湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂12民终1167号上诉人（原审原告）：郑良新，男，1972年12月6日出生，汉族，住湖北省通城县。委托诉讼代理人：张在叶，湖北尊而光律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：通城县关刀镇里港卫生所，住所地湖北省通城县关刀镇里港村**。法定代表人：刘红艳，系该所负责人。委托诉讼代理人：梅进白，湖北海舟律师事务所律师。上诉人郑良新因与被上诉人通城县关刀镇里港卫生所（以下简称里港卫生所）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省通城县人民法院（2019）鄂1222民初2001号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。郑良新上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判里港卫生所向郑良新支付各项损失共计422558.48元；2.一、二审案件诉讼费用由里港卫生所负担。事实与理由：一、一审法院事实查明不清。本案属于医疗损害侵权责任纠纷，如果没有进行医疗损害过错鉴定，就无法明确医疗行为是否存在过错以及医疗行为与损害结果的因果关系等问题。一审时协商选定了四家鉴定机构，在其中三家退案后，一审法院并未将材料送至第四家鉴定机构湖北同济法医司法鉴定中心鉴定。其次，郑良新损失虽已举证，但一审法院并未查明。二、一审法院认定里港卫生所没有过错，不需要承担赔偿责任，无事实和法律依据。1.郑良新自2017年7月19日起在里港卫生所治疗长达11个月，之后从未在县中医院吃过药。一审法院认为郑良新“久病成良医”，应当清楚其病情的基本状况及遵循医嘱服药、复查、复诊，并认定郑良新擅自停打激素，导致原发疾病日益严重的观点不准确。郑良新虽然长期患病，但作为普通人对疾病的发展并不好预判。而且在里港卫生所处治疗，肯定会遵从里港卫生所的医嘱，通过一审调查来看里港卫生所并未告知郑良新要到正规医院进行检查。另外郑良新停服激素与病情恶化没有关系，其服用的激素并不是用来控制肌酐值，郑良新曾停服激素后还在麦市中心卫生院吃过大半年中药，并没有出现肌酐值升高的情况，但郑良新到里港卫生所吃中药治疗后肌酐值却升高了几倍。2.一审法院举证责任分配错误。里港卫生所应当举证证明已经告知郑良新要定期到正规医院进行检查，才算尽到告知义务，而不是郑良新举证证明里港卫生所阻止其到正规医院检查和治疗。3.郑良新认为里港卫生所存在过错，并不是指医院的处方药有毒性或者用药存在根本性错误，直接导致其身体受到伤害，而是指里港卫生所未尽到告知义务和谨慎注意义务，中药处方并没有结合郑良新的西医检查结果（肾功能指标）对症下药，导致郑良新延误治疗。4.咸宁市和湖北省两级医学会的鉴定报告显示，里港卫生所构成四级医疗事故，属轻微责任，但一审法官未认定这两份鉴定报告。通城县关刀镇里港卫生所答辩称，一、一审认定事实清楚，答辩人医疗行为符合医疗规则，郑良新损失系其自身疾病所致，与答辩人医疗行为没有因果关系。1.经咸宁市、湖北省医学会鉴定，答辩人的医疗行为与郑良新疾病发展到尿毒症无任何因果关系。一审郑良新虽然申请了司法鉴定，但双方协商选定的鉴定机构均没有接受委托，故没有证据证明答辩人的医疗行为与郑良新疾病发展到尿毒症期存在任何因果关系。2.答辩人的医疗行为没有过错。答辩人为郑良新开具的85剂中医配方，药物种类、计量均属正常范围之内，中药主要起的调理作用，并不能代替西药。郑良新肌酐值升高，是郑良新自行停止服用控制肌酐升高的激素导致，与答辩人无关。3.答辩人对郑良新履行了口头告知义务，告知其应到大医院检查。4.良新自2015年以来在同济医院等其他各大医院、卫生院长期进行治疗，根据各级医院的医疗病历医嘱，郑良新应当知晓要到大医院进行检查的事实。郑良新作为慢性肾病患者，长期重复同样的医疗内容，应可以免除答辩人对医疗内容的说明义务。5.郑良新在答辩人处中药调理期间，还在其他医院进行治疗。根据郑良新自认的事实，其同时多次到通城××中医医院、通城县麦市镇中心卫生院进行中医治疗，共服用中药约700剂，答辩人提供的中药汤剂仅占其服用中药数量的九分之一。6.