辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终9831号上诉人（原审被告）：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区。法定代表人；陆辉，该院院长。委托诉讼代理人：肖永宁，该院员工。委托诉讼代理人：，该院急诊科主治医师。被上诉人（原审黄正平）：黄正平，男，，汉族，住沈阳市大**。委托代诉讼理人：纪筱姣，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院，住所地沈阳市和平区。法定代表人：赵玉虹，中国共产党中国医科大学附属盛京医院委员会书记。委托诉讼代理人：王薇，该院员工。上诉人中国人民解放军北部战区总医院（以下称北部战区总医院）因与被上诉人黄正平、中国医科大学附属盛京医院（以下称盛京医院）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2018）辽0103民初17199号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人北部战区总医院委托诉讼代理人：肖永宁、，被上诉人委托诉讼代理人纪筱姣，被上诉人盛京医院委托诉讼代理人王薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。北部战区总医院上诉请求：我们只能承担鉴定机构确定的赔偿比例，其在我院治疗原发病的钱及在外援所有治疗费用一概不予承担。事实与理由：一、诊疗概要。患者黄正平，2016年2月7日因"外伤后四肢活动不能3小时"收入院，头颈CT提示颈椎椎管狭窄，考虑存在颈髓损伤，查依可见双上肢感觉存在，躯干平第五肋间以下感觉丧失，四肢肌力0级。入院时患者即出现呼吸困难，为颈髓损伤后呼吸肌无力，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助通气，及时有效地挽救了患者的生命，使其有机会进行进一步治疗，经骨科会诊，分析患者诊断明确，影像学资料和临床症状、体征相符，颈椎管狭窄、神经损伤、颈椎失稳、脊髓及神经根受压，手术指征明确。患者及家属积极要求手术并愿意承担手术风险。2012年2月17日行颈椎后路椎管扩大成形（C3-7）、植骨融合内固定术。患者颈椎损伤平面高，术后自主呼吸无恢复，亦无自主排痰能力，肺内感染不易控制，存在呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气，并较长时间无法拔除气管插管，需行气管切开术（符合《新鲜下颈段脊柱脊髓损伤评估与治疗》专家共识推荐）。向患者家属交待气管切开必要性、风险后，家属签署知情同意书，2月24日行经皮气管旋切术。3月7日病情稳定，转院治疗。患者先后接受的气管插管、呼吸机辅助通气以及经皮气管旋切术，均是根据病情需要势在必行的，不存在判决书（第六页第三行）中提到的"在黄正平首次入院即存在侵权行为。在临床中很多医疗行为均存在一定风险及并发症，例如激素与骨质疏松、化疗与感染……而气管食管瘘是长时间开放气道的并发症之一，但在必须开放气道的疾病面前，如果因为担心可能出现的并发症而放弃本应该进行的医疗行为，那对患者及家属是不负责任的，同样在成功挽救生命后追究合理合规医疗行为的责任也是对医疗工作的不公平。在气管插管、气管切开后患者无呼吸困难，无术区出血，复查CT可见气管壁完整，在机械通气下食管无扩张，无胃肠道胀气，呼吸机无持续漏气，监测其感染指标在正常范围近一周，在我院住院期间未出现气管食管瘘。针对使用呼吸机过程中未调整并监测气囊压力这一问题，首先我科使用的气管插管气囊为低压气囊，而且避免气囊过度充盈并实时评估是重症监护工作最基本的内容，不存在未监测情况，因医疗文书中无特殊要求故无记录。而在气管切开一个月后发生的气管食管痿与日常管路的护理、活动后管道摩擦气管黏膜、营养状态等多因素有关，不能完全归咎为我科的正常医疗行为。