湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终2054号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市雨花区芙蓉中路三段**陆都小区湖南商会大厦**。主要负责人：陈小映，该公司总经理。委托诉讼代理人：曾小欢，男。被上诉人（原审原告）：吴启万，男，1963年2月20日出生，汉族，住湖南省常德市武陵区。委托诉讼代理人：范羲，湖南开旗律师事务所律师。原审被告：施思，男，1985年10月27日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：文功亮。上诉人长安责任保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称长安保险湖南公司）因与被上诉人吴启万及原审被告施思机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2020）湘0702民初1339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。长安保险湖南公司上诉请求：1.改判支持扣减超医保费用67000元；2.二审诉讼费用由吴启万负担。事实和理由：本案中，吴启万产生了医疗费304616.26元，该公司在一审举证期限内提交了超医保费用的鉴定意见，认定吴启万的医疗费中有67000元为超医保同类医疗费用，一审判决未支持扣减该部分费用错误。吴启万辩称，1.医疗费鉴定意见的程序不合法，不能作为认定超医保费用的依据。该份鉴定意见系保险公司单方委托，鉴定机构没有相应鉴定资质，鉴定意见未经本案当事人质证。2.超医保费用的免赔条款系格式条款，保险公司未尽到提示说明义务，不产生效力。保险公司未举证证明免赔条款履行了提示说明义务，扣除超医保费用的主张不应支持。施思述称，其购买保险时，保险公司未明确提示超医保费用免赔。保险公司提交的鉴定意见系其单方委托，没有经过受害人和投保人确认，对其提交的鉴定意见有异议。吴启万向一审法院起诉请求：1.施思、长安保险湖南公司赔偿各项损失共计544272元；2.本案诉讼费用由施思、长安保险湖南公司承担。一审法院认定事实，2018年6月9日12时10分，施思驾驶湘Ｊ3××**号小型轿车（该车在长安保险湖南公司投保有交强险和500000元限额的商业第三者责任保险）沿常德市武陵区双拥路由西向东行驶至三闾路交汇处时，与吴启万驾驶的电动自行车经三闾路由北向南行驶至该路口相撞，造成两车受损，吴启万倒地受伤的交通事故。同日，吴启万被送往常德市××人民医院住院治疗，于2018年10月8日出院，住院121天。交警部门于2018年7月17日作出事故认定，吴启万负本次事故同等责任，施思负此次事故的同等责任。事故发生在保险期间内。2018年12月24日，因脑积水、吸入性肺炎、颅脑外伤后遗症期、气管切开术后再次在常德市××人民医院住院治疗，于2019年2月26日出院，住院64天。受一审法院委托，2020年7月7日，常德市司法鉴定中心作出鉴定意见，吴启万的损伤构成一项八级伤残、两项十级伤残，误工时间为12个月，1人护理9个月，营养时间9个月。吴启万长期在常德市城区建筑工地上务工。吴启万因本次事故造成经济损失经核定如下：1.医疗费304616.26元；2.精神损害抚慰金15000元；3.住院伙食补助费18500元；4.营养费13500元；5.护理费71250元；6.残疾赔偿金286862.4元；7.交通费酌定为1000元；8.误工费57031元；以上共计767759.66元；吴启万另支出鉴定费5000元。另查明：长安保险湖南公司支付了120000元给吴启万，施思垫付了4600元给吴启万。一审法院认为，吴启万因此次交通事故受伤，依法应当得到赔偿。首先，由长安保险湖南公司在交强险限额范围内赔偿吴启万120000元（医疗项限额10000元+伤残项赔偿110000元）；对于超出的647759.66元（767759.66元-120000元），因吴启万驾驶非机动车负本次事故同等责任，故施思承担60%的责任，即长安保险湖南公司在商业三者险限额内赔偿吴启万388655.80元（647759.66元×60%）；鉴定费5000元由施思承担3000元，吴启万承担2000元。施思垫付的4600元，应予抵减，故长安保险湖南公司最后向施思支付垫付款1600元。长安保险湖南公司已支付的120000元应予抵减，故长安保险湖南公司最后向吴启万赔偿387055.8元。因医疗机构用药是根据受害人的伤情需要自主开支，受害人及投保人并不能进行有效控制和审核。虽然保险条款中约定了医疗费用核减的事项，但该条款约定加重了投保人的责任，免除了保险人所应承担的义务，在保险人未能充分举证证明已向投保人对条款内容作出明确提示和说明的情况下，依照法律规定，该免责条款无效，对保险双方均不产生法律约束力，故对于长安保险湖南公司扣除超医保费用的主张，不予支持。一审判决：一、长安责任保险股份有限公司湖南省分公司于判决生效之日起十日内向吴启万赔偿387055.8元；二、长安责任保险股份有限公司湖南省分公司于判决生效之日起十日内向施思支付垫付款1600元；三、驳回吴启万其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费9058元，减半收取4529元，由施思承担2717元，吴启万承担1812元。二审中，当事人没有提交新的证据材料。经审理查明，长安保险湖南公司未提交施思签名的投保单等保险材料。本院二审查明的其他事实与一审法院认定的其他事实一致。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案争议焦点为长安保险湖南公司应否承担超医保同类医疗费用。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，长安保险湖南公司未提交证据证明对超过医保同类医药费用标准的免赔条款进行了提示说明，即未提交有投保人施思签名的投保单等保险材料，对此应当承担举证不能的后果，故超医保范围费用的免赔条款未生效，长安保险湖南公司应当承担超医保同类医疗费用。综上所述，长安保险湖南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1475元，由长安责任保险股份有限公司湖南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  蒋晓玲审判员  谭洪妮审判员  孙 晖二〇二〇年十二月七日法官助理廖泽轩书记员于松卉附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。