湖南省新邵县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0522民初1719号 原告：李姣艳，女，1986年11月25日出生，汉族，住湖南省新邵县。 原告：李绿灯，男，1988年12月26日出生，汉族，住湖南省新邵县。 二原告共同委托诉讼代理人（特别授权）：刘伟军，湖南常清律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司，住所地邵阳市大祥区宝庆中路**。 负责人：李仁松，该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：张正元，北京天平（长沙）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄意杨，该公司职工。 原告李姣艳、李绿灯与被告中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司（以下简称人寿邵阳分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月21日受理后，依法适用简易程序，由审判员杨德备独任审理，分别于2020年12月3日、12月28日在本院公开开庭进行了审理。原告李姣艳、李绿灯及共同委托诉讼代理人刘伟军，被告人寿邵阳分公司委托诉讼代理人张正元、黄意杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李姣艳、李绿灯向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告生母隆余粮保险单号2009-430522-S93-01501976-1记载的国寿美满一生年金保险（分红型）19166.4元、附加意外伤害保险（99版）60000元、附加意外伤害医疗保险（99版）4000元；2、判决被告依约赔偿原告生母隆余粮保险单号2019-430522-681-01510939-9记载的国寿康宁终身重大疾病保险35000元、国寿附加长久呵护意外伤害保险50000元、国寿附加康宁两全保险35000元、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险3000元；3、判决被决依约赔偿原告生母隆余粮保险单号2019-430522-D2D-40000020-2记载的国寿绿洲团体意外伤害保险40000元，医疗保险2000元；4、被告为员工隆余粮业务主任的福利保险：意外身故险80000元，疾病住院医疗险4000元；5、减去被告已赔的保险款67939.82元，还应赔偿原告264226.58元（332166.4元-67939.82元＝264226.56元）;6、本案诉讼费由被告承担。事实和理由:2019年10月25日11时17分，隆余粮从被告处上班后因身体不适步行至新邵县人民医院就诊治疗，因新邵县人民医院的医疗过错，隆余粮于2019年11月29日18点58分意外死于新邵县人民医院。后经协调，新邵县人民医院一次性赔偿隆余粮家属236000元结案。隆余粮的死亡属意外死亡。二原告是隆余粮法定继承人。隆余粮在被告处共有四份保单:1、保险单号2009-430522-S93-01501976-1记载的国寿美满一生年金保险（分红型）19166.4元、附加意外伤害保险（99版）60000元、附加意外伤害医疗保险（99版）4000元；2、保险单号2019-430522-681-01510939-9的险种于2019年8月11日开始生效，保期间一年；3、被告为员工隆余粮投保的保险单号2019-430522-D2D-40000020-2于2019年11月1日开始生效，终止于2020年1月31日；4、被告为员工隆余粮业务主任的福利保险：意外身故险80000元，疾病住院医疗险4000元。二原告依隆余粮的保单向原告处申请理赔，2020年7月8日，被告作出拒绝给付保险金通知书。二原告认为被告拒绝给付保险金的理由不成立而酿成纠纷。综上，为维护原告的合法权益，特起诉至法院。 被告人寿邵阳分公司辩称：1、被告已经赔偿原告国寿美满一生年金保险（分红型）保险款19166.4元（包含在被告已经支付的保险款67939.82元之内）,原告所称的附加意外伤害保险（99）版60000元、附加意外伤害医疗保险（99）版4000元，2014年因被保险人不续交附加险的保险费用该附加险保险合同已经终止，且被保险人死亡原因为疾病死亡，非意外伤害死亡，不在意外伤害保险的责任承担范围内；2、原告诉请2所称保险单号2019-430522-681-01510939-9实际上是2019-430522-00003490-0号保险合同，被保险人投保该保险合同的时间为2019年8月10日，其死亡时间为2019年11月29日，时间间隔不超过180天，且死亡原因为疾病死亡，根据国寿康宁终身重大疾病保险利益条款（2019）版第八条保险责任第五项身故保险金之约定：“被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故的，本合同终止，本按照本合同所交保险费给付身故保险金”，国寿康宁终身重大疾病保险的身故保险金3349.5元，被告已经全部理赔给原告李姣艳，本保险合同终止。国寿附加康宁两全保险（2019版利益条款）第四条保险责任第一项身故保险金之约定，“被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日内因疾病身故的，本公司按照本附加合同所交保险费给（不计利息）付身故保险金”，国寿附加康宁两全保险的身故保险金5614元被告已经理赔给原告李姣艳，保险合同终止。国寿附加长久呵护意外伤害保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，被告承担保险责任、赔付保险金的前提均是被保险人遭受意外伤害（保险合同第四条保险责任），意外伤害的定义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害（保险合同第十四条释意），本案中，被保险人因自身疾病身故，不在意外伤害的保险范围内，被告没有支付该项保险金的责任；3、原告诉请3保险单号2019-430522-D2D-40000020-2记载的国寿绿洲意外伤害保险40000元，医疗保险2000元以及原告诉讼请求4中所称被告为员工隆余粮业务主任的福利保险（意外身故险80000元，疾病住院医疗险4000元）实际上是指被告给业务员购买的团体保险，保险合同号为2019430522D2D400000202号保险合同，其中包含以下险种：国寿新绿洲团体定期寿险（A款）、国寿绿洲团体意外伤害保险（A款2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）。