湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终12170号上诉人（原审原告）：陈林俊，男，1984年1月13日出生，汉族，住湖北省麻城市，委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。上诉人（原审原告）：曾得花，女，1955年3月26日出生，汉族，住湖北省麻城市，委托诉讼代理人：陈林俊，曾得花之子，身份情况同上。被上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地湖北省武汉市江汉区解放大道**。法定代表人：胡豫，该院院长。委托诉讼代理人：王建强，湖北光靓律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗敬凯，湖北忠三律师事务所律师。上诉人陈林俊、曾得花因与被上诉人华中科技大学同济医学院附属协和医院（下称协和医院）医疗服务合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2020）鄂0103民初4696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员何义林独任审理，于2020年12月16日公开开庭审理了本案。上诉人陈林俊本人及委托诉讼代理人宋中清，曾得花的委托诉讼代理人陈林俊，协和医院的委托诉讼代理人罗敬凯，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈林俊上诉请求：撤销原判，改判支持其一审全部诉讼请求或裁定发回重审。事实和理由：一、一审法院严重违反法定程序，在未完成质证的情况下开庭。一审中，协和医院只提交了电子病历表象打印件的复印件和纸质病历的打印件数册，未数页数，也未说明页数，未向陈林俊、曾得花交付完整的一套病历资料复制件用于质证，更没有提供证据原件。陈林俊、曾得花在立案时就申请对电子病历数据进行鉴定，但至今未看到相关电子病历的全貌，原判依据的病历资料未经过实质性质证，违反了《中华人民共和国民事诉讼法》第六十八条“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证”，第七十条“书证应当提交原件”，第七十六条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定”的法定程序。二、原判认定当事人举证的事实含混不清，违反法定程序。1、原判对各方当事人分别提供的证据、证据性质、质证意见表述不清。2、一审法院未依陈林俊、曾得花的申请进行鉴定，导致未能查清病历记载的相关事实，并在判决书中未说明不予准许鉴定的依据或理由。三、陈林俊、曾得花诉请撤销直接开腹手术的医疗服务合同，一审法院对相关事实认定不清。陈林俊签字的手术同意书载明手术名称是腹腔镜下腹腔探查术，双方建立腹腔镜微创手术医疗服务合同，但协和医院擅自欺诈直接实施开腹手术。一审法院对该两手术之间有何关联未予查明，对相关病历资料与双方诉争的撤销直接开腹手术医疗服务合同有何关联未予查明，就径行对相关病历资料予以采信，存在错误。麻城市人民医院没有腹腔镜手术条件，陈**新患有双肺支气管炎，又经受不了开腹手术，陈**新转到协和医院的目的就是腹腔镜微创手术。协和医院表面上跟陈**新订立腹腔镜手术的医疗服务合同，却根本没有依约履行腹腔镜手术的义务，而是擅自欺诈直接实施开腹手术。双方未真实订立直接开腹的医疗服务合同，该合同应予撤销。陈林俊向一审法院起诉请求：1、撤销陈**新与协和医院订立的医疗服务合同。2、判令协和医院支付医疗费403805.74元、交通费1300元、律师代理费50000元。3.死亡赔偿金564015元（按照湖北省2019年度城镇居民人均可支配收入37601×15）、丧葬费30280.5元（60561÷2，按照2018年湖北省城镇单位在岗职工年平均工资）。4、判令协和医院承担本案鉴定费等诉讼费用。一审法院认定事实：陈林俊系陈**新之子，曾得花系陈**新之妻。2018年12月29日，陈**新因腹痛到湖北省麻城市人民医院入院治疗，住院3天。病历记载，因患方要求赴上级医院治疗，办理出院。