江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣08民终2723号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司，住所地江西省吉安市吉州区城南新区井冈山大道西控规E-11-8地块**，统一社会信用代码91360800772386521N。负责人：罗军，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨帆，女，1985年8月10日出生，汉族，住湖北省荆州市荆州区，该公司职员。委托诉讼代理人：周应辉，男，1985年8月22日出生，汉族，住江西省南昌市南昌县，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李花玉，女，1976年6月3日出生，汉族，住江西省井冈山市。委托诉讼代理人：熊智衡，江西秦风律师事务所律师。原审被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路**（中关村延庆园），统一社会信用代码911100001000238753。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。原审被告：新华人寿保险股份有限公司江西分公司，，住所地江西省南昌市西湖区广场南路**恒茂国际华城**楼**第****统一社会信用代码9136010074196662XJ。负责人：林建梅，该公司总经理。原审被告：新华人寿保险股份有限公司井冈山支公司，住所地江西省，住所地江西省吉安市井冈山市井冈山大道**银湖苑**4-25铺代码91360881MA35FCNU3K。负责人：谢金芳，该公司经理。上诉人新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司（以下简称新华吉安保险公司）因与被上诉人李花玉、原审被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）、新华人寿保险股份有限公司江西分公司（以下简称新华江西保险公司）及新华人寿保险股份有限公司井冈山支公司（以下简称新华井冈山公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省井冈山市人民法院（2020）赣0881民初746号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人寿吉安支公司的委托诉讼代理人杨帆、周应辉，被上诉人李花玉及其委托诉讼代理人熊智衡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华吉安保险公司上诉请求：撤销原判，改判其不承担理赔责任。事实与理由：1．李花玉所购买的住院费用医疗保险条款第五条第一点和第十三条的规定，被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按规定给付保险金。定点医院指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登录本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话9****。李花玉住院治疗的医院为未评级医院、非社保定点医院，不属于公司认可医院范围，对其所产生的医疗费用本公司拒付。谢国昌在北京天坛普华医院住院治疗所产生的医疗费用181904.34元，根据谢国昌所购买的康健华贵Ｂ款保险条款第六条第2点特殊门诊医疗费用保险金：在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用。根据条款第十六条释义，谢国昌在北京天坛普华医院住院治疗不属于公司认可的医院范围，本公司不予理赔。2．上诉人的保险责任条款和免责条款印刷清晰、规定明确，理解上不存在歧义，上诉人对免责条款已做加粗处理来提醒保险人、被保险人，上诉人在进行保险销售过程中，以口头说明的方式提示保险合同的注意事项，上诉人提供的回访录音可以证实其已尽到提示和告知义务，上诉人应予拒赔。李花玉辩称：1．案涉保险合同没有条款载明不在上诉人认可的医院就诊就不能理赔，退一步讲，案涉保险合同关于“二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院”系免责条款，上诉人未做足以引起投保人注意的提示，也未就该条款的概念、内容及法律后果予以解释说明，该免责条款对答辩人不生效；2．上诉人并未提供证据证明在保险销售过程中对免责条款予以口头说明，其一审提供的回访录音并非对“公司认可医院”该条款进行提示，答辩人在录音中明确表示对免责条款不清楚的情形下，上诉人客服人员仅陈述无证驾驶和吸毒造成的人身损害不理赔，上诉人无权据此不予理赔，故请求驳回上诉，维持原判。新华保险公司、新华江西保险公司、新华井冈山公司未予答辩。李花玉向一审法院起诉请求：1．判令新华井冈山保险公司、新华保险公司、新华江西保险公司、新华吉安保险公司向李花玉支付保险金120,000元；2．判令新华井冈山保险公司、新华保险公司、新华江西保险公司、新华吉安保险公司承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：2018年9月30日，李花玉为其儿子谢国昌购买新华人寿保险股份有限公司多倍保障青少年重大疾病保险、康健华贵Ｂ款医疗保险，李花玉与新华保险公司签订了合同，其中康健华贵Ｂ款医疗保险（保险金额为4000000元，每期保险费305元，保险期间为2018年10月1日至2019年9月30日），期满后李花玉每年按时续保。