山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终3557号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地德州市德城区文化路**银泰综合楼**。负责人：马国春，总经理。委托诉讼代理人：牛斌，山东德洲律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：赵枫，该公司员工，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：范雪平，女，1967年6月28日出生，汉族，住禹城市。委托诉讼代理人：秦玉宝，山东禹法律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：邢跟庆，系范雪平之夫。上诉人天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称天安公司）因与被上诉人范雪平意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省禹城市人民法院（2020）鲁1482民初3号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月16日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：1.依法撤销（2020）鲁1482民初3号民事判决书，查清事实后改判或发回重审；2.一审诉讼费、二审上诉费均由被止诉人承担。事实和理由：一、一审判决对于上诉人知道解除合同事由的时间认定有误。上诉人因被上诉人对其患有左卵巢畸胎瘤、冠心病、高血压等综合既往病史未履行如实告知义务为由依据双方之间的保险合同约定以及保险法的规定向被上诉人行使合同解除权，理由是被上诉人的往病史足以影响保险人同意承保或要求其提高保险费率，而被上诉人所患有的左卵巢畸胎瘤是一种良性肿瘤，该肿瘤切除后一般不存在复发的可能性，所以该病症并不足以影响保险人同意承保或要求其提高保险费率，而冠心病、高血压是在被保险人健康告知栏中明确注明的告知内容，是足以影响保险人同意承保或要求其提高保险费率。而上诉人是在2019年10月20日才知道被上诉人有冠心病、胃炎、支气管炎的既往病史，并立即前往被上诉人家中进行调查落实。在确认被上诉人未履行如实告知义务后，于2019年11月4日发出了解除合同的通知。上诉人行使合同解除权的时间完全在法定期间内，一审判决认定上诉人行使解除权的时间超出了30日，属于认定事实错误。二、一审法院认定上诉人的保险代理人未向被上诉人讲如实告知的内容，该认定与事实不符。在上诉人提交证据三范雪平的理赔访谈记录中，被上诉人范雪平亲口承认投保书上的各项询问告知事项均是由其亲自填写，而且公司还进行了回访。上诉人提交的证据二回访录音中，被上诉人也认可健康告知栏是其本人填写，填写内容均属实。上诉人提交的证据四，保险代理人邹芳的访谈笔录中其也认可投保时已经逐项就询问告知事项向被上诉人进行了讲解。综上所述，即便告知栏的内容是机打的，但是内容确实是经过被上诉人认可，被上诉人对于健康告知的内容是明知的，其确实存在未履行如实告知的义务。三、被上诉人要求支付45769.86元的保险证据不足。四、一审判决程序违法，其判决内容改变了被上诉人的诉讼请求。范雪平辩称，上诉人以被上诉人未履行告知义务解除双方合同理由不成立，双方签订合同时，上诉人并未对被上诉人对相关事项进行询问，也未向被上诉人告知相关事项，及需要告知上诉人的义务，上诉人对被上诉人的住院治疗情况在2019年5月份就已经知道，其工作人员到禹城市相关医院调取了被上诉人的住院病例，一审中被上诉人提交了上诉人一方于2019年5月31日、6月4日到禹城市人民医院调取病例的情况，一审法院相关人员也到禹城市人民医院进行了核实，所以上诉人所称其于2019年10月20日才知道被上诉人的住院治疗情况，与事实不相符。一审对此认定事实清楚，被上诉人要求赔偿的各项费用均是在住院期间的相关医疗费用。购买的药物均用于住院期间，而且购买时有医生开具的处方签，根据双方合同约定，上诉人应予以理赔。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。范雪平向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告保险金46342.16元；2.确认双方签订的合同有效，判令被告继续履行双方签订的保险合同（保单号：00161691951008088），与原告续保该合同；3.被告承担本案诉讼费用、律师费用。一审法院认定事实：2018年12月31日，经被告人寿保险公司业务员邹芳介绍，原告范雪平在被告天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司投保人身保险：天安人寿健康易享医疗保险，保险合同号00161691951008088。合同成立日期：2018年12月31日，合同生效日期：2019年1月1日。被保险人：范雪平，身故受益人：被保险人的法定继承人，保险期间：1年，保险费：828.00元。一般医疗基本保险金额：1000000.00元。重大疾病医疗基本保险金额：1000000.00元。特别约定：本公司承担本险种等待期内因疾病导致的住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗或住院前后门急诊治疗的保险责任。2018年12月31日，原告缴纳保险费828元。原告在个人业务投保单中健康告知栏“被保险人栏”：10.3项，慢性支气管炎10.4项，冠心病，10.5项，胃炎，在“否”的方框内，由被告公司工作人员机打勾“√”号。