广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终20801号上诉人（原审原告）：王石冰，女，1988年10月10日出生，汉族，身份证住址广东省廉江市。上诉人（原审原告）：黄延松，男，1987年09月8日出生，汉族，身份证住址广东省化州市。上述两上诉人的委托诉讼代理人：陈群，广东国匠律师事务所律师。上述两上诉人的委托诉讼代理人：靳富鑫，广东国匠律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：广州市第八人民医院，住所地广州市东风东路**。法定代表人：尹炽标，职务：院长。原审第三人：南方医科大学南方医院，住，住所地广州市白云区广州大道**/div>法定代表人：李文源，职务：院长。被上诉人及原审第三人的共同委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。上诉人王石冰、黄延松因与被上诉人广州市第八人民医院（以下简称第八人民医院）、原审第三人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初21316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月2日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。王石冰、黄延松上诉请求：1.撤销一审判决，改判支出王石冰、黄延松一审全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费及鉴定费由第八人民医院承担。事实和理由：一、第八人民医院明显违反《侵权责任法》第五十八条规定，应推定其有过错。1.王石冰、黄延松在起诉、司法鉴定听证时多次强调2017年7月28日20:48（出现急性胎儿窘迫迹象，包括胎心降至80，羊水三度混浊，且脐带绕颈一周），至20:45（胎心骤降至50）之间，医方仍要求产妇下蹲几分钟的关键事实，但医方自始至终否认曾要求产妇下蹲几分钟，直至法院通知助产医生冯萍、何慧玲在2019年8月9日到庭接受质询时才承认该事实。在20:40胎心降至80，羊水III度混浊，明显构成急性胎儿窘迫迹象的情况下，待产记录完全隐瞒医方要求产妇下蹲几分钟的关键事实，仅提及吸氧，病程记录则将20:40原本的胎心80次/分，篡改为50次/分，试图隐瞒20:40胎心88次/分，至20:45胎心50次/分长达5分钟的过渡，以及在此期间发生了什么情况。以上种种足以认定第八人民医院有隐匿或这拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改病历资料之行为，据《侵权责任法》第五十八条的规定，应认定医方有过错。2.一审判决第13页既已认定了在行剖宫手术前有指示王石冰下蹲动作约几分钟的事实，也明确知悉第八人民医院在2019年8月9日前隐瞒、否认该事实，却完全不提医方的任何过错，明显偏袒。二、鉴定机构基于第八人民医院隐瞒事实的情况下作出了错误的认定，在当事人质疑后，仍答非所问，无法自圆其说。结合权威医学意见，在发生急性窘迫时，医方仍要求产妇下蹲几分钟明显不符诊疗规范，客观上加剧了窘迫程度，对胎儿窒息死亡存在直接因果关系。1.在王石冰、黄延松申请司法鉴定后，在2018年7月9日听证会，以及后续的多次书面意见中，均强调医方在20:40至20:45期间要求产妇下蹲几分钟的事实，但鉴定机构置若罔闻，甚至答复未见有对王石冰下蹲5分钟的客观证据。这一方面说明医方在鉴定时仍可以隐瞒事实，另一方面也说明该鉴定机构根本不在意当事人指出的关键事实，更没有向医方调查该情况，违反了客观、公正、诚实鉴定之原则。2.鉴定机构在《鉴定意见书》第14页科普了胎儿急性窘迫的三种应对处理方案也提到医方采取了纠正措施（吸氧、改变体位），但此处的“改变体位”到底是何种措施，完全是打马虎眼。根据法院查明的事实，医方当时采取的所谓“改变体位”就是要求产妇下床下蹲几分钟，且在此期间亦未对胎心进行严密监测。王石冰、黄延松认可鉴定机构科普的三种应对方案，也查阅了大量权威医学资料，符合诊疗规范的措施包括：（1）应积极寻找原因，改变体位左侧或右侧卧位，以改变胎儿脐带的关系，增加子宫胎盘灌注量；（2）持续吸氧提高母体血氧含量，以提高胎儿的氧分压；（3）尽快终止妊娠。