海南省海口市中级人民法院   民事判决书   （2020）琼01民终4803号   上诉人（原审原告）：吴宗炳，男，汉族，1933年8月30日出生，公民身份号码XXX，住海口市琼山区。   上诉人（原审原告）：武春花，女，汉族，1933年12月29日出生，公民身份号码XXX，住海口市琼山区。   上诉人（原审原告）：许兰英，女，汉族，1962年7月10日出生，公民身份号码XXX，住海口市琼山区。   上诉人（原审原告）：吴挺继，男，汉族，1985年11月4日出生，公民身份号码XXX，住海口市琼山区。   上诉人（原审原告）：吴欣，女，汉族，1990年11月28日出生，公民身份号码XXX，住海口市琼山区。   五位上诉人共同委托诉讼代理人：涂少奇，海南信达律师事务所律师。   五位上诉人共同委托诉讼代理人：周清兰，海南信达律师事务所律师。   被上诉人（原审被告）：海口市人民医院，住所地海口市人民大道**。   法定代表人：杨毅军，院长。   委托诉讼代理人：吴俊学，北京康达（海口）律师事务所律师。   委托诉讼代理人：吕俏丽，职工。   上诉人吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣与被上诉人海口市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院（2018）琼0108民初14047号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣上诉请求：1.请求依法撤销海口市美兰区人民法院于2020年6月21日作出的（2018）琼0108民初14047号《民事判决书》；2.依法改判支持吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣一审的全部诉讼请求；3.本案一审、二审的案件受理费、鉴定费，全部由市医院承担。事实和理由：吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣认为一审判决存在遗漏查明部分事实、事实认定错误、适用法律错误，导致判决错误。具体理由如下：一、一审判决遗漏查明部分事实。（一）遗漏查明受害人吴岳凡住院病历中记载的手术参与者与实际实施手术参与者分别是谁、受害人吴岳凡进行脑血管造影手术由谁主刀实施及为何吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣知情手术主刀医师是肖荣军的信息来源。   市医院提交的受害人吴岳凡进行手术前的《住院病案首页（二）》（第2页）中“手术及操作医师”一栏记载“术者夏鹰、I助陈焕雄、II助于正涛”，《病程记录2017-12-2415：59》（第8页）也记录了手术医师是夏鹰，全部病历书面资料并未记载肖荣军医师参与手术，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣向市医院参与手术的医师了解到实际操作者为肖荣军医师，市医院在一审期间进而提供了实际操作者肖荣军医师的医师从业资格证及医师执业资格证。   市医院认为其提交的《DSA检查报告单》是受害人吴岳凡进行的手术记录单，该手术记录单记载报告医师是“陈焕雄”，审核医师是“陈焕雄”，但“陈焕雄”并未在手术记录单上亲笔签名（按照手术记录规范，手术医师应该在手术记录单上亲笔签名确认）。该手术记录单记载的操作医师（即报告医师）与《住院病案首页（二）》（第2页）中“手术及操作医师”一栏记载“术者夏鹰”，即主刀医师为夏鹰，明显不一致。该手术的主刀医师是夏鹰，陈焕雄是I助，陈焕雄在《DSA检查报告单》上并不能作为审核医师出现。手术医师未在手术记录单上亲笔签名，并非是简单的遗漏，存在实际并非由手术记录单上的医师进行手术而该医师拒绝在该手术记录单上签名的可能性，或者实际手术操作医师并未达到手术医师的准入资格而不能代为签名，并且报告医师和审核医师为同一人，说明审核医师可能未实际参与该手术过程，而无法对该手术记录单记载内容进行审核。因市医院对受害人吴岳凡进行手术时吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣无法进入手术室，且该手术的相关资料均由市医院掌握，故一审法院应对手术实际操作者是谁、手术实际操作者是否有手术操作资质进行调查，并由市医院承担举证责任。   另受害人吴岳凡手术失败后，陈焕雄医生告知吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣对受害人吴岳凡实施手术的主刀医生是由缺乏临床经验不足的肖荣军非夏鹰医生，并向吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣现场手工绘图告知吴岳凡进行手术的过程。否则，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣不可能得知市医院工作人员有肖荣军医生的存在，更不可能在诉讼中提及肖荣军是本案受害人吴岳凡的主刀医生。市医院对受害人吴岳凡进行手术前承诺让夏鹰医生为受害人吴岳凡进行手术，并在其提供的住院病案首页上填写术者是夏鹰并获得受害人吴岳凡同意并签订手术知情同意书的情况下，擅自变更手术主刀医生未征得受害人吴岳凡及吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的同意的做法，严重违背了吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣要求手术实施者为夏鹰的意愿，市医院《住院病案首页（二）》记载的术者为夏鹰与实际手术操作者完全不一致。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣签订的《市医院脑脊髓数字减影血管造影手术知情同意书》、《植入性医用器材使用知情同意书》、《市医院导管室放射介入手术操作安全核查表》足以佐证吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣只认可在夏鹰医生主刀下才同意实施的手术。