河北省沧州市运河区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0903民初3185号 原告：高俊霞，女，汉族，1966年2月3日出生，住沧州市运河区。 委托诉讼代理人：吴志彪，河北榆轩律师事务所律师。 委托诉讼代理人：穆楠，河北榆轩律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市裕华东路**中铁商务广场1-501第**，2-1304/1305。 负责人：王泽恩，系该公司副总经理（主持工作）。 统一社会信用代码：911300006622352479。 委托诉讼代理人：陈艳阳，该公司员工。 原告高俊霞与被告平安养老保险股份有限公司河北分公司（以下简称平安养老保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高俊霞及其委托诉讼代理人吴志彪、穆楠，被告平安养老保险公司的委托诉讼代理人陈艳阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高俊霞向本院提出诉讼请求：1．请求判令被告给付原告保险理赔款150355元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年8月份，原告通过被告在沧州市的业务人员在被告处上有意外保险一份，保险项目包括意外医疗责 2 任、重大疾病责任等险种，2017年9月20日，原告在天津市肿瘤医院经诊断，被确诊为左乳癌，后经过治疗，现已出院。后原告根据病情持相关手续，到被告处办理理赔事宜，被告先期同意理赔，后不知何故拒不理赔，而根据保单的约定，原告的病情属于正常理赔范围，故诉至法院，请求依法判决。 被告平安养老保险公司辩称，我司拒赔具有法律及事实依据，被保险人高俊霞投保前患有高血压和乳腺相关疾病，不符合保单约定的投保条件且投保时未如实告知身体健康状况。本案的保险合同系团体人身保险合同，是由中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称平安人寿河北分公司）为其员工及其家属投保的团体人身保险合同。该案保险合同的承保方式为投保人通过e企赢系统（保险公司的客户系统）网上点击确认保单，保险人通过网上签发电子保单的方式完成承保。该团体人身保险是投保人平安人寿河北分公司在与我司充分沟通、协商一致的基础上投保的。其中的保险（保障）方案、投保告知书、特别约定、理赔金的申请、适用条款等内容投保人各个部门在投保前均已经通过平安集团的0A系统审批通过，投保人在投保时均已经详细知晓上述内容，并且投保人在e企赢系统也已经确认收到和阅读该保险合同。被保险人高俊霞病历显示其于2017年9月20日入院，症状描述为“左乳肿物三月余，约2.5×2.0大小”，由此可见被保险人在2017年6月份确诊左乳肿物大小，在此情况下隐瞒病情未如实告知身体状况投保，未履行如实告知义 3 务，并且其未如实告知项足以影响我司决定是否承保。根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。故，我司不应承担保险责任。退一万步讲，保单中明确载明我司仅承担补充住院医疗责任，不包含门诊费用及外部药店购药费用，本案中被保险人所提交的票据中包括住院票据、门诊票据及外部购药票据，不属于保险责任范围。综上，我司不应承担保险责任，望法庭查明本案基本事实，正确适用法律，维护答辩人合法权益。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称平安人寿河北分公司）作为投保人，以原告高俊霞为被保险人，在被告平安养老保险公司投保团体人身保险，（保单合同号码：GP2420202171788），该保险包括如下保险责任：意外身故责任；意外医疗责任；意外住院现金补贴责任；重大疾病责任；民航班机意外身故责任；行标民航班机意外残疾；补充住院医疗责任。保险单特别约定第六条载明：“员工及亲属层级住院医疗责任：已使用第三方人员扣除年度累计免 4 赔额1万元后，合理医疗费用按90%赔付，部分及全额自费费用按50%赔付，未使用第三方人员扣除年度累计免赔2万元后剩余医疗费用（含合理医疗费用、部分自费及全额自费项目）按50%比例赔付；免赔额优先扣除剩余合理医疗费用”。保险期间为：2017年8月10日零时起至2018年8月9日二十四时止。