吉林省通化市中级人民法院民事判决书（2020）吉05民终1265号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司，营业场所：吉林省通化市东昌区滨江西路3629号。负责人：孔建军，总经理。委托诉讼代理人：田占秀，吉林阳光博舟（通化）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高希君，男，1970年6月26日，汉族，住吉林省柳河县。委托诉讼代理人：宋超，吉林法公律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司（以下简称财险通化分公司）因与被上诉人高希君人身保险合同纠纷一案，不服吉林省柳河县人民法院（2020）吉0524民初761号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人财险通化分公司的委托诉讼代理人田占秀、被上诉人高希君的委托诉讼代理人宋超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。财险通化分公司上诉请求：1.撤销柳河县人民法院（2020）吉0524民初761号民事判决书，依法改判；2.本案诉讼费用由高希君承担。事实与理由:一、对于医疗费用，依据保险单中保障项目的记载，意外医疗费用补偿保险金额为10000元，给付比例为80%，每次事故免赔额为100元。因此，对于高希君发生的医疗费用，财险通化分公司应只承担补偿责任。鉴于高希君发生的医疗费用已经梅河口市人民法院（2020）吉0581民初34号民事判决书和通化市中级人民法院（2020）吉05民终536号民事判决书，判决由中国人民财产保险股份有限公司梅河口支公司全额支付给高希君，高希君花费的医疗费用已经全额获得赔偿，不存在经济损失，因此高希君要求财险通化分公司给付医疗费用10000元的补偿没有事实与法律依据。二、对于残疾赔偿金。依据保险合同所附《意外伤害保险条款》第2.1.2条的约定，伤残等级评定应参照《人身保险伤残评定标准》，残疾赔偿金的给付方式应为伤残等级的给付比例乘以保险金额。财险通化分公司于一审中已经向一审法院提出应按照《人身保险伤残评定标准》对高希君是否构成伤残进行鉴定，但一审法院未予准许。财险通化分公司认为，《人身保险伤残评定标准》是由中国保监会为了全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，于2014年1月17日通过保监发2014第6号文件予以公布，属于国家规范性文件，具有法律约束力，财险通化分公司要求依据该标准进行伤残鉴定，并依据鉴定结论和保险合同的约定承担意外伤害保险责任具有法律依据。一审法院不同意财险通化分公司提出的鉴定申请，不认同《人身保险伤残评定标准》的法律效力，而依据高希君的申请按照人体损伤致残程度分级的标准对高希君进行伤残评定，并作为判决依据系适用法律不当。高希君辩称，该案属于意外伤害保险，属人身保险，不适用损失补偿原则，原审判决在第三人交通事故侵权之后，保险公司仍应承担保险责任是正确的。关于残疾赔偿金，财险通化分公司并未将人身保险伤残评定标准依法告知高希君，其亦未对比例赔付的免责条款进行告知明确说明。所以，原判认定的伤残赔偿金是正确的，请求驳回财险通化分公司的上诉请求。高希君向一审法院起诉请求：1.判令财险通化分公司支付高希君意外伤害医疗保险理赔款1万元，意外伤害伤残保险理赔款5万元，共计6万元；2.本案诉讼费由财险通化分公司承担。一审法院认定事实：“高希君于2019年1月24日在财险通化分公司投保意外伤害保险，保障项目约定：1.意外身故、残疾赔付，每人保险金额5万元人民币；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额1万元人民币每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期限2019年1月25日零时起至2020年1月24日二十四时止。”投保后，高希君按约定一次性交付保险费100元。2019年8月28日高希君因交通事故意外受伤住院治疗。2020年3月24日梅河口市人民法院作出（2020）吉0581民初34号民事判决书，确定高希君构成十级伤残。判令中国大地财产保险股份有限公司梅河口支公司赔偿高希君医疗费41969.37元、残疾赔偿金60344元等各项经济损失共计141451.53元。本案在审理中，财险通化分公司对高希君单方委托的吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见有异议，经高希君申请，该院委托，2020年10月12日吉林泰和司法鉴定中心司法鉴定意见书意见为：“高希君五根肋骨骨折并伴有三处畸形愈合，符合伤残十级。”一审法院认为，财险通化分公司对其与高希君之间形成的保险合同关系没有异议，故高希君与财险通化分公司之间的意外伤害保险合同依法成立并有效。高希君在保险期间内发生交通事故，并造成身体十级伤残，财险通化分公司应当按照签订的保险合同给付赔偿。关于财险通化分公司提出的案涉保险合同中保障项目为意外医疗费用补偿，高希君的医疗费已在另案中全额赔偿，财险通化分公司因此不承担赔偿责任的抗辩。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定确立了人身保险不适用损失补偿的原则。且2015年12月1日起施行的最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，也仅将人身保险中医疗费补偿型给付有条件的适用于被保险人已经获得公费医疗或者社会医疗保险的情形。因此，在财险通化分公司不能证明本案纠纷符合医疗费补偿型给付适用条件的情况下，以高希君的医疗费损失已在交通事故纠纷处理中获得赔偿为由，抗辩高希君不能再向其请求赔付医疗费缺乏法律依据。故医疗费补偿金，按支付的医疗费，免赔偿100元后，按80%给付，即（41969.37元-100元）×80%，为33495.47元，超过医疗费保险限额10000元，故高希君的诉求该院予以支持。关于财险通化分公司抗辩伤残赔偿金应依据意外伤害保险条款第2.1.2条，按照评定标准所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金5000元的抗辩。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据庭审查明的事实，高希君在投保意外伤害保险时，财险通化分公司并未向高希君提供《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》（2009），也未就所投保的意外伤害保险项目中的免赔额、残疾保险金按比例赔付残及依据意外伤害保险条款第2.1.2的约定对高希君因意外伤害造成的伤残进行鉴定等，向高希君尽到提示说明义务，故财险通化分公司的抗辩主张的条款不发生效力，财险通化分公司的抗辩，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，遂判决：财险通化分公司于判决生效后立即赔付高希君意外医疗费用补偿款10000元、意外残疾赔偿金50000元，共计60000元。案件受理费1300元，减半收取650元，由财险通化分公司负担。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，关于意外伤害医疗保险金应否给付的问题。财险通化分公司主张医疗费保险金应适用损失补偿原则，应就该保险产品在厘定保险费率和保险费收取时已经将相关医疗保险部分扣除承担举证证明责任。现财险通化分公司并未提供证据证明涉案保险费厘定和收取时已将其他相应部分扣除，且财险通化分公司表示，不清楚高希君如何投保的案涉意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，未提供证据证明其向高希君提供了保险单、保险条款等保险凭证，亦未提供证据证明其已向高希君说明合同的内容，现以高希君的损失已经得到赔偿为由拒绝理赔，缺乏事实依据，有违诚信原则。故一审法院对财险通化分公司抗辩的医疗费补偿责任未予支持，并无不当。关于意外伤害残疾保险金的给付问题。比例给付属于免除保险人责任的条款。财险通化分公司未提供证据证明其已向高希君提供保险合同或条款，并对关于比例给付的相关条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。故财险通化分公司上诉主张残疾比例给付，依据不足。一审法院根据本案实际情况判决财险通化分公司应承担的保险责任，并无不当。综上所述，财险通化分公司的上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 范立华审判员 李尧川 二〇二〇年十二月十四日书记员 董颜彰