湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终3525号上诉人（原审原告）：林生清，男，1968年5月2日出生，汉族，住湖南省平江县。委托诉讼代理人：徐光照，男，汉族，住湖南省平江县，系平江县龙门镇泉水村村民委员会推荐。被上诉人（原审被告）：平江县第二人民医院，住所地湖南省平江县长寿镇将军中路**，统一社会信用代码12430626446355455D。法定代表人：卢义明，系该院院长。委托诉讼代理人：彭为光，男。委托诉讼代理人：湛赛男，湖南湘才律师事务所律师。上诉人林生清因与被上诉人平江县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省平江县人民法院（2020）湘0626民初1942号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。林生清上诉请求：撤销一审判决，改判全部支持上诉人一审诉请。事实和理由：一、一审认定事实不清。1、上诉人在城乡居民基本医疗保险报销的医药费69636元，被上诉人不能免赔；2、误工期应计算至定残前一日，且后期装配假肢需住院康复训练时间应一并计入误工期；3、护理费中装配假肢需住院康复训练时间应一并计算；4、上诉人2019年10月装假肢，一审法院认定2020年5月18日装第一具假肢，且以22000元计算错误；5、精神损害抚慰金数额过低。二、上诉人无任何过错，不应承担责任。平江县第二人民医院辩称，已经医保报销的部分，林生清没有法律依据获得二次赔偿；一审依据鉴定结论计算林生清的误工损失有事实和法律依据；一审就装配假肢需住院康复训练时间已计算护理费；上诉人装配假肢实际花费22000元，却按26500元计算；医疗过错鉴定程序合法，内容客观，依据充足。林生清向一审法院起诉请求：1、由平江县第二人民医院赔偿林生清医疗费157967.8元、住院伙食补助费7140元、护理费22950元、营养费4500元、误工费50773.2元、残疾赔偿金153950元、鉴定费9730元、交通费1500元、被扶养人生活费17461.25元、精神损害抚慰金30000元、住院康复护理人伙食费2700元、住院康复护理人住宿费伙食费2700元、残疾器具费225150元、评估费损失资料50元，共计686572.25元；2、本案诉讼费由原审被告负担。一审法院认定事实：2019年6月25日下午5时左右，林生清因外伤致右膕窝及小腿上段受伤入住平江县第二人民医院外科。平江县第二人民医院2019年6月25日“入院记录”中入院诊断为：1、右下肢骨筋膜室综合症；2、右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤；3、右膕窝处皮肤擦伤；4、右下肢神经损伤。其“出院记录”中载明入院诊断为：1、右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤；2、骨筋膜室综合症？3、右膕窝处皮肤擦伤；4、右下肢神经损伤；2019年6月27日出院诊断为：1、右下肢骨筋膜室综合症；2、右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤；3、右膕窝处皮肤擦伤；4、右下肢神经损伤。2019年6月27日，林生清转入平江县第一人民医院治疗，2019年6月29日出院诊断为：右下肢骨筋膜室综合症；右腘动脉血栓栓塞。并于2019年6月29日转诊湖南省人民医院治疗，2019年7月19日出院，出院诊断为：1、右股骨中下段截肢术后；2、严重肝功能损伤；3、中度心肌炎？2020年4月27日经双方当事人共同申请，一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对平江县第二人民医院在林生清诊疗过程是否存在医疗过错进行鉴定；对其医疗行为与损害结果是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定；对林生清是否构成伤残等级、伤残等级、误工期、护理期、营养期进行司法鉴定，2020年5月9日湖南省湘雅二司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书。