云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终4093号上诉人（原审被告）：禄劝忠爱医院，住所地：云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县屏山街道办事处忠爱路。法定代表人：高自云，董事长。委托诉讼代理人：杨生顺、陈得有，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：陈德东，男，1981年10月20日出生，汉族，住云南省昆明市五华区。被上诉人（原审原告）：杨美，女，1997年10月2日出生，汉族，住云南省昆明市五华区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。原审被告：昆明医科大学第一附属医院，住所地：云南省昆明市五华区西昌路**。法定代表人：王昆华，院长。委托诉讼代理人：朱燕青、龚克艳，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。上诉人禄劝忠爱医院因与被上诉人陈德东、杨美、原审被告昆明医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2018）云0102民初1273号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月11日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人禄劝忠爱医院上诉请求：1、请求撤销原判，重新委托进行医疗过错鉴定，改判驳回被上诉人的一审的全部诉讼请求；2、判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费、鉴定费及鉴定人出庭费。事实和理由：一、云南春城司法鉴定中心出具的鉴定意见书存在严重违反客观事实的情况，认定的过错不成立，责任比例不成立，上诉人无过错，被上诉人新生儿死亡系自身疾病原因导致，上诉人不应承担责任。分析如下：1、杨美第一次到上诉人处行产检是2017年8月17日，已经错过了怀孕20-24周系系统超生检查的最佳时机，但是上诉人仍然告知了被上诉人应该尽快去有资质的禄劝县妇幼健康服务中心完成系统超声检查，考虑到被上诉人为聋哑人和需要预约排队的情况，主动与禄劝妇幼健康中心的医生联系，要求给被上诉人预约插队做系统超声检查。被上诉人于2017年8月22日到禄劝县妇幼健康服务中心建册，并预约了系统超声检查的时间，但是到了约定时间，被上诉人未去行检查。被上诉人对医务人员的建议毫无依从性，不听建议，被上诉人8月18日到上诉人处检查，上诉人接诊医师根据病情开具了检验和超声相关检查，但是被上诉人完全部不听建议，只做了超声检查就自行离开。故并非是上诉人没有告知其需要行系统超声检查，而是被上诉人不遵守医嘱。2、鉴定书认为对杨美之子护理不到位，与事实不相符。根据杨美之子的生命体征，不需要行鉴定书所谓的全身检查。杨美之子因自身疾病突发危机情况，是任何人无法预见和控制的结果。3、杨美之子出生时有羊水浑浊Ⅲ粪染，胎盘病理检查结果也证实有感染情况，基于此，给予青霉素肌注预防感染并无不当，其体重2600g，按照青霉素的给药剂量，没有鉴定书所述的超剂量用药的情形。4、鉴定意见认为上诉人病历书写不规范与事实不符。鉴定机构使用不符合医疗机构所在地标准评价上诉人医疗行为不符合鉴定原则。二、一审法院认定本案适用城镇标准进行计算并赔偿，无事实依据。被上诉人答辩称：请求驳回上诉，维持原判。陈德东、杨美向一审法院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告损失691460.92元。损失如下：医疗费6188.92元、护理费600元（150元/天×4天）、误工费5000元、住院伙食补助费400元（100元/天×4天）、营养费200元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、鉴定费15400元、交通费2000元，合计751587.42元。751587.42元中俩被告应赔偿其中的86％即646355.18元，再加精神损害赔偿金45095.74元，合计691460.92元。一审法院认定事实：2017年5月12日原告杨美至被告昆明医科大学第一附属医院就诊。同日被告昆明医科大学第一附属医院作出的彩超检查图文报告单载明原告杨美宫内单活胎，胎儿孕约14＋周。