文书内容重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝04民终1338号上诉人（原审被告）：彭水苗族土家族自治县人民医院，住所地重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙街**，统一社会信用代码12500243453043177F。法定代表人：周兴福，系该院院长。委托诉讼代理人：王子高，重庆渝东律师事务所律师。委托诉讼代理人：侯江波，男，1989年8月3日出生，汉族，彭水苗族土家族自治县人民医院职工，住重庆市彭水苗族土家族自治县。被上诉人（原审原告）：何某1，男，1977年6月24日出生，苗族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。被上诉人（原审原告）：何某，女，2018年11月27日出生，苗族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。法定代理人：何某1（系何某父亲），1977年6月24日出生，苗族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。被上诉人（原审原告）：杨建华，女，1963年2月20日出生，汉族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。被上诉人（原审原告）：胡绍权，男，1962年2月24日出生，汉族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。上列四被上诉人的共同委托诉讼代理人：冉孔林，重庆欣渝律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：彭水苗族土家族自治县高谷镇中心卫生院，，住所地重庆市彭水苗族土家族自治县高谷镇狮子居委统一社会信用代码1250024377845402X7。法定代表人：冉开碧，系该卫生院院长。委托诉讼代理人：贾均，重庆绿荫律师事务所律师。上诉人彭水苗族土家族自治县人民医院（以下简称彭水县医院）因与被上诉人何某1、何某、杨建华、胡绍权，原审被告彭水苗族土家族自治县高谷镇中心卫生院（以下简称高谷卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服彭水苗族土家族自治县人民法院（2020）渝0243民初858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月18日立案后，于2020年10月26日对上诉人彭水县医院的委托诉讼代理人王子高、侯江波，被上诉人何某1、杨建华、胡绍权及其与何某共同委托诉讼代理人冉孔林进行了询问，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。彭水县医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人对上诉人的一审诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院不准许上诉人重新鉴定申请是错误的。上诉人再次申请重新鉴定。一审法院认为系三方共同委托鉴定，无证据证明鉴定人无资质、程序违法、鉴定意见依据不足而不准许上诉人彭水县医院重新鉴定，是完全错误的。1.上诉人向一审法院提交书面申请，要求重新鉴定，上诉人认为重庆法医学会所出具的重庆市法医学会鉴定所司法鉴定意见书(渝法医所[2019]临床G鉴字第5号)以彭水县医院未联合使用抗生素和停止使用抗生素，从而认为彭水县医院抗生素使用不规范，感染控制不力，彭水县医院存在过错，明显依据不足。该意见未适用任何国家标准、行业标准、技术标准和规范，不具有客观性、科学性、公正性。鉴定人葛某当庭接受询问时，语无伦次，对过错和原因力分析与鉴定意见不相符合，通过多次询问，最终对原因力和过错问题没有解释清楚。故该鉴定意见不应当作为定案依据。