云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云23民终1806号上诉人（原审原告）：赵微，女，1974年3月8日出生，住云南省大姚县。委托诉讼代理人：王爱明，云南南坤律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司大姚支公司，住所地：大姚县金碧镇咪依噜大街核桃文化产业园****。统一社会信用代码：91532326670879739L。负责人：黄冠，该支公司经理。委托诉讼代理人：唐玉雄，中国大地财产保险股份有限公司楚雄州中心支公司理赔部员工。上诉人赵微因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司大姚支公司（以下简称大地财保大姚支公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省大姚县人民法院（2020）云2326民初839号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月27日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人赵微上诉请求：撤销一审判决第一项，改判被上诉人赔付上诉人保险理赔金222100元，一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由是：一、根据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，因被上诉人在上诉人投保时未将保险条款送达上诉人，未对免除或减轻保险人责任的条款作出足以引起上诉人注意的提示，更未向上诉人作出明确说明，被上诉人提交的保险条款对上诉人不产生约束力，被上诉人应当按投保单载明的保险责任给付意外伤害保险金200000元。二、根据保险单，没有约定意外伤害保险属意外伤残保险，一审确认意外伤害保险属意外伤残保险错误，且保险单中约定意外伤害保险包括的范围按通常理解有两种解释，一是死亡、伤残后造成的除医药费、住院补贴之外的所有损失，包括误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、安葬费等全部经济损失；二是仅限于残疾赔偿金或死亡赔偿金。根据《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”的规定，对保险单中意外伤害保险金200000元应当作出有利于投保人一方的解释，即：意外伤害保险金200000元的范围包括死亡、伤残后造成的除医药费、住院补贴之外的所有损失，涵盖误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、安葬费等全部经济损失。本案中，（2020）云2326民初607号民事判决书确认李**的经济损失合计322236.43元，扣除医药费（含后续治疗费）110462.81、住院补贴2100元之外的损失为209673.62元，已超过200000元的意外伤害保险责任，保险人应当按照保险限额予以赔付200000元的意外伤害保险责任。三、根据《保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”的规定。被上诉人通过格式条款排除上诉人依法享有意外伤害保险金200000元、意外住院补贴60元/日×180天限额内要求赔付的权利，被上诉人提交的保险条款无效。综上，被上诉人应当理赔的保险金应当为意外医疗20000元、意外伤害200000元、意外住院补贴按（2020）云2326民初607号民事判决书确认的2100元，合计222100元。被上诉人大地财保大姚支公司口头答辩称，请求二审驳回上诉，维持原判，上诉费由赵微承担。赵微向一审法院起诉请求：1、判令大地财保大姚支公司赔付赵微保险金230800元；2、案件受理费由大地财保大姚支公司承担。诉讼中赵微变更诉讼请求第1项：“大地财保大姚支公司赔付赵微保险金230800元”变更为“大地财保大姚支公司赔付赵微保险金222520元”。一审法院经审理确认的本案事实是：赵微与邓碧强系夫妻关系，夫妻共同购买的云E×××**号小型普通客车登记在赵微名下。2018年5月4日，赵微向大地财保大姚支公司为云E×××**号小型普通客车购买驾乘无忧B款保险，共计投保驾乘人员7人，每人保费65元。其中：通行无忧意外伤害保险条款，驾乘交通工具意外医疗20000元；意外伤害200000元；大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，意外住院补贴60元/日×180天。保险期间：自2018年5月16日至2019年5月15日。2018年12月28日，取得合法驾驶资质的邓碧强驾驶云E×××**号小型普通客车载赵微、卢金彩、赵珍乐、李**、卢金洪5人走完亲戚后，从大姚县城返回湾碧途中，当日19时30分许，车行驶至瓦拉99+40M处时，所驾车辆驶离路面，翻入右侧山箐中，造成驾驶人邓碧强及乘车人赵微、卢金彩、赵珍乐、李**受伤，乘车人卢金洪死亡，车辆受损的道路交通事故。此次事故经大姚县公安局交通警察大队认定，邓碧强承担此次事故的全部责任，乘车人赵微、卢金彩、赵珍乐、李**、卢金洪无导致此次事故发生的过错行为，不承担此次事故的责任。2020年7月17日，大姚县人民法院作出（2020）云2326民初607号民事判决书。其中认定：李**乘坐在邓碧强驾驶云E×××**号小型普通客车发生交通事故中受伤，李**住院42日，支付医疗费98462.81元，经楚雄正源司法鉴定中心鉴定其伤情为八级伤残。判决赵微与邓碧强共同赔偿李**及其子女经济损失合计322236.43元。该民事判决书已于2020年8月4日生效。一审法院认为，本案争议焦点为：1、赵微主张的保险理赔金是否在中国大地财产保险股份有限公司通行无忧意外伤害保险条款及大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款责任免除范围？2、赵微主张的意外伤害保险理赔金额如何认定？针对焦点1，一审法院认为，在本案中，2018年5月4日，赵微通过电子保单的方式向大地财保大姚支公司为云E×××**号小型普通客车购买驾乘无忧B款保险单，保险期间自2018年5月16日至2019年5月15日。在中国大地财产保险股份有限公司通行无忧意外伤害保险条款及大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款中均有责任免除条款，但本案发生的意外伤害的情形不在责任免除条款范畴。