江苏省常州市天宁区人民法院行 政 判 决 书（2020）苏0402行初52号原告黄学勤，女，1981年6月28日生，汉族，陕西省西安市人，住江苏省常州市武进区。法定代理人贺明（系黄学勤丈夫），男，1978年12月7日生，汉族，江苏省常州市人，住江苏省常州市武进区。委托代理人吴敏，江苏常律律师事务所律师。委托代理人樊晓岚，江苏常律律师事务所律师。被告常州市社会保险基金管理中心，住所地江苏省常州市天宁区锦绣路**市政务服务中心**楼**，统一社会信用代码：12320400467288300W。法定代表人彭伟中，该单位主任。出庭负责人谢华兴。委托代理人周国峰，江苏德音律师事务所律师。委托代理人林琳。原告黄学勤不服被告常州市社会保险基金管理中心（以下简称常州社保中心）行政给付一案，于2020年7月9日向本院起诉，本院于2020年7月13日予以受理，于2020年7月16日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年12月3日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人樊晓岚，被告常州社保中心的出庭负责人谢华兴、委托代理人周国峰、林琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年1月10日，常州社保中心作出工伤保险待遇支付决定书，告知黄学勤：经审核，您申报医疗费总额450649.19元，其中属于第三人应承担的医疗费225324.6元，工伤保险支付范围外费用12178.31元，以上两项应予扣除，现我中心决定向您支付工伤医疗费合计人民币213146.28元。原告黄学勤诉称，2016年3月1日，黄学勤因交通事故受伤，事故责任经交警部门认定为同等责任，后认定为工伤。2020年1月10日进行了医疗费等结算，但被告只同意支付部分医疗费用，在上海医院治疗的医疗费不予认可，原告认为被告的理由没有法律依据，故此请求法院：1、请求法院判令被告支付916438.05元；2、请求法院判令被告支付鉴定费300元；3、本案诉讼费用由被告承担。原告当庭调整诉讼请求为：1、请求被告支付225324.6元。原告当庭确认其仅对在第二人民医院的医疗费支付问题有异议，本案中不再主张在上海进行医疗的费用。因被告在其后支付了鉴定费用等所以向法庭申请撤回第2项诉讼请求。本庭当庭予以准许。原告黄学勤提交了以下证据：1、劳动鉴定费发票，2、常州市区工伤保险金结算凭证，3、常州二院住院发票，4、上海安泰医院发票，5、上海华山医院静安分院住院发票，6、工伤保险待遇支付决定书。因诉讼请求的调整，原告当庭确认只提交第二项和第六项证据用于证明其诉求，其余证据不再作为本案证据予以提交。被告常州社保中心辩称，常州社保中心具有本案诉讼主体资格，作出的工伤保险待遇支付决定程序合法、证据确实充分、适用法律正确。常州社保中心已经及时向原告支付应当由工伤保险基金正常支付的待遇。2018年5月22日核定支付了一次性伤残补助金104625元，2020年1月10日核定支付了工伤医疗费213146.28元，2020年4月9日核定支付了工伤医疗费278095元，鉴定费400元，伙食补助费2560元，合计支付281055元，2020年4月10日核定支付了工伤医疗费841.55元，此外，社保中心还按月向原告发放伤残津贴和生活护理费。原告在常州市第二人民医院发生的医疗费45万余元中，属于第三人责任的部分及工伤保险基金支付目录范围外的费用，应依规予以扣除。原告在上海安泰医院有限公司发生的费用不属于工伤保险基金应当支付的范围。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。被告常州社保中心提交了以下证据和依据：1、社会保险法，2、市编委关于同意常州市社会保险基金管理中心和常州市职工医疗保险基金管理中心整合的批复，3、常州市人力资源和社会保障局认定工伤决定书（常人社工认字[2016]第00351号），4、常州市劳动能力鉴定结论通知书（常劳鉴（初）通[2017]第01977-2号），5、常州市劳动能力鉴定结论通知书（常劳鉴（初）通[2017]第00863号），6、道路交通事故责任认定书；7、交通事故赔偿协议书，8、常州市区工伤保险金结算凭证及相关财务支付凭证，9、工伤保险条例，10、社会保险基金先行支付暂行办法，11、市政府办公室关于贯彻《江苏省实施办法》的通知，12、原告主张的医疗费发票（常州二院1张、上海安泰医院有限公司6张），13、上海安泰医院集团有限公司定点机构查询材料，14、上海安泰医院集团有限公司企业信用信息公示报告。