广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终24852号上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司。住所地：广东省广州市南沙区。法定代表人：曾明光，该公司总裁。委托诉讼代理人：李敏，广东南方福瑞德律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘春文，广东南方福瑞德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李艳春，女，1985年1月16日出生，汉族，住陕西省西安市雁塔区。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星保险公司）因与被上诉人李艳春人身保险合同纠纷一案，不服广东自由贸易区南沙片区人民法院（2020）粤0191民初9597号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员陈舒舒独任审理，于2020年12月16日公开开庭审理了本案。上诉人复星保险公司的委托诉讼代理人李敏、刘春文，被上诉人李艳春的委托诉讼代理人吴春华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。复星保险公司上诉请求：1.撤销一审判决改判依法驳回李艳春的全部诉讼请求；2.判令李艳春承担一审及二审全部诉讼费用。事实与理由：一审判决查明事实不清、认定事实和适用法律错误。一审法院严重遗漏查明案件关键证据及事实，仅凭李艳春单方提供的片面证据材料就认定李艳春系在保险等待期后才确诊合同中约定的重大疾病，完全违背事实和常理。一、一审中，一审法院要求李艳春提供2019年10月19日的病历及在怀孕期间的就诊病历资料，在李艳春故意隐瞒部分病历，未按要求提供相关病历时，一审法院未查清相关事实就认定李艳春被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期。案涉保险合同于2019年5月10日生效，合同期满日至终身，保险合同等待期为180天，等待期满至2019年11月9日止。等待期内，2019年10月19日李艳春即因“双侧乳腺增生”的异常情况前往陕西省人民医院检查，根据超声检查报告显示，该检查已确诊为“左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大”。而按照BI-RADS分级标准，肿块恶性可能性大，且具备同侧腋下淋巴结转移可能。在病人做完检查后，无论是一般生病还是怀孕期间的检查，医生会根据检查报告出具诊疗意见，是否须进一步穿刺检查以确定肿块的性质，但李艳春未提供医生的诊疗意见。其当时正在怀孕期，发现此异常状况，却未有诊疗意见，于常理不符。基于此原因，一审法院认定李艳春被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期错误。二、李艳春拒不提供其在2019年10月19日及在怀孕期间的就诊病历资料，应承担举证不能的后果。众所周知，看病的基本流程：1.挂号；2.候诊、医生诊断：医生诊断时，病人将情况说明，医生做完相应诊断后，若须检查，则开相应检查单给病人；3.检查、化验；4.治疗：拿到相关检查报告结果，将检查结果交给医生，医生会根据检查结果做出相应的诊断。同时，医生在病人检查完毕后须将病人的病情、检查、诊断及治疗意见记录在病历上。第一次庭审后，一审法院要求李艳春提供2019年10月19日的病历及在怀孕期间就诊病历资料，但李艳春仅提供了2020年4月1日和2019年12月13日及2020年1月5日一份病例，却未提供2019年10月19日的相关病例和医生诊疗意见。李艳春虽然提供了二三十份的报告，但关于该乳腺的报告却无门诊病历和医生诊疗意见相对应，即使是孕期检查也应有相应的产检病历，但李艳春却拒不提供，应承担举证不利的后果。该诊疗记录对李艳春是否在等待期内确诊有决定性作用，是关键证据，李艳春因其自身原因拒不提供，应承担相应责任和不利后果。一审判决未查明该事实，应予纠正。三、保险合同中的确诊不应单纯、机械的理解为医生的一纸证明，诊断书仅是一种表现形式，医生的确诊与等待期发现的症状存在因果关系，由于李艳春刻意隐瞒且不合常理地未及时做进一步的检查，或拒不提供而导致该疾病未在等待期被医生确诊的责任应由李艳春承担。一审法院在一审判决第10页第一段7-11行的认定错误。从临床医学角度，新生肿块（短期内增长迅速）且伴有区域淋巴结肿大高度怀疑恶性可能。李艳春乳腺B超虽然评级为3级，但纵横比大于1，肿块约4.3*2.6cm，且具备同侧腋下淋巴结转移，肿块恶性可能性大。李艳春2020年1月8日出院时的诊断为：左乳腺癌（T3N2MO，IIIA期，Her-2扩增，HR阳性型），乳腺癌IIIA期是三期，属于中晚期。若按李艳春所述2019年10月19日的检查报告记载为3级，是良性，医生亦是基于认为是良性，口头建议其三个月后再进行检查，所以没有任何的病例或诊疗意见。但李艳春3个月后的穿刺病理检查结果不仅诊断李艳春患左乳腺癌，且是中晚期。从有肿块发展到恶性肿瘤中晚期所需时间至少半年以上，所以复星保险公司有充分的理由确认李艳春2019年10月19日已罹患恶性肿瘤。