江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终8631号上诉人（原审原告）：吕家云，男，1952年3月3日出生，汉族，住南京市江宁区。监护人：陆琴（系吕家云妻子），女，住南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路**。法定代表人：张颖冬，该医院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，该院员工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法（江阴）律师事务所律师。上诉人吕家云因与被上诉人南京市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初3599号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人吕家云的法定代理人陆琴、委托诉讼代理人王金宝、被上诉人南京市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航、黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吕家云上诉请求：撤销一审判决，重新进行司法鉴定，并依据新的鉴定意见依法判决。事实和理由：一、南京医学会出具的鉴定报告鉴定程序严重违法，鉴定意见明显依据不足，应予重新鉴定。一审法院采信南京医学会的鉴定意见，不支持上诉人重新鉴定请求，明显不当。首先，关于鉴定程序违法问题。《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十二条明确规定：医学会进行医疗损害鉴定应当从专家库中选择具有相关二级学科3名以上单数的专家参加鉴定听证会，医疗损害鉴定涉及多学科专业的，主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一。上诉人虽然在南京医学会鉴定陈述中主张了5个方面的医疗过错，但这只能代表本案符合上述鉴定管理办法所称的“医疗损害鉴定涉及多学科专业”的情形，但需要确定主要学科及非主要学科。吕家云入院时住在普外科病房，主要诊疗行为均由普外科医师实施，进行的也是普外科的手术，因此鉴定的主要学科是普外科而非其他学科。南京医学会的鉴定专家设置中普外科的专家少于专家组成员的二分之一，显然不符合规定，鉴定程序严重违法，而南京医学会认定本案涉及的全部学科均系主要学科，明显违反专家组成规定。其次，关于鉴定意见明显依据不足的问题。1.南京医学会的鉴定对于医方在患者术前高血压处理方面存在的过错未予认定。南京医学会认为，根据鉴定会现场调查，患者7月4日入院前服用降压药大约10年，入院后服用降压药，7月6日手术当天上午还服用一粒。但是根据入院记录、护理记录及麻醉记录，患者7月4日9:00时入院时的血压为138/90mmHg，15:00为112/66mmHg;7月5日9:00血压为144/78mmHg，15:00为120/80mmHg;7月6日上午入手术室的血压则为180/100mmHg。可见吕家云入院后虽然继续自服降压药物，但血压仍存在较大波动，并没有得到稳定的控制。7月5日麻醉前访视记录记载：病人有高血压病史，最高为180/1OOmmHg，最低不明确。虽然吕家云长期自服高血压药物，但入院记录既往史部分清楚记载，既往“高血压”病史，口服药物治疗（具体不详），控制不详”。说明吕家云高血压病史的持续时间以及用药和控制情况入院时均不清楚。因此医方术前在患者高血压诊治方面存在过错。吕家云7月4日入院后，医嘱单、病程记录以及医患沟通记录，均无继续使用自备降压药的记载；其入院时有明确的高血压病史，医方并没有追问降压药物使用及血压控制情况的病史，手术之前也未请心血管内科会诊，导致吕家云虽然继续自服降压药物，但术前未能稳定控制血压。此外，医方明知吕家云存在高血压病史，但未对其脑部血管情况进行检查，以确保手术期安全。高血压的诊疗规范明确指出，长期高血压会使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤一旦破裂可发生脑出血，而这恰恰是老年人手术实施全身麻醉的风险所在。南京金陵司法鉴定所认定医方在患者高血压处理方面存在两点过错：（1）术前降压处理不完善，未尽到谨慎注意的义务；（2）术后未能重视并积极处理患者高压状态；而南京医学会则对术前过错未予以认定，两次鉴定并不一致；2.南京医学会对于术后护理执行不到位的过错也未予认定。