云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终6266号上诉人（原审被告）：昆明市盘龙区人民医院。住所地：昆明市园博路**。法定代表人：李继红，系该医院院长。委托诉讼代理人：李雪宇，云南凝杰鼎济律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨辉，云南凝杰鼎济律师事务所实习律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：孙云伟，男，1993年5月17日出生，汉族，，住昆明市盘龙区委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：孙迪，云南天外天律师事务所实习律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：李维维，女，1993年3月24日出生，汉族，，住昆明市盘龙区委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：孙迪，云南天外天律师事务所实习律师，特别授权代理。原审第三人：昆明市妇幼保健院。住所地：昆明市华山西路**法定代表人：李震，系该医院院长。委托诉讼代理人：李雪宇，系云南凝杰鼎济律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨辉，云南凝杰鼎济律师事务所实习律师，特别授权代理。上诉人昆明市盘龙区人民医院（以下简称盘龙医院）因与被上诉人孙云伟、李维维，原审第三人昆明市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市盘龙区人民法院（2019）云0103民初11163号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月4日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，上诉人委托诉讼代理人李雪宇、杨辉，被上诉人孙云伟、李维维及其委托诉讼代理人李军、孙迪，原审第三人委托诉讼代理人李雪宇、杨辉到庭参加了庭审。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：一、请求法院撤销昆明市盘龙区人民法院（2019）云0103民初11163号民事判决书，查清事实，并依法改判；二、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一、按照城镇标准计算李维维之女的死亡赔偿金缺乏法律依据和事实依据。1、被上诉人孙云伟、李维维夫妇均为农村户籍，按我国现行户籍政策，死亡新生儿李维维之女亦为农村户籍，原则上李维维之女死亡赔偿金应按照农村标准进行计算。2、死亡赔偿金是对因死者身亡造成的损失进行填补，两被上诉人系作为死者的继承人主张权利，应严格依据死者的身份来确定赔偿标准，原审判决依据死者父母的身份来推断死者的居住情况，已属于扩大解释和臆断推理，违反法律规定和法律逻辑。但是，死者作为新生儿女的工作和收入来源情况为无，不可能在城镇有工作和收入来源，本案不满足农村户籍适用城镇赔偿标准的要求。3、现有证据亦不足以证明死者之父母李维维、孙云伟连续在城镇居住生活满一年。4、昆明市盘龙区金店系由两被上诉人的父亲孙长富开办，其与本案两被上诉人具有法律上的利害关系，其出具的证明材料不具有客观性，不足以证明两被上诉人实际工作情况。二、上诉人已经按照诊疗规范为两被上诉人及其女提供了与其自身医疗水平相适用的诊疗服务，结合本案实际，应适当减轻上诉人的责任比例。三、死亡赔偿金和精神损害抚慰金属于重复赔偿，不能同时主张，原审判决适用法律不当。被上诉人答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人认可上诉人的上诉请求。一审中，原告向法院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿913628.27元，其中包括：医疗费15747.56元、误工费11184.66元、护理费4697.56元、住院伙食补助费2100元、营养费5100元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金669760元、交通食宿费3000元、精神损害抚慰金100000元、律师代理费50000元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2018年10月9日，原告李维维因“停经9月腹痛3＋小时”至被告处就诊，入院初步诊断：Ｇ1Ｐ0孕39＋1周头位临产。