河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1302民初5933号原告：刘紫英，女，1964年12月22日出生，汉族，住湖南省江**瑶族自治县。原告：易秀明，男，1985年3月5日出生，汉族，住湖南省江**瑶族自治县。原告：易秀琴，女，1987年2月4日出生，汉族，住湖南省江**瑶族自治县。原告：易秀丽，女，1989年11月27日出生，汉族，住湖南省江**瑶族自治县。原告：易小江，男，1995年11月13日出生，汉族，住湖南省江**瑶族自治县。原告：易文成，男，1927年3月3日出生，汉族，住湖南省江**瑶族自治县。六原告共同委托代理人：陈晓哲，河南南都律师事务所律师，代理权限特别授权。被告：中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司，住所地南阳市宛城区天山路万正商务大厦第**。统一社会信用代码：9141130067005119XP。负责人：张永桂，任总经理。委托代理人：赵泓瑜，系被告工作人员，代理权限特别授权。原告刘紫英、易秀明、易秀琴、易秀丽、易小江、易文成与被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司（以下简称“人寿财险南阳支公司”）人身保险合同纠纷一案，原告于2020年9月24日向本院提起诉讼。同日，本院予以受理，依照简易程序，向当事人送达应诉、举证通知、开庭传票后，于2020年11月13日公开开庭进行了审理，原告刘紫英、易秀明、易秀琴、易秀丽、易小江、易文成的共同委托代理人陈晓哲，被告人寿财险南阳支公司的委托代理人赵泓瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2019年9月4日，原告刘紫英在被告河南分公司处购买医疗保险A（家族版），并列明易德生为被保险人。其中包括每人的医疗费的保险金为100000元，保险期间为2019年9月7日至2020年9月6日。2019年10月17日，易德生发生交通事故住院治疗，花费医疗费74658.74元，最终不治身亡。原告购买保险时在被告南阳中心支公司营业部购得，并且协商理赔时也与南阳中心支公司解决。但被告以各种理由拖欠至今未支付保险金，现诉至法院，恳请法院查明事实，依法判如所请。现请求1、判令被告向原告支付保险金80698.74元。2、本案诉讼费用由被告承担。原告为支持自己的主张，向法庭出示以下证据：证据一：身份证信息、家庭关系证明，证明原告主体资格；证据二：保单一份，证明刘紫英购买中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A，易德生为被保险人；证据三：事故认定书一份，证明易德生在交通事故中受伤出现意外死亡；证据四：户口注销证明、尸体处理通知、土葬证明，证明易德生在交通事故中死亡；证据五：医疗费发票2张金额71998.74元、出诊费发票1张金额80元、病历复印费发票1张金额12元、外购药发票2张金额8616元、病历一份、外购药医嘱一份，证明易德生抢救花费80698.74元医疗费。被告人寿财险南阳支公司辩称，投保属实，我公司同意在该保险内赔偿合理合法损失，但本案中易德生死亡是由第三方造成直接侵权，请法院核实未得到第三方赔偿情况下我公司愿意赔付。本案特约内容中第八条显示，本保单投保年度内，被保险人每人年度免赔额为10000元医疗费用，超出免赔额的部分赔付额度为100%，若本方案具有社保的被保险人发生保险责任范围内，事故的医疗费未进行社保报销，超出免赔额部分，医疗费用赔付比例调整为60%。诉讼费等费用保险公司不予承担。被告人寿财险南阳支公司未出示证据。原告出示的证据，被告发表质证意见如下：证据一无异议，需要原告提供电子版核实；证据二、三、四、五均无异议。经本院庭审质证，原告提交的全部证据材料符合有效证据形式要求,已形成完整证据链,故本院对原告提交全部证据的真实性、关联性、合法性均予以确认。经审理查明，2019年9月4日，原告刘紫英作为投保人与被告签订“医疗保险A电子保险单（家庭版）”保险合同，该保单约定被保险人为三人，包括刘紫英、易德生、易秀丽，保险内容为主险和附加险，主险包括一般医疗费用保险责任（包括住院医疗费用、特定门诊医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用）和××医疗费用保险责任（达到一般医疗费用保险责任赔偿限额后启用），每种主险保险金额均为3000000元；附加险保险金额为30000元。累计总保额6030000元。主险及附加险的给付比例100%（特别约定情形除外），主险免赔额1万元，附加险免赔额0元。保险费为3345.9元。保险期间为2019年9月7日至2020年9月6日。保单约定：投保人选择投保的方案为百万安心疗基础升级版，本方案承保内容如下：“1、本方案新保的被保险人年龄适用范围为：出生满3-天-60周岁，续保者年龄可到99周岁。2、本方案承保的责任范围仅指在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）二级或二级以上公立医院的住院医疗费用；3、本保单有效期内，被保险人每人医疗费总保险金额为人民币200万元，其中一般医疗费用保险金中包含住院医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用及特定门诊医疗费用的合计保险金额最高为人民币100万元；××医疗费用保险金最高为人民币100万元；××保险金额为人民币1万元……8、本保单投保年度内被保险人每人每年度免赔额为人民币1万元（医疗费用部分），超出免赔额部分的赔付比例为100%，若本方案具有社保的被保险人，发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%。