江苏省无锡市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）苏02民终4729号上诉人（原审被告）：无锡嘉仕恒信医院，住所地无锡市滨湖区蠡溪路**。法定代表人：方伟，该医院院长。委托诉讼代理人：范志伟。委托诉讼代理人：易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁兆文，男，1942年7月18日生，汉族，住无锡市梁溪区。上诉人无锡嘉仕恒信医院(以下嘉仕恒信医院)因与被上诉人丁兆文医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市滨湖区人民法院（2019）苏0211民初3592号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。嘉仕恒信医院上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或者改判嘉仕恒信医院不承担任何赔偿责任。事实和理由：1.嘉仕恒信医院的病历是真实的、客观的，不存在病历造假。2.丁兆文的左眼角膜内皮失代偿与嘉仕恒信医院所做的手术之间无因果关系，案涉手术并未造成丁兆文的损害。3.嘉仕恒信医院已经与丁兆文签订了《医患纠纷调解协议书》，已经对丁兆文进行了赔偿。4.一审推定嘉仕恒信医院具有过错并承担全部责任，认定嘉仕恒信医院的案涉病历真伪不明没有依据。丁兆文辩称：其不认可嘉仕恒信医院的上诉内容。嘉仕恒信医院伪造病历，对其健康造成伤害。丁兆文向一审法院起诉请求：判令嘉仕恒信医院赔偿其各项损失40万元。后丁兆文变更诉请为：确认嘉仕恒信医院对其损失承担全部赔偿责任。事实和理由：2015年1月30日，其在嘉仕恒信医院做白内障手术，手术人为无锡市第二人民医院（以下简称二院）的医生王祥群。2015年2月3日出院，出院显示左眼角膜轻度水肿。2018年5月26日，其到嘉仕恒信医院检查，仍然显示左眼角膜轻度水肿。根据嘉仕恒信医院2015年1月30日的手术记录“注明手术完毕，建议患者选择二期植入人工晶体……”，其认为手术失败。过了100天，嘉仕恒信医院安排其到二院植入人工晶体，并出了相关费用，医生还是王祥群。后来效果还是不好。其现在左眼角膜坏了，基本处于失明状态。其手术是王祥群做的，而嘉仕恒信医院病历资料显示手术者为王某，但王某当时并不在手术现场。其认为嘉仕恒信医院对案涉病历造假，应负全部赔偿责任。其原主张的诉讼请求为40万元，主要包括以后治疗左眼的直接费用、康复费用、可能存在后遗症的不利后果、左眼受伤至今近2000天遭受的痛苦、妻子杨芬英因其左眼手术失败遭受打击很快去世对其造成的精神损失及左眼受伤致其无法继续从事退休后的汽车技师工作产生的经济损失。但因诉讼请求中后续治疗左眼的费用及一切不利因素产生的后果费用尚未发生，本案中其要求法院认定嘉仕恒信医院的赔偿责任，判令嘉仕恒信医院承担其已付的案件受理费766元及鉴定费8000元，其他损失待以后实际发生或按照法律规定另行主张。嘉仕恒信医院一审辩称：其为丁兆文进行的白内障手术符合诊疗规范，不存在医疗过错，也不存在伪造病历的行为，丁兆文左眼角膜失代偿的损害后果与嘉仕恒信医院的手术无因果关系，其不应当承担赔偿责任。丁兆文围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1.其在无锡二院、无锡九院等医院的门诊病历，证明其在该两医院继续治疗左眼等。2.2018年12月12日锡卫信访（2018）48号《信访事项处理意见书》“丁兆文：你反映王祥群2015年1月30日在嘉仕恒信医院从事手术无资质答复如下：2015年1月30日王祥群医师应邀至嘉仕恒信医院参与丁兆文眼科手术，当时其注册在无锡市第二人民医院，其未多点注册在嘉仕恒信医院，王祥群当日在嘉仕恒信医院的执业行为不属经注册的医院同意的外出会诊；不属所在医疗医院批准执行的政府指令任务等。因当事人违法行为在二年内未被发现，根据行政处罚法第29条的规定，不再给予行政处罚……”。