2017年8月17日、9月20日、10月5日、10月24日原告杨美至被告禄劝忠爱医院行产前检查，共支出费用620.50元。2017年11月1日原告杨美入住被告禄劝忠爱医院妇产科待产，行Ｂ超提示：单胎孕34周＋，存活，臀位，羊水量稍偏少，脐动脉Ｓ／Ｄ较高。同日原告杨美在麻醉下行子宫下段剖宫产术，剖出一男婴。2017年11月4日早晨原告杨美之子出现呛咳，呛咳后全身青紫，并经被告禄劝忠爱医院抢救无效后死亡。原告杨美住院6天，支出医疗费4852.47元，原告杨美之子（住院3天）的医疗费为715.95元。2017年12月4日昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2017］（病理）鉴字第382号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告杨美之子（新生儿）的死亡原因为动脉导管发育畸形、动静脉血混合、机体缺氧致呼吸、循环衰竭死亡。原告为此支出鉴定费13000元。2017年12月22日昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2017］（物证）鉴字第1194号司法鉴定意见书，鉴定意见为在不考虑同卵多胞胎和近亲的前提下，支持所检血样的所属个体陈德东是所检标记为“孩子”血样的所属个体的生物学父亲。原告为此支出鉴定费2400元。2017年11月29日五华公安分局海源派出所分别签章的两个暂住登记证明载明原告陈德东暂住登记地址为昆明市五华区，暂住登记时间为2012年12月14日；原告杨美暂住登记地址为昆明市五华区，暂住登记时间为2017年11月28日。2017年12月案外人安宁玉鑫装饰工程有限公司出具的证明载明原告陈德东于2016年6月1日起在该公司工作，每月工资6000元；原告杨美于2016年6月1日起在该公司工作，每月工资4000元。本案在审理过程中，法院委托云南春城司法鉴定中心鉴定。2019年8月31日云南春城司法鉴定中心作出的云春鉴［2019］医鉴字第114号法医临床鉴定意见书载明审阅被告昆明医科大学第一附属医院门诊病历，被告昆明医科大学第一附属医院早期妊娠诊断明确，辅助检查及处理符合相关诊疗规范，不存在过错。审阅被告禄劝忠爱医院相关病历材料，分析如下：1、产前检查：首先，被告禄劝忠爱医院接诊时按照相关产前检查相关规范安排了系统超声，原告杨美未行系统超声后仍至被告禄劝忠爱医院进行产前检查，院方此时应将行系统超声重要性，若不进行产前畸形筛查的不良后果等事项进行告知，但未见院方进行相关告知或知情同意的记录，不符合《医疗机构管理条例》第三十三条等相关条款，存在过错。其次，原告杨美虽已错过了超声产前诊断严重畸形的最佳时机，但根据相关诊疗规范，孕产妇在28周-32周仍有机会再次进行检查以排除相关畸形，但同样未见院方进行相关告知或知情同意的记录，不符合《医疗机构管理条例》第三十三条等相关条款，存在过错。再次，原告杨美先天聋哑，且其亲属也有先天聋哑病史，属《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的高危孕妇，应考虑筛查胎儿是否具有遗传病等情况，但无相关记录证明院方进行相关产前诊断的建议及处理，存在过错。2、产后对新生儿的观察及检查：原告杨美入院时诊断为Ｇ1Ｐ0孕38＋4Ｗ臀位临产先兆，胎儿宫内发育迟缓，聋哑人。经剖宫产后虽经初步评分为足月新生儿，一般情况可，但出生前未作系统超声、遗传筛查等相关检查排除畸形，院方应及时对新生儿安排全面检查以排除相关疾病，但未见无相关记录证明院方进行相应处理，同时在新生儿出生后3天内的观察、护理也存在不到位的情况，存在过错。3、新生儿抗生素应用：新生儿于2017年11月1日17：08经剖宫产取出，出生时羊水Ⅲ°粪染，但未见明确的吸入胎粪污染的羊水病史，院方在未对胎儿完善血液学等检查的前提下，使用抗生素无指征；同时，其所使用的青霉素剂量也存在剂量过大的情况，存在过错。4、病历书写:被告禄劝忠爱医院未书写产检门诊病历，仅有孕产保健手册有三次产前简要记录及相关辅助检查，同时在病历中也有多处不规范记录的情况，不符合《病历书写基本规范》的相关规范，存在过错。鉴定意见为被告昆明医科大学第一附属医院在对原告杨美之子的诊疗活动中不存在过错；被告禄劝忠爱医院对原告杨美之子的诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间存在直接因果关系，参与度考虑为60％-70％。