安徽省来安县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）皖1122行初13号 公益诉讼起诉人：来安县人民检察院。 被告：来安县医疗保障局，住所地安徽省滁州市来安县新丰路**政务大楼，统一社会信用代码11341122MB0325999N。 法定代表人：王能，该局局长。 委托诉讼代理人：姚大志，来安县新安法律服务所法律工作者。 公益诉讼起诉人来安县人民检察院（以下简称来安县检察院）认为被告来安县医疗保障局不履行医保资金追偿法定职责，于2020年7月10日向本院提起不履行医保资金追偿法定职责行政公益诉讼。本院于2020年7月10日立案后，于2020年7月13日向被告来安县医疗保障局送达了公益诉讼起诉书副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年12月10日公开开庭审理了本案。来安县检察院指派检察员周向东、书记员王颖出庭履行职务，被告来安县医疗保障局出庭负责人陈雨、委托诉讼代理人姚大志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 公益诉讼起诉人来安县检察院诉称，2017年3月31日，吕德和在为孙长平提供劳务的过程中不慎从楼上摔下受伤，后因伤情严重，于2017年4月8日因治疗无效死亡。2017年4月14日，原来安县新型农村合作医疗管理中心（以下简称原县新农合）按照普通住院的补偿方式对吕德和的医疗费用进行了结算，结算金额为31125元。后吕德和近亲属陈桂芝、吕玉花等人以吕德和为孙长平、郝名冲提供劳务受害为由向来安县人民法院提起诉讼，来安县人民法院于2018年5月9日作出（2017）皖1122民初1200号民事判决，该民事判决书查明，孙长平承揽郝名冲建房工程，双方形成承揽合同关系，吕德和受孙长平雇佣为其提供劳务。根据吕德和案件的起因、过程、结果以及各自的过错程度，确定吕德和对其自身死亡造成的损失承担30%责任，孙长平承担50%责任，郝名冲承担20%责任。法院在计算医疗费金额时，已将原县新农合结算部分予以扣除。依据相关法律法规规定，医疗费用依法应当由第三人负担的，不应纳入基本医疗保险基金支付范围。在社会保险经办机构先行支付医疗费用后，经有关部门确定了第三人责任的，社会保险经办机构应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向法院提起诉讼。本案中，依据（2017）皖1122民初1200号民事判决的责任认定，原县新农合先行支付的医疗费31125元，应依法向孙长平、郝名冲按照责任比例进行追偿。现原县新农合因机构改革后不再保留，并由来安县医疗保障局承受其法定职责。基于上述理由，其单位于2020年1月20日向来安县医疗保障局提出来检行公[2020]34112200001号检察建议书，建议该局：一、依法行使追偿权，追回应由第三人承担的医疗费用；二、加强对我县医疗保障基金的监管职责，确保医保资金的合理使用，避免国有资产的流失。要求来安县医疗保障局在收到检察建议书两月内依法履职并将履职情况书面回复其单位。截止行政公益诉讼起诉前，来安县医疗保障局自行追偿未果，故其单位提起行政公益诉讼，请求：判令来安县医疗保障局依法向法院起诉侵权第三人孙长平按责支付医疗费15562.50元、郝名冲按责支付医疗费6225元。在诉讼过程中，由于来安县医疗保障局已向来安县人民法院提起诉讼，该案业经判决且已生效，故公益诉讼起诉人变更原诉讼请求为“确认来安县医疗保障局未依法履行医保资金追偿法定职责的行为违法”。 公益诉讼起诉人来安县检察院为证明其主张，向本院提交了如下证据材料并在庭审中出示： 一、1.《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四款、《最高人民法院、最高人民检察院关于检察公益诉讼案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款、2.《中华人民共和国民事诉讼法》第二十五条、3.《中国来安县委来安县人民政府关于县级机构改革的实施意见》、《中共来安县委办公室来安县人民政府办公室关于印发的通知》4.滁州市人民检察院《关于来安县医疗保障局对吕德和案怠于履职行政公益诉讼一案的批复》。证明：来安县检察院作为本案公益诉讼起诉人的主体资格适格及被告来安县医疗保障局主体资格适格； 二、1.吕德和在南京鼓楼医院住院的出院记录、医疗住院收费票据、2.来安县人民法院作出的（2017）皖1122民初1200号民事判决书。证明：吕德和因侵权造成的损害应由第三人孙长平、郝名冲负担，且其近亲属对其在南京鼓楼医院产生的医疗费向原县新农合进行报销的事实； 三、1.