北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初77645号原告（反诉被告）：王桂翠，女，1937年5月14日出生，汉族，山西省保德县腰庄乡路家沟村务农，住山西省保德县。委托诉讼代理人：高卫东，男，1954年8月24日出生，汉族，天津市滨海新区第二公路管理处退休干部，住天津市滨海新区，保德县腰庄乡路路家沟村民委员会推荐代理人。委托诉讼代理人：赵震野（王桂翠之子），男，1973年1月21日出生，汉族，天津市高级人民法院职员，住天津市南开区。原告（反诉被告）：郭少甫，男，1987年4月1日出生，汉族，内蒙古津垦牧业有限公司职员，住天津市河**。委托诉讼代理人：冯俊武，上海锦天城（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张龙，上海锦天城（天津）律师事务所律师。原告（反诉被告）：郭少卿，男，1991年7月13日出生，汉族，无业，住山西省保德县。委托诉讼代理人：冯俊武，上海锦天城（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张龙，上海锦天城（天津）律师事务所律师。被告（反诉原告）：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告（反诉被告）王桂翠、郭少甫、郭少卿（以下一并出现简称三原告，分别出现称姓名）与被告（反诉原告）首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序中的独任制，公开开庭进行了审理。王桂翠之委托诉讼代理人高卫东、赵震野，郭少甫、郭少卿之委托诉讼代理人张龙、冯俊武，安贞医院之委托诉讼代理人刘凯均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：要求安贞医院支付我们：1、医药费385410.23元；（根据安贞医院提交的费用清单记载的金额主张的，赵争艳住院期间实际向按照医院预交了150000元）2、住院伙食补助费4230元（计算标准：住院47天×100元/天×90%）；3、护理费16920元（计算标准：住院47天×200元/天×90%）；4、死亡赔偿金1329282元（2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元×20年×90%）；5、丧葬费47775元（2019年度北京市全口径城镇单位就业人员平均工资为106168元/12月×6个月×90%）；6、被扶养人生活费41722.2元（2019年北京市城镇居民人均消费性支出46358元×5年÷5人×90%）；7、家属办理丧葬事宜支出费用3000元；8、精神损害抚慰金100000元；9、尸检费20000元；10、鉴定费20000元。事实与理由：2018年7月5日，王桂翠之女，郭少甫、郭少卿之母赵争艳入住安贞医院，诊断为：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，日常生活能力评定得分为入院95分。7月11日8:10-12:40，在该院行主动脉瓣置换术，换机械瓣；当日13:11，入重症监护室；当日17:45-19:05，紧急床旁开胸探查术，（病程记录为17:40二次开胸）。7月16日6:40，患者血压升高至210/100㎜Hg，经诊断为脑疝，预后极差，死亡率高，向家属交代病情，说基本属于脑死亡，不可逆，提示出院。7月17日、18日病程记录为病情极其危重，随时可能死亡。8月21日7:58，患者临床死亡，实际住院47天。安贞医院辩称：我院愿意根据合理的责任比例承担应承担的责任，但不同意三原告主张的90%责任比例，三原告诉讼中主张的医疗费并没有向我院支付，存在欠费情况。为此，我方提出反诉。安贞医院向本院提出如下反诉请求：判令三原告向我方支付赵争艳住院期间拖欠的医疗费用155410.23元。事实与理由：赵争艳主因胸闷胸痛2年于2018年7月5日入院，入院初步诊断为：主动脉瓣狭窄伴关闭不全（中度），先天性主动脉瓣二瓣化畸形，二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），入院后完善相关术前检查，积极术前准备，于2018年7月10日在全麻体外循环下行小切口主动脉瓣置换术，手术顺利。