福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽08民终1466号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区。 负责人：李振平，总经理。 委托诉讼代理人：曹**林，福建正廉律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告）：赖漳隆，男，汉族，居民，住福建省永定区。 委托诉讼代理人：伍小杰，福建元威律师事务所执业律师。 原审第三人：龙岩市吉顺汽车运输有限公司，住所地龙岩经济技术开发区。 法定代表人：张银森，执行董事兼总经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称财保深圳分公司）因与被上诉人赖漳隆、原审第三人龙岩市吉顺汽车运输有限公司（以下简称吉顺公司）保险纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020)闽0802民初3938号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月27日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，本案现已审理终结。 财保深圳分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。 事实和理由：一、精神损害抚慰金系保险条款明确约定的责任免除项目，一审判决上诉人赔偿精神损害抚慰金8000元违反合同约定。《机动车综合商业保险条款》第三章《机动车车上人员责任保险》第四十二条明确约定：下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）……（八）精神损害抚慰金；（九）应当由机动车交通事故责任强制保险赔付的损伤和费用。一审诉讼过程中，上诉人举证了上述保险条款，并提供了有投保盖章的投保单，投保人声明保险公司已经就免责条款作了提示及明确说明，上述免责条款合法有效，应当作为认定合同双方权利义务的依据。 二、一审判决未按照交通事故处理规定和合同条款约定扣除应当由对方车辆交强险赔付的损失和费用12000元。赖漳隆系因发生道路交通事故而受伤，根据交通事故处理规定其损失应先由对方机动车交强险先承担赔偿。本案中对方机动车驾驶员虽不负事故责任，但对方机动车交强险无责赔偿限额12000元（死亡伤残赔偿限额11000元、医疗费赔偿限额1000元）仍要对赖漳隆进行赔偿。合同条款就此在“责任免除”一节以及“赔偿处理”一节均作了明确规定。《机动车综合商业保险条款》第三章《机动车车上人员责任保险》第四十二条：下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）……（九）应当由机动车交通事故责任强制保险赔付的损伤和费用。第四十八条：赔款=（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额—应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例×（1—事故责任免赔率）。 三、一审判决未将被上诉人医疗费146092.81元医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分予以扣除。《机动车综合商业保险条款》第三章《机动车车上人员责任保险》第四十二条有明确约定：下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）……（五）超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。一审诉讼过程中，上诉人提供了广东华泰司法鉴定所就医疗费合理性审查出具的《司法鉴定意见书》，明确被上诉人14万多元医疗费中有超出国家基本医疗保险标准的费用20474.15元。并且，考虑到受理法院所在地与深圳市相关标准可能存在差异，上诉人还在举证期限内申请了“对赖漳隆医疗费与交通事故的关联性、以及其中超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用有多少进行鉴定”。一审判决既不采信上诉人提供的司法鉴定结论，又不准许上诉人依法就专业或专门性事实按照合同约定进行专业鉴定，严重损害了上诉人依法享有的程序权利和实体权利。 四、一审判决没有就被上诉人的合理住院时间、护理期等进行专业审查鉴定，加重了上诉人的赔偿责任。被上诉人主张住院252天，并据此计算其住院伙食补助费、护理费、误工费等高额赔偿。上诉人提出住院252天与其伤情不符，超过了该伤情一般需要的合理住院期限，并就此专业问题申请由专业的司法鉴定机构进行评估鉴定，但一审法院也未准许。上诉人认为判决上诉人承担住院伙食补助费12600元、护理费41544.8元、误工费69489.34元，大大超出上诉人既往对相同或类似伤情伤者的赔偿，并不合理。 五、被上诉人赖漳隆的伤残等级应依法重新鉴定确认，一审不同意重新鉴定伤残等级不合理。