广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终4623号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司，住所地：广东省湛江市********。统一社会信用代码：914************583。负责人：曾志成。委托诉讼代理人：袁婉媚，广东向宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：余建湛，广东向宁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马水珍，女，汉族，1992年6月17日出生，住址：广东省遂溪县*********。公民身份号码：440************684。委托诉讼代理人：陈汉芳，男，汉族，1973年7月18日出生，住址：广东省湛江市坡头区******。公民身份号码：440************33X。被上诉人（原审被告）：马剑明，男，汉族，1969年9月14日出生，住址：广东省遂溪县*********。公民身份号码：440************031。被上诉人（原审被告）：遂溪县陆通运输有限公司。住所地：广东省遂溪县******。法定代表人：钟某1。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司因与被上诉人马水珍、马剑明、遂溪县陆通运输有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省遂溪县人民法院（2020）粤0823民初389号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的委托诉讼代理人袁婉媚、被上诉人马水珍的委托诉讼代理人陈汉芳到庭参加诉讼。被上诉人马剑明、遂溪县陆通运输有限公司经本院传票传唤无正当理由不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司上诉请求：1、判令撤销(2020)粤0823民初389号判决第一项并依法改判(不服金额为272718.12元)。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决在赔偿项目、赔偿金额、赔偿依据等方面存在以下问题：一审认定被上诉人马水珍残疾赔偿金、被抚养人生活费按照城镇居民计算属于认定事实不清，适用法律错误。首先根据被上诉人马水珍提供的户口本可知被上诉人马水珍的户口所在地及居住地均属于农村性质；其次，事故发生后，有关被上诉人马水珍的户口性质、居住地及工作情况经第三方深圳市中安保险公估有限责任公司出具的调查报告中有被上诉人马水珍所在的村委会及村民邻居出具的《证明》均可证实被上诉人马水珍并未外出工作，一直居住在农村家中照顾小孩；最后，一审法院单凭早餐店的老板的个人主观证言即认定被上诉人马水珍在城镇工作生活很显然过于牵强。一是，被上诉人马水珍没有签订劳动合同也没有购买社保的证明；二是，该早餐店的老板亦没有给被上诉人马水珍发放工资的流水或记录，甚至连健康证也没有；三是，被上诉人马水珍在城镇居住也没有任何客观的证据予以证实。故本案中，被上诉人马水珍的相关赔偿不应当按照城镇居民进行计算。二、一审护理费计算时间错误。根据鉴定机构出具的鉴定意见，被上诉人马水珍护理期为90天。一审计算95天，没事实依据。三、一审没有剔除社保外用药，没法律依据。我国合同法规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。保险条款是双方权利义务的载体，条款对合同双方具有同等法律约束力，发生保险事故后应该按双方合同约定执行，人保商业保险条款的第三者责任保险条款36条规定：保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。根据卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》明确了医疗机构在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中的各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，必须在当地基本医疗保险规定的范围内选择。保险公司的条款的约定也符合国务院卫生部的文件精神。而且，本案中经一审法院委托，经广东中鼎鉴定所鉴定出被上诉人马水珍住院期间非医保费用为16316.315元，一审法院在有明确的约定及鉴定的情况下仍然不减除非医保用药费用，系错误的，应予纠正。被上诉人马水珍辩称，一审判决对马水珍按照城镇居民标准计算赔偿是正确的，我们在一审提交了充足的证据、证人证言予以佐证。鉴定意见方面，一审判决确实计算错误，由法院认定。至于社保用药问题，这个与马水珍的赔偿没有关系，剔除社保外用药的话就要由马剑明赔偿。原审被告马剑明、遂溪县陆通运输有限公司经本院合法传唤无正当理由不到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。马水珍向一审法院起诉请求：一、判令中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司赔偿马水珍损失739420.10元；保险赔偿不足部分，由马剑明赔偿，遂溪县陆通运输有限公司承担连带赔偿责任。二、本案的诉讼费用由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司、马剑明、遂溪县陆通运输有限公司承担。