广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤05民终1124号上诉人（原审被告）：潮安九洲医院。法定代表人：游某1。委托诉讼代理人：杨梓炫，广东宝城（前海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈某某，男，1989年7月7日出生，汉族。被上诉人（原审原告）：林某某，女，1994年2月28日出生，汉族。上述两被上诉人委托诉讼代理人：吕捷宁，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：汕头大学医学院第二附属医院。法定代表人：王某1。委托诉讼代理人：林芳，广东广之洲律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾某某，该医院职工。上诉人潮安九洲医院（以下简称“九洲医院”）因与被上诉人陈某某、林某某、汕头大学医学院第二附属医院（以下简称“附二医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服汕头市金平区人民法院（2018）粤0511民初2003号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。九洲医院上诉请求：1、请求撤销汕头市金平区人民法院作出的(2018)粤0511民初2003号《民事判决书》第一项，依法改判驳回陈某某、林某某全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由全部被上诉人承担。事实与理由：一、6月14日作为附二医院与林某某建立医疗服务关系的第一日，当天附二医院给予林某某的诊断意见、所采取的诊疗措施以及6月19日安排超声检查的建议，对本案具有重要影响。鉴定机构仅以现有鉴定材料无从体现为由不予评价，不仅严重违反法律法规规定，还将导致本案案情不清，进而使鉴定人员误判错判过错责任和因果关系。林某某在其整个孕期产检和分娩过程中，共有两家医疗机构为其提供医疗服务，准确认定两家医疗机构分别与林某某建立医疗服务关系的时间以及两家医疗机构对林某某分别所给予的诊断意见、所采取的诊疗措施的基本情况，对本案鉴定具有至关重要的影响；同时，两家医疗机构与林某某建立医疗服务关系存在时间上的先后关系，前一医疗机构的因是否导致了后一医疗机构的因、后一医疗机构的因是否切断了前一医疗机构的因，这一切都有赖于对林某某与上诉人终止医疗服务关系并首次与附二医院建立医疗服务关系这一基本事实的查明，也即6月14日当日的情况。鉴定机构在其《鉴定报告》、《质证意见复函》中多次提及“被鉴定人林某某6月14日首次就诊，6月19日才行超声检查现，有鉴定材料无从体现原因，不予评价”，其在枉顾6月14日这关键一天的诊疗情况径行作出鉴定结论，完全违反《司法鉴定程序通则》第十四条规定：”对于鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；经补充后能够满足鉴定需要的，应当受理。”所作出的鉴定结论不应作为定案依据。二、“林某某6月14日首次就诊，6月19日才行超声检查”的原因，在林某某的《民事起诉状》、附二医院的《民事答辩状》中已有充分陈述，一审法院应予查明确认并将其提交鉴定机构补充鉴定。就本案而言，林某某6月14日首次就诊、6月19日才行超声检查的原因，在林某某的《民事起诉状》、附二医院的《民事答辩状》中已有充分陈述，即“林某某6月14日在首次就诊时，附二医院已根据上诉人的B超结果推断林某某为单绒双胎，并于当天立即对林某某完善相关检查。附二医院考虑到林某某当时已经错过排畸检查的孕周，且林某某不是急诊，参照各大医院常规B超实行预约制的做法，即使附二医院同时认为林某某病情严重以及存在相关并发症的可能，但仍认为林某某的B超检查不属于必须、立即进行的检查项目，可以预约至6月19日再进行”。因此，上诉人认为，只要一审法院将所查明的情况补充鉴定机构，本案根本不存在鉴定机构所述的“被鉴定人林某某6月14日首次就诊，6月19日才行超声检查，现有鉴定材料无从体现原因，不予评价”这一情形。一审法院以“九洲医院的补充鉴定申请超过其对鉴定意见提出异议的期限，且鉴定意见已对上述事实进行评定”为由，不予准许上诉人补充鉴定的申请，毫无事实根据。