河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终6836号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地河北省唐山市路**新华里世博广场新华西道**1门**。 法定代表人：徐玉龙，该公司总经理。 委托诉讼代理人：高立娜，河北环浩律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：牛久春，男，1969年3月7日出生，汉族，大货车司机，住河北省唐山市滦县。 委托诉讼代理人：马俊香，女，汉族，现住滦州市。 被上诉人（原审被告）：毕海涛，男，1989年8月17日出生，汉族，住滦州市。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称唐山公司）因与被上诉人牛久春、毕海涛机动车交通事故责任纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初1925号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审 —2— 理终结。 中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司上诉请求：1、依法撤销河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初1925号民事判决书，改判或驳回诉讼请求。2、两审的诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决上诉人给付被上诉人牛久春保险理赔款171113.28元没有事实根据和法律依据。被上诉人牛久春在我司投保了案涉保险，保险单中针对保险金额均分的内容约定明确，该约定是保险合同的基本内容，在保险单中约定明确且没有任何歧义或其他解释，也并非格式条款或者免责条款，各方应当严格按照保险合同约定履行。被上诉人牛久春经鉴定伤残等级为十级伤残，按照保险条款记载的标准给付其伤残赔偿金为4万元，而不是以道路交通事故人身损害赔偿的相关标准计算，医疗费应当以保单约定的一万元限额为准，而不是以整体的保险范围计算。因此，一审法院判决上诉人给付被上诉人牛久春保险理赔款171113.28元没有事实根据和法律依据。 牛久春答辩称，第一，关于伤残赔偿金，保险合同中明确记载每车合计意外伤害保险金额80万元，特别约定还有意外伤害每座身故及残疾保险责任最高限额40万元的条款，二者均未明确约定依据伤残等级按照比例进行赔偿，所以一审判决根据被上诉人的两个十级伤残，认定伤残系数为12%，判决保险公司赔付85771.2元，符合法律规定，也未违反合同约定。第 —3— 二，关于医疗费，保险合同约定每车合计意外伤害住院医疗保险金额20000元，本次事故中只有司机一人受伤，所以理应赔付20000元医疗费。一审法院把医疗费20000元看成了200000元。一审判决后，代理人及时与被上诉人牛久春沟通，同意保险公司赔付医疗费20000元，超出部分自愿放弃，并不再增加被上诉人毕海涛的赔偿数额，但上诉人仍然坚持按照比例赔付，所以最终双方未能和解。 毕海涛未作答辩。 牛久春向一审法院起诉请求：1、请依法判令被告支付原告共计458334.53元（各项损失共计508334.53元，扣除商业险保险公司赔付的5万元）。2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告是被告毕海涛雇佣的货车司机。2017年8月1日15时10分许，原告驾驶冀Ｂ×××××号重型自卸货车由南向北行驶至Ｓ257线13ＫＭ＋800米处超车时，与相对方向苗智勇驾驶的冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××号重型半挂货车相撞，被超车辆王海春驾驶的冀Ｈ×××××号小型轿车由南向北行驶又与冀Ｂ×××××号重型自卸货车右侧相撞，造成苗智勇死亡，牛久春及冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××号重型半挂货车乘车人李文菊受伤，三机动车损坏的交通事故。该事故经滦平县交通警察勘查认定，原告牛久春驾车违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十三条第二项的规定，承担此次事故的全部责任。苗智勇、王海春、李文菊无责任。原告受伤 —4— 后先后在滦平县人民医院和唐山第二医院住院治疗。原告先后支付医疗费93027.6元。其中在滦平县医院住院治疗支付医疗费6275.12元；在唐山市第二医院支付86752.48元，合计93027.6元。原告的伤经新疆科正司法鉴定所法医学司法鉴定为多发肋骨骨折伤残十级、左股骨骨折伤残十级，误工期720日、护理期150日、营养期180日、内固定取出术费用10000元。原告为此支出鉴定费3180元。原告为此向被告主张赔偿其所受的各项损失医疗费93027.6元、十级伤残赔偿金107214元、误工费174121元、护理费17307元、营养费9000元、二次手术费10000元、住院伙食补助费3800元（原告诉请赔偿住院的天数为38天）、交通费5000元、被扶养人生活费78276元、精神抚慰金7500元，合计508425.12元。