湖北省黄梅县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1127民初3567号原告：洪新娥，女，生于1975年6月30日，汉族，湖北省黄梅县人，住湖北省黄梅县。委托诉讼代理人：程志雄，黄梅县蔡山镇法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市汉口建设大道**，统一社会信用代码9142000087773350XG.法定代表人：周厚钬，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亮军，北京市京师（武汉）律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：鲍风鸣，北京市京师（武汉）律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告洪新娥与被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称“太保湖北公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告洪新娥的委托诉讼代理人程志雄，被告太保湖北公司的委托诉讼代理人王亮军、鲍风鸣到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告洪新娥向本院提出诉讼请求：1、判令被告太保湖北公司向原告支付保险金115200元；2、由被告承担诉讼费用。事实与理由：2019年8月31日6时54分，原告驾驶车牌号为鄂Ｊ×××**小型汽车行驶至大河镇钱建楼村路段时因操作不当导致车辆侧翻，致车上副驾驶乘客袁志刚受伤，同时事故致鄂Ｊ×××**小型汽车受损，在原告及乘坐人袁志刚发现车辆侧翻后，双方欲将车辆扶正，扶正车辆过程中鄂Ｊ×××**小型汽车压断原告的左脚，致原告受伤住院治疗。2019年7月13日，原告向被告购买了一份驾乘人员人身意外伤害保险，保单中明确记载，驾驶人保险金额为每人10万元,意外伤害医疗保险为每人1万元，意外伤害住院津贴为每人100元/日，被告应向原告支付保险金共计115200元。原告为维护自身的合法权益，请求判令如上所请。被告太保湖北公司辩称，1、对于原告支付保险金诉讼我方有权拒赔，理由是事故不属于保险公司承保范围，不属于保险合同承保的机动车意外伤害保险范围，所受到的损失也没有因果关系，因为本案事故既未发生在车辆行驶过程中，也并未发生在为维护车辆继续运营的临时过程中；2、即使法院认定我司需要承担赔付责任，原告的诉请费用也不合理，伤残赔偿金额应以2万为限，意外医疗应以1万为限，住院津贴为4800元。请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院分析认定如下：被告对原告提交的事故证明真实性存疑，认为该证明有涂改痕迹，未能提交原件，经本院核实，予以确认；被告对原告住院费发票关联性有异议，经本院核对真实性应予确认；被告对原告提交的伤残鉴定书三性及证明目的均不认可，认为是单方委托只能属于一般的书证，且依据双方的保险合同第8条被保险人的残疾程度不在所附人身保险伤残评定标准之类。保险人不承担给付残疾保险金的责任，该条款说明鉴定需要按照人身保险伤残保险评定标准评定。本院认为原告虽对鉴定结果提出异议，但未提出重新鉴定的申请，应承担举证不能的责任，对该鉴定书予以采信；被告对原告证据投保车辆车牌号与原告赖以主张的车牌号不一致，不属于本案保单上的承保车辆，其公司不应当承担赔付责任。经本院核对机动车登记证书可以认定该保险单投保车辆与事故中的车辆为保险合同投保车辆。根据上述有效证据，结合当事人陈述本院审理查明，2019年7月13日，原告洪新娥作为投保人在被告太平洋保险处投保了一份“驾乘人员人身意外伤害保险”的人身保险。投保人交付保险费后，被告太平洋保险当日向原告洪新娥出具了保险单（保险单号：AWUHG56E3419PAAAA14X）及保险条款。该保险单约定的保险期间为2019年7月14日至2020年7月14日；特别约定：1、仅承保被保险人在驾驶或乘坐保单约定的5座、7座非营运车辆行使过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害；2、本保单每人保额如下：意外伤害10万元、意外医疗1万元，住院津贴100元/天。3、附加随车行李物品损失保额为整车共用，意外伤害医疗保险的绝对免赔100元、赔付比例90%，意外伤害住院津贴保险免赔3天。4、每车限购一款全能卫士·任我行驾乘人意险,且每款限购一份,多投无效,出险后仅按照保险金额最高的保单进行赔付。保险合同第八条第二款约定,如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列,保险人不承担给付赔偿金责任。另查明:1、2019年8月31日6时54分，原告洪新娥驾驶车牌号为鄂Ｊ×××**小型普通客车行驶至大河镇钱建楼路段时因操作不当导致车辆侧翻，致车上副驾驶乘员袁志刚受伤，同时事故致鄂Ｊ×××**小型普通客车受损，原告洪新娥和袁志刚发现车辆侧翻后，双方下车欲将侧翻的车辆扶正，在扶正车辆过程中压断原告洪新娥的左脚，致原告洪新娥受伤住院治疗。2、2019年8月31日至2019年10月21日期间,原告洪新娥因该事故受伤后在黄梅县人民医院住院治疗,共住院51天,医疗费共计83288.82元,其中自费金额33152.15元,2019年8月31日门诊检查费用为178.12元,医疗费合计为33330.27元。本院认为,原告洪新娥于2019年7月13日在被告太平洋保险投保的驾乘人员人身意外伤害保险”人身保险合同合法成立,在保险合同订立时对被保险人具有保险利益,该保险合同按约定当日生效。该保险合同约定的保险期限为2019年7月14日至2020年7月14日,被告太平洋保险和原告洪新娥构成保险人与被保险人的关系,洪新娥发生保险事故后,被告应按照约定向原告支付保险金。