吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉07民终1825号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司，住所地松原市宁江区。负责人：李忠刚，总经理。委托诉讼代理人：胡鑫野，男，1993年3月30日生，汉族，平安人寿保险松原中心支公司职员，住吉林省长春市南关区。被上诉人（原审原告）：张惠梅，女，汉族，1977年10月25日出生，住松原市宁江区。委托诉讼代理人：徐德全，吉林巨石律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称平安人寿保险松原中心支公司）因与被上诉人张惠梅人身保险合同纠纷一案，不服松原市宁江区人民法院（2020）吉0702民初1498号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险松原中心支公司的委托诉讼代理人胡鑫野，被上诉人张惠梅及其委托诉讼代理人徐德全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿保险松原中心支公司上诉请求：1.撤销松原市宁江区人民法院作出的（2020）吉0702民初1498号判决。2.依法改判驳回张惠梅的诉讼请求。3.本案一审、二审诉讼费用由张惠梅承担。事实与理由：1.一审法院判决的基础事实与案件无关联性，案件主要法律事实认定不清。（1）一审法院认定平安人寿保险松原中心支公司无充分证据证明就保险合同的免责条款、拒赔条款向张惠梅尽到解释说明义务，也无充分证据证明向张惠梅解释了告知事项及其法律后果，并基于前述事实作出判决。平安人寿保险松原中心支公司认为，一审法院认定的前述事实与案件无关联性，基于前述事实的判决错误。本案争议的事实应为张惠梅是否投保前未如实告知“2018年12月6日，吉林油田总医院乳腺检查，诊断为双侧乳腺增生性改变，双侧乳腺钙化，左侧性质待定”，导致我公司错误地承保涉案保单的事实，而非平安人寿保险松原中心支公司是否就保险合同的免责条款向张惠梅尽到明确说明义务和提示义务的事实。一审中，平安人寿保险松原中心支公司提供的证据已充分证明就人身保险投保书中的健康告知事项进行了询问，张惠梅回答均为“否”，未履行保险法第十六条第一款、第二款规定的投保人如实告知义务。（2）一审法院判决平安人寿保险松原中心支公司应给付保险金15万元不恰当。平安人寿保险松原中心支公司因张惠梅重大过失未如实告知作出拒绝给付保险金并解除保险合同的理赔决定的同时已经将涉案保单的全部保险费于2019年11月28日退还张惠梅。故，判决时应在保险金中扣除已经向张惠梅退还的全部保险费8648.77元。2.一审法院适用法律错误。（1）一审法院依据保险法第十七条关于免责条款的规定，认为人身保险投保书中的健康告知事项属于免责条款，平安人寿保险松原中心支公司未就所谓的免责条款尽到明确说明义务和提示义务，故不利后果应由平安人寿保险松原中心支公司承担。保险法司法解释二第九条第二款规定保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故一审法院对保险法第十七条既理解错误，又适用错误，本案涉及的是保险法第十六条第一款、第二款、第五款关于投保人如实告知义务及保险人拒付保险金并解除合同的规定。此外，关于保险合同的免责条款，平安人寿保险松原中心支公司已经采取加粗、加黑、加深、脚注等足以引起张惠梅注意的方式进行提示，并向张惠梅展示保险条款、进行明确说明。平安人寿保险松原中心支公司提供的证据人身保险投保书、人身保险（个人渠道）投保提示书、保险合同回执上的提示内容均是保护张惠梅的权利，确保张惠梅发生保险事故能够顺利获得保险的保障，并非免责条款，更是张惠梅对健康告知询问事项的回答、清楚明白保险条款尤其免责条款的亲自确认。平安人寿保险松原中心支公司提供的证据已经充分证明就健康告知事项向张惠梅进行询问，而张惠梅不如实告知，致使平安人寿保险松原中心支公司承保了不应承保的保单。（2）一审法院认为平安人寿保险松原中心支公司没有法定或约定解除合同的事由，即使张惠梅未在约定或法定期限内提出异议并诉讼，仍不产生合同解除的效力。平安人寿保险松原中心支公司认为，一审法院完全未能理解保险法关于合同解除权的规定，保险法第十六条规定的保险人的合同解除权是法定解除权，属于形成权。平安人寿保险松原中心支公司行该项权利不需要与张惠梅协商，只要将解除合同的通知送达张惠梅即发生解除保险合同的效力，同时被保险人对解除合同提出异议并向法院诉讼的不适用中止、中断的三个月除斥期间开始计算，并且平安人寿保险松原中心支公司已告知张惠梅法定解除事由，在一审庭审中已经举证证明。在此种情况下，一审法院仍然无视合同法司法解释二第二十四条规定的当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持；而一审法院直接进行案件的实体审查，牺牲案件的程序正义，因未能保证案件的程序正义，导致案件的实体正义也未能保证，，本案的判决结果完全错误。