湖南省株洲市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘02民终2303号 上诉人（原审被告）：醴陵市三医院，住所地湖南省醴陵市胜利路**。 法定代表人：周孝云，院长。 委托诉讼代理人：黄琳，男，1965年11月29日出生，住湖南省醴陵市。代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：聂晶，男，1971年10月2日出生，汉族，住湖南省醴陵市。代理权限为特别授权。 被上诉人（原审原告）：叶林，男，1991年7月24日生，汉族，住湖南省醴陵市。 委托诉讼代理人：胡今朝，湖南华豪律师事务所律师。代理权限为一般代理。 上诉人醴陵市三医院因与被上诉人叶林医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省醴陵市人民法院作出的（2020）湘0281民初987号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月3日立案受理后依法组成合议庭，并进行了书面审理。本案现已审理终结。 上诉人醴陵市三医院的上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人的后续治疗赔偿责任依判决早已明确。两次判决书中都认定“行右踝关节融合术，可另行起诉处理”是再次起诉要素。二、被上诉人的医疗损害及后续治疗费用，上诉人均已履行完毕，赔付到位，前两次判决已生效。三、一审未审核湘雅司法鉴定中心“九级伤残”的鉴定结论，被上诉人伤残等级已由七级降为九级，而被上诉人已按7级伤残赔付了残疾生活补助费，一审仍判决被上诉人承担行右踝关节融合术后的后续治疗费，有违公平。四、一审法院未审查湘芙蓉司法鉴定中心鉴定结论的“骨筋膜室综合症所遗留功能障碍治疗费用”不是原生效判决书确认的后续治疗“行右踝关节融合术”，忽略生效判决书中确认的另行起诉要素。五、一审法院未查明本案属重复起诉，无限扩大上诉人的医疗损害责任，请求二审法院予以改判或发回重审。 被上诉人叶林辩称：一、原审认定事实清楚。被上诉人于2016年7月25日至8月4日和2018年6月20日至6月26日在天津医院进行的手术治疗是必要的。两次治疗均是属于右踝关节融合术后续治疗所需，不是无关的治疗。二、两次治疗与上诉人的医疗事故具有因果关系。多份鉴定意见书均可证明。伤残等级减轻为九级是进行了后续治疗之后的伤残等级，不能否认叶林在本案中涉及的手术治疗属于之前医疗事故的后续治疗范围的事实，与上诉人构成医疗事故是两种法律关系。三、被上诉人的损失是实际损失。造成的心灵伤害无法用金钱计算。三、原审判决适用法律正确。 叶林向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告行右踝关节融合术后治疗费、残疾用具费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、住宿费等共计人民币137528元；2、由被告承担诉讼费用。 一审法院认定事实：1、2007年5月7日下午14时许，原告驾驶两轮摩托车从家中到醴陵市××乡××村购物，车辆行驶至××乡××村××组周述钦家门口时，原告从两轮摩托车上摔倒在地受伤。原告受伤后，在被告医院进行了治疗，后因病情未见好转，于2011年2月15日起诉，要求被告赔偿原告的损失。在该案审理中，依据对株洲市医学会作出的株医鉴（2010）26号医疗事故技术鉴定书中作出的关于“醴陵市三医院构成三级乙等医疗事故，承担主要责任”的鉴定结论，一审法院认定被告醴陵市三医院在该案中承担90%的责任，原告在该案中承担10%的责任，并于2012年2月14日作出（2011）醴法民一初字第133号民事判决，判决：一、被告醴陵市三医院赔偿原告叶林的精神抚慰金8990.72元及其他损失158244.86元的90%计142420.37元，合计151411.09元；二、驳回原告叶林的其他诉讼请求。原告叶林不服该判决，上诉至株洲市中级人民法院，该院于2012年10月9日作出（2012）株中法民一终字第94号民事判决，判决：驳回上诉，维持原判。后因伤情需要，原告在上海市第六人民医院、湖南师范大学附属湘东医院等进行了检查，在天津医院进行右胫骨近端高位截骨延长右膝关节反张矫形、右踝关节融合支架外固定术及相关的治疗，由于被告对原告进行上述后续治疗过程中发生的费用未予赔偿，原告于2014年7月24日提起诉讼，一审法院于2015年3月10日作出2014）醴法民一初字第1233号民事判决，判决：一、被告醴陵市三医院自本判决发生法律效力之日起七日内赔偿原告叶林126576.34元；二、驳回原告叶林的其他诉讼请求。2、2016年6月29日，原告叶林在天津市天津医院门诊进行检查，共花费182.6元。2016年7月25日至2016年8月4日，原告叶林在天津市天津医院住院治疗，入院情况记载为“患者主因右踝关节融合术后，右足骨筋模式综合症术后3年右足内翻畸形入院”，入院诊断为：右踝融合术后；右胫骨极端截骨延长外固定术后；右膝反张畸形术后；右腓总神经损伤；右足踇趾锤状趾畸形。期间，2016年7月29日，原告进行了右足踇长屈肌腱延长、三关节融合、第一跖趾关节融合术手术。本次住院治疗共花费医药费35917.54元。