吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉07民终882号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司，地址前郭镇。负责人：王立新，总经理。委托诉讼代理人：张利锋，吉林东镇律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈正宏，男，1972年1月3日生，汉族，现住长春市宽城区。被上诉人（原审原告）：付国兰，女，1969年3月5日生，汉族，现住乾安县。委托诉讼代理人：郑宪明，吉林石力律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司（简称中国财险松原分公司）因与被上诉人付国兰合同纠纷一案，不服吉林省乾安县人民法院作出（2019）吉0723民初2751号民事判决。向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国财险松原分公司的委托诉讼代理人张利锋、陈正宏，被上诉人付国兰的委托诉讼代理人郑宪明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国财险松原分公司上诉称，一、依法撤销乾安县人民法院（2019）吉0723民初2751号民事判决书，改判上诉人不承担补偿责任和律师费。二、一、二审诉讼费由被上诉人是承担。一、原审判决上诉人承担意外伤害保险理赔款是错误的。1、介绍我公司承办新农合意外伤害保险业务的背景。吉林省新农合意外保险在2017年以前一直由属地农合办负责办理补偿报销工作。2017年由吉林省政府采购中心通过招标的形式，将吉林省松原市下辖的所有新农合意外伤害保险业务交由人保财险松原市分公司承办。合同期为2017年1月1日至2019年12月31日。我公司补偿的依据是为《吉林省新农合意外伤害保险合同》。补偿使用的系统为《吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统》。按照合同约定，我公司负责具体落实意外事故责任认定，配备车辆、录音器材等开展调查必需的设备，认真组织实施，严格确定合理的责任范围，防范打击骗赔等违法行为，确保意外伤害基金安全运行。2、我公司确定合规医疗费的依据。首先，我公司依据《2018年吉林省新农合意外保险合同》第五条工作协同中第（一）条，“甲方（吉林省医疗保障局）应在2018年6月30日之前向乙方提供被保险人信息以及正在使用的新农合药品、诊疗及卫材目录，作为乙方（人保公司）确认被保险人身份和界定合规医疗费用的唯一依据”。其次，我公司依据第（八）条“甲方提供新农合信息系统平台且配置相应权限，以满足意外伤害保险理算时与新农合正常疾病共用保额”；第（九）条“甲乙双方应使用具有相同业务流程和审核字典的智能审核系统，对新农合意外伤害保险相关数据进行强化审核，共同确认审核结果”的规定，若被保险人符合报销条件，信息系统上直接核算合规医疗费及不可补偿金额。我公司无权做任何更改。3、被上诉人受伤属于新农合意外伤害保险补偿范围的除外责任，不应承担补偿责任。本案中上诉人2018年4月9日乘坐其丈夫驾驶的电动三轮车在回家的路上从车上坠下摔伤，丈夫无有效驾驶证和行车证，且属于有责任方的意外伤害，不属于新农合意外伤害保险补偿的范围。4、涉案保险属于社会保险的一部分，不受《保险法》调整。涉案保险属于新农合合作医疗保险的一部分，受《社会保险法》调整，不适用《保险法》，无需履行向被保险人进行提示、解释说明和告知的义务。5、即使承担补偿责任，补偿数额为14,653.3元。按照《2018年度吉林省新农合意外保险合同》中第三条保险责任（三）起付段及补偿比例规定，普通患者入住省级定点医疗机构的，医药费用分段0-1500元部分不予补偿，1500元以上部分按55％比例报销。以及第三条保险责任中（关于转诊的规定），首诊未在县（市、区）级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市级定点医疗机构住院的，需要在入院前或入院后三个工作日内到参合地保险公司窗口办理转诊登记手续，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销。