四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终8259号 上诉人（原审原告）：罗秀英，女，1950年2月4日出生，汉族，住四川省成都市新都区。 委托诉讼代理人：张俊华（系罗秀英之女），住四川省成都市新都区。 上诉人（原审原告）：张孝茂，男，1971年1月1日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人：张俊华（系张孝茂之妹），住四川省成都市新都区。 上诉人（原审原告）：张孝盛，男，1973年3月3日出生，汉族，住浙江省宁波市海曙区。 委托诉讼代理人：张俊华（系张孝盛之妹），住四川省成都市新都区。 上诉人（原审原告）：张俊华，女，1975年8月31日出生，汉族，住四川省成都市新都区。 被上诉人（原审被告）：成都医学院第一附属医院，住所地：四川省成都市新都区宝光大道中段**。 法定代表人：刘罡，院长。 委托诉讼代理人：田亮，四川思创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梅四莲，四川思创律师事务所律师。 上诉人罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华因与被上诉人成都医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服成都市新都区人民法院（2019）川0114民初3048号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华上诉请求：1.依法撤销（2019）川0114民初3048号民事判决书；2.依法改判请求成都医学院第一附属医院向罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华支付各项赔偿费用共397039.9元；3.本案一审、二审诉讼费用由成都医学院第一附属医院承担。事实与理由：1.一审法院认定事实不清，成都医学院第一附属医院应当为患者的死亡承担全部赔偿责任。一审法院依据四川科博医学会司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》确定的40%-50%的过错参与度，认定成都医学院第一附属医院承担损害赔偿责任的比例为上诉人实际损失的50%错误，该《司法鉴定意见书》确定的医护不当行为与患者的死亡之间关联程度为40-50%，不能完全作为一审法院认定成都医学院第一附属医院过错参与度的依据使用。医院安排1人作口腔护理并且护士在口腔护理过程中擅自操作将胶带粘住患者导管，从而给患者的生命造成严重威胁；2.一审法院将应赔偿给罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华的精神抚慰金按照过错比例认定错误，根据成都市中级人民法院成中法发【2017】100号关于印发《医疗损害责任纠纷案件审理指南（试行）的通知》第二十四条精神损害抚慰金不应当按比例分担，精神损害抚慰金是单独赔偿项目，不应按照医疗过错比例确定；3.一审法院对罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张的交通费认定不当，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华补充提交的交通费用票据事实，此部分费用都是因为患者出现医疗事故损害其直系亲属往返的合理费用，一审法院不予认定明显不合情理；4.一审法院对罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张的护理费认定不当，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华提供了所在单位加盖公章出具的工资收入证明，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华按照成都医学院第一附属医院要求全天24小时在病房协助护理危重病人寸步不离，直致患者去世，而一审法院仅仅按就业人员平均工资每天24小时只计算1人，严重显失公平；5.一审法院认定证人出庭费用金额不当，证人从某返回成都作证，误工是事实，且罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华通过微信转帐支付5000元真实可靠，一审法院只支持3000元明显不合情理；6.一审法院对罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张的误工费认定不当，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华提供了所在单位出具的工资收入证明，处理丧葬事宜时间为5天合情合理；7.一审法院对罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张的住院期间伙食费认定不当，一审法院按照每日50元标准计算住院期间伙食补助费无依据。应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第23条规定、四川省财政厅关于印发《四川省省直机关差旅费管理办法》的通知川财行（2014）6号第十七条出差人员伙食费补助标准应当为每日100元；8.一审法院对罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张的住院期间营养费认定不当，病人生病期间需加强营养增强体质，患者在插管后，对患者进行鼻饲营养增强，每天在180元左右为宜。 成都医学院第一附属医院辩称，本案司法鉴定仅是针对医护人员的一个行为进行鉴定，而非对本案全部医疗行为进行鉴定，并且没有进行相应的尸检，来印证患者死亡的原因，因此，仅以医护人员的一个行为认定本案责任分担，明显证据不足。