福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽01民终7712号 上诉人（原审原告）：中意人寿保险有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市鼓楼区古田路**福晟财富中心**，统一社会信用代码91350100MA2Y23CR8A。 主要负责人：陈仰新，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨丁娟，北京大成（福州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：林椿，男，1986年3月17日出生，汉族，住福建省福州市台江区。 委托诉讼代理人：季素珍，福建海山律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张云翔，福建海山律师事务所律师。 上诉人中意人寿保险有限公司福建省分公司（以下简称中意人寿福建公司）与被上诉人林椿保险代理合同纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院(2020)闽0103民初1257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中意人寿福建公司委托诉讼代理人杨丁娟、被上诉人林椿委托诉讼代理人季素珍、张云翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中意人寿福建公司上诉请求：撤销一审法院作出的（2020）闽0103民初1257号民事判决第二项、第三项,改判支持中意人寿福建公司的一审诉讼请求第二项，即林椿立即赔偿上诉人32604.39元及利息（利息按中国人民银行同期同类贷款利率的标准，自起诉之日起计算至所有款项还清之日止）。事实和理由：一审判决酌定林椿对黄品翕保险赔款承担30%的责任是错误的。中意人寿福建公司在理赔过程中不存在任何过错，林椿应就其展业过错承担全部赔偿责任。一、中意人寿福建公司在拒赔时有两种拒赔理由，中意人寿福建公司即便选择以责任免除为由拒赔不存在过错。根据福建省银行业保险业消费者权益保护中心（简称“消保中心”）（2020）闽保裁1号《评判裁决书》可知，案外人黄志在向中意人寿福建公司提出保险金给付申请时将保险事故描述为“心脏瓣膜修复”，但实际所患疾病为先天性心脏病“左侧三房心”并行“三房心纠治术”。在理赔过程中，中意人寿福建公司可以任意选择以下两种方式之一进行拒赔：第一，以“左侧三房心”不属于保险合同约定的保险责任范围予以拒赔。第二，以案外人黄志申请理赔描述的保险事故“心脏瓣膜修复”属于先天性疾病，属于《中意附加一生保重大疾病保险B款》约定的责任免除范围予以拒赔。也就是说，中意人寿福建公司可以任意选择哪一种拒赔理由都可以，如果选择后面一种即以责任免除为由拒赔，根据保险法相关规定，只要中意人寿福建公司证明对责任免除条款尽到明确说明义务就可以拒赔成功。正是由于林椿的过错导致消保中心认定中意人寿福建公司未对责任免除条款尽到明确说明义务从而认定中意人寿福建公司承担支付保险金，过错在于林椿。二、林椿在销售保险过程中未就责任免除条款向投保人尽到明确说明义务，且营销后向中意人寿福建公司提交的《电子投保申请确认书》并未如实陈述，反而弄虚作假，导致中意人寿福建公司未能审核到是否对免责条款尽到明确说明义务的真实情况，致使中意人寿福建公司后期在拒赔时选择失当，过错在于林椿。中意人寿福建公司已对林椿向案外人黄志销售“中意一生保终身寿险附加一生保重大疾病保险B款”的过程进行了初步审查，确认林椿已向投保人提示和明确说明了免责条款等，中意人寿福建公司在保险合同缔约过程中进行了把关，并在此后进行电话回访，已经充分履行应尽义务。因此，在该份保险合同销售过程中中意人寿福建公司不存在任何过错，相反进行了相应的审查和管理。但是，中意人寿福建公司并未预料到林椿出庭作证时会对《电子投保申请确认书》“保险销售人员声明”内容予以否认。