安徽省蚌埠市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖03民终4232号 上诉人（原审原告）：蚌埠市金宏商贸有限公司，住所地安徽省蚌埠市淮上区特步大道**中小产业园**，统一社会信用代码91340300740882950Q。 法定代表人：朱昌连，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱昌宏，该公司员工。 委托诉讼代理人：成娟，安徽国梦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上，住所地上海市吴淞路**信用代码913100007362379322。 负责人：徐峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李飞，中豪律师集团（上海）事务所律师。 上诉人蚌埠市金宏商贸有限公司（以下简称金宏商贸公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称太保上海分公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省蚌埠市禹会区人民法院（2020）皖0304民初2625号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，各当事人均没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理，故对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。 上诉人蚌埠市金宏商贸有限公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求或将本案发回重审；2、本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院未考虑保险合同的特殊性，而直接适用合同法的一般规定违背了我国立法法确立的特别法优于一般法适用的法律原则，属于适用法律错误；2、一审法院认为被上诉人一审开庭时提交的保险条款、《人身保险伤残评定标准》中关于比例赔付意外伤害残疾保险金等条款不属于免责条款，属法律适用错误，该条款属于免责条款，因被上诉人没有尽到提示和明确说明义务而不发生法律效力；3、人身意外伤害保险，承保的是被保险人发生人身意外伤害时受到的各项损失，被上诉人应当在责任限额内赔偿医疗费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失。 被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司辩称：本案保险责任条款不是比例赔付，而是按照被保险人意外伤害伤情所确定的伤残等级对应的赔付系数乘以保险限额确定具体的保险责任，不是免责条款而是保险责任条款。本案是保险合同纠纷，并不是侵权责任纠纷，应当根据保险合同约定来确定保险金数额。因此，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求。 蚌埠市金宏商贸有限公司向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险金160285.89元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告金宏商贸公司系联合利华服务（合肥）有限公司产品的代理商。2017年4月18日，联合利华公司代原告金宏商贸公司为谭鸿雁等15名员工，在被告太保上海分公司处投保了团体人身意外伤害保险（13版）及附加意外伤害医疗保险（2016版），保单号：ASHH35E0117B000643C-4，意外伤害保险总保额53万元，意外伤害医疗总保额11.5万元，其中，被保险人谭鸿雁意外伤害保额为30万元，意外伤害医疗保额为5000元。意外医疗保障约定：每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例赔偿。保险单载明投保人为金宏商贸公司，保险期间自2017年5月1日-2018年5月1日止。中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条保险责任分为身故保险责任和残疾保险责任，其中，残疾保险责任约定：被保险人自意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同附《人身保险伤残评定标准》（中保协〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项所对应的给付比例给付残疾保险金……。上述保险条款所附《人身保险伤残评定标准》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。中国太平洋财产保险股份有限公司附加人身意外伤害医疗保险（2016版）条款第五条保险责任约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险限额给付意外伤害医疗保险金。 2017年10月20日，原告金宏商贸公司员工谭鸿雁乘坐本公司送货车前往华运超市固镇店拜访，下车时意外摔倒受伤，其受伤后被送到蚌埠市第三人民医院住院治疗，被诊断为L1椎体压缩性骨折。谭鸿雁在治疗及康复期间，太保上海分公司支付谭鸿雁意外伤害医疗保险金3330.15元，金宏商贸公司作为用人单位共计支付其医疗费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金等费用共计160285.29元，并与谭鸿雁达成赔偿协议，谭鸿雁不再就意外伤害向金宏商贸公司提出其他诉求。