安徽省淮南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖04民终1505号 上诉人（原审原告）：管石荣，女，1989年7月18日出生，汉族，户籍地安徽省颍上县，经常居住地安徽省淮南市毛集区。 委托诉讼代理人：周宁，安徽源则律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李炳军，安徽黄金律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：淮南市妇幼保健院，住所地安徽省淮南市田家庵区人民路，统一社会信用代码12340400485320749X。 法定代表人：任兴备，系该院院长。 委托诉讼代理人：樊福敏，安徽俊诚律师事务所律师。 上诉人管石荣因与被上诉人淮南市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省淮南市田家庵区人民法院（2019）皖0403民初3760号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人管石荣委托诉讼代理人周宁、李炳军，被上诉人淮南市妇幼保健院委托诉讼代理人樊福敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 管石荣上诉请求：撤销一审民事判决，改判淮南市妇幼保健院赔偿管石荣各项损失合计414170.61元。事实与理由：一、淮南市妇幼保健院存在伪造病历的情形，应推定其有过错。一审中，管石荣申请对淮南市妇幼保健院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上梁灿灿签名进行鉴定，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，该《知情同意书》上签名不是梁灿灿所写，也就是说该签名系伪造的。另外，淮南市妇幼保健院住院病历中多处记载与事实不符，亦可以说明存在病历造假的情形。该《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》属于侵权责任法第五十八条规定的病历资料，应推定医疗机构有过错。二、一审法院认定事实不清。1.法院依照职权委托西南政法大学司法鉴定中心进行的司法鉴定，是法院依法调查取证的范畴。如法院发现鉴定程序违法，应及时纠正；如法院认为鉴定意见不明确，应当要求鉴定机构补充鉴定或者重新鉴定；而不是直接不采纳鉴定意见。现因一审法院没有履行法定职责，导致鉴定目的没有达成，对案件处理具有重大影响的基本事实没有查清楚，不应由管石荣承担不利后果。2.因西北政法大学司法鉴定中心鉴定所有检材淮南市妇幼保健院住院病历是伪造的；所以，其出具的鉴定意见不具有客观性。一审法院根据该鉴定意见认定淮南市妇幼保健院承担30%的责任认定事实错误。 淮南市妇幼保健院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、管石荣提出病历中有多处记载与事实不符，缺乏依据。保健院的手术记录中表述“双侧输卵管及卵巢外观正常”，通常患者因宫外孕行输卵管切除时，医生一般只切除输卵管妊娠部位，输卵管组织其余部位仍旧存在，如输卵管狭部及输卵管间质部，加之术后组织粘连，除非再次就该处输卵管部位手术，否则无需进一步解剖探查输卵管组织结构。且管石荣产后失血，因失血性休克而采取手术措施，双侧输卵管和卵巢是否完整或者存在缺失，不是医生的重点关注的地方，输卵管、卵巢的外观形态描述正确与否，与此前诊疗行为正确与否，以及医生实施子宫全切没有任何关联性。二、病历瑕疵并无必然导致直接认定医院承担过错责任甚至全部责任。即使医院为完善病历资料归档的需要，在《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》（2017.9.27）上伪造梁灿灿的签名，在梁灿灿签名的十二份签字单中，唯一只有这一份是纯粹的格式文本，对任何患者通用，不涉及患者基本信息及疾病等所有资料。该份知情同意书的存在与否，对医疗鉴定不产生任何实质性影响。西法大司鉴执行[2018]临鉴字第230号法医临床学鉴定意见书，在鉴定分析中根本不涉及麻醉药品、第一类精神药品使用是否履行告知义务的问题，也就是说该份知情同意书既不影响医疗过错鉴定，也不能改变法医临床学鉴定意见的分析评价。三、西政司法鉴定中心[2019]鉴字第4866号司法鉴定意见书不能作为定案依据。鉴定机构没有注意到梁灿灿签名时有三种不同的书写习惯，故其对事实上认定时必然出现差池。如果鉴定机构认为鉴定检材可比较的特征相对较少，可以要求法院能否补充检材资料，而不是随意作出倾向性认定结论，这是不负责任的做法，倾向性结论不能作为定案依据。 