南京医学会答复函称“医方关于患者术后下床如厕、小便困难已尽到合理注意义务”与事实不符。吕家云术后因憋尿多次向医务人员求助，但是医生一再要求患者在床上解决，吕家云及家属要求导尿管导尿，医生拒绝，只是放宽了要求，准许患者坐在床边解决，但是吕家云仍然无法放松，再次要求导尿管导尿，医生再次拒绝，让患者多次尝试，最终在医方的同意下起床如厕。吕家云术后出现血压高，憋尿且被医生多次拒绝导尿引起焦虑、激动，起床、排尿两个费力的动作加重高血压，最终引发脑出血，对此过错，南京金陵司法鉴定所鉴定书已有明确认定，而南京医学会并未对此作出认定；3.南京医学会未认定医方抗癫痫治疗存在的过错与患者损害存在因果关系错误。南京医学会答复函称“医方抗癫痫药物选用欠规范、合理，但与患者脑出血致目前损害后果的转归不存在因果关系”，理由明显不能成立。吕家云目前的损害后果是植物人状态，病程中出现的癫痫是脑出血的并发症，而脑出血及癫痫并不必然转归至植物人状态。医方抗癫痫治疗存在过错，势必会导致癫痫始终不能得到有效控制，不仅加重了患者的脑损伤，也会影响对脑出血的治疗效果。因此医方存在的该过错，显然不能排除与患者目前损害后果之间的因果关系。二、一审判决对部分损失的认定存在明显错误。1.一审判决确定住院伙食补助费为30元/天明显过低；2.护理费。吕家云虽在重症监护室由医护人员进行护理，但同时仍然需要亲属的陪护。因此，其在重症监护室期间发生的护理费应当予以赔偿；3.交通费。吕家云的亲属每天往返医院对其进行陪护，且因路途较远，实际产生交通费损失应当得到赔偿，而一审判决确定的赔偿数额明显过低；4.护理用品费。吕家云目前处于植物生存状态，每日使用一定量的尿不湿、纸巾等日常护理用品，因此其主张10元/天的费用应予支持；5.一审认定的精神损害抚慰金过低。南京市第一医院辩称，1.南京医学会出具的司法鉴定意见并不存在程序违法及依据不足的情形。吕家云认为该鉴定程序不符合《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第12条的规定，只有普外科才是主要学科，系对该条文的误读。吕家云的病情诊断和治疗过程涉及多个学科，南京医学会认为该多个学科均是主要学科，完全符合上述规定。南京医学会在该鉴定分析意见中，对鉴定所依据的事实及理由均已进行了明确的说明，并且提供了充分的依据。本案审理期间，一审法院首先委托了金陵司法鉴定所进行鉴定，由于吕家云不服金陵司法鉴定所出具的鉴定报告，向法院提出要求重新鉴定。在第二次鉴定前，一审法院已经将有关二次鉴定的法律后果向吕家云进行了释明，吕家云明确表示同意接受二次鉴定的法律结果。现吕家云又提出第三次鉴定，没有依据。综上，南京医学会出具的鉴定报告鉴定程序合法，依据充分，应当被采信；2.一审判决认定的各项损失，适用标准适当，应当维持。吕家云在ICU治疗并不需要家属额外的护理，其所主张的理由是家属进行探视，并不是护理。即使在探视过程中家属跟医护人员进行一些交接，但并不能等同于护理，故吕家云主张ICU阶段的护理费用没有依据。此外，需要说明的是，吕家云在上诉状中陈述其7月6日上午入手术室的血压为180/100mmHg，并不属实。无论是院方病历还是鉴定报告以及一审判决认定的事实，吕家云7月6日的血压数值是175/100mmHg，并没有达到180/100mmHg。综上所述，吕家云的上诉理由缺乏事实和法律依据，一审判决事实认定清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。吕家云向一审法院起诉请求：1.判令南京市第一医院赔偿其各项费用总和的60%，共计1225517.6元（其中医疗费17746元、住院伙食补助费65000元、护理费1124480元、交通费30000元、营养费12900元、误工费57333.33元、残疾赔偿金681982.08元、残疾辅助器具费1338元及护理用品费51750元）；2.支付精神损害抚慰金50000元；3.承担本案诉讼费用（含鉴定费27192元，其中南京脑科医院4092元，南京金陵司法鉴定所13100元，南京医学会鉴定费10000元）。一审法院认定事实：吕家云因“反复右下腹痛2年余”，于2018年7月4日入住南京市第一医院普外科。病案记载：患者既往有“高血压”病史，口服药物治疗(具体不详)，控制不详；有胃ESD手术及肠镜下息肉切除术史。