江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终3520号上诉人（原审原告）：陈宏呈，男，1969年9月1日出生，住江苏省宿迁市宿城区。上诉人（原审原告）：陈春玲，女，1963年10月19日出生，住江苏省宿迁市宿城区。上诉人（原审原告）：陈玉玲，女，1968年7月1日出生，住江苏省宿迁市宿城区。上诉人（原审原告）：陈晓倩，女，1973年7月6日出生，住江苏省宿迁市宿城区。上诉人（原审原告）：陈运春，男，1962年6月6日出生，住江苏省宿迁市宿城区。四上诉人共同委托诉讼代理人：陈宏呈，与四上诉人系兄弟姐妹关系。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，住所地江苏省宿迁市黄河南路**。法定代表人：李春敏，该院董事长。委托诉讼代理人：丁跃辉，该院药剂处主管药师。委托诉讼代理人：郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨太明，男，1962年11月5日出生，住江苏省宿迁市宿城区。上诉人陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春与被上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称宿迁市人民医院）、杨太明医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿豫区人民法院（2019）苏1311民初1959号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春不服一审判决，向本院提起上诉称，一审判决认定事实错误，请求二审法院撤销原审判决，依法予以改判。具体理由如下：1、一审认定部分事实有误。2010年8月29日手术医生杨太明同时给上诉人母亲开了两盒二乙胺乳胶剂、三盒吲哚美辛栓、三盒达宁，但一审判决认定手术医生杨太明给上诉人母亲开具吲哚美辛栓的数量为一盒错误。2、根据上诉人在一审提供的证据，可以证明宿迁市人民医院手术医生杨太明开具的三种药物即不对症，也不能使用，更不能联合使用，三种药物各自毒副作用及不良反应和相互作用是导致上诉人母亲精神抑郁引发自杀死亡的唯一原因，一审法院没有认定错误。3、关于本案的鉴定问题，上诉人在一审中提出相关鉴定申请，但相关鉴定机构在没有任何事实和法律依据的情况下均不予受理，涉嫌为宿迁市人民医院掩盖相关事实，是不负责任的行为，既然本省司法鉴定机构出于某种原因不愿鉴定，一审法院应选取外省司法鉴定机构对本案相关事项进行鉴定。被上诉人宿迁市人民医院答辩称，上诉人上诉请求和理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人杨太明二审未到庭陈述意见。陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春向一审法院提出诉讼请求：1、判令宿迁市人民医院、杨太明向陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春赔礼道歉并承担所有的医疗费51,301.38元、住院伙食补助费360元、营养费200元、护理费9,572元、交通费200元、丧葬费15,833.5元、精神损害抚慰金20,000元，合计97,466.88元；2、诉讼费由宿迁市人民医院、杨太明承担。事实和理由：陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春母亲张素梅因长期患有双膝关节骨质增生于2010年5月21日至宿迁市人民医院就诊，经诊断为骨性关节炎，并于2010年5月24日行双膝人工关节置换术，2010年6月9日出院。陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春母亲张某术后双膝关节不适，置换的关节像青石一样僵硬坠胀，术后二至三月症状越来越强烈，致其睡眠不好且情绪低落。期间，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春多次电话联系及门诊寻求救治，杨太明敷衍搪塞，不分析症状原因，亦未采取有效救治措施。2010年8月29日，再次就诊时，杨太明说陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春母亲精神太集中，随后开了两盒双氯芬酸二乙胺乳胶剂、三盒吲哚美辛栓及三盒丙氧氨酚片（以下简称达宁）。陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春母亲自从使用该药物后症状未见丝毫缓解，反而日渐加重，整夜睡不着觉，精神状态急转直下，也数次诉说不想活了。2010年9月8日，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春按南京鼓楼医院医生要求在宿迁市人民医院做了血沉和C反应蛋白检查，无异常情况。后经陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春网络咨询，医生建议做CT确诊。陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春于2010年9月29日向杨太明叙述病情，无论如何要求，其一直说有金属，不能查。而陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春母亲回到家后即食用毒鼠强，后经抢救无效于次日去世。根据相关专家文章，判断假体旋转不良程度最好通过CT检查确定，而该院手术医师杨太明不给做检查是为了掩盖失败的手术。而该院开具的三种药物并不对症，丙氧氨酚片注明老年人慎用，许多该药物引发的自杀死亡发生在情绪困扰历史的病人，张某为71岁老年人，长期受双膝关节痛苦折磨，情绪低落，而双氯芬酸二乙胺乳胶剂比酒精更烈，吲哚美辛栓产生中枢神经系统反应最多，三种药物同时使用，会引发精神抑郁自杀死亡。