黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终7521号上诉人(原审原告)：唐忠泉，男，1954年3月3日出生，汉族，哈尔滨市环保局退休干部，住哈尔滨市道里区。被上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第一医院，住所地哈尔滨市南岗区邮政街**。法定代表人：于凯江，职务院长。委托诉讼代理人：卜晓亮，男，该单位职工。委托诉讼代理人：佟章威，黑龙江滨利律师事务所律师。上诉人唐忠泉因与被上诉人哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）人身损害赔偿纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2012）南民二初字第392号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。唐忠泉上诉请求：1.撤销(2012)南民二字第392号民事判决；2.本案发回哈尔滨市南岗区人民法院审理。事实和理由:一审中唐忠泉举示三项新证据，《临床诊疗指南》、患者11月9日《血气分析化验单》、（0713118号）、《居民死亡殡葬证》，并据此对医大一院医疗过错分四个环节进行了举证。第一个环节举证的是《病案》中2008年11月9日17时40分患者《血气分析化验单》，证明患者入院当天出现重度离子紊乱;第二个环节举证是国家颁行的医疗规范《临床诊疗指南》以及十几种医学文献相关医疗规范，证明对重度离子紊乱的低血钠患者应当立即采取补钠纠正措施，否则有生命危险;第三个环节举证是《病案》中《医嘱》、《给药记录》、《药品清单》、《系列肾功离子化验单》等证据，证明医方在确诊患者离子紊乱后6天未按医疗规范对患者采取补钠纠正措施，同时还有反向用药行为，加速患者离子紊乱症状恶化，在入院9天死亡;第四个环节举证是医方2008年11月18日出具的盖有医方《住院诊断专用章》，明确注明患者死因的法律文件(0713118号《居民死亡殡葬证》,死亡原因一栏明确“离子紊乱”是患者死因之一。该证据与前三个环节的证据形成完整的证据链，患者死因与医方医疗过错之间形成了明确的因果关系。庭审中上述新证据当庭提交并查验后，医方当事人认可该证据材料真实，无异议。只是在质证结束时提出应对医疗过错与患者损害结果之间的因果关系程度进行鉴定。着重指出的是,医大一院医方在庭审中唯一一次举证的事实是《病案》医嘱中2008年11月15日14时开始对患者注射10%氯化钠溶剂（见《临时医嘱》93页，医生刘健丰处方);该证据材料证实医大一院医方在检验出重度离子紊6天后才开始对患者采取补钠纠正措施的事实（共四次，《病案》医嘱记载15日下午1次、16日2次,17日患者死前1次)，违反了应立即采取补钠纠正措施的医疗规范。以上质证的基本事实可通过庭审记录和庭审现场视频核查。该案发回重审后(2012)南民二字第392号民事判决仍旧违反法定程序，基本事实认定不清的判决，理由如下:一、质证程序不完备，医大一院未完成举证责任，2019年7月1日庭审质证中唐忠泉举证的新证据均来源于医大一院医方和国家医疗规范。从患者住院当天2008年11月9日17时40分《血气分析化验单》证明患者重度离子紊乱，到庭审中医大一院医方举证的2008年11月15日14时开始对患者注射10%氯化钠，之间140多个小时，医方没有采取纠正离子紊乱低钠血症的任何措施，完全违反了医疗规范。上述《病案》实时记录的医疗信息，内容详实精确,国家颁行的医疗规范不容置疑,证据链逻辑清晰，并经医方当事人对当庭进行了查验确认。庭审质证中医大一院当事人除仅有一次举证出有利唐忠泉证据外，对己方主张并未完成举证责任，一审判决是缺少事实依据，质证程序不完备的判决。二、对基本事实认定不清，导致鉴定程序无法启动。一审法院反复强调了2016年哈工大鉴定中心以“双方当事人不能提供马秀云的2008年11月11日头部MRI片，亦无法应用文证审查的方式对死亡原因进行分析推断”（见《(2020）南民二字第392号民事判决书》第11页倒数第79行和12页第3—5行)。该证据材料证明了两个基本事实，一是鉴定中止的原因是患者死因不详;二是医方当事人没有提供马秀云的2008年11月11日头部MRI片。