吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终2430号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司。主要负责人：刘某。委托诉讼代理人：李某1，北京市京师（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：付某，女，1972年10月8日出生，无职业，住吉林省永吉县。委托诉讼代理人：白某，吉林常春律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司。法定代表人：李某2，执行董事。委托诉讼代理人：安某，男。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称太平洋德州支公司）因与被上诉人付某、山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服吉林省永吉县人民法院（2020）吉0221民初720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋德州支公司上诉请求：1.撤销（2020）吉0221民初720号民事判决；2.改判太平洋德州支公司赔偿付某伤残赔偿金32万元，驳回付某其他诉讼请求。事实和理由：本案涉及付某与太平洋德州支公司的人身保险合同系华劳公司与太平洋德州支公司订立，保险合同的内容只包括投保单、保险单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险，一审判决超出合同范围、超出保险责任范围判令太平洋德州支公司理赔医疗费、住院津贴、误工费没有事实和法律依据。1.一审判决的主要依据是《服务合作协议》和《保险合作协议》，但根据一审查明事实，太平洋德州支公司并未参与上述协议的签订。其中，《服务合作协议》是案外人吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称金标公司）与华劳公司订立，此合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，这一“工伤伞”产品与太平洋德州支公司毫无关系，也不认可。委托关系中，受托人应当以委托人名义行事，但华劳公司是以自己名义投保，其与金标公司或其他单位、个人之间的委托关系依法不成立。本案也不是社会保险，而是商业保险。而《保险合作协议》是华劳公司与案外人中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋山东分公司）签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保险费等作为保险合同必须具备的内容，华劳公司也未实际向太平洋山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作，华劳公司可以选择投保其中列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种。具体保险合同内容必然、也只能看华劳公司的投保选择（投保单，即合同要约）和接受投保的保险人的承保内容（保单，即合同承诺）。2.根据本案投保单和保险单，投保人华劳公司并未向太平洋德州支公司投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害（造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内）。一审法院以案外人签署的协议判令太平洋德州支公司承担医疗费、住院津贴和误工费，不但突破了合同相对性，而且没有任何事实和法律依据。3.根据华劳公司与太平洋山东分公司签订的协议（以下涉及该协议时的论述均是假设该协议可以适用于本案），其中保险责任及条款约定：“本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。一、意外伤害保险详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款；二、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。”即，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保险单最终明确了所有保险合同的要素。关于保险合作协议总则中所谓投保单、保险单等属于该协议构成部分的约定，首先这与根据投保单和保险单认定保险险种及保险责任范围并不矛盾。保险合作协议从其内容看是一个框架协议，并没有具体的保险条款和被保险人，需要根据投保人对投保险种的选择及提供的被保险人详单来确定其投保要求，然后根据保险人出具的保险单来最终确定保险合同内容。