湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂11民终2319号上诉人(原审原告)：余某，男，汉族，1974年4月24日生，住湖北省黄梅县。系付晓之夫。上诉人(原审原告)：余莎，女，汉族，1996年10月28日生，住址同上。系付晓之女。上诉人(原审原告)：余耘秋，男，汉族，2004年1月25日生，住址同上。系付晓之子。法定代理人：余某，男，系余耘秋之父，付晓之夫。三位上诉人共同委托的诉讼代理人：张文，湖北威斯力律师事务所律师。代理权限为特别授权。上诉人(原审被告)：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地武汉市武昌区中南路**武汉保利广场******。社会信用代码9142000070680457XA。负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄洪波，北京市京师（武汉）律师所律师。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：晏金，该公司黄冈中心支公司员工。上诉人余某、余莎、余耘秋与上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省黄梅县人民法院（2020）鄂1127民初138号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。余某、余莎、余耘秋上诉请求：一、依法撤销一审判决，改判泰康人寿支付上诉人医疗保险金共计157249.3元。二、被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，适用法律错误。首先，2020年1月2日至2020年1月21日，原审诉讼当事人付晓（于2020年5月8日死亡）在武汉大学人民医院住院期间产生医疗费96767.47元，经社保报销自付费用为77070.47元，但一审判决书中是以96767.47*60%=58060.482元，相差金额为19009.988元，上诉人认为应按社保报销结算单据中个人自付金额即77070.47*100%计算保险金。其次，付晓分别于2020年3月2日、2020年3月5日和2020年3月26日期间，因新型冠状××导致无法去往武汉大学人民医院进行治疗，只能在黄梅县人民医院住院治疗，又因黄梅县人民医院无法治疗付晓疾病的对应药物（紫杉醇和可瑞达，在武汉医院的费用清单可证明系治疗胃癌药物），黄梅县人民医院通知上诉人余某在院外药房自行购买紫杉醇和卡瑞利珠单抗（与可瑞达同为免疫抑制剂，用于晚期胃恶性肿瘤治疗），共计花费61040元，按照保险合同约定被上诉人应支付61040*60％=36624元。根据《最高人民法院关于依法妥善审理涉新冠××疫情民事案件若干问题的指导意见》（二）第十五条，被保险人因其他疾病在非保险合同约定的医疗服务机构接受治疗发生的约定费用，确系疫情或者疫情防控措施等客观原因造成，被保险人、受益人请求赔付的，人民法院应予以支持。本案付晓确系新冠疫情防控措施导致无法前往武汉大学人民医院进行治疗，在黄梅县人民医院无治疗药物的情况下，受客观原因影响导致在药店购物，且新购买的治疗药物均是通过医院进行使用，均系为付晓治病所产生的费用，上诉人认为该费用应予以支持。针对余某、余莎、余耘秋的上诉请求，泰康人寿辩称余某、余莎、余耘秋的上诉理由均不能成立，请求二审法院予以驳回泰康人寿上诉请求：1、撤销一审判决；2、依法改判驳回上诉人的全部诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院错误的认定投保人余某与被保险人付晓已履行完毕《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》（以下简称《保险合同》）第4.3条规定的“按本合同的要求及时通知”义务，系事实认定错误。《保险合同》第4.3条明确约定了首两次续保的条件，其中第三款约定，“保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同”。根据该条规定，关于通知的标准，应当以《保险合同》第3.2条保险事故通知条款规定的通知标准，即要求投保人或受益人的通知内容必须包含“保险事故的性质、原因、损失程度”，同时该条约定，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。根据上述条款确定的通知标准及后果，投保人、被保险人于2019年8月6日委托保险代理人向泰康人寿报案时，已经明确知晓保险事故的性质、原因，对于损失程度也已有初步判断，但仅向泰康人寿模糊告知出险原因为“胃部不适，住院治疗”，直至2019年8月21日第一期保险期届满未，仍未就其已知的保险事故“性质、原因、损失程度”做进一步汇报，严重影响泰康人寿认定是否续保，不符合履行《保险合同》约定的及时通知义务的标准，保险人有权对合同进行重新审核，决定是否续保。针对泰康人寿的上诉请求，余某、余莎、余耘秋辩称，根据一审法庭调查，付晓于2019年8月6日通过业务代理人周健芳已电话通知的方式向泰康公司履行通知义务，且一审已提交电话录音。