广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终5568号上诉人（原审被告）：童仁生，男，汉族，1947年12月10日出生，住址：广东省惠州市惠城区。委托诉讼代理人：罗青松，广东达伦（仲恺）律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄凯玉，广东达伦（仲恺）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：惠州仲恺高新技术产业开发区陈江街道办事处社区卫生服务中心，地址：惠州仲恺高新区陈江大道中**。负责人：王**辉。委托诉讼代理人：林志晖，北京市盈科（惠州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：林春艳，北京市盈科（惠州）律师事务所实习律师。被上诉人：袁玩萍，女，汉族，1967年12月3日出生，住址：广东省揭东县，系原告袁强波之妻。被上诉人：袁烨彬，男，汉族，1993年7月12日出生，住址同上，系原审原告袁强波之子。被上诉人：袁烨旋，女，汉族，1996年2月18日出生，住址同上，系原审原告袁强波之女。被上诉人：袁梓滨，男，汉族，2011年9月25日出生，住址同上，系原审原告袁强波之子。委托诉讼代理人：杨满娣，广东卓凡律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗鹏，广东卓凡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：惠州市惠城区陈江镇五一村双岗卫生站，，地址：仲恺高新区陈江镇五一村被上诉人（原审被告）：惠州仲恺高新区人民医院，，地址：惠州仲恺高新区陈江街道曙光路**法定代表人：叶文平。委托诉讼代理人：林芳，广东广之洲律师事务所律师。委托诉讼代理人：蓝志凯，系该医院医疗服务部干事。上诉人童仁生、惠州仲恺高新技术产业开发区陈江街道办事处社区卫生服务中心（以下简称陈江卫生服务中心）与被上诉人袁玩萍、袁烨彬、袁烨旋、袁梓滨、惠州市惠城区陈江镇五一村双岗卫生站（以下简称双岗卫生站）、惠州仲恺高新区人民医院（以下简称仲恺医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2018）粤1302民初5787号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。上诉人童仁生上诉请求：依法撤销（2018）粤1302民初5787号民事判决书第一项判决，并发回重审或在查明事实、准确适用法律的基础上依法改判驳回袁强波对童仁生的全部诉讼请求。事实和理由：一、童仁生非本案适格主体，对袁强波实施的医疗行为系履行其职务的行为，相关的法律责任不应由童仁生直接承担。（一）童仁生受陈江卫生服务中心的聘请，在双岗卫生站担任乡村医生一职。首先，根据《国家卫生计生委关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》的规定，“乡村医生聘用应当遵循“县聘、乡管、村用”的原则。县级卫生计生行政部门负责本行政区域内乡村医生的聘用、注册和管理工作。乡镇卫生院受县级卫生计生行政部门委托负责辖区内乡村医生的业务指导和管理，按照《劳动合同法》相关规定，与乡村医生签订劳动合同，明确各自权利和义务”。而童仁生受陈江卫生服务中心聘请，在双岗卫生站处担任乡村医生一职，聘期自2014年7月1日至2019年6月30日止。其次，童仁生持有国家颁发的乡村医生执业证（执业号为（94）粤乡医字第0××0号），开展诊疗活动得到了卫生行政部门的授权，具有行医资格。根据《处方管理办法》第60条规定，童仁生作为乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》有处方权。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，童仁生对袁强波实施的医疗行为系履行其作为五一村双岗卫生站的乡村医生职务的行为，即使存在过错，也应当由用人单位或医疗机构承担赔偿责任，不应当由童仁生直接承担相应的责任。（二）原审判决以童仁生为双岗卫生站的经营者并与双岗卫生站承担共同赔偿责任无事实及法律依据。首先，根据原审判决书查明的事实可知，双岗卫生站的设置单位未惠州市惠城区陈江医院（现为仲恺高新区人民医院），所有制形式为村集体所有，法定代表人也并非童仁生。其次，《医疗机构管理条例》中虽然规定申请医疗机构执业登记应能独立承担民事责任，但原审并无证据证明且并未认定童仁生系经营者，要求童仁生以经营者的身份承担共同的赔偿责任事实及法律依据。综上所述，童仁生非本案适格主体，对袁强波实施的医疗行为系履行其职务的行为，相关的法律责任不应由童仁生直接承担。二、广东经纬司法鉴定所作出的粤纬司鉴所［2019］司鉴（医）字第119号《司法鉴定意见书》（以下简称“鉴定意见书”）及其复函存在明显错误，该鉴定结论不应当予以采信。（一）对急性气管一支气管炎的治疗可以使用抗生素进行治疗。