湖北省神农架林区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂9021民初366号原告：饶志新，男，1963年12月28日出生，汉族，神农架人，居民，住神农架林区。被告：华泰财产保险有限公司广东省分公司（以下简称华泰财保广东省分公司），住所地：广州市天河区林和西路**中泰国际广场****。统一社会信用代码91440106583350802Q。负责人：黄伟光，总经理。原告饶志新与被告华泰财保广东省分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告饶志新到庭参加诉讼，被告华泰财保广东省分公司经本院依法传唤未到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告饶志新向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金2820.32元；2.诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告支付原告保险金2320.32元。事实和理由：2019年10月11日，原、被告签订了华泰财产保险有限公司鸿福e生-百万医疗险保险合同，约定被告的承保范围为“一般医疗保险；恶性肿瘤医疗保险；意外住院津贴等”，保险期限从2019年10月25日零时起至2020年10月24日23:59时止。投保后，原告支付了保险费1211元。2020年7月31日，原告因腹痛在湖北省太和医院住院治疗8天，经诊断为：结肠良性肿瘤；酒精性××；高甘油三脂血症；单纯性肾囊肿。原告住院期间共支付医疗费12320.32元，按照双方签订的保险合同的约定，被告应当支付原告保险金共计为2820.32元（其中医疗费2320.32元，住院津贴500元）。原告出院后按约定向被告理赔。2020年8月27日，被告向原告下发了《解除合同通知书》及《不予赔付通知书》，告知因原告在2017年有患胰腺炎住院病史，在投保时原告没有如实履行告知义务而拒赔。原告认为，此次保险合同生效与原告的第一次住院时间超过了2年，且原告此次所患疾病与2017年所患的胰腺炎没有任何关联性，原告在购买该保险时被告并没有就其免责事由向原告进行任何释明，被告以此理由单方解除合同并拒绝赔付，没有事实和法律依据。为此，原告向法院提起诉讼。被告华泰财保广东省分公司在法定期限内提出如下书面答辩意见：1.原告未履行如实告知义务。被告在电子保单及合同条款中对健康告知义务必须履行及不履行的法律后果已经标明并作特殊字体处理。其中，保险投保界面的健康告知中明确提到“…被保险人过去2年内是否有住院…”。特殊有标注：以下情况全为“否”，即符合投保条件。原告于2018年10月24日开始投保被告公司百万医疗保险，首份保单保险期间为：2018年10月25日至2019年10月24日。原告本次索赔的为第二份保单，保险期间为2019年10月25日至2020年10月24日。原告提供的病历资料显示，其于2017年1月1日至2017年1月4日因“上腹疼痛不适住院6天”在神农架林区人民医院住院治疗，出院诊断为：急性胰腺炎。根据该病例治疗结合原告首次投保时间，推定原告在投保时未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，本案原告投保前2年内有住院史，其隐瞒行为已足以影响被告决定是否同意承保，故被告向原告下达了《解除合同通知书》及《不予赔付通知书》。2.因原告在签订合同的过程中存在欺诈行为，故被告不应当承担保险合同解除前的理赔责任。3.原告所诉求的赔偿金额不正确。即便原告在被告处投保的医疗保险合同成立的前提下，被告仅需赔付原告医疗费2320.32元。原告的病历资料显示，其本次住院是因疾病住院而非意外事故住院，根据保险承保范围不应赔付住院津贴。本案原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：原告身份证复印件、2019年10月11日投保的保险合同打印件1份、十堰市太和医院住院病案资料复印件共32页及住院费发票复印件1份、《解除合同通知书》及《不予赔付通知书》打印件各1份、华泰财险个人医疗费用保险条款打印件1份、客户信息收集条款打印件，本院予以在卷佐证。被告向本院提交了营业执照复印件、法人身份证明及法人身份证复印件、原告投保的2份医疗险保险单复印件（后附健康告知书）、华泰财险个人中高端医疗费用保险条款及附加意外伤害住院津贴保险条款打印件各1份、网上产品投保页面操作流程打印件1份共18页及投保流程碟片、原告2017年患胰腺炎住院的出院记录复印件，原告对被告提交的以上证据均无异议，本院对被告提交的以上证据予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年1月1日,原告饶志新患急性胰腺炎在神农架林区人民医院住院治疗3天。