湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘03民终1777号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市湘乡支公司，住所地湖南省湘乡市东山办事处励志大道湘房世纪城******、109#、135#、136#、206#、208#、209#、210#。负责人：肖俭新，该公司总经理。委托诉讼代理人：谭大，男。委托诉讼代理人：罗桃荣，湖南勤人坡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：湖南湘军建筑工程有限公司，住所，住所地湖南省湘乡市望春门办事处车站北路**div>法定代表人：刘奇，该公司董事长。委托诉讼代理人：龙桃先，湘乡市环市法律服务所法律工作者。原审第三人：王春桃，男，1960年2月16日出生，汉族，住江西省丰城市，现住湖南省湘乡市。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市湘乡支公司（以下简称人寿财险湘乡支公司）因与被上诉人湖南湘军建筑工程有限公司（以下简称湘军公司）、原审第三人王春桃人身保险合同纠纷一案，不服湖南省湘乡市人民法院（2020）湘0381民初1426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿财险湘乡支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判核减上诉人人寿财险湘乡支公司赔偿金91800元；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一审判决认定上诉人未向一审法院提交充足的证据证实上诉人在投保单、保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人湘军公司注意的提示，并对上述内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该约定对合同相对方湘军公司没有约束力为由，对上诉人的抗辩理由不予考虑，明显与事实不符。上诉人为了证明尽到了说明义务，举证了《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体投保单》、《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险如实告知书》等证据予以证明，投保单中投保人声明处已明确“本单位已充分理解并接受《中国人寿财产保险股份公司湖南省建筑施工行业安全生产责任保险条款》，以及其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写内容及其他本人所提供投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实”。《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险如实告知书》补充证实“1、我公司是否已全部了解湖南省建筑施工行业安全生产责任保险的保障范围和条款内容。是”。以上证据均有被上诉人湘军公司的盖印确认，因此上诉人依法已尽到了明确告知义务。本保险属于湖南省住房和城乡建设厅牵头的政策性保险，适用的条款为《中国人寿财产保险股份有限公司湖南省建筑施工行业安全生产责任保险条款》，该保险条款包含了正文及附件一《索赔资料清单》、附件二《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》，该保险条款已依法向湖南省银保监会备案。本案原审第三人王春桃的意外受伤保险赔偿责任符合该保险条款第五条的约定，因被上诉人湘军公司承保了意外医疗每人限额为2.5万元及死亡、残疾每人限额30万元两项，原审第三人王春桃构成九级伤残，根据附件二《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》的约定，九级伤残的赔偿金为2.1万元（30万元×7%），上诉人依合同约定应赔付被上诉人4.6万元，故二审应在原审判决基础上核减上诉人赔偿金91800元。湘军公司答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决赔偿金额合理，请求二审人民法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。事实和理由：一、上诉人人寿财险湘乡支公司在洽谈保险合同时并没有提案涉保险条款的附件一、附件二不属于免责条款，同时根据答辩人在一审提交的证据可以证实，上诉人的保险业务员王莉琴提交给答辩人的保单只有两页纸的内容，并没有具体条款及附件一、附件二，因此该附件约定的内容对投保人即答辩人没有约束力，一审判决赔偿金额符合保险合同的约定。二、答辩人与上诉人签订的保险合同，是湖南省建筑行业的强制保险，在招投标前强制投保，在理赔的案件中都是在限额内理赔受害人的损失，并且有相关的判决为证，上诉人人寿财险湘乡支公司抗辩按所谓的保单附件约定理赔，没有法律和事实依据，应不予支持。原审第三人王春桃未到庭，亦未提交书面意见。湘军公司向一审法院起诉请求：1.判决被告理赔第三人工作受伤损害损失261987.68元；2.