2018年6月20日至2018年6月26日，原告叶林因右踝关节融合术后近2年要求取内固定再次在天津医院入院治疗，并于2016年6月22日进行了右足内固定取出手术，本次住院治疗共花费11842.9元。2018年6月21日，原告花费136元购买拐杖一根。3、在诉讼过程中，2020年5月13日经原告叶林申请委托湖南芙蓉司法鉴定中心对原告于2016年7月25日至2016年8月4日和2018年6月20日至2018年6月26日在医院进行的手术治疗是否属于右踝关节融合术的范围、与醴陵市三医院构成的医疗事故是否具有因果关系及误工期、护理期、营养期进行了鉴定，该鉴定中心于2020年7月24日作出湘芙蓉司鉴中心［2020］临鉴字第890号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：所提供鉴定材料显示被鉴定人叶林2016年7月25日至2016年8月4日、2018年6月20日至2018年6月26日两次住院诊疗系骨筋膜室综合症所遗留功能障碍治疗所需；误工期为120日，护理期为60日，营养期为60日。本次鉴定共花费1916元。2020年6月1日，经被告醴陵市三医院申请委托湖南省湘雅司法鉴定中心对原告叶林的伤残等级进行了鉴定，该鉴定中心于2020年7月23日作出湘雅司鉴中心［2020］临鉴字第269号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：叶林右侧马蹄内翻足畸形经右踝关节融合术后构成玖级伤残，其右腓总神经损伤、右足踇趾锤状畸形经内固定术后遗留右足5趾功能完全丧失构成玖级伤残。另查明，（2011）醴法民一初字第133号民事判决对株洲市医学会作出的株医鉴（2010）26号医疗事故技术鉴定书进行了认定，并在判决中载明原告叶林今后如在医疗机构做了“行右踝关节融合术”，可另行起诉处理。其中，株医鉴（2010）26号医疗事故技术鉴定书中分析意见为“初诊后患者曾多次致电醴陵市三医院医生诉伤肢疼痛剧烈及其他不适，但医生没有正确处理，延误了治疗骨筋膜室综合症的时机，是导致遗留不可逆功能障碍的主要因素”、“建议行右踝关节术”。 一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。本案的主要争议焦点为：原告在天津医院的两次治疗所产生的费用是否应当由被告承担。本案中，株洲市医学会作出的株医鉴（2011）26号医疗事故鉴定书已经（2011）醴法民一初字第133号生效判决确认，并在判决中认定被告醴陵市三医院对其在诊疗活动中给原告叶林造成的人身损害负有90%的赔偿责任，依法予以确认。同时，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款关于“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉”的规定，原告叶林在医疗机构所进行的必要后续治疗所产生的费用，被告醴陵市三医院应当承担赔偿责任。原告在（2011）醴法民一初字第133号民事判决后，因伤情需要在医疗机构实施了右胫骨近端高位截骨延长右膝关节反张矫形和右踝关节融合支架外固定手术，在后续治疗过程中产生了医疗费等新的损失，该损失已于（2014）醴法民一初字第1233号民事判决中判决赔偿。2016年7月25日至8月4日，原告因右踝关节融合术后右足内翻畸形，行走时疼痛而再次在天津医院行右足踇长屈肌腱延长、三关节融合、第一跖趾关节融合术等治疗，并于2018年6月20日至6月26日入院行右足内固定取出术，在上述治疗过程中再次产生了医疗费等新的损失。结合株医鉴（2011）26号医疗事故技术鉴定书中关于“但医生没有正确处理，延误了治疗骨筋膜室综合症的时机，是导致遗留不可逆功能障碍的主要因素”“建议行右踝关节术”的分析意见，可以判断原告叶林因该医疗事故所进行的后续治疗范围不应仅局限于“行右踝关节术”，其因骨筋膜室综合症所遗留功能障碍所需进行的其他治疗也应属于后续治疗的范围。原告叶林于2016年7月25日至8月4日、2018年6月20日至6月26日在天津医院所进行的手术治疗已经湖南芙蓉司法鉴定中心湘芙蓉司鉴中心[2020]临鉴字第890号《司法鉴定意见书》鉴定均系骨筋膜室综合症所遗留功能障碍治疗所需，故其产生的后续治疗费用，被告醴陵市三医院应当承担赔偿责任。因此，对被告提出的因原告所进行的系与行右踝关节术无关的手术，被告不承担赔偿责任的抗辩主张不予采纳。此外，被告虽申请对原告的伤残等级进行了鉴定，并经湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定其伤残等级为玖级，但因该伤残等级系原告叶林进行了后续治疗之后的伤残等级，故并不能否认原告叶林在本案中涉及的手术治疗属于之前医疗事故的后续治疗范围的事实，也无法排除被告醴陵市三医院应当承担的赔偿责任。因此，对被告醴陵市三医院所称的应当由原告自行承担费用的抗辩主张，本院亦不予采纳。至于原告的损失应如何确定的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，原告在本案中可主张的损失项目及数额如下：1.医疗费：经审核，原告提交了有效证据证实的医疗费金额为47943.04元，对此予以认定；2.残疾用具费：原告提交了正式发票证实其136元残疾用具费支出，予以支持；3.交通费：根据原告提交的有效票据，结合原告的实际治疗情况，酌情认定原告的交通费为5000元;4.