陕西省武功县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕0431民初1306号 原告：王秀莲，女，1941年出生，汉族，住址陕西省武功县小村镇水渠村****。 委托诉讼代理人：李立放，系王秀莲之子。 委托诉讼代理人：张敏，武功县城关法律服务所法律工作者。 被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路**平安大厦**。 委托诉讼代理人：宋清艳，系平安养老保险陕西分公司员工。 原告王秀莲与被告平安养老保险股份有限公司广东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王秀莲委托诉讼代理人李立放、张敏、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司委托诉讼代理人宋清艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王秀莲向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行保险合同；2、判令被告按照合同约定支付伤残保险金30000元，意外医疗保险金26037.25元，意外住院津贴保险金3750元，意外骨折住院津贴保险金20000元，合计79787.25元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由:2019年11月14日原告之子李立放作为投保人，以其母亲为被保险人，在手机微信保险服务里的微保平台给其母亲即原告投保了一款护身福•中老年意外险（怡享版）保险，保险期间自2019年11月21日至2020年11月20日止，保费缴纳方式为月缴，缴纳期限12期。2019年11月26日原告在家上厕所时摔伤，先后入住武功县人民医院、武功蓝天医院、咸阳市中心医院，住院共计25天，诊断为：左股骨颈骨折等。2019年12月5日原告之子报案，2020年6月13日原告治疗终结，2020年6月16日原告申请理赔，被告告知原告向陕西中金司法鉴定中心申请伤残鉴定。2020年7月13日，被告以未告知既往病史为由拒赔，2020年8月4日陕西中金司法鉴定中心鉴定意见为：被鉴定人王秀莲此次外伤后左股骨颈骨折致左髋关节活动部分受限，依据中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍（一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失）之规定，应属十级伤残。原告认为，双方订立的保险合同合法有效，合同订立后自己依约履行义务，现原告发生保险合同约定的理赔条件，被告拒赔理由不能成立，故依据《民诉法》第119条、《民诉法解释》第21条第二款及《保险法》等相关法律规定，提起诉讼，请求人民法院查明事实，依法判处。 被告平安养老保险股份有限公司广东分公司辩称：不同意原告全部诉讼请求。1.原告在投保前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、新功能2级，不符合投保条件，投保人明知原告既往病史，不履行如实告知义务，被告有权解除合同，并拒赔。2.被告理赔通知书上载明，合同已经解除。3.原告大部分赔偿项目的数额计算错误，①意外医疗保险金数额应为1866.85元。合同约定赔偿自事故发生之日起180日内实际发生的合理医疗费用。原告的第三次住院时间超出该期限，故不在保险责任范围内，原告第一次住院费用扣除社保统筹和人寿已经理赔的金额后，合理医疗费为739.64元，第二次住院医疗费扣除社保统筹和人寿已经理赔的金额后，合理医疗费为1434.64元，两次费用之和减去100元的免赔额，按90%的赔偿比例赔付，故医疗保险金应为1866.85元；②意外骨折住院津贴保险金应为7000元，对照《平安个人意外伤害综合医疗保险2019版条款》附件“骨折项目与保险金给付比例、系数表”，左股骨胫骨折为闭合性骨折，住院但未施行切开复位手术，赔偿系数为25%即5000元，胸12压缩性骨折为闭合性骨折，住院但未施行切开复位手术，赔偿系数为40%的医疗费的25%，为2000元；③意外住院津贴保险金应为2400元，第三次住院时间在事故发生日180天之后，不属于保险责任范围，前两次住院共16天，每天150元，为2400元；④意外伤残保险金为30000元，综上，上述四项赔偿共计41266.85元。