广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂04民终1412号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司衡阳中心支公司，住所地湖南省衡阳市蒸湘区船山大道**万恒.茶.文化广场一、三楼A106-A110、A133-A134、A301-A335室。统一社会信用代码914304008850338105。 负责人：王长博，该公司总经理。 委托诉讼代理人：黄善康，广西正立律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦云飞，广西正立律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：韦建国，男，1976年10月12日出生，壮族，住广西忻城县。 委托诉讼代理人：谢景泰，广西益远律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：郴州市翔志货物运输有限公司，，住所地湖南省郴州市北湖区增福街道长冲村**统一社会信用代码91431002MA4Q239D0K。 法定代表人：罗青海，该公司执行董事兼总经理。 被上诉人（原审被告）：李得喜，男，1981年9月13日出生，瑶族，住湖南省临武县。 委托诉讼代理人：黄建，湖南民安律师事务所律师。 原审被告：中国平安财产保险股份有限公司，，住所地深圳市福田区益田路**平安金融中心**统一社会信用代码914403007109307208。 法定代表人：孙建平，该公司总经理。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司衡阳中心支公司（以下简称平安保险公司衡阳支公司）因与被上诉人韦建国、郴州市翔志货物运输有限公司（以下简称翔志公司）、李得喜、原审被告中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服苍梧县人民法院（2020）桂0421民初902号民事判决,向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭进行了开庭审理，上诉人平安保险公司衡阳支公司的委托诉讼代理人黄善康、被上诉人韦建国的委托诉讼代理人谢景泰、被上诉人李德喜的委托诉讼代理人黄建到庭参加了诉讼。被上诉人翔志公司、原审被告平安保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人平安保险公司衡阳支公司上诉请求：1.撤销苍梧县人民法院（2020）桂0421民初902号民事判决第一项，请求二审法院委托有资质的鉴定机构对被上诉人韦建国医疗费中的医保外用药进行司法鉴定，在扣减医保外用药后进行改判；2.一、二审案件诉讼费由被上诉人按有关规定分担。事实与理由：一、按照保险合同的约定，上诉人对“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”不承担赔付责任，依照《广西壮族自治区高级人民法院关于审理机动车交通事故责任纠纷案件有关问题解答》（以下简称《解答》）第五条的规定，上诉人可扣除医保外用药费用后赔付，上诉人一审申请对被上诉人韦建国医疗费中的医保外用药进行司法鉴定未获准许，请求二审法院委托有资质的鉴定机构对被上诉人韦建国医疗费中的医保外用药进行司法鉴定，依据司法鉴定结论扣减医保外用药后核定上诉人的赔付责任。二、上诉人不是本案致诉的责任人，诉讼费用也不是保险的承保责任范围，一审判决确定由上诉人承担诉讼费有误，请求二审法院一并纠正。 被上诉人韦建国辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，上诉人上诉无理，请求二审法院依法判决驳回上诉，维持原判。一、本案保险合同（保险单）并没有约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不承担赔付责任”的条款，也没有约定《解答》第五条有关“医保外用药不予理赔”的条款，即使有约定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定，该条款也不产生效力。二、出台《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准以及《解答》的目的，是为了规范对道路交通事故受伤人员的治疗、用药，避免不合理的过度治疗、用药，在同等治疗效果的情况下应优先使用医保药物。