广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终3335号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司，住所地：湛江开发区乐山路**恒兴大厦**。法定代表人:谭川，该公司经理。委托诉讼代理人:陈卫江，广东粤正律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：陈荃菁，女，汉族，1989年8月26日出生，住址：广东省湛江市霞山区*************。公民身份号码：440************122。委托诉讼代理人：谭忠懿，广东国晖（广州）律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：李光添，男，汉族，1996年9月2日出生，住址：广东省遂溪县*********。公民身份号码：440************276。被上诉人(原审被告)：刘永思，男，汉族，1981年1月19日出生，住址：广东省廉江市********。公民身份号码：440************837。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司因与被上诉人陈荃菁、李光添、刘永思机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省湛江市霞山区人民法院（2019）粤0803民初2845号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司的委托诉讼代理人陈卫江、被上诉人陈荃菁的委托诉讼代理人谭忠懿、李光添到庭参加诉讼。被上诉人刘永思经本院合法传唤无正当理由不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司上诉请求：1、撤销广东省湛江市霞山区人民法院(2019)粤0803民初2845号民事判决主文第一项，并依法进行改判。2、本案的诉讼费用全部由被上诉人承担。注：上诉人的上诉金额为142617.96元。事实和理由：广东省湛江市霞山区人民法院(2019)粤0803民初2845号民事判决认定事实及适用法律错误。根据机动车第三者责任保险条款的约定，被上诉人陈荃菁在全部住院期间的非医保费用和医保范畴自负费用不应由上诉人承担，而应由被上诉人李光添、刘永思承担。一审诉讼过程中，经上诉人的申请一审法院委托广东中鼎正和法医临床司法鉴定所进行鉴定，该中心鉴定意见认为被上诉人陈荃菁在其住院期间的非医保费用14960.01元(2147.38元+354.63元+9311元+2861元+286元)和医保范畴自负费用11367.439元(3244.72元+7729.471元+353.529元+39.717元)，依据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》附件1《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》序号1医疗费说明中的第3点“对扣除非医保项目费用以及医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或保险公司承担举证责任。”的规定，以及上诉人与被上诉人刘永思签订的机动车第三者责任保险条款第二十六条“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：......(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；”的约定，上诉人已承担上述《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》中规定的举证责任，一审法院应当予以确认不应该由上诉人承担非医保费用和医保范畴自负费用26327.449元，而应由被上诉人李光添、刘永思承担。故，上诉人认为一审判决认定事实有误和有违反法律规定，请贵院依法予以改判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人陈荃菁辩称，一审认定事实清楚适用法律正确，请求维持。1、上诉人上诉理由中的医疗费是被上诉人治疗期间遵循医嘱，根据治疗情况实际产生的治疗费，应该由本案的责任方承担。2、上诉人主张的保险条款是免责条款，上诉人没有举证证明其对该条款尽到提示的义务，该条款没有发生效力。其上诉没有事实法律依据。被上诉人李光添辩称，我认同一审的判决。被上诉人刘永思经本院合法传唤无正当理由不到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。陈荃菁向一审法院起诉请求：1.判令中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司、刘永思、李光添赔偿陈荃菁医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、鉴定费、车辆财产损失、被扶养人生活费等各项经济损失共计388105.24元；2.由中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司、刘永思、李光添承担本案诉讼费用。一审法院认定的事实：2018年5月17日，李光添驾驶粤G*****号小型普通客车在湛江市霞山区南柳河东侧由北往南方向行驶，10时00分左右行驶至霞山百蓬东路南柳河桥路段驶入百蓬东路时，与陈荃菁驾驶湛江47478号超标电动自行车在百蓬东路由东往西方向行驶时发生碰撞，造成陈荃菁受伤，车辆损坏的道路交通事故。同年5月22日，湛江市正量价格评估咨询有限公司经鉴定评定陈荃菁在本次事故中受损车辆的价格为800元。同年6月11日，湛江市公安局交通警察支队霞山大队作出第440************179号道路交通事故认定书，认定李光添承担道路交通事故全部责任，陈荃菁无责任。事故发生后，陈荃菁被送往附属医院住院治疗，被诊断为：1、中型颅脑损伤（右侧颞叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧颅前窝底骨折并动眼神经损伤、右侧颞顶部头皮挫伤并血肿）；2、外伤性精神症状；3、胸外伤（右侧肺部创伤性湿肺）；4、右侧锁骨中部粉碎性骨折；5、右侧肩销关节脱位。李光添垫付门诊治疗费1833.9元。2018年6月7日，陈荃菁在附属医院接受“右锁骨骨折切开复位、钢板螺钉内固定、同种异体骨植入术”。