四川省绵阳市游仙区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0704民初1430号 原告：梁治辉，女，1964年5月10日出生，汉族，住四川省绵阳市游仙区。 委托诉讼代理人：孙厚权，四川联衡律师事务所律师。 被告：绵阳市第三人民医院，住所地绵阳市游仙区剑南路东段**。 法定代表人：王继生，该院院长。 委托诉讼代理人：胥春凤，四川）律师事务所律师。 原告梁治辉与被告绵阳市第三人民医院（以下简称三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告梁治辉的委托诉讼代理人孙厚权，被告三医院的委托诉讼代理人胥春凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告梁治辉向本院提出诉讼请求：1．判令被告三医院向原告梁治辉赔偿医疗费250,000元（三医院至今未向梁治辉出具住院发票，以发票金额为准）、营养费8,520元（284天×30元/天）、住院伙食补助费4,500元（150天×30元/天）、护理费53,000元（9个半月）、伤残赔偿金320,000元（一处九级、一处七级）、误工费53,000元（从2019年5月4日—2019年12月3日共284天，按照180余元/天计算）、交通费5,000元、辅助医疗器械3,800元、精神损失费50,000元和后期治疗费7,000元，合计754,389元。2．判令被告三医院承担本案全部诉讼费用。诉讼过程中，原告梁治辉增加了以下诉讼请求：1．判令被告三医院支付原告梁治辉律师代理费，按照判决金额10%承担；2．增加鉴定后六个月护理费80元/天，共计14,400元。事实和理由：2019年4月23日，梁治辉因突发头痛伴呕吐症状入住绵阳市第三人民医院。入院后诊断为：……动脉瘤等症状，4月25日三医院对梁治辉进行相应的手术。术后三医院对梁治辉进行了康复治疗，从4月26日起至5月2日三医院曹辉医生对梁治辉行了6次‘腰椎穿刺术’，且身体恢复良好。时至5月4日上午，三医院“规培生”苟一淋单独对梁治辉行“腰椎穿刺术”后不到一小时，梁治辉就出现右侧肢体疼痛麻木，行动不稳，……等病症。由于三医院对梁治辉多次行“腰椎穿刺术”，导致神经损伤。一、三医院对梁治辉行‘腰椎穿刺术’治疗行为，直接导致梁治辉右侧肢体疼痛麻木，行动不稳，……局部感觉缺失等症状，其医疗行为存在严重过错，应当向梁治辉承担全部赔偿责任。5月4日以前梁治辉自身病症已经治疗且康复良好快出院；5月4日三医院对梁治辉行‘腰椎穿刺术’治疗的行为对其身体造成严重损伤，直接导致梁治辉新的病症出现。从此时起三医院应承担梁治辉的医疗费、营养费、生活费、护理费、伤残赔偿金、误工费、交通费、辅助医疗器械费、伤残鉴定费和后期治疗费等全部赔偿责任；二、三医院安排“规培生”苟一淋单独对梁治辉进行“腰椎穿刺术”治疗行为，导致梁治辉身体严重受损，违背国家医疗相关规程。据了解“规培生”苟一淋不仅没有医师资格证或者执业医师证，也不具有对“腰椎穿刺术”的专业性。三医院安排“规培生”苟一淋单独对梁治辉行“腰椎穿刺术”的治疗行为，是对梁治辉身体严重不负责任，存在重大过错，应当对此承担赔偿责任；三、三医院对梁治辉进行“腰椎穿刺术”，使梁治辉肢体疼痛麻木、行动不稳，直接导致梁治辉行动不便而摔伤，致其股骨骨折，三医院应当承担相应赔偿责任。综上，2019年5月4日，三医院对梁治辉行“腰椎穿刺术”治疗的行为，严重损害梁治辉腰椎神经，直接导致左侧肢体疼痛麻木，行动不稳……局部感觉缺失等新的病症，致使肢体疼痛麻木，行动不稳，生活不能自理，产生严重的护理依赖，导致梁治辉摔倒在地右股骨骨折。