住院伙食补助费：结合原告的住院治疗天数16天，原告要求按照60元/天的标准计算，符合法律的规定，故住院伙食费为960元;5.误工费：参照鉴定机构出具的误工期为120日的鉴定意见，依据原告提交的工资表，原告的月平均工资为3376元，据此确认原告的误工费为13504元（3376元÷30天×120天）。6、护理费：结合原告的住院天数及鉴定机构出具的护理期为60日的鉴定意见，原告要求的护理费6000元，未超过本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，予以认定；7.住宿费：原告系在外地就医，住宿费系其治疗伤情过程中必然发生的合理费用，结合原告提交的有效票据，认定原告的住宿费为287元;8.营养费：结合原告的伤情，参照鉴定机构出具的营养60日的鉴定意见，酌情认定原告的营养费为3000元;9.鉴定费，原告因本次鉴定共花费1916元，有正式票据为证，予以认定。综上，原告在进行后续治疗过程中遭受的损失合计为78746.04元，对原告起诉要求的超出部分不予支持。由于被告对原告的损失负有90%的赔偿责任，故被告在本案中应赔偿原告70871.44元（78746.04元×90%），其余损失由原告自行承担。据此判决：一、被告醴陵市三医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告叶林70871.44元；二、驳回原告叶林的其他诉讼请求。 二审中，上诉人提交了一份《湖南省法医鉴定司法司法鉴定若干问题的职业指引》，拟证明叶林做了右踝关节融合术后，伤残等级已经减轻，从七级伤残减到九级，被上诉人已经赔偿了七级伤残费用，不存在赔付后续费用；右踝关节融合术已经1233号判决书和株洲中级法院430号判决书判决，本案的鉴定结论也不是治疗右踝关节融合术。被上诉人发表质证意见为：根据26号医疗事故鉴定书，医生没有正确处理，延误了治疗骨筋模室综合症的时间，导致遗留不可逆功能障碍，与行右踝关节融合术是一致且不可分割的；890号司法鉴定书已作出结论，被上诉人在2016年7月25日至8月4日和2018年6月20日至26日在天津医院的两次治疗系治疗骨筋模室综合症所需，因此天津医院的治疗不是治别的病；269号司法鉴定书与本案没有关联性，即使被上诉人现在的伤情是九级，也不能否认在天津医院的治疗不属于治疗骨筋模室综合症所需的治疗。上诉人提交的该份证据不属于二审中的新证据，亦不能证明其主张的待证事实，故本院不予采信。另被上诉人未提交新证据。 二审经审理，对一审查明的事实予以确认。 本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。二审的争议焦点为：一、上诉人应否赔偿被上诉人于2016年7月25日至8月4日和2018年6月20日至6月26日在天津医院治疗产生的损失？二、若应赔偿，金额是多少？现分析如下： 针对第一个争议焦点，上诉人主要是认为被上诉人在天津医院的两次治疗均不是行右踝关节融合术，故不属于（2011）醴法民一初字第133号民事判决书及（2012）株中法民一终字第94号民事判决书中载明的“叶林今后如在医疗结构做了行右踝关节融合术，可另行起诉处理”的后续治疗范畴，其不应承担本次损失的赔偿责任。对此，一审法院已作详细阐述，本院不再赘述。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款明确规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。故该后续治疗费的范围并非仅局限于某一种治疗手段或治疗措施，因医疗事故所需的医疗证明或鉴定结论当时均不能确定必然发生的但以后确属必要的治疗均属于后续治疗范畴。本案中，第133号民事判决书及第94号民事判决书中载明的“建议行右踝关节融合术”仅是本案医疗事故所需的必要的后续治疗措施之一，并不影响被上诉人对其他所需的必要的后续治疗措施主张权利。根据湖南芙蓉司法鉴定中心湘芙蓉司鉴中心[2020]临鉴字第890号《司法鉴定意见书》的鉴定结论，案涉两次手术均系因本次医疗事故造成的骨筋膜室综合症所遗留功能障碍治疗所需，故上诉人对其产生的后续治疗费应当承担赔偿责任。上诉人关于“后续治疗仅限于行右踝关节融合术”的上诉理由系对相关法律规定的片面理解，本院不予支持。 针对第二个争议焦点，一审法院依据第133号民事判决书确定的责任比例判决上诉人对本案后续治疗费承担90%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。对上诉人认为比例不当的上诉理由不予支持。另上诉人还提出被上诉人的伤残等级经再次鉴定已由七级降为九级，这并不影响被上诉人对后续治疗费主张权利。上诉人在本案中并未提出反诉请求返还或抵销因残疾等级降低而产生残疾生活补助费等损失的差额部分，故本院对此不予处理，其可另行就此进行主张。 综上所述，上诉人醴陵市三医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1572元，由上诉人醴陵市三医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  易文胜 审判员  张晓玲 审判员  李少华 二〇二〇年十二月二十四日 法官助理伍露 书记员叶珊