江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0102民初3570号原告：黄长军，男，1967年10月25日生，汉族，住江西省赣州市上犹县。委托诉讼代理人：张政海，江西腾龙律师事务所律师，执业证号13607201910085293。被告：英大泰和人寿保险股份有限公司江西分公司，住所地江西省南昌市红谷滩新区春晖路**新龙大厦第**、第**，统一社会信用代码91360100MA35PKPFXF。负责人：郭小峰，该公司副总经理。委托诉讼代理人：涂宗华，江西中山律师事务所律师，执业证号13601201610373851。委托诉讼代理人：邹祥锋，该公司员工。原告黄长军诉被告英大泰和人寿保险股份有限公司江西分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告及其委托代理人张政海，被告的委托代理人涂宗华、邹祥锋均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1．被告赔偿原告医疗费2419.75元、残疾赔偿金78900元、护理费900元、住院伙食补助费450元、营养费450元、精神抚慰金4000元，合计86219.75元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告是上犹县新农村电力服务有限公司职工。2018年7月18日，原告在工作过程中烧伤双手，事故发生后住院治疗9天，2018年8月12日，经上犹县光明法医司法鉴定所鉴定为10级伤残。原告公司在被告处为原告投保了意外伤害保险，但被告拒绝赔偿。被告辩称：保险条款约定“如保险人已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿，本公司给付的保险金将不超过该被保险人实际医疗费用总额扣减已经获得各种补偿和赔偿后的差额。”本案原告的医疗费已通过工伤保险获得赔偿，被告无需重复赔偿；原告自行委托的鉴定机构，采用《人体损伤致残程度分级》标准，与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不符，且经重新鉴定，原告的烧伤按《人体损伤致残程度分级》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定，均未达到伤残等级，被告无需向原告支付残疾赔偿金；护理费、住院伙食补助费、营养费及精神抚慰金不属于保险合同的赔付范围；原告要求被告承担诉讼费用，无事实与法律依据，本案诉讼费及两次的鉴定费用均应由原告承担。当事人围绕诉讼请求，原告依法提交了原告身份证、被告企业信用信息公示报告、疾病证明书、入院及出院记录、医药费用明细汇总清单、住院收费票据、《保险合同》、《意外事故证明》、《投诉处理意见回复函》、光明鉴定所（2019）临鉴字第033号司法鉴定意见书、照片、赣市劳鉴2019年954号初次鉴定结论书等证据；被告提交了团体人身保险投保单及被保险人清单、投保人营业执照、《英大弘安团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款》、保险合同送达回执、《工伤认定决定书》、赣州市工伤保险工伤医疗待遇申报审核表、天剑司法鉴定中心（2020）临鉴字第174号法医临床司法鉴定意见书、南莲鉴定（2020）临鉴字第274号法医临床鉴定意见书等证据。本院组织当事人进行证据交换和质证，对双方无异议的证据，予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告提交的疾病证明书、入院及出院记录、医药费用明细汇总清单、住院收费票据关联性提出异议，认为原告的医疗及相关费用已通过工伤保险报销。因原告已通过工伤保险报销了2149.75月，未报销部分为3.30元，故本院对其关联性部分予以确认；被告对原告提交的《保险合同》关联性提出异议，认为被告已向投保人履行了说明及告知义务。因被告所提异议并非否认原告的证明目的，故本院对其关联性予以确认；被告对原告提交的《意外事故证明》真实性、合法性、关联性均提出异议，认为根据民事诉讼法的相关规定，该证明没有经办人和负责人签字，不符合单位证明的法定要件。因被告提交的《工伤认定决定书》亦已认定原告受伤的事实，与《意外事故证明》的内容一致，故本院对其真实性、合法性、关联性予以确认；被告对原告提交的光明鉴定所（2019）临鉴字第033号司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性均提出异议，认为该鉴定系原告诉前单独委托，有失公允，且经原告与被告申请，法院两次委托鉴定，该报告鉴定意见已被推翻，不能达到原告的证明目的。因根据《英大弘安团体意外伤害保险条款》中“被保险人因遭受意外伤害导致身体伤残，应在治疗结束后，由本公司认可的伤残鉴定机构（释义：指具有合法资质或国家有关机关指定或认可的伤残鉴定机构）进行鉴定。”的相关约定，并未对被保险人可否单方委托鉴定进行限制，且受托的鉴定机构及鉴定人员均具备合法资质，不存在鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等足以否定鉴定意见效力的情形，故本院对其真实性、合法性、关联性予以确认；被告对原告提交的照片关联性提出异议，认为伤情的判断应依据医学或法医学标准认定，三次原告伤情鉴定有两个鉴定结果都认定不构成伤残。因上犹县光明法医司法鉴定所认定原告构成十级伤残，原告委托其鉴定并未违反保险合同约定，且赣州市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出赣市劳鉴2019年954号初次鉴定结论书亦认定原告构成十级伤残，故本院对其联性予以确认；被告对原告提交的赣市劳鉴2019年954号初次鉴定结论书关联性提出异议，认为作出结论的标准与本案保险合同约定鉴定标准不符，不能达到原告的证明目的。