湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0106民初17739号原告：刘春梅，女，汉族，1986年1月29日出生，住广东省深圳市福田区，原告：刘菊梅，女，汉族，1984年12月10日出生，住湖北省大悟县，原告：刘南兵，男，汉族，1979年6月12日出生，住湖北省大悟县，原告：刘伯兵，男，汉族，1976年11月11日出生，住湖北省大悟县，原告：李秀凤，女，汉族，1954年4月6日出生，住湖北省大悟县，上述原告共同委托诉讼代理人：邱虹，广东信达律师事务所律师，特别授权。被告：武汉大学中南医院，住所地：武汉市武昌区东湖路**。法定代表人：王行环，该院院长。委托诉讼代理人：乔建国，该院员工，特别授权。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师，特别授权。原告刘春梅、刘菊梅、刘南兵、刘伯兵、李凤秀诉被告武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月23日立案受理，于2019年11月4日由审判员夏秋担任审判长与人民陪审员李峰、周鸣组成合议庭公开开庭进行了审理；五原告共同委托诉讼代理人邱虹，被告委托诉讼代理人乔建国到庭参加了诉讼。本案又于2020年10月26日由审判员夏秋担任审判长与人民陪审员孙利军、田化香组成合议庭公开开庭进行了审理；五原告共同委托诉讼代理人邱虹，被告委托诉讼代理人李红华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘春梅、刘菊梅、刘南兵、刘伯兵、李凤秀诉称：刘仁敏(下称患者)系原告刘春梅、刘菊梅、刘南兵、刘伯兵的父亲，系原告李凤秀的丈夫。患者因黄疸2月、加重1月等症状于2018年11月16日入住被告处就诊。患者除全身皮肤及巩膜黄染，胆总管中段狭窄并肝内胆管、左右肝管及肝总管扩张、胆囊增大、右肾多发囊肿检查异常外，其余部位器官检查一切正常。2018年11月26日上午7：00开始，患者在被告处按医生要求做了相关检查及化验项目，一切指标均符合手术指标，在静吸全麻的情况对患者行剖腹探查，后做胆管癌根治+胆肠吻合术。术中诊断：段总管中段癌可能，无远处转移，随决定行胆囊切除+胆管癌根治+胆肠吻合术。根据被告处提供的病程记录及血液检验报告等资料，患者手术后的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素及谷丙转氨酶、谷草转氨酶等肝酶指标均居高不下，是正常指标的数十倍，且直接胆红素差不多到了总胆红素的二分之一至三分之一(说明出现梗阻性黄疸)；手术后白细胞及中性粒细胞等指标均高于正常值很多，但2018年11月17日上午9：23分患者手术前的白细胞检测数值正常；2018年12月7日12：40分被告的粪便常规检查有记载，大便颜色是黑色的。术后的第9天，也即2018年12月5日晚上8：15分患者诉腰部剧烈疼痛，但生命体征平稳，当晚11：20分出现剧烈呕吐，呕吐物为50ML棕褐色浑浊胃液，伴全身出冷汗，被告处的医生一直都说是术后的正常反应；12月7日出现急性肝功能衰竭；12月8日被告仍在给患者气管插管、维持内环境、呼吸循环稳定、抗感染、补液及支持等对症处理；12月8日晚上6：55分开始小抢救和气管插管；12月09日凌晨12：07分开始使用重酒石酸去甲肾上腺素2MG/1ml再次进行抢救，之后一直呼之不应、昏睡不醒;直到2018年12月10日中午被告处医生告诉患者家属患者出现了多脏器的功能衰竭，要放弃治疗、让患者准备料理后事。2018年12月10日被告处的医生找到患者的二个儿子谈话说，考虑到患者存活的概率极小，建议患者即可办理出院手续。被告帮忙联系了救护车，在两名医护人员的陪同下，将患者从被告处运回老家。