山东省青岛市中级人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）鲁02民终13131号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世贸国际广场**楼3-703至717、3-801至817。 主要负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：刘玳源，山东环周（威海）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：青岛功成劳务服务有限公司，，住所地莱西市龙口路洙河花园门面房**** 法定代表人：任东，总经理。 委托诉讼代理人：张振业，北京市京师(青岛)律师事务所。 委托诉讼代理人：刘善鹤，北京市京师(青岛)律师事务所。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿公司）与被上诉人青岛功成劳务服务有限公司（以下简称功成劳务公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱西市人民法院（2020）鲁0285民初2212号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月13日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 农银人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当，应予撤销，理由如下：本案所涉合同因投保人功成劳务公司德州分公司违背了诚实信用原则，订立合同时其对被保险人不具有投保利益，根据《保险法》第三十一条的规定，保险合同属于无效合同。2018年11月，功成劳务公司德州分公司作为投保人向上诉人投保了团体人身保险，在投保时称被保险人宫钦臣系其雇员，双方因此形成劳动关系。但根据被上诉人的起诉，投保人与被保险人并不存在劳动关系。一审法院认定功成劳务公司与宫钦臣具有劳务派遭关系，属于事实认定不清。被上诉人并未提供工资发放流水、考勤记录等证据证明与被保险人宫钦臣存在劳务派遣关系。且功成劳务公司德州分公司与功成劳务公司并非同一主体，一审法院认定功成劳务公司德州分公司的投保行为系功成劳务公司的意志，没有事实依据。综上，投保人功成劳务公司德州分公司与宫钦臣不具有保险利益，保险合同无效。本案被上诉人主体不适格，无权提起本案保险金请求，应当驳回起诉。本案所涉保险合同的险种系团体人身意外保险，具有明显的人身属性，显然是为了赔偿被保险人因意外伤害造成的损失，一审法院认为保险金请求权是普通的财产权可以转让属于认定不当。另外，被上诉人与被保险人并不存在劳动关系，被保险人宫钦臣在未获得赔偿的情况下将保险金请求权转让给被上诉人，明显损害了被保险人自身的合法权利。本案被保险人伤残鉴定标准适用错误，上诉人按照人身保险标准申请重新鉴定有事实依据，一审法院却认定“根据保险单的特别约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)评定，该约定系双方的真实意思表示，合法有效，农银人寿公司称应按《人身保险伤残评定标准》评定，于法无据，本院不子采信。”本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由投保人提供，在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。因此，被保险人在未进行工伤认定的前提下就不能依据工伤标准进行伤残等级鉴定，应按照合同约定的人身保险标准重新鉴定。另外，一审法院认定“依据工伤标准评残后，农银人寿公司有异议申请重新鉴定，但未缴纳鉴定费，应视为放弃鉴定，故对莱西市市立医院法医司法鉴定所的鉴定意见，本院予以认定”属于认定不当。上诉人按照人身保险标准申请重新鉴定，一审法院并未准许，而是按照工伤标准委托鉴定，上诉人没有缴纳鉴定费，一审便采纳了适用工伤标准鉴定的结论，然而本案被保险人未认定工伤，不能适用工伤鉴定标准。因此，本案应按照合同约定的人身保险标准重新鉴定。上诉人已就投保人及其关联的投保企业的违法行为进行报案，济南市公安局于2020年4月26日告知上诉人，青岛功成、山东产联、山东劳联、德州通然等四家关联公司因涉嫌非法经营一案，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案。该四家公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题，本案的认定必须以刑事案件的侦查及判决结果为依据，上诉人请求一审法院依法中止本案的审理有事实和法律依据。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律不当。为了维护上诉人的合法权益，请求撤销原判决，依法改判或发回重审。事实和理由补充：关于济南市公安局侦查的内容与本案调查是否存在关联以及涉案保险合同效力的问题，根据济南市公安局经济侦查支队向济南市中级人民法院出具的函说明了两个问题：第一，被上诉人没有保险代理资质私设保险产品开展销售以及理赔等商业保险业务；第二，被上诉人等4家劳务公司非法为与其没有任何劳务派遣关系的人投保向上诉人谎称是其员工，而实际的被保险人根本就不知晓，同时发生事故后，以涉案4家公司的名义进行赔偿，最终的赔偿款并不归于被保险人。