北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0105民初67920号原告：黄秀梅，女，1964年11月16日出生，住甘肃省兰州市城关区。原告：邸川妮，女，1988年11月30日出生，住甘肃省兰州市城关区。委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**。法定代表人：赫捷，院长。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐立伟，男，1985年1月8日出生，中国医学科学院肿瘤医院医务处干部。被告：甘肃省人民医院，，住所地甘肃省兰州市城关区东岗西路**法定代表人：钱耀文，院长。委托诉讼代理人：贺彦，甘肃雷诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐福穗，女，1990年8月6日出生，甘肃省人民医院科员。原告黄秀梅、邸川妮（以下一并出现称二原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）、被告甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序中的独任制，公开开庭进行了审理。二原告之共同委托诉讼代理人周世冠、邹静，肿瘤医院之委托诉讼代理人刘巍、甘肃省人民医院之委托诉讼代理人贺彦、徐福穗均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：一、二被告连带赔偿我们各项损失：1、医药费860488.14元；2、误工费544002元；3、护理费169474.37元；4、交通费7790元；5、住宿费233634元；6、住院伙食补助费49900元；7、营养费118900元；8、残疾赔偿金2168568.71元。以上费用合计2197520.31元，我们按照62.7%的责任程度计算，即1377845.23元。9、精神损害抚慰金40000元。事实与理由：黄秀梅是邸光宇之妻，邸川妮是邸光宇之独生女。邸光宇于2016年1月30日因“咳嗽、咳痰半月，伴咯血4天”入住甘肃省人民医院，诊断为社区获得性肺炎（非重症）等，予以抗生素抗炎治疗，2月9日出院。后因病情加重，2月15日再次入住该院，诊断为支气管肺炎等，仍仅予以抗炎治疗，2月22日出院。3月11日邸光宇病情加重，在兰州大学第二医院诊出高分化鳞状细胞癌。2016年4月13日，邸光宇入住肿瘤医院，诊断为下咽癌、食管癌、糖尿病、高血压病，4月20日行咽、甲状腺右叶切除+双颈清扫+气管造瘘术，于5月3日出院。后，患者病情未缓解，癌变扩散至其他部位，且喉咽部切除导致身体残疾。2020年8月4日,邸光宇因病痛难耐跳楼自杀。我们认为，甘肃省人民医院严重不负责任，在患者出现病症后，先后两次在该院住院诊治，均未及时确诊，造成患者病情延误，造成癌变扩散和身体残疾的术后损害，给患方家庭带来巨大经济损失和精神损害，故此，诉至法院，请求判如所请。肿瘤医院辩称：我院在为患者邸光宇的诊疗过程中，诊断明确，手术措施得当；术后治疗措施及时、得当，符合规范；患者到我院诊疗时病期晚，已淋巴结转移，其所述损害后果是自身疾病的发展转归；患者目前仍是生存状态，表明了我院的诊疗效果良好。一、基本诊疗经过2016年4月13日，患者邸光宇（男，53岁）因进行性下咽不顺3个月来我院治疗。患者3个月前，逐新出现下咽不顺，伴有声音嘶哑，于兰州大学第二医院肿物咬检病理示：(右下咽侧壁，杓状软骨后肿物)高分化麟状细胞癌。我院MR示：1、下咽癌，2、双侧颈部多发肿大淋巴结，考虑转移。我院CT示:1、下咽癌累及喉，侵犯范围如上述(T4N1?);2.右侧颈部多发肿大淋巴结，考虑转移，左颈淋巴结；3.双侧上颌窦炎症；4.左肺陈旧病变，右肿小类结节；5、肝脏、牌脏小低密度灶，考虑良性。我院胃镜咬检病理示:鳞状细胞原位癌，组织平切，不除外浸润。我院电子鼻咽喉镜检查示:下咽癌，病变下界达右侧梨状窝底，右半喉及声门下右侧壁肿胀明显，警惕肿物累及。入院诊断：1.下咽癌2.食管癌3.高血压病4.糖尿病。2016年4月20日，我院为患者行全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除+双颈清扫+气管造瘘术。术中先完成双颈清扫、中线分带状肌暴露、喉、咽部。上方断舌骨上下肌群，去舌骨，会厌前入咽腔，沿肿瘤lcm为切缘。左侧保留带状肌,断咽缩肌分离左侧甲状软骨，暴露梨状窝。右侧上下断带状肌，下方清扫右侧中央区，从外向内侧掀翻。斜形切面断气管,沿气管、食管间隙连同右侧甲状腺从向上掀翻。切除内容：全喉、右甲状腺、食管入口、部分下咽，部分口咽右后侧壁，右咽旁，右带状肌、舌骨、颈段食管剩余2.5cm,残密咽腔，食管，自身吻合，肌层加固，手术过程顺利。2016年4月21日，病理报告示：(全喉部分下咽及甲状腺右叶)下咽高分化鳞状细胞癌。肿瘤最大径5cm,主要位于右侧梨状窝，浸润周围横纹肌组织，浸润甲状软骨板、环状软骨、会庆软骨及右侧声、室带，紧邻右侧甲状腺组织。淋巴结转移性癌(3/50)，(右颈2区淋巴结清扫)3/5转移淋巴结最大径2.0cm。pTNM分期:pT4aNl(请结合临床),临床分期为T4aN2bIVA期(肿瘤的最晚期，但可以手术治疗，先做放化疗难以控制，考虑先手术治疗，术后行放化疗)。2016年5月3日，患者出院。出院后准备放疗。2016年5月16日，患者术后26天入住我院。住院期间针对咽瘘给予切开引流换药处理及抗感染治疗。2016年5月30日，患者无脓性分泌物渗出，复查血常规示各项感染指标回复正常水平，准予出院。2016年6月27日，患者因咽瘘1个月余入住我院。患者经换药症状明显好转，未见咽瘘，创面新鲜，可见新生肉芽组织，2016年7月5日出院。2016年7月18日至2016年9月26日期间，患者入我院进行放疗，治疗过程顺利。2016年11月1日，患者因下咽癌术后半年余，放疗后，内镜发现食管病变，为行内镜下治疗收入我院。2016-10-30复查内镜提示:1.食管近全周(距门齿约为27-31cm)浅表隆起+浅表平坦型病变，考虑为早期食管癌，可考虑内镜下治疗。2、食管黏膜粗糙、糜烂(距门齿约为37-40cm)，病变累及交界线，考虑为早期食管癌或癌前病变，可考虑行内镜下治疗。3、下咽至食管入口呈癜痕样改变，瘢痕处食管腔狭窄，可考虑内镜下扩张。入院诊断：早期食管癌、下咽癌术后放疗后。2016年11月2日，我院为患者行早期食管癌内镜下肿物切除术，手术顺利。2016年11月7日患者出院。2017年1月6日至2017年1月13日，患者入住我院进行化疗。患者此次于我院出院后就诊于其他医院，行化疗治疗。2018年4月13日到2018年4月16日、2018年4月19日到2018年4月20日、2018年5月17日到2018年5月18日、2018年6月21日到2018年6月22日，患者又四次入住我院，进行化疗。二、我院在为患者邸光宇的诊疗过程中，诊断明确，手术措施得当；术后治疗措施及时、得当，符合规范；患者到我院诊疗时病期晚，已淋巴结转移，其所述损害后果是自身疾病的发展转归；患者目前仍是生存状态，表明了我院的诊疗效果良好。在患者入院后，我院根据其主诉、病史、结合相关检查，考虑下咽癌诊断明确，患者具有手术指征，术前检查未见绝对手术禁忌症。