广东省江门市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）粤07行终275号上诉人（原审原告）杨艳美，女，汉族，住广东省江门市新会区。委托代理人区福健，男，汉族，住广东省江门市新会区，系杨艳美的丈夫。被上诉人（原审被告）江门市新会区社会保险基金管理局。住所地：广东省江门市新会区。负责人区雄艺。出庭负责人赵志平，该局副局长。委托代理人陈志贤、黄冬瑜，均系该局工作人员。上诉人杨艳美因与被上诉人江门市新会区社会保险基金管理局（以下简称“新会区社保局”）劳动和社会保障行政给付纠纷一案，不服广东省江门市江海区人民法院（2020）粤0704行初373号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人杨艳美上诉请求：1.撤销一审判决；2.撤销新会区社保局于2019年4月23日出具的《江门市职工因工伤残费审批表》；3.裁定新会区社保局重作《江门市职工因工伤残费审批表》；4.本案一审和二审诉讼费由新会区社保局承担。主要事实与理由：一、新会区社保局认定杨艳美自费金额418.46元应提供工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准来予以证明。但是新会区社保局没有提供上述三大目录，因而新会区社保局认定杨艳美自费金额418.46元缺乏证据。二、根据已经生效的（2018）粤07民终2086号《民事判决书》中“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。但赔偿义务人没有提供相关的证据，因此对涉及“慢性浅表性胃炎”的医疗费应认定本案的损失，因此杨艳美医疗费用中应扣减“腰4/5椎间突出并坐骨神经痛”的医疗费。新会区社保局提供《杨艳美工伤医疗费用核定表》不属于治疗工伤部位费用4180.42元由2995.5元+35.91元+35.91元+住院1131.1元构成，由于（2018）粤07民终2086号《民事判决书》已经生效，该判决认定住院医疗费中47.32元（39.73元+7.59元）与交通事故无关，新会区社保局认定医疗费4180.42元中住院医疗费1131.1元是不属于治疗工伤部位费用，实际上前述民事判决书认定住院医疗费中47.32元（39.73元+7.59元）与交通事故无关的否定，依法不合。三、2016年5月22日以及同年5月29日医疗费复方清解片35.91元+35.91元是医生根据杨艳美脑震荡病情而开出的辅助治疗脑震荡用药，新会区社保局认为不属于治疗工伤部位费用，应承担举证责任。四、新会区社保局认为任某应承担18894.09元，但是根据前述生效的（2018）粤07民终2086号《民事判决书》判决任某承担16246.3元[1255.9+（22640.75-1225.9）×0.7=16246.3]，所以新会区社保局的计算结果和生效民事判决不一致，缺乏事实和法律依据。被上诉人新会区社保局二审辩称：一、新会区社保局具有对辖区范围内工伤职工工伤保险待遇进行审核、支付的法定职权，主体适格。二、2019年4月1日，杨艳美向新会区社保局申报工伤保险待遇并提交了资料共165页。新会区社保局进行审核，其中（2018）粤07民终2086号《民事判决书》对交通事故双方当事人的责任认定与杨艳美此次工伤保险待遇审核有直接关系。任某、中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司应当承担的赔偿金额、是否已实际支付等对杨艳美此次工伤保险待遇审核没有影响。杨艳美提交的70张医疗收费收据总金额是31662.41元，其中包含自费部分费用、治疗非工伤疾病费用、第三人责任部分费用。杨艳美在本次诉讼中提到的（2019）粤0705民初3389号《民事判决书》、（2019）粤0705民初6465号《民事裁定书》是在新会区社保局作出《江门市职工因工伤残费审批表》（业务流水号：100242927563）后发生的，不能也不应当作为杨艳美工伤保险待遇的审核或考量依据。三、按照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定、《广东省工伤保险条例》第二十五条规定、《印发的通知》（江人社发〔2014〕326号）第十三条及第二十一条规定、《印发的通知》（江人社发〔2015〕203号）第一条及第二条规定、《关于印发江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的通知》（江人社发〔2010〕728号）、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《关于印发》（江社保〔2012〕149号）等规定，属于自费部分的工伤医疗费用、工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、属于第三人责任部分的工伤医疗费用，工伤保险基金不予支持。