北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初42103号原告：姜梅英，女，1970年4月29日出生，汉族，淮北市相山区刘桥矿职工，住安徽省淮北市濉溪县。委托诉讼代理人：戚海军，安徽梨都律师事务所律师。被告：中国人民解放军火箭军特色医学中心，住所地北京市西城区新街口外大街**。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：侯庆香，女，该中心医生，联系地址同单位。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。原告姜梅英与被告中国人民解放军火箭军特色医学中心（以下简称：火箭军医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案原告姜梅英及其委托诉讼代理人戚海军，被告火箭军医学中心之委托诉讼代理人侯庆香、王仰玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜梅英向本院提出诉讼请求：被告赔偿医疗费44339.47元、差旅费31006.14元、误工费16800元（包括原告本人误工损失，及原告爱人护理原告导致的误工损失）、伙食补助费8400元、营养费4200元、精神损失费20000元、鉴定费15000元。事实与理由：2015年6月29日，原告因子宫肌瘤入住被告处治疗，期间行“子宫肌瘤摘除术+双侧输卵管切除术”，于同年7月15日出院，出院诊断写明治愈。数月后，原告在当地医院检查盆腔有包块，并于2016年8月17日再次入住被告医院治疗，诊断为盆腔包裹性积液，进行处理后出院，出院诊断写明治愈。2017年6月26日、7月10日原告又连续两次在被告处就复发的盆腔包裹性积液治疗，进行处理后出院诊断仍记载为治愈。但原告上述病症反复复发，未能治愈。现原告认为：被告在对原告病症治疗的术式选择上存在过错；原告子宫肌瘤摘除术前在被告处做取环手术，肌瘤摘除术导致子宫内膜穿透，手术出血量大、时间长，增加了感染的风险，所患盆腔包裹性积液主要由感染导致，故与被告诊疗行为存在直接因果关系，直至今日包裹性积液仍未消除，只是破在肚中，被告对此负有过错；对于双侧输卵管的切除，被告术前未与原告及家属沟通，术中探查双侧输卵管和卵巢无异常，却作切除操作，存在错误；心脏植入临时起搏器缺少手术指征，存在过度医疗的错误；被告在原告第四次住院时未进行相关检查，而是将第三次住院期间检查结果附于第四次住院病历中使用，存在过错。综上，因被告过度医疗及不当医疗等过错，造成原告身体及精神巨大痛苦和财产损失，现为维护自身权益，诉至法院，望判如所请。被告火箭军医学中心辩称，我院对原告病症诊断准确，进行手术治疗指征明确，术前术后准备充分、知情告知充分，手术操作规范。原告术后反复出现盆腔包裹性积液与其自身因素有关，与我院诊疗行为无关，我院对此无过错。对于治疗术式的选择，尊重患者意见，不违背医学原则，且从原告近期检查结果看，包裹性积液已消失，治疗效果很好。综上，认为原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，不同意承担赔偿责任。根据双方当事人陈述及经审查确认真实性的证据，本院认定事实如下：2015年6月，原告以“7个月前月经来潮持续7天，经净后出现阴道异常排液、点滴状，呈洗肉水色，伴异味和下腹坠胀，就诊于淮北市人民医院，盆腔B超提示“子宫多发肌瘤”；3个月前出现尿频，无尿急、尿痛”到被告处要求进行手术治疗，遂于6月29日收治住院；诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎；住院期间：行经腹子宫肌瘤摘除术、双侧输卵管切除术，手术知情同意书记载：……5.拟行子宫（腺）肌瘤摘除，若摘除困难，出血较多，（腺）肌瘤部位特殊，必要时行次全子宫切除术甚至全子宫切除术……；8.术中据病情决定术式，探视卵巢及输卵管，如有囊肿，予以摘除，送冰冻，如良性给予肿瘤摘除，如恶性有切除患侧附件可能；……10.