我院于2016年4月20日为患者行全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除+双颈清扫+气管造瘘，术式选择得当，术中操作规范。2016年11月2日，我院又针对患者的食道原位癌行早期食管癌内镜下肿物切除术，手术指证明确，手术及时，手术措施得当，符合诊疗规范。在两次术前，我院均向患者家属告知了诊断、手术名称、手术目的、手术风险及并发症等，患者家属表示理解，签署了手术同意书。我院告知充分。术后，我院密切监测、观察患者病情变化，采取对症和支持治疗。术后出现咽瘘并发症，我院及时处理，经换药及抗感染治疗后痊愈。我院根据患者的病情及时行放、化疗治疗。故我院术后的诊疗措施及时、得当，符合规范。下咽鳞癌是头颈部高度恶性的肿瘤，治愈率很低。患者下咽鳞癌出现转移，是因发现时已是疾病晚期，其所述损害后果系自身疾病的发展转归。鉴于患者发现时已是疾病晚期，生存率低，（研究显示，下咽鳞癌，IVA期患者的3年生存率不到20%，也就是说如果有10个与该患者相同疾病、同样病期的下咽鳞癌患者，经过规范治疗，能活过3年的患者也不超过2个，也就是说8~9个患者在3年内都会死亡），而目前患者的生存状态也表明了我院的诊疗效果良好。甘肃省人民医院辩称：一、我院对邸光宇的诊疗行为符合相关法律、法规和临床治疗规范。患者邸光宇于2016年1月30日入住我院呼吸科，诊断为：社区获得性肺炎、2型糖尿病、前列腺增生、高血压病，于2016年2月9日出院。2016年2月15日，患者再次入住我院呼吸科，诊断为：支气管肺炎、高血压病、2型糖尿病、腔腺性脑梗死。患者邸光宇被诊断为社区获得性肺炎的依据如下：1、患者邸光宇，男性，53岁；2、咳嗽、咳痰半月，伴咯血4天；3、查体：T：36.0℃，P：70次／分，R：22次／分，BP：110／60mmHg。急性病容，咽充血，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及移动性浊音阴性；4、胸片中肺野肺炎改变，考虑为感染性改变。我院针对患者的以上检查情况，予以抗感染、止咳化痰、止血及对症治疗，患者病情明显减轻好转。患者二次入院诊断为支气管肺炎，患者二次住院仍咯血，在此基础上初步诊断支气管肺炎可能，支气管镜及胸部增强CT检查均未提示肺部恶性疾患，给予止血、抗感染治疗。患者临床症状缓解，病情好转出院。综上，我院患者的诊断、治疗等医疗行为完全符合相关法律法规及诊疗常规，不存在延误患者病情及诊断错误的事实。二、邸光宇的损害结果与我院的医疗行为无因果关系。患者出现咽癌、食道癌系其疾病发展的自然转归，疾病未能有效缓解及癌变扩散与我院的诊疗行为没有关系，患者入住我院呼吸科时，并没有发现有癌变的情况，我院不可能就癌症病情采取任何的治疗措施，故患者病情未能有效缓解及癌变扩散不可能与我院的医疗行为有关。三、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》依据不足，缺乏客观性和科学性，不能作为认定本案事实的依据。四、二原告的起诉已超过诉讼时效。邸光宇于2016年2月22日出院，于2016年3月11日入住兰州大学第二医院，被诊断为高分化鳞状细胞癌。因此，其知道或应当知道自己患有癌症的时间应为2016年3月11日。根据《中华人民共和国民法通则》第136条第1款第（一）项规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效为1年。诉讼时效应自知道或者应当知道权利被侵害之日起计算。原告起诉的时间为2018年6月27日，明显已超过法律规定的诉讼时效。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法总则》诉讼时效制度若干问题的解释第三条规定，民法总则施行前，民法通则规定的二年或者一年诉讼时效期间已经届满，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持。本案中，原告的诉讼时效应自2016年3月11日起到2017年3月11日为止。《中华人民共和国民法总则》实施的日期为2017年10月1日，即二原告的诉讼时效在民法总则实施前就已经届满，只能适用《民法通则》关于诉讼时效的规定。五、关于二原告主张的各项诉讼请求。关于住院伙食补助费，对于每天100元的标准不认可，根据最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件司法解释第24条规定，二原应当按照甘肃省的标准来计算，每天40元的标准计算。关于营养费，二原告的主张无事实及法律依据，住院期间无事实依据，本身住院伙食补助费就已经包含了营养费，对于标准每天100元不认可，标准没有提供其他证据佐证，应当由医疗机构出具证明。关于护理费，二原告按照北京市标准来计算，没有事实依据，应当按照甘肃省的护理人员平均工资来计算。且以上费用是邸光宇治疗喉癌的费用，喉癌为邸光宇原发疾病，不应向我方主张。关于伤残赔偿金的主张无法律及事实依据，因邸光宇已经去世，主体灭失，二原告不应以近亲属的身份来主张。关于医疗费用，通过二原告的治疗经过梳理，证实80多万元包括了医保的费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、医疗费票据等材料。本院依法组织举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：黄秀梅与邸光宇系夫妻，二人育有一独生女邸川妮。二原告称，邸光宇父母邸琦、邱红菊分别于2001年10月25日、1997年12月20日死亡。2016年1月30日，患者邸光宇主因咳嗽、咳痰半月，伴咯血4天收入甘肃省人民医院，2016年2月9日出院，出院诊断：社区获得性肺炎、高血压病II级（高危）、2型糖尿病、前列腺增生。2016年2月15日，患者主因咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重1周再次收入甘肃省人民医院，2016年2月22日出院，出院诊断：支气管肺炎、高血压病（II级、高危）、2型糖尿病、腔隙性脑梗死。2016年3月11日，邸光宇至兰州大学第二医院住院，期间诊断喉恶性肿瘤、支气管扩张伴咯血等，2016年4月5日出院。2016年4月13日，患者邸光宇主因“进行性下咽不顺3个月”至肿瘤医院住院治疗，并于2016年4月20日在该院行全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除+双颈清扫+气管造瘘，2016年5月3日从该院出院，出院诊断：下咽癌、食管癌、糖尿病、高血压病。后续患者邸光宇在多家医院就诊，诊断淋巴结继发性恶性肿瘤、肺继发性恶性肿瘤等。邸光宇因认为甘肃省人民医院、肿瘤医院对其诊疗存在过错，造成邸光宇的喉咽部切除、甲状腺右叶切除、双侧颈部淋巴结清扫、气管造瘘、分期PT4An1,高分化鳞状细胞癌，后为下咽癌肺转移，5年生存率下降等损害后果，二被告不认可，双方为此发生争议，以致邸光宇于2018年6月27日提起本案诉讼。邸光宇的主要就诊及病历资料摘要如下：1.甘肃省人民医院患者邸光宇住院病历诊疗内容摘要：住院日期：2016-01-30~2016-02-09病案号：00625259入院情况：患者主因咳嗽、咳痰半月，伴咯血4天入院。