达宁药物说明书注意事项中载明限制酒精摄入，双氯芬酸二乙胺乳胶剂性质比酒精更烈，相互作用会增加致命风险；吲哚美辛栓药物说明书显示避免和非甾体抗炎药合并使用，而双氯芬酸二乙胺乳胶剂和达宁均属非甾体抗炎药，必然导致精神抑郁引发自杀。该院开具的三种药物属于老年人避免应用的药物，国家食品药品监督管理总局要求自2011年7月31日停止生产、销售和使用达宁，在2007年进行风险评估，要求在说明书中加入警示语，要求按照推荐剂量用药，慎用或禁用于高风险人群。杨太明同时开出三种药物都是非甾体类抗炎镇痛药，同时使用疗效不增加，反而增加毒副作用。综上，三种药物不仅不对症，且都是张某不能使用的药物，更不能联合使用，各自毒副作用和相互作用会增加致命风险，必然导致张某精神抑郁引发自杀死亡。为维护合法权益，特提起诉讼。一审法院审理查明事实：2010年5月21日，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春母亲张某（已去世）因双膝关节疼痛、不适，跛行十年余至宿迁市人民医院住院治疗，经诊断为双膝关节骨性关节炎，并于2010年5月24日在全麻下行双膝关节表面置换术，于2010年6月9日出院。2010年8月29日，因术后双膝关节不适，张素梅至宿迁市人民医院复诊，杨太明作为手术医师医嘱双氯芬酸二乙胺乳胶剂两支、吲哚美辛栓一盒、达宁三盒。张素梅在用药期间多次至宿迁市人民医院复诊检查，2010年9月29日，张素梅因口服毒鼠强被送至宿迁市人民医院抢救，后于2010年9月30日死亡。张某死亡后，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春于2011年诉至宿城区人民法院，诉讼过程中，该院于2011年5月4日委托宿迁市医学会对宿迁市人民医院在张某关节置换手术前后及复诊是否存在医疗过错行为进行医疗损害进行鉴定，宿迁市医学会于2011年7月4日作出医疗损害鉴定书，分析说明为：1、根据患者入院时病史、体征及辅助检查（X线检查），医方诊断“双膝关节骨性关节炎”正确，有手术指征；2、患者双膝关节置换手术属甲类手术，术前检查较全面，医方虽有术前讨论记录，但记录欠规范、详实，未对术后可能出现的并发症作出预案；3、根据手术记录，医方对患者行双膝关节表面置换术，采用的手术基数没有违反医疗操作规范；4、患方诉“患者术后双膝关节疼痛难忍、肿胀、弯曲困难”，考虑为手术并发症，但在患者多次复诊并按照医方提供的康复锻炼指导表进行功能锻炼后，双膝关节屈曲未超过90°，伴有疼痛时，医方未能及时提供有效的康复指导意见；5、在患方未向医方提供患者有自杀倾向的情况下，医方使用达宁止痛及理疗的处理符合治疗原则；6、患者在家中服毒自杀死亡。专家意见为患者在家中服毒自杀死亡，医方的医疗行为与患者死亡之间无明确因果关系。后因陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春不服宿迁市医学会的鉴定意见，宿城区人民法院委托江苏省医学会进行鉴定，委托事项为医方的医疗行为有无过错及医疗过错与医疗损害之间有无因果关系。该医学会于2012年4月10日作出医疗损害鉴定书，分析说明部分载明：1、2010年5月21日，患者因“双膝关节疼痛，不适，跛行十年余”收住院方，医方根据体检及影像学检查，诊断“双膝关节骨性关节炎”成立，予行双膝关节表面置换术不违反此类疾病的诊疗规范，术前医方向患者交待了手术的相关并发症，并有患者书面签字同意，根据手术记录，医方在术中操作过程中无违规行为，且根据现场阅片，术后双侧人工膝关节在位，关节间隙基本正常，与骨组织接触紧密，无明显松动；2、术后病理诊断双膝关节绒毛结节性滑膜炎，医方未对此引起重视，术后患者出现双膝肿胀、疼痛及活动度不够理想等术后常见并发症，这些问题应进行积极的康复治疗，康复治疗包括物理治疗、功能锻炼、心理辅导以及必要的药物治疗等，医方在康复治疗方面重视不够，没有文字记录表明医方为患者制定了完整有效的康复计划，出院记录中未用书面形式向患方交待有关康复训练事项，门诊复查时未对患膝肿痛原因进行认真分析及检查，医方的上述不足对患者手术后功能恢复有一定的不良影响，但在患者去世之前，康复治疗尚未结束，如继续坚持康复治疗，可以取得较好的治疗效果；3、关于止痛药达宁的使用，患方陈述未发现患者以往有自杀倾向，根据病史未发现患者存在药品说明书中列举的用药禁忌，关节置换术后康复期使用止痛药不违反治疗规范，达宁在当时是可供选择的药物之一；4、患者双侧膝关节置换术后，由于置入假体会影响CT检查的影像效果，根据当时病情，医方予行X线片检查未行CT检查不违反诊疗规范；5、患者在家中服毒药自杀死亡，现无证据证实医方的医疗行为与患者的死亡之间有关。专家意见为医方的过错行为与患者死亡之间无因果关系。该案后因陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春未补交诉讼费，宿城区人民法院裁定按撤诉处理。2014年左右，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春再次诉至宿城区人民法院，该案经宿迁市中级人民法院裁定由宿豫区人民法院审理，在审理过程中，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春申请撤诉，一审法院于2014年12月9日作出（2014）宿豫民初字第1686号民事裁定，准予陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春撤诉。2015年12月，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春再次诉至宿城区人民法院，该案经宿迁市中级人民法院裁定由宿豫区人民法院审理，因陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春未缴纳诉讼费用，一审法院于2016年4月11日作出（2016）苏1311民初1319号民事裁定，按陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春撤回起诉处理。后陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春于2017年4月再次诉至宿城区人民法院，经宿迁市中级人民法院裁定由宿豫区人民法院审理，诉讼过程中，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春申请撤诉，一审法院于2017年8月30日作出（2017）苏1311民初3815号民事裁定，准予陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春撤回起诉。案件审理过程中，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春申请鉴定，鉴定事项为：1、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、吲哚美辛栓、达宁三种药物是否适宜张某使用，是否适应当时的病症，处方用药是否适当？2、三种药物是否都是非甾体类抗炎镇痛药，能否联合使用，是否有相互作用，三种药物各自是否有毒副作用及不良反应，是否有致命风险，三种药物联合使用是增加疗效还是增加毒副作用及不良反应，联合使用各自毒副作用、不良反应及相互作用是否增加张某的致命风险？3、三种药物联合使用各自毒副作用、不良反应及相互作用是否是导致张某精神抑郁致其自杀死亡的原因。一审法院根据陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春的申请，先后将上述鉴定事项委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所、南京脑科医院司法鉴定所、南京东南司法鉴定中心、常州市德安医院司法鉴定所、扬州市医学会、苏州大学司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所、苏州广某医院司法鉴定所，上述机构均不予受理。一审归纳本案的争议焦点为：宿迁市人民医院向张某开具的双氯芬酸二乙胺乳胶剂、吲哚美辛栓、达宁的诊疗行为有无过错，其与张某的死亡有无因果关系。一审法院认为，当事人对于自己的主张所依据的事实或反驳对方主张所依据的事实应提供证据予以证实，未提供证据或提供的证据不足以证实其主张的，应承担举证不能的法律后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系及医务人员存在过错。而江苏省医学会的医疗损害鉴定书已作出专家意见，认定宿迁市人民医院的过错行为与患者的死亡之间无因果关系，故根据现有证据，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春要求宿迁市人民医院承担医疗损害赔偿责任缺乏事实和法律依据。现陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春主张宿迁市人民医院复诊中开具的三种药物有过错且与张某的死亡有因果关系，其应当对该主张承担举证责任，根据陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春的申请，一审法院已依法委托相关机构进行鉴定，但受托机构均未予受理，陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春虽对鉴定机构的退函不予认可，但未提供证据予以推翻，故对于陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春的该意见，不予采纳。根据现有证据，因陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春提供的证据并不能证实其主张，故对于陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春的诉讼请求，不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，一审判决：驳回陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春的诉讼请求。案件受理费975元，由陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春负担。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，宿迁市医学会和江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书是法定鉴定机构依法作出的鉴定结论，在上诉人未提供充分反驳证据的情况下，对该医疗事故技术鉴定书的真实性及证明效力应予以确认，可以作为认定本案事实的依据。根据江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书的因果关系分析“患者在家中服毒药自杀死亡，现无证据证实医方的医疗行为与患者的死亡之间有关”，可以认定上诉人母亲张素梅的死亡与宿迁市人民医院的医疗行为之间并不存在因果关系，宿迁市人民医院不应承担侵权赔偿责任。关于上诉人主张的宿迁市人民医院在复诊过程中开具的三种药物有过错且与上诉人母亲张某的死亡具有因果关系问题，上诉人应对其主张承担举证责任。在一审中，上诉人就相关事项申请鉴定，一审法院根据上诉人的申请，已经依法委托相关鉴定机构进行鉴定，但因上诉人的申请鉴定事项超出鉴定机构的能力范围等原因，相关鉴定机构均无法受理上诉人的鉴定申请，在此情形下，上诉人亦未提供其他证据证明其主张，故应承担举证不能的后果，一审判决驳回其诉讼请求并无不当。因上诉人并未提供初步的证据证明其主张，一审未委托外省司法鉴定机构对本案进行鉴定亦无不当，对上诉人在二审提出的鉴定申请亦不应予以准许。对于上诉人上诉提出的一审认定部分事实有误问题。2010年8月29日宿迁市人民医院医生杨太明给上诉人母亲开了三盒吲哚美辛栓，而不是一盒，一审认定该事实有误，但该事实问题并不影响本案的处理结果，上诉人以此为由否定本案一审的判决结果，不能成立。综上，上诉人陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费975元，由上诉人陈宏呈、陈春玲、陈玉玲、陈晓倩、陈运春负担。本判决为终审判决。审判长  孙芳远审判员  徐金鸽审判员  庄业富二〇二〇年十二月十五日书记员  孙 帆