在一审庭审中，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣在一审期间已经提交《陈焕雄手工制图说明手术实施部位及手术者》证据，但一审判决并未予以重视。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣庭审中要求传唤市医院的医师夏鹰、陈焕雄、肖荣军、于正涛到庭，接受法庭询问的主张也未得到准许。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣要求市医院提供手术录像视频也遭拒。   故一审判决未查清对受害人吴岳凡实施手术主刀医生是谁、病历记载的手术医生和实际手术参与医生分别是谁、为何病历书面记载手术医生不一致、实际手术主刀医生为何原因更换、变更手术医生为何未告知受害人吴岳凡及其家属等信息，以上信息对认定市医院存在擅自变更手术医生方面是否有过错也是本案的关键因素之一。根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第75条规定：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之规定，市医院至今均未提供其持有的对其不利证据，依法应推定肖荣军就是本案手术的主刀医师。   （二）遗漏查明认证受害人吴岳凡实施手术导致的腹膜血肿是人为造成还是受害人吴岳凡本身自身疾病的并发症。   受害人吴岳凡在市医院处入院时神志清楚，说话吐词清晰，能独立行走。经市医院夏鹰接诊，并办理住院手续。2017年12月25日由无临床操作经验的肖荣军对受害人吴岳凡进行脑血管造影检查，因肖荣军从受害人吴岳凡右大腿部沿血管向头部进行穿刺过程中，操作不当，刺破受害人吴岳凡右腹部血管，造成受害人吴岳凡右腹部出血不止，但未采取相关紧急且有效措施处理右腹部血管出血问题，紧接着又从左大腿进行穿刺，由于右腹部流血过多，致使受害人吴岳凡血压急剧下降，市医院停止手术并对受害人吴岳凡进行抢救，造影术失败，受害人吴岳凡的脑支架手术无法继续进行。   从以上事实得知，市医院实施的手术导致的腹膜血肿是市医院肖荣军医师不具备手术准入医师资格亦缺乏手术操作经验，穿刺受害人吴岳凡血管不当导致刺破其右下腹血管损伤引起，并非脑血管造影术并发症，本案鉴定机构海南华洲司法鉴定中心出具的《医疗损害鉴定意见书》将市医院对受害人吴岳凡手术过程中人为刺破受害人吴岳凡右下腹血管进而引起腹膜血肿，认定为系“全脑血管造影术”的并发症，属于定性错误，一审判决遗漏查明该事实，导致判决错误。   （三）遗漏查明市医院没有按照鉴定机构提供鉴定所需资料，应按医疗过错举证责任承担不利法律后果。   本案曾经举办过两次选定鉴定机构的听证活动，第一次听证选定了省外的鉴定机构，省外鉴定机构以市医院报送的鉴定材料不全，无法鉴定为由退回一审法院；随后一审法院又组织第二次听证在省内重新选鉴定机构，选中海南华洲鉴定中心（下称“鉴定中心“）之后，该鉴定机构在本案鉴定过程中，曾两次要求市医院提供如下鉴定所需的鉴定材料：1、市医院的病程记录显示造影时进行了床边超声检查，应当提供超声检查报告单；2、参与本次手术的全部医师资格证件资料、手术医生肖荣军脑部血管造影操作资质；3、受害人吴岳凡进行手术的手术记录详情单及手术医生手术操作时的签名记录；4、手术过程的录像视频相关资料。针对以上要求，市医院除了提供手术医生夏鹰、陈焕雄、肖荣军的执业资格证书，还提供了一份《DSA检查报告单》打印件，并称该份证据就是手术详情记录单，但该份手术医生打印处填写的是陈焕雄非夏鹰医生，并且该份证据并无陈焕雄本人的亲自签名笔迹。   因市医院拒绝提供本案鉴定机构所需的鉴定材料，导致鉴定机构对肖荣军是否进行脑血管造影手术操作的情况以无从考证为由，得出“故在此次的鉴定中暂不评述”。鉴定机构仅对市医院在“全脑血管造影术”中出现“右下腹膜后血肿”后，未能及时、同时采取更有效的、更进一步的、更具体的对原发病及腹膜后血肿等确诊及治疗观察措施的损害后果进行评定为属于轻微至次要原因，认定市医院过错参与比例仅仅为10-40%。而无法对市医院未提供鉴定所需的其他材料进行鉴定，导致鉴定结果不能全面、客观性、真实地反映市医院诊疗过错，现有的鉴定结论是片面的、局部的、轻微结论。   根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条“对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。”《侵权责任法》第五十八条“（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”之规定，应当推定市医院对受害人吴岳凡的医疗行为存在过错，依法应当由市医院承担举证不能的不利后果。在本案中，一审判决对市医院未依法提交鉴定所需材料的举证义务未提及，在病历资料由市医院掌握和保管前提下，一审判决遗漏查明市医院拒绝提供相关资料问题，并未依法查明市医院未尽到举证义务的举证责任分配归属问题，导致判决结果显失公平公正。   一、一审判决认定事实错误   （一）一审判决直接以鉴定机构出具的《医疗损害鉴定意见书》鉴定结论作为本案审判的直接依据，进而认定市医院对受害人吴岳凡诊疗过错仅承担40%责任并按该比例计算市医院应承担的医疗费、住院伙食费、护理费及误工费，属于事实认定错误。   鉴定中心出具的鉴定意见，因遗漏市医院应当提供而拒绝提供的手术临床彩超、手术记录单、附有手术医生亲笔签名确认的DSA检查报告单、手术主刀医生是谁、医生参与手术的影像视频资料等送检资料，导致鉴定中心遗漏对市医院以上行为过错参与度进行分析，鉴定中心仅以受害人吴岳凡手术中出现右下腹膜后血肿未能及时采取有效措施为由，对市医院的部分过错参与度认定为属于轻微至次要，建议参与度拟为10%-40%的鉴定意见明显依据不足，鉴定结果显失公平公正，不能真实客观反映市医院对本次手术全部过错程度，故不能作为本案审判的直接依据。   