其分析意见内容如下：（一）林生清因“伤后右下肢疼痛、肿胀、麻木、功能受限2小时余”于2019年6月25日入平江县第二人民医院，自诉于今下午2点左右不慎挤压膕窝及小腿上段，当时疼痛明显，伴有下肢麻木不适，可站立行走，未行特殊治疗，右下肢胀痛，麻木逐渐加重，无右下肢抽搐，肿胀逐渐加重，伴有青紫向下发展，疼痛不能耐受，急来我院，急诊行相关检查，收住我科室。专科检查：右侧膕窝处可见一约4*5cm大小擦伤，少许渗血，右膕窝及小腿中上段后侧肿胀明显，压痛明显，伴有青紫，右足背动脉搏动微弱，右踝关节、脚趾可自行活动，右膝关节活动受限，右下肢未见畸形及骨擦感，余（--）。辅助检查：胫腓骨正侧位：右胫骨平台后上缘小点状密度影，请结合临床。入院诊断：右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤；右下肢骨筋膜室综合征？右膕窝处皮肤擦伤；右下肢神经损伤？常态下拟选择的治疗方案；完善相关检查、抬高制动、冰敷、消肿、必要时切开减压、对症支持治疗；上级医院进一步诊疗。向家属说明病情，患者下肢挤压伤，可能出现感染、皮肤坏死等，长期不愈合，需反复手术治疗，该病继续发展，有可能出现骨筋膜室综合症，影响下肢血运及神经功能，需急诊切开深筋膜减压，并可能出现截肢、急性肾功能衰竭等情况。6月25日23时31分查房，右下肢疼痛未缓解。6月25日8时31分查房后予以石膏固定（避免运动所致肿胀加重），12时10分诉右下肢疼痛较前无缓解。23时15分诉右小腿石膏托固定后疼痛加重，自行拆除石膏托。6月27日9时30分查房，认为病情已进展到骨筋膜室综合症，征求家属意见转院。6月27日11时24分入平江县第一人民医院，12时30分行右侧小腿切开减压术，术中见右小腿后侧、后内侧皮下血肿形成，各肌间隙压力极高，部分肌肉缺血坏死，以后侧及后内侧较为明显，且部分坏死肌肉有明显异味，骨筋膜室切开充分减压，6月29日转入湖南省人民医院，6月29日行右小腿切开减压、清创探查抗生素骨水泥植入+VSD引流术，7月2日行右小腿清创探查、抗生素骨水泥串珠植入+VSD引流术，7月5日行右股骨中段截肢+抗生素骨水泥植入+VSD引流术。骨筋膜室综合症，是指由骨、骨间膜、肌肉间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，临床上将与受伤程度不相符合的严重疼痛、肢体被动牵拉痛，以及受累神经分布区域内的感觉缺失等作为提示骨筋膜室综合症重要的征兆。下肢外伤后，均应警惕骨筋膜室综合症的发生，须密切观察肢体远端血管搏动及末梢血供情况、疼痛情况，尤其外伤后下肢肿胀明显者，体格检查更应非常仔细以利于临床能够对骨筋膜室综合症的进展过程进行评价，从而尽早确诊。对于发生骨筋膜室综合症的患者，早期彻底切开筋膜室减压是目前有效防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一方法，宁可切开过早，不可失于延误。外部加压，观察等待，只能加重肌肉坏死，导致病情延误致截肢等严重后果。本案中，被鉴定人入院时右下肢有明确的挤压伤史，右下肢疼痛、麻木、肿胀且症状逐渐加重，伴有青紫向下发展，疼痛不能耐受，并有右足背动脉搏动微弱，右膝关节活动受限，X线检查未发现骨折征象，入院时诊断：右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤，右下肢骨筋膜室综合症可疑，亦考虑必要时切开减压，其诊疗思路是清晰的。但入院时医方既已考虑到被鉴定人可能存在骨筋膜室综合症（或病情会进展到骨筋膜室综合症），治疗上就应尽到特别注意义务，密切观察病情变化，在发现患肢肿胀和疼痛无缓解、远端血运欠佳的情况下，应尽早切开减压，而非石膏外固定治疗，故认为平江县第二人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错。考虑到患者骨筋膜室综合症的发生基础为严重的小腿挤压伤；而挤压伤的严重程度往往难以从体表表现作出准确判断；对切开减压手术时机的掌握需要一定的临床经验，而医方为基层医疗机构的事实。