根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，即使答辩人违反了告知义务，但答辩人的医疗行为未造成郑良新人身损害，答辩人不应承担赔偿责任。故对郑良新的诉求，人民法院应不予支持。二、对郑良新的损失，一审认定清楚，且其损失与答辩人没有关联性。郑良新称换肾花费26万元，缺乏证据。郑良新一审第二次开庭申请法院调查，不符合证据规则的规定，且该证据不属于人民法院调查的范围。三、答辩人不存在延误郑良新治疗时间11个月的情况。根据郑良新提供的同济医院等大医院病历医嘱记载，其应定期复查。郑良新作为一个慢性肾病患者，多年重复治疗，对其自身疾病应当知晓需要定期复查，规范系统治疗。且郑良新在答辩人处服用中药汤剂期间，还在其他医院进行治疗。因此，不能证明答辩人对郑良新治疗时间11个月的事实。综上，答辩人医疗行为符合医疗原则，与郑良新的病情发展及其损失无任何因果关系，请求二审法院驳回郑良新的上诉请求。郑良新向一审法院起诉请求：1.判决里港卫生所一次性赔偿郑良新医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金等合计518186.5元；2.由里港卫生所承担本案的诉讼费。一审法院认定：2015年2月26日至2015年3月9日，郑良新因发现“血尿蛋白尿2月余”进入华中科技大学同济医学院附属同济医院肾病内科治疗，经检测肌酐147μmol/L，住院11天，出院诊断：1.膜性肾病；2.病毒性××、慢性××、轻度；3.高血压3级，极高危组。出院医嘱：1.低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累及感染，动态观察血压；2.院外继续口服药物治疗（他克莫司，0.5mg/次，一日两次）；3.1周后门诊复查血常规，血生化（肝肾功能、电解质），他克莫司谷浓度，定期门诊复诊。4.不适随诊。2015年4月23日至2015年5月1日，郑良新因“双下肢浮肿半年余”进入华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科治疗。2015年4月24日，肾动态显像检查报告单诊断意见：1.双肾血流灌注减低、肾小球过滤功能明显受损，左右肾CRF分别为21.3ml/min和22.4ml/min，2.双肾排泄迟缓。住院8天，出院诊断：1.肾病综合征、膜性肾病、慢性肾衰竭；2.慢性××；3.高血压病3级，极高危组。出院医嘱：1.注意休息，避免劳累及感染，定期复查血常规、肝肾功能；2.按时服药，定期复诊，不适随诊。2015年7月20日至2015年7月24日，郑良新因“双下肢浮肿9月余”进入华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科复诊，经检测肌酐159.4μmol。住院4天，出院诊断：1.肾病综合征；2.慢性××；3.高血压3级，极高危组。出院医嘱：1注意休息，避免劳累及感染。监测血压，记尿量；2.出院后口服药物治疗，腹泻时酌情服用思密达；3.出院2-4天后至当地医院复查血常规、肝肾功能、电解质；4.一月后肾内科门诊复诊，不适随诊。2015年8月31日至2015年9月4日，郑良新因“双下肢浮肿10月余，加重2月”进入华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科复诊，经检测肌酐101.4μmol/L。住院4天，出院诊断：1.肾病综合征、膜性肾病；2.慢性××；3.高血压病3级，极高危组。出院医嘱：1.注意休息，低盐低脂优质低蛋白饮食，避免劳累及感染、受凉；2.出院后遵医嘱规律服药；3.定期复查，不适随诊。2015年11月30日至2015年12月5日，郑良新因“双下肢浮肿一年余”进入华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科复诊，经检测肌酐147.6μmol。住院5天，出院诊断：1.肾病综合征、膜性肾病，2.慢性××，3.高血压病3级，极高危组。2017年6月7日，郑良新在通城县人民医院的血液检查报告显示，肌酐值为75μmol/L，已经处于正常范围。2017年7月19日至2018年6月8日，郑良新在里港卫生所就诊10次，里港卫生所的执业中医师吴忠贤（公民身份号码，执业证编码141422324000006）共给郑良新开具六味地黄汤加减方中药85剂，用于治疗肾病综合征。