辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0103民初14674号原告：王胜，男，1963年11月22日出生，汉族，住址辽宁省建平县。委托诉讼代理人：吴家庆，辽宁泰庆祥律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘泽云，辽宁泰庆祥律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路**。负责人：于青山，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙玉阳，辽宁弘鼎胜律师事务所律师。原告王胜与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司保险纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王胜的委托诉讼代理人刘泽云，被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的委托诉讼代理人孙玉阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王胜向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医药费10522.7元、住院补助费420元，误工费700元，共计11642.7元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年2月28日，原告受伤到朝阳市长江医院医疗，从2019年2月28日至2019年3月7日共住院7天，花费医疗费10522.7元。原告在被告处投保了意外伤害保险，保险期限自2019年1月17日至2020年1月16日，事故发生在保险期内。现原告根据《民事诉讼法》第一百一十九条之规定起诉至法院，依法维护原告合法权益。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称，辛一、原告与被告签订保险合同，系双方真实意思表示，合法有效，该合同对于投保人和保险人具有法律约束力。投保人投保的鑫享有人生是一种方便的快捷的网上自助投保激活生效的电子保单的保险，投保人根据系统设定的投保流程，在输入个人信息后，经过阅读接受所有的条款、相关的声明和告客户说明后才能完成整个网上投保保单，使其生效。保险合同上面对于投保的范围、意外医疗费用赔付约定等都做了明确的告知。二、原告在朝阳市长江医院支付的医疗费用不属于保险范围，被告不应赔付。原告在被告处投保的“鑫享人生”保险，根据案涉保险合同约定：“被保险人因意外事故应该在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对符合辽宁医保或新农合指出范围的医疗费用，有医保在扣除90元后免赔后，按90%赔付，无医保免赔额100元，按80%赔付。”而原告住院治疗的朝阳市长江医院不是二级以上（含二级）医院，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十条的规定：第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。故被告不应赔付原告的医疗费用。原告是电锯割伤手，不属于紧急情况，故不应当赔偿。三、案涉保险合同约定：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。”原告住院治疗的朝阳市长江医院不是二级以上（含二级）医院也不是被告认可的其他医疗机构，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十条的规定：第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。故被告不应赔付原告住院补助费420元。原告是电锯割伤手，不属于紧急情况，故不应当赔偿。四、原告在被告处投保的“鑫享人生“保险，保险责任不包括因意外伤害治疗而产生的误工费。综上，原告与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。原告的诉讼请求无事实根据和法律依据，贵院应依法驳回。经审理查明，原告王胜作为投保人和被保险人，在被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司处投保了鑫享人生（升级版）保险，保单载明所投保保险包含保险责任为：轨道交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：300000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，基本保险金额：10800元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，基本保险金额：10000元；国寿绿舟意外伤害保险（2013版），基本保险金额：150000元；机动车-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：100000元；水上交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：200000元；飞机-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：800000元，保险期间1年，自2019年1月17日至2020年1月16日止。保单特别约定处载明：……3、赔付约定：1）意外伤害赔付约定：意外身故按100%保险金金额赔付，意外伤残按伤残等级及对应比例进行赔付。2）意外医疗费用赔付约定：因意外事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，有医保在扣除90元免赔后，按90%赔付，无医保免赔额100元，按80%赔付。……8、日额补助60元/天，180天为限。2019年2月28日，原告被锯割伤手指，后原告到朝阳市长江医院急诊就医，并被收治住院7天。出院诊断为：左示指中节指骨开放粉碎性骨折，左示指皮肤撕脱伤，左示指尺侧固有动脉、神经断裂，左示指伸指肌腱断裂，左示指尺侧侧幅韧带断裂，左中指皮肤裂伤。原告支出住院医疗费10522.7元。朝阳市新型农村合作医疗补偿报销4156.25元。现因原、被告就原告就医而产生的医疗费等保险赔偿问题发生纠纷，原告起诉来院。上述事实，有双方当事人陈述、个人保险单、住院病案、医药费收据、住院费用汇总单、诊断书、朝阳市新型农村合作医疗补偿凭证等证据，经庭审质证，本院予以确认，在卷佐证。本院认为，原告作为投保人和被保险人，在被告处投保鑫享人生（升级版）保险，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方之间形成保险合同关系。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”本案原告于2019年2月28日被锯割伤手指，经诊断为左示指中节指骨开放粉碎性骨折、左示指皮肤撕脱伤、左示指尺侧固有动脉、神经断裂、左示指伸指肌腱断裂、左示指尺侧侧幅韧带断裂、左中指皮肤裂伤，应属于情况紧急必须立即就医的情况，故原告未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，不构成被告拒付保险金的理由。根据保单载明的保险责任内容，对于原告因意外住院产生的医疗费和补助，被告应予以赔付。关于意外医疗费用赔付，保单中特别约定载明：因意外事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，有医保在扣除90元免赔后，按90%赔付。结合原告的医疗费有新农合报销4156.25元的情况，原告应获赔付意外医疗费用为9389.43元[（10522.7元-90元）×90%]。关于补助问题，原告住院日额补助应为420元（60元/天×7天）。综上，被告共计应给付原告保险赔偿款9809.43元。关于原告主张的误工费700元问题。因原告未提供相应证据证明其主张的成立，故原告的该主张缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力之日起15日内给付原告王胜保险赔偿款9809.43元；二、驳回原告王胜的其他诉讼请求。如果被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费91元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  皮晓赛人民陪审员  王永连人民陪审员  朱福涛二〇二〇年十二月二十三日书 记 员  刘 娇