湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终2404号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区芙蓉中路二段**湘豪大厦**。主要负责人：刘修华，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨诗汗，男，中国太平洋财产保险股份有限公司常德分公司员工。委托诉讼代理人：宋侃，男，中国太平洋财产保险股份有限公司常德分公司员工。被上诉人(原审原告)：郭华平，女，1981年3月24日出生，汉族，村民，住湖南省常德市武陵区。委托诉讼代理人：郑虎臣，湖南天迪律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：何萧，男，1986年5月16日出生，汉族，村民，住湖南省常德市鼎城区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称太平洋财险湖南分公司）因与被上诉人郭华平、何萧机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院作出的（2020）湘0702民初1731号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险湖南分公司上诉请求：1.撤销一审判决错误认定的保险理赔款142319元，依法改判该部分费用由被上诉人承担。2.本案二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.本案交通事故发生后，郭华平住院治疗期间对其他自身疾病亦进行了治疗，且第二次、第三次住院治疗均系郭华平自身疾病引起，故郭华平的损失存在参与度的问题，商业险中应当考虑30%的参与度比例，129529元（431764.84×30%）应由郭华平自行承担。2.保险合同约定保险事故发生后，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险公司审核超医保费用的通行做法是扣除20%的非医保用药。本案中郭华平第一次住院医疗费用太平洋财险湖南分公司已经赔付，但第二次、第三次住院涉及的（28819.13+35131.24）×20%=12790元应予以核减。郭华平辩称：1.郭华平的自身疾病并非导致本次交通事故发生的原因，除肝囊肿、胆囊结石系郭华平自身疾病外，其他病症均为交通事故所致，且案涉治疗中自身疾病并未予以医治。2.太平洋财险湖南分公司要求核减医疗费用无事实和法律依据。《机动车交通事故责任强制保险条款》和太平洋财险湖南分公司的《机动车第三者责任保险条款》均没有超医保费用免赔的规定，且太平洋财险湖南分公司未举证证明哪些是超医保费用，亦无证据证明对免赔条款尽到提示说明义务。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。何萧辩称，太平洋财险湖南分公司的上诉无事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。郭华平向一审法院起诉请求：1.判令何萧支付各项赔偿金共计520855.57元；2.判令太平洋财险湖南分公司在保险范围内承担赔偿责任；3.本案的诉讼费用由何萧、太平洋财险湖南分公司承担。一审法院认定事实：2018年11月26日5时15分，何萧驾驶湘Ｊ×××**号小型客车经青年路由西向东行驶至新二村路段时，与停放在路边的电动自行车相撞，造成电动自行车与行人郭华平相撞，造成两车受损、郭华平受伤的道路交通事故。该事故经交警部门认定，何萧负事故全部责任，郭华平不负事故责任。郭华平受伤后在常德市第一人民医院第一次住院治疗37天，花费医疗费67210.03元，太平洋财险湖南分公司垫付医疗费10000元，剩余部分57210.03元由何萧全部垫付完毕，该部分医疗费用已由郭华平自行向太平洋财险湖南分公司理赔完毕，并已扣减太平洋财险湖南分公司垫付的10000元。郭华平出院后于2019年5月6日第二次在常德市第一人民医院住院治疗19天，花费医疗费28819.13元，由郭华平自行垫付。2020年6月29日，郭华平第三次在常德市第一人民医院住院治疗21天，花费医疗费用35131.24元，由何萧垫付。郭华平出院期间在常德市第一人民医院、常德市第一中医医院花费门诊治疗费共计2618.38元，购买残疾辅助器具花费1740.8元。事故发生后，何萧除开向郭华平垫付医疗费用外，后续另向郭华平给付护理费及生活费共计23800元。2019年11月20日，郭华平的伤情经常德市广德司法鉴定中心鉴定为：郭华平的损伤已构成玖级、拾级伤残，其损伤误工日10月、护理6月、营养10月，已用医疗费按医院实际所需计算，二期内固定取出术费用预计10000元左右，择期需行造瘘口回纳术，其手术费用预计50000左右。2019年12月10日，常德市广德司法鉴定中心鉴定再次鉴定郭华平2019年5月6日手术与2018年11月26日外伤存有因果关系。两次鉴定花费鉴定费2700元。后太平洋财险湖南分公司向一审法院提出申请重新鉴定申请，要求对郭华平的后期治疗费进行鉴定。在重新鉴定过程中，郭华平于2020年6月29日再次住院行造瘘口回纳术，医疗费用已实际产生，太平洋财险湖南分公司于2020年7月20日向一审法院撤回重新鉴定申请，一审法院予以准许。何萧驾驶的肇事车辆湘Ｊ×××**号小型客车在太平洋财险湖南分公司投保了交强险及责任限额为1000000元的不计免赔商业三者险，本起事故发生在保险期间内。事故发生前，郭华平在武陵区××村农贸市场经营猪肉销售，与其前夫刘安李育有一子刘康俊，2004年6月23日出生；郭华平父亲郭光荣，1952年8月4日出生；郭华平母亲潘坤明，1955年8月20日出生；其父母共育有一子一女。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，何萧负此次事故全部责任，应对此次交通事故造成郭华平的损失承担赔偿责任。