江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终7555号上诉人（原审被告）：徐州医科大学附属医院，住所地江苏省徐州市泉山区淮海西路**。法定代表人：王人颢，院长。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙美英，女，1952年3月25日生，汉族，无业，住安徽省宿州市砀山县。被上诉人（原审原告）：吴建武，男，1987年2月2日生，汉族，无业，住安徽省宿州市砀山县。被上诉人（原审原告）：吴淑锦，女，1973年10月11日生，汉族，无业，住安徽省宿州市砀山县。被上诉人（原审原告）：吴淑倩，女，1975年9月13日生，汉族，无业，住安徽省宿州市砀山县。被上诉人（原审原告）：吴淑媛，女，1983年8月16日生，汉族，无业，住安徽省宿州市砀山县。被上诉人（原审原告）：吴淑函，女，1988年1月13日生，汉族，无业，住安徽省宿州市砀山县。六被上诉人共同委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。上诉人徐州医科大学附属医院因与被上诉人孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院（2020）苏0311民初4862号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人陈士斗，被上诉人吴建武及其与孙美英、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函的共同委托诉讼代理人张守华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐州医科大学附属医院上诉请求：1、查明被上诉人实际负担医疗费事实，正确认定，改判徐医附院赔偿的医疗费为88825.03元(222062.6元*40%)；2、改判徐医附院赔偿的赔偿责任比例为40%；3、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人采用欺诈手段，致使一审法院对医疗费认定错误。1、患者吴继贤生前工作单位为砀山县良梨二中，其医疗保险为职工医保。一审中被上诉人谎称患者吴继贤2019年05月26日至2019年11月21日在上诉人处住院期间医保报销2次，自负部分为654697.64元。一审判决后，上诉人函询砀山县医疗保障局，得知患者吴继贤2019年05月26日至2019年11月21日在上诉人处住院期间实际报销6次，实际自负部分为222062.6元。被上诉人明知历次住院费用都已医保报销，一审中故意只出示报销前的住院发票而隐匿已医保报销事实，虚构个人负担部分432635.04元(实际都已医保报销)，试图对432635.04元已医保报销部分医疗费获得重复赔偿。被上诉人隐瞒事实，欺骗法庭和上诉人，致使一审法院对医疗费做出错误认定。2、一审法院判决上诉人承担比例过高。江苏省医学会医损鉴【2019】173号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：医方诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为次要至同等之间。医方程度应介于30%-50%之间，上诉人认为40%的比例是较合理的，一审法院判决上诉人承担50%的责任比例过高，请求予以调整。孙美英等辩称，上诉人的两点上诉理由均不能成立，均无事实和法律依据。被上诉人亲属从2019年5月26日至11月21日均在上诉人处住院治疗，期间共结算了六次医疗费用，分别是2019年5月26号至7月2日，同年7月2日至8月5日，同年8月5日至9月4日，同年9月4日至10月2日，同年10月2日至10月31日，同年11月3日至11月21日。在上述治疗期间共产生医疗费用910901.31元，其中职工医疗保险报销215733.67元，大病保险（商业保险）分四次分别报销12964.88、34365.03、90251.47、92010.93，合计229592.31元。上诉人错把大病保险误认为职工医疗保险，上诉人第一点上诉理由不成立。一审法院根据鉴定结论认定对方承担的赔偿比例50%是恰当的，并无不妥。综上，一审法院事实清楚，法律适用正确，程序合法，依法应当予以维持。孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函向一审法院起诉请求：1、判令对方赔偿医疗费人民币822848.8元；2、判令对方承担本案鉴定、诉讼费用。一审法院认定事实：患者吴继贤生于1948年10月，2019年11月21日被宣布死亡。孙美英系吴继贤之妻，吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函系孙美英与吴继贤之子女。