康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第六条保险责任约定：1、一般医疗费用保险金：一般医疗费用保险金包括住院医疗费用的保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害（详见释义）并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付一般医疗费用保险金；2、恶性肿瘤医疗费用保险金：恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制），由本公司认可医院的专科医生（详见释义）确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按照本条第3款规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金；3、医疗费用保险金计算方法：对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例；（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第七条补偿原则约定：本公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第十三条保险金的申请约定：如申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人代为办理保险金申请；被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意，如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。2017年2月23日，李花玉在新华井冈山保险公司购买健康无忧Ｃ款重大疾病保险、附加个人（2004）意外伤害险、住院费用医疗保险（2007），双方并签订合同，其中住院费用医疗保险（保险金额为10000元，每期保险费361元，保险期间为2017年2月24日至2018年2月23日），期满后李花玉每年按时续保。住院费用医疗保险（2007）利益条款第五条保险责任约定：1．被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同利益条款第八条续保的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列规定给付保险金：（1）住院床位费保险金：本公司按被保险人每次住院（详见释义）实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天；（2）住院杂项费及手术费保险金：①如被保险人以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过300元部分，按附表中（一）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金，即住院杂项费及手术费-300元后40000元以内按90%给付保险金；②如被保险人不是以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500元部分，按附表中（二）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金，即住院杂项费及手术费-500元后不超过5000元的部分按70%、超过5000元至10000元的部分按75%、超过10000元至20000元的部分按80%、超过20000元至40000元的部分按90%给付保险金；杂项费及手术费指：一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2．被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3．如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。住院费用医疗保险（2007）利益条款第十条约定：被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意，如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。上述保险条款的认可医院释义为：指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登录本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话9****。李花玉在保险单签收回执（已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除）签名。2020年5月28日，被保险人谢国昌因病送往上海东方医院吉安医院治疗，经诊断为颅内占位××变。因病情严重谢国昌转院至北京天坛普华医院住院治疗，在转院过程中告知新华井冈山保险公司保险业务员所转医院的名称，新华井冈山保险公司保险业务员未对李花玉明示“北京天坛普华医院”不属保险条款所认可的医院。谢国昌在上海东方医院吉安医院住院治疗，产生医疗费用3220.24元，个人支付1815.41元；在北京天坛普华医院住院治疗，产生医疗费用181904.34元。在谢国昌住院期间，李花玉被确诊为左足跟骨刺，在北京天坛普华医院住院治疗，产生医疗费用20183.1元。谢国昌和李花玉治疗结束后，按保险理赔流程提出理赔申请，2020年8月12日新华吉安保险公司以谢国昌和李花玉就诊的北京天坛普华医院为不符合保险条款约定的医院为由拒赔。李花玉向江西银保监局投诉，新华江西保险公司受理投诉并出具了告知书。另查明，谢国昌在中国人寿保险股份有限公司井冈山市支公司保险理赔了67607.65元。李花玉以城镇职工基本医疗保险参保人员身份投保，以非城镇职工基本医疗保险参保人员的身份住院治疗，未通过任何途径报销医疗费用。李花玉和谢国昌均参加社会医疗保险。一审法院认为，李花玉与新华保险公司签订的保险合同符合法律规定，合法有效，合同内容对双方均有约束力。新华吉安保险公司认可其承担保险责任，准予。新华江西保险公司和新华井冈山公司未签订合同，也未收取保险费，不承担保险责任。