湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终2328号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部，住所地巴东县信陵镇营沱社区北京大道铜盆溪桥北侧聚宝盆客运中心****3.4号门面，统一社会信用代码914228236654665695。负责人：王玉泉，经理。委托诉讼代理人：吴启锋，理赔部副经理。委托诉讼代理人：谭文，湖北今天（恩施）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨本枝，女，1984年2月6日出生，汉族，户籍地湖北省巴东县，住湖北省巴东县。委托诉讼代理人：陶忠胤（杨本枝之夫），男，1976年7月25日出生，汉族，户籍地湖北省巴东县，住湖北省巴东县。委托诉讼代理人：王联祚，湖北楚峡律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部（以下简称大地保险巴东营销部）因与被上诉人杨本枝人身保险合同纠纷一案，不服湖北省巴东县人民法院（2020）鄂2823民初1164号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险巴东营销部上诉请求，改判驳回被上诉人的诉讼请求或者发回重审。事实及理由：杨本枝在2018年11月23日投保，2019年1月13日在宜昌市中心医院检查住院诊断为甲状腺恶性肿瘤，间隔仅50天，根据《个人医疗保险条款（B款）》第八条第七款责任免除的约定：“……一百二十天内接受扁桃体、甲状腺等疾病的检查与治疗”，属于责任免除的情形。该条款明显可以看出因为这类疾病不容易早期发现，一旦发现就有可能是恶性肿瘤，因此才约定了120天的观察期，这是基于此类疾病的专门约定。如果杨本枝在120天后被确诊为此肿瘤，那么上诉人无条件进行赔偿。杨本枝辩称，杨本枝2018年11月23日投保，2019年1月13日确诊为双侧甲状腺恶性肿瘤，是在投保后50日确诊为恶性肿瘤，应适用《个人医疗保险条款（B款）》第七条的恶性肿瘤责任，在投保后经过30日的等待期即可。《个人医疗保险条款（B款）》里也有专门的肿瘤排除条款，杨本枝确诊的肿瘤并未包括在内。因此一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应维持原判。杨本枝向一审法院起诉请求：1.大地保险巴东营销部应支付医疗保险金24528.86元。庭审中将请求变更为支付医疗保险金34528.86元。2.大地保险巴东营销部承担诉讼费用。一审法院认定事实如下：2018年11月23日，大地保险巴东营销部承保了杨本枝首次投保的《天地关爱百万医疗（新保）保险》后，杨本枝按保险人数2人向大地保险巴东营销部缴纳了保险费974元。该保险的保险责任有百万医疗险种，每人保额1000000元；一般医疗保险种，每人保额300000元；恶性肿瘤或重大疾病医疗险种，每人保额300000元；另特别约定：“1.本保险所有共同被保险人的一般医疗保险责任共用免赔额1万，所有共同被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院住院治疗而发生的合理且必要的个人支付的医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除免赔额后按100%给付保险金。2.本保险有100万家庭公共保额，每个共同被告保险人用完本人的医疗责任额度后，可启用家庭公共保额，公共保额累计用完100万元则该项责任终止。”保险期间自2018年Il月24日0时起至2019年11月23日24时止。该保险主险适用《个人医疗保险条款（B款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。《个人医疗保险条款（B款）》中保险责任“第五条本保险包含一般医疗保险责任和恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任。第七条恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任，在保险期间内，被保险人自本合同生效之日起经过三十日的等待期后（连续续保的或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为患恶性肿瘤或者必须接受本保险条款约定的10种重大手术，并在保险人指定或者认定的医疗机构治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照‘（合理医疗费用-免赔额）×给付比例’计算给付恶性肿瘤、重大手术医疗保险金。”责任免除“第八条第七款被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统病的检查与治疗。”医疗费用补偿原则和给付标准“第二十七条在保险期间内，一般医疗保险金和恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额可在保单中分别约定，若无约定，则一般医疗保险基金的免赔额为1万元人民币，恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额为0。被保险人为多人的，被保险人针对每一个保险责任共用一个免赔额，本合同另有约定的不在此限。被保险人从其他途径已获得医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。”2019年1月13日，杨本枝因身体不适，前往宜昌市中心人民医院检查并住院治疗至2019年1月24日出院，其入院诊断为“右侧甲状腺肿物，乳头状癌可能”；出院诊断“双侧甲状腺恶性肿瘤pTINIMOI期、乳头状癌、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、甲状腺术后”，出院医嘱“1.注意休息，加强营养；院外隔2日手术切口换药、保持敷料干燥；3.口服优甲乐(IOOMG，每日一次)，骨化三醇（1粒，每日三次），一月后复查甲状腺功能、甲状旁腺，根据甲状腺功能调整优甲乐剂量，不适随诊。4.待联系按期返院行碘131治疗”。