9、××责任等待期为30天（续保者免等待期），××等待期内不予索赔。”原告刘紫英已交纳保险费，保险合同已生效。2019年10月17日12时48分许，易德生持注销可恢复E型机动车驾驶证、未戴安全头盔驾驶逾期未检验/达到报废标准的车牌号湘Ｍ×××**普通二轮摩托车，沿江**瑶族自治区沱江镇迴溪路由南向北行驶，当车行驶至沱江镇迴溪路与香樟路交叉路口路段，与沿香樟路由东向西行驶张波驾驶的车牌号湘Ｍ×××**小型普通客车相撞，造成易德生受伤后经抢救无效死亡及两车部分机件受损的交通事故。江**县公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，易德生承担此次事故的主要责任；张波承担此次事故的次要责任。事故发生后,易德生被送到江**瑶族自治县人民医院治疗,入院诊断为:1.多发性创伤（包括急性颅脑损伤、右额叶脑挫裂伤、弥漫性脑组织等）；2、吸入性肺炎；3、右肾结石。原告在江**瑶族自治县人民医院重症医学科住院2天，支出门诊费301元，救护车费用及出诊费80元，住院医疗费71697.74元，支出复印费12元。外购人血白蛋白8616元。上述费用合计80706.74元。事故发生在保险期间内。另查明，原告易文成系易德生的父亲；原告刘紫英系易德生的妻子；原告易秀明、易秀琴、易秀丽、易小江系易德生的子女。本院认为，本案原告刘紫英与被告所签订的医疗保险A合同合法有效,双方应履行合同所约定的义务。上述合同是保险公司一方事先拟制的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”根据上述法律规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款,一般应当认定为“免除保险人责任的条款”,保险人应向投保人尽提示和明确说明义务。最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第十一条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。所谓“明确说明”,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款,应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示,并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容,而是合同中免责条款生效的法定条件,即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务,免责条款才产生效力,否则,免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述,也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。本案中保险人仅仅通过在保险单上列明请详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除等内容，且保险单并没有投保人签字确认，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此,保险公司作为保险人对免责条款向投保人履行提示及说明免责条款义务是保险合同责任免除条款生效的必备要件。本案中,被告并未举证证明已对投保人刘紫英尽到说明义务。故此,人寿财险作为保险人对免责条款未向投保人刘紫英履行提示及说明免责条款义务,该责任免除条款不产生效力。易德生因交通事故受伤住院治疗，原告要求被告赔付医疗费用，符合保险单中约定被保险人每人一般医疗费用保险金额最高为人民币100万元。被告辩称超出10000元部分按照60%比例赔付，并且需要在易德生未得到侵权人赔偿的前提下才能赔偿，因免赔率属于免责条款，且保险合同中也并未约定因第三人侵权造成被保险人受伤治疗的医疗费在第三人不能赔偿的情况下由被告赔偿，因此对人寿财险的抗辩理由不予采纳。关于原告主体资格问题。原告刘紫英作为投保人以易德生被保险人与被告签订医疗保险合同，意思表示真实，其内容均不违反法律禁止性规定，上述合同自签订之日起即具有法律效力。该保险合同没有指定受益人，依据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，没有指定受益人，由保险人按照继承规则履行给付保险金的义务，本案易德生死亡，其第一顺位继承人就是配偶、父母、子女，故六原告作为第一顺位继承人有权请求保险公司向其支付保险金。关于易德生医疗费用赔偿数额的认定。保险公司对易德生医疗费用未予理赔，根据双方保险合同约定“本保单投保年度内被保险人每人每年度免赔额为人民币1万元（医疗费用部分），超出免赔额部分的赔付比例为100%，现原告请求被告向其支付保险金80698.74元，其中住院费71697.74元、门诊费301元、医嘱外购药费8616元，符合合同约定的赔付范围，本院予以支持，救护车费80元属于交通费不属于医疗费范围，本院不予支持，复印费亦不属于医疗费，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条的规定，判决如下：本判决生效之日起十日内，被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司向原告刘紫英、易秀明、易秀琴、易秀丽、易小江、易文成支付保险金80614.74元。如果被告未按判决书指定期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费909元（已按减半计算），由被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员 秦 柯二〇二〇年十二月二十日书记员 蔡迎东