河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终7087号 上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司。住所地：唐山市路**建华南里紫金大厦**商业楼**。统一社会信用代码：911302000872974405。 负责人：朱振国，该公司经理。 委托诉讼代理人:王立东，北京培仁律师事务所律师。 委托诉讼代理人:奚晓娟，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：田亚萍，女，1996年12月1日出生，汉族，现住滦南县。 委托诉讼代理人：王翠敏，河北春风律师事务所律师。 上诉人天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司因与被上诉人田亚萍人身保险合同纠纷一案，不服河北省滦南县人民法院（2020）冀0224民初1557号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 上诉人天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司上诉请求：1、撤销滦南县人民法院(2020)冀0224民初1557号民事判决书，改判驳回田亚萍的诉讼请求；2、被上诉人承担全案诉讼费用。事实和理由：一、一审判决认定的事实没有证据支持：1、滦南县人民法院(2020)冀0224民初1557号民事判决书（以下简称：“一审判决”）第5页倒数第4行认定：“田亚萍的婆婆欲购买保险，因相关疾病的住院病史不能投保，由于是从熟人处购买保险，碍于情面，原告田亚萍临时决定在被告处为自己投保了‘天安人寿健康源(2019)增强版终身重大疾病保险’”。这个事实认定没有任何证据支持，完全是被上诉人当庭陈述；2、一审判决第6页倒数第8行：“庭审中，原告称值班医生讲没有什么问题，如果有疼痛就作进一步检查，后原告田亚萍未进行复查及治疗。”一审判决对于被上诉人没有任何证据支持的自述进行了事实认定，而该自述明显与当时的检查结果相违背：被上诉人于2020年2月28日在滦南县医院的彩色多普勒超声诊断报告明确记载：“甲状腺左叶实性区，建议复查”，医生当然不会做出与医院检查结果截然相反的建议，但一审判决却不顾此常理，认定了被上诉人毫无根据的陈述。二、一审判决认定的事实有多处错误：1、一审判决第6页倒数第7行认定：“2020年4月23日，原告田亚萍为求明确诊治到唐山工人医院就诊”，此处认定与上诉人、被上诉人提交的证据均相违背，根据被上诉人提交的病历，田亚萍于2020年4月11日到唐山工人医院就诊；2、一审判决第7页第14行认定：“原告表示不同意被告的理赔结果并与被告方联系，但被告坚持退还原告保费，故形成诉讼”，此处认定与上诉人、被上诉人的主张与提交的证据均相违背，双方均认可上诉人对被上诉人做出了理赔，只是被上诉人认为理赔数额太低而形成纠纷，并不是一审法院认定的上诉人退还被上诉人保费。三、一审判决论述部分存在多处问题：1、一审判决认为本案的争议焦点为保险条款的适用问题，上诉人对此持有异议：保险条款的适用建立在对事实部分没有争议的前提下，而本案双方在事实部分存在很大争议，且该争议是本案的关键，上诉人认为，本案争议的焦点在于，田亚萍于2020年2月28日检查出的疾病是不是保险合同条款6.5当中约定的“初次发生”的疾病，双方均认可如果该疾病属于合同约定的“初次发生”，则适用合同第2.3.6.1条第一款之约定，如果不属于“初次发生”，则适用合同第2.3.6.1条第二款之约定，所以双方对合同条款的适用方法没有争议，而是对田亚萍2020年2月28日发生的疾病性质产生了争议，上诉人认为该疾病属于“初次发生”，而被上诉人认为不属于“初次发生”；2、一审判决第7页最后一行论述：“此时可以认定为保险条款中的‘初次发生’。”