山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终9552号 上诉人（原审原告）：曲凤梅，女，1981年5月22日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：陈瑞志，山东青衡律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南山东鲁**海信创业中心**和****网点。 主要负责人：李强，总经理。 委托诉讼代理人：郭伟、张金龙，系该公司职工。 上诉人曲凤梅因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称阳光寿险青岛分公司）保险纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2019）鲁0211民初7730号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人曲凤梅上诉请求：1、撤销山东省青岛市黄岛区人民法院作出的(2019)鲁0211民初7730号民事判决，请求依法改判，判决被上诉人支付上诉人医疗费81610元[住院费77410元(154820.23*50%)、伙食补助费2100、护理费2100]。2、本案一审、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实不清、适用法律错误，导致判决结果不公。1、北京市昌平北城中医医院系一家以治疗甲状腺疾病为特色的中医综合医院，上诉人因患甲状腺肿物、桥本氏甲状腺炎前往诊疗没有违反保险合同中约定的特别事项。2、上诉人患甲状腺肿物、桥本氏甲状腺炎三次入住北京市昌平北城中医医院进行微创手术、药物治疗的事实清楚。有全套住院病案、有付款的证据足以证明。3、北京市昌平北城中医医院出具的收费票据是虽不是正式发票，无财政监制章，但确系北京市昌平北城中医医院开具的打印件，且盖有北京市昌平北城中医医院财务科印章，法院应当认定是真实有效的。4、被上诉人也去北京市昌平北城中医医院进行调查，证实了上诉人住院治疗的事实、北京市昌平北城中医医院收取上诉人医疗费的事实。5、住院缴费押金是提前预交，具体花费的数额无法提前预知，出院时以实际花费结算金额，多退少补，本案中一审法院以预交的数额与实际结算数额不一致而判决上诉人无住院手术治疗的事实错误。 被上诉人阳光寿险青岛分公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 曲凤梅向原审法院提出诉讼请求：1、依法判决阳光寿险青岛分公司支付曲凤梅医疗费用合计81610元[住院费77410元(154820.23元*50%）、伙食补助费2100元（100元*21天）、护理费2100元（100元*21天)];2、本案诉讼费由阳光寿险青岛分公司承担。事实与理由：2016年7月13日，曲凤梅与阳光寿险青岛分公司签订阳光人寿岁康保个人税收优惠型健康保险A款（万能型）保险合同，2016年7月14日生效。曲凤梅按照合同的约定交纳了保险费。2017年曲凤梅无意中发现颈前包块，遂就诊于青岛大学附属医院治疗5个月左右无好转。2018年7月20日曲凤梅入住北京昌平北城中医医院，经诊断：1、甲状腺肿物；2、桥本氏甲状腺炎。2018年9月10日第三次住院治疗后康复出院。2018年10月26日，曲凤梅向阳光寿险青岛分公司提交理赔申请及有关证明资料，2018年12月11日阳光寿险青岛分公司以曲凤梅就诊医院非公立二级以上医院，且提供票据非有效票据为由拒绝理赔。根据阳光人寿岁康保个人税收优惠型健康保险A款（万能型）保险条款相关规定，阳光寿险青岛分公司应承担该保险合同赔偿责任。 阳光寿险青岛分公司在一审中辩称,对保险合同无异议，1、曲凤梅提交的资料，包括收据不是正规发票收据，2、住院明细有矛盾，因此我们公司予以拒赔。3、曲凤梅主张的住院伙食补助、护理费不属于保险公司理赔范围，且主张的医疗费过高，不合理。曲凤梅有社保，未经转诊。 经审理查明：2016年7月13日，曲凤梅与阳光寿险青岛分公司签订阳光人寿岁康保个人税收优惠型健康保险A款（万能型）保险合同，曲凤梅按照合同的约定交纳了保险费，保险期间1年。医疗保险责任约定：本合同医疗保险责任的保障范围，是指被保险人实际发生的符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。2017年曲凤梅发现颈前包块，就诊于青岛大学附属医院。曲凤梅称治疗5个月左右无好转，于2018年7月20日入住北京市昌平区北城中医医院，经诊断为甲状腺肿物、桥本氏甲状腺炎。后曲凤梅三次入住北京市昌平区北城中医医院治疗，分别于2018年7月20日住院，2018年7月27日出院，医院出具收费票据金额为45833.11元；2018年8月12日住院，2018年8月19日出院，医院出具收费票据金额为64501.26元；2018年9月10日住院，2018年9月17日出院，医院出具收费票据金额为44485.86元。 2018年10月26日，曲凤梅向阳光寿险青岛分公司提交理赔申请，2018年12月11日，阳光寿险青岛分公司以曲凤梅就诊医院非公立二级以上医院，且提供票据非有效票据为由拒绝理赔。曲凤梅提交北京昌平医院于2019年3月1日出具的证明一份，载明“由于系统升级，无法给患者曲凤梅换带财政监制章票据证，特此证明”。阳光寿险青岛分公司辩称对保险合同无异议，对北京市医疗住院收费票据不认可，根据国家规定，发票应有财政部监制章、防伪标识，医疗单位应统一使用。