湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终2530号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市天心区湘府中路**星城荣域园综合办公楼**。负责人：郭江，该分公司总经理。委托诉讼代理人：赵兴平，男。被上诉人（原审原告）：陈林香，女，1968年2月13日出生，汉族，居民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：陈雪凤，湖南远大律师事务所执业律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人民人寿保险湖南公司）因与被上诉人陈林香人身保险合同纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院（2020）湘0724民初1696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民人寿保险湖南公司上诉请求：撤销一审判决，改判人民人寿保险湖南公司不承担给付保险金的责任。事实和理由：一、一审判决回避陈林香的保险代理人身份，属事实认定不清，不合理的排除了陈林香的法定义务，加重了人民人寿保险湖南公司的责任。二、一审判决在没有任何证据的情况下，认定陈林香患有“肝血管瘤”系误诊明显与事实不符，属于主观推断和猜测，缺乏有效的客观证据予以证明。三、一审判决排除人民人寿保险湖南公司对保险合同的法定解除权，属适用法律错误。1、一审将投保人的告知标准与重疾的确诊标准等同，明显不合理也没有依据；2、一审对“告知义务”的认定不符合保险法及其司法解释的相应规定；3、一审判定人民人寿保险湖南公司未履行审核复查义务缺乏相应法律依据。陈林香辩称，一、陈林香作为保险从业人员在投保时没有任何患病症状，也无骗保企图，陈林香投保“人保寿险无忧人生2019重大疾病保险”，系自己的真实意思表示。二、人民人寿保险湖南公司拒赔的理由是陈林香在2018年11月时被诊断为“肝血管瘤”，但陈林香在2018年12月因腰椎间盘突出住院时，诊断结论却无“肝血管瘤”，且至目前为止也均未诊断出陈林香患有该病，因而2018年11月的“肝血管瘤”诊断系误诊。三、保险合同中对于“我们认可的医院”确定为“国家卫生部医院等级分类中的二级或者二级以上的医院”，陈林香就诊的临澧县安福镇卫生院为乡镇卫生院，不属于人民人寿保险湖南公司认可的医院，故其诊断结论不能认可。四、人民人寿保险湖南公司对于陈林香投保的事实没有异议，但在理赔时却提出解除保险合同，在投保时人民人寿保险湖南公司对于陈林香的陈述未进行审查，实际上是对陈林香陈述的认可，人民人寿保险湖南公司要求解除合同不符合保险法第十六条的规定。答辩认为人民人寿保险湖南公司的上诉请求不应得到支持，二审应当驳回上诉，维持原判。陈林香向一审法院起诉请求：判令人民人寿保险湖南公司支付保险金100000元，并终止430242983610008号保险合同。一审法院认定事实：2018年11月15日，陈林香因腰腿疼痛前往临澧县安福镇卫生院住院治疗，同年11月26日出院，诊断结论为：1．腰椎间盘突出症；2．腰椎失稳症；3．肝血管瘤；4．轻度脂肪肝；5．双肾结石。同年12月14日，陈林香因腰疼再次到临澧县安福镇卫生院住院治疗，同年12月22日出院，其出院诊断为：1．腰椎间盘突出症；2．腰椎失稳症。2019年7月5日，陈林香与中国人民人寿保险股份有限公司临澧支公司签订从业合同，成为其保险销售从业人员。2019年11月28日，陈林香为自己在人民人寿保险湖南公司购买了“人保寿险无忧人生2019重大疾病保险”，保险期间为终身，保险金额为100000元，交费年限为15年，每年保费为5620元。保险合同号为430242983610008，陈林香按合同约定当日交纳了5620元保费，合同于次日生效。陈林香在投保时，对于告知事项一栏中所有选项均选择的“否”即无，其中包括是否患有高血压、肿瘤等。合同等待期约定：“自本合同生效之日起180日内，被保险人因意外伤害以外的原因，经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的轻症疾病、重大疾病，或发生全残、身故的，有180日的等待期。被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。”合同中对于“我们认可的医院”解释为“指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上医院。”合同中对于免责条款约定为：“（一）因下列情形之一导致被保险人发生本合同约定的轻症疾病或者重大疾病的，我们不承担给付轻症疾病保险金、重大疾病保险金、轻症疾病豁免保险费的责任：（1）您对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人感染××病毒或患××；（5）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；……”。2020年7月3日，陈林香经临澧县中医医院MRI检查，结果为右侧上颌窦占位CA可能性大。7月9日经常德市第一人民医院诊治为上颌窦恶性肿瘤（右），住院治疗后7月22日出院，出院时医嘱建议到上级医院进一步就诊。7月31日，陈林香到湖南省肿瘤医院进一步治疗。陈林香确诊后于2020年8月3日向人民人寿保险湖南公司提出理赔申请，8月18日，人民人寿保险湖南公司以陈林香不履行忠实告知义务为由，拒绝支付保险金。