广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终7268号上诉人（原审原告）：曹玉杰，女，1988年10月19日出生，汉族，身份证住址河南省淮阳县。委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳鹏程医院，住所地广东省深圳市罗湖区桂园街道笋岗东路**长虹大厦**。法定代表人：徐志军。委托诉讼代理人：李金忠，男，1961年6月28日出生，汉族，身份证住址广东省惠州市大亚湾区。委托诉讼代理人：张万池，广东琨珅律师事务所律师。上诉人曹玉杰因与被上诉人深圳鹏程医院（以下简称鹏程医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院（2018）粤0303民初11097号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。曹玉杰上诉请求：一、撤销一审判决；二、依法判决鹏程医院赔偿曹玉杰：①精神损害赔偿金30万元；②医疗费25830.44元；③交通费25710元；④护理费143430元；⑤伙食补助费6900元；⑥营养费5000元；⑦误工费112992元；⑧后续治疗费10万元，以上合计719862.44元，按75%责任比例，为539896.83元；三、判令鹏程医院承担案件受理费及司法鉴定费。事实和理由：一、一审判决未充分审查曹玉杰的《诉讼请求变更说明》，认定事实错误。曹玉杰在一审第二次庭审结束后提交的《变更诉讼请求说明》及证据72页，是按照一审第二次庭审中法官要求庭后3个工作日递交医疗费、交通费清单明细、误工费计算依据、护理费、营养费、伙食费的法律依据，按时提交的，不是新证据，不是辩论结束后变更诉讼请求。因曹玉杰在鹏程医院发生医疗损害后，需要进行多次后续治疗，第一次开庭时的诉讼请求中医疗费、误工费、护理费、交通费等费用计算至2018年1月22日，自2018年1月22日至2019年11月6日第二次开庭之间的653天内，曹玉杰仍需要继续治疗，有新增加的费用需要计入诉讼请求，所以在一审第二次庭审中递交了《诉讼请求变更说明》。庭审中，法官要求明确诉讼请求，对医疗费、交通费、误工费、护理费、营养费、伙食费等费用的清单明细及法律依据说明，于庭后3个工作日递交。故此2019年11月11日（庭后第三个工作日）提交的清单明细及法律依据说明，是对庭审中诉讼请求的补充说明，属于本案审理范围，一审法院未予以审查，是认定事实错误。二、一审判决未充分评价曹玉杰的精神损害，精神损害赔偿金数额明显过低，未依据事实确定后续治疗费、护理费。曹玉杰因鹏程医院过错导致的神经症、头晕耳鸣、听力减退等，遭受重大精神创伤，严重影响工作、生活，不能胜任原来的工作，不能与家人、朋友、同事融洽相处，终日焦虑、抑郁且有轻生念头。在遭受精神创伤的同时，因焦虑抑郁等不良情绪，导致不能胜任工作，造成每月十余万元的经济损失，两年来在公司损失近百万。一审确定的65000元精神损害赔偿金明显偏低。医学上认为神经症具有精神和躯体两方面症状，会妨碍患者的心理功能或社会功能，需要长期治疗，需要在医师的指导下进行循序渐进地治疗，必要时辅助抗焦虑和抑郁药治疗。根据医学常识及曹玉杰递交的门诊病历，证明其每月均需要看心理门诊、接受治疗，充分说明需要后续治疗费。曹玉杰情绪不稳定，无法独立处理日常基本生活事务，长期以来是在专人陪护下生活，需要护理费。三、曹玉杰在深圳市龙岗区中医院、上海精神卫生中心（宛平南路）的诊治与鹏程医院造成的医疗损害具有关联性，应纳入赔偿范围。