贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终6694号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司，住所地:贵州省遵义市红花岗区中华南路**。负责人：彭龙，该公司经理。委托诉讼代理人：朱栋，贵州元璋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄**锋，男，1980年12月1日出生，苗族，住贵州省务川仡佬族苗族自治县。被上诉人（原审被告）：务川仡佬族苗族自治县人民医院，，住所地:贵州省务川自治县都濡街道车站路法定代表人：谢昭华，该医院院长院长。委托诉讼代理人：郭光宇。委托诉讼代理人：吕立新。上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称人民财保遵义分公司）与被上诉人黄**锋、务川仡佬族苗族自治县人民医院（务川县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省务川仡佬族苗族自治县人民法院（2019）黔0326民初2558号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人民财保遵义分公司上诉请求：1.请求撤销原判，发回重审或依法改判我公司承担不超过82230.38元的赔偿款;2.本案一审、二审诉讼费用按照合理比例进行分担。事实和理由：一、根据司法鉴定意见书鉴定结论中关于后续治疗费的描述，本案后续治疗费的金额无法确定具体数值，结合本案多种治疗方案，在治疗方案未确定前无法得出确定的后续治疗费金额，本案后续治疗费应由黄**锋另行主张更符合法律规定，对双方也更公平。二、本案在已经有两次鉴定结论，两次鉴定结论均不存在重新鉴定的情形下，一审法院委托的第三次鉴定程序违法。我公司作为义务承担方，在本案的司法鉴定程序中未参与鉴定材料质证、鉴定机构的选择等实体程序中，损害了我公司的诉讼权利，依法应当将本案发回重审。四、本案责任划分有失公平。结合前两次鉴定结论认为本案不构成医疗事故，不存在医疗过错。即使按照次要责任认定我公司承担赔偿责任，也应按照20%责任判决我公司承担责任较为公平合理。五、西南政法大学司法鉴定中心的鉴定费只有8500元，一审判决多计算了2500元。黄**锋辩称，一审判决事实认定清楚，适用法律正确，判决结果并无不妥。本案是否可以实行输尿管端端吻合治疗，经过华西医院、第三军医大等医院诊断我不能行该手术，只能行支架置换手术，因为若行输尿管端端吻合治疗，需要手术的位置特殊不能进行该手术。务川县人民医院述称，医方认可人民财保遵义分公司的意见，对于后续治疗费，医方坚持一审意见，以实际产生为准。黄**锋向一审法院起诉请求：一、判决务川县人民医院赔偿医疗费、护理费、交通住宿费等共计106838.35元（对营养费、误工费、后续治疗费、残疾赔偿金等以坚定结论为依据）；二、本案诉讼费由务川县人民医院承担。审理中，黄**锋将其第一项诉讼请求中的赔偿金额变更为1475371元（其中医疗费135030.20元、残疾赔偿金137616元、被抚养人生活费61736.83元、误工费16755.29元、护理费7176元、住院伙食补助费3400元、营养费4800元、后续治疗费105万元、鉴定费17500元、住宿费10768.21元、交通费20588元、精神损害抚慰金10000元），其中人民财保遵义分公司在医疗责任保险限额范围内承担赔偿责任。一审法院认定事实：黄**锋因体检发现右侧输尿管结石，遂于2018年1月7日前往务川县人民医院住院治疗，入院诊断：右侧输尿管中段结石并肾积水，2018年1月9日，黄**锋在该院行右侧输尿管镜检+输尿管镜钬激光碎石术+双J管内引流术，2018年1月15日出院，共计住院8天。2018年3月11日10时6分，黄**锋遵医嘱返还务川县人民医院治疗，于2018年3月12日在该院行尿道膀胱镜拔管术，2018年3月15日17时57分，黄**锋因身体无明显诱因出现体温升高等不适症状，医方经诊断后考虑急性阑尾炎并告知黄**锋相应治疗选择，经与黄**锋沟通后，黄**锋拒绝手术治疗要求转至上级医院继续治疗，于2018年3月17日出院，共计住院2天。