医方是患者所有住院《病案》资料掌控者，既主张腔隙性脑梗塞是患者唯一死因，又拒绝为鉴定提供证据材料，违反了谁主张谁举证的法律原则。着重指出的是，在唐忠泉方提交（0713118号）《居民死亡殡葬证》新证据之前，两次鉴定未果的原因均为患者死因不详。2019年7月1日庭审中唐忠泉方当事人举证的新证据（0713118号）《居民死亡殡葬证》，是医大一院医方依法出具的，证明患者死因的，法律效力最高的医疗文书。唐忠泉方认可（0713118号）《居民死亡殡葬证》关于“离子紊乱”是患者死亡原因之一的基本事实。该项证据按照国家医疗文书的填写规范，在[死亡原因]一栏明确“离子紊乱”为患者根本死亡原因。与医方《病案》的病程记录、会诊记录、医嘱、给药记录等证据材料相互印证。《病案》中跟踪患者离子紊乱发展变化的“肾功离子”检验报告书达22次（份)，即患者住院9天，该实时记录患者离子紊乱病情的检查化验报告达到平均每天2—3次，科学详实。三、违反公平原则，适用法律错误。本案发生在侵权责任法实施之前的2008年11月17日，历经十余年,其间以侵权责任法实施为标志，相关法律法规变化很大。最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知法发〔2010）23号第一条“侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定”。按照当时的《关于民事诉讼证据规则的若干规定》第四条第(八)项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”之规定，医大一院医方应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而事实是在该案发回重审后，原审法院仍要求唐忠泉方申请司法鉴定。而且对掌控所有相关医疗信息资料的医大一院医方，在鉴定中拒绝为己方主张提供马秀云的2008年11月11日头部MRI片，阻止鉴定进程的违法行为不予纠正。在唐忠泉方当事人依据医方《病案》等新证据材料全面举证后，既不要求医大一院医方当事人履行为己方主张举证的法律程序，又不准许其进行医学鉴定或司法鉴定的请求，程序显失公平。一审判决“一天的报告单共三份”（见10页正数第4、5行）表述错误，与事实不符。唐忠泉方举证医大一院医方修改《病案》的事实是患者在该院只做过一次脑CT检查，《病案》中却出现三份时间不同的脑CT检查报告，“一天的报告单共三份”是正常的，但是“一项检查出现三份时间不同的报告”是违反常理和医疗规范的;在患者死亡8天后还在做CT检查与事实不符。如旧案可选择性适用新法，上述违法事实按《侵权责任法》第五十八条第（三)项之规定可直接推定医疗机构有过错。但是一审判决对此没有任何合理解释。医大一院辩称，原审判决认定的事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回唐忠泉的上诉，维持原判。具体理由如下，因本案系医疗侵权纠纷,因为医疗过程涉及到专业的医学知识，往往超越了律师以及审判人员的知识范畴，所以在案件审理过程中，对于院方是否存在过错，以及过错大小与损害结果之间是否有因果关系，往往是要通过专业的司法鉴定程序予以确定的。在本案中，特别是发回重审之后，一审法院先后委托哈尔滨利民司法鉴定中心、哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心对本案的重要的事项进行司法鉴定。但是两个鉴定中心均是以死亡原因不明，没有做尸检，将鉴定退回。唐忠泉在上诉状中多次提及死亡原因，因患者就诊时已经是79岁高龄，其身体状况又不是很好，根据病历记载，特别是2008年11月11日，患者头部核磁共振报告单显示，患者多发腔梗，包括脑干腔梗，大脑白质脱髓鞘改变，此两项诊断已经可以说明患者在当时已经处于非常严重的病态，原来的疾病很严重，所以经过院方的极力救治，仍没有明显的改变，院方已经尽到了救助的义务。至于唐忠泉所认为的死亡证明上载明的死亡原因，仅仅是对于死亡的客观事实的一种表述，不能够在医学上起到准确证明死亡原因的作用。因此由于没有进行尸检，患者的真正死亡原因是不可能通过病历、死亡证明以及其他当事人的主观意识判断而认定的。