盆腔手术，术后易继发感染（泌尿系统、呼吸系统、生殖系统），致持续发热、败血症等可能……，闫玉忠（夫妻）：要求全切子宫、保留双侧卵巢，尊重患者（姜梅英）意见，坚决保子宫，本人同意，闫玉忠；2015年7月15日原告出院，实际住院16日。2016年8月，原告以“4个月前阴道出血半月就诊淮北市人民医院，妇科超声发现盆腔包块”，为进一步治疗于8月17日到被告处以“盆腔包块”收治住院；住院期间行：盆腔囊肿穿刺术，于2016年8月19日治愈出院，实际住院2日。2017年6月，原告以复查时提示“左附件区囊性包块，于6月26日再次入住被告处治疗；住院期间拟行腹腔镜下手术，因原告月经来潮不宜手术，于2017年7月4日治愈出院，实际住院8日。2017年7月10日，原告以“盆腔包块性质待查”入住被告处治疗；住院期间行：临时起搏器植入术、超声引导下盆腔囊肿穿刺术、宫颈活检术，于2017年7月16日治愈出院，实际住院6日。本案诉中，经原告申请，双方当事人选定，本院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与原告损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2020年11月18日鉴定单位出具鉴定意见书：鉴定意见为：“中国人民解放军第二炮兵总医院对被鉴定人姜梅英的诊疗行为存在不足，该不足与姜梅英的损害后果（盆腔包裹性积液形成）之间存在因果关系，建议原因力大小为轻微。”同时，分析说明认为：“1、子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女。按肌瘤与子宫肌壁的关系分为三类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫称多发子宫肌瘤。常见临床症状有经量增多及经期延长、下腹包块、白带增多、压破症状、下腹坠胀等。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。根据病史及体征诊断多无困难。子宫肌瘤手术治疗适应证：子宫大于10周妊娠大小；月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压破症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术，术式有肌瘤切除术、子宫切除术。被鉴定人姜梅英，女，45岁，2015年1月因月经来潮持续7天，经净后出现阴道异常排液，点滴状，呈洗肉水色，伴异味，伴下腹坠胀，可忍受，持续5天就诊淮北市人民医院，行盆腔B超提示“子宫多发肌瘤”。给予对症治疗，数月后出现尿频症状，为行手术治疗入中国人民解放军第二炮兵总医院。查体见子宫增大如孕12周，质硬，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常。2015年6月26日盆腔B超提示子宫多发肌瘤。2015年7月6日行经腹子宫肌瘤摘除术+双侧输卵管切除术。术后病理结果回报：（子宫）多发性平滑肌瘤。（左右）输卵管粘膜慢性炎伴管壁局部水肿。依据姜梅英病史、临床症状、体征、辅助检查及术后病理结果，医方诊断“子宫肌瘤”明确，手术适应证明确。2、《临床诊疗指南》（妇科学分册）中记载：子宫肌瘤手术指征有肌瘤大于妊娠10周子宫；月经过多，继发贫血；有压破症状；宫颈肌瘤；生长迅速，可疑恶性。子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。被鉴定人姜梅英术前查体见子宫增大如孕12周，病史记载下腹坠胀、并出现尿频症状，辅助检查示继发性贫血（轻度），符合子宫肌瘤手术指征。姜梅英子宫肌瘤大、症状明显等病情按照指南要求、听证会专家意见应行子宫切除术，但医方采取子宫肌瘤摘除术。听证会医方陈述术前已充分向患者及亲属告知，手术途径可选择经腹、经腹腔镜等，手术方式有子宫肌瘤剥除、子宫切除等术式，患者及亲属（丈夫，尤其是患者本人）强烈要求行经腹子宫肌瘤剥除术，而第一次住院首次病程记录中“治疗计划”记载暂按子宫肌瘤摘除术准备；术前讨论记录记载主治医师提出行经腹子宫肌瘤摘除术、副主任医师、主任医师提出经腹子宫肌瘤摘除术+双侧输卵管切除术。