江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终2540号上诉人（原审原告）：何兴，男，1962年5月7日生，汉族，住江苏省靖江市。委托诉讼代理人：孙勇军，江苏辰品律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王流艳，女，1992年8月12日生，汉族，住江苏省无锡市锡山区。委托诉讼代理人：冯伟（王流艳之夫），男，1992年3月23日生，汉族，住无锡市锡山区。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司，统一社会信用代码913210007923147792，住所地江苏省扬州市四望亭路**。负责人：柏文森，该公司总经理。委托诉讼代理人：李海军，该公司员工。原审第三人：紫金财产保险股份有限公司，统一社会信用代码913200006891849616，住所地，住所地南京市建邺区兴隆大街**iv>负责人：李明耀。上诉人何兴因与被上诉人王流艳、中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称大地保险公司）及原审第三人紫金财产保险股份有限公司（以下简称紫金保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省靖江市人民法院（2020）苏1282民初696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。何兴上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或者发回重审；2.二审诉讼费由王流艳、大地保险公司承担。事实和理由：1.何兴向一审法院提供了三份医疗诊断证明书，有主治医生签字和靖江市人民医院盖章确认，何兴住院期间共计使用力全平116瓶，力存高蛋白营养素4盒，白蛋白48瓶；提交了白蛋白票据一张，证明为此花费19104元；提交力存4盒、力全平116瓶的收据16张，证明为此花费8332元。何兴住院期间均在重症监护室监护，上述药品均为治疗所必须，一审不予认定是错误的。2.关于义齿更换费用，按10年更换一次，何兴要求计算到平均寿命即赔偿两次费用并无不当，一审应予支持。王流艳、大地保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。紫金保险公司未作陈述。何兴向一审法院起诉请求：1.判决何兴因交通事故所受各项损失，医疗费300749元（含紫金保险公司垫付的救助费用89616元，已扣除伙食费2730元、陪护护工费12220元）、住院伙食补助费3780元（20元/天×189天）、营养费3780元（20元/天×189天）、护理费24570元（130元/天×189天）、误工费29551元（59102元/年×23个月）、残疾赔偿金230824元（52460元/年×4.4年）、精神损害抚慰金11000元、义齿更换及安装费36000元（18000元/次×2次）、交通费4860元（含救护车费）、残疾辅助器具费1221元、车辆损失1310元，合计731382元，其中车辆损失1310元由大地保险公司在交强险限额内赔偿，除去大地保险公司在交强险医疗费用项下已赔偿5000元、死亡伤残赔偿项下已赔偿76632元、商业三者险已赔偿264199元，其余部分由大地保险公司在商业三者险限额内赔偿，如有不足，由王流艳赔偿。2.诉讼费、鉴定费由王流艳承担，直接给付何兴。紫金保险向一审法院请求：判决大地保险公司在赔偿给何兴的款项中扣减紫金保险公司垫付的费用89616元，直接返还紫金保险公司。一审中，各当事人对下列要素事实没有争议：2018年6月18日，王流艳驾驶苏Ｋ×××**轿车与何兴驾驶的苏Ｍ×××**二轮摩托车发生碰撞、何兴及乘员商小芳受伤、两车受损、王流艳负事故全部责任、何兴无责任、苏Ｋ×××**轿车在大地保险公司处投保了交强险和商业三者险（保险金额100万元附加不计免赔）、本起事故发生在保险期间内、事故发生后何兴住院治疗。大地保险公司已在交强险医疗费用项下赔偿何兴5000元、商小芳5000元；在死亡伤残项下已赔偿何兴76632元、商小芳33368元；在商业三者险限额内已赔偿何兴264199元、商小芳75190元。目前交强险责任限额内只剩财产损失项下尚余2000元，商业三者险责任限额内尚余660611元。