2019年5月26日，吴继贤因“检查发现左肾肿瘤3天”入住徐州医科大学附属医院泌尿外科，既往病史载：患者5年前诊断腔隙性脑梗塞、12年前因寰椎发育不全行“手术治疗”。入院诊断为：1、左肾肿瘤；2、腔隙性脑梗死；3、先天性椎颈畸形术后。2019年5月28日，徐州医科大学附属医院对吴继贤拟全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术。当日8时吴继贤入手术室，8时15分开放上肢外周静脉，8时40分桡动脉刺穿并置管，8时55分予麻醉诱导后通气不佳，试行可视喉镜插管失败，呼叫更高年资医师帮助；8时58分高年资医师到达，使用喉罩通气不佳，8时行环甲膜穿刺失败，脉氧下降至37%；9时5分吴继贤心率减慢、血压下降，行心肺复苏；9时15分耳鼻喉医生行气管切开，随后予以呼吸机辅助通气、纠酸、维持电解质等内环境，予以肾上腺素、甘露醇、甲强龙等对症治疗；11时5分吴继贤出手术室转至ICU，入室后呈昏迷状态，予气管切开接呼吸机辅助呼吸、适度镇静镇痛、亚低温治疗、脱水降颅压、营养脑神经、抗炎抗感染、营养支持、维持循环内环境稳定，保护重要脏器功能等综合治疗。2019年11月21日4时5分，吴继贤心率下降至47次/分，血压测不出，立即予以反复肾上腺素应用及调整血管活性药物剂量，持续胸外按压，治疗效果不佳。4时35分被宣布临床死亡。死亡诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、I型呼吸衰竭；3、左肾肿瘤；4、腔隙性脑梗死；5、先天性椎颈畸形术后。吴继贤住院治疗期间共产生院内门诊、住院医药费870431.31元（含人血白蛋白费用），其中统筹和大病医保支付215733.67元、个人自负654697.64元；另外吴继贤住院治疗期间遵医嘱自徐州彭济大药房有限公司购买人血白蛋白40470元。吴继贤住院治疗期间曾于2019年6月21日以徐州医科大学附属医院提起诉讼，后在审理中发现该案民事诉状的具状人及授权委托书的委托人签名均非吴继贤本人所签而裁定驳回。2019年6月26日，安徽省砀山县人民法院受理了申请人吴建武申请认定吴继贤无民事行为能力纠纷一案，该案审理过程中安徽淮司法鉴定所接受委托对吴继贤的民事行为能力进行鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人吴继贤患脑器质性精神障碍；2、被鉴定人吴继贤目前无民事行为能力。该次鉴定产生鉴定费3650元。其后安徽省砀山县人民法院于2019年7月12日作出（2019）皖1321民特3号民事判决，判定：一、吴继贤目前为无民事行为能力人；二、指定吴建武为吴继贤的监护人。吴继贤死亡后，孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函作为吴继贤的亲属提出医疗损害鉴定申请，依法委托江苏省医学会进行鉴定。2020年6月23日，患方代表吴建武、孟辉、张守华与医方代表王志萍、谢蕾、彭云鹏参加了江苏省医学会召开鉴定会。江苏省医学会根据鉴定专家的合议意见制作江苏省医学会医损鉴[2019]173号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：医方诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为次要至同等之间。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，徐州医科大学附属医院对吴继贤实施的诊疗行为经江苏省医学会鉴定确认存在过错，且该过错诊疗行为对吴继贤死亡后果的原因力大小为次要至同等之间。孙美英等虽然对该鉴定结果持有异议并主张徐州医科大学附属医院的过错医疗行为系造成吴继贤死亡的主要原因进而主张徐州医科大学附属医院应承担60%的责任，但孙美英等对此主张并未提交证据，而江苏省医学会系由双方选定的具有司法鉴定资质的机构，双方对江苏省医学会指定的鉴定专家组人员及鉴定程序亦均不持异议，因此孙美英等对上述鉴定结论所持异议不予采纳。依江苏省医学会出具的鉴定意见及其中对徐州医科大学附属医院的过错医疗行为和与吴继贤死亡的因果关系及原因力大小的分析，确认徐州医科大学附属医院对因吴继贤死亡所产生的损失承担50%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条的规定，侵害他人造成人身损害的应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入，造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金；造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，结合吴继贤住院治疗情况及上述司法鉴定意见，依孙美英等提交并经徐州医科大学附属医院质证的证据，确定因涉案医疗损害造成的损失如下：1、医疗费。