一审法院认定的事实：2019年2月7日6时20分，马剑明驾驶粤G*****号大型普通客车沿683县道从杨柑往草潭方向行驶，行至683县道12公里800米处路段时随尾碰撞程里骑的自行车，之后，粤G*****号大型普通客车偏左再与对向行驶由钟进国驾驶的无号牌侧三轮摩托车（搭载马水珍）相碰，造成程里、钟进国、马水珍受伤及三车不同程度损坏的事故。遂溪县公安局交通警察大队作出第440************087号《道路交通事故认定书》认定：马剑明承担事故全部责任，程里、钟进国、马水珍不承担事故责任。粤G*****号大型普通客车所属单位遂溪县陆通运输公司所有，该车在人保财险湛江市分公司投保了机动车交强险与不计免赔限额150万元的商业三者险。本案事故发生在两份保险有效期内。马水珍受伤后被送往遂溪县人民医院救治，从2019年2月7日至2019年2月12日共住院5天，产生医疗费46629.20元，住院期间作了脾切除术+左肾切除术+腹腔引流术手术，住院诊断：1、创伤性脾破裂并出血；2、左肾挫裂伤并包膜下血肿；3、失血性休克；4、左侧2-11肋骨骨折；5、液气胸；6、左锁骨骨折；7、额部头皮挫裂伤；8、全身多处挫伤；住院期间需2人陪护。马水珍从2019年2月12日至2019年8月17日转至湛江中心人民医院住院治疗共186天，产生医疗费160320.71元（131330.03元+28990.68元），处理意见：1、左侧6-8肋骨骨折切开钢板内固定术；2、左侧胸腔闭式引流术；3、左锁骨骨折切开复位内固定术。住院期间的2019年2月12日至2019年6月12日需2人陪护，2019年6月13日至2019年8月17日一人陪护。马水珍后于2019年8月18日至2019年10月1日转回遂溪县中医院继续住院治疗44天，产生医疗费12367.80元。马水珍共住院236天，医疗费总额219317.71元，其中马剑明支付了59000元，人保财险湛江分公司支付了71000元。根据马水珍的委托，广东正和法医临床司法鉴定所于2019年12月15日作出广正司鉴所[2019]临鉴字第1202号《司法鉴定意见书》：评定被鉴定人马水珍左肾切除术后，构成七级伤残；脾切除术后，构成八级伤残；左锁骨骨折切开内固定术后，左肩关节活动受限，构成十级伤残；左侧2、3、4、8、9、10、11肋骨骨折治疗及第5-7肋骨骨折钢板内固定术后，构成十级伤残。根据人保财险湛江市分公司的委托，广东正和法医临床司法鉴定所于2019年12月26日作出广正司鉴所[2019]临鉴字第1203号《司法鉴定意见书》：1、评定被鉴定人马水珍2019年2月7日交通事故受伤后的合理治疗期限为236日，即2019年2月7日至2019年10月1日。2、评定被鉴定人马水珍的误工期为236日，护理期为90日，营养期为90日。3、评定被鉴定人马水珍后续拆除左锁骨及左侧肋骨内固定物的治疗费用及腹部损失康复治疗费共为30000元。马水珍支出鉴定费5154元（1950元+3204元）。一审法院根据人保财险湛江分公司的申请，依法委托广东中鼎司法鉴定中心对马水珍的医疗费合理性和非医保项目费用进行司法鉴定，该中心于2020年7月3日作出粤中鼎司鉴中心[2020]临鉴字第1463号《司法鉴定意见书》：1、在住院期间未发现被鉴定人马水珍有不合理费用。2、被鉴定人马水珍住院期间非医保费用为16316.32元。另查明：遂溪县界炮兴就早餐店是袁兴就（身份证号码：440************977）个人经营的个体工商户，袁兴就为马水珍出具《证明》并出庭作证，证实马水珍自2017年11月起至2019年2月7日在其遂溪县界炮兴就早餐店打工并在该店楼上宿舍居住。2020年8月5日，一审法院依法向钟土喜核实时，其承认2019年4月23日经手以遂溪县******民委员会名义给人保财险湛江市分公司出具的《证明》中马水珍在家务农的内容是该公司的人让他写的。2020年3月3日，人保财险湛江市分公司找马秀红核实其于2019年11月4日经手以遂溪县******民委员会名义给马水珍出具的《证明》时，马秀红又在该《证明》（复印件）上签署“此《证明》作废，具体情况不清”。马水珍与丈夫钟进国的儿子钟泽涛现年7周岁（2012年6月19日出生）。马泰、李光夫妇系农村户口，现年分别74周岁（1945年2月28日出生）、71周岁（1948年4月4日出生），共同生育有马水平、马伟国、马水珍三个子女。一审法院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷案。遂溪县公安局交警大队对本案交通事故作出的第440************087号《道路交通事故认定书》，合法、有效，一审法院依法予以采信。马剑明驾驶粤G*****号大客车发生事故导致马水珍受伤致残，并承担事故全部责任，依法应当承担赔偿责任。因粤G*****号大客车在人保财险湛江公司投保交强险及不计免赔限额150万元的商业三者险，本案交通事故发生在保险有效期内，故人保财险湛江公司应在保险范围内承担赔偿。马水珍因本案交通事故造成的各项损失，应依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“《解释》”）、《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定及相应事实依据依法确定。根据《解释》第十九条的规定，马水珍主张医疗费219317.70元，并提供医疗机构的《疾病诊断证明书》、《入院记录》、《出院记录》、《医疗费发票》、《住院费用清单》等佐证，一审法院依法予以支持；主张后续医疗费30000元，有广东正和法医临床司法鉴定所作出的广正司鉴所[2019]临鉴字第1203号《司法鉴定意见书》证实，合法、有据，一审法院予以认定。根据《解释》第二十三条的规定和司法鉴定结论，马水珍的合理治疗期为236天，其主张住院伙食补助费23600元（100元/天×236天），合法、有据，一审法院予以支持。