湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2801民初6980号原告：山西清源路桥工程有限公司恩施分公司，住所地：恩施市东风大道**。统一社会信用代码：91422801MA48XW412G。负责人：李浩。委托诉讼代理人：余杭、叶凤鸣，湖北勇鑫律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司，，住所地：恩施市民族西路瑞都香榭**统一社会信用代码：914228000500070244。负责人：张刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：王杨，湖北黄鹤律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告山西清源路桥工程有限公司恩施分公司（以下简称山西清源恩施分公司）诉被告英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称英大泰和恩施支公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人余杭，被告的委托诉讼代理人王杨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付杨定学的医疗费、误工费、残疾赔偿金等各项费用110366.34元；2.由被告承担本案诉讼费。其事实与理由：2018年7月26日，山西清源路桥工程有限公司因恩施新塘乡大溪厂至雀窝台农村公路通畅工程，在被告处购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2018年7月27日至2018年9月26日。2018年8月29日，山西清源路桥工程有限公司工作人员杨定学在施工过程中不慎跌落受伤。2019年9月18日，原告与杨定学达成协议，由原告先行向其支付被告的保险赔偿款，杨定学将在被告处的一切赔偿权益转让给原告并授权原告进行索赔。原告多次向被告要求理赔，但被告不履行赔付义务，原告特诉至法院，望判如所请。审理过程中，原告明确其适用的赔偿标准为《2019年湖北省道路事故损害赔偿标准》并将误工期明确为7个月。被告辩称，1.原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险人数20人，主险每人60万，附加险医疗每人4万，保险期限自2018年7月27日0时至2018年9月26日24时，合同中约定了高空作业特别条款；2.杨定学在施工过程中自高空坠落，施工现场没有安全网等防护措施，违反了保险合同中的特别约定，被告不应承担赔偿责任；3.关于原告主张的各赔偿项目，其中医疗费应扣减500元后再赔偿80%，残疾赔偿金所适用的鉴定标准与保险条款约定的标准不符，被抚养人生活费计算错误，营养费及交通费过高，误工费没有鉴定。根据当事人的申请和经审查认定的证据，本院认定事实如下：2018年4月12日，山西清源路桥工程有限公司与杨定学签订《劳务合同》，合同期限自2018年4月12日至2019年4月12日，月平均工资3200元。2018年7月26日，山西清源路桥工程有限公司作为投保人，通过微信形式与被告公司的业务员达成投保意见，为恩施市新塘乡大溪厂（杨家台）至雀窝台农村公路通畅工程，在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，被保险人为王虹等20人，保险期间自2018年7月27日至2018年9月26日，险种包括建筑施工人员团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，主险每人保险金额60万元，附加险每人保险金额4万元。被告公司业务员通过微信将《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》发送给原告。《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》中特别约定条款第2条载明：附加团体意外伤害医疗保险条款特约，对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币500元免赔额后，在保险金额范围内，按80％比例给付医疗保险金。该《投保单》送达回执单载明：“山西清源路桥工程有限公司（单位）本投保人已收到贵公司业务员送达的保险合同，保险单号为1033227012018000098YD，合同内容包括保险单、保险清单（保险标的清单、特别约定清单）、保险条款、保费发票、投保单（复印件）、及等，并已经充分理解和认可保险合同的全部内容。同时，本投保人再次向贵公司声明：投保单、保险标的清单等有关投保人的情况均属真实，若有虚假愿承担相应的法律责任。业务员签收投保人签收”。2018年8月29日，杨定学在前述项目施工过程中不慎受伤，伤后在恩施州中心医院住院治疗22天，期间产生医疗费28372.30元由原告垫付。2019年3月27日，经恩施施南法医司法所鉴定，杨定学伤残程度为九级。2019年9月18日，杨定学（申请人）与原告山西清源恩施分公司（被申请人）经恩施市劳动人事争议仲裁委员会主持达成和解并形成恩市劳人仲案字（2019）第264号仲裁调解书，确认除已垫付的医疗费外，原告另向杨定学支付后续治疗费等各项费用共计100000元。该调解书所确定的内容现已由本院执行完毕。2019年9月18日，杨定学（甲方、出让方）与原告（乙方、受让方）签订《权益转让协议书》，约定杨定学将其在被告英大泰和恩施支公司的一切赔偿权益转让给原告并授权原告进行索赔。因赔偿事宜协商未果，原告具状诉至本院，请求判令前述诉请。另查明，杨定学户籍登记地址为恩施市××乡水洞村××口组××号，与妻子梅德艮于1998年7月12日生育长女杨文来、2005年9月5日生育次女杨佐焱婷。本院认为，原告山西清源恩施分公司向保险受益人杨定学赔偿损失后，杨定学将保险索赔权利转让给原告，其转让行为符合法律规定且不违反保险合同的约定，原告作为权利受让人，具备向被告英大泰和恩施支公司申请保险理赔的主体资格。被告提交了工地照片，拟证实杨定学违反了保险合同中关于高空作业的特别约定，但该照片缺乏拍摄时间，不能证实系事故发生时的现场环境，加之被告未提交其他充足证据佐证杨定学系自未采取安全防护措施的高空坠落，故对被告的该辩解理由本院不予采纳。被告辩称原告伤残等级评定所采用的标准不符合保险条款中的约定。但事发前被告仅以微信形式向原告发送了《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》，该《投保单》送达回执单中业务员、投保人签收处均为空白，相关保险合同组件亦未经原告经办人签字确认收悉，被告提交的证据，不足以证明其向投保人送达了保险条款或就保险条款的约定向投保人进行了明确说明，故对被告的该辩解理由本院不予采纳。原告主张的各项赔偿，本院综合证据及庭审查明的情况分项评述如下：1.医疗费。结合医疗费发票及《投保单》中关于医疗费的约定，医疗费应计算为（28372.30元-500元）×80%=22297.84元。2.住院伙食补助费1100元、护理费2344.48元，原告适用标准合理且被告并无异议，故本院予以确认。3.误工费。自杨定学受伤之日2018年8月29日起至其定残前一日2019年3月26日，共计209天，其误工费应计算为3200元/月×12个月÷365天×209天=21987.95元。4.营养费、交通费原告均未提交证据，故本院不予支持。5.残疾赔偿金。原告根据《2019年湖北省道路事故损害赔偿标准》中农村居民人均可支配收入主张14978元/年×20年×20%=59912元，适用标准合理、计算方式正确，本院予以确认。6.被抚养人生活费。根据《2019年湖北省道路事故损害赔偿标准》中农村居民人均生活消费支出，杨定学之女杨佐焱婷的被扶养人生活费应计算为13946元/年×3年×20%÷2=4183.80元。以上共计111826.07元，被告英大泰和恩施支公司应当在保险限额内进行赔偿。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告山西清源路桥工程有限公司恩施分公司支付保险赔偿金111826.07元。二、驳回原告山西清源路桥工程有限公司恩施分公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1254元（已减半缴纳，原告已预交），由被告英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 杜 炼二〇二〇年十二月十六日书记员 黄素贞