福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽06民终2985号 上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**，统一社会信用代码913500008581453828。 负责人：叶寿华，副总经理。 委托诉讼代理人：郑兆雄，福建泾渭明律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：蔡丁馨，福建泾渭明律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告）:陈秀华，女，1966年10月18日出生，汉族，住福建省龙海市。 委托诉讼代理人：高超央，福建信海律师事务所执业律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建分公司）因与被上诉人陈秀华意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省龙海市人民法院（2020）闽0681民初1152号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险福建分公司上诉请求:1.撤销一审判决，改判人寿保险福建分公司支付陈秀华保险金7872元；2.本案诉讼费用由陈秀华负担。事实和理由：1、《人身保险残疾评定标准（行业标准）》系案涉保险合同的一部分，是确定被保险人伤残等级和保险责任的依据，不属于免责条款。本案保险条款通过网络方式订立，根据《电子保险凭证》上的记载提示，人寿保险福建分公司履行了必要的提示说明义务。2.依照案涉保险合同的约定，伤残等级应按《人身保险残疾评定标准（行业标准）》评定，陈秀华未按该标准评定伤残等级，应承担举证不能的后果。3.根据案涉保险合同约定，同一保险事故造成多处伤残，仅按其中一处伤残给付保险金，因此即使以陈秀华另案提交的鉴定意见作为理赔依据，伤残保险金也应为50000元×20%=10000元。4.医疗费用保险系补偿型保险，适用财产保险的补偿原则，案涉保险合同约定，若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后，免赔额为200元，余额按30%给付意外医疗保险金。据（2019）闽0681民初4306号民事判决认定，陈秀华花费医疗费76104.9元，新余市公司在交强险责任限额内给付保险金12000元（含医疗费10000元），在商业险限额内承担50%的损失，黄××承担10%，非医保用药19025元，免赔额为200元，意外医疗保险金为7872元[(76104.9-10000-66104.9X50%-6610-200)X30%]。 陈秀华辩称，其一，保险人不能证明向陈秀华送达了保险条款，案涉保单系村部统一上报给保险人，保险人录入系统。在条款未送达的情况下，不能适用合同规定的保险业鉴定标准等条款。其二，伤残赔付比例、免赔额、责任免除、免赔率等条款，系免责条款，保险人既未送达保险条款，也未尽到提示和明确说明义务，上述条款无效。其三，因保险人未就免责条款尽到提示和明确说明义务，且陈秀华已证明其实际损失，故应按一审判决赔付。 陈秀华向一审法院起诉请求：1、请求判令人寿保险福建分公司赔偿支付陈秀华保险金62000元（伤残保险金50000元、意外伤害医疗保险金12000元，小计62000元）；2、本案诉讼费用由人寿保险福建分公司承担。 一审法院认定事实：陈××向人寿保险福建分公司投保计生家庭保险Ａ【ＺＺＮ100】，《电子保险凭证》载明以下内容：被保险人：陈××、陈秀华、陈××。保险责任：意外伤害身故、伤残保险金（家庭成员均分）150000元，意外伤害住院医疗保险金（家庭成员共享）12000元。特别约定：1、家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数。2、家庭成员共享是指本公司对每一被保险人所负给付意外伤害住院医疗保险金的责任以本保险单载明的意外伤害住院医疗保险金额为限，对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到意外伤害住院医疗保险金额时，本合同对所有被保险人的意外伤害住院医疗保险责任终止。3、若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后，免赔额0元，给付比例50%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后，免赔额为200元，给付比例为30%给付意外医疗保险金。投保人陈××未在《投保确认书》上签名。2019年3月29日（案涉保险期间），黄××驾驶赣Ｋ6××××号货车沿西港线由浮宫方向往港尾方向行驶至肇事路段，遇前方同向右侧车道由陈秀华驾驶二轮电动自行车左转弯变更车道欲穿越道路往美山村道方向行驶，黄××采取避让措施不及，导致双车发生相撞，造成陈秀华受伤及两车不同程度受损的交通事故。事故发生后，陈秀华被送到龙海市第一医院住院治疗115天，支付医疗费76104.90元。陈秀华起诉黄××等人机动车交通事故责任纠纷一案，经一审法院审理后作出（2019）闽0681民初4306号民事判决书认定：陈秀华因事故支付医疗费76104.90元，伤残程度评定为一处九级伤残、五处十级伤残；陈秀华自行承担损失的40%；新余市财保公司在交强险责任限额内给付陈秀华保险金12000元，在商业险限额内承担陈秀华50%的损失，由黄××承担10%。上述民事判决书已经生效。 一审法院认为，陈××与人寿保险福建分公司订立的保险合同系双方真实意思表示、内容合法有效。被保险人陈秀华在保险期间内发生交通事故导致伤残并花费医疗费76104.90元,人寿保险福建分公司应当依照保险合同的约定支付保险金：伤残保险金50000元、意外伤害住院医疗保险金12000元，共计62000元。