湖北省竹溪县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0324民初1106号原告：王丰超，男，1957年6月17日出生，汉族，住湖北省竹溪县。委托诉讼代理人：刘桂菊，湖北竹溪县和谐法律服务所法律工作者。其代理权限为特别授权，即代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解，提起上诉等。被告：都邦财产保险股份有限公司湖北分公司。住所地：武汉市王家墩中央商务区泛海国际SOHO城第******房。统一社会信用代码：914201007959183913。法定代表人：熊经国,该公司总经理。委托诉讼代理人：胡继斌，湖北凌枫律师事务所律师。其代理权限为一般代理。第三人：竹溪宇扬建设工程有限公司。住所地：竹溪。住所地：竹溪县城关镇鄂陕大道******统一社会信用代码：91420324090586569R。法定代表人：郑俊，该公司执行董事。委托诉讼代理人：华荣彬，湖北君迪律师事务所律师。其代理权限为特别授权，即代为承认、反驳诉讼请求，进行调解及和解，代收法律文书。原告王丰超诉被告都邦财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称都邦公司）、第三人竹溪宇扬建设工程有限公司（以下简称宇扬公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月12日公开开庭进行了审理。原告王丰超及其委托诉讼代理人刘桂菊，被告都邦公司的委托诉讼代理人胡继斌，第三人宇扬公司的委托诉讼代理人华荣彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王丰超向本院提出诉讼请求：1.请求法院判决被告按照保险合同约定给付原告人身损害赔偿共计60000元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年9月12日,第三人宇扬公司在竹溪县××××村委会承包了位于贺家湾房屋外形改造工程,并签订了一份“竹溪县××××村房屋外形改造工程”协议书。2018年9月17日，第三人宇扬公司委托其工人杨孝国在被告设立在竹溪的营销部购买了建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑意外附加意外伤害医疗保险，保险期为2018年9月18日至2019年4月29日。2018年10月13日，原告在贺家湾贺声文家的房屋改造工程干活施工时（提水）不幸摔倒受伤，第三人的工人杨孝国将原告送往竹溪县人民医院住院治疗。住院83天后于2019年1月4日出院，医嘱建议术后1个月来院复诊。2019年5月10日，经竹溪现代法医司法鉴定所鉴定，原告右股骨粗隆间粉碎性骨折，其伤残程度评定为十级。此次事故发生在保险期内，因被告不按照保险合同约定进行理赔，双方协商未果，故具文起诉。被告都邦公司辩称：1.需要核实保单，第三人是否购买保险及所购保险是否包括原告；2.原告与第三人之间是否存在用工关系，报酬支付；3.原告所受伤害是否属实，是否是工作中受伤；4.原告属于退休年龄，系农村居民；5.诉讼费、鉴定费不予承担；6.待核实相关证据及原告的赔偿明细之后再具体发表意见。第三人宇扬公司辩称：对原告的诉讼请求和事实理由都无异议。本院经审理认定事实如下：2018年9月12日,第三人宇扬公司与竹溪县××××村民委员会签订房屋外形改造工程合同一份，双方约定将贺家湾66户房屋外形改造工程承包给第三人，工程时间为2018年8月30日至2019年4月29日。第三人承包后将该工程交由案外人杨孝国管理，杨孝国雇请原告王丰超后，协助原告与第三人签订劳动合同书一份。该劳动合同书记载的劳动合同期限为2018年7月1日至2019年9月9日，但未注明合同签订日期。2018年9月17日，第三人宇扬公司作为投保人，为该工程在被告都邦公司购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，都邦公司向第三人出具保险单一份，该保险单载明：保险合同号为20703242890018000020,投保工程名称为“竹溪县××××村房屋外形改造工程”，工程地址为“竹溪县××××村”，保险期限为2018年9月18日至2019年4月29日。险种（代码）/保障计划是建筑工程团体人身意外伤害保险30万元/人，附加团体意外伤害医疗保险3万元/人。该保险单“特别约定”同时载明：1.本保单执行都邦建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款-都邦（备-意外）[2014]（主）5号、都邦附加团体意外伤害医疗保险条款-都邦（备-医疗保险）[2016]（附）003号；2.