黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0208民初568号原告：李磊，男，1980年6月22日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托代理人：刘烨，黑龙江学晏律师事务所，专职律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称人民财保安阳分公司），地址河南省安阳市殷都区文峰大道中段立交桥向西200米路北，统一社会信用代码：914105008722641182。负责人：牛江良，总经理。委托代理人：张伟，河南上合律师事务所，专职律师。原告李磊与被告人民财保安阳分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2020年7月9日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2020年12月15日公开开庭进行审理，原告李磊委托代理人刘烨、被告人民财保安阳分公司委托代理人张伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李磊向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定，向原告李磊支付意外残疾保险金额10000.00元；2.请求判决本案诉讼费由被告承担。但在庭审时原告李磊根据黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书变更诉讼请求如下：1.请求判决被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司在按照合同约定，向原告李磊支付意外身故残疾保险金额61,890.00元；2.请求判决鉴定费及鉴定检查费1,955.00元由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司承担；3.以上1、2项合计人民币63，845.00元；4.请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：李磊在中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司投保了二份“中国好司机C款”意外伤害保险，投保人及被保险人均为：李磊。保险单号均为：PEAC201941050000000206,保险期限均为:2019年05月01日-2020年04月30日止，保险类别均为：意外身故伤残10万元/份、意外伤害残疾保险1万元/份、意外住院津贴50元/天/份。于2019年04月28日在保险公司业务员马文军的推荐下，购买了意外保险。2019年05月14日，李磊在给车盖苫布时不慎从车上跌落摔伤。事故发生后，李磊被送齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“左膝关节损伤、外侧半月板撕裂、前交叉韧带撕裂，等。事故发生后，原告未向被告中国人民财产保险股份有限公司提出理赔申请。原告依据《中华人民共和国保险法》等规定要求被告应依合同约定履行义务，请求支持原告的诉讼请求。被告人民财保安阳分公司辩称，1.根据调取的原始保单显示，原告主张的团体意外伤害保险保单，投保人为洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司，其投保相对被保险人及受益人名单并未列入原始保单内，请法院对投保人予以核实，相关被保险人名单。在保险合同有效的前提下，公司同意对于原告主张的合理合法的损失，予以赔偿；2.根据原告起诉状对于案发事实的说明，受害人是在遮盖车辆帆布时不慎摔落，此行为首先不是车辆运行过程中发生的意外事故，其次受害人是否真实在从事车辆相关的工作，无法查证属实，另外原告也未能提供110或交通事故责任认定、第三方提供认定事实及事故相关证据，因此是否属于保险责任范围我公司对此真实性持异议，主张免责；3.原告委托法院申请了鉴定，其鉴定结果不合理，程序不合法未通知我公司参与鉴定，因此我公司保留申请重新鉴定的权利；4.原告主张的伤残赔偿金，费用数额过高，且鉴定费与诉讼费、检查费并非本次事故的直接损失，我公司不予承担。被告还提交了补充答辩意见，补充答辩意见如下：5.本案件从原告提供的起诉状及证人证言表述,均不属于一起交通事故,属于一起意外事故,且原告起诉案由是基于团体意外伤害保险是补偿原则下的一种意外保险,理应适用双方签订的意外伤害保险的相关合同条款,而不应适用交通事故伤残赔偿计算标准在保险合同有效,且不存在免责事由的情况下,我公司主张按照意外保险合同相关约定,按照比例赔偿保险金如认定原告为十级伤残,应该按照投保金额10万元的限额以内乘以伤残等级系数0.1,残疾赔偿金应为10000元,计算规则详情可参见我公司提交的证据2即残疾保险责任及残疾等级认定标内容；6.我公司与投保人双方签订保险合同双方盖章确认生效,我公司对于免责条款、伤残评定标准及伤残赔偿金计算规则,我方均对投保人进行了能足够引起对方注意的方式,如投保声明签字盖章及免责加粗加黑字体等明显已尽告知义务。本院经审理认定事实如下:李磊通过业务员介绍经洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司投保，在中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司投保了二份“中国好司机C款”意外伤害保险，被保险人均为：李磊。保险单号均为：PEAC201941050000000206，保险期限均为:2019年5月1日至2020年4月30日止，保险类别均为：意外身故伤残10万元/份、意外伤害残疾保险1万元/份、意外住院津贴50元/天/份。2019年5月14日，李磊意外受伤，事故发生后，李磊被送齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“左膝关节损伤、外侧半月板撕裂、前交叉韧带撕裂，等”。事故发生后，原告向被告中国人民财产保险股份有限公司报告了受伤状况但未提出理赔申请。