原告父亲牛满生（1938年10月10日生）和母亲龚恩英（1943年9月2日生）共有三位子女，均已成年。原告父母的抚养费均是按5年计算的。原告要求的各项损失标准均是按2020年我省道路交通事故人身损害赔偿的相关标准计算的。原告驾驶的车辆登记在滦县泉池运输有限公司名下，该车由中国人民财产保险股份有限公司滦县支公司及中国人民财产保险股份有限公司忻城支公司联合承包。冀Ｂ×××××车由英大泰和财产保险股份有限公司唐山中心支公司及渤海财产保险股份有限公司天津高新支公司联合承保。冀Ｂ×××××号车在渤海财产保险股份有限公司天津高新支公司承保。冀Ｈ×××××号车辆在中国大地财产保 —5— 险股份有限承德中心支公司承保。另查明，被告毕海涛为事故车在被告唐山公司投保了驾乘人员综合保险，保险期间为2017年4月14日零时起至2018年4月13日4时止，本次事故发生在保险期间内。保险金额为每车合计意外伤害保险金额800000元、意外伤害医疗保险金额200000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险100元每日。特别约定，门急诊除外，意外医疗免赔100元，按80%比例赔付。本产品所涉及意外伤害和意外医疗总保额只保投保车辆的驾驶和副驾驶两个座位，保额均分，意外伤害每座身故及残疾保险按责任最高限额40万元；日住院补贴限额100元/人且以90日为限；出险以交警部门出具的交通事故认定书为准。意外住院医疗责任，如被保险人从其他途径取得补偿后的剩余部分我司可按0免赔100%赔付。原告已在自己所驾车辆车上人员责任险中获得50000元保险赔偿，原告的诉请中已扣除了该部分的保险赔偿。一审法院认为，原告是被告毕海涛所雇佣的专职货运司机，原告是在为被告毕海涛从事运输活动中发生的交通事故而造成的自身损害，因此对原告因履行工作职责发生损害所造成的各项合理损失应依法由作为雇主的被告毕海涛承担相应的赔偿责任。又因被告毕海涛为事故车投保了包含机动车车上人员责任险、驾乘人员综合保险在内的商业保险，故对原告因此次交通事故所造成的各项合理损失，应首先由承担保险责任的保险公司在各自所承保的保险责任范围内对原告的各项合理损失予以理赔，保险赔偿不足 —6— 部分则由被告毕海涛予以赔偿。同时本案事故是多车事故，故原告的各项合理损失应首先由事故中对方车辆的交强险公司在各自保险责任范围内承担交强险赔偿责任，所以原告的各项合理损失应扣除对方事故车辆应承担的交强险赔偿的损失部分。因原告在本次事故中承担全部责任，因此在本次事故中对方事故车辆仅需承担无责交强险的保险赔偿部分，对原告所诉的各项合理损失本院认为应扣除应由交强险承担的部分10%，该部分损失原告可另行向有关的保险公司主张。原告诉请残疾赔偿金、误工费、护理费、被扶养人生活费按我省今年道路交通事故人身损害赔偿的相关标准计算本院予以确认；因原告是从事货运车辆的司机，故其伤残赔偿金和被扶养人生活费按城镇居民及其本人的误工费按交通运输业的相关标准计算符合法律规定，本院对此予以确认；原告诉请的营养费应按每天40元计算，住院伙食补助费应按被告保险合同约定的住院补贴每天100元计算；原告诉请的医疗费93027.6元本院予以认定；原告诉请的二次手术费已经法医鉴定，被告应依法予以赔偿；原告虽未向本院提交有关交通费票据，但原告发生事故受伤后，在治疗和复查期间势必有一定的交通费支出，本院酌情认定为3000元；原告所支出的法医鉴定费是原告在伤后为确定自己损失大小必须支出的费用，根据保险法的有关规定，被告应依法予以理赔；原告尚有年迈的父母需要原告扶养，故原告诉请被告赔偿部分被扶养人生活费符合法律规定，各被告应在原告 —7— 应承担的被扶养人生活费比例范围内赔偿原告；原告还有其他两位姊妹兄弟，故原告承担的被扶养人生活费应为二被扶养人生活费的三分之一；二被扶养人年龄均已超70周岁，故原告诉请该二人的被扶养年龄按5年计算符合法律规定，本院予以确认，但被告赔偿的被扶养人生活费年赔偿总额以不超过上一年度城镇居民人均消费性支出为界限，原告父母的生活费分别为4696.6元（23483元×5年÷3人×12%=4696.6元），原告的该诉请未超出有关标准，本院予以认定；原告的伤已达到两个十级伤残，该伤残虽然会对原告造成一定的精神损害，但因原告本人在本次事故中承担事故的全部责任，故本院对原告的此项诉讼请求不予支持。原告诉请的伤残赔偿金为85771.2元（35738元×20年×12%=85771.2元）、误工费为174121元（88270元÷365天×720天=174121元）、护理费17307元（42115元÷365天×150天=17307元）、营养费7200元（40元×180天=7200元）、住院伙食补助费3800元（100元×38天=3800元）。综上，本院认定原告的各项损失为：医疗费93027.6元、鉴定费3180元、伤残赔偿金85771.2元、误工费174121元、护理费17307元、营养费7200元、住院伙食补助费3800元、二次手术费10000元、交通费3000元、被抚养人生活费9393.2元、合计406800元，扣除原告已获得的车上人员责任险赔付的50000元和应由事故中对方车辆承担的无责交强险赔偿的12000元（含医疗费1000元、伤 —8— 残赔偿部分11000元）为344800元。因本案的保险合同中约定门诊以外的医疗费免赔100元，其余按80%予以赔偿，因而对原告的医疗费费用损失应在扣除100元后按80%的比例由被告保险公司赔偿给原告。