由于林椿在消保中心出庭作证，自述“其在销售涉案保险时，仅向投保人提示保险责任涉及有100个疾病病种和责任免除条款的存在，并未向投保人说明每个疾病病种的定义和特征，也未向投保人明确说明解释责任免除条款。”其自述内容与林椿向中意人寿福建公司提交的《电子投保申请确认书》“保险销售人员声明”不符，导致消保中心认定“中意人寿福建公司并未就免责条款尽到明确说明的法定义务，其所主张的免责条款不发生法律效力”，最终裁决中意人寿福建公司向案外人黄志支付保险赔款合计32604.39元。综上，中意人寿福建公司要求林椿赔偿因其违法违规行为给中意人寿福建公司造成的直接经济损失32604.39元有明确的法律规定和合同依据以及事实依据，一审判决林椿仅承担30%的责任明显偏袒林椿，未能正确适用法律，加重中意人寿福建公司的责任，应当予以撤销并改判林椿承担全部赔偿责任。 林椿辩称，一、一审对本案认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，一审判决已经按照双方在案外人黄品翕保险理赔过程中的各自过错程度及原因力大小认定中意人寿福建公司与林椿各自应当承担的赔偿责任。二、中意人寿福建公司明知其从未就对林椿进行过讼争保险产品涉及的100个疾病病种、定义和特征的相关培训，未对林椿尽到相应的培训及管理职责，林椿客观上无法向投保人、被保险人尽到解释和说明义务，由此造成的法律后果应由中意人寿福建公司自行承担。三、（2020）闽保裁1号《评判裁决书》中已经明确中意人寿福建公司在与案外人黄品翕的保险理赔案件中存在重大过错。中意人寿福建公司引用免责条款拒赔的前提条件是被保险人发生了免责条款中所列的重大疾病，但本案被保险人黄品翕诊治的疾病根本不属于免责条款中所列的重大疾病。因此，中意人寿福建公司最终承担理赔责任的法律后果是因为中意人寿福建公司自身在理赔过程中存在重大过错，应由其自行承担相应责任，不能让林椿为中意人寿福建公司的过错买单。综上，中意人寿福建公司的上诉请求无事实与法律依据，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 中意人寿福建公司向一审法院起诉请求：1、林椿向中意人寿福建公司返还津贴14000元及利息（利息按中国人民银行同期同类贷款利率的标准，自起诉之日起计算至所有款项还清之日止）；2、林椿赔偿中意人寿福建公司32604.39元及利息（利息按中国人民银行同期同类贷款利率的标准，自起诉之日起计算至所有款项还清之日止）；3、本案的诉讼费用由林椿负担。 一审法院认定事实：2017年3月8日，中意人寿福建公司作为被代理方，与林椿作为保险代理方（代理制保险营销员）签订一份《保险代理合同书》，第一条约定公司与保险营销员成立代理关系，不存在雇主与雇员关系，同时，公司禁止保险营销员为其它机构作全职雇员，禁止保险营销员本人及其直系亲属为公司以外的保险机构招揽人身保险；第四条第19款约定保险营销员违反保险相关法律法规的规定或违反本合同的约定及公司现有（或将来增、删、修改）的各项管理规章、规定等，公司将按有关条款、规定等予以处置，若保险营销员上述行为导致第三人或公司遭受损失时，保险营销员应承担相应的赔偿责任，本约定于保险营销员与公司解除保险代理合同后仍有效力；第五条第1款约定保险营销员完成公司授权的保险业务的招揽和服务工作，经公司同意承保且保险合同效力确定后，公司同意按《中意人寿保险有限公司代理制保险营销员基本制度》、《中意人寿保险有限公司个人营销渠道续保管理规定》的内容计付保险营销员应得报酬，保险营销员同意该项报酬为本合同范围内保险营销员应得的全部报酬；第六条第2款约定如果发生下列情形之一时，本合同即行终止：（1）公司停止营业；（2）保险营销员死亡；（3）保险营销员丧失民事行为能力；（4）任何一方以书面通知要求终止合同，该通知届满十五天。 同日，中意人寿福建公司（甲方）与林椿（乙方）又签订一份《纳贤计划签约协议》，约定甲方聘任乙方为SU职级，乙方承诺至少为公司服务两年，自本协议生效日起两年内，无论因何种原因导致甲方与乙方终止代理关系，乙方均应按如下约定返还各项津贴：1.本协议生效日起半年内双方代理关系终止，则乙方应返还甲方已发放各项津贴合计的100%；2.本协议生效日起满半年不足一年双方代理关系终止，则乙方应返还甲方已发放各项津贴合计的75%；3.