江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终4238号上诉人（原审原告）：余建忠，男，1955年10月23日生，汉族，户籍地陕西省南郑县，现住江苏省宜兴市。法定代理人：刘清秀（系余建忠妻子），女，1957年2月24日生，汉族，住江苏省宜兴市。委托诉讼代理人：兰宗林（系余建忠女婿），男，1982年12月27日生，汉族，住陕西省安康市汉阴县。委托诉讼代理人：沙琦，宜兴市法律援助中心法律工作者。被上诉人（原审被告）：宜兴市人民医院，住所地江苏省宜兴市宜城街道通贞观路**，统一社会信用代码12320282466455146Q。法定代表人：葛志军，系该医院院长。委托诉讼代理人：许敏新，江苏氿韬律师事务所律师。上诉人余建忠因与被上诉人宜兴市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2019）苏0282民初7000号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。余建忠上诉请求：撤销一审判决，依法改判宜兴市人民医院承担40%的赔偿责任，并酌情支持其提出的赔偿律师费的请求。事实和理由：1.本案的鉴定结论明显依据不足。《医疗损害鉴定书》中的分析及意见与基本医学常识以及《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》《职业性中暑诊断标准》《热射病规范化诊断及治疗专家共识》等权威文件核心内容明显矛盾，充分说明鉴定意见缺乏依据佐证。其在一审所提的异议并非是一审法院所认为的摘录性理解，而是相关文件中的直接观点。即便本案是个案，专家的分析意见也不能对抗权威文件的内容。鉴定专家应通过质证给予科学合理解释。2.本案一审的医疗损害鉴定没有依据《江苏省医疗损害鉴定实施细则》第十七条、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十二条、《国家医疗损害鉴定管理办法》（征求意见稿）第二十四条规定进行，致使鉴定结论明显依据不足。根据《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》，本案应该重新鉴定。3.本案一审判决宜兴市人民医院只承担10%的赔偿责任缺乏依据。依据一审法院以往生效判决对轻微责任医疗损害案件统计数据，医方轻微责任最低也是判15%的赔偿比例。此外，经统计江苏省其他法院约29个轻微责任医疗损害案件的判决情况，判决赔偿比例也是在20%-85%之间，平均赔偿比例也是在30%左右。本案一审没有考虑实际情况，裁量明显有失公平。4.其因中暑牵涉提供劳务者受害责任纠纷及医疗损害纠纷双重案件，涉及大量法律知识及医学专业知识，只能委托具有专业知识的律师进行诉讼。在其与宜兴市屺亭中学、杜盘方等提供劳务者受害责任纠纷一审民事判决书中也已列明其委托律师王洪明参与诉讼。律师费是其产生的合理必要费用，虽没有实际支付，但目前只是暂缓收取。律师费是其财产损失，该损失也是由宜兴市屺亭中学、杜盘方、宜兴市人民医院共同造成，故宜兴市人民医院应赔偿合理的律师费，具体请法院依据提供劳务者受害责任纠纷一案的赔偿标的579838元酌情计算律师费。宜兴市人民医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.本案的鉴定意见与医学资料内容并无矛盾之处，更不存在直接对抗。众所周知，临床医学是一门经验学科，涉及专业性、实践性，由于每个病人的病情都不可能完全雷同，如何判定医疗行为的规范性，应将医学知识、临床实践和经验相结合，进行全面客观的综合评析。因此，医疗争议才应依法交由鉴定机构来评定。本案中，余建忠的起病就诊过程、病情状况和诊疗措施属于个案病例，余建忠提供的有关医学资料是对相关疾病的指导性意见和系统性理论学习材料，并不能证明与余建忠的起病就诊过程、病情状况和诊疗措施有必然的关联性。余建忠所提出的鉴定分析意见直接对抗医学资料，是在断章取义，并无相应的临床实践依据。本案病例经过司法鉴定，鉴定分析意见专业性强，医学依据充分，鉴定机构和鉴定人员具有相应资质，鉴定程序符合规范要求，鉴定意见具有较高的权威性和专业性，除非有明显相反的证据或明显不符合逻辑的情形外，应依法认定鉴定意见的证明力。余建忠申请重新鉴定的理由不成立。2.根据本案诊疗事实，余建忠在诊疗过程中自身存在以下重大明显过错：（1）患者于2016年7月29日15：30左右发病晕倒，直到17:20左右才联系车辆送到其医院就诊，到其医院就诊时间是18:30左右。