通过审核资料，杨艳美工伤医疗费用的自费金额是418.46元，不属于治疗工伤部位的费用是4180.42元，不予支付应由第三人任某承担的18894.09元，综上，工伤保险基金支付的医疗费用为31662.41-418.46-4180.42-18894.09=8169.44元。新会区社保局将工伤医疗报销费用8261.17元已经划入杨艳美的社会保障卡金融账户，由于费用审核有误，新会区社保局已经发出相关通知书，告知杨艳美应将多领取的91.73元工伤医疗费待遇退回工伤保险基金账户。综上，新会区社保局依法依规核发杨艳美的工伤医疗待遇。恳请二审法院维持原判，驳回杨艳美的上诉请求。杨艳美向一审法院起诉请求：1.撤销新会区社保局于2019年4月23日出具的《江门市职工因工伤残费审批表》；2.新会区社保局重新作出《江门市职工因工伤残费审批表》；3.一审诉讼费由新会区社保局负担。一审法院判决：驳回杨艳美的诉讼请求。一审案件受理费50元（已由杨艳美预交），由杨艳美负担。二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。另查明，杨艳美二审期间确认本案诉讼所针对的行政行为也包括新会区社保局更正后的核定行为。本院认为，本案系劳动和社会保障行政给付纠纷。一审法院将案由定性为劳动和社会保障行政确认纠纷不准确，本院予以纠正。关于新会区社保局的执法主体问题，一审法院已正确阐述，本院予以确认。本案的争议焦点是：新会区社保局针对杨艳美申请涉案工伤保险待遇作出的核定行为是否合法。《广东省工伤保险条例》（2012年施行）第二十五条第一款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。”《江门市人力资源和社会保障局关于江门市工伤保险定点医疗机构及就医管理暂行办法》第十三条第三款规定：“国家和省未出台工伤保险诊疗项目目录和住院服务标准前，按照国家和省的工伤保险政策规定并参照本市职工基本医疗保险诊疗项目和住院服务标准的有关规定执行”。第二十一条第一款规定：“对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等医疗费用和康复费用，由参保属地经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付。”《江门市工伤保险经办业务规程》（试行本）第十三条第一款规定：“工伤医疗待遇根据国家、省有关工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务设施标准，以及省有关外伤、职业病医疗终结鉴定的时间、标准进行审核。审核诊疗用药、检查是否与工伤部位相符，发票、清单、诊疗资料是否能互相印证。对于治疗与工伤部位无直接关系的医疗费用，基金不予支付。”第三十四条规定：“根据民事伤害赔偿文书确定第三人的责任大小、比例，核定工伤职工的工伤医疗待遇。工伤保险基金不予支付第三人已支付的工伤医疗费用，工伤医疗待遇不得重复享受。”《江门市基本医疗保险诊疗项目范围》列明“挂号费、病历工本费、……专家门诊诊金费”等属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目。根据上述规定，新会区社保局在审核工伤医疗待遇时，至少需要核对工伤治疗部分，核对药品目录、诊疗项目、住院服务标准，核对第三方责任。结合杨艳美提交的收费依据以及相关资料，新会区社保局核定杨艳美自费金额418.46元，不属于治疗工伤部位的费用4180.42元，以及由任某承担的18894.09元，计算得出杨艳美符合规定应由工伤保险基金支付的医疗费用金额为8169.44元，上述核定事实清楚，本院予以确认。虽然，新会区社保局作出的业务流水号：100242927563《江门市职工因工伤残费审批表》中核定实报金额为8261.17元，存在计算错误，但是新会区社保局后来自行作出了更正行为。杨艳美要求新会区社保局重新核定其工伤医疗待遇，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚、适用法律法规准确，本院予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元（已由上诉人杨艳美预交），由上诉人杨艳美负担。本判决为终审判决。审 判 长  周 奇审 判 员  陈汉锡审 判 员  陈敏婷二〇二〇年十二月十四日法官助理  刘现流书 记 员  黄咏仪