吉林省桦甸市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0282民初2452号 原告：殷某1，住吉林省桦甸市。 法定代理人：殷某2，系殷某1之父。 被告：新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司。 法定代表人：叶某。 委托诉讼代理人：陈某，吉林吉泽律师事务所律师。 原告殷某1与被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称松原保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告殷某1法定代理人殷某2，被告松原保险公司的委托诉讼代理人陈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 殷某1向本院提出诉讼请求：判令松原保险公款司给付赔偿款3281元；本案诉讼费由松原保险公款司承担。事实和理由：2019年3月24日，殷某1在松源保险公司处投保了学生意外伤害保险并附加学生平安A款定期寿险、意外伤害医疗、住院医疗保险，其中住院医疗保险理赔金额为2万元。殷某1一次性向松原保险公司缴纳了90元保险费后，松原保险公司于2019年3月24日为殷某1出具了保险单，保险单中明确写明保险期自2019年3月24日起至2020年3月24日止。2019年4月1日殷某1因扁桃体肥大到吉林市中心医院进行住院手术治疗，产生医药费3281元。殷某1出院后到松原保险公司处进行理赔，松原保险公司以不在有效保期内为由，拒绝理赔。故起诉，请法院支持殷某1的诉讼请求。 松原保险公司辩称，本案系保险合同纠纷，依保单和合同条款承担责任履行义务是基本的原则。1、殷某1提供的保险单中明确约定:“因先天性疾病极其并发症、投保前已患疾病产生的医疗费用，松原保险公司不承担保险责任。”本案中,殷某1在2019年4月份住院，是第二次住院。其在2017年10月30日的住院与2019年4月1日的入院记录记载:主诉内容是完全一致的,都是睡眠打鼾。可见两次住院属于同一疾病，而且，第二次住院主诉症状也长达1年之久。所以，无论如何都是属于投保前已患疾病的情形,不属于保险理赔范围。2、依据保险合同条款:《新华人寿保险股份有限公司附加学生平安A款住院医疗保险利益条款》第六条保险责任约定:住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金除另有约定外，对于被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后(按照本公司相关规定续保的，自续保合同生效之日起)发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院(详见释义)每次住院(详见释义)或特定门诊(详见释义)治疗所发生的合理医疗费用(详见释义)，本公司在扣除社会基本医疗保险(详见释义)补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次住院免赔额或特定门诊年免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。本案，住院时间发生在保单生效后1周时间，远远没有达到30日的观察期限。所以不在有效保障期内，松原保险公司无赔偿责任。值得一提的是，任何人身疾病类保险合同都会存在一个观察期或者等待期，这是为了防止有些人为了保险金而欺骗保险公司带病投保,导致一投保就赔付，这样保险公司承担过大风险。这对正常投保的人来说是不公平的。为了防止这种情况，所以设定一个等待期，等待期内，如果合同里约定的这些有潜伏期的疾病发病，那就证明你是带病投保的，保险公司不承担责任。本案，显然可以确定在投保时，就已经存在涉案理赔的疾病,这种情况下还要保险公司承担赔偿责任，显然不论对保险公司还是其他投保人都无公平可言。你不能在已经确定保险事故一定发生，还来投保,等着保险公司赔偿，这不是保险应该具有的功能。二、殷某1起诉金额错误《新华人寿保险股份有限公司附加学生平安A款住院医疗保险利益条款》第十四条释义部分约定:合理医疗费用指在本合同保险责任范围内的医疗费用，该费用须符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围。社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。根据原告住院药品清单并依据基本医疗药品目录:殷某1诉请应该减掉自费部分（乙类药804.39*0.1+丙类药2194.54元），再按照保险单约定90%赔付，金额为（3281-80.4-2194.54）*0.9=905.4元。所以，即便存在保险责任，保险金额也只有905.4元。综上，殷某1诉请没有事实和法律依据，请法院依法驳回殷某1的诉讼请求。 原告为证明自己的主张，向本院提供如下证据： 证据1.保险单。证明双方于2019年签订了保险合同，保险期自2019年3月24日至2020年3月23日。经质证，松原保险公司对证据的真实性无异议，但认为此证据能够证明殷某1所患疾病及产生的费用，不在保险理赔期限内，松原保险公司不应承担责任。本院认为，松原保险公司对此证据的真实性无异议，故本院对此证据的真实性及该证据所载明的内容予以采信。 证据2.医疗费收据。证明殷某1入院治疗花了3281元。经质证，松原保险公司对此证据的真实性无异议，但认为与松原保险公司无关。本院认为，松原保险公司对此证据的真实性无异议，故本院对此证据的真实性及该证据所载明的内容予以采信。 证据3.理赔报告书、住院病案、理赔决定通知书。