甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘04民终1483号上诉人（原审原告）：邢西林，男，生于1962年6月15日，汉族。被上诉人（原审被告）：白银市第一人民医院。法定代表人：高振华，系该院院长。委托诉讼代理人：陈鸿亮，系甘肃仁泽律师事务所律师。上诉人邢西林因与被上诉人白银市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服白银市白银区人民法院（2020）甘0402民初3814号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。邢西林上诉请求：1、请求人民法院依法判令撤销白银区人民法院(2020)甘0402民初3814号民事判决,并改判支持上诉人的一审诉讼请求;2、本案的所有诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:关于本案的基本事实2019年1月15日,上诉人邢西林因胸闷、气短等不适症状到被上诉人白银市第一人民医院心血管科入院治疗,入院后经检查诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛及心功能II级,后经心脏超声影像及左右冠脉造影检查,造影诊断为:冠状动脉多支病变累及前降支、回旋支及右冠状动脉。上诉人知道上述病情及造影结果后,同意被上诉人于2019年1月22日对上诉人实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术,在上诉人冠状动脉分别植入支架三枚，但是，在植入第三枚支架时,因被上诉人医务人员的严重失误导致该枚支架脱载,脱载后该支架残留于右上肢桡动脉处未能够取出,被上诉人没有告知上诉人及其家属即结束手术,直至六个小时后因上诉人持续感到疼痛不适,询问诊疗医生后才被告知支架脱载之事，并告诉上诉人不必担心，一年后再做手术取出脱载的该枚支架。2019年3月4日，上诉人因持续感到右上肢疼痛不适,对被上诉人所言心存疑虑,遂前往甘肃省人民医院进行咨询，后被告知脱载支架需尽快取出,否则会造成极为严重的后果。于是上诉人再次做手术将支架取出,不适症状至此才得到缓解，但仍然感到麻木不适。上诉人认为一审判决认定事实不清,认定证据错误,程序违法,继而做出不公正的判决,具体理由如下:一、被上诉人在为上诉人诊疗过程中确实存在医疗过错。1、被上诉人在对上诉人的诊疗活动中未尽到到与医疗水平相应的诊疗义务。首先，被上诉人在为上诉人手术过程中植入的第三枚支架脱载,脱载后该支架残留于右上肢桡动脉处未能够取出被上诉人就匆匆结束手术。即便做为一名普通百姓,无需过多的医学知识，也应当知道有异物将动脉血管堵塞是人命关天的大事。而被上诉人作为一家省内三甲医院,缺少该手术必要的医疗设备——旋膜机,在诊疗过程中没有尽到注意义务甚至在手术中出现了支架脱载并残留于上诉人动脉的极其危险结果时,也没有采取任何措施反而草率结束手术,继续将脱载支架残留于上诉人体内,严重侵害了上诉人的生命健康权。其次,上诉人在被上诉人处最初诊断时,被上诉人向上诉人告知其需要安装三枚支架。被上诉人在手术中将第三枚支架脱载残留体内后,上诉人前往甘肃省人民医院将脱载残留的第三枚支架取出,因被上诉人称上诉人需要安装三枚支架,上诉人担心仅安装两枚支架会影响自己的身体健康,故于2019年7月29日再次前往甘肃省人民医院准备进行第三枚支架植入手术。而经甘肃省人民医院在给上诉人检查时,才发现上诉人的心脏天生比普通人多一根血管,根本就没有必要植入三枚支架。可见,被上诉人在对上诉人最初诊断时就没有尽到与医疗水平相应的检查义务,没有发现上诉人的心脏比常人多一根血管的情况,反而告知上诉人需要安装三根支架,且上诉人现体内共有两枚支架至今,心脏没有发生任何不适,事实证明上诉人无需安装第三枚支架。由此可见,被上诉人对上诉人进行了完全没有必要的过度诊疗措施。根据《民法典》(2021年1月1日生效)第一千二百二十一条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”被上诉人做为一家省内三甲医院未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务,造成上诉人十级伤残的损害后果,被上诉人应当承担赔偿责任。2、被上诉人以各种方式企图掩盖手术中支架脱载的事实情况,侵犯了上诉人的知情权。首先,上诉人在手术后即向被上诉人反应其感到疼痛不适,而被上诉人未向上诉人及其家属说明手术中出现的支架脱载残留情况。在上诉人手术后6个小时之后,上诉人因实在疼痛难忍，再三询问医务人员时,医务人员才告知上诉人及其家属支架脱载残留的情况。这一事实情况通过上诉人一审提交的录音可以予以证实。其次,上诉人在一审庭审中向法庭提交的被上诉人向上诉人出具了两份出院记录。在第一份出院记录中，被上诉人在诊疗经过中并没有对上诉人支架脱载情况予以说明,并在“出院情况”一栏中写到:病情平稳，未诉不适。但事实情况是被上诉人在术后即向上诉人反应其感到疼痛不适。