原告入院后完善相关检查，早期阴道试产，患者要求镇痛分娩。12时30分，李维维出现进食后恶心、呕吐、寒战表现，被告查看后未予特殊处理。13时，李维维感发热，被告考虑：1、Ｇ1Ｐ0孕＋1周单胎头位临产；2、发热查因（上感？羊绒炎待排？）。2018年10月9日14时30分，被告诊断：1、孕39＋1周头位临产2、胎儿宫内窘迫3、发热查因（羊绒炎？上感？）。被告告知家属病情，建议立即行剖宫产术终止妊娠，患者及家属表示知情理解并签署手术同意书，15时20分，李维维分娩出一活女婴，新生儿出生Ａｐｇａｒ评分1分钟7分，5分钟8分，10分钟9分。术后诊断：1、ＧＩＰ1孕39＋1周Ｌ0Ａ已产；2、宫内感染；3、新生儿轻度窒息；4、脐绕颈一周。原告李维维之女因新生儿轻度窒息，鼻扇，吐沫于2018年10月9日18时45分由“120”送入第三人处新生儿科治疗。入院诊断：1、新生儿胎粪吸入综合征；2、新生儿轻度窒息；3、新生儿休克;4、新生儿呼吸衰竭。李维维之女经三次积极抢救后，于2018年10月10日0时30分呼吸、心跳停止，抢救无效，临床死亡。死亡诊断：1、新生儿胎粪吸入综合征（重度）；2、ＡＲＤＳ；3、新生儿肺出血；4、新生儿休克；5、ＤＩＣ；6、ＰＰＨＮ；7、新生儿轻度窒息；8、新生儿贫血；9、低蛋白血症；10、酸碱平衡紊乱。第三人建议原告行尸检以明确死因，原告考虑后签字不同意尸检，要求孩子尸体自行带回家处理。原告李维维于2018年10月29日从被告盘龙区医院出院，出院诊断为：1、ＧＩＰ1孕39＋1周Ｌ0Ａ已产；2、宫内感染；3、新生儿轻度窒息；4、脐绕颈一周；5、羊膜炎；6、手术后切口愈合不良。李维维在盘龙区医院因备孕检查产生产检费3773.5元，2018年10月9日生产当天产生门诊费1319.42元，产后产生医疗费1664.33元。李维维在2018年10月9日至2018年10月29日住院期间产生医疗费12485.17元（其中原告已支付5000元）。李维维之女在2018年10月9日产生非急救转运费400元，2018年10月9日至2018年10月10日期间在第三人处住院1天，产生医疗费3590.31元。经原告申请，法院委托昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定。该鉴定中心于2019年9月17日出具【2019】（临床）鉴字第ＬＣＹＬ23号司法鉴定意见书，分析说明载明：关于被鉴定人李维维及李维维之女在被告医院的诊疗过程：1、关于产检，被鉴定人李维维于2018年04月03日在被告处建册，至2018年10月08日共产检11次，定期产检次数，产检项目及记录均符合规范。2、关于入院后分娩过程，第一，乙方根据产检记录及入院评估给予阴道试产，观产程进展的早期分娩方式选择符合产科诊疗规范。被鉴定人2018年10月09日9时行人工破膜时羊水清，各项生命体征无明显感染征象，12时30分后患者出现高热、寒颤、白细胞增高及胎心率加快的情况时医方未及时判断宫内感染的严重性，也未及时终止妊娠使宫内感染程度加重，新生儿出生后感染性疾病风险增加，至15时20分剖宫产术中已见羊水Ⅲ°，恶臭。术后病检也显示胎盘及附属物为急性绒毛膜羊膜炎Ｉ期状态，符合被鉴定人为破膜后宫内急性感染发生病理生理改变后果。综上，被告医院在存在对被鉴定人李维维分娩过程中对宫内感染严重性判断不到位，剖宫产时机选择不当的过错。根据病历资料记载，被鉴定人李维维剖宫产术后仍存在体温及白细胞增高等感染表现，经抗感染对症治疗后好转。被鉴定人术后出现的手术切口裂开属宫内感染剖宫产手术常见并发症，经换药抗感染处理后已愈合,上述诊疗过程中被告诊疗过程均符合医疗常规。关于被鉴定人李维维之女在被告医院的诊疗过程。被鉴定人李维维剖宫产前被告已诊断绒毛膜羊膜炎可能，胎儿宫内窘迫，李维维之女出生时新生儿窒息诊断明确，宫内缺氧并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎及其它感染性疾病，被告仅给初步清理呼吸道及面罩加压给氧，未进行气管插管，也未对血氧饱和度等生命体征进行持续监测及评估，存在呼吸道清理不彻底，病情观察不到位。