一审法院认为，本案争议焦点为陈林香是否履行了忠实告知义务，人民人寿保险湖南公司是否应向陈林香支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”该条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，陈林香因腰椎间盘突出于2018年11月在临澧县安福镇卫生院住院治疗，其诊断为“肝血管瘤”，陈林香在对“肝血管瘤”未进行任何治疗的情况下，2018年12月再次因腰椎间盘突出在该院住院治疗时，其诊断结论中又无“肝血管瘤”，到目前为止，县级、市级、省级医院均未检查出陈林香患有“肝血管瘤”，卫生院仅是一级医院，其诊疗水平有限，从上述诊疗经过可以看出，2018年11月对陈林香患有“肝血管瘤”的诊断存在误诊的情况，也正是因为一级医院的诊疗水平有限，所以保险合同中对于“我们认可的医院”人民人寿保险湖南公司的解释为“指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院”，并不包括一级即乡镇卫生院。陈林香在投保时，对于保险公司的询问回答是如实陈述的，没有故意隐瞒行为。作为合同当事人，陈林香有如实陈述的义务，人民人寿保险湖南公司也有审核复查的义务，人民人寿保险湖南公司未对陈林香的陈述进行审核复查，也就认可了陈林香陈述的真实性。陈林香现确诊患有保险合同中约定的重大疾病即恶性肿瘤（上颌窦恶性肿瘤），人民人寿保险湖南公司应当依据合同约定支付保险金并解除合同，故陈林香主张的诉讼请求成立，依法应予支持。对人民人寿保险湖南公司关于陈林香在投保时未履行如实告知义务的辩解主张，依法不予采信。遂据此判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后十日内支付陈林香重大疾病险保险金100000元；二、终止陈林香与中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司签订的第430242983610008号合同。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。陈林香已预交1150元，予以全额退还，中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后十日内交纳诉讼费1150元，逾期则强制执行。二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。本案二审查明事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点之一是陈林香保险代理人的身份与本案纠纷的审理有无直接关联；争议焦点之二是一审判决作出的陈林香患有“肝血管瘤”系误诊的认定是否正确；争议焦点之三是陈林香在投保时是否履行了如实告知义务，人民人寿保险湖南公司是否应当向陈林香支付保险金。关于焦点一，本案系一起人身保险合同纠纷，陈林香作为投保人和受益人，为自己在人民人寿保险湖南公司投保“人保寿险无忧人生2019重大疾病保险”，人民人寿保险湖南公司接受投保并与之订立保险合同，双方之间的保险合同成立并生效。陈林香保险代理人的身份，并不影响其作为投保人和受益人主张保险权益，也不能据此加重陈林香履行如实告知义务的范围和限度，本院认定陈林香保险代理人的身份与本案纠纷的审理没有直接关联性。关于焦点二，陈林香因腰椎间盘突出于2018年11月在临澧县安福镇卫生院住院治疗，其诊断结论中包含有“肝血管瘤”，陈林香2018年12月再次在该院住院治疗时，诊断结论中却已没有“肝血管瘤”，此后陈林香分别在临澧县中医医院、常德市第一人民医院、湖南省肿瘤医院检查治疗，均未检查出陈林香患有“肝血管瘤”，且至目前为止，也没有其他证据印证陈林香患有“肝血管瘤”这一病症，临澧县安福镇卫生院属于一级医院，因受诊疗设施、水平的限制，其所作诊断结论存在误诊的情形，在县级、市级、省级医院均未检查出陈林香患有“肝血管瘤”，亦没有其他证据印证患有“肝血管瘤”这一病症的情况下，一审判决作出陈林香患有“肝血管瘤”系误诊的认定并无不当，亦与本案客观事实相符。关于焦点三，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”该条第四款还规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，陈林香在投保时对于人民人寿保险湖南公司就有关情况提出的询问，负有如实告知的义务，就陈林香是否履行了如实告知义务，本案双方存在争议，对此应当结合案件查明事实、保险合同约定及法律有关规定来进行审查。首先，在保险合同中，人民人寿保险湖南公司已明确“我们认可的医院”指“国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院”，即县级或县级以上医院，并不包括一级乡镇卫生院，因此，应当认定陈林香在投保时对于人民人寿保险湖南公司的询问已作出如实陈述，没有故意隐瞒的行为。其次，陈林香虽患有腰椎间盘突出症，但该病症与案涉保险事故的发生没有关联性，对人民人寿保险湖南公司接受承保也不产生必然影响，不能成为陈林香未履行如实告知义务和人民人寿保险湖南公司拒绝支付保险金的理由。再次，作为投保人的陈林香虽负有如实告知的义务，作为保险人的人民人寿保险湖南公司也负有审核复查的义务，投保人的如实告知义务并不在于将搜集风险评估有关信息的责任完全施加于投保人，而是由投保人协助保险人搜集相关重要信息，用以弥补信息的不对称，保险人在接受投保时仍应当承担信息搜集及审核复查义务，该义务并不因投保人承担了如实告知义务而免除，本案中人民人寿保险湖南公司未对陈林香所作陈述进行审核复查，也应视为人民人寿保险湖南公司对陈林香所作陈述的真实性予以了认可。基于上述理由，本院认定陈林香在投保时已履行了如实告知义务，人民人寿保险湖南公司应当依约向陈林香支付保险金。综上所述，人民人寿保险湖南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 浚审判员 詹险峰审判员 朱梅安二〇二〇年十二月二十五日法官助理张利书记员方芳附：本判决所依据的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提出上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。