2019年12月10日下午当救护车行驶至大悟高速公路时，患者停止了呼吸心跳，患者被宣告临床死亡。被告的医疗过错至少应包括以下几个方面：1、手术之前的准备不充分，在没有获取患者的胆红素指标及肝脏各种酶指标的情况下就开始手术；2、手术知情同意书及风险告知不充分，没有告知不同部位的胆管癌的不同切割部位、大小及具体操作方式；非手术治疗的利弊只字不向患者及其家属提及；在患者神志和各方面清楚允许的情况下，没有向患者本人告知手术风险及让其本人同意；3、胆管中段癌变手术切除的范围过大，把不该切除的胆管及胰腺等给切除了；4、根据被告提供的影像材料，得知手术过程中切断了胆管，之后又没有和空肠吻合好，切到了肝脏等不该切除的器官导致漏胆、肝坏死；5、胆管癌手术后在突发腹部疼痛及呕吐等症状后，被告的医护人员没有足够重视，延误了治疗，从12月6日至患者12月10日回家途中死亡长达4天的时间里没有采取正确的诊疗措施，是导致患者死亡的另外一个重要原因。当患者家属让被告处的主管医生立即采取正确的治疗措施时，被告处的医生总是敷衍患者家属说这些症状都是手术后的正常反应。原告为维护自己的合法权益，诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告各项损失共计453976.28元；二、本案鉴定费、案件受理费由被告承担。在案件审理过程中，原告申请将诉讼请求变更为：一、判令被告赔偿原告各项损失共计254101.52元（死亡赔偿金90150.50元、丧葬费16165.25元、医疗费83206.91元、护理费3779.31元、交通费7097.25元、住院伙食补助费600元、营养费600元、住宿费8400元、误工费1102.3元、精神损害抚慰金25000元、鉴定费18000元）；二、本案诉讼费用由被告承担。被告武汉大学中南医院辩称：被告对患者刘仁敏的诊断正确，进行手术治疗有相应指征，且手术方式选择符合医学规范，在手术前履行了充分的告知义务，患者术后由于自身疾病以及治疗的并发症出现的不良后果，和医院的诊疗之间没有因果关系。被告对患者在住院期间不幸去世的后果表示遗憾，对于家属痛失亲人的悲痛也能理解，但患者的死亡是自身恶性肿瘤胆管癌所致，和医疗机构诊疗行为之间无必然关系，被告不应承担赔偿责任。针对原告的诉讼请求，被告将在质证中再发表意见。本院经审理查明：2018年11月16日，患者刘仁敏因“出现黄疸2月，加重1月”到被告武汉大学中南医院住院治疗。经检查，刘仁敏被初步诊断为梗阻性黄疸：恶性肿瘤？肝功能异常。当日，被告对刘仁敏行腹腔镜下高位胆管癌根治术+胆囊切除术+胆总管探查、胆总管-空肠吻合术。2018年12月10日，刘仁敏出院，当日死亡。患者刘仁敏在被告处住院24天，支付医疗费166413.82元。2020年10月28日，大悟县阳平镇红升村居民委员会出具证明，载明医疗费发票原件现存于该村委会且向原告支付了医药费3000元。在本案审理过程中，原告向本院申请进行医疗损害鉴定，鉴定事项“被告对刘仁敏的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在医疗过错，其过错与刘仁敏的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小”，本院依法予以准许。经本院委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2020年8月31日向本院出具沪润司鉴【2019】临鉴字第110号司法鉴定意见书。该意见书依据委托方提供的现有文证资料,结合本案医疗损害司法鉴定听证会情况、临床专家会诊意见，综合分析如下：（一）医方的医疗行为是否存在过错1.2018.11.16被鉴定人刘仁敏因“出现黄疸2月，加重1月”到武汉大学中南医院住院治疗。经完善相关检查，初步诊断为梗阻性黄疸：恶性肿瘤？