湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终1906号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司公安支公司，住所地湖北省公安县潺陵大道**中商平价**。代表人：余爱红，该公司经理。委托诉讼代理人：王大军，湖北博智律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑明勇，湖北博智律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾中良，男，1964年8月22日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：张克勇，公安县斗湖堤法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司公安支公司(以下简称中联财保公安公司)因与被上诉人曾中良意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省公安县人民法院(2019)鄂1022民初2080号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中联财保公安公司的委托诉讼代理人王大军、郑明勇，被上诉人曾中良的委托诉讼代理人张克勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中联财保公安公司上诉请求：1.撤销（2019）鄂1022民初2080号民事判决书第一项，依法予以改判或发回重审。2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定由上诉人承担被上诉人曾中良伤残保险金180000元，初次鉴定费1500元，重新鉴定费796元，属于认定错误，无法律和合同依据。本案中所涉保险单适用条款为《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》，其中约定伤残等级评定适用《工伤标准》，一审经重新鉴定（重新鉴定机构为湖北同济法医司法鉴定中心）为工伤八级伤残，外伤参与度为50%，故按约定的《十级残疾程度与保险金给付比例表》，被上诉人曾中良伤残等级的伤残系数应为7.5%，而一审判决以我司未履行告知义务而未认可我司条款内所约定的伤残系数及外伤参与度问题，并按30%系数来计算曾中良的伤残，且未计算外伤参与度，明显属于适用法律错误。首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，上诉人在一审中提交了投保单、保险条款、条款备案表，其投保单上（投保人声明处）盖有投保人（山河建设集团有限公司）公章，足以证明投保人在投保单上以盖章的方式确认保险人履行了明确说明义务，且投保人（山河建设集团有限公司）也缴纳了足够的保费，故足以证明投保人认可保险条款的内容，且知晓投保单（投保人声明处）以及保险条款中关于保险人按照残疾所对应的给付比例给付残疾保险金作出特别约定的内容，而一审在被上诉人没有相反证据推翻的情况下，以上诉人未尽到告知义务为由，认定上诉人未向投保人履行明确说明及提示义务，而判决上诉人赔付被上诉人曾中良伤残赔偿金180000元（保额60万×30%），明显属于认定事实不清，适用法律错误。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款的规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务，经过一审审理查明，上诉人与案外人（投保人）山河建设集团有限公司签订的保险合同（本案所涉保险合同）系双方真实意愿的表达，且合法有效，故即使一审不认可重新鉴定的外伤参与度的结论，那么在计算被上诉人曾中良的伤残系数时，也应当按上诉人的条款约定的8级伤残赔偿系数7.5%来进行计算，而一审按30%的系数认定伤残比例，有违合同约定，明显于法无据，对一方当事人显失公平，有违保险合同的公平原则。另外，一审认定的被上诉人的初次鉴定费1500元属于被上诉人的举证成本，不应由上诉人承担，而重新鉴定费上诉人已支付，一审要求上诉人再次承担796元明显错误。综上，上诉人认为一审判决错误，请求二审法院依法予以改判被上诉人曾中良伤残赔偿金为22500元（60万×7.5%×50%），并改判上诉人不承担其初次鉴定费1500元以及重新鉴定费796元。被上诉人曾中良辩称:一审认定事实清楚，适用法律正确，判决合法合理，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。一、关于保险金给付比例的问题。1.上诉人提交的保险合同条款B型（2014版）约定的《十级残疾程度与保险金给付比例表》属于保险人责任的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款以及相关司法解释（二）第九条第一款之规定，本案中，保险人（上诉人）对该条款没有进行特别约定，在《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》保险条款中，也没有对《十级残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容在投保单特别约定栏上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号进行说明。“投保人声明”系保险人重复使用的格式条款，并不足以证实已履行提示和明确的说明义务，故该约定对投保人不具有约束力。2.根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013］46号），2013年6月4日起明文废止［（1999）237号］《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，同时于2013年6月8日中国保险业协会、中国法医会联合发布《人身保险伤残评定标准》，本标准前言明确规定了人身保险伤残程度的评定以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。由此，上诉人（保险人）上诉主张保险金给付比例与现行规定的赔付比例相悖，况且上诉人亦无充分证据证明对该限制性条款向被投保人尽到提示和明确说明义务。该条款约定对本案的被上诉人（受益人）不发生法律效力，故一审根据被上诉人的伤残程度八级对应的比例30%规定作出裁判，符合法律规定，体现了公平、诚信原则。二、关于伤残程度参与度的问题。被上诉人的伤残程度经二次鉴定其等级均为八级。首先，法医学上的参与度（因果关系比例）不能简单地套用为法律上的因果关系比例，除非将参与度鉴定意见在保险合同中有明确约定。结合本案而言，在保险合同中并无约定，第二次重新鉴定结论意见认定，被上诉人的伤残程度仍为八级，如按参与度鉴定系数确定给付比例减轻保险人的责任，缺乏法律依据，故一审判决是符合法律规定和合同约定的。三、关于鉴定费及交通费的问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条明确规定，为查明和确定保险事故性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用应由保险人承担。故一审对该项裁判合法合理。曾中良向一审法院起诉请求：1.判令被告按保险合同约定赔付原告医疗费、伤残赔偿金共计243500元。2.本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：山河建设集团有限公司于2018年7月30日在被告中联财保公安公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版），被保险工程为荆州市棚户区改造项目（沙市张沟片区），被保险人60人，保险期间为2018年7月31日至2019年11月22日，该保险约定意外伤害每人保额60万元，附加医疗每人6万元。