江苏省常州经济开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0492民初2050号原告：陈建芬，女，1972年5月16日出生，汉族，住江苏省常州市武进区。委托诉讼代理人：彭忠伟，江苏铭天律师事务所律师。委托诉讼代理人：史超域，江苏铭天律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司，住所地北京市石景山区古城南街**院**楼**1906。法定代表人：陈映东，该公司接管组组长。委托诉讼代理人：林玲，北京市盈科（南京）律师事务所律师。原告陈建芬与被告天安人寿保险股份有限公司（以下简称天安人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月25日立案后，依法适用简易程序分别于2020年11月13日、2020年12月3日公开开庭进行了审理。原告陈建芬及其委托诉讼代理人彭忠伟、史超域、被告天安人寿保险公司的委托诉讼代理人林玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈建芬向本院提出诉讼请求：1.被告天安人寿保险公司向原告陈建芬支付重大疾病保险金40万元并退还已交保费27704元；2.本案诉讼费用由被告天安人寿保险公司负担。事实和理由：2018年4月2日，陈建芬向天安人寿保险公司投保了天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险。保险合同于2018年4月3日生效，合同约定陈建芬每年交纳保费13852元，交费期限为20年，保险期间为终身，基本保险金额为40万元。陈建芬已累计交纳保费2年计27704元。保险合同约定，被保险人在合同生效之日起90日后，如由保险公司认可的医院专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，保险公司按照基本保险金额的100%给付首次重大疾病保险金。2019年8月15日，陈建芬因腹痛至常州市武进人民医院检查，确诊为乙状结肠恶性肿瘤，遂进行腹腔镜下乙状结肠恶性肿瘤根治手术。该情形符合保险合同所约定的出现首次重大疾病，陈建芬遂向天安人寿保险公司提出理赔申请，天安人寿保险公司作出了《理赔拒付通知书》，以陈建芬未如实告知为由拒绝赔付并同时通知解约不退费。陈建芬认为，其在投保时已将包括原先曾患有乳腺结节、子宫肌瘤等病史一并告知了天安人寿保险公司，且天安人寿保险公司也在保险合同中约定了除外责任，故其并不存在未如实告知等情形，天安人寿保险公司拒绝赔付无合法理由。经与天安人寿保险公司协商未果，陈建芬遂诉至法院，望判如所请。审理中，原告陈建芬撤回了要求退还保费27704元的诉讼请求。原告陈建芬为支持其诉讼请求向本院提交了保险单、保险费收据、天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险保险条款、个人业务投保单、出院记录、理赔拒付通知书、证人张某的到庭陈述等证据以证明其所主张的事实。被告天安人寿保险公司辩称，陈建芬在投保前未履行如实告知义务，保险公司可根据保险法的相关规定，以投保人故意不履行如实告知义务为由对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，同时对于已收保费不予退还。据此，陈建芬的诉讼请求保险公司不予认可，请求法院予以驳回。被告天安人寿保险公司为支持其辩称意见向本院提交了个人业务投保单、投保通知书、2017年8月的入院记录、手术记录、病理检查报告单、客户告知书、常州市武进人民医院电子肠镜、电子胃镜、理赔访谈记录等证据以证明其所主张的事实。本院经审理认定事实如下：2018年4月2日，陈建芬与天安人寿保险公司签订保险合同1份，约定：陈建芬向天安人寿保险公司投保天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险，合同生效时间为2018年4月3日，保险金额为40万元，保险期间为终身，交费期限为20年，每年保险费为13852元。合同同时约定：保险公司不承担被保险人因乳腺原位癌、乳腺恶性肿瘤及其转移、复发、并发症的轻症疾病、重大疾病、疾病终末期的保险金给付责任及乳腺极早期恶性肿瘤或恶性病变的轻症疾病豁免保险费的责任。保险合同另约定：被保险人于合同生效之日起90日后，由保险公司认可的医院专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，保险公司按合同基本保险金额的100%给付首次重大疾病保险金，该重大疾病所属组别的保险责任终止。恶性肿瘤属于重大疾病之一。保险合同还约定：投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务，对于保险合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，并不退还实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于保险合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，但将退还实际交纳的保费。