首先，根据《内科学》（第9版）第二篇第二章及第三章的内容，对急性气管一支气管炎、慢性支气管炎的治疗可以使用抗生素进行治疗，其中慢性支气管炎急性加重期的治疗针对控制感染的，可以使用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药，给药种类中包括了左氧氟沙星及头孢呋辛（同头孢呋辛纳）。其次，根据《关于印发广东省社区卫生服务机构基本用药目录的通知》（粤卫[2018]157号）中，《基本用药目录》适用范围包括了左氧氟沙星和头孢呋辛纳。再次，童仁生在对袁强波使用抗菌药物前已口头询问了袁强波有无药物过敏史，袁强波否认药物过敏史，且袁强波提供的其在仲他高新区人民医院病历中多处可以证明袁强波确认否认自身存在药物过敏史，如2017年8月24日入院的住院病历第1页（即袁强波提供的证据9）。由此可见，童仁生作为乡村医生，在双岗卫生站处对袁强波使用抗菌药物的诊疗行为不存在过错。（二）袁强波在双岗卫生站处就诊时意识清楚，并未出现需要童仁生作急救处理的情况，且袁强波明确拒绝了童仁生提出协助送医、转诊的请求。首先，鉴定意见书仅根据仲恺高新区人民医院病历患者诉称的“输液过程中突发呼吸困难”认定袁强波在输液过程中出现过敏性反应，缺乏客观性。其次，袁强波称其是与其妻子一起乘坐摩托车离开的，这与袁强波输液当时已经呼吸困难反应的紧急情况是相矛盾的。再次，袁强波在双岗卫生站处输液时及离开时均意识清楚，且并未出现药物过敏如皮肤潮红、发痒、皮疹等反应（袁强波在仲恺高新区人民医院处的病历可以证明），且明确拒绝了童仁生提出协助送医、转诊时的请求。由此可见，袁强波在双岗卫生站处就诊时意识清楚，并未出现需要作急救处理的情况，且在袁强波拒绝童仁生提出协助送医的请求的情况下，双岗卫生站难以单方实施相关急救、抢救措施和转诊等。（三）应当考虑袁强波本身基础病情及慢性支气管炎急性发作导致袁强波产生目前的损害后果的极大可能性。1、袁强波本身基础病情存在导致其产生目前的损害后果极大可能性。根据袁强波提供的仲恺高新区人民医院住院病历可知，袁强波本身患有慢性阻塞性肺病（中重度）、慢性支气管炎病史多年、肺气肿等疾病，上述疾病在事发前已经严重影响袁强波的工作、生活。其中，袁强波患有的慢性阻塞性肺病（中重度）是非常严重的呼吸类疾病，在发展至肺性脑病时，则可以导致大脑缺血缺氧，进而出现植物人状态的。同时，袁强波在事发前因自身的基础病情存在使用其他抗菌药物的可能性，相关抗菌药物亦有导致其过敏性休克的可能性。可见，袁强波本身所患疾病存在导致其产生目前的损害后果极大可能性。2、目前尚无法排除袁强波本身患有的慢性支气管炎急性发作导致其目前损害后果的可能性。根据袁强波的病历及《复函》的意见可知，袁强波的后果主要是喉头水肿引起的急性窒息所致，但喉头水肿的原发病并不只有过敏性休克，还包括慢阻肺、慢性支气管炎急性发作、急性喉炎等疾病。而根据仲恺高新区人民医院住院病历（2017-8-24入院）第3页可知，袁强波呼吸心跳骤停不能排除两方面的原因，包括慢性支气管炎急性发作及过敏性休克。鉴定意见书及复函在未对喉头水肿的原发病进行鉴定，且医生诊断均不能排除慢性支气管炎急性发作与袁强波目前损害后果的因果关系的情况下，鉴定意见书却擅自将慢性支气管炎急性发作导致喉头水肿的可能性直接排除，认定系过敏性休克导致袁强波目前损害后果，缺乏作出该鉴定结论的依据。因此，在鉴定意见书未考虑袁强波本身基础病情及慢性支气管炎急性发作导致袁强波产生目前的损害后果的极大可能性的情况下做出的鉴定结论，有悖事实，且严重加重了双岗卫生站的责任比例。（四）应当考虑袁强波自身存在过敏性体质因素导致的过敏反应危害大、病情危重导致被上诉人目前损害后果的参与程度。在临床实践中过敏性反应无法预料及避免，常有皮试显示阴性，但用药后却发生过敏性反应的案例，且患者存在过敏性体质，使用药物后出现不良反应，即使医方履行了注意义务，正确作出诊断并及时、正确地救治，其抢救成功率亦不大。因此，即便发生了过敏性休克，在袁强波没有明显过敏性反应且坚持自行转诊的情况下，双岗卫生站难以单方实施急救、转诊等措施，有鉴于此，鉴定机构应当考虑袁强波自身存在过敏性体质因素导致的过敏反应危害大、病情危重导致患者目前损害后果的参与程度。综上所述，鉴定意见书在存在上述明显错误的情况下，鉴定结论不应当予以采信，否则将严重包括童仁生在内的各方的合法权益。因此，原审法院认定事实不清，法律适用不准确，为维护童仁生的合法权益，童仁生现依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特提起上诉，恳请贵院依法发回重审或在查明事实、准确适用法律的基础上予以改判。被上诉人陈江卫生服务中心答辩称，一审法院认定童仁生自认在经营双岗卫生站期间独立核算自负盈亏，我方对该事实认定并无异议，该事实认定证实了童仁生是双岗卫生站的实际经营者及收益人。根据侵权责任法第54条之规定，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该规定中医疗机构就是双岗卫生站，其医务人员就是童仁生，因此我方认为无论是双岗卫生站，还是童仁生本人均应对侵权责任承担责任。