广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终20835号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路**平安大厦****。主要负责人：廖志坚，总经理。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**div style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>主要负责人：丁新民。两上诉人共同委托诉讼代理人：许立庆，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。两上诉人共同委托诉讼代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵森鹏，男，1979年8月9日出生，汉族，住陕西省商南县。委托诉讼代理人：陶雄利，广东威法律师事务所律师。委托诉讼代理人：李纳冕，广东威法律师事务所实习人员。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安人寿广东分公司）、中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人赵森鹏保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初39306号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安人寿广东分公司、平安人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回赵森鹏的全部诉讼请求；2.本案的一审、二审诉讼费用由赵森鹏承担。事实与理由：（一）一审部分事实未查明和认定事实有误。1.一审未查明赵森鹏在投保时故意不履行如实告知的义务。根据商南县人民医院在赵森鹏2019年5月的《入院记录》，赵森鹏对以上事项的回答均为否；其在《人身保险投保书》上签名确认“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实…”。赵森鹏明知《入院记录》中记载的疾病情况，但是在我方询问未能如实前述疾病情况；属于故意未履行如实告知义务，一审对此未予以查明；2.一审关于“我方不能明确上述询问事项打勾是我方涂选还是有保险公司业务员操作完成，也未提交录音、录像、笔录等其他证据佐证询问的过程”认定事实有误。我方对赵森鹏询问通过《人身保险投保书》以书面方式进行，具体询问内容如上所述；赵森鹏针对我方的询问勾选“是”或“否”，其告知也是以书面方式进行；《人身保险投保书》自身可以证明投保时的询问和告知过程。现行法律法规、行业规范性文件、行业惯例并未对询问和告知的方式提出任何的要求。《人身保险投保书》中的投保人、被保险人声明和授权栏第2项记载：“…所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。《人身保险投保书》中的投保人、被保险人声明和授权栏第13项记载：“…投保书由4页组成，全部内容均是在本人完全认可后生成。”《人身保险投保书》上有赵森鹏签名。《人身保险投保书》记载内容已经足以证明询问、告知的过程；赵森鹏也确认《人身保险投保书》全部内容是由其完全认可后才生成；事实上电子投保也是行业惯例。因双方有“口头告知无效”的约定；即使投保时口头告知内容与书面的《人身保险投保书》不一致也应当以后者为准，故一审再要求提交录音、录像、笔录等其他证据佐证询问的过程已无必要。（二）一审适用法律错误。1.一审认为“我方提供的证据不足以证实赵森鹏未告知血糖高、糖尿病…与赵森鹏发生涉案保险事故…有直接的因果关系”，但本案是赵森鹏故意不履行如实告知义务，我方无需证明前述因果关系，一审适用法律有误。《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第6条第2款规定，保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。本条规定适用于《保险法》第十六条第五款的前提是投保人是重大过失未履行如实告知义务，而本案中赵森鹏故意不履行如实告知义务，不适用于本款规定；2.赵森鹏投保时故意未如实告知自身患有上述家庭病史等事实，足以影响我方决定是否同意承保或提高保险费率。故应当适用《保险法》第十六条第二款，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案因赵森鹏在投保时，对于保险人的询问事项未履行如实告知义务，我方有权解除与赵森鹏的保险合同，对本次保险事故无需承担保险责任。综上，请求二审法院判如所请。被上诉人赵森鹏辩称：不同意平安人寿广东分公司、平安人寿公司的上诉请求，同意按照一审判决处理。