综上所述，平江县第二人民医院在对被鉴定人林生清的诊疗过程中存在过错，且该过错与被鉴定人目前后果（六级伤残）存在因果关系，为主要原因。（二）关于医方有无“篡改入院记录”，医院及经治的医生有无相关资质，不属本中心鉴定范畴，需办案机关结合其他证据认定。（三）被鉴定人右下肢膝关节以上缺失，根据《人体损伤致残程度分级》5.6.6.2）条规定，评定为六级伤残。（四）根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）10.6.1条规定，误工期评定为180日，护理期评定为90日，营养期评定为90日。2020年5月28日经林生清与平江县第二人民医院共同委托，长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司对林生清后续假肢装配费用进行了评估，其评估结论为：1、被评估人林生清因外伤致右大腿截肢术后，适宜配置普通适用型骨骼式碳纤多轴膝关节SACH脚大腿假肢（用于大腿截肢，碳纤膝关节和碳纤连接件，普通树脂或PP坐骨包容式接受腔）。按照中国康复器具协会中康协（2009）第19号公布的《中国康复辅助器具基本产品指导价格目录》，此类假肢价格为26500元/具；2、按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定和假肢部件的使用寿命，此类假肢需第4年更换一次；3、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第26条规定和我国国家人均寿命为77周岁，故被评估人林生清的假肢可按25年计算（77岁－现年52岁），赔偿假肢6.25具，赔偿假肢装配金额为6.25具×26500元/具＝165625元；4、根据国家标准GB＼T24432-2009假肢费用赔偿鉴定中相关规定，假肢在正常使用期内的维修保养费用为装配假肢总20%，林生清右大腿假肢所需维修保养费用为假肢装配总价165625元×20%＝33125元；5、初次装配假肢需住院康复训练20天，以后更换假肢需住院康复训练15天，住院期间需陪护壹名，食宿费另计。综上被评估人林生清外伤致右大腿截肢术后，适宜配置普通适用型骨骼式碳纤多轴膝关节SACH脚大腿假肢（用于大腿截肢，碳纤膝关节和碳纤连接件，普通树脂或PP坐骨包容式接受腔），其假肢装配和维修保养费用合计金额为人民币壹拾玖万捌仟柒佰伍拾元（198750元）。在接受委托进行假肢鉴定前，林生清于2020年5月18日在长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司花费22000元配置了第一具假肢。经核实，林生清自2019年6月25日小腿受伤后被送到急诊科急诊，住院两天后6月27日转到平江县第一人民医院到29日，6月29日转省人民医院住院治疗至7月19日，总计发生医疗费为157967.8元，在平江县城乡居民医保中心报销69365元，自负88602.8元。父亲林爱成出生于1941年2月21日，生育林生清两兄弟。根据湖南省统计局公布的统计年报，2019年湖南省农村人均可支配收入为15395元/年，全年农村居民人均消费性支出为13969元/年，2019年国民行业收入中农、林、牧、渔业行业平均收入为54272元/年，居民服务业行业平均收入为66816元/年。林生清的损失经庭审核实为：1、医疗费88602.8元；2、住院伙食补助费1440元（60元/天×24天）；3、营养费2700元；4、误工费26764.27元（54272元/年÷365天×180天）；5、护理费16475.18元（66816元/年÷365天×90天）；6、残疾赔偿金171411.25元【残疾赔偿金153950元（15395元/年×20年×50%）+计入残疾赔偿金中被扶养人生活费17461.25元（13969元×5年×50%÷2）】；7、交通费2500元；8、残疾器具费220743.27元【假肢装配161125元（5.25具×26500元+22000元）+安装后维修保养费33125元+安装时[护理费19953.27元（66816元/年÷365天×109天）+住院伙食补助费6540元（60元/天×109天）]】；9、鉴定费、评估费9730元。合计540366.77元；另有精神损害抚慰金16250元。