由此可见，在处理胎儿急性窘迫时，改变体位作则或右侧卧位是合理的，目的是为了改变胎儿脐带的关系，缓解脐带受压情况。但本案医方所谓的改变体位却是要求产妇下床，下蹲长达几分钟之久，完全不符诊疗规范，且违背操作目的，延误治疗，而在下蹲过程中，胎儿下降会使得缠绕胎儿的脐带进一步牵拉变紧，从而阻碍脐血流。基于此，医方的前述措施无疑将加剧胎儿窘迫，由其在医方明知存在胎儿脐带绕颈一周的情况下，并造成胎儿严重直系，其过错行为与新生儿死亡这一严重后果存在直接因果关系。3.另需说明，对于王石冰、黄延松提出的异议，鉴定机构避而不谈下蹲几分钟是否符合自身科普的处理胎儿急性窘迫的诊疗规范，却改称蹲位是分娩过程中体位改变的一种方式，胎儿窘迫并非改变体位、蹲位导致。问题是，鉴定机构引用的曹泽毅《中华妇产科学第3版》2014年，第285-286页没有该表述，仅提及产妇正常接生的体位包括仰卧位、（支撑）坐位、侧位、（支撑）蹲位等，且（支撑）蹲位也并非常用体位，绝非是在出现胎儿急性窘迫情况后应采取的改变体位措施。综上，一审法院对事实查明不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，改判支持王石冰、黄延松的全部诉求。第八人民医院答辩称：不同意王石冰、黄延松的上诉请求。1.本案争议的王石冰之子是2017年7月29日死亡，2017年7月30日，王石冰和广州市第八人民医院对其病历进行封存。在一审法院第一次开庭的时候，双方对封存的病历资料复印并作为鉴定资料送到鉴定机构，整个程序是合法规定的。2.王石冰和第八人民医院经过听证之后也充分说明在王石冰生产过程中有关情况，该鉴定程序是符合法律规定的。3.应王石冰、黄延松的申请，一审法院也准许其申请，第八人民医院的两位医生出庭接受了法庭和王石冰、黄延松的询问。4.王石冰、黄延松对鉴定结果有异议申请鉴定人出庭，鉴定人也是按期出庭回答了有关咨询。5.王石冰、黄延松虽陈述曾咨询过其他专业机构的医生的意见，只是其单方的陈述，没有相关的证据。南方医院答辩称：不同意王石冰、黄延松的上诉请求，增加南方医院的诉累。王石冰、黄延松向一审法院起诉请求：一、第八人民医院赔付王石冰、黄延松丧葬费53289.5元、死亡赔偿金841320元、精神损害抚慰金100000元、护理费3000元、误工费7831元、住院伙食补助费2000元、交通费和住宿费3000元、营养费5000元，合计人民币1015440.5元；二、第八人民医院承担本案诉讼费用；三、第八人民医院承担王石冰、黄延松因本案支出的合理律师费用。一审法院认定事实：王石冰因“停经39周，发现羊水过少半天”于2017年7于25日住院待产，入院后完善相关检查，初步诊断：1．羊水过少：2．孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎；3．乙型××病毒携带者；于7月28日被送往产室顺产，20:40分突然出现胎心减慢至55次／分，不恢复，立即行阴检查，向患者及家属详细交代病情，患者及家属表示理解病情，签字同意剖宫产，指示予立即通知麻醉师及新生儿科医师到场，立即局麻下行子宫下段剖宫产术。手术顺利，产下一名婴儿，经诊断为新生儿重度窒息。同日，新生儿被送往南方医院入院治疗，入院后予呼吸机辅助通气，完善相关检查，予亚低温治疗、速尿减轻脑水肿、镇静、护脑、限液等治疗。次日，患儿自主呼吸极弱，血氧饱和度下降至最低60%，立即予气管插管，呼吸机辅助通气后患儿血氧饱和度正常。现患儿病情危重，拟继续住院治疗，但家属要求出院，予详细告知病情后签字出院。出院诊断：新生儿重度窒息2．新生儿缺氧缺血性脑病（重度）3．新生儿代谢性酸中毒4．新生儿休克5．新生儿高血糖6．气胸。出院情况：患儿深昏迷，对疼痛刺激无反应，全身皮肤苍白，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度正常，前囟欠平软，瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。肌张力低，原始反射消失。出院医嘱：继续治疗。出院当天，新生儿去世。根据第八人民医院候产记录单的记载：2017年7月27日21:00分，胎心152次／分；2017年7月28日07:30分，胎心142次／分；08:00分，胎心146次／分；08:30分，胎心145次／分；14:50分，胎心142次／分；16:00分，胎心138次／分；18:30分，胎心147次／分；19:30分，胎心144次／分；20:30分，胎心118次／分；20:40分，胎心80-110次／分；20:45分，胎心50次／分。