辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民再11号上诉人（原审原告）：王玉珍，女，1933年4月27日出生，汉族，住址沈阳市皇姑区。委托诉讼代理人：姚英夫（王玉珍儿子），男，1959年12月26日出生，汉族，住址沈阳市皇姑区。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路**。法定代表人：陆辉，该院院长。委托诉讼代理人：罗保国，男，1955年1月19日出生，汉族，该院法律顾问，住址沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：董玉书，男，1979年4月28日出生，汉族，该院神经外科副主任医师，住址沈阳市沈河区。上诉人王玉珍因与被上诉人中国人民解放军北部战区总医院（以下简称北部战区总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2018）辽0103民再34号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人王玉珍的委托代理人姚英夫，被上诉人北部战区总医院的委托诉讼代理人罗保国、董玉书到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王玉珍上诉请求：撤销一审判决，依法纠正，改判支持王玉珍原审的诉讼请求。事实和理由：原审判决适用法律错误，认定事实缺乏证据证明。1.结案理由适用法律错误，对逾期提交资料没有适用《证据规则》第三十四条，结案理由必然错误。原审判决书认定“但在北部战区总医院提供了的相关证据时，又表示不予质证，并不同意作为鉴定资料。由于王玉珍的行为，导致鉴定无法继续进行，亦无法证明北部战区总医院的诊疗活动有过错，应承担举证不能的责任。”该认定没有法律依据。按《证据规则》第三十四条，对逾期提交的证据材料，患方同意质证只是特例，同意与不同意均合法，决定权在患方，鉴于没有真伪鉴别专业能力，所以提出医方提供逾期资料并举证真伪司法鉴定书。2019年9月3日庭审，医方首次交出4物件称4资料（即此前不承认存在和持有），没有真伪司法鉴定书佐证，无法达到真伪质证目的，患方便不愿意谅解其违反证据规则，不质证是合法的，不同意作鉴定资料合法。原审判决对逾期提交的证据材料，没适用《证据规则》第三十四条，达不到质证条件而要求患方质证是不合理不合法的。判决书故意模糊这样事实：患方不质证的只是医方逾期提交的资料，是15年后首次交出的资料，只要患方不同意质证，法庭就应撤回不再组织质证；患方对封存资料是认可的，已质证完毕；法庭强制患方同意用真伪不明资料做鉴定素材是不合法的。2.术后肢体立即不灵证据链完整，术后外科、内科推诿延误治疗证据链完整，沈河法庭不认定是错误的。3.医方拒保全、隐匿拒绝提供与纠纷有关的影像、器械两类资料有过错，判决书对此裁判适用法律错误，还有举证期适用法律错误，导致裁判结果错误。原审认定北部战区总医院不存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的事实认定错误。按照《侵权责任法》五十八条“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料”适用过错推定原则，举证责任倒置，明确了真伪不明情况下不利后果的分担。但法庭没有适用举证责任倒置，对承担责任主体适用法律错误。推定到质疑方头上，还有适用举证期无限制错误，其裁判结论必然错误。另外，因缺少资料造成鉴定机构退卷的责任，应由违反证据规则方承担。4.医疗行为违反法律、行政法规、规章和诊疗规范证据清楚，法庭将其置于裁判之外是错误的，医方减轻责任的理由没经鉴定，无法律依据，应承担全部责任。5.患方不断申请对因果关系及过错司法鉴定，医生不配合，沈河法院不实际支持司法鉴定是错误的。6.国家设立诉讼制度初衷是化解矛盾，而抢在取得鉴定结论前判决是激化矛盾，违反立法本意，沈河法院剥夺当事人辩论权利，患方申请中法查证9月3日庭审录像。综上，该判决适用法律错误，医疗行为与损害因果关系和过错事实认定不清，结案理由错误，认定“已不能鉴定”或“原告导致”均错误，诉讼15年沈河法院不实际支持通过司法鉴定或外地鉴定取得鉴定结论是错误的，申请二审纠正，把案件本简单被沈河法院搞复杂的状况改变过来，不向鉴定机构转嫁资料争议矛盾为鉴定扫清障碍，对资料焦点是否或如何追责依证据和法律裁判，然后委托外地鉴定取得鉴定结论，再依法判决。