广西壮族自治区浦北县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0722民初2291号 原告：浦北县浦渝出租汽车有限公司，住所：浦北县小江镇城南路**。统一社会信用代码：91450722753726930J。 法定代表人：高鸿，该公司经理。 委托诉讼代理人：陆珍文，该公司员工。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司浦北县支公司，，住所：浦北县小江镇滨河路**统一社会信用代码：91450722315832215C。 负责人：张峰铭，该公司总经理。 委托诉讼代理人：包挥，该公司员工。 原告浦北县浦渝出租车有限公司（以下简称：浦渝公司）与被告中国人寿财产保险股份有限公司浦北县支公司（以下简称：人寿财产保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月12日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告浦渝公司的委托诉讼代理人陆珍文，被告人寿财产保险公司的委托诉讼代理人包挥 2 到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告浦渝公司向本院提出诉讼请求：判令人寿财产保险公司支付浦渝公司垫付的剩余医疗费35543.6元。事实与理由：2018年12月4日，浦渝公司在人寿财产保险公司为浦渝公司名下桂Ｎ×××××号小型轿车投保了交强险和商业险，交强险责任限额为死亡伤残赔偿限额11万元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额为2000元，商业险中第三者责任保险100万元，不计免赔。保险期间均为2018年12月7日至2019年12月6日。2019年2月14日15时55分左右，浦渝公司职员廖小群驾驶桂Ｎ×××××号小型轿车沿207省道由小江往福旺方向行驶，行至福旺镇下垌村委路段与案外人宋某波驾驶的普通二轮摩托车会车时，两车发生正面相撞，造成宋某波受伤、两车损坏的道路交通事故。浦北县公安局交通管理大队于2019年2月26日作出道路交通事故认定书，认定廖小群承担本次事故全部责任，宋某波不承担责任。宋某波先后被送往浦北县人民医院、广西国际壮医医院、浦北县妇幼保健院住院治疗，共计花费医疗费280617.02元。其中人寿财产保险公司垫付了38131元，浦渝公司垫付了242486.02元。浦渝公司将宋某波治疗期间发生的医疗费280617.02元的发票提交给人寿财产保险公司进行报销，人寿财产保险公司报销了206942.42元［人寿财产保险公司实际支付给浦渝公司215642.42元，其中8700元是廖小群先前支付给宋某波的损失，所以在浦北县人民法院（2020）桂0722民初1036号已经予以确认］，剩余35543.6元人寿财产保险公司一直未予报销。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损 3 害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，浦渝公司在人寿财产保险公司投保交强险和商业第三者险，在保险期间内浦渝公司职员廖小群驾驶车辆发生交通事故，导致案外人宋某波受伤，廖小群负全责。因此次事故所发生的各项费用应当由人寿财产保险公司在交强险责任限额内先行赔偿，不足部分在商业第三者责任限额内予以赔偿。现人寿财产保险公司未足额报销浦渝公司垫付宋某波的医疗费，已经构成违约。请求法院支持浦渝公司的诉讼请求。 被告人寿财产保险公司辩称，1、人寿财产保险公司与浦渝公司为保险合同关系，仅依照保险合同的约定承担相应的保险责任。事故车辆桂Ｎ×××××号在人寿财产保险公司投保有交通事故强制责任保险及商业第三者责任保险，其中商业第三者责任保险的保险限额为100万元。人寿财产保险公司与浦渝公司之间不存在侵权关系，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，人寿财产保险公司仅在保险合同约定的限额内，对属于合同约定赔偿范围的损失承担保险责任，对于不属于保险责任的部分，应由侵权人自行承担。2、依据桂高法（2014）261号《广西壮族自治区高级人民法院关于审理机动车交通事故责任纠纷案件有关问题的解答》第五条“保险公司主张扣除医保外用药费用的，能否支持？答：保险合同约定“医保外用药不予理赔”的条款属于免责条款，在保险公司尽到提示义务和说明义务的情况下，该条款有效，商业第三者责任保险的保险公司主张在赔偿医疗费用数额中扣除医保外用药并能提供证据证明的，应予支持。”人寿财产保险公司与投保人签订的保险合同《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》机动车第三者责任保险已明确约定：“第二十六条下列人身伤亡、财产损失和 4 费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分”，并使用加粗字体注明，为引起客户重视。在《投保人声明》中，同样使用加粗的字体“本人确认已收到条款及《机动车综合保险免责事项说明书》”，并留有空白格给投保人签字声明“保险人已明确说明责任免除保险人责任条款的内容及法律后果”。