据此，足以认定本案纠纷与公安机关调查的是同一事实存在直接关系，且被上诉人对被保险人没有保险利益，涉案保险合同是无效的。上诉人认为，保险利益的存在不能基于非法利益之上，本案被上诉人投保的根本目的就在于牟取非法利益（截留保费赚取差价、骗取被保险人的保险金），本就应该由被上诉人赔偿被保险人的损失，不应由上诉人承担。 功成劳务公司辩称：1.案涉保险合同合法有效，功成劳务公司对被保险人宫钦臣具有保险利益。被保险人宫钦臣与功成劳务公司签订《劳务派遣劳动合同书》，并被派遣至青岛国跃环境工程有限公司处工作，双方之间存在劳动关系。功成劳务公司德州分公司为功成劳务公司的分支机构，其从事民事活动依法应当由功成劳务公司承担，其投保行为完全系功成劳务公司的意志。上诉人对上述情况明知，正常接收保费，在合同履行中也未提出任何异议，事故发生后却主张合同无效，妄图逃避理赔，明显违背诚实信用原则。此外，功成劳务公司的投保经过了被保险人的同意，因此，无论从劳动关系层面还是被保险人意志层面来看，涉案保险合同合法有效。2.功成劳务公司为本案适格主体，有权对上诉人提出保险金请求。宫钦臣在保险事故发生后、上诉人拒绝理赔后，将保险金债权转让给功成劳务公司，符合《保险法解释三》第十三条的规定，功成劳务公司为本案适格主体。3.宫钦臣按工伤标准评定伤残符合合同约定，一审采用上述鉴定报告亦无任何问题。首先，功成劳务公司提交的《合作协议》系保险合同格式条款之外，双方对各自权利义务进行的特别约定，该协议第一条第二款第四项约定了评残标准为工伤标准。其次，《特别条款》第二条约定，评残标准按照工伤标准评定。再次，上诉人提出《特别条款》第三条“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。”该条款与本案无关，该条约定的是“工伤评定标准”，而本保险合同只涉及伤残鉴定，不涉及工伤评定，因此探讨该条款没有意义。4.本案系保险合同纠纷，投保人是否涉嫌经济犯罪（非法经营罪）与本案这一具体个案的争议事实不具有关联性，且不影响涉案人身保险合同的有效成立。本案系简单的保险合同纠纷，功成劳务公司为投保人，上诉人为保险人。通俗来讲，功成劳务公司是买保险的，上诉人是卖保险的，试问，何从谈来功成劳务公司购买保险的行为涉嫌非法经营？是与上诉人进行非法经营吗？这个所谓的非法经营能够影响双方间人身保险合同的有效成立吗？上诉人主张的功成劳务公司涉嫌非法经营等违法犯罪是不存在的，功成劳务公司与宫钦臣存在劳动关系有充分证据证明是真实的，功成劳务公司投保的团体意外保险有充分证据证明是真实的，宫钦臣发生的意外伤害也是真实的，因此被功成劳务公司主张的非法经营犯罪显然不成立。退一步讲，即使功成劳务公司构成非法经营，也没有证据证明非法经营的行为与本案这一单一的、具体的保险合同存在任何关联性，不影响本案的保险合同的有效成立。综上，功成劳务公司认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。补充：涉案保险合同仅仅为简单的投保关系，功成劳务公司并没有开展销售及理赔业务，不存在上诉人主张的非法经营问题。 功成劳务公司向一审法院起诉请求：1.判令农银人寿公司支付医药费97466.83元，住院津贴1920元，伤残保险金480000元，共计579386.83元；2.农银人寿公司支付资金占用期间的利息(以579386.83元为基数，以年6%利率从起诉之日起计算至债务全部履行完毕之日止)；3.诉讼费用由农银人寿公司负担。 一审法院认定事实：2018年11月1日，功成劳务公司德州分公司与农银人寿公司签订《团体人身保险保险单》，约定：被保险人数：17，合同效力起止时间：2018年10月1日零时至2018年10月31日二十四时；承保险种：农银团体意外伤害保险（险种编码6801），总保额13600000元；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），总保额3400000元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），总保额2720元/天；保险计划（A）：适用于劳务输出：农银团体意外伤害保险（险种编码6801），保险金额800000元；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），保险金额200000元，赔付比例100%；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），保险金额160元/天。特别约定：1.附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付；2.评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔；3.五级伤残，赔付比例为60%。该保单附17名被保险人清单，宫钦臣在保险清单范围内。2018年8月31日，功成劳务公司与青岛国跃环境工程有限公司签订《劳务派签协议》，约定：功成劳务公司向青岛国跃环境工程有限公司派遣员工15名，从事操作工岗位，派遣期限2018年8月31日至2018年12月31日。2018年9月1日，功成劳务公司与宫钦臣签订《劳务派遣劳动合同书》，派遣宫钦臣至青岛国跃环境工程有限公司从事操作工岗位，派遣期限2018年9月1日至2018年12月31日。