北部战区总医院辩称，北部战区总医院没有任何过错，只因王玉珍千方百计阻止医疗鉴定，致使本案无法进行正常的司法程序，事实真相无法揭开，人民法院裁决没有足够的事实依据，导致本案久拖不决，既浪费了医务人员救死扶伤的宝贵时间，也严重浪费了司法资源。1.从患者的病情和医院的治疗结果看，北部战区总医院的医疗行为没有过错。2.从沈阳市中级法院和辽宁省高级法院的民事裁决看，两审法院查明的事实一致，该案如果不进行鉴定，无法确定北部战区总医院是否有过错，是否应承担责任，因此北部战区总医院坚持要进行鉴定。3.从王玉珍千方百计阻止鉴定看，本案已超出了普通的民事纠纷，王玉珍的代理人有恶意诉讼的嫌疑。北部战区总医院的医疗行为没有过错，患者的手术是非常成功的，至今健在，患者脑梗塞是自身疾病发展变化所致，王玉珍害怕鉴定就是害怕揭开事实真相对自己的诉求主张不利。本案进行到今天，北部战区总医院承担的举证责任已经转移给王玉珍，由于王玉珍的原因导致鉴定无法进行，应视为王玉珍举证不能，应该承担相应的不利后果。综上，北部战区总医院的医疗行为没有过错，不应该承担责任。请求法庭公正审理，依法维护北部战区总医院的权益不受非法侵害。王玉珍一审法院重审诉讼请求：北部战区总医院赔偿王玉诊医疗费167925.79元、护理费1052055元、精神损害抚慰金50000元；残疾辅助器具费5000元、康复费30000元、后续治疗费85000元、残疾赔偿金220850元，交通费、膳食补助费、必要的营养费、误工费待鉴定意见。一审法院重审认定事实，中国人民解放军北部战区总医院原名称为中国人民解放军沈阳军区总医院。2003年12月26日,王玉珍在中国医科大学附属第一医院进行核磁共振检查,检查意见为:左静内动脉后交通支处动脉瘤;脑腔隙梗塞。2004年2月24日,王玉珍以“复视一年余,一过性意识不清两月余”为主诉到北部战区总医院处住院治疗,门诊诊断为：“颅内动脉瘤。”2004年2月25日,北部战区总医院为王玉珍在全麻下行“双侧后交通动脉瘤支架成形GDC栓塞术”,术后行抗炎、解痉挛、降颅压、营养脑细胞治疗。王玉珍于2004年3月2日出院;出院诊断为：双侧后交通动脉瘤。住院医嘱记载:继续营养脑细胞治疗;一个月后复查CT;有变化随诊。此次住院,王玉珍共支付门诊医疗费77.90元、住院医疗费(包括血助金)139495.07元。同年3月8日,王玉珍到北部战区总医院处复查,支出复查费264元。同年3月10日,王玉珍以“右侧肢体活动不灵伴言语不清6天,加重2天”为主诉到北部战区总医院的神经内科住院治疗。入院诊断为:左侧脑梗塞(进展性)、后交通动脉瘤术后;该院予以抗凝、降纤、抑制血小板、改善微循环等治疗。2004年4月2日,王玉珍好转出院(住院治疗23天)此次住院，王玉珍支付住院医疗费1705996元；住院期间为一级护理。2004年8月至l1月，王玉珍到北部战区总医院处复查支出1405元；2005年8月至10月，王玉珍在沈阳市皇姑区泰山社区卫生服务中心支出医疗费1402.40元；2004年11月16日，王玉珍在中国医科大学附属第二医院支出挂号费51元；2005年10月23日，王玉珍在沈阳市第四人民医院支出检查费180元。王玉珍在药房购药共计支出l122.50元。于2005年11月3日起诉至法院。一审法院原审中，经北部战区总医院申请，一审法院依法委托沈阳医学会对北部战区总医院的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。2006年6月31日，沈阳医学会出具“关于退回王玉珍医疗事故争议技术鉴定的函”意见为：鉴于沈阳地区及辽宁地区开展此项技术的专家数量不足，难以满足抽取专家鉴定组需求，致无法承担该案例鉴定，故将此案退回法院。后一审法院委托辽宁省医学会对北部战区总医院的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。2007年11月2日，辽宁省医学会出具辽医鉴函字（2007)19号“关于王玉珍医疗事故技术鉴定的函”,认为：该例未进行首次医疗事故技术鉴定，按《医疗事故处理条例》中有关鉴定程序的规定，我办不应受理。在此情况下，一审法院原审以北部战区总医院未能证明医疗行为无过错，但王玉珍入院前确有“脑腔隙梗塞”的诊断，应承担50%的民事赔偿责任，于2008年10月10日作出[2005]沈河民一初字第1437号民事判决：北部战区总医院一次性赔偿王玉珍医疗费21220.86元的50％即10610.43元、住院伙食补助费345元的50%即172.50元、护理费920元的50%即460元、精神损害抚慰金20000元。宣判后,王玉珍、北部战区总医院均向本院提起上诉,本院认为,一审法院原审在审理本案双方的医患纠纷过程中,已委托沈阳医学会及辽宁省医学会做医疗事故技术鉴定,但由于沈阳医学会认为沈阳地区及辽宁地区难以满足抽取专家鉴定组需求,及辽宁省医学会认为在该例未进行首次医疗事故技术鉴定的情况下不予受理,经中院走访沈阳市和辽宁省医学会,如果沈阳地区的专家不能满足抽取专家鉴定组需求,可以外请专家进行鉴定。