辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)辽03民终1855号上诉人（原审原告）：李俊，男，1981年11月17日出生，汉族，住辽宁省鞍山市千山区。上诉人（原审原告）：薛海燕，女，1969年10月8日出生，汉族，住辽宁省鞍山市千山区。二上诉人共同委托诉讼代理人：赵庆和，男，1955年12月12日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁**新光街********。上诉人（原审原告）：李东泽，男，2002年9月14日出生，汉族，住辽，住辽宁省鞍山市千山区div>法定代理人：薛海燕，系上诉人李东泽母亲。被上诉人（原审被告）：鞍钢集团公司总医院，住所地辽宁省鞍山市铁**健身街**。法定代表人：刘新，该院院长。委托诉讼代理人：周钰峰，该院职员。委托诉讼代理人：姜延雷，辽宁律源律师事务所律师。上诉人李俊、薛海燕、李东泽因与被上诉人鞍钢集团公司总医院（以下简称鞍钢总院）医疗服务合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2019）辽0302民初1183号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人李俊、薛海燕（同时亦是上诉人李东泽的法定代理人）及二上诉人的委托诉讼代理人赵庆和，被上诉人鞍钢总院的委托诉讼代理人周钰峰、姜延雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李俊、薛海燕、李东泽上诉请求：1.撤销原判，改判被上诉人返还1支凝血因子、5瓶人血白蛋白、10U冷沉淀费用、活化凝血时间测定(ACT)费，共计9517元；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。庭审中，上诉人出示病人费用清单、配发血记录单、麻醉记录单、手术记录单、临时医嘱单、鞍山市医疗收费价格表、检验收费汇总表、于洪泉向医务科讲述手术经过录像文本、李志起家属质问于洪泉录像文本、辽宁省卫生热线回复(手机短信文本及截屏照片)、3月6日处方单11组证据。一审法院故意将上述证据简化为鞍山市医疗收费价格表，影音资料手机截图等证据，认定与本案不具有关联性。于洪泉确认手术需要降到21℃(体温)，停机的时候需要凝血剂(凝血因子)，5点钟(17时)停的机器；凝血因子适用对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。16：00李志起输入2个治疗量的血小板；3月6日处方单印有门诊夜间药局。足以证实3月6日16：35刘文华医师下医嘱、上诉人李俊到药房取凝血因子的事实成立。于洪泉承认取的时候是1盒(支)，证实16：35药房只有1支凝血因子，李俊只取到1支凝血因子送至手术室。足以认定鞍钢总医院多收1支凝血因子费用事实成立。16：35李俊到药房取凝血因子在先，药房从沈阳调取凝血因子在后。鞍钢总医院辩称“15时许到的药”“手术当天我们是将备用的一支先给患者注入，在手术进行到下午15时左右由药剂科库管人员亲自将由沈阳调入的另外一支药送到手术室随即为患者注入”不成立。再次证实鞍钢总医院多收1支凝血剂费用事实成立；二、一审法院采信伪证。鞍钢总医院出示的处方单格式不同，医疗机构名称字号不同，无流水号、无费别、无临床诊断，司药人、核发人未签名。3月6日处方单印有护理单元、心外科护理单、处方号9909，治疗用药1/日；3月7日处方单印有科室、静脉注射1/日、金额、共1剂；处方笺无临床诊断、无属性、无收据号。处方单、处方笺违反《处方管理办法》第五条处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制之规定。足以认定3月6日的处方笺、3月7日的处方单系伪造。鞍钢总院使用天健HIS医院信息系统，无纸化办公。护士核实医嘱后系统自动向相关部门发送电子申请单。