河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终2515号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：河南省漯河市郾城区邙山路**。负责人：张红，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵菊英，女，汉族，1970年6月19日出生，住河南省郑州市。委托诉讼代理人：芮光辉，河南汇恒律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河市中心支公司（以下简称太平洋人寿保险漯河支公司）因与被上诉人赵菊英人身保险合同纠纷一案，不服河南省漯河市郾城区人民法院（2020）豫1103民初4265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿保险漯河支公司上诉请求：1、撤销一审判决，并改判驳回赵菊英的诉讼请求。2、本案诉讼费由赵菊英承担。事实和理由：一、一审法院认定事实严重不清。根据太平洋人寿保险漯河支公司在一审中提供的漯河市第二人民医院复检结果已经充分证明赵菊英不存在脑梗塞××。××保险条款轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。由此说明赵菊英虽然提供了住院病历证明患有脑梗塞，但并无证据证明赵菊英头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶。在赵菊英病历诊断结果与检查报告结论存在严重矛盾的情况下，依照保险条款约定，赵菊英要求支付××保险金并无任何依据。一审法院判决太平洋人寿保险漯河支公司承担保险责任认定事实严重不清。二、一审法院适用法律严重错误。1、一审中太平洋人寿保险漯河支公司已举证赵菊英头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实不存在××灶的事实，××灶的不符合保险合同约定的理赔条件。无论是依照赵菊英举证的证明事实还是合同条款约定，赵菊英显然没有完成举证责任，一审中并无任何充分有效的证据证明赵菊英所患××符合保险条款约定的赔偿条件，赵菊英应承担举证不能的法律后果。2、根据双方签订的合同中个人人身保险投保单、个人人身保险风险提示书、保险合同回执、合同条款，足以认定太平洋人寿保险漯河支公司已经对保险合同轻微脑中风条款特别是特定保险金理赔的条件尽到了提示和明确说明义务，以上也均有投保人签字予以确认，根据相关规定，投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了相关询问、提示和明确说明义务，因此本案保险合同条款在本案中具有法律效力，在被保险人未举证证明头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶情况下，太平洋人寿保险漯河支公司不应当支付赵菊英保险金。综上，一审法院认定事实严重不清，适用法律严重错误，判决结果难以让太平洋人寿保险漯河支公司服判，请求依法查明事实并予以改判。赵菊英二审答辩称，一、赵菊英在2019年5月所患的脑梗死属于太平洋人寿保险漯河支公司的承保范围，一审法院根据双方签订的《人身保险合同》第10条的约定，判令太平洋人寿保险漯河支公司承担保险责任，其事实认定清楚，法律适用正确，应予以维持。二、赵菊英向法庭提供了住院治疗的全部证据，充分证实太平洋人寿保险漯河支公司应当承担赔偿责任。太平洋人寿保险漯河支公司在无证据证实赵菊英所患的脑梗死不属于承保范围的情形下，也无证据证实就诊医院诊断错误的情形下，应依法驳回上诉，维持原判。赵菊英向一审法院起诉请求：1、判令太平洋人寿保险漯河支公司支付给赵菊英保险金27804元；2、判令太平洋人寿保险漯河支公司返还赵菊英保险费5300元；3、判令太平洋人寿保险漯河支公司自2019年5月13日起豁免赵菊英每年的主险合同及附加险合同的保险费，直至附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付，保险合同和保险责任继续有效；4、判令太平洋人寿保险漯河支公司承担全部诉讼费用。一审法院认定事实：2014年5月13日，赵菊英、太平洋人寿保险漯河支公司签订了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）合同和××保险A款（2014版）合同。投保人为赵菊英，被保险人为赵菊英。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）合同系主险合同，××保险A款（2014版）合同系附加险合同，附加险合同的保险金额为主险合同的有效保险金额。双方在保险合同中约定：“本合同的有效保险金额包括基本保险金额和累积红利保险金额。基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。若被保险人因遭受××，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，太平洋人寿保险漯河支公司按本附加险合同有效保险额金额的20％给付××提前给付保险金予重大××保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20％超过人民币10万元，则仅给付人民币10万元。