安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖16民终3312号 上诉人（原审被告）：涡阳县闸北王会三内科诊所，住所地涡阳县闸北街道**。 法定代表人：王会三。 委托诉讼代理人：王利伟，安徽景涛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：彭春光，男，1968年3月26日出生，汉族，住涡阳县。 委托诉讼代理人：徐力，安徽皖师律师事务所律师。 上诉人涡阳县闸北王会三内科诊所与被上诉人彭春光医疗损害赔偿纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院（2020)皖1621民初155号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人涡阳县闸北王会三内科诊所的法定代表人王会三及委托诉讼代理人王利伟、被上诉人彭春光的委托诉讼代理人徐力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 涡阳县闸北王会三内科诊所上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，改判涡阳县闸北王会三内科诊所不承担赔偿责任；2.本案一审、二审诉讼费用由彭春光承担。事实和理由：―、一审法院认定案件事实不清。1.涡阳县闸北王会三内科诊所对彭春光没有原审认定的治疗行为。一审仅依据医疗费发票、影像片、证人证言等认定涡阳县闸北王会三内科诊所对彭春光存在治疗行为明显与事实不符。彭春光举证的医疗费票据载明的时间为2018年1月8日，该时间与彭春光摔伤的时间并不相符。影像片中并不能反映出拍摄的时间、被拍摄人员信息等内容，证人刘某及彭冬梅作为彭春光的近亲属，与本案具有利害关系，其证言内容明显具有倾向性。且彭春光一方所说每半个月进行复查等无任何证据加以证明。根据2019年8月5日涡阳县人民法院对王会三所作的问话笔录可以看出，涡阳县闸北王会三内科诊所并未对彭春光进行治疗。2.涡阳县闸北王会三内科诊所在本案中不存在过错。一方面，涡阳县闸北王会三内科诊所不存在隐匿或者拒绝提供病历情形。另一方面，涡阳县闸北王会三内科诊所己对彭春光明示了治疗方案相关风险，也进行了明确的提示及告知，不存在违反诊疗规范的行为。3.一审法院以涡阳县闸北王会三内科诊所对彭春光左侧腿部进行治疗而判决涡阳县闸北王会三内科诊所对彭春光右侧腿部承担赔偿责任明显相互矛盾。一审法院认定涡阳县闸北王会三内科诊所对彭春光左侧腿部进行石膏固定，但对于经鉴定为九级伤残的部分并未予以说明，而结合彭春光提供的伤残鉴定，该九级伤残为右膝关节活动功能丧失所致，二者明显相互矛盾。二、一审法院适用法律错误，彭春光的损害与涡阳县闸北王会三内科诊所的行为之间无因果关系，安徽正宇司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》不能作为定案的依据，一审法院判决涡阳县闸北王会三内科诊所承担伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费错误。1.本案中涡阳县闸北王会三内科诊所未对彭春光进行治疗，客观上并不能提交病历材料，而不是故意拒绝提供、隐匿病历。一审法院并未进行审查即直接据此推定涡阳县闸北王会三内科诊所承担全部责任错误。2.本案中彭春光的损害后果是由其自身原因造成，其损害后果与涡阳县闸北王会三内科诊所无关。首先，彭春光受伤系由于其自己摔倒所致，结合其提交的安徽正宇司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》可以看出，彭春光曾分别在涡阳县人民医院及蚌埠医学院第一附属医院住院治疗（治疗时间为2018年5月15日-2018年5月20日），但因其自身原因未治疗摔伤且出院，而此时距离彭春光摔伤的日期2017年12月13日仅五个月，结合彭春光的妻子与王会三的通话录音中所称己摔伤已经八个月了，可见彭春光是在2018年7月18日第二次到蚌埠医学院第一附属医院住院才对摔伤部位进行的手术，其自身存在严重过错。其次，结合2018年7月18日-2018年8月2日彭春光在蚌埠医学院第一附属医院住院病历中关于入院情况、住院经过、出院情况的记载可见，彭春光在入院时四肢肌力、肌张力正常，出院时左侧肢体肌力、肌张力正常，右恻肢体肌力111级，肌张力正常，加之其自身患有髙血压病3级（极高危）、尿毒症、脑梗死等疾病，彭春光术后突发言语不清伴口角歪斜，其自身病情也会对其肢体活动受限造成影响。