广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)桂0203民初1569号 原告：冼世志，男，1984年3月9日出生，汉族，农民，住广西壮族自治区钟山县。 原告：冼志妹，女，1986年3月4日出生，汉族，农民，住广西壮族自治区富川瑶族自治县。 原告：冼世麒，男，1988年9月7日出生，汉族，农民，住广西壮族自治区钟山县。 原告：冼世麟，男，1988年9月8日出生，汉族，农民，住广西壮族自治区钟山县。 原告：谢婧敏，女，1996年6月13日出生，汉族，农民，住广西壮族自治区昭平县。 以上五原告共同委托诉讼代理人：唐德仁，广西同望（柳州）律师事务所律师。 -2- 以上五原告共同委托诉讼代理人：吴腾龙，广西同望（柳州）律师事务所律师。 被告：广西壮族自治区脑科医院，住所：广西壮族自治区柳州市鸡喇路**，统一社会信用代码：12450000498596103N。 法定代表人：陈强，该医院院长。 委托诉讼代理人：段礼平，广西银正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄东兴，男，该医院医患办公室主任。 原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏与被告广西壮族自治区脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月5日立案后，依法适用普通程序审理。本案审理过程中，原告方申请对以下事项进行司法鉴定：被告对李水连诊疗过程中是否存在医疗过错？如有过错，对因果关系及参与度进行鉴定。本案经法定程序委托鉴定，鉴定完成后退卷。本院于2020年11月6日公开开庭审理，原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏的共同委托诉讼代理人唐德仁、吴腾龙，被告广西壮族自治区脑科医院的委托诉讼代理人段礼平、黄东兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告赔偿五原告死亡赔偿金248700元、精神损害抚慰金30000元、医疗费20000元、丧葬费36756元；二、本案的诉讼费由被告承担。诉讼中，五原告变更第一项诉请：一、请求法院判令被告赔偿五原告死亡赔偿金694900元（34745元/年×20年）、丧葬费39756元（6626元/月×6个月）、医疗费3107元、 -3- 住院伙食补助费1400元（100元/天×14天）、住宿费4620元（330元/天×14天）、陪护费4265元（6626元/月÷21.75天×14天）。748048.07元×30%=224414.42元、精神损害抚慰金30000元，合计254414.42元。 事实和理由：患者李水莲（女，55岁）因左臀部疼痛，伴左下肢麻木、乏力15天，坐轮椅于2019年7月27日入院。入院专科检查：平卧位，脊柱生理弯曲存在。腰部及左臀部压痛，疼痛放射至左下肢，伴左下肢抬高试验阴性，加强试验阴性，“4”字征阴性，左下肢肌力3级、肌张力正常，右下肢肌力4级、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2019-7-30磁共振：1、L2椎体压缩性骨折并继发椎管狭窄；2、腰背部软组织水肿、皮下筋膜炎；3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘脱出膨出。临床诊断为：1、椎间盘脱出膨出症；2、腰椎椎管狭窄症。2019年8月9日13时16分送手术室在全麻下行L2椎体切除、椎体扩大减压，L1/2、L2/3椎间盘切除，神经根松解，植骨融合，钢板内固定术。术中（11:50）患者出现血压急性下降至BP63/37mmHg，SP0270%，随之心跳停止，最终抢救无效死亡。术中出血量为400ml，使用氨甲苯酸100mg。死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停；2、肺栓塞。 原告认为，被告未把握好手术指征，术前准备欠充分，患者有高血压病史，且长期卧床，是肺栓的高危因素，术前评估不足，未请相关科室进行会诊，患者未进行过系统的保守治疗，直接进行大范围的开放性手术治疗，存在过错；在手术过程中，出血量仅为400ml，使用止血药物氨甲苯酸，最终导致肺栓塞，是死亡的 -4- 直接原因，被告对该药物的使用明显不当；在死亡诊断中，被告给患者诊断为肺栓塞，未按此病进行抢救，如使用溶栓药物等，同样存在过错；还有，被告给患者的主要诊断混乱，有时为L2椎体骨折，有时为腰椎间盘突出症，术前症状、体征与入院诊断不完全相符等方面存在过错。因此，为了维护合法权益，原告方依法提起本案诉讼。 被告广西壮族自治区脑科医院辩称，1、患者李水连术前诊断明确，术前已经院内多科会诊、讨论认为有手术适应症，无手术禁忌症，术前准备充分，被告诊疗行为规范；2、由于任何一种手术都有各种各样的手术或麻醉并发症、意外发生的可能，而每一种可能都存在致命的风险，术前被告已向患者家属进行了知情告知,并取得患者家属的签字同意，其中就包括术中可能出现“肺栓塞”等危症；3、在术中患者出现血压下降、继而心跳呼吸骤停时，医院根据患者的病情考虑为“肺栓塞”所致，立即给予了相应的抢救，虽然最后患者经抢救无效死亡，但被告已经按照诊疗常规尽力而为；4、患者死亡后，由于家属根据当地的风俗不同意尸检，无法明确最终的死亡原因，被告考虑的"肺栓塞〃最终也无法得到证实。