广西壮族自治区钦州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂07民终1360号 上诉人(一审被告)：中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司，住所地：钦州市钦**永福东大街与富民路交界处钦州国贸中心**。 负责人：陈劲帆，经理。 委托诉讼代理人：谢增彬，广西广来律师事务所律师。 委托诉讼代理人：苏楠，广西广来律师事务所实习律师。 被上诉人（一审原告）：梁某，男，2012年7月8日出生，汉族，灵山县人，学生，住灵山县。 法定代理人：区锦惠，女，1989年11月22日出生，汉族，灵山县人，农民，住灵山县，系被上诉人梁某的母亲。 委托诉讼代理人：黄封增，灵山县法律事务中心法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司（以下简称平安钦州公司）因与被上诉人梁某人身保险合同纠纷一案，不服灵山县人民法院（2020）桂0721民初2094号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人平安钦州公司的委托诉讼代理人谢增彬、苏楠，被上诉人梁某的委托诉讼代理人黄封增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安保险钦州公司上诉请求：1.依法改判上诉人无需支付被上诉人梁某医疗保险金22859.69元;2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。 上诉理由： 一审判决事实不清，适用法律错误。导致做出了错误的判决结果。 2019年秋季学期原告梁某的亲属为原告投保了“平安广西学平险（小学初中版Ａ款）（Ａ款）一份”，保险期限从2019年9月1日零时至2020年8月31日止，保险险种包括：1.平安（广西）学生意外伤害保险附加重大疾病保险（重大疾病保险金），每人每份保额为20000元，2.平安（广西）学生意外伤害保险附加意外伤害门（急）诊医疗费用补偿保险（意外急诊），每人每份保额为3000元；3、平安（广西）学生意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险（意外与疾病住院），每份每份保额为20000元；4、平安（广西）学生意外伤害保险（意外伤害与残疾），每份每份保额8000元。2020年6月12日，黄业绩驾驶两轮摩托车与梁某发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，交警认定黄业绩负主要责任，梁某负次要责任。原告的各项费用共计23593.61元。原告从黄业绩处获得共计26556.32元。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，判决上诉人支付被上诉人医疗保险金22859.69元无事实和法律住依据。该规定对于保险人的代位追偿权，并不规定人身保险合同不保险补偿原则。平安学生意外伤害保险附加意外伤害门（急）诊医疗费用补偿保险及平安学生意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险，这两个险种已明确说明是莫愁前路无知己费用补偿保 险，再从保险人处获得同份医疗费用赔偿，则获得双重医疗费用赔偿，不符合法律的公平、正义原则。一审法院认定该案不适用保险补偿原则无事实和法律依据。平安保险公司学生意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险条款中保险责任的规定：保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本合同生效之日起三十日（续保不受三十日规定的限制）后因疾病，在符合本保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”）住院诊疗的，对于所支出的、符合社会基本医疗保险支付范围的费用，保险人按照以下标准赔付：（一）保险人按照被保险人实际发生且符合前款规定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金：（二）被保险人从其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿的，保险人应按照被保险人实际发生且符合前款规定的全部医疗费用扣除其他途径获得的补偿金额后的剩余金额进行赔偿，赔偿最高限额不超过第（一）条规定的赔偿金额。该条款是按照保险法、社会保险法等法律制定，该条款并未减轻、免除保险人的责任。因此，一审法院认定事实及适用法律错误。一审法院判决上诉人支付被上诉人梁某医疗保险金22859.69元无事实及法律依据，为维护公平正义，请人民法院查清事实，依法作出判决。 综上所述，一审判决事实不清，损害了上诉人的合法权益, 为了正确适用法律，依法维护法律的尊严，维护上诉人的合法 权益，请二审法院对本案依法改判。 梁某辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决正确。一审法院认定事实清楚，梁某因交通事故意外受伤，符合“平安广西2019学平险（小学初中版Ａ款）的意外门急诊及 意外和疾病住院”的陪付范围，根据保险法四十六条的规定，上诉人应予以赔偿。一审法院判决正确。一审法院判决上诉人支付医疗保险金22859.69元给梁某，是根据合同法、保险法的相关规定作出的，判决正确。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 梁某向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿意外伤害住院医疗费用补偿和意外伤害门诊医疗费用补偿保险共23000元给原告；2.案件受理费由被告承担。 