广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终2849号上诉人（原审原告）：陈少平，女，1963年9月30日出生，汉族，住广东省茂名市电白区***********。上诉人（原审原告）：陈小健，男，1969年3月15日出生，汉族，住广东省茂名市电白区***********。上诉人（原审原告）：陈少国，男，1972年8月10日出生，汉族，住广东省湛江市霞山区*****2*2*****。上诉人（原审原告）：陈少庆，男，1981年8月23日出生，汉族，住广东省茂名市电白区***********。上诉人（原审原告）：陈少狮，男，1985年4月24日出生，汉族，住广东省广州市天河区******2*。上诉人（原审原告）：陈少鹿，男，1989年12月3日出生，汉族，住广东省茂名市电白区***********。上诉人（原审原告）：李惠英，女，1941年8月8日出生，汉族，住广东省茂名市电白区***********。上述七上诉人共同委托诉讼代理人：陈少华，系本案上诉人之一。上诉人（原审原告）：陈少华，男，1965年8月24日出生，汉族，住广东省湛江市***********4*****。上诉人（原审被告）：茂名市人民医院，住所地：广东省茂名市茂南区*******。法定代表人：陈纯波，院长。委托诉讼代理人：程杰，广东公勤律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵俊铭，广东公勤律师事务所实习律师。上诉人陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华与上诉人茂名市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省茂名市茂南区人民法院（2019）粤0902民初2007号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华上诉请求：一、撤销广东省茂名市茂南区人民法院(2019)粤0902民初2007号民事判决；二、改判茂名市人民医院对患者陈来福的死亡负主要责任，并赔偿上诉人418920.31元(按598457.58元×70%计算)；三、陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华因本案诉讼所支出的相关费用(包括医学会的鉴定费、司法鉴定费、因参加诉讼的旅差费等)由茂名市人民医院承担；四、本案一、二审诉讼费用均由茂名市人民医院承担。事实和理由：一、原审法院认定基本事实不清，适用法律错误。(一)茂名市人民医院的涉案病历记录不真实，严重失真。《病历书写规范》第三条规定病历书写应当客观、真实。病历是医疗损害鉴定的最重要检材，是确定医方是否应当承担损害赔偿责任的重要证据。只有依据真实的病历做出的鉴定才是客观的，病历不真实，依据不真实的病历做出的鉴定也就失去意义。茂名市人民医院病历失真情况如下：1.该院的白蛋白使用情况监护记录与医嘱记录不一致。(1)临时医嘱单(烧伤整形科)记录：9月10日10：22用10g；9月11日9：50用10g，9月11日09：50用10g；烧伤创面修复科护理记录单记录9月10日11：00用10g。(2)临时医嘱单(重症医学科)记录与危重监护记录单记录不一致：临时医嘱单记录使用人血白蛋白42瓶，危重监护记录单记录却是48瓶，临时医嘱单没有人血白蛋白50ml、免疫球蛋白50ml、白蛋白50ml，危重监护记录单记录却有。(详见附件《茂名市人民医院医用药情况》之七)2.该院“危重监护记录单”严重失真。(1)该院“危重监护记录单”连续9天记录的内容完全一样，与事实不符。患者的病情肯定每天都不一样，而且分别是不同的护理人员记录，如果有护理过，不可能9天的护理过程与结果都完全一样。首先，证据1显示，9月11日至17日，每日的记录不一样。证据2显示，9月27日的记录“患者烧伤皮肤均予敷料覆盖，创面红肿渗液，左下肢见多处挫裂伤，创面周围红肿，协助烧伤科医生作换药处理。双上肢肢端浮肿，双下肢肿胀，右下肢明显，予适当抬高，加强全身皮肤护理。”与9月28日的记录“患者右上臂、颈部、胸腹部、背部可见敷料覆盖，创面红肿较前稍减轻，大部分表皮剥落，无异味，右上臂及右侧腋窝处可见少许渗液。全身水肿较前加重，加强全身皮肤护理。”前后记录不一样。其次，该院“危重监护记录单”9月17日在“备注”栏“特殊记录”中记录“患者烧伤皮肤均予敷料覆盖，创面红肿渗液，左下肢见多处挫裂伤，创面周围红肿，协助烧伤医生作换药处理。双上肢肢端浮肿，双下肢肿胀，右下肢明显，予适当抬高，加强全身皮肤护理。”9月18日记录完全一样的内容，9月19日起改为“患者烧伤皮肤均予敷料覆盖，创面红肿渗液，左下肢见多处挫裂伤，创面周围红肿，协助烧伤科医生作换药处理。双上肢肢端浮肿，双下肢肿胀，右下肢明显，予适当抬高，加强全身皮肤护理。”内容与前面几乎一样，只不过将“烧伤医生”改为“烧伤科医生”，从9月19日一直到9月27日，连续9天记录的内容完全一样，9月28日才改为“患者右上臂、颈部、胸腹部、背部可见敷料覆盖，创面红肿较前稍减轻，大部分表皮剥落，无异味，右上臂及右侧腋窝处可见少许渗液。全身水肿较前加重，加强全身皮肤护理。”签名人员分别是10个不同的人员。(2)患者背部伤口严重腐烂化脓，该院“危重监护记录单”却没有记录。该院“危重监护记录单”9月12日8：00开始，一直到9月28日8：00前，一直没有任何背部皮肤情况的记录。患者家属在对患者进行后事处理时看到，患者前半身的伤口有些已经愈合，背部的伤口严重腐烂化脓，前半身的伤口与背部的伤口的情况完全不同。