新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新30民终234号 上诉人（原审原告）：胡洞，女，1947年7月15日出生，汉族，农民，住河南省濮阳县。 上诉人（原审原告）：吕某，女，1972年3月1日出生，汉族，住河南省濮阳县。 上诉人（原审原告）：吴少非，女，1998年3月28日出生，汉族，住河南省濮阳县。 上诉人（原审原告）：吴某1，女，2006年6月25日出生，汉族，学生，住河南省濮阳县。 法定代理人：吕某（系吴某1母亲），住河南省濮阳县。 上诉人（原审原告）：吴某2，男，2008年8月25日出生，汉族，学生，住河南省濮阳县。 法定代理人：吕某（系吴某2母亲），住河南省濮阳县。 以上五上诉人的共同委托诉讼代理人：吴先忠（系死者吴先恩弟弟），男，住新疆维吾尔自治区图木舒克市。 以上五上诉人的共同委托诉讼代理人：路志法，新疆正嘉律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：阿克陶县人民医院，住所地新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州阿克陶县南大街**。 法定代表人：张雷，阿克陶县人民医院副院长。 委托诉讼代理人：辛建保，新疆辛建保律师事务所律师。 上诉人胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2因与上诉人阿克陶县人民医院（以下简称阿克陶医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服新疆维吾尔自治区阿克陶县人民法院（2019）新3022民初146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月14日立案后，依法组成合议庭，于2020年11月11日通过互联网开庭进行了审理。上诉人胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2的共同委托诉讼代理人吴先忠、路志法，上诉人阿克陶医院的委托诉讼代理人辛建保在线参加诉讼。本案现已审理终结。 胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2五人上诉请求：撤销一审法院（2019）新3022民初146号民事判决，查明事实，依法改判或发回重审，支持我方的诉讼请求，判令阿克陶医院向我方赔偿损失1209759.86元的50%即604879.93元（其中医疗费1484.02元，丧葬费32315元，办理丧葬事宜误工费5385.84元，办理丧葬事宜的交通费7079元，司法鉴定费7300元，死亡赔偿金569260元，被扶养人生活费459962元，精神损害抚慰金127374元）。事实和理由：1．一审法院未按照规定重新进行司法鉴定，违反法定诉讼程序。鉴定程序严重违法主要体现为鉴定主体违反鉴定活动的基本程序规则或重大关键的程序步骤，且这种程序瑕疵会对鉴定结论的公正可信性产生影响。鉴定结论明显依据不足，即鉴定结论明显违背客观规律或与当事人提供的其他证据明显不一致。鉴定结论经过质证不能作为证据使用的其他情形。如果当事人对鉴定结论有异议，可要求鉴定人出庭接受询问、并对鉴定结论进行质证。经过质证，当事人的异议不成立时，鉴定结论可作为定案证据使用；当事人的异议成立时，鉴定结论不可作为证据使用。民事审判中，只要出现法律规定情形之一，在当事人提出申请后，法院就应准许重新鉴定。因新疆新医司法鉴定所的鉴定人员对其所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号《鉴定意见书》中的鉴定内容和鉴定结论在一审法院进行质询时，鉴定人员对于我方聘请的专家辅助人提出的问题有不回答或回避回答的情形，且〔2019〕新医法鉴字第0313号《鉴定意见书》鉴定程序违法，内容存在虚假鉴定，过错明显，漏洞百出，不能作为司法鉴定的依据。2．阿克陶医院隐匿病历存在过错。根据《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。在吴先恩死亡事故发生后的将近一年之内，吴先恩的家属多次单独或协同律师以及新疆喀什第一人民医院司法鉴定所的司法鉴定人员去阿克陶医院索要吴先恩的抢救病历时，得到的答复都是除了几张处方笺之外，没有其他任何抢救记录，并拒绝提供任何其他病历资料。