甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书（2020）甘0902民初4952号原告：邢某，住甘肃省酒泉市。委托诉讼代理人：郑某，甘肃正天合（酒泉）律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司，统一社会信用代码916200007948755373。负责人：李某。委托诉讼代理人：曹某。委托诉讼代理人：年某。原告邢某与被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司合同纠纷一案，本院于2020年10月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告邢某及委托诉讼代理人郑某、被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司的委托诉讼代理人曹某、年某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邢某向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告赔偿原告医疗保险金30000元（其中26843.6元为合同中的费用，3156.4元为因被告拒赔而给原告造成的损失费用）并续保；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年3月，原告邢某与被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司签订了泰康健康尊享B+医疗保险合同（合同编号19129675)，原告按照合同约定缴纳了保险费。2020年1月7日，原告以感冒后出现咳嗽、咳痰，无活动后胸闷、气短、呼吸困难为由入住酒泉市人民医院，经检查为右肺下叶占位性病变，初步诊断纵膈占位性病变，建议到上级医院进一步检查。2020年1月13日，原告入住兰州大学第一医院，检查诊断为纵膈囊肿，并在兰州大学第一医院进行了“胸腔镜下纵隔肿物切除及胸腔闭式引流手术”治疗。出院后，原告多次到被告公司下属的泰康人寿酒泉中心支公司申请赔偿事宜，被告及被告公司下属的泰康人寿酒泉中心支公司以出院记录诊断为心包囊肿为由，拒绝承担全部保险责任，只愿理赔50%的医疗保险金，被告单方违背保险合同约定，协商未果。经原告询问入住医院及主治医生，诊断结果为纵膈囊肿（病理上纵膈囊肿包含心包囊肿，因原告的囊肿位于纵膈内，因不断增大累及到心包，故诊断为心包囊肿)，且在酒泉市人民医院及兰州大学第一医院检查诊断结果均未证明原告病情为先天性引起的。根据泰康人寿保险有限责任公司泰康健康尊享B+医疗保险相关利益条款规定，被告应该承担原告医疗保险金保险责任并赔偿因拒赔造成原告产生的相关费用。为维护原告的合法权益，现根据相关的法律规定诉至法院，请求判如所请。被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司辩称，1.合同是双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，在合同的免除事项中，约定了遗传性疾病、先天性畸形为责任免除事项，该约定以加粗加黑的字体进行了提示，并且约定了该免除事项是以世卫组织颁布的ICD-10分类标准为准，该标准是国际上通用的、权威的疾病和健康问题分类标准。本合同成立后，原告于2020年1月7日被诊断为右肺下叶占位性病变，并于2020年1月13日被兰大第一医院确诊为纵膈囊肿，出院记录诊断为心包囊肿，该种疾病属于前述世卫组织颁布的标准中先天性疾病分类，属于原、被告签订的保险合同中责任免除的范围，因此被告做出不予理赔的决定，符合保险合同约定，也未违反法律规定，是合法有效的。2.在该保险合同成立时，原告对保险合同相关重要事项包括保险责任、责任免除等事项明确知晓。3.原告发生保险事故后，被告于2020年3月30日依据保险合同中第4.3条续保条款的约定做出了不再接受续保的决定，并向原告送达终止续保合同通知单，但原告拒收，拒绝签字，因此被告将在本合同中续保条款约定的第二次续保期间，即2021年3月29日之前，向原告再次送达终止续保合同通知单，根据合同中约定被告有首两年审核续保的权利，如果审核不通过，则终止合同，因此原、被告双方的一年期医疗保险合同已经终止，不存在继续履行的可能。综上，被告认为原告的诉请没有合同依据与法律依据，不能成立。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了举证质证，原告提交的保险合同、酒泉市人民医院诊断证明书、酒泉市人民医院住院病历、兰大一院出院证明书、兰大一院住院病历、甘肃省城乡居民医保住院补偿凭证、酒泉市人民医院住院收费票据及费用结算清单、甘肃省城乡居民医保住院补偿凭证、兰大一院住院收费票据、住院费用清单、理赔通知书、百度百科网页截图、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类，被告提交的ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类、原告的病历资料，双方对真实性无异议，本院对上述证据予以确认并在卷佐证。对有异议的证据本院认定如下：1.原告提交的腾讯医典网页截图四份，用以证明纵膈囊肿及心包囊肿并非属于先天畸形。被告对三性均有异议，该解答不能确认解答医生的权威性、真实性和客观性。因该网页截图内容仅代表个人观点，故本院对该证明目的不予确认。2.被告提交的保险合同中的个人寿险投保单、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、健康告知书的签字页，以证明在订立保险合同时，被告对保险责任、责任免除等重要事项进行了提示和说明，并且原告签字确认，并上传了电子头像。原告对真实性不予认可，认为签名均不是原告本人所签，所以不能证明被告尽到了提示及说明的义务。经查，原告的女儿邢丹在本案中既是保险人的代理人也是被保险人的代理人，其代表原、被告促使双方达成了合意并签订了保险合同后，原告缴纳了保费并在手机上对相关投保资料和保险合同的内容进行了签字确认，故原告的女儿邢丹在投保资料上的签字视为原告本人的签字，本院对该组证据的真实性予以确认。3.