贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔01民终9963号上诉人（原审被告）：南明区妇幼保健院，住所地贵州省贵阳市南明区兴关南巷**。法定代表人：李然，该院党委书记。委托诉讼代理人：余光玉，该院工作人员。委托诉讼代理人：汪伟，贵州恒商律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张春华，男，1993年5月25日出生，彝族，户籍地贵州省黔西县，现住贵阳省贵阳市南明区。被上诉人（原审原告）：赵朱香，女，1994年3月2日出生，苗族，户籍地贵州省思南县，现住贵阳省贵阳市南明区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：徐贵，贵州合敬律师事务所律师。二被上诉人共同委托诉讼代理人：徐小鱼，贵州合敬律师事务所实习律师。原审第三人：贵阳市妇幼保健院，，住所地贵州省贵阳市瑞金南路**法定代表人：邵晓珊，该院院长。委托诉讼代理人：范美俊，该院工作人员。上诉人南明区妇幼保健院（以下简称区妇幼保健院）因与被上诉人张春华、赵朱香及原审第三人贵阳市妇幼保健院（以下简称市妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初6489号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。区妇幼保健院上诉请求：1、依法改判或发回重审；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，并且存在自相矛盾之处。在司法鉴定意见中，上诉人对赵朱香分娩诊疗行为和新生儿（赵朱香之女）的复苏治疗符合医疗原则和诊疗规范，仅仅是转院过程没有对新生儿进行相应的医疗措施支持，因此对损害后果的原因力是诱发加重，并非主要原因。一审法院既认定上诉人在赵朱香的分娩过程已尽诊疗义务，未对其本人产生损害，又认为在对赵朱香的诊疗过程中存在明显过错，“即使新生儿出生时有羊水性状不佳的症状，也不能排除与上诉人的诊疗没有关系”，这样的分析明显存在自相矛盾之处。而且这样的分析与鉴定报告体现的诊疗过程完全背道而驰。张春华、赵朱香答辩称，上诉人的上诉请求所依据的事实不成立，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。市妇幼保健院述称，因市妇幼保健院未被列为被上诉人，请求法院维持原判。张春华、赵朱香向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告796248.4元（其中死亡赔偿金688080元、丧葬费39158元、医疗费12470.4元、护理费970元、误工费970元、住院伙食补助费800元、营养费800元、交通费3000元、精神抚慰金50000元）；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年1月22日，原告赵朱香在被告区妇幼保健院办理入住手续后入住该院，入住情况为常规，入院记录载明初步诊断：G1P041+1周妊娠LOA。同日，原告赵朱香B超检查结果为：超声测值：羊水最大深径32㎜、羊水指数92、透声好，超声提示：单胎晚期妊娠。被告区妇幼保健院首次病程记录显示：1月23日9时00分，被告区妇幼保健院查房记录显示，确诊原告赵朱香为G1P041+1周妊娠LOA，产科检查、辅助检查均无明显异常，处理：孕周足月，核实孕周无误，胎儿、胎盘成熟，胎儿估重3200g，骨盆外测量无明显异常，无头盆不称及胎儿窘迫表现，无严重产科合并症及并发症，患者有阴道分娩意愿，可在严密监护下经阴道试产。目前无产兆，宫颈条件不成熟，需经阴道羊膜腔外水囊引产，必要时小剂量缩宫素静滴诱发宫缩，期间做好母儿监护，如出现胎儿窘迫等，则及时行剖宫产终止妊娠。1月23日11时37分，经阴道羊膜腔外水囊引产术。1月24日00时30分，现患者有规律腹痛，予以阴道消毒后取出水囊。继观患者腹痛情况。产科记录显示：1月24日4时00分，羊水自破，Ⅱ°污染，量约30ml；4时23分，胎儿娩出。分娩记录显示：总产程13时30分，产程图正常，新生儿Apgar评分：1分钟6分、5分钟9分、10分钟10分，诊断轻度窒息。新生儿病程记录显示：因新生儿窒息立即予以清理呼吸道、足底刺激、吸痰、吸氧后婴儿呼吸、心率、肌张力、肤色、后反射恢复正常。因婴儿出生时轻度窒息，因我院无新生儿科，建议转入上级医院治疗。征求患者及家属同意后，转入市妇幼保健院进行下一步治疗。