3.2019年2月25日锡卫信访（2019）10号《关于丁兆文信访件的调查回复》“2019年2月21日三名卫生监督员赴嘉仕恒信医院进行复查：2015年1月30日丁兆文住院病历记载：王某主治医师查房记录、王祥群主任协助，观察…王某手签；眼科手术记录：手术者为王某，助手为王祥群，护士为刘文君…手术者签名：王某；手术安全核查表：术者：王某、王祥群手术医师：王某；经当面询问王祥群，王祥群称：丁兆文的左眼白内障超声乳化手术不是他所做，他是助手，如果是他做的他会在手术者栏签字，另该次手术台上还有王某和一名护士…因王某离职不在无锡，卫生监督员与手机号134××××****（其自称王某）电话、短信联系，其称：患者描述的手术不是他做的；因刘文君离职不在无锡，卫生监督员与之微信联系，其称：已经过去三年了，没有任何印象；该院医务科称手术者是王某，王祥群是助手……综上所述，根据目前调查取证，无法支撑你以下主张：2015年1月30日嘉仕恒信医院为丁兆文行左眼白内障超声乳化手术的手术者为王祥群医师，非签字人王某，王某不在现场。不能认定：嘉仕恒信医院及当事医务人员存在篡改、伪造病历资料及病历书写不客观。4.嘉仕恒信医院医务科盖章出具的情况说明“嘉仕恒信医院在国家政策许可下聘请无锡二院眼科专家王祥群担当眼科白内障超声乳化吸除及人工晶体植入。患者丁兆文2015年1月30日在嘉仕恒信医院选择无锡二院专家接受了王祥群手术，手术不顺利植入失败……嘉仕恒信医院及专家对失败后再治疗很负责，安排在无锡二院再治疗…2015年5月7日至5月11日在无锡二院住院行左眼人工晶体悬吊植入术”。5.2018年11月无锡市卫生和计划生育委员会（医师执业注册专用章）出具信息显示：根据《医师执业注册联网管理系统》，王某，2014年9月3日变更注册到嘉仕恒信医院，2015年5月25日变更注册到外省（文安古城医院），专业为眼耳鼻咽喉科；王祥群，2017年6月9日至11月14日多机构备案注册在嘉仕恒信医院，同年11月14日变更注册到嘉仕恒信医院，专业为眼耳鼻咽喉科。6.邵雁敏的证明“我是嘉仕恒信医院市场部的员工。2015年1月我在医院碰到患者丁兆文来看白内障，就介绍他找王祥群。2015年1月30日，医院安排王祥群来院手术，我就电话通知患者在1月28日来住院接受术前检查，是我接待办理挂号的。丁兆文强调手术者不是王祥群就不住院，谁知遇到不幸”。7.丁兆文与王某之间的部分短信内容“…134××××****：我从来没在这医院做过手术，王祥群又是谁？…你见过那主治医生和手术医生吗？如果见过咱们可以视频下看是我不？如果没见过，你手术做坏了什么的找医院就好了。我是在那注册过只会诊过几个疑难病人，就没在那了，你还是找医院合适些…证件信息都是我的，没错…我已了解过，给你做手术的，的确是你说的那个人，并且该院一直有在聘请他做手术”。8.2019年7月19日锡卫信访（2019）40号《信访事项处理意见书》“丁兆文：你于2019年5月12日向省卫生健康委信访反映（丁兆文在嘉仕恒信医院住院手术病历造假）的信访事项，已层转至我委办理，现答复如下：关于你反映（嘉仕恒信医院住院手术病历造假）的事项，市卫生健康委已将前期调查结果答复你即锡卫信访（2019）10号。此次你反映后，我委再次至嘉仕恒信医院调查，查实王某当时在嘉仕恒信医院未取得独立开展白内障超声乳化手术资质。经了解，你与嘉仕恒信医院的纠纷已发回滨湖法院重审，你也可向滨湖法院反映（嘉仕恒信医院住院手术病历造假）事项”。丁兆文就上述证据2-8拟证明嘉仕恒信医院存在病历造假。嘉仕恒信医院经质证对上述证据（除证据7）真实性无异议，但对丁兆文与王某的短信聊天记录，其无法确定真实性，不予认可。嘉仕恒信医院针对其抗辩提供了如下证据：1.王某于2019年5月26日写给嘉仕恒信医院的信函“嘉仕恒信医院：你们发给我2015年1月30日丁兆文白内障手术记录我看了，这个手术是我和王祥群医生一起做的。手术记录是我写的，签字也是我签的。这个丁姓患者一直找我，还有其他部门的，严重打扰我的生活，我想我有必要协调下这个事情，请照顾病人的感受妥善解决”。证明王某认可病历上的签字。2.