二、答辩意见。1、针对赔偿费用，患者2016年2月7日至3月7日在我院重症监护室治疗其自己摔伤后导致的颈椎外伤，治疗后患者生命得以挽救，鉴定机构亦鉴定治疗期间进行的医疗行为符合诊疗常规及病情需要。故此期间的医药、护理、住院伙食补助均为其治疗原发疾病的正常花销，由我院赔偿是没有道理的。故我院认为赔偿费用基数应减去在我院正常治疗外伤217279.95元，为治疗原发病的钱应由患方自理。2、医疗是高风险的职业，并非是患者花钱就可以百分百的买到健康，就可以解决全部问题，何况在医疗中有并发症的发生及很多不可预测的情况发生，那种一旦发生术后并发症，就将疾病（置黄正平病情于不顾）全部的医疗责任归责到医方没有根据，有的病情由于发生其他的情况，就导致后面全部的病情，不应该完全由首诊医院负全责，应注意到患者自己摔伤后的后果，医方医疗好转的情况；全部责任包括治疗费全部由总院承担是没有道理的，这样做有失客观公平与公正。所有费用一审法院按次要责任的比例30%判决合情合理合法。综上所述，此病例经本院专家组讨论，结论是：诊断明确，处理得当，整个诊疗过程符合医疗护理技术常规，并无过错。对北京明正司法鉴定结论，院方持不同意见，并已当庭质疑，建议驳回黄正平请求，依法改判或发回重审。黄正平辩称，本案已有鉴定机构明确鉴定意见，且其在鉴定意见书第9页说明了责任比例的判定已考虑到被上诉人存在自身损伤，但不排除上诉人过错导致损伤发生概率增大。被上诉人入院当天即行气管插管呼吸机辅助通气，医疗费发生与损害结果相关，无法剥离，且上诉人实际损失高于原审裁判基数，详见被上诉人原审陈述及辩论意见，但考虑到本案已经历时四年之久，为了避免过度浪费司法资源，尽快结案，被上诉人未上诉。基于此，被上诉人认为原审事实清楚、适用法律得当，请法庭依法维持原判。盛京医院辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，请求维持原判。黄正平向一审法院起诉请求：一、请求判令北部战区总医院承担医疗费172944.59元、护理费177240元、交通费14639.2元、住宿费5678.88元、鉴定费10000元、鉴定交通费1306元、营养费及餐费4000元、复印及邮寄费150元、误工费20789.75元、住院伙食补助费37280元、精神损害抚慰金25000元；二、请求判令中国医科大学附属盛京医院承担医疗费216180.74元、护理费221550元、交通费18299元、住宿费7098.6元、鉴定费10000元、鉴定交通费1306元、营养费及餐费5000元、复印及邮寄费150元、误工费25987.19元、住院伙食补助费46600元、精神损害抚慰金25000元；三、本案诉讼费用由北部战区总医院、附属盛京医院承担。一审法院认定事实：2016年2月7日，黄正平骑自行车人3层楼梯上摔倒，入沈阳军区总医院救治，诊断为颈髓损伤，颈椎椎管狭窄，右侧上颌窦外侧壁、双侧鼻骨骨折，颈椎退行性变，低蛋白血症，高乳酸血症，代谢性酸中毒，消化道出血，头面部擦皮伤，闭合性胸外伤，双肺挫伤，右侧阿腔少量积液，肺内感染，血行感染。2016年2月17日行颈椎后路椎管扩大成形、植骨融合内固定术。术后继续给予对症治疗。2016年2月24日，行经皮气管旋切术。出院诊断：同入院诊断。另外伤后伤及颈部，导致四肢活动不能。诊疗经过：入院后给予抗炎、消肿、营养神经、抗感染、祛痰、脏器保护、呼吸机辅助通气等治疗，细菌学培养提示××克雷伯克杆菌感染，2月24日行经皮气管旋切术，并脱机练习，目前患者血象正常一周，自主呼吸、咳嗽咳痰能力可。黄正平于2016年3月7日出院。黄正平支付医药费217279.75元。黄正平于2016年3月7日入住中国医科大学附属盛京医院，诊断为颈脊髓损伤，气管切开术后，四肢瘫痪。2016年3月26日，黄正平更换胃管，经检查，胃管插入位置错误，2016年3月30日，予以留置胃管操作，CT提示胃管留置于右肺，返回病房后拔除胃管。2016年4月1日，黄正平行胃管置入术，顺利置入胃内。