海城市人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0381民初4252号原告张海强，男，汉族，住海城市。委托代理人陈利锋，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托代理人陈阳，辽宁钢城正大律师事务所律师。被告海城市中心医院，统一社会信用代码为12210381463120287U，住所地：海城市东关街四委。法定代表人宫晓东，该院院长。委托代理人白浩东，辽宁日泽律师事务所律师。委托代理人徐勇，辽宁日泽律师事务所律师。原告张海强诉被告海城市中心医院（以下称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月26日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序于2018年8月6日公开开庭进行审理，原告的委托代理人陈利锋、被告的委托代理人白浩东到庭参加诉讼。因本院工作安排，变更承办人后另行组成合议庭适用普通程序分别于2019年10月18日、2019年11月25日和2020年8月11日公开开庭进行审理。原告张海强及其委托代理人陈利锋和陈阳、被告海城市中心医院的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张海强诉称，原告于2016年10月8日到被告处住院，由于被告诊断错误，错误进行手术治疗，本来原告四肢运动正常，入住被告医院后，经被告错误进行手术，造成现在原告双下肢瘫痪，双下肢没有感觉，无法运动。被评定为一级伤残，大部分护理依赖。同时经鉴定，被告承担主要错过，按照80%承担赔偿责任。原告赔偿明细为：1、医疗费96029.91元；2、住院伙食补助费3300元；3、护理费，住院期间的护理费1级护理1天，住院33天住院护理费144.4×34=4909.60元，出院后到开庭前（2016年11月10日至202年8月11日共计1370天）每天144.4×1370=197828元，开庭后护理费每年是52707元，护理20年，52707×20=1054140元，大部分护理依赖按80%计算即出院后开庭前8月11日197828元+开庭后1054140=1251968元×80%=1001574.4+4909.60=1006484元；4、营养费每天100元×90天（鉴定90天）=9000元；5、伤残赔偿金39777×20×100%=795540元（鉴定1级）；6、精神损害抚慰金60000元；7、误工费从2016年10月8日至鉴定前一日是1014天，2016年7、8、9三个月工资13500元÷92天=146.73元×1014=148784.22元；8、被抚养人生活费张曼榆出生2014年4月25日，到2016年10月8日是2岁，抚养16年抚养27355×16÷2=218840元；9、尿不湿8400×23=193200元（工伤一级伤残每月700元）；10、交通费，5000元，北京鉴定、长春鉴定、沈阳鉴定及住院；11、1-10合计2536178.13元×80%=2028942元，被告承担主要责任80%责任，鉴定费10440元被告全额承担因为原告没有责任，只是被告承担主要责任。合计2039382元。（后续治疗费待发生后再诉）。原告诉至法院，请求支持如下诉讼请求：1、判令被告赔偿原告2039382元；2、诉讼费用由被告承担。被告中心医院辩称，我院对原告张海强的诊疗行为不存在过错，对手术的风险已经告知原告及其代理人即其母亲王军红，对原告提供的吉林正达司法鉴定中心作出的鉴定意见存在重大异议并申请重新鉴定，具体内容都在重新鉴定申请书写明。综上，我院对原告的各项诉讼请求均不同意承担。经审理查明，原告于2016年10月8日以“胸背部疼痛，活动受限1个月”为主诉到中心医院就诊并住院治疗，被诊断为胸11椎体血管瘤、胸11椎体病理性骨折、左侧第五肋骨骨肿瘤、右肾占位××变、胸11椎体转移癌，住院治疗33后于2016年11月10日出院，住院期间共花费医疗费96029.91元；住院期间重症监护3天、一级护理2天、二级护理29天。被告中心医院于2016年11月10日为原告开具的出院医嘱为：1、继续营养神经，对症治疗；2、嘱患者家属给予患者行四肢各关节屈伸功能锻炼，预防长期卧床，肌肉萎缩发生；3、每日膀胱冲洗，预防泌尿系感染发生；4、必要时到上级医院就诊；5、病情有变化随诊。被告中心医院在2016年10月14日手术同意书中写明如下内容：“1、拟定手术名称：胸后路，血管瘤切除，椎间植骨融合，肽网，椎弓根钉内固定术。2、术中或术后可能出现的并发症和手术风险：1、麻醉意外；2、术中术后心脑血管意外；3、血管、神经损伤，腹膜后大血管及脏器损伤，大出血，感觉异常，功能障碍；4、术中硬脊膜，马尾神经，神经根等损伤，术后脑脊液漏，脑脊液囊肿形成，双下肢感觉运动障碍，二便障碍，血肿形成，二次手术；5、术后症状不缓解，甚至加重，严重者瘫痪；6、术后胸椎不稳，胸腰部疼痛；7、术中根据情况，可能行髂骨取骨，植骨，内固定术。8、内固定物松动，脱落，折断等手术取出，排斥反应需手术取出；9、脂肪栓塞，肺内感染，褥疮，下肢静脉血栓等并发症发生；10、俯卧位手术，术后眼部不适甚至失明；11、急性肝肾功能衰竭，呼吸循环系统功能衰竭；12、术中出血量大，失血性休克，危及生命；13、切口感染，脂肪液化，经久不愈，骨髓炎，椎间隙感染，败血症，远期深部感染，内置物取出；术后继发神经根及硬膜外粘连，引起剧烈胸腰痛；14、引流管可能折断残留体内，需手术取出。15、术中根据情况决定椎弓根钉数量。4枚或6枚。16、术中根据病情决定术式，不在向患者及家属交代。