四川省内江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川10民终1112号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司，住所地四川省内江市市中区。负责人：陈良玉，总经理。委托诉讼代理人:张放，四川普佑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周全，男，1973年1月25日出生，汉族，住四川省绵阳市涪城区青义镇。委托诉讼代理人：黄兆荣，四川汉安律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：内江市东兴区莲花建材厂，住所地四川省内江市东兴区。法定代表人：王在良，厂长。委托诉讼代理人：黄兆荣，四川汉安律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司（以下简称太保内江支公司）因与被上诉人周全、内江市东兴区莲花建材厂（以下简称莲花建材厂）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省内江市东兴区人民法院（2020）川1011民初2847号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月3日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太保内江支公司上诉请求：1.依法改判太保内江支公司少支付191402元赔付款给周全；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审认定太保内江支公司没有对残疾保险金要按照伤残程度对应比例给付的相应免责条款尽到提示和明确说明义务有误。1.保险人与投保人的保险条款《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险(2013版)条款》第十一条第二款约定:被保险人自意外伤害发生之日起180日内，以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发[2013]88号)所列残疾之一的,保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束,按第180日的身体情况进行鉴定,并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列,保险人不承担给付残疾保险金责任。而《人身保险伤残评定标准(行业标准)》说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。可见,本案中周全赔付比例为10%,即2万元。同时,保险合同也约定了自费药品,并且医疗费必须是发生在事故发生之日起180日内,即本案后续费用15600元不属赔付范围。按照合同约定,医疗费只应赔付18598元(27450.73元-100元)x80%×85%(扣出15%自费药品),一审多判11402元。2.一审庭审中，太保内江支公司提供了投保单,投保人莲花建材厂对真实性没有异议，并在2018年11月21日投保单中签章声明:本投保人已经仔细阅读保险条款,尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明,本投保人对其真实含义和法律后果完全理解,没有异议,特签字、盖章予以确认并申请投保。保险法第十七条规定订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。最高人民法院关于保险法司法解释二的理解与适用，在解读本条时明确表明:投保人一旦在投保单中“投保人声明”栏签字,这种形式证据可视为投保人已实际理解了保险合同中免除保险人责任条款概念、内容及其法律后果,同时也是证明保险人已履行明确说明义务的直接证据。因为一个理性人在签字时理应知悉签字的意义与作用,否则没有其他任何方式可以表明其已经同意或理解。因此,从证明标准来看，保险人提供了其对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果等进行了口头或书面说明并经投保人签字或者签章认可的文书凭证后,应认定提供了清楚而有说服力的证据,在法律上可视其已履行了明确说明义务。本案中,太保内江支公司明显对免责条款尽到了说明义务,投保人莲花建材厂已是多次投保该险种,对保险条款已相当熟悉。而一审法院判决回避投保单中投保人声明这一关键证据,武断的认为太保内江支公司没有尽到说明义务不当。因此，一审判决太保内江支公司支付周全伤残赔偿金20万元错误,本案中,周全经鉴定是十级伤残,参照人身损害标准也只有72308元。该判决不符合保险合同目的,违反保险法的规定，依法应予改判。周全、莲花建材厂答辩称：1.按比例赔付条款属于免责条款；2.太保内江支公司未向被上诉人提供《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险(2013版)条款》，也未向被上诉人出示所谓的免责条款，更谈不上释明，且免责条款是记载在附件中，该附件并未特别注明，也无任何签字，在本案诉讼前被上诉人一直未见到该附件，该条款未生效。因此，请求二审法院判决驳回上诉、维持原判。周全、莲花建材厂向一审法院起诉请求：1.请求人民法院判决太保内江支公司依照保险合同赔偿周全意外伤害险20万元、意外住院津贴1750.00元，意外医疗险3万元，合计244800.73元；2.本案诉讼费用由太保内江支公司承担。一审法院认定事实：2018年莲花建材厂聘用周全为机修工，同年11月21日，莲花建材厂作为投保人向太保内江支公司投保了团体人身意外伤害保险，投保的险种为，主险：团体人身意外伤害保险（2013版），每人保险金额20万，附加险：附加意外医疗，每人保险金额3万元；附加住院津贴，每人保险金额50/天。