云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终7777号上诉人（原审被告）：昆明医科大学第一附属医院。住所：昆明市五华区西昌路**。法定代表人：王昆华，院长。委托诉讼代理人：李泽演，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：郑楠，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。上诉人（原审原告）：刘祝芬，女，汉族，1965年5月20日生，身份证登记住址：贵州省盘县。上诉人（原审原告）：张德国，男，汉族，1977年2月6日生，身份证登记住址：贵州省盘县。上诉人（原审原告）：张春琴，女，汉族，1986年11月4日生，身份证登记住址：陕西省洋县。上诉人（原审原告）：张德润，女，汉族，1975年5月5日生，身份证登记住址：江苏省通州市。上诉人（原审原告）：张春丽，女，汉族，1989年11月13日生，身份证登记住址：贵州省盘县。上诉人（原审原告）：张德良，男，汉族，1981年2月2日生，身份证登记住址：贵州省盘县。上诉人（原审原告）：刘盘艳，女，汉族，1988年8月23日生，身份证登记住址：贵州省盘县。上述七上诉人共同委托的诉讼代理人：孔德欢，云南段志恒律师事务所律师，特别授权代理。上述七上诉人共同委托的诉讼代理人：王毓靖，云南段志恒律师事务所律师，特别授权代理。上诉人昆明医科大学第一附属医院因与上诉人刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳医疗损害责任纠纷一案，均不服云南省昆明市五华区人民法院（2019）云0102民初5177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持其一审中的全部诉讼请求；2.本案一、二审案件受理费由昆明医科大学第一附属医院承担。事实和理由：1.昆明医科大学第一附属医院对患者张崇留的诊疗行为存在明显的过错，依法应承担赔偿责任。2.昆明医科大学第一附属医院在诊疗过程中可能出现的潜在风险考虑不足、告知不足、应对策略不足，手术无菌操作存在重大缺陷，诊疗医生责任心不强等，是导致患者张崇留死亡的多方面综合因素。3.根据鉴定结论，本案存在昆明医科大学第一附属医院告知不足的客观事实，侵害了患者及家属的知情同意权，故应承担赔偿责任。综上，一审判决错误，请求二审法院依法支持其上诉请求。昆明医科大学第一附属医院答辩称，刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳的上诉请求无事实和法律依据，请求驳回其上诉，并依法支持我方上诉请求。昆明医科大学第一附属医院上诉请求：1.撤销原判，驳回刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳的诉讼请求；2.本案一、二审费用由刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳承担。事实及理由：一、昆明医科大学第一附属医院已经履行了应尽的知情告知义务，不存在知情告知不足。一审法院依据云南法医院司法鉴定中心出具编号为【2019】LC鉴字第Y-042号《司法鉴定意见书》鉴定意见，认为院方术前告知不足，影响了患者家属的选择权，并判决上诉人昆明医科大学第一附属医院补偿上诉人刘祝芬等人医疗费45000元并负担鉴定费10558.5元错误。《病程记录》是医务人员对患者病程的详细记录，并无规定要求患方签字确认，上诉人张德国在术前已经签署《有创手术术前同意书》，符合诊疗规范，并且《有创手术术前同意书》内告知内容与《病程记录》内的告知内容一致，仅是表述不同。《有创手术术前同意书》己告知患者张崇留肝功能衰竭；病情危急，术后进一步加重可能，甚至感染性休克、死亡可能;术后患者病情危重，需转入ICU，费用高昂，术中部分器械为自费等事项，知情告知充分，不存在知情告知的不足。对患者的知情告知主要是告知患者的病情危重程度及预后，而不是对患者疾病的每个细节，手术的每个细节都进行告知，这无疑对医疗机构的知情告知要求过高。鉴定人不直接对《有创手术术前同意书》告知内容是否充分进行评述，而是根据昆明医科大学第一附属医院的《病程记录》来佐证医院知情告知不足，显然不合理。2.一审判决对上诉人昆明医科大学第一附属医院与上诉人刘祝芬等人损失之间因果关系认定错误。本案中，上诉人昆明医科大学第一附属医院在《有创手术术前同意书》中已对患者病情危重充分告知，即使认为医院存在知情告知不足也不必然影响上诉人刘祝芬等人的选择权。上诉人刘祝芬等人对患者病情危重是十分清楚的。患者到上诉人昆明医科大学第一附属医院之前曾在盘州市第二人民医院、曲靖市第一人民医院两个医疗机构就诊，均因医疗条件有限未予以收治，在转院至上诉人昆明医科大学第一附属医院后，在准备手术的同时，上诉人昆明医科大学第一附属医院医务人员与上诉人张德国进行了2个多小时的沟通交流，不存在影响刘祝芬等人的选择权。另外，对医疗纠纷中因果关系的认定应当由因看果，而不应当事后由果推因，一审法院对事实的认定应当充分考虑诊疗当时的情况。本案中，实际产生的医疗费是9万元，并不是一笔非常巨大的费用，血浓于水，在手术是唯一救命希望的情况下，任何家庭也不会因为得知患者病情危重就放弃对家人的治疗，不存在影响刘祝芬等人的选择权。