湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终10060号上诉人（原审原告）：陶有珠，男，汉族，1947年10月23日出生，住武汉市武昌区。委托诉讼代理人：熊高杰，湖北维力律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈培培，湖北尊而光律师事务所律师。上诉人（原审原告）：商杏元，女，汉族，1948年2月16日出生，住武汉市武昌区。委托诉讼代理人：熊高杰，湖北维力律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈培培，湖北尊而光律师事务所律师。上诉人（原审原告）：黄晓景，女，汉族，1967年12月20日出生，住武汉市武昌区。委托诉讼代理人：熊高杰，湖北维力律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈培培，湖北尊而光律师事务所律师。上诉人（原审原告）：陶仪婷，女，汉族，1995年2月9日出生，住武汉市武昌区。委托诉讼代理人：熊高杰，湖北维力律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈培培，湖北尊而光律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武汉大学中南医院。住所地：武汉市武昌区东湖路**。法定代表人：王行环，院长。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟自彪，该院职工。上诉人陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷因与被上诉人武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初1046号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷上诉请求：撤销一审判决，依法发回重审或改判支持上诉人的诉请，判决被上诉人赔偿上诉人811508.64元。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。没有票据原件的医疗费40191.96元应予支持。购买血液制品的费用应予支持。肝移植手术之外的手术费用予以支持。二、一审适用法律错误。武汉大学中南医院的医疗行为与损害结果具有直接因果关系，武汉大学中南医院应承担全部赔偿责任。三、死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰金应予支持。武汉大学中南医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷向一审法院起诉，请求判令:1、武汉大学中南医院赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费等共计1397971.5元；2、诉讼费由一审被告承担。本案在审理过程中，陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷变更第一项诉讼请求，赔偿金额总计变更为811508.64元（医疗费262910.79元、肝脏费用260000元、死亡赔偿金752020元、丧葬费32330.5元、被扶养人生活费211376元、住院伙食补助费3510元、营养费3510元、误工费13680元、护理费13680元、交通费1000元、鉴定费19000元、精神损害抚慰金50000元）。一审法院认定事实:2016年6月20日至2016年7月28日，患者陶应君因“腹痛1天”入武汉大学中南医院住院治疗，出院诊断为肝恶性细胞瘤破裂出血、肝硬化、低蛋白血症、腹腔感染。2016年11月3日至2016年11月28日，患者陶应君因“腹痛腹胀1月余伴咳嗽2天”入武汉大学中南医院住院治疗，初步诊断为肝癌破裂术后、××、低蛋白血症、肝细胞癌。2016年11月4日，患者陶应君配偶黄晓景在治疗方案知情选择同意书上签名，选择为陶应君行肝移植术。武汉大学中南医院术前为陶应君完善相关检查后，术前患者陶应君授权黄晓景在肝脏移植手术知情同意书签名。