本案肇事车辆在太平洋财险湖南分公司投保了交强险及商业三者险，由太平洋财险湖南分公司在保险责任限额内承担赔偿责任。关于太平洋财险湖南分公司辩称医药费应扣除非医保用药的主张，无依据一审法院不予支持。对于太平洋财险湖南分公司提出郭华平二次受伤存在参与度问题，应考虑责任比例，但郭华平的旧疾非导致本次交通事故发生的原因，不属于侵权责任法规定的过错，其个人体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形，故对此辩称主张，一审法院不予采纳。何萧向郭华平垫付的第一次住院治疗费用67210.03元（其中已包含太平洋财险湖南分公司支付的10000元医疗费），该部分费用已由太平洋财险湖南分公司向何萧理赔完毕，故在本案中不再处理，但应当在保险责任限额内予以扣减。郭华平的伤情经鉴定，在鉴定意见中“择期需行造瘘口回纳术，其手术费用预计50000左右”，该部分后续治疗费已实际产生，金额为35131.24元，应以实际产生的金额为准。对于郭华平的各项损失核定如下：1、医疗费133778.78元（67210.03元+28819.13元＋35131.24元＋2618.38元），依据票据核定；2、住院伙食补助费7700元［100元／天×（37天＋19天＋21天）］；3、营养费15000元［50元／天×300天］；4、护理费33408元［5568元（参照2019居民服务行业标准66816元／年÷12个月）×6个月］；5、误工费55680元［5568元（参照2019居民服务行业标准66816元／年÷12个月）×10个月］；6、残疾赔偿金183273.2元（39842元×23％×20年，适用城镇居民人均可支配收入标准）；7、残疾辅助器具费1740.8元；8、被扶养人生活费共计：95984.06元；依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇人均消费性支出额；郭华平父亲郭光荣被扶养年限为14年、母亲潘坤明被扶养年限为17年，儿子刘康俊被抚养年限为4年，因三被扶养人年赔偿总额已超过上一年度城镇人均消费性支出额，故扶养费总额为：95984.06元［按照2019年湖南省城镇居民人均消费性支出26924元／年×14年×23％＋26924元／年×（17年-14年）÷2×23％］；9、交通费酌定1000元；10、精神损害抚慰金11500元；11、后续治疗费10000元；12、鉴定费2700元；以上合计为551764.84元，应由太平洋财险湖南分公司在保险限额内承担481854.81元（551764.84元-已垫付67210.03元-2700元鉴定费）。鉴定费2700元由何萧承担，何萧垫付的费用58931.24元（35131.24元＋23800元），应当太平洋财险湖南分公司就本案应赔款项中扣除何萧应承担款项后直接支付给何萧。综上，太平洋财险湖南分公司应向郭华平支付赔偿款425623.57元（481854.81元-58931.24元+2700元），向何萧支付56231.24元（58931.24元-2700元）。遂判决：一、太平洋财险湖南分公司于本判决生效之日起七日内在保险限额范围内赔偿郭华平各项损失共计481854.81元（其中向郭华平支付425623.57元，向何萧支付56231.24元）；二、驳回郭华平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9008元，由何萧负担。本院二审期间，当事人各方均未提交新的证据材料。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为:1.计算商业险的赔付金额时应否考虑损伤参与度问题。2.太平洋财险湖南分公司承担的医疗费用中应否扣减超医保用药部分的金额。关于焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定:“被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二)项规定：“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。”因此，交通事故中在计算赔偿金额应否扣减时应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析，受害人的个人体质状况不是法律规定的过错，不属于可以减轻侵权人赔偿责任的法定情形。另，太平洋财险湖南分公司虽提出郭华平住院治疗期间对其他自身疾病进行了治疗，其损失存在参与度的问题，但并未提交证据证明哪些药物和诊疗费用系医治其它疾病而使用，亦未提交证据证明存在多大比例的损伤参与度，故其该项上诉理由不能成立，本院不予支持。关于焦点二，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”太平洋财险湖南分公司认为应扣减20%超医保用药部分的金额，但未提交证据证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的项目及具体金额，故其该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋财险湖南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条，第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3146元，由中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卜玉苹审 判 员 严钦华审 判 员 孙 晖二〇二〇年十二月二十二日法官助理 汪媛媛书 记 员 宋金灵附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；