广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终24974号上诉人（原审原告）：李志深，男，汉族，住广东省广州市从化区。上诉人（原审原告）：李志威，男，汉族，住广东省广州市从化区。上诉人（原审原告）：李志财，男，汉族，住广东省广州市从化区。上诉人（原审原告）：李智平，男，汉族，住广东省广州市从化区。上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：黄进亮，广东建助律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南方医科大学第五附属医院，住所地广东省广州市从化区从城大道**、从化区街口街朝阳街**。法定代表人：邹小明，职务院长。委托诉讼代理人：黄少丽，北京观韬中茂（广州）律师事务所律师。上诉人李志深、李志威、李志财、李智平与被上诉人南方医科大学第五附属医院（以下简称南医五院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市从化区人民法院（2020）粤0117民初4172号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任审理。李志深、李志威、李志财、李智平上诉请求：1.撤销一审判决，并予以发回重审或改判南医五院赔偿李志深、李志威、李志财、李智平损失162404.35元、医疗事故鉴定费用8000元、精神损害赔偿抚慰金30000元；2.一、二审诉讼费由南医五院承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院认定莫黎珠在南医五院接受手术治疗，有死亡的损害事实，广州市医学会和广东省医学会分别作出的鉴定意见也证明了南医五院的医疗行为存在医疗不足、医疗过失，但两份鉴定意见表示南医五院的医疗行为、医疗不足及医疗过失与患者死亡的结果无因果关系，一审法院以此认为李志深、李志威、李志财、李智平需承担因果关系证明的举证责任是错误的。两份鉴定报告均系围绕是否构成医疗事故的目的进行，而最终对于因果关系的分析也仅仅就医疗行为与死亡后果进行论证，而李志深、李志威、李志财、李智平提出的损害赔偿中并非死亡损害，而是因医疗过错造成的手术损伤、医疗康复等费用，且从鉴定结论可知，主动脉腔内修复手术（主动脉支架）系无需做、不该做，甚至应当及时终止，但由于南医五院的过错，仍然在无依据、不合适的情况下进行手术，对损失的造成系必然产生因果关系的。二、一审法院适用法律错误。根据法律规定，本案不具有因果关系的举证责任应当由南医五院承担。南医五院答辩称，不同意李志深、李志威、李志财、李智平的上诉请求，应予以驳回。李志深、李志威、李志财、李智平向一审法院提起诉讼请求：1.确认南医五院于李志深、李志威、李志财、李智平的母亲莫黎珠的治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令南医五院赔偿李志深、李志威、李志财、李智平损失共计162404.35元（其中包括医疗费用300108.69元、住院伙食费1900元、护理费2280元，上述三项损失费用已于另案获得的50%数额的赔偿，故扣除后以剩余的50%数额作为诉请标准）；2.南医五院承担涉案医疗事故鉴定费用共计8000元；3.南医五院向李志深、李志威、李志财、李智平赔偿精神损失抚慰金30000元；4.南医五院承担本案诉讼费。南医五院在一审中辩称，第一，患者入院时，患有胸主动脉夹层动脉瘤，随时可能出现夹层破裂大出血等风险致死，情况危重。南医五院对患者身体状况进行综合评估、排除了手术禁忌症后，制定了对患者的手术诊疗方案，并将相关情况如实详尽告知李志深、李志威、李志财、李智平，李志深、李志威、李志财、李智平签署《手术知情同意书》等文件后，南医五院及时对患者施行了支架植入术，整个诊疗过程均符合临床诊疗规范，手术成功且术后效果好。第二，患者送至南医五院处就诊时除胸主动脉夹层外，还由于车祸造成很多其他严重伤情，情况十分危急。除了对患者施行胸主动脉支架植入术外，南医五院还针对患者其他很多的重症均进行积极抢救、监护、医嘱等悉心照料，南医五院对患者生命的挽回已竭尽全力，不存在任何过失不当之处，现李志深、李志威、李志财、李智平主张“南医五院的医疗行为大大损害其后续治疗、康复的身体状况，导致其产生高额的医疗费用和后续康复费用等经济损失和患者的精神压力”，实属颠倒黑白，居心叵测。第三，李志深、李志威、李志财、李智平提供的由广东省医学会、广州市医学会分别作出的《医疗事故技术鉴定书》仅是卫生行政部门处理医疗纠纷案件的法定依据、仅作为卫生行政部门作出行政处罚的法定依据适用，而不能在审判程序中作为证据采纳，本案应由李志深、李志威、李志财、李智平根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》等有关规定申请司法鉴定机构对南医五院是否存在医疗过失、医疗行为是否与损害结果存在因果关系进行鉴定，否则应承担举证不能的后果。第四，如前所述，李志深、李志威、李志财、李智平主张的医疗行为与南医五院的诊疗行为无关，本案不存在赔偿问题。