山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终3694号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司，住所地广东省广州市增城区荔城街荔乡路**102之******。负责人：刘学，经理。委托诉讼代理人：郝玲玲，山东隆润律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜英焕，山东隆润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邵成龙，男，1957年11月18日出生，汉族，住山东省威海经济技术开发区。委托诉讼代理人：林丽萍，北京市京师(威海)律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司（以下简称平安保险增城支公司）因与被上诉人邵成龙人身保险合同纠纷一案，不服山东省威海经济技术开发区人民法院(2020)鲁1092民初1953号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险增城支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判平安保险增城支公司不承担赔偿责任或者发回重审，一、二审诉讼费用由被上诉人邵成龙承担。事实和理由：平安保险增城支公司与投保人威海海朝机械有限公司签订的保单中特别约定部分明确记载“出险时职业类别高于保单载明的职业类别不属于保险责任”，此份保单中载明的被保险人邵成龙的职业为保安，保费低廉，但邵成龙并不是在从事保安类工作职责时受伤，而是在操作打夯机时受伤，危险性大大增加。一审法院也认为保安一词通常理解为保卫治安、保卫安全等，工作内容系“一般治安或者防火巡逻等”，且保费的核算与投保时投保人的身份密切关联。众所周知，意外伤害险中，以农民或者家庭主妇、保安等身份投保时的保险费明显低于从事危险性职业时的保险费，如警察等身份，即保险费的多少与被保险人职业的风险性密切关联。因此操作工程机械机器受伤的操作员的职业类别明显高于保安的职业类别。因此，邵成龙操作打夯机受伤不属于本案保险责任范围，平安保险增城支公司不应承担赔偿责任。邵成龙辩称，其工作范围并未超过保安的工作范畴，实践中，保安从事的工作内容和范围往往被扩大解释，使用打夯机不属于保安的工作范畴，但是在操作工人就餐时，帮忙开启开关，预热打夯机，便于工人就餐后立即使用机器，提高工作效率，维护公司利益，可以属于保安的工作范畴。保险合同中“出险时的职业类别高于保单载明的职业类别不属于保险责任”的约定属于免责条款。平安保险增城支公司应就该免责条款履行提示和明确说明义务，但平安保险增城支公司从未就如何区分职业类别的高低进行过说明，也未在投保过程中明确告知投保人各职业类别的等级划分及职业类别与保险责任的关联等，因此该条款无效，平安保险增城支公司不能依据该特别约定主张免除理赔责任。邵成龙向一审法院起诉请求：赔偿医药费32911.84元、医疗误工津贴3800元、意外伤害伤残保险金40000元、鉴定费2080元，合计78791.84元。一审法院认定事实：2018年10月19日，投保人威海海朝机械有限公司与保险人平安保险增城支公司签订个人意外伤害和短期健康保险合同一份，险种为平安个人意外伤害保险（B款），保险责任包括：意外伤害身故和伤残（保险限额为400000元）、意外伤害医疗（保险限额为100000元）、医疗误工津贴（保险限额为9000元），保险期间自2018年10月24日到2019年10月23日，被保险人为邵成龙等；职业代码：保安。同时约定：1、伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；2、医疗保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分给付医疗保险金；3、误工津贴保险金：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的误工津贴日额给付务工津贴保险金；4、特别约定处记载：（1）被保险人职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任；（2）误工津贴日限额为100元，单次事故累计给付以60天为限，全年累计以90天为限。2019年2月13日，邵成龙以“面部多发挫裂伤”入威海市儿童医院住院治疗，经诊断为面部多发挫裂伤、牙龈裂伤、创伤性牙脱位等，住院治疗两次，共计39天，花费医疗费33011.84元，均由威海海朝机械有限公司负担。