浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙02民终4796号 上诉人（原审原告）：张焕田，男，1954年10月5日出生，汉族，户籍所在地嵊州市，现住宁波市海曙区。 委托诉讼代理人：张秀林（系张焕田女儿），女，1988年10月12日出生，汉族，住嵊州市。 上诉人（原审被告）：中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）。住所地：宁波市海曙区西北街**。 法定代表人：蔡挺，该院院长。 委托诉讼代理人：邓建功，浙江甬泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张晓，浙江甬泰律师事务所律师。 上诉人张焕田因与上诉人中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院，以下简称华美医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服宁波市海曙区人民法院（2020）浙0203民初4462号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2020年11月11日公开开庭审理了本案。上诉人张焕田及其委托诉讼代理人张秀林、上诉人华美医院的委托诉讼代理人邓建功到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张焕田上诉请求：1.撤销一审判决，判令华美医院赔偿损失1363112.26元；2.本案鉴定费及一、二审诉讼费由华美医院负担。事实与理由：一、2016年10月16日上午9时45分许，张焕田被送入华美医院，华美医院误将张焕田诊断为“腹痛”长达5个多小时后才被行心电图检查，诊断为“急性心肌梗死”，在院内被耽误12个小时后，才进行手术介入。导致目前出现心功能三级的后果。华美医院违反了急性心梗的治疗规范，同时违反了“心血管疾病诊疗指南”；二、未能抓住“心梗救治黄金120分钟”，致张焕田目前心肌坏死，华美医院应承担全部责任；三、华美医院隐匿急诊科首诊病历，伪造了入院途径（门诊）、伪造了入院时间为2016年10月16日16时57分，与实际入院时间晚7小时。四、由于存在隐匿、伪造病历的情形，因此鉴定结论也是错误的，鉴定意见书的委托受理日期也是错误的，鉴定意见书没有经过申核（签名），违反了鉴定程序。且答复张焕田异议的是鉴定机构而非鉴定人，因此应当视为鉴定人拒绝出庭质证，鉴定结论不应被采纳。张焕田的心功能应为三级而非二级。五、不应适用卫生部[2002]32号《医疗事故分极标准（试行）》，而应适用《人体损伤程度分级》标准。 华美医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回张焕田的全部诉讼请求。事实和理由：《法医临床鉴定意见书》已明确“虽然入院五个半小时后才考虑到为患者做心电图检查，略显迟缓存在瑕疵，根据以后的病情发展，瑕疵未造成不良后果。”由此可见，鉴定机构已经明确，华美医院虽有过错，但不存在因果关系。因此鉴定机构所作出的参与度为10%的建议有失依据。由此，一审法院所认定的承担15%的赔偿责任也与法不符。至于鉴定费，也不应全由华美医院承担。 张焕田及华美医院均辩称，请求驳回对方的上诉请求。 张焕田向一审法院起诉请求：华美医院赔偿张焕田各项损失共计1085652元，包括：医药费64155.26元、误工费41860元、护理费27600元、营养费9000元、住院伙食补助费450元，住院护理费2705元、残疾赔偿金881057元、精神损害抚慰金50000元、律师费5000元、公证费4500元。 一审法院认定事实：2016年10月16日上午10点，张焕田因“腹痛2天，再发1.5小时”至华美医院处急诊，初步诊断：腹痛。12：22前后予以使用盐酸左氧氟沙星注射液0.2g*1支、0.9%氯化钠注射液250ml：2.25一袋。经上级医师会诊，建议做心电检查。当日15：33左右心电图检查提示“窦性心律；前壁异常Q波，请结合心肌诲谱等检查及临床表现；前壁ST段抬高”，遂转至心内科门诊，考虑“急性冠脉综合症”收入院。同日19：16危急值报告：急性心肌梗死诊断明确。19：40行冠脉造影+PCI术，于前降支近中段及中间支近段各植入支架一枚。同年10月25日，张焕田出院，出院诊断：急性心肌梗死KILLIPII级，慢性胃溃疡。张焕田认为华美医院诊疗过错导致其心脏组织改变性病变、器质性心律失常、心功能障碍等，要求华美医院赔偿损失，并于2017年6月5日诉至一审法院，一审法院适用诉前预立案登记程序处理。根据张焕田申请，一审法院委托浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害责任及损害后果的伤残等级、误工期、营养期、护理期鉴定。2020年5月21日，浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心[2020]临鉴（医）字第17号《法医临床鉴定意见书》。