一审法院认定事实：原告梁某是灵山县那隆镇路司小学的学生，2019年秋季学期开学报名时，原告的亲属为原告在被告平安保险钦州支公司处投保“平安广西学平险（小学初中版Ａ款）（Ａ款）”一份，保险期限从2019年9月1日零时至2020年8月31日止，保险的险种包括：1.平安（广西）学生意外伤害保险附加重大疾病保险（重大疾病保险金），每人每份保额为20000元；2.平安（广西）学生意外伤害保险附加意外伤害门（急）诊医疗费用补偿保险（意外门急诊），每人每份保额为3000元；3.平安（广西）学生意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险（意外和疾病住院），每人每份保额为20000元；4.平安（广西）学生意外伤害保险（意外伤害身故和残疾），每人每份保额80000元。该保单进行了特别约定：“1.意外门（急）诊医疗费用补偿：①医保补偿版：（有效医疗费用-医保已补偿费用）×80%。②无医保版：（有效医疗费用-免赔额50元）×80%；2、意外住院、疾病住院医疗费用补偿：①医保补偿版：按（有效医疗费用-医保已补偿费用）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。未获得大病保险赔付的：0-3000元（含）部分给付比例为70%， 3000-10000元（含）部分给付比例80%，10000元以上部分给付比例为90%；已获得大病保险赔偿的，每段给付比例提高5个百分点。②无医保版：按（有效医疗费用-200元免赔额）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。非建档立卡贫困户：0-3000元（含）部分给付比例为50%，3000-10000元（含）部分给付比例为60%，10000元以上部分给付比例为70%；建档立卡贫困户，每段给付比例提高5个百分点。3、若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额。注明：上述有效医疗费用是指符合广西当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。医保补充版适用被保险人参加医保且获得相应费用补偿情况；无医保版适用被保险人未参加医保或者参加医保但未获得相应费用补偿的情况。无其他特别约定。”原告的亲属投保时向被告交纳了保费100元，投保后，被告未按规定出具书面保险合同给原告，保险凭证上没有原告的法定代理人或其他近亲属的签名。 2020年6月12日8时40分许，案外人黄业绩驾驶粤Ｊ×××××号普通两轮摩托车行驶到省道312线55公里600米路段时，碰撞到正在人行横道冲出来的原告，致使原告受伤的道路交通事故。后灵山县公安局交通管理大队对此事故作出认定，案外人黄业绩负事故主要责任，原告负事故次要责任。原告受伤当天，被送到灵山县人民医院进行门（急）诊治疗和住院治疗至2020年7月9日，共用去医疗费23593.61元（其中门（急）诊医疗费为2859.69元，住院医疗费为20773.92元）。事故发生后，原告 与案外人黄业绩在交警部门的主持下达成了赔偿协议，案外人黄业绩按照事故责任比例赔偿了原告包括医疗费等各项经济损失共计26556.32元给原告。此后，原告曾多次就医疗费用向被告提出索赔未果。 一审法院认为，根据原、被告双方的诉辩意见，本案的争议焦点有如下几方面：1.被告能否以第三人已向原告（被保险人）赔偿为由拒绝理赔？2.被告对减轻或者免除责任条款是否尽到了明确说明和提示义务？3.被告是否应承担赔付责任？如承担，应向原告赔付的数额是多少？ 关于被告能否以第三人已向原告（被保险人）赔偿为由拒绝理赔的问题。一审法院认为，原告在被告处投保了“平安广西学平险（小学初中版A款）（A款)”一份，被告出具了保险凭证给原告，双方形成了人身保险合同关系，该合同没有违反法律法规的禁止性规定，合法有效。现原告在保险期间出现保险事故，被告应当依照约定给付保险金。但被告认为原告已在交通事故中获得了案外人黄业绩的赔偿，被告只需在扣除原告获得交通事故案外人及医保等其他途径的赔偿后，如原告的医疗费尚有未获得赔偿的，才由被告补充赔偿。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，在本案中，原、被告之间形成的是人身保险合同，而非财产保险合同，原告除了从其他途径包括侵权的案外人处获得医疗费赔偿外，还可以根据原、被告签订的合同获得相应的医疗费赔偿，因此，本案并不适用保险补偿 原则，被告的抗辩理由没有法律依据，一审法院不予支持。 关于被告对减轻或者免除责任条款是否尽到了明确说明和提示义务的问题。被告向原告出具的保险凭证中，对赔付的比例及减轻或免除被告赔付责任的内容进行了特别约定，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该特别约定属于免除保险人责任的格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告在订立合同时应当就免除保险人责任的条款履行提示说明义务，使得投保人可以权衡利弊并选择决定是否投保。而本案被告到原告的学校推销保险产品，原告的亲人（投保人）在缴纳保险费后，被告并没有将相关的保险条款和特别约定告知投保人和原告。被告主张已通过书面的形式将保险条款及特别约定告知了原告，但保险凭证上并没有投保人或原告的法定代理人的签名确认，被告也没有证据证明已经将保险条款和保单的特别约定向投保人或原告的法定代理人履行了明确说明和提示的义务，因此，保险条款和保单的特别约定不产生效力。被告主张已经 履行了明确说明和提示义务没有事实和法律依据，一审法院不予采信。 关于被告是否应承担赔付责任？如承担，应向原告赔付的数额是多少的问题。一审法院认为，原告因交通事故意外受伤到医院治疗，该事故发生在保险有效期内，且被告没有将保险条款和保单的特别约定向投保人或原告的法定代理人履行了明确说明和提示的义务，该保险条款和保单的特别约定不产生效力，因此，被告应当按照合同约定全面履行支付保险金的义务。