但是我方为了停诉止讼，同意一审法院的审理结果，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华的上诉请求无事实依据，应以驳回。 罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华向一审法院起诉请求：1.请求判令成都医学院第一附属医院向罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华支付患者死亡赔偿金580411元、丧葬费29336元、精神抚慰金50000元、交通费6000元、误工费6000元、陪护费3868元，共计675715元。案件审理过程中，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华两次变更该项诉讼请求，将赔偿总额变更为844762元；2．请求判令成都医学院第一附属医院向罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华公开赔礼道歉；3.本案诉讼费和患者住院期间所有医疗费用由成都医学院第一附属医院全部承担。 一审法院认定事实：罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华系死者张珍禄的全部第一顺序继承人。2019年1月22日，张珍禄因“反复咳嗽，咳痰30+年，复发家中1周”到成都医学院第一附属医院诊治，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；细菌性肺炎；||型呼吸衰竭；高血压性心脏损害双房及左室扩大心功能不全；慢性胃炎；高血压2级很高危。2019年1月27日，因张珍禄经对症治疗后仍出现呼吸困难，成都医学院第一附属医院对其施以“经口腔插管”治疗措施，措施有效，呼吸困难症状得到缓解。2019年1月29日，医院护士1人到张珍禄病房对其进行口腔护理，该护士单独对其进行“气管插管手动复位操作”后，张珍禄出现剧烈生理不适反应，呈危险态势。医生随即进入病房施以抢救，及时进入TCU病房救治。因张珍禄病情危重，心肺功能差，经积极救治，心率及呼吸未恢复，瞳孔散大，大动脉搏动消失，于2019年2月12日01:52临床死亡。死亡后未进行尸体解剖。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华认为成都医学院第一附属医院应对张珍禄的死亡承担医疗过错责任，双方协商未果，成讼。 案件审理过程中，诉讼双方当事人对“2019年1月29日 只有一名护士对患者张珍禄进行口腔护理，护理过程中该护士个人将插入患者的气管插管进行手动复位操作”的事实无异议。在此基础上，一审法院根据罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华一方当事人的司法鉴定申请，委托四川科博司法鉴定所就上述“护士口腔护理操作行为是否违反治疗规范和该操作行为与患者张珍禄死亡有无因果关系及关联程度”进行司法鉴定。该鉴定机构分析认为：“1.医方护理操作违反了《临床护理实践指南（2011版）》：十、经口气管插管患者口腔护理：4.2人配合～1人固定导管～另1人进行口腔护理，口腔护理具体要点见第一章；2.医方护理操作后，患者病情突然加重，经医方积极救治，最终不治死亡，医方护理不当与患者死亡事件的发生存在一定因果关系。综上所述，患者高龄，自身存在多种基础性疾病，主要表现为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”及“高血压性心脏损害双房及左室扩大心功能不全”，入院后，经对症治疗仍出现呼吸困难，虽然经插管辅助呼吸其呼吸得到一定程度的改善，但其病情仍然危重，予以重症监护治疗，其身体机能低下，应急能力和对外来不良刺激的防御能力明显下降，在此危重病情的情况下因医方护理不当加重病情，致使发生死亡。”该鉴定机构于2020年1月8日作出该机构“川科博鉴[2019]临鉴第2228号”《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.双方已经确认，2019年1月29日只有一名护士对患者张珍禄进行口腔护理，护理过程中该护士个人将插入患者的气管插管进行手动复位操作的事实成立。该护士的行为依据临床护理指南违反了相应诊疗规范；2.该护士的不当操作行为与患者死亡事件的发生存在一定的因果关系，据现有资料判断医护不当行为与患者死亡之间关联程度为40-50%，该关联程度的判断仅供法庭参考。 一审法院认定上述事实，主要依据双方当事人的陈述、证人证言、入院证明、住院病历、录音和录音文字整理资料、司法鉴定报告等证据。 一审法院认为，本案争议焦点有二：一是如何确定成都医学院第一附属医院责任比例；二是本案人身损害经济损失如何认定。现分述如下： 关于如何确定成都医学院第一附属医院的责任比例。双方对本案关于“双方已经确认，2019年1月29日只有一名护士对患者张珍禄进行口腔护理，护理过程中该护士个人将插入患者的气管插管进行手动复位操作的事实成立。该护士的行为依据临床护理指南违反了相应诊疗规范”司法鉴定意见无异议，一审法院予以采信。据此，成都医学院第一附属医院对患者张珍禄的死亡负有过错，应根据其过错程度承担本案侵权责任。司法鉴定机构根据患者病历，结合双方确认的成都医学院第一附属医院违反治疗规范的医护不当行为，综合分析后认为：“综上所述，患者高龄，自身存在多种基础性疾病，主要表现为‘慢性阻塞性肺疾病急性加重期’及‘高血压性心脏损害双房及左室扩大心功能不全’，入院后，经对症治疗仍出现呼吸困难，虽然经插管辅助呼吸其呼吸得到一定程度的改善，但其病情仍然危重，予以重症监护治疗，其身体机能低下，应急能力和对外来不良刺激的防御能力明显下降，在此危重病情的情况下因医方护理不当加重病情，致使发生死亡”该分析判断依据充分，逻辑清晰，据此作出的关于“医护不当行为与患者死亡之间关联程度为40-50%”鉴定意见无不当之处，一审法院依法予以采信。