辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽03民终3991号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司。住所地：鞍山市铁**二一九路**。负责人：王琦，该公司经理。委托诉讼代理人：王亚，辽宁鞍大律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：朱某，男，汉族，2004年9月9日出生。住所地；辽宁省鞍山市铁西区兴鞍街36栋1单元7层20号。法定代理人：金丽，女，汉族，1976年12月26日出生。。住所地：辽宁省鞍山市铁**委托诉讼代理人：徐亮，鞍山市铁东区园林街道法律服务所法律工作者。原审被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司。。住所地：沈阳市沈河区北站二路**负责人：于青山，系该公司经理。委托诉讼代理人：王亚，辽宁鞍大律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司(以下简称中国人寿鞍山分公司)因与被上诉人朱某、原审被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司(以下简称中国人寿辽宁分公司)人身保险合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2020）辽0302民初38号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿鞍山分公司上诉请求：一、请求贵院依法撤销鞍山市铁东区人民法院（2020)辽0302民初38号《民事判决书》，依法改判驳回被上诉人要求上诉人向其支付保险金53158.41元及鉴定费1294.66元的诉讼请求；并改判上诉人不承担一审法院超过被上诉人诉讼请求，判令上诉人多向被上诉人支付的保险金2761.46元。以上合计：57214.53元；二、由被上诉人承担一、二审的诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，程序违法。一、本案的事实经过：被上诉人朱某系鞍山市第四十五中学学生，2018年7月，中国人寿辽宁分公司通过该校与被上诉人及其他在校学生订立了团体人身保险合同，险种包括一个主险和三个附加险。主险为《国寿学生儿童定期寿险（B款)》，保险金额为70000元。三个附加险分别为：1.《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款)》，保险金额7000元；2.《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款)》，保险金额50000元；3.《国寿附加学生儿童伤残意外伤害险（B款）（2013版)》，保险金额30000元。四份保险合同均于2018年7月1日生效。2018年9月5日朱某在学校摔伤，在中国医科大学附属第一医院鞍山医院（以下简称中国医科大学鞍山医院）住院治疗，于2018年9月20日治愈出院。2019年4月12日上诉人中国人寿鞍山分公司委托鞍山市双山医院法医司法鉴定所对朱某进行伤残等级鉴定，2019年5月14日双山医院鉴定所出具了《鞍山市双山医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“本次法医学鉴定依据《人身保险伤残评定标准（行业标准)》，被鉴定人朱某左侧胫骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残：右例陉骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残。”鉴定费为1294.66元。2019年6月27日被上诉人就2018年9月5日至2018年9月20日期间在中国医科大学鞍山医院住院治疗费用到上诉人中国人寿鞍山分公司处申请理赔，上诉人中国人寿鞍山分公司向朱某支付医疗保险金7329.23元，由其监护人朱延刚领取。2019年8月1日被上诉人朱某在中国医科大学鞍山医院办理入院，经手术取出内固定，于2019年8月14日出院。2019年6月30日至2019年8月24日期间，被上诉人朱某因外伤性××就诊于沈阳皇姑区中亚中医门诊。2019年9月10日被上诉人就2019年8月1日至2019年8月14日期间在中国医科大学鞍山医院住院治疗费用到上诉人中国人寿鞍山分公司处申请理赔，上诉人中国人寿鞍山分公司向朱某支付医疗保险金3739.21元，由其监护人朱延刚领取。2020年1月3日，被上诉人诉至鞍山市铁东区人民法院，2020年1月10日开庭时被上诉人提交了护理期、营养期的鉴定申请，2020年7月1日被上诉人变更诉讼请求为：1.支付原告《国寿附加学生儿童伤残意外伤害险》赔偿金30000元、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》赔偿金7000元、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》赔偿金22158.14元，合计59158.41元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。2020年7月22日，鞍山市铁东区人民法院作出（2020)辽0302民初38号《民事判决书》，判决中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司于判决生效之日起10日内给付被上诉人朱某保险金61919.87元、鉴定费1294.66元。由中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司共同承担案件受理费1349元。上诉人不服，依法向贵院提起上诉。二、案件的法理分析：(一）本案是人身保险合同纠纷案件，不是侵权责任纠纷案件，被上诉人主张的超出基本医疗保险支付范围的医疗费、住院伙食补助费、护理床费、假肢固定器具费、住院护理费、住院营养费、后续护理费、后续营养费、鉴定费等费用均不在保险合同约定的理赔范围内，上诉人无承担给付上述款项的义务。经一审法院审理，认定上诉人与被上诉人间的保险合同合法有效，双方为保险合同法律关系。保险合同《利益条款》是判断双方订立何种合同、投保了什么险种、什么情况下理赔、理赔多少的依据。