入院查体：血压138/90mmHg，腹部平坦，未见胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及肌卫，结肠充气试验阴性，全腹未及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无明显叩痛，肠鸣音正常；腹部B超(2018年3月12日)示：右下腹回盲部团块，考虑阑尾炎性改变；中腹部、盆腔CT(2018年3月13日)示：双肾多发囊肿，右侧部分复杂性囊肿可能，左肾小结石，考虑回盲部炎症，前列腺增大，脂肪肝，胆囊小结石；初步诊断：慢性阑尾炎、高血压病。入院后完善相关检查，拟择期行手术治疗。7月4日15：00时血压112/66mmHg，7月5日09：00时血压144/78mmHg，15：00时血压120/80mmHg。7月6日08：35时患者入手术室时血压175/100mmHg；09：20时在全麻下行“腹腔镜阑尾切除术”，09：50时手术结束；10：40时入恢复室观察，期间血压135-160/85-100mmHg之间，12：40时离室血压约160/95mmHg。患者安返病房，予抗炎、抑酸、补液等治疗。13：00时血压160/98mmHg，14：00时血压153/90mmHg。15：00时患者血压149/88mmHg，强烈要求下床上厕所，经劝解后仍坚持下床。15：10时患者如厕后回到病床，继予心电监护和吸氧。16：00时患者突发神志不清，呼之不应；查体：血压190/90mmHg，嘴角向左歪斜，不能伸舌，右上肢肌力0-1级，右下肢肌力1-2级，巴宾斯基征阳性，霍夫曼征阳性，戈登征阳性；予舌下含服硝苯地平1粒，考虑急性脑出血，请神经内科急会诊，急查CT提示左侧基底节脑出血破入脑室；予甘露醇250ml静滴，请神经外科急会诊，建议急诊手术。18：45时急诊在全麻下行“左侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，右侧侧脑室omaya囊置入引流术”，术中清除血肿约60ml。术后患者转入ICU，入室诊断：左侧基底节脑出血破入脑室、脑疝、慢性阑尾炎、高血压病；予呼吸机辅助呼吸、降颅内压、改善脑代谢、维持循环及内环境稳定等治疗。患者神志未清，自主呼吸不稳定，右侧肢体偏瘫，病情危重。7月9日晨起患者间断抽搐，考虑癫痫发作，予抗癫痫治疗。患者神志持续昏迷，7月10日行经皮微创气管切开。7月12日痰培养提示铜绿假单胞菌，考虑存在肺部感染，予加强抗感染治疗。7月22日血培养提示革兰阳性球菌，7月23日痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌，予调整抗菌药物。7月29日起患者间断出现黑便，粪便隐血阳性，伴血色素下降，考虑消化道出血，予输血、禁食、抑酸、抑制消化液分泌等处理；8月1日床边胃镜检查未见明显出血，8月3日肠镜检查见较多黑便，未见明显出血点。患者经治疗后，感染控制，未再消化道出血，神志较前改善，氧合循环稳定，8月9日气切处顺利堵管。患者病情稳定，遗留右侧肢体运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍，于8月15日转入康复科。专科查体：神清，精神一般，听理解障碍，无主动言语，查体不配合，右侧鼻唇沟变浅，口角不对称，伸舌不能，咽反射减弱；右侧耸肩减弱；右侧肢体Brunnstrom分级：上肢-手-下肢1-1-1，右侧肢体肌张力低下，右巴氏征阳性，坐站不能，Holden步行功能分级0级，洼田饮水试验无法评定，ADL(Barthel指数)0分；入院诊断：脑出血术后、右偏瘫、认知功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍，继发性癫痫，高血压病，肺部感染，阵发性房颤，阑尾炎术后。入院后予偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、理疗、针灸等综合康复治疗，并予气道湿化、化痰、控制心率、降压等治疗。2019年3月吕家云诉至法院要求南京市第一医院赔偿，并向法院申请医疗损害鉴定，鉴定事项为1.南京市第一医院的医疗行为是否存在过错；2.如存在过错，其与吕家云的人身损害后果之间有无因果关系及原因力大小；3.吕家云的伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限、护理人数以及护理依赖程度。一审法院根据双方当事人协商的随机摇号方式确定并依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2019年9月9日，该所出具[2019]医损鉴字第117号鉴定意见书，鉴定意见为“1.南京市第一医院对患者吕家云的诊疗行为存在过错，与患者吕家云目前植物人状态存在因果关系，原因力为次要因素与同等因素之间。2.患者吕家云目前系植物人状态构成一级伤残。3.