按照此认定和论述，一审判决应当认定双方适用保险合同第2.3.6.1条第一款之约定，驳回田亚萍的诉请，而一审判决却支持了田亚萍的诉请，其论述与判决结果互相矛盾；3、一审判决第8页第4行：“本院认为，原告在2020年2月28日进行的检查并非由于身体出现异常征兆，而是进行常规体检”，该论述没有任何依据，且与常理不符：常规体检项目一般有心电图、胸透、血尿常规、肝功，肾功，腹部B超等，而田亚萍2020年2月28日在滦南县医院做的检查没有上述常规检查项目，只有一项甲状腺左叶的彩超检查报告，所以很显然田亚萍2020年2月28日在滦南县医院进行的检查是针对性检查，而非常规体检；4、一审判决第8页第7行：“原告非专业人士且正处于青年时期，原告未进行进一步复查亦符合生活中的情形”，此论述存在多处问题：首先，“原告非专业人士”不能成为被上诉人不复查的理由，因为其2020年2月28日的检查报告明确建议复查，读懂“建议复查”四个字并按照建议去做，不要求患者是专业人士或者具有专业知识，具有一般认知能力的普通人都能够理解和遵循；其次，“原告处于青年时期”也不能成为被上诉人不复查的理由，被上诉人决定是否复查取决于其主观意志，而原告所处的年龄段是客观存在，患者是否遵循医嘱，与其客观年龄没有任何关系；第三，“原告未复查符合生活中的情形”，何为“生活中的情形”？生活中的情形多种多样、千变万化，不同的人有不同的生活情形，一个人的任何行为都可以符合“生活中的情形”。如果以被上诉人的行为符合所谓的“生活中的情形”来排除其规避合同限制条款的故意，这种逻辑不能服众；5、一审判决第8页第11行：“对尚处于青年时期的原告个人而言，生命及健康对个人意义远超给付保险金的意义，原告为索赔保险金而故意拖延病情诊断治疗与常理不符”，这里的“常理”指什么？难道所有处于青年时期的人都视生命及健康比保险金意义更大？用不明所以的“常理”来排除“人性”，根本逻辑不通。况且，按照一审判决的逻辑，如果被上诉人真的视生命及健康如珍宝，怎么可能对2020年2月28日的检查报告视而不见？为何不遵循医嘱？被上诉人2020年2月28日的检查报告显其甲状腺肿物大小为0.6cm*0.3cm*0.3cm，而2020年4月11日的入院诊断显示其甲状腺肿物大小为lcm*lcm*lcm，在短短43天的时间里，该肿物体积增大了近18.5倍，如此之快的增长速度，被上诉人不及时到医院寻求复查和治疗，才是真正的与常理不符；6、一审判决第8页第15行：“原被告双方对保险事故发生后适用保险条款产生了不同理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当认定有利于原告田亚萍的解释”此处法律适用存在错误：《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本条规定针对于对同一保险格式条款出现两种以上不同解释的情形，而对不同保险条款的适用产生争议，不能适用本条规定；7、一审判决第8页第4行至第18行，一直在试图论述被上诉人没有规避合同限制条款、隐瞒病情的故意，而本案是保险合同纠纷，无论被上诉人有没有规避合同限制条款、隐瞒病情的故意，都不影响保险合同的客观履行，只要被上诉人2020年2月28日的疾病属于保险条款约定的“初次发生”，即应按照“90日内发病”条款履行，否则按照“90日后发病”条款履行。一审判决显然没有将该疾病是否属于“初次发生”论述清楚，而是将论述重点放在了被上诉人是否有规避合同限制条款的故意上。综上所述，一审判决无论在事实认定、理由论述还是法律适用上，都对被上诉人一方有所偏袒，其判决结果有失公平、公正，故请求二审法院依法查明案件事实，支持上诉人的上诉请求。 被上诉人田亚萍辩称：从对保险代理人的访谈笔录，可以证明田亚萍的婆婆想买保险，实际是田亚萍买的。认可田亚萍在2020年4月11日到唐山工人医院就诊。我方认为上诉状上所提到的上诉理由是上诉人的一面之词，我方认为是在投保90日后才初次确诊的田亚萍的重大疾病，符合理赔要求。一审判决正确。因为很仓促的签订了保险合同，对所有保险条款并不完全清楚，尤其减轻和免除保险人责任的条款，没有向投保人被保险人释明，要求维持原判。 田亚萍向一审法院起诉请求：1、要求被告履行保险合同，给付重大疾病保险金20万元，重大疾病特别关爱金4万元，医疗保险金1万元；2、要求被告继续履行天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险合同；3、要求被告继续履行天安人寿附加住院费用医疗保险合同，在每个保险期间届满且原告交纳保险费时续保此合同；4、要求被告返还00185642191708088号保险合同；5、由被告承担诉讼费用。 