17、其他意想不到事情发生”；被告在2016年10月15日的手术同意书内容为：“1、拟定手术名称：胸后路，探查术。2、术中或术后可能出现的并发症和手术风险：1、麻醉意外；2、术中术后心脑血管意外；3、血管、神经损伤，腹膜后大血管及脏器损伤，大出血，感觉异常，功能障碍；4、术中硬脊膜，马尾神经，神经根等损伤，术后脑脊液漏，脑脊液囊肿形成，双下肢感觉运动障碍，二便障碍，血肿再次形成，二次手术；5、术后行血肿清除术，术后症状不缓解，甚至加重，严重者瘫痪；6、术后胸椎不稳，腰胸部疼痛；7、内固定物松动，脱落，折断等手术取出，排斥反应需手术取出；8、脂肪栓塞，肺内感染，褥疮，下肢静脉血栓等并发症发生；9、急性肝肾功能衰竭，呼吸循环系统功能衰竭；10、术中出血量大，失血性休克，危及生命；11、切口感染，脂肪液化，经久不愈，骨髓炎，椎间隙感染，败血症，远期深部感染，内置物取出；术后继发神经根及硬膜粘连，引起剧烈胸腰痛；12、引流管可能折断残留体内，需手术取出。13、术中根据病情决定术式，不在向患者及家属交代。14，其他意想不到事情发生”。在如上两份手术同意书上均有张海强的代理人即其母亲王军红的签字。另查，原告对被告的医疗行为是否存在过错、损害后果与诊疗行为之间有无因果关系及参与度申请鉴定，本院予以准许并依法（通过摇号）委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2018年11月23日为本院出具《关于对张海强案件不予受理的说明》一份，内容为：“海城市人民法院：受贵院委托，本所对张海强与海城市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案进行司法鉴定。经本机构鉴定人审阅送检材料，认为该案件疑难复杂，经本所工作人员多次联系，相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，该鉴定超出本机构鉴定能力。根据司法鉴定程序通则第十五条（五）之规定不予受理，并退还全部材料”。后经原告提供鉴定机构信息，本院委托吉林正达司法鉴定中心（以下称正达司法鉴定中心）对本案进行鉴定，该鉴定中心于2019年6月6日作出[2019]医鉴字第13号司法鉴定意见书，内容为：“二、基本案情2016年10月8日被鉴定人张海强因胸背部疼痛、活动受限1个月于海城市中心医院治疗，10月14日全麻下行胸11椎体血管瘤、胸11椎体病理性骨折，胸后路、血管瘤切除，椎间植骨融合，钛网，椎弓根钉内固定术，现今截瘫。三、资料摘要2016年10月8日-2016年11月10日海城市中心医院医院张海强住院病历（住院号：0000174253）记载：胸背部疼痛、活动受限1个月。专科情况：胸背部无肿胀，胸11棘突及棘突旁触痛及压痛阳性，未及骨擦感及异常活动。胸椎各方向活动受限。双下肢感觉及运动自如。余未见异常。CT：胸11椎体及右侧椎弓根见低密度区，其内见粗大骨嵴影，骨皮质不连续，椎体呈膨胀性改变，椎管内容物显示清晰。检查结论：考虑胸11椎体血管瘤伴骨折。X线片：第十一胸椎体骨密度不均，右侧椎弓根影消失，左侧第五肋骨局部骨质膨胀，可见骨质破坏性改变。检查结论：第十一胸椎占位性改变，左侧第五肋骨占位××变。彩超：双肾轮廓清晰，大小正常，实质回声欠均匀，集合系统未见分离，左肾内未见明显占位××变。右肾下极集合系统内可见范围约3.9×2.7×2.2cm囊性回声，边界尚清，形态不规整，内可见多个絮状光条及强回声光条，内部结构似呈走行迂曲的管状。检查结论：右肾内囊××变。2016年10月14日全麻下行胸11椎体血管瘤、胸11椎体病理性骨折，胸后路、血管瘤切除，椎间植骨融合，钛网，椎弓根钉内固定术。术中见胸11椎体呈泥沙样及肉芽增生样改变。术中失血量较大，约9000ml，术中给予输同型红细胞悬液2800ml，同型血浆800ml。2016年10月15日局麻监护下行胸11椎体血管瘤，胸11椎体病理性骨折，胸后路、血管瘤切除，椎间植骨融合，钛网，椎弓根钉内固定术后，双下肢不全瘫。探查，血肿清除术。术中见术口内侧有大量血凝块，无活动性出血，彻底清除凝血块，见约100毫升左右。见硬膜囊无明显受压。转入记录：2016-10-17，目前情况：腰背部术口略肿胀，无渗出，双下肢肌力0级。双下肢浅感觉存在。痛觉消失。膝反射、及踝反射消失。出院诊断：胸11椎体血管瘤，胸11椎体病理性骨折，左侧第五肋骨骨肿瘤，右肾占位××变，胸11椎体转移癌。四、鉴定过程1.检验方法：根据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人张海强进行检验。2.体格检查：被鉴定人张海强坐轮椅进入检查室，神清语明，对答切题，检查合作。查：截瘫，使用尿不湿，剑突下感觉消失，双下肢肌力0级，双下肢膝腱反射（-），双巴氏征未引出，双下肢肌肉萎缩。五、分析说明根据提供的医疗书证资料，并结合本中心对被鉴定人的检验，综合分析如下：1.被鉴定人张海强以‘胸背部疼痛，活动受限1个月’于2016年10月8日入住海城市中心医院（以下简称医方），神经系统：四肢肌力及肌张力正常，腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，Hoffmann征、Kerning征阴性。胸背部无肿胀，胸11棘突旁触痛及压痛阳性，未触及骨擦感及异常活动。胸椎各方向活动受限。双下肢感觉及运动自如。余未见异常。2016年9月26日CT：胸11椎体及右侧椎弓根见低密度区，其内见粗大骨嵴影，骨皮质不连续，椎体呈膨胀性改变，椎管内容物显示清晰。初步诊断：胸11椎体血管瘤、胸11椎体病理性骨折。2016年10月14日行椎体血管瘤切除术、椎间植骨融合、钛网、椎弓根钉内固定术。2016年10月15日再次行探查血肿清除术。