三医院应当对医疗过错行为造成的严重后果承担全部赔偿责任，故提起本案诉讼。 被告绵阳市第三人民医院辩称：1．对梁治辉在三医院处就医以及在腰椎穿刺过程中受到医疗损害的事实不持异议，三医院愿意依法承担相应赔偿责任；2．对梁治辉的“腰椎穿刺术”并非“规培生”（系已经取得医学院校毕业证后，参加住院医师规范化培训的学员）单独进行，而是在带教老师的指导下操作。带教老师作出“腰椎穿刺术”治疗的医嘱后，对腰穿部位进行了定位操作，然后“规培生”才在带教老师指导后进行了穿刺操作。整个过程都是由带教老师和“规培生”共同完成，且在此之前，已经在带教老师指导下进行过十多次临床操作，具有相应专业能力。腰穿技术也是神经内科“规培生”应当掌握的技能，必须有临床操作实践过程，故“规培生”对梁治辉的治疗行为是符合《卫生部、教育部关于印发〈医学教育临床实践管理暂行规定〉的通知》的，不存在严重不负责情形。造成梁治辉椎管出血的原因可能是因为连续几次腰穿导致的，而不仅是“规培生”操作的必然结果。3．医疗费用中应该扣除梁治辉的基础疾病产生的费用及其不慎摔伤产生的费用。梁治辉的不慎摔伤与三医院的治疗行为没有法律上直接的因果关系，三医院不应当承担摔伤的损害后果。三医院针对梁治辉的身体状况，已在医嘱中明确梁治辉需要24小时陪护，因陪护不到位或未尽责造成的损失不应由三医院承担。4．梁治辉在三医院前后三次住院治疗，住院欠费合计10,247.82元，门诊垫付检查费1,346.33元；在申请鉴定后，三医院垫付了12,600元鉴定费。这三笔费用应在赔偿总费用中进行扣除。5．三医院应当分担的医疗费部分合计应为30,124.64元中的责任比例范围内数额。梁治辉三次住院合计费用248,210.62元，自付部分131,318.8元（其中2019年4月23日至2019年5月2日费用163,413.47元，报销69,336.52元，自费94,076.94元；2019年5月3日至2019年7月22日产生费用46,889.13元，报销19,895.11元，自付26,994.01元；2019年7月22日至2019年8月13日产生费用31,843.78元，报销17,497.57元，已付现金7,229.02元，欠费7,117.19元；2019年8月13日至2019年9月3日产生费用6,054.21元，报销2,933.58元，欠费3,130.63元）。6．其他赔偿项目等依法进行计算。律师费依法不属于本案损害赔偿项目。护理费已经截止至定残前，定残后的护理费纳入伤残赔偿金中，不应重复计算。轮椅三轮车价格远超出正常轮椅费用，因按正常轮椅价格核定，误工费需考虑梁治辉是否领取养老金的情况。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月23日，梁治辉因“突发头痛伴呕吐3＋小时”进入三医院神经外科住院治疗，住院期间实行手术，术后反复腰椎穿刺释放血性脑脊液，梁治辉于腰椎穿刺术后出现……感觉障碍……，经检查椎管内有出血可能并有积血，于2019年5月5日—2019年5月6日在全身麻醉下行椎管内探查＋腰3-5椎管内硬膜下血肿消除术＋椎管内减压术，术后给予营养神经及神经功能康复等治疗，2019年7月19日梁治辉在上厕所时跌倒，经会诊检查提示股骨颈骨折，建议手术治疗，经沟通家属要求手术，遂于2019年7月22日办理出院证明后随即转入三医院骨科住院治疗股骨颈骨折，至2019年8月13日办理出院证明，又进入三医院神经外科住院治疗，直至2019年9月3日出院。 