河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终4893号上诉人（一审被告）：中国大地财产保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市金水区金水路**浦发国际金融中心****。主要负责人：邹天泉，该公司总经理。委托诉讼代理人：王辉，河南文苑律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：褚东杰，男，1953年7月19日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。被上诉人（一审原告）：褚东英，男，1958年11月15日出生，汉族，住河南省正阳县。被上诉人（一审原告）：褚东栓，男，1960年10月15日出生，汉族，住河南省正阳县。被上诉人（一审原告）：褚东惠，男，1963年6月18日出生，汉族，住河南省正阳县。四被上诉人的委托诉讼代理人：邓秀力，河南明信律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称大地财险河南公司）因与被上诉人褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠健康保险合同纠纷一案，不服河南省正阳县人民法院(2019)豫1724民初5111号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人大地财险河南公司的委托诉讼代理人王辉，被上诉人褚东惠及褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠的委托诉讼代理人邓秀力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财险河南公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担给付保险金的责任；本案一、二审诉讼费用由被上诉人褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠承担。事实和理由：被上诉人诉求理由是××之一的“支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术”可以报销李兰云以“经皮介入人工心脏瓣膜系统手术”住院治疗费用纳入××报销，××可以报销住院医疗费用（包含自费费用）判决上诉人赔偿死者李兰云的所有治疗费用均予以保险理赔。上述认定事实错误。一、根据国家及驻马店职工医保规定，××是指需长期门诊治疗，经鉴定通过，××。××医疗统筹报销资格后，××人的合理医疗费用超过基本统筹报销后的费用再次进行商业保险报销。××住院治疗费用都应纳入××门诊报销理赔，显然与法相悖。二、××住院治疗投保范围。根据上诉人和正阳县社会医疗保险中心签订的《大地富宁高额补充团体医疗保险合同》，《正阳县城镇职工大额补充医疗保险协议》，均规定投保人正阳县医疗保险中心是按照国家医保规定在医疗统筹保险范围内投保商业保险，并要求上诉人在报销过程中完全按照国家医保统筹的相关规定报销。故投保范围不能超越医疗统筹保险报销范围。××根据规定，只限于门诊合理用药治疗，住院治疗不在报销范围之内。本案双方投保内容明确，一审法院认定超越投保内容，显然违法。三、驻马店中心医院和同济医院申请报销数额和程序合法。上诉人按照投保人正阳县医疗保险中心提供的进××金额给予理赔，符合法律规定。四、一审法院认定上诉人在投保时没有向投保人李兰云明示免责条款，认定免责条款无效，属于适用法律错误。1、本案投保人是正阳县医疗保险中心，一审法院认定投保人系李兰云错误。2、上诉人承保的《大额补充医疗保险》不是普通的商业保险，是根据国家医保政策规定，由国家医保机构主导的、按照医保政策执行、完全没有自主权利进行补充医疗报销的服务型保险。上诉人在与医疗保险中心签订协议、投保人投保保单约定时对上诉人要求的很清楚，补充医疗费的报销必须在国家医保统筹规定的政策范围内进行。因此，在李兰云不是投保人又不是保费缴纳人的情况下，本案不存在上诉人需要向李兰云尽到免责事项说明和告知义务。3、上诉人对投保人正阳县医疗保险中心已完全尽到免责事项即医保政策的说明和告知义务。综上，请求二审法院依法支持其上诉请求。褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠辩称，一审法院判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法。上诉人大地财险河南公司的上诉请求及理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、一审法院在庭审中已经查明，上诉人与被上诉人对于李兰云的疾病属于《正阳县城镇职工大额补充医疗保险协议》第十一条特殊约定的理赔范围这一事实没有异议。正阳县社会医疗保险中心虽然作为名义的投保人，与上诉人订立《正阳县城镇职工大额补充医疗保险协议》，但其未支付保险费。保险费实际由李兰云支付130元，即李兰云既是被保险人，又是实际投保人，李兰云与上诉人订立的该保险协议合法有效。二、上诉人就《正阳县城镇职工大额补充医疗保险协议》第六条约定的免责条款，自始至终没有向投保人李兰云作出足以引起投保人注意的提示及明确说明，投保人李兰云从来没有见过这份协议。