术后曾给予甲强龙，营养神经，针灸、对症治疗。于2016年11月10日出院，出院时情况为：生命体征平稳，双下肢肌力0级，浅感觉存在，深感觉及痛觉消失。膝腱反射及踝反射消失。2.医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错行为医方的诊疗行为没有遵循诊疗规范，没有尽到应尽的诊疗义务，没有尽到告知义务，没有尽到应尽的注意义务。1）术前没有进行全面的辅助检查。查看医方2016年10月8日至10月14日的医嘱单中，医方没有提辅助检查项目。入院前门诊仅检查了血常规、尿常规、肝功、凝血3项、××抗体及××1项。许多术前必检项目医方却没有检查。对于已检查的结果，没有记载到病程记录中，没有进行分析，对于异常的结果，既不分析又不复查。如鉴血糖报告7.84mmol/L（正常值3.9-6.1），医方未予任何处理。2）医方对被鉴定人疾病的诊断缺乏依据，没有进行鉴别诊断。医方术前诊断胸11椎体血管瘤的依据不充分，仅凭入院前（2016年9月6日）一次胸椎CT影像所见：胸11椎体及右侧椎弓根见低密度区，其内见粗大骨嵴影，骨皮质不连续，椎体呈膨胀性改变，椎管内容物显示清晰。没有典型的椎体血管瘤的影像改变，只能考虑血管瘤的可能，并不能确定就是血管瘤。椎体占位××变，有两种可能，一是原发的肿瘤，二是转移来的肿瘤；可以进一步作脊柱核磁来鉴别。医方术前所拍胸片见左侧第五肋骨局部骨质膨胀，可见骨质破坏性改变，印象诊断：左第五肋骨占位××变。右肾CT平扫见混合密度影，增强后部分病灶强化与腹主动脉同步，部分病灶未见明显强化。脊柱占位，肋骨占位，右肾占位三者有什么关系，医方术前都没有讨论，没有进行鉴别诊断；总之医方对疾病缺乏比较明确的诊断。3）医方选择的术式不当本案被鉴定人胸11椎体的病变既不能肯定‘椎体血管瘤’又不能排除‘椎体转移瘤’。应当选择一种术式，既适合椎体血管瘤，又能适合椎体转移瘤的术式。经皮椎体形成术（PVP）的适应症：（1）骨质疏松症所导致椎体压缩骨折，（2）椎体转移瘤，（3）椎体骨髓瘤，（4）椎体血管瘤。依据本案被鉴定人的病情，最适合的术式是经皮椎体形成术（PVP）。医方如果不能做经皮椎体形成术（PVP），应当及时转诊治疗。4）医方未尽到‘告知义务’，未给予被鉴定人‘选择权’医疗机构或医务人员在诊疗过程中应履行对患者的告知义务，要求医疗机构及其医务人员应将病情、医疗措施（可选择的医疗方法、手术种类）、医疗措施潜在的好处及风险等如实告诉患者。医方2次手术，是让被鉴定人家属签写了手术同意书；2次手术内容不同，可交待的条文雷同，交待的问题不具体。没有交待有几种手术方式，也没有交待每种术式的优缺点、更没有患方进行选择某种术式。医方手术中未尽到‘应尽的注意义务’未实施必要的防范措施。医方实施的胸后路椎体血管瘤切除、椎间植骨融合，钛网、椎弓根钉内固定术是操作比较复杂、手术难度和风险都比较大的三级以上的手术。术前必须制定防范血管、神经损伤预案，术中实施防范血管、神经损伤的预案措施。术者术中应尽保护血管神经组织的注意义务，把副损伤减少到最低限度。本案医方在手术中由于操作不当，止血措施不力，导致术中大量出血、出血量高达9000毫升。术中出血量如此之大，足以说明医方未实施防范血管损伤预案措施，未尽到保护血管不受损伤的注意义务。3.医方的诊疗行为使被鉴定人遭受严重医疗损害后果。被鉴定人手术前经检查脊髓的功能是完全正常的，双下肢神经的感觉功能、运动功能均正常：脊髓的影像学检查也是完全正常的。被鉴定人在实施了第一次手术后，及立即出现双下肢截瘫，这是急性脊髓损伤的典型临床表现。被鉴定人出现急性脊髓损伤的原因分析：术前临床神经系统查体及脊髓的影像学检查所见，完全可以排除被鉴定人疾病的自身因素，是医方手术操作造成的不良后果。医方认为是术后出血、脊髓被血肿压迫，导致截瘫。被鉴定人出现急性脊髓损伤的主要原因是手术中，破坏了胸段脊髓的血液供应。脊髓的血管有脊髓前动脉和脊髓后动脉，脊髓（胸段）的血液供给来源有2，其1是来源于椎动脉降支，其2是来源于肋间动脉的后支（即节段性动脉）。医方实施的经胸后路，将胸11椎体和胸10-11间盘及胸11-12间盘切除、椎间植骨融合，钛网、椎弓根钉内固定术，如对肋间动脉后支的脊髓分支血管保护不够，可破坏节段性动脉的供血，造成脊髓血运障碍是急性脊髓损伤的主要原因。血肿压迫脊髓造成的瘫痪当血肿被清除后脊髓的功能可以有所恢复，被鉴定人第二次手术（血肿清除术）后脊髓功能始终没有恢复，也说明急性脊髓损伤的原因主要是脊髓（胸段）供血在第一次手术过程中遭到破坏的结果。综上，被鉴定人术后瘫痪是医方的医疗行为造成的不良后果，医方的医疗过错行为和被鉴定人张海强遭受的医疗损害后果之间存在因果关系，医方承担主要作用。六、鉴定意见1.海城市中心医院在对被鉴定人张海强的诊疗行为中存在过错。2.海城市中心医院的医疗过错行为与被鉴定人张海强的损害后果之间存在因果关系。3.海城市中心医院的医疗过错行为在导致被鉴定人张海强的损伤后果中承担主要作用”。被告中心医院对如上司法鉴定意见提出异议并申请鉴定人出庭，其向本院提交的《鉴定人出庭作证申请书》（以下称出庭作证申请书）内容为：“我院有以下问题需要鉴定人给予解答：1、2019年2月26日在吉林正达司法鉴定中心下午开的听证会当时原告当事人未到场（也就是本案中的患者张海强），只有其委托代理人陈利峰、患者舅舅到场，听证会后，鉴定中心通知原告委托代理人及其亲属需另约定时间见原告当事人（患者张海强）对其进行查体，当时申请人也表示如果原告当事人如果按约定时间到场，我院要求也到场参与查体过程，事后申请人未接到任何通知的情况下就接到法院通知取司法鉴定意见书，申请人想知道因为何种原因在申请人未到场的情况下，鉴定中心对原告当事人（患者张海强）进行查体并出具吉正达司鉴中心[2019]医鉴字第13号《司法鉴定意见书》。