免赔设定，意外医疗：每人每次事故免赔100元后按80%给付；意外住院津贴：每人每次住院免赔3天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天。保险期间：自2018年11月22日零时起至2019年11月22日零时止。《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》载明：“第三条受益人二、残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。第六条被保险人人数变更一、投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。二、被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期保险费。第五条，被保险人职业变更三、被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。第十一条二、残疾保险责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发｛2013｝88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。第十三条保险期间除另有约定外，本保险合同保险期间为一年，自保险单载明的起始日零时开始，至约定的终止日24时止”。该条款还对其他事项进行了记载。中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款，载明：“第五部分其他事项第十条释义合理且必要的医疗费：指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时使用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用”。同年12月7日，莲花建材厂向太保内江支公司提交了批改申请书，主要载明：“保险类别团意险，申请事由：增加：吴利刚：511011119751225****、周全：5109211973012*****、谢福：53332519830905****”。当日，太保内江支公司出具批单，主要载明：“被保险人：内江市东兴区莲花建材厂险种：团体人身意外伤害保险批文：姓名：周全。职业类别：三类”。2019年2月22日，周全在修理机械时受伤，随即送往内江市东兴区中医医院治疗，入院记录为：患者入院1小时前，患者在永兴镇莲花村砖厂上班时不慎被厂中机械撞伤后跌倒至全身多处疼痛….故由急诊科以“1.头部挫裂伤2.股骨骨折3.胸壁软组织伤”收入我科。周全共住院35天，于2019年3月29日出院，住院期间共产生医疗费27450.73元。且住院期间所有医疗费用由莲花建材厂垫付。2020年7月30日，经原审法院组织并委托泸州科正司法鉴定中心对周全的伤残等级及后续治疗费进行鉴定。2020年10月12日，泸州科正司法鉴定中心出具泸科正【2020】临鉴字第1215号鉴定意见书，鉴定意见为：1.周全所受损伤构成拾级伤残。2.周全取除右股骨内固定器、术后患肢康复训练和出院检查费，合计需后续医疗费15600元整或以实际产生为准。一审法院认为：本案的争议焦点为，1.残疾保险金按照伤残程度对应比例给付的条款，保险人是否需尽到提示和明确说明义务；2.本案周全发生保险事故时职业类别是否发生了变更，太保内江支公司是否应按比例进行赔付，周全住院产生的医疗费是否应当扣除15%的自费药。对于争议焦点一，莲花建材厂与太保内江支公司订立的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方应按照保险合同约定履行义务。太保内江支公司认为在《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》中明确约定根据伤残等级按比例支付残疾保险金，且认为投保人在投保单上的盖章表明保险公司已对保险条款的免责条款尽到了提示和说明义务。原审法院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险责任的条款”之规定，按伤残等级对应比例支付残疾保险金的条款，属于减轻保险人责任的条款，系免责条款，保险合同免责条款发生法律效力的前提条件是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和说明义务。本案中，从本案太保内江支公司提交的保险条款来看，残疾保险金按照伤残程度对应比例给付的相应内容，未进行加黑加粗或以其他方式进行明显标识，且太保内江支公司也未提交证据证明太保内江支公司对该条款内容进行了提示和说明，因此，案涉比例给付条款不产生法律效力。太保内江支公司认为应当按照伤残程度所对应的比例给付伤残保险金的意见，一审法院不予支持。对于争议焦点二，太保内江支公司辩称本案周全在投保时职业类别为三类职业，事故发生时职业类别为四类职业，故按照保险条款的约定应当按照其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金，即所有赔付费用应按照64%比例进行赔付。一审法院认为，首先，太保内江支公司未向一审法院提交证据证明周全投保时的职业与事故发生时的职业进行了变更。其次，被保险人职业变更需以书面形式通知保险人并缴纳保险费用，否则保险人按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金的保险条款以及扣除自费药品的条款，属于减轻自身责任的条款，系免责条款，对该条款太保内江支公司亦未进行加黑加粗或以其他方式进行明显标识，且太保内江支公司也未提交证据证明太保内江支公司对该条款内容进行了提示和说明，因此，案涉比例给付条款不产生法律效力，太保内江支公司认为应当按照64%比例给付所有费用以及扣除自费药15%的意见，一审法院不予支持。综上，莲花建材厂向太保内江支公司投保了团体人身意外伤害保险，周全属于案涉保险的被保险人之一，因上班时受伤致残，太保内江支公司应按照合同约定向周全赔付残疾保险金，故周全、莲花建材厂提出请求太保内江支公司支付残疾保险金20万元的主张，合法有据，原审法院依法予以支持。