上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终8470号上诉人(原审原告)：王春兰，女，1984年2月14日出生，汉族，户籍地重庆市。上诉人(原审原告)：王清泉，男，1986年3月5日出生，汉族，户籍地重庆市。两上诉人共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。两上诉人共同委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：海军军医大学第一附属医院(原中国人民解放军第四一一医院)，住所地上海市长海路**、虹口区。法定代表人：钟海忠，院长。委托诉讼代理人：金焬，锦天城律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑婷，锦天城律师事务所律师。上诉人王春兰、王清泉因与被上诉人海军军医大学第一附属医院(以下简称海军医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2020)沪0109民初12200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人王春兰、王清泉上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判支持上诉人一审的全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人海军医院承担。事实和理由：一审判决认定事实不清。首先，王清泉为患者签署手术知情同意书时，曾询问海军医院鲍晶医生这个手术是否不可能死亡，鲍晶医生明确告知不可能造成死亡的，而后就用笔在手术知情同意书上画线来说明手术当中存在的风险，画线内容不含死亡的损害内容。当上诉人再次询问手术知情同意书上载明的手术导致死亡的可能是怎么回事时，鲍晶医生解释说，这是医院的统一版本，他没法改变告知书内容，保证手术没问题。因此，海军医院未认真评估手术风险，对风险及损害未充分告知，从而妨碍上诉人对是否手术做出理智谨慎的选择。其次，海军医院对患者肿瘤数量和位置等均缺乏明确认识，手术前也未检查头颅CT，海军医院对患者病情及治疗和预后情况都不清楚，也不能充分告知上诉人。而一审判决却相信上海市医学会的《医疗损害鉴定书》鉴定意见，仅以海军医院提供格式的手术知情同意书，就认为海军医院告知充分，此等事实认定是错误的。再次，上海市医学会对海军医院的各项诊疗错误未予置评，因此鉴定书认定的海军医院的责任程度不能公允反映海军医院诊疗过错程度。上海市医学会在忽略诊疗错误的情况下，仅认定海军医院承担次要责任，客观上有人为降低其过错程度之嫌，有失公允。在此情况下，一审判决确定海军医院承担35％的赔偿责任，赔偿比例过低。被上诉人海军医院答辩称：不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。首先，上诉人在手术前已签署手术知情同意书，对手术风险是知情的；其次，海军医院在手术前已读片，用的是患者在当地医院拍的MRI增强片子，至于读片过程中未注意到的问题在鉴定意见中已明确；最后，针对赔偿比例，鉴定意见中已针对海军医院在诊疗过程中存在的不足进行了分析认定，认为海军医院应承担次要责任，一审法院据此判决海军医院承担35％的赔偿责任，海军医院认为较高，但愿意服判息诉。王春兰、王清泉向一审法院起诉请求：要求判令海军医院赔偿医疗费用人民币(以下币种同)19，995元(用血互助金9，760元、预缴医疗费10，000元＋120元＋17元＋98元)、护理费2，550元(17天＊150元／天)、交通费1，000元、住院伙食补助费850元(17天＊50元／天)、营养费680元(17天＊40元／天)、死亡赔偿金1，388，840元(69，442元／年＊20年)、丧葬费57，480元(9，580元／月＊6月)、精神损害抚慰金5万元、家属交通费、住宿费、误工费1万元、律师费12，000元、鉴定费3，500元。一审法院认定事实：王春兰、王清泉分别系患者郭翠云女儿、儿子，郭翠云死亡后，王春兰、王清泉为第一顺序继承人。根据双方当事人陈述、患者相关病史记载及医疗损害鉴定意见书诊治摘要，确定整个诊治过程如下：2018年初患者郭翠云无明显诱因下出现左侧面部麻木、面肌痉挛、面瘫症状，到当地医院就诊，行头颅CT检查见左侧桥小脑角占位性病变，进一步行脑血管CTA检查提示肿瘤血管较丰富，当时未治疗。2018年4月17日头颅MRI增强检查提示明确左侧CPA区占位。