云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终5355号上诉人（原审被告）：云南省第一人民医院。住所地：昆明市金碧路**。法定代表人：蒋立虹，院长。委托诉讼代理人：方芳、罗薇，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：陆荣富，男，1964年6月19日生，壮族，住，住云南省文山壮族苗族自治州广南县/div>被上诉人（原审原告）：陆华婵，女，1963年7月12日生，壮族，住，住云南省文山壮族苗族自治州广南县/div>被上诉人（原审原告）：黄某，女，1982年10月18日生，壮族，住，住云南省文山壮族苗族自治州广南县/div>被上诉人（原审原告）：陆某1（曾用名：陆某2），男，2006年6月24日生，壮族，住，住云南省文山壮族苗族自治州广南县/div>法定代理人：黄某，女，1982年10月18日生，壮族，住，住云南省文山壮族苗族自治州广南县/div>上述四被上诉人共同委托诉讼代理人：金尚江、胡蕾，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。上诉人云南省第一人民医院（以下简称昆华医院）因与被上诉人陆荣富、陆华婵、黄某、陆某1医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初9427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日受理后，依法组成合议庭于2020年7月14日公开开庭对本案进行了审理，上诉人委托诉讼代理人方芳、罗薇，被上诉人陆荣富以及陆荣富、陆华婵、黄某、陆某1委托诉讼代理人金尚江、胡蕾到庭参加了庭审。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：一、请求法院撤销（2019）云0112民初9427号民事判决，并依法改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求；二、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一、被上诉人所主张的损害后果与上诉人的诊疗行为不存在因果关系，上诉人不应当承担赔偿责任。1、上诉人在为患者陆昌文进行手术过程中并不存在任何过错，所有诊疗行为都是符合医疗规范的。2、本案中上诉人已经告知了被上诉人进行尸检的相关事项，被上诉人明确表示拒绝尸检，由此产生的不利后果应当由被上诉人承担。3、因为患者陆昌文的死亡后果与上诉人的医疗行为之间并无因果关系，上诉人不应当对相关医疗费用承担赔偿责任。医疗费用应当由被上诉人承担。二、昆明医科大学司法鉴定中心出具的涉案司法鉴定意见书并未对病案进行完整、全面的分析，依据不充分，鉴定意见不客观、不准确，不应当作为本案认定事实的依据予以采信。1、本案中鉴定人出具的鉴定意见系其主观推测，并无充分依据。2、本案中鉴定人并非相关学科临床医疗人士，无任何相关医学经验，相关专业临床经验极为匮乏。三、被上诉人的诉请无事实和法律依据，依法不应予以支持。1、医疗费。上诉人的医疗行为与患者死亡后果不存在因果关系，且该费用属于治疗患者原发疾病过程中由于患者特殊疾病抢救治疗的费用，应当由被上诉人自己承担，另被上诉人提交的证据是复印件，不符合证据形式，不应当支持。2、被扶养人生活费。陆华婵的被扶养人生活费不应当支持。3、交通食宿费。该费用没有任何票据，不应当得到支持。4、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金。因上诉人的医疗行为与患者死亡后果不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。被上诉人答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一审中，原告向法院提出诉讼请求：一、被告赔偿原告医疗费567274.79元、护理费259484.05元、住院伙食补助费58000元、营养费58000元、被扶养人生活费529837元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金669760元、交通食宿费246421.39元、精神损害抚慰金100000元，以上共计2540815.73元；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：陆荣富、陆华婵系夫妻关系，双方共同生育二个儿子即陆昌文、陆昌明。陆昌文与黄某系夫妻关系，双方共同生育一子陆某1。陆昌文的户籍登记住址为云南省文山壮族苗族自治州，于2015年9月20日因病死亡。