吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2020）吉03民终1331号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司，住所地吉林省四平市铁**南新华大街**。负责人：刘成林。委托诉讼代理人：刘非非，吉林司评律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宁相武，男，1947年2月18日生，汉族，住吉林省伊通满族自治县。委托诉讼代理人：宁福庆，住吉林省伊通满族自治县，系宁相武之子。上诉人中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司（以下简称人保四平分公司）因与被上诉人宁相武人身保险合同纠纷一案，不服吉林省伊通满族自治县人民法院（2020）吉0323民初1447号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月6日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人人保四平分公司的委托诉讼代理人刘非非，被上诉人宁相武的委托诉讼代理人宁福庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保四平分公司上诉请求：一、撤销吉林省伊通满族自治县人民法院（2020）吉0323民初1447号民事判决书，依法改判。二、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人宁相武新型农村合作医疗意外伤害保险赔偿没有事实及法律依据，是错误的。吉卫联发［2018］64号《吉林省卫生和计划生育委员会与中国人保吉林省分公司、中国人寿吉林省分公司》及吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订的《吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同》均规定违法、违规操作农业机械、工具、农具发生的损害后果新农合意外伤害保险不承担补偿责任。本次被上诉人宁相武受伤是因其在铡草机铡玉米秆时，发现有玉米卡在机器里在未关机器、未断电、机器运转的情况下将手伸到机器里拿玉米，造成左手部受伤，属于违规操作农业机械、工具、农具的行为，不属于新农合意外伤害的补偿责任。二、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人新型农村合作医疗意外伤害保险医疗费12,577.37元是错误的，在属于保险责任的情况下补偿金额应为9283.53元。1.被上诉人宁相武在伊通民族医院住院共计支出医疗费8189.56元，在属于保险责任的情况下，参与补偿金额为6511.23元，不在医疗保险报销目录的不补偿金额为1678.33元。2.被上诉人宁相武在吉林大学中日联谊医院住院共计支出医疗费11,700.37元，在属于保险责任的情况下，被上诉人参与补偿金额为10,100.20元，不在医疗保险报销目录的不补偿金额为1600.17元。前述补偿金额系按照《吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司保险合同》三、保险责任（三）起付段及补偿比例计算得出。一审法院没有扣除新农合意外伤害保险中不补偿金额（即不在医疗保险报销目录内的用药），也没有按照起付点比例计算明显与新型农村合作医疗意外伤害保险的补偿规定不相符。新农合医疗意外伤害保险是国家的一种补偿性政策，是一种保障制度，实行的是医保范围内补偿原则，补偿报销药品目录、补偿报销方式、补偿报销比例、补偿报销系统由国家医疗保障部门制定，并不是所有药品都在医保目录内，也不是上诉人制定的报销补偿规定，对于报销的规定应当按照文件执行。宁相武辩称：一审认定正确。同意按照国家新农合政策确定的金额进行补偿。宁相武向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费19,889.93元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告宁相武系伊通满族自治县新兴乡前城村**农民。2018年末参加了吉林省新农合大病保险及意外伤害保险，并缴纳了保险费用。2019年10月15日下午5时许，在自家用钏草机钏草时不小心将左腕部绞伤，被送至伊通县民族医院行残端修整手术治疗，因未愈又至吉林大学中日联谊医院治疗，2019年11月6日治愈出院。共花费医疗费19,889.93元。原告到被告处要求报销医疗费用被拒绝，致使原告来院告诉。一审法院认为，原被告间存在新农合人身意外伤害保险合同关系。原告在保险有效期间内受到人身意外伤害，被告应按合同约定的比例承担保险责任。虽被告辩解原告系违规操作造成的人身伤害，属于保险合同约定的免责情形。但应当说明的是，原告使用的是小型农机具类的铡草机，不属于需要按证上岗和操作的特殊机器类，所以不存在违规操作的情形，因此原告人身受到伤害属于意外伤害事故，并非原告本意造成的，被告的辩解理由不成立。在给付补偿款标准方面，被告辩解在属于保险责任的情况下，不在医疗保险报销目录的部分应予扣除。本院认为，原告虽在被告处投保了人身意外伤害险，但被告只与医保管理部门签订了保险合同，被告并没有向原告提供投保单并附格式条款，也没有向投保人说明合同内容。对保险项目中的免责条款亦未向投保人做出提示或明确说明，故免责条款不产生法律效力。被告应按原告实际发生的医疗费总额按比例支付保险补偿款。原告在伊通满族自治县民族医院支出医疗费8189.56元，按规定比例应补偿给原告75%，即6142.17元。在吉林大学中日联谊医院支出医疗费11,700.37元，按55%补偿给原告，金额为6435.2元，合计共补偿给原告保险赔偿款12,577.37元。遂判决：被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司支付原告宁相武医疗费用12,577.37元。案件受理费148元（减半收取）由被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司承担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，一审认定双方当事人之间存在新农合人身意外伤害保险合同关系正确，本院予以认定。关于上诉人是否应承担保险责任的问题。第一，上诉人未能提供证据证明被上诉人系因违规操作铡草机导致事故发生，即无证据证明存在案涉保险合同约定的免责情形。第二，上诉人未向被上诉人提供投保单及格式条款等内容，其无证据证明针对案涉保险合同条款向被上诉人作出解释说明，故案涉保险合同免责条款对被上诉人不发生法律效力。因此，上诉人提出的被上诉人违规操作导致事故属于保险合同约定的免责情形的上诉理由不能成立，本院不予采信，上诉人应按保险合同约定向被上诉人支付保险补偿款。关于保险补偿款的计算问题。根据案涉保险合同以及上诉人在原审时提交的通过吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统打印的补偿凭证，新农合意外伤害保险信息系统是由医疗保障部门制定，连接医疗保障部门、医疗机构与保险公司三方，系统内的医疗信息及用药情况都是由医疗机构根据实际情况录入，参与补偿的范围和标准都是系统自动生成，故补偿范围不是由保险公司制定，亦不能认定为案涉保险合同免责条款，一审以上诉人未针对补偿范围向被上诉人做出提示或明确说明，故报销范围的规定对被上诉人不产生法律效力为由认定以被上诉人实际发生的医疗费总额按比例支付保险补偿款错误，应予以纠正。根据前述保险合同及补偿凭证，被上诉人在伊通民族医院住院共计支出医疗费8189.56元，参与补偿金额为6511.23元，实际计算报销补偿医药费为4553.42元；在吉林大学中日联谊医院住院共计支出医疗费11,700.37元，参与补偿金额为10,100.20元，实际计算报销补偿医药费为4730.11元，共计补偿金额应为9283.53元。另外，二审时被上诉人明确表示同意按照国家新农合政策确定的金额进行补偿。综上，上诉人总计应向被上诉人支付医疗费9283.53元。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司的上诉请求部分成立，一审判决认定事实清楚，但处理结果不当，应予纠正。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省伊通满族自治县人民法院（2020）吉0323民初476号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司于本判决生效之日起三日内向宁相武支付医疗费9283.53元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费148元由中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司负担。二审案件受理费296元，由宁相武负担77元，由中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司负担219元。本判决为终审判决。审判长 任 勇审判员 谭贵林审判员 孙 鹏 二〇二〇年十二月二十四日（法官助理 孙 蕾书记员 莫 冰