2016年11月4日供肝病理诊断为：送检小块肝组织，肝细胞水肿，肝细胞脂肪变（以大泡性脂肪变为主，面积约为45%），门管区见少许慢性炎性细胞浸润。2016年11月5日，患者陶应君在全麻下行同种异体肝移植术，手术名称：经典式肝移植术。术后予以降酶、降黄、护肝、抗炎等治疗，于2016年11月28日办理出院手续。出院诊断为肝细胞癌、肝硬化、慢性活动性××、硬阻性黄疸、低蛋白血症、脾大、胸水异常、菌血症、××病、血栓性微血管病。出院医嘱：术后三月内每周复查血常规、肝功能及免疫抑制剂药物浓度，每月复查肝脏CT及胸部CT；3-6个月每两周复查血常规、肝功能及免疫抑制剂药物浓度，每3个月复查肝脏CT及胸部CT；6-12个月每月复查血常规、肝功能及免疫抑制剂药物浓度，每半年复查肝脏CT及胸部CT；1年以后每三月复查血常规、肝功能及免疫制剂药物浓度，每半年复查肝脏CT及胸部CT；7天后定期复查。2016年12月15日至2017年1月16日，患者陶应君因“肝移植状态、慢性××、低蛋白血症、胸水异常”入住武汉大学中南医院，入院后予静脉补液、中药调整营养、护肝、止痛、利胆、抗排斥治疗。出院诊断：低蛋白血症、××病、肝恶性细胞瘤、肝移植状态、菌血症、慢性活动性××、胸水异常、糜烂性胃炎。2017年3月8日至2017年4月25日，患者陶应君因“转氨酶升高、肝移植状态、肝恶性肿瘤伴肺部转移、××”入住武汉大学中南医院，该院与患者家属沟通病情，患者精神差、肝癌伴多处转移，无手术适应症、无行肿瘤放化疗适应症。2017年4月25日，患者陶应君死亡。死亡原因多器官功能衰竭。死亡诊断：肝恶性肿瘤伴肺部转移、肝恶性细胞瘤伴肝内转移、多器官功能障碍综合征（MODS）、慢性肝功能衰竭、肝移植状态、肝功能异常、慢性××、菌血症、低蛋白血症、慢性活动性××、转氨酶升高、糜烂性胃炎、梗阻性黄疸、胆汁淤积症、重度营养不良伴消瘦、慢性顽固性疼痛。在陶应君住院期间，一审原告向武汉大学中南医院缴纳26万元供体捐赠款；肝移植术后购买血液制品费用68400元；2016年12月14日至2017年3月8日期间发生的门诊检查、治疗、西药费等共计11210.11元；2016年11月3日至2016年11月28日行肝移植手术期间住院自费部分40191.96元。经陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷申请，法院依法委托北京明正司法鉴定中心对武汉大学中南医院的医疗行为有无过错，若存在过错，与陶应君死亡后果之间是否存在因果关系以及诊疗行为过错参与度进行医疗损害鉴定。北京明正司法鉴定中心于2020年7月14日作出京正司鉴[2019]临医鉴字第73号司法鉴定意见书，该意见书分析说明如下：一、医方的诊疗行为是否存在过错。1.医方依据患者陶应君第二次入院主诉、病史、临床表现和体检检查以及辅助检查结果，初步诊断“肝癌破裂术后、××、低蛋白血症、肝细胞癌”明确。患者陶应君为47岁男性，有肿瘤破裂史，肝细胞癌属于中晚期肝癌，目前尚无根治方法，医方行胸、腹部CT、心电图和胸片以及化验结果均显示心肺肾功能正常等，但根据2016年9月1日门诊B超示“门脉右支低回声光团”，医方未对其进行进一步完善检查和充分有效及时评估等，故医方行肝移植手术存在适应证把握不够严谨的过错。2．依据2016年11月4日治疗方案知情选择同意书和手术知情同意书，医方对患者陶应君亲属已进行了替代治疗和肝移植的适应证、手术方式、手术后并发症和术后生存率以及患者特殊风险或主要高危因素“腹部CT提示肝脏多发肿瘤，大于5厘米，肝静脉癌栓可能，术后复发转移可能性较大”，患者授权亲属均“同意”并签字，但根据听证会上医患双方的陈述以及鉴定人、专家对医患双方的询问情况，医方未向患方告知肝移植应用标准问题（是米兰标准还是杭州标准等等）、未对2016年9月1日门诊B超示“门脉右支低回声光团”即可能有肿瘤血管转移等情况与患者充分沟通，故医方存在术前告知不充分的过错。3．关于手术供体的问题，根据术前供肝的病理病检结果“肝细胞水肿，肝细胞脂肪变（以大泡性脂肪变为主，面积约为45%），门管区见少许慢性炎性细胞浸润”，在供肝短缺是世界性难题的情况下，此供肝少许肝细胞脂肪变和炎性细胞浸润是可以进行肝移植使用的，此医方不存在过错。