赵森鹏向一审法院起诉请求：1.平安人寿广东分公司、平安人寿公司向赵森鹏支付重大疾病保险金200000元；2.平安人寿广东分公司、平安人寿公司向赵森鹏支付住院费用保险金18014.28元；3.本案诉讼费用由平安人寿广东分公司、平安人寿公司承担。一审法院认定事实：2017年12月29日，赵森鹏向平安人寿广东分公司、平安人寿公司投保主险平安平安福（2018）终身寿险，双方签订《人身保险合同》。约定：保险项目为投保主险为平安福18，交费年限20年，保险期间终身，基本保险金额为210000元；附加长险包括长期意外13、平安福重疾18、平安福肿瘤、豁免、轻症豁免，其中平安福重疾基本保险金额200000元；附加一年期短险包括健享人生，4份可选。意外医疗，基本保险金额20000元等。该份合同加盖了平安人寿公司的保险合同专用章，并注明签署于广东分公司。《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》约定：重大疾病保险金，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，平安人寿广东分公司、平安人寿公司按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止；所保障的重大疾病中，与心脏或脑血管相关的疾病包括急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）等80种。其中，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现：例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%；冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，冠状动脉支架植入术等及其他非开胸的借入手术、腔镜手术不在保障范围内。该保险条款对“医院”及“重大疾病”等作出明确释义，其中医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院；重大疾病指被保险人初次发生符合“8重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“8重大疾病释义”定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足四项资格条件等。《平安附加健人生住院费用医疗保险条款》中附表《每次住院相应项目给付限额表》约定，基本部分医疗费用给付限额3000元，可选部分的非器官移植手术费用给付限额为1500元。上述《人身保险合同》中《人身保险投保书（电子版）》记载：在“健康告知”询问事项中的“您是否目前饮酒或曾经饮酒？”、“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病：内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风等”、“被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有心脑血管疾病、糖尿病等或其他遗传性疾病”处，均电子勾选了“否”。2019年5月30日，赵森鹏因胸痛2小时入院，《商南县医院入院记录》记载：既往有“2型糖尿病”病史3年。9岁时有腹股沟疝手术史……有饮酒嗜好，无吸烟嗜好……父亲有“2型糖尿病、高血压”病史，父亲于14年前因“冠心病”行冠脉搭桥术，母亲有“2型糖尿病”病史，余无特殊病史可记。辅助检查：入院心电图示窦性心律等。初步诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级），2型糖尿病。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级），2型糖尿病，高脂血症。同日，《商南县医院心电图报告单》记载：窦性心律、平均心率86次，电轴左偏，急性高侧壁、前壁心肌梗塞等。次日，商南县医院对赵森鹏进行生化检验，显示包括肌酸激酶等多项指标升高或异常。2019年6月3日赵森鹏出院，《商南县医院出院记录》载明住院后的治疗及检查情况：入院后立即予以溶栓，继续予以双联抗血小板、调脂、营养心肌、稳定心肌细胞膜，抑酸护胃预防应激性溃疡，控制血糖等支持对症治疗。冠脉造影结论：冠心病双支病变。LADPCI手术成功，择期处理RCA。出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级），2型糖尿病，高脂血症。同日，商南县医院出具《诊断证明书》，载明诊断为冠心病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（KillpⅠ级）、2型糖尿病，曾作处理：住院治疗、CAG+PCI术等。