湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2801民初7491号原告：朱书尭，男，生于1962年4月9日，汉族，住湖北省恩施市，委托诉讼代理人（特别授权）：苏明，湖北正典律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司，经营场所：恩施市施州大道****，统一社会信用代码9142280088301187X4。负责人：王辉，该分公司经理。委托诉讼代理人（特别授权）：谭俊辉，湖北雄视律师事务所律师。原告朱书尭与被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司（以下简称人保财险恩施分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序于2020年11月12日公开开庭进行了审理。原告朱书尭及其委托诉讼代理人苏明、被告人保财险恩施分公司的委托诉讼代理人谭俊辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱书尭向本院提出诉讼请求：1.判令被告人保财险恩施分公司支付原告意外伤害保险金156520.15元，具体项目为：医药费9326.13元、误工费15000元（5000元/月×3）、护理费6394.02元（38897元/年÷365×60日）、住院伙食补助费2300元（23日×100元/日）、营养费3000元（60日×50元/日）、残疾保险金120000（60万元×20%）。2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月，原告到湖北三一八建设工程有限公司承建的恩施市白杨坪集镇棚户区（保障房）配套二水厂从事工作。2018年9月17日，湖北三一八建设工程有限公司为二水厂工程工人在被告处购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，原告为被保险人之一。《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》中的保障内容约定：“1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版），保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元，每次意外伤害限额1800000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款》（2012版），保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”。2019年9月19日，原告在施工过程中，不幸被石头砸伤左手，在恩施州民族医院住院23天后出院。经恩施施南法医司法鉴定所鉴定：1、原告伤残程度为伤残9级；2、原告误工期为90日，伤后护理期为60日，营养期为60日。原告因就保险金给付金额无法与被告达成一致意见，特向本院提起诉讼，请求支持其诉讼请求。被告人保财险恩施分公司辩称，湖北三一八建设工程有限公司投保的建筑施工人员团体意外伤害保险情况属实，该保险条款约定被保险人应与施工企业建立劳动关系，是建筑工程项目施工人员。根据团体意外伤害保险条款的约定，我公司只承担残疾保险金和医疗费用，医疗费应扣除相应的非医保用药，每次事故免赔额100元，在医疗费保险限额内减去100元免赔额后再以80%的给付比例承担责任。我公司不承担本案的诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月，原告朱书尭到湖北三一八建设工程有限公司承建的恩施市白杨坪集镇棚户区配套二水厂一标段从事砌堡坎等工作，在该公司按月领取工资，系项目部施工人员。2018年9月17日，湖北三一八建设工程有限公司在被告处为包括原告在内的施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，被告人保财险恩施分公司签发了保险单，其中载明：投保人为湖北三一八建设工程有限公司，工程地址为恩施市白杨坪镇，工程项目名称为恩施白杨坪集镇棚户区配套二水厂工程，该工程被保险人为该项目施工人员，保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元，每次意外伤害限额1800000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%;保险期间自2018年9月19日零时起至2020年2月19日二十四时止，保险费22630.85元，交费日期：2018年9月19日。特别约定：每人伤亡最高赔偿限额为60万元，意外医疗费每人最高赔偿限额5万元（给付比例80%，每次事故门、急诊限额500，每次事故免赔额100元）。《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2中载明“被保险人”为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。第2.1.2“残疾保险责任”中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》第3项中规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2019年9月19日，原告朱书尭在施工过程中，不幸被石头砸伤左手，在恩施州中心医院住院23天后出院，出院诊断：1、多指完全离断（左手食指、中指远节完全离断）；2、左手部开放性损伤；3、头痛；4、血糖升高；5、窦性心律失常。2019年10月15日，朱书尭向恩施施南法医司法鉴定所申请伤残程度鉴定以及误工期、护理期及营养期鉴定。2019年10月24日，恩施施南法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、朱书尭伤残程度为伤残9级。2、朱书尭伤后误工期预计为90日，伤后护理期预计为60日，伤后营养期预计为60日。之后，原告朱书尭向被告人保财险恩施分公司申请给付保险金，因双方就给付金额无法协商一致，致原告诉至本院，提出前述诉讼请求。庭审中，被告人保财险恩施分公司对《司法鉴定意见书》中原告朱书尭的伤残等级提出异议，并申请重新鉴定，原告表示同意，本院于2020年11月12日委托鉴定。2020年12月3日，被告人保财险恩施分公司撤回鉴定申请。本院认为，湖北三一八建设工程有限公司向被告投保建筑施工人员团体意外伤害保险，被告人保财险恩施分公司签发了保险单，双方保险合同有效成立。原告朱书尭在湖北三一八建设工程有限公司承建的恩施市白杨坪集镇棚户区配套二水厂项目施工过程中发生意外伤害导致九级伤残，属于案涉保险合同约定的保险事故，被告人保财险恩施分公司应当承担保险责任。原告朱书尭受伤后住院治疗，花去医疗费9326.13元，被告人保财险恩施分公司应按照保险合同的约定予以赔付，即（9326.13-100）×80%=7380.9元。朱书尭为九级伤残，根据保险合同约定的赔付比例计算，被告人保财险恩施分公司应当赔付残疾保险金120000元（600000元×20%），前述两项合计127380.9元。原告朱书尭主张赔偿的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，因不属于赔偿范围，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司于本判决生效后十日内向被保险人朱书尭给付因其受伤造成的医疗费7380.9元、残疾保险金120000元，共计127380.9元。二、驳回原告朱书尭的其他诉讼请求。前述款项汇至本院执行标的款账户，户名：恩施市人民法院，开户行：恩施市农业银行营业部，账号：17×××44。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费1715元，由原告朱书尭负担292元，被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司负担1423元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  刘彬彬二〇二〇年十二月二十一日书记员  吴 兰