如果太平洋山东分公司接受了投保人的投保并出具了保险单，其相应的行为是在履行框架协议，将投保单和保险单认定为该合作协议组成部分也无不可。但是，本案投保人华劳公司是向太平洋德州支公司投保，太平洋德州支公司承保并出具保险单，这一事实与该协议无关，即使太平洋寿险山东分公司和太平洋德州支公司存在关联关系，也不能如此认定。而且，要约和承诺构成合同，投保单和保单才是保险合同。一审判决抛开本案保险合同，以保险合作协议来认定和判决保险责任，显然没有事实和法律依据。在逻辑上也是大错特错的。试想，如果只要保险合作协议中出现过医疗或补贴的内容就可以不投保而要求理赔，那就不需要投保单和保险单。更何况，保险单特别约定中还明确载明：“除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。综上，一审判决在认定事实错误的前提下判定太平洋德州支公司赔偿保险理赔款416,164.43元，有悖合同法的立法精神，亦损害太平洋德州支公司的合法权益。付某的一审诉讼请求证据不足，于法无据，请求二审法院依法撤销一审判决并改判支持太平洋德州支公司的上诉请求。付某辩称，太平洋德州支公司应当向付某支付医疗费、住院津贴、误工费用。理由如下：一、《保险合作协议》中约定，太平洋山东分公司为本项目成立专业化监督和服务团队，指定专员为华劳公司办理承保保全手续、协助索赔等相关事宜。太平洋山东分公司与太平洋德州支公司系隶属关系，太平洋山东分公司不受理具体保险业务，且太平洋德州支公司实际按照《保险合作协议》约定的保险费标准收取的华劳公司保险费，A档缴费标准（含付某）30元／人／月；B档缴费标准20元／人／月。由此太平洋德州支公司认可《保险合作协议》的约定，并应受到《保险合作协议》的约束。二、《工伤伞服务合作协议》中约定工伤类意外伤害保险理赔项目包括因工伤亡赔偿金、医疗费、住院津贴、误工费。《保险合作协议》中约定工伤类保障范围及金额：团体意外伤害赔偿金、意外伤害医疗保险、住院津贴、误工费。《保险合作协议》中约定：保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。《团体人身保险单》随附的《2008团体意外伤害保险条款》中规定：在本保险条款中，“本公司”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，本合同是指投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。并且在《保险合作协议》明确了保险理赔限额及理赔标准，而保险单中并未标注保险理赔范围及理赔标准，故《工伤伞服务合作协议》《保险单》均应属于保险合同的组成部分。华劳公司向太平洋德州支公司提出投保申请，太平洋德州支公司经审核同意后承保，且华劳公司已按约定支付保险费，保险合同关系依法成立生效。双方均应秉持严守契约的原则履行保险合同义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。华劳公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。付某向一审法院起诉请求：判令太平洋德州支公司、华劳公司支付付某保险理赔款416,164.43元（医疗费69,124.43元、住院津贴60元／天×169天=10,140元、误工费100元／天×169天=16,900元、伤残赔偿金32万元）。一审法院认定事实：2017年6月20日，付某与吉林市天利和毡业有限公司（以下简称天利和公司）签订劳动合同，约定本合同为固定期限合同自2017年6月20日起至2018年6月20日止，付某的工作岗位为操作工。2017年6月30日下午14时30分左右，付某在天利和公司工作过程中，右手掌被水冷滚碾轧，导致右手掌部受伤。受伤后，付某被送至吉化集团公司总医院，被诊断为右手绞伤-皮肤脱套伤、手术后皮肤坏死、贫血，住院108天（2017年6月30日至2017年10月16日），花费医疗费37,751.71元。出院诊断书载明：1．右手掌进行适当功能锻炼；2．继续对症治疗；3．病情变化随诊，定期门诊复查（每周周一）。2018年3月19日，付某再次到吉化集团公司总医院住院治疗，被诊断为右手绞伤皮瓣术后、右腕和手水平的多神经损伤、创伤后骨质疏松，住院39天（2018年3月19日至2018年4月27日），花费医疗费24,564.33元。出院诊断书载明：1.右手掌及手指进行适当功能锻炼；2.继续对症治疗，病情稳定后再次进行分指术；3.病情变化随诊，定期门诊复查（每周周一）。2018年7月9日，付某再次到吉化集团公司总医院住院治疗，被诊断为右手绞伤皮瓣术后、右手部神经损伤、创伤后骨质疏松，住院22天（2018年7月9日至2018年7月31日），花费6,808.39元。出院诊断书载明：1.右手指及腕部进行适当功能锻炼；2.继续对症治疗；3.病情变化随诊，定期门诊复查（每周周一）。