现病史记载半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰稀薄，呈白色相间，偶有鲜红血丝，伴全身酸困，口服药物（具体药物不详）治疗后效果欠佳。4天前出现咯血，为暗红色血痰，偶咳满口血，每天约10ml，继续口服上述药物治疗，症状无缓解，遂急来医院，门诊以社区获得性肺炎收住呼吸科。入院查体：T36.0℃，P70次/分，R22次/分，BP110/60mmHg。咽充血，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。初步诊断：（1）社区获得性肺炎，非重症；（2）高血压病；（3）2型糖尿病。诊疗经过：入院后给予呼吸科护理常规，I级护理，吸氧，血氧饱和度监测，静滴美洛西林钠舒巴坦钠、细辛脑等。2016-01-30胸部CT平扫：双肺下叶轻度间质纤维化改变；左肺上叶钙化灶。血常规：白细胞计数5.7×109/L，中性粒细胞60.4%，红细胞计数4.59×1012/L，血红蛋白146g/L，血小板计数135×109/L。2016-01-31患者仍咳嗽、咳痰，白色粘痰，偶有鲜红血丝，不易咳出。查体：咽无充血，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏彩超：左室肥厚；左室舒张功能减低。痰直接涂片：白细胞>25/低倍镜下，上皮细胞>25/低倍镜下。培养后：草绿色链球菌、粘滑口腔球菌、奈瑟菌、无真菌生长。结核抗体：阴性。肺炎支原体抗体：阳性。痰未找到抗酸杆菌。降钙素原：0.33ng/ml（正常）。血沉：14mm/h。2016-02-01患者咳嗽略减轻，少量白色粘痰，偶有鲜红血丝，不易咳出。肺部体征同前。腹部、膀胱、前列腺超声：前列腺轻度增生；肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾超声未见异常。长期医嘱：静滴氨甲环酸冻干粉针、注射用白眉蛇毒血凝酶等。2016-02-04患者咳嗽进一步减轻，少量白色粘痰，较前易咳出，偶有鲜红血丝或满口血。肺部体征同前。2016-02-07患者咳嗽明显减轻，少量白色粘痰，易咳出，偶有鲜红血丝。肺部体征同前。2016-02-09患者轻咳，偶咳少许白痰，易咳出。无咯血、胸痛、气短。肺部体征同前。主任查房，该患者入院后经积极治疗，症状消失，感染控制，今日出院。出院诊断：（1）社区获得性肺炎；（2）高血压病II级（高危）；（3）2型糖尿病；（4）前列腺增生。2.甘肃省人民医院患者邸光宇住院病历诊疗内容摘要：住院日期：2016-02-15~2016-02-22病案号：00625259入院情况：主因咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重1周入院。现病史记载1周前患者因受凉后上述症状再次加重，咯血量增加，每日咯血3~5次，每次约10~15ml，伴头痛、声音嘶哑，咽痛，乏力。患者再次入住呼吸科，门诊以支气管肺炎收住。近期体重减轻1.5kg。入院查体：T36.5℃，P70次/分，R20次/分，BP122/90mmHg。咽充血，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。初步诊断：（1）支气管肺炎；（2）高血压病（II级，高危）；（3）2型糖尿病。诊疗经过：入院后给予呼吸科护理常规，一级护理，吸氧，血氧饱和度监测，静滴细辛脑、注射用白眉蛇毒血凝酶、注射用头孢他啶、硫酸依替米星注射液等。2016-02-16患者仍咳嗽、咳痰，白色粘痰，偶有鲜红血丝，不易咳出。查体：咽部充血，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。头颅平扫、胸部增强：右侧侧脑室前角旁及双侧半卵圆中心低密度灶，考虑为腔隙性脑梗塞；双侧上颌窦炎症；左上肺前段钙化及纤维条索灶；右上肺前段多个肺囊泡；双下肺基底段少许纤维条索灶；右冠脉管壁钙化。血常规：白细胞计数6.0×109/L，中性粒细胞70.2%，红细胞计数4.56×1012/L，血红蛋白144g/L，血小板计数121×109/L。神经元特异性烯醇化酶63.10ng/ml；胃泌素释放肽前体21pg/ml；癌胚抗原5.33ng/ml；细胞角蛋白19片段测定1.91ng/ml；鳞状上皮细胞癌抗原2.5ng/ml。2016-02-17患者诉咽痛，声音嘶哑，间断咳嗽、咳痰，余无特殊。查体：咽部、肺部体征同前。拟于明日行支气管镜检查进一步明确诊断。2016-02-18支气管镜检查所见：咽部：未见异常声带：活动良好；隆突：锐利，活动度好；左侧：主支气管及各叶段支气管通畅，粘膜可见充血，腔内未见血迹及新生物；右侧：主支气管及各叶段支气管通畅，粘膜k（可）见充血，腔内未见血迹及新生物，于下叶基底支刷检送TB-PCR，抗酸染色。检查结论：支气管炎症改变。纤支镜刷检物：未找到抗酸杆菌。胸水结核杆菌-PCR定性：阴性；结核杆菌-PCR定量2016-02-19邀请内分泌科、神经内科会诊。2016-02-20患者诉咽痛，声音好转，间断咳嗽、咳痰，余无特殊。查体：咽部、肺部体征同前。2016-02-22患者诉咽痛，呻吟（声音）嘶哑较前缓解，间断咳嗽、咳痰，余无特殊。查体：咽部、肺部体征同前。（支气管镜刷检）刷片中未找到恶性肿瘤细胞。出院诊断：（1）支气管肺炎；（2）高血压病（II级，高危）；（3）2型糖尿病；（4）腔隙性脑梗死。3.兰州大学第二医院患者邸光宇住院病历诊疗内容摘要：2016-03-11患者主因间断咳嗽7年余，加重伴咳嗽、痰中带血2月余。现病史记载入院前2月因受凉后上述症状加重，伴咳嗽，痰为白色粘痰，呈拉丝状，伴痰中带鲜红色血丝，伴咽痛，伴声嘶。2016-03-14支气管镜检查：杓会厌皱襞右侧喉面肿胀隆起，右侧声带活动差。诊断：喉肿物？右侧声带麻痹；化脓性炎症改变。2016-03-16颈部CT：会咽部右侧脓肿，请结合腔镜检查。2016-03-18电子喉镜检查：咽喉腔粘膜略充血，舌扁桃体肿大与会厌接触，右侧披裂明显肿胀，右侧梨状窝及右侧咽侧壁可见灰白色样物附着，右侧声带固定不动，左侧声带活动好，声门闭合欠佳，双侧梨状窝光滑无积液。内镜诊断：喉肿物？2016-03-24支气管镜活检病理报告：（右侧喉面肿物）送检肿物呈息肉样增生，表面鳞状上皮增生肥厚，上皮细胞轻度增大。2016-03-31行喉肿物活检术。2016-04-05病理报告：（右下咽侧壁，杓状软骨后肿物）高分化鳞状细胞癌。2016-04-05出院诊断：喉恶性肿瘤；支气管扩张伴咯血；高血压病（3级，很高危），心功能II级；2型糖尿病。4.中国医科院肿瘤医院患者邸光宇住院病历诊疗内容摘要：（1）住院日期：2016-04-13~2016-05-03病案号：1309692患者主因进行性下咽不顺3个月入院。3个月前，患者逐渐出现下咽不顺，伴有声音嘶哑。于兰州大学第二医院行支气管镜示：喉肿物？右侧声带麻痹，化脓性炎症改变。肿物咬检病理示：（右下咽侧壁，杓状软骨后肿物）高分化鳞状细胞癌。我院MR示：下咽癌；双侧颈部多发肿大淋巴结，考虑转移。我院CT示：下咽癌累及喉，侵犯范围如上述（T4N1？）