一审法院认定事实：2020年1月2日，原告田亚萍的婆婆欲购买保险，因相关疾病的住院病史不能投保，由于是从熟人处购买保险，碍于情面，原告田亚萍临时决定在被告处为自己投保了“天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险”（以下简称重疾险）和“天安人寿附加住院费用医疗保险”（以下简称医疗险），保单号00185642191708088，重疾险基本保险金额为20万元，保险期间为终身，医疗险基本保险金额为1万元，保险期间为1年，该保险合同自2020年1月3日生效。重疾险保险条款第2.3.6.1条第一款约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本保险实际交纳的保险费（详见释义）给付首次重大疾病保险金，本合同终止”。该条第二款约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金，……1.本保险实际交纳的保险费；2.首次重大疾病确诊之日时本合同的现金价值；3.本合同基本保险金额的100%。……”。2.3.9条款约定了重大疾病特别关爱金，“……本公司按本合同基本保险金额的20%给付重大疾病特别关爱金……”。2020年2月28日，原告在滦南县医院进行体检，彩色多普勒超声诊断报告单显示“甲状腺左叶实性区建议复查”，庭审中，原告称值班医生讲没有什么问题，如果有疼痛就作进一步检查，后原告田亚萍未进行复查及治疗。2020年4月23日，原告田亚萍为求明确诊治到唐山工人医院就诊，该院甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶多发结节，并以“甲状腺肿物”收入院。2020年4月17日，行甲状腺左叶全切术+左侧中央区淋巴结清扫术+左侧喉返神经探查术+皮下组织穿刺术+术中冰冻手术，后病理确诊为甲状腺左叶微小乳头状癌，属重疾险保险条款中的重大疾病。唐山工人医院出院记录第1页中记载的诊疗经过中有：“甲状腺左叶可触及1个肿物，大小约1*1*1厘米……”的描述。原告田亚萍住院期间花费医疗费29067.84元，自费金额为17510.71元。原告出院后，按照保险合同要求被告进行理赔，被告于2020年6月16日对原告进行了理赔访谈，于2020年6月23日作出“理赔决定通知书”，通知书称原告“于2020年2月28日因甲状腺左叶实性区（甲状腺左叶实质内0.6*0.3*0.3cm低回声区）在河北省滦南县医院就诊，为观察期出险，根据本公司《天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险》2.3.6.1条款首次重大疾病保险金规定，本公司按本保险实际交纳的保险费给付首次重大疾病保险金，本保险合同终止。解除《天安人寿附加住院费用医疗保险》并不退还保费”。通知书作出当日，被告即将3536元打到原告每年交纳保费的中国工商银行账户中，并将原告申请理赔时提交的保险合同文本扣留。后原告表示不同意被告的理赔结果并与被告方联系，但被告坚持退还原告保费，故形成诉讼。 一审法院认为，原告在被告处投保了“天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险”和“天安人寿附加住院费用医疗保险”，原告交纳了相应保费，原、被告之间存在合法、有效的保险合同关系。本案的争议焦点是原告发生保险事故后，适用重疾险条款第2.3.6.1条第一款（即医生确诊初次发生原告田亚萍的疾病发生于保险合同生效之日起90日内）还是第二款（即医生确诊初次发生原告田亚萍的疾病发生于保险合同生效之日起90日后）。原告于2020年2月28日在滦南县医院进行体检时经彩超检查发现有甲状腺左叶实性区，但由于原告非专业人士，在咨询值班医生建议后并未进行复查，亦未进行确诊，此时可以认定为保险条款中的“初次发生”。后原告于2020年4月11日到唐山工人医院进一步就诊并住院治疗，在进行手术后进行病理诊断，2020年4月20日唐山工人医院出具了病理诊断报告单为甲状腺左叶微小乳头状癌，此日应当为原告所患疾病的确诊之日。