首先，上诉人在2019年12月26日作出的《鉴定异议书》中已对鉴定机构提及的“被鉴定人林某某6月14日首次就诊，6月19日才行超声检查，现有鉴定材料无从体现原因，不予评价”这一论断提出异议。其次，“被鉴定人林某某6月14日首次就诊，6月19日才行超声检查”的原因确实未在病历等鉴定资料中体现，但却在林某某的《民事起诉状》、附二医院的《民事答辩状》中体现并在一审庭审过程中充分论证、确认，理应由一审法院依法查明后补充鉴定；在未经一审法院查明基本事实和具体原因的情况下，又何以在对鉴定意见提出异议的期限内申请补充鉴定?再者，鉴定机构2020年2月25日作出《关于(2018)粤0511民初2003号案质证意见复函》以及2020年6月16日作出《关于(2018)粤0511民初2003号案的复函》后，上诉人也分别于2020年6月9日、2020年7月13日提交《关于将审理查明的6月14日林某某就诊、6月17日林某某身体异常等基本事实提交鉴定机构补充鉴定的申请》、《关于将审理查明的6月14日林某某未行超声检查的原因提交鉴定机构补充鉴定的申请》，对6月14日这一关键一天的诊疗情况提出异议并要求查明后补充鉴定。最后，鉴定机构2020年6月16日作出的《关于(2018)粤0511民初2003号案的复函》已再次强调：“林某某2018年6月14日-2018年6月19日未行超声检查的原因鉴定材料无从提现，无法判断过错问题”。也即，只要查明具体的原因，就可以判断过错问题，在一审法院已查明具体原因的情况下，从案件的公平正义出发，亦应当将查明的具体原因补充鉴定机构进行鉴定。四、林某某未遵从上诉人医嘱在两周内行超声检查、未在连续两日出现身体不适的情况下遵循上诉人医嘱立即就诊，亦存在重大过错，鉴定机构在《复函》中的相关解释无法自圆其说。造成林某某娩出死胎、活产儿死亡这一损害后果存在多种因素，在上诉人过错参与度30%的范围内，应当充分考虑经法院审理后查明的基本事实以及林某某未遵从上诉人医嘱在两周内行超声检查、未在连续两日出现身体不适的情况下遵从上诉人医嘱立即就诊等归属于林某某自身主观行为过错的参与度。林某某主观行为过错亦是导致其自身被及早确诊为TTTS、及早采取治疗措施获得较好妊娠结局可能性降低的重要因素，该行为与其自身娩出死胎及其活产儿死亡存在因果关系，而鉴定机构在《复函》中的相关解释不仅无法自圆其说、突破常理逻辑，还自相矛盾。五、关于赔偿标准问题。(一)根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条规定，应当按照受诉法院所在地确定相关赔偿标准。就本案而言，受诉法院所在地为汕头经济特区，理应按照汕头经济特区的有关标准确定赔偿款项。(二)关于林某某本人医疗费(产检费)林某某本人住院伙食补助费、林某某剖腹生产后护理期间护理费，与本案无关，不应当作为损害赔偿款项。综上所述，上诉人认为，医疗过错鉴定作为一门极其科学、专业的学科，鉴定机构的鉴定过程和鉴定结论是否公平、公正、合理、科学、专业，将直接影响案件的审理和正义。就本案而言，在鉴定机构已多次强调“现有鉴定材料无从体现原因”进而“不予评价”的情况下，理应依法查明事实、补充鉴定，以使本案鉴定结论更为专业、可信，案件审理更加公平、合法，上诉人从不推辞、逃避依法依规理应由上诉人承担的任何责任，恳请二审法院深入细致查明本案，对鉴定机构所作解释、结论以及引用的依据进行客观、独立思考，避免以鉴定结论代替审判结果，确保本案审理客观、正义。陈某某、林某某辩称，原审判决事实认定清楚，理据充分，本案所涉及的鉴定程序公正合法，理据充分，一审法院据此作出一审判决是合情合理，请求二审法院驳回上诉人的全部上诉请求，针对上诉人关于赔偿标准作出如下答辩：1、本案的赔偿标准应当参照广东省一般地区的城镇收入标准进行赔付，上诉人称应当按照汕头经济特区的标准进行赔付属于法律理解错误，应当按照最高法关于人身损害的司法解释的三十条规定；2、关于林某某本人的医疗费和产检费，就是由于林某某的怀孕分娩所产生的一系列的费用，并不存在林某某其他疾病的治疗，因此其分娩过程中的费用理应进行赔付。附二医院辩称，一、答辩人的救治，与林某某之活产儿的死亡结果无直接因果关系，答辩人不应承担相应赔偿责任。首先，林某某2018年6月14日首次就诊，已经过了排畸检查的孕期，虽然根据外院早孕B超结果推断为单绒双胎，但无法明确是否存在双胎输血综合征。该患者并非九洲医院紧急送诊，就诊时亦未自述异常，答辩人按照排期安排B超，并无过错。且即便当日安排超声检查，也不能确定或完全排除双胎输血综合征。故答辩人未及时安排B超检查的行为，与死亡结果的发生无直接的因果关系。