湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘04民终2615号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司，住所地：湖南省衡阳市蒸湘区蒸湘北路**。主要负责人：李霁，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王仕通，湖南业达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王德明，男，1966年4月11日出生，汉族，住贵州省思南县。委托诉讼代理人：全振华，衡阳市雁峰区衡州法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：湖南大衡建设工程有限公司，，住所地：湖南省衡阳市衡南县车江镇车铜路****法定代表人：谭志成，该公司执行董事。委托诉讼代理人：陈连波，男，该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人王德明、湖南大衡建设工程有限公司（以下简称大衡公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服湖南省衡阳市蒸湘区人民法院（2020）湘0408民初1061号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年11月10日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，经合议庭决定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险公司上诉请求：请求撤销原判并依法改判。事实和理由：1、王德明及大衡公司应承担一定的责任；2、人保财险公司不承担超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准费用部分的医疗费；3、保额分摊错误，九级伤残应按个人伤亡限额40万元的7%计算。王德明辩称，王德明没有责任，王德明的损失全部属于人保财险公司的理赔范围，保险合同对王德明没有法律约束力，大衡公司与人保财险公司对合同的解释存在重大争议，人保财险公司的上诉没有事实和法律依据，一审判决适用法律正确，请求二审驳回上诉。大衡公司辩称，保险合同附件无投保人的签字，合同中没有提示九级伤残承担7%的医疗费，王德明受伤害事件中，无论大衡公司是否存在过错及过错大小，均将风险转移给了人保财险公司。王德明向一审法院起诉请求：1.判令大衡公司赔偿王德明医疗费2450元、伤残赔偿金61568元、误工费22050元、护理费6750元、营养费2250元、住院期间伙食补助费2800元、交通费1480元、精神抚慰金10000元，合计109016元；2.人保财险公司在保险责任范围内予以赔偿。一审法院认定事实：2019年11月2日，王德明在大衡公司的大衡城邦项目部做架子工。2019年11月29日上午8时左右，王德明在4楼捆绑竹木模板时因不慎踩空，从4楼摔到3楼，伤及头部、腰、肩部，伤后感全身痛，头部流血较多。王德明随即被送衡阳市中心医院住院检查治疗，住院28天，治疗期间共产生医疗费25807.33元（该费用均由大衡公司垫付）、司法鉴定费1200元。2020年1月7日，王德明自行委托衡阳市仁济司法鉴定中心按职工工伤评定伤残程度、医疗期限、三期评定，该鉴定意见为：1.王德明的伤残程度为九级伤残；2.医疗期限捌周，医疗费用凭医疗发票认可；3.伤后损失工作日210天，护理期45天，营养期45天。另查明，大衡公司于2019年11月8日在人保财险公司处投保了湖南省建筑施工行业安全生产责任保险（以下简称安全生产责任险），根据《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》显示，该保险的保险期间为自2019年11月9日零时起至2023年5月8日二十四时止，建筑工程名称为涉案大衡城邦3#-5#、11#-12#楼及地下室，意外伤害部分的死亡、伤残限额为300000元，限额部分为4000000元，大衡公司根据投保单依约支付了全部保险费102145.38元。王德明受伤后，大衡公司已经支付王德明10000元作为额外的补偿。一审法院认为，本案系提供劳务者受害责任纠纷。提供劳务的一方因劳务活动自身受到伤害的，在提供劳务一方向接受劳务一方主张损害赔偿时，由双方根据各自的过错程度承担相应的民事责任。本案中，通过庭审查明可以确认王德明在做架子工时，因脚踩空造成王德明从4楼摔到第3楼的意外事故。王德明本人在该起事故中根本无法意料，依法应认定属意外事故。因大衡公司在人保财险公司处投保了安全生产责任险，故人保财险公司应在意外死亡、伤残限额300000元内承担保险理赔责任。对于人保财险公司主张的大衡公司已在社保部门投保了工伤赔偿基金，保险公司只承担工伤保险报销后剩余的医药费，根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条之规定，可以明确工伤保险是国家强制实施的一项社会保险制度，而涉案安全生产责任险是大衡公司投保的商业保险，从工伤保险和安全生产责任险的保险性质、合同约定、投保额、获得的相应赔偿来看两者均不相同，故王德明能在获得涉案安全生产责任险的意外伤害限额部分范围内予以赔偿，故对于人保财险公司的该抗辩主张，不予支持。经核定王德明因涉案事故导致的损失为：1.医疗费25807.33元（大衡公司已实际垫付）；2.残疾赔偿金61568元（36698元／年×20年×20%＝61580元，高于王德明诉请金额）；3.误工费22050元（57031元/年÷365元×150天=23437.4元，高于王德明诉请金额）；4.护理费6750元（66816元/年÷365元×45天=237.6元，高于王德明诉请金额）；5.营养费1350元（30元/天×45天=1350元）；6.住院伙食补助费2800元（100元/天×28天=2800元）；7.交通费1480元；8.精神损害抚慰金10000元；9.司法鉴定费1200元；以上共计133005.33元。因承保涉案事故安全生产责任险的人保财险公司按照保险合同的约定，在保险限额内可以对王德明进行足额赔偿，故大衡公司无须再进行赔偿。经核实，涉案王德明的医疗费用25807.33元由大衡公司垫付，另大衡公司补偿了王德明10000元，即大衡公司共计垫付35807.33元，该费用依法认定由人保财险公司承担。综上分析，人保财险公司仍需赔付王德明97198元（总损失133005.33元-大衡公司垫付的35807.33元），对于诉请超过部分，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司于判决生效之日起十日内向王德明赔偿伤残赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院期间伙食补助费、交通费、精神抚慰金等共计97198元；二、中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司于判决生效之日起十日内支付湖南大衡建设工程有限公司实际垫付的医疗费等共计35807.33元；三、驳回王德明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1240元，由王德明负担134.5元，由湖南大衡建设工程有限公司负担1105.5元。本院二审期间，当事人均没有提交新证据。对于一审认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：1、一审判决对事故责任的划分是否正确？2、保险合同对王德明超出医保范畴的医疗费不予赔偿的约定及附件二的约定是否生效？一、关于一审判决对事故责任的划分是否正确的问题。人保财险公司上诉主张，王德明在作业中未对自身加强安全措施，大衡公司未对王德明提供安全物品，均应承担一定责任。经查，王德明为大衡公司的雇员，大衡公司是王德明的雇主，王德明在从事雇佣活动中不慎踩空摔倒致九级伤残，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，作为雇主的大衡公司应当承担赔偿责任，并无证据证实王德明存在故意或重大过失，人保财险公司关于王德明应当承担责任的主张不成立，本院不予支持。二、关于保险合同对王德明超出医保范畴的医疗费不予赔偿的约定及附件二的约定是否生效的问题。人保财险公司上诉主张，根据保险合同约定，其不承担超出医保范畴的医疗费且九级伤残仅赔偿40万保险限额的7%。经查，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业险不同。如果保险公司按照商业性质收取高额保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利，违背了合同权利义务对等的原则。同时，受害人因安全生产事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。同时，无论是超出医保范畴的医疗费不予赔偿的约定，还是附件二施工人员意外伤害九级伤残赔偿7%的约定均属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。因此，人保财险公司关于应当核减王德明医疗费及赔偿40万元保额的7%的主张均不成立，本院不予支持。综上所述，人保财险公司上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2480元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  文 芳审判员  王海华二〇二〇年十二月二十八日法官助理邓雍书记员张蕾