从现有送检材料中未发现术前有医方与患者及其家属沟通、告知手术途径、手术方式的选择以及患方拒绝子宫切除强烈要求行剥除术的记载，医方在术前拟行经腹子宫肌瘤摘除术的手术方式选择存在过错。手术知情同意书记载，医方在术前已告知姜梅英及其家属腹子宫肌瘤摘除术的手术风险及可能发生的情况，患者及家属签字确认；术中发现子宫增大如孕16周、表面充血、肌瘤数目多，最大约10×10×10cm术中可能出血多等情况再次告知姜梅英及其家属，但其坚决保留子宫而行肌瘤摘除术，并签字记载。3、《临床诊疗指南》（妇科学分册）中记载：输卵管切除术适应证：经非手术治疗无效的慢性输卵管炎、输卵管积水、积脓、积血；输卵管妊娠；输卵管肿瘤。被鉴定人姜梅英既往病史记载：5年前陈旧宫外孕保守治疗史，在医方就诊7月前出现月经来潮持续7天，经净后出现阴道异常排液，点滴状，呈洗肉水色，伴异味及伴下腹坠胀感，术前提示输卵管炎症可能，术后病理提示双侧输卵管粘膜慢性炎伴管壁局部水肿。依据指南医方行输卵管切除术适应证明确，但未在术前充分沟通、告知患者及其家属切除输卵管的可能性或必要性存在一定的不足。4、被鉴定人姜梅英第1次入院查体见子宫增大如孕12周，质硬，活动可，术中探查见子宫增大如孕16周；术前（2015-6-26）彩超提示较大肌瘤大小约6.2×5.2×5.8cm，术中探查见最大者大小约10×10×10cm。术前查体及辅助检查与术中探查结果出入较大。5、被鉴定人姜梅英肌瘤大、数目多，术前诊断继发贫血、术前炎症，术中穿透子宫内膜、出血量大、手术时间长，以上多种因素均可导致术后感染、盆腹腔粘连形成、发生包裹性积液。患者术后出现发热、病理结果支持双侧输卵管慢性炎症。对于盆腔包裹性积液的处置，2017年7月11日医患谈话记录记载医方已告知患方目前治疗方法可选择：①腹腔镜探查术②盆腔囊肿穿刺术。患方签字确认要求行囊肿穿刺术。6、医方在手术方式的选择及手术过程中的处理一味听从患者及其家属的意见而未遵循医学原则存在过失。7、《临床技术操作规范》（心血管病学分册）记载临时心脏起博器安置术的适应证中有可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿-斯综合征或类似晕厥发作；保护性起博，用于潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞须做大手术或分娩者。被鉴定人姜梅英第2次行盆腔包裹性积液穿刺术前有麻醉科、心内科分别会诊，会诊意见结合动态心动图结果及患者诉近期一过性黑朦病史建议术前安装临时心脏起搏器。医方安置临时心脏起搏器适应证明确，且其与姜梅英的损害后果（盆腔包裹性积液形成）无因果关系。”上述鉴定意见作出后，被告提出异议，并针对：医方手术方式的选择、尊重患者选择权是否违背医学原则、输卵管切除术的告知及盆腔包裹性积液形成与诊疗行为的因果关系等几方面向鉴定机构进行书面质询，认为院方不存在过错；鉴定单位回函表示：“1、关于手术方式选择。《中华妇产科学》第3版第2238页记载：1）经腹子宫肌瘤切除术：……适于≤40岁，有生育要求或虽无生育要求，但不愿切除子宫而要求保留子宫者。术前对肌瘤的部位、大小、数目须作充分了解。通过阴道检查、B超检查、诊断性刮宫，必要时作子宫输卵管造影或宫腔镜检查。术前掌握这些有关情况，对手术难易及术时可能遇到的困难有所估计，做到心中有数。……2）子宫切除术经腹子宫切除术A.适应证：患者无生育要求，子宫≥12周妊娠大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤切除后复发。被鉴定人姜梅英，女，45岁，子宫多发肌瘤，有下腹坠胀感，尿频症状；查体见子宫增大如孕12周，检查示继发性贫血（轻度），术中发现子宫增大如孕16周等病情，……姜梅英宜采用经腹子宫切除术，且听证会专家一致意见，……并非医方认为听证会专家把两个术式并列，且把肌瘤切除排在前面，作为首选。2、关于患者的选择权。……医方‘治疗计划’、‘术前讨论’、2015年7月4日‘手术知情同意书’（机打文字）均没有记载在术前医方已考虑可行‘子宫切除术’且患者及其家属拒绝强烈要求行肌瘤切除术的文字，更没有医方质询意见中提出的‘不但没有排除子宫切除而且把切除子宫作为首选’的文字记载，医方质询意见中提出的‘患者及其丈夫的坚持拒绝才选择子宫肌瘤切除术’是在医方术中探查见子宫的具体情况后而告知签字的。