山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终3691号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路**世茂广场**楼3-703至3-717、3-801至3-817。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：刘家琛，山东康桥（威海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：时吉进，男，1958年10月25日出生，汉族，住山东省威海市文登区。委托诉讼代理人:丛亚萍，山东昆嵛先锋律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险山东分公司）因与被上诉人时吉进意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院(2020)鲁1003民初3513号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银保险山东分公司上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人时吉进的起诉或者依法改判，本案诉讼费用由时吉进承担。事实和理由：1.投保人与时吉进不具有保险利益，时吉进对保险事故发生后的追认行为无效，案涉保险合同无效。时吉进与投保人不存在劳动关系，投保人投保时未经时吉进同意。时吉进未提交在保险合同订立时，其与投保人存在劳动关系，或者保险合同订立时同意投保人为其投保的证据。本案所涉保险合同因保险合同订立时投保人对被保险人不具有保险利益而无效。2.保险事故发生后，被保险人对投保时同意行为的追认应当为无效行为。根据保险法第十二条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”保险法仅规定了在保险合同订立时，投保人对保险人应当具有保险利益，而事后追认不等同于保险合同订立时。3.本案投保人与被公安机关立案侦查的四家劳务公司投保手段一致，在中国银行保险监督管理委员会风险处置局的排查名单之内，可能涉嫌保险诈骗，保险人已向公安机关报案，时吉进的起诉应予驳回。《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定：“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关。”本案因投保人可能涉嫌犯罪，根据以上法律规定，时吉进的起诉应予驳回，本案有关资料应当移送公安机关。4.时吉进的住院赔付天数为31天而不是52天，另有自费项目不属于保险公司理赔范围。《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》2.3住院津贴保险金条款明确约定：“若被保险人遭受意外伤害(见7.4)，并自意外伤害发生之日起180日内(含第180日)，在医疗机构(见7.5)住院(见7.6)治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内(含第30日)发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任”，时吉进的投保期限是2018年10月1日至2018年11月1日，按照上述条款规定，住院津贴的时间应当是2018年10月30日(原告的出险时间)开始计算，计算至2018年11月1日，也就是说合同期满后自2018年11月2日计算至2018年12月1日共计31天，而不是实际住院的52天。另外，对于时吉进主张的医疗费，应当按照其所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定具体赔付数额。按照投保书附件一特约事项约定，医疗费2000元以上按照其所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。对于时吉进主张的医疗费，应当扣除医保外用药的费用后确定具体医疗费赔付数额。时吉进辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。时吉进向一审法院起诉请求：判令被告支付原告保险赔偿金75641.22元。一审法院认定事实：原告为证实自己的主张，提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与被告签订的团体人身保险单一份，证实原告系该保险合同的被保险人及保险合同的具体内容（合同生效时间为2018年10月1日，终止时间为2018年10月31日，意外伤害保险金额为800000元，意外伤害医疗保险责任保险金额200000元，意外伤害住院津贴一天160元）；原告提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与威海九润生态农业有限公司签订的劳务派遣协议一份、天津国劳商贸有限公司德州分公司与原告签订的劳务派遣合同书复印件一份，证实原告系天津国劳商贸有限公司德州分公司派遣到威海九润生态农业有限公司工作的员工。原告另提交了住院病案、门诊病历、费用清单各一份，证实原告在工作时受伤，因左肩胛骨骨折、肋骨骨折等住院治疗52天。原告提交了住院收费票据4张，证实花医疗费67309.22元（诉状中的数额不正确）。被告对上述证据真实性均不予认可。被告对原告主张的住院津贴8320元有异议，认为农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款2.3住院津贴保险金条款明确约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付保险金，若该次住院治疗延续至本附加险合同期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任，原告的投保期限是2018年10月1日至2018年11月1日，按照上述条款规定，住院津贴的时间应当是2018年10月30日开始计算，计算至2018年12月1日，也就是说合同期满后自2018年11月2日计算至2018年12月1日，共计31天，而不是住院的52天。