管石荣向一审法院起诉请求：判令淮南市妇幼保健院赔偿治疗费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费、交通费、鉴定费、伤残补助费、精神抚慰金，合计423658元。 一审认定事实：2017年9月26日，管石荣因“孕4+足月，今晨8:00出现下腹痛，伴见红”等到淮南市妇幼保健院要求分娩，后被收住该院。入院诊断：1.G4P140+4孕周待产；2.巨大儿？入院后，院方完善相关检查，与患者沟通，患者及其家属要求自己生。2017年9月27日上午，经患方同意，院方对管石荣行无痛分娩，自然分娩一活女婴，4100g。管石荣产后阴道流血较多，血常规提示血红蛋白46g/L，软产道探查无异常，予以促宫缩药物对症处理，并宫腔填塞纱布卷，保留导尿现尿液全程呈酱油色。院方考虑产后出血、失血性休克、DIC、羊水栓塞可能等，经与患方沟通，于同日14时10分，院方急诊在连硬外麻醉下行全子宫切除术。因管石荣产后出血、失血性休克继发DIC，病情严重，不排除羊水栓塞、DIC，随时可能出现呼吸心跳停止等严重并发症，术中急请淮南市第一人民医院ICU主任协助抢救。术后于同日21:58分转至淮南市第一人民医院重症医学科住院治疗。同年10月6日出院。管石荣在淮南市妇幼保健院门诊花去检查等费用为377.96元，于2017年9月26日，向淮南市妇幼保健院预交费用5000元。在淮南市第一人民医院共花去医疗费17728.66元，外购白蛋白花去6900元。 经管石荣申请，一审法院委托西北政法大学司法鉴定中心就淮南市妇幼保健院对管石荣的医疗行为是否存在过错，如有过错，过错医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度大小；被鉴定人管石荣的伤残等级及误工期、护理期和营养期进行法医学鉴定。2018年11月4日，该鉴定中心出具西法大司鉴中心[2018]临鉴字第230号法医临床学鉴定意见书。该鉴定意见书载明：……四、鉴定过程2018年6月20日西北政法大学司法鉴定中心组织被鉴定人管石荣方、淮南市妇幼保健院方和法医临床司法鉴定人等召开听证会。首先由被鉴定人管石荣方作陈述，随后淮南市妇幼保健院方陈述，然后法医临床司法鉴定人就被鉴定人管石荣在淮南市妇幼保健院的诊疗过程中相关医学诊疗事实对医患双方进行询问。最后医患双方各自提交书面陈述材料后退席。经法医临床司法鉴定人仔细查阅送检鉴定材料中的相关病案，并和有关临床专家对诊疗过程和委托鉴定事项等相关问题进行认真讨论、交流意见，形成鉴定意见。2018年6月20日鉴定人按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）在西北政法大学司法鉴定中心对被鉴定人管石荣损伤情况进行了检验。被检人管石荣神志清，精神可，自主体位，问答切题，查体合作。头颅外观未见明显畸形，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射存在。腹部正中可见一长约8.5cm纵行手术切口愈合瘢痕，四肢各大关节主动活动正常，四肢肌力、肌张力正常。胸、腹部查体未见明显阳性症状和体征。五、分析说明通过对提交病历资料分析，参与听证会医患双方陈述及书面陈述材料，并结合专家讨论提出以下分析意见：1.被鉴定人管石荣，2017年9月26日主因“四孕一产孕足月，下腹痛伴见红半天。”之主诉入淮南市妇幼保健院住院治疗。院方行专科检查、B超检查等，估计胎儿大小：4000g±200g。并初步诊断：1.G4P140+4孕周待产2.巨大儿？院方考虑到被鉴定人管石荣现产程、胎心及宫缩无异常。在无痛分娩下拟行阴道试产，并给予被鉴定人管石荣及其家属必要的病情及自然分娩风险告知，并取得签字同意。结合被鉴定人管石荣入院症状、院方查体、辅助检查结果等，院方上述诊断、治疗方案符合诊疗一般常规，不存在明显过错。被鉴定人管石荣入院后，院方估计胎儿大小：4000g±200g。院方考虑巨大儿可能。分娩后新生儿体重4100g。经审阅送检病历材料，我们认为：院方应该考虑到巨大儿对母体易导致产后出血的影响，加之被鉴定人管石荣使用无痛分娩。院方在新生儿分娩后应行宫颈及阴道检查，了解有无软产道损伤，并及时尽早采取诸如按摩子宫、缩宫剂使用等预防产后出血并鉴别产后出血的可能原因。产后出血诊断明确后，应该就产后出血诸如宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、动脉栓塞、切除子宫等常见治疗方案给予被鉴定人管石荣及其家属明确告知。结合听证会医患双方陈述，根据现有送检病历资料，院方在对被鉴定人管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务，存在一定过错。被鉴定人管石荣全子宫切除的损害结果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。