根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条之规定，市医院对一审法院、鉴定中心要求提交的临床彩超、手术记录单、附有手术医生亲笔签名确认的DSA检查报告单、参与手术的影像视频资料及参与手术的医生相关资料信息等全都由市医院掌管，市医院对以上待证事实负有举证责任，现拒不提供相关材料，致使缺失以上资料导致鉴定中心对市医院过错参与度的全部事实无法鉴定，应当由市医院承担举证不能的法律后果，认定市医院对受害人吴岳凡吴岳凡诊疗行为直至死亡承担全部过错责任，依法应当对吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张的各项损失承担赔偿责任。但一审判决以偏概全，仅以鉴定机构出具的市医院存在片面、局部的过错参与度40%为标准，判决市医院只承担受害人吴岳凡住院伙食费、护理费及误工费的40%责任比例是错误的，明显缺乏事实与法律依据。   （二）市医院的医疗行为与受害人吴岳凡死亡之间存在明显的因果关系，一审判决认定市医院无须承担受害人吴岳凡死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，属于事实认定错误。   首先，受害人吴岳凡的死亡原因明确，无须进行尸检。受害人吴岳凡在市医院处进行脑血管造影手术（2017年12月25日）前神志清楚，说话吐词清晰，独立行走自如。手术失败后，2018年1月8日，受害人吴岳凡出现反应变差、思维迟钝、口角向左歪斜、言语不清、右侧肌体肌力下降至IV级、不能正常行走。市医院劝说吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣于2018年2月6日为其办理出院手续，受害人吴岳凡出院诊断疾病比入院时诊断多出了三项(右侧椎动脉V3段闭塞、脑干梗塞左侧、腹膜后血肿)疾病和一项（左侧椎基底动脉重度狭窄）加重疾病。2019年3月6日，受害人吴岳凡病情加重，意识不清呈浅昏迷状态，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣于2019年3月7日将其送往海南医学院第二附属医院住院治疗，入院诊断大面积脑梗死。2019年3月20日上午8时，受害人吴岳凡在海口市琼山区东昌医院最终因大面积脑梗死直接导致死亡。   吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣提交的证据海口市琼山区东昌医院《居民死亡原因调查表》，足以证明受害人吴岳凡死亡原因，由于市医院的前述过错诊疗行为，造成对受害人吴岳凡脑支架手术失败，受害人吴岳凡因此也丧失了再次进行脑支架手术的治疗机会，受害人吴岳凡脑梗塞疾病无法得到进一步有效治疗，直接急剧加重了受害人吴岳凡脑梗死病情，受害人吴岳凡在出院后的一年多时间里，即出现大面积脑梗死，并最终导致死亡。   可见，受害人吴岳凡的死亡原因是明确的，有据可查的，无须进行尸检再次明确死亡原因之必要性。受害人吴岳凡的死亡与市医院诊疗行为存在直接因果关系，事实清楚、证据充分。鉴定机构对受害人吴岳凡死亡原因及其因果关系问题上，所称的“吴岳凡死亡，因未行尸检暂无法明确其死亡原因”的定论完全缺乏事实依据。一审判决忽略《居民死亡原因调查表》的客观真实性，在鉴定机构否定受害人吴岳凡死亡原因及其因果关系的论证下，也未对吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣提交的这份证据进行认证，进而认定受害人吴岳凡死亡与市医院的诊疗行为不存在因果关系，该认定明显缺乏事实与法律依据。   其次，受害人吴岳凡的死亡与市医院诊疗过错存在直接的因果关系。   第一、受害人吴岳凡在市医院处决定进行手术时，已经处于病情高危的紧急状态，这次脑支架手术的成败，直接关系到受害人吴岳凡的生死存亡，而此次手术仅在最初环节--血管穿刺阶段，就因无资质的医务人员操作失误，造成血管破裂、出血，血压急剧降低，无法正常继续进行，被迫终止，从而延误了受害人的最佳抢救、治疗时机，才造成了死亡结果。市医院医方认为对受害人吴岳凡的诊疗行为符合相关操作规定，不存在过错的观点根本不成立。   第二、市医院在实行从右大腿部血管向头部进行穿刺过程中，由于操作不当，刺破受害人吴岳凡右腹部血管，造成出血不止，但操作医生并未及时发现并采取紧急措施处理出血问题，而是盲目紧接着又从左大腿进行穿刺，直到右腹部流血过多，造成受害人吴岳凡血压急剧下降，无法再继续进行穿刺，才被迫停止手术并进行抢救。在第二天，受害人吴岳凡因右腹部实在太痛，一进食就立即呕吐，当时市医院的医务人员还误认为是阑尾炎造成，经彩超检查才发现是右腹部出现血肿块，且面积范围已达到9.9cm×9.3cm×16.3cm的严重程度。   手术失败后，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣问市医院医生何时才能再次进行脑支架手术？夏鹰主任和相关医生都说：“右腹部血块要三到四个月才慢慢消失再考虑脑支架手术”。市医院为了腾出病床，无视受害人吴岳凡正处于随时会出现生命危险的高危时期，反复催促受害人吴岳凡出院，最后，受害人吴岳凡及家属无奈，只好办理出院。出院后，受害人吴岳凡在家中失去了应有的专业医疗观察和护理，每天只按时服用市医院医生开的药方，无法控制病情的持续恶化，受害人吴岳凡就在出院回家等待血块慢慢消失的这段时间里，脑血管大面积梗塞、坏死、人昏迷（曾送海医第二附属医院、东昌医院抢救），直至受害人死亡。毫无疑问，受害人吴岳凡的死亡与市医院有着直接的关系。受害人吴岳凡的死因完全是手术失误造成的，市医院应承担全部赔偿责任。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣一审主张医疗损害赔偿金共计1050167.88元，一审判决仅判决市医院对受害人吴岳凡死亡只赔偿38662元是极为不公平的。   综上所述，受害人吴岳凡死亡与市医院存在直接的因果关系，事实清楚、证据充分。