山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终2116号上诉人(原审被告)：中银保险有限公司大同中心支公司，住所地：山西省大同市迎宾街**中国银行大同市分行配楼**。负责人：王日文，该公司经理。委托诉讼代理人：孟亚军，山西元升律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩健，山西元升律师事务所实习律师。被上诉人(原审原告)：吴连想，男，1986年10月11日出生，汉族，大同市南郊区光珉活性炭厂职工，住安徽省濉溪县百善镇徐楼村石楼庄中队**。委托诉讼代理人：杜巧英，山西雁北律师事务所律师。上诉人中银保险有限公司大同中心支公司因与被上诉人吴连想意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2020）晋0213民初3613号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中银保险有限公司大同中心支公司的委托诉讼代理人孟亚军、韩健，被上诉人吴连想的委托诉讼代理人杜巧英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中银保险有限公司大同中心支公司上诉请求：1.撤销大同市平城区人民法院(2020)晋0213民初3613号民事判决，发回重审或改判由上诉人向被上诉人支付25200元。2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一审法院在认定事实及适用法条有误。1、一审判决书记载:原告认为,被告并未将《保险条款》送达投保人,这点不符合客观事实。开庭中,上诉人向法庭提交了被上诉人向上诉人递交的投保单(彩色扫描件),被上诉人认为不是原件,庭审法官向上诉人发问何时能将原件送到法庭核实,由于当时已近中午一点,上诉人方承诺下午三点送至法院,随即在当日下午,上诉人将投保单及附带的其他材料(骑缝处加盖企业章)一并提交至法院,请法官予以核对。这些证据足以证明上诉人将保险条款等材料一并送达到被上诉人手中。递交投保单属于要约,缮制保单属于承诺。这里再重述一遍本案涉及保险的办理流程:任一单位有意向上诉人办理团体意外伤害保险时,上诉人将书面保险条款、空白员工表、投保单等交付给投保单位(此阶段为要约邀请),→投保单位接受条款内容时,在空白员工表内填写员工名字等信息,并由员工签名,在投保单、员工表等加盖公章,提交给上诉人(此阶段为要约)→上诉人缮制保单(此阶段为承诺)并向投保单位送达保单。因此,投保企业先于得到保单前知晓条款内容,不存在未向投保单位送达投保条款的情形。2、适用法条的错误:一审判决适用了《中华人民共和国保险法》第十七条的规定及相关司法解释,这是错误的。因为有关的条款内容,被上诉人已经在保单送达前知晓,因此,上诉人与被上诉人之间约定的赔付条款应当予以适用。3、上诉人赔付的金额应当按照如下方式进行结算:最高赔付限额为30万元,根据伤情的等级,十级的金额为3万元，扣除200元的不计免赔，剩余金额的90%进行赔付。即[(30000-200)*90%=25200]。4、一审法院认定的包括残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费共计112583元均不是上诉人应当承担的项目及金额,请二审法院予以撤销。综上。上诉人认为一审法院认定事实及适用法律存在错误,请二审在公正的基础上进行正确的裁定,以示法律的公正。吴连想辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人未尽到提示说明义务，应当在保险合同限额内赔偿被上诉人各项损失。请求驳回上诉，维持原判。吴连想向一审法院起诉请求：一、请求判令被告赔偿原告住院伙食补助2000元、营养费3000元、误工费96000元、残疾赔偿金66524元、鉴定费1500元、护理费18000元、被扶养人女儿的生活费8463.6元、被扶养人儿子的生活费12695.4元、被扶养人母亲的生活费9728元、交通费1000元，共计218911元；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年6月8日，大同市南郊区光珉活性炭厂在被告处投保团体意外伤害保险，附加团体意外伤害医疗保险，总投保人数为9人，意外伤害残疾险保险限额为每人30万元，保险期间自2018年6月12日零时起至2019年6月11日二十四时止。2019年5月17日，原告吴连想在大同市南郊区光珉活性炭厂工作期间，因使用角磨机致左手受伤，随后被送往大同市第五人民医院治疗，住院，住院20天法鉴定，原告的伤情构成十级伤残。事故发生后，大同市南郊区光珉活性炭厂向被告报险，被告赔偿了原告医疗费，残疾赔偿金等费用未赔偿。