医学上对于中暑病人决定预后的不是发病初始体温，而是发病30分钟内的降温速度。因此，患者中暑发病后自身延误最佳救治时机的过错是造成其损害后果的主要因素。（2）患者入住其医院诊治后，在症状较入院前有好转之时，其家属便坚决要求出院。其医院反复告知治疗时间短，病情会有反复及加重可能，且随时有生命危险，但患者家属仍然坚持出院，并自愿承担风险。由此，患者在其医院疗程不足24小时，患方不顾风险坚持出院的过错导致治疗不充分，是造成其损害后果的又一因素。由于患者自身存在以上重大过错，故可减轻或免除其医院的民事责任。3.患者在高温酷暑环境下作业是导致中暑的根本原因，发病后自身又存在重大过错，且医疗损害鉴定书中在认定医院的降温措施不够充分与患者损害后果之间有无因果关系也存在鉴定分歧，轻微责任是经专家表决产生的结果，故其医院坚持认为本案承担的责任应低于轻微（10%以下）责任。一审判决其医院承担10%的责任比例已经加重了院方的责任，而余建忠主张的40%的赔偿责任更是毫无依据。4.余建忠主张的律师费并未实际支出，无相关事实依据。即使是已实际支出，因聘请律师支出的费用系余建忠享受法律服务而自愿支出的费用，非侵权行为导致的必然产生的损失，不属于侵权人应当承担的赔偿责任。余建忠向一审法院提出诉讼请求：1.判决宜兴市人民医院赔偿其各项损失406158.69元（以1015396.72元的40%计算）。2.判决宜兴市人民医院承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年7月29日，其因中暑至宜兴市人民医院就诊，经诊断为重症中暑（热衰竭），出院时该医院医患沟通记录未告知其不继续住在该院治疗可能会导致后遗症的问题，导致其目前有严重后遗症。后经苏州同济司法鉴定所鉴定目前构成了四级残疾，且与中暑存在因果关系，嗣后其在所提起的（2018）苏0282民初1481号提供劳务者受害责任纠纷一案的民事判决书中，也以“治疗不充分对病程转归产生一定影响”为由，判决其自身承担了一定责任。其认为目前的后遗症与宜兴市人民医院错误诊断、治疗不充分、出院医患沟通记录告知不完善存在关联。故为维护自身的合法权益，再次提起诉讼，要求支持诉请。宜兴市人民医院一审辩称：患者因“高热伴神志不清3小时”，于2016年7月29日19时24分收入其院治疗，收治后院方对患者重症中暑的诊断明确，即使在中暑的分型时存在偏差，但作为重症中暑的基本治疗原则是一致的，其院方在对患者近一天的治疗过程中，积极对症治疗，治疗措施符合诊疗规范；现患者目前的后遗症，主要是因患方送治时间延后、住院治疗时间短暂，在治疗尚不彻底，且患方经院方告知“强行出院可能发生病情反复及加重、甚至有发生生命危险可能后果”的情形下仍强烈要求出院等因素有关。至于对审理中形成的医疗损害鉴定书，其医院尊重鉴定机构的评定，但根据该鉴定书第七项分析说明，专家组成员本身对医方降温措施不够充分与患者损害后果之间是否存在因果关系也存在分歧，是经表决产生的鉴定结果；故其医院认为即使院方有过错，院方的责任比例也不应超过10%；同时认为患者主张的部分赔偿项目和计算标准也与事实和法律不符，请求依法裁决。根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定如下事实：一、患者余建忠发病的起因和诊疗的过程。2016年7月29日，余建忠在宜兴市屺亭中学教学楼走廊装修改造工程施工过程中，因当日高温天气致其身体不适，15时30分左右突然晕倒,直至17时20分左右联系汽车送至宜兴市人民医院急诊,到达的时间为18时30分左右，宜兴市人民医院初步诊断和处置后，即于19时24分因诊疗需要将余建忠收入院住院治疗，2016年7月30日余建忠家属向院方提出要求出院至当地医院治疗。宜兴市人民医院经解释“强行出院可能发生病情反复及加重、甚至有发生生命危险可能后果”无效后，由患者女儿在告知的医患告知书中签字后，准许余建忠出院。余建忠出院后，即至宜兴苏欣护理院继续住院治疗至同年8月3日出院，之后又于同年8月7日入住宜兴市高塍医院住院至20日出院，前后合计住院19天，总计发生医疗费用15081.22元。二、患者余建忠经治疗终结后依法主张权利的情况。2018年2年1日余建忠在治疗终结后曾向一审法院起诉，要求宜兴市屺亭中学、杜盘君、杜盘方等赔偿其因在劳动过程中由于中暑所致后遗症造成的损失。一审法院受理该案后，即依法定程序对余建忠目前的损害后果进行了伤残和误工、护理、营养期限的鉴定，2018年5月30日苏州同济司法鉴定所经鉴定后，出具了苏同济司鉴所（2018）临鉴字第924号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书主要载明“被鉴定人余建忠目前中度非肢体瘫运动障碍构成四级伤残。