2019年7月22日出院诊断为：……。出院后建议：1．转骨科治疗股骨颈骨折；2．神经外科门诊随访；必要时继续高压氧、针灸等促进肢体功能恢复等康复治疗。病历中，2019年4月26日，宋婷婷以患者梁治辉儿媳身份签署《腰椎穿刺外引流术知情同意书》，其中载明“穿刺过程中可能会出现穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；需多次穿刺或腰穿置管持续引流，直至脑脊液清亮”；2019年5月2日11：55腰椎穿刺记录显示当日穿刺“脑脊液清亮淡黄色，无凝块”；2019年5月4日张海副主任医师查房记录记载“张海副主任医师指出：患者目前病情相对稳定，脑脊液红细胞数及蛋白仍较高，继续行腰椎穿刺术治疗，余继续给予营养神经、抗血小板聚集等治疗”；2019年5月4日9：30腰椎穿刺记录记载“操作者：曹辉医师，苟一淋规培医师脑脊液呈淡红色，无凝块。术中及术后未诉特殊不适”；2019年5月4日病程录显示“患者突发左侧肢体疼痛麻木，……，诉……局部感觉缺失”；2019年5月6日曹辉医师下达“24小时留陪伴一人”的长期医嘱；2019年7月19日18：31病程记录记载“患者今日中午上厕所时不慎摔伤”。此次住院治疗医疗费共计210,302.62元，具体分为：2019年4月23日至2019年5月2日产生医疗费163,413.47元，其中城镇居民医疗保险统筹支付69,336.52元；2019年5月3日至2019年7月22日产生医疗费46,889.13元，其中城镇居民医疗保险统筹支付19,895.11元。 2019年8月13日出院诊断为：1．右股骨颈骨折Garden分型II型；2．左侧颈内动脉瘤支架植入术后，出院后建议为：1．休息叁月，期间需一人护理，适当加强营养，加强患肢功能锻炼；2．继续神经外科专科随访；3.3个月内扶双拐不负重活动，门诊复查后决定负重时间；4．出院后1、2、3、6、12月骨二科门诊随诊……。此次住院治疗产生医疗费31,843.78元，其中城镇居民医疗保险统筹支付17,497.57元。 2019年9月3日出院诊断为：1．多发颅内动脉瘤栓塞术后恢复期2.腰3、4椎椎管内血肿（腰神经损伤）术后恢复期3．右股骨颈骨折复位术后恢复期4．高血压3级很高危，出院后建议为：1．（骨科术后）休息叁月；休息期间需要护理人员壹名；期间骨科门诊随访，每月壹次；在此期间患肢请勿负重，并遵骨科医嘱。2．神经外科门诊随访；颅内动脉瘤术后半年复查CTA或DSA。服用阿司匹林100mgqd至介入术后半年，随访凝血功能。3．需长期控制及监测血压。4．出院带药……。此次住院治疗产生医疗费6,064.21元，其中城镇居民医疗保险统筹支付2,933.58元。 以上住院期间医疗费共计248,210.61元，除去医疗保险统筹支付金额109,662.78元，剩余医疗费为138,547.83元，梁治辉共向三医院预交了医疗费128,300元。 另，梁治辉举示了其2019年9月至2020年3月期间就诊金额共计为6,646.22元门诊票据，另有购买助行器及三轮车的收据、发票，金额分别为60元、3,800元。三医院则举示了梁治辉就诊金额共计为1,346.33元的门诊票据，发生时间均为2020年6月16日。 四川西南司法鉴定中心接受三医院及郭平（梁治辉之子）的共同委托，于2020年1月10日作出川西南鉴［2019］医鉴字第0062号《司法鉴定意见书》，鉴定意见书为：1．三医院对梁治辉的诊疗行为存在过错，为目前损害后果的同等原因力，建议参与度为45%—55%。2．