广东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2020）粤民申8082号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：吴年贵，男，1939年11月26日出生，汉族，住广东省恩平市。委托诉讼代理人：梁超平，广东五邑律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗彩兵，广东五邑律师事务所实习律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：广东省中医院珠海医院，住所地广东省珠海市吉大景乐路**。法定代表人：陈达灿，院长。委托诉讼代理人：刘东生，该院医生。委托诉讼代理人：巢丹，湖南人和（珠海）律师事务所律师。再审申请人吴年贵因与被申请人广东省中医院珠海医院（以下简称珠海中医院）医疗服务合同纠纷一案，不服广东省珠海市中级人民法院（2019）粤04民终3386号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。吴年贵申请再审称:（一）《疾病证明书》可以证明，医护人员没有拉起病床护栏，导致吴年贵在睡眠过程中从病床跌落。（二）珠海中医院提供的病历有多次拆装的痕迹，纸张新旧不一，该院存在变更、删减的行为。1.珠海中医院多份病历，包括2018年2月7日《住院病案——转出记录》《住院病案——转入记录》、2018年2月10日《住院病案——术前小结》《住院病案——出院记录》记录为“2.7凌晨4:40左右患者上厕所回到床边过程中不慎跌倒”，2018年2月7日《住院病案抢救记录》记录为“4:40左右患者自行起床不慎跌倒”，与《疾病证明书》记载的事实明显不符。2.《护理记录单》记载“跌倒风险评估为高风险，指导家属留陪人，宣教预防跌倒的方法及注意事项”与2018年2月6日《首次护理记录单》记载“护理评估四肢活动自如，自理能力为自理，跌倒风险评估为轻度危险”矛盾。3.《护理记录单》“上床栏”系事后篡改，珠海中医院如果拉上床栏，吴年贵不可能从床上跌落。4.《护理记录单》护士“游金洁”“林玩钗”的签名整齐划一，系一次性补签而成，是事发后珠海中医院为逃避责任篡改而成。5.《基本生活活动能力（BADL）量表》在床椅转移一栏，珠海中医院给予吴年贵的评分为第二档10分，但在比床椅转移更困难的洗澡、修饰穿衣、控制大小便、如厕、平地行走、上下楼梯的项目却给予满分。可见，床椅转移一栏的10分是篡改的。（三）吴年贵的家人并未看过《事情经过说明》的内容。1.2018年2月9日因要准备手术，珠海中医院要求吴年贵的儿子吴长权签署多份文件，包括《医疗意外知情同意书》《使用高耗材知情同意书》《患者授权委托书》《珠海市医疗保险（院内）特殊检查（治疗）、乙※及自费药品、特殊材料使用同意书》。《事情经过说明》是和上述文件一并签署的，而一般的病历资料不会有这一文件。2月9日吴年贵已从内科转到骨科，不可能再在内科签署《事情经过说明》。2.《事情经过说明》记载“患者自行起床从病床上不慎跌倒”不属实。庭审中珠海中医院一开始确认吴年贵是从厕所回到床边过程中不慎跌倒，后又称不清楚发生原因。故珠海中医院打印的《事情经过说明》不属实，应以《疾病证明书》“患者于2018年2月7日从病床跌落”为准。3.吴年贵跌落床后四肢截瘫，手脚均不能活动。《事情经过说明》不可能还由吴年贵捺印，该文件上的手印是吴长权的。4.《疾病证明书》由主治医生刘东生亲笔书写，其他病历均为打印且由珠海中医院掌握控制，其可以对病历作任意修改。因此，手写的《疾病证明书》的证明力高于其他打印的病历，应予采信。（四）拉起床栏是珠海中医院的法定义务。1.珠海中医院在庭审中确认75岁以上的老人均为跌倒高危病人，需要拉起床栏。2.卫生部2010年《基础护理服务工作规范》第（二）条第6点规定“操作后对躁动、易发生坠床的患者拉起床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取备适体位”。3.《广东省卫生计生委办公室、广东省中医药局办公室关于印发广东省医院临床护理服务质量评价指南的通知（2014修订）》第11.3条规定“床栏、电源、门窗等，要充分考虑住院患者的特点，为老年人、儿童、手术患者提供安全辅助设施和工具”。4.《综合医院分级护理指导原则》第十五条规定“对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；……（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导”。综上，请求再审本案。珠海中医院提交意见称:（一）《事情经过说明》较为完整地还原了事情的发生经过，并由吴年贵及其儿子签名确认，证明吴年贵“4:40左右自行起床时在病床上不慎跌倒在地”，属于意外事件。吴年贵因此受到的损害并非珠海中医院的诊疗所致。事发后珠海中医院高度重视，第一时间对吴年贵实施抢救，而且配合吴年贵的家属所称的“回户籍地办理医保报销需要”对事件经过作出说明。