但在2019年05月09日，在乌鲁木齐新疆新医司法鉴定所召开的听证会上，阿克陶医院首次向司法鉴定人员出示了15页门诊病历《病史录》和12页《阿克陶县人民医院危重病人病情观察护理记录单》。阿克陶医院的上述行为说明在2019年05月09日之前，补写病历不存在。根据《医疗事故处理条例》第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料、第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料的规定，应当认定阿克陶医院存在“伪造、隐匿”涉案病历资料的行为。3．阿克陶医院对患者吴先忠存在虚假用药治疗行为。一审法院要求阿克陶医院提交的涉案病历中所涉及到的对患者吴先恩给予双联抗栓（阿司匹林片300mg＋替格瑞洛片180mg）治疗的医疗处方以及替格瑞洛片药品的来源时，阿克陶医院称，替格瑞洛片是由喀什市第一人民医院向阿克陶县人民医院提供的中国红十字会免费捐赠的药品，但其并没有向一审法院提交使用过该两种药品的有效证据，没有提交医生处方笺和医疗收费单据，没有提交该两种药品的购进来源，只是提交了一个标识生产日期为2018年05月21日的阿司匹林肠溶片空包装盒和一个没有任何标识的自称为替格瑞洛药品的空塑料袋子，拟证明2017年05月19日对吴先恩使用了该药品；同时提交了一份喀什地区第一人民医院的《证明》，拟证明该两种药品的来源是第一人民医院提供的。阿克陶医院既没有提供证据证明其使用该两种药品的医生处方笺，又没有提供证据证明该药品的正当来源以及证明2017年05月19日该医院存有上述两种药品。据此，说明阿克陶医院没有“替格瑞洛”这种药品，该医院存在伪造病历，欺骗我方的行为，其应当承担由此引发的不良后果以及相应的法律责任。4．对于一审法院“对新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号《鉴定意见书》的鉴定意见部分采纳”的意见不予认可。作为一个具有权威性的司法鉴定机构所作出的《司法鉴定意见书》，应当从客观实际出发，尊重客观事实，客观公正的对一个事件作出公正的评价，首先要遵守合法性原则，在司法鉴定实务中，司法鉴定活动必须严格遵守国家法律、法规的规定。它是评断鉴定过程与结果是否合法和鉴定结论是否具备证据效力的前提。鉴定结果的合法性，主要表现为司法鉴定文书的合法性。鉴定文书必须具备法律规定的文书格式和必备的各项内容，鉴定结论必须符合证据要求和法律规范。本案中，新疆新医司法鉴定所司法鉴定机构虽然合法存在，但其出具的《司法鉴定意见书》不具有合法性和公信力，鉴定结果没有依法作为，且错误百出，鉴定所依据的证据资料存在伪造、变造嫌疑，由此做出的鉴定结论严重错误，一审法院对该鉴定结论部分支持，有损于司法鉴定的严肃性、权威性、公正性。综上，我方向二审法院提出重新进行司法鉴定请求，恳请二审法院依法查明事实，依法支持我方诉求。 阿克陶医院辩称，本案属医疗过错责任纠纷，不是医疗事故纠纷，对方上诉引用医疗事故责任纠纷的规定错误。根据一审法院查明的事实可以证实吴先恩死亡是其自身疾病（心脏病）因饮酒导致心脏性猝死，医院没有过错。公安机关法医学鉴定结论亦为：吴先恩死亡系其自身疾病（心脏病）的自然转归所致。在阿克陶医院抢救过程中，医护人员已经尽到合理的诊疗义务，不存在过错，且不应承担责任。新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号《鉴定意见书》程序合法，鉴定结论依据充分，鉴定结论符合客观事实。因作出鉴定意见书的该鉴定机构是双方当事人达成一致意见，选定有资质的鉴定机构后，由一审人民法院委托，且鉴定材料是双方当事人提交，鉴定材料也经质证，鉴定人员也参加一审庭审接受当事人质询。一审法院应采信该鉴定意见结论，阿克陶医院不承担任何责任。吴先恩的病历、护理记录单完善，符合制作病历规范，不存在伪造、隐匿病历的情况。对方认为我院存在虚假用药治疗的行为纯属其主观臆测，没有任何证据能够证明该事实。我院没有向新疆喀什第一人民医院鉴定人员提供病历，并不存在隐匿病历行为，因该鉴定是对方自行委托，我院不予认可该鉴定机构，遂我院未向其提供病历材料。综上，恳请二审法院驳回对方的上诉，支持我方上诉请求，依法公正判决。 阿克陶医院上诉请求：撤销一审法院（2019）新3022民初146号民事判决第一项，改判阿克陶医院不承担支付医疗费、丧葬费、误工费、交通费、死亡赔偿金、被扶养人生活费共计79896.20元。事实和理由：1．依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定：“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”。