贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔01民终9183号上诉人（原审被告）：清镇骨科医院，住所地贵州省清镇市站街条子场。法定代表人：唐育华，系该医院院长。委托诉讼代理人：范瑜，贵州跃华律师事务所律师。委托诉讼代理人：李青，贵州跃华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周玉菊，女，1949年2月15日出生，汉族，住贵州省清镇市站街镇黄杮村黄杮组。委托诉讼代理人：李明铖，贵州红枫律师事务所律师。委托诉讼代理人：苏琴，贵州红枫律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：中国人民财产保险股份有限公司贵阳分公司，住所地贵州省贵阳市云岩区省府路**。负责人：金颖，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王义奇，贵州黔成起智律师事务所律师。上诉人清镇骨科医院因与被上诉人周玉菊、中国人民财产保险股份有限公司贵阳分公司（以下简称为人民财险公司）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省清镇市人民法院（2019）黔0181民初2720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。清镇骨科医院上诉请求：一、撤销贵州省清镇市人民法院（2019）黔0181民初2720号民事判决，依法改判上诉人承担不超过损害赔偿总额10%的责任，并判令人民财险公司在医疗责任保险限额范围内承担保险责任；二、本案一、二审诉讼费用由上诉人与周玉菊、人民财险公司按过错责任比例承担。事实和理由：一、《医疗事故技术鉴定书》和《司法鉴定意见书》作为专业参考意见，未全面考虑本案诊疗情况、客观条件限制和病人病史与病情，鉴定结论有失公允。其一，贵阳市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》与贵州医科大学法医司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》均认为上诉人诊断明确，治疗方案选择恰当，符合“慢性结石性胆囊炎”诊疗常规及规范，因此上诉人不存在任何过错。而鉴于被上诉人本身存在患脑梗塞病史，客观不能排除在手术中突发该项病症或因正常手术措施诱发病史的风险。《医疗事故技术鉴定书》中“患者（被上诉人）在术后左侧大脑半球脑梗塞客观与其脑组织缺氧有关，目前状态与医方诊疗行为有一定相关性”的观点，缺乏足以排除患者因自身疾病突发或正常手术措施诱发病史的事实依据，就上诉人的手术措施与损害结果之间是否存在因果关系、如何判断存在因果关系、上诉人的手术措施是否确实存在过错等关键问题也缺乏合理的论理和解释以及事实依据。同时，该鉴定结论本身也不具有确定性，所谓“与医方诊疗行为有一定相关性”是何种程度的相关性，也无法从鉴定报告中找到合理依据。其二，贵州医科大学法医司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中对于上诉人医疗行为是否存在过错以及过错与损害结果之间的因果关系的鉴定意见，与客观事实不符，且使用的专业标准和方法不当，以致鉴定结论不科学。《司法鉴定意见书》认为手术中使用“仙林”（肌松剂）12mg用量偏大，术后未使用肌松剂拮抗剂以综合肌松药药剂、不排除肌松剂在体内残余可能，术后未及时拔除“止痛泵”属于医方过错行为，并且是导致被上诉人损害后果发生的主要原因。但该认定与药物本身药性、使用规范要求及药理不相符合，具体理由如下：（1）“仙林”主要作为全麻辅助用药，用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛。