湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终2254号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区韶山路**中国人寿大厦。主要责任人：刘霞，该公司总经理。委托诉讼代理人：严小云，女，1979年7月5日出生，汉族，住湖南省澧县。委托诉讼代理人：杨建明，湖南天迪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张金荣，男，1970年3月19日出生，汉族，居民，住湖南省澧县。委托诉讼代理人：刘琼国，澧县翊武法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称湖南人寿保险公司）因与被上诉人张金荣人身保险合同纠纷一案，不服湖南省澧县人民法院（2020）湘0723民初1945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。湖南人寿保险公司上诉请求：1、撤销一审民事判决，改判湖南人寿保险公司向张金荣支付保险金11890元；2、本案全部诉讼费用由张金荣承担。事实和理由：1、原判认定事实错误。（1）本案案涉保险条款应作为保险合同的组成部分，合法有效。应该客观看待互联网电子保险单及其保险条款的效力；原判认定《国寿绿舟意外伤害保险条款（2013版）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》不能视为案涉保险合同组成部分，系认定事实错误。（2）按照《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》约定，该险种湖南人寿保险公司没有向张金荣给付保险金的责任。2、本案应按照保险合同包括保险条款的约定，核算湖南人寿保险公司保险责任为11890元。（1）按照张金荣十级伤残等级对应的10%的比例确定《国寿绿舟意外伤害保险》合同的保险责任为10000元（100000x10%）。（2）按照《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》合同的约定，湖南人寿保险公司应给付医疗保险金为1890元（63天x30元/天）。因此，按照保险合同包括相应保险条款的约定，湖南人寿保险公司在本案中应承担的保险金给付责任即为11890元。原判认定事实错误，请求二审人民法院判如所请。张金荣辩称，湖南人寿保险公司的上诉理由不能成立，本案有一个客观事实不能改变，即2019年2月11日，张金荣支付保费200元向湖南人寿保险公司购买了三份保险，2019年10月4日发生交通事故受伤，直到2019年12月3日，湖南人寿保险公司的工作人员才用微信将保单和保险条款发给张金荣，该保险公司未对免责条款履行提示与说明义务，对张金荣不产生效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理正确。请求驳回其上诉，维持原判。张金荣向一审法院起诉请求：1、判令湖南人寿保险公司赔偿张金荣意外伤害保险金100000元、附加意外伤害医疗保险金10000元、意外住院定额给付医疗保险金1890元，合计111890元；2、湖南人寿保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实，2019年2月11日，张金荣向湖南人寿保险公司缴纳保费200元，投保了一份意外伤害保险。湖南人寿保险公司提供互联网销售电子保险单一份。电子保险单显示湖南人寿保险公司承保了国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险三个险种，保额分别为100000元、10000元、5400元（标准30元/日，最高赔付180日）。保险期间1年，2019年2月12日零时至2020年2月11日24时止；指定受益人为法定。特别约定：1、本产品组合适用短期险条款为《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，以上条款均经中国银行保险监督管理委员会核准备案，详细内容请见该条款；2、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，本公司对剩余未获补偿或给付的部分，按免赔额0元，给付比例90%给付保险金；对于被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司按免赔额100元，给付比例80%给付保险金；3、被保险人年龄为18-65周岁；4、本产品限购一份，多投无效。2019年10月4日6时10分，杨巍驾驶杨丽所有的湘Ｊ7××**号小型客车，行驶至澧县澧州路与永兴寺交叉路口时，与李红华驾驶的湘7Ｈ9**号普通摩托车相撞，造成李红华、张金荣受伤，两车受损的交通事故。李红华、张金荣当即被送往澧县人民医院住院治疗。张金荣住院63天，花去医疗费23577.55元。其伤情经常德市九澧司法鉴定所鉴定构成十级伤残。澧县公安局交通警察大队认定杨巍负此次事故全部责任，李红华、张金荣无责任。保险事故发生后，张金荣向湖南人寿保险公司索赔未果，以致成讼。一审法院认为，张金荣与湖南人寿保险公司缔结的意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，当事人双方应严格依约履行。