李志深、李志威、李志财、李智平诉请由南医五院承担患者巨额的医疗损失、鉴定费、精神损害抚慰金的金额的计算也无事实和法律依据。综上，李志深、李志威、李志财、李智平诉请应予驳回。一审法院经审理查明，2017年12月18日，黄**伟驾驶皖Ｆ×××**号牌（粤Ｒ×××**）重型半挂牵引车与莫黎珠驾驶无号牌轻便三轮摩托车相撞，造成莫黎珠受伤。交警部门作出事故认定：黄**伟和莫黎珠各承担本次事故的同等责任。莫黎珠受伤后，被送往南医五院住院治疗19天后转院至南方医科大学第三附属医院治疗，于2018年1月20日出院，并于当天死亡。2018年1月24日，广州市公安局交通警察支队委托广东华生司法鉴定中心对莫黎珠死亡原因进行鉴定，该鉴定机构于2月8日出具鉴定意见：莫黎珠死因符合因交通事故致颅脑多发损伤并颅内、肺部感染死亡。2018年2月8日，李志深、李志威、李志财、李智平作为莫黎珠第一顺序法定继承人，就本次事故遭受的损失起诉黄**伟、濉溪县美泰运输有限公司、英德市海宇运输有限公司、天安财产保险股份有限公司淮北中心支公司，2018年4月16日，一审法院作出（2018）粤0117民初820号民事判决书，判决南医五院天安财产保险股份有限公司淮北中心支公司在交强险限额内赔偿12万元、在商业三者险范围内赔偿491730.51元给李志深、李志威、李志财、李智平。李志深、李志威、李志财、李智平认为莫黎珠在南医五院住院治疗期间，在未经ICU医生对患者伤情进行集体专家会诊并制定好治疗方案的情况下，南医五院介入科医生就单方面擅自进行手术，且术中操作不当，造成患者因肺部感染等原因抢救无效死亡的损害后果。由此与南医五院产生医疗纠纷。广州市卫生健康委员会委托广州市医学会就“南医五院对莫黎珠所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定”。2019年4月4日，广州市医学会作出广州医鉴[2019]001号《医疗事故技术鉴定书》，载明：“……经过深入讨论从临床角度分析认为，考虑患者死亡的主要原因是重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血（出血不能完全排除颅内动脉瘤破裂可能），而出血继发脑血管痉挛造成左桥脑等部位梗塞、后续出现颅内感染、肺部感染等加剧全身状况恶化。针对患者重型颅脑损伤和多发伤的病情，医方进行了符合临床规范的诊治；对于胸主动脉夹层动脉瘤的处理亦符合临床规范，防范了危及生命的夹层破裂出血，无术中并发症，后续出现的桥脑梗塞、颅内感染和肺部感染属于临床常见的并发症，系本身伤情危重及疾病自然转归所致，虽经积极处理，但因病情危重死亡，其最终死亡系现有医学条件下难于防范的不良后果。（五）鉴定专家组同时认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗不足：1.术前沟通不够充分。术前医患双方虽签署了《手术知情同意书》，但对患者病情的凶险性、手术的必要性及手术风险等情况，与患者家属沟通不够，强调不足，以致患者家属对患者的不良转归未能理解。2.医疗文书欠规范。从医方提供的病历资料中有多学科的会诊意见，包括心血管内科、胸外科、介入科和神经外科等，但未见有“术前讨论记录”文件，根据国家卫健委《医疗治疗管理办法》、《医疗质量安全核心制度要点》，此为医方医疗文书欠规范之处。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者病情复杂，虽经多学科积极诊治仍不能挽回生命，系其本身伤情危重及疾病自然转归的结果，最终死亡系现有医学科学条件下难于防范的不良后果，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。本医案不构成医疗事故。”2019年7月17日，广州市卫生健康委员会委托广东省医学会对莫黎珠医案再次作医疗事故技术鉴定。9月16日，广东省医学会作出广东医鉴[2019]053《医疗事故技术鉴定书》，载明：“鉴定组专家认真阅读了鉴定材料，听取了患医双方的陈述及鉴定会现场询问调查，经讨论合议认为：（一）对医方的医疗行为的分析。1、医方在患者入院时的诊断正确，符合诊断标准……2、医方对颅脑等外伤的治疗符合诊疗规范……3、医方存在以下过失行为：①医方行主动脉支架术前缺乏术前多学科讨论……②主动脉夹层诊断依据不足……③行主动脉腔内修复术（主动脉支架）手术时机选择不当……④行主动脉腔内修复术（主动脉支架）术中发现主动脉内膜完整的情况下，应当及时终止其后的主动脉支架置入……（二）对造成患者损害后果的原因分析。鉴定专家经详细阅读有关病历资料包括尸检报告，经过深入讨论从临床角度分析认为，患者死亡的主要原因是重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血（出血不能完全排除颅内动脉瘤破裂可能），而出血继发脑血管痉挛造成左桥脑等部位梗塞、后续出现颅内感染、肺部感染等加剧全身状况恶化，最终导致患者死亡。（三）对医方的医疗行为与患者损害后果之间的因果关系分析。