广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终4542号上诉人（原审原告）：伍树凡，男，1949年3月10日出生，汉族，住广东省台山市**********。公民身份号码：440************34。委托诉讼代理人：黄晓华，广东智洋律师事务所律师。上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司江门中心支公司，住所地：江门市***********。统一社会信用代码：914***********9A。负责人：雷海波，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁婉玲，该公司员工。委托诉讼代理人：杨永能，该公司员工。被上诉人（原审被告）：段刚，男，1973年11月21日出生，汉族，住重庆市**********。公民身份号码：51************75。上诉人伍树凡与上诉人太平财产保险有限公司江门中心支公司（以下简称太平保险公司）、被上诉人段刚机动车交通事故责任纠纷一案，上诉人伍树凡与上诉人太平保险公司均不服台山市人民法院（2020）粤0781民初1982号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人伍树凡上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持伍树凡的医疗费用赔偿限额部分损失为59548.25元，即比一审法院判定的基础上增加19583.42元；2.一、二审诉讼费用由太平保险公司、段刚承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律有误。一、一审中，伍树凡提供了《基本医疗保险城乡一体化住院费用审核表》(一档)证明伍树凡的医保报销费用。伍树凡认为，其通过社会保险获得的13567.2元的赔付与本案交通事故分属不同的法律关系，不应在医疗赔偿项目总数目中予以扣减。且在本次交通事故中，伍树凡承担同等责任，其应承担医疗赔偿项目的费用为19819.3元，远超过13567.2元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费损失的计算，应以患者实际医疗费损失为准。伍树凡没有因为医保报销而重复获得医疗费的重复赔付，符合上述法律规定和侵权责任赔偿中的损失填平原则。二、伍树凡认为其所花费的医疗费用不应扣减其非医保用药部分之后再按照事故双方的责任分责。一审法院认为伍树凡治疗费用中非基本医疗用药费用，该部分费用不应由太平保险公司承担，应予以扣减，属认定事实不清，适用法律错误。在实际治疗中，对患者采取何种治疗方式一般由医院或医生决定，部分必要的医疗项目并不能被国家基本医疗保险所全部覆盖。医疗费用的多少或采取何种材料医疗应当以是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而恒定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。如果就该部分，保险公司主张免赔，即属于保险公司的免除责任，应提供证据证明保险公司在投保人投保时已就非医保费用不予赔偿做了明确说明。一审中，太平保险公司并没有提交任何证据证明其履行了充分解释说明的义务，应承担不利后果。一审法院在此部分违反了《民事诉讼法》的相关规定，属于适用法律错误。二审中，伍树凡明确其第二项上诉意见为：一审判决对伍树凡医疗费损失的扣减顺序的计算方式不当。上诉人太平保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判太平保险公司承担56646元赔偿责任（不服金额4206.6元）；2.—、二审诉讼费用由伍树凡承担。事实与理由：一审判决明显存在适用法律错误等情形。—审法院支持伤残赔偿金为认定事实不清，适用法律错误。太平保险公司仅认可一项十级伤残，残疾赔偿金应按一项十级伤残的城镇标准计算，或以重新鉴定后的结果计算。根据伍树凡一审提供的出院记录和病情证明，伤者锁骨中外段骨折不累及关节面，并不会影响关节功能度，该伤残十级认定不合理。二审中，太平保险公司另补充如下上诉意见：后续医疗费应以拆除内固定的实际支出为准，不应直接认定为10000元。伍树凡辩称：一审判决对于伍后续治疗费的事实认定清楚，处理恰当。坚持其上诉意见。太平保险公司辩称：伍树凡的上诉理由不成立，请求驳回伍树凡的上诉。被上诉人段刚辩称：其同意太平保险公司的上诉意见和答辩意见。另认为其垫付医疗费2000元，应由伍树凡承担50%。伍树凡向一审法院起诉请求：1.判令段刚、太平保险公司共同向伍树凡赔偿89901.55元；2.本案诉讼费用由段刚、太平保险公司负担。一审法院认定如下事实：伍树凡出生于1949年3月10日，户籍地为广东省台山市**********巷1号，上述地址的城乡分类代码是“112”，为城乡结合区。