庭审中郑良新自认在此期间其又多次到通城××中医医院、通城县麦市镇中心卫生院进行中医治疗，共服中药约700余剂，郑良新称通城县中医医院李**院长叫他停用激素治疗已经达半年之久。由此郑良新肌酐值升高，病情加重。2018年6月24日，郑良新在通城县人民医院的血液检查报告单显示，肌酐值为764.7μmol/L，已经远远超出正常值。2018年7月31日至2018年8月14日，郑良新因“间断双下肢及颜面部水肿3年余，纳差、恶心、呕吐1月余”进入华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科治疗。经检查，2018年8月1日，郑良新肌酐值高达899.8μmol/L。2018年8月7日肾动态显像报告单诊断意见：1.双肾血流灌注降低，肾小球滤过功能严重受损；左右肾CFR分别为7.5ml/min和4.3ml/min。2018年8月10日，郑良新行上肢动静脉造瘘术，术后诊断为尿毒症。2018年8月13日，郑良新肌酐值下降为696.5μmol/L。2018年8月14日，郑良新病情好转，办理出院，住院14天，医疗费25596元，医保报销16480.21元，个人支付9115.79元。出院诊断：1.慢性肾衰竭、尿毒症期、维持性血液透析；2.肾病贫血、重度；3.肾性骨病；4.肾病综合征；5.呼吸道感染；6.继发性甲状旁腺功能亢进；7.××携带状态；8.2型糖尿病；9.高血压3级、极高危；10.左肾结石；11.前列腺增生；12.黄斑水肿。出院医嘱：1.低盐低脂优质低蛋白、糖尿病饮食，注意休息，避免劳累及感染；2.注意左臂功能锻炼，避免提重物；定期检查瘘震颤情况；定期换药，术后12天拆线；3.注意监测血压、血糖等；4.规律血透，遵医嘱用药；5.定期肾内科门诊复查肝肾电解质、血常规等，建议眼科就诊，不适随诊。2018年10月16日至2018年10月18日，郑良新病情复发后再次到华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科治疗，于10月16日行血液透析，住院2天，医疗费4410.08元，医保报销3334.99元，个人支付1075.09元。出院诊断：1.慢性肾衰竭、尿毒症期、维持性血液透析；2.肾性贫血、重度；3.肾性骨病；4.2型糖尿病；5.高血压3级，极高危；6.××携带者。出院医嘱：1.注意休息，避免劳累及感染，注意低盐低脂饮食；2.院外注意监测血压、控制血糖等，继续规律透析治疗；3.定期复查血常规、尿常规、肝肾功能电解质、腹部、泌尿系统彩超，建议泌尿外科随诊，不适随诊。2019年1月24日至2019年2月14日，郑良新因“发现肌酐升高三年余”进入华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科治疗。郑良新于2019年1月25日，在全身麻醉下行异体肾移植术（右侧），术前诊断为尿毒症，术后一直到2019年2月14日，肌酐值由1479.6μmol/L下降至146.3μmol/L的正常值，住院21天，医疗费99819.19元，医保报销94819.19元，个人支付5000元。出院诊断：1.尿毒症；2.异体肾移植状态；3.高血压病；4.糖尿病。出院医嘱：1.注意休息，避免重体力活动，优质蛋白饮食，预防感染；2.定期复查肝肾功能、血常规、药物浓度；3.1-2月拔除双J管；4.不适随诊。郑良新认为自己去里港卫生所治疗之前，肾功能及肌酐值基本接近正常状态。但自2017年7月19日至2018年6月8日，在里港卫生所治疗近一年后，郑良新肾功能出现严重问题，肌酐值也明显升高几倍，导致肾衰竭尿毒症等多种病症，长时间维持血液透析，最终进行了异体肾移植术（右侧）。里港卫生所在诊疗过程中存在严重过错，侵犯了郑良新身体健康权，向通城县卫生和计划生育局投诉。2018年10月12日通城县卫生和计划生育局委托咸宁市医学会组织专家进行医疗事故鉴定，2018年11月30日咸宁市医学会以咸医鉴（2018）028号医疗事故技术鉴定书认定：本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。此次鉴定费用2000元由郑良新垫付。郑良新对鉴定意见不服，要求重新鉴定。