河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1103民初4526号原告：葛瑞红，女，汉族，1967年10月1日出生，住河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人：孙光亚、李博，河南汇星律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉治街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**，统一社会信用代码：91411300735520314X。法定代表人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告葛瑞红诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告葛瑞红的委托诉讼代理人孙光亚、李博，被告保险公司的委托诉讼代理人晁颍浩均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告葛瑞红向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险理赔款111862.56元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告葛瑞红在庭审中将第1项诉讼请求变更为106070.27元。事实与理由：2019年8月5日，原告的丈夫李根旺作为投保人，在被告公司为原告购买了乐享百万医疗保险，保险金额为100万元，保险期间为2019年8月6日0时起至2020年8月5日24时止。原告交纳了保险费，被告出具了保险单及保险合同，保险合同中约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，××医疗保险金：1、住院医疗费用；2、门诊手术费用；3、特殊门诊医疗费用；4、住院前后门诊急诊医疗费用；5质子重离子治疗费用等。2019年10月20日原告在漯河市中心医院被诊断为××变（右侧额叶），于2019年10月24日出院，原告于当日在郑州大学第一附属医院诊断为胶质母细胞瘤并进行了手术，此后又五次入院化疗。原告化疗结束后，组织理赔资料到被告保险公司申请理赔，被告公司不予理赔，为此，双方发生争议。综上，为了维护原告的合法权益，依据相关法律法规的规定，特具状起诉，望判如所诉。针对原告的起诉，被告保险公司答辩称：原、被告所签订的保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《保险法》第十六条的规定，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，构成了对保险公司的不如实告知。我司有权解除双方签订的保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。我司于2020年1月14日解除了双方的保险合同，并将解除合同通知送达了被答辩人，本案保险合同已经解除。综上，被答辩人带病投保的行为违反了如实告知的合同义务，也违背了诚实信用原则，起诉人要求答辩人支付保险金并退还保费的诉请，没有任何合同和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月5日，李根旺以原告葛瑞红为被保险人与被告保险公司签订乐享百万医疗保险（H2018）（投保单号为：410011956296342）保险合同，约定基本保险金额为1000000元，保险期间为自2019年8月6日零时起至2020年8月5日二十四时止；××医疗保险金为计划一”。上述保险合同在2.4保险责任条款中约定：××医疗保险金（计划一）若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确认初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患本合同约定的重大疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用……（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。”2.5免赔额……重大疾病医疗保险金的免赔额为0……8重大疾病的定义8.1.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。9.3指定医疗机构，指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。另查明：原告葛瑞红于2019年10月20日至2019年10月24日在漯河市中心医院因“××变（右侧额叶）”住院4天，花费3697.39元。于2019年10月24日至2019年11月8日、2019年11月26日至2020年1月10日、2020年2月20日至2020年2月26日、2020年3月15日至2020年3月26日、2020年4月28日至2020年5月2日、2020年5月29日至2020年6月4日、2020年7月2日至2020年7月6日，分7次在郑州大学第一附属医院住院治疗。七次分别诊断为“（前颅窝底占位）胶质母细胞瘤，WHOIV级”、“头部恶性肿瘤、前颅窝底胶质母细胞瘤，WHOIV级、甲状腺”、“前颅窝底胶质母细胞瘤”、“前颅窝底胶质母细胞瘤”、“胶质瘤术后”、“神经胶质瘤术后”、“神经胶质瘤术后”。分别花费34213.79元、27467.85元、4908.23元、6158.81元、3431.17元、3583.29元、3315.68元。原告葛瑞红于2020年2月17日至2020年2月20日在郑州大学第五附属医院住院，出院诊断为“右额叶胶质瘤术后复发”，花费医疗费4920.14元。原告葛瑞红于2019年12月6日在郑州希福中医肿瘤医院诊断为“中医诊断：脑瘤（全虚血淤），西医诊断：脑胶质瘤IV级，处理及建议：中药煎服，不适随诊，必要时结合西医治疗”，并于2019年12月6日至2020年1月16日在郑州希福中医肿瘤医院花费1313.13元、1313.13元、1313.13元、1889.27元、7557.06元。庭审中，原告葛瑞红出具的复旦大学附属华山医院医疗门（急）诊收费票据6张金额分别为21.36元、27元、9.36元、27元、27元、9.36元，上海伽玛医院医疗门（急）诊收费票据2张金额分别为725元、102元，复旦大学附属华山医院北院医疗门（急）诊收费票据1张金额40元。但未提供相应的住院病历、诊断证明等。再查明，郑州希福中医肿瘤医院为国家一级中医医疗机构。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人真实的意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对当事人具有约束力，双方应当按照保险合同的约定全面履行各自的义务，不得擅自变更或者解除保险合同。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”本案中，被告于2020年1月15日向原告送达“理赔决定通知书”，解除保险合同的行为无事实和法律依据，对原告不发生解除合同的法律效力，故原、被告签订的保险合同继续有效。依据原告葛瑞红提交的住院病历、诊断证明及出院证等证据，原告已经被确诊为胶质母细胞瘤，符合保险合同8.1.1恶性肿瘤条款中约定的“恶性肿瘤”的定义，且事故发生在保险期间内，故被告保险公司应当按照保险合同的约定向原告支付住院医疗费及门诊费用。关于理赔的具体费用，原告在庭审中出具的漯河市中心医院、郑州大学第一附属医院、郑州大学第五附属医院治疗病历或出院证明及发票，金额共计91696.34元（3697.39元+34213.79元+27467.85元+4908.23元+6158.81元+3431.17元+3583.29元+3315.68元+4920.14元），本院予以支持。原告出具的郑州希福中医肿瘤医院的花费1313.13元、1313.13元、1313.13元、1889.27元、7557.06元，因郑州希福中医肿瘤医院为国家一级中医医疗机构，不符合合同约定的指定医疗机构要求，该费用本院不予支持。原告出具的复旦大学附属华山医院医疗门（急）诊收费票据6张金额分别为21.36元、27元、9.36元、27元、27元、9.36元，上海伽玛医院医疗门（急）诊收费票据2张金额分别为725元、102元，复旦大学附属华山医院北院医疗门（急）诊收费票据1张金额40元，因没有相应的病历或诊断证明予以佐证，不能证明治疗的具体病症，该费用本院不予支持。关于原告是××投保”的问题，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告虽提交证据欲证明原告葛瑞红在投保前故意隐瞒患有梅尼埃（美尼尔）病等病史，不符合投保条件，要求解除保险合同，拒绝承担保险责任。但被告提交的证据系影印件，未加盖医院印章，证据来源无法确定、无法核对证据的真实性。被告未提交证据证明原告前述病史与原告所患的“胶质母细胞瘤”存在必然的联系，且被告也未提交证据证明其对免责条款尽到了足够的提示说明义务，被告的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十五条、第十七条第二款的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后10日内向原告葛瑞红支付保险理赔款91696.34元。二、驳回原告葛瑞红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1210元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担1040元，原告葛瑞红负担70元。原告葛瑞红多缴纳部分60元，予以退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或诉讼代表人的人数提交副本，上诉于漯河市中级人民法院。审判员  李炎钊二〇二〇年十二月七日法官助理于沛东书记员程倩雯