一审法院认为，本案系医疗损害责任引起的诉讼纠纷。云南春城司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书明确被告昆明医科大学第一附属医院的诊疗活动不存在过错；被告禄劝忠爱医院对原告杨美之子的诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间存在直接因果关系，参与度考虑为60％-70％。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法院依法确认被告昆明医科大学第一附属医院在本案中不承担赔偿责任，被告禄劝忠爱医院则应承担与其过错相适应的损害赔偿责任，本院酌情确定责任比例为70％。损害赔偿费用根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，结合被告禄劝忠爱医院的医疗过错和损害后果，法院确定损害赔偿费用具体如下：一、医疗费。原告主张的医疗费6188.92元中包含原告杨美正常产检发生的费用，该部分费用不属于侵权损失，法院不予支持。原告杨美住院期间支出的医疗费4852.47元、新生儿支出的医疗费715.95元，合计5568.42元，属于侵权损失，法院予以支持。二、护理费300元（100元/天×3天）、住院伙食补助费300元（100元/天×3天）、营养费150元（50元/天×3天）属于侵权损失，法院予以确认。三、误工费。原告未举证证明其办理丧葬事宜实际减少的收入，其应承担举证不能的不利后果，故本院对原告主张的误工费不予支持。四、死亡赔偿金、丧葬费属于法定侵权损失，法院按2018年云南省城镇常住居民人均可支配收入33488元、2018年云南省城镇国有单位在岗职工年平均工资104077元分别计算为669760元、52038.50元。五、交通费法院酌情支持500元。六、鉴定费15400元中，亲子鉴定费2400元系原告为证明其诉讼主体资格的必要支出，不属于侵权损失，法院不予支持。死亡原因鉴定费13000元属于侵权损失，法院予以支持。以上侵权损失合计741616.92元，依法应由被告禄劝忠爱医院赔偿其中的70％，即741616.92元×70％=519131.84元。精神损害抚慰金结合医疗过错程度、致损原因力、损害后果等因素，法院酌情保护10000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条规定，判决如下：一、由被告禄劝忠爱医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈德东、杨美侵权损失519131.84元；二、由被告禄劝忠爱医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈德东、杨美精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告陈德东、杨美的其他诉讼请求。案件受理费10715元，鉴定费10000元，合计20715元，由原告陈德东、杨美负担6214.50元，被告禄劝忠爱医院负担14500.50元。本院二审期间，上诉人提交以下新证据：1、禄劝县妇幼健康服务中心出具的《情况说明》、2、昆明市孕产妇保健手册、3、昆明市卫生局文件、4、禄劝忠爱医院住院病历（杨美之子），上述证据共同证实上诉人并无鉴定书所列举的诊疗过错。5、动静脉血混合治疗案例，欲证实杨美之子所患疾病，系严重的大血管畸形类疾病，只有经过尽快手术才可能存活。经质证，被上诉人对证据1、2、3三性不予认可，证据4认为不是新证据不予质证，证据5三性不予认可。原审被告不发表质证意见。本院对上诉人提交的证据1，系由“禄劝彝族苗族自治县妇幼健康服务中心”出具，与陈美办理围产手册的“禄劝妇幼保健计划生育服务中心”不明确是否系同一家机构，真实性不能确定，证据2、3、4、5真实性认可，能否证明待证事实将在本院认为部分一并论述。被上诉人无新证据提交。二审中上诉人申请追加禄劝彝族苗族自治县妇幼健康服务中心为第三人，对鉴定意见提出异议并申请重新鉴定。针对上诉人所提异议本院于2020年11月6日发函至云南春城司法鉴定中心要求鉴定人员对鉴定意见进行补充书面说明，云南春城司法鉴定中心于2020年11月19日回函本院。经质证，被上诉人对回函三性予以认可，上诉人禄劝忠爱对回函真实性认可，合法性及关联性不予认可。二审审查认定事实与一审认定一致。