上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终1051号上诉人(原审被告)：平安养老保险股份有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人：甘为民，董事长。委托诉讼代理人：葛景霞，北京市隆安律师事务所上海分所律师。委托诉讼代理人：陈璐，北京市隆安律师事务所上海分所律师。被上诉人(原审原告)：陈福新，男，1965年12月6日生，汉族，住江苏省宿迁市。委托诉讼代理人：王勉，上海钧智律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司(以下简称平安保险公司)因与被上诉人陈福新意外伤害保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初72736号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安保险公司上诉请求：1.撤销(2019)沪0115民初72736号民事判决书，将本案发回重申或依法改判上诉人不向被上诉人支付保险金500,000元(以下币种均为人民币)；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：本案系意外伤害保险合同纠纷，应当严格按照保险合同的约定作出认定。依据案涉保险合同条款第四条“被保险人因遭受意外事故，并……因该事故造成伤残项目的……本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金”第十九条释义【意外事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。即，上诉人承担的理赔责任仅限于被保险人遭受意外事故、身体伤残、伤残系意外事故原因造成。本案中被上诉人本就患有颈椎后纵韧带骨化症，其带病的同时遭受了意外事故，该意外事故和其自身疾病共同导致了被上诉人XXX伤残的后果。显然该XXX伤残并非仅系意外事故造成,另有原因为自有疾病，然自有疾病并非意外事故，不属于上诉人的保险范围。本案为意外伤害保险合同纠纷，并非侵权责任纠纷，保险合同本身是完全的射幸合同，保险人承担的是保险责任，并非损害赔偿责任亦非补偿责任。法院在判定上诉人的保险金赔付义务时，应当严格按照《保险法》的相关规定，并严格限制在保险合同约定中，即应当首先认定保险事故的原因，进一步认定造成保险标的损害的原因是否属于保险人所承保的危险，这也是保险近因原则的具体体现。本案保险标的损害的原因有两个，且被上诉人自行提交的《司法鉴定意见书》明确载明“二者所用相当”，故而上诉人据此按照50%的比例承担保险金给付义务符合法律依据。一审法院认为被上诉人患有的颈椎后纵韧带骨化症系老年病,且被上诉人处于好发年龄段,径此认定不应考虑该病症对致残的原因力因素,上诉人认为该认定没有法律依据且违反保险法的近因原则。被上诉人陈福新辩称，认可一审法院意见，请求驳回上诉请求，维持原判。陈福新向一审法院提出诉讼请求：请求判令平安养老保险股份有限公司支付保险金500,000元。一审法院确认如下事实：2017年3月24日，上海云懿建筑劳务有限公司为陈福新在平安保险公司处投保了团体人身保险2份，涉案争议的系意外伤害险项下，一份保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX，险种代码P1463，保险限额为600,000元；另一份保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX，险种代码P1463，保险限额为400,000元。2017年5月28日9时，陈福新骑电动车在上海市嘉定区南翔镇嘉美路XXX号时与程伟明驾驶的沪BXXX**车辆发生交通事故，致陈福新受伤。2017年12月28日，经上海传健医疗科技有限公司司法鉴定所鉴定，确认陈福新伤前存在颈椎后纵韧带骨化症，根据其自身疾病及本次外伤的严重程度，陈福新四肢瘫痪系由伤前颈椎后纵韧带骨化症及本次损伤共同作用所致，即二者作用相当，鉴定意见为，陈福新因交通事故致四肢瘫(肌力2级以下)，其伤残等级评定为一级(系由原有病症和本次外伤共同作用所致)，陈福新定残后的护理依赖程度为完全护理依赖，陈福新休息期为自受伤之日至定残日前一日，营养180日，护理180日。陈福新就侵权损害，向上海市嘉定区人民法院提起了诉讼。2018年6月29日，经上海市嘉定区人民法院(2018)沪0114民初7486号民事判决书判决，确定陈福新损失中医疗费40元，残疾赔偿金为1,251,920元，精神损害抚慰金20,000元，护理费1,161,600元，营养费7,200元，误工费25,300元，交通费500元，衣物损失费500元，车辆损失1,500元，鉴定费4,300元。上述损失由中国太平洋保险股份有限公司上海分公司在交强险及商业三者险保险范围内赔付1,042,676.26元，上海润运机电设备有限公司承担保险外40%赔偿责任及律师代理费10,000元，共计23,667.74元。