梁治辉的右下肢部分肌瘫的伤残等级评定为九级；其排尿功能障碍的伤残等级评定为七级；其误工期、护理期、营养期建议至评残前一日；其目前不符合GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》中有护理依赖的评定标准；其目前情况可进行康复治疗，治疗费用建议以实际发生为准。三医院为此支付鉴定费3,600元。原被告均当庭举示了该份《司法鉴定意见书》，三医院对该司法鉴定意见书予以认可，但梁治辉对其中三医院医疗过错与损害后果之间的原因力鉴定意见提出异议，主要理由为：据病历记载2019年5月4日患者康复良好，主治医生告知出院证已经开好，准备近两天出院，当天三医院再次给患者做椎管穿刺时，是规培生操作，穿了十多次都没有穿刺到位，当场就有不良反应，一个小时后出现下肢麻木、疼痛、行走不稳的症状，可以看出是穿刺导致新症状出现，原鉴定遗漏对重要事实的认定分析，故申请就医疗过错对损害后果的原因力参与度进行司法鉴定。 本院依法委托了四川中信司法鉴定中心，就三医院于2019年5月4日对梁治辉进行的诊疗是否存在医疗过错及该过错对梁治辉损害后果的原因力参与度进行鉴定。四川中信司法鉴定中心于2020年11月8日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：三医院于2019年5月4日对梁治辉进行的诊疗行为存在过错，该医疗过错与梁治辉排尿功能障碍、右下肢部分肌瘫的损害后果存在因果关系，原因力大小为主要原因，建议参与度为70～80%。三医院对以上鉴定意见提出异议。本院依法通知鉴定人出庭。鉴定人针对三医院提出异议作出以下说明：一、关于一次穿刺与多次穿刺对鉴定责任比例的影响。鉴定意见并未说一次穿刺和多次穿刺对原因力的影响大小，主要是说多次穿刺可能导致出血的风险增加。确定三医院医疗过错对损害结果原因力参与度的主要依据是：1．未尽到告知义务（包括但不限于对多次穿刺增加风险的告知义务）；2．多次穿刺增加出血风险；3．没有尽到谨慎的注意义务，患者在使用抑制血小板聚集药物的同时进行穿刺，增加出血风险，医方未注意到这一点，又多次穿刺，导致风险叠加。二、关于告知义务的履行。梁治辉住院治疗期间书面委托郭平、郭梁行使知情同意权，而腰椎穿刺引流的知情同意书签字是梁治辉儿媳李婷婷，该告知是有瑕疵或无效的。同时，告知中说到需要多次穿刺或持续引流直到脑脊液清亮，且4月26日查房记录显示当日行腰椎穿刺术缓解患者头痛，告知的也是此次穿刺治疗，直到5月2日，记录脑脊液清亮，已经达到此次告知的穿刺目的，且5月4日查房记录显示梁治辉“未诉头痛，精神可”，此时梁治辉病情相对稳定，但因脑脊液红细胞及蛋白质较高，继续行腰椎穿刺治疗，显然5月4日这次穿刺的治疗目的已与告知目的完全不同，依照制度应当重新告知。关于脑脊液清亮的判断一般是医生肉眼观察，并不是说显微镜下看到红细胞和蛋白情况。三、关于认定多次穿刺的依据。鉴定意见中的反复穿刺是指5月4日存在反复穿刺，认定依据是梁治辉一方在鉴定机构及庭审中的陈述以及法院诉讼过程中曹辉医生的当庭陈述，曹辉医生提及了其在穿刺过程中有离开现场的情况，其说法存在瑕疵。四、关于两次鉴定结论的差异。对于其他机构所作鉴定意见不予以判定。此次鉴定的委托主体不一致，委托事项对诊疗行为及损害后果的指向也更有针对性，且经分析我机构认为三医院的医疗过错在损害后果中起主要作用，我们依照司法部编著的司法鉴定相关著述中关于主要作用原因力参与度的理论数值的均值，建议参与度为70%-80%是合理恰当的。五、关于确定医疗过错原因力所依据的三个因素的具体比值分述。司法鉴定中没有对各因素进行分述参与度比例数值的要求。