2018年3月18日，黄**锋在中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院(以下简称第三军医附属医院)住院，入院诊断：1、右侧输尿管结石；2、尿路感染。2018年3月21日，在该院行输尿管镜下右侧输尿管内导管置入术，2018年3月24日出院，住院6天，出院诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾积水；3、右侧输尿管梗阻；4、泌尿系统感染；5、右侧输尿管结石术后；6、右侧输尿管旁尿性囊肿；7、肾功能不全。出院医嘱术后90天（6月30日后）来院复查并根据复查结果制定后续治疗方案。2018年7月10日，黄**锋遵医嘱返回第三军医大学住院治疗，2018年7月13日在该院行输尿管软镜霞右侧输尿管镜检查+输尿管内导管置入+输尿管镜输尿管狭窄扩张术，2018年7月15日出院，住院5天，出院诊断：1、右侧输尿管中段狭窄；2、右侧输尿管结石；3、右侧输尿管置管术后。医嘱术后3月复查，根据复查结果决定是否膀胱镜下拔除右侧输尿管内双J管。2019年1月16日黄**锋前往第三军医附属医院陆军特色医学中心（大坪医院）住院治疗，2019年1月18日在该院行右侧输尿管镜检术+右侧尿路逆行造影+右侧输尿管支架拔除术+右侧输尿管内置管术，2019年1月22日出院，住院5天，治疗效果：未愈，出院诊断：1、右输尿管中段狭窄；2、右侧输尿管结石；3、右侧输尿管置管术后；4、泌尿系统感染；5、高尿酸血症。出院医嘱术后1-2月反院复查，根据情况决定下一步诊疗方案。2019年7月4日，黄**锋前往四川大学华西医院住院治疗，2019年7月5日在该院行尿道右侧输尿管狭窄球囊扩张术+右侧输尿管支架置入术，2019年7月6日出院，实际住院2天，出院诊断右侧输尿管狭窄伴右肾输尿管积水、右输尿管结石、右输尿管结石碎石术后、右输尿管支架置入术后、泌尿系统感染、右肾系感染。出院医嘱术后1月返院复查，并根据情况行下一步治疗。2019年8月21日，黄**锋遵医嘱返院住院治疗，2019年8月27日在该院行经皮肾镜右侧输尿管支架取出术+经膀胱镜右侧输尿管支架取出术+经膀胱镜右侧输尿管插管+右侧输尿管支架置入术，同年8月30日出院，住院天数9天，出院诊断：1、右侧输尿管狭窄；2、右输尿管结石碎石术后；3、右输尿管支架置入术后；4、泌尿系感染；5、双肾囊肿，出院医嘱：1、1个月后门诊复查、安排下一步治疗方案及决定支架管拔除时间；2、患者输尿管狭窄，无法行球囊扩张，且输尿管镜进入困难，以后治疗方案应为每半年行膀胱镜下输尿管支架置换术。2020年6月17日，黄**锋前往遵义市红花岗区人民医院住院治疗，2020年6月20日在该院行右侧纤维软镜钬激光碎石+右侧输尿管狭窄扩张+右侧输尿管金属支架置入术，2020年6月24日出院，住院天数7天。出院诊断：1、右侧输尿管狭窄；2、右侧输尿管结石；3、右侧输尿管双J管置入术后。医嘱：患者右侧输尿管狭窄，行输尿管金属支架置入术，建议1年后返院复查视情况更换支架……。另2018年8月19日至2020年6月14日期间，黄**锋至务川昇辉医院门诊复查及务川县人民医院复印病历；2019年3月29日、2019年4月10日、2019年8月12日，黄**锋前往四川大学华西医院门诊治疗。经黄**锋申请，务川自治县卫生和计划生育局于2018年7月17日委托遵义市医学会作医疗事故技术鉴定，遵义市医学会于2018年9月12日作出遵义医鉴[2018]111号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本病例不属于医疗事故。黄**锋再次申请，贵州省卫生和计划生育委员会于2018年11月19日委托重庆市医学会对黄**锋与务川县人民医院医疗争议进行医疗事故技术鉴定，重庆市医学会于2018年12月13日作出重庆医鉴【2018】003号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本病例不属于医疗事故。