鉴于第一份出院记录并没有将支架脱载情况予以载明,上诉人及其家属向被上诉人提出异议,被上诉人又出具了第二份出院记录，载明:“......但支架不能通过前降支原闭塞处,反复尝试后支架脱载，复查造影桡动脉血流畅通,遂结束手术。”对支架脱载的事实情况予以认可。上述两份证据完全可以证明,被上诉人企图掩盖隐瞒术中支架脱载残留的事实情况,侵犯了上诉人的知情权。根据《侵权责任法》第55条的规定,“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。......医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据《民法典》（2021年1月1日生效）第一千二百一十九条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”被上诉人在诊疗过程中,并未向上诉人及其家属说明术中出现的情况,也没有征得上诉人及其家属的同意就将脱载支架继续留在上诉人体内,致使上诉人身体受损，应当承担赔偿责任。3、被上诉人存在伪造、篡改病历资料的行为。2019年3月4日,上诉人在甘肃省人民医院检查治疗,被诊断为上肢动脉栓塞及冠心病支架植入手术后(右上肢异物)。后上诉人在该院进行手术将脱载残留的支架取出。目前,上诉人体内共有两枚支架。可以证实，被上诉人在手术时共向上诉人体内植入三枚支架的事实。而被上诉人出具的住院记录中手术后的记录报告:2019年1月22日的冠脉造影及支架植入报告单、2019年1月22日植入性医疗器械患者使用登记表、2019年1月26日的冠脉造影及支架植入报告单,以及2019年1月31日影像报告。在上述报告中,均未见到被上诉人对于第三枚支架脱载留置于右上肢桡动脉处实情的描述,且在2019年1月22日植入性医疗器械患者使用登记表中可以看出,被上诉人仅记录了两枚支架产品信息,对第三枚支架未予记录。可以说明被上诉人伪造、篡改了为上诉人植入三枚支架的事实情况。根据《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:......(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”《民法典》(2020年1月1日生效)第一千二百二十二条规定:“患者在诊疗活动受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:......(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”被上诉人伪造、篡改为上诉人植入三枚支架的事实,在其报告中均反应为为上诉人植入两枚支架的情况，应当推定被上诉人具有有过错。二、被上诉人的医疗违法行为与上诉人人身损害后果之间具有因果关系。被上诉人在为上诉人手术过程中植入的第三枚支架脱载,脱载后该支架残留于右上肢桡动脉处未能够取出造成上诉人持续感到右上肢疼痛不适。之后,上诉人在甘肃省人民医院进行手术将脱载残留的支架取出后才缓解不适症状,但被上诉人的诊疗过错仍然不可挽回的导致了上诉人经常性麻木不适的症状,严重影响了正常生活,并造成了上诉人十级伤残的损害后果。正因为被上诉人的诊疗行为才造成上诉人伤残的后果,两者之间具有因果关系。三、一审判决程序违法。一审审理过程中,上诉人对被上诉人在对上诉人的医疗过错及其过错行为是否与上诉人的身体损害后果有因果关系申请司法鉴定。一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对上诉人的司法鉴定事项进行司法鉴定。2020年6月28日,该鉴定中心作出《不予受理告知书》,载明:“2020年6月28日在一审法官的主持下通过钉钉网上系统召开鉴定双方鉴定见面会,现审查提供材料和鉴定事项,患者邢西林目前损害后果同医方诊疗行为的因果关系无法明确,不能出具明确结论”。首先,西南政法大学鉴定中心作出的《不予受理告知书》,是不能得出结论因此未予受理，而不是证明上诉人损害后果与被上诉人诊疗行为无因果关系。不予受理等同于根本没有做出因果关系鉴定结论,鉴定程序在事实上并没有完结。且上诉人已经提出鉴定申请,一审法院也接受申请,就应委托能够做出鉴定结论的司法鉴定机构继续进行鉴定,而不是以鉴定机构不受理做出审判依据,此乃程序违法。其次,上诉人申请鉴定的事项对本案的审理结果具有关键性的影响,上诉人在西南政法大学鉴定中心作出的《不予受理告知书》后,向一审法院提出委托能够受理的司法鉴定机构做出鉴定,但一审法院却予以拒绝，并且以《不予受理告知书》为依据做出错误判决,显然对上诉人极其不公。综上所述,一审法院认定事实不清,认定证据错误,认定程序违法,请求二审人民法院撤销一审判决并予以公正判决。白银市第一人民医院答辩称，一、答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，被答辩人无证据证明答辩人的诊疗行为存在无过错。