对于停用抗生素问题:首先，患者有停用抗生素的指征，所以上诉人才决定2018年12月7日至2018年12月16日和2018年12月27日至2019年1月1日停用抗生素。停用抗生素的指征表现为:第一，患者入院时为心肺复苏后、缺血缺氧性脑病，可明确患者远期预后不好，长期卧床可致严重坠积性肺炎甚至死亡。第二，入院后予以美罗培南1g，q8h抗感染治疗有效，停用抗菌药物考虑:a、胸部CT提示肺部病灶减轻，感染相关临床症状逐渐好转，实验室检查结果提示感染逐渐好转，所以有停用抗菌药物的指征。b、对卧床病人，长期使用抗菌药物可能导致合并真菌感染的风险更高，所以有停用抗菌药物的指征。第三，针对患者停药期间仍存在发热的情况，患者的发热可能有以下情况导致:a、中枢性发热，患者入院即合并缺血缺氧性脑病体温调节中枢功能是否正常不能明确，所以不能排除中枢性发热。b、患者继发癲痫，癫痫发作后也会引起发热。C、感染性发热已经控制，患者已使用美罗培南抗感染治疗十多天，感染相关临床症状逐渐好转，实验室检查结果提示感染逐渐好转。其次，应高谷卫生院的申请，鉴定人葛某出庭接受询问，其陈述的内容进一步证明鉴定意见没有科学依据，完全是凭鉴定人猜测得出的鉴定意见。葛某在法庭上陈述:“在彭水县医院停用抗生素期间，患者胡洁仍然存在发热、超敏C反应蛋白升高，只是一种征象，不是绝对的，中枢性发热、癫痫发作也可能引起发热。”葛某当庭举例其曾经治疗一个病人，感染严重，使用抗生素后没有作用，干脆停用了抗生素，后来病人还有好转，并陈述了遇到个案时，还是要根据临床来决定是否停用，而不是绝对不能停用抗生素。对联合使用抗生素的问题:一是针对发现多重耐药后未联合使用抗菌药物的问题。《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》对于抗菌药物的联合应用指出，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药。虽然在多重耐药的细菌感染情况下，有联合用药的指征，但并未指出所有的多重耐药菌都必须联合抗感染治疗，且患者感染相关临床症状有改善，提示单一药物治疗有效。二是鉴定人葛某陈述:“同一天使用两种抗生素，也算是联合使用抗生素。”那么彭水县医院对患者在同一天也曾经使用了两种抗生素，比如2019年1月2日就使用了注射用盐酸万古霉素和注射用哌拉西林钠舒巴坦钠两种抗生素。同时鉴定人葛某陈述:“联合使用抗生素也不是绝对的必须使用，只是可以使用。”2.重庆市法医学会鉴定所司法鉴定意见书(渝法医所[2019]临床G鉴字第5号)对两个参与治疗的医院所适用的死亡原因不统一。鉴定意见分析彭水县医院的过错为:使用抗生素应用不规范，感染控制不力，导致患者住院一月余即因多器官感染死亡。而对高谷卫生院的过错却适用因患者缺血缺氧性脑病导致长期意识障碍，继而诱发多器官感染，最终导致死亡。那么重庆市法医学会没有科学论证患者的多器官感染到底是在彭水县医院住院前感染还是在住院后感染?到底是缺血缺氧性脑病导致长期意识障碍，继而诱发多器官感染死亡?还是抗生素应用不规范，感染控制不力导致多器官感染死亡?该鉴定意见没有适用一个死亡原因一个标准对两个参与治疗医院的过错进行科学论证。3.鉴定意见所依据的鉴定材料来源不明，鉴定材料不真实、不完整、不充分。2020年4月2日一审法院开庭审理该案时，何某1的代理人明确回答不认可彭水县医院在法庭上出示的病历，高谷卫生院明确回答胡洁在高谷卫生院的病历现在仍然封存起的，一审法院限期高谷卫生院将病历提交到法院。那么鉴定所又是依据什么材料进行鉴定的呢?司法鉴定机构应当对委托鉴定事项、鉴定材料等进行审查，而法医学会司法鉴定所没有审查鉴定材料。4.重庆市法医学会司法鉴定所在受理和出具鉴定意见书期间，超出司法鉴定许可有效期，其鉴定程序违法。重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定许可证的有效期是2014年7月7日至2019年7月6日，而重庆市法医学会司法鉴定所受理案涉鉴定委托是2019年7月26日，出具鉴定意见书是2019年8月20日。所以该鉴定所在超出有效期做出的鉴定意见不具有合法性。5.