江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终8734号上诉人（原审原告）：郭声祥，男，1978年6月26日出生，汉族，住南京市六合区。上诉人（原审原告）：王桂兰，女，1979年2月23日出生，汉族，住南京市六合区。法定代理人：郭声祥（系王桂兰丈夫），住南京市六合区。两上诉人共同委托诉讼代理人：赵国凯，江苏海越律师事务所律师。两上诉人共同委托诉讼代理人：许蝶，江苏海越律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京脑科医院，住所地南京市鼓楼区广州路**。法定代表人：刘宏毅，该院院长。委托诉讼代理人：吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢江，江苏钟山明镜律师事务所实习律师。上诉人郭声祥、王桂兰因与被上诉人南京脑科医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初1410号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人郭声祥以及其与王桂兰共同的委托诉讼代理人赵国凯，被上诉人南京脑科医院的委托诉讼代理人吴健、卢江到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。郭声祥、王桂兰上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判支持上诉人原审诉讼请求；2.请求判令被上诉人承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：―、被上诉人未尽到看护责任，应承担主要赔偿责任。王桂兰因患偏执型精神分裂症入院，入院时被上诉人明知王桂兰存在高度自杀风险，理应对其加强看护，并采取有效措施防范出现自杀事故。根据病历资料记载，被上诉人已经发现王桂兰在自缢前存在很多异常表现，但被上诉人未引起足够警惕，仍然放任王桂兰离开护理人员视野范围，明显存在过错。二、原审法院对于上诉人重新鉴定的申请不予准许，不符合法律规定。被上诉人放任王桂兰独自在厕所内发生自缢，明显未尽到看护责任。鉴定意见却认为患者自缢属于××理症状导致的意外事件，医方已尽到看管及注意责任，医方的医疗行为无过错，明显依据不足。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，上诉人申请重新鉴定，原审法院应当予以准许。南京脑科医院辩称，王桂兰相应后果的发生原因及责任已有专业的医疗损害鉴定书予以明确，上诉人的上诉理由在一审中已经提出，一审法院已经根据鉴定结论均对上诉人的主张做出认定。因此，上诉人的上诉请求及理由不能成立。请求二审驳回上诉，维持原判。郭声祥、王桂兰向一审法院起诉请求：1.南京脑科医院赔偿郭声祥、王桂兰的各项损失共计2329605.22元；2.南京脑科医院承担鉴定费、诉讼费。一审法院认定事实：王桂兰与郭声祥系夫妻关系，于2000年8月17日登记结婚。2017年7月10日，王桂兰因“渐起凭空闻语、多疑、行为怪异5年”，由其丈夫郭声祥带至南京脑科医院就诊，初步诊断为偏执型精神分裂症，并于当天办理住院手续。病历资料记载，病情评估：严重性-患者疑心重，怀疑儿子被人害了，到处乱跑，报警，明显有病，ＢＰＲＳ52分，ＣＧＩ5级，ＡＤＬ15分；安全性-攻击风险评估25分，自杀风险评估7分，有较高的冲动攻击伤人、自杀等风险，严防意外。入院后予以一级护理，抗××药奥氮平治疗，必要时予无抽搐电休克治疗，由于王桂兰已停药数年，建议小剂量开始服用，逐步增加到治疗量，先予以奥氮平5ｍｇｑｎ。2017年7月11日，王桂兰在南京脑科医院工作人员的协助下外出检查，看到医院保安后突然下跪并磕头，称“救救我儿子”，及时制止后仍不停地欲跪地，保安协助带回病区，病人不停磕头下跪求饶，给予解释劝说无效后，予以保护性约束在床，待病情平稳后，解除保护性约束。7月12日，予奥氮平加量至5mg中、晚控制精神症状，当日10:28接触时表现较为平静，予解除约束。2017年7月13日16:33，王桂兰在活动室向病友家人吐口水，予阻止，16:35其追家属至病区大门口求饶下跪，再予阻止劝说不听，将其从活动室安排至重症室看护，其坐于重症室床上