云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云26民终1776号上诉人（原审被告）：中国大地保险股份有限公司砚山支公司。住所地：云南省文山壮族苗族自治州砚山县江那镇新城大街杏林小区商铺。法定代表人：杨菊，公司经理。委托诉讼代理人：童雨深，泰和泰（昆明）律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：熊金武，男，1982年12月5日生，苗族，云南省砚山县人，住云南省文山壮族苗族自治州砚山县。委托诉讼代理人：范云松，云南壮乡苗岭律师事务所执业律师。上诉人中国大地保险股份有限公司砚山支公司（以下简称“大地保险公司”）因与被上诉人熊金武意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省砚山县人民法院作出的(2020)云2622民初1549号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，并于2020年12月3日组织双方当事人进行法庭调查及调解，上诉人大地保险公司的委托诉讼代理人童雨深与被上诉人熊金武的委托诉讼代理人范云松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判；二、本案一、二审全部诉讼费用由熊金武负担。主要理由：一、一审判决依据《保险法》第十九条将保险单的特别约定认定为免责条款，属无效条款，属于法律适用错误。大地保险公司提交的保险单特别约定部分，符合《保险法》第十八条的规定。特别约定，首先意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准，而非免除保险人责任；其次体现被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少的相互对应。目的是为兼顾保险人与被保险人双方的利益，对受到特定风险损害的被保险人予以救济的保险功能，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款。二、熊金武无权主张以意外伤害险的最高责任限额给付保险金。结合前述观点和原审判决已查明认定的“驾乘无忧意外险”（保险）合同依法成立对当事人具有约束力的事实。熊金武主张的意外伤害保险金是否应当获得支持，首先应当以合同约定依据。熊金武提交的证据《驾乘无忧意外险保险单》已约定了保险赔偿范围以及标准，且原审判决对熊金武提交的保险单予以了采信。但原审却以大地保险公司未尽提示说明义务，误将保险单未约定记载的赔偿项目理解成免责条款，继而错误的支持熊金武以意外伤害险的最高责任限额给付保险金的主张，突破了保险合同约定的赔偿范围和标准。大地保险公司亦非交通事故的当事人更非侵权责任人，对熊金武不负有赔偿伤残赔偿金的法定义务。本案的保险合同依法成立有效，在此前提下意外伤害保险金的给付标准惟以保险单的特别约定为准，否则显失公平。即熊金武的伤残等级为8级，按保险合同约定只应给付15,000元的意外伤害保险金。熊金武答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决客观公正，恳请二审法院依法驳回大地保险公司的上诉请求，维持原判。熊金武向一审法院起诉请求：一、判令大地保险公司支付熊金武驾驶员意外伤害、意外医疗和意外住院补贴共计人民币62,000元；二、本案诉讼费用由大地保险公司承担。一审法院认定事实：熊金武向大地保险公司砚山支公司投保“驾行无优Ａ款”大地畅达驾驶人员意外伤害保险，保险费为每人200元，保险责任分别为：驾驶人员意外伤害，每人保额50000元；驾驶人员意外医疗，每人保额10000元；驾驶人员意外住院补贴，20元／日×100天，本保险适用条款为大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款，保险期间：自2019年2月6日0时起至2020年2月5日24时止。该保险特别约定：保险人按《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》承担本保单载明的人身险被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致意外伤害，保险责任及对应的保额为：意外伤害5万元、意外医疗1万元（次免赔额100元，赔付比例80%）、意外住院补贴20元／日，以100日为限，补贴给付公式＝（每次实际住院日数-3）×20元，保险费200元。2019年7月14日16时40分，王义怀驾驶车牌为云Ｈ×××**号重型货车，沿瑞临线行驶至砚山县路段时与熊金武驾驶车牌为湘11-×××**号拖拉机相撞，造成熊金武受伤及两车不同程度受损的道路交通事故，该事故经砚山县公安局交通警察一大队作出道路交通事故认定书认定：王义怀负全部责任，熊金武无责任。熊金武受伤后被送到文山州人民医院住院治疗55天，共计医疗费63308.49元，在砚山县中医医院住院治疗7天，共计医疗费2256.61元。熊金武经云南文山七都司法鉴定所鉴定构成八（捌）级伤残。熊金武诉中国人民财产保险股份有限公司文山州分公司、王义怀机动车交通事故责任纠纷一案中，经一审法院作出的（2020）云2622民初1193号民事调解书确认，由中国人民财产保险股份有限公司文山州分公司一次性赔偿熊金武医疗费58756.61元、残疾赔偿金71412元等各项费用共计125077.10元。熊金武向中国大地财产保险股份有限公司砚山支公司协商保险赔偿金未果，诉至本院。一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”、第四十四条规定：“依法成立的合同自成立时生效。……。”、第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……。”，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”、第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”。本案中，熊金武在大地保险公司砚山支公司投保“驾行无优A款”大地畅达驾驶人员意外伤害保险，并支付了保险费，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。