一审法院认为：一、林生清的损失应当如何计算。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。”依据湖南省统计局发布的2019年度湖南省国民经济和社会发展统计公报提供的数据，林生清在平江县第二人民医院发生医药费均有正式的票据予以支持，且经庭审核实，林生清主张自行已支付的费用88602.8元确已发生，应予支持；林生清主张已在医保中心核减报销的费用，因其未实际支付该部分费用，不予支持；住院伙食补助费根据岳阳住院生活水平、市场状况、消费水平等因素予以支持60元/天计算住院期间24天；主张住院康复护理人伙食费，因护理人员已另行主张了护理费，林生清的此项主张没有法律依据，不予支持；主张住院康复护理人住宿费缺乏法律依据，不予支持；主张的营养费，酌情予以支持2700元；林生清系农村居民，主张参照湖南省2019年度农、林、牧、渔业行业平均收入标准54272元/年按鉴定结论确定的误工期计算符合相关规定，应予支持；主张残疾器具装配期间发生的误工费，因误工费系受害人遭受人身损害不能正常工作遭受的预期财产利益损失，误工费依法最长只能计算到定残前一日，不应支持林生清的此项主张；护理费，根据司法鉴定结论，护理期90天，按照2019年度居民服务或其他服务行业标准收入66816元/年予以计算；林生清构成六级伤残，计算赔偿系数50%，按2019年度农村居民人均可支配收入15395元/年计算，符合法律规定；被扶养人生活费，林生清主张的金额符合法律规定，予以支持；交通费酌情予以支持2500元；残疾器具辅助费根据评估结论，林生清至我国人均76.7岁前需安装6.25具，每具费用为26500元（林生清第一次装配残疾生活辅助器具金额为22000元），另假肢在正常使用期内维修保养费为33125元，其安装假肢费为【假肢装配161125元（5.25具×26500元+22000元）+安装后维修保养费33125元】，林生清主张的装配假肢所产生的护理费、住院伙食补助费，符合法律规定，根据评估意见林生清初次装配假肢需住院康复训练30天，以后需更换安装5.25具假肢，每次住院康复训练15天，总计时间为109天（15天×5.25具+30天），予以支持护理费、住院伙食补助费109天。鉴定费，系损失确定所必然发生的费用，应当计算在总赔偿额内。上述损失共计为540366.77元，另根据当事人在本次事故中的过错、残疾等级及当地生活水平，酌情予以支持原告精神损害抚慰金16250元。二、本案民事责任如何承担。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。可见对医疗损害责任的归责原则实行的是过错责任原则，根据双方确认湖南省湘雅二司法鉴定中心鉴定意见书，该鉴定中心出具的鉴定意见认为“对于发生骨筋膜室综合症的患者，早期彻底切开筋膜室减压是目前有效防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一方法，宁可切开过早，不可失于延误。外部加压，观察等待，只能加重肌肉坏死，导致病情延误致截肢等严重后果。……应尽早切开减压，而非石膏外固定治疗，故认为平江县第二人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错。考虑到患者骨筋膜室综合症的发生基础为严重的小腿挤压伤；而挤压伤的严重程度往往难以从体表表现作出准确判断；对切开减压手术时机的掌握需要一定的临床经验，而医方为基层医疗机构的事实。综上所述，平江县第二人民医院在对被鉴定人林生清的诊疗过程中存在过错，且该过错与被鉴定人目前后果（六级伤残）存在因果关系，为主要原因。”采信该鉴定结论，一审法院根据原因力比例和过错，结合侵权法的归责原则，确定由平江县第二人民医院对原告医疗行为承担65%的民事责任，其余35%由患者自负，应当由平江县第二人民医院承担该部分损失中的540366.77元×65%＝351238.4元。另认定精神损害抚慰金16250元也应当由平江县第二人民医院赔偿，共计由平江县第二人民医院赔偿351238.4元+16250元＝367488.4元。林生清提出医方“篡改入院记录”。