江苏省盐城市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）苏09行终634号 上诉人（原审原告）马达保，性别××年××月××日生，××族，居民。 被上诉人（原审被告）阜宁县医疗保障局，住所地阜宁县阜城街道上海路**。 法定代表人邓正彬，该局局长。 出庭负责人梁立虎，该局党组副书记。 委托代理人郑俊勇，该局副主任。 委托代理人钱东，江苏阜一律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）阜宁县人民政府，住，住所地阜宁县阜城街道香港路**/div> 法定代表人张利华，该县县长。 委托代理人王敏莉，该县司法局工作人员。 上诉人马达保诉被上诉人阜宁县医疗保障局（以下简称阜宁医保局）、阜宁县人民政府（以下简称阜宁县政府）医疗保险行政行为暨行政复议一案，不服江苏省建湖县人民法院（2020）苏0925行初242号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，原告马达保于2020年2月25日因身体不适前往阜宁县沟墩中心卫生院就诊，其按照医生开具的处方用医保卡购买急支糖浆（200ml/瓶）1瓶，止咳化痰颗粒（3g*10包/盒）2盒，总金额72.39元。阜宁县沟墩中心卫生院按照《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）规定，为原告医保报销22.58元，原告自费49.81元，江苏省医疗门诊收费票据号码为0000695301。原告马达保认为阜宁医保局对其作出的医疗保险报销行为违法，于2020年4月15日向阜宁县政府申请行政复议，同时一并提出对盐城市医疗保障局《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）的审查申请。阜宁县政府于当日受理要求阜宁医保局进行答复，因涉及对相关规定的审查，阜宁县政府于2020年4月24日决定中止审理，于2020年6月23日恢复审理，并于2020年8月7日作出被诉行政复议决定书，决定维持阜宁医保局对马达保2020年2月25日医疗门诊收费票据号0000695301作出的医疗保险待遇支付行为。原告马达保不服，遂向原审法院提起本案诉讼。 原审法院另查明，原告马达保于2020年2月25日购买的药品急支糖浆、止咳化痰颗粒的药品分类均为乙类，该类药品居民个人先自付比例为10%。 原审法院再查明，盐城市医疗保障局、盐城市人力资源和社会保障局《关于执行2019年＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞的通知》（盐医保发［2019］120号）第三条中载明：“基本医疗保险参保人员，使用甲类药品发生的费用按基本医疗保险的规定结算；使用乙类药品所发生的费用个人先行自付一定的比例。”江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行2019年＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞的通知》（苏医保发［2019］118号）第二条第（二）项载明：“完善药品支付办法。各设区市医疗保障部门要按照市级统筹有关要求，结合医保基金的负担能力和管理要求，完善目录内甲乙类药品相应的支付办法，甲类药品按基本医疗保险规定的比例支付；乙类药品可先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定支付，其中国家谈判药品个人先行自付比例原则上不高于30%，并动态调整……”盐城市医疗保障局《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）第二条中载明：“……在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）……”。 原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。据此，被告阜宁医保局具有负责该行政区域内医疗保险待遇支付工作的职责。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款“对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议”的规定，被告阜宁县政府作为阜宁医保局的本级人民政府，具有作出案涉复议决定的法定职权。本案中，《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）并无不当，阜宁医保局按照该规定对马达保2020年2月25日医疗门诊收费票据号0000695301作出的医疗保险待遇支付行为符合法律规定。被告阜宁县政府作为复议机关，收到马达保的行政复议申请后，通知被告阜宁医保局答复、依法中止审理、恢复审理，在期限内作出维持的行政复议决定并依法送达，其行政复议程序合法，复议决定结果正确。原告马达保要求确认阜宁医保局于2020年2月25日对原告医疗门诊收费报销行为违法及撤销被诉行政复议决定的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告马达保的全部诉讼请求。案件受理费50元，由原告马达保负担（已交纳）。 上诉人马达保上诉称，1、被上诉人阜宁县医保局的报销行为既不合理，也不合法，一审判决认定报销行为合法是错误的。上诉人参加的是城乡居民医疗保险，2019年以前门诊治疗还可以报一部分钱，各种药品都享受50%以上比例报销，2020年，农民基本上享受不到报销待遇了。上诉人缴了320元后，被上诉人突然设置了各种门槛，分乙类、丙类和起步线。根据盐医发（2020）93号盐城市医疗保障局关于开展医保目录限定支付范围药品系统改造工作的通知，凡是《2019版国家药品目录》有医保限定支付范围规定的药品，必须在HIS系统弹出提醒“限定支付要求的内容”和“凡不符合限定支付范围患者使用，必须与患者签知情同意书，费用由患者自费”两项内容，由医保服务责任医师选择是否从医保支付，对不符合医保限定支付范围的，须履行告知义务，与患者签订知情同意书，如患者或家属同意使用，作自费处理。被上诉人执行的政策设置了一个起步线的报销限额，门诊报销药费几乎是零，被上诉人答复依据市医保局的文件作出的报销决定，但法律依据在哪里，这个政策与阜宁的实际情况是否吻合。被上诉人是行政执法部门，应当执行法律，出台有利于老百姓的政策，而不是教条地依据上级的文件。2、上诉人认为盐医保发[2019]107号文件没有任何法律依据。盐城市医保发[2019]107号文件的制定违反国务院办公厅《关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》（国办发[2018]37号）规定，制定程序明显违法。一审判决没有审查分析盐医保发[2019]107号文件的制定程序、制定依据是否合法，更没有对内容的合理性、合法性进行任何阐述，只有一句武断的结论。