广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤04民终3903号上诉人（原审被告）：珠海市妇幼保健院，住所：珠海市香洲区*******。统一社会信用代码：124***********。法定代表人：张红忠，院长。委托诉讼代理人：李俐葭，广东朗乾律师事务所律师。委托诉讼代理人：蔡晖，广东朗乾律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：刘某梅，女，汉族，1967年12月10日出生，户籍地址：广东省阳春市**************，现住广东省珠海市金湾区********，公民身份号码：441************。委托诉讼代理人：高兰，北京大成（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：许晓燕，北京大成（珠海）律师事务所实习律师。原审被告：中山大学附属第五医院，住所：广东省珠海市*******。统一社会信用代码：************。法定代表人：单鸿，院长。委托诉讼代理人：李瑶瑶，系中山大学附属第五医院的员工。上诉人珠海市妇幼保健院因与被上诉人刘某梅、原审被告中山大学附属第五医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院作出的（2017）粤0402民初9081号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。珠海市妇幼保健院上诉请求：撤销一审判决，改判珠海市妇幼保健院对刘某梅的损失承担21%的赔偿责任。事实与理由：一、一审法院确定珠海市妇幼保健院在本案中的过错参与度为55%是错误的。一审法院认为“珠海市妇幼保健院在手术操作中肾内止血不彻底，导致刘某梅术后继续出血，右肾弥漫性肿大，并呈现休克征，继而造成刘某梅须切除右肾以彻底止血，而且，在第二次手术切除右肾后，又发生肾蒂处腔静脉破裂，加重刘某梅出血和失血性休克情况，可归咎于珠海市妇幼保健院未依照当前的医疗水平尽到高度谨慎注意义务，并非现有医疗技术条件不能解决的情形。”故，参照广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十七条第（三）项关于原因力大小为同等因素的过错参与度41%~60%规定，酌定珠海市妇幼保健院的过错参与度为55%”。珠海市妇幼保健院认为，该结论并未充分考虑刘某梅的病史及手术情况而得出，有失偏颇。刘某梅术前诊断为右肾多发结石并右肾积水、泌尿系感染、Ⅱ型糖尿病，据珠海市妇幼保健院病程记录及手术记录记载：2017年7月6日13时30分，珠海市妇幼保健院为刘某梅进行B超定位下右侧经皮肾镜碎石取石术，因在击碎被炎性肉芽组织紧密包囊的部分结石时，出血较多，严重影响手术视野，经皮肾镜碎石取石术无法再进行，在告知刘某梅家属病情并经家属同意后，转行开放式手术、右肾切开取石术，手术结果顺利。术后，刘某梅自手术室平车安返病房后，予以立即急查血常规提示：血红蛋白57g/L，红细胞2.1310E12/L,HCT0.167L/L，PLT14610E12/L；凝血功能提示：PT-S21.4Sec，FIB0.77g/L；肾功能结果未见明显异常。立即向桂西青主任医师汇报，桂西青主任医师表示立即返院并电话指示急申请3单位同型红细胞悬液，备好抢救车。2017年7月6日22时20分，刘某梅突发呼之不应，下眼睑苍白，未扪及颈动脉搏动，未见胸廓起伏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，四肢稍凉，考虑为右肾切开取石术后大出血、术后失血性休克，立刻通知同楼层的骨科值班医生参与抢救并予以立刻实施抢救。2017年7月6日23时45分，刘某梅仍处于昏迷状态，自病房送患者在心电监护、复苏囊加压给氧下至手术室行手术治疗。2017年7月6日23时50分，将刘某梅紧急送手术室气管内插管全麻下拟行右肾切除术，见右肾高度饱满、弥漫性渗血、出血，术中诊断右肾内出血，无法行保肾处理，遂决定予以行右肾切除术。取出右肾后发现肾蒂外腔静脉有约2cm裂口，及时按压止血，并急请中山大学第五附属医院张佰萌教授术中会诊并指导手术。患者术中血压波动较大，在持续输血、补液情况下，仍需应用多巴胺维持血压，患者血氧饱和度亦不稳定，向家属交代病情、建议转上级医院诊治，故用120急救车急送入中山大学第五附属医院ICU进一步治疗。珠海市妇幼保健院认为，1、珠海市妇幼保健院已严格遵循了医疗原则，没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，医疗机构及其医务人员已尽到高度谨慎注意义务、并无过错。2、珠海市妇幼保健院对刘某梅进行手术之前已尽到诊疗义务，履行了说明病情、手术并发症、手术风险性等事项告知义务。其次，不管是“经皮肾镜手术”，还是“肾切开取石术”，术中、术后出血是常见并发症之一，其原因复杂、多发性肾结石以及结石过大者更为常见，临床上难以完全避免。患者出现术后出血，在现有医学科学技术条件下，属于无法预料或者不能防范的不良后果，只能通过术后严密观察病情，及时采取措施对症处理。3、珠海市妇幼保健院在刘某梅出现术后出血之后，予第二次手术作右肾探查，见右肾高度饱满、弥漫性渗血、出血，术中诊断右肾内出血，无法行保肾处理，遂决定予以行右肾切除术，该术前有明确的诊疗计划，术后监测措施及时、准确，在刘某梅出现病情变化时，已及时作出相应的处理。综上，结合珠海市妇幼保健院病程记录及手术记录记载内容可见，珠海市妇幼保健院已严格遵循了医疗原则，没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，医疗机构及其医务人员已尽到高度谨慎注意义务、并无过错。二、广东南天司法鉴定所作出的粤南[2019]医鉴字第77号《司法鉴定意见书》对珠海市妇幼保健院医疗行为分析有误，鉴定结论依据明显不足，依法不能作为认定本案事实的依据。