广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终1551号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司。法定代表人：张惠生，该公司副总经理。委托诉讼代理人：肖益庆，该公司员工。被上诉人（原审原告）：邹春连。委托诉讼代理人：钟福标，广东中流柱律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司(下称中华联合保险梅州公司)因与被上诉人邹春连意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省兴宁市人民法院（2019）粤1481民初3170民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。上诉人中华联合保险梅州公司的委托诉讼代理人肖益庆，被上诉人邹春连的委托诉讼代理人钟福标到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合保险梅州公司上诉请求：1.撤销广东省兴宁市人民法院（2019）粤1481民初3170民事判决，改判上诉人中华联合保险梅州公司无需承担赔偿被上诉人邹春连的损失；2.一、二审案件受理费由被上诉人邹春连负担。事实和理由：一、邹春连未证明其为投保人广东旺朋建设集团有限公司(下称旺朋公司)的员工，不属于被保险人，中华联合保险梅州公司不应承担赔偿责任。涉案保单特别约定：“9、本保单被保险人为承包方旺朋公司的在施工现场的员工”，邹春连提交的证据并不足以证明其属于承包方旺朋公司的员工，更没有提供其与工程承包方旺朋公司的劳动合同、社保缴纳证明、纳税证明、工资银行流水以及工程承包合同、分包合同等证据，不能认定邹春连为承包方旺朋公司的员工。相反地，邹春连提交的证据证明了邹春连属于包工头刘雄所请的临时工，不属于工程承包方旺朋公司的员工。即邹春连不属于本保单被保险人，不具有保险金的请求权。二、一审判决中华联合保险梅州公司承担给付保险金责任错误。根据保险法第二十一条的规定，保险事故发生后，故意或因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，邹春连出险后未第一时间报我司，无安监部门或公安部门出具的事故证明材料，因其存在重大过失，导致无法核实事故地点、事故经过、事故原因、事故性质等情况。而且从事泥水工作的人怎么会撞到木板上?撞击力多大?从事泥水的作业空间有多大?一弯腰就会被木板撞瞎眼睛?还是因其本人或他人的违规操作导致事故发生?是否存在责任免除第八条第五款约定的“建设单位在施工过程中，是否违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致意外”？事发地点是否为保单约定的施工工地内还是其他地方发生的?因此，中华联合保险梅州公司无需承担本案给付保险金的责任。综上，请求二审法院依据查明的事实和法律规定，依法对本案作出公平、公正的判决。邹春连辩称，一、一审判决认定事实清楚准确。(一)答辩人在施工现场倒地受伤的事实客观存在。答辩人在一审提交了包括接诊医院的病历记录、工头刘雄证言等证据，足以证实答辩人在经典名城施工时不慎摔倒致右眼撞到地上的木板而受伤，随后被送医院就诊的事实。而且答辩人受伤后也向上诉人报险，上诉人也派人到医院进行了取证，且上诉人在答辩人向其报案后至索赔期间一直都未否定答辩人在施工现场受伤的事实。上诉人在现场早已破坏的情况下才提出异议，实在有失诚信，也充分说明上诉人本身不作为，责任应该由上诉人自行承担。(二)发生保险事故时，答辩人属于旺朋公司在兴宁市经典名城做工的员工，也是旺朋公司与上诉人签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》中的被保险人。1.经典名城为旺朋公司承包建设，这有旺朋公司与发包人广东富兴易有限公司签订的施工合同证实，而且上诉人在办理施工人员团体意外伤害保险时也是提供了该合同副本作为承保依据的。2.答辩人是涉案保保险合同的被保险人。首先，上诉人在签订保险合同时是认同答辩人为被保险人的。涉案保险合同的100名被保险人是不记名投保的，只要是在经典名城做工的100名内工人都是被保险人，答辩人就是其中之一。众所诸知，长期以来，建筑市场施工中的工人都是由班头或者工头带领的农民工，流动性大，建筑施工方都会依法为做工的工人购买意外伤害保险，但一般都未与农民工签订书面的劳动合同。答辩人及其一起做工的很多人就属于这种情况。这一点，上诉人在办理保险手续时是非常清楚的，也是认可这种做法的，否则当时就会因为旺朋公司未拿出书面劳动合同而不同意承保团体意外保险。如果说没有书面的劳动合同就等同于不存在劳动关系，那完全是上诉人对事实劳动关系客观存在的无知。其次，旺朋公司为了维护农民工的合法权益，确保农民工能准时足额拿到工资，一贯以来都是先由工头根据工时记录计算出工人工资，然后交公司核准盖章，最后由公司直接将工资在现场发放给工人。如果只有盖章的工资发放表而没有工资银行流水及纳税证明、社保缴税证明，就否认答辩人等这些农民工是被保险人，这是上诉人对事实劳动关系存在的否定，是错误的。答辩人在一审中提交的工资发放表就是答辩人等做工的一个班组的员工领取工资的证据。再次，从一审诉讼中，上诉人申请对答辩人的伤残等级重新鉴定，这本身就以其行为证明其认可答辩人就是旺朋公司的员工及被保险人的事实。否则无需对不属于被保险人答辩人的伤势申请重新鉴定。以上事实和理由，足以说明上诉人提出的上诉理由和请求是不能支持的。二、一审未判决由上诉人承担答辩人在一审起诉前为确定伤残等级支付的3000元鉴定费错误。《保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人负担。答辩人在一审诉讼前，为了确定自己的伤残等级而申请了伤残等级的鉴定，这本来就属于确定损失程度支付的必要的合理的费用，虽然后来由上诉人申请伤残等级重新鉴定，但鉴定的目的都是一样的，都是为了确定损失数额，且两次的鉴定结果一样。因此，依照法律规定，这些鉴定费都应该由保险人即上诉人负担，但一审判决却只判上诉人负担重新鉴定的鉴定费，而没有判决答辩人第一次的鉴定费用由保险人即上诉人负担，是错误的。邹春连向一审法院起诉请求：1.