另我方作为仲恺宣教文卫办的委托单位受托聘用，受托聘用童仁生是聘用其履行公共卫生服务职责，社区公共卫生服务职责，收费医疗服务是由童仁生自主经营且自负盈亏的，因此本案中的医疗责任事故、医疗责任应当由童仁生及双岗卫生站自行承担。被上诉人袁玩萍、袁烨彬、袁烨旋、袁梓滨答辩称，一、答辩人对一审判决书的事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。（一）一审法院采纳广东经纬司法鉴定所《鉴定意见书》作为本案认定事实的依据，并无不妥。1、鉴定意见书程序合法，内容客观真实，足以认定其证明力。鉴定意见书是鉴定人运用科学知识和专门技术手段对专门性问题进行分析、鉴别后所作的意见。并且本案鉴定是在诉讼过程中，仲恺医院提出鉴定申请，由法院通过摇珠的形式选定鉴定部门，鉴定程序合法，广东经纬司法鉴定所也是有相关资质的鉴定机构，鉴定意见书客观真实的评价了本案医疗纠纷中双岗卫生站和仲恺医院存的过错及参与度。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”2、一审鉴定意见出来后没有任何一方当事人提出重新鉴定，同时也不存在重新鉴定的情形。首先，已经过了提起重新鉴定的时间。该鉴定意见作出时间是2019年5月23日，在本案第三次2019年6月28日开庭前法院己经送达给被告，本案第三次开庭时法院询问各被告是否对广东经纬司法鉴定所《鉴定意见书》提出重新鉴定，童仁生代理人当庭表示不需要重新鉴定，但是签笔录时却改为了“庭后跟当事人沟通，如需要重新鉴定，另行提交申请”。2019年9月10日本案第四次开庭，童仁生代理人又提出需要回去与其当事人确认后是否申请重新鉴定。从第三次开庭至第四次开庭2个多月时间，童仁生代理人不去跟其当事人核实，纯粹是为了拖延时间。其次，鉴定意见法院第三次开庭后对被告方提出的质疑给以书面复函。该复函合理解释了被告方对鉴定意见的疑问。再次，鉴定意见并不存在鉴定机构不具备资格，鉴定程序违法等法定情形。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”结合前述本案委托鉴定的过程，完全符合法律规定的程序，并且对于被告疑问，法院专门发函到鉴定机构，该鉴定机构针对被告疑问一一解释。被答辩人纯属玩弄诉讼技巧，拖延时间。二、一审法院参照鉴定意见划分责任，完全符合法律的规定。（一）广东经纬司法鉴定所《鉴定意见书》是划分责任的前提和基础。从鉴定意见书可以明确双岗卫生站过错参与度为61%-90%，仲恺医院过错参与度为5%-20%，对于此鉴定意见，一审时答辩人请求双岗卫生站按照80%承担，仲恺医院按照20%承担责任，均是在鉴定意见书范围之内，符合法律规定。虽然一审法院判决双岗卫生站的责任承担70%责任，但是，答辩人考虑到在鉴定意见的范围内，并且不想累诉，就没有提起上诉。在此，对一审判决的责任划分也表示认同。（二）一审法院对于鉴定意见中双岗卫生站承担责任，判令陈江卫生服务中心、童仁生承担连带责任，并无不妥。1、根据《医疗机构管理条例》第十六条：“申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所：（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。”虽然依据前述法律规定，申请医疗机构执业登记应当能独立承担民事责任，本案中双岗卫生站也具有诉讼主体资格，但是，现实中双岗卫生站没有独立的财产，没有独立的账户，双岗卫生站难以独立承担民事责任。其管理者是陈江卫生服务中心，其经营实施者是童仁生，由管理者、经营实施者承担连带责任有利于保护患者的合法权益。2、对于陈江卫生服务中心，陈江卫生服务中心作为管理者对双岗卫生站管理不到位，应当对双岗卫生站承担的责任承担连带责任。从陈江卫生服务中心、童仁生在一审时提供的证据显示，童仁生的工资是由陈江卫生服务中心发放，并且陈江卫生服务中心给童仁生颁发的聘书，聘书显示双岗卫生站是其下属单位，前述证据足以证实双岗卫生站是陈江卫生服务中心的下属单位，存在管理关系或聘用关系。依据《惠州市人民政府办公室印发惠州市镇村卫生服务一体化管理实施方案的通知》（惠府办（2012)34号），“实行人员聘用制……由乡镇卫生院聘任，并签订聘用合同，颁发聘书，建立乡村卫生从业人员专业技术档案，按《劳动合同法》有关规定规范管理。乡村卫生从业人员的人事档案关系，可由本人委托当地人才交流中心代理。”即对人员实行聘用制、工资补助制和社会保制，对卫生站实行统一行政管理、统一人员管理、统一业务管理、统一财务管理、统一要写管理和统一考核管理。具体到本案，陈江卫生服务中心对双岗卫生站负有业务监督和管理的职责，对财务账目的管理、核对、审计等工作，双岗卫生站发生本案这么严重的医疗过错问题，与陈江卫生服务中心平时管理不到位脱不了干系，故应当对双岗卫生站承担的70%责任承担连带责任。4、双岗卫生站财产不独立，童仁生作为经营实施者应当对双岗卫生站承担连带责任。童仁生提供的银行流水，经陈江卫生服务中心质证，陈江卫生服务中心确认童仁生银行流水中有部分是对双岗卫生站的补贴，并且童仁生当庭确认双岗卫生站没有独立的账号。