王某入职离职材料“入职手续：王某、部门：医务科（眼科）、职位：眼科医生、入职日期：2014年8月9日……离职交接：王某、部门：眼科、职位：主治医师；离职申请表：离职原因陈述：与王祥群无法合作、病人量少、回家准备进职称；离职日期：2015年4月25日离职性质：辞职”。证明王某已离职。丁兆文经质证对证据1、2真实性无异议，但认为王某在信函中的内容系虚假陈述，手术时王某并不在现场。一审中，嘉仕恒信医院申请王祥群出庭作证，王祥群陈述“1997年我博士毕业后一直在无锡二院眼科任职，担任主任医师。丁兆文患白内障至嘉仕恒信医院治疗，丁兆文左眼前房（眼睛手术空间）比普通人小，预感手术难度较大，嘉仕恒信医院眼科人员邀请我去手术跟台并进行指导。当天主治医师是王某，王某负责动手术，我当时在手术台上负责指导，王某在动手术的时候碰到紧急的事情会询问我……丁兆文的手术是王某主刀，手术名称是白内障，在手术过程中先把白内障取出，后需要植入人工晶体，但发现悬韧带松弛，属于后续操作稍微复杂的病情，如果按照常规方法植入会偏位，所以综合考虑给患者观察一段时间，再植入人工晶体。给患者的影响是这段时间属于无晶体眼，这个必须要二次手术，常规时间是3个月到半年才能进行二次手术，当时整个情况都告知丁兆文。丁兆文的二次手术是根据嘉仕恒信医院的安排到无锡二院来找我做的，丁兆文的二次手术很成功地植入了人工晶体，门诊病历上客观记载视力达到0.6。两年后，丁兆文的左眼角膜变性，功能开始褪变，这个病情是一个独立的病情，与之前做的白内障和植入人工晶体是没有关系的，而丁兆文主观上认定之前两次手术与角膜变性有关系。患者的角膜变性手术如果做了，理论上视力会恢复一点……丁兆文这个手术，如果让我做主刀手术，我也可以做，让我打下手我也可以做，主要是根据医院开具的会诊单来安排……王某否认对丁兆进行手术是在撒谎……丁兆文的病历我看过，但我没有签字”。一审中，丁兆文陈述：“下午2点我进的手术室，在进去之前，医院对我的眼睛进行消毒。我就看到王祥群穿着手术衣，并要求我上手术台，我躺下来之后王祥群对我眼睛又进行消毒和局部麻醉，当时有女医生王阳阳、护士刘文君、还有一个护士名字记不清了，当时现场肯定根本没有王某。王祥群问旁边的人为何没有给我剪眼睫毛，我怀疑没剪眼睫毛也是手术失败的一个因素”。一审法院认定事实：2015年1月28日，丁兆文至嘉仕恒信医院就诊并住院治疗，入院诊断为左眼年龄相关性白内障，入院情况为左眼视力0.1，矫正无助，左眼结膜无充血，角膜透明，前房中等深，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3.0ｍｍ，对光反射存在，晶状体混浊（Ｃ3Ｎ3Ｐ3），玻璃体无混浊，眼底难以窥清，左眼眼压16ｍｍＨｇ。2015年1月30日，丁兆文在嘉仕恒信医院接受了左眼白内障超声乳化吸除术（根据嘉仕恒信医院的手术记录：手术者王某、助手王祥群、护士刘文君），麻醉方法为局麻，全程时间60分钟，术中诊断为左眼年龄相关性白内障和悬韧带松弛，术毕建议患者选择二期植入人工晶体。2015年2月3日，丁兆文从嘉仕恒信医院出院，出院记录显示：出院情况好转，左眼睑无肿胀，球结膜轻度充血，角膜轻度水肿，切口密闭好，无渗漏，缝线在位，前房清凉，无混浊，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约2ｍｍ，对光反应迟钝，晶体已摘除，后囊欠完整，眼压15ｍｍＨｇ。出院医嘱择期行人工晶体二期植入。2015年2月9日，丁兆文在嘉仕恒信医院经王某复诊，左眼矫正视力0.2，左眼角膜内皮稍水肿，诊断为左眼无晶体眼，建议择期二期植入人工晶体。2015年3月2日，丁兆文至无锡二院就诊，查左眼矫正视力0.5。2015年5月7日，丁兆文至无锡二院查左眼裸眼视力指数／20ｃｍ，左眼角膜透明。2015年5月8日，丁兆文在无锡二院行左眼人工晶体悬吊植入术（手术人王祥群），术后左眼视力指数／20ｃｍ。此后至2017年3月期间，丁兆文多次至无锡二院门诊找王祥群复诊，诊断为结膜炎、老年性白内障，给予滴眼液等治疗，其中2015年6月复查左眼矫正视力0.5、2016年10月查左眼视力0.1、左眼角膜混浊水肿。