四川省广安市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川16行终188号 上诉人（原审被告）广安市前锋区医疗保障局，住所地广安市前锋区鑫鸿路**。 法定代表人付向琴，局长。 委托代理人李必刚，四川活福律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）胡元珍，女，1941年6月29日出生，汉族，住四川省前锋区。 上诉人广安市前锋区医疗保障局因劳动和社会保障行政确认一案，不服四川省广安市前锋区人民法院（2020）川1603行初357号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 原审认定，2015年11月6日，原告胡元珍缴纳2016年度参加四川省新型农村合作医疗参合费用120元。2016年3月12日8时40分，案外人向多平驾驶无号牌电动三轮车搭乘原告等人行驶至前锋区代市镇东方村1组路段时，发生道路交通事故，造成原告等多人受伤。原告受伤当日被送至广安市人民医院救治，伤病情诊断为左锁骨骨折和冠心病，原告当日缴纳门诊费用78元。2016年3月21日原告出院，并交纳住院费用16,151.96元。2016年4月19日，广安市公安局交警支队第三大队作出道路交通事故认定书，认定向多平承担事故全部责任，原告不承担责任。该决定书同时认定，事故发生后，向多平未向辖区内的广安市公安局交警支队第三大队投案。 2017年9月18日，本院立案受理了原告等人对向多平提起的机动车交通事故责任纠纷民事诉讼案。2018年1月28日，向多平因病去世。2018年5月28日，广安市公安局直属分局以犯罪嫌疑人向多平因病去世为由，作出撤销案件决定书。2018年7月2日，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十一条第二款“被告死亡，没有遗产，也没有应当承担义务的人的，终结诉讼”之规定，裁定终结胡元珍等人诉向多平机动车交通事故责任纠纷案的诉讼。 2018年4月18日，原告以未获责任人赔偿且多次报销未果为由，通过挂号信的方式向被告提出支付医疗费16,229.96元的书面申请。原告认为被告在收到申请书后的法定期限内，未作出答复，遂起诉来院，请求判决确认被告不批准报销医疗费行政行为违法，并判决被告支付原告医疗费16,229.96元。2018年12月7日，本院作出（2018）川1603行初190号行政裁定，驳回原告的起诉。原告不服，提起上诉。2019年3月28日，广安市中级人民法院作出（2019）川1603行终12号行政裁定，驳回上诉，维持本院（2018）川1603行初190号行政裁定。原告不服，向四川省高级人民法院申请再审，四川省高级人民法院于2019年11月1日作出（2019）川行申429号行政裁定，指令广安市中级人民法院再审。2020年3月11日，广安市中级人民法院作出（2019）川16行再4号行政裁定，指令本院审理。2020年7月2日，本院作出（2020）川1603行初234号行政判决，责令被告在本判决生效之日起30日内针对原告的申请依法作出处理。 2020年7月29日，被告作出《关于对胡元珍2016年3月12日因交通事故受伤医疗费用报销的处理意见》，其上载明：“……一、2016年3月12日你因交通事故受伤被诊断为左锁骨骨折和冠心病。我局认为冠心病虽然属于城乡居民基本医疗保险报销范畴，但根据《广安市前锋区人民政府办公室关于印发的通知》（前府办发[2015]181号）文件“一、资金筹集、使用与管理（三）费用报销6.医疗费用报销办法和时限（6）门诊补偿限于当年12月31日前有效，住院补偿限于次年6月30日前有效，逾期不予办理。”的规定，你于2018年4月18日以挂号信的方式才向我局提出报销费用申请，因此我局决定对你因治疗冠心病所产生的费用不予办理。二、对于2016年3月12日你因交通事故受伤被诊断为左锁骨骨折所产生的治疗费用，根据《社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：…（二）应当由第三人负担的；…“，以及广安市卫生局广市卫发[2014]184号《广安市新型农村合作医疗住院补偿不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）》，“一、不予支付的费用范围（五）4…交通事故…等所产生的医疗费用。”的规定属于不纳入基本医疗保险基金和不予支付的范围。因此我局决定你因交通事故致左锁骨骨折产生的医疗费用不予报销。”。原告不服，提起本次诉讼，请求判决“确认被告不批准报销医疗费行政行为违法，并向原告支付医疗费16,229.96元”。 原审认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条及广安市人民政府《关于印发广安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（广安府发[2017]17号）规定，被告作为前锋区医疗保险经办机构，依法具有经办辖区内城乡居民医保业务的职权，但被告作出的行政行为应当认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。 本案中，原告因交通事故受伤住院诊断出有冠心病，冠心病治疗产生的相应医疗费用属于城乡居民基本医疗保险报销范畴，对此被告亦予以认可；同时，根据庭审查明的事实，原告2016年3月21日出院当天就到医院医保办进行了报销，但报销未果，故原告不属于未在规定期限申请报销医疗费用的情形；此外，根据原告的陈述，其一直在主张权利，且人民法院生效裁判文书亦认定原告提起行政诉讼请求判决被告支付其医疗费16,229.96元并未超过法定起诉期限。故，被告在作出的案涉处理意见中决定对原告因治疗冠心病所产生的费用不予办理缺乏事实及法律依据。 