陆华婵1963年7月12日出生，广南县八宝镇百乐村民委员会出具证明证实陆华婵无收入来源。陆荣富1964年6月19日出生，系广南县公安局交通警察大队民警。陆某12006年6月24日出生，陆昌文死亡时其年满9岁。2014年2月12日12:50，患者陆昌文因“反复腰痛一年余”入住昆华医院，现病史：患者一年前无明显诱因反复出现左腰痛……。病后曾在外院诊断为左肾结石，2013年10月在外院行左输尿管结石ＥＳＷＬ术一次，今为求进一步诊治收入昆华医院。诊断：左肾结石。2014年2月13日腹平片、肾盂静脉造影检查报告单显示：（1）左肾多发结石并积水；（2）右输尿管下段结石，右肾积水；（3）双肾功能可。2014年2月13日腹部ＣＴ平扫示：（1）左肾见多发不规则结节状高密度影，其最大约为2.6ｃｍ×1.7ｃｍ；右侧输尿管下段近膀胱处结节状影；呈结石表现，右侧输尿管、双肾盂肾盏积水扩张表现；……。在完善术前检查和术前准备后于2014年2月17日行“右肾ＵＲＳ术、左肾ＰＣＮＬ术”，术中所见：麻醉成功后，患者取截石位，……Ｆ8／Ｆ9.8输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，观察膀胱三角区正常，双侧输尿管开口正常，找到右侧输尿管口，向其内置入斑马导丝顺利，在斑马导丝引导及液压扩张下输尿管硬镜顺利通过右侧输尿管口，继续进镜至右输尿管下段窥见结石约0.8ｃｍ×0.8ｃｍ，结石嵌顿，用气压弹道碎石杆将结石彻底击碎，部分碎石予钳出。继续进镜至右ＵＰＪ未见大粒残石，遂在斑马导丝引导下留置右输尿管Ｆ6双Ｊ管一根，置管顺利。输尿管镜直视下找到左侧输尿管开口，向其内置入斑马导丝顺利，留置导丝退镜后顺斑马导丝推入Ｆ6输尿管支架管一根，深度约26ｃｍ，拔出导丝，留置Ｆ14双腔气囊尿管并固定左输尿管支架管。患者改俯卧位，腰腹部垫高，……在Ｂ超引导及人工肾积水下从左第11肋间腋后线与肩胛下角线之间穿刺左肾中盏成功，在斑马导丝引导下用筋膜扩张器将经皮肾通道扩张至Ｆ18，未见明显出血，置入Ｆ18工作鞘，输尿管镜经工作鞘进入左肾中盏内，窥见结石，用气压弹道碎石杆逐渐击碎结石。术中将左肾盂肾盏铸型结石击碎，碎石予冲出或钳出，窥见左ＵＰＪ及左输尿管上段，将斑马导丝置入输尿管，肾盂内未见残石，遂拔出输尿管导管，顺斑马导丝推入左输尿管Ｆ6双Ｊ管一根，留置Ｆ18肾造瘘管一根固定于皮肤，术毕。2014年2月20日腹部ＫＵＢ平片报告单示：右输尿管下段结石行右ＵＲＳ术后及左肾结石行左肾ＰＣＮＬ术后复查，现片示右输尿管走行未见明确高密度结石影，左肾区见多发散在高密度结节影，双肾区、输尿管走行区及膀胱区见双Ｊ导管置入。2014年2月20日腹部ＣＴ平扫示：（1）右输尿管下段结石行右ＵＲＳ术后及左肾结石行左肾ＰＣＮＬ术后复查，现片示右输尿管走行区未见明确结石影，左肾多发结石，左肾轻度积水，膀胱充盈不佳，其后腔区结节致密影，多考虑结石；双肾区、输尿管走行区及膀胱区见双Ｊ导管置入，左肾周间隙区见引流管影，左肾周间隙积气表现，左肾后筋膜增厚；（2）所示双下后胸膜增厚并双侧胸腔少量积液；（3）肝脏、胆囊、胰腺、脾脏ＣＴ平扫未见明显异常征象。2014年2月23日主任医师查房记录：患者一般情况可，患者左肾造瘘管无尿液排出，尿管已拔除，能自行解小便，无肉眼血尿。2014年2月20日本院复查ＫＵＢ、ＣＴ示右输尿管走行未见明确高密度影，左肾区见多发散在高密度结节影。今日主任医师查房，认为患者有左肾二次ＰＣＮＬ术手术指征，建议行左肾二次ＰＣＮＬ术，拟明天上午行手术，关于术中术后可能发生的情况已告知患者及家属，表示理解，同意手术方案并已签字为证。2014年2月24日在全麻下行左肾二次ＰＣＮＬ术。术中所见：根据本次术前ＣＴ及ＫＵＢ片，考虑左肾造瘘管已脱出，决定重新行左肾穿刺造瘘。麻醉成功后，患者取截石位，……留置Ｆｒ14气囊尿管并固定输尿管导管。患者改俯卧位，……留置Ｆｒ16肾造瘘管一根固定于皮肤。术后拔出原左肾造瘘管，发现左肾造瘘管断裂，有残端残留窦道内，向患者家属说明情况后，在局麻下用Ｆ8／Ｆ9.8输尿管硬镜窥察窦道，窥见造瘘管残段，用异物钳钳出。检查出残段取出完全。术中麻醉和生命体征平稳，术中出血约50ｍｌ，手术过程顺利，术后安返病房。2014年2月27日主任医师查房记录：术后第三天，患者一般情况可，左肾造瘘管无明显引流液，昨日已结扎左肾造瘘管观察：昨日复查ＫＵＢ示左肾区仍有少量残石。今日主任医师查房，认为目前患者恢复好，予出院，可择期再行左肾二期ＰＣＮＬ术，尽可能取出残石。嘱出院后一个月返院拔出双侧输尿管双Ｊ管；建议两周后返院行左肾二期ＰＣＮＬ术，尽可能取出左肾残石；泌尿外科门诊随诊。2014年3月6日，患者陆昌文因“反复腰痛一年余，左肾ＰＣＮＬ术后11天”入院，今为处理左肾残石再次入住被告医院。