徐州医科大学附属医院对孙美英等提交的徐州医科大学附属医院出具的门诊、住院医药费票据及其载明的金额不持异议，予以确认，即吴继贤发生院内医疗费870431.31元，其中孙美英等自负部分为654697.64元；孙美英等另提交其自徐州市彭济大药房有限公司购买人血白蛋白的发票22张及机打付款凭证1张用以证明其为吴继贤的治疗需要外购药物花费40470元，徐州医科大学附属医院虽对该部分费用持有异议，但孙美英等提交的由徐州医科大学附属医院重症医学科赵文静医生出具的证明显示上述人血白蛋白系根据吴继贤病情需要尊医嘱外购，故应当计入吴继贤的治疗费用。综上，吴继贤在徐州医科大学附属医院治疗期间产生医药费中个人负担的部分为695167.64元，孙美英等在本案中主张的医疗费损失少于上述数额应系其对自己权利的放弃，依孙美英等的主张确认医疗费损失为693140.99元。2、住院伙食补助费和营养费。吴继贤自2019年5月26日入院至2019年11月21日凌晨被宣告死亡在被告处连续住院治疗179天，住院伙食补助费按每天50元的标准计算为8950元、营养费按每天40元的标准计算为7160元。3、护理费。吴继贤于2019年5月26日因“检查发现左肾肿瘤3天”入住徐州医科大学附属医院，徐州医科大学附属医院于2019年5月28日对吴继贤行全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术且因徐州医科大学附属医院过错诊疗行为致使吴继贤在术中及术后昏迷直至其死亡，据此确认吴继贤在2019年5月26日和27日必要的护理人员为一人，而在其后虽然吴继贤一直昏迷在重症监护室治疗，但其家人为应对突发事件轮流守候应系人之常情且为客观必须，即便日夜各有一人轮班，孙美英等主张在2019年5月28日至吴继贤被宣告死亡时止每天需要两人（次）护理也能成立；孙美英等主张护理费标准为每天每人次100元符合本地经济发展水平及护工市场行情，徐州医科大学附属医院对该标准亦予以认可，予以确认。据此确认吴继贤住院治疗期间产生的护理费为35600元（100元/人/天×1人×2天+100元/人/天×2人次×177天）。4、死亡赔偿金。吴继贤生于1948年10月，至2019年11月21日被宣布死亡时年满71周岁而不满72周岁，死亡赔偿金应按9年计算；以判决作出之日的上一年度江苏省全省居民人均工资性收入23836元及上一年度全省居民人均经营净收入5636元的标准，结合上一年度全省平均负担系数1.78计算，死亡赔偿金应为472141.44元[(23836元+5636元)×1.78×9年]。5、丧葬费。孙美英等主张因吴继贤死亡的丧葬费为42344元并不超过法律规定的标准，予以采纳。6、交通费。孙美英等未对吴继贤住院治疗及丧葬期间所发生的交通费提供相应的票据，但结合吴继贤及其亲属的居住地及为吴继贤提供治疗的具体位置、吴继贤住院治疗的期限以及办理丧事期间的客观需要，孙美英等主张交通费2000元应在合理范围之内，予以确认。7、鉴定费。孙美英等提交的票据显示其为进行医疗损害鉴定向江苏省医学会交纳了鉴定费11000元，徐州医科大学附属医院对此不持异议，予以确认；孙美英等虽然只提交了吴建武、孟辉往返南京和砀山的高铁票载明交通费合计806元，但根据江苏省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》载明的内容，患方参加鉴定会的代表为吴建武、孟辉和张守华三人，且张守华还于2020年6月16日去往江苏医学会选择鉴定专家，因此孙美英等另主张为进行鉴定尚有交通费299元符合客观支出的情况，予以确认；孙美英等在吴继贤治疗过程中为对徐州医科大学附属医院提起诉讼而对吴继贤进行的行为能力鉴定所支出的鉴定费3650元有其提交鉴定书、鉴定费发票和安徽省砀山县人民法院（2019）皖1321民特3号民事判决书予以证实，且有相关案件的审理情况予以佐证，该鉴定费用亦与徐州医科大学附属医院为吴继贤实施的过错诊疗行为有关，应作为孙美英等因此而产生的损失。综上，孙美英等因涉案医疗损害纠纷支出的鉴定费用为15755元（11000元+806元+299元+3650元），但其本案中仅主张15753元系其对自己权利的处分，据此确认鉴定费为15753元。8、精神损害抚慰金。精神损害抚慰金是利害关系人遭受精神痛苦或者精神利益受到损害而由侵权人给予受害人家属精神或者心灵上的一种抚慰和补偿。依照法律规定，精神损害抚慰金的数额可以根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节以及侵权行为造成的后果、侵权人获利情况等因素确定。本案中，依江苏省医学会的鉴定意见，徐州医科大学附属医院对吴继贤实施的诊疗行为存在过错，但该过错诊疗行为并非徐州医科大学附属医院故意为之，且该过错诊疗行为与吴继贤死亡后果之间的原因力为次要至同等之间，因此确认徐州医科大学附属医院因吴继贤应向孙美英等支付的精神损害抚慰金为25000元。