湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂13民终1306号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司，住所地：湖北省随州市曾都区汉东路**。负责人：李斌，总经理。委托诉讼代理人：冯云，湖北磊落律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：湖北成龙威专用汽车有限公司，住，住所地：随州市经济开发区季梁大道/div>法定代表人：刘永财，董事长。委托诉讼代理人：刘斌，随州市曾都区东城法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简称人财保随州公司）因与被上诉人湖北成龙威专用汽车有限公司（以下简称成龙威公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省随州市曾都区人民法院（2020）鄂1303民初1551号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人财保随州公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的原审诉讼请求；诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人一审举证不充分，案外人杨庆康人身损害的事故原因、性质不清；2、即便杨庆康系工伤事故，其作为案涉人身意外伤害保险的受益人，其保险金具有人身专属性，不得转让给被上诉人；3、原审对保险金的计算依据和方式错误。残疾评定应依《人身保险伤残评定标准》，而不是工伤评定标准，残疾赔偿金应以合同约定的方式，伤残等级系数乘以保额来确定，医疗费应扣除非医保用药部分。成龙威公司辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。成龙威公司向一审法院起诉请求：判令人财保随州公司赔付医疗费、护理费、伤残补助金及精神抚慰金共计371697.44元并承担诉讼费用。一审法院认定事实：2017年8月8日，人财保随州公司直属业务部个人营销业务部（保险人）向成龙威公司（投保人）签发一份《团体意外伤害保险保险单》，约定：“投保人名称：湖北成龙威专用汽车有限公司；投保人数：104人；每人意外身故、残疾给付，保险金额300000元，每次意外伤害限额6800000元；意外医疗费用补偿每人50000元，每次事故门、急诊限额500元、每人医疗费用免赔额100元；保险期间：自2017年8月9日零时起至2018年8月8日24时止”。成龙威公司职工杨庆康（男，1974年4月4日出生，汉族，住四川省芦山县思延乡铜头村铜头场组**）系104名被保险人一员。2018年7月8日上午9时许，杨庆康在成龙威公司上班时，因架子倒塌被砸伤，在随州市中心医院住院治疗30天，花医疗费84638.44元。2018年11月7日，经随州中意法医司法鉴定所鉴定，“杨庆康因工致全身多处损伤构成捌级伤残；伤后误工365日，一人护理150日；后期促进骨质生长、营养神经、康复对症治疗及固定物取出费用拟定为贰万捌仟元”，鉴定费1650元。后成龙威公司理赔无果，于2018年12月21日与杨庆康签订《赔偿协议》一份，主要内容为：“甲方一次性赔偿乙方医疗费、后期治疗费、护理费等相关费用共计371697.44元，涉及甲方投保的意外险由甲方享有，乙方放弃保险赔偿权利”。该协议已履行完毕。原告诉至法院，要求被告按保险合同约定支付其赔款371697.44元。一审法院认为,杨庆康于2018年12月21日与成龙威公司达成的《赔偿协议》及案涉《团体意外伤害保险保单》，均不违反法律强制性规定，具有法律约束力。因成龙威公司已将赔偿款371697.44元支付给杨庆康，己履行协议中确定的赔偿义务，现其诉请追回赔偿款理由正当，予以支持。人财保随州公司应按约定在限额内理赔。《保险单》约定每人意外身故、残疾给付每人保险金额：300000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额：50000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元；故案涉意外、伤残赔付金额应为300000元，医疗费用保险赔付金额应为49000元。成龙威公司诉请超出部分，不予支持。人财保随州公司辩称成龙威公司主体资格不适及不能按工伤标准理赔的理由与事实不符，不予支持。前者还称应按保险条款理赔，因其既未解释保险条款内容，又未向成龙威公司送达保险条款，该条款对成龙威公司没有约束力。故依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第一款、第十四条、第二十三条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条及《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起十日内向湖北成龙威专用汽车有限公司支付人身意外伤害保险金额300000元；二、中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起十日内向湖北成龙威专用汽车有限公司支付意外医疗费用补偿保险金额49000元；三、驳回湖北成龙威专用汽车有限公司的其他诉讼请求。案件受理费6900元，由湖北成龙威专用汽车有限公司负担365元、中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担6535元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。另查明，案涉《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009）版》约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》显示的赔偿等级为第一级到第七级。本院认为，一、上诉人称案外人杨庆康人身损害事故原因、性质不清，因其在工作时间、工作地点遭受意外伤害，符合保险合同约定的“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤……”之情形，保险公司应予赔偿，至于事故原因和性质，与赔偿与否无关，上诉人该项上诉请求不能成立；二、被上诉人成龙威公司已与案外人杨庆康达成赔偿协议，约定“双方签订此赔偿协议后，一次性支付赔偿给乙方，乙方领取赔偿后，甲方给乙方投入意外伤害险，乙方放弃赔偿，由甲方享有与保险公司的理赔”，该协议合法有效，后成龙威公司向杨庆康支付赔偿款371697.44元，杨庆康的损失已获赔偿，其依上述协议将保险金请求权转让给成龙威公司并无不当，上诉人主张其保险金请求权不得转让的上诉请求不能成立；三、上诉人主张案外人杨庆康应按《人身保险伤残评定标准》来鉴定和赔偿，但一审中并未提出申请重新鉴定，且《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险公司应对该条款尽到提示和明确说明义务。案涉《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009）版》中没有关于八级伤残赔偿系数的约定，故上诉人未就该格式条款向投保人作出明确说明，其主张残疾赔偿金按等级系数乘以保额的计算方式无据可依，该上诉理由本院亦不予支持；上诉人人财保公司主张应扣减医疗费中非医保用药部分，但未提供证据证实非医保用药金额，本院不予支持，且杨庆康实际支出医疗费81495.7元，远超保险限额50000元，原审以保险限额认定应赔偿医疗费并无不当。医疗费限额50000元扣减100元免赔额后，实际赔付金额应为49900元，原审笔误为49000元，因成龙威公司未就此上诉，该损失由其自行承担。综上所述，人财保随州公司的上诉理由不能成立，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6900元，由中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 张 欢审判员 吕丹丹二〇二〇年十二月二十九日书记员 宁丹源