湖北省黄石市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂02民终2325号上诉人（一审被告）：大冶市妇幼保健院，住所地大冶市保康路。法定代表人：石丛松，该院院长。委托诉讼代理人：夏树琛，湖北维佳律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：余某，女，2014年7月27日出生，汉族，住大冶市。法定代理人：黄某（系余某之母亲），1990年2月5日出生，汉族，住大冶市。委托诉讼代理人：吴新港，湖北湛月律师事务所律师。委托诉讼代理人：余显松，系余某之伯公。上诉人大冶市妇幼保健院因与被上诉人余某医疗损害责任纠纷一案，不服大冶市人民法院（2019）鄂0281民初2092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大冶市妇幼保健院上诉请求：撤销一审判决，依法驳回余某诉讼请求，案件受理费由余某承担。事实和理由：一、余某的病情机理如何尚不清楚，武汉市妇女儿童医疗保健中心等医疗机构对其病情认定诊断为“面瘫”证据不充分、不确实，即便“面瘫”的诊断成立，该面部畸形表现亦为先天性畸形所致，不符合后天性医疗损害致神经损害的特点，其理由：1、对比当前医学发展水平所确认的诸多新生儿畸形性疾病，绝大多数新生儿科专家认为余某的具体情况系先天性基因疾病可能性极大，特别是先天性基因疾病所致的“歪嘴哭综合症”等可能性大；2、对于面神经后天性损害之症，经过一段时间的物理治疗，是可以部分、甚至全面恢复的，而面神经损害必定有面神经通路上的病灶或外伤，比较本案中，余某被分娩过程中不可能受损伤及面神经，且其院也没有在面神经通路上，制造任何医源性、损害××灶；3、虽然余某此前经历过染色体检查未发现明显畸形，但从遗传学角度而言，染色体检查系宏观而非微观，余某需要进行基因检测以排除先天性基因性疾病。其曾向一审法院提出申请，要求对余某基因进行针对性检测，但因余某不予配合未能施行；4、华中科技大学附属同济医院没有直接诊断余某当前病情就是“面瘫”或“面神经损害”，该院关于余某染色体的检测并未得出结论已证实排除遗传病，即使排除遗传性疾病也不等于排除先天性疾病。二、一审法院认定其院诊疗过错的理由不足。虽然《分娩记录单》经鉴定认为正文内容中手写字迹不是一次性书写而成，但病历书写基本规范并未要求，也不可能要求医疗机构对《分娩记录单》内容必须一次性书写完成。《分娩记录单》是记载一个动态变化的过程，分次完成正体现了其原始性，未违反规范，无论先写部分还是后写部分都是与事实相符合的，没有篡改或伪造，也没有规避或者减轻责任的目的和意义。《婴儿记录表》虽有护士代替医师签名事实，但系因代签者存在认知上的偏差，其完全可以自己执业护士的身份签名，亦不影响对病历真实性的认定，只是形式意义上的瑕疵，不应成为诊疗意义上的过错。三、一审以余某染色体核型分析无异常为由推定余某颅内出血、左侧面瘫系其院医疗过错所造成没有科学依据，认定黄石市医学会复函与本案有关，确定其院存在诊疗过错缺乏法律依据。四、其院的诊疗行为并没有违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗规范的规定，也没有隐匿或者拒绝提供有关病历资料，没有伪造、篡改或者销毁病历资料，一审判决适用侵权责任法第五十八条，以过错推定原则确定其院承担赔偿责任有误，对于学龄前儿童判决获赔护理费没有事实和法律依据。余某答辩称：一、武汉市妇女儿童医疗保健中心出院诊断其“颅内出血、左侧面瘫”，武汉同济医院、协和医院、北京儿童医院等多家权威医院检查、多位神经专家诊疗均已确诊其左侧面瘫的事实，而不是“口角提肌先天性发育不良”，武汉同济医院肌电图检查报告单诊断“符合左侧面神经损害表现，请结合临床考虑”已经确定其符合左侧面神经损害表现，即人为因素损害所致，大冶市妇幼保健院认为检查医师报告没有把握是过分曲解，且接诊医师告知其已确诊为周围性面瘫，染色体基因检测正常，无需做其他基因检测，其及家人多次寻求相关医疗机构均难以进行面神经基因检测，并非其不配合。