2018年5月6日患者因发现左侧桥小脑角占位5个月，为行手术治疗，门诊拟“左侧桥小脑角占位”入住海军医院。入院查体体温36℃，脉搏72次／分，呼吸18次／分，血压130／75mmHg，神清，查体配合，言语欠流利，声音嘶哑，对答切题，左侧面瘫，伸舌稍歪斜，双耳听力自出生后弱听，四肢肌肉无萎缩，肌力、肌张力正常。入院诊断左侧桥小脑角占位。5月8日于全麻下行左侧桥小脑角占位切除术，术中见实性肿瘤组织，位于面听神经下方，肿瘤外包膜及内均有较多小血管掺杂，供血丰富，出血反复，止血困难，且渗血严重，术中出血较多，分块切除肿瘤，可见包膜均予切除，最后将肿瘤全切，彻底止血。术中出血约4000m1，根据麻醉单记录，医方予输血浆1400m1，红细胞6U，术后带气管插管返回病房。5月9日患者呼吸机接气管插管辅助呼吸，药物控制血压稳定中，头部引流管引流良好，脑室外引流管搏动良好，心率70次／分，血压90／60mmHg，自主呼吸未见，四肢检查欠合作。严密观察患者生命体征，加强脱水治疗，维持内环境稳。5月10日查体意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反射灵敏，自主呼吸未见，四肢检查欠合作，生理反射正常，病理反射未引出。头颅CT检查见蛛网膜下腔出血，幕下小脑脑组织肿胀，侧脑室少量积血。胸部CT检查见双肺炎症表现，胸腔积液。予加强脱水，美罗培南＋丁卡抗感染，另行腰大池置管，引流蛛血。5月14日术后病理诊断左侧桥小脑角副神经节瘤。复查头颅CT检查示幕下组织肿胀，水肿，环池不清晰。胸部CT示两肺肺炎伴两肺部分肺组织膨胀不良，两侧胸腔积液。患者目前呼吸机辅助呼吸中，血压波动较大，目前小剂量多巴胺＋去甲肾上腺素维持血压中，予继续白蛋白补充，加强脱水，密切监测患者生命体征变化，维持血液内环境稳定。5月16日患者昏迷，痰多粘稠，肺部感染，予气管切开。5月17日予输注血浆，提高血浆胶体渗透压，脱水利尿，并补充凝血因子。5月19日中午，患者突发双侧瞳孔扩大，颅内压力升高，心率血压等无明显改变，考虑患者双侧瞳孔扩大系幕下压力升高失代偿所致脑干受压，予甘露醇快速脱水，理疗等紧急处理后，患者双侧瞳孔稍缩小。5月22日22：30患者出现心率、血压进行性下降，予心三联等抢救。23：30心电图呈直线，颈动脉搏动小时，宣布死亡。一审审理中，应王春兰、王清泉申请，法院委托上海市医学会就海军医院在对郭翠云的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。2020年6月1日，上海市医学会出具沪医损鉴(2020)008号鉴定意见书。分析说明：1．术前：2018年5月6日患者因发现左侧桥小脑角占位5个月入院。根据患者症状(左侧面部麻木，面肌痉挛，面瘫症状等)，体征(查体声音嘶哑，左侧面瘫，伸舌稍歪斜)，影像学检查(外院头颅MRI增强检查提示左侧CPA区占位)。医方诊断左侧桥小脑角占位，有手术指征，于5月8日全麻下行左侧桥小脑角占位切除术＋脑室外钻孔引流术。专家组现场阅片，肿瘤位于左侧颈静脉孔区，上后方可见明显粗大扭曲的引流静脉，颈静脉孔骨质压迫吸收。医方未仔细读片明确肿瘤大小、波及范围、血供等，对手术风险认识不足，术前准备不充分，鉴别诊断不全面，导致手术并发症(术中大量出血、脑肿胀)概率增高，与患者死亡有一定的因果关系。2．《手术知情同意书》告知可能出现术中大出血，术后颅内血肿，恶性脑水肿等情况。家属知情并签字同意手术。医方对手术风险履行了告知义务。3．术中：患者术中出血量大，约4，000m1，根据麻醉单记录，医方予输血浆1，400m1，红细胞6U，医方输血量稍有欠缺，不排除对后续病情有不良影响。4．术后：术后患者意识昏迷，自主呼吸未见，呼吸机接气管插管辅助呼吸。5月10日头颅CT检查见蛛网膜下腔出血，幕下小脑脑组织肿胀，侧脑室少量积血。医方术中采用后颅窝减压及脑室外引流，术后予加强脱水，处理符合诊疗常规。5．术后病理证实副神经节瘤，该病种罕见，诊治有一定难度，肿瘤血供丰富，手术难度大，死亡率高。脑肿胀等手术并发症难以完全避免，与患者死亡有主要的因果关系。鉴定意见：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．四一一医院在医疗活动中存在术前对手术风险认识不足，术前准备不充分的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3．参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4．