福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽04民终2443号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司，住所地福建省三明市梅列区徐碧新城乾龙新村**福清商会大厦**。统一社会信用代码：91350400689390618N。 负责人：伍英鹏，该公司总经理。 委托诉讼代理人：徐秋华，女。 被上诉人（原审原告）：三明市中西医结合医院，住，住所地福建省三明市三元区沙洲新村**一社会信用代码：123504004888664135。 法定代表人：温立新，该院院长。 委托诉讼代理人：邓盛友，福建明经律师事务所律师。 委托诉讼代理人：巫立金，福建明经律师事务所实习律师。 上诉人阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称阳光财保三明公司）因与被上诉人三明市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）责任保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院(2020)闽0402民初1449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光财保三明公司的委托诉讼代理人徐秋华，被上诉人中西医结合医院的委托诉讼代理人邓盛友、巫立金到庭接受询问。本案现已审理终结。 阳光财保三明公司上诉请求：1.依法撤销福建省三明市梅列区人民法院（2020）闽0402民初1449号民事判决，改判阳光财保三明公司不承担赔偿责任；2.中西医结合医院承担本案的诉讼费用。事实和理由：1.中西医结合医院未在规定的时间内通知阳光财保三明公司，阳光财保三明公司当时不知情，也没有参与民事赔偿案件的调解过程，无法正常查勘，且中西医结合医院向阳光财保三明公司提交索赔资料时，也未提供医疗责任事故的医务人员从事医疗资格材料，在一审时，阳光财保三明公司询问医务人员执业资格问题时，中西医结合医院代理人的回答的是不知道是谁做的手术，一审法院也未对该问题予以核实。根据阳光财保三明公司与中西医结合医院签订的《医疗责任保险保单明细表》第五条特别约定，发生医疗纠纷后，被保险人（医疗机构）接到患者或其近亲属索赔申请后，应在48小时内通知保险人，没有通知的，保险公司不予赔偿。医疗责任保险条款第二十六条，被保险人向保险人申请赔偿时，应提交的资料中第（二）点，有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明。阳光财保三明公司已就保单特别约定、责任免除、保险条款向中西医结合医院做了详细的解释说明，中西医结合医院已在投保单中盖章确认，前述内容均为双方真实意思表示。2.退一步，假设阳光财保三明公司在本案中需要承担责任的话，一审法院判决赔偿款为18万元，是错误的。根据保单特别约定二第2点，发生医疗纠纷，索赔金额在15万元以上20万元（含）以下，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭调解书或判决书及收据，保险公司按70%赔偿金额。由医方先行垫付，索赔材料齐全后提交保险公司，保险公司在七个工作日内，将款项转给医方。该医疗责任险种的索赔金额是指医院方向保险公司的索赔金额而非患者向医院方的诉求金额，即医院方实际赔偿给患者的金额，故正确的计算方案应当是：199500*70%=139,650元，对该项赔偿计算方式，中西医结合医院与阳光财保三明公司都是不持异议，以往的医疗责任案件均按该计算方式。一审时中西医结合医院代理律师及一审法院对索赔金额的理解是错误的。 中西医结合医院辩称，1.阳光财保三明公司提出的案涉“医疗纠纷事故发生后，中西医结合医院未在48小时内通知阳光财保三明公司，阳光财保三明公司无需赔偿”的观点，没有法律依据，也没有合同依据。中西医结合医院实际上是在48小时之内报过案的，但只是由于工作人员手机更换等原因，无法找到当时报案的记录。退一步说，中西医结合医院未在48小时内报案，阳光财保三明公司也无权拒绝赔付。理由如下：（1）合作协议第四条属于免除保险人责任的格式条款，且未做出足以引起投保人注意的提示。