所以在本案中无法提供死亡原因的尸检报告，且唐忠泉方无法提供2008年11月11日核磁共振报告单及MRI片，唐忠泉应当承担举证不能的法律后果。补充说明一下，原审判决中提到的MRI片，就是说核磁报告单，该报告单院方是不存档，是直接将原始影像片交由患方。唐忠泉方因保存不当，致使在司法鉴定过程中没有将MRI片提交给鉴定机构，应当承担相应举证不能的法律后果。综上所述，唐忠泉出示的现有证据不足以证明医大一院对马秀云的医疗行为存在过错，原审判决正确，请求二审法院予以维持。唐忠泉向一审法院起诉请求：一、医大一院赔偿唐忠泉死亡赔偿金87784元、丧葬费16198．5元、医药费14913．77元、精神损害抚慰金50000元、患者住院伙食补助费、营养费、误工护理费、交通费合计6000元、办理丧事支出的交通费、住宿费、误工损失合计7000元，共计181896．27元；二、诉讼费由医大一院承担。一审法院认定事实：2008年11月8日，唐忠泉的母亲马秀云以“头晕待查、高血压症、冠心病”被医大一院收入该院治疗，同年11月17日死亡。唐忠泉的母亲死亡后的出院诊断为“腔隙性脑梗死、离子紊乱、短暂性脑缺血发作、冠心病、高血压症、××、肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭、低渗性脑病、尿储留”。本案在审理过程中，唐忠泉申请要求对医大一院在对马秀云治疗过程中是否存在过错及如有过错，其过错与患者死亡有无因果关系进行司法鉴定，经黑龙江省高级人民法院先后委托哈尔滨利民司法鉴定中心、哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心对唐忠泉的申请事项进行司法鉴定。哈尔滨利民司法鉴定中心以现有鉴定材料不充分及被鉴定人尸体已火化为由，退回鉴定。哈尔滨工业大学司法鉴定中心在听取唐忠泉、医大一院双方陈述后，认为在既没有马秀云尸体解剖的法医病理学死因诊断，又不能提供多发性脑（包括脑干）梗死的影像学资料的情况下，无法确定马秀云的死亡原因。同时，双方当事人不能提供马秀云的2008年11月11日头部MRI片，亦无法应用文证审查的方式对死亡原因进行分析推断；亦无法完成诊疗过错及与死亡的因果关系分析。终止鉴定。因唐忠泉要求到外地进行鉴定，原审法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，该研究院认为缺少被鉴定人马秀云死亡后的尸体解剖报告，无法鉴定，退鉴。一审法院认为，唐忠泉为证明其主张成立要求进行司法鉴定，由于既没有马秀云尸体解剖的法医病理学死因诊断，又不能提供多发性脑（包括脑干）梗死的影像学资料的情况下，无法确定马秀云的死亡原因。同时，双方当事人不能提供马秀云的2008年11月11日头部MRI片，亦无法应用文证审查的方式对死亡原因进行分析推断；亦无法完成诊疗过错及与死亡的因果关系分析。因此，根据唐忠泉出示的现有证据不足以证明医大一院对马秀云的医疗行为存在过错，故唐忠泉要求医大一院承担民事责任，无事实依据，对其要求医大一院赔偿损失的请求，原审法院不予支持。判决：驳回唐忠泉的诉讼请求。唐忠泉预交案件受理费4300元，由唐忠泉自行负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案系因唐忠泉的母亲在医大一院接受治疗死亡引发的纠纷。根据唐忠泉的诉讼主张，医大一院对其母亲的治疗行为存在医疗过错，人民法院认定医疗机构是否构成过错，所涉及医学专门性问题，通常需要通过鉴定程序加以认定，鉴定意见是人民法院处理此类民事案件的有力依据。为此一审法院委托了几家鉴定机构对唐忠泉母亲的死亡原因、医大一院采取的医疗措施是否具有过错进行司法鉴定，但均因没有尸体解剖的法医病理学死因诊断和缺少多发性脑梗死的影像学资料，鉴定机构无法作出具体意见而退鉴。在鉴定机构无法出具意见的情况下，人民法院难以依据有关医学文献和唐忠泉举示的证据作出医大一院对唐忠泉母亲实施医疗行为构成过错的认定。故一审法院判决驳回唐忠泉的诉讼请求并无不当，本院予以维持。综上所述，唐忠泉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由唐忠泉负担。本判决为终审判决。审判长  董茂建审判员  王爱军审判员  王梦薇（）二〇二〇年十二月二十三日法官助理刘向坤书记员刘晶