广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终20840号上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区中山六路**捷泰广场首层部分**、1907-08、20及**。负责人：郭杰声，总经理。委托诉讼代理人：黄**，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：石华，男，1959年11月24日出生，汉族，身份证住址广东省广州市花都区。委托诉讼代理人：黄剑扬，广东励信律师事务所律师。委托诉讼代理人：苏丽华，系石华妻子。上诉人友邦保险有限公司广东分公司（以下简称友邦广东分公司）因与被上诉人石华人身保险合同合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初4322号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人友邦广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法发回重审或者改判驳回石华的全部诉讼请求；3.本案的一审、二审诉讼费用由石华承担。事实与理由：一、本案符合《保险法司法解释三》第五条第一款规定情形，但一审法院免除了投保人的如实告知义务，与立法本意完全背离。(一)我方安排石华体检只是我方控制承保风险的方式而非义务，不免除或减轻石华的如实告知义务。《保险法司法解释三》第五条第一款规定，“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二部分第5条规定，“人身保险合同投保人以保险人指定有关机构对其进行体检为由，主张免除其如实告知义务的，人民法院不予支持。”首先，从立法目的来看，体检是保险人用于过滤欺诈投保的辅助手段，是保险人控制风险的方式而非义务。在询问告知主义的立法例下，如果仅仅因为体检免除或减少投保人的如实告知义务，无异于鼓励保险欺诈，社会效果不佳。其次，从报告本身来看，《健康体检报告》中“报告阅读说明”显示：“健康体检数据只是针对本次体检覆盖的相关器官的相关项目或指标的检查结果，并非能覆盖人体全部器官及全部指标……因为检查方法的不同，针对同一器官或者系统的检查结果可能会有所差异……由于体检选项、检查方法及医学本身的局限性，本次体检未见异常并不代表没有疾病……”由此可知，体检过程中，因体检项目、个人体质和病变情况均有所不同，体检项目的常规性无法反映石华身体健康的全貌，且项目本身并未包含腮腺部位检查，根本无法确保友邦广东分公司发现石华腮腺严重异常。因此，我方通过该次体检并不知晓石华存在“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的风险事项，体检程序的介入不免除或减轻石华如实告知义务。(二)我方并不能从体检结果知晓石华投保前存在足以影响风险评估的腮腺异常状况，不满足《保险法司法解释三》第五条第二款的适用前提。《保险法司法解释三》第五条第二款规定，“保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”主要考虑：保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符，仍然同意承保，容易给投保人造成保险合同并无瑕疵的信赖，该投保人也就不会为其投保标的寻求其他保障方式，此时如果允许保险人再解除合同，并拒绝理赔，不利于投保人利益的保障。然而本案实际情况却是，石华故意隐瞒投保前超声检查结果，未向我方如实告知石华的有关健康询问事项，加之我方安排的常规性体检的结果也未令我方知悉石华关于腮腺严重异常的健康风险，根本不满足该条款的适用前提。(三)石华应当对我方询问事项履行如实告知义务，我方并不要求石华自行作出病理性或评估性判断。一审法院认为“而石华也仅于1月19日做了该项检查，并未做其他检查以进一步明确病症。故无法就此认定我方所主张的石华带病投保”，系对投保人告知义务内容片面理解的错误结果。根据《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”我方询问石华过去五年是否曾接受超声波检查且结果异常及有无体检资料或病历资料提供是明显的事实判断，也是石华作为投保人应当履行告知义务的范围。我方并非要求石华根据超声检查结果描述或病历资料自行判断或明确具体疾病种类，仅需其如实告知“五年内是否接受过超声检查且结果异常”及“有无体检资料或病历资料”的事实。超声检查报告所载的“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”情况并不常见，且应当由我方作出风险评估决定，但石华却直接对此作出否定回答。