3、关于输卵管切除术的指征及沟通问题。医方行输卵管切除术适应证明确，而在术前‘手术知情同意书’中的手术方式记载有行双侧输卵管切除术的文字，没有记载医方向患者及家属充分沟通、告知为什么切除双侧输卵管，手术前后及术中可能发生的关于输卵管切除的情况，以致被鉴定人姜梅英对双侧输卵管切除存在异议。4、关于盆腔包裹性积液的形成与手术具有因果关系。……听证会专家认为，患者肌瘤大、数目多，术前诊断继发贫血、术前有炎症，术中穿透子宫内膜、出血量大、手术时间长，以上多种因素均可导致术后感染、盆腹腔粘连形成、发生盆腔包裹性积液。由此，被鉴定人姜梅英盆腔包裹性积液的形成主要由于感染所致，而感染是姜梅英自身的基础疾病和手术方面共同作用。5、……根据现有病历材料、听证会医患双方陈述意见、结合听证会专家意见，分析认为医方在手术方式的选择及手术过程中的处理一味听从患者及其家属的意见存在过失，与姜梅英盆腔包裹性积液的损害后果存在因果关系，原因力大小为轻微。”现原告对鉴定意见的真实性、合法性予以认可，对鉴定结论不予认可，认为被告对其盆腔包裹性积液的形成应当承担主要责任；被告对鉴定意见的真实性、合法性予以认可，不认可鉴定结论，认为手术指征明确、术式选择正确、告知义务充分，原告盆腔包裹性积液与其自身疾病相关，与手术无关，被告诊疗行为不存在过错，不承担责任。庭审中，原告就主张的医疗费出示2015年6月至2020年10月期间在淮北妇幼保健院、淮北市人民医院、被告医院的相关检查医疗费、宫内节育器取出医疗费票据和在被告处因治疗子宫肌瘤、盆腔包裹性积液四次住院的费用清单；被告对票据的真实性不持异议，认为原告未能提供与主张数额相符的票据，原告在被告处第一次住院前（含第一次住院）花费不负赔偿责任。原告就主张的差旅费，出示住宿费发票、火车票、客运票、打车票，表示从来京就医需经客车、火车、打车接驳；被告对票据真实性予以认可，关联性不认可，认为票据中含原告及其家属（闫玉忠）以外人员花费，提交的安徽省出租车票据车号、证号相同，表示对原告在被告处第一次住院前差旅花费不负赔偿责任。原告就主张的鉴定费出示费用发票，金额为15000元；被告对票据的真实性不持异议。上述事实，有住院病历、医疗费票据、住院费用结算清单、鉴定意见书及质询回函、鉴定费发票、火车票、打车票、双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经原告申请，本院启动司法鉴定程序对被告的诊疗行为是否存在过错进行认定。程序上，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定过程合法；内容上，鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告，可以作为本案认定事实的主要参考依据。根据鉴定意见指出的被告诊疗过错，本院结合查明事实认为：一、子宫肌瘤治疗及盆腔包裹性积液治疗部分。子宫肌瘤摘除术前：被告通过详细检查对原告病症诊断正确，根据原告的查体结果选择手术治疗指征明确，就术中风险和术后可能发生的情况告知充分，庭审中原告亦表示术前医生曾就术式的选择（肌瘤摘除术或子宫切除术）与其沟通，其表示保留子宫，故被告在结合原告术前检查情况，对肌瘤摘除术式和子宫切除术式均可选择的情况下，遵从原告主观意愿，选择适用子宫肌瘤摘除手术并无不妥，不存在过错。术中，经腹探查，原告子宫状态及肌瘤状况与术前检查出入较大，被告在根据实际情况建议原告及家属改变术式、选择子宫全切除无果后，继续行肌瘤摘除术亦不违反医学原则、学理要求及伦理价值，故在术式选择上不存在过错；但原告肌瘤大、数目多、术中可能穿透子宫内膜等因素，将直接导致手术难度增加、手术时间延长、出血量变大，在此情况下，被告对原告继续坚持选择肌瘤摘除术的风险、预后及继发情况的告知，并未重点强调、并不充分，使得原告对术后所面临的风险了解不全面，存在一定过失，再由于原告术前自身存在炎症，与手术因素相结合，增加了术后感染、盆腹腔粘连的几率，不除外发生盆腔包裹性积液的可能，故与原告现损害后果存在一定因果关系，现被告以原告盆腔包裹性积液确诊时间抗辩与其诊疗行为的关联性，缺乏循证依据，本院对该抗辩意见不予采纳。