意外伤害保险条款第六条明确约定了两种保险责任：（一）意外身故保险责任；（二）意外伤残保险责任。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外身故保险、意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限，当到达该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。因此，赵微主张的保险理赔金不在中国大地财产保险股份有限公司通行无忧意外伤害保险条款及大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款责任免除范围，本案属于意外伤残保险责任，应按保险条款约定计算保险理赔金。针对焦点2，一审法院认为，在本案中，2020年7月17日大姚县人民法院作出（2020）云2326民初607号民事判决书，经审理认定事实：2018年12月28日，李**乘坐在邓碧强驾驶云E×××**号小型普通客车发生交通事故中受伤，李**住院42日，支付医疗费98462.81元，经楚雄正源司法鉴定中心鉴定其伤情为八级伤残等项目一审法院作出认定。李**此次事故支付医疗费98462.81元，已超过意外医疗保险责任20000元，保险公司应在保险限额以最高20000元赔付。关于对赵微主张的意外伤害保险理赔金额认定，乘坐人李**构成八级伤残，根据意外伤害保险条款第六条，人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。李**构成八级伤残，保险金给付比例为30%。该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付伤残保险金。大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款第四条约定：保险人（按每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。综上，李**意外伤害保险理赔金：交通工具意外伤害为60000元（200000元×30%）；意外医疗20000元；意外住院补贴2340元[60元/日×（42日－3）]；合计82340元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，赵微与大地财保大姚支公司之间达成的驾乘无忧B款保险单合同系双方的真实意思表示，依法成立的合同，受法律保护。赵微向大地财保大姚支公司为云E×××**号小型普通客车购买驾乘无忧B款保险，保修期间邓碧强驾驶机动车发生交通事故，且负事故的全部责任，造成李**的身体受到损伤，2020年7月17日，一审法院判决邓碧强、赵微应承担全部的过错侵权赔偿责任，判决赵微与邓碧强共同赔偿李**及其子女经济损失合计322236.43元。赵微与大地财保大姚支公司签订的大地财保大姚支公司驾乘无忧B款保险合法有效，大地财保大姚支公司应该在保险范围内承担责任。综上，大地财保大姚支公司应在保险责任限额内予以赔付赵微保险理赔金82341元。赵微的其余诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，赵微起诉的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十条规定，判决：一、由中国大地财产保险股份有限公司大姚支公司于判决生效后十五日内赔付赵微保险理赔金82340元；二、驳回赵微的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2381元，由赵微负担849元（已交）；中国大地财产保险股份有限公司大姚支公司负担1532元。二审审理中，上诉人赵微、被上诉人大地财保大姚支公司对一审判决认定的事实未提出异议。本院认为，对双方当事人均无异议的一审判决认定的事实，本院予以确认。归纳双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：大地财保大姚支公司应向赵微给付多少保险金？本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，大地财保大姚支公司与赵微签订保险合同采用格式化的《通行无忧意外伤害保险条款》和《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》，向投保人提供的投保单依法应当附格式条款，并应当向投保人说明合同的内容。保险合同成立，大地财保大姚支公司应当及时向赵微签发保险单或者其他保险凭证，以书面形式载明当事人双方约定的合同内容。但大地财保大姚支公司在一、二审中对送达保险条款的陈述均不相同，也未能提交证据证实其向赵微送达了有关保险条款，更谈不上尽到了法律所规定的对有关保险合同条款的提示、明确说明的义务，故大地财保大姚支公司提交的《通行无忧意外伤害保险条款》和《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》中责任免除、比例赔付或者给付等免除或者减轻大地财保大姚支公司责任的条款不产生效力。大地财保大姚支公司向赵微签发的《驾乘无忧B款保险单》记载驾乘交通工具意外医疗20000元、驾乘交通工具意外伤害200000元、意外住院补赔60元/日×180天，赵微上诉主张的222100元与该约定相符，大地财保大姚支公司也表示如果不按保险条款进行计算，对赵微主张的给付保险金额无异议，故大地财保大姚支公司应向赵微给付保险金222100元。综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，但适用法律错误，判处不当，上诉人赵微的上诉理由成立，其上诉请求本院予支持。依照《依照中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销云南省大姚县人民法院（2020）2326民初839号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司大姚支公司于本判决生效后十日内给付赵微保险金222100元；三、驳回赵微的其他诉讼请求。一审案件受理费2381元、二审案件受理费3095元均由中国大地财产保险股份有限公司大姚支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 倪志敏审 判 员 速 力审 判 员 何永丽二〇二〇年十二月十四日法官助理 杨 洁书 记 员 曾靖超