宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）宁03民终1089号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司。住所地：宁夏吴忠市青铜峡市宁朔大道**。负责人：施俊新，该支公司经理。委托诉讼代理人：朱顺关，宁夏辅德律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：汪学琴，女，1982年1月21日出生，住宁夏回族自治区银川市。被上诉人（原审原告）：汪春艳，女，1984年12月18日出生，汉族，住宁夏回族自治区青铜峡。被上诉人（原审原告）：汪晓艳，女，1986年4月26日出生，汉族，住宁夏回族自治区青铜峡市。被上诉人（原审原告）：汪冬冬，男，1989年2月4日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市。被上诉人（原审原告）：李秀琴，女，1959年7月17日出生，汉族，住宁夏回族自治区青铜峡市。上述五被上诉人共同委托诉讼代理人：张海琨，宁夏青禾律师事务所律师。特别授权代理。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司瞿靖营销服务部，营业场所宁夏青铜峡市瞿靖镇2号商网011室。负责人：李新胜，该服务部经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司（以下简称人民财险青铜峡支公司）因与被上诉人汪学琴、汪春艳、汪晓艳、汪冬冬、李秀琴及原审被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司瞿靖营销服务部（以下简称人民财险瞿靖服务部）意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区青铜峡市人民法院（2020）宁0381民初1572号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民财险青铜峡支公司委托诉讼代理人朱顺关，被上诉人汪冬冬及被上诉人汪学琴、汪春艳、汪晓艳、汪冬冬、李秀琴共同委托诉讼代理人张海琨到庭参加诉讼。原审被告人民财险瞿靖服务部经本院合法传唤未到庭参加诉讼，依法缺席审理。本案现已审理终结。人民财险青铜峡支公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判上诉人不承担责任；2.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、被保险人汪信系发生急性心梗疾病死亡，而非因发生意外伤害身故。被上诉人应承担举证不能的责任。青铜峡市瞿靖中心卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书明确载明了汪信死亡原因为急性心梗，该医学证明系专业医疗卫生机构出具，具有可信度和公信力，死亡原因事实清楚。上诉人一审时也提交了汪信患有心肌病、心律失常等疾病，事发前因该疾病出院的事实，汪信死亡原因清楚，上诉人已就自己提出的主张完成举证责任，证明了事实达到高度的盖然性。现如被上诉人认为汪信系意外死亡，根据谁主张、谁举证的举证责任分配规则，被上诉人应就自己的主张承担进一步的证明责任，即证明汪信意外身亡并非死于疾病，该证明责任应分配给被上诉人，且在举证不能的情况下承担不利法律后果。事发后，死者家属对汪信的死亡原因无异议，也不要求公安机关调查，对不能查明死亡原因这—情况，被上诉人应承担举证不能的责任。而本案一审法院无视法律规定的举证分配规则，以上诉人的工作人员事发后在现场，作为保险人未就尸检及相应法律后果告知家属为由，认定上诉人没有举证证明曾要求对汪信尸检，故应承担死亡原因不能确定的举证责任。上诉人认为，该认定不符合举证责任分配规则，同时也加重了上诉人的举证责任，于法无据。二、汪信系急性心梗死亡，而非意外伤害身故，不属于保险合同约定保险人承担责任的范围，保险人不应承担赔偿责任。根据《农村小额意外伤害保险条款》第2.1条“在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.1)，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”，其中8.1条（字体加黑加粗）“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：（1）猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准”，可见，疾病、猝死等原因导致的死亡不属于意外伤害，本案汪信心梗死亡基本事实清楚。其二，关于一审法院解释“根据日常生活常理认知，自床上摔下致死，即使因摔诱发疾病造成死亡，属于非本意、偶然，死亡与床上摔下具有因果关系”，上诉人认为该理解是错误的。汪信死亡的根本原因是急性心梗，与摔落不具有直接的因果关系，因此不属于意外伤害承保范围。三、本案中需要明确区分“保险责任条款”和“保险合同免责条款”的含义。保险责任条款指具体约定保险人所承担的风险范围即承保范围，而保险合同免责条款是指被保险人发生损失时，免除保险人承担赔偿或给付保险金责任的条款，保险责任条款与责任免除条款共存于同一份保险合同中，但法律对二者的要求并不相同，根据相关法律规定，保险人负有提示、说明义务系针对合同中免除保险人责任的格式条款，并非任何条款。