江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终9764号上诉人（原审原告）：陈阿玉。上诉人（原审原告）：陈林生。上诉人（原审原告）：陈小林。上诉人（原审原告）：陈玲妹。委托诉讼代理人：陈议，江苏长三角律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：苏州市吴江区松陵乐居养老院。委托诉讼代理人：钱毓芬，江苏恒渊律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐慧敏，江苏恒渊律师事务所律师。上诉人陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹因与被上诉人苏州市吴江区松陵乐居养老院（以下简称乐居养老院）侵权责任纠纷一案，不服苏州市吴江区人民法院（2019）苏0509民初14851号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹上诉请求：1.撤销原判，发回重审或依法改判支持陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹的一审诉请，并补充判决乐居养老院赔偿陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹死亡赔偿金、丧葬费等费用；2.一、二审案件受理费由乐居养老院负担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1.陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹并未隐瞒陈丁顺进入养老院前的病情且提交了吴江区第五人民医院的病历。2.陈丁顺的溃疡是乐居养老院捆绑、虐待、不进行护理造成，一审未进行鉴定，查明导致溃疡的原因。在陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹没有相应证据证明溃疡形成原因的情况下，因陈丁顺与乐居养老院存在合同关系，故系乐居养老院不履行合同造成陈丁顺的溃疡。3.陈丁顺轻度中暑是乐居养老院造成。4.双方约定陈丁顺试住15天，在15天里，乐居养老院没有就陈丁顺不适合继续居住在养老院通知陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹。二、一审判决仅认定乐居养老院承担20%的责任明显不公。1.乐居养老院与陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹的合同违反其收治规定及相关规定，应为无效。陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹不是专业人员，不清楚相应规定，乐居养老院应承担合同无效的大部分责任或全部责任。本案存在违约责任和侵权责任的竞合，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹一审选择侵权责任也是正确的，但考虑到乐居养老院还存在违约责任，一审判决认定乐居养老院仅承担20%责任，明显错误。2.陈丁顺去世的主要原因是乐居养老院护理不当，没有发现陈丁顺背后的褥疮导致陈丁顺发高烧，且没有采取消炎等正常措施,自身疾病是次要原因。三、一审法院未就死亡赔偿金、丧葬费等费用可作为诉请进行释明，导致陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹未将该费用作为诉请，故应发回重审或补充判决乐居养老院赔偿死亡赔偿金、丧葬费等费用。乐居养老院辩称，乐居养老院对陈丁顺的病故表示同情和慰问，但乐居养老院没有任何过错，也不存在侵权，不应承担侵权责任。一审时乐居养老院愿意补偿给陈丁顺家属2万元，但这只是同情和慰问，并不是责任，一审判决已充分考虑了乐居养老院对陈丁顺的同情。乐居养老院愿意服从一审判决。陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹向一审法院起诉请求：1.乐居养老院赔偿陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹医疗费98183.38元、护理费16000元、交通费1000元、营养费4050元、住院伙食补助费4050元，共计123283.38元；2.本案诉讼费用由乐居养老院承担。一审法院认定事实：乐居养老院于2013年12月设立，系民办非企业单位，其服务范围为：为健康老人提供生活照料、精神慰藉、文化娱乐等养老服务。乐居养老院还设有医务室，具有《医疗机构执业许可证》，诊疗科目为全科医疗科，主要负责人为孙龙生。陈丁顺于1933年1月12出生，2018年3月4日至3月18日期间曾在吴江区第五人民医院住院治疗，入院诊断为肺部感染，出院诊断为肺部感染、心功能不全、心功能Ⅲ级、轻度贫血、高血压性心脏病、高血压病、心房颤抖、腔隙性脑梗死、动脉粥样硬化、青光眼、白内障、电解质紊乱、胸腔积液。