2017年11月4日，永吉县人力资源和社会保障局受理天利和公司职工付某工伤认定申请，2017年12月29日作出永人社工认字［2017］59号工伤认定决定书：付某同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。工伤认定后，付某向吉林市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，吉林市劳动能力鉴定委员会于2018年11月8日作出工伤职工劳动能力鉴定表（编号：20180100916），经劳动能力鉴定评为伤残陆级。2017年1月2日，天利和公司与金标公司签订委托代理协议，约定基于天利和公司委托，金标公司为其办理委托服务手续并提供员工代购商业保险方面的服务；期限1年，自2017年1月1日至2017年12月31日。2017年4月26日，金标公司与华劳公司签订《工伤伞》服务合作协议，约定华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，华劳公司根据《工伤伞》保障条款将金标公司人员参保享受《工伤伞》产品保障，金标公司将参保人员清单发送至华劳公司的客户专员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将应付款项付至华劳公司指定账户，山东华劳公司确认到账后履行参保人员参保手续。合同附件约定，保障项目：雇主工伤责任。保险概述：因工死亡、伤残赔偿（赔偿金＋死亡赔偿限额80万元×赔偿比例），其中六级伤残赔偿比例40％、赔偿金额为32万元；医疗费用赔偿限额为20万元；住院津贴60元／天，限365天；误工费100元／天，限365天。2017年3月，华劳公司与太平洋山东分公司签订保险合作协议，约定投保范围为凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向太平洋山东分公司投保本保险计划。本承保协议期限为一年，到期后华劳公司可继续提出投保意向，经太平洋山东分公司同意后协议自动续签，若到期后华劳公司未提起投保意向，本协议自动终止。协议时限为2017年3月1日至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延。工伤类保障范围和金额：团体意外伤害：1.意外死亡赔付80万元／人；2.意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元／人；保险金额80万元／人。意外伤害医疗保险：1.免赔0元；2.医疗费≤2000元，全额赔付；3．医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元／人。意外伤害补贴：1.0免赔；2.住院补贴60元／天；3．其他补贴按实际误工天数为准按100元／天补偿；补贴天数≤365天。2017年6月，华劳公司与太平洋山东分公司下设的太平洋德州支公司签订团体人身保险单，保险单号：100G171AA041477，投保人：华劳公司，投保人数：5000人（其中包括付某），险种名称：（2008）团体意外伤害保险，保险期间：自2017年6月1日零时起至2017年6月30日二十四时止，合同生效日：2017年6月1日，交费方式：趸交，保险费：112,500元，保险责任为基本保障（意外身故保险金）40亿元及可选保障（意外残疾保险金）40亿元。华劳公司的经营范围包括接受用人单位或劳动者委托，代理社会保险事务。一审法院认为，天利和公司与金标公司签订委托代理协议，由金标公司为天利和公司的员工（包含付某）代为参保商业保险产品保障计划事宜；金标公司与华劳公司签订了《工伤伞》服务合作协议，由华劳公司履行参保人员参保手续；华劳公司与太平洋山东分公司签订保险合作协议后，又与太平洋山东分公司下设的太平洋德州支公司签订团体人身保险单（其中包含付某）。根据庭审中当事人提交的证据及陈述可知，付某、华劳公司、太平洋德州支公司对于天利和公司为其员工委托其他社会机构与太平洋德州支公司签订保险合同的事实均无异议并予以认可。因此，天利和公司为其员工委托其他社会机构与太平洋德州支公司签订的保险合同系当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，保险合同合法、有效，天利和公司系实际投保人、华劳公司系名义投保人、伤者付某系保险合同的被保险人，保险合同双方应按合同约定履行各自的义务。根据华劳公司与太平洋山东分公司签订的保险合作协议约定，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。《工伤伞》服务合作协议与保险合作协议亦明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准。因此，《工伤伞》服务合作协议与保险合作协议均应系涉案保险合同的组成部分，故应以《工伤伞》服务合作协议、保险合作协议、团体人身保险单共同作为理赔的依据。