一审判决采信的福建闽西司法鉴定所《司法鉴定意见书》有重大瑕疵，上诉人在重新鉴定申请书中阐明了充分的理由。根据《人体损伤致残程度分级》适用指南（P275）：骨折内固定术后，如骨折后内固定物跨越或者邻近肢体大关节，考虑该内固定物在位可能对致残程度等级的鉴定结果带来一定影响，原则上应在内固定物取出且再经适当功能锻炼后（建议在内固定物取出术后2个月以上）方可实施鉴定。如内固定物并不跨越肢体大关节，其是否取出一般对致残程度等级的鉴定结果影响不大，可按前述骨折愈合标准选择适宜的鉴定时机。本案中，赖漳隆内固定物邻近髋关节按照上述规定应待拆除内固定物后再进行致残程度鉴定。 综上，上诉人认为一审判决事实认定不清，适用法律错误，加重了上诉人的赔偿责任。请求上级法院按照合同约定审查确认上诉人的保险赔偿合同义务，并再次请求由法院委托鉴定机构对被上诉人伤残等级，合理住院时间、护理期、误工期以及超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费用进行鉴定后，依法改判。 赖漳隆辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。 吉顺公司未作答辩。 赖漳隆向一审法院起诉请求：判令财保深圳分公司赔偿赖漳隆医疗费146092.81元、住院伙食补助费12600元、营养费10000元、护理费41544.8元、误工费121365元、交通费2520元、残疾赔偿金182480元、被抚养人生活费10831.1元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1800元，以上各项经济损失合计539233.71元。扣除吉顺公司已支付的医疗费160000元后，余款379233.71元由财保深圳分公司在机动车上人员保险范围内承担赔偿责任。 一审法院查明的事实：2018年11月30日，吉顺公司以其所有的闽Ｆ9××××号康恩迪ＣＨＭ4250ＫＰＱ49Ｖ牵引汽车向财保深圳分公司投保了商业险，即机动车商业保险，是投保单（电子保单）上的被保险人，其中机动车损失保险，保险金额／责任限额３０１３４0．００元，保险费７９９２.５３元，不计免陪，第三者责任保险，保险金额／责任限额1000000元，保险费９９９５.３０元，不计免陪，车上人员责任险（司机），保险金额／责任限额５00000元／座×1座，保险费７００.00元，不计免陪，车上人员责任险（乘客），保险金额／责任限额５0０000元／座×１座，保险费４９０.０0元，不计免陪，自燃损失险，保险金额／责任限额３０１３４０．００元，保险费６３２.８１元，不计免陪，不计免赔率，费率浮动（＋／－），保险费３００３．２４元。以上共缴纳保险费２２８１３.８8元；保险期限从201８年１２月３１日０时起至20１９年１２月３０日24时止。2019年6月25日6时50分许，赖漳隆驾驶闽Ｆ9××××号重型半挂牵引汽车牵引粤Ｌ××××挂号半挂车在福建省三明市清流县××，与江兴发驾驶的闽ＦＳ××××号自卸货车发生赖漳隆受伤及两车损坏的交通事故。清流县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定赖漳隆负本起事故的全部责任，江兴发无责任。 事发后，赖漳隆被送往清流县总医院抢救，花去医疗费３２０７．70元。之后，赖漳隆被转送到龙岩市第一医院住院治疗，经该院医生诊断：赖漳隆的伤为：1、左髋臼骨折伴髋关节脱位左侧坐骨神经损伤左髌骨开放性骨折左上臂皮肤软组织挫裂伤右侧锁骨窝软组织挫伤胸部闭合性损伤：左第1肋骨骨折？双侧创伤性湿肺腹部闭合性损伤：肝脏损伤？腹盆腔积血糖尿病左肾囊肿？高血压糖尿病冠状动脉狭窄轻度贫血低蛋白血症，住院52天于２０１９年８月１６日出院，花去医疗费７７８８９．７５元，出院医师建议：1、转中医院进一步康复治疗；注意休息；加强护理；轻度贫血、低蛋白血症，嘱加强营养，定期复查；2、加强患肢功能锻炼，避免下地负重行走；3、每个月复查Ｘ线片，根据结果指导功能锻炼，根据结果决定左髌骨内固定取出时间（约术后1年）；4、术后创伤性髋关节骨折关节炎可能，需行髋关节置换可能；5、胸部闭合性损伤，胸外科随诊；腹部闭合性损伤，普外科随诊；左肾囊肿可能，泌尿科随诊；冠状动脉狭窄，心内科随诊；6、监测血压、血糖，心内科、内分泌科随诊；7、如有不适，我科随诊。出院后，赖漳隆又于２０１９年８月１６日到龙岩市中医院做康复治疗，住院２００天于２０２０年３月３日出院，花去医疗费６４９９５．３６元。住院期间，吉顺公司支付赖漳隆160000元。2020年3月31日，赖漳隆的伤情经福建闽西司法鉴定所鉴定，意见为：1、赖漳隆的伤残等级为九级。2、赖漳隆的后续治疗费用约壹万陆仟元（16000元）。赖漳隆花去鉴定费1800元。2020年5月14日，赖漳隆诉至一审法院，请求判如所诉。一审另查明，赖漳隆的母亲苏金娣于1943年2月1日出生（公民身份号码352623194302××××），女儿赖颖明（公民身份号码350822200210××××）于2002年10月1日出生。赖漳隆的哥哥赖锺隆，身份号码Ｒ××××（2）、赖漳隆的弟弟赖灿龙，公民身份号码35262319680211471Ｘ、赖漳隆的妹妹赖春娘，公民身份号码352623197304××××。 