另查，2018年1月5日，法院向广州血液中心致函查询第八人民医院于2017年7月调取AB型RH阴性血型的相关情况。广州血液中心于2018年1月9日回复如下：1.献血者姓名：陈天印，2017年7月15日捐献400ml全血，AB型RH阴性，互助患者姓名：王石冰。该血液经检测合格后，根据《血站质量管理规范》(卫医发﹝2006﹞167号)17.2中的要求，血液的发放应遵循先进先出的原则。在保障该互助患者的血液使用前提下，血液于2017年7月24日出库发往广东省中医院二沙岛分院；2.广州市第八人民医院于2017年7月28日来我中心取AB型RH阴性血2U，血液出库时间为：2017年7月28日22:02，出库血液的采集时间分别为2017年7月16日和2017年7月18日。诉讼中，根据王石冰、黄延松的申请，一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心对第八人民医院是否存在医疗损害过错进行司法鉴定。该鉴定机构经对法院提供的鉴定材料进行审查分析，认为法院所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求，受理本案司法鉴定申请。经鉴定人员对送审材料进行审查，于2018年7月9日组织医患双方召开听证会，听取双方各自陈述，并于2019年2月18日作出粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第181号《广东华生司法鉴定中心司法鉴定意见书》，载明如下：1.根据鉴定资料，被鉴定人之母于2017年7月25日入住医方广州市第八人民医院待产，7月28日20:40开始出现胎心下降，80-110次／分，阴检提示宫口开全，S﹢2，羊水Ⅲ度浑浊，20:45胎心低至50次／分，胎儿宫内窘迫诊断成立。被鉴定人于同日21:07剖宫产娩出，查体无自主呼吸，对刺激无反应，四肢松软，双下肢凉，皮肤稍苍白，Apgar评分1分钟2分（心率1分，肤色1分，余0分），5分钟4分（心率2分，肤色2分，余0分），予乎吸道清理，气管插管接胎粪吸引管行胎粪吸引，气道内未见胎粪样物质吸出，行血气分析提示PH6.89，乳酸23.4mmol／L，ABE-36.9mmol/L，提示严重代谢性酸中毒。结合上述临床表现、体查及实验室检查，被鉴定人新生儿窒息（重度）诊断明确。根据实验室检查结果，被鉴定人之母血型为AB型Rh阴性，被鉴定人血型为B型Rh阳性，但总胆红素、间接胆红素升高不明显，查体肝脾未见明显肿大，皮肤无黄染，故排除因新生儿Rh血型不合溶血而死亡的可能。综上所述，被鉴定人的死亡原因符合新生儿重度窒息致多器官功能障碍（呼吸、神经、心、代谢）而死亡的病理生理过程。2.根据产前检查资料，被鉴定人之母为首次妊娠，首次产检时行血型检查提示AB型Rh阴性，医方在被鉴定人之母整个孕期中、入院时，未给予和／或建议被鉴定人之母监测抗D滴度检查，存在过错。3.根据鉴定资料，被鉴定人之母王石冰因“停经39周，发现羊水过少半天”于2017年7月25日入住医方广州市第八人民医院待产，入院后查体未见阴道流液、流血，无宫缩，无腹痛等不适，入院前于门诊行超声检查提示“羊水指数6.9cm”，提示被鉴定人入院时为羊水偏少，未达羊水过少的诊断标准。医方诊断被鉴定人为羊水过少的证据不足。结合当时及现代医学知识，尚无有关于羊水偏少的处埋指南或专家共识，由于无法排除被鉴定人之母在待产过程中会出现羊水继续减少的可能性，医方选择在被鉴定人之母入院后予以引产处理结束妊娠，无违反诊疗常规。入院时，被鉴定人之母不存在剖宫产指征（羊水偏少、脐带绕颈一周并非剖宫产指征），医方在与被鉴定人之母签署相关知情同意书后选择行阴道试产结束妊娠，并于2017年7月26日提交备血单，符合诊疗常规。4.根据鉴定资料，被鉴定人之母入院后至2017年7月28日20:40前，产程进展顺利，未出现急性胎儿窘迫征象，无剖宫产指征，医方对被鉴定人之母在阴道试产过程中的诊疗行为符合诊疗常规。根据胎监记录，被鉴定人之母于2017年7月28日20:40开始出现胎心异常，胎心低至80bpm，为III类，医方采取纠正措施（吸氧、改变体位），行阴检未见脐带脱垂，未能扪及胎耳（不适宜阴道助产），予上推胎头见羊水III度浑浊，经仔细，检查及对症处理，20:45胎心未能恢复，有立即终止妊娠指征，医方于20:55经与被鉴定人家属沟通并签署知情同意书后，医方决定在产房行急诊剖宫产尽快结束妊娠，并通知新生儿科及麻醉科到场进行救治，符合诊疗常规。