依据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称“《侵权责任法》”）第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知，医疗侵权责任纠纷案件适用的是“过错责任原则”，即被答辩人对答辩人的诊疗行为是否存在过错负有举证责任。而在一审法庭调查过程中，被答辩人未向法庭提交能够充分证明答辩人所实施的诊疗行为存在过错的相关证据。因此，一审判决认定被答辩人证据不足，对其主张不予支持。二、答辩人不存在侵犯被答辩人知情权的行为。依据《侵权责任法》第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”对此，答辩人实际已向被答辩人履行了如实告知义务。答辩人向一审法庭提交的病历中，“首次病程记录”中2019年1月22日术后病程记录、2019年1月23日副主任医师查房记录以及2019年1月26日记录均明确记载，答辩人曾3次向被答辩人即患者本人及家属告知，对于脱载支架建议被答辩人进一步复查桡动脉造影，尝试通过介入取出桡动脉脱载支架或外科血管切开取出支架。被答辩人表示知情，但是暂不同意介入尝试取出支架，后出院。对此，如按照被答辩人的说法，如果答辩人故意隐瞒被答辩人的病情，那么病历当中就不应当记载关于被答辩人相关病情的内容。因此，答辩人自始至终都不存在隐瞒病情，以及向被答辩人及其家属隐瞒支架脱载残留的事实。被答辩人称答辩人侵犯其知情权不能成立，也不能作为答辩人诊疗行为有过错的事实证据。三、被答辩人对病历伪造、篡改的主张不能成立。对于一审提交的病历的真实性，答辩人与被答辩人在司法鉴定程序已经进行了质证。双方在对改病历的真实性无异议后，才交于鉴定机构进行鉴定。因此，该病历不存在伪造、篡改的可能性。四、司法鉴定程序合法，只是鉴定机构对出具的《不予受理告知书》未说明真实原因。被答辩人在提起诉讼后，遂向一审法院就“答辩人诊疗行为是否存在过错以及过错参与度”的专门性问题申请司法鉴定。后一审法院依法委托“西南政法大学司法鉴定中心”担任本案的司法鉴定机构进行鉴定。选定鉴定机构后，一审法院按照司法鉴定机构的要求，将经过双方质证后无异议的相关鉴定材料（包括病历、影像材料等）邮寄至司法鉴定机构。由于受到新冠疫情的影响，司法鉴定机构决定于2020年6月28日上午，组织双方在一审主审法官的参与监督下，通过钉钉软件召开视频听证会。在听证会上，司法鉴定机构的鉴定人员明确表示，“患者行介入手术，术后出现支架脱载，与本手术治疗无关；患者病变钙化严重，支架脱载系术后并发症，院方手术指征明确，无过错。”对此鉴定结论，被答辩人当场表示不满意，表示不接受该鉴定结论，并提出终止本次鉴定。由于鉴定人员当场给出的鉴定结论对被答辩人极为不利，司法鉴定机构在考虑到节省被答辩人不必要产生的鉴定费用，最终以不予受理为由退回了该鉴定申请。对此处理，被答辩人当场表示同意。故此，鉴定机构对出具了《不予受理告知书》。当时，一审主审法官、书记员均在场见证。建议二审法庭可以向一审法官征询。因此，在一审司法鉴定程序中，被答辩人实际已处分了自己的诉讼权利。现在，被答辩人出尔反尔，显然属于诉讼权利滥用。综上，答辩人的诊疗行为无过错。被答辩人主张的损害结果与答辩人的诊疗行为之间无直接的因果关系，答辩人无义务承担被答辩人主张的诉讼请求。故答辩人请求二审法庭依法查清案件事实，驳回被答辩人的全部上诉请求。邢西林向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告赔偿医疗费18894.58元、伤残赔偿金59914元、后续治疗费6000元、鉴定费3500元、护理费3160元、住院伙食补助费2000元、营养费400元、交通费200元、精神损害抚慰金10000元，以上各项损失合计104068.58元；2、判令被告承担本案诉讼费。一审法院认定的事实：2019年1月15日，原告因胸闷、气短、背部及上肢胀痛等不适症状到被告白银市第一人民医院心血管科入院治疗，入院后经检查诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛、心功能Ⅱ级。后经心脏超声影像及左右冠脉造影检查，造影诊断为：冠状动脉多支病变累及前降支、回旋支及右冠状动脉。经原告同意后，被告于2019年1月22日对原告实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术，于回旋支远端病变植入支架两枚，“接着在NC-F863A微导管支撑下，引导钢丝送至前降支病变，反复尝试通过闭塞段，注射造影剂见远端血管显影，遂用Pioneer2.0×15mm球囊送至前降支近端病变处，反复扩张复查造影原闭塞处残余95%狭窄，接着尝试将Firehawk3.5×38mm支架送至前降支病变处，但支架不能通过前降支元闭塞处，反复尝试后支架脱载，遂将球囊送至支架近端，将引导导管连同引导钢丝、球囊及支架拔出冠脉，但在桡动脉鞘口支架再次脱载，复查造影桡动脉血流畅通，遂结束手术。术后患者胸闷较前缓解，安返病房，嘱患者绝对卧床休息，多饮水，促进造影剂排出。给予抗血小板、调脂、营养心肌对症治疗。”