该院“危重监护记录单”9月11日15：30-22：30记录“患者右上臂4%、颈部2%、胸腹部13%、背部13%，共约32%面积皮肤烧伤。创面红肿，有大小不等水泡，内为澄清液体，大部分表皮剥脱，基底红白相间，烧伤皮肤均予敷料覆盖，左下肢见多处挫裂伤，与烧伤科医生作换药处理。”其中有背部皮肤情况的创面周围红肿，记录，但从9月12日8：00开始，一直到9月28日8：00前，一直没有任何背部皮肤情况的记录，直到9月28日8：00-15：30记录“患者右上臂、颈部、胸腹部、背部可见敷料覆盖，创面红肿较前稍减轻，大部分表皮剥脱，无异味，右上臂及右侧腋窝处可见少许渗液。”该“危重监护记录单”只在第一页和最后一页记录有患者背部的情况，可见茂名市人民医院一直没有对患者的背部进行护理，而且最后一次记录的情况与事实不符。(3)该院“危重监护记录单”记录造假。该记录单9月27日记录“患者烧伤皮肤均予敷料覆盖，创面红肿渗液，左下肢见多处挫裂伤，创面周围红肿，协助烧伤科医生作换药处理。双上肢肢端浮肿，双下肢肿胀，右下肢明显，予适当抬高，加强全身皮肤护理。”内容与前面几乎一样，只不过将“烧伤医生”改为“烧伤科医生”，9月28日记录“患者右上臂、颈部、胸腹部、背部可见敷料覆盖，创面红肿较前稍减轻，大部分表皮剥落，无异味，右上臂及右侧腋窝处可见少许渗液。全身水肿较前加重，加强全身皮肤护理。”此前没有任何有关右侧腋窝处的记录，28日突然记录右侧腋窝处可见少许渗液，为什么会突然出现右侧腋窝处可见少许渗液?这说明此前的记录不真实，是编造出来的。(4)患者右侧腋窝处可见少许渗液，正是医方护理严重失职的证据，医方根本就没有对患者的右侧腋窝处伤口进行护理，否则就不会出现渗液。(5)患者右侧腋窝处可见少许渗液是医方造成的。患者入院时没有右侧腋窝处的伤口，9月28日以前的病历记录也没有任何记录。3.该院临时医嘱、长期医嘱记录的用药情况与费用明细清单不一致。详见附件《茂名市人民医院用药情况》。(1)该院临时医嘱和长期医嘱记录用药94种，该院费用明细清单记录药物94种，但费用明细清单记录有“0.9%氯化钠注射液(3000ml成都)”，临时医嘱和长期医嘱记录却没有；临时医嘱和长期医嘱记录有“5%葡萄糖注射液(250ml)250mliv.dripQd”，费用明细清单却没有记录。还有其它不一致的项目33项(见附表八)。(2)临时医嘱和长期医嘱记录的用药情况与费用明细清单的用药中有45种药物的数量不相符，差错率达48%。病历记录严重失真。4.该院病历记录没有如实反映患者的真实病情。(1)患者在烧伤科治疗期间，反复出现胸腹部内部剧烈疼痛，饮水(服药)、吃东西时加重，像刀割一样，病历中没有记录；(2)患者在烧伤科治疗时就开始阴囊浮肿，在重症室治疗时一直阴囊浮肿，但病历中没有记录。5.该院病历记录患者死亡时间有3个不同日期，究竟哪个是真实的?病例记录不可信。该院的《住院病案首页》第12行记录“出院时间2017年09月28日23：37时”《死亡记录》第2行记录“死亡日期：2017-09-2911：37”、第25行记录“9-2923：07始，患者血压难以维……”第27行记录“至23：37，患者仍未能恢复有效心跳及自主呼吸。”，患者死亡的时间，是非常确定的事实，医方的病历记录却出现3个不同的时间，究竟哪个是真实的?病例记录不可信。6.医方提供的病历前后不一致，医方提供的病历不可信。医方提供给茂名市医鉴办的病历只有464页［见茂名市医学会医疗事故技术鉴定书(茂名医鉴[2018]005号)第3页第1行］，而在本案一审中提供的病历却是469页，相差5页，究竟哪个是真实的?病例记录不可信。7.医方病历记录用血情况不真实。患者家属中有2人持有无偿献血证，均符合无偿用血要求，但在该院血液科申请用血时，却被告知说血站要求患者家属提供身份证、户口本、派出所出具的与患者的直系亲属关系证明等等证明材料，直到9月24日，患者家属到茂名市**血站献血时了解到，血站根本就没有要求患者提供这些证明，血站说只要病情紧急，医生提出用血，都可以满足用血，血站工作人员当场打电话给医院，医生当即申请用血。但，医生24日12：31约血，25日医生再次约血，直到25日凌晨3点才输血。但是，约血量与输血量不一致。为何约血量与输血量不一致?这与茂名市**血站提供的情况不符。摘录该院重症医学科“临时医嘱单”部分记录如下：“2017-09-1514：13莫雷同335@约“A”型血浆400ml”，“2017-09-1516：01莫雷同337@输“A”型Rh(+)血浆250ml”约400ml，只输了250ml，还有150ml没有输。此后直到2017-09-20没有输血，“2017-09-2412：31莫雷同693@约“A”型血浆400ml”，“2017-09-2501：42莫雷同740@约“A”型冷沉淀20U、血浆300ml”，直到“2017-09-2503：05莫雷同744@输“A”型血浆200ml(2袋)”，24日和25日共约了700ml，才输了200ml，还有500ml没输。“2017-09-2721：23朱亨玲868@约A型血浆400ml”，“2017-09-2723：00彭开毅873@输“A”型冰冻血浆300ml(共2袋)”，还有100ml没输，“2017-09-2819：44莫雷同955@约“A”型血浆400ml”“2017-09-2822：10莫雷同970@输“A”型血浆300ml(2袋)”，还有100ml没输。仅从摘录的几天约血输血情况看，医方约的血浆中有850ml没有输。二、原审判决书计算赔偿款没有白蛋白的费用。