若要说哪一因素更为重要，也是不能做出评判的，因为每一因素都重要。如果尽到告知义务，患者可以选择是否穿刺；多次穿刺则增加了出血风险；若医生注意到服药影响凝血机制，增加出血风险，也能尽量选择不穿刺或少穿刺。所以三个因素无法区分主次。同时鉴定人说明：对于三医院医疗过错对损害后果的原因力参与度，是以前期已有的诊疗行为为基础进行评价的，没有割裂来分析，从三医院后期的诊疗处理救治，我们认为也是相当规范的。 另查明，梁治辉为非农业家庭户籍。 以上事实，有原被告当庭陈述、身份信息、医疗机构执业许可、出院证明书、病历资料、住院预交款票据、住院病员费用汇总清单、鉴定意见书、门诊票据、三轮车发票、助行器收据、四川省住院医师规范化培训基地名录、排班表、住院医师规范化培训协议书、排班表、住院医师规范化培训登记考核手册、科室工作排班表、鉴定费发票、住院费用结算单在卷佐证，事实清楚，足以认定。 本院认为，梁治辉因病进入三医院接受诊疗服务，现有司法鉴定意见表明三医院在对梁治辉的诊疗活动中存在过错，且该过错对梁治辉损害后果（即排尿功能障碍、右下肢部分肌瘫）的原因力参与度为70%至80%，则依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，三医院应对梁治辉的损害后果承担赔偿责任，其责任比例根据司法鉴定意见确定为75%。尽管三医院对此次司法鉴定意见不予认可，但鉴定机构对其异议事由均作出了合理说明，对司法鉴定意见应予采信。根据鉴定人出庭陈述，对于损害后果的发生存在多种原因力叠加，并不能确定各原因力权重，而椎管穿刺治疗方案本身具有出血风险，即使三医院的医疗过错均不存在，该种风险也不能归零，且三医院对该风险也进行了必要告知，虽是由梁治辉儿媳签字认可，该被告知人员存在身份瑕疵，但梁治辉或其近亲属对该治疗方案本身具有的风险属于知晓或应当知晓状态，告知内容也足以供其作出相应选择和判断，故对于医疗方案本身风险责任部分应予自行承担，梁治辉提出由三医院承担全部赔偿责任，不予支持。 对于梁治辉案涉损害后果的具体损失项目及金额，分项认定如下： 1．医疗费60,945.89元。梁治辉前后住院三次，其在本案中主张的损害事实发生在第一次住院期间的2019年5月4日，且该主张经司法鉴定予以确认。则在医疗损害发生之前的2019年4月23日至2019年5月2日均属于对梁治辉原有疾病治疗阶段，该期间内产生的医疗费应由梁治辉自行负担；2019年5月3日至2019年7月22日的住院治疗，结合病历显示此前患者术后康复效果较佳，该期间是针对损害后果进行治疗，对该期间费用为46,889.13元应确认案涉损失。第二次住院期间主要针对梁治辉摔倒导致的骨折进行治疗，虽然此次摔倒与其肢体麻木疼痛存在联系，但通过妥善护理完全能够避免该摔伤发生，且医院对此已有相应护理医嘱，故该治疗产生费用不应确认为案涉损失。第三次住院则是进一步针对损害后果进行恢复治疗，该期间内发生的医疗费用6,064.21元亦应确认为案涉损失。后续治疗费7,000元，缺乏证据证实，本案不予支持，可待实际发生后另行主张。三医院举示票据1,346.33元均显示与梁治辉损害后果检测相关，应予确认，而梁治辉举示门诊票据6,646.22元，虽然并无相关处方或病历，但结合出院医嘱表明其需门诊随访及出院带药，加之其排尿功能障碍、右下肢部分肌瘫确需进一步治疗的实际，对其举示票据金额予以确。该项损失合计认定为60,945.89元。 2．住院伙食补助费800元。同第1项所述，对于2019年5月3日至2019年7月22日的19天、第三次住院期间21天的伙食补助费予以计付住院伙食补助费，具体为：40天×20元/天=800元。 