至于听证会上患方提出“供体术前没有进行器官伦理委员会的审查、评估”，鉴定人听证会后已及时发补充鉴定材料通知书让法院补充相关材料，法院亦于2020年6月22日补充医方提供的中国人体器官分配与共享计算机系统中的《移植中心器官接收确认书》和2016年11月4日武汉大学中南医院器官捐献与移植伦理委员会审批件以及供者的生化报告、出院记录以及质证笔录等，质证笔录中医患双方各执一词，患方对医方提供的相关材料均不认可，且此问题不属于技术鉴定的范畴，鉴定人不予评价。4．关于该院的其他诊疗行为，经审阅送鉴材料，未发现医方存在其他医疗过错之处。二、医方过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。被鉴定人死后未行尸检，缺少明确死亡原因的病理学依据。依据现有文证资料，可推断被鉴定人符合肝移植术后肝恶性肿瘤复发伴肝内、肺部转移、多器官功能障碍综合症、慢性肝功能衰竭等导致多器官功能衰竭死亡。据听证会上对患方的询问，患方主张的损害后果为被鉴定人生存期的缩短（肝移植手术加速了患者的死亡）和手术费用等医疗费用的损失。关于被鉴定人死亡的问题，依据病历资料，从被鉴定人肝移植术后的各项化验结果来看，移植肝功能恢复尚可，说明肝移植是成功的。被鉴定人肝移植术后因肝恶性肿瘤复发伴多处转移，无手术适应症，无行肿瘤放化疗适应症，被鉴定人家属亦拒绝任何药物及有创治疗措施而导致多器官功能衰竭死亡，其与医方对被鉴定人的诊疗行为存在适应证把握不够严谨和术前告知不充分的过错没有明确的因果关系。但由于医方的过错，不利于患方对手术风险和术后肿瘤复发转移风险的理解以及术后对生存期期望过高，其过错与被鉴定人行肝移植费用之间存在因果关系。鉴于肝移植的肝源紧张、紧急情况下完善检查的时间有限，综合被鉴定人所患疾病的特点、诊治风险、现有医疗诊治技术水平的局限性及该院的医疗过错因素，参照有关医疗过错原因力大小分级的理论研究成果及解释，建议原因力大小为同等因果关系。鉴定意见为：武汉大学中南医院对被鉴定人陶应君的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与被鉴定人陶应君行肝移植相关费用之间存在因果关系，建议原因力大小为同等因果关系。陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷为此支付鉴定费19000元。一审法院认为，患者陶应君因肝恶性细胞瘤破裂出血、肝硬化、低蛋白血症、腹腔感染入住武汉大学中南医院行肝移植手术，双方之间的医疗关系成立。陶应君死亡后，其法定继承人以武汉大学中南医院对陶应君的诊疗行为存在过错、该过错造成陶应君死亡的损害后果，应当承担赔偿责任为由诉至本院，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案在审理过程中依法委托北京明正司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，其鉴定程序合法，鉴定依据充分，故法院对北京明正司法鉴定中心京正司鉴[2019]临医鉴字第73号《司法鉴定意见书》予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，认定武汉大学中南医院对陶应君的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与陶应君行肝移植相关费用之间存在因果关系，建议原因力大小为同等因果关系。故法院酌定武汉大学中南医院应对陶应君行肝移植相关费用承担50%的赔偿责任。关于陶应君行肝移植相关费用的认定，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，因医、患双方均未申请对患者陶应君行肝移植相关费用由第三方鉴定机构进行鉴定，且患者陶应君本身系肝恶性细胞瘤患者，其自2016年6月20日起多次因治疗肝恶性细胞瘤前往武汉大学中南医院门诊及肝胆研究院住院治疗，在2016年11月3日至2016年11月28日期间住院行肝移植术，因第二次住院行肝移植手术的住院治疗费自费部分40191.96元一审原告未能提交发票原件，该损失可待一审原告找到发票原件后另行主张。患者陶应君于2016年11月4日行肝移植手术后购买血液制品费用68400元属于肝移植相关费用，法院予以认可。