合作协议第四条关于48小时内要报案或通知，没有报案或通知的，保险公司不予赔偿，该条款显然是免除保险人责任的格式条款，对于免除保险人责任的条款，《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条明确规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，《保险法》明确规定了保险人的两个义务：一个是提示义务，一个是明确说明的义务。只有尽了这两个义务，条款才生效，否则就不生效。本案中，无论是保单还是合作协议，这一条款的相关内容没有用特别的字体或其他方式作出足以引起投保人注意的提示，不论是字体、段落还是行距等，与其他条款没有区别，因此，阳光财保三明公司对该条款根本就没有作出足以引起他人注意的任何提示。此外，阳光财保三明公司更没有就该条款的具体含义和内容对中西医结合医院进行明确的解释和说明，且该条款的约定与其他条款之间存在矛盾和冲突，而阳光财保三明公司对此也没有就此做出解释和说明。因此，合作协议第四条不生效，阳光财保三明公司援引这一条款认为自己不予赔偿不能成立。（2）根据合作协议第2.2“赔偿处理”出险报案第（1）项约定，阳光财保三明公司无权拒赔。根据该条约定，因投保人未在医疗事故发生后48小时内通知，保险公司不予赔偿是有条件，即只有在投保人未及时通知导致事故原因或损失无法确定的情况下，保险公司才不予赔偿。本案中西医结合医院与何某之间的医疗纠纷事故的原因及损失是明确的，并未因48小时内未通知保险人而导致事故原因或损失无法确定。因此，根据合作协议的这一约定，阳光财保三明公司也无权拒赔。（3）根据合作协议所附《阳光保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十二条第二款，阳光财保三明公司也无权拒赔。该款约定：“投保人因故意或者重大过失未及时通知保险人，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。”因此，这一款的含义非常明确，就是保险公司拒绝赔偿是有前提条件的，那就是因为投保人未及时通知导致事故性质、原因和损失程度难以确定的，保险公司才可以拒赔，而且只能对无法确定的损失部分，不承担赔偿责任，能够确定的损失，保险公司还是要赔偿的。这是阳光财保三明公司自己制定的保险条款，而且作为合作协议的组成部分，阳光财保三明公司是应该遵守该条款的规制的。这一条款合作协议第2.2“赔偿处理”出险报案第（1）项约定的内容是一致的，均以未及时报案或通知导致事故原因、性质和损失无法确定作为保险公司不予赔偿的前置性条件。（4）根据《保险法》第二十一条规定，阳光财保三明公司也无权拒赔。《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，这是法律规定，任何一方在履约中都应遵守这一规定。这一规定清晰无误地表明，虽然投保人在事故发生后未及时通知保险人，但只有在这一行为导致了事故的性质、原因和损失程度难以确定的，保险公司才有权对无法确定的损失部分，不承担责任。合作协议第2.2“赔偿处理”出险报案第（1）项约定的内容及阳光保险条款二十二条的内容与该规定的精神是一致的。《保险法》第二十一条的规定是刚性的规定，并没有赋予当事人在合同中另行约定的权利，没有规定“合同另有约定的除外”，也就是说《保险法》这一条直接规定了保险公司拒绝赔偿的法定情形，没有给合同当事人另行约定的余地。那么，即便中西医结合医院与阳光财保三明公司的合作协议第四条又作了另行的约定，也即“只要未及时通知，保险公司就拒赔”，该约定也因违反保险法规定而无效。因此，保险公司不予赔偿没有法律依据。 2.阳光财保三明公司提出中西医结合医院索赔时未提交有关责任人的资格和执业证明等材料，所以不予以赔偿，这一观点不能成立。中西医结合医院提出索赔申请时，已向阳光财保三明公司提供了其所需要的材料，但阳光财保三明公司当时以“未在48小时内报案”为理由拒赔，根本就没有提出是因为中西医结合医院未提供责任人资格证明所以才拒赔。阳光财保三明公司拒赔后，将材料退回给中西医结合医院。双方所签的合作协议及阳光财保三明公司拟定的保险条款，均未约定或规定：未提供相关资格证明的，保险人拒绝赔偿。