本案中，经过双方当事人同意，一审法院委托新疆新医司法鉴定所就本案涉及的专门性进行鉴定，司法鉴定所出具的鉴定意见证实：“阿克陶县人民医院在对吴先恩的诊疗过程中，诊断、处置措施、抢救是及时的、必要的、正确的，不能佐证违反了急性心肌梗死的诊疗技术规范，吴先恩最终死亡是其自身疾病（心脏病）的自然转归所致”。证实患者是因自身原因死亡，阿克陶医院对患者的救治不存在过错，一审法院对于司法鉴定机构专业医师作出的科学严谨的鉴定结论提出质疑，在没有任何证据证实的情况下作出与鉴定结论完全相反的结论，推定阿克陶医院的诊疗行为存在过错，没有事实和法律依据。2．关于一审判决认定阿克陶医院补记病历中记载的诊疗行为存在部分内容伪造篡改现象，完全属于主观臆断，没有任何证据予以证实。事发当天，吴先恩等四人饮酒后都感到头晕恶性呕吐，被送到我院就诊，到门诊诊治时门诊医师书写了门诊病历，门诊病历均由患者家属自己保存。后因患者病情突发变化后，被送到急诊科治疗，后吴先恩抢救无效死亡，送去了殡仪馆，家属带走了门诊病历资料，最初的门诊病历未能及时取回进一步完善。后急诊科医务人员按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求，在患者宣布死亡后的六小时内对吴先恩病历进行了完善，并于第二天组织医务科、心内科、ICU等相关科室进行了死亡讨论。按《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，死亡病历讨论记录在患者死亡一周内进行都是符合病历制作规范的，阿克陶医院提供病历符合规范，并不存在过错。对此司法鉴定结论也予以了说明，阿克陶医院不存在过错。3．关于一审判决认定病历记载对于患者吴先恩给予双联抗栓（阿司匹林＋替诺瑞林洛片）没有提供处方予以印证问题，因为该药属于中国红十字会免费捐赠药，所以没有开具处方，一审时当庭提交了协作医院喀什第一人民医院证明以及上述药品包装盒、说明书和红十字会捐赠封面等证据予以证实。一审法院对于证据真实性认可，但是在没有任何证据证实的情况下，却认定无法印证使用了该药，该认定完全属于主观臆断，司法鉴定结论已经认定阿克陶医院在诊疗过程中并不存在过错，一审法院偏听偏信，单纯依据对方的质疑，就直接否定经过专业鉴定机构鉴定的事实，对医院的诊疗行为随意猜测质疑，丧失司法审判机关应当具有的公正性。综上，患者吴先恩因为自身疾病原因导致死亡，阿克陶医院在对吴先恩的诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错，一审判决在无任何事实和证据的支持下，主观推断判决阿克陶医院承担20%的赔偿责任，判决明显不公，因此，望二审法院本着公平、公正原则，为了医疗事业的长远发展，依法支持阿克陶医院的上诉请求。 胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2五人辩称，因新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号《鉴定意见》完全没有采用我方的证据，请求依法重新鉴定。其他意见与上诉意见一致。 胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2五人向一审法院起诉请求：1．依法判令阿克陶医院承担向胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2五人支付604879.93元（1209759.86x50%）赔偿款的责任，（医疗费1484.02元，丧葬费32315元，办理丧葬事宜误工费5385.84元，办理丧葬事宜的交通费7079元，司法鉴定费7300元，死亡赔偿金569260元，被扶养人生活费459962元，精神损害抚慰金127374元）；2．诉讼费用和律师费用由阿克陶医院承担。 一审法院认定事实：2017年5月19日，吴先恩（已死亡）等人从阿克陶县菜市场博瑞散酒坊购买两斤高粱陈酿白酒后，回到阿克陶县皮拉勒乡1村4组出租房内进食午餐并饮酒，饮酒过程中，吴先恩与吴春喜、杨存印、吴海军突然出现呕吐、头晕等不适症状，一同进餐人员吴会宽立即驱车将吴先恩、吴海军、吴春喜、杨存印等人送往阿克陶医院救治。同日15时40分，吴先恩等人到达阿克陶医院急诊科后，医生初步诊断吴先恩为“急性酒精中毒”或“急性食物中毒”，并据此诊断给予吴先恩建立静脉通道、补液、止吐、醒酒、预防应激性溃疡的治疗措施。