内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2020）内07民终1682号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司。负责人：鄢德辉，经理。委托诉讼代理人：赵所毅，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁悦，女，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：佟海英，扎兰屯市兴华街道法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人梁悦人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区扎兰屯市人民法院（2020）内0783民初1929号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区扎兰屯市人民法院（2020）内0783民初1929号民事判决第一项，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费用由梁悦承担。事实和理由：一、保险合同约定的“意外伤害”对于投保人梁某某及被保险人梁悦具有约束力。对于平安保险公司提交的《人身保险（个人渠道）投保提示书》，投保人梁某某签字确认知悉保险责任；对于平安保险公司提交的《人身保险投保书（电子版）》，投保人梁某某及被保险人梁悦签字确认知悉保险责任；平安保险公司提交的“梁某某回访录音”中，投保人梁某某回答亲笔签名并收到了保险合同、阅读了保险条款和投保提示书、知悉保险责任、责任免除。梁某某完全可以通过回访录音询问保险责任，而其回答知悉保险责任，据此保险责任对于梁某某及被保险人梁悦具有约束力。依据《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》2.2条约定内容，在本附加险合同有效期内，平安保险公司承担如下保险责任“被保险人因遭受意外伤害（见7.4条款）并进行治疗，平安保险公司就事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’”。平安保险公司对于“意外伤害”已经加粗加黑并做出释义，依据《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》7.4条款中意外伤害“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的约定，结合本次梁悦住院病案，此次事故不符合意外伤害“非疾病的”约定。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条的规定，平安保险公司对于“意外伤害”既尽到了法律规定的提示义务，同时还尽到了明确说明义务，据此“意外伤害”的约定对于投保人梁某某及被保险人梁悦具有约束力。二、被保险人梁悦受伤的事件并不符合保险合同约定的“意外伤害”的释义，据此平安保险公司不承担保险责任。《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》7.7条款中的意外伤害“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，因此构成“意外伤害”的四要件缺一不可。就本案而言，被保险人梁悦受伤并不符合意外伤害要件中的“非疾病的”的条件。梁悦是因为小脑出血进而住院治疗，根据保险近因原则判断，此次事件的直接原因是疾病，故不属于意外伤害。本案梁悦所主张的费用均是因为治疗小脑出血花费的医药费，而且平安保险公司也已经依据保险合同约定给付重大疾病保险金420000元及豁免保费，根据双方签订的保险合同约定，不应予以给付意外医疗保险金。三、案涉保险合同“疾病”与“意外伤害”不能并存，只能选择其一进行理赔，二审法院应依法予以纠正。依据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款》2.2条款保险责任中的约定，平安保险公司不承担保险责任，退还本附加保险合同的现金价值。二审法院应区分本案是“意外伤害”导致疾病，还是因疾病导致“意外伤害”，原因不同，平安保险公司承担的保险责任不同。如果认定梁悦为因“意外伤害”导致疾病，平安保险公司“不承担保险责任，退还本附加保险合同的现金价值”，梁悦应返还平安保险公司已经理赔的420000元重疾保险金。如果认定梁悦为因疾病导致“意外伤害”，平安保险公司不应承担意外伤害保险责任，正常理赔重大疾病保险金。综上，一审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院在查清案件事实的基础上，支持平安保险公司的上诉请求。梁悦辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。一、一审法院依据梁悦在一审中的陈述以及提交的证据认定梁悦因头部外伤住院治疗，某市城乡居民医疗保险意外伤害责任调查审批机构现已确认系意外伤害并予以理赔，平安保险公司虽辩称梁悦不属于意外伤害，但未提交任何证据，仅以不符合意外伤害释义而拒赔，没有事实依据。