2018年10月26日，宫钦臣在工作中被传送带扭伤左手腕，伤后被送往原中国人民解放军第四零一医院治疗，诊断为：创伤性尺骨远端粉碎性开放性骨折伴股缺损（左）、创伤性腕部尺动脉断裂（左）、创伤性腕部尺神经断裂并缺损（左）、创伤性腕关节脱位、关节囊破裂（左）、创伤性拇长伸、示中环小指指伸及示小指固有伸肌腱断裂（Ⅶ-Ⅷ区左）、创伤性腕部桡侧腕长短伸肌、尺侧腕伸肌断裂（左）、创伤性腕部桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌及掌长肌断裂（左）、创伤性拇长屈、示中环小指指浅屈肌及环小指指深屈肌腱断裂（Ⅳ-Ⅴ区左），住院治疗12天，花费医疗费95378.47元。后，宫钦臣分别于2018年12月20日、12月26日、2019年1月17日至该院复查，分别花费医疗费101元、1912.4元、75元。经宫钦臣单方委托，2019年9月29日，莱西市市立医院法医司法鉴定所出具莱西市立司鉴[2019]法临鉴字第218号司法鉴定意见书，鉴定所参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）表B.1、B.2规定，作出鉴定意见：宫钦臣损伤构成五级伤残。农银人寿公司对该鉴定意见有异议，认为应适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，不应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定，故申请重新鉴定，一审法院依法予以委托。2020年7月6日，青岛万方司法鉴定所出具《退卷说明》，因农银人寿公司拒绝缴纳鉴定费，致使本次委托被退回。2020年3月2日，宫钦臣与功成劳务公司签订《债权转让协议书》，约定：宫钦臣将其对农银人寿公司享有的保险金请求权（基于保险合同向保险公司主张赔付医疗费97466.83元、住院津贴1920元、伤残保险金480000元，合计579386.83元）转让给功成劳务公司，功成劳务公司同意受让，宫钦臣同意农银人寿公司直接向功成劳务公司支付保险金。一审庭审中，农银人寿公司提交了宫钦臣的自费药明细，自费药为875.46元，农银人寿公司要求扣除。一审诉讼过程中，农银人寿公司向一审法院提交书面申请，因功成劳务公司涉嫌非法经营，被济南市公安局立案调查，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条，《关于审理经济纠纷案件涉嫌经济犯罪若干问题的通知》第11条的规定，申请中止本案审理。 一审法院认为：本案为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、本案是否应中止审理；二、本案保险合同是否有效；三、功成劳务公司是否具有本案的一审原告主体资格；四、宫钦臣的损失数额。关于争议焦点一，农银人寿公司称，功成劳务公司德州分公司因为没有任何保险利益关系的人向其公司投保，涉嫌非法经营而报案，且已被济南市公安局立案，本案因此应中止审理。一审法院认为，功成劳务公司德州分公司为宫钦臣等人在农银人寿公司投保团体意外险，系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，且功成劳务公司德州分公司已全额缴纳保费，保险合同成立。而功成劳务公司（包含德州分公司）是否涉嫌非法经营与本案的保险合同纠纷无关，其要求中止审理于法无据，对其该主张，一审法院不予采纳。关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，投保人功成劳务公司德州分公司以自己的名义与农银保险公司订立保险合同，在合同履行过程中，农银人寿公司及被保险人宫钦臣均未提出异议。且功成劳务公司德州分公司作为功成劳务公司的分支机构，其从事民事活动所产生的民事责任由功成劳务公司承担，因此，可以认定功成劳务公司德州分公司的投保行为系功成劳务公司的意志，而功成劳务公司与宫钦臣具有劳务派遣关系。综上，投保人功成劳务公司德州分公司为宫钦臣订立的保险合同合法有效。对农银人寿公司提出投保人德州分公司不具有保险利益，保险合同无效的意见，一审法院不予采纳。关于争议焦点三，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”《最高人民法院关于适用的解释（一）》第十二条规定，“合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。”团体意外险系人身保险，属于上述不能转让的债权，但该不能转让应理解为在保险事故发生前、请求权不能确认的情况下不能转让。本案中，宫钦臣与功成劳务公司的债权转让发生于保险事故后，此时的保险金请求数额已知，是一种普通的财产权的转让，不属于法律禁止的不得转让的权利。虽宫钦臣庭前未将债权转让通知农银人寿公司，但受让人功成劳务公司直接起诉农银人寿公司，农银人寿公司在接到起诉状等诉讼文书时，视为履行了通知义务，该转让行为对农银人寿公司发生法律效力。综上，功成劳务公司作为债权人提起本案诉讼，具有适格的一审原告主体资格。关于争议焦点四，根据保险单的特别约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，该约定系双方的真实意思表示，合法有效，农银人寿公司称应按《人身保险伤残评定标准》评定，于法无据，一审法院不予采信。宫钦臣依据上述标准评残后，农银人寿公司有异议申请重新鉴定，但未缴纳鉴定费，应视为放弃鉴定，故对莱西市市立医院法医司法鉴定所的鉴定意见，一审法院予以认定，宫钦臣构成五级伤残。一审庭审中，根据保险单特别约定1的约定，宫钦臣的医疗费应扣除自费药。