依据《惠州市人民政府办公室印发惠州市镇村卫生服务一体化管理实施方案的通知》（惠府办（2012)34号）规定“统一财务管理。乡镇卫生院要严格执行国家规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理，加强对经济活动的控制和监督，完善财务管理制度，对村卫生站建立独立的财务科目，做到一个村卫生站一个科目结算。村卫生站的业务收支、社会保障和资产纳入乡镇卫生院统一管理。所有支出采用报账制，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。”具体到本案，双岗卫生站和童仁生并未按照上述的市政府文件落实财务制度，也即双岗卫生站财产是不独立的，故双岗卫生站难以独立承担责任，童仁生承担连带责任有利于保护原告的合法权益。三、答辩人各项费用计算至第三次开庭之日即2019年6月28日，当时由于受害人袁强波病情严重，随时需要住院治疗，为了本案能够顺利判决，一审法院要求从2019年6月28日之后发生的费用另案起诉。现袁强波已经于2020年6月7日因病情恶化，抢救无效身亡。综上所述，答辩人的家属袁强波年仅五十出头，却遭遇如此不幸，经鉴定确实是因为双岗卫生站、仲恺医院的医疗过错导致，各被答辩人不仅没有表示同情和歉意，反而通过各种途径故意拖延本案的审理，为了维护彰显法律的公平公正，请求贵院驳回上诉，尽快维持原判，以告慰受害人在天之灵，还受害人家属一个公道。被上诉人仲恺医院答辩称，仲恺医院认为原审法院查明的事实清楚，适用法律正确，认可原审判决。上诉人陈江卫生服务中心亦不服原审判决，上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判上诉人陈江卫生服务中心无须向袁强波承担赔偿责任。2、判令被上诉人承担本案一审和二审的全部诉讼费用。事实与理由：一审法院认定陈江卫生服务中心对双岗卫生站监督管理不到位，因此判令陈江卫生服务中心对双岗卫生站的过错承担连带责任，属于事实认定不清，证据不足，适用法律错误。具体理由如下：一、双岗卫生站是经依法核准登记，可依法独立执业的医疗机构，双岗卫生站有依法独立提供公共卫生和基本医疗服务，并独立承担相应民事责任的能力。根据《医疗机构管理条例实施细则》第二条“医疗机构的类别：（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）”，《医疗机构管理条例》第十六条“申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（六）能够独立承担民事责任”、第二十四条“任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动”之规定，卫生站属于独立的医疗机构，且其应当具备独立承担民事责任的能力。本案中，双岗卫生站经核准登记，取得了《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，在实际经营过程中也是独立核算、自负盈亏，双岗卫生站具备依法开展诊疗活动以及独立承担民事责任的能力。二、发生本案的医疗损害纠纷时，童仁生是作为双岗卫生站的负责人，在双岗卫生站的经营场所，以双岗卫生站的名义（收取诊疗费用），在双岗卫生站《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目范围内从事诊疗活动，因此其诊疗行为和后果应当由双岗卫生站和童仁生自行承担，与陈江卫生服务中心无关。根据双岗卫生站的《医疗机构执业许可证》可以看出，童仁生为双岗卫生站的主要负责人，而本案的医疗损害责任纠纷也是发生在双岗卫生站处，童仁生是以双岗卫生站的名义，在双岗卫生站执业许可证的诊疗范围内为袁强波提供诊疗服务，并向袁强波收取诊疗费用，此时其代表的是双岗卫生站，而非陈江卫生服务中心，这一点从鉴定结论以及一审法院对事实认定中也可以确认。因此根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，结合第一条的分析（双岗卫生站具有独立承担民事责任的能力），应当由双岗卫生站承担赔偿责任。即便是考虑到童仁生有重大过失，且其作为双岗服务站的实际经营者，其二者存在财产混同的情况，出于保护患者的角度出发，也应当是由童仁生与双岗卫生站承担连带责任。要求陈江卫生服务中心承担连带责任显然于法无据。至于童仁生与上诉人陈江卫生服务中心之间签订的聘用合同，只能证明童仁生与陈江卫生服务中心和双岗卫生站之间存在双重的关系，即童仁生与双岗卫生站之间的业务经营关系，以及和陈江卫生服务中心的聘用关系，而后者仅仅是便于对双岗卫生站提供公共卫生服务业务指导的目的。而童仁生与陈江卫生服务中心、双岗卫生站同时存在两重关系并不违反法律规定，且二者范围不同，不能将混为一谈，否则将导致极大的不公平。三、根据《惠州市人民政府办公室印发惠州市镇村卫生服务一体化管理实施办法的通知》，不能得出陈江卫生服务中心对双岗卫生站监督管理不到位的结论，因此要求上诉人陈江卫生服务站对双岗卫生站的过错承担连带责任更是于法无据。