同日16时43分，医护人员对吴先恩进行心电图检查，心电图报告单诊断提示：窦性心律、急性下壁心肌梗死、查心肌酶、ST改变。同日17时47分，吴先恩突发意识丧失、呼吸心跳骤停，后经抢救至18时50分宣布死亡出院。因原始病历被患者吴先恩家属带走，阿克陶医院急诊科医生补记了患者吴先恩的门诊病历，但未注明补记时间，并于2017年5月20日12时30分组织其他科室医务人员进行讨论后制作了死亡讨论记录。后经吴先恩弟弟吴先忠向阿克陶县公安局报警，公安局民警到达阿克陶医院，对在场人员进行询问并制作笔录。2017年5月24日，新疆恒正司法鉴定所就阿克陶县公安局委托事项“鉴定材料中是否含有甲醇成分”作出恒正司鉴﹝2017﹞法毒鉴字第216号司法鉴定意见书，鉴定意见：从送检的标注为杨存印、吴春喜、吴先恩的血液中均未检出甲醇成分；从送检的标注为“阿克陶县菜市场博瑞散酒坊内提取50度高粱陈酿白酒”，“阿克陶县菜市场博瑞散酒坊内提取B50度桶装露酒”及“现场提取塑料酒瓶内无色透明液体”中均未检出甲醇成分；2017年6月6日，新疆新医司法鉴定所就阿克陶县公安局物证鉴定室委托事项“对死者吴先恩送检组织进行法医病理检验”作出﹝2017﹞病检字第BLB094号法医病理检验鉴定书，法医病理诊断：1．左冠状动脉前降支动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级伴官腔内血栓形成、右冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄Ⅱ级；2．肺淤血、肺水肿；3．脑水肿、神经细胞变性；4．多器官淤血（心、肝、肾、脾等）。2017年6月8日，克孜勒苏柯尔克孜自治州公安局刑事侦察支队刑科所对阿克陶县公安局物证鉴定室委托事项“是否含有敌敌畏、毒鼠强、乐果成分”作出（克）公（刑）鉴（化）字﹝2017﹞023号鉴定书，鉴定意见：送检的JC-LH2017-060-001、JC-LH2017-060-002、JC-LH2017-060-003、JC-LH2017-060-004中未检出敌敌畏、毒鼠强、乐果成分。2017年6月11日，克孜勒苏柯尔克孜自治州公安局刑事侦察支队刑科所对阿克陶县公安局刑事侦察大队委托事项“死亡原因”作出（克）公（刑）鉴（医）字［2017］50号法医学尸体检验报告，检验结果：死者吴先恩生前因冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄致心脏性猝死。同时查明，委托诉讼代理人路志法所在的新疆正嘉律师事务所委托新疆喀什地区第一人民医院司法鉴定所就阿克陶医院在对患者吴先恩诊疗过程中“医疗过错、医疗损害后果及医疗过错与损害的因果关系评定”进行鉴定，该鉴定所鉴定人员及患者吴先恩家属多次与阿克陶医院沟通，但阿克陶医院拒绝提供任何资料。2018年9月7日，新疆喀什地区第一人民医院司法鉴定所根据委托方提供病历及其他材料作出喀医所［2018］临鉴字第011号司法鉴定意见书，鉴定意见：1．阿克陶医院在对吴先恩的诊疗活动中存在未能尽到谨慎诊断、谨慎治疗、制作病历义务以及未能充分尽到风险告知和及时转诊的过错。2．阿克陶医院在对死者吴先恩诊疗活动中的过错参与度为50%。阿克陶医院认为新疆喀什地区第一人民医院司法鉴定所所作的喀医所［2018］临鉴字第011号司法鉴定意见书所依据的鉴定材料未在委托鉴定前进行质证，违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。”的规定，并书面申请就阿克陶医院对患者吴先恩诊疗过程中“实施诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及损害原因大小”进行重新鉴定。后经一审法院依法委托，2019年9月9日，新疆新医司法鉴定所作出〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定意见书，鉴定意见：阿克陶医院对吴先恩的诊疗过程中，诊断、处置措施、抢救是及时的、必要的、正确的，不能佐证违反了急性心肌梗死的诊疗技术规范，吴先恩最终死亡是其自身疾病（心脏病）的自然转归所致。死者吴先恩的家属提出阿克陶医院提交的补记病历中多处记载与事实不符且无其他证据予以印证，认为新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定意见书所引用阿克陶医院提交的相关鉴定材料是伪造的，故对该鉴定意见书的合法性及关联性不予认可。喀什地区第一人民医院主任医师王军臣作为专家辅助人出庭就专门性问题对鉴定人提问。