结合本案证据和李艳春的患病情况，李艳春系在合同等待期内患病，一审未查明前述事实，判决复星保险公司承担保险金明显错误。综上，李艳春故意隐瞒病情，在保险等待期内确诊合同中列明的重大疾病，明知健康状况显著变化却怠于治疗，违背诚实信用原则，复星保险公司有权根据保险合同约定不予支付保险金，同时保险合同终止。一审查明事实不清，认定有误，请二审法院查明事实后依法判决。李艳春辩称，与一审法院的一审判决确认的事实和理由及判决结果一致。李艳春向一审法院起诉请求：1.复星保险公司向李艳春支付重疾保险金500000元；2.复星保险公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：丁文作为投保人以李艳春为被保险人通过“谱蓝保险管家”平台向复星保险公司投保人身保险。李艳春于投保时按照该平台的保险代理人谭上连的要求提供由美年大健康体检机构于2018年5月1日出具的体检报告。该报显示李艳春患有“双侧乳腺轻度增生”。2019年5月10日，复星保险公司签发《保险单》，载明：保险险种为复星联合优选重大疾病保险（A款）及复星联合附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险（升级款），被保险人为李艳春，合同生效日期为2019年5月10日，合同期满日为终身，保险等待期为180天。其中复星联合优选重大疾病保险（A款）的缴费年限为30年，缴费频次为年交，每期保险费为6005元。一审庭审中，双方均确认保险合同等待期为2019年5月10日至2019年11月9日。《保险单》附件《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》载明：第2.3.2条：本合同所指的重大疾病共80种，包括恶性肿瘤相关疾病。被保险人在合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。第2.4.2条：除“2.4.1一般责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见……“8.1明确说明与如实告知”……中背景突出显示的内容。第3.2条：投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10天内通知本公司。若其故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等能以确定的，本合同对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。第8.1条：订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担各付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本合同对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。《保险单》附件《健康告知》的告知事项包括“您是否曾/正患有以下症状或疾病？乳房肿块……？”李艳春在“异常告知事项”中未提及乳房肿块相关事项。一审诉讼中，李艳春主张整个投保流程由保险代理人谭上连代为投保，谭上连并未向李艳春询问过《健康告知》提及的事项，亦未询问过乳腺方面的相关问题，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，其无义务主动向复星保险公司披露乳腺异常情况。复星保险公司确认李艳春系在保险经纪公司人员的引导下通过网络方式签订案涉保险合同，谭上连为保险经纪公司人员，但主张李艳春在2018年5月体检时已患有“双侧乳腺增生”，且检查结果明确记载“若发现乳房内有肿块、乳头有溢液，请及时治疗”；而李艳春的2020年1月8日《住院记录》记载其“在半年前怀孕期间发现左乳外上象限一枚约核桃大小肿物”，即2019年6月左右，故复星保险公司认为李艳春在投保时存有故意隐瞒、不履行如实告知的义务。一审诉讼中，李艳春主张：其于2019年4月1日前往西北妇女儿童医院生殖中心检查，诊断为早孕1个月，医生建议10天后进行B超及孕三项检查；其后，李艳春按照医嘱进行各项产检，结果正常；2019年7月20日，李艳春进行产检时告知医生乳房隐约有间歇性胀痛的感觉，医生当时认为系怀孕所致的正常反应；2019年10月12日，李艳春进行产检时再次告知医生乳房隐约有间歇性胀痛的感觉，左乳似乎可以触摸到小的肿块，医生建议进行B超检查，故其于2019年10月19日前往陕西省人民医院挂号张恩医生进行乳腺检查。同日，陕西省人民医院出具《彩色超声检查报告单》，载明：超声提示：双侧乳腺增生，左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大。该报告单无建议事项。一审诉讼中，李艳春主张其取得该报告单后交给张恩医生，张恩医生口头嘱咐李艳春先完成分娩，再过3个月随诊即可。复星保险公司主张：李艳春因“双侧乳腺增生”的异常情况前往医院检查，根据前述检查报告及按照BI-RADS分级标准，肿块恶性可能性大且具备同侧腋下淋巴结转移可能，按理医院会出具诊疗意见及决定是否须进一步穿刺检查以确定肿块性质，且李艳春当时处于怀孕期，发现此异常情况却未有任何诊疗意见，与常理不符。