何况，本案医疗纠纷发生后，经过了福建省三明市三元区人民法院诉讼（后以调解结案），在诉讼阶段还申请了医疗过失鉴定。如果医务人员没有相应资质，属于违反法律法规的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，完全可以推定医院有过错，根本不必再委托鉴定机构作医疗过失鉴定了，鉴定机构和法院也不可能作出医院承担主要过错的处理。本案由法院审理后出具了调解书，而不是医院与患者之间私下达成的调解协议，因此，即便中西医结合医院未提供责任人的资格证明材料，阳光财保三明公司也不能拒赔。 3.一审判决阳光财保三明公司支付18万元保险赔偿金额是正确的。《医疗责任保险服务合作协议》第2.2赔偿处理办法第一条第4款明确约定：“发生医疗纠纷，索赔金额超过30万以上的，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭判决书或调解书及收据，保险公司按第3款中30万元60%赔偿金额（即18万元）”。该条款明确约定责任保险赔偿款的计算依据是“索赔金额”，当索赔金额超过30万元时，按限额18万元给予赔付。案涉医疗纠纷患者何某索赔金额345,269.91元，中西医结合医院实际赔偿金额也达到199,500元，高于180,000元，没有从中获利。所以一审判决符合双方签订的《医疗责任保险服务合作协议》的约定。 中西医结合医院向一审法院起诉请求：1.判令阳光财保三明公司向中西医结合医院支付医疗纠纷赔偿款180,000元；2.判令阳光财保三明公司向中西医结合医院支付律师代理费、医疗损害赔偿诉讼费及鉴定费合计26,339.5元；3.判令阳光财保三明公司向中西医结合医院支付违约金2,579.24元（该违约金以逾期金额206,339.5元为基数，按每日万分之五计算，自2020年5月7日起暂计至2020年5月31日，之后继续计至上述一、二款项全部付清为止）。 一审法院认定事实： 2017年11月21日，中西医结合医院与阳光财保三明公司签订《合作协议》，约定：阳光财保三明公司为中西医结合医院及分院（白沙、富兴堡、城关、荆西、中村、莘口、岩前、星桥）提供医疗责任保险，累计赔偿限额为800,000元，每次事故赔偿限额为300,000元，法律费用每次事故赔偿限额：每次事故赔偿限额的10%，累计赔偿限额50,000元；保险期限共12个月，自2017年11月16日0时起至2018年11月15日24时止；保险费为260,000元；发生医疗纠纷索赔后，除了授权金额范围内的案件，应于48小时内通知保险公司指定的联系人，因未及时通知保险公司导致事故原因或损失无法确定的，保险公司不负责赔偿；发生医疗纠纷，索赔金额在200,000元以上300,000元（含）以下，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭判决书或调解书及收据，保险公司按60%赔偿金额。由医方先行垫付，索赔材料齐全后提交保险公司，保险公司在七个工作日之内将款项转给医方；发生医疗纠纷，索赔金额超过300,000元以上的，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭判决书或调解书及收据，保险公司按第3款中300,000元承担60%赔偿金额（即180,000元）。由医方先行垫付，索赔材料齐全后提交保险公司，保险公司在七个工作日之内将款项转给医方；发生医疗纠纷后，医疗机构接到患者或者近亲属索赔申请后，应在48小时内通知保险公司，没有通知的，保险公司不予赔偿；对于索赔材料齐全的赔案，保险公司核定赔偿款后，按以下时效予以给付（赔案金额在20,000元以内含20,000元，划付天数为5个工作日；赔案金额在20,000元以上，划付天数为7个工作日）。若赔偿款未在该时效内给付，保险公司将按日万分之五给予支付违约金。 2018年11月12日，何某到中西医结合医院下属的白沙卫生服务中心进行流产手术。因医务人员的失误，导致何某人工流产后子宫穿孔、小肠破裂。何某与白沙卫生服务中心协商未果后，于2019年4月17日诉至三元法院，要求白沙卫生服务中心赔偿各项损失共计345,269.91元。