既往有青霉素、先锋霉素过敏史。入院诊断：左肾结石ＰＣＮＬ术后残石。2014年3月9日10:09术前病程记录：ＰＥ：左肾区叩击痛（＋），留置左肾造瘘管引流通畅，尿色清亮。2014年2月26日本院ＫＵＢ示左肾区少量残石。目前诊断：左肾结石ＰＣＮＬ术后残石。手术理由和目的：左肾结石ＰＣＮＬ术后残石诊断明确，术前检查证实无明显手术禁忌症。拟定2014年3月10日在麻醉下行左肾二期ＰＣＮＬ术，术中、术后可能出现：（1）出血；（2）术中副损伤等风险及并发症，采取的应对措施是：仔细操作，术者已查看患者，对患者进行术前评估，术前病情缓急程度：择期，术前营养状态良好；术前神经系统、心功能、凝血功能、呼吸功能、肝肾功能、内分泌功能状态正常；相关术前准备工作就绪，等待手术。术前无需其他特殊准备。2014年3月10日麻醉知情同意书：拟施麻醉：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉，麻醉过程中、后可能发生的情况：医方在切实做好麻醉前准备工作，严格按麻醉操作常规实施麻醉的情况下，由于患者体质等可知或不可知的原因，可能引起麻醉意外或严重的并发症，甚至有可能导致患者的死亡。现将麻醉过程中、后可能发生的一些情况说明如下：……3、与麻醉操作有关的问题：……（2）椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，硬膜外腔血肿，截瘫，一过性或永久性下肢神经异感、术后头痛、尿潴留等。2014年3月10日15:00术后首次病程记录：2014年3月10日下午13:30在连硬外麻醉下行“左肾二期ＰＣＮＬ术”。手术简要经过：麻醉成功后，取仰卧位，留置Ｆ14号双腔尿管，然后取俯卧位，腰部垫高，患者诉恶心、呕吐、腹胀，麻醉医生测血压为70／30ｍｍＨｇ，予升压处理后上述症状有所减轻，遂常规消毒铺巾，从原左肾造瘘管置斑马导丝，拔除原左肾造瘘管，在斑马导丝引导下Ｆ16-Ｆ18号肾筋膜扩张器依次扩张通道，留置Ｆ18号外鞘，经外鞘置入Ｆ8／9.8输尿管硬镜，窥察左肾集合系统。但术中患者一直诉心慌不适，手术开始后10分钟左右，患者诉头晕、头痛、心慌，并迅速出现呼之不应，遂迅速改为仰卧位，由麻醉科医生抢救。麻醉抢救记录：患者11:55进入手术室预麻间，监测生命体征：ＢＰ120／66ｍｍＨｇ,ＨＲ77次／分，ＳＰＯ295%。取右侧卧位行硬膜外穿刺操作，穿刺点Ｌ1-2向上置管，常规操作顺利。13:25给予试验量2%利多卡因5ｍｌ，询问病人无不适，无全脊髓麻醉，测平面为Ｔ10-Ｌ2，5分钟后给予2%ｔ利多卡因8ｍｌ，再测平面为Ｔ8-Ｌ2。泌尿外科医生放置尿管，观察生命体征平稳。13:32改仰卧位为俯卧折刀位，13:35患者感恶心想吐，呕出清亮液体少许，测ＢＰ为60／30ｍｍＨｇ，立即给麻黄素10ｍｇ，多巴胺2ｍｇ，血压升至100／50ｍｍＨｇ，ＨＲ85次／分，病人自诉症状明显改善，并与医生交流，后血压维持在110-100／55-50ｍｍＨｇ，心率77-75次／分，13:40手术医生下输抗生素医嘱，为左氧氟沙星0.1ｇ×4支／100ｍｌＮＳ。14:10患者自诉头部剧烈疼痛，腹痛难受，此时观察病人面色苍白，随之呼之不应，立即停止手术改仰卧位，测ＢＰ70／40ｍｍＨｇ，ＨＲ38次／分，立即面罩加压给氧，紧急气管内插管，此时胸腹部可见红斑疹。机械通气，同时静推阿托品0.5ｍｇ，肾上腺素1ｍｇ，后心率在28次／分，立即持续心外按压，急呼叫科室人员参与抢救，在心外按压时，有疑似心跳停止，经给阿托品、肾上腺素并给予电除颤。14:19心率恢复至160次／分，ＢＰ130-150／70-90ｍｍＨｇ，ＳＰＯ2由60-70%升至100%，气道压由38-35逐渐降为15-18ｃｍＨ20，肾上腺素0.1-0.3ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ持续微量泵注，同时给予冰袋、地塞米松、碳酸氢钠等处理。同时向医务处汇报，并请心内、神内、消化等科急会诊协助抢救治疗。15:10出现呛咳，自主呼吸恢复，ＶＴ300-460ｍｌ，5-6次／分，15:37肾上腺素由0.3-0.2-0.1-0.03ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ时出现双肺湿罗音，气道压升高，立即将肾上腺素加至0.1ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ后，湿罗音消失，气道压随之下降。15:45呼吸为20次／分，17:55生命体征平稳，ＢＰ140／70ｍｍＨｇ，ＨＲ120次／分，Ｒ36-40次／分，持续泵注肾上腺素0.05ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，病人带气管导管送入ＩＣＵ病房。