在本案所涉的《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款)》第四条“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起四十五日为限。”及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）利益条款》第四条“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金的特定门诊医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起四十五日为限。”明确约定，本合同为附加补偿性医疗保险，被保险人在发生保险事故或患病后，须在二级以上（含二级）医院进行治疗，理赔范围只是在累计发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，不包括超出基本医疗保险支付范围的医疗费用、住院伙食补助费、护理床费、假肢固定器具费、住院护理费、营养费、护理费、鉴定费等费用。上诉人已按合同约定，将在保险合同理赔范围内的医疗费用，全部支付给被上诉人朱某的监护人朱延刚。上诉人未欠付被上诉人任何保险理赔金。一审法院认定，上诉人应向被上诉人支付救护车抢救费、入院检查费、首次住院医疗费、假肢固定器费、护理床费、二次住院费、住院伙食补助费、住院营养费、住院护理费、后续营养费、后续护理费、鉴定费，属认定事实不清，适用法律错误。(二）本案被上诉人朱某所受两处伤情，按保险合同约定均被评定为10级，按照保险合同约定的赔付比例，上诉人应给付的保险理赔金应为6000元。经一审审理查明，被上诉人朱某受伤后，于2019年4月12日，经上诉人中国人寿鞍山分公司委托鞍山市双山医院法医司法鉴定所对朱某进行伤残等级鉴定，2019年5月14日双山医院鉴定所出具了《鞍山市双山医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“本次法医学鉴定依据《人身保险伤残评定标准（行业标准)》，被鉴定人朱某左侧胫骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残；右侧胫骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残。”根据被上诉人投保的《国寿附加学生儿童伤残意外伤害险（B款）(2013版)》保险合同第四条：“一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准)》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级)，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”以及保险合同附表《标准》说明1.“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”之约定。被上诉人所受伤情，经鉴定为两处10级伤残，按合同约定，在两处伤残等级相同的情况下，该两处10级伤残等级晋升为9级，并按9级伤残给付比例（即保额30000元X20%=6000元）向被上诉人支付保险金。一审法院认定上诉人应赔付残疾保险金30000元，属认定事实不清，适用法律错误。(三）本案被上诉人一审审理过程中变更诉讼请求为：1.支付原告《国寿附加学生儿童伤残意外伤害险》赔偿金30000元、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》赔偿金7000元、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》赔偿金22158.14元，合计59158.41元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。依据《民事诉讼法》第十三条“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。”之规定。一审法院超出被上诉人的诉讼请求，判决上诉人给付被上诉人朱某保险金61919.87元、鉴定费1294.66元，属适用法律错误，程序违法。朱某辩称：服从一审判决,请求二审法院维持原判。朱某向一审法院起诉请求：1.支付原告《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险》赔偿金3万元、《国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险》7000元、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》赔偿原告医疗、辅助器具费22158.41元，合计59158.41元。本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定的事实：朱某系鞍山市第四十五中学学生，2018年7月，中国人寿辽宁分公司通过该校与原告及其他在校学生订立了团体人身保险合同，险种包括一个主险和三个附加险。主险为《国寿学生儿童定期寿险(B)款)》保险金额为70000元。三个附加险分别为：1.《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(B款)》保险金额7000元；2.《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B款)》保险金额50000元；3.《国寿附加学生儿童伤残意外伤害险(B款)(2013版)》保险金额30000元。四份保险合同均于2018年7月1日生效。2018年9月5日朱某在学校摔伤，在中国医科大学附属第一医院鞍山医院(以下简称中国医科大学鞍山医院)住院治疗，于2018年9月20日治愈出院，支付医疗费29757.64元，其中统筹支付15468.2元。2019年6月27日原告到中国人寿鞍山分公司处申请理赔，中国人寿鞍山分公司向朱某支付医疗保险金7329.23元，由其监护人朱延刚领取。2019年8月1日朱某在中国医科大学鞍山医院办理入院，经手术取出内固定，于2019年8月14日出院。支付医疗费11861.91元，其中统筹支付7091.5元。2019年9月10日原告到中国人寿鞍山分公司处申请理赔，中国人寿鞍山分公司向朱某支付医疗保险金3739.21元，由其监护人朱延刚领取。