因石华未告知投保前其腮腺超声检查结果异常，现该检查异常情况与案涉保险事故存在直接因果关系，足以影响我方决定是否承保或者提高保险费率，我方有权以石华未履行如实告知义务为由解除保险合同并不给付保险金。二、一审法院遗漏查明有关事实，即我方从未推荐石华就诊上海市质子重离子医院，亦并未承诺赔付或审核通过石华的理赔申请，而是需要该医院提起直付的预授权申请，经我方审核通过后，才决定是否出具担保函。因此，石华在预授权申请未审核通过且我方未作出担保函前径行向上海市质子重离子医院支付医疗费用的行为及损失，与我方无关。根据我方一审证据7可知，2019年7月-8月期间，石华、我方话务员、我方营销员以及上海市质子重离子医院各方数次就石华就诊治疗事宜进行沟通。石华单方主动向我方咨询上海市质子重离子医院，我方并未主动建议石华就诊该医院，且并未承诺石华住院该医院可直付，而是需要该医院提起直付的预授权申请，经我方审核通过后，才决定是否出具担保函。另外，2019年8月13日，该医院陆医生向我方来电查询石华保障权益，我方话务员明确表示前期门诊是要自付的，住院部分可以走直付，但需要申请担保函(预授权)，但石华在我方未出具担保函之前，已于2019年8月15日自行向该医院交付81946.56元，产生损失，与我方无关。三、石华明显属于“带病投保”，其配偶在超声检查报告出具后约两小时即联系我方营销员投保备类保险。石华对超声检查异常结果的严重程度显然十分清楚且故意不向我方履行如实告知义务，我方拒赔合法有据。石华超声检查报告作出日期为2019年1月19日16：17：27，石华配偶于当日18：25微信联系我方营销员表示有意购买保险，并于2019年1月21日向石华投保高端医疗保险(该案涉保险因体检原因生效时间为2019年2月11日)、恶性肿瘤疾病保险及意外伤害险，石华属于”带病投保”且性质恶劣，投保时故意未履行如实告知义务，严重违反保险法最大诚信原则，我方有权根据《保险法》第十六条规定和保险合同第十五条约定解除保险合同且不承担给付保险金的责任请求二审法院予以改判。四、退一步讲，即便我方无权解除保险合同，根据合同约定，我方需赔付石华住院前后门急诊费及放化疗、靶向药治疗门诊费，并且应减去年度起付金额12800元，实际应赔付的金额为127649.89元，并非石华诉求的保险金额。根据《保险计划表》第四项及案涉保险合同第二条可知，即便我方需承担保险责任，仅需赔付指定门急诊费用补偿金，在计算指定门急诊费用补偿金时，“约定项目费用总额”指被保险人的住院前后门急诊费、门诊手术前后门急诊费和放化疗、靶向药治疗、透析及肾移植后抗排异治疗门诊费之和(自费部分)。石华提交的票据日期自2019年7月5日起至2019年12月17日止(日期分别为2019／7／5、2019／7／10、2019／7／18、2019／8／2、2019／8／8、2019／8／1572019／8／1672019／9／11/2019／9／24、2019／10／16、2019／10／21、2019／11／6、2019／11／11、2019／11／19、2019／12／17)，其实际住院期间为2019年7月26日至2019年8月2日，因此，我方仅需赔付2019年7月5日至2019年9月24日期间的住院前后门急诊自费共120831.29元，2019年10月16日至2019年12月17日期间的费用，仅2019／10／21自费金额19618.6元符合放化疗费用，其他均不属于案涉保险赔付范围。另外，《保险计划表》明确载明“年度起付金额为12800”，根据案涉保险合同第四条“(2)年度起付金额的选择和要求”约定可知，对于保障计划有年度起付金额要求的，在保险合同的保险期间内我方仅对超出《保险计划表》所载的年度起付金额的“约定项目费用总额”之和予以给付。综上所述，我方应赔付的保险金额为127649.89元[120831.29+19618.6—12800=127649.89]。被上诉人石华辩称：一、现有证据可以证明投保时友邦广东分公司没有客观真实的向石华及投保人进行投保询问，友邦广东分公司以石华在投保时未履行如实告知。第一、在投保时，友邦广东分公司没有真正的向石华及投保人进行投保询问，石华在投保书上签名不能证明友邦广东分公司有真正向石华进行了询问，石华已经举证友邦广东分公司营销员王清萍承认在投保时没有向石华进行询问。首先，现行的保险行业一般交易习惯都是保险公司的营销员直接和投保人就购买保险及事后理赔事宜进行接触，投保人极少直接和保险公司进行接触。经庭审查明的事实，石华投保时友邦广东分公司营销员王清萍是用其自有手提电脑就投保事宜进行处理，期间所有的询问事项均是王清萍自行勾选或者是电脑系统默认的，投保人都是按王清萍的要求在最后一页的投保人处进行电子签名，注意不是每一页都有电子签名。对于合同上的询问问题及免赔条款的内容是不知情的。