南宁铁路运输中级法院 行 政 判 决 书 （2020）桂71行终427号 上诉人（一审被告）南宁市社会保险事业局，住所地广西壮族自治区南宁市怡宾路东悦巷**。 法定代表人唐明，该局局长。 委托代理人吴文波，该局工作人员。 委托代理人周严，广西祥泰律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）黎美凤，女，1975年10月6日出生，汉族，住广西壮族自治区南宁市兴宁区。 委托代理人黄思霞，广西万益律师事务所律师。 委托代理人钟晨，广西万益律师事务所律师。 上诉人南宁市社会保险事业局（以下简称市社保局）因黎美凤诉其工伤保险基金先行支付一案，不服南宁铁路运输法院（2020）桂7102行初299号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。 -2- 一审法院查明，黎美凤系南宁锦虹棉纺织有限责任公司员工，2015年12月2日下午16时0分，黎美凤在下班回家途中，郑德立驾驶机件不符合安全技术标准的桂ＡＣ62**号重型特殊结构货车沿南宁市北湖北路压西侧的机动车与非机动车道的分道线由北往南行驶至北××综合市场前路段，适逢黎美凤驾驶南宁ＣＥ0**号电动自行车沿北湖北路西侧的非机动车道由北往南行驶至此，郑德立车右侧防护栏碰刮到黎美凤的腿部，黎美凤车倒地后又与正在北湖北路西侧的非机动车道内占道行驶的由党书军驾驶的桂Ａ×××××号小型轿车左侧发生碰刮，造成黎美凤受伤及三车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，交警部门认定郑德立负主要责任，党书军负次要责任，黎美凤不负事故责任。用人单位于2015年12月30日向南宁市人力资源和社会保障局申请工伤认定，南宁市人力资源和社会保障局于2016年1月22日认定黎美凤受伤为工伤。之后，黎美凤诉至法院，南宁市西乡塘区人民法院于2016年11月22日受理黎美凤诉郑德立、南宁市嘉邦汽车运输有限公司（以下简称嘉邦公司）、华安财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司（以下简称华安保险兴宁公司）、党书军机动车交通事故责任纠纷一案，经法院审理后认定黎美凤在事故中的损失为医疗费434816元等，合计760015.28元。首先由华安保险兴宁公司与党书军分别在交强险医疗费用赔偿限额内各赔偿黎美凤医疗费10000元、在交强险死亡伤残赔偿限额内各赔偿黎美凤残疾赔偿金、被扶养人生活费合计110000 -3- 元。财产损失即电动车施救费100元、电动车维修费15元由华安保险兴宁公司与党书军分别承担50%。黎美凤剩余损失包括医疗费414816元由华安保险兴宁公司承担70%，党书军承担30%。上述判决生效后，华安保险兴宁公司履行了判决义务，黎美凤向南宁市西乡塘区人民法院申请对党书军、郑德立、嘉邦公司强制执行，在执行过程中，执行得郑德立、嘉邦公司应付诉讼费2574元。党书军名下无可供执行的财产，在采取相应措施的情况下，于2019年1月21日裁定终结执行程序。 2019年12月6日，黎美凤委托律师黄思霞向市社保局提出《关于报销黎美凤医疗费的申请》，申请对党书军尚未赔付的医疗费134444.8元先行支付，并随申请提交了民事判决、执行裁定、初次鉴定结论书、工伤认定简易程序申请表、医疗费发票及医疗费清单、病历资料。市社保局受理后于2020年1月15日作出南社保决字〔2020〕9号《南宁市社会保险事业局工伤保险基金先行支付决定书》（以下简称9号决定），主要内容为：申请人黎美凤系南宁市工伤保险参保人员，于2015年12月2日驾驶电动车在北××综合市场前路段与郑德立驾驶的机动车发生刮碰，致黎美凤电动车倒地后又与党书军驾驶的小轿车发生刮碰，导致其受伤。经南宁市西乡塘区人民法院判决和执行，尚有部分医疗费用未支付，故黎美凤向市社保局申请先行支付剩余医疗费用。根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十二条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》 -4- 第五条第（二）项之规定，决定由工伤保险基金先行支付申请人的工伤医疗费用37579.46元。该决定于2020年3月11日送达黎美凤。黎美凤签收9号决定后，与市社保局于同日签订《南宁市工伤保险待遇先行支付协议书》，约定市社保局向黎美凤先行支付37579.46元到其指定账户及其他事项。协议签订后，市社保局向黎美凤支付了37579.46元。黎美凤对支付的数额不服，向一审法院提出诉讼，请求法院判令：1.撤销市社保局9号决定；2.责令市社保局立即向黎美凤先行支付工伤医疗费134444.8元；3.市社保局承担本案诉讼费用。 一审法院认为，根据《社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。根据上述规定，市社保局作为依法设立的社会保险经办机构，具有核定、支付工伤保险待遇的职权和义务。 关于黎美凤医疗费总额审核认定问题。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第三项规定，职工被认定为工伤后，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。本案中，黎美凤所受伤害被认定为工伤后，经过民事诉讼程序、执行程序，仍有134444.8元医疗费未获赔偿。黎美凤因此向市社保局申请先行支付医疗费，市社保局受理并进行了核定。根据黎美凤申请 -5- 先行支付时提交的广西壮族自治区医疗门诊、住院收费票据及所附广西骨伤医院病人费用清单载明的医疗费用共计434698元，与提交的判决书中确认的医疗费434816元不符，市社保局审核时依据原告提交的医疗费用清单按医疗费用总额434698元进行核算审核符合法律规定。 关于黎美凤尚未获得赔偿的医疗费数额认定问题。《工伤保险条例》第七条规定，工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。