四川省阆中市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1381民初4863号 原告：向仲兵，男，生于1968年6月2日，汉族，住四川省阆中市。 原告：邓国菊，女，生于1974年8月13日，汉族，住址同上。 二原告共同委托诉讼代理人：李旺，阆中市二龙法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司，住所地：四川省南充市顺庆区万年西路**春风大厦**。统一社会信用代码：915113007547186842。 负责人：向俊明，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：张勇，四川英特信（南充）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘青，四川英特信（南充）律师事务所律师。 上列原告诉被告保险合同纠纷一案，本院于2020年11月17日受理，依法适用简易程序，由审判员任洪才独任审判，于2020年12月7日公开开庭进行了审理。原告向仲兵、邓国菊以及委托诉讼代理人李旺和被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称太平洋人寿保险南充支公司）的委托诉讼代理人张勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 二原告诉称，我们系夫妻关系，2018年原告邓国菊作为投保人，在被告太平洋保险公司为原告向仲兵投保了《爱无忧3.0版两全保险》和《HT2301乐享百万医疗保险（H2019）》两款医疗保险，现已连续投保三年。2020年5月，原告向仲兵在广东省人民医院诊断为恶性脑肿瘤等重大保险疾病，先后在广东省人民医院、阆中市人民医院四次住院治疗，用去医疗费105,279元。经申请理赔，被告仅对《爱无忧3.0版两全保险》进行了赔付，而对《HT2301乐享百万医疗保险（H2019）》，以原告带疾投保为由拒赔。故请求依法判令被告履行理赔医疗费用105,279元、住院补贴26,000元，合计131,279元。并承担本案诉讼费用。 被告辩称，原告投保时未如实告知隐瞒了被保险人向仲兵10多年前因外伤致右眼失明并假眼植入术，今年原告申请理赔时，我方才知晓此隐瞒之事，故于2020年9月16日作出解除该保险合同之决定，并于次日向二原告邮寄送达该解除保险合同决定。二原告收到解除保险合同决定书后，没有提出异议，案涉保险合同已依法解除。现原告按照已经解除的保险合同要求理赔保险金之诉求，不能成立。不论原告的诉求是否成立，其主张住院补贴以及转运费之诉求，没有合同依据，该保险合同只是针对除报销之后的医疗费用进行核实理赔，住院补贴以及其他费用均不在理赔范围内。故请求驳回二原告的全部诉讼请求。 经审理查明，原告向仲兵、邓国菊系夫妻关系。2019年2月2日，原告邓国菊作为投保人，给其丈夫向仲兵在被告太平洋人寿保险南充支公司投保了《爱无忧3.0版两全保险》和《ＨＴ2301乐享百万医疗保险（Ｈ2019）》两款保险，保险期间一年。2020年2月3日，原告邓国菊、向仲兵在被告处续保了前述两款保险，于次日交付《ＨＴ2301乐享百万医疗保险（Ｈ2019）》保险费1342元，被告出具《个人人身保险保险单》及保险费专用收款凭证。该保险单记载：保险单号24008200066××××，投保人邓国菊，被保险人向仲兵，险种名称及款式：乐享百万医疗保险（Ｈ2019），保险期间自2020年2月5日零时起至2021年2月4日二十四时止，保险金额：基本保险金额100万元，每日住院补贴金额500元，合同生效日2020年2月5日，特别约定详见《保单特约附页》。该保单由中国太平洋人寿保险股份有限公司，加盖保险合同专用章。2020年2月29日，被告向二原告打印了《乐享百万医疗保险（Ｈ2019）》人身保险合同。该合同约定：投保人提出保险申请，我们同意承保，本合同成立；续保保险期间一年；基本保险金额人民币100万元，每日住院补贴金额人民币500元；保险责任即本合同的“重大疾病医疗保险金”责任分为计划一和计划二，由投保人在投保时选择其中一种计划投保；重大疾病医疗保险金（计划一）：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，……对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用、（2）门诊手术医疗费用、（3）特殊门诊医疗费用、（4）住院前后门（急）诊医疗费用、（5）质子重离子医疗费用；2.4.2保险金计算方法：对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人，应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%；重大疾病医疗保险金的年免赔额为0；除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。