患者返回监护室后，血压维持在90-120/50-60mmHg,心率90次/分，cvp7-8，多巴胺3ug/kg/min,尿量约100ml/h。此后患者出现血压小幅度波动，考虑血压波动可能与以下因素有关1.血容量不足（尿多）；2.血管张力不足（麻醉、体外和手术因素）；3、不排除渗血可能。患者病情调整期间始终未见新报纵膈引流管引流液明显增多（总量约150-200毫升），先后三次床旁胸水B超和心脏彩超检查未发现明显胸腔和心包积液，同时补液治疗后，血色素未见明显下降（8.0-9.0）。基于以上临床医学证据，二次开胸探查指征不足，暂不进行，经讨论后决定继续严密观察患者病情变化。2018年7月11日下午17点30分左右，患者突然出现血色素进行性下降，虽然波动加剧情况，经病情讨论后，决定行二次开胸探查术，在联系手术室积极二次开胸术前准备时，患者出现循环维持困难，改为紧急行床旁开胸止血术，术中发现主动脉切口和创面广泛渗血，给予充分止血后关胸。事后患者循环稳定，镇静状态。次日行头部CT检查发现有明确脑出血（少量），脑梗死和脑疝可能性较大。请本院神经内外科和海军总院神经科专家会诊，建议给予甘露醇脱水、营养脑神经、呼吸支持、抗感染、全身营养支持等治疗。患者脑水肿症状有所减轻，但仍然深度昏迷，双侧瞳孔散大。固定对光反射消失。脑电图提示脑电波活动消失。综合患者体征和影像学检查和神经内外科会诊意见，认为脑出血，脑缺血缺氧性脑病严重，预后很差。神经内科再次会诊后认为患者虽然生命体征稳定，但脑部病变无法逆转，期间多次反复向患者家属交代病情和预后，患者家属表示不同意放弃治疗，但要求医生单方面拔出气管插管，按照国家和卫生部门相关法律法规，且从医生职业道德方面出发，这种操作是不允许的。因此继续给予患者营养脑神经、呼吸支持、抗感染、营养支持等治疗。2018年8月21日患者突发心率、血压下降，静脉应用肾上腺素和去甲肾上腺，效果欠佳，经抢救患者于7点58分抢救无效死亡。患者赵正燕在我院请交纳了15万元住院押金。但其共产生医疗费用385410.23元，自付部分305410.23元，尚欠我院医疗费155410.23元，三原告是赵争艳合法权利继受人，应依法偿还该笔款项，故此请法院依法支持。针对安贞医院反诉，三原告辩称：不同意全部反诉请求。理由：1、反诉本身不能成立，反诉是针对本诉而来的，本诉是根据侵权责任法引发的医疗损害侵权案件，而反诉依据是合同法。2、反诉理由不能成立，反诉状中安贞医院列举了一连串医方的医疗行为，但是根据现有证据，也就是鉴定意见书，已经明确认定了安贞医院的医疗损害过错，及医疗损害过错及医疗行为的损害后果的关系。同时，被告的过错，加之、导致、引发等一系列动词说明了被告过错的连续性，最终引发了此损害后果。故我方不同意支付医疗费。在患者术前，我方认为医方承担90%的医疗费用，患方承担10%的医疗费用，在手术后安贞医院应承担全部的医疗费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、医疗费票据、交通费票据等材料。本院依法组织各方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：赵争艳，女，1964年9月10日生，生前身份证号×××。原告王桂翠系赵争艳之母，郭少甫、郭少卿系赵争艳之子。赵争艳生前已离异。三原告称，赵争艳父亲赵培林于1999年去世，除三原告外，赵争艳无其他法定第一顺序继承人。2018年7月5日，赵争艳因“胸闷胸痛2年”至安贞医院住院，诊断为“主动脉瓣狭窄伴关闭不全”，于7月11日行主动脉瓣置换术，术后血红蛋白下降，循环不能维持，医方考虑突发心脏破裂或大出血，紧急床旁开胸止血。术后循环稳定，持续昏迷，会诊考虑缺血缺氧性脑病、脑出血、脑疝，后于2018年8月21日经抢救无效在该院死亡。经安贞医院委托，北京市尸检中心对赵争艳行尸体解剖，并作出尸检号：A6758号《尸体解剖报告书》，结论为：“主动脉瓣置换术及急诊床旁开胸止血术后多脏器功能衰竭、肺急性呼吸窘迫综合症（ARDS）为直接死亡原因。”三原告为尸检支出尸检费20000元。