再次，彭春光提交的安徽正宇司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》的鉴定意见第一项中记载可见，彭春光因摔倒受伤致左胫腓骨近端粉碎性骨折等，但现确因现遗有右膝关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%），属九级伤残，该伤残与彭春光左恻腿部无任何关系，二者明显相互矛盾。因此，涡阳县闸北王会三内科诊所在仅有包扎和辅助检查行为的情形下并不会造成彭春光现有损害结果，而一审法院仅以涡阳县闸北王会三内科诊所无法提供病历材料判决涡阳县闸北王会三内科诊所赔偿伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费错误。综上，请求二审法院判如所请。 彭春光辩称，一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应依法驳回上诉维持原判。一、涡阳县闸北王会三内科诊所给彭春光进行了治疗，医患关系成立，并非涡阳县闸北王会三内科诊所称的临时急救，而且石膏固定也不属于临时急救的处理方法，石膏固定本身就是一种治疗手段，一般是针对不需要开刀手术的骨折才需要石膏固定，所以涡阳县闸北王会三内科诊所既然为彭春光进行了石膏固定，也就表明涡阳县闸北王会三内科诊所当时为彭春光进行了诊断并治疗，双方医患关系成立。更何况王会三多次称让它（腿）慢慢长回去，并有拿药，复查的行为，更能表明涡阳县闸北王会三内科诊所给彭春光进行了治疗。彭春光原一审举证的医疗费票据是2018年1月18日涡阳县闸北王会三内科诊所给彭春光补开的。二、一审认定涡阳县闸北王会三内科诊所在医疗行为与彭春光之间有因果关系、有过错是正确的，是于法有据的。1.根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第6条规定，涡阳县闸北王会三内科诊所至今隐匿、拒不提供门诊病历、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书等完整的病例材料，一审推定涡阳县闸北王会三内科诊所有过错是正确的，至于涡阳县闸北王会三内科诊所称没有给彭春光治疗，不存在病历材料，纯属虚构。2.根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定，涡阳县闸北王会三内科诊所不能证明医疗行为与彭春光伤残之间没有因果关系，也不能证明医疗行为没有过错，所以根据医疗纠纷举证责任倒置，认定涡阳县闸北王会三内科诊所的医疗行为与原告伤残之间有因果关系,且医疗行为有过错，是正确的。同时涡阳县闸北王会三内科诊所也没有任何证据证明向彭春光明示了治疗方案的相关风险，也没有告知必须到医院进行手术治疗，对此在刘某给王会三的录音中，王会三也是称让骨头慢慢长上去，半年可以下地走路，并未称必须手术一事。3.安徽正宇司法鉴定所意见作出的鉴定意见由于笔误将“左膝关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%）”写为“右膝关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%）”，对此安徽正宇司法鉴定所己经作出更正说明，并已经提交一审法院，所以涡阳县闸北王会三内科诊所的此点理由不能成立。4.虽然彭春光自身患有其他疾病，但彭春光的本次起诉仅是要求涡阳县闸北王会三内科诊所承担左腿腿部骨折相应的损失，安徽正宇司法鉴定所也仅是针对该伤进行的鉴定，所以彭春光自身患有的其他疾病，并不影响彭春光的九级伤残。涡阳县闸北王会三内科诊所也没有证据证明彭春光患有的其他疾病，对肢体活动受限有影响。 彭春光向一审法院起诉请求：1.请求依法判令涡阳县闸北王会三内科诊所赔偿彭春光医疗费、交通费、住宿费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项经济损失暂定200000元（最终赔偿数额以鉴定为准）；2.本案诉讼费、律师费、保全费等由涡阳县闸北王会三内科诊所承担。 一审法院认定事实：2017年12月13日，彭春光意外摔伤。后到涡阳县闸北王会三内科诊所治疗，经王会三影像拍片后诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折，王会三对彭春光左侧腿部进行了石膏定位，彭春光静养半年，感觉腿部仍有不适，于2018年7月18日，入院至蚌埠医学院第一附属医院住院手术治疗。经鉴定，彭春光因摔倒受伤致左胫腓骨近端粉碎性骨折伴胫骨平台内侧塌陷，已行手术治疗，属九级伤残。 一审法院认为，彭春光意外摔伤后，到涡阳县闸北王会三内科诊所治疗，经王会三影像拍片后诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折，王会三对彭春光左侧腿部进行了石膏定位。