山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁04民终3658号上诉人（原审被告）：滕州市中心人民医院，住所地滕州市杏坛路**，统一社会信用代码12370481493330074X。法定代表人：杨琼，院长。委托诉讼代理人：李涛，山东君雅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李怀英，女，1964年8月2日出生，汉族，住滕州市。被上诉人（原审原告）：王腾祥，男，1988年8月10日出生，汉族，住滕州市。被上诉人（原审原告）：王延苓，女，1989年8月1日出生，汉族，住滕州市。上诉人滕州市中心人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人李怀英、王腾祥、王延苓医疗损害责任纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2019）鲁0481民初5168号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。滕州市中心人民医院上诉请求：1、一审判决认定事实不清，请求二审法院依法改判；2、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实有误。一审法院将患者王慎军产生的医疗费32,232.15元全额予以支持，属于认定事实错误。从被上诉人提供的证据及鉴定意见可以看出，上诉人术前已经针对病情和手术方案及风险进行了书面和口头告知，患方签字同意进行手术，费用是治疗其自身疾病产生的必要费用，该费用不属于患者的损失，上诉人不应该承担。二、一审判决法律适用错误。1、根据鉴定意见上诉人承担的过错为次要责任，一审精神损害抚慰金判决20,000元明显过高，属于法律适用错误。2、鉴定费33,000元判决由上诉人全部承担缺乏依据。该费用应该根据上诉人的过错比例进行合理划分。3、关于过错比例：鉴定意见为原因力大小为轻微至次要之间，一审法院认定上诉人承担25%过错责任明显过高，根据鉴定意见被上诉人的自身情况，上诉人应该承担轻微责任及10%的责任为宜。被上诉人未答辩。李怀英向一审法院起诉请求：1、护理费：2088元，住院伙食补助费：900元、交通费：2000元、死亡赔偿金：846,580元、丧葬费：42,044.5元、为处理丧葬事宜处理人员的误工费、住宿费等费用：20,000元，上述总额913612.5x40%=365,445元；2、医疗费：36,500元、鉴定费：33,000元、因医疗事故鉴定过错鉴定而支出的费用2760元（交通费1158元、公交费10元、餐饮费200元、误工费1392元）、精神损害抚慰金：50,000元，上述费用计122,260元；上述1、2项合计：365445+122260=487,705元。一审法院认定事实：患者王慎军于2017年2月13日因发现××阳性7年余，超声发现“肝内占位”2天至人民医院住院治疗，初步诊断：慢性乙型××、肝占位（性质待查）。于2017年2月21日在全麻下行腹腔巨大肿瘤切除+纱布填塞止血术，术中患者王慎军病情危重，术后转入重症医学科，当日20：40抢救无效死亡。王慎军预交36,500元医疗费用。人民医院提供费用清单为医疗费用32,232.15元，三原告认可。经李怀英委托，人民医院亦知情、同意，山东金剑司法鉴定中心于2017年4月19日作出司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人王慎军系失血性休克致呼吸、循环衰竭而死亡。第一次开庭中，人民医院辩称：各项诊断正确。考虑肿瘤性质来源不明确，瘤体巨大，且与周围脏器关系密切，根据患者病史结合CT影相表现，基本确定恶性肿瘤。如选择非手术治疗，瘤体进一步生长，随时有破裂大出血可能，进而危及患者生命。腹腔内巨大恶性肿瘤一经发现，手术切除为首选治疗方案。所以经患者亲属同意，采取切除方式，诊断正确。因患者病情重，属恶性肿瘤晚期，瘤体巨大，且侵犯重要脏器和血管，手术难度大。因瘤体创面大，肿瘤呈膨胀性生长，压迫周围血管和毛细血管，瘤体切除后，压迫解除，致毛细血管扩张。合并肝功能失带常，进而创面广泛渗血，无法达到确切止血。患者最终出血性休克，多脏器衰竭死亡。被告对出血原因的分析，是该手术正常的风险和并发症，直接原因是瘤体巨大，与各脏器相连，创伤面大。被告治疗手段正确，不存在过错。被告是否存在医疗过错，损害后果与医疗机构的诊疗行为有无因果关系及过错参与度均由原告负责举证。诉讼中，三原告申请鉴定，经一审法院委托，北京明正司法鉴定中心举行了听证会（通知医患双方每方最多三人参加），北京明正司法鉴定中心于2020年7月27日作出司法鉴定意见书，主要内容：被鉴定人：王慎军，男，1967年1月21日出生，2017年2月21日死亡。阅片所见：腹部CT+增强（WANGSHENJUNCT462041）示：腹腔内肝脏下方见较大团块状混杂密度占位影，与肝脏界限不清，内见点状脂肪密度影及高密度结节，增强后其内实性部分可见强化；肝脏、肝门汇管区受压，肝内胆管扩张；另见肝右叶小囊性低密度影，直径约0.6cm，边界清晰，增强后未见明显强化。周围器被推挤移位。病理学阅片所见：阅滕州市中心人民医院病理片B1703532号HE切片22张：肝细胞癌伴大片坏死，慢性胆囊炎。阅山东金剑司法鉴定中心法医病理室2017-BL-20（B12、B13、B32、B33、B34）HE切片共5张：B13、B32号片纤维组织中见大小不规则的退变细胞灶，细胞形态与切除的肝癌细胞相似，B12、B3、B34未见类似病变。综合分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.