药房接收医嘱后，打印一式二份的发药汇总单“摆药”，一份药房留存作减库存凭据，一份随药品交病房取药护士。贵重药品由患者家属取药。门诊患者经医师诊查后持挂号单交款，凭收款处出具的门诊收费票据取药，药房打印一式二份处方笺，一份药房留存作减库存凭据，一份交给患者。由此可证鞍钢总院出示的处方单、处方笺不能成为收取2支凝血因子的合法证据。鞍钢总院向法院提交的医嘱单与上诉人持有的医嘱单不相符。处方单标注的用药方法与上诉人持有的医嘱单不一致。医嘱单凝血因子1支静脉注射1/日、1支治疗用药1/日违反诊疗规范。鞍钢总院伪造医嘱单、多收1支凝血因子事实成立。国药控股鞍山有限公司与鞍钢总院存在利害关系，出具的情况说明与证人证言真实性存疑。凝血因子属于贵重药品，需患者家属到药房取出送至手术室。故国药控股鞍山有限公司何时将凝血因子送到药房与本案没有关联性。一审法院采信国药公司出具的情况说明与证人证言违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条规定：“下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：(二)与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言；”鞍钢总医院未出示3月6日药品随行单、凝血因子运输方式及运输过程的温度记录、运输时间等质量控制状况的记录。足以证实国药控股鞍山有限公司出具情况说明及证人证言系伪证，应当追究国药控股鞍山有限公司出具伪证的法律责任；三、鞍钢总院收取10U冷沉淀、5瓶人血白蛋白费用无依据。鞍钢总院对上诉人出示的病人费用清单、配发血记录单、麻醉记录单、手术记录单的真实性、合法性、关联性无异议(庭审笔录第6页下数第5行)。麻醉记录单、手术记录均证实李志起使用10U冷沉淀。配发血记录单明确血库只发放10U冷沉淀。鞍钢总院收取20冷沉淀费用无依据，多收10U冷沉淀费用事实成立。心肺分流术、烧伤的辅助治疗系人血白蛋白适应症之一。一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射人血白蛋白5-10g，隔4-6小时重复注射1次。足以证实鞍钢总院辩称“医院为其使用的5支人血白蛋白，主要用于体外循环机器预冲和运转，这是基本常识”不成立。鞍钢总院未出示白蛋白检验报告单、人血白蛋白医嘱单、发药汇总单，收取5瓶(10g/瓶)人血白蛋白费用无依据；四、多收活化凝血时间测定(ACT)费548元。辽宁省医疗服务项目价格(鞍山)(25020302601)规定活化凝血时间测定(ACT)14元，鞍钢总院却按82.50元×8次收费，多收活化凝血时间测定(ACT)费548元。鞍钢总院辩称，服从原审判决。李俊、薛海燕、李东泽向向一审法院起诉请求：1.判决鞍钢集团公司总医院向李俊、薛海燕、李东泽退还人血白蛋白冷沉淀重组人凝血因子VIIa（诺和）药费及检验费10,415.70元，并增加三倍赔偿；2.本案诉讼费由鞍钢集团公司总医院承担。一审法院认定事实：薛海燕系案外人李志起（已死亡）妻子，李俊、李东泽系李志起儿子。2017年2月20日，李志起因病入住鞍钢总院治疗，于2017年3月6日实施右房、下腔肿物切除术，手术于10时开始，20时20分结束。后李志起被宣布于21时死亡。在鞍钢总院的手术记录中记载，给予李志起凝血VIIa因子两支。在鞍钢总院的临时医嘱记录单中记载：2017年3月6日16时35分，重组人凝血因子VIIa（诺和），静脉注射1毫克，治疗用药1毫克，执行时间2017年3月6日16时35分。2017年3月6日李志起手术当天，鞍钢总院开具处方单，写明重组人凝血因子VIIa（诺和）2支，总金额为12,738元，家属李俊在该处方单上签字确认。但李志起家属到鞍钢总院药局取药时，因库存不足，仅取到一支重组人凝血因子VIIa（诺和）。鞍钢总院称其当天从国药控股鞍山有限公司紧急调货重组人凝血因子VIIa（诺和），并用于李志起手术。鞍钢总院向薛海燕、李东泽、李俊收取了两支重组人凝血因子VIIa（诺和）的费用，总金额为12,738元。