2019年4月12日中国人寿鞍山分公司委托鞍山市双山医院法医司法鉴定所(以下简称双山医院鉴定所)对朱某进行伤残等级鉴定，2019年5月14日双山医院鉴定所出具了《鞍山市双山医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书》(以下简称《鉴定书》)，鉴定意见为：“本次法医学鉴定依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，被鉴定人朱某左侧胫骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残；右侧胫骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残。”鉴定费为1294.66元。2020年6月6日原告经鞍山市骨伤病医院法医司法鉴定所司法鉴定首次入院护理期60日-90日、营养期30日-60日，二次入院护理期13日、营养期13日。一审法院认为：朱某与中国人寿辽宁分公司之间订立的保险合同，是双方当事人真实意思表示，合法有效，应予法律保护。关于原告要求被告再支付《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》保险金22158.41元及按照《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》给付后续护理费8670元、后续营养费3000元的问题，被告不同意给付，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，被告未向原告提供保单应当认定未尽到明确说明义务，故对医疗费、残疾赔偿金等费用应按保险合同约定免责的条款对原告不产生法律约束力。原告于2018年9月5日发生意外后，发生救护车抢救费267元，入院检查费264元，原告首次住院支付医疗费6960.21元。住院手术假肢固定器3720元、护理床费270元、二次住院原告支付1031.2元、住院伙食补助费2800元(100元/天×28天)、住院营养费15000×13%=1950元、住院护理费4043.3元(52707元一365天×28天)，原告经此次事故鉴定首次住院需要护理期60日-90日、营养期30日-60日，二次入院护理期13日、营养期13日。酌定原告护理期为88日、营养期58日，应扣除住院期间的天数即后续护理费为(88-28)天×52707÷365=8664.16元、后续营养费为15000×13%=1950元，被告应支付原告住院费用补偿医疗保险金31919.87元。关于原告要求按照《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险》被告应当支付保险金30000元的问题，朱某被鉴定为左侧胫骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残；右侧胫骨结节撕脱骨折，评定为10级伤残，其残疾赔偿金应为29701×20×13%=77222.6元，原告此项要求理由正当，该院予以支持，被告给付原告伤残意外伤害保险金30000元。关于鉴定费1294.66元被告不同意承担的问题，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”双山医院鉴定所对原告伤残等级所做的鉴定是明确原告伤残等级并依此支付保险金的必要的、合理的费用，故原告请求判令二被告支付鉴定费1294.66元有事实及法律依据，该院予以支持。关于原告要求被告赔付误工补课费18000元的问题，该项费用不属于双方签订的保险合同的保险责任范围，原告的主张没有事实及法律依据，该院不予支持。据此判决：一、被告中国人寿辽宁分公司、中国人寿鞍山分公司于本判决生效之日起10日内给付原告朱某保险金61919.87元、鉴定费1294.66元。二、驳回原告朱某的其它诉讼请求。案件受理费2118元，由原告朱某负担769元，被告中国人寿辽宁分公司、中国人寿鞍山分公司共同承担1349元。本院二审期间，当事人没有提供新的证据。对一审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为：依法成立的合同受法律保护，双方均应当按照合同的约定履行各自的义务。关于中国人寿鞍山分公司提出朱某主张的超出基本医疗保险支付范围的医疗费、住院伙食补助费、护理床费、假肢固定器具费、住院护理费、住院营养费、后续护理费、后续营养费、鉴定费等费用均不在保险合同约定的理赔范围内，中国人寿鞍山分公司无承担给付上述款项的义务，同时朱某所受两处伤情，按保险合同约定均被评定为10级，按照保险合同约定的赔付比例，上诉人应给付的保险理赔金应为6000元的问题。本院认为，中国人寿鞍山分公司的该项主张属于免赔事项和按比例赔付的范围。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中国人寿鞍山分公司没有证据证明对该项内容对朱某进行了提示和明确的说明。故对中国人寿鞍山分公司的此项上诉主张，本院不予支持。关于中国人寿鞍山分公司提出一审法院超出朱某诉讼请求作出判决的问题。经查，朱某一审的诉讼请求是要求中国人寿鞍山分公司赔偿保险金合计59158.41元，而一审法院判决中国人寿鞍山分公司赔偿保险金合计61919.87元，超出了朱某一审的诉讼请求数额。中国人寿鞍山分公司此项上诉主张有理，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销鞍山市铁东区人民法院（2020）辽0302民初38号民事判决主文第二项；二、变更鞍山市铁东区人民法院（2020）辽0302民初38号民事判决主文第一项为：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司于本判决生效之日起10日内给付朱某保险金59158.41元、鉴定费1294.66元；三、驳回朱某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2118元，由朱某负担769元，由中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司共同承担1349元；二审案件受理费1231元，由中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司承担1107.9元，由朱某承担123.1元。本判决为终审判决。审判长  刘振涛审判员  许爱军审判员  张 滨二〇二〇年十二月二十一日书记员  徐 璐