由被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2019年9月10日，湘军公司向人寿财险湘乡支公司投保湖南省建筑施工行业安全生产责任保险，人寿财险湘乡支公司出具《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》，保单载明投保人为湘军公司，被保险人为湘军公司，工程名称为湖南奇明房地产开发有限公司湘军嘉苑住宅楼项目，工程地址湘乡××道××号，施工工期为2019年9月10日零时起至2021年9月10日二十四时止，工程造价为81200000元，保障范围和保费包括意外伤害部分死亡伤残300000元、意外医疗25000元，限额部分4000000元，总保险费为88792.2元，保险期间为36个月等；在该保单的“特别约定”中还载明本共保保单适用保险条款为《中国人寿财产保险股份有限公司湖南省建筑施工行业安全生产责任保险条款》，本保单中列明的意外伤害部分的保险金额为每次保险事故造成工程项目施工人员（含与工程有关并进入施工现场的人员）的每人人身伤亡责任限额，本保单中列明的限额部分的保险金额为因生产安全事故造成第三人（含人身伤亡和财产损失）及应急救援、事故鉴定、法律服务各项费用之和的累计责任限额（累计责任限额等于每次事故责任限额）等。2019年10月29日下午3点左右，王春桃在湘军公司承建的湖南奇明房地产开发有限公司湘军嘉苑住宅楼项目工地上工作时从高处摔下受伤。王春桃伤后被送往湘乡市第二人民医院住院治疗28天（自2019年10月29日至11月26日），支付医疗费44193.68元，诊疗费10元，合计44203.68元；其出院诊断为：1.左胫腓骨下端粉碎性骨折，2.左足骰骨、内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨骨折，3.左踝关节囊破裂，4.左胫前肌腱部分断裂，5.腰背部等多处挫擦伤，6.左踝陈旧性骨折；出院医嘱全休2月，定期复查ｘ-ｒａｙ，1月1次。2020年3月11日，受王春桃委托，湘潭市东方司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人王春桃本次伤残程度综合评定为工伤致残九级；2.被鉴定人王春桃本次伤残程度评定误工时间为180日，护理时间为90日，营养时间为90日；3.被鉴定人王春桃本次伤残程度评定后期治疗费用在伍仟伍佰元左右，适时拆除内固定费用在捌仟伍佰元左右，届时再休息30日，一人护理15日。王春桃支付司法鉴定费2200元。2020年5月19日，王春桃在湘军公司领取伤残赔偿金137800元，并向湘军公司出具《承诺书》，内容为“我王春桃，是湘军公司雇用红仑上湘军嘉苑建设工地二期挖基桩井的雇用人员。2019年10月29日在下井挖基桩时，钢丝绳断裂的生产事故中受伤，鉴定为九级伤残，经双方协商达成赔偿，我收到协商赔偿款壹拾叁万柒仟捌佰元，并承诺如下：一、本人承诺此次事故赔偿的一切民事法律关系终结。二、本人承诺不向任何第三方再提出赔偿。三、提供所需医疗鉴定资料，由湖南湘军建筑工程公司向承保安全生产责任险的人寿财险依法理赔，所得赔偿款归湖南湘军建筑工程公司所有”。事故发生后，湘军公司曾向人寿财险湘乡支公司报案。人寿财险湘乡支公司至今未予赔付，遂成诉讼。另查明，王春桃原系江西省丰城矿务局丰城煤矿职工，系城镇居民户口。2019年湖南省建筑业年平均工资为57031元，居民服务业年平均工资为66816元，城镇居民年人均可支配收入为39842元。一审法院认为，1、本案是侵权责任纠纷还是人身保险合同纠纷，湘军公司是否是本案适格的主体；2、对于王春桃的损失，人寿财险湘乡支公司是否应当承担责任及赔付的金额。一、关于本案是侵权责任纠纷还是人身保险合同纠纷及湘军公司是否是本案适格的主体的问题。湘军公司与人寿财险湘乡支公司签订的《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》是当事人的真实意思表示，内容合法，应当认定为有效，各方当事人应当按照合同的约定履行各自的义务。在上述保单中投保人和被保险人均系湘军公司，现湘军公司选择依据保单主张权利，符合法律的规定，本案是人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金；本案中，被保险人湘军公司与王春桃已于2020年5月19日达成协议，湘军公司向王春桃支付了伤残赔偿金137800元，王春桃向湘军公司出具了《承诺书》；湘军公司有权向人寿财险湘乡支公司请求支付保险金，湘军公司是本案的适格主体。二、对于王春桃的损失，人寿财险湘乡支公司是否应当承担责任及赔付金额的问题。《工伤保险条例》第三十条第二款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。《工伤保险条例》第三十四条规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。据此，确定王春桃的经济损失金额如下：1.医疗费，根据医院出具的发票认定医药费为44203.68元，根据司法鉴定意见后续治疗费5500元，拆除内固定费用8500元，合计58203.68元；2.误工费，根据司法鉴定意见误工180+30=210天，建筑业上一年度职工的平均工资为57031元，计算为210×（57031÷365）=32812.36元；3.护理费，根据鉴定意见认定的护理期为90+15=105天，参照居民服务业年平均工资标准，计算为66816÷365×105×40%=7688.42元；4.营养费，根据医嘱，酌情认定为3000元；5.住院伙食补助费，根据王春桃实际住院天数认定28×50=1400元；6.交通费，酌情认定400元；7.一次性伤残补助金，因王春桃未提交证据证明其每月的基本工资，参考建筑业的年平均基本工资计算为57031÷12×9=42773.25元；8.一次性医疗补助，认定为57031÷12×8=38020.67；9.一次性伤残就业补助金，认定为57031÷12×8=38020.67；10.司法鉴定费2200元；综上，王春桃的各项经济损失金额共计224519.05元。