特意让刘东生医生与吴年贵的家属敲定事件经过，并确认签名，吴年贵捺印。吴长权称并未看过《事情经过说明》，与事实不符，该文件中的字、词是经吴长权确认的，不存在不知情。在法庭调查中，吴长权明确表示手印系其握住吴年贵的手指加盖的，但在申请再审时却称手印是吴长权的。（二）病历完整地体现了珠海中医院诊疗全过程，足以证明其充分履行了安全保障义务，不存在过错。1.签名整齐是因为护士常年随身携带自己的签字笔，经常签署自己的姓名而形成的工作习惯。在庭审中，珠海中医院已对吴年贵一方对病历提出的疑问一一作出合理解释。珠海中医院对病历的处理符合诊疗规范，真实性应予确认。2.吴年贵入院时，珠海中医院已对其可能存在的跌倒高风险进行了告知，要求留陪人，对入院的其他事项进行宣教，实时观测血压值直至其入睡，在后续诊疗中也按专业要求进行诊治。但吴年贵及其家属基于对其身体状况的自信，不遵医嘱，让其独自留院，导致意外发生。（三）珠海中医院对吴年贵行二级护理措施得当，该级别护理不需要24小时看护，“拉起床栏并一直维持拉好的状态”并非珠海中医院的法定义务。吴年贵所在病房的床栏系卡扣控制，非固定不可拆卸，护理人员无法也不可能限制生活自理能力正常的吴年贵不自行放下床栏。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十二条，特级护理才需要24小时监视患者。（四）吴年贵在珠海中医院就医的费用已按照《社会保险法》的规定进行报销，而根据该法规定，应由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。综上，请求驳回吴年贵的再审申请。本院经审查认为，本案系吴年贵在珠海中医院住院接受诊疗期间，不慎在病房摔倒而致的医疗服务合同纠纷。根据吴年贵的再审申请和珠海中医院的答辩意见，本案审查焦点是珠海中医院是否存在违约行为，应否对吴年贵的损失承担赔偿责任。首先，关于吴年贵在病房内摔倒的原因。对此，虽吴年贵主张珠海中医院在病历及多份文件中所作的记述不一致，但其认可《疾病证明书》“2月07日04:40左右从病床跌落”的记载，珠海中医院对《事情经过说明》记载的“2018年2月7日凌晨4时40分左右自行起床时从病床上不慎跌倒在地”亦予认可，两份证据对吴年贵摔倒原因所作表述并无实质性差异。故二审判决认定吴年贵系自病床跌落并无不当。其次，关于珠海中医院是否违约的问题。1.关于珠海中医院确定吴年贵为“二级护理”患者是否履约不当的问题。《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）第七条规定，确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第十条规定，具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。根据《住院病案》，吴年贵住院治疗时78岁，珠海中医院对其“入院诊断”为“1.带状疱疹性神经痛（三叉神经）2.高血压3级（很高危？）”。同时，根据《首次护理记录单（神经科）》《护理记录单》《基本生活活动能力(BADL)量表(Barthel指数评定量表)》对吴年贵入院时和入院后状况的记载，吴年贵入院时“四肢活动：自如”“自理能力：自理”“自理能力等级：轻度依赖：少部分需他人陪护”，2018年2月6日17:30至21:00间、23:40至次日1:00间低压在96mmHg至109mmHg间波动，高压在176mmHg至189mmHg间波动，23:12的血压为“206/98”mmHg。珠海中医院依据其病情和生活自理能力，确定吴年贵为“二级护理”患者，符合上述规定，不存在履约不当。2.关于珠海中医院在实施“二级护理”的过程中是否履约不当的问题。上述部门规章第十五条还规定，对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。根据《护理记录单》，珠海中医院实施了定时查房、监测血压、“遵医嘱用药”“上床栏”“指导家属留陪人”等护理措施，亦符合上述规章的要求。吴年贵虽对“上床栏”的记载提出异议，主张珠海中医院没有为其拉起床栏，构成违约并致其自病床跌落。但没有充分证据证明己方主张，且吴年贵在遭受本案损伤前完全具备自行拉起或放下床栏的活动能力。在双方并未就医疗服务的内容作出特殊约定的情况下，二审判决根据相关专业规范认定珠海中医院在“二级护理”执行中亦无违约，并无不当。综上，虽吴年贵主张珠海中医院多处记载不一致，但不影响本案基本事实的认定，其主张珠海中医院违约致其损失的理由不成立，二审判决未支持其赔偿请求，亦无不当。吴年贵的再审申请不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审事由。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款的规定，裁定如下：驳回吴年贵的再审申请。审判长  赖尚斌审判员  谭 甄审判员  何曲伟二〇二〇年十二月九日法官助理陈捷书记员陈欣