辽宁省沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0102民初3913号原告：王芝，男，1945年9月18日出生，汉族，住沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：杨绍波，系辽宁迅驰律师事务所律师。委托诉讼代理人：万桂芝，系辽宁迅驰律师事务所律师。被告：辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院），住所地沈阳市和平区十一纬路**，统一社会信用代码：12210000463005748F。法定代表人：柳越冬，系该院院长。委托诉讼代理人：曲东，系上海诺迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘铁龙，男，1976年6月14日出生，汉族，系该院工作人员。被告：中国人民解放军北部战区总医院，，住所地沈阳市沈河区文化路**法定代表人：陆辉，系该院院长。委托诉讼代理人：肖永宁，男，1958年9月15日出生，汉族，系该院工作人员。委托诉讼代理人：李达，男，1984年1月4日出生，汉族，系该院工作人员。原告王芝诉被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）、中国人民解放军北部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员王蕾适用简易程序，于2020年12月3日公开开庭进行了审理。原告王芝的委托诉讼代理人杨绍波、万桂芝，被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）的委托诉讼代理人曲东、刘铁龙，被告中国人民解放军北部战区总医院的委托诉讼代理人肖永宁、李达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王芝向本院提出诉讼请求：依法判令被告给付医疗费38,192.87元、护理费2,454.8元、住院伙食补助费1,600元、营养费1,600元、交通费2,000元（包含因鉴定产生交通费）、辅助用品费13,495元（购买漏袋）、精神损害抚慰金20,000元、鉴定费24,000元；3．本案一切诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月20日原告因不排便，伴随腹胀、腹痛症状到第一被告处就诊，被诊断为结肠肿物及不完全肠梗阻。在治疗期间，尚在规培期间的医师满静婷在其带教老师李畅未在场情况下，自己出具医嘱及病程记录，并在医嘱及病程记录签署“李畅”的名字。在治疗过程中，被告未按诊疗规范进行操作，原告被诊断为肠梗阻，在未确定梗阻位置及腹腔见散在肠气影的情况下，无处方权的医师满静婷对原告错误使用复方聚乙二醇电解质散，而该药说明书明确写明：“胃肠梗阻以及疑似肠梗阻患者禁用（有引起肠穿孔可能）”，服药后原告腹痛难忍。2018年9月25日，原告转入第二被告处治疗，第二被告实施肠道金属内支架置入术等相应治疗。但原告已造成结肠浆肌破裂，横结肠肠壁穿孔等严重后果。原告与被告多次协商未果，为了维护原告的合法权益，故诉至法院，请求贵院查明事实后公正判决。被告中辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）辩称，不同意原告的诉讼请求，我院对于原告的诊疗过程符合操作常规，没有过错，不应承担民事赔偿责任。被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，因原告王芝于2018年9月25日因停止排便十天来我院就诊，在就诊过程中医患双方发生争议。2019年9月19日将医方诉至法庭，现答辩人根据事实与法律规定答辩如下，一、基本诊疗事实1．从我院对王芝的治疗过程看，我医院没有过错；二、从诊疗方案的选择及后续治疗措施看，我院所述后果与答辩人的医疗行为没有因果关系。1．病人治疗方案的选择肠道支架植入术，可作为以状结肠癌，肠梗阻病人外科择期手术的过渡方法，是一切切除吻合，成为可能明显降低，考虑和术后并发症的发生率，该病人诊断为以状结肠癌，结肠癌性肠梗阻，入院后体格检查及血生化的检查，以除外科急腹症，不许外科立即急诊，急诊手术治疗，选择肠道支架植入术可暂时缓解肠道梗阻，减轻肠道水肿，降低造口率，故诉前的治疗方案正确；2．肠道支架植入术风险即窗口诱发原因，病人发病病程长，未经系统治疗致使身体耐受性以及营养状况差，却在肠道梗阻状态下与外院给予口服泻药完成了肠镜检查，加重了原有的近端肠道的扩张，肠壁变薄，均为肠道支架植入术发生穿孔的诱发原因，故造口是肠道支架植入术的并发症之一，肠道支架植入术发生穿孔的风险，已由内窥镜科的医生详细告知，并且病人家属充分知情，并签字同意，强烈要求完成；3．