河北省沧州市运河区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0903民初2936号 原告：马喜凤,女，汉族，1945年8月7日出生，住河北省南皮县。 原告：翟钦荣，女，汉族，1972年9月23日出生，住址同上。 原告：吴倩倩，女，汉族，1995年1月13日出生，住址同上。 原告：吴某，男，汉族，2003年5月7日出生，住址同上。 四原告委托代理人：张军政，天津日久律师事务所律师。 被告：沧州市中心医院。 法定代表人：高广明，该院院长。 统一社会信用代码：121309004019838887。 委托代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。 委托代理人：孙英豪，该院职工。 被告：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司。 负责人：王可，该公司总经理。 统一社会信用代码：91130900806603142A。 委托代理人：姜文娇，河北傲宇律师事务所律师。 原告马喜凤、翟钦荣、吴倩倩、吴某与被告沧州市中心医院（以下简称中心医院）、中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司（以下简称人保公司）医疗损害责任纠纷一案， —2— 本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴倩倩及四原告的委托代理人张军政，被告中心医院的委托代理人马荣霞、孙英豪，被告人保公司的委托代理人姜文娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告返还治疗费63580元；判令被告支付死亡赔偿金659940元，判令被告支付丧葬费12633元；判令被告支付尸检、运送、停放等费用19500元；判令被告支付被抚养人生活费44254元；判令被告支付被赡养人生活费110635元；判令被告支付精神损害赔偿金200000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告1马喜凤系被害人吴俊廷之母,原告2翟钦荣系被害人吴俊廷之妻，原告3吴倩倩、原告4吴某系被害人之子女。2019年12月6日,被害人吴俊廷在被告处住院,当月26日下午由被告安排做肾穿手术,27日晚10时死亡。后经原被告共同委托河北华科大司法鉴定中心鉴定死亡原因，是因肾穿刺时损伤下腔静脉致长时间失血导致死亡。原告生前曾做过8年教师工作,按国家政策应60岁后得补偿每月200元,按30年计算为72000元。原告认为，被告没有正确履行诊疗义务,在诊疗过程中存在过错,导致被害人吴俊廷死亡,应向原告承担民事法律责任共计1182542元。基于以上理由,原告特具状诉之,望判如所请。 被告中心医院辩称，原告所述与事实不符，本案患者吴俊廷既往糖尿病、高血压最高达210/120。本次主因双下肢水肿两个月，胸闷憋气伴发热四天，于外院就诊后为求进一步治疗于2019年12月6日入住被告医院。入院后，经过一系列检 —3— 查，初步诊断肾病综合征，急性肾衰竭待确诊，肺部感染，心力衰竭，高血压，糖尿病，肺气肿，入院后给予积极的对症治疗。心电监护、血气分析等结果考虑患者病情危重，联系呼吸科、急诊科等科室会诊后，转入急诊ICU继续治疗。在治疗过程中，根据患者的病情及相关检查，考虑患者肾病综合征合并肾功能衰竭，根据诊疗规范需行穿刺活检，明确病理类型。将相关的风险向患方交代后，患方同意并签字，于12月26日行肾穿刺活检检查，手术顺利患者安返病房。后来患者病情出现反复，出现血压下降，意识不清，经过积极的对症治疗，考虑患者病情危重，期间多次向家属交代病情，并建议转重症医学科治疗，患方均表示拒绝。由于患者病情危重，虽经积极救治，不幸的是该患者仍于12月27日临床宣告死亡。被告在对患者的整个诊疗过程中，诊断明确，诊疗行为符合诊疗规范，没有过错。该患者之所以出现上述不良后果是其自身疾病的自然转归，与被告的诊疗行为无关。为此，原告所诉的损失，被告不应承担，依法应驳回原告的诉请。 被告人保公司辩称，中心医院在我公司投保医疗责任保险，起保日期为2019年1月1日。该保险合同约定，每人的责任限额为400000元，对于确实属于保险赔偿范围的合理合法损失，根据被保险人在诊疗过程中的过错责任，我公司在限额内承担相应的赔偿责任。诉讼费、鉴定费不予承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。