海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初6008号原告李兴君，男，满族，户籍所在地为辽阳市弓长岭区，现居住于海城市红星五组团6栋101号。委托代理人姜明，辽宁日泽律师事务所律师。被告光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司，统一社会信用代码为91210102567551508P，住所地：沈阳市和平区和平北大街******。负责人宋万宝，该分公司副总经理。委托代理人侯宇鸣，该分公司工作人员。委托代理人王理，该分公司工作人员。被告回崇，男，回族，保险业从业人员，住海城市。被告沈阳众安尊享人力资源服务有限公司，统一社会信用代码为91210103313230173Y，住所地：沈阳市沈河区北站路1，住所地：沈阳市沈河区北站路**1-19-8le='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人孙丽君，该公司负责人。委托代理人王兆洋，该公司工作人员。原告李兴君诉被告光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司（以下称光大永明辽宁分公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月17日立案受理后，依法由审判员周晓芳适用简易程序于2020年9月25日公开开庭进行审理，原告李兴君的委托代理人姜明、被告光大永明辽宁分公司的委托代理人刘治寰和张贺男到庭参加诉讼。后原告李兴君申请回崇和沈阳众安尊享人力资源服务有限公司（以下称众安尊享公司）作为本案被告参加诉讼并承担法律责任，本院经审查后予以准许并作出（2020）辽0381民初6008号参加诉讼通知书通知回崇和众安尊享公司作为被告参加诉讼。本院于2020年11月27日进行第二次公开开庭进行审理，原告李兴君的委托代理人姜明、被告光大永明辽宁分公司的委托代理人侯宇鸣和王理、被告回崇以及被告众安尊享公司的委托代理人王兆洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李兴君诉称，2018年原告在被告处购买国寿绿洲健康服务卡3张，每份意外医疗限额为1万元，住院津贴50元/天，意外身故/残疾10万元。保险期间从2018年11月3日零时起至2019年11月2日二十四时止。2019年5月14日，原告走路摔伤入海城市正骨医院（以下称正骨医院）住院治疗，住院217天，病情好转出院，花费医疗费59310.38元。原告出院后找到被告理赔，被告以“客户就诊医院为海城市正骨医院，非我公司条款约定的二级或二级以上公立医院”为由拒赔。原告认为，原告作为伤者，发生摔伤后入海城当地骨科专科医院诊治，并且正骨医院为120接诊医院，原告到正骨医院就诊符合常理，没有扩大损失，被告理应赔偿。故诉至法院，请求支持如下诉讼请求：1、判令被告光大永明辽宁分公司赔偿原告经济损失62550元（意外医疗每份限额1万元×3份=30000元、住院津贴50元/天×217天×3份=32550元），被告回崇和众安尊享公司承担连带责任；2、诉讼费用由被告承担。被告光大永明辽宁分公司辩称，一、原告应向众安尊享公司主张赔偿。原告李兴君是在众安尊享公司处购买国寿绿洲健康服务卡，每张标价100元整，我司从未销售过卡单类型的保险产品。原告在众安尊享公司联系人（业务员）手中购买保险卡单，保险费直接交予众安尊享公司联系人员（业务员），同时众安尊享公司向客户出具保险凭证（保险卡单），二者为合同关系。根据合同法第十条合同的形式“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。法律、行政法规规定采用书面形式的，应当采用书面形式。当事人约定采用书面形式的，应当采用书面形式。”在实际投保过程中，原告李兴君将保险费缴纳至众安尊享公司，意为在众安尊享公司购买保险，众安尊享公司向李兴君提供等值的保险凭证，双方建立保险合同关系。众安尊享公司并不具有保险代理销售资格，我司也未与该公司签订任何保险销售代理协议，此销售行为与我公司光大永明辽宁分公司无关，原告应与保费收取人众安尊享公司索要相关保险理赔金。二、保险合同无效，我司无需支付保险金。1、原告提交理赔材料中，意外事故证明为海城市万嘉和汽车修理厂出具，但未提供众安尊享公司与该企业的合作合同或合作协议。理赔材料中劳务派遣合同为众安尊享公司提供，涉嫌理赔资料不真实。众安尊享公司将不具有劳动关系的被保险人谎称为该公司员工向我公司投保团体保险，后经我司理赔人员调查核实，李兴君与众安尊享公司并无劳动关系。2、原告李兴君向众安尊享公司购买保险时，该公司向李兴君提供了保险凭证，凭证上载明了，“赠送保险服务由中国人寿保险公司承保”，所以，如需理赔，应由中国人寿进行赔偿。