河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终16003号上诉人（原审被告）国元农业保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地郑州市郑东新区明理路西、湖心岛路东正商木华广场3号楼18层的1803、1804、1805、1822号。统一社会信用代码914101003580345470。负责人彭新民，经理。委托代理人郑林强，河南千益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李洪杰，男，1974年5月15日出生，汉族，住登封市。委托代理人李占通，郑州市登封市少林法律服务所法律工作者。上诉人国元农业保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称国元保险公司）因与被上诉人李洪杰人身保险合同纠纷一案，不服河南省登封市人民法院（2020）豫0185民初1130号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法公开开庭进行了审理。上诉人国元保险公司的委托代理人郑林强、被上诉人李洪杰的委托代理人李占通到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李洪杰的一审诉讼请求为：1、判令国元保险公司赔偿李洪杰意外伤害赔偿金40万元，意外伤害医疗费用2万元，合计42万元（伤残赔偿金待伤残评定后另行追加）。2、判令国元保险公司支付本案的诉讼费用。原审法院审理查明：2018年11月12日李洪杰在国元保险公司申请办理了个人意外伤害保险电子保险单。保险单载明：意外残疾保险金为20万元，附加意外伤害医药费补偿医疗保险金2万元，保险期间为自2018年11月13日0时起至2019年11月12日24时止。2019年5月25日，李洪杰在国外打工时从高处坠落，造成L3粉碎性骨折，左下肢神经功能紊乱。回国后2019年7月29日至2019年7月31日在郑州大学第一附属医院就诊，花去医疗费12257.75元，2019年7月31日至2019年8月15日在登封市人民医院住院治疗，医疗费为6822.54元。李洪杰受伤后，李洪杰申请对其伤残等级进行鉴定，2020年9月30日豫同一司法鉴定中心（2020）临鉴字第0266号司法鉴定意见书：李洪杰L3椎体爆裂性骨折并脊髓损伤后左下肢单瘫构成8级伤残。损伤后护理期3个月、营养期3个月、误工期6个月。其后续骨折内固定物取出费用15000元，鉴定费及检查费2991.40元。再查明，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准作为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准，规定了人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残等级第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。庭审结束后，李洪杰撤回了对中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的起诉，原审法院予以准许。原审法院认为：国元保险公司与李洪杰之间签订的人身保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。被保险人李洪杰在保险期间内受伤，经鉴定构成8级伤残，国元保险公司应当按照合同的约定履行相关的义务。本案中，李洪杰L3椎体爆裂性骨折并脊髓损伤后左下肢单瘫构成8级伤残。根据李洪杰的伤残鉴定的残疾等级，按照人身保险伤残评定标准及保险金给付比例，所计算的意外伤残保险金给付比例，所计算的意外伤残保险金为60000元（200000元×30%），李洪杰住院费19080.29元，后续治疗费15000元，共计94080.29元。故李洪杰要求国元保险公司赔偿意外伤害赔偿金和意外伤害医疗费用、后续治疗费15000元，共计94080.29元，原审法院予以支持，超过部分原审法院不予支持。国元保险公司在庭审中向法庭提交一份“国元农业保险股份有限公司附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险条款”，第四条规定：若该医疗费用可以从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去已取得的补偿的剩余部分。该条款属于免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，李洪杰在签订合同时未收到该规定条款，保险公司也未作出提示或说明，该条款不产生效力。