综上，淮南市妇幼保健院在对被鉴定人管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务，被鉴定人管石荣全子宫切除的损害结果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。2.……综合被鉴定人管石荣子宫切除损伤情况、损伤治疗及恢复情况、年龄、体质等因素，结合法医学检查所见及经治医院病历资料记载等，根据《人体损伤致残程度分级》5.7.5.4）“子宫大部分切除术后”之规定，评定为七级伤残。3.……综合被鉴定人管石荣子宫切除损伤情况、损伤治疗及恢复情况、年龄、体质等因素，结合法医学检查所见、经治医院病历资料记载等，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.8.3等相关之规定，被鉴定人管石荣全子宫切除误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。六、鉴定意见：1.淮南市妇幼保健院在对被鉴定人管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务的过错，被鉴定人管石荣全子宫切除的损害后果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定的间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。2.被鉴定人管石荣因产后出血致全子宫切除等损伤，评定为七级伤残。3.被鉴定人管石荣全子宫切除误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。管石荣为此支付鉴定费9560元。 2019年6月29日，管石荣向一审法院提交司法鉴定申请书，申请对淮南市妇幼保健院第六人民医院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中落款患者（家属）签名是否是梁灿本人亲自书写进行笔迹司法鉴定。2019年7月8日，经组织质证及选择鉴定机构，双方当事人均同意以该病历中除《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》之外的所有梁灿灿的签名作为比对检材，并选择西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。后一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心就上述签名进行笔迹鉴定，司法鉴定委托书中明确鉴定材料为：检材：淮南市妇幼保健院病历资料一份其中17.9.27药品使用知情同意书一份。样本：淮南市妇幼保健院病历资料一份（除检材外其余做样本），实验样本2张（参考）。2020年1月3日，该鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2019]鉴字第4866号司法鉴定意见书，载明：一、基本情况……鉴定材料：检材：落款日期为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》原件1份1页，下称“检材”（标识“JC”）。其上“患者（家属）签名”部位“梁灿灿”署名字迹下称“检材字迹”。样本：1.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院”《产科切除子宫手术同意书》原件1份1页；2.时间为“2017年9月26日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”《麻醉和/或镇静麻醉知情同意书》原件1份1页；3.时间为“2017年9月26日”的“淮南市妇幼保健院”《医患沟通记录》原件1份1页；4.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院”《医患沟通记录》原件1份1页；5.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”《输血治疗同意书》原件1份1页；6.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院”《分娩镇痛知情同意书》原件1份1页；上诉（述）材料下称“样本”（标识为“YB”）。其上的“梁灿灿”签名字迹下称“样本字迹”。三、鉴定过程及分析说明……本案鉴定人依据笔迹鉴定基本原理并参照“GB/T37234-2018文件鉴定通用规范”、“GB/T37239-2018笔迹鉴定技术规范”的相关规定，于2020年1月3日前在西南政法大学司法鉴定中心实施如下鉴定。检材保存情况正常。