根据《解释》第二十一条的规定及医疗机构诊断证明和司法鉴定结论，马水珍主张护理费14250元，没有超过法律规定的标准，一审法院予以支持。根据《解释》第二十二条、第二十四条及参照粤高法[2018]39号《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的规定，马水珍的合理治疗期为236日，其主张交通费7080元（30元/天×236天），合法、合理，一审法院予以支持；按照马水珍的伤残等级，其主张营养费2250元（5000元×45%），合法、有据，一审法院予以支持。根据《解释》第二十五条的规定，马水珍主张其虽然是农业户口，但在本案交通事故发生前一年以上已经在遂溪县界炮镇界炮圩打工、居住，并提供有遂溪县界炮兴就早餐店业主袁兴就出具的《证明》及出庭作证证实，符合按照城镇居民标准计算赔偿，故对马水珍主张残疾赔偿金378594元（42066元/年×20年×45%），一审法院依法予以支持。因钟土喜及马秀红对其经手出具的《证明》的陈述前后不一致，故一审法院对该两份《证明》均不予采信。根据《解释》第二十条的规定及马水珍月工资2700元的事实，其主张误工费21240元（2700元/月÷30×236天），合法、有据，一审法院予以支持。马水珍支出的鉴定费5154元，也是因本案交通事故造成的实际损失，一审法院予以确认。根据《解释》第二十八条的规定和马水珍的伤残等级及参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，马水珍主张被扶养人生活费累计为136434.40元，不符合法律规定；根据各被扶养人实际需扶养的年限，马水珍在第1-6年期间需负担的三个被扶养人生活费合计数额已超过上一年度人均年生活消费支出额，应按系数1计算，第7年需负担儿子生活费的一半及母亲生活费的三分之一，第8-9年仅需负担母亲生活费的三分之一，故被扶养人生活费应为：28875元/年×[6年+1年×(1/2+1/3)+2年×1/3)]×45%=97451.83元。根据《解释》第十八条的规定，马水珍因本案交通事故致残，不但造成经济损失，也造成严重精神创伤，侵权责任人除应给予经济赔偿之外，还应给予适当的精神抚慰金，马水珍主张精神抚慰金31500元（70000元×45%），合法、合理，一审法院予以支持。《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条第一款规定：交强险的责任限额包括死亡伤残限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失2000元。死亡伤残赔偿项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。本案交通事故造成马水珍的损失共830437.53元。其中，属于死亡伤残赔偿项下包括伤残赔偿金378594元、鉴定费5154元、护理费14250元、交通费7080元、被抚养人生活费97451.83元、误工费21240元、精神损害抚慰金31500元合计555269.83元，由人保财险湛江分公司在交强险责任限额内赔偿110000元，在商业三者险责任限额内赔偿445269.83元（555269.83元-110000元）；属于交强险医疗费用赔偿限额项下包括医疗费219317.70元、后续治疗费30000元、住院伙食补助费23600元、营养费2250元合计275167.70元，由人保财险湛江分公司在交强险责任限额内赔偿10000元，在商业三者险责任限额内赔偿265167.70元（275167.70元-10000元）。人保财险湛江分公司共应赔偿马水珍损失830437.53元，扣减其已赔偿71000元及马剑明赔偿的59000元，人保财险湛江分公司还应赔偿700437.53元（830437.53元-71000元-59000元）。马剑明、遂溪县陆通运输公司经一审法院合法传唤没有正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃抗辩和质证的权利。一审法院判决：一、限中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在本判决发生法律效力后5日内向马水珍支付保险赔偿款700437.53元。二、驳回马水珍的其他诉讼请求。本案受理费5597.10元，由马水珍负担194.91元，马剑明负担元5402.19元。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。对上诉人没有提出请求的，本院不予审理并予以确认。本案的争议焦点是：一审判决认定的医疗费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费是否正确。关于医疗费。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，上诉人主张被上诉人马水珍在医院治疗期间的非医保用药不应由上诉人承担，应由上诉人承担相应的举证责任，也即，上诉人应举证证明马水珍在医院治疗期间非医保用药的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，而不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”直接理解为“超过基本医疗保险用药范围”，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。