被鉴定人余建忠目前遗留共济失调系中暑后遗症，与2016年7月29日中暑存在因果关系，另，治疗不充分对病程转归产生一定影响。被鉴定人余建忠的误工期自事故之日起至定残前一日止；护理期为住院期间二人护理，余时间一人护理至今，目前存在大部分护理依赖，需长期护理；营养期为三个月”等内容。2019年1月7日，法院依法作出了（2018）苏0282民初1481号民事判决书，判决确认宜兴市屺亭中学、杜盘君、杜盘方等共同赔偿余建忠按60%责任计算的各项损失计579838元（其中包括医疗费15081.22元、19天住院伙食补助费950元，前期及后续10年的长期依赖护理费320500元，四级伤残残疾赔偿金534369.50元，营养费2700元，精神损害抚慰金35000元，残疾辅助器具费1896元，鉴定费5580元，667天的误工费49820元）。该案判决后，双方当事人均向无锡市中级人民法院提起上诉，现尚在二审审理中。2019年7月29日无锡市中级人民法院以余建忠又于2019年6月14日向法院提起以宜兴市人民医院为被告的医疗损害责任纠纷的诉讼，二审需以医疗损害责任纠纷案的审理结果为依据为由，于2019年7月29日依法裁定中止了该上诉案件的审理。本案审理中，双方争议的争议焦点为：一是关于苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》是否合理、是否应予采纳的问题。本案审理中，经当事人申请，法院依法定程序委托苏州市医学会就本病例所涉诊疗机构对患者实施的诊疗行为是否存在过错、与患者目前人身损害后果间有无因果关系及原因力大小等事项进行了鉴定。苏州市医学会经鉴定后，于2020年7月2日出具了苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》，该鉴定意见书中第七项分析说明部分主要载明：“根据病历资料和现场询问,专家组认为：l.患者余建忠，2016年07月29日19时24分因‘高热伴神志不清3小时’入住宜兴市人民医院，根据现有资料，患者有室外高温下体力劳作史、高热、昏迷等情况,专家组认为该患者的诊断为重症中暑(劳力性热射病),医方重症中暑诊断正确,但具体分型不正确。2.中暑的类型和病因不同，但基本治疗措施相同，主要包括降温、并发症治疗及监测；专家组认为，对于重症中暑患者，常见的降温措施主要有体外降温(如冰水擦浴、冰枕、冰帽、降温毯、室内空调、电风扇等)、体内降温(如用冰盐水进行胃或直肠灌洗、冰盐水静脉滴注、血液透析等)、药物降温(如氯丙嗪静脉输注等),通常根据各家医院的实际情况，采取其中几种降温方式进行降温；本病例在急诊和住院治疗期间，医方先后采用了冰袋降温、消炎痛栓、甲泼尼龙、酒精擦浴等降温治疗措施，但患者体温下降较为缓慢，持续高温(39℃以上)的时间偏长,专家组认为医方在降温治疗措施方面不够充分。并发症治疗、监测方面，由于患者入院时间短暂，不足24小时，医方给予了充分补液(预防横纹肌溶解对肾脏损害)、甘露醇(预防脑水肿)、维护水电解质平衡、泮托拉唑(预防消化道黏膜损伤)等措施,并且进行了血气分析、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查，符合相关医疗规范。根据现场提问，患者家属陈述患者目前未遗留肝肾功能、凝血功能方面的损害。该患者存在治疗时间不充分，从入院到出院不足24小时，出院时虽然病情有所好转(体温下降、神志转清)，但语言欠清晰、精神萎，仍处于疾病的急性期,应当继续留院诊治。3.根据出院医患沟通记录记载,患者经治疗症状较前有所好转,患者家属坚持要求出院至当地医院继续治疗，反复告知其目前治疗疗程极短,病情随时有反复及加重可能,随时有发生生命危险可能，患者家属仍坚持,并自愿承担相关风险,并自行联系车辆,予办理出院,嘱注意途中安全。根据现有资料,出院时医方虽然没有具体针对神经系统损伤进行告知，但入院时医患沟通中已告知患者可能出现心脑血管意外、再次昏迷、抽搐,并且出院时已经告知了患者可能出现的最严重的后果(生命危险)。专家组认为,医方已经尽到了告知义务。4.根据2018年05月30日苏州同济司法鉴定所鉴定意见,患者目前遗留中度非肢体瘫运动障碍。专家组认为,热射病病死率为20%-70%，50岁以上病人高达80%;决定预后的不是发病初始体温，而是发病30分钟内的降温速度。