检材字迹系蓝黑色墨水硬笔书写形成，“梁”字书写正常，“灿灿”中的第一个“灿”字和第二个“灿”字的“火”部连绕混乱，第二个“灿”字的“山”部笔画可辨；整体上看，“梁”字和第二个“灿”字的“山”部笔画特征明确，基本具备鉴定条件。样本字迹是同期自然样本，数量充分，笔迹特征清楚、相互之间的笔迹特征相同，是同一人书写，供检条件较好。将检材字迹与样本字迹采取目力对比、放大对比、制作《笔迹特征对比表》集中对比等方法进行检验，结果发现：二者字体、字形、书写水平等一般特征不一致，相同单字的运笔、连笔、搭配比例等细节特征部分不同，如“梁”字“木”部的运笔和搭配特征、“梁”字上下部件的比例特征，“灿灿”字迹的连写搭配特征；但也存在部分相同特征，如“梁”字上部的连笔和搭配比例特征，第二个“灿”字的“山”部连笔方式特征等（见《笔迹特征对比表》）。依检验所见，检材字迹与样本字迹间的笔迹特征差异点相对较多，价值也相对较高，但由于检材字迹的书写形式比较特殊，可比较的特征相对较少，依据现有条件和笔迹鉴定规范符合出具倾向否定同一的意见。四、鉴定意见倾向认定落款日期为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》原件上“患者（家属）签名”部位“梁灿灿”署名字迹不是梁灿灿书写。管石荣为此支付鉴定费1050元。 另查明，淮南市妇幼保健院病历中，除检材外，有11处梁灿灿的签名，有梁灿灿、梁灿、梁灿々三种签名方式。2019年10月9日，梁灿灿在鉴定机构，按照鉴定机构的要求书写了两页纸的名字，有梁灿和梁灿灿两种。 再查明，2013年9月9日，管石荣因宫外孕到淮南新华医疗集团新华医院住院治疗。2013年9月10日，在该院行腹腔镜左输卵管切除术，手术经过：……双极电凝钳自左输卵管峡部依次电凝、剪断右输卵管系膜至伞端，切除左输卵管，取出标本送检。病理诊断报告单显示已剖输卵管：长10cm径0.7cm-2cm。病理诊断：（左侧）输卵管妊娠。 一审法院认为，关于争议焦点一、淮南市妇幼保健院是否存在伪造病历的情形？管石荣认为淮南市妇幼保健院存在伪造病历情形，第一，淮南市妇幼保健院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中落款患者（家属）签名不是梁灿灿本人亲自书写，淮南市妇幼保健院存在伪造病历的情形。对于淮南市妇幼保健院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中落款患者（家属）签名是不是梁灿灿本人亲自书写问题，经管石荣申请，一审委托西南政法大学司法鉴定中心就上述签名进行笔迹鉴定。该鉴定中心经鉴定，出具了鉴定意见书。因淮南市妇幼保健院对该鉴定意见书持有异议而申请司法鉴定人出庭接受质询。通过法庭向司法鉴定人发问，司法鉴定人称：6个样本字迹是鉴定机构与委托人共同确定，病历中其余梁灿灿的签名为实验样本。而一审在委托鉴定函中明确将除《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中“梁灿灿”的签名之外的签名均作为比对样本，并无确定6个样本字迹的事实。梁灿灿当庭陈述：在鉴定机构应技术人员的要求而采取多种姿势状态下书写自己的名字。司法鉴定人明确梁灿灿在鉴定机构书写的字迹为实验样本，这与此前称病历中其余梁灿灿的签名为实验样本自相矛盾，且实验样本未附于鉴定意见书之后。对于淮南市妇幼保健院代理人提出梁灿灿有“梁灿灿”、“梁灿”、“梁灿々”不同书写字样，经核查案涉病历中除检材外共11处梁灿灿签名，形式确有“梁灿灿”、“梁灿”、“梁灿々”签名字样，但在鉴定意见书中并无体现。该鉴定意见书未将一审法院提交的全部样本字迹作为比对检材，随意解释实验样本且未将梁灿灿实际书写的实验样本作为参考，与最终只能作出倾向性结论有一定的关联性，该鉴定意见书的结论为倾向性结论，并未肯定或否定《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中患者家属签名为梁灿灿本人书写，对案件事实的证明程度并未达到证据要求的标准。第二、管石荣提出病历中有多处记载与事实不符，故而认为存在造假的情形，一审认为：新华医院手术记录单中对输卵管切除问题的描述本身就有瑕疵，时“左”时“右”，且因输卵管妊娠而行一侧输卵管切除术所切除的部位在于病灶部位；而子宫切除术中的重点在于子宫，对于临近脏器的描述只是作基本描述。对于病历中时间书写前后不一致，出血量及输血计量单位前后矛盾等问题，医患双方发生纠纷后，管石荣即要求对病历进行了封存。在管石荣申请做医疗行为过错鉴定时，一审组织双方当事人对检材进行质证，其中对封存的淮南市妇幼保健院病历进行拆封质证，管石荣质证对病历的真实性无异议。故病历中虽然存在时间书写前后不一致，出血量及输血计量单位前后不一致等问题，说明淮南市妇幼保健院存在病历书写不规范的瑕疵，不能说明病历存在伪造的情形。综上，管石荣认为被告存在伪造病历的情形，证据不足，依法不予采信。 