广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终7482号上诉人（原审原告）：钟伟防，男，1988年6月23日出生，汉族，住广东省普宁市*********，公民身份号码445************314。上诉人（原审原告）：温孟妹，女，1990年7月19日出生，汉族，住广东省普宁市*********，公民身份号码445************346。两上诉人共同委托诉讼代理人：钟华，广东华安联合律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：惠东县大岭镇卫生院，住所地广东省惠东县********。法定代表人：李剑辉，该卫生院院长。委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：惠东县人民医院，住所地广东省惠东县****高桥水地段（环城南路旁）。法定代表人：周锡环，该医院院长。委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。上诉人钟伟防、温孟妹因与被上诉人惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省惠东县人民法院（2018）粤1323民初289号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。钟伟防、温孟妹上诉请求：1.撤销原审判决并依法改判；2.本案一审、二审诉讼费用、鉴定费等由惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院承担。事实和理由：一、原审判决认定部分事实不清、认为惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院的诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系实属错误。1.2017年7月9日23时，钟伟防、温孟妹将患者钟某送入惠东县大岭镇卫生院处就诊时体温已经达到39.4℃，心率130次/分，且病历记录患者神志不清，呼之不应，四肢强直，牙关紧闭，双肺呼吸音粗，诊断为“高热惊厥”。说明惠东县大岭镇卫生院在诊疗过程中存在对患者存在重大过错。惠东县大岭镇卫生院明知患者系未满一周岁婴儿，不能对自己的病情进行表达，在发热问诊过程中不详尽询问患者父母，即草率将患者诊断为：“高热惊厥”，系诊断错误。该错误诊断直接影响了惠东县大岭镇卫生院对患者的救治，以及转院救治的时间。客观上，惠东县大岭镇卫生院对患者的死亡负有不可推卸的责任。2.患者在7月10日1：10时之前，因治疗效果不佳，病情未见好转，惠东县大岭镇卫生院依旧是对患者的病情采取放任的态度，既不对患者的病情做进一步诊断，也不向钟伟防、温孟妹再次了解患者的具体情况，更加拖延了患者救治的机会。惠东县大岭镇卫生院便将患者转入惠东县人民医院处就诊。由于惠东县大岭镇卫生院的行为，延误了患者的救治时间。综上，惠东县大岭镇卫生院的诊疗行为与患者的死亡存在着因果关系。3.更令钟伟防、温孟妹不解的是，在7月10日1：30时，患者被转入惠东县人民医院处后，患者在惠东县人民医院处测量体温39.7℃、心率180次/分时，在考虑诊断：发热、抽搐查因：颅内感染？但惠东县人民医院处的柯医生仅对患者进行了最普通简易的检查，该名医生既未告知家属其专业判断、也不曾向家属提出询问求证患者是否脑颅受伤、更未对患者脑颅做出进一步深入检查，而是以医院无床位为理由要求家属转院。在等待转院过程中，患者出现抽搐、呼吸困难、昏迷等问题，家属多次告知医生，并强烈要求柯医生采取抢救措施，但柯医生始终置之不理且未采取任何治疗措施。直到2：25时，患者病危，医生方开始紧急抢救。医生的刻意延误治疗，导致患者错过最佳治疗时间而死亡。事后惠东县人民医院在患者的病历上刻意隐瞒转入初始患者体温39.7度、心率180次/分钟，只写了第二次患者体温38.5度、心率130次/分。