浙江省海盐县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0424民初3539号 原告：沈刘华，男，1962年9月19日出生，汉族，住海盐县。 委托诉讼代理人：何小李，浙江海兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：洪斌辉，浙江海兴律师事务所实习律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司海盐县支公司。住所地：海盐县武原街道出海路**********，******。统一社会信用代码：91330424846816791M。 负责人：何军，该公司经理。 委托诉讼代理人：范润东、钟立成，浙江雅新律师事务所律师。 原告沈刘华与被告中国人寿保险股份有限公司海盐县支公司人身保险合同纠纷一案，原告于2020年8月11日向本院提起诉讼，本院同日以（2020）浙0424民诉前调2089号立案受理，后于同年9月18日转为正式立案。原告诉讼请求为：1、被告立即支付意外伤残保险金20000元、意外伤害医疗保险金16226.34元，合计36226.34元；2、被告承担本案诉讼费用。本院依法由审判员李晓炯适用简易程序公开审判，并于同年10月14日、10月30日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人何小李、被告委托诉讼代理人钟立成均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本院经审理认定，2018年7月，原告向被告投保“吉祥卡银卡（4类）”意外伤害保险，保险期限自2018年7月14日0时起至2019年7月13日24时止，其中意外身故/意外伤残保险金额200000元、意外伤害医疗保险金额20000元。2019年4月4日，原告驾驶摩托车与第三人黄本昌驾驶的货车发生交通事故受伤，海盐县公安局交通警察大队作出二人各负事故同等责任的认定，因赔偿事宜，原告同年10月29日以机动车交通事故责任纠纷为由向本院提起诉讼[案号为（2019）浙0424民初4984号]，本院经审理对原告因交通事故遭受的各项损失予以确认，其中确认原告为治疗支出医疗费16226.34元，该案的民事判决书已经发生法律效力。另，在该案审理过程中，经本院委托司法鉴定，湖州市第三人民医院司法鉴定所作出原告之伤构成十级伤残的鉴定结论。 审理过程中，一、被告答辩：首先，对原告投保意外险的事实无异议。其次，对原告诉请的金额有异议，原告无权要求被告进行理赔。1、对意外伤害残疾保险金不予认可，按合同约定应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残等级，而原告提供伤残等级鉴定所适用的标准与其不一致。2、医疗费，原告未提供任何票据或支出凭证，其对票面金额、合理性、关联性无法确认，且应当根据保险条款第4条“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”和特别约定第2条“若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额100元，给付比例90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额100元，给付比例90%”的规定进行赔付。3、原告投保了多家意外伤害保险。被告认为，意外伤害保险系费用补偿型，不能获赔金额超过其损失金额。4、保险公司在事故发生后已理赔了1172.7元。 二、关于保险合同签订包括免责条款说明义务的履行，原告陈述：被告没有就有关免责条款向原告作出明确说明，也没有向原告送达保单和保险条款。被告陈述：此类保险属线上投保，销售人员转发购买链接，此链接可以被不同的人多次转发，客户自由购买，免责条款等在购买程序中清楚加粗显示，客户自己点击阅读，故，被告已尽到说明义务。 另查明：原告投保的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》中关于“保险责任”约定的部分内容为“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称“《标准》，见附表”）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”。关于“保险金申请所需证明和资料”约定的部分内容为“申请伤残保险金时，所需证明和资料为：1、……5、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料”。 本院认为,原、被告之间的保险合同法律关系是双方的真实意思表示，具有法律效力，当事人均应履行合同约定。被保险人发生保险事故后有权向保险人主张保险理赔。双方当事人争议的焦点有：1、被告能否以原告的伤情不符合《行业标准》为由拒绝赔偿意外伤害残疾保险金？2、被告能否适用“补偿原则”和免赔内容对医疗费进行理赔？ 关于第一个争议焦点，本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。而且，格式保险条款中对非保险术语所作的解释应当符合专业意义，若保险人所作解释与相关专业意义有较大差异的，应就有关差异向投保人予以揭示。本案中，首先，被告未能举证证明已将保险条款等交付给原告；其次，《标准》系中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，其所列举的残疾项目及等级不同于工伤、《人体损伤致残程度分级》等通常所理解的伤残，在此情况下，以投保人原告作为普通消费者的认知能力，被告理应在订立保险合同过程中提请投保人予以充分关注和理解，而被告没有证据证明曾向原告交付保险条款，原告亦否认收到保险条款，故认定被告未就有关定残标准的差异向原告进行过揭示；最后，对格式条款的理解发生争议，应当按照通常理解予以解释。因此，原告以伤残十级请求意外伤害残疾保险金亦属合理。故，被告应给付原告意外伤害残疾保险金20000元。 关于第二个争议焦点，本院认为，有关医疗费理赔的相关约定，限制了被保险人获得赔偿的权利，均是直接涉及被保险人权益减少、风险加大等重大利益以及保险人免除或减少保险责任的内容，且均为保险人提供的格式条款。按照法律规定，作为保险人的被告，未能举证证明其已就相关条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向原告作出常人能够理解的解释说明，故该条款不发生法律效力。另，原告提供的（2019）浙0424民初4984号民事判决书，已发生法律效力，属于能确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明，被告不能以原告未提供医疗费票据等为由拒绝理赔。即，原告主张意外伤害医疗保险金16226.34元，不违反法律规定，本院予以支持。综上所述，被告应当赔付原告意外伤残保险金20000元、意外伤害医疗保险金16226.34元，合计36226.34元，扣除被告已赔付金额1172.70元，被告还需赔付金额为35053.64元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司海盐县支公司支付原告沈刘华意外伤残保险金及意外伤害医疗保险金共计35053.64元，由被告于本判决生效之日起十日内付清。 如被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费353元，由被告中国人寿保险股份有限公司海盐县支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行裁判文书确定的义务。逾期未履行的，应在逾期后三日内向本院报告财产状况。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。 审 判 员 李晓炯 二〇二〇年十二月十五日 法官助理 李锁华 书 记 员 马亚军