河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终5147号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市宛城区中景路尚城国际酒店**楼。负责人：孙东领，该公司经理。委托诉讼代理人：雷晓征，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡全恒，男，汉族，1960年5月12日出生，住河南省南召县。委托诉讼代理人：丁岩，河南豫宛律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿南阳公司）因与被上诉人胡全恒人身保险合同纠纷一案，不服河南省南召县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1321民初1851号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。新华人寿南阳公司上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由胡全恒承担。事实和理由：1.一审法院认定基本事实不清，适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第九十五条规定：保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。该法第二十六条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。可见，只有人寿保险诉讼时效为五年，健康保险的诉讼时效为二年。胡全恒要求支付保险金依据的是人身保险中的健康保险，一审中胡全恒明确表示在2017年、2018年、2019年未向新华人寿南阳公司报案或申请理赔，也未提起过诉讼，胡全恒起诉已经超过二年的诉讼时效。2.胡全恒所患××未达到合同约定的理赔条件，新华人寿南阳公司不应承担理赔责任。3.新华人寿南阳公司已经尽到对保险合同的说明义务和对免责条款的说明义务，本案保险条款为有效条款。本案中，投保人在电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执等资料中均进行了签名确认，新华人寿南阳公司对于涉案保险条款已经履行了明确说明义务，不应承担赔偿责任。胡全恒辩称，一审认定事实清楚，证据确凿，新华人寿南阳公司的上诉理由不能成立，请求维持一审判决。胡全恒向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿南阳公司支付保险金100000元及分红款；2.本案诉讼费由新华人寿南阳公司负担。一审法院认定事实：2013年1月17日，胡全恒的配偶王万生以胡全恒作为被保险人在新华人寿南阳公司处投保了“福如东海A款终身寿险（分红型）、××保险、附加个人意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险”，并签订个人业务投保书。“福如东海A款终身寿险（分红型）”的保费每年5600元，××保险”的保费每年1400元，两保险的交费期间均为20年，保险期间均为2013年1月18日零时起至被保险人终身，保险金额均为100000元。以上保险合同均从2013年1月18日起生效。其中，“福如东海A款终身寿险（分红型）”第2.3条款约定了保险责任，即“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效之日起一年内因××身故或身体全残，本公司按以下二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。1．基本保险金额的10％；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起一年后因××身故或身体全残，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。××保险”第2.3条约定了保险责任，“2.3.1基本责任…重大××保险金（2）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之后起一年后，××，××保险金，本合同终止、主险合同同时终止……本公司基于本条重大××保险金第2项承担重大××保险责任时，××保险金和主险合同项下的身故或身体全残保险金，本公司只给付其中一项；在给付其中任意一项后，本合同和主险合同同时终止。××保险”第5.5条款列明了本合同所指的重大××，其中第5.5.2条款载明：“急性心肌梗死指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。”2016年4月26日，胡全恒被南阳市中心医院诊断为：1.××、不稳定型心绞痛、心功能二级；2.2型糖尿病。胡全恒于2016年4月29日在该医院行冠状动脉造影术，于2016年5月5日出院，出院诊断与入院诊断一致。出院后胡全恒向新华人寿南阳公司申请支付“福如东海A款终身寿险（分红型）”分红款和××保险”保险金100000元，新华人寿南阳公司不予理赔。为此，双方成讼。一审法院认为，投保人王万生和被保险人与新华人寿南阳公司签订的福如东海A款终身寿险（分红型）和××保险合同，系双方当事人的真实意思表示，投保人按合同约定缴纳了保费，新华人寿南阳公司签发了保单，合同已实际履行，属于有效合同。合同双方应严格按照合同约定履行自己的义务。