本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，双方当事人之间的医疗争议经市医学会进行了医疗损害鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，海军医院在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为一级甲等，其中上海市医学会确定本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了海军医院对诊疗过程中存在的医疗过错、过失行为，具有证明力，法院依法采纳上海市医学会鉴定意见作为本案定责的依据。结合王春兰、王清泉对鉴定意见书的质证意见，根据海军医院的过错程度，酌情由海军医院按35％的比例承担赔偿责任。关于本案损害赔偿范围的确定：1、关于医疗费，确定王春兰、王清泉目前支出医疗费用为19，995元，未结清医疗费由海军医院另行主张；2、关于护理费，根据患者病情150元／天尚属合理，护理费确定2，550元；3、患者住院直至死亡未再出院，王春兰、王清泉主张交通费无事实依据，法院不予支持；4、住院伙食补助费850元；5、营养费680元；6、死亡赔偿金1，388，840元；7、丧葬费57，480元；8、精神损害抚慰金按责确定17，500元；9、家属误工费、住宿费、交通费已包含在丧葬费中，不予支持；10、律师费酌情确定6，000元；11、鉴定费3，500元。上述费用除鉴定费、精神损害抚慰金、律师费外，均按35％赔偿。一审法院判决：一、海军军医大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿王春兰、王清泉医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费共计514，638.25元；二、海军军医大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿王春兰、王清泉精神损害抚慰金17，500元；三、海军军医大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿王春兰、王清泉鉴定费3，500元；四、海军军医大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿王春兰、王清泉律师代理费6，000元；五、驳回王春兰、王清泉其余诉讼请求。二审中，当事人未提供新证据。本院经审理查明，一审法院依据本案在案证据查明的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于海军医院应承担的赔偿责任比例。一般而言，法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，需由具备深厚专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。本案业经上海市医学会组织专家进行医疗损害鉴定，结论为海军医院存在过错，应承担次要责任。一审法院据此确定海军医院承担35％的赔偿责任并无不当。上诉人在无相反证据足以反驳鉴定结论的情况下，主张一审法院认定海军医院赔偿比例过低，本院不予支持。另，就上诉人称海军医院未能如实告知手术风险，妨碍上诉人对是否手术进行理智选择，但未能就此提供证据证明，况且上诉人作为成年人，就手术风险应当具有相应的判断能力，对手术知情同意书亦具备相当的理解能力，上诉人仅凭和海军医院医生沟通过程主张海军医院误导上诉人做出错误的选择，本院实难采信。综上所述，上诉人在二审中没有新的事实与理由，也未提供新证据证明其主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上，一审认定事实清楚，判决并无不当，本院应予维持。上诉人王春兰、王清泉的上诉理由，没有事实和法律依据，本院不予采信，其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11，844.47元，由上诉人王春兰、王清泉负担。本判决为终审判决。审 判 长 李伊红审 判 员 谢亚琳审 判 员 周 喆二〇二〇年十二月四日法官助理 董娟子书 记 员 任思琦附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》……第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……