请法院查明，维护被告之合法权益。 当事人围绕其诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提交证据如下：1、购买保险合同发票、保险合同一组，证明原告之子李立放2019年11月14日通过网络微信方式在被告平安养老保险股份有限公司广东分公司为原告购买了护身福•人身意外险种，及合同约定人身意外赔偿项目、理赔金额、保险期限。2、武功县小村镇水渠村村民委员会证明一份，证人马巧玲、郑保社出庭证言各一份，证明原告所受伤是意外摔伤。3、武功县人民医院情况说明一份，证明原告并非冠心病。4、武功县人民医院住院病案一份；武功县蓝天医院诊断证明、住院病案各一份；咸阳市中心医院诊断证明、住院病案各一份；上述三家医院的住院报销结算单、票据及相关费用清单；中国人寿理赔核定通知书两份，证明①原告意外受伤的伤情和住院治疗情况，及医疗费支出和理赔情况；②原告意外受伤属于被告理赔责任范围，被告应该依法赔付。5、陕西中金司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明原告意外受伤的伤情被评定为十级伤残。6、投保须知及微保程序说明各一份，证明被告应该告知原告投保须知，及被告应该按照合同约定赔付原告的保险项目。 经当庭质证，被告对一、二组证据均无异议。对第三组证据的证明目的不予认可，认为不能根据情况说明来证明原告无冠心病史。对第四组证据的住院病案及医疗票据真实性认可，对第一个证明目的认可，第二个证明目的不认可。三次住院金额认可，第一次医疗费3213.10元，扣除统筹1891.88元，扣除人寿保险理赔581.58元，合理医疗费是739.64元；第二次医疗费是9031.02元，扣除统筹7177.96元，扣除人寿已赔付418.42元，合理费用是1434.64元；第三次中心医院住院日期是2020年6月4日，距离事故发生日期超过180天，根据保险条款第一款规定，第三次住院不予赔付。对第五组证据的证明目的有异议，认为原告没有告知既往病史，已经解除合同，不承担赔偿责任。对第六组证据的真实性认可，证明目的不认可，认为投保须知最后一页有明确说明告知投保人的须知。 本院认为，被告对投保事实和原告意外受伤的事实无异议，第1.2证据客观真实，予以认定；结合原告提供的多份病历，和其向被告提供的2018年病历，均载有原告患有冠心病，而且，是否患有疾病，应进行科学方式检查确定，而原告以医院情况说明否认患有冠心病的做法态度极其不严谨，对此，提出严重批评，对原告提交的第3组证据不予认定。第4组证据系原告住院治疗经过，客观真实，予以认定。第5.6组证据系微保程序内容，客观真实，予以认定。 被告平安养老保险股份有限公司广东分公司提交证据：1、投保操作过程截屏一份，证明投保界面有健康告知，被告对重要内容进行了加黑加粗提示。2、投保人曾向被告出具的原告2018年病历一份，证明在投保前原告有既往冠心病史。3、保险条款一份，证明①意外医疗保险赔偿责任范围及计算方式；②明确意外医疗保险金申请，必须提供医疗发票。4、原告2019年12月3日至12月6日住院医疗费票据、出院记录、住院报销单、核定通知书各一份，证明①如果被告应该赔偿，此次住院合理医疗费用应为739.64元；②出院记录记载原告有冠心病，不宜手术。5、原告2020年3月28日至4月10日的住院医疗费票据、入院记录、出院记录、费用支出结算表、核定通知书各一份，证明①如果被告应该赔偿，此次住院合理医疗费用应为1434.64元；②入院出院记录均记载原告患有冠心病1年，在武功县医院因心脏病不宜手术。6、原告向被告出具的情况说明一份，证明原告有部分医疗费在人寿保险已经赔偿，应予以扣除。 经当庭质证，原告对第一组证据的真实性认可，证明目的不认可，认为在第四页冠心病没有用蓝色标注。对第二组证据的真实性认可，证明目的不认可，认为冠心病必须在病案中体现，且冠心病是需要拍片子、做心脏造影检查才能确认的。对第三组证据的真实性认可，对第二个证明目的不认可，原告的计算方式是根据电子保单保险金额计算；蓝天医院也应在保险赔付范围内，原告按月交保险费，一直买保险，在180天承包范围内。对第四组证据的真实性认可，证明目的不认可，对被告的计算方式不认可，冠心病必须在病案中体现。第五组证据的意见与第四组证据质证意见一致。对第六组证据，认可要求扣减的意见。 