赵森鹏提交《陕西省城乡居民医保（新农合）住院报销结算表》、《商南县医院住院病人费用明细汇总表》，证实赵森鹏涉案医疗费用由基金承担13347.96元、个人负担18014.28元等。后赵森鹏向平安人寿广东分公司、平安人寿公司申请理赔，平安人寿广东分公司于2019年7月24日作出《理赔决定通知书》，告知对赵森鹏提出的理赔申请，平安人寿广东分公司、平安人寿公司作解除涉案保险单处理，并退还3932.86元，理由是被保险人投保前存在异常疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了平安人寿广东分公司、平安人寿公司承保决定等。一审庭审中，平安人寿广东分公司、平安人寿公司确认现在都是电子投保，都是电子开户，因此人身保险投保书上的询问事项不是人工勾选，相关事项通常是由投保人自己填写，但也有代理人在询问事项后根据答复情况代为操作。同时，平安人寿广东分公司、平安人寿公司称拒赔理由为：一是赵森鹏在投保时未如实告知其有“2型糖尿病”病史三年、9岁时有腹股沟疝手术史、有饮酒嗜好、赵森鹏父亲于14年前因“冠心病”行管状搭桥术以及赵森鹏母亲有“2型糖尿病”病史；二是现在的疾病不符合重疾的明确约定。另，平安人寿广东分公司、平安人寿公司表示根据《每次住院相应项目给付限额表》约定，基本部分医疗费用给付限额3000元，可选部分的非器官移植手术费用1500元，赵森鹏购买了4份，即限额为4500元×4=18000元，即使给付也需要赵森鹏提交支付凭证。赵森鹏则表示2型糖尿病在此次入院诊断出来，不属于保险合同的免责范围，同时保险代理人黄健是赵森鹏的校友，非常熟悉赵森鹏的身体情况，当时也告知其血糖有点高，但平安人寿广东分公司、平安人寿公司的代理人表示不影响承保，也称平安人寿广东分公司、平安人寿公司有复核程序，会要求体检。另，赵森鹏表示9岁的腹股沟疝手术史儿童通见疾病，不影响健康，饮酒嗜好与本次重大疾病也没有直接关联。至于赵森鹏父母的情况，平安人寿广东分公司、平安人寿公司代理人直接提供各式文本要求签名，赵森鹏不知情，也与本次疾病没有关联。另，赵森鹏称涉案保险合同是平安人寿公司盖章，由平安人寿广东分公司出具的拒赔通知，因此起诉平安人寿广东分公司、平安人寿公司。平安人寿广东分公司、平安人寿公司则确认保险合同是由平安人寿公司盖章，但合同实际是平安人寿广东分公司履行的。同时，赵森鹏与平安人寿广东分公司、平安人寿公司共同确认平安人寿广东分公司、平安人寿公司已经退还3932.86元保费给赵森鹏。一审法院认为：本次事故发生在保险期限范围内，本案的争议焦点在于平安人寿广东分公司、平安人寿公司是否可免责。对此，一审法院分别作如下辨析：关于如实告知的问题，首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”即赵森鹏履行如实告知义务的前提是平安人寿广东分公司、平安人寿公司就有关情况提出了询问。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，平安人寿广东分公司、平安人寿公司应对询问的范围及内容承担举证责任。其次，本案《人身保险合同》中《人身保险投保书（电子版）》记载：在“健康告知”询问事项中的“您是否目前饮酒或曾经饮酒？”、“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病：内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风等”、“被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有心脑血管疾病、糖尿病等或其他遗传性疾病”均勾选了“否”，但平安人寿广东分公司、平安人寿公司确认都是电子投保，也有代理人在询问后根据答复情况代为操作，平安人寿广东分公司、平安人寿公司不能明确上述询问事项打勾是赵森鹏涂选还是有保险公司业务员操作完成，也未提交录音、录像、笔录等其他证据佐证询问的过程。因此，一审法院对平安人寿广东分公司、平安人寿公司主张赵森鹏时故意不履行如实告知义务的抗辩不予支持。在此前提下，因平安人寿广东分公司、平安人寿公司提供的证据不足以证实赵森鹏未告知血糖高、糖尿病、腹股沟疝手术、有饮酒嗜好或者赵森鹏父母的身体状况，与赵森鹏发生涉案保险是事故即冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死并实施CAG+PCI手术，有直接的因果关系，故平安人寿广东分公司、平安人寿公司主张对涉案保险事故不承担给付保险金的责任，缺乏理据，一审法院不予支持。关于是否符合重疾约定的问题。保险合同重疾条款中明确对“急性心肌梗塞”作出释义，结合本案证据，赵森鹏的急性胸痛入院并经心电图检查提示急性高侧壁、前壁心肌梗塞，同时生化检验报告呈符合心肌梗塞的动态性变化，现平安人寿广东分公司、平安人寿公司再抗辩不符合重疾约定，缺乏诚信，亦缺乏理据，一审法院不予支持。