判决被告在建筑工程施工人员团体意外伤害保险的保险金额内赔偿原告保险金24万元，在建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险的保险金额内赔偿原告7651元，在附加意外伤害住院补贴医疗保险的保险金额内赔偿400元；2.判决被告赔偿原告支付的鉴定费3000元；3.判决被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年2月1日，旺朋公司为其承包的经典名城一期工程包括被保险人邹春连在内100名施工人员在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版），险种包括建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型条款（2014版）每人保额600000元、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款每人保额100000元、附加意外伤害住院补贴医疗保险条款每人保额18000元，保险期间为2018年2月3日至2019年10月27日。其中《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第二条第一款规定，被保险人应为在建筑安装工程施工现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员。第五条第一款第(二)项规定，被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(下称标准)所列伤残项目，保险人依照标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额计付意外伤害保险金。第十条规定了保险合同的保险费计收方式分为包括按被保险人人数计收保险费等三种。附表“标准”前言部分规定:本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条规定:在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级(含二级)以上或保险人认可的医疗机构住院治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任:（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或者按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第三条第一项规定，在本附加险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级(含二级)以上或被保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按下列约定承担保险金给付责任:（一）保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。在被告出具的保险单中明确约定:建筑工程施工人员团体意外伤害保险的保险金额为60万元，建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险的保险金额为10万元，附加意外伤害住院补贴医疗保险的保险金额为18000元。保险单还约定:保险单的“特别约定附页”的特别约定中明确约定了如下内容:2、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例90%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。3、附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人每天补贴100元，免赔天数为2天，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。6、本保单所对应的建设工程名称为:经典名城一期住宅及地下车库工程；施工地点为:兴宁市******。9、本保单被保险人为承包方旺朋公司的在施工现场的员工。2019年4月27日，原告邹春连在旺朋公司承包的经典名城施工工地工作时不慎右眼撞到木板致眼睛受伤，伤后当天被送至梅州市人民医院住院治疗，于2019年5月3日出院，用去医药费8601.1元。出院诊断为：“右眼球破裂伤：角巩缘破裂伤，前房积血，晶状体全脱位，玻璃体出血；右眼上睑裂伤；左眼角膜白斑；人工晶体植入术后OS；高血压病”。原告出院后于2019年8月20日向广东粤东法医司法鉴定所申请伤残等级鉴定，用去鉴定费3000元，该司法鉴定所在对邹春连的伤情进行鉴定后，于同年10月28日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为:被鉴定人邹春连的损伤符合钝性外力作用于人体所致的损伤特征，其伤残等级评定为七级伤残。原告邹春连意外事故发生在保险期间，原告于事故发生当日向被告报案，被告也到原告住院处向原告核实情况。后原告邹春连向被告索赔保险金时遭拒，原告遂向一审法院起诉并提出上述诉请。一审审理中，原告增加诉请要求被告支付1000元的交通费、住宿费和伙食费；被告认为原告并非是旺朋公司的员工，且无事故证明材料，不认可原告单方委托出具的伤残鉴定意见，原告医疗费只有符合社会医疗保险政策规定的费用才可以赔偿，对于原告诉请的鉴定费3000元不属保险赔偿范围。一审庭审中，被告申请对原告伤情、致伤方式、成因、参与度重新进行鉴定，经原被告同意一审法院委托广东通济司法鉴定中心对原告伤情、致伤方式、成因、参与度进行鉴定，广东通济司法鉴定中心于2020年6月24日作出粤通司鉴【2020】临鉴字第479号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、被鉴定人邹春连的右眼无光感评七级伤残；2、被鉴定人邹春连的右眼伤情符合钝性外力所致的特征；3、被鉴定人邹春连的右眼球破裂伤（角巩缘破裂伤，前房积血，晶状体全脱位，玻璃体出血）；右眼上睑裂伤及右眼球萎缩与本次事故存在完全作用，建议参与度为100%。