原告的伤情经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定并出具司法鉴定意见书，原告李磊被评定为致残程度十级。上述事实，有原告身份证及户口本复印件各一份、中国好司机C卡保险卡一张及相关保险投保信息4张、齐齐哈尔医学院附属第一医院出具的诊断书以及门诊手册MR检查报告单、司法鉴定意见书一份、鉴定费票据二张及原、被告庭审陈述予以证实。本院认为，原告李磊作为被保险人在被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司处投保了人身意外伤害保险，原告李磊支付了相应的保险费，被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司为其签发保险单，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点如下：一、关于本案争议的合同条款的效力，原告李磊所投团体意外伤害保险，保险合同采用的是中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司提供的格式合同，其中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准，其规定的伤残标准过于狭窄，应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并与对方协商，本案中，被告应当举证证明是如何对投保人履行说明免责条款的义务而不能以投保人在被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司提供的、由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司事先拟定的格式文本合同中盖章就此来替代被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司的“明确说明”义务，被告提供的团体意外伤害保险条款在该条款上没有投保人及被保险人的签字、盖章，无法证实投保人在投保时保险公司既将保险条款交予投保人并进行了明确说明，故本院认为该合同及相关条款本身不能足以证明被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司履行了对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人作出明确说明的义务，本案中被告除了合同及条款外未提供其他证据证明其履行了“明确说明”的义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力。二、关于被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司对于鉴定标准赔偿原告残疾保险金的问题。虽然原告提供的证言的证人未到庭，本院不予采信，但原告提供的诊断书、门诊手册MR检查报告单、司法鉴定等能证实原告因意外受伤有权向保险公司求偿，中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，鉴定机构依据《人身损伤残疾程度分级》标准评定原告伤残级别并无不当。合同中约定的被告采用《人身保险残疾评定标准》作为残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了被告的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，同时被保险人获得意外伤害保险金的数额合同约定按比例赔付的条款也减少受益人获得赔偿的范围，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，该条款应属无效条款。同时被告称该鉴定结果不合理，未通知被告保险公司参与鉴定到场请求重新鉴定，但该鉴定机构及鉴定人员具有合法资质，并依据相应的国家法定标准评定李磊伤残等级并无不当，而且中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司主张适用保险合同所附保险条款规定的行业人身保险伤残评定标准进行伤残评定，系免除其责任、排除李磊应获得保险赔偿权利的格式条款，且被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司提出重新鉴定申请理由亦不符合《最高人民法院》第二十七条规定的重新鉴定的条件，故被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司提出对原告李磊受伤残疾等级重新鉴定的申请不予准许。三、对于保险赔偿数额的认定的问题。原告李磊虽不是因交通事故而是意外事故受伤，但该伤情符合保险条款中关于意外伤害的定义，应当属于保险事故，所受损伤经鉴定为十级伤残，李磊评定伤残时年满40周岁，根据公平原则，应根据其受伤残等级参照2019年城镇常住居民人均可支配收入30,945.00元计算20年、按照10%的比例予以赔付，故应当在保险限定的额度内赔偿意外伤残保险金61,890.00元，另原告花费鉴定费及鉴定检查费共1,955.00元1,955.00，依照《中华人民共和国合同法》第六十四条的规定“被保险人为查明和确定保险事故性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”此鉴定费及鉴定检查费应当由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司承担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告李磊意外伤残保险金61,890.00元。如未按判决指定期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费1396.00元由被告负担，鉴定费及鉴定检查费共1,955.00元由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  关玉峰人民陪审员  姜宁宁人民陪审员  郑恒武二〇二〇年十二月十五日书 记 员  刘释然