滁州市来安县新型农村合作医疗住院补偿结算单、2.来安县人民法院作出的（2017）皖1122民初1200号民事判决书。证明：原县新农合已先行支付医疗费31125元，法院判决时已将该费用予以扣除。 四、1.来安县检察院于2020年1月20日向来安县医疗保障局作出的来检行公[2020]34112200001号检察建议书及送达回证、2.来安县医疗保障局于2020年4月7日向来安县检察院提交的《关于对来安县人民检察院检察建议书落实情况》。证明：公益诉讼起诉人已向来安县医疗保障局发出检察建议，回函证明该局未完成追偿职责。 五、来安县人民法院作出的（2020）皖1122民初2796号民事判决书。证明：国家利益和社会公共利益仍处于受侵害状态。 六、滁州市中级人民法院作出的（2020）皖11民终3025号民事判决书。证明：被告来安县医疗保障局已经履行了法定职责。 被告来安县医疗保障局辩称，1、公益诉讼起诉人在履行公益监督过程中，发现吕德和的医疗报销行为可能使国家利益和社会公共利益遭受损害，向其单位发出检察建议。其单位收到检察建议后，立即召开会议、分析案情，并开展落实追缴工作。因新冠××疫情影响，其单位在上门追缴无果后未能及时将垫付医疗费用追偿落实到位。2、其单位于2020年7月21日向来安县人民法院提起诉讼，来安县人民法院于2020年8月21日作出了（2020）皖1122民初2796号民事判决，判决孙长平返还其单位医疗费15562.50元及郝名冲返还其单位医疗费6225元。判决后，孙长平、郝名松不服该判决，并向滁州市中级人民法院提起上诉。2020年11月25日，滁州市中级人民法院作出（2020）皖11民终3025号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。综上，其单位在接受检察建议后已依法履行了法定职责，现已达到来安县检察院提起行政公益诉讼的目的，故请求法院依法判决。 被告来安县医疗保障局向本院提交了以下证据： 其单位于2020年4月7日向来安县检察院提交的《关于对来安县人民检察院检察建议书落实情况》及相关催缴照片。证明其单位在新冠××疫情正式上班后已积极履行法定义务。 经庭审质证，公益诉讼起诉人对被告提交的证据真实性无异议；被告对公益诉讼起诉人提交的证据真实性均无异议，但对证据4、5的证明目的不予认可。 本院对上述证据认证如下：公益诉讼起诉人及被告提交的证据，能够反映案件真实情况，与待证事实相关联，来源和形式均符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中规定的提供证据的要求，故对上述证据效力予以确认。 经审理查明，2017年2月，郝名冲欲将其原有一层平房加建一层，孙长平承揽了该建房工程，吕德和受雇于孙长平在该建房工程中从事小工工作。2017年3月8日，吕德和在施工过程中不慎从楼上摔下来受伤。受伤后，吕德和先后被送至皖东人民医院、滁州市第一人民医院、南京鼓楼医院住院治疗，后因治疗无效于2017年4月8日死亡。2017年4月1日至2017年4月8日，吕德和在南京鼓楼医院产生住院医疗费88250.54元。2017年4月25日，原县新农合支付吕德和在南京鼓楼医院住院补偿额为31125元。 2017年5月22日，吕德和近亲属陈桂芝、吕玉花、吕健就提供劳务者受害责任纠纷一案向本院提起民事诉讼。本院于2018年5月9日作出（2017）皖1122民初1200号民事判决，本院在该案中根据事故发生的起因、过程、结果以及各自的过程程度，酌情确定吕德和对其自身死亡所造成的损失承担30%责任，孙长平承担50%责任，郝名冲承担20%责任，且该案在确定医疗费金额时已将医保报销金额31125元予以扣除，未在该案中一并处理。 2019年2月14日，中共来安县委、来安县人民政府作出来发[2019]4号《中共来安县委来安县人民政府关于县级机构改革的实施意见》，意见指出将组建县医疗保障局，并不再保留县医保办公室、县医改监督稽查局。2019年3月30日，中共来安县委办公室、来安县人民政府办公室作出来办字[2019]28号《中共来安县委办公室来安县人民政府办公室关于印发的通知》，由来安县医疗保障局作为改革后的机关承受原县新农合职责。 来安县检察院在履职过程中发现来安县医疗保障局对原县新农合先行支付的住院补偿额未向第三人孙长平、郝名冲履行追偿职责，于2020年1月20日向来安县医疗保障局提出来检行公［2020］34112200001号检察建议，建议该局：一、依法行使追偿权，追回应由第三人承担的医疗费用；二、加强对我县医疗保障基金的监管职责，确保医保资金的合理使用，避免国有资产的流失。要求来安县医疗保障局在收到检察建议书两月内依法履职并将履职情况书面回复其单位。