辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽13民终2738号上诉人（原审原告）范忠孝，男，1942年2月8日出生，汉族，住朝阳市双塔区。上诉人（原审原告）范郑阳，男，1991年6月18日出生，汉族，住朝阳市双塔区。上诉人（原审原告）焦亚芬，女，1941年12月30日出生，汉族，住朝阳市双塔区。委托代理人范忠孝，男，1942年2月8日出生，汉族，住朝阳市双塔区。被上诉人（原审被告）朝阳市中心医院，住所地辽宁省朝阳市双塔区朝阳大街二段**，组织机构代码：46490355-8。法定代表人国士刚，院长。委托代理人张德伟，辽宁中平律师事务所律师。被上诉人（原审被告）朝阳市第二医院，住所地辽宁省朝阳市双塔区朝阳大街四段**，组织机构代码：46490419-8。法定代表人刘培敏，院长。委托代理人袁秀广，辽宁凌博律师事务所律师。原告范忠孝、范郑阳、焦亚芬与被告朝阳市第二医院、朝阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，朝阳市双塔区人民法院于2018年8月10作出（2016）辽1302民初2384号民事判决，朝阳市第二医院不服向本院提起上诉。本院于2018年12月28日作出（2018）辽13民终2574号民事裁定，撤销一审判决，发回重审。朝阳市双塔区人民法院重审后，于2020年10月26日作出（2019）辽1302民初1964号民事判决，原告范忠孝、范郑阳、焦亚芬不服向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人范忠孝、范郑阳及上诉人焦亚芬的委托代理人范忠孝，被上诉人朝阳市中心医院的委托代理人张德伟，被上诉人朝阳市第二医院的委托代理人袁秀广到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定：范某系原告范忠孝、焦亚芬之子、原告范郑阳之父，2012年5月26日1时10分，范某以“肢体活动不灵、言语不清伴有恶心、呕吐7小时”为主诉入住朝阳市二医院。曾急诊于朝阳县医院就诊，行头部CT检查后诊断为“脑出血”收入院治疗。后病情加重，急来朝阳市第二医院诊治，急诊行头部CT检查后以“脑出血”收入院。初步诊断为脑出血（破入脑室）。首次病程记鉴别诊断：1．脑梗死。2．硬膜下血肿：该诊断可除外。手术记录：术前诊断：脑出血（破入脑室），蛛网膜下腔出血。手术名称：大脑开颅血肿清除去骨瓣减压术，右侧脑室外引流术。术终病人未醒，转入重症医学科进一步治疗。6月12日10时35分，患者处于昏睡状态，能自动睁眼，问话明白，能完成举手动作，发热好转，留置导尿通畅，尿量及尿色正常等。后患者家属要求出院，出现疝、再出血、甚至死亡等不良后果，责任自负。同日，范某入住朝阳市中心医院，主诉：左侧脑出血行开颅血肿清除术后18天，遗留右侧肢体活动不灵，高热。入院诊断：左基底节脑出血开颅术后；颅内感染？6月21日抢救记录：00：32患者突然出现血氧下降，监测示SPO?40-70%。会诊意见：转ICU呼吸机辅助呼吸。17：00请神经外科总住院医师看过患者及CT回报，予以腰大池引流通管，指示引流不畅，建议考虑是否更换引流管。6月24日18时：接班时血压52/36mmHg，HR128bpm,SPO?20%，向家属交待随时有生命危险，家属要求放弃治疗，拒绝抢救，家属已签字。2012年6月25日死亡记录：治疗及抢救经过：于6月14日在局麻下行钻孔血肿清除+腰大池外引流术。6月21日1时因无自主呼吸，转入ICU病房。于24日18时23分血压下降、心率减慢，家属拒绝抢救，瞳孔散大固定，光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图示等电位线，临床死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭。死亡诊断：左基底节脑出血开颅术后，脑积水，呼吸衰竭。本案审理前，原告就朝阳市中心医院的诊疗行为是否构成医疗事故先后向朝阳市医学会、辽宁省医学会提出鉴定，朝阳市医学会、辽宁省医学会的鉴定结论为：本病例（朝阳市中心医院）不构成医疗事故。原告支付鉴定费5,700元。在本案一审审理期间，经原、被告双方同意，就朝阳市第二医院的诊疗行为是否构成医疗事故向朝阳市医学会提出鉴定，朝阳市医学会对朝阳市第二医院的鉴定意见为：本病例不属于医疗事故。后经原、被告双方同意，再次向辽宁省医学会对朝阳市第二医院提出司法鉴定。