河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3621号上诉人（原审原告）：李军（又名高大成），男，1967年7月5日出生，汉族，住孟州市。委托诉讼代理人：刘二虎，河南圣煜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭**。负责人：葛丰，总经理。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。上诉人李军因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋保险豫西分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初1732号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李军上诉请求：1、撤销孟州市人民法院（2020）豫0883民初1732号民事判决书，改判支持上诉人的一审诉讼请求。2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误，应当依法改判。1、上诉人投保时业务员并未向上诉人询问是否是职业司机，被上诉人一审中也没有举证证明就询问事项向投保人作出解释及说明，而一审法院仅仅依据上诉人在电子投保提示书上签名就认定为被上诉人履行了询问解释说明义务，严重违背保险法的基本原则及相关司法解释规定，将属于保险公司的举证责任强加给上诉人。2、投保时业务员认为上诉人是农民，不属于职业司机，同时对上诉人之前开货运车辆的事实是知晓的。3、本案保险条款及投保提示书中并未有任何一条明确说明职业司机是非承保对象，也没有任意一条对“职业司机”作出解释，更没有任意一条说明职业司机属于免赔情形；一审法院却在错误认定上诉人为职业司机的情况下认定上诉人投保时未尽如实告知义务而驳回上诉人诉讼请求，明显属于错误认定。4、即便将上诉人认定为职业司机，但本案事故发生是上诉人装运货物过程中从车厢跌落造成的，并非在开车过程中造成，装运货物是不需要任何运输资格，保险事故的发生与上诉人是否为职业司机没有任何关系，因此属于保险理赔范围。5、被上诉人一审并未举证证明在上诉人投保时对保险条款尽到了明确说明义务和告知过投保人未如实告知产生的法律责任，也未举证证明对于被保险人是否是职业司机等进行过询问。同时本案人身保险投保书询问事项的被保险人栏上系电脑上进行勾选项“否”，是否系投保人或被保险人真实意思表示，被上诉人没有相关证据予以证明。且上诉人只在电子投保单上签名，而被上诉人并未在人身保险投保提示书和电子投保单上加盖单位公章，也能说明被上诉人未尽提示说明义务以及未向原告进行过询问。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第七条的规定，本案保险人的业务员在投保时对上诉人之前开货运车辆是知情的，故不应当解除双方合同。对于格式条款有争议的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。本案保险条款没有对“职业司机”作出解释，而根据投保时被上诉人业务员的解释，认为上诉人不属于职业司机，所以一审法院作出对投保人不利的解释明显违背事实及法律规定。太平洋保险豫西分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人存在有未尽到如实告知义务的事实。被上诉人依法依约解除保险合同并不予支付保险金，合法有效，应驳回上诉，维持原判。李军向一审法院起诉请求：1、判令被告解除与原告的保险合同无效；2、判令被告按保险合同约定向原告支付医疗费70534.76元；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月19日原告作为投保人在被告处为自己投保个人人身保险三种，其中第三种为乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间为一年，期满后续期一年，保险续期自2019年3月20日起至2020年3月19日止。在投保单第四部分告知事项第一部分基本告知事项第七项“是否为职业司机”，被保险人选择“否”，在投保单第四部分告知事项第二部分健康告知事项5“是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：D肝炎、××携带者。”，被保险人选择“否”。投保单第七部分声明与授权第4条“本人已充分了解你公司职业分类表中关于本人及被保险人职业类别划分的相关内容，认可你公司对本人及被保险人职业类别的判定，同意你公司根据职业分类表及对应合同内容支付相应的保险金”，被告公司职业分类表05项交通运输业分类项目显示，原告所从事职业营业用货车司机、随车工人（4吨及4吨以上）属于公司拒保范围。原告在投保单、投保提示书上签字确认。原告在投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告系经营性道路货物运输驾驶员，2020年3月19日在广东佛山装运货时从货车厢坠落，原告被送至佛山绿康医院治疗，诊断为：一、闭合性胸部损伤：1、多发肋骨骨折（右侧第3-8肋）；2、肺挫伤；3、右侧血气胸（压缩10%）；4、肺不张；二、急性呼吸窘迫综合征（中度）；三、肝功能异常；四、皮肤软组织挫擦伤；五、××携带者；六、脾大。2020年3月19日至2020年3月29日在佛山绿康医院住院治疗10天，花费68062.48元。2020年3月30日在孟州市第二人民医院住院治疗，2020年4月7日出院，住院8天，扣除医保报销后花费2472.28元。后原告向被告申请理赔，被告于2020年7月7日出具理赔决定通知书:解除400011837185912号保险单（投保人：李军，被保险人：李军）乐享百万医疗保险合同，合计退还保费人民币壹仟零伍元（RMB1005.00）。一审法院认为，原、被告之间系保险合同法律关系。