本院认为，原告在2020年2月28日进行的检查并非由于身体出现异常征兆，而是进行常规体检，并且原告在询问医生之后得知并无大碍的情况下未进行进一步复查，原告并非专业人士且正处于青年时期，原告未进行复查亦符合生活中的情形；经对比原告在两家医院检查的肿物大小，在唐山工人医院就诊时的肿物明显较大，原告为求确诊进行治疗亦符合常理；被告虽质疑原告有规避90日后再进行确诊，但对尚处于青年时期的原告个人而言，生命及健康对个人意义远超给付保险金的意义，原告为索赔保险金而故意拖延病情诊断治疗与常理不符；根据原告购买案涉保险时是因其婆婆不能投保而临时决定由原告为自己投保的情节，原告隐瞒病情的盖然性较小。原被告双方对保险事故发生后适用保险条款产生了不同理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当认定有利于原告田亚萍的解释。综上所述，本院认为原告不存在规避90日进行确诊的故意。根据被告提交的证据，亦不能证明被告在原告投保时进行了注意提示说明义务，被告应对原告的实际损失在保险合同约定的赔偿限额内承担相应的理赔责任。被告其他所辩，理据不足，本院不予支持。一审法院判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司给付原告田亚萍重大疾病保险金20万元、重大疾病特别关爱金4万元、医疗保险金1万元，以上共计25万元（本判决生效即履行）；二、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司与原告田亚萍继续履行天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险合同；三、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司与原告田亚萍继续履行天安人寿附加住院费用医疗保险合同；四、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司返还原告田亚萍00185642191708088号保险合同（本判决生效即履行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，减半收取计2525元由被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 本院经审理查明：2020年4月11日因田亚萍为求明确诊治到同时能够对工人医院就诊。一审判决认定2020年4月23日田亚萍为求明确诊治到唐山工人医院就诊错误，本院予以纠正。本院二审查明的其他事实与一审法院查明一致。 本院认为，被上诉人在上诉人处投保了“天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险”和“天安人寿附加住院费用医疗保险”，并交纳了相应保费，双方之间存在合法、有效的保险合同关系。关于双方争议的“认可医院的专科医生确诊初次发生”的时间问题，上诉人主张被上诉人于2020年2月28日在滦南县医院体检时，彩色多普勒超声诊断报告单显示“甲状腺左叶实性区建议复查”为确诊初次发生的时间，但值班医生告知被上诉人并没有什么问题，被上诉人也并未进一步检查，并未确诊。被上诉人于2020年4月17日在工人医院行甲状腺左叶全切术+左侧中央区淋巴结清扫术+左侧喉返神经探查术+皮下组织穿刺术+术中冰冻手术，术后该院于2020年4月20日出具了病理诊断报告单为甲状腺左叶微小乳头状癌。被上诉人认为在工人医院手术治疗后，病理确诊为甲状腺左叶微小乳头状癌，才符合保险合同中约定的初次发生的时间，因双方对保险合同中保险条款产生了不同的理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当认定有利于被保险人的解释，故一审法院认定2020年4月20日为被上诉人所患疾病的确诊之日并无不当。上诉人应按保险合同的约定承担相应的赔偿责任。上诉人上诉理据不足，本院不予支持。 综上所述，上诉人天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5050元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴利民 审 判 员 于 芳 审 判 员 赵阳利 二〇二〇年十二月十五日 法官助理 徐福志 书 记 员 李 岩