本协议生效日起满一年不足一年半双方代理关系终止，则乙方应返还甲方已发放各项津贴合计的50%；4.本协议生效日起满一年半不足两年双方代理关系终止，则乙方应返还甲方已发放各项津贴合计的25%。《中意人寿保险有限公司代理制保险营销员纳贤计划2017版》规定了纳贤计划加入条件和定级标准、纳贤计划的报酬和福利、“纳贤主管”的考核、引荐人基本制度相关奖项业绩折算规则等，同时明确本计划适用于2017年1月1日（含）后与公司签订保险代理合同并加入“纳贤计划”的营销员。其中纳贤计划的报酬和福利部分规定“纳贤计划”除按照《中意人寿代理制保险营销员基本制度》享有相应级别的所有报酬和福利外，还可享有下列财务支持，包括筹备津贴：SU级别“纳贤主管”在首三个工作月内，若满足直辖组人数不低于3人、直接育成主管不低于2人、所辖组织人数不低于10人且签约月至当前工作月期间个人和直辖组累计出席率均不低于80%，则可获得“筹备津贴”8000元；SU月度创业津贴：SU级别“纳贤主管”在首十二个工作月内，若首工作月到当前工作月末个人累计出席率不低于80%、直辖组累计退保率小于10%、个人月度FYC不低于1000元且达到各工作月相应的直辖组和所辖组织月度FYC标准要求，则当月可获得“SU月度创业津贴”，分为6000元/月、9000元/月、12000元/月三档；SU年度创业津贴：SU级别“纳贤主管”的第十三至十八个工作月期间，若满足首工作年度累计及当月个人出席率不低于80%、直辖组累计退保率小于10%（不满15个工作月）或直辖组GP2不低于80%（满15个工作月）、个人累计FYC不低于12000元、直辖组累计FYC不低于163000元且所辖组织累计FYC不低于410000元，累计领取SU月度创业津贴次数不低于4次（若领取SU季度创业津贴则当季度按领取三次月度创业津贴计算），则当月可获得“SU年度创业津贴”，SU年度创业津贴为144000元扣除已领取的SU月度创业津贴和SU季度创业津贴后金额的六分之一。 前述合同签订当日，林椿填写《保险营销员签约登记表》，载明其自2014年2月至2017年1月期间在中宏人寿工作，担任主任职务，并在《保险营销员签约声明书》签字声明，包括“本人必定严格遵守《保险法》、保监会《保险销售从业人员监管办法》等法律法规，认真依照相关规定开展业务，并保证遵守保险营销员相关的职业道德及执业操守的规定。若本人在合同有效期间因不当的展业行为造成公司损失的，无论合同终止与否，本人都将承担赔偿责任。”；“本人认同中意人寿保险有限公司的企业文化及经营理念，已理解并接受《代理制保险营销员基本制度》约定条款，以及《保险营销员管理规定》等公司的管理规章，并承诺遵守公司现有的（或将来增、删、修改）管理规章等，并自愿接受公司的日常监督管理。若因违规行为造成公司损失的，本人应承担一切责任。” 中意人寿保险有限公司制定的《代理制保险营销员管理规定》明确各级人员的职责，其中SU为业务主管层级之业务经理职级、AM为业务主管层级之业务总监职级。林椿于2017年3月9日入职，于2018年5月由SU升级为AM，于2018年9月25日申请终止保险代理合同，于2018年9月29日离职。中意人寿福建公司分别于2017年4月、5月、11月向林椿发放纳贤SU月度创业津贴12000元、9000元、6000元，共计27000元；于2017年6月向林椿发放纳贤筹备津贴8000元；分别于2018年2月、3月向林椿发放纳贤SU年度创业津贴12000元、9000元，共计21000元。前述津贴合计56000元。 一审另查明，2020年3月3日，福建省银行业保险业消费者权益保护服务中心就申请人黄品翕与被申请人中意人寿福建公司保险合同纠纷一案，作出（2020）闽保裁1号《评判裁决书》，认定如下事实：2017年6月29日，黄品翕与中意人寿福建公司签订保险合同，约定主险为中意一生保终身寿险，附加一生保重大疾病保险B款。附加一生保重大疾病保险B款第9条对重大疾病的定义和范围做了约定，第2.5条对责任免除做了约定。2019年9月26日，黄品翕因被诊断为“先天性心脏病：左侧三房心”在福建医科大学附属协和医院行三房心纠治术，产生医疗费32604.39元。