湘军公司支付给王春桃的伤残赔偿金137800元在王春桃的经济损失范围之内，亦在人寿财险湘乡支公司承担赔偿的死亡伤残、意外医疗限额之内，人寿财险湘乡支公司依法应当在137800元的范围内向湘军公司承担责任；对湘军公司超过137800元的诉讼请求不予支持。人寿财险湘乡支公司提出按照合同约定比例赔付损失的抗辩理由；但是，人寿财险湘乡支公司未提交充足的证据证实其在投保单、保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人湘军公司注意的提示，并对上述内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该约定对合同相对方湘军公司没有约束力；人寿财险湘乡支公司抗辩理由不能成立，不予考虑。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十五条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市湘乡支公司向原告湖南湘军建筑工程有限公司支付保险理赔款137800元；二、驳回原告湖南湘军建筑工程有限公司的其他诉讼请求。案件受理费3230，减半收取计2615元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市湘乡支公司负担1315元，原告湖南湘军建筑工程有限公司负担1300元。二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据。二审经审理查明，《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体投保单》中投保人声明处记载“本单位已充分理解并接受《中国人寿财产保险股份公司湖南省建筑施工行业安全生产责任保险条款》，以及其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写内容及其他本人所提供投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”被上诉人湘军公司在此处加盖了单位公章。《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险如实告知书》中记载“1、我公司是否已全部了解湖南省建筑施工行业安全生产责任保险的保障范围和条款内容”，被上诉人湘军公司在上述内容正下方的选项“是”上打了对勾，并加盖单位公章予以确认。一审判决认定的其他事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：一、一审判决对上诉人人寿财险湘乡支公司对案涉免责条款未尽到提示及说明义务的认定是否正确。被上诉人湘军公司在案涉投保单中投保人声明处注明：本单位已充分理解并接受《中国人寿财产保险股份公司湖南省建筑施工行业安全生产责任保险条款》，以及其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写内容及其他本人所提供投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。被上诉人湘军公司在该处加盖了单位公章予以确认，被上诉人湘军公司的上述声明，应当可以认定湘军公司对案涉保险条款中的免责条款已知晓、理解，并同意接受。故一审判决认定上诉人人寿财险湘乡支公司未提交充足证据证实其已就免责条款向投保人湘军公司尽到了提示及说明义务，无事实和法律依据，本院予以纠正。二、案涉保险赔偿金额如何确定。湘军公司向人寿财险湘乡支公司投保的《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体投保单》约定及湖南省建筑施工行业安全生产责任保险条款的约定，意外伤害残疾每人赔偿责任限额为30万元。原审第三人王春桃的工伤残疾等级为九级，按照案涉保险条款附件二《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》约定的九级伤残的残疾赔偿金额为21000元（300000元×7%），同时加上意外医疗赔偿金额25000元，上诉人人寿财险湘乡支公司的保险赔偿金额为46000元。综上，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，判决不当，应予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销湖南省湘乡市人民法院（2020）湘0381民初1426号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市湘乡支公司在本判决生效之日起十日内赔付湖南湘军建筑工程有限公司46000元；三、驳回湖南湘军建筑工程有限公司的其他诉讼请求。上述金钱给付义务限本判决指定的期间内给付完毕，如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5230元，减半收取2615元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市湘乡支公司承担1315元，由被上诉人湖南湘军建筑工程有限公司承担1300元；二审案件受理费2630元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市湘乡支公司承担1130元，由被上诉人湖南湘军建筑工程有限公司承担1500元。本判决为终审判决。审判长  李明智审判员  朱建军审判员  贺振中二〇二〇年十二月十一日书记员  胡荣荣附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。