韦建国的治疗、用药全部是由医生根据其交通事故受伤情况进行合理、恰当处置，上诉人没有证据证明涉案医疗费用未用于治疗交通事故损伤或者存在过度、随意治疗、用药情形，其试图区分医保内、外用药费用对本案处理结果没有意义，涉案医疗费用均属于理赔范围。三、社会医疗保障机构系公益单位，将治疗、用药区分为医保甲类、乙类、丙类、自费类等项目，是依据国家方针政策和社会经济状况确定社会保险机构、患者用人单位、患者本人在各类项目治疗、用药费用报销和承担的比例。而上诉人系商业企业，无权套用公益单位确定的治疗、用药报销和承担比例。除在保险合同（保险单）中明确记载且告知了被保险人的不予理赔治疗、用药所产生的费用外，全部属于上诉人的理赔范围。况且在韦建国一审提交的治疗、用药费用清单中已经清楚标示医保甲类、乙类、丙类、自费类项目及金额的情况下，上诉人仍申请对医保外用药进行司法鉴定，属于滥用诉讼权利，拖延诉讼，司法鉴定对本案处理结果没有意义，请求法院不予准许。四、根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十四条、第六十六条的规定，上诉人没有及时理赔，不但要承担全部诉讼费用，而且还要赔偿韦建国为诉讼支出的律师费、交通费等。韦建国保留另案向其追索的权利。 被上诉人李得喜辩称，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院依法维持一审判决。一、上诉人主张保险合同约定医保外费用不予赔偿，但是李得喜在购买保险时只拿到了保险单，保险单中并没有约定医保外费用不予赔偿。上诉人主张约定了医保外费用不予赔偿的保险合同是其提供的格式合同，并没有向李得喜进行示明和释义，上诉人也没有提交任何证据证明其已经履行了《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定的“作出足以引起投保人注意的提示”义务，属于无效条款。故上诉人主张医保外费用免予赔偿无事实依据和法律依据。二、根据国务院发布的《诉讼费用交纳办法》,一审判决确定由上诉人负担诉讼费合法。上诉人以诉讼费不属于保险范围为由主张不负担诉讼费的理由不成立。 被上诉人翔志公司、原审被告平安保险公司均未作答辩。 被上诉人韦建国向一审法院提出诉讼请求：1.被告翔志公司、李得喜赔偿原告医疗费225234.72元；2.被告平安保险公司、平安保险公司衡阳支公司在交强险和商业三者险范围内赔付；3.本案诉讼费用由四被告共同承担。 一审法院认定事实：2020年6月18日15时许，被告李得喜驾驶湘Ｌ×××××重型平板自卸半挂车牵引湘Ｌ×××××重型平板自卸挂车沿国道207线由贺州往梧州方向行驶，至3681ＫＭ＋800Ｍ处会车时，操作不当致使车辆忽然摆尾偏横占道，与对向行驶的由原告韦建国驾驶的桂Ｂ×××××号重型自卸货车碰撞，造成两车受损、原告受伤的道路交通事故。经认定，李得喜负事故全部责任、韦建国不承担责任。事故发生后，原告当天被送往梧州市工人医院住院治疗，诊断为多发肋骨骨折等多处损伤，至8月11日出院，共住院54天，出院医嘱为注意休息，建议一个月后骨科门诊随诊，加强营养支持，注意休息。原告支出了住院医疗费233519.22元、抢救费2310.10元、门诊医疗费2227.90元、人血蛋白费等3229.50元。湘Ｌ×××××号车的实际所有人是李得喜，登记所有人是被告翔志公司，李得喜挂靠翔志公司运营。该车在被告平安保险公司衡阳支公司处投保了交强险和保险限额为100万元不计免赔率的商业三者险，发生交通事故在保险期限内。被告平安保险公司衡阳支公司是被告平安保险公司的分支机构。被告保险公司支付了10000元，被告李得喜支付了10000元。原告于2020年8月10日诉至一审法院，请求判如所请。 一审法院认为，交通事故责任人应当按照其在交通事故中的过错程度承担损害赔偿责任。本案交通事故认定被告李得喜承担本次事故的全部责任，原告无责任，该院予以确认。结合具体情况，由李得喜一方承担全部的民事责任。原告作为受害人，主张侵权人承担赔偿责任，符合法律规定，该院予以支持。本案中，原告合理合法的经济损失即医疗费241286.72元，有相关发票予以证实，符合案件的实际情况，该院予以确认。三被告主张住院期间在医院外购药，不应支持，但没有提供证据证实，该院不予采信。原告主张其他损失另行主张，系其真实意思表示，该院予以支持。湘Ｌ×××××号车在平安保险公司衡阳支公司投保了交强险和商业第三者责任险，事故发生在保险期内，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，平安保险公司衡阳支公司应当在交强险的医疗赔偿限额内支付医疗费10000元。原告尚有经济损失231286.72元（241286.72元-10000元）。