山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终3451号上诉人（原审原告）：邹阳海，男，1973年2月28日出生，汉族，住威海经济技术开发区。委托诉讼代理人：于浩，北京市日盛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：威海卫人民医院，住所地威海市环翠区青岛北路**。法定代表人：赵军，院长。委托诉讼代理人：张黎明，该医院职工。委托诉讼代理人：李云峰，该医院职工。上诉人邹阳海因与被上诉人威海卫人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2019）鲁1002民初5705号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。邹阳海上诉请求：撤销一审判决，发回重审或重新鉴定查明事实，改判威海卫人民医院承担100%的责任，赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费共计25443.49元，诉讼费及鉴定费用由威海卫人民医院承担。事实和理由：一、一审认定事实不清。2018年10月25日手术（第一次）存在过错，鉴定人没有认定，一审判决没有认定第一次手术的过错，存在事实上的认识错误。2018年10月25日患者因急性心肌梗死住院治疗，第一次手术记录（鉴定报告第3页）“左冠状动脉主干无异常，前降支中段闭塞第1页共5页右冠状动脉近段散在斑块，自中段完全闭塞”，威海卫人民医院结合心电图考虑下壁心肌梗死，考虑此次病变血管为右冠，手术右冠状动脉支架治疗，没有处理左侧堵塞的冠状动脉。2018年12月4日患者因冠状动脉闭塞行第二次手术（鉴定报告第8页），“右冠状动脉造影：右冠状动脉中段支架内血流通畅，未见狭窄左冠状动脉造影：前降支自中段闭塞。”“因前降支斑块导丝通过困难，且术中患者出现低血压休克、心率缓慢情况停手术，待患者病情稳定后，择期行支架植入治疗。”2018年12月3日术前闫主任医师查房记录（鉴定报告第9页第一段），“因考虑患者当时发病血管为右冠状动脉，给予植入支架，但前降支病变未给予处理，当前考虑胸闷、胸痛情况为前降支病变所致，建议再次行冠状动脉支架植入治疗前降支病变”。上述鉴定报告摘抄自威海卫人民医院的病历，通过鉴定人的记录可以知道下面的3个事实：第一个事实：右冠状动脉血管闭塞通过支架治疗，血管疏通了，可以治愈。第二个事实：第一次手术时，右冠状动脉血管闭塞比左前降支血管闭塞更为严重。第三个事实：左前降支血管闭塞需要手术支架疏通治疗。第四个事实：前降支血管闭塞在第一次手术时就存在，威海卫人民医院发现了，但是没有处理。第五个事实：第二次手术目的是疏通左前降支血管闭塞，手术失败了。1、认为心功能不全是患者自身疾病的进展结果，存在事实认识错误。患者的损害后果是心功能不全，患者自身的疾病血管闭塞，包括右冠状动脉闭塞和左前降支血管闭塞。第一次手术时，严重的右冠状动脉血管闭塞通过支架治疗治愈了。在第一次手术的时间点，不严重的左前降支如果给予支架治疗也完全存在治愈可能。患者自身疾病血管闭塞是完全可以治愈的，心功能衰竭不是患者自身疾病发展的结果，认为患者心功能不全的进展主要还是自身冠状动脉粥样硬化心脏病本身发展所致（鉴定报告15页），存在事实认识错误。2、认为威海卫人民医院第一次手术没有过错存在事实认识错误。前降支血管闭塞在第一次手术时就存在，威海卫人民医院发现了但是没有处理，第二次的手术记录关于前降支血管闭塞的描述与第二手术时的描述基本一致。2018年12月3日术前闫主任医师查房记录（鉴定报告第9页第一段），“因考虑患者当时发病血管为右冠状动脉，给予植入支架，但前降支病变未给予处理，当前考虑胸闷、胸痛情况为前降支病变所致，建议再次行冠状动脉支架植入治疗前降支病变”。前降支血管闭塞，需要支架疏通治疗，医方在第一次手术的时间点发现了，认为不需要处理存在过错。第一次手术时（10月25日）前降支的血管闭塞没有处理，到第二次手术时（12月4日），时间上已经经过40天，血管闭塞已经长实了，第一次手术时前降支血管闭塞需要支架处理，没有给予支架处理，错过了手术时机存在过错。