后经威海恒源司法鉴定所鉴定，该所于2019年10月30日出具鉴定意见称：1、邵成龙符合十级伤残（《人体损伤致残程度分级》）；2、邵成龙误工时间90日、伤后住院期间需1人护理；鉴定费为2080元。现邵成龙以受伤事故系保险事故为由将平安保险增城支公司诉至法院，主张保险理赔。另查，原、被告确定依照《人身保险伤残评定标准及代码》，邵成龙伤情符合十级伤残。庭审中，经法庭询问，邵成龙称：事发当天上午，打夯机工人在旁吃饭，邵成龙巡逻至此，工人们要求其打开打夯机预热，以便可以立刻使用，之后操作打夯机时机身倾倒受伤；平安保险增城支公司提交的人伤案件调查表记载事发经过为：2019年2月13日9时许，邵成龙在例行巡逻，在自己操作启动打夯机时，因前一天工人使用后夯锤未进行正确归位，悬挂高处，造成机器前重后轻，打夯机倾倒，将正在操作的邵成龙甩出，以致受伤。一审法院认为，本案所涉保险合同系威海海朝机械有限公司与平安保险增城支公司签订的人身保险合同，邵成龙作为被保险人，有权主张保险理赔。经一审法院调查，邵成龙系因打夯机倾倒受伤，按照保险合同的约定，邵成龙可主张医疗误工津贴3800元、意外伤害伤残保险金40000元，原、被告有争议的法律问题是邵成龙身为保安操作打夯机时受伤是否属于“出险时职业类别高于保单载明职业类别”的情形。保安一词，并非法律概念，而是一般用语，通常理解为保卫治安、保卫安全等的简称，其工作内容集中于一般治安或者防火巡逻等，从这一角度看，即便是邵成龙自述的“预热打夯机”亦不属于保安职业的工作范畴，然则本案所涉保险合同中并无职业类别表，亦无相应职业的风险等级，保险公司仅以特别约定处的概括性的描述主张免赔显然不符合法律规定，该答辩意见，不予支持。经查，邵成龙并未实际负担医疗费，其无权主张医疗保险金，且鉴定费系在诉前单方委托鉴定时产生，鉴定结论非为本案定案依据，相应费用亦应由邵成龙自行负担。综上，原告诉讼请求，部分符合法律规定，应予支持，故依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司支付原告邵成龙医疗误工津贴3800元、意外伤害伤残保险金40000元，共计43800元，且于判决生效日起十日内付清；如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如采取转账付款，请将赔偿款及相应诉讼费付至原告邵成龙的指定账户（开户名：邵成龙，开户银行：山东省农村信用社联合社威海农村商业银行泊于支行，账号：62×××86）。案件受理费减半收取885元，由原告邵成龙负担393元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司负担492元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。上诉人平安保险增城支公司提交平安个人意外伤害保险《重要提醒》一份，包含职业分类表，其中保安职业属于二类职业，操作打夯机的工作类别应当比照机械制造维修业的五类职业。经质证，被上诉人邵成龙认为平安保险增城支公司从未就《重要提醒》及职业分类表向邵成龙进行告知和说明，该《重要提醒》及职业分类表对邵成龙无效，不能作为平安保险增城支公司免除保险责任的理由。本院二审查明的事实与一审法院认定的一致，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：上诉人平安保险增城支公司拒绝支付保险金的理由是否成立。平安保险增城支公司主张投保时邵成龙的职业类别为保安，而其在操作打夯机时受伤，操作打夯机的危险性明显高于保安职业的危险程度，根据特别约定条款“出险时职业类别高于保险载明的职业类别不属于保险责任”的约定，平安保险增城支公司有权不予理赔。但从本案查明的事实看，邵成龙作为保安在帮助操作工人开启打夯机时发生意外受伤，特别约定条款的上述约定属于免责条款，平安保险增城支公司未提交证据证实其在投保人投保时就职业类别的划分、从事超出投保时的职业类别危险性的工作时不予赔付等向投保人进行过明确说明，因此根据保险法相关规定，该条款对投保人、被保险人不发生法律效力，平安保险增城支公司主张邵成龙操作打夯机受伤不属于其理赔范围，理由不当，一审法院未予支持正确，本院二审予以维持。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1770元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司负担。本判决为终审判决。审判长  葛俊生审判员  郭庆文审判员  王玲丽二〇二〇年十二月二十五日法官助理李亚男书记员姚玉娇