事故发生后，紫金保险公司为何兴垫付抢救费89615.84元。何兴伤情经鉴定分别构成一个九级伤残、两个十级伤残、鉴定费为4815元。当事人争议的要素：1.何兴的各项损失如何确定；2.鉴定费大地保险公司是否免赔。一审法院认为，1.根据何兴所举证据及法律规定，何兴损失确定为：①医疗费，王流艳和大地保险公司未提供证据证明哪些属于非医保用药及可替代性非医保用药及其差价，其抗辩缺乏事实基础，不予支持。但其中的伙食费、陪护护工费、陪护床费以及救护车费不属于医疗费性质，应予扣除。何兴购买的力全平和人血白蛋白，未提供相关医嘱，不予认定。扣除上述费用后，医疗费为268174元。②住院伙食补助费，何兴实际住院天数为187天，按20元/天计算，为3740元。③营养费，根据鉴定意见，营养期限为90天，按20元/天标准计算为1800元。④护理费，鉴定意见确定的护理期限为120天，何兴第一次和第二次住院期间均处于重症监护，无需另外雇请护工护理。故鉴定意见确定的护理期限具有合理性，应予认定。按130元/天计算，护理费为15600元。住院期间的护工，系由何兴自行雇请，但何兴实际需要几人护理、是否需要全天侯护理，应根据何兴的伤情确定。故何兴实际支出的陪护护工费，超出部分，不予认定。⑤残疾赔偿金，根据目前本省计算标准和计算方法确定为230824元。⑥精神损害抚慰金，根据双方主观过错、侵权手段、后果等酌情确定为11000元。⑦误工费，何兴提供的证明可以证明其事发前从事个体瓦工工作，此项损失参照同行业标准59102元/年计算。误工期限，鉴定意见确定何兴的误工期限为270天，但何兴伤势较重，最后一次出院情况记载“神志欠清、记忆力、定向力减退、计算力反应迟钝等”，因此，一审法院根据其伤情和出院时具体情况，酌定计算至定残前一日，误工期限为13个月，误工费确定为64027元。⑧交通费，根据何兴住院治疗、鉴定等所需加上救护车费后酌情确定为3500元。⑨残疾辅助器具费，何兴伤情较重，确需配置轮椅和下肢矫形器辅助治疗。何兴支出的1221元予以认定。⑩义齿更换费，根据鉴定意见书中建议更换数量和单价，酌情按1000元/颗计算，15颗为15000元。待超过义齿十年更换周期后，何兴如有实际费用发生，可另行主张后续义齿更换费用。⑾车辆损失，何兴未提供修理费发票，根据车辆受损的事实酌情确定为1000元。⑿鉴定费，根据票据确定为4815元。综上，何兴损失合计620701元。2、鉴定费，根据法律规定，属于必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。但大地保险公司未提供充分证据证明保险合同对鉴定费另有约定，故大地保险公司应在商业三者险范围内予以赔偿。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，赔偿损失。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。何兴损失合计为620701元，因大地保险公司在交强险医疗费和死亡伤残项下责任限额内已赔偿完毕，交强险项目中仅剩车辆损失项未赔偿，何兴的车辆损失1000元应由保险公司在交强险限额内赔偿；何兴的损失超出交强险责任限额的部分为538069元（含鉴定费），应由大地保险公司在商业三者险剩余限额内赔偿，大地保险公司已在商业三者险限额内赔偿的款项264199元应从中扣减。综上，大地保险公司在交强险剩余限额和商业三者险剩余限额内总共再赔偿何兴损失274870元（含车辆损失1000元）。因紫金保险公司垫付的费用包含在何兴的损失中，应由大地保险公司依法赔偿，现大地保险公司、何兴均同意将紫金保险的垫付款89615.84元从赔偿款中扣减后直接返还紫金保险，不违反法律规定，予以照准。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司于判决生效后十日内赔偿何兴事故各项损失185254.16元（已扣除大地保险公司已赔偿何兴的345831元），返还紫金财产保险股份有限公司89615.84元。一审案件受理费3956元，由王流艳负担。二审中，何兴提交了靖江市人民医院的长期医嘱记录单，用以证明其住院期间按医嘱需使用人血白蛋白和力全平，并非其自作主张购买。王流艳和大地保险公司质证认为，对该证据的真实性没有异议，但只是说明何兴确实用了人血白蛋白和力全平；人血白蛋白属于营养品，人血白蛋白及力全平是给病人加强营养的，而何兴没有提供医院的医嘱单，对人血白蛋白不予认可。本院认证意见：对何兴提交的证据予以采信。