湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终1956号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地荆州市沙市区便河西路楚天明珠**商铺******。负责人：王新峰，公司总经理。委托诉讼代理人：冯磊、黎娜，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王敏娜，女，2001年5月4日出生，汉族，住公安县，系被保险人王**女儿。委托诉讼代理人：张炎辉，湖北荆辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡月，湖北荆辉律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司因与被上诉人王敏娜人身保险合同纠纷一案，不服公安县人民法院(2020)鄂1022民初953号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司的委托诉讼代理人冯磊、黎娜，被上诉人王敏娜的委托诉讼代理人胡月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部上诉请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要理由是：一、一审判决查明事实不清，认定证据错误。1、被保险人既往潜在疾病客观属实。被保险人王**2014年1月在公安县人民医院住院治疗进行外科手术前，所做的心电图检查结果显示心肌缺血损伤性改变。2、被保险人并非不慎摔倒受伤致死，而是心跳呼吸骤停导致意识丧失后昏倒在地，抢救前已丧失生命体征。二、一审判决适用法律存在错误。1、一审判决错误分配举证责任。被上诉人拒绝对死者进行尸检，但从法律层面讲，上诉人客观上实际剥夺了通过尸检鉴定途径进一步举证的机会和能力，同时被上诉人一方亦未能完成基本的证明被保险人死亡事故属于合同中约定的意外伤害保险事故的举证责任。本案应由被上诉人承担事故性质和原因举证不能的不利后果。2、保险合同关于猝死的免责约定内容合法有效。被保险人因猝死情形导致意外身故的，上诉人无须承担意外伤害保险金给付责任。王敏娜二审辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王敏娜向一审提出诉讼请求：1、被告支付原告保险金100万元；2、被告承担本案诉讼费用。一审认定：2019年5月27日，原告之父王**在被告处投保了《平安尊享安心百分百两全保险》一份（保险合同号码：P090000029373395），保险人为被告，投保人与被保险人均为王**，身故保险金受益人为原告王敏娜，受益比例为100%，保险期间为保险合同生效之日至王**75周岁，交付年限20年。“平安尊享安心百分百两全保险”产品提供生存、疾病身故、意外全残和意外身故保障，意外身故保险金为100万元。合同于2019年5月28日生效。投保后，王**按期缴纳了保险费。王**生前系湖北新生源生物工程有限公司员工兼公司篮球队队长，出生于1977年10月18日（身份证号码）。2020年4月1日下午，王**于下班后与同事在公司篮球场上进行篮球比赛，19时30分左右，王**在抢球、断球时不慎摔倒陷入昏迷，被送往公安县人民医院，经抢救治疗无效，于2020年4月1日20时58分宣布临床死亡，公安县人民医院出具的“居民死亡医学证明（推断）书”证明王**的死亡原因为“呼吸心跳骤停”，初步诊断为打问号的“心源性猝死”。王**意外死亡后，原告作为保险受益人向被告提出理赔申请，要求被告按照保险合同约定的意外伤害身故给付保险金100万元。被告认为被保险人王**不属于意外伤害身故，是因自身疾病身故，故只同意按疾病身故承担保险责任。《平安尊享安心百分百两全保险》合同中与本案争议焦点相关的条款：1.1保险责任，在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：…意外全残或身故保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列“全残”或身故的，我们给付意外全残或身故保险金100万元人民币，本主险合同终止（注释：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）。2.1责任免除，因下列情形之一导致被保险人意外全残、意外身故的，我们不承担给付所有意外全残及意外身故保险金的责任：（10）猝死（注释：猝死是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡）。本案争议焦点：一、被保险人王**的死亡是否属于意外伤害身故；二、被保险人王**的死亡是否属于疾病引发的“猝死”；保险合同中关于“猝死”的免责条款是否有效。关于本案争议焦点一：一审认为，被保险人王**死亡时年仅43岁，生前日常生活及行为举止正常，身体素质一贯良好，作为公司篮球队队长，经常组织和参与公司的篮球训练和比赛，2020年4月1日下午，王**在与同事进行篮球比赛过程中，在抢球、断球时不慎摔倒陷入昏迷，被送往公安县人民医院，经抢救治疗无效死亡。被保险人王**因从事具有对抗性体育运动时摔倒昏迷的行为与其死亡的结果有直接的因果关系，符合保险合同定义的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，故王**的死亡属于意外伤害身故的保险事故。关于本案争议焦点二：一审认为，保险合同中明确的“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。被保险人王**一直身体健康，在事故发生时，王**已经持续进行了一段时间的篮球运动，身体并无任何不适，且被告也未能提供王**有潜在疾病和机能障碍的证据，显然，王**的死亡与保险合同规定的“猝死”情形不符；另被保险人王**系通过手机APP电子投保，被告所主张的免责条款属于格式条款，被告没有证据证明向投保人作出了具体明确的有效告知，故该条款不具有法律效力;至于被告提出“尸检”确定死因的问题，本院认为这是保险公司的老“套路”（投保前不检查身体，投保人意外死亡后要求解剖遗体），一是被保险人王**死亡原因明确即“呼吸心跳骤停”；二是原告不同意尸检符合当地民俗及思想观念，一般情况下，除非刑事案件或侦察机关强制要求，否则均不会予以尸检;三是正值新冠疫情期间，不可能尸检。故该辩解意见一审亦不支持。