2、对原告当事人（患者张海强）进行查体：剑突下感觉消失，手术在胸11椎体，脊髓损伤在如此高位如何解释。3、原告当事人（患者张海强）入院时，在其他医院做过核磁共振检查，为何鉴定未向鉴定机构提供。4、原告当事人（患者张海强）术前右肾CT检查，疑似点位，曾到北京某医院会诊，为何鉴定意见书中未提及。5、椎体病理性骨折，不适合椎体成形术，术中骨水泥外漏，易造成脊髓损伤。6、对肋间动脉后支血管的结扎，造成脊髓血运障碍而引起脊髓损伤没有依据。就以上问题，申请人认为，司法鉴定在实际上是鉴定人对专业性问题进行鉴定和得出的判断性意见，其本身仍然是鉴定人对鉴定对象的主观认识，为了确定其有无证明力或者证明力大小、强弱，因此，应当为鉴定结论进行法庭质证，故鉴定人应当出庭接受申请人的质询。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十五条第二款规定‘当事人经法庭许可，可以向证人、鉴定人、勘验人发问’、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第一款‘鉴定人应当出庭接受当事人质询’、全国人民代表大会常务委员会通过的《关于司法鉴定管理问题的决定》第十一条规定‘在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证’、司法部《司法鉴定程序管理通则》第七条规定‘司法鉴定人经人民法院依法通知，应当出庭作证，回答与鉴定事项有关的问题。’等，以上法律法规都明确规定了鉴定人应当出庭作证，接受当事人质询。吉林正达司法鉴定中心鉴定出具的吉正达司鉴中心[2019]医鉴字第13号《司法鉴定意见书》，虽为贵院委托鉴定，但为确认其证明力，保障申请人的合法权益，实现民事审判公正，故特向贵院申请吉正达司鉴中心[2019]医鉴字第13号《司法鉴定意见书》的司法鉴定人出庭作证。请贵院予以批准”。本院依法予以准许并通知鉴定人到庭说明情况并接受当事人的质询，问答过程具体为：“被告提问一即针对出庭作证申请书第一项内容，鉴定人答复为：此案是医疗纠纷鉴定，提供的医疗病历明确记载，损害后果明确，双下肢截瘫，我中心举行听证会后，要求被鉴定人到我中心查体，具体当时情形记不清了，我应该当时通过与双方协商时间，过来进行鉴定。医疗纠纷鉴定，没有涉及到伤残鉴定，所以对被鉴定人的查体不是必须的。被鉴定人的损害后果已经在病历中明确体现。我们要求被鉴定人到我中心，一是明确被鉴定人是否存在，二是被鉴定人的实际情况。我们是2019年4月12日见到被鉴定人本人。第一次听证的时候是2019年2月26日组织听证。听证的时候患者没有到场。2019年4月12日被鉴定人到场，但是海城市中心医院没有到场。当时是患方自行到我中心，至于患方是否通知中心医院，我们中心不清楚，我方没有通知中心医院。被告提问二即针对出庭作证申请书第二项内容，鉴定人答复为：只是被鉴定人的主诉，我们仅是客观描述。被告提问三即针对出庭作证申请书第三项内容，鉴定人答复为：这个需要问被鉴定人，被鉴定人未向我们提供核磁共振检查片，我们告知被鉴定人拿出全部诊疗材料同时我们认为此案医方的过错在术中而不是在术前，我中心认为其他医院做的核磁检查对鉴定没有意义。被告提问四即针对出庭作证申请书第四项内容，鉴定人答复为：我们不知道有会诊单的情况，医患双方都没有提。被告提问五即针对出庭作证申请书第五项内容，鉴定人答复为：根据我查阅的相关资料，本案适合椎体成形术，而不适合院方采用的手术方式（具体资料提交法院，《实用骨科学》）。被告询问称本案患者是有骨折，所以不适合椎体成形术，这点鉴定中心是否考虑？鉴定人答复为：我们认为一个手术，手术风险最小的方案是最好的，即使有骨折的情况存在也不适合院方选择的方式，我们依然认为椎体成形术是本案患最好的手术方式。被告继续询问称是否做过类似或见过类似的手术？鉴定人答复为：与此案无关，拒绝回答。被告提问六即针对出庭作证申请书第六项内容，鉴定人答复为：被鉴定人产生的后果我们进行分析，患者双下肢截瘫，在鉴定书第五页有具体分析，就不再重复。之后鉴定人补充说明的内容为：对手术中可能出现的风险，医方的评估和预防不是很全面，患者在术中出现出血达到了9000毫升，这种大出血的情况是风险比较高的，但在手术存在其他问题可能不能评估，只是通过被鉴定人手术后的状态进行鉴定”。在鉴定人出庭接受质询的庭审结束后，被告坚持申请重新鉴定，并提交书面申请书，内容为：“该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。要求重新鉴定的理由如下：1、鉴定意见书所诉术前没有进行全面的辅助检查。患者9月26日自带胸椎MRI片及报告单（外院），来我院就诊，我们给予胸椎三维CT检查，结果回报：胸11椎体血管瘤伴骨折，建议入院治疗，因手术风险极大建议转入上级医院或请上级医师来院协助手术治疗，告知患者及家属，家属同意外请教授来我院协助手术治疗，于10月8日收入院治疗，入院后我们给予相应的各项检查，我们检查了血常规、尿常规、肝功能、凝血三项、××抗体及××一项，心电图，胸片检查，病程记录没有记载是因为患者在门诊做完检查没有出结果，所以病程记录中没有记载。各项检查结果阳性回报，胸片检查：第十一胸椎占位性改变，左侧第五肋骨占位××变，行肝胆脾、双肾、膀胱彩超检查，彩超结果回报：右肾内囊××变，性质待定（血管瘤），请泌尿科会诊，建议行肾脏增强CT检查，回报结果：右肾血管平滑肌脂肪瘤，无需特殊治疗。血糖结果回报：7.84mmol/L。不是麻醉及手术禁忌症，生化检查结果完全满足手术需要，与就诊疾病无相关性，不影响就诊疾病治疗过程，本次手术在于解除脊髓压迫及骨折加重的继发性损害。