病历虽然没有涂改痕迹，但已然被替换了关键信息。隐瞒重要信息在法律上也属于伪造病历行为，虽然钟伟防、温孟妹当庭提交了相关证据予以证明，而一审法院仅片面采用了被钟伟防、温孟妹的代理人的意见，并以伪造的病历为基础作出判决，属于事实认定错误。4.一审法院认为：“患者病发时不满一周岁，年龄比较特殊，就诊时无颅脑外伤体征，医院对其确诊需要一定的技术条件和时间，而患者从就诊到病发到死亡期间仅约4小时，病情危急，两被钟伟防、温孟妹的诊疗行为虽然存在一些不足，但与患者的死亡不存在因果关系；患者头部受伤后其家属即钟伟防、温孟妹未及时发现并送至医院治疗，且在患者就诊时未能向医生提供头部外伤史，导致患者错过了救治时间而重伤死亡，才是最主要原因”。一审法院对上述认定是错误的。首先，钟伟防、温孟妹明知患者未满一周岁，在问诊过程中却未尽其责，仔细询问患者的父母。作为患者的父母对医学一无所知，医生都没有意识到患者头部是否有外伤史，一审法院在庭审时都知道询问钟伟防、温孟妹是否将患者受过伤的问题反映给医院，作为专业医院的惠东县大岭镇卫生院、惠东县********询问。一审法院把责任推到患者父母身上，没有法律依据。第二、惠东县****在诊断出颅内感染时，也未向患者父母询问过患者是否有过头部外伤史，也未采取任何措施。然而一审法院却把责任推卸给钟伟防、温孟妹，不公正、不合理。第三，患者是否因头部外伤引起，只需做CT检查即可知道。与技术条件和确诊时间没有关系。但两被钟伟防、温孟妹却严重不负责任。因此，一审法院把患者死亡主要原因归咎于钟伟防、温孟妹是错误的。二、一审法院在惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院承担赔偿责任的比例不合理。根据前面所述，惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院的诊疗行为存在重大过错，与患者死亡存在因果关系，应当承担主要赔偿责任。综上所述，为了维护钟伟防、温孟妹的合法权益，保障公民的生命权。恳请二审法院撤销原审判决并依法改判。惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院委托的诉讼代理人提交代理词称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回钟伟防、温孟妹的全部上诉请求。1.司法过错鉴定程序合法，鉴定认定事实清楚，分析意见适用的医疗行为判断依据规范，鉴定结论应当可以作为有效的民事证据采用。在一审中，经患方申请，人民法院委托鉴定，委托程序符合法律规范；鉴定前对病历进行了质证，鉴定中心召唤医、患三方到场参加听证并做了充分的陈述，专家也向三方当事人进行了详细的询问。做出的司法鉴定意见对诊疗过程认定清楚，对医疗行为做出了详细的分析意见并提供相应的医学依据予以证明，司法鉴定意见的做出是严谨的，也是符合当代医学标准的。2.鉴定认为惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院的诊疗行为不存在医疗过错，与患者的损害后果无因果关系，责任参与度为0。同时鉴定专家也从严要求出发，指出医疗行为中存在的瑕疵，但该瑕疵与患者的损害后果是无因果关系的。该鉴定意见的做出是经过临床专家和法医专家一致商讨后的意见，是权威的医学意见，应当予以采纳。3.一审法院在综合本案的事实以及司法鉴定的意见后，考虑到医方存在与患方存在沟通不足的瑕北，做出惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院各承担5%责任的判决，两医方表示服从判决，将来也会吸取教训，更耐心和患方沟通，以减少患方的误解。4.钟伟防、温孟妹提出的相关问题，属于医学上的范畴，在司法鉴定的分析意见中，鉴定专家已经做过了详细的解释，且钟伟防、温孟妹也未能提供证据证明鉴定专家做出的鉴定意见是错误的。因此，我方认为医学上的问题，应以鉴定专家的意见为准。钟伟防、温孟妹向原审法院起诉请求：1.