南京市建邺区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0105民初11329号 原告：袁开琴，女，1975年5月22日生，汉族，户籍地在南京市建邺区。 委托诉讼代理人：杨厚玲，北京德恒（南京）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王炜，北京德恒（南京）律师事务所律师。 被告：南京市建邺区南苑社区卫生服务中心，住所地在南京市建邺区庐山路**。 法定代表人：顾寒寒，该中心主任。 委托诉讼代理人：缪广东，北京市浩天信和（南京）律师事务所律师。 原告袁开琴诉被告南京市建邺区南苑社区卫生服务中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月11日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告袁开琴及其委托诉讼代理人杨厚玲，被告南京市建邺区南苑社区卫生服务中心的委托诉讼代理人缪广东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告袁开琴向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医药费暂计43084元、交通费暂计1000元、误工费暂计63792元、营养费暂计10950元、精神抚养金10000元，共计128826元；2、本案诉讼费用等由被告方承担。事实与理由：2019年6月17日，原告因腰部肌肉酸痛到被告处就医。原告要求推拿，被告处医生认为扭伤当天不能做推拿。医生在没有对原告腰部检查的情况下，对原告进行针灸和牵引治疗，牵引后原告腰部扭伤以外的部位疼痛难忍，身体明显倾斜。被告处医生告知原告这属于正常现象。6月19日原告再次提出疑问，被告告知原告属正常现象，既然开了5次就继续牵引。遂又再次为原告进行牵引、拔火罐治疗，原告腰部扭伤以外的部位依然疼。次日，被告又为原告做了牵引、拔火罐治疗。由于原告腰部扭伤以外部位疼痛难忍，身体明显倾斜，遂于2019年6月24日到南京市第一医院治疗，诊断结果为腰椎多处突出、膨出、生理曲线变直，需卧床休息。南京市第一人民医院及江苏省人民医院，建议保守治疗，为原告开了止痛药，叮嘱原告休息。原告因在被告处治疗后导致腰部一直疼痛，且不能久坐或久站，只能躺卧休息，自2019年6月17日起原告无法正常工作。原告认为被告的诊疗行为严重违反诊疗常规，同时存在操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。故特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法裁判，保护原告的合法权益。 被告南京市建邺区南苑社区卫生服务中心辩称：一、被告对原告腰椎间盘突出的治疗不存在过错。1、被告诊断原告为腰椎间盘突出症并予以针灸、牵引治疗符合诊疗记录规范，原告曾因腰椎间盘突出症在其他医院就诊。2019年6月17日原告因工作过程中搬重物，导致腰痛，前往被告处就诊，首诊医生通过原告疼痛的临床表现、病史、疼痛诱因以及临床经验，确诊其为腰椎间盘突出复发，并按照诊疗规范给原告进行治疗。原告腰椎间盘退行性改变是腰椎间盘突出症重要的内在因素，在此基础上外因会导致腰椎间盘突出的发生，外力造成椎间盘压力增加，使纤维环破裂，髓核突出导致腰椎间盘突出。原告搬重物系导致腰椎间盘突出症发病的外在直接原因；2、牵引系腰椎间盘突出症治疗的一种，其不会导致腰椎间盘突出，牵引使椎间隙增大，椎间盘内压力明显减轻，促使髓核回纳，故牵引不会导致腰椎间盘突出；3、被告系社区卫生服务中心，因医疗水平有限无法进行核磁、ＣＴ检查，只能根据临床经验以及患者的临床表现、患者自述对患者的上述疾病进行诊治，且在原告后续前往其他医院救治，以及其他医院出具的病历、检查报告也显示原告腰椎间盘突出症。被告在现有的医疗水平基础上，同时也结合了原告就医的自主选择权，被告尽到了合规的诊疗义务。二、被告对原告腰椎间盘突出的诊疗行为没有引起损害。1、原告腰椎间盘突出症在被告处已经确诊，后期对腰椎间盘突出的治疗系临床系统治疗过程，基于该疾病的治疗不属于被告治疗腰椎间盘突出症引起的损害；2、腰椎间盘突出症从发病到治疗终结系漫长的过程，且属于慢××，原告于2019年6月24日在南京胸科医院检查，2019年9月30日在南京市第一医院核磁检查，上述医院均为三甲医院，从两家医院的核磁检查报告看，原告腰椎间盘突出症就医已达三个月，病情没有好转，系其自身基础疾病，自身的原因；3、南京胸科医院以及南京市第一医院检查报告中记载的腰椎序列正常、生理性曲线变直，属于腰椎退变，系患者自身的长期生活习惯、坐姿等造成的退行性改变，不属于医疗行为引起的损害；4、患者腰痛系腰椎间盘突出症外在临床表现，且原告在后期长期的诊疗过程中，该疼痛是持续的，属于正常的疾病发展过程，会因得到救治而消失，故患者的疼痛系基础疾病引起，与被告的诊疗行为无关。三、因被告诊疗行为合规并没有原告所述的上述损害结果发生，后期原告基础疾病的治疗属于后续治疗行为，符合疾病发展的过程，故不存在原告所认为的因果关系。 经审理查明：2019年6月17日下午，原告在单位从别人手中接过装碗的箱子弯腰往下放时扭到了腰。随后，原告到被告处就诊。被告处医生姚磊诊疗时询问原告有无腰椎间盘突出，原告称不知道，姚磊说原告好像有腰椎间盘突出，并建议原告进行针炙、牵引和红光治疗，但在做治疗前未对原告说明牵引可能引起的后果，也未及时向原告出具病历。