陈阿玉系陈丁顺之妻，陈林生、陈小林、陈玲妹系陈丁顺之子女。2019年7月23日，陈玲妹与陈丁顺的儿媳马玲娟一起将陈丁顺送至乐居养老院，陈玲妹为陈丁顺办理了入院手续，并在乐居养老院《入住须知》、《风险告知单》上签字确认，交纳入院费用2100元。《入院须知》上载明入院条件为：1.原则上不受年龄和性别限制的健康老年人；2.无××、××、老年性痴呆症；3.如精神意识轻度障碍的，或有其他疾病的，家属要求入院，则由双方达成特殊看护协议方可入住；4.精神状况适合过集体生活。入院须知还载明：入住院民的养护等级由院方视老人的年龄、残情、病情及自理能力与修养老人或委托人协商确定；本院对初入住老人实行半月试住制度，试住期结束后正式确定养护等级；老人入院时须如实告诉病情，入院后如发现患有××、××以及不适用过群体生活的情况，委托人应及时接回。如遇有思想、生活等方面的问题，委托人应协助做好工作，不得借故推脱。《风险告知单》第3点载明，体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）；第4点载明，由于身体疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合。乐居养老院确定陈丁顺的养护级别为Ⅱ级。乐居养老院登记的《入住老人情况》表上注明：陈丁顺需使用轮椅，用餐自理，洗澡完全帮助，穿脱衣完全帮助，排泄部分帮助，思维功能中度障碍，语言表达能力中度障碍、四肢活动中度障碍，视力白内障，听力正常。孙龙生在2019年7月23日的乐居养老院长期医嘱单上记载如下：内护Ⅰ级、自由体位、低钠饮食、测血压每周一次、自备消心痛和阿司匹林。孙龙生在陈丁顺病程记录的入院记录部分记载如下：陈丁顺因患心脏病及脑思维能力不佳，生活自理不能，家中无人照料，而来院要求入院等；2019年8月3日记载如下：一般情况尚可，但精神稍差，活动意识差，时说无意识的话和做一些无意识的动作，今日查房所见眼内分泌物较多，给予氧氟沙星眼药水1支外用滴眼，仍需密切观察；2019年8月13日记载如下：神志尚清、但反应迟钝，护理欠合作，时不时无意识打人，臀部表皮溃疡经处理好转。2019年8月14日，陈玲妹等人至乐居养老院看望陈丁顺，发现陈丁顺无意识，身上有水泡和勒痕，随即将陈丁顺送至苏州市第九人民医院急诊。当天门诊病历记载：被发现四肢伤痕伴下肢水泡。今日下午被家属发现四肢远端有伤痕，伴足面可见水泡，伴意识障碍，遂由120送我院。PE:神志嗜睡……四肢远端可见伤痕，足背可见水泡。诊断：皮肤挫伤、褥疮、心功能不全、轻度中暑？等。后陈丁顺被送至吴江区第五人民医院住院，次日又转至苏州永鼎医院住院，永鼎医院门诊病历上载明陈丁顺皮肤有多外伤口。苏州永鼎医院《入院患者护理评估单》上入院诊断为阿尔茨海默病；护理评估部分载明：皮肤有异常，左臀7Х5CMⅡ期压疮，右臀4Х2CMⅡ期压疮，骨底尾部9Х7CM不可分期压疮，左右足踝处3Х9CMⅡ期压疮破溃渗出，右足跟2Х4CM不可分期压疮，右外缘2Х2CMⅠ期压疮，压之不褪色，小趾外缘2Х2CMⅠ期压疮，压之不褪色；排泄情况为大小便失禁。陈丁顺后于2019年9月11日从永鼎医院出院，出院记录上载明入院及出院诊断为阿耳茨海默氏病（早老性痴呆）、褥疮、冠心病、心律失常、低蛋白血症、肺部感染、低钾血症。2019年9月11日至2019年11月2日期间，陈丁顺又两次至吴江区第五人民医院住院。2019年10月30日的出院记录上载明入院及出院诊断为肺部感染、胸腔积液、阿尔茨海默病、褥疮、冠心病、心律失常；诊疗经过载明：患者褥疮明显、家属予以外配药物“百克瑞纱布创面敷料”长期外敷治疗，患者褥疮创面较前好转。2019年11月2日陈丁顺因肺部感染而去世。陈玲妹认为乐居养老院对陈丁顺看护不当，向苏州市吴江区民政局信访。2019年9月6日，民政局作出《处理意见书》，意见如下：根据《入住老人情况》描述，陈丁顺不符合“自理”要求，已违反乐居养老院《入院须知》中入院条件第一条“原则上不受年龄和性别限制的健康老年人”的入住收住要求。乐居养老院在未取得卫健部门颁发的《医疗机构执业许可》护理院资质的前提下，违规收住有护理要求的老年人，违反《养老机构管理办法》等相关规定，该局已书面告知乐居养老院进行问题整改。乐居养老院在收住陈丁顺过程中，存在约束带使用管理规范缺失及看护不到位情形，该局已责令乐居养老院立即整改，加强管理。苏州市吴江区民政局养老服务科工作人员对本案相关人员也作过调查询问：1.2019年10月12日，陈玲妹反映其于2019年8月14日至乐居养老院看陈丁顺时，发现陈丁顺无意识，喊他也没有反映，脚上有水泡和勒痕。问了养老院的一个女医生，她说陈丁顺发烧烧到39度。后来其在给陈丁顺换衣服时发现臀部周围一大块黑烂了。陈丁顺被送到九院，医生检查下来说是轻度中暑，对水泡进行了处理，但臀部没有处理。其在7月24日、7月28日左右、8月5日去看过陈丁顺。