患者吕家云误工期限以430日(评残前一日)为宜，营养期限以430日(评残前一日)为宜。构成完全护理依赖，护理期限以长期为宜。护理人数以1人为宜。”吕家云为此支出鉴定费用13100元。吕家云认可该鉴定意见中的第2项和第3项，不认可第一项中关于原因力的部分，申请重新鉴定，南京市第一医院亦同意重新鉴定，一审法院予以准许，并根据双方当事人协商的随机摇号方式确定并依法委托南京医学会重新鉴定。2019年12月4日南京医学会致函称，根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的规定，法院的委托事项“对南京市第一医院诊疗行为与吕家云人身损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定”不完整，缺乏对医疗行为有无过错的鉴定要求。经与双方当事人谈话释明，双方均同意增加关于是否有医疗过错的鉴定事项，一审法院另按照南京医学会函件的要求补充了参与前次鉴定的专家名单。2020年1月13日南京医学会出具医损鉴[2019]104号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为“医方存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素”。吕家云为此支出鉴定费用10000元。吕家云认为该鉴定意见分析说明依据不足，再次要求重新鉴定，一审法院未予准许。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于南京市第一医院的过错。吕家云因“反复右下腹痛2年余”，于2018年7月4日入院，根据病史、临床表现及相关检查，“慢性阑尾炎”诊断成立，有手术指征；“腹腔镜阑尾切除术”为常规手术方式，术前吕家云签署了《手术同意书》，术后病理检查证实术前诊断。全身麻醉系腹腔镜手术的常规麻醉方式，南京市第一医院麻醉方式选择符合常规，麻醉操作未见违规之处。吕家云既往有高血压病史，南京市第一医院作出“高血压病”的临床诊断并监测血压2次/日；根据护理记录，7月4日15：00时血压112/66mmHg，7月5日09：00时血压144/78mmHg，15：00时血压120/80mmHg；吕家云入院后、手术前血压尚平稳，无临床特殊处理的依据。7月6日08：35时吕家云入手术室时血压175/100mmHg，结合其术前、术中血压监测情况，此时血压升高考虑与心理因素有关。对于合并高血压患者，应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180mmHg、舒张压低于100mmHg较为安全。吕家云血压未超过以上标准，且麻醉手术过程中血压平稳，有创动脉收缩压在160mmHg以下、舒张压在100mmHg以下，无术中使用降压药物的依据。根据现有记录，吕家云术后在恢复室期间血压波动于135-160/85-100mmHg之间，12：40时离室血压约160/95mmHg；回病房后13：00时血压160/98mmHg，14：00时血压153/90mmHg，15：00时血压149/88mmHg；南京市第一医院予心电监护、观察病情，血压有回落趋势，但对吕家云术后血压偏高重视不足，有一定过错行为。7月6日16：00时吕家云突发神志不清，呼之不应，南京市第一医院予舌下含服硝苯地平，考虑急性脑出血，请神经内科急会诊，CT提示左侧基底节脑出血破入脑室；予甘露醇治疗并请神经外科急会诊，行急诊手术，处理符合诊疗常规。吕家云7月9日继发癫痫，属于脑出血后并发症，南京市第一医院抗癫痫药物选用欠规范、合理。关于损害后果及因果关系，吕家云脑出血经手术治疗，效果不佳，长期住院。吕家云目前人身损害后果与其发生脑出血的部位、程度直接相关。吕家云有长期高血压病史，随访治疗不规范，考虑脑血管基础条件较差，不排除脑血管动脉瘤，自身因素是其发生脑出血的根本因素。因自身疾病需行外科手术，手术创伤、围手术期血压波动等可能为脑出血的诱发因素。南京市第一医院在抗癫痫药物使用方面存在过错，但与患者损害后果不存在因果关系；在术后血压重视方面未尽到高度注意义务，不排除与患者损害后果存在一定因果关系，但影响轻微。综上，一审法院酌定南京市第一医院对吕家云承担20%的赔偿责任。一审法院认定吕家云的各项损失为：1.医疗费17746元；2.住院伙食补助费19500元；3.护理费。鉴定机构根据吕家云的伤情作出了“构成完全护理依赖，护理期限以长期为宜。护理人数以1人为宜”的鉴定意见，吕家云主张住院期间的护理费用为80元/天，法院予以支持，吕家云于2018年7月4日住院，7月4日、7月5日的护理费计160元（80元/天×2天）。