根据被鉴定人王慎军2017年2月13日入院时的主诉、现病史、体格检查和B超所见，初步诊断“慢性乙型××、肝占位（性质待查）”成立，入院后给予完善检查、保肝及相关科室会诊符合诊疗常规，但被鉴定人为肝门区巨大实性占位，与肝脏关系CT与B超结果不一致，医方未行进一步检查明确肿瘤性质及肿瘤与肝脏及周围脏器的解剖关系，术前准备不充分，对手术风险评估不足、手术预案不全面，仓促手术，存在过错。2.手术探查及术后病理并本次鉴定人复阅术后及解剖病理切片证实被鉴定人系肝细胞性肝癌累及门静脉，术中探查见肿瘤包绕肝门，无法阻断肝脏血运，应冰冻取材后终止手术为要，转行内科保守治疗，后续根据病情再评估手术可能性，医方术中未行冰冻、在不具备阻断肝脏血运的情况下行肝脏肿瘤及部分肝脏切除导致大出血，未尽到高度注意义务，存在过错。医方术前针对病情和手术方案及风险进行了书面和口头告知，患方签字同意手术。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人王慎军死亡后经尸检证实系失血性休克致呼吸、循环衰竭而死亡。医方术前评估不足、手术预案不全面、术中未尽到高度注意义务，导致术中大出血是患者死亡的直接原因。但根据被鉴定人王慎军腹部影像，手术探查和病理所见，应诊断为肝细胞性肝癌：巴塞罗那肝癌分期C期（晚期）。此类病人临床治疗手段有限，预后不良，生存时间非常有限，临床报道的生存时间3个月至2年不等，平均生存时间6个月-1年，医方的医疗过错与被鉴定人最终死亡之同存在因果关系，但考虑到患者为晚期癌症患者，自然生存时间有限，建议原因力大小为轻微至次要之间。鉴定意见：滕州市中心人民医院对王慎军的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与被鉴定人最终死亡之间存在因果关系，但考虑到患者为晚期癌症患者，自然生存时间有限，建议原因力大小为轻微至次要之间。三原告支出鉴定费18,000元。诉讼中，三原告提供：王延苓的2017年3月9日滕州市中心人民医院诊断证明书，载明王延苓的诊断为急性应激障碍。王延苓的2020年8月4日滕州市精神卫生中心诊断证明书，载明王延苓的诊断为精神分裂症。王延苓的2017年5月13日济宁市××防治院医疗保险统筹费用结算单，载明入院诊断抑郁症，出院诊断抑郁症，住院日期2017年5月3日，出院日期2017年5月13日。2019年山东省城镇居民人均可支配收入42,329元。一审法院认为，北京明正司法鉴定中心对王慎军的鉴定意见，一审法院予以确认。人民医院对王慎军的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与王慎军死亡之间存在因果关系，应承担相应的民事责任。鉴定意见考虑到患者为晚期癌症患者，自然生存时间有限，建议原因力大小为轻微至次要之间，一审法院酌定人民医院按过错原因力承担25%的责任。关于护理费，三原告主张按两人护理计算，无证据证明，应按一人护理计算，被告对计算标准无异议，护理费为42,329元：365天x9天x1人x25%=260.93元。关于住院伙食补助费，按30元/天计算，30元/天x9天x25%=67.5元。关于三原告主张的交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”王慎军住院系治疗其自身疾病，原告主张交通费无事实依据，不予支持。关于死亡赔偿金，三原告主张按846,580元作为计算基数，予以认定，846,580元x25%=211,645元。关于丧葬费，三原告主张按42,044.5元作为计算基数，予以认定，42,044.5元x25%=10,511.13元。关于三原告主张的为处理丧葬事宜人员的误工费、住宿费等费用20,000元，原告已主张丧葬费，原告主张的为处理丧葬事宜人员的误工费、住宿费等费用，无事实和法律依据，不予支持。关于三原告主张医疗费36,500元，住院支出费用为32,232.15元，三原告主张根据北京明正司法鉴定中心鉴定结论，人民医院是在不应进行手术的指征下而行的手术，出现的医疗费应当由人民医院承担，不应进行分成。鉴定意见载明：术前准备不充分，对手术风险评估不足、手术预案不全面，仓促手术，存在过错。术中探查见肿瘤包绕肝门，无法阻断肝脏血运，应冰冻取材后终止手术为要，转行内科保守治疗，后续根据病情再评估手术可能性。鉴定意见并未认定人民医院是在不应进行手术的指征下而行的手术，三原告主张由人民医院全部负担，无事实依据。人民医院术前针对病情和手术方案及风险进行了书面和口头告知，患方签字同意手术。但鉴于人民医院术前评估不足、手术预案不全面、术中未尽到高度注意义务，导致术中大出血是患者死亡的直接原因，人民医院可按按过错原因力承担相应的责任，按住院支出费用32,232.15元×25%计算为8058.04元，由人民医院负担。关于鉴定费，因本案的损害与人民医院是否有过错、是否有因果关系及原因力大小均需要鉴定查明，且第一次开庭时人民医院主张不存在过错，鉴定费用是查明本案事实的必要费用，山东金剑司法鉴定中心鉴定意见及病理切片亦是北京明正司法鉴定中心鉴定意见的鉴定资料，而且北京明正司法鉴定中心鉴定意见为人民医院的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与王慎军死亡之间存在因果关系，两次鉴定费用共计33,000元均应由人民医院全部负担。关于三原告主张的因鉴定而支出的交通费、餐饮费和误工费2760元。北京明正司法鉴定中心通知医患双方每方最多三人参加听证会，该参会人数符合本案实际，足以满足双方表达意见，应按三人计算，交通费按火车硬座计算往返北京1人计193元，193元×3=579元；三原告主张公交费10元，予以认定；该交通费系因鉴定而必须支出的费用，应由被告全部负担。