一审法院在委托鉴定机构进行鉴定前，组织双方对送检的病历资料进行质证，一审法院以林生清所确认病历作为送检的依据。判决：一、由平江县第二人民医院赔偿林生清因医疗诊疗行为造成的损失367488.4元；二、驳回林生清的其他诉讼请求。以上给付内容，限赔偿义务人在判决生效后十日内履行，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10666元，由平江县第二人民医院负担6933元，由林生清负担3733元。二审中，当事人没有提交新证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为：一、平江县第二人民医院承担民事责任的比例应当如何确定；二、林生清的损失应当如何确定。关于焦点一，本案一审中，林生清对湖南省湘雅司法鉴定中心作出的鉴定结论予以认可，二审中，平江县第二人民医院对该鉴定结论也予以认可，该鉴定结论能够作为认定事实的依据。根据鉴定结论，平江县第二人民医院对林生清的诊疗过程中存在过错，且该过错为林生清目前后果（六级伤残）的主要原因。故平江县第二人民医院在本案中应当承担主要责任。关于承担责任的比例，根据鉴定结论的认定，对于发生骨筋膜室综合症的患者，早期彻底切开筋膜室减压是目前有效防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一方法，宁可切开过早，不可失于延误，外部加压，观察等待，只能加重肌肉坏死，导致病情延误致截肢等严重后果。本案中，平江县第二人民医院为基层医疗机构，林生清小腿挤压伤的严重程度较难准确判断，切开减压手术时机也较难掌握。但该医院对林生清的病情诊断思路是清晰的。林生清入院时已初步诊断为骨筋膜室综合症或病情会进展到骨筋膜室综合症，亦考虑必要时切开减压，但在治疗过程中却未尽到相应的注意义务，密切观察病情变化，在发现患者肿胀和疼痛无缓解、远端血运行欠佳的情况下，没有尽早切开减压，导致病情延误。而平江县第二人民医院采取的石膏外固定治疗属于外部加压的错误诊疗行为，加速了病情进展。因此平江县第二人民医院在诊疗过程中有重大过失，本院酌定平江县第二人民医院承担90%的民事责任，一审判决平江县第二人民医院程度65%的责任偏轻，应予改判。关于焦点二，关于医疗费的问题，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，平江县第二人民医院应当承担林生清90%的医疗费，该部分不属于基本医疗保险基金支付范围，林生清医疗费中就该部分已在城乡居民医保报销的，基本医疗保险相应部门有权向平江县第二人民医院追偿。但林生清就该部分要求获得二次赔偿没有法律依据，本院不予支持。关于误工期的问题，鉴定机关就林生清的伤情评定误工期为180日并无不当，林生清主张后期装配假肢需住院康复训练时间应一并计入误工期没有法律规定，本院不予支持。关于护理期，一审判决已一并计算后期装配假肢需住院康复训练时间的护理期。关于假肢费用问题，一审按照林生清第一次安装假肢的时间和价格以及后期假肢费用的评估意见予以认定并无不当。关于精神损害抚慰金，根据林生清伤情和平江县第二人民医院过错程度等，本院酌定22500元，一审判决就该金额认定过低，应予纠正。综上，林生清未获赔的损失为540366.77元以及精神损害抚慰金22500元。平江县第二人民医院应当赔偿的数额为508830.09元（540366.77元×90%+22500元）。综上所述，林生清的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销湖南省平江县人民法院（2020）湘0626民初1942号民事判决；二、由平江县第二人民医院赔偿林生清508830.09元；三、驳回林生清的其他诉讼请求。上述给付义务，限在本判决生效之日起十日内一次性付清；如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行债务利息。一审案件受理费10666元，由林生清负担1666元；平江县第二人民医院负担9000元；二审案件受理费3733元，由林生清负担733元，平江县第二人民医院负担3000元。本判决为终审判决。审判长  邵莉茜审判员  吴圣岩审判员  苏 洁二〇二〇年十二月十四日书记员  隋 思