；右侧颈部多发肿大淋巴结，考虑转移，左颈淋巴结，请追随；双侧上颌窦炎症，建议追随；左肺陈旧病变，右肺小类结节，建议追随；肝脏、脾脏小低密度灶，考虑良性，请追随。我院胃镜：早期食管癌或癌前病变（距门齿约27-30cm，37-40cm），累及交界线，可考虑行内镜下治疗；慢性胃炎，以胃窦为著，建议追随。我院胃镜咬检病理示：鳞状细胞原位癌，组织平切，不除外浸润。我院电子鼻咽喉镜：下咽癌，病变下界达右侧梨状窝底，右半喉及声门下右侧壁肿胀明显，警惕肿物累及。患者有吞咽不适、呛咳、憋气、耳痛等症状。现为进一步诊治收入头颈外科。发病以来，精神尚可，食欲尚可，大小便基本正常，体重下降约5公斤。肿瘤情况：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，咽后部肿胀，触痛不适，喉头活动可。间接喉镜检查见右侧声带固定。双侧颈部可及明显肿大淋巴结，约1cm，质地硬，可活动。入院诊断：下咽癌；食管癌；糖尿病；高血压病。诊疗经过：2016-04-20在全身麻醉下行全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除+双颈清扫+气管造瘘。术中探查见：肿瘤主体位于右侧梨状窝呈深溃疡样，伴中心增生，溃疡约5×6cm，肿瘤周围呈浸润样生长，向内侧侵犯右半喉（包括声门上、中、下）及环后区，向外向后侵犯右咽侧壁，咽旁间隙右侧咽缩肌及带状肌，后侵下咽后壁右份，向上沿咽侧壁、后壁达口咽水平，向下沿环后，梨状窝尖侵犯食管入口及右侧甲状腺，向前侵犯甲状腺软骨板至带状肌内面。术中从四方向游离至肿瘤完整切除。切除内容：全喉、右甲状腺、食管入口、部分下咽（右咽后壁、右梨状窝、环后）、部分口咽右后侧壁、右咽旁、右带状肌、舌骨。术后予对症及支持治疗，患者病情较平稳，术后恢复可。术后石蜡病理：（全喉部分下咽及甲状腺右叶）下咽高分化鳞状细胞癌。肿瘤最大径5cm，主要位于右侧梨状窝，浸润周围横纹肌组织，浸润甲状软骨板、环状软骨、会厌软骨及右侧声、室带，紧邻右侧甲状腺组织，未累及舌骨，左侧杓会皱襞、左侧声室带及前联合，气管切缘。（食管入口切缘）冰、（咽后壁切缘）冰、（舌根切缘）冰及（口咽上切缘）冰均未见癌。淋巴结转移性癌（3/50），（右颈2区淋巴结清扫）3/5，转移淋巴结最大径2.0cm。pTNM分期：pT4aN1（请结合临床）。出院情况：患者一般情况可，经口进半流食，无明显呛咳。颈前气管造瘘口愈合良好。颈部引流管已拔除，刀口II/甲愈合。出院诊断：下咽癌；食管癌；糖尿病；高血压病。（2）住院日期2016-05-16~2016-05-30临床诊疗内容记载：患者诊断分期T4aN2bM0（IVA期），有术后放疗指征，患者于2016-05-22出现发热，伴颈部术后区域皮下红肿、质韧，颈部气管造瘘口处有脓液溢出，脓液培养示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种、金黄色葡萄球菌。头颈外科会诊考虑咽瘘，经空肠营养管保证营养摄入充足，颈前气管造瘘口左侧切开引流及换药，抗感染治疗。2016-05-20PET-CT：双肺多个类结节，未见代谢增高，同前相仿，建议随诊。双肺多发淡片影，条索影，部分伴代谢增高，首先考虑炎性病变，建议随诊。纵隔4R、7区及双肺门多个淋巴结，伴代谢增高，密度较高，首先考虑肉芽肿性病变，请随诊。出院主要诊断：咽瘘；下咽恶性肿瘤；颈部淋巴结继发恶性肿瘤；食管原位癌。（3）住院日期2016-06-27~2016-07-05临床诊疗内容记载：完善检查，定期换药，对症及支持治疗。出院时患者症状明显好转，未见咽瘘，创面新鲜，可见新生肉芽组织生长。出院主要诊断：咽瘘；下咽癌术后；食管癌。（4）住院日期2016-07-18~2016-09-26临床诊疗内容记载：2016-08-01开始行下咽癌术后放疗，2016-08-22开始行DDP50mgqw同步化疗，并予希美钠1250mgtiw增敏。疗中复查提示肺部多发粟粒样小结节，需定期复查，警惕转移可能。出院主要诊断：恶性肿瘤放疗；下咽高分化鳞癌；根治性切除术后；颈部淋巴结转移；食管原位癌。诊断分期：T4N2M0。出院记录中提醒随诊医师注意事项：患者疗中复查提示肺部多发粟粒样小结节，需关注粟粒样结节变化，警惕转移可能。该患者伴有食管原位癌，需要腔镜科进一步治疗。（5）2016-09-07门诊就医（胸门）记载：胸部CT：右肺增加的结节，下咽癌转移或原发肺癌可能性小。临床诊断：下咽癌；肺肿物。处置及建议：定期复查。（6）2016-09-20门诊就医（头放门诊）记载：于2016-09-13结束放疗。复查胸部CT考虑炎症可能性大。临床诊断：下咽癌。处置及建议：预约1个月后复查单。包括CT申请（不含盆腔）（下咽MRI；颈胸部增强CT）。（7）2016-10-26门诊就医（头门）记载：左肺钙化灶，同前；双肺散在微小结节、斑片影，呈粟粒状改变，大致同前，考虑炎性改变，请结合临床追随。临床诊断：下咽癌（术后放化疗后）。处置及建议：定期复查；已预约内镜下治疗食管病变。（8）2016-10-26门诊就医（头放门诊）记载：左肺钙化灶，同前；双肺散在微小结节、斑片影，呈粟粒状改变，大致同前，考虑炎性改变，请结合临床追随。临床诊断：下咽癌；术后；食管癌；术后放疗后。处置及建议：患者目前无明显肿瘤征象，建议定期复查。（9）住院日期2016-11-01~2016-11-07临床诊疗内容记载：考虑早期食管癌或癌前病变，2016-11-02在全麻下行内镜黏膜下剥离术。术后病理：（食管40-43cm）食管表浅平坦型中分化鳞状细胞癌，侵达粘膜肌层，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。周围食管粘膜及食管胃交界处可见鳞状上皮重度异型增生/原位癌，局灶符合Barrett食管，肿瘤未累及胃粘膜组织，粘膜侧切缘及基底切缘均未见癌及异型增生。（食管26-30cm）食管表浅平坦型中-低分化鳞状细胞癌，侵达粘膜肌层，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。周围食管粘膜可见鳞状上皮轻、中度异型增生及重度异型增生/原位癌，局灶累及粘膜下层腺体，距基底切缘最近约50微米。粘膜口侧切缘、肛侧切缘及基底切缘均来见癌及异型增生。pTNM分期：pT1a。出院诊断：食管胸下段中分化鳞癌；食管胸中段中-低分化鳞癌；下咽癌术后放疗后。（10）2016-11-22门诊就医（胸门）记载：下咽癌术后，放疗中复查，参阅2016-09-12CT图像：“左肺钙化灶，同前；双肺散在微小结节、斑片影，呈粟粒状改变，大致同前，考虑炎性改变，请结合临床追随”。临床诊断：术后复查（下咽癌术后放疗后及食管早期癌粘膜切除术后）。处置及建议：建议密切定期复查。（11）2017-01-04门诊就医（胸门）记载：胸部CT：2016年12月较前6月两个结节增大。临床诊断：下咽癌术后，食管癌，肺肿物。处置及建议：头颈内科就诊。（12）2017-01-05门诊就医（头门）记载：下咽癌术后，放疗后复查，与2016-10-12CT图像比较：双肺多发结节，较前增多、增大，现大者直径约0.6cm，转移瘤可能性大，请密切追随。左肺钙化灶，同前。临床诊断：下咽癌（术后）。处置及建议：内科就诊化疗。（13）2017-01-06门诊就医（内科门诊）记载：临床诊断：下咽癌（下咽鳞癌术后同步放化疗后复发，双肺转移；食管鳞癌术后）。