关于平安人寿广东分公司、平安人寿公司承责的问题。赵森鹏向平安人寿公司投保并签订《人身保险合同》，平安人寿广东分公司出具了《理赔决定通知书》，平安人寿广东分公司、平安人寿公司确认实际由平安人寿广东分公司履行涉案合同，现赵森鹏要求平安人寿广东分公司、平安人寿公司共同承责，合理有据，一审法院依法予以支持。综上，平安人寿广东分公司、平安人寿公司应依约向赵森鹏赔付重疾保险金200000元，并依约赔付相应的住院费用。依据《每次住院相应项目给付限额表》约定的给付限额，包括医疗费用3000元及非器官移植手术费用1500元，结合赵森鹏购买的附加险4份，现赵森鹏因本次疾病个人负担18014.28元，平安人寿广东分公司、平安人寿公司应依约以18000元【（3000元+1500元）×4】为限向赵森鹏进行赔付。对于赵森鹏超出部分的诉讼请求，一审法院不予支持，依法予以驳回。但上述金额应扣除平安人寿广东分公司、平安人寿公司已返还的3932.86元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决：一、平安人寿广东分公司、平安人寿公司于判决发生法律效力之日起十日内向赵森鹏支付重大疾病保险金200000元并赔付住院费用18000元，但上述款项总额应扣除3932.86元；二、驳回赵森鹏的其他诉讼请求。如果平安人寿广东分公司、平安人寿公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4570元，由赵森鹏负担50元，由平安人广东分公司、平安人寿公司共同负担4520元。经审查，各方对一审判决查明事实均无异议，本院予以确认。二审中，各方当事人均无提交新证据。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审法院违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会利益、他人合法权益的除外。”之规定，故根据各方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：平安人寿广东分公司、平安人寿公司是否可免责的问题。首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”同时，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，平安人寿广东分公司、平安人寿公司应对询问的范围及内容承担举证责任。本案中，《人身保险合同》中《人身保险投保书（电子版）》记载：在“健康告知”询问事项中的“您是否目前饮酒或曾经饮酒？”、“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病：内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风等”、“被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有心脑血管疾病、糖尿病等或其他遗传性疾病”均勾选了“否”，但在一审期间，平安人寿广东分公司、平安人寿公司确认涉案投保方式为电子投保，在实践中也存在有代理人在询问后根据答复代为操作的情况，故根据前述司法解释的规定，平安人寿广东分公司、平安人寿公司仍需进一步举证证实涉案保险投保过程中的询问情况。一审法院以平安人寿广东分公司、平安人寿公司未能举证证实涉案保险投保过程的询问及回答情况，对平安人寿广东分公司、平安人寿公司关于赵森鹏故意不履行如实告知义务的抗辩不予支持，并无不妥，本院予以确认。且平安人寿广东分公司、平安人寿公司亦无确凿证据证实赵森鹏血糖高、糖尿病、腹股沟疝手术、有饮酒嗜好或者赵森鹏父母的身体状况，与涉案保险事故的发生即冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死并实施CAG+PCI手术，有直接的因果关系。现赵森鹏向平安人寿公司投保并签订《人身保险合同》，平安人寿广东分公司出具了《理赔决定通知书》，平安人寿广东分公司、平安人寿公司确认实际由平安人寿广东分公司履行涉案合同，一审法院基于以上理由判令平安人寿广东分公司、平安人寿公司向赵森鹏共同支付重大疾病保险金200000元并赔付住院费用18000元，并扣除3932.86元，合理有据，本院予以维持。综上所述，平安人寿广东分公司、平安人寿公司的上诉理由均不成立，其上诉请求应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4520元，由中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司、中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  唐佩莹审判员  李 静审判员  闫 娜二〇二〇年十二月三十日书记员  郭 俏古文娜