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该免责条款对投保人李兰云不产生法律效力。三、《正阳县城镇职工大额补充医疗保险协议》约定的最高保险金额为30万元，李兰云的医疗费用中的自费部分超过了30万元，上诉人已经理赔了48842.74元，以免责条款为由拒赔剩下的251157.26元，一审法院支持其请求的251157.26元正确。褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠向原审法院起诉请求：1、判令大地财险河南公司向其支付保险金251157.26元。2、诉讼费用由大地财险河南公司承担。一审法院认定事实：2018年12月27日，正阳县社会医疗保险中心（甲方）与中国大地财产保险股份有限公司河南分公司（乙方）签订《正阳县城镇职工大额补充医疗保险协议》，协议主要内容为“甲方为投保人，乙方为保险人，所有参加当地社会医疗保险的城镇职工为被保险人，被保险人通过甲方统一向乙方投保大额补充医疗保险，保险费为每人每年130元，协议有效期限为2019年1月1日至2021年12月31日，保险期限为协议期限内每年1月1日至12月31日，保险金额为每保险年度内最高限额300000元，即基本医疗最高统筹基金最高支付限额60000元以上至360000元。具体理赔计算公式为：每一被保险人给付金额＝【被保险人实际发生的纳入城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用-职工医疗起付标准（按医保中心规定执行）-职工基本医疗保险统筹内个人比例支付-职工基本医疗保险统筹基金额最高支付限额】×95%。特殊约定：支架植入术、心脏瓣膜置换术、××。责任免除条款约定：甲方规定的职工基本医疗保险统筹基金不予支付的医疗费项目，甲方确保被保险人知悉，乙方不服保险金给付责任。乙方调查处个别被保险人的虚假票据后整套案件予以拒赔，并且整年度不再受理赔偿此人任何医疗费用。”本案褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠是李兰云之子，李兰云是正阳县化肥厂退休工人，参加了2019年度城镇职工医疗保险，××，并参加了2019年正阳县城镇职工大额补充医疗保险，缴纳保费130元，期限为2019年1月1日至2019年12月31日。据褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠陈述，李兰云因患有××综合征、慢性肾衰竭、××于2019年1月至5月先后在驻马店市中医院、同济医院、正阳县中医院、正阳县人民医院住院治疗。其中在驻马店市中心医院产生医疗费18761.09元，使用正阳县城镇职工医疗保险进行医保统筹报销13201.26元；在同济医院产生医疗费416315.39元，城镇职工医疗保险统筹报销46798.74元，××补充医保报销28527.13元；在正阳县中医院和正阳县人民医院共产生医疗费25304.54元，××补充医保报销20315.61元。综上，李兰云的医疗费在使用城镇职工医疗保险进行医疗统筹报销60000元后，在同济医院的医疗费416315.39元扣除××补充医保报销的28527.13元，剩余部分应由大地财险河南公司继续在保险限额300000元内进行报销，扣除此后大地财险河南公司报销的20315.61元，大地财险河南公司还应向褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠支付保险金额251157.26元。对于褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠陈述的李兰云的治疗过程、产生的医疗费用、报销的医疗费用，褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠不持异议。××医疗保险的费用，其已经按照合同约定的最高报销比例95%进行了理赔，未理赔部分不属于国家医保目录中应当报销的费用。大地财险河南公司为证实其主张，向该院提交一份正阳县社会医疗保险中心出具的李兰云医保报销明细单，该明细单载明，李兰云在同济医院产生医疗费用总额416315.4元，起付线800元，部分自付4129.71元，完全自付332859元，可报费用89326.98元，统筹基金支出46798.74元，××医保费用30028.55元。根据大地财险河南公司申请，该院向同济医院调取了李兰云住院期间的相关材料。其中住院结算费用情况证明单显示，李兰云费用合计416315.39元，其中住院账户369516.65元，医保记账46798.74元。患者费用明细清单显示，甲类总计52772.02元，乙类总计40607.82元，自费总计322935.55元。《使用自费药品、材料、诊疗项目知情同意书》显示，李兰云使用自费药品、材料、诊疗项目时，有其子在知情同意书上签字。褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠于庭审中陈述，××补充医疗保险的保险条款。大地财险河南公司未向该院提供证据证实其就其和正阳县社会医疗保险中心签订的保险协议中的免责条款履行了明确说明和告知义务，亦未向该院提供证据证明正阳县社会医疗保险中心履行了合同约定的向被保险人告知的义务。