2、鉴定方认为医方对患者的疾病的诊断缺乏依据，没有进行鉴别诊断。患者入院后根据各项结果回报，诊断依据充分。2016年9月26日胸椎三维CT影像所见胸11椎体及右侧椎弓根见低密度区，其内粗大骨嵴影，骨皮质不连续，椎体呈膨胀性改变，枪管内容物显示清晰，考虑血管瘤，占位××变，两种可能。患者自带外院胸椎MRI片及报告单回报：椎体血管瘤。根据影像学资料，患者胸11椎体血管瘤，诊断依据充分。术前提示左侧第五肋骨占位××变，不能完全确定，跟患者本次治疗无关。3、鉴定方认为医方选择的术式不当。此手术术式经科室术前讨论选择胸后路、血管瘤切除、椎间植骨融合、肽网、椎弓根钉内固定术是最佳手术方案，此术式可以取出病灶组织，作病理检测，最终确定为血管瘤或者转移癌。椎体成形术适应症：（1）骨质疏松症所致椎体压缩骨折；（2）椎体转移瘤；（3）椎体骨髓瘤；（4）椎体血管瘤。但本患者不适合行椎体成形术，原因：椎体骨折，骨质有破坏，面积较大，行椎体成形术时骨水泥易外渗进入椎管内造成脊髓损伤，此术式不能取出病灶组织作病理检测。4、鉴定方诉医方未尽到‘告知义务’，未给予被鉴定人‘选择权’。患者入院前门诊就有所交代手术的风险极大，需要请上级医师来院协助手术治疗，已告知患者及家属，术前手术同意书将手术风险完全告知患者及家属，家属同意并签字，其中就包括有失血性休克、截瘫、血肿形成。二次手术等其他并发症发生。术前考虑手术出血量比较大。术前备血2000ml及血浆800ml，已备相应手术风险措施，可能出现的意外及防范措施：1、血管重要脏器损伤；2、脊髓、神经根损伤。防范措施：需解剖清楚，定位准确，防止暴力，确切止血，减压充分。患者入院后告知书中已有本人签字，授权书中已有患者本人签字，授权人为他的母亲王军红，所有术前交待患者及他的母亲完全清楚，包括手术风险，患者两次手术同意书上签字都是他的母亲王军红签字。患者术中因出血量大，出现失血性休克。术后转入ICU病房，次日晨查房，发现患者下肢无自主运动，肌力0级。考虑术区有血肿形成，压迫脊髓，造成截瘫。积极采取措施，急诊行术区探查，发现有血凝块100ml左右，给予清除，考虑脊髓血肿压迫出现手术副损伤。两次手术交待内容并不相同，第一次交待17项，第二次交待14项。综上所述，医方诊疗行为完全遵循诊疗规范，尽到诊疗义务，尽到告知义务，尽到注意义务。5、鉴定方认为出现急性脊髓损伤的主要原因是，手术中破坏了脊髓的血液供应，对肋间动脉后支的脊髓分支血管给予破坏，造成节段性动脉的供血破坏。脊髓的动脉主要是脊髓前动脉、脊髓后动脉及根动脉两部分，根动脉发自于脊髓两侧的动脉，为胸、腰和骶段脊髓供血，两部分血管在脊髓表面逐渐接续，互相沟通，形成统一的脊髓供血系统，脊髓动脉来至两侧肋间动脉，结扎一侧不会造成脊髓因部分缺血造成脊髓损伤，形成截瘫。结论：1、海城市中心医院对患者张海强的诊疗行为不存在过错；2、张海强术后出现截瘫完全是因本身疾病及术后的并发症出现而引起，跟治疗不存在因果关系；3、海城市中心医院的治疗无过错。根据鉴定书患者目前感觉平面在剑突下，患者脊髓损伤应该位于胸6椎体水平，目前脊髓不恢复，是否因胸6椎体部分脊髓段有新病灶发生，造成截瘫不恢复，还有待确定。综上所述，由于吉林正达司法鉴定中心作出的《医疗损害鉴定司法鉴定意见书》（吉正达司鉴中心[2019]医鉴字第13号）认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，特依法申请人民法院对本案所涉损失的原因重新进行鉴定”。本院在充分听取鉴定人出庭说明及对相关内容的答复情况下，结合被告提出的重新鉴定申请书中所阐明的原因及过程，结合考虑本案的实际情况，本院到正达司法鉴定中心调取张海强鉴定一案的全部卷宗材料，除该鉴定卷宗中的病历资料外，要求复制其余全部卷宗材料，该鉴定中心给予复制的有：法医鉴定委托书、司法鉴定委托书、司法鉴定材料收领单、司法鉴定告知书、吉林正达司法鉴定中心回避申请告知书、司法鉴定鉴定方案、检查（勘察）记录（载明的内容为：被鉴定人姓名：张海强性别：男年龄：23时间：2.264.12查体地点：本中心）、吉林正达司法鉴定中心法医鉴定文书审批表、医疗事故技术鉴定答辩书、陈述书；针对该鉴定卷宗中的专家会诊意见，没有给予复制，并出具说明函一份，内容为：“关于对张海强鉴定档案中专家会诊意见，根据《司法鉴定程序通则》中‘第三十三条鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应由本机构的司法鉴定人出具。专家提供咨询意见应当签名，并存入鉴定档案。’及‘第六条司法鉴定机构和司法鉴定人应当保守在执业活动中知悉的国家秘密、商业秘密，不得泄露个人隐私。’专家提供的咨询意见属于个人意见，为保护专家隐私，专家意见不予复印，且最终的鉴定意见以我中心出具的司法鉴定意见为准”。另外，在该鉴定档案中，针对记载内容为“被鉴定人姓名：张海强性别：男年龄：23时间：2.264.12查体地点：本中心”的检查（勘察）记录表，没有与之相对应的辅助检查项目，更没有其在鉴定意见书中所附张海强照片的原始载体。综合考虑如上过程，特别是吉林正达司法鉴定中心在本院向其调取鉴定卷宗过程中未根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十四条“有义务协助调查、执行的单位有下列行为之一的，人民法院除责令其履行协助义务外，并可以予以罚款：（一）有关单位拒绝或者妨碍人民法院调查取证的；（二）有关单位接到人民法院协助执行通知书后，拒不协助查询、扣押、冻结、划拨、变价财产的；（三）有关单位接到人民法院协助执行通知书后，拒不协助扣留被执行人的收入、办理有关财产权证照转移手续、转交有关票证、证照或者其他财产的；（四）其他拒绝协助执行的。