一审法院认为，原、被告签订的《团体意外伤害保险合同》是双方当事人的合意，不违反法律规定，为有效合同，上述保险合同已经生效。在保险期内，大同市南郊区光珉活性炭厂发生被保险员工吴连想左手受伤（掌骨骨折）的意外事故，被告理应依照保险合同的约定，承担保险赔偿责任。被告辩称，原告的伤残等级为十级，根据《保险条款》赔付的金额为30万元的10％，再减去200元的不计免赔额，再乘以90％，进行赔付。原告认为，被告并未将《保险条款》送达投保人，不同意按照上述比例赔付。一审法院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告不能证明就上述免责条款已经向投保人尽到提示或者明确说明义务，该条款不产生效力。故被告关于赔偿数额的抗辩不能成立，一审法院不予支持。关于原告要求的赔偿数额，一审法院作以下认定：1、残疾赔偿金，原告为居民家庭户口，残疾赔偿金按照城镇居民人均可支配收入计算，为66524元。被扶养人有其女儿、儿子，被扶养人生活费按照城镇消费性支出计算，共计21159元。原告不能提交其与任翠侠的身份关系，因此对于任翠侠的生活费一审法院不予支持。2、住院、住院伙食补助费住院20天，按照一天100元计算，住院，住院伙食补助费为2000元营养费、误工费、护理费，按照《人身损害误工期、护理期营养期评定规范》，一审法院支持原告30天的营养费，按照每天50元计算，为1500元，支持原告60天的误工费，按照每月8000元工资收入计算，误工费为16000元，支持30天的护理费，每天按120元计算，护理费3600元。4、交通费，一审法院根据原告的住院治疗情况，酌情支持300元。5、鉴定费。原告实际支出1500元，一审法院予以支持。以上总计112583元。上述《团体意外伤害保险合同》的意外伤害残疾赔偿金应包括残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费。原告请求的保险理赔款总数未超出保险合同的理赔限额，被告应予赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：被告中银保险有限公司大同中心支公司在判决生效后十日内赔偿原告吴连想保险赔偿款112583元。如果未按判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2292元，由原告吴连想负担1104元，由被告中银保险有限公司大同中心支公司负担1188元。本院二审期间，上诉人提交了投保单及保险条款，投保人声明处盖有投保单位大同市南郊区光珉活性炭厂的公章，条款上亦盖有骑缝章，以证明保险公司已经对免责条款尽到提示说明义务，被上诉人不予认可。对一审法院查明的事实，双方当事人均无异议，对当事人无异议的事实，本院依法予以确认。二审争议的主要问题是：保险公司应当承担的赔偿金额。本院认为，根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，大同市南郊区光珉活性炭厂未员工购买团体意外伤害保险，保险条款中约定：“在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》中列明的伤残程度之一的，保险人按照《评定标准》中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金。《评定标准》规定伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%”。保险公司提交了在投保人声明处盖章的保单及盖有骑缝章的保险条款，证明投保人收到了保险条款且对责任免除条款已经了解，保险公司对赔付范围、赔偿比例等事项已经尽到明确解释说明义务，故按比例赔付的条款有效，中银保险有限公司大同中心支公司应当按照条款的约定承担赔偿责任，其上诉理由成立但计算错误，本院按照条款约定确认赔偿额为30000×10%=30000元。综上所述，中银保险有限公司大同中心支公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山西省大同市平城区人民法院（2020）晋0213民初3613号民事判决；二、中银保险有限公司大同中心支公司在判决生效后十日内赔偿吴连想30000元。如果未按判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2292元，由吴连想负担1978元，由被告中银保险有限公司大同中心支公司负担314元。二审案件受理费1985元，由吴连想负担529元，中银保险有限公司大同中心支公司负担1456元。本判决为终审判决。审判长 雷剑飞审判员 邓 亮审判员 李 华二〇二〇年十二月二十八日书记员 闫文静