因该院无法提供白蛋白，根据医生的要求，患者家属自行到外面药店购买白蛋白，由于不开发票收费低，再加上根本没想到以后需要用到发票，所以，在购买时就没有要求药店开具发票，但有个别有收据(可以提供收据原件1张)，但是，白蛋白的使用情况，该院的临时医嘱上有记录，其中：1.烧伤整形科临时医嘱单记录3次30g；烧伤创面修复科护理记录单记录1次10g，共计4次40g。2.危重输免疫球蛋白监护记录单记录共计输入人血白蛋白48次共480g，2.5g的3次共7.5g，人血白蛋白50ml、免疫球蛋白50ml、白蛋白50ml。共计输入54次。合计：58次。虽然没有发票，但病历上有记录数量，可以根据数量计算费用，按照收据显示单价450元/瓶，58瓶，共计26100元，请求法院据此计算赔偿款。三、原审判决书计算赔偿款没有茂名市医学会、广东省医学会的鉴定费用。茂名市医学会、广东省医学会所做的鉴定有收费发票，其中茂名市医学会收费3500元、广东省医学会收费4500元，合计收费8000元，请求法院据此计算赔偿款。四、一审判决书计算赔偿款没有上诉人因参加茂名市医学会、广东省医学会、通济司法鉴定中心鉴定会的相关费用。包括差旅费等，约2500元。五、医方严重违反粤药会[2010]8号文的规范。医方没有履行粤药会[2010]8号文规定的义务，没有将使用“药品未注册用法”的情况告诉患者及其家属，剥夺患者及其家属的知情权，给患者造成严重后果。综上所述，原审法院认定基本事实不清，适用法律错误。上诉人认为，茂名市人民医院的病历记录不真实，严重失真，无法确定茂名市人民医院的哪一种行为是真正实施的，哪一种行为是没有实施的。患者虽然不小心摔倒烫伤，需要治疗，但是，并不至于丧命，是因为茂名市人民医院的种种治疗不当行为(详见上诉人在一审中提供的材料)，导致患者死亡，茂名市人民医院应对患者陈来福的死亡负主要责任，并赔偿上诉人418920.31元(按598457.58元×70%计算)，以及上诉人因诉讼所支出的相关费用，包括医学会的鉴定费、司法鉴定费、因参加诉讼的旅差费等，请求二审法院依法认定事实，维护上诉人的合法权益。茂名市人民医院辩称,一、有关病历的问题，因为本案病历鉴定的真实性与合法性在一审时已经经过法庭质证，双方对该病历没有异议才提交司法机构进行鉴定，现在原审原告再提出这个问题理由显然不成立。二、一审法院对白蛋白的费用不予认定是符合法律规定的，因为原审原告没有出示正式的购买发票。三、原审原告提出来要求赔偿医疗事故鉴定的相关费用理由不成立，因为该医疗事故鉴定作出的结论是本案不构成医疗事故，所以该费用由患方自负是符合法律规定的，而且患方在一审时候并没有提出这个诉求，所以在二审提出是不符合法律规定的。四、原审原告上诉有关医方用药的问题，经司法鉴定，鉴定机构对此已经作出好明确的答复，有明确的结论，所以也不成立的。综上，原审原告的上诉是不成立的，请二审法院依法驳回原审原告的上诉请求。上诉人茂名市人民医院上诉请求：一、撤销广东省茂名市茂南区人民法院（2019）粤0902民初2007号民事判决第一项，驳回陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华承担。事实和理由：一、茂名市人民医院的涉案诊疗行为不存在医疗过错。患者陈来福入院后，茂名市人民医院是根据重度烫伤常规使用药物治疗，使用药物不存在不合理的地方。患者高龄，既往有糖尿病、支气管哮喘、多发性神经肌炎等基础疾病，长期服用激素，患者感染严重，病情进展快，并发感染性休克，最后经治疗抢救无效死亡。是其自身的病情发展及医疗技术水平所限的结果，茂名市人民医院不存在医疗过错。茂名市人民医院对其所采取的诊疗行为是适当的、符合有关诊疗规范的。患者陈来福的最终医疗结果与茂名市人民医院的诊疗行为无因果关系。广东省医学会出具的广东医鉴[2018]068号《医疗事故技术鉴定书》中对医院方的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的分析，已充分证明了茂名市人民医院的诊疗行为与患者陈来福的医疗结果无因果关系。二、一审法院认定赔偿的项目和数额缺乏依据。就本案而言，即便茂名市人民医院存在一定的医疗过错，但一审法院认定的陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华交通费3500元、住宿费5000元，但陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华没有依法提供正式票据而作认定，缺乏依据，不符合法律规定。一审认定的精神抚慰金50000元也过高，因患者年老病情严重且基础疾病多，救治无效死亡的结果并非茂名市人民医院的原因所致，茂名市人民医院的行为并无给患方造成严重的精神损害，故认定精神抚慰金50000元确实过高。三、茂名市人民医院对患者陈来福的诊疗行为不存在过错，陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华要求赔偿没有依据。茂名市人民医院在对患者陈来福的整个诊治过程中，并未违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和有关诊疗护理规范，且尽了医学诊断、告知、治疗的义务，医方无过错。茂名市人民医院根据患者的病情采取了相应的治疗措施，而患者最终因自身病情的的原因，经治疗抢救无效死亡，并非茂名市人民医院所愿，也非茂名市人民医院诊疗行为有误所致。故此，陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华要求茂名市人民医院给予各种经济赔偿没有依据。综上，一审判决认定的事实有误，判决不当。