江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初8227号 原告：高宗霞，女，1955年10月13日出生，汉族，住安徽省芜湖市。 委托诉讼代理人：张林虎（系高宗霞之子），住安徽省芜湖市。 委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：韩光曙,该院院长。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 被告：芜湖市中医医院，住所地安徽省芜湖市。 法定代表人：彭俊宇。 委托诉讼代理人：舒广伟，安徽皖通律师事务所律师。 原告高宗霞（以下亦称患者）与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院，亦称医方1）、芜湖市中医医院（以下简称芜湖中医院，亦称医方2）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高宗霞的委托诉讼代理人张林虎、张云，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫，被告芜湖中医院的委托诉讼代理人舒广伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告高宗霞向本院提出诉讼请求：被告芜湖中医院赔偿原告高宗霞各项损失443680.43元。事实和理由：2009年10月26日，原告高宗霞因“腰痛8年，加重伴双下肢痛1年”入住被告芜湖中医院骨科。查MRI示：腰椎滑脱，腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。入院查体：生命体征平稳。神志清楚。步入病房。下腰椎叩击痛（+），L4-S1双侧间隙压痛（+），双下肢跟腱反射、跖反射、膝反射减弱，双小腿外侧至足底感觉减退，直腿抬高试验:左50°右60°，双侧加强试验（+）。初步诊断：1.腰椎滑脱；2.腰椎间盘突出；3.腰椎管狭窄。2009年10月29日9时30分至14时20分，原告在全麻下行“腰椎管减压融合内固定+植骨融合术”，术中出血9000ml（见麻醉记录）。术后原告双下肢疼痛难忍、无力，伴大小便失禁，被告芜湖中医院予止痛、维生素营养神经等治疗，原告症状无缓解。2009年11月18日，原告出院，出院时原告不能站立，回家后卧床3个月原告扶双拐才能缓慢移动。2010年10月27日，原告因“腰椎术后伴双下肢乏力一年，不能站立，行走需双拐辅助”入住皖南医学院弋矶山医院脊柱外科。查体：双下肢肌张力稍减弱，双下肢主要肌群肌力：右侧III+，左侧III级，右侧踝背伸III级，左侧0级，双踇背伸肌力0级。入院后查肌电图异常（神经原性损害，双小腿腓总神经、胫神经严重累及）。2010年11月2日，原告出院，医方嘱外院继续治疗。2013年，原告多次至医方1处就诊，医方1予止痛等治疗。2014年8月7日，原告至江苏省中医院就诊，查体：左足下垂。诊断：左腓总神经损伤、大小便功能障碍与神经损伤有关。2018年6月25日，原告至医方1处复诊，医方1建议继续药物止痛治疗。综上，原告认为，原告高宗霞因“腰痛8年，加重伴双下肢痛1年”入住医方2骨科诊治，医方2未尽到合理的注意义务，手术操作不规范，造成原告腰椎手术术中大出血达9000ml，危及生命，术中损伤腓总神经和胫神经等，造成术后原告双下肢疼痛难忍、无力，足下垂，不能站立，需扶双拐才能缓慢移动，伴大小便功能障碍。医方2病历书写不规范，手术记录未描述血管、神经损伤情况。原告多次至医方1处诊治，医方1未予必要的神经功能康复和手术治疗，延误原告病情。二被告的医疗过错行为严重侵害了原告的生命健康权益，二被告医院的医疗过错行为与原告目前人身损害后果之间存在因果关系。二被告医院应对原告高宗霞的人身损害后果承担主要责任。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判如所请。 被告鼓楼医院辩称，根据鉴定机构的鉴定意见，认定被告鼓楼医院的医疗行为存在过错，但与患者的损害后果之间不存在因果关系，请求法院依法判决。 被告芜湖中医院辩称，1.原告的损害于2010年就已经确定，在2010年之后，原告从未向芜湖中医院主张过权利，因此原告的诉请已经超过诉讼时效；2.南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见，被告芜湖中医院予以认可，原告应按照鉴定意见的伤残等级主张权利；3.