故对国元保险公司的该项辨由，原审法院不予支持。国元保险公司辩称，李洪杰、国元保险公司双方应当按照合同的约定享有权利和履行义务，本案李洪杰所诉请的损伤事由发生在国外，不属于我司的保险范围，李洪杰也没有提供任何证据证明损害如何发生，是否属于保险责任，我司不应承担任何赔偿责任。国元保险公司认为在合同中已约定“本产品各项保险责任仅限于中国境内有效，不含香港、澳门和台湾地区”，该条款同样属于免责条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，国元保险公司没有证据证明在与李洪杰签订合同时做到了提示注意的义务，故本条规定不产生法律效力，对其辨由原审法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、国元保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿李洪杰意外伤害赔偿金及意外伤害医疗费用等共计94080.29元；二、驳回李洪杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，由李洪杰负担2448元，国元保险公司负担2152元。国元保险公司上诉称：一、原审判决认定事实不清，国元保险公司不应当承担赔偿责任。1、本案中，李洪杰损伤事实发生在我国境外，依据国元保险公司一审中提交的电子投保流程截图显示，在投保人须知中已经明确约定“本产品各项保险责任仅限于中国境内有效，不含香港、澳门和台湾地区”，李洪杰作为投保人在电子投保过程中已经知道并应当知道境外发生损害不属于保险承保范围，国元保险公司不应承担赔偿责任。2、原审法院认为“本产品各项保险责任仅限于中国境内有效，不含香港、澳门和台湾地区，该条款属于免责条款，国元保险公司没有尽到提示注意义务”，系对保险合同的认识错误。根据《保险法解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，该免除保险人责任的条款指的是属于保险合同约定的保险人义务，但保险人为减轻或免除自身义务而在保险合同中约定相应的条款，以减轻或免除自身责任。而本案中投保人须知中“本产品各项保险责任仅限于中国境内有效，不含香港、澳门和台湾地区”的约定并不是对保险合同中保险人应当承担的义务的免除，而是对保险合同承保范围的约定，不属于免责条款。《保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”。根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身保险合同约定承保境内发生的保险事故，不承保境外发生的保险事故，是对保险合同承保地域范围的约定，即如保险合同约定保险期限一年是对保险合同时间范围的约定，此为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则。一味地扩大保险人责任，将承保范围约定认定为免责条款，忽视合同公平原则，不利于经济社会发展，不利于引导正确的价值导向。3、李洪杰未提交任何证据证明其损害事实属于保险责任，原审法院认定事实不清，没有依据。原审中李洪杰仅提交其在国外治疗的病历复印件，未依照《最高院关于民事诉讼证据若干规定》的规定提供经所在国公证机关证明、或履行我国与该国订立的有关条约规定的证明手续的原件及中文译本，无法核实其国外病历及损伤事实的真实性、合法性、关联性，庭审中国元保险公司要求李洪杰提供其国外工作的证明、外出务工的合法签证、损伤事由等的证明，李洪杰至今未能提供，根据民事诉讼“谁主张、谁举证”原则，其应当承担举证责任及举证不能的不利后果，但法院在其未提交任何证据的情况下直接认定李洪杰诉请，明显属于事实认定不清，国元保险公司不应承担赔偿责任。二、原审法院判决国元保险公司承担医疗费及后续治疗费没有依据，国元保险公司不应承担赔偿责任。1、国元保险公司承保的附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险作为主险人身意外伤害险的附加保险，适用于主险的约定，在主险不承担赔偿责任时附加保险亦不承担赔偿责任。如前所述，李洪杰损伤发生在境外，不属于国元保险公司承保范围，李洪杰亦未提交证据证明其损伤属于保险责任，故国元保险公司不应承担医疗费及后续医疗费。2、原审判决超出保险限额判决国元保险公司承担医疗费用，明显不符合法律规定及合同约定。国元保险公司承保附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险限额为2万元，原审判决国元保险公司承担医疗费及后续治疗费共计34080.29元，明显超出保险限额，原审判决缺乏事实及法律依据。