肝功能异常，有临床症状体征和相关检查支持，诊断成立。2.患者有剖腹探查行胆管癌根治+胆肠吻合术的手术指征，但因其年龄大，身体基础差，肝功能损害和黄疸明显，外院MRCP检查提示病变范围广，根治性手术必须一并切除周围一些重要组织结构，甚至需要行胰十二指肠切除术，涉及的手术复杂，难度较大，风险相对较高，预后较差。医方应当全面告知手术风险，并在制定根治手术方案的同时也应向患者家属告知还可行手术风险相对较小的ERCP下置入支架进行姑息性治疗。医方未能在术前进行充分的风险预估，制定手术方案不够完善（缺少姑息治疗方案），手术风险和手术方案告知不全面，存在一定的过错。即使患者家属选择了根治手术方案，术前医方若能行减黄治疗，给予经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）、经内镜鼻胆管引流术等引流退黄，解除胆汁淤积、改善肝功能、调节凝血和免疫功能后再行胆管癌根治术，则更能保障手术的安全和治疗效果，降低术后发生肝功能衰竭的风险。3.2018.1.26医方根据手术探查情況决定行胆管癌根治术+胆囊切除术+胆总管-空肠吻合术有手术指征。因肿瘤较大，近切端术中快速病理报告提示为阳性，故向上切至左右肝管汇合处符合规范；远端因肿瘤侵犯至胰腺段胆管，切缘远端术中快速病理报告提示局部见小胆管增生，为了达到根治目的，切除了部分胰腺，虽然2018.11.30正式病理检验报告提示切缘远端“局部神经纤维周围见小灶性癌细胞残留”，说明术中远端切除范围还不够大，但术中根据快速病理检验结果选择的手术范困是符合规范，并不存在过错。胆管癌行胆管-空肠吻合是常观方式，胆管因瘤切除后，近端胆管和远端胆管无法直接吻合，只能行近端胆管空肠吻合。因此，医方实施的手术符合医疗规范，未见明显过错。4.患者术后一周余实验室检查均提示肝功能较术前有好转，而2018.12.5患者出现腹痛，呕吐，血压下降，氧饱和度下降，出现休克症状体征，复查肝肾功能发现患者肝功能严重受损，2018.12.6CT检查见门静脉显示尚可，肝静脉隐约见显示，肝固有动脉纤细，肝内各动脉分支不显影，肝右叶、肝左叶大面积无灌注区域，提示肝动脉阻滞堵塞，门静原未见损伤表现。分析肝动脉阻滞堵塞的原因有：（1）手术中误扎肝固有动脉；（2）术中误伤到肝固有动脉；（3）肝脏固有动脉术后发生了栓塞。上述三种原因中，如果是手水过程中误扎或损伤肝脏固有动脉，患者术后的肝功能应当呈持续受损状态，甚至术后会出现迅速加重的情形，相应的临床症状体征在术后即有表现，因此可排除此两种情况的发生。能损害并迅速发展为肝功能衰竭，更符合术后动脉栓塞的情形。根据术中所见“胆总管中段肿块，质硬，与门静胀关系紧密”，分析术后动脉栓塞的发生与以下因素有关：（1）不能排除胆管癌病灶与肝固有动脉紧密毗邻甚至动脉外膜受到癌细胞浸润导致狭窄；（2）术中肝固有动脉受到干扰，随后逐渐形成血栓。医方已经考虑到血栓的问题，在术后第二天（2018.11.28）开始给予肝素抗凝进行预防血栓治疗。但患者自2018.12.6出现肝功能严重异常指标，特别是2018.12.7ALT4758U/L，AST11787U/L，提示肝功能严重受损时，医方未能结合CT检查提示肝脏有大面积缺血情况全面分析和查找原因，仅考虑为胆管癌术后急性肝功能衰竭，给予积极的针对抗感染、抗休克、护肝、退黄等治疗，而未能及时发现和解决患者出现急性肝衰的根源性问题，治疗措施不能及时到位，在一定程度上错过了抢救机会，存在一定过错。5.医方术后给予患者抗感染、抗休克、护肝、退黄、输血等对症支持治疗，符合医疗常规，不存在过错。（二）医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小1.