2017年4月26日辽宁医学会作出辽医会医鉴字【2017】7号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本例（朝阳市第二医院）构成四级医疗事故，医方承担主要责任。原告支付鉴定费6,000元、交通费289元、检查费317元。本案发回重审后，原告申请对医方在2012年6月18日17时零2分使用氯化钠问题进行鉴定，经朝阳市中级人民法院委托，2019年7月24日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所以委托项目超出本机构司法鉴定业务范围为由，作出不予受理通知书。2019年11月14日，中国医科大学司法鉴定中心出具不予以受理鉴定告知书，因范某尸体已火化，故无法受理此案件。被告朝阳市第二医院提出申请，要求对患者范某死亡进行参与度鉴定，以确定朝阳市第二医院无责任。经朝阳市中级人民法院委托，2020年7月14日北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心［2020］医鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定意见为：朝阳市第二医院、朝阳市中心医院为被鉴定人范某实施的诊疗行为存在医疗过错；诊疗过错与其死亡等损害后果均存在因果关系。朝阳市第二医院与朝阳市中心医院的过错参与度为同等因素。重审庭审中，原告增加诉讼请求，要求被告支付医疗费、误工费和护理费，但其增加的诉讼请求均没有具体金额，也未提交相关证据。原审法院认为：公民的生命健康受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人生命健康权利的，应承担民事赔偿责任。本案重审中，被告朝阳市第二医院申请要求对患者范某死亡进行参与度鉴定，以确定朝阳市第二医院无责任。经朝阳市中级人民法院委托，2020年7月14日北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心［2020］医鉴字第8号司法鉴定意见书，意见书对二被告在死者范某的死亡因果关系及参与度进行了详细评定，评定意见为：1、过失诊疗行为与死亡后果的因果关系评定。被鉴定人范某为中年男性，发病时仅42岁，既往身体健康，无高血压病史，无慢性病史；无重要脏器功能不全，全身各系统器官代偿功能良好。本次患病虽出血量巨大、病情危重，但就诊及时、诊断明确，开颅血肿清除、右侧脑室外引流手术等治疗成功。患者意识状态迅速好转，病情趋于稳定。如适时完善相关检查，明确出血病因，及时行相关病因等治疗，基于目前临床医学诊疗技术发展水平，有治愈生存的可能性。本案因相关医师的诊疗过失，致患者反复多次颅内出血，反复经开颅等手术治疗，继发脑积水、颅内感染、脑疝形成，而最终致中枢性呼吸循环衰竭死亡。故分析认定两家医院相关医师的过失诊疗行为与被鉴定人范某的死亡后果存在因果关系。2、过失诊疗行为的参与度评定。被鉴定人范某所患左基底节、脑室系统、蛛网膜下控出血为自身疾病，疾病的发生与诊疗行为无关；本次发病出血量巨大，病情凶险、危重，自然死亡风险极高，但早期手术治疗等有效，病情趋于稳定；脑积水、颅内感染等是常见合并症，按目前临床诊疗技术发展水平，难以完全避免发生；综上所述分析认为，其死亡后果是其自身疾病与过失诊疗行为等众多因素共同作用的结果。综合考虑上述多种因素，本着风险共担原则，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》三十六条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，综合分析认定医疗过错在范某死亡后果形成中的原因力为主要因素。其中，因其到朝阳市第二医院就诊时，合并证尚未发生，病情相对较轻；早期手术治疗成功，有完善相关检查，实施病因治疗而治愈的机会；出院前抗感染治疗有效，颅内感染趋于稳定。此时病情治愈生存的可能性相对较大。到朝阳市中心医院就诊时，病情已经进一步发展，颅内感染、脑积水等合并症进一步加重，多脏器受累；但重要起脏器尚未衰竭，如及时规范有效控制颅内感染、脑积水等并发症，及时阻止颅内高压、脑疝发生，发生病情逆转而治愈生存的几率仍较高。故分析认定朝阳市第二医院与朝阳市中心医院的过错参与度为同等因素。上述鉴定意见书的评定内容及鉴定意见证明，被鉴定人范某的死亡后果是其自身疾病与过失诊疗行为等众多因素共同作用的结果，医疗过错在范某死亡后果形成中的原因力为主要因素，朝阳市第二医院与朝阳市中心医院的过错参与度为同等因素。据此，本院认定，朝阳市第二医院与朝阳市中心医院应分别按50%对造成范某死亡的相关损失按照70%的比例承担主要赔偿责任。