3、没有认定威海卫人民医院第二次手术方式选择的过错，存在事实认识错误。第二次手术时血管长实了，血管闭塞已经不能通过导丝疏通，术中更换四根导丝，经过数个小时，医方强行导丝疏通处理，直至患者休克出现生命危险，才暂停手术，证实医方手术方式选择错误。血管堵实，无法支架治疗，存在血管搭桥治疗方式。二、一审中存在因果关系逻辑错误。第一次手术时间点前，患者自身疾病为血管闭塞（包括右冠状动脉闭塞和左前降支血管闭塞），通过支架手术可以治愈。第一次手术中，威海卫人民医院没有处理左前降支血管闭塞，没有处理的左前降支血管闭塞导致了患者第一次手术时间点后的心功能衰竭。第二次手术，医方手术方式选择错误，手术中存在过错，造成患者严重的休克，加重了第一次手术后的心功能衰竭。医方第一次手术没有处理左前降支血管闭塞使患者错过了通过支架一次性治愈血管闭塞的机会，第二手术又加重了第一次手术后发生的心功能衰竭，患者在治疗过程中完全听从医方的治疗安排，不存在任何过错，目前的心功能衰竭的发生和发展，按照逻辑全部是威海卫人民医院的责任。三、一审判决存在法律适用错误。一审判决退还了邹阳海在威海卫人民医院处的两次手术医疗费，对于在威海卫人民医院的治疗，一审法院也认为该医院应当承担全部责任。对于其他的诉讼请求，一审按15%的责任认定，进行判决。同一判决，对于威海卫人民医院的医疗损害侵权责任，存在两个不同的责任比例认定，存在法律适用错误。威海卫人民医院答辩称，一、该医院对邹阳海诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错，不应承担民事赔偿责任。邹阳海急诊收入院，在心脏临时起搏器支持下行急症介入治疗，术中检查发现邹海阳存在右冠状动脉、左冠状动脉前降支完全闭塞，结合心电图，考虑右冠状动脉为当次发病相关血管，故给予右冠植入1枚支架，术中邹阳海出现室颤，给予电除颤及心肺复苏治疗，术后邹阳海出现严重低血压、心功能不全入住重症监护室（2018年10月25日至10月29日）。当时邹阳海邹阳海左室射血分数38%，说明已存在心功能不全（即心力衰竭）情况。2018年10月26床头片提示：左侧肋膈区可见少许克氏B线征象（心衰肺淤血影像学表现），于2018年10月27日应用左西孟旦改善心功能治疗，向邹阳海及家属交代过病情，建议邹阳海待病情稳定后可进一步行左冠状动脉前降支闭塞病变支架植入治疗。出院前心脏彩超左室射血分数45%，心功能情况有所改善，2018年11月9日出院。邹阳海出院后未遵从戒烟医嘱，仍时有吸烟，于2018年12月2日因胸闷、憋气再次发作4天入院，2018年12月2日心脏彩超左室射血分数44%，入院后给予利尿等保守治疗，症状有所缓解，因邹阳海再次出现心脏症状，为明确病因建议造影检查。目的：1.排除右冠支架内血栓形成；2.根据前次冠状动脉造影结果考虑左冠状动脉前降支闭塞，仍有心肌缺血引发症状可能，故与邹阳海及家属沟通行冠状动脉造影检查，若排除右冠支架内再狭窄，可尝试前降支病变再通治疗，若导丝通过顺利，则会术中跟邹阳海家属沟通，并另行签署支架置入手术知情同意书；若导丝不能顺利通过，则单纯行冠状动脉造影，择期请上级医院专家再行治疗。2018年12月4日行冠状动脉造影检查，发现上次住院处理的右冠状动脉中段“支架内血流通畅，未见狭窄。锐缘支、左室后支、后降支散在斑块，走行规则，无狭窄、闭塞、扩张等表现”，因左冠状动脉前降支病变为慢性阻塞××变，故尝试导丝未能顺利通过病变，故终止操作，未行支架置入治疗。邹阳海术中低血糖、胸闷症状为冠脉导管及造影剂刺激导致冠脉一过性缺血所致，检查前的冠脉造影协议书中，也提及冠脉造影可能出现心律失常、血管迷走神经反射情况导致，给予对症处理好转。术后复查心脏彩超左室射血分数42%，继续给予改善心肌供血、心脏功能药物治疗，以及利尿、、地高辛等强心药物改善心功能经治疗邹阳海病情好转于2018年12月12日出院，出院时嘱邹阳海注意休息，低盐低脂饮食，糖尿病饮食，继续药物治疗，1周后门诊复查地高辛浓度、胸部彩超、胸部X光检查，但邹阳海均未能按医嘱执行。因为规避医务科对心力衰竭的信息采信及质控，故入院诊断、出院诊断中均未记录，虽未能书面方式告知邹阳海及家属，但多次口头方式与邹阳海及家属沟通，且在治疗方面严格按照心功能不全诊疗指南进行。