广东省汕尾市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤15民终492号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司汕尾中心支公司,住所地汕尾市*****************商铺及A、B栋三楼。负责人：谢二桂，总经理。委托诉讼代理人：陈士然，广东康时盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄日兰，女，1957年5月5日出生，汉族，住海丰县**********。委托诉讼代理人：苏振宇，广东华科律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：叶海存，男，1985年4月20日出生，汉族，住海丰县******************。委托诉讼代理人：叶国志，广东展业律师事务所律师。原审被告:中国平安财产保险股份有限公司珠海中心支公司,住所地珠海市香洲区************泰福国际金融大厦19楼。负责人：马志鹏，总经理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司汕尾中心支公司（以下简称汕尾保险公司）因与被上诉人黄日兰、叶海存及原审被告中国平安财产保险股份有限公司珠海中心支公司（以下简称珠海保险公司）机动车交通事故纠纷一案，不服广东省海丰县人民法院（2019）粤1521民初990号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。汕尾保险公司上诉请求：1.依法撤销原审判决，发回重审或依法改判，争议金额为101538元；2.一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.原审判决适用相关法律及合同条款错误。案涉保险合同为《平安驾乘人员意外伤害保险》，一审法院应依据保险条款结合相关事实进行判定。2.依据《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条之(二)第一款的约定，黄日兰的伤残鉴定过程、检查方法及评定应依据《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083一2013)的标准进行。而一审采用的鉴定报告所参照的评定标准为《人体损伤致残程度分级》《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193一2014)，该鉴定依据与条款约定不符合，本案应适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定。3.依据保险条款约定，黄日兰“伤残保险赔偿金”计算方式应为：赔偿金额=伤残等级比例×保单约定的保险金额，本案应依据《人身保险伤残评定标准及代码》重新认定伤残等级后对赔偿金额重新核定。4.汕尾保险公司无需在“医疗保险责任”限额内承担责任。根据保险条款第五条第(三)项约定，本案伤者并未诉求医疗费，故无需在医疗保险责任10000元限额内承担责任。5.汕尾保险公司仅在合同约定范围内进行赔付。依据保险条款第八条第（三）项约定，保险人不对营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费承担给付保险金责任。因此，原审法院判定的除残疾赔偿金以外的其他赔偿项目与保险条款约定内容不符，上诉人不予赔偿。黄日兰辩称，一审法院计算黄日兰医疗费错误，根据鉴定意见书意见，后续治理费用是1500-2500元/厘米或平方厘米，黄日兰疤痕累计11厘米，后续治疗费应为16500元-30500元。叶海存辩称，一审判决查明事实存在部分错误，平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害医疗责任保额为10000元/人，而非一审查明的累计保额为10000元。请求二审法院予以纠正。黄日兰向一审法院起诉请求：1.判令三被告连带赔偿黄日兰因本次交通事故造成经济损失155116.15元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年2月21日13时30分，叶海存驾驶粤N*****号小型普通客车搭载黄日兰、马秋花，从紫金县*******出入口往蓝塘圩镇方向行驶，至紫金县**********，越过道路中心分隔实线与相对方向由钟志辉驾驶粤C*****号小型轿车发生碰撞，造成黄日兰、马秋花受伤、两车损坏的交通事故。