周全因受伤住院35天，按照合同约定住院津贴为50元/天，每人每次住院免赔3天，一审庭审中，周全亦认可免赔3天，故原审法院对住院津贴依法支持32天*50元/天即1600元。周全受伤住院产生医疗费27450.73元（该费用由莲花建材厂垫付），经鉴定需后续治疗费15600元，以上合计43050.73元，一审庭审中周全亦认可按照合同约定意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付，即34360.58元，因周全受伤住院产生的医疗费27450.73元由莲花建材厂垫付，一审庭审中莲花建材厂要求在本案中一并处理，故周全提出要求太保内江支公司向其支付意外医疗险30000.00元的主张，原审法院依法支持由太保内江支公司向周全付2549.27元，向莲花建材厂支付27450.73元。综上所述，原审法院在查明事实，分清是非责任的基础上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周全支付伤残保险金200000.00元、意外医疗金2549.27元、意外住院津贴1600.00元，以上合计204149.27元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告内江市东兴区莲花建材厂支付意外医疗金27450.73元；三、驳回原告周全、内江市东兴区莲花建材厂其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2236.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明，太保内江支公司二审中确认，在投保人投保后，太保内江支公司应向投保人送达发票、保险单和保险条款，并认为已向莲花建材厂送达了发票、保险单和保险条款，但未有相应送达回执予以证明。莲花建材厂及周全否认收到了保险条款，但认可收到了保险单及发票。太保内江支公司《团体人身意外伤害保险承保信息》的投保事项中载明：团体人身意外伤害保险（2013版），每人保险金额20万元；附加意外医疗，每人保险金额3万元，附加住院津贴50/天；意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付，意外住院津贴单次给付不超过90天，累计给付不超过180天。二审查明的其余案件事实与一审法院认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：案涉保险条款中按伤残等级进行比例给付的内容是否属免责条款；太保内江支公司是否尽到明确的提示说明义务；对周全的意外医疗金的认定是否正确。太保内江支公司认为按照《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》的规定，对人身意外伤害险残疾保险金应按伤残等级对应的给付比例进行赔付，即仅应赔付周全残疾保险金2万元；应赔偿的医疗费也必须是在事故发生之日起180日内产生的，即案涉后续治疗费不属于赔付范围，且对医疗费还应按15%的比例扣除自费药品。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，太保内江支公司上诉主张的案涉团体意外伤害保险中按比例给付残疾保险金的条款属于减轻或免除保险人责任的格式条款；又根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，太保内江支公司对此应进行明确提示和说明。本案中，虽然莲花建材厂在投保单中投保人声明栏进行了签章，但本院认为该声明生效的前提是投保人已知晓保险条款，保险公司业务人员并就相应条款的概念、内容及法律后果向投保人作出了能够理解的解释和确切说明。本案中，投保人莲花建材厂认为太保内江支公司未尽到提示说明义务，未收到保险条款，而作为专业从事商业保险的保险机构，太保内江支公司甚至不能证明已向投保人送达了商业保险条款，且即便是从太保内江支公司提交的保险条款内容看，残疾保险金按照伤残程度对应比例给付的相应内容以及对医疗费用的赔付期限问题（太保内江支公司提交的附加意外伤害医疗保险2016版条款中亦未载明医疗费必须是发生在事故发生之日起180日内，而是载明保险期间届满治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任最长至意外发生之日起180日内），也未进行加黑加粗或以其他方式进行明显标识，并足以引起投保人注意，保险条款中亦未明确载明应按医疗费的15%扣除自费药品。因此，应当认定太保内江支公司对相应免责条款内容未尽到明确提示和说明义务，太保内江支公司在诉讼中提交的案涉保险条款对投保人及被保险人不产生约束力。对双方的权利义务，应按照双方签字认可的保险单据进行确认。而根据查明事实，太保内江支公司《团体人身意外伤害保险承保信息》的投保事项中载明：团体人身意外伤害保险（2013版），每人保险金额20万元；附加意外医疗，每人保险金额3万元，附加住院津贴50/天；意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付，意外住院津贴单次给付不超过90天，累计给付不超过180天。该承保信息中明确载明了赔付金额，其中对人身意外伤害保险并没有约定按比例赔付、对意外医疗仅约定每人每次事故免赔100元后按80%给付，亦未对赔付期限及自费药的扣除进行约定，而一审判决亦是依此承保信息进行计算和认定，故一审判决并无不当。因此，太保内江支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，太保内江支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2236元，由中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 何中明审 判 员 马晋川审 判 员 夏 飞二〇二〇年十二月二十五日法官助理 龙 凤书 记 员 陈 韵