依法判令惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院连带赔偿钟伟防、温孟妹死亡赔偿金753686元、丧葬费41433元、医疗费678.5元、交通费l000元、精神抚慰金100000元，以上各项共计962611.5元；2.依法判令惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院共同承担本案的诉讼费用。诉讼过程中，钟伟防、温孟妹变更诉讼请求为：对于死亡赔偿金，按照2018年广东省人身损害赔偿计算标准，调整为40975元×20年=819500元，其他没有变更。原审法院认定事实：钟伟防与温孟妹系夫妻关系，患者钟某是钟伟防与温孟妹的儿子。惠东县大岭镇卫生院系经原惠东县卫生和计划生育局核准登记的非营利性医疗机构，诊疗科目为全科医疗科、内科、外科、儿科、小儿外科、中医科、中西医结合科等。惠东县人民医院系经原惠东县卫生和计划生育局核准登记的非营利性医疗机构，治疗科目为全科医疗科、内科、外科、儿科、重症医学科、急症医学科等。2017年7月9日，患者钟某出现高烧发热的症状，钟伟防与温孟妹于当日23时将其送至被告惠东县大岭镇卫生院内儿科就诊，接诊医生为冯森祥。门诊病历记载：主诉：发热1天，抽搐1分钟。患儿今晨无明显诱因出现发热，自服退热水后降至正常，今晚再次出现发热，在我院就诊期间突然出现抽搐。体查：体温39.4℃，神志不清，呼之不应，四肢强直，牙关紧闭，双肺呼吸音粗，无啰音。心率130次/分，律齐，无杂音；腹部无明显异常。诊断为“高热惊厥”。诊疗：安定、米比林、地塞米松、热毒宁、冲管、吸氧。2017年7月10日1时30分，患者钟某被转送至惠东县人民医院就诊，接诊医生为柯惠芳。门诊病历记载：患者因“发热1天，抽搐1次”，于23日曾于大岭卫生院输液治疗，用过安定、地塞米松、赖氨匹林等，视病情，由大岭卫生院转让我院，入院查体：T38.5℃，神志不清，嗜睡状，前囱平坦，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射迟钝，呼吸平顺，35次/分，规则，颈软，双肺呼吸音清，无啰音，心率130次/分，律整，未闻及杂音，腹稍张，肌软，肠鸣音存在，四肢末端稍凉，肌张力减低。考虑诊断：发热、抽搐查因：颅内感染？告知家属病危，病房没有病床，并联系转院，继续予吸氧、输液治疗。于2:25患者突然出现呼吸不规则，存抽泣样呼吸，口吐粉红色泡沫痰，心率102次/分，即予心肺复苏、吸氧，静注1:10000肾上腺素，静注甘露醇40ml处理，当时医生在场抢救患者,并予气管插管，呼吸囊通气，经处理后患者呼吸仍不规则，心率下降20次/分，心音低钝，即予再次静注1：10000肾上腺素，继续心肺复苏，经上述处理后，患者呼吸、心率一直未能恢复，因抢救无效，查：双侧瞳孔散大4mm，对光反射消失，肛门括约肌松弛，于03：00宣告临床死亡。死亡原因：1.呼吸循环衰竭；2.发热、抽搐查因：颅内感染？患者钟某在惠东县大岭镇卫生院用去医疗费95.5元，在惠东县人民医院用去医疗费583元，合计678.5元。2017年7月13日，南方医科大学司法鉴定中心接受钟伟防和惠东县人民医院的委托，对死者钟某的死因进行鉴定，于2017年9月1日作出南方医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第155号《法医病理司法鉴定意见书》。该鉴定意见书记载：法医病理学诊断：1.额部皮肤挫伤；2.硬膜下出血、血肿形成；3.蛛网膜下腔出血，脑挫伤；4.上呼吸道感染；5.多器官淤血、水肿。鉴定意见为：钟某符合重型颅脑损伤而死亡。惠东县人民医院支付了鉴定费14950元。因钟伟防、温孟妹与惠东县人民医院对诊疗行为产生争议，原惠东县卫生和计划生育局委托惠州市医学会对医疗争议进行医疗事故技术鉴定。2017年9月28日，惠州市医学会作出惠州医鉴[2017]018号医疗事故技术鉴定书，分析认为：一、医方医疗行为符合儿科急诊诊疗规范、常规。根据现有病历及现场的询问，患儿就诊时家属未能提供和发现患儿有颅脑外伤史，无颅脑外伤体征，医方未给予颅脑损伤的相关诊断治疗，其医疗行为未违反急诊医学诊疗规范、常规。