江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣07民终4673号上诉人（原审原告）：刁华清，女，1938年8月26日出生，汉族，住江西省赣州市章贡区。委托诉讼代理人：袁荣军，广东华商（赣州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赣州市第三人民医院，住所地江西省赣州市章贡区章江北大道**。法定代表人：陈怡文，系医院院长。委托诉讼代理人：王磊，男，医院职工。委托诉讼代理人：廖肇胜，江西赣之南律师事务所律师。上诉人刁华清因与被上诉人赣州市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省赣州市章贡区人民法院（2019）赣0702民初1109号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月7日立案后，依法组成合议庭，以询问调解方式进行了审理。上诉人刁华清的委托诉讼代理人袁荣军，被上诉人赣州市第三人民医院的委托诉讼代理人廖肇胜、王磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刁华清上诉请求：1.依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费、残疾赔偿金、护理依赖费、交通费、精神损害赔偿金、鉴定费、律师费等损失总额824948元的20%，即赔偿上诉人164989.6元；2.由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：一、原审判决立案案由为医疗损害责任纠纷，与上诉人民事起诉状的陈述事实不一致，本案应按照起诉状载明的违反安全保障义务责任纠纷处理。上诉人原审提交的民事起诉状已经明确写明了被上诉人违反了安全保障义务应当承担责任，上诉人在原审庭审过程中也强调本案案由是违反安全保障义务责任纠纷，即在被上诉人封闭管理时间段发生本案事故，被上诉人未提供监控录像查明事实，应承担不利后果。请求二审将本案案由变更为违反安全保障义务责任纠纷，并依法进行改判。二、赣求司[2019]医鉴字04176号鉴定意见不能作为本案定案依据，原审判决采纳该证据作为裁判的依据有误。首先，鉴定意见采纳的王诚兰出具的情况说明作为鉴定依据，该情况说明作为证据材料未经过质证，根据法律规定，未经质证的证据材料不能作为裁判依据，而原审未将该鉴定意见排除，存在程序上的错误，鉴定机构在不能确定情况说明内容真伪的情况下，直接采纳该证言作出鉴定意见，存在以鉴代判的嫌疑。其次，王诚兰出具的情况说明，如果认定为证人证言的话，根据法律规定，作为证人应当出庭接受询问，但是王诚兰无特殊情况未出庭接受质询，不属于法律规定的情形。因此，王诚兰应出庭而未出庭，不符合法律关于证人出庭作证的规定。如果作为当事人的陈述或辩解的话，更不应采信该证据。最后，王诚兰出具的情况说明仅仅就本人签名进行了公证，对内容的真实性、合法性并未进行公正，该情况说明内容是单方面陈述，在未经出庭接受质询和质证的情况下，不能作为定案的依据。三、原审判决对本案关键事实未查清，被上诉人未提供事故发生时由其保管的监控录像查明事实，应承担不利后果。被上诉人实行的是“半封闭”管理方式，而上诉人受伤是在被上诉人实行封闭管理时间段发生的，而且被上诉人未提供监控录像以便查明事实。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十二条规定，本案中上诉人在开庭前已经向法庭提交了责令提交证据的申请书，但是被上诉人未配合提供监控录像。因此，被上诉人应当承担未提供监控录像而导致的不利后果。四、王诚兰是由被上诉人介绍并推荐给上诉人做护理人员，其与被上诉人存在利害关系，其出具的情况说明不能作为证据使用。被上诉人推荐王诚兰护理上诉人时，上诉人及其家属均认为王诚兰是医院的护理人员。但是，发生事故后，才知道王诚兰不是医院的人员，也没有护工或护理人员的资格，更没有受过专业的护理培训。仅仅是在第三人民医院驻点，就推荐了王诚兰，上诉人认为被上诉人存在推荐过错，以及王诚兰与被上诉人存在利害关系，或者处于为自己的护理推卸责任等目的，上诉人认为王诚兰的情况说明不能作为证据使用，仅能作为当事人陈述和辩解对待，不能作为证人证言。赣州市第三人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果公正合理，请求驳回上诉人的上诉请求。刁华清向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、鉴定费、律师费等损失（其损失暂计至2019年1月20日起诉之日）为人民币370600元；2.对申请人刁华清的后续治疗费、残疾赔偿金、护理依赖费、过错责任等，由法院委托司法鉴定机构对其进行鉴定，一并要求被告赔偿；3.由被告继续赔偿原告2019年1月20日之后发生的各项损失；4.由被告承担本案的全部诉讼费用。诉讼过程中，原告变更第1项诉讼请求为，要求被告赔偿原告各项损失合计370600元，其包含后续治疗、护理依赖费、残疾赔偿，各项金额以变更诉讼请求为准。一审法院认定事实：2018年5月14日，患者刁华清因“言语不利伴全身乏力不适近1个月”至被告赣州市第三人民医院住院康复治疗，经被告诊断，患者刁华清为脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、血管性痴呆、器质性精神障碍，并给予患者改善脑代谢，营养神经，稳定斑块，预防血栓形成等对症支持治疗。