3.昆明法医院司法鉴定中心【2019】BL鉴字第001号《司法鉴定意见书》的鉴定费用不应由上诉人承担。该鉴定的内容是患者张崇留的死亡原因，该死亡原因与上诉人的死亡诊断一致，该《司法鉴定意见书》并未作为本案认定事实的依据，上诉人不应承担鉴定费17000元。4.患者张崇留的医疗费大部分己报销，并未实际支付，未产生实际损失，计算医疗费损失时应当扣除报销部分。综上，一审判决错误，请求二审法院依法改判。刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳共同答辩称，昆明医科大学第一附属医院的上诉不成立，其未履行完全告知义务，存在术前告知不足，在本案中存在过错，应承担全部责任。请求二审法院依法驳回昆明医科大学第一附属医院的上诉请求，并依法支持我方上诉请求。刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告人民币784730.79元，其中：医疗费90292.97元、护理费7535.92元、交通费及住宿费6667.4元、住院伙食补助费1400元、死亡赔偿金569296元、丧葬费52038.5元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费27500元；2、本案所有的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：一、2018年11月25日，患者张崇留因“腹痛、腹胀2天余”入住被告处入院治疗。初步诊断：1、腹痛查因：空腔脏器穿孔可能；2、急性弥漫性腹膜炎；3、麻痹性肠梗阻？；4、××；5、××肝硬化失代偿期；6、门静脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张？；7、凝血功能异常；8、血小板减少；9、肺大泡切除术后；10、肾功能不全；11、低蛋白血症；12.电解质紊乱；13、轻度贫血。2018年11月25日，在被告处行“剖腹探查＋腹腔冲洗引流术”，术后住院治疗，2018年11月26日15：51被告病程记录中记载危急值内容的分析及判断：××肝硬化失代偿，凝血功能异常。2018年12月9日患者张崇留经抢救无效死亡。死亡诊断：1、急性上消化道出血：食管胃底静脉破裂出血可能；2、失血性休克，3、急性弥漫性腹膜炎；4、××肝硬化失代偿期，慢加急肝衰竭、肝肾综合症；5、原发性腹膜炎；6、腹盆腔大量积脓；7、重症腹腔感染；8、麻痹性肠梗阻；9、凝血功能异常；10、血小板减少；11、肾功能不全；12、低蛋白血症；13、高钾血症；14、低钠血症；15、低氯血症；16、重症贫血；17、肾囊肿；18、腹水；19、门静脉高压、脾大。二、2018年12月13日，被鉴定人家属张德国委托昆明法医院司法鉴定中心对死者张崇留死亡原因进行鉴定，2019年1月16日，昆明法医院司法鉴定中心出具鉴定意见：被鉴定人张崇留的死亡系患肝硬化，胃底静脉曲张，胃出血致失血性休克死亡。2019年5月15日，原告刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳申请鉴定，一审法院委托云南法医院司法鉴定中心对昆明医科大学第一附属医院在对患者张崇留从入院诊疗直至死亡的整个诊疗、治疗过程是否存在过错，上述诊疗治疗行为与患者张崇留的死亡是否存在因果关系；若存在过错，过错的参与度是多少进行鉴定。2019年12月10日，云南法医院司法鉴定中心作出云南法医院司法鉴定中心［2019］ＬＣ法鉴字第Ｙ-042号法医临床鉴定意见书分析说明：昆明医科大学第一附属医院为被鉴定人张崇留提供的诊疗行为存在不足，不足为：2018年11月25日医方给予“剖腹探查＋腹腔冲洗引流术”前,医方病程记录记载:“患者既往××肝硬化失代偿，食管胃底静脉曲张，肝功能分级Ｃｈｉｌｄ-ＰｕｇｈＣ级，围手术期死亡率极高，但非手术治疗将导致患者感染性休克，死亡等严重后果，充分告知家属患者高龄，基础疾病重，手术风险极高。术后可能发生肝衰竭，切口愈合不良甚至死亡等不良后果，预后差。家属表示明白病情，清楚以上手术风险，要求手术，愿意承担手术风险甚至死亡后果，签署手术同意书”未见家属签字，家属签署的有创手术术前同意书中无病程记录的上述特别告知内容，存在术前告知不足。鉴定意见：昆明医科大学第一附属医院为被鉴定人张崇留提供的诊疗行为存在不足，不足为：2018年11月25日医方给予“剖腹探查＋腹腔冲洗引流术”，术前告知不足。医方存在的不足与被鉴定人张崇留死亡之间无因果关系。原告支付二次鉴定的鉴定费人民币27500元。原告为复印患者张崇留的病历资料，支出复印费人民币58.50元。张崇留住院14天，支付住院费人民币71000.41元、门诊费432.56元，在云南莱康医药有限公司购买生物化学制品人血白蛋白支出人民币18860元，以上医疗费共计人民币90292.97元。原告刘祝芬系死者张崇留配偶，原告张德润、张德国、张德良、张春琴、张春丽、刘盘艳系死者张崇留的子女。一审法院认为，关于被告是否应当承担侵权责任的问题：医务人员在诊疗活动中应当将病情和医疗措施、医疗风险等如实告知患者或者其家属，医疗机构施行手术应及时向患者或者其家属说明医疗风险，并取得书面同意。