新生儿护理记录显示：新生儿04:23出生，出生时1分钟阿氏评分6，肌张力低下、哭声微弱、面色青紫，立即清理呼吸道、保暖、足底刺激、带压吸氧后，5分钟评分9分，遵医嘱持续常压给氧，10分钟评分10分，面色红润、呼吸平稳、四肢活动自如。新生儿因医生判断为轻度窒息，测血糖9.7mmol/L，经家属同意后由医生陪同护送至总院进一步高级生命支持。2019年1月24日5:55分，赵朱香之女转入市妇幼保健院，市妇幼保健院死亡记录载明：入院情况：……生后予保暖、刺激、清理呼吸道、正压通气等处理；患儿经复苏后有气促表现伴口吐白沫，否认发绀、呻吟、尖叫、抽搐等，为进一步治疗就诊于我院，故以“新生儿呼吸衰竭、新生儿窒息”于5:55转入我科……。入院时体查：……神清、急性面容，反应稍迟钝，全身皮肤苍白，CRT＜3s，颜面部淤青、左眼睑见红斑，左脸颊部见约2㎝红痕，前囟平软、瞳孔等圆等大，光反射极其迟钝，口唇及唇周发绀。呼吸急促伴口吐白沫，见鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音……。入院诊断：1、新生儿呼吸衰竭，原因：肺炎？呼吸窘迫综合征？2、新生儿窒息。7:30抢救无效死亡，死亡原因：新生儿循环衰竭。产生医疗费2468.06元。2019年3月4日，经贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定，张春华之女系因新生儿肺羊水吸入、肺扩张不良等因素引起新生儿窒息死亡。2020年1月31日，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，区妇幼保健院在对赵朱香的诊疗过程中存在过错，该过错与张春华、赵朱香之女死亡后果之间存在因果关系；承担轻微责任，建议参与度为20%以下。市妇幼保健院在对张春华之女的诊疗过程中不存在过错。该鉴定意见载明：“根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条：‘……（5）轻微责任：损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致，医方的过错行为仅为诱发或加重的因素，医方承担轻微责任……’。根据被鉴定人张春华、赵朱香之女的临床表现，新生儿娩出时羊水性状（黄色、粘稠度Ⅱ°）等，提示被鉴定人赵朱香存在宫内感染的潜在风险。根据目前的送检材料分析，其感染源无法判断。结合法医学解剖检验结果，先天性因素不能排除，存在肺扩张不良表现。新生儿出生后病情进展快、病程短，导致后续救治困难”。原告因参与鉴定产生交通费1273元。二原告于2018年11月15日起居住于南明区。庭审中，原告与被告均陈述系拦截出租车进行转院,在转院途中未对赵朱香之女采取急救措施，到达市妇幼保健院后未直接送入急诊，系经挂号等手续后才开始治疗。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告之女在被告区妇幼保健院娩出后，已出现轻度窒息的状况，经被告采取相关治疗措施后，新生儿状况好转，Apgar评分：1分钟6分、5分钟9分、10分钟10分，说明新生儿出生后状况良好。在市妇幼保健院的死亡记录上明确载明新生儿入院市妇幼保健院时已出现急性面容，反应稍迟钝，全身皮肤苍白，CRT＜3s，颜面部淤青、左眼睑见红斑，左脸颊部见约2㎝红痕，前囟平软、瞳孔等圆等大，光反射极其迟钝，口唇及唇周发绀。呼吸急促伴口吐白沫，见鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，上述症状不应是在进入市妇幼保健院时突然出现的，而应是在转院过程中逐渐产生并加重的，被告区妇幼保健院在诊断赵朱香之女轻度窒息后与家属协商转院，在转院过程中未对已出现窒息的新生儿采取急救措施，而是放任赵朱香之女的病情逐渐加重，同时，也未使用救护车进行快速转院，而是采取拦截出租车的方式进行转院，转院耗时相对变长，导致新生儿在入院市妇幼保健院时已出现死亡记录上载明的各种明显的窒息症状,且窒息是一种与时间长短依赖性很强的病情，即使是正常人在窒息时间过长的情况下都会引起死亡，更何况是刚出生的婴儿。另，区妇幼保健院在转院过程中未就转院工作与市妇幼保健院进行良好对接，导致新生儿到达市妇幼保健院后还需进行挂号等手续，导致新生儿在已窒息的情况下更长时间的延误治疗，最终导致新生儿死亡，故被告区妇幼保健院存在明显的过错，鉴定报告也评定新生儿的死亡与区妇幼保健院存在因果关系，故区妇幼保健院在本案中应承担侵权责任。