黄正平于2016年4月12日出院，黄正平应支付医药费70000元，其中抗菌药物费用20649.45元。住院36天，一级护理。黄正平于2016年4月12日再入院，2016年9月3日出院，产生医药费223880.21元，其中抗菌药物贵用21741.85元。住院期间一级护理5天，二级护理139天。共计住院144天。医保统筹报销159988.35元，个人应支付63891.86元。黄正平个人应支付的63891.86元，由于已减免，黄正平本次诉讼中并未主张赔偿该部分费用。黄正平于2016年9月5日至2016年9月14日入住解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，发生医疗费用13839.93元，住院十天。该院出院诊断：主要诊断，颈部气管食管瘘，其它诊断，气管狭窄、颈椎椎管狭窄植骨融合内固定术后、颈髓损伤恢复期、右侧上颌窦外侧壁骨折、双侧鼻骨骨折、颈椎退行性变、气管切开术后。二级护理，普食。黄正平于2016年9月16日再入院，于2017年9月18日出院，治疗气管食管瘘、颈脊髓损伤及肢伤康复治疗，住院367天。医疗费201728.71元，医保统筹报销133676.2元，付68052.51元。其中抗菌药物费用7324元。出院记录记载：患者自2017年1月20日至5月30日离院，2017年5月31日返回病房。自2017年6月初开始，患者自行经口进食进水，无明显呛咳，无肺内感染加重，完善上消化道造影未见确切气管食管瘘，考虑瘘口愈合可能性大，患者及家属要求拔除胃造瘘管，经消化内镜病房会诊建议重物体外悬挂将造瘘管坠出，2017年8月30日胃造瘘管完整坠出。住院期间二级护理。中国医科大学附属盛京医院在庭审中称，2016年4日8日停止所有治疗肺内感染的药物，体温正常8天，2016年4月6日的检验项目显示肺内感染的指标全部正常，2016年4月8日停止所有治疗肺内感染的药物，证明肺部感染已好。另，黄正平在治疗期间，于2016年6月8日在北京3**医院支付医疗费300元；2016年6月14日在西安唐都医院支付医疗费98元；2016年6月20日，在中国医大盛京医院支付医疗费201元；2016年9月29日，在中国医大一院支付医疗费202元；2017年9月19日在北京同仁医院支付医疗费365元。2018年10月26日黄正平入住中国医科大学附属盛京医院主诉，四肢运动、感觉障近3年。经初步诊断，四肢瘫、颈部脊髓损伤后遗症、气管造口术后气管食品管瘘、大气道狭窄。护理等级，二级护理。黄正平于2019年4月17日出院，出院诊断：四肢瘫、颈部脊髓损伤后遗症、大气道狭窄、气造口术后气管食品管瘘。出院注意事项：1、继续康复治疗，加理护理，防止跌倒；2、加强饮食营养；3、定期复查双下肢深静脉超声，必要时血管内科会诊；4、病情变化随诊。出院情况为：治愈。黄正平支付医疗费59075.79元。关于医疗费，黄正平支付北部战区总医院217279.75元，支付中国医大盛京医院197329.3元，支付西安唐都医院13937.93元，支付北京3**医院300元，支付中国医大一院202元，支付北京同仁医院365元。关于黄正平因治疗产生的交通费用，黄正平主张产生费用共计47937元，交通费票据留存证据91张，总计金额36598元。并向本院说明，交通费产生的人员与黄正平的关系为，黄正平系患者本人，张兰英系患者妻子，黄杰系患者儿子，张剑系驾驶商务车的司机，王**系患者护工，黄正华系患者哥哥，黄正荣系患者妹妹，王晓莹系黄杰朋友。关于交通费，黄正平因来往西安唐都医院治疗共支付交通费45577元，其中有票据部分为36008元；前往北京3**医院治疗，支付交通费1180元，其中有回程票据590元；前往北京同仁医院治疗支付交通费1180元，有门诊票据证明就医事实，但票据未留存。