原告部分诉请缺乏事实和法律依据。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2009年10月26日，患者高宗霞因“腰痛8年，加重伴双下肢痛1年”入住医方2骨科。患者8年前无明显诱因下出现腰部疼痛不适，保守治疗，近一年来症状加重，感双下肢麻木，行走受限，间隙性跛行症状。体格检查：步入病房（首程录：扶入病房），查体合作，左下肢活动受限，双上肢活动正常范围。专科情况：下腰椎叩击痛（+），L4-S1双侧间隙压痛（+），双下肢跟腱反射、跖反射、膝反射减弱，双小腿外侧至足底感觉减退，直腿抬高试验：左50°，右60°，双侧加强试验（+）。辅助检查：MRI示：腰椎滑脱、腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。初步（入院）诊断：腰椎滑脱、腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症。入院后予骨科护理常规、二级护理、完善相关检查、择期手术治疗。 10月26日09:00，患者因“腰痛伴左下肢痛一年“入院，MRI示:腰椎滑脱、椎管狭窄、腰椎间盘突出症。给予完善各项检查，择期手术。26日凝血功能：（正常范围，略）；血常规：HB111g/L，PLT90*109/L； 10月27日（26日摄片）腰椎X线：L3、4椎体轻前滑脱，腰椎不稳。 10月27日14:00临时医嘱：备O悬红1000ml，血浆500ml（注：字迹潦草，难以辨识）。 10月27日病程录：查体：双下肢腿反射减弱，左下肢较重，MRI示L4-5滑脱Ⅰ°，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5、L5-S1椎管狭窄（28日术前小结：L3-4、L4-5、L5-S1椎管狭窄），手术指征明确。 10月27日《大手术签报单》：手术中可能存在的风险及应急抢救预案：出血：自体血回输、备血；勿损伤周围血管神经。医务科意见：请做好围手术期管理。签署《输注血液、血液制品知情同意书》：输注血液（血液制品）目的：术前备血，输血成分：红悬、血浆。并告知术中应用自体回输。 10月28日签署《手术知情同意书》医方2告知“术前诊断；拟定手术方式（腰后路减压融合内固定+植骨术）”及术中和术后可能会发生意外和并发症：“术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；术中可能会损伤神经、血管及邻近器官，损伤马尾神经；伤口并发症：出血、血肿”等风险。 10月29日9:30-14:20，在全麻下行腰椎管减压融合固定+植骨融合术，术中取L3-S1后正中切口，长约15CM，切开皮肤，皮下，切开筋膜层，剥离两侧椎旁肌，显露L3-S1两侧棘突，椎板及关节突，见L45，L5S1关节突增生肥大，内聚，L5椎板松动，随行L4，L5全椎板切除并行两侧肥大关节大部分切除椎管减压，切除肥厚黄韧带约9mm，潜行扩大N根管，松解粘连，L45椎间滑脱台阶，L45，L34纤维环破裂，取出突出变性椎间盘组织，L4-5：2.0CM，L3-41.8CM冲洗L5两侧植入椎弓根螺钉，安装两侧钉棒，撑开提升复位成功后，L34，L45椎间终板去除软骨后，选用单枚PEEK+自体骨椎间植骨融合，C-臂机电透腰椎生理弧度恢复，内固定在位，PEEK合适在位，椎间高度恢复，冲洗，放负压引流，缝合筋膜层，皮下及皮肤切口，加盖敷料。术中麻醉满意，术中出血约6000ML，自体血回输2000ML，O型红悬2000ML，血浆520ML，术后送ICU（拔管后患者双下肢膝、踝、足活动正常）。 麻醉记录：08:30血压120/70mmHg，09:30手术开始；09:45左右开始血压下降；10:30左右血压下降至90/50mmHg左右，持续至手术结束后（15:45）。术中出血：9000ml；术中输血：自体血：2250ml，血浆780ml，RBC10U，代血浆2500+500ml，晶体液2000+1000ml。尿量800ml。 手术护理记录：术中：术中输液4000ml；输自体血2250ml；输异体血1600ml。术毕：15:20出室，意识清，血压110/83mmHg。术后送复苏室。 10月29日15:00术后病程录：手术顺利，术中出血约2000ml,术后予抗炎、抗感染对症治疗，转ICU留观。18:00转科记录：……术中出血约9000ml，术后转入ICU，转入时患者神志清楚，但血压不平稳，刚入科时BP120/80mmHg，约1小时后血压降至90/60mmHg，并一直维持在该水平。