“仙林”的说明书中载明：该药可能产生的不良反应有：过敏反应：①神经肌肉阻断药过敏反应已有报道；②神经肌肉阻断药之间可发生交叉过敏反应；组胺释放与类组胺反应：临床可偶发局部或全身的类组胺反应。《司法鉴定意见书》并未提及和认定被上诉人是否出现以上不良反应，而根据被上诉人的医疗观测和记录显示，被上诉人并未出现以上不良反应。同时，“仙林”的药物说明书中载明：在“仙林”发生用药过量的情况下，病人应给予机械通气，并给予适当的胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明、吡啶斯的明、腾喜龙）作为拮抗剂。当使用胆碱酯酶抑制剂不能恢复本品的神经肌肉作用时，机械通气应持续至自主呼吸恢复。因此足以判断病人能够达到自主呼吸恢复是“仙林”药物肌肉松弛效果不再对人体产生不利影响的标志。同时也说明“仙林”用药过量后的处理方法，可以通过持续机械通气，等待患者自身药物代谢清除至自主呼吸恢复。而本案中，患者在麻醉术后拔管时已经恢复自主呼吸，同时指脉氧浓度显示正常。因此，在被上诉人没有明确出现药物不良反应症状、身体状态和客观指标显示正常的情况下，上诉人不能也没有理由随意对其使用可能造成患者身体其他伤害的肌松剂拮抗剂如胆碱酯酶抑制剂等药物。综合前述理由，上诉人对“仙林”用量的使用参照客观说明标准，被上诉人术后指标也不能显示“仙林”使用过量，同时，上诉人基于临床判断和药物药理说明，未对被上诉人直接使用肌松剂拮抗剂不存在过错。再结合被上诉人术后身体指标判断，“仙林”是否过量使用以及未使用拮抗剂也跟患者本次损害后果之间也没有直接因果关系。（2）“止痛泵”是术后镇静止痛药物，根据医院诊疗记录以及在听证过程中的陈述，已经明确“止痛泵”是按照相关使用规定在48小时内拔除，并未出现不当延时拔除的情形。同时，一次性配置的“止痛泵”内药物在48小时内就会使用完毕，其剂量是确定且有限的。超过48小时，“止痛泵”内药物实际已使用完毕，无论是否拔除，客观上均不会造成患者持续吸入药物的情形。因此，该项理由与患者本次损害后果也没有直接因果关系。（3）贵阳市医学会和贵州医科大学法医司法鉴定中心均缺乏对患者自身疾病病史和身体状况原因引起本次损伤的可能性及责任大小的客观评价。患者本身患有严重基础疾病，本次急性脑梗塞发病急骤、症状严重，上诉人已经尽力进行临床救治，但确实不能确保救治结果。清镇骨科医院属二级医院，医院技术力量相较甲等医院客观相对薄弱，医疗资源有限。因此在突发情况发生后，上诉人也多次建议被上诉人转入上级医院进一步检查病因并进行治疗，但被上诉人家属坚决不同意，最终造成本次严重的损害后果。上诉人申请专家和鉴定结论作出者出庭进行必要回复和解释，以使人民法院能够客观、公正地判断各方过错和责任。二、上诉人在人民财险公司处投保了医疗责任保险，并按约交付保险费用，保障金额为100万元。事件发生和索赔请求提出时，该份医疗责任保险均尚在保险期间内。根据《中华人民共和国保险法》第五十条第一款、《道路交通安全法》第七十六条，即使人民法院最终经审查仍然认为本案是医疗责任事故，上诉人需要承担部分责任，应由人民财险公司在保险限额范围内代上诉人承担相应赔偿责任，以便免除各方当事人诉累并避免司法资源浪费。周玉菊辩称，一、上诉人主张改判其承担不超过10%赔偿责任缺乏事实根据与法律依据。本案医患问题发生后，贵阳市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》系上诉人与周玉菊共同向地方卫生行政部门申请进行的，该鉴定书尾页已经明确加注告知当事人对鉴定不服，可在收到之日起15日内申请再次鉴定，但上诉人并没有主张再次鉴定，足以确认上诉人对该技术鉴定书的认可。后在本案的医疗损害责任纠纷案中，为明确上诉人诊疗行为与周玉菊损害后果之间的因果关系及明确上诉人在本次诊疗过程中存在的过错原因力大小，周玉菊向一审人民法院申请鉴定。该鉴定由人民法院组织，鉴定机构由上诉人与周玉菊一致选择，上诉人对作出的《司法鉴定意见书》并未持有异议，未提出重新鉴定申请。