江西省鹰潭市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣06民终545号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司，统一社会信用代码913606006779834590，住所地江西省鹰潭市月湖区欣新路**世纪商务酒店**。 负责人：刘凯，该公司总经理。 委托诉讼代理人：熊志成，该公司职员。 委托诉讼代理人：刘晓媛，该公司职员。 被上诉人（原审原告）：倪国斌，男，1972年1月18日出生，汉族，鹰潭市余江区人，住江西省鹰潭市余江区。 委托诉讼代理人：许春林，江西赣鹰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王智春，江西赣鹰律师事务所律师。 原审被告：泰康人寿保险有限责任公司江西分公司，统一社会信用代码91360000756760499U，住，住所地江西省南昌市西湖区八一大道**南宾国际金融大厦****/div> 负责人：刘国雄，该公司总经理。 原审被告：泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司，统一社会信用代码913606225711571083，住所地江，住所地江西省鹰潭市余江区春风大道以北（华源星城）****两间的****v> 负责人：倪明，该公司总经理。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司因与被上诉人倪国斌、原审被告泰康人寿保险有限责任公司江西分公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司保险合同纠纷一案，不服江西省鹰潭市余江区人民法院（2020）赣0622民初973号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 泰康人寿保险有限责任公司江西分公司上诉请求：（1）依法撤销原审判决，并改判上诉人无需向被上诉人支付保险赔偿金233,779.99元；（2）本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决“不能认定原告未履行如实告知义务存在故意或重大过失”，属于事实认定错误。被上诉人在南昌大学第一附属医院神经外科及康复科的两份出院记录记载患者“高血压史多年，服药控制不理想”和“既往高血压病史多年，血压控制不佳”。投保人在投保单中曾被询问是否患有高血压等疾病时，其在“本人确认被保险人没有上述声明中提到的疾病症状及其他情况”一栏选择了“是”。以上证据足以证明被上诉人明知自己患有高血压多年，但在投保时隐瞒身体状况，故意不履行如实告知义务，上诉人有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定解除两份保险合同并拒绝给付保险金。二、一审判决认定上诉人“未能证明其就该格式条款进行充分的询问及提示”，属于事实认定错误。上诉人对于《泰康健康尊享B款医疗保险条款》2.7＜责任免除＞条款中“既往症”和“康复治疗”等重点内容均进行了加黑加粗处理，与其余条款存在较大的差异，足以引起投保人注意，应当认定上诉人履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务；而在《泰康健康尊享B款医疗保险条款》7＜释义＞第7.25和7.30条中，上诉人对“既往症”和“康复治疗”做出了常人能够理解的解释说明，足以证明上诉人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。因此，上诉人履行了法律规定的提示及说明义务，该免责条款合法有效。三、一审判决的医疗保险金理算错误。1、康复治疗费用及膳食费不在理赔范围之内；2、医疗保险金计算：即便上诉人需要支付医疗保险金，根据保险合同约定也只需要承担被上诉人因治疗疾病而产生的费用，即：余江县人民医院治疗费用（40,800.30元）＋南昌大学第一附属医院神经科治疗费用（201,332.88元）-医保及大病支付（145,092.19元）-患者自费额（410元）=96,630.99元。四、一审判决认定“原告符合保险合同约定高残的标准”，属于事实认定错误。被上诉人在医院的诊疗记录记载有患者术后的体征状况，但医院并未作出患者达到“高残”的判断，且无论保险公司、投保人或者法院，均不具备相关能力和资质认定被上诉人倪国斌身体状况是否达到“高残”的程度，根据保险合同约定，被上诉人应提供足以证明其残疾程度达到“高残”的鉴定材料才能向申请高残保险金。为证明被上诉人身体状况是否达到“高残”的程度，上诉人申请对被上诉人倪国斌的身体状况进行鉴定，鉴定费用依据保险合同约定应由被上诉人承担。 倪国斌辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。