新华人寿南阳公司辩称胡全恒系对人身保险中的健康保险起诉，超过两年诉讼时效，根据保险法相关规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为5年，胡全恒起诉依据其与新华人寿南阳公司签订的人寿保险合同，故未超过诉讼时效。保险合同条款系格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中，虽然新华人寿南阳公司在免责条款处作了字体加粗处理，对投保人有一定的提示作用，但是新华人寿南阳公司仍应对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，新华人寿南阳公司对其关于免责条款已向胡全恒及投保人尽了说明和提示义务应当承担举证责任。从新华人寿南阳公司提交的回访录音看，新华人寿南阳公司并未就免责条款具体内容进行释明，因此新华人寿南阳公司不能以该免责条款为由拒赔。关于胡全恒所患××范围。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款的规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”。应遵循合同的解释原则及通行的公众所认同的方法进行。××”本身是一个不确定的概念，××”本身的内涵和外延都不能确定，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。××范围，也不符合专业意义上的通常理解，而保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”因此，××。所以胡全恒被确诊为××、不稳定型心绞痛、心功能二级，××保险条款5.5.2约定的“急性心肌梗塞”××，××的范围，新华人寿南阳公司应依法支付合同约定的保险金100000元，胡全恒的诉讼请求应予支持。新华人寿南阳公司辩称胡全恒所患××理赔范围内不予理赔的理由不能成立，一审法院不予采纳。关于新华人寿南阳公司是否应当支付福如东海A款终身寿险（分红型）的分红款问题。福如东海A款终身寿险合同2.3条的保险责任明确约定：“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效之日起一年内因××身故或身体全残（详见释义），本公司按以下二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。……被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起一年后因××身故或身体全残，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止”。根据合同约定，被保险人不符合合同约定给付分红保险金情况，故一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效之日起十日内支付胡全恒保险金100000元；二、驳回胡全恒的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1150元，由新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是胡全恒起诉要求新华人寿南阳公司支付保险金100000元是否超过诉讼时效？新华人寿南阳公司是否应当承担赔偿责任？依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”第九十五条第一款规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；……”本案中，胡全恒请求新华人寿南阳公司支付100000元保险金，××保险合同；其请求分红，依据的是福如东海A款终身寿险（分红型）保险合同。福如东海A款终身寿险（分红型）属于人寿保险合同，××保险属于健康保险，两者同属人身保险业务，本案案由应当确定为人身保险合同纠纷，一审确定为人寿保险合同纠纷不当，本院予以纠正。胡全恒以其所患××为由要求理赔被拒，××保险合同，该保险是健康保险,属人寿保险以外的其他保险,诉讼时效期间为二年。胡全恒的委托诉讼代理人在一审庭审中陈述，胡全恒于2016年出院后及2020年分别向新华人寿南阳公司申请过理赔，但对其主张事实未提交证据予以证明。即便如胡全恒所述，其于2016年向新华人寿南阳公司申请过理赔，新华人寿南阳公司拒赔，那么当时胡全恒就应当知道其权利受到侵害，诉讼时效期间已经开始计算，但其后胡全恒未再向新华人寿南阳公司主张过权利，至其所称2020年再次申请理赔时，已经超过二年的诉讼时效期间。《最高人民法院关于适用的解释》第二百一十九条规定：“当事人超过诉讼时效期间起诉的，人民法院应予受理。受理后对方当事人提出诉讼时效抗辩，人民法院经审理认为抗辩事由成立的，判决驳回原告的诉讼请求。”胡全恒起诉要求新华人寿公司理赔重大××保险金已经超过法定的诉讼时效期间，其该项诉讼请求依法应予驳回。新华人寿南阳公司关于胡全恒起诉主张重大××保险金已过诉讼时效的上诉理由成立，本院予以支持。一审法院认为本案所涉保险合同均属人寿保险合同，应当适用五年诉讼时效，属适用法律错误，本院予以纠正。综上所述，新华人寿南阳公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第二百一十九条规定，判决如下：一、撤销河南省南召县人民法院（2020）豫1321民初1851号民事判决；二、驳回胡全恒的诉讼请求。一审案件受理费减半收取计1150元，二审案件受理费2300元，均由胡全恒负担。本判决为终审判决。审判长 卢国伟审判员刘洋审判员 周      杰二〇二〇年十二月八日书记员 侯      通