曹玉杰在一审第二次开庭时当庭递交的28页医疗发票证据，深圳市龙岗区中医院、上海精神卫生中心（宛平南路）的票据说明其就诊事实是客观存在的，就诊原因是鹏程医院造成的医疗损害，不因病历遗失而丧失关联性。而且，上海精神卫生中心是治疗精神疾病的专科医院，曹玉杰因神经症性精神障碍在上海精神卫生中心（宛平南路）的票据本身，既能证实关联性。目前，曹玉杰已经找到相应病历，能证实深圳市龙岗区中医院发票金额是合理的后续治疗费用。因此，曹玉杰在深圳市龙岗区中医院、上海精神卫生中心（宛平南路）的诊治费用，应纳入赔偿范围。四、鹏程医院应承担75%责任比例。广东中一司法鉴定中心出具的5320-1号意见书的鉴定意见为，医方的过错责任参与度为41%?60%，因曹玉杰无过错，且因鹏程医院未依法封存涉案药品导致无法确定医方给予曹玉杰应用的A型肉毒素是否为合格产品。一审法院判定鹏程医院承担15%责任是正确的，鹏程医院合计应承担75%的责任比例恰当。在本院二审调查时，曹玉杰补充上诉的事实和理由：一、关于精神损害赔偿，医疗美容精神损害赔偿和疾病的精神损害赔偿在医疗行为上存在本质上的区别，医疗美容是在患者不存在任何疾病的情况下，为提高生活质量从事的相关医疗行为。这种医疗行为发生损害给患者造成的精神损害远高出疾病类，因疾病类患者患有某种疾病，甚至很严重的疾病，医疗损害在治疗疾病的基础上，产生相关不良的后果，由此产生的心理损害明显有别于医疗美容类的精神损害。所以，医疗美容的精神损害赔偿金应当是疾病类的精神损害类两倍以上，比较适宜，不应完全按照疾病类精神损害赔偿赔偿的数额确定相关责任。鹏程医院辩称，一、曹玉杰上诉请求的赔偿金额539896.83元。首先，曹玉杰要求精神损害赔偿30万元，无法律和事实依据。曹玉杰称精神损害应当区别于医疗美容精神损害。美容的概念是通过治疗使形象更好，鹏程医院并没有给曹玉杰造成形象上的损害，曹玉杰实际并未构成伤残等级，不应当支付精神损害赔偿金，法律也没有规定美容类的精神损害有别于疾病类的精神损害。曹玉杰要求医疗费25830.44元、交通费25710元、护理费143430元、伙食补助费6900元、营养费5000元、误工损失费112992元、后续治疗费10万元等损失，按75%责任比例，要求我方赔偿539896.83元，均无事实和法律依据。二、曹玉杰在本案自身存在重大过错，经过住院期间的检查发现自身曾经患有疾病，本身存在器质性的病变，在治疗过程中应当主动提示自己曾经患有重大疾病。而曹玉杰在此次治疗过程以致治疗失败，并给鹏程医院造成重大影响，曹玉杰应当承担相应责任。曹玉杰向一审法院起诉请求：一、残疾赔偿金194780元;二、精神损害赔偿金10万元；三、医疗费与交通费合计29228.8元；四、住院期间护理费（6753÷21.75)×45天=13972元；五、住院伙食补助费45天×100元=4500元、住院营养费45天×300元=13500元；六、误工费228204元；七、后续医疗费（曹玉杰仍在治疗中）10万元；八、案件受理费、司法鉴定费等费用。曹玉杰在第二次庭审中明确诉讼请求为：一、精神损害赔偿金30万元；二、医疗费25404.44元；三、交通费25710元；四、护理费32742元；五、伙食补助费及营养费30600元（伙食补助费7650元，营养费22950元）；六、误工费71255.79元；七、后续医疗费10万元；八、案件受理费、司法鉴定费等费用，合计585712元，按75%责任比例为439284元。一审法院查明事实，2016年8月15日，曹玉杰因在鹏程医院接受A型肉毒素注射出现头晕、恶心、乏力等症状后被送至北京大学深圳医院治疗。北京大学深圳医院入院记录显示入院时间为2016年8月15日，出具时间为2016年9月30日。初步诊断为轻度肉毒素中毒，修正诊断（补充诊断）为中度肉毒素中毒，最后诊断为中度肉毒素中毒。