河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终16904号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司。负责人：彭永恒，任公司总经理。委托诉讼代理人：秦利娜，北京大成（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马新池，男，1975年2月20日出生，汉族。委托诉讼代理人：屈学冬，河南长胜源律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人马新池人身保险合同纠纷一案，不服河南省新密市人民法院（2020）豫0183民初5464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月11日立案后，依法公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1．依法撤销（2020）豫0183民初5464号判决第一项，改判保险公司向马新池支付保险金668,000元（上诉金额462,000元）；2．诉讼费由马新池承担。事实和理由：一、本案事故成因不明，若认定为保险事故，在团体驾乘人员意外伤害险中，依据保险条款约定，其承担的应是残疾保险金，而不是身故保险金。二、团体驾乘人员意外伤害险中每人的保险金额应当根据保险总额和保险单约定的核定载人数计算。综上所述，一审判决认定事实错误，违反合同约定，判决错误，请求二审法院予以纠正，依法支持其的上诉请求。马新池辩称，一、本案事故发生后其及时通知了保险公司，又应保险公司的要求及时向公安机关进行报案，本案的事故成因非常清楚。2019年5月3日，其雇佣司机赵书军从被保险车辆掉下来后其及时拨打95518热线电话向保险公司进行报案，为此其提供有95518接报案登记表。应保险公司要求，其又向公安机关进行报案，公安机关出具了情况说明。其提供了赵书军住院期间的所有抢救病历，病历中也均记载赵书军是从车上掉下来，导致赵书军颅脑损伤经抢救无效死亡的整个过程。一审法院查明的事实与客观事实是完全相符的，据此认定本起事故属于保险事故并判决让保险公司承担保险责任也是完全正确的。保险公司在上诉状提及的《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》和《人身保险伤残评定标准及代码》两份材料及其内容，其根本就没有见过，保险公司也没有向其进行任何提示说明或者明确告知，对其不产生任何效力。另外，事故发生后的180日司机赵书军正在医疗抢救治疗，根本不具备进行伤残鉴定的条件，法律也不能强人所难。司机赵书军人身死亡的程度要远远比伤残严重得多，残疾保险责任应当被人身身故保险责任所吸收。此外，其为驾乘坐人员投保多份人身保险，目的就是在保险事故发生时让驾乘人员的损失得到最大化的赔偿。本次事故给其司机赵书军造成损失高达200多万元，远远超出保险限额。保险公司请求按照保险金额最高进行赔偿，不能重复赔偿的主张根本不能成立。二、一审法院依照法定的核载人员认定保险公司承担团体驾乘人员意外伤害险的保险责任，完全符合法律的规定。其是按照团体驾乘坐人员意外伤害险身故总限额90万元和意外医疗费总限额9万元的标准向保险公司缴纳的保费，保险公司就应当按照法定的核载人数计算每人的保险金额，而不应当以保险公司自己核定的人员3人计算。如果保险公司要求按照自己核载人员计算每人的保险金额，计算后的保险金额明显减少，保险公司这是明显在减轻自己的赔偿责任，加重了其的责任负担。况且保险公司也没有提供任何证据证明在订立保险合同时对核载人员向其进行了告知，此约定对其不产生任何效力。退一步讲，即便双方对核载人员进行了约定，该约定也因违反法律的强制性规定而归于无效。因此，一审依照法定的核载人员认定保险公司承担团体驾乘人员意外伤害险的保险责任是完全正确的。另外，雇主责任险（1999版）保险单中保障内容显示，保险公司承保了两个完全不同名称的保险责任，且核定了不同的保费，每个保险责任均承保人身伤亡责任限额50万元和医疗费用责任限额5万元，该保险责任总限额为110万元。可是，一审法院却以两份保险的保险费不一致，与通常理解相悖为由驳回了其的诉讼请求，支持了保险公司的主张，一审法院明显是在偏袒保险公司，尽管如此其作为一个自然人仍然服判，坚持不上诉。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。马新池向一审法院起诉请求：1．依法判令保险公司向其支付保险金1,695,000元；2．