恳请二审法院予以改判。陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华辩称，茂名市人民医院诊疗行为存在过错，应该承担70%比例。原审原告主张的赔偿项目和数额都是有事实和法律依据的。茂名市人民医院存在过错，应当赔偿原审原告损失，承担主要责任。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英向一审法院起诉请求：一、判令茂名市人民医院赔偿598457.58元(其中：医疗费235308.48元、死亡赔偿金204875元、丧葬费26673.5元、被抚养人抚养费16776.7元、伙食费2500元、误工费3653.9元、护理费3750元、交通费3500元、住宿费21420元、精神损害抚慰金80000元)给陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英；二、由茂名市人民医院承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年9月5日，陈来福因烫伤被送到茂名市人民医院烧伤科住院治疗，经救治无效，于同年9月28日死亡。陈来福住院期间1人护理。茂名市人民医院出具的陈来福死亡记录显示，死亡诊断为：1.成人重度烧伤(右上臂、颈部、胸腹部、背部，共32%面积烧伤，深Ⅱ度22%，Ⅲ度10%)；2.多器官功能障碍综合征(MODS)、急性左心衰竭、呼吸衰竭；3.感染性休克；4.肺部感染；5.2型糖尿病；6.支气管哮喘；7.上消化道出血；8.膀胱出血；9.多发性神经肌炎；10.左小腿挫裂伤。治疗期间共用去医疗费186108.48元。后陈来福家属认为茂名市人民医院在对陈来福的诊治过程中用药不当、治疗不当，造成患者死亡，属于医疗事故，向茂名市卫生和计划生育局申请医疗事故鉴定申请。该局于2018年4月20日受理，并委托茂名市医学会对陈来福的医案作首次医疗事故技术鉴定。茂名市医学会于2018年7月10日作出茂名医鉴[2018]005号《医疗事故技术鉴定书》，认为医方对患者诊断明确，治病符合诊疗规范，但存在与患者家属沟通不足的情况，但其不足行为与患者的死亡后果之间无因果关系，结论为此医案不构成医疗事故。陈来福家属不服本次鉴定结论，提出再次鉴定申请，茂名市卫生和计划生育局于2018年9月6日受理后，委托广东省医学会对该医案作再次医疗事故技术鉴定。广东省医学会于2018年10月18日作出广东医鉴[2018]068号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定组专家认为医方对患者诊断正确；医方对患者治疗、用药、抢救无原则错误，符合诊疗常规；在救治期间医方已履行相关告知义务。不足之处：对原有基础疾病的老年人烧伤后的严重程度、病情复杂性认识不足，病情变化时与家属沟通不足、交代病情不够详细，造成其家属对并发症严重性认识不足，救治过程中人文关怀不够；病历书写及记录欠规范、不够详细；医方在入院初期已知患者有糖尿病，在血糖结果未报告的情况下，未请内分泌科会诊，输注未加胰岛素的葡萄糖注射液，考虑欠周，但未造成不良后果。在患方认为医方使用多种药物不合理的问题，专家组认为医方使用的多种药物是必需、合理的，未违反医疗常规。在对医方的医疗过失与患者死亡之间的因果关系分析上，专家组认为患者自身病情的严重性和复杂性是导致患者死亡的根本原因，医方对原有基础疾病的高龄患者烧伤后的病情严重程度及复杂性认识不足，以及病历书写及记录欠规范、不够详细等不足行为与患者的死亡之间无因果关系，本医案不构成医疗事故。2019年4月8日，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英向一审法院提起医疗损害责任诉讼，在诉讼过程中，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英就茂名市人民医院对陈来福诊疗行为是否存在过错、其过错行为与死亡结果是否存在因果关系、茂名市人民医院的医疗过错程度向一审法院申请司法鉴定。经一审法院委托，广东通济司法鉴定中心于2020年3月20日作出粤通司鉴中心[2019]医鉴字第37号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为医方于2017年9月5日在未加用胰岛素的情况下，给患者输注葡萄糖注射液，不符合诊疗规范，存在轻微诊疗过错行为，该过错行为与患者的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%左右。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英为此用去鉴定费23860元。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英收到《司法鉴定意见书》后不服，认为鉴定机构没有对茂名市人民医院不当用药的事实作出鉴定意见，于2020年4月15日申请补充鉴定。一审法院将陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英的补充鉴定申请函告广东通济司法鉴定中心，该鉴定中心于2020年5月11日作出《关于陈来福医疗损害鉴定回复函》，内容为：关于陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英提出的用药问题，我中心经再次审阅送鉴材料认为，除了在粤通司鉴中心[2019]医鉴字第37号鉴定意见书中第8页陈述的“入院初始在未应用胰岛素情况下注射葡萄糖液存在不足”，未发现其他药品存在显著不当用药问题，因此在该鉴定意见书中不再阐述。