共输入液体3900ｍｌ，尿量2200ｍｌ。2014年3月10日23:00ＩＣＵ科病程记录：患者行“左肾二期ＰＣＮＬ术”，术中行心肺复苏术，术后于17:58转入我科继续抢救治疗，带气管插管入科，昏迷状，予呼吸机辅助呼吸，ＡＣ模式，Ｆ：16次／分，ＰＥＥＰ：4ｃｍＨ2Ｏ，ＦｉＯ2：100%，ＳＰＯ2：100%，查血气分析ＰａＯ2：159ｍｍＨｇ，调整ＦｉＯ2：60%。查体：双侧瞳孔等大等圆，3／3ｍｍ，对光反射消失。双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，ＨＲ124次／分，律齐。肾上腺素0.05ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ泵入，ＢＰ：160／79ｍｍＨｇ。患者病情危重，由医务处组织，副院长主持，请各相关科室组织全院会诊，综合会诊意见：（1）予甲强龙500ｍｇ冲击，减轻脑水肿，控制炎症反应；（2）继续申请新鲜冰冻血浆，冷沉淀等纠正ＤＩＣ；（3）复查血象逐渐升高，ＷＢＣ:20×10︿9／Ｌ。抗感染选用美罗培南加强抗感染；（4）严密监测神志、循环、尿量、电解质、维持内环境稳定；（5）向家属充分告知病情，告病危。密观病情变化，积极抢救治疗。2014年3月11日17:35全市会诊病程记录：今日经医务处组织，予以全市会诊，会诊意见示：（1）麻醉及手术符合流程；（2）目前考虑过敏性休克；（3）经治疗目前患者有自主呼吸，带呼吸机状况下氧合稳定，循环已停用肾上腺素，目前循环尚稳定；（4）目前患者仍处于昏迷状态，脑功能评估需进一步行脑电图及患者症状体征综合评估，拟行脑电图；（5）治疗上建议继续脑复苏，予以脱水、神经营养及促醒等治疗。由院外专家黄主任向患者家属告知全体专家会诊意见，家属表示理解，要求积极抢救。2014年3月20日18:30病程记录：今下午17:00行北京宣武医院神经内科王向波教授远程会诊。王向波教授听取病史及治疗、检查情况后认为患者目前病程为第10天，脑ＣＴ示脑沟、半球水肿明显，脑干情况尚可。脑电图见低平快波改变，与使用抗癫药和缺血缺氧性脑病有关。癫痫随脑水肿改善，发作可逐渐减轻……因患者为过敏性体质……以上会诊过程家属全程参与。而后经多次院内外专家会诊，行气管切开、催醒、营养神经、抗感染、输血、维持内环境稳定等对症支持治疗，患者仍一直昏迷，2015年9月20日发生死亡。死亡诊断：（1）心肺复苏术后；（2）缺血缺氧性脑病；（3）多器官功能衰竭；（4）双侧颈内静脉血栓；（5）左肾结石ＰＣＮＬ术后残石；（6）中枢性呼吸衰竭气管切开术后。经原告申请，法院于2016年8月15日委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。2017年9月25日，该鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心［2017］（临床）鉴字第ＡＣ555号司法鉴定意见书。其中分析说明认为：一、2014年2月12日至2014年2月27日住院诊疗过程分析。患者陆昌文于2014年2月12日至2014年2月27日在云南省第一人民医院住院期间，医方根据患者的主诉、病史、体格检查并结合辅助检查诊断为：左肾结石、右输尿管下段结石。在知情同意和完善术前检查后于2014年2月17日行“左肾ＰＣＮＬ术（经皮肾镜取石术）＋右ＵＲＳ术（输尿管镜取石术）”。术后ＫＵＢ（肾脏-输尿管-膀胱腹平片）和ＣＴ复查示右输尿管走行未见明确高密度影，左肾区见多发散在高密度结节影。医方与患者及家属沟通后于2014年2月24日行“左肾二次ＰＣＮＬ术”。术后予止血、抗感染等对症支持治疗，恢复可，但经ＫＵＢ复查显示左肾区仍有少量残石。2014年2月27日患者带左肾造瘘管和双侧输尿管双Ｊ管出院。医方在上述诊疗过程中诊断明确，患者左肾结石具备手术指征，麻醉和手术方式的选择符合泌尿外科诊疗常规，两次手术未能全部取出左肾结石系ＰＣＮＬ术的手术局限性所致，上述诊疗过程中医方不存在过错。二、患者于2014年3月6日再次住院，医方诊断为：左肾结石ＰＣＮＬ术后残石。医方诊断明确，在知情同意并完善术前检查后选择行“左肾二期ＰＣＮＬ术”治疗，符合泌尿外科诊疗常规，不存在过错。术前根据血常规、体格检查并未发现患者存在明显全身感染的情况，术前未使用抗生素并无过错。根据送检病历资料，本次手术为左肾二期ＰＣＮＬ术，麻醉方式为连续硬膜外麻醉，而医方在2014年2月17日和2014年2月24日两次手术时均选择全麻方式。虽然医方选择连续硬膜外麻醉并无过错，但因行ＰＣＮＬ术需要先在截石位置入双腔尿管后再改为俯卧位进行手术，全麻的麻醉效果相对要好。医方在改变麻醉方式前并未进行麻醉前访视查看患者，未对患者进行麻醉风险评估。