由于被告李得喜挂靠被告翔志公司运营，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条规定，应当由被告李得喜与翔志公司承担连带责任，该款由被告平安保险公司衡阳支公司在商业第三者责任险中支付。被告平安保险公司衡阳支公司应在交强险与商业三者险中共支付241286.72元，扣减被告平安保险公司衡阳支公司已经支付的10000元，尚应支付231286.72元（241286.72元-10000元）。被告李得喜支付的10000元，应由原告韦建国返还给被告李得喜，但李得喜主张先给付韦建国，待最终赔偿结束后再处理，系其真实意思表示，为一次性解决纠纷，该院予以支持。 被告平安保险公司衡阳支公司是被告平安保险公司的分支机构，具有独立的财产，如平安保险公司衡阳支公司的财产不足以赔偿原告的各项经济损失的，再由平安保险公司赔偿。因被告平安保险公司衡阳支公司已经足额赔偿，故原告主张被告李得喜、翔志公司承担连带赔偿责任，该院不予支持。被告平安保险公司衡阳支公司主张，根据商业三者险的条款约定应当对原告产生的非医疗保险用药费用进行扣减。首先，被告平安保险公司衡阳支公司没有提供保险条款证实其主张，条款是独立于保险单及投保单之外的条款，其约定属于格式条款，并未明确解释及告知非医保用药的范围及种类；其次，对患者采取何种治疗方式一般由医疗机构决定，受害人或者侵权人并无选择权，而“分类自负”的费用系国家基本医疗保险制度在实施过程中对医药费负担比例的具体规定，并未超出国家基本医疗保险范围，不应排除在理赔范围外；再次，相关用药清单中没有反映受害人在有其他可替代的医保范围内药品的情况下自行选择进口高级材料或者不必要治疗项目产生的不合理费用，因此，平安保险公司衡阳支公司该主张证据不足，于法无据，该院不予采信。被告平安保险公司衡阳支公司主张不应承担诉讼费及鉴定费用，不符合法律规定，该院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第七十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司衡阳中心支公司应当支付给原告韦建国医疗费231286.72元；二、驳回原告韦建国的其他诉讼请求。一审案件受理费4531元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司衡阳中心支公司负担。 本院二审期间，上诉人平安保险公司衡阳支公司与被上诉人韦建国、翔志公司、李得喜以及原审被告平安保险公司均没有提交证据。 本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。 本院认为，根据各方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：上诉人应支付给被上诉人韦建国的医疗费是否扣除医保外用药费用。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，一审法院认定被上诉人韦建国为治疗交通事故损伤共支出医疗费用241286.72元，有医疗机构出具的诊断证明、收费票据、发票、费用清单等证据予以佐证，本院予以确认。上诉人主张根据保险合同的约定，其赔付的医疗费应扣减医保外用药费用，并申请对韦建国支出医疗费中的医保外用药进行司法鉴定。经查，上诉人没有提交相应保险条款证明其主张，亦未提交证据证实其向投保人明确提示了其所主张的免责条款，并尽到解释说明义务，且在案证据无法证明韦建国在医院的治疗存在不必要、不合理的地方，故一审法院认定韦建国支出的医疗费241286.72元属于合理合法的损失，判决上诉人尚应支付医疗费231286.72元给韦建国，是正确的，本院依法予以维持。鉴于上诉人需承担赔付医疗费的责任，一审判决确定由上诉人负担诉讼费用，并无不当。如前所述，韦建国支出的医疗费用属于其合理合法的损失，故上诉人申请对韦建国支出医疗费中的医保外用药进行司法鉴定已无必要，对其鉴定申请，本院不予准许。上诉人主张其赔付的医疗费应扣减医保外用药费用，缺乏理据，本院不予支持。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4769元（上诉人已预交），由上诉人中国平安财产保险股份有限公司衡阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李晖萍 审 判 员 潘志安 审 判 员 任 军 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理 唐萍萍 书 记 员 钟海婷 附：本判决适用的法律依据 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。