河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终3068号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市张衡路与明山路交叉口中璟濠庭。负责人：马庆彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：张莹，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：彭建哲，男，1973年4月26日出生，汉族，住河南省邓州市。被上诉人（原审原告）：刘建美，女，1972年4月15日出生，汉族，住河南省邓州市。委托诉讼代理人:李冬蕾，河南大为律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安人寿南阳公司）因与被上诉人彭建哲、刘建美人身保险合同纠纷一案，不服河南省南阳高新技术产业开发区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1391民初2129号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿南阳公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由彭建哲、刘建美承担。事实和理由：1.一审法院事实认定错误。一审法院将“人身保险投保书（电子版）”中第2款的内容认定为免责条款属事实认定错误。该条款内容为“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”。上述条款的形式及内容，均没有额外免除保险人应当承担的保险责任，仅是提醒投保人在投保时要履行如实告知义务和不履行如实告知义务的后果。未履行如实告知义务的后果也是《中华人民共和国保险法》第十六条的明确规定。2.刘建美在投保前因冠心病住院治疗，其用药记录也证明了患病事实。无论刘建美患××，其在投保时都没有履行如实告知义务，刘建美在投保前的治疗情况已经严重影响了平安人寿南阳公司的承保决定。2.一审法院适用法律错误。本案中，彭建哲、刘建美于2019年12月30日接到解除合同通知，于2020年6月才提起诉讼，按照合同法相关司法解释的规定已经超过3个月的异议期间，依法应驳回其诉讼请求。彭建哲、刘建美辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。虽然平安人寿南阳公司认为刘建美在投保前患有××，但是在一审时刘建美已经提交了医院的说明证明患病是医院误诊所致。刘建美所患××是乳腺癌，××没有关系。平安人寿南阳公司拒绝理赔没有依据。彭建哲、刘建美向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿南阳公司赔付彭建哲、刘建美××保险金200000元，并自2019年6月10日起免于向彭建哲收取P320000022948707保单项下剩余的各期保险费；2.判令平安人寿南阳公司支付刘建美因××住院的平安附加住院费用医疗保险金13500元；3.判令平安人寿南阳公司支付刘建美因××住院的住院日额保险金15400元及××住院日额保险金16000元；4.诉讼费由平安人寿南阳公司负担。一审法院认定事实：彭建哲于2018年3月18日作为投保人以刘建美作为被保险人，在平安人寿南阳公司处投保了主险：平安福至尊18（1242），主险保险期间自本主项合同生效时起至被保险人身故时止，附加长险：平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248），并附加一年期短险：住院费用A（507）、住院日额07（516）、意外医疗A（527），缴费方式为年交，平安福至尊18（1242）每期保险费8130元，交费年限19年，基本保险金额300000元，平安福疾尊18（1243）每期保险费3800元，交费年限19年，基本保险金额200000元，平安福肿瘤尊（1244）每期保险费1720元，交费年限19年，基本保险金额200000元，长期意外至尊（1199）每期保险费1950元，交费年限19年，基本保险金额500000元，豁免C16（1185）每期保险费510.55元，交费年限18年，轻症豁免C（1248）每期保险费1060.49元，交费年限18年，住院费用A（507）保费为854元，投保份数3份含可选，住院日额07（516）保费为760元，投保份数为20份，意外医疗A（527）保费为198元，基本保险金额30000元。保险合同号码为P320000022948707。后彭建哲在投保书上的投保人签名处签名确认，刘建美在投保书上被保险人／法定监护人签名处签名确认，合同签订后，投保人缴纳2期保险费，交至2020年3月18日。2019年6月10日，刘建美因病在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年6月21日出院，住院天数11天，出院诊断为：主要诊断为左乳腺增生症伴导管上皮增生活跃（××理结果再确诊），其他诊断为右乳腺增生症伴纤维腺瘤，住院费共计18995.03元。2019年6月23日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年7月7日出院，住院天数14天，出院诊断为左乳癌，住院费共计22510.75元。2019年7月24日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年7月29日出院，住院天数5天，出院诊断为左乳癌，住院费共计13787元。2019年8月2日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年8月7日出院，住院天数5天，出院诊断为左乳癌，住院费共计4093.58元。2019年8月14日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年8月19日出院，住院天数5天，出院诊断为左乳癌，住院费共计12160.79元。2019年9月5日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年9月11日出院，住院天数6天，出院诊断为左乳癌，住院费共计15674.53元。