黄正平因对北部战区总医院、盛京医院的诊疗行为有异议，于2016年12月27起诉来院，并经本院委托到北京明正司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，该中心于2017年11月30日出具京正（2017）临医鉴字第330号司法鉴定意见书，该鉴定意见书在分析说明中认为：沈阳军区总医院对黄正平初步诊断“颈髓损伤，颈椎椎管狭窄，右侧上颌窦外侧壁、双侧鼻骨骨折，颈椎退行性变，低蛋白血症，高乳酸血症，代谢性酸中毒，消化道出血等”成立，给予颈部固定、营养神经、脱水、胃肠减压等符合诊疗常规及患者病情的需要。高位颈髓损伤伴呼吸困难，给予气管插管呼吸机辅助通气，符合诊疗常规及病情需要。入院后完善检查，存在手术适应症。入院后持续卧床，呼吸机辅助通气，出现肺部感染，经治疗控制不佳，经口插管2周余给予气管切开呼吸机辅助通气符合诊疗常规及患者病情需要，术前就可能的并发症向家属进行了告知。呼吸机通气过程中为避免造成气管损伤，应定期监测气囊压力，气管套管的稳定性等，目前病历未见医方定期检查气囊压力的相应记载，存在过错。黄正平因高位脊髓损伤后遗四肢瘫、带鼻饲管、气管套管入被告盛京医院，医方给予康复、气管套管护理、鼻饲管护理、营养神经等治疗，符合诊疗常规及患者病情需要。2016年3月26日医方给黄正平更换胃管，后经CT检查证实置管位置有误，医方在给患者置胃管后未有效核实置管位置，存在过错。黄正平于2016年3月26日胃管置入左支气管，3月30日再次置入右肺，4月1日在胃镜引导下置管成功，以上操作应考虑气管食管瘘，且胃镜下应该可能看到具体瘘情况，应给予相应的记载，医方病历及检查结果未见相应描述存在过错。但医方在出现插管位置有误后及时禁食水、抗感染等治疗，未见明显过失。该鉴定意见书在过错与损害后果之间是否存在因果关系及类型分析中认为：黄正平气管插管、气管切开呼吸机辅助通气术后1月余，发现气管套管附近食管气管瘘，后期继发气管狭窄等。气管食管瘘是气管插管或者气管切开呼吸机辅助通气比较常见的并发症，发生几率与使用呼吸机时间相关。产生原因主要有以下几方面：（1）气管套管的气囊压迫支气管黏膜造成的损伤，包括气囊内压及压迫持续时间；（2）气切病人呼吸机管道的重力；（3）长时间使用气管套管因活动、咳嗽等导致管道与气管壁之间的摩擦产生的损伤；（4）气管切开手术直接损伤气管后壁及食管壁造成瘘；（5）局部感染、营养不良造成局部损伤。本例被鉴定人2016年3月4日试脱机过程中，饮水后出现呛咳，3月26日发现气管食管瘘形成，转院后无气道有创操作，考虑气管食管瘘形成发生在2016年3月7日转院前。本例系气管套管后壁损伤，考虑形成原因可能与前期气管插管气囊压迫、气管切开后气管套管气囊压迫、呼吸机管道的重力作用有关。原始损伤造成必须长时间使用呼吸机辅助通气是被鉴定人产生气管食管瘘的根本原因。不排除沈阳军区总医院在被鉴定人使用呼吸机过中未监测并调整气囊压力，增加了气管食管瘘形成几率的能性，建议医方过错与被鉴定人气管食管瘘之间存在次要因果关系。盛京医院在为被鉴定人更换胃管过程中未有效核实胃管位置，导致胃内容物直接入肺，加重了肺部感染，建议医方过错与被鉴定人肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系。根据现有资料尚不能认定盛京医院诊疗行为与气管食管瘘之间存在因果关系。该鉴定意见书鉴定意见：1.中国人民解放军沈阳军区总医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与其气管食管瘘之间存在次要因果关系；2.中国医科大学附属盛京医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与被鉴定人黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系；尚不能认定盛京医院诊疗行为与其气管食管瘘之间存在因果关系。黄正平支付鉴定费20000元、鉴定交通费2612元。黄正平提供的终止解除劳动合同证明书载明：黄正平因合同期满自2016年11月30日起终止解除劳动合同。黄正平没有提供证据证实黄正平有实际误工损失。