根据病历资料记载：被鉴定人李维维之女自15时20分出生至17时35转诊时间段内医嘱仅有吸氧、保暖等支持治疗，无病程记录及相关医嘱及进一步检查及治疗记录，转诊时对患儿病情的严重程度，转诊注意事项等均无医患沟通记录记载。以上存在对患儿病情的严重性评估治疗不到位，医患沟通不足、病程记录不符合《病历书写基本规范》的过错。综上，盘龙区人民医院在对被鉴定人李维维之女在的诊疗过程中存在出生后复苏不规范，治疗过程中对病情观察、评估治疗不到位，医患沟通不足、病程记录不符合《病历书写基本规范》的过错。关于被鉴定人李维维之女在第三人的诊疗过程：第三人的处理抢救及时、规范，治疗方案合理，病历显示相关记录及医患沟通均符合该疾病诊疗原则。患儿入院后被告给予持续积极复苏，抗感染治疗，但入院后Ｘ片显示被鉴定入院时新生儿胎粪吸入综合征诊断明确，相关检查显示其入院时感染严重，休克已至失代偿期，经抢救被鉴定人死亡。在该诊疗过程中第三人治疗措施到位，病情监测完备，复苏过程规范，无过错，被鉴定人死亡为其疾病发展的结果。综上，第三人在对李维维之女的诊疗过程中诊断正确，治疗方案合理，诊疗过程均符合医疗规范，无过错。关于因果关系及参与度的分析：被告在对被鉴定人李维维分娩过程中宫内感染严重性判断不到位，剖宫产时机选择不当，使被鉴定人李维维绒毛膜羊膜炎感染加重，宫内缺氧导致李维维之女胎儿宫内窘迫，出生后新生儿窒息。李维维之女出生后由于被告复苏不规范，治疗过程中对病情观察、评估治疗不到位，转诊不及时使患儿窒息程度及感染进一步加剧，转至第三人处时患儿已诊断为：1、新生儿胎粪吸入综合征;2、新生儿轻度窒息；3、新生儿休克;4、新生儿呼吸衰竭。以上表现均为窒息抢救不利缺血缺氧之损害后果。在这个过程被告在诊疗中的过错是导致李维维之女胎儿宫内窘迫形成，出生后新生儿窒息产生并加重的主要因素，被告应承担主要责任，但妊娠分娩本身存在风险，被鉴定人入院时被告已进行了告知，故也应承担部分风险，故参与度建议为75%左右。第三人对李维维之女的诊疗过程均符合规范，被鉴定人李维维之女转至第三人处经治疗后死亡为其疾病发展的结果。综上所述：被告在对被鉴定人李维维及李维维之女的诊疗过程中，存在分娩过程中对宫内感染严重性判断不到位，剖宫产时机选择不当；新生儿出生后复苏不规范，治疗过程中对病情观察、评估治疗不到位、医患沟通不足、转诊不及时及病案书写不规范的过错，上述过错与李维维之女胎儿宫内窘迫形成，出生后新生儿窒息产生并加重存在因果关系，被告应承担主要责任，参与度建议为75%左右。第三人在对李维维之女的诊疗过程中诊断正确，治疗方案合理，诊疗过程均符合医疗规范，无过错。鉴定意见为：1、被告在对被鉴定人李维维及李维维之女的诊疗过程中存在过错。被告过错与李维维之女胎儿宫内窘迫形成，出生后新生儿窒息产生并加重存在因果关系，被告应承担主要责任，参与度建议为75%左右。2、第三人在对李维维之女的诊疗过程中无过错。原告支出医疗损害责任鉴定费12100元、鉴定人员出庭费用1000元。另查明，原告孙文伟户籍地为四川省广安市广安区，原告李维维的户籍地为四川省广安市广安区。2019年9月29日，昆明市盘龙区青云街道佳园社区工作站出具居住证明，载明：根据南亚未来城物业服务中心出具的证明，居民孙云伟、李维维自2016年5月至今居住在昆明市。两原告在昆明市盘龙区金店工作。被告盘龙区人民医院为二级甲等医院，配置有儿科，没有新生儿科。一审法院认为，本案的争议焦点为：第一，被告盘龙区医院的诊疗行为是否符合二级甲等医院的诊疗水平及诊疗规范，是否应当对李维维之女的死亡承担赔偿责任以及赔偿比例；第二，原告所主张的各项费用是否有法律和事实依据，是否应当得到支持。针对第一个争议焦点，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。本案中，经鉴定，盘龙区医院在对李维维及李维维之女的诊疗过程中，存在分娩过程中对宫内感染严重性判断不到位，剖宫产时机选择不当；新生儿出生后复苏不规范，治疗过程中对病情观察、评估治疗不到位、医患沟通不足、转诊不及时及病案书写不规范的过错，上述过错与李维维之女胎儿宫内窘迫形成，出生后新生儿窒息产生并加重存在因果关系。故盘龙区医院的诊疗行为不符合二级甲等医院的诊疗水平及诊疗规范。由于盘龙区医院诊疗行为的上述不足使李维维之女客观上丧失了部分早期诊疗机会，故被告应当对李维维之女的损害后果承担75%的赔偿责任。针对原告主张被告的医嘱单和输液单不一致，被告存在病案书写不规范的过错，应当加重被告的赔偿责任的观点，鉴定人员在出庭陈述中认为被告确认存在上述过错，但是绒毛膜羊膜炎感染加重、新生儿窒息是与剖宫产的时机相关，与输液没有具体的直接关联性。