一审法院认为，吉顺公司于2018年11月30日向财保深圳分公司投保商业险，是投保单上的投保人和被保险人。吉顺公司以其所有的闽Ｆ9××××号康恩迪ＣＨＭ4250ＫＰＱ49Ｖ牵引汽车投保，投保了机动车商业保险。吉顺公司与财保深圳分公司双方建立了保险合同关系。该保险合同条款对保险人和被保险人即吉顺公司与财保深圳分公司均有法律约束力，双方均应按合同的约定履行各自应承担的义务。赖漳隆系吉顺公司的驾驶员，根据《中华人民共和国保险法》第65条第2款规定，赖漳隆有权要求财保深圳分公司在车上人员责任险（司机）保险责任限额（500000元）范围内赔偿其医疗费、护理费、误工费等各项经济损失。赖漳隆出院后向福建闽西司法鉴定所申请对其伤残情况进行鉴定，财保深圳分公司主张赖漳隆内固定物邻近髋关节，鉴定单位没有考虑该内固定物在位对鉴定结果的影响，违反相关鉴定程序和规范，要求对赖漳隆的伤残等级重新鉴定。福建闽西司法鉴定所是有资质的政府相关机构认可的鉴定单位，财保深圳分公司以赖漳隆内固定物邻近髋关节，认为鉴定单位没有考虑该内固定物在位对鉴定结果的影响，违反相关鉴定程序和规范，但其未提供违反相关鉴定程序和规范，要求重新鉴定的相关证据证明，其要求重新鉴定的理由不足，不予支持。赖漳隆主张医疗费146092.81元、住院伙食补助费12600元、护理费41544.8元、营养费10000元、鉴定费1800元合理，予以支持；赖漳隆主张误工费121365元不合理，参照福建省统计局公布的交通运输行业收入标准90909元／年计算至定残前一天为279天计算为69489.34元；赖漳隆未提供交通费用票据，主张交通费2520元不合理，财保深圳分公司应适当赔偿赖漳隆交通费，交通费按1人护理每天按市内6元∕人计算252天为1512元；赖漳隆在龙岩市永定区××镇××村××号居住，其从事运输行业，驾驶证号352623197010××××，事故前在吉顺公司担任驾驶员，社前村属于抚市镇所在的村，赖漳隆主张残疾赔偿金按城镇居民标准计算4年为182480元有理，予以支持；赖漳隆左侧髋臼粉碎性骨折、左髌骨开放性粉碎性骨折，行骨折内固定术后，左髋周肌群松弛，肌肉部分萎缩，左髋关节活动明显受限，功能大部分丧失达50%以上，虽经治疗后仍留下残疾，对其日后的生产、生活等方面均产生一定的限制，带来一定的精神痛苦。因此，赖漳隆要求财保深圳分公司赔偿精神损害抚慰金，应予支持，但其要求的数额稍高，应综合伤害后果和居民生活平均水平等因素综合考虑，酌情确定精神损害抚慰金8000元。赖漳隆的母亲苏金娣于1943年2月1日出生属于其被抚养的人，苏金娣年龄已超过75周岁按五年计算生活费，每年按城镇居民人均生活消费支出30946元／年计算为7736.5元（30946×5年×0.2系数÷4）；赖漳隆的女儿赖颖明于2002年10月1日出生，属于其被抚养的人，每年按城镇居民人均生活消费支出30946元／年计算至18周岁为3094.6元（30946×1年×0.2系数÷2），赖漳隆主张被抚养人生活费10831.1元合理，予以支持。以上各项赔偿费用合计484350.05元。吉顺公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃法律赋予的诉讼权利，依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、财保深圳分公司应支付赖漳隆医疗费146092.81元、住院伙食补助费12600元、护理费41544.8元、误工费69489.34元、营养费10000元、交通费1512元，以上费用合计281238.95元。二、财保深圳分公司应支付赖漳隆残疾赔偿金182480元、鉴定费1800元，合计184280元。三、财保深圳分公司应支付赖漳隆精神损害抚慰金8000元。四、财保深圳分公司应支付赖漳隆被抚养人生活费10831.1元。以上一至四项判决费用合计484350.05元，扣除吉顺公司已支付赖漳隆160000元后，剩下324350.05元限财保深圳分公司于本判决生效之日起十日内履行完毕。五、驳回赖漳隆的其他诉讼请求。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6989元，减半收取为3494.5元，由赖漳隆负担504.5元，财保深圳分公司负担2990元。 二审期间，各方当事人均未提供新证据。 二审经审理查明，对一审判决查明的事实，财保深圳分公司无异议，但认为一审未将上诉人在一审提供的证据及所要证明的事实、以及双方合同条款已经约定的内容进行认定。赖漳隆对一审查明的事实无异议。对各方无异议的事实，本院予以确认。 本案各方当事人争议的焦点为：讼争的保险理赔款数额如何认定？ 本院认为，讼争保险合同合法有效，在保险期间，被保险车辆发生事故后，保险人应依照合同约定及法律规定进行理赔。本案保险事故发生后，投保车辆驾驶员赖漳隆最初在清流县总医院抢救，之后转送龙岩市第一医院治疗，后根据医生建议，转龙岩市中医院做康复治疗，合计住院252天，赖漳隆提供了住院病历、住院费用明细清单，事实清楚，证据充分。