南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初5305号 原告：周素林，女，汉族，1971年5月4日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx,住淮安市。 原告：徐娟，女，汉族，1997年12月8日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住淮安市。 原告：徐杰，男，汉族，2005年8月31日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx,住淮安市。 原告：徐建高，男，汉族，1938年1月4日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住淮安市。 原告：蔡桂英，女，汉族，1941年11月18日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住淮安市。 共同委托诉讼代理人：宋东海，淮安市淮阴区新海法律服务所法律工作者。 被告：南京医科大学第二附属医院，组织机构代码46600262-2,住所地南京市。 法定代表人：顾民。 委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。 原告周素林、徐娟、徐杰、徐建高、蔡桂英与被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医大二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月17日受理后，依法适用简易程序于2020年7月16日、12月10日公开开庭进行了审理。原告的共同委托诉讼代理人宋东海、被告南医大二附院的委托诉讼代理人刘炫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告南医大二附院赔偿原告各项损失218163元，包括医疗费215749.05元、住院期间护理费3840元（32天×120元/天）、住院伙食补助费960元（32天×30元/天）、交通费2000元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费49334.5元（江苏省上年度六个月职工平均工资），以上费用共计1321086.75元，原告按15%主张即198163元，以及精神损害抚慰金20000元。 事实与理由：2020年2月4日，原告亲属徐井山因突发胸痛6小时入住被告处治疗。死亡记录记载有：患者突发胸痛6小时入院，急诊以“StanfordA型”收治，住院经过及抢救经过:患者入院心肌酶高，节段运动异常，考虑夹层累及右冠，急性心梗。入院给予积极循环支持，气管插管呼吸机辅助呼吸。入院后02-05急诊行bentall+次全弓置换+冠脉旁路移植术+ECM0植入术，02-13撤除ECM0、拔除气管插管。02-21转入普通病房。患者ECM0左侧股动静脉置管处局部破溃，渗液，给予消创按药。02-26患者高热等转入监护室。但持续高热，感染加重，精神萎，痰及左腹股沟处创面培养为饱满不动杆菌。03-02患者持续高热39-40°C,血压下降至70/35mHg,神志淡漠,感染性休克;03-06拔除气管插管，神志清楚，精神仍萎，可自主咳痰，间断吸痰。左腹股沟处创面渗液仍多，坏死范围较前进展，异味大。请烧伤科会诊，建议继续换药，后期必要时手术处理。03-08晨07:23出现血压逐渐降低，随后心率下降等，09:15患者仍循环不稳定，心率血压低等，死亡原因：主动脉夹层（StanfordA型）。综上，患者病程进展与被告用药及治疗行为存在直接因果关系，被告的诊疗行为存在过错。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告南医大二附院辩称，被告对患者的诊疗行为符合诊疗规范，患者以主动脉夹层、急性心肌梗死收治入院，患者自身疾病较重，手术风险为四级，医院与患者家属进行充分的沟通，告知 相关手术及手术风险。被告医院对患者的死亡不存在过错，请求驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告徐建高、蔡桂英系患者徐井山父母，原告周素林系徐井山妻子，原告徐娟、徐杰系徐井山子女。2020年2月4日患者徐井山因“突发胸痛6小时”经急诊入住被告南医大二附院，入院诊断：主动脉夹层（StanfordA型）、急性心肌梗死、心源性休克、代谢性酸中毒、肝功能不全及肾功能不全。2月5日行“bentall+次全弓置换+冠脉旁路移植术+ECMO植入术”，2月13日撤除ECMO，拔除气管插管。2月21日转入普通病房，患者ECMO左侧股动静脉置管处局部破溃、渗液，给予清创换药。