河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终10876号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司，住所地河北省石家庄市桥**华润大厦****。 负责人：聂光辉，该公司负责人。 委托诉讼代理人：班元飞，河北时音律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李晓东，男，1992年2月21日出生，汉族，住河北省石家庄市元氏县。 委托诉讼代理人：师斌华，石家庄市元氏槐阳法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称平安保险）因与被上诉人李晓东人身保险合同纠纷一案，不服河北省元氏县人民法院（2020）冀0132民初751号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依 —2— 法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安保险上诉请求：一、请求二审法院撤销原判，发回重审，或依法改判。二、诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、一审法院不同意上诉人对被上诉人李晓东的伤残级别进行重新鉴定错误。1、被上诉人李晓东的伤残鉴定标准为《人体损伤致残程度分级标准》，鉴定标准与保险合同约定的鉴定标准不一致。根据《平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款》第四条伤残保险责任部分的约定，被保险人的伤残评定标准应当是《人身保险伤残评定标准》。2、一审法院要求上诉人交纳了2000元的伤残重新鉴定费，但是一审法院却不同意上诉人的重新鉴定申请，也不合理。二、一审法院判决上诉人赔偿李晓东残疾赔偿金60000元错误。根据被上诉人李晓东投保的《平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款》第四条伤残保险责任部分的约定，即使被上诉人李晓东的伤残级别成立，保险人是按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以主保险合同剩余保险金额给付伤残保险金，即上诉人的赔付金额应当是6000元=6万元（剩余保额）*10%（给付比例），而不是60000元。三、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人李晓东医疗费1万元错误。被上诉人李晓东提交的医疗费票据没有原件，根据被上诉人李晓东提交的医疗费票据复印件上加盖的元氏县社会保险中心印章及被上诉人李晓东提交的《认定工伤决定书》李晓东的医疗费应当是已经报销，其无权重复主张。根据《平安家庭财产保险（家庭版）附 —3— 加意外伤害保险条款》第四条医疗保险责任部分的约定，“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。四、一审法院判决我司承担伤残鉴定费1500元不合理。鉴定费不属于保险合同的赔偿范围。综上所述，请二审法院支持上诉请求。 李晓东答辩称，中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 李晓东向一审法院起诉请求：一、请求依法判令平安保险赔付李晓东因意外受伤造成的各项经济损失1万元。二、平安保险承担本案诉讼费用。庭审中将诉讼请求增加至7万元。 一审法院认定事实：2018年3月23日，李晓东所在单位团购了由平安保险承保的“平安合家欢·樂”保险一份，保险单号:12004783900623334523。保险期间自2019年4月16日00时00分00秒至2020年4月15日24时00分00秒止。其中保险项目包含“2、平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险，意外伤害身故、残疾，保险金额60000元。意外伤害医疗，保险金额10000元”等。保单特别规定:“8.意外伤害责任和意外医疗责任的保险金额为每一可保被保险人的独立保险金额，其中，对于年龄小于六十周岁的被保险人，意外医疗保险金额为1万元，意外伤害保险金额为6万元，对于年龄大于或等于六十周岁的被保险人，意外医疗保险金额为0.5万元，意外伤害保险金 —4— 额为3万元”。每份保险的保费为346.7元，李晓东按时缴纳了保费。2019年5月20日9时许，李晓东上班期间，在办公室整理档案搬桌子时、滑倒致伤。2019年5月23日，李晓东入住河北医科大学第三医院治疗，诊断为:左肱骨远端骨折；左肘关节脱位；左尺骨近端骨折。2019年6月9日出院，共住院17天，支付医疗费35758.85元，出院后，经石家庄市人力资源和社会保障局认定，李晓东受到的伤害为工伤。除非报销范围的药费外，大部分医药费在元氏县社会保险中心报销。诉讼中，一审法院委托元氏司法医学鉴定中心对李晓东的伤残等级进行司法鉴定，鉴定结论为李晓东的伤残等级为十级。李晓东为此支付鉴定费1500元。上述事实，有双方陈述、经庭审质证的双方提交的证据及庭审笔录等在案佐证。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有约束力。合同的当事人应当按照合同的约定，全部履行自己的义务。李晓东与平安保险签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效对双方均有约束力。出现保险合同约定的条件后，保险公司应当按照合同约定履行义务，故对李晓东要求平安保险支付保险金的请求，一审法院予以支持。（一）关于平安保险抗辩李晓东的伤残评定应依据《平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款》约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，一审法院委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定适用标准错误，申 —5— 请重新鉴定的抗辩意见。一审法院认为，平安保险提交的《平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均系格式条款，其在订立保险合同时，以格式合同的形式约定采用比最高人民法院等五部委发布实施的《人体损伤致残程度分级》更为严苛的行业标准《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，属于“加重投保人、被保险人责任”的条款，根据《保险法》第十九条第一项的规定，该条款无效；并且，平安保险要求进行重新鉴定的申请，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定条件，故一审法院对其申请重新鉴定的请求不予支持，对一审法院委托相关机构以人体损伤分级标准作出的鉴定意见予以采信。（二）关于平安保险按照《人身保险伤残评定标准》的规定，李晓东十级伤残按照10%的比例赔付，最多能获得为6000元的保险金的抗辩。一审法院认为，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款。