农银人寿公司提交了自费药明细，功成劳务公司未提交相反的证据予以反驳，故对自费药明细，一审法院予以认定。因此，宫钦臣损失为：医疗费为97466.87元、伤残保险金为48万元（80万元×60%）、住院津贴1920元（160元/天×12天），自费药为875.46元。综上，农银人寿公司应支付功成劳务公司保险金578511.41元（97466.87元+48万元+1920元-875.46元），其请求的过高部分，一审法院不予支持。其要求农银人寿公司支付利息，于法无据，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第七十三条、第七十九条、第八十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、三十一条，《最高人民法院关于适用的解释（一）》第十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、农银人寿公司于判决生效之日起10日内支付功成劳务公司保险金578511.41元；二、驳回功成劳务公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4797元，由农银人寿公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提供济南市公安局经济侦查支队向济南市中级人民法院出具的函复印件，证明：第一，被上诉人没有保险代理资质私设保险产品开展销售以及理赔等商业保险业务；第二，被上诉人等4家劳务公司非法为与其没有任何劳务派遣关系的人投保向上诉人谎称是其员工，而实际的被保险人根本就不知晓，同时发生事故后，以涉案4家公司的名义进行赔偿，最终的赔偿款并不归于被保险人。据此，足以认定本案纠纷与公安机关调查的是同一事实存在直接关系，且被上诉人对被保险人没有保险利益，涉案保险合同是无效的。保险利益的存在不能基于非法利益之上，本案被上诉人投保的根本目的就在于牟取非法利益（截留保费赚取差价、骗取被保险人的保险金），本就应该由被上诉人赔偿被保险人的损失，不应由上诉人承担。被上诉人质证称：对该证据的真实性不认可，该证据系复印件，且该证据是出具给济南中院的，并没有法院的档案印章。对关联性及证明事项均不认可，被上诉人并不存在非法经营保险业务的情况，该函没有具体的案件指向，不能当然认为与本案具有关联性，认定具体的哪个案件是否存在违法行为，需要审查每个案件的具体证据，而本案中，一审法院已经审查了保险合同、劳动关系、受伤情况、伤残鉴定情况，并对上述情况作出了认定，不存在任何虚假的情形。因此，本案与该函所涉及的违法犯罪行为不具有关联性，本案的保险合同效力问题不能受其影响。 本院二审查明：2020年9月21日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司四家涉案公司以农银人寿保险股份有限公司山东分公司德州中心支公司投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得保险经营业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金的方式，通过变造农银人寿保险股份有限公司山东分公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人为与其无任何劳务派遣关系的人投保，向农银人寿保险股份有限公司山东分公司谎称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过以被保险人、受益人的名义申请理赔、诉讼，将理赔款转入投保人账户，理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司在未取得资质的情况下私自设立“雇工宝”非法经营保险业务获利的行为，涉嫌非法经营罪，我局于2020年4月6日立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节，我单位正在进一步侦查。 本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为：《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定：“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关。”功成劳务公司既是案涉保险合同保险利益请求权的受让人也是案涉保险合同的投保人，公安机关已经就其涉嫌非法经营犯罪进行立案侦查，并对其是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进行进一步侦查，本案涉嫌经济犯罪，应当裁定驳回功成劳务公司的起诉。 综上，依照《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条的规定，裁定如下： 一、撤销山东省莱西市人民法院（2020）鲁0285民初2212号民事判决； 二、驳回青岛功成劳务服务有限公司的起诉。 一审案件受理费4797元，退还青岛功成劳务服务有限公司。农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费9585元，予以退还。 本裁定为终审裁定。 审判长 冷 杰 审判员 张晓华 审判员 张仁珑 二〇二〇年十二月八日 书记员 赵彩玉 书记员 吴珊珊