二、大冶市妇幼保健院多处违反诊疗规范、伪造病历，表现为：1、助产士纪元元违反《助产士职责》在没有“护士长的领导和医师的指导下”独自一人擅自粗暴助产；2、《分娩记录单》不是一次性书写形成，又未及时“据实补记并加以说明”；3、护士冒名代签医师名字并刮擦新生儿体温记录表，隐瞒新生儿在面神经被粗暴损害后出现的发烧、抽搐、惊厥症状；4、为逃避过错责任伪造日常病程记录。从大冶市妇幼保健院病历续页可见2014年7月27日22:00产后记录至同月30日9:40二天时间均无产妇情况记录和新生儿病情记录，但在《婴儿记录单》又有二天记录，既然在查房记录中都没有确诊病情，程华、徐年春、袁雪青又怎可能在7月28日、29日就已经确诊病情“嘴角歪斜综合症”而不告知副主任医师占元贵？同是徐年春、袁雪青签字的出院小结诊断“新生儿哭时，右嘴角歪斜，颤抖”，并未曾确诊“嘴角歪斜综合症”病情，显然该份《婴儿记录单》不符合情理，凸显出事后添加的伪造行为。一审判决只确认出院诊断，亦未认可该份《婴儿记录单》；5、医师程华不可能在同一时间点完成“产后记录”、告知新生儿病情、并在两份《婴儿医嘱单》记录“新生儿常规护理、II级护理”等相关事项，且与家属在病情告知后落款的时间“2014年7月27日22点15分”不符；6、两份《婴儿医嘱单》内容一样，字迹不同，且对于为何用维生素K1缺乏说明依据，医院如何在7月28日知晓余某颅内出血而用药止血，故《婴儿医嘱单》必然系伪造。三、本案无法进行医疗损害责任鉴定系因大冶市妇幼保健院违法违规伪造篡改病历，致使病历缺乏真实性，据此可依法推定大冶市妇幼保健院与其损害后果之间存在直接因果关系，同时根据《湖北省高级人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第十条的规定，应由大冶市妇幼保健院承担举证不能的法律后果。四、大冶市妇幼保健院在诊疗过程中违反了《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》等多项法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定，一审判决适用侵权责任法第五十八条第（一）项，以过错推定原则确定该院承担赔偿责任无误。请二审法院依法维持一审判决，驳回上诉。余某向一审法院起诉请求：判令大冶市妇幼保健院赔偿其医疗费、交通费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等合计231003.75元；2、保留判令大冶市妇幼保健院赔偿其残疾赔偿金、后期治疗费、精神损害抚慰金等损失的权利；3、案件受理费由大冶市妇幼保健院承担。一审法院认定：2014年7月25日余某的法定代理人黄某在大冶市妇幼保健院处入院待产。7月27日21:45黄某的羊水破，余某出生。出院诊断新生儿哭时，右嘴角歪斜，颤抖。余某住院病历中《婴儿记录表》系当班护士柯桃园所写，不是医师袁雪青本人亲笔签名。2014年8月1日，余某前住武汉市妇女儿童医疗保健中心治疗，该院以新生儿颅内出血、左侧面瘫等收入院，住院治疗13天。2014年11月14日，余某前往华中科技大学同济医学院附属同济医院进行治疗，该院出具的肌电图报告单认定符合左侧面神经损害表现。后为治疗余某疾病，其亲属将其带往湖北省妇幼保健医院、北京积水潭医院、首都医科大学附属北京儿童医院治疗，先后花费医疗费45316.33元。余某法定代理人为治疗余某，花住宿费用酌定9000元，交通费酌定8000元，治疗期间余某一直由其法定代理人余荣旺、黄某照顾护理，余荣旺月工资为6000元。2017年6月27日，湖北东湖司法鉴定所作出鄂东鉴[2017]文鉴字第472号，鉴定意见认定《大冶市妇幼保健院分娩记录单》正文记录内容中手写字迹不是一次性书写形成。