湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终3594号上诉人（原审原告）：陈三良，男，1965年10月13日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳县。委托诉讼代理人：易旭峰，湖南湘杰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路**。负责人：刘霞，总经理。委托诉讼代理人：刘政，男，该公司员工。委托诉讼代理人：李文慧，湖南天朋律师事务所律师。上诉人陈三良因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳县人民法院（2020）湘0621民初1847号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷和调查询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。陈三良上诉请求：判令人寿保险湖南分公司向陈三良支付10万元保险理赔金，并由人寿保险湖南分公司承担本案诉讼费用。事实与理由：一审法院查明事实清楚，但适用法律错误，依法应予以改判。陈三良投保的芙蓉组合保险中，合同约定意外伤害保险金为10万元，按通常理解只要构成伤残，无论伤残轻重均应按基本保险金支付理赔款。根据中华人民共和国保险法第四十六条规定，人身保险不适用损失补偿原则，不能以陈三良缴纳的相关医疗和其他保险减少人寿保险湖南分公司应承担的理赔责任。人寿保险湖南分公司辩称：1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。案涉意外伤害险的基本保险金为10万元，合同约定根据伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付保险金，现陈三良十级伤残，保险公司给付伤残保险金为1万元。不同伤情给付不同保险金，符合通常理解，也公平合理。2、陈三良投保的“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险”为补偿性医疗保险。陈三良的医疗费用在向保险公司主张权利之前已在工伤部门进行了全额报销，不存在医疗费用的损失，保险公司当然不需支付该医疗保险费。陈三良向一审法院起诉请求：判令人寿保险湖南分公司赔付陈三良保险金10万元，并由人寿保险湖南分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年1月29日，陈三良委托其妻子在人寿保险湖南分公司线上购买了一份芙蓉组合个人意外伤害保险，投保单号为：114443005416××××。保险期限为2019年1月30日至2020年1月29日。合同约定意外伤害基本保险为10万元，意外医疗保险为1万元，意外定额给付基本保险为5400元，陈三良缴纳200元保险费。电子保险单载明，一、保险责任：（1）保险条款《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》，意外伤害保险金，基本保险金额10万元；（2）保险条款《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外伤害医疗保险金额，基本保险金额10000元；（3）保险条款《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外住院定额给付医疗保险金，基本保险金额5400元（标准30元每天，最高赔付180天）。二、特别约定，（1）本产品组合所适用短期险条款为《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，以上条款均经中国银行保险监督管理委员会核准备案，详细内容请见该条款。（2）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途经已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，本公司对剩余未获得补偿或给付的部分，按免赔额0元、给付比例90%给付保险金；对于被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿给付，本公司按免赔额100元、给付比例80%给付保险金。（3）被保险人年龄为18-65周岁；（4）本产品险购1份，多投无效。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》第四条保险责任第二项约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日其一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》第四条保险责任约定，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以90天为限，且每个保单年底累计给付日数以180日为限。陈三良委托其妻子在人寿保险湖南分公司线上购买了一份芙蓉组合个人意外伤害保险后，人寿保险湖南分公司没有向陈三良提交书面保单和保险合同条款。2019年10月9日，陈三良在湖南省第三工程有限公司承建的王家河桥东停车场项目工地指挥挖土机施工时，不慎踩空摔倒受伤，当即被送往岳阳市二人民医院住院治疗32天，用去医药费35486元，已在工伤部门进行了全额报销。2020年8月14日，经岳阳市金盾司法鉴定所进行鉴定，陈三良伤情为十级伤残。一审法院认为，陈三良与人寿保险湖南分公司签订的芙蓉组合个人意外伤害保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，系有效合同，双方均应按合同的约定严格履行自己的义务。陈三良作为投保人已向人寿保险湖南分公司交纳了保费，已完全履行了自己的义务。陈三良发生意外伤害后有权要求人寿保险湖南分公司司依合同履行保险合同义务。陈三良依保险合同应得的保险理赔款项是伤残保险金10000元（10万元×10%）；意外伤害住院津贴保险金960元（30元×32天），合计10960元。陈三良认为保险条款系格式合同，按伤残等级赔偿是免责条款，人寿保险湖南分公司未尽到明确告知义务。人寿保险湖南分公司的《国寿绿舟意外伤害保险》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》都明确约定保险责任的计算方式，并没有在保险合同承担责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法（二）》第九条规定的“比例赔付或给付”的情形，不应当认定为免除保险人责任的条款。同时，人寿保险湖南分公司线上投保程序，也符合正常操作程序，应当认定其履行了告知义务。故陈三良认为保险条款系格式合同，按伤残等级赔偿是免责条款的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决：一、由人寿保险湖南分公司依保险合同支付陈三良伤残保险金10000元（10万元×10%）和意外伤害住院津贴保险金960元（30元×32天），合计10960元。以上款项，限人寿保险湖南分公司在判决生效之日起7日内支付至一审法院账户（户名：岳阳县人民法院，账号：8034********，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行）；二、驳回陈三良的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2520元，减半收取1260元，由陈三良负担1100元，人寿保险湖南分公司负担160元。本院二审期间，陈三良与人寿保险湖南分公司均未提交新证据。本院二审查明的案件事实与一审查明的一致。本院认为，本案二审争议焦点为：1、案涉保险合同中的伤残等级赔偿条款是否属于免责条款？2、人寿保险湖南分公司应向陈三良支付多少保险理赔金？关于焦点1、案涉保险合同条款在保险责任项下约定根据伤残等级所对应的保险金给付伤残保险金，系对保险责任和保险金给付金额的进一步确定。该约定将被保险人伤残的程度和保险人给付保险金的多少相对应，兼顾了保险合同双方利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，亦符合公平原则，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”规定的“比例赔付或者给付”情形，不属于免责条款，保险公司对此条款亦无特别提示说明义务。陈三良上诉主张要求保险公司向其支付10万元伤残保险金，不符合《中华人民共和国保险法》第十一条及第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的相关规定。且案涉意外伤害保险系陈三良网上投保，在其投保过程中，人寿保险湖南分公司投保网页均设置有强制阅读程序，并有《国寿绿舟意外伤害保险》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》的完整条款向投保人予以提示和明确说明，应当认定人寿保险湖南分公司已履行了提示和明确说明义务。关于焦点2、根据《国寿绿舟意外伤害保险》第四条二项“…按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》第四条“本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”约定内容可知，陈三良受伤治疗发生的医疗费用已全额在工伤部门报销完毕，人寿保险湖南分公司无须再向陈三良支付医疗保险金1万元。陈三良伤情经司法鉴定为十级，可按该处伤残等级所对应的保险金给付比例，获得伤残保险金1万元。陈三良提出不应当按伤残等级支付意外伤害保险金、人寿保险湖南分公司应向其给付意外伤害保险金10万及医疗保险金1万元的上诉主张，无事实依据，一审法院根据案涉合同内容，结合本案实际情况判决人寿保险湖南分公司向陈三良支付伤残保险金1万元及意外伤害住院津贴保险金960元，并无不妥。综上所述，陈三良的上诉主张不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元,由上诉人陈三良负担。本判决为终审判决。审判长 何 蓓审判员 邓 怡审判员 周闻丽二〇二〇年十二月二十三日书记员 夏 琦附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。