内蒙古自治区扎兰屯市人民法院民事判决书（2020）内0783民初2931号原告：吴海权，男，住内蒙古自治区扎兰屯市。委托诉讼代理人：王贞玉，内蒙古振吉律师事务所律师。被告：安华农业保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市扎兰屯支公司。法定代表人：李文莉，经理。委托诉讼代理人：张羽中。原告吴海权与被告安华农业保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市扎兰屯支公司（以下简称安华农业保险扎兰屯支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月12日立案受理后，公开开庭审理了本案。原告吴海权的委托诉讼代理人王贞玉、被告安华农业保险扎兰屯支公司的委托诉讼代理人张羽中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴海权向本院提出诉讼请求：请求判令被告给付原告人身意外伤害保险金100000元，并给付附加意外伤害医疗保险金6500元、附加意外伤害住院津贴1380元、附加意外伤害骨折津贴1380元，共计109260元。事实与理由：2018年，原告在被告处投保了人身意外伤害保险，被保险人为原告，包括人身意外伤害保险，保险金为100000元，附加意外伤害医疗保险金6500元，附加意外伤害住院津贴、附加意外伤害骨折津贴每日津贴标准分别为30元。保险期限自2018年7月19日至2019年7月18日，保期一年。投保时原告交纳了100元保费。当时被告的业务员告知原告发生任何意外时均可以得到全额赔偿。2018年10月16日，原告意外受伤后到扎兰屯市人民医院住院治疗，诊断为左胫骨腓骨骨折（远端)等，住院治疗46天，原告出院后多次向被告申请保险理赔，被告均以各种理由拒绝。综上所述，为维护原告的合法权益，诉至法院。被告安华农业保险扎兰屯支公司辩称，原告吴海权在该公司18年至19年确有投保意外人伤业务，但吴海权的诉称事实与实际不符。首先，该公司95540报案热线没有吴海权的任何报案记录。其次该公司没有推广业务的业务员，且公司员工没有人知道原告的理赔申请情况。该公司不同意原告诉求，但可以调解。按照保险条款，医疗费在上次交通事故已经赔付，保险中的重要原则是补偿原则，故不予赔偿。按照伤残等级十级，以10%比例赔付人身伤残保险金，津贴方面按照伤情可以二选一，按照住院时间30元一天进行赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于原告吴海权提交的保险单抄件、保险手册、道路交通事故认定书、诊断书、住院病案、费用清单、出院结算收据、门诊收据、司法鉴定意见书、判决书，被告安华农业保险扎兰屯支公司对于真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：原告吴海权于2018年7月19日在被告安华农业保险扎兰屯支公司投保安天下之安心无忧保险，保险单号：XXX。保险期间为2018年7月19日至2019年7月18日。保险险种为人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害生活津贴保险。其中人身意外伤害保险的保障项目为身故、伤残，保险金额为100000元；附加意外伤害医疗保险的保障项目为医疗费用，保险金额为6500元；附加意外伤害生活津贴保险的保障项目为住院津贴、骨折津贴，每日生活津贴标准30元。原告吴海权交纳保险费100元。保险合同条款中的人身意外伤害保险条款第四条第（二）项内容为“1.在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《评定标准》）所列第1-7类伤残程度之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金……2.在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《评定标准》所列第8类伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金……”附加意外伤害医疗保险条款第五条、第六条内容为：“本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”、“被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人陪产该保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额”。附加意外伤害生活津贴保险条款第一条内容为“（一）被保险人在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。被保险人每次住院治疗保险人给付的住院津贴日数以六十日为限……（二）被保险人因意外伤害而造成骨折但未住院治疗的，经投保人和保险人约定，并交付相应保险费，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴……”2018年10月16日18时48分许，在扎兰屯市XXXX达斡尔乡南900米路段，马春喜驾驶蒙XXX**号小型轿车由南向北行驶时，与前方同向步行的原告吴海权相碰撞，造成原告吴海权受伤，车辆损坏的交通事故。原告吴海权受伤当日到扎兰屯市人民医院治疗，被诊断为左胫腓骨远端骨折、左侧硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶骨骨折蝶骨大翼骨折等，住院治疗46天后好转出院。后原告吴海权将马春喜与中国平安财产保险股份有限公司扎兰屯公司诉至扎兰屯市人民法院，法院委托齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所对吴海权进行司法鉴定，鉴定意见为：1.被鉴定人左三踝骨折切开复位内固定信后功能受限，一踝关节功能丧失50%以上，伤残十级；2.被鉴定人护理时限为90日、护理人数为1人（其中2人4日）；3.被鉴定人的营养时限为60日；4.二次手术（固定物取出）费用大约需捌仟元左右（也可以实际发生费用为准）。本院认为，原告吴海权与被告安华农业保险扎兰屯支公司之间的保险合同关系合法有效，应受法律保护。被告安华农业保险扎兰屯支公司提出根据保险条款，伤残保险金应按照《人身保险伤残评定标准》以10%比例进行赔付；医疗费适用补偿原则，不予赔付；住院津贴和骨折津贴只能择一赔付等抗辩意见。相关内容虽列于保险条款中，但均属于减轻、免除保险公司责任的格式条款，保险公司既未举证证明在投保时已经将《人身保险伤残评定标准》交付给原告吴海权，也未举证证明已经对相关免责条款履行提示和明确说明义务，应认定相关条款不发生法律效力，故对于保险公司的该项意见，本院不予采纳。对于被告安华农业保险扎兰屯支公司提出原告吴海权未向该公司申请理赔，故不应赔付的意见，根据法律规定，投保人故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，原告吴海权发生交通事故的性质、原因、损失程度有完整的证据链予以证实，故对于该项意见，本院不予采纳。综上，原告吴海权在保险期间内因意外导致左胫腓骨远端骨折、左侧硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶骨骨折蝶骨大翼骨折等，住院治疗46天，并被司法鉴定机构评定为十级伤残，被告安华农业保险扎兰屯支公司应当赔付原告吴海权保险金109260元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告安华农业保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市扎兰屯支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告吴海权人身意外伤害保险金、附加意外伤害医疗保险金、附加意外伤害生活津贴109260元。案件受理费1242.6元，由被告安华农业保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市扎兰屯支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员 刘怡麟二○二○年十二月二日书记员 姜 迪