因被告庭审中自认《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残评定标准高于《人体损伤致残程度分级》标准，其未就相关标准的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人履行了提示及明确说明义务，故本院对其联性予以确认。原告对被告提供的团体人身保险投保单及被保险人清单证明目的提出异议，认为不能证明被告履行了告知及明确说明义务，因被告提供的证据不足以证明其履行了告知及明确说明义务，故本院对其证明目的不予确认；原告对被告提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、天剑司法鉴定中心（2020）临鉴字第174号法医临床司法鉴定意见书、南莲鉴定（2020）临鉴字第274号法医临床鉴定意见书关联性提出异议，认为在《人体损伤致残程度分级》出台后，不能使用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来进行评定，两份鉴定意见都是在原告受伤2年后才鉴定的结果，不完全符合原告180天内的伤情。因被告庭审中自认《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残评定标准高于《人体损伤致残程度分级》标准，其未就相关标准的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人履行了提示及明确说明义务，且鉴定人出庭确认时间的推延对伤情鉴定有一定影响，故不能排除原告手背瘢痕面积因时间发生变化的可能性，光明鉴定所（2019）临鉴字第033号司法鉴定意见书的形成时间早于该鉴定意见书一年之久，其对原告瘢痕面积的测量结果（71.25平方厘米）应更接近客观事实，故本院对其联性不予确认；原告对被告提供的保险合同送达回执证明目的提出异议，认为签章收保险合同并不等于完全理解保险合同条款内容，被告没有告知相关权利和义务。因被告提供的证据不足以证明其告知及履行了明确说明义务，故本院对其证明目的不予确认；原告对被告提供的、赣州市工伤保险工伤医疗待遇申报审核表证明目的提出异议，认为工伤赔偿后、不影响原告获得意外伤害的保险赔偿。因根据保险条款约定“如保险人已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿，本公司给付的保险金将不超过该被保险人实际医疗费用总额扣减已经获得各种补偿和赔偿后的差额。”本案原告的医疗费已通过工伤保险获得赔偿部分，被告无需重复赔偿，故本院对其证明目的予以确认；根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：上犹县新农村电力服务有限公司作为投保单位为公司员工（包括原告在内）在被告处投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，保险生效日期为2018年4月25日，保险期间为1年。《英大弘安团体意外伤害保险条款》约定：团体意外伤害保险责任限额为90万元/人；被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身体伤残的，并且该伤残达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残等级的，本公司按该被保险人的保险金额乘以该项伤残程度所对应的给付比例给付意外伤残保险金；被保险人因遭受意外伤害导致身体伤残，应在治疗结束后，由本公司认可的伤残鉴定机构（释义五：指具有合法资质或国家有关机关指定或认可的伤残鉴定机构）进行鉴定。《英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款》约定：意外伤害团体医疗保险责任限额为4万元/人；在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，在本公司指定医院内进行治疗，本公司就其每次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致的实际发生并支付的、医疗必需且合理的、并符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的医疗费用承担保险责任，本公司对于当次医疗费用超过本附加合同约定免赔额的部分，按本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金；如被保险人已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿，本公司给付的保险金将不超过该被保险人实际医疗费用总额扣减已经获得各种补偿和赔偿后的差额。投保单位经办人在《特别说明事项》中确认“本单位完全理解上述说明事项，同意保险人作法并已按上述说明事项中的要求履行了相关事项”。2018年7月18日，原告在工作过程中烧伤双手，经住院治疗9天后出院，期间发生医疗费2149.75元。2018年9月4日，上犹县人力资源和社会保障局出具（上）人社伤认字（2018）第052号《工伤认定决定书》，同意认定为工伤。工伤保险经办机构已承付原告医疗费2146.45元。2019年7月26日，赣州市劳动能力鉴定委员会出具赣市劳鉴2019年954号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为原告十级伤残。2019年8月9日，上犹光明法医司法鉴定所接受原告委托后，于2019年8月12日出具光明鉴定所（2019）临鉴字第033号司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告瘢痕面积的测量结果71.25平方厘米，依照《人体损伤致残程度分级》规定，原告伤残等级为十级。