之后，陈福新向平安保险公司申请了保险理赔，平安保险公司于2018年6月26日赔付陈福新保险理赔款510,395元。理赔明细为如下：1、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P0610险种赔付10,395元；2、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P1463险种赔付300,000元(600,000*1*0.5)；3、保单GPXXXXXXXXXXXXXX的P1463险种赔付200,000元(400,000*1*0.5)。一审法院认为，涉案保险合同关系受法律保护，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据被保险人即陈福新的伤残鉴定结论，评定为一级，明确由原有病症和本次外伤共同作用所致，并且明确二者作用相当，故平安保险公司核赔时两份保单各按限额50%共计核赔500,000元，并已赔付。平安保险公司并明确，撇开上述争议，若需要赔付，对陈福新主张全额赔付余额500,000元没有异议。陈福新对此表示，不同意平安保险公司的抗辩意见，因为陈福新自有伤害不会导致本案的伤残等级，理赔的时候应当考虑到个体的差异，所以认为平安保险公司应当全赔，保险条款第4条保险责任中没有说明陈福新有自身伤害可以扣除相应的赔偿比例，仅明确按照伤残等级进行赔付，原告伤残是一级，应当按照100%来赔付。陈福新的伤情，经上海传健医疗科技有限公司司法鉴定所鉴定，确认陈福新伤前存在颈椎后纵韧带骨化症，根据其自身疾病及本次外伤的严重程度，陈福新四肢瘫痪系由伤前颈椎后纵韧带骨化症及本次损伤共同作用所致，即二者作用相当，鉴定意见为，陈福新因交通事故致四肢瘫(肌力2级以下)，其伤残等级评定为一级(系由原有病症和本次外伤共同作用所致)。根据上述鉴定结论，陈福新伤前存在颈椎后纵韧带骨化症，鉴定部门并认定致残的作用相当。一审法院认为，虽然鉴定部门做出了陈福新致残系伤前存在颈椎后纵韧带骨化症和本次外伤共同作用所致，但陈福新的伤残系交通事故侵权人的侵权行为直接导致，且陈福新伤前患有的是颈椎后纵韧带骨化症，该病症是一种老年性疾病，好发于50岁-60岁老人中，事故发生时，原告52岁，属于该病症好发年龄段，故陈福新本次遭受意外事故致残向平安保险公司索赔，平安保险公司核赔时，不应考虑陈福新伤前病症对致残的原因力因素，平安保险公司应当根据法律规定和合同约定予以理赔。平安保险公司关于按保险限额50%核赔的辩称，不予采信。审理中，陈福新确认被告已赔付保险限额的50%计500,000元；平安保险公司亦确认，若需要赔付，对陈福新主张全额赔付余额500,000元没有异议。据此，陈福新的诉讼请求，有事实和法律依据，一审法院予以支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：平安养老保险股份有限公司应于判决生效之日起十日内赔付陈福新保险金人民币500,000元。本院二审期间，各方当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为陈福新所患伤前颈椎后纵韧带骨化症是否能够相应减轻或免除保险人的保险责任。被上诉人陈福新因遭受意外事故导致伤残，经鉴定为原有病症和该意外事故共同导致被上诉人XXX伤残(二者作用相当)，符合涉案保险合同第四条约定的赔付保险金的情形，要求按照XXX伤残对应的给付比例进行赔付。上诉人认为导致被保险人伤残结果的必须系“非疾病”的意外事故，根据鉴定意见，本案中被上诉人XXX伤残的后果系其所患的颈椎后纵韧带骨化症及意外事故共同所致，且二者作用相当，故应当扣减被上诉人原有疾病因素。本院认为，上诉人陈福新所患颈椎后纵韧带骨化症系多发于50-60岁人群的一种常见性老年疾病，该种病症不同于一般意义上的疾病，涉案保险合同并未明确约定该种老年病是否属于合同条款中指明的“疾病”，保险人也未对合同条款中“疾病”进行相应的释明，在保险合同约定不明的情形下，不能据此认定保险人已经将该种风险排除在保险责任范围之外，该不利后果应当由保险人承担。其次，涉案保险合同中仅约定了按照伤残等级进行赔付，并未对诸如本案多因一果的情形下可以以原因力大小进行赔付作出约定，上诉人主张根据鉴定结果按意外事故50%的原因力大小进行赔付缺乏合同依据。同时，上诉人的该项主张旨在减轻、免除保险人责任，根据保险法的规定，此类条款仅在对投保人作出明确的解释、说明后始发生效力，本案中上诉人未能证明已经尽到相应的提示和明确说明义务，即使存在上述约定也难以认定对被保险人发生效力，因而上诉人的该项主张本院难以支持。综上，平安养老保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,800元，由上诉人平安养老保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  王承晔审判员  朱 瑞审判员  周 菁二〇二〇年十二月十八日书记员  王静宇附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……