鉴定意见为：从张焕田入华美医院门诊接受检查直至明确诊断并完成安装支架手术的12小时不到的过程中，门诊首诊的医师接诊思路不够宽，入院五个半小时后才考虑到为患者做心电图检查，略显迟缓存在瑕疵，根据之后的病情发展，瑕疵未造成不良后果。建议华美医院承担轻微责任，参与度为10%左右为妥；张焕田2016年10月25日出院后查其心功能等级为二级，于2018年和2019年分别发生脑梗和再次心梗并行手术治疗，对其心功能的评分有可能存在改变。但根据中心的体格检查、步行试验，结合检查指标：可综合评定为持续性心功能不全，心功能二级，与首次出院后的心功能等级一致，参照卫生部[2002]32号《医疗事故分级标准（试行）》，张焕田构成八级伤残；根据张焕田病情、诊疗及康复的实际情况，建议其误工期为150天左右为宜（包括住院时间），护理期为45天左右为宜（包括住院时间），营养期为60天左右为宜。另查明：2017年10月18日至24日，2018年9月4日至20日，2019年11月10日至14日，张焕田因突发左侧肢体活动不利、无言语、胸痛反复等至华美医院处三次住院治疗。再查明：张焕田曾聘请律师参加本案诉讼，后解除委托，张焕田支出律师代理费5000元。张焕田因司法鉴定支付鉴定费7100元，因网页内容证据保全支付公证费4500元。本案中，双方的争议焦点为：一、华美医院是否存在伪造、篡改病历的行为；二、《法医临床鉴定意见书》的证明力能否认定；三、张焕田的损害赔偿范围和标准如何确定。关于争议焦点一。张焕田认为，华美医院篡改、伪造病历，张焕田实际于2016年10月16日10：02入华美医院处治疗，而华美医院提供的《入院记录》记载“入院日期：2016－10－1616：57”，《入院记录》记载的“主诉：9小时”应是“7小时12分”，与事实不符。华美医院篡改伪造病历的动机是误导他人：张焕田在院外心肌细胞已不可逆坏死，从而减轻自己责任。一审法院认为，张焕田在法院组织的2017年8月4日证据交换中，对华美医院提供的包括《入院记录》在内的《住院病历》（病案号为1660589）真实性、合法性、关联性并无异议。而且，关于张焕田的入院时间，华美医院认可“张焕田2016年10月16日上午10：00至华美医院急诊治疗”的事实，浙江大学司法鉴定中心亦以此时间节点作为张焕田的就诊时间。张焕田关于华美医院篡改伪造《入院记录》的主张，与事实不符，不予采信。关于争议焦点二。张焕田认为，《法医临床鉴定意见书》主观臆断，无事实根据和理论依据；华美医院误诊误治，致使张焕田在医院耽误近12个小时后才开通梗塞血管、恢复血流，给张焕田造成了心功能三级的严重后果，华美医院的过错参与度应是100%，应承担完全责任；鉴定人员拒绝出庭，鉴定费用应予退还。华美医院对《法医临床鉴定意见书》的三性无异议，认为华美医院诊疗存在瑕疵并未造成不良后果，鉴定意见作出的医院参与度10%的结论，无事实和法律依据，张焕田的损害后果是自身疾病所致。一审法院认为，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。关于鉴定人员出庭作证。本案审理中，鉴定人并未拒绝出庭作证，一审法院通知鉴定人参加庭审而协调开庭排期时，张焕田向本院明确：同意接受鉴定人书面答复质询。后鉴定人已按一审法院要求作出书面答复。关于伤残鉴定的依据。鉴定单位参照卫生部[2002]32号《医疗事故分级标准（试行）》确定伤残等级，符合规定。双方当事人均对鉴定结论提出异议，但均未提出重新鉴定申请，也未提供确实充分的证据推翻鉴定意见书。综上，一审法院对《法医临床鉴定意见书》予以确认。关于争议焦点三。对张焕田的损失认定如下：1.张焕田主张医药费64155.26元。经审查，张焕田提供的住院清单及住院收费票据，可以证明张焕田因2016年10月16日至25日在华美医院处住院支出医药费64155.26元的事实，予以认定。2.张焕田主张出院护理费27600元（230元/天×120天）、住院护理费2705元（230元/天×9天）。经审查，根据《法医临床鉴定意见书》，张焕田的护理期为45天为宜（包括住院），张焕田住院9天，参照2019年宁波市全社会在岗平均职工平均工资计算，住院后的护理费为1881元（76282元/年/365×9天），出院期间的护理费为3762元（76282元/年÷365×50%×36天），合计5643元。3.张焕田主张误工费41860元（230元/天×182天）。一审法院认为，误工费是对受害人因损害造成收入减少所做的补偿。张焕田年满60周岁，已逾法定退休年龄，张焕田并未举证证明其仍从事劳动，也未提供收入证明，故一审法院对张焕田主张的误工损失不予认定。4.张焕田主张营养费9000元（100元/天×90天）。根据《法医临床鉴定意见书》，张焕田的营养期为60天为宜，故一审法院酌定营养费3000元（50元/天×60天）。5.张焕田主张住院伙食补助费450元（50元/天×9天）。经审查，张焕田的主张符合规定，一审法院予以认定。6.张焕田主张残疾赔偿金881057元（76282元/年×16.5年×70%）。