2019年3月27日通城县卫生和计划生育局再次委托湖北省医学会组织专家进行医疗事故鉴定，2019年4月4日湖北省医学会以鄂医鉴（2019）010号医疗事故技术鉴定书作出认定鉴定分析说明。根据医患双方提交并认可的鉴定材料，鉴定专家分析认为：1.关于中药是否对肾脏有毒性问题：2017年7月19日至2018年6月8日患者在通城县关刀镇里港卫生所（以下简称“医方”）就诊10次。中药配方共计85剂。鉴定专家组经详细查阅医方所提交的10次中药处方，认为医方所开具的六味地黄汤加减方治疗肾病综合征，其药物种类、药物剂量均在正常范围内，没有配伍禁忌和肝肾毒性的药物，符合医疗原则。2.关于患者原发疾病问题：患者于2015年2月26日因“发现蛋白尿2月余”入住华中科技大学同济医学院附属同济医院，2015年3月13日肾穿刺活检报告提示：膜性肾病（Ⅱ期）。4月24日SPECT检查报告诊断意见：1.双肾血流灌注减低，肾小球滤过功能明显受损，左、右肾GFR分别约为21.3ml/min和22.4ml/min；2.双肾排泄迟缓。说明患者在起病之初即已明确“肾病综合征，膜性肾病（Ⅱ期）”的诊断。3.关于告知问题：患者2017年7月19日第一次到医方就诊，中药处方五剂。2017年11月3日-11月11日在通城县中心卫生院住院，《入院情况》记载：“……既往有肾病综合征史四年，在同济与协和医院多次住院治疗，曾行激素治疗，近二年来不间断口服中西药治疗……”，入院诊断：“……2.肾病综合征肾功能不全期……”，入院后查血肌酐178.3μmol/L↑。说明其自身疾病一直在进展，肌酐指标在升高，医方出院医嘱“出院后继续治疗”。患者自起病以来，在多家医疗机构就诊，对自身疾病应当有一定的了解，且多次出院医嘱建议定期复查血常规、肝肾功能等，此时，患者应当引起重视，到正规医院进行积极、规范系统的治疗。患者在2017年12月23日第二次到医方处就诊，之后间断地在医方开中药口服。尽管中医注重的是望、闻、问、切，中药作为“肾病综合征”的辅助治疗方法，但患者在该卫生所间断治疗11个月的时间，医方未建议作进一步的相关检查存在一定的不足。综上所述，患者起病之初诊断膜性肾病Ⅱ期（膜性肾病是导致成人肾病综合征的一个常见病因；起病时就有高血压和肾功能损害，预后通常较差；蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切；此外，男性、高龄患者、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和肾小管损伤者预后较差），且尿蛋白（2015年3月1日24小时尿微量总蛋白19058.4mg/24h；2015年4月30日24h尿蛋白5870mg/24h；2015年7月23日24h尿蛋白5228mg/24h；2015年9月2日24h尿蛋白4425mg/24h等）、肾功能异常等，其自身存在的多种因素导致疾病预后较差，且外院曾给予激素等相关治疗，效果欠佳，其慢性衰竭到尿毒症期系自身疾病发展的最终转归，而肌酐升高是其慢性肾衰竭的临床表现之一，医方的治疗行为与患者疾病发展到尿毒症期无任何因果关系，其告知不足不排除与患者肌酐升高没有及时发现有一定的关系。鉴定专家意见：根据《医疗事故处理条例》第二条及第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本医疗事件属于四级医疗事故，通城县关刀镇里港卫生所承担轻微责任。上述咸宁市医学会、湖北省医学会的鉴定意见书的分析说明、鉴定意见基本一致。此次鉴定费用1400元由郑良新垫付。此后，双方为此发生纠纷，通城县卫生和计划生育局经多次主持协商未果，郑良新向法院起诉。在诉讼过程中，经庭审质证，对咸宁市医学会、湖北省医学会医疗事故鉴定中认定郑良新住院治疗情况、里港卫生所给郑良新开出中药的事实部分，双方均无异议；但对鉴定结论均有异议，郑良新认为里港卫生所应当承担医疗事故全部责任，里港卫生所认为其不承担医疗事故责任。郑良新再次申请重新司法鉴定，里港卫生所同意，请求鉴定事项：1.对里港卫生所的医疗行为是否存在医疗过错，里港卫生所的医疗行为与郑良新的损害结果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，里港卫生所的过错程度；2.