贵州省遵义市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）黔03行终406号上诉人（一审原告）:习水县隆兴镇卫生院。住所地：习水县隆兴镇街上。统一社会信用代码：125203304295405015。法定代表人：项良臣，院长。委托代理人：王敏，贵州黔北律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：习水县综合行政执法局。住所地：习水县东皇办事处府东路。统一社会信用代码：11520330775314590J。法定代表人：陈利军，局长。委托代理人:王树强，该局工作人员。委托代理人:赵茂杰，贵州鸿志律师事务所律师。一审第三人：王小容，女，汉族，1973年2月15日出生，贵州省习水县人，住址贵州省习水县。一审第三人：黄倩，女，彝族，1997年7月2日出生，贵州省习水县人，住址同上。一审第三人：黄鑫，男，彝族，1999年12月28日出生，贵州省习水县人，住址同上。一审第三人:黄发仁，男，彝族，1948年2月25日出生，贵州省习水县人，住址贵州省习水县。一审第三人：洪邦平，女，汉族，1949年2月9日出生，贵州省习水县人，住址同上。一审第三人共同委托代理人：张其春。上诉人习水县隆兴镇卫生院（以下简称隆兴镇卫生院）因与被上诉人习水县综合行政执法局、一审第三人王小容等人行政处罚纠纷一案，不服贵州省遵义市播州区人民法院（2020）黔0321行初288号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。习水县综合行政执法局于2019年10月28日作出（2019）习综执行罚决02字第094号《行政处罚决定书》（以下简称“94号处罚决定”），认定隆兴镇卫生院2018年3月15日使用执业助理医师袁刚未在执业医师指导下为患者黄强开展阑尾切除术、使用执业助理医师张德康为患者黄强开展硬膜外麻醉术的行为违反《医疗机构管理条例》第二十八条规定，依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，对其罚款肆仟元；认定隆兴镇卫生院授权执业助理医师龙春梅麻醉药品和第一类精神药品处方资格，为患者黄强开具麻醉处方的行为违反《处方管理办法》第十一条第一款规定，依据《处方管理办法》第五十四条第一款第（二）项规定，对其罚款肆仟元。一审法院查明，2015年1月13日，习水县卫生和计划生育局向隆兴镇卫生院颁发《医疗机构执业许可证》，诊疗科目为预防保健科、全科医疗科等等，2017年3月17日登记为事业单位法人。2015年3月3日，习水县卫生和计划生育局向龙春梅签发执业助理医师执业证书，执业类别临床、执业范围内科专业、执业地点隆兴镇卫生院；2015年5月13日，习水县卫生和计划生育局向已取得执业助理医师资格的袁刚签发执业助理医师执业证书，执业类别临床、执业范围内科专业、执业地点隆兴镇卫生院，后变更注册登记执业范围为外科专业、儿科专业；2015年6月19日，习水县卫生和计划生育局向已取得执业助理医师资格的张德康签发执业助理医师执业证书，执业类别临床、执业范围外科专业、执业地点隆兴镇卫生院，后变更注册登记执业范围为全科医学专业。2018年3月14日9时许，第三人亲属黄强因腹痛到隆兴镇卫生院诊治并收住院治疗。2018年3月15日，执业助理医师龙春梅为黄强开出麻醉处方，11时40分许，执业助理医师张德康开始为患者黄强实施连续硬膜外麻醉操作术，12时30分许，执业助理医师袁刚为患者黄强行阑尾切除手术。术中因患者黄强生命征出现异常，经抢救无效于14时50分宣告死亡。2019年6月26日，王小容（与黄强生前系夫妻关系）向习水县综合行政执法局书面举报隆兴镇卫生院安排执业助理医师袁刚等为患者黄强实施阑尾切除术违法，该局于6月28日立案调查后，依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条，《处方管理办法》第五十四条第一款第（二）项规定，作出本案案涉行政处罚决定，对隆兴镇卫生院合并罚款8000元。一审法院认为，本案争议的焦点是，被告对原告隆兴镇卫生院作出的“94号处罚决定”是否合法。当事人龙春梅、袁刚、张德康三人均是原告隆兴镇卫生院的临床执业助理医师，其执业范围明确。原告使用临床全科医学专业执业助理医师张德康为患者黄强进行硬膜外麻醉操作，使用临床外科、儿科专业执业助理医师袁刚为患者黄强行阑尾切除术，二人虽为执业助理医师，但独立行使本案硬膜外麻醉操作和阑尾切除术系超出其执业范围执业的行为。原告隆兴镇卫生院的行为，违反国务院《医疗机构管理条例》第二十八条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”的规定，被告对其处以4000元罚款，符合国家卫生计生委《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条“任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。”的规定；原告授权内科执业助理医师龙春梅为黄强开具麻醉处方的行为，违反《处方管理办法》第十一条第一款“医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。”