按照鉴定意见来看，彭水县医院的过错参与度和高谷卫生院过错参与度以及胡洁本人过错参与度加起来的总和超过百分之百，这是明显的常识错误，且鉴定人葛某出庭也未就该问题解释清楚。重庆市法医学会鉴定所司法鉴定意见书(渝法医所[2019]临床G鉴字第5号)第12页鉴定结果记载:“彭水县人民医院存在医疗过错，其过错与胡洁的死亡有因果关系，原因力为同等原因。同时该意见书对彭水县高谷镇中心卫生院(以下称高谷卫生院)认定为轻微因素”。胡洁的死亡结果的过错参与度应当是胡洁本人和彭水县医院以及高谷卫生院三方共同因素加起来之和不超过百分之百。而按照鉴定意见来看，彭水县医院的过错参与度和高谷卫生院过错参与度以及胡洁本人过错参与度加起来的总和超过百分之百，这是明显的常识错误。鉴定人葛某出庭接受询问，仍然没有把这一常识错误陈述清楚，葛某对责任大小有几种不同且矛盾的陈述，第一种陈述是患者胡洁本人的疾病是主要原因，其疾病发生死亡率极高，彭水县医院第二，高谷卫生院最小;第二种陈述彭水县医院和患者胡洁责任是同等因素，并陈述同等因素在40%-60%之间考虑，鉴定人混淆了共同因数和同等因素的概念，鉴定人葛某犯了常识性错误;第三种陈述，羊水栓塞和缺血缺氧性脑病，心肺复苏死亡率极高，但是没有立即死亡，说明与治疗的意义，彭水县医院治疗一月余才死亡，推导出彭水县医院有过错，那么按照鉴定人的逻辑，治疗时间越短，医院过错越小，治疗时间越长，患者生命延续的时间越长，医院过错越大。按照这个逻辑，医院哪敢尽力延长患者生命呢?6.鉴定人出庭对患者病情解释与鉴定意见和病历记载的病情不一致。鉴定人葛某一直陈述胡洁的疾病是羊水栓塞，但是从鉴定意见以及病历中，没有一处明确记载是羊水栓塞。而病历和鉴定意见均载明是心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、心肌损伤、继发性癫痫等疾病。二、一审认定的损失范围和标准不合理也不合法，属于认定事实和适用法律错误。1.一审将高谷卫生院支付的高谷卫生院与患者之间的因果关系以及过错鉴定费6000元，判决由上诉人分担，是认定事实错误。高谷卫生院支付的鉴定费损失，彭水县医院毫无过错和因果关系。2.护理费3480元判由彭水县医院按照比例承担不合理，患者一直在重症监护室，不需要亲属护理，亲属也不能参与护理。3.一审法院判决彭水县医院分摊的医疗费122714.7元是用于抗感染治疗的费用，不管上诉人有无过错，均不应当分担医疗费损失。患者胡洁的感染是在院外发生的，而不是在彭水县医院发生的，也不是彭水县医院的医疗行为造成的。4.一审法院按照城镇标准计算死亡赔偿金属于认定事实错误。患者胡洁的户口性质是农村户口，何某1、何某、杨建华、胡绍权没有举示证据足以证明胡洁在事故发生前一年居住在城镇的事实，且何某1、何某、杨建华、胡绍权在一审举示的证据最多能证明在陈家居委1组居住，但是陈家居委1组不属于城镇范围。5.假使彭水县医院和高谷卫生院有过错，一审法院责任划分不当。按照鉴定人葛某在法庭的第一种陈述是患者胡洁本人的疾病是主要原因，其疾病发生死亡率极高，彭水县医院第二，高谷卫生院最小;那么彭水县医院和高谷卫生院的责任比例之和应该小于患者胡洁自身责任比例。但是一审判决高谷卫生院10%和彭水县医院45%的责任比例，两个医院之和为55%，已经大于了患者自身的责任比例。与葛某陈述的三方责任大小不相符合。何某1、何某、杨建华、胡绍权共同辩称，1.请求驳回上诉，维持原判。2.一审不允许上诉人重新鉴定正确，本案也不应当重新鉴定。一是根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，本案不符合重新鉴定的条件。二是关于鉴定意见中“停用抗生素以及联合使用抗生素”的问题，一审中，鉴定人员出庭接受询问时，一直在强调“动态的治疗方案”。该治疗方案是指使用抗生素的次数，并非是指固定使用一次或多次。三是关于“鉴定意见所依据的鉴定材料”的问题。本案鉴定意见出具的时间是在人民法院受理本案以前，由上诉人、被上诉人以及高谷卫生院共同委托鉴定，当时提交的鉴定材料有委托书、高谷卫生院病历、彭水县医院病历等。鉴定意见出来后，由于三方对赔偿问题未能达成一致意见，被上诉人才向人民法院提起的诉讼。