被鉴定人于2017年7月28日21:07经剖宫产娩出，在患方同意剖宫产决定后12分钟内娩出，符合诊疗常规，医方已尽高度注意义务，不存在延误治疗的过错。5.如上所述，被鉴定人出生时新生儿重度窒息诊断明确，医方给予的抢救措施包括：置于辐射抢救台保暖，清理呼吸道，气管插管接胎粪吸引管行胎粪吸引（气道内未见胎粪样物质吸出），气管插管正压通气，胸外心脏按压，1：、10000肾上腺素1ml脐静脉静推，生理盐水扩容，测血气分析，5%碳酸氢钠纠酸。上述医方的诊疗行为符合新生儿窒息的诊疗规范，经抢救1小时23分后转往上级医院进一步治疗，医方的诊疗行为与被鉴定人的死亡后果之间不存在因果关系。6.分析被鉴定人出现宫内窘迫的原因：①根据胎盘病理检查结果及产前超声检查结果，排除被鉴定人之母因前置胎盘、胎盘早剥的因素引起胎儿窘迫的可能；②结合待产记录及被鉴定人之母实验室检查结果，未见其存在严重血液循环障碍的表现，故排除被鉴定人因其母严重血液循环障碍导致出现宫内窘迫的可能；③根据缩宫素使用记录，在被鉴定人出现宫内窘迫前约6小时医方已停用催产素，故排除因缩宫素使用不当导致被鉴定人宫内窘迫的可能；④结合分娩记录，被鉴定人之母胎盘娩出后，测脐带长35cm，且绕颈一周、紧，由于被鉴定人之母的脐带偏短（未达过短的诊断标准），在脐带绕胎儿颈部一周后，长度相对减少（减少约15-20cm），在胎先露下降过程中则出现脐带被牵拉过紧，使胎儿血液循环受阻，导致胎儿缺氧。综合上述分析结果，被鉴定人之母出现胎儿窘迫的原因为脐带偏短、脐带绕颈一周（紧）而出现脐带被牵拉过紧，使胎儿血液循环受阻所致胎儿窘迫。由于在妊娠期不能通过超声技术检查出脐带偏短，故医方在产前检查中未能提前明确被鉴定人脐带偏短为医学的局限性所致，不属于违反诊疗规范的过错。被鉴定人的死亡后果与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。7.根据剖宫产手术记录、术后病程记录，被鉴定人娩出后其母出现子官收缩乏力，医方给予宫缩剂、补液、持续按摩子宫等对症处理，并监测生命体征，复查血常规、凝血常规，符合诊疗常规。根据出血量，被鉴定人之母术中出血800ml，未达产后出血的诊断标准（剖宫产）。根据血常规、凝血常规检查结果，提示血红蛋白103g/L，D二聚体28950ug/L↑，纤维蛋白（原）降解产物81.24ug/ml↑，血浆纤维蛋白原4.34g/L↑，凝血酶原活动度、国际标准化比值、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间均未见异常，考虑被鉴定人之母不存在缺乏凝血因子、纤维蛋白原的情况，被鉴定人之母在剖宫产术中及术后无输血及血浆的指征，医方为预防产后出血给予被鉴定人之母输注2单位红细胞及400ml血浆属于违反诊疗常规的行为。由于D抗原存在于红细胞上，Rh阳性血浆中不存在红细胞，Rh阳性血浆输进Rh阴性孕产妇中不会产生免疫致敏反应，虽医方在被鉴定人之母不存在输血指征的情况下给予被鉴定人之母输注400ml同型Rh阳性血浆及2单位同型Rh阴性红细胞，但上述诊疗过错行为并不会增加被鉴定人之母第二胎出现溶血性疾病的几率。孕产妇在妊娠分娩（无论顺产或剖宫产）中，无法避免胎儿红细胞接触母体，被鉴定人之母出现致敏反应与胎儿Rh阳性红细胞进入母体之间存在因果关系。综上所述，医方广州市第八人民医院对被鉴定人之母王石冰的诊疗行为存在未给予被鉴定人抗D滴度检查、入院时仍未对被鉴定人是否存在免疫致敏进行详尽检查、在无输血指征的前提下输入血浆及红细胞等过错，其过错导致被鉴定人之母丧失在产前（或在致敏前）、产后72小时内尽早接受注射抗D免疫球蛋白脱敏的治疗措施，增加被鉴定人第二胎出现溶血性疾病的几率。结合现有医学的局限性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），医方诊疗行为中的过错与被鉴定人之母王石冰再孕出现胎儿溶血性疾病几率增高的后果之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以75%左右为宜（供法庭参考）。医方对被鉴定人王石冰之子的诊疗行为未见存在违反诊疗常规之处，与被鉴定人王石冰之子的死亡后果之间不存在因果关系。