张焕田构成八级伤残，根据规定，残疾赔偿金应按照2019年宁波市城镇居民人均可支配收入自定残日起开始计算，张焕田的残疾赔偿金应为291987元（64886元/年×15年×30%）。7.张焕田主张精神损害抚慰金50000元，一审法院综合张焕田伤残情况和华美医院过错程度，酌情确定为5000元；8.司法鉴定费7100元，一审法院予以认定。除精神损害抚慰金、司法鉴定费外，以上各项赔偿金合计365235.26元（64155.26+5643+3000+450+291987）。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。华美医院作为一家专业医疗机构，负有为患者提供安全医疗服务的基本义务。本案张焕田因胸部剑突下压痛于2016年10月2日上午前往华美医院处治疗，所患的疾病就是急性心肌梗死，但临床表现不是非常典型，具有一定的隐匿性。而华美医院作为一家三级甲等的综合性医院，接诊医师接诊思路不够宽，入院五个半小时后才考虑到为患者做心电图检查，略显迟缓存在瑕疵，虽该瑕疵未造成不良后果，与损害后果之间没有直接因果关系，但不可否认该行为已构成侵权。一审法院考虑张焕田的伤残损伤，华美医院的过错程度，参考医疗鉴定意见、综合本案实际情况的基础上，酌情确定华美医院的医疗过错行为造成张焕田伤残的损害后果应承担15%的侵权责任。据此，华美医院应赔偿张焕田各项损失总额365235.26元的15%，计54785.29元。另有鉴定费7100元、精神损害抚慰金5000元，华美医院共需向张焕田支付医疗损害赔偿款66885.29元。至于张焕田主张的律师费和公证费，超出了侵权损害的可预见范围，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、华美医院于本判决生效之日起十日内赔偿张焕田各项损失共计66885.29元；二、驳回张焕田的其他诉讼请求；如华美医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。一审案件受理费14570元，减半收取7285元，由张焕田负担6835元，华美医院负担450元。 二审中，当事人没有提交新证据。 经审理查明，一审法院认定事实与本院查明事实一致。本院对该事实予以认定。张焕田在本院审理中主张华美医院改动病历，且诊疗行为导致其损害，故应承担责任。主张的改动部分为：1.入院时间不应是2016年10月16日16时57分，而是2016年10月16日10时许。2.手术时间不是近2个小时，而是0.5个小时左右，且其认为手术时间过长对其造成了伤害。 本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。因此张焕田有义务提交证据证明华美医院存在过错。为查明案件事实，一审法院委托浙江大学司法鉴定中心对本次医疗行为进行了专业鉴定，鉴定意见为：从张焕田入华美医院门诊接受检查直至明确诊断并完成安装支架手术的12小时不到的过程中，门诊首诊的医师接诊思路不够宽，入院五个半小时后才考虑到为患者做心电图检查，略显迟缓存在瑕疵，根据之后的病情发展，瑕疵未造成不良后果。建议华美医院承担轻微责任，参与度为10%左右为妥。该鉴定报告所针对的华美医院诊疗行为自2016年10月16日10时许始，且手术时间也以近2小时计算。因此即使华美医院对病历的入院时间做了人工的非正常改动，但因为鉴定针对的诊疗时间自张焕田无争议的10时许始，故该改动也不影响对诊疗行为是否存在过错的认定。关于手术时间，张焕田主张实际时间没有病历记载的时间长，而其又认为手术时间过长会对其造成伤害，而鉴定报告系针对病历记载的手术时长作出，也就是说已经考虑了手术时间对张焕田可能造成伤害的情形。因此，本院认为，张焕田所主张的病历改动情况不影响鉴定结论的准确性。鉴定机构是法院委托的“鉴定人”，因此鉴定机构有权对鉴定结论做出解释，而是否申核也应是其内部程序的范畴，不能因此否定鉴定结论的有效性。关于适用标准，因本案系医疗损害责任纠纷，因此参照适用《医疗事故分级标准（试行）》并无不妥。综上在未经重新鉴定的情况下，本院对张焕田关于鉴定结论不当的主张难以支持，并认定张焕田的心功能为二级。华美医院上诉称其不应当承担赔偿责任，即使要承担也不应超过鉴定意见所建议的10%。本院认为，虽然从病情发展来看，诊疗行为的瑕疵未造成不良影响，但诊疗行为的瑕疵也必然会对张焕田造成一定程度的损伤，只是与病情发展相比显得无关紧要而已，因此一审法院考虑张焕田的现状，结合鉴定结论认定华美医院15%的责任，并无不当，本院予以支持。 综上所述，张焕田及华美医院的上诉请求均不能成立，本院难以支持；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费14570元，由张焕田负担13670元，由中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）负担900元。 本判决为终审判决。 审判员  潘国悦 二〇二〇年十二月十八日 书记员  卢秧淑