处置及建议：拟行化疗+/－EGFR单抗靶向治疗。（14）住院日期2017-01-06~2017-01-13：2017-01-07行第1周期化疗：紫杉醇脂质体+顺铂。出院主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗；下咽恶性肿瘤（T4N2M1）；肺继发恶性肿瘤；恶心；骨髓抑制；食管恶性肿瘤（T2NxMx）。（15）住院日期2018-04-13~2018-04-16：给予紫杉醇化疗方案一周期，此次入院仅完成第1天化疗。出院主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗；下咽恶性肿瘤。（16）住院日期2018-04-19~2018-04-20：给予紫杉醇方案化疗，此次入院仅完成第8天化疗。出院主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗；下咽恶性肿瘤；肺继发恶性肿瘤；食管原位癌。（17）住院日期2018-05-17~2018-05-18：给予紫杉醇方案化疗，此次入院仅完成第8天化疗。出院主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗；下咽恶性肿瘤；肺继发恶性肿瘤；食管恶性肿瘤史。（18）住院日期2018-06-21~2018-06-22：完成第4周期第1天化疗，具体方案为紫杉醇。出院主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗；下咽恶性肿瘤；肺继发恶性肿瘤；食管原位癌。本案诉讼过程中，经邸光宇申请，商各方当事人同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就本案二被告对邸光宇的诊疗行为有无过错；与邸光宇的损害后果之间有无因果关系及原因力大小、三期、伤残等进行司法鉴定。该鉴定机构经鉴定，于2020年5月18日作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第979号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1.甘肃省人民医院对被鉴定人邸光宇的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人下咽癌病情所行手术范围具有相应的因果关系；因果关系原因力程度评价，从技术鉴定立场建议：（1）医疗过错与被鉴定人所行全喉切除结果具有同等程度因果关系；（2）医疗过错与被鉴定人甲状腺右叶切除结果具有主要因果关系；（3）被鉴定人部分下咽组织切除系其下咽癌治疗本身客观需要，与医疗过错无因果关系；（4）被鉴定人罹患下咽癌就医时已经发展至局部浸润波及喉组织阶段，其五年生存率本身较低，预后较差；医疗过错对其五年生存率的影响程度无法做出具体的程度评价。请法庭在本次技术评价影响因素基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。2.中国医学科学院肿瘤医院对被鉴定人邸光宇下咽癌病情诊断和实施的根治性手术治疗行为，符合当时年代临床医学指南和教科书要求，手术取得根治性切除局部肿瘤的治疗效果。但医院的医疗行为存在替代方案告知不足，结合该替代方案本身存在的局限性和风险性，医院替代方案告知不足未对被鉴定人造成相应的损害后果，与被鉴定人的手术治疗结果不具有因果关系，但对医疗纠纷和诉讼产生一定不利影响。3.被鉴定人邸光宇全喉切除结果评定为八级伤残；甲状腺右叶切除评定为九级伤残；误工期（休息期）、营养期为24个月，护理期为住院期间、护理人数为1人。”该鉴定意见书的分析说明部分内容为：“本案患者邸光宇2016-01-30因咳嗽、咳痰半月，伴咯血4天首次赴甘肃省人民医院就诊，2016-03-14经兰州大学第二医院支气管镜检查见下咽部异常，后经颈部CT及病理活检明确为下咽部鳞癌。2016-04-08中国医学科学院肿瘤医院胃镜检查显示早期食道癌或癌前病变（距门齿约27～30cm，37～40cm），可考虑行内镜下治疗。2016-04-20在中国医学科学院肿瘤医院行全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除+双侧颈部淋巴结清扫+气管造瘘术。2016-11-02在全麻下行食道肿瘤内镜黏膜下剥离术。因此，患者存在多部位癌症病情（下咽癌以及食道癌），其下咽癌病情已经发展为中晚期阶段，其食道癌为早期原位癌阶段并得到及时诊治。本次案件主要争议在于下咽癌病情的诊治，对此分析说明如下：（一）关于下咽癌病情相关说明《耳鼻咽喉头颈外科学》教科书（第8版）指出，原发于咽喉（下咽）的恶性肿瘤相对少见，但近年来呈上升趋势。根据发生部位，分为梨状窝癌、环状软骨后区癌及咽喉后壁癌。其中以梨状窝癌较为多见。该恶性肿瘤绝大多数为鳞状细胞癌，极易发生颈部淋巴结转移。早期因症状不显著，易被漏诊。早期症状为喉咽部异物感，吞咽哽噎感，肿瘤增大表面发生溃烂时，可引起吞咽疼痛、进行性吞咽困难、流涎及痰中带血。肿瘤累及喉腔，则引起声嘶、呼吸困难等。《临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科分册》进一步说明，下咽癌又称为喉咽癌，因该恶性肿瘤位置隐匿，早期难以发现，肿瘤又容易侵犯周围组织及发生淋巴结转移，因此预后较差，文献报道总的5年生存率约在35%～45%。在治疗方面，教科书和临床指南均说明采取手术、放疗及化疗等综合治疗，其中以根治性手术治疗为主。临床根据恶性肿瘤侵犯的范围采取不同的手术进路和手术方式。若肿瘤累及喉部需同时行喉切除，有颈部淋巴结转移者需行颈清扫术。术后辅以放疗和化疗。（二）关于甘肃省人民医院诊疗行为1.依据送检病历材料，患者2016-01-30至2016-02-09期间首次住院诊治。主诉咳嗽、咳痰半月，伴咯血4天，入院常规检查主要见咽充血，声音正常。心肺听诊未见明显异常；入院前外院胸片检查示中肺野肺炎改变。医院结合其既往病史，做出初步诊断（1）社区获得性肺炎（非重症）；（2）高血压病；（3）2型糖尿病，符合临床工作要求。住院期间医院根据患者病情，行病菌培养、肺炎支原体血清学试验、结核抗体、胸部CT、心脏和腹部彩超、痰抗酸染色等相关检查，予以抗感染、化痰以及止血等治疗，符合病情治疗的基本需要。但病历记载患者入院前咯血病情较明显，偶咳满口血，每天量约10ml，且临床予以氨甲环酸及白眉蛇毒血凝酶止血药物联合治疗。但住院期间仍存在咯血（偶有满口血），肺部听诊未闻及干湿啰音等，入院后胸部CT检查示双肺下叶轻度间质纤维化改变，左肺上叶钙化灶。故患者咯血病情难以单纯以肺炎病情解释。对此，应考虑和重视咽喉部或支气管病情的临床检查，但医院未能进行咽喉部、支气管的专科检查存在不足。2.审查送检病历材料，患者第一次住院期间医院于《48小时住院病人（或家属）知情谈话记录》之中记载患者病情、初步诊断等内容，医患双方签字。患者入院后病程记录之中，记载患者病情主要为咳嗽、咳痰（少量白色粘痰）以及偶有鲜红血丝或满口血，仅2016-02-09无咯血，当日出院。因此，现有病历材料未见患者具有声嘶症状记载。本次鉴定患方陈述其首次住院时有声音嘶哑，医方遗漏重要病史。