郑良新伤残程度、后续治疗费、误工期、护理期、营养期及护理依赖程度。经法院主持，经过郑良新、里港卫生所共同协商，先后选定湖北三真司法鉴定中心、武汉大学医学院法医司法鉴定所、武汉福田爱民司法鉴定中心进行法医司法鉴定，三家司法鉴定机构先后均以鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力为由不予受理，导致郑良新的损失金额无法计算。郑良新主张住院共199天，住院费用22573.51元，门诊费用34945.04元，另购买肾源26万元无发票等损失，里港卫生所均不予认可。一审法院认为，第一，2017年7月19日至2018年6月8日郑良新在里港卫生所就诊10次，中药配方共计85剂。里港卫生所开具的六味地黄汤加减方治疗肾病综合征，其药物种类、剂量均在正常范围内，没有配伍禁忌和肝肾毒性的药物，符合医疗原则规范，证明里港卫生所诊疗处方中药没有对郑良新身体造成实质损害，后来郑良新的病情发展结果与里港卫生所当时诊疗行为没有必然因果关系。第二，2015年2月26日至2015年3月9日，郑良新第一次因发现“血尿蛋白尿2月余”进入华中科技大学同济医学院附属同济医院肾病内科治疗，经检测肌酐147μmol/L，住院11天，出院诊断膜性肾病等。出院医嘱动态观察血压、继续口服药物治疗、复查血常规、血生化等。说明郑良新已经确诊患肾病综合征（膜性肾病）等，是一种长期慢性肾病，医院医嘱以后要按时服药、复查、复诊等，在里港卫生所就诊之前，郑良新已多次在华中科技大学同济医学院附属协和医院肾病内科治疗，并每次医嘱服药、复查、复诊等。所谓“久病成良医”，郑良新通过多次大量重复到大医院进行检查、诊疗、复诊、确诊，应当清楚本人病情的基本状况及应遵医嘱服药、复查、复诊、注意事项等，但郑良新没有按时遵医嘱服药、复查、复诊、注意事项等，擅自停打激素，导致自身患肾病综合征（膜性肾病）等原发疾病日益恶化严重，从慢性肾衰竭发展到尿毒症。第三，里港卫生所只是一个普通中医诊所，不是乡镇卫生院或者县级以上医院，更不是三甲大型综合性医院（如华中科技大学同济医学院附属同济医院、协和医院），中医和西医的诊疗理念和方法、手段是有根本不同的，中医是中国医学传统瑰宝，中医只能用“望、闻、问、切”等手段和方式进行诊疗，对患者身体以中医药调理脏器辩证施治，而西医以现代化医疗器械对患者身体进行全方位系统性检查、检测，精准分析排除、研判，然后进行药物或者手术治疗。而郑良新所患肾病综合征（膜性肾病）等，如果中西医结合治疗，在现有医学科学条件下，必须以西医治疗为主，中医中药调理治疗为辅。在2017年7月19日至2018年6月8日近11个月内，郑良新只在里港卫生所间断治疗10次，就诊捡药后回家煎药即可，无需住院、打针，郑良新去留随意，里港卫生所医嘱只能是有关煎、服中药等中医方面内容注意事项，至于西医治疗方面郑良新只能遵照医院医嘱，里港卫生所无法越俎代庖有关西医方面事宜。第四，在此期间郑良新同时多次到通城××中医医院、通城县麦市镇中心卫生院进行中医治疗，共服中药约700余剂，郑良新称通城县中医医院李**院长叫他停用激素治疗已经达半年之久。第五，郑良新没有提供里港卫生所阻止其到上级医院进行肾功能相关检查和治疗等方面的证据，里港卫生所也没有建议郑良新停用激素，且郑良新明知医院医嘱中要求其按时复查、复诊。按照现有中医技术手段，里港卫生所无法及时发现郑良新肌酐升高，里港卫生所也没有延误郑良新肌酐升高及时治疗。综上，里港卫生所对郑良新进行中医诊疗，符合医疗原则规范，没有对郑良新身体造成实质损害，履行了医方审慎注意提示义务，不存在过错，不应承担责任。里港卫生所辩称郑良新可能遗漏适格被告，系郑良新选择民事处分权利，符合法律规定。综上所述，郑良新的诉讼请求，不符合事实和法律规定，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回郑良新的诉讼请求。一审案件受理费8980元，由郑良新负担。二审中，郑良新提供了一份通城县中医医院病人费用汇总单及一份通城县中心卫生院医嘱单，拟证明郑良新在两家医院治疗时间是2016年10月至12月，最晚的时间是2017年1月4日，不存在郑良新于里港卫生所治疗的同时还在上述两家医院治疗的事实。里港卫生所质证认为上述治疗时间属实，但郑良新于2017年11月3日至11日亦曾在麦市镇中心卫生院治疗。