本案的诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：2019年5月3日，马新池通过95518向保险公司报案，根据加盖中国人民财产保险股份有限公司新密支公司理赔业务专用章的95518接报案登记表显示：报案登记号为RZAA201941010000017707，接报案时间为2019年5月3日，承保公司为保险公司，保险单号码为LZAA201941010000000008，出险时间为2019年5月3日，出险地点为新郑市军村镇，出险简单经过为“赵书军，司机从车上掉下来受伤，告知医疗事宜，新密市购买的”，处理结果为“孟红丽2019-05-0306：30：46：新密矿区蔡何鹏185××××****提刘志强，杨东莉2019-05-0716：30：32：客户未提供正式保单号，无法立案”。2019年5月5日马新池向新郑市公安局新区派出所报警，根据新郑市公安局新区派出所出具的情况说明显示：“2019年5月5日11时许马新池（410123197502201813，139××××****）报警称，2019年5月3日其司机赵书军在新村大道与××交叉口东200米的搅拌站处路边上，从车上掉下来受伤（赵书军当时已经在郑州骨科医院住院），已经没有现场。后民警得知是因为走保险程序，保险公司让马新池报警，后我所民警如实记录登记。”。2019年5月3日赵书军前往河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）住院治疗，住院病历中现病史显示“10余小时前（凌晨3点），患者装车过程中从3米高处跌下致伤颈部，颈部疼痛活动受限，当时无头晕、头痛、恶心、呕吐等，被送往河南省第二人民医院诊治，拍片提示：寰椎骨折，给予输液、颈围固定；今为求进一步治疗到我院就诊，门诊以寰椎骨折为诊断，××区……”，住院8天后转至郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为1．寰椎骨折、2．寰椎骨折切开复位内固定术后、3．小脑扁桃体枕骨大孔疝、4．枕下神经减压术后、5．面部软组织挫裂伤、6．颅内感染、7．脑梗塞、8．肺部感染、9．呼吸衰竭，住院16天后转至航空总医院住院治疗，被诊断为1．中枢神经系统感染、2．脑脊液漏、3．脑干损伤、4．小脑梗死、5．继发性脑积水、6．肺部感染、7．低蛋白血症，住院14天后转至河南医学高等专科学校附属医院（河南省第二人民医院）住院治疗，被诊断为1．颅内感染、2．顶部和枕颈部感染、3．肺部感染、4．肺不张、5．呼吸衰竭、6．脑室外引流术后、7．贫血、8．低蛋白血症，住院64天后转至航空总医院，被诊断为1．中枢神经系统感染、2．脑脊液漏、3．脑干损伤、4．脑膜炎、5．继发性脑积水、6．肺部感染、7．小脑梗死、8．脑神经损伤、9．颅内损伤后遗症、10．上肢静脉血栓形成，住院治疗102天后转至河南医学高等专科学校附属医院（河南省第二人民医院）住院治疗，被诊断为1．癫痫、2．呼吸和循环衰竭、3．双肺炎症、4．肺实变、5．肺大疱、6．贫血、7．脑室分流术后，治疗至2020年1月21日2时30分时因呼吸心跳骤停死亡。另查明，1．马新池与赵书军系雇佣关系，马新池为雇主，赵书军为雇员，雇佣活动主要为驾驶车辆运输货物。2．豫Ａ×××**号重型自卸货车登记挂靠在郑州锦畅货物运输有限公司名下，实际车主为本案马新池。3．王金英、赵航、赵卓航、乔连英分别系赵书军之妻、长子、次子、之母。4．马新池与赵书军近亲属王金英、赵航、赵卓航、乔连英就赵书军医疗费、死亡赔偿金等费用达成赔偿协议，协议约定本案马新池一次终结性赔偿上述赵书军近亲属各项损失1130000元并已履行，同时约定上述赵书军近亲属不得再向本案马新池及保险公司主张权利。5．马新池作为投保人在保险公司投保雇主责任保险，保单号为PZFG201841018303M00025，被保险人为马新池，被保险人所雇佣员工人数为2人，保险期间为2018年8月5日至2019年8月4日止。6．马新池作为投保人在保险公司投保团体驾乘人员意外伤害保险，保单号为PEAU201841018303Z00749，被保险人为豫Ａ×××**号车驾驶人员及乘客，保险期间为2018年8月5日至2019年8月4日止。7．豫Ａ×××**号车在保险公司投保有车上人员责任险（司机），保险限额为100000元并投保不计免赔，保险期间为2018年8月3日至2019年8月2日止。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。在案件审理过程中，双方就保险理赔事宜存在争议，现就双方争议的焦点问题总结并认定如下：1．马新池诉讼主体是否适格的问题。本案涉及的保险分别为雇主责任保险、团体驾乘人员意外伤害保险、机动车商业保险中的车上人员责任险（司机），上述保险的投保人均为马新池，在马新池已与赵书军近亲属达成赔偿协议并履行后，马新池有权要求保险公司支付相应的保险金，诉讼主体适格。