上诉人财保深圳分公司主张赖漳隆住院252天与其伤情不符，超出该伤情一般需要的合理住院期限，申请委托鉴定机构对此进行评估鉴定，本院认为，财产保险适用损失补偿原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补。赖漳隆住院252天，并实际产生了相应的医疗费、护理费及误工损失，财保深圳分公司申请对合理住院时间、护理期进行鉴定，无事实和法律依据，一审法院未予准许，并无不当。财保深圳分公司自行委托广东华泰司法鉴定所对赖漳隆进行医疗费合理性审查，广东华泰司法鉴定所鉴定意见仅确认赖漳隆在住院期间需自付部分非社保医疗费用为20474.15元，财保深圳分公司主张应扣除该部分，并无合同依据，本院不予支持。赖漳隆出院后向福建闽西司法鉴定所申请伤残情况鉴定，福建闽西司法鉴定所评定赖漳隆的伤残等级为九级，该鉴定程序合法，鉴定材料充分可靠，可以作为本案的定案依据。财保深圳分公司主张鉴定单位没有考虑内固定物邻近髋关节对鉴定结果的影响，违反相关鉴定程序和规范，并未提供相关证据予以证明，其要求重新鉴定的理由不足，一审法院不予支持，亦无不当。财保深圳分公司主张应先扣除应当由对方车辆交强险赔付的损失和费用12000元。因本案保险事故中，赖漳隆负事故的全部责任，对方无责任，《机动车综合商业保险条款》第四十二条及第四十八条规定的“应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额”，应是指讼争投保车辆的交强险赔偿金额，财保深圳分公司主张应先扣除应当由对方车辆交强险赔付金额没有事实依据，本院不予支持。 《机动车综合商业保险条款》第三章《机动车车上人员责任保险》第四十二条明确约定“精神损害抚慰金”属于责任免除事由，财保深圳分公司已经就免责条款向投保人作了提示及明确说明义务，合法有效，对合同双方具有拘束力。赖漳隆主张精神损害抚慰金，无事实依据，本院不予支持。财保深圳分公司主张精神损害抚慰金不予理赔，合法有据，对该上诉主张，本院予以支持，一审判决对此认定有误，本院予以纠正。 如前所述，赖漳隆因讼争保险事故产生的医疗费146092.81元、住院伙食补助费12600元、护理费41544.8元、误工费69489.34元、营养费10000元、交通费1512元、残疾赔偿金182480元、鉴定费1,800元、被抚养人生活费10831.1元，合计476350.05元，扣除吉顺公司已支付赖漳隆的160000元，财保深圳分公司仍应向赖漳隆支付理赔款316350.05元。 综上，财保深圳分公司的上诉部分有理，对有理部分，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，但判决结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持福建省龙岩市新罗区人民法院（2020)闽0802民初3938号民事判决第一、二、四项；即第一项“被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应支付原告赖漳隆医疗费146092.81元、住院伙食补助费12600元、护理费41544.8元、误工费69489.34元、营养费10000元、交通费1512元，以上费用合计281238.95元”；第二项“被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应支付原告赖漳隆残疾赔偿金182480元、鉴定费1,800元，合计184280元”；第四项“被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应支付原告赖漳隆被抚养人生活费10831.1元”。 二、撤销福建省龙岩市新罗区人民法院（2020)闽0802民初3938号民事判决第三、五项，即第三项“被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应支付原告赖漳隆精神损害抚慰金8000元”、第五项“驳回原告赖漳隆的其他诉讼请求”。 三、本判决第一项确定费用合计476350.05元，扣除龙岩市吉顺汽车运输有限公司已支付赖漳隆的160000元后，剩下316350.05元中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向赖漳隆支付。 四、驳回赖漳隆的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费6165元，由中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担6000元；由赖漳隆负担165元。一审案件受理费6989元，减半收取为3494.5元，由赖漳隆负担594.5元，由中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担2900元。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 范文祥 审 判 员 陈水柏 审 判 员 李馀彬 二〇二〇年十二月四日 法官助理 邹 晖 书 记 员 吴姗姗 附主要适用法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。