此外，根据麻醉抢救经过记录、麻醉记录、麻醉手术科术中用药单和麻醉小结等记录，未见到在麻醉过程中穿刺进入硬脊膜下而避免穿入蛛网膜下腔的相关操作记录，无法认定医方的操作尽到了高度注意义务，也无法认定医方的操作符合硬膜外麻醉规范。因此，认为医方在为患者手术麻醉过程中存在过错。根据患者麻醉后的临床表现，医方考虑患者存在过敏性休克，并进行了相应的对症处理。而根据送检病历资料，无法排除患者存在全脊髓麻醉的可能性。根据麻醉抢救经过，2014年3月10日13:00患者被送入第26手术间，监测生命体征ＢＰ120／66ｍｍＨｇ、ＨＲ77次／分，ＳＰＯ290%，取右侧卧位行硬膜外穿刺操作，穿刺点Ｌ1-2向上置管，常规操作顺利。13:25给试验量2%利多卡因5ｍｌ，询问病人无不适，无全脊髓麻醉，测平面为Ｔ10-Ｌ2，5分钟后给予2%利多卡因8ｍｌ，再测平面为Ｔ8-Ｌ2。泌尿外科医生放置尿管，观生命体征平稳。13:32改仰卧位为俯卧折刀位，13:35患者感恶心想吐，呕吐清亮液体，测血压为60／30ｍｍＨｇ，给麻黄素、多巴胺后症状好转。13:40下输抗生素（左氧氟沙星）医嘱，14:10患者自诉头部剧烈头痛、腹部难受，并出现面色苍白，随之呼之不应，立即改仰卧位，测血压70／40ｍｍＨｇ，ＨＲ38次／分。在患者改为俯卧折刀位（麻醉部位高、头低）后很快出现恶心呕吐、血压下降的临床表现，不排除麻醉后体位改变导致麻醉药物因重力作用随脑脊液循环导致麻醉平面升高乃至全脊髓麻醉的情况。医方对患者可能存在全脊髓麻醉的情况重视不够，处理不完善，观察时间过短，在予升压处理症状有所缓解后，未及时暂停手术，且在术中患者一直诉心慌不适的表现时未引起足够重视。医方对此存在过错。根据入院记录、病程记录和麻醉记录均提示患者存在青霉素、先锋霉素过敏史，但在2014年3月21日、2014年4月8日、2014年4月19日，医方均开具了长期医嘱使用头孢类抗生素，且均未进行皮试。上述诊疗行为违反诊疗常规，存在过错。综上所述，云南省第一人民医院在2014年2月12日至2014年2月27日为患者陆昌文提供的诊疗过程中无过错。而云南省第一人民医院在2014年3月6日至2015年9月20日为患者提供的诊疗过程中存在过错，具体包括：未对患者进行术前麻醉访视、评估，无法认定医方在硬膜外麻醉操作中尽到了高度注意义务，对可能存在全脊髓麻醉的情形重视不足，处理不完善，观察时间过短，抗生素使用不符合规定。原告因鉴定支付鉴定费9300元。（泰阁）注射用替加环素的主治功能为：本品适用于18岁以上患者在下列情况下由特定细菌的敏感菌株所致感染的治疗：复杂性皮肤软组织感染；复杂性腹腔内感染。（北京同仁堂）安宫牛黄丸的功能主治为：清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。另查明：2014年3月6日至2015年9月20日患者陆昌文住院期间的医疗费为2818925.53元，医疗保险为患者陆昌文支付425650.07元。患者陆昌文生前预付医疗费70000元，患者陆昌文因治疗还产生门诊医疗费2547.39元、远程会诊费1600元，住，住院期间原告黄某为患者购买阁）注射用替加环素支付3952元、购买（北京同仁堂）安宫牛黄丸支付2016元，以上患者陆昌文因医疗产生的费用共计2829040.92元。一审法院认为，陆昌文死亡是否与被告的诊疗过错是否有关，陆昌文由此产生损害后果，应否承担赔偿责任？公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中对于被告医院为患者陆昌文提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见认定：首先，患者本次手术为左肾二期ＰＣＮＬ术，麻醉方式为连续硬膜外麻醉，而医方在2014年2月17日和2014年2月24日两次手术时均选择全麻方式。医方在改变麻醉方式前并未进行麻醉前访视查看患者，未对患者进行麻醉风险评估。医方麻醉抢救经过记录、麻醉记录、麻醉手术科术中用药单和麻醉小结等记录中，没有医方在麻醉过程中穿刺进入硬脊膜下而避免穿入蛛网膜下腔的相关操作记录，无法认定医方的操作尽到了高度注意义务，也无法认定医方的操作符合硬膜外麻醉规范，由此认为医方在为患者手术麻醉过程中存在过错。其次，根据患者麻醉后的临床表现，医方考虑患者存在过敏性休克，并进行了相应的对症处理。而根据医方送检病历资料，无法排除患者存在全脊髓麻醉的可能性。患者在手术过程中出现恶心想吐、头部剧烈疼痛、腹部难受，并出现面色苍白，随之呼之不应的症状，在患者改为俯卧折刀位（麻醉部位高、头低）后很快出现恶心呕吐、血压下降的临床表现，不排除麻醉后体位改变导致麻醉药物因重力作用随脑脊液循环导致麻醉平面升高乃至全脊髓麻醉的情况。