市社保局根据《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010）年版》（工伤保险药品目录）及《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（工伤保险诊疗项目目录）核算，黎美凤的医疗费中不符合“三目录”的费用总计96747.34元，符合法律规定。故黎美凤医疗费中符合法律规定并可向市社保局申请先行支付的医疗费数额为337950.66元（434698元-96747.34元）。又根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，第三人 -6- 已经支付的医疗费应当扣除。本案中，黎美凤通过诉讼或者保险公司理赔等方式已经获得医疗费赔偿300371.2元，尚未获得医疗费赔偿的数额为134444.8元（434816元-300371.2元）。 关于黎美凤的医疗费中不符合“三目录”的费用是否应当在已经获得赔偿的金额中予以扣除的问题。本案中，华安保险兴宁公司赔偿的医疗费300371.2元系依据判决确定的数额支付，但并未明确支付的药品项目目录，在无法律法规明确规定的情况下，行政机关在作出行政行为时应当以有利于当事人的解释作出行为，不得扩大当事人的义务，且法律赋予了当事人在因第三人的原因受到伤害时，可在提起民事诉讼之前向行政机关主张工伤保险待遇的权利，故当事人积极通过其他方式获取的赔偿不应成为获取工伤保险待遇的阻碍，否则既不符合立法原意，也不利于促进当事人积极行使权利，故本案华安保险兴宁公司赔偿的医疗费应当优先从不符合“三目录”的费用中抵扣，因华安保险兴宁公司赔偿的部分已经超过被告审核的不符合“三目录”范围的数额，故在审核中无需再对不符合“三目录”的部分予以扣除，只需扣除华安保险兴宁公司已赔偿的部分300371.2元。鉴于市社保局已经向黎美凤支付37579.46元，还应当向黎美凤支付96747.34元（434698元-300371.2元-37579.46元）。 综上所述，市社保局作出的9号决定适用法律错误，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项的规定，判决责令市社保局于本判决生效之日起三十日内一次性支付黎美凤工 -7- 伤医疗费96747.34元。 上诉人市社保局上诉称，被上诉人未能举证保险公司赔偿的医疗费已包含“三目录”范围外的费用，应承担举证不能的不利后果，上诉人有权对不属于“三目录”内的医疗费用予以扣除。在未能明确保险公司是否已经支付了“三目录”范围外医疗费的情况下，上诉人有权从维护工伤保险基金安全的角度作出行政行为，对属于“三目录”外的费用予以扣除。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；本案一审及二审的诉讼费用全部由被上诉人承担。 被上诉人黎美凤辩称，一审法院判决合法有据，应予维持。首先，保险公司赔偿的医疗费剔除“三目录”范围外的费用没有事实和法律依据，违背合法合理的行政基本原则。其次，社会保险基金安全有效运行，应从健全制度、加强社会保险基金管理、提升经办管理服务能力、加大监督管理等方面进行，同时，应建立在合法合理不损害公民权利的基础上，上诉人主张在保险公司所赔付的医疗费当中扣除“三目录”范围外的费用有损社会安定。最后，涉及第三人侵权的工伤案件，医疗费先行支付，应区别于一般的工伤保险待遇给付。根据法律规定，工伤保险基金在赔付后有权向第三人追偿，说明工伤劳动者已经将权利转给社保机构，其先行支付的范围应该是涵盖侵权第三人所应承担的全部医疗费。综上，希望二审法院维持原判。 本案二审期间，各方当事人对一审判决查明的事实均无异议， -8- 亦未提交新证据。经审查认为，一审法院确认的证据合法有效，可作为定案依据，据此，二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，关于市社保局是否需要向黎美凤先行支付除保险公司赔付之外的全部工伤保险基金的问题。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定可知，职工被认定为工伤后，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的，职工或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。本案中，黎美凤医疗费用总额为434698元，其通过诉讼或者保险公司理赔等方式已经获得医疗费赔偿300371.2元，尚未获得医疗费赔偿的数额为134444.8元，故黎美凤可向市社保局申请先行支付的医疗费即为134444.8元。虽依照法律规定从工伤保险基金支付的治疗工伤所需费用需符合“三目录”的标准，黎美凤的医疗费中亦确有不符合“三目录”的费用96747.34元，但在无证据证明黎美凤已获得的赔偿医疗费300371.2元中是否包含了不符合“三目录”费用的情形下，行政机关应当作出有利于当事人的行政行为，将不符合“三目录”的费用优先从已获得赔偿的医疗费中抵扣，在审核先行支付数额时无需再对该部分予以扣除。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，审判程序合法，依法应予维持。上诉人市社保局的上诉请求不能成立，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第 -9- （一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币50元（已预交），由上诉人南宁市社会保险事业局负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  桂 彤 审 判 员  张红娟 审 判 员  贝黄欢 二〇二〇年十二月二十二日 法官助理  洪文慧 书 记 员  唐览月 -10- 附：相关法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条第一款第（一）项人民法院审理上诉案件，按照下例情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；