故该案还应进行医疗事故鉴定,以确定沈阳军区总医院在该次医疗过程中是否有过错,是否应承担责任。本院于2009年3月30日作出[2009]沈民一终字第495号民事裁定，撤销沈阳市沈河区人民法院[2005]沈河民一权初字第1437号民事判决,发回沈阳市沈河区人民法院重审。本案在一审法院重审过程中,2009年7月25日,王玉珍提出医疗纠纷司法鉴定申请书。2009年8月7日,进行庭前证据交换,2009年9月4日,北部战区总医院提出医疗事故技术鉴定申请。2009年10月15日,将鉴定材料送至沈阳市,该办告知准备鉴定材料系王玉珍提供,不完整,要求由医院提供完整病历材料。2009年10月30日,将鉴定材料递交沈阳市,该办答复因本案当事人矛盾较大,要求北部战区总医院提供的材料需由王玉珍签字认可,方可收卷。2009年11月13日,对鉴定材料进行质证过程中，王玉珍称不认可医疗事故鉴定,申请做医疗纠纷司法鉴定,对是否构成医疗事故鉴定结论不认可,认为北部战区总医院的医疗行为与损害后果有因果关系。2010年1月9日,王玉珍表示坚持司法鉴定,如做事故鉴定,我方不支持,对鉴定结论不认可。但要行使知情权,法庭及鉴定部门在鉴定起步及整个鉴定过程中,应通知我方参与。一审法院将鉴定材料送至沈阳市,该办未收。2010年3月26日,该办公室接收本案医疗事故鉴定委托书。2011年1月28日,该办公室作出“关于中止王玉珍医疗事故争议技术鉴定函”,内容为:患方书面向我会提出咨询函认为:医方对患者当时的手术如果没有上级批准允许,应视为非法,医学会不应进入鉴定程序;医方提供的材料不完整。同时,患方提交我会的书面意见中也提出:该手术属于医生擅自手术,属于非法手术,且认为医院持有病历涉嫌更改。依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条规定,此鉴定予以中止。一审法院接到中止鉴定函后,多次与该办公室联系咨询如何才能恢复鉴定事宜,该办工作人员称由于此例纠纷比较特殊,建议到外地鉴定,且由于领导变化,此案他们也要重新研究一下,再与法院联系。2011年5月23日至6月23日,就恢复鉴定问题该办公室仍未给明确答复。7月初,该办工作人员来电,称准备约定时间与法官见面协商确定鉴定内容。2011年7月25日,该办表示进入鉴定程序的前提是,法院应认定该手术是合法还是非法,是否是非法行医。还有查清病志上为什么没有北部战区总医院院首长的签字。另外,要查清在治疗过程中,北部战区总医院是否存在着互相推诿的情节。另外介入所使用的医疗器械是否合格,医学会鉴定不了,对病志涉嫌更改的问题需要进行质证，经多次与该办沟通,2011年10月,该鉴定仍处于中止状态。2011年10月25日，向沈阳市邮寄恢复鉴定函,被该办退回。此后多次沟通鉴定问题仍无进展。2012年8月1日,该办致函一审法院,请该院重新出具鉴定委托书,该院于2012年8月24日将鉴定委托书邮寄至该办。2012年10月18日,在沈阳市双方当事人共同将已贴封条的病历复印件拆开,双方当事人均确认病历真实,准备据此病历进行医疗事故鉴定。但是,沈阳市于2012年10月26日向一审法院致函,以患方表示“患方反对用残缺病历进行糊涂鉴定”以由,将该例鉴定退回一审法院。经释明,王玉珍仍坚持北部战区总医院缺少鉴定资料,已导致准确鉴定不能,事故鉴定不妥,支持司法鉴定。在此情况下，一审法院原审认为,北部战区总医院申请进行医疗事故技术鉴定符合规定，已履行了举证责任倒置的义务,王玉珍提出北部战区总医院不申请医疗纠纷司法鉴定,视为放弃举证,无法律依据。在未进行医疗事故技术鉴定的前提下,要求北部战区总医院承担本案民事责任,证据不足,于2013年5月14日作出[2009]沈河民一初字第1434号民事判决，驳回王玉珍的诉讼请求。王玉珍不服，提出上诉，本院于2013年10月9日作出[2013]沈中民一终字第1359号民事判决，驳回上诉维持原判。王玉珍不服，向辽宁省高级人民法院申请再审，辽宁省高级人民法院于2014年6月19日作出（2014）辽审一民申字第532民事裁定，驳回王玉珍的再审请求。王玉珍仍不服，向检察机关申诉，辽宁省人民检察院以本院于2013年10月9日作出[2013]沈中民一终字第1359号民事判决认定事实错误，适用法律错误于2016年11月21日作出辽检民（行）监[2016]21000000330号民事（行政）抗诉书，向辽宁省高级人民法院提出抗诉。