其次，林某某2018年6月19日下午复诊，因B超结果考虑不排除双胎输血综合征可能，且可疑胎儿心脏畸形，答辩人已于当日收治住院，并于次日给与剖宫产，符合单绒双羊个性化治疗的诊疗原则，故答辩人的救治行为并无过错。再次，林某某首诊时，答辩人已经反复告知其病情严重性及相关并发症危害，术前做好输血准备，虽然术中出现较多危险，但最终保留子宫，并挽救了产妇的生命。答辩人的全程医疗过程已经尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，对患者实行的诊疗行为符合法律法规及以诊疗规范，并履行充分的告知义务及尊重患者的知情同意权。答辩人的救治过程与新生儿的死亡无直接因果关系，司法鉴定的结果亦对此予以证实。本案所涉司法鉴定报告，系法院依法委托，鉴定程序符合法律规定，鉴定结论依据充分，答辩人对此鉴定结论予以认可。二、关于被答辩人提起的第五点赔偿标准事宜，认可其观点，同意由法院依法审查。综上，答辩人认为一审法院查明的事实清楚，一审法院对答辩人的判决结果公平合理，答辩人的救治与该死亡结果的发生无因果关系，无须对相关损失承担赔偿责任。陈某某、林某某向一审法院起诉请求：1.九洲医院、附二医院赔偿陈某某、林某某医疗费24779.49元、住院伙食补助费900元、护理费14900元、营养费10000元、死亡赔偿金962360元、丧葬费63800元、精神损害抚慰金200000元、鉴定费44800元等各项费用合计1321539.49元，按40%的责任比例计算为528615.8元；2.九洲医院、附二医院承担本案全部诉讼费用。一审判决认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，即林某某于2017年12月5日至2018年6月4日在九洲医院进行八次产检、于2018年6月14日在附二医院进行产检和6月19日在附二医院进行B超检查并住院、次日进行剖宫产手术并分娩一活甲男婴和一死乙男婴，甲男婴经治疗三天后出院死亡等事实，一审法院予以确认。本案审理过程中，经陈某某、林某某申请，一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心就九洲医院、附二医院的医疗行为对林某某双胞胎儿子的死亡结果是否有过错及过错比例大小进行鉴定。广东华生司法鉴定中心于2019年12月13日出具粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2156、2157号《司法鉴定意见书》，认为：九州医院对林某某的诊疗行为中，存在未对充分告知，16周后未能给予每2周行1次超声检查，超声检查项目不完全，2018年6月4日最后一次产检后未及时转诊等过错，其过错导致林某某及早被确诊为双胎输血综合征、及早采取治疗措施获得较好妊娠结局的可能性降低，与林某某娩出死胎、“林某某之活产儿”死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜（供法庭参考）；附二医院对林某某、“林某某之活产儿”的诊疗行为中，存在2018年6月19日超声检查未分别测量双胎羊水池最大垂直深度的不足，但并未延误剖宫产手术，林某某娩出一死胎及“林某某之活产儿”死亡系其疾病的严重性、隐匿性及未及早治疗所致，附二医院诊疗行为的不足之处与其不存在因果关系，原因力为无因果关系，建议过错参与度以0为宜（共法庭参考）。陈某某、林某某和九洲医院对上述鉴定意见提出异议，广东华生司法鉴定中心于2020年2月25日、6月16日、6月29日分别作出粤华生司鉴中心[2020]220号、1350号、1514号《复函》，对陈某某、林某某和九洲医院的异议进行回复：关于林某某2018年6月14日首诊，6月19日行超声检查的原因，附二医院和患方各执一词，现有鉴定材料，无法提示或支持任何一方，无法判断附二医院是否存在过错，故我中心结合现有鉴定材料，认为“现有鉴定材料无从体现原因，不予评价”，没有违反法律法规的规定，且由于林某某之双胎患有双胎输血综合征的不典型性，2018年6月19日的超声不完全符合诊断标准，2018年6月14日行超声，更不会完全符合诊断标准，故2018年6月14日-19日即使行超声检查，也不能确定双胎输血综合征，也不能完全排除双胎输血综合征，要求附二医院一次超声确诊双胎输血综合征是不客观的观点；关于林某某2018年6月4日（孕33周+5）前是否可以诊断为双胎输血综合