综上，被保险人王**与被告签订的《平安尊享安心百分百两全保险》合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按合同约定全面履行各自义务。合同签订后，被保险人王**按时按期缴纳了保险费，王**在保险期内意外身故，被告应按意外身故承担100万元保险金的责任，原告王敏娜作为身故保险金受益人，其诉请本院支持；被告要求按疾病身故承担保险责任的理由不成立，被告的辩解一审不予支持。一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王敏娜支付保险金1000000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6900元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担。二审中双方当事人没有新的证据向法庭提交。本院认可一审对本案事实的认定。二审中双方当事人争议的焦点问题：上诉人是否应当向被上诉人承担保险责任。本院认为,本案中，王**作为被保险人在上诉人处投保了《平安尊享安心百分百两全保险》一份（保险合同号码：P090000029373395），投保人与被保险人均为王**，身故保险金受益人为被上诉人王敏娜，受益比例为100%，保险期间为保险合同生效之日至王**75周岁，交付年限20年。“平安尊享安心百分百两全保险”产品提供生存、疾病身故、意外全残和意外身故保障，意外身故保险金为100万元。双方保险合同成立，合法有效。上诉人认为，被保险人存在既往潜在疾病。被保险人王**2014年1月在公安县人民医院住院治疗进行外科手术前，所做的心电图检查结果显示心肌缺血损伤性改变。被保险人并非不慎摔倒受伤致死，而是心跳呼吸骤停导致意识丧失后昏倒在地，抢救前已丧失生命体征。被保险人因猝死情形导致意外身故的，上诉人无须承担意外伤害保险金给付责任。被上诉人认为，一、被保险人王**因从事具有对抗性体育运动时摔倒昏迷的行为与其死亡的结果有直接的因果关系，属于意外伤害身故的保险事故。现有证据无法证明被保险人王**存在既往潜在疾病，且本案也无任何证据证明被保险人死亡系因潜在疾病导致死亡。上诉人所述被保险人王**的心电图检查结果系王**2014年接收肛周囊肿切开引流术治疗，入院时常规检测心电图异常，后经详查心脏彩超并无异常，其出院诊断及出院医嘱中亦未对心肌缺血进行诊断和治疗的记载。上诉人仅以一份六年前偶然的常规心电图检查结果单就认定被保险人存在潜在疾病显然于理无据。同时本次意外事故发生抢救时，被保险人配偶在进行急救时，应要求对急诊医生陈述被保险人既往一切医疗情况符合常理，本次保险事故发生于被保险人进行篮球运动时，被保险人因从事具有对抗性体育运动摔倒的行为与死亡结果具有明显的因果关系。本案可以确定的事实是，本案事故发生在被保险人王**进行篮球运动过程中，被保险人因断球摔倒后陷入昏迷，后经抢救无效死亡。一审两名证人当庭证言均证实，被保险人当天进行的篮球运动强度是其以往时常进行的，当庭证言从未陈述过被保险人王**无任何跑动，无身体冲撞，突发意识丧失倒地，一审提交的证人证言及证人的当庭陈述均表明的是被保险人当时是在奔过去切对方球的过程中不慎摔倒后同事们呼之不应遂拨打急救电话。且两名证人十分确定在倒地前本案的被保险人王**并无任何异常。事实上，依据一审提交的证据完全能够证明本案被保险人因从事具有对抗性体育运动摔倒的行为与死亡结果具有明显的因果关系，摔倒的行为符合外来的、突发的、非本意的客观状态。二、未进行尸检鉴定并不能作为上诉人的免责事由。尸体解剖是一种在通常情况下不能为死者家属或者公众接受的证据提供方式，在保险合同事先无特别约定的情况下要求被保险人家属所接受，于情于理不合，也不符合公序良俗的要求。本案中保险合同中并没有约定尸体解剖的相关内容，法律也没有规定被保险的近亲属必须同时解剖。近亲属不同意解剖的，符合情理，符合公序良俗的要求。况且本案发生时正值新冠疫情期间，实际也不可能进行尸检。故一审判决不支持该辩解意见恰当。三、上诉人所称被保险人系猝死，并无任何的证据证实。本案无任何医学诊断证明被保险人王**死亡原因系猝死。上诉人在其自身的保险合同中也进行了注释“猝死指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他全因在出现症状后24小时以内发生的非暴力性突然死亡”，本案中被保险人生前日常生活及行为举止正常，身体素质一贯良好，事故发生时其已持续进行了一段时间的篮球运动更加证明了当日其并无任何身体不适。显然本案的情形并不符合“出现症状后24小时内发生的非暴力型突然死亡”的定义。反之本案现有证据能够证实，被保险人的死亡确因其运动过程中摔倒引发，即如果被保险人不是意外摔倒就不会导致死亡。本院认为，本案中，王**在与同事进行篮球比赛过程中，在抢球、断球时不慎摔倒陷入昏迷，被送往公安县人民医院，经抢救治疗无效死亡。被保险人王**因从事具有对抗性体育运动时摔倒昏迷的行为与其死亡的结果有直接的因果关系。王**2014年1月在公安县人民医院住院治疗进行外科手术前，所做的心电图检查结果显示心肌缺血损伤性改变，在公安县人民医院没有对王**的死亡原因作出明确结论，且被上诉人拒绝对死者进行尸检的情况下，也不能完全排除王**属于猝死的可能。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持。结合本案实际，本院对被上诉人请求上诉人给付保险金100万元按70％予以支持，上诉人应支付被上诉人保险赔偿金70万元。综上，上诉人的部分上诉理由成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，但对实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第二项规定，判决如下：一、撤销公安县人民法院（2020）鄂1022民初953号民事判决；二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起十日内向被上诉人王敏娜支付保险金700000元；三、驳回被上诉人王敏娜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担4830元，由被上诉人王敏娜负担2070元；二审案件受理费13800元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担9660元，由被上诉人王敏娜负担4140元。本判决为终审判决。审判长  陈时中审判员  陶齐学审判员  全 华二〇二〇年十二月二十七日书记员  陈海行