综上，徐州医科大学附属医院对吴继贤实施的过错医疗行为所造成的损失合计为1302089.43元（不含统筹和大病医保支付的部分），其中与鉴定有关的费用系为确定徐州医科大学附属医院诊疗过错程度及过其产生的后果而支出，且经鉴定徐州医科大学附属医院的诊疗行为确实存在过错，应当认为该部分费用系由徐州医科大学附属医院的过错医疗行为直接产生；精神损害抚慰金25000元系因吴继贤死亡对孙美英等所受伤害的精神安慰，且在确定该数额是已经考虑到徐州医科大学附属医院过错医疗行为对吴继贤死亡后果的影响因素，因此上述费用应由徐州医科大学附属医院全额赔偿，其余的1261336.43元依上述确定的赔偿责任比例由被告向孙美英等赔偿630688.22元（1261336.43元×50%），即徐州医科大学附属医院应向孙美英等赔偿671421.22元（630688.22元+15753元+25000元），其余的部分由孙美英等自行承担。另外，吴继贤治疗过程中由统筹和大病医保支付的医疗费215733.67元未纳入本案赔偿范围，可由徐州医科大学附属医院按其承担的责任比例直接向医保机构返还。综上所述，遂判决：一、徐州医科大学附属医院于判决生效后十日内向孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函赔偿各项损失合计671421.22元；二、驳回孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函的其他诉讼请求。案件受理费4514元，减半收取2257元，由孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函257元，徐州医科大学附属医院负担2000元。二审中，上诉人提供了1、四张宿州居民及职工大病保险补偿理算单，证明患者自费医疗费部分和医保报销部分。2、上诉人统计的关于患者报销次数以及总费用、自付费用、报销费用的统计单。仅调到前四次，第五次和第六次我们按前四次进行了计算。被上诉人质证认为，对四张补偿理算单的真实性无异议，但是四次大病保险累计应补偿的金额是商业保险，从四份理算单的签章来看是人保宿州分公司赔付的。对统计单的真实性有异议，而且第五次、第六次大病保险上述保险公司也没有给报销。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一、关于本案责任如何认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，上诉人的诊疗行为存在过错，医方的医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，为次要至同等之间。一审结合受害人伤情、上诉人的过错程度、在案证据材料、鉴定意见及被上诉人的主张，综合认定上诉人承担50%赔偿责任符合本案事实和法律规定，并无不当。故上诉人的该上诉理由无事实依据，本院不予采信。二、关于上诉人认为受害人医保支付部分应扣除问题。首先，关于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，根据江苏省劳动和社会保障厅《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的规定》，因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用，不属于基本医疗保险统筹基金支付费用的诊疗服务项目。其次，关于新型农村合作医疗，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条第二款第（三）项第三款的规定，有“应当由第三人负担医药费用”情形的，“医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围”；“但第三人无法确定或者无支付能力的，由经办机构按照补偿方案从新型农村合作医疗基金中先行支付。新型农村合作医疗基金先行支付后，有权向第三人追偿”。综上，侵权人不能因为受害人享有了医疗社会保障而免责，医保支付部分不能减轻侵权人的赔偿责任，受害人医疗费已由医保支付的部分不应予以扣除。受害人用医保基金支付了部分医疗费，相关部门可以向受害人追偿，该笔费用最终仍由侵权人承担。侵权人不能因为受害人享有了医疗社会保障而免责，医保支付部分不能减轻侵权人的赔偿责任，受害人医疗费已由医保支付的部分不应予以扣除。受害人用医保基金支付了部分医疗费，相关部门可以向受害人追偿，该笔费用最终仍由侵权人承担。故上诉人就此提出的上诉没有法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人徐州医科大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4514元，由徐州医科大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  汪佩建审判员  张 洁二〇二〇年十二月二十四日书记员  刘文婷