陈丁顺在入住乐居养老院前心脏不好，稍微有点老年痴呆。2.2019年10月13日，乐居养老院的护理员朱三毛反映，入住养老院的老人费用为每月2000元，现在养老院有4个护理员。陈丁顺是护理员王小妹介绍进来的，一开始杨医生和孙院长不愿意收，子女不肯把老人带回去，本来说暂住的，后来就住进来了。陈丁顺是带着药进来了，像是傻的。他吃饭是喂的，平时坐在轮椅上，入院两天后开始用尿不湿，换尿不湿时因为他要打人，所以要绑着他，换好就松绑了。陈丁顺身上的水泡是自己发出来的，淤青是擦蹭的。入院后没几天臀部开始烂了，可能是尿不湿造成的，老人坐在轮椅上也会摩擦，臀部烂后继续用尿不湿，还擦了爽身粉。8月14日与陈丁顺同房间的人一会叫热一会叫冷，其摸摸老人有点凉，就关了空调，空调电费是老人他们自己付的。2.2019年10月13日，乐居养老院卫生室护士杨美玲反映，陈丁顺是王小妹介绍来的，是从医院出院进来的，因为人已经送来了，再让老人走不太好，所以跟家属约定如果住的不行就让他们回去，都当场说好的。陈丁顺入住时神志不清楚的，不能自理，吃饭需要喂，喂的不好还要吐，要穿尿不湿，进院时子女的搀扶进来的。卫生室每日都对老人巡查，有事的话孙院长会记录，其就每天转一下。8月14日阿姨说陈丁顺吃得少，其就给他量体温，发现他发烧，其电话联系孙院长后给陈丁顺吃了退烧药，还没等其联系家属，陈丁顺的家人正巧来看陈丁顺。8月13日陈丁顺腿上擦伤破皮，不是淤青，是他在床杠上蹭的。水泡是8月14日中午发烧后其才发现的，之前没有发现。平时老人弄不住了，乱动，就会绑，一般约束十几分钟，不动了就松绑了。用布带子约束，绑小腿和手臂。3.2019年10月13日，乐居养老院法定代表人柳义寿反映，陈丁顺送来时，有人给其打电话，其让他们不要收。但是考虑天气比较热，所以暂时就收了。4.2019年10月13日，乐居养老院医务室医生孙龙生反映，陈丁顺是2019年7月23日送来的，是他女儿和儿媳妇送进来的，因为家里没人弄，生活又不能自理。陈丁顺意识不清楚，反应很迟钝，这样状态的老人乐居养老院是不能收的，但子女当场表态说不要紧的，如果老人有什么事不会怪养老院，而且陈丁顺的弟弟也住在养老院，考虑到这么热的天，老人送来送去也折腾，就先让他试住，如果不行再送走，其让他们弟兄两个住一起，他连弟弟也不认识。每天医生和护士对老人进行巡查，有情况就记录，没有情况就不记录。8月13日陈丁顺没有发烧，也没有淤青和水泡。8月14日其不在，护士打电话给其说陈丁顺发烧，其就说要联系家属，护士说家属已经来了。大约8月4日左右发现陈丁顺的臀部抓破掉了，大约6公分左右，其进行创面消毒处理，因为是肛门四周没有办法包扎，尿不湿还是用的。大约5、6天后创面干燥了，其跟护理员说要保持干燥，可以用痱子粉处理。以上事实，有陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹提供的入住须知、收款收据、处理意见书、门诊病历、出院记录、入院患者护理评估单、居民死亡医学证明（推断）书、火化证明、户口注销证明、户口簿底册，乐居养老院提供的民办非企业单位登记证书、养老机构设立许可证、医疗机构执业许可证、风险告知单、入住院民登记表、入住老人情况、长期医嘱单、病程记录、出院记录等，以及一审法院调取的民政局询问笔录等证据证实。对于陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹主张的损失，一审法院认定如下：医疗费，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹主张98183.38元，提供了相应的门诊病历、出院记录、住院费用清单、医药费票据等。经审核，医药费共计90321.98元（含救护车费350元），扣除医保统筹支付部分，家属实际支付共计41040.7元（含救护车费350元）。陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹另提供了百克瑞纱布创面敷料的送（销）货单一份，金额2065元，因有相应的病历印证，一审法院予以认定。陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹另外提供了两份收款收据，载明商品为护理垫、湿纸巾、康乐保泡沫敷料等，一审法院不予认定。护理费，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹主张16000元，提供了两份护理费增值税发票共计16000元，一审法院予以认定。交通费，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹主张1000元，提供了收款收据共计700元、定额发票共计88元。一审法院认为根据陈丁顺先后在三家医院治疗的实际情况，交通费1000元在合理范围内（不含上述救护车费350元）。营养费，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹主张4050元，在合理范围内，一审法院予以认定。