事故发生后，紫金县公安局交通警察大队经过调查取证，于2018年2月25日，作出紫公交认字（2018）第0318006号《道路交通事故认定书》，认定叶海存的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条的规定，承担事故全部责任；钟志辉、黄日兰、马秋花不负事故责任。黄日兰致伤后即被分别送往河源市人民医院、海丰县中医医院住院治疗，于2018年3月28日出院，共住院27天。案件审理期间，经黄日兰申请一审法院于2019年6月22日委托广东同济法医临床司法鉴定所对黄日兰伤残等级、后续治疗费用进行评定，该鉴定所于同年7月9日鉴定黄日兰为（十级）伤残；后续治疗费用为1500-2500元。经查，粤N*****号小型普通客车的车辆所有人系叶海存，该肇事车辆在汕尾保险公司投保了交强险和第三者责任保险及车上人员责任险，上述保险已理赔完毕。另在汕尾保险公司投保了平安驾乘人员意外伤害保险（其中意外伤害事故和残疾每人保额100000元、意外伤害医疗10000元）及平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险（法定节假日意外伤害事故和残疾每人保额为100000元）。粤C*****号小型轿车在珠海保险公司投保了交强险，其中无责任死亡伤残赔偿限额为11000元，无责任医疗费用赔偿限额1000元。本交通事故发生在保险期限内。另查明，黄日兰虽系农业家庭户口性质，但其在城镇规划范围内海丰县*****************斜对面港式烧腊店后面商品楼701房，且有固定收入。事故发生后，叶海存有垫付给黄日兰治疗费用3000元。案经审理，珠海保险公司经传票传唤，无正当理由，拒不到庭参加诉讼。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。叶海存驾驶机动车未实施右侧通行，是导致事故发生的唯一原因。对此，紫金县公安局交通警察大队依照有关法律、法规的规定，认定叶海存承担事故全部责任；钟志辉、黄日兰、马秋花不负事故责任。其作出的交通事故责任认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，予以采纳。粤N*****号小型普通客车的车主系叶海存，该肇事车辆在汕尾保险公司投保了平安驾乘人员意外伤害保险（其中意外伤害事故和残疾每人保额100000元、意外伤害医疗10000元）及平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险（法定节假日意外伤害事故和残疾每人保额为100000元）。粤C*****号小型轿车在珠海保险公司投保了交强险，其中无责任死亡伤残赔偿限额为11000元，无责任医疗费用赔偿限额1000元。故此，由两保险公司在保险限额内赔偿黄日兰相应的各项经济损失，尚欠的由叶海存承担赔偿责任。黄日兰主张其虽属农业家庭户口，但其在城镇规划范围内海丰县*****************斜对面港式烧腊店后面商品楼701房居住生活一年以上，且有固定收入其已脱离农村多年，收入来源于城市，其生活水平与城镇居民基本上没有差别，故黄日兰造成的各项经济损失应按城镇居民户口的标准计算赔偿。据此，结合黄日兰诉求及相关证据，本交通事故产生费用为：1.住院伙食补助费：27天×100元/天=2700元；2.误工费：502天×3000元/30天=50200元；3.护理费：150元/天×27天=4050元；4.营养费：500元；5.交通费：810元；6.残疾赔偿金：40975元/年×18年×10%=73755元；7.伤残鉴定费：3000元；8.后续治疗费用：2000元；9.精神损害抚慰金：5000元；以上数额共计142015元。鉴于本交通事故造成另外一当事人马秋花伤害，其已向一审法院提起诉讼，案号为（2019）粤1521民初989号。为体现公平、合理的原则，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“同一交通事故的多个人员伤亡的，人民法院应当按照各被侵权人的损失比例确定交强险的赔偿数额”的规定，经核算二案的赔偿数额，由汕尾保险公司在意外伤害医疗10000元限额内按二案相关当事人的损失比例赔偿黄日兰1538元，由珠海保险公司在交强险无责任医疗费用赔偿数额1000元限额内按二案相关当事人的损失比例赔偿黄日兰154元。由珠海保险公司在交强险无责任死亡伤残赔偿数额11000元限额内按二案相关当事人的损失比例赔偿黄日兰9283元。另外由汕尾保险公司在意外伤害事故和残疾每人保额100000元限额内赔偿黄日兰。扣除汕尾保险公司及珠海保险公司赔偿给黄日兰110975元（1538元+154元+9283元+100000元）外，尚欠的31040元由叶海存赔偿。