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英于2020年5月11日又对茂名市人民医院用药不当、治疗不当、在治疗过程中存在各种过错，导致患者死亡这一问题申请重新鉴定。一审法院于2020年5月21日作出《不予准许重新鉴定申请通知书》，不准许陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英的重新鉴定申请。另认定，陈来福于1942年10月5日出生，李惠英系陈来福配偶，两人共生育一女七子，分别为陈少平、陈少华、陈俞任、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿，上述人员均为非农户口。在诉讼中，陈俞任明确表示放弃本案的诉讼权利与相关权利，也不参加诉讼。根据《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，2018年全省城镇居民人均可支配收入为42066元/年，2018年全省国有单位在岗职工年平均工资为106579元/年，2018年全省城镇居民人均生活消费支出为28875元/年，住院伙食补助费为100元/天。根据茂名市卫生和计划生育局查询系统信息显示，茂名市人民医院曾为陈来福诊疗的医生李辉华，于2011年4月13日被批准在茂名市人民医院执业，级别为执业医师[资格证书编码：执业证书编码……（按，号码略）]；医生余健，于2014年4月13日被批准在茂名市人民医院执业，级别为执业医师[资格证书编码：……执业证书编码：……（按，号码略）]。根据茂名市人民医院提供的《护士执业证书》显示，护士黎凤平，护士执业证书编号：……（按，号码略），首次注册日期为2008年12月31日，执业地点为茂名石化医院，2016年10月25日变更执业地点为茂名市人民医院；护士林阳娣，护士执业证书编号：……（按，号码略），首次注册日期为2008年12月31日，执业地点为高州市人民医院，2011年4月28日变更执业地点为茂名市人民医院；护士张超华，护士执业证书编号：……（按，号码略），首次注册日期为2008年12月31日，执业地点为龙岗区社会福利中心医务室，2009年8月7日变更执业地点为茂名市人民医院；护士蔡丽霞，护士执业证书编号：……（按，号码略），首次注册日期为2012年10月29日，执业地点为广州市番禺区石碁人民医院，2013年12月12日变更执业地点为茂名市人民医院；护士王楚舒，护士执业证书编号：……（按，号码略），首次注册日期为2014年10月29日，执业地点为茂名市人民医院；护士李秋燕，护士执业证书编号：……（按，号码略），首次注册日期为2013年12月5日，执业地点为茂名市人民医院；护士吴梦琼，护士执业证书编号：……（按，号码略），首次注册日期为2014年12月18日，执业地点为中山市小榄人民医院(卫生院)，2015年12月24日变更执业地点为茂名市人民医院。一审法院认为：一、对本案医疗过错责任的认定。茂名市人民医院对陈来福的诊疗行为是否存在过错，过错行为与陈来福的死亡后果之间是否存在因果关系以及过错参与度是本案的争议焦点。经广东通济司法鉴定中心鉴定，鉴定结论认为茂名市人民医院于2017年9月5日在未加用胰岛素的情况下，给患者输注葡萄糖注射液，不符合诊疗规范，存在轻微诊疗过错行为，该过错行为与患者的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%左右。一审法院认为，广东通济司法鉴定中心的鉴定意见是在以双方当事人提供的鉴定材料为基础，并经听证会充分听取了双方的意见上作出，程序合法，鉴定结论依据充分，一审法院予以认定。茂名市人民医院在对陈来福2017年9月5日入院当日的诊疗过程中，存在对糖尿病患者在未加用胰岛素安全控制下，大量输注葡萄糖的过错行为，该过错行为与陈来福因感染性休克而死亡有一定的相关性，与其死亡后果之间存在轻微因果关系，参考《鉴定意见书》对茂名市人民医院的过错行为在损害后果中的原因力大小与过错参与度的认定，一审法院酌定茂名市人民医院应承担陈来福死亡所产生的损害结果10%的责任。陈来福的儿子陈俞任在本案诉讼中作出书面声明，自愿放弃其诉讼权利与实体权利。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款的规定，陈俞任有权处分自己的民事权利和诉讼权利。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十四条的规定，一审法院不予追加陈俞任为本案原告参加诉讼。关于茂名市人民医院在诊疗过程中是否存在用药不当的问题，经查，陈来福在诊疗过程中的具体用药情况(即病历)与陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英对茂名市人民医院用药的质疑情况，在鉴定时已作为送鉴材料一并送交鉴定机构，鉴定机构正是在此基础上并考虑了用药情况作出了综合性的鉴定结论。在陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英对鉴定意见书提出补充鉴定后，鉴定机构回函明确了其鉴定时已对医方用药是否不当进行了审核鉴定。因此，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英认为《鉴定意见书》没有对茂名市人民医院用药不当的问题进行鉴定，与事实不符，一审法院不予采纳。