天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)津01民终6146号上诉人（原审原告）：尹淑琴，女，1965年11月15日出生，汉族，住天津市西青区。委托诉讼代理人：石亚鑫，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**十一经路**人保大厦**。负责人：孙迎红，总经理。委托诉讼代理人：牛晨仪，女，该公司员工。委托诉讼代理人：李楠，女，该公司员工。上诉人尹淑琴因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司天津分公司财产保险合同纠纷一案，不服天津市西青区人民法院（2020）津0111民初10269号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人尹淑琴上诉请求：1.撤销一审判决,依法改判被上诉人承担保险责任80000元，或将本案发回重审；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定伤残保险金与残疾赔偿金概念不同系法律适用错误，伤残保险金与残疾赔偿金系同一概念，一审中上诉人提交了与阳光财产保险股份有限公司的保险合同纠纷的两审判决书，间接认定了伤残保险金系残疾赔偿金；二、一审法院认定按照20%伤残保险金赔偿系数计算保险责任数额，该条款属于免除保险人责任的条款，被上诉人未提供证据证明就该条款尽到提示说明义务。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。被上诉人中国人民健康保险股份有限公司天津分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。尹淑琴向一审法院起诉请求：1.判令中国人民健康保险股份有限公司天津分公司给付尹淑琴意外伤残保险金100000元；2.判令中国人民健康保险股份有限公司天津分公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：尹淑琴为中国农业银行股份有限公司天津市分行员工，中国农业银行股份有限公司天津市分行在中国人民健康保险股份有限公司天津分公司为员工投保了团体保险，其中包含福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，保险限额为100000元。保险期间自2017年4月1日至2017年12月31日。2017年10月3日，在旅游途中的大巴上，因车辆颠簸，尹淑琴腰部受伤，经鉴定构成九级伤残，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司认可尹淑琴伤残等级。尹淑琴认为意外伤残保险金应按照天津市上一年度城镇居民人均可支配收入46119元，乘以20年乘以伤残系数20%计算，再根据保险合同约定的限额，故主张意外伤残保险金100000元。中国人民健康保险股份有限公司天津分公司辩称应按照人身保险伤残评定标准所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金，金额为100000元的20%即20000元。中国人民健康保险股份有限公司天津分公司提交了保险条款所附的人身伤残保险评定标准，上载明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”并以文字加黑及下划线方式标出。中国人民健康保险股份有限公司天津分公司提交了《团体保险协议》，第五条2.5约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内因意外伤害事故原因造成合同所附“残疾程度与给付比例表”中所列伤残程度之一的，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司按照表中所列比例给付“意外伤残保险金”。团体保险协议后有投保人中国农业银行股份有限公司天津市分行盖章。尹淑琴主张中国人民健康保险股份有限公司天津分公司未尽到提示说明义务，投保人盖章只能表明其签订保险合同的意思表示。中国人民健康保险股份有限公司天津分公司称，事故发生后，已经赔付给尹淑琴意外伤残保险金20000元，尹淑琴认可收到中国人民健康保险股份有限公司天津分公司赔付的20000元保险金，但称其不清楚是理赔的是哪项损失。以上事实，有书证及当事人当庭陈述为证。一审法院认为：尹淑琴与中国人民健康保险股份有限公司天津分公司之间的保险合同合法有效，尹淑琴在保险期间发生保险事故，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司应当依法、依约履行理赔责任。关于意外伤残保险金的计算方法，一审法院认为，残疾赔偿金与伤残保险金不是同一个概念。残疾赔偿金是法定的，由残疾系数乘以法定的标准计算得出。而伤残保险金是投保人与保险公司约定的，根据残疾系数乘以保险限额计算得出。根据投保人投保的保险限额的大小，伤残保险金既可能高于残疾赔偿金，也可能低于残疾赔偿金。本案中尹淑琴根据保险合同主张的只能是伤残保险金，故一审法院认为应以保险合同约定的方式计算意外伤残保险金，即意外伤残保险金金额应为20000元。中国人民健康保险股份有限公司天津分公司已经于事故发生后赔付尹淑琴20000元保险金，虽然尹淑琴称不清楚中国人民健康保险股份有限公司天津分公司理赔给她的20000元的性质为何，但其认可收到该笔款项，并表示因此次事故导致的其他损失均已经向其他保险公司理赔完毕。故一审法院认为，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司理赔给尹淑琴的20000元保险金即为意外伤残保险金。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条及相关政策规定，判决：驳回尹淑琴的全部诉讼请求。案件受理费减半收取400元，由尹淑琴全部负担（已收讫）。二审中，被上诉人中国人民健康保险股份有限公司天津分公司提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。被上诉人中国人民健康保险股份有限公司天津分公司提交证据：1.中国人民健康保险股份有限公司天津分公司与投保人中国农业银行股份有限公司天津市分行的竞争性谈判文件，证明本案所涉团体意外保险系投保人向中国人民健康保险股份有限公司天津分公司采购的综合保障计划，投保人提供的文本中关于意外伤残保险金的计算方法与本案所涉合同中的内容一致，投保人知晓相关条款的内容；2.载有“投保人声明”内容的合同页一份，证明投保人对于保险合同已经签字确认，并声明保险人已就相关条款进行明确告知。被上诉人尹淑琴对上述证据均不予认可。经认证，本院认为上述证据不属于二审新证据，且均为复印件，本院不予采信。本院审理查明的事实与一审法院一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，双方当事人对本案事故属于保险事故、尹淑琴伤残等级程度等基础事实没有异议，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司应该按照合同约定向尹淑琴赔付意外伤残保险金。双方争议的焦点问题为意外伤残保险金的计算方法。《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险合同》约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内因意外伤害事故原因造成合同所附“伤残程度与给付比例表”中所列伤残程度之一的，乙方按表中所列比例给付“意外伤残保险金”。该条款约定了意外伤残保险金的计算方法，即按照伤残程度进行比例赔付，依照法律规定该条款属于免除保险人责任的条款，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司就该条款负有提示说明义务。中国人民健康保险股份有限公司天津分公司与投保人签署的保险条款中对该部分内容的字体进行了加黑及下划线标注，故尹淑琴主张中国人民健康保险股份有限公司天津分公司未尽到提示说明义务，理据不足，本院不予支持，该条款对双方具有约束力。按照上述意外伤残保险金的计算方法，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司应给付的意外伤残保险金数额为20000元，对此本院予以确认。双方均认可中国人民健康保险股份有限公司天津分公司已就本案事故给付尹淑琴20000元，故尹淑琴再起诉请求中国人民健康保险股份有限公司天津分公司支付意外伤残保险金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审法院判决驳回尹淑琴的全部诉讼请求并无不当，本院予以维持。综上所述，尹淑琴的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费600元，由上诉人尹淑琴负担。本判决为终审判决。审判长 张 岩审判员 赵永华审判员 刘 文二〇二〇年十二月十一日法官助理单体玉书记员郝旭尧附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……