综上，投保人众安尊享公司与出险人并不存在劳动关系，根据保险法第十二条，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险法第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”，因此，众安尊享公司在我公司投保的团体保险合同对出险人无劳动关系即无保险利益，合同无效。我公司无需依据无效的合同履行保险责任。三、就诊医院非合同约定的二级或二级以上公立医院，不构成赔偿条件。1、众安尊享公司作为劳务派遣公司，作为投保人在我公司为其有劳务派遣关系的员工投保意外险，在双方签订的保险合同中，医疗条款第六部分释义的第6点“我们认可的医疗机构，中华人民共和国卫生部评审确定的二级或二级以上的公立医院的普通病房及普通门诊”。原告本次就诊的医院为正骨医院，经与海城市正骨医院办公室核实，其表示海城市正骨医院为三级甲等医院，性质为民营。经与海城市卫生局医管办公室工作人员核实，海城市正骨医院为三级甲等私立医院。2、原告李兴君向众安尊享公司购买保险时，该公司向李兴君提供了保险凭证，凭证上载明了“发生意外事故请及时报案并前往二级或以上的公立医院治疗”。原告李兴君在发生意外事故后仍前往正骨医院进行治疗，而未选择其他公立医院治疗，故无法赔偿。四、就开庭询问情况，回崇及众安尊享公司应负本案的责任。团体保险在投保过程中，由于被保险人在保险法下必须是投保企业的员工，或员工的配偶和子女，所以保险公司只接受投保人的告知和相关投保条件的确认，众安尊享公司在投保前，对投保单上的投保须知以及其他应知信息都已确认，并加盖公章。在投保单的第五页（共5页）中，第5条，“本投保书填写的各项内容真实，如有隐瞒或不实告知，保险公司可依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”，在法庭上，回崇与众安尊享公司的代理人确认本合同下的所有被保险人都与众安尊享公司无任何关系，所以此保险合同应为无效。根据投保单的第五页（共5页）中第6条，“本单位确保全体被保险人知悉并认可本单位联系人代为办理贵公司团体保险投保，后续保单服务等相关事宜，若被保险人对投保、后续保单服务事宜有疑问由本单位负责解释”，此条说明，投保人有对被保险人通知事情的责任和义务，并对投保的真实性负全部责任，并且是合同的责任主体。综上，请法院依法查明事实，依法判决驳回原告的诉讼请求。被告回崇辩称，一、本案系保险合同纠纷，李兴君与光大永明辽宁分公司之间形成了保险合同关系，答辩人并非合同当事人，更不是保险合同承保人。双方的保险合同纠纷与答辩人无关。二、答辩人是保险公司与投保人之间的中介人，向社会的潜在的有投保意愿的人员介绍其感兴趣的险种，并接受投保人的委托向保险公司以团体险的方式投保保险。答辩人仅是团体险的名义投保人，实际投保人是每一个投保的个体。保险公司接受投保也是审查每一个投保个体是否具备投保资格，保险条款也是保险公司在网络上向具体的投保人明示，具体的投保人接受条款，保险公司同意其投保双方就建立保险合同关系。三、被告光大永明辽宁分公司接受被答辩人的投保就应当按照保险条款承担赔偿责任。如果认为答辩人没有保险利益投保就不应当接受本次团体险投保。答辩人作为一个法人根本不会为自己投保人身意外伤害保险，对此保险公司是明知的。答辩人也是从光大永明辽宁分公司的团体险营销经理处投保的团体险，保险公司对答辩人的投保方式是明知的。保险公司收取保费，按照权责相等的原则就应当承担保险义务。综上，答辩人认为，本案的合同相对方是原告李兴君与被告光大永明辽宁分公司。保险公司接受了原告的投保就应当按照保险条款承担合同义务，是否构成条款约定的理赔事项是本案的焦点，答辩人作为中介人不应当承担任何责任。被告众安尊享公司辩称，1、我公司只是提供投保单位代投保，所收的保费已缴纳给光大永明辽宁分公司，此业务光大永明辽宁分公司团险部刘治寰刘经理知晓情况，刘治寰找到我公司以我公司名义投保而且团体意外伤害保险属于百姓及员工福利。2、理赔款直接转账给伤者或法定继承人，我单位不具备理赔义务，所投保的保险公司具有理赔义务。3、光大永明辽宁分公司刘治寰经理知晓此业务说光大永明做不了个单保险只能出团单保险做此业务，和个单保险业务是一样的。找到我单位让我公司作为投保人，利益与我公司也是无关，利益仅为伤者和法定继承人，而且在保险公司详细审核了被保险人的相关信息后，同意承保并向我公司告知投保人不具有保险利益，受益人是被保险人或法定继承人，光大永明辽宁分公司应实行给付原则。当时被保险人分别提供的保险费，由我公司统一将保费缴纳给光大永明人寿保险公司包括李兴君，然后保险公司出具保险单。经审理查明，原告李兴君在被告回崇处购买三张国寿绿洲健康服务卡，该三张卡片每张100元，并写明：“委托投保险种简介职业类别1-4类投保年龄：18-65周岁投保份数：3份（多投无效）意外身故/残疾：10万元意外医疗：1万元（社保内用药：100免赔，100%赔付）住院津贴：50元/天（前三天免赔）保险期间：1年1、客户登录本公司网站注册激活会员卡资格后，视为与本公司签署服务委托协议。2、本卡需通过拨打服务电话或登录系统注册激活，未经注册或注册未成功，会员服务均不生效，对于由此造成的损失由客户自行承担。