关于刘仁敏的损害后果分析被鉴定人刘仁敏因“出现黄疸2月，加重1月”到武汉大学中南医院住院治疗，经完善相关检查，考虑胆管癌，于2018.11.26行剖腹探查，术中诊断为胆管癌，行胆管癌根治术+胆囊切除术+胆总管-空肠吻合术，术后患者肝功能逐渐恢复中。2018.12.5（术后第九天）患者突然出现腹痛、呕吐、血压下降，氧饱和度下降等临床症状体征，给予抗感染、抗休克、护肝、退黄、输血等治疗，但患者仍因肝脏供血不足出现大面积缺血性坏死和肝功能衰竭难以逆转，病情持续发展，导致多器官功能衰竭，于2018年12月10日出院后死亡。死亡即被鉴定人刘仁敏的损害后果。被鉴定人刘仁敏死亡后未行尸体检验查明其确切的死亡原因，根据现有鉴定材科分析：被鉴定人刘仁敏系胆管癌手术后，并发肝脏供血不足出现大面积缺血性坏死和肝功能衰竭难以逆转，导致多器官功能衰竭死亡的可能性大。2.医疗过错与患者损后果之间的因果关系及原因力大小胆管癌，多为恶性肿瘤，起病隐匿，早期不易诊断，当出现临床症状时，常常已是中晚期阶段。由于解剖部位特殊，多呈浸润性生长，与肝门部关系密切，根治性手术往往必须一并切除周围些重要组织结构，手术涉及范围广，难度大，预后较差。被鉴定人刘仁敏胆管癌根治术+胆囊切除术+胆总管-空肠吻合术后发生了术后肝动脉栓塞，因肝脏缺血性坏死，肝功能衰竭引起多器官功能衰竭导致死亡。术后肝动脉栓塞，是可以预见但难以完全避免的手术并发症，其发生原因与患者自身疾病基础、手术范围和手术难度等相关。被鉴定人胆管癌根治术+胆囊切除术+胆总管-空肠吻合术手术切除范围广，难度较一般手术大，发生手术并发症的风险也相应增大。医方在术后给予了抗血栓的预防性治疗，但术后第九日患者出现腹痛、呕吐、休克等临床症状体征，相关检查提示肝功能严重受损，肝脏缺血坏死时，未能全面分析和查找原因，局限于抗感染、抗休克、护肝、退黄等治疗，未能及时发现肝缺血坏死的根本原因，导致治疗措施不能及时到位，在一定程度上错过了抢救机会。另外医方未能在术前进行充分的风险预估，制定的手术方案不完善（缺少姑息治疗方案），未能告知患者家属可以选择姑息治疗方案，也未考虑在术前给予较好的退黄治疗。医方诊疗行为中存在的上述过错，与患者损害后果之间存在因果关系。综合分析患者自身疾病基础、诊疗风险和医方过错等因素，建议医疗过错的原因力大小为次要。鉴定意见：武汉大学中南医院对被鉴定人刘仁敏的诊疗过程存在医疗过错；其医疗过错与被鉴定人刘仁敏的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要。另查明，患者刘仁敏于1949年6月16日出生，系农村居民。原告李凤秀系刘仁敏的妻子，原告刘南兵、刘伯兵、刘春梅、刘菊梅系刘仁敏的儿女。上述事实，有当事人陈述、刘仁敏的病历资料、医疗费票据、司法鉴定意见书等证据证实，本院予以确认。本院认为，患者刘仁敏因病至被告武汉大学中南医院处接受治疗，双方之间的医疗关系成立。刘仁敏去世后，原告刘春梅、刘菊梅、刘南兵、刘伯兵、李凤秀作为其法定继承人，以被告对刘仁敏的医疗行为存在过错并造成损害结果为由向本院提起诉讼时，要求被告承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。关于民事责任的承担问题。本案在审理过程中，本院依法委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出了沪润司鉴【2019】临鉴字第110号司法鉴定意见书。虽然原、被告双方均对该鉴定意见有异议，但未向本院申请重新鉴定；且该鉴定程序合法，依据充分，鉴定人员具备相应资质，故本院对该意见书依法予以采纳。参照该鉴定意见，结合本案事实及相关法律规定，本院认定：被告武汉大学中南医院对患者刘仁敏的诊疗行为存在过错，其过错与患者死亡的损害结果之间存在因果关系，原因力大小本院酌定为30%。故被告武汉大学中南医院对五原告因此次事故遭受的损失承担30%的赔偿责任。关于损失认定的问题。