征，我中心明确超声诊断双胎输血综合征依据不足，不等同于九洲医院所称的“可以明确，林某某在6月4日前尚未出现双胎输血综合征症状”，根据现有鉴定材料，既不能直接肯定也不能直接否定林某某该日前是否已存在双胎输血综合征；关于2018年6月4日是否应转诊的问题，“转诊”的概念与九洲医院在《超声医学影像报告单》中记载的“必要时上级产前筛查医院进一步检查”并非同一概念，现有材料未见九洲医院书面告知产妇转诊相关情况、无产妇拒绝转诊的签字材料，故认定九洲医院未及时转诊，2018年1月31日、6月4日至少两次，九洲医院应将林某某推荐或转至更高级别医院，给予综合评估，存在更早行剖宫产的可能，而由于九洲医院的过错，使该可能性丧失，应当承担相应责任；关于告知单绒双羊问题，九洲医院在产妇产检期间，仅告知是“双胎”、却未就相关风险及防范处理方案进行告知，侵犯了产妇及其家属的知情同意权；关于附二医院终止妊娠时间是否存在延误的问题，根据现有鉴定材料，不管是入院前、还是入院后，产妇尚未完全符合终止妊娠指征，附二医院在产妇入院后，考虑胎儿不足孕37周，先予促胎儿肺成熟，且在不能完全确诊双胎输血综合征、尚未完全符合终止妊娠指征的情况下，入院第二天给予剖宫产，符合单绒双羊个性化治疗的诊疗原则，已超出一般的诊疗水平；关于林某某2018年6月17日出现下腹紧缩感、6月19日才入院治疗的问题，林某某自觉下腹紧缩感，非特异性指征，不能支持林某某存在主观延误的观点。本案庭审结束后，九洲医院对鉴定机构关于林某某于2018年6月14日就诊、6月17日身体出现异常等事实的评定不服，申请进行补充鉴定。因九洲医院的补充鉴定申请超过一审法院通知其对鉴定意见提出异议的期限，且鉴定意见已对上述事实进行评定，故一审法院对九洲医院的申请不予准许。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。陈某某、林某某和九洲医院虽对广东华生司法鉴定中心作出的鉴定意见不予认可，但均未提供充分证据予以推翻，且该鉴定意见程序合法、结论明确，没有违反法律法规和医学行业规范，故一审法院对该鉴定意见予以采信。九洲医院提出鉴定机构以现有鉴定材料无从体现为由，对2018年6月14日-19日未行超声检查不予评价，导致鉴定人员误判过错责任和因果关系的抗辩意见，因鉴定机构在《复函》中已明确林某某之双胎患有的双胎输血综合征具有不典型性，难以通过一次超声确诊，即使2018年6月14日-19日行超声检查，也不能确定或完全排除双胎输血综合征，且九洲医院没有提供证据证明附二医院在该段时间未行超声检查存在过错，故一审法院对该抗辩意见不予采纳。九洲医院提出林某某本人于2018年6月17日出现下腹紧缩感、6月19日才入院治疗，其本人的延误是造成本案医疗损害后果的根本原因的抗辩意见，因鉴定机构在《复函》中已明确林某某自觉下腹紧缩感不是特异性指征，不能支持林某某本人存在主观延误，故一审法院对该抗辩意见不予采纳。九洲医院对林某某的诊疗行为存在过错，且该过错行为与林某某娩出死胎、“林某某之活产儿”死亡之间存在因果关系，综合考虑九洲医院的过错程度、林某某双胎所患双胎输血综合征的不典型性等因素，一审法院酌定九洲医院按30%的比例对陈某某、林某某的损失承担赔偿责任。附二医院对林某某和“林某某之活产儿”的诊疗行为虽存在不足，但该不足与林某某娩出死胎、“林某某之活产儿”死亡之间不存在因果关系，故附二医院不需对陈某某、林某某的损失承担赔偿责任。陈某某、林某某的各项损失和数额，一审法院经审核，分别确认如下：1.医疗费：陈某某、林某某主张医疗费为林某某在九洲医院的产检费用2716元+附二医院产检费用1198.5元+附二医院住院费用5067.56元+“林某某之活产儿”住院费用15317.43元+自费药物480元=24779.49元，因陈某某、林某某提供的附二医院《门诊预收款收据》不是医疗费结算票据，故一审法院对该部分费用不予支持，医疗费应为23580.99元。2.住院伙食补助费：陈某某、林某某主张住院伙食补助费为（林某某住院6天+“林某某之活产儿”住院3天）×100元/天=900元，因根据附二医院新生儿护理记录单，“林某某之活产儿”住院期间的喂养方式均为禁食，故一审法院对该部分费用不予支持，住院伙食补助费应为600元。3.护理费：陈某某、林某某主张护理期为林某某产假天数98天+15天+医嘱30天+住院6天，共计149天，护理费以100元/天计算为14900元，因护理期是指人体损伤后在医疗或者功能康复期间生活不能自理需要他人帮助的时间，与产假不是同一概念，故一审法院对陈某某、林某某按产假期间计算护理期的主张不予支持。