二、医方在对患儿诊疗过程中未能及时出具病危通知书，存在于家属沟通不足。三、根据尸检报告患儿额部皮肤挫伤，硬膜下出血、血肿形成，蛛网膜下腔出血，脑挫伤等，上述颅脑损伤程度严重，是导致患儿死亡的原因，与医方医疗行为和不足之间无因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。惠东县人民医院支付了鉴定费3500元。在诉讼过程中，钟伟防、温孟妹向本院提交医疗损害责任鉴定申请，申请鉴定事项为：1.惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院在对患者钟某的诊疗过程中是否存在过错行为；2.惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院的过错行为与患者钟某的死亡是否具有因果关系；3.惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院的过错行为与患者钟某死亡的因果关系参与度。经双方当事人经协商，一致确定广东华生司法鉴定中心为鉴定机构。原审法院依法委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。2018年7月26日，广东华生司法鉴定中心分别作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第372号、第373号《司法鉴定意见书》。粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第372号《司法鉴定意见书》分析认为：医方惠东县大岭镇卫生院对被鉴定人钟某的诊疗过程中存在对其发热问诊未尽详细的不足，但医方诊疗行为的不足与被鉴定人死亡后果之间没有因果关系，患儿的死亡主要为自身颅脑损伤的严重程度和损伤部位的特殊性所致。综合考虑到患儿从就诊到发病到死亡期间历时仅约4小时，结合尸检可知其损伤明确为对冲性颅脑外伤，鉴于被鉴定人的年龄的特殊性，准确的病史对诊断和诊疗最为重要。鉴定意见为：1.医方惠东县大岭镇卫生院对被鉴定人钟某的诊疗行为存在不足；2.医方惠东县大岭镇卫生院对被鉴定人钟某诊疗行为的不足与被鉴定人钟某死亡之间不存在因果关系，建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第373号《司法鉴定意见书》分析认为：未发现医方惠东县人民医院对被鉴定人钟某的诊疗过程存在过错，患儿的死亡主要为自身颅脑损伤的严重程度和损伤部位的特殊性所致。综合考虑到患儿从就诊到发病到死亡期间历时仅约4小时，需根据尸检才能明确对冲性颅脑外伤，鉴于被鉴定人的年龄的特殊性，家属就诊时未能提供头部外伤史对医方的诊断尤为重要。鉴定意见为：1.医方惠东县人民医院对被鉴定人钟某的诊疗行为不存在过错；2.医方惠东县人民医院对被鉴定人钟某的诊疗行为与被鉴定人钟某死亡之间不存在因果关系，建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。钟伟防、温孟妹支付了鉴定费33600元。惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院对该医疗事故技术鉴定书均无异议。钟伟防、温孟妹对该医疗事故技术鉴定书有异议，认为鉴定意见不符合客观事实，惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院在诊疗过程中存在诸多过失，应承担相应的责任。另查，惠东县大岭镇卫生院接诊医生冯森祥于2016年12月2日取得执业医师资格证，于2017年5月9日取得执业医师执业证书，执业范围：中医专业、全科医学专业。惠东县人民医院接诊医生柯惠芳于2005年12月16日取得执业医师资格证，于2007年6月20日取得执业医师执业证书，执业范围：儿科专业。又查，患者钟某于2016年7月22日出生，属于城镇居民家庭户口。