病人治疗的意愿与选择，联系肠道支架植入术，过程繁琐，需提前数日预约，入院前由病人家属自行联系，第二日植入，病人在肠梗阻患病期间，于多家医院治疗询问，充分了解自身病情后而选择来我院治疗，是为完成肠道支架，避免术后造口。故肠道支架的利弊，病人家属充分知情并且强烈要求照此完成；4．病人的收治及防范风险措施。肠道支架由我院内窥镜置入，理应由内窥镜科收治入院，考虑到病人的长期梗阻营养失衡，植入术后发生穿孔的风险几率高，担心术后观察不密切，处理不及时而延误病人的病情，危及病人的生命。故我们将其收入了普通外科，为胃肠道支架植入提供安全方面的保障；5．肠道支架植入术后出现急腹症的治疗。在肠道支架植入后，病人出现消化道穿孔，我们普通外科观察是密切的，处理是及时的，态度很积极，在最短的时间内行急诊手术治疗，术后恢复的顺利，无任何手术的并发症发生，术后第十天顺利出院。普通外科在肠道支架植入术后出现肌腹症的治疗过程无任何过失，未给病人造成多余的经济负担以及身体损害。综上所述，经本院专家组讨论，我们并不认可北京迪安鉴定所作出的司法鉴定意见书，我们认为其结论不客观，对医方有失公平。被鉴定人王芝的鉴定意见，认为过错与损害后果有因果关系，原因力大小建议为主要原因，没有事实依据。这一鉴定意见自身否认了对医方过错与被鉴定人的损害后果之间的因果关系，及原因力大小的分析意见前后矛盾。前面分析意见肯定了医方选择支架植入术后，限期切除，符合被鉴定人客观病情的需要，被鉴定人行以状结肠癌根治，横结肠双腔造口术，系自身疾病导致与医方过错无因果关系。送检材料中未见有患者签字确认的知情同意书，据缺乏知情同意书结论就定为主要原因。据医方过错与患者损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因，医方不接受这种前后矛盾的鉴定结论，知情同意书的签署在医疗工作中是一个法定程序，缺失这一程序患者就不可能进入下一个阶段的治疗。在手术和某些特殊检查中又未严格，但在住院患者病历中丢失知情同意书是时有发生，大部分依据监控都能查明丢失原因。但如果正好赶上每月的例行设备检修或停电就无法查明原因，没有官司则相安无事，如果摊上官司，医方只好自认倒霉。我医院认为患者治疗方案选择及消化道穿孔的诊疗，完全符合医疗护理技术操作规范，无任何过错。肠道造口有明显的诱因，也是肠道支架植入术的并发症之一。我院所述后果是其自身疾病发展变化导致，与我医院的医疗行为没有因果关系，故也不应承担赔偿责任。恳请法院法官依据事实与相关法律规定作出科学客观公正的判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王芝于2018年9月20日前往被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）住院治疗，出院诊断为：中医结肠病，西医不完全性肠梗堵，于2018年9月25日出院，实际住院5天。护理级别为三级护理。在2018年9月23日，被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）给予原告复方聚乙二醇电解质散，当日原告腹胀腹痛，在2018年9月24日又被送至中国医科大学附属第一医院门诊治疗，支付门诊费用791.11元。原告在被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）在整个住院期期间产生医疗费6,894.13元，其中在2018年9月23日后共产生医疗费2,461.18元，扣除医保统筹报销部分自行支付医疗费1,552.70元。原告在2018年9月25日从被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）出院后转至被告中国人民解放军北部战区总医院住院治疗，于2018年10月6日出院，共住院11天。被告中国人民解放军北部战区总医院在2018年9月26日对原告实施肠道金属支架置入术，同日因肠穿孔再次手术。原告在被告中国人民解放军北部战区总医院住院期间一级护理1天，二级护理10天，原告在此期间支付医疗费35,740.17元。原告自行购买白蛋白支付900元。原告购买漏袋支付13,495元。北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所于2020年2月28日出具司法鉴定意见书，分析说明中记载：辽宁中医药大学附属第三医院在未完全确认肠梗阻解除的情况下使用复方聚乙二醇电解质散存在过错，但结合被鉴定人结肠镜检查情况以及出院并转入中国人民解放军北部战区总医院时均无腹膜炎相关表现，故认为使用复方聚乙二醇电解质散，造成肠穿孔依据不足。被告中国人民解放军北部战区总医院给予肠道金属内支架植入术，存在适应症，无明显禁忌症。但经审查，送检材料未见有患方签字确认的知情同意书，医方未尽到相应的告知义务，存在过错。被鉴定人发生肠穿孔与肠道金属内支架植入术，存在合理的时序关系，与医方手术操作存在相关性。