客户在承保时已承认明确条款内容，在其收到条款后是否详细阅读，不在人寿财产保险公司管辖的范围内。因此，人寿财产保险公司对于浦渝公司的医疗费用仅依照国家基本医疗保险相关标准承担，对于超出基本医疗保险部分的医疗费，不属于保险承担范围。浦渝公司向人寿财产保险公司索赔时，提供了八张医疗费用发票，总额为278193.42元，经人寿财产保险公司比照相关标准核定本案医疗费用33120元不属于基本医疗保险部分，该部分医疗费应由事故侵权人自行承担。人寿财产保险公司在第三人宋某波治疗阶段，垫付医疗费用38131元，最终赔付给浦渝公司医疗费206942.42元。浦渝公司在诉中举证的医疗发票为九张，共280617.02元，其中票据号为“05757697”，金额为2423.6元的发票，未向人寿财产保险公司提交，该发票的费用产生于妇幼保健院，且无相关病历材料证实其费用的产生于本次事故相关，人寿财产保险公司不认可该发票。3、诉讼费。人寿财产保险公司与浦渝公司之间不存在侵权关系，仅依照保险合同的约定赔偿浦渝公司，对本次诉讼的产生并不存在过错，故不应由人寿财产保险公司承担本案侵权之诉的诉讼费用。综上所述，对于本案交通事故被告公司赔偿义务已履行完毕，对超出基本医疗保险部分的医疗费，不应由人寿财产保险公司承担。请求人民法院依法计算合理损失，驳回浦渝公司不合理的诉讼主张。 5 本院经审理认定事实如下：浦渝公司是桂Ｎ×××××号小型轿车车主，车辆登记所有人。2018年12月4日，浦渝公司在人寿财产保险公司为其名下桂Ｎ×××××号小型轿车投保了交强险和商业险，交强险责任限额为死亡伤残赔偿限额11万元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额为2000元，商业险中第三者责任保险100万元，不计免赔。保险期间均为2018年12月7日至2019年12月6日。浦渝公司将桂Ｎ×××××号小型轿车发包给职员廖小群，双方是承包合同关系。2019年2月14日15时55分左右，廖小群驾驶桂Ｎ×××××号牌小型轿车沿207省道由小江往福旺方向行驶，行至福旺镇下垌村委路段与宋某波驾驶无悬挂号牌的普通二轮摩托车会车时，两车发生正面相撞，造成宋某波受伤、两车损坏的道路交通事故，浦北县公安局交通管理大队第201930100号道路交通事故认定书认定廖小群承担本故事全部责任，宋某波不承担责任。宋某波受伤后先后被送往浦北县人民医院、广西国际壮医医院、浦北县妇幼保健院住院治疗，共计花费医疗费280617.02元。其中人寿财产保险公司垫付了38131元，浦渝公司垫付了242486.02元。后浦渝公司将宋某波治疗期间发生的医疗费280617.02元的发票提交给人寿财产保险公司进行报销，人寿财产保险公司报销了206942.42元，剩余35543.6元人寿财产保险公司未予报销。 以上事实，有浦渝公司和人寿财产保险公司的陈述及浦渝公司提供的《营业执照》、企业信息、保险单、医院收费票据、浦北县人民法院（2020）桂0722民初1036号民事判决书、人寿财产保险公司提供的保险单等证据证实，本院予以确 6 认。 根据双方的诉辩意见，本案焦点为：人寿财产保险公司应否向浦渝公司支付浦渝公司垫付的剩余医疗费35543.6元。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，应及时履行赔偿或者给付保险金义务。浦渝公司在人寿财产保险公司投保交强险和商业第三者险，在保险期间内浦渝公司职员廖小群驾驶车辆发生交通事故，导致案外人宋某受伤，廖小群负全责。因此次事故所发生的各项费用应当由人寿财产保险公司在交强险责任限额内先行赔偿，不足部分在商业第三者责任限额内予以赔偿。对于人寿财产保险公司抗辩称人寿财产保险公司对于浦渝公司的医疗费用仅依照国家基本医疗保险相关标准承担，对于超出基本医疗保险部分的医疗费，不属于保险承担范围，但是人寿财产保险公司并没有提供不属于基本医疗保险部分医疗费的具体项目和明细，本院对该抗辩意见不予采纳。因此，本院确认，人寿财产保险公司未支付的剩余医疗费35543.6元，是宋某受伤后产生的实际医疗费。人寿财产保险公司未足额报销浦渝公司垫付宋某的医疗费，已经构成违约。浦渝公司请求人寿财产保险公司支付浦渝公司垫付的剩余医疗费35543.6元，有事实的法律依据，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华 7 人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告中国人寿财产保险股份有限公司浦北县支公司应于本判决生效之日起十日内向原告浦北县浦渝出租车有限公司支付原告浦北县浦渝出租车有限公司垫付的剩余医疗费35543.6元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费688元，减半收取344元，由被告浦北县浦渝出租汽车有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并预交上诉案件受理费，上诉于广西壮族自治区钦州市中级人民法院。 审判员  龙文成 8 二〇二〇年十二月七日 书记员  张璐璐