在诉讼过程中，福建省三明市三元区人民法院委托司法鉴定科学研究院进行医疗过错鉴定，该鉴定机构于2019年12月24日作出司鉴院[2019]临鉴字第5027号《司法鉴定意见书》，认为白沙卫生服务中心对何某进行人工流产手术时未尽到审慎注意义务，术中操作不当，存在过错，医疗过错和何某的损害后果之间存在因果关系，参与程度为80%-90%。经三元区人民法院调解，白沙卫生服务中心赔偿何某各项经济损失199,500元，并承担案件受理费3,239.5元。白沙卫生服务中心在该案中还花费了律师代理费9,400元及鉴定费13,700元。2020年4月27日，中西医结合医院就何某案件向阳光财保三明公司提起赔付请求，阳光财保三明公司于2020年5月14日以中西医结合医院未在发生医疗纠纷后，接到患者或其近亲属索赔申请后48小时内通知阳光财保三明公司为由不予赔付。 一审法院认为：中西医结合医院与阳光财保三明公司之间签订的《合作协议》系双方当事人的真实意思表示，未违反法律规定，对双方具有法律约束力。中西医结合医院与阳光财保三明公司未就“不以治疗为目的的诊疗护理活动”进行约定，双方现就何某人工流产手术是否属于“以治疗为目的的诊疗护理活动”的理解存在争议，通常理解亦存在不同解释，应采用有利于被保险人和受益人的解释，故认定何某人工流产手术属于以治疗为目的的诊疗护理活动。在保险期间，中西医结合医院下属的白沙卫生服务中心发生约定的医疗纠纷，其有权依照合同约定要求阳光财保三明公司就白沙卫生服务中心应对何某承担的民事责任在医疗责任保险的承保范围内进行理赔。中西医结合医院与阳光财保三明公司虽约定接到患者或者近亲属索赔申请后，中西医结合医院应在48小时内通知阳光财保三明公司，没有通知的，阳光财保三明公司不予赔偿，但阳光财保三明公司未能举证证明就该条款向中西医结合医院履行了明确的说明和提示义务，且双方还同时约定因未及时通知阳光财保三明公司导致事故原因或损失无法确定的，阳光财保三明公司不负责赔偿，两个条款之间存在矛盾，阳光财保三明公司亦未举证证明中西医结合医院未及时通知导致案涉事故原因或损失无法确定，故阳光财保三明公司以中西医结合医院未在48小时内尽到通知义务为由拒绝赔偿，于法无据，不予支持。中西医结合医院与阳光财保三明公司约定，患者的索赔金额超过300,000元以上的，阳光财保三明公司按180,000元承担赔偿金额。何某向中西医结合医院索赔的金额为345,269.91元，故中西医结合医院要求阳光财保三明公司支付医疗纠纷赔偿款180,000元的诉讼请求，符合双方约定，予以支持。中西医结合医院要求阳光财保三明公司支付律师代理费9,400元、诉讼费3,239.5元、鉴定费13,700元，合计26,339.5元，未超出法律费用的赔偿限额，予以支持。中西医结合医院在阳光财保三明公司是否应向其支付案涉赔偿款存在争议的情况下，要求阳光财保三明公司向其支付拖延给付赔偿款的违约金，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决：一、阳光财保三明公司应于判决生效之日起七日内向中西医结合医院支付医疗纠纷赔偿款180,000元；二、阳光财保三明公司应于判决生效之日起七日内向中西医结合医院支付律师代理费9,400元、诉讼费3,239.5元、鉴定费13,700元，合计26,339.5元；三、驳回中西医结合医院的其他诉讼请求。案件受理费4,434元，减半收取计2,217元，由中西医结合医院负担27元，阳光财保三明公司负担2,190元。 二审中，阳光财保三明公司认为一审认定“应于48小时内通知保险公司指定的联系人，因未及时通知保险公司导致事故原因或损失无法确定的，保险公司不负责赔偿”错误，应依据《医疗责任险特约条款》第四点认定“发生医疗纠纷后，被保险人（医疗机构）接到患者或其近亲属索赔申请后，应在48小时内通知保险人，没有通知的，保险公司不予赔偿。”阳光财保三明公司认为一审法院遗漏认定“发生医疗纠纷，索赔金额在15万元以上20万元（含）以下，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭判决书或调解书及收据，保险公司按70%的赔偿金额。由医方先行垫付索赔。材料齐全后，提交保险公司在七个工作日之内，将款项转给医方”和白沙卫生院的医务人员是否具备资质。阳光财保三明公司对一审法院认定的其他事实没有异议。