被告当日为原告进行了针炙、牵引和红光等治疗，并收取原告针炙、拔罐和红光治疗的费用660元。原告治疗后称腰部疼痛加重。后原告与姚磊医生沟通后继续进行了牵引治疗，被告在做牵引治疗过程中未对治疗过程进行记录。2019年6月24日，原告到南京胸科医院做MRI检查，报告单印象：腰椎L1、3、S1椎体小血管瘤；L4-S1椎间盘膨出；L5、S1椎体终板炎；L4-S1棘间韧带炎；附见子宫颈小囊肿，建议专科检查。其后，原告一直与被告单位姚磊医生微信联系，告知因治疗导致病情加重，疼痛难忍。2019年7月中旬，姚磊个人向原告转款2000元，并表示作为医生都希望病人治好。2019年8月13日中午，原告到被告处要病历，并报警处理。经民警协调，姚磊医生按报警人要求开具和电子病历一样的手写病历给原告。2019年9月30日，原告到南京市第一医院核磁检查，报告单结果：C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘突出；C7血管瘤；C4骨岛可能；颈椎退行性变；胸椎退行性改变；L4-5、L5-S1椎间盘突出；L1、3及S2椎体血管瘤？腰椎退变；骶管囊肿。2019年10月24日，原告到江苏省人民医院检查，报告单印象及建议：L4-5椎间盘轻度膨出；L5-S1轻度向后突出；L5-S1椎间隙变窄；腰椎退变；双侧骶髂关节髂骨面密度增高，致密性髂骨炎可能。期间，原告支付医疗费共计43084元（含被告处的费用），上述费用中含体检费、膏方费用、妇科治疗费用、耳鼻咽喉科治疗费用和治疗精神类疾病的相关费用。庭审中，原告提供了交通费票据937.94元，但与就诊次数不能对应。原告的交通银行交易明细显示，原告的月工资为3011.85元，2018年原告的绩效工资为6405元。原告未提供2019年6月后的银行流水，也未提供误工损失的证据。 另查明，原告在被告处治疗前曾在南京明基医院、南京铁心桥卫生服务中心治疗过腰部疾病。被告于2019年6月17日向原告出具诊断证明，建议休假5天。 本院先后委托南京东南司法鉴定中心和江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，2020年9月27日和2020年11月23日，两鉴定机构均因病历资料过于简单，不能充分体现原告在被告处的治疗经过，不能满足鉴定需要而无法作出鉴定意见，故均不受理鉴定。 以上事实，有双方当事人的当庭陈述、病历、治疗证、检查报告、医疗费票据、银行交易明细、诊断证明、微信聊天截屏、交通费票据、告知书等证据证实。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告称被告的诊疗行为导致其腰椎多处突出、膨出、生理曲线变直，腰部一直疼痛，且不能久坐或久站，只能躺卧休息。作为诊疗损害责任纠纷，原告要求被告承担医疗损害责任，依法应当承担举证责任。因判断医疗机构是否存在诊疗过错属于高度专业性问题，原告申请医疗损害责任鉴定，原告申请鉴定后，本院先后委托南京东南司法鉴定中心和江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，均因被告记载的病历资料过于简单，不能充分体现原告在被告处的治疗经过，不能满足鉴定需要而无法作出鉴定意见，故原告现有证据不能证明被告诊疗中存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”根据上述规定，病历资料的真实完整，对于开展医疗损害鉴定乃至医疗损害责任纠纷的处理十分重要。本案中，原告在被告处进行了牵引治疗，被告理应在病历中对实施牵引的全过程进行记录，但本案被告在病历中未对牵引实施进行记载，导致病历资料过于简单而无法完成司法鉴定，对此被告应承担相应的责任。庭审中，原告称被告存在伪造病历的行为，对此原告未提供相应的证据予以证明，故本院对原告的上述说法不予采信。 关于赔偿范围：1、医疗费，原告支付医疗费共计43084元，上述费用中体检费、膏方费用、妇科治疗费用、耳鼻咽喉科治疗费用和治疗精神类疾病的相关费用计14795.81元，该部分费用不是用于治疗腰部疾病的，应予扣除，因有些费用票据模糊、无法辨别，本院酌定与治疗伤情有关的费用为28300元。2、营养费，原告主张10950元。本院根据原告的情况酌定4000元。3、交通费原告主张1000元，因其提供的票据与就诊次数不对应，本院酌定500元。4、误工费原告主张63792元。因庭审中，原告仅提供了其工资收入的证据，未提供其误工损失的证据，故对其上述请求不予支持。5、精神抚慰金，原告主张10000元，因上述纠纷确实给原告造成一定的精神损害，本院酌定2000元。综上，本院认定原告的各项损失合计32800元。本院综合考虑原告的实际病情、原告在被告处进行的牵引治疗、被告未在病历中对牵引治疗进行记载的情况，认定被告承担原告的各项损失15000元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条的规定,判决如下: 南京市建邺区南苑社区卫生服务中心应于本判决生效之日起十日内赔偿袁开琴各项损失共计15000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费400元，由袁开琴承担240元，南京市建邺区南苑社区卫生服务中心承担160元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费400元。 审 判 长  孙 卉 人民陪审员  季旭明 人民陪审员  魏建华 二〇二〇年十二月二十八日 法官 助理  张璐璐 书 记 员  朱思敏