根据《惠州市人民政府办公室印发惠州市**卫生服务一体化管理实施办法的通知》规定，虽然上诉人陈江卫生服务中心承担对村卫生站的管理和指导职能，但是从该规定也可知，其核心目的是为“探索村卫生站体制改革”推进村卫生站的建设，内容多为原则性的规定，该办法没有任何关于责任承担的规定，因此不能根据该规定直接得出陈江卫生服务中心“监督管理不到位”应当承担连带责任的结论。而且，陈江卫生服务中心一直都有按照相关规定对双岗卫生站及其工作人员进行相关培训、考核以及业务指导，已经尽到了审慎的监督管理义务，关于这点陈江卫生服务中心在一审期间也有提供相应的证据予以证明。退一步讲，即便陈江卫生服务中心存在“监督管理不到位”的情况，根据侵权责任法的相关规定，也应当由袁强波提供证据证明陈江卫生服务中心存在过错以及过错参与度，再由陈江卫生服务中心承担的与其过错相适应的责任，而非连带责任。综上分析，陈江卫生服务中心认为本案一审法院未厘清童仁生与陈江卫生服务中心、双岗卫生服务站三者之间的法律关系，事实认定不清，而后仅凭《惠州市人民政府办公室印发惠州市镇村卫生服务一体化管理实施办法的通知》就判令陈江卫生服务中心对双岗卫生站的过错承担连带责任，证据不足，适用法律错误。为了维护陈江卫生服务中心的合法权益，同时也为了公平正义的实现，恳请二审法院依法改判，支持陈江卫生服务中心的上诉请求。庭审时口头补充：一、我方认为一审判决适用法律错误，原审判决第17页第六行，所认定的陈江卫生服务中心对双岗卫生站监督管理不到位，故应对双岗卫生站的过错承担责任，该事实认定及法律适用错误。我方认为根据法律规定承担连带责任仅包含五种情况，保证、合伙、代理、共同侵权、共同债务是由法律明文规定了五种连带责任，但监督管理不到位，没有法律规定需要承担连带责任，我方的监督管理义务是基于宣教文卫办委托我方行使，如果认定管理不到位而导致承担连带责任。这即会造成无论是医疗损害赔偿纠纷，所有医院的医疗事故责任都需要由卫生局来承担。包括了无论是工商局也好，国资委等都需要对下属的企业管理不到位而承担连带责任。二、我方已经举证证明了定期给片区的卫生站进行了培训教育，被上诉人无任何证据证明我方存在管理不到位的情形，因此该事实认定是错误的。童仁生答辩称，陈江卫生服务中心主张童仁生与双岗卫生站承担连带责任，没有法律依据。首先根据童仁生原审提交的证据一乡村医生执业证，证据二聘书可以证明童仁生具有行医资格，系受陈江卫生服务中心的聘请在双岗卫生站担任乡村医生一职，其次，根据陈江卫生服务中心提交的证据一医疗机构执业许可证，证据三广东省医疗机构诊疗科目核定表，证据四医疗机构校验申请书可以证明双岗卫生站的法定代表人为王强，设置单位为惠州市惠城区陈江医院，所有制形式为集体。再次根据惠州市镇村卫生服务一体化管理实施方案惠府办201234号第二条第六款的规定，卫生站实行人员聘用制卫生站的医生和护士，由乡镇卫生院聘任，签订聘用合同，颁发聘书，按劳动合同法的规定，规范管理。因此根据侵权责任法第54条、第57条的规定，童仁生对袁强波实施的诊疗行为，是履行其作为由卫生服务中心聘任到双岗卫生站作为乡村医生的职务的行为，依法应当由童仁生任职的医疗机构承担赔偿责任。袁玩萍、袁烨彬、袁烨旋、袁梓滨答辩称，卫生服务中心对其聘用的人员负有业务监督和管理的职责，对卫生站的账目管理和对审计工作，但是本案中双岗卫生站发生了这么严重的医疗过错，与陈江卫生服务中心平时管理不到位，脱不了关系，所以一审判决其承担连带责任是完全符合法律的规定。仲恺医院答辩称，原审判决查明的事实和适用的法律正确，对原审判决没有意见。袁强波向一审法院起诉请求：请求双岗卫生站赔偿袁强波各项损失的2516825.56元的80%，即2013460.45元（由于目前尚未出院，暂时计算至已经结算的住院费用，实际计算至判决前最后一次住院）。陈江卫生服务中心、童仁生对双岗卫生站应当承担的损失承担连带责任。仲恺医院承担原告各项损失2516825.56元的20%的责任，即503365.11元（由于目前尚未出院，暂时计算至已经结算的住院费用，实际计算至判决前最后一次住院）。一审法院认定事实：2017年8月24日下午14时许，袁强波因喉咙痛到双岗卫生站处治疗，由童仁生为袁强波进行输液治疗（左氧氟沙星，头孢呋辛钠）。输液过程中袁强波出现呼吸困难，于同日15时37分由家人送至仲恺医院急诊救治。仲恺医院病历载明：“呼吸困难约20分钟。患者于五一卫生站输注液体途中出现呼吸困难，于15时20分左右。……患者既往存肺气肿病史……诊断：①呼吸困难查因：喉头水肿，过敏？②肺气肿？。……患者来院约6分钟，于8-2415:43分病情急剧恶化，心跳呼吸骤停……立即予CPR,气管插管，呼吸机辅助呼吸，肾上腺素、阿托品反复推注等抢救措施，经16分钟抢救后，于15:59分心跳恢复，自主呼吸微弱……收入ICU进一步治疗。”袁强波于2017年9月6日从被告仲恺医院处出院，共计住院13天，出院医嘱：病情危重，转上级医院继续康复治疗。同日，袁强波转至南方医科大学珠江医院住院治疗，于2018年1月5日出院，共计住院121天，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、继发性癫痫；3、肺气肿；4、气管切开术后；5、右侧气胸；6、慢性阻塞性肺病；7、肺部感染；8、泌尿系感染，出院医嘱：继续住院治疗。