的规定，被告对其处以4000元罚款，符合《处方管理办法》第五十四条“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：……（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；”的规定。故本案案涉行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。原告关于不存在违法违规行为的理由，因无事实依据和法律依据，本院不予采信，对原告的诉讼请求，依法应予驳回。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。”规定，判决如下︰驳回原告习水县隆兴镇卫生院的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。一审宣判后，原告隆兴镇卫生院不服一审判决，向本院提起上诉。隆兴镇卫生院上诉请求：1.请求撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、习水县隆兴卫生院使用袁刚为黄强实施阑尾炎手术，不存在违法违规行为。案涉病例为阑尾炎切除手术，为一级常见病外科手术。本案这种一级手术是一种比较简单且常见的手续。而我方提供的病历可以看出阑尾炎手续系隆兴卫生院常见病例，属于一般的执业活动。而袁刚具有外科执业助理医师资质，一直从事临床诊疗工作，并于2014年赴泸州医学院进修普外科10个月，并在这几年内顺利完成多例阑尾炎手术治疗病例，备有独立工作能力。根据《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款“在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”之规定，袁刚作为执业助理医师，在习水县隆兴镇卫生院可以独立从事阑尾切除术这一与其一直在隆兴卫生院从事的和其资质相适应的执业活动。不存在违法违规操作行为。而一审判决仅从患者入院的时间及手术时间就判定该患者不属病情紧急，危及生命安全的情形，从而认定袁刚从事案涉手术不属于一般执业活动。一审判决忽略了患者在入院前就一直腹痛，而阑尾炎属于急××例，必须尽快做手术的紧急情况。以及《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款针对乡镇医疗机构的特殊性，对执业助理医师可独立从事一般执业活动的规定，从而驳回了上诉人的诉讼请求属于认定事实错误与适用法律错误。二、习水县隆兴卫生院使用张德康为黄强在阑尾炎手术中进行硬膜外麻醉操作，不存在违法违规行为。张德康于1998年曾在习水县人民医院进修外科及麻醉一年，于2011年参加并通过执业医师考试获得执业助理医师，由于全国电子医师注册系统无法注册麻醉专业，经政府卫生行政部门核准后均一律注册为外科专业，即注册为外科专业的医师即具有麻醉科执业资格。而张德康注册了外科、内科专业，后于2014年赴遵义医学院进行全科医师转岗学习经考核合格获得全科医师资格证，并变更注册为全科医学专业。并且执业助理医师能够注册三个专业。张德康作为执业助理医师，其注册了外科、内科、全科医学科三个专业。并且根据卫妇发［2006］239《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》第七条之规定其执业范围包含第（一）一般常见病、多发病诊疗……及第（七）政府卫生部门核准的其他适宜医疗服务。综上，张德康的执业范围均包含了麻醉科，其不存在违规操作的情形。而一审判决在忽略张德康具有外科注册及贵州省全国医师电子化注册系统无法注册麻醉科，均注册为外科，注册了外科专业及具有麻醉科专业的从业资格这一客观事实即认定其不具有相应的从业资格，属于认定事实错误。三、习水县隆兴卫生院授权龙春梅具有开具麻醉处方的权利，不存在违法违规行为。龙春梅具有开具麻醉处方的权利。龙春梅经过习水县隆兴卫生院的培训，考核合格。且《中华人民共和国执业医师》第三十条第二款针对乡镇医疗机构的特殊性，对执业助医师可独立从事一般执业活动的规定，以及根据《处方管办法》第十一条第一款“医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。”的规定。龙春梅在习水县镇医院具有麻醉药品的处分权。而一审法院忽略了习水县隆兴卫生院是乡镇医院的特殊性，助理医师可独立从事一般执业活动，与医师一样具有处方权，龙春梅作为助理医师在隆兴卫生院这××乡镇医院经培训合格后，应具有麻醉药品的处方权，而认定龙春梅不具有麻醉药品的处方资格，属于认定事实错误。被上诉人习水县综合行政执法局答辩称，一、一审判决认定习水县综合行政执法局对案涉行政违法行为具有行政处罚职能，是正确的。二、一审判决认定答辩人对上诉人作出案涉行政处罚决定适用法律、法规准确，是正确的。（一）《卫生部关于全科医疗科诊疗范围的批复》规定“全科医疗科诊疗范围为一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢××治疗，社区现场应急救护，家庭出诊护理、病床等服务，转诊、康复医疗服务及其他适宜医疗服务。”