本保单项下被保险人意外伤害死亡、残疾保30万/人，附加意外伤害医疗保险保额3万元/人（扣除100元以后按90%比例给付）；3.本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人制定或认可医院治疗，对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除100元以后按90%比例给付意外医疗保险金。4.申请身故及残疾保险金时，需提供以红头文件出具的当地县级以上安监部门备案的事故证明。2018年10月13日,原告王丰超在涉案工程工地为贺声文家进行房屋外形改造施工时摔伤，当日被送往竹溪县人民医院住院治疗83天，共花费医疗费60720.05元。2019年5月10日，原告的伤情经竹溪现代法医司法鉴定所鉴定为右股骨粗隆间粉碎性骨折伤残程度评定为十级。事故发生后，因被告都邦公司至今未予理赔，故诉至本院。另查明，第三人宇扬公司于2018年9月12日就已经为本案所涉工程，在案外人安邦财产保险股份有限公司十堰中心支公司购买有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期间为2018年9月12日至2019年4月29日。原告曾于2020年6月12日，向本院起诉要求安邦财产保险股份有限公司十堰中心支公司（因大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务，后变更为大家财产保险有限责任公司）就本案事故进行理赔。2020年6月30日，经本院主持调解，双方当事人达成一致意见，被告大家财产保险有限责任公司湖北分公司（安邦财产保险股份有限公司十堰中心支公司）同意赔偿原告王丰超各项损失共计55000.00元。还查明，自2018年8月31日后，安监部门取消了向各保险公司出具安全事故（意外伤害）证明事项。以上事实，有原告王丰超当庭提交的：竹溪县新洲镇贺家湾村房屋外形改造工程协议书复印件一份、都邦财产保险股份有限公司保险单一份、竹溪县人民医院出院记录及病历资料23页、医疗费票据复印件4张、竹溪现代法医司法鉴定意见书一份、（2020）鄂0324民初731号庭审笔录一份及各方当事人的当庭陈述，本院依法调取的竹溪县应急管理局情况说明，询问的证人吴某、周某笔录予以证实，本院予以确认。被告都邦公司对原告提交的劳动合同书及职工工资表提出异议，认为在合同签订时，原告已经属于退休年龄，且工资表为复印件。本院认为，第三人宇扬公司与原告王丰超系劳动合同书的签订方，宇扬公司认可该合同，不论原告是否达到退休年龄，其为本案所涉工程提供了事实劳务，并获得了相应报酬，故被告异议理由不能成立，对该证据本院依法予以采信。被告都邦公司对原告提交的竹溪县人民医院出院记录及病历资料、医疗费票据真实性无异议，但认为出院记录记载内容显示原告的治疗中包含已经患有的疾病治疗，对于非事故治疗部分的医疗费用应予以扣减。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，虽对证明目的提出异议，但在本院当庭指定的7个工作日内未指出、并提供相应证据证明哪些医疗费用属于治疗原告自身疾病的费用，故对此异议理由本院依法不予采纳，对该证据本院依法予以采信。被告都邦公司对原告提交的的竹溪现代法医司法鉴定意见书提出异议，认为需要庭后考虑是否申请重新鉴定。本院认为，被告在本院当庭指定的7个工作日内未提出重新鉴定申请，也未提交证据证明该司法鉴定意见书存在程序瑕疵，应视为其未提出异议，本院对原告提交的竹溪现代法医司法鉴定意见书依法予以采信。综合原告、被告及第三人的意见，本院认为，本案涉及以下争议焦点：一、原告王丰超是否系在竹溪县××××村房屋外形改造工程施工中受伤。原告王丰超认为其与第三人签订有劳动合同，并为涉案工程提供了劳务，系在施工过程中不幸摔倒受伤。第三人认为，原告所述属实。被告都邦公司认为，原告提供的证据不能证明其受伤以及系施工过程中导致受伤的情况。本院认为，原告与第三人签订有劳务合同，并为涉案工程提供了实际劳务，原告提供的事故现场照片、村委会证明与（2020）鄂0324民初731号庭审笔录及本院庭后依法询问的吴某、周某笔录，能够相互印证，可以证明原告王丰超系在竹溪县××××村房屋外形改造工程施工中受伤的事实。二、都邦保险公司是否应当理赔及按什么标准理赔。原告王丰超及第三人宇扬公司认为，王丰超是为涉案工程提供劳务，并在施工过程中受伤，都邦公司应当根据保险合同的约定，按附加团体意外伤害医疗保险3万元/人，建筑工程团体人身意外伤害保险30万/人×10%（伤残系数）的标准进行理赔。