因新冠××疫情影响，来安县医疗保障局于2020年4月7日书面回复来安县检察院《关于对来安县人民检察院检察建议书落实情况》，回复指出因受到检察建议书正临近春节，而后正值新冠××疫情爆发，其单位于正式上班后多次电话联系相关责任人说明情况，要求孙长平、郝名冲二人承担吕德和医疗报销费用中应承担的部分，但二人均拒绝偿还。其单位下步将计划通过向法院提起诉讼手段进行追讨。同年7月10日，来安县检察院向本院提起行政公益诉讼时，来安县医疗保障局仍追偿未果，故请求判令来安县医疗保障局依法向法院起诉侵权第三人孙长平按责支付医疗费15562.50元、郝名冲按责支付医疗费6225元。 本案在诉讼过程中，来安县医疗保障局依法向本院提起追偿权纠纷民事诉讼。2020年8月21日，本院作出（2020）皖1122民初2796号民事判决，判决孙长平返还给来安县医疗保障局15562.50元，郝名冲返还给来安县医疗保障局6225元。宣判后，孙长平、郝名冲不服，向滁州市中级人民法院提起上诉。滁州市中级人民法院于2020年11月25日作出（2020）皖11民终3025号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。鉴于来安县医疗保障局已依法履行职责，故来安县检察院于2020年12月9日将原诉讼请求变更为“确认来安县医疗保障局未依法履行医保资金追偿法定职责的行为违法”。 本院认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四款、《最高人民法院、最高人民检察院关于检察公益诉讼案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，来安县检察院对侵害国家和社会公共利益的违法行政行为，具有依法提起行政公益诉讼的权利。 《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”来安县医疗保障局作为本行政区域内社会保险行政主管部门，依法具有对本行政区域内的社会保险工作进行统一管理和监督的法定职责。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”本案中，来安县医疗保障局承受原县新农合职责后，作为本行政区域内社会保险行政主管部门，并未对原县新农合先行支付的吕德和住院补偿额31125元应由孙长平、郝名冲负担的医疗费用进行追偿，使得国家和社会公共利益处于受侵害状态。故来安县医疗保障局的上述行为存在未依法履行医保资金追偿法定职责的情形。通过督促行政机关依法履职，保护国家利益和社会公共利益是行政公益诉讼的根本目标。鉴于来安县医疗保障局在本案诉讼期间已充分履行了相关的法定职责，社会公共利益受损的情况也已补救，来安县检察院关于“判令来安县医疗保障局依法向法院起诉侵权第三人孙长平按责支付医疗费15562.50元、郝名冲按责支付医疗费6225元”的诉讼请求已实现，故其主张请求“确认来安县医疗保障局未依法履行医保资金追偿法定职责的行为违法”，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（二）项、《最高人民法院关于适用的解释》第八十一条第四款、《最高人民法院、最高人民检察院关于检察公益诉讼案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款第（一）项之规定，判决如下： 确认来安县医疗保障局未依法履行医保资金追偿法定职责的行政行为违法。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状 副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。 审 判 长  陈德新 审 判 员  徐家华 审 判 员  王立武 人民陪审员  鲍玉江 人民陪审员  胡晓山 人民陪审员  万宝山 人民陪审员  何良祥 二〇二〇年十二月十四日 法官助理王乔 书记员蔡月波 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十四条第二款第二项行政行为有下列情形之一，不需要撤销或者判决履行的，人民法院判决确认违法： （二）被告改变原违法行政行为，原告仍要求确认原行政行为违法的。 《最高人民法院关于适用的解释》 第八十一条第四款原告起诉被告不作为，在诉讼中被告作出行政行为，原告不撤诉的，人民法院应当就不作为依法作出确认判决。 《最高人民法院、最高人民检察院关于检察公益诉讼案件适用法律若干问题的解释》 第二十五条第一款第一项人民法院区分下列情形作出行政公益诉讼判决： （一）被诉行政行为具有行政诉讼法第七十四条、第七十五条规定情形之一的，判决确认违法或者确认无效，并可以同时判决责令行政机关采取补救措施。