综上所述，患者入院后，诊断明确，有手术适应症且无手术禁忌症，被告的治疗方案无误，患者发生病情变化时被告的抢救及时，符合国家诊疗规范，但由于手术风险无处不在，最后导致患者的死亡，被告在此对其家属深表同情及歉意。综上，被告对患者李水莲的诊疗行为不存在过错，李水莲的死亡后果与被告的诊疗行为无因果关系，请求法院驳回原告方的诉请。 -5- 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有争议的证据，本院认定如下： 1、关于【2020】临鉴字第139号《柳州市文昌司法鉴定所司法鉴定意见书》，被告对该鉴定意见书鉴定依据及意见均持异议。由于该鉴定意见书系经原、被告共同委托的具备相应资质的鉴定机构所出具，被告未能提供任何有效证据反驳该鉴定意见书，本院对该鉴定意见书予以采纳； 2、对于当事人举证的证据能否支持其各自主张的证明目的，本院结合全案事实予以参考。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者李水连（1963年11月20日出生），其生育有五名子女即原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏，李水连的父母、配偶均已先于李水连死亡。 2019年7月26日，李水连因“15天前无明显诱因下出现左殿部疼痛，疼痛放射至左下肢，伴左下肢稍麻木、乏力”等症状，到被告处就诊，初步诊断为：1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄症；3、腰椎压缩性骨折（Ｌ2）；4、精神分裂症；5、高血压；6、脑软化灶。李水连既往有“精神分裂症”，曾多次在被告的××科住院就诊。 2019年8月9日，被告拟对李水连在“全身麻醉下进行L2椎体切除、椎管减压、成形、神经根松懈、腰椎钢板内固定、椎间植骨融合”，原告冼世麟分别在被告出具的《手术知情同意书》、《麻 -6- 醉知情同意书》中签名。《手术知情同意书》中载明手术潜在风险和对策等内容，其中包括“心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等”、“肺部并发症：如肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等”等内容，并指出：“如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。” 被告制作的《抢救记录》中载明：“2019年8月9日，手术中患者于11：50突然出现血压急剧下降至BP63/37mmHg，SP02:70%，随之心跳停止，终末二氧化碳降至11%……现场参加抢救，考虑‘肺栓塞’立即予以抢救，指示立即予心肺复苏，予肾上腺素、阿托品等药物静脉注射等处理措施，经给予上述处理，至12时52分，患者心跳未恢复，抢救时患者家属（儿子冼世麟家属）在场，与家属沟通，告知病情，家属对抢救过程无异议，要求尽力抢救病人，尊重家属意愿，继续予心肺复苏、心电监测、抢救用药，至13时16分34秒，危极值警报：2019-08-09（静脉抽血未成功由输液管取血送检）……患者病情无好转，心跳未恢复，心电图呈一直线，至此已抢救超1小时，跟家属沟通后予放弃抢救，至13：16分，患者呼吸心跳无恢复，瞳孔散大，颈动脉搏动消失，床边心电图成直线，患者死亡。”被告制作的《死亡记录》中载明李水连的死亡原因及诊断均为：1、心跳呼吸骤停；2、肺栓塞。李水连在被告处诊疗产生住院医疗费3107.07元，此款其家属已向被告付清。李水连死亡后未经过尸体解剖及检查。 -7- 原告方认为，被告对李水连的诊疗行为存在过错，该过错与李水连的死亡后果存在因果关系，遂原告方向本院起诉，提出前述请求。 本案审理过程中，原告方申请对以下事项进行司法鉴定：被告对李水连诊疗过程中是否存在医疗过错？如有过错，对因果关系及参与度进行鉴定。本案经法定程序委托鉴定，柳州市文昌司法鉴定所于2020年9月14日出具【2020】临鉴字第139号《柳州市文昌司法鉴定所司法鉴定意见书》，该鉴定意见书中第五点分析说明中第2点载明：“（1）经过对送检材料分析，医方对被鉴定人李水连入院检查、初步诊断、拟定治疗方案符合诊疗规范。（2）关于被鉴定人死亡原因，因缺乏相应检查及尸体解剖报告，仅对现有的送检材料分析，我所鉴定人推测被鉴定人可能的死亡原因：下肢静脉血栓脱落，引发肺动脉栓塞。（3）关于被鉴定人手术适应症。根据医方术前检查，腰椎ＣＴ平扫；Ｌ2椎体压缩变扁……并见部分碎骨片向椎管内嵌入。被鉴定人有明显的症状、体征，有手术适应症。（4）关于被鉴定人手术前评估。被鉴定人有高血压、心律失常、脑梗死等病史，入院检查提示血浆凝血酶时间减短，Ｄ-二聚体轻度增高，均是发生脉栓塞高危因素。被鉴定人既往有“精神分裂症”，长期服用抗××药物，而抗××药物也可引起静脉栓塞包括深静脉栓塞和肺栓塞，医方在术前未进行下肢静脉超声检查，未评估肺栓塞的风险。且作为一家××专科医院，病历中未记录被鉴定人使用何种抗××药品及剂量，医方违反了《病历书写基本规范》，被鉴定人术前检查凝血功能异常，未分析 -8- 原因，也未进行复查，有可能存在手术禁忌的情况下实施手术，手术前评估不足，未尽高度注意义务，存在过错。（5）关于使用止血药。