本案谭鸿雁作为证人出庭作证，其表示将案涉人身保险合同保险金的索赔权利全部转让给金宏商贸公司。诉讼期间，太保上海分公司向一审法院提出司法鉴定申请，并要求按《人身保险伤残评定标准》（中保协〔2013〕88号）对被保险人谭鸿雁的伤残程度进行司法鉴定，经一审法院委托司法鉴定，安徽天平司法鉴定所鉴定意见：被鉴定人谭鸿雁L1椎体压缩性骨折，遗留腰椎畸形愈合，且腰部活动度丧失达25%以上，构成九级伤残。 一审法院认为：案涉团体人身意外伤害保险是由联合利华公司代金宏商贸公司向太保上海分公司投保，保险单上载明的投保人是金宏商贸公司，故金宏商贸公司与太保上海分公司存在人身保险合同关系，投保单、保险单、保险条款、人身保险伤残评定标准的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应合法、有效，对双方当事人具有法律约束力。本案争议是合同之诉，而非侵权之诉，双方当事人均应当按照保险合同的约定享有权利，并承担相应的义务。本案中，太保上海分公司承保的险种为团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，被保险人谭鸿雁意外伤害保险赔偿限额为30万元、意外伤害医疗保险赔偿限额为5000元。意外伤害保险责任条款约定，保险人承担保险责任的范围为身故保险责任和残疾保险责任，谭鸿雁意外伤害被评定为九级伤残，故太保上海分公司应当按照团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条的约定和《人身保险伤残评定标准》（中保协〔2013〕88号）的规定，对被保险人谭鸿雁承担意外伤害保险责任，支付残疾保险金即30万元×20%＝6万元；保险合同约定，谭鸿雁意外伤害医疗保险金限额为5000元，其医疗费支出已超过5000元，太保上海分公司应当在该意外伤害医疗保险金限额内承担保险责任。太保上海分公司已支付谭鸿雁意外伤害医疗保险金3330.15元，故还应支付1669.85元。关于原告主张案涉意外伤害保险责任条款属免责条款，保险公司未尽到提示和说明的义务，该条款不产生效力。一审法院认为，免责条款是保险人与投保人对属于保险责任范围内出现的特殊情形所作出的特别约定，旨在免除或减轻保险人的保险责任。案涉投保单、保险单、保险条款、《人身保险伤残评定标准》是保险合同的组成部分，其中，保险人承担意外伤害保险责任，包括身故保险责任和残疾保险责任两种情形，只有被保险人在保险身故中发生身故或者构成伤残，保险人对被保险人方承担保险责任。被保险人遭受意外伤害致残，保险公司应按意外伤害保额及被保险人伤残程度等级对应的比例给付伤残保险金，该条款是双方对保险人承担保险责任的范围、计算保险金的方式、给付意外伤害残疾保险金的比例所作出的约定，该条款内容约定明确，不属于免责条款情形，保险人对该条款无需作出提示和说明的义务，故对原告的上述抗辩意见，不予采纳。本案被保险人谭鸿雁已将案涉保险金索赔的权利全部转让给原告金宏商贸公司，故被告太保上海分公司应当向原告金宏商贸公司支付保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第八十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第六十四条之规定，一审法院判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司应支付原告蚌埠市金宏商贸有限公司意外伤害医疗保险金1669.85元、意外伤害残疾保险金60000元，合计61669.85元，该款应于本判决生效之日起十日内一次付清；二、驳回原告蚌埠市金宏商贸有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3506元，减半收取1753元，原告负担1079元，被告负担674元；鉴定费700元，由被告负担。 二审期间，双方当事人均未提交新证据。 案经二审审查，本院对一审查明的事实依法予以确认。 本院认为，案涉保险合同合法有效，双方当事人均应依约履行各自义务。其中保险条款载明，保险人承担的意外伤害保险责任包括身故保险责任和残疾保险责任，本案意外伤害致残保险事故发生后，保险人应当按照保险合同条款约定的意外伤害保额及被保险人伤残程度等级所对应的比例进行赔偿。保险条款所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）系行业标准，该标准中涉及的第九级伤残对应的保险金给付比例为20%，属于赔偿标准和保险金的计算方法，且该标准与司法实践及通常理解一致，并没有出现免除或者减轻保险人责任的情形。故，该条款不属于最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对此无需进行提示和明确说明。原判依据查明的案件事实，适用我国合同法及保险法相关规定作出的处理正确。据此，蚌埠市金宏商贸有限公司的上诉理由均不成立，本院依法不予采信。 综上，蚌埠市金宏商贸有限公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2265元，由上诉人蚌埠市金宏商贸有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  刁小健 审判员  卞新春 审判员  王国强 二〇二〇年十二月二十二日 法官助理王锦 书记员陈畅 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。