对于被上诉人是否履行如实告知义务以及上诉人是否进行了充分提示，一审法院已经作出了认定，该认定符合事实和法律依据。医疗费的计算问题，一审调查时已充分证实上诉人并没有就理赔范围及免责条款对被上诉人作如实告知义务，上诉人员工向被上诉人要求购买保险时仅说了发生事故医疗费全部理赔。上诉人员工并没有对保险条款作出解释。关于被上诉人是否符合高残标准，通过被上诉人病历及一审法庭的核实，被上诉人属于半瘫的状态，另外半边仅能轻微的动一下手指，并不能完整活动，符合保险条款中对高残的认定，所以一审法院为了节省诉讼资源，没有要求鉴定。 倪国斌向一审法院起诉请求：1、判令三被告在医疗保险责任限额范围内赔付原告倪国斌医疗保险金341,166.31元，伙食费5820元、高残金9万元，合计人民币436,986.31元；2、本案诉讼费由三被告负担。 一审法院认定事实：2018年6月，原告在被告保险公司投保了“泰康全能保2017保障计划和泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”，并于2018年6月19日与被告保险公司签订了“泰康全能保2017保障计划”保险合同（保单号码17758497）、2018年6月24日与被告保险公司签订了“泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”保险合同（保单号码17805673）。保险单号码17758497的合同约定：合同成立日为2018年6月19日，生效日为2018年6月20日，交费方式为每年，交费日期为每年6月20日，交费期限15年，身故保险金受益人为法定继承人；泰康全能保2017保障计划：泰康全能保2017两全保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为9万元，交费期间15年，保险费4050元；泰康附加全能保2017重大疾病保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为9万元，交费期间15年，保险费945元；附加险：泰康附加意外伤害医疗保险，保险期间1年，保险金额2000元，交费期间1年，保险费60元；泰康附加意外伤害住院津贴保险，保险期间1年，保险金额20元，交费期间1年，保险费10元。保险条款还就保险责任免除、保险金的申请及争议条款等进行了约定。保单号码17805673的合同约定：主险为泰康健康尊享Ｂ款医疗保险，合同成立日为2018年6月24日，生效日为2018年6月25日，保险计划为计划一（有社保），年度给付限额50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，保险费1312元，交费方式每年，交费日期每年6月25日，保险期间1年（自2018年6月25日至2019年6月24日），自动续保。保险条款还就保险期间、等待期、保险责任免除、保险金的申请及争议条款等进行了约定。该两份合同签订时保险公司经办人员仅仅向原告及其配偶提问原告健康否，原告及其配偶均回答健康；保险公司经办人员并没有明确提出患有高血压等病不能投保。保险合同签订后，原告按约定进行了续保。2019年11月12日2时左右，原告起床时突然感到左侧肢体乏力并跌倒在地，伴恶心并呕吐胃内容物多次。故原告立即被送往余江区人民医院住院治疗1天，花费医疗费40800.3元（其中：统筹支付24950.3元），抢救费3081元（其中：医疗器具费2900元），经诊断：1、右侧基底节区出血（术后）；2、高血压3级，极高危；3、吸入性××。2019年11月12日，原告转院至南昌大学第一附属医院住院治疗30天，花费医疗费201332.88元（其中：医保统筹支付35036.7元，其他医保支付11630.93元，个人支付81190.99元，大病支付73474.26元），诊断为脑出血，脑室出血，肺部感染（双），胸腔积液（双），肺膨胀不全（双），肾结石（右），高血压病等。2019年12月12日，原告转入南昌大学第一附属医院康复科住院治疗19天，花费医疗费23613.01元。2019年12月31日，原告在南昌大学第一附属医院住院治疗20天，花费医疗费20475.28元（其中：医保统筹支付6666.34元，个人支付8779.19元，大病支付5029.75元）经诊断：偏瘫（左），脑出血（术后），脑室出血（术后），累及认知功能和意识特指症状和体征等。2020年1月4日，原告于南昌大学第一附属医院支付器械训练费1100元。2020年1月19日，原告向南昌市新瑞祥陪护有限公司支付43日护理费6880元。2020年2月26日，原告转入中国人民解放军联勤保障部队第908医院住院治疗36天，花费医疗费15195.74元（14928.74元＋252元＋15元，其中：医保统筹支付8179.68元）。2020年4月22日至2020年5月19日，原告在中国人民解放军联勤保障部队第908医院住院治疗47天，花费医疗费10192.82元（18184.44元＋15元，其中：医保统筹支付10179.82元）。