医方对患者可能存在全脊髓麻醉的情况重视不够，处理不完善，观察时间过短，在予升压处理症状有所缓解后，未及时暂停手术，且在术中患者一直诉心慌不适的表现时未引起足够重视。医方对此存在过错；再次，根据入院记录、病程记录和麻醉记录均提示患者存在青霉素、先锋霉素过敏史，但在2014年3月21日、2014年4月8日、2014年4月19日，医方均开具了长期医嘱使用头孢类抗生素，且均未进行皮试。上述诊疗行为违反诊疗常规，存在过错。根据上述鉴定结论，可以确认2014年3月9日至10日被告在为陆昌文提供的诊疗过程中存在过错，陆昌文于2014年3月10日17:58转入ＩＣＵ病房抢救治疗，后经被告聘请的专家会诊，对陆昌文行气管切开、催醒、营养神经、抗感染、输血、维持内环境稳定等对症治疗，陆昌文一直昏迷至2015年9月20日发生死亡。综上昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见认定：云南省第一人民医院在2014年2月12日至2014年2月27日为陆昌文提供的诊疗过程中无过错。云南省第一人民医院在2014年3月6日至2015年9月20日为陆昌文提供的诊疗过程中存在过错。本案原告提交的证据可以证实被告在为陆昌文行左肾二期ＰＣＮＬ术过程中，被告有过错造成陆昌文在手术后一直昏迷不醒，经多方治疗无效后死亡的损害后果，法院认定陆昌文的死亡与被告的过错诊疗有因果关系，四原告要求被告承担赔偿责任，有事实依据，符合上述法律规定，予以支持。对于被告认为其对陆昌文的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任的辩解，不予采纳。对于被告认为陆昌文死因不能确定，陆昌文死因不能查明的原因，系原告没有要求进行尸检的辩解，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本院认为，被告作为医疗机构，其应知患者陆昌文的死亡原因系认定医疗事故的前提，而在本案中被告在与原告发生医患纠纷后，没有证据证实其已告知原告应对患者的尸体进行检验，以确定陆昌文死亡的原因。本案由于没有对陆昌文进行尸检，而不能直接确认陆昌文死亡原因的法律后果，应由被告自行承担。而被告对陆昌文所做死亡记录及上述鉴定报告中均记载了陆昌文死亡的原因系多器官功能衰竭。死亡诊断为（1）心肺复苏术后；（2）缺血缺氧性脑病；（3）多器官功能衰竭；（4）双侧颈内静脉血栓；（5）左肾结石ＰＣＮＬ术后残石；（6）中枢性呼吸衰竭气管切开术后。根据被告作出的诊断，并结合鉴定报告认定被告对陆昌文诊疗过程中存在过错，及庭审查明陆昌文系在被告对其行左肾结石ＰＣＮＬ术后残石后一直昏迷不醒，经多方治疗无效后死亡的后果，法院认为，被告的辩解与法院查明的事实不一致，被告的上述辩解不予采纳。对于四原告主张的各项经济损失，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案因鉴定报告明确指出被告2014年2月12日至2014年2月27日期间为患者提供的诊疗行为无过错，陆昌文因此住院治疗产生的相关费用应由其自行承担。对于四原告主张2014年3月6日至2015年9月20日期间产生的其他费用，认定如下：1、医疗费567274.79元，陆昌文2014年3月6日至2015年9月20日期间住院治疗的费用，原告与被告共同提交的结算单证实医保已两次共计为陆昌文支付医疗费425650.07元，被告认可陆昌文预付医疗费70000元，对上述费用予以确认。对于门诊医疗费2547.39元、会诊费1600元，有病历资料、收费票据相互印证，予以确认。对于原告黄某为陆昌文购买药品的费用5968元，被告虽持有异议，但“（泰阁）注射用替加环素”以及“（北京同仁堂）安宫牛黄丸”的使用说明及适应症来看，均系与治疗患者疾病有关的药物，且购买时间均发生于陆昌文住院期间，上述购药产生的费用与治疗陆昌文的疾病有关，对该笔费用予以确认。综上确认原告支出的医疗费为70000元＋425650.07元＋2547.39元＋1600元＋5968元＝505765.46元。被告出具的医疗费结算单可载明陆昌文住院期间医疗费为2818925.53元（包含医保支出425650.07元），加上四原告另行支出门诊医疗费2547.39元、会诊费1600元、自购医药费5968元，确认原告因医治陆昌文产生的医疗费为2829040.92元。四原告要求被告支付其已支出医疗费505765.46元，有事实依据，予以支持。对于原告主张的其余医疗费，无事实依据，不予支持。因法院已确认被告应对陆昌文死亡产生的损害后果承担赔偿责任，为提高诉讼效率减少诉累，法院认为被告因治疗陆昌文产生的其余医疗费用2323275.46元，应由被告自行承担。