而本案意外伤害导致身故属于一般意义的理解，属于投保人在签订保险合同时需要注意和审查的内容，并不在保险人应当解释、说明的范畴内，保险人对此不负有解释义务。综上，上诉人不应承担本案赔偿责任，一审法院认定事实不清，适用法律错误，举证责任分配错误。被上诉人汪学琴、汪春艳、汪晓艳、汪冬冬、李秀琴共同辩称，一、一审判决认定事实清楚，证据确实充分。各被上诉人在汪信死亡后，向上诉人告知了情况，履行了保险合同以及保险法规定的义务。上诉人工作人员作为专业人员并未告知各被上诉人对于死亡原因是否有异议的事实，而是要求公安机关现场将被保险人从床上摔下的死亡事实进行登记。从该点来讲，导致被保险人死亡原因无法查明，上诉人是有过错的，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，本案保险单中意外死亡的保险金额为每人69000元，按照比例，对于一审判决的赔偿金额，被上诉人认为是适当的。二、保险合同所有条款，包括免责、减责等格式条款均没有告知各被上诉人，因此各被上诉人作为格式条款的一方，对意外的通常理解与死者从床上摔下的意外应当相一致。一审时，汪学琴、汪春艳、汪晓艳、汪冬冬、李秀琴作为原告向一审法院起诉请求：1.判令二被告共同支付保险金69000元；2.案件受理费由被告负担。一审法院认定事实：2020年1月13日，汪信经所在村民委员会缴费办理，在被告人民财险瞿靖服务部购买《农村小额意外伤害保险》，保险单载明：被保险人为汪信，无受益人，保障内容第**被保险人人数1人，1.按照《农村小额意外伤害保险条款》保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额￥69000元；…保险费为100元；保险期间自2020年1月14日零时起至2021年1月13日二十四时止。保险单下方加粗的同等字号字体载明：特别约定1.若无特别说明，本保单默认的连带被保险人为主被保险人(户主)户口簿上的所有人员，如需特别指定连带被保险人的，必须书面告知保险公司，由保险公司进行批改后方可生效。2.本保单的保险金额为各被保险人的保险金额累计，如无明确说明，每个家庭成员的保险金额=总保额÷被保险人(包含连带被保险人）人数...4.连带被保险人1姓名：李秀琴，身份证号6421021959********。2020年3月26日，汪信在家中死亡，其子即原告汪冬冬报警，青铜峡市公安局瞿靖派出所民警到达现场记载：报警人汪冬冬反映其父亲汪信患有心脏病，当天下午13时从床上摔下来不幸去世，未拨打120。死者家属对汪信死亡原因无异议，不要求公安机关调查，人保保险(即被告人民财险青铜峡支公司)工作人员在场，要求公安机关备案登记。2020年4月1日，青铜峡市瞿靖中心卫生院出具居民死亡医学证明(推断)书，载明死者汪信，死亡地点家中，死亡原因急性心梗。备注：…③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。2020年4月15日，被告人民财险青铜峡支公司出具拒赔通知书，载明：汪先生，关于您提请索赔的汪信于2020年3月26日，因摔伤身故的索赔，我公司现非常遗憾地通知您：根据《附加疾病身故保险条款(2009版)》2.2责任免除被保险人因下列情形而致身故的，保险人不承担给付保险金的责任：(6)既往病症(释义见4.1)及其并发症；因此次被保险人身故为疾病身故，故此案件不属于保险责任；因此，我公司有权对被保险人身故赔偿金予以拒赔。另查明，汪信与原告李秀琴系夫妻，二人生育一子三女，即原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴。被告人民财险瞿靖服务部系被告人民财险青铜峡支公司的销售点，其受理保险的保险人为人民财险青铜峡支公司。案涉农村小额意外伤害保险系被告人民财险瞿靖服务部根据汪信所在村民委员会上报户主姓名登记承保，登记的同户籍人员为连带被保险人，不核实被保险人身体健康状况和既往病史，不直接向投保人告知保险条款内容，被保险人按每户100元经村委会缴纳保险费。一审法院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。汪信在被告人民财险瞿靖服务部投保农村小额意外伤害保险，被告人民财险青铜峡支公司出具《农村小额意外伤害保险保险单》承保，双方意思表示真实，保险合同成立，合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被保险人汪信现已死亡，其投保的前述意外伤害保险并未指定受益人，其保险金依法应作为遗产分配，五原告作为汪信的近亲属、法定继承人，有权要求保险人履行给付保险金的义务。被告人民财险瞿靖服务部是被告人民财险青铜峡支公司的营销点，案涉保险合同保险人为被告人民财险青铜峡支公司，保险责任亦由人民财险青铜峡支公司承担。关于汪信的死亡是否属于案涉保险承保范围。依据查明的案件事实，接处警的公安机关核查汪信死因，对于汪信“从床上摔下来不幸去世”，被告人民财险青铜峡支公司工作人员在场，与汪信近亲属均未对此提出异议，且要求备案登记。