市医院理应对受害人吴岳凡的全部损失项目承担赔偿责任。一审判决仅支付吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张的住院伙食费、护理费、误工费三个赔偿项目并按40%比例承担责任，明显不当。市医院除了要承担受害人吴岳凡医疗费62025.38元，住院伙食费6200元、护理费63700元及误工费35915元外，还应当依法向吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣赔偿受害人吴岳凡的死亡赔偿金633631元、丧葬费37544.5元、受害人吴岳凡父母两人的被扶养人生活费111152元、精神损害抚慰金100000元。   三、鉴定意见书鉴定内容严重失实，缺乏科学合理性，不能全面、客观真实反映市医院诊疗过错的全貌，不具有参考性，一审判决拒绝吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣重新鉴定的申请，涉嫌程序违法，二审法院依法应予以纠正。   海南华洲鉴定中心受一审法院委托，对市医院的医疗过错因果关系、参与度等事项进行司法鉴定，作出琼华洲司鉴（2020）医损鉴字第10号《医疗损害鉴定意见书》(以下简称意见书)，鉴定意见为：2017年12月19日市医院在吴岳凡的诊疗过程中存在一定的不足，如：市医院在“全脑血管造影术”中出现“右下腹膜后血肿”后，未能及时、同时采取更有效的、更进一步的、更具体的对原发病及腹膜后血肿等的确诊及治疗观察措施，该不足之处对其损害后果（失语、四肢功能障碍等）存在一定影响，应属于轻微至次要原因，建议其参与度拟为10%-40%。   吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣认为琼华洲司鉴（2020）医损鉴字第10号《医疗损害鉴定意见书》作出其参与度拟为10%-40%的鉴定结论，明显依据不足。主要理由如下：   1、市医院在对受害人进行脑血管造影过程中，由没有手术操作资格、缺乏手术操作经验的医师肖荣军操作，违反《医师手术资格准入与授权管理制度》的相关规定，这是造成脑血管造影手术失败的关键所在，也是市医院存在重大过错的表现，但鉴定意见并未对此进行分析说明，也未进行过错认定及过错参与度评价。   2、市医院在于2017年12月25日对受害人吴岳凡进行脑血管造影手术失败，导致术中吴岳凡的右腹部大出血，市医院并未及时发现和关注，虽然市医院在《病程记录》记录中有“查床边彩超未见腹部出血”，但并未提供当日的相应彩超检查报告单。因市医院拒不提供该超检查报告单，致使鉴定机构无法进行相关分析，严重影响鉴定机构对市医院的医疗过错进行认定以及对过错参与度进行评价。   3、市医院未按照有关规定事先制定医疗事故应急预案，没有及时发现和采取相应措施控制受害人右下腹腔内出血事故，造成吴岳凡后续严重损害，并最终死亡的严重后果，虽然鉴定机构对此进行了过错认定，但对其参与度评价，明显违背客观公正原则。   4、市医院肖荣军医师脑造影术操作不当，刺破受害人吴岳凡右腹部血管出血造成损伤，进而引发腹膜血肿，鉴定意见书认为腹膜血肿是脑造影手术的并发症，明显违背客观事实。   吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(三)鉴定结论明显依据不足的；”之规定，向一审法院申请重新鉴定，一审法院拒绝吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的重新鉴定申请，涉嫌程序违法。   四、一审判决适用法律错误。本案属于医疗损害责任纠纷，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条之规定，判决市医院存在诊疗过错，依法向吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣赔偿受害人吴岳凡医疗费、护理费、交通费、死亡赔偿丧葬费和死亡赔偿金及被扶养人生活费。还应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条之规定，向受害人吴岳凡直系家属即吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣支付精神损害赔偿金。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十一条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条、第七十五条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定审理本案。但一审判决在审理本案中仅适用《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，明显属于适用法律错误。   综上，一审判决存在遗漏查明部分事实、事实认定错误、适用法律错误，导致判决错误。故请求贵院在依法查明本案事实的基础上，依法改判，支持吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的全部上诉请求。   市医院辩称，市医院认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的上诉理由不能成立，应予驳回，具体理由如下：   一、关于手术医生的问题。《鉴定意见书》第5页对此问题已经进行了特别说明，也符合本案的实际情况。   二、关于是否应采信《鉴定意见书》的问题。本案中的《鉴定意见书》是由法院委托的，程序合法，内容分析说明详实，同时鉴定人也出庭接受了双方的质询，对提出的质疑做了详细的解释和说明。因此一审法院根据该《鉴定意见书》的鉴定意见作出的一审判决符合法律规定。   三、关于死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损失费的问题。