庭审时，本院询问钟伟防、温孟妹：“平常小孩有没有摔倒？”钟伟防、温孟妹回答：“平常磕磕碰碰是很正常的。”又问：“小孩额头上有没有摔倒或碰撞的痕迹？”钟伟防、温孟妹回答：“在一个礼拜前额头上有一点磕磕碰碰的痕迹。”再问：“你在入院前有没有跟医生说过这个情况？”钟伟防、温孟妹回答:“医生没有问过我。在大岭卫生院、惠东县人民医院的医生都没有问过我。”原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、惠东县大岭镇卫生院于本判决发生法律效力之日起10日内一次性赔偿钟伟防、温孟妹53105.58元；二、惠东县人民医院于本判决发生法律效力之日起10日内一次性赔偿钟伟防、温孟妹53105.58元；三、驳回钟伟防、温孟妹的其他诉讼请求。案件受理费4910元（钟伟防、温孟妹申请缓交），由钟伟防、温孟妹共同负担4280元，惠东县大岭镇卫生院负担315元，惠东县人民医院负担315元。死因鉴定费14950元，由钟伟防、温孟妹共同负担7470元，惠东县人民医院负担7480元；医疗事故鉴定费3500元，由钟伟防、温孟妹共同负担；医疗损害责任鉴定费33600元，由钟伟防、温孟妹共同负担23600元，惠东县大岭镇卫生院负担5000元，惠东县人民医院负担5000元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审争议焦点是：惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院对患者钟某的死亡结果是否应承担主要责任。根据广东华生司法鉴定中心作出的两份《司法鉴定意见书》，惠东县大岭镇卫生院对钟某的诊疗行为存在不足，对钟某诊疗行为的不足与钟某死亡之间不存在因果关系；惠东县人民医院对钟某的诊疗行为不存在过错，对钟某的诊疗行为与钟某死亡之间不存在因果关系。以上结论系经当事人协商一致确定并由原审法院委托的鉴定结构做出。司法鉴定程序合法、依据充足，鉴定方法科学，鉴定机构和鉴定人员均有相关资质，应予采信。钟伟防、温孟妹上诉主张惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院的诊疗行为存在重大过错，与钟某的死亡存在因果关系，但没有提交充分的证据反驳鉴定结论，本院对该上诉主张不予采纳。患者钟某系因重型颅脑损伤而死亡。患者钟某头部受伤后其家属未及时发现并送至医院治疗，病发时不满一周岁，就诊时无颅脑外伤体征，陪诊的钟伟防、温孟妹也没有告知钟某的头部外伤史，患者高烧的原因复杂，医院对其确诊需要一定的技术条件和时间，而患者钟某从就诊到病发到死亡期间仅约4小时，病情危急，就目前的诊疗技术水平而言不可过分苛责医疗机构。根据鉴定意见，惠东县大岭镇卫生院在诊疗过程中存在对患者钟某发热问诊未尽详细的不足，惠东县人民医院对患者钟某诊疗过程中未能及时出具病危通知书，存在与家属沟通不足，原审法院认定惠东县大岭镇卫生院、惠东县人民医院均未尽到合理的诊疗义务，是有一定过失的，并判令二者各承担5%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。钟伟防、温孟妹主张惠东县人民医院替换了钟某病历中体温、心率信息，但钟某的病历并没有涂改的痕迹，惠东县人民医院在原审庭审时已对患者病历的体温、心率记录作出合理解释，不再赘述，本院对钟伟防、温孟妹的该主张不予支持。钟伟防、温孟妹认为医院存在故意篡改、伪造患者病历的情形，向本院申请对惠东县人民医院医生书写的门诊病历和挂号单据为同一人书写进行鉴定，但门诊病历和挂号单据是否为同一人书写与惠东县人民医院篡改、伪造患者病历不存在关联关系，故本院对该申请不予准许。综上所述，钟伟防、温孟妹的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4910元，由钟伟防、温孟妹负担。本判决为终审判决。审 判 长  沈 巍审 判 员  邹 戈审 判 员  张佳誉二〇二〇年十一月十二日法官助理  黄弘扬书 记 员  钟润美