2016年9月1日，丁兆文与嘉仕恒信医院签订《医患纠纷调解协议书》，载明患者丁兆文患白内障于2015年1月30日在医院接受诊疗，患者双方因治疗效果不满意形成医疗纠纷，现经双方协商调解，达成如下协议：1.医方一次性补偿患者16000元，2.双方承诺本协议为最终调解结果，具有法律约束力，本协议生效后，该医疗争议结束。后嘉仕恒信医院支付给丁兆文16000元。2017年2月27日，丁兆文至无锡市××人民医院（下称无锡九院）被诊断为左眼角膜失代偿。2017年3月，丁兆文在无锡九院接受右眼白内障超声乳化晶体摘除术＋人工晶体植入术，出院记录记载左眼角膜失代偿。2017年7月26日，丁兆文至上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊，诊断为左眼角膜内皮失代偿。另查明：王某于2014年8月9日入职嘉仕恒信医院，职位为眼科医生，2014年9月3日变更注册到嘉仕恒信医院，2015年1月30日王某在嘉仕恒信医院未取得独立开展白内障超声乳化手术资质，2015年4月25日王某以与王祥群无法合作等原因离职。2015年1月30日，王祥群应邀至嘉仕恒信医院参与丁兆文眼科手术，此时王祥群注册在无锡二院，未多点注册在嘉仕恒信医院。2017年6月9日至11月14日王祥群多机构备案注册在嘉仕恒信医院，2017年11月14日变更注册到嘉仕恒信医院，专业为眼耳鼻咽喉科。（2017）苏0211民初5651号案件审理过程中，丁兆文申请鉴定嘉仕恒信医院的医疗行为是否存在过错，法院委托苏州市医学会进行了司法鉴定，苏州市医学会出具了苏州医损鉴【2018】027号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明部分载明“1.2015年1月28日丁兆文入住嘉仕恒信医院，根据病史、体格检查，左眼年龄相关性白内障诊断明确，具备手术指征。根据术前检查，无明显手术禁忌症。医方拟行左眼白内障超声乳化吸收术＋人工晶体植入术治疗方案选择正确。手术中发现晶体悬韧带松弛，并出现晶体后囊膜下方破裂，少许玻璃体脱出，是白内障手术中允许出现的情形，属于手术并发症，术前已向患方告知。对此，医方未行一期人工晶体植入、选择二期人工晶体植入是可行的，符合诊疗常规。2.2015年2月9日复诊左眼角膜内皮稍水肿，此时角膜内皮稍水肿属于手术后角膜内皮的反映，表明角膜内皮有一定程度的损伤。2015年3月2日，左眼矫正视力达到0.5,5月7日，至二院入院查左眼裸眼视力指数／20ｃｍ，左眼角膜透明。表明此时患者左眼角膜内皮尚未发生失代偿。因此，2015年2月9日复诊时出现的角膜内皮水肿是可逆的，尚未达到失代偿的程度。3.患者目前左眼角膜内皮失代偿诊断明确，根据现有资料，左眼角膜内皮失代偿发生在第二次手术之后，考虑可能与两次手术后创伤导致角膜内皮基数减少，术后眼压偏高，患者年龄偏高等综合因素有关，属于眼内手术后的并发症”该鉴定书的结论性意见为医方的诊疗行为不存在过错。针对该鉴定意见书，丁兆文提出以下异议：1.其在嘉仕恒信医院进行手术的主刀医生是王祥群，王某不在手术现场，另外在手术现场的王阳阳医生也未在手术记录中体现，手术中医生并未告知其发现悬韧带松弛，说明该手术记录存在造假；2.鉴定时嘉仕恒信医院未派给其手术的医护人员到场，没有对相关问题进行对质，鉴定机构不应在此情况下做出鉴定结论。3.2015年到2017年期间，王祥群一直对其诊断为结膜炎，直到九院时才发现其应为角膜混浊水肿，角膜失代偿，故王祥群该诊断为误诊。丁兆文要求重新鉴定。对此，苏州市医学会出具答复函“1.专家鉴定组系依据法院提交的、经过质证确认的病历资料进行鉴定。2.医疗损害鉴定所涉医方系合法的医疗机构，医疗机构有权委托任何人参与鉴定会。医学会要求当事医生到场参与鉴定会，系为了更好的了解医疗过错，并非强制要求。3.患者提出的2015年至2017年复诊期间，医师存在误诊，该诊疗行为并非嘉仕恒信医院的诊疗行为”。丁兆文为此支付鉴定费8000元。本案审理过程中，要求嘉仕恒信医院通知王某、王祥群出庭作证，后王祥群出庭作证，王某未出庭作证。