内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2020）内07民终1509号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司，住所地内蒙古自治区扎兰屯市润腾家园****楼。负责人：乔丽红，经理。委托诉讼代理人：郭陶，内蒙古典威律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛文斓，内蒙古典威律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵长杰，女，1976年7月12日出生，住内蒙古自治区扎兰屯市。委托诉讼代理人：刘兆庆，内蒙古云龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：李晓菊，内蒙古云龙律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司（以下简称人保寿险扎兰屯支公司）因与被上诉人赵长杰保险纠纷一案，不服内蒙古自治区扎兰屯市人民法院（2020）内0783民初1243号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭，于2020年11月10日公开开庭审理了本案。上诉人人保寿险扎兰屯支公司的委托诉讼代理人郭陶，被上诉人赵长杰的委托诉讼代理人刘兆庆、李晓菊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保寿险扎兰屯支公司上诉请求：撤销一审判决，驳回赵长杰的诉讼请求，并由赵长杰承担本案诉讼费用。事实和理由：赵长杰没有按照合同约定及时向人保寿险扎兰屯支公司缴纳保险费，致使保险合同的效力中止。赵长杰在申请恢复保险合同效力时，应当遵守诚实信用原则，对人保寿险扎兰屯支公司的询问应当负有如实告知的义务，否则产生的法律后果应予最初投保时不如实告知的后果相同。依据相关法律规定，若保险合同中止期间被保险人的危险程度显著增加了，保险人可以拒绝恢复合同效力，而赵长杰对病史的如实告知对人保寿险扎兰屯支公司合理评估风险、是否同意恢复保险合同效力具有重大影响，一审法院关于“赵长杰对上述问题作出与事实不符的回答，但并不影响合同效力的恢复”的认定错误。其次，如实告知是投保人的法定义务，人保寿险扎兰屯支公司没有告知义务且不应承担未履行说明义务的法律责任。客户告知书中关于“任何对事实的误述和隐瞒都将使复效、变更或增购补充合同无效”及保险条款当中2.4条关于180日等待期的约定均属于一般保险责任条款，不需要保险人进行说明。无论人保寿险扎兰屯支公司是否有说明义务，均不能免除赵长杰如实告知的义务，赵长杰在申请保单复效时没有如实将其健康状况进行告知，足以影响人保寿险扎兰屯支公司就是否应当恢复保险合同效力作出正确判断，赵长杰应当承担不如实告知的法律后果。请求二审法院撤销一审判决，驳回赵长杰诉讼请求。赵长杰辩称，人保寿险扎兰屯支公司未按照合同约定替赵长杰垫缴保险费，并且在保险费停止缴纳时，人保寿险扎兰屯支公司也未尽到如实、及时告知的义务，从而导致保险合同的中止。即合同中止的过错方为人保寿险扎兰屯支公司。根据法律规定，提供格式条款一方当事人违反关于提示和说明义务的规定，导致对方没有注意免除或者限制其责任的条款，对方当事人申请撤销该格式条款的，人民法院应当支持。本案人保寿险扎兰屯支公司对格式条款未履行说明义务，该条款对赵长杰不应该产生效力。且因人保寿险扎兰屯支公司的错误导致合同中止，导致人保寿险扎兰屯支公司的法定解除权的时效已过。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回人保寿险扎兰屯支公司的上诉请求，维持原判。赵长杰向一审法院起诉请求：1．判令人保寿险扎兰屯支公司向赵长杰支付保险理赔金200000元；2．本案诉讼费由人保寿险扎兰屯支公司承担。一审法院认定事实：经审理查明，2017年3月6日，赵长杰在人保寿险扎兰屯支公司投保“人保寿险无忧一生重大疾病保险”（保险合同号150071347639008），保险金额为200000元，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，保险费为6420元。双方约定保险费过期未交，自动垫交保险费。保险条款第2.4条“保险责任”中重大疾病保险金项下内容为“被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确认患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或多种），我们按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害（见7.1）或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第4.4条“保险费的自动垫交”内容为“您在宽限期结束时仍未交纳保险费，且您在投保时对保险费逾期未交的处理方式选择了自动垫交，我们将以本合同当时的现金价值扣除各项欠款之后的余额自动垫交到期应交保险费及其利息（见7.15），本合同继续有效。当本合同当时的现金价值扣除各项欠款后的余额不足以垫交本合同到期应缴保险费及其利息时，我们按该月折算成承包日数，自动垫交其应交的保险费及利息；当该余额不足以垫交1日的保险费时，本合同效力中止。”第4.6条“合同效力的恢复”内容为“本合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。经我们与您协商并达成协议，在您补交保险费、利息及其他各项欠款的次日零时起，合同效力恢复。