本案中，若被上诉人符合意外伤害保险理赔条件，因医疗费为95,886.6元，按照吉林省卫生和计划生育委员会提供的医保目录，农合系统中付国兰的合规医药费为74,766.51元，不可补偿金额为21,120.09元。因被上诉人首诊未在县级医疗住院治疗而直接前往省级医院的按照起步标准直接降低20％，故依据上述报销标准，应赔付被上诉人的理赔款为14,653.3元。原审法院判决上诉人补偿被上诉人83,298.83元，有悖《2018年度吉林省新农合意外保险合同》的约定。二、原审判决上诉人承担律师费无事实和法律依据。我国没有实施强制代理制度，聘请律师是当事人自由选择的权利，不是基本需要，要求败诉方承担费用必须以法律法规等的明确规定为依据。原审判决依据《保险法》23条判决上诉人承担律师费是错误的，本案不受《保险法》调整，律师费也不属于额外经济损失，故判决上诉人承担律师费无事实和法律依据。综上，请二审法院调卷重查，在查清事实的基础上依法改判，判允上诉人的上诉请求被上诉人付国兰辩称：上诉人主张《吉林省新农户意外伤害保险合同》为本案补偿的依据没有异议，但是理赔或补偿使用的软件平台系统属于被答辩人内部办公方式，与被答辩人的无关，合同有效的理赔结论应依据合同确认而非依据软件平台系统确认。答辩人出诊在乾安县中医院，因病情危重转到上级医院，被答辩人称答辩人未在县医院医疗机构首诊是错误的，因此所主张的降低20%比例理赔没有事实和法律依据，一审判决理赔赔款数额准确。本案被答辩人先是以不符合保险理赔条件为由拒绝赔偿，诉讼后多次以案涉争议非民事争议为由拒绝理赔，答辩人作为普通公众，没有法律知识，不具有被答辩人相对抗的能力，且被答辩人也是委托律师代理，若果答辩人不委托律师将更加处于劣势，因此答辩人委托律师也是无奈之举，对于本案来说也是必要的，若果被答辩人诚实信用，按照保险合同及时理赔也不会发生本案的诉讼，因此答辩人支付律师费应当认定为是被答辩人怠于履行保险合同义务给答辩人造成的损失。综上原审判决事实正确，法律适用正确，应当驳回被答辩人的上诉，维持原判。付国兰向原审提出诉讼请求：1.请求法院判令被告在新农合意外保险额度内承担赔付责任赔付原告保险金123,321.12元；2.承担诉讼费、律师代理费。事实和理由：2018年，原告在被告处投保新农合意外保险，后原告于2018年4月9日发生意外，经乾安县中医院、吉林大学中日联谊医院治疗好转出院，原告此次治疗共计花费123,321.12元，原告要求理赔时，被告拒绝赔付，无奈诉至法院。中国财险松原分公司辩称，原告在我公司通过吉林省卫计委作为投保人参加了社保团体意外伤害医疗保险条款，该保险属于新型农合合作医疗保险的一部分，受社会保险法调整，我公司依据吉卫联发2018第64号文件和2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同，结合原告受伤原因，原告是因乘坐其丈夫无证驾驶的电动三轮车过程中受伤，原告受伤属于有责任方的意外伤害，其受伤的原因属于上述两个文件和合同中补偿范围的除外责任，所以我公司拒绝对原告所受伤的补偿。原审认定事实如下：原告付国兰系乾安县大布苏工业园区建字村村民、吉林省新型农村合作医疗参保户。2018年原告付国兰交纳2018年度参保保费240元。2018年4月9日原告付国兰乘坐其丈夫驾驶电动三轮车回家路上，从车上坠下摔伤头部及左上肢，当日经乾安县中医院诊断：闭合性颅脑损伤、双额叶挫裂伤、蛛网膜下腔出血、额骨骨折、额部头皮血肿、左桡骨远端骨折，住院1天，转吉林大学中日联谊医院手术住院治疗13天（出院医嘱：继续住院治疗），回乾安县中医院继续住院治疗18天出院，共计支付住院医疗费123,321.12元，其中乾安县中医院住院医疗费27,434.43元，吉林大学中日联谊医院住院医疗费95,886.6元。另查明，原告付国兰参保吉林省新农合保险含大病保险及意外伤害保险。2018年7月30日吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同，原告付国兰是该保险的被保险人，合同约定保险期间为1年（2018年1月1日起至2018年12月31日止），对被保险人保险期间因遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在新农合定点医疗机构诊疗住院费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。并对保险责任（起付段及补偿比例）、除外责任、工作协同、理赔事项、运营模式、其他事项等进行了约定。