司法鉴定意见认为，从手术记载描述见右肾内出血、弥漫性渗血、高度饱满肿胀，结合第一次手术中出血较多，术野不清，分析认为医方在第一次手术中结扎止血不彻底，致仍有出血、渗血，而术后很快出现休克征，不得不切除右肾彻底止血；同时，在第二次手术右肾切除后，发生肾蒂处腔静脉破裂，加重出血和失血性休克，分析认为医方在二次手术中未尽到高度谨慎注意义务，存在过错。珠海市妇幼保健院认为，广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，仅凭借手术记载的文字内容就轻易推测并得出“医生结扎止血不彻底，致仍有出血、渗血”以及“在第二次手术右肾切除后，发生肾蒂处腔静脉破裂，患者加重出血和失血性休克，是因医生在二次手术中未尽到高度谨慎注意义务所致”的结论，纯属臆断，缺乏事实依据，依法不能作为认定本案事实的依据。正如珠海市妇幼保健院前面提及，不管是“经皮肾镜手术”，还是“肾切开取石术”，术中、术后出血是常见并发症，其原因复杂、多样，甚至在现有的医学知识下，有时仍不能明确其原因。广东南天司法鉴定所采取倒推法“肾脏手术后出血，直接归咎于医生结扎止血不彻底”显然是毫无依据的。“肾切开取石术”术后出血：肾脏的取石手术后的出血，也是比较常见的术后并发症。术后出血有时很严重，血块可以导致引流管堵塞。术后再出血，尤其是比较多量的出血，其原因多是术中止血不彻底，或是仅用电凝,暂时的凝血术后血管再开放引发出血，术后活动、血压升高、残留结石的损伤或是引流管阻塞、不恰当的冲洗及压力的变化也可以引发较为严重的出血。较晚期的出血，多是术后感染、肾组织坏死及缝合线软化脱落等原因造成。（见【泌尿系结石诊疗手册】，主编：张晋，王学民。北京：人民军医出版社，2013年4月第1版，下篇，各论，第6章，肾结石。224页：第3行~10行）。综上所述，珠海市妇幼保健院已严格遵循了医疗原则，没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，医疗机构及其医务人员已尽到高度谨慎注意义务、并无过错。一审法院确定珠海市妇幼保健院在本案中的过错参与度为55%是错误的，恳请二审法院改判珠海市妇幼保健院对刘某梅的损失承担21%的赔偿责任。针对珠海市妇幼保健院的上诉，刘某梅答辩称：珠海市妇幼保健院的上诉理由没有任何依据，不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、关于珠海市妇幼保健院的过错已经在一审法院委托的广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》中予以分析，珠海市妇幼保健院在上诉状中否定自身过错、否定鉴定分析意见，但无相反证据证实，其上诉理由没有任何依据，应予以驳回。1.根据鉴定机构分析意见，本案刘某梅右肾损害的后果，原因在于珠海市妇幼保健院在对刘某梅做的第一次手术中结扎止血不彻底造成，并导致接二连三的手术，导致不得不切除右肾止血，整个过程刘某梅失血高达11000毫升。具体见鉴定报告第7页到第8页“（三）关于珠海市妇幼保健院医疗行为分析”第4点，鉴定机构分析认为“医方在第一次手术中结扎止血不彻底，致仍有出血、渗血，而术后很快出现休克征，不得不切除右肾彻底止血；同时，在第二次手术右肾切除后，发生肾蒂处腔静脉破裂，加重出血和失血性休克，分析认为医方在二次手术中未尽到高度谨慎注意义务，存在过错。”也就是说，鉴定意见已经认定右肾切除是第一次手术结扎止血不彻底以及切除右肾中的过错又导致加重出血和失血性休克造成，而并非手术并发症。2.在鉴定结论中，鉴定机构在结论的前半部也认定“珠海市妇幼保健院在第一次手术操作中肾内止血不彻底，致术后继续出血，造成右肾弥漫性肿大，发生失血性休克，须切除右肾以止血。”刘某梅认为，鉴定机构的上述认定和分析，可以证实珠海市妇幼保健院对刘某梅的损害结果存在重大过错，珠海市妇幼保健院在其《上诉状》的两点理由中均否定鉴定机构关于对院方过错的分析意见，但未提供相反证据证明，对其上诉状中的辩解，无证据支持，只是其单方意见，应不予采信。二、由于珠海市妇幼保健院在对患者刘某梅的诊疗及手术过程中存在的重大过错，给刘某梅造成严重的身心损害，右肾被切除的不可逆的损害后果，同时在转中大五院救治期间花费医疗费巨大。1.根据鉴定机构的分析意见，刘某梅在手术中大量出血，出血量高达11000毫升，这样大量出血并非单纯的并发症引起，而是医方止血不彻底造成，珠海市妇幼保健院没有尽到高度注意义务。如此大量的出血相当于将刘某梅的血损耗殆尽，极度危险。2.刘某梅虽经过转院至中大五院，并经历了前后四次的手术、漫长的昏迷后挽回一条生命，但是所付出的代价是极其惨重的，家属在此过程中也是经历了痛不欲生的过程。刘某梅及家属身心都遭受极度煎熬和摧残。3.刘某梅因此损害在珠海市妇幼保健院经历三次手术共花费的医疗费为59531.27元；在中大五院手术及抢救、ICU等住院共花费的医疗费高达295361.51元。其中医方也几次发出病危通知书，虽然刘某梅被抢救回来一条生命，但是所经历的痛苦和花费的医疗费用等代价也是非常巨大的。4.刘某梅在手术时才49岁，原本有正常的工作和生活，还有小女儿读大学需要抚养，到珠海市妇幼保健院处手术治疗也原本以为是关于结石的小手术，结果导致右肾被切除，刘某梅在出院后也需要长期的休养以及后续的治疗，精神状况很差，不仅不能工作，连日常的生活都需要人照顾，让原本并不富裕的家庭雪上加霜。三、刘某梅认为珠海市妇幼保健院作为院方，对本案的过错程度至少应为主要责任。一审判决认定珠海市妇幼保健院承担55%的赔偿责任，虽在鉴定意见基础上酌情调高，但最终的赔偿金额仅为438398.27元，而刘某梅仅仅在中大五院实际花费的医疗费就已高达295361.51元（不含社保已报销的10万元）。也就是说，一审的判决赔偿金额相对于对刘某梅的实际赔偿所剩无己。刘某梅没有上诉，是因本医疗案已花费了大量的时间、精力和费用，希望减少诉累。