贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终6458号上诉人（原审原告）：岑某2，男，1981年11月24日出生，汉族，贵州省桐梓县人，住贵州省桐梓县。上诉人（原审原告）：岑某1，男，2012年2月11日出生，汉族，贵州省桐梓县人，住贵州省桐梓县。法定代理人：岑某2，1981年11月24日出生，汉族，贵州省桐梓县人，住贵州省桐梓县。系上诉人岑某1之父。上诉人（原审原告）：熊泽秀，女，1954年3月19日出生，汉族，贵州省桐梓县人，住贵州省桐梓县。上诉人（原审原告）：佘福全，男，1950年3月2日出生，汉族，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市红花岗区。四上诉人共同委托诉讼代理人：张其春，贵州贵达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：桐梓县人民医院，住所地：贵州省桐梓县娄山关街道蟠龙大道。法定代表人：陈寿川，该医院院长。委托诉讼代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏小雪，贵州贵遵律师事务所实习律师。上诉人岑某2、岑皓彬、熊泽秀、佘福全、桐梓县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省桐梓县人民法院（2018）黔0322民初1469号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。岑某2、岑皓彬、熊泽秀、佘福全上诉请求：请求撤销原判，依法改判。事实和理由：一、岑某2亲眼看见为患者佘静独立实施医疗行为的是辜元碧，而不是在齐海涛的指导下开展诊疗行为。结合《电子病历系统功能规范》以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，齐海涛手写签名遮盖辜元碧电子签名的情况，同时医方未提交证据证明齐海涛当天指导辜元碧开展诊疗活动，因此，现有证据不能证明辜元碧为死者佘静实施诊疗行为系在齐海涛指导下进行的。辜元碧未通过医师资格考试，不是合法的执业医师，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定医方承担全责。二、本案的损害后果是一尸两命的严重后果，因此对于精神抚慰金不应按照责任比例进行划分。桐梓县人民医院上诉请求：1.请求撤销原判，依法改判桐梓县人民医院减少赔偿金额（判决金额428731.43元-应赔金额267957.14元）＝160774.29元；2.本案一审、二审诉讼费由岑某2等人承担。事实和理由：患者佘静死亡后，未进行尸检，其病理学死亡原因无法明确，但该责任非医方导致。在医疗纠纷发生后已经向其家属告知进行尸体解剖的相关事宜，但家属自愿放弃尸检，并进行火化处理。本案经南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，认定医方存在过错，过错程度为次要因素。并建议参与度为21%-30%。医方的工作人员齐海涛作为执业医师，其签名经过鉴定确认为“本人所签”，且相关病历原件为岑某2等人持有。齐海涛带领实习人员进行救治和抢救的行为，不违反法律法规的强制性规定，本案应确定的医方过错比例为25%。故我方应承担267957.14元。岑某2、岑皓彬、熊泽秀、佘福全向一审法院起诉请求：1.判令桐梓县人民医院承担医疗过错的民事侵权责任，赔偿岑某2等人医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费等各项损失共计1169632.57元；2.本案诉讼费由桐梓县人民医院承担。一审法院认定事实：2018年2月21日上午8点48分岑某2之妻、岑某1之母、熊泽秀和佘福全之女佘静因胸痛20＋分钟，到桐梓县人民医院急诊科就诊。诊断考虑1.胸痛原因：急性冠脉综合征？肺栓塞？”2.妊娠晚期。佘静入院后桐梓县人民医院对其实施：1.绝对卧床、暂禁食、吸氧、心电及血压、血样饱和度监测，建立静脉通路，向家属交代病情危重；2.静脉予营养心肌、补液等对症治疗；3.进一步请产科会诊协助诊治妊娠情况；4.密观病情变化，必要时进一步复查心电图及血生化等四项医疗行为。10点3分佘静出现短暂性四肢抽搐，进而出现意识障碍等不良反应。后佘静于11点42分经抢救无效死亡。佘静死亡后，桐梓县人民医院向其家属告知如对佘静死因有异议，可向相关部门在规定时间内申请尸检，明确死因。但佘静家属予以拒绝。当日12时许，桐梓县人民医院向桐梓县公安局报警，要求出警。桐梓县公安局城南派出所民警接警后出警，了解相关情况后，当场告知佘静家属，如对佘静的死因有异议可以依法提出进行尸检的请求。