2018年10月24日,原告在被告华泰财保广东省分公司网站上投保了华泰财产保险有限公司鸿福e生-百万医疗险保险，保单号码为：HK07N142251800408502。合同约定：“承保范围为‘一般医疗保险；恶性肿瘤医疗保险；意外住院津贴’。保险期间1年，自2018年10月25日零时起至2019年10月24日23:59时止”。保单后附健康告知书，内容为：“为保证被保险人的保险权益在理赔时不受影响，请确认被保险人健康状况是否符合以下投保条件。若被保险人健康／职业状况与下述告知内容不符，保险公司有权解除保险合同。以下情况全为‘否’方符合投保条件（以上两段话文字做了加黑处理）：1.…。2.…。3.被保险人过去1年内是否发现健康检查异常并被要求进一步检查治疗（如血液、超声、影响检查、内镜、病理检查等），过去2年是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗。…7.…（该列举的7段情况文字未做加黑处理）”。投保成功后，原告支付了保险费1211元。2019年10月11日，原告与被告签订了第二份百万医疗险保险合同，保单号码为：HK07JK42251900107397，保险期限从2019年10月25日零时起至2020年10月24日23:59时止。2020年7月31日，原告因腹痛在湖北省太和医院住院治疗8天，经诊断为：“结肠良性肿瘤；酒精性××；高甘油三脂血症；单纯性肾囊肿”；其住院期间共支付医疗费12320.32元。原告治愈出院后，要求被告按照双方签订的保险合同的约定赔付其保险金合计2820.32元（其中医疗费2320.32元，住院津贴500元）。2020年8月27日，被告在其投保网络平台上向原告发出《解除合同通知书》及《不予赔付通知书》，告知原告拒绝理赔，理由为原告2018年10月首次投保时，未履行如实告知其2017年患胰腺炎住院治疗的事实，不符合保险合同中的健康告知第3款“被保险人过去2年是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗”应是“否”的投保条件，故被告根据《中华人民共和国保险法》第十六条相关规定，解除原告2019年10月11日续保的第二份保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。后原告向本院提起诉讼。本院认为，本案原告投保的百万医疗险为保险期间一年的短期健康保险。原告于2018年10月24日投保的第一份保险，保险期间自2018年10月25日零时起至2019年10月24日23:59时止。即使原告在投保时存在未履行如实告知义务，但该初次投保的保险合同已于2019年10月24日23:59时因期满自动终止，双方就该份保险合同产生的权利义务消灭。而本案原告索赔的是2019年10月11日连续投保的第二份保险合同，此时距离原告2017年1月患胰腺炎住院已超过2年，胰腺炎亦未在健康告知第2款列举的疾病范围内，且原告2020年7月31日所患的疾病不属保险条款第九条责任免除中第（七）款规定的“被保险人在初次投保前所患既往症”、亦不属等待期内出现的疾病。同时，原告在投保时与被告签署了《客户信息收集条款》，被告在原告第二次投保时应根据原告信息进行审核，决定是否承保。综上，被告以原告初次投保时未履行如实告知义务为由，解除双方签订的第二份保单号码为HK07JK42251900107397的保险合同，于法无据。原、被告双方于2019年10月11日签订的该份百万医疗险保险合同合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。原告在保险期内患结肠良性肿瘤、酒精性××等疾病，符合保险合同一般医疗保险范围，被告应根据约定扣除年免赔额1万元后，赔付2320.32元一般医疗保险金。综上所述，本院对于原告饶志新的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告华泰财产保险有限公司广东省分公司赔偿原告饶志新一般医疗保险金2320.32元，于本判决生效后五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告华泰财产保险有限公司广东省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  高莉二〇二〇年十二月一日法官助理谭学召书记员张媛媛