同时，上诉人在一审庭审中答辩认可自愿承担60%的主要责任，一审庭审质证时，上诉人针对证据《医疗事故技术鉴定书》、《司法鉴定意见书》的客观性、合法性、关联性均认可。其中《医疗事故技术鉴定书》认定因上诉人术中麻醉药物使用剂量欠规范，术后拔管时机欠妥，术后对患者麻醉复苏观察、处理欠到位构成二级乙等医疗事故，乙方承担主要责任。《司法鉴定意见书》认定上诉人对周玉菊的诊疗过程中存在麻醉用药不规范，术后监护不力、未尽到高度注意义务等过错，上述过错是导致周玉菊损害后果的主要责任。周玉菊认为，本案的《医疗事故技术鉴定书》、《司法鉴定意见书》是相应的医学专门部门分别依据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》和《最高人法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》为法律依据依法作出的，其鉴定意见不仅仅是具有一般简单的参考指导意义，而是适用于处理医患纠纷及在医疗损害赔偿案件中正确判断医疗损害因果关系及过错原因力大小的定案依据。二、关于上诉人存在的医疗过错问题：（一）上诉人的机构性质为清镇市民办医疗机构，在清镇市属于二级医院，其医疗设备简陋，医疗技术力量薄弱，对于周玉菊的诊疗，基于周玉菊年龄因素、既往疾病高血压、脑梗病史的客观原因，上诉人没有全面考虑手术可能面临的风险、上诉人是否可以顺利完成手术，便于毫无任何术后应对准备措施的情况下冒然地对周玉菊进行手术。（二）从上诉人作出的麻醉记录单可以看出，上诉人对周玉菊使用12毫克仙林麻醉辅助药，其用量情况已经前述谈及的《医疗事故技术鉴定书》、《司法鉴定书意见书》确认用量偏大，上诉人对此并没有异议。上诉人上诉状中摘抄了仙林药物的过敏反应内容与本案并不具有关联性，本案争议的问题并不仅是针对仙林的不良反应和过敏反应，而是涉及到上诉人违反医疗操作规范，过量使用仙林给周玉菊造成的临床反应发生后，由于上诉人的判定失误、观察不当，给周玉菊造成严重身体损害后果。上诉人当术后发现周玉菊临床反应出不能言语到最终肌力减退直至瘫痪止，上诉人始终没有采取得当措施进行处理。上诉人上诉内容也载明明知仙林过量应予机械通气，但实际并没有采取。当术后周玉菊意识不清、不能动弹、不能言语时，上诉人采取的措施是错误的，其仍在尝试性地采取与仙林过量松解方法完全不匹配的吸痰、中药辅助治疗等离谱的错误措施治疗，该过错行为无形中又进一步加重了周玉菊的损害结果。（三）上诉人在术后已得知周玉菊的身体出现异常情况，却没有及时拔出止痛泵。在临床上，止痛泵药物也是麻醉药物，正常情况下，48小时内，甚至2-3天内拔出都是合规的，但是对于本案的周玉菊身体反应在术后已经明显发生异常，原则上就不能再继续坚持48小时原理，而由于上诉人的疏忽与观察不当，仍在48小时后再进行拔出，这一因素当然也是造成周玉菊最后瘫痪、不能言语的诱因之一。三、关于上诉人在人民财险公司处投保医疗责任保险的问题，周玉菊对于投保的真实性没有异议，如果二审人民法院可判令人民财险公司为上诉人应承担的损害赔偿承担保险支付责任，周玉菊亦可接受，但赔偿数额及赔偿比例必须与一审人民法院认定相一致，否则周玉菊不予认同。人民财险公司辩称，其在本案中不应承担赔付义务，一审法院多次征求周玉菊意见，其并未要求保险公司承担责任，其诉请中也未要求保险公司承担责任。并且，本案医疗事故不属于保险责任限额范围，投保人未在保险期间和追溯期内向保险公司提出首次索赔，也未见周玉菊在合同约定的保险期间和追溯期向医院提出首次索赔，根据保险条款的约定，保险公司不承担赔付责任。对其余针对医院的上诉没有意见。周玉菊向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告医疗费10000元、住院伙食补助费9700元、护理费：鉴定前100551元；鉴定后392886元；营养费21900元；残疾赔偿金309636元；精神抚慰金100000元；鉴定费15000元；交通费5000元。