被告对原告盆腔包裹性积液的诊断、治疗、手术风险告知相对明确、充分，现反复发作与治疗术式的选择相关，系原告意愿的结果，故不宜认定被告诊疗行为存在过错。二、输卵管切除术部分。结合学理有关输卵管切除术适应证的内容，原告既往存在陈旧宫外孕保守治疗史，肌瘤摘除术前提示输卵管炎症，术后病理提示双侧输卵管粘膜慢性炎伴管壁局部水肿，故被告对其行输卵管切除术指征明确；但在术前知情同意中仅对发现恶性肿瘤给予输卵管切除的情形进行告知，未能对其他情形切除输卵管的可能性或必要性与原告及家属充分沟通、告知，确存在一定的不足，但与原告盆腔包裹性积液形成不存在因果关系。三、临时心脏起搏器安装的部分。结合学理有关临时心脏起博器安置术的适应证内容，原告第二次行盆腔包裹性积液穿刺术前有心室长间歇、一过性黑朦病史，经麻醉科、心内科分别会诊，建议术前安装临时心脏起搏器，故被告手术指征明确，该手术与原告盆腔包裹性积液形成无关联。综上，涉案鉴定意见依据充分，原因力确定适当，本院予以采纳，并结合事实查明情况、鉴定结论确定被告对原告合理损失承担10%的赔偿责任。就赔偿项目及金额的确定：医疗费部分，原告主张在被告处及其他医院治疗盆腔包裹性积液的花费，于法有据，现原告能够提交票据原件的费用金额经核算为2024.78元，该部分主张本院予以支持；原告未能提供票据原件的花费、在被告处治疗子宫肌瘤病症前其他医院发生的检查费用以及在被告处取宫内节育器的费用，缺乏事实依据，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费有事实及法律依据，但以治疗盆腔包裹性积液病症为限，为16日，对应金额应为1600元；原告主张其陪护人员的伙食补助费，缺乏法律依据，本院不予支持。结合原告病症、治疗方式和医嘱，有关营养费的主张，本院予以支持，确定合理营养期为30日，对应金额按照50元/日酌定，为1500元。原告主张的误工费包括自身误工损失及家人因陪护产生的误工损失，其中其家人因陪护产生的误工损失应属护理费，计入护理费项下；结合原告在被告处治疗盆腔包裹性积液的实际情况，本院确认其合理的误工期为42日，现原告虽未提供误工损失的相关证据，但考虑其因治疗疾病就医必然导致在一定期间内获得利益的可能性丧失，故对应误工损失的请求，本院予以支持，原告主张的单人误工费时间过长、数额过高，本院酌情考虑，确定合理金额为6300元，原告主张家人陪护所产生的误工损失，并未充分举证，本院结合治疗方式及陪护必要性，确定合理的护理期为20日，现原告虽未提供家属因护理产生的误工损失证据，但考虑其家人因陪护原告手术必然导致在一定期间内获得利益的可能性丧失，故对应误工损失的请求，本院予以支持，原告主张的单人误工损失时间过长、数额过高，本院酌情考虑，确定合理金额为3000元。原告主张其及必要陪护人员因就医产生的交通费于法有据，但未能就花费的合理性向法庭充分说明，本院结合原告治疗病症、就医时间、次数、路程等实际情况予以酌定，金额为9000元；原告主张的住宿费和诉讼代理人及其他人员的交通费，缺乏法律依据，本院不予支持。被告对原告的诊疗行为虽存在一定不足，但程度轻微，未造成原告严重身体损害和精神痛苦，故有关精神损害抚慰金的主张，本院不予支持。原告主张的鉴定费，有事实及法律依据，被告应当按照责任比例分担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿原告姜梅英医疗费202.48元、住院伙食补助费160元、营养费150元、误工费630元、护理费300元、交通费900元、鉴定费1500元，以上共计3842.48元；二、驳回原告姜梅英的其他诉讼请求。如果被告中国人民解放军火箭军特色医学中心未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由原告姜梅英负担1000元（已交纳），由被告中国人民解放军火箭军特色医学中心负担150元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  邹 冉审 判 员  张园园审 判 员  刘 敏二〇二〇年十二月二十九日法官助理  岳佩柔书 记 员  温晓娟