关于争议焦点二、西北政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书能否作为本案责任划分的依据？由于医疗行为具有很强的专业性，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，法院应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。本案就淮南市妇幼保健院在对管石荣的医疗行为是否存在过错，过错医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度大小；被鉴定人管石荣的伤残等级及误工期、护理期和营养期，一审委托了西北政法大学司法鉴定中心进行法医学鉴定，该中心进行鉴定后出具了鉴定意见书。该鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质、鉴定程序合法，出具的鉴定意见书针对本案专业问题已作充分阐述，鉴定意见有其专业依据，故该鉴定意见书可以作为本案责任划分的依据。对于管石荣提出淮南市妇幼保健院病历存在伪造的情形，故该鉴定意见书不具有客观性，不能作为证据使用的主张。一审认为，西南政法大学司法鉴定中心[2019]鉴字第4866号司法鉴定意见书未能作出明确结论且存在鉴定过程中遗漏样本字迹等不足，故不能达到认定院方伪造病历的证明标准，管石荣提出的病历书写不规范等瑕疵，对医疗损害鉴定不构成实质性影响，故管石荣提出该鉴定意见书不能作为证据使用的主张不能成立，依法不予采信。 关于争议焦点三、淮南市妇幼保健院如何承担赔偿责任？管石荣的各项诉讼请求有无事实和法律依据？根据法律规定，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的要件是医疗机构医疗行为有过错、造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。西北政法大学司法鉴定中心作出的西法大司鉴中心[2018]临鉴字第230号法医临床学鉴定意见书鉴定结论：淮南市妇幼保健院在对管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务的过错，管石荣全子宫切除的损害后果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定的间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。伤残等级评定为七级伤残，误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。根据淮南市妇幼保健院的过错程度，结合本案实际情况，酌定淮南市妇幼保健院承担30%的赔偿责任。 管石荣请求赔偿的损失：1.医疗费30006.61元，管石荣提交了医疗费票据4张，对于管石荣在淮南市第一人民医院的住院花去医疗费17728.66元、外购白蛋白6900元，以及在淮南市妇幼保健院门诊检查花去医疗费377.95元，有病历相互印证，依法予以支持；对于管石荣在淮南市妇幼保健院预交的5000元，因未进行结算，无正规发票，不能证明其实际损失，依法不予支持，待结算后可另行主张；2.护理费7973元，根据法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，因管石荣未提供护理人员的收入状况，故参照上一年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资45070元标准计算护理费，结合鉴定意见评定的护理期60天，护理费应为7409元（45070元/年÷365天×60天），故管石荣该项诉讼请求中的合理部分，依法予以支持；3.误工费27000元，根据法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因管石荣未提供证据证明其有固定工作和收入，也未提供证据证明其最近三年的平均收入，故以上一年度安徽省城镇居民人均可支配收入37540元计算，结合鉴定机构鉴定的误工期限90天，其误工费应为9256元（37540元/365天×90天），故管石荣该项诉讼请求中的合理部分，依法予以支持；4.营养费1800元，根据鉴定机构的鉴定意见，管石荣的该项主张符合法律规定，依法予以支持；5.住院伙食补助费300元，根据本案证据显示的管石荣住院天数，该项主张符合法律规定，依法予以支持；6.交通费4100元，根据管石荣提供的交通费票据，结合本案实际情况，酌定2000元；7.伤残赔偿金300320元，结合鉴定机构出具的鉴定意见，管石荣的该项主张符合法律规定，依法予以支持；8.复印费61元，根据法律规定，该项费用不属于赔偿范围，依法不予支持；9.