江苏省淮安市淮安区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0803民初3801号 原告：张庆红，女，汉族，1976年7月29日生，住淮安市淮安区。 委托诉讼代理人：崔国华(系原告张庆红丈夫)，男，汉族，1968年10月6日出生，住淮安市淮安区。 委托诉讼代理人：王金发，江苏山阳律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市淮海东路**。 负责人：李红，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨荣，该公司员工。 委托诉讼代理人：周光远，江苏益言律师事务所律师。 原告张庆红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至判决主文前简称太平洋淮安公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月11日立案受理后，依适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张庆红的委托诉讼代理人崔国华、王金发及被告太平洋淮安支公司的委托诉讼代理人杨荣、周光远均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张庆红诉称:1、被告承担保险责任，支付原告保险金90953.87元；2、被告方继续履行合同，承担保险合同到期后的续保义务；3、被告承担全部诉讼费用。诉讼过程中，原告自愿放弃医药费238.59元、门诊检查费用749.57元，并主张住院天数按102天计算，并自愿要求被告支付保险金89865.71元；原告放弃第二项诉讼请求；。 事实和理由：2018年3月18日，原告从被告公司购买“乐享百万医疗保险(2017)”保险，被告向原告发放了人身保险保险单，约定了保险责任。原告张庆红于2019年9月初生病，在淮安市第一人民医院做阑尾手术切除。因身体不好，2019年11月2日到南京市鼓楼医院检查，没有明确诊断，于2019年11月5日出院转至南京市医结合医院继续进一步治疗和检查，最终被确诊为“鱗状细胞癌”，经主治医生建议转到专科医院作进一步治疗，于2019年11月16日出院。2019年11月18日原告转到上海市复旦大学附属肿瘤医院求医，2019年11月22日被安排入院，同月27日做手术切除并建议做放化疗，2019年12月23日到武警上海市总队医院做第一次化疗，2019年12月28日出院。因化疗反应严重，2019年12月30日到楚州中医院治疗化疗反应症状，2020年01月04日出院。2020年01月13日到武警上海市总队医院做第二次化疗，2020年01月18日出院。2020年01月30日到武警上海市总队医院做第三次、第四次化疗，分别是(2020年02月05日和2020年03月04日，在这期间同时又做28次放疗)2020年03月27日出院。以上治疗按保险合同约定，在社会医疗保险报销后，所剩余的各项医疗费、检查费、西药费、护理费减去合同约定免赔额10000元，被告实际应该给付保险金90953.87元。原告家人对上述费用要求被告按保险合同进行理赔时，被告以非法理由拒陪。 被告太平洋淮安公司辩称，本案保险合同订立于2018年3月19日，2019年3月18日续保一年，投保人、被保险人均为原告张庆红，原告张庆红系我司保险代理人，于2016年4月签代理合同，2019年3月解除代理合同，2019年12月9日被保险人张庆红申请理赔后，我司查出张庆红于2017年3月15日因椎基底动脉供血不足颈椎病住楚州中医院，2017年3月15日在淮安市中医院做过MRI核磁共振检查，在涉案保险合同投保时未履行保险法规定的如实告知义务，我司于2019年12月25日依据保险法第16条作出解除上述保险合同，并不承担赔偿保险责任的理赔责任，且及时通知了被保险人张庆红，解除合同的通知在保险人知道有解除事由之日起30日内，保险合同成立之日2年内，据此我司是依法且在法定时效内解除上述合同的，请求人民法院驳回原告诉请。 原告张庆红围绕其诉讼请求依法提交了以下证据： 1、原告身份证复印件一份及被告公司营业执照复印件一份，证明原、被告的主体资格。 2、2018年3月19日乐享百万医疗保险(2017)保险合同及条款一份，证明原、被告签订了人身保险合同，保险的险种为“乐享百万医疗保险(2017)”保险，保险期间为2018年3月19日零时至2019年3月18日24时，基本保险金额为100万元。 3、原告出院记录四份、出院小结三份、病案一份及住院费发票以及门诊发票，证明原告住院治疗阑尾炎、宫颈“鳞状细胞癌”，上述住院期间发生的医疗费在按照社会医疗保险报销后原告个人承担费用加上护理费的事实（含护理费10300元），合计100953.87元，减去合同约定的免赔额，被告应当赔付原告保险金90953.87元。 4、2019年12月25日理赔决定通知书一份，证明原告方向被告申请理赔时，被告先行同意赔付，后又以非保险责任为由拒赔。 5、工商银行交易提醒短信通知单手机打印件一份，证明2019年3月18日，被告自动续保并从原告的工商银行信用卡上扣除下一年度保费的事实。 