二、梁悦住院治疗虽然是小脑出血，但平安保险公司并不能证明小脑出血是非意外伤害导致或者属于原发既有疾病。三、对于平安保险公司提出的重大疾病赔付和意外伤害赔付不能并存的主张，一审法院认定为能够并存是正确的。平安保险公司提供的全部证据仅证明其对相应免责条款进行了告知和说明，但未对各保险险种进行明确释明，其提供的是格式条款，对于疾病、意外是否二者择一或同时并存以及是否区分因果关系，均未予以说明。梁某某在涉案保险合同中分别投保了主险和若干附加险，重疾16和意外医疗A是不同的险种，对应的保险期限、缴费年限、基本保险金额以及保险费均不同，并且梁某某已经分别交纳了保险金，所以平安保险公司理应依据不同险种进行理赔。综上，请二审法院在查明事实基础上，驳回上诉。梁悦向一审法院起诉请求：1.判令平安保险公司支付梁悦意外保险金20000元（庭审中，梁悦变更该项诉讼请求为19659.95元）；2.诉讼费用由平安保险公司承担。一审法院认定事实：2017年1月25日，梁悦的父亲梁某某与平安保险公司签订了合同号为P××××的人身保险合同，合同中约定投保人为梁某某，被保险人及受益人为梁悦。投保主险为平安福16（1182），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额200000元，保险费2120元；附加长险包括：平安福重疾16（1183），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额180000元，保险费1602元；长期意外13（1120），保险期间为52年，交费年限20年，基本保险金额150000元，保险费765元；豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限19年，保险费18.67元；豁免B16（1184），保险期间为终身，交费年限19年，保险费1223.52元；此外，还包括附加一年期短险：住院日额及意外医疗A（527）。其中意外医疗A（527）保险期间为一年，基本保险金额为20000元，年交保险费为138元。平安保险公司的《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》约定，在本附加险合同有效期内，承担如下保险责任：意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害(见7.4)并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。补偿原则：若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。该合同释义部分第7.4条款约定：意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2020年3月4日，梁悦被送至某市人民医院救治，诊断证明书中载明：患者主因“头部外伤，伴恶心呕吐，患者于1小时前摔倒伤及头，后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后被家人发现送至我院急诊，急诊行头部CT显示：小脑出血”。梁悦随后被转入神经外科住院治疗，经诊断为：小脑出血，住院治疗26天，于2020年3月30日出院。某市城乡居民医疗保险意外伤害责任调查认定审批表认定梁悦受伤是因意外伤害所致，并由某保险公司理赔部在理赔范围内给付梁悦意外伤害保险金16609.04元。平安保险公司理赔决定书中的医疗费用理赔给付细目表列明梁悦支出医疗费合计43004.67元，已付16609.04元，自费金额6735.68元，实赔金额0元。该理赔决定通知书中确定对梁悦按《平安福重疾16条款》计算给付重大疾病保险金18万元，同时认定被保险人本次事故不属于《意外医疗A》条款约定的意外伤害释义，故歉难给付相关保险金。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，梁悦的父亲梁某某与平安保险公司签订的人身保险合同系基于双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效。本案保险事故发生后，梁悦作为被保险人和受益人主张理赔时，平安保险公司认可双方的保险合同关系，并依据合同约定的平安福重疾险履行了给付重大疾病保险金180000元的义务，但对于本案中梁悦主张的意外医疗A保险金未予赔付。平安保险公司拒赔的主要理由是“被保险人本次事故不属于《意外医疗A》条款约定的意外伤害释义”，梁悦的“小脑出血”系疾病导致，而非意外伤害。对此，该院认为，梁悦被送入医院救治时主因是“头部外伤”，且已由某市城乡居民医疗保险意外伤害责任调查审批机构确认系意外伤害并予以理赔，而平安保险公司虽然辩称梁悦不属于意外伤害，但未提交任何证据，仅以“不符合意外伤害释义”为由拒绝赔付，没有事实依据，该院不予支持；平安保险公司辩称其已经赔偿梁悦重大疾病保险金，梁悦治疗的“小脑出血”属于重大疾病，不应再依据意外医疗主张赔偿。对此，该院认为，平安保险公司提供的全部证据仅能证明其对相应免责条款进行了告知和说明，但未对各投保险种进行明确释明，其提供的保险合同属于格式条款，对于“疾病”和“意外”是二者择一或同时并存以及是否区分因果关系，均未予以明确说明。