本院参照司法鉴定意见书，结合本案证据及相关法律规定，综合分析认定如下：1、死亡赔偿金：应当按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者刘仁敏为农村居民，死亡时已年满69周岁，其死亡赔偿金应按照农村居民人均可支配收入标准计算11年。参照2020年度湖北省农村居民人均可支配收入16391元/年的标准，本院计算死亡赔偿金为180301元（16391元/年×11年）。2、丧葬费：应当按照受诉法院所在地上一年度职工平均月工资标准，以六个月总额计算。参照2020年度湖北省在岗职工平均工资64661元/年的标准，本院计算丧葬费为32330.50元（64661元/年×50%）。3、医疗费：根据原告提交的大悟县阳平镇红升村村民委员会证明及医疗费发票复印件，原告的医疗费损失应当在166413.82元的基础上扣减已经报销的3000元。故本院认定原告的医疗费损失为163413.82元（166413.82元-3000元）。4、护理费：本院参照2020年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准42667元/年的标准，计算患者住院24天期间的护理费为2805.50元（42667元/年÷365天×24天）。5、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。原告主张交通费7097.25元，但未提交相关证据，本院不予认可。本院酌定原告的交通费损失为2000元。6、住院伙食补助费：原告主张住院伙食补助费1200元，符合法律规定，本院予以认可；7、营养费：原告主张营养费1200元，符合法律规定，本院予以认可。8、精神损害抚慰金：患者的死亡给原告及亲属带来了精神上的痛苦和伤害，其精神损害抚慰金主张于法有据，但金额过高。本院综合考虑被告的过错程度以及过错责任比例，酌情认定本案的精神损害抚慰金15000元。9、鉴定费：原告主张鉴定费18000元，有相应的鉴定费发票证实，本院予以认可。综上，本院认定原告的损失为：死亡赔偿金180301元、丧葬费32330.50元、医疗费163413.82元、护理费2805.50元、交通费2000元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元、鉴定费18000元，以上共计401250.82元，由被告承担30%的民事赔偿责任，计算为120375.25元（即401250.82元×30%）；精神损害抚慰金15000元，由被告承担。故被告应赔偿原告各项损失共计135375.25元（120375.25元+15000元）。对于原告主张住宿费8400元以及误工费1102.30元的诉讼请求，原告没有提交相关证据加以证明，本院对于该诉讼请求不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告武汉大学中南医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告刘春梅、刘菊梅、刘南兵、刘伯兵、李凤秀各项损失共计135375.25元；二、驳回原告刘春梅、刘菊梅、刘南兵、刘伯兵、李凤秀的其他诉讼请求。如果未按本判决在指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2570元，由被告武汉大学中南医院承担771元，剩余部分由原告刘春梅、刘菊梅、刘南兵、刘伯兵、李凤秀自行承担（此款原告已垫付，由被告武汉大学中南医院连同上述款项一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限是两年。审 判 长  夏 秋人民陪审员  孙利军人民陪审员  田化香二〇二〇年十二月二十二日法官助理曾媛媛书记员曾媛媛