内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民事判决书（2020）内08民终1719号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，营业场所内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区开源路东、汇丰街南、河套大街北山河墅A1号楼1-9层。负责人：白某。委托诉讼代理人：左某。委托诉讼代理人：银某，内蒙古海浦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某，现住内蒙古自治区巴彦淖尔市。被上诉人（原审原告）：赵某，现住址同上。二被上诉人委托诉讼代理人：秦某，内蒙古合亿步律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称华夏人寿保险巴彦淖尔支公司）因与被上诉人张某、赵某保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2020）内0802民初1879号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华夏人寿保险巴彦淖尔支公司上诉请求：撤销原判，驳回张某、赵某请求华夏人寿保险巴彦淖尔支公司支付保险金的诉讼请求。二审中，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司明确上诉请求为：撤销原判，驳回张某、赵某的原审全部诉讼请求，本案诉讼费由张某、赵某承担。事实与理由：一、一审判决认定张利龙因意外导致死亡，符合保险合同中因意外导致死亡给付保险金的条件，认定事实错误。涉案保险合同中的康平意外伤害保险条款2.1款约定：若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致身故，我们将按本合同载明的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同终止。康平意外伤害保险条款9.3款约定：意外指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。常青树重大疾病保险条款10.7款约定：意外指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。由此可见，只有因意外伤害导致的身故，才能够进行理赔。本案中张利龙身故的原因是决定华夏人寿保险巴彦淖尔支公司是否给付保险金的核心因素。张某、赵某提供的理赔申请材料中无公安机关等部门出具的意外事故证明。且乌拉特前旗蒙中医医院出具的急救中心接诊记录表中，记录简要病史为：突发意识障碍约30分钟，邻居发现后呼之不应。由此可见，张利龙的死亡原因不属于保险合同所约定的因意外伤害所导致的死亡；二、张某、赵某要求华夏人寿保险巴彦淖尔支公司按合同约定给付因意外导致死亡的保险金，首先应举证证明张利龙死亡为意外导致，但其未提供任何证据证明，一审法院在张某、赵某未完成举证责任的前提下，认定张利龙死亡原因为意外导致，且认定华夏人寿保险巴彦淖尔支公司对众所周知的事实及根据已知事实和日常生活经验法则推定出的另一事实需承担举证责任，适用法律错误。张某、赵某辩称，一、张利龙摔倒发生意外事故身故，符合保险条款中对于意外伤害的认定。本案事故发生后，张某、赵某按照保险合同约定于第一时间向华夏人寿保险巴彦淖尔支公司报案，并如实陈述当时情况。华夏人寿保险巴彦淖尔支公司从未提示需要进行尸检或其他事项。现拒绝赔偿违反诚实信用原则，严重侵犯了张某、赵某的合法权益；二、保险合同对“意外伤害”释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，保险合同免责条款进行了约定，对“意外伤害”进行了定义，并没有将突然死亡排斥在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，部分情形是否属于意外伤害未作出界定。本案被保险人的突然死亡应认定为属于意外伤害险的理赔范围；三、华夏人寿保险巴彦淖尔支公司并未提供证据证实被保险人突然死亡的真正原因系因自身疾病引起，应承担相应的不利后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维护张某、赵某的合法权益。张某、赵某一审诉讼请求：判令华夏人寿保险巴彦淖尔支公司解除康平意外伤害保险和华夏常青树重大疾病保险的行为无效，并给付张某、赵某意外伤害保险金100000元，重大疾病身故保险金180000元。一审法院认定事实，张某系张利龙（已故）的父亲，赵某系张利龙的母亲，张某、赵某系张利龙的法定继承人。张利龙在华夏人寿保险巴彦淖尔支公司处投保华夏常青树（多倍版）重大疾病保险和康平意外伤害保险等，华夏常青树（多倍版）重大疾病保险：保险合同生效日为2019年6月22日零时，保险期满日为终身，保险金额为180000元。保险条款第2.2条身故保险金约定：“若被保险人于年满18周岁后，因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致身故，我们将按以下三项的较大者给付身故保险金，同时本合同终止：（一）被保险人身故时本合同的基本保险金额；（二）被保险人身故时本合同的已交保险费；（三）被保险人身故时本合同的现金价值。”康平意外伤害保险：保险合同生效日为2019年6月22日零时，保险期间1年，保险金额为100000元。保险条款第2.1条意外身故保险金约定：“（一）若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致身故，我们将按本合同载明的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。…”第9.2条约定：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。”