2018年7月6日至2018年8月15日，吕家云在ICU中无需额外护理，不支持该期间的护理费。吕家云提交了2018年8月15日至2019年9月30日的护理费发票，证实该期间的护理费为81576元，一审法院予以认可。2019年10月1日至2019年10月7日期间的法院酌定护理费为1260元（180元/天×7天）。2019年10月8日至本案法庭辩论终结之日即2020年4月15日，吕家云在呼吸内科重症室，由医护人员进行护理，不额外产生护理费，以上护理费用合计82996元。此外，由于在本案辩论终结之前，吕家云尚在重症监护室中，且并没有足够的证据判断吕家云何时会在重症监护室外、需要医护人员之外的护理。是否会产生护理费以及护理费的认定标准均无法确定，为了保护吕家云的合法权益，对2020年4月16日（含当日）之后的护理费用，法院在本案中不予处理，吕家云依然保有主张该部分费用的权利，可待相关事实确定后依法解决；4.交通费3000元；5.营养费12900元；6.误工费57333.33元；7.残疾赔偿金681982.08元；8.残疾辅助器具费1338元；9.护理用品费3000元；10.精神损害抚慰金10000元；11.鉴定费。吕家云主张27192元，其中南京脑科医院4092元系吕家云在其他案件中的鉴定费支出，与本案无关，故不予认可。南京金陵司法鉴定所鉴定费13100元，南京医学会鉴定费10000元法院予以认可。综上，以上损失共计879795.41元（不含精神损害抚慰金10000元），按照上述确认的责任比例，南京市第一医院应当承担185959.08元（879795.41元×20%＋10000元）。一审法院判决：一、南京市第一医院于判决生效之日起十日内赔偿吕家云各项费用185959.08元；二、驳回吕家云的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提供新证据。二审查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。以上事实，有住院病历、影像学资料、常住人口登记卡、出院记录、鉴定意见书、鉴定费票据、南京金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第117号鉴定意见书、南京医学会医损鉴[2019]104号医疗损害鉴定意见书、住院预交金临时收据、函以及当事人陈述等证据证实。二审中，本案的争议焦点为：1.南京医学会的鉴定意见应否被采信，吕家云申请重新鉴定应否准许；2.一审判决对住院伙食补助费、护理费、交通费、护理用品费以及精神抚慰金的认定是否正确。关于争议焦点1，南京医学会的鉴定意见应否被采信，吕家云申请重新鉴定应否准许的问题。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定人员不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十二条规定：医学会进行医疗损害鉴定应当从专家库中选择具有相关二级学科3名以上单数的专家参加鉴定听证会，医疗损害鉴定涉及多学科专业的，主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一。本案中，吕家云上诉称，南京医学会出具的鉴定报告中专家组成人员不符合相关规定，鉴定程序违法。经查，案涉南京医学会鉴定报告的鉴定专家共五人，分别为普通外科主任医师一名，心血管内科主任医师一名，神经内科主任医师一名，麻醉科主任医师一名，法医学副主任法医师一名。根据病历记载，吕家云虽因慢性阑尾炎进行外科手术治疗，但吕家云现有病征是由于脑出血所致，而在吕家云突发脑出血后的整个诊断和治疗过程，主要涉及神经内科、神经外科、心血管内科、麻醉科等多个学科，故南京医学会将上述学科均列为主要学科，分别聘请了普通外科、心血管内科、神经内科及麻醉科专家各一名，符合相关规定。此外，根据已经查明的事实，南京医学会在组织吕家云及南京市医院进行随机抽取本次鉴定专家时，已经对本次鉴定专家组的构成和人数进行了告知，吕家云亦当场表示同意并签字确认。故吕家云主张案涉司法鉴定专家组成人员不合法的上诉意见，与事实不符，本院不予采信。吕家云上诉称，南京医学会出具的鉴定意见对于医方在患者术前高血压处理方面、术后护理执行不到位的过错未作认定，对于医方抗癫痫治疗方面存在的过错与患者损害存在因果关系亦未作出认定，该鉴定结论明显依据不足。经查，吕家云20**年7月4日入住南京市第一医院时，医方已经作出“高血压病”的临床诊断并监测血压每日2次。