被告人民财险青铜峡支公司在承保案涉保险时，未要求被保险人提交身体状况证明或对被保险人身体状况进行问询核实，事发当天对汪信死因未提异议，根据日常生活常理认知，自床上摔下致死，即使因摔诱发疾病造成死亡，也是非本意的、偶然的、被保险人事先无法预见和防范的事故，符合其“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”的理解。据此，汪信死亡与其自床上摔下具有因果关系，属于通常理解的因意外身故的事故，汪信去世时，“未拨打120”，卫生部门出具居民死亡医学证明(推断)书，亦载明死亡原因系死后推断。被告人民财险青铜峡支公司关于汪信因急性心脏病病发致死、不属于意外事故的辩解理由，不予采纳，作为保险人，其应依法依约承担给付保险金的责任。关于保险金的给付金额。保险责任条款是保险合同所约定的保险人应对被保险人或受益人承担给付保险金责任的范围，是保险合同的主要内容。保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证载明当事人双方约定的合同内容。被告人民财险青铜峡支公司向汪信出具的《农村小额意外伤害保险保险单》,记载被保险人、保险金额、期限、责任范围等保险合同主要内容，宜确定为保险合同的保险责任条款，案涉保险系通过村委会按户交费办理，保险单特别约定明确“本保单默认的连带被保险人为主被保险人(户主)户口簿上的所有人员…2.本保单的保险金额为各被保险人的保险金额累计，如无明确说明，每个家庭成员的保险金额=总保额÷被保险人(包含连带被保险人）人数...4.连带被保险人1姓名：李秀琴，身份证号642102195907171820”，据此，应当认定汪信所购买的农村小额意外伤害保险保险金额69000元，被保险人为其本人，连带被保险人为其妻李秀琴，依据上述保险金额计算方式，汪信死亡相应的保险金额为69000元÷2人=34500元。被告人民财险青铜峡支公司此项辩解理由成立，予以采纳，其应给付的保险金为34500元。被告人民财险瞿靖服务部经一审法院传唤未到庭参加诉讼，依法视为对其诉讼权利的放弃。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、被告人民财险青铜峡支公司于本判决生效后十日内给付原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴、李秀琴保险金34500元；二、驳回原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴、李秀琴对被告人民财险瞿靖服务部的诉讼请求。案件受理费1525元，由被告人民财险青铜峡支公司负担762元，原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴、李秀琴负担763元。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。经审查卷宗材料、询问各方当事人，本案二审查明的案件事实与一审一致，对于一审查明的案件事实本院予以确认。本院认为，被保险人汪信在原审被告人民财险瞿靖服务部投保农村小额意外伤害保险，上诉人人民财险青铜峡支公司出具《农村小额意外伤害保险保险单》承保，双方意思表示真实，保险合同成立，合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被保险人汪信死亡后，其法定继承人向一审法院起诉请求上诉人支付意外身故保险金69000元，一审法院审理后依法判决由上诉人承担34500元的保险金。现上诉人上诉认为被保险人汪信系急性心梗死亡，而非意外伤害身故，不属于保险合同约定保险人承担责任的范围，保险人不应承担赔偿责任。主张“意外伤害”系保险合同规定的情形,即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，认为依据青铜峡市瞿靖中心卫生院出具的居民死亡医学证明及被保险人出院记录的能够证实被保险人汪信息急性心梗死亡。本院依据案件查明的事实，接处警的公安机关核查汪信死因，对于汪信“从床上摔下来不幸去世”，上诉人人民财险青铜峡支公司工作人员在场，与汪信近亲属均未对此提出异议，且要求备案登记。现上诉人未能提供证据直接证明汪信的死亡原因不属于遭受意外伤害，应当承担举证不能的不利后果。另，案涉《农村小额意外伤害保险条款》2.1条关于保险责任的约定，及释义8.1条关于意外伤害的约定，并未对“意外伤害”的内涵、外延进行解释，也未列举“意外伤害”的具体情形，故应当结合投保人投保意外伤害保险的真实意图、社会普通人对意外伤害保险的合理期待、社会普通人对于“意外伤害”的理解范畴及本案证据，对本案被保险人汪信的死亡是否属于保险合同约定的“意外伤害”进行综合考量。本案中上诉人作为比社会普通人更加专业的保险机构，如认为被保险人汪信的死亡不属于保险合同约定的“意外伤害”，应当在保险事故发生后立即对死亡原因进行调查，并进行法医学鉴定或提出相反证据推翻上述事实，但截止本案举证期限届满，上诉人未提交证据证明。故应当按照保险合同的约定承担保险责任。综上，上诉人人民财险青铜峡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费663元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李坤审判员满丽娟审判员王祺祺二〇二〇年十二月二十一日书记员 苗       晓       荣附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……