现因保险公司拒赔，原告付国兰委托律师代为诉讼呈讼，支付代理费1万元。2018年11月19日中国财险松原分公司作出按合同约定除外责任第四条无证驾驶，不属于保险责任赔偿范围拒赔通知书拒赔，庭审中又以除外责任第三条有责任方的意外伤害为由拒赔。原审认为，原告付国兰参保吉林省新农合缴纳2018年保费后即是吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同的被保险人，发生意外伤害有权按合同约定申请理赔，中国财险松原分公司作为保险人有责任承担合同义务。本案中，在保险期间，原告付国兰因乘坐其丈夫驾驶电动三轮车意外坠落车下致头部损伤住院治疗支出医疗费用，被告中国财险松原分公司虽然提出拒赔，但其不予理赔事由，与合同约定不符且无明晰证据证明，故不能除外免责。依照合同约定应按照普通患者县级定点医疗机构补偿标准和省级重大疾病补偿标准，核算其报销金额即83,298.83元{乾安县中医院住院医疗费（27434.43-600）元×80%+600元×30%=21,647.54元；吉林大学中日联谊医院住院医疗费（95886.6-1500）元×65%+1500元×20%=61,651.29元}。故对原告的理赔请求部分支持。对于原告主张的律师代理费，因被告拒赔呈讼，并鉴于涉案合同掺杂行政政策文件规章等复杂情形，普通农民限于其认知不能自行完成诉讼，聘请律师代为诉讼是必要的，由此多支出的代理费，造成额外经济损失，应由被告赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于本判决生效之日补偿原告付国兰医疗费83,298.83元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于本判决生效之日给付原告付国兰律师代理费人民币10,000元；三、驳回原告付国兰的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由原告负担568元；被告负担2132元。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为：付国兰作为吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同的被保险人，在发生意外伤害后，对于造成的损失，中国财险松原分公司作为保险人应按照合同约定支付医疗费用。上诉人以付国兰受伤属于新农合意外伤害保险补偿范围的除外责任以及本案不受《中华人民共和国保险法》调整为由，拒绝承担理赔责任，无事实和法律依据，该上诉理由本院不予支持。原审判决由上诉人给付被上诉人医疗费是正确的。关于中国财险松原分公司上诉不承担付国兰律师费的主张，本院认为，付国兰聘请律师为自己辩护是付国兰自愿的行为。对此双方的合同中没有约定，也没有法律规定。对于中国财险松原分公司此点上诉理由本院予以支持。故原审判决第二项上诉人中国财险松原分公司支付付国兰律师费人民币10,000元适用法律不当，本院予以撤销。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司的上诉请求部分成立。原审认定事实清楚，部分适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）规定，判决如下：一、维持乾安县人民法院（2020）吉0723民初2751号民事判决第一、三项，即：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于本判决生效之日补偿原告付国兰医疗费83,298.83元。”“三、驳回原告付国兰的其余诉讼请求。”二、撤销乾安县人民法院（2020）吉0723民初2751号民事判决第二项，即：“二、被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于本判决生效之日给付原告付国兰律师代理费人民币10,000元。”如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费合计5400元，由中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司负担4821元；由付国兰负担579元。本判决为终审判决。审判长  翟会青审判员  徐 芳审判员  于 航二〇二〇年十二月十日书记员  于耀天