查明阿克陶医院在补记病历中并未依照原卫生部印发的2010《病历书写基本规范》第二十二条第八项中因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的规定，阿克陶医院在补记病历时并未注明补记时间；同时，阿克陶医院在补记病历中记载在对患者吴先恩进行心电图检查后，考虑患者吴先恩急性下壁心肌梗死可能，立即进行急查心肌酶谱、肌钙蛋白检查，给予阿司匹林片300㎎＋替格瑞林洛片180㎎口服，但阿克陶医院未提供给予患者吴先恩口服阿司匹林片和替格瑞林洛片的医疗处方。死者吴先恩的家属以新疆新医司法鉴定所依据阿克陶医院补记病历作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定意见书鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足为由，申请重新鉴定，一审法院认为重新鉴定不符合法律规定，未予准许。另查明，患者吴先恩死亡时年龄为47岁，与胡洞系母子关系，与吕某系夫妻关系，与吴少非、吴某1系父女关系，与吴某2系父子关系，胡洞育有吴先恩等三个子女，吴少非于1998年3月28日出生，吴某1于2006年6月25日出生，吴某2于2008年8月25日出生，吴先恩及五位亲属均为农业户口。一审法院认为，本案的争议焦点是：1.〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定意见书的鉴定意见是否应予采纳；2．阿克陶医院对患者吴先恩实施诊疗行为有无过错；3．本案损失如何赔偿。关于〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定意见书的鉴定意见是否采纳的问题。根据原卫生部印发的2010《病历书写基本规范》第十五条“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。”和第二十二条第八项“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。”的规定，阿克陶医院在患者吴先恩家属将原始病历带走后，补记病历的行为符合《病历书写基本规范》第二十二条第八项规定，但阿克陶医院在补记病历落款处并未注明补记时间，同时，新疆喀什地区第一人民医院司法鉴定所鉴定人员与患者吴先恩家属多次与阿克陶医院沟通，但其拒绝提供任何资料，故一审法院对阿克陶医院补记病历时间形成合理怀疑。其次，阿克陶医院在补记病历中记载在对患者吴先恩进行心电图检查后，考虑患者吴先恩急性下壁心肌梗死可能，给予阿司匹林片300㎎＋替格瑞林洛片180㎎口服，但阿克陶医院未提供给予以上用药的医疗处方予以印证，该行为亦不符合诊疗规范。结合阿克陶医院根据患者吴先恩急诊就诊时主要临床症状表现，其作出“急性酒精中毒”或“急性食物中毒”的初步诊断并给予的治疗措施符合诊疗规范，以及对患者吴先恩进行心电图检查后，考虑急性下壁心肌梗死可能，立即进行急查心肌酶谱、肌钙蛋白检查，待检查结果以明确诊断符合急性心肌梗死的诊疗规范。综上，一审法院对新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定意见书的鉴定意见部分采纳。关于阿克陶医院对患者吴先恩实施的诊疗行为有无过错问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”和第六十一条：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”的规定，结合本案，在患者吴先恩死亡后，其家属多次要求阿克陶医院提供吴先恩相关病历资料，但其均拒绝提供，阿克陶医院提交的补记病历未严格依据原卫生部印发的2010《病历书写基本规范》标注补记时间，同时，阿克陶医院提交的补记病历记载在对患者吴先恩进行心电图检查后，考虑急性下壁心肌梗死可能，给予阿司匹林片300㎎＋替格瑞林洛片180㎎口服治疗，但阿克陶医院并未提供医疗处方予以印证。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款：“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”的规定，因阿克陶医院提交的补记病历中记载部分内容并未提供其他证据予以印证，未形成证据锁链，故不能证明阿克陶医院在对患者吴先恩的诊疗过程中已经尽到合理诊疗义务。