后经与王某本人通话，王某称给丁兆文做手术的是王祥群，其为助手，王祥群作为无锡二院的主任医师不好签字的，住院病历是其签字的。经与丁兆文释明，丁兆文明确无锡二院符合诊疗规范，没有责任，本案中不要求追加无锡二院为共同被告。一审法院认为：本案争议焦点归纳为：嘉仕恒信医院对丁兆文的左眼因手术受损是否需要承担赔偿责任，承担责任比例多少？嘉仕恒信医院应当对丁兆文的左眼因手术受损承担全部赔偿责任。理由如下：丁兆文至嘉仕恒信医院入院诊断为“左眼年龄相关性白内障……左眼结膜无充血，角膜透明等”，并在该医院行“左眼白内障超声乳化吸除术”，目前丁兆文左眼角膜失代偿。丁兆文手术时医生王某在嘉仕恒信医院未取得独立开展白内障超声乳化手术资质，医生王祥群注册在无锡二院，未多点注册在嘉仕恒信医院，王祥群也无资质在嘉仕恒信医院动手术。我国实行医师执业注册制度，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。本案嘉仕恒信医院为丁兆文行白内障超声乳化手术的医生无论是王某还是王祥群均无相应资质，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项之规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，故可以推定嘉仕恒信医院为丁兆文行左眼白内障超声乳化吸收术存在具有过错。在此情况下，应由嘉仕恒信医院举证证明丁兆文的损害后果与医院的医疗行为之间是否具有因果关系及原因力大小。但嘉仕恒信医院提供的原始病历，虽显示主治医师为王某，但王某本人否认其为丁兆文做手术，王祥群也否认其为丁兆文手术的主治医师。故嘉仕恒信医院提供的原始病历真伪不明，无法作为检材提交给鉴定机构进行鉴定，也即本案患者的损害后果与医院的医疗行为之间是否具有因果关系及原因力大小无法通过鉴定作出判断，嘉仕恒信医院对此应承担不利后果，对患者丁兆文的损害承担全部赔偿责任。本案中，丁兆文明确其诉讼请求（40万元）组成中的主要费用包括后续治疗左眼的直接费用、康复费用、可能存在后遗症的不利后果产生的费用等尚未发生，其仅要求法院认定嘉仕恒信医院是否需要承担赔偿责任，如果嘉仕恒信医院需要承担赔偿责任则其仅主张嘉仕恒信医院承担其已付的案件受理费766元及鉴定费8000元，此为丁兆文对其合法权利的自行处分，并无不当，法院予以准许。至于丁兆文因左眼受损后续进行检查和治疗产生的费用及其他符合法律规定的损失，丁兆文可另行主张。一审法院判决：确定无锡嘉仕恒信医院对丁兆文左眼受损产生的损失承担全部赔偿责任。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定起诉必须符合下列条件:(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织;(二)有明确的被告;(三)有具体的诉讼请求和事实、理由;(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。本案中，丁兆文的一审诉求为“确认嘉仕恒信医院对其损失承担全部赔偿责任”，但丁兆文又承认其后续治疗费用及一切不利因素产生的后果费用尚未发生，即本案丁兆文的损失尚未产生。因丁兆文的诉讼请求并不具体明确，本案应当裁定驳回起诉。丁兆文因左眼受损后续进行检查和治疗产生的费用及其他符合法律规定的损失，待损失确定后再行主张。综上，本院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十条规定，裁定如下：一、撤销无锡市滨湖区人民法院（2019）苏0211民初3592号民事判决。二、驳回丁兆文的起诉。一审案件受理费766元，由一审法院退还丁兆文；鉴定费8000元，由嘉仕恒信医院负担；上诉人嘉仕恒信医院预交的二审案件受理费766元，由本院予以退还。本裁定为终审裁定。审判长  蔡利娜审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十二月二十四日书记员  庄茂根