根据患方陈述,该患者15时30分左右突然晕倒,直到17时20分左右联系汽车,到达宜兴市人民医院急诊的时间为18时30分左右。因此,患者本身疾病严重(热射病),未及时送医、延误最佳救治时机,是造成患者目前损害后果的根本原因。此外，患者在宜兴市人民医院治疗时间过短,也与损害后果之间有一定关系。因为中暑类型和病因虽不同但基本治疗措施相同，所以医方诊断中对重症中暑的分型不正确与患者预后之间不存在因果关系，关于治疗过程中医方降温措施不够充分与患者目前损害后果之间是否存在因果关系这一问题,三名专家组成员的意见存在分歧，经投票表决,半数以上的专家组成员认为二者之间存在一定的因果关系,为轻微原因。遂以此作为鉴定结论。”等内容。该鉴定意见书中第八项专家意见部分主要载明：“宜兴市人民医院的诊疗行为存在过错,该过错与患者目前损害后果之间存在因果关系,原因力大小为轻微原因。”等内容。该《医疗损害鉴定意见书》经质证，宜兴市人民医院虽对鉴定意见书无异议，但其认为，根据鉴定专家意见，院方在对患者诊疗过程中采取降温措施不够充分仅是轻微原因，且对该意见，参加鉴定专家意见不一，最终是经表决方式评定，故院方至多承担不超过10%的赔偿责任。余建忠的委托诉讼代理人兰宗林则提供了中华医学会编著的急诊医学分册《临床诊疗指南》第十五节“中暑”、中华医学会编著的重症医学分册《临床技术操作规范》中的（四）“中暑”、GBZ41-2002《中华人民共和国职业卫生标准》职业性中暑诊断标准、网上摘录的全军重症医学专业委员会《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》、网上摘录的国家卫生计生委2017年7月20日专题新闻发布会文字实录等节选材料复印件，认为首先鉴定人严重违反鉴定常识、断章取义、编造虚假信息，不按相关规范鉴定，致使鉴定结论明显依据不足；其次认为鉴定意见书中存在以下错误：1.对“中暑类型和病因虽不同但基本治疗措施相同”的分析，违反了中华医学会编著的急诊医学分册《临床诊疗指南》第十五节中就“中暑”（热衰竭、热射病等）的临床表现及诊断要点中对病史及分型的相关规定，同时违反了《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》第2页及第4页所描述各中暑分型的救治原则。2.患者当天是在高塍医院不敢医治的情况下，才立即送到宜兴市人民医院救治，医方采取冰袋降温、酒精擦拭，各中暑相关规范明确规定降温是治疗中暑的根本，必须尽快采取措施进行降温治疗，而热射病有效治疗的关键点是迅速降低核心温度、血液净化防止DIC。而医方采取的降温措施对于热射病是无效降温措施，这些降温措施即便在小诊所及施工现场都能实现；患者入院前高温最多也才持续3个小时，医方致使生命垂危的患者在院内的前18个小时体温都在39摄氏度高热下度过，医方造成的高温持续时间数倍于院前时间，这才是相关规范明确的本案损害结果的根本原因，医方违反了相关诊疗规范，现评定医方承担轻微责任不符合相关规定。3.鉴定意见书中鉴定方认为医方已经尽到了告知义务，其不予认可，按合理逻辑，出院医患沟通中并没有入院医患沟通中可能出现心脑血管意外的确诊，如果当时医方在入院或者出院医患沟通中能确诊心肝肾衰竭、横纹肌溶解等疾病，患者也不会选择转院。4.鉴定意见书中对患者在宜兴市人民医院治疗时间过短、与损害后果之间有一定关系的判断不正确，其认为热毒性造成的老细胞损害在医学上称之为不可逆过程，前期一旦造成后果、后期任何手段都无法恢复及补救，这是医学界最基本的医学常识。因此，其总的认为鉴定机构的鉴定结论不正确，故要求重新鉴定。对余建忠的委托诉讼代理人兰宗林当庭提供的上述材料，宜兴市人民医院认为兰宗林的陈述恰恰是对相关《临床诊疗指南》等文章的断章取义，鉴定机构所作出的鉴定结论是专业鉴定人员依据相关现行的诊疗规范，结合患者诊疗过程中患者的病况、院方所采取的医疗措施等所作出的科学判断。为此，一审法院限期余建忠提供足以推翻苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》分析的诊疗事实和适用法律法规明显不当的相关证据，然余建忠一方除上述已提供资料外，未能提供其他足以推翻苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》的相关证据。二、是关于本案损害赔偿的范围应如何确定的问题。对此争议，余建忠向法院提供了医疗费发票复印件、（2018）苏0282民初1481号民事判决书等证据，主张：1.医疗费15081.22元；2.19天住院伙食补助费950元；3.前期及后续长期依赖的护理费总计320500元；4.