被保险人隆余粮于2019年10月1日加入该团体险，编入4组，序号2107，约定的保险事故发生后，被保险人所享有的保险权益为国寿新绿洲团体定期寿险（A款）40000元，国寿绿洲团体意外伤害保险（A款2013版）40000元，国寿附加绿洲意外费用费用补偿团体医疗保险（2013版）2000元。目前保险金的赔付情况如下：（一）国寿新绿洲团体定期寿险（A款）40000元的保险金，被告已经完成对原告李姣艳的支付。（二）国寿绿洲团体意外伤害保险（A款2013版）40000元和国寿附加绿洲意外费用费用补偿团体医疗保险（2013版）2000元，由于被保险人因自身疾病身故，而非遭受意外伤害，故不在该两类保险责任范围内，被告没有支付保险金的责任；4、原告诉请5所称被告已赔付保险款实际上就是被告应当支付给原告的全部保险金额，包括国寿美满一生年金保险（分红型）保险款19166.4元（18976.32+190）、国寿新绿洲团体定期寿险（A款）40000元、国寿康宁终身重大疾病保险(35000元）的身故保险金3349.5元、国寿附加康宁两全保险（35000元）的身故保险金5614元，合计人民币67939.82元；综上所述，请求人民法院依法驳回原告全部诉讼请求。 原告李姣艳、李绿灯为支持其诉求，向本院提交如下证据：1、原、被告身份信息；2、保单；3、拒绝给付保险金通知书；4、病历记载；5、调解书、协议书，评鉴意见书；6、亲属关系证明、（2010）新民初字第20号民事判决书；7、隆余粮缴保费账户交易明细；8、住院补偿审批表;9、原告与李梅的微信聊天记录。 被告人寿邵阳分公司为支持其辩论事由，向本院提交了如下证据：1、1、国寿美满一生年金保险（分红型）保险合同利益条款；2、附加意外伤害保险（99版）保险和同利益条款；3、附加意外伤害医疗保险（99版）保险和同利益条款；4、国寿康宁终身重大疾病保险利益条款（2019版）；5、国寿附加长久呵护意外伤害保险；6、国寿附加康宁两全保险（2019版利益条款）；7、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险；8、2019430522D2D400000202号团体保险合同保险单；9、被保险人隆余粮清单信息；10、国寿新绿洲团体定期寿险（A款）；11、国寿绿洲团体意外伤害保险（A款2013版）；12、国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险（2013版）；13、附加险列表；14、隆余粮理赔实收付查询列表；15、隆余粮销售给唐右云保险的电话投保单（国寿康宁终身重大疾病保险、国寿附加康宁两全保险、国寿附加长久呵护意外伤害保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险）；16、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013）条款；17理赔申请书复印件。 原、被告围绕诉讼请求依法递交了证据，经举证、质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据本院结合庭审调查情况予以综合认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下： 2009年2月14日，隆余粮（原告李姣艳、李绿灯之母）向被告人寿邵阳分公司投保了国寿美满一生年金保险（分红型），约定被保险人为隆余粮，保险金额为1584元，保险期间为31年,交费期满日为2021年2月13日,保险费为1500元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的2月14日。合同第五条第三款约定：“被保险人于本合同生效（或复效）之日起两年内因疾病身故，本公司按所交保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止；被保险人因意外伤害身故或于本合同生效（或复效）之日起两年后因疾病身故，本公司按下列规定给付身故保险金，本合同终止，身故保险金=基本保险金额×身故时的交费年度数×110%。”同时隆余粮投保了附加意外伤害保险（99版），约定被保险人为隆余粮，保险金额为60000元，保险期间为1年,交费期满日为2010年2月13日,保险费为72元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的2月14日。合同第十四条对意外伤害释义为“意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”同时隆余粮投保了附加意外伤害医疗保险（99版），约定被保险人为隆余粮，保险金额为4000元，保险期间为1年,交费期满日为2010年2月13日,保险费为28元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的2月14日。合同第十四条对意外伤害释义为“意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”2019年2月1日，被告人寿邵阳分公司为隆余粮投保了国寿新绿洲团体定期寿险（A款），约定隆余粮为被保险人之一，保险金额为40000元，保险期间为1年。合同第五条约定：“在本合同保险期限内，本合同依下列约定承担保险责任：被保险人在本合同约定的等待期（续保的、不受等待期的限制）内因疾病身故，本合同对该被保险人的保险责任终止，本合同按该被保险人对应的已经交付的保险费（不计利息）给付保险金。被保险人因前述意外情形身故，本合同对该被保险人的保险责任终止，本合同按保险单载明的该被保险人的保险金额给付保险金。”