原告因交通事故意外受伤遭受的医疗费用的损失为：1、门（急）诊医疗费2859.69元，该费用没有超出保险凭证上载明的“意外门急诊每人每份保额3000元”的保险范畴，被告应予全额支付给原告；2、住院医疗费20773.92元，根据保险凭证上载明的“意外和疾病住院每人每份保额20000元”的约定，已超出了保额773.92元，因此，被告应支付20000元保险金给原告。上述两项医疗费，被告合计应支付保险金22859.69元给原告。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司支付给原告梁某医疗保险金22859.69元；案件受理费188元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 经二审进行了审理，一审法院对本案事实的认定与二审查明 一致，本院予以确认。 综合诉辩双方的意见，本院确定本案的争议焦点为：上诉人平安保险钦州公司是否应当对被上诉人梁某因交通事故受伤承担保险责任。 本院认为，2019年秋季学期开学时，被上诉人梁某的亲属为其向上诉人平安保险钦州支公司处投保“平安广西学平险（小学初中版Ａ款）（Ａ款）”一份，保险期限从2019年9月1日零时至2020年8月31日止，保险的险种包括：1.平安（广西）学生意外伤害保险附加重大疾病保险（重大疾病保险金），每人每份保额为20000元；2.平安（广西）学生意外伤害保险附加意外伤害门（急）诊医疗费用补偿保险（意外门急诊），每人每份保额为3000元；3.平安（广西）学生意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险（意外和疾病住院），每人每份保额为20000元；4.平安（广西）学生意外伤害保险（意外伤害身故和残疾）。上诉人平安钦州公司与被上诉人梁某双方形成了保险合同关系，该保险合同属于人身保险合同。对于本案是否适用保险补偿原则的问题，首先，损失补偿原则是指在保险期限内发生保险事故使投保人或被保险人遭受损失时，保险人在责任范围内对投保人或被保险人所受实际损失进行补偿。该原则体现了保险的经济补偿功能，保险赔偿以存在实际损失为前提，同时也以实际损失为限度。《中华人民共和国保险法》第六十条“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险 人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”，我国保险法确定了在财产保险合同里实行损失补偿原则，但是在人身保险领域没有相关规定。其次，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人只能是自然人，生命和身体具有不可估价性，人身保险事故造成的身体乃至生命的损失无法像财产一样用货币估价；综上，意外伤害医疗保险无法适用损失补偿原则。本案存在两个法律关系，一个是保险人与被保险人之间的保险合同关系，一个是被保险人与侵权人之间的侵权赔偿关系，两个关系分属不同主体，不属于责任的竟合，梁某一方即可作为被侵权人要求侵权人承担侵权损害赔偿责任，还可以作为被保险人要求保险公司依照保险合同承担赔偿责任。上诉人平安保险钦州公司的补充赔偿的抗辩主张没有法律依据，本院依法不予采纳。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该特别约定属于免除保险人责任的格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作 出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案《中国平安财产保险股份有限公司保险凭证》特别约定“3、若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的”则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额”的条款，根据中国保险监督管理委员会于2003在5日20月发布的《性质等有关问题的批复》、《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款规定“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，《中华人民共和国保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，由此可见，本案中的被上诉人梁某既有权向第三人肇事者黄业绩主张侵权赔偿，也有权依据《学生平安保险合同》向保险人即本案上诉人平安保险钦州公司主张保险赔偿。而本案《中国平安财产保险股份有限公司保险凭证》特别约定“3、”与保险法的规定相违背。同时，本案的《学生平安保险合同》属于保险人提供的格式合同，根据我国合同法第四十条规定“提供格式合同的一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，本案中的《学生平安保险合同》为人身保险合同。损失补偿原则一般只适用于财产保险合同，属于财产保险的基本原则，不适用于人身保险合同，本案《中国平安财产保险股份有限公司保险凭证》特别约定“3、”实为免除、减轻保险公司自身责任的条款，依照上述法律规定需要尽到明确 提示和详细说明的义务方可对被保险人生效，被保险人梁某和其代理人没有在保单上签字，保险公司也无法举证证明其已经尽到相关义务，因此该条款不生效。 综上所述，上诉人平安保险钦州公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费371元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 陆 斌 审判员 文其谦 审判员 叶枝仁 二〇二〇年十二月三日 书记员 吴春锦