综上，一审法院认定事实清楚，珠海市妇幼保健院的上诉理由没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉、维持原判。针对珠海市妇幼保健院的上诉，中山大学附属第五医院答辩称：1.根据广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见书（粤南[2019]医鉴字第77号）出具意见：我院苗永青医生的转诊行为不违反医疗规范。审查认为我院在对刘某梅的医疗行为中存在过错依据不足。2.刘某梅本人明确当庭表示仅要求珠海市妇幼保健院承担赔偿责任。结合鉴定结果和刘某梅本人意见，一审法院作出不予支持刘某梅诉请我院承担共同赔偿责任的主张，驳回其要求我院赔偿的相关诉求。综上，中山大学附属第五医院请求二审法院维持对我院的原有判决。刘某梅向一审法院提出诉讼请求：1.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅医疗费374638.74元（其中包含社保已报销的医疗费10万元），具体为：①珠海妇幼（2017.7.3-2017.7.7）总医疗费59531.27元。其中刘某梅已预付12000元，剩余47531.27元未付；②中大五院（2017年7月7日-2017年8月18日）总医疗费295361.51元（其中刘某梅自负195361.51元，社保报销10万元）；③按医院处方到药店购买白蛋白的费用：13990元。④2017年9月25日至2017年9月29日中大五院住院复查费用：4924.38元；⑤2018年5月24日人民医院复查费用：831.58元。2.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅住院伙食补助费5200元。3.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅住院期间误工费14180元（刘某梅夫妻共同经营蔬菜档，手术时刘某梅不满50岁，2016年7月至2017年7月期间的营业额暂按已开发票计算为217230.9元，每月夫妻共同收入为217230.9元÷12个月=18102.58元，则刘某梅每月收入应为上述月共同收入的一半即9051.29元；9051.29÷30天×47天）；另外刘某梅出院后的误工费应从2017年8月19日计算至刘某梅定残之日即2019年8月2日，每月9051.29元÷30天×713天=215118元。4.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅住院期间护理费4700元（47天×100元）。5.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅营养费3万元。6.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅交通费3066.5元。7.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅餐饮费1504元（每日32元，计算47天）。8.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅残疾赔偿金50713元×20年×40%=405704元（按伤残等级七级计算）。9.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅女儿大学教育费用32564元；10.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅陪床费170元。11.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅精神损害赔偿费5万元。12.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅律师费损失35000元。13.珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅鉴定费32476元。14.中山大学附属第五医院对上述损失承担连带赔偿责任。15.珠海市妇幼保健院、中山大学附属第五医院承担本案的诉讼费。一审法院查明如下事实：2017年6月30日，刘某梅因患肾结石前往中山大学附属第五医院的泌尿外科就诊，经腹部X线、B超检查被诊断为右肾结石、右肾积水等，中山大学附属第五医院的苗永青医生告知刘某梅院内设备有故障，建议刘某梅转至珠海市妇幼保健院治疗。根据刘某梅在珠海市妇幼保健院的住院病历（住院号0284101)记载，刘某梅的病程记录主要如下：刘某梅因右腰疼痛4+年，尿频尿急1+年，于2017年7月3日收入普外科。刘某梅4+年前无明显诱因出现右腰部疼痛、不适，无放射及转移性疼，未予诊治，1+年前出现尿频、尿急，无腰痛及肉眼血尿，无畏寒发热，无腹痛腹泻及便血，于中山大学附属第五医院X线检查提示“右肾结石”，为进一步诊治而收入院。专科检查：腹平，右下腹见陈旧性手术疤痕，软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾不大，Murpby征（-），右肾区叩痛，左侧无异常，肠鸣音稍弱。辅助检查：2017年6月30日中山大学附属第五医院腹部X片示右肾结石，B超提示右肾结石并肾盂积水。入院后完善常规检查及泌尿系CT检查，经术前讨论、术前小结，认为右肾多发结石并右肾积水、泌尿系感染、Ⅱ型糖尿病诊断明确，告知病情，手术方案及术中术后风险，拟于2017年7月6日行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气压弹道碎石取石术+右肾切开取石术。其中，手术记录记载“术前、术后诊断为右肾多发结石，Ⅱ型糖尿病，手术共5小时55分。手术名称为B超定位下右侧经皮肾镜碎石取石术+右肾切开取石术。