以上事实，有旺朋公司经典名城发放工资表、考勤表、旺朋公司出具的证明、建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）、梅州市人民医院《疾病诊断书》、医疗费收费单据、广东通济司法鉴定中心司法鉴定意见书等证据予以证实。一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。旺朋公司为其承包的经典名城一期工程包括被保险人邹春连在内的100名施工人员向被告投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版），是双方真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，合同当事人及受益人应按约定及法律规定享有权利履行义务。本案中，原告邹春连作为旺朋公司员工在建筑工程施工期间意外受伤，后原被告共同委托的广东通济司法鉴定中心对原告伤情、致伤方式、成因、参与度进行鉴定的结论，对该鉴定结论，予以采信。且原告工作范围与保险合同载明工种内容相符，被告应按保险合同的约定向原告支付的保险金为：1、建筑工程施工人员团体意外伤害保险金，按照原告邹春连的残疾等级七级计算，为600000元×40%＝240000元；2、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金，应为(8601.1元-免赔额100元)×90%＝7651元；3、附加意外伤害住院补贴医疗保险金，按照住院天数6天，每天补贴100元的标准，免赔天数2天计算，应为(6天-2天)×100元/天＝400元，合计金额为248051元。对于原告诉请的其自行委托鉴定的鉴定费3000元，无事实和法律依据，不予支持；原告诉请要求被告支付1000元的交通费住宿费和伙食费，不符合双方保险合同的约定，不予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司应在判决生效后10日内在建筑工程施工人员团体意外伤害保险的保险金额内支付赔偿保险金240000元、在建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险的保险金额内支付赔偿保险金7651元、在附加意外伤害住院补贴医疗保险的保险金额内支付赔偿保险金400元，合计支付赔偿保险金248051元给原告邹春连；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2533元，由被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。二审中，上诉人中华联合保险梅州公司未提交新证据。被上诉人邹春连向法庭提交由旺朋公司于2020年10月13日出具的《证明》，该《证明》载明：“我公司主要承揽房地产建筑工程施工业务，鉴于房地产建筑施工工人及带班工人做工的班组长（工头）流动性很大的缘故，为确保工人工资能够实时发放给做工的工人，以保护他们的利益，我公司一直都是在每月以现金的方式把工资发放到每个工人手中，并没有使用银行卡发放工资。证明目的是该公司是用现金发放的，无法提供银行卡发放的流水。”经出示质证，上诉人中华联合保险梅州公司对该证明三性不予认可，认为该证明没有负责人的签名，不具有证明效力，且其证明的内容是由工头负责招聘人员及承包部分工程，并非旺朋公司自行招聘，工资是由包工头发放，并非由旺朋公司发放到每个工人手中。一审判决认定的事实属实，本院予以确认。二审另查明：一、旺朋公司于2019年11月11日出具的《证明》载明：“兹有邹春连（女，1969年3月15日出生，籍贯湖南省祁东县*********，现住兴宁市神光山广场侧民工房），2018年8月12日起在我公司的神光山建设工地的厨房从事煮饭工作，2019年3月15日起在我公司的经典名城一期工程从事泥水工工作。2019年4月27日在现场施工中，头部不慎撞在了工地上的木板上，致右眼受伤。”二、梅州市人民医院于2019年4月28日出具的《入院记录》中病史记载：入院时间为2019年4月27日22时27分，患者邹春连于3小时前不慎右眼撞到木板，当即右眼疼痛、视力下降，有血液流出等内容。本院认为，综合二审诉辩双方的意见，本案争议焦点是：1.邹春连是否系涉案保险合同的被保险人；2.中华联合保险梅州公司应否向邹春连赔付保险金。关于邹春连是否系涉案保险合同的被保险人问题。本案中，涉案《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》约定被保险人为承包方旺朋公司的经典名城一期工程施工现场的100名员工，但未约定具体的员工名单，且旺朋公司出具的《证明》、《发放工资表》、《考勤表》，足以证明邹春连是旺朋公司在典名城一期工程从事泥水工的员工。因此，一审认定邹春连系涉案保险合同的被保险人并无不当，应予维持。中华联合保险梅州公司上诉主张邹春连不是旺朋公司的员工，更非涉案保险合同的被保险人，依据不足，依法不予支持。关于中华联合保险梅州公司应否向邹春连承担保险赔偿责任问题。如前所述，邹春连系涉案保险合同的被保险人。且根据旺朋公司出具的《证明》和梅州市人民医院出具的《入院记录》可证实，邹春连在旺朋公司承包的经典名城施工工地工作时不慎右眼撞到木板致眼睛受伤。邹春连作为涉案保险合同的被保险人，在《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》约定的经典名城一期住宅及地下车库工程施工现场现场作业过程中不慎头撞木板至右眼受伤致残，且意外伤害发生在保险期间内，伤情符合保险合同约定的七级伤残。故一审法院依据保险合同约定的条款按照40%的比例判决中华联合保险梅州公司在保险赔偿限额范围内赔偿邹春连伤残保险金、附加医疗保险金、住院医疗津贴并无不妥，依法应予维持。至于邹春连辩称一审未判令中华联合保险梅州公司负担其支付的3000元鉴定费问题，因邹春连未上诉，视为其服从一审判决结果，本院对邹春连该抗辩依法不予采纳。综上，上诉人中华联合保险梅州公司的上诉求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5066元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 叶自辉审 判 员 黄伟玲审 判 员 罗锡芳二〇二〇年十二月九日法官助理 苏建东书 记 员 江 逸