本院认为，结合被告微保程序的操作顺序，第1组证据客观真实，但结合其系统内容，对健康告知一栏中第一项“被保险人目前或过往未患有的疾病”的内容，以蓝色和黑色字体分别标注，而冠心病的标注为黑色，平常人的习惯为注意特别颜色字体，该标注不符合常人的习惯，故对该证据的证明目的不予认定。第2.3.4.5.6组证据客观真实，予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王秀莲之子李立放在手机微保小程序中，为原告在被告平安养老保险股份有限公司广东分公司投保了护身福•中老年意外险（怡享版），投保平安短期意外伤害保险的意外身故险和意外伤残险＋平安个人意外伤害综合医疗保险的意外医疗险、意外住院津贴险、意外骨折住院津贴险。保险合同约定，针对意外医疗保险金，对于保险期限内发生的属于保险责任的意外事故且意外事故发生之日起180日内的合理医疗费用，每次事故在扣除100元免赔额后按照90%的比例赔付，意外伤残的保险金额为300000元，意外医疗的保险金额为100000元，意外住院津贴的保险金额为每天150元，意外骨折住院津贴的保险金额为20000元，保险期间自2019年11月21日至2020年11月20日，保险费按月支付，每月缴保费91元，原告之子共缴费8期。该保险的保险责任所适用的条款为《平安短期意外伤害保险（2019版）》、《平安个人意外伤害综合医疗保险（2019）版》，在保险责任条款中明确，意外伤残保险金按照评定结果所对应标准规定的给付比例乘以约定的意外伤残保险金给付；意外医疗保险金和意外住院津贴保险金赔付责任为事故发生之日起180日内，其中意外医疗保险金应扣除已从其他途径获得的补偿和免赔额，按照给付比例赔付；意外住院骨折津贴保险金按照约定的保险金额乘以合同附表《骨折项目与保险金给付比例、系数表》所对应骨折部位给付比例及系数赔付。附表《骨折项目与保险金给付比例、系数表》中胸骨骨折的给付比例为40%，股骨颈骨折的给付比例为100%，若为闭合性骨折并住院但未施行切开复位术手术的赔偿系数为0.25。 2019年11月26日原告王秀莲在自家后院上厕所时摔倒，于2019年12月3日在武功县人民医院住院治疗，诊断为左股骨颈骨折、冠心病、右侧基底节区腔梗、右侧半乱园区陈旧性腔梗、骨质疏松、右侧锁骨下动脉起始处斑块形成、右侧颈总动脉处膨大处斑块形成、右侧颈总动脉斑块形成、右侧颈外动脉起始处斑块形成，因不能耐受手术，给予患肢制动、消肿、止痛对症治疗，2019年12月6日出院，住院3天，医疗费为3213.10元，出院时在陕西省城乡居民医保（新合疗）报销1891.88元，自己负担1321.22元。 原告因疼痛受限，不能站立行走，于2020年3月28日在武功县蓝田医院第二次住院治疗，诊断为左股骨颈陈旧性骨折、胸12压缩性骨折、腰椎骨性关节炎、腰椎间盘突出症、慢性肺炎、右肺中叶支气管扩张、胃下垂、完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅱ级、冠心病、自身免疫性甲状腺炎，给予药物治疗，于2020年4月10日出院，住院13天，医疗费为9031.02元，出院时在陕西省城乡居民医保（新合疗）报销7177.96元，自己负担1853.06元。 2020年6月4日原告第三次在咸阳市中心医院住院治疗，诊断为股骨颈头下骨折、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、腰椎间盘突出、重度贫血、低蛋白血症，进行了左侧人工股骨头置换术，2020年6月13日出院，住院9天，医疗费为38777.21元，出院时在陕西省城乡居民医保（新合疗）报销23384.25元，自己负担15392.96元。 另查，原告在中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司仍投保有国寿农村小额意外伤害保险，于2020年7月2日报销第一次医疗费581.58元、报销第二次医疗费418.42元，2020年8月12日报销第三次医疗费1000元。诉前，经陕西中金司法鉴定中心鉴定，原告伤情评定为十级伤残。 本院认为，本案争议焦点：原告的诉请是否应当予以支持。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案所涉保险合同由保险人即被告平安养老保险股份有限公司广东分公司和投保人即原告之子自愿签订,系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，合法有效。