张金荣缴纳了保费，履行了自己的合同义务，其因交通事故遭受意外伤害致十级伤残，湖南人寿保险公司不予理赔，应当承担民事责任。湖南人寿保险公司抗辩张金荣自2015年始每年均向湖南人寿保险公司投保涉案的三个保险险种，其对涉案保险合同及保险条款熟知。按照保险合同约定，涉及国寿绿舟意外伤害保险的保险金，应按照张金荣十级伤残对应比例10%乘以保额100000元，赔付10000元。意外伤害医疗保险金应扣除张金荣从第三方获得的医疗费用赔偿后，在10000元保额内承担理赔责任。前述抗辩理由系《国寿绿舟意外伤害保险条款（2013版）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》规定内容。湖南人寿保险公司向张金荣核发纸质电子保险单时未附前述保险条款，没有提交向张金荣核发纸质电子保单时一并送达了相关保险条款的书面回执，亦未举证证明通过网络以电子邮件或其他方式向张金荣推送了前述保险条款等保险合同内容。故《国寿绿舟意外伤害保险条款（2013版）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》不能视为案涉保险合同组成部分，该两份保险条款规定的相关内容对投保人张金荣没有约束力。湖南人寿保险公司应严格按照自己核发的纸质电子保险单约定的内容履行，赔付张金荣意外伤害保险金100000元、附加意外费用补偿医疗保险金10000元。湖南人寿保险公司同意按每日30元乘以住院天数赔付张金荣附加意外住院定额给付医疗保险金。故对张金荣所持诉讼请求，依法予以支持。一审法院据此判决：湖南人寿保险公司支付张金荣意外伤害保险金100000元、附加意外费用补偿医疗保险金10000元，附加意外住院定额给付医疗保险金1890元，合计111890元。上述赔偿款项自本判决生效之日起10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2537元，减半收取1268.5元，由湖南人寿保险公司负担。本院二审期间，湖南人寿保险公司围绕上诉请求，提交一组证据，即保单明细及保险条款，拟证明张金荣自2015年起就购买了与涉案保险类型相同的保险险种，其应对保险条款知晓的事实。本院组织双方对证据进行了交换与质证。张金荣质证认为，该组证据属超期举证，且不属于《中华人民共和国民事诉讼法》所指新的证据，同时不能达到其待证目的。本院对此认证如下，湖南人寿保险公司所提交的该组证据，未在本院指定的举证期限届满前提出，属超期举证又不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第二款规定的“当事人在该期限内提供证据确有困难”的情形，且不能达到其待证目的，故不予采信。本院经审理查明，原判认定的事实属实，予以确认。本院认为，结合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：湖南人寿保险公司应支付的保险理赔款数额如何确定的问题。双方签订的合同系双方当事人的真实意思表示，未损害国家、集体或者第三人利益，未损害社会公共利益，未违反法律、行政法规的强制性规定，未违背公序良俗，合法有效，双方均应按照依约履行各自义务。本案中，保险条款、投保单、保险单等均为格式合同，均属保险合同的组成部分，一审判决认定《国寿绿舟意外伤害保险条款（2013版）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》不能视为案涉保险合同组成部分不当，本院予以纠正。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。经审查，湖南人寿保险公司在接受张金荣投保且双方合同成立后，于2019年12月3日才将投保单和保险条款以微信的方式交付给张金荣，且湖南人寿保险公司未提交充足的证据证明已对保险条款中的免赔率、比例赔付等免除保险人责任的条款，以书面或者口头方式作出足以引起张金荣注意的提示或作出明确说明的事实，湖南人寿保险公司未作出提示义务亦未作出明确说明，故依据上述法律及司法解释规定，该免除湖南人寿保险公司责任的条款对张金荣不发生法律效力，湖南人寿保险公司应当依照《保险单》上载明的合同内容进行赔付。一审法院判令湖南人寿保险公司支付张金荣保险金合计111890元，并无不当。湖南人寿保险公司上诉所持仅应赔付保险金11890元的理由，经查不能成立，不予支持。另，本案并不符合适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定的情形，一审判决虽最终处理结果正确但仍属适用法律瑕疵，本院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定予以纠正并处理。综上所述，湖南人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，虽适用法律瑕疵，但本院予以了纠正，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 浚审判员 朱梅安审判员 詹险峰二〇二〇年十二月八日书记员 曾 群附：相关法律规定：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。