关于茂名市人民医院是否存在伪造病历的问题。陈来福的病历在事发后已被封存，因茂名市人民医院按规定只复印客观病历，没有复印主观病历给陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英，造成茂名市人民医院提供给鉴定机构与法庭的病历比复印给陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英的病历多出几十页，不能以此认为茂名市人民医院有伪造病历的行为。陈来福的病历在书写及记录有欠规范、不够详细的地方，在死亡时间记录上出现错误，在一定程度上反映出茂名市人民医院工作人员工作态度、责任心上的欠缺，但该行为并不构成医疗过错，望茂名市人民医院的工作人员在今后的工作中加以改进。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英认为茂名市人民医院伪造病历缺乏事实依据，不予采纳。关于茂名市人民医院为陈来福诊治的部分医护人员的资质问题。根据茂名市人民医院提供的在茂名市卫生和计划生育局信息系统登记的医生执业信息以及《护士执业证书》显示，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英提出质疑的医生李辉华、余健、护士黎凤平、林阳娣、张超华、蔡丽霞、王楚舒、李秋燕、吴梦琼，其为陈来福诊治护理时，均具有相应的医生与护士执业资质，且执业地点也均在茂名市人民医院处，符合《医师执业法》与《护士条例》的相关限制性规定，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英主张上述医护人员在当时不具备相应资质，缺乏事实依据，不予采纳。二、关于陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求茂名市人民医院赔偿的各项损失共计598457.58元是否依法得到支持的问题。经核查，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英在本医疗损害中的各损失项目及数额认定与处理如下：1.关于医疗费。根据陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英提供的陈来福住院结算票据显示，其医疗费用为186108.48元，予以认定。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英主张陈来福的医疗费用为235308.48元，除了医院的医疗费，还有根据医嘱在院外购买的白蛋白，但只提供了药房的出货单佐证，未提供发票予以证实。因其外购药品的数量、金额均不详，无法认定，故一审法院对陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英主张医疗费用超过186108.48元的部分不予支持。2.关于死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，陈来福死亡时为75岁，其死亡赔偿金应为210330元(42066元×5年)。3.关于丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，陈来福的丧葬费应为53289.5元(106579元÷12个月×6个月)。4.关于被扶养人生活费。《中华人民共和国婚姻法》规定夫妻间有相互扶养的义务，李惠英于1941年8月8日出生，与陈来福系夫妻关系，两人共育有八个子女，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，陈来福的死亡日是2017年9月28日，故李惠英的被扶养人生活费应为16042元(28875元/年×5年÷9)。5.关于住院伙食补助费。陈来福于2017年9月5日入院至同年9月28日死亡，住院共24天，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，其住院伙食补助费为2400元(100元/天×24天)。6.关于误工费。陈来福入院治疗时已75岁，已失去劳动能力，不应再产生误工损失，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求茂名市人民医院赔偿其住院期间的误工费用3653.9元，理由不充分，无法律依据，不予支持。7.关于护理费。陈来福住院24天，1人护理，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英诉请护理费按150元/天计算，符合聘请护工的实际支出，但陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英计算住院天数为25天有误，应予纠正。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费为3600元(150元/天×24天)。8.关于交通费。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求的交通费为3500元，但未提供相关的票据证实，考虑到陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英为照顾护理陈来福，而陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英大多居住在外地，确实会发生一定的交通费用，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求交通费为3500元，符合实际需要，予以支持。