辽宁省高级人民法院认为原一、二审判决，认定事实不清，适用法律不当，于2018年9月26日作出（2018）辽民再210号民事裁定，撤销本院（2013）沈中民一终字第001359号民事判决及一审法院（2009）沈河民一初字1434号民事判决，发回一审法院重审。一审法院重审过程中，经王玉珍提出鉴定申请，要求对北部战区总医院实施治疗行为有无过错、治疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗机构是否尽到说明义务、使用的医疗器械是否合格、患者损伤残疾程度、患者的护理期、休息期、营养期等事项进行鉴定。一审法院于2019年1月9日委托司法鉴定科学研究院对王玉珍提出的鉴定事项进行鉴定，2019年1月29日，司法鉴定科学研究院以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由，决定不予受理并退卷。在征询双方当事人意见时，王玉珍表示同意委托沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室进行鉴定。经委托，沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室表示该单位仅能做“医疗事故技术鉴定”不能做“医疗纠纷司法鉴定”2019年3月14日，在征得王玉珍同意后，委托沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室做“医疗事故技术鉴定”。2019年6月4日，沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以“患方于2019年6月4日向该办提交书面材料，质疑医方用无合法性器械非法实验新技术失败为损害原因，且对鉴定材料有异议，导致该医疗争议无法进入医疗事故技术鉴定程序”为由，向该院发出《关于退回王玉珍医疗事故争议技术鉴定的函》。鉴于上述情况，该院于2019年6月10日再次征求双方的意见，并要求双方自行寻找鉴定机构，王玉珍表示“医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、不存在医疗过错承担举证责任”。经征得双方同意，该院再次委托沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对涉案医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系、是否存在医疗过错进行鉴定。2019年7月24日沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以“2019年7月19日患方来该办提交对部分问题答辩和申请，该医疗争议无法进入医疗事故技术鉴定程序”为由退回一审法院。一审法院重审庭审过程中，北部战区总医院提交了王玉珍认为北部战区总医院隐匿的王玉珍住院病例、HACT（040836）、动态资料、CT片（115731、117136）、医疗器械注册证等证据，但王玉珍均以提供的证据已过举证期限，不同意质证亦不同意作为鉴定资料委托鉴定。一审法院重审认为，对于诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上应由患方承担过错的举证责任。即患者对自身因治疗行为受到损害的事实应承担举证责任。只有在特殊情况下，如医务人员有违规诊疗或隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任倒置。重审过程中，为证明北部战区总医院在为王玉珍治疗过程中是否有过错，与王玉珍所陈述的损害后果是否有因果关系，经王玉珍提出鉴定申请，该院先后委托司法鉴定科学研究院及沈阳医学会进行鉴定，但因各种原因，导致鉴定无法进行。庭审中，王玉珍虽然仍表示申请鉴定，认为原鉴定材料不全，仍要求北部战区总医院提供外科住院病案、内科住院病案及三份报告单上所列的相应影像资料、CT片（115731、117136）、HACT（040836）、植入支架、导管等相关资料，但在北部战区总医院提供了的相关证据时，又表示不予质证，并不同意作为鉴定资料。由于王玉珍的行为，导致鉴定无法继续进行，亦无法证明北部战区总医院的诊疗活动有过错，应承担举证不能的责任。关于王玉珍认为北部战区总医院隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，应推定北部战区总医院有过错的主张，该院认为，庭审中北部战区总医院提供了王玉珍住院病案、HACT（040836）、动态资料、CT片（115731、117136）、医疗器械注册证等证据，能够证明北部战区总医院不存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的事实。