被告毕海涛经本院传票合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院视为其放弃对原告诉请的答辩、质证和辩论的权利，由此产生不利的法律后果应依法由被告毕海涛承担。对原告超出此部分的请求本院不予支持。被告毕海涛经本院传票合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法视其放弃答辩、质证和辩论的权利。遂判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后五日内在保险范围内赔付原告牛久春医疗费（含二次手术费）81542.08元[（103027.6元-交强险1000元-免赔100元=101927.7元）×80%=81542.08元]、伤残赔偿金85771.2元、住院补贴3800元，合计171113.28元；二、被告毕海涛于本判决生效后五日内赔偿原告牛久春误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、营养费、交通费227686.72元（344800元-117113.28元=227686.72元）三、驳回原告牛久春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2592元，减半收取计1296元，由原告牛久春负担27元、被告中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担544元、 —9— 被告毕海涛负担725元，二被告负担的诉讼费由二被告于本判决生效后五日内直接支付给原告牛久春。 本院二审期间，上诉人提交两份已生效的法律文书，证明伤残赔偿金是按照最高限额乘以伤者的残疾等级比例进行支付。被上诉人质证称，两份民事判决书与本案的保险不是同一种类，这两份保单是机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险的种类不同，所承保的金额及约定的条款也不一样，所以不能用两个案件的保险单来解释本案的保险条款。 本院查明，毕海涛作为投保人在上诉人处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，该保险保单约定：每车合计意外伤害保险金额800000元，每车合计意外伤害住院医疗保险金额20000元，意外伤害住院补贴团体医疗保险100元/人/日。被上诉人牛久春二审期间同意医疗费按照20000元赔付，超出部分不再向毕海涛主张，并同意一审判决第二项关于毕海涛赔付部分。本院二审查明的其他事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，关于医疗费，涉案保险单约定每车合计意外伤害住院医疗保险金额为20000元，虽然该保单特别约定处写明“本产品所涉及意外伤害和意外医疗总保额只保投保车辆的驾驶和副驾驶两个座位，保额均分”，但特别约定处条款内容关系到投保人主要权利，保险公司应在承保时就特别约定处内容对投保人进行明确解释和告知，现上诉人未提交证据证明就特别约定处的内容对投保人尽到了明确解释和告知义务，且被上诉 —10— 人牛久春的医疗费已超出20000元的赔偿限额，故上诉人应按20000元赔付牛久春医疗费。一审法院认定医疗费限额200000元有误，本院予以纠正。关于伤残赔偿金，上诉人主张按照40万元的10%进行赔付，但其未提供证据证明该保单对意外伤害保险金依据伤残等级按照比例赔付进行了约定，且就该项比例赔付约定在承保时对投保人进行了明确解释和告知，故该项主张理据不足，本院不予支持。综上，上诉人应赔偿牛久春医疗费20000元，伤残赔偿金85771.2元，住院补贴3800元，合计109571.2元。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项的规定，判决如下： 一、维持河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初1925号民事判决第二、三项； 二、变更河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初1925号民事判决第一项为中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后五日内在保险范围内赔付牛久春医疗费20000元、伤残赔偿金85771.2元、住院补贴3800元，合计109571.2元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 —11— 一审案件受理费2592元，减半收取计1296元，由牛久春负担205元、中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担366元、被告毕海涛负担725元，中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司及毕海涛负担的诉讼费于本判决生效后五日内直接支付给牛久春。二审案件受理费1156元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担740元，由牛久春负担416元。 本判决为终审判决。 审判长  赵君优 审判员  孙光军 审判员  韩美荣 二〇二〇年十二月八日 书记员  王 欣