黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终7994号上诉人（一审被告）：哈尔滨医科大学附属第二医院，住所地哈尔滨市南岗区保健路**。法定代表人：焦军东，该医院院长。委托诉讼代理人：刘占山，黑龙江卓鑫律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：杨彩云，女，1968年4月29日出生，汉族，无固定职业，住哈尔滨市道里区。上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称医大二院）因与被上诉人杨彩云医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔市南岗区人民法院作出的(2019)黑0103民初14570号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查和询问当事人的方式进行了审理。本案现已审理终结。医大二院上诉请求：依法查明事实，将此案改判或发回重审,一、二审诉讼费用由杨彩云承担。事实和理由：一审认定“杨彩云与医大二院于2017年10月27日签订的协议书中的免除责任条款依法应属无效”，是认定事实错误及适用法律错误。2017年10月27日，医大二院在给付杨彩云依据“黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院(2015）南西民初字第905号”民事判决书确定的赔偿款时，双共同签订的一次性终结协议，并不是某一免除责任条款。对于此协议，如果有违背一方真实意思的情况下，依照我国《民法总则》的相关规定，杨彩云应依法请求人民法院或者仲裁机构予以撤销，这是一种依当事人请求权的民事行为。一审法院将其认定为无效是没有法律依据的，是错误地适用了法律。况且2017年10月至2019年已近两年，当事人的撤销权已消失。二、一审法院不支持医大二院在一审抗辩时主张应核减杨彩云医保统筹部分的医疗费是错误的。一审判决认定“哈医大二院抗辩主张应核减医保统筹部分医疗费，于法无据，不予采纳”，从而将杨彩云已由医保统筹报销的医疗费(先不论其医疗费是否为合理支出)，摊算到医大二院身上，从而形成其不当得利，或者说是骗取医保统筹基金。而一审对此却认为于法无据。两次报销单位都是国家财政，法律不应准许。三、一审未查明全部事实。2015年6月，杨彩云第二次手术后，因诉讼形成了“905号判决”，判决日期为2015年12月1日，时隔三年多，杨彩云再行住院治疗，与杨彩云的2015年6月的诊疗行为是否有关，关联多大，一审均未查清。杨彩云20**年3月25日至4月13日住院，一审却支持其3月25日至4月29日的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等，可以看出一审在未查清事实的情况下，枉法地支持了杨彩云。综上，请求二审人民法院依法查明事实，支持医大二院诉请。杨彩云辩称，签署协议是因为杨彩云到医大二院领取判决确定的赔偿款，医大二院说不签字不给钱。协议就是领取赔偿款的一个证明，其中也没有医大二院的公章和签字。杨彩云选择了二次手术的方案，应予赔偿。杨彩云向一审法院起诉请求：1.医大二院赔偿杨彩云医疗费70,656.42元、误工费18,234元、护理费9,013.50元、交通费450元、住院伙食补助费1740元，合计100,093.92元；2.案件受理费由医大二院承担。一审法院认定事实：杨彩云因患结肠癌于2015年5月18日入医大二院治疗，术后发生医疗纠纷。另案诉讼期间，杨彩云申请司法鉴定，鉴定意见认定医大二院的医疗行为存在过错，与杨彩云的损害后果存在一定因果关系，参与度的法医学理论参考系数为40%—60%。继续治疗费按实际合理支出计算。一审法院作出（2015）南西民初字第905号民事判决，按照60%责任比例支持杨彩云各项诉讼请求（不含继续治疗相关费用）。医大二院不服，提出上诉。本院作出（2017）黑01民终4962号民事判决，驳回上诉，维持原判。2017年10月27日，杨彩云签署协议书，领取生效判决支持的赔偿154,034.60元，协议书条款1.2内容是“患方收到医方支付的上述款项后，自愿放弃通过包括但不限于卫生行政或者司法途径重新处理本协议所涉医疗事件的权利，同意不再追究医方是否存在医疗过错、不再向医方提出赔偿请求，以后产生的一切医疗损害后果与医疗方无关，并承诺今后不将该医疗及和解问题诉诸新闻媒体或在社会舆论中传播。”2019年3月25日至4月13日，杨彩云在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗19天，支付医疗费44,341.24元，其中医保统筹支付25,659.13元,个人支付18,682.11元；2019年4月29日，杨彩云入哈尔滨市中医医院，实际住院1天，支付医疗费1,449.62元，其中医疗保险支付672.07元，个人支付777.55元；2019年4月29日至5月8日，杨彩云入医大一院住院9天，主要诊断：“十二指肠溃疡并出血”，支付医疗费18,124.50元，其中医保统筹支付9,338.49元，个人支付8,786.01元。此外，杨彩云外购护理用品支付费用53,845.34元。一审法院认为，杨彩云与医大二院于2017年10月27日签订的协议书中免除责任条款依法应属无效。关于医疗费，鉴于2019年4月29日至5月8日期间，杨彩云入哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗十二指肠溃疡并出血，一审法院释明分配举证责任后，杨彩云明确表示不申请司法鉴定，鉴定十二指肠溃疡并出血与医大二院的医疗过错行为是否有关，故其要求医大二院承担此次住院医疗费证据不足，一审法院不予支持。其余医疗费合计99,636.20元，医大二院承担60%即59,781.72元。医大二院抗辩主张核减医保统筹部分医疗费，于法无据，一审法院不予采纳。关于误工费，一审法院按照2019年度黑龙江省城镇职工平均工资60,780元标准，酌情支持2019年3月25日至4月29日期间的误工费5,994.74元，医大二院承担60%即3，596.84元。关于护理费，一审法院按照2019年度黑龙江省居民服务业工资60,090元标准，酌情支持杨彩云20**年3月25日至4月29日期间的护理费5,926.68元，医大二院承担60%即3,556.01元。关于交通费，一审法院按照3元/日的标准，按上述20天计算，交通费为60元，医大二院承担60%即36元。