江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏1291民初2325号 原告：何碧波，男，1989年11月24日出生，汉族，住泰兴市。 被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地南京市中山东路**。 负责人：赵国栋，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈苹，该公司员工。 委托诉讼代理人：李小军，该公司员工。 原告何碧波与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿江苏分公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月22日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月24日公开开庭进行了审理。原告何碧波及被告人寿江苏分公司的委托诉讼代理人陈苹、李小军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 何碧波向本院提出诉讼请求：1、判令被告人寿江苏分公司支付原告1529.83元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年5月20日，原告所在单位为原告在被告处投保门诊费用补偿团体医疗保险和住院费用补偿团体医疗保险，两款保险的保险责任为被保险人有社保免赔额为100元/次，赔付比例100%。2020年8月19日原告因疾病门诊支付医疗费243.09元，2020年8月19日至22日住院，支付医疗费2916.35元。原告出院后向被告申请理赔，被告支付门诊费用95.67元、住院费用1333.93元。但根据保险合同约定，被告应支付原告门诊费用（243.08-100）*100%=143.08元，住院费用（2916.35-100）*100%=1816.35元，合计2959.43元，被告还应支付原告1529.83元。综上所述，原、被告签订保险合同，形成人身保险合同法律关系，应受法律保护。期间原告多次就本起事故赔付问题向被告工作人员沟通协商解决，但均遭拒绝。 人寿江苏分公司辩称，原告的诉请不符合保险合同约定。保险合同中明确保险理赔计算的前提条件是社保范围内的费用减去社保已报费用，按照合同约定扣除免赔额，按比例进行赔付，而非原告诉状中认为的赔付方式。被告已按合同约定履行了赔付义务，不应再承担其它费用，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2020年5月20日，投保人江苏迈威康新药研发有限公司（以下简称迈威康公司）与被告人寿江苏分公司签订《保险合同》（电子版共40页）。保险单（1-3页）载明合同号为2020-321301-D2E-40015438-0，投保单号为1209203290046775，被保险人数为70（含原告何碧波），生效日为2020年5月18日，期满日为2021年5月17日，保险费合计35000元。保险单还载明包含8项险种，其中险种3为国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版），保险期间为1年，保险金额为350000元；险种6为国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版），保险期间为1年，保险金额为1400000元；国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版）等待期为30天，被保险人有社保，免赔额为100元/次，赔付比例为100%，被保险人无社保，免赔额为200元/次，赔付比例为80%；国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）每次给付限额为保险金额的25%，疾病门诊等待期为30天，被保险人有社保，免赔额为100元/次，赔付比例为100%，被保险人无社保，免赔额为200元/次，赔付比例为80%。合同第39-40页为团体保险投保单，系双方签订后扫描并附于合同中的，原告作为投保人迈威康公司的授权人签字，并加盖迈威康公司印章。投保单中关于上述两个险种的理赔计算方式（合同第40页）与保险单所载一致。 《保险合同》第15-17页《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条“保险责任”载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（续保的，不受等待期的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构门（急）诊诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，本公司对每次门（急）诊扣除免赔额后，按本附加合同约定的比例给付保险金，但不超过每次最高给付限额。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。上述内容中，“本公司对每次门（急）诊扣除免赔额后……本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”部分采用加黑加粗字体，其余内容采用普通字体。另第七条“受益人”载明除本附加合同另有指定外，保险金的受益人为被保险人本人。第26-28页《国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条“保险责任”载明：在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期（续保的，不受等待期的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司按本附加合同约定的比例给付保险金。