2017年11月7日，因双方就分娩记录内容的真实性及医疗损害赔偿不能达成一致，鉴定程序难以进行，黄石市医学会将该案退回。故而成讼。一审法院认为：民事主体的人身权利受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。本案系医疗损害赔偿纠纷，根据法律规定，患者在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，同时规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。余某系新生婴儿，其在出生过程中，大冶市妇幼保健院对婴儿出生时的病历资料未按诊疗规范的规定，即以护理人员替代当值医生制作婴儿出生分娩记录单，导致婴儿即余某出生后出现左侧面瘫异常现象，相关鉴定机构因分娩记录单真实性无法确认，鉴定过程无法进行，对余某造成损害结果过错责任无法确认。但法院结合余某提交的相关医疗专家意见即余某的面瘫不是口角提肌先天性发育不良引起的非外伤性面神经瘫综合症，系面神经损害所致事实，依据上述法律规定，推定大冶市妇幼保健院存在过错。余某受侵害的损失，经审核为;医疗费45316.33元、住院伙食补助费1040元（80元/天×13天）、交通费8000元、护理费8723.08元（2人，按30天计算，余荣旺6000元/月×30天，黄某32677元/年×30天）、住宿费9000元等，合计72079.41元，大冶市妇幼保健院应予以赔偿。余某要求保留获赔残疾赔偿金、后期治疗费、精神损害抚慰金等损失的权利，系其对自己权利的处分，法院予以允许。大冶市妇幼保健院辩称其对余某出生护理过程中发生的损害不存在过错，不应承担赔偿责任的意见，理由不成立，不予采信。依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、大冶市妇幼保健院自判决生效之日起十日内赔偿余某受伤损失72079.41元；二、驳回余某其余诉讼请求。二审期间，双方当事人均申请进行医疗损害责任鉴定，本院依法委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所，对大冶市妇幼保健院在黄某分娩过程中以及余某出生至办理出院期间是否存在医疗过错，其过错与余某的损害结果是否存在因果关系等进行司法鉴定。2020年11月9日武汉大学中南医院法医司法鉴定所作出武中南鉴字[2020]函第078号《退案说明函》，依据《司法鉴定程序通则》第二章第十五条第五款规定决定予以退案。余某的法定代理人申请对柯桃园冒名代签袁雪青名字是否为柯桃园本人签名字迹进行鉴定，本院认为，《婴儿记录表（一）》中检查者“袁雪青”签名已确定系由他人代签，不是本人亲笔签名，再次鉴定是否由护士柯桃园所签字迹于本案并无实际意义，故依照《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第一条第（三）项之规定，决定不予委托鉴定。二审期间，余某提交两组证据：证据一、退鉴函两份以及黄石医学会的回函，拟证明本案未能鉴定不是因其造成；证据二、余某病历两份，拟证明其曾到武汉同济医院要求做基因检测，被告知确诊为周围性面瘫无须做基因检测。大冶市妇幼保健院质证认为上述证据均不能证明余某当前表现确属面神经损害所致，即使能证明，也不能进一步证明是其诊疗行为所致损害。本院认为：余某提交的证据一不是新证据，不予采信，证据二的病历能够证明余某病情相关事实，予以采信。本院经审理查明：一审判决认定的事实属实，本院予以确认。另查明：2016年3月7日，余某经湖北省妇幼保健院诊断为：1、右侧脑部出血（后经复查，脑部出血消失）；2、左侧面瘫口眼歪斜;等。2018年4月16日，余某经华中科技大学同济医学院附属同济医院诊断为“面瘫（周围性）”，“主诉：要求做基因检测”。本院认为：一、关于余某的病情能否确诊为面神经损害继而推断为产伤所致的问题。