江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民再136号抗诉机关：江苏省苏州市人民检察院。原审原告：周泉元，男，1950年生，汉族，住昆山市。原审被告：周正方，男，1983年生，汉族，住兴化市。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司，住所地昆山开发区前进东路**，统一社会信用代码91320583737085053J。负责人：顾珩，该公司总经理。原审原告周泉元与原审被告周正方、中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案。江苏省苏州市人民检察院作出苏检民（行）监[2019]32050000189号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2020）苏05民抗4号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。本案现已审理终结。江苏省苏州市人民检察院抗诉认为，(一)原审认定本案通过社会保险统筹支付的医疗费属于周泉元的损失系适用法律有误。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条的规定,侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。侵害他人人身权益造成财产损失的,按照被侵权人因此受到的损失赔偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……(二)应当由第三人负担的；……”，第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。本案中,周泉元因涉案交通事故遭受人身损害，其所主张的医疗费的损失应当系其实际支出的费用或实际受到的损失。经查，周泉元原审中主张的医疗费用207960.90元中包含社会保险统筹支付的39647.79元。该39647.79元并非周泉元实际支出的医疗费用或受到的损失，周泉元无权向周正方、中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司主张该费用。本案一审被告中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司诉讼中亦辩称医疗费应当剔除统筹支付的金额。本案中,昆山市公安局交通巡逻大队出具的道路交通事故认定书认定周泉元负事故主要责任,周正方负事故次要责任。对于事故责任比例,原审酌情认定由周泉元承担70%,周正方承担30%。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定,本案医疗费用中,应当由周正方、中国太平洋财产保险股份有限司昆山中心支公司负担的30%医疗费用,理应不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此,本案中由社会保险统筹支付的39647.79元的医疗费用中,基本医疗保险基金先行垫付的、应当由周正方、中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司承担的医疗费用11894.34元(39647.79元×30%)的性质系社会保险基金,理应赔偿给昆山市社会保险基金管理中心。原审虽认为“本案中被侵权人周泉元虽然享有医疗保险待遇,部分医疗费通过统筹方式支付,但不能免除侵权人的赔偿责任,对于统筹支付部分,社会保险机构享有追偿权”,但仍认定包含涉社会保险统筹支付的医疗费207960.90元均属于周泉元的损失,系适用法律有误。(二)原审未通知社会保险机构诉讼情况并到庭参加诉讼可能损害社会公共利益。社会医疗保险是国家通过立法强制实施的,不以营利为目的,由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。社会医疗保险事关公共利益,主要目的是救助社会公众,侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。本案中,周泉元原审中主张的医疗费用207960.90元中包含社会保险统筹支付的39647.79元,该39647.79元周泉元并未实际支付。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条,昆山市社会保险基金管理中心支付相关统筹费用、发挥社会救助功能之后,有权向第三人追偿。原审法院审理中未通知昆山市社会保险基金管理中心本案诉讼情况并到庭参加诉讼,其判决结果可能影响昆山市社会保险基金的利益,可能损害社会公共利益。综上,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（六）项、第二百零八条第一款的规定,特提出抗诉,请依法再审。