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《四川省〈中华人民共和国道路交通安全法〉实施办法》第五十一条第一款规定“对交通事故受伤人员的医疗费，责任人无力承担、逃逸或者无法查明的，分别情况进行处理：（一）受伤人员所在单位参加工伤保险、城镇居民基本医疗保险、农村新型合作医疗的，由社会保险机构依法支付”，第二款规定“工伤保险基金、基本医疗保险基金和道路交通事故社会救助基金支付或者预付后有权向责任人追偿”。该地方性法规规定与社会保险法相关规定并不冲突，应当依法执行。结合本案，原告缴纳了2016年度参加四川省新型农村合作医疗参合费，属于前锋区新型农村合作医疗参合对象，有权享受基本医疗保险，依法享有新型农村合作医疗相关费用报销的权利。原告在涉案交通事故中不承担责任，其因该交通事故产生的医疗费用依法应当全部由侵权人支付。在侵权人不能支付的情况下，有权申请基本医疗保险基金先行支付。本案中被告在未举证证实原告因交通事故受伤产生的医疗费用并不符合基本医疗保险基金先行支付条件的情形下，直接适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定，决定对原告因交通事故致左锁骨骨折所产生的医疗费用不予报销，主要证据不足，适用法律不当。 综上，被告作出的案涉处理意见行政行为主要证据不足，依法应予撤销。因原告具体享有的医疗保险待遇数额需要被告进一步调查核定，尚有行政裁量余地，故本案不属对被告支付医疗费用具体金额直接判决的情形。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；”之规定，判决：一、撤销被告广安市前锋区医疗保障局于2020年7月29日作出《关于对胡元珍2016年3月12日因交通事故受伤医疗费用报销的处理意见》的行政行为；二、责令被告广安市前锋区医疗保障局于本判决生效之日起30日内重新作出行政行为。 上诉人广安市前锋区医疗保障局上诉请求：依法撤销四川省广安市前锋区人民法院（2020）川1603行初357号行政判决，驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、关于被上诉人2016年3月12日因交通事故受伤诊断出的冠心病住院费用报销问题。被上诉人2016年3月12日因交通事故受伤住院诊断出的冠心病虽然属于城乡居民基本医疗保险报销范畴，但被上诉人于2018年4月18日才向上诉人申请报销相关费用，不符合《广安市前锋区人民政府关于印发的通知》（前府办发[2015]181号）有关报销时限的规定。同时被上诉人在出院时就相应医疗费用进行报销也不等同于向上诉人直接主张费用，被上诉人就上诉人未就其医疗费用进行报销的行政诉讼时效也不同于基本医疗保险报销的时效，上诉人根据相关文件对被上诉人属于城乡居民基本医疗保险报销范畴的费用不予报销符合相关规定。二、关于被上诉人2016年3月12日因交通事故受伤被诊断为左锁骨骨折所产生的治疗费用报销问题。被上诉人2016年3月12日因交通事故受伤造成其左锁骨骨折的治疗费用，根据《社会保险法》第三十条、《四川省实施办法》第五十一条第一款以及《广安市新型农村合作医疗住院补偿不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）》（广市卫发[2014]184号）的规定，属于不纳入基本医疗保险基金和予以支付的范围。被上诉人就交通事故产生的医疗费用向侵权人主张赔偿以及被上诉人怠于行使民事权利获得救济与侵权人不支付或无力承担相关费用应当有所区别，因此上诉人对被上诉人2016年3月12日因交通事故致左锁骨骨折产生的治疗费用不予报销并无不妥。 被上诉人胡元珍未向本院提交书面答辩意见。 本院审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，被上诉人2016年3月12日因交通事故住院诊断出有冠心病，冠心病治疗产生的相应医疗费用属于城乡居民基本医疗保险报销范畴，上诉人对此亦予以认可。被上诉人缴纳了2016年度参加四川省新型农村合作医疗参合费，属于前锋区新型农村合作医疗参合对象，有权享受基本医疗保险，依法享有新型农村合作医疗相关费用报销权利。同时被上诉人2016年3月21日出院当天就到医院医保办进行了报销，但报销未果，后因此次交通事故造成的侵权损害一直在主张权利。故，上诉人主张被上诉人因治疗冠心病所产生的费用超过时限不予办理缺乏事实及法律依据。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用由第三人负担，第三人不支付或者不能确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《四川省实施办法》第五十一条第一款“对交通事故受伤人员的医疗费，责任人无力承担、逃逸或者无法查明的，分别情况进行处理：（一）受伤人员所在单位参加工伤保险、城镇居民基本医疗保险、农村新型合作医疗的，由社会保险机构依法支付；”，第二款“工伤保险基金、基本医疗保险基金和道路交通事故社会救助基金支付或者预付后有权向责任人追偿”。本案中，被上诉人在涉案交通事故中不承担责任，因该交通事故受伤所产生的医疗费用应当由侵权人负担，被上诉人因该交通事故向侵权人主张民事赔偿，因侵权人无力支付，且在2018年1月28日因病去世，在侵权损害赔偿请求不能的情况下，被上诉人有权申请基本医疗保险基金先行支付。故，上诉人主张被上诉人因交通事故致左锁骨骨折产生的医疗费用不予报销缺乏事实依据，适用法律不当。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人广安市前锋区医疗保障局负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈爱华 审 判 员 冯烈钢 审 判 员 叶官清 二〇二〇年十二月十七日 法官助理 姚俊佚 书 记 员 吴 娇 附相关法律依据： 《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。