吉林省四平市中级人民法院   民事判决书   （2020）吉03民终1267号   上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司，住所地吉林省长春市人民大街**宏汇国际大厦**。   负责人：郝林。   委托诉讼代理人：王丽。   被上诉人（原审原告）：何艳梅，女，1982年8月12日生，汉族，住吉林省双辽市。   委托诉讼代理人：冷伟，双辽市辽北法律服务所法律工作者。   被上诉人（原审第三人）：博亿达保险销售有限公司双辽营业部，住所地，住所地吉林省双辽市辽南街农机局小区****iv>   负责人：张立艳。   委托诉讼代理人：刘永宏。   上诉人泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司（以下简称泰康保险公司）因与被上诉人何艳梅、博亿达保险销售有限公司双辽营业部（以下简称博亿达双辽营业部）保险纠纷一案，不服吉林省双辽市人民法院（2020）吉0382民初1092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人泰康保险公司的委托诉讼代理人王丽，被上诉人何艳梅及其委托诉讼代理人冷伟，被上诉人博亿达双辽营业部的委托诉讼代理人刘永宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   泰康保险公司上诉请求：1．撤销吉林省双辽市人民法院民事判决书（2020）吉0382民初1092号民事判决，依法改判或者发回重审。2．本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：（一）一审法院认定事实不清、证据不足。1．认定及事实不清，证据不足：（1）根据双方签订的保险合同第3.3款约定“轻症疾病保险金、重大疾病保险金、轻症疾病豁免保险费申请”中规定“被保险人或申请人须提供下列证明和资料的原件”。通过一审的审理，原告所提供的所有“证据（三次住院病案和《内科学》）”不能证明其符合双方约定的给付条件（《内科学》内科学并不属于任何证据）。在此实际情况下，一审法官通过一段自己的“说法”将原合同约定的保险责任认定条件进行任意解释和扩大，判令上诉人进行理赔，没有法律依据，该判决明显错误。（2）认定保险责任的证据无证据效力。一审中，原告提交《内科学》作为证据，其并不符合民诉法规定的证据形式，且该书籍的证明内容也只规定了呼吸衰竭的标准，与保险合同规定的终末期肺病条款并无关联。2．一审法官形成的判决，损害了契约精神和合同法的基本原则。被上诉人未能举证出符合合同约定的证据，应当承担举证不能的后果。证据不足，不能用法官的说理来弥补，此行为不应获得支持。法官在无证据支持被上诉人符合保险合同约定的情况下，对合同内容自行进行扩大保险合同约定范围的解释，导致一审判决明显错误。3．一审判决适用法律错误。（二）根据重大疾病保险的疾病定义使用规范第2.2条，保险公司可以对重大疾病进行自行定义。我公司保险合同的内容符合法律法规的规定。   何艳梅辩称：1.原判决认定事实清楚，证据充分，请求驳回上诉人上诉请求。2.上诉人不予理赔，不按照合同履行不讲诚信。3.根据法律规定，所谓的自行定义严重损害了当事人的权利。   博亿达双辽营业部辩称：案涉寿险合同是泰康保险公司与何艳梅之间签订，答辩人只负责销售泰康保险公司的保险产品，具体理赔等事项均由泰康保险公司负责。   何艳梅向一审法院起诉请求：1．请求法院判令被告给付保险赔偿金150,000元；2．诉讼费由被告承担。   一审法院认定事实：2018年3月31日原被告通过第三人签订保险合同，主险为泰康乐安康终身重大疾病保险，投保人、被保险人均为原告何艳梅，每期保险费为3885元，保险单号码为18230402，合同生效日为2018年4月1日，基本保险金额为150,000元。合同签订后，原告按约定交纳了保险费。2019年12月4日原告因感冒引起呼吸困难等症状到吉林大学第二医院住院治疗，被诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭、高乳酸血症，入院科别为重症医学科（ICU），至2019年12月17日出院，又于当日重新办理住院手续，入院科别为呼吸与危重医学科，于2019年12月30日出院。2020年1月1日至2020年2月1日原告在双辽市中医医院住院治疗31天，主要诊断为重症肺炎。2020年4月7日原告向被告提出理赔申请，要求被告给付保险金150,000元，被告于2020年4月15日以理赔资料不全为由作出不予受理通知书。   一审法院认为，被告拒绝理赔的理由是否成立，原告请求是否具有事实根据，应否予以支持是本案的争议焦点。结合本案认定的事实，原告于2019年12月被确诊为重症肺炎、I型呼吸衰竭、高乳酸血症，根据《泰康乐安康终身重大疾病保险条款》第9.2.27款，终末期肺病在重大疾病范围内，结合原告病历的主要诊断，原告病症应属于终末期肺病范围。现被告主张因原告病历中未体现载有9.2.27条关于须满足下列全部条中的（1）肺功能测试其一秒用力呼吸气容积（FEV1）持续低于0.75升和（2）动脉血气分析氧分压低于55mmHg的相关病历，因此无法履行理赔责任。法院认为，原告作为被保险人，因重症肺炎入院治疗，并入住ICU病房，医院对其进行如何救治、检查等行为不取决于原告及保险公司，无论是原告本人还是医院均应是将生命健康权益放在首位，而不是为了取得何种证明资料。原告的病历中有体现对原告进行了血氧分析检测等，虽然检查结果没有达到保险条款的约定，但各种检查不是持续性的，故根据原告的病情并不排除其肺炎程度达到了保险条款约定的条件，原告庭审提交的《内科学》一书第九章内容可以进一步予以佐证，故被告以原告资料不全拒绝理赔理由不能成立。现原告根据与被告签订的保险合同，在被确诊为重症肺炎、I型呼吸衰竭疾病后向被告提出理赔申请，符合保险合同约定，被告应按保险合同约定，给付原告保险金额150,000元，双方合同终止。第三人作为被告保险销售代理人，没有违反双方约定，也没有损害原告利益，与原告诉请不存在利害关系。综上所述，原告与被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，且未违反法律法规，合法有效。现原告在保险期间患有重症肺炎等，属于保险合同约定的重大疾病，被告亦应根据合同约定，履行给付保险金的义务。遂判决：被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于本案判决生效后七日内一次性给付原告保险金150,000元。案件受理费3300元，减半收取1650元由被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司负担。   本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。   本院认为，本案中，泰康保险公司及何艳梅对双方之间存在的保险合同关系及何艳梅所患的重症肺病疾病均无异议，只是对何艳梅所患重症肺病是否属于保险合同第9.2条重大疾病中约定的终末期肺病产生争议。双方订立的保险合同明确约定“终末期肺病”是指“被保险人因患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）肺功能测试其一秒用力呼气容积（FEV1）持续低于0.75升；（2）病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；（3）动脉血气分析氧分压低于55mmHg。”该约定显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病检查及治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病检查及治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的检查和治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况选择检查和治疗方式，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的检查和治疗方式。保险人以限定检查与治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。而何艳梅被诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭、高乳酸血症，属于案涉保险合同约定的重大疾病，泰康保险公司应按保险合同约定对何艳梅进行赔付。上诉人泰康保险公司的上诉请求没有事实根据和法律依据，不能得到支持。   综上所述，上诉人泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费3300元，由泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 任 勇   审判员 谭贵林   审判员 孙 鹏     二〇二〇年十二月二十一日   法官助理 孙 蕾   书记员 莫 冰