因为友邦广东分公司作为专业保险机构，没有向投保人进行询问的情况下，石华因此不知道也不可能就询问事项进行回答，该责任不应归责于石华，而应归于友邦广东分公司。同时，投保人作为一般社会人，严重缺乏投保经验，投保时亦处于被动地位。其次，在石华提供的与友邦广东分公司营销员王清萍的微信对话中，友邦广东分公司庭审中已确认微信内容的真实性和合法性，可以直接证明友邦广东分公司营销员在投保时并未真正向石华进行询问。并且包括石华到上海质子医院进行治疗和在中肿医院的费用也是经友邦广东分公司营销员王清萍告知保险公司会予以报销理赔的承诺情况下才在8月15日交的垫付费的聊天语音。关于就免赔事项方面王清萍也只是在拒赔后告知投保后30天内出险不赔，30天后是可以赔付的，并未告知投保前的事项是否属于赔付范围，石华认为：石华已经提供了相反证据证明友邦广东分公司在石华投保时没有向石华进行询问，是其自行放弃自身权利的行为，相应的后果应由友邦广东分公司自行承担。二、石华已经按照友邦广东分公司要求到指定体检机构进行体检，友邦广东分公司已知晓体检结果，没有再规定时间内提出解除合同，应承担保险责任。同时石华主观上没有带病投保的动机，客观上不存在恶意投保的行为，本案不存在道德风险。第一、关于在投保的时间点上，石华在2019年1月19日当天石华感觉脸部不适，因此就近在花都区人民医院就诊，检查结果出来当天，医生和石华说结果没什么大碍，并让石华不用担心，无需进一步检查和治疗，也没有向石华开其药方就让石华回家，因此石华也就没有上心。石华妻子之所以1月19号联系王清萍购买保险，是因为与王清萍是邻居，大家住在同一个小区，也都相互认识，也知道王清萍从事保险行业，平时王清萍也向石华妻子宣讲保险的好处。之所以在1月19日当天提出购买意向，是因为此前王清萍多次向石华妻子表示，如果妻子60岁后才投保，保费是不同的，会增加很多，而石华妻子是在2月15日出生，过不了一个月就将满60岁的情况下，考虑到自身和石华年纪也大了，为了防范疾病风险，才在1月19日向王清萍提出购买保险，在购买时间上亦属巧合。经石华及其妻子说明大概保障要求后，王清萍就给石华及其妻子推荐了案涉的两份合同，其中800万医疗险需要到友邦广东分公司指定的广州爱康国宾花城门诊部进行体检，经体检合格，友邦广东分公司核保之后才能购买。最后石华和其妻子都提出了购买了案涉合同，但因为石华妻子体检没通过，友邦广东分公司只承保了案涉的两份合同和石华妻子20万元的重疾险，石华妻子的800万医疗险没有通过核保，未能购买。所以，购买保险时不仅仅只是石华一人购买，石华妻子也购买了相应的保险。第二、石华在2019年1月19日在花都区人民医院检查后，一直未就相关疾病进行过检查和治疗，直到2019年7月26日发现右耳垂下肿物1月余到中山大学肿瘤防治中心进行初诊，并于2019年8月1日确诊为癌症，可以证明石华是在7月26日前一个多月前，才察觉右耳垂下有肿物并就医，起码可以说明在6月前石华是没有察觉有肿物或肿物是不存在的事实，而且7月26日检查的肿物与l月19日检查的结果是否同一肿物现在是无法予以核实的，即两者没有必然联系，不能得出7月26日的肿物是由1月19日的异物进变而来的推定。第三、根据石华妻子后来和友邦广东分公司销售员王清萍的微信聊天记录内容和双方的语气可以得知，投保时王清萍并未向石华及其妻子进行询问。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。友邦广东分公司作为提供格式条款的一方，且专业从事保险行业，具备记录、记载询问过程以固定相关证据的条件，但其在本案中既无法提供书面的询问记录，亦无法提供当时签订人身保险合同的影像资料，仅以其事后打印的保险合同认定其就健康事项进行了询问是没有法律依据的。从石华提供的与友邦广东分公司营销员微信友邦广东分公司营销员承认自己未尽到询问事项的失误。因友邦广东分公司营销员承认在签订保险合同时没有向石华就投保前的治疗检查进行提问。第四、我国保险法第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，投保人履行的是有限告知义务，即投保人的如实告知义务只限于保险人询问的问题，对其没有进行询问的问题没有告知义务。也就是说保险人应询问在先，投保人如实告知在后，其未能询问在先，则不可认定投保人故意未履行如实告知义务。根据本案查明的事实，石华和投保人没有故意隐瞒自身身体状况的故意，友邦广东分公司单方解除保险合同违法，仍应承担保险责任。三、石华是在征得友邦广东分公司同意理赔后才到上海进行治疗，友邦广东分公司应承担保险责任。石华是基于友邦广东分公司对石华去上海质子重离子医院治疗的费用报销及直付承诺，才到上海质子重离子医院进行了治疗的。主要证据参见我方提供的石华与友邦广东分公司营销员8月13日的微信聊天记录，友邦广东分公司营销员告知石华，门诊费用要先由石华自己垫付后面再到友邦广东分公司处报销，住院费用是由友邦广东分公司直付；8月16日的聊天记录友邦广东分公司营销员承诺将其提供的资料上传其系统让上海质子重离子医院对石华进行直付。