《鉴定意见书》第5页认为：“吴岳凡“死亡”的后果与市医院的诊疗行为是否存在因果关系暂难以评定。”可以看出，诊疗行为和死亡后果没有因果关系，或者至少目前没有证据证明诊疗行为和死亡后果之间存在因果关系，因此对于死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损失费不应支持。   综上，请求二审法院驳回吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的上诉，维持原判。   吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣向一审法院起诉请求：1.判令市医院赔偿吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣医疗费62025.38元、住院伙食补助费6200元、护理费63700元、误工费35915元、死亡赔偿金633631元、被抚养人生活费111152元、丧葬费37544.5元、精神损害抚慰金100000元，合计人民币1050167.88元；2.本案的诉讼费、鉴定费，由市医院承担。   一审法院认定事实：患者吴岳凡，男，60岁,主因突发头晕呕吐2周于2017年12月19日转到市医院治疗。入院诊断为：1、右侧小脑半球、枕叶新发脑梗塞；2、椎基底动脉狭窄；3、高血压病3级，极高危；4、2型糖尿病。市医院在完善相关检查后，于2017年12月25日对患者进行“全脑血管造影术”检查，当时造影操作由市医院导管室主任陈焕雄、神经外科主任夏鹰进行。检查发现：右侧大脑中动脉闭塞，左侧椎动脉开口狭窄约40%，左侧椎基底动脉重度狭窄约95%。术中出现低血压，考虑血管损伤可能，查床边彩超未见腹部出血，因患者生命体征不稳定，未行介入治疗，送回病房后予以维持生命体征稳定。2017年12月27日，患者吴岳凡突发右下腹痛加剧，右侧下腹压痛，经相关检查及多科室会诊后，考虑“全脑血管造影术”时穿破血管引起血流入腹腔所致腹痛（右下腹膜后血肿）。后市医院予以抗血小板、降脂等治疗，但治疗疗效不佳。2018年1月8日，患者反应变差，思维迟钝，口角向左歪斜，言语不清，右侧肢体肌力下降至IV级，不能正常行走。患者吴岳凡于2018年2月6日办理出院，出院诊断：1、右侧小脑半球、枕叶新发发脑梗塞；2、左侧椎基底动脉重度狭窄；3、右侧大脑中动脉闭塞；4、左侧椎动脉开口狭窄；5、右侧椎动脉V3段闭塞；6、高血压病3级，极高危组；7、2型糖尿病；8、脑干梗塞（左侧）；9、腹膜后血肿。出院后，医嘱“1、监控血压，心内科随诊、口服苯磺酸氨氯地平片，2、监控血糖，内分泌科随诊，口服瑞格列奈片，4、泌尿外科随诊3、语言及肌体活动锻炼、口服瑞舒伐他汀钙和阿司匹林肠溶片。”患者吴岳凡在市医院处住院49天，花费医疗费人民币32497.59元，个人支付7584.20元。   2019年3月6日，患者吴岳凡病情加重，意识不清呈浅昏迷状态，于2019年3月7日海南医学院第二附属医院住院诊疗，入院诊断：1、大面积脑梗死，2、高血压病3级（极高危组），3、2型糖尿病，4、肺部感染。因患者大面积脑梗死，情况紧急，入院当日上午8:10对患者进行全脑血管造影术+动脉内溶栓/取栓/支架手术，手术顺利并于2019年3月14日办理出院手续，（住院7天），患者在该住院期间个人支付的治疗费53963.92元。出院后，患者在离家附近的海口市琼山区东昌医院住院继续诊疗，2019年3月20日上午8点，患者吴岳凡在该院死亡。共住院6天，扣除医疗报销费用后患者个人支付的医疗费477.26元。   诉讼中，患者吴岳凡曾向一审法院提起医疗过错鉴定申请：1、市医院对患者的诊疗行为是否有过错进行鉴定；2、市医院对患者的诊疗行为与患者的伤残是否存在因果关系及因果关系参与度进行鉴定；3、伤残等级、后续治疗费、护理费等进行鉴定。后因患者去世，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣由此提起医疗过错鉴定申请：1、市医院对患者的诊疗行为是否有过错进行鉴定；2、市医院对患者的诊疗行为与患者的伤亡是否存在因果关系进行鉴定；3、市医院对患者的诊疗行为与患者的伤亡如果存在因果关系，其因果关系参与度进行鉴定。一审法院委托海南华洲司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2020年5月13日作出琼华洲司鉴[2020]医损鉴字第10号《海南华洲司鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称“《医疗损害鉴定意见书》”），其《医疗损害鉴定意见书》的五、分析说明：1、关于“脑梗塞”与“全脑血管造影术”脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。脑梗死作为一种突发性脑部疾病可发生于任何年龄段，坏死程度因血栓部位及大小不同而有差别。多见于45-70岁中老年人。发病较急，多无前驱症状，意识清楚或轻度障碍，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，少见痫性发作；椎一基底动脉系统栓塞常发生昏迷，个别病例局灶性体征稳定或一定度好转后又出现加重提示梗死再发或继发出血等。常见症状有：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷，肢体偏瘫、步态不稳，肢体无力、大小便失禁等。MRI对脑梗死的检出极为敏感，颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）等也可作为诊断依据。脑血管造影是应用含碘造影剂注入颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉、经连续DSA造影在不同时期显示脑内动脉、回流静脉和静脉的形态、部位、分布和行径的一种显影技术。