手术经过“……B超定位下于右腰肋部腰后段成功建立经皮肾穿刺造痿通道，在斑马导线引导下，输尿管镜经穿刺造瘘通道进入右肾盂，可见一大小约3cm黄褐色结石，结石位于肾盂及嵌顿入中组肾盏，结石表面粗糙，被炎性肉芽组织包裹，直视下应用气压弹道碎石杆将结石部分击碎，部分结石小碎粒被水冲出体外。在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的部分结石时，出血较多，严重影响手术视野，经皮肾镜碎石取石术无法再进行，遂经皮肾穿刺造瘘通道留置一16F尿管，水囊注水4ml压迫术野，但见导尿管流出浓稠、鲜红色液体，观察20min后无停止迹象，浓稠、鲜红色液体共约600ml。遂于右侧12肋缘下作一长约7cm斜形切口，锐性扩大经皮肾镜穿刺造瘘穿刺通道、清除肾内积血，用薇乔线缝合肾盏出血处，未见再出血，用取石钳沿经皮肾穿刺造瘘通道将残留碎石取出。生理盐水冲洗右肾盂及肾盏，查术野无结石，无明显出血，继续保留输尿导管……术中出血1000ml,输注同型红细胞悬液441ml，术后安返病房。”2017年7月6日23:30抢救记录记载“刘某梅安返病房后，急查血常规提示Hb57g/L，RBC2.13×1012L，HCT0.167L/L，PLT146×1012/L，凝血功能PT-S21.45秒，FIB0.77g/L，立即向主任汇报，电话指示急申请3u同型红细胞悬液，备好抢救车。期间刘某梅疼痛难忍，肌注曲马多，告病危并将刘某梅目前病情充分详细告知刘某梅家属。刘某梅神清，P122次/分，BP94/60mmHg,血氧饱和度98%，刘某梅右肾造瘘管引流通畅，引出暗红色尿液100ml。22:20刘某梅突发呼之不应，下眼睑苍白，未扪及颈动脉搏动，未见胸廓起伏，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，四肢稍凉，考虑为术后失血性休克，立即通知同楼层的骨科值班医生参与抢救并予以立即实施抢救，开放气道、胸外按压，快速补液扩容及复苏囊面罩加压给氧、加多输液通道及通知麻醉科医生行锁骨下静深脉穿剌置管等抢救处理。2分钟后刘某梅可扪及颈动脉微弱波动，可看到刘某梅胸廓自主起伏，口唇转红润，面色仍苍白，此时心率136次/分，BP89/56mmHg，血氧饱合度89%,继续复苏囊加压给氧，并予以多巴胺60mg静滴升压，同时通知内科护士、内科医生协助参与抢救，通知手术室刘某梅病情稳定后行右肾探查术，备右肾切除术、并做好积极抢救准备。输红细胞悬液3u，并给予1/10000肾上腺素慢静推及再次给予多巴胺注射液60mg静滴，再配同型红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀30u。23:45刘某梅仍处于昏迷状态，血压68/48mmHg，血氧饱和度92%，抢救过程中右肾造瘘管引出1000ml鲜红色引流液，伤口敷料可见少量渗血。目前诊断为右肾切开取石术后大出血，失血性休克。23:45送至手术室。手术记录：……见右肾高度饱满，弥漫性渗血、出血，术中诊断右肾内出血，无法行保肾处理，遂予以右肾切除术，取出右肾后发现肾蒂处腔静脉有约2cm裂口，及时压迫止血，并急请中山大学附属第五医院教授术中会诊并指导手术，用缝血管线缝腔静脉之裂口……刘某梅术中血压波动较大，在持续输补液情况下，仍需应用多巴胺维持血压，刘某梅血氧饱和度不稳定，向家属交待病情，建议转上级医院诊治。术中出血11000ml，输同型红细胞悬液33u，血小板20u，冷沉淀42u，新鲜冰冻血浆2400ml，纤维蛋白原8g。术中诊断右肾切开取石术后大出血，失血性休克。根据刘某梅在中山大学附属第五医院的住院病历（住院号0000258899)记载，刘某梅的病程记录主要如下：刘某梅因右肾结石切开取石术后出血1天于2017年7月7日08:17入院。查体：刘某梅处于麻醉未醒状态，呼吸机辅助呼吸，呼吸频率142次/分，潮气量400ml，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，诊断右肾切开取石术后大出血，右肾切除术后，失血性休克，DIC，Ⅱ型糖尿病。入院后立即配血、补液、告病危，完善血常规、生化血气分析、血乳酸、PCT等相关检查，予心电监护、护胃、补液、升压治疗。血常规示：WBC5.47×109/L，HGB97.0g/L，RBC3.47×1012/L，PLT30.0×109/L,PCT59.66ng/ml，凝血功能：PT21.30S，INR1.96，APTT57.40S，TT18.80S，FIB2.01g/L，D-二聚体13443.00ng/ml。予腹带加压包扎、输注血小板及凝血因子等血液成分，纠正凝血功能障碍，去除DIC诱发因素，维持内环境稳定等处理，并向家属告知病情。于16:15行切开探查＋止血术。探查见切口下方大量血肿，后方腰大肌肿胀，表面渗血不止，术野无活动性出血，下腔静脉缝合满意，取止血纱布覆盖，加压填塞。术中维持输血2000ml，术后返回ICU，予输注血小板，补充凝血因子及抗炎等治疗，凝血功能有所好转。7月10日10:02刘某梅突发心率降至46次/分，律不齐，血氧下降至82%，血压102/76mmHg，立即予胸外按压，并予肾上腺素1mg静推，1分钟后刘某梅心率升至112次/分，BP145/96mg，指尖血氧88%，继续扩容治疗，并行床边血液净化脱水治疗。7月14日刘某梅神志转清，继续抗感染，CRRT，营养代谢支持维持内环境稳定等治疗，病情逐渐好转，7月19日停用呼吸机，逐步拔出止血纱，于7月20日拔出全部剩余止血纱。8月1日转出ICU继续治疗，经换药，手术切口愈合，于8月15日拆线，8月18日出院，出院诊断：1.右肾切开取石术后大出血；右肾切除术后；失血性休克；2.DIC；3.肺部感染；4.ARDS；急性呼吸衰竭；5.急性肾功能衰竭；6.腹腔感染；7.急性肝功能不全；8.Ⅱ型糖尿病。