综合考虑被鉴定人王石冰之子所患疾病的严重性、隐匿性、现有医学的局限性及医疗的高风险性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），医方的诊疗行为与被鉴定人王石冰之子的死亡后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。8.鉴定意见1.医方广州第八人民医院对被鉴定人之母王石冰的诊疗行为中存在过错，对被鉴定人王石冰之子的诊疗行为中不存在过错。2.医方广州市第八人民医院对被鉴定人之母王石冰诊疗行为中的过错行为与被鉴定人之母王石冰再孕出溶血性疾病几率增高的后果之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以75%左右为宜（供法庭参考）。3.医方广州市第八人民医院对被鉴定人王石冰之子的诊疗行为与被鉴定人的死亡后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。上述司法鉴定产生鉴定费22400元，由王石冰预付。王石冰、黄延松对上述《司法鉴定意见书》存在异议，其认为：1.第八人民医院未尽到说明告知义务；2.存在延误治疗时机的情形；3.第八人民医院是否提供了7月28日全部时段的胎心实时监测图；4.羊水浑浊时，医方未及时采取应对措施等。针对王石冰、黄延松的异议，一审法院发函向广东华生司法鉴定中心咨询。该鉴定中心在复函中答复如下：1.根据鉴定资料，王石冰入院时不存在剖宫产手术指征，入院时医方与王石冰签署《分娩谈话记录》，该书面记录已告知有可能行剖宫产手术结束妊娠，王石冰、黄延松在该谈话记录上签署“要求阴道试产”。依据“医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定鉴定机构尽到说明义务”，明确医方已尽到说明告知义务。2.司法鉴定意见书上第14页第三段已明确，医方在患方同意剖宫产后12分钟内娩出被鉴定人王石冰之子，符合诊疗常规，不存在延误治疗的过错行为。既无延误手术，和备血与否有何因果关系？！3.法院提交胎监图足以满足本鉴定的需要。4.单纯羊水性状不是胎儿窘迫的标准。王石冰于2017年7月28日19:30-20:40期间，不存在胎儿窘迫的诊断，鉴定报告第14页已明确说明。另，双方对第八人民医院是否有指示王石冰做下蹲助产动作存在争议，法院通知第八人民医院的助产医生冯萍和何慧玲参加庭询，均表示在行剖宫手术前有指示王石冰做下蹲助产动作约几分钟。据此，法院向广东华生司法鉴定中心咨询上述事实是否符合诊疗规范及与王石冰之子的死亡后果有无因果关系。该鉴定中心对此函复如下：1.蹲位是分娩过程中体位改变的一种方式。详见曹泽毅《中华妇产科学第3版》2014年，第285-286页。2.根据粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第181号《司法鉴定意见书》第15页第4段，已明确分析导致王石冰之子宫内窘迫的原因，并非改变体位、蹲位所致。下蹲助产与王石冰之子的死亡后果之间不存在因果关系。3.无论胎监图记录是否存在断断续续的情况，根据粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第181号《司法鉴定意见书》第14页第3段，已明确分析医方从患方同意剖宫产决定后12分钟内娩出王石冰之子，符合诊疗常规，无延误治疗。再查，王石冰、黄延松系夫妻关系，户口为非农业居民户口，两人自2017年5月27日至2018年5月27日在广州市居住生活，并办理了广东省居住证。以上事实，有病历、出院记录、医疗费发票、鉴定意见书、鉴定费发票及双方当事人陈述等证据证实。一审法院认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构有过错的，应当承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为依据。因医疗行为涉及医学专业知识,系专业性较强的技术性问题,应由专家对此进行评判,故鉴定机构的鉴定是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。涉案医疗行为经广东华生司法鉴定中心鉴定，认定医方第八人民医院在对被鉴定人王石冰之子的诊疗行未见存在违反诊疗常规之处，与被鉴定人王石冰之子的死亡后果之间不存在因果关系。