湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终11890号上诉人（原审被告）：诚泰财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市芙蓉区定王台街道芙蓉中路二段**湘豪大厦**。负责人：肖江源，总经理。委托诉讼代理人：杜煌毅，湖南人和人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周某，女，1961年6月12日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯某，男，1984年11月14日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯某，女，1986年9月16日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。上诉人诚泰财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“诚泰保险公司”）因与被上诉人冯某、周某、冯某人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2020）湘0104民初8692号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭，本案现已审理终结。诚泰保险公司上诉请求：1、依法撤销一审民事判决并依法改判；2、二审上诉费由冯某、周某、冯某承担。事实和理由：（一）一审判决认定被保险人的死亡的直接原因系基于意外受伤事故所致，被保险人的死亡后果属于本案涉案保险合同中所约定的意外保险事故的事实错误。本合同所指的意外伤害定义为以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中被保险人的意外受伤骨折并非造成其死亡的直接且单独原因。长沙市第三医院病历资料中对于被保险人在施工过程中摔伤临床诊断为：左股骨骨折、右腓骨骨折。湖南省文成司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》亦载明：（P6）本次外伤所致：左股骨隆下骨折，右腓骨中段骨折尚不足以导致死亡。其主要原因是发生在慢性疾病、骨折外伤手术后而长期卧床时，血液呈高凝状态，静脉血液流动缓慢，凝血酶形成和血小板聚集，从而形成下肢静脉血栓，血栓脱落而造成肺动脉栓塞导致呼吸循环衰竭。且在医学界对此是可预防可诊断治疗的，而被保险人在从2019年8月26日入住长沙市第三医院直到2019年9月21日发病死亡共计26天的治疗时间内，医院并未对其形成的下肢静脉血栓进行排查和积极的预防治疗才导致了被保险人的死亡。（二）一审法院未准许诚泰保险公司关于被保险人死亡是否为医疗事故或医院是否存在过错、其意外受伤骨折与死亡之间的因果关系的鉴定申请以及未调取冯某、周某、冯某与长沙市第三医院签订的调解协议，适用法律错误。首先，本案中，如被保险人的死亡是因医疗事故导致，如意外受伤骨折与其死亡之间并没有直接因果关系，则更可说明前述被保险人的意外受伤骨折并非造成其死亡的直接且单独原因。其次，诚泰保险公司的工作人员在长沙市第三医院进行走访调查时，了解到，长沙市第三医院与冯某、周某、冯某在派出所的主持下签订了一份调解协议（诚泰保险公司因客观原因不能自行收集该协议），而该协议可进一步说明，被保险人摔伤入院治疗26日后突然死亡，医院应存在重大过错，否则医院不可能与冯某、周某、冯某签订相关的调解协议。因前述申请鉴定的内容以及调解协议对认定被保险人死亡的直接原因起着非常重要的作用，具有相当的证明力，一审法院未准许诚泰保险公司的鉴定申请也未调取调解协议不符合民事诉讼法及证据规则的相关规定。因此，诚泰保险公司特请求贵院准许诚泰保险公司的鉴定申请并调取上述调解协议。综上，被保险人的死亡是由于其并发下肢静脉血栓疾病，没有及时治疗最终导致呼吸循环衰竭而死。被保险人的死亡后果不属于本案涉案保险合同中所约定的意外保险事故。冯某、周某、冯某辩称：（一）本案属于保险责任，诚泰保险公司应按照建筑施工人员团体意外伤害保险进行赔偿。（1）被保险人属于建筑施工过程中意外摔伤而导致的死亡，诚泰保险公司应该赔偿。在为唐立明自建房施工过程中，从高处摔伤后骨折到医院住院治疗，期间经过手术等治疗后，被保险人死亡。诚泰保险公司在对冯某、周某、冯某的保险理赔补充材料的函、一审答辩状及庭审中经法官再次确认后，对该事实予以认可。我方一审中提供的尸检意见书明确其为“外伤所致骨折及骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成并脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死”。可见被保险人死亡系摔伤骨折引起并发症而死亡。根据一审中证据二外科学教材可以佐证，骨折的并发症是指严重创伤所致骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，其晚期并发症包括下肢静脉血栓形成，其形成的原因与下肢长时间制动，静脉回流缓慢，创伤导致血流高凝状态等有关。由此可见，被保险人的死亡的最直接、最根本原因就是意外摔伤导致的外伤及骨折。