赵争艳在安贞医院的基本治疗经过如下：2018-7-5入院记录：主诉：胸闷胸痛2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷胸痛，伴头晕，视力不清。去年睡觉恶心，发生7次，持续时间20分钟，后在当地医院体检怀疑心脏问题，建议进一步检查。半月前在阜外医院检查：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，建议手术。既往史：既往健康状况较差。无高血压病史。无糖尿病史。无高脂血症病史。无心肌梗死史。无脑血管疾病史。无哮喘史。专科情况：听诊主动脉瓣听诊区杂音。辅助检查：心脏彩超提示：主动脉瓣狭窄伴关闭不全。初步诊断：主动脉瓣狭窄伴关闭不全。2018-7-6超声心动诊断报告单：主动脉窦部26mm，升主动脉内径31mm。超声描述：主动脉根部为两窦两叶，瓣叶呈左右排列，前交界轻度粘连，瓣叶开放受限，左右冠脉分别起自左右窦，瓣环前后径20mm，左右径18mm。CW：主动脉瓣上流速：Vmax400cm/s、PG：64mmHg，平均压差34mmHg。余瓣膜形态及运动未见异常。主动脉弓部内径29mm。超声提示：先天性主动脉瓣二叶畸形；主动脉瓣狭窄（中度）并关闭不全（轻度）；左室肥厚；二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度）；左室舒张功能减低。2018-7-6血常规：血红蛋白131.0g/l。2018-7-9冠状动脉CT成像：冠状动脉CT成像未见异常。主动脉瓣二瓣畸形并瓣叶增厚、钙化。2018-7-9心脏瓣膜手术同意书：替代医疗方案：药物。拟行手术适应症：中度狭窄。建议拟行手术名称：AVR（主动脉瓣置换术）。手术风险：11、术后出血导致低血压、心包填塞，需紧急再次开胸探查等情况，不再另行通知家属。2018-7-118:10-12:40手术记录：胸骨上段切口，切开皮肤，皮下，肌肉各层，纵劈胸骨。切开心包并悬吊，肝素化后升主动脉，右心房二阶梯引流管分别插管，并行循环、降温，阻断循环，切开主动脉根部，左右冠状口分别灌注冷HTK停跳液，主动脉根部切口探查如上，剪除病变主动脉瓣，试瓣后植入索林机械瓣A20＃，全周连续缝合，试瓣良好。关闭主动脉切口。复温、排气，开放升主动脉，心脏除颤后复跳为窦性心律。妥善止血，逐层关胸。关闭胸（腹）腔前处理：留置心包引流管1根。2018-7-11麻醉记录：总尿量500ml，失血量1000ml，总入量1900ml，输洗涤红细胞455ml。2018-7-1114:32病程记录：患者心脏术后返ICU，麻醉未清醒状态，气管插管，呼吸机辅助通气。查体：BP90/55mmHg，CVP8mmHg，HR95bpm，窦性心律，偶发室上速，SpO299%（FiO260%），四肢末梢欠佳，各引流管通畅，引流量暂不多。与手术医师协商诊疗方案：1.患者血压波动大，偶发室上速，维持水、电解质平衡，加用可达龙持续泵入，监测生命体征、双侧瞳孔、神志、四肢末梢血循环，注意观察引流量及引流速度，筛查血色素及TEG，必要时输注血液制品纠正；5.伤口渗血，必要时及时换药。2018-7-1117:29病程记录：患者术后血压低，予积极补充容量，加大正性肌力药物，效果欠佳。血栓弹力图示：低纤维蛋白原水平，给予纤维蛋白原输注补充，复查血：Hb4.1g/dl，杨主任嘱：入手术室开胸探查。监护记录单：2018-7-1113:00：病人入ICU未清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；13:30:血压110/55，CVP10，抽血化验；13:45：血压60/40，调正肾6ml/h；14:18：心率140，血压50/30，CVP8，输副肾0.1mg，血压低大夫嘱应用副肾并调可达龙5ml/h；14:35:血压105/50，CVP11，杨主任调可达龙1ml/h；15:20：血压85/40,CVP10，抽血气，杨主任嘱补充容量；15:45：心率106，血压80/40，行床旁UCG；16:00：心率88，血压70/40，CVP12，拍床旁相；17:00：血压90/40，CVP15，抽血气；17:30：血压75/30，CVP15，调输液速度，输入纤维蛋白；17:35：心率60，血压50/17，血压低，应用副肾，双侧瞳孔等大等圆，对光反射未引出，φ6mm，应用冰枕；17:38：抽血气；17:43：血压22/10；17:45：行床旁开胸。