2．造成赵书军住院治疗并最终死亡的事故是否属于本案所涉保险约定的保险事故。一审法院经审查后认为，首先，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确认的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”，具体到本案中，赵书军受伤后，赵书军的雇主即本案马新池通过保险公司的95518热线电话进行报案，保险公司未到现场勘查亦未向当事人核实，之后马新池根据保险公司要求前往公安机关报案，因报警时赵书军已在医院住院治疗，公安机关记录报警信息后亦未对事故性质、原因等进行核查。因此一审法院认为事发后保险人已及时知道事故的发生，但因其自身原因而导致本次事故的性质、原因难以确定，一审法院对保险人依此辩称本次事故不属于保险事故不予认可。其次，马新池提交的95518接报案登记表中记载的出险简单经过、新郑市公安局新区派出所情况说明、河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）病历中记载的现病史及病情诊断能够相互印证，根据民事证据高度盖然性原则，亦能认定赵书军系从豫Ａ×××**号车上摔下从而发生保险事故的事实。综上，一审法院认为造成赵书军住院治疗并最终死亡的事故属于本案所涉保险约定的保险事故。3．关于涉案雇主责任保险的保险限额如何认定的问题。雇主责任保险（1999版）保险单中保障内容显示该保险包括人身伤亡责任及医疗责任，两种责任均记载“每人人身伤亡责任限额500000元，每人医药费用责任限额50000元，每次事故每人免赔额500元，每次事故每人免赔率10％”。马新池与保险公司对此存在不同理解，马新池认为从保险公司出具的保单上看，保险公司承保了两个完全不同名称的保险责任，且核定了不同的保费，每个保险责任均承保人身伤亡责任限额500000元及医疗费用责任限额50000元，该保险责任总限额为1100000元。保险公司认为该保险本意为每人人身伤亡责任限额500000元、每人医药费用责任限额50000元且每次事故每人免赔500元或10％。一审法院经审查后认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释……”，具体到本案中，从该保单保障内容一栏中所记载的责任名称、保险费、限额名称来看，若理解为人身伤亡责任和医疗责任均包含伤亡限额500000元及医疗限额50000元，则保险费应当一致，但涉案保单中记述的两种保险责任的保险费分别为1200元和300元，与通常理解相悖。故一审法院认为涉案雇主责任保险的保险限额应认为为每人人身伤亡责任限额500000元，每人医药费用责任限额50000元，每次事故每人免赔额500元，每次事故每人免赔率10％。4．关于涉案团体驾乘人员意外伤害保险的保险限额如何认定的问题。团体驾乘人员意外伤害保险保险单中显示，被保险人为豫Ａ×××**号车驾驶人员及乘客，核定载人数为3人，保障内容主要为意外伤害身故每人保险金额300000元、总保险金额为900000元；医疗费用补贴每人保险金额30000元、总保险金额为90000元（每次事故免赔100元，给付比例80％）。赵新池、保险公司对此存在不同理解，马新池认为根据豫Ａ×××**号车行驶证显示，该车核定载人数为2人，而涉案保单中特别约定第一条“出险时若车辆实际载人数小于或者等于核定载人数，各保障项目的每人保险限额为：该保障项目的总保险金额／核定载人数”明确说明了每人保险限额的计算方法，据此应认定赵书军因意外身故适用的意外伤害身故保险金额450000元、医疗费用补贴保险金额45000元。保险公司认为保险单中记载的核定载人数为3人，计算各保障项目的每人保险限额时应以合同载明的核定载人数3人计算即赵书军因意外身故适用的意外伤害身故保险金额300000元、医疗费用补贴保险金额30000元。一审法院经审查后认为，赵新池、保险公司就该保险限额争议的实质是应按合同载明的核定载人数3人计算还是应按行驶证载明的核定载人数2人计算。按照通常理解，行驶证显示核定载人数为2人即意味着该车辆驾乘人员超过2人将因超员违反相关法律规定。但依照涉案保险单的约定，在不违反法律规定的情况下，保险总额只能使用600000元，而涉案保单是以900000元为保险总额并依此收取保险费。故对核定载人数的约定虽非固定格式条款但实质上是在免除保险人的责任，参照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，在保险公司未提交证据证明其尽到提示和说明义务的情况下，应以行驶证中规定的核载人数2人计算保险限额，即赵书军因意外身故适用的意外伤害身故保险金额为450000元、医疗费用补贴保险金额为45000元。