证明支付总费用为6960.37元，医保报销1906.9元,安盟保险公司理赔1772.53元。经质证，松原保险公司对此无异议，故本院对上述证据的真实性及所证明的事实予以采信。 松原保险公司向本院提供如下证据： 证据1.保险单及附加学生平安A款住院医疗保险利益合同条款。证明保险单提示投保前已患疾病产生的医疗费用，松原保险公司不承担责任。同时在本合同生效30日后发生疾病，并因该疾病产生的费用不属于保险责任范围。本案住院时间在合同生效后不足30日内，保险公司不应承担责任。经质证，殷某1对证据的真实性无异议。但认为松原保险公司未如实告知投保前已患疾病不承责任，也没有告知合同生效30后才可以理赔。本院认为，殷某1对此证据的真实性无异议，故本院对此证据的真实性及该证据所载明的内容予以采信。 证据5.2017年10月30日及2019年4月1日住院病案。证明殷某1在2019年住院是第二次住院，其在2017年住院主诉内容与第二次住院完全一致，应认定为是同一疾病的治疗，属于在保险前就已患疾病，保险公司不应承担责任。经质证，殷某1对此证据的真实性无异议，但认为殷某1第一次住院是腺样体切除，第二次是扁桃体切除，两次不一样。本院认为，殷某1对此证据的真实性无异议，故本院对此证据的真实性及该证据所载明的内容予以采信。 根据双方当事人的陈述及所提供的证据，本院认定事实如下： 2019年3月24日，殷某1之父以电子方式与松原保险公司订立保险合同，投保了学生意外伤害保险并附加学生平安A款定期寿险、意外伤害医疗、住院医疗保险，其中住院医疗保险理赔金限额为2万元，经社保赔付的，松原保险公司免赔额为0元，赔付比例为90%，合同约定生效日期为2019年3月24日，保险期间至2020年3月23日。保险单中特别约定1中约定：因先天性疾病及其并发症、投保前已患疾病产生的医疗费用，松原保险公司不承担保险责任。保险合同条款第六条约定……于本合同生效之日起30日后（按本公司相关规定续保的，自续保合同生效之日起）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医疗每次住院或特定门诊治疗所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得或赔偿金额及本合同约定的每次住院免赔额或特定门诊年免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。第七条责任免除第1款约定因先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病产生的医疗费用……。合同生效后，殷某1于2019年4月1日在吉林市中心医院住院治疗，主要诊断扁桃体肥大(疾病编码为J35.100），并行切除术，为此殷某1支付医疗费用6960.37元，医保报销1906.9元,安盟保险公司理赔1772.53元。另查明，2017年10月30日，殷某1因腺样体肥大（疾病编码为J35.201）进行了切除术。2019年8月9日，松原保险公司出具了拒绝理赔通知书。 本院认为，本案系健康保险合同纠纷,《中华人民共和国合同法》第四十四条规定,依法成立的合同,自成立时生效。《中华人民共和国保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。松原保险公司以电子方式为殷某1出具了保险单，该保险单具有合同的性质，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合同有效。被保险人在保险期限内发生保险事由，松原保险公司作为保险人应当向殷某1履行支付保险金的义务。但殷某1出现保险事由后，通过社保报销部分费用，安盟保险公司理赔部分费用，未予报销及理赔费用为3281元，依据保险单中约定经社保赔付的，松原保险公司赔付比例为90%，故松原保险公司应赔付2952.9元，其多请求部分本院不予支持。松原保险公司主张保险单中明确约定:“因先天性疾病极其并发症、投保前已患疾病产生的医疗费用，松原保险公司不承担保险责任。”保险合同条款第六条保险责任约定……于本合同生效之日起30日后发生疾病……本公司在扣除社会基本医疗保险(详见释义)补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次住院免赔额或特定门诊年免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。现殷某1在订立保险合同前就发生疾病及在保险合同生效不足30天内发生疾病，其费用应自负。本院认为，在订立保险合同前，松原保险公司应向投保险人或其代理人进行相关的询问及就免责条款进行释明及提示、说明，但松原保险公司对此未提供相关的证据加以证明，保险单中亦未有投保人或其代理人对免责条款已知悉的内容，同时殷某1庭审中亦表示其是通过松原保险公司业务员进行的投保，相关人员未向其提供任何有关保险事由的材料，更无人向其进行提示和说明，松原保险公司对此负有举证责任，在其举证不能的情况下，松原保险公司此辩解不能成立。松原保险公司采用电子方式经营保险业务，但不能因此降低其向投保人就免责予以提示与明确说明义务。松原保险公司未尽到提示和说明义务，相应免责条款不产生效力，其拒赔事由不成立。关于松原保险公司主张应减去殷某1自费部分，保险单中对此未作约定，故本院对松原保险公司此辩解不能成立。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效之日给付殷某1保险金2952.9元(3281元*90%); 二、驳回殷某1其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。 审判员  王全新 二〇二〇年十二月二十一日 书记员  张蓝予