结合当事人陈述及本院审查确认的证据，本院认定事实如下：患者吴俊廷于2019年12月6日主因双下肢浮肿2 —4— 月,胸闷憋气伴发热4天入住被告中心医院治疗。入院初步诊断：肾病综合征、急性肾衰竭？、肺部感染、心力衰竭、高血压病、2型糖尿病、肺气肿，并给予相应治疗。根据病情需要，考虑患者肾病综合征合并肾衰竭,于2019年12月26日行肾穿刺活检术。手术前，向患者及家属交待肾穿刺活检必要性及可能出现的相关风险(可能造成感染;出血;肾周血肿;动静脉内痿;出血内科治疗不能控制可能行一侧肾切除,甚至危及生命;可能肾穿刺不成功),患者及家属表示理解,患者妻子亦即患者的受托人翟钦荣签字同意行肾穿刺活检,并同意承担风险。2019年12月27日晨起，患者家属诉意识不清,伴大汗。被告中心医院给予相应治疗及抢救，最终，患者经抢救无效死亡。 患者死亡后，双方共同委托河北华科大司法鉴定中心对患者的死亡原因进行鉴定。鉴定机构作出华科大鉴[2020]病鉴字第0001号鉴定意见书。鉴定机构分析认为，根据现有送检材料及尸体检验所见,本例尸检的主要临床病理特点有:①吴俊廷,中年男性,主因双下肢浮肿2个月,胸闷憋气伴发热4天入院。诊断为:肾病综合征;急性肾衰竭?;肺部感染;心力衰竭;高血压病;2型糖尿病;肺气肿。因肾病综合征合并肾衰竭,于2019年12月26日16:59行肾穿刺活检,次日7:40家属诉意识不清伴大汗,血糖12.6mmol/L,测血压90/40,深大呼吸,后出现呼吸心跳骤停,经积极抢救后无自主呼吸,大动脉搏动消失,双瞳散大至边缘,血压测不出,心电图提示直线,于2019年12月27日22:08分宣告临床死亡。死亡原因:考虑患者肾穿刺后出血,导致失血性休克。死亡诊断:呼吸心跳骤停;失血性休克肾病综合 —5— 征;肾功能衰竭;肾性贫血;肺部感染;心力衰竭;心包积液;××;高血压病;2型糖尿病。②尸体解剖主要发现:心脏重量显著增加,冠状动脉Ｉ-ⅢＩ级硬化,心肌纤维部分断裂。双肺下叶背侧触之较硬,部分肺泡融合成肺大泡,间质炎细胞浸润,肺泡内可见水肿液内有心衰细胞,肺间质血管高度淤血,细小支气管管腔内炎细胞浸润。肝脏重量增加,空泡样改变,肝窦扩张,汇管区可见少量炎细胞浸润。双侧肾脏重量显著增加。右肾见近下极处有三处点状损伤,呈三角排列,切开可见皮髓质有条形出血区,深及肾孟处,与病历记载穿刺枪取出肾组织3条一致。右肾无出血,背膜内未见血肿。腹腔大量血性液体及血凝块。下腔静脉见一孔状全层破裂口,对侧可见血管全层破裂口。③案情经过显示,可排除投毒、他杀等致死因素。 上述临床病理征象符合肾穿刺时损伤下腔静脉,未发现、未采取有效措施,合并存在乙型××、肾功能衰竭等疾病导致的凝血功能障碍,持续长时间慢性出血发生失血性休克致死。依据如下:①有明确肾穿刺手术史,于次日出现意识不清、大汗、低血压、呼吸心跳骤停等休克症状,抢救期间曾出现自主心跳,最终大动脉搏动消失,血压测不出。②尸检发现右肾穿刺痕迹与病历记载穿刺枪取出肾组织3条一致,右肾无出血,背膜内未见血肿,腹腔大量血性液体及血凝块，血凝块主要集中在下腔静脉破裂口周围、肝下缘及肾周附着。③纤维蛋白原、凝血酶原、前转变素稳定因子、抗血友病因子、血浆凝血活酶、接触因子、纤维蛋白稳定因子、高分子量激肽原等凝血因子是由肝细胞合成,肝脏受损使其合成减少,并影响纤溶、抗凝等功 —6— 能,导致凝血功能障碍,吴俊廷患有乙型××,凝血功能障碍,是失血性休克的因素之一。 综上所述,吴俊廷因长时间慢性出血致循环衰竭、呼吸衰竭死亡。鉴定意见：吴俊延因长时间慢性出血致循环衰竭、呼吸衰竭死亡。吴俊廷因肾穿刺时损伤下腔静脉,合并存在乙型××、肾功能衰竭等疾病导致的凝血功能障碍,持续长时间慢性出血发生失血性休克致死,下腔静脉损伤是死亡的主要因素。 另查明，吴俊廷1971年5月12日出生，2019年12月27日死亡，死亡时48周岁。吴某2003年5月7日出生，吴俊廷死亡时16周岁。马喜凤1945年8月7日出生，吴俊廷死亡时74周岁。 四原告因吴俊廷死亡所造成的损失为：1.医疗费共计71364.21元（原告已支付63580元，拖欠7784.21元）；2.死亡赔偿金280620元（2018年度农村居民人均可支配收入14031元×20年）；3.丧葬费35816.5元（2018年度职工年平均工资71633元÷2）；4.鉴定时运尸、尸检、停放、鉴定费用共计19500元；5.被抚养人吴**生活费11383元[2018年度农村居民人均年消费性支出11383元×（18-16）年÷2人]；6.被抚养人马喜凤生活费22766元｛2018年度农村居民人均年消费性支出11383元×[20年-（74-60）]÷3人｝；7.精神损害抚慰金50000元。以上损失共计491449.71元。 还查明，被告中心医院在被告人保公司投保医疗责任保险（2011版）。