特别约定：“附加医疗保险免赔额为100元，赔付比例80％；本保单适用条款为《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》”。《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》保险责任第五条(二)残疾保险责任约定：“被保险人因遭受意外伤害导致残疾的,残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16108-2006）为准,各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《给付表》，见附表)或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金”。在《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》尾部附表《十级残疾程度与保险金给付比例表(给付表)》，残疾程度八级,给付比例7.5%。2019年2月20日，原告曾中良与山河建设集团有限公司签订劳动合同，在公司泥工岗位工作。2019年3月14日14时左右，原告曾中良在荆州市张沟片区棚户改造建筑工程项目工地做工，在围墙基础砌砖过程中，不慎掉入作业区域旁电井内受伤。原告受伤后在荆州市中医医院住院治疗84天，医疗费88130.93元。2019年9月24日经荆州楚信盛元司法鉴定中心鉴定，原告伤残程度为八级伤残，护理期90日，营养期90日，鉴定费1500元。诉讼中，被告中联财保公安公司申请对原告的伤残程度进行重新鉴定，经湖北同济法医学司法鉴定中心重新鉴定原告曾中良的伤残程度为八级伤残，曾中良的损伤后果与其自身颈椎间盘突出、颈椎滑脱及颈部外伤存在同等型因果关系，建议外伤参与度为50％（供委托单位参考）。重新鉴定费3000元已由被告支付。因重新鉴定原告支出住宿费及交通费796元。一审法院认为：山河建设集团有限公司向被告中联财保公安公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，构成意外伤害保险合同关系，被保险人系荆州市张沟片区棚户改造建筑工程项目中与山河建设集团有限公司建立劳动关系的人员，原告曾中良系其中被保险人之一。现发生保险事故致原告受伤致残，原告有权要求保险人即被告中联财保公安公司支付保险金。根据双方的特别约定，意外医疗保险金为（88130.93元-100元）×80％计70424元,超过限额6万元，按6万元支付。关于《十级残疾程度与保险金给付比例表（给付表）》约定，八级伤残给付比例为7.5％的问题。一审法院认为，《十级残疾程度与保险金给付比例表（给付表）》的约定，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的减轻或者免除保险人责任的条款,对该条款保险人应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但本案中，对该条款没有进行特别约定，在《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》保险条款中，也没有对《十级残疾程度与保险金给付比例表（给付表）》的内容以足以引起投保人注意的文字、字体、符号进行注明。虽被告向本院提交了投保单，以投保单的“投保人须知”、“投保人声明”栏的内容来证明自己履行了特别说明的义务,但“投保人须知”、“投保人声明”系保险人重复使用、预先拟制好的格式条款,并不足以证实履行特别告知的义务，故《十级残疾程度与保险金给付比例表（给付表）》在本案中不产生效力。原告要求按照行业标准符合一般人的认知，八级伤残给付比例为30％，本院支持，本案意外伤害八级伤残保险金为180000元（600000元×30％）。关于外伤参与度为50％的问题。因外伤参与度是否影响保险金给付在保险合同中并无特别约定，被告以外伤参与度为50％为由要求减免保险金的理由没有依据。关于鉴定费与交通费的问题。本案中产生的鉴定费及交通费属于《保险法》第六十四条的规定的，为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。根据查明的事实，两次鉴定结果相同，鉴定费用均应由被告中联财保公安公司承担，其已经支付了重新鉴定费，还应承担初次鉴定费1500元及因重新鉴定原告支出住宿费及交通费796元。综上，被告中联财保公安公司应向原告曾中良支付保险金242296元（60000元+180000元+1500元+796元）。一审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司公安支公司于本判决生效之日起十日内向原告曾中良支付保险金人民币242296元；二、驳回原告曾中良的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半后收取2476元，由原告曾中良负担9元，由被告中华联合财产保险股份有限公司公安支公司负担2467元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为：案涉《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》“投保人声明”栏加盖了投保人山河建设集团有限公司的印章，该证据不仅能够证明保险人已提供了保险条款，而且能够证明保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款履行了明确说明义务。本案保险合同中的保险责任第五条(二)残疾保险责任所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》，将被保险人残疾程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾各方利益公平合理确定各方权利义务的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或免除其应当承担的责任，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。曾中良的残疾程度八级,对应的给付比例为7.5%。中联财保公安公司与此相关的上诉理由成立。本案保险合同中未约定外伤参与度，曾中良支出的初次鉴定费1500元、重新鉴定中的交通住宿费796元是《中华人民共和国保险法》第六十四条规定的为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，中联财保公安公司与此相关的上诉理由不能成立。中联财保公安公司应给付曾中良保险金107296元[60000元+45000元（60万元×7.5%）+1500元+796元]。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销公安县人民法院(2019)鄂1022民初2080号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司公安支公司于本判决生效之日起十日内向曾中良给付保险金107296元；三、驳回曾中良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半后收取2476元，由原告曾中良负担1376元，由被告中华联合财产保险股份有限公司公安支公司负担1100元。二审案件受理费4934元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司公安支公司负担2200元，由被上诉人曾中良负担2734元。本判决为终审判决。审判长  郭元亮审判员  陶齐学审判员  李 静二〇二〇年十二月八日书记员  刘霜婕