江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣02民终876号上诉人：中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司，地址：景德镇市瓷都大道**。法定代表人：汪杰军，系该公司总经理。委托代理人：王胜峰，江西博煜律师事务所律师。被上诉人：乐平骨科医院（原乐平市红十字会医院），住所，住所地乐平市人民中路**div>法定代表人：华小春，系该院院长。委托代理人：邓彬，江西护三农律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人乐平骨科医院保险合同纠纷一案，不服江西省乐平市人民法院（2020）赣0281民初2242号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日受理后依法组成合议庭进行了审理。保险公司委托诉讼代理人王胜峰，乐平骨科医院委托诉讼代理人邓彬，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：请求二审法院撤销一审法院判决错误，并依法改判上诉人不承担赔偿42800元或发回重审；诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：依据乐平市人民调解委员会医学专家咨询意见书第六条咨询意见医院与患者如按咨询意见书患者医疗费用，按次要责任计算要达到14万元以上。而原审法院没有依据案件费证据事实认定，（没有依据患者医疗费用来认定事实的），而是依据医院与患者之间达成一次性赔偿患者42800元协议，而认定上诉人承担。也没有考虑上诉人与被上诉人特别约定第4条，免责率40%，故原审法院认定事实与适用法律错误。乐平骨科医院答辩意见：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳请依法维持。保险公司对于免责条款未尽到提示、说明义务。乐平骨科医院向一审法院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法调解或判决被告保险公司赔偿原告经济损失计币42800元。2、本案诉讼费、律师费由被告承担。一审法院审理查明：2020年2月27日，原告乐平骨科医院在被告保险公司投保了一份《医疗责任保险（2011）版》保险，按照该《医疗责任保险条款》约定，保险期限为2020年3月1日至2021年2月28日止，保障项目为：保险金额100万元，累计责任限额100万元，每人责任限额40万元，法律费用每次事故责任限额10万元，法律费用累计责任限额10万元。同时，在该《医疗责任保险条款》中的“特别约定四”中的第1条规定，对于医疗纠纷赔偿金额低于或等于2500元的保险事故，赔款由出险医疗机构自行承担。第2条规定，对于医疗纠纷赔偿金额高于2500元，但低于或等于20000元的，每次保险事故赔偿免赔率为：A.有住院床位的医疗机构：由医患双方协商处理的，免赔率为40%。B.无住院床位医疗机构：由医患双方协商处理的，赔款由出险医疗机构自行承担；由各级卫计委行政部门处理的，免赔率为40%；由医患双方之外的各级医疗纠纷人民调解机构、法院、仲裁等第三方处理的，免赔率50%。第3条规定，医疗纠纷赔偿金额高于2万元的保险事故，由医患双方之外的第三方（包括医疗纠纷人民调解机构、卫生计生行政部门、法院、仲裁等）参与解决的，免赔额为0；医患双方协商解决的，赔款由出险医疗机构自行承担。保险合同签订后，原告乐平骨科医院依约定交纳了保险费人民币43816元给被告保险公司。2020年3月11日，一名患者许雪小因“腰椎间突出症，退变性腰椎病”而入住原告乐平骨科医院接受治疗，3月14日在许雪小做完“腰椎间盘射频热凝靶点消融术”手术后，因腿部仍旧感觉疼痛，在服用了原告乐平骨科医院医生给其开出的“芬必得”后，导致患者许雪小胃出血。患者许雪小到南昌大学第二附属医院住院治疗10天。患者许雪小出院后认为原告乐平骨科医院存在医疗过错，并多次到原告乐平骨科医院诉求赔偿。2020年4月10日，经原告和患者家属许兰芳申请，乐平市医疗纠纷人民调解委员会出具医学专家咨询意见书，该意见书认为原告与患者许雪小的“上呼吸道大出血”存在因果关系，原告乐平骨科医院承担次要责任。后经乐平市医疗纠纷人民调解委员会主持双方调解，2020年4月15日，原告与患者许雪小达成调解协议，并由乐平市医疗纠纷人民调解委员会出具了调解协议书【（2020）乐医调字第6号调解协议书】。同日，原告乐平骨科医院按照调解协议书赔偿了患者许雪小人民币4.28万元，许雪小出具了收条给原告。原告赔偿了患者后，依据《医疗责任保险（2011版）》合同和《医疗责任保险条款》规定，原告将患者就诊的相关医疗资料和调解协议书等材料交给被告保险公司，并要求被告保险公司按规定予以理赔。但被告在审核了原告提供的材料后，却只同意理赔3千余元。为此，原告认为被告保险公司的答复明显与合同约定不符。故原告依法向该院提起诉讼。上述事实有原吿提供的证据，有关人员陈述及庭审笔录为证，足以认定。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更和解除合同，依法成立的合同，受法律保护。原告乐平骨科医院经协商自愿与被告保险公司签订一份医疗责任保险（2011）版，该保险合同未违反法律强制性、禁止性规定，合法有效。原告乐平骨科医院按照合同约定支付了全部保险费，履行了自己的全部义务。现原告在保险期内发生了保险合同约定的医疗纠纷，原告按照保险合同约定的方式经乐平市医疗纠纷人民调解委员会调解，达成了调解协议书【（2020）乐医调字第6号调解协议书】，原告并按照调解书约定支付了患者赔偿款4.28万元。但被告拒不对原告损失进行理赔，违反合同约定义务，应承担本案的全部责任，对于原告的诉讼请求该院予以支持。被告保险公司辩称，1、被告的赔偿金额应依据受害人医疗产生所有的费用，按法律规定的标准计算；2、根据乐平市人民调解委员会医学专家咨询意见书第6条咨询意见，医院的医疗人员与患者之间存在因果关系，医疗人员只承担次要责任，由此原告应提供受害人的损失需要达到14万元以上才能按比例分摊。对于被告保险公司辩称，该院认为，首先、被告并未提供任何证据对自己的上述辩称予以证实，其次，保险合同系格式合同，被告保险公司对于免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款应采取合理的方式提请对方注意。并按照对方的要求，对条款予以说明，否则根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，免除保险公司责任的格式条款无效。被告保险公司辩称的应依据受害人医疗产生所有的费用，按法律规定的标准计算以及自己公司只按照次要责任比例分摊赔偿责任，并未举证证明自己公司已采取合理方式提请了原告注意及作出说明，其辩称更与原、被告签订的保险合同中《医疗责任保险条款》中的“特别约定四”中的第3条规定相违背，故该院对于被告保险公司的辩称不予采纳。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、第五十五条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司应赔付原告乐平骨科医院经济损失计人民币42800元。限判决书生效后10日内付清。如未在上述指定的期限履行给付金钱义务的，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费870元，适用简易程序审理减半收取后为435元，由被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司承担。二审期间，各方均无证据提交。本院确认一审认定的事实。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，以及上诉人未举证证明其已经尽到提示、说明义务的法律事实，一审法院认定免责条款无效，上诉人应承担保险合同责任，认定正确，上诉人上诉请求不成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费870元，由中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  舒振亚审判员  周寿林审判员  徐文生二〇二〇年十二月十五日法官助理金勇胜书记员朱洁