周泉元向一审法院起诉请求：1、原审被告共同赔偿各项损失合计284704.11元，其中医疗费207960.98元、住院伙食补助费3900元、营养费6000元、护理费17305元、残疾赔偿金104084.40元、精神损害抚慰金10500元、交通费1000元、鉴定费3240元、被抚养人生活费66611.16元。2、本案诉讼费由原审被告承担。一审法院认定事实：2014年10月14日12时40分许，周泉元持准驾车型为C1的驾驶证驾驶悬挂号牌为苏Ｅ×××**普通二轮摩托车沿昆山市新城南路由北向南行驶至晨淞路路口左转弯通过路口过程中，车辆右侧部位与沿昆山市新城南路由南向北直行通过事发路口时，由周正方驾驶的苏Ｅ×××**小型轿车车头部位发生碰撞，相撞后，苏Ｅ×××**小型轿车偏向道路右侧冲至道路东侧绿化带，车辆车头右侧部位又与道路警示桩以及树木发生碰撞，造成周泉元倒地受伤、物损以及两车不同程度损坏的交通事故。昆山市公安局交通巡逻大队出具昆公交认字[2014]第20143023号道路交通事故认定书，认定周泉元负事故主要责任，周正方负事故次要责任。事故发生后，周泉元被送至医院治疗，治疗期间共发生医疗费207960.90元（含统筹支付部分）、护理费12265元（2014年10月14日至12月7日住院54天护理费8965元、2015年1月18日至2月8日住院21天护理费3300元）。事发后，周正方、太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司分别垫付周泉元10000元。2016年9月19日，周泉元委托苏州同济司法鉴定所对其伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限、护理人数、人工髋关节置换的费用及更换年限作出鉴定意见。该鉴定所于2016年10月14日出具苏同司鉴所[2016]临鉴字第1693号鉴定意见书，认为：周泉元因车祸致右股骨颈骨折行人工髋关节置换术遗留右下肢功能障碍构成9级伤残，颅脑损伤行开颅手术治疗，开颅面积超过6平方厘米构成10级伤残，余伤不足评残；护理期为伤后1人护理4个月，营养期为4个月；周泉元人工髋关节置换手术及假体费用共计在35000元左右，关于人工关节置换后能正常使用多少时间，目前还没有确切标准，因为它与人工关节本身的质量、手术操作过程的技术以及术后患者对人工关节使用情况有着直接关系，所以个体差异性较为明显，只有以上诸多因素均达到理想条件，人工髋关节方能正常使用10年左右。为此，周泉元支付鉴定费3240元。另查明：周泉元户籍地在昆山市。周泉元的长子周刚为2级智力残疾。周刚与配偶沈金花已诉讼离婚，二人曾于2002年6月25日生育一女周莉华。审理阶段，就周刚是否具备劳动能力，经释明，周泉元表示不申请劳动能力鉴定。还查明：苏Ｅ×××**小型轿车登记在周正方名下，周正方为该车在中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司投保了交强险、保险限额为50万元的商业三者险和不计免赔率特约险，保险期间均自2014年6月30日至2015年6月29日。交强险有责限额包括医疗费用赔偿限额10000元、残疾赔偿限额110000元、财产损失赔偿限额2000元。一审法院判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司于判决生效后十日内赔偿周泉元172097.43元。二、中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司于判决生效后十日内返还周正方9726.40元。案件受理费1824元，减半收取912元，由周正方承担273.60元，周泉元承担638.40元。本院再审查明：交通事故发生后,周泉元被送至昆山市中医医院救治,治疗期间共发生医疗费207960.9元,在收费票据中显示,个人医保账户及自费支付168313.11元，统筹支付39647.79元。本院再审认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据上述规定，在社会保险与第三人应承担的民事赔偿责任竞合的问题上，明确规定医疗费部分不能重复赔偿，医疗保险基金在一定条件下先行支付后，有权向行使追偿权，即致害第三人是民事赔偿责任的终局责任人。因此，对于医疗保险基金已经垫付的医疗费用，社保机构享有追偿权。同时，被侵权人可向侵权人主张赔偿，在确定被告赔偿医疗费数额时，不应将该部分予以核减。如社保基金行使追偿权，其可与被侵权人另行结算。因此，法律规定医疗费部分，被侵权人不能同时获得社保基金的支付和侵权人的赔偿，社保基金享有追偿权。原审判决并未导致医疗保险机构无法行使法定追偿权，造成社会保险基金流失，社会公共利益受损。也未最终导致周泉元就该部分医疗费用取得双重赔偿。综上所述，原审判决不损害国家利益、社会公共利益。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：维持江苏省昆山市人民法院（2017）苏0583民初3969号民事判决。本判决为终审判决。审判长  周军审判员  叶刚审判员  孟进二〇二〇年十二月二十八日书记员  韦唯