综合考虑被鉴定人王石冰之子所患疾病的严重性、隐匿性、现有医学的局限性及医疗的高风险性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），医方的诊疗行为与被鉴定人王石冰之子的死亡后果之间存在因果关系，原因力为无因果关系，建议过错参与度以0%为宜。医方广州市第八人民医院对被鉴定人之母王石冰的诊疗行为存在未给予被鉴定人抗D滴度检查、入院时仍未对被鉴定人是否存在免疫致敏进行详尽检查、在无输血指征的前提下输入血浆及红细胞等过错，其过错导致被鉴定人之母丧失在产前（或在致敏前）、产后72小时内尽早接受注射抗D免疫球蛋白脱敏的治疗措施，增加被鉴定人第二胎出现溶血性疾病的几率。结合现有医学的局限性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），医方诊疗行为中的过错与被鉴定人之母王石冰再孕出现胎儿溶血性疾病几率增高的后果之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以75%左右为宜。该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法，法院予以采纳，该《医疗损害鉴定意见书》作为认定案件事实的主要依据。虽然王石冰、黄延松主张医方对王石冰之子的诊疗行为存在延误治疗以及采取下蹲助产以致胎儿窘迫加重等违反诊疗规范，但未提交相应证据予以反驳，鉴定机构对王石冰、黄延松的异议亦出具了充分的答复意见，故法院对王石冰、黄延松以上异议不予采纳。虽然第八人民医院对鉴定意见认定医方诊疗行为中的过错与被鉴定人之母王石冰再孕出现胎儿溶血性疾病几率增高的后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，建议过错参与度以75%左右为宜存在异议，但未提交相应证据予以反驳，法院对其异议也不予采纳。关于本案民事责任承担问题。根据鉴定意见，第八人民医院对王石冰之子的诊疗行为未见存在违反诊疗常规之处，与王石冰之子的死亡后果之间不存在因果关系，故对王石冰、黄延松主张第八人民医院赔偿王石冰之子的死亡赔偿金、丧葬费以及因分娩、胎儿抢救以及产后凝血治疗等住院治疗所产生的护理人员误工费、住院伙食补助费、交通费、住宿费以及营养费的诉求，法院不予支持。至于精神损害抚慰金，由于第八人民医院对王石冰的诊疗行为存在未给予王石冰抗D滴度检查、入院时仍未对王石冰是否存在免疫致敏进行详尽检查、在无输血指征的前提下输入血浆及红细胞等过错，其过错与王石冰再孕出现溶血性疾病几率增高的后果存在因果关系，原因力为主要因素，法院酌情支持20000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决：一、于本判决生效之日起三日内，广州市第八人民医院赔偿王石冰、黄延松精神损害抚慰金20000元；二、驳回王石冰、黄延松的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费5577.20元，由王石冰、黄延松负担5277.20元，由广州市第八人民医院负担500元；本案鉴定费22400元，由王石冰、黄延松与广州市第八人民医院各负担一半。二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。第八人民医院提交新生儿病历，拟证明提交到鉴定机构的材料是经过双方认证的。王石冰、黄延松对封存病历的事实认可，但封存的病历中没有记录医方8点40后采取的措施。鉴定机构不知道医方采取了什么措施，直接下结论的措施规范，不符合科学。在后续法院已查明5分钟内发生的事情后，鉴定意见书反过来说下蹲并不是导致胎儿窘迫的原因，并且在此之前没有证据证明有下蹲，明显偏袒医方。二审期间，王石冰、黄延松于2020年10月19日提交《通知鉴定人出庭申请书》，申请鉴定人刘某、竞花兰出庭作证。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。首先，关于王石冰、黄延松要求鉴定人出庭质询和重新鉴定等意见。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。在一审审理期间，经王石冰、黄延松申请，医方第八人民医院同意，在人民法院的主持下通过摇珠方式确定选定了广东华生司法鉴定中心对第八人民医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为的因果关系及过错参与度等问题进行了司法鉴定。