残疾赔偿金534369.50元；5.营养费2700元；6.精神损害抚慰金35000元；7.残疾辅助器具费11696元；8.1481号一案中鉴定费5580元；9.1481号一案中律师费40000元；10.本案鉴定费9000元；11.误工费按120元/天计算667天计49820元；12.交通费500元。要求宜兴市人民医院按40%赔偿责任所计算的损失406158.69元，并由宜兴市人民医院承担诉讼费用。庭审后，对请求中的残疾赔偿金余建忠又提出申请，要求按江苏省高级人民法院关于《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》予以计算，宜兴市人民医院对此申请无异议。以上证据经质证，宜兴市人民医院对1481号一案中由苏州同济司法鉴定所出具的苏同济司鉴所（2018）临鉴字第924号司法鉴定意见书、1481号一案判决书确认的各赔偿项目和标准均无异议。但其认为这均与其医院的诊疗行为无关，故不应由医院承担；对余建忠在本案中主张的律师费支出则以无发票及法律根据为由不予认可；对因鉴定发生的费用则认为也不应由其医院承担。余建忠则坚持变更后的诉讼请求。对争议焦点一，一审法院认为，委托苏州市医学会进行鉴定前，法院征询了各方当事人对鉴定机构的选定意见，苏州市医学会及相关鉴定人员具备相应的鉴定资质，委托程序合法。至于对余建忠以鉴定机构鉴定时断章取义，且鉴定分析意见与相关诊疗规范不符合为由，申请重新鉴定的意见，则因该鉴定意见系有资质的鉴定机构在鉴定程序合法的情况下作出，鉴定机构所采用的病历资料等证据也均经双方当事人质证确认，鉴定意见详细列明了病历资料内容、载明了得出鉴定结论的分析过程和理由。而余建忠对鉴定意见所提异议，仅是以自己对相关诊疗指南等文献的个人理解来证明其异议主张，而该异议仅是其对相关文献中载明内容的摘录性理解，根本不足以推翻鉴定机构根据个案案情所作出的专业性鉴定意见，且其也未能充分举证证明鉴定结论明显依据不足，故对其要求重新鉴定的申请，法院不予准许。苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》载明的鉴定意见依据明确、程序合法，法院应予采信。对争议焦点二，一审法院认为，由于余建忠在本案中主张的除律师费40000元、残疾赔偿金计算标准、残疾辅助器具费11696元、1481号一案中发生的鉴定费5580元、本案鉴定费9000元外，其余项目和金额均与1481号一案民事判决书确认的内容一致；而宜兴市人民医院对1481号一案民事判决书判决确认的各赔偿项目及计算标准均无异议；故医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、误工费均应以1481号一案判决书已确认金额为准。至于其他赔偿项目和标准则应分别确认如下：1.关于1481号一案确认的残疾赔偿金，虽庭审中双方无异议，但鉴于1481号一案判决后，江苏省高级人民法院颁布的关于《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》已于2020年3月20日实施，故残疾赔偿金应以2018、2019年度标准即（全省人均可支配收入中的工资性收入23836元+经营性纯收入标准5636元）×负担系数1.78予以计算，1481号一案中经鉴定余建忠为四级伤残，残疾评定时间为2018年5月30日，当时余建忠尚未满63周岁，因此仍应以62周岁计算，故应计算18年，即残疾赔偿金应确认为（23836+5636）元×1.78×18年×伤残系数70%﹦660998元;2.对残疾辅助器具费11696元，由于1481号一案已按《江苏省人身伤害辅助器具表》载明的轮椅参考使用年限6年为依据，判决支持实际发生的轮椅购置费1896元，现由于轮椅尚未达最高使用年限，故本案仍应暂以1896元计算为宜；3.对1481号一案中实际发生的鉴定费5580元，因系定残时实际发生，故应确认为本病例患者的损失范围；4.至于本案发生的鉴定费9000元，则应以纳入本案诉讼费的范畴予以处置为宜；5.而对余建忠就1481号一案律师费40000元的主张，因既无法律依据、又无实际支付的事实证据，故对此法院不予确认。综上，余建忠因在“屺亭中学走道装修工程”工作过程中中暑的行为与宜兴市人民医院对其诊疗过程中由于诊疗行为存在过错，两种因素竞合所造成总的损失应确认为1093025.22元。