在诉讼中，被上诉人向上诉人查询病历资料，而上诉人拒不提供，但上诉人在庭审中出示了病历资料，该病历资料是否与鉴定时的病历资料一致未知。高谷卫生院的病历资料是在鉴定后封存，故鉴定意见不存在鉴定材料来源不明的问题。同时，鉴定时举行了听证，上诉人也未曾提出过该问题。四是关于“重庆市法医学会鉴定资格”的问题由人民法院审查。五是“关于鉴定意见过错比例划分”的问题。一审中，鉴定人明确指出同等责任，并非完全按照数学的方式计算即五五均分责任。而是一种动态的责任划分即40%-60%之间。同时，鉴定机构不会对具体的百分比进行划分。3.一审认定的损失范围和标准正确。一是关于鉴定费问题。上诉人在上诉状中称自己与本案没有过错和无因果关系不承担责任，等其举示完证据后再答辩。二是关于护理费问题。虽受害人一直在重症监护室，但依然需要护理，护理人员需要随时听后医生、护士的安排。三是关于“抗感染医疗费损失”问题，受害人系多器官感染死亡，系因上诉人未能合理治疗所致，该费用应当作为损失。四是关于城农标准问题。一审中，被上诉人提交了购房合同、房屋居住视频等，可以证明胡洁生前实际居住的位置属于城镇，应按城镇标准计算。何某1、何某、杨建华、胡绍权向一审法院起诉请求：1.彭水县医院、高谷卫生院赔偿何某1、何某、杨建华、胡绍权医疗费2500元、误工费300元（3天×100元／天）、护理费4680元（39天×120元／天）、住院伙食补助费2340元（39天×60元／天）、营养费3900元（39天×100元／天）、丧葬费40884元（6个月×6814元每月）、死亡赔偿金697780元（34889元／年×20年）、精神损害抚慰金50000元，合计802384元；2.彭水县医院、高谷卫生院赔偿何某被扶养人生活费217386元（24154元／年×18年÷2）；3.彭水县医院、高谷卫生院赔偿杨建华被扶养人生活费241540元（24154元／年×20年÷2）；4.本案鉴定费由彭水县医院、高谷卫生院承担；5.本案诉讼费由彭水县医院、高谷卫生院承担。一审法院认定事实：何某1、何某分别系胡洁的丈夫、女儿，杨建华、胡绍权分别系胡洁的母亲、父亲。2018年11月26日下午18时许，胡洁因“停经37周，阴道见红2小时”进入高谷卫生院，入院预交费2500元。入院诊断为：1.G1PO37周孕先兆流产；2.智障（先天愚型）。2018年11月27日11时39分行剖腹产手术，在手术过程中胡洁出现呼吸困难，进入昏迷状，颈动脉、呼吸、心跳骤停，立即进行心肺复苏等措施。12时21分取出一活女婴（何某），子宫腔大量血液涌出。12时42分心跳、呼吸恢复，继续进行检测，13时40分手术结束。术中出血约1000ml。14时54分彭水县医院医师到高谷卫生院指导抢救。17时2分由高谷卫生院转入彭水县医院。胡洁在高谷卫生院共产生各项费用5061.71元，其中2561.71元未支付。胡洁入彭水县医院主诉为“心肺复苏术后3+小时”，入院诊断为：“1.心肺复苏术后；2.缺血缺氧性脑病？3.羊水栓塞？4.妊娠期心脏病？5.剖宫产手术后”。入院后予报病危，进行心电监测、留置导尿、清理呼吸道、行气管插管、呼吸机支持等。2019年1月3日7时许胡洁出现心脏骤停，经抢救其心跳仍未恢复。1月3日8时许胡洁被宣布临床死亡。出院诊断为：“1.心跳呼吸骤停，心肺复苏术后；2.多脏器功能衰竭；3.缺血缺氧性脑病；4.脓毒性休克；5.肺部感染；6.低蛋白血症；7.电解质紊乱；8.剖宫产术后；9.腹膜炎；10.伤口感染；11.继发性癫痫；12.尿路感染；13.右侧输卵管积水”。胡洁在彭水县医院共产生各项费用173062.72元（其中2018年12月5日及以前共产生50348.02元，2018年12月6日及以后共产生122714.7元），何某1、何某、杨建华、胡绍权在庭审中自认未在彭水县医院缴纳医疗费。2019年1月3日，彭水县医疗纠纷调解委员会组织患者亲属方、彭水县医院、高谷卫生院进行调解，医患三方达成了《调解协议书》，包含如下内容：1.双方当事人共同选定重庆市法医学会司法鉴定书对死者胡洁进行尸体解剖和医疗过错鉴定；2.高谷卫生院垫支死者尸体解剖费用16000元、医疗过错鉴定费6000元，借支丧葬费用10000元。彭水县医院垫支医疗过错鉴定费6000元；3.