襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0606民初6091号原告：张自明，女，1956年5月16日出生，汉族，住湖北省南漳县。委托诉讼代理人：刘刚毅，襄阳市襄城区明正法律服务所法律工作者，特别授权代理。委托诉讼代理人：王平平，女，1980年2月17日出生，汉族，住襄阳市樊城区。系张自明女儿。被告：富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区卧龙大道******。负责人：徐耕，富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司总经理。委托诉讼代理人：吴丹，富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：熊江玲，富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司员工，特别授权代理。原告张自明与被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德人寿襄阳支公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月9日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张自明的委托诉讼代理人刘刚毅、王平平，被告富德人寿襄阳支公司的委托诉讼代理人吴丹、熊江玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张自明向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗保险金10899.86元、附加住院每日补贴费3360元、无理赔优惠保险金2000元，合计16259.86元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月27日，原、被告签订了一份名称为“富德生命养老无忧老年防癌疾病保险，附加住院每日补贴医疗保险、附加住院费用补偿医疗保险”的保险合同，原告为被保险人，被告为保险人。附加住院费用补偿医疗保险（D款），该合同条款第二章第七条第一款约定：若被保险人因遭受意外伤害事故或因于附加合同生效之日起三十日后发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要情况下住院治疗，本公司按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理医疗费用，在扣除被保险人获得如下针对该医疗费用的补偿、赔偿（指社会医保已支付部分）后，按余额的80%给予住院费用补偿医疗保险金。无理赔优惠，若被保险人在上一个保险年度无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为基本保险金额的20%。合同还约定了其他条款，该合同签订后，原告按合同约定向被告交纳了保险费，并于2019年9月17日又交纳了续保费，履行了合同约定义务。2020年5月30日，原告因骑电动车回家途中，在石花桥村公路上不慎摔倒。因疼痛难忍当即由其家属将原告送到南漳县人民医院住院治疗28天，出院记录为“左腿闭合性胫骨平台骨折”。其后支付医疗费总额23624.03元，其中居民医疗保险统筹支付10000元，张自明个人支付13624.83元。原告出院后，按合同约定向被告提出理赔申请，被告却告知因原告在投保前患有高血压、胆囊结石伴有慢性胆囊炎病史，故意或因重大过失未履行如实告知义务为由，拒不履行理赔义务。原告认为，被告提供是格式合同，而且项目繁多，在投保时其工作人员又没有当面讲明情况，原告并不存在故意或重大过失隐瞒病史情形，况且原告摔伤与以前病史并不存在法律上因果关系。被告的行为严重违反了保险合同诚实信用原则，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求公正判决。被告富德人寿襄阳支公司辩称，1、涉案保险合同为原告女儿王平平作为代理人为原告购买保险。合同签订时属于合同双方真实意思表示，合同双方均应秉持最大诚信原则订立涉案保险合同，但原告在投保前已有高血压、阑尾炎、支气管炎、脂肪肝等多种病史，在投保时故意未履行如实告知义务，导致被告按照正常标体承保。根据保险法相关规定，被告有权解除合同并对合同解除前发生的事故不承担给付保险金的责任，并不退还保费。2、原告诉请金额计算方法错误。医疗保险金不包括垃圾处理费等必要且合理医疗费用。无理赔优惠额度根据合同约定是属于合同保险金额额度，并非可直接理赔的保险金。综上，原告诉请并无事实及法律依据，请法庭驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年9月17日，张自明作为被保险人，王平平作为投保人在富德人寿襄阳支公司投保《富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险》（主保险）和《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》（附加保险），保险单号：000027451058，交费周期：年交，保险合同生效日：2018年9月18日，其中《富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险》保险金额10万元，每期保险费1660元（张自明已支付当期保险费1660元），交费期满日为2028年9月17日，合同期满日为2028年9月17日。其他约定：被保险人的最高续保年龄为72周岁。该主合同条款第四章第十二条明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本合同订立或复效时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保、复校或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》保险金额100元，每期保险费710元（张自明已支付当期保险费710元），交费期满日为2019年9月17日，合同期满日为2019年9月17日。其他约定：本产品每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至69周岁。该附加保险条款第一章第一条保险合同的构成载明：该附加保险合同附加于主保险合同后始为有效，若本附加合同没有约定的，以主保险合同的约定为准。第二章第六条保险责任第一款住院每日补贴医疗保险金给付载明：若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），在本合同认可的医院经专科医生诊断，在必要情况下住院治疗，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金，本附加合同的住院每日补贴日额由投保人于投保时和本公司约定并载明于保险合同上。第二款无理赔优惠：本附加合同续保时被保险人可享有无理赔优惠。若被保险人上一个保险年度中无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为本附加合同住院每日补贴日额的百分之二十，本公司将其作为每日额外补贴，再乘以本条第一项确定的实际住院天数后给付给受益人。