安徽省太和县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1222民初8090号 原告：宫腾飞，男，1983年7月15日出生，汉族，住安徽省太和县。 委托诉讼代理人：魏兴，安徽相和律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司安徽分公司，住所地：安徽省合肥市蜀山区长江西路**置业投资广场。统一社会信用代码：91340100766882019C（1-1）。 负责人：汤峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：马静怡，该公司员工。 原告宫腾飞与被告太平人寿保险有限公司安徽分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宫腾飞及其委托诉讼代理人魏兴、被告太平人寿保险有限公司安徽分公司的委托诉讼代理人马静怡均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 宫腾飞向本院提出诉讼请求：1、判决被告按照保险合同约定支付保险金112800元及鉴定费1300元给原告；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月13日，原告宫腾飞在被告太平人寿保险有限公司投保了太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险等三个险种。其中太平医无忧医疗保险年缴费1116元，保险金额住院医疗年限额20万元，住院津贴日额100元；太平爱无忧综合意外伤害保险年交费150元，意外医疗保险金限额1万元、意外住院津贴保险金限额50元/天,意外伤残保险金限额10万元。2020年1月4日下午15时许，原告宫腾飞在重庆市长寿区“中橡集团”院内，在货车上装货物盖雨布时不慎从车上摔下受伤。原告受伤后随即被送往重庆市长寿区人民医院，CT检查显示：双侧跟骨粉碎性骨折。2020年1月6日，原告转到太和县中医院住院治疗，2020年1月11日进行双跟骨粉碎性骨折切开复位内固定手术，住院27天。因伤口感染，2020年4月6日原告又住太和县中医院，4月10日进行了双跟骨内固定取出术，住院28天。2020年6月17日经安徽公平司法鉴定所鉴定，原告宫腾飞因高处坠落致双足跟粉碎性骨折畸形愈合，构成九级伤残；受伤后误工180日；护理90日；营养90日。此次意外伤害事故造成原告巨大损失，仅医疗费原告先后花去50000多元。原告医疗结束后向被告进行保险理赔，被告只理赔了太平医无忧医疗保险险种，太平爱无忧综合意外伤害保险没有按照保险合同约定进行理赔，严重违约。上述事实有原告的身份证复印件、保险单、保险合同、重庆市长寿区人民医院急诊病历、太和县中医院住院病历、费用清单、安徽公平司法鉴定所司法鉴定意见书等证据可证。为了维护原告的合同权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。 太平人寿保险有限公司安徽分公司辩称：一、我公司拒付保险金及终止合同符合双方合同约定。根据原告与我公司签订的《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》第二十五条约定，被保险人变更职业或工种应在变更之日起10日内以书面形式通知我们，如保险人变更后的职业和工种分类超过承保范围，且被保险人因职业行为导致意外伤害，保险人不承担本合同的保险责任，但应按规定退还本合同现金价值，同时终止本合同。本案中，原告在投保时告知其为农民，但根据原告提供的住院诊断中显示，其是从大型挂车上摔下意外受伤，经我公司走访调查，原告实际为大货车司机。根据上述合同条款约定，原告从事大车司机这一工种，未将变更情况书面通知我公司，且该意外事故是因其职业行为所致。故我公司有权依照双方保险合同约定不承担本次保险责任，并终止合同。二、我公司已充分履行说明义务。根据《保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案保险合同中有关“职业或工种变更”条款已作特别提示，尤其是条款中有关我公司“不承担保险责任”、”终止合同”的内容。且原告已通过书面签字方式通过《电子投保确认书》确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点，并确认我公司已履行说明义务，故我公司已充分履行说明义务。三、原告所诉赔偿金的计算方法无事实和法律依据。在不考虑原告变更工种和违反程序单方委托鉴定机构的前提下，原告主张意外伤残保险金的金额无事实和法律依据。根据我公司与原告签订的《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》第六条、第七条约定，原告所购买的意外伤残保险金的基本保险金额为10万元，我司将根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按照基本保额乘以该比例给付意外伤残保险金。