诉讼过程中，法院根据黄**锋申请，依法委托西南政法大学司法鉴定中心对如下事项作出鉴定：1、务川县人民医院对黄**锋的诊疗行为是否存在过错，其过错参与黄**锋的损害后果有无因果关系；2、黄**锋的伤残等级、续医费、三期费。该中心于2020年1月10日作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第5190号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、务川县人民医院在黄**锋的诊疗过程中存在过错；2、务川县人民医院的诊疗过错因素系黄**锋03-12双J管拔除术后右侧输尿管损伤性尿漏等损害后果的次要因素。2020年5月18日，该中心作出西政司法鉴定中心[2020]鉴字第0998号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人黄**锋目前属一个九级伤残；2、被鉴定人黄**锋可行输尿管端端吻合治疗，续医费为40000元或以实际产生为准；如定期（每半年一次）行输尿管支架置换治疗，一次治疗费用为15000元或以实际产生为准；3、被鉴定人黄**锋的误工期限评定为90日，护理和营养期限评定为60日。一审另查明，2018年2月11日，务川县人民医院在人民财保遵义分公司投保医疗责任保险，保险期限为2018年1月27日—2019年1月26日，保障内容为：医疗责任（2011版），保险金额：1662745.4元，法律费用累计责任限额：20万元，法律费用每次事故责任限额：20万元，累计责任限额：200万元，每次事故免赔额：1000元，每人责任限额40万元，精神损害每人责任限额12万元。2018年8月29日，黄**锋在务川县人民医院领款2万元。一审还查明，黄**锋与妻子生育两子，长子黄钰森（2008年11月21日出生，11岁）、次子黄浩洋（2017年4月18日出生，3岁），黄**锋父亲黄声怀（1949年3月1日出生，71岁）、母亲任忠婵（1976年8月24日出生，52岁）共同生育长女黄**娟（1971年3月6日出生）、次女黄羽（1974你那2月9日出生）、三子黄东（1979年11月4日出生）及四子黄**锋。一审法院认为，对黄**锋主张赔偿的项目、金额及计算方式，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）的相关规定并结合《2020年贵州省道路交通事故人身损害赔偿标准》（以下简称《标准》）、病历资料、《司法鉴定意见书》及双方当事人庭审陈述，确定如下：1、医疗费（凭票金额）：①第三军医大学44668.56元；②四川华西医院37488.20元；③务川昇辉医院门诊费602.55元、务川县人民医院工本费60元，共计662.55元；④尿路支架系统（医疗仪器器械）55000元；⑤遵义市红花岗区人民医院19175.22元。上述票据中，黄**锋出示的第三军医大学3张印刷字体小票因字迹已基本消失不能辨别其内容，对该小票共计金额50元，本院不予认可；昇辉医院2.5元神经外科、18.65急诊科大换药费用，共计21.15元，两笔治疗费用内容无其他证据佐证与本案相关，本院不予认定；黄**锋在第三军医大学医疗费医保支付部分11206.26元、遵义市红花岗区人民医院住院医保支付部分13930.67元、四川华西医院医保支付部分9563.4元，共计34700.33元已经医保予以报销，黄**锋个人并未实际产生该笔损失，不宜计付黄**锋实际医疗费损失中。