原告于2019年1月28日出院，“出院情况：病情平稳，未诉不适”。2019年3月4日，原告到甘肃省人民医院检查治疗，被诊断为1、上肢动脉栓塞，2、冠心病支架植入手术后，该院于2019年3月6日在局部麻醉下对原告行右上肢异物取出术，术后患者病情平稳，于2019年3月7日出院。2019年6月17日，原告申请甘肃三联司法鉴定所对其伤残等级及后续治疗费进行了司法鉴定，花费鉴定费用3398.06元，该鉴定所于2019年7月10日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告上肢动脉栓塞属十级伤残，后续治疗费约5000元-6000元，亦可以实际产生的费用进行核算。2019年7月29日至7月31日，原告到甘肃省人民医院住院检查治疗3天，出院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后，2、颈动脉硬化，3、脂肪肝，4、高同型半胱氨酸血症，5、左上肢动脉切开异物取出术后，6、颈椎间盘突出椎板减压术髓核摘除术后，7、扁桃体切除术后，8、双肾结石，9、前列腺增生症。另，案件审理过程中，原告提出司法鉴定申请，要求对：1、白银市第一人民医院对原告的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定；2、对白银市第一人民医院对原告的诊疗过错行为与原告的身体损害后果是否有因果关系进行鉴定，本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对原告的司法鉴定申请事项进行司法鉴定，2020年6月28日，该鉴定中心经鉴定作出《不予受理告知书》，载明：“2020年6月28日在白银区人民法院法官的主持下通过钉钉网上系统召开鉴定双方鉴定见面会，现审查提供材料和鉴定事项，患者邢西林目前损害后果同医方诊疗行为的因果关系无法明确，不能出具明确结论”，该鉴定中心决定不予受理该鉴定申请并将全部送检材料退回法院。一审法院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中原告虽提出对被告在对原告的医疗过错及其过错行为是否与原告的身体损害后果有因果关系申请司法鉴定，但经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对原告的司法鉴定申请事项经过鉴定以因果关系无法明确，不能出具明确结论为由作出《不予受理告知书》，故对原告要求被告赔偿医疗费18894.58元、伤残赔偿金59914元、后续治疗费6000元、鉴定费3500元、护理费3160元、住院伙食补助费2000元、营养费400元、交通费200元、精神损害抚慰金10000元的主张，因原告未提交相关证据对该主张予以佐证，且被告对原告的主张均予以否认，原告上述主张证据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款的规定，判决：驳回原告邢西林的全部诉讼请求。案件受理费1191元，由原告邢西林负担。本院二审期间，为证明自己的主张，上诉人邢西林向法院提交转院申请表复印件一份，拟证明案件主治大夫认可支架无法取出，要到甘肃省人民医院去取。白银市第一人民医院质证认为转院申请表仅能证明诊疗行为的过程，无法证明被上诉人的诊疗行为存在过错。经本院审查，转院申请表的真实性双方当事人均予以认可，但无法证明被上诉人存在过错，故对其证明效力不予认定。对当事人二审争议的事实，本院认定如下:二审查明的事实与原审查明的一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷,患者依法应对医患关系、损害后果、医疗机构存在过错及医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系等承担举证责任。由于医疗行为具有较强专业性,对于医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反有关诊疗规范,过失造成患者人身损害等情况的判断,需要有专业的权威部门出具鉴定意见为参考。就白银市第一人民医院对邢西林的手术是否符合规范性、安全性和合理性以及对邢西林的诊疗护理行为是否规范,该手术及诊疗与邢西林的身体损害后果是否存在因果关系等问题,经邢西林申请,一审法院委托鉴定机构进行鉴定,但鉴定机构作出《不予受理告知书》,故无法确定白银市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错、过错与邢西林身体损害后果之间是否存在因果关系等问题。二审审理过程中，邢西林亦未提交相关证据予以补充，故一审法院认定邢西林的主张证据不足并无不妥，本院予以支持。综上所述，邢西林的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2381元，由邢西林负担。本判决为终审判决。审判长 魏 茹审判员 高登云审判员 张霞明二〇二〇年十二月十日书记员 高先春