被告针对其反驳意见提交了以下证据： 1、原告张庆红的个人代理合同复印件四页、保险销售从业人员就业证书复印件四页、保证金收据复印件一页以及解约通知书与申请书复印件各一页，证明原告张庆红在涉案合同签订时系被告公司保险代理人，具有保险职业代理资格约两年，应当知道投保时的如实告知义务。 2、楚州中医院病案首页一页、出院记录一页、入院记录两页、核磁共振检查报告单两页，证明原告张庆红签订涉案保险合同前在门诊做过核磁共振检查，且检查结果异常和因椎基底供血不足眩晕症住过院。 3、涉案合同的投保单复印件共四页，证明投保人应如实告知被保险人过去两年内接受核磁共振等检查，检查是否提示异常，过去两年内是否曾有住院史？如未告知，保险公司可以解除合同并不承担。 4、核保手册与承保规则复印件共十二页，证明保人在涉案保险合同投保时未告知的内容足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率。默尼黑手册上眩晕核保结论是延期，暂时性脑出血的同义词椎基底供血不足，核保结论也是延期承保。瑞士再保险手册眩晕也是要延期承保，短暂性局部脑出血，也是延期承保。 5、理赔申请及理赔决定通知书复印件共三页，证明保险人在知道解除事由之日起三十日内，至保险合同成立之日起两年内，及时通知解除和不承担的结论给被保险人。 6、其他保单信息复印件共32页、三份保险合同及七次理赔的材料复印件共15页，证明被告共计向原告赔偿跟本案涉案的疾病有关联的保险金602082.07元。 经本院组织质证，被告对原告所举证据质证意见为：对原告所举证据1、2、4、5三性没有异议，但是对证据2、4、5证明目的有异议，合同第4页2.4保险责任里面没有门诊的医疗的保险责任；对证据3的真实性、合法性没有异议，对其中的门诊收据的关联性有异议，不属于保险条款约定的责任范围。原告对被告所举证据质证意见为：对被告提供的证据1真实性、合法性没有异议，但是对证明目的有异议，对要求客户如实告知的方面培训时甚至都没有介绍这方面的内容；对证据2三性无异议，对证明内容有异议，首先原告人所做的治疗仅仅是原告颈椎方面的不适，做核磁共振检查对颈椎进行诊断，与出险疾病之间无关联性；对证据3三性不持异议，原告对如实告知义务的签名是在被告提供的格式投保单上签名；对于证据4是被告公司的内部规则，对投保人一方来讲应该不产生效力；对于证据5的真实性、关联性不持异议，但是对拒赔决定通知书的合法性有异议；对于证据6的三性不持异议，但对证明目的有异议；对于证据7的三性不持异议，对于被告的证明内容有异议。 本院对双方当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证，对双方有异议的证据将在案件事实认定中予以表述。 经审理查明案件事实如下：原告张庆红曾系被告公司的“寿险营销业务人员”。2018年3月18日，原告张庆红的丈夫崔国华（投保时亦系被告公司的业务员）代理原告张庆红投保被告公司的“乐享百万医疗保险(H2017A)”，投保人、被保险人均为张庆红，保险期间为自2018年3月19日零时2019年3月18日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式一次性，保险费542元，保险金额为100万元。2019年3月18日，被告太平洋淮安公司从原告银行账户上扣缴保全费542元。同时保险条款约定：2.3续保：在本合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。保险责任：疾病住院医疗保险金，若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%……。重大疾病医疗保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同）或在疾病观察期后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理必要的重大疾病医疗费用金额总和×60%……。免赔额：在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可以用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。重大疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞……。被保险人告知事项：告知说明：被保险人须对以下6项均作如实告知1.被保险人目前是否从事高危职业？2.被保险人是否曾经被保险公司拒保、延期、加费或除外责任承保？3.被保险人过去2年内，接受X光、超声波、CT、核磁共振……等检查，检查结果是否提示异常？过去2年内是否曾有住院史……5、被告保险人在最近1年内是否有以下身体不适症状：反复胸痛、心慌、晕厥抽搐、头痛……。声明与授权：本人对告知事项栏内按“告知说明”要求作的任何一个回答均为“否”。如其中任一项为“是”，你公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。 2019年9月初，原告张庆红自感身体不适，2019年10月21日因阑尾炎、宫颈囊肿、剖腹产术后在淮安市第一人民医院就诊、入院，2019年10月25日出院，复查药品费用238.59元（审理中，原告自愿放弃），发生住院医疗费自理费用9163.79元。实住院4天。 