2017年9月20日，原告在天津市肿瘤医院经诊断被确诊为左乳癌，并自2017年9月20日至2018年7月13日，在天津市肿瘤医院住院治疗7次，共花费住院医疗费122428.26元，其中医保报销26130.78元（含统筹基金支付18302.37元＋大病支付金额7828.41元），自费及部分自费共计61289.81元。高俊霞在天津市肿瘤医院住院期间，在门诊处于2017年10月31日、2017年11月21日、2017年12月12日、2018年1月2日、2018年1月23日购买药物“盐酸多柔比星脂质体”，花费48850元；在天津太平振华大药房于2017年10月10日购买药物“多柔比星脂质体”，花费9770元；以上共计花费58620元。另，2020年12月21日，天津市肿瘤医院出具诊断证明载明：“患者高俊霞于2017年在我院行TAC方案辅助治疗，具体为多西他赛＋多柔比星脂质体+环磷酰胺，特此证明”。 原告高俊霞出院后向被告理赔未果后曾诉至本院，要求被告平安养老公司按照保险合同中重大疾病责任项目约定，赔付其保险金100000元。本院经调解，作出（2019）冀0903民初697号民事调解书，由被告平安养老保险公司赔偿原告高俊霞保险理赔款90000元。 5 本院认为，平安人寿河北分公司与被告平安人寿公司签订的团体人身保险合同，系双方真实意思表示，且不存在未违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效，本院依法予以确认。原告高俊霞作为该保险的被保险人，在保险期间内发生保险事故时，保险人应当按约承担给付保险金的责任。被告平安人寿公司辩称原告高俊霞投保时未履行如实告知义务，因此不承担给付保险金的责任；本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中被告平安人寿公司未提供充分的证据证明其对格式条款中责任免除部分、加大投保人及被保险人责任部分进行了充分的释明，不能证明在投保人投保时被告平安养老公司的工作人员已经就投保人需知内容向投保人及被保险人进行了详尽的询问，因此对于被告的该辩称，本院不予采纳。 原告高俊霞因左乳癌在天津市肿瘤医院所支出的住院费用，属于案涉保险合同约定的补充住院医疗责任范畴，被告平安养老保险公司应当承担赔偿责任。按照保险单特别约定 6 第六条：“员工及亲属层级住院医疗责任：已使用第三方人员扣除年度累计免赔额1万元后，合理医疗费用按90%赔付，部分及全额自费费用按50%赔付，未使用第三方人员扣除年度累计免赔2万元后剩余医疗费用（含合理医疗费用、部分自费及全额自费项目）按50%比例赔付；免赔额优先扣除剩余合理医疗费用”之约定，原告高俊霞扣除医保报销费用26130.78元、全部及部分自费费用61289.81元、免赔额10000元后，剩余部分为25007.67元（122428.26元-26130.78元-61289.81元-10000元），可报销22506.9元（25007.67元×90%）；自费及部分自费可报销30644.9元（61289.81元×50%），故以上共计53151.8元（22506.9元+30644.9元）。关于在天津市肿瘤医院住院期间在门诊处及天津太平振华大药房处购买药物“多柔比星脂质体”的费用58620元，因天津市肿瘤医院出具诊断证明中载明该药物系原告住院行TAC方案辅助治疗所使用的主要药物，故上述费用也应包含在原告高俊霞的住院费用内，亦属于案涉保险合同约定的补充住院医疗责任范畴，按照保险单约定，该部分费用属于原告自费部分，可报销29310元（58620元×50%）元。原告主张住院补贴每天200元，71天共计14200元，但保险合同明确约定该项保险责任为意外，故对原告的该项主张本院不予支持。因此，被告平安养老保险公司应赔偿原告保险金共计82461.8元（53151.8元+29310元）。综上，本案经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 7 第六条之规定，判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司河北分公司赔偿原告高俊霞保险理赔款82461.8元，限判决生效后十日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1654元，由被告平安养老保险股份有限公司河北分公司负担907元，由原告高俊霞负担747元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  刘晨光 二〇二〇年十二月二十八日 书记员  李东卿