综上所述，平安人寿保险松原中心支公司认为，一审法院是在采信与案件无关的事实，并适用错误的法律的前提条件下，判决张惠梅胜诉。请求贵院依法改判，维护平安人寿保险松原中心支公司的合法权益。张惠梅辩称，一审事实清楚，法律使用得当，平安人寿保险松原中心支公司的上诉理由不成立，请求二审法院驳回平安人寿保险松原中心支公司的上诉请求，事实与理由：一、张惠梅于2018年12月6日在吉林油田总医院进行检查，虽然检查意见是双侧乳房外形正常，乳头皮肤以及皮下组织未见异常，右乳可见少许钙化点，左乳可见大片密集钙化点。双侧血管印象诊断：1.双侧乳腺增生性改变。2.双侧乳腺钙化，左侧性质待定，但是诊断报告单未提示原告存在病变风险，医生也没有告诉张惠梅进行治疗，张惠梅也没有对此情况作出任何就医行为，说明原告对这种情况没有意识到身体存在不健康情况。当事人双方签订保险合同时间在2018年12月23日，张惠梅于2019年9月9日因乳腺癌进入松原市中西医结合医院进行治疗。如果张惠梅通过检测报告认为自己有病，应该立即接受治疗，不可能等到九个月之后，为了得到15万元的保险金，用自己的生命做代价，等病情发展严重了再去治疗。所以平安人寿保险松原中心支公司认为张惠梅在投保之前存在病史，在投保时候没有尽到如实告知义务并不成立。二、根据保险法第十七条规定订立保险合同采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对于保险共同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头的形式向投保人进行解释说明，未做提示或者解释说明的，该条款不产生法律效力。保险法司法解释（二）第六条规定投保人的告知义务限与保险人询问的内容和范围，当事人对于咨询范围以及内容有争议的，保险人负有举证义务，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同，人民法院不予支持，但是该概括性条款有具有内容除外。平安人寿保险松原中心支公司的工作人员在张惠梅投保时对于张惠梅的健康询问过程中，并未明确何种检查结果为异常，同时也没有明确乳腺增生性改变是否为乳腺相关疾病，该概括性条款没有具体内容。平安人寿保险松原中心支公司“依据投保人在投保时未如实告知，所以不能给付保险金”为理由拒绝给付原告保险金没有法律依据和事实根据。三、根据合同法第八条之规定依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第九十三条和九十四条规定，当事人协商一致，可以解除合同，符合法律规定的可以解除合同。本案的基础事实与合同法司法解释（二）第二十四条规定不存在关联性，所以本案不适用该法条。综上所述，一审判决事实清楚，法律适用得当，平安人寿保险松原中心支公司的上诉理由并不成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张惠梅向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿保险松原中心支公司给付保险金150,000元；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2018年12月23日，双方当事人签订主险为“平安福满分两全保险”人身保险合同，合同号码P08000001***960。合同约定：投保人及被保险人张惠梅，保险项目主险：福满分（1285），保险期间19年，交费年限10年，基本保险金额15万，保险费5145元；附加长险：福满分重疾（1286），保险期间19年，交费年限10年，基本保险金额15万，保险费3030元；轻症30豁免C（1289），保险期间同主险，交费年限9年，保险费295.77元；附加一年期短险：附加意外13（551），保险费40元；意外医疗A（527），保险费138元，原告交付首期保险费合计8648.77元。2019年9月9日张惠梅因“乳腺恶性肿瘤”在松原市中西医结合医院住院治疗，9月14日进行“单侧乳腺改良根治术、前哨淋巴结活检术”，9月29日好转出院。2019年10月31日张惠梅向平安人寿保险松原中心支公司提出理赔申请，被告于2019年11月27日作出《理赔决定通知书》，决定解除P0800000***960号及P08***016100052号保险单，不予给付保险金，并通融退还保险费。张惠梅称其与平安人寿保险松原中心支公司的保险业务员王春梅系朋友关系，其在办理投保事宜时，平安人寿保险松原中心支公司在承保时未向投保人解释说明保险合同中的相应免责条款、拒赔条款、也未解释告知事项及其法律后果。平安人寿保险松原中心支公司主张电子保险投保书上有张惠梅本人签字，且保险业务员王春梅在投保时就健康告知事项进行询问张惠梅回答无异常，但平安人寿保险松原中心支公司未提供其他证据证实其投保时对保险合同相应条款进行了解释说明义务。另查明，张惠梅于2018年12月6日在吉林油田总医院进行乳腺检查，印象诊断为“双侧乳腺增生性改变，双侧乳腺钙化，左侧性质待定”。