后曹玉杰先后在香港大学深圳医院（2016年10月15、2016年10月17日、2016年11月15日）、深圳市康宁医院（2017年2月22日）、郑州市第八人民医院（2017年4月9日、2017年8月1日）就诊。曹玉杰主张鹏程医院违反诊疗护理常规的行为，致使曹玉杰受到前述侵害并申请进行医疗损害鉴定及伤残等级鉴定。该院经审查委托广东中一司法鉴定中心（以下简称中一鉴定中心）就曹玉杰请求的上述事项进行了鉴定。中一鉴定中心于2019年7月17日分别出具编号为粵中一鉴【2018】临鉴字第5320-1号司法鉴定意见书（以下简称5320-1号意见书）及粵中一鉴【2018】临鉴字第5320-2号精神障碍伤病关系与伤残等级司法鉴定意见书（以下简称5320-2号意见书）。5320-1号意见书的鉴定意见为鹏程医院在对曹玉杰的诊疗过程中，存在肉毒素药品管理存在缺陷，使用不规范，告知不足的过错，鉴于曹玉杰自身有药物过敏史及精神因素影响，鹏程医院的过错与曹玉杰的不良治疗后果存在同等因果关系，其责任参与度为41%-60%。5320-2号意见书的鉴定意见为：1、曹玉杰在2016年8月15日注射肉毒素急性期反应之后的临床表现为“神经症”，该症系一种功能性精神障碍。2、曹玉杰所患“神经症”与2016年8月15日注射肉毒素事件有关，该事件对其所患“神经症”具有同等作用。3、曹玉杰所患“神经症”不构成《人体损伤致残程度分级》标准的最低伤残等级。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。双方对于曹玉杰在鹏程医院诊疗的事实无异议。本案争议的焦点在于：1、鹏程医院对诊疗行为是否存在过错？2、若鹏程医院对诊疗行为存在过错，责任应如何分担？对于争议焦点一，鹏程医院辩解其使用的是案外人提供的产品，责任应由案外人承担。经审查，中一鉴定中心出具的5320-1号意见书的鉴定意见为，鹏程医院在对曹玉杰的诊疗过程中存在过错。虽然鹏程医院对上述意见书提出异议，认为：1、肉毒素并未列入精神和麻醉药品管理中，肉毒素并非按照精神和麻醉药品的标准进行管理，意见书关于鹏程医院在使用涉案肉毒素的过程中存在缺陷的意见不成立。2、曹玉杰在注射肉毒素之前签署了知情同意书，也确认过包装盒，意见书关于鹏程医院告知不足的意见不成立。中一鉴定中心就鹏程医院的上述异议予以复函，复函认为，毒麻药品需要经过培训合格后被授予毒麻药处方权的医师开具，调配处方时，需由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出，而鹏程医院并未提供相关资格证明文件。此外，鹏程医院在使用肉毒素时仅由低年资执业医师执行此项诊疗项目明显存在安全隐患，因此，鹏程医院在使用过程中的存在缺陷显而易见。曹玉杰为过敏性体质，鹏程医院未给曹玉杰做过敏试验是造成医疗风险的因素之一。《A型肉毒素注射知情同意说明书》中以告知医美治疗的注意事项为主，回避了关键的A型肉毒素注射后可能中毒或过敏而危及生命的严重医美风险后果，鹏程医院的医疗风险告知责任不足。根据中一鉴定中心出具的鉴定书及复函，在现有证据的情形下，该院认定鹏程医院在诊疗过程中存在过错。对于争议焦点二，中一鉴定中心出具的5320-1号意见书的鉴定意见为，鹏程医院的过错责任参与度为41%-60%，综合本案的情况，该院确定鹏程医院的过错为50%。此外，曹玉杰还主张鹏程医院未依法封存涉案A型肉毒素，导致无法确定给予曹玉杰注射的A型肉毒素是否为合格药品，依照《侵权责任法》第五十八条的规定，鹏程医院应对未封存涉案药品承担15%的法律责任。