特别约定：您投保的重大疾病医疗保险金为计划一；保险期间内可以享受增值服务包括：住院垫付服务（不限次），院后照护服务（不限次），出院当日交通安排，距离200公里内提供专车送返服务，200公里以上，根据客户病情以及医生建议，可为客户及1名陪同家属预定飞机票、高铁票返程，飞机票或者高铁票由我们承担。关于健康告知事项，该合同第四部分2.3记载：过去1年内存在下列症状：……其他药品中毒、智能障碍、五官缺损或畸形或功能障碍。 2020年5月14日，二原告在广东省务工期间，原告向仲兵在中山市黄圃人民医院、广东省人民医院诊断为：脑恶性肿瘤、支气管或肺恶性肿瘤。在该两院门诊、住院手术治疗至5月31日出院，用去门诊住院医疗费用88,731.77元。2020年5月30日，原告与安捷医疗转运中心联系、协商，将原告向仲兵转运回阆中市治疗事宜，转运途中需要专业医护人员。5月31日安捷医疗转运车直接在中山黄圃医院接原告及陪护人员，次日返回阆中，直接入住阆中市人民医院继续住院治疗，原告支付转运费13,000元。6月1日至6日、7月9日至29日、8月10日至20日，原告向仲兵先后三次在阆中市人民医院住院治疗，用去医疗费用19,344.92元。2020年9月2日，原告向仲兵向被告提交理赔申请书。被告从原告提交的住院病历中了解到原告向仲兵在20余年前右眼球有外伤史、已失明，遂于2020年9月15日对原告邓国菊为其丈夫向仲兵投保的《爱无忧3.0版两全保险》附加防癌疾病保险，理赔了保险金10万元；于9月16日以“客户未如实告知”作出退还全额保费1342元、保险合同终止之理赔决定通知书。9月17日，被告向原告邮寄送达理赔决定书，同时向原告邓国菊银行账户转账退回保费1342元。原告不服，遂起诉来院，提出前述诉讼请求。审理中，原告将其医疗费理赔额变更为108,675.56元、住院补贴变更为24,000元，同时增加转运费13,000元，合计145,675.56元。 以上事实，有当事人的陈述和《人身保险合同》、住院病历、医疗收费票据、银行交易明细清单、领款通知书、理赔决定通知书等为据在卷证实，本院予以确认。 本院认为，二原告邓国菊、向仲兵向被告太平洋人寿保险公司提出投保，被告太平洋人寿保险南充支公司同意承保，双方签订的《人身保险合同》，该合同合法有效。在保险合同有效期间，原告向仲兵诊断为脑恶性肿瘤、肺肿瘤之重大疾病，发生保险事故，被告太平洋人寿保险南充支公司应当按照合同约定、特别约定以及法律规定向原告向仲兵支付保险金。现被告认为原告投保时隐瞒了20多年前外伤致右眼失明之疾病，属未如实告知、带病投保而终止合同并拒赔。原告向仲兵右眼外伤失明，系10余年（病历自述更甚为20余年）前所致，投保人以及被保险人在被告业务员的指引下勾选“否”，并非未如实告知。原告10多年前的右眼外伤失明之功能障碍，不属于如实告知健康事项的问询范围及内容，且该功能障碍，对原告恶性肿瘤重大保险疾病之保险事故理赔之间，没有任何影响，该次保险事故治疗中并未有治疗右眼失明的医疗费用。故被告作出的终止保险合同退还保费之拒赔决定，既没有事实依据，也不符合法律规定。关于医疗保险金，原告投保的是重大疾病医疗保险金（计划一），应当按照保险合同2.4.1.3、2.4.2、2.5之约定，确定医疗保险金，即本次疾病医疗的全部门诊、住院医疗费用108,076.69元，并非本次疾病第一次住院医疗费用。关于住院补贴，亦应按照合同约定的住院期间每天500元计算，即广东省人民医院住院5月14日至27日，中山黄圃人民医院5月29日至31日，阆中市人民医院6月1日至6日、7月9日至29日、8月10日至20日，先后住院55天，住院补贴27,500元。关于转运费，原告系四川省阆中市人，在广东省务工期间患此重大疾病，在务工地及时治疗一段时间之后转回户籍居住地治疗，并无不当。根据该合同的特别约定，转院返程费用应予理赔，故原告根据病情雇请专业车辆、专业护理人员护送返程支付的费用13,000元，本院亦予以支持。被告拒赔之辩解意见，没有事实法律依据，本院不予采纳。原告在起诉时、审理中对应理赔金额计算错误，本院据实确认其理赔额。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条、第三十九条、第四十条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司在本判决生效后七日内给付原告向仲兵保险医疗金、住院补贴、返程转运费合计148,576.69元。 二、驳回原告邓国菊的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1463元，由被告负担（被告负担的部分，原告已经预交，由被告直接付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  任洪才 二〇二〇年十二月十四日 书记员  杨 埸