《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保险金额10000元，每期保险费1190元（张自明已支付当期保险费1190元），交费期满日2019年9月17日，合同期满日2019年9月17日。其他约定：本产品每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至69周岁。该附加险条款第一章第一条保险合同的构成载明：该附加保险合同附加于主保险合同后始为有效，若本附加合同没有约定的，以主保险合同的约定为准。第二章第七条保险责任第一款住院费用补偿医疗保险金给付载明：若被保险人因遭受意外伤害事故或因在本附加合同生效之日起三十日后发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。第二款无理赔优惠，本附加合同续保时被保险人可享有无理赔优惠。若被保险人在上一个保险年度中无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为基本保险金额的百分之二十；若被保险人在上一个保险年度中发生过理赔，则其续保时本年度无理赔优惠额将为零。订立上述保险合同时，投保单中载明了问题及健康告知询问事项，其中问及“您是否患有或治疗过以下疾病：慢性支气管炎、脂肪肝、肾炎、肾病综合症、尿路结石、糖尿病？”，被保险人均回答为“否”。投保单中“投保人、被保险人向保险公司声明并同意下列事项”还载明：1、投保人和被保险人对于投保单各栏目中的所有陈述均属真实，并亲笔签名，如投保人和被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。2、本人已收到且认真阅读并完全理解人身保险投保提示书及产品说明书、保险条款，对于保险合同条款各项内容特别是有关保险责任、责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付或者减轻保险人责任的条款、保险期间、犹豫期、合同撤销和解除等内容均已了解和认可。2019年9月17日，上述保险合同一年保险期届满时，张自明又向富德人寿襄阳支公司支付了续保期间保险费。2020年5月30日8时30分许，张自明从地里干完农活骑电动车回家，途中上坡时自己摔倒受伤，被送至南漳县人民医院住院治疗28天，出院诊断：左腿闭合性胫骨平台骨折；高血压、老年性骨质疏松、糖尿病，共花费医疗费23624.83元，其中居民医疗保险统筹支付10000元，张自明个人支付13624.83元。为此，张自明向富德人寿襄阳支公司提出理赔申请。经富德人寿襄阳支公司审核后，于2020年8月26日出具理赔决定通知书，函告张自明：根据您提供及我司调查了解的资料，我司了解到你在投保前患有高血压、胆囊结石伴慢性胆囊炎等病史，遗憾的是您在投保时。在投保单“问题及健康告知”相关事项之书面告知栏位中未将上述情况反映给本公司，根据保险合同及《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，自即日起解除《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》和《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》保险合同，并不退还保险费。为此，产生本案纠纷。另查明，2015年9月23日，张自明曾因“右下腹痛五天余”在南漳县人民医院住院治疗6天，同年9月29日出院。出院记录中入院情况载明：既往：有慢性支气管炎病史10年，经常咳嗽；高血压病史6年，平时自服缬沙坦胶囊，血压控制不详；胆囊结石病史，未手术；肾结石病史。出院诊断为：1、慢性阑尾炎；2、腰椎病；3、胆囊结石伴慢性胆囊炎；4、脂肪肝。上述事实，有原、被告陈述，原告提交的身份证复印件、企业信用信息报告、保险合同、保险费专用收款凭证、事故证明、门诊病例、检查报告单、出院记录、住院收费票据、结算单、检查报告单、核保意见通知函、理赔决定通知书；被告提交的保险单、个人保险投单、人身保险投保提示书、保单回执、回访录音、出院记录、住院病案首页、保险合同条款、医院费用清单等证据，在卷证实。本院认为，原告张自明与被告富德人寿襄阳支公司在平等自愿的基础上签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。有效的合同对双方当事人均具有法律约束力，双方均应当按照合同约定及法律规定享有权利、承担义务。张自明作为被保险人在保险期间内发生该保险合同约定的意外伤害保险事故，富德人寿襄阳支公司作为保险人应按保险合同的约定给付张自明“住院每日补贴医疗保险金”、“住院费用补偿医疗保险金”及“无理赔优惠”。因张自明住院医疗费用总额为23624.83元，扣减居民医疗保险统筹10000元，余额13624.83元，则余额的80%即10899.83元（13624.83元×80%）。张自明应取得住院费用补偿医疗保险金10000元，无理赔优惠899.86元；住院每日补贴医疗保险金2800元（100元×28天），无理赔优惠为560元（100元×20%×28天），共计14259.86元，符合法律规定，本院予以确认。上述保险金应由富德人寿襄阳支公司支付。富德人寿襄阳支公司辩称投保前被保险人已有高血压、阑尾炎、支气管炎、脂肪肝等多种病史，投保人、被保险人在投保时未将上述情况在投保单书面告知栏中填写，反映给被告公司为由，其有权解除相关保险合同并不承担给付保险金、退还保险费的责任。本院认为，本案原告的诉请能否得到支持关键在于保险公司解除合同的行为是否合法有效？《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”可见，投保的告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同。本案保险人询问事项在投保单“问题及健康告知”栏中列明，其中10大项“您是否患有或治疗过一下疾病：C小项胸膜炎、××、哮喘、××、慢性支气管炎、支气管扩张症、……等”，该项中“慢性支气管炎”在原告投保前三年于2015年9月23日因其“右下腹痛五天余”在南漳县人民医院住院治疗6天，出院记录病历“入院情况”中有“既往：有慢性支气管炎病史10年，经常咳嗽”既往病史的记载内容，该次及以后入院治疗均未诊断出此病情，该事项并非投保人、被保险人必须告知的事项。另外，富德人寿襄阳支公司未明确规定投保人、被保险人未履行如实告知义务达到何种情形，保险人可以拒绝承保或者提高保险费率。张自明在投保前曾住院，但并非因慢性支气管炎疾病住院；本案中张自明系骑电动车时摔倒受伤导致保险责任，张自明未告知其有慢性支气管炎病史对发生本案保险事故并无影响，亦不足以影响富德人寿襄阳支公司同意承保或提高保险费率。据此，富德人寿襄阳支公司不得以王平平、张自明未如实告知为由解除该保险合同，免除保险责任。富德人寿襄阳支公司的上述辩称意见理由不能成立，本院不予采纳。原告张自明诉请的住院补偿医疗保险金的无理赔优惠数额计算有误，应予纠正，其他诉请符合法律规定和合同约定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付原告张自明保险金14259.86元；二、驳回原告张自明的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之日起十日内支付，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取104元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  陈明军二〇二〇年十二月十五日书记员  马 楠