大石桥市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0882民初3600号原告：佟青仁，男，1965年6月24日出生，汉族，建筑工人，住盖州市。委托诉讼代理人：葛占娟，辽宁百运律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司，营业场所大石桥市南外环中兴综合楼。负责人：冯俊娜，经理。委托诉讼代理人：张雪丽，辽宁绿洲律师事务所律师。委托诉讼代理人：王雪莹，中国人寿财产保险股份有限公司营口市中心支公司员工。原告佟青仁与被告中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司保险纠纷一案，经营口市中级人民法院发回本院重新审理后，本院依法另行组成合议庭，于2020年12月9日公开开庭进行了审理。原告佟青仁的委托诉讼代理人葛占娟、被告中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司的委托诉讼代理人张雪丽、王雪莹到庭参加诉讼，本案现已审理终结。佟青仁向本院提出诉讼请求：1.判决被告履行保险合同义务给付原告医疗费人民币9161.38元；2.请求被告给付残疾赔偿金127280元；3.请求被告给付鉴定费1500元；4.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年2月27日，原告所在的单位辽宁仁伟建设工程有限公司与被告签订了保险单号为827102018210897000003的《建筑施工人员团体意外伤害保险合同》（附加意外伤害医疗保险），该合同约定“保险期间为2018年3月15日0时起至2020年6月30日24时止。保险金额意外伤害每人28万元，意外伤害医疗费用每人2万元”，原告为该保险合同的受益人。2018年10月23日，原告在工作过程中被电锯锯伤手指，导致原告左手拇指末节完全离断，左手拇指末节开放性骨折。原告受伤后到大石桥市中心医院治疗，现支出医疗费用9161.38元，左手拇指末端已经截肢，原告所受伤已经构成伤残。原告受伤后第一时间向被告报案，并多次与被告协调赔偿事宜，但因被告拒不认可原告伤残事实，至今没有履行保险合同约定的赔偿义务。原告所在单位与被告建立了保险合同关系，原告为该保险合同的受益人。原告在工作过程中受伤属于保险合同承保范围，被告理应按保险合同约定履行保险金给付义务。综上，为维护原告的合法权益，请支持原告的诉讼请求。中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司辩称，被告同意赔付医药费，但不同意原告所主张的赔付金额。按照被告与投保人辽宁仁伟建设工程有限公司之间的特别约定，意外伤害医疗费用2万元/人，按照当地医保报销范围内的项目（本案中应扣除项目包括大型检查费用扣除15%，乙类用药扣除10%），扣除100元后，再按照80%比例赔偿，而不是按照原告主张的据实赔偿。但需请法庭查明，原告是否同时获得工伤保险的理赔，如工伤保险中，已经对医药费理赔，则该项请求不应重复兼得。被告不同意赔付残疾赔偿金。投保人辽宁仁伟建设工程有限公司所投险种为《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险责任包括“身故保险责任”和“伤残保险责任”。“伤残保险责任”的理赔范围是：“《人身保险伤残评定标准》（中保协发【201388号】）所列伤残程度之一者”，即在“《人身保险伤残评定标准》所列范围内，才可以进行理赔。原告所受的伤害，不在《人身保险伤残评定标准》所列范围内，不属于理赔范围。《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》是确定工伤保险待遇的依据，不适用与商业保险理赔。3、建筑施工人员团体意外伤害保险条款第五条第二款合法有效，并不存在“一方免除责任，加重对方责任，排除对方主要权利”的合同无效情形。案涉合同的合同主体为原告与辽宁仁伟建设工程有限公司，原告不是保险合同的主体，不是“对方”,并未排除“加重对方责任、排除对方主要权利”。该条款双方订立且符合公平原则，保险功能为分散并消化风险，是相对补偿，并非按照法定赔偿全部转嫁风险，保险合同订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度的赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现，《人身保险伤残评定标准》是行业标准，第一条和最后一条也明确规定其评定标准及适用方法，并非被告私自设立，是国务院保险监督管理部门设立，并要求保险公司在商业保险中采用人身伤残保险金给付标准，这是结合保险公司的风险承受能力公平设立的，并不存在“一方免除责任，加重对方责任，排除对方主要权利”的情况。投保人辽宁仁伟建设工程有限公司在投保时，与被告约定同意该行业标准作为保险责任，是兼顾保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，是合法有效的。本案确定原告伤残等级，既不能按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》，也不能按照二审发回裁定意见《人体损伤致残程度分级》，因为该标准只是侵权责任中所适用的表彰。而涉案保险合同，已对所适用的伤残评定标准进行约定，故只能按照《人身保险伤残评定标准》界定是否应当赔付以及赔付金额。即使判定保险公司承担赔偿责任，认定伤残等级为9级，在保险金的计算方式上不应按照原告主张的人身损害赔偿方式，因为那是侵权责任的标准，应当按照保险合同约定的伤残等级对应的赔偿比例乘以保额，计算方式应当是保额28万×9级伤残对应的比例20%。综上，原告诉请不成立，请求依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：1.原告举证2018年9月28日原告与辽宁仁伟建设工程有限公司签订的临时用工合同及2018年12月25日大石桥市人力资源和社会保障局出具的认定工伤决定书，证明原告与其存在劳动关系，原告受伤认定为工伤。被告对真实性无异议。本院经审查认为，上述证据符合证据的真实性、合法性、关联性，本院对上述证据予以采信；2.