对此，涉及客观事实本次鉴定无法确定。需要说明的是，患者症状的描述记载，需要医患双方的主动配合和认真观察。结合患者出院后一周再次收入住院现病史记载病史，提示患者第一次住院出院时存在出现声嘶症状的情形，医院对此未引起注意存在不足。3.送检病历材料记载，患者出院一周左右于2016-02-15再次收入医院住院诊治。入院主诉仍为咳嗽、咳痰伴咯血，但呈加重趋势。现病史记载患者一周前因受凉后前述症状再次加重，咯血量增加，咯血3～5次/日，每次约10～15ml，伴头痛、声音嘶哑，咽痛、乏力。无寒战、发热等。近期体重减轻1.5公斤。从病史反映患者咯血症状呈逐渐加重，且伴出现咽喉部症状，对此，医院需要引起相应的重视。医院对患者做出的初步诊断仅符合一般临床思维，未能体现出咯血原因需要进一步查明的诊疗要求。患者入院后医院进一步检查显示肿瘤标志物（神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原）指标升高，虽然上述指标存在脏器特异性低，假阳性等问题，但肿瘤标志物是对肿瘤进行筛查的重要检查方法，三项指标均升高应引起临床关注。特别是此次住院病历已记载患者有声音嘶哑症状，结合肿瘤标志物升高，患者一直有咯血症状（经抗炎、止血治疗一度好转又加重特点），医院除了对肺癌、肺结核进行鉴别诊断以外，还应特别关注对喉咽部肿瘤性疾病的鉴别。4.依据第二次住院病历材料，反映医院未能对喉咽部肿瘤性疾病进行鉴别，未能邀请耳鼻咽喉头颈外科医师会诊。虽然进行了支气管镜检查可对咽部情况有一定了解，但未能进行电子喉镜检查、颈部CT或MRI等检查，以更全面了解喉咽部情况。对于被告医院2016-02-18支气管镜检查示“咽部未见异常，声带活动良好”情况，结合患者咯血量逐渐增加且治疗效果不佳、出现明显声嘶症状，以及2016-03-14兰州大学第二医院支气管镜检查示杓会厌皱襞右侧喉面肿胀隆起，右侧声带活动差；2016-03-16颈部CT检查示会厌部右侧可见软组织肿块致气管腔变窄；2016-03-18电子喉镜检查示右侧披裂明显肿胀，右侧梨状窝及右侧咽侧壁可见灰白色样物附着，右侧声带固定不动所见；本次鉴定认为此次医院的支气管检查所见存在观察不足的技术问题，未能更早地发现和诊断患者喉咽部恶性肿瘤，对其病情的发展和后续手术治疗范围具有一定的不利影响。5.需要指出的是患者病情早期缺乏典型的临床症状和住院检查记载。在出现咯血症状之后，从首次住院（2016-01-30）到第二次再次入院（2016-02-15）的半个月期间，其病情发展较明显，即咯血逐渐增加并出现声嘶，提示肿瘤表面发生溃烂以及周围浸润至喉腔。其恶性肿瘤病情在此阶段已经具有浸润癌的特点，在治疗上根据临床指南原则，本身具有实施根治性手术切除病灶、包括部分喉咽切除、颈淋巴结清扫的治疗必要性。但甘肃省人民医院在患者第二次住院时期对其喉咽部病情仍未能得以诊断，2016-02-22患者出院，影响了其手术实施的及时性。（三）关于中国医学科学院肿瘤医院诊疗行为1.送检病历材料记载，患者2016-04-13主因进行性下咽不顺3个月收入中科院肿瘤医院住院治疗。现病史记载患者入院前于兰州大学第二医院行支气管镜检查及肿物咬检病理示（右下咽侧壁，杓状软骨后肿物）高分化鳞癌。经医院2016-04-08MRI检查示右侧梨状窝肿物，侵犯会厌、双侧会厌披裂皱襞及环后区，最大截面约4.9×4.5cm；影像学诊断（1）下咽癌，侵犯范围如上述；（2）双侧颈部多发肿大淋巴结，考虑转移。结合医院在患者门诊就诊阶段所行CT、胃镜、电子鼻咽喉镜等检查，医院对其入院诊断：下咽癌、食管癌、糖尿病、高血压病具有依据。2.根据医院的临床检查所见，患者下咽癌病情已经达到中晚期阶段。当时年代的临床诊疗指南已经说明多主张以手术加放化疗的综合疗法，其中以根治性手术为主。手术根据具体病情可采取喉咽部分切除术、喉及喉咽完全切除术、喉及喉咽和颈段食管全切除术等，通常均应清扫患侧引流区域淋巴结。医院在术前与患者方签订《手术知情同意书》，告知术前诊断以及拟行手术，符合临床告知工作的基本要求。2016-04-20行手术治疗，术中根据肿瘤的浸润范围行全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除、双侧颈部淋巴结清扫+气管造瘘术，符合患者癌症病情手术治疗要求。术中顺利，术后患者生命体征稳定，逐渐恢复，2016-05-03出院，出院医嘱联系放疗科，根据病理结果指导进一步放疗。因此，根据当时临床医学指南和教科书的要求，医院对患者下咽癌的诊疗符合医学规范。患方鉴定陈述提及，医院在患者第四次住院（2016-07-18）首次病程记录记载有关“放疗联合化疗的根治性治疗器官保留比例显著高于手术治疗”内容，认为医院在选择手术治疗上存在不当。本次鉴定认为涉及医院后期诊治中对此前病情治疗观点评价争议。由于患者病情诊治当时年代尚未有进一步详细的临床诊疗指南和共识，而采取手术为主的治疗方案符合当时年代的教科书、临床指南的说明。因此，医院在采取手术切除治疗上无原则性技术过错。但在另一方面，医院对于尚未成为临床指南或专家共识的学术性观点，可以根据《侵权责任法》相关规定作为替代方案向患者方说明，以履行全面告知义务。但审查术前相关病历材料，医院未提及或告知有关术前行根治性放化疗的替代治疗方案内容，在此方面本次鉴定认为肿瘤医院存在告知缺陷。3.送检病历材料显示，患者出院后于2016-05-22出现咽瘘症状，属于术前告知内容的临床常见并发症。经医院对症治疗逐渐好转。关于术后患者肺组织转移性病灶问题，患者赴中科院肿瘤医院时期已经属于中晚期癌症，加之该肿瘤极易发生转移，故患者出现远处组织脏器转移是其下咽癌的病情特点。医院在术前经胸部CT检查见右肺上叶前端胸膜下可见小类结节，建议追随；术后于2016-05-20行PET-CT检查，见双肺多个类结节但未见代谢增高，首先考虑炎症病变。在行放化疗期间复查提示肺部多发粟粒性小结节，提醒需予以关注，警惕转移可能。此后，患者不定期进行胸部CT复查以观察和明确肺部散在微小结节的动态变化、性质。2017-01-05门诊复诊转移瘤可能性大，建议内科就诊化疗。经内科门诊建议拟行化疗+/-EGFR单抗靶向治疗。因此，患者于下咽癌中晚期赴肿瘤医院就诊，其术后出现的肺部转移瘤属于其恶性肿瘤病情发展的特点，且肺部转移病灶早期不典型。医院对此进行了必要的注意和跟踪观察、治疗。故医院对于患者肺部转移病灶的发生、发展不存在过错。患者入院后无论有无远处转移，根据当时的临床指南和教科书，其术前病情均达到中晚期阶段，治疗原则和治疗方案一致。（四）关于甘肃省人民医院医疗过错及因果关系如前所述，甘肃省人民医院在对患者的诊疗过程中，对其咯血症状未能予以必要的重视，未能进行相关的检查以及行支气管检查方面也存在观察技术性争议问题。因此，医院的诊疗行为与其相应的医疗水准不相符合，医疗行为存在过错。该医疗过错以致患者病情诊断未能更早明确，癌症演变至中晚期，对后期手术治疗结果（全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除）造成一定的不利影响。