关于责任的分担，虽鉴定报告评定建议参与度在20%以下，但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条，医方的轻微责任的判定为损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致，医方的过错行为仅为诱发或加重的因素，医方承担轻微责任，该鉴定报告载明从羊水性状（黄色、粘稠度Ⅱ°）等，提示被鉴定人赵朱香存在宫内感染的潜在风险及先天性因素不能排除，存在肺扩张不良表现，即只是不能排除新生儿可能患有自身疾病（或者损伤）而不能明确新生儿患有自身疾病（或者损伤），故鉴定机构根据上述条款认定医方只承担轻微责任，一审法院认为上述认定结果因果关系不完全成立。同时，根据赵朱香1月22日在被告区妇幼保健院的B超检查结果显示，当时赵朱香的羊水透声好，即此时尚未污染，在赵朱香入住区妇幼保健院后，区妇幼保健院对赵朱香进行诊疗，此时赵朱香已在专业人士的护理阶段，被告区妇幼保健院有义务对赵朱香的状况进行监控，并适时提供合理建议，即使新生儿出生时有羊水性状不佳的症状，也不能排除与被告的诊疗没有关系。综上，区妇幼保健院在对赵朱香及其女的诊疗过程中存在明显过错，虽新生儿Apgar评分10分钟10分，但该评分系经被告区妇幼保健院进行了一些治疗措施后认为评估，尚不能完全排除新生儿可能患有自身疾病（或者损伤），结合鉴定报告评定新生儿存在肺扩张不良的情况，综合认定被告区妇幼保健院应承担主要责任，酌情认定为80%。关于赵朱香在分娩过程中产生的医疗费用，因赵朱香已在被告区妇幼保健院处完成了检查的分娩，被告区妇幼保健院在赵朱香的分娩过程中已尽了诊疗义务，且赵朱香本人并未产生损害，故赵朱香的相关费用应由其自行承担。关于二原告之女的费用，因是在区妇幼保健院的诊疗行为中受到损害，且二原告在贵阳市居住已满一年，故其相应损失应按城镇居民的有关标准进行计算，对各项损失，根据原告的诉请及《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定分述如下：1.死亡赔偿金688080元（34404元/年×20年）；2.丧葬费33972元（5662元/月×6个月）；3.医疗费2468.06元，原告已提供了正式发票，应予以确认；4.误工费，虽受害人未产生误工费，但二原告处理新生儿死亡后的相关事情必然产生误工费，因原告未提供具体误工时限，酌情支持按3天计算，参照居民服务业收入标准计算为358.80元（43654元/年÷365天×3天）；5.交通费，原告仅提交证据证明产生鉴定交通费1273元，但考虑处理相关事宜必然产生交通费，酌情支持2000元；6.精神抚慰金，因上述侵权行为给二原告造成严重精神损害，酌情支持精神损害抚慰金50000元；护理费、住院伙食补助费、营养费，因新生儿入院时间不足一天，尚未开始进行喂养，护理费、伙食费用、营养费均未产生，故上述三项诉请不予支持；上述总计776878.86元，由被告区妇幼保健院承担80%，即621503.09元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第九条、第十六条、第二十五条之规定，判决：一、被告南明区妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张春华、赵朱香死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金共计621503.09元；二、驳回原告张春华、赵朱香的其余诉讼请求。案件受理费5882元（已按简易程序减半收取），由原告张春华、赵朱香负担1291元，由被告南明区妇幼保健院负担4591元，鉴定费由被告南明区妇幼保健院承担。二审中，当事人均未提交新证据。二审经审理查明：2019年1月27日，贵阳市南明区卫生和计划生育局委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对张春华、赵朱香之女死亡原因进行鉴定，该司法鉴定中心出具的《法医病理鉴定意见书》载明：“尸检及组织病理学检验主要发现：1）本例新生儿口唇、十指甲床重度发绀符合缺氧表现；2）肺组织呈暗红色、质实，镜下肺泡腔内见红细胞、角化上皮、脱落之上皮细胞等，局部肺组织实变，部分区域肺泡扩张不全，符合新生儿肺羊水吸入、肺扩张不良之病理学表现。尸检及病理学检验未发现先天性发育畸形或其他特异××理学变化。鉴定意见：张春华之女新生儿肺羊水吸入、肺扩张不良等因素引起新生儿窒息死亡”。