并且泰康系2019年11月4日退还保险费用，早已过30日解除期限，更何况其本就无法定或约定的解除权，根据保险合同约定，付晓在院外购买的药物系经医生开具处方后购买，均为治疗胃癌所必须的药物，应当由泰康承担相应的赔付责任。一审就2020年1月2日至2020年1月21日住院期间的医疗费96767.47元，已向法院提交零星报销结算单据，明确记载了个人自付金额为77070.47元，故该部分费用系一审核算错误，于法律规定和合同约定无关。综上所述，请求支持上诉人余某，余云秋，余莎的全部上诉请求。付晓向一审法院起诉请求：1、判决泰康人寿继续按照双方签订的人身保险合同向其履行支付保险金46677．11元及逾期支付违约金的义务（诉讼中保险金增加至212132．29元）；2、判决泰康人寿承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年8月21日，余某作为投保人为付晓（被保险人）在泰康人寿处投保了一份“泰康健康尊享B＋医疗保险”的人身保险。投保人余某于2018年8月21日向泰康人寿交付保险费，泰康人寿当日向余某出具了保险单（保险单号：53222099）及保险条款。该保险单约定的保险期间为2018年8月22日至2019年8月21日；保障计划：计划一（有社保）；年度给付限额为50万元；社会基本医疗保险或公费医疗：有；自动续保：是；交费日期：每年8月22日。约定的保险责任为：在本合同保险期间内，承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险的责任（统称为医疗保险金）。医疗保险金的计算方法为：本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用－年度免赔额－本合同保险期间内累计已给付的医疗保险金。保险合同约定“计划一”类保险的年度基础免赔额为1万元，每次治疗如未从社会基本医疗保险获得该次治疗的医疗费用补偿的，该次给付比例为60％；已从社会医疗保险获得补偿的，给付比例为100％，其中第2．7条“责任免除”条款约定，非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品、医生开具超过30天部分的药品费用，不承担给付医疗保险金的责任。第3．4条约定了保险金的给付，有内容“在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，与受益人达成给付保险金协议后10内，履行给付保险金义务”，还约定“未及时履行约定义务的，属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照保险人确定的利率按单利计算，且该确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率”等。2019年8月1日，付晓因腹部多日不适入住湖北省人民医院，2019年8月6日，因胃窦癌在该院行“腹腔镜检查＋肠粘连松解＋远端切除（Roux-en-Y型吻合）＋腹腔恶性肿瘤特殊治疗术”，2019年8月15日出院。付晓住院期间，2019年8月6日，周剑芳（泰康人寿在黄梅县的业务代理人、本案保险业务的联系人）受投保人余某的委托，以电话的方式向泰康人寿报案，电话中，周剑芳告知付晓因“胃部不适”在黄梅县本地医院检查后，本地医院告知要到“别的大的医院再去检查”，目前已在湖北省人民医院，需要住院和做手术。由于余某为付晓投保的前述保险系自动续保，在前述保险到期的次日，即2019年8月22日，泰康人寿按保险合同的约定“自动扣划”了投保人余某账户1369元作为前述保单续保的保费。2019年8月22日后，余某代付晓向泰康人寿向提交了理赔申请及相关材料。泰康人寿作出审核后，认定付晓在第一期保险期间的理赔金为68943．76元，并于2019年10月3日作出“同意理赔通知书”，同日向付晓的银行账号转账支付了该理赔款。此后，付晓因前述疾病，又四次入住湖北省人民医院。具体住院时间及个人用费（扣除医保负担，下同）情况为：①2019年9月4日至2019年9月12日，共12691．49元（4180．16＋8511．33），②2019年9月27日至10月23日，共12117．04元（8969．39＋3147．65），③2019年11月8日至12月13日，共21098．58元（11367．04＋9731．54），④2020年1月2日至1月21日，96767．47元（系有社保但该次治疗未获得医疗费用补偿，赔偿比例为60％）。另外2019年9月12日门诊费用770元。新冠××疫情发生后，付晓又在黄梅县人民医院住院两次，住院期间个人用去医疗费4041.88元（2020．3．2-2020．3．9）和3605．83元（2020．3．24-2020．4．3）。前述住院费用共计151092．29元。此外，在黄梅县人民医院住院期间的院外购药用去61040元（19800＋10720＋19800＋5360＋5360）。因付晓与泰康人寿之间续保了原保单，故在治疗（续保期间）过程中，又向泰康人寿申请理赔。2019年10月14日，泰康人寿作出“通知书”，该通知书称因不符合保险合同中的保险责任的约定，对付晓投保的“泰康健康尊享B＋医疗保险”不同意承担保险责任；理由是本次保险事故经我公司二核拒保，本次出险时间不在保单有效期内。