对被告朝阳市中心医院提出的坚持适用医疗事故鉴定结论的辩论意见，本院认为，医疗事故鉴定是对诊疗行为是否构成医疗事故进行的鉴定，而司法鉴定是对诊疗行为是否构成医疗过错进行的鉴定。医疗事故与医疗过错不同，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故；而医疗过错是指医疗机构及其义务人员在从事医疗行为时，对某种损害结果的发生，应当预见而且能够预见，但却轻信能够避免的情况。因此，构成或不构成医疗事故，不能排除构成医疗过错。故进行司法鉴定程序是适当的。二被告并未提交证据证明司法鉴定结论存在法律规定的不能作为证据使用的情形，故该鉴定结论应当采纳。因此，死者范某死亡赔偿金581,640元（2015年城镇人均可支配收入29,082×20年）、鉴定费11,700元、鉴定支出交通费289元、鉴定支出检查费317元、丧葬费24,555元，计618,501元的70%，为432,951元，由被告朝阳市第二医院、被告朝阳市中心医院按50%的比例分别承担216,475.50元。二被告在医疗过程中，给原告造成精神痛苦的损害，依照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，对原告请求赔偿精神抚慰金50,000元的诉讼请求，应予支持，按照50,000元支付，二被告分别承担25,000元。对原告增加的要求被告支付医疗费、误工费和护理费的诉讼请求，因原告没有具体诉讼请求金额，也未提交相关证据，故对该部分请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条之规定，判决如下：一、被告朝阳市第二医院、朝阳市中心医院自本判决生效后十日内按70%的赔偿责任给付原告范忠孝、焦亚芬、范郑阳关于死者范某的死亡赔偿金581,640元、丧葬费24,555元、鉴定费11,700元、鉴定支出交通费289元、鉴定支出检查费317元，合计人民币432,951元（618,501元×70%）；二被告各自按50%的比例分别给付原告216,475.50元。二、被告朝阳市第二医院、朝阳市中心医院自本判决生效后十日内分别赔偿原告范忠孝、焦亚芬、范郑阳关于死者范某的精神抚慰金25,000元，合计人民币50,000元。三、驳回原告范忠孝、焦亚芬、范郑阳的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,419元（原告预交），由原告负担3,127元，由被告朝阳市第二医院负担3,646元，由被告朝阳市中心医院负担3,646元。一审宣判后，原审原告范忠孝、焦亚芬、范郑阳不服，向本院提起上诉。上诉人的主要上诉理由：一审法院没有调取相关证据，驳回上诉人要求被上诉人支付医疗费、护理费的诉讼请求错误。请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。被上诉人朝阳市中心医院答辩称：被上诉人认为一审法院认定事实清楚适用法律正确，上诉人的上诉理由并不成立。请求二审法院依法驳回上诉维持原判。被上诉人朝阳市第二医院答辩称：上诉人主张的医疗费系治疗原发疾病的，与医疗事故无关。护理费没有证据不应支持。一审法院认定事实清楚适用法律正确，上诉人的上诉理由并不成立。请求二审法院依法驳回上诉维持原判。本院审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院所确认的上述事实，有双方当事人陈述笔录、《朝阳市中心医院病历、朝阳市第二医院病历、车票、死亡医学证明、鉴定费收据、北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书等证据材料载卷佐证，并经一、二审庭审质证及本院审查，可以采信。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，三上诉人二审期间虽向本院提交了范某在二被上诉人处住院期间费用清单证实住院费用金额，但并未向法院提供医疗费用与二被上诉人医疗过错存在因果关系的证据。故三上诉人要求二被上诉人赔偿医疗费的诉请，本院难以支持。同理，三上诉人亦未向本院提交护理费相关证据，对其该项诉讼请求，本院亦难以支持。综上所述，上诉人范忠孝、焦亚芬、范郑阳的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,300元，由上诉人范忠孝、焦亚芬、范郑阳负担。本判决为终审判决。审判长  张崇文审判员  姜 锋审判员  韩智伟二〇二〇年十二月二十二日书记员  刘雨竺（法官助理兼）