后尸体暂存于桐梓县殡仪馆，此后家属在未提出尸检请求的情况下，将尸体火化并安葬。佘静入院后由桐梓县人民医院的实习医生辜元碧接诊，辜元碧的指导老师为其医院的医生齐海涛。2018年3月23日，桐梓县卫生和计划生育局出具《证明》，证明齐海涛2015年取得执业医师资格，辜元碧未查到执业信息。因岑某2等人认为辜元碧不具有合法的执业医师资格，而佘静的病历医师签名存在辜元碧（打印）和齐海涛（手写）二人的名字，且齐海涛的签名遮盖了辜元碧的签名，其行为违反了相应的病历书写医疗规范。故岑某2等人于2018年3月22日申请对佘静入院当日8点48分、11点50分、12点40分的病历记录原件3份申请痕迹和笔迹鉴定。2018年12月20日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心［2018］鉴字第4736号《司法鉴定意见书》，鉴定：1.记录时间“2018-02-2108:48”的病历记录原件上医师签名部位的“齐海涛”署名字迹是齐海涛本人书写，同部位印刷体字迹是“辜元碧”三字。2.记录时间“2018-02-2111:50”的病历记录原件上医师签名部位的“齐海涛”署名字迹是齐海涛本人书写，同部位印刷体字迹是“辜元碧”三字。3.记录时间“2018-02-2112:40”的病历记录原件上医师签名部位的“齐海涛”署名字迹是齐海涛本人书写，同部位印刷体字迹是“辜元碧”三字。岑某2等人为本次鉴定支付6600元。2018年3月2日，岑某2等人申请对佘静接受桐梓县人民医院的医疗服务时，医方是否存在医疗过错、该过错与佘静的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。同年8月31日，岑某2等人要求先做痕迹和笔迹鉴定，待该鉴定结果出台后再进行医疗过错司法鉴定。后南方医科大学司法鉴定中心受理了医疗过错鉴定申请，该鉴定中心于2019年2月25日出具《告知函》，将本案存在的相关问题和风险告知如下：1.因本案鉴定人佘静死亡后未能进行尸检，其确切的病例死亡原因无法明确，该中心只能根据提供的鉴定材料对其进行临床死因分析，但仅根据临床资料可能存在无法明确死因的问题，导致仅能明确医方的诊疗行为是否存在过错、而无法判断医疗过错行为与患者死亡后果之间的因果关系及参与度的风险。2.……该中心不具备对事实性问题进行认定的资质和能力，亦不具备卫生行政部门的职能，故对鉴定材料真实性、医务人员执业合法性等问题，该中心将不予答复。后经该鉴定中心要求，三次补充鉴定材料，又受新冠疫情影响，该鉴定中心于2020年5月13日作出南方医大司法鉴定中心［2019］医鉴字第29号《司法鉴定意见书》。其分析说明部分载明：1.对佘静的死亡原因进行分析：佘静死亡后未行尸体解剖，病理学死亡原因无法明确，根据提供的鉴定材料，结合临床专家的会诊意见，对佘静的临床死亡原因进行分析，认为佘静符合围生期心脏性猝死，考虑为妊娠晚期合并急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死）可能性大。2.关于医方对患者的诊疗行为1）关于急诊处理的争议：……分析认为依法考虑患者急性冠脉综合征，却未能及时明确诊断并予以规范的治疗，存在过错。2）关于急诊用药的争议：……因辅酶Ａ说明书注明急性心肌梗死为禁忌症，医方在已考虑患者可能为急性冠脉综合征的情况下，应避免使用此药，故认为医方使用辅酶Ａ违反用药原则，存在过错。3）关于抢救治疗：……纵观以上抢救过程，医方的抢救行为符合临床抢救规范，不存在过错。3.关于医方的过错行为与患者死亡后果之间的因果关系：……患者自身的特殊病情（妊娠期高凝状态）、病情严重性、进展迅速性是其死亡的根本原因，与死亡后果具有直接因果关系，系主要原因。医方的过错行为①（指前述急诊处理存在的过错）致使患者措施积极治疗的机会，过错②（指前述应用辅酶Ａ违反用药原则的过错）可能对患者病情发展存在一定影响，以上过错行为影响患者的抢救治疗及预后，参与患者死亡的发生，系次要因素。该鉴定机构参照所在地文件标准：次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为其次要作用，参与度为21%-40%；认为医方的过错在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，结合当地的整体医疗水平以及产妇的病情凶险进展情况，建议参与度为21%-30%。该鉴定中心作出鉴定意见：桐梓县人民医院在对佘静的诊疗过程中存在过错，其过错在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度拟为21%-30%（仅供参考）。岑某2等人为本次鉴定支付14680元。