经审查，鹏程医院提交的证据无法证明给曹玉杰注射的肉毒素已经曹玉杰、鹏程医院双方现场进行封存，导致无法对涉案肉毒素产品的情况作出判断，鹏程医院对此存在过错，曹玉杰关于鹏程医院应承担15%法律责任的主张，有事实和法律依据，该院予以采纳。据上，鹏程医院的过错责任应确定为65%。对于曹玉杰的各项赔偿主张，曹玉杰在第二次庭审中将诉讼请求明确为：1、精神损害赔偿金30万元；2、医疗费25404.44元；3、交通费25710元；4、护理费32742元；5、伙食补助费及营养费30600元（伙食补助费7650元，营养费22950元）；6、误工费71255.79元；7、后续医疗费10万元；8、案件受理费、司法鉴定费等费用。曹玉杰针对医疗费提交的证据为诊疗病历及医疗费发票共28页。曹玉杰在第二次庭审结束后又向该院提交变更诉讼请求说明及证据72页。依照法律规定，诉讼请求应在法庭辩论结束前提出，本案对于医疗费的审查范围应以第二次庭审法庭辩论结束前的诉请及第二次庭审结束前提交的28页证据为准。曹玉杰在第二次庭审法庭辩论结束后才提出的诉讼请求与72页证据不属于本案审理的范围。据此，根据曹玉杰在在第二次庭审中明确的诉讼请求及证据，该院对曹玉杰的各项赔偿主张评述如下:关于医疗费，曹玉杰在第一次庭审中主张包括郑州市第八人民医院诊疗费2482.2元、上海市精神卫生中心医疗费1874.6元。曹玉杰在第二次庭审中主张包括深圳市康宁医院门诊6686.71元、深圳千叶莲临床心理专科门诊部3124.34元、深圳市龙岗区中医院10190.68元、上海市精神卫生中心（宛平南路）335元、北京大学深圳医院门诊710.91元。对于曹玉杰第一次庭审中主张的医疗费，曹玉杰提交的票据仅为郑州市第八人民医院出具的金额为504及123.9的两张票据（504+123.9=627.9)，该院仅支持627.9元。对于曹玉杰第二次庭审中主张的医疗费，曹玉杰提交的票据分别显示深圳市康宁医院门诊3832.97元、深圳千叶莲临床心理专科门诊部3124.26元、深圳市龙岗区中医院10587.08元、上海市精神卫生中心（宛平南路）125元、北京大学深圳医院门诊710.91元。深圳市康宁医院、北京大学深圳医院的主张既有票据也有病历，予以支持。深圳千叶莲临床心理专科门诊部虽无病历，但收费单据上直接标明了具体项目，予以支持。深圳市龙岗区中医院、上海市精神卫生中心（宛平南路）仅有票据，无病历或其他证据佐证，无法证明与本案的关联性，不予支持。该院确定第二次庭审的医疗费为7668.14元(3832.97+710.91+3124.26=7668.14)。据上，医疗费共计8296.04元(627.9+7668.14=8296.04)。关于交通费，按照每天30元的标准，曹玉杰提交的证据证明其在北京大学深圳医院住院时间为45天，门诊次数为16次，交通费为1830元【30×(45+16)】。关于护理费，曹玉杰提交的住院证明中未显示医嘱包括需要护理人员，曹玉杰该项主张因证据不足，该院不予支持。关于伙食补助费，按照每天100元的标准，曹玉杰提交的证据证明其住院时间为45天，该项费用为4500元（100×45)。关于营养费，按照每天20元的标准，曹玉杰提交的证据证明其住院时间为45天，该项费用为900元（20×45)。关于误工费，曹玉杰提交的证据不足以证明其有固定收入，虽然曹玉杰系农村户口，但其提交了其作为公司法定代表人的营业执照，该院据此确定其主要收入来源于城镇，按照城镇居民标准计算误工费。2019年度公布的全省城镇私营单位就业人员年平均工资为58258元，曹玉杰提交的证据证明其在北京大学深圳医院住院时间为45天，门诊次数为16次，误工费为9736元(58258÷365×61)。关于后续治疗费，曹玉杰提交的证据不足以证明其存在该项费用，该院不予支持。