天安人寿健康易享医疗保险有关条款约定：2.3.2，本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用：被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，其住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用。若被保险人接受本合同保险责任范围内的住院治疗，且在保险期间届满时治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗，本公司继续承担相应的保险责任，最长至保险期间届满后的第30日。2.特殊门诊医疗费用：被保险人在本公司认可医院接受如下治疗而发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用：(1)门诊肾透析;(2)门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法，肿瘤免疫疗法，、肿瘤内分泌疗法，肿瘤靶向疗法;(3)器官移植后的门诊抗排异治疗。3.门诊手术医疗费用被保险人经本公司认可医院诊断必须接受门诊手术治疗而发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。4.住院前后门急诊费用：被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，住院前7日（含住院当日）和出院后7日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗而发生的合理且必要的门急诊费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。住院：指被保险人入住本公司认可医院的正式病房进行治疗，自正式办理入院手续起正式办理出院手续止，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床及其他不合理的住院。6.6合理且必要：指由医生或医院根据被保险人病伤或伤情，实施必要的医疗行为。6.7住院医疗包括床位费、膳食费、护理费、检查检验费、治疗费、医生费、药品费、材料费用、手术费。6.7.7药品费，指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门药品费核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费用不包括：1.自购药品：指被保险人未经过医院所属的具有执业医生资格的医生开具医嘱，自行至药房、超市、医院所属商业药房等地点购买的药品；2.所有非处方药；3.下列中药类药品：(1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品。4.维生素（本合同约定属于保险责任范围内的除外）、矿物质、膏方及其它营保健药费。3.2,保证续保：当每一个保险期间届满前，若本公司未收到您不再继续投保的书面通知，本公司将按以下约定续保本合同：1.自投保人首次投保本合同的生效日起，或自投保人非连续投保本合同的生效日起，每5年为一保证续保期间；2.在保证续保期间内每一保险期间届满时，本公司按照该保证续保期初约定的费率表以及续保时被保险人的年龄收取对应的续保保险费后，本合同效力自本合同期满日的次日零时起延续一年。每次续保，均按前述规则执行。续保时，您需交纳的保险费可能会随着被保险人的年龄增长而变化；3.若在保证续保期间内每一保险期间届满时，被保险人续保时的年龄超过105周岁，本合同将不再接受续保，同时本公司将不再另行通知您；4.在保证续保期间内每一保险期间届满时，本公司不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝该被保险人续保，也不会因为本产品停售而不再接受续保；5.每个保证续保期间届满前，本公司将审核被保险人是否符合续保条件，若本公司审核同意续保，并且在此后一个保证续保期间内，您按时向本公司支付续保保险费，则本合同效力将延续；若每一保证续保期间届满时，本产品停售，本公司将不再接受续保。本公司不再接受续保的，本公司会在本合同保险期间届满前通知您。5.1明确说明与告知义务：订立本合同时，本公司会向您明确说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司与如实告知责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。本公司合同条款规定的合同解除权，自本公司知道有该事由之日起，超过30日不行使解除权消灭。2019年11月13日，被告理赔金额63393.56元。除理赔外，原告的住院花费及药费如下：2019年8月16日，原告范雪平在山东大学齐鲁医院住院，诊断为乳腺癌，原告经山东大学齐鲁医院医嘱，2019年9月3日，在山东爱新卓尔大药房有限公司济南文化西路分公司购药物多美素，花费9161.20元，原告于2019年9月5日出院；2019年9月28日，原告在山东大学齐鲁医院住院，做恶性肿瘤化疗。原告经山东大学齐鲁医院医嘱，2019年9月28日在山东爱新卓尔大药房有限公司济南文化西路分公司购药物多美素，花费9161.20元。原告于2019年9月30日出院；2019年10月18日，原告在山东大学齐鲁医院住院，做恶性肿瘤术后化疗，扣除医疗保险，花费2602.26元。原告经山东大学齐鲁医院医嘱，2019年10月18日在山东爱新卓尔大药房有限公司济南文化西路分公司购药物多美素，花费9161.20元。原告于2019年10月21日出院；2019年11月9日，原告在山东大学齐鲁医院住院，恶性肿瘤化疗。扣除医疗保险，花费1231.23元。