因果关系原因力程度评价，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，也是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者罹患下咽恶性肿瘤，位置隐匿，早期难以发现，肿瘤又容易侵犯周围组织及发生淋巴结转移，因此预后较差，其五年生存率本身较低，故患者生存率受该恶性肿瘤自身特点所决定；且目前无法评估生存率具体影响程度；（2）患者赴甘肃省人民医院就诊时，其下咽癌临床表现提示已经浸润喉部累及声带，病情发展接近中晚期特点；（3）根据当时的临床医疗规范，其下咽癌本身具有手术切除治疗的必要性；（4）医院的医疗过错；（5）医院的过错对于手术时机具有延误影响；就现有病历材料而言，若就诊时期能及时发现异常和明确诊断，患者具有行喉咽部分切除术的可能性，其右侧甲状腺存在避免切除的可能性；但医院未能及时诊断对手术切除范围的确定具有不利影响；（6）医院的医疗水准等。因此，本次鉴定从技术评价立场分析：（1）患者所罹患下咽癌本身预后较差，五年生存率较低，故医院的医疗过错对患者五年生存率的影响无法做出具体程度的评价；（2）医院过错与患者甲状腺右叶切除结果具有主要因果关系；（3）医院过错与患者全喉切除结果具有同等因果关系；（4）患者下咽癌本身需要手术切除治疗，医院过错与患者下咽部分组织切除不具有因果关系。请法庭在本次技术评价影响因素基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。（五）关于中国医学科学院肿瘤医院诊疗行为及因果关系如前所述，患者赴该医院就诊时其病情已经发展至中晚期阶段，病情严重，根据当时的临床医学规范要求，主要采取手术治疗行根治术，术后辅以放化疗治疗。因此，该医院的临床诊断和治疗符合医学教科书、临床医学指南要求和患者病情治疗的需要。虽然医院在后续治疗期间所提及的治疗学术观点反映医院存在替代方案的告知不足。但采用综合放化疗替代手术根治性治疗的最终治疗效果，不但本次鉴定尚无法评价；且即使我国2017年制定的《下咽癌外科手术及综合治疗专家共识》之中也说明，同步放化疗后肿瘤未控或肿瘤复发拯救性手术的并发症也比较严重，特别是咽瘘导致的大血管破裂的风险增高。因此，本次鉴定认为，现有材料表明医院对患者下咽部中晚期恶性肿瘤实施手术治疗已经达到局部根治性切除肿瘤的结果，医院存在的告知方面缺陷与手术治疗结果以及生存期无因果关系；但对于产生医患纠纷和诉讼具有不利的影响作用。（六）被鉴定人邸光宇伤残程度、护理期、休息期、营养期、护理人数1.被鉴定人下咽癌行全喉切除致发声器官缺失，发声功能重度障碍，依据《人体损伤致残程度分级》6.15.8.2.18）规定，评定为八级伤残。2.被鉴定人下咽癌手术致甲状腺右叶切除，依据《人体损伤致残程度分级》6.15.9.3.2）规定，评定为九级伤残。3.被鉴定人为下咽癌行全喉、部分下咽及甲状腺右叶切除+双颈清扫+气管造瘘术后，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准6.26.36.4及A.6、A.7规定，评定误工期（休息期）、营养期为24个月；护理期为住院期间，护理人数为1人。”2020年8月4日，邸光宇死亡，城管公安分局出具《非正常死亡通知书》（兰公城治非字[2020]第179号）。后，二原告申请作为本案原告参加诉讼，并称邸光宇因病情疼痛难耐，跳楼自杀身亡。二原告为上述鉴定意见支出鉴定费25950元。鉴定意见送达后，甘肃省人民医院认可鉴定意见真实性，但不认可鉴定结论，并申请了鉴定人出庭获本院准许。北京法源司法科学证据鉴定中心委派司法鉴定人何颂跃于2020年12月24日出庭接受质询，并一一答复了各方提问，庭审中，鉴定人坚持上述鉴定意见及结论。二原告认可鉴定意见及鉴定人出庭答复意见，肿瘤医院认可鉴定意见书及鉴定人出庭的真实性，但认为鉴定意见中对其的评价超越了技术鉴定的范围。甘肃省人民医院仍不认可鉴定结论，认为：1、其对患者出现的声音嘶哑和咯血始终重视，在第二次入院后针对声音嘶哑和咯血专门于2016年2月18日进行了支气管镜检查，气管镜检查所见，咽部：未见异常声带、活动良好；隆突：锐利，活动度好；……。检查结论为支气管炎症改变；2、其针对包括气管镜在内的相关检查进行系统治疗后，于2016年2月22日（查房记录）出现咽痛、声音嘶哑咯血较之前均有明显好转，说明其治疗是对症的和有效的。3、患者第二次入院后针对咽喉部的检查提示并不存在需要进一步检查和针对喉部进行治疗的任何指征，虽然，患者后期出现了喉癌，但在该院治疗期间却没有任何癌变的指征，从患者在兰大二院确诊喉癌的时间来看，一个月从没有指征到出现癌变，也符合癌症发展的规律。4、其院于2016年2月18日对患者进行了支气管镜检查，该检查包括了对咽喉部的检查，检查提示：未见异常声带、活动良好。因此，针对气管镜检查反映的情况，再无喉镜检查必要性。在气管镜检查提示咽喉部未见异常的情况下，仍安排电子喉镜、颈部CT或MRI等检查明显属于过度医疗行为，为法律法规所明确严格禁止的行为。此外，医院并不存在观察不足的技术问题，该认定明显属于鉴定机构的主观认识，没有任何事实和科学依据。综上，不认可鉴定意见及鉴定人的答复，申请重新鉴定。本院经审查，以甘肃省人民医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》（法释[2019]19号）第四十条之规定，本院未予准许。诉讼中，二原告主张邸光宇治疗涉案疾病支出医疗费860488.14元，为证明医疗费损失，二原告提交了门诊及住院医疗费票据。肿瘤医院认为上述费用是邸光宇治疗其自身疾病的，与医院无关；甘肃省人民医院认可其真实性，但不认可关联性，其中大部分是治疗其自身疾病的费用，与其院无关，且费用中还掺杂复印费、药房自行购药，无医嘱佐证，且已报销费用仍重复主张。经核查，二原告提交的医疗费票据显示邸光宇2016年3月10日至2020年8月4日期间发生的门诊、药房购药、住院费用，住院费票据显示邸光宇先后在中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军兰州军区兰州总医院、兰州大学第二医院、兰州大学第一医院、甘肃省肿瘤医院、北京佑安医院、中国人民解放军总医院等医院治疗的住院费用等自付部分共计319719.5元，及在多家医院的门诊医疗费及药房购药费用，部分票据的款项支付人显示为上述票据中，仅有部分载明了诊断，显示有咽恶性肿瘤、下咽恶性肿瘤、还有在胆胰病科、胃肠动力科、消化内1科、下咽癌术后、鳞癌、鼻咽癌及其他恶性肿瘤化疗等、肺癌及肺部其他肿瘤、恶性肿瘤放化疗等，其他费用票据无相关病历对应。二原告为证明交通费损失7790元，提交了机票、行程单、出租车票等，部分票据付款名称为甘肃省电信分公司，二被告认可真实性，但不认可关联性。二原告为证明住宿费损失49900元提交了酒店发票、收据。二被告不认可其真实性、关联性，认为除了2张票据付款人为邸光宇外，其他付款人为甘肃省电信分公司，收据的交款人处为空白。二原告为证明其误工费损失，称邸光宇生前为该中国电信股份有限公司甘肃分公司互联互通部主任，按照2019年北京市电信服务行业平均工资272001元/年计算误工费，并提交了中国电信的劳动合同书，显示邸光宇2009年6月25日与中国电信股份有限公司甘肃分公司签订无固定期限劳动合同书。二被告不认可。二原告未就其因误工而产生的损失提交其他证据材料。二原告主张按照2019年甘肃省城镇居民人均可支配收入32323元计算残疾赔偿金，二被告认可甘肃省的人均可支配收入标准。