关于北部战区总医院是否存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，由于王玉珍对北部战区总医院提供的相关证据不予质证，不同意作为鉴定资料，导致鉴定无法进行，故对王玉珍的该项诉讼请求，该院不予支持。综上，一审法院重审依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决：驳回王玉珍的诉讼请求。一审诉讼费200元,由王玉珍负担。二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院重审查明的事实一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患方王玉珍主张北部战区总医院的诊疗行为存在过错，给其造成损害，对此应承担举证证明责任。一审法院重审审理中，王玉珍申请对北部战区总医院存在医疗过错进行鉴定，一审法院曾先后多次委托司法鉴定科学研究院及沈阳医学会进行鉴定，但均因各种原因被退鉴。本院二审审理中，王玉珍坚持申请进行司法鉴定，还要求委托外地鉴定机构鉴定，但其对于北部战区总医院原审提交的王玉珍住院病案、HACT（040836）、动态资料、CT片（115731、117136）、医疗器械注册证等相关资料坚持认为系隐匿并逾期提交的证据，对真实性存疑故不同意质证，也不同意将此作为鉴定依据，而未经质证的材料不能作为鉴定的依据，这也是一审被退鉴的一个主要原因，故在此情况下，本案尚不具备鉴定条件，也无法证明北部战区总医院的诊疗行为存在过错，故一审法院重审未支持王玉珍的赔偿请求并无不当。关于王玉珍主张北部战区总医院隐匿、拒绝提供证据，按照《侵权责任法》第五十八条“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料”之规定，应适用过错推定原则认定北部战区总医院存在过错的问题。北部战区总医院在历次审理中已经提交了有关证据，王玉珍虽认为前述不同意质证的资料属于逾期举证，但也无法证明北部战区总医院故意隐匿或拒绝提供与纠纷有关的证据，也不能据此推定北部战区总医院存在过错。而且王玉珍不同意质证，也未指出或证明北部战区总医院提供的资料存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，故对王玉珍该主张无法支持。关于王玉珍主张北部战区总医院植入其体内的支架等非合格产品的问题，一审法院重审时北部战区总医院已经提交医疗器械注册证等资料证明支架等系合格产品，王玉珍虽拒绝质证，但也无法证明植入其体内的支架系非合格产品，故对王玉珍该主张无法支持。关于王玉珍提出案涉手术非常规手术，特殊治疗未经医院领导签字，依据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释（2017）20号第五、六条的规定，应该签订《特殊治疗同意书》、《特殊检查同意书》和《手术同意书》的问题。王玉珍主张根据《医院工作制度》第三条的规定“凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；”及第四十条的规定“手术室工作制度所附施行手术的几项规则5.凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准的规定”，以及《卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知》（卫医政发〔2010〕11号）第二十六条的规定“特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等”，案涉手术属于实验性手术和非常规手术，须经前述特殊审批手续，但北部战区总医院主张案涉手术属于常规手术，不需要签订《特殊治疗同意书》、《特殊检查同意书》或进行特殊审批。本院认为，王玉珍提交的证据不足以证明案涉手术属于非常规手术或者属于前述规定的需要请示报告或者履行特殊审批手续的手术，王玉珍的家属已经在手术报告单上签字并表示同意手术，说明王玉珍对手术知情并同意，故对王玉珍该项主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由王玉珍承担。本判决为终审判决。审判长  王曌鋆审判员  孙晓娟审判员  戈利利二〇二〇年十二月二十四日法官助理高聪书记员冷立皎本案判决所依据的法律规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。