综上，黄**锋实际产生的医疗费损失为122223.05元[（44668.56元+37488.20元+662.55元+55000元+19175.22元）-（50元+2.5元+18.65元+34700.33元）]；2、误工费，根据《解释》第二十条第三款的规定，黄**峰系国家公务员，每月有固定工资收入，其主张误工费主张，应当提交证据证明收入减少的客观事实，但其未能举证证明，因黄**锋主张的误工费无事实依据，故法院不予支持；3、住院伙食补助费，黄**锋实际住院天数为务川10天、省外27天、遵义7天，共计44天，结合《标准》关于国家机关工作人员出差伙食补助相关规定，黄**锋主张的住院伙食补助费3400元未违反相关规定，本院予以支持；4、营养费，《鉴定意见书》确定黄**锋营养时限为60日，故其营养费为3000元(50元/天×60天)；5、残疾赔偿金为137616元；6、被抚养人生活费，根据《解释》第二十八条第二款的规定，被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均年生活消费支出额，《标准》确定城镇居民家庭人均消费支出21402元（年/人），本案中，黄**锋被抚养人生活费年赔偿金分别为：长子2140.2元、次子2140.2元、父亲1070.1元、母亲1070.1元，共计6420.6元，被抚养人生活费年赔偿总额未超过上一年城镇居民人均消费性支出额21402元，故对其主张被扶养人生活费共计61736.83元，法院予以支持；7、护理费，根据司法鉴定意见明确的黄**锋的护理时限为60天，根据《解释》第二十一条关于护理费的规定，其主张护理费7176元，法院予以确认；8、鉴定费，凭票金额分别为遵义市医学会2500元，重庆市医学会4000元，西南政法大学2500元、6000元、医疗过错案司法协商费2500元，共计17500元；9、交通费、住宿费，黄**锋为医治案涉病情，多次在务川、重庆及四川住院、复查及司法鉴定，其主张的交通及食宿费具体如下：①、2018年3月18日至2019年8月31日，高速公路过路费票据78张，共计金额4588.44元；②、2018年7月15日至2020年6月25日，加油费票据14张，共计金额4642元；③、停车费定额发票70张，金额共计515元；④、2018年7月8日至2020年6月25日，住宿费票据55张（增值税、定额酒店发票及定额足浴中心发票），共计金额11996.45元；⑤、高铁票14张，金额3435.50元；⑥、出租车票据47张，金额2257元；⑦、客车票28张张，金额2800元。根据《解释》第二十二条的规定，黄**锋虽然就其主张的上述费用，提交的相应的票据，但是根据其提供的燃油、住宿、过路费、停车费等票据中载明的时间、事由等内容看，与其就医客观实际部分无法吻合，而黄**锋亦未就票据的由来作更详细的合理说明，但黄**锋因医治的需要，在遵义住院一次（往返两次）、重庆住院三次（往返六次）、四川住院三次（往返六次）及三次鉴定，产生一定交通费、住宿费等属客观必需，故依据《解释》第二十二条并结合其就实际治疗、鉴定的客观需要，法院酌定其交通费、住宿费11000元；10、精神损害抚慰金，黄**锋之伤被评定为九级伤残，不管是病情引起的各种不适以及后续治疗的繁琐，给黄**锋的生活、工作带来极大的不便，且反复的住院治疗给其身体以及精神造成极大的损害，考虑本案的实际情况，本院对黄**锋主张的10000元精神抚慰金予以支持；11、后续治疗费，对黄**锋主张后续治疗费1050000元（15000元/年×2次/年×35年），因黄**锋病情目前尚治疗过程中，其最终治疗结果尚不明确，黄**锋是否需要35年的长期治疗未举证证明，根据《解释》第十九条第二款关于后续治疗费的规定，结合司法鉴定意见关于后续治疗费的评定，以及黄**锋几次住院的治疗情况，综合双方在庭审中的意见，暂支持黄**锋后续治疗费治疗期限到其六十周岁的费用，即630000元（15000元/年×2次/年×21年），若经治疗后今后尚需治疗，黄**锋可再行主张。综上，黄**锋因人身损害所产生的损失共计1003651.88元。公民享有生命健康权，黄**锋在务川县人民医院住院治疗，双方形成医患关系，患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，而医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案中，黄**锋因右侧输尿管中段结石并右肾积水入住务川县人民医院，务川县人民医院经钬激光碎石术等治疗后，黄**锋出现右侧输尿管损伤性尿漏、中段狭窄梗阻等损伤，医患双方共同委托西南政法大学司法鉴定中心对该医疗损害争议进行司法技术鉴定，西南政法大学司法鉴定中心认定务川县人民医院在黄**锋的诊疗过程中存在过错，过错因素系黄**锋03-12双J管拔除术后右侧输尿管损伤性尿漏等损害后果的次要因素。