以上合计964673元，被告应承担部分：964673元乘以80%为771738.4元（详见赔偿清单）；二、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：经审理查明，2018年2月1日，原告因腹部疼痛，就诊于被告门诊。经诊断为：慢性结石性胆囊炎，原发性高血压2级中危组，脑梗塞。2018年2月5日，原告在被告行胆总管探查+胆囊切除术。术后原告出现四肢肌力减退、不能言语等症状及体征。于2018年5月9日出院。原、被告双方认可原告在被告处住院共计97天。因原告与被告就胆总管探查+胆囊切除术术后，四肢肌力减退是否与医方诊疗行为不当发生争议，特向贵阳市医学会申请医疗事故技术鉴定。2019年2月27日，贵阳市医学会作出（2019）09号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论：本病例属二级乙等医疗事故，医方（清镇骨科医院）承担主要责任。经一审法院委托，贵州医科大学法医司法鉴定中心于2020年5月12日作出（2019）临鉴字第6640号鉴定意见书，鉴定意见为（一）、医疗过错鉴定：此过程中医方存在术中使用麻醉药不规范，未对被检查病情尽到高度注意义务，存在过错。被检查者为老年患者，既往患高血压、脑梗10余年，院外未监测血压情况，上述是被检查者自身不利因素；清镇骨科医院属于二级医院，医院技术力量相对薄弱，医院设备相对简陋，医方的客观条件受到一定限制，也是医方的不利因素。上述不利因素对于此案的发生亦有一定关系。综上，清镇骨科医院在对被检者周玉菊的诊疗过程中存在麻醉用药不规范、术后监护不力、未尽到高度注意义务等过错，上述过错是导致周玉菊损害后果的主要责任；（二）、根据《人体损伤致残程度分级标准》第5.1.1.3条规定，被检查者周玉菊因脑梗塞遗留四肢肌瘫（左侧肢体肌力III级，右侧肢体肌力I级）已达到一级伤残等级鉴定标准；（三）护理遗留等级鉴定：被检查者周玉菊因脑梗塞遗留四肢肌力不同程度下降已达完全护理依赖鉴定标准；（四）被检查周玉菊因脑梗塞遗留四肢肌力不同程度下降，其营养期限评定为365日。另查明，1、被告向第三人投有医疗责任保险，保险期间为2017年4月12日0时起至2018年4月11日24时止，追溯期为2017年2月6日0时起至2018年2月5日24时止。保单载明：保障项目为医疗责任，保障金额为100万元，每次事故免赔额1000元，精神损害每人责任限额12万元，累计责任限额100万元，每人责任限额为40万元。2、被告提供票号为0018447499号的医疗费发票，该发票载明原告在被告产生的医疗费为41001.65元，其中预缴金额为3000元，补缴金额为7425.26元，被告认可原告支付其中的医疗费为3000元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。对原告提出的诉讼请求，一审法院对其依法应当获得赔偿的部分予以支持。本案中，原告因腹部疼痛在被告处住院治疗，双方形成医疗关系。经贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定确定，被告在对原告的诊疗过程中存在麻醉用药不规范、术后监护不力、未尽到高度注意义务等过错，上述过错是导致原告损害后果的主要责任。原告因本次事故受伤而产生的损失核定如下：1、医疗费：3485.8元。因原告未提供证据证实其主张的医疗费系10000元，且被告不认可该金额，只认可原告缴纳的医疗费为3000元。后原告在鉴定过程中产生了485.8元的检查费，这属于原告受伤的医疗损失，应予支持。对原告诉请超出的部分，一审法院不予支持。2、护理费:491556元。