甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终1534号上诉人（一审被告）：泰康人寿保险有限责任公司甘肃酒泉中心支公司（以下简称泰康寿险酒泉支公司），营业场所甘肃省酒泉市肃州区敦煌路17号（正信大厦2层西段、3层），统一社会信用代码91620900675906863K。负责人：蔡某。委托诉讼代理人：年某。委托诉讼代理人：冉某。被上诉人（一审原告）：邓某，甘肃省张掖市人，住甘肃省张掖市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：郭某，甘肃振泽律师事务所律师。上诉人泰康寿险酒泉支公司因与被上诉人邓某人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2020）甘0902民初2372号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康寿险酒泉支公司上诉请求：撤销一审判决，查明事实后依法改判，诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：因为被上诉人投保前对其2017年11月9日所作的体检及报告内容故意未向上诉人如实告知，严重影响了上诉人的承保决定，上诉人因而拒赔并决定解除保险合同，并非一审判决认为的要求投保人进行风险预判。因被上诉人提交的体检报告载明“其左右乳腺腺体致密，结构紊乱”，与上诉人作出的理赔决定通知书中陈述的“其左乳腺腺体致密，结构紊乱”基本一致，但一审法院并未综合全案证据对事实进行认定。本案中，如果被上诉人将其2017年体检报告进行如实告知，上诉人就可以作出增加保费或排除投保人乳腺疾病责任，因此，上诉人依照保险法第十六条的规定不承担保险责任符合法律规定，一审判决适用法律错误。被上诉人邓某辩称，被上诉人体检后医生并未告知存在病患，只是说要注意餐饮结构，而投保时保险公司询问是否患病，被上诉人并未在体检后治疗过乳房疾病，不存在隐瞒事实和未如实告知。体检报告也是应上诉人的要求向其提供的，说明被上诉人也很诚实，不存在故意隐瞒行为。一审判决适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。邓某向一审法院起诉请求：1、判令被告给付“泰康惠健康重大疾病保险”保险金300000元；2、以年息6%赔偿未及时给付保险金造成的利息损失直至保险金给付为止；3、判令由被告承担本案的涉诉费用。一审法院审理查明：2017年11月9日，原告在河西学院附属张掖人民医院常规体检，该院出具体检报告载明“…乳腺彩超提示拟US-BI-RADS0类，左右侧乳腺腺体致密，结构紊乱，平时注意生活规律，保持心情舒畅，乳腺科随诊，请结合其他影像学检查…”。2019年8月22日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保主险“泰康惠健康重大疾病保险”，基本保险金额为300000元，保险期间为终身。2020年4月21日至2020年4月27日，原告在甘肃省肿瘤医院住院治疗，出院诊断为“右乳腺癌cT3N1MOIIIa期卡氏评分90分”。原告出院后，遂向被告申请理赔。2020年5月29日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，载明因原告投保前左乳腺腺体致密，结构紊乱而在投保时未告知，故己方对泰康惠健康重大疾病保险不同意承担保险责任，解除20229128号保险合同；对泰康健康尊享D款医疗保险不同意承担保险责任，解除20232293号保险合同。原告认为己方理赔申请属于保险范围，引起诉讼。一审法院认为，被告与投保人邓某签订的《保险合同》系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被告认为依据个人寿险投保单被保险人健康及职业声明部分载明：“…4、被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压…卵巢/子宫/乳房疾病…”，原告投保时隐瞒了其存在引发乳腺癌疾病的风险。依据通常理解“隐瞒”的前提是知情，故被告拟证实原告隐瞒病情的前提是原告对自己存在乳腺癌疾病风险知情，但原告表示对此并不知情；从双方提交的证据来看，2017年的体检结果显示为“拟US-BI-RADS0类，左右侧乳腺腺体致密，结构紊乱”，医生建议为“平时注意生活规律，保持心情舒畅，乳腺科随诊，请结合其他影像学检查”，并未提及原告体内存在病变细胞、恶性细胞或者存在乳腺癌疾病风险；被告亦未提交证据证实“左乳腺腺体致密，结构紊乱”与乳腺癌疾病存在必然联系；且原告在2020年诊断出的恶性肿瘤也仅是右侧乳房并非左侧乳房，故被告该项抗辩主张证据不足。泰康惠健康重大疾病保险条款载明本合同所定义的重大疾病共有120种，其中包括恶性肿瘤，是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。原告依据该项内容认为己方所患乳房恶性肿瘤属于保险范围，应予赔付；被告仅以原告未履行如实告知义务拒付并未抗辩该疾病不属于保险范围。现被告因证据不足，其抗辩主张未予采信，故对原告要求被告支付保险金300000元的诉讼请求予以确认。对原告要求被告以年息6%赔偿未及时给付保险金造成的利息损失直至保险金给付为止的诉讼请求，因双方对是否应该赔付保险金存在争议，而非被告故意拖欠保险赔款，故对原告的该项请求不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：1、被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃酒泉中心支公司于本判决书生效后十五日内向原告邓某给付“泰康惠健康重大疾病保险”保险金300000元；2、驳回原告邓某的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计2900元，由被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃酒泉中心支公司负担。二审期间，上诉人向本院提交查询资料一份，拟证明乳腺腺体致密与乳腺癌之间存在致病关系。被上诉人经质证，认为该资料系学术研究结果，不能作为定案依据。本院经认证，该资料系学术研究成果，不具备证据的形式要件，不能作为认定案件事实的依据。二审查明的事实与一审法院认定的事实无误。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：被上诉人邓某与上诉人签订涉案保险合同时是否未履行如实告知义务，上诉人拒绝支付保险金是否符合法律规定？双方在2019年8月订立保险合同时，上诉人在投保单被保险人健康及职业声明部分中对被保险人邓某健康状况进行询问，邓某确认未曾患有、正患有或者被怀疑患有卵巢/子宫/乳房疾病。根据邓某提供的2017年11月9日在张掖市人民医院所作体检报告证实，邓某的乳腺彩超提示：其左右侧乳腺腺体致密，结构紊乱。体检医生建议其平时注意生活规律，保持心情舒畅，乳腺科随诊，请结合其他影像学检查。邓某作为一个普通人，在医疗机构未作出诊断结论时，对其左右侧乳腺腺体致密、结构紊乱是否属于乳房疾病，是否需要就医治疗以及是否会引发乳腺癌并不知情，且其在体检至订立涉案保险合同期间也未就医问诊。因此，在与上诉人签订保险合同时，被上诉人确认未曾患有、正患有或者被怀疑患有乳房疾病符合其对自身健康状况的认知能力和水平，不存在未如实告知其是否患有乳房疾病的情形。上诉人称被上诉人在保险人就相关情况进行询问时，故意未如实告知其身患乳房疾病的上诉理由没有证据证实，上诉人主张被上诉人未履行如实告知义务的上诉理由不能成立。因邓某于2020年4月21日被甘肃省肿瘤医院诊断出患“右乳腺癌cT3N1MOIIIa期”并进行化疗治疗，属于上诉人承保的泰康惠健康重大疾病保险条款载明的恶性肿瘤重大疾病，且在保险期间内发生，上诉人作为保险人，应当按照保险合同的约定承担保险责任，一审法院判决其支付被上诉人保险金300000元并无不当。综上所述，泰康寿险酒泉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5844元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司甘肃酒泉中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 张耀泽审判员 丁丽华二〇二〇年十二月十四日书记员 高小粟