根据护理记载，吕家云7月4日15：00时血压112／66ｍｍＨｇ，7月5日09：00时血压144／78ｍｍＨｇ，15：00时血压120／80ｍｍＨｇ，由此可见，吕家云入院后、手术前血压尚平稳，并无需临床特殊处理的依据。据此，吕家云认为医方在吕家云术前高血压处理方面存在过错的上诉意见，依据不足。吕家云上诉称，其术后因憋尿且被医生多次拒绝导尿引起焦虑、激动，加之其起床排尿的费力动作加剧了高血升高，最终引发脑出血，医院多次拒绝为其插导尿管的行为，存在过错。经查，吕家云做的是腹腔镜阑尾手术，手术用时短，医方未予以放置导尿管符合相关医疗原则及诊疗规范，且根据病历记载，7月6日15：10时，吕家云如厕后回到病床，重新予心电监护及吸氧。15：30左右医生查看病人，心电监护示生命体征平稳，心率、血压正常，对答良好，故南京医学会据此认为吕家云下床如厕与16：00时突发病情变化之间并无必然的因果关系，具有事实依据。吕家云上诉主张，医方抗癫痫治疗存在的过错与吕家云的损害存在因果关系。根据病历记载，吕家云7月6日16：00突发神志不清，呼之不应，经临床抢救及手术治疗，其目前植物人状态的损害后果与其发生脑出血的部位、程度直接相关。吕家云7月9日才出现癫痫症状，系继发于严重的脑出血之后，故南京医学会鉴定意见认为医方抗癫痫治疗药物选用欠规范、合理的行为与吕家云脑出血所致植物状态损害后果的转归不存在因果关系正确。综上所述，吕家云并未能提供充分证据证明南京医学会出具的鉴定意见存在应当重新鉴定的法定情形，故一审法院采信该鉴定报告，并据此作出判决，并无不当。吕家云关于南京医学会鉴定程序违法，鉴定意见依据明显不足的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。对于吕家云再次申请重新司法鉴定的要求，本院不予准许。关于争议焦点2，一审认定的住院伙食补助费、护理费、交通费、护理用品费以及精神损害抚慰金是否正确的问题。1.关于住院伙食补助费。本案中，吕家云对住院期限为650天不持异议，但上诉称，一审认定的住院伙食补助费过低，应当按照100元/天的标准计算。本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。故一审法院参照上述法律规定的标准及审判实践，认定吕家云的住院伙食补助费标准为30元/天，并无不当；2.关于护理费。经查明，吕家云20**年7月6日至2018年8月15日、2019年10月8日至本案一审法庭辩论终结之日即2020年4月15日期间均在医方ICU重症监护室接受治疗，并无另行聘用其他护理人员护理的必要，且一、二审中，吕家云也未能提供在此期间其因聘请护理人员或其家属护理而产生损失的相应证据。据此，一审法院未支持其该项诉请，并无不当。吕家云主张其在医院重症监护室期间的护理费用应予赔偿的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持；3.关于交通费。本院认为，交通费是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗而实际发生的费用。吕家云在一审中主张交通费30000元，但并未提供相应的票据予以证明，吕家云所陈述的其家属因探望往返医院产生实际费用，并不属于本案法定赔偿范围。据此，一审法院根据吕家云的病情及就诊情况，酌定交通费为3000元，并无不当；4.关于护理用品费。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。吕家云上诉称，其因病情需要购买护垫、尿袋、纸巾等日常护理用品，该项费用应当按照10元/天的标准进行计算，但吕家云对此并未能提供相应的购物发票或其他凭证加以证明，依法应当承担不利后果。一审法院根据吕家云的病情等实际情况，酌定护理用品费为3000元，并无不当；5.关于精神损害抚慰金。吕家云上诉主张一审认定的精神损害抚慰金过低。对此本院认为，精神损害抚慰金应当根据其损害后果及各方当事人的过错程度等综合因素进行考量。本案中，根据南京医学会司法鉴定结论，南京第一医院的医疗过错行为，与吕家云目前损伤后果存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。一审法院综合本案的实际情况及医方的过错程度，酌定精神损害抚慰金为10000元，具有事实和法律依据，并无不当。综上所述，吕家云的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1330元，由吕家云负担。本判决为终审判决。审判长  栗娟审判员  朱莺审判员  沈廉二〇二〇年十二月十四日书记员  魏璇