2019年11月2日，张庆红因慢性盆腔炎急性发作、阑尾炎（术后）在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊入院，2019年11月5日出院，发生门诊检查费用749.57元（审理中，原告自愿放弃），住院医疗费自理费用2659.79元。实住院3天。 2019年11月5日，张庆红经入院诊断为：盆腔炎、尿路感染、阑尾炎术后……，在南京市医结合医院就诊入院，2019年11月16日出院诊断为：鳞癌、阑尾炎术后……，发生检查费用199元，住院医疗费自理费用6530.60元。实住院11天。 2019年11月22日，张庆红入院诊断为：宫颈浸润性鳞状细胞癌、瘢痕子宫，在复旦大学附属肿瘤医院就诊入院，2019年12月3日出院诊断：宫颈浸润性鳞状细胞癌、瘢痕子宫，发生检查费用1264.37元、90元、100元，病理报告会诊费498元、药品费3975元、医疗耗材46元、388元，住院医疗费自理费用19572.82元。实住院11天。 2019年12月23日，张庆红入院诊断为：子宫颈恶性肿瘤化疗，在武警上海总队医院就诊入院，2019年12月28日出院诊断：子宫颈恶性肿瘤化疗，住院医疗费自理费用2676.53元。实住院5天。 2019年12月30日，张庆红入院诊断为：宫颈癌—气血亏虚，在楚州中医院就诊入院，2020年1月4日出院诊断：宫颈癌术后化疗后、尿路感染，住院医疗费自理费用1347.34元。实住院5天。 2020年1月13日，张庆红入院诊断为：宫颈癌，在武警上海总队医院就诊入院，2020年1月17日出院诊断：宫颈癌，住院医疗费自理费用4356.33元。实际住院4天。 2020年1月30日，张庆红入院诊断为：子宫颈癌放疗，在武警上海总队医院就诊入院，2020年3月27日出院诊断：子宫颈癌放疗，住院医疗费自理费用34528.14元，西药费1670元、600元。实住院57天。 以上医疗费用合计90653.87元，扣除原告自愿放弃的医药费238.59元、门诊检查费用749.57元，故医疗费用合计89665.71元。综上原告共计住院102天，原告主张护理费=100元每天×102天=10200元。原告自愿减去合同约定免赔额10000元，被告合计应赔付原告医疗费用合计89865.71元。 另查明。2017年3月15日原告张庆红因中医诊断眩晕病、西医诊断椎基底动脉供血不足入院，2017年3月26出院诊断眩晕病、西医诊断椎基底动脉供血不足，住院期间经过头颅、颈椎（平扫）MRI检查。 再查明，2019年12月25日，被告太平洋淮安公司以客户未如实告知、既往症拒赔，退回原告2019年3月18日至2020年3月18日的保险费542元。 本院认为，本案的争议焦点为：原告张庆红未如实告知行为是否影响保险合同效力，被告是否应当履行承保义务。 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告张庆红与被告太平洋淮安公司之间存在《乐享百万医疗保险（H2017A）》人身保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。2018年3月18日原告投保，2019年3月19日又续保一年期，期间为2019年3月至2020年3月，被告自动扣收了保险费542元，故该保险合同自收取保费时生效，被告单方于2019年12月份退回保险费行为，不产生解除该期间的合同效力，据此不能免除其在2019年3月18日至2020年3月18日期间的保险责任。原告按约交付保险费后，当出现人身保险合同约定的保险责任后，被告应在保险责任限额内承担原告已支付的医疗费用89665.71元及护理费10200元，扣除免赔额10000元，被告合计应赔付原告医疗费用合计89865.71元。 被告抗辩原告张庆红隐瞒病史、未履行如实告知义务故有权解除合同且不承担保证责任的问题，本院不予采纳。理由：首先，依据保险合同约定，原告因阑尾炎手术住院治疗发生的医疗费用，系在续保保险合同生效后30日后所患疾病费用，在被告承保的疾病住院医疗保险范围内；原告因子宫癌发生的医疗费用，系在续保保险合同生效后30日后所患疾病费用，在被告承保的重大疾病医疗保险范围内。其次，原告2017年3月15日原告张庆红因中医诊断眩晕病、西医诊断椎基底动脉供血不足入院检查治疗，该疾病与原告张庆红患子宫恶性肿瘤之间并不存在关联性，故即使原告系保险代理人身份，或存在隐瞒住院史等事实，不足以影响被告保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，不影响双方人身保险合同的效力。故被告应按约在保险责任限额内承担保险责任。 依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张庆红保险金89865.71元。 本案案件受理费2074元(原告已预交2074元)，减半收取1037元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（收款单位：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司淮安清江浦支行，账号：62×××41）。 审 判 员 王玉辉 二〇二〇年十二月十日 法官助理 董桂琴 书 记 员 薛 莹 附页--裁判依据的法律条文： 一、《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。