9.关于住宿费。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求的住宿费为21420元，但未提供相关的票据证实，考虑到陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英为照顾护理陈来福以及办理其丧事，而陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英大多居住在外地，确实会发生一定的住宿费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，故一审法院酌定陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英的住宿费为5000元，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求超过5000元的部分，不予支持。10.关于精神损害抚慰金。陈来福的死亡，给陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英带来的精神痛苦不言而喻，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求茂名市人民医院赔偿精神损害抚慰金，理据充分，一审法院予以支持。但其请求80000元的抚慰金，数额过高，一审法院酌定精神损害抚慰金为50000元，对于陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英请求超过的部分不予支持。综上，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英在本案的损失合计为530269.98元，应由茂名市人民医院承担10%的赔偿责任，即为53026.9元(530269.98元×10%)。对于陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英在诉讼请求中超过该数额的部分，因依法无据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第(六)项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、限茂名市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿损失53026.9元给陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英；二、驳回陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9784元，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英负担8658元，茂名市人民医院负担1126元；鉴定费23860元，陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英负担21474元，茂名市人民医院负担2386元。二审中，上诉人陈少平、李惠英、陈少鹿、陈少狮、陈少庆、陈少国、陈小健、陈少华提交以下证据：一、茂名市人民医院医用药情况，拟证明：茂名市人民医院病历记录非常混乱，是乱写的，错漏百出，药物用量有错误，也有收费不用药，有用药没收费，护理记录几天完全一样的，输血也没有配血，输血记录和采血记录不一致等，证明病历记录不真实；二、白蛋白的收据2张，数额分别为900元、2530元；三、湛江西与佛山的往返动车票两张；四、《广东省非税收入（电子）票据》2张，分别是广东省医学会收取4500元，茂名市医学会收取3500元；五、广东省药学会文件［粤药会(2010)8号］一份。上诉人茂名市人民医院质证称：对证据一，不是证据材料，这是陈少华方对有关问题的一个陈述，该陈述不够专业，茂名市人民医院用药问题已经经过司法鉴定，如果有过错就会作出有过错的认定；对证据二，该发票不是正式发票，该票据是化州的，而患者是在茂名市人民医院住院，真实性值得怀疑，不应当认定；对证据三，该交通费用原审原告在一审并未提出，二审再提出不符合法律规定，一审已经对原审原告的交通费用作了酌情的认定，该证据是重复的；对证据四，经两级医学会鉴定，本案是不构成医疗事故的，申请鉴定费用按规定就是由申请人去负责的，所以要求医方负责该项鉴定费用没有法律依据的；对证据五，由于没有原件，真实性、合法性不能确定，该证据不能作为证据使用。对此，本院认定如下：一、《茂名市人民医院医用药情况》仅是一方当事人的意见。二、《收据》2份不是正式发票，不足以作为认定案涉药品费用的证据。三、车票2张，票面金额合计不超出一审判决酌情确定的交通费数额。四、《广东省非税收入（电子）票据》2张，证明陈少平等人支出由茂名市医学会收取的医疗事故鉴定费3500元、省医学会收取的医疗事故鉴定费4500元。五、广东省药学会文件［粤药会(2010)8号］一份即使属实，也不足以证实茂名市人民医院用药是否错误。上诉人茂名市人民医院没有提交新证据。本院审理查明，确认一审判决认定的事实。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。