另查，鞍钢总院出具的病人费用清单载明李志起住院期间发生费用金额为103,599.80元。再查，鞍钢总院系公立性医院。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。该案中，鞍钢总院为李志起提供医疗服务，李志起接受了鞍钢总院为其提供的医疗服务，双方形成医疗服务合同关系。鞍钢总院有为患者诊断病情并进行治疗等义务，而接受医疗服务的患方，则有配合治疗、支付医疗费用等义务。关于薛海燕、李东泽、李俊主张鞍钢总院多收取药费一节，在鞍钢总院的手术记录及临时医嘱中均记载为李志起使用了重组人凝血因子VIIa（诺和）两支且有药品调取相关证据予以佐证，而薛海燕、李东泽、李俊未提供充分有效的证据证明上述记录有误，故对薛海燕、李东泽、李俊主张的此项事实，该院不予确认。薛海燕、李东泽、李俊认为鞍钢总院多收取检验费一节，鞍钢总院出具的病人费用清单对李志起住院期间发生费用载有相关的明细，手术记录及医嘱也有相应的记录，而薛海燕、李东泽、李俊未提供充分有效的证据证明上述明细及记录有误，故对薛海燕、李东泽、李俊主张的此项事实，该院不予确认。因薛海燕、李东泽、李俊提供的证据不足以证明其主张的事实成立，故该院对于薛海燕、李东泽、李俊提出的要求鞍钢总院退还多收取的药费、检验费及赔偿的诉讼请求，该院不予支持。综上，经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回李俊、薛海燕、李东泽的诉讼请求。案件受理费437元，由李俊、薛海燕、李东泽负担。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为：综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：被上诉人是否应当返还上诉人一支凝血因子（6369元），5瓶人血白蛋白（1900元），10个单位冷沉淀（700元），活化凝血时间测定ACT费用（548元），总计9517元。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，医院为患者使用二支注射用重组人凝血因子系客观事实。由于患者家属取药时药房只有一支药品,为满足治疗,医院紧急从医药公司调取药品,由于事出紧急,医药公司当天立即将药物送达,次日补送的相关单据,整个过程医院为满足患者用药需求,挽救患者生命,采用紧急调取药品的做法并无不当之处,医院为患者注射二支注射用重组人凝血因子系客观事实；医院为患者使用5支人血白蛋白并无不当之处。人血白蛋白在体外循环手术中的应用,是医学常识,白蛋白在体外循环中用来维持胶体渗透压,体外循环中添加白蛋白还有保护血小板的作用,鞍钢总院每台体外循环均有白蛋白预充,是属于常规操作,并无不当之处；关于冷沉淀数量的问题。以医院血库发血记录为准,血库出库为一次性发出20单位冷沉淀,但是患者只来得及输了10单位冷沉淀,麻醉记录和手术记录只记录输注了10单位冷沉淀,剩下未来得及输注的10单位冷沉淀不能退回血库,所以收取20单位冷沉淀费用；关于活化凝血时间测定(ACT)问题，体外循环时需要肝素抗凝,防止血液在体外循环管路中凝血,导致管路堵塞,再者,肝素抗凝可以防止心内操作时血栓形成,这是体外循环必须的环节,应用肝素需要检测ACT，用来检测抗凝强度是否达标,根据手术时间和病情需要,通常手术时间越长,检测次数越多,医院根据患者手术时检测次数收取费用，并无不当之处。本案中ACT为术中ACT机器现场检测，与化验室内ACT不是一回事，收费标准也不同，医院收费标准是严格按照国家规定执行的。况且关于收费标准应为行业行政主管部门审查确定,并非本案审理范围。故原审法院对此认定正确，本院予以维持。综上所述，上诉人李俊、薛海燕、李东泽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人李俊、薛海燕、李东泽负担。本判决为终审判决。审判长 曲 涛审判员 周 洁审判员 王珍付二〇二〇年十二月二十四日法官助理闫亚书记员薄李娜