被鉴定人虽然没有使用止血药的绝对禁忌症，但根据手术记录，术中出血仅为400ml，也没有使用止血药的适应症，它却是加重肺栓塞的因素之一。（6）关于医方抢救措施。被鉴定人发生肺栓塞是手术的并发症，它特点起病急，死亡率高，治疗上首先是维持呼吸循环，再进行抗凝治疗，被鉴定人疾病发展迅速，呼吸循环都无法维持，很快发生死亡，结合医方人员、设备等实际情况，医方的抢救措施无明显违反诊疗规范。”第3点中分析认为：“本次鉴定，被鉴定人是因疾病治疗需要，医方实施手术，术中出现并发症肺栓塞而死亡，疾病是死亡的主要原因，但医患双方因医疗信息不对称，医方应当承担更多的注意义务，医方诊疗过程中对被鉴定人的术前评估不足，未尽高度注意义务，存在过错。”鉴定意见为：“广西壮族自治区脑科医院的医疗行为存在过错，其过错医疗行为与被鉴定人死亡后果存在一定的因果关系，为次要作用，建议过错参与度为10%-30%。” 本案庭审中，原告方陈述，原告方因已申请法律援助，由柳州市法律援助中心指派本案经法定程序选定的鉴定机构承担法律援助义务，故无需支出鉴定费。 本院认为，原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏系李水连的法定第一顺序继承人，有权依法提起本案诉讼。综合原、被告双方的分歧意见，本案的争议焦点是：被告是否应向五原告承担赔偿责任？ -9- 针对争议焦点，本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，【2020】临鉴字第139号《柳州市文昌司法鉴定所司法鉴定意见书》已证实被告对李水连的诊疗行为存在过错，虽然李水连死亡后未经过尸检，但该鉴定意见书系基于原、被告均质证的病历证据及均认可的死亡原因所作出，结合该鉴定意见“广西壮族自治区脑科医院的医疗行为存在过错，其过错医疗行为与被鉴定人死亡后果存在一定的因果关系，为次要作用，建议过错参与度为10%-30%”，本院酌情确定被告应承担的责任比例为20%。 关于五原告主张的各项损失，应根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定及参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，本院认定如下： 1、死亡赔偿金，应参照城镇居民人均可支配收入标准计算，应为694900元（34745元/年×20年）； 2、丧葬费，按照职工月平均工资标准计算，应为39756元（6626元/月×6个月）； 3、医疗费，根据医疗费票据，应为3107元； 4、住院伙食补助费，李水连住院合计14天，应为1400元（14天×100元/天）； 5、住宿费，由于李水连既往病史有“精神分裂症”，其就医需家人陪同系客观需要，因此产生的住宿费，本院酌情确定为1400 -10- 元； 6、护理费，即为原告方主张的陪护费，亦由于李水连的病情原因，需要家人对其进行陪护，参照城镇居民人均可支配收入标准计算为宜，应为1332.68元（34745元/年÷365天×14天）。 以上1-6项合计741895.68元。关于五原告主张的精神损害抚慰金，由于李水连系五原告的母亲，李水连的死亡必然造成五原告重大的精神打击，再结合被告的责任比例，本院酌情确定精神损害抚慰金为10000元。因此，被告应向五原告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、住宿费、护理费、精神损害抚慰金合计经济损失158379.14元（741895.68元×20%+10000元），对于五原告诉请超过的部分，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决如下： 一、被告广西壮族自治区脑科医院应于本判决生效之日起十日内向原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏赔偿经济损失158379.14元； 二、驳回原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中 -11- 华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费5116元，由原告冼世志、冼志妹、冼世麒、冼世麟、谢婧敏负担1931元，由被告广西壮族自治区脑科医院负担3185元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于柳州市中级人民法院。 审 判 长  黄 爽 人民陪审员  曹业林 人民陪审员  黄碧云 二〇二〇年十二月二日 书 记 员  岑芳华 -12- 附相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发 -13- 生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平 -14- 均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第四条患者依据 侵权责任法 第 五十四条 规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就 侵权责任法 第 六十条 第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。