其中医疗费15081.22元、19天住院伙食补助费950元、前期及定残后的10年长期依赖护理费计320500元、残疾赔偿金660998元、营养费2700元、精神损害抚慰金35000元、667天误工费计49820元、残疾辅助器具费1896元、交通费500元、1481号一案中伤残鉴定费5580元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；限于当时医疗水平难以诊疗或医务人员在抢救生命垂危患者等紧接情况下已尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担责任。本案中，经第三方专业鉴定机构鉴定，已确认宜兴市人民医院在对患者余建忠诊疗过程中所采取有诊疗措施存在过错，且该过错行为与余建忠目前的损害后果之间又存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素，宜兴市人民医院就应对由此所造成患者余建忠的损失1093025.22元承担10%的赔偿责任计109302.52元。据此，对余建忠要求宜兴市人民医院承担部分赔偿责任的诉讼请求，应予支持；而对其要求宜兴市人民医院承担40%赔偿责任的请求，则因于法无据，故对此法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、宜兴市人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔付余建忠因医疗损害造成的各项损失109302.52元。二、驳回余建忠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费9000元，其中鉴定费9000元、案件受理费已免予交纳，由宜兴市人民医院承担2422元、余建忠负担6578元；宜兴市人民医院应承担的鉴定费已由余建忠垫付，宜兴市人民医院于判决发生法律效力之日起十日内直接将其应承担的鉴定费给付余建忠。二审对一审已查明的事实予以确认。二审中，余建忠提供：1.委托诉讼代理合同复印件一份，证明其就前面的提供劳务者受害责任纠纷一案产生的律师费情况，其因经济困难，律师费确实未支付完毕，但该费用将来必然要发生，属于其财产损失。2.电子发票一份，证明其在2020年9月6日又购置了新的轮椅，花费664.44元，这个属于残疾辅助器具费用。宜兴市人民医院质证认为：1.因代理合同系复印件，对真实性不予认可。即使系真实的，余建忠也陈述没有实际发生该律师费，且该律师费系发生在另一案中的，与本案无关，无权在本案中向其主张。2.对电子发票的真实性不予认可，即便该发票是真实的，因为在另案及本案一审判决中，均已支持了残疾辅助器具费，该费用包含了6年的使用期限，余建忠不应再重复主张。除上述两项费用外，余建忠在二审中对一审就精神损害抚慰金以及鉴定费的承担也有异议，其认为：1.本案的精神损害抚慰金35000元应单独计算为损失，不应在计算赔偿责任时再按照比例计算；2.1481号案件中的鉴定费5580元应由医院承担40%，本案的鉴定费9000元则应全部由医院承担。宜兴市人民医院对余建忠的异议不予认可。另在二审中，针对余建忠就鉴定意见提出的对热射病降温及并发症是否需对症治疗、医方“违反中暑治疗的根本原则”与“轻微责任”严重不对等、为何鉴定意见中分析医方已尽到告知义务以及鉴定机构分析是否有相关依据佐证等疑问，本院向苏州市医学会进行了函询。苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室回函答复如下：1.根据病历资料和鉴定会现场询问，医方重症中暑诊断正确，但具体分型不正确。根据人民卫生出版社第9版内科学教材第917至920页中暑章节，中暑的类型和病因不同，但基本治疗措施相同，主要包括降温、并发症治疗及监测。对于重症中暑患者，常见的降温措施主要有体外降温、体内降温、药物降温，各种降温措施各有利弊与风险，通过根据各家医院和患者的实际情况，采取几种降温措施进行降温。本例中，在急诊和住院治疗期间，医方先后采用了冰袋降温、消炎痛拴、甲泼尼龙、酒精擦浴等降温治疗措施，起到了一定的降温效果，但患者体温下降较为缓慢，持续高温（39℃）的时间偏长，因此专家组认为，医方在降温治疗措施方面不充分。并发症治疗、监测方面，由于患者入院时间短暂，不足24小时，医方给予充分补液、甘露醇、维护水电解质平衡、泮托拉唑等措施,并且进行了血气分析、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查，符合相关医疗规范，参见人民卫生出版社第9版内科学教材第917至920页中暑章节。2.