山东省菏泽市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁17民终4178号 上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司。住所地：菏泽市开发区长江路山海天泰商务中心写字楼**。 负责人:孔庆丽，副总经理。 委托诉讼代理人：蔡芹凯，该公司员工。 委托诉讼代理人：王玲，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：卞风娥，女，1974年9月26日出生，汉族，住东明县。 上诉人富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司（以下简称富德保险）因与被上诉人卞风娥人身保险合同纠纷一案，不服山东省东明县人民法院(2020)鲁1728民初2352号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人富德保险的委托诉讼代理人蔡芹凯，被上诉人卞风娥参加了诉讼。本案现已审理终结。 上诉人富德保险上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审，本案的一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，必然导致判决的不公正。请求二审法院依法查明事实并予以纠正。根据保险合同约定，因××病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时必须满足以下全部条件：1.被保人由感染慢性××病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；2.必须由本公司认可医院的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病史对××病毒感染导致肝硬化作出肯定的诊断；3.病理学检查报告证明肝脏病变按Ｍｅｔａｖｉｒ分级表中属Ｆ4阶段或Ｋｎｏｄｅｌｌ肝纤维化标准达到4分。由酒精或药物滥用而引起或有关的肝病不受此保障。”被上诉人并未出具第三款约定的病理学检查报告，上诉人无法核实被上诉人疾病严重程度，因此不予理赔。一审法院仅依据济南市传染病医院专科医生出具的诊断证明被上诉人“所患疾病为××肝硬化，无需进一步病理检查”而认定被上诉人疾病属于保险合同约定的保险责任，认定事实错误。该诊断证明真实意思是仅通过诊断确认被上诉人所患疾病为××肝硬化，无需对被上诉人是否患有该疾病进行进一步诊断，而非是对××肝硬化的严重程度基于病理检查做出的结论性诊断。而且被上诉人亦未向一审法院提交其他证据材料证明其所患疾病××肝硬化达到保险合同约定的严重程度。上诉人与被上诉人之间存在合法有效的保险合同，上诉人是否赔付保险金，应按照保险合同的约定；而且保险合同属于射幸合同，本身就具有不确定性。而被上诉人请求赔偿保险金，明显未达到保险合同约定，一审法院判决上诉人承担保险责任无疑是加重了上诉人的责任，有违公平合理原则。请求二审法院查明事实，依法予以纠正，判决上诉人无需赔付被上诉人保险金16000元。 被上诉人卞风娥辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，上诉人的上诉理由依法不能成立，请求驳回上诉，维持原判。 卞风娥向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令富德保险赔偿医疗费16000元；2.涉案费用由富德保险承担。 一审法院认定事实：2017年5月1日，卞风娥丈夫韩建伟作为投保人、卞风娥作为被保险人向富德保险投保了《富德生命康健无忧Ａ款重大疾病保险》，基本保险金额为80000元。保险合同条款第二章第五条第四款轻症疾病保险金给付约定“……2.若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；……4.本合同定义的轻症疾病指被保险人首次发生符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病，或达到本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病状态，或接受符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”。第五章第二十三条第二十三款病毒性××导致的肝硬化约定“因××病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时须满足下列全部条件：1.被保人有感染慢性××病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；2.必须由本公司认可医院的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病史对××病毒感染导致肝硬化作出的诊断；3.病理学检查报告证明肝脏病变按Ｍｅｔａｖｉｒ分级表中属Ｆ4阶段或Ｋｎｏｄｅｌｌ肝纤维化标准达到4分。由酒精或药物滥用而引起或有关的肝病不受此保障”。卞风娥因乙型××后肝硬化失代偿期、脾大、腹水、胆囊炎于2019年11月24日到东明县人民医院医治，并于2019年12月1日出院。东明县医院出具诊断证明载明：××肝硬化失代偿期。之后卞风娥因××肝硬化、腹水、脾功能亢进于2019年12月2日至2019年12月31日；2020年4月20日至2020年5月6日，先后两次在济南市传染病医院医治。济南市传染病医院开具诊断证明：“患者经强化ＣＴ明确诊断肝硬化，脾大及侧支循环形成”。2020年9月5日，卞风娥再次提供一份济南市传染病医院的诊断证明载明：“诊断1.××肝硬化.乙型.失代偿；2.腹水；3.脾功能亢进。目前于我院住院治疗，诊断明确，无须进一步病理检查。”卞风娥向富德保险申请按《富德生命康健无忧Ａ款重大疾病保险》的约定给付轻症疾病保险金16000元。富德保险以不满足合同约定为由拒绝理赔。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，合同各方均应按照约定履行义务，卞风娥之夫作为投保人、卞风娥作为被保险人向富德保险投保了《富德生命康健无忧Ａ款重大疾病保险》，并按照合同约定交纳了保险费，当其身患合同约定的疾病并达到理赔条件时，富德保险有义务按合同约定向卞风娥支付保险金。现卞风娥所患乙型××肝硬化，根据保险合同条款第二章第五条第四款轻症疾病保险金给付约定“……4.本合同定义的轻症疾病指被保险人首次发生符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病，或达到本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病状态，或接受符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”，属于保险合同约定的轻症疾病，且济南市传染病医院专科医生的诊断证明显示卞风娥所患疾病为××肝硬化，无需进一步病理检查。故卞风娥要求富德保险按合同基本保险金额80000元的20%给付保险金16000元（80000×20%）的诉请，依法应予支持。富德保险以卞风娥无病理检查该病分级为由，拒绝向卞风娥理赔的意见，不应采信。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条规定，判决：富德保险于判决生效后十日内支付卞风娥保险金16000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元，减半收取为100元，由富德保险负担。 二审中，当事人没有提交新证据，本院查明的事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，本案中，被上诉人已被济南市传染病医院诊断为××肝硬化，符合通行的医学诊断标准，且该种疾病属于案涉保险合同约定的疾病。病理学检查报告并非医疗诊断唯一的依据，是否进行病理学检查，需要基于病人身体素质的具体状况而定，在无手术指征的情况下进行病理检查会存在诸多风险。现医疗机构的诊断证明明确载明被上诉人无需进一步病理检查，上诉人在其提供的格式条款中要求被上诉人理赔时必须提供病理学检查报告，明显加重了被上诉人的义务，亦不符合订立案涉保险合同的目的。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费200元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 田佰旺 审 判 员 朱晨曦 审 判 员 史春雷 二〇二〇年十二月二十日 法官助理 王 群 书 记 员 刘蕾蕾