江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣08民终2638号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司。住所地：江西省吉安市吉州区吉福路**。统一社会信用代码：91360800861980194P。负责人：刘**，总经理。委托诉讼代理人：刘伟兰，江西律星事务律师所律师。被上诉人（原审原告）：黄某1，女，2003年1月3日出生，汉族，住江西省吉安市新干县。法定代理人：黄某2（系黄某1父亲），住江西省吉安市新干县。委托诉讼代理人：孙翠，吉安市新干县惠民法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司（以下简称人保财险吉安分公司）因与被上诉人黄某1人身保险合同纠纷一案，不服新干县人民法院（2020）赣0824民初56号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保财险吉安分公司的委托诉讼代理人刘伟兰，被上诉人黄某1的法定代理人黄某2及委托诉讼代理人孙翠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险吉安分公司上诉请求：1.依法撤销原判，改判人保财险吉安分公司不承担保险责任，即核减赔偿款8.5万元；2.本案诉讼费由黄某1负担。事实与理由：意外医疗费用补偿系对未能报销、赔偿部分进行补偿。黄某1因交通事故遭受的医疗费损失已全额得到了赔偿，无需人保财险吉安分公司补偿。黄某1在交通事故中评定的伤残不构成案涉人身保险合同约定的伤残，且保险合同约定伤残赔偿金按照伤残等级赔付。人保财险吉安分公司已履行了相关承保告知义务，关于伤残赔偿的约定对被保险人生效。黄某1辩称，一、案涉保险合同约定的意外医疗费用补偿保险具有补偿性质，与交通事故商业保险的赔偿并不冲突，故人保财险吉安分公司应向黄某1支付意外医疗费用保险金。二、案涉保险合同中的免责条款系格式条款。黄某1从未看过相应的保险条款，人保财险吉安分公司也未提供过保险条款，更未向黄某1明确告知保险合同中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十二条规定，该免责条款无效。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。黄某1向一审法院起诉请求:1.判令人保财险吉安分公司向黄某1支付保险金8.5万元；2.本案诉讼费由人保财险吉安分公司负担。一审法院认定事实：黄某1系新干一中学生。2018年9月28日，学校统一向每个学生收取保险费，为黄某1在人保财险吉安分公司处购买了一份学生、幼儿意外伤害身故保险,保险内容为：学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版）：意外身故给付，每人保险金额150000元;附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款：意外残疾给付，每人保险金额80000元;附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）：疾病身故给付，每人保险金额65000元;附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元等内容。保险期间自2018年9月1日零时起至2019年2月28日24时止。后学校向投保学生发放了一份制式保险单。2018年12月8日21日25分，黄某1放学回家，意外发生车祸。黄某1受伤后，被送往新干县人民医院、江西省人民医院及吉安市第三人民医院等住院治疗，共花费医疗费66338.27元。黄某1的伤势经江西求实司法鉴定中心鉴定为脑外伤所致轻度智能损害，伤残等级为九级伤残，残疾赔偿金为135276元。2019年11月13日，该起交通事故经新干县人民法院判决，肇事司机及肇事车辆投保公司共向黄某1赔偿了233601.87元，该款现已赔偿到位。对于黄某1投保的学生、幼儿意外伤害身故保险，经黄某1多次找人保财险吉安分公司要求理赔，但人保财险吉安分公司拒绝赔偿。为此，黄某1向法院起诉，并提出上述请求。一审法院认为，黄某1在人保财险吉安分公司投保了学生、幼儿意外伤害身故保险，向人保财险吉安分公司交纳了保险费，双方订立了保险合同，该合同合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。本案争议的焦点一，人保财险吉安分公司是否应支付黄某1意外残疾保险金80000元。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《中华人民共和国合同法》第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。本案中，人保财险吉安分公司未举证证明已经向黄某1交付了该保险条款及就伤残等级赔付的条款向黄某1尽到了提示及明确说明义务，且约定的保险条款均为格式条款，加重了投保方的责任，故对人保财险吉安分公司主张一审法院不予支持。黄某1因发生意外伤害致残疾，且残疾赔偿金额超过意外残疾给付即每人保险金额80000元限额，同时人保财险吉安分公司向黄某1提供的保险单明确载明：意外残疾给付，每人保险金额80000元，因该载明内容并未具体列明意外残疾给付的保险金额比例，故一审法院对该格式条款作对投保人有利解释的理解，故黄某1有权要求人保财险吉安分公司按照保险限额80000元支付意外残疾保险金。本案争议的焦点二，人保财险吉安分公司是否应支付黄某1意外医疗费用补偿5000元。因本案保险系人身保险合同，双方约定的意外医疗费用补偿保险金具有补偿性质，与交通事故商业保险的赔偿并不冲突，且黄某1因受伤花费的医疗费用超过5000元，因此，黄某1有权要求人保财险吉安分公司按照保险限额5000元支付意外医疗费用保险金。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条以及《中华人民共和国合同法》第四十条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司在本判决生效之日起十日内给付原告黄某1意外残疾保险金80000元及意外医疗费用补偿保险金5000元，合计85000元。案件受理费1926元，依法减半收取963元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：人保财险吉安分公司应否向黄某1支付意外伤害残疾保险金及意外医疗费用补偿保险金？本案系人身保险合同纠纷，黄某1的请求权基于其监护人与人保财险吉安分公司之间成立并生效的人身保险合同。人身保险合同一般由保险单和保险条款组成，其中保险条款系保险人预先制定并可反复使用的格式合同文本，其主要内容为合同双方当事人的权利、义务，包括保险人免责条款。由于格式条款在订立合同时并未与对方协商，因此，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条及《中华人民共和国保险法》第十七条均对格式条款的效力作出了严格规定，要求格式条款的提供者应当向对方当事人说明合同的内容，对其中的免责条款应当向对方当事人作出明确说明或采用足以引起对方当事人注意的提示，否则该免责条款不产生效力。本案中，黄某1投保的系学生、幼儿意外伤害身故保险。因投保人数众多，人保财险吉安分公司采用由学校代收保费、代向学生派发保险单的方式与学生的监护人签订保险合同。黄某1的监护人否认收到了保险条款，人保财险吉安分公司未能提供证据证明其向黄某1的监护人提供了保险条款，更遑论就免责条款向黄某1的监护人作出了明确说明，故一审对人保财险吉安分公司免责的主张不予支持正确，本院予以确认。案涉保险单载明：“附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款：意外残疾给付，每人保险金额￥80000元”，“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥5000元”。一审在人保财险吉安分公司未提供证据证明其向黄某1的监护人提供了保险条款并就保险条款中特别约定的“残疾程度”进行了明确说明或特别提示的情形下，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定和黄某1被评定为九级伤残的鉴定结论，对保险单中约定的“残疾”作出对黄某1有利的解释，判令人保财险吉安分公司向支付意外伤害残疾保险金及意外医疗费用补偿保险金，有事实和法律依据，本院予以确认。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,926元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 麒审判员 胡文君审判员 刘 娟二〇二〇年十二月十五日书记员 万敏妍