能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量。对于缺血性脑血管病等，具有较高的诊断价值。但DSA作为脑血管疾病中一种有创的检查方法，在具体操作中存在一定风险，会引起一系列并发症，当情况严重时可能加重患者病情，甚至会导致死亡。穿刺点、神经系统、局部或周围血管的并发症较为常见。以上并发症如能及时发现，正确的诊断和治疗，可治逾，预后良好。本案中，吴岳凡于2017年12月19日因“突发头晕呕吐2周”入院，既往有高血压、糖尿病史，4个月前因“脑梗塞”曾住院治疗；头颅MR+DWI平扫示：右侧小脑半球、枕叶新发发脑梗塞；头部MRA：椎基底动脉狭窄。因此，医院“脑梗塞、椎基底动脉狭窄”诊断明确，选择“全脑血管造影术”有指征。针对吴岳凡自身疾病，医方采取的诊疗方案正确。2、关于市医院诊疗行为是否存在过错。并发症的产生一般有以下两种情况，一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。另一种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病相关的另一种或几种疾病。本案属于第二种情况。根据市医院病历资料记载，吴岳凡于2017年12月25日在导管室于局麻下行“全脑血管造影术”，术后出现低血压，即考虑血管损伤的可能。2017年12月27日突发下腹痛，CT检查示“右侧中下腹腔内团片状稍高密度影，范围约9.3cm×9.0cm×14.9cm，CT值约68HU等”；经多科室会诊后，考虑为DSA时穿破血管引起血流入腹腔（右下腹膜后血肿)所致；2018-01-02CT复查示“团片影范围稍扩大，密度较前减低，CI值约36U”。2018-01-24CT复查示“右侧中下腹部见团片状稍高密度影，范围为8.3cm×7.4cm×136.3cm（应该是医院笔误)，CT值约13HU”。右下腹膜后血肿系“全脑血管造影术”中关于局部或周围血管的并发症，2017-12-24家属签字的“脑脊髓数字减影血管造影手术知情同意书”中对此也有详细说明，在术中发现患者体征变化，立即停止介入治疗的操作是正确的。在并发症发生后，考虑到其自身“脑梗塞”病情，医方在维持原治疗方案的基础上，并未及时、同时采取更有效的、更进一步的、更具体的对原发病及腹膜后血肿等的确诊及治疗观察措施，直至2018-01-08增加抗凝血治疗(阿司匹林+瑞舒伐他汀），此时患者已出现“脑梗塞”加重的情况。若能够在出现并发症后，尽早增加一些有利于康复的治疗手段，可能效果会更好。3、关于因果关系及参与度，参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，吴岳凡“脑梗塞、椎基底动脉狭窄等”系其自身疾病，是导致“失语、四肢功能障碍等”的主要因素。但市医院在“全脑血管造影术”中出现“右下腹膜后血肿”的并发症也是事实存在，且在并发症发生后，未及时、同时采取更有效的、更进一步的、更具体的对原发病及腹膜后血肿等的确诊及治疗观察措施，对损害后果存在一定影响。应属于轻微至次要原因，建议其参与度拟为10%-40%。仅供参考。4、特别说明，（1)关于手术医生。根据市医院病历资料之“住院病案首页（二）”记载：2017-12-25“脑血管造影”手术，术者为夏鹰，I助陈焕雄，Ⅱ助于正涛。上述记录内容与“导管室放射介入手术操作安全核查表”记录的“第一术者夏鹰，助手陈焕雄”内容相符。针对吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣在“质证意见（一审补充）”内提到的“肖荣军”医生，因现有病历材料中并未涉及，对于其是否进行“脑血管造影”手术操作的情况无从考证，故在此次鉴定中暂不予评述。（2)关于死亡原因及其因果关系。吴岳凡“死亡”的后果，因未行尸检，暂无法明确其死亡原因。根据现有鉴定资料，吴岳凡于2017-12-19至2018-02-06在市医院住院治疗，出院时“患者意识清楚，部分运动性失语，未诉头晕不适及明显腹痛，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无呼吸困难，无二便失禁。精神好，正常进食，大小便无异常等”。且2019-03-07及2019-03-14均因其自身疾病“脑梗死”分别在海南医学院第二附属医院、海口市琼山区东昌医院住院治疗。因此，吴岳凡“死亡”的后果与市医院的诊疗行为是否存在因果关系暂难以评定。六、鉴定意见根据法院送检材料，鉴定人按照上述“鉴定过程”，并进行综合分析，鉴定意见为：2017年12月19日市医院在吴岳凡的诊疗过程中存在一定的不足，如市医院在“全脑血管造影术”中出现“右下腹膜后血肿”后，未能及时、同时采取更有效的、更进一步的、更具体的对原发病及腹膜后血肿等确诊及治疗观察措施，该不足之处对其损害后果（失语、四肢功能障碍等）存一定影响，应属于轻微至次要原因，建议其参与度拟为10%-40%，仅供参考。   经一审法院组织双方对《医疗损害鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣认为，鉴定中心仅对患者吴岳凡手术中出现的局部“右下腹膜后血肿”的过错参与度进行分析，并未对全部送检鉴定材料市医院住院病历的关键信息进行全部分析，存在漏项分析说明，避重就轻，导致认定鉴定结论出现严重偏差，要求重新鉴定。市医院认为，对于本案的司法鉴定意见书，对其真实性、合法性没有异议，对证内容有异议，认为诊疗行为符合诊疗常规。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣由此花费鉴定费人民币10350元。   鉴定人出庭接受了双方当事人的质询，并对双方所提及的问题一一作了解释与说明，如鉴定中心对吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣关于受害人吴岳凡进行的全脑血管造影术属于手术，要求市医院提供手术记录单，市医院没有提供手术记录单详情，为何对市医院不提供手术记录单的行为不作为过错参与度进行认证的问题，鉴定人的回应是：手术记录单有，根据这个情况我方作出意见是基于病情自发性疾病，做创次前有个手术谈话，手术过程当中可能会损伤血管，所以医院已经告知到位。