另查明，2018年2月21日，陈建芬在常州市武进人民医院进行电子胃镜检查，检查结论为慢性萎缩性胃炎。2018年2月27日，陈建芬在该院进行了电子肠镜检查，镜下所见升横降乙状结肠粘膜光滑、血管纹理清楚、未见溃疡及新生物、15cm直肠见一大小约0.2cm广基息肉、表面粘膜光滑，检查结论为直肠息肉，建议定期复查。2019年8月15日，陈建芬再次在常州市武进人民医院进行电子肠镜检查，镜下所见距肛缘40cm降乙交界处肠腔扭曲、见粘膜扁平隆起、累计1/2肠腔、周围粘膜有鸡皮征、活检困难、钳取一块、直肠粘膜光滑、血管纹理清晰，检查结论为乙状结肠MT？，建议完善CT等检查。同日，陈建芬入住常州市武进人民医院进行治疗，并于2019年8月29日进行了腹腔镜下乙状结肠恶性肿瘤根治术，后于2019年9月8日出院。陈建芬的出院诊断为：乙状结肠恶性肿瘤、胃糜烂性炎、左肺结节、肝囊肿、双侧胸腔积液、盆腔积液。2020年4月21日，陈建芬在上海交通大学医学院附属瑞金医院进行了电子结肠镜检查，检查结论为乙结肠术后、混合痔，建议定期复查。陈建芬的经治医师陈某在本院于2020年11月25日向其制作的谈话笔录中陈述：2018年2月27日肠镜报告记载息肉位于肠镜进镜15ｃｍ处，根据手术前的肠镜报告记载病灶位于肠镜进镜40ｃｍ处。还查明，陈建芬已交纳了两年保费，共计27704元。陈建芬曾向天安人寿保险公司申请理赔，该公司于2019年11月6日作出理赔决定：因不如实告知拒绝偿付同时批注解约不退费。再查明，陈建芬于2018年3月16日通过大童保险销售服务有限公司的业务员张某向天安人寿保险公司进行投保。投保单客户告知信息栏中问题10.10为：癌症、肉瘤、肿瘤、囊肿、息肉、疝气、痔，勾选的答案为“否”。同时，陈建芬在投保单上备注说明其曾于2017年8月切除子宫肌瘤、患有双乳类结节改变（良性改变）。证人张某到庭陈述：“当时给客户展现时，先给客户介绍保险知识和保险产品的内容，尤其着重在健康告知一栏，我们让客户说明身体上的不健康，还有住院、动过手术的这些信息都要进行告知。”、“当时在手机上我一条条读取的、当时我和客户在一起的，我拿着手机读的，问客户是与否，如果没有我们就勾否，如果有就勾是。”、“对于问题中涉及的息肉、胃炎，没有解释需要达到什么程度以及具体的部位。”、“对于免责条款以及内容我们都是按照条款读取，都会读的。”、“陈建芬没有讲她在2018年2月专门做过胃肠镜的检查。”、“通过电子渠道手机投保的。”……以上事实由保险单、天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险保险条款、个人业务投保单、出院记录、理赔拒付通知书、电子肠镜报告单、电子胃镜报告单、证人张某的到庭陈述、本院向经治医师陈某制作的谈话笔录等证据在卷佐证。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，案涉保险合同系由大童保险销售服务有限公司的业务员张某通过手机以电子渠道方式进行投保，投保单上客户告知信息栏均为对于疾病、症状的概括性描述，张某也到庭陈述其并没有对于包括息肉在内具体病症进行充分解释，故天安人寿保险公司应当举证证明其已在核保时对陈建芬的身体状况进行了明确而具体地询问并且陈建芬在回答具体询问问题时存在不如实告知的情况。现天安人寿保险公司所提交的证据并不能达到上述证明效力，应承担不利的法律后果。其次，数次电子肠镜检查，仅2018年2月21日的检查结论为直肠息肉，其余电子肠镜检查均未发现直肠息肉。同时经治医师也对息肉位置与乙状结肠癌的病灶位置进行了描述，两者所在位置不同。据此，天安人寿保险公司既未举证证明直肠息肉与乙状结肠癌间存在必然的因果联系，也未举证证明如果存在直肠息肉即会引发其拒保或者提高保费的必然后果。综上，天安人寿保险公司以陈建芬未如实告知为由拒绝赔偿并解除保险合同没有事实与法律依据。天安人寿保险公司与陈建芬之间关于天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险合同并未解除，天安人寿保险公司应按约向陈建芬支付重大疾病保险金40万元，陈建芬的该项诉讼请求合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈建芬支付保险金40万元。如被告天安人寿保险公司未在本判决规定的履行期限内自觉履行，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7716元减半收取3858元，由被告天安人寿保险公司负担。此款原告陈建芬已预交，被告天安人寿保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内迳付原告陈建芬。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员 唐 凯二〇二〇年十二月八日书记员 石梓然