案件审理过程中，根据刘某梅以及珠海市妇幼保健院的申请，经各方当事人一致同意，一审法院于2018年6月8日委托南方医科大学法医鉴定中心就本案各方一致确定的以下事项进行鉴定：1、珠海市妇幼保健院在2017年7月3日至2017年7月7日对刘某梅所采取的诊断以及三次手术，珠海市妇幼保健院的上述诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；如果存在过错情况下，对诊疗行为的过错与损害结果之间是否存在因果关系，以及原因力大小或参与度进行鉴定；2、对中山大学附属第五医院的苗永青医生在2017年6月30日看了刘某梅的彩超检查报告单之后就直接建议刘某梅去做碎石手术，这一诊疗行为是否符合医疗常规，是否存在医疗过错；3、对中山大学附属第五医院在2017年7月7日至2017年8月18日对刘某梅的手术以及诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；如果存在过错情况下，对诊疗行为的过错与损害结果之间是否存在因果关系，以及原因力大小或参与度进行鉴定；4、对刘某梅的身体损害情况进行伤残等级鉴定；5、对刘某梅的后续治疗费及护理依赖等级等事项进行鉴定。南方医科大学法医鉴定中心于2018年7月16日作出退鉴处理。其后，经各方当事人一致同意，一审法院于2018年8月9日委托广东南天司法鉴定所就前述鉴定事项进行鉴定。广东南天司法鉴定所接受委托后，于2019年7月29日出具了粤南[2019]医鉴字第77号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》中“听证过程”记载：2019年7月16日组织医患双方在我所召开听证会，听取双方各自的陈述。患方陈述“1.珠海市妇幼保健院术前检查告知不充分，手术操作存在失误，术后延误抢救治疗，最终导致右肾被切除。2.中山大学附属第五医院苗医生在没有对刘某梅明确检查的情况下即建议刘某梅立即手术碎石，存在过错”。中山大学附属第五医院苗永青医生陈述“据刘某梅彩超，X片检查结果，右肾结石1.3cm，有行体外冲击波碎石的指征，因一审法院设备已坏一年多了，故建议刘某梅可以到珠海市妇幼保健院，在B超引导下手术，仅是建议”。珠海市妇幼保健院陈述“1.一审法院是三甲医院，成立泌尿外科五年，相关手术已开展数百例。2.入院后CT提示最大结石2厘米，决定行微创经皮肾碎石术，后因出血改行右肾切开取石术，术后安返病房，发生术后出血及时行右肾切除术,医方的处理符合规范”。“分析说明”记载：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，经请相关专家会鉴，结合案情综合分析如下：刘某梅在2017年6月30日因右腰疼痛4+年，尿频尿急1+年在中山大学附属第五医院就诊，据腹部X线、B超检查结果，苗永青医生诊断右肾结石而建议刘某梅转珠海市妇幼保健院，并于2017年7月6日在该院行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气压弹道碎石取石术，转右肾切开取石术，术中出血1000ml，术后两小时余刘某梅突然不省人事，于23:50再行右肾切除术，术后转中山大学附属第五医院继续抢救治疗，经补充血小板，凝血因子及行开腹探查纱布填塞压迫止血术等治疗，病情稳定出院。（一）关于中山大学附属第五医院苗永青医生医疗行为分析。据患方民事起诉状、法院开庭笔录，结合听证会上医患双方陈述，刘某梅在2017年6月30日因反复腰痛，伴尿频尿急多年到中山大学附属第五医院就诊，苗永青医生据腹部平片、泌尿系彩超检查结果及刘某梅病史，诊断右肾结石，建议行体外冲击波碎石治疗，因该院仪器设备故障而建议刘某梅到珠海市妇幼保健院治疗。据2017年6月30日彩超报告右肾多个结石，最大13×3mm，结合病史，有行体外冲击波碎石治疗的指征，因医院设备故障，建议刘某梅到有泌尿外科专科的三甲医院手术治疗，此处理不违反医疗常规。（二）关于珠海市妇幼保健院医疗行为分析。1.据刘某梅在中山大学附属第五医院腹部X线及泌尿系彩超检查结果，结合刘某梅病史及临床检查结果，初步诊断右肾结石，Ⅱ型糖尿病成立，具有手术指征，CT检查提示右肾内多枚结石，最大者位于右肾输尿管移行处，大小约ll×22×26mm，选择行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气管弹道碎石取石术术式适当。2.据病历：刘某梅既往有糖尿病病史1+年，未正规治疗，血糖水平高，医方诊断Ⅱ型糖尿病，予电脑血糖监测等处理，术前未请内分泌科会诊，协助诊断治疗，存在不足。但据7月4日血糖7.9mmol/L,尿糖（-），尿酮体（-），术前血糖8.3mmol/L，非手术绝对禁忌症。3.据手术记录记载：穿刺造瘘过程顺利，在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的结石时，出血较多，影响手术视野，在告知刘某梅家属病情，经家属同意后，转行开放手术、肾切开取石术，医方的处理方式符合医疗常规。4.在转行切开取肾内结石术返回病房约2小时，22:20刘某梅出现休克症，医方予快速补液、输血、升压等抢救治疗，生命体征不稳定，再次急诊行右肾探查术。从手术记载描述见右肾内出血、弥漫性渗血、高度饱满肿胀，结合前次手术中出血较多，术野不清，分析认为医方在第一次手术中结扎止血不彻底，致仍有出血、渗血，而术后很快出现休克征，不得不切除右肾彻底止血；同时，在第二次手术右肾切除后，发生肾蒂处腔静脉破裂，加重出血和失血性休克，分析认为医方在二次手术中未尽到高度谨慎注意义务，存在过错。（三）关于中山大学附属第五医院医疗行为分析。刘某梅在行右肾切除术后转入该院时存在低血容量性休克、DIC，生命体征不稳定，医方予输红细胞悬液，补充凝血因子，补充血小板等抢救治疗及腹带加压包扎，因持续引流出暗红色液，急诊行切开探查＋止血纱填塞压迫止血，继续输血、补液预防感染，维持内环境稳定等治疗，刘某梅病情逐渐好转、稳定。审查未发现其医疗行为有不当之处。（四）关于患者伤残等级、后续治疗期、护理依赖。