3、本卡属本公司会员服务凭证，赠送保险服务由中国人寿保险公司承保。4、发生意外事故请及时报案并前往二级或以上的公立医院治疗。5、激活有效期至2019年12月31日”。另查，原告从被告回崇处购买三张卡片之后由众安尊享公司作为投保人为包括原告李兴君在内的568人为被保险人投保团体意外医疗保险和团体意外住院津贴医疗保险，并由被告光大永明辽宁分公司出具保险合同书（保险合同成立日期为2018年11月26日，保险期间为2018年11月3日零时起至2019年11月2日二十四时止），合同书体现针对该568人的投保方案及人数分别为：1、方案编号G1001，人数442人，保费32元/人；2、方案编号G1007，人数为84人，保费64元/人；3、方案编号G1012，人数为32人，保费96元/人；4、方案编号G1005，人数为10人，保费32元/人；其中本案原告李兴君在保险方案编号为C1012的被保险人名册之中，该方案编号的赔偿限额为：1、光大永明团体意外伤害保险限额为30万元（保费为82.50元）；2、光大永明团体意外医疗保险限额为3万元（保费为9元），100赔偿，赔付率100%；3、光大永明团体意外住院津贴医疗保险保额为150元/天（保费为4.50元），3天免赔，180天为限。被告光大永明辽宁分公司针对该568人共收取保险费22912元。又查，光大永明人寿保险有限公司团体意外住院津贴医疗保险的基本条款部分内容为：“第二条【明确说明与如实告知】订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。……第十五条【投保条件】一、投保人可将团体成员作为被保险人向本公司投保本保险，团体成员的配偶、子女、父母也可以作为被保险人参加本保险。另有约定的按约定内容执行。二、团体属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。三、团体保险的投保人人数不得低于投保时监管机构规定的最低人数要求”。光大永明人寿保险有限公司团体意外医疗保险（2018版）条款相关内容为：“第二条投保条件一、机关、企业、事业单位和其他社会组织等团体可为与其具有保险利益关系的人员投保本保险。团体成员的配偶、子女、父母也可以作为被保险人参加本保险。本合同另有约定的从其约定。二、属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。三、团体保险的被保险人人数不得低于投保时相关规定的最低人数要求。……第六部分释义6.我们认可的医疗机构中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院的普通病房及普通门诊，不包括如下机构或医疗服务：1.特需医疗、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房、联合病房、联合医院、精神病院；2.诊所、康复中心、家庭病床；3.休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构；该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务”。另，被告众安尊享公司在该合同书中盖章确认的投保人声明为：1、投保人已经认真阅读并理解且有义务促使被保险人阅读并理解投保须知、所投保险险种条款、确认对其中各项内容尤其是免除保险人责任的条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守。如被保险人未能完成上述行为而导致纠纷造成保险人损失的，由投保人承担相关责任。2、本单位同意将《投保人告知声明书》作为保险公司同意承保及续保的重要证明文件构成保险公司及续保合同的一个组成部分，并且所填写的各项内容均为属实。3、本单位同意按照《保险法》的规定承担因《投保人告知声明书》中告知的不属实而产生的一切后果。4、《投保人告知声明书》的问题对应的□内填√者，即为本单位正式回答。若以上问题有未回答者，本单位同意保险公司将该问题视为“无”的回答或因此作出的其他核保结论，并承担因此产生的一切后果。5、本投保书填写的各项内容属实，如有隐瞒或不实告知，保险公司可依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。6、本单位确保全体被保险人知悉并认可本单位联系人代为办理贵公司团体保险投保、后续保单服务等相关事宜，若被保险人对投保、后续保单服务事宜有疑问由本单位负责解释。7、本单位同意提供被保险人员工的工资账户/个人账户信息并征得被保险人同意，当发生各项款项支付时，被保险人同为受益人的，保险公司可将该款项划至该员工的账户。本单位提供的投保员工的存折/卡的账户户名（存折/卡的户名是该投保员工）和账号真实有效。因账户户名、账号错误或账户不能正常使用导致转账无法成功的本单位自行承担由此引发的后果。8、本单位同意在下列情况中，保险公司有权披露因本合同而获得的投被保险人信息：1）根据法律法规要求进行披露。