另查明，岑某2等人为佘静治疗支付医疗费658.57元，为参加医疗过错鉴定听证会支付交通费2292元。熊泽秀、佘福全共生育了佘安洪、佘健、佘静三名子女。一审法院认为，本案争议的焦点是：一、双方各自应承担的责任比例；二、岑某2等人主张的各项损失计算是否合法、是否应予支持。关于责任比例，首先，一审法院对佘静的离世及其家属的悲痛心情深表同情和理解。但针对双方各自应承担的责任比例，追根溯源应当回归到对佘静的死亡原因的分析上来。本案一个重要问题在于佘静死亡后未进行尸检，医方和警方对佘静家属告知后，佘静家属仍坚持未进行尸检，而直接对佘静遗体予以火化安葬。故对佘静死亡原因的分析只能由鉴定机构依据佘静入院治疗期间的全部病历资料进行分析，而鉴定机构亦对此风险进行了告知。佘静的全部病历在其死亡后已进行封存，在送检之前公开拆封后，又由双方共同质证确认，故鉴定机构依据现有的病历资料对佘静死亡原因进行的分析，从医学的角度最接近真实情况。故鉴定机构对医方的诊疗行为导致佘静死亡的过错程度鉴定为次要因素，一审法院予以采信。其次，针对岑某2等人着重强调的病历医师签名部位不规范和辜元碧不具有独立行医资格的问题，该问题并未否认医方对佘静所患疾病的全部诊疗过程，医方的诊疗行为和用药已由鉴定机构进行科学分析后说明存在过错，其过错程度已明确为次要因素，故客观上并不能据此加重医方的责任。如确属不规范行为，岑某2等人可向医疗行政主管部门申请对医方进行行政处罚。第三，鉴定机构在明确医方的过错程度为次要因素后，解释了次要因素的参与度为21%-40%，并建议本案的参与度为21%-30%以供参考。但一审法院综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素认定本案医方的过错参与度为40%。岑某2等人主张应推定医方的过错参与度为100%，却刻意回避了佘静未进行尸检，导致鉴定机构不能完全、真实、准确分析其死亡原因的事实，一审法院尊重家属方对佘静遗体处理方式，但如推定医方过错参与度为100%，将有失公平，故对该主张，一审法院不予支持。关于岑某2等人主张的各项损失，岑某2等人主张按2018年度相关标准计算，符合法律规定，一审法院予以支持。根据岑某2等人主张的标准，一审法院确认如下：1.医疗费658.57元，系岑某2等人为治疗佘静疾病的实际支出，予以确认。2.交通费2292元，系岑某2等人参加鉴定事宜的实际产生的费用，予以确认。3.丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，结合2018年度贵州省在岗职工年平均工资78316元的标准，确认为39158元（78316元／年÷2）。4.死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，结合佘静的实际情况和2018年度贵州省城镇居民人均可支配收入为34404元／年的实际，确认为688080元（34404元／年×20年）。5.被扶养人生活费，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。结合岑某1的扶养年限为12年、熊泽秀的扶养年限为16年、佘福全的扶养年限为12年的实际和2018年度贵州省城镇居民人均消费性支出21402元／年的实际，三名被扶养人分别计算岑某1的被扶养人生活费为128412元（21402元／年×12年÷2）、熊泽秀的被扶养人生活费为114144元（21402元／年×16年÷3）、佘福全的被扶养人生活费为85608元（21402元／年×12年÷3），但因三人被扶养的前面12年年赔偿总额累计超过了21402元的标准，故该12年的年赔偿总额应以21402元／年为准，即21402×12年＝256824元，而熊泽秀剩余的被扶养年限4年的被扶养人生活费为28536元（21402元／年×4年÷3），故三名被扶养人的生活费共计为285360元。6.办理丧葬事宜支付的合理交通费、住所费、误工费，结合实际，酌情认定为5000元；7.鉴定费21280元，系岑某2等人的实际支出，予以确认；8.精神抚慰金，酌情认定为30000元。以上损失共计1071828.57元，结合认定的桐梓县人民医院的过错参与度40%，岑某2等人应获得的赔偿金额为428731.43元。另，桐梓县人民医院申请追加案外人中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司作为本案的共同被告参加诉讼。桐梓县人民医院在庭审中才提出该申请，本案立案至今，该医院长期怠于行使相应权利，且本案的法律关系为患者与医院之间的医疗损害责任关系，桐梓县人民医院与保险公司之间系保险合同关系，二者属不同的法律关系，为加快本案审理，一审法院当庭裁定驳回了其追加当事人的申请。桐梓县人民医院赔偿岑某2等人后可另案主张。