刘某梅右肾缺失，按照《人体损伤致残程度分级》标准，对照5.7.4.2款规定，评定为柒级伤残。刘某梅目前病情稳定，临床无特殊，按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号第十七条及粵鉴协[2018]31号关于《人身损害医疗费的审核与评定准则》及《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）的规定，认为其后续无必须发生的治疗费。刘某梅右肾缺失，目前病情稳定，按照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014），其躯体伤残日常生活有关活动能力评定：进食10分，床上活动10分，穿衣10分，洗澡5分，修饰5分，床椅转移15分，行走15分，大小便始末10分，用厕10分，总计100分。对照4.2.1.2款规定，评定其无护理依赖。综上所述，根据现有资料分析认为珠海市妇幼保健院在第一次手术操作中肾内止血不彻底，致术后继续出血，造成右肾弥漫性肿大，发生失血性休克，须切除右肾以彻底止血。医方存在的过错与刘某梅右肾缺失的损害后果之间存在一定因果关系，但手术中出血属于腹腔镜手术的并发症之一，术前有明确告知，且经第二次手术、及时转上级医院抢救治疗，病情稳定好转，分析认为医方的过错属次要因素，建议过错参与度为21-40%；审查认为苗永青医生的转诊行为及中山大学第五附属医院在对刘某梅的医疗行为存在过错依据不足。“鉴定意见”记载：1.珠海市妇幼保健院在对刘某梅的医疗行为中存在过错，其过错与刘某梅的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为21-40%。2.中山大学附属第五医院苗永青医生的转诊行为不违反医疗规范。3.审查认为中山大学第五附属医院在对刘某梅的医疗行为中存在过错依据不足。4.被鉴定人刘某梅伤残等级为柒级，无后续治疗费，不存在护理依赖。刘某梅为此次鉴定垫付了鉴定费32476元。对于广东南天司法鉴定所出具的前述《司法鉴定意见书》，刘某梅对其真实性无异议，但对珠海市妇幼保健院承担次要责任的结论持有异议，认为鉴定结论一方面认定了院方存在的过错以及过错与刘某梅右肾切除的损害后果之间的因果关系，但得出的次要结论理由不准确，与之前的分析存在矛盾，且院方还存在其他过错没有认定，也没有阐明不认定的理由，主张院方应对刘某梅的损害后果承担全部责任，至少亦应认定主要责任。珠海市妇幼保健院、中山大学附属第五医院均对上述司法鉴定意见书不持异议。针对刘某梅提出的异议理由，一审法院致函广东南天司法鉴定所询问，该所复函一审法院，内容为：刘某梅为右肾结石并肾盂积水，具有手术指征，选择行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气管弹道碎石取石术。据手术记录可见在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的部分结石时，出血较多，严重影响视野，而改为开放手术，行肾切开取石术，在取出结石后缝合出血处，检查未见出血关腹结束手术，从中可见医生在术中检查无出血后而关腹的。术后出现休克症，再次探查见肾弥漫性肿大，高度肿胀，分析认为医方在术中止血不彻底。既然手术有风险，因此术前手术知情同意书中有多种风险并发症的告知，但并不是并发症的发生医生可以免责，如为术中通过高度注意可以避免的并发症而发生并造成损害后果，医院是要承担一定责任的。同时，医学是一门复杂的科学，有许多不确定性和未知性，每个人都有其病情的特异性，鉴定人站在第三方本着中立的角度认为并发症的发生，医生需承担20-40%责任，而肾蒂处腔静脉的出血，对出血性休克的影响轻微。2、第二次手术中出血11000ml，一方面是第一次手术止血不彻底所致的出血，另一方面是本次手术中的出血，而第一次手术后发生失血性休克为第一次手术中出血及止血不彻底而继续出血共同作用的结果。3、在中大五院抢救治疗是针对失血性休克的进一步治疗，从而避免更严重的损害后果的发生。4、如前所述，右肾结石并肾盂积水是患者自身的疾病，自身疾病的治疗需要手术，而手术就有风险，同时医学本身具有复杂性，每个人病情都有其特异性，这些都是医疗中的风险，因此才在手术前需要告知手术风险和发生各种并发症的可能，因此患者在决定手术那一刻就要承担风险的心理准备。5、关于血糖高对手术有无鉴定意见中已有说明。6、患者在中大五院苗永青医生就诊时，因其院碎石设备故障而建议患者到珠海市妇幼保健院治疗，即患者就是要求手术而到珠海市妇幼保健院治疗的，因此医方选择手术且术式适当，不存在过错，未发现医方在护理方面存在不当问题。另查明，根据刘某梅的病案资料、费用明细清单、押金单以及医疗费票据，显示刘某梅于2017年7月3日至2017年7月7日期间在珠海市妇幼保健院住院治疗，产生了住院医疗费共计59531.27元，该费用至今尚未结算，刘某梅入院后预交了押金12000元；刘某梅于2017年7月7日至2017年8月18日期间在中山大学附属第五医院住院治疗，产生了住院医疗费共计295361.51元，其中医保统筹支付了10万元，个人缴费为195361.51元；刘某梅因“右肾切除术后诉右中下腹间歇性隐痛”在2017年9月25日至2017年9月29日期间在中山大学附属第五医院住院治疗，产生了住院医疗费共计4924.38元；刘某梅于2018年5月24日在珠海市人民医院门诊检查产生了医疗费831.58元。刘某梅还主张遵医嘱到药店购买人血白蛋白，为此支出了费用共计13990元，提供了三张开票时间为2017年9月3日的发票为证。刘某梅主张其在2017年8月1日至2017年8月17日期间在中山大学附属第五医院住院期间支出了陪人床费170元，提供了一份《非医疗性服务及材料计费表》予以证明。刘某梅主张其在2017年7月3日至2017年8月18日治疗期间，其家属因探望及照顾刘某梅产生了往返交通费用共计3066.5元，提供了若干张珠海公交巴士手撕发票为证。