本案中，中国人民解放军北部战区总医院选择支架植入术后限期切除，符合被鉴定人客观病情需要，可为后期切除吻合做准备，避免造口。听证会上经询问患方，其表示理解先做支架植入的意义，但因支架植入术后发生了肠穿孔，因病情需要急诊行“剖腹探查、肠减压，乙状结肠癌根治，横结肠双腔造口术”，即未能实现支架置入的预期效果，而就医方选择的术式来看与直接行结肠癌手术（即不先行支架植入术）基本无异，即被鉴定人行乙状结肠癌根治，横结肠双腔造口术系自身疾病所致，与两医方过错无因果关系。肠穿孔虽为肠道金属内支架植入术的并发症之一，但送检材料中未见有患方签字确认的知情同意书。被鉴定人的损害后果为行支架植入术后所增加的痛苦和经济支出以及延长了病程，再考虑到即使先行肠道金属内支架置入术，也无法完全保证后期手术可避免造口。因此结合两医方的过错，医疗本身存在的风险及被鉴定人自身因素等综合分析认为，中国人民解放军北部战区总医院的过错与被鉴定人王芝的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为主要原因。辽宁中医药大学附属第三医院的过错与被鉴定人王芝的损害后果之间无因果关系。原告支付鉴定费24,000元。原告为鉴定支付交通费1,255元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告应对被告存在医疗过错，损害后果及医疗过错与损害后果之间有因果关系提供证据予以证明。本案中，经原告王芝申请，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作出鉴定意见，被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）在未完全确认肠梗阻解除的情况下使用复方聚乙二醇电解质散存在过错，但造成肠穿孔依据不足。被告中国人民解放军北部战区总医院的过错与被鉴定人王芝的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为主要原因，但即未能实现支架置入的预期效果，就医方选择的术式来看与直接行结肠癌手术（即不先行支架植入术）基本无异，即被鉴定人行乙状结肠癌根治，横结肠双腔造口术系自身疾病所致，与两医方过错无因果关系。被鉴定人的损害后果为行支架植入术后所增加的痛苦和经济支出以及延长了病程。综上，对于原告王芝在被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）使用复方聚乙二醇电解质散产生的医疗费及其他费用予以支持。对于因被告中国人民解放军北部战区总医院医疗行为增加的痛苦和经济支出按照70%比例予以支持。关于原告的合理损失数额具体如下：一、医疗费。本院结合原告提供的住院病案、门诊病历、医疗费票据，原告在被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）在整个住院期间产生医疗费6,894.13元，其中在2018年9月23日后共产生医疗费2,461.18元，扣除医保统筹报销部分自行支付医疗费1,552.70元，在2018年9月23日之前原告发生的医疗费系治疗自身疾病产生，与被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）无关，对于9月23日自行支付的医疗费和在被告中国医科大学附属第一医院门诊治疗支付的791.11元，系因被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）使用复方聚乙二醇电解质散导致的医疗支出，应由被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院支付的医疗）予以赔偿，结合原告报销比例，原告在2018年9月23日以后自行支付的医疗费应为554.30元（1,552.70元×2,461.18元÷6,894.13元）。关于原告在被告中国人民解放军北部战区总医院费35,740.17元以及在此医院住院期间原告自行购买白蛋白支付的900元，原告提供的住院病案和医疗费票据予以佐证，本院予以支持，由被告中国人民解放军北部战区总医院给付原告医疗费25,648.12元［（35,740.17元＋900元）×70%］。二、住院伙食补助费。原告在被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）住院治疗5天，在被告中国人民解放军北部战区总医院住院治疗11天。其中2018年9月23日使用复方聚乙二醇电解质散，故原告主张的在被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）3天的住院伙食补助费300元，本院予以支持。关于原告在被告中国人民解放军北部战区总医院住院治疗11天的住院伙食补助费1,100元，由被告中国人民解放军北部战区总医院给付原告770元（1100元×70%）。三、护理费。