人民法院对有前款规定的行为之一的单位，可以对其主要负责人或者直接责任人员予以罚款；对仍不履行协助义务的，可以予以拘留；并可以向监察机关或者有关机关提出予以纪律处分的司法建议”的规定给付复制全部卷宗的情节，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号）第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，本院准许中心医院的重新鉴定申请，启动重新鉴定程序。本院依法委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年6月29日出具退案通知书，内容为“海城市人民法院：贵院委托中心有关张海强医疗纠纷司法鉴定一案，经审核，该案涉及复杂的技术要求，已超出本中心现有的技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》之相关规定，我中心不予受理此案。现将此案所有鉴定原材料退还”；又委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年7月10日书面答复函，内容为：“海城市人民法院：贵院委托本中心对原告张海强诉海城市中心医院医疗损害责任纠纷一案进行医疗损害鉴定，现函复如下：本案为疑难复杂案件，所涉及骨科、肿瘤科、神经科、康复科等临床专科，其专业性较强，本中心目前暂无足够的相关临床专家提供专业意见。受限于鉴定技术和本中心水平，无法对此案进行鉴定，故依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）项之规定，不予受理。现将全部材料随本函退回给贵院”。又查，原告申请伤残等级、护理依赖程度以及营养期进行鉴定，本院依法委托沈阳医学院法医司法鉴定所进行鉴定，该中心于2019年8月5日出具的[2019]沈医临鉴字第777号司法鉴定意见为：张海强双下肢截瘫、大小便失禁的后果相当于伤残程度一级；需要大部分护理依赖；营养期为90日。原告为此支付鉴定费2440元。又查，原告张海强持居民户口，其与荆媛媛育有一女张曼榆，出生于2014年4月25日。再查，辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据（辽高法[2020]92号，发布日期为2020年7月30日）为：全体居民人均可支配收入为31820元/年（87.18元/天），全体居民人均消费支出为22203元/年，居民服务业平均工资为46970元/年（128.68元/天）。上述事实，原告除本人陈述外提供的证据有：1、病历一组，2、正达司法鉴定书一份（其称1-2证明被告医疗行为过错，并承担主要责任，要求被告承担80%的赔偿责任），3、医疗费收据一张（其称原件丢失由被告补开，金额为96029.91元），4、沈阳医学院司法鉴定意见书一份，5、张海强户口本（证明居住在城镇），6、张海强女儿的出生证明户口本，7、高坨镇塬鑫汽车修配厂营业执照（个体工商户，经营者为霍进）、张海强工资表和误工证明各一份（注：1、证明中仅有该厂公章，没有出具人或者负责人签字；2、工资表也仅是加盖该厂公章，没有制表人或者负责人的签字），8、鉴定费收据一张（为沈阳医学院鉴定费票据金额为2440元，其称吉林正达鉴定费票据法院没给，金额为8000元），9、鞍山市铁西区（2017）辽0303民初913号民事判决书一份（其称证明尿不湿参照工伤标准每月700元，以及责任比例为由院方承担80%）；被告除陈述外提供的证据有：1、张海强住院病历一组；2、张海强病程记录一组。以上证据，原告提供的证据1、3、4、5、6、8以及被告提供的证据1、2，经庭审质证与本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，予以采信；原告提供的证据2，已由本院准许重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2019〕19号）第四十条“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许:（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据”和第一百条“本规定自2020年5月1日起施行。本规定公布施行后，最高人民法院以前发布的司法解释与本规定不一致的，不再适用”的规定，不予采信；原告提供的证据7，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。人民法院就单位出具的证明材料，可以向单位及制作证明材料的人员进行调查核实。必要时，可以要求制作证明材料的人员出庭作证。单位及制作证明材料的人员拒绝人民法院调查核实，或者制作证明材料的人员无正当理由拒绝出庭作证的，该证明材料不得作为认定案件事实的根据”的规定，不予采信；原告提供的证据9，因欠缺与本案诉争内容的关联性，不予采信。至于原、被告提供的证据是否能够支持各自的诉讼主张或辩解意见，本院在论理部分详细阐释。综上，本院查明的案件事实有符合法律规定的证据证明。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经归纳，双方争议的焦点主要为：第一，被告是否应当承担责任以及责任比例问题；第二，原告的诉讼请求能够得到法律支持的数额问题。关于本案的第一个争议焦点即被告是否应当承担责任以及责任比例问题。原告委托代理人的代理意见为：“1、关于2019年4月12日，吉林正达对张海强进行体格检查的问题，张海强在山东青岛跟随其母生活，在2019年清明节期间其母回海城腾鳌给其姥姥上坟扫墓，张海强跟随其母回到海城腾鳌，张海强打电话让代理人与法官沟通，能否对张海强进行体格检查，伤残鉴定就不从青岛回来了。