高谷卫生院垫支死者尸体解剖前停放的费用，解剖后由其近亲属运回安葬。若未及时运走所产生的费用由其近亲属承担；4.双方当事人保留诉权。之后，高谷卫生院依协议垫支了尸体解剖费16000元、死亡原因鉴定费6000元、借支安葬费10000元、停尸费2672元，以上共计34672元；彭水县医院垫支了医疗过错鉴定费6000元。2019年3月27日重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2019]病理A鉴字第3号司法鉴定意见书，该鉴定书的鉴定事项为死亡原因，鉴定结果为：胡洁为多器官感染死亡。2019年8月20日重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2019]临床G鉴字第5号司法鉴定意见书，该鉴定书的鉴定事项为医疗过错，鉴定材料为：委托书、高谷卫生院病历、彭水县医院病历、死亡原因鉴定意见书。渝法医所[2019]临床G鉴字第5号司法鉴定意见书第五部分“分析说明”的内容包含以下部分：“1.关于高谷卫生院的医疗过错。高谷卫生院在转院前拔除气管导管，且在转运过程中对患者生命体征监测不足，存在过错；2.关于彭水县人民医院的医疗过错。2018年12月6日至2018年12月16日,2018年12月27日至2019年1月2日未对患者使用抗生素，且在2019年1月2日之前未见联合使用抗生素。鉴定专家组认为，彭水县医院停用抗生素期间，患者仍存在发热、超敏C反应蛋白升高等感染征象，且在发现多重耐药菌感染后，未联合使用抗生素。因此彭水县医院抗生素应用不规范，感染控制不力，存在过错；3.因果关系及原因力。胡洁在分娩过程中第二产程延长系自身原因，有剖宫产指征，而分娩及剖宫产手术本身存在一定风险。对于胡洁在剖宫产手术中突发呼吸、心跳骤停，引发缺血缺氧性脑病，最终导致多器官感染死亡的损害后果，其自身因素存在一定参与度。高谷卫生院在转院前拔除气管导管，且在转运过程中对患者生命体征监测不足，其过错行为对于患者缺血缺氧性脑病存在加重作用；而患者因缺血缺氧性脑病导致长期意识障碍继而诱发多器官感染最终导致死亡。故高谷卫生院存在医疗过错，其过错与胡洁死亡有因果关系，原因力为轻微原因。彭水县医院在患者住院过程中，抗生素应用不规范，感染控制不力，导致患者住院一月余即多器官感染死亡。因此彭水县医院存在医疗过错，其过错与胡洁的死亡有因果关系，原因力为同等原因”。鉴定意见为：“高谷卫生院存在医疗过错，其过错与胡洁的死亡有因果关系，原因力为轻微原因。彭水县人民医院存在医疗过错，其过错与胡洁的死亡有因果关系，原因力为同等原因”。在第一次庭审中，本案当事人对高谷卫生院系轻微原因、彭水县医院为同等原因的意见究竟应如何理解有一定分歧，彭水县医院对因果关系鉴定书申请重新鉴定，彭水苗族土家族自治县人民法院以鉴定机构系三方共同选定且无证据证明该鉴定书有鉴定人无资质、程序违法、鉴定意见依据不足等情况，故对彭水县医院的申请不予准许。后高谷卫生院申请专家证人出庭，鉴定人葛某在第二次开庭时出庭，葛某出庭过程中双方当事人均对其进行了询问，葛某称：“同等原因按照百分比划分可以在40%-60%之间、轻微原因5%-20%之间划分，百分比不属于鉴定机构的鉴定内容故把参与度定在汉字上。鉴定意见书中彭水县人民医院的原因力与患者自身疾病是同等的”。本次专家证人出庭花费3000元，系由高谷卫生院垫支。因高谷卫生医院病历载明胡洁系“智障（先天愚型）”彭水苗族土家族自治县人民法院在第二次庭审后对胡绍权进行了询问，胡绍权称“胡洁没有找钱，都是别人找来她吃”。案件审理过程当中，高谷卫生院针对该院转院前拔除导管、转运过程中监测不力的过错，自愿认可伴随过错发生胡洁在该院产生1000元医疗费。另查明，胡洁、杨建华、胡绍权户口本记载户别为农村居民家庭户口。举示以下证据以证明胡洁及本案当事人的居住情况：1.高谷镇陈家居委盖章出具的《居住证明》一份，载明何某1、胡洁自2016年12月一直居住在陈家居委一组（小地名苏家沟），何某出生至今随何某1居住；2.2019年甲方为陈家居委一组李花、乙方为何某1的《协议书》一份，载明乙方购买甲方位于319公路右边房屋；3.2020年1月高谷水陆派出所暂住登记凭证，载明公安机关对何某、何某1居住在高谷镇陈家一组29号的情况进行暂住登记；4.