江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏01民终10905号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地江苏省淮安经济技术开发区翔宇中道**。主要负责人：曹子军，该公司总经理。委托诉讼代理人：邵丽萍，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张根伢，男，1957年10月31日出生，汉族，住江苏省南京市溧水区。委托诉讼代理人：王志旗，江苏锦隆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：曹聪，男，1992年9月4日出生，汉族，住江苏省南京市溧水区。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，，住所地浙江省杭州市下城区体育场路**主要负责人：朱俞震，该公司总经理。委托诉讼代理人：何灵玲，女，该公司员工。上诉人紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下简称紫金财险淮安支公司）因与被上诉人张根伢、曹聪、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人保财险杭州分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市溧水区人民法院（2020）苏0117民初3824号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员胡庆东独任审理，于2020年12月3日开庭审理了本案。上诉人紫金财险淮安支公司的委托诉讼代理人邵丽萍、被上诉人张根伢的委托诉讼代理人王志旗到庭参加诉讼。被上诉人曹聪、人保财险杭州分公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。紫金财险淮安支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判。2.判令被上诉人承担上诉费、鉴定费。事实和理由：本案事故后，张根伢当即被送往溧水区人民医院住院治疗（住院号0000576588），诊断为：胸骨骨折、右肺下叶肺挫伤、眉弓挫裂伤、两肺局限性肺气肿；两个月后于2020年7月30日转溧水区中医院住院治疗（住院号为0000022568），诊断为：肩关节周围炎、肩袖损伤，并行肩关节松懈术；2020年8月13日又转江苏省中西医结合医院住院治疗（住院号301702），诊断为左肩袖损伤、左冻结肩，并行关节镜下左肩关节探查清理+滑膜切除术+肩袖修补术+富血小板血浆注射术。一审庭审中上诉人及被上诉人曹聪均提出对张根伢的第二次住院（住院号为0000022568）及第三次住院（住院号301702）的费用，因其损伤与交通事故关联性无法确定，不予认可，同时上诉人为了查明事实，主动申请对第二次及第三次住院与交通事故的关联性申请鉴定。一审法院经电话咨询主治医生，事故当时对其肩部行CT检查，无法查出肩袖损伤，法院依据民事诉讼高度盖然性的证明标准，未准许上诉人鉴定申请，直接判决上诉人全部赔偿，剥夺了上诉人的取证权利，显然属于认定事实不清，适用法律错误，应当予以撤销。请求二审准予鉴定申请，并依法改判。张根伢辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。人保财险杭州分公司提交书面答辩状辩称，其公司仅承保交强险，且交强险医药费限额已经赔付，对一审判决无异议，其他意见同一审答辩意见。上诉费不属于保险责任范围，故不承担。请求二审在查明事实基础上，依法判决。曹聪未作答辩。张根伢向一审法院起诉请求：1.判令曹聪、紫金财险淮安支公司、人保财险杭州分公司赔偿医疗费截止2020年8月31日合计92056.87元、住院伙食补助50元×40天=2000元，共计94056.87元；2.判令人保财险杭州分公司在曹聪投保的交强险保险限额内承担赔付义务；3.判令紫金财险淮安支公司在曹聪投保的商业险的保险限额内承担赔付义务；4.