根据法院提交的病历资料，入院时医方告知住院期间可能出现多脏器功能衰竭、DIC、心脑血管意外、恶性心律失常、再次昏迷、抽搐等情况威胁生命，出院时医方告知患者可能出现的最严重的后果（生命危险），专家组认为，医方已经尽到了告知义务。3.根据人民卫生出版社第9版内科学教材第917至920页中暑章节，热射病病死率为20%-70%，50岁以上病人高达80%；决定预后的不是发病初始体温，而是发病30分钟内的降温速度。该患者本身疾病严重，未及时送医、延误最佳救治时机，是造成患者目前损害后果的根本原因。患者在宜兴市人民医院治疗时间过短，也与损害后果之间有一定关系。医方诊断中对重症中暑的分型不正确与患者预后之间不存在因果关系。经投票表决，半数以上的专家组成员认为治疗过程中医方降温措施不够充分与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微原因。对上述函复意见，余建忠认为：1.苏州市医学会依据的人民卫生出版社第9版内科学教材，低于其提供的《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》《职业性中暑诊断标准》《热射病规范化诊断及治疗专家共识》等文件。《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十二条规定，鉴定合议时，依据医疗专业领域的技术标准、技术规范、操作规范、技术指南、药品说明书等，并未提及教材可以作为鉴定依据。苏州市医学会以上述教材作为依据，显然不足以证明鉴定意见的合法性。2.中暑类型和病因不同，但基本治疗措施相同，这是专家在偷换概念，因为中暑类型不同，采取的降温措施是完全不同的。专家故意回避了该问题。3.鉴定机构认为医方先后采取了冰袋降温、消炎痛拴、甲泼尼龙、酒精擦浴等降温治疗措施是明显错误的，消炎痛栓和甲泼尼龙并非降温措施，而冰袋降温和酒精擦拭是最低级的体外降温，本案医方没有采取体内降温和任何药品降温措施，违反相关技术标准和规范。即使根据人民卫生出版社第9版内科学教材内容，也说明了降温治疗对热射病预后的决定性作用，医方的诊疗也是严重违反了该教材中载明的“快速降温是治疗的基础，迅速降温决定预后”的中暑降温治疗原则。4.医方仅在入院记录中告知心脑血管意外，但是医学上心脑血管意外指的是心肌梗死、脑梗死、脑出血三种情形，根本不是目前患者神经系统损坏的鉴定结果。医患沟通不仅不充分，还误导了患者的决策，转院至康复医院继续治疗。如医方在入院或出院沟通中能确诊神经系统损伤，患者也不可能会选择转院。5.人民卫生出版社第9版内科学教材中载明“热射病病死率为20%-70%，50岁以上病人高达80%”，但同样的内容在《热射病规范化诊断与治疗专家共识》上的叙述是“热身病是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达50%以上”，可见专家的依据也是存在争议的，其认为后者的意见更为可靠，因为该共识是该领域多数专家所认可的，且任何一种疾病病死率都是有前提条件的，不可能独立存在。6.苏州医学会回函中称“决定预后的不是发病初始体温，而是发病30分钟的降温速度……患者在宜兴市人民医院治疗时间过短，也与损害后果之间有一定关系”，前后是自相矛盾的，且也未提供依据佐证。以上事实，有委托诉讼代理合同复印件、电子发票、回函及当事人陈述等证据在卷佐证。本案二审争议焦点为：一、案涉苏州市医学会的鉴定意见是否充分，能否作为本案认定事实的依据，本案应否重新鉴定；二、本案的赔偿责任比例应如何认定；三、余建忠所提出的律师费、轮椅费、精神损害抚慰金及鉴定费损失应如何认定。关于争议焦点一，本院认为:《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十二条规定，鉴定合议时，专家应当根据鉴定的材料、医患双方陈述、现场检查情况等，结合卫生管理、医疗专业理论知识、技术和临床经验，依据医疗专业领域的技术标准、技术规范、操作规范、技术指南、药品说明书等，对委托鉴定事项相关的关键性问题进行综合分析，出具专业技术性判断意见。本案中，苏州市医学会在鉴定意见中根据病历资料、现场询问以及专业理论知识及临床经验等就案涉鉴定结论意见的得出作出了较为充分地分析说明。余建忠认为上述分析意见与《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》《职业性中暑诊断标准》《热射病规范化诊断及治疗专家共识》等权威文件核心内容明显矛盾，鉴定意见依据明显不足。