刘某梅还主张其亲属在上述47天期间按照日均32元的标准产生了餐费共计1504元，但表示仅保留了部分费用的发票，其他快餐费用未有票据，并提供了一张金额为90元的餐费发票，开票时间记载为2017年7月20日，名目记载为餐费餐费，名称记载为天禾食品有限公司，还有一张金额为236元的餐费发票，开票时间记载为2017年7月，名目记载为餐费，名称记载为珠海欣欣能源有限公司。根据刘某梅提供的户口簿及其本人2018年6月29日签发的身份证，显示刘某梅为居民户口，户籍地址登记为广东省珠海市金湾区********，刘某梅与杨娟系母女关系。刘某梅还提供了其与杨翔新的结婚证以及杨翔新的房地产权属证书，显示其二人在2001年8月27日登记结婚，杨翔新是位于珠海市金湾区******************屋的权属人。刘某梅提供的金湾区杨翔新蔬菜档营业执照，记载经营者为杨翔新，成立时间登记为2015年2月3日。另外，刘某梅提供了一张广州工商学院教育收费收据，显示杨娟就读数字媒体技术本科专业，在2017年9月收取的学费是19999元，刘某梅主张其女儿杨娟每年需交纳学费19999元和支出生活费12564元，杨娟还需在校就读2年，要求被告承担杨娟的上述费用。刘某梅主张为提起本案诉讼，委托北京大成（珠海）律师事务所代理诉讼，为此支出了律师费35000元，提供了法律服务合同（诉讼法律服务）以及律师费发票为证。一审法院认为，一、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，一审法院委托广东南天司法鉴定所对珠海市妇幼保健院、中山大学附属第五医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，广东南天司法鉴定所具备相应的鉴定资质，其在作出粤南[2019]医鉴字第77号司法鉴定意见书之前召开了听证会，听取了医患双方的意见，并全面审查了本案的病历材料，在此基础上作出的前述司法鉴定意见书，程序合法，一审法院对鉴定结论中双方无争议的部分即“珠海市妇幼保健院对刘某梅的医疗行为存在一定过错，其过错与刘某梅的损害后果之间存在一定因果关系；中山大学附属第五医院苗永青医生的转诊行为不违反医疗规范，中山大学第五附属医院在对刘某梅的医疗行为中存在过错依据不足”予以采纳。对于双方争议的焦点即珠海市妇幼保健院的过错在刘某梅损害后果中原因力大小的参与程度，一审法院综合分析认为，刘某梅因右肾内多枚结石，最大者位于右肾输尿管移行处，大小约ll×22×26mm，具有手术指征，珠海市妇幼保健院选择行右侧经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气管弹道碎石取石术术式适当，因术中在击碎被炎性肉芽组织紧密包裹的结石时，出血较多影响手术视野，在告知患者家属病情并经家属同意后，转行开放手术、肾切开取石术，珠海市妇幼保健院的上述处理方式符合医疗常规，不存在过失；但珠海市妇幼保健院在手术操作中肾内止血不彻底，导致刘某梅术后继续出血，右肾弥漫性肿大，并呈现休克征，继而造成刘某梅须切除右肾以彻底止血，而且，在第二次手术切除右肾后，又发生肾蒂处腔静脉破裂，加重刘某梅出血和失血性休克情况，而手术中出血虽然属于腹腔镜手术的并发性之一，临床上难以完全避免，刘某梅进行手术治疗须承担该种并发症发生的风险，但同时，若珠海市妇幼保健院能够依照当前的医疗水平尽到高度谨慎注意义务，则可能在很大程度上避免本次医疗损害行为的发生，并非现有医疗技术条件不能解决的情形，综合以上分析，尽管广东南天司法鉴定所作出的前述司法鉴定意见书，建议珠海市妇幼保健院的过错参与度为21～40%，但综合考虑珠海市妇幼保健院的医疗行为对本案损害事实发生和发展中的过错程度，同时考虑医疗科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险等客观因素，参照广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十七条第（三）项关于原因力大小为同等因素的过错参与度41%～60%的规定，一审法院酌定珠海市妇幼保健院的过错参与度为55%，珠海市妇幼保健院对刘某梅的损失承担55%的赔偿责任。另外，因本案无充分证据证明中山大学附属第五医院对刘某梅的医疗行为存在过错，且刘某梅当庭亦表示仅要求珠海市妇幼保健院承担赔偿责任，故一审法院对刘某梅诉请中山大学附属第五医院承担共同赔偿责任的主张不予支持。二、庭审中，对于刘某梅主张的住院伙食补助费5200元、住院期间的护理费4700元和鉴定费32476元，珠海市妇幼保健院、中山大学附属第五医院对此并未提出异议，故一审法院对该三项损失予以认定。对于本案双方有争议的损失，一审法院认定如下：1、医疗费。根据本案现有的证据以及当事人的庭审陈述，刘某梅于2017年7月3日至2017年8月18日期间先后在珠海市妇幼保健院和中山大学附属第五医院住院治疗，产生了住院医疗费共计354892.78元，另外刘某梅在出院后，先后在中山大学附属第五医院和珠海市人民医院进行复查，产生了医疗费共计5755.96元，本案双方对该事实并无争议，一审法院予以确认。但因上述医疗费用中有10万元医疗费已通过相关医疗保险进行报销，并非刘某梅实际支出的费用，不应认定为刘某梅的损失，故对已报销的该10万元费用应予以扣减，另外，刘某梅在珠海市妇幼保健院尚有47531.27元未缴费结算，该部分费用亦应从赔偿数额中予以扣减。至于刘某梅主张的购买人血白蛋白支出了13990元，该药品虽然系刘某梅自行购买，但刘某梅提供了相关的票据，且考虑刘某梅的损伤及治疗情况，一审法院对该笔费用予以确认并计入医疗费中予以支持。据此，一审法院认定刘某梅因案涉医疗损害发生的医疗费共计为274638.74元。2、误工费。根据本案查明的事实，刘某梅因案涉医疗损害造成的误工损失可从入院之日即2017年7月3日起计算至定残前一日即2019年7月28日共计756天。