余某的病情已经过武汉市妇女儿童医疗保健中心、湖北省妇幼保健医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等多家医疗机构确诊为“左侧面瘫”、“面瘫（周围性）”，大冶市妇幼保健院关于余某很可能系先天性基因疾病所致的“歪嘴哭综合症”等主张因缺乏相应证据证明不能成立，本院不予支持。面瘫，又名面神经麻痹或面神经炎，为面神经受损所致面肌瘫痪，百度百科记载其常见病因有多种，包括感染××变、自身免疫反应、神经源性、创伤性、先天性面神经核发育不全等。《实用新生儿学（第4版）》第859页关于新生儿面神经麻痹的病因与发病机制记载如下：“新生儿面神经麻痹的主要病因为水痘-带状疱疹病毒感染所致，仅7%为产伤所致。产钳助产及第二产程延长为其高危因素。外伤性面神经损伤为从乳突-茎突孔出来的外周部面神经受压，或面神经下颌支受压。面神经可于产钳或滞产时被骶骨峡压迫。特别在不存在产钳因素时，骶骨峡压迫的重要性可由胎位与面神经瘫位置的相关性来说明，左枕横位时出现左侧面瘫，右枕横位时出现右侧面瘫。……外伤性面瘫预后良好，90%以上可完全恢复，其余可部分恢复。多数病例在2周内恢复。”本院就新生儿颅内出血和面神经损害的疾病成因问题，咨询市中心医院新生儿科和神经科专家意见，答复称：1、新生儿颅内天幕缘出血为顺产分娩中常见，如果之后复查已为自体吸收，说明出血量不大，对患儿基本没有影响，且左侧面神经受损位置与天幕缘部位出血没有必然联系；2、染色体核型分析是最基本的基因检测，仅能排除几种先天愚型疾病，即使行遗传病全基因测序和全外显子检查也不能完全排除面神经损害的自发性因素；3、新生儿面神经损害重点应考虑宫内疱疹病毒感染，但现有医学水平尚不能完全确定新生儿面神经损害的确切成因。故，即使余某染色体核型分析检测无异常，也不能据此推断其面神经损害系产伤所致。大冶市妇幼保健院关于一审以余某染色体核型分析无异常为由推定余某颅内出血、左侧面瘫系其院医疗过错所造成没有科学依据的上诉主张成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，余某仍需就其在诊疗活动中受到了损害，以及大冶市妇幼保健院及其医务人员对此具有过错承担举证责任。本案中，根据相关病历及当事人陈述，黄某系顺产分娩，无产钳助产，第二产程仅半小时不存在延长，未提示存在产伤高危因素，无证据证明余某的左侧面瘫系受到大冶市妇幼保健院错误的诊疗行为导致。二、关于能否推定大冶市妇幼保健院对余某的损害结果存在过错的问题。余某主张大冶市妇幼保健院多处违反诊疗规范、且存在伪造病历行为，故应推定医院存在过错。本院具体分析如下：1、持母婴保健资格证的助产士是具备独立接生资格的，助产士职责第二条明确助产士“负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作”。本案中，双方当事人均认可黄某待产时的各项指标正常，符合顺产条件，未发现难产指征，故助产士独自负责其接产工作并不违反诊疗规范。2、《分娩记录单》不是一次性书写形成，其中，对于产妇姓名、受孕次数、年龄、生产次数、宫缩开始时间、人工破水时间、前羊水情况、宫口开全时间（日期）、胎儿娩出时间（日期）、胎盘娩出时间（日期）、预产期、生产日期和落款接生者签名纪元元的内容为一次书写，对于宫口开全、胎儿娩出、胎盘娩出、生产日期的具体时、分，胎盘剥离情况、脐带、羊水、产程时间、会阴裂伤、宫颈损伤、出血量、产后用药、新生儿情况、难产记录、产后检查、回房时间、产后诊断和记录者签名纪元元等内容为另一次书写完成。考虑到分娩记录的动态过程，助产士在一人接产的情况下，预先书写部分待产基本情况和日期，继而进行接产工作，在新生儿娩出、产妇回房后，再记录接产工作中具体各项指标情况和产后诊断并签字，符合常情，并不违反病历书写基本规范。