陈荃菁在附属医院住院期间，遵医嘱外购复方脑肽节苷脂注射液16ml，共支出6048元。同年6月14日，陈荃菁从附属医院出院，共住院28天，产生住院医疗费60950.32元（35189.79元+25760.53元）。2018年6月15日，陈荃菁到市二中医院住院治疗至2019年1月28日，其中2018年6月15日至同年12月20日期间的医疗费为69774.23元，2018年12月20日至2019年1月28日期间的医疗费为11724.16元。2019年3月6日，陈荃菁又到市二中医院住院治疗至当月14日，产生医疗费2334.7元。对于陈荃菁住院产生的上述医疗费用，李光添垫付2000元、平安财保湛江公司垫付85782.83元。2019年8月10日，受湛江市区**********的委托，广东正和法医临床司法鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第0753号鉴定意见，评定：1、陈荃菁右侧额部颅骨线性骨折及右侧眼眶顶壁骨折治疗后，右眼麻痹性斜视，构成十级伤残；2、陈荃菁后续拆除右锁骨骨折内固定物的治疗费约需12000元。陈荃菁为此支付鉴定费2700元。因平安财保湛江公司无故拖延提交估算损失致调解未果，陈荃菁提起本案诉讼。诉讼中，平安财保湛江公司申请对陈荃菁住院期间的医疗费合理性（对国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分进行审核）、住院期间合理性及误工期、护理期进行司法鉴定。经一审法院依法委托，广东正和法医临床司法鉴定所于2020年6月8日作出广正司鉴所[2020]临鉴字第0459号鉴定意见，评定：1、陈荃菁2018年5月17日交通事故受伤后的合理治疗期限为217日，即2018年5月17日至同年12月20日；2、陈荃菁2018年5月17日交通事故受伤后的误工期为217日、护理期为60日；3、陈荃菁在附属医院住院期间（2018年5月17日至2018年6月5日）的治疗费用共35189.79元中，非医保范畴费用（自付100%）有2147.38元，医保范畴内自付费用有3244.772元；4、陈荃菁在附属医院住院期间（2018年6月5日至2018年6月14日）的治疗费用共25760.53元中，非医保范畴费用（自付100%）有354.63元，医保范畴内自付费用有7729.471元；5、陈荃菁在市二中医院住院期间（2018年6月15日至2018年12月20日）的治疗费用共69774.23元中，非医保范畴费用（自付100%）有9311元，医保范畴内自付费用有353.529元；6、陈荃菁在市二中医院住院期间（2018年12月20日至2019年1月28日）的治疗费用共11724.16元中，非医保范畴费用（自付100%）有2861元，医保范畴内自付费用有39.717元；7、陈荃菁在市二中医院住院期间（2019年3月6日至2019年3月14日）的治疗费用共2334.7元中，非医保范畴费用（自付100%）有386元。平安财保湛江公司支付鉴定费4780元。另查明，粤G*****小型普通客车的所有人系刘永思，该车在平安财保湛江公司投保交强险及商业三者险（限额150万元，含不计免赔)。再查明，陈荃菁户籍所在地的城乡分类代码首位为“1”。陈荃菁的母亲陈来凤生于1962年10月20日，陈来凤只生育女儿陈荃菁。陈荃菁于2019年10月29日生育儿子全正好。一审法院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷。各方当事人对湛江市公安局交通警察支队霞山大队对此事故作出的第440************179号道路交通事故认定书均无异议，一审法院予以采纳，可作为本案的定案依据，认定李光添承担本次事故全部责任，对陈荃菁因本次交通事故造成的损失承担100%赔偿责任。关于陈荃菁因本次交通事故造成的各项合理损失。至法庭辩论终结时，广东省2020年度人身损害赔偿计算标准尚未公布，故应按照广东省2019年度人身损害赔偿计算标准计算陈荃菁的合理损失。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合本案实际情况，对陈荃菁因本次交通事故造成的各项合理损失核算如下：1、医疗费，根据陈荃菁在附属医院、市二中医院的医疗费发票、医疗费用清单、外购药品发票、附属医院的处方笺、长期医嘱单、临时医嘱单及广正司鉴所[2020]临鉴字第0459号鉴定意见，一审法院确认陈荃菁的合理医疗费为138606.45元（1833.9元+35189.79元+25760.53元+69774.23元+6048元）。2、住院伙食补助费，根据陈荃菁的住院情况及广正司鉴所[2020]临鉴字第0459号鉴定意见，一审法院支持住院伙食补助费21700元（100元/天×217天）。3、营养费，陈荃菁根据其伤残等级主张营养费500元（5000元×10%）合理，一审法院予以支持。4、后续治疗费，广正司鉴所[2019]临鉴字第0753号鉴定意见评定陈荃菁的后续治疗费约需12000元，本案中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司、刘永思、李光添没有对此提出异议，陈荃菁据此主张后续治疗费12000元合理，一审法院予以支持。5、护理费，根据广正司鉴所[2020]临鉴字第0459号鉴定意见，一审法院支持护理费9000元（150元/天/人×60天×1人）。6、残疾赔偿金，陈荃菁的户籍所在地的城乡分类代码首位为“1”，应按2018年广东省一般地区城镇居民年均可支配收入标准42066元/年计算，根据陈荃菁的伤残等级，计算残疾赔偿金为84132元（42066元/年×20年×10%）；关于扶养费，至陈荃菁定残日2019年8月10日,其母亲陈来凤年满56周岁，应计算扶养年限20年，陈来凤的扶养义务人只有陈荃菁，参照2018年广东省一般地区城镇居民人均消费支出标准28875元/年，计算扶养费为57750元（28875元/年×20年×10%），依照《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金，陈荃菁最终可获的残疾赔偿金应为141882元（84132元+57750元）。陈荃菁在本次事故发生时尚未怀孕，其主张儿子全正好的扶养费没有法律依据，一审法院不予支持。7、交通费，根据陈荃菁的住院情况及广正司鉴所[2020]临鉴字第0459号鉴定意见，一审法院支持交通费6510元（30元/天×217天）。8、精神损害抚慰金，陈荃菁根据其伤残等级主张7000元合理，一审法院予以支持。9、鉴定费，陈荃菁为确定其损失支出鉴定费用2700元，应作为其合理损失予以计算。