同年6月24日，患者刁华清突然出现呕吐，全身乏力，精神差，血压250/108mHg，心率91次/分，血氧饱和度93%，考虑高血压危象、颅内出血可能，被告立即告知患者家属，并给予患者心电监护、血氧饱和度监测，利尿降颅压，减轻脑水肿，降血压等处理后，患者被其家属转至赣州市立医院进一步治疗。期间，经患者家属委托，赣州司法鉴定中心对患者刁华清的伤残程度及后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定，该鉴定中心于2019年2月1日作出赣虔司鉴中心[2019]（伤）鉴字第99号司法鉴定意见书，鉴定意见为：刁华清进入赣州市第三人民医院住院时其瘫痪情况可构成四级伤残；在赣州市第三人民医院脑出血治疗后遗留的瘫痪情况评定为二级伤残。后续治疗为24000元，护理依赖程度为完全护理依赖。2019年2月14日，原告以被告的行为构成侵权为由，诉至一审法院，要求依法处理。本案审理过程中，经原告方申请，一审法院依法委托江西求实司法鉴定中心就被告为原告提供的诊疗行为是否存在过错以及如有过错，过错与刁华清的损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年8月12日作出赣求司[2019]医鉴字第04176号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：赣州市第三人民医院在为患者刁华清提供的诊疗行为中无过错之处。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，赣求司[2019]医鉴字第04176号法医学鉴定意见书系一审法院依法委托具有鉴定资质的机构，在听取医、患双方意基础上依法作出的，系确定被告赣州市第三人民医院对患者刁华清的诊疗行为中是否存在过错的依据。该鉴定意见书分析认为：（一）对医方诊疗行为的分析：被鉴定人刁华清因“突发左侧肢体乏力、失语约4小时余”于2018年4月22日至赣州市立医院住院治疗，结合查体及辅助检查结果，诊断为右侧大脑动脉闭塞、狭窄，颅内多发性脑梗塞，右侧多发超急性期脑梗死等，急诊行经股动脉右侧大脑中动脉M2重度狭窄并闭塞取栓+支架成形+全脑血管造影术，术后给予营养神经、扩容抗栓调脂等对症治疗，患者病情稳定于2018年5月14日办理出院，当日转至赣州市第三人民医院继续康复治疗，入院查体见右上腹部压痛反跳痛阳性，双下肢肌力下降，结合既往病史及辅助检查结果，初步诊断脑梗死、冠心病，予改善脑代谢、营养神经、控脂稳定斑块、抗血小板聚集预防血栓形成等对症治疗，患者病情稳定，且较前有所好转，医方诊疗方案符合一般诊疗规范。根据委托方所提供病历资料及公证材料，患者于2018年6月24日8:30左右突然出现呕吐、全身乏力，测得血压250/108mHg，心率91次/分，血氧馆和度93%，考虑高血压危象、颅内出血可能，下病重，立即告知家属病情，给予心电监护、血氧饱和度监测，利尿、降压、减轻脑水肿处理，结合急查颅脑CT回报结果，考虑患者颅内出血量较多，目前仍有出血可能，因本疗设备不齐全，建议转至综合医院进一步治疗，于当日转至赣州市立医院进一步治疗。患者突发病情变化，经陪护人员报告医生后，医务人员及时到场并立即予以相关处理并复查头颅CT明确病因，考虑到自身治疗条件有限时，及时转综合性上级医院，医方已尽到相应转诊义务，医方诊疗未见过错之处。（二）诊疗行为与损害后果的因果关系：本例患者为高龄女性，既往有高血压、脑动脉硬化病史，此次入院前曾因多发性脑梗塞至外院行手术治疗，病情稳定后转至医方继续治疗，医方予营养脑神经、改善脑代谢、稳定斑块、阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板聚集处理，符合脑梗塞治疗原则。患者后期出现脑出血，分析认为与患者高龄，有高血压、脑动脉硬化、脑梗塞病史，自身血管条件较差及抗血小板治疗有关。医方在患者突发病情变化后及时行相关处理并急查头颅CT明确出血情况，考虑到自身治疗条件有限，及时转至综合性上级医院进一步治疗，已尽到相应诊疗义务及转诊义务，医方为患者提供的整个诊疗行为中无过错之处。综上，被告在为原告的诊疗行为过程不存在过错，故原告要求被告承担赔偿责任的诉请，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回原告刁华清的诉讼请求。案件受理费6859元，由原告刁华清负担。二审中，当事人均没有提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是，被上诉人赣州市第三人民医院对上诉人刁华清于2018年6月24日出现的脑出血等病情恶化是否存在诊疗过错或其他过错。一、关于医方是否存在诊疗过错的问题。一审法院依当事人的申请并依法委托江西求实司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定机构作出赣求司[2019]医鉴字第04176号法医学鉴定意见书，认定医方的诊疗行为并无过错。根据上诉人的申请，鉴定人出庭接受质询并明确答复本案患者符合非外伤性的脑出血。该鉴定意见并不存在法律规定的不应采信的情形，上诉人在一审中也未申请重新鉴定，因此，一审采信该鉴定意见并认定医方不存在医疗过错，处理并无不当。二、上诉人刁华清主张被上诉人赣州市第三人民医院存在未尽安全保障义务的过错，但是，病历资料、鉴定意见等现有证据均不能反映上诉人刁华清在康复治疗期间因被上诉人的医疗行为、设施设备等原因发生了诱发刁华清脑溢血病情的事故，因此，上诉人刁华清该主张没有证据支持，也不能成立。综上，刁华清的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3600元，由上诉人刁华清负担。本判决为终审判决。审 判 长  宋玉玲审 判 员  沈象筠审 判 员  林 姗二〇二〇年十二月二十一日代理书记员  徐兰芳代理书记员  管燕梅