此外，一审原告向武汉大学中南医院缴纳的26万元供体捐赠费，武汉大学中南医院认可收到该款项，故该费用应纳入肝移植相关费用；陶应君肝移植术后出院医嘱含定期复查血常规、肝功能及免疫抑制剂药物浓度、每3个月复查肝脏CT及胸部CT，故对于2016年12月14日至2017年3月8日期间门诊检查、化验、西药等费用11210.11元也应纳入肝移植相关费用。关于陶应君的其余住院费用、其他购买血液制品费用等，因一审原告无法证明系因肝移植术产生，法院不予支持。一审原告支出的鉴定费19000元有票据证明，法院予以支持。故法院认定陶应君行肝移植相关费用总计358610.11元（68400元+26万元＋11210.11元+19000元）。故武汉大学中南医院应向陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷赔偿179305元（358610.11元×50%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、武汉大学中南医院于判决生效之日起十日内赔偿陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷各项损失共计179305元；二、驳回陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷的其它诉讼请求。如果未按判决在指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7289元，由武汉大学中南医院承担3645元（7289元×50%），其余部分由陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷自行承担。二审期间，各方均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为,患者陶应君到武汉大学中南医院行肝移植手术，双方形成医疗关系。武汉大学中南医院作为医疗机构，患者对医务人员的专业性具有充分的信赖，医务人员在诊疗活动中应谨慎、勤勉，负有高度的注意义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”案涉司法鉴定意见结论为“武汉大学中南医院对陶应君的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与陶应君行肝移植相关费用之间存在因果关系，建议原因力大小为同等因果关系”。该司法鉴定系人民法院委托适格鉴定主体作出，鉴定程序合法，论述充分，鉴定意见明确，一审予以采信并无不妥。司法鉴定意见表述，“关于被鉴定人死亡的问题，依据病历资料，从被鉴定人肝移植术后的各项化验结果来看，移植肝功能恢复尚可，说明肝移植是成功的。被鉴定人肝移植术后因肝恶性肿瘤复发伴多处转移，无手术适应症，无行肿瘤放化疗适应症，被鉴定人家属亦拒绝任何药物及有创治疗措施而导致多器官功能衰竭死亡，其与医方对被鉴定人的诊疗行为存在适应症把握不够严谨和术前告知不充分的过错没有明确的因果关系。”亦即陶应君死亡的直接原因系肝恶性肿瘤复发导致各身体器官衰竭。患者陶应君为47岁男性，有肿瘤破裂史，肝细胞癌属于中晚期肝癌，目前尚无根治方法，肝移植手术与患者生存期的影响无明确的因果关系，陶有珠等人损失系因肝移植手术而产生的手术费用等医疗费用的损失。一审不予支持死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰金并无不妥。陶有珠等人主张上述赔偿费用，于法无据，本院不予支持。关于责任比例的问题，依据司法鉴定意见，一审按50%比例认定武汉大学中南医院的赔偿责任并无不妥。陶有珠等人主张武汉大学中南医院承担全部赔偿责任，无事实和法律依据，本院不予支持。关于医疗费的问题，陶有珠等所称的40191.96元医疗费缺乏票据原件，不能证明其实际支付上述费用，一审暂不予支持并无不妥。陶有珠等可在找到票据原件后再行主张。血液制品费用并非肝移植手术中必然产生的费用，陶有珠等人主张予以支持无法律依据。患者自身患××，其住院治疗与肝移植医疗行为无直接关联，因此，一审未予支持肝移植手术之外的住院费用并无不妥。综上所述，陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4157元，由陶有珠、商杏元、黄晓景、陶仪婷负担。本判决为终审判决。审判长 李 行审判员 叶 钧审判员 王 阳二〇二〇年十二月二十九日书记员 熊雪婷