在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《保险法》第十七条、《保险法解释（二）》第九条的规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。本案中，《人身保险伤残评定标准》具有比例赔付的内容，应属比例赔付条款，保险人应尽到提示和明确说明义务。案涉保险合同系通过网络投保的方式缔结，保险公司以网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明。符合以下标准的，可以认定其履行了提示和明确说明义务：网页主动弹出保险格式条款对话框，完 —6— 整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目的颜色对免责条款进行特别提示；已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；投保流程中有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已经理解合同内容，尤其是免责条款内容并自愿投保；投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。本案中，平安保险并未提供证据证明其提供的网络投保平台具备上述设置条件，因此，相应的免责条款对李晓东不发生法律效力，对其比例赔付的抗辩不予支持。（三）关于平安保险抗辩李晓东的医疗费用已经由元氏县社会保险中心进行报销，不应当进行重复理赔和支持的抗辩意见。一审法院认为，人身保险是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。意外伤害医疗保险系基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则、不适用于人身保险，本案的平安财产保险附加意外伤害保险，其附加保险在属性上属于人身保险。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。而另一被保险人 —7— 因工伤在工伤保险获取赔偿是一种法定之债。根据债之相对性原理，约定之债与法定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。因此，被保险人从第三人处获得赔偿并不当然免除保险人的保险责任。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，若保险人认为被保险人从第三人处获得赔偿后免除自己的保险责任，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。本案中“平安合家欢·樂”保险中的附加意外伤害保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔。如前所述，平安保险不能提交证据证明就保险责任、免责条款等对李晓东尽到了明确说明义务，对该抗辩一审法院不予支持。（五）关于平安保险鉴定费不属于保险责任不承担的抗辩。一审法院认为，根据《保险法》第六十四条规定，因对被保险人的伤情进行司法鉴定系查 —8— 明案情之必须，鉴定费系李晓东因本次意外事故导致的损失，理应获得赔偿，故对该抗辩不予支持。另，李晓东主张精神损害抚慰金5000元，平安保险抗辩精神损害抚慰金不属于保险合同的赔偿范围，因本案系合同纠纷，非侵权纠纷，故对平安保险的抗辩予以支持。本次事故导致李晓东的损失有医疗费35758.85元、残疾赔偿金71566元（城镇居民人均年可支配收入35738元×20年×10%），均已超过保险合同约定的保险金赔付上限，平安保险应按照保险合同的约定上限，赔付李晓东的损失。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司于本判决生效后十日内给付李晓东残疾赔偿金60000元、医疗费10000元，上述保险金共计人民币七万元整（70000.00）。上述赔付款汇入元氏县人民法院账户（账户名称：元氏县人民法院。开户行：中国农业银行股份有限公司元氏县支行，账号：50×××87）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计775元、鉴定费1500元，由中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司负担（判决生效后七日内缴纳）。 —9— 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，一、关于是否准许重新鉴定的问题。本案中，李晓东的伤残等级鉴定是经一审法院依法委托，由具有资质的鉴定中心做出的，鉴定标准和鉴定程序合法。因此，对该鉴定意见书，本院予以采信。平安保险不能提出证据证明其符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故对其要求重新鉴定的主张，一审法院不予准许，于法有据，本院予以确认。二、关于赔付数额的问题。平安保险称涉案保险合同条款第四条明确约定，被保险人的伤残评定标准应当是《人身保险伤残评定标准》，并且依照此标准，李晓东十级伤残应按照10%的比例赔付。该条款系格式条款，平安保险并未提供证据证明其已向投保人尽到提示和明确说明义务，因此，对于平安保险的主张，本院不予支持。三、关于医疗费用是否构成重复理赔的问题。《保险法》第九十五条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外保险划分在人身保险中。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，并不适用于人身保险。对于意外伤害医疗保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔。故，平安保险不能免除1万元医疗费的赔付责任。另外，根据《保险法》第十七条第二款：“对保险合同中，免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足 —10— 以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案保险合同中约定了“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，该条款系责任免责条款。本案中，平安保险并没有提交证据证明就此免责条款对李晓东尽到了明确说明义务，因此，本案医疗费不属于重复主张。四、关于伤残鉴定费用承担的问题。根据《保险法》第六十四条的规定，被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。故本案李晓东为评定其伤残等级所做司法鉴定的鉴定费1500元，应当由平安保险负担。 综上，中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,550.0元，由中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司负担。 本判决为终审判决。 —11— 审判长  刘明军 审判员  李 超 审判员  杨义秀 二〇二〇年十二月二十三日 书记员  赵亚坤