四川省巴中市巴州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1902民初5334号 原告：赵琼波,女,生于1970年5月10日,汉族,小学文化，农民，户籍地四川省通江县,现住四川省通江县。 委托（特别授权）代理人：王俊钦，上海市汇业（成都）律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司巴中中心支公司，营业场所:四川省巴中市巴州区江北大道东段巴中财富广场A区写字楼14层1-7层、13层1号。 负责人：史亮，系该支公司总经理。 委托代理人：苟赛英，女，生于1994年6月8日，汉族，研究生文化，户籍地四川省珙县，现住四川省成都市金牛区。 委托代理人：李俊，女，生于1994年10月21日，汉族，大学文化，户籍地四川省巴中市恩阳区，现住四川省巴中市巴州区。 原告赵琼波与被告新华人寿保险股份有限公司巴中中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年9月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告赵琼波的委托代理人王俊钦，被告新华人寿保险股份有限公司巴中中心支公司（以下简称新华保险公司）的委托代理人苟赛英、李俊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告赵琼波向本院提出诉讼请求：1、原告与被告签订的《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》有效，并确认被告单方解除前述保险合同的行为无效；2、被告对原告住院医疗费6378.48元，依据双方的保险合同予以报销；3、本案产生的相关费用由被告承担。事实及理由：原告于2019年1月9日在被告下设“通江营业区马英部马英直辖组”处投保并签订保险合同，购买险种“i她A款女行特定疾病保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“康健华贵B款医疗保险”。保险合同就合同生效日期、保险费、投保范围、保险金额等作了相应约定。而原告于2020年6月11日因腰椎间盘突出前往通江县人民医院住院治疗，并支付医疗费用6378.48元。在原告向被告递交理赔资料，要求被告依据合同约定予以理赔的过程中，被告于2020年8月7日作出不予理赔决定并单方面通知解除与原告签订的保险合同。虽经原告多次与被告协商，被告仍拒不理赔。为维护原告的合法权益，特起诉来院。 被告新华保险公司辩称：原被告双方合同号为887880258776的保险合同被保险人故意不如实告知，被告已于2020年8月7日解除，不应承担保险责任。原告于2019年1月10日向我公司投保i她A款女行特定疾病保险、附加住院无忧、康健华贵B，电子投保书《投保告知》载明，面对保险人询问电子投保申请确认书重要提示载明：您前述本确认书意味着您确认电子投保书中的全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再亲笔签名，有投保人、被保险人的签字；电子投保书第15条载明保险人询问：“在过去的五年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗。或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月”，被保险人的回答为“否”，未将其曾于2017年11月11日，2017年11月13日，2017年11月20日三次住院治疗的情况如实告知。其故意不如实告知事项足以影响被保险人决定是否承保及提高案涉保险的保险费率。根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。故请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2016年11月18日，原告作为投保人、被保险人及受益人在被告新华保险公司投保了“健康无忧C款重大疾病保险”，该合同生效日期为2016年11月19日，保险期间为终身，并约定原告每期支付该项保险费3765.5元。2019年1月9日，原告赵琼波作为投保人、被保险人及受益人再次在被告新华保险公司处投保了“i她A款女性特定疾病保险”（基本保险金额50000元，保险费325元）、“附加住院无忧医疗保险”（基本保险金额10000元，保险费674元）、“康健华贵B款医疗保险”（基本保险金额4000000元，保险费950元），保险期间至2020年1月9日，在保险单（保险合同号887880258776）中特别约定：“《i她A款女性特定疾病保险》、《附加住院无忧医疗保险》、《康健华贵B款医疗保险》在保险期间届满时，本公司为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单”。在原、被告签订的《个人保险基本条款》中，载明“第七条投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同”，在《附加住院无忧医疗保险利益条款》中，载明“第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本合同认可医院住院治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：2、如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金”。