被告都邦公司在庭审结束后提供的理赔说明认为，申请残疾保险金应以事故发生后180天内伤者的身体状况予以定残，超出该时间段内的定残不属于理赔范围，且附加团体意外伤害医疗保险为3万元/人（承保的是被保险人在事故发生后180天以内所支出的必要且合理的费用，在扣除100元后按照90%比例理赔）。本院认为，第三人宇扬公司为涉案工程在被告都邦公司购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，并缴纳保费，双方之间形成了人身保险合同法律关系。该保险合同是双方在自愿的基础上签订的,符合法律规定,合法有效,双方应按照保险合同的约定履行各自的权利义务。因该保险合同承保的系“竹溪县××××村房屋外形改造工程”，故为该工程提供劳务的不特定工人均属该保险合同中的被保险人。原告王丰超为涉案工程提供了劳务，并在施工过程中受伤，被告都邦公司应予理赔。被告都邦公司关于“申请残疾保险金应以事故发生后180天内伤者的身体状况予以定残，超出该时间段内的定残不属于理赔范围”的辩解理由，是其根据庭审结束后向本院提交的保险条款提出的，因其提交的“都邦财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（2014版）条款-都邦（备-意外）[2014]（主）1号、都邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款-都邦（备-意外）[2016]（附）3号”条款与保单所载应当执行的保险条款不一致，故无法根据其提供的保险条款确定理赔事宜，更不能根据该条款所载内容进行拒赔。即使存在相关免赔事由，因第三人宇扬公司投保时,被告都邦公司只提供了保单，未在保单后附保险条款内容，且都邦公司作为专业提供格式条款的合同相对方,也未提供证据证明已尽到了提示义务,故对都邦公司的辩解理由本院不予采纳，对王丰超要求都邦公司赔付保险金的主张,本院予以支持。关于理赔标准，1.根据保单特别约定所载，附加团体意外伤害医疗保险保额为3万元/人（扣除100元以后按90%比例给付），且只赔偿被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日内所支出的必要且合理的费用。被告都邦公司提出，原告治疗过程中存在非事故治疗用药，但在本院给予的7个工作日内未指出、并提供证据证明哪些属于非事故治疗用药，故本院按照王丰超提供的医疗费票据计算医疗费用。王丰超受伤当日就被送往医院住院治疗83日，共花费医疗费60720.05元。因其花费的医疗费已超过合同约定的医疗费最高限额3万元/人，故附加团体意外伤害医疗保险保额按3万元进行理赔。2.根据保单特别约定所载，建筑工程团体人身意外伤害保险为30万元/人。因本院多次明示要求都邦公司提供相应保险条款明确建筑工程团体人身意外伤害保险是否存在免除其责任的情况，其至今未提供，即使存在相关条款，都邦公司至今亦未提供证据证明就该责任免除条款已向投保人进行了提示和明确说明。现原告王丰超主张按照30万/人×10%（伤残系数）即3万元计算，未超过合同约定，视其对个人权利的处分，本院予以准许。以上两项保险金金额共计6万元，故都邦公司应当赔付王丰超的保险金金额为6万元。综上所述，本院认为，原告王丰超在第三人宇扬公司承包的“竹溪县××××村房屋外形改造工程”施工过程中受伤，事故发生在保险期间内。原告王丰超属于第三人宇扬公司与被告都邦公司签订的保险合同约定的被保险人,其享有对被告都邦公司的保险金给付请求权。据此,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第一款的规定,判决如下:被告都邦财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王丰超保险金60000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元（已减半收取），由被告都邦财产保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于十堰市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。审判员  王丹蕊二〇二〇年十二月四日书记员  王泓洋本案适用的相关法律依据：1.《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2.《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第一款保险人对其履行了说明义务负举证责任。