303，统一社会信用代码91320400076391212F。诉讼代表人王拯群，该公司负责人。委托诉讼代理人王涛，该公司律师。委托诉讼代理人陆梨英，女，该公司员工。原告陈玲与被告东吴人寿保险股份有限公司常州分公司（以下简称东吴人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月18日立案受理。依法适用简易程序，于2019年8月29日公开开庭进行了审理。后组成合议庭于2020年1月8日公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告陈玲的委托诉讼代理人范仁涛，被告东吴人寿保险公司的委托诉讼代理人王涛、陆梨英到庭参加诉讼。第二次开庭，原告陈玲的委托诉讼代理人范仁涛，被告东吴人寿保险公司的委托诉讼代理人陆梨英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈玲向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告继续履行双方签订的保险合同；2、请求判令被告支付重大疾病保险金40万元，医疗费5358.5元，计405358.5元；3、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月，原告与被告签订《东吴人寿保险股份有限公司保险合同》一份，被告承保原告重大疾病保险、附加住院费用医疗保险等。原告按照合同的约定缴纳了保险费。2019年2月原告在常州市第二人民医院手术治疗甲状腺癌，共计花费医疗费17575.32元，其中个人承担部分为5358.5元。后原告多次和被告主张权利，被告都不予理赔，并于2019年4月26日作出解除合同并不退还保费的决定。根据东吴人寿保险股份有限公司东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）等利益条款的相关规定，被告应该承担重大疾病保险金的保险责任，并应继续履行保险合同。被告东吴人寿保险公司辩称，投保人存在故意不如实告知身患严重甲状腺疾病情况。2017年12月17日，被保险人原告在南京医科大学附属常州第二人民医院就诊，被超声诊断为：甲状腺右叶实行结节（i-rads分级：3），建议随访复查右侧颈部数枚淋巴结。2018年2月12日，被保险人原告在南京医科大学附属常州第二人民医院复诊，被超声诊断为：甲状腺右叶实行结节（i-rads分级：4A），右侧颈部多发中大淋巴结。复诊结果显示，被保险人甲状腺疾病应为恶性，并且病情进展迅速。2018年8月8日原告于被告处投保东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018），保额20万元，东吴附件住院费用医疗保险B款，保额1.5万元，东吴附件豁免保险费重大疾病保险（2017版），14日保险合同生效。2019年2月18日，被保险人在南京医科大学附属常州第二人民医院住院，被诊断为右侧甲状腺乳头状癌TINOMO1期。从上述事实看，被保险人2018年2月12日在南京医科大学附属常州第二人民医院被复诊确诊为甲状腺疾病，2018年8月14日完成在被告处投保事宜，2019年2月18日即出险重大疾病。从时间关系看，存在恶意骗保嫌疑。此外，投保人、被保险人在病发期间仍隐瞒投保，应属于故意不如实告知情况。被告根据保险法第16条规定及双方合同条款8.1项进行合同解除，并不退还保费。根据保险法原理，保单生效日前发生的保险事故不在合同保障范围之内。被保险人投保时已经确诊甲状腺恶性疾病，投保人未如实告知投保前疾病，足以影响承保决定，根据保险法第16条规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人和保险人在签订保险合同之时，就对“生效日之前发生的保险事故”进行约定。《个人人身保单投保单》投保须知第6条以加黑加粗提示“生效日之前发生的保险事故本公司不承担保险责任”，投被保人进行了签字确认。被告认为保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已确信发生的保险事故，随后再投保，其具有主观恶意，系不诚信行为，并违反保险合同法原理。本案投被保险人于2018年2月12日确诊为恶性甲状腺癌后，在2018年8月14日投保东吴人寿股份有限公司，之后以甲状腺癌进行理赔，系违反保险法的行为。经审理查明，2018年8月，投保人丁斐为被保险人原告陈玲在被告处投保了东吴盛朗康顺重大疾病保险（基本保险金额200000元）、东吴附加豁免保险费重大疾病保险（基本保险金额6160元）、东吴附加住院费用医疗保险B款（基本保险金额15000元），保险合同号为0000366948441888，保险合同生效日为2018年8月14日，交费方式为年交，首期保险费合计6781.18元。