一审过程中，一审法院委托广东中鼎司法鉴定中心对马水珍的医疗费合理性和剔除非医保项目费用进行鉴定，广东中鼎司法鉴定中心作出粤中鼎司鉴中心[2020]临鉴字第1463号司法鉴定意见书只列明了马水珍在住院治疗期间不属于医保药品目录范围的费用，对马水珍的治疗费用是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准未作出鉴定结论，也就是说，上诉人未能提供证据证明马水珍在住院治疗期间产生的医疗费超过了基本医疗费保险同类医疗费用标准，应由其承担举证不能的不利后果。且广东中鼎司法鉴定中心作出的粤中鼎司鉴中心[2020]临鉴字第1463号司法鉴定意见书评定马水珍在住院期间未发现有不合理费用，即，马水珍住院治疗期间的医疗费均与本次交通事故具有关联性。一审判决依据马水珍提交的医疗费发票、病历资料、病人住院费用清单、诊断证明书等证据材料认定马水珍的医疗费为219317.7元正确，本院予以维持。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司提出一审法院在有明确的约定及鉴定情况下仍然不减除非医保用药费用错误的主张和抗辩，本院不予采纳。关于护理费。事故发生后，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司、马剑明、马水珍三方共同委托广东正和法医临床司法鉴定所对马水珍的误工期、护理期、营养期、治疗时限及后期医疗费进行评定，广东正和法医临床司法鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第1203号司法鉴定意见书，评定马水珍的护理期为90日。一审法院对上述鉴定意见书经过审查后采纳作为定案依据，但在计算马水珍的护理费时却按95日计算不当，本院予以纠正，即马水珍的护理费应为13500元（150元/日×90日）。上诉人提出一审护理费计算时间错误，根据鉴定机构出具的鉴定意见，被上诉人马水珍护理期为90天。一审计算95天，没有事实依据的主张和抗辩，本院予以采纳。关于残疾赔偿金和被扶养人生活费。一审过程中，马水珍提交了遂溪县界炮兴就早餐店出具的《证明》、遂溪县******学出具的《证明》以及遂溪县界炮兴就早餐店经营者袁兴就在一审庭审过程中的证人证言，证明马水珍自2017年11月其已在界炮镇居住生活。综合分析上述证据，虽然其中任何单一证据均未能单独证实马水珍在城镇居住满一年以上，但上述证据已形成证据链，足以证明其在事故发生前一年已在城镇居住，且收入来源于城镇。本院确信至涉案事故发生时，马水珍已在城镇居住满一年以上具有高度可能性，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条第一款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，本院认定至涉案事故发生时，马水珍已在城镇居住生活满一年以上。一审判决认定马水珍的残疾赔偿金和被扶养人生活费按照城镇居民标准计算正确，本院予以维持。上诉人提出一审判决认定被上诉人马水珍的残疾赔偿金、被扶养人生活费按照城镇居民计算属于认定事实不清，适用法律错误的主张和抗辩，本院不予采纳。因此，马水珍因本次交通事故造成的损失包括：残疾赔偿金378594元、鉴定费5154元、护理费13500元、交通费7080元、被抚养人生活费97451.83元、误工费21240元、精神损害抚慰金31500元、医疗费219317.70元、后续治疗费30000元、住院伙食补助费23600元、营养费2250元，合计829687.53元。马剑明驾驶的肇事车辆在中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司投保了交强险及商业第三者责任险(150万元，且不计免赔)。本次交通事故马剑明承担事故的全部责任，马水珍无责任。扣减中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司已赔偿的71000元及马剑明已赔偿的59000元，应由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司赔偿马水珍699687.53元（829687.53元-71000元-59000元）。综上，一审判决认定事实部分不清，实体处理不当，本院予以纠正。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的上诉请求部分成立，对其有理的部分，本院予以支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省遂溪县人民法院（2020）粤0823民初389号民事判决第二项；二、变更广东省遂溪县人民法院（2020）粤0823民初389号民事判决第一项为：限中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在本判决发生效力之日起五日内赔偿马水珍699687.53元。三、驳回马水珍的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5597.10元，由马水珍负担300.75元，马剑明负担5296.35元。二审案件受理费5390.77元，由马水珍负担14.83元，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担5375.94元。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 陈志清审 判 员 杨伟玲二〇二〇年十二月二十八日法官助理 麦国艳书 记 员 沈小莉附：相关法律条文《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。