河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终7328号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司唐山市丰南支公司，住所地：唐山市丰**青年路保险大厦。 负责人：熊克洪，该公司经理。 委托诉讼代理人：吉爽，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：杨猛，河北陈大为律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李彩清，女，1977年9月5日出生，汉族，住唐山市丰**。 委托诉讼代理人：单建春，河北鸿翔律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司唐山市丰南支公司因与被上诉人李彩清人身保险合同纠纷一案，不服河北省唐山市丰南区人民法院（2020）冀0207民初2975号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人中国人寿保险股份有限公司唐山市丰南支公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法改判或发回重审；3.一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一审法院主要理由有两点：一是保险法规定未如实告知内容需足以影响保险人决定是否承保或者提高保费，而被上诉人右侧乳房患病未如实告知与左侧最终被确诊乳腺癌没有关联徃，因此不足以影响保险人决定是否承保；二是免责条款中未如实告知作为拒赔条件，因保险人未履行提示和解释说明义务而无效。上诉人不认可上述两理由，现在提出上诉，具体理由如下；一、被上诉人未如实告知足以影响保险人作出是否承保决定。本案保险险种为百万医疗保险，决定保险人是否理赔的直接因素就是被保险人是否患病；被保险人在投保前的身体健康状况决定保险人是否承保；投保人如实告知患病，保险人承保也会将相关疾病排除在外；比如，被保险人若患有乳腺疾病，无论是左侧乳房患病还是右侧乳房患病，保险人会将该类疾病全部排除在外；一审判决认为左侧乳房患病未如实告知与右侧乳房患病没有因果关系理由不成立。二、一审法院认定未如实告知可以拒赔的免责条款无效理由不成立。上诉人认为保险人履行了解释说明义务：首先，保险条款以字体“加粗”的形式履行了提示义务，符合保险法司法解释的规定，应当认定完成了提示义务；保险条款中现患疾病、既往症的表述并非专业术语，作一般常人的理解即可，且被上诉人曾是上诉人员工，销售人身保险多年，具有相关保险知识，足以理解这类非专业术语。 被上诉人李彩清主要辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人与上诉人达成的保险合同真实有效，被上诉人在投保时如实告知上诉人工作人员自身身体状况，无故意或重大过失隐瞒既往疾病，且既往疾病与保险事故疾病无重大关联，上诉人应依照保险合同约定对被上诉人理赔，要求驳回上诉人的上诉请求。 李彩清向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付原告保险赔偿金68776.46元；2.案件受理费由被告承担。 一审法院认定事实：原告李彩清于2018年11月16日与被告签订了《国寿E康悦百万医疗保险合同（A款）》。投保人、被保险人为原告，保险人为被告，保险期间为一年。合同签订后，原告按合同约定向被告足额缴纳一年保费。在投保补充告知问卷“7、诊疗、检查经历”B项“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”后勾选的“否”，被告核保后，签发了保险单，载明合同生效日期为2018年11月17日，该保险合同利益条款第四条规定保险责任：被告承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金。（一）住院医疗费用保险金，被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊费用保险金，被保险人因疾病以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊费用。（三）住院前后六（急）诊医疗费用保险金，住院前七日及出院后七日实际支付医疗必需且合理的门（急）诊医疗费用。……三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金，被保险人在本合同生效三十日后因罹患恶性肿瘤在二级以上医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。一、保险金额：一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100%。