2018年1月5日至2018年2月8日、2018年2月14日至28日、2018年4月18日至2018年5月2日、2018年7月28日至2018年8月5日期间，袁强波转至揭阳市蓝城区人民医院住院治疗，共计住院70天，出院时症状及体征：患者呈昏迷状态……。2018年11月19日至2018年12月5日、2018年12月12日至24日、2019年1月17日至26日期间，袁强波转至广东省揭阳产业转移工业园人民医院住院治疗，共计住院37天。2019年6月3日，袁强波再至广东省揭阳产业转移工业园人民医院住院治疗。袁强波在上述诊疗过程中，共花费门诊费5802.6元，住院费475678.75元（其中医保统筹支付：315924元，个人支付：159754.75元，2018年11月19日至2018年12月5日、2018年12月12日至24日、2019年1月17日至26日期间住院费用无票据）、药费88788.8元、医疗器械费3160元、转院费4500元、护理费9020元。童仁生于2017年9月20日通过转账方式向袁强波家属垫付医疗费100000元。袁强波于2018年5月11日诉至本院，要求判如所请。另查，本院依仲恺医院申请，委托广东经纬司法鉴定所对双岗卫生站及仲恺医院对袁强波的诊疗行为是否存在过错及责任程度（参与度），其诊疗行为与袁强波的损害结果是否具有因果关系，以及伤残程度进行鉴定。该所作出粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第119号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、医方双岗卫生站及仲恺医院对被鉴定人袁强波实施的诊疗行为存在过错与不足；2、医方双岗卫生站的诊疗行为与被鉴定人袁强波的目前后果存在因果关系，原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为61-90%（供法庭参考）；3、医方仲恺医院的诊疗行为与被鉴定人袁强波的目前后果存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为5-20%（供法庭参考）；4、被鉴定人袁强波目前处于持续性植物生存状态，达一级伤残。袁强波支付上述鉴定费25012元、仲恺医院支付18516元。童仁生对上述鉴定意见有异议，认为鉴定意见存在多处错误，对急性气管支气管炎的治疗可以使用抗生素进行治疗，左氧氟沙星和头孢呋辛钠均非必须进行皮试的药品，袁强波在双岗卫生站处就诊时意识清楚，并未出现需要被告作急救处理的情况，鉴定所直接认定系过敏性休克导致原告目前损害后果错误，无法排除袁强波本身患有的慢性支气管炎急性发作导致其目前损害后果的可能性且遗漏袁强波本身所患疾病造成其目前损害后果的责任程度。并向本院申请向惠州市中心人民医院调取袁强波于2017年1月1日至2017年8月24日期间在该院的诊疗记录，惠州中心人民医院出具的袁强波诊疗记录截图显示，袁强波在2017年5月3日至2017年8月7日期间，曾至惠州中心人民医院就诊治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管炎、心脏神经官能症、慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎等病症。2019年7月8日，童仁生依据其申请调取的上述证据材料，向本院申请补充鉴定：1、双岗卫生站对袁强波的诊疗行为是否存在过错；2、如存在过错，相关过错行为与袁强波目前后果是否存在因果关系；3、若存在因果关系，在考虑袁强波基础病情的情况下，鉴定双岗卫生站医疗过错行为在袁强波目前后果产生过程中的责任程度。本院将童仁生的上述质证意见、证据材料及补充鉴定申请转交给广东经纬司法鉴定所，该所于2019年7月23日复函称：1、关于使用抗菌药物的问题：鉴定意见书中所指过错是基于医方病历记录严重欠缺，没有任何记录可体现患者的病情状态和既往用药情况，并且根据《抗菌药物临床应用指导原则》中对于急性气管-支气管炎的治疗，首先不应使用抗菌药物，医方所指可以使用抗菌药物是基于其病情严重的情况，并非一般原则。2、关于紧急情况处置：鉴定意见书中的表述是“患者在输液过程中突发呼吸困难，医方应考虑到为药物引起的过敏反应的可能性，完善体格检查，必要时进行就地急救，并结合其自身医疗条件，及时送往上级医疗机构进一步救治，但医方未有相关急救、抢救措施和转诊的相关记录，医方的行为存在不足”，并非直接认定当时的情形就是药物过敏反应，而是说医方应当高度注意这一可能性，及时排查，及时转诊。3、关于过敏性休克：根据病史，患者的病情符合药物过敏反应，退一步说，即便没有直接的证据支持，也应当高度怀疑是过敏反应，患者出现喉头水肿时医方应当及时判断开放气道的必要性，但医方反应不及时。4、关于原发病：目前患者的后果主要是缺血缺氧性脑病后遗症，是由于脑部急性缺血缺氧所致，究其原因符合喉头水肿引起的急性窒息所致，因此，其损害后果主要是急性窒息所致而非慢性阻塞性肺病所致。