吉林省桦甸市人民法院行 政 判 决 书（2020）吉0282行初26号原告：单某，户籍所在地吉林省桦甸市。委托代理人：岳某，吉林彦智律师事务所律师。被告：桦甸市社会保险事业管理局。所在地吉林省桦甸市永吉街永和委**。法定代表人：明某，局长。委托代理人：李某，吉林桦远律师事务所律师。原告单某因要求被告桦甸市社会保险事业管理局履行给付工伤医疗费义务，于2020年11月19日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2020年11月26日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年12月18日公开开庭审理了本案。原告单某的委托代理人岳某、被告桦甸市社会保险事业管理局的委托代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告单某于2020年6月29日向被告桦甸市社会保险事业管理局提出给付工伤医疗费6977.16元申请。被告在原告起诉之前未作出处理决定。原告单某诉称，2019年9月20日，原告等三人到欧力村对林业局抽检验收地块验收，途经李某家门口时，李某对原告等人辱骂殴打，医院诊断为眼挫伤、面部软组织挫伤，头部损伤。2019年12月12日桦甸市人力资源和社会保障局作出桦市人社工认字[2019]166号认定工伤决定书，认定原告的事故伤害为工伤。经核算，工伤医疗保险基金应当报销6977.16元。原告参加了社会医疗保险，应当享受医疗保险待遇。在向被告提出医疗保险待遇请求权时遭到拒绝，故向法院提起行政诉讼。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，原告的事故伤害经认定为工伤，且第三人李某未支付原告医疗费，符合上述规定，依法应予支持。同时，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”综上，请求判令被告履行工伤保险待遇给付义务，即给付医疗费6977.16元。原告单某向本院提供如下证据、依据：1.桦市人社工认字[2019]166号认定工伤决定书1份。证明桦甸市人力资源和社会保障局作出的桦市人社工认字[2019]166号认定工伤决定书认定原告的事故伤害为工伤。2.住院病例、用药清单1份。证明原告受伤后住院治疗八天，经医院诊断为眼挫伤、面部软组织挫伤，头部损伤，同时证明原告的受伤部位、治疗伤势等情况。3.住院医疗专用票据7张。证明经核算工伤医疗保险基金应当报销6977.16元。同时证明原告受伤住院治疗发生的医疗费用。被告桦甸市社会保险事业管理局辩称，单某系桦甸市清水林场职工，2019年9月20日，到欧力村对林业局抽检验收地块验收时遭受暴力伤害，被桦甸市人力资源和社会保障局认定为工伤。其遭受的事故伤害属于由第三方原因造成。1、按照《吉林省实施办法》第五章第四十九条：“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费(含康复费)、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金)、辅助器具配置费(残疾生活辅助具费)、一次性工亡补助金(死亡赔偿金)、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇(误工费)的差额。”之规定，原告未能提供第三方责任认定划分比例，我方无法进行相关费用支付。2、按照《吉林省社会保险事业管理局工伤保险业务经办基础操作手册》，工伤保险医疗待遇核准支付业务中第四项第三条经办人需提供材料：“其他事故类:法院判决书原件及复印件或仲裁判决书原件及复印件（必要件）、第三方赔付明细(必要件)”之规定，原告未能提供我局经办所要求提供的必要件，我方在经办必要件不全条件下不能进行相关业务受理。3、原告单某共产生工伤医疗费7031.76元，其中符合工伤保险报销标准的共计4925.85元，原告主张的6977.16元属于不合理请求。4、原告单某未向法院对第三方提起赔偿诉讼，第三方不存在拒不执行法院判决的行为，不满足《中华人民共和国社会保险法》第四十二条中所规定的先行支付条件。综上所述，原告的主张没有事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告桦甸市社会保险事业管理局向本院提交了以下证据、依据：法律依据：《吉林省实施办法》第四十九条：“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费(含康复费)、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金)、辅助器具配置费(残疾生活辅助具费)、一次性工亡补助金(死亡赔偿金)、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇(误工费)的差额。”；《吉林省社会保险事业管理局工伤保险业务经办基础操作手册》中的第十五条工伤保险医疗待遇核准支付业务中的第（四）项第3目：“如此次工伤事故因第三方造成的，根据《吉林省实施办法》第四十九条，实行差额赔付，在依法获得第三方经济赔偿后，由工伤保险基金补足。经办人需提供以下材料：……（2）其他事故类:法院判决书原件及复印件或仲裁判决书原件及复印件（必要件）、第三方赔付明细(必要件)。”经庭审质证，被告对原告证据1桦市人社工认字[2019]166号认定工伤决定书、证据2住院病例及用药清单、证据3住院医疗专用票据无异议。本院对上述证据认证如下：被告对原告提供的证据1-3无异议，且原告证据1-3与本案有关联性，能够证明本案相关事实，且证据来源合法，本院对原告提供证据1-3予以确认。经审理查明，单某系桦甸市林业局职工，2019年9月20日，原告等三人到欧力村对林业局抽检验收地块进行验收，途经李某家门口时，李某对原告等人辱骂殴打，致单某受伤，经诊断为眼挫伤、面部软组织挫伤，头部损伤。2019年12月12日桦甸市人力资源和社会保障局作出桦市人社工认字[2019]166号认定工伤决定书，认定原告的事故伤害为工伤。原告向被告提出医疗保险待遇请求权时遭到拒绝，原告不服来院提起行政诉讼，请求法院判令被告支付原告工伤期间的医疗费用6977.16元。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二条规定：“国家建立基本养老保险，基本医疗保险，工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老疾病、工伤、失业、生育等情况下，依法从国家和社会物质帮助的权利。”《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”同时，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，单某经桦甸市人力资源和社会保障局认定因工负伤，医疗费用依法应当由第三人（侵权人）负担，第三人（侵权人）未支付，根据上述法律法规的规定，原告单某治疗工伤所需医疗费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，应当从工伤保险基金支付。因此，被告参照地方规章及文件对原告单某的医疗费用不予给付的行政行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》等法律的规定，系适用法律错误，属于违法的行政行为，原告请求判令被告给付医疗保险费用有事实和法律依据，其主张应予支持。被告依法审核后应当履行给付原告医疗保险费的法定义务，保护单某工伤保险待遇合法权益。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下：责令被告桦甸市社会保险事业管理局自判决生效之日起30日内对原告单某医疗费用进行审核，并对符合规定医疗费用予以给付。案件受理费50元，由被告桦甸市社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审 判 长  王冰茹审 判 员  毛长斌人民陪审员  孙成美二〇二〇年十二月二十九日书 记 员  王瑞雪