2019年8月10日，张利龙被救护车送往乌拉特前旗蒙中中医医院就诊，急救中心接诊记录表记载简要病史，内容为：“该患者突发意识障碍约30分钟，邻居发现后呼之不应，急拨‘120’要求救治，由中蒙医院‘120’将患者送入我院，查体：双侧瞳孔散大固定，对光反射无，大动脉搏动无，未闻及心音及呼吸音，心电图直线，宣告临床死亡。”次日，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司接到张利龙发生保险事故的通知。同日，乌拉特前旗公安局西街派出所出具证明一份，内容为：“张利龙，152801198907165315，于2019年8月10日在乌拉特前旗乌拉山镇新妇幼保健医院对面兴龙便利商店内死亡，死者家属对张利龙的死亡情况无异议，同意将尸体火化。”张利龙火化时间为2019年8月12日，火化证载明张利龙经乌拉特前旗公安局西街派出所鉴定因非正常逝世。2019年12月6日，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司作出理赔决定通知书，内容为按华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款约定：华夏人寿保险巴彦淖尔支公司不承担身故保险金赔偿责任，原因是本次申请事项不属于保险合同约定的意外伤害范畴，解除本合同，并退还保险费4257元，理赔后华夏常青树（多倍版）重大疾病保险合同终止；按照康平意外伤害保险条款约定：华夏人寿保险巴彦淖尔支公司不承担意外身故保险金赔偿责任，原因是本次申请事项不属于保险合同约定的意外伤害范畴，解除本合同，不给付保险金，理赔后康平意外伤害保险合同终止。张某收到华夏人寿保险巴彦淖尔支公司退还的保险费4257元。一审法院认为，双方对保险合同关系以及事故发生在保险期内的事实没有争议。保险合同中并未约定保险人单方解除保险合同的条款，且不具备法定解除条件，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司单方解除保险合同的行为无效，不发生解除合同的效果。本案的争议焦点是张利龙是否因意外伤害导致身故。张某、赵某已提供乌拉特前旗公安局西街派出所的证明以及火化证等证据证实张利龙死亡，并在事故发生后次日通知华夏人寿保险巴彦淖尔支公司，应认定张某、赵某已尽到其举证责任，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司主张张利龙的死亡原因存在意外原因以外的可能，应提供证据予以证实，其未能提供证据证实其主张，应承担举证不能的后果，其应按照保险合同的约定在华夏常青树（多倍版）重大疾病的保险限额内给付原告张某、赵某身故保险金180000元，在康平意外伤害保险的责任限额内给付原告张某、赵某意外身故保险金100000元；核减已退还保险费4257元，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司应给付张某、赵某保险金275743元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国合同法》第九十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司单方解除与张利龙签订的康平意外伤害保险和华夏常青树（多倍版）重大疾病保险的行为无效；二、华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后十日内给付张某、赵某保险金275743元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5500元，张某、赵某已预交5500元，减半收取计2750元，由华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担，退还张某、赵某2750元。二审中，当事人未提供新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，关于张利龙是否系因意外伤害导致身故，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司应否承担保险责任的焦点问题。按照《中华人民共和国保险法》规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中，张利龙在华夏人寿保险巴彦淖尔支公司处投保了华夏常青树（多倍版）重大疾病保险和康平意外伤害保险，对保险金额及身故保险金等均作了明确约定。被保险人张利龙在保险期内身故。华夏人寿保险巴彦淖尔支公司主张张利龙身故不属于保险合同约定的意外伤害范畴，经审查，案涉保险合同关于意外伤害所约定的内容为“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害”，并未明确“突然死亡”不属于保险合同所定义的“意外伤害”范围。根据保险法规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，当事人对保险条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。公安机关出具的火化证显示，张利龙身故经相关部门鉴定为非正常逝世。华夏人寿保险巴彦淖尔支公司单方解除保险合同并拒绝理赔，无事实及法律依据，一审判决认定华夏人寿保险巴彦淖尔支公司应按照保险合同约定，在案涉保险责任限额内，给付张利龙的法定继承人张某、赵某保险金，并无不当。综上所述，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司的上诉请求和理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5500元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 甄玉红审判员 单久芬审判员 邬忠良二○二○年十二月十七日书记员 贾 剑附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。……