在邹阳海提交的诉讼材料中，2019年9月6日威海市立医院的门诊病历中明确记录：2018年12月2日心脏彩超检查，提示左室射血分数44%，说明2018年12月21日邹阳海的心脏功能已经恢复至2018年12月2日水平，足以证明2018年12月7日彩超提示心功能下降为一过性缺血导致，2018年12月4日冠状动脉造影没有对心脏功能造成损害。此后，邹阳海又分别于2019年1月2日至2019年1月17日、2019年3月5日至2019年3月11日两次入住威海卫人民医院心内二科，心脏功能不全有不断加重的趋势，即使在邹阳海认为系医生的医疗行为所致，与医生沟通的过程中，医生也不断地告知其心功能不全的原因是：1、前降支慢性闭塞病变为导致左心供血不足、心功能逐渐下降的主要原因；2、急性心肌梗死后心功能受损，且未能遵从戒烟医嘱，仍时有吸烟，导致药物保守治疗效果差；3、多年糖尿病史，存在心脏多支主要血管病变且微循环差情况。二、一审法院委托青岛正源司法鉴定所对威海卫人民医院的医疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，威海卫人民医院针对鉴定意见提出了异议，鉴定机构予以回复。威海卫人民医院在对邹阳海的诊疗过程中，虽然医疗文书书写及沟通告知方面存在不足，但该不足与邹阳海的损害后果之间不存在直接、必然的因果关系。威海卫人民医院对邹阳海心衰的相关检查及治疗不存在医疗过错，邹阳海的心力衰竭是因其自身疾病所致，威海卫人民医院不应当承担赔偿责任。青岛正源司法鉴定所的鉴定意见有误，一审法院据此作出的判决不当，但认可一审判决结果。请求驳回上诉，维持原判。邹阳海向一审法院起诉请求：判令威海卫人民医院赔偿医药费11,592.5元、伙食补助费3040元、护理费3526.4元、误工费3526.4元。一审法院认定事实：邹阳海因胸闷、憋气等症状于2018年10月25日入住威海卫人民医院处治疗。经威海卫人民医院诊断为：1、急性心肌梗死；2、心律失常；3、三度房室传导阻滞；4、2型糖尿病。并进行了临时起搏器植入术、冠状动脉造影、冠状动脉支架植入术。邹阳海于2018年11月19日出院。2018年12月2日，邹阳海因胸闷、憋气再次发作入威海卫人民医院处住院治疗。入院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、冠状动脉支架植入术后状态；3、二型糖尿病。并进行了相应的治疗及手术。手术中尝试导丝未能顺利通过病变，故终止操作。邹阳海于2018年12月11日出院，共花费医疗费6654元。2019年1月3日至17日，邹阳海又因阵发性胸闷入威海卫人民医院处治疗。2019年3月5日至10日，邹阳海又因阵发性胸闷入威海卫人民医院处治疗，共花费医疗费2223.84元。后邹阳海又因上述症状入威海市立医院住院治疗七天，花费医疗费3949.56元。本案审理过程中，经当事人申请，一审法院依法委托青岛正源司法鉴定所对威海卫人民医院的诊疗活动是否存在过错、如存在过错，该过错与邹阳海的心脏损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。该鉴定中心于2020年8月6日出具了《司法鉴定意见书》。该鉴定中心经综合分析后认为，被鉴定人术前、术后心脏损害心功能不全的进展主要还是自身冠状动脉粥样硬化性心脏病本身发展所致，而涉案医院的医疗过失行为可导致其目前损害后果心功能不全在一定程度上加重，建议其原因力为轻微原因。该鉴定中心作出鉴定意见：威海卫人民医院在针对被鉴定人邹阳海2018年12月2日入院的医疗行为中存在过失行为，其过失可导致其目前损害后果心功能不全在一定程度上加重，建议其原因力为轻微原因。一审法院认为，自然人的人格权受法律保护，侵犯当事人的人格权应当承担相应的法律责任。本案中，一审法院依法委托鉴定机构对威海卫人民医院的诊疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，该鉴定意见书为具备相应鉴定资质机构所出具，其鉴定程序符合法律规定，其鉴定意见客观合理，对此一审法院予以采信。根据该鉴定意见威海卫人民医院的诊疗行为存在过失，其原因力为轻微原因，结合本案情况，确定威海卫人民医院承担邹阳海损失的15%，较为合理。