根据侵权行为的构成要件，被告的上述过错与李维维之女的损害后果之间没有因果关系，故对原告的上述观点，本院不予采纳。针对原告陈述被告存在伪造、隐匿病历的情形，但因原告未提交证据证明上述观点，不予采纳。针对第二个争议焦点，原告主张的各项费用是否应当得到支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、、住宿费和误工损失等其他合理费用本案中，原告系作为李维维之女的继承人主张权利，针对的是被告对李维维之女的侵权行为，且鉴定意见中明确被告的诊疗过错系与李维维之女的损害后果之间存在因果关系，故本案中处理的是被告对李维维之女的侵权行为造成的损失，对于被告对李维维的诊疗行为是否构成侵权以及因此产生的费用，不属于本案中的损失，不予支持。针对原告主张的各项费用，1、医疗费15747.56元。李维维在盘龙区医院因备孕检查产生产检费3773.5元、产后产生医疗费1664.33元与本案没有关联性，不予确认。李维维于2018年10月9日生产当天产生门诊费1319.42元、李维维在2018年10月9日至2018年10月29日住院期间产生医疗费12485.17元（其中原告已支付5000元），予以确认。李维维之女在2018年10月9日产生非急救转运费400元、2018年10月9日至2018年10月10日期间在第三人处产生医疗费3590.31元，予以确认。综上，确认医疗费为10309.73元（总额17794.9元扣除原告未支付的7485.17元）；2、误工费11184.66元。其中原告李维维因生育孩子住院所产生的误工费并不属于本案中的损失，不予支持。孩子死亡后，其父母即原告确需处理其丧葬事宜，原告提交的证据不足以证明其实际误工损失情况，酌情支持误工期5天，参照2018年云南省居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资81648元计算，确认原告的误工费为2236.93元（81648/365*5天*2人）；3、护理费4697.56元。原告李维维住院20天，不属于本案中因被告的诊疗过错所导致的损失，不予支持。两原告之女共住院1天。但两原告之女系在被告及第三人医院儿科、新生儿科住院治疗，护理费用已经在医疗费中计算，故不再支持护理费；4、、住院伙食补助费2100元原告李维维的住院伙食补助费不属于本案中的损失，不予支持。两原告之女的住院伙食补助费，其住院一天，确认为100元；5、营养费5100元。原告李维维的营养费不属于本案中的损失，不予支持。孩子发生窒息，经抢救无效死亡，营养费不予支持。；6、丧葬费52038.5元。根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6710元计算六个月，确认丧葬费为40260元；7、死亡赔偿金669760元。本案中系原告之女死亡，由于其为新生婴儿，故对其父母一方是否在城镇生活居住满一年进行审查。原告提交的证据能够证明原告李维维、孙云伟在城镇生活满一年，故孩子的死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准计算20年，原告主张的死亡赔偿金669760（33488元*20年）符合法律的规定，予以确认；8、交通食宿费3000元。原告处理孩子的丧葬事宜确会产生交通费，本院酌情确认交通费为800元；9、鉴定费12100元、鉴定人员出庭费用1000元。原告提交的相应的鉴定费发票，予以确认鉴定费为13100元；10、律师费50000元。医疗损害责任诉讼是一项高度专业的法律事务，随着社会分工日趋专业化、精细化，当事人聘请专业律师为自己主张权利、处理法律事务实属应当，故认为律师费是原告实现权利的必要费用，但原告主张的金额过高，酌情支持15000元。综上，原告因李维维之女的死亡产生的损失为医疗费10309.73元（总额17794.9元扣除原告未支付的7485.17元）、误工费2236.93元、住院伙食补助费100元、丧葬费40260元、死亡赔偿金669760元、交通食宿费800元、鉴定费13100元、律师费15000元，共计751566.66元，由被告盘龙区医院承担75%的赔偿责任即563674.99元，同时，扣除原告未支付的7485.17元中应当由原告负担的25%即1871.29元，被告应当向原告赔偿561803.7元。