患方也签名同意做手术，所以出现血管损伤是一种不可预料的情况发生。市医院提供了夏鹰，陈焕雄、肖荣军的医生资格证书，证实其均具有执业资质。   另，吴宗炳、武春花系吴岳凡的父母，许兰英系吴岳凡的妻子，吴挺继、吴欣系吴岳凡的子女。   一审法院认为，本案在诉讼中，经一审法院委托具有鉴定资质的海南华洲司法鉴定中心就市医院对患者吴岳凡的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定,该司法鉴定中心作出琼华洲司鉴[2020]医损鉴字第10号《医疗损害鉴定意见书》，其鉴定意见为：市医院在对吴岳凡的诊疗过程中存在一定的不足，该不足之处对其损害后果（失语、四肢功能障碍等）存一定影响，应属于轻微至次要原因，建议其参与度拟为10%-40%。双方均对其《医疗损害鉴定意见书》真实性均没有异议。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣有争议的是认为未对全部送检鉴定材料市医院住院病历的关键信息进行全部分析，存在漏项分析说明，避重就轻。一审法院经审查认为，该《医疗损害鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，《医疗损害鉴定意见书》具有临床支持和理论依据。鉴定人员已对吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣所提的问题一一作了解释与说明。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣所提及的问题实际上是对其疾病的不了解及对患者的同情所导致。因此，一审法院不允许吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣再次重新进行鉴定的申请。一审法院依法采信《医疗损害鉴定意见书》，并根据本案市医院过错之情形，确定由市医院向吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣承担40%的医疗损害赔偿责任，其余医疗损害责任由吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣自行承担。患者在海南医学院第二附属医院、海口市琼山区东昌医院的住院治疗，应视为患者的后续治疗，市医院应按40%的医疗责任予以赔偿。但患者的死亡因无证据证明与市医院的治疗行存在因果关系，故其主张的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费均不予支持。患者在包括市医院在内的三所医院治疗花费医疗费人民币62025.38元，市医院应承担24810元，患者住院共62天，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张住院伙食费6200元，市医院应承担2480元，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张护理费63700元（按每天140元计算），应按住院时间62天计算计8680元，市医院应承担3472元。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张误工费35915元（按年28811年计算），应按住院时间62天计算，按平均每天150元合计9300元，市医院应承担3720元。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣花费鉴定费共计10350元，市医院应承担4140元。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张的精神损失费，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条之规定，判决：一、市医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的医疗费、住院伙食费、护理费、误工费、鉴定费共计人民币38662元;二、驳回吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的其他诉讼请求。案件受理费人民币586.32元，由市医院承担234.5元，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣承担351.82元。鉴定费10350元，由市医院承担4140元，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣承担6210元。   二审中，各方当事人均未提交新证据。   二审补充查明：《海口市人民医院脑脊髓数字减影血管造影手术知情同意书》载明：“因病情需要，患者需行脑脊髓数字减影血管造影（DSA）。在造影过程中可能出现以下情况，应告知患者委托人知情同意。……5.局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重者可引起肢体缺血坏死或死亡，有时需手术处理……11.上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡……”吴岳凡的妻子许兰英已了解上述风险并签字同意自愿接受手术治疗。   本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。   本院认为，本案争议的焦点问题是：一、鉴定意见书能否作为本案认定案情的依据；二、市医院是否应对吴岳凡的死亡后果承担赔偿责任。   关于鉴定意见书能否作为本案认定案情的依据。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣上诉主张海南华洲司法鉴定中心作出的鉴定意见书不能作为认定案情的依据，申请进行重新鉴定。