原告因意外受伤多次住院的事实明确、属实，保险条款中对意外事故的释义为外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病导致被保险人的身体受到伤害的客观事件，本案原告受伤原因符合该释义。原告之子按照约定交纳了保险费，被保险人即原告在保险期间内发生意外，保险人即被告应当依照合同承担相应赔偿责任。 至于被告认为投保人隐瞒病情而拒赔的抗辩主张，首先，该保险本身为中老年意外险，被告在市场售卖，应当意识到中老年存在基础病情，仍审批原告之子的投保申请，可见，其对被保险人的基础病情是放任及审核不严的态度；再次，依据保险法的近因原则，原告产生损失的直接原因是意外摔伤，事实清楚，并非因其所患疾病。故对被告拒赔进而解除保险合同的抗辩意见，不予采信。 依据保险合同，被告应当赔偿原告的险种为意外伤残险、意外医疗险、意外住院津贴险、意外骨折住院津贴，依据保险条款的计算方式如下：1.意外伤残保险金，按照伤残鉴定的评定结果，对应该标准规定的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额给付保险金。原告的伤残经评定为十级伤残，赔偿比例应为10%，约定保险金为300000元，故给付意外伤残保险金为300000元×10%=30000元。2.意外医疗保险的三个险种意外医疗险、意外住院津贴险、意外骨折住院津贴均赔偿事发之日起180天内，因第三次住院时间已经超出该期限，故不予赔偿。①意外医疗险，按照条款规定，前两次住院费用扣除已从其他途径获得的补偿后，扣除100元的免赔额按照90%给付。原告第一次住院费用3213.10元－新合疗已报销1891.88元－在人寿险已获赔581.58元=739.64元，第二次住院9031.02元－新合疗已报销7177.96元－在人寿险已获赔418.42元=1434.64元，两次住院剩余费用739.64元＋1434.64元=2174.28元，扣除100元免赔后按照90%的比例赔付，故赔偿金额为1866.85元。②意外住院津贴险，因第三次住院时间已经超出该期限，故不予赔偿。第一次住院3天，第二次住院13天，共计16天，按照约定每天150元理赔，故赔偿金额为2400元。③意外骨折住院津贴，按照保险条款和所附《骨折项目与保险金给付比例、系数表》，赔偿金额的计算为：约定保险金额×对应骨折部位给付比例×未施行切开复位术的赔偿系数0.25。原告两处骨折分别为左股骨颈骨折、胸12压缩性骨折，两次住院均为保守治疗，均未施行切开复位术，故赔偿系数均为0.25。左股骨颈骨折的赔偿给付比例为100%，赔偿系数为0.25，赔付金额为20000元×100%×0.25=5000元；胸12压缩性骨折的赔偿给付比例为40%，赔偿系数为0.25，赔付金额为20000元×40%×0.25=2000元，合计7000元。上述赔偿金额共计41266.85元。 综上所述，原告的部分诉讼请求合法合理，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第三十条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第四条第一款、第八条第一款之规定，判决如下： 限本判决书生效后二十日内由被告平安养老保险股份有限公司广东分公司向原告王秀莲支付意外伤残保险金30000元、意外医疗险1866.85元、意外住院津贴险2400元、意外骨折住院津贴7000元，共计41266.85元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1795元，减半收取计897.5元，由被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担466.7元，原告王秀莲负担430.8元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省咸阳市中级人民法院。 审判员 屈 亚 二〇二〇年十二月十七日 书记员 宋欣艳 一、相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第四条保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。 但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 二、执行申请提示： 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。