2、护理费259484.05元，陆昌文自2014年3月6日第二次入院后，于2014年3月10日进行手术并于当天送入ＩＣＵ进行治疗至2015年9月20日，对于2014年3月6日至3月10日这一阶段，因陆昌文系自行返院行结石手术，且具有生活自理能力，故原告主张护理费没有事实依据。至于2014年3月10日至2015年9月20日这一阶段，陆昌文持续在ＩＣＵ进行治疗，客观上并不需要家属直接进行护理，故对四原告主张的护理费不予支持。3、住、住院伙食补助费58000元原告主张陆昌文2014年3月6日至3月10日期间的住院伙食费500元，有事实依据，予以支持。至于陆昌文在ＩＣＵ期间的伙食费，因ＩＣＵ的治疗基本属于隔离状态，且四原告也无证据证实陆昌文在此治疗期间可正常进食，故对此项主张不予支持。4.营养费58000元，因陆昌文绝大多数的治疗时间都在ＩＣＵ病房，在此期间陆昌文的营养补给，系由被告根据治疗需要进行安排，且四原告亦无证据说明陆昌文在医院治疗之外，还需要其他的营养支持，故对该笔费用不予支持。5、被扶养人生活费529837元，对于原告陆某1的扶养费，因其母亲即原告黄某对其仍负有扶养义务，故原告陆某1的扶养费只应计算陆昌文依法应当负担的部分。原告陆某12006年6月24日出生，陆昌文死亡时其年满9岁，原告陆某1的扶养费按云南省2018年城镇居民人均消费支出标准21626元计算9年，扣除原告黄某应承担的部分，合计97317元，原告陆某1的该请求，予以支持。对于原告陆荣富的扶养费，因原告陆荣富系广南县公安局职工，现尚在正常工作期间，应有固定经济收入，故其主张被扶养人生活费无法律依据，不予支持。对于原告陆华婵的扶养费，原告提交的证据证实其无经济收入，现已年满五十六岁，因其另一儿子对其仍负有扶养义务，原告陆华婵的扶养费只应计算陆昌文应当负担的部分。原告陆华婵的扶养费按云南省2018年城镇居民人均消费支出标准21626元计算二十年，扣除其另一儿子应承担的扶养费216260元，原告陆华婵主张的扶养费216260元，有事实依据及法律依据，予以支持。6、丧葬费52038.5元，四原告主张按云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元，计算六个月丧葬费为52038.5元，于法有据，予以支持；7、死亡赔偿金669760元，陆昌文系城镇居民，四原告按照云南省2018年城镇常住居民人均可支配收入33488元计算二十年的死亡赔偿金669760元，符合法律规定，予以支持；8、交通食宿费246421.39元，四原告在陆昌文住院治疗期间因照顾、探望等在客观上确会产生一定的交通食宿费用，故根据陆昌文进入ＩＣＵ治疗的住院时长（约80周）、家属往返照看的频次等情况酌情考虑支持其30000元；9、精神损害抚慰金100000元，因本次医疗纠纷造成陆昌文死亡的严重后果，对四原告造成精神伤害，特别对于原告陆某1，年仅9岁就失去父亲，对其今后人生成长必定造成无法弥补的精神创伤，故综合考虑上述事实，酌情支持50000元；10、鉴定费9300元，有相应票据证实，予以支持。综上，四原告的经济损失包括：医疗费505765.46元、住院伙食补助费500元、被扶养人生活费313577元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金669760元、交通食宿费30000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9300元，以上费用合计1630940.96元，应由被告赔偿原告。对原告的其余诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、由云南省第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿陆荣富、陆华婵、黄某、陆某1因本次纠纷产生的各项经济损失共计1630940.96元；二、驳回陆荣富、陆华婵、黄某、陆某1的其他诉讼请求。本案一审案件受理费20891元，法院依法减免10891元，陆荣富已预交10000元，由云南省第一人民医院承担，由云南省第一人民医院在支付上述款项时一并支付给陆荣富。二审中，各方均未向法庭新提交证据。本院二审中认定的事实与一审认定一致。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：鉴定意见是否应被采纳？责任如何承担？本院认为：本案中对上诉人为患者陆昌文提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见认定：首先，患者本次手术为左肾二期PCNL术，麻醉方式为连续硬膜外麻醉，而医方在2014年2月17日和2014年2月24日两次手术时均选择全麻方式。医方在改变麻醉方式前并未进行麻醉前访视查看患者，未对患者进行麻醉风险评估。