河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终17198号上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区华强北街道华富路**中航中心********。负责人刘晓琛，总经理。委托代理人陈鑫，男，1987年8月16日出生，汉族，住广东省深圳市福田区，公司员工。委托代理人刘现春，男，汉族，1983年5月4日出生，住郑州市金水区，平安养老保险股份有限公司河南分公司员工。被上诉人（原审原告）李莉，女，1971年4月25日出生，汉族，住郑州市金水区。委托代理人石亚玲，河南德晟律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安深圳公司）因与被上诉人李莉人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初16788号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。李莉向一审法院提出诉讼请求：1、判令平安深圳公司给付李莉××保险金250000元；2、本案诉讼费用由平安深圳公司承担。事实和理由：李莉为中国平安财产保险股份有限公司河南分公司员工，自2013年3月1日开始，中国平安财产保险股份有限公司统一为职工在平安养老保险股份有限公司投保了企业员工团体保险，所承保责任有：补充住院医疗责任、住院津贴责任、××责任等共15项责任，××责任，保险金额为25万元，保单号为：GPO5002026852850。保险期间为自2013年3月1日开始，每年3月1日至次年3月1日，每年保险费用由李莉所在的单位中国平安财产保险股份有限公司河南分公司代缴，每月分摊。在2018年3月1日至2019年2月28日期间，李莉保单的签单单位为：平安深圳公司。2018年10月19日，李莉经河南省肿瘤医院诊断为左乳导管内癌，住院28天，进行左乳腺全切手术治疗，××症对李莉身心均造成重大伤害，且术后需长期吃药治疗控制病情。出院后，李莉与平安深圳公司联系，××责任的保险金，平安深圳公司以“李莉目前的身体状况未达到本保险合同约定的重疾保险金给付条件”为由，于2018年12月18日向李莉作出“拒付”保险金的《理赔通知书》，对此拒赔理由，李莉不能认同，由此产生纠纷。李莉为维护自身合法权益，依照法律规定向法院提起诉讼，请求依法判如所请。一审法院经审理查明：1、李莉提交《河南省城镇职工企业养老保险在职职工信息查询单》，主要载明：单位名称：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，姓名：李莉，个人编号：41019991021665，证件号码：，性别：女，民族：汉族，出生日期：1971-04-25，右下角盖有郑州市社会保险局业务查询专用章。2、李莉提交《平安养老保险股份有限公司》保单一份，主要内容：投保人名称：中国平安财产保险股份有限公司，被保险人姓名：李莉，性别：女，证件号码：，证件类型：身份证，生日：1971年04月25日，手机：136××××****，保险期间：2018年03月01日零时起至2019年02月28日二十四时止，特别约定：此单为集团员工综合福利保障计划，以协议约定为准，无其他特别约定。3、李莉提交《平安养老保险股份有限公司》保险责任信息单：保险项目及保险金额：1、××身故责任700000元2、意外医疗责任20000元，赔付比例100%，3、补充住院医疗责任：××住院无医保90000元，赔付比例90%，4、补充住院医疗责任：××住院有医保90000元，赔付比例90%，5、补充住院-意外住院90000元，赔付比例100%，6、××责任250000元，7、行标民航班机意外残疾责任150000元，8、民航班机意外身故责任150000元，9、列车轮船意外身故责任150000元，10、行标列车轮船意外残疾责任150000元，11、汽车意外身故责任150000元，12、行标汽车意外残疾责任150000元，13、可调行标意外残疾责任400000元，14、××全残责任400000元，15、意外身故责任900000元，16、住院津贴责任200元/日，最大赔付天数365天。序号3、4、5保险项目共用保额90000元，序号7、8保险项目共用保额150000元，序号9、10保险项目共用保额150000元，序号11、12保险项目共用保额150000元。4、李莉提交《河南省肿瘤医院诊断证明书》一份，主要载明：患者：李莉，性别：女，年龄：47岁，××区住院（病案号：0000503989），诊断：左乳导管内癌，医生：肖辉。右下角盖有河南省肿瘤医院住院诊断专用章。2018年11月16日。李莉提交住院病例一份，其中手术记录显示，手术日期：2018年10月23日，手术名称：左乳区段切除术、腺体瓣转移修复术，医生签名：郭旭辉；2018年11月1日，手术名称：左乳保留皮肤保留乳头乳晕保留腋窝乳腺癌根治术、假体联合补，医生签名：郭旭辉；手术日期：2018年11月2日，手术名称：左乳清创缝合术，医生签名：马有钊。李莉提交《河南省人民医院摆药清单》，主要载明：姓名：李莉，性别：女，年龄：49岁，科别：××门诊，临床诊断：乳腺恶性肿瘤，药品：他莫昔芬片（三苯氧胺）3瓶，碳酸钙D3（钙尔奇D片）3瓶，维生素B6片2瓶，生血宝合剂16盒，金额：1201.52元，医师：吴瑕，取药日期：2020-10-16。李莉提交《河南省省直医疗保险门诊××就诊医院登记表》一份，主要载明：姓名：李莉，性别：女，年龄：48，联系电话：136××******，身份证号码：，单位名称：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，××种：恶性肿瘤，选定医院名称：河南省肿瘤医院，本人签名：李莉，填报日期：2019年5月5日，省社保局核准意见：开始日期为2019年5月9日，终止日期为2019年9月30日，复核人牛伟红，2019年5月5日。××审核专用章。5、平安深圳公司提交《中国平安财产保险股份有限公司员工综合福利保险责任协议》复印件一份，主要内容：一、投保险种：投保人向保险人投保平安团体意外伤害保险、平安一年期团体定期寿险、平安附加意外伤害团体医疗保险、××保险、平安交通团体意外伤害保险、平安补充住院团体医疗保险、平安住院津贴团体收保障保险、平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款等险种。