判令曹聪承担此次诉讼费用。一审法院认定事实：2020年5月8日17时08分许，曹聪驾驶苏Ａ×××**的小型客车沿凤凰井路行驶至凤凰井路昱达文旅发展有限公司门口路段左转弯时，与对向行驶的张根伢骑电动自行车发生碰撞，造成张根伢受伤，双车受损的交通事故。该交通事故经南京市公安局溧水分局交通警察大队认定：曹聪负事故的全部责任，张根伢不负事故责任。张根伢受伤后被立即送往溧水区人民医院治疗，当天病历显示，患者一小时前因车祸，致全身多处疼痛、肿胀，头部出血。无昏迷，无呕吐，感头痛，头昏，无“逆行性健忘史”，伴胸痛，无胸闷。无“新冠肺炎”流行病学史。不发热，不咳嗽，不咳痰。处治：多排螺旋ＣＴ平扫左肩胛骨、多排螺旋ＣＴ平扫全腹部、多排螺旋ＣＴ平扫胸部、多排螺旋ＣＴ平扫头颅；诊断：1.胸骨骨折，2.多处损伤，并住院，于2020年5月27日出院，出院诊断：1.胸骨骨折；2.右肺下叶肺挫伤；3.眉弓挫伤挫裂伤；4.头皮擦伤；5.两肺局限性肺气肿；6.肺结节病。出院医嘱：用药医嘱；注意事项：1.多休息避免劳累受凉，加强营养；2.建议休息3个月；3.伤后三周复查胸骨三维；4.门诊随诊。出院后，2020年6月8日张根伢到南京市溧水区人民医院就诊，门诊病历记载：现病史：一月前因车祸致胸部外伤，伤后胸痛不适，双侧肩部疼痛不适，检查提示胸骨骨折。近两周无新冠肺炎流行病学史，无发热、咳嗽等呼吸道症状。查体：Ｔ36.2℃，双侧肩部轻度压痛，活动受限，胸部轻度压痛，两肺呼吸音清晰。处治：肋骨平扫＋三维重建＋胸骨重建、肝功能-14项、肾功能-六项、血清电解质、血常规（门诊）、磁共振平扫左肩关节。诊断：1.胸部损伤；2.胸骨骨折。医学影像科检查报告单：影像诊断：左侧肩袖损伤，左侧岗上肌腱部分撕裂可能；双侧肩锁关节损伤。2020年就诊，门诊病历记载：主诉：左肩袖损伤一月。现病史：一月前外伤，无新冠病史既往史：无特殊病史。过敏史：无。查体：Ｔ36℃，左肩关节活动受限诊断：1.关节痛；2.肩袖损伤。处治：1.手术（拒绝）；2.口服药物，局部热敷；3.功能锻炼，定期复查。2020年7月30日，张根伢在南京市溧水区中医院住院治疗，自诉2月前车祸后自觉左肩部疼痛，休息不减，伴活动受限，于外院就诊，反复不愈，患者遂来院门诊就诊，拟诊为“1.左侧肩关节周围炎；2.肩袖损伤”收入院。入院时：左肩部疼痛明显，活动受限；无头晕头痛，无恶心、呕吐，平素纳寐可，二便调。否认外伤史。2020年8月11日出院，出院诊断：左侧肩关节周围炎，肩袖损伤。2020年张根伢再次在南京市溧水区中医院住院治疗，并于17日手术，手术名称：关节镜下左肩关节探查清理＋滑膜切除术＋肩袖修补术＋富血小板血浆注射术，于8月22日出院，出院诊断：中医诊断：1.筋伤（气滞血瘀症）。西医诊断：1.左肩袖损伤；2.左冻结肩；3.左侧第4肋骨骨折。前后共住院40天，截止2020年8月31日合计花去医费92056.87元。现张根伢还需医疗，已无力支付医疗费,故诉至法院，请求处理。同时查明，苏Ａ×××**的小型客车登记车主为曹聪，事发时由曹聪驾驶，该车在人保财险杭州分公司投保了机动车交通事故责任强制保险、在紫金财险淮安支公司投保了第三者责任保险（100万元）、不计免赔，该起事故发生在保险期间内。事故发生后，人保财险杭州分公司为张根伢垫付医疗费10000元。各方当事人对上述等事实无争议，予以确认。双方对事实、诉讼请求存在争议事项1：对于张根伢第二次住院及第三次住院的相关费用，紫金财险淮安支公司申请对其关联性鉴定是否允许。一审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，张根伢于案涉交通事故发生之后住院治疗，虽当时未进一步检查其肩袖损伤，但综合就医治疗的整个过程来看，张根伢于事故当日即被送往医院进行抢救治疗，相关的就医记录显示本起交通事故导致其伤情较为严重，全身多处疼痛、肿胀，头部出血，且紫金财险淮安支公司未能举证证明张根伢肩袖损伤是由其他原因造成，张根伢的肩袖损伤系因本起事故导致的伤情自然发展所致，再结合庭后于其治疗的主治医生电话联系，张根伢当时受伤全身多处疼痛、肿胀，并做多排螺旋CT平扫左肩胛骨，说明该部位是疼痛的，然而肩袖损伤属软组织损伤范围，CT检查是检查不出该部位损伤，只有核磁共振平扫才能查出，根据民事诉讼高度盖然性的证明标准，紫金财险淮安支公司辩称意见，不予支持，其申请对第二次、第三次住院相关费用关联性鉴定，不予准许。