三、年免赔额，本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法，医疗费用=（每次发生的属于本合同保险责任满园的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条责任免除，第九项，本合同生效时未如实告知的现患疾病和既往症。2019年10月8日，被告组织投保客户体检，原告经肿瘤检测未见异常。2019年11月自检发现左侧乳腺有一小包块，遂于2019年11月6日、2019年11月11日、2019年11月12日、2019年11月13日、2019年12月17日到中国医学科学院肿瘤医院门诊进行检查，诊断为乳腺恶性肿瘤（左侧cT1NOMOI期）,并于2019年11月19日入院治疗3天，进行了左乳皮下腺体切除术+前哨淋巴结活检术+I期乳房假体植入术。其中门诊检查花费4626.22元，住院花费43622.01元，其中医保报销12496.54元，个人支付31125.47元。术后原告于2019年12月24日在开滦总医院住院4天，2020年1月13日、2020年2月4日、2020年2月26日、2020年3月18日、2020年4月6日分别在唐山市人民医院住院5天、2天、3天、3天、6天，进行了化疗，共计花费73059.07元，其中医保报销46067.09元，个人支付26991.98元。另查，原告于2015年3月9日因右侧小叶增生症，在开滦总医院住院治疗5天，进行了右侧乳腺肿物切除术。被告以原告投保时未如实告知其该住院手术病史为由主张免赔。 一审法院认为，案涉保险合同系双方真实意思表示，不违反效力性的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行。原告李彩清作为被保险人，在该合同责任期限内经中国医学科学院肿瘤医院门诊检查确认为“左乳腺恶性肿瘤”，该病属于保险条款所约定的保险事故，同时合同生效后30日后的保险责任要件已具备，被告应承担赔偿责任。被告辩称，原告投保时在投保补充告知问卷“7、诊疗、检查经历”B项“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”后勾选的“否”，属于未如实告知的情形，应予免赔。但《中华人民共和国保险法》第十六条规定的因投保人未如实告知时保险人拒赔的条件为：投保人未如实告知的情形足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率+通知投保人解除保险合同（故意或者重大过失不再细述），但本案原告李彩清于2015年3月在开滦总医院住院经诊断为右侧乳腺小叶增生症，与现诊断病情及手术部位均不相同，于2019年10月8日，经被告公司组织投保客户体检显示，原告经肿瘤检测未见异常，同时被告并未提供证据证明其通知原告李彩清解除保险合同，不符合拒赔条件。另被告主张的该免赔条款系减轻免除其责任的条款，其应尽到提示及明确的解释说明义务，但被告并未提供证据予以证明。综上，对于被告该抗辩本院不予采信。关于保险赔偿金的具体数额，经本院核算原告实际自行支付医疗费62743.67元，其中住院七日前门诊费用支出1507.14元，依据双方保险合同约定，应扣除年免赔10000元，同时扣除住院七日前的门诊支出费用，故被告应给付原告医疗费支出51236.53元，同时被告应按约定以住院天数25天为限，每日给付200元的定额保险金，即5000元。综上被告共计应给付原告保险赔偿金56236.53元。一审判决：被告中国人寿保险股份有限公司唐山市丰南支公司在本判决生效后10日内给付原告李彩清保险赔偿金人民币56236.53元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1738元，减半收取计869元，由被告中国人寿保险股份有限公司唐山市丰南支公司负担700元，原告李彩清负担169元。 本院二审查明的事实与一审法院查明一致。本院二审期间，上诉人明确表示对一审法院认定的数额无异议，但主张拒赔。 本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持……”，本案中，上诉人虽主张投保人未履行如实告知义务，并要求不承担赔偿责任，但上诉人并未提交解除保险合同的证据。另，《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第六条虽载明了上诉人的责任免除条款，但一审法院通过审查投保方式、保险业务员的证人证言等认定上诉人未尽到提示、明确说明义务理据充足，并无不当。综上，根据法律规定以及保险合同约定，上诉人拒赔的主张均不能成立，故一审法院对上诉人拒赔的主张不予支持并无不妥。上诉人的其他上诉主张并不足以推翻一审判决，本院不予认定。 综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司唐山市丰南支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1206元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司唐山市丰南支公司负担。 本判决为终审判决 审 判 长  郭 雷 审 判 员  于 芳 审 判 员  刘江静 二〇二〇年十二月十五日 法官助理  赵国莹 书 记 员  张艺馨