××提前给付保险金给付条件，××给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，××后的首个保险费约定之日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应当支付的保险费，直至本附加险合同终止。”双方在保险合同第二十九页第十条10.1.3中约定××包括“轻微脑中风”。对于上述金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及××保险A款（2014版），赵菊英共购买10份；金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）每期保险费3860元；按年交费，20次交清，自2014年5月13日零时起至终身止。××保险A款（2014版）每期保险费1440元；按年交费，20次交清，自2014年5月13日零时起至终身止。2019年5月17日，赵菊英因记忆力减退头晕到漯河市医学高等专科学校第三附属医院就诊，被诊断为“左侧基底节区腔隙性脑梗塞”，当天住院至2019年5月23日出院共计6天。后赵菊英向太平洋人寿保险漯河支公司申请要求按照保险合同的约定给付保险金，但太平洋人寿保险漯河支公司以赵菊英未配合其公司进行复检予以推脱，不予支付。一审法院认为，赵菊英、太平洋人寿保险漯河支公司签订的保险合同，系双方当事人真实意愿表示，且该合同不违反法律法规强制性规定，保险合同合法、有效。赵菊英按照合同约定已履行缴纳保费之义务。因赵菊英经医院诊断为“左侧基底节区腔隙性脑梗塞”。现发生保险合同约定的保险事由，而保险公司不能按照合同约定履行支付保险金义务，酿成纠纷，理应承担相应的民事责任。太平洋人寿保险漯河支公司认为，赵菊英不符合保险合同约定的给付保险金的条件，未配合保险公司进行复检，但赵菊英当庭出示复检的CT报告单，太平洋人寿保险漯河支公司亦表示无异议，故赵菊英的合理诉请，一审法院予以支持。关于返还赵菊英红利7804元的请求，因太平洋人寿保险漯河支公司已将红利通知书提交法庭，红利为3654.43元，赵菊英对此无异议，××保险的红利，因该附加险系重大××险，无红利之说，故予以支持赵菊英红利3654.43元。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、太平洋人寿保险漯河支公司在判决生效之日起十日内，赔付赵菊英保险金20000元及红利3654.43元，合计23654.43元；二、太平洋人寿保险漯河支公司在判决生效之日起十日内，返还赵菊英保险费5300元；三、赵菊英、太平洋人寿保险漯河支公司间的保险合同继续履行，赵菊英免交保费至2034年。四、驳回赵菊英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1220元，由太平洋人寿保险漯河支公司负担1170元，由赵菊英负担50元。二审中太平洋人寿保险漯河支公司提交了2019年6月21日的两份CT报告单（复印件），欲证明其中一个显示存在脑梗塞，另一份不显示有脑梗塞，不显示脑梗塞的有太平洋人寿保险漯河支公司工作人员签字，其中有一份必然存在造假，一审法院未予以查明，如果复检结果赵菊英存在脑梗塞，本案就不需要进行诉讼。赵菊英质证称，太平洋人寿保险漯河支公司提供的有其内勤签字的报告单不真实，该单是一份作废的报告单，该复印件不应作为有效证据采用，太平洋人寿保险漯河支公司应当提供报告单的原件。二审中赵菊英未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，赵菊英作为投保人与太平洋人寿保险漯河支公司签订了保险合同，并向保险公司足额缴纳保险费，双方形成人身保险合同法律关系，双方签订的保险合同合法有效，应依据保险合同的约定履行各自义务。本案保险合同对保险责任、××提前给付保险金、保险金及保险费豁免的申请、××的定义等作出了约定。保险合同第十条10.1.3中对轻微脑中风定义为“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××‘脑中风后遗症’的给付标准。”赵菊英一审时提供了漯河医专第二附属医院（漯河市骨科医院）2019年5月17日出具的CT诊断报告，诊断结果为“左侧基底节区腔隙性脑梗塞”；提供了自2019年5月17日至2019年5月23日在漯河医学高等专科学校第三附属医院住院治疗的住院病历，入院诊断、出院诊断均显示为“脑梗死”。赵菊英提供的上述证据能够证明其符合本案保险合同中对轻微脑中风的定义，符合保险合同约定的给付保险金的条件。太平洋人寿保险漯河支公司提供的证据不足以推翻赵菊英的诊断结果及住院治疗记录，其上诉请求本院依法不予支持。综上所述，太平洋人寿保险漯河支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2440元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陶京涛审判员  李 刚审判员  王路明二〇二〇年十二月八日法官助理王潇逍书记员潘娅琦