陕西省榆林市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)陕08民终4107号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司，住所地：陕西省榆林市。负责人：刘飞，公司经理。委托诉讼代理人：白小军，公司员工。（到庭）被上诉人（原审原告）：高子国，男，生于1973年11月25日，汉族，榆林市子洲县人，现住榆林市。委托诉讼代理人：米亚龙，男，生于1973年10月1日，榆林市榆阳区人，住榆林市。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司因与被上诉人高子国保险合同纠纷一案，不服陕西省榆阳区人民法院（2020）陕0802民初2657号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险榆林中心支公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担保险金赔偿责任；2、诉讼费用由一审其他被告承担。事实和理由：一、原审判决认定保险合同属于有效合同，就应该按照人身保险合同双方约定的保险责任进行赔偿，本案中上诉人向法院提交陕西榆林科正司法鉴定中心司法鉴定意见书，经司法鉴定被鉴定人高子国的伤残程度属10级，应按照双方签订的个人人身意外伤害对应的伤残比例进行赔付，一审法院承认合同为有效和合同，但是判决时并不按照人身保险合同约定的保险责任内容进行判决，明显违反《保险法》的相关规定。原审判决书中记载的67489元无法律依据；保险合同属于人身保险合同，包括主险和附加险，主险双方无异议，有争议的是附加意外伤害险，是否应当按照保险合同约定的附加意外伤害保险内容进行赔付，在该保险合同条款中对伤残比例有明确约定并对给付比例进行了解释，即合同条款中第十七条中的内容。高子国二审答辩：上诉人所述上诉内容不符合客观事实，第一购买保险合同时，上诉人并未向被上诉人提交过保险合同及告知过保险合同的相关条款，只给了投保人一份保单，一审中被上诉人就要求上诉人提交意外伤害身故适用太平如意卡短期意外伤害险B款，上诉人至始至终未提供B款，B款未约定伤残比例赔付，现在所提交的保险合同并未约定保险比例是如何计算的，上诉人补充意见所述合同条款中第十七条中的内容，是职业类型不是伤残类型赔付比例，与合同所规定的内容并不一致，上诉人所计算的是保险金最高金额的10%或者20%计算的，这是错误的计算方式，在保险合同中并没有规定保险金理赔最高金额乘以伤残指数约定，故这种计算方式是胡搅蛮缠，应按照最高人民法院所规定的根据上年度城镇人均纯收入乘以20年乘以伤残指数10%所得数额未超出最高理赔金额10万元的，按实际金额计算，超出按10万元计算，故上诉人所提出的计算比例是不符合客观事实的法律规定，主合同有效，一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。高子国向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告因意外伤害所造成的伤残赔偿金67498元(2019年城镇居民收入33749元/年*20年*10%)；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院查明事实：2006年12月5日，原告高子国在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司投保了个人长期人身保险和个人短期人身保险。约定：主险为小康之家·如意安康两全保险（A款），附加综合意外伤害保障计划·保障168，其中意外伤害身故、残疾保险金额100000元，意外伤害医疗保险金额5000元，意外伤害住院医疗补贴保险金额100元/天×25天，保险期间自2006年12月5日0时起至2043年12月4日24时止。2019年3月31日，原告高子国不慎摔倒致右肘部受伤，随即去榆林市第二医院住院治疗6天，支出医疗费14951.97元。随后，原告向被告提出理赔请求，2019年4月22日，被告给付原告意外伤害医疗（有医保）1669.14元，意外伤害住院医疗补贴600元，合计2269.14元。2019年11月6日，经被告委托陕西榆林科正司法鉴定中心作出榆科司鉴［2019］临鉴字第501号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为高子国的伤残程度属10级。之后，原被告因赔偿意外伤害残疾保险金额未能协商一致，原告向本院提起诉讼，并提出上述诉讼请求。以上事实有个人长期人身保险保险单、个人短期人身保险保险单、投保须知、领款通知书、司法鉴定意见书及原被告当庭陈述等相关证据在卷佐证。一审法院认为：原被告签订的个人长期（短期）人身保险保险单，体现了双方当事人的真实意思表示，合同主体形式合法，内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效。原告依约向被告履行了交纳保险费的义务，原告在保险期间发生了意外伤害保险事故，被告应当按照合同约定在责任限额内予以理赔。被告不履行义务已构成违约，应承担继续赔偿的违约责任。根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，被告抗辩原告的诉讼请求应予驳回之理由，因被告提供的证据不足以证明其抗辩理由成立，本院不予采纳。原告在保险期间因意外受伤致10级伤残，原告要求被告赔偿意外伤害残疾保险金67498元的请求，经审查，有必要的事实和法律依据，且未超出承保限额10万元范围，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第四十六条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司向原告高子国赔偿意外伤害残疾保险金67498元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费740元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。二审中，上诉人提交人身伤残评定标准，证明该评定标准为现行人身保险合同伤残赔付依据。被上诉人对真实性无异议，对证明目的有异议，伤残评定标准不是保险合同的一部分，不属于保险合同当中的内容，上诉人采用的保险合同是太平洋人寿保险股份有限公司如意卡2001短期意外保险条款，该合同条款并未规定伤残等级及赔付标准，故没有合同依据证明伤残赔付的计算标准。且该标准是2013年才发布的，不属于主合同范围内。本院对上诉人提交证据，因与本案不具有关联性，故不予认定。本院二审查明事实与一审查明事实相同，依法予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题为：上诉人的上诉请求能否得到支持的问题。本案中，上诉人与被上诉人之间签订的个人长期（短期）人身保险保险单，系双方真实意思表示，合同主体形式合法，内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效。被上诉人依约向上诉人履行了交纳保险费的义务，其在保险期间发生了意外伤害保险事故，上诉人应当按照合同约定在责任限额内予以理赔。上诉人上诉称残疾赔偿金应按照现行的人身伤残评定标准确定赔付比例，但本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，上诉人提供的保险条款中关于残疾赔偿金应根据相应等级乘以相应系数确定最终赔偿金额的规定，系免除保险人责任的条款，上诉人应将该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式清晰明白地向投保人作出常人能够理解的解释说明，该规定明确了提示说明的对象必须是投保人本人，保险合同的生效与保险合同中的免责条款生效是两个并不平行概念，合同中免责条款生效的法定要件，即只有保险人向投保人本人履行了免责条款的提示义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力，上诉人未能向法庭提出有效证据证明自己已向投保人履行了明确说明义务，根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，其应承担对其不利的裁判结果，故被上诉人要求上诉人赔偿意外伤害残疾保险金67498元的请求，未超出承保限额10万元范围，依法应予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1480元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  任红艳审判员  魏 霞审判员  郭 瑶二〇二〇年十二月二十六日书记员  李彩彩