四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川16民终1858号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段**天府国际金融城**楼**。 负责人：白静波，总经理。 委托诉讼代理人：张芹，女，汉族。 被上诉人（原审原告）：四川省大盛东华建筑工程有限责任公司，住，住所地四川省武胜县沿口镇永盛街**/div> 法定代表人：张映木，董事长兼总经理。 委托诉讼代理人：严明应，北京市京师（深圳）律师事务所律师。 上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐健康保险四川公司）因与被上诉人四川省大盛东华建筑工程有限责任公司（以下简称大盛东华建司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省武胜县人民法院（2020）川1622民初2069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 和谐健康保险四川公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回大盛东华建司的全部诉讼请求；一、二审诉讼费由大盛东华建司承担。事实和理由：1.一审法院判决和谐健康保险四川公司仍需支付医疗费160.06元明显不当，扩大了保险赔付范围。根据和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险释义，和谐健康保险四川公司应当赔付的医疗费为4373.6元，该笔医疗费已经全部赔付，无需再赔付医疗费。2.保单的特别约定载明鉴定标准及赔付比例按照《人身保险伤残评定标准》执行，该评定标准系中国保险行业协会与中国法医学会联合发布，不属于减轻保险人责任的格式条款，大盛东华建司在保险合同上捺印的行为，表明认可赔付方式等。即使和谐健康保险四川公司应当赔付残疾赔偿金，十级伤残也仅应当赔付保额的10%，即60,000元，一审判决和谐健康保险四川公司支付残疾赔偿金61,454元明显不当。3.被保险人雍奇合在2017年8月25日出险后，未按保险条款的约定10日内报案，直至2019年7月16日，因时间长达两年无法查明出险事故性质、原因、损伤程度等，和谐健康保险四川公司不能做出赔付决定理据充足。 大盛东华建司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 大盛东华建司向一审法院起诉请求：判令和谐健康保险四川公司支付保单项下雍奇合伤残案件对应保险金122,298.37元，并支付自2017年11月28日起至给付保险金之日止的银行同期贷款利息。 一审法院认定事实：2017年5月17日，大盛东华建司向和谐健康保险四川公司出具《团体人身保险投保单》等，与和谐健康保险四川公司签订《保险合同》。该保险合同的《团体人身保险单》（ＮＯ1403160000254096）载明“本公司依据投保人申请，同意按照下列条件承保；保险合同号码×××44；投保单位名称四川省大盛东华建筑工程有限责任公司；保险合同成立和生效日期：2017-05-18；保险期间364天，自2017年5月18日零时起至2018年5月16日二十四时止；保险费合计31,740元；承保险种1：和谐建筑施工人员团体意外伤害保险；承保险种2:和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险；施工项目名称：四川南充恒通电力有限公司2016年中心村工程营山包4；施工地址：四川省南充市营山县；特别约定：1、被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10,000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；2、意外医疗保险金赔付，免安监证明；3、本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行；4、无其他特别约定。（1、2、3、4条的文字未加黑加粗）”等内容。该保险合同的《保险计划信息表》载明“意外身故、意外伤残责任保险金限额600,000元；意外伤害医疗责任保险金限额60,000元，免赔金额100元，给付比例80%。”。该保险合同的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第2.2条载明（文字未加黑加粗）“在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害（见释义6.3）事故的，本公司按照下列约定承担保险责任：意外身故保险金……。意外伤残保险金：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故造成本主险合同所附‘残疾程度与给付比例表（附表一）’所列残疾程度之一者，本公司将表中所列给付比例乘以保险单载明的该被保险人的保险金额给付残疾保险金。