因梁某某在涉案保险合同中分别投保了主险及若干附加险，本案中的平安保险公司理赔的平安福重疾16及拒赔的意外医疗A分属不同险种，对应的保险期间、交费年限、基本保险金额以及保险费均不同，梁某某已经分别依据不同险种交纳了对应的保险费，故平安保险公司亦应依据不同险种进行理赔。并且，梁悦住院期间治疗的疾病虽然明确为“小脑出血”，但平安保险公司并不能证明该“小脑出血”非意外伤害导致或者属于原发既有疾病，故该院对其辩称意见不予支持。平安保险公司核定梁悦实际支出医疗费43004.67元，通过其他途径取得的赔偿金额为16609.04元，自费金额为6735.68元，故平安保险公司尚应根据合同约定给付梁悦保险金19659.95元。综上所述，该院对梁悦的诉讼请求予以维护。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后十日内给付梁悦意外医疗保险金19659.95元。案件受理费150元，由中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为平安保险公司是否应当给付梁悦意外医疗保险金19659.95元。2017年1月25日，梁悦的父亲梁某某与平安保险公司签订了合同号为P××××的人身保险合同，投保人为梁某某，被保险人为梁悦，受益人包括梁悦。该份保险合同投保的主险为平安福16（1182），除主险之外，该分保险合同还包括若干附加长险及附加一年期短险等险种，其中，附加长险中包括平安福重疾16（1183）这一险种，附加一年期短险中包括意外医疗A（527）这一险种。该人身保险合同的签订系双方当事人真实意思表示，且未违反法律及行政法规的强制性规定，依法成立并生效，本院对该合同的效力予以确认。针对本案争议焦点问题，平安保险公司上诉主张其对保险条款中的“意外伤害”既尽到了法律规定的提示义务，同时还尽到了明确说明义务，因此“意外伤害”的约定对于投保人梁某某及被保险人梁悦具有约束力，而被保险人梁悦受伤的事件并不符合保险条款对“意外伤害”的释义，因此平安保险公司不应承担意外医疗保险责任，且根据案涉保险合同规定，“疾病”与“意外伤害”不能并存，只能选择其一进行理赔。本院认为，一、作为投保人，梁某某按照保险合同约定履行了缴纳相应保险费用的义务。被保险人梁悦发生保险条款规定的保险事故后，有权要求平安保险公司赔付相应医疗保险金。根据案涉《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》约定，在附加险合同有效期内，“被保险人因遭受意外伤害(见7.4条款)并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。补偿原则：若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任”。本次保险事故发生后，梁悦被送入医院救治时的主要原因是“头部外伤”，且已由某市城乡居民医疗保险意外伤害责任调查审批机构确认系意外伤害。一审法院审理期间，平安保险公司明确表示不申请对梁悦小脑出血是因外伤导致还是固有疾病导致进行医疗医学鉴定，且在本院二审期间，亦未能够提交其他任何有效证据对梁悦所受伤害不属意外伤害予以证实，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，平安保险公司应自行承担举证不能的不利后果。二、保险条款系格式条款，保险条款中的保险责任，保险合同项下各险种之间的关系具有特定的内涵和外延，非经专业人员解释说明，投保人很难准确领会其意，因此在投保人投保期间，保险公司有义务也有责任就相关问题进行足以引起投保人注意的提示，并对保险责任的内容及各险种之间的关系作出明确说明。而本案中平安保险公司虽然上诉主张案涉保险合同规定“疾病”与“意外伤害”不能并存，只能选择其一进行理赔，但在本院审理期间平安保险公司未能提交相关证据证明其在梁某某投保期间，已对“疾病”和“意外”是二者择一或同时并存以及是否区分因果关系等事项尽到了明确提示说明义务，亦应根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，自行承担举证不能的不利后果。梁某某在涉案保险合同中分别投保了主险及若干附加险，本案中平安保险公司理赔的平安福重疾16及拒赔的意外医疗A分属不同险种，对应的保险期间、交费年限、基本保险金额以及保险费均不同，梁某某已经分别依据不同险种交纳了对应的保险费，故平安保险公司亦应依据不同险种进行理赔。一审法院依据《意外医疗A》保险条款中的约定判令平安保险公司给付梁悦意外医疗保险金19659.95元并无不当。对平安保险公司的上诉主张，本院不予支持。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费291.5元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担；上诉人中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司预交的二审案件受理费8.5元，予以退回。本判决为终审判决。审判长 张静超审判员 薛忠卫审判员 丁 可二〇二〇年十二月二日法官助理 王国庆书记员 王岩松附相关法律、法规规定：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。