杨本枝住院治疗共花费医疗费19902.09元，经基本医疗统筹核销5748.56元，杨本枝自费14153.53元。2019年3月19日至2019年3月25日，杨本枝第二次至宜昌市中心人民医院住院进行碘“131”治疗，出院医嘱：1.注意休息，合理饮食，加强营养；2.近两周避免颈部过伸过屈运动；3.终身服用甲状腺片，术后两月复查，近半年两月复查一次，后三月复查一次至两年根据结果调整甲状腺素片用量等。”共花费医疗费12895.29元，经基本医疗统筹核销4969.26元，杨本枝自费7926.03元。2019年10月11日至2019年10月18日，杨本枝第三次到宜昌市中心人民医院住院，进行碘“131”治疗，花费医疗费11562.13元，经基本医疗统筹核销7202.46元，杨本枝自费4359.67元。出院诊断证明中医生建议：3.终身服用甲状腺素片，术后两月复查并甲状腺功能，近半年每两月复查甲状腺功能，后每三月复查一次至两年根据结果调整甲状腺素片用量；4.体检1次/3-6月/2年内，然后1次/年；5.血浆Tg测定，ATG测定6-12个月一次，然后每年一次；定期行颈部B超，胸片；6.定期复查，不适随诊。另外，杨本枝于2019年1月16日在宜昌市中心人民医院住院切除甲状腺手术支付辅助用药1406.8元，2019年5月23日、2019年8月22日在宜昌市中心人民医院复查分别支付复查费用792.44元、795.89元，2019年2月至2019年5月支付药费2058元，2019年6月至10月支付药费3036.5元。杨本枝依据双方签订的保险合同，向大地保险巴东营销部申请理赔。2020年3月31日大地保险巴东营销部向杨本枝送达《意健险案件理赔决定通知书》，大地保险巴东营销部根据“中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗保险条款”责任免除第十条第七款：被保险人在初次投保或连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病检查与治疗属于责任免除。大地保险巴东营销部作出不予受理决定。一审法院认为：2018年11月23日，大地保险巴东营销部对杨本枝投保的天地关爱百万医疗（新保）保险进行了承保，杨本枝按约定支付保险费，双方之间的人身保险合同关系成立并有效。2019年1月24日，杨本枝被初次确诊为“双侧甲状腺恶性肿瘤pTINIMOI期、乳头状癌”，经治疗后向大地保险巴东营销部申请理赔，大地保险巴东营销部根据“中国大地财产保险股分有限公司中端住院医疗保险条款”责任免除第十条第七款：被保险人在初次投保或连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病检查与治疗属于责任免除。对杨本枝的理赔申请作出不予受理决定。因杨本枝系初次投保，且投保超过30日后被初次确诊为“双侧甲状腺恶性肿瘤pTINIMOI期、乳头状癌”，杨本枝的情形符合《个人医疗保险条款（B）款）》第七条及第二十七条的约定，故对杨本枝要求大地保险巴东营销部支付医疗保险金34528.86元的请求予以支持。大地保险巴东营销部作出不予受理决定适用的“中国大地财产保险股分有限公司中端住院医疗保险条款”与杨本枝投保的天地关爱百万医疗（新保）保险约定适用的《个人医疗保险条款（B款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》不符，且杨本枝所患病症属于恶性肿瘤保险责任，不属《个人医疗保险条款（B）款）》中责任免除第八条第(七)款的约定情形。因此，大地保险巴东营销部不予受理的理由不能成立。判决：中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部支付杨本枝医疗保险金34528.86元。限判决生效后10日内履行。案件受理费414元，减半收取计207元，由中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明，杨本枝使用手机通过一款“保险明星”的APP购买了本案的天地关爱百万医疗（新保）保险，该保险的保险单（抄件）责任免除载明：详见保险条款“责任免除”部分。大地保险巴东营销部称：“现在都是电子购买保险，免除业务员对投保人做推销的流程，投保人必须要认真阅读《重要提示》、《投保须知》、《责任免除》、《投保人声明》、《特别约定》和《保险条款》才能点击进行下一步购买保险，投保人理应知道以上内容，杨本枝既然购买了家庭版的保险，就应当知道保险条款的具体内容，杨本枝在点击购买的时候就相当于保险公司已经告知了她合同的具体内容”。一审查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，保险行业是一个专业领域，对保险条款的理解，需要专业保险人员的释明，《中华人民共和国保险法》对保险合同的签订和履行有严格的规定。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，杨本枝通过电子媒介的方式购买了天地关爱百万医疗（新保）保险，大地保险巴东营销部仅提供了保险单给杨本枝，并未就合同的内容对杨本枝进行说明，特别是责任免除的条款，大地保险巴东营销部在保险单上既没有特别的提示，也没有书面或者口头向杨本枝作出明确说明。大地保险巴东营销部称杨本枝投保时已经阅读了《重要提示》、《投保须知》、《责任免除》、《投保人声明》、《特别约定》和《保险条款》，理应知道以上阅读的全部内容的抗辩主张不成立。因此本案中《个人医疗保险条款（B款）》第八条责任免除的条款对杨本枝不产生效力，大地保险巴东营销部称杨本枝确诊为甲状腺恶性肿瘤属于责任免除的上诉请求不成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律有瑕疵，但裁判结果正确，故对大地保险巴东营销部的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费663元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司巴东营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长 谭云审判员聂礼刚审判员 李   志   华二〇二〇年十二月二十四日法官助理黄小珊书记员王营