何某1住房的位置视频。显示何某1房屋位于马路边，房屋左右、对面均为较整齐楼房；5.2011年8月23日杨超与胡绍权签订的《房屋租赁合同》，载明杨超（原高谷粮站职工）将原单位自助房屋一套出租给胡绍权，租期从2011年8月25日至2016年8月25日。6.2016年7月23日杨超与胡绍权签订的《房屋租赁续签协议》，载明杨超将住房一套出租给胡绍权，租期从2016年8月26日至2021年8月26日。7.胡绍权住房的位置视频。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。焦点：一、胡洁死亡的法律责任如何承担；二、本案的合理损失；三、彭水县医院、高谷卫生院分别应当承担的责任。关于焦点一。胡洁因多器官衰竭的原因死亡。无证据证明过错及因果关系鉴定书有鉴定人无资质、程序违法、鉴定意见依据不足等情况，故对该鉴定书的意见予以采纳。过错及因果关系鉴定书意见为高谷卫生院为轻微原因，彭水县医院为同等原因。此处的同等原因的描述，经专家解释，即彭水县医院的原因力与胡洁自身情况为同等原因。鉴定人葛某为专业鉴定人员，其证言有很强参考价值，对其证言予以采纳。故应当在确定高谷卫生院在轻微原因情况下的具体承担责任比例后，剩余责任由彭水县医院与胡洁共同承担。综合全案，认定高谷卫生院承担比例为10%，彭水县医院承担比例为45%，应由胡洁自行承担的比例为45%。本案中存在两个治疗阶段，即胡洁在高谷卫生院治疗阶段及在彭水县医院治疗阶段。胡洁在高谷卫生院治疗阶段，彭水县医院此时还尚未作为医院主体参与治疗，故在高谷卫生院治疗阶段产生的医疗费、护理费等费用，由高谷卫生院按照自己应承担比例承担，其余由何某1、何某、杨建华、胡绍权自行承担。另高谷卫生院的医疗过错行为为转院前拔除导管、转运过程中监测不力，故该行为发生时及以后产生的各项费用高谷卫生院均应按比例承担，该行为发生前产生的费用系诊疗胡洁自身因素所发生。关于焦点二。现逐一认定如下：1.医疗费。胡洁在高谷卫生院产生费用共产生医疗费5061.71元，其中高谷卫生院自认有1000元系在伴随其医疗过错产生。一审法院认为，除高谷卫生院自认部分外，其余在高谷卫生院产生的医疗费为治疗胡洁自身因素，不应视为合理损失，故对胡洁在高谷卫生院产生的合理损失认定为1000元。在高谷卫生院的医疗过错产生之后发生的所有医疗费，高谷卫生院均应负有责任。胡洁在彭水县医院共产生各项费用173062.72元，其中2018年12月5日及以前共产生50348.02元，2018年12月6日及以后共产生122714.7元。根据鉴定书载明，彭水县医院的医疗过错发生在2018年12月6日开始未使用抗生素等，从此时该院的诊疗出现过错，故在该日以前产生的医疗费不应由彭水县医院承担责任，该日以后产生的医疗费该院应当承担责任。综上，高谷卫生院应当对174062.72元（1000元+173062.72元）按比例承担责任；彭水县医院应当对122714.7元按比例承担责任；2.误工费300元。何某1、何某、杨建华、胡绍权主张误工3天。审查本案，胡洁去世后其近亲属客观为其办理丧葬事宜，计算3天误工费不违反法律规定，误工费标准较为合理，对该项予以认定；3.护理费。胡洁在高谷卫生院住院1天后进入彭水县医院，在彭水县医院病历上记载实际住院37天。何某1、何某、杨建华、胡绍权起诉护理费标准120元每天较为合理，予以认定。根据医疗费的划分原理，高谷卫生院应当对4440元（37天×120元／天）按比例承担责任，彭水县医院应当对3480元（29天×120元／天）按比例承担责任；4.住院伙食补助费。因胡洁行剖腹产手术后一直昏迷，客观上并无饮食的支出，故对该项不予支持；5.营养费。营养费应以医嘱为据。查阅诊疗记录，未见加强营养的医嘱，故对该项不予支持；6.丧葬费40884元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。何某1、何某、杨建华、胡绍权起诉该项标准与计算方式符合法律规定（6814元每月乘以6），对该项予以认定；7.死亡赔偿金697780元。