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条、第十二条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：一、桐梓县人民医院于本判决生效后十日内支付岑某2、岑某1、熊泽秀、佘福全各项损失共计428731.43元。二、驳回岑某2、岑某1、熊泽秀、佘福全的其他诉讼请求。案件受理费6146元，由岑某2、岑某1、熊泽秀、佘福全负担3688元，桐梓县人民医院负担2458元。本院二审期间，双方未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。从本案现有证据来看，医患双方的过错具体为：第一，南方医科大学司法鉴定中心2019年2月25日出具的《告知函》，告知本案因未进行尸检而存在的问题和风险即：“1.因本案鉴定人佘静死亡后未能进行尸检，其确切的病例死亡原因无法明确，该中心只能根据提供的鉴定材料对其进行临床死因分析，但仅根据临床资料可能存在无法明确死因的问题，导致仅能明确医方的诊疗行为是否存在过错、而无法判断医疗过错行为与患者死亡后果之间的因果关系及参与度的风险。”而未进行尸检的原因系死者佘静的家属未在规定时间内申请鉴定并对死者佘静的尸体进行火化处理。后，该鉴定中心根据鉴定材料，结合临床专家的会诊意见，出具机构案号：南方医大司法鉴定中心［2019］医鉴字第29号的司法鉴定意见书，认为佘静符合围生期心脏性猝死，考虑为妊娠晚期合并急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死）可能性大。并进一步分析认为患者自身的特殊病情（妊娠期高凝状态）、病情严重性、进展迅速性是其死亡的根本原因，与死亡后果具有直接因果关系，系主要原因。其次，根据前述司法鉴定意见书可知，医方对死者佘静的诊疗过程中存在的过错为：“①在入院心电图异常并考虑急性冠状综合征的情况下，却未能及时明确诊断并予以规范的治疗；②应用辅酶Ａ违反用药原则（说明书）。……系次要因素。……建议过错参与度为21%-30%”。再次，岑某2等人提交的《遵义市通用门诊病历》不属于电子医疗记录，故应适用《病历书写基本规范》的相关规定予以认定。对于该病历记录上，齐海涛手写签名遮盖辜元碧电子打印签名的问题，根据《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”之规定，齐海涛作为辜元碧的指导老师，对实习医务人员辜元碧书写的病历进行审阅并签名，符合规定。但齐海涛的签名部位不应遮盖辜元碧打印签名。即齐海涛签名部位不规范。最后，二审中，岑某2等人提出系辜元碧独自接诊，齐海涛不在场并对该病历中存在的确认佘静死亡时间前后不一致的问题。一方面，该《遵义市通用门诊病历》保存在岑某2等人手中，岑某2等人在获得该病历记录后未对齐海涛不在接诊现场即签名的情形提出异议，亦未在事故发生后第一时间保全相关监控资料予以佐证。而桐梓县人民医院在事故发生后亦未及时保存相关监控资料以还原事发情况。另一方面，岑某2等人未对该病历中存在的确认佘静死亡时间前后不一致的问题第一时间提出异议，而是将该《遵义市通用门诊病历》作为鉴定材料提交进行司法鉴定，而鉴定过程中亦未提出异议。此时，对于《遵义市通用门诊病历》前后记录不一致的情形，双方均有过错。据此，一审根据双方的过错以及南方医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，综合考虑死者佘静的病情进展、桐梓县的医疗水平以及桐梓县人民医院的医疗水平及相关资质等情况，认定桐梓县人民医院的过错参与度为40%，符合本案客观实际，本院予以确认。关于岑某2等人上诉认为精神抚慰金不应进行责任划分的问题。本案中，佘静的死亡对岑某2等家属的精神造成了严重的伤害。一审综合佘静的死亡后果以及桐梓县人民法院所在地平均生活水平酌定30000元，较为适宜。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任”之规定，一审根据桐梓县人民医院的过错程度认定由桐梓县人民法院对于精神抚慰金亦承担40%责任，符合法律规定，本院予以确认。对于岑某2等人认为精神抚慰金不应进行责任划分的上诉理由，本院不予采纳。综上所述，岑某2、岑皓彬、熊泽秀、佘福全和桐梓县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8604元（由岑某2、岑皓彬、熊泽秀、佘福全交纳6146元，桐梓县人民医院交纳2458元），由岑某2、岑皓彬、熊泽秀、佘福全负担6146元，由桐梓县人民医院负担2458元。本判决为终审判决。审判长  蔡一雷审判员  李玉振审判员  唐 妍二〇二〇年十二月七日法官助理陶晓梅书记员黎雪梅