复星保险公司并认为，李艳春在该次检查后应及时将相关情况告知复星保险公司，李艳春未及时通知且怠于治疗，将直接影响复星保险公司决定是否增加保险费或解除合同。李艳春主张其于2019年11月27日入院进行剖宫产术，于2019年12月13日入院复查，医生建议产后42天至门诊复查；其于2020年1月5日进行复查时顺便挂号张恩医生检查乳腺。同日，陕西省人民医院出具《彩色超声检查报告单》，载明：超声提示：右侧乳腺未见明显囊实性结节，BI-RADS分类I类；左侧乳腺低回声结节，BI-RADS分类4b类；左侧腋下淋巴结肿大。该报告单无建议事项。李艳春主张其取得该报告单后交给张恩医生，张恩医生建议进行穿刺活检。2020年1月6日，陕西省人民医院进行穿刺，并于2020年1月8日出具《病理检查报告单》，载明：（左乳）送检穿刺组织内见异型腺体浸润，癌可能性大，请结合临床，建议免疫组化染色进一步协助诊断。2020年1月10日，该院出具《病理检查补充报告单》，载明：（左乳）送检穿刺组织提示浸润性癌，请结合临床。一审诉讼中，复星保险公司主张，李艳春的检查结果不仅诊断其罹患乳腺癌，且已是中晚期，从乳腺肿块发展到恶性肿瘤中晚期所需时间至少半年以上，故复星保险公司有理由相信李艳春在2019年10月19日已患有恶性肿瘤。2020年1月8日，李艳春进入陕西省人民医院治疗并于2020年1月18日出院。陕西省人民医院出具的《住院记录》载明“患者半年前于怀孕期间发现左乳外象限一枚约核桃大小肿物”，初步诊断为“左乳肿瘤”。《出院记录》载明：入院时主诉及情况：发现左乳肿物半年余；入院诊断：左乳肿瘤；出院诊断：左乳腺癌（cT3N2M0，IIIA期，Her-2扩增、HR阳性型）。一审诉讼中，复星保险公司确认乳腺癌属于双方保险合同约定的重大疾病范围，乳腺低回声包块不属于重大疾病，但属于乳腺癌的一种症状表现，与乳腺癌有直接关系。2020年4月8日，复星保险公司出具《不予赔付通知书》，载明：李艳春本次疾病属于本保险合同等待期内即发现，符合合同约定的等待期内出险情形，按合同约定本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。一审庭审中，双方均确认：复星保险公司已向李艳春支付保险金6386.44元；保险合同未约定李艳春在保险合同等待期内有如实告知疾病的义务，但复星保险公司认为依照《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定，李艳春负有告知义务。另，一审法院根据双方诉辩意见及庭审情况，要求李艳春提供2019年10月19日至2020年1月8日期间的病历记录。李艳春向本院提交2019年12月13日及2020年1月5日的病历。复星保险公司质证认为，李艳春仍未就2019年10月19日《彩色超声检查报告单》提供相关病历及诊疗意见，应当承担举证不能的不利后果。一审再查明，李艳春提供其与保险代理人谭上连的微信聊天记录，显示双方于2020年1月8日就李艳春患有乳腺癌是否会被排除索赔的问题进行沟通，谭上连回复称“当时健康告知没有涉及乳腺疾病，没有除外，咱们放心哈。”以上事实，有李艳春、复星保险公司提交的前述证据以及相关陈述附卷为据。一审法院认为：本案为人身保险合同纠纷。李艳春与复星保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容未违反法律法规的禁止性规定，属有效合同，双方均应严格依约履行各自义务。现本案争议焦点为：复星保险公司是否应向李艳春给付保险金500000元。对此争议，首先，复星保险公司主张李艳春在保险合同等待期内已经出现与保险合同约定的重大疾病相关的症状。根据现有证据反映，李艳春于2019年4月确诊怀孕，于2019年10月单独就乳腺不适症状进行就诊及检查，于2020年1月入院检查治疗才最终确诊为乳腺癌。虽然李艳春单独初次就诊时间在保险合同等待期内，但该期间其作为孕妇就怀孕关联病症进行检查，属于正常检查治疗，符合常情常理。2019年10月19日的检查结果系左侧乳腺低回声包块BI-RADS3级及左侧腋下淋巴结肿大。该病症症状与患乳腺癌的早期症状有相同或类似，有上述病症症状的患者仅是可能被确诊患乳腺癌等癌病，但并非必然，不能据此认定李艳春在此期间即患有乳腺癌。李艳春被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期。本案情形与《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》第2.3.2条约定的“被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病”情形明显不符。复星保险公司相关抗辩缺乏事实依据，一审法院不予支持。其次，复星保险公司主张李艳春应依照《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定于保险合同等待期内向其报告健康状况恶化情况。该条款系针对财产保险合同中关于“危险增加通知义务”的规定，案涉保险合同为人身保险合同。复星保险公司援引该条规定主张免责，属于法律适用错误，一审法院依法不予采纳。再次，复星保险公司主张李艳春投保时故意不履行如实告知义务。虽然李艳春的入院记录记载李艳春于半年前怀孕期间发现肿物，但复星保险公司未提交证据证明李艳春在投保时已经就诊并知悉自己有案涉病情。