吉林省白山市中级人民法院   民事判决书   （2020）吉06民终816号   上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司白山中心支公司，住白山市浑江区浑江大街**。   负责人：张照福，总经理。   委托诉讼代理人：任成杰，吉林鼎拓律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：张再明，男，1966年4月14日生，满族，住，住吉林省白山市/div>   委托诉讼代理人：王琳，吉林靖吉律师事务所律师。   上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称太平洋财险白山支公司）因与被上诉人张再明人身保险合同纠纷一案，不服吉林省白山市浑江区人民法院（2020）吉0602民初1673号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。上诉人太平洋财险白山支公司委托诉讼代理人任成杰、被上诉人张再明委托诉讼代理人王琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   太平洋财险白山支公司上诉请求：1.依法撤销白山市浑江区人民法院做出的（2020）吉0602民初1673号民事判决，并依法改判驳回张再明的诉讼请求；2.依法判令本案一、二审诉讼费用由张再明承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，张再明故意隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，应当免除太平洋财险白山支公司的赔偿责任。2017年7月12日，张再明在太平洋财险白山支公司处为投保了《中高端住院医疗保险》，并于2019年7月12日续保，保险金额每人100万元，保障内容为住院医疗（年免赔额：10000元/人，100%给付）。2019年9月18日，张再明到上海长海医院住院治疗，诊断显示为胰腺占位性病变与糖尿病酮症酸中毒等疾病，花费医疗费84410.01元，其中医保报销金额为19193.59元，2019年10月12日，张再明第二次到上海长海医院住院治疗，花费医疗费31288.85元，其中医保报销金额为19614.81元。张再明出院后，到太平洋财险白山支公司处申请理赔，太平洋财险白山支公司经过公估核实，张再明于2013年3月13日在白山市矿务局医院因急性胰腺炎住院治疗，2017年白山市中心医院体检结果显示张再明患有脂肪肝、右肾结石、右肾囊肿、甲状腺右叶结节。张再明在投保时，未向太平洋财险白山支公司履行如实告知义务，故意隐瞒了既往病史，应当免除太平洋财险白山支公司的赔偿责任，且太平洋财险白山支公司已向张再明出具了《拒赔解约通知书》。一审法院做出的判决中，判决太平洋财险白山支公司向张再明支付保险金66890.46元，结合本案事实，这对太平洋财险白山支公司是不公平的；2.一审法院适用法律错误，应当依法改判驳回张再明的诉讼请求。本案中，张再明在投保时，太平洋财险白山支公司已向其明确说明了相关的保险内容和条款，按照保险合同及保险条款第十三条约定，被保险人在投保前患有疾病，在投保时未如实告知的既往疾病及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状为责任免除。按照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，投保人应当履行如实告知义务，同时根据《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，太平洋财险白山支公司与张再明签订的保险合同是建立在公平公正的基础上，系各方当事人的真实意思表示，签订后，各方当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。因此，按照相关法律规定及保险条款约定，应当免除太平洋财险白山支公司的赔偿责任，依法驳回张再明的诉讼请求。   张再明委托诉讼代理人答辩称，一审判决正确，请求法庭维持原判，驳回上诉。   张再明向一审法院起诉请求：1.判决太平洋财险白山支公司支付张再明医药费76890.4元；2.本案诉讼费由太平洋财险白山支公司承担。事实与理由：2017年7月12日张再明在太平洋财险白山支公司处投保了《中高端住院医疗保险》并于2019年7月12日续保，保险期限为2019年7月12日至2020年7月12日，张再明在保险期限内分别因胰占位性病变与糖尿病酮症酸中毒等疾病住院治疗，治疗终结后，张再明多次找到太平洋财险白山支公司协商保险理赔相关事宜，太平洋财险白山支公司拒不理赔。张再明认为，张再明有权利依据《中高端住院医疗保险》的相关约定从太平洋财险白山支公司处获得保险理赔，张再明依据相关法律规定向法院提起诉讼，请求依法判决支持张再明诉讼请求。   一审法院认定事实：2017年7月12日，案外人于某为张再明在太平洋财险吉林省分公司投保了保险单号为ACHCF62I3817PAAAAA15《中高端住院医疗保险》，并于2019年7月12日续保《中高端住院医疗保险》，保险合同编号为ACHCF62I3819PAAAAAAR，该合同约定保险期间自2019年7月12日00时起至2020年7月12日00时止，保险金额每人100万元，保障内容为住院医疗（年免赔额：10000元/人，100%给付），保险费合计1427元，并特别约定本保险等待期为30天，连续投保无等待期，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。