原告提供的鉴定结果九级伤残，应当按照基本保额乘以20%计算意外伤残保险金。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益。 经审理查明：原告宫腾飞与被告太平人寿保险有限公司安徽分公司于2018年6月13日签订了《太平乐享无忧终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》三个险种。其中《太平爱无忧综合意外伤害保险》约定基本保险金额：计划1（意外医疗保险金限额1万元、意外住院津贴保险金50元/天、意外伤残保险金10万元、意外身故保险金10万元），保险年限：1年，交费年期：1年，标准保费：150元，交费方式：年交。 2020年1月4日，原告宫腾飞在重庆市长寿区在货车上装货物盖雨布时不慎从车上摔下受伤。原告受伤后随即被送往重庆市长寿区人民医院，CT检查显示：双侧跟骨粉碎性骨折。2020年1月6日，原告转到太和县中医院住院治疗，2020年1月11日进行双跟骨粉碎性骨折，切开复位内固定手术，2020年2月2日出院，住院27天，支付医疗费33823.8元。后因伤口感染，2020年4月6日原告又入住太和县中医院，4月10日进行了双跟骨内固定取出术，2020年5月4日出院，原告为此支付医疗费17972.04元，住院28天。2020年6月17日经安徽公平司法鉴定所鉴定，鉴定意见：“（一）被鉴定人宫腾飞高处坠落致双足跟骨粉碎性骨折畸形愈合，构成九级伤残。（二）宫腾飞损伤后误工180日；护理90日；营养90日。宫腾飞为此支付鉴定费1300元。后太平人寿保险有限公司阜阳中心支公司根据《太平医无忧医疗保险条款》赔付原告宫腾飞住院津贴2700元，住院床位费615.6元，住院其它医疗费21873.47元；根据《太平爱无忧医疗保险条款》赔付原告宫腾飞意外住院津贴1350元，本次合计赔付金额26539.07元；于2020年3月25日根据《太平爱无忧医疗保险条款》赔付原告宫腾飞意外医疗费用1610.8元；于2020年5月13日根据《太平医无忧医疗保险条款》赔付原告宫腾飞住院津贴2800元，住院床位费638.4元，住院其它医疗费11647.89元，根据《太平爱无忧医疗保险条款》赔付原告宫腾飞意外住院津贴150元，本次合计赔付金额15236.29元。被告三次共赔付给原告43386.16元。原告宫腾飞认为被告未按照双方保险合同约定进行理赔，特诉至本院，要求被告按约赔付保险金。 以上事实，有宫腾飞提供的身份证复印件、保险单、保险合同、重庆市长寿区人民医院急诊病历、太和县中医院住院病历、费用清单、安徽公平司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票，有被告太平人寿保险有限公司安徽分公司提供的《太平爱无忧综合意外伤害保险》一份、电子投保确认书一份、人身保险投保提示书一份、人寿保险电子投保单一份、回访录音一份、理赔结果通知书三份、民事判决书一份，开庭笔录等相关证据在卷予以证实。 本院认为，原、被告之间签订的保险合同是双方真实意思表示，应为有效合同，合同各方均应恪守。投保人投保时对保险人询问、调查负有如实告知的义务；保险人对保险合同的内容，尤其是免责条款负有提示注意、明确说明的义务，否则免责条款不生效。本案中，被告主张应按照人身保险伤残程度与保险金给付比例赔偿，但被告提供的录音中并未提及对意外伤害保险的提示说明义务，仅仅是对医无忧保险的提示说明，因此，本院对被告的该抗辩不予支持。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。根据双方签订的《太平爱无忧综合意外伤害保险》约定基本保险金额：意外医疗保险金限额1万元，意外住院津贴保险金限额50元/天，意外伤残保险金限额10万元，意外身故保险金限额10万元。原告宫腾飞发生意外摔伤住院治疗，保险公司应在其承保范围内承担赔偿责任。原告宫腾飞的医疗费损失8409.68元（33823.8元+17972.04元-43386.16元）；伤残赔偿金150160元（37540元/年×20年×20%），原告投保限额为100000元，被告应按100000元限额予以赔付；意外住院津贴2750元（55天×50元/日）。因此，被告应赔偿原告111159.68元（8409.68元+100000元+2750元）。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司安徽分公司于本判决生效后十五日内赔偿原告宫腾飞损失111159.68元； 二、驳回原告宫腾飞的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2582元，减半收取1291元，由被告太平人寿保险有限公司安徽分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  马治国 二〇二〇年十二月一日 书记员  高 畅 附：本判决适用的相关法律条文及司法解释 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。