江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣07民终4610号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司长沙市分公司，住所地：湖南省长沙市芙蓉区五一大道**湖南银华大酒店商务楼第**。负责人：周勇迪，系该公司经理。被上诉人（原审原告）：黄元通，男，1989年4月15日生，汉族，住江西省萍乡市安源区。委托诉讼代理人：罗永昌，宁都县同心法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：赵天生，男，1995年8月18日生，汉族，住福建省南安市。委托诉讼代理人：汪金保，广东华商（赣州）律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司长沙市分公司（以下简称“太平财险”）因与被上诉人黄元通、赵天生机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省宁都县人民法院（2020）赣0730民初1611号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年11月7日立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平财险上诉请求：撤销一审判决，依法改判；本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1．根据保险条款，被上诉人黄元通因本案事故构成伤残等级最高为九级，意外事故残疾保险项下保额×20%，保险项目第2条驾驶员交通意外责任适用于被保险人及其核心成员，黄元通出险时为副驾驶，不是《机动车交通事故责任强制保险条例》标的车事故的第三方，伤残部分仅适用于保险项目第6条，故黄元通残疾赔偿金应为100000×20%＝20000元；2．被上诉人黄元通在宁都县人民医院住院治疗1天，在武警江西省医院住院治疗126天，根据保险条款，上诉人赔付住院津贴应为【90（武警江西省医院住院126天，超过90天，按90天计算）＋1】天×30元／天＝2730元；3.本保险合同为补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，黄元通在宁都县人民医院花费2871.76元，在莲花县人民医院花费431.3元，在武警江西省医院住院费用已由部队报销，上诉人应赔偿医疗费（2871.76＋431.3-500免赔）×90%＝2522.75元。综上，上诉人应赔偿合计25252.75元。黄元通辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。赵天生辩称，上诉人主张的免责条款或减轻其责任的条款对答辩人不生效，上诉人没有对免责条款进行告知、说明，且其提供的保单及条款没有特别加粗引起投保人注意，购买保险时没有保单，是后面才发给答辩人的。上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。黄元通向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告在本案交通事故中造成的医疗费、护理费、残疾赔偿金等各项损失共计218207.16元（不含被告垫付的医疗费），被告太平财险在保险责任限额内承担赔偿责任；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2019年5月1日14时6分许，被告赵天生驾驶湘Ａ×××**号小型普通客车、沿泉南高速公路由西往东行驶至泉南高速公路401Ｋｍ＋140ｍ处时，车辆撞上高速公路右侧护栏后冲出高速护坡，造成原告及被告赵天生受伤的道路交通事故。原告受伤后，即被送至宁都县人民医院住院治疗1天，用去住院医疗费2871.76元，出院医嘱建议继续治疗。2019年5月2日，原告转诊武警江西省医院住院治疗126天，住院医疗费已由部队报销。2019年5月29日，江西高速交警部门对本案事故作出第363707120190000004号事故认定，被告赵天生负事故全部责任、原告不负事故责任。2019年12月9日，江西吉安司法鉴定中心作出【2019】临鉴字第1609号鉴定意见书，评定原告人体损伤构成一个九级伤残、一个十级伤残、误工期180日、护理期150日、营养期150日、后续治疗费10000元，原告为此支付鉴定费3000元。另查明，被告赵天生具备合法驾驶资质。湘Ａ×××**号小型普通客车具有合法上路行驶资格，在被告太平财险投保了驾乘意外综合险。事故发生在保险期限内。至评残之日即2019年12月9日，原告年满30周岁，残疾赔偿年限依法确定为20年。事发时，原告系武警莲花县中队的战士。一审法院认为，1.江西高速交警部门对本案事故作出的第363707120190000004号事故认定书，认定被告赵天生负事故全部责任、原告不负事故责任，事实清楚、证据充分、程序合法，一审法院予以认定；2.关于伤残等级及后续治疗费认定。原告的伤残等级经江西吉安司法鉴定中心评定为一个九级伤残、一个十级伤残，被告对此无异议，一审法院予以认定。原告的后续治疗费经江西吉安司法鉴定中心评定为10000元，被告称待实际发生后据实赔付，一审法院认为，后续治疗费系客观必然发生的费用，原告主张在本案中一并处理，符合法律规定，一审法院准许；3.关于“三期”认定。关于护理期。原告的护理期经鉴定为150日，仅供参考，护理期应结合其伤情及在宁都县人民医院、武警江西省医院的治疗情况、诊断意见等综合情况确定，一审法院酌定127天（即：在宁都县人民医院住院治疗1天＋在武警江西省医院住院治疗126天，共计127天），原告主张护理费标准按102.5元／天计算，一审法院准许，护理费：102.5元／天×127天＝13017.5元。原告在武警服役，误工费不予计算。原告的营养费应按住院127天、标准按50元／天计算，营养费共计6350元。原告的住院伙食补助费应按住院天数127天、标准按50元／天计算，住院伙食补助费共计6350元；4.