根据何某1、何某、杨建华、胡绍权举示了陈家居委证明、购房合同以证明胡洁生前居住情况，并提供视频佐证其居住地是否位于城镇范围。以上证据较为充分，能够证明胡洁居住在城镇范围内。故对死亡赔偿金应当按照城镇标准计算。何某1、何某、杨建华、胡绍权的计算标准及方式合法，对该项予以认定；8.胡艺馨、杨建华被扶养人生活费。根据病历载明，胡洁系“智障（先天愚型）”，一审法院对胡绍权进行询问，也印证了胡洁无劳动能力。故可以确定胡洁并无扶养能力，因而对该两笔费用不予支持；9.精神损害抚慰金30000元。胡洁系何某1、何某、杨建华、胡绍权至亲，其死亡给何某1、何某、杨建华、胡绍权带来严重心理伤害，故精神抚慰金应予支持。具体金额酌定为30000元；10.鉴定费30672元。尸体解剖费依据其性质应该归类于鉴定费大类；停尸费根据调解协议载明系用于支付解剖前停放费用，审查其用途也应属于鉴定费大类。高谷卫生院垫支尸体解剖费16000元、停尸费2672元、死因鉴定费6000元，彭水县医院垫支过错及因果关系鉴定费共6000元，均有票据为证，予以认定；11.专家证人出庭支出3000元。高谷卫生院申请专家证人出庭，垫支3000元。专家证人葛某出庭时当事人及法庭均对其进行询问，其回答对准确理解鉴定书、划分责任有积极意义。故对该项予以认定。关于焦点三。结合以上两个焦点，高谷卫生院应当赔偿的总额为（医疗费174062.72元+误工费300元+护理费4440元+丧葬费40884元+死亡赔偿金697780元+精神损害抚慰金30000元+鉴定费30672元+专家证人出庭支出3000元）×10%=98113.9元，减去该院垫支的尸体解剖费16000元、死亡原因鉴定费6000元、停尸费2672元、借支安葬费10000元，共计34672元，以及专家证人出庭支出3000元、胡洁尚欠该院医疗费2561.71元，高谷卫生院还应赔偿57880.2元。彭水县医院应当赔偿的总额为（医疗费122714.7元+误工费300元+护理费3480元+丧葬费40884元+死亡赔偿金697780元+精神损害抚慰金30000元+鉴定费30672元）×45%=417973.8元，减去该院垫支的鉴定费6000元，以及胡洁尚欠该院医疗费173062.72元，彭水县医院还应赔偿238911.1元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七、第二十八条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、重庆市彭水苗族土家族自治县高谷镇中心卫生院赔偿何某1、何某、杨建华、胡绍权57880.2元，限于本判决生效后十日内付清；二、重庆市彭水苗族土家族自治县人民医院赔偿何某1、何某、杨建华、胡绍权238911.1元，限于本判决生效后十日内付清；三、驳回何某1、何某、杨建华、胡绍权其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1487元（何某1、何某、杨建华、胡绍权已预交743.5元），减半收取为743.5元，由何某1、何某、杨建华、胡绍权承担334.6元，重庆市彭水苗族土家族自治县高谷镇中心卫生院承担74.3元。重庆市彭水苗族土家族自治县人民医院承担334.6元。二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。本院二审查明：重庆法医学会司法鉴定所作出的渝法医所[2019]病理A鉴字第3号和渝法医所[2019]临床G鉴字第5号《司法鉴定意见书》均附有《司法鉴定许可证（正本）》，其中所附颁证日期为2015年8月18日的《司法鉴定许可证（正本）》，有效期限为2014年7月7日至2019年7月6日；颁证日期为2019年7月19日的《司法鉴定许可证（正本）》，有效期限为2019年7月7日至2024年7月6日。本院对一审认定的其他事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的主要焦点为：一、原判未支持上诉人重新鉴定申请是否正确；二、原判认定的部分损失是否正确；三、原判确定的责任比例是否恰当。