本案二审争议焦点：云南春城司法鉴定中心作出的云春鉴[2019]医鉴字第114号法医临床鉴定意见书应否被采纳？本院认为，首先，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条之规定，云南春城司法鉴定中心于2020年11月19日回函至本院，对上诉人所提异议进行如下说明：第一、根据首诊负责制度，杨美于2017年8月17日就诊于禄劝忠爱医院，此后一直在忠爱医院产检并生产。若患者仅在该院进行一次检查（如昆医附一院）即离开医院，则不存在过错，因其不了解病情的连续性，无法适用首诊负责制。但产妇除建卡外其余检查均在禄劝忠爱医院进行，院方是知悉产妇连续情况的责任人，其有责任保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性；第二、关于杨美之子动脉导管发育畸形，根据尸检报告其增粗程度较大，且存在肺动脉主干移行属较明显的畸形。不是所有的畸形超声检查均能发现，超声检出率（右心室双出口产前超声检出率约为70%，单一动脉干产前超声检出率约为67%）也有所限制。但院方未履行预见、防止的注意义务及相应的告知义务，使产妇失去了发现胎儿先天畸形的唯一机会，存在过错。若院方履行了预见、防止的注意义务及相应告知义务，提醒产妇进行了相应的检查，即使系统超声未发现相关畸形，医院亦不存在过错；第三、鉴定意见书中“全面检查以排除相关疾病”，新生儿产前未行相应检查，属于新生儿出生缺陷的高危人群，包括全面的体格检查、采血涂片、彩超等辅助检查进行筛查，禄劝忠爱医院属二级医院，具有相应体格检查及辅助检查的能力，即使其不具备上述部分检查的能力，根据首诊负责制度，院方应当履行转诊的义务，但院方未引起重视进行相应检查，也未履行转诊义务；第四、禄劝忠爱医院还存在观察不到位的情况、抗生素使用不当、病历书写不规范等过错。本院认为，因上诉人对鉴定存有异议，一审审理时鉴定人依法出庭接受双方当事人质询，对双方存有争议的问题进行了答疑。二审时针对上诉人对鉴定意见所提异议，本院又致函鉴定机构，鉴定机构对上诉人所提异议进行了进一步补充书面解释说明。经本院依法审查，鉴定意见中所指出上诉人存在的过错具有事实及法律依据，鉴定程序合法。因医疗过错鉴定具有专业性、科学性的特点，本案鉴定意见系由人民法院委托专业鉴定机构依法作出，上诉人不能证明本案存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定应当进行重新鉴定的情形，本院对上诉人要求重新鉴定的申请不予准许。云南春城司法鉴定中心作出的云春鉴[2019]医鉴字第114号法医临床鉴定意见书应当作为认定案件事实的重要根据。其次，根据《最高人民法院关于审理医疗损害案件适用法律若干问题的规定》第二条规定：“患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构未共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。”如前所述，上诉人申请追加禄劝彝族苗族自治县妇幼健康服务中心为第三人，“禄劝彝族苗族自治县妇幼健康服务中心”与陈美办理围产手册的“禄劝妇幼保健计划生育服务中心”不明确是否系同一家机构。即使该两家机构实际系同一家机构，根据首诊负责制度，陈美仅在禄劝妇幼保健计划生育服务中心建立孕产妇保健手册，并预约超声检查，但事后杨美并未在该家机构做超声检查，双方并未建立医疗服务合同关系，禄劝妇幼保健计划生育服务中心未对杨美有诊疗行为，不属于应当追加为第三人的情形，故对上诉人的申请不予准许。综上，上诉人禄劝忠爱医院的上诉请求不能成立，本院依法予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《最高人民法院关于审理医疗损害案件适用法律若干问题的规定》第二条、第四十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、最高人民法院《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及一百一十八条之规定判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10715元，由上诉人禄劝忠爱医院负担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判长  汪丹丹审判员  古维贤审判员  龚 庆二〇二〇年十二月四日书记员  刘怡涛