扣除叶海存已垫付的治疗费用3000元外，实际叶海存应赔偿给黄日兰28040元。珠海保险公司经传票传唤，无正当理由，拒不到庭参加诉讼，视为其对于自身诉讼权利的放弃，由此产生的法律后果由其自行承担。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司汕尾中心支公司赔偿黄日兰经济损失101538元。二、中国平安财产保险股份有限公司珠海中心支公司赔偿黄日兰经济损失9437元。三、叶海存赔偿黄日兰经济损失28040元。四、上述赔偿款于本判决生效之日起7日内，由各被告直接汇入本院指定的银行账户（收款单位：海丰县人民法院，开户银行：中国银行海丰支行，账户:000***********332）转原告收讫。案件受理费3402元减半收取为1701元，由黄日兰51元，汕尾保险公司负担1000元，叶海存负担650元。二审中，各方当事人没有提交新证据。一审查明事实，1.黄日兰对后续治疗费有异议，认为后续治疗费应确定为16500元-30500元。经审查粤同济司鉴所[2019]临鉴字第055号广东同济法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，第五项分析说明第3点写明“其额面部条状伤口瘢痕形成，累计长度达11厘米，给予额面部瘢痕行整复术的医疗费用人民币为壹仟伍百元至贰仟伍佰元（￥1500.00-2500.00元）按瘢痕每厘米或平方厘米计算费用”，第六项鉴定意见第2点写明“其后续治疗费用评估：医疗费用人民币为壹仟伍百元至贰仟伍佰元（￥1500.00-2500.00元）按瘢痕每厘米或平方厘米计算费用”。基于以上，根据鉴定意见书意见，黄日兰瘢痕达11厘米，其后续治疗费应在16500元-30500元之间予以确定。一审法院未正确理解鉴定意见书中关于后续治疗费的评估内容，予以纠正。2.叶海存对平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害医疗责任保额有异议，认为意外伤害医疗责任保额应为10000元/人。经审查保单，其中意外伤害医疗责任项下保额为10000元，免赔及责任说明栏写明“该列明保额为每人保额，累计保额为每人保额×车辆的核定载客数”。基于以上，平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害医疗责任保额应为10000元/人。一审法院未正确理解意外伤害医疗保额，本院予以纠正。对一审查明事实中当事人没有异议的部分，本院予以确认。另查明，黄日兰一审请求后续治疗费数额为2500元。黄日兰治疗期间的医疗费均由叶海存垫付，黄日兰在本案中未对医疗费用提出主张。除此之外，叶海存还垫付给黄日兰3000元。庭审中，黄日兰、叶海存对此均予以确认。再查明，平安驾乘人员意外伤害保险条款第五条第二项伤残保险责任约定:“保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案的争议焦点为：1.本案是否应依照《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定；2.汕尾保险公司应如何承担本案保险责任。关于本案是否应依照《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定问题。本案系因交通事故引起的机动车交通事故责任纠纷案件，一审法院为了便民诉讼，减少诉累，将交通事故侵权法律关系与保险合同法律关系合并审理，各方当事人对此并无异议。经黄日兰申请，由一审法院委托广东同济法医临床司法鉴定所对黄日兰的伤残等级、后续治疗费用进行了评定。该鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定结论依据充足。鉴定结论所参照的《人体损伤致残程度分级》《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193一2014)标准适用于人体损伤程度鉴定，广泛应用于交通事故受伤人员伤残评定。汕尾保险公司提出应依照《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定。虽然保险合同条款中对此进行了约定，但汕尾保险公司未能提出充分证据证明本案的鉴定结论有何不妥，亦未能提供证据证明本案的鉴定结论存在损害其利益的情况。本院认为，在同一案件中应适用统一的评定标准方能核算伤者损失，从而计算各保险公司的赔付数额，故结合黄日兰受伤情况，从方便诉讼，减少诉累的角度出发，对汕尾保险公司提出重新鉴定的申请不予支持。