2019年9月21日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年10月2日出院，住院天数11天，出院诊断为左乳癌，住院费共计14739.64元。2019年10月4日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年10月10日出院，住院天数6天，出院诊断为左乳癌术后，住院费共计13746.84元。2019年10月25日，刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年10月31日出院，住院天数6天，出院诊断为左乳癌术后，住院费共计15263.59元。以上九次住院实际住院天数共69天。后刘建美就上述保险向平安人寿南阳公司申请理赔，××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响公司的承保决定为由，于2019年12月30日作出理赔决定书，解除保险合同并不退还保险费、不给付保险金。另查明，本保险合同约定“生存保险金受益人：刘建美100％。身故保险金受益人：彭建哲100％。”关于平安附加平安福（至尊18）提前给付××保险条款的约定：“（一）被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，本附加险合同终止。”该保险合同对每次住院的约定：“指被保险人因××或意外伤害住院治疗，自入院之日起至出院之日止期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院于下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。”一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。彭建哲、刘建美与平安人寿南阳公司双方订立的保险合同真实有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。关于对平安人寿南阳公司辩称投保人存在未如实告知义务及合同已解除的理由，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款规定：“……保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，案涉的投保单为电子保单＋纸质保单，平安人寿南阳公司对刘建美的询问事项中均采用了电子版的询问，即被保险人在“是、否”项标注的部分均为电子保单的内容，系格式条款。彭建哲在向平安人寿南阳公司投保过程中，平安人寿南阳公司针对被保险人刘建美健康状况××（电子版），该投保书中投保人、被保险人声明与授权一栏中第2款明确约定到“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”该条款属于格式条款又为免除保险公司责任的免责条款，平安人寿南阳公司应当对该条款向彭建哲尽到提示和说明的义务，但投保书中该条款并没有采取《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未举证其通过其他方式向刘建美对该条款履行了提示和说明的义务。平安人寿南阳公司以刘建美投保前于2016年在邓州仁爱医院因冠心病住院的病历中存在冠心病史为由拒绝理赔，邓州仁爱医院于2020年4月13日出具的《关于刘建美住院情况说明》中明确表示“根据病史和相关辅助检查，结合当时医院的医疗条件，××’的诊断依据不充分，××’。××的专门治疗为依据，××，且刘建美于2019年6月10日至2019年10月31日在郑州大学第一附属××，现平安人寿南阳公司也未提交相应证据证明刘建美、彭建哲存在未如实告知的故意，故对平安人寿南阳公司因投保人故意隐瞒曾经患病的事实，未如实履行告知义务的行为，足以引起被告是否同意承保或者提高保险费率，进而解除合同的辩称理由，一审法院不予支持。本案中，保险合同签订后，彭建哲、刘建美依约向平安人寿南阳公司缴纳了保险费，履行了投保人的义务，双方形成了合法的合同关系。后被保险人刘建美被诊断为左乳癌，左乳癌属于恶性肿瘤，××的定义，××，因此根据该保险合同关于平安附加平安福（至尊18）提前给付××保险条款的约定，被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应向彭建哲、刘建美支付保险金200000元。关于豁免各期保险费。根据刘建美于2019年6月23日至2019年7月7日住院病历显示，出院诊断为左乳癌，××保险（C，2016）条款中第1类：××。根据该合同中1.1保险责任中豁免保险费的约定：××’，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”刘建美系2019年7月7日初次确诊该保险合同中附加险约定的××，××保险（C，2016）条款中的相关约定，另该合同保险单中约定：“以上豁免C16所豁免的保险费为‘平安福至尊18’100000元基本保险金额对应的年交保费2710.00元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。”，保险期间超过一年的附加险为平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248），故平安人寿南阳公司应自2019年7月7日起免于向彭建哲收取P320000022948707保单项下“平安福至尊18”100000元基本保险金额对应的年交保费2710元及平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）的年交保费。综上，彭建哲、刘建美主张**安人寿南阳公司支付××保险金200000元并自2019年6月10日起免于向彭建哲收取P320000022948707保单项下剩余的各期保险费，一审法院依法调整为平安人寿南阳公司支付刘建美××保险金200000元并自2019年7月7日起免于向彭建哲收取P320000022948707保单项下“平安福至尊18”100000元基本保险金额对应的年交保费2710元及平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）的年交保费。关于住院费用医疗保险金。本案中，刘建美的九次住院系同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，根据该保险合同关于“每次住院”定义的约定，应视为一次住院。