河北省景县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀1127民初2136号 原告：高志勇，男，1974年11月14日出生，汉族，住景县。 委托诉讼代理人:郝春营，景县景华法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司，地址：衡水市和平西路**，统一社会信用代码：9113110280980197XP。 负责人：高宏，公司经理。 委托诉讼代理人:宋风雷，河北畅杰律师事务所律师。 原告高志勇与被告中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司（以下简称人民财险衡水分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高志勇的委托诉讼代理人郝春营、被告人民财险衡水分公司的委托诉讼代理人宋风雷均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高志勇向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告赔付原告一般医疗费用保险金53373.78元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年4月29日原告在被告处投保了人人安康百万医疗保险，其中包括一般医疗费用，保险金额为200万元，恶性肿瘤医疗费保险金额为200万元，合同到期日为2020年4月28日。在2019年10月20日原告因病先后在衡水市人民医院、中国人民解放军第一附属医院住院治疗。经治疗后痊愈，原告共花计医疗费83488.25元，扣除医保报销的30114.47元，原告为自己花费医疗费53373.78元。根据原告与被告签订的保险合同约定以及法律的规定，被告应当赔付原告一般医疗费用保险金53373.78元，但原告向被告申请理赔后，被告不予赔付。为维护我的合法权益，特诉至贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告人民财险衡水分公司辩称，原告在我公司投保人人安康医疗保险情况属实，在该保险单中明确约定一般医疗保险责任免赔额1万元，因原告具有常年糖尿病史，在投保时未如实告知，足以影响我方是否承保，我公司在本案中不应承担赔偿责任。 原告高志勇围绕诉讼请求依法提交了证据一、人人安康保险单2份；证据二、药费单据和结算明细单；证据三、诊断证明；证据四、病历。被告对上述证据的真实性无异议，本院予以确认。 被告人民财险衡水分公司围绕其答辩向法院提交证据一、投保人电子签名的签字确认页的电子档案截屏。证明签字时原告是承诺没有既往的糖尿病；证据二、人人安康保险医疗条款，证明2.1.1.4门诊费用仅限于住院前7天及出院后30日内。对上述两组证据，原告高志勇质证称，对证据的真实性和合法性均有异议，因原告在被告处投保该保险时为该公司的业务人员李金利，当时只给原告要了身份证，原告并没有签字以及将保险条款给付原告，且该工作人员也没有向原告提示或口头告知免责条款，对该保险条款的签字情况原告均不知情，因此该免责条款对原告不产生效力，故对该两组证据本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：2019年4月29日原告高志勇在被告人民财险衡水分公司投保了保险单号为PWBK201913112711M00025号《“人人安康”百万医疗保险保险单》，投保人为高志勇，被保险人高志勇，保障内容为：恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），保险金额每人2000000元；一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），每人保险金额为2000000元。保险期间：自2019年4月29日零时起，至2020年4月28日二十四时止，保险费合计578元。原告依据合同约定，交纳了保险费。2019年10月20日至2019年10月23日，原告高志勇在衡水市人民医院诊断为右下肺炎，并住院治疗，共花医疗费用4989.42元。2019年11月12日至2019年11月21日，原告在中国人民解放军总医院第一附属医院呼吸科治疗，住院计9天，主要诊断为：重症肺炎、肺脓肿，医院总费用78498.83元。上述两次治疗费用合计83488.25元，扣除已报销的费用，原告自己垫付医疗费53373.78元。原告医疗事故发生在保险期间内。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。原、被告在平等自愿、协商一致的基础上签订的人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规强制性规定，故双方之间保险合同关系成立且合法有效。投保人已按合同约定完全履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，被告作为保险人应按约承担给付保险金的责任。关于被告主张诉争保险事故非属保险责任范围问题，被告主张在该保险单中明确约定一般医疗保险责任免赔额1万元，因原告具有既往症常年糖尿病史，在投保时未如实告知，足以影响被告公司是否承保。另被告提供的《中华人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.1.1.4：“被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术费用）”。但是对于被告的上述主张属于免除保险人依法应承担的义务的内容，其未提供足够证据证实在原告投保时已就相关免责条款履行了明确告知义务，且被告提供的《人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页》中，该签字确认页中：“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：糖尿病”，本页高志勇签字非本人签字。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本院认为，被告作为保险人就免责条款不仅要向原告进行明确提示，还要对免责条款的内容、概念、法律后果等进行解释说明，否则对被保险人即原告不发生法律效力。因被告未举证证实其已经就上述免责事项向原告履行了明确说明义务，保险单上亦无明确的提示，也无原告的签字，被告该项辩解意见，有违最大诚信原则，本院不予采纳。另，被告人民财险衡水分公司辩称原告具有既往病：糖尿病史，但该次报销费用病症为重症肺炎、肺脓肿，无证据证明此两种病症具有关联性，对该辩解本院不予采信。原告与被告签订的《“人人安康”百万医疗保险保险单》中显示免赔额为10000元，该免赔额系保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，被保险人不负责赔偿的额度。本案原告在医疗保障期间共计花费83488.25元，除去医保报销费用，自己垫付医疗费53373.78元，按照保险合同约定计算，总医疗费用－社保报销部分＝剩余未报销费用即53373.78元，剩余未报销医疗费用－免赔额＝医疗险报销部分，即53373.78－10000＝43373.78元，被告人民财险衡水分公司应当赔付原告一般医疗费用补偿金43373.78元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 1、被告中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司于本判决生效之日起三日内赔偿给原告高志勇一般医疗费用补偿金43373.78元。 2、驳回原告高志勇的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1134元，减半收取计567元，由原告高志勇负担25元，被告中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司负担542元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。 审 判 员 代宪友 二〇二〇年十二月八日 法官助理 李 宁 书 记 员 温明泉