2019年12月10日，中意人寿福建公司出具《理赔决定通知书》，对黄品翕的保险金给付申请决定不予赔付，理由为黄品翕诊治的疾病为先天性疾病，属于《中意附加一生保重大疾病保险B款》约定的责任免除范围。中意人寿福建公司的营销员林椿在销售涉案保险时，仅向投保人提示保险责任涉及有100个疾病病种和责任免除条款的存在，并未向投保人说明每个疾病病种的定义和特征，也未向投保人明确说明解释责任免除条款。同时经审查、分析该案争议焦点作出如下认定：《中意附加一生保重大疾病保险B款》第9条所列重大疾病种类包含“心脏瓣膜手术”，但黄品翕所患先天性心脏病：左侧三房心并行“三房心纠治术”与“心脏瓣膜手术”有本质不同，该疾病不属于第9条所列举的重疾病种。《中意附加一生保重大疾病保险B款》第2.5条免责条款适用的前提条件是发生第9条所约定的重大疾病，但在黄品翕以心脏瓣膜修复术提起保险事故理赔申请时，中意人寿福建公司未明确表示该疾病不属于双方约定的保险责任范围，却以先天性心脏病属于责任免除为由予以拒赔。作为专业的保险人，中意人寿福建公司理应知道发生重大疾病是引用免责条款的前提条件，更何况，这一免责条款由于其未尽到对投保人明确说明的法定义务，不发生法律效力。因此，在中意人寿福建公司承保过程中和理赔过程中均存在一定过错的情况下，从遵从保险的最大诚信原则、公平原则并兼顾投保人的合理期待出发，中意人寿福建公司承担与自身过错相应的法律责任。据此，评判裁决中意人寿福建公司向黄品翕支付保险赔款32604.39元。2020年3月9日，中意人寿福建公司向黄品翕的法定代理人黄志支付保险赔款32604.39元。 一审法院认为，中意人寿福建公司与林椿订立的《保险代理合同书》、《纳贤计划签约协议》系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。根据前述合同的约定，结合《中意人寿保险有限公司代理制保险营销员纳贤计划2017版》的规定可知，林椿作为SU级别业务经理，除了享有相应级别的所有报酬和福利外，还可依纳贤计划获得财务支持，包括筹备津贴、月度创业津贴、年度创业津贴等各项津贴，而各项津贴的性质明显有别于报酬、福利。林椿作为保险营销员，完成中意人寿福建公司授权的保险业务所应得的对价即为报酬，而作为SU级别业务经理，除可得报酬、福利外，还享有另外的财务支持，与此同时亦应履行更多义务比如承诺至少服务两年。基于权利义务对等原则，《纳贤计划签约协议》约定的最低服务年限及各项津贴追偿原则，并未加重林椿的责任或排除林椿的主要权利，该约定合法有效。林椿关于各项津贴属于业绩报酬，追偿条款无效的抗辩意见，于法无据，一审法院不予采信。林椿于2017年3月9日入职，于2018年9月29日离职，服务满一年半不足两年，违反最低服务年限的约定，依约应返还中意人寿福建公司已发放各项津贴合计的25%。因此，中意人寿福建公司请求林椿返还津贴14000元（56000元×25%），有事实和法律依据，一审法院予以支持。双方对返还津贴的期限及违约责任未作约定，但林椿未予返还津贴造成中意人寿福建公司相应利息损失，故中意人寿福建公司请求林椿从起诉之日赔偿利息损失，不违反法律规定。鉴于从2019年8月20日起，中国人民银行已经授权全国银行间同业拆借中心于每月20日（遇节假日顺延）9时30分公布贷款市场报价利率（LPR）,中国人民银行贷款基准利率这一标准已经取消，故利息损失按起诉时全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率来计算。 《中华人民共和国合同法》第四百零六条第一款规定“有偿的委托合同，因受托人的过错给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。”本案中，双方签订的《保险代理合同书》及林椿出具的《保险营销员签约声明书》均约定林椿不当的展业行为造成中意人寿福建公司损失的，应承担赔偿责任。中意人寿福建公司对责任免除条款履行明确说明义务必须通过保险代理人来实现，林椿作为有保险从业经验的保险营销员，在向黄品翕销售保险时，未向投保人明确说明责任免除条款，存在过错，并且与中意人寿福建公司向黄品翕给付保险赔款存在因果关系，应当承担与其过错相适应的责任。