2019年11月4日，泰康人寿又将2019年8月22日扣划余某的1369元（即付晓续保费）退还至余某原账户。又查，2020年5月8日，付晓因疾病死亡。付晓的第一顺序继承人共三个，即配偶余某、女儿余莎、儿子余耘秋。一审法院认为，余某于2018年8月21日在泰康人寿投保的“泰康健康尊享B＋医疗保险”人身保险合同合法成立，投保人余某在保险合同订立时，作为被保险人的配偶，对被保险人具有保险利益，该保险合同按约定于次日生效。该保险合同约定保险期一年，且自动续保。泰康人寿与付晓之间构成保险人与被保险人的关系。在本案发生了与第一期保险合同相同类的保险事故（泰康人寿在第一期已经受理并理赔，不再赘述）后，泰康人寿应按照约定条款向被保险人支付保险金。被保险人付晓死亡后，因该保险合同未指定受益人，故依法由其法定继承人，即余某、余莎、余耘秋共同继承该保险金。关于本案争议的焦点之一：双方是否续保了原保险合同。一审认为，双方约定自动续保对保险合同的双方均有约束力，且泰康人寿已按约定于2019年8月22日（首期合同届满次日）通过扣划方式保费的方式收取了被保险人付晓的续保费，故双方达成了前述险种续保的意思表示，对双方均具有约束力。泰康人寿辩称付晓在首期保险期间届满前，未明确说明出险原因及确认疾病，导致其因错误地评估风险而续保了保险合同。一审认为泰康人寿主张的保险条款第3．2条及第4．3条中规定了对保险事故应在“10日内通知”、“及时通知”等的义务，而余某已委托周剑芳于2019年8月6日向泰康人寿进行了报案通知，并根据泰康人寿提供的录音资料，周剑芳已讲保险事故的时间、地点、病因，、地点出险报案的基本要求。泰康人寿用以反驳的“明确说明与如实告知”条款（条款第6．1条），是针对该内容的前款规定的“书面询问”而言，而泰康人寿未能主张其书面询问。从另一方面讲，泰康人寿在余某方进行保险报案后，亦应履行现场查勘、获取资料、全面评估风险等工作。泰康人寿在作出拒赔通知后，又退回保费，不予支持。因此，泰康人寿在收取余某的续保费后，单方拒保的理由不能成立。假使因投保人的过失未履行“如实告知”义务，足以影响保险人作出投保的决定，但因泰康人寿（保险人）知道有解除事由之日起至期退还保险费已超过法律规定的三十日，故泰康人寿解除第二期保险合同的权利也已经消灭。关于本案争议的焦点之二：住院期间的外购药是否属于泰康人寿的保险责任范围。保险合同2．7条“责任免除”第（3）项约定“非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品、医生开具超过30天的药品费用”不承担保险金责任，不计入合同保险期间内累计合同医疗费用。因此，虽然余某主张外购药品与付晓曾使用的药品名称相同或作用相同，但余某并未提供外购药品对应的医院处方（购买日可在处方日30天内），且外购药品来源于医院药房之外，故保险人依约不承担该外购药范围内的保险责任。泰康人寿应当支付的医疗保险金为101615.30元。具体计算方法为：本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用［（4180.16元＋8511.33元）×100％＋（8969.39＋3147.65）×100％＋（11367.04＋9731.54）×100％＋96767.47元×60％＋4041.88×100％＋3605.83×100％］－年度免赔额10000元。付晓于2019年9月12日门诊费用770元，因系门诊费而非住院部发生的费用，且无证据证明属于合同约定的“特殊门诊医疗”，故不属泰康人寿的保险责任范围。关于余某主张的逾期付款违约金。根据保险合同第3．4条约定，属于保险责任的，除支付保险金外，还应赔偿受益人因此受到的利息损失。但因双方约定的利率标准不具体，而余某主张的利息损失存在，故按中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心公布的同期同类贷款市场报价利率计息。由于余某在主张第二期的医疗保险金过程中，至开庭时仍在追加保险金的数额并补充理赔材料，故应从开庭之日起30日后（2020.5.25）开始计息。判决如下：一、泰康人寿支付余某、余莎、余耘秋医疗保险金共计101615.30元，扣减保险人已退回的保险费1369元，还应支付100246.30元，限在本判决生效之日起十日内付清；二、泰康人寿同时向余某、余莎、余耘秋支付医疗保险金101615．30元的利息，计算方法为：从2020年5月25日起至保险金付清之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的1年期贷款市场报价利率计付利息；三、驳回余某、余莎、余耘秋其他诉讼请求。二审中，上诉人余某、余莎、余耘秋提供了一组新证据：证据一、黄梅县人民医院肿瘤内科出具的证明一份，付晓的主治医生孙刚出具的证明一份。拟证明：付晓在院外购买药品系治疗胃癌所用，与在湖北省人民住院期间用于治疗胃癌的用药一致。证据二、黄梅县人民医院普通处方签三张。拟证明：付晓经医生开具处方在院外购买药品。证据三、付晓在武汉大学人民医院住院零星报销结算单据一份。拟证明：付晓在武汉大学人民医院住院期间个人实际支出的医药费。泰康人寿质证称，证据一的形成时间系一审开庭之前，不属于余某方客观无法提供的证据，不属于新证据。证据二达不到证明目的，该证明只是说明付晓需要何种药物治疗，但是并没有说明必须在医院外才可以购买。