内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终2043号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市。负责人：吴徐平，职务：主要负责人。委托诉讼代理人：王湛波，男，中国人寿保险股份有限公司通辽分公司员工。委托诉讼代理人：勾菲菲，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。被上诉人（原审原告）：张某1，女，住内蒙古自治区通辽市。法定代理人：张某2，男，住内蒙古自治区通辽市，系张某1父亲。委托诉讼代理人：马广霞，内蒙古秉冠律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人张某1人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初347号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年12月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第五条第三十二项为免责条款是错误的。该条款系保险责任条款，其内容是对终末期肺病的具体病情诊断条件，并未包含减轻或免除保险人责任的内容，不应被认定为免责条款。一审法院认为保险条款中对具体病情诊断条件的规定属于排除终末期肺病的条件系免除保险人责任的条款，显然是对事实的认定错误和法律的适用错误。张某1辩称，一审法院认定涉案合同相应条款无效正确，判决结果正确。1.根据一审证据及被上诉人在治疗中诊断的病情，按照常人理解，被上诉人病情严重，符合重大疾病的概念；2.涉案保险条款第五条第三十二种疾病对终末期肺病附加三个条件，实质为在一定范围内免除保险责任的条款，也系加重投保人、被保险人责任的条款，保险公司未进行提示和明确告知，该条款无效。张某1向一审法院起诉请求：1.请求人民法院判令被告给付理赔保险金300000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月27日，投保人张某2（系原告张某1父亲）在被告处为被保险人张某1投保了主险国寿少儿国寿福终身寿险（至尊版），保费为2430元/年，保险金额300000元；附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保费为1470元/年，保险金额300000元；附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿福豁免保险费重大疾病保险，以上保险的保险期间自2018年4月28日起至终身。另查明，2019年9月9日，原告张某1在中国医科大学附属盛京医院住院治疗53天，被诊断为：主要诊断急性重症肺炎、其他诊断双侧胸腔积液、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、脓毒症、EB病毒感染、肺炎支原体感染等。并实施了支气管灌洗、纤维支气管镜检查、气管插管、有创呼吸机治疗大于等于96小时、骨髓穿刺活检、胃插管减压等手术治疗。又查明，终末期肺病属于双方签订的中国人寿保险股份有限公司国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险合同项下的“重大疾病”。中国人寿保险股份有限公司国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第五条对重大疾病进行阐述：“本合同所指重大疾病，是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术共计八十种，其中第一种至第二十五种为中国保险业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：1.恶性肿瘤......32.终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列条件。（1）肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；（2）病人缺氧必须广泛而持续的进行输氧治疗；（3）动脉血气分析氧分压低于55mmHg。”一审法院认为，本案的争议焦点为：被保险人张某1所患疾病，是否属于保险合同所约定的“重大疾病”，即在本案争议所涉及的保险合同项下，是否已经发生了保险责任范围内的保险事故。案涉中国人寿保险股份有限公司国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第五条对重大疾病进行阐述“本合同所指重大疾病，是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术共计八十种，其中第一种至第二十五种为中国保险业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：1.恶性肿瘤......32.终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列条件。（1）肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；（2）病人缺氧必须广泛而持续的进行输氧治疗；（3）动脉血气分析氧分压低于55mmlHg。”被告辩称张某1不符合上述三种条件的内容，不符合重大疾病条件。经审查，案涉保险条款系格式合同，合同中对终末期肺病的情形作了限缩性解释，非医学术语中对终末期肺病的认定，张某1作为患者，无法主导医院如何诊断及诊断记录的书写内容是否完全符合保险条款中约定的情形，张某1呼吸衰竭，并经输氧治疗，医生三次下达病危通知书，其入院诊断中载明重症肺炎及相关症状，符合常人所能够理解的终末期肺病。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告人寿区分公司将不能同时符合其条款约定的三种条件之外的情形排除在理赔范围之外，该条款应为免除保险人责任的条款，因被告未能举证证明对上述条款进行了提示和明确告知，故上述条款不发生法律效力，被告应当赔付原告重大疾病保险金300000元。判决：被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司给付原告张某1重大疾病保险金300000元，此款于本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人以“右肺大叶性肺炎”诊断入院，但在住院进一步诊断后认定其患“急性重症肺炎、呼吸衰竭、肺炎支原体感染”等，并在治疗过程中三次被医方下达病危通知书，被上诉人所患疾病符合按照通常角度理解的终末期肺病情形，应当认定其符合保险理赔条件，一审法院判令上诉人依保险合同约定赔付保险金并无不当。上诉人主张涉案保险合同中载明的终末期肺病条件系保险条款对具体病情诊断条件的规定，不属于免除保险人责任的条款。对此，案涉保险合同系上诉人公司提供的格式文本，其在保险合同中对终末期肺病附加三项限制条件，且要求全部满足条件后方能获得赔付。该条款规定的终末期肺病范围明显小于一般人所理解的范围，超出了一般人在订立合同时的合理预判，该条款实质上属于减轻或免除保险人责任的条款，一审法院对该限缩疾病范围的条款认定为免责条款并无不当。该条款涉及保险专业知识，同时更涉及诸多医学术语，对于普通的投保人而言，难以理解保险合同中涉及诸多医学术语的终末期肺病定义。上诉人将终末期肺病定义条款在保险合同中进行罗列，不足以引起投保人的注意，上诉人亦无证据证明其已就该疾病定义的概念、内容及法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明，故该终末期肺病条款中关于限缩疾病范围的内容对投保人及被保险人不发生法律效力。综上，本案上诉人中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 董明华二〇二〇年十二月二十一日法官助理 刘亚男书记员 李同亮