河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终5705号上诉人（原审原告）：秦朋只，女，1956年2月18日出生，汉族，住汤阴县。委托诉讼代理人：秦光华，河南毅刚律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑伟娟，河南毅刚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地：安阳市殷都区纱厂路西段路北洹文苑**楼商铺**。负责人：路秀丽，职务：经理。委托诉讼代理人：路遥，男，1992年4月22日出生，汉族，住安阳市文峰区。系该公司员工。被上诉人（原审被告）：马卫国，男，1969年8月23日出生，汉族，住河南省鹤壁市山城区。被上诉人（原审被告）：张慧超，男，1989年10月15日出生，汉族，住河南省鹤壁市。二被上诉人共同委托诉讼代理人：朱志强，河南华厚律师事务所律师。上诉人秦朋只、国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称国元保险公司）因与被上诉人马卫国、张慧超提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省汤阴县人民法院（2020）豫0523民初802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。秦朋只上诉请求：撤销一审判决，改判增加赔偿金额31264元。诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：上诉人虽为农村户口，但户籍地已经成为城市辖区，且上诉人提供了在城镇居住的相关证据，残疾赔偿金应当按城镇标准计算。上诉人的伤情为骨折，营养费应计算90日。国元保险公司辩称，涉案保险只赔付医药费用和伤残赔偿金，若需要赔付，应按照合同约定进行赔付。伤残赔付标准保险条款已明确标注，秦朋只鉴定报告标准为人体损伤致残程度分级，鉴定结果我公司不认可，不予赔付伤残赔偿金。营养费误工费等费用不在赔偿项目之内。马卫国、张慧超辩称，秦朋只未充分提供在城镇生活和居住的相关证据，其要求按照城镇标准支付伤残赔偿金的请求不应支持。营养费应以实际住院天数为准，秦朋只要求增加营养费无依据，不应支持。国元保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判。诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：伤残赔偿金需按照保险条款明确的人身保险伤残评定标准进行鉴定，但秦朋只并未按照此标准进行鉴定。后续治疗费非实际发生的费用，不应支持。保险合同已经就赔偿项目、范围等进行了详细约定，一审判决未按照约定的赔偿项目赔偿。秦朋只未根据合同约定提供县级以上安监证明，对该赔偿项目不予认可。秦朋只辩称，人身保险伤残评定标准不符合法律规定，这是国元保险公司单位的标准，按照人体损伤标准予以鉴定是正确的。国元保险公司应当按照保险合同赔偿秦朋只损失。马卫国、张慧超辩称，诉前鉴定期间，国元保险公司并未对鉴定规则提出异议，且保险条款中引用的《人身保险伤残评定标准》为格式条款，对格式条款理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。国元保险公司要求提供县级以上安监证明，限制了权利人通过其他方式证明事故发生、领取保险金的请求权，且该公司对事故真实性无异议，并对医疗费已经赔付。请求维持原判。秦朋只向一审法院起诉请求：请求法院依法判决秦朋只医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计116346元由被告国元保险公司在保险责任限额内予以赔偿，不足部分由被告马卫国、张慧超赔偿。一审法院认定事实：被告马卫国、张慧超承包河南开祥建筑集团有限公司新城国际三期工程建设，承建单位河南开祥建筑集团有限公司在被告国元保险公司投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保险金额80万元，附加意外伤害医疗保险每人限额8万元，保险期间自2019年7月18日至2021年10月31日止。2019年8月31日上午，原告在工作架上干活时摔下受伤，后被送至汤阴县人民医院接受治疗，诊断为跟骨骨折，共住院23天，住院期间医疗费已由被告国元保险公司依照保险合同约定予以理赔完毕（赔付金额为16331.83元）。本次诉讼，原告主张医疗费150元，是出院后的复查费，其主张的7000元为原告需取出右踝内固定物后续治疗费。庭审中原告提供其自行委托的安阳民众法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份，被告不予认可，被告马卫国申请重新鉴定，一审法院委托安阳市珠泉法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级及后续治疗费用等进行鉴定。2020年9月7日，安阳市珠泉法医临床司法鉴定作出豫安珠泉司鉴所［2020］临鉴字第236号司法鉴定意见书，结论为：依据《人体伤残程度分级标准》第5.10.6.17条款之规定，经综合分析，被鉴定人秦朋只右侧跟骨粉碎性骨折畸形愈合，构成十级伤残。