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。上述内容中，“本公司按本附加合同约定的比例给付保险金……本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”部分采用加黑加粗字体，其余内容采用普通字体。另第七条“受益人”亦载明除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。 2020年8月19日，原告因病至泰州市人民医院住院治疗，经诊断为尿道结石，于2020年8月22日出院。原告的相关治疗费用包括：1、2020年8月19日普通门诊诊察费12元，其中医保统筹支付6元，医保个人账户支付6元；2、2020年8月19日CT检查费用237.09元，均为医保个人账户支付；3、2020年8月19日至2020年8月22日住院治疗费用9468.05元，其中医保统筹支付6551.7元，医保个人账户支付1409.79元，个人支付1506.56元。原告起诉前，被告已就上述门诊、住院治疗费用向原告理赔1429.6元。 上述事实，有当事人陈述，原告提供的保险合同（节选）、出院记录、影像科CT检查报告单、影像科放射报告单、医疗费票据、住院费用清单、泰州市职工医疗保险费用报销单（住院类），被告提供的保险合同（完整版）等证据证实。 庭审中，原告陈述：我在迈威康公司从事人事行政工作。依据《保险合同》第2、3页，我个人承担的门诊费用243.09元减去100元即143.09元是被告应理赔给我的，实际上被告理赔了95.67元；我个人承担的住院费用2916.35元减去100元即2816.35元是被告应理赔给我的，实际上被告理赔了1333.93元。故被告还需向我理赔合计1529.83元。被告陈述：《保险合同》第15、26页关于保险责任计算方式的约定很明确，被保险人支出的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用扣除免赔额100元后，我方按100%比例赔付。具体到本案，原告住院费用中列入医保范围的7843.64元减去医保统筹基金已支付的6409.71元，剩余部分是我方理赔基数，原告门诊费用中237.09元的80%列入医保范围，是我方理赔基数，门诊诊察费12元中医保已报销6元，剩余6元在医保范围内，我方已计入理赔范围并赔付给原告。合同第15、26页两种保险条款是我方提供的格式条款，第2、3页的约定不是完整的计算方法，第15、26页进行了明确。我方对合同部分内容进行了加黑加粗，在投保单投保人盖章签字处已提醒保险公司就合同条款内容进行了说明，投保单位已仔细阅读条款并理解投保提示及条款，尤其责任免除、解除合同等规定，原告作为单位代表也已在投保人或授权人处签名，并由单位盖章，故我方已尽到提示义务。 本院认为，投保人迈威康公司与被告人寿江苏分公司签订的《保险合同》依法成立并生效，当事人应当按合同约定及《保险法》规定享受权利、履行义务。 原告何碧波作为《保险合同》约定的被保险人（受益人），其因病产生的门诊及住院治疗费用，被告应按约依法向原告支付保险金。根据庭审查明的事实，被告对于向原告理赔并无异议，且已实际支付1429.6元，双方主要争议点在于理赔基数是否应限定在基本医疗保险支付范围内。《保险合同》系被告提供的格式合同，相关条款也均系被告提供的格式条款。被告在40页合同内容中较为醒目的位置，即第1-3页保险单及第39-40页团体保险投保单中，关于理赔计算方式均未提及将基本医疗保险支付范围内的费用作为理赔基数，仅区分了有社保及无社保两种情形，明确载明被告保险人有社保的，免赔额为100元/次，赔付比例为100%。合同第15-17页《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》及第26-28页《国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》中虽加入“符合当地基本医疗保险支付范围”的限定，这一限定相较于前述理赔计算方式，在一定程度上免除、减轻了被告的部分理赔责任，但被告并未对其采取加大、加粗相关内容字体或足以引起投保人注意的其它合理提示方式，也未能举证证明其对相关条款的概念、内容及其法律后果等以书面、口头等形式向投保人作出明确说明解释，以使投保人在投保时充分明了相关条款的真实含义和法律后果，进而自主选择是否投保及投保后具体如何进行理赔，以充分实现投保人及被保险人合法权益的最大化。因此本院认定上述限定条款不产生法律效力。 对投保人而言，其一般更为关注的是保险单、投保单中的相关约定，在保险公司未作明确提示说明的情况下，对长达40页的《保险合同》中涉及到的具体条款内容关注程度则相对不会太高。此种情形下，对理赔计算方式前后表述不一，极易导致投保人、被保险人对合同条款的理解与保险公司之间产生争议，进而形成不同解释，对此本院依法也应作出有利于被保险人的解释。 因此，本院采信原告观点，在具体计算保险金时不考虑基本医疗保险支付范围这一限定条款。经核算被告共应支付原告保险赔偿金2959.44元，因其已支付1429.6元，故仍需向原告支付1529.84元。现原告主张1529.83元，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效后十日内向原告何碧波支付保险赔偿金1529.83元。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担（此款原告何碧波已预交，被告应于上述判决主文确定的给付义务履行期限内一并给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。 审 判 员 吴翔 二〇二〇年十二月九日 法官助理 丁琴 书 记 员 赵晖 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。