被告提交的2019年4月4日现场采集原告照片和签名及确认单打印件，用以证实原告对相关保险条款、保险责任、责任免除及特别注意事项等内容的知晓情况，以及一年期医疗保险合同不保证续保条件以及在续保时需要经过被告公司审核同意方可续保，原告本人签名确认。原告不予认可，该证据上的签字不是原告本人所签。经查，原告回答法庭询问时认可现场采集照片时的签字是己方签字，故本院对该证据的真实性予以确认。4.被告提交终止续保合同通知单，用以证明被告向原告送达时，原告拒绝签收，但被告终止合同的意思已经送达原告，被告于2021年3月29日之前，向原告再次送达终止续保合同通知单，双方的一年期医疗保险合同已经终止，不存在继续履行的可能。原告认为没有收到，不予认可。经查，原告回答法庭询问时陈述收到被告的终止通知书己方看过后没有同意，故本院对被告向原告送达终止续保合同通知单的事实予以确认。本院根据庭审及予以确认的证据查明以下事实：2019年3月29日，原告邢某作为投保人、被保险人与被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司签订《保险合同》，在被告处投保泰康健康尊享B+医疗保险，保险期间1年即2019年3月30日至2020年3月29日，年度给付限额500000元，保费1312元。合同第2.5项保险责任约定，在保险期间内，保险人承担给付医疗保险金（包含住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金）的责任。合同第2.7项责任免除第4款约定，因遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）而导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担医疗保险金的责任。合同第4.3项续保第1款首两次续保约定，若被保险人选择了自动申请续保，每一保险期届满之前，如保险人未收到被保险人停止继续投保本合同的书面申请，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后合同延续有效；如审核后，保险人做出不同意被保险人继续投保本合同决定的，保险人将以书面形式通知被保险人，本合同自期满日的24时起效力终止。合同还对其他内容进行了约定。合同签订后，原告按约缴纳了保费。2020年1月7日-2020年1月10日，原告在酒泉市人民医院住院治疗，出院诊断为1.纵膈占位性质待查；2.右肺中叶不张；3.2级高血压（高危）；4.肺动脉高压（轻度）；5.脂肪肝；6.左颈动脉窦班块形成；7.前列腺增生。2020年1月13日-2020年1月21日，原告在兰州大学第一医院住院治疗，并进行了“胸腔镜下纵隔肿物切除及胸腔闭式引流手术”，出院诊断为纵膈囊肿，病理诊断为心包囊肿。出院后，原告向被告申请理赔。2020年4月28日，被告出具理赔决定通知书，载明因心包囊肿属于先天畸形，依据保险合同责任免除条款的规定公司不承担保险责任；涉案保险合同有效至2020年3月29日，二核拒保。现原告起诉来院，要求处理。本院认为，被告与投保人邢某签订的《保险合同》系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于被告是否履行了免责条款提示说明义务的问题。原告认为保险合同免责条款中的世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》属于格式条款，被告没有向其提供，未尽到提示说明义务。被告不予认可，认为原告的女儿作为己方公司员工，对保险合同的内容应是熟悉的，免责条款也进行了加黑加粗，原告也对合同内容进行了签字确认，故被告尽到了提示说明义务。经查，世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》不属于生活中已普及或者众所周知的内容，保险合同责任免除部分第4项也仅载明以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，但并未附该分类明细，原告亦陈述未收到、不知晓该分类标准具体的内容，故本院认定被告在履行提示告知义务上存在瑕疵。关于原告的病症在《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》上的适用问题。原告主张己方病症系纵膈囊肿，在ICD-10中编号为J98.505，属于呼吸性疾病，病理上纵膈囊肿包含心包囊肿，因原告的囊肿位于纵膈内，因不断增大累及到心包，故诊断为心包囊肿。被告认为原告的病症系心包囊肿，在ICD-10中编号为Q24.802，属于先天性疾病。经查，原告陈述在2016年曾在被告处投保并进行了体检，并未发现存在先天性疾病的情形，被告对此并未否认。依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当做出有利于被保险人的解释。综上，鉴于被告在履行提示说明义务上存在瑕疵，双方对《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》适用上又产生分歧，被告亦无充足证据证实原告的病症确系先天性疾病，故本院认定该免责条款对原告无效。关于原告的主张。原告要求被告赔偿医疗保险金26843.6元、损失3156.4元，因被告拒赔的免责条款本院已确认对原告无效，故本院对原告的医疗保险金请求予以确认；但其主张的损失因未提交证据证实本院不予确认。关于涉案合同的续保问题。经查，双方签订的保险合同中对首两次续保有明确约定，原告首两次的续保，被告有审核的权利，如审核后，被告做出不同意原告继续投保本合同决定的，被告将以书面形式通知原告，本合同自期满日的24时起效力终止。现被告不同意原告继续续保并以书面形式通知了原告，故本院对原告该项请求不予确认。综上所述，对原告的部分诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司于本判决生效后10日内向原告邢某赔付医疗保险金26843.6元；二、驳回原告邢某的其他诉讼请求。如果债务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计275元，由原告邢某负担29元，被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司负担246元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审判员 王兴国二〇二〇年十二月十七日法官助理 王丽娟书记员 冯玺桦