故依据西南政法大学司法鉴定中心的《鉴定意见书》认定务川县人民医院对原告黄**锋的诊疗过程中存在医疗过错。依据务川县人民医院过错与原告损害结果之间的参与度，结合案件情况，一审法院认定务川县人民医院对黄**锋的损害后果应承担40％的赔偿责任，应赔偿黄**锋各项损失401460.75元（1003651.88元×40%），扣除务川县人民医院垫付的20000元，黄**锋最终应得赔偿款为381460.75元。因务川县人民医院已在本案人民财保遵义分公司投保了医疗责任保险，双方之间已形成了保险合同关系，人民财保遵义分公司应按保险合同约定，由人民财保遵义分公司在每人保险限额40万元范围内予以赔付，对超出保险限额的1460.75元，应由务川县人民医院自行承担。综上，人民财保遵义分公司赔付原告黄**锋381460.75元，并支付务川县人民医18539.25元（40万元-381460.75元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效之日起二十日内赔付黄**锋381460.75元；二、中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司支付务川仡佬族苗族自治县人民医院18539.25元；三、驳回黄**锋的其他诉讼请求。案件受理费7676元，由黄**锋负担5669元，务川仡佬族苗族自治县人民医院负担2007元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对于一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。一审中，黄**锋申请对务川县人民医院对黄**锋的诊疗行为是否存在过错，其过错参与黄**锋的损害后果有无因果关系等进行司法鉴定，由一审对外委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，与法有据。人民财保遵义分公司系在一审诉讼过程中，由务川县人民医院申请追加的被告，其在一审质证过程中未对该司法鉴定意见书的鉴定结论提出异议，亦未申请重新鉴定。据此，一审根据该司法鉴定书的鉴定结论，综合考虑黄**锋现在的身体情况以及务川县人民医院的诊疗水平等，认定务川县人民医院承担40%责任，较为适宜，本院予以认定。人民财保遵义分公司上诉认为黄**锋的后续治疗费应待其实际发生再行主张。西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2020]鉴字第0998号《司法鉴定意见书》，明确：被鉴定人黄**锋可行输尿管端端吻合治疗，续医费为40000元或以实际产生为准；如定期（每半年一次）行输尿管支架置换治疗，一次治疗费用为15000元或以实际产生为准。一审中，黄**锋提交四川大学华西医院等医院的住院病历上记载因其输尿管狭窄，无法行球囊扩张，且输尿管镜进入困难，治疗方案应为行输尿管支架置换术。此时，司法鉴定意见中载明了黄**锋的后续治疗方案为行输尿管端端吻合治疗或定期（每半年一次）行输尿管支架置换治疗等，黄**锋经过检查选择了行输尿管支架置换治疗。一审综合本案客观实际，减轻当事人讼累，暂支持黄**锋后续治疗费治疗期限到其六十周岁的费用，即630000元（15000元/年×2次/年×21年），较为适宜，本院予以确认。对于人民财保遵义分公司关于黄**锋的后续治疗费应待其实际发生再行主张的上诉理由，本院不予采纳。人民财保遵义分公司虽上诉认为一审对于西南政法大学司法鉴定中心的鉴定费计算有误。但二审中，经过现场核实，人民财保遵义分公司明确表示认可前述鉴定费用。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1796元，由中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 蔡一雷审 判 员 李玉振审 判 员 唐 妍二〇二〇年十二月十日法官助理 陶晓梅书 记 员 黎雪梅