13:52HB10.6；15:31HB8；17:00HB3；17:14HB4.1；17:41HB＜4。2018-7-1117:40-19:05手术记录：术前诊断：低血容量性休克；主动脉瓣置换术后。实施手术名称：心脏手术后开胸探查术。术中输血：1600ml，术中输液：1400ml。手术经过：沿原切口依次进胸探查。术中发现心脏收缩功能较差，心包及左右胸腔存在中大量积血和血块，创面处广泛渗血，主动脉切口处有一明确渗血点。彻底清除积血和血块，给予电刀烧灼、纱布填塞压迫渗血创面，缝合出血点等各种方法彻底止血，渗血明显好转。关闭胸（腹）腔前处理：留置双侧胸腔2根、心包引流管1根。2018-7-1119:13抢救记录+输血记录：17:30患者突然血压降低，循环维持困难，积极应用正性肌力药物间断推注效果差，BP：40/25mmHg左右，心电监护显示心率偏慢，大约30-40次/分左右，双侧瞳孔散大直径5mm左右，对光反射消失，考虑突发心脏破裂或大出血可能性大，通知外科紧急床旁开胸止血。术中见主动脉壁有出血，吸引鲜红色引流液大约2000ml，给予积极补充晶体及胶体液，应用碳酸氢钠纠正酸中毒，加大正性肌力药物泵入速度。后心律血压逐渐回复，心律为快速房颤交替窦性心律，血压维持在150/65mmHg左右，给予复查血气。为纠正贫血，给予悬红4u积极输注补充，并继续预约血浆及悬红输注，给予可达龙纠正心律失常，胰岛素持续泵人降低血糖，头枕冰袋降温，甘露醇脱水治疗，给予加强抗炎治疗方案。2018-7-1210:55神经内科会诊记录：意识障碍待查。1.继续目前诊治方案；2.病情允许完善头CT/MRI检查。2018-7-1217:02神经内科会诊记录：头CT示脑组织饱满，沟回减少，左侧侧脑室及颞叶内侧见高密度灶，右侧侧脑室旁小片状低密度灶，考虑患者可能存在缺血缺氧性脑病，脑出血，建议脱水降颅压治疗。加重随时复查头CT。2018-7-167:22神经内科会诊记录：考虑缺血缺氧性脑病、脑出血、脑疝？建议在心肾功能允许情况下，予以脱水治疗；病情允许时完善头CT，明确颅内情况。2018-7-16头部CT报告：双侧基底节及放射冠区低密度影，考虑梗死灶；双侧侧脑室出血。2018-7-1615:27神经内科会诊记录：头CT：环池，侧裂池消失，脑沟脑回消失，全脑肿胀明显，左侧脑室有高信号。印象：缺血缺氧性脑病、脑出血、脑疝。处理意见：在心肾功能允许情况下，甘露醇250mlQ6H，注意补液维持电解质平衡；向患者家属交代风险，此患者预后差。2018-7-1616:05神经外科会诊记录：患者目前病重，预后极差，死亡率高；注意维持生命体征，余治疗同贵科。2018-7-1713:02神经内科会诊记录：血钠危急值184mmol/L。建议采用透析等措施减轻高钠血症情况下予以甘露醇脱水降低颅内压，减轻脑水肿。可请外科会诊是否可行去骨瓣减压。2018-7-1910:52神经内科会诊记录：印象：缺血缺氧性脑病、脑疝。2018-8-22死亡病例讨论记录：死亡日期：2018-8-21。主持人小结意见：术后出现血色素下降，循环波动情况，因此紧急床旁开胸止血。因有短暂低血压过程，引起脑血管事件，出现脑疝，预后差，最终因循环衰竭死亡。今后出现类似循环波动情况，应积极开胸，排除外科问题。三原告认为安贞医院对赵争艳的诊疗行为存在过错造成其死亡，安贞医院不认可存在过错医疗行为，双方为此发生争议以致本案诉讼。本案在审理过程中，经三原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京华夏物证鉴定中心对本案进行相关鉴定，该中心经鉴定作出华夏物鉴中心[2020]医鉴字第310号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“安贞医院的诊疗行为存在一定的过错，过错与被鉴定人赵争艳损害后果之间存在因果关系，医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力可为同等原因至主要原因，供法庭裁量参考。”