出院诊断：1、急性腹膜炎、小肠间质瘤？小肠扭转？出院情况，患者左中腹仍有疼痛，无恶心呕吐，大小便通畅，精神可，查体：神志清，心肺未及异常。腹肌稍紧张，左中腹有压疼，反跳痛阴性，murphy征（－），肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音（－）。医嘱：途中注意安全。2019年1月1日9：22分，协和医院急诊外科，门诊诊断肠梗阻。入院治疗，时间2019年1月1日至同年2月23日，53天。出院诊断：主要诊断，H1N1流行性感冒性××、重症××，呼吸衰竭、小肠间质肿瘤、肠梗阻、急性呼吸窘迫综合症等。2019年2月23日16：24分入麻城市人民医院ICU，住院2天，2019年2月25日14：20分死亡。死亡原因重症××致严重脓毒症、感染性休克、多脏器功能衰竭。陈林俊、曾得花为证明诉讼请求成立，庭审中提交：1、协和医院病历323张，认为：主要证据是其中第10页麻醉记录单，其中载明，术中诊断：肠梗阻；手术方式：腹腔镜下腹腔探查术。协和医院术前口头介绍和陈林俊、曾得花同意的都是这个手术，但实际上采取的是开腹手术。协和医院欺诈订立开腹手术医疗服务合同，患者术后发生肺部感染，重症××。2、缴费单据51张，其中三张是协和医院门诊收费（金额5376.96元）和住院收费（金额379541.59元，其中统筹支付246260.66元，现金支付133279.93元）票据，其他是购买处方药，麻城医院、省人民医院、百姓药房、汉口大药房等相关票据。3、麻城市人民医院病历复印件43页，证明陈**新两次住院治疗情况及死亡后果。4、律师费发票及代理合同，证明陈林俊、曾得花损失代理费50000元。5、麻城市阎家河镇喻家楼村村民委员会证明，其中载明陈**新生前与曾得花是夫妻关系，陈**新与陈林俊是父子关系。协和医院质证认为：1、认可323页病历的真实性，对证明目的有异议。该病历客观的记录了陈**新在协和医院的诊疗过程，真实、合法、有效，不存在欺诈行为。手术前，医生根据陈**新的病情，与陈**新及家属进行了术前谈话，已预知手术可能出现的各种情况，在谈话内容中已告知手术方式是术中视具体情况决定手术方式，可能经腹腔镜或中转开腹等相关手术。陈**新及家属同意或签字后，协和医院才施行手术。因此，不存在欺诈情形。就此，陈林俊当庭补充说明，称协和医院从未给陈林俊和陈**新做术前谈话，也没有术前谈话记录，没有说做开腹手术，陈林俊、陈**新术后得知实施的是手术记录上的小肠部分切除等手术，陈**新术后苏醒才发现被欺骗，当时就提出了强烈的抗议。2、认可51张收费单据中协和医院的3张，其他单据与本案没有关联性。3、麻城医院43页病历中的印章不清晰，对证据的真实性有异议。陈**新因自身疾病到其他医疗机构诊疗，与本案无关。认可陈**新已死亡的客观结果。4、对律师费发票和代理合同的真实性无异议，但对证明目的、关联性均有异议。5、对身份证明的真实性无异议。协和医院为证明其抗辩主张，提交：1、病历7本。其中入院记录载明：入院日期2019年1月1日9：22分；主诉，下腹痛4天；现病史，4天前无明显诱因出现下腹部疼痛，为持续性钝痛，伴有发热，呕吐一次，呕吐物为食物，无明显恶心，无腹泻、黑便，自起病至今解2次黄色大便，肛门正常排气。于当地医院就诊，行CT检查示：小肠梗阻，小肠间质瘤可能。予以止痛、护胃、抗炎、胃肠减压等对症支持治疗，自述症状有所缓解。陈**新及陈林俊为求进一步治疗特来协和医院，门诊以“肠梗阻”收入急诊外科。自起病以来，陈**新精神一般、饮食睡眠一般，二便正常，体重体力无明显改变。对陈**新生命体征等进行了体格检查。胸部，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。外院CT提示：小肠梗阻、小肠间质瘤可能；协和医院CT提示，双肺支气管，左中下腹可见一约5.1×3.4×4.8cm大小团块，考虑肿瘤××变，盆腔少许积液，双肾上腺增粗。初步诊断，（1）肠梗阻，（2）双肺支气管。2、病程记录。显示：2019年1月3日8：30：10，术前小结，患者术前准备已完善，手术指证密切，未见明显手术禁忌症，拟于明日在全麻下行腹腔镜下腹腔探查术；1月4日23：51：33的病程记录显示，手术时间19：30－21：50；手术名称，小肠部分切除术+肠粘连松解排列术+剖腹探查术；术中诊断，小肠肿物；全身麻醉；手术简要经过、术后处理措施、注意事项，医师签名。