因为原告诉求调整的原因，不再提供证据12中的上海安泰医院有限公司6张，证据13，证据14。经庭审质证，一、原告的证据。被告对原告提供证据的真实性予以认可，但认为因为第三人造成的工伤，应通过先行支付的途径予以解决。二、被告的证据。原告对被告提供证据的真实性无异议，但对被告提供的交通事故赔偿协议书的证明目的有异议，认为不能证明原告从肇事司机处获得过医疗费的赔偿问题，因此原告有权按照社会保险法及相关法律规定向社保机构要求赔付。本院对上述证据认定如下：一、原告的证据。原告提供的证据能够证明其具有本案原告诉讼主体资格，不能达到证明被告仍应向其支付225324.6元的证明目的。二、被告的证据。被告提供的证据具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。经审理查明，2016年3月1日，黄学勤骑电动车回家取上课课件途中发生交通事故。2016年6月7日，常州市公安局交通警察支队钟楼大队出具黄学勤受伤事故（路外）成因分析，黄学勤驾驶非机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通经常指挥的路口、未让直行车辆优先通行，是该事故发生的原因，负同等责任。文仕军驾驶机动车在居民居住区内2016年8月3日，黄学勤所受之伤被认定为工伤。2016年11月16日，郝超伟、黄学勤丈夫贺明、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司签订交通事故赔偿协议书。2017年7月22日，常州市劳动能力鉴定委员会鉴定其生活自理障碍程度为完全生活自理障碍。2018年5月22日，常州社保中对原告的一次性伤残补助金进行了结算。2020年1月10日，原告向被告申报其在第二人民医院的医疗费用总额为450649.19元，被告经结算后，实报213146.28元。本院认为，本案争议的主要问题是对于第三人造成的工伤医疗费用的处理问题。首先，工伤保险待遇的支付和社会保险基金先行支付是两个不同行为，适用不同的规定，要求申请人提交的材料也有所不同。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条之规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病并认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。综合社会保险法、社会保险保险基金先行支付暂行办法的规定，可以看出由于第三人造成的工伤，其工伤医疗费应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，该部分费用不属于工伤保险待遇范围，不应由工伤保险基金支付，而应当在符合先行支付的条件下，通过先行支付的途径予以实现，超过第三人责任部分的医疗费，由工伤保险基金支付。本案中，被告按第三人在事故中应承担的责任大小确定其应支付的医疗费，并对此部分予以扣除，将其他属于工伤保险待遇范围的医疗费用、伤残补助金等费用予以支付，其行为并无不当。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。从上述规定中可以看出，对于因第三人造成的工伤，受伤害职工及近亲属对于应由第三人支付的医疗费部分并无双重获取赔偿的权利。如依据工伤保险待遇支付途径处理，则无论受伤害职工及其近亲属是否向第三人实际求偿，其对此部分医疗费即获取了双重赔偿权利，如依据工伤保险基金先行支付的途径处理，则在符合先行支付的条件下，社保机构进行先行支付后，获取对第三人的追偿权。故本案中被告的处理符合社会保险法的立法本意亦不违反《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条等规定。原告认为根据该条第二款的规定应予支付的意见，本院不予采纳。综上，原告要求被告支付225324.6元的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告黄学勤的诉讼请求。案件受理费50元，由原告黄学勤负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。审 判 长  范凌岐人民陪审员  徐 洁人民陪审员  寿 虹二〇二〇年十二月十七日书 记 员  高 莉