关于争议焦点之一:原告洪新娥驾驶车辆过程中发生侧翻后,下车扶正车辆时受伤是否属于合同约定的“车辆行使过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害”。被告太平洋保险辩称保单特别约定第1条已载明,事故既未发生在车辆行驶过程中遭受的意外伤害,也并未发生在(加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中。事故系车辆侧翻后,原告洪新娥欲自行将车辆扶正导致,虽侧翻后车辆属于静止状态,但并非是被保险人“主动”停放导致,而是被迫停放而且停放的目的也并非是维护车辆继续运行,不属于承保范围。原告洪新娥应及时报警、寻求专业的施救帮助,原告洪新娥选择自救是“自陷风险”的行为,作为完全民事行为能力人,能够预估“扶正”行为存在风险,应自行承担不利后果。本院认为,保险合同约定的保险事故范围为:一、“被保险人驾驶或乘坐保单约定的5座、7座非营运性质车辆”;二、“行使过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中。原告洪新娥作为被保险人在发生交通事故导致车辆侧翻,扶正行为具有风险性,原告洪新娥本人对事故发生具有一定的过失,但不属于法律规定和保险合同约定的保险人可免责的事由。实施扶正行为的目的系避免车辆损失扩大,使车辆继续恢复运行扶正行为具有风险性,正当的、必要的临时停车并不仅限于上述四种情形,发生交通事故车辆侧翻必然导致车辆处于临时停放过程中即处于静止状态,若只能严格地按照合同约定的四种临时停车情形,机械地认定不属于保险事故范围,此理解显失公平。关于争议焦点之二:保险单记载车牌号与发生事故车辆的车牌号不一致。被告太平洋保险辩称驾乘人员人身意外伤害保险单上明确约定车辆车牌号为“LS15767”,事故车辆车牌号为鄂Ｊ×××**与保单约定的车辆车牌号不一致。根据原告洪新娥向被告太平洋保险购买的机动车商业保险保险单和车辆行驶证,驾乘人员人身意外伤害保险单记载的发动机号为3015871,与行驶证和机动车商业保险保险单保险单记载的发动机号一致,且实际生活中不存在车牌号为LS157**的机动车,故车牌号为鄂Ｊ×××**的机动车系被告太平洋保险所承保的车辆。关于争议焦点之三:赔付金额是否属于被告的保险责任范围。根据保险合同约定驾驶非营运性质的机动车意外伤害保险金额为每人10万元、意外伤害医疗保险费金额为每人1万元，住院津贴保险金额为每人100元/天;意外伤害医疗保险的绝对免赔100元、赔付比例90%,意外伤害住院津贴保险免赔3天。保险合同第八条第2款约定如被保险人的残伤程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列,保险人不承担给付残疾保险金责任,《人身保险伤残评定标准》中说明部分记载,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重的为第一级,最轻的为第十级,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,每级相差10%,被告公司未对伤残程度提出异议或申请重新鉴定,原告申请理赔的伤残情况未超出该条款约定，而且上述条款均为被告太保湖北公司提供的免除责任的格式条款,《人身保险伤残评定标准》中说明部分不足以引起保险人注意的提示,被告太保湖北公司作为保险人应对此作出提示或明确说明义务负举证责任。保险合同未明确约定意外伤害保险金仅包含伤残赔偿金,保险人和被保险人在理解保险公司制作的格式合同的内容上发生歧义,应作出有利于被保险人的解释。合同约定的意外伤害保险金包含伤残赔偿金、护理费、误工费、住宿费、住院伙食补助费;因原告未提交实际产生住宿费的证据,应承担举证不能的法律责任,被告抗辩理由成立,对住宿费不予支持。结合司法鉴定意见书和出院记录等病历资料,鉴定费系被保险人请求支付保险金受到的损失,依法应予支持。本院认定原告的伤残程度为9级,医疗费为33330.27元,后续治疗费为15000元,护理期为90日,误工期确定为120日,住院伙食补助费为2600元,交通费结合实情酌定为500元。综上所述。原告诉请未超出合同约定部分合法有据，应予支持。被告太保湖北公司在保险限额范围内应当支付的保险金为意外伤害医疗保险费10000元{(33330.27元-100元)*90%=29907.2元}；意外伤害保险金10万元{伤残赔偿金59912元(14978元*20%*20年)+护理费9591元(38897元/365日*90日)+营养费2700元(30元*90日)+误工费12788元(38897元/365日*120日)+交通费500元+住院伙食补助费2550元(50元*51日)+后续治疗费15000元}；意外住院津贴保险金为4800元(51日*100元/日-100元/日*3日)。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条、第二十三条、第三十条,最高人民法院关于使用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第9条、第11条、第13条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条,最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定,判决如下：一、限中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内支付洪新娥保险金共计114800元及鉴定费400元,二、驳回洪新娥的其他诉请请求如未按本判决制定的期间履行给付金钱义务，应依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2604元，减半收取1302元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员  梅景宏二〇二〇年十二月六日书记员  吴李丹