原告举证保单抄件一份，建筑施工人员团体意外伤害保险附加险条款一份、中国人寿财产保险股份有限公司监事施工人员团体意外伤害保险条款一份，证明原告所在的仁伟公司与被告存在保险合同关系，其中明确原告为受益人，原告主体适格。该保险合同条款明确约定意外伤害的保险限额每人28万元，医疗每人2万元。被告辩称对真实性及证明观点无异议。但在保险条款第五条第二项确认了伤残赔偿金计算方法并以黑体字注明。保险单特别约定一栏也确认了医疗费用的赔偿方式即每次免赔100元，按照80%赔付。原告的伤残给付金额的计算方式应按照条款计算即总保额28万元×伤残等级系数。医疗费应扣除社保范围外用药后减100，乘以80%计算赔偿。本院经审查认为，对上述证据的真实性本院予以确认；3、原告举证大石桥市中心医院住院病志一份、诊断书一份、用药清单一份、医疗费收据一份，证明原告受伤的事实及实际发生的医疗费9161.38元。被告辩称，对真实性没有异议，医疗费用应按照用药明细确认社保范围合理用药，超出范围外的，按照保险责任规定不与承担。大型检查费扣除15%，乙类用药扣除10%，且原告的医疗费用只应赔偿一份，如果同时拥有其他保险，不能进行重复赔偿。本院经审查认为，上述证据符合证据的真实性，本院对上述证据予以采信；4.原告举证鉴定报告一份和收据，证明原告伤残鉴定为九级，花费鉴定费1500元。被告对真实性无异议，但不同意按此标准赔偿。本院经审查认为，上述证据符合证据的真实性，本院对上述证据予以采信。根据当事人的陈述和经法院审査确认的证据，本院查明事实如下:原告系在辽宁仁伟建设工程有限公司从事木工工作。2018年10月23日，原告在工作中受伤，被送至大石桥市中心医院治疗16天，花销医药费9161.38元。2018年12月25日，大石桥市人力资源和社会保障局作出大人社工伤认【2018】483号认定工伤决定书，结论:佟青仁受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》的规定，属于工伤认定范围，认定为工伤。2019年2月2日，营ロ市劳动能力鉴定委员会作出营劳鉴字【20190030】号初次鉴定结论书，鉴定结论：捌级。原告因工伤报销住院费8537.45元，伙食补助费240.00元。另査，辽宁仁伟建设工程有限公司为投保人，在被告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，主险建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额28万元；附加险建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款，每人保2万元。保险期间自2018年3月15日零时起，至2020年6月30日ニ十四时止。特别约定的第2条，保险金额意外伤害28万元/人，意外伤害医疗费用2万元/人，符合签字地社会医疗保险政策规定范围内的医疗费用，每次事免赔100元后，按80％赔付。在《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第五条第（二）款约定“保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金额给付伤残赔偿金”。在原审案件中，被告申请对原告的伤残等级鉴定，营口市中级人民法院委托大石桥市陆合医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定依据《人身保险伤残评定标准》，该所于2019年7月23日作出大陆医院司法鉴所【2019】伤鉴字第94号司法鉴定意见书，鉴定意见为:被鉴定人佟青仁伤情未构成人身损伤评标准。本案在审理过程中，营口市中级人民法院委托辽宁正大司法鉴定中心进行鉴定，鉴定依据《人体损伤致残程度分级》，2020年11月30日，辽宁正大司法鉴定中心出具的鉴定意见为被鉴定人佟青仁左拇指末节完全缺如，评为玖级伤残。鉴定费1500元。本院认为，辽宁仁伟建筑工程有限公司在中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，原告提供的临时用工合同表明原告与辽宁仁伟建筑工程有限公司存在真实有效的劳动关系，且原告在工作过程中受伤，故原告系该保险合同的被保险人，被告应依照保险合同向原告承担保险责任。对原告诉请的医疗费应按照建筑施工人员团体意外伤害保险投保单的特别约定事项，其中约定：“意外伤害医疗费用2万元/人，符合签单地社会医疗保险政策规定范围内的医疗费用，每次事故免赔100元后，按80%赔”。该约定为手写条款，并在投保单上加盖辽宁仁伟建设工程有限公司的公章。表明保险公司对该约定条款已经尽到了充分的提示说明义务，该条款合法有效。工伤保险已理赔原告医药费8537.45元，被告应给付原告医疗费差额419.14元，即（9161.38元-8537.45元-100元）×80%=419.14元。对原告主张的伤残赔偿金，因保险合同约定伤残按合同所附《人身保险伤残评定标准》给付伤残保险的约定是格式条款，该条款存在免除保险公司责任，加重被保险人责任，排除被保险人主要权利的情况，应当认定不生效。原告的伤残等级应按《人体损伤致残程度分级》已鉴定的玖级计算。关于在佟青仁保险金的计算方式上，应当按照保险合同约定的伤残等级对应的赔偿比例乘以保额计算，即保额28万×20%=56000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九、第四十条、第六十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告佟青仁医药费、伤残赔偿金共计56419.14元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；案件受理费1210.5元，鉴定费1500元，共计2710.5元，由中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判长 任 睿审判员 田运启审判员 班 锐二〇二〇年十二月十六日法官助理李韫同书记员詹晓丹赔偿明细表医药费：419.14元[（9161.38-8537.45-100元）×80%];伤残赔偿金56000元（28万×20%);合计56419.14元