2）因保险监管部门、其他行政管理部门要求或监管机构授权认可第三方机构因查询、调取而进行披露。又查，原告李兴君在2019年5月14日不慎跌倒后受伤，被送至正骨医院进行救治，被诊断为左侧内外踝闭合性骨折，住院治疗217天（2019年5月14日至2019年12月17日），共花费医疗费59310.38元，住院期间一级护理1天，二级护理216天。又查，被告光大永明辽宁分公司向原告发出拒赔通知书，该通知书中写明被保险人李兴君，投保人为众安尊享公司，拒赔原因为“就诊医院为海城市正骨医院，非我公司条款约定的二级或二级以上公立医院”。再查，海城市正骨医院系经海城市卫生健康局审批的三级甲等医院，系在海城市机构编制委员会办公室登记的事业单位，负责中医骨伤病治疗及本市“120”急救。上述事实，原告除陈述外提供的证据有：1、国寿绿洲健康服务卡（如意A）三张，2、拒赔通知书一份，3、团体保险单一份，4、事故证明一份，5、正骨医院登记信息一组，6、正骨医院病历和用药明细等诊疗材料一组，7、医疗费票据一张（金额为59310.38元），8、法律文书一组；被告光大永明辽宁分公司除陈述外提供的证据有：1、保险合同一份，2、保险条款一组；被告回崇和众安尊享公司除陈述外提供的证据有：保险合同书一份（包括保险计划说明、团体保险被保险人清单、保险条款、投保须知、投保人声明、团体保险主被保险人投保信息清单）。以上证据，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，本院均予采信。至于原、被告提供的证据是否能够支持各自提出的诉讼主张或辩解意见，本院在论理部分详细阐释。综上，本院查明的案件事实有符合法律规定的证据证明。本院认为，依法订立的保险合同受法律保护，对保险人、投保人与被保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，原、被告双方争议的核心内容主要为涉案人身保险合同是否具有法律效力的问题。庭审已查明，原告是在被告回崇处购买三张保险卡后按照卡片上的指示激活该卡，之后即形成由被告众安尊享公司作为投保人为包括原告李兴君在内的568人作为被保险人在被告光大永明辽宁分公司处投保团体保险，至于被告回崇与众安尊享公司之间是否就销售卡片存在利益分成以及被告光大永明辽宁分公司内部管理问题均与本案不具有关联性。原告虽不是被告众安尊享公司的工作人员，但根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”的规定，本案情形属被保险人同意投保人为其订立合同的，投保人对被保险人具有保险利益，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”的规定，涉案保险合同具有法律效力，本院对原告基于在保险有效期间内发生的保险事故向被告光大永明辽宁分公司主张保险金的诉讼请求予以支持。关于被告光大永明辽宁分公司基于原告李兴君不是被告众安尊享公司员工为由提出的投保人对被保险人不具有保险利益进而主张保险合同无效的辩解意见，庭审已查明，被告光大永明辽宁分公司提供的保险条款中未明确写明涉案险种必须由投保人以其员工或具有劳动关系的人员为被保险人的约定，故本院对其提出的该项辩解意见不予支持。关于被告光大永明辽宁分公司以原告在发生保险事故之后就诊的正骨医院不是二级或二级以上公立医院为由拒赔的辩解意见，本院认为，医疗机构的性质应以登记机关登记为准。本案中，原告提供的证据能够证明正骨医院属事业单位，而非被告光大永明辽宁分公司所称的通过各种询问得出的正骨医院为私营或民营医院的口头答复内容，本院对其提出的该项辩解意见不予支持。据此，原告李兴君在保险有效期间内发生保险事故，被告光大永明辽宁分公司作为保险人应当按照合同约定在各限额内进行赔偿。原告提供的证据能够证明因摔伤住院治疗217天以及支付59310.38元医疗费的案件事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，被告光大永明辽宁分公司应给付原告医疗费30000元和住院津贴27000元（150元/天×180天）共计57000元保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内给付原告李兴君保险金57000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费682元由原告负担69.50元，由被告光大永明辽宁分公司负担612.50元。此款原告已垫付，被告光大永明辽宁分公司在履行本判决确定的给付义务时，加付612.50元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。本判决申请执行的期间为两年（该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算；判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算）。审判员  周晓芳二〇二〇年十二月二十八日书记员  严慧春