综上，经该院确认符合法律规定的赔偿金额为25262.04元(8296.04+1830+4500+900+9736)0前已述及，该院确定鹏程医院的过错责任为65%,因此，曹玉杰可获赔偿金额为16420元（25262.04×65%)。关于曹玉杰主张的精神损害赔偿金，鉴于曹玉杰所患的神经症与鹏程医院注射肉毒素具有关联性，鹏程医院注射肉毒素的行为给曹玉杰造成了精神损害，该院综合本案案情，确定鹏程医院应向曹玉杰赔偿的精神损害赔偿金为65000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、鹏程医院应自判决生效之日起十日内赔偿曹玉杰81420元；二、驳回曹玉杰的其他诉讼请求。如果鹏程医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3920元，鉴定费25872元，由曹玉杰负担10427元，鹏程医院负担19365元。上述费用曹玉杰已预付，鹏程医院应在判决生效之日起十日内迳付曹玉杰。本院经审理查明，一审法院认定的事实正确，本院予以确认。本院另查明，2019年11月6日,一审法院第二次开庭审理本案，曹玉杰变更其诉讼请求为:判决鹏程医院赔偿精神损害赔偿金30万元、医疗费25404.44元、交通费25710元、护理费32742元、伙食补助费30600元、误工费71255.79元、后续治疗费10万元，并判令鹏程医院承担案件受理费、司法鉴定费。因曹玉杰主张鹏程医院赔偿医疗费、交通费的依据不明确，法庭要求曹玉杰在庭后三个工作日内提交书面意见，对医疗费、交通费的具体构成及依据做出说明。2019年11月11日，曹玉杰向一审法院提交《诉讼请求变更说明》，其中，要求赔偿精神损害赔偿金30万元、医疗费25830.44元、交通费25710元、护理费143430元、伙食补助费6900元、营养费5000元、误工费112992元、后续治疗费10万元，合计719862.44元，按75%责任比例为539896.83元。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条规定：“在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”一审法院于2019年11月6日第二次开庭审理本案，这也是最后一次开庭审理法庭辩论。庭审中，法庭仅是要求曹玉杰对有关医疗费、交通费的诉讼请求作进一步说明，并非告知曹玉杰可以变更诉讼请求。因此，一审法院对于曹玉杰在2019年11月6日法庭辩论结束前提出的诉讼请求进行审理，程序合法。曹玉杰主张鹏程医院赔偿其在深圳市龙岗区中医院、上海精神卫生中心支付的医疗费，但曹玉杰仅提供了付款票据，未有相应病历或其他证据佐证。一审法院认为曹玉杰提供的证据不具有与本案的关联性，对于该部分诉讼请求未予支持，符合法律规定。曹玉杰未提供证据证明其确需护理、必然发生后续治疗费，一审法院未判决鹏程医院赔偿护理费、后续治疗费，符合法律规定。综合考虑本案的具体情况，一审法院酌定鹏程医院的过错责任比例为65%，赔偿精神损害抚慰金65000元，并判令双方分担鉴定费，并无不妥。综上所述，曹玉杰的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2392.38元（曹玉杰预交9199元），由曹玉杰负担；多预交的6806.62元，曹玉杰可向本院申请退回。本判决为终审判决。审判长 王 伟审判员 李小丽审判员 徐雪莹二〇二〇年十二月二十五日书记员 管雨桐附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。