该鉴定意见书分析说明部分为：“（一）医方诊疗行为是否存在过错1.被鉴定人于2018年7月5日因“胸闷胸痛2年”入院，据病史、辅助检查结果，其主动脉瓣狭窄伴关闭不全诊断成立。2018年7月6日超声心动诊断报告单示被鉴定人主动脉瓣上流速Vmax为400cm/s。按照主动脉瓣狭窄程度分级标准，峰值流速（Vmax）达到或超过400cm/s，即可认为是重度狭窄。结合被鉴定人病史，其具备主动脉瓣置换术适应证，医方术前评估充分，未见明确手术禁忌，履行了风险及替代治疗方案告知义务，医方诊疗行为符合医疗原则。2.出血为心外科手术后常见并发症之一，心脏手术后循环不稳定、血红蛋白下降的情况下应该尽快排除术区出血。监护记录单显示13：45血压（mmHg）60/40，14:10为70/45，14:26为85/45，15:30为75/35，16:00为70/40，17:00为90/40，17:30为75/30，17:35为50/17，17:43为22/10；术前血常规显示血红蛋白131g/l（13.1g/dl），手术当天监护记录单显示13:44HB（g/dl）10.6，15:31为8，17:00为3，17:14为4.1，17:41＜4。被鉴定人术后血压、血红蛋白持续下降，医方只是一味地增加各种血管活性药物剂量，在被鉴定人循环无法维持时，才决定开胸探查止血，存在处置不及时的过错。另外，医方称术后三次复查床旁超声，但病历仅记载15:45床旁UCG（超声心动图）检查一次，且未见相关报告，当天的病程也未提到这三次超声。3.开胸探查术中见心包及左右胸腔存在中大量积血和血块，创面处广泛渗血，主动脉切口处有一明确渗血点。该渗血点是导致被鉴定人严重低血压的直接原因。经查阅病历，被鉴定人术前的血栓弹力图试验表明凝血功能基本正常；超声提示主动脉窦部直径26mm、升主动脉内径31mm，没有明显的主动脉扩张；手术记录中亦没有主动脉壁薄、质量差等描述，其不存在明确的导致增加出血风险的自身因素。故认为，被鉴定人主动脉切口渗血应主要与医方术中止血不充分的医疗过错有关。4.被鉴定人开胸止血术后出现意识障碍等神经系统症状，医方对于被鉴定人脑部病变的检查治疗合理。（二）医疗过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系及原因力大小被鉴定人死后经尸检证实，主动脉瓣置换术及急诊床旁开胸止血术后，多脏器功能衰竭，肺急性呼吸窘迫综合征为直接死亡原因。据送检病历及尸检所见，被鉴定人床旁开胸止血术后的主要病变为严重的缺血缺氧性脑病。医方存在的主动脉瓣置换术中止血不充分的过错，与被鉴定人术后渗血存在因果关系，加之针对血压、血红蛋白进行性下降处置不及时，导致严重低血压，引发了极重的缺血缺氧性脑病，上述过错与被鉴定人最终并发多脏器功能衰竭而死亡的损害后果存在因果关系。主动脉瓣狭窄患者一旦出现临床症状，病程迅速进展，预后不好，手术治疗是此类患者解除临床症状、延长寿命的唯一有效手段。由于主动脉是全身直径最粗、压力最大的血管，主动脉切口缝合过程确实可能造成针眼渗血的情况，即便关胸前仔细检查，排除活动性出血点，仍存在难以完全避免术后出血及二次开胸的手术风险。对此，医方于术前履行了风险告知义务。另外，心血管外科术后早期患者血压变化快，循环波动导致术后出血的可能性也不除外。故认为，被鉴定人所患疾病诊疗本身所具有的高风险性与其损害后果之间亦存在因果关系。关于原因力大小的评定，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为，从法医学鉴定的技术层面准确划分原因力是较为困难的。综合被鉴定人疾病诊疗本身所具有的高风险性、主动脉瓣置换术后整体生存率及医方上述医疗过错、医方资质认为，医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力可为同等至主要原因，供法庭裁量参考。”三原告为上述司法鉴定预交鉴定费20000元。三原告认可上述鉴定意见中关于过错及因果关系认定，但认为原因力评价应为90%。安贞医院认为上述鉴定意见的原因力评价过高，鉴定意见未考虑医疗实践。虽双方对鉴定意见有异议，但均不申请重新鉴定、补充鉴定及鉴定人出庭。