本院对一审法院查明的事实予以确认。二审另查明：1.靖江市人民医院于2018年7月20日、8月25日出具了三份医疗诊断证明书，分别记载何兴住院期间（2018-6-18至2018-7-20）共使用白蛋白34支、力全平83瓶、力存高蛋白营养素4盒；何兴于2018-7-21至2018-08-25住院期间共使用人血白蛋白14支、力全平33瓶。2.何兴一审中提交的发票和收据记载，何兴购买了48袋人血白蛋白共计19104元，购买了4盒力存高蛋白营养素共计992元，购买了116瓶力全平共计6844元，合计26940元。3.经本院询问，各当事人对上述物品的用量和价格情况均予以确认。各当事人对本案商业三者险余额为660611元亦予以确认。以上事实，有相应医疗诊断证明书、发票、收据以及当事人陈述为证。本院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，王流艳被认定负交通事故的全部责任，其驾驶的案涉车辆在大地保险公司投保了交强险和商业三者险。大地保险公司此前已经分别在交强险和商业三者险项下部分赔偿了何兴和另一受害人商小芳的损失。各当事人对于一审法院认定的交强险项下赔偿情况和商业三者险余额情况均不持异议、本院予以确认。现各当事人对于何兴的损失大小形成争议，具体为人血白蛋白、力全平、力存高蛋白营养素的费用是否应予认定，以及一审法院认定一次义齿更换费用是否正确。根据已查明事实并结合相关法律规定，本院分析如下：一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费是根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。关于何兴在住院治疗期间使用人血白蛋白、力全平、力存高蛋白营养素的事实以及相应用量，得到了靖江市人民医院医疗诊断证明书的印证，各当事人对此均予以确认。何兴在二审中补充提交的靖江市人民医院长期医嘱记录单上载明使用了人血白蛋白和力全平的情况，综合考虑何兴的伤情以及医疗机构对其救治措施的必要性和合理性，可以将人血白蛋白、力全平、力存高蛋白营养素的费用归入何兴医疗费范围。根据相关票据以及各当事人确认的情况，该部分费用金额为26940元。因案涉交强险项下医疗费项目已经赔偿完毕，累计该费用以及一审法院认定的其他商业三者险项下赔偿金额后未超出商业三者险余额，故该费用应当由大地保险公司在商业三者险项下予以全额赔偿。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条第二款规定，辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。根据案涉鉴定意见，何兴的义齿安装更换周期约10年，一审法院据此确定了一次义齿安装费用，符合上述法律规定，本院予以确认。关于何兴要求在本案中一并支持其两次义齿安装费用的主张，可由其在实际更换义齿之后据实依法主张。三、根据以上分析，大地保险公司应在交强余额范围内赔偿何兴车辆损失1000元，在商业三者险余额范围内赔偿何兴各项损失合计300810元，以上共计301810元。紫金保险公司的垫付款89615.84元，应从大地保险公司赔偿金额中扣减并直接返还紫金保险公司。故大地保险公司尚需赔偿何兴212194.16元。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。因何兴在二审中提交了新的证据，致一审法院认定的医疗费事实部分发生变化，本院对一审判决结果径行予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销江苏省靖江市人民法院（2020）苏1282民初696号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿何兴各项损失212194.16元，返还紫金财产保险股份有限公司89615.84元；三、驳回何兴的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费923.5元，由何兴负担370元，王流艳负担553.5元（何兴已向本院预交此款，超出部分本院予以退还；王流艳应于收到本判决后十日内向本院交纳553.5元）。本判决为终审判决。审 判 长  高 云审 判 员  李志霞审 判 员  李 霖二〇二〇年十二月七日法官助理  刘 旭书 记 员  夏桂尧