根据法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。一级护理按照2名护理人员计算，二级护理按照1名护理人员计算。原告在被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）住院期间虽为三级护理，但考虑原告在使用复方聚乙二醇电解质散出现腹痛等症状，在此期间到中国医科大学附属第一医院门诊治疗，确需人护理，本院参照受诉法院上一年度辽宁省城镇居民服务业年均收入标准予以核算3天，经计算为386.05元（46,970元/年÷365天/年×3天×1人）。关于原告在被告中国人民解放军北部战区总医院住院11天期间的护理费，一级护理1天，二级护理10天，本院参照受诉法院上一年度辽宁省城镇居民服务业年均收入标准予以核算，经计算1,544.22元（46,970元/年÷365天/年×1天×2人＋46,970元/年÷365天/年×10天×1人），被告中国人民解放军北部战区总医院按照70%比例给付原告1,080.95元（1,544.22元×70%）。四、营养费。根据法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告在被告中国人民解放军北部战区总医院因支架置入术剖腹探查，根据鉴定结论延长了病程，确需加强营养，本院酌定营养费为1,100元，由被告中国人民解放军北部战区总医院给付原告770元（1100元×70%）。五、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告未提供因住院产生交通费票据，但考虑原告就诊情况，本院酌定为300元，由被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）支付100元，由被告中国人民解放军北部战区总医院按照70%比例给付140元（200元×70%）。六、辅助器具（漏袋）。根据鉴定结论，被鉴定人行乙状结肠癌根治，横结肠双腔造口术系自身疾病所致，与两医方过错无因果关系，故原告主张的该项费用与二被告医疗过错无因果关系，本院不予支持。七、精神损害抚慰金。精神损害抚慰金。受害人遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本案中，根据鉴定结论，被鉴定人的损害后果为行支架植入术后所增加的痛苦和经济支出以及延长了病程，故本院酌定为8,000元，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。八、鉴定费及相应交通费。原告主张为鉴定支付了鉴定费24,000元及交通费1,255元，原告提供了相应票据予以佐证，本院予以支持。因鉴定范围为二被告的医疗行为，同时，被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）虽存在过错，但造成原告肠穿孔依据不足，被告中国人民解放军北部战区总医院的医疗过错与被鉴定人王芝的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为主要原因，故对于上述费用，本院酌定由被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）承担6,313.75元，被告中国人民解放军北部战区总医院承担8,839.25元，原告自行承担10,102元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王芝医疗费1,345.41元（554.30元＋791.11元）、住院伙食补助费300元、护理费386.05元、交通费100元、鉴定费（包含因鉴定产生的交通费）6,313.75元；二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王芝医疗费25,648.12元、住院伙食补助费770元、护理费1,080.95元、营养费770元、交通费140元、精神损害抚慰金8,000元、鉴定费（包含因鉴定产生的交通费）8,839.25元；三、驳回原告王芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费417元（原告已垫付，已减半收取），由被告辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）承担50元，被告中国人民解放军北部战区总医院承担367元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  王蕾二〇二〇年十二月九日法官助理王妤馨书记员陈丹璐本判决所依据的相关法律《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续理疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。