另查，中国医科大学附属盛京医院2018年10月26日的入院记录中既往史处载明：2015年10月，黄正平于该院行颈部脂肪瘤切除术，病理良性。否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认××、结核等传染病史。本案系发回重审案件，一审宣判后黄正平不服提出上诉，沈阳市中级人民法院经审理撤销沈阳市沈河区人民法院（2016）辽0103民初14517号民事判决书，发回沈河区人民法院重新审理。理由是：根据鉴定意见能够认定：1、北部战区总医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与其气管食管瘘之间存在次要因果关系；2、盛京医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与被鉴定人黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系。尚不能认定盛京医院诊疗行为与其气管食管瘘之间存在因果关系，故军区总医院应对其治疗过程中造成黄正平气管食管瘘的相关费用及后续治疗在盛京医院、解放军第四军医大学唐都医院等发生的相关费用承担次要赔偿责任。关于盛京医院应承担的赔偿部分，住院伙食补助费认定为14天140元，不符合相关法定标准，应予纠正。故本案应撤销原判，发回重审。重审时对黄正平提出的其他上诉理由一并审查，再行裁判。本院二审期间，上诉人与被上诉人均对一审查明事实无异议，均未提交证据。对一审查明相关事实本院予以确认。本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条关于“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据”、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”的规定，当事人应当及时举证证明其主张。本案中，诉争焦点问题是黄正平经北部战区总医院诊疗后发生气管食管瘘，北部战区总医院应当承担的责任程度问题以及应承担的医疗费的具体数额问题。根据北京明正司法鉴定中心出具的关于“不排除沈阳军区总医院在被鉴定人使用呼吸机过程中未监测并调整气囊压力，增加了气管食管瘘形成几率的可能性，建议医方过错与被鉴定人黄正平气管食管瘘之间存在次要因果关系”的鉴定意见，一审法院判定北部战区总医院应对黄正平治疗过程中造成气管食管瘘的相关费用及后续治疗在盛京医院、解放军第四军医大学唐都医院等发生的相关费用承担30%的次要赔偿责任，并无不当。根据鉴定意见书关于“气管食管瘘是气管插管或气管切开呼吸机辅助通气比较常见的并发症”的记载，可以认定黄正平发生气管食管瘘与北部战区总医院为其行气管插管呼吸机辅助通气相关。另，北部战区总医院系于黄正平入院当日（2016年2月7日）即为黄正平行气管插管呼吸机辅助通气，即北部战区总医院应自黄正平入院之日作为其承担算医疗费的起算时间。而北部战区总医院作为医疗机构，对黄正平治疗原发病的医疗费用的具体金额未举证证明，因此关于北部战区总医院提出应当扣除黄正平治疗原始疾病所发生的医疗费用的主张，本院不予支持。综上所述，北部战区总医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13239元，由中国人民解放军北部战区总医院负担。本判决为终审判决。审判长 ：宋丽娜审判员 ：邹明宇审判员 ： 王 勇二〇二〇年××月××日书记员 ： 陈 娇本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第一项规定：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条规定：当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定：医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。