河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民再91号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司。住所地：中国（上海）自由贸易试验区银城路******。负责人：曹原，总经理。委托诉讼代理人：姬付波，河南鼎新律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：马永胜，男，1975年3月2日出生，汉族，住河南省焦作市马村区。委托诉讼代理人：杨帆，河南尚领律师事务所律师。再审申请人中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人寿财险上海分公司）因与被申请人马永胜保险合同纠纷一案，不服本院（2020）豫民终2758号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2020年9月25日作出（2020）豫民申4483号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人人寿财险上海分公司的委托诉讼代理人姬付波，被申请人马永胜及其委托诉讼代理人杨帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险上海分公司再审请求：1、依法撤销焦作市马村区人民法院（2019）豫0804民初651号民事判决、焦作市中级人民法院（2019）豫08民终2758号民事判决，改判人寿财险上海分公司向马永胜支付保险金66000元；2、原一、二审诉讼费用由人寿财险上海分公司与马永胜依法分担。事实和理由：1、本案为保险合同纠纷，而非人身损害赔偿纠纷，原一、二审按照人身损害赔偿计算标准计算人身意外伤害保险金错误。本案团体人身意外伤害保险合同约定，保险责任为身故／伤残责任，每人保险金额为300000元。根据《人身保险伤残评定标准》的规定，团体人身意外伤害分为十个伤残级别，即一至十级伤残。保险合同约定的保险金赔付方式为：保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤害保险金，具体伤残等级以司法鉴定机构的鉴定结果为准，保险金给付比例为一级至十级对应100%至10%的给付比例。具体为，一级伤残赔付100%，二级伤残赔付90%，依次递减计算，九级伤残赔付20%。结合本案，马永胜构成九级伤残，其赔付数额应为：九级伤残赔付20%，即保险金300000元×20%=60000元。按照保险合同约定，根本不考虑马永胜系农村居民或者城镇居民，以及马永胜的年龄，只要符合保险合同约定，即给付保险金60000元。原一、二审判决完全抛开保险合同约定，按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定判决明显错误。2、原一、二审判决人寿财险上海分公司赔付马永胜意外伤害医疗保险金50000元错误。一审庭审中，马永胜未向法庭提供医疗费发票原件，人寿财险上海分公司已提出异议，要求马永胜提供发票原件，否则人寿财险上海分公司依据保险合同约定无法予以赔付。但原一、二审在马永胜未提供票据原件的情况下，判决人寿财险上海分公司赔付意外伤害医疗保险金50000元，判决结果错误。3、原一、二审判决人寿财险上海分公司按106天向马永胜支付意外伤害生活津贴错误。本案马永胜住院治疗109天，但根据《意外伤害保险附加意外伤害生活津贴保险条款》第二条、第五条之约定，每次事故给付天数不超过60日，累计给付天数不超过180日。原一、二审抛开保险合同约定，简单按照马永胜的住院天数109天扣除3天免赔计算106天错误。4、原一、二审判决诉讼费由人寿财险上海分公司全部负担错误。本案马永胜诉请194546.76元，原一、二审判决人寿财险上海分公司支付保险金为188096.76元，马永胜理应负担部分诉讼费用，但原一、二审判决由人寿财险上海分公司全部负担错误，请予以纠正。马永胜辩称，人寿财险上海分公司关于伤残等级的条款以及每次事故天数不超过60日的条款均属于减轻其责任的条款，且人寿财险上海分公司未尽到提示和明确说明的义务，该条款对马永胜不产生任何法律效力，马永胜在一审中提供的收费票据能证明医疗费的具体数额，人寿财险上海分公司的理由不能成立。马永胜向一审法院起诉请求：1、判令人寿财险上海分公司向马永胜支付团体人身意外伤害保险金194546.76元；2、本案诉讼费由人寿财险上海分公司承担。一审法院认定事实：焦作市和煦金属结构有限公司在人寿财险上海分公司处为工人投保了团体人身意外伤害保险，马永胜为被保险人之一，该保险期限为2017年3月5日至2018年3月4日。该保险约定：意外伤害津贴保险金额为18000元，人身意外伤害保险金额为300000元，附加意外伤害医疗费用为50000元；特别约定：每次事故医疗免赔扣除100元后，100%赔付，意外住院津贴每次事故免赔3天。2017年4月20日，马永胜在工作期间摔伤，受伤后在焦作市中站区人民医院治疗，共住院109天，花费医疗费105589.87元。2019年4月2日，人寿财险上海分公司委托焦作正孚法医临床司法鉴定所对马永胜的伤残程度进行鉴定，鉴定结果为：马永胜的伤残程度为九级伤残。后双方因赔偿问题不能达成一致意见，纠纷成诉。另查明：马永胜为非农业户口。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，承担自己的责任。焦作市和煦金属结构有限公司与人寿财险上海分公司签订了团体人身意外伤害保险合同，该合同是双方的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。马永胜为该团体人身意外伤害保险的被保险人，根据保险法的规定，马永胜为该保险的受益人，享有保险金请求权，故马永胜要求人寿财险上海分公司在保险金额范围内承担保险责任的诉讼请求，依法予以支持。