一审法院受理本案后，于2019年8月10日委托昆明医科大学司法鉴定中心对区妇幼保健院及市妇幼保健院对张春华之女的诊疗行为与张春华之女的死亡结果之间是否存在过错等进行鉴定，该中心出具的《司法鉴定意见书》第五分析说明部分的第（三）项载明：“（三）关于被鉴定人赵朱香在贵阳市南明区妇幼保健院（以下简称医方）的诊疗过程分析：1、被鉴定人赵朱香到医方入院待产时，医方根据其临床表现及相关辅助检查，诊断明确；医方的分娩方式选择正确。在待产过程中，因无产兆，宫颈条件不成熟，有引产指针，引产方式正确。在引产过程中，医方对产程监测到位，产程进展顺利。胎儿娩出后，有轻度窒息的临床表现，医方予以复苏，初步复苏有效。诊疗过程中有与家属的病情沟通、告知及相关记录。医方上诉诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。2、但是，根据送检材料，医方在被鉴定人张春华之女转院过程中无相应医疗措施支持。被鉴定人张春华之女转院至贵阳市妇幼保健院（贵阳市儿童医院）入院时，其临床症状体征明显加重（缺氧征象、呼吸困难明显）。医方存在过错”。此外，二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，从贵州医科大学法医司法鉴定中心出具的《法医病理鉴定意见书》的鉴定意见来看，张春华、赵朱香之女的死亡原因系新生儿肺羊水吸入、肺扩张不良等因素引起新生儿窒息死亡；从昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见来看，区妇幼保健院对赵朱香的诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范，但是在张春华、赵朱香之女转院过程中无相应医疗措施支持，张春华、赵朱香之女转院至市妇幼保健院入院时，临床症状体征明显加重（缺氧征象、呼吸困难明显）。区妇幼保健院在对赵朱香的诊疗过程中存在过错，该过错与张春华、赵朱香之女死亡后果之间存在因果关系。另，根据本案查明的事实，区妇幼保健院在张春华、赵朱香之女转院过程中，未与市妇幼保健院联系开辟绿色通道，在张春华、赵朱香之女到达市妇幼保健院后未直接送入急诊救治，系等待办理挂号等手续后才开始救治。一审法院忽视贵州医科大学法医司法鉴定中心出具的《法医病理鉴定意见书》关于张春华、赵朱香之女的死亡原因系新生儿肺羊水吸入、肺扩张不良等因素引起新生儿窒息死亡的鉴定意见，以及昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的关于区妇幼保健院对赵朱香的诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范的鉴定意见，认定区妇幼保健院承担80%的责任不当，对此本院予以纠正。本院结合上述两个鉴定意见及本案的事实，综合认定张春华、赵朱香之女的死亡原因既存在新生儿自身肺羊水吸入、肺扩张不良等疾病，又存在区妇幼保健院在新生儿转院过程中无相应医疗措施支持、未联系开辟绿色通道，在张春华、赵朱香之女到达市妇幼保健院后未直接送入急诊救治等因素，确定被告区妇幼保健院应承担50%的责任。双方当事人对一审确认的赔偿数额776878.86元，均未提出异议，本院对此予以认定。区妇幼保健院对776878.86元赔偿数额承担50%即388439.43元。综上所述，区妇幼保健院的上诉理由部分成立，其上诉请求，部分予以支持。一审判决认定事实清楚，但处理不当，应予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初6489号民事判决第二项；二、变更贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初6489号民事判决第一项为：被告南明区妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张春华、赵朱香死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金共计388439.43元；三、驳回原告张春华、赵朱香的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5882元，由张春华、赵朱香负担2941元，由被告南明区妇幼保健院负担2941元，鉴定费12500元，由被告南明区妇幼保健院承担；二审案件受理费10015.03元，由南明区妇幼保健院负担7010.52元，由张春华、赵朱香负担3004.51元。二审多收取的案件受理费1748.97元，退回南明区妇幼保健院。本判决为终审判决。审判长 吴 霞审判员 龙 珑审判员 邱翠雪二〇二〇年十二月三十日法官助理黄一灵书记员赵瑞雪