河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终7062号 上诉人（原审原告）：石小兰，女，1963年3月28日出生，汉族，农民，住河北省迁安市。 委托代理人：杨书满，男，1967年10月22日出生，汉族，住河北省迁安市（系上诉人的丈夫）。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司唐山分公司，住所地河北省唐山市路**西山道**。 负责人：邱军，该公司总经理。 委托代理人：陆晓静，河北康惠律师事务所律师。 上诉人石小兰因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司唐山分公司人身保险合同纠纷一案，不服河北省迁安市人民法院（2020）冀0283民初1838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。 石小兰上诉请求：1.依法撤销迁安市人民法院作出的（2020）冀0283民初1838号判决书；2.支持上诉人一审诉讼主张；3.一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误，上诉人所患疾病符合保险合同重大疾病保险金给付条件。一、上诉人所患疾病属于案涉保 —2— 险合同中关于重大疾病中的“主动脉手术”，一审法院认定事实错误。因案涉保险合同是保险公司提供的格式条款制定的,根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉保险合同中关于“主动脉手术”的注释,因涉及医学术语,专业性强，故应当根据通常人们对保险条款中所列的“主动脉手术”进行理解,而不能按照医学专家认知水平来理解。上诉人在保险期间内实施的“主动脉瓣、二尖瓣生物瓣置换术”有涉及主动脉内容,属于合同条款中的“主动脉手术”。注释中仅是将“胸、腹主动脉的分支”作了除外的约定,但没有将其他与主动脉有关的胸、腹手术予以排除,也没有明确主动脉手术指的是治疗主动脉疾病,因此上诉人所患疾病就是属于案涉保险合同中关于重大疾病中的“主动脉手术”,因此一审法院认定事实错误。二、案涉保险合同关于重大疾病的条款属于格式条款,对重大疾病的限缩注释对上诉人不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。案涉保险合同对重大疾病进行了限缩注释,排除了上诉人的权利,加重了上诉人的责任,免除了被上诉人义务,并且被上诉人未对上诉人尽到提示并说明的义务,限缩后的重大疾病注释对上诉人不产生效力,应将上诉人所患疾病纳入保险保障范围。 —3— 中国人寿保险股份有限公司唐山分公司答辩称，一、上诉人所患的疾病并不属于双方保险合同约定的重大疾病的范围，被上诉人无理赔的义务；二、一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，因此请求二审法院驳回上诉，维持原判；三、双方的保险条款虽然是格式条款但是条款的内容清晰，运用通常的理解即可理解条款的内容，并不会产生歧义，而且从网上搜索就可以得知主动脉与主动脉瓣根本就是不同的部位，所以上诉人的请求不应该得到支持。 石小兰向一审法院起诉请求：一、要求被告给付原告重大疾病保险金4万元；二、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2004年1月17日，原告石小兰作为投保人和被保险人，在被告保险公司投保了人身保险，保险合同编号为2004-130200-S42-00007832-3，险种有：康宁终身保险、附加住院医疗保险（99版），交费方式为年交，合同生效日期为2004年1月20日，交费日期为每年的1月20日。其中康宁终身保险的保险金额为20000元，保险期满日为终身，交费期满日为2024年1月19日，保险费（标准）为1740元；附加住院医疗保险（99版）的保险金额为5000元，保险期满日为2005年1月20日，交费期满日为2005年1月19日，保险费（标准）为250元。该保险合同中的康宁终身保险条款载明有：“第四条保险责任。在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第二十三条释义。本条款有关名词释义如下：……重大疾 —4— 病是指下列疾病或手术之一：……十、主动脉手术（注10）。……注释：……10、主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”原告石小兰按照该合同约定连续交纳保险费至2020年1月20日。 2019年12月4日，原告石小兰被送至唐山市工人医院住院治疗，经诊断为：主动脉瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅱ级、心力衰竭Ⅰ度，后行主动脉瓣、二尖瓣生物瓣置换术。后原告石小兰向被告保险公司申请理赔被拒。在本案审理过程中，原告石小兰以其所做手术符合康宁终身保险的重大疾病中的主动脉手术为由，要求被告保险公司给付重大疾病保险金4万元。 一审法院认为，原告石小兰以自己为被保险人与被告保险公司签订的保险合同，系双方的真实意思表示，且不违反相关法律规定，本院予以确认。被告保险公司对原告石小兰按照保险合同的约定连续交纳保险费至2020年1月20日无异议，本院予以确认。 在原告石小兰已按保险合同约定向被告保险公司交纳保险费的情况下，应再根据原告石小兰所患疾病是否符合重大疾病保险金给付条件，来确定被告保险公司是否应承担相应的保险责任。原告石小兰以其所做的主动脉瓣、二尖瓣生物瓣置换术符合重大疾病中主动脉手术为由，要求被告保险公司给付重大疾病保险金4万元，但根据保险合同中关于主动脉手术的注释，上述手术与主动脉手术并不相符，不符合给付重大疾病保险金的条件，被告保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任，故对原告石小兰的诉讼请求，本院不予支持。遂判决：驳回石小兰的诉讼请求。一审案件受理费800元，减半收取400 —5— 元，由石小兰负担。 本院二审期间，被上诉人提交了关于心脏的剖面图，证明主动脉与主动脉瓣是两种不同的部位，上诉人所做的主动脉瓣置换手术不属于主动脉手术。上诉人辩称主动脉上的肿瘤都属于承保的范围，我方对主动脉瓣进行更换应属于理赔的范围。二审查明的其他事实与一审法院查明的事实相一致。 本院认为，主动脉瓣置换手术是否属于主动脉手术属于专业的医学范畴，非医学专业人员很难辨析，保险公司作为保险人应在合同中作出充分详尽的解释说明，但是被上诉人并未提交充足的证据证明其已经向上诉人就主动脉手术的含义进行充分详尽的解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”本院对被上诉人以对“主动脉瓣置换手术不属于主动脉手术”尽到提示说明义务为由拒赔上诉人的主张不予采纳。 综上所述，石小兰的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销河北省迁安市人民法院（2020）冀0283民初1838号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司唐山分公司于判决生效后十五日内给付石小兰重大疾病保险金4万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照 —6— 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费400元，由中国人寿保险股份有限公司唐山分公司负担；二审案件受理费800元，由中国人寿保险股份有限公司唐山分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李  学  静 审判员 孙  光  军 审判员 邹  辉  平 二〇二〇年十二月九日 书记员 康寿文（兼）