代理人电话与当时主审法官联系，法官告知代理人，让代理人带领张海强自己去，先检查一下，如果将来伤残鉴定，海城市中心医院没有异议，张海强就不用回来了。在2019年4月12日代理人没有通知吉林正达司法鉴定所的情况下，带领张海强到吉林正达司法鉴定所进行了体格检查。体格检查与出院病历时出院情况基本一致的，只是肌肉萎缩。而且在鉴定书中的分析说明中没有提及体格检查，鉴定结论与体格检查无关，沈阳医学院司法鉴定所体检与吉林正达司法鉴定结论体检一致。2、关于胸11椎体病理性骨折：海城法院认为鉴定分析中没有分析，是程序性问题，代理人认为不是程序性的问题，是实体性的。而且，鉴定结论五、1中明确有初步诊断：胸11椎体血管瘤、胸11椎体病理性骨折。鉴定人已经对海城市医院诊断胸11椎体病理性骨折已经注意到了。在后面的分析中没有提及胸11椎体病理性骨折是委托鉴定项目是海城市医院诊疗行为是否有过错的要求。因为海城市医院对胸11椎体病理性骨折诊断治疗行为没有过错，那可肯定是不分析，不涉及不论述了，所以鉴定结论没有分析提及到胸11椎体病理性骨折是鉴定委托项目要求的，鉴定结论没有任何违法之处。综上，原告张海强及代理人认为贵院启动重新鉴定不符合最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定意见结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”本案的正达鉴定结论不存在最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条任何一条规定，程序虽然有瑕疵，但不是鉴定程序严重违法，因此鉴定结论合法有效，贵院不应当启动重新鉴定，原告张海强及代理人不同意重新鉴定，如果贵院启动重新鉴定，鉴定的委托事项应当与在吉林正达鉴定的委托事项相同，否则原告不配合贵院的重新鉴定程序。对被告海城市医院提供的2份住院病历原告及代理人暂时还没有发现与送吉林正达司法鉴定所得2份住院病历不同之处（因为贵院没有调取吉林正达鉴定所的2份病历，原告无法核对）。综上，请求法院依法判令被告赔偿原告各项损失2039382元”；被告则坚持其在重新鉴定申请书写明的理由主张其不承担赔偿责任。本院认为，原告到被告处住院经手术治疗后出现双下肢截瘫的后果，其提供的司法鉴定意见已经本院准许重新鉴定，虽未能形成被告中心医院在其诊疗过程中是否存在过错以及参与度的明确鉴定意见，但根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2019〕19号）第四十条的规定，原告提供的鉴定意见已不得作为认定案件事实的根据，虽然重新鉴定后未能形成新的明确的鉴定意见，但该诉讼过程具有不可逆性，本院对原告委托代理人基于重新鉴定后未能形成鉴定意见反而主张继续依据原鉴定结论要求被告承担主要责任并按80%比例进行赔偿的诉讼主张不予支持。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”的规定并综合考虑医患纠纷中医患双方的举证能力并最大限度地保护患者的权益，本院依法确定被告中心医院按照70%的比例对原告在其为诊疗行为之后出现双下肢截瘫的后果所遭受的损失进行赔偿。关于原告提出的医疗费96029.91元、住院伙食补助费3300元和交通费5000元（北京鉴定、长春鉴定、沈阳鉴定及住院）的诉讼请求，其提供的证据能够证明在被告住院治疗花费医疗费金额、住院天数以及必然发生交通费的案件事实，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”、第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，本院分别确认为：医疗费96029.91元、住院伙食补助费3300元（100元/天×33天）、交通费3000元（酌定）。关于原告提出的营养费为9000元[每天100元×90天（鉴定90天）]的诉讼请求，其提供的鉴定意见符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，本院依法予以支持。关于原告提出的护理费、后续护理费、残疾赔偿金和被抚养人生活费四项诉讼请求，均涉及到相关损失数额系参照辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据确定还是2020年相应数据确定的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，本案庭审最后一次法庭辩论终结前，2020年相关数据已经公布适用，故本院在本案裁判中统一根据2020年数据确定相关损失项目数额。关于原告提出的住院期间护理费为4909.60元（1级护理1天，住院33天，住院护理费144.4×34）的诉讼请求，其在住院期间重症监护3天、一级护理2天、二级护理29天，其中一级护理按两人护理计算，重症监护和二级护理均按一人护理计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，本院确认其住院期间护理费为4632.48元[128.68元/天（46970元/年÷365天）×36（一级护理2天×2人+二级护理29天×1人+重症监护3天×1人）]。