投保单中健康告知栏关于甲状腺结节部分的询问系由保险销售人员填写。东吴盛朗康顺重大疾病保险条款第2.4“保险责任”中的“重大疾病保险金”条款明确“重大疾病第一组：与恶性肿瘤相关的疾病1.恶性肿瘤”、“若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的第一组重大疾病，我们按2倍的基本保险金额给付重大疾病保险金”、“（一）恶性肿瘤指恶性肿瘤不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周转正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴”。东吴附加豁免保险费重大疾病保险B款条款第2.3“保险责任”条款明确“等待期后，被保险人每次因遭受意外伤害事故或疾病，经医疗机构确诊必须住院治疗的，我们按照以下方式给付保险金：住院医疗费用保险金我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的，且符合被保险人医保所在地基本医疗保险相关规定的实际住院医疗费用，扣除被保险人通过基本医疗保险、公费医疗或补充医疗保险取得的补偿后的剩余部分，按90%进行给付。我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的，但不符合被保险人医保所在地基本医疗保险相关规定的实际住院医疗费用，扣除被保险人通过基本医疗保险、公费医疗或补充医疗保险取得的补偿后的剩余部分，按70%给付”。又查明，2017年12月17日，原告至南京医科大学附属常州第二人民医院检查，该院出具彩超检查报告，报告提示为“甲状腺右叶实性结节（TI-RADS分级：3）建议随访复查右侧颈部数枚淋巴结”。2018年2月12日，原告至南京医科大学附属常州第二人民医院检查，该院出具彩超检查报告，报告提示为“甲状腺右叶实性结节（TI-RADS分级：4a）右侧颈部多发肿大淋巴结”。2019年2月，原告经查确诊为右侧甲状腺癌。原告于2019年2月18日至南京医科大学附属常州第二人民医院住院治疗，于2019年2月20日施“右侧甲状腺癌+喉返神经探查术”，后于2019年2月25日出院。原告于2019年2月18日至2019年2月25日住院期间共花费医疗费17575.32元，其中医保统筹支付12216.82元。再查明，后原告联系被告要求理赔，被告于2019年4月26日出具理赔决定通知书一份，告知原告：“因您未如实告知投保前疾患，本次理赔申请歉难给付；未告知事宜足以影响承保决定，解除0000366948441888合同全部险种，解除0000366097321888合同的附加险《东吴附加豁免保险费重大疾病保险（2017版）》，并不退还保费”。以上事实，有原被告提供的书面证据等及当事人陈述等在卷佐证，本院予以认定。本院认为，依法成立的合同，自成立时生效，合同当事人应当按照约定全面履行合同义务。本案的争议焦点系原告是否存在未如实告知的情形。被告在健康告知栏内虽就甲状腺问题有询问事项，但告知栏中项目繁多，且系由保险销售员填写，不能证明保险人是否全面履行了询问义务，是否尽到审慎的说明告知义务。从原告的病情角度考虑，即使原告投保时未告知患有甲状腺结节，而患有甲状腺结节并非必然发展为甲状腺恶性肿瘤，两者之间没有客观的必然性，原告作为非专业人士，不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的问题；原告虽在2017年12月、2018年2月检查存在甲状腺结节问题，但被告未提供证据证明此时原告已患有甲状腺癌，且如原告于2018年2月即发现重大疾病却于2019年2月才施手术治疗也不符合常理。综上，被告拒绝理赔的理由不能成立，应按保险合同约定向原告按2倍的基本保险金额给付重大疾病保险金及保险合同约定的医疗费损失。关于医疗费保险金的给付，本院结合双方合同的约定，酌情确认被告应给付原告医疗费保险金4200元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、被告东吴人寿保险股份有限公司常州分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈玲重大疾病保险金400000元、医疗费保险金4200元，合计404200元。二、驳回原告陈玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费7381元，由原告陈玲负担21元，由被告东吴人寿保险股份有限公司常州分公司负担7360元（被告方承担的诉讼费用由被告方在本判决生效之日起十日内向其直接支付，本院不再退还）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  尚文操人民陪审员  王平西人民陪审员  任一群二〇二〇年十二月二十一日书 记 员  李雯迪