河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终6565号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司，住所地：河北省遵化市镇海东街**。 负责人：高伟，该公司经理。 委托诉讼代理人：齐立娜，河北瀚海律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：骆素玲，女，1967年6月28日出生，汉族，住河北省遵化市。 委托诉讼代理人：高雪东，男，1991年4月23日出生，汉族，住遵化市，系被上诉人骆素玲之子。 委托诉讼代理人：郭立业，女，1987年9月16日出生，汉族，住遵化市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司因与被上诉人骆素玲保险纠纷一案，不服河北省遵化市人民法院（2020）冀0281民初2720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司上诉请求：1、撤销遵化市人民法院（2020）冀0281民初2720号民事判决书，依法发回重审或改判上诉人不承担给付被上诉人保险金的责任。2、本案一审及二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定被上诉人主张索赔的双膝骨性关节炎疾病不属于保险条款中约定的既往病，属于认定事实错误。上诉人委托的鉴定机构作出的鉴定意见显示，被上诉人的临床症状与所行手术治疗存在因果关系，鉴定意见书写明：被上诉人的骨性关节炎属于三级，发展到三级至少2-3年的时间。被上诉人应当在投保之前就已经感知到膝关节炎的症状，属于百万医疗保险条款约定的既往病，上诉人应当不承担给付保险金的责任。 骆素玲答辩称，中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 骆素玲向一审法院起诉请求：一、要求被告赔偿原告医疗费51039.13元；二、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告骆素玲与案外人高雪东系母子关系。2019年2月18日，案外人高雪东作为投保人交纳保费1116元，为原告骆素玲在被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司投保了“人人安康”百万医疗保险，被保险人为原告骆素玲，保险期间自2019年2月19日零时至2020年2月18日24时止。保单号为：PWBK201913028155Z00187。保单写明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保“人人安康”百万医疗保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭……。保障内容：1、《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额￥2000000.00元；等待期：30日；给付比例：100%；免赔额：￥10000.00。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，等待期：30日，给付比例：100%......。”2020年2月19日案外人高雪东于被告处再次投保“人人安康”百万医疗保险，被保险人仍为原告骆素玲。中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款记载：“1.1保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的，与保险合同有关的其他书面协议组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。……2.1.1一般医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后，罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔款（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额内计算并给付保险金……。2.1.1.4住院前后门急诊医疗费用，被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包含特殊门诊医疗费用和门诊手术费用）……2.1.3保险金给付标准……（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含现金医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例……2.2责任免除，2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保单中特别约定的除外疾病……8.10免赔额本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同期间内，应由每一被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分，被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额……8.26既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状，包括但不限于以下情况：……3、被保险人获得被保资格前发生，未经医疗诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通人士引起注意并寻求诊断、治疗和护理的病症……。”2019年11月20日至2019年12月2日，原告因膝关节疼痛于唐山市第二医院住院治疗，经诊断为：“主要诊断：双膝骨性关节炎；其他诊断：高血压病、低钾血症。”于2019年11月25日行胫骨高位截骨植骨内固定手术，住院期间开支医疗费60019.37元，其中医保等支付20342.22元，个人支付39677.15元。2019年12月2日于唐山市第二医院另开支诊疗费567元，于唐山天佑医疗器械有限公司路北分公司开支医疗器械费222元。2019年11月27日于唐山市第二医院开支诊疗费计230.76元。原告住院病历出院记录中记载：“患者主因双膝关节疼痛伴活动受限2个月而入院。”本案原告起诉之前，中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司委托河北华科大司法鉴定中心“对骆素玲病历上描述的‘双膝关节疼痛伴活动受限2个月’与2019年11月25日进行的胫骨高位截骨植骨内固定手术之间的因果关系参与度”进行鉴定。河北华科大司法鉴定中心于2020年4月22日受理，并于2020年5月28日出具华科大鉴[2020]临鉴字第0118号鉴定意见书，鉴定意见书写明：“骆素玲符合骨关节炎的临床表现，主要的症状是疼痛，影像片符合骨关节炎的病理变化特征，骆素玲膝关节骨性关节炎属于Ⅲ级，发展到Ⅲ级需要至少2-3年，住院期间于2019年11月25日在全麻下双膝关节探查、清理，内外半月板部分切除，胫骨高位截骨植骨内固定定术，符合骨关节炎的治疗方案，故分析认为，骆素玲的临床症状与所行手术治疗存在因果关系。鉴定意见：骆素玲病历上描述的‘双膝关节疼痛伴活动受限2个月’与2019年11月25日进行的胫骨高位截骨植骨内固定手术之间存在因果关系。”一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告对案外人高雪东于2019年2月18日交纳保费，以原告骆素玲为被保险人在被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司投保“人人安康”百万医疗保险的事实均无异议，一审法院予以确认。该保单明确记载鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保“人人安康”百万医疗保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭……。故案外人高雪东交纳保费并投保的事实，视为被告中国人民财保险股份有限公司遵化支公司就保险条款中的免除条款、免赔额、免赔率、赔付比例等免除或减轻保险人责任的条款，已向投保人履行了明确说明义务。案外人高雪东交纳保费投保的时间为2019年2月18日，原告骆素玲因双膝关节疼痛受限2个月而入院治疗的时间为2019年11月20日，在投保前原告骆素玲并未感知关节疼痛，亦未经医疗机构治疗，原告骆素玲所患疾病并不符合保险条款第8.26条“……3、被保险人获得被保资格前发生，未经医疗诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”约定的情形。河北华科大司法鉴定中心虽鉴定原告双膝关节疼痛伴活动受限2个月与2019年11月25日进行的胫骨高位截骨植骨内固定手术之间存在因果关系，但原告进行胫骨高位截骨植骨内固定手术系原告双膝关节疼痛住院检查、治疗所采取的治疗措施，二者存在因果关系是必然的，并不能因此免除或减免保险人的保险责任。综上，原告因双膝关节疼痛进行治疗系保险事故，被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司应依保险合同的约定承担保险责任。保险条款2.1.3约定“……（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗保险已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。另保单写明一般医疗费用补偿每人保险金额2000000.00元，给付比例100%，免赔额10000元，故被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司应给付原告骆素玲保险赔偿金30696.91元[（60019.37+567+222+230.76-20342.22-10000）×100%]。一审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司于本判决生效后10日内给付原告骆素玲保险赔偿金30696.91元。二、驳回原告骆素玲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1076元，减半收取538元，由原告骆素玲负担200元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司负担338元。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，上诉人中国人民财保险股份有限公司遵化支公司主张骆素玲在投保前已患有双膝骨性关节炎疾病，投保时未如实告知，其不应当承担给付保险金责任，但上诉人仅以鉴定意见书“被上诉人的骨性关节炎属于三级，发展到三级至少2-3年的时间”证明被上诉人投保时未履行如实告知义务存在故意或者重大过失，证据不足，故对上诉人的上诉主张，本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费567元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨晓娣 审 判 员 邹辉平 审 判 员 韩美荣 二〇二〇年十二月十一日 法官助理 宋莹莹 书 记 员 葛 辰 ——