鉴定费10610元，根据管石荣提供的证据，医疗过错鉴定花去鉴定费9560元，笔迹鉴定花去1050元。对于医疗过错鉴定的费用，根据法律规定举证责任的分配，结合淮南市妇幼保健院的过错程度，酌定淮南市妇幼保健院承担3000元；对于笔迹鉴定花去的费用，因该鉴定系管石荣其举证而进行的鉴定，该费用应由其自行负担；10.精神损害抚慰金32000元，根据本案实际情况，结合淮南市妇幼保健院过错程度，酌定12000元。综上，管石荣诉讼请求中的合理部分，依法予以支持。 综上所述，淮南市妇幼保健院在对管石荣的医疗行为过程中存在过错，过错行为与管石荣全子宫切除的损害后果之间存在一定的间接因果关系，淮南市妇幼保健院应赔偿管石荣各项损失106827元（医疗费25006.61元+护理费7409元+误工费9256元+营养费1800元+住院伙食补助费300元+交通费2000元+伤残赔偿金300320元=346091.61元×30%+鉴定费3000元=106827元），赔偿精神损害抚慰金12000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、淮南市妇幼保健院于判决生效后十日内一次性赔偿管石荣各项损失106827元，精神损害抚慰金12000元，两项合计118827元；二、驳回管石荣的其他诉讼请求。案件受理费7513元，由管石荣负担5358元，淮南市妇幼保健院负担2155元。 二审中当事人没有提交新证据。二审查明事实同一审判决认定事实一致。 根据上诉人的诉请和被上诉人的答辩，本院归纳本案争议焦点为：一、淮南市妇幼保健院是否存在伪造管石荣病历的情形，一审鉴定程序是否违法；二、一审根据鉴定意见判决淮南市妇幼保健院承担30%的责任是否正确。 针对争议焦点一，本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。人民法院对于当事人在诉讼中对相关事项申请鉴定，人民法院应根据案件审理情况、鉴定的必要性等情形决定是否准许。本案中，管石荣认为淮南市妇幼保健院的病历等材料存在伪造的情形，认为病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上管石荣的丈夫梁灿灿的签名是伪造。根据管石荣的要求，一审法院根据法定程序委托西南政法大学司法鉴定中心就上述签名进行笔迹鉴定，后淮南市妇幼保健院对鉴定结果提出异议，一审法院要求鉴定机构的鉴定人员出庭接受质询。经审查，一审法院在委托该机构鉴定时明确要求，将病历中除《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中“梁灿灿”的签名之外的签名均作为比对样本，但该鉴定机构未按照此要求进行笔迹比对，程序存在瑕疵，且最终只给出了倾向性的鉴定意见，因此，一审法院认为该倾向性的鉴定意见不能作为定案依据并无不妥。根据本案查明事实，管石荣在与淮南市妇幼保健院发生争议时即要求对病历进行封存，且在一审申请对医疗行为过错进行鉴定时，管石荣对封存拆封的病历的真实性无异议，亦同意用该病历进行鉴定，因此，对管石荣要求对《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上梁灿灿的签名再次进行鉴定的申请不予支持。一审法院鉴定程序合法，管石荣主张淮南市妇幼保健院伪造病历的上诉请求，依据不足。 针对争议焦点二，本院认为，医疗损害责任纠纷案件中普遍存在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用导致损害结果发生的多因一果问题，对患者在诊疗活动中受到损害的，依照《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，医疗机构需根据其过错程度承担医疗损害赔偿责任，也即需根据其诊疗行为对患者损害的原因力大小确定医疗机构应承担的赔偿责任比例。本案中，经西北政法大学司法鉴定中心鉴定，淮南市妇幼保健院的诊疗行为与损害后果之间存在一定的间接因果关系，鉴定结论建议：过错参与度评定为10-30%。结合鉴定机构在鉴定意见书中的因果关系及原因力分析意见，一审判决确定淮南市妇幼保健院承担的责任比例30%与其过错原因力大小能够吻合，在鉴定机构建议的参与度范围之内，并无不妥。管石荣上诉要求淮南市妇幼保健院承担全部的赔偿责任依据不足，不予支持。 综上所述，管石荣的上诉请求不能成立，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费负担方式按一审判决执行；二审案件受理费5730元，由管石荣负担。 本判决为终审判决。 审判长  桂华雷 审判员  张 晨 审判员  魏 宁 二〇二〇年十二月二十一日 法官助理陆漫漫 书记员张海燕 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。