二审经审理查明，通过新型农村合作医疗管理信息系统-合作医疗管理系统住院报销登记查询，2017年7月29日至2017年9月11日、2017年10月20日至2017年11月3日期间郑良新均有到麦市镇中心卫生院对慢性肾盂肾炎进行住院治疗。2017年11月3日至11日亦在麦市镇中心卫生院住院治疗，检测肌酐值为178.3μmol/L。一审认定的其他事实属实，本院继续予以确认。本院认为，本案的争议焦点是里港卫生所的医疗行为是否存在过错以及里港卫生所的医疗行为与郑良新病情从肾病综合征、膜性肾病恶化至尿毒症期是否存在因果关系。一、关于里港卫生所的医疗行为是否存在过错。根据鄂医鉴（2019）010号医疗事故技术鉴定书所述“里港卫生所开具的六味地黄汤加减方治疗肾病综合征，其药物种类、药物剂量均在正常范围内，没有配伍禁忌和肝肾毒性的药物，符合医疗原则”，表明里港卫生所的医疗行为符合诊疗护理规范、常规，医疗行为本身不存在过错，不会对郑良新身体健康造成实质性损害。郑良新称“里港卫生所存在过错，并不是指其处方药有毒性或者用药存在根本性错误直接导致郑良新受到伤害，而是指里港卫生所未尽到告知义务和谨慎注意义务”。本院认为，首先，郑良新作为慢性肾病患者，自患病以来在多家医疗机构就诊，对自身疾病应当有一定的了解，且多次在其他医院住院治疗，出院医嘱明确建议其定期复查血常规、肝肾功能等，郑良新应当严格遵守上级医院医嘱定期复查，关注自己的病情变化，但其并未遵守上级医院的医嘱。其次，客观上里港卫生所并不具备该疾病的检查条件及系统的西医治疗条件，对此郑良新是清楚的。郑良新到里港卫生所是中药调理，并非住院治疗，治与不治，来去自由，而且在此期间郑良新并未停止在其他医院的治疗。故将病情告知义务归责于里港卫生所，缺乏事实及法律依据。再次，里港卫生所为其开出的中药并无配伍禁忌，亦无肝肾毒性，符合医疗原则，说明其已尽到了谨慎注意义务。湖北省医学会以鄂医鉴（2019）010号医疗事故技术鉴定书认为“肌酐升高是其慢性肾衰竭的临床表现之一，医方的治疗行为与患者疾病发展到尿毒症期无任何因果关系，其告知不足不排除与患者肌酐升高没有及时发现有一定的关系”，可以看出该鉴定意见认为里港卫生所存在轻微责任的主要理由是不排除“告知不足与患者肌酐升高没有及时发现有一定的关系”。但根据本院查明的事实，郑良新在里港卫生所治疗期间，其曾于2017年11月3日至11日在麦市镇中心卫生院住院治疗，检测肌酐值为178.3μmol/L，已明显超出正常值，郑良新对此明知，且其本身就患有肾病综合征，应当引起高度重视，及时到上级医院就诊治疗。在此情况下，将告知义务归责于里港卫生所，并推定告知不足与患者肌酐升高没有及时发现存在一定关系，显然与本案查明的事实不符，故该鉴定意见依此认定里港卫生所承担轻微责任无事实依据，本院不予采信。综上，郑良新诉称因里港卫生所未尽到告知义务和谨慎注意义务，导致其病情恶化，要求里港卫生所赔偿的理由不成立，本院不予支持。二、关于里港卫生所的医疗行为与郑良新病情从肾病综合征、膜性肾病恶化至尿毒症期是否存在因果关系。从2017年7月19日至2018年6月8日郑良新在里港卫生所共服药85剂，表明其仅在里港卫生所进行间断治疗，而且从2017年7月29日至2017年9月11日、2017年10月20日至2017年11月3日，郑良新曾在麦市镇中心卫生院对慢性肾盂肾炎进行住院治疗，存在交叉治疗的情况。另鄂医鉴（2019）010号医疗事故技术鉴定书中载明“其慢性衰竭到尿毒症期系自身疾病发展的最终转归，而肌酐升高是其慢性肾衰竭的临床表现之一，医方的治疗行为与患者疾病发展到尿毒症期无任何因果关系”，明确了郑良新病情的发展结果与里港卫生所的治疗行为没有因果关系。郑良新称其尿毒症系里港卫生所的医疗行为导致的上诉理由，缺乏事实依据。因此，里港卫生所的医疗行为无过错，且与郑良新病情从肾病综合征、膜性肾病恶化至尿毒症期无因果关系，原审依此判决驳回郑良新的诉讼请求并无不当，本院予以支持。综上，郑良新的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2612元，由上诉人郑良新负担。本判决为终审判决。审判长  王洪斌审判员  熊 泽审判员  张 涛二〇二〇年十二月七日书记员  章 婷附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；