因此不能排除阿克陶医院的诊疗行为与患者吴先恩急性心肌梗死未得到及时有效处理，丧失及时救治的机会，最终因冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄致心脏性猝死之间存在相应联系。综上，一审法院认为阿克陶医院在对患者吴先恩的诊疗活动中未尽到谨慎制作病历的义务，其提交的补记病历中记载的诊疗行为存在部分内容伪造、篡改现象，故依法推定阿克陶医院对患者吴先恩实施的诊疗行为有过错，并应承担相应的赔偿责任。考虑急性心肌梗死系患者吴先恩自身所患疾病，以及阿克陶医院的医疗资质及诊疗水平，一审法院酌定阿克陶医院承担20%的赔偿责任。关于损失如何赔偿的问题。（1）对死者吴先恩的医疗费1484.02元，一审法院予以支持；（2）对死者吴先恩丧葬费32315元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，参照新疆维吾尔自治区2018年度在岗职工年平均工资76709元/年标准计算，丧葬费应为38354元（76709元／年÷12个月×6个月），现死者吴先恩家属主张丧葬费为32315元，一审法院予以支持；（3）对死者吴先恩家属主张办理丧葬事宜误工费5385.84元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，一审法院对办理丧葬事宜误工费调整为4410元（3人×7天×210元／天）；（4）对主张办理丧葬事宜的交通费7079元，因死者吴先恩家属未在法庭释明期间提供机票行程单，故一审法院认定死者吴先恩家属办理丧事事宜的交通费为2439元；（5）对死者吴先恩家属主张司法鉴定费7300元，因该费用系死者吴先恩家属自行委托鉴定产生，且委托作出的鉴定意见违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定，不予采纳，故对主张鉴定费7300元不予支持；（6）对死者吴先恩家属主张死亡赔偿金569260元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，因吴先恩系农业户口，死亡时年龄为47岁，参照新疆维吾尔自治区2018年度农村居民年人均可支配收入11975元／年标准计算，死者吴先恩家属主张死亡赔偿金应为239500元（11975元／年×20年）；（7）对死者吴先恩家属主张被扶养人生活费459962元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，吴先恩的被扶养人有胡洞、吴某1、吴某2三人，吴先恩死亡时，原告胡洞年龄为69岁，吴某1年龄为11岁，吴某2年龄为9岁，因胡洞育有三个子女，均系农业户口，参照新疆维吾尔自治区2018年度农村居民年人均生活消费支出9421元／年标准计算，其中被扶养人胡洞生活费为34544元（9421元／年×11年÷3人），被扶养人吴某1生活费为32973.5元（9421元／年×7年÷2人），被扶养人吴某2生活费为51815.5元（9421元／年×11年÷2人），以上被扶养人生活费共计119333元，一审法院予以支持；（8）对死者吴先恩家属主张精神损害抚慰金127374元，鉴于本案急性心肌梗死系患者吴先恩自身所患疾病，吴先恩最终因冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄致心脏性猝死，故对该项诉讼请求不予支持。（9）对死者吴先恩家属主张律师费应由阿克陶医院承担，因死者吴先恩家属未向法庭提供证据证实，且无法律依据，故不予支持；综上，以上损失共计399481元，阿克陶医院承担20%的赔偿责任，即79896.2元（399481元×20%）。综上所述，一审法院判决：1．阿克陶医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2医疗费296.8元、丧葬费6463元、误工费882元、交通费487.8元、死亡赔偿金47900元、被扶养人生活费23866.6元，以上共计79896.20元；2．驳回胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2的其他诉讼请求。 本院二审期间，上诉人胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2针对其上诉主张，提交一份新证据为阿克陶医院门诊票据一份，拟证明该票据显示阿克陶医院在门诊救治吴先恩时使用了麻醉剂，该药物加速了吴先恩死亡。