因此，患者或者家属有权了解和认识患者所患疾病，有权参与涉及患者医疗计划的一切决定。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵害患者知情同意权责任应以医务人员未履行告知义务与患者损害结果之间有因果关系为基础。基于医疗活动的复杂性、医疗活动的专业性并同时具有一定的风险性，故对医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案的争议已有云南法医院司法鉴定中心司法鉴定，在无足以反驳该鉴定结论的证据的情况下，应具有证明力，故以此作为本案定责的依据。根据该鉴定中心出具的意见，被告方给予张崇留“剖腹探查+腹腔冲洗引流术”,术前告知不足。医方存在的不足与被鉴定人张崇留死亡之间无因果关系。本次医疗争议虽不构成医疗过错，但被告在剖腹探查手术前病程记载中的特别告知内容中未见家属签字，家属签署的有创手术术前同意书中无病程记录的特别告知内容，存在术前告知不足。由于被告术前告知不足，影响了原告的选择权。本案原、被告对于张崇留死亡的发生均没有过错，可以根据实际情况，由原被告分担原告所遭受的损失。一审法院结合本案实际情况，酌情确定由被告一次性补偿原告为死者张崇留所支付的医疗费人民币45000元。原告已经支付的鉴定费、复印费共计27558.5元，由原告负担17000元，由被告负担10558.5元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳人民币45000元。二、由被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内支付原告刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳鉴定费、复印费人民币10558.5元。三、驳回原告刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳的其他诉讼请求。。”本案二审期间，双方当事人均未提交新证据。本案经二审审理，各方当事人对一审判决认定的案件事实均无异议，本院予以确认。本案争议焦点：本案责任如何承担？本院认为，医务人员在诊疗活动中应当将病情和医疗措施、医疗风险等如实告知患者或者其家属，医疗机构施行手术应及时向患者或者其家属说明医疗风险，并取得书面同意。因此，患者或者家属有权了解和认识患者所患疾病，有权参与涉及患者医疗计划的一切决定。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵害患者知情同意权责任应以医务人员未履行告知义务与患者损害结果之间有因果关系为基础。基于医疗活动的复杂性、医疗活动的专业性并同时具有一定的风险性，故对医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，根据双方无异议的云南法医院司法鉴定中心做出的鉴定意见，上诉人昆明医科大学第一附属医院存在的不足与被鉴定人张崇留死亡之间无因果关系，故上诉人刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳就张崇留要求上诉人昆明医科大学第一附属医院赔偿无法律依据，但同时，该鉴定意见也明确上诉人昆明医科大学第一附属医院也存在术前告知不足的情形，因此，上诉人昆明医科大学第一附属医院在医疗过程中存在术前告知不足的过错，也同样侵害了患者家属的知情权和选择权，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”一审法院结合本案实际情况，酌情确定由上诉昆明医科大学第一附属医院一次性赔偿刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳为死者张崇留所支付的医疗费人民币45000元及其已支付的鉴定费、复印费10558.5元并无不妥，本院予以维持，但一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条处理本案不妥，本院予以更正。综上所述，上诉人昆明医科大学第一附属医院与上诉人刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳的上诉请求均不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律不当，鉴于处理结果正确，予以维持。据此，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11647元，由上诉人昆明医科大学第一附属医院负担人民币5823.50元，由上诉人刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳负担人民币5823.50元。二审中，由上诉人昆明医科大学第一附属医院预交诉讼费人民币11647元，予以退还人民币5823.50元；上诉人刘祝芬、张德国、张春琴、张德润、张春丽、张德良、刘盘艳预交诉讼费人民币11647元，予以退还人民币5823.50元。本判决为终审判决。审判长  付立红审判员  贾 音审判员  古维贤二〇二〇年十二月十四日书记员  秦 张