PE：神清，精神萎，双瞳孔等大等圆，光敏，口唇苍白，颈软，双肺呼吸音低，右肺极低，HR62次/分，律齐无杂音，四肢肌力约3级，右上肢肌张力增高，予抗感染，保护胃黏膜，补充红悬、血浆、补液、维持酸碱平衡等处理。患者大手术术后，出血量大，生命体征不平稳，病情危重，家属签病危通知书表示理解，密切观察病情变化。16:15临时医嘱：血常规急。血常规检查报告：HB101g/L，PLT40*109/L。16:15长期医嘱：禁食（30日停止）、保留导尿（注：无停止时间）20:15-30日00:30护理记录：17:30血压87/59mmHg；20:15出现呕吐；21:45再次出现呕吐；22:00切口偶有疼痛；00:30骨科会诊，建议患者四肢适当活动。 10月30日00:00申请骨科会诊：简要病史：…现患者主诉腰部疼痛较重，故特请贵科会诊。查体：双下肢感觉尚正常，双下肢肌力Ⅴ级；07:00抢救记录:…术中出现失血性休克转入，入科时患者神清，精神萎，心电监护示：BP87-122/59-65mmHg，多巴胺以7ug/kg/min输注中，P58-62次/分，四肢肌力3级，入科后予抗感染，保护胃黏膜，补充红细胞悬液700ml、血浆1040ml、补液、维持水电解质及酸碱平衡治疗。急查凝血，检验科回示血标本不凝，血常规示PLT40×109/L，输冷沉淀10U。患者诉有腰痛明显，请骨科会诊，建议必要时予盐酸布桂嗪0.1im，并予活动下肢，患者下肢活动及抬高后腰痛好转。现患者血压波动在100-130/60-70mmHg。今晨复查血常规，HB95g/L，PLT42*109/L，凝血示PT15.5s，APTT45.1s，TT17.2s，FIB4.8g/L。08:10护理记录：现全身皮肤无压痛，四肢温，四肢呈中度水肿；10:00护理记录：患者诉左下肢疼痛。经医师查体后，嘱病情观察。11:00病程记录：患者觉腰部酸痛及双下肢酸痛较明显，左下肢略甚。查体：四肢可活动，双下肢肌力Ⅳ级。患者于昨日在全麻下行手术治疗，手术时间较长，出血较多，经积极输血扩容等处理后转入ICU进一步治疗，目前血流动力学指标已趋于稳定，小剂量多巴胺泵入维持血压平稳。继以扩容补液治疗，患者尿量>100ml/H，提示循环稳定，休克已经纠正。 10月31日10:00病程记录：昨日诉有下肢疼痛及尿道口疼痛不适。查体：双下肢轻度浮肿，双下肢肌力4级。 11月1日05:00，因患者“诉双下肢疼痛，左侧为甚”再次骨科会诊。查体：神清，急性痛苦面容，翻身受限，双下肢屈伸肌力降低。10:30病程记录：自觉腰部酸痛及下肢胀痛明显，以左下肢为甚。查体：双下肢肌力4级，可活动。 11月2日9:00转出记录：患者现神志清楚，精神欠佳，查体合作，对答切题，仍觉腰部酸痛及下肢胀痛明显，尤以左下肢为甚。昨日24小时总入量为3600ml，总尿量4750ml，查体神清，血压120/78mmHg，HR:88次/分（11:00护理记录：脉搏91次/分；血压117/70mmHg），双下肢肌力Ⅳ级，可活动，目前治疗继予抗感染、营养支持等对症处理，患者现病情趋于稳定，故转回骨科继续治疗。09:00骨科转入记录：患者左下肢烧灼感，予营养神经等治疗。10:00长期医嘱：保留导尿（11月7日停止）。 11月3日病程记录：患者术后X线示：腰椎滑脱已复位，内固定钉在位，peek在位，手术成功。目前患者左下肢皮肤烧灼感，踇背伸力量减弱，与术中神经根减压刺激有关，给予营养神经镇痛治疗后，有所好转。 11月7日护理记录：09:00保留导尿在位；16:00患者今日大便失禁；16:05患者诉小便难解，腹胀；18:00诉小便难忍，腹胀，医嘱予保留导尿（11月7日14:15长期医嘱：保留导尿）。 11月12日16:00护理记录：患者三天大便未解，嘱其多吃水果及蔬菜…。 11月14日病程记录：患者病情稳定，双下肢肌力较前有所恢复，CT复查椎管无占位，内固定钉位置良好。 11月18日病程记录：患者病情稳定，切口愈合良好，无特殊不适主诉，给予出院。10:00护理记录：今日办理出院手续，嘱患者须卧床休息，行腰背肌功能锻炼，多饮水，保持导尿管通畅，加强会阴部护理，遵医嘱须营养神经治疗，定期复查。 出院记录：出院日期：09年11月18日是。出院诊断：腰椎滑脱、腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症。出院情况：…（注：无下肢肌力及大便情况的记录）；出院医嘱：床上功能锻炼；保留导尿；定期复查（半月）；VITB10.1、B120.5mgimqd。 