对该处方的真实性有异议，该处方三张处方单的时间均不同，相隔时间超过一个月，但是处方单的序号是连续的，明显是为了达成诉讼目的而提供的证据。对证据三的真实性无异议，但是该证据并非一审期间的证据。如果是在1月份之间产生的费用，即可在一审的判决中可以提交该份证据，但是在一审中并没有提交该份证据，其应当承担相应的举证不能的法律后果。根据一审提供的全额医疗费发票，并没有提交黄梅县住院零星报销结算单据。经双方质证，本院认为，证据一与证据二中的内容与付晓的住院时间以及病情相吻合，结合付晓在湖北省人民住院期间的用药清单能够证明付晓是经医生处方的要求在药店购买用于治疗胃癌的药物。证据三系医院出具的报销结算单据，真实有效，本院依法予以采信。本院经审理，一审查明的事实属实。另查明，付晓按照黄梅县人民医院肿瘤内科医生所开具的处方的要求在国药控股黄冈有限公司康正大药房购买用于治疗胃癌的药物，即紫杉醇和卡瑞利珠单抗，共计花费61040元。付晓在武汉大学人民医院住院期间，经社保报销结算，个人自付费用为77070.47元。本院认为，本案的争议焦点分述如下：一是余某是否违反通知义务，保险公司能否拒绝赔偿。根据一审查明事实，余某已委托周剑芳于2019年8月6日向泰康人寿报案，并根据泰康人寿提供的录音资料，周剑芳已将保险事故的时间、地点、病因，、地点出险报案的基本要求，可以认定其履行了通知的义务。而泰康人寿在接到余某的报案通知后并未按照保险合同的约定向其履行书面询问、调查核实等义务，也未提供证据证明其要求余某提供付晓的住院资料。即使因投保人的过失未履行“如实告知”义务，泰康人寿自知道有解除事由之日起三十日内也未作出解除保险合同的意思表示，泰康人寿解除第二期保险合同的权利也已经消灭。故泰康人寿以余某违反通知义务，要求单方面解除合同的理由不能成立。二是关于泰康人寿是否应支付余某在院外药房自行购买紫杉醇和卡瑞利珠单抗费用的问题。根据《最高人民法院关于依法妥善审理涉新冠××疫情民事案件若干问题的指导意见》（二）第十五条，被保险人因其他疾病在非保险合同约定的医疗服务机构接受治疗发生的约定费用，确系疫情或者疫情防控措施等客观原因造成，被保险人、受益人请求赔付的，人民法院应予以支持。受新冠疫情防控措施影响，付晓无法前往武汉大学人民医院进行治疗。在黄梅县人民医院无治疗药物的情况下，其按照医生开具的处方自行去药店购买治疗胃癌的药物，不属于未经医生处方自行购买的药品，故按照保险合同的约定属于保险公司支付的范围。故余某在院外药房自行购买紫杉醇和卡瑞利珠单抗所支付的费用，泰康人寿应按照合同予以支付。三是关于付晓应获得的保险赔付的金额问题。根据上诉人余某在二审中提交的付晓在武汉大学人民医院住院期间的社保报销结算单据，其个人自付金额为77070.47元。余某在院外药房自行购买紫杉醇和卡瑞利珠单抗共支付61040元，按照保险合同约定被上诉人应支付61040*60％=36624元，其他费用一审认定并无不当，本院依法予以确认。具体计算方法为：本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用［（4180.16元＋8511.33元）×100％＋（8969.39＋3147.65）×100％＋（11367.04＋9731.54）×100％＋77070.47＋4041.88×100％＋3605.83×100％］+36624－年度免赔额10000元。故泰康人寿应当支付的医疗保险金为157249.29元。因付晓，已于2020年5月8日死亡，故一审将其列为原审原告有误，本院依法予以纠正。综上，余某、余莎、余耘秋的上诉请求成立，依法予以支持；泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司的上诉请求不能成立，本院依法不予支持；一审判决部分事实认定不清，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省黄梅县人民法院（2020）鄂1127民初138号民事判决；二、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司支付余某、余莎、余耘秋医疗保险金共计157249.29元，扣减保险人已退回的保险费1369元，还应支付155880.29元，限在本判决生效之日起十日内付清；三、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司同时向余某、余莎、余耘秋支付医疗保险金155880.29元的利息，计算方法为：从2020年5月25日起至保险金付清之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的1年期贷款市场报价利率计付利息；四、驳回余某、余莎、余耘秋其他诉讼请求。一审案件受理费4580元，减半收取2290元，泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担1140元，余某、余莎、余耘秋负担1150元；二审案件受理费3480元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张焱奇审判员  林 俊审判员  涂建锋二〇二〇年十二月十四日法官助理闫思书记员朱思源