中意人寿福建公司系专门经营保险业务的组织，在保险理赔过程中，未明确表示黄品翕所患疾病不属于双方约定的保险责任范围，而误以责任免除为由拒赔，亦存在过错，而且是导致其向黄品翕给付保险赔款这一后果的主要原因。按照双方的过错程度及原因力大小，一审法院酌定林椿对黄品翕保险赔款承担30%的责任。因此，林椿应向中意人寿福建公司赔偿损失9781.32元（32604.39元×30%）。该赔偿责任系因林椿在处理委托事务时有过错，给中意人寿福建公司造成损失而产生，不会造成利息损失，故中意人寿福建公司请求林椿支付相应利息，缺乏依据，一审法院不予支持。综上，对中意人寿福建公司关于林椿返还津贴14000元及相应利息，赔偿损失9781.32元等部分诉讼请求，一审法院予以支持；对中意人寿福建公司的其他诉讼请求，一审法院不予支持。一审判决：一、林椿应于一审判决生效之日起十日内，向中意人寿福建公司返还津贴14000元，并支付利息（以14000元为基数，按全国银行间同业拆借中心于2020年3月20日公布的贷款市场报价利率，从2020年4月13日起计至款项还清之日止）；二、林椿应于一审判决生效之日起十日内，向中意人寿福建公司赔偿损失9781.32元；三、驳回中意人寿福建公司的其他诉讼请求。案件受理费965元，由中意人寿保险有限公司福建省分公司负担473元，林椿负担492元。 二审中，当事人没有提交新证据。 根据本案现有证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，中意人寿福建公司的电话回访人员对投保人黄志进行了电话回访，在回访中，回访人员就免责条款向黄志询问“您是否阅读并理解了保险产品说明书、投保提示和保险条款、保险责任、免除责任等相关内容，都理解吗？”黄志回答“理解啊”。 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中意人寿福建公司作为保险人负有向投保人对于免责条款作出提示和说明的义务。保险代理人具备的专业知识具有局限性，虽然经过一定的专业培训，但在一些技术性较强的领域其专业胜任能力仍可能不能满足法定的提示和说明要求。因此，保险人不能完全依靠保险代理人承担提示和说明的义务，应对保险代理人的代理行为进行有效的复核和审查，当保险代理人存在过失时，保险人应当及时予以纠正或补救。中意人寿福建公司作为专业的保险机构，未能设计有效的核保措施，对于是否向投保人明确说明免责条款的风险控制依赖于林椿的事后个人陈述，但个人陈述具有不可靠性，不能为某一特定控制的有效性提供充分适当的证据。中意人寿福建公司对投保人的电话回访也仅对投保人对免责条款是否理解进行简单笼统的询问，未能有效确认林椿是否向投保人说明每个疾病病种的定义和特征、是否就免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。故中意人寿福建公司内部控制存在设计及运行缺陷，未采用有效方式对林椿是否向投保人明确说明免责条款进行有效的复核与审查，应对自己的过错承担相应的责任。 同时，黄品翕在以心脏瓣膜修复术提起保险事故理赔申请时，中意人寿福建公司作为专业保险机构，应当对重大疾病及诊疗方案具有专业清晰的认识，但在其作出的拒赔决定中却未明确表示申请人本次诊断的疾病实际应为先天性心脏病“左侧三房心”并行“三房心纠治术”，不属于案涉保险合同约定的保险责任范围。中意人寿福建公司对被保险人提交的保险金给付申请及所附相关材料未尽到尽职审查义务，在理赔过程中亦存在一定过错。综上，中意人寿福建公司在承保和理赔过程中均存在一定过错，与林椿均应承担与自身过错相应的法律责任，一审综合林椿在合同履行过程中的过错程度酌定林椿对黄品翕保险赔款承担30%的责任已臻合理，本院予以维持。 综上所述，中意人寿保险有限公司福建省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费371元，由中意人寿保险有限公司福建省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  吴 华 审 判 员  唐宇恒 审 判 员  杨 以 二〇二〇年十二月十四日 法官助理  陈 蕾 书 记 员  钟许珠