住院伙食补助费，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹主张4050元，在合理范围内，一审法院予以认定。综上，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹的损失共计117486.98元。本案争议焦点为：乐居养老院护理不当，致陈丁顺疑似轻度中暑、皮肤损伤（包括褥疮）而因此产生的损失范围。本案在诉讼过程中曾启动鉴定程序，委托鉴定机构对陈丁顺治疗外伤、褥疮的医疗费用予以审核，但鉴定机构认为陈丁顺住院次数多且医疗费数额较大，另其本身年龄大且自身存在基础疾病，无法区分其医疗费与褥疮、外伤的关系，故作退卷处理。一审法院认为：第一，陈丁顺在送至乐居养老院前，就存在老年痴呆、心功能不全、高血压病、白内障等疾病，在送至乐居养老院时，无生活自理能力，其家属将陈丁顺送至无护理资质的乐居养老院，固然是乐居养老院违规收住，但家属在养老机构的选择上也有一定过失。第二，皮肤损伤（包括褥疮）的产生，既有乐居养老院护理不当的因素，更与陈丁顺自身情况包括有老年痴呆，长期坐轮椅，使用尿不湿等密切相关。第三，陈丁顺在2019年8月14日后至死亡期间的医疗费，大部分是因治疗其自身基础疾病及并发症而产生。综上几个方面，一审法院酌情确定损失的20%由乐居养老院负担，其余损失由陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹自行承担。综上，一审法院认为，乐居养老院违规收住无生活自理能力的陈丁顺，其后护理不当，致陈丁顺产生了皮肤损伤、疑似轻度中暑等损害后果，从而导致了医疗费等相关损失，依法应当承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，一审法院判决：苏州市吴江区松陵乐居养老院应赔偿陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹医疗费等损失合计23497.4元，于判决生效之日起十日内履行。一审案件受理费1016元，由陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹负担813元，由苏州市吴江区松陵乐居养老院负担203元。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审中，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹明确要求乐居养老院承担侵权责任。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，二审的争议焦点为乐居养老院因其护理不当对陈丁顺的损失应承担的责任比例。首先，陈丁顺在入住乐居养老院前就存在老年痴呆、心功能不全、高血压病、白内障等疾病，且无生活自理能力，乐居养老院在不具备护理资质的情况下，违规收住不符合收住要求的陈丁顺，存在过错。但乐居养老院在陈丁顺入住时，向其家属告知了可能存在的风险，陈丁顺家属在养老机构的选择上也有一定过错。其次，陈丁顺自身存在较多基础疾病，皮肤损伤（包括褥疮）的产生，既有乐居养老院护理不当的因素，更与陈丁顺自身情况包括有老年痴呆，长期坐轮椅，使用尿不湿等密切相关。陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹认为陈丁顺死亡的主要原因系乐居养老院护理不当而非陈丁顺自身疾病，没有充分依据，本院不予采信。最后，陈丁顺在2019年8月14日后至死亡期间的医疗费，大部分是因治疗其自身基础疾病及并发症而产生。一审法院也曾委托鉴定机构对陈丁顺治疗外伤、褥疮的医疗费用予以审核，但鉴定机构认为陈丁顺住院次数多且医疗费数额较大，另其本身年龄大且自身存在基础疾病，无法区分其医疗费与褥疮、外伤的关系，作退卷处理。综上，一审判决酌情确定损失的20%由乐居养老院负担，其余损失由陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹自行承担，并无不当，本院予以维持。陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹还主张乐居养老院应赔偿死亡赔偿金、丧葬费等费用，但其在一审中并未提出该诉请，不属于本案二审审理范围，本院不予理涉。综上所述，陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1016元，由上诉人陈阿玉、陈林生、陈小林、陈玲妹负担。本判决为终审判决。审 判 长 沈维佳审 判 员 曾雪蓉审 判 员 卞干国二〇二〇年十二月九日法官助理 孟 桢书 记 员 王文君法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。