且本案中，复星保险公司在李艳春提出理赔申请后出具《不予赔付通知书》，要求按照李艳春已交纳的保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时终止合同。可见复星保险公司至今并未行使保险合同解除权，依照《中华人民共和国保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，一审法院对复星保险公司的相关抗辩亦不予支持。乳腺癌属于保险合同约定的理赔范围。由于李艳春系在保险合同等待期后才确诊约定的重大疾病，复星保险公司应进行全额赔付。鉴于复星保险公司已向李艳春退还保险费6386.44元，该数额应在复星保险公司须支付的保险赔偿金中予以扣减，故复星保险公司还应向李艳春支付保险赔偿金493613.56元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、复星保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向李艳春支付保险赔偿金493613.56元；二、驳回李艳春的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费4400元，由李艳春负担53元、复星保险公司负担4347元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审理，本院对一审查明的事实予以确认。二审中，复星保险公司主张李艳春初次被确诊患病的时间未超过案涉保险合同约定等待期，依据是一审李艳春提交的证据2、证据5。同时，复星保险公司确认BI-RADS3级不是确诊乳腺癌的标准，也没有直接证据证明在2020年1月6日之前，李艳春已经确诊乳腺癌，但认为2019年10月19日出具了BI-RADS3级的标准之后，李艳春没有再进行任何治疗，也没有任何的诊断意见，这是不符合常理的。且李艳春一直无法提供其在2019年10月19日即怀孕期间的就诊病历资料，应当承担举证不能的后果。李艳春称，关于复星保险公司所提及的2019年10月19日仅有B超报告单没有门诊病历或医疗诊断建议的问题，原因为李艳春的预产期在2019年11月19日，因乳腺肿胀要求妇产科医生开具了B超检查单，检查结果为BI-RADS3级，而根据该分级显示乳腺结节的恶化率小于2%，同时又考虑到生产在即，因此医生仅是口头告知李艳春，先生产后面再复查。复星保险公司承认在李艳春索赔的时候，调取了李艳春的病历资料。复星保险公司认为BI-RADS3级是指恶性危险小于2%，建议短期随访3-6个月及其他检查，例如年龄小于40岁的实性椭圆形，边界清，纵横比小于一的肿块良性可能，恶性的危险性小于2%，但李艳春的肿块是纵横比是大于一的，而且结合有淋巴结肿大的情况，因此其在此期间已经有恶性乳腺癌，并且小于2%并不是说就不是恶性。本院认为，结合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议的焦点是李艳春是否是在保险合同等待期内确诊乳腺癌及复星保险公司应否向李艳春履行给付保险赔偿金的义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。案涉合同生效日期为2019年5月10日，等待期为180天，李艳春于2019年11月27日生产，于2020年1月6日做了穿刺，2020年1月8日出结果。复星保险公司主张李艳春初次被确诊患病的时间未超过案涉保险合同约定等待期，依据是一审李艳春提交的证据2李艳春在2019年11月19日至陕西省人民医院复诊时的B超诊断单及一审李艳春提交的证据5陕西省人民医院的住院记录里面记载的主诉“发现左乳肿物半年”、两个诊断报告和医院的彩超报告单。但是该B超诊断单是在李艳春投保后作出的，仅显示“左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大”。该诊断结果是医生在综合全部情况后作出的认定，复星保险公司亦确认BI-RADS3级不是确诊乳腺癌的标准，同时也表示没有证据证明在2020年1月6日之前李艳春已经确诊乳腺癌。至于复星保险公司提出的李艳春未提交2019年10月19日的相关病例和医生诊疗意见，李艳春已经就此做出合理解释。复星保险公司也承认在李艳春索赔的时候，调取了李艳春的病历资料。一审法院根据现有证据认定李艳春确诊时已经超过案涉保险合同等待期，理据充分。复星保险公司至今未提交证据证明其主张，理应承担举证不能的不利后果。正如一审法院所述，乳腺癌属于案涉保险合同约定的理赔范围，李艳春系在保险合同等待期满后确诊上述疾病，复星保险公司亦无证据证明本案存在免除保险责任的情形，因此复星保险公司应向李艳春全额赔付保险合同约定的保险赔偿金。一审法院判令复星保险公司在扣除已退还的保险费6386.44元后还应向李艳春支付保险赔偿金493613.56元正确，本院予以维持。综上所述，上诉人复星保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8704.2元，由上诉人复星联合健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  陈舒舒二〇二〇年十二月二十八日书记员  杨 琳