1月5日病程记录显示，术后第一天，神清，诉伤口痛，恶心；查体，心肺听诊无明显异常，腹部平软，无明显压痛、反跳痛等。1月7日病程记录显示，术后第三天，神清，诉昨日高热、寒战、余未诉特殊不适。1月10日病程记录显示，患者诉胸闷，查房后行急诊CT检查，提示双肺间质性改变伴炎症反映，请呼吸内科急科及ICU科医生紧急会诊，并提供相应诊疗方案，申请床边心脏超声，未见明显异常，密切观察患者生命体征。1月11日病程记录显示，较前日好转，生命体征尚平稳，面罩给氧情况下氧饱和度在88%－92%之间，患者安静入睡，无明显呼吸困难、胸闷、头晕等症状。1月12日病程记录显示，转出记录，……，术后第二天即出现间断发热，最高体温39度，予以查血、降温等对症处理。1月9日上午即出现氧饱和度下降，面罩给氧下轻度呼吸困难，查看，患者氧饱和度未见明显好转。目前诊断，（1）小肠间质瘤，（2）双肺间质病变并炎症。转科目的及注意事项，持续面罩给氧下氧饱和度无明显改变，一般情况欠佳，为防止病情进一步恶化转科进一步诊疗。转科后需严密观察患者生命体征及氧饱和度变化。1月12日ICU转入记录显示，……，呼吸衰竭、肺部感染；剖腹探查+小肠肿物切除+肠排列+肠吻合+肠粘连松解+腹腔引流术后；双侧型腔少量积液；胆囊结石；双肺支气管炎。诊疗计划：告病危，拟行无创通气辅助呼吸；完善血常规、肝肾电、凝血功能；给予抗感染、护胃、补液等支持对症治疗；密切监测患者病情变化，根据病情变化随时处理。1月14日，神志清楚，无创呼吸机辅助通气，体温最高38.9度。1月15日，神志清楚，无创呼吸机辅助通气，肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音等。1月19日，建议行气管插管呼吸机辅助通气，继续与患者家属沟通，但患者家属极度纠结，仍不同意行气管插管术，抗生素方案调整。1月21日，经口气管插管记录，因患者存在呼吸衰竭，需行呼吸机辅助通气，紧急给予其经口气管插管，开放气道。1月23日，留取尿常规，留取痰培养。1月24日，考虑主要感染灶仍在肺部，同时患者仍发热，留取血培养。1月26日，夜间检验科回报血培养出革兰氏阴性杆菌，痰培养CRKP，结合痰培养结果及体温、血常规等，请示主任医师指示停用利奈唑胺针等。1月30日，患者痰培养和血培养结果为××克雷伯茵，复查甲流核酸阳性，目前患者为病毒性××合并细菌性××。2月1日，患者痰培养结果为鲍曼不动杆菌，仍发热，病情未见明显好转。阶段小结：……，目前情况：肺部炎症阴影较前有所吸收好转，氧和较前稳定，但仍反复高热，并痰液及血液细菌学监测阳性；目前诊断：（1）呼吸衰竭、肺部感染，（2）剖腹探查+小肠肿物切除+肠排列+肠吻合+肠粘连松解+腹腔引流术后，（3）双侧型腔少量积液，（4）胆囊结石，（5）双肺支气管炎。2月2日，与家属积极沟通，家属同意将替加环素加量等。2月3日，患者昨日高热，不排除血流感染，已留血培养。患者重度贫血，给予输血。2月4日，灌肠，辅助排大便。2月7日，双肺网格状影，考虑双肺间质××变并少许感染××变。2月8日，体温再次升高，血培养提示鲍曼不动杆菌和头状葡萄球菌，反复向家属交待菌血症治疗难度极大、治疗费用高，预后不良可能性极大。严重时有生命危险，家属表示理解。2月10日，患者有感染较难控制导致死亡可能。2月12日，患者左侧大量气胸，请胸外科床边行胸腔闭式引流术。2月16日，重度贫血，输血。2月17日，患者目前病情危重，与家属沟通。2月22日，外出行肺部腹部CT。2月23日，CT复查较前好转，今日家属要求出院，联系当地医院。腹泻，继续观察。3、2019年1月3日手术同意书显示，术前诊断：肠梗阻、双肺支气管炎；拟行手术名称：腹腔镜下腹腔探查术，请书面表明意见并签字。同意书有一行字样：患者因上述疾病需行手术治疗，经程某医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页反面举例讲解的共21条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险。