投保后，原告依约于2019年1月9日向被告交纳保险费1949元，2020年5月13日（因疫情延迟扣费）交纳续保费2064元。 2020年6月11日，原告因腰椎键盘突出到通江县人民医院住院治疗，并于2020年6月29日出院。期间共支付医疗费用13584.99元，其中基本医疗支付7206.51元，现金支付6378.48元。原告于2020年8月3日向被告提出理赔申请，被告于2020年8月7日作出《理赔决定通知书》，载明理赔结论为不予给付医疗保险金，依据为故意不如实告知，被告于同日作出《合同解除通知书》，载明解除保单项下《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》，该险种终止，依据为故意不如实告知。 同时查明，在被告提供的原告电子投保单中，其中在投保告知中第15条载明“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？答：否。”原告于2019年1月10日在电子投保申请确认书上签名。 另查明，原告于2017年11月11日因“劳累后胸闷、胸痛1月，加重1小时”在通江县中医医院住院1天；于同月13日再次在通江县中医医院住院3天，出院医嘱及建议均为：转上级医院行冠状造影检查；原告又于同月20日在巴中市中心医院住院6天，出院诊断为肋间神经痛、右肾结石及右肾囊肿。 庭审中，被告认为原告未履行告知义务而拒绝理赔，认为即使理赔按照附加住院无忧医疗保险利益条款第六条第二款也只应该赔偿5504.34元[13584.99元（费用总额）-7206.51（基金支付总额）-224.32（全自费费用）-649.82元（挂钩自付费用）]。 上述事实，有原告的诉称，原、被告身份信息，保险合同，缴费发票，医疗费用结算表，病历资料，电子投保单及申请确认书，合同解除通知书、理赔决定书等证据及庭审笔录在卷佐证。本案事实清楚，证据确实充分。足以认定。 本院认为，依法成立的合同受法律保护，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告在被告新华保险公司投保“健康无忧C款重大疾病保险”、“i她A款女行特定疾病保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“康健华贵B款医疗保险”，并形成了保险合同，该合同系双方真实意思表示，不存在《中华人民共和国合同法》第五十二条规定的情形，合法有效。依法成立的合同受法律保护，对当事人具有法律约束力。原告在保险期间因就诊产生医疗费，现被告提出以原告未履行如实告知义务为由对原告不予理赔医疗费的保险金并单方面解除保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”及第二款“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定，被告要单方面行使解除权须投保人故意或重大过失而未如实告知，并且未如实告知的行为要足以影响到保险人决定是否同意承保或提高保险费率。本案中，被告称原告未如实告知的依据为电子保单上载明的询问原告是否在5年内住院治疗，而回答为否，该保单上并未作出明显提示，被告仅在单独的一张电子保单确认书上签字，被告也未举出其他证据证明对原告进行了合理的询问，也未明确告知原告未如实告知住院治疗足以影响被告是否同意承保或提高保险费率。综上，本案投保人未履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错，被告也无证据证明原告未如实告知的行为足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率，故被告解除与原告签订的《附加住院无忧医疗保险》、《康健华贵B款医疗保险》合同的条件不成立，应按约支付保险金。 关于保险金的理赔额。原告因住院治疗共现金支付除基本医疗外的6378.48元，按照《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条第二款的约定，被告应在扣除当地公费医疗、基本医疗和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%额比例给付住院医疗费用保险金，故原告要求被告理赔医疗费6378.48元的诉请，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十五条、第十六条的规定，判决如下： 一、原、被告于2019年1月9日签订的《附加住院无忧医疗保险》、《康健华贵B款医疗保险》有效；被告于2020年8月7日作出的《合同解除通知书》无效； 二、被告新华人寿保险股份有限公司巴中中心支公司在本判决生效后十日内向原告赵琼波支付保险金6378.48元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费100元，减半收取50元，由被告新华人寿保险股份有限公司巴中中心支公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或代表人的人数提出副本,上诉于四川省巴中市中级人民法院。 审判员  石建明 二〇二〇年十二月十日 书记员  李 倩