经查，广东华生司法鉴定中心和所选定的鉴定人员均具备合格的鉴定资质，鉴定材料充分，鉴定程序合法，鉴定结论罗列的依据合理，鉴定报告组织了专家会诊、组织患方和医方参加听证会，充分听取了双方的意见，并据此作出了鉴定意见书。该鉴定意见书经过一审法庭上双方质证，针对患方提出的质疑，鉴定人亦先后两次作出了书面的答复。综上，广东华生司法鉴定中心所作的司法鉴定意见在程序性上和实体上均符合法律规定，并不存在前述法律规定需要重新鉴定的情形。王石冰、黄延松在二审庭询时提出要求重新鉴定，医方已经明确表示反对，其要求再次进行鉴定缺乏充分依据，本院不予支持。一审采信鉴定意见作为本案主要证据使用并无不当，本院予以确认。二审期间，王石冰、黄延松申请鉴定人出庭质询，因质询问题鉴定机构已经书面回复，函复内容符合妇产科学和客观情况，故本院亦不予准许。本院确定采纳广东华生司法鉴定中心作出的【2019】临鉴字第181号《司法鉴定意见书》作为定案依据。其次，关于第八人民医院是否构成医疗损害并承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于王石冰、黄延松上诉称医方存在隐匿、篡改或者拒绝提供与纠纷有关病历资料等行为应推定过错的意见。经查，本医案发生后，医方已经于2017年7月30日按照《医疗机构病历管理规定》的要求封存了病历材料，在诉讼程序当中亦按照法定程序提供了患者的病历资料，医患双方均到庭确认鉴定材料的真实性和合法性，有关病历资料亦经过鉴定机构审查，确认鉴定材料符合司法鉴定的要求。王石冰、黄延松在二审阶段提出的“待产记录”与“病程记录”之间有文字描述或数据记录存在差异以及没有记录下蹲动作等问题，因考虑到医方以实施救治患者为主，病程记录为辅的客观现实，而且无论是否两者之间存在差异，医方均如实提交所持有的病历资料给法庭和鉴定机构，且助产医生亦到庭如实地陈述意见，故宜认定为医方病历记录有瑕疵，不能据此认定医方构成《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项所规定的伪造、篡改病历等主观过错行为。王石冰、黄延松上诉称医方存在隐匿、篡改或者拒绝提供与纠纷有关病历资料等行为应推定过错的意见，因缺乏证据证实，本院不予支持。关于王石冰、黄延松主张第八人民医院助产医生指示王石冰做下蹲助产动作是否符合诊疗规范，是否加剧胎儿窘迫程度的问题。曹泽毅《中华妇产科学第3版》2014年，第284页关于产程观察与处理中表述，“……如胎儿在第二产程下降不理想，可以尝试孕妇增加产道重力的体位，如坐位或蹲位等，但持续时间不宜过长。”第286页关于接生当中产妇体位的表述为：“在西方国家，鼓励产妇根据自主意愿选择任何一种体位分娩，根据环境因素、助产士对每种体位接产方法的熟练程度和孕妇及胎儿的情况加以选择，包括仰卧位、（支撑）坐位、侧位、（支撑）蹲位、跪位、直立位及手膝位等。”按照该医学规范，在接产中体位是自由选择，本医案当中医生指示下蹲动作亦是尝试增加产道重力，故鉴定机构函复意见确认蹲位是分娩过程中体位改变的一种方式，下蹲助产与王石冰之子的死亡后果之间不存因果关系的意见并无不当，本院予以确认。王石冰、黄延松上诉称第八人民医院在发生急性窘迫时要求产妇下蹲不符合诊疗规范，认为下蹲会使得缠绕胎儿的脐带进一步牵拉变紧等意见，因缺乏医学规范以及其他证据佐证，本院不予采纳。本院依法采纳广东华生司法鉴定中心所作的鉴定意见为本案的主要认定依据，该鉴定结论认为：被鉴定人出现宫内窘迫的原因：①根据胎盘病理检查结果及产前超声检查结果，排除被鉴定人之母因前置胎盘、胎盘早剥的因素引起胎儿窘迫的可能；②结合待产记录及被鉴定人之母实验室检查结果，未见其存在严重血液循环障碍的表现，故排除被鉴定人因其母严重血液循环障碍导致出现宫内窘迫的可能；③根据缩宫素使用记录，在被鉴定人出现宫内窘迫前约6小时医方已停用催产素，故排除因缩宫素使用不当导致被鉴定人宫内窘迫的可能；④结合分娩记录，被鉴定人之母胎盘娩出后，测脐带长35cm，且绕颈一周、紧，由于被鉴定人之母的脐带偏短（未达过短的诊断标准），在脐带绕胎儿颈部一周后，长度相对减少（减少约15-20cm），在胎先露下降过程中则出现脐带被牵拉过紧，使胎儿血液循环受阻，导致胎儿缺氧。最终认定被鉴定人之母出现胎儿窘迫的原因为脐带偏短、脐带绕颈一周（紧）而出现脐带被牵拉过紧，使胎儿血液循环受阻所致胎儿窘迫。