新华保险公司作为保险人在保险事由发生后，除有合法的免责理由外，应当依约支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。保险条款约定被保险人治疗医院必须是保险人认可的医院，根据释义“认可医院指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登录本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话9****”，作为普通人来说对保险人认可的医院的释义很难理解，而保险人并未向投保人作出明确说明，且李花玉在谢国昌转院过程中已经告知保险业务员谢国昌治疗的医院，根据康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第十三条和住院费用医疗保险（2007）利益条款第十条的约定：被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意，如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。李花玉对新华吉安保险公司的业务员履行了告知义务，但保险业务员并未向李花玉释明北京天坛普华医院不属于保险人认可的医院，新华保险公司并无证据证明其对非认可医院不在保险范围内履行了明确告知义务，该免责条款不产生效力。故对李花玉要求新华保险公司和新华吉安保险公司支付保险金的诉讼请求，应予支持。根据康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第六条第3项医疗费用保险金计算方法的规定，被保险人谢国昌从中国人寿保险股份有限公司井冈山市支公司获赔保险金67607.65元，已大于年度免赔额10000元，因此谢国昌的年度免赔额为零。因谢国昌参加了基本医疗保险，但在北京天坛普华医院治疗花费的医疗费未从基本医疗保险中获得费用补偿，即赔付比例为60%，即支付保险金为70393.42元【1815.41元＋（181904.34元-67607.65元）×60%】。对于李花玉投保的住院费用医疗保险（2007），李花玉住院4天，产生医疗费20183.1元（含床位费1992元），根据该保险利益条款规定，给付住院床位费保险金每天给付限额为20元，则给付住院床位费保险金80元，剩余床位费1912元由李花玉自行承担。李花玉以城镇职工基本医疗保险人员身份参保，新华保险公司给付李花玉的保险金为16181.99元［（20183.1元-1992元-300元）×90%＋80元］，因李花玉投保的住院费用医疗保险（2007）的保险金额为10000元，则新华保险公司应给付李花玉保险金10000元。新华保险公司给付李花玉投保的康健华贵Ｂ款医疗保险和住院费用医疗保险（2007）的保险金共计为80393.42元（70393.42元＋10000元）。因此对于李花玉要求新华保险公司和新华吉安保险公司给付保险金120000元的诉讼请求，予以支持给付保险金80393.42元。关于新华保险公司辩称被保险人谢国昌和李花玉未在认可医院治疗，其履行了告知义务，证据不足，故对其辩称不应承担理赔责任的抗辩理由，不予采纳。新华井冈山保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃其抗辩权利。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第十二条第四款、第十二条第五款、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司于判决生效后十日内给付李花玉保险金80393.42元；二、驳回李花玉的其他诉讼请求。案件受理费2700元，减半收取1350元，由李花玉负担445.57元，新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司各负担904.43元。二审中，各方当事人均未提交证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，李花玉为其子谢国昌购买新华保险公司多倍保障青少年重大疾病保险、康健华贵Ｂ款医疗保险，为自己购买了购买健康无忧Ｃ款重大疾病保险、附加个人（2004）意外伤害险、住院费用医疗保险（2007），李花玉与新华保险公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，新华吉安保险公司认可其作为保险人，予以准许。谢国昌因颅内占位××变，李花玉因左足跟骨刺在北京天坛普华医院住院治疗的医疗费向新华保险公司、新华保险吉安支公司申请理赔，新华保险公司、新华吉安保险公司以保险条款约定被保险人治疗医院必须是保险人认可的医院，北京天坛普华医院并非二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院为由予以拒赔。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。作为普通人来说对保险人认可的医院的释义很难理解，而保险人并未向投保人作出明确说明，且李花玉在谢国昌转院过程中已经告知保险业务员谢国昌治疗的医院，李花玉对新华吉安保险公司的业务员履行了告知义务，但保险业务员并未向李花玉释明北京天坛普华医院不属于保险人认可的医院，新华保险公司、新华吉安保险公司提供的证据不足以证明其对北京天坛普华医院非公司认可医院，在北京天坛普华医院住院治疗的医疗费不属于保险理赔范围履行了明确告知义务，该免责条款不发生效力。一审判决新华保险公司和新华吉安保险公司支付李花玉保险金80393.42元并无不当，新华吉安保险公司关于不承担理赔责任的上诉请求于法无据，本院不予支持。综上所述，新华吉安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,809.84元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗良华审判员  李伟杰审判员  吴富强二〇二〇年十二月十六日法官助理郭琴书记员纪慧