因林某某剖腹生产后确需一定的护理期间，一审法院酌定为42天，故护理费为（42天+6天）×100元/天=4800元。4.营养费：陈某某、林某某主张营养费为10000元，因缺乏事实依据，一审法院不予支持。参照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》，营养费可按20元/天×住院天数6天计算为120元。5.死亡赔偿金：陈某某、林某某主张“林某某之活产儿”的死亡赔偿金按广东省2019年城镇居民人均可支配收入标准48118元/年计算20年为962360元，因广东省高级人民法院尚未公布2019年人身损害赔偿计算标准，故一审法院对陈某某、林某某的该主张不予支持。死亡赔偿金应按广东省2018年城镇居民人均可支配收入标准42066元/年、计算20年为841320元。6.丧葬费：陈某某、林某某主张按广东省2019年国有单位在岗职工年平均工资标准127600元/年计算六个月为63800元，因广东省高级人民法院尚未公布2019年人身损害赔偿计算标准，故一审法院对陈某某、林某某的该主张不予支持。丧葬费应按广东省2018年国有单位在岗职工年平均工资标准106579元/年、计算6个月为53289.5元。7.精神损害抚慰金：鉴于九洲医院的医疗过错与林某某娩出一死胎及娩出的活胎死亡的损害后果之间具有因果关系，陈某某、林某某承受了巨大的精神损害，故对陈某某、林某某要求赔偿精神损害抚慰金的请求，一审法院予以支持。综合考虑九洲医院的过错程度、陈某某、林某某的损害后果以及本地平均生活水平等因素，一审法院酌定精神损害抚慰金为60000元。陈某某、林某某主张超出部分，一审法院不予支持。8.鉴定费：44800元。上述各项费用合计1028510.49元。九洲医院应按30%的比例赔偿陈某某、林某某308553.15元（1028510.49元×30%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（四）项、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十四条第一款的规定，一审法院判决如下：一、潮安九洲医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈某某、林某某308553.15元。二、驳回陈某某、林某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4543.08元，由陈某某、林某某负担1893元、九洲医院负担2650.08元。陈某某、林某某已预交的受理费5533元，一审法院予以退回。九洲医院应负担的受理费2650.08元，应在本判决发生法律效力之日起十日内向一审法院交纳，拒不缴纳的，一审法院将依法强制执行。二审期间，当事人没有提交新证据。本院审理查明，原审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷案件，一审法院审理期间委托鉴定机构就九洲医院、附二医院的医疗行为是否存在过错及过错比例进行鉴定，鉴定机构亦做出鉴定结论予以确定，对此九洲医院上诉提出该鉴定结论存在过错并请求二审法院重新补充鉴定后改判。针对上述问题，本院认为，鉴定机构在做出鉴定结论后，根据当事人的异议已再次复函予以回复，对其鉴定结论予以再次确认，而九洲医院认为附二医院诊疗过程中存在过错，已经影响到对其定责的问题，对此鉴定机构并未予以确认，故本案即使附二医存在过错，也不因此而免除或降低九洲医院的过错责任，且针对附二医院的责任主张应由陈某某、林某某提起，而非九洲医院，而本案一审判决后，陈某某、林某某并未提起上诉，应视为其服从原审判决，故针对九洲医院上诉提出上述主张，依法不能成立，本院予以驳回。关于九洲医院上诉另提起一审判决确定赔偿标准不当，林某某医疗费、住院伙食补助费、护理费不应予以赔偿的问题，因九洲医院的上述主张缺乏相应的事实与法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费9086.15元，由上诉人潮安九洲医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张丹华审 判 员 翁汉光审 判 员 林思浩二〇二〇年十一月二十七日法官助理 吴 妍书 记 员 周丹晖