3、余某主张护士代签医师名字并刮擦新生儿体温记录表，是为隐瞒新生儿在面神经被粗暴损害后出现的发烧、抽搐、惊厥症状，但该《婴儿记录表（一）》上除在2014年7月27日夜10时标记“出生——九时四十分”栏中36.2°处有一个浅淡的体温标记以外，并无任何刮擦痕迹，也无证据证明该婴儿体温曲线图系一次性书写形成（即伪造），医院没有动机隐瞒新生儿体温36.2°并不发烧低热的事实，虽然医师名字由护士代签确属不当，但给婴儿测量记录体温本属护士职责范围，护士并未违法超越权限范围工作，该瑕疵亦不足以推翻病历内容的真实性。4、大冶市妇幼保健院病历续页（注明姓名：黄某）2014年7月27日22:00产后记录中记载“新生儿……哭时右嘴角歪斜”，7月30日9:40记录“新生儿哭时，右嘴角歪斜、颤抖”，《婴儿记录单》（备注姓名：黄某之女）有同年7月28日、29日的新生儿情况记录，其中7月28日0:10记录“告知外院考虑新生儿嘴角歪斜综合征，建议转武汉上级医院诊治”，记录对象不同，对新生儿的医嘱也只是“考虑”嘴角歪斜综合征，并非确诊，故在7月30日9:40占元贵副主任医师对黄某查房记录和出院小结诊断中未确诊余某“嘴角歪斜综合症”病情亦属正常，二者之间并不矛盾。另，两份《婴儿记录单》编号均为“第1页”，其中一份《婴儿记录单》系单独记载2014年7月27日22:00病情告知，并有家属签字要求自行将新生儿抱出外院检查，另一份《婴儿记录单》上首记载“2014年7月27日22:25……家属要求自行将新生儿抱入黄石妇幼新生儿科诊治，已签字转院”，鉴于第二份婴儿记录单系院方在认为余某已转院情况下重新记录，故编号仍为“第1页”不违背常理，不能据此推定《婴儿记录单》是事后伪造。5、根据黄某病历资料，医师程华在2014年7月27日22:00同时完成黄某“产后记录”、向家属告知新生儿病情、并在两份《婴儿医嘱单》记录“新生儿常规护理、II级护理”等相关事项。从医疗实践看，医嘱中新生儿的诸项护理均由护士协助完成（医嘱单上亦有护士签名），医师在同一时间作简单产后记录，开具常规护理医嘱并告知新生儿病情并不反常，而家属在医师告知病情后15分钟签字表示知情，医嘱单记录“22:20转院”，《婴儿记录单》记录“22:25……已签字转院”均能够相互印证相关诊疗经过，并不矛盾。6、两份《婴儿医嘱单》除了婴儿年龄一份为“1天”、一份为“新生儿”有所不同以外，其他内容基本一致。大冶市妇幼保健院对此解释为标注年龄“新生儿”的医嘱单系最初原始医嘱单，后因婴儿年龄标注为“新生儿”不当，故纠正为第二份“年龄1天”的医嘱单，为保存原始病历，故未在原病历上删改，而是将原始病历与更正后的医嘱单一并保存。本院认为，记录过程中产生形式上的笔误瑕疵，并不影响病历内容的真实性，也应允许医疗机构据实予以修正。仅对婴儿年龄进行进一步规范纠正不构成伪造、篡改病历，而对新生儿肌注维生素K1是常规诊疗措施，主要用于预防新生儿出血性疾病，为新生儿科通用做法，不能证明医院刻意隐瞒或伪造医嘱。7、本案一审期间委托司法鉴定被黄石市医学会退回的原因在于患方质疑分娩记录的真实性，使得分娩记录不能作为鉴定材料提交，从而导致鉴定程序难以进行。黄石市医学会的回复函载明“对有关材料真实性的认定不属于我会鉴定范畴”，并非认可病历不实不能作为鉴定依据，本案缺乏鉴定意见的原因不应归因于大冶市妇幼保健院。综上所述，大冶市妇幼保健院不存在违反诊疗常规、隐匿、伪造、篡改病历等可推定其存在医疗过错的情形。余某未举证证明其病情系因受到大冶市妇幼保健院错误的诊疗行为所致，应承担举证不能的法律后果。故大冶市妇幼保健院关于其不存在医疗过错不应承担赔偿责任的上诉请求成立，应予支持；一审判决适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销大冶市人民法院（2019）鄂0281民初2092号民事判决；二、驳回余某的全部诉讼请求。一审案件受理费7774元，二审案件受理费7774元，均由余某负担。本判决为终审判决。审判长  汪飞林审判员  聂 潇审判员  段 佳二〇二〇年十二月二日法官助理余思橙书记员黄洁