邹阳海于2018年10月2日（应为2018年12月2日）住院之后的治疗，威海卫人民医院存在一定的过失，未达到预期效果，所收取的医疗费6654元应当返还邹阳海。邹阳海主张的其他部分的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费等费用共计18789.49元，威海卫人民医院应按照上述确定的15%的比例对邹阳海予以赔偿2818.42元。故邹阳海诉讼请求的。合理部分，理由正当，一审法院依法不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零一条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条之规定，判决：一、威海卫人民医院于判决生效之日起十日内返还邹阳海医疗费6654元；二、威海卫人民医院于判决生效之日起十日内赔告赔偿邹阳海医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费共计2818.42元；三、驳回邹阳海其他诉讼请求。如果未按照判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费325元，邹阳海负担125元。威海卫人民医院负担200元。鉴定费9750元，邹阳海负担5000元。威海卫人民医院负担4750元。二审中，双方当事人均未提交新证据。邹阳海申请就威海卫人民医院对邹阳海的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在过错，确定该过错与损害后果之间是否存在因果系及责任程度进行重新鉴定。威海卫人民医院亦同意进行重新鉴定。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，医疗行为本身具有一定的危险性，而且医疗活动还具有未知性、特异性及专业性的特点，故借助于专业鉴定人员的意见，有利于法院在审理医疗损害责任纠纷案件中对医院的医疗过错及因果关系作出合理评判。本案中，关于威海卫人民医院对邹阳海的诊疗行为是否存在过多错、该过错与邹阳海的心脏损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，双方对此争议较大，威海卫人民医院对邹阳海的上诉主张并不认可，一审法院针对该争议委托青岛正源司法鉴定所进行司法鉴定并出具了司法鉴定意见。邹阳海及威海卫人民医院对上述鉴定意见均不予认可，但均未提交证据证实上述鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等方面的证据，没有必要再次进行重新鉴定，故对邹阳海重新鉴定申请，本院不予准许，上述鉴定意见应予以采信。青岛正源司法鉴定所在鉴定过程中，对威海卫人民医院的整个治疗行为（先后四次住院治疗）进行了综合分析，认为邹阳海术前、术后心脏损害、心功能不全的进展主要还是自身冠状动脉粥样硬化性心脏病本身发展所致，威海卫人民医院的医疗过失行为可导致其目前损害心功能不全在一定程度上加重，建议其原因力为轻微因素；鉴定意见为邹阳海2018年12月2日入院的医疗行为中存在过失行为，其过失可导致其目前损害后果心功能不全在一定程度上加重，建议其原因力为轻微原因。从该鉴定报告的分析说明和鉴定意见的内容来看，鉴定机构系从整体上评判威海卫人民医院诊疗行为中的过失对邹阳海目前心功能不全的损害后果起轻微作用。结合该鉴定意见，一审法院认为威海卫人民医院应对邹阳海的损害承担15%的赔偿责任，较为合理，并无不当，本院予以确认。另外，一审法院认为威海卫人民医院应返还邹阳海2018年12月2日住院支出的医疗费6654元，与上述鉴定意见不符，一审理由不当。一审法院对该事项认定实际有利于邹阳海，但威海卫人民医院并未对此提起上诉，并表示认可一审判决结果，本院对此不再予以调整，邹阳海以此为由主张威海卫人民医院应承担全部责任，本院亦不予支持。综上所述，邹阳海的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由邹阳海负担。本判决为终审判决。审判长  万景周审判员  金永祥审判员  侯善斌二〇二〇年十二月四日法官助理赵娟书记员李冬菊