同时投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），约定隆余粮为被保险人之一，保险金额为40000元，保险期间为1年，合同第五条约定了保险责任为：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害的，保险合同依约承担保险责任。同时在合同第二十一条，对意外伤害释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”。同时投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），约定隆余粮为被保险人之一，保险金额为2000元，保险期间为1年。合同第四条约定保险责任为：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本合同认可得其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的治疗费用，本合同每次扣除免赔额后，对其余额按附加合同约定的给付比例给付保险金。同时投保了国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版），约定隆余粮为被保险人之一，保险金额为4000元，保险期间为1年，合同第四条第一款约定：“本附加合同保险期间，被保险人在等待期（续保的，不受等待期的限制）后因疾病在二级（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”，2019年8月10日，隆余粮向被告人寿邵阳分公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2019版），约定被保险人为隆余粮，保险金额为35000元，保险期间为终身,交费期满日为2029年8月10日,保险费为3349.5元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的8月11日，合同第八条第五款第二项约定“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金”。同时隆余粮投保了国寿附加长久呵护意外伤害保险（2013版），约定被保险人为隆余粮，保险金额为50000元，保险期间为1年,交费期满日为2020年8月10日,保险费为75元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的8月11日。合同第四条约定：“被保险人遭受意外伤害的，保险公司依约承担保险责任。”，同时隆余粮投保了国寿附加康宁两全保险（2019版），约定被保险人为隆余粮，保险金额为35000元，保险期间为16年,交费期满日为2029年8月10日,保险费为5614元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的8月11日，合同第四条第一款约定“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本附加合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金。”，同时隆余粮投保了国寿附加国寿豁免保险费疾病保险（至尊版），约定被保险人为隆余粮，保险期间为终身,交费期满日为2029年8月10日,保险费为372.88元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的8月11日。同时隆余粮投保了国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，约定被保险人为隆余粮，保险金额为3000元，保险期间为1年,交费期满日为2020年8月10日,保险费为15元/年,交费方式为年交,交费日期为每年的8月11日。合同第四条约定保险责任为：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医疗或本合同认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的门（急）诊和住院医疗费用，本合同按约定给付医疗保险金。以上所有保险均正常缴费。且在保期范围内。 2019年10月25日，隆余粮因身体不适前往新邵县人民医院就诊办理住院手续住院治疗，入院诊断为：社区获得性肺炎、2型糖尿病、冠心病、心功能Ⅱ级。2019年11月29日，隆余粮在新邵县人民医院住院期间死亡，新邵县人民医院死亡记录载明：最后诊断为：1、心源性猝死，病毒性心肌炎？；2、CPR手术后；3、缺血缺氧性脑病；4、多器官功能障碍；5、肺炎；6、2型糖尿病；7、消化道出血，失血性贫血，极重度；8、脓毒症休克。死亡原因为：多器官功能障碍。隆余粮住院期间住院费用为188554.22元，2019年11月30日，原告李姣艳领取隆余粮新邵县城乡居民基本医疗保险住院补偿费74774元。因隆余粮的死亡，隆余粮家属（李姣艳、李绿灯、前夫李建华）与新邵县人民医院发生纠纷。之后，隆余粮家属拒绝尸检，要求先行安葬患者，2019年12月11日，经新邵县医疗纠纷人民调解委员会主持达成先行安葬隆余粮协议，由新邵县人民医院垫付50000元用于安葬患者，当日，新邵县医疗纠纷人民调解委员会出具医案评鉴意见书，认定新邵县人民医院医疗过错在医疗损害中的责任程度为同等责任。2020年4月23日，经新邵县医疗纠纷人民调解委员会调解，隆余粮家属与新邵县人民医院达成调解协议，由新邵县人民医院支付隆余粮家属各项经济损失236000元。 2020年1月7日，原告李姣艳通过微信向被告人寿邵阳分公司提出保险理赔申请，理赔申请书中事故经过（医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。）为：“出险人因心源性猝死。”，2020年7月8日，被告人寿邵阳分公司以被保险人隆余粮身故为医患纠纷，非医疗事故死亡，不属于条款赔付责任范围为由拒绝对国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险、国寿附加长久呵护意外伤害保险（2013版）保险约定的身故保险金进行赔付。