刘某梅虽称其在入院前与丈夫杨翔新共同经营蔬菜档，主张按照9051.29元/月的标准计算误工损失，但因根据刘某梅提供的证据，尚不足以证明其在入院前的实际收入以及因案涉医疗损害造成的误工损失情况，故一审法院对刘某梅主张的误工损失计算标准不予采纳。参照《广东省2019度人身损害赔偿计算标准》公布的2018年全省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元，一审法院确定刘某梅的误工费为120665.88元。3、残疾赔偿金。对于广东南天司法鉴定所评定刘某梅的损伤构成七级伤残，本案双方对此并无异议，一审法院予以确认。刘某梅属于城镇居民户口，一审法院参照《广东省2019度人身损害赔偿计算标准》公布的2018年珠海城镇居民人均可支配收入50713元/年的标准确定刘某梅的残疾赔偿金为405704元。4、营养费。根据刘某梅的伤残等级以及相关治疗情况，一审法院酌定刘某梅的营养费为2000元。5、陪人床费。根据刘某梅的损伤情况，其住院治疗期间确有需要家属陪护，刘某梅对该项损失提供了相关票据证明，且金额亦在合理范围之内，一审法院予以采纳。6、交通费。因刘某梅提供的交通费票据未能与其就医的时间、地点等情况相符合，故一审法院对刘某梅主张的交通费金额不予采纳。根据刘某梅住院以及门诊治疗的情况，一审法院酌定交通费为1590元。7、餐饮费。根据相关法律规定，陪护人员的伙食费是指受害人确有必要去外地住院治疗，因客观原因不能住院，导致陪护人员额外支出的伙食费。但因刘某梅并未到外地就医治疗，故刘某梅主张的该项损失，缺乏事实及法律依据，一审法院不予支持。8、杨娟的学习和生活费用。刘某梅主张珠海市妇幼保健院赔偿该项损失，于法无据，一审法院不予支持。9、律师费。因刘某梅提起本案诉讼而产生的律师费并不属于案涉医疗损害必然产生的损失，故一审法院对刘某梅主张的律师费35000元不予支持。综上所述，一审法院核定刘某梅的损失包括医疗费274638.74元、住院伙食补助费5200元、误工费120665.88元、护理费4700元、营养费2000元、交通费1590元、残疾赔偿金405704元、鉴定费32476元、陪人床费170元，以上损失合计847144.62元，根据一审法院确定的责任比例，珠海市妇幼保健院应承担55%的赔偿责任即465929.54元；另外，因珠海市妇幼保健院的过错所造成的后果给刘某梅造成较大精神损害，一审法院酌定珠海市妇幼保健院赔偿刘某梅精神损害抚慰金2万元；但对于刘某梅尚未交纳结算的医疗费47531.27元需在赔偿金额中予以扣减，据此，珠海市妇幼保健院应向刘某梅赔偿的损失共计为438398.27元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审法院判决如下：一、珠海市妇幼保健院于判决发生法律效力之日起十日内向刘某梅赔偿损失438398.27元；二、驳回刘某梅其他的诉讼请求。一审案件受理费7972元，由刘某梅负担3587元，珠海市妇幼保健院负担4385元。二审期间，各方当事人均未提交新证据。对一审法院查明的事实，本院经审查后予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，一审法院委托具备相应鉴定资质的广东南天司法鉴定所对珠海市妇幼保健院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。广东南天司法鉴定所召开了听证会听取了医患双方的意见，并全面审查了本案的病历材料，作出了粤南[2019]医鉴字第77号司法鉴定意见书。刘某梅对司法鉴定意见书提出异议，一审法院致函广东南天司法鉴定所询问，该所亦复函回应刘某梅的异议。据此，鉴定程序合法，鉴定结论合法有效，在未有证据证明鉴定结论存在错误或存在其他鉴定结论未涉及的致害原因的情况下，粤南[2019]医鉴字第77号司法鉴定意见书应予采纳作为定案的依据。该司法鉴定意见书明确珠海市妇幼保健院的医疗行为存在过错，其过错与刘某梅的损害后果存在一定的因果关系，属次要因素，建议过错参与度为21-40%。依据上述鉴定结论，本院酌定珠海市妇幼保健院的过错参与度为40%，珠海市妇幼保健院对刘某梅的损失承担40%的赔偿责任。一审法院酌定珠海市妇幼保健院承担55%的赔偿责任，依据不足，本院予以纠正。珠海市妇幼保健院上诉请求确认其承担21%的赔偿责任，本院亦不予采纳。对各赔偿项目及金额的计算，各方当事人均未提出上诉，本院径行予以维持。刘某梅的损失包括医疗费274638.74元、住院伙食补助费5200元、误工费120665.88元、护理费4700元、营养费2000元、交通费1590元、残疾赔偿金405704元、鉴定费32476元、陪人床费170元，以上损失合计847144.62元。珠海市妇幼保健院应承担40%的赔偿责任即338857.85元，另加上精神损害抚慰金2万元,减去尚未交纳结算的医疗费47531.27元，珠海市妇幼保健院应向刘某梅赔偿的损失共计为311326.58元。综上，一审法院认定事实部分有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省珠海市香洲区人民法院（2017）粤0402民初9081号民事判决第二项；二、变更广东省珠海市香洲区人民法院（2017）粤0402民初9081号民事判决第一项为：珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内向刘某梅赔偿损失311326.58元；三、驳回刘某梅的其他诉讼请求；四、驳回珠海市妇幼保健院的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理7972元，由刘某梅负担4783元，珠海市妇幼保健院负担3189元；二审案件受理费4908元，由刘某梅负担2700元，珠海市妇幼保健院负担2208元。本判决为终审判决。审判长  谭炜杰审判员  贺 心审判员  黄汉源二〇二〇年十二月十六日书记员  梁煜平