针对原告主张被告支付精神损害抚慰金100000元的诉讼请求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告昆明市盘龙区人民医院在对李维维生产李维维之女的诊疗过程中存在过错，并与李维维之女胎儿宫内窘迫形成，出生后新生儿窒息产生并加重存在因果关系。原告孙云伟、李维维遭受了巨大的精神痛苦，结合被告盘龙区医院的过错情况，酌情支持40000元。综上所述，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决：一、被告昆明市盘龙区人民医院于判决生效之日起十日内向原告孙云伟、李维维赔偿因孙云伟、李维维之女死亡产生的损失751566.66元的75%即561803.7元（已扣除原告应当支付的欠付医疗费1871.29元）；二、被告昆明市盘龙区人民医院于判决生效之日起十日内向原告孙云伟、李维维赔偿精神损害抚慰金40000元；三、驳回原告孙云伟、李维维的其他诉讼请求。一审案件受理费11779元由原告孙云伟、李维维负担4040.2元，被告昆明市盘龙区人民医院负担7738.8元。二审中，各方均未向法庭新提交证据。本院二审中认定的事实与一审认定一致。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：上诉人治疗过程中是否存在过错？责任如何承担？本院认为：昆明医科大学司法鉴定中心于2019年9月17日出具【2019】（临床）鉴字第LCYL23号司法鉴定意见书，载明，盘龙区医院在对李维维及李维维之女的诊疗过程中，存在分娩过程中对宫内感染严重性判断不到位，剖宫产时机选择不当；新生儿出生后复苏不规范，治疗过程中对病情观察、评估治疗不到位、医患沟通不足、转诊不及时及病案书写不规范的过错，上述过错与李维维之女胎儿宫内窘迫形成，出生后新生儿窒息产生并加重存在因果关系。由于盘龙区医院诊疗行为的上述不足使李维维之女客观上丧失了部分早期诊疗机会，应当对李维维之女的损害后果承担75%的赔偿责任。原审法院依据鉴定意见书认定盘龙区医院应当对李维维之女的损害后果承担75%的赔偿责任认定正确，本院予以维持。以及因此产生的费用，不属于本案中的损失，不予支持。针对孙云伟、李维维主张的各项费用，本院认定如下：1、李维维于2018年10月9日生产当天产生门诊费1319.42元、李维维在2018年10月9日至2018年10月29日住院期间产生医疗费12485.17元（其中原告已支付5000元），予以确认。李维维之女在2018年10月9日产生非急救转运费400元、2018年10月9日至2018年10月10日期间在第三人处产生医疗费3590.31元，予以确认。确认医疗费为10309.73元（总额17794.9元扣除未支付的7485.17元）；2、一审法院参照2018年云南省居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资81648元计算，酌情支持误工期5天，确认误工费为2236.93元（81648/365*5天*2人）正确，本院予以维持；3、一审法院根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6710元计算六个月，认定丧葬费为40260元正确，本院予以维持；4、孙云伟、李维维在城镇生活满一年，其二人收入主要来源于城镇，故其子女的死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。一审法院按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准计算20年，计算死亡赔偿金669760元（33488元*20年）正确，本院予以维持。5、精神损害抚慰金。由于昆明市盘龙区人民医院在对李维维生产李维维之女的诊疗过程中存在过错，造成了李维维之女胎儿宫内窘迫进而窒息死亡，势必给孙云伟、李维维遭受了巨大的精神痛苦，一审法院酌情支持40000元正确，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求因缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费11779元，由昆明市盘龙区人民医院承担。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长  古维贤审判员  汪丹丹审判员  龚 庆二〇二〇年十二月二十五日法官助理毛维清书记员桂小涵