在保险期间内，被保险人付某在工作时间、工作场所内因工作原因受伤，被认定为工伤，其所受伤害属于保险合同约定的工伤类保险事故，太平洋德州支公司应当依据法律规定及保险约定承担赔偿责任。按照合同约定的标准，法院对付某本次受伤产生的各项损失认定如下：1.付某的医疗费：69,124.43元；2.住院津贴：付某住院169天，根据合同约定住院补贴60元／天，即60元／天×169天=10,140元；3.误工费：付某住院169天，根据合同约定每天补偿100元，即100元／天×169天=16,900元；4.伤残赔偿金：付某被吉林市劳动能力鉴定委员会评定为陆级伤残，根据合同约定80万元×40％=32万元。以上共计416,164.43元，太平洋德州支公司应当予以赔偿。华劳公司作为受托人，按照约定完成了相关委托事项，不应承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十二条第一款的规定，判决：一、太平洋德州支公司于判决生效后立即给付付某保险理赔款416,164.43元；二、驳回付某的其他诉讼请求。案件受理费3771元，由太平洋德州支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院审理查明：案涉保险《团体人身保险保险单》中特别约定：“（2008）团体意外伤害保险：本合同评残标准按照GB/T1618000-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准），非工伤意外伤害保险金额20万元；2.理赔时，以加盖投保单位公章的纸制被保险人清单为准。除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。”案涉《（2008）团体意外伤害保险条款》2.3条保险责任约定：“……可选保障（意外伤残保险金）：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金……”，该保险条款中未约定意外伤残保险金的赔付比例。另查明：2017年5月27日，华劳公司向太平洋德州支公司支付保险费1,171,304元。2017年7月3日，太平洋德州支公司向华劳公司开具增值税专用发票一枚，应税项目名称为团体意外伤害保险，金额为112,500元，备注栏中注明保单号100G171AA041477。2017年8月15日，太平洋德州支公司向华劳公司开具增值税普通发票一枚，应税项目名称为长期补充医疗保险，金额为754,605.77元，备注栏中注明保单号100G171EH640007。华劳公司主张该份增值税普通发票所涉款项为2017年6月份生效的全部团体长期补充医疗保险的保险费（含信艳娇），并主张全部团体长期补充医疗保险使用一个保单号。再查明：2017年1月24日，华劳公司向太平洋德州支公司投保团体长期补充医疗保险，投保人数9182人（不含付某），总保费为64,247元。太平洋德州支公司主张华劳公司该次投保对应的保单即为上述100G171EH640007号保单。对一审法院查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，根据华劳公司提供的增值税普通发票，能够证明华劳公司向太平洋德州支公司为相关被保险人投保了团体长期补充医疗保险。虽然太平洋德州支公司主张该发票所标注的保险单并不包含付某，并提供华劳公司于2017年1月24日填写的投保单加以证明，但该投保单所涉及保险费金额远低于该发票所涉金额，不足以反驳该发票。故本院认定华劳公司实际为除2017年1月24日投保单载明的9182人外的其他被保险人亦投保了团体长期补充医疗保险，且所使用的保单号相同。太平洋德州支公司未提供上述发票所涉全部被保险人的相关证据，不能否定华劳公司已为付某投保了团体长期补充医疗保险。同时，案涉《团体人身保险保险单》中的特别约定的评残标准与案涉《（2008）团体意外伤害保险条款》中约定的评残标准不一致，且该保险条款中未约定意外伤残保险金的赔付比例，表明华劳公司与太平洋德州支公司之间对赔付比例另有约定。而太平洋德州支公司与付某均主张按照华劳公司与太平洋山东分公司签订的《保险合作协议》约定的赔付比例计算意外伤残赔偿金，且太平洋山东分公司与太平洋德州支公司存在上下级公司之间的业务关系，表明太平洋德州支公司知晓该《保险合作协议》。故本院认定该《保险合作协议》对华劳公司与太平洋德州支公司之间具有约束力，即太平洋德州支公司承保的具体险种，应以该《保险合作协议》约定的内容为准。太平洋德州支公司抗辩仅以出具的保险单记载险种为准的理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，太平洋德州支公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7543元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二〇年十二月二十八日书记员  仇 钧