鉴定以前护理费：98670元（43654元/年÷365天×825天=98670元），根据原告的鉴定报告，原告的护理遗留等级鉴定为完全护理依赖程度，产生这损害后果的原因系被告的诊疗行为，故原告鉴定前的护理期应从手术当天即2018年2月5日开始计算至鉴定报告作出之日2020年5月12日，共计为825日。因此一审法院按照与护工工作劳动程度相当的居民服务行业工资43654元/年计算；鉴定后产生的护理费：392886元（43654元/年×9年=392886元），同上，该期间的护理费，一审法院参照居民服务行业工资标准43654元/年计算；3、营养费:18250元（50元/天×365天=18250元）。原告因本次受伤确需加强营养，一审法院酌情以50元/天计算鉴定意见书确定的营养期365天；4、住院伙食补助费:9700元（100元/天×97天=9700元）。根据贵阳市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天计算原告的实际住院天数97天。原告的诉请未超出法律规定，一审法院予以支持；5、残疾赔偿金:309636元（34404元/年×9年=309636元）。一审法院参照2019年城镇居民人均可支配收入34404元/年标准计算，原告的伤情经鉴定为达一级，赔偿系数为100%，原告在事故发生时为69岁，原告主张按9年计算，一审法院予以支持；6、精神抚慰金50000元，根据原告的伤情酌情支持;7、交通费2000元，原告虽未提供交通费票据，但其就医必然产生该项费用，根据就医地距离及天数等因素酌定；8、鉴定费11000元，根据鉴定费票据核实。上列8项损失共计为895627.8元，因被告在本次医疗损害中承担主要责任，故一审法院根据其过错程度酌情支持原告损失由被告承担70%即626939.46元，原告本人自行承担30%。对于鉴定后的护理费支付时间问题，原告受损害时的年龄为69岁，故原告主张鉴定后的护理期间为9年，被告对该期间不持异议，但被告认为原告现年龄较大，且身体受损，故主张该护理费应按每两年支付一次。鉴于此，一审法院结合原告的伤情及实际年龄状况，一审法院酌情这9年期间的护理费275020.2元分三次支付完毕，按每三年支付一次即392886×70%÷3=91673.4元，第一笔91673.4元支付后，届满三年之日的次日，支付第二笔91673.4元，再届满三年之日的次日，支付第三笔91673.4元。对被告主张原告的损失应由第三人人民财险公司承担的问题，因本案的原告在庭审中不予变更诉讼请求，且第三人人民财险公司不同意赔偿，因被告与第三人人民财险公司之间系保险合同关系，而本案系侵权法律关系，故被告与第三人人民财险公司之间的保险合同事宜应另行解决。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，判决：一、限被告清镇骨科医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告周玉菊各项经济损失共计351919.26元；二、被告清镇骨科医院赔偿原告周玉菊鉴定后的护理费275020.2元（每三年支付一次，于本判决生效之日起10日内支付第一笔91673.4元；届满三年之日的次日，支付第二笔91673.4元；再届满三年之日的次日，支付第三笔91673.4元）；三、驳回原告周玉菊的其他诉请请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11517元（缓交），由原告周玉菊承担2304元，被告清镇骨科医院承担9213元。二审中，当事人围绕诉讼请求提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。清镇骨科医院提交证据如下：第一组：清镇骨科医院麻醉记录单、注射用维库溴铵（仙林）说明书、新斯的明说明书（均为原件），拟证明:1、根据麻醉记录单显示，一名成年人患者在两个半小时的手术过程中共计使用了12毫克仙林，且是在术中逐步按量添加，完全符合麻醉用药要求，未违反任何仙林使用禁止性规定，医疗事故鉴定认为12毫克“仙林”用量偏大没有任何药理依据。