鉴定组专家认为针对患者重型颅脑损伤和多发伤的病情，医方进行了符合临床规范的诊治；后续出现的桥脑梗塞、颅内感染和肺部感染属于外伤后无法避免的并发症，系本身伤情危重及疾病自然转归所致，虽经积极处理，但因病情危重死亡，其最终死亡系严重车祸造成的不可逆的颅脑损伤及呼吸系统、颅内感染等原因。虽然医方存在上述医疗过错（失）行为，但胸主动脉支架置入过程顺利，患方未出现术中、术后并发症。患者的死亡系本身伤情危重及疾病自然转归的损害后果，不是医方的上述过错造成的。故专家鉴定组认为，医方的医疗行为和上述医疗过失行为与患者的死亡结果无因果关系。本医案不构成医疗事故。”一审庭审中，李志深、李志威、李志财、李智平明确表示南医五院治疗中存在过错，不同意再申请医疗损害鉴定。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”之规定，若要医方承担损害赔偿责任，患方需就医疗损害责任以下四个构成要件承担举证责任：医疗机构和医务人员的诊疗行为；医疗机构和医务人员的诊疗行为存在过错；患者存在损害事实；诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。具体到本案，李志深、李志威、李志财、李智平已证明了莫黎珠在南医五院接受手术治疗，有死亡的损害事实，广州市医学会和广东省医学会分别作出的鉴定意见也证明了南医五院的医疗行为存在医疗不足、医疗过失，但两份鉴定意见明确表示：南医五院的医疗行为和医疗不足、医疗过失行为与患者的死亡结果无因果关系。此时，李志深、李志威、李志财、李智平仍应完成因果关系证明的举证责任。但一审庭审中，李志深、李志威、李志财、李智平明确表示不申请医疗损害鉴定，在无证据推翻现有的鉴定意见“南医五院的医疗行为和医疗过失行为与患者的死亡结果无因果关系”的情况下，一审法院采信现有鉴定意见，李志深、李志威、李志财、李智平应承担举证不能的不利后果，李志深、李志威、李志财、李智平要求南医五院承担损害赔偿责任，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出如下判决：驳回李志深、李志威、李志财、李智平的全部诉讼请求。本案一审受理费701元，由李志深、李志威、李志财、李智平自行负担。二审中，本院查明，广东华生司法鉴定中心对莫黎珠死亡原因进行鉴定的鉴定意见显示：“组织病理学检验：……主动脉夹层：内膜大量结缔组织纤维增生致内膜增厚，结缔组织纤维间少量粥样物，中膜与外膜交界结构疏松，可见中膜与外膜结膜分离。间隙内散在红细胞。外膜结缔组织纤维松散，纤维间可见红细胞。主动脉内固定物：大量粉染纤维素间见血小板、白细胞及红细胞。”“组织病理学诊断：……主动脉夹层……”。本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为，本案双方主要争议焦点在于南医五院在涉案医疗行为中是否存在过错，是否应承担相应的赔偿责任。首先，医疗损害赔偿纠纷属一般侵权责任纠纷的一种，应由患方对诊疗行为、医方过错、损害后果和因果关系承担举证责任，李志深、李志威、李志财、李智平主张应由南医五院承担涉案因果关系的举证责任，系对我国法律法规的误读，依据不足，本院不予支持。其次，南医五院对死者莫黎珠的诊疗主要分为两个部分，涉及重型颅脑损伤及多发伤的诊疗和对胸主动脉夹层的诊疗。其一，对重型颅脑损伤及多发伤的诊疗，本案广州市医学会和广东省医学会的医疗事故鉴定意见均认为，患者最终死亡系其本身伤情危重及疾病自然转归的结果，与医方的相应医疗行为及存在的部分医疗不足之间不存在因果关系，本案不构成医疗事故。经审查，该鉴定意见理据充分，应予以采信。李志深、李志威、李志财、李智平以此为由主张南医五院承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持。其二，对胸主动脉夹层的诊疗，虽然上述两份鉴定意见均认为与死者莫黎珠的死亡不存在因果关系，但广东省医学会的鉴定意见认为：“3、医方存在以下过失行为：①医方行主动脉支架术前缺乏术前多学科讨论……②主动脉夹层诊断依据不足……③行主动脉腔内修复术（主动脉支架）手术时机选择不当……④行主动脉腔内修复术（主动脉支架）术中发现主动脉内膜完整的情况下，应当及时终止其后的主动脉支架置入……”如该结论成立，南医五院仍应承担相应的法律后果，比如相应医疗费用的退还等。但如上述，广东华生司法鉴定中心对莫黎珠进行死因鉴定的结论显示，莫黎珠确实患有主动脉夹层的疾病。而该鉴定中心通过解剖检验的方式更能发现死者的病理，更具有客观性，在与广东省医学会的上述鉴定结论存在矛盾的情况下，本院采信广东华生司法鉴定中心的鉴定结论，即死者确实患有主动脉夹层，南医五院对其进行相应的诊疗行为，并无证据证实存在过错。李志深、李志威、李志财、李智平以此为由主张南医五院承担赔偿责任，亦不应得到支持。故此，据上述，李志深、李志威、李志财、李智平在本案所提出的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1402元，由上诉人李志深、李志威、李志财、李智平负担。本判决为终审判决。审判员  乔营二〇二〇年十二月二十三日书记员  姚菲彭泽鑫冯晓雯