广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终4328号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司。住所地：广东省湛江市开发区*****。负责人：黄伟忠，总经理。委托诉讼代理人：林小军，广东行诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈秀英，女，汉族，1940年10月21日出生，公民身份号码440************925，住遂溪县********。原审被告：张上富，男，汉族，1986年9月24日出生，公民身份号码440************112，住化州市**********。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称平安财保湛江公司）因与被上诉人陈秀英、原审被告张上富机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省遂溪县人民法院作出的（2020）粤0823民初70号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人平安财保湛江公司的委托诉讼代理人林小军，原审被告张上富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财保湛江公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判平安财保湛江公司支付陈秀英65389.68元。二、本案的诉讼费用由陈秀英承担。不服金额为28926.055元。事实与理由：对于鉴定意见书确定的非医保费用和医保范畴内自付费用共计28926.055元，根据合同条款第二十六条约定，平安财保湛江公司不承担陈秀英医疗费中非医保费用和医保范畴内自付费用的赔偿，应由侵权人和被保险人承担，故请求二审法院予以扣除。张上富答辩称：由法院依法判决。陈秀英未到庭亦未提交书面意见。陈秀英向一审法院起诉请求：1、平安财保湛江公司在交强险、商业险的承保范围内赔偿陈秀英的经济损失192284.54元，不足部分由张上富承担；2、本案诉讼费由平安财保湛江公司、张上富承担。经审理查明：2018年9月11日15时50分许，张上富驾驶粤K*****号小型普通客车在遂溪县**********杨柑工商所门前路段倒车时碰撞行人陈秀英，造成陈秀英受伤的交通事故。经遂溪县公安局交通警察大队作出第440************204号《道路交通事故认定书》认定：张上富承担事故全部责任，陈秀英不承担事故责任。张上富是粤K*****号小型普通客车的所有人，为该车在平安财保湛江公司投保机动车交强险和不计免赔限额为100万元的商业三者险，本次交通事故发生在保险期内。事故发生后，陈秀英被往遂溪县****卫生院救治，产生门诊医疗费414元；当日转送遂溪县人民医院住院，自2018年9月11日至2018年9月13日治疗3天，产生医疗费4417.73元。经诊断为：1、左胫腓骨下段骨折；2、右上肢挤压伤；3、多处裂伤；4、多处挫擦伤；5、外伤性头晕；6、慢性支气管炎、肺气肿；7、慢性胃炎。陈秀英后于2018年9月13日至2018年12月6日转至湛江中心人民医院住院治疗84天，产生医疗费111419.16元。经诊断为：1、左胫骨下段闭合性骨折；2、左腓骨下段闭合性骨折；3、左足跟、左腕部皮肤软组织挫裂伤术后；4、全身多处皮肤软组织挫擦伤；5、慢性胃炎；6、高血压病3级，很高危组；7、肺炎；8、L1椎体压缩性骨折。住院期间行左侧胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术。出院医嘱：住院期间需留陪人两名，加强营养，定期复查，不适随诊。陈秀英后于2018年12月6日至2019年3月16日又转回遂溪县中医院住院治疗100天，产生医疗费45254.70元。2019年6月18日，经广东中博法医临床司法鉴定所鉴定，作出粤中博司临所[2019]临鉴字第299号《司法鉴定意见书》：陈秀英致残程度等级评定为十级伤残，后期取出左胫腓骨骨折内固定物的治疗费用为19500元。鉴定费2700元。根据平安财保湛江公司的申请，一审法院依法委托广东正和法医临床司法鉴定所对陈秀英的医疗费合理性、护理期、住院天数进行鉴定，该所于2020年6月8日作出广正司临所[2020]临鉴字第0456号《司法鉴定意见书》：1、评定被鉴定人陈秀英2018年9月11日交通事故受伤后的合理治疗期为176日；2、护理期为90日；3、在遂溪县人民医院住院医疗费4417.74元中，非医保范畴费用（自付100%）有987.74元，医保范畴内自付费用有91.62元；4、在湛江中心人民医院住院医疗费111419.16元中，非医保范畴费用（自付100%）有4986.85元，医保范畴内自付费用有19115.24元；5、在遂溪县中医院住院医疗费45234.70元中，非医保范畴费用（自付100%）有3039.48元，医保范畴内自付费用有705.11元。陈秀英是农业户口，户号为218000419。平安财保湛江公司已垫付陈秀英的医疗费5笔共90054.05元。张上富已垫付陈秀英医疗费8笔共74599.80元。一审法院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷案。遂溪县公安局交警大队对本案交通事故作出的第440************204号《道路交通事故认定书》责任认定，合法、有效，一审法院依法予以采信。