王会三辩称只是给彭春光临时急救，并未治疗，但通过彭春光所举之间涡阳县闸北王会三内科诊所给彭春光开具的医疗费发票、影像片、证人证言等，能够证明涡阳县闸北王会三内科诊所是给彭春光进行治疗，而不是临时急救，双方之间的医患关系成立。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，有医疗机构承担赔偿责任。”要确定医疗机构是否存在医疗过错，以及该医疗过错与损害结果之间有无因果关系，按照最高法院关于民事诉讼证据的若干规定，医疗侵权纠纷的举证责任实行倒置，涡阳县闸北王会三内科诊所不能证明自己的医疗行为与彭春光的伤残之间没有因果关系，亦不能证明自己的医疗行为没有过错。且涡阳县闸北王会三内科诊所一直未提供病历，无法通过司法鉴定程序确定涡阳县闸北王会三内科诊所的诊疗行为是否对彭春光的伤残存在因果关系。也未能举证彭春光的伤残与其治疗行为没有关系，因此推定，彭春光的伤残与涡阳县闸北王会三内科诊所的诊疗行为有因果关系。一审法院认定彭春光的损失如下：1.医疗费22879.97元；2.营养费3600元（120天*30元）；3.护理费14817.6元（120天*123.48元）；4.误工费30531.6元（270天*113.08元）；5.住院伙食补助费1500元（15天*100元）；6.伤残赔偿金150160元（37540元/年*20年*20%）；7.后续治疗费8000元；8.精神抚慰金10000元；9.鉴定费2000元；10.交通费酌定500元；彭春光的损失共计243989.17元。彭春光是自己意外摔伤，医疗费、护理费等是摔伤后的合理必要支出，应由彭春光自行承担。一审法院依法认定涡阳县闸北王会三内科诊所承担伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计162160元。对彭春光的其他诉讼请求，一审法院不予支持。一审判决：一、涡阳县闸北王会三内科诊所于本判决生效之日起十日内一次性赔偿彭春光医疗损害造成的损失162160元；二、驳回彭春光的其他诉讼请求。案件受理费4300元，彭春光承担1290元，涡阳县闸北王会三内科诊所承担3010元。 双方当事人二审均未提交新证据。本院审理查明的事实与原审相一致。 本院认为，综合双方当事人诉辩意见，本案二审争议的焦点是：1.涡阳县闸北王会三内科诊所是否对彭春光进行了治疗；2.涡阳县闸北王会三内科诊所是否存在过错，一审认定彭春光伤残与该诊所的诊疗行为存在因果关系是否正确，对案涉损失如何责任承担。 关于争议焦点1，根据彭春光提供的涡阳县闸北王会三内科诊所出具的医疗费发票、证人证言、王会三与刘某的录音等证据，能够证明涡阳县闸北王会三内科诊所对彭春光进行了治疗。故对于涡阳县闸北王会三内科诊所上诉称未对彭春光进行治疗的上诉理由本院不予支持。 关于争议焦点2，通常情况下，应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿责任，一般根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定。但本案涡阳县闸北王会三内科诊所一直未提供病历，最终导致了鉴定结论无法作出，故一审认定彭春光的伤残与涡阳县闸北王会三内科诊所的诊疗行为有因果关系并无不当，且有利于医疗机构的规范管理,更能体现对患者的精神抚慰和合法权益的有力保护。而根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。根据本案彭春光提供的录音证据，可知在王会三在对彭春光诊疗过程中，已经建议彭春光手术治疗，同时告知如打石膏保守治疗，将来康复后走路会有点颠，但彭春光并未选择手术治疗，故对于本案损失的发生，彭春光自身亦存在过错，对一审法院认定的涡阳县闸北王会三内科诊所赔偿彭春光的162160元损失，本院酌定彭春光自行承担该损失的30%。涡阳县闸北王会三内科诊所应赔偿彭春光损失113512元。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销安徽省涡阳县人民法院（2020)皖1621民初155号民事判决； 二、涡阳县闸北王会三内科诊所于本判决生效之日起十日内给付彭春光医疗损害赔偿款113512元； 三、驳回彭春光的其他诉讼请求。 一审案件受理费4300元，由彭春光负担1730元，涡阳县闸北王会三内科诊所承担2570元；二审案件受理费3543元，涡阳县闸北王会三内科诊所负担2570元，彭春光负担973元。 本判决为终审判决。 审判长 刘 强 审判员 朱晓非 审判员 李红波 二〇二〇年十二月十一日 法官助理欧阳萍 书记员 王若博