湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终1246号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司宜昌中心支公司，社会信用代码91420500676478426X,住所地宜昌市西陵区一路**。法定代表人：秦道禄,该公司副总经理。委托诉讼代理人：叶涛，男，汉族，1980年6月10日出生，系平安养老保险股份有限公司宜昌中心支公司职工。一般授权代理。委托诉讼代理人：夏丽华，系平安养老保险股份有限公司湖北分公司职工。一般授权代理。被上诉人（原审原告）：郑必清，男，汉族，1963年10月18日出生，住枝江市。委托诉讼代理人：王其云，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。上诉人平安养老保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称平安养老保险宜昌中心支公司）因与被上诉人郑必清意外伤害保险合同纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院（2020）鄂0502民初530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人平安养老保险宜昌中心支公司的委托诉讼代理人叶涛、夏丽华，被上诉人郑必清及其委托诉讼代理人王其云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安养老保险宜昌中心支公司上诉请求：1、撤销宜昌市西陵区人民法院（2020）鄂0502民初530号民事判决；2、依法驳回被上诉人郑必清的诉讼请求；3、由被上诉人郑必清承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1、上诉人平安养老保险宜昌中心支公司提供了《团体人身险投保单》，其团体投保人告知声明书中明确载明“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免责保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。”对此投保人宜昌市成林建筑劳务有限公司（以下简称成林公司）进行了盖章确认，在载有特别约定的页面也进行了盖章确认。可见，成林公司确认其收到了投保险种条款、特别约定内容，理解并同意遵守。2、上诉人平安养老保险宜昌中心支公司也提供了证据证明其在订立保险合同时，向投保人成林公司提供了保险条款并对特别条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出了明确说明。保险法司法解释二第十三条规定，投保人对保险人履行了免责条款的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中，投保人成林公司在投保单上盖章确认了保险人履行了对投保险种条款，尤其是对保险责任条款、免责保险人责任的条款的明确说明义务，根据法律规定，应当认定保险人履行了说明义务。一审认定“平安养老保险宜昌中心支公司也未提供其他证据证明其在订立保险合同时向投保人提供了保险条款并对特别条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出了明确说明，故该特别约定对郑必清不产生效力”与事实不符。且保险合同中的比例赔付条款不是格式条款，是当事人双方协商的结果，根据《保险法》第十七条的立法本意，保险人对非格式条款不具有提示和说明义务。3、根据保险法规定，受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。郑必清于2016年8月2日发生保险事故，从2016年8月2日至2018年8月1日期间，被上诉人郑必清从未向上诉人平安养老保险宜昌中心支公司主张过保险权利，其与用人单位是劳动合同关系，与人身保险合同关系，分属于不同的法律关系，其向其用人单位主张劳动者权利与上诉人平安养老保险宜昌中心支公司无关。2019年7月4日，上诉人平安养老保险宜昌中心支公司做出拒赔通知，是对受益人实体权利的处置；当时诉讼时效已过，以拒赔通知书签发时间点为诉讼时效起算时间点，有悖法律规定。综上，请求依法驳回被上诉人郑必清的诉讼请求。郑必清辩称，1、一审认定事实清楚，适用法律正确。双方并未就保险合同的相关条款进行磋商，平安养老保险宜昌中心支公司特别约定的免责条款应属无效，后续也没有就格式文本的“特别约定免责条款”进行解释说明，因此该特别约定无效。2、被上诉人郑必清作出工伤认定的时间是2017年9月27日，上诉人平安养老保险宜昌中心支公司出具拒赔通知书是2019年7月4日，说明郑必清在诉讼时效内主张了权利，未超过诉讼时效。郑必清向一审法院提出的诉讼请求：1、平安养老保险宜昌中心支公司在保险限额内给付郑必清意外伤残保险金6万元（200000×30%）；2、诉讼费由平安养老保险有限公司宜昌中心支公司承担。一审法院认定事实：2015年8月21日，成林公司为其承建“东站路‘东绵苑’保障性住房项目Ⅳ标段(CDE地块)15号、16号楼”的员工，在平安养老保险宜昌中心支公司处购买了《平安养老保险股份有限公司人身保险合同》（保单号：GP09032006058135）。被保险人：参与承建“东站路‘东绵苑’保障性住房项目Ⅳ标段(CDE地块)15号、16号楼”的公司员工。保险项目：建工意外医疗（P0510），保额2万元；建工意外定寿（P1411），保额20万元；建工意残B款（P1465）,保额20万元。保险期限为560天。保单中特别约定：P1465险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任。P1411险种意外身故责任与P1465险种共用保额。《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款》第四条约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残的，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。所附《人身保险残疾评定标准》将人身保险伤残程度划分为一至十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。2016年7月6日，郑必清开始在成林公司所承接的中核东锦苑工程从事贴砖工作。同年8月2日，郑必清在该工地受伤，同年11月2日被认定为工伤，成林公司不服提起行政诉讼，2017年9月27日,一审法院作出（2017）鄂0502行初27号行政判决书，驳回成林公司的诉讼请求。该判决已生效。2018年3月15日，宜昌市劳动能力鉴定委员会作出郑必清为八级伤残的鉴定结论。经郑必清申请，宜昌市西陵区劳动人事争议仲裁委员会裁决成林公司支付郑必清工伤待遇198509.84元。