10、误工费，陈荃菁的户籍所在地的城乡分类代码首位为“1”，应按2018年广东省私营企业单位就业人员年平均工资标准58258元/年计算，根据广正司鉴所[2020]临鉴字第0459号鉴定意见，计算误工费为34635.58元（58258元÷365天×217天）。11、财产损失，陈荃菁根据车物损失价格鉴定结论主张车辆财产损失800元有理，一审法院予以支持。综上，一审法院确认陈荃菁在本事故中的合理损失包括医疗费138606.45元、住院伙食补助费21700元、营养费500元、后续治疗费12000元、护理费9000元、残疾赔偿金141882元、交通费6510元、精神损害抚慰金7000元、鉴定费2700元、误工费34635.58元、财产损失800元，共375334.03元，对陈荃菁主张超出375334.03元部分的损失，不予支持。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一项及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款规定，对陈荃菁的损失，应由平安财保湛江公司先在交强险限额范围内予以赔偿，不足部分在商业三者险限额内予以赔偿。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条和《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条规定，交强险的责任限额包括死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元及财产损失赔偿限额2000元。本案中，陈荃菁属于伤残赔偿限额项下的损失包括护理费9000元、残疾赔偿金141882元、交通费6510元、精神损害抚慰金7000元、鉴定费2700元、误工费34635.58元，共201727.58元，由平安财保湛江公司在交强险伤残赔偿限额内赔偿110000元给陈荃菁；陈荃菁属于医疗费用赔偿限额项下的损失包括医疗费138606.45元、住院伙食补助费21700元、营养费500元、后续治疗费12000元，共172806.45元，由平安财保湛江公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元给陈荃菁；陈荃菁属于财产损失赔偿限额项下的损失包括车辆损失800元，由平安财保湛江公司在交强险财产损失赔偿限额内赔偿800元给陈荃菁。对于陈荃菁超出交强险赔偿限额的损失254534.03元（375334.03元-110000元-10000元-800元），扣除李光添及平安财保湛江公司分别垫付3833.9元（1833.9元+2000元）及85782.83元后，由平安财保湛江公司在商业三者险限额内赔偿164917.3元（252700.13元-3833.9元-85782.83元）给陈荃菁。平安财保湛江公司未能提供证据证明其对非医保范畴费用及医保范畴内自付费用免责，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，平安财保湛江公司应承担举证不能的不利后果，一审法院对其主张医疗费应扣除非医保范畴费用及医保范畴内自付费用不予采纳。综上所述，平安财保湛江公司应赔偿陈荃菁285717.3元（110000元+10000元+800元+164917.3元）。一审法院判决：一、限中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿陈荃菁285717.3元；二、驳回陈荃菁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7122元，由陈荃菁负担1879元、中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担5243元；鉴定费4780元，由中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。对上诉人没有提出请求的，本院不予审理并予以确认。本案的争议焦点是：一审判决认定的医疗费是否正确。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，上诉人主张被上诉人陈荃菁在医院治疗期间的非医保费用和医保统筹自负费用不应由上诉人承担，应由上诉人承担相应的举证责任，也即，上诉人应举证证明陈荃菁在医院治疗期间的非医保费用和医保统筹自负费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，而不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”直接理解为“超过基本医疗保险用药范围”，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。一审过程中，一审法院委托广东正和法医临床司法鉴定所对陈荃菁的医疗费合理性进行鉴定，广东正和法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（广正司鉴所[2020]临鉴字第0459号）中只列明了陈荃菁在住院治疗期间非医保范畴费用及医保范畴内自负费用，对陈荃菁的治疗费用是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准未作出鉴定结论，也就是说，上诉人未能提供证据证明陈荃菁在住院治疗期间产生的医疗费超过了基本医疗费保险同类医疗费用标准，应由其承担举证不能的不利后果。一审判决依据陈荃菁提交的医疗费发票、医疗费用清单、外购药品发票、医嘱单等证据材料认定陈荃菁的医疗费为138606.45元正确，本院予以维持。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司提出被上诉人陈荃菁在全部住院期间的非医保费用和医保范畴自负费用不应由上诉人承担，而应由被上诉人李光添、刘永思承担的主张和抗辩，本院不予采纳。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司的上诉请求不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3152.36元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 陈志清审 判 员 杨伟玲二〇二〇年十二月八日法官助理 麦国艳书 记 员 沈小莉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。