中西医结合医院对一审法院认定的事实没有异议。本院认证认为，一审法院认定“应于48小时内通知保险公司指定的联系人，因未及时通知保险公司导致事故原因或损失无法确定的，保险公司不负责赔偿”有《三明市中西医结合医院医疗责任保险服务合作协议》为凭，一审法院同时也对“发生医疗纠纷后，被保险人（医疗机构）接到患者或其近亲属索赔申请后，应在48小时内通知保险人，没有通知的，保险公司不予赔偿”进行了认定，因此，阳光财保三明公司对一审法院认定事实提出的异议不能成立。关于阳光财保三明公司提出一审法院遗漏认定事实的问题，本院将结合一、二审的相关证据及当事人的陈述综合予以认定。一审法院认定的事实，有相关证据在案为凭，并经一审庭审质证，本院予以确认。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 阳光财保三明公司提交下列证据：证据一，患者何某的索赔申请书，拟证明中西医结合医院向阳光财保三明公司提出的索赔金额是199,500元、诉讼费3,239.5元、律师代理费9,400元，鉴定费13,700元。证据二，医疗责任保险保单明细表、医疗责任保险投保单、阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款、医疗责任险特约条款，拟证明特别约定条款关于超48小时报案不予赔偿，中西医结合医院向阳光财保三明公司索赔的金额在15万元以上20万元以下，保险公司仅应赔付70%。中西医结合医院质证认为，对证据一的真实性、合法性、关联性没有异议；对证据二中的《医疗责任保险保单明细表》真实性不予认可，阳光财保三明公司在诉讼期间才打印出来，中西医结合医院没有收到该明细表，计算方法以双方合作协议所约定的为准。对投保单真实性、关联性不予认可，前三页的字都不是中西医结合医院的工作人员所写，且未经医院盖章确认，有医院公章的一页，没有落款时间，无法确认是本次投保的保单，因此，与本案没有关联性。对于医院责任保险条款，内容没有异议，从这份保险条款来看，第六条是保险公司不负责赔偿的条款，但该条款并没有以足以引起投保人注意的方式，比如特殊字体或加粗字体等提示投保人，阳光财保三明公司也没有就该免责条款向投保人作出明确的说明，所以该条款对中西医结合医院不产生效力。本院认证认为，中西医结合医院对证据一没有异议，本院对中西医结合医院向阳光财保三明公司提出的索赔金额是199,500元、诉讼费3,239.5元、律师代理费9,400元，鉴定费13,700元的事实予以确认。关于证据二，中西医结合医院否认收到过《医疗责任保险保单明细表》，阳光财保三明公司未提交证据证明其已将该表送达中西医结合医院，本院不予采信。医疗责任保险投保单中有中西医结合医院盖章，中西医结合医院对公章的真实性没有异议，本院对医疗责任保险投保单的真实性予以确认，其他待证事实本院将结合相关证据综合予以评定。中西医结合医院对医院责任保险条款的内容没有异议，本院对医院责任保险条款的真实性予以确认，其他待证事实将结合相关证据综合予以评定。 中西医结合医院提交医务人员朱某的职称证、执业证和资格证，拟证明案涉医疗操作医务人员的资质。阳光财保三明公司质证认为，对证据的真实性、合法性没有异议，但提出该执业证的执业地点是双轮机院，并不是在白沙卫生院。本院认证认为，在何某诉中西医结合医院的案件[（2020）闽0403民初613号]中对医疗过失进行了鉴定，鉴定结果为医疗过错系主要原因，鉴定意见书对医务人员的资质问题没有提出异议，且阳光财保三明公司对朱某的职称证、执业证和资格证的真实性、合法性没有异议，也没有提交相关证据证明案涉医务人员的资质存在问题，故本院对案涉医疗操作人员具备执业资格的事实予以确认。 二审另查明，《三明市中西医结合医院医疗责任保险服务合作协议》约定的赔偿处理办法为：“一、在投保的医疗机构内发生医疗纠纷，患方不同意走司法途径解决医疗纠纷的，二万以内由医方自行调解，二到十万由三明市医疗纠纷调解委员会调解，保险人按保单约定在保单规定限额内赔付。1.小额赔案简易处理：发生医疗纠纷，患方索赔金额在2万元（含）以内，经医患双方协商解决，凭医患双方协议书及收据赔付，由保险人依保单约定全额赔付。……2.