关于医疗费，赵争艳在安贞医院治疗时预交了15万元押金，双方未结算。安贞医院称赵争艳自2018年7月5日至2018年8月21日期间共产生医疗费385410.23元，其中自付医疗费305410.23元。三原告认可费用清单真实性，但认为安贞医院未区分每日费用明细，并表示同意支付2018年7月11日术前的医疗费的10%，其余医疗费不同意支付。三原告为证明其主张，提交了2018年7月30日安贞医院针对赵争艳的《拒绝或放弃治疗告知书》，内容分为医生告知栏和患方意见栏，在医生告知栏打印内容显示：“尊敬的患者、患者近亲属、法定监护人、授权委托人：您好：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续接受治疗，目前患者、患者近亲属、法定监护人、授权委托人坚持拒绝或放弃治疗，现将可能出现的不良后果告知如下：1、病情反复或加重，为以后的诊断和治疗增加困难，丧失最佳治疗时机，导致无法治愈甚至出现残疾或死亡；2、原有的感染加重并出现其他种类的感染、伤口延迟愈合、各种症状加重、疾病持续时间延长，增加痛苦；3、一个或者多个器官功能减退、部分或全部功能的衰竭;4、治疗时间延长及医疗费用增加;5、其他不可预料的风险及不良后果。我已经将患者继续接受治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃治疗的风险及严重不良后果向患者近亲属、法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或放弃治疗的相关问题。”该栏目下方由张良医师的手写签名、时间和地点。患方意见栏打印内容显示：“患者、患者近亲属、法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我详细解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且向我详细告知了拒绝或放弃治疗的风险及严重不良后果，我仍然坚持拒绝或放弃治疗。我理解并自愿承担拒绝或放弃治疗所带来的风险。（请抄写）”赵争艳之子郭少卿手写了“我理解并自愿承担拒绝或放弃治疗所带来的风险。在医生多次告知病人预后极差，没有生还可能，无继续治疗意义的前提下，我们只能决定停止呼吸机维持治疗。郭少卿2018年7月30日”安贞医院认可真实性，但不认为系三原告据此不支付医疗费的理由，本院对该证据真实性采信。诉讼中，三原告提交赵争艳生前退休证及保德县人力资源和社会保障局的证明，认为赵争艳应适用城镇标准计算赔偿。安贞医院称，赵争艳的户籍系农业户口，应按照农村标准计算赔偿。经查，赵争艳的居住地址为陕西省保德县东关镇，其退休时身份类别为公务员，生前主要收入来源于城镇。三原告还提交了保德县腰庄乡路家沟村民委员会的证明，显示赵争艳之母王桂翠（1937年5月14日生）既无劳动能力，也无生活来源，其共有五名子女：赵争艳、赵震宇、赵震野、赵震远、赵竟丰。另查，王桂翠户别农业人口。本院认为：在本例医疗侵权案件中，三原告对安贞医院关于医疗费的反诉提出法律适用异议，本院考虑三原告的诉讼请求包括索赔基于安贞医院对患者造成损害进行治疗所发生的医疗费用，而安贞医院请求患者支付拖欠的医疗费，两者基于同一医患关系，同一医疗诊治行为而产生，从案结事了的角度，本院在本案中一并处理。医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，安贞医院的诊疗行为存在一定的过错，与赵争艳损害后果之间存在因果关系，医疗过错与损害后果之间的原因力可为同等原因至主要原因。三原告及安贞医院均对鉴定意见有异议，但未提交有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见。患者赵争艳在安贞医院住院治疗过程中，安贞医院并未区分每日费用明细，三原告认为自患者手术后相关费用均应由安贞医院承担，并提交了患者之子郭少卿于2017年7月30日签署了“拒绝或放弃治疗告知书”，根据该告知书中郭少卿手写内容可知，郭少卿认为其签字放弃治疗基于其认为医生多次告知其患者预后极差，没有生还可能，无继续治疗意义的前提下才作出的停止呼吸机治疗决定，而这些内容与该告知书上文中的告知内容意思相悖，双方均有推卸责任之嫌，本院综合考虑本案具体情况，医方的上述过错、参考鉴定意见，酌情确定安贞医院对赵争艳的死亡承担70%的赔偿责任。