2月26日患者高热，3月2日持续高热，3月8日晨出现血压下降、随后心率下降，经抢救无效于9:15宣布临床死亡。住院期间患者发生自负医疗费215749.05元。 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，该机构于2020年10月10日出具了医损鉴[2020]字205号鉴定意见书。鉴定书分析说明部分载明： （一）医方诊疗行为评价 根据患者病史、临床症状、体征及主动脉CTA、心电图、心梗三项、血气分析、心超等辅助检查，结合术中所见，医方入院诊断“主动脉夹层（StanfordA型），急性心肌梗死，心源性休克，代谢性酸中毒，肝、肾功能不全”明确。入院时患者病情危重，医方给予循环支持、气管插管机械通气、大剂量去甲肾上腺素维持血压符合诊断规范，为抢救生命在积极行手术准备后在全麻CPB下行“bentall+次全弓置换+冠脉旁路移植术+ECMO植入术”，手术选择恰当，手术方式正确，符合诊疗规范。 患者术后ECMO置管处发生破溃，医方发现后进行了相应的处置及请相关科室会诊，根据患者情况，待好转后行进一步的处理，未违反诊疗常规。但是医方对于患者ECMO置管处术后观察不仔细，对该处感染的发现不及时。医方于2020年2月13日撤除ECMO及拔除气管插管，2月21日记录左下肢腹股沟处拔除ECMO鞘管后皮肤破溃，期间无相关观察、处理的记载，医方对患者ECMO置管处感染的发现不及时，未尽到高度谨慎注意义务，存在过错。 （二）死亡原因分析 患者死亡后未进行法医病理学尸体检验，不能在法医病理性层面明确患者的具体死亡原因，尤其是患者各脏器组织学的改变。目前仅能依据临床资料分析推断。根据现有临床资料推断患者死亡原因以“主动脉夹层（StanfordA型）术后继发感染，引起感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡”可能性为大。 （三）因果关系及原因力大小分析 主动脉夹层是一种严重危及生命的心血管疾病，具有病情危急、进展迅速、病死率高的特点，预后极差，及早手术能有效降低死亡率，但手术风险大，术后并发症发生率、病死率高。 患者系主动脉夹层形成，且累及冠状动脉和主动脉瓣，病情危重，入院后抢救手术必须使用呼吸机、ECMO、CRRT等有创抢救治疗。术后应用包括ECMO等多种抢救措施，系为抢救病人所必须，但是势必造成患者容易继发感染。同时和患者体质差，较长时间不能脱离ECMO以及与其术后并发的肾功能衰竭、电解质紊乱等均有相关，长时间的气管插管，呼吸机辅助呼吸等也与患者继发感染有关，而这些及CRRT等均是抢救病人生命所必须，故患者术后出现继发性感染是可以预见但难以避免的并发症。当然，医方上述过错行为，如对患者ECMO置管处感染的发现不及时，有可能对感染的控制产生不利影响。综上，结合疾病的临床治疗难度和风险，分析认为医方诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。 （四）鉴定意见 南医大二附院的诊疗行为存在过错，与患者徐井山死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。 经质证，原、被告对鉴定意见均予认可。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京金陵司法鉴定所鉴定，原、被告对鉴定意见均予认可，故本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告南医大二附院存在的过错与患者死亡存在因果关系，其原因力大小为轻微因素，故本院综合考虑患者病情和被告的过错，酌情判令被告对患者的死亡后果承担15%的赔偿责任。关于原告的损失，根据原告提交的证据和相应的规定，本院依法认定为医疗费215749.05元、住院期间护理费3840元（32天×120元/天）、住院伙食补助费960元（32天×30元/天）、交通费2000元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费49334.5元，以上费用共计1321086.75元，被告承担其中的15%为198163元。精神损害抚慰金，根据被告南医大二附院的过错及患者的死亡后果，本院酌情认定为20000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周素林、徐娟、徐杰、徐建高、蔡桂英各项损失合计218163元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费695元（原告已预交），由被告负担；鉴定费14760元（原告已预交），由原告负担7380元，被告负担7380元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。       审判员  王素平 二〇二〇年十二月十五日 书记员  石 芳