2019年5月29日，段刚驾驶粤J*****号小型轿车由斗山往台城方向行驶。11时18分许，行驶至台山市高铜线148KM+300M路段时，遇伍树凡驾驶无号牌电动自行车由冲*八家往台城方向行驶，两车相遇时发生碰撞，造成两车损坏及伍树凡受伤的交通事故。台山市公安局交通警察大队于2019年6月18日出具《道路交通事故认定书》，认定伍树凡、段刚承担此事故的同等责任。事故当日，伍树凡被转送往台山市中医院住院治疗至2019年7月13日出院，住院45天，花去住院治疗费43935.25元，台山市中医院出具《疾病诊断证明书》证明伍树凡住院期间留陪护一人。后伍树凡分别于2019年8月8日和2020年1月10日前往台山市中医院门诊复诊，花去门诊医疗费562.5元(292.5元+124.5元+146元)。因涉案事故，伍树凡共住院治疗45天，花去医疗费合共44498.25元。2020年1月10日，伍树凡委托广东法信司法鉴定所对其的伤残等级、因果关系进行法医学司法检验鉴定。2020年3月5日，该鉴定所出具粤法信司鉴(法临)字[2020]12号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为被鉴定人伍树凡此次损伤与原案交通事故之间存在直接因果关系，构成二项十级伤残。粤J*****号小轿车在太平保险公司处投保交强险(保险责任限额为死亡伤残赔偿限额11万元、医疗费用赔偿限额1万元、财产损失赔偿限额2000元)以及商业第三者责任保险(保险金额100万元，含不计免赔)，涉案事故发生在保险期内。事故发生后，段刚为伍树凡垫付医疗费用3000元，太平保险公司为伍树凡垫付医疗费9900元。因太平保险公司和段刚没有给付足额赔偿款，伍树凡遂向一审法院提出诉讼。一审法院判决：一、太平财产保险有限公司江门中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内向伍树凡赔付60852.6元；二、段刚应于判决发生法律效力之日起十日内向伍树凡赔付7465.53元；三、驳回伍树凡的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1023.77元(伍树凡已预交)，由伍树凡承担338.11元，太平财产保险有限公司江门中心支公司承担660.66元，段刚承担25元。伍树凡预交的685.66元，一审法院予以退回，太平财产保险有限公司江门中心支公司应向一审法院补缴案件受理费660.66元，段刚应向一审法院补缴案件受理费25元。二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院经审理，依法确认一审判决查明的事实。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅对伍树凡和太平保险公司的上诉请求进行审查，对各方当事人没有提出请求的不予审查。结合本案当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：1.伍树凡已经社会医疗保险报销的医疗费是否应从医疗赔偿项目中予以扣减及对伍树凡医疗费损失的扣减顺序和计算方式；2.认定伍树凡右锁骨十级伤残的鉴定意见是否可以作为本案认定事实的依据；3.关于后续治疗费的认定。关于争议焦点一。伍树凡主张其通过社会保险获得的13567.2元与本案交通事故属不同的法律关系，且在本次交通事故中，伍树凡医保报销金额13567.2元没有超过自负医疗费数额19819.3元，医保报销金额不应在医疗费实际损失中扣减。社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有减轻或分担侵权人侵权责任的功能，第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。本案中，各方当事人对一审法院认定伍树凡支出医疗费44498.25元，医保报销金额13567.2元及伍树凡对本案交通事故造成的损失自行承担50%的责任均无异议，本院予以确认。粤J*****号车辆在太平保险公司投保了交强险，而伍树凡因本案交通事故受伤支出了医疗费44498.25元，已超出交强险医疗费用最高赔偿限额10000元，超出该赔偿限额部分为34498.25元（44498.25元-10000元），根据伍树凡应自行承担50%的责任比例，伍树凡于台山市社会保险基金管理局报销的13567.2元医疗费没有超出其应自行负担的数额，故该报销的医疗费不应在伍树凡的医疗费损失数额中扣减。一审法院在伍树凡医疗费损失数额中先扣减其报销的医疗费13567.2元，进而认定伍树凡的医疗费损失为30931.05元不当，本院予以纠正。对伍树凡的该项上诉请求，本院予以支持。关于争议焦点二。