秦朋只护理人数拟定1人，护理期限拟定90日，误工期限拟定240日为宜，后续治疗费用需7000元。被告国元保险公司提供的保单中特别约定，每次事故扣减合理医疗费人民币500元后，按照80%赔付，若被保险人发生伤残、身故时，理赔需要提供县级以上《安检事故证明》。一审法院认为，原告秦朋只为被告马卫国、张慧超提供劳务，因提供劳务致自己损害，原告因该次事故造成的合理损失应由被告马卫国、张慧超承担。被告称原告在本次事故中也有责任，但其提供不出原告有故意或重大过失的证据，故其要求减轻责任的请求不予支持。河南开祥建筑集团有限公司为其施工工程投保有建筑施工人员团体意外伤害险及附加医疗费用保险，故原告的合理损失应由被告国元保险公司在保险责任限额内予以赔付，不足部分由被告马卫国、张慧超承担。被告张慧超主张，原告在住院期间为其充值有饭卡，住院伙食费应予扣除，因其未提交相关证据证实，故被告的该项主张不予支持。被告国元保险公司主张保单特别约定被保险人发生伤残、身故时，理赔需要提供县级以上《安检事故证明》，该约定限制了权利人通过其他方式证明事故发生后申领保险金的请求权，且国元保险公司对该事故的真实性无异议并且已对原告的医疗费予以赔偿，故对被告国元保险公司的该项辩解理由不予支持。因原告前期的医疗费已经国元保险公司理赔，三方均对赔付情况无异议，且原告也未主张前期的医疗费用，故对原告前期的医疗费用不做审理。原告提供的出院后在汤阴县人民法院150元预交费收据一张，因原告未提交其他证据佐证，不能证明该票据与本次事故的关联性，对该票据不予认定。原告主张鉴定费2500元，是其自行委托鉴定所支出的费用，对该鉴定结论被告不予认可，且被告马卫国又申请了重新鉴定，并支付了鉴定费，故对原告要求被告支付该鉴定费的请求不予支持。原告秦朋只1956年2月18日出生，至定残日已年满64周岁。关于原告的合理损失，确定如下：1、住院伙食补助费1150元（50元/日×23日），原告主张二次手术住院伙食补助费已包含在鉴定结论中的后续治疗费7000元中，故对原告主张的二次手术住院伙食补助费不予支持；2、营养费460元（20元/日×23日）；3、误工费19200元（80元/日×240日），原告主张误工费按建筑行业标准每天133.8元计算240天，被告提交原告在其处工作考勤及工资发放情况表一份，证实原告在被告处工作时的日工资为80元，故原告的误工费的计算应按80元/日计算240日；4、护理费9738元，原告主张不超过法律规定，依法予以确认；5、残疾赔偿金24262元（按上年度河南省人民居民纯收入15163.75元/年×16年×10%计算），原告主张按2018年城镇居民人均可支配收入计算，但提交证据不足以证明原告在城镇生活，故不予支持；6、精神损害抚慰金，根据原告因本次事故造成伤残的程度等级，确定为5000元；7、交通费酌定300元；8、后续治疗费7000元，以鉴定结论为凭。共计66810元。被告国元保险公司应在主险建筑施工人员团体意外伤害险责任限额内赔偿原告59810元；在附加意外伤害医疗保险责任限额内按其合同约定赔偿原告后期治疗费（7000元-500元）×80%=5200元，以上合计为65010元。不足部分1800元由被告马卫国、张慧超赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害险及附加意外伤害医疗保险责任限额内支付原告秦朋只保险金共计65010元，于判决书生效之日起十日内履行完毕。二、被告马卫国、张慧超于本判决生效之日起十日内赔偿原告后续治疗费1800元。三、驳回原告秦朋只的其他诉讼请求。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，马卫国、张慧超承包河南开祥建筑集团有限公司工程，河南开祥建筑集团有限公司在国元保险公司投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，秦朋只在为马卫国、张慧超提供劳务时受伤，其合理损失应由国元保险公司在保险限额内赔付。国元保险公司认为应按照保险合同约定的伤残评定标准进行鉴定的上诉理由，保险合同约定的标准减轻了该公司的责任，属于免责条款，保险人对免责条款有向投保人提示和明确说明的义务,但国元保险公司未提供充分证据证明其履行了提示和明确说明的义务,该上诉理由不能成立。后续治疗费是保险事故发生后，秦朋只为治疗伤情必然发生的费用，一审判决予以支持并无不当。一审判决的其他赔偿项目，并未超出保险合同的约定，国元保险公司认为赔偿项目不当的上诉理由不能成立。国元保险公司认为理赔需要提供安监证明，该约定限制了权利人通过其他方式证明事故发生后申领保险金的请求权，且该公司对该事故的真实性无异议，该上诉理由不能成立。秦朋只主张其伤残赔偿金应按照城镇标准赔偿，未提供充分证据证明其主张，一审判决未支持该主张并无不当。一审判决根据秦朋只住院情况认定的营养费符合法律规定。综上，秦朋只、国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司上诉理由均不成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2007.6元，由秦朋只负担581.6元，国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司负担1426元。本判决为终审判决。审判长  闫学海审判员  张利平审判员  彭立辉二〇二〇年十二月八日书记员  王甜甜