争议焦点有：一、茂名市人民医院对陈来福死亡有无过错、应否赔偿、应负多少责任；二、陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英主张的购买白蛋白的费用26100元是否因本案遭受的经济损失；三、茂名市人民医院应否负担陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英向茂名市医学会、广东省医学会缴交的鉴定费3500元、4500元，因参加诉讼及鉴定活动的差旅费等2500元；四、一审判决认定陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英支出交通费3500元、住宿费5000元、精神抚慰金50000元是否正确。对争议焦点，评判如下：一、对陈来福的医案，茂名市医学会于2018年7月10日作出茂名医鉴[2018]005号《医疗事故技术鉴定书》，认为医方对患者诊断明确，治病符合诊疗规范，但存在与患者家属沟通不足的情况，但其不足行为与患者的死亡后果之间无因果关系，结论为此医案不构成医疗事故；广东省医学会于2018年10月18日作出广东医鉴[2018]068号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定组专家认为医方对患者诊断正确；医方对患者治疗、用药、抢救无原则错误，符合诊疗常规；在救治期间医方已履行相关告知义务。不足之处：对原有基础疾病（糖尿病、支气管哮喘、多发性神经肌炎长期用激素）的老年人烧伤后的严重程度、病情复杂性认识不足，病情变化时与家属沟通不足、交代病情不够详细，造成患者家属对并发症严重性认识不足，救治过程中人文关怀不够；病历书写及记录欠规范、不够详细；医方在入院初期已知患者有糖尿病，在血糖结果未报告的情况下，未请内分泌科会诊，输注未加胰岛素的葡萄糖注射液，考虑欠周，但未造成不良后果。在患方认为医方使用多种药物不合理的问题，专家组认为医方使用的多种药物是必需、合理的，未违反医疗常规。在对医方的医疗过失与患者死亡之间的因果关系分析上，专家组认为患者自身病情的严重性和复杂性是导致患者死亡的根本原因，医方对原有基础疾病的高龄患者烧伤后的病情严重程度及复杂性认识不足，以及病历书写及记录欠规范、不够详细等不足行为与患者的死亡之间无因果关系，本医案不构成医疗事故。经广东通济司法鉴定中心鉴定，鉴定意见是：茂名市人民医院于2017年9月5日在未加用胰岛素的情况下，给患者输注葡萄糖注射液，不符合诊疗规范，存在轻微诊疗过错行为，该过错行为与患者的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%左右。一审法院认为，广东通济司法鉴定中心的鉴定意见是在以双方当事人提供的鉴定材料为基础，并经听证会充分听取了双方的意见上作出，程序合法，鉴定结论依据充分，本院予以认定。茂名市人民医院在对陈来福2017年9月5日入院当日的诊疗过程中，存在对糖尿病患者在未加用胰岛素安全控制下，大量输注葡萄糖的过错行为，该过错行为与陈来福因感染性休克而死亡有一定的相关性，与其死亡后果之间存在轻微因果关系，参考《鉴定意见书》对茂名市人民医院的过错行为在损害后果中的原因力大小与过错参与度的认定，一审法院酌定茂名市人民医院应承担陈来福死亡所产生的损害结果10%的责任并无不当，本院予以确认。陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英上诉提出的茂名市人民医院用药、病例等细节问题，不足以影响对以上基本事实的认定。二、陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英主张根据医嘱在院外购买白蛋白支出了费用，其负举证证明责任，但其只提供了部分由药房出具的出货单，而未能提供足以证明具体数量、金额的发票等证据，无法认定，故对其主张购买白蛋白支出26100元，本院不予认定。三、陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英主张本医案构成医疗事故，先后向茂名市医学会、广东省医学会申请医疗事故技术鉴定，鉴定意见均是本医案不构成医疗事故，鉴定费3500元、4500元均应由其负担。一审判决已酌定陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英方支出交通费3500元、住宿费5000元，故本院对其另行主张茂名市人民医院对陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英方因参加诉讼及鉴定活动的差旅费等2500元承担责任，不予支持。四、一审判决认定陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英支出交通费3500元、住宿费5000元、精神抚慰金50000元，有其合理性，本院予以确认。综上所述，上诉人陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英，上诉人茂名市人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7914元，由上诉人陈少平、陈少华、陈小健、陈少国、陈少庆、陈少狮、陈少鹿、李惠英共同负担6788元，上诉人茂名市人民医院负担1126元。本判决为终审判决。审 判 长 徐忠圣审 判 员 罗 文审 判 员 欧卫慧二〇二〇年十二月二十五日法官助理 阮树本法官助理 陈 苗书 记 员 郑子妍附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。