结合双方提交的有关证据，对马永胜的损失项目和数额确定如下：1、残疾赔偿金127496.76元（河南省城镇居民2018年人均可支配收入31874.19元/年×20年×0.2）；2、医疗费，根据保险合同约定，扣除100元后，100%赔付，马永胜住院花费105589.87元，本保险附加意外伤害医疗费用为50000元，故医疗费为50000元；3、生活津贴费的标准应当由保险人与投保人协商确定并记于保险合同中，但双方均未提交相关内容，根据本地生活支出情况，酌定生活津贴标准为100元/天，马永胜住院治疗109天，扣除免赔3天，共计10600元（100元/天×106天）。以上各项费用合计：188096.76元。人寿财险上海分公司应当在保险限额内对马永胜的以上损失予以赔偿。人寿财险上海分公司的答辩意见，因未提交相关证据予以证明，故对人寿财险上海分公司的答辩意见，依法不予支持。一审法院判决：人寿财险上海分公司于判决生效之日起十日内在团体人身意外伤害保险范围内向马永胜支付保险金共计188096.76元。案件受理费2095元、鉴定费700元，由人寿财险上海分公司负担。人寿财险上海分公司不服一审判决，上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判人寿财险上海分公司按照团体人身意外伤害保险合同约定给付马永胜保险金66000元（不服数额为122096.76元）。2、一、二审诉讼费用由马永胜承担。二审法院认为，本案系保险纠纷。人寿财险上海分公司认为依据《团体人身意外伤害保险合同》约定，应当按照保险金额乘以伤残等级所对应的给付比例支付保险金。且认为依据《意外伤害保险附加意外伤害生活津贴保险条款》第二条、第五条约定，每次事故给付天数不超过60日。但以上条款均属于减轻保险人责任的条款，保险人应对该条款尽到提示和明确说明义务且对其履行了明确说明义务负举证责任。人寿财险上海分公司未提交证据证明向投保人提供了保险条款并尽到了提示和明确说明的义务，故人寿财险上海分公司依据该条款要求减赔的理由不成立，不予支持。关于医疗费，马永胜提供的收费票据第二联能够证明其实际花费的医疗费用，一审法院判决人寿财险上海分公司在本保险附加意外伤害医疗险限额内赔偿50000元并无不当。另诉讼费用系人民法院决定费用，故一审判决并无不当。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。本院再审查明：《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条第二项约定：伤残保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》载明：伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。另外，《意外伤害保险附加意外伤害生活津贴保险条款》第二条第四项约定：“被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日（含180日）为限。”其他事实与原审查明事实相同。本院再审认为，本案再审双方当事人争议的主要焦点问题是伤残保险金是否应当按比例赔付，以及医疗费和住院津贴赔付数额应如何认定。一、关于伤残保险金是否应当按比例赔付问题。本案是保险合同纠纷，案涉团体人身意外伤害保险条款约定，在承担保险责任时，按照保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残保险金，本院认为，该条款属于保险责任条款，不属于免除和减轻责任的条款，保险人应当按照保险责任条款的约定支付伤残保险金。原审按照免除或减轻保险人责任条款来处理伤残保险金，属于适用法律不当，应予纠正。本案中，马永胜是九级伤残，应按照保险合同约定的20%比例，由人寿财险上海分公司给付马永胜伤残保险金，金额为60000元。二、关于医疗费赔付数额的认定问题。本案中，马永胜受到事故伤害而产生的医疗费是客观存在的，结合马永胜在一审中提交的住院病历和每日清单，可以认定医疗费的数额为105589.87元。因案涉保险合同就医疗费没有约定具体的限制性理赔条款，因此人寿财险上海分公司应当按照保险合同的约定在医疗费报销限额50000元范围内承担责任。三、关于住院津贴赔付数额的认定问题。人寿财险上海分公司提供的案涉保险合同约定：“被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日（含180日）为限。”本案中，本次马永胜受到事故伤害导致骨折而实际住院治疗天数为109天，扣除3天的免赔天数，按照106天计算马永胜的住院津贴符合保险合同中关于住院津贴赔付的约定，人寿财险上海分公司应当支付马永胜住院津贴的金额为10600元（100元／天×106天）。综上所述，人寿财险上海分公司的再审请求部分成立，原审关于伤残保险金的处理不当，本院再审予以纠正。本案经本院审判委员会研究决定，依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销本院（2019）豫08民终2758号民事判决和河南省焦作市马村区人民法院（2019）豫0804民初651号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司在本判决生效后十日内赔付马永胜保险金120600元；三、驳回马永胜的其他诉讼请求。一审案件受理费2095元，由中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司承担1299元，马永胜承担796元，鉴定费700元由中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司承担；二审案件受理费4061元，由中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司承担2599元，马永胜承担1462元。本判决为终审判决。审判长 王 波审判员 张同泰审判员 王晓武二〇二〇年十二月十日法官助理翟保健书记员李亚丽