按照此批复要求不包括实施硬膜外麻醉操作，张德康持有全科医学专业的助理医师资格证为患者黄强实施硬膜外麻醉操作，违反该批复诊疗范围，认定为从事本专业以外的诊疗活动，违反《医疗机构管理条例》第二十八条，依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条，细则中对“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理”，故违法事实清楚、适用法律正确。（二）《卫生部关于对执业助理医师行医有关问题的批复》中明确表示，“剖腹探手术面临的情况复杂多变，不应视为‘一般执业活动’。在患者病情紧急，危及生命安全，且有剖腹探查手术指征，现场没有执业医师，会诊医师不能及时到达情况下，执业助理医师方可在乡村级医疗机构中实施剖腹探査手术”。根据法院提供的原始病历及袁刚本人询问材料中充分体现，患者黄强为择期收治入院，术前自行步入手术室精神状态可以，项良臣院长（执业医生）未在现场指导下，袁刚为患者实施层切开皮肤、皮下、筋膜及腹膜，探査阑尾，清楚阐述了病人无病情紧急和生命安全的手术过程，充分证明为患者实施剖腹探查、阑尾切除术。袁刚持执业助理医师资格证未在执业医师的指导下，并在患者无病情紧急和危及生命安全，且无剖腹探査手术指征状态下实施剖腹探查、阑尾切除术，故袁刚违法事实清楚、且行为不属于《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款“可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般执业活动”，故违法行为成立、适用法律正确。（三）本案中隆兴镇卫生院授权执业助理医师龙春梅麻醉药品和第一类精神药品处方资格，为患者开具麻醉药品处方。依据《处方管理办法》第十一条第一款“执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权”的规定，麻醉药品和第一类精神药品的处方权的前置条件为“本机构执业医师和药师”，并不包括“执业助理医师”。隆兴镇卫生院违规授予执业助理医师龙春梅包括“杜冷丁”在内的麻醉药品处方权无效，违法事实清楚、适用法律正确。三、一审判决认定答辩人对上诉人作出案涉行政处罚决定程序合法，是正确的。一审第三人述称，上诉人的上诉请求及其事实理由无法律依据，一审判决事实清楚，证据确凿，适用法律的恰当，应予维持。本案一审的证据已随案移送本院（一审卷宗）。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点是：习水县综合行政执法局作出的（2019）习综执行罚决02字第094号《行政处罚决定书》是否合法。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定：“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”本案中，袁刚、张德康均是执业助理医师，张德康执业科目为全科医学专业，硬膜外麻醉术不属于全科医学专业执业范围，其实施硬膜外麻醉术违法。而且阑尾切除术面临的情况复杂多变，不应视为一般的执业活动，且黄强在入院第二天才安排手术，故不属于病情紧急，危及生命安全，会诊医师不能及时到达的情况，因此，袁刚未在执业医师的指导下独立实施阑尾切除术违法。《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定：“任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。”上诉人使用张德康和袁刚的行为，符合该规定的情形，故被上诉人根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条的规定对其处以4000的罚款，事实清楚，适用法律法规正确。《处方管理办法》第十一条第一款规定：“医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。”本案中，龙春梅为执业助理医师，且麻醉药品的使用需要进行专门的培训及规范管理，故开具麻醉药品不属于一般执业活动，上诉人授权内科执业助理医师龙春梅为黄强开具麻醉处方的行为违反了该规定，因此，被上诉人根据《处方管理办法》第五十四条第一款第（二）项的规定对其处以4000的罚款，事实清楚，适用法律法规正确。同时，被上诉人依据龙春梅、袁刚、张德康的执业助理医师资格证、习水县隆兴镇卫生院黄强的病例、询问笔录、上诉人的麻醉和精神药品处方开具资格授权书等证据作出案涉处罚决定，证据充分。被上诉人按照法律规定程序作出案涉处罚决定，并进行送达，同时告知了相应的权利及救济途径，程序合法。综上，案涉《行政处罚决定书》合法。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，裁判结果正确，依法应予维持。据此，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人习水县隆兴镇卫生院负担。本判决为终审判决。审判长  唐永群审判员  方 兵审判员  冯再军二〇二〇年十二月二日法官助理张萍萍书记员张华丽