人寿保险福建分公司辩称，根据保险条款约定，陈秀华花费的医疗费扣除非医保用药及陈秀华从其他途径获得的赔偿款项，扣除免赔额200元，再按余额30%计算意外伤害医疗保险金；陈秀华诉求人寿保险福建分公司支付意外伤害伤残保险金50000元缺乏依据，应按保险条款规定与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例进行赔付。一审法院认为，人寿保险福建分公司辩称所依据的为《电子保险凭证》中的特别约定条款及通过登录网站查询的保险条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，人寿保险福建分公司的上述保险条款文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。投保人陈××及被保险人陈秀华均未在投保确认书“本人已仔细阅读，充分了解并完全接受保险条款，包括免除保险公司责任条款所有内容”上签名，保险人人寿保险福建分公司也未举证证明就上述免责条款向投保人或被保险人履行了提示和明确说明义务。故，上述免责条款不产生法律效力,人寿保险福建分公司的辩解一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条的规定，判决：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于判决生效之日起十日内赔偿陈秀华保险金62000元。一审案件受理费1350元，适用简易程序减半收取675元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 人寿保险福建分公司对一审认定陈××未在《投保确认书》上签名有异议，主张投保时的电子保险凭证中有陈××的签名，但人寿保险福建分公司现无法提供该原始凭证，对其余事实无异议。陈秀华对一审认定的事实无异议，本院对一审认定的当事人无异议的事实予以确认。对当事人争议的投保人陈××是否有在原始的电子保险凭证所附《投保确认书》上签名的事实，因人寿保险福建分公司未能举证证明陈××有在确认书上签字，故本院对其主张不予采信。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审另查明：(1)陈秀华起诉黄××等人机动车交通事故责任纠纷一案，经龙海市人民法院审理后作出（2019）闽0681民初4306号民事判决书认定：陈秀华因事故造成的损失包含伤残赔偿金210605元。(2)陈秀华因案涉事故尚未获赔的医疗费用损失为（76104.9-10000）×40%=26442元。 本案争议焦点：案涉意外伤害保险合同规定根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，保险公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，规定意外伤害住院医疗保险金的免赔额及给付比例，上述条款是否属于保险合同免责条款，是否有效，案涉保险金应如何计算。 本院认为，案涉保险合同关于伤残保险金按合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，关于当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，保险公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，关于意外伤害住院医疗保险金的免赔额及给付比例等约定,属于保险公司在保险限额范围内设置“比例赔付”和减轻保险人责任的条款,依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条的规定,该条款属于免责条款。故人寿保险福建分公司在保险合同签订时应当就该条款向投保人作出提示和明确说明,否则该条款不发生效力。而本案中人寿保险福建分公司并未举证证明其已向投保人送达了保险条款，并就免责条款尽到提示和明确说明义务。另外,人寿保险福建分公司将上述条款内容列入案涉保险合同的“保险责任”部分,而非免责条款部分,且在诉讼中人寿保险福建分公司始终坚持该内容并非免责条款。上述情况足以说明,人寿保险福建分公司并未将上述条款作为免责条款对待,故可以认定人寿保险福建分公司并未就该条款按照法律关于免责条款的要求,向投保人进行明确说明。因此,上述约定对陈秀华不具有约束力,原审对人寿保险福建分公司主张按该条款给付伤残保险金不予支持，并无不当。关于本案伤残保险金的计算方式,陈秀华因意外伤害导致一处九级、五处十级伤残,人寿保险福建分公司应当在保险限额范围内对陈秀华因伤残所致的损失进行赔偿，根据人身损害赔偿标准计算的伤残赔偿金应属陈秀华因伤残所致的实际损失,该损失经另案生效判决认定伤残赔偿金为210605元，已超过本案保险金额，故一审法院以保险金额50000元为限判决人寿保险福建分公司支付伤残保险金，并无不当。此外，陈秀华因案涉事故尚未获赔的医疗费用损失为26442元，人寿保险福建分公司主张意外伤害住院医疗保险金应为该金额扣除免赔额后乘以给付比例，因免赔额和给付比例属于免责条款，如前述并未生效，故一审判决该保险金按保险限额12000元给付，并无不当。 综上所述，人寿保险福建分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1153.2元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 翁艺晖 审 判 员 黄泽强 审 判 员 傅 京 二〇二〇年十二月四日 法官助理 詹立宇 书 记 员 肖 薇 附：执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。