3、附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险作为费用补偿型医疗保险，根据《健康保险管理办法》第五条的规定：给付的金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。李洪杰主张的后续治疗费属于未实际发生的，国元保险公司不应予以赔偿。《健康保险管理办法》第二十四条、二十五条规定，保险公司设计费用补偿型医疗保险，必须区分被保险人是否拥有其他费用补偿型医疗保险等情况，在保险条款方面区别对待，被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险的，可以自主决定理赔顺序。国元保险公司医疗保险第四条约定：若该医疗费用可以从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去已取得的补偿的剩余部分。李洪杰主张的国内住院花费，其一审中已经提交另一保险公司赔付证明，证明其已经获得赔付，费用补偿型保险作为以“损益补偿”为原则的保险，当投保人损失已经获得补偿时，不应再获得超出损害的额外利益。国元保险公司依照法律规定将费用补偿型保险赔付方式作为保险一般约定，不需要尽到提示说明义务，且国元保险公司已经在保险名称中显示保险性质为补偿型保险，原审法院判决国元保险公司承担赔偿责任缺乏依据。4、综上，李洪杰诉请不属于保险承保范围，亦未提供证据证明属于保险责任，国元保险公司不应当承担医疗费及后续治疗费赔偿责任。三、国元保险公司不应承担赔偿责任，诉讼费亦不属于保险合同约定赔偿项目，国元保险公司不应承担诉讼费。本案原审法院认定事实不清，李洪杰没有证据证明其诉请属于保险事故，国元保险公司不应承担保险责任，李洪杰应当承担举证不能的败诉后果，保险合同亦未约定国元保险公司承担诉讼费，依照《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼费应由李洪杰承担。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求撤销一审判决第一项，依法改判国元保险公司不承担赔偿责任或者发回重审。李洪杰答辩称：国元保险公司与李洪杰签订的人身保险合同合法有效，双方应当按照合同约定的义务履行。被保险人李洪杰在保险期间内受伤并且经过鉴定，伤残已经达到八级程度，国元保险公司应当按照合同约定的相关义务履行其责任，对李洪杰应尽赔偿义务。司法鉴定意见书可以证明李洪杰的后续治疗费一定要发生的，因此原审判决认定事实清楚，适用法律正确，公正公平，请求驳回国元保险公司的上诉请求，维持原判。本院经审理查明的事实与原审一致。本院认为：李洪杰在国元保险公司投保了人身意外伤害保险，李洪杰在保险期间发生保险事故，国元保险公司应当承担相应的赔偿责任。国元保险公司称在投保人须知中已约定“本产品各项保险责任仅限于中国境内有效，不含香港、澳门和台湾地区”，但其提供的并非当时的电子投保流程截图，不能反映当时的投保情况，不能证明在投保时双方达成相应的合同条款，故其以李洪杰的损伤事实发生在我国境外为由主张其不应承担保险责任，理由不能成立。国元保险公司称根据医疗保险条款的约定，若医疗费用从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去已取得的补偿的剩余部分。但国元保险公司亦未提供证据证明其就该条款向投保人或被保险人进行了提示和说明，也无证据证明其向投保人或被保险人交付了该合同文本，故其关于对李洪杰的损失已经在另一保险公司获得赔付的部分不应再承担赔偿责任的主张，亦不能成立。李洪杰后续内固定物取出费用15000元，已经司法鉴定机构作出认定，该费用应是必然发生的费用，一审判决在本案中予以处理并无不当。但李洪杰投保的附加意外伤害医疗费补偿医疗保险金为20000元，国元保险公司的赔偿金额应以20000元为限。诉讼费由败诉方负担，国元保险公司以诉讼费不属于保险合同约定的赔偿范围为由主张其不应承担本案诉讼费用，该项理由不能成立。综上，国元保险公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但对于李洪杰的医疗费赔偿数额处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河南省登封市人民法院（2020）豫0185民初1130号民事判决；二、国元农业保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿李洪杰意外伤害赔偿金及意外伤害医疗费费用等共计80000元；三、驳回李洪杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费4600元，由李洪杰负担2927元，国元农业保险股份有限公司郑州中心支公司负担1673元。一审案件受理费4600元，比照二审收取。本判决为终审判决。审判员  张永军二〇二〇年十二月十六日书记员  侯明杰