3．营养费5,020元。根据双方认可的关于营养期的鉴定意见，酌定为5,020元。 4．护理费30,120元。结合鉴定意见护理期从2019年5月3日截止定残前一日，共计251天。依据梁治辉医嘱及其肢体麻木疼痛甚至发生摔倒骨折的情况，可以确定其护理依赖程度高，按照本地护理行业费用状况，确定护理费为120元/天，则护理费计算为120元/天×251天=30,120元。梁治辉主张鉴定护理期以外的护理费，缺乏依据，不予支持。 5．误工费不予支持。发生损害事实后几天，梁治辉即将届满55周岁，且其此前系因自身疾病入院治疗，也没有证据显示其入院前具有相对稳定的职业，存在收入减少的情况，故对该项损失不予支持。 6．残疾赔偿金303,693.6元。梁治辉的排尿功能障碍、右下肢部分肌瘫这一损害后果经鉴定为七级伤残及九级伤残。第一次庭审中，原被告对于该鉴定意见均予以认可，后期三医院又以康复治疗时间过短为由要求重新鉴定，根据诉讼过程中的自认原则，对三医院的异议不予支持，依照原鉴定意见确认梁治辉伤残等级为七级伤残、九级伤残。赔偿金额为：36,154元/年×20年×0.42=303,693.6元。 7．交通费500元。根据其伤情及就医状况，酌情确定。 8．残疾辅助器具费3,860元。梁治辉主张其根据生活需要购买轮椅三轮车及助行器费用为3,860元，并举示了相应票据，结合梁治辉右下肢部分肌瘫的伤残情况，其购买该辅助器具具有合理性，予以照准。 9．精神抚慰金8,400元。 10．律师费不予支持。律师费不属于损害发生后必然产生的合理费用，梁治辉要求按照判决金额的10%赔偿因本案诉讼发生的律师费，缺乏法律及事实依据，不予支持。 11．鉴定费3,600元。梁治辉因医疗损害进行鉴定，相应鉴定费3,600元有相应票据证实，应予确认。 以上各项损失合计416,939.49元。则按照前述责任分担比例，三医院负担其中75%部分，即312,704.6元。但其中医保统筹支付金额为22,828.69元（2,933.58元＋19,895.11元），该部分费用原被告均未实际负担，梁治辉对于该部分的诉请应予驳回，其中应由三医院承担的75%部分也不应再向梁治辉支付，而应由基本医疗保险基金向三医院追偿。加之，三医院已支付门诊费1,346.33元、鉴定费3,600元，且梁治辉尚有10,247.83元（三次住院医疗费医保统筹支付后剩余金额138,547.83元-梁治辉已预交金额128,300元）未付，故以上四笔费用均应在三医院向梁治辉赔付时从三医院应承担损失中予以扣除，则据此计算三医院应向梁治辉赔偿的总额为280,388.92元（312,704.6元-22,828.69元×75%-1,346.33元-3,600元-10,247.83元）。 综上，判决如下： 一、被告绵阳市第三人民医院于本判决生效后十日内向原告梁治辉赔偿损失280,388.92元。 二、驳回原告梁治辉的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案征收案件受理费5,672元，司法鉴定费14,400元，由原告梁治辉负担案件受理费166元，由被告绵阳市第三人民医院负担案件受理费5,506元（该款原告已预付，由被告在履行判决义务时一并支付给原告）、鉴定费14,400元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  谌 臻 人民陪审员  邹永强 人民陪审员  欧阳波 二〇二〇年十二月二十八日 书 记 员  冯 缤 杨金午