原告系武警莲花县中队战士，残疾赔偿金应按江西省2019年城镇居民人均年可支配收入36546元／年计算，原告人体损伤构成一个九级伤残、一个十级伤残，残疾赔偿系数为23%，残疾赔偿金：36546元／年×23%×20年＝168111.6元；5.原告主张精神损害抚慰金10000元，结合伤情及当地经济生活水平，一审法院予酌定9000元。原告主张交通费4000元，并向一审法院提供部分交通费票据佐证，结合伤情、治疗地点次数，一审法院酌定2000元；6.原告主张住宿费2000元，原告在南昌、宁都等医院住院治疗，确会产生一定的住宿费，一审法院酌定1000元；7.原告主张门诊费431.3元，但未向一审法院提供门诊票据原件佐证，被告对此不予认可，一审法院不予认定；8.被告赵天生称支付救护车费2525元，但未向一审法院提供门诊票据原件佐证，被告太平财险对此不予认可，一审法院不予认定；9.被告赵天生垫付医疗费15000元，但未向一审法院举证证明，原告认可14000元，一审法院认定被告赵天生垫付医疗费14000元；10.被告赵天生称系好意搭乘原告，原告自身也存在过错，应自负50%责任，未向一审法院举证证明，一审法院不予认定；11.被告太平财险向一审法院提供的驾乘意外综合保险中的免责条款，属于“免除己方责任义务、加重被保险人责任义务、排除被保险人应依法享有理赔权利的情形”的格式条款，被告太平财险对此应履行了提示、明确说明义务，诉讼中，其未向一审法院举证证明履行了提示、明确说明义务，故该免责条款不具有约束力。综上分析与认定，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定和江西省2019年度相关统计数据，一审法院核定原告的合理损失为：1.医疗费：12871.76元。原告受伤后，在宁都县人民医院住院治疗1天，用去住院医疗费2871.76元。后续治疗费经鉴定为10000元。以上共计12871.76元2、营养费：6350元。3.住院伙食补助费：6350元。4.护理费：13017.5元。5.残疾赔偿金：168111.6元。6.精神损害抚慰金：9000元。7.交通费：2000元。8.住宿费：1000元。9.鉴定费：3000元。以上共计：221700.86元。根据民事侵权过错责任原则，结合江西高速交警部门对本案事故作出的事故认定书，认定被告赵天生负事故全部责任、原告不负事故责任，原告的上述损失221700.86元，由被告赵天生负责赔偿。因被告赵天生驾驶的湘Ａ×××**号小型普通客车在被告太平财险投保了驾乘意外综合险，根据驾乘意外综合险责任限额的约定，被告太平财险应在意外残疾赔偿限额内赔付100000元、在意外医疗费用赔偿限额内赔付10000元、在意外伤害住院津贴限额内赔付5400元，剩余损失103300.86元，由被告太平财险在驾驶员交通意外责任限额内负责赔付，由此可见，被告太平财险在驾乘意外综合险限额内共计赔付218700.86元。被告赵天生垫付医疗费14000元，扣减其应承担的鉴定费3000元、应承担的本案受理费2287元后，原告仍应返还被告赵天生在本案交通事故中的垫付款8713元，该款8713元由被告太平财险直接汇至被告赵天生的银行账户上。由此可见，被告太平财险应向原告的银行账户汇付209987.86元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、限被告太平财产保险有限公司长沙市分公司在本判决生效后二十日内、在保险责任限额内赔付原告黄元通在本案交通事故中造成的损失209987.86元；二、限被告太平财产保险有限公司长沙市分公司在本判决生效后二十日内、在保险责任限额内给付被告赵天生在本案交通事故中的垫付款8713元；三、驳回原告黄元通的其他诉讼请求。案件受理费4573元，适用简易程序减半收取即2287元，由被告赵天生承担（已扣除）。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条规定要求保险人对于免责条款既要向投保人履行提示义务，还应当向投保人履行明确说明义务，二者缺一不可。案涉事故车辆在上诉人太平财险处投保了“驾乘意外综合险”，太平财险主张的“驾驶员交通意外责任适用于被保险人及其核心成员”“同一次住院给付天数不超过九十天”“被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时，如几处伤残等级不同，保险人仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金”等条款均为免除保险人责任的格式条款，其应就该条款向投保人履行提示义务、说明义务，但太平财险未提供证据证明其已向被保险人送达了保险条款，也未提供证据证明其已就该免责条款尽到提示、说明义务，因此，其主张的免责条款对投保人不生效。关于意外医疗费用的赔付问题，虽然《驾乘意外综合保险保险单》中“意外医疗费用”项后免赔／赔付比例载明：每次事故每人500元绝对免赔，90%赔付，但该保单的特别约定载明“若被保险人意外医疗费用可从其他途径或其他保险单获得赔偿的，被保险人应先向对方请求给付或者赔偿。保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本保单的保险金额限额内对于除前述其他赔偿额之外剩余的可报销部分，意外医疗按100%比例给付。”本案中，黄元通在武警江西省医院住院治疗126天的住院医疗费已由其部队报销，上诉人对该事实也无异议，故对一审认定的医疗费12871.76元，上诉人应在保险限额内按100%比例给付。因此，一审法院判决上诉人在保险责任范围内赔偿黄元通意外残疾金100000元、意外医疗费用10000元、意外伤害住院津贴5400元，处理并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4169元，由上诉人太平财产保险有限公司长沙市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 婷审 判 员  朱志梅审 判 员  王丽琼二〇二〇年十二月十五日法官助理康惠代理书记员  李丽华