被告对原告主张的一天160元无异议。被告为证实自己的主张成立，提交了济南市公安局《受案回执》《立案告知书》《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖区内会员公司投保情况的说明》等，拟证实本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，各个法院陆续作出驳回起诉的裁定，故本案原告的起诉应予驳回。原告对上述证据均不予认可，表示上述证据均与本案没有关联性。一审法院认为，本案天津国劳商贸有限公司德州分公司（威海九润生态农业有限公司）为原告在被告处投保团体人身保险，双方应当按照合同约定履行各自合同义务，被告应当对原告因本次事故造成的损失按合同约定承担保险责任。对于原告主张的意外伤害医疗保险金67309.22元，该数额没有超出保险金额，故予以支持。对于原告主张的意外伤害住院津贴8320元，双方合同约定住院津贴为160元/天，原告住院52天，原告的该主张符合双方合同约定，故对原告的该项诉请亦予以支持。被告抗辩称主张本案的投保人涉嫌非法经营和保险诈骗罪，故本案原告的起诉应予驳回。但现没有证据证实本案的投保人已被公安立案侦查，即现无法确定其涉嫌非法经营和保险诈骗罪，故被告的该抗辩意见不予采信。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内支付原告时吉进意外伤害医疗保险金67309.22元、意外伤害住院津贴8320元，以上合计75629.22元（款汇至时吉进名下的账户，账号为62×××70，开户行为中国农业银行文登支行）；二、驳回原告时吉进的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费846元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的一致，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：一、案涉保险合同的效力如何认定；二、农银保险山东分公司主张投保人可能涉嫌犯罪，时吉进的起诉应予驳回应否予以支持；三、农银保险山东分公司应否向时吉进承担赔付责任，赔付的数额如何确定。关于焦点一，案涉保险合同的效力问题。农银保险山东分公司主张投保人对时吉进不具有保险利益，时吉进在保险事故发生后对保险合同的追认行为无效，案涉保险合同应属无效。对此，本院认为，一审中时吉进提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与威海九润生态农业有限公司的劳务派遣协议及时吉进与天津国劳商贸有限公司德州分公司的劳务派遣劳动合同书，可以证实投保人对时吉进具有保险利益，农银保险山东分公司虽否认上述证据的真实性，但未提交相反的证据证实其主张，应承担举证不能的法律后果，农银保险山东分公司该上诉意见不成立，案涉保险合同系当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于焦点二，农银保险山东分公司主张投保人可能涉嫌犯罪，时吉进的起诉应予驳回应否予以支持的问题。农银保险山东分公司主张本案投保人可能涉嫌犯罪，时吉进的起诉应予驳回。对此，本院认为，农银保险山东分公司提交的证据不足以证实其主张的本案中投保人为时吉进投保的行为涉嫌犯罪，本案不适用《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》的相关规定，一审法院未予采纳农银保险山东分公司的上述主张并无不当。关于焦点三，农银保险山东分公司应否向时吉进承担赔付责任，赔付的数额如何确定的问题。如前所述，案涉保险合同合法有效，双方应依约履行。关于时吉进住院津贴计算时间的问题，保险条款中关于赔付住院津贴时间的约定实质上免除或减轻了保险人的责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。农银保险山东分公司应当对赔付住院津贴时间的约定履行提示和明确说明义务，但在农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款中仅有“住院津贴保险金”七个字加粗显示，对于相应的保险条款，农银保险山东分公司未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，农银保险山东分公司亦未提交证据证实其向投保人尽到明确说明义务，根据上述法律规定，上述保险条款对投保人、被保险人不发生法律效力。关于应否扣除医保外用药费用的问题，农银保险山东分公司主张根据投保书附件一特别约定内容，时吉进主张的医疗费应当扣除医保外用药费用，但农银保险山东分公司既未提交证据证实其将特别约定条款交付投保人，亦未提交证据证实对该条款尽到提示说明义务，时吉进对此亦不认可，农银保险山东分公司的该上诉意见亦不成立，故一审法院判决农银保险山东分公司向时吉进支付意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴共计75629.22元并无不当，本院依法予以维持。综上所述，农银人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1691元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  葛俊生审判员  郭庆文审判员  王玲丽二〇二〇年十二月二十四日法官助理李亚男书记员姚玉娇