二、××保险责任：××，××保险金，对该被保险人该项保险责任终止。该项责任无等待期限制，对往年已给予赔付的被保险人，保险人不承担因同一病因引发的相关保险责任。××是指：恶性肿瘤、急性心肌梗塞……以上30种××的具体定义以《××保险条款》（平保养发【2009】105号，2009年9月呈报中国保监会备案）中所述为准。三、保险期间：投保人根据本协议投保，所投保险的保险期间为一年，以保险单上约定的时间为准（即2018年03月01日零时起至2019年02月28日二十四时止）。6、××保险条款》（平保养发【2009】105号，2009年9月呈报中国保监会备案），主要内容：××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生明确诊断。××。恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。××不再保障范围内：（1）原位癌、（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病、（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）、（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌、（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。李莉以其在保险期间内发生恶性肿瘤为由向平安深圳公司主张保险金，××为由拒绝赔付。双方因而发生纠纷，酿成诉讼。一审法院认为：平安深圳公司与中国平安财产保险股份有限公司签订的《中国平安财产保险股份有限公司员工综合福利保险责任协议》，系当事人的真实意思表示，且内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，中国平安财产保险股份有限公司按照合同约定，及时为该公司李莉等员工缴纳了保费，在李莉出现合同约定的××时，平安深圳公司应按合同约定履行赔付义务。李莉在保险期间内经医院诊断患有左乳导管内癌，手术治疗三次、左乳切除，术后长期用药控制，依约平安深圳公司应承担约定的赔付责任。平安深圳公司辩称李莉所患左乳导管内癌不符合恶性肿瘤定义范围，××属于原位癌，××保险范围内，不应当赔付李莉保险金。李莉称对该××排除条款并不知晓，平安深圳公司提交的证据亦不能证明在订立合同时对投保人就该条款进行了告知和说明，故平安深圳公司该答辩意见，不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：平安养老保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向李莉支付保险金25万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取2525元，由平安养老保险股份有限公司深圳分公司负担。平安深圳公司不服一审法院判决向本院上诉称：李莉××状况不满足保险约定的恶性肿瘤责任，不在保险责任范围。一、一审法院认定事实依据不充分，法律适用错误。保险合同已经对恶性肿瘤的释义进行了明确约定。李莉的诊断证明显示为低级别导管内癌、未见癌浸润、未见癌转移等。××保险责任范围应当以合同约定为准，而不能依据用药数量、费用支出、时间或其他标准认定。李莉提供的证据材料不能证明其××符合保险合同约定的××保险责任。二、平安深圳公司已经对免责条款尽到提示义务。保险合同是投保人与平安深圳公司约定保险权利义务的协议。中国平安财产保险股份有限公司在投保时对声明内容盖章确认。庭审中李莉也承认知悉该保险条款，××为原位癌等。请求改判驳回李莉的诉讼请求。李莉答辩称：一审判决事实清楚，证据充分，法律适用正确，请求维持原判。1．李莉作为没有专业医学背景的普通市民，××险的承保范围，平安深圳公司并没有证据证明在订立合同时就将××险的定义告知投保人。2．平安深圳公司所引用的保险合同中的不属于××承保范围的条款，属于法律规定的免责条款，保险人未尽到提示说明义务的免责条款，对李莉不生效。3．在订立合同时，平安深圳公司对免责条款未尽到法律所规定的提示说明义务等。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为：××保险条款》中关于恶性肿瘤的定义为：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。免责的范围为：（1）原位癌、（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病、（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）、（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌、（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。该条款生涩难懂，非专业人士不可能明白其真正的含义。负责办理涉案保险合同的平安深圳公司的工作人员，若不具有非常专业的医学知识，也不一定明白上述条款的真正含义，更不可能向投保人做出通俗易懂的提示说明。为了使投保人或保险受益人充分享受保险带来的合法权益，使该险种能够健康发展，为保险人带来更大的经济效益，平安深圳公司作为开发、投放该险种的专业机构，负有对生涩难懂的保险条款提供通俗易懂的说明的义务，做到“卖者尽责”。对保险人的上述要求，正是基于保险人签订保险合同和理赔时的强势地位，也是基于保险人的社会责任。保险条款的免责范围在很大程度上影响投保人作出是否投保的决定，也决定着投保人或保险受益人的保险利益，因此对保险条款中的免责范围以加黑加粗的方式进行提示，并不能代表投保人对该条款已经充分了解，也不能代表保险人对该免责范围予以了充分的说明。综上，平安深圳公司的上诉请求和理由，证据不足，不能成立，本院不予支持。一审法院判决认定事实清楚，实体处理正确，应予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由平安养老保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判员 张 鹏二〇二〇年十二月二十五日书记员 高慧丽