张上富驾驶粤K*****号小型普通客车发生事故导致陈秀英受伤致残，并承担事故全部责任，平安财保湛江公司作为保险人依法应在保险责任范围内承担相应赔偿责任。陈秀英因本案交通事故造成的各项损失，应依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“《解释》”）和《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定及相应事实证据依法确定。根据《解释》第十九条的规定，陈秀英主张的医疗费161505.59元，并其提供医疗机构的《诊断证明书》、《出入院记录》、《医疗收费票据》、《住院费用明细清单》等佐证，一审法院予以确认。陈秀英主张后续取钢板治疗费用19500元，并提供广东中博法医临床司法鉴定所粤中博司临所[2019]临鉴字第299号《司法鉴定意见书》为凭，一审法院予以支持。根据《解释》第二十一条的规定，陈秀英主张住院护理费按150元/天计算，合法、合理，一审法院予以支持。陈秀英实际住院187天，虽然广东正和法医临床司法鉴定所[2020]临鉴字第0456号《司法鉴定意见书》确定陈秀英的护理期仅为90天，但该鉴定评定陈秀英的合理治疗期是176天，而陈秀英是一位年近八十岁的老人，况且受伤部位又是左胫腓骨骨折及L1椎体压缩性骨折，严重影响日常行动，留陪护人员是很有必要的，故陈秀英的护理费应按合理治疗期天数即176天计算。参考湛江中心人民医院出具住院期间两人陪护的诊断证明，陈秀英的护理费应为150元/天×[84天×2+（176天-84天）]=39000元；超过合理部分的诉请，一审法院不予支持。根据《解释》第二十二条、第二十三条及粤高法[2018]39号《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的规定，按照陈秀英的合理治疗期176天计算，其交通费应为5280元（30元/天×176天），住院伙食补助费应为17600元（100元/天×176天）。根据《解释》第二十四条的规定，陈秀英构成十级伤残，其营养费应为500元（5000元×10%）。根据《解释》第二十五条的规定，陈秀英主张伤残赔偿金按照城镇居民标准计算，但所提供的户口簿证实其户号是218开头，所以应按农村居民标准计算，故其伤残赔偿金应是8584元（17168元/年×5年×11%）。根据《解释》第十八条的规定，陈秀英因本案交通事故受伤致残，不但造成经济损失，还造成较严重精神创伤，根据当地经济生活水平及陈秀英构成十级伤残的事实，陈秀英主张精神损害抚慰金7000元，合法、合理，一审法院予以支持。本案交通事故造成陈秀英的上述损失总计为258969.59元。扣减张上富垫付的医疗费74599.80元，平安财保湛江公司应赔偿陈秀英184369.79元（258969.59元-74599.80元）；扣减平安财保湛江公司已垫付的医疗费90054.05元，尚应赔偿陈秀英94315.74元（184369.79元-90054.05元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《最高人民法院最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条、《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条及参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，判决如下：一、限中国平安财产保险股份有限公司湛江市**支公司在判决发生法律效力后5日内向陈秀英支付赔偿款94315.74元。二、驳回陈秀英的其他诉讼请求。本案受理费2072.84元、鉴定费2700元，由陈秀英负担993.89元，张上富负担受理费1078.95元、鉴定费2700元共3778.95元。本院二审期间，平安财保湛江公司提交一份中国平安《机动车综合商业保险条款（2014版）》，证明扣减非医保（社保）费用，并不由保险人承担的合同依据[第二十六条第（六）]。张上富质证认为：由法院依法认定。本院经审查认为：上述证据未能证明其待证事实，本院不予采纳。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，予以确认。本院认为：本案属机动车交通事故责任纠纷。根据各方当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案二审争议的焦点问题是：医疗费用应否扣除平安财保湛江公司主张的非医保费用和医保范畴内自付费用。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条关于“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，平安财保湛江公司对治疗必要性和合理性有异议的，应承担举证责任。其主张根据合同约定，应扣除医疗费中的非医保费用和医保范畴内自付费用，但其未能提交证据证明已将合同条款送达投保人，双方约定扣减以上两项费用，亦未能证明以上费用为非必要合理用药所产生的费用，应承担举证不能的不利后果。平安财保湛江公司的主张缺乏依据，本院不予支持。综上所述，平安财保湛江公司上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费523.15元，由中国平安财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 杨伟玲审 判 员 陈志清二〇二〇年十二月九日法官助理 黄沛婷书 记 员 梁树杏附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。