石华向一审法院起诉请求：1.友邦广东分公司向石华支付保险金142259.56元。2.友邦广东分公司向石华支付逾期利息，以142259.56元为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止。三、本案诉讼费用由友邦广东分公司承担。一审法院认定事实：2019年1月19日石华在花都区人民医院进行超声检查，检查报告显示“超声提示：右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。2019年1月21日石华通过友邦广东分公司的营销员王清萍同友邦广东分公司达成了个人人身保险投保单一份，投保“传世无忧II（A款）高端医疗保险”（S593495766）。石华于2019年2月11日对此支付保险费12902元，双方达成了保险合同一份（编号为S593495766）。该保险合同约定的保险责任项目有：“住院费用补偿金、手术费用补偿金、住院延伸费用补偿金…无理赔住院津贴”。该保险合同的承保期间为2019年2月11日至2020年2月11日，保险营销员王清萍。2019年1月28日石华经友邦广东分公司的要求在爱康国宾广州南天广场分院进行健康体检。2019年7月5日石华曾到中山大学肿瘤防治中心门诊且门诊记录显示“诊断：右腮腺肿物”。2019年7月26日石华到中山大学肿瘤防治中心门诊就诊。该医院的门诊病历记载：“现病史：患者1个多月前无意中发现右耳下垂及耳前肿物，无疼痛…遂到我院就诊，2019-07-09行腮腺及颈部淋巴结彩超检查示：右侧腮腺体积增大、形态失常，实质回声不均匀…进一步行腮腺肿物穿刺活检，病理示…形态符合中分化腺癌…今为进一步诊治收入我院…”石华于2019年7月29日在中山大学肿瘤防治中心入院治疗，入院诊断为右腮腺导管腺癌；于2019年8月2日出院，出院诊断为右腮腺导管腺癌T2N2M0期。2019年8月15日石华又到上海市质子重离子医院进行门诊治疗，诊断为右腮腺导管腺癌T3N0M0期。2019年9月4日石华向友邦广东分公司提出保险金给付的书面申请，事件概述：客户发现右耳垂下方有肿物半月余，索赔总金额：20000-200000。2019年9月9日友邦广东分公司向石华作出理赔结果通知书，内容为“说明：本公司在理赔过程中发现被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，投保时未告知，经重新核保，自生效日2019年1月21日起解除S593495766、L594118589、P618472619保险合同，稍后退还相应保险费。本次索赔不予赔付”。9月6日友邦广东分公司将S593495766保单退费12902元至投保人苏丽华账户。以上事实由石华提供的保险合同、发票、门诊病历、诊断报告及友邦广东分公司提供的《人身保险投保提示书》、体检医师告知事项、《友邦传世无忧高端医疗保险》、石华于广州市花都区人民医院建档资料、《广州市花都区人民医院超声检查报告》、《门诊记录》、《保险金给付申请书》、《理赔结果通知书》、退还保险费凭证、《保险费款项给付通知书》等证据予以证实，双方对其真实合法性均无异议，一审法院对此予以确认。一审另查明：石华配偶苏丽华和友邦广东分公司的保险营销员王清萍曾就石华在上海市质子重离子医院治疗进行沟通。其中2019年10月8日王回复“我都是按照公司的规章制度帮你们投保的、公司已经把我名下石华的业绩扣除了。工资也退回给公司了、你们买保险都是按公司要求和你们的需求投保的。你们也是超年龄体检了！公司也体检了！去上海我把你们的病例发给我公司了！公司说可以你们才去的上海”。而友邦广东分公司提供证据中友邦广东分公司的话务员和王清萍在2019年8月2日的谈话中涉及“这家医院（上海市质子重离子医院）是我们的直付医院，但客户这个保单，是住院才会直付的”。以上事实由石华提供的聊天记录和友邦广东分公司提供的录音予以证实，双方对其真实合法性均予以认可，一审法院对此予以确认。另外，石华、友邦广东分公司双方均确认该案中石华的医疗费金额扣除医保外为143420.51元。一审法院认为：石华、友邦广东分公司之间的S593495766保险合同是双方真实意思表示，依法成立并发生法律效力。石华已按照合同约定支付了保险费12902元。本案争议焦点为1.该案中保险合同的解除是否合理合法；2.石华所诉的保险金及利息请求的合理合法性。关于第一个争议焦点，首先石华于2019年1月19日在花都区人民医院检查时结果为“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。而石华也仅于1月19日做了该项检查，并未做其他检查以进一步明确病症。故无法就此认定友邦广东分公司所主张的石华带病投保。