关于住院伙食补助，一审法院按照100元/日的标准，支持杨彩云住院20天期间的费用2000元，医大二院承担60%即1200元。故判决：一、医大二院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云医疗费59,781.72元；二、医大二院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云误工费3,596.84元；三、医大二院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云护理费3,556.01元；四、医大二院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云交通费36元；五、医大二院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云住院伙食补助费1200元；六、对杨彩云的其他诉讼请求不予支持。案件受理费1550元，由杨彩云负担46元，医大二院负担1504元。二审中，当事人没有提交新的证据。本院经审查确认一审法院认定的事实。本院认为，关于一审法院认定杨彩云与医大二院2017年10月27日签订的协议中免除责任条款无效是否正确的问题。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”第五十三条规定：“合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。”杨彩云与医大二院签订的该份协议，是因医大二院的医疗过错造成杨彩云损害，双方经过诉讼形成判决后，医大二院履行生效判决确定的义务时签署，履行生效判决是医大二院的法定义务，而医大二院以单方提供的格式条款排除杨彩云对自身所受伤害主张权利，进而免除自身应当负担的义务，该条款依据上述规定应属无效。同时，杨彩云第一次住院的病例中《住院记录》记载：“患者自述于三年余前行结肠癌根治术，术后造瘘，无恶心呕吐，无发热寒战，无腹痛腹泻，排气排便可，今为闭瘘入我院。”据此，杨彩云此次住院进行闭瘘与此前医疗损害治疗中的造瘘有直接联系，故杨彩云主张的2019年3月25日至4月13日住院的相关费用合理，应予支持。杨彩云提供的其在哈尔滨市中医医院住院治疗的病例中《入院记录》记载，杨彩云主诉为间断腰酸乏力3年余，加重伴胸闷心悸半月，杨彩云出院中医诊断的主病为肾衰病，而杨彩云并不能证明其此次住院与医大二院行结肠癌治疗产生的医疗损害有直接的因果关系，故对杨彩云该次住院的相关请求，本院不予支持。关于一审法院计算医疗费时未扣除医保统筹部分费用是否正确的问题。《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”具体到本案，一审法院确定的医疗费99,636.20元系杨彩云第一次住院、第二次住院产生的包括医保统筹支付部分在内的医疗费及外购护理用品费之和。因医保统筹部分的医疗费在杨彩云住院治疗期间已经由医疗保险基金直接支付给医大二院，杨彩云未实际支出该部分医疗费，即该部分费用并非杨彩云实际产生的损失，故应当将医保统筹支付的医疗费部分予以扣除。一审法院未予扣除不当，本院予以纠正。医保机构已经先行支付的医疗费，可依照上述规定向医大二院追偿。结合前述事实，杨彩云于2019年3月25日至4月13日住院个人支付的医疗费为18,682.11元、杨彩云外购护理用品费53,845.34元，共计72,527.45元，医大二院应当承担该部分费用的60%，即43,516.47元。关于一审法院计算的误工费、护理费、交通费及住院伙食补助费是否正确的问题。一审法院计算的误工费、护理费超出了杨彩云第一次住院的期间，故对于超出的部分，本院不予支持。关于误工费，按照2019年度黑龙江省城镇职工平均工资60,780元标准，本院酌情支持2019年3月25日至4月13日期间的误工费1,998.25元（60,780元÷365天×20天×60%）。关于护理费，按照2019年度黑龙江省居民服务业工资60,090元标准，本院酌情支持杨彩云20**年3月25日至4月13日期间的护理费1,975.56元（60,090元÷365天×20天×60%）。关于交通费，一审法院按照3元/日的标准，按上述20天计算，交通费为60元，医大二院承担60%即36元正确。关于住院伙食补助，一审法院按照100元/日的标准，支持杨彩云住院20天期间的费用2000元，医大二院承担60%即1200元正确。综上所述，医大二院的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十三条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：一、撤销黑龙江省哈尔市南岗区人民法院作出的(2019)黑0103民初14570号民事判决第六项；二、维持黑龙江省哈尔市南岗区人民法院作出的(2019)黑0103民初14570号民事判决第四项、第五项；三、变更黑龙江省哈尔市南岗区人民法院作出的(2019)黑0103民初14570号民事判决第一项为“哈尔滨医科大学附属第二医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云医疗费43,516.47元”；四、变更黑龙江省哈尔市南岗区人民法院作出的(2019)黑0103民初14570号民事判决第二项为“哈尔滨医科大学附属第二医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云误工费1,998.25元”；五、变更黑龙江省哈尔市南岗区人民法院作出的(2019)黑0103民初14570号民事判决第三项为“哈尔滨医科大学附属第二医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿杨彩云护理费1,975.56元”；六、驳回杨彩云的其他诉讼请求。如果哈尔滨医科大学附属第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1550元（已由杨彩云预交），由杨彩云负担620元，由哈尔滨医科大学附属第二医院负担930元；二审案件受理费1550元（已由哈尔滨医科大学附属第二医院预交），由杨彩云负担620元，由哈尔滨医科大学附属第二医院负担930元。本判决为终审判决。审判长  张振宇审判员  刘 春审判员  王秀丽（）二〇二〇年十二月二十八日书记员  张春天