2020年6月2日在余江区人民医院门诊花费37.2元，2020年6月20日在余江区邓原医院门诊花费92.7元（其中医保统筹支付53.16元）。一审法院认为：依法成立的合同对当事人具有法律约束力，原、被告之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。 关于本案合同的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的相关情况询问的，投保人应如实告知，若投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，首先，保险合同内容多达76页，合同内容复杂，专业术语多，投保人难以在短时间内对合同内容进行理解。被告未能提供充分证据证明其就投保人不履行如实告知义务可能承担的法律后果向投保人释明。且“被保险人健康及职业申明”栏多达十项说明，本人确认栏仅一个机打的涂黑方框，被告未能证明其就该格式条款进行了充分的询问及提示。其次，虽然高血压和原告本次疾病存在一定关联性，但高血压属于常见多发疾病，即使被告知晓上述情况，是否足以影响其做出承保决定或提高保险费率，亦无法确定。综上，不能认定原告未履行如实告知义务存在故意或重大过失，亦不能认定未告知事项足以影响被告做出承保决定或提高保险费率。因此被告辩称存在免赔事由并不成立，被告保险公司依据人身保险合同约定应承担向原告支付保险赔偿金的责任。关于保险赔偿金数额。原告共花费医疗费315,920.93元（40800.3+3081+201332.88+23613.01+20475.28+1100+15195.74+10192.82+37.2+92.7），扣除医保及大病支付175,200.94元（24950.3+35036.7+11630.93+73474.26+6666.34+5029.75+8179.68+10179.82+53.16），保险公司应支付原告医疗保险赔偿金140,719.99元；护理费6880元不是保险合同约定的赔偿范围。原告偏瘫（左），脑出血（术后），脑室出血（术后），累及认知功能和意识特指症状和体征足以符合保险合同约定“高残”标准，被告保险公司应当向原告支付高残金9万元。原告共住院153天，按合同约定被告保险公司应向原告支付住院膳食费3060元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司江西分公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司于本判决生效后十五日内向原告倪国斌支付保险赔偿金233,779.99元；二、驳回原告倪国斌的其他诉讼请求。案件受理费7680.96元，减半收取3840.48元，由原告倪国斌负担1208.84元，由被告泰康人寿保险有限责任公司江西分公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司负担2631.64元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 对一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1、上诉人是否尽了如实告知义务及对格式条款的充分询问提示义务；2、医疗费用及医疗保险金是否计算错误；3、是否需要做鉴定认定被上诉人是否存在高残。关于第一个争议焦点，上诉人并未提交充分证据证明就投保人不履行如实告知义务可能承担的法律后果已向投保人释明。且“被保险人健康及职业声明”栏目有十项，本人确认栏仅为一个机打的涂黑方框，上诉人未能证明其就该格式条款对被上诉人进行了充分的询问及提示。因此，一审法院认定上诉人存在免赔事由不成立于法有据。关于第二个争议焦点，一审法院将被上诉人花费的总医疗费，扣除医保及大病支付费用，得出上诉人应支付的医疗保险赔偿金，计算正确。因上诉人未尽格式条款的充分询问提示义务，其主张的“因康复治疗产生的医疗费用属于合同原约定的免责事由”不能作为上诉人的免责依据。关于第三个争议焦点，本案中，虽被上诉人未在鉴定机关作鉴定，但根据南昌大学第一附属医院的诊断，被上诉人偏瘫（左），脑出血（术后），脑室出血（术后），累及认知功能和意识特质症状和体征，明显符合保险合同中约定的“高残”的标准，一审法院认定上诉人应支付高残金并无不当。 综上所述，泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4806元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  俞水才 审判员  薛 华 审判员  周林昌 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  舒成龙