争议事项2：张根伢诉请的医药费中是否应扣除10%非医保用药。一审法院认为，紫金财险淮安支公司主张不予赔付非医保用药的保险条款属于免责条款，其负有已就该条款向投保人进行明确提示和说明的举证责任，但紫金财险淮安支公司未能举证证明已经尽到提示和说明义务，故免责条款对投保人不产生效力。此外，紫金财险淮安支公司提出应当扣除10%非医保用药部分，则应当对张根伢治疗费用的不必要性和不合理性的部分承担举证责任。张根伢受伤后，医院根据其伤情及治疗所需开具用药医嘱，患者对于医院所用药品是否属于医保范围无从选择和控制，并已实际支付相应费用，其支出的医疗费用属于实际损失。紫金财险淮安支公司亦未能举证证明用药中存在的非医保用药明细金额及相应替代性用药的明细金额，故对其要求扣除10%非医保用药费用的意见，不予支持。综上，张根伢的合理损失为93256.87元[医药费92056.87元、住院伙食补助费1200元（40天×30元/天）]，扣除人保财险杭州分公司在交强险限额内已支付的10000元，超出交强险部分83256.87元,由紫金财险淮安支公司在第三者责任范围内赔偿83256.87元。一审法院判决：一、紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司应于判决生效之日起十日内赔偿张根伢83256.87元；二、驳回张根伢对中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司的诉讼请求及其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。二审中，紫金财险淮安支公司陈述，张根伢第1次出院诊断和其第2次、第3次出院诊断病情不相符，按照道理，各种伤情能够详细记载，并且诊断清楚，不会在事隔两个多月后又产生了新的伤情，中间过程无法得知，不能确定是不是有其他原因造成。张根伢陈述，其受伤后就到医院住院治疗，因当时处于多处受伤，且处于新冠疫情下，有些检查项目与平时不太完全一样，但第一次住院已经显示其肩部有疼痛感，并且在5月27日出院时医生医嘱也显示“随诊”，张根伢根据医嘱在出院1周后就到医院就诊，6月8日到医院做了核磁共振检查，就已经显示其肩袖损伤，根据伤情及治疗经过，以及连续性医嘱诊断，证明其肩袖损伤与交通事故有直接关系，而并非上诉人所说的“事故发生两个月才予以确诊”，因此上诉人的鉴定申请不符合相关法律规定，也没有其必要性，不同意鉴定。上述事实，有交通事故认定书、病历、出院记录、诊断报告单、保险单、医疗费清单、医疗费收费票据以及当事人陈述等证据，予以证明。经当事人确认，本案二审争议焦点为，一审认定的医疗费是否适当，上诉人申请对医疗费进行关联性鉴定是否应予支持。本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”本案中，张根伢因2020年5月8日案涉交通事故受伤后被立即送往溧水区人民医院治疗，诊断为多处损伤，当日对其受伤部位进行多排螺旋CT平扫的有左肩胛骨、全腹部、胸部、头颅。虽然当日CT平扫未诊断出左侧肩袖损伤，但张根伢于2020年5月27日出院一周后，于2020年6月8日到医院复查，通过磁共振平扫左肩关节，医学影像诊断：左侧肩袖损伤，左侧岗上肌腱部分撕裂可能；双侧肩锁关节损伤。以上事实表明，案涉交通事故导致张根伢受伤的部位包括左侧肩部，其左侧肩袖损伤与案涉交通事故存在关联性。紫金财险淮安支公司上诉认为，张根伢于受伤两个月后在2020年7月30日转溧水区中医院住院治疗，才诊断出肩袖损伤，与事实不符，本院不予采信。紫金财险淮安支公司要求对张根伢第二次住院及第三次住院医疗费进行关联性鉴定的申请，依据不足，本院不予采纳。综上所述，紫金财险淮安支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费840元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  胡庆东二〇二〇年十二月八日书记员  查菲菲