2013年4月26日至2014年5月13日，患者因“足趾不能背伸”、“阴雨天下肢肿”等由家属多次（门诊病历记录共8次）至医方1门诊代为取药: 2013年4月26日，主诉：家属来取药，足趾不能背伸。处理略。 2013年5月14日，家属取药。阴雨天下肢肿，夜间不能入睡。处理略。 2013年8月2日，家属取药。处理：带患者来诊等。 2018年6月25日，主诉：外院腰椎融合术后8Y+8M。病史：大小便控制差，尿频尿急便秘，双下肢乏力等。处理：略。 在上述期间，患者还曾至皖南医学院弋矶山医院、江苏省中医院、南京医科大学第二附属医院、南京市中医院等处就诊。 审理中，原告高宗霞向本院提出申请，就被告鼓楼医院、芜湖中医院的医疗行为有无过错、与患者损害后果之间有无因果关系、原因力大小以及伤残等级、三期（误工期、护理期、营养期及护理依赖程度）进行鉴定，并预交鉴定费8175元。本院依法委托南京医科大学司法鉴定所对上述申请事由进行鉴定。2020年12月3日，南京医科大学司法鉴定所向本院出具南医大司鉴所[2020]医损鉴字第23号《司法鉴定意见书》，经鉴定专家组成员分析得出的鉴定意见为：1.芜湖中医院对患者高宗霞的诊疗过程中，存在“术中止血不力，致手术过程中长时间在低灌注状态下进行；对手术并发症的鉴别诊断不到位，延误患者诊治；病历书写不规范”的过错；芜湖中医院在诊疗过程中存在的“术中止血不力，致手术过程中长时间在低灌注状态下进行；对手术并发症的鉴别诊断不到位，延误患者诊治”的过错与被鉴定人（患者）高宗霞目前遗留的损害后果有因果关系，为同等原因。2.鼓楼医院对患者高宗霞的诊疗过程中存在“在未检查病人的情况下，开具处方配药”的过错，该过错与被鉴定人（患者）高宗霞目前遗留的损害后果无因果关系。3.被鉴定人（患者）高宗霞腰椎管减压融合固定+植骨术后并发神经根和马尾神经损伤，目前遗留双下肢肌力下降、双足部分肌瘫及大小便轻度控制障碍等损害后果；其双足部分肌瘫（0～4级）构成七级伤残；与芜湖中医院诊疗过错相关的休息/误工、护理、营养期限分别为540日、180日、90日为宜。 原告高宗霞对上述鉴定意见中的伤残等级有异议，认为原告的伤残等级应为五级。2020年12月14日，南京医科大学司法鉴定所针对原告的异议向本院作出了《复函》，就伤残等级的异议事项作出了解释和说明，针对鉴定机构的《复函》，原告仍认为其伤残等级应构成五级，请求法院判令被告芜湖中医院承担相应的责任。被告鼓楼医院、芜湖中医院对鉴定意见无异议。 原告认为，被告芜湖中医院承担的责任比例应为50%，其主张的各项赔偿基数及计算方法为：医疗费46012.94元，原告提供了医疗费票据、明细清单等予以证明，被告芜湖中医院对医疗费票据的真实性予以认可，但对发生于马鞍山市存和堂中医诊所有限公司15699.1元医药费的关联性不予认可；护理费21600元（180天×120元/天），被告芜湖中医院对计算的标准和天数无异议；住院伙食补助费1550元（31天×50元/天），被告芜湖中医院对住院天数认可，但认为标准过高，应以每天30元的标准计算；营养费2700元（90天×30元/天），被告芜湖中医院对计算的标准和天数无异议；误工费145976元（98669元/年÷365天×540天），被告芜湖中医院认为侵权发生时原告已年满五十岁，不应再支持误工费。残疾赔偿金629521.92元（52460.16元/年×20年×0.6），原告认为其伤残等级应评定为五级伤残，故其按照五级伤残的标准主张，被告芜湖中医院认为应按照鉴定意见七级伤残等级计算，因原告户籍地在安徽农村，故应适用安徽农村的标准；精神损害抚慰金40000元，被告芜湖中医院无异议。以上所有损失，原告认为被告芜湖中医院应承担50%，为443680.43元。 审理过程中，原告称，2009年其在安徽老家务农并经营小型超市。自2014年至今，原告高宗霞随其子张林虎居住、生活在南京市。为证明其主张，原告向本院提交了其户籍地村民委员会出具的《证明》以及房产证等证据。 上述事实，有当事人陈述、医疗费发票、《司法鉴定意见书》、《复函》以及本院开庭笔录等证据予以证实。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，患者高宗霞术前存在“双下肢麻木，行走受限，间隙性跛行，左下肢活动受限”等神经根损害表现，患者自身疾病需手术治疗和手术风险以及出院后未能规范治疗等自身因素与患者目前遗留的双下肢肌力下降、双足部分肌瘫及大小便轻度控制障碍等损害后果有因果关系。但被告芜湖中医院在术中止血不力，致手术过程中长时间在低灌注状态下进行及对手术并发症的鉴别诊断不到位，延误患者诊治的诊疗过错与患者目前遗留的双下肢肌力下降、双足部分肌瘫及大小便轻度控制障碍等损害后果亦有因果关系。