江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终7188号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市铜山区府东路东、府中路南嘉源大厦**。负责人：范海玲，总经理。委托诉讼代理人：杨雯，该公司员工。被上诉人（原审原告）:孟书华，女，1969年2月10日出生，汉族，无业，住徐州经济技术开发区。委托诉讼代理人：李虹，徐州经济开发区法律服务所法律工作者。原审被告：代刚强，男，1984年1月8日出生，汉族，无业，住徐州市铜山区。上诉人紫金财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称紫金保险徐州公司）因与被上诉人孟书华、原审被告代刚强机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州经济技术开发区人民法院（2020）苏0391民初2502号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人紫金保险徐州公司的委托诉讼代理人杨雯，被上诉人孟书华的委托诉讼代理人李虹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。紫金保险徐州公司上诉请求：1、二审法院予以改判或发回重审；2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院对于上诉人答辩提出的孟书华医疗费中的非医保部分扣除应予以支持。非医保条款并不是免责条款，从非医保条款内容可见，该条款只是免除了部分保险人的责任，属于限责条款。保险合同的核心是风险的承担，保险公司基于不同的险种、不同费率精算基础上的考量。通过精算设定合理的保费和保险责任，去实现合同双方的权利义务的相对公平。此条款的设定有利于防范道德风险，致使被保险人尽到应有的谨慎和义务，从而降低保险事故的发生几率。在目前各家保险公司使用的统版条款均是经过中国保监会审核或备案的，属于高度专业的金融机构监管行为。一审中上诉人提出的答辩观点法院没有审理，上诉人在庭审中已经提出了用药合理性鉴定。上诉人申请二审法院再次启动鉴定程序，对孟书华的非医保药品、用药合理性进行鉴定。二、一审法院对于上诉人答辩提出的孟书华医疗费中的高额内固定钢板扣除应予以支持。根据孟书华提供的病案材料等，结合伤情其医疗费用较高，其中内固定钢板费用结合人身司法解释应使用普通型，本案伤者使用高档昂贵型钢板3块（其中1块钢板金额3万4千余元，三块钢板费用高达10万余元），远超出一般需要花费的医疗标准。上诉人申请二审法院再次启动鉴定程序，对孟书华的非医保药品、用药合理性进行鉴定。综上，请求二审法院依法予以驳回和发回重审。孟书华辩称，上诉人要求扣除非医保用药没有法律依据，病人在医院接受医院治疗，病人自己无法掌控如何治疗使用什么样的医疗器材，是医院根据治疗情况决定和掌控的，钢板费用不是伤者能掌控的，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。代刚强未到庭参加诉讼，亦未提交书面意见。孟书华向一审法院起诉请求：1.代刚强、紫金保险徐州公司支付孟书华医疗费177381元；2、诉讼费由代刚强、紫金保险徐州公司承担。一审法院认定事实：2020年4月20日20时30分，代刚强驾驶苏Ｃ×××**号小型轿车沿徐州经济技术开发区高新路由北向南行驶至前坝村路段人行横道时，与推行电动自行车由东向西通过人行横道的孟书华发生相撞交通事故，造成孟书华受伤，以上两车不同程度损坏。2020年5月6日，徐州市公安局交通警察支队徐州经济技术开发区大队出具道路交通事故认定书，认定代刚强负全部责任，孟书华无责任。事故发生后，孟书华于当日至徐州仁慈医院住院治疗，于2020年4月30日行右髋臼、左肱骨、左桡骨远端骨折切开复位内固定术，于2020年5月19日出院，出院诊断为：1、髋臼骨折；2、骨盆骨折；3、左桡骨远端骨折；4、左肱骨上端骨折；5、左第一掌骨骨折；6、L3-5左侧横突骨折；7、硬膜外血肿；8、左颞骨骨折；9、左颧骨骨折；10、颅底骨骨折；11、左眶骨骨折；12、头皮血肿；13、头皮裂伤；14、双肺挫伤；15、双侧胸腔积液。孟书华另于2020年5月20日至徐州仁慈医院住院治疗，2020年6月17日出院，出院诊断为：1、多处骨折；2、关节挛缩；3、关节肿胀；4、失用性肌肉萎缩。另查明，苏Ｃ×××**号小型轿车登记车主为代刚强，事故车辆在紫金保险徐州公司处投保了交强险和限额为100万元的商业第三者责任保险（不计免赔），事故发生在保险期间内。前期紫金保险徐州公司在交强险医疗费限额内赔付孟书华10000元。一审法院认为，关于孟书华主张的医疗费177381元，根据孟书华持有的6张医疗费发票及病案材料，对医疗费计算为177381元。紫金保险徐州公司辩称医疗费用较高，申请对非医保用药、用药合理性、关联性以及孟书华应使用的钢板类型进行鉴定，但其并未提供证据证明其在与投保人签订保险合同时已经尽到必要的提示义务或者明确说明义务，亦未对医疗费中“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的部分承担举证证明责任，且孟书华在受伤的紧急状态下，接受治疗时的用药由其接受治疗的医疗机构决定，紫金保险徐州公司未对用药的合理性、关联性及孟书华应使用的钢板类型承担举证证明责任，因此对紫金保险徐州公司的抗辩和鉴定申请不予支持。对于孟书华的上述损失，根据《道路交通安全法》等相关法律规定，事故车辆已经投保交强险及商业三者险，孟书华的损失首先应由紫金保险徐州公司在交强险限额范围内予以赔偿，金额为10000元，紫金保险徐州公司已赔付孟书华。超出交强险部分167381元，因事故车辆已经投保商业三者险（责任限额100万元且不计免赔），故紫金保险徐州公司应在商业险限额范围内承担责任。遂判决：一、紫金财产保险股份有限公司徐州中心支公司于判决生效后十日内在商业第三者责任保险限额范围内一次性赔偿孟书华167381元；二、驳回孟书华的其他诉讼请求。二审中，当事人未向法庭提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一、关于应否扣除非医保用药费用问题。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;”保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任，属于免责条款，所以如果投保人在投保时，保险公司对于该条款没有作出足以引起投保人注意的提示和明确说明的，那么该条款不产生法律效力。本案中，上诉人紫金保险徐州公司未提供证据证明其就该免责条款已向投保人尽到提示和明确说明义务，根据上述法律规定，该条款不产生法律效力。另外，受害人在接受医疗机构救治时，对于是否属于基本医疗保险范围的医疗项目支出，并非受害人所能左右。因此，上诉人紫金保险徐州公司对非医保用药的鉴定申请已无意义，一审法院未予准许并无不当。对于上诉人紫金保险徐州公司要求扣除非医保用药费用的上诉主张，本院不予支持。二、关于医疗费如何确定问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应承担相应的举证责任。一审中，孟书华为证明其医疗费提供了病案材料、医药费发票等证据。上诉人紫金保险徐州公司主张孟书华使用的内固定钢板超出一般医疗标准，并申请对用药合理性进行鉴定，但上诉人紫金保险徐州公司未提供初步证据证明医疗机构为孟书华使用的内固定钢板为非必要及不合理，故一审法院未予准许紫金保险徐州公司的用药合理性鉴定申请，并依据孟书华提供的病案材料、医药费发票等证据确定医疗费并无不当。综上所述，上诉人紫金保险徐州公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 秦国渠审 判 员 汪佩建审 判 员 张 洁二〇二〇年十二月十七日法官助理 闫媛媛书 记 员 马 松