依据鉴定意见书意见，黄日兰额面部瘢痕累计长达11厘米，后续治疗费应为16500元（1500元/厘米×11厘米）。但黄日兰于一审起诉时主张后续治疗费数额仅为2500元，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”的规定，本院在不超出黄日兰一审诉讼请求范围内调整黄日兰后续治疗费为2500元。对于汕尾保险公司及叶海存提出黄日兰未针对后续治疗费问题提起上诉，不应审查纠正的问题。经审核汕尾保险公司上诉请求，其主张对黄日兰赔偿金额重新核算，本院对后续治疗费的重新核定并未超出上诉请求范围。关于汕尾保险公司应如何承担本案保险责任问题。1.意外伤害医疗责任方面。汕尾保险公司提出黄日兰未对医疗费提出主张，汕尾保险公司不应在意外伤害医疗责任限额内进行赔付。本案中，黄日兰医疗费由叶海存预先垫付，其并未在本案中对医疗费用提出主张，但黄日兰为治疗其伤残还存在住院伙食补助费、营养费以及后续治疗费方面的损失，以上项目均应在医疗费项下进行赔付。以上项目合计总额为5700元（2700元+500元+2500元）。虽然汕尾保险公司提出保险条款第八条第三项中已对营养费、护理费、康复费、交通费等列明属于免赔项目，但保险公司未能就上述免除责任的条款举证证明已尽到提示或明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本院对汕尾保险公司该项主张不予采信。汕尾保险公司应根据保险条款约定在意外伤害医疗责任限额（10000元/人）内进行赔付。2.汕尾保险公司提出伤残保险赔偿金计算方式应为：赔偿金额=伤残等级比例×保单约定的保险金额。经审查平安驾乘人员意外伤害保险条款第五条之二伤残保险责任第一款约定，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。汕尾保险公司该项诉讼主张与保险条款约定一致，且未违反法律规定，应予准照。黄日兰因本次交通事故构成十级伤残，其对应的伤残等级比例为10%，故汕尾保险公司在意外伤害身故和残疾责任项下应承担的赔付金额为10000元（10%×100000元）。一审法院将保额直接认定为应承担赔偿责任的数额，与保险条款约定不符，本院予以纠正。据此，黄日兰损失总额合计142515元。珠海保险公司应赔付给黄日兰的费用按一审法院判决数额执行。扣除珠海保险公司在无责任医疗费用赔偿限额内赔付的154元，汕尾保险公司在意外伤害医疗保险责任项下应赔付黄日兰5546元（5700元-154元）。汕尾保险公司在意外伤害身故和残疾保险责任限额内赔付黄日兰10000元。扣除珠海保险公司及汕尾保险公司赔偿给黄日兰的数额24137元（154元+9283元+5546元+10000元），尚欠的118378元由叶海存赔偿给黄日兰。扣除叶海存垫付给黄日兰的3000元，叶海存应赔偿给黄日兰的数额为115378元。综上所述，汕尾保险公司的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下：一、维持广东省海丰县人民法院（2020）粤1521民初990号民事判决第二项、第四项；二、变更广东省海丰县人民法院（2020）粤15民初990号民事判决第一项为：上诉人中国平安财产保险股份有限公司汕尾中心支公司在平安驾乘人员意外伤害保险责任限额内赔偿被上诉人黄日兰经济损失14700元；三、变更广东省海丰县人民法院（2020）粤15民初990号民事判决第三项为：被上诉人叶海存赔偿被上诉人黄日兰经济损失115378元；四、驳回上诉人中国平安财产保险股份有限公司汕尾中心支公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1701元，由被上诉人黄日兰负担138.2元，上诉人中国平安财产保险股份有限公司汕尾支公司负担167.5元，被上诉人中国平安财产保险股份有限公司珠海支公司负担50元，被上诉人叶海存负担1345.3元。二审案件受理费2331元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司汕尾支公司负担337.5元，被上诉人叶海存负担1993.5元。上诉人中国平安财产保险股份有限公司汕尾支公司已预交受理费2331元，应由本院向其清退1993.5元，被上诉人叶海存应向本院缴纳受理费1993.5元。本判决为终审判决。审 判 长 黄立靖审 判 员 朱小惠审 判 员 张戊财二〇二〇年十二月十五日法官助理 陈朝敏书 记 员 蔡继威附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第三条第二款当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。