且曲凤梅住院费用明细清单互相之间单价、数量、总价之间明显不符。阳光寿险青岛分公司要求曲凤梅提供正规发票，曲凤梅承诺给提供，但至今也未提供。曲凤梅提交的2018年7月银行刷卡记录是45000元，但医院出具的票据押金为46000元；2018年8月刷卡记录是109000元，但医院出具的票据押金金额为65000元。2018年9月医院出具收费票据金额为45000元，曲凤梅未提交缴纳费用的凭证。 原审法院认为，曲凤梅、阳光寿险青岛分公司间的保险合同未违反法律禁止性规定，系曲凤梅、阳光寿险青岛分公司真实意思表示，曲凤梅依约履行了保费缴纳义务，保险合同成立且成效。本案争议的焦点问题是阳光寿险青岛分公司是否应向曲凤梅赔偿保费。结合本案具体案情，曲凤梅三次入住北京市昌平区北城中医医院进行治疗，曲凤梅提交该医院出具的收费票据向阳光寿险青岛分公司主张理赔，阳光寿险青岛分公司以发票没有财政防伪印章为由不认可票据的真实性，且曲凤梅提交的银行卡的支付金额与医院出具的收据票面金额不一致，转账日期与押金日期也无法对应。对于曲凤梅的主张无事实及法律依据，原审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回曲凤梅对阳光寿险青岛分公司的诉讼请求。案件受理费1840元，减半收取920元，由曲凤梅负担。 二审中，曲凤梅提交北京昌平北城中医医院医疗费票据三张，证明：上诉人在北京昌平北城中医医院医疗花费154820.23元。证明二、北京昌平北城中医医院出具的证明一份。证明北京昌平北城中医医院于2019年12月12日为上诉人补开了证据1中的三份票据。被上诉人质证意见：对上诉人提交的真实性有异议，该发票无开票日期，且该三张发票为连号，第一次收费票据与第二次票据章不一致，住院收据中的收款日期及收款人均为空白，收款单位打印亦为空白。且补开发票本就不符合常理。 对上诉人提交的证据，本院认为，该医疗费票据加盖有财政防伪印章，且北京昌平北城中医医院出具的证明为补开票据，对票据的真实性本院予以确认。 被上诉人阳光寿险青岛分公司提出鉴定申请，对曲凤梅用药是否符合保险条款2.3条约定的范围进行鉴定，经本院先后委托两家鉴定机构进行鉴定，均以中草药超出其鉴定能力和技术条件，退回鉴定。 另查明，根据曲凤梅住院医疗费用明细，经双方当事人确认对其中基本医疗保险范围内用药的金额为35173.34元，本医疗保险范围之外的金额为119647.29元。 本院对一审法院查明的其他事实予以确认。 本院主持双方当事人调解，但未达成协议。 本院认为，本案争议的焦点为，阳光寿险青岛分公司是否对曲凤梅的医疗费用应予赔付及赔付的范围。通过审理查明的事实，阳光人寿岁康保个人税收优惠型健康保险A款（万能型）条款（以下简称保险条款）第2.3.6条关于理赔的特别约定：若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，则我们按照保障明细表中保险金额给付比例表所列的给付比例，乘以被保险人已发生的责任范围内的费用的80%，给付相应保险金。若被保险人以参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿。对于符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，我们按照保障明细表中保险金给付比例表所列的给付比例，乘以被保险人已发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的50%给付相应的保险金。本案中，上诉人曲凤梅在北京昌平北城中医医院治疗，符合该特别约定的“被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医”，因此，阳光寿险青岛分公司应按该约定进行赔付。 关于保险赔付的范围，本院认为，依据保险条款第2.3条医疗保险责任：本合同医疗保险责任的范围，是指被保险人实际发生的符合当地基本医疗保险基金支付范围的自负的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗，必须且合理的医疗费用。本案中，双方当事人对曲凤梅医疗费中符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用35173.34元均无异议，应按保险条款）第2.3.6条约定的50%予以赔付。对曲凤梅支付的其他费用，曲凤梅没有证据属于上述条款中约定的必须且合理的医疗费用，故本院对曲凤梅主张的其他医疗费用不予支持。 综上，上诉人曲凤梅的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销山东省青岛市黄岛区人民法院（2019）鲁0211民初7730号民事判决； 二、阳光人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内向曲凤梅支付保险金17586.67元； 三、驳回曲凤梅的其他诉讼求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1840元，减半收取920元，由曲凤梅负担500元，由阳光人寿保险股份有限公司青岛分公司负担420元。二审案件受理费1840元，由曲凤梅负担1000元，阳光人寿保险股份有限公司青岛分公司负担840元。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  林伟光 审判员  刘昭阳 二〇二〇年十二月九日 书记员  方高海 书记员  韩 平