2019年9月18日，张再明到上海长海医院住院，花销医疗费84410.01元，白山市城镇职工基本医疗保险报销19193.59元。2019年10月12日，张再明到上海长海医院住院，花销医疗费31288.85元，白山市城镇职工基本医疗保险报销19614.81元。后太平洋财险白山支公司作出《拒赔解约通知书》，决定：保险合同ACHCF62I3817PAAAAA15、ACHCF62I3818PAAAAAAT、ACHCF62I3819PAAAAAAR解除，太平洋财险白山支公司对此次保险事故不承担给付保险金的责任。一审法院认为，案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应依约履行。被保险人张再明于2019年9月18日、10月12日住院治疗，住，住院时间发生在保险期间张再明要求太平洋财险白山支公司支付保险金的诉讼请求符合双方的约定及法律规定，案涉保险合同约定住院医疗免赔额为10000元/人，100%给付，被保险人张再明两次住院共花费医疗费用115698.86元，社会医疗保险已赔付元38808.40元，剩余76890.46元，扣除免赔额10000元/人，太平洋财险白山支公司应赔付张再明保险金66890.46元。太平洋财险白山支公司主张投保人在投保时故意隐瞒了张再明曾于2013年3月13日在白山市矿务局医院因急性胰腺炎住院，于2017年白山市中心医院体检结果显示脂肪肝、右肾结石、右肾囊肿、甲状腺右叶结节，应免除其公司的赔付责任，但该公司未能提供有效证据证明就案涉保险免责条款对投保人履行了明确说明义务，故该条款不产生效力。关于太平洋财险白山支公司主张其公司不应承担诉讼费，未提供证据证明，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，一审法院判决如下：1.太平洋财险白山支公司于本判决发生法律效力后立即给付张再明保险金66890.46元；2.驳回张再明的其他诉讼请求。案件受理费1722元，减半收取861元，由张再明负担112元，由太平洋财险白山支公司负担749元。   本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。   本院认为，太平洋财险白山支公司上诉称张再明故意隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，太平洋财险白山支公司不应承担赔偿责任。首先，关于太平洋财险白山支公司提供的《公估报告》，一审张再明对该报告真实性存在异议，二审张再明称其未委托公估公司对其医保记录等进行调查，该报告中亦未体现委托人中有张再明，双方签订的《中高端住院医疗保险》保险单、保险条款、保险服务及理赔提示、拒赔解约通知书中均未体现张再明对公估公司调查调取其医保信息进行了授权，故该《公估报告》应系太平洋财险白山支公司单方委托公估公司出具，对张再明不具有约束力；该《公估报告》中【保险公估报告使用限制说明】载明：“本报告及其附件文件仅限于委托人用于对被保险人本次向委托人投保、索赔申请的审核工作，不得用于任何其他用途”，故该《公估报告》不能作为证据在本案中使用；虽该《公估报告》结论为张再明曾罹患脂肪肝、右肾结石、右肾囊肿、甲状腺右叶结节，并因急性胰腺炎住院，但太平洋财险白山支公司并未提供相关病例材料，仅凭《公估报告》本身，证明力不足。因该《公估报告》存在证据瑕疵，故本院对该《公估报告》及其证明的问题不予认可。其次，依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，投保人的“如实告知”义务，并不等于“全部告知”，投保人告知的内容应限于保险人询问或提示进行健康告知的内容，保险人不能人为无限扩大投保人告知疾病的范畴。本案中保险人太平洋财险白山支公司并未提供证据证明其履行了该项询问的义务，且依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，太平洋财险白山支公司应在签订保险合同时对免责条款等进行明确的说明，现该公司未能提供有效证据证明就案涉保险免责条款对投保人履行了明确说明义务，故该条款不产生效力。最后，太平洋财险白山支公司主张投保人在投保时故意隐瞒了张再明曾于2013年3月13日在白山市矿务局医院因急性胰腺炎住院，于2017年白山市中心医院体检结果显示脂肪肝、右肾结石、右肾囊肿、甲状腺右叶结节，应免除其公司的赔付责任。但其向张再明方出具的《拒赔解约通知书》载明的拒赔理由仅为未如实告知张再明患有脂肪肝、右肾结石、右肾囊肿、甲状腺右叶结节。张再明申请理赔所患的病症为胰腺占位性病变与糖尿病酮症酸中毒等，太平洋财险白山支公司主张张再明方未告知而拒赔的疾病应与张再明实际所患的疾病存在一定程度的关联性，对此太平洋财险白山支公司未提供证据予以证明，故本着公平原则，不能仅因投保人、被保险人未将关联性不明、不足的疾病告知保险公司，就认为张再明存在隐瞒病史的情况而拒绝理赔。故对太平洋财险白山支公司的上诉主张不予支持。   综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，太平洋财险白山支公司的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费1722元，由中国太平洋财产保险股份有限公司白山中心支公司负担。   本判决为终审判决。     审判长 高明义   审判员 李 楠   审判员 李世为     二〇二〇年十二月二十三日   书记员 杨 栋