2、术后使用了新斯的明、纳洛酮、氟马西尼作为拮抗剂，其中新斯的明就是用以拮抗维库溴铵即仙林的药物，新斯的明的说明书中也载明其是抗胆碱酯酶药，用于术后拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用；而在患者恢复自主呼吸回到病房后，在其能够保持自主呼吸的情况下，医院没有任何理由再对其持续使用拮抗药物。同时在仙林的说明书载明即使是在药物使用过量的情况下，也应尽量使用机械通气持续至自主呼吸，胆碱酯酶抑制剂药物反复使用是存在危险的。何况在患者麻醉术后拔管时就已经恢复了自主呼吸，完全不存在继续使用胆碱酯酶抑制剂的合理理由。3、仙林的过敏反应是明确载明的，但是患者在整个手术过程包括术后过程中并未出现说明书中所载的不良反应，没有任何理由认为是“仙林”的使用造成了患者的身体现状。鉴定结论缺少得出结论的基础依据和关于因果关系的阐释及相关证据，上诉人不认可。周玉菊质证称：针对上诉人提交的麻醉记录单真实性无异议，但不能达到对方证明目的。两家鉴定机构均认定麻醉药用量偏大，且上诉人并未对这两份报告是认可的。两次鉴定报告形成均是在各方到场参加的情况下所作出的且有听证会，故鉴定机构的结果应当被认可。对仙林说明书无异议，但新斯的明、纳洛酮、氟马西尼三种药物并不是拮抗剂。人民财险公司质证称，认可上诉人的意见，三性无异议。第二组：1、清镇骨科医院麻醉疼痛科术后镇痛观察记录表、一次性使用输注泵使用说明书（均为原件），拟证明：镇痛药的配置方式和剂量是明确的100毫升，使用的也是标称容量100毫升的输注泵，因此止痛泵何时拔除根本不影响止痛泵的药剂量，因为用药完毕后即使再按压止痛泵也不会再有药物进入患者体内，留存止痛泵未拔除只是给予患者心理上的安慰而已。止痛泵是由患者控制按压，但是其出药计量是一定的，给液剂量是0.5毫升每次、给液再装时间为15分钟，即使多次按压也不会出现频繁出药导致患者呼吸抑制或缺氧的情况。在患者整个术中术后的过程中，没有出现氧饱和度下降的情形，医疗鉴定结论认为可能出现缺氧情形没有任何基础事实依据予以支撑。鉴定结论以止痛泵直至2018年2月7日才拔除、可能导致患者缺氧等情况作为认定造成患者脑梗塞加重的理由与止痛泵的基本工作原理不符。周玉菊质证称：该组证据达不到对方的证明目的，因为上诉人的错误治疗手段已经在两次鉴定报告中载明清楚，没有其他争议。人民财险公司质证称，三性无异议。第三组：2018年2月1日《患者沟通知情同意书》、病程记录、会诊记录、医患沟通记录。（均为原件），拟证明：患者本身患有脑梗塞，医方在术前也做了充分提示，术中术后也给予了充分关注，但是脑梗塞的发生本身可能有多种理由触发，鉴定结论在没有任何基础事实依据的情况下认为和“仙林”使用过量或止痛泵有关，不应予以采信。同时医方本身设备条件有限，已经尽了充分的注意义务，出现情况后也第一时间组织会诊，同时也告知患者转入上级医院，但是患者拒不配合，由此产生的责任由医方承担确实有失公允且会造成非常不好的示范效应，请求人民法院同意上诉人重新鉴定的申请。周玉菊质证称：对该组证据真实性合法性无异议，但达不到对方的证明目的。患者就自身的疾病因素已经承担了百分三十的责任，对两份鉴定报告对方也是认可的，现在其要推翻鉴定报告没有任何的依据。人民财险公司质证称，三性无异议。二审查明，贵阳市医学会所作的《医疗事故技术鉴定书》中的分析意见载明：“……3、术中麻醉药物的使用剂量欠规范，术后拔管时机欠妥，术后对患者的麻醉复苏观察、处理欠到位。4、患者的术后左侧大脑半球脑梗客观与其脑组织的缺氧有关，患者的目前状态与医方的诊疗行为有一定相关性。”前述意见书最后部分备注：如当事人对本次鉴定结论不服，可自收到本次鉴定书之日起15日内，向原委托单位提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托贵州省医学会组织再次鉴定。