2020年7月16日，被告人寿邵阳分公司赔付原告李姣艳国寿美满一生年金保险（分红型）保险金19166.4元，国寿康宁终身重大疾病保险（2019版）保险金3349.5元，国寿附加康宁两全保险（2019版）保险金5614元，国寿新绿洲团体定期寿险（A款）保险金40000元，以上合计68129.9元。 另查明，隆余粮投保的国寿美满一生年金保险（分红型）第五条第一款约定：“自本合同生效之日起至被保险人年满七十四周岁的年生效对应日止，若被保险人生存，本公司每年在本合同的年生效对应日，按下列规定给付关爱年金:关爱年金=基本保险额×交费期间×1%。”，该保险交费期满日为2021年2月13日，交费期间为12年，每年关爱年金为190.08元（1584×12年×1%），被告人寿邵阳分公司于2020年2月17日给付隆余粮关爱年金190.08元，因隆余粮死亡，不符合关爱年金给付的条件，故人寿邵阳分公司于2020年7月16日对该款项予以扣回。 本院认为，本案系保险合同纠纷。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，隆余粮在被告人寿邵阳分公司投保，既是投保人又是被保险人，人寿邵阳分公司是保险人，双方之间所签订的保险合同是双方真实意思表示，且未违反法律规定，故合法有效，双方均应履行相应的合同权利义务。现隆余粮在保险期间死亡，根据原告的诉称及被告的辩称，双方争议焦点是投保人隆余粮的死亡原因是疾病还是意外事故。现本院评判如下：首先，新邵县人民医院对隆余粮的入院诊断可以证实，隆余粮本身患有社区获得性肺炎、2型糖尿病、冠心病、心功能Ⅱ级，死亡记录可以证实隆余粮最后诊断为心源性猝死、病毒性心肌炎？CPR术后、缺血缺氧性脑病、多器官功能障碍、肺炎、2型糖尿病、消化道出血、失血性贫血、极重度、脓毒症休克，死亡原因为：多器官功能障碍死亡。且根据原告李姣艳向被告提交的证明（即理赔申请书）可知：原告李姣艳明知并认可被保险人隆余粮死亡系心源性猝死。其次，隆余粮投保的保险合同中对意外伤害释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定。查明本案保险事故是否属于保险合同约定的保险理赔范围的责任是由投保人、受益人承担,投保人、受益人有提供其所能提供相关资料的义务。本案中，被保险人隆余粮死亡后，其家属拒绝尸检，并与新邵县人民医院达成协议并对隆余粮进行安葬，期间未告知被告人寿邵阳分公司，未尽到通知和配合调查的义务,导致被告无法行使要求对死者进行尸体解剖检查的权利，以至于隆余粮死亡的性质、原因、损失程度等无法查明，原告李姣艳、李绿灯作为隆余粮第一顺序继承人，未能尽到向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。因此本案被保险人隆余粮死亡原因不能确定的责任在原告李姣艳、李绿灯。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“被保险人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，综上所述，被保险人隆余粮因疾病在医院诊疗期间而死亡，并非意外事故，不属于意外伤害理赔范围。故对于原告李姣艳、李绿灯要求被告赔偿原告被保险人隆余粮附加意外伤害保险（99版）60000元、附加意外伤害医疗保险（99版）4000元、国寿附加长久呵护意外伤害保险50000元、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险3000元、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）40000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2000元的诉讼请求，本院不予支持。关于国寿康宁终身重大疾病保险、国寿附加康宁两全保险，被告已根据合同约定按隆余粮所交保险费（不计利息）分别给付身故保险金3349.5元，保险金5614元，关于国寿美满一生年金保险（分红型）、国寿新绿洲团体定期寿险（A款），被告已根据合同约定分别给付原告保险金19166.4元（按1584元×11年×110%）、40000元，故对于原告李姣艳、李绿灯要求被告赔偿国寿康宁终身重大疾病保险35000元、国寿附加康宁两全保险35000元、国寿美满一生年金保险（分红型）保险金19166.4元、国寿新绿洲团体定期寿险（A款）保险金40000元的诉讼请求，本院不予支持。关于国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版），隆余粮住院期间自费费用为113780.22元（188554.22元-74774元），依据合同约定，被告应对被保险人隆余粮剩余未获补偿或给付的部分给付保险金，故对于原告要求被告赔偿国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险保险金4000元的诉讼请求，本院予以支持。为此,依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条之规定,判决如下: 一、被告中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司在本判决生效之日起十日内向原告李姣艳、李绿灯支付国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金4000元； 二、驳回原告李姣艳、李绿灯其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费2632元,由原告李姣艳、李绿灯负担2592元，由被告中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司负担40元。 如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人的人数提出副本,上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。 本判决生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书确定履行期间的最后一日起算。 审 判 员  杨德备 二〇二〇年十二月二十八日 法官助理张珍 代理书记员  曾 鹏