保险合同约定，每人责任限额400000元，精神损 —7— 害每人责任限额120000元，法律费用每次事故责任限额40000元。特别约定，10000元以下案件院方自行赔付，10000元以上案件无免赔额赔付。保险期间自2020年1月1日至2020年12月31日。追溯期12个月，自2019年1月1日至2019年12月31日。 本院认为，第一，关于原告损失计算的标准问题。对于原告损失的相关标准，原告主张按2018年度河北省城镇居民标准计算。根据《河北省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点实施方案》规定，侵权行为发生在2020年1月1日之后的，适用该方案。且方案的适用范围是“全省各级法院受理的机动车交通事故责任纠纷案件以及雄安新区法院受理的人身损害赔偿纠纷案件”。本案侵权行为发生在2020年1月1日之前，且本案属于医疗损害责任纠纷，不适用该方案。因此，原告主张损失按照城镇居民标准计算，依据不足，本院不予支持。另，吴某2003年5月7日出生，吴俊廷死亡时16周岁，马喜凤1945年8月7日出生，吴俊廷死亡时74周岁。原告主张二人的被扶养人生活费分别按3年、20年计算。原告计算有误，本院予以纠正，应分别按2年、6年计算。原告主张精神损害抚慰金200000元过高，参照河北省高级人民法院、河北省公安厅、河北省司法厅、中国银行保险监督管理委员会河北监管局联合制定的《河北省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》的相关规定，本院支持四原告精神损害抚慰金50000元。原告主张的其他损失合理合法，本院予以支持。 —8— 第二，关于被告中心医院的责任问题。本案司法鉴定意见是双方当事人诉前共同委托鉴定机构作出的，司法鉴定意见作出后，双方当事人均未提出异议。在诉讼过程中，被告中心医院对该司法鉴定意见提出异议。经本院与鉴定机构沟通，鉴定机构对被告中心医院的异议给予了书面答复。答复后被告中心医院未再提出异议。因此，本院对该司法鉴定意见的证明力予以认定。该司法鉴定意见在分析患者的死亡原因时认为，吴俊廷因肾穿刺时损伤下腔静脉,合并存在乙型××、肾功能衰竭等疾病导致的凝血功能障碍,持续长时间慢性出血发生失血性休克致死,是死亡的主要因素。据此，可以认定被告中心医院在对患者的诊疗过程中存在过错，亦可以认定诊疗行为与损害结果之间存在因果关系。但诊疗行为与损害后果之间的原因力大小需要通过鉴定意见证明，本院已向当事人进行释明，并指定了提出鉴定申请的期间。但原告在本院限定的期限内未提出鉴定申请，对此，原告应承担举证不能的不利后果。在没有鉴定意见作参考的情况下，本院难以对被告中心医院的过错程度作出准确判断，只能酌定处理。本院参照患者死亡原因的司法鉴定意见，考虑到患者死亡除了下腔静脉损伤因素外，还应考虑患者合并存在乙型××、肾功能衰竭等疾病导致的凝血功能障碍、人体病情发展复杂、手术风险告知等因素，本院酌定被告中心医院对原告的损失承担70%的赔偿责任。对于原告拖欠的医疗费，应在被告的赔偿数额中予以扣减。即被告中心医院应赔偿原告各项损失共计336230.6元［491449.71元×70%-（71364.21元-原告已支付63580元）］。原告主张被告中心医 —9— 院应承担100%的赔偿责任，依据不足，本院不予支持。被告辩称，被告在对患者的整个诊疗过程中，诊断明确，诊疗行为符合诊疗规范，没有过错。该辩称理由不充分，证据不足，本院不予采纳。 第三，关于被告人保公司的责任问题。被告中心医院在被告人保公司处投保医疗责任保险，根据保险合同约定，应由被告中心医院承担的民事赔偿责任，由被告人保公司在合同约定的责任限额内予以赔偿。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司赔偿四原告各项损失共计336230.6元，限判决生效后十日内履行完毕； 二、驳回四原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7710元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担5400元，四原告负担2310元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本 —10— 院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  张清会 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  祁海燕