上述事实，有张惠梅提供的人身保险合同、理赔决定通知书、病历、首期保险费交纳对账单，平安人寿保险松原中心支公司提交的人身保险投保书、投保提示书、保险合同回执、住院病历、乳腺诊断报告单、保险事故询问笔录、理赔申请材料、理赔决定通知书及双方当事人当庭陈述在卷为凭，足以认定。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”平安人寿保险松原中心支公司抗辩张惠梅在投保时未告知其“双侧乳腺增生性改变，双侧乳腺钙化，左侧性质待定”的事实，其未履行如实告知义务，而投保人履行如实告知义务的前提是保险人在销售保险时就告知事项进行了询问，保险人对投保时进行了解释说明义务负有举证责任。平安人寿保险松原中心支公司仅提供电子保险投保书健康告知及投保人电子签字，投保书健康告知中的内容仅是指向性内容，并没有明确保险产品的风险实质，且字迹过小亦没有加粗加黑，并不足以证实其履行了就告知事项进行询问及向投保人解释和说明免除、降低自身保险赔付责任的格式条款，应承担相应不利后果，故平安人寿保险松原中心支公司的抗辩意见本院不予采纳。平安人寿保险松原中心支公司就案涉保险合同不具备法定或约定解除事由，即使解除通知到达张惠梅，张惠梅未在约定或法定期限内提出异议并诉讼的，也不产生合同解除的效力。双方签订的保险合同应当继续履行，平安人寿保险松原中心支公司应当按照约定支付保险理赔款，故张惠梅主张**安人寿保险松原中心支公司支付其理赔款15万元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第九十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效之日立即赔付张惠梅保险金15万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担。二审中双方均未提交新证据，本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，二审中双方争议的焦点为平安人寿保险松原中心支公司以张惠梅未履行如实告知义务而解除合同是否应当予以支持。《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”依据上述规定，张惠梅只有因故意或重大过失未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响平安人寿保险松原中心支公司是否同意承保或者提高保险费率时，平安人寿保险松原中心支公司才有权解除合同并免除保险责任。平安人寿保险松原中心支公司提交的投保书健康告知上有张惠梅的签字不足以证据对张惠梅进行了询问，对于保险事故询问笔录中张惠梅的回答：“也问过我健康状况，我回答挺健康的，在平安职场签单，是我亲笔签名。”只能证明投保时进行过笼统的询问，不能证明询问对人身保险投保书中的询问事项逐一进行询问。业务员王春梅在保险事故询问笔录中称“投保书健康告知事项都问过，客户回答内容无异常。”但证人应当出庭作证并接受询问，平安人寿保险松原中心支公司未申请证人出庭，张惠梅一方对于该份笔录有异议，原审法院未予采信是正确的。综上，平安人寿保险松原中心支公司未提供充分的证据证明业务员对张惠梅进行过具体病情的询问，其以张惠梅未履行如实告知义务的主张不予支持。因平安人寿保险松原中心支公司解除合同的基础事实不存在，因此，原审法院认定平安人寿保险松原中心支公司的解除通知不产生解除合同的效力正确，平安人寿保险松原中心支公司应当按照保险合同的约定给付理赔。平安人寿保险松原中心支公司在上诉中主张已经退还给张惠梅的保费8648.77元从保险金中扣除，本院予以支持。综上所述，平安人寿保险松原中心支公司除扣除退还保费的其他上诉请求均不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更宁江区人民法院（2020）吉0702民初1498号民事判决：“中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本院判决生效之日立即赔付张惠梅保险金15万元”为：“中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本院判决生效之日立即赔付张惠梅保险金141,351.23元（15万元-8648.77元）”；二、驳回张惠梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1650元，由中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担1555元，由张惠梅负担95元；二审案件受理费3300元，由中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担3110元，由张惠梅负担190元。本判决为终审判决。审判长  翟会青审判员  徐 芳审判员  于 航二〇二〇年十二月十八日书记员  于耀天