河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终5560号上诉人（原审被告）：华海财产保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路**********，统一社会信用代码：91410100MA444YUR45。负责人：冯明昌，总经理。委托诉讼代理人：张雪龙，河南闻禹律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈学军，河南闻禹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王蒙，女，汉族，1986年4月23日出生，住河南省郸城县。委托诉讼代理人：吴杰，河南奉献律师事务所律师。委托诉讼代理人：侯辉，河南奉献律师事务所律师。上诉人华海财产保险股份有限公司河南分公司（下文简称“华海财险公司”）因与被上诉人王蒙人身保险合同纠纷一案，不服河南省郸城县人民法院（2020）豫1625民初4420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人华海财险公司的委托诉讼代理人张雪龙，被上诉人王蒙的委托诉讼代理人吴杰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华海财险公司上诉请求：一、撤销原判，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：根据保险合同约定，××，保险公司不予赔偿。商业合同追求的是双方当事人之间权利义务的对等，任何一方均不能以没有阅读已经收到的条款内容抗辩其不知道、不清楚。投保人已经收到保险合同，在犹豫期内没提出任何异议，故双方应全面履行合同条款。观察期的设置是经过中国保监会批准，并在全国113家人寿保险公司千余款重大××保险合同中通用的责任条款，其设置目的就是因为考虑人类对××状况无法掌握和排除，为了防止投保人和被保险人道德风险设置的一定合理期限内责任防火墙，××险的责任条款不同，全国人寿保险行业目前对于观察期的约定时间从3个月到1年不等。在本案中若是刻意的对保险条款追求有利于被上诉人的解释，有违合同的公平原则。根据合同约定被保险人在90天的观察期内发生保险事故，不符合理赔条件，上诉人不承担保险责任。本案中被上诉人投保的保单在2020年3月28号零时生效，2020年5月24号被诊断为右侧甲状腺癌，未超过90天的观察期，在上诉人已经尽到充分告知义务的前提下，不应再承担保险责任。综上所述，恳请二审法院在查明事实的基础上，依法予以改判。王蒙辩称：本案保险合同已成立并生效，理赔条件成就，且不存在免赔事由，保险人应承担给付保险金的责任。一、根据《中华人民共和国保险法》第十二条，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应该具有保险利益。本案中的“观察期”系上诉人对投保人保险利益的限制，违反了法律的规定，应认定为无效。××保险，××观察期是90天，但保险条款第五条约定：“被保险人自保险人对其开始承担保险责任之日起30日内（含第30日，续保不受此限），××的，××保险金，保险人对该被保险人的保险责任终止。被保险人自保险人对其开始承担保险责任之日起三十日后……”，由此可见，保险单与保险条款的约定不一致，明显矛盾，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，本案应该适用保险条款第五条的规定，而不应适用保单中观察期九十日的规定。××观察期的问题，故上诉人不能以单方设置的观察期为由主张免责。二、保险人未尽到对格式条款的提示说明义务。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，采用格式条款的一方订立合同的，应采取合理方式提请对方注意免除或限制其责任的条款。同时《中华人民共和国保险法》第十七条对此也有明确的规定，本案中上诉人并未提供证据证明其在订立合同之时履行了提示说明义务，应承担举证不能的不利后果。故保单中的观察期条款对被上诉人不产生法律效力。三、本案中的观察期偏向于保险人利益的保护，加重了被保险人的负担，属于格式条款，明显有违诚实信用、公平公正的原则，应认定为无效。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王蒙向一审法院起诉请求：1、依法判令华海财险公司给付王蒙保险理赔金100000元。2、本案诉讼费由华海财险公司承担。一审法院认定事实：2020年3月13日，××保险，主被保险人为华海在职员工，员工父母、配偶和子女可作为附加被保险人投保，王蒙系员工郭海涛的妻子，××保险，保险金额为100000元，保险期间为2020年3月28日零时起至2021年3月27日二十四时止。2020年5月24日，被保险人王蒙在商丘市第一人民医院住院后诊断为：右侧甲状腺癌。王蒙要求华海财险公司按合同约定支付保险金100000元，华海财险公司以投保后90日内发现重大××，保险公司不予赔偿为由拒绝理赔。××保险1104101000506300220200000001特别约定：“3、被保险人应为6个月至70周岁，身体××能正常工作或正常生活的自然人。××观察期为90天，续保无观察期”。华海财产保险股份有限公司华海财产（备-健康）［2015］（主）76号团体重大××保险条款总则“第五条：被保险人自保险人对其开始承担保险责任之日起三十日内（含第三十日，续保不受此限）……”。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷，依法成立的保险合同，自成立时生效。华海财产保险股份有限公司河南分公司承保王蒙重大××保险，双方已成立保险合同关系。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。在保险期间内，××、没有出现免赔情形，保险人应依照合同约定履行给付保险金的义务。被保险人王蒙在商丘市第一人民医院诊断为右侧甲状腺癌，在保险合同约定的保险期间内，××承保范围。华海财产保险股份有限公司河南分公司认为根据保险合同的约定，原告在投保后90日内发现重大××，不符合理赔的条件，不予赔偿。《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，华海财险公司的辩解不能成立，王蒙要求其在约定的保险金范围内支付保险金100000元的诉讼请求，一审法院应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：华海财产保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内支付王蒙赔款100000元。案件受理费1150元，由华海财产保险股份有限公司河南分公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人均未有新证据提交。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：保单中的关于九十日的观察期条款是否有效？根据《保险法司法解释（二）》第九条第一款的规定：”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的’免除保险人责任的条款’。”本案中，保险人提供的保单中约定的90天的观察期条款，属于格式条款，××，仅能得到返还投保保费，该条款的约定减轻保险人的责任，限制了投保人、被保险人的权利。该条款应属于上述法律规定的免除保险人责任的条款”。因此条款为格式，系保险人提前拟制的条款，投保人没有协商的权利，保险人应当就该条款向投保人履行保险法规定的提示和明确说明义务。上诉人华海财险公司并未提供证据证明就该条款向投保人进行了明确说明，因此该条款对投保人、被保险人不发生法律效力。同时保险条款第五条约定“被保险人自保险人对其开始承担保险责任之日起三十日内（含第三十日，续保不受此限）……”该条又与保单中的观察期存在冲突，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，本案应做不利于格式条款提供方的解释，因此本案关于九十日观察期的约定的条款应依法认定为无效。综上所述，上诉人华海财产保险股份有限公司河南分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人华海财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张子亚审判员  张 杰二〇二〇年十二月二十三日法官助理王明旭书记员刘露茜