其次石华交付保费后于1月28日也参加了友邦广东分公司所指定的爱康国宾体检并出具了体检报告。对该体检报告友邦广东分公司并未提出要求增加保费或解除保险合同等异议。在石华于2019年8月体检时友邦广东分公司工作人员也积极沟通并解释相关保险赔付问题。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释》（三）第五条“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”之规定，友邦广东分公司方在知道体检结果后仍以“被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，投保时未告知”为由解除保险合同没有相应的事实和法律依据，一审法院对友邦广东分公司所主张的合同解除不予支持。关于第二个争议焦点，基于友邦广东分公司的解除保险合同不成立，故友邦广东分公司仍应继续履行保险合同义务。依据《保险法》第二十三条第一、二款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”之规定，友邦广东分公司应向石华支付相应的保险金及利息损失。石华所提供的医疗票据经双方核对医疗费金额扣除医保外为143420.51元。石华目前起诉要求友邦广东分公司支付142259.56元系其自身权利处分，一审法院对此予以准许。石华要友邦广东分公司支付保险金142259.56元及利息（以142259.56元本金为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）的诉讼请求具有事实和法律依据，一审法院对此予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释》（三）第五条之规定，一审法院判决：友邦广东分公司于本判决生效之日起三日内支付石华保险金142259.56元及利息（以142259.56元本金为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3194元，由友邦广东分公司进负担。本院二审期间，双方当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院予以确认。二审中，各方当事人均无提交新证据。二审查明，涉案保险合同第四条保障计划约定：“投保人在投保时可就不同的保障区域、有无年度起付金额（释义三）及医院和诊所（释义四）范围是否包含昂贵医院（释义五）选择本合同对应的保障计划。在保险合同成立后，保障计划的内容将载于本合同保险单上的《保险计划表》。……（2）年度起付金额的选择和要求。投保人在投保时可选择无年度起付金额或有年度起付金额的保障计划。对于保障计划有年度起付金额要求的，在本合同的保险期间内本公司仅对超出《保险计划表》所载的年度起付金额的“约定项目费用总额”之和予以给付。年度起付金额的选择和要求不适用于无理赔住院津贴。”涉案保险合同中《保险计划表》载有：年度起付金额的选择（注2）12800元；……四、指定门急诊费用补偿金。1.住院前后门急诊费（住院前30天或出院后60天）；……3.放化疗、靶向药治疗、透析及肾移植后抗排异治疗门诊费等。另查，本案中，石华提供的出院后60天之后的医疗发票中并未明确载明费用性质；此外，一审庭审中，友邦广东分公司确认本案医疗费金额在扣除医保外为143420.51元。又查，上诉人友邦广东分公司庭后向本院提交《关于庭审问题的答复意见》，苏丽华投保与石华相同保险产品，其投保的S593495795传世无忧Ⅱ（A款）高端医疗保险因超龄需体检，体检报告中“阳性结果和异常情况”显示“甲胎蛋白定量增高”、“左侧甲状腺结节”，主要考虑前者原因，友邦广东分公司将S593495795保单延期承保。关于石华和苏丽华除医疗保险外的保单，因非超龄和超额、未抽中体检，且健康告知正常，友邦广东分公司基于最大诚信原则，采信客户自述健康状况，自动核保通过，合同已于投保当日生效。被上诉人石华庭后亦向本院提交《石华妻子苏丽华保险合同两份情况说明》，石华除了提供案涉两份保险合同外，还提供了本人在友邦广东分公司购买的意外保险合同和妻子苏丽华在相同的时间购买了相同的两份保险（分别是意外险和肿瘤险）。因苏丽华未能通过友邦广东分公司的体检，所以医疗险没有给其承保，只承保了其的意外险和肿瘤险。以上事实可以说明在购买保险的时间上石华和苏丽华是一起向友邦广东分公司申请购买相同保险的事实，主观上不存在恶意带病投保的情况。综合庭审情况，可以排除石华故意带病投保和未履行告知义务的情况。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审法院违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会利益、他人合法权益的除外。”