医方麻醉抢救经过记录、麻醉记录、麻醉手术科术中用药单和麻醉小结等记录中，没有医方在麻醉过程中穿刺进入硬脊膜下而避免穿入蛛网膜下腔的相关操作记录，无法认定医方的操作尽到了高度注意义务，也无法认定医方的操作符合硬膜外麻醉规范，由此认为医方在为患者手术麻醉过程中存在过错。其次，根据患者麻醉后的临床表现，医方考虑患者存在过敏性休克，并进行了相应的对症处理。而根据医方送检病历资料，无法排除患者存在全脊髓麻醉的可能性。患者在手术过程中出现恶心想吐、头部剧烈疼痛、腹部难受，并出现面色苍白，随之呼之不应的症状，在患者改为俯卧折刀位（麻醉部位高、头低）后很快出现恶心呕吐、血压下降的临床表现，不排除麻醉后体位改变导致麻醉药物因重力作用随脑脊液循环导致麻醉平面升高乃至全脊髓麻醉的情况。医方对患者可能存在全脊髓麻醉的情况重视不够，处理不完善，观察时间过短，在予升压处理症状有所缓解后，未及时暂停手术，且在术中患者一直诉心慌不适的表现时未引起足够重视。医方对此存在过错；再次，根据入院记录、病程记录和麻醉记录均提示患者存在青霉素、先锋霉素过敏史，但在2014年3月21日、2014年4月8日、2014年4月19日，医方均开具了长期医嘱使用头孢类抗生素，且均未进行皮试。上述诊疗行为违反诊疗常规，存在过错。根据上述鉴定结论，可以确认2014年3月9日至10日被告在为陆昌文提供的诊疗过程中存在过错，陆昌文于2014年3月10日17:58转入ICU病房抢救治疗，后经被告聘请的专家会诊，对陆昌文行气管切开、催醒、营养神经、抗感染、输血、维持内环境稳定等对症治疗，陆昌文一直昏迷至2015年9月20日发生死亡。综上昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见认定：云南省第一人民医院在2014年2月12日至2014年2月27日为陆昌文提供的诊疗过程中无过错。云南省第一人民医院在2014年3月6日至2015年9月20日为陆昌文提供的诊疗过程中存在过错。昆明医科大学司法鉴定中心系有资质的司法鉴定机构，其出具的司法鉴定意见书的分析明确了上诉人在对患者的诊疗行为中存在过错，该过错对于患者遭受的损害后果存在因果关系，是导致该后果发生的原因。上述鉴定意见程序合法，符合法律规定。一审法院对鉴定意见采信正确，本院予以维持。上诉人虽对鉴定意见不认可，但未能提交有效证据反驳，本院对于上诉人的反驳意见不予支持。本案中，自上诉人存在过错的诊疗行为作出之后，导致患者陆昌文在手术后一直昏迷不醒，经多方治疗无效后死亡的损害后果，结合陆昌文的死亡记录及鉴定意见中记载陆昌文死亡的原因系多器官功能衰竭以及死亡诊断为（1）心肺复苏术后；（2）缺血缺氧性脑病；（3）多器官功能衰竭；（4）双侧颈内静脉血栓；（5）左肾结石PCNL术后残石；（6）中枢性呼吸衰竭气管切开术后。上述事实能够认定陆昌文的死亡与上诉人的过错诊疗存在因果关系，原审法院对此认定正确，本院予以维持。上诉人作为医疗机构，其应知患者陆昌文的死亡原因系认定医疗事故的前提，本案中，上诉人未能提交有效证据证明其已告知被上诉人应对患者的尸体进行检验，进而确定陆昌文死亡的原因，上诉人应当对此承担不利的法律后果。对于上诉人认为陆昌文死因不能确定，造成死因不能查明的原因，系被上诉人未要求进行尸检，被上诉人应当承担举证不力的后果的主张不予支持。对于上诉人上诉争议的费用：①医疗费567274.79元，陆昌文2014年3月6日至2015年9月20日期间住院治疗的费用，结算单能够证明医保已两次共计为陆昌文支付医疗费425650.07元，上诉人认可陆昌文预付医疗费70000元，对上述费用予以确认。对于门诊医疗费2547.39元、会诊费1600元，有病历资料、收费票据相互印证，予以确认。被上诉人购买的药品费用5968元，能够证明是与治疗患者疾病有关的药物，本院对该笔费用予以确认。一审认定医疗费505765.46元正确，本院予以维持。②对于陆华婵的扶养费，被上诉人提交的证据证明其无经济收入，现已年满五十六岁，一审法院依据陆华婵的扶养费按云南省2018年城镇居民人均消费支出标准21626元计算二十年，扣除其另一儿子应承担的扶养费216260元，支持陆华婵的扶养费216260元正确，本院予以维持。③一审法院支持被上诉人主张的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求因缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费20891元，由云南省第一人民医院承担。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长  古维贤审判员  汪丹丹审判员  龚 庆二〇二〇年十二月四日法官助理毛维清书记员陈婷婷