贵州医科大学法医司法鉴定中心所作的《鉴定意见书》中医疗过错鉴定分析说明中载明：“……3.根据送检病历，2018年2月5日手术中使用“仙林”（肌松剂）12mg，用量偏大；术后并未使用肌松剂拮抗剂以综合肌松剂药效，不排除肌松剂在体内残余的可能；术后被检者发生意识不清，乙方仅予吸痰处理，术后第二日及第三日，患者意识无明显好转时医方未即使拔出止痛泵，直至2018年2月7日方拔出止痛泵；以上因素（麻醉用药计量偏大、术后未使用肌松剂拮抗剂、未及时拔出止痛泵）可能导致患者呼吸抑制、缺氧，最终促发并加重脑梗塞。此过程中医方存在术中使用麻醉药不规范，未对被检者病情尽到高度注意义务，存在过错。……”前述两次鉴定周玉菊与清镇骨科医院均参与，其中《医疗事故技术鉴定书》系经清镇市卫生和计划生育局委托所作。清镇骨科医院提交的前述证据中除注射用维库溴铵（仙林）说明书、新斯的明说明书、一次性使用输注泵使用说明书外，其他均作为鉴定材料移送给鉴定单位。清镇骨科医院申请对本案进行重新鉴定。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、一审判决采信贵阳市医学会所作的《医疗事故技术鉴定书》和贵州医科大学法医司法鉴定中心所作的《鉴定意见书》是否正确；二、本案中人民财险公司是否应当承担赔偿责任。关于第一个争议焦点。清镇骨科医院上诉主张《医疗事故技术鉴定书》《鉴定意见书》的鉴定结论有失公允、缺乏客观依据，故本案中不应采信前述两份鉴定意见，并申请进行重新鉴定。本院认为，第一，《医疗事故技术鉴定书》系周玉菊与清镇骨科医院共同申请并经清镇市卫生和计划生育局委托所作，《鉴定意见书》系一审法院委托，两次鉴定过程中，清镇骨科医院均直接参与，故清镇骨科医院就本案中涉及的医疗方面的专门问题应当已在鉴定过程中提出。在鉴定机构出具专业鉴定意见后，如仍有问题清镇骨科医院作为医方应当及时提出异议，但本案中，清镇骨科医院既未按照备注要求对《医疗事故技术鉴定书》提出重新鉴定，在一审庭审中对前述两份鉴定意见发表质证意见时也明确表示以鉴定意见为准，即一审中清镇骨科医院是认可前述鉴定意见的。第二，从两份鉴定意见的内容上来看，贵阳市医学会所作的《医疗事故技术鉴定书》中的分析意见载明医方存在“术中麻醉药物的使用剂量欠规范，术后拔管时机欠妥，术后对患者的麻醉复苏观察、处理欠到位”的问题，患者的术后左侧大脑半球脑梗客观与其脑组织的缺氧有关，患者的目前状态与医方的诊疗行为有一定相关性，贵州医科大学法医司法鉴定中心所作的《鉴定意见书》载明医方存在“麻醉用药计量偏大、术后未使用肌松剂拮抗剂、未及时拔出止痛泵”的问题，可能导致患者呼吸抑制、缺氧，最终促发并加重脑梗塞，由此可见就关于医方存在的问题以及该问题是否与患者所受损害存在因果关系方面，两份鉴定意见能够相互印证。二审中清镇骨科医院提交的证据为已包含在鉴定材料中的病历资料，以及涉案药物及医疗制品的说明书，仅以这些证据并不足以推翻《医疗事故技术鉴定书》《鉴定意见书》。第三，一审中清镇骨科医院在答辩时明确表示根据贵阳市医学会所作的《医疗事故技术鉴定书》中医方承担主要责任的内容，其承担60%的赔偿责任，由此可知一审中清镇骨科医院对其承担主要责任并无异议。综上，一审采信前述两份鉴定意见并据此作出判决并无不当，本院予以维持，对清镇骨科医院的重新鉴定申请本院不予准许。关于第二个争议焦点。因本案系医疗损害责任纠纷，在周玉菊作为原告坚持只诉清镇骨科医院承担责任、不诉请人民财险公司承担赔偿责任的情况下，一审判决认定清镇骨科医院应就其与人民财险公司的保险合同关系另行主张并无不当，本院予以维持。综上所述，清镇骨科医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9442元，由清镇骨科医院负担。本判决为终审判决。审判长 韦 娟审判员 黄智静审判员 李 娜二〇二〇年十二月七日书记员 赵瑞雪