后因原告申请理赔过程中，被告以原告未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残等级为由拒赔，原告遂诉至本院。在审理过程中，被告于2020年6月5日提出鉴定申请，要求按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的伤残程度进行鉴定。江西天剑司法鉴定中心接受本院委托后，于2020年7月23日出具天剑司法鉴定中心（2020）临鉴字第174号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为原告的损伤不构成伤残等级。2020年8月14日，原告提出申请，要求按《人体损伤致残程度分级》标准重新鉴定。江西南莲法医学司法鉴定所接受本院委托后，于2020年9月11日出具南莲鉴定（2020）临鉴字第274号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为原告的损伤不构成伤残等级。本院认为，本案适用的《英大弘安团体意外伤害保险条款》规定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身体伤残的，并且该伤残达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残等级的，本公司按该被保险人的保险金额乘以该项伤残程度所对应的给付比例给付意外伤残保险金。”该格式条款约定以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号）作为评残标准，而该标准较之《人体损伤致残程度分级》的伤残评定标准更为严格，事实上提高了残疾保险金的赔付要求，减轻了保险人的责任，属于免除保险人责任的条款，被告庭审中自认伤残评定标准高于《人体损伤致残程度分级》标准，其未就《人身保险伤残评定标准（行业标准）》相关标准的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人履行了提示及明确说明义务，合同对伤残评定标准的约定不产生效力。另最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起施行）效力高于中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（2013年6月8日起施行），施行日期更后，原告的伤残情况宜按《人体损伤致残程度分级》标准评定。故本院对天剑司法鉴定中心（2020）临鉴字第174号法医临床司法鉴定意见书的鉴定意见不予采纳。光明鉴定所（2019）临鉴字第033号司法鉴定意见书与南莲鉴定（2020）临鉴字第274号法医临床鉴定意见书虽均以《人体损伤致残程度分级》为评定标准，但前者出具于2019年8月12日，后者出具于2020年9月11日，二者间隔时长达1年多，鉴定人亦出庭确认时间的推延对伤情鉴定有一定影响，因此不能排除原告手背瘢痕面积因时间发生变化的可能性。另根据《英大弘安团体意外伤害保险条款》中“被保险人因遭受意外伤害导致身体伤残，应在治疗结束后，由本公司认可的伤残鉴定机构（释义：指具有合法资质或国家有关机关指定或认可的伤残鉴定机构）进行鉴定。”的相关约定，并未对被保险人可否单方委托鉴定进行限制，原告委托上犹光明法医司法鉴定所鉴定符合合同约定，故本院认为光明鉴定所（2019）临鉴字第033号司法鉴定意见书对原告瘢痕面积的测量结果应更接近客观事实。综上，原告在保险期间内因意外伤害导致身体十级伤残，被告应按保险合同约定支付原告伤残保险金78900元（39450元/年×20年×10%）。由于投保人确认已认真阅读并完全理解、认可保险合同中保险责任等条款的约定，根据《英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款》中“如被保险人已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿，本公司给付的保险金将不超过该被保险人实际医疗费用总额扣减已经获得各种补偿和赔偿后的差额”的约定，被告应给付原告实际医疗费与工伤保险经办机构已承付医疗费的差额部分3.30元（2149.75元-2146.45元），原告主张超出部分，无合同依据，本院不予支持。上述二项款合计78903.30元。由于护理费、住院伙食补助费、营养费及精神抚慰金，均不属于案涉保险合同约定的保险理赔范围，故对原告的相关诉讼请求，本院不予支持。被告主张鉴定费由原告承担，因鉴定按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的伤残程度进行鉴定，本院对该鉴定意见未采纳，被告亦未提交鉴定费用票据，本院不作处理。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告英大泰和人寿保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起五日内支付原告黄长军理赔款78903.30元；二、驳回原告黄长军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1960元，由原告负担180元；由被告负担1780元，并随第一项款一并给付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审 判 长  帅学农人民陪审员  颜晓冬人民陪审员  邓晓玲二〇二〇年十二月十四日书 记 员  聂小霞附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。