同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除器官、组织进行合理处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。陈林俊签名，时间2019年1月3日22时50分（“程某”和“21”系手写）。协和医院述，背后是手术谈话内容，其中列举的21条中有“术中视具体情况决定手术方式，可能经腹腔镜或中转开腹行肠粘连松解术、胃肠切除术、胃肠吻合术、肠造瘘术、腹腔引流术等”内容。陈林俊质证认为，1、申请对电子病历进行鉴定，2、手术同意书中载明手术名称是腹腔镜下腹腔探查术的这一页有陈林俊签名，但手术谈话内容是格式合同样本，没有出现陈林俊签名，未经医患双方任何人签名，不能证明该条款与本案的关联性，对法律上的三性不认可。陈林俊申请对病历电子数据进行鉴定。一审法院进行必要性审查后，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》规定，本院未准许陈林俊的申请。庭审后，一审法院依职权调取了手术同意书原件。该原件显示正面有陈林俊签名，反面有21条谈话内容。一审法院通知陈林俊对此证据质证，陈林俊明确表示放弃。一审法院认为，陈林俊、曾得花与协和医院之间属医疗服务合同纠纷。陈林俊、曾得花是陈**新合法继承人，陈**新的权利义务由其承继。2019年1月1日，因腹痛，陈林俊之父陈**新由湖北省麻城市人民医院出院，入协和医院住院治疗。由此，双方建立医疗服务合同关系。法律规定，当事人一方的违约行为侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照合同法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。法律赋予当事人选择起诉诉由的权利。陈林俊、曾得花选择了违约责任诉讼。湖北省麻城人民医院出院诊断：急性腹膜炎、小肠间质瘤？小肠扭转？出院情况，患者左中腹仍有疼痛，无恶心呕吐，大小便通畅，精神可；查体：神志清，心肺未及异常，腹肌稍紧张，左中腹有压痛等。协和医院门诊以“肠梗阻”收入急诊科。CT提示：双肺支气管炎，左中下腹可见一约5.1×3.4×4.8CM大小团块，考虑肿瘤××变，盆腔少许积液，双肾上腺增粗。初步诊断，1、肠梗阻，2、双肺支气管炎。从上述两医院的书面诊断记录看出，陈**新的病情较明确。2019年1月3日手术同意书显示，术前诊断：肠梗阻、双肺支气管炎。拟行手术名称：腹腔镜下腹腔探查术，请书面表明意见并签字。同意书字样记载：患者因上述疾病需行手术治疗，经程某医师向陈林俊说明各种治疗方案的优、缺点后，陈林俊选择手术治疗。对医师及以上说明及本页反面举例讲解的共21条告知内容及替代方案，陈林俊已充分理解，且愿意承担上述风险。同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对切除器官、组织进行合理处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。陈林俊签名。该同意书反面的手术谈话内容21条列举，其中第1条“术中具体情况决定手术方式，可能经腹腔镜或中转开腹行肠粘连松解术、胃肠切除术、胃肠吻合术、肠造瘘术、腹腔引流术等”。上述证据可以证明，有陈林俊签名的手术同意书这一页，已经明确的表明：本页反面举例讲解的共21条告知内容及替代方案，陈林俊已经充分理解，且愿意承担上述风险。现陈林俊表示未经同意转开腹手术，其说法明显与该证据相悖，最起码是陈林俊没有尽到谨慎义务。因此，陈林俊应承担相应民事责任。法律规定，下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（一）因重大误解订立的；（二）在订立合同时显失公平的；一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。陈林俊、曾得花诉讼请求撤销医疗服务合同，支付医疗费403805.74元、交通费1300元、律师代理费50000元、死亡赔偿金564015元、丧葬费30280.5元，因与本案事实和上述法律不符，因此，一审法院不予支持。