关于原告提出的出院后到开庭前以及后续护理20年共计1251968元后续护理费[出院后到开庭前（2016年11月10日至202年8月11日共计1370天）每天144.4×1370=197828元，开庭后护理费每年是52707元，护理20年，52707×20=1054140元，即出院后开庭前8月11日197828元+开庭后1054140=1251968元，按80%比例主张]的诉讼请求，原告的护理依赖程度经鉴定被评定为大部分护理依赖，虽然原告被评定为大部分护理依赖之日为2019年8月5日，但本院认为该评定的效力及于原告出院之日，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款和第四款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”和《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）“护理依赖赔付比例护理依赖赔付比例是指各护理依赖程度等级所需护理费用的比例，分为以下三等：a)完全护理依赖：按100%的比例计算；b)大部分护理依赖：按完全护理依赖费用80%计算；c)部分护理依赖：按完全护理依赖费用50%计算”的规定并综合原告的伤残等级和年龄等情况，本院在本案中确定后续护理期间为五年，据此确定原告的后续护理费为187880元[46970元/年×5年（2016年11月11日至2021年11月10日）×80%]。原告在本案裁判确定的后续护理期限之后可另行协商或诉讼主张一定期限内的后续护理费。关于原告提出的误工费为148784.22元（从2016年10月8日至鉴定前一日是1014天，2016年7、8、9三个月工资13500元÷92天=146.73元×1014=148784.22元）的诉讼请求，原告提供的证据不能支持其误工标准为146.73元/天的诉讼请求，本院参照全体居民人均可支配收入确定误工标准，误工期间自2016年10月8日至定残前一日即2019年8月4日共计1014天，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”的规定，本院确认其误工费为88400.52元（87.18元/天×1014天）。关于原告提出的伤残赔偿金为795540元（鉴定1级）（39777×20×100%）的诉讼请求，原告被评定为一级伤残之时不满60周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，本院依法确认其残疾赔偿金为636400元（31820元/年×20年×100%）。关于原告提出的被抚养人生活费为218840元（张曼榆出生2014年4月25日，到2016年10月8日是2岁，抚养16年抚养27355×16÷2）的诉讼请求，原告被评定为一级伤残之时其未成年子女为5周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，本院依法确认被抚养人生活费为144319.50元（22203元/年×13年÷2人×100%）。同时，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的规定，应将被抚养人生活费144319.50元计入残疾赔偿金。综上，原告的残疾赔偿金应为780719.50元（残疾赔偿金636400元+被抚养人生活费144319.50元）。关于原告提出的精神损害抚慰金为60000元的诉讼请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”的规定并结合原告被评定为一级伤残的案件事实，本院认为确认其精神损害抚慰金为35000元为宜。关于原告提出的尿不湿为193200元[8400（工伤一级伤残每月700元）×23]的诉讼请求，因尿不湿不属于侵权纠纷案件中残疾辅助器具费等的法定赔偿项目，本院依法不予支持。关于原告提出的鉴定费为10440元（其中包括伤残鉴定费2440元和吉林正达鉴定费8000元）的诉讼请求，其提供的证据能够证明其为评定伤残等支付鉴定费2440元，本院予以确认；关于正达司法鉴定中心的鉴定费，该鉴定结论已不能作为定案依据，所产的鉴定费不应纳入被告赔偿数额范围之内。综上，原告因到被告处就诊后被评定为一级伤残遭受的经济损失为1210402.41元（其中包括：医疗费96029.91元、住院伙食补助费3300元、营养费9000元、住院期间护理费4632.48元、后续护理费187880元、误工费88400.52元、残疾赔偿金780719.50元、交通费3000元、鉴定费2440元、精神损害抚慰金35000元），由被告中心医院赔偿857782元[因在确定精神损害抚慰金时已经考虑被告的过错程度，故不再重复乘以70%，据此计算公式为1175402.41元（1210402.41元-35000元）×70%+35000元]。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告海城市中心医院于本判决生效后二十日内赔偿原告张海强857782元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22446元由原告负担10068元，由被告负担12378元。此款原告已垫付，被告在履行本判决确定的给付义务时，加付12378元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。本判决申请执行的期间为两年（该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算；判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算）。审 判 长  周晓芳人民陪审员  钟芳芳人民陪审员  张嘉芮二〇二〇年十二月二十八日书 记 员  严慧春