经质证，阿克陶医院不认可该证据，认为不属于新证据，票据项目显示麻醉费并非使用了麻醉剂，实际是插管费用，这是电脑系统默认，对证明的问题不予认可。本院对该证据的真实性予以确认。 同时，上诉人胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2还申请喀什地区第一人民医院副主任医师王军臣作为医疗专家出庭，其针对新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定意见认为，真正抢救时间与病历所写时间相差了17分钟，对于该案死者吴先恩来说，最佳抢救时间只有5分钟，阿克陶医院对相差17分钟的时间应予说明。吴先恩抢救时如何休克，在抢救过程中的药物用法及计量具体情况应予说明。 二审期间，阿克陶医院针对其上诉主张，没有向本院提供新的证据。 二审中，本院二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，并对一审法院质证、认证的证据予以确认。 本院认为，本案争议的焦点是阿克陶医院在抢救吴先恩时是否尽到救治义务、存在过错，是否需要重新进行司法鉴定；一审法院判决阿克陶医院承担20%的责任是否恰当的问题。 关于阿克陶医院在抢救吴先恩时是否尽到救治义务、存在过错，是否需要重新进行司法鉴定的问题。吴先恩因午餐饮酒突感不适急送阿克陶医院门诊就诊，从临床症状腹部不适、恶心、呕吐，无持续性心前疼痛，阿克陶医院作出“急性酒精中毒或急性食物中毒”的诊断是正确的，根据诊断立即进行静脉通道、补液、止吐、醒酒、预防应激性溃疡的治疗措施符合规范。后因吴先恩心电图检查提示为急性心肌下壁梗死，阿克陶医院立即采取救治措施。新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定结论--阿克陶医院抢救吴先恩程序符合要求，不存在过错本院不予采纳。理由如下：一、该鉴定结论依据的鉴定资料是阿克陶医院的补记病历，该补记病历与吴先恩家属所持有的病历不一致；二、该补记病历记载对患者吴先恩进行心电图检查后，给予口服用药治疗，但该事实阿克陶医院未提供医疗处方等证据予以印证；三、吴先恩死亡后，其家属多次要求阿克陶医院提供吴先恩相关病历资料，新疆喀什地区第一人民医院司法鉴定所因鉴定需要要求阿克陶医院提供吴先恩病历资料，但阿克陶医院均拒绝提供。基于上述原因吴先恩的家属对该补记病历的真实性持有异议，符合常理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条的规定，阿克陶医院应当就该补记病历的真实性问题继续举证。在本案一、二审期间，阿克陶医院未能提供其他证据证明补记病历的真实性。因此，该补记病历不适合作为鉴定资料。据此，新疆新医司法鉴定所作出的〔2019〕新医法鉴字第0313号鉴定结论本院不予采纳。考虑到本案实际，涉案全部病历材料已作为鉴定资料使用，本案中也不存在其他新的需要鉴定的情形，故对胡洞等五人申请重新鉴定的上诉意见本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（二）项以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款的规定，阿克陶医院应当提供证据证明其对吴先恩采取了合理的诊疗措施。由于阿克陶医院未能提供充分的证据证明该事实，考虑急性心肌梗死系患者吴先恩自身所患疾病，以及阿克陶医院的医疗资质及诊疗水平，一审法院酌情判决阿克陶医院承担20%的过错赔偿责任，判决赔偿胡洞等五人各项损失总计79896.20元符合本案事实且适当，本院予以维持。对胡洞等五人上诉请求阿克陶医院承担50%即604879.93元赔偿责任的意见本院亦不予支持。对阿克陶医院上诉认为不承担赔偿责任的意见本院不予支持。 综上所述，胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2和阿克陶医院的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11646元，9849元由胡洞、吕某、吴少非、吴某1、吴某2负担；1797元由阿克陶县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 迪丽拜 尔 孜帕尔 审 判 员 龚   忠   波 审 判 员 阿不都卡迪尔亚森 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理 尼里帕  艾尔肯 书 记 员 龙   有   名