经审查，余建忠所提交的《职业性中暑诊断标准》中就“5.2重症中暑”在分型上虽分为“热射病、热痉挛和热衰竭”三型，但在治疗原则上只是规定“6.1.3重症中暑：迅速予以物理降温和（或）药物降温；纠正水与电解质紊乱；对症治疗”，并未作具体区分。余建忠提交的《临床诊疗指南》中就中暑在诊断要点上虽涉及“病史和分型”，但在后面的治疗方案及原则上也并未根据前面“分型”给出不同的方案及原则。本案中，宜兴市人民医院对余建忠的重症中暑诊断正确，只是具体分型不正确，故鉴定意见中所分析的“中暑的类型不同和病因不同，但基本治疗措施相同，所以医方诊断中对重症中暑的分型不正确与患者预后不存在因果关系”与余建忠所提交的《职业性中暑诊断标准》《临床诊疗指南》的规定并不存在明显的实质矛盾。另余建忠提交的《热射病规范化诊断及治疗专家共识（草案）》中也提及了“EHS(劳力型热射病)是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效救治，病死率高达50%以上”。本案中，苏州市医学会根据患者发病时间15:30左右，到达医院急诊的时间为18:30左右，分析认定“患者本身疾病严重（热射病），未及时送医、延误最佳救治时机，是造成患者目前损害后果的根本原因”与余建忠所提交的上述专家共识意见也并不存在本质矛盾。关于余建忠所述的医院未尽到应有的告知义务，否则其也不会坚持转院，但是根据出院医患沟通记载，已反映告知患者家属目前治疗疗程极短、病情随时有反复及加重可能，随时有发生生命危险可能，在医院都已经告知了患者可能出现最严重的后果即生命危险的情况下，鉴定机构认为医方已经尽到告知义务并无不当。关于余建忠所提到的医院降温措施不充分的问题，鉴定意见在分析说明中已予以认定，即专家组也认为“医方在降温治疗措施方面不够充分”。关于该过错与患者目前损害后果的原因力大小，因鉴定意见已分析认为“患者本身疾病严重（热射病），未及时送医、延误最佳救治时机，是造成患者目前损害后果的根本原因”，同时患者还存在在宜兴市人民医院治疗时间过短的情况，故最终仅认定“医方在降温治疗措施方面不够充分”与患者目前的损害后果存在轻微原因。综上，余建忠目前的举证情况，尚不足以推翻苏州医学会的鉴定意见，本案目前尚无法认定苏州医学会的鉴定意见明显依据不足，故对余建忠要求重新鉴定的申请，本院不予准许。一审法院采信该鉴定意见认定相关事实并无不当。关于争议焦点二，本院认为：根据《医疗损害鉴定意见书》，宜兴市人民医院案涉的诊疗行为虽有过错，但该过错与患者目前损害后果之间的因果关系在原因力大小上仅为轻微原因。一审法院根据该原因力大小酌定宜兴市人民医院对余建忠目前的损害后果承担10%的赔偿责任，属于合理行使自由裁量权，二审予以尊重。余建忠要求调整赔偿责任比例的依据不足，本院不予采纳。关于争议焦点三，本院认为：首先，关于1481号案件中律师费，因该律师费本身是另案中产生且尚未实际支付，同时余建忠主张赔偿律师费也缺乏法律依据，故一审不予支持符合法律规定。其次，关于余建忠二审主张的轮椅费664.44元，因一审中已支持了其残疾辅助器具费即轮椅费1896元，且《江苏省人身伤害辅助器具表》中载明轮椅参考使用年限6年，余建忠在使用年限未届满的情形下，现又主张轮椅费664.44元，本院不予支持。再次，关于精神损害抚慰金，因精神损害赔偿的数额一般根据侵权人的过错程度、侵权行为的情节、所造成的后果等因素综合确定，余建忠目前经鉴定构成四级伤残，而宜兴市人民医院的过错与余建忠的损害后果之间的原因力仅为轻微，余建忠在1481号案件也主张了35000元的精神损害抚慰金损失，故对余建忠主张的本案的精神损害抚慰金35000元应单独计算为损失，不应在计算赔偿责任时再按照比例计算的意见，本院不予采纳。最后，关于鉴定费，1481号案件的鉴定费在本案中已作为余建忠损失的一部分进行了认定，且前已分析认定本案一审认定宜兴市人民医院对余建忠的损失承担10%的赔偿责任并无不当，故余建忠要求就该损失由宜兴市人民医院承担40%依据不足，本院不予采纳。关于本案的鉴定费9000元，本案虽然经鉴定宜兴市人民医院的诊疗行为存在一定的过错，但该过错行为与余建忠目前的损害后果仅是存在轻微因果关系，根据本案实际情况，一审酌定宜兴市人民医院承担2422元鉴定费，余建忠自负6578元鉴定费亦无明显不当。综上，余建忠的上诉请求不能成立，应予以驳回。一审判决并无不当，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2220元，由上诉人余建忠负担（已准许免交）。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十二月二十四日书记员  蒋 懿