……”；第6.3条载明“意外伤害指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体伤害或者身故，猝死不属于意外伤害。”。和谐健康保险四川公司收取大盛东华建司的保险金后，于次日向大盛东华建司出具31,740元的保险费发票。 2017年8月25日，雍奇合为2016年中心村工程营山包4工程的实际施工人李永红提供劳务过程中，从施工的木梯上摔下受伤，送营山县中医院住院治疗。雍奇合的受伤经诊断为右跟骨粉碎性骨折。用去门诊费130.20元，住院医疗费5636.87元。2017年11月18日，雍奇合委托的南充鼎正司法鉴定所对其伤残等级评定为十级。2018年6月28日，一审法院委托的西南政法大学司法鉴定中心对大盛东华建司雍奇合的伤残等级评定为十级残。2018年10月23日，一审法院作出（2018）川1622民初2042号民事判决书，认定雍奇合医疗费（5767.07元）、续医费（2800元）、残疾赔偿金（61,454元）等各项费用共计122,298.37元，判决实际施工人李永红赔偿80%即97,838.70元（已支付的费用予以扣除）。 2019年7月17日，和谐健康保险四川公司向大盛东华建司赔付和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险的意外伤害医疗责任保险金4373.60元。2019年7月19日，和谐健康保险四川公司作出意外伤残责任的《理赔决定通知书》，认为被保险人雍奇合经两次伤残鉴定，使用鉴定标准均为《人体损伤致残程度分级》，与投保时特别约定第3条的《人身保险伤残评定标准》不一致，且根据现有医疗材料、鉴定报告，和谐健康保险四川公司认为雍奇合的伤情无法达到《人身保险伤残评定标准》的评定标准，不属于和谐健康保险四川公司保险责任。决定不予给付雍奇合伤残案件对应保险金。 一审法院认为，和谐健康保险四川公司辩称大盛东华建司的起诉已经超过《保险法》第26条规定2年的诉讼时效，因本案意外事故发生在2017年8月25日，2019年7月19日，和谐健康保险四川公司作出不予赔付主险的残疾保险金的决定，大盛东华建司的诉讼时效应从2019年7月19日重新计算，大盛东华建司在2020年8月5日向一审法院起诉，未超过2年的诉讼时效。故和谐健康保险四川公司的该辩解意见不予采纳。 和谐健康保险四川公司辩称大盛东华建司未按照保单特别约定第1条的约定，提供符合约定要求的建筑安全监管部门出具的事故证明，因大盛东华建司已经提供了营山县应急管理局的书面证明，且和谐健康保险四川公司已经赔付了部分保险金。故和谐健康保险四川公司的该辩解意见不予认可。 和谐健康保险四川公司辩称被保险人雍奇合在施工过程中存在重大过失才造成其受伤，属于和谐健康保险四川公司的免责事项，因该保险合同第6.3条载明“意外伤害指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”，雍奇合的受伤虽被提供劳务者受害责任纠纷案件的判决书认定雍奇合有重大过失，但并非雍奇合的本意，故和谐健康保险四川公司辩称属于免责事项的理由不成立，不予确认。 和谐健康保险四川公司辩称被保险人雍奇合经两次伤残鉴定，使用鉴定标准均为《人体损伤致残程度分级》，与投保时特别约定第3条的《人身保险伤残评定标准》不一致，且根据现有医疗材料、鉴定报告，和谐健康保险四川公司认为雍奇合的伤情无法达到《人身保险伤残评定标准》的评定标准，不属于和谐健康保险四川公司保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）〉》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定,和谐健康保险四川公司保险条款中约定的涉及确定伤残评定标准及按残疾程度相对应的给付比例给付保险金，系减轻保险人责任格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，以及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，和谐健康保险四川公司应当对该减轻其保险责任的格式条款进行提示及明确说明承担举证责任。和谐健康保险四川公司未提供证据证明其已就保险条款和赔付比例表向大盛东华建司进行了提示和明确说明，应该承担举证不利的后果。另外，和谐健康保险四川公司举示的保险条款中“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”、“残疾程度与给付比例表（附表一）”亦未加黑、加粗区别于其他字体，其亦未尽到提示义务。综上，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准进行比例赔付的保险条款对大盛东华建司不发生效力，保险人应在保险金限额范围内给付保险金。