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告所从事职业为司机，原告在投保单中选择“否”。该投保单有原告李军签字，投保提示书中第十条载明“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名，我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”。原告在该投保提示书上签名。原告在投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。以上证明原告未履行如实告知义务，被告解除合同，合法有效。综上，对于原告的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告李军的诉讼请求。案件受理费1564元，减半收取为782元，由原告李军承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据。上诉人李军提交录音光盘一份及相应的文字材料。证明指向：1、证明投保时投保提示书后边的基本告知事项是由被上诉人的业务员自行勾选。2、被上诉人业务员认为上诉人不是每天都去开大车，且户口为农民户口，所以认为上诉人不是职业司机，因此，自行在询问告知事项职业司机一栏勾选“否”。被上诉人太平洋保险豫西分公司质证后对该证据的真实性、关联性均有异议。首先，上诉人所提交录音资料中通话的对方是杜佩佩，与本案不存在关联性。保险合同载明的业务员为崔兰茹，而非杜佩佩。其次，通话中所谓的杜佩佩身份不明，也未出庭对录音资料予以确认。第三，根据录音资料的内容来看，上诉人及其代理人在录音过程中存在明显的诱导性发问，且录音资料中写明通话对方说在投保过程中，相关的信息采集是根据投保人的陈述进行录入的。因此，无论从证据的形式和证据的内容来看，该份证据均不具有证明效力。本院对证据的分析与认定：该证据虽不能体现通话中对方的具体身份，但结合本案其他相关证据及整体案情，该证据能证明投保时在“职业司机”选项后选择“否”，在健康告知事项5“是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：D肝炎、××携带者。”，选择“否”，操作人不一定是投保人本人。本院经审理查明，李军有经营性道路货物运输驾驶员资格证，有驾驶证，准驾车型为A2D。此外，投保时在投保单第四部分告知事项第一部分基本告知事项第七项“是否为职业司机”，选择“否”，在投保单第四部分告知事项第二部分健康告知事项5“是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：D肝炎、××携带者。”，选择“否”，均为机打方式，勾选人不能确定是投保人。本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为,关于上诉人所提其不应认定为职业司机，被上诉人未尽到提示说明义务，应予理赔医疗费的上诉理由。经查，首先，在卷证据不足以证实李军系经营性道路货物运输职业司机。上诉人一审提交的焦作市交通运输局向其核发的道路运输从业人员从业资格证所载内容，仅能够证明李军具有经营性道路货物运输的从业资格，并不能据此认定李军属于案涉保险合同中规定的“职业司机”。其次，案涉乐享百万医疗保险（H2017A）条款第6.1条对明确说明与如实告知义务进行了约定，该条款约定如果因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，应当退还保险费。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，被保险人的职业类别在“职业司机”选项后选择“否”，在健康告知事项5“是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：D肝炎、××携带者……”，选择“否”，但保险公司并未提供证据证明其已就上述事项向投保人进行了询问和提示、解释说明，亦未提供证据证明系投保人或被保险人自己勾选的“否”，且太平洋保险豫西分公司也未提供证据证明职业分类表已经实际交付给投保人，保险单、投保单等证据上也未提示职业司机系拒保范围，故不应认定为李军在案涉保险合同办理过程中因重大过失未履行如实告知义务，太平洋保险豫西分公司在本案中以此为由单方解除合同的行为应认定为无效，该公司应对案涉理赔事项承担理赔责任。太平洋保险豫西分公司退给李军的1005元保费，李军应予返还。关于太平洋保险豫西分公司应支付的理赔款数额问题。本案李军在佛山绿康医院住院治疗10天，共花费68062.48元，在孟州市第二人民医院住院治疗8天，扣除医保报销后花费2472.28元。根据双方签订的保险合同约定，太平洋保险豫西分公司应支付李军理赔款37309.77元，扣除太平洋保险豫西分公司已经返还给李军的1005元保费，太平洋保险豫西分公司应再支付李军理赔款36304.77元。综上所述，上诉人李军的上诉请求成立，本院予以支持；一审判决认定事实错误，适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初1732号民事判决；二、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司在判决生效后二十日内支付李军保险金36304.77元（已扣除李军已经收到的保费1005元）。一审案件受理费1564元，减半收取为782元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担432元，由李军负担350元。二审案件受理费1564元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担914元，由李军负担650元。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十二月十五日法官助理李志国书记员王东娟