原告经山东大学齐鲁医院医嘱，2019年11月9日在山东爱新卓尔大药房有限公司济南文化西路分公司购药物多美素，花费9161.20元。原告于2019年11月11日出院；2019年12月4日至2019年12月7日，原告在山东大学齐鲁医院住院，恶性肿瘤化疗。扣除医疗保险，花费医疗费2899元；2019年12月24日至2019年12月27日，原告在山东大学齐鲁医院住院，恶性肿瘤化疗。扣除医疗保险，花费2392.57元，共计45769.86元。2019年11月14日，被告以原告投保前冠状动脉粥样硬化、高血压、左卵巢畸瘤病史，未如实告知为由，向原告送达解除保险合同通知书，解除00161691951008088好保险合同，并不退还保费。另查明，原告于2011年7月26日至2011年8月1日在禹城市人民医院被诊断为左卵巢畸瘤并行切除手术。于2015年7月16日至2015年7月24日在禹城市中医院被诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病，胃炎。被告业务人员于2019年5月31日、6月4日两次到禹城市人民医院调取原告2011年7月26日至2011年8月1日在禹城市人民医院被诊断为左卵巢畸瘤并行切除手术的病例情况。被告理赔人员牛亚楠视频录像，显示牛亚楠称2019年6月份就知道原告在禹城医院被诊断为左卵巢畸瘤冠状动脉粥样硬化心脏病，胃炎情况。被告公司保险代理人邹芳在微信、电话记录中称，没有给原告讲如实告知的内容,没有询问原告住院诊断的事。一审法院认为，一、我国保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。《最高院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。投保人如实告知义务的前提，是保险人的询问。本案中，原告在个人业务投保单中,告知信息系由被告公司人员机打，且被告公司保险代理人邹芳在微信、电话记录均称，没有履行询问、说明义务。被告的证据不足以证明被告就上述有关问题向原告做了明确的询问，亦不能证明原告故意或者重大过失未履行如实告知义务。同时,原告投保前已患冠状动脉粥样硬化、高血压、左卵巢畸瘤病史与本案所涉的乳腺癌无直接关系。二、被告在2019年5、6月份就知道原告2011年，2015年在禹城住院并诊断为冠状动脉粥样硬化、高血压、左卵巢畸瘤病症情况，被告知道后超过三十日未行使解除权，而消灭。综上，2019年11月14日，被告以原告投保前冠状动脉粥样硬化、高血压、左卵巢畸瘤病史，未如实告知为由，向原告送达解除保险合同通知书，不符合法律规定，本院不予支持。原告住院期间根据医生的医嘱处方签购买盐酸多柔比星脂质体注射液（多美素），完全是在住院期间根据医生的医嘱处方笺购买而且在医院病历明确记载用于住院治疗，对原告主张的该药费，符合合同约定，本院予以支持。对住院化疗的期间的医疗费，证据充分，且有合同约定，本院予以支持。对2019年12月27日，原告在禹城市中医院检查，花费572元，对此，合同没有约定，本院不予支持。原告要求的律师费，没有约定及法律依据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条、第十三条的规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司于2019年11月14日解除00161691951008088号保险合同的行为无效。二、被告天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告范雪平保险金45769.86元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费479元，由被告负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据，对一审查明的事实予以确认。本院认为，我国保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。《最高院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。投保人如实告知义务的前提，是保险人的询问。本案中，在个人业务投保单中,告知信息系由上诉人公司人员机打，且上诉人公司保险代理人邹芳在微信、电话记录均称，没有履行询问、说明义务。上诉人的证据不足以证明上诉人就上述有关问题向被上诉人做了明确的询问，亦不能证明被上诉人故意或者重大过失未履行如实告知义务。同时,被上诉人投保前已患冠状动脉粥样硬化、高血压、左卵巢畸瘤病史与本案所涉的乳腺癌无直接关系。并且上诉人在2019年5、6月份就知道被上诉人2011年，2015年在禹城住院并诊断为冠状动脉粥样硬化、高血压、左卵巢畸瘤病症情况，上诉人知道后于2019年11月4日向被上诉人送达解除保险合同通知书已超过三十日。自上诉人知道有解除事由之日起，超过三十日不行解除权，其解除权消灭。2019年11月14日，上诉人以被上诉人投保前冠状动脉粥样硬化、高血压、左卵巢畸瘤病史，未如实告知为由，向被上诉人送达解除保险合同通知书，不符合法律规定，本院不予支持。被上诉人住院期间根据医生的医嘱处方签购买盐酸多柔比星脂质体注射液（多美素），完全是在住院期间根据医生的医嘱处方笺购买而且在医院病历明确记载用于住院治疗，对被上诉人主张的该药费，符合合同约定，本院予以支持。综上所述，天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费944元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  赵立英审判员  魏 涛二〇二〇年十二月十一日法官助理杨科书记员李凡洁