一审中被上诉人没有出示认为盐医保发[2019]107号文件符合相关文件精神的书证，复议决定中也没有对此进行审查。3、一审判决认定被上诉人阜宁县政府的复议决定程序正确、复议决定结果正确是完全错误的。综上，请求二审法院依法支持上诉人的合法请求。综上，1、撤销一审判决；2、确认被上诉人阜宁县医保局对上诉人作出的案涉医疗门诊收费报销行为违法；3、撤销被上诉人阜宁县政府作出的案涉行政复议决定；4、判令两被上诉人承担案件受理费等诉讼费用。 被上诉人阜宁医保局答辩称，1、我局对上诉人实施的医疗费报销行为，是严格执行的盐城市医疗保障局《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发[2019]107号）的规定执行的并无任何不当。2、我局对上诉人办理费用报销时，按设定乙类药品先承担10%费用后余下的金额纳入医保报销，是严格按照盐城市医疗保障局、盐城市人力资源和社会保障局《关于执行2019年＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞的通知》（盐医保发[2019]120号）相应药品个人先自付比例执行的，完全符合法律法规的规定。3、阜宁县政府的案涉行政复议认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。综上，一审法院判决正确，请求二审法院驳回上诉人上诉、维持原判。 被上诉人阜宁县政府答辩称，我机关作出的行政复议决定，认定事实清楚、履行程序合法、适用法律正确。阜宁医保局根据事实作出的医疗门诊收费票据号0000695301的医疗保险支付行为，均有相关证据证实。综上，一审法院作出的判决正确，认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉维持原判。 当事人在一审审理期间所提供的证据、依据，原审法院已随卷移送本院。本院对本案的事实和证据的认定与原审一致。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。据此，被上诉人阜宁医保局具有负责该行政区域内医疗保险待遇支付工作的法定职责。 《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条第一款规定，公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。本案中，上诉人马达保上诉要求确认被上诉人阜宁医保局依据《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）（以下简称107号通知）规定对其作出的案涉医疗保险待遇支付行为违法，并一并请求对107号通知进行审查。本院认为，省人社厅《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》（苏人社(L)[2019]126号）明确“门诊统筹可以单独设立起付标准、支付比例和最高支付限额，具体由各地根据实际合理确定”，据此,盐城市医疗保障局可以根据盐城地区实际情况确定门诊统筹的起付标准和支付限额。省人社厅《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策的指导意见》（苏人社发[2017]341号）明确“合理设置门诊统筹起付标准和最高支付限额”，省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发[2018]6号）明确“发挥医保政策的调节作用，通过合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊”，省人社厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发[2011]230号）规定，原则上用于门诊统筹的资金占基金总规模的20%-30%，据此，盐城市医疗保障局在我市现有框架基础上，对城乡居民医保门诊普通疾病待遇进行调整，设置和确定本地区的门诊普通疾病统筹起付标准和支付限额，经向社会公开征求意见，并经盐城市司法局合法性审查，盐城市政府第40次常务会议第三项议题审议通过107号通知，程序合法，并无不当，可以作为被上诉人阜宁医保局作出案涉医疗保险待遇支付行为的依据。上诉人马达保上诉要求确认被上诉人阜宁县医保局的案涉医疗门诊收费报销行为违法，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。 《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款规定，对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。据此，本案被上诉人阜宁县政府作为阜宁医保局的本级人民政府，具有对其作出的案涉医疗报销行为进行复议的法定职责。 《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项规定，具体行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，行政复议机关应当决定维持。第七条第一款第（二）项规定，公民、法人或者其他组织认为行政机关的具体行政行为所依据的下列规定不合法，在对具体行政行为申请行政复议时，可以一并向行政复议机关提出对该规定的审查申请:（二）县级以上地方各级人民政府及其工作部门的规定。第二十六条规定，申请人在申请行政复议时，一并提出对本法第七条所列有关规定的审查申请的，行政复议机关对该规定有权处理的，应当在三十日内依法处理；无权处理的，应当在七日内按照法定程序转送有权处理的行政机关依法处理，有权处理的行政机关应当在六十日内依法处理。处理期间，中止对具体行政行为的审查。第三十一条规定，行政复议机关应当自受理申请之日起六十日内作出行政复议决定；但是法律规定的行政复议期限少于六十日的除外。情况复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定的，经行政复议机关的负责人批准，可以适当延长，并告知申请人和被申请人；但是延长期限最多不超过三十日……本案中，被上诉人阜宁县政府4月15日受理上诉人马达保的行政复议申请，要求被申请人阜宁医保局提交答复意见、相关证据、依据和其他有关材料，4月24日依法将规范性文件审查转送盐城市医疗保障局审查并中止审理，6月23日恢复审理，继续对行政复议申请进行审查，8月7日作出案涉行政复议决定并送达，其行政复议决定认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。 综上，上诉人马达保的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费50元，由上诉人马达保负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  刘 红 审 判 员  秦广林 审 判 员  李星星 二〇二〇年十二月二十八日 法官助理  梁 悦 书 记 员  陈 新