关于医疗费，双方未经结算，三原告表示赵争艳术后医疗费不应由患方负担，并出示了2018年7月30日签署的《拒绝或放弃治疗告知书》，但考虑到本院在确定医方责任比例中已将此情节予以考虑，三原告主张仅承担术前医疗费依据不足。根据本案查明的事实，赵争艳在安贞医院住院期间自付医疗费用应为305410.23元，结合安贞医院的责任程度，三原告应负担的金额为91623元，其余医疗费由安贞医院承担。考虑到患者已向安贞医院预交了15万元医疗费，扣除应由患方负担的部分，剩余部分由安贞医院向患者返还，即58377元。关于住院伙食补助费，赵争艳住院47天，本院按照每日100元的标准计算，由安贞医院承担70%的赔偿责任，即3290元。关于护理费，本院结合赵争艳住院天数47，每日按照180元的标准计算，因无特别说明需要2人护理，故本院按照1名护理人员的标准，由安贞医院承担70%的赔偿责任，即5922元。关于死亡赔偿金，赵争艳去世时不足54周岁，虽赵争艳为农业户籍，但考虑到其生前居住地及主要收入来源为城镇，本院按照城镇标准计算其死亡赔偿金，即按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元，计算20年，由安贞医院承担70%的赔偿责任，即1033886元。关于被抚养人生活费，王桂翠系赵争艳之母，年岁已高，且三原告提交证据证明其无劳动能力及无生活来源，考虑其子女抚养人数等，结合实际情况，本院按照2019年度北京市农村居民人均消费性支出21881元计算5年，除以5，由安贞医院承担70%的赔偿责任，即15317元。本院依法将被扶养人生活费计入死亡赔偿金。关于丧葬费，本院按照2019年北京市全口径城镇单位就业人员年平均工资标准106168元计算六个月，由安贞医院承担70%的赔偿责任，即37159元。关于三原告主张的家属办理丧葬事宜的支出，因已按照法定标准由安贞医院赔付，故本院不另支持。关于精神损害抚慰金，三原告主张过高，对过高部分，本院不予支持。关于尸检费及鉴定费，本院按照已确定的安贞医院责任比例处理，尸检费在诉前发生，在判项中表述。鉴定费系本案诉讼过程中发生，参照诉讼费用标准决处。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告（反诉原告）首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十五日内赔偿原告（反诉被告）王桂翠、郭少甫、郭少卿医疗费58377元、住院伙食补助费3290元、护理费5922元、死亡赔偿金1049203元（包括王桂翠被抚养人生活费15317元）、丧葬费37159元、精神损害抚慰金70000元、尸检费14000元；二、驳回原告（反诉被告）王桂翠、郭少甫、郭少卿的其他诉讼请求；三、驳回被告（反诉原告）首都医科大学附属北京安贞医院的其他反诉请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费20000元，由原告（反诉被告）王桂翠、郭少甫、郭少卿负担6000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担14000元（已由王桂翠、郭少甫、郭少卿预交，首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内直接给付王桂翠、郭少甫、郭少卿）。本诉案件受理费22515元，由原告（反诉被告）王桂翠、郭少甫、郭少卿负担6573元（已交纳），由被告（反诉原告）首都医科大学附属北京安贞医院15942元（已由王桂翠、郭少甫、郭少卿预交，首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内直接给付王桂翠、郭少甫、郭少卿）。反诉案件受理费1704元，由被告（反诉原告）首都医科大学附属北京安贞医院负担1704元（已交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  宋晓佩二〇二〇年十二月十四日书记员  谭嘉熹