一审法院认为，褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠与大地财险河南公司双方对于李兰云的疾病属于××补充医疗保险的理赔范围没有异议，予以确认。双方争议的焦点为李兰云医疗费中的自费部分是否应当由大地财险河南公司理赔。首先，本案中保险协议约定的投保人为正阳县社会医疗保险中心，保险人为大地财险河南公司，被保险人为李兰云，保险费130元由李兰云交纳。根据《中华人民共和国保险法》第十条第二款的规定，“投保人是指与保险公司订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”而本案中，正阳县社会医疗保险中心虽然作为名义上的投保人与大地财险河南公司订立保险合同，但未支付保险费，保险费实际由李兰云支付，即李兰云既是被保险人，也是实际的投保人。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”案涉合同的第六条约定了保险人责任免除事由，即“甲方规定的职工基本医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用项目，甲方应确保被保险人知悉，乙方不负保险金给付责任。××患者的自费项目，大地财险河南公司依据该免责条款对李兰云的自费项目拒绝理赔，但其未向该院提供证据证明就该免责条款对投保人李兰云作出了提示或者明确说明，故该免责条款不产生效力，大地财险河南公司拒绝理赔没有依据。其次，保险的首要功能是转嫁社会风险。李兰云享受有城镇职工社会医疗保险，××补充医疗保险的目的就是将城镇职工社会医疗保险报销以后的自费部分的风险转嫁给保险公司。保险事故发生后，投保人对于保险人尽快理赔有着直接的愿望和朴素的追求，如果保险人拒绝理赔，将造成投保人的风险无法转嫁，导致投保人的合同目的不能实现，保险的功能不能体现。综上，因案涉保险合同的最高限额为300000元，李兰云医疗费中的自费部分超过了300000元，大地财险河南公司仅对褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠理赔48842.74元，褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠要求其支付下余保险金251157.26元符合法律规定，应予支持。综上，河南省正阳县人民法院经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，于2020年11月13日作出（2019）豫1724民初5111号民事判决如下：中国大地财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内向褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠支付保险金251157.26元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5067元，由中国大地财产保险股份有限公司河南分公司承担。本院二审期间，围绕争议焦点，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实相同。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人大地财险河南公司向被上诉人褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠支付保险金251157.26元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，正阳县社会医疗保险中心虽然作为名义上的投保人与上诉人大地财险河南公司签订了《正阳县城镇职工大额补充医疗保险协议》，但其并未支付保险费，保险费实际由被上诉人褚东杰、褚东英、褚东栓、褚东惠的近亲属李兰云支付，即李兰云是被保险人，也是实际的投保人。因此，双方之间存在合法、有效的健康保险合同，对当事人具有法律约束力。上诉人大地财险河南公司与被上诉人双方争议在于李兰云医疗费中的自费部分是否应当予以理赔。对此，虽然案涉保险合同第六条约定了保险人责任免除事由，即上诉人对李兰云的自费项目不予赔付。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，上诉人在一、二审中对该免责条款未能提供证据证明其已向投保人李兰云作出了提示或者明确说明的义务。因此，该免责条款不产生法律效力。一审法院根据当事人提交的保险协议、李兰云的身份证明以及住院病历、医疗费发票、居委会及医疗保险中心出具的证明等相关证据，审理查明事实后，判决上诉人向被上诉人支付下余保险金251157.26元有事实和法律依据。二审中，大地财险河南公司上诉称依据保险合同的约定，其对李兰云的自费项目依法不应当赔付，请求二审法院依法改判上诉人对被上诉人不支付保险金251157.26的主张依据不足，不予支持。综上所述，大地财险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5067元，由中国大地财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年十二月三十日书记员  魏 冉