发生保险事故时，保险人应当按照约定支付保险金。熊金武因交通事故受伤，按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准构成八级伤残，熊金武要求大地保险公司砚山支公司支付伤残赔偿金50,000元，按11,902元×20年×30%=71,412元计算，超出意外伤害保险赔偿限额50,000元，熊金武按照保险额50,000元主张，合法有据，大地保险公司砚山支公司应予赔付，本院予以支持。熊金武住院医疗费65,565.10元，超出意外医疗保险赔偿限额10,000元，熊金武按照保险额10,000元主张，合法有据，大地保险公司砚山支公司应予赔付，本院予以支持。大地保险公司砚山支公司辩称熊金武的医疗保险金在交通肇事案件中已经得到了救济,不应再予理赔，本院认为，熊金武向大地保险公司砚山支公司主张医疗保险金，是基于熊金武与大地保险公司砚山支公司之间的保险合同关系，熊金武从其他途径获得的救济,不能免除大地保险公司砚山支公司应尽的合同义务，对于大地保险公司砚山支公司的辩称,本院不予支持。对于熊金武的意外住院补贴，熊金武两次住院共计62天，应当按照实际住院天数计算，每天20元，共计1240元。大地保险公司砚山支公司辩称，熊金武的意外伤害保险金额约定计算为50,000元×30%=15,000元及意外住院补贴应当计算为62天-3天×20元/天=1180元，一审法院认为，该条款属于免除保险人责任的条款。对于免责条款,大地保险公司砚山支公司依法应履行提示和明确说明的义务,大地保险公司砚山支公司未能举证证明其已按照保险法规定向熊金武履行了提示的义务,故该保险条款中免责条款对熊金武不产生效力,本院对大地保险公司砚山支公司的辩称不予支持。综上所述，熊金武的诉讼请求，应予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、由中国大地保险股份有限公司砚山支公司于本判决生效后十日内给付熊金武意外伤害保险金50,000元、意外医疗保险金10,000元、意外住院补贴保险金1240元，以上共计61,240元；二、驳回熊金武的其他诉讼请求。案件受理费1350元，减半收取计675元，由中国大地保险股份有限公司砚山支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。二审中，经征询双方当事人对一审认定本案法律事实的意见，双方均无异议。对一审认定的本案法律事实本院予以确认。归纳双方当事人的诉辩主张，本案在二审的主要争议焦点为：1.保险单中的特别约定部分是否属于免责条款？2.熊金武的意外伤害险、意外医疗险、意外住院补贴的应如何计算？对双方当事人争议的焦点问题，本院结合本案事实及双方所举证据综合评判如下：首先，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定。本案中，大地保险公司在投保单中对各项保险赔付比例作出的解释说明即特别约定，不属于以上法律规定的免除保险人责任的条款。且一审庭审中，熊金武将该投保单（抄件）作为证据提交，应视为其已明知该投保单上记载的内容。故本院认为，一审认定保险单中的特别约定为免除保险人责任条款不当。其次，关于熊金武的各项保险费应如何计算的问题。据审理查明，熊金武与大地保险公司之间存在合法的保险合同关系，且案涉事故发生时尚在保险期间内。现双方当事人对意外伤害保险金、意外医疗费和住院补贴的计算依据存在较大争议。关于意外伤害保险金，在大地保险公司向熊金武出具的保险单上显示为50,000元。熊金武依照人身损害赔偿相关法律规定中的残疾赔偿金计算方法按照八级伤残等级计算为71,412元，但已超出案涉保险合同约定的意外伤害保险金最高额为50,000元的约定，仅要求大地保险公司赔偿50,000元。而大地保险公司认为，依据案涉保险合同中的保险条款第六条第二项意外伤残保险责任中的计算方法，应该以意外伤害保险金保额50,000元为基数，熊金武属于八级伤残应支持30%即15,000元（50,000元×30%=15,000元）。本院认为，熊金武于一审提交的证据保险单（抄件）明确载明“驾驶人员意外伤害险每人保额50,000元，驾驶人员意外医疗每人保额10,000元，驾驶人员意外住院补贴20元/日×100天”，再结合该保险单中的特别约定，熊金武的意外伤害保额为50,000元，并无特别约定，熊金武按照八级伤残等级计算的残疾赔偿金为71,412元，但已超出案涉保险合同约定的意外伤害保险金最高额为50,000元的约定，仅要求大地保险公司赔偿50,000元，有事实及法律依据应予支持。关于熊金武的意外医疗保险金，应以保险单中的特别约定进行支付为7920元[（10000-100）×80%=7920元]；关于意外住院补贴应以熊金武实际住院天数为基础，结合保险单中的特别约定进行支付为1180元[（62天-3天）×20元/天=1180元]。大地保险公司主张应依据案涉保险合同中的保险条款第六条第二项意外伤残保险责任中的计算方法，即以意外伤害保险金保额50,000元为基数，熊金武属于八级伤残应支持30%即15,000元。但在一、二审过程中，并未提交合法有效的证据证实其在向熊金武出具保险单（抄件）时已经一并送达保险条款的事实。故对于意外伤害保险金的计算方法应以熊金武主张的人身损害赔偿中关于残疾赔偿金计算方法为准。综上所述，大地保险公司的上诉请求部分成立，应予部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省砚山县人民法院（2020）云2622民初1549号民事判决；二、由中国大地保险股份有限公司砚山支公司于本判决生效后十日内向熊金武支付意外伤害保险金50,000元、意外医疗保险金7920元、意外住院补贴保险金1180元，共计59,100元。三、驳回熊金武的其他诉讼请求。一审案件受理费1350元，减半收取675元，由中国大地保险股份有限公司砚山支公司负担641元，由熊金武负担34元；二审案件受理费1350元，由中国大地保险股份有限公司砚山支公司负担1282.5元，由熊金武负担67.5元。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。若负有金钱给付义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决确定的履行期限届满后两年内向一审人民法院申请强制执行。审判长 刘 曼审判员 陆启慧审判员 廖俊雁二〇二〇年十二月七日书记员 冯梦圆