再查，根据袁强波提交的户口本、个体工商户营业执照、房屋租赁合同及揭阳市蓝城区白塔镇金钩村民委员会出具的《亲属关系证明》、惠州仲恺高新区陈江街道五一村民委员会出具的《居住证明》显示，原告为农业家庭户口，袁强波与妻子袁玩萍共育有子女三名，长子袁烨彬于1993年7月12日出生，次女袁烨旋于1996年2月18日出生，三子袁梓滨于2011年9月25日出生。2007年至2017年，原告及其妻儿共同居住在××街道××村××号，并在惠州市惠城区××区××村经营便利店。还查，双岗卫生站于2005年9月14日成立，设置单位为惠州市惠城区陈江医院（现为仲恺高新区人民医院），资金来源于业务收入和财政补贴，具有医疗机构执业许可证，童仁生具有乡村医生执业资格。陈江卫生服务中心与童仁生一致确认，双岗卫生站的经营实行独立核算，自负盈亏。陈江卫生服务中心与童仁生对陈江卫生服务中心与双岗卫生站、童仁生的关系存在争议。童仁生称，其受陈江卫生服务中心聘请，在陈江卫生服务中心下属五一村双岗卫生站处任乡村医生职务，聘期自2014年7月1日起至2019年6月30日止，其工资由陈江卫生服务中心发放。童仁生为此证明，向本院提交《聘书》、银行流水予以佐证。陈江卫生服务中心称其与双岗卫生站、童仁生系业务指导关系，并称双岗卫生站的现任负责人已变更，其向童仁生下聘书是用于预防突发事件的发生，构建重大传染疾病机制，属于政府、集体购买公共医疗服务的行为，其向童仁生发放的工资，实为政府购买服务的省市区三级的财政补助，因银行的选项原因而体现为工资，其与童仁生不具有雇佣关系，并向本院提交其对童仁生进行公共卫生服务指导、培训的相关记录予以佐证。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。广东经纬司法鉴定所受本院委托就本案作出的粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第119号司法鉴定意见书，其鉴定程序合法，结论依据充分，一审法院予以采信。童仁生对司法鉴定意见书有异议，但未提供相应证据予以反驳，其异议不能成立，一审法院不予采纳。根据上述鉴定意见，双岗卫生站、仲恺医院对袁强波实施的诊疗行为存在过错与不足；双岗卫生站、仲恺医院的诊疗行为与袁强波目前后果存在因果关系，双岗卫生站的原因力为主要因素，仲恺医院的原因力为轻微因素，袁强波达一级伤残。参照上述鉴定意见，袁强波因双岗卫生站、仲恺医院本次医疗行为所造成的伤害后果，一审法院酌情由双岗卫生站承担70%的赔偿责任，仲恺医院承担20%的赔偿责任。国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记应能独立承担民事责任。但现实中村级卫生站并没有独立的财产，其财产与经营者村医财产难以分清，发生医疗纠纷后，村级卫生站难以独立承担民事责任，将经营者一并作为被告，有利于保护患者的合法权益。本案中，童仁生亦自认在经营双岗卫生站期间独立核算，自负盈亏，则其应对双岗卫生站应承担70%的赔偿责任承担共同赔偿责任。另，根据《惠州市人民政府办公室印发惠州市镇村卫生服务一体化管理实施办法的通知》（惠府[2012]34号）要求，陈江卫生服务中心承担对村卫生站的管理和指导职能，及村卫生站举办、整合、从业人员的聘任、调配及管理、考核、财务管理等工作，因此，陈江卫生服务中心对双岗卫生站监督管理不到位，故应对双岗卫生站的过错承担连带责任。陈江卫生服务中心称其不是侵权人，不是适格被告、不应承担赔偿责任的抗辩意见，一审法院不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，袁强波主张按广东省2017年度人身损害赔偿计算标准计算相关经济损失，系其民事诉讼权利处分行为，未侵害他人合法权益，一审法院予以准许，对袁强波主张的经济损失确认如下：1、医疗费254346.15元，有相关医疗费票据予以佐证，本院予以确认，至于袁强波主张的2018年11月19日至2018年12月5日、2018年12月12日至24日、2019年1月17日至26日期间住院费用，因袁强波未提交相关票据予以佐证，医保统筹已支付部分，一审法院不予确认；2、医疗器械费3160元，有相关医疗费票据予以佐证，一审法院予以确认；3、营养费5000元；4、住院伙食补助费24000元（100元/天×240天）；4、护理费，虽无医嘱佐证，但因袁强波目前处于持续性植物生存状态，达一级伤残，确需护理，对袁强波主张的护理费，一审法院酌情确认护理人员按1人计算，护理期间计至定残前一日，确认为637天，参照本市从事同等级别护理的劳务报酬标准150元/天，确认为95550元，至于袁强波主张的定残后的长期康复护理费，因袁强波未提交证据证明袁强波是否后续护理依赖程度，袁强波可依据相关鉴定意见另行主张权利；5、误工费，误工期间确认为637天，袁强波提交的证据显示其事故发生前在惠州市惠城区××区××村经营便利店，则参照广东省2017年度零售业在岗职工年平均工资71292元/年计算，确认为124419.19元（71292元/年÷365天×637天）；6、残疾赔偿金，袁强波事故发生前已在城镇生活、居住满一年以上，参照2017年度城镇居民人均可支配收入37684.3元/年计算，确认为753686元（37684.3元/年×20年×100%）；7、被扶养人生活费，从定残之日起算，参照广东省2017年度城镇居民人均年生活消费支出28613.3元/年计算，确认为143066.5元(28613.3元/年×10年×100%÷2人)；8、精神损害抚慰金100000元；9、交通费6000元（酌情）；10、住宿费5000元（酌情）；原告主张的其他损失，因缺乏相应的事实依据，一审法院不予确认。