针对其上诉理由，本院认为：一、关于操作医生。依据吴岳凡的病历资料《住院病案首页（二）》《导管室放射介入手术操作安全核查表》《海口市人民医院脑脊髓数字减影血管造影手术知情同意书》显示，其脑血管造影术的主刀医生为夏鹰、助手为陈焕雄。虽《DSA检查报告单》中的报告医师及审核医师均为陈焕雄且并无医生手写签名确认，医院对此确实存在疏漏，但本案病历资料中并未有任何记载显示肖荣军曾参与实际操作，故依据本案现有证据不足以认定涉案脑血管造影术的实际操作医生为肖荣军。本案鉴定意见书对该问题的论证具有事实依据，本院予以采信。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣依据其自称的陈焕雄的手绘图主张本案脑血管造影术的实际操作者为肖荣军，依据不足，本院不予采纳。二、关于市医院未按要求提供鉴定所需材料的问题。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张市医院未按鉴定机构的要求提供造影时的床边超声检查报告单、手术医生的资格证件、手术记录详情单及手术录像资料，鉴定机构对此过错未予评定，鉴定意见书结论不客观。对此，市医院已作出《关于补充材料的情况说明》，称血管造影本质上是一种有创检查操作，并非手术，手术操作分类代码国家临床版2.0也已把血管造影认定为“诊断性操作”，故DSA检查报告单即检查操作记录；《医疗损害鉴定意见书》亦载明DSA系脑血管疾病中一种有创的检查方法。本院对上述意见予以采纳。虽市医院未能提供造影时的床边超声检查报告单，其诊疗过程存在不规范之处，但其后市医院亦进行了相关检查，海南华洲司法鉴定中心在鉴定过程中已根据全案病历材料对市医院的诊疗行为进行了全面评价，亦对市医院在诊疗过程中存在的过错进行了深入分析，在对吴岳凡自身基础疾病情况、脑血管造影术本身存在的操作风险及市医院对并发症的治疗措施等进行综合考量的基础上，认定市医院的过错对吴岳凡出现失语、四肢功能障碍等的损害后果的参与度属于轻微至次要原因，建议参与度为10%-40%，该鉴定意见依据充分、结论客观，本院予以采信。另，市医院在一审中已提交了夏鹰、陈焕雄、于正涛及肖荣军的医生资格证书，故吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣以市医院未按要求提供鉴定所需材料为由主张鉴定意见书不能作为定案依据的上诉理由不成立，本院不予采纳。三、关于吴岳凡因脑血管造影术导致腹膜血肿是否为并发症。《海口市人民医院脑脊髓数字减影血管造影手术知情同意书》已向患者家属明确告知，进行脑脊髓数字减影血管造影术（DSA）的过程中有出现穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重者可引起肢体缺血坏死或死亡，有时需手术处理。吴岳凡的妻子许兰英已了解上述风险并签字表示同意接受手术治疗。故《医疗损害鉴定意见书》关于吴岳凡的右下腹膜后血肿系“全脑血管造影术”中关于局部或周围血管的并发症的认定正确，本院予以采纳。吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张吴岳凡出现腹膜血肿系因肖荣军不具备操作资质、人为操作不当所致，缺乏事实依据，本院不予采纳。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”本案鉴定机构海南华洲司法鉴定中心及其鉴定人具有法定鉴定资质，其出具的《医疗损害鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定依据充分详实，鉴定结论客观，鉴定人亦出庭接受了当事人的询问，上述鉴定意见不存在依法应予重新鉴定的情形，一审法院以该鉴定意见作为本案定案依据并无不当，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣申请重新鉴定的理由均无事实和法律依据，本院对其申请不予准许，对其该项上诉理由不予采纳。   关于市医院是否应对吴岳凡的死亡后果承担赔偿责任。虽海口市琼山区东昌医院《居民死亡原因调查表》载明吴岳凡的死亡原因系大面积脑梗死，但依据《医疗损害鉴定意见书》载明的内容，因未进行尸检，无法明确吴岳凡的死亡原因，对其死亡后果与市医院的诊疗行为是否存在因果关系难以评定。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款的规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。吴岳凡系在海口市琼山区东昌医院死亡，因其家属未申请尸检导致目前无法查清死因，亦无法判定其死亡与市医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，应由吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣对此承担不利后果。故吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣主张市医院对吴岳凡的死亡承担赔偿责任，没有事实和法律依据，本院不予采纳。一审判决对本案的赔偿项目及数额认定正确，本院予以维持。   综上，吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费586.32元，由上诉人吴宗炳、武春花、许兰英、吴挺继、吴欣负担。   本判决为终审判决。   审判长 谢焕怡   审判员 王小杰   审判员 范 晨      二〇二〇年十二月二十八日   书记员 李 晶   速录员 刘 璐   附相关法律条文   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。   原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。