太平保险公司上诉认为伍树凡右锁骨中外段骨折不累及关节面，并不会影响关节功能度，司法鉴定意见认定该项伤残十级不合理。经查，太平保险公司和伍树凡通过道路交通事故一体化平台共同委托广东法信司法鉴定所对伍树凡的伤情进行鉴定的。广东法信司法鉴定所是具有资质的法定鉴定机构，鉴定人员具有鉴定资格，鉴定程序合法。其根据相关的鉴定标准对伍树凡的右肩关节活动功能和右侧肋骨骨折的畸形愈合情况进行了临床检查和测量，评定伍树凡右锁骨损伤及右侧肋骨损伤后遗症构成两项十级伤残。太平保险公司虽对右锁骨损伤的鉴定意见提出异议，但并未提交相反的证据予以反驳，亦未能提交证据证明鉴定程序违法。因此，涉案鉴定意见应当采信作为认定伍树凡伤残等级的依据。故一审法院根据广东法信司法鉴定所的鉴定意见认定伍树凡的损伤构成两项十级伤残，并无不当，本院予以维持。太平保险公司的该上诉请求，理据不足，本院不予支持。关于争议焦点三。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“……器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，经医疗证明或鉴定意见确定必然发生的后续治疗费，当事人可以主张赔偿。本案中，伍树凡因本次交通事故造成右锁骨骨折及右侧第2及4－8肋骨骨折，并经台山市中医院行右锁骨骨折切开复位钢板内固定术，台山市中医院出具了疾病证明书予以证明，从上述情况可知伍树凡的后续治疗费为必然发生的费用，伍树凡可以一并主张赔偿，一审法院根据伍树凡的主张支持伍树凡的后续治疗费为10000元，并无不当，本院予以维持。太平保险公司以伍树凡的后续治疗费应以拆除内固定的实际支出为准，主张应驳回伍树凡后续治疗费的请求，理据不足，本院不予支持。本院二审期间，各方当事人对一审法院认定的伍树凡营养费550元、住院伙食补助费4500元、护理费6750元、鉴定费3200元、交通费1350元、精神损害抚慰金3000元、财产损失费500元均未提出异议，本院予以确认。另确认伍树凡医疗费损失为44498.25元、残疾赔偿金46272.6元、后续治疗费10000元。其中医疗费用赔偿限额项下损失为59548.25元（医疗费44498.25元+住院伙食补助费4500元+营养费550元+后续治疗费10000元），已超出该项最高赔偿限额10000元，故太平保险公司应在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，超出交强险医疗费用赔偿限额的部分为49548.25元。死亡伤残赔偿限额项下的损失为60572.6元（残疾赔偿金46272.6元+护理费6750元+鉴定费3200+交通费1350元+精神损害抚慰金3000元），未超出该项最高赔偿限额110000元，故应由太平保险公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿60572.6元。财产损失赔偿限额项下的损失为500元，未超出该项最高赔偿限额2000元，故太平保险公司应在交强险财产损失赔偿限额内赔偿500元。对于伍树凡超出交强险赔偿限额之外的损失49548.25元，因粤J*****号车辆在太平保险公司投保了赔偿限额为100万元的商业三者险，应按照责任分成计算，由太平保险公司在商业三者险限额内赔偿伍树凡24774.125元（49548.25×50%）。扣除太平保险公司垫付的医疗费9900元及段刚实际已垫付的3000元，太平保险公司应赔偿82946.725元（10000元+24774.125元+60572.6元+500元-9900元-3000元）给伍树凡。综上所述，伍树凡的上诉请求成立，应予支持。太平财产保险有限公司江门中心支公司的上诉请求不成立，不予支持；一审判决认定事实部分错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省台山市人民法院（2020）粤0781民初1982号民事判决；二、太平财产保险有限公司江门中心支公司在本判决生效之日起十日内向伍树凡赔付82946.725元；三、驳回伍树凡的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1023.77元（伍树凡已预交），由伍树凡负担81.77元，太平财产保险有限公司江门中心支公司负担942元。伍树凡多预交的942元，由一审法院予以退回，太平财产保险有限公司江门中心支公司应向一审法院补缴案件受理费942元。二审案件受理费444.74元，由太平财产保险有限公司江门中心支公司负担。伍树凡已向本院预交二审案件受理费2248元，本院予以退回；太平财产保险有限公司江门中心支公司已向本院预交二审案件受理费106元，应于本判决发生法律效力之日起七日内向本院补缴二审案件受理费338.74元。本判决为终审判决。审 判 长 冒庭媛审 判 员 李 翔审 判 员 陈雪娟二〇二〇年十二月十八日法官助理 梁淑珍书 记 员 陈健欢王志恒