该保险合同平安附加住院费用医疗保险（A）条款中2.2基本部分约定：“被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80％分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。”刘建美因患左乳癌住院治疗，符合该保险合同的约定，故平安人寿南阳公司应支付刘建美因××住院的平安附加住院费用保险金。彭建哲、刘建美购买的附加一年期短险：住院费用A（507）保险份数及档次为3份含可选。根据该保险合同其他需要关注的事项及每次住院相应项目给付限额表的约定，床位费是：“指住院期间使用医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、××床等。”医疗费是：“包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费各项费用。”因彭建哲、刘建美提交的郑州大学第一附属医院的收费票据显示，刘建美住院的床位费、医疗费及非器官移植手术费均超出该合同约定的给付限额，刘建美住院期间并无门诊费用支出，经核算床位费的赔付金额为300元×3份，合计900元，医疗费的赔付金额为2600元×3份，合计为7800元，非器官移植费手术费的赔付金额为1500元×3份，合计为4500元，以上共计13200元应由平安人寿南阳公司予以支付。关于住院日额保险金。根据该保险合同平安附加住院日额医疗保险（2007）条款2.1保险金额的约定：“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元”及住院日额保险金的约定：“被保险人因××经医院诊断为必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日”及××住院日额保险金的约定：“被保险人因××或意外伤害，××’且必须住院治疗，我们除给付‘住院日额保险金’外，××住院日额保险金’，每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。”本案中，刘建美符合该保险合同约定的支付日额保险金的条件，故平安人寿南阳公司应支付刘建美因××住院的住院日额保险金及××住院日额保险金。彭建哲购买附加一年期短险：住院日额07（516）份数为20份，经核算住院日额保险金给付天数为66天，住院日额保险金为66天×10元／每天×20份，合计13200元。××住院日额保险金给付天数为69天，××住院日额保险金为69天×10元／每天×20份，合计为13800元。故平安人寿南阳公司应支付刘建美因××住院的住院日额保险金13200元及××住院日额保险金13800元。综上，平安人寿南阳公司应支付刘建美因××住院的××保险金200000元、住院费用保险金13200元、住院日额保险金13200、××住院日额保险金13800元，以上合计240200元。平安人寿南阳公司辩称其解除合同的通知已送达彭建哲、刘建美超过三个月，彭建哲、刘建美的诉讼请求不应得到支持的意见，无事实及法律依据，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十四条规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内支付刘建美××保险金200000元、住院费用保险金13200元、住院日额保险金13200元、××住院日额保险金13800元，以上合计240200元；二、中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应自2019年7月7日起免于向彭建哲收取P320000022948707保单项下“平安福至尊18”100000元基本保险金额对应的年交保费2710元及平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）的年交保费；三、驳回彭建哲、刘建美的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2487元，由中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担2437元，刘建美、彭建哲负担50元。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”平安人寿南阳公司对自己主张的事实负有相应的举证责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”平安人寿南阳公司提交的人身保险投保书中“被保险人声明和授权”内容属于格式条款，对该格式条款的内容，平安人寿南阳公司应当向投保人彭建哲进行说明。本案保险合同采用电子投保方式订立，彭建哲、刘建美仅进行了签名，也未对该保险单上“本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”内容予以抄写，在这种情况下，平安人寿南阳公司未能提交充分证据证明已经对该格式条款向彭建哲、刘建美进行了说明，使彭建哲、刘建美了解了相关条款内容，平安人寿南阳公司认为其已经尽到明确说明义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于投保人是否尽到如实告知义务的问题。依照《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”可见，投保人履行告知义务的前提是保险人进行了相关询问。本案的保险合同通过电子投保方式进行，对于询问事项是采用勾选方式进行回答，平安人寿南阳公司提交的现有证据不足以证明该勾选行为是投保人或被保险人本人进行，也不足以证明在投保时对投保人就相关事项进行了询问，故平安人寿南阳公司主张彭建哲、刘建美未尽到如实告知义务的依据不足，其解除合同缺少依据。平安人寿南阳公司主张合同已经解除，其不应承担理赔责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，平安人寿南阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4974元，由中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢国伟审判员刘洋审判员 周      杰二〇二〇年十二月一日书记员 侯      通