雍奇合此次发生的意外事故，属于保险合同约定的保险范围，故和谐健康保险四川公司应当依约针对其损失进行理赔。所产生的损失超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。雍奇合的意外受伤，经司法鉴定为十级伤残，已生效判决书认定雍奇合的门诊医疗费和住院医疗费共计5767.07元、残疾赔偿金61,454元（30,727元/年×20年×10%），应由和谐健康保险四川公司在意外伤残责任限额600,000元内进行赔付残疾保险金61,454元；在意外医疗责任险限额60,000元内赔付医疗费用保险金4533.66元[（5767.07元－100元）×80%]，扣除已赔付的4373.60元，还应当赔付160.06元。该保险合同约定的赔付残疾保险金和医疗费用保险金，并不是赔付被保险人意外受伤所有损失的保险金，故大盛东华建司请求和谐健康保险四川公司赔付除医疗费、残疾赔偿金以外的其他费用的保险金，不符合保险合同的约定，不予支持。大盛东华建司请求给付保险金利息，因保险合同没有给付保险金利息的约定，故其请求不予支持。 综上，大盛东华建司请求和谐健康保险四川公司给付残疾保险金，符合法律规定，予以支持，大盛东华建司请求和谐健康保险四川公司给付保险金利息，不符合法律规定，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、和谐健康保险四川公司向大盛东华建司给付保险金61,614.06元；二、驳回大盛东华建司的其他诉讼请求。 上述金钱债务，义务人应于判决生效之日起十日内给付完毕，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在生效判决规定的履行期限最后一日起二年内申请执行。案件受理费2746元，减半收取1373元，由和谐健康保险四川公司负担。 二审中，和谐健康保险四川公司围绕其上诉请求提交了以下证据：1.和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款，拟证明本案应当扣除自费药品；2.立案申请信息，拟证明由于大盛东华建司未及时报案，导致事故原因无法查明。 大盛东华建司质证称，第一份证据未加盖印章对其真实性不予认可，该保险条款中并无160.06元不予支付的约定，该份证据达不到和谐健康保险四川公司的证明目的。事故发生后，大盛东华建司一直按照和谐健康保险四川公司的要求补充相应的材料，直到2019年7月才取得不予赔偿的决定，对此责任在和谐健康保险四川公司方并非大盛东华建司未及时报案，故第二份证据达不到和谐健康保险四川公司的证明目的。 上述证据，本院将结合其他案件事实综合予以认定。 二审审理查明的案件事实与一审认定的一致，本院予以确认。 本院认为，根据诉辩双方的意见，本案主要争议的是：1.一审判决对医疗费认定是否正确；2.本案的鉴定标准问题以及赔付比例；3.上诉人是否可因被上诉人未在十日内通知而拒绝赔付。对此，本院评述如下： 关于医疗费，上诉人在二审中虽举示了保险条款，主张应当按照条款约定扣除自费药品，但其并未举示证据证明应当扣除的具体金额，其该份证据无法达到其证明目的，其相应上诉理由亦不能成立，本院不予采信。 关于定残标准以及赔付比例的问题。上诉人主张应当按照《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级鉴定并按照10%的比例进行赔付，但该两项约定均属减轻乙方责任的内容，上诉人并不能举证证明其已就该约定内容向投保人履行了充分的提示和说明义务，一审法院对此分析认定正确，本院不再赘述，予以确认。 至于上诉人是否可因被上诉人未在十日内通知而拒绝赔付的问题。上诉人主张依据保险合同条款4.2的约定，被上诉人应当在事故发生后十日内通知上诉人，而其2019年7月才到通知上诉人，以致造成保险事故性质、原因、损失程度难以确定，故拒赔有理；但同时双方签订的保险合同条款4.2亦载明“虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故性质、原因、损失程度的除外”，由此可见十日内通知并非上诉人理赔的必要条件。被上诉人一审举示了营山县应急管理局的事故书面证明，其中明确载明了事故时间、地点以及原因，结合被上诉人申请理赔时提供的住院治疗凭据，上诉人并非不能对事故性质、成因以及损失进行认定，故其主张因被上诉人未在十日内通知而无法理赔的证据不能达到其证明目的，其该项上诉理由亦不能成立，本院不予采信。 综上所述，和谐健康保险股份有限公司四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2746元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  陈 萱 审 判 员  罗乔军 审 判 员  王 敏 二〇二〇年十二月一日 法官助理  杨应清 书 记 员  周甜甜