二原告主张邸光宇自2016年至2020年8月4日的住院期间共计499天（2016年116天，2017年128天，2018年83天，2019年88天、2020年82天），要求护理费按照北京市2019年护理行业平均工资84907元/年计算。二被告不认可。关于诉讼时效，二原告认为患者虽于2016年4月5日诊断出恶性肿瘤，但当时并不知晓二被告医院侵权，直至多方就医及诉前委托律师时才接受一定的线索信息，认为二被告可能侵权，本案鉴定意见作出后，其才明确知晓邸光宇受医疗侵害的事实。本院认为：诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。甘肃省人民医院提出诉讼时效抗辩，认为二原告的主张已过诉讼时效，但根据本案查明的情况，并无证据显示邸光宇或二原告在诉前应当知道权利受到损害而未向甘肃省人民医院主张，故此对甘肃省人民医院的诉讼时效抗辩意见，本院不予采信。医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，（1）甘肃省人民医院对患者邸光宇的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与邸光宇下咽癌病情所行手术范围具有相应的因果关系；医疗过错与邸光宇所行全喉切除结果具有同等程度因果关系；（2）医疗过错与邸光宇甲状腺右叶切除结果具有主要因果关系；（3）邸光宇部分下咽组织切除系其下咽癌治疗本身客观需要，与医疗过错无因果关系；（4）邸光宇罹患下咽癌就医时已经发展至局部浸润波及喉组织阶段，其五年生存率本身较低，预后较差；医疗过错对其五年生存率的影响程度无法做出具体的程度评价。肿瘤医院对邸光宇下咽癌病情诊断和实施的根治性手术治疗行为，符合当时年代临床医学指南和教科书要求，手术取得根治性切除局部肿瘤的治疗效果。但医院的医疗行为存在替代方案告知不足，结合该替代方案本身存在的局限性和风险性，医院替代方案告知不足未对被鉴定人造成相应的损害后果，与被鉴定人的手术治疗结果不具有因果关系。二被告虽对上述鉴定意见均有异议，但并未提交有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见。肿瘤医院的医疗行为经鉴定虽存在替代方案告知不足，但该不足与患者损害后果无因果关系，故其亦不应承担民事责任。就甘肃省人民医院是否承担侵权责任的争议焦点。根据本案查明的事实，鉴定意见指出的甘肃省人民医院的过错诊疗行为发生在2016年1月30日至2016年2月9日及2016年2月15日至2016年2月22日再次入院期间，且其主要过错在于未能及时发现异常和明确诊断，延误了手术时机，但考虑到患者邸光宇罹患的恶性肿瘤系在2016年3月11日入住兰州大学第二医院后，在当年的4月5日即被确诊，此后于2016年4月13日即在中国医学科学院肿瘤医院就诊并于2016年4月20日行全喉、部分下咽及甲状腺叶切除+双颈清扫+气管造瘘术。考虑当前医学共识认为患者罹患的下咽癌位置隐匿、早期症状并不显著，易被漏诊，容易侵犯周围组织及发生淋巴结转移，且预后较差，5年生存率较低等因素，虽甘肃省人民医院对患者邸光宇本案所涉疾病的早期诊断存在一定的延误，但结合患者自身疾病特点及后期在一个月内就医确诊的情况，本院酌情确定由甘肃省人民医院对邸光宇的全喉切除及甲状腺切除的损害后果承担50%的赔偿责任。关于医疗费，二原告虽主张邸光宇自费医疗费支出80余万，但考虑到本案的主要过错在于延误了患者手术时机，但结合患者就诊经历，即使未延误，确诊及治疗时机也至多能提前两月左右，并不足以改变患者自身疾病的自身发展规律，故考虑患者的疾病特点，综合邸光宇提交的医疗费票据情况，本院确定与甘肃省人民医院过错诊疗行为所致损害后果相关的自费医疗费为30万元，由甘肃省人民医院承担50%的赔偿责任，即15万元。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，二原告陈述邸光宇生前为中国电信股份有限公司甘肃分公司互联互通部主任，但并未提交证据证明其因误工减少的收入，故本院对其误工费主张不予支持。关于护理费，鉴定意见认为护理期为住院期间，但患者的主要住院仍是为治疗自身原发疾病及后续治疗，故结合本案实际情况，酌情确定与甘肃省人民医院有关的护理期间定为260日，每日按照180元的标准，由甘肃省人民医院承担50%的赔偿责任，即23400元。关于交通费，患者后续就医确会发生一定的交通损失，本院结合二原告的证据材料，综合本案具体情况及与甘肃省人民医院过错有关的就诊因素等，酌情确定甘肃省人民医院承担交通费4000元。关于住宿费，本案中，邸光宇罹患重病，多次到外地治疗，本院综合考虑其病情需要及就医时不能及时入院发生的住宿费等，酌情确定由甘肃省人民医院赔偿5000元。关于营养费，结合患者罹患的下咽癌等，确有必要进行营养补充，本院参考鉴定意见确定的营养期24个月，每日按照50元的标准确定，由甘肃省人民医院承担50%的赔偿责任，即18250元。关于残疾赔偿金，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。本案系患者本人起诉后，在诉讼过程中身亡，其残疾等级已于2020年5月18日予以确定，虽患者邸光宇于2020年8月4日死亡，但其诉前已起诉，法定的残疾赔偿金的计算期限是平均期限，故本院仍应按照20年的期限计算，患者邸光宇死亡后，残疾赔偿金转为债权由二原告继续主张，因邸光宇生前系甘肃省兰州市人，本院参考甘肃省2019年人均可支配收入予以计算，结合甘肃省人民医院承担50%的赔偿责任，即113131元（32323.4*20*0.35*0.5）。关于住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，本院根据本案情况，参考甘肃省人民医院的责任程度，酌情确定为13000元，由甘肃省人民医院赔偿。关于精神损害抚慰金，二原告主张并无不妥，本院不持异议。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告甘肃省人民医院于本判决生效后十五日内支付原告黄秀梅、邸川妮医疗费150000元、护理费23400元、住院伙食补助费13000元、营养费18250元、住宿费5000元、交通费4000元、残疾赔偿金113131元、精神损害抚慰金40000元；二、驳回原告黄秀梅、邸川妮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定人出庭费2000元，由甘肃省人民医院负担（已交纳）。司法鉴定费25950元，由原告黄秀梅、邸川妮负担12000元（已交纳），由被告甘肃省人民医院负担13950元（已由原告黄秀梅、邸川妮垫交，被告甘肃省人民医院于本判决生效后十五日内直接给付原告黄秀梅、邸川妮）。案件受理费17561元，由原告黄秀梅、邸川妮负担10761元（已交纳），由被告甘肃省人民医院负担6800元（已由原告黄秀梅、邸川妮垫交，被告甘肃省人民医院于本判决生效后十五日内直接给付原告黄秀梅、邸川妮）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  宋晓佩二〇二〇年十二月二十八日书记员  谭嘉熹