就本案来说，如果没有外伤和骨折，就不会出现下肢静脉血栓形成及肺动脉栓塞的并发症，也就不会出现呼吸循环衰竭而死亡。因此，被保险人死亡原因就是建筑施工时摔伤，该摔伤导致被保险人死亡，被保险人的摔伤骨折就是其死亡的近因。根据保险中的近因原则，只要该原因属于保险责任范围，保险公司必须承担赔偿责任。本案中被保险人在建筑施工中摔伤骨折属于该意外保险的责任范围。（2）保险中的近因原则是指与损害后果存在因果关系的因素，与损害结果出现的时间、空间是无关。尸检意见书是针对死因的专门鉴定，该意见清楚明确地分析说明了摔伤骨折与被保险人死亡的关系。根据鉴定意见书本案被保险人系外伤所致骨折及骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成并脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死。诚泰保险公司对被保险人在唐立明建房的建筑施工过程中摔伤骨折一事没有异议，且保险公司曾派人到现场查勘和调查及理赔沟通中，同样对被保险人受伤及治疗经过没有异议。结合尸检意见书，可以认定被保险人死亡的直接原因系外伤所致骨折及骨折术后引发的并发症而死。如前所述，建筑施工中意外摔伤骨折是被保险人死亡的近因，意外摔伤导致骨折属于建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围，故保险公司应对被保险人的死亡承担赔偿责任。（3）诚泰保险公司以被保险人住院一段时间后死亡而想当然地认为医院应承担责任，保险公司无需承担责任，这是对医学的一种误解，同时缺乏法律依据和证据支持。（二）一审庭审中，针对诚泰保险公司提出的医疗事故鉴定，法院要求其说明理由，当时诚泰保险公司提出要明确被保险人死亡原因。事实上，医疗事故鉴定的重点是对医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，没有进行死亡原因鉴定项目。医疗事故鉴定中，涉及死亡原因的还是依据司法鉴定机构法医出具的司法鉴定意见。本案中，已经有关于死因的司法鉴定意见书，且司法鉴定意见书对死亡原因进行了明确的说明，故没有必要在进行死因鉴定，诚泰保险公司提出的医疗事故鉴定明确死亡原因也不符合医疗事故的实际情况。医院是否有责任属于医疗损害责任纠纷，而本案属于保险合同纠纷，两者属于不同的法律关系，医院是否有责并不影响本案属于保险责任的认定。就本案来说，已经有充分的证据证明属于保险责任。（三）调解协议与本案没有任何关系，既不是认定医院有责任的依据，更不是诚泰保险公司不承担保险责任的免责事由。一审法院处理完全正确。冯某、周某、冯某向一审法院起诉请求：依法判令诚泰保险公司赔偿冯某、周某、冯某因被保险人意外死亡所应获得的死亡赔偿金300000元。一审法院认定事实：2019年4月16日，雇主唐立明因自建房屋的建筑施工，作为投保人在诚泰保险公司处购买投保了一份建筑施工人员团体意外伤害保险，诚泰保险公司在收到投保人唐立明所交纳保险费后即时向其出具了一份保险单号为604999911152019000××××的保险单。涉案保单所载明主要内容为：1、鉴于投保人（即唐立明）已向保险人（即诚泰保险公司）递交投保单，并同意按约定交付保险费，保险人接受投保人的要约，依照保险合同承担保险责任，保险合同由投保单及其附件、本保险单和保险单载明的条款、批单组成。2、被保险人为唐立明自建房屋工程的施工人员。3、身故保险金受益人若无指定，发生保险事故后，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。4、工程项目信息：工程名称为唐立明自建房屋；工程类别为房屋建筑工程（高楼）；施工地址为长沙市岳麓区××镇××村××组××号；建筑施工总面积为500平方米。5、保险期间为2019年4月17日0时至2020年1月16日24时止合计275天；6、险别及保险金额：建筑施工人员团体意外伤害保险的保险金额为每人300000元；附加意外伤害医疗保险的保险金额为每人30000元。7、总保险费按建筑施工总面积计收为2250元；8、特别约定／免赔约定：本合同仅承担被保险人在施工现场或指定生活区域内从事与建筑施工活动相关的工作时发生的意外伤害事故责任；本保单仅承担房屋建造过程中发生的事故，不含装修过程，在装修期间发生的意外伤害不属于保险责任。9、本保险合同使用的条款：建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款、诚泰财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款。2019年8月26日，冯某、周某、冯某的亲属在受雇为雇主唐立明自建房屋进行室外施工作业时，不慎失足从约2米的高处意外坠伤，其后被紧急送至长沙市第三医院接受住院治疗直至2019年9月21日在住院救治期间不幸死亡，该医院对其病情诊断为外伤所致多处骨折及术后并发症导致死亡。2019年10月22日，湖南省文成司法鉴定中心受长沙市第三医院和冯某共同委托就被保险人死亡原因进行鉴定并出具了一份编号为湘文成司鉴中心［2019］病鉴字第437号司法鉴定意见书，该鉴定意见结论为：死者被保险人系外伤所致骨折及在骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死。