发生医疗纠纷，患方索赔金额在2万元以上10万元（含）以下，由三明市医疗纠纷调解委员会组织，在自愿、公平、公正原则下协商解决的，保险公司承担相应85%赔偿金额。……二、在投保的医疗机构内发生医疗纠纷，赔偿金额超过十万元的，患方走法律途径解决。……2.发生医疗纠纷，索赔金额在15万元以上20万元（含）以下，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭判决书或调解书及收据，保险公司按70%赔偿金额……”。 二审中，本案各方当事人争议的焦点为：阳光财保三明公司是否应向中西结合医院承担赔偿责任；若要赔偿，赔偿的金额应如何确定。 关于阳光财保三明公司是否应向中西结合医院承担赔偿责任的问题。本院认为，中西医结合医院向阳光财保三明公司投保了医疗责任险并缴纳了保费,中西医结合医院与阳光财保三明公司之间的责任保险合同成立并生效。保险期间,中西医结合医院下属的白沙卫生服务中心的医务人员在对患者何某的诊治过程中,因执业过失造成何某损伤,为此中西医结合医院承担了经人民法院生效法律文书确定的民事赔偿责任,继而向阳光财保三明公司主张理赔的请求符合双方签订的保险合同的约定。阳光财保三明公司提出根据《医疗责任保险保单明细表》第五条第四款的约定，中西医结合医院未在规定的48小时内通知阳光财保三明公司，阳光财保三明公司无需承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。阳光财保三明公司对案涉保险合同中的免责条款应向中西医结合医院进行明确的提示说明，现案涉保险凭证上中并未作出足以引起投保人注意的提示，中西医结合医院否认阳光财保三明公司对免责条款对其进行了明确的提示说明，且加盖中西医结合医院公章的医疗责任保险投保单属格式文书,没有落款时间,无法证明阳光财保三明公司在订立合同时履行了免责条款提示、告知义务。因此，阳光财保三明公司提交的证据不足以证明阳光财保三明公司已将保险合同的免责条款作出了足以引起投保人中西医结合医院注意的提示,并向其作出明确说明，应承担本案保险责任。 关于案涉赔偿金额的问题。阳光财保三明公司主张双方约定的赔偿处理办法中的“索赔金额”指的是中西医结合医院向阳光财保三明公司索赔的金额即199,500元，故应按照索赔金额在15万元以上20万元（含）以下的条款进行赔偿，即199,500元*70%=139,650元；中西医结合医院主张前述“索赔金额”指的是患者向中西医结合医院索赔的金额即345,269.91元，故应按照索赔金额在30万元以上的条款进行赔偿，即18万元。本院认为，一方面，从《三明市中西医结合医院医疗责任保险服务合作协议》赔偿处理办法关于10万元以下的处理条款中“索赔金额”之前有“患方”二字可以看出，该“索赔金额”指的是患者向中西医结合医院主张的赔偿金额，虽然超过10万元的处理条款中“索赔金额”前未加限定词，但10万元以上的条款与10万元以下的条款是并列关系，语义应相同。另一方面，结合10万元以上条款的内容分析，在提出索赔之后应先进行司法鉴定，后由人民法院作出判决书或调解书，中西医结合医院向阳光财保三明公司提出的索赔金额是根据人民法院的判决书或调解书按照相关比例赔付的，而条款中提出索赔金额在司法鉴定和人民法院作出判决或调解之前。因此，案涉“索赔金额”指的应是发生医疗纠纷后患方向中西医结合医院提出的索赔金额。本案中何某向中西医结合医院提出的索赔金额为345,269.91元，按照合同约定，本案阳光财保三明公司向中西医结合医院支付的赔偿金额应为18万元，中西医结合医院已向何某赔偿199,500元，未获得额外利益。故阳光财产三明公司关于本案赔偿款金额为139,650元的上诉主张不能成立，依法不予支持。 综上所述，阳光财保三明公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4,434元，由阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 周春平 审 判 员 彭贵良 审 判 员 廖 春 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理 王晓清 书 记 员 朱 艳 附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。