基于上述分析，鉴定意见依据充分，且鉴定人具有相应的资质，鉴定程序合法，本院予以采纳。被告芜湖中医院的诊疗行为存在一定的过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系。综合考虑患者疾病的严重程度、医方的过错程度及与患者损害后果之间的关联程度，鉴定意见建议的原因力为同等因素，结合本案的具体情况，本院确定被告芜湖中医院承担50%的赔偿责任。 对原告主张的各项损失，本院根据举证、质证情况分析认定如下：1.医疗费，根据原告的医疗费票据，医疗费为46012.94元，被告对真实性予以认可，虽对发生于马鞍山市存和堂中医诊所有限公司的医药费15699.1元的关联性不予认可，但并未提交证据证明其主张，且购买清单与原告的病情具有关联性，故对被告芜湖中医院的此项抗辩意见，本院不予采纳，对医疗费46012.94元予以确认；2.护理费21600元（180天×120元/天），被告对该笔费用无异议，本院予以确认；3.住院伙食补助费1550元（31天×50元/天），结合患者的病情，本院酌定该笔费用为930元（31天×30元/天）；4.营养费2700元（90天×30元/天），被告芜湖中医院对计算的标准和天数无异议，本院予以确认；5.误工费145976元（98669元/年÷365天×540天），被告芜湖中医院认为侵权发生时，原告已54岁，属于退休年龄，不应再支持误工费。对此，本院认为，误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算。受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。结合原告高宗霞的年龄、从事的职业、江苏省行业平均工资标准等因素，本院酌定原告高宗霞的误工费为114元/天，合计61560元（540天×114元/天）；6.残疾赔偿金629521.92元（52460.16元/年×20年×0.6），原告主张应以五级伤残的标准计算残疾赔偿金，但其并未提交相应的证据证明其主张，故本院不予采纳。对于计算标准的问题，本院认为，因原告高宗霞随其子长期生活居住在南京市，故应适用江苏省人身损害赔偿的标准。残疾赔偿金应为419681.28元（52460.16元/年×20年×0.4）；精神损害抚慰金40000元，该部分原告在计算赔偿数额时主张50%，即20000元，结合被告芜湖中医院的过错程度，与原告损害后果之间的因果关系、给原告带来的精神痛苦等因素，本院对原告的该部分主张，予以确认。对于被告芜湖中医院辩称本案已过诉讼时效问题，本院认为，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日计算。本案中，原告自2009年在被告芜湖中医院处就诊以来，一直在积极治疗原发疾病及后续损害，鉴于医疗事故的专业性和复杂性，以及被告芜湖中医院在诊疗行为的责任比例并非全部或主要责任，原告对被告芜湖中医院的诊疗行为能否构成医疗事故已超出其认知范畴和能力，被告芜湖中医院亦未举证证明原告知道或应当知道其权利受到侵害的事实，故原告提起本次诉讼之日，并未超过诉讼时效期间。 综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为552484.22元（46012.94元+21600元+930元+2700元+61560元+419681.28元，未包括精神损害抚慰金及鉴定费），50%的份额为276242.11元，被告芜湖中医院应赔偿原告高宗霞296242.11元（276242.11元+20000元），超出部分，本院不予支持。 综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告芜湖市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高宗霞296242.11元； 二、驳回原告高宗霞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2318元，由原告高宗霞负担1000元，被告芜湖市中医医院负担1318元；鉴定费8175元，由被告芜湖市中医医院负担（案件受理费及鉴定费原告已预交，被告芜湖市中医医院应负担的案件受理费及鉴定费应于本判决生效之日起十日内直接给付原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长 韩 浩 人民陪审员 戴 霞 人民陪审员 刘 晨 二〇二〇年十二月十八日 书 记 员 张璐璐