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华对该鉴定结论不认可，其根据2020年“新冠肺炎”疫情下有关对肺炎病人施以插管治疗的媒体报道分析，认为“成都医学院第一附属医院的医护不当行为其危害程度，即使对无基础性疾病的同类患者也极可能是致命的过错行为”，并据此认为成都医学院第一附属医院本案责任比例应为90-100%。一审法院认为，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华的前述主张系其作为非专业人士的主观判断，缺乏医学科学依据，不予采信。成都医学院第一附属医院认为，司法鉴定机构对成都医学院第一附属医院过错的分析，疏漏了未对患者进行尸检的事实，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华拒绝尸检导致患者死亡原因无法准确判断，负有过错，应因此适当减轻医院责任。故成都医学院第一附属医院认为，其责任比例应低于司法鉴定意见，以不超过30%为限。一审法院认为，成都医学院第一附属医院并未举证证明其告知罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华应当进行尸检而遭到拒绝，故对其该辩解主张不予采纳。综上所述，一审法院根据司法鉴定意见，酌情认定成都医学院第一附属医院的责任比例为50%。 对罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华因本案医疗损害造成的经济损失，一审法院依法认定如下：1.死亡赔偿金265728元（33216元×8年＝52410元）。《按照四川省2018年度有关统计数据通知》载明2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元，张珍禄于2019年2月12日去世，已年满72岁，系四川省城镇居民，赔偿年限为8年。故一审法院认可年限为8年。2.丧葬费32358.5元。双方对此费用无异议。3.亲属交通费。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张亲属交通费，但未举证证明，亦未说明理由，一审法院不予支持。4.护理费3900.75元（64717元／年÷365天×1人×22天）罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张未雇请护工，系张孝茂、张俊华、张孝盛轮流护理，故该护理费相当于其因参加护理而误工产生的误工费。关于护理时间。患者在普通病房住院7天，在ＩＣＵ病房15天，合计22天，虽ＩＣＵ病房无需非医护人员护理，但张孝茂、张俊华、张孝盛在患者ＩＣＵ治疗期间一直陪伴是事实，亦应计算相应护理费。关于护理人数。本案无证据证明患者需要多人护理，故一审法院认定护理人数为1人。关于护理费计算标准。该标准实为参与护理的人员误工费计算标准。张孝茂、张俊华、张孝盛均举出其所在单位出具的收入证明，并主张均参加了护理，但三份收入证明均无工资银行流水印证，不足以证明其真实工资收入，一审法院不予采信。一审法院以2018年度四川省城镇全部单位就业人员平均工资64717元为计算标准。5.误工费2127.68元（64717元／年÷365天×亲属4人×3天）张孝茂、张俊华、张孝盛主张住院期间护理费，不能再计算其在护理期间的误工费。一审法院仅处理丧葬事宜的误工费。6.住院期间伙食补助费1100元（50元／天×22天）。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张按100元／天计算过高，对过高部分，一审法院不予支持。7.营养费。该费用主张无医嘱证明，一审法院不予支持。8.精神抚慰金50000元。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张156726元过高，一审法院根据具体案情法律规定酌情支持50000元。9.证人刘某出庭费用3000元。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华申请证人刘某从证人工作地拉萨市到庭作证，证人刘某交通费、误工费应当予以支持。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张证人交通费、误工费为5000元，仅有微信转账5000元给证人的证据，未举出交通费票据及证人误工费计算相关证据，一审法院酌情支持3000元。10.司法鉴定费11000元。双方对此费用无异议。11.关于医疗费。罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华已当庭表示医疗费尚未结算，不在本案中处理。以上各项损失合计369214.93元，应由成都医学院第一附属医院承担50%即为184607.47元【369214.93元×50%】。关于罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华要求成都医学院第一附属医院公开赔礼道歉的诉讼请求。因一审法院已支持包括精神损害抚慰金在内的各项损失，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华已得到经济赔偿和精神抚慰，故对该诉求不再予以支持。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，一审法院判决如下：一、限于判决产生法律效力后七日内，成都医学院第一附属医院支付罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华184607.47元。