本合同效力中止之日起满2年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同。我们解除合同的，向您退还合同效力中止时本合同的现金价值。”第7.17条重大疾病中所列疾病包含恶性肿瘤。2017年、2018年，赵长杰均在约定时间内交纳保险费。另查明，2019年5月14日，中国人民人寿保险股份有限公司向赵长杰手机发送短信，内容为：“您投保的无忧一生重大疾病保险保单号后六位为639008的保单，因未缴纳保费已转为垫缴状态。请及时与保单服务人员孟某联系，办理结束自动垫交保费手续。”2019年11月11日，赵长杰因未及时交纳保险费在人保寿险扎兰屯支公司办理复效，并交纳2019年保险费。当日，赵长杰在客户告知书中健康告知事项第6条病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病F项肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）；第7条诊疗、检查经历A项过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；第10条妇女专项告知B项是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、宫颈不典型增生、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块、结节）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病后的回答均为否。又查明，2019年11月7日，赵长杰到扎兰屯市中蒙医院进行超声医学影像检查，诊断意见为：双侧乳腺腺体增生，右乳1点方向片状结片（BI-RADS4a级，建议治疗）余双乳多发实性结节（均BI-RADS3级）并囊肿及囊性结节。2019年11月26日，赵长杰到吉林大学第一医院住院治疗，确诊患右侧乳腺癌。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。赵长杰与人保寿险扎兰屯支公司之间的保险合同关系合法有效，应受法律保护。本案争议焦点有以下三个方面：一、赵长杰的理赔是否应受案涉“180日等待期”条款的约束。根据保险条款第2.4条重大疾病保险金项下的约定，如果被保险人在合同生效或最后复效180日内初次被确认患有该合同约定的重大疾病，人保寿险扎兰屯支公司按照被保险人所交保费（不计利息）给付重大疾病保险金，该数额远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了人保寿险扎兰屯支公司的保险责任，在效果上基本等同于解除保险合同，退还保费，故属于免责条款。因人保寿险扎兰屯支公司并未举证证明其已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，故该条款不产生效力。赵长杰的理赔不应受案涉“180日等待期”条款的约束；二、赵长杰在2019年11月11日申请复效时是否未尽如实告知义务以及因此将产生何种法律后果。人保寿险扎兰屯支公司在赵长杰申请复效时，询问其是否曾患有肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）或因此疾病接受治疗、过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗、是否患有乳腺增生（包块、肿块、结节）等疾病，赵长杰对上述问题作出与事实不符的回答，但并不影响合同效力的恢复，理由如下：首先，根据保险条款第4.6条，保险合同效力中止后2年内，投保人可以申请恢复合同效力。经保险公司与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费、利息及其他各项欠款的次日零时起，合同效力恢复。由此可知，保险合同复效是原保险合同的继续，投保人在合同效力中止后2年内提出申请，并补交保险费等各项费用，合同效力即可恢复。保险条款并未明确约定投保人在申请恢复合同效力时应再次对其健康情况进行如实告知，故赵长杰在办理复效时是否进行如实告知并非恢复合同效力的必要条件。其次，2019年11月11日，人保寿险扎兰屯支公司在客户告知书中对赵长杰的健康情况进行询问，其中客户声明与授权项下虽载有“本人声明本人已认真阅读本告知书，本告知书上的一切陈述及问题的所有答案，均完全确实无讹，与所附文件一起成为复效、变更或者增购补充合同的依据。本人同时声明本人并无隐瞒任何与承保、加费、条款有关的事实。任何对事实的误述和隐瞒都将使复效、变更或增购补充合同无效”等内容，即按照此约定，赵长杰如未如实回答，将使复效合同失效。但该内容属于保险公司预先拟定的格式文本，其负有对该文本的说明义务。虽然法律未对保险人未履行一般格式条款说明义务的法律后果进行明文规定，但该文本涉及保险合同能否恢复效力，将对投保人的权益产生实质影响，如投保人并不知晓该文本的内容，仍要承担相应法律后果将违反公平原则。本案中，人保寿险扎兰屯支公司未举证证明已经对该文本履行说明义务，故该文本对赵长杰不产生法律效力。三、人保寿险扎兰屯支公司是否有理由解除保险合同并不承担赔付保险金的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。案涉保险合同自2017年3月6日成立起至2020年8月18日人保寿险扎兰屯支公司提出解除合同时已满二年，此时人保寿险扎兰屯支公司的合同解除权已经消灭。而合同解除是保险人拒赔的条件，人保寿险扎兰屯支公司以赵长杰在复效时未尽如实告知义务要求解除合同，并拒绝承担保险责任缺乏法律依据。综上，赵长杰于保险期间内确诊患右侧乳腺癌，属于保险责任范围，人保寿险扎兰屯支公司应当按照合同约定赔付保险金200000元。