由于在妊娠期不能通过超声技术检查出脐带偏短，故医方在产前检查中未能提前明确被鉴定人脐带偏短为医学的局限性所致，不属于违反诊疗规范的过错。被鉴定人的死亡后果与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。即本医案不构成医疗事故，王石冰、黄延松上诉坚持要求由医方承担全部损害责任的意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。众所周知，医学目前仍是一门探索性经验性的有边界限制的学科，临床治疗尤其受到患者病情、个体体质等客观因素影响，临床诊断犹如在迷雾中前行，在迷雾散尽时评价前行的过失，鉴定意见和诊疗规范是医方和患者均应当服从的客观标准。曹泽毅《中华妇产科学第3版》2014年，第282-285页关于产程观察与处理表述，“……用胎儿监护仪描记宫缩曲线，判断宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，较全面反映宫缩的客观指标……正常胎心规律，110-160次/分。……随机对照试验证实低危组孕妇采用间断听诊和连续胎心电子监护两组间新生儿结局无差异，说明间断听诊不影响其对低危孕妇和胎心基线及加速正常孕妇的监护结果。……一般建议活跃期每15分钟听诊一次，第二产程每5分钟听诊一次可能比较合理……当出现以下情况需持续听诊：①有高危因素的产妇；②间断听诊有异常……第二产程宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧症状，应每5分钟听一次胎心，有条件可连续应用胎儿电子监护仪监测，应注意观察胎心与宫缩的关系，还应随时了解羊水情况，如出现胎心变慢且在宫缩后不恢复或恢复慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩……”按照前述妇产科学的表述，产程监护尤其重要，是医生了解产妇分娩进程并作出正确判断的依据。评查第八人民医院在本地的诊疗条件和水平，在王石冰于2017年7月28日20:40开始出现胎心下降至80次／分时，助产医生指示王石冰改变体位虽然没有违反诊疗规范，但是两位助产医生到庭陈述称王石冰在下蹲时取出胎心仪，没有做监测或者监测仪顶住产妇肚子而接触不良，该表述与鉴定材料当中胎心监测图在20：40至20：45之间记录有间断的情况吻合。故本院认为，按照妇产科学表述的分娩期监测要求，在分娩时胎心监测值下降至80次／分是一个警戒信号，医方在考虑改变体位时应谨慎判断，避免选择下蹲等容易导致监测不良的动作，该体位指示虽然不构成医学上不符合诊疗规范的评价，但医方作为专业机构，负有更高的谨慎注意义务，医方指示产妇下蹲导致胎心监测间断，间断时间在五分钟内恢复，虽然仍在医学规范胎心听诊的合理范围内，但本医案已经出现危险因素，医方存在考虑不周全导致监护不力的不足。再综合一审所认定的第八人民医院存在未给予王石冰抗D滴度检查、入院时仍未对王石冰是否存在免疫致敏进行详尽检查、在无输血指征的前提下输入血浆及红细胞等诊疗过错行为，其过错与王石冰再孕出现溶血性疾病几率增高的后果存在因果关系等主要因素，本院酌情判决第八人民医院向王石冰、黄延松赔偿有限的精神和经济损失合共人民币100000元。综上所述，王石冰、黄延松上诉主张医方变更体位导致监测不足的意见有合理性，本院酌定第八人民医院在谨慎注意义务范围内赔偿患方的损失；对王石冰、黄延松其余上诉请求，因缺乏事实和法律依据，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初21316号民事判决第二项；二、变更广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初21316号民事判决第一项为：于本判决生效之日起三日内，广州市第八人民医院赔偿王石冰、黄延松人民币100000元；三、驳回王石冰、黄延松的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审受理费各5577.20元，分别由王石冰、黄延松负担5049.50元，由广州市第八人民医院负担527.70元；本案鉴定费22400元，由王石冰、黄延松与广州市第八人民医院各负担一半。本判决为终审判决。审判长  徐俏伶审判员  黄咏梅审判员  沙向红二〇二〇年十二月三十日书记员  何嘉怡吴卉子