之规定，故根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：友邦广东分公司是否应向石华支付保险金及利息的问题。石华于2019年1月19日到花都区人民医院进行检查，检查出“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”，但并未做其他检查以进一步明确病症。而在友邦广东分公司问询“过去两年内是否有做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B超…”时，作为不具有医学专业知识的投保人，且石华的发病部位为脸颊腮腺，其未意识到“右侧腮腺内实性低回声团”属于上述问询的范围，亦符合常理，不能因此认定投保人未主动告知存在主观故意，亦无法就此认定友邦广东分公司所主张的石华带病投保。另，石华在交付保险费后于1月28日也参加了友邦广东分公司所指定的爱康国宾体检并出具了体检报告，且在石华于2019年8月体检时友邦广东分公司工作人员也与石华积极沟通并解释相关保险赔付问题。故友邦广东分公司以投保人未尽如实告知义务为由解除涉案保险合同，缺乏事实和法律依据，一审法院对友邦广东分公司所主张的合同解除不予支持，并无不当，本院予以维持。鉴于涉案保险合同第四条保障计划约定：“投保人在投保时可就不同的保障区域、有无年度起付金额（释义三）及医院和诊所（释义四）范围是否包含昂贵医院（释义五）选择本合同对应的保障计划。在保险合同成立后，保障计划的内容将载于本合同保险单上的《保险计划表》。……（2）年度起付金额的选择和要求。投保人在投保时可选择无年度起付金额或有年度起付金额的保障计划。对于保障计划有年度起付金额要求的，在本合同的保险期间内本公司仅对超出《保险计划表》所载的年度起付金额的“约定项目费用总额”之和予以给付。年度起付金额的选择和要求不适用于无理赔住院津贴。”涉案保险合同中《保险计划表》载有：“年度起付金额的选择（注2）12800元。……四、指定门急诊费用补偿金。1.住院前后门急诊费（住院前30天或出院后60天）；……3.放化疗、靶向药治疗、透析及肾移植后抗排异治疗门诊费等”。现友邦广东分公司上诉主张其赔付的金额应扣减约定的年度起付金额12800元，依据充分，应予支持。友邦广东分公司上诉还主张根据《保险计划表》的约定，其不应赔付发生在出院60天后的非放化疗门诊费。对此，本院认为，经查，石华提供的出院后60天之后的医疗发票中并未明确载明费用性质，鉴于友邦广东分公司在一审庭审中确认本案医疗费金额在扣除医保外为143420.51元，其现未能提供确凿证据证实石华出院后60天之后的费用为非放化疗门诊费，其应承担举证不能的不利后果。综上，根据《保险法》第二十三条第一、二款的规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。友邦广东分公司应向石华支付相应的保险金及利息损失，故根据石华提供的医疗票据经双方核对医疗费金额扣除医保外为143420.51元，在扣除年度起付金额12800元后金额为130620.51元（143420.51元-12800元），该金额并未超过石华起诉金额142259.56元，故友邦广东分公司应向石华支付保险金130620.51元。另因石华于2019年9月4日向友邦广东分公司提出保险金给付的书面申请，而友邦广东分公司于2019年9月9日向石华作出理赔结果通知书拒绝赔付，故友邦广东分公司还应向石华支付利息，以130620.51元本金为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止。综上所述，鉴于二审诉讼中友邦广东分公司提出了新事实，致对一审判决认定的事实作部分变更，友邦广东分公司的上诉请求部分成立，对该部分本院予以支持，其余予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、变更广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初4322号民事判决为：友邦保险有限公司广东分公司于本判决生效之日起三日内支付石华保险金130620.51元及利息（以130620.51元本金为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）；二、驳回石华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3194元，由石华负担257元，友邦保险有限公司广东分公司负担2937元。二审案件受理费3194元，由石华负担257元，友邦保险有限公司广东分公司负担2937元。本判决为终审判决。审判长  唐佩莹审判员  李 静审判员  闫 娜二〇二〇年十二月三十日书记员  郭 俏古文娜