依照《中华人民共和国民法总则》第七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告赵长杰保险金200000元。案件受理费4300元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为，人保寿险扎兰屯支公司是否应给付赵长杰保险金200000元。首先，根据《中华人民共和国保险法》第三十六条关于“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额”的规定及第三十七条关于“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复”的规定，保险合同的复效是指投保人没有按期缴纳保险费导致保险合同暂停履行后，在规定期限内又向保险人申请保险合同继续履行的一种制度。但需要明确的是，复效后的保险合同是复效前的保险合同的继续，并非是重新签订一个新的合同。关于投保人在办理复效时是否应履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，我国保险法仅明确在订立保险合同时投保人应履行如实告知义务，而没有明确规定复效时投保人也应履行如实告知义务。因此，告知义务的履行是在订立合同之时，合同生效后，投保人无再履行如实告知的义务。另外，在涉案保险的保险条款中也仅约定在“订立本合同”时，投保人应当“如实告知”，而未约定复效时仍应进行如实告知。另外，复效时被保险人患病不会影响保险费的合理性。保险人在拟定保险费时应充分考虑到符合投保条件的投保人在投保后发生保险事故的可能性，保险合同成立后被保险人患病是正常的风险，也是保险人应当承担的保险责任范围，因此是否在复效期间患病与保费的收取之间并无实质关联。且根据我国保险法规定，人身保险的保险费不能以诉讼方式主张，客观上也促使保险人在制定保险费时充分考虑到投保人中途停保对成本的影响。因此，投保人停保不会影响保险费的合理性。具体到本案，虽然2019年11月11日，赵长杰在办理复效时对相关询问事项的填写均为“否”，但在二审审理期间，赵长杰陈述上诉人人保寿险扎兰屯支公司的工作人员并未就相关询问事项向其询问，且对于询问事项的回答也并非其本人书写，赵长杰仅是在复效凭单上签字，且赵长杰在办理复效时已经将扎兰屯市中蒙医院超声医学影像检查诊断意见提交给上诉人。赵长杰的该陈述虽未提供证据证实，但结合上诉人人保寿险扎兰屯支公司提交的复效凭单（个人保险合同内容变更申请书）中受理意见一栏中，载明“客户于2019年11月8日前来公司柜面办理复效，一体机采集影像，但停效之前有住院史，病历未调取，后客户又出门，因此于今天提交病历资料，匹配影像”。该部分内容系上诉人人保寿险扎兰屯支公司工作人员填写，因此根据该内容能够认定赵长杰已经提交相关病历资料。对于是否包括扎兰屯市中蒙医院超声医学影像检查诊断意见，因上诉人作为专业保险机构，应规范保险办理过程中的各项操作流程，现上诉人的工作人员已经写明赵长杰提交了病历资料，但未明确写明具体资料名称，且上诉人人保寿险扎兰屯支公司也未能提供在办理复效过程中的具体影像资料证实赵长杰并未履行如实告知义务，故本院对上诉人主张赵长杰未履行如实告知义务的上诉理由不予采纳。关于上诉人是否应赔偿赵长杰保险金，及以何种标准进行理赔的问题。涉案保险条款约定“被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确认患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或多种），我们按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害（见7.1）或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”首先应确定涉案保险合同的复效期如何计算，如前所述，人身保险合同的效力因投保人逾期未交保险费而中止效力后两年内，经投保人请求并和保险人达成协议，在投保人补交保险费后，保险合同效力恢复。保险合同复效后，应视为保险合同效力从未中止。保险合同复效并非形成新的合同，而仍然是履行原来的合同，合同的生效时间仍然是最开始签订合同的时间。合同复效恢复的是从投保人未交费之日起的合同效力。因此，复效之日不能认为是保险人同意复效且投保人补交保费之日，而应认定为未交保险费之日，从该日起保险合同效力已经恢复。本案中，2019年11月11日，双方达成保险合同复效的合意，赵长杰于当日补交保费，但恢复的是2019年3月6日至2020年3月5日之间的保险合同，复效之日应当从2019年3月6日计算。因此，保险事故发生时已过180天的复效观察期，上诉人应当承担保险责任。另外，上诉人在一审审理期间陈述，曾于2019年5月向赵长杰发送“最后一次短信”。而该短信息内容为“您投保的无忧一生重大疾病保险保单号后六位为639008的保单，因未缴保费已转为垫缴状态。请及时与保单服务人员孟某联系，办理结束自动垫交保费手续”，从该短信内容理解，并未显示应及时缴纳保费的内容，而是转为垫缴状态，故关于涉案保险合同复效的原因，亦不能完全归责于赵长杰。综上所述，上诉人人保寿险扎兰屯支公司提供的证据不能证实赵长杰并未履行如实告知义务，故人保寿险扎兰屯支公司应当按合同约定履行赔付保险金的义务。一审法院虽然论述不当，但判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司负担。本判决为终审判决。审判长李洪波审判员王丽英审判员印帅二〇二〇年十二月七日法官助理国雯奇书记员柏 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