以上合计1514227.84元，由双岗卫生站、童仁生承担70%，即1059959.48元，仲恺医院承担20%,即302845.56元。陈江卫生服务中心对双岗卫生站、童仁生应承担的赔偿责任承担连带赔偿责任。童仁生已垫付的医疗费100000元应予扣除。一审法院缺席判决：（一）惠州市惠城区陈江镇五一村双岗卫生站、童仁生应于本判决书发生法律效力之日起五内向袁强波支付赔偿款959959.48元。（二）惠州仲恺高新技术产业开发区陈江街道办事处社区卫生服务中心对上述第一项判决内容承担连带赔偿责任。（三）惠州市仲恺高新区人民医院应于判决书发生法律效力之日起五内向袁强波支付赔偿款302845.56元。（四）驳回袁强波的其他诉讼请求。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院二审查明，原审起诉人袁强波于2020年6月7日去世。根据《常住人口登记卡》及揭阳市蓝城区白塔镇金钩村民委员会出具的证明，袁玩萍是袁强波的妻子，袁烨彬、袁烨旋、袁梓滨是袁强波的子女。本院经审查认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十五条规定，在诉讼中，一方当事人死亡，人民法院应当及时通知继承人作为当事人承担诉讼，被继承人已经进行的诉讼行为对承担诉讼的继承人有效。本案中，原审起诉人袁强波在一审宣判后，于2020年6月7日死亡。本院已依法通知袁强波的法定继承人袁玩萍、袁烨彬、袁烨旋、袁梓滨参加二审诉讼。袁强波在本案中的权利义务应由其法定继承人袁玩萍、袁烨彬、袁烨旋、袁梓滨承继。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”根据各方当事人的上诉及答辩意见，本案的争议焦点是：1.童仁生是否应当承担赔偿责任；2.陈江卫生服务中心是否应当承担连带赔偿责任。本院对此分析如下：关于争议焦点一。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任”。本案中，双岗卫生站对袁强波的诊疗行为存在过错，依法应承担赔偿责任。童仁生系双岗卫生站的主要负责人，亦是实际经营者。一审过程中，童仁生自认经营双岗卫生站期间独立核算，自负盈亏，卫生站诊疗收入归其个人，但不能举证证明双岗卫生站具有独立的财务账户及财务账目。童仁生医疗行为中产生的个人收入与双岗卫生站的财产无法区分，一审判决童仁生与双岗卫生站共同承担赔偿责任，并无不当。关于争议焦点二。陈江卫生服务中心与双岗卫生站虽然是两个不同的医疗机构，但根据乡村卫生服务一体化的要求，卫生服务中心承担对卫生站的管理和指导职能，负责对卫生站的技术指导和培训。卫生站使用的药品、医疗器械由卫生服务中心同意配备。卫生站的业务收支、社会保障和资产纳入卫生服务中心统一管理。乡村卫生从业人员由卫生服务中心聘任。由此可见，按照乡村卫生服务一体化的要求，卫生服务中心对卫生站进行药品、人员、财务统一管理，卫生站的经营行为、事务管理、财务管理方面并非独立自主。本案中，根据童仁生提交的《聘书》内容显示，双岗卫生站系陈江卫生服务中心的下属单位，陈江卫生服务中心聘请童仁生为双岗卫生站的乡村医生。陈江卫生服务中心负责对双岗卫生站的技术指导及培训。双岗卫生站享受的财政补助由该中心划入双岗卫生站主要负责人童仁生的账户，双岗卫生站并未设立独立账户。因陈江卫生服务中心对双岗卫生站监督管理不到位，一审判决陈江卫生服务中心对双岗卫生站的过错承担连带责任，并无不妥。综上，上诉人童仁生、惠州仲恺高新技术产业开发区陈江街道办事处社区卫生服务中心的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费用13399.6元（童仁生已预交5300元，惠州仲恺高新技术产业开发区陈江街道办事处社区卫生服务中心已预交13084元），由童仁生、惠州仲恺高新技术产业开发区陈江街道办事处社区卫生服务中心各负担6699.8元。惠州仲恺高新技术产业开发区陈江街道办事处社区卫生服务中心预缴的上诉费差额部分6384.2元，由本院予以退回；童仁生在本判决送达之日起十日内向本院缴纳1399.8元诉讼费，逾期未缴，本院将依法强制执行。本判决为终审判决。审 判 长 李文贞审 判 员 龚 敏审 判 员 胡毅妹二〇二〇年十二月三日法官助理 李小凤书 记 员 张千千附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。