5．关于赵书军损伤与其死亡之间因果关系的问题。保险公司辩称本案事故主要造成赵书军寰椎骨折，但治疗感染却长达二百三十多天，××，为此保险公司申请对赵书军损伤与其死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院经审查后认为，首先，赵书军从2019年5月3日入院治疗起至2020年1月21日死亡止，一直在各医疗机构进行治疗，期间未有间隔，诊断和治疗过程具有连续性，其因治疗及死亡而产生的损失必然与保险事故存在因果关系，故一审法院对保险公司提出的因果关系鉴定申请不予支持。其次，在涉案保险合同的保险责任条款中，均约定因保险事故致伤、残或死亡的，由保险人在约定的赔偿限额内予以赔付，保险公司提出的原因力大小鉴定与其是否承担保险责任并无关联性和必要性，故一审法院对其提出的原因力大小鉴定的申请不予准许。综上，本案中可用以赔偿赵书军各项损失的保险及保险限额如下：1．雇主责任保险，包括人身伤亡责任保险500000元、医疗责任保险45000元（已扣除免赔率10％）。2．团体驾乘人员意外伤害保险，包括意外伤害身故保险450000元、意外医疗费用保险36000元（按约定给付限额的80％）。3．机动车商业保险中的车上人员责任险（司机），保险限额为100000元。根据马新池提交的赵书军住院收费票据，除去非正式票据及已通过其他途径获得赔偿的部分（包括医保及其他保险）外，有确实证据证明的赵书军个人支付医疗费数额已超过雇主责任保险医疗责任保险、团体驾乘人员意外伤害保险意外医疗费用保险、机动车商业保险中的车上人员责任险（司机）保险限额之和。根据雇主责任保险、团体驾乘人员意外伤害保险中对身故保险金理赔的约定，本案中均应以最高限额予以支付保险金。经计算，上述应支付的保险金总额已超过本案马新池支付给赵书军近亲属赔偿款数额，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，责任保险的保险人向被保险人支付保险金应以被保险人赔偿数额为限，故本案中保险公司应向马新池支付保险金共计为1130000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第三十条、第六十五条之规定，该院判决：一、保险公司于判决生效后十日内支付给马新池保险金共计1130000元；二、驳回马新池的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取为10028元，由人民保险公司负担7485元、由马新池负担2543元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于保险公司所称的涉案事故是否为保险事故成因不明问题。因投保人马新池在事故发生之时电话联系保险公司客服报案，并按照保险公司的指示报警。公安机关也出具了情况说明，投保人已履行作为投保人在保险事故发生时应尽的义务。保险公司在涉案事故发生之际已知晓，但并未对事故履职调查。前述相关单位对事故发生过程记录内容与受害人入院就诊记录内容基本一致。一审法院据此并依照高度盖然性原则认定涉案事故为保险事故并无不当。报案同时，事故受害人毫无迟延地对因事故造成伤害进行了治疗，但病情一直加重，最终因抢救无效而死亡。投保人对因事故造成损失不存在过错，且在保险公司所称的保险合同规定的事故发生180天应鉴定所谓伤残等级之日时，事故受害人仍在重病房治疗，鉴定条件并不具备，且该受害人生命垂危，直至死亡，始终没有放弃治疗。保险公司以受害人未进行伤残鉴定为由，主张减轻其保险合同责任，不应得到支持。投保人向受害人因治疗事故伤害支出的费用巨大，超过了其投保所有保险合同约定的赔偿金总额。保险公司依前述合同履行全部的赔付义务，尚不足以弥补投保人因保险事故所致损失。故保险公司有关应按案涉保险合同中择一最高额赔付金合同履行赔付义务的主张明显没有事实和法律依据，本院不予支持。涉案之一的保险合同在核定的保险总金额不变的情况下，保险公司对核定赔付人数与投保人产生争议。投保人认为应按其车辆行驶证核定两人分享保险金总额，保险公司主张应依保险合同核定的三人分享，该公司的该主张事实上减轻了其承保责任，有关合同条款在本案纠纷中实际成为免责条款。就该条款保险公司没有履行明确说明义务。一审法院依法认定该条款为无效条款是正确的。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8230.00元，由中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。本判决为终审判决。审判员  王胜利二〇二〇年十二月十七日书记员  杨李**