二、驳回罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华其他诉讼请求。案件受理费5279元（已减半收取），由罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华负担2639.5元，成都医学院第一附属医院负担2639.5元。此款罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华已垫付，执行时一并执行。 二审期间，上诉人罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华向本院提交以下证据，1.银行流水明细，拟证明张孝茂、张俊华、张孝盛的收入情况，能够与其工资收入证明相对应；2.交通费用清单、登机牌、用户支付通知、订票信息等，拟证明交通费用实际发生，应予支持。本院组织双方当事人进行了质证，本院经审查认为，第1组证据仅能证明其每月的收入情况，但不能证明其因护理或丧葬事宜导致收入的减少，故本院不予采信；第2组证据能够证实其交通费的支出情况，本院予以采信。 结合二审证据，本院查明以下事实：张孝茂在遂宁工作，遂宁至成都东动车二等座票价45元。张孝盛在宁波工作，2019年2月12日宁波栎社机场至成都双流机场机票1470元，2019年2月16日成都双流机场至宁波栎社机场机票1830元。 本院经二审查明的其他事实与一审查明的一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点：1.成都医学院第一附属医院应承担责任的比例；2.本案中人身损害经济损失各项费用。对以上争议焦点，本院评判如下： 关于成都医学院第一附属医院应承担责任的比例问题。一审法院基于双方对2019年1月29日只有一名护士对患者张珍禄进行口腔护理，护理过程中该护士个人将插入患者的气管插管进行手动复位操作的事实的认可，根据上诉人的申请，特委托四川科博司法鉴定所就“护士口腔护理操作行为是否违反治疗规范和该操作行为与患者张珍禄死亡有无因果关系及关联程度”进行司法鉴定。四川科博司法鉴定所根据双方当事人认可的事实、住院病历资料、证人证言等分析后作出了医护不当行为与患者死亡之间关联程度为40-50%的鉴定结论，双方当事人对于该鉴定意见并无异议，但是罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张医护人员的过错应当依据法律、法规、规章及相关治疗规范综合考量来进行认定，而一审法院不能仅根据此鉴定意见来认定成都医学院第一附属医院的责任比例为50%。本院认为，一审法院依据患者高龄，自身存在多种基础性疾病，身体机能低下，其呼吸困难虽经插管辅助呼吸得到一定程度改善，但病情仍然危重，进而入住重症监护室继续治疗，在此危重病情的情况下因医方护理不当，致使其死亡的事实，结合四川科博司法鉴定所作出的鉴定结论，综合分析后，酌情认定成都医学院第一附属医院应承担本次事故责任的比例为50%并无不当，本院予以确认。对于罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华主张成都医学院第一附属医院应承担全部责任的上诉请求，无事实及法律依据，本院不予支持。 关于本案中各项损失费用的问题。1.亲属交通费。因患者系本地就医，无转院治疗情况，治疗期间亲属交通费用不予支持，但是因医疗事故造成患者死亡的，受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用应予支持，故本院认定张孝茂从遂宁回成都参加丧葬活动的来回交通用90元（45元×2），张孝盛从宁波回成都参加丧葬活动的来回交通费用支持3300元（1470元+1830元），共计3390元。2.护理费及误工费的问题。因各上诉人未举证证明其因护理及办理丧葬事宜存在误工减少的客观证据，一审法院参照2018年度四川省城镇全部单位就业人员平均工资作为计算标准并无不当，本院予以支持。一审法院关于住院期间伙食补助费、营养费的认定符合法律规定。关于证人出庭费用，因上诉人未举出交通费票据及证人误工费计算相关证据，一审法院认定3000元亦无不当，本院予以确认。 对于其他费用各方均无异议，本院予以确认。关于精神抚慰金的问题，因其系对受害人亲属精神上的弥补，不应再分过错。综上，以上费用除精神抚慰金50000元外共计322604.93元，应由成都医学院第一附属医院承担50%即为161302.47元，成都医学院第一附属医院承担的总损失为161302.47元+50000元=211302.47元。 综上，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华的上诉请求部分成立，对于合理部分本院予以支持；因二审出现新的事实，导致一审判决对交通费及精神抚慰金的认定不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销成都市新都区人民法院（2019）川0114民初3048号民事判决； 二、限于本判决产生法律效力后七日内，成都医学院第一附属医院支付罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华各项赔偿费用共计211302.47元； 三、驳回罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4724元减半收取2362元，由成都医学院第一附属医院负担1181元，罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华负担1181元；二审案件受理费2486元，由罗秀英、张孝茂、张孝盛、张俊华负担，多收取的诉讼费本院予以退回。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  牛玉洲 审判员  邓凌志 审判员  陈丽华 二〇二〇年十二月十日 书记员  杨春容