三原告主张餐饮费200元、按6人计算2日的误工费1392元，无法律依据，不予支持。关于精神损害抚慰金，三原告主张50,000元。三原告提供的王延苓的病情证据未能证明与其父去世有因果关系。鉴于王慎军的病情、人民医院的医疗过错程度，一审法院综合酌定人民医院承担20,000元。三原告主张精神损害抚慰金不应在分成范围内，予以支持。一审法院认为，北京明正司法鉴定中心对王慎军的鉴定意见，一审法院予以确认。人民医院对王慎军的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与王慎军死亡之间存在因果关系，应承担相应的民事责任。鉴定意见考虑到患者为晚期癌症患者，自然生存时间有限，建议原因力大小为轻微至次要之间，一审法院酌定人民医院按过错原因力承担25%的责任。一审法院判决：一、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓护理费260.93元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；二、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓住院伙食补助费67.5元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；三、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓死亡赔偿金211,645元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；四、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓丧葬费10,511.13元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；五、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓医疗费8058.04元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；六、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓鉴定费33,000元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；七、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓因鉴定而支出的交通费589元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；七、被告滕州市中心人民医院赔偿原告李怀英、王腾祥、王延苓精神损害抚慰金20,000元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；八、驳回原告李怀英、王腾祥、王延苓的其他诉讼请求。案件受理费8615元，由原告李怀英、王腾祥、王延苓负担3054元，被告滕州市中心人民医院负担5561元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于医疗费用问题，一审法院基于司法鉴定书“因术前评估不足、手术预案不全面、术中未尽到高度注意义务，滕州市中心人民医院对王慎军的诊疗行为存在医疗过错”的鉴定结论，结合患者者自身情况，认定滕州市中心人民医院按过错原因力承担25%的责任，对被上诉人诉求的医疗费用按住院支出费用32,232.15元×25%=8058.04元判令由滕州市中心人民医院承担，并无不妥。关于鉴定费问题，诉前，被上诉人在上诉人知情的情况下委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定产生的鉴定费用系被上诉人因本次事故产生的合理损失；诉讼中，被告认为自身并无过错，但本案的损害与医院是否有过错、是否有因果关系及原因力大小均需鉴定查明，经一审法院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，结论为：上诉人诊疗行为过错，与患者死亡之间存在因果关系。本院认为，鉴定费是为了查清案情事实、确定合理损失所产生的必要费用，一审法院综合全案情况酌情判令鉴定费由上诉人承担，本院予以支持。关于精神损害抚慰金问题，法律规定侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，鉴定结论认为滕州市中心人民医院对王慎军的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与王慎军死亡之间存在因果关系，一审法院结合本案实际情况以及滕州市中心人民医院过错程度，在法人或其他社会组织因侵权而承担精神损害抚慰金的限额范围内酌情判决其承担的数额符合法律规定。上诉人主张该项判赔明显过高的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，滕州市中心人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人滕州市中心人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  关光明审判员  陈德山审判员  朱运涛二〇二〇年十二月二十九日书记员  赵 丽