综上，陈林俊、曾得花与协和医院之间的纠纷属医疗服务合同纠纷。陈林俊、曾得花的诉讼请求不符合事实法律规定，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第五十四条、第六十条第一款、第一百二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回陈林俊、曾得花的诉讼请求。案件受理费6897元，减半收取计3448.5元，由陈林俊、曾得花负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。双方当事人对陈**新从麻城市人民医院转院到协和医院住院治疗的过程，陈林俊在协和医院拟行腹腔镜下腹腔探查术的手术同意书中签字一节，以及协和医院实际行开腹手术等均无争议，本院予以确认。本院认为，就医疗行为，医患双方既可能形成侵权责任纠纷，也可能形成医疗服务合同纠纷。陈林俊、曾得花依合同法律关系提起本案诉讼，一审法院据此进行审理，并无不当。协和医院在诊疗过程中，拟为陈林俊之父陈**新行腹腔镜下腹腔探查术，陈林俊为此在协和医院提供的手术同意书中签字，双方基于此手术同意书形成手术方面的医疗服务合同关系。首先，陈林俊签字的手术同意书正面和反面是一次性形成的整体，该材料的全部内容对医患双方都具有约束力。其次，本案医患双方是就将要实施的一台手术而签订手术同意书，双方基于该材料形成一个统一的合同关系。再次，该手术同意书载明拟行腹腔镜下腹腔探查术，但同时告知可能因病情需要转行开腹手术，表明该两手术实际是针对同一病情的两个具有替代性的不同医疗方案。陈林俊在手术同意书中签字，构成对协和医院根据病情确定手术方案的概括性授权。因此，协和医院实际行开腹手术，是在原有合同限定范围内履行义务，医患双方并不形成新的合同关系。陈林俊、曾得花认为医患双方分别基于腹腔镜下腹腔探查术、开腹手术形成两个不同的医疗服务合同关系，没有事实和法律依据。由此，协和医院通过手术同意书反面列举的21条相关手术谈话内容等，向陈林俊等人告知了拟行腹腔镜下腹腔探查术时，可能因病情需要转行开腹手术等相关事宜，这种做法既不违反法律、行政法规的强制性规定，又符合医疗实务的需要和医疗惯例，医患双方由此形成的医疗服务合同有效。协和医院在本案医疗服务合同成立方面并无欺诈行为，陈林俊、曾得花以协和医院欺诈实施开腹手术为由，要求撤销医患双方之间因开腹手术所形成的医疗服务合同，没有事实和法律依据。根据《中华人民共和国合同法》规定，合同的成立、效力、撤销、履行、解除是几个不同的法律概念，撤销合同以合同成立并有效为基础。陈林俊、曾得花以欺诈为由，要求撤销医疗服务合同，并返还相关费用、赔偿相应损失，其一审起诉状载明的内容表明其本案全部诉讼请求均以撤销医疗服务合同为基础，故审理本案时，仅需就合同是否成立、是否有效、应否撤销进行审查，无需就当事人履行合同行为的适当性进行审查。陈林俊、曾得花上诉所称陈**新患有双肺支气管炎，不适合行开腹手术等事宜，是协和医院实施诊疗行为是否与病情相适当的范畴，不属于本案审理范围，故本院对此不予处理。另外，协和医院提交的手术同意书等材料已足以证明医患双方关于医疗服务合同是否成立、应否撤销等方面的基本事实，协和医院在对陈**新诊疗过程中形成的其他病历资料，载明的都是履行医疗服务合同中的相关事宜，本案中无需就其他病历资料的真实性、合理性等进行鉴定。一审法院不予准许陈林俊、曾得花对病历电子数据进行鉴定的申请，处理正确。原判摘录的病历资料其他内容与本案审理无关，本案中无需就此进行审查，故本院对原判认定其他事实是否真实，以及陈林俊、曾得花就此提出的相关异议，均不予审查。一审法院收取协和医院提交的手术同意书等证据原件后，通知陈林俊、曾得花进行核实，但该两人未到庭，一审法院根据证据原件，认定陈林俊所签手术同意书的反面还记载了手术谈话内容等21条列举项目，并无不当。陈林俊、曾得花就该手术同意书正反面载明内容真实性方面提出的异议，没有法律依据。综上，陈林俊、曾得花的上诉请求和理由不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3448.5元，由陈林俊、曾得花负担。本判决为终审判决。审判员  何义林二〇二〇年十二月二十八日书记员  刘 霞