现作如下评述。一、原判未支持上诉人重新鉴定申请是否正确。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”从重庆法医学会司法鉴定所作出的渝法医所[2019]临床G鉴字第5号《司法鉴定意见书》所附《司法鉴定许可证（正本）》载明的有效期限来看，不存在超过司法鉴定许可有效期限，上诉人主张鉴定程序违法的理由不成立，本院不予支持。上诉人虽然对重庆法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见提出了异议，但没有提供相应的证据证明，且该鉴定意见是彭水苗族土家族自治县医疗纠纷调解委员会与彭水县医院、高谷卫生院、何某1共同委托作出的，一审中鉴定人员也出庭接受了当事人的质询，故该鉴定意见应当作为本案的证据予以采信，原判对彭水县医院申请的重新鉴定不予准许，并无不当。二、原判认定的部分损失是否正确。1.医疗费。上诉人主张122714.7元不应纳入损失。经查，该费用系彭水县医院于2018年12月6日对死者胡洁停药后产生的医疗费用，根据鉴定意见，彭水县医院正是从此时开始出现过错，上诉人并无证据证明该费用中能够区分死者本身治疗需要产生的医疗费和上诉人因过错产生的医疗费用，故该部分费用应当纳入损失范围。上诉人的该上诉理由不成立，本院不予支持。2.护理费。上诉主张死者一直在重症监护室，不需要护理，护理费3480元不应支持。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。死者胡洁住院后虽然一直在重症监护室，医院有专人护理，但该护理行为系医疗上的护理，非生活上的护理，原判予以支持并无不当。3.死亡赔偿金。上诉人主张胡洁系农村户口，不应按城镇标准计算损失。农村居民按城镇标准计算残疾赔偿金的，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素确定。本案中，被上诉人于一审中举示了彭水苗族土家族自治县高谷镇陈家社区居民委员会的证明，租房协议及暂停登记凭证等，能够证明胡洁生前居住于城镇，原判按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金并无不当，本院予予以支持。4.鉴定费。上诉人主张鉴定费6000元系高谷卫生院支付，不应在损失中由上诉人分担。从该费用的支付时间上判断，该费用确系高谷卫生院支付的胡洁死亡原因鉴定费用，同时彭水县医院也支付了6000元，但系赔偿权利人起诉前各方当事人垫支的鉴定费用，应当纳入损失进行计算，且一审已根据各方当事人过错承担的损失中进行了相应扣减，原判对该费用的处理正确。上诉人主张不应纳入损失计算的理由不成立，本院不予支持。三、原判确定的责任比例是否恰当。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”该法第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害赔偿责任适用过错责任原则，即应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。本案中，经彭水苗族土家族自治县医疗纠纷调解委员会的共同委托，重庆法医学会司法鉴定所作出的渝法医所[2019]临床G鉴字第5号《司法鉴定意见书》，确定高谷卫生院存在医疗过错，其过错与胡洁的死亡有因果关系，原因力为轻微原因，彭水县医院存在医疗过错，其过错与胡洁的死亡有因果关系，为同等原因。因此，原判在确定高谷卫生院承担10%的责任后，剩余90%的责任由彭水县医院和胡洁各承担45%的责任符合法律规定，上诉人主张原判责任划分错误的理由不成立，本院不予支持。综上所述，彭水县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1487元，由彭水苗族土家族自治县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张泽端审 判 员 王勐视审 判 员 谢长江二〇二〇年十二月八日法官助理 雷书彦书 记 员 高红林