成林公司不服此裁决，诉至一审法院，2018年12月26日判决成林公司向郑必清支付工伤待遇198509.84元。成林公司不服，提起上诉，宜昌市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。另查明，《平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单》中第E项团体投保人声明书中“投保单位签章”处盖有成林公司的印章，时间为2015年8月19日。上述事实，有双方身份证明，平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单、人身保险合同、交付保险费用的网络发票，劳动合同书，认定工伤决定书（宜人社工认[2016]第1020号）、工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书（宜劳鉴字[2018]099号）、（2018）鄂0502民初3170号民事判决书、(2019）鄂05民终804号民事判决书、平安养老保险股份有限公司理赔给付记录单，开庭笔录及当事人当庭陈述在卷佐证。一审法院认为，成林公司为其承建“东站路‘东绵苑’保障性住房项目Ⅳ标段(CDE地块)15号、16号楼”的员工，在平安养老保险宜昌中心支公司处购买了《团体人身保险》（保单号：GP09032006058135），郑必清在被保险人范围内，故郑必清与平安养老保险宜昌中心支公司之间存在保险合同关系。根据当事人的诉辩陈述，本案争议焦点为保险理赔范围与赔付标准及诉讼时效问题。平安养老保险宜昌中心支公司主张依照《团体人身保险》的特别约定，郑必清构成八级伤残不在其理赔范围内。本案中，平安养老保险宜昌中心支公司在保险条款和特别约定中对涉及伤残的保险金给付比例作了不同的约定，但其订立合同时并未将有明确约定伤残程度定义等保险条款同该特别约定同时送达成林公司，不能认定平安养老保险宜昌中心支公司在订立合同时就该特别约定与对方进行了协商，且该特别约定系当事人为了重复使用而预先拟定，故该特别约定系减轻保险人责任的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”平安养老保险宜昌中心支公司于2015年8月19日向成林公司提供投保单及特别约定，于2015年8月21日向成林公司送达了涉案保险合同，且《团体人身保险》的特别约定中没有成林公司的签章，故平安养老保险宜昌中心支公司认为特别约定不属于格式条款，其已经尽到了说明义务不应承担赔偿责任的理由不能成立，平安养老保险宜昌中心支公司也未提供其他证据证明其在订立保险合同时向投保人提供了保险条款并对特别条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该特别约定对郑必清不产生效力。郑必清的意外伤残赔偿金应由保险公司赔偿，郑必清伤残八级，成林公司为其所投平安附加残疾保障团体意外伤害保险金额为20万元，故平安养老保险宜昌中心支公司应向郑必清支付意外伤残保险金6万元。郑必清于2016年8月2日受伤，2016年11月2日被劳动部门认定为工伤，后因用人单位成林公司提起行政诉讼，2017年9月27日，判决认定为工伤。在该判决生效后，经过诉讼，宜昌市中级人民法院于2019年3月7日判决成林公司向郑必清支付工伤待遇198509.84元。与此同时，郑必清向平安养老保险宜昌中心支公司申请理赔，平安养老保险宜昌中心支公司于2019年7月4日签发的“拒赔通知书”，证明2019年7月4日以前郑必清已经向平安养老保险宜昌中心支公司申请理赔，且是在知道或应当知道保险事故发生的二年之内，符合《保险法》第26条规定，平安养老保险宜昌中心支公司以未达到保险合同（PC0903777784511）约定的伤残给付条件拒赔。根据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条规定，诉讼时效因郑必清向平安养老保险宜昌中心支公司申请理赔而中断，该公司于2019年7月4日签发“拒赔通知书”，诉讼时效于2019年7月5日重新计算。因此，郑必清于2020年初起诉，法院2020年4月22日受理本案，在法律规定的诉讼时效期内。综上，应由平安养老保险宜昌中心支公司赔偿郑必清意外伤残保险金6万元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决，平安养老保险股份有限公司宜昌中心支公司在本判决书发生法律效力之日起十日内给付郑必清意外伤残保险金6万元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取206元（郑必清已预交），由平安养老保险股份有限公司宜昌中心支公司负担履行前述判决确定的给付义务时一并支付给郑必清。二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，并已在卷佐证。二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、郑必清意外伤残是否属于保险公司理赔范围；2、郑必清主张权利是否超过诉讼时效。一、关于郑必清意外伤残是否属于理赔范围的问题。平安养老保险宜昌中心支公司提供的《平安附加建工残疾团体意外伤害保险条款》中，十级伤残至一级伤残对应的给付比例为10%至100%，依次递增10%；而在《团体人身险投保单》和《团体人身保险保险单》的特别约定中，七级至一级的给付比例依次为10%、15%、20%、30%、50%、75%、100%，八级至十级不承担保险责任，很明显保险条款和特别约定中对涉及伤残的保险金给付比例作了不同的约定，且特别约定中的给付比例和免责条款，存在免除保险人责任、加重投保人责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，现无证据表明平安养老保险宜昌中心支公司对特别约定中的条款履行了提示或者明确说明的义务，该特别约定对保险人不产生效力，平安养老保险宜昌中心支公司应依照《平安附加建工残疾团体意外伤害保险条款》中约定的给付比例向郑必清支付意外伤残保险金。二、关于郑必清主张权利是否超过诉讼时效的问题。本案中，郑必清于2016年8月2日在工地意外受伤，其此时并不能确定是否触发保险条款，2018年3月15日宜昌市劳动能力鉴定委员会作出郑必清为八级伤残的鉴定结论后，应视为郑必清知道或者应当知道保险事故发生，保险理赔诉讼时效应以2018年3月15日为起算点。郑必清于2019年7月4日前申请理赔，平安养老保险宜昌中心支公司于签发的“拒赔通知书”，诉讼时效因申请理赔而中断，诉讼时效于2019年7月5日重新计算，郑必清于2020年初起诉，法院2020年4月受理本案，在法律规定的诉讼时效期内。综上所述，平安养老保险宜昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费412元，由平安养老保险宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 昊审判员 刘乾华审判员 王明兵二〇二〇年十二月七日法官助理尹新军书记员林波