冯某、周某、冯某作为死者的法定继承人在获悉雇主唐立明在开展自建房屋施工作业前已为施工人员在诚泰保险公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害商业保险后，遂向作为保险人的诚泰保险公司申请理赔。诚泰保险公司于2020年5月19日向冯某、周某、冯某出具了一份告知函，告知函上载明：我司在2020年5月6日收到你提供的有关被保险人保险理赔资料，经我司审核，该案由于资料不齐全，我司无法确定是否属于保险责任，故而无法给付保险金。根据案件情况现需要补充以下资料：1、被保险人法定继承人关系证明（现提交一个社区证明为复印件）；2、被保险人死亡医疗事故调查报告（医疗事故技术鉴定书）。现按你要求我司将索赔资料给你寄回，后续我司在收到你的索赔资料将尽快给你赔付意见。之后，由于双方就案涉保险事故的理赔事宜协商未果，冯某、周某、冯某遂诉至一审法院。另查明：一、诚泰保险公司成立日期为2017年11月13日，营业期限为2017年11月13日至不约定期限，经营范围包括：财产损失保险、责任保险、信用保险和保证保险、短期健康保险和意外保险、上述业务的再保险业务等。二、周某系已故被保险人的妻子，冯某和冯某系已故被保险人被保险人的子女。在该案审理期间，一审法院曾组织双方进行庭后调解，因各方对损失额无法达成一致以致该案调解未果。一审法院认为，一、依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行各自的义务。诚泰保险公司与已故的被保险人形成了人身保险合同关系。被保险人在保险期间内发生了约定保险意外事故身故后，冯某、周某、冯某作为其法定受益人有权向诚泰保险公司主张理赔权利。该案的争议焦点为：被保险人因涉案意外事故受伤后在治疗期间死亡结果是否属于保险合同中所约定的意外死亡的保险事故以及诚泰保险公司是否对此需要承担保险赔偿责任？一审法院分析认为：根据涉案鉴定意见中所载明被保险人的死亡原因即“死者被保险人系外伤所致骨折及在骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死”，被保险人是在涉案意外事故中受伤后的住院治疗期间因术后引发并发症所致死亡，其死亡后果是基于意外受伤事故所造成的不幸结果，且该意外事故的发生是致使被保险人因伤情并发症所导致死亡的直接原因，故被保险人因涉案意外受伤并因伤情并发症所致死亡后果属于该案涉案保险合同中所约定的意外保险事故。诚泰保险公司关于被保险人死亡不构成意外保险事故的抗辩理由没有事实法律根据，一审法院不予采纳；冯某、周某、冯某诉请要求诚泰保险公司根据保险合同约定对被保险人意外死亡后果承担理赔责任，符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。二、对于冯某、周某、冯某因涉案保险事故所造成的损失额的审核确定：根据该案所查明的事实和涉案保险合同所约定的意外伤害赔偿限额，一审法院确定其死亡赔偿金为300000元，故一审法院对冯某、周某、冯某要求诚泰保险公司赔偿支付死亡赔偿金300000元的诉请予以支持。对诚泰保险公司所提出的冯某、周某、冯某已从他处获得赔偿而不应再次获得额外赔偿的抗辩理由，因意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿”原则，我国保险法对人身保险也无重复投保的限制性规定，且按照通常理解，人的生命和健康是无价的，即无法用金钱加以衡量，故被保险人或者受益人从他处获得赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得相应赔偿为由拒绝履行保险理赔责任，故一审法院对诚泰保险公司的该项抗辩理由不予采纳。判决如下：限诚泰保险公司于该判决生效之日起十日内支付给周某、冯某、冯某的保险理赔款300000元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。该案案件受理费减半收取2900元，由诚泰保险公司负担。本院二审期间查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：本案的争议焦点为被保险人的死亡原因是否属于涉案保险合同约定的意外保险事故。根据湖南省文成司法鉴定中心的出具的《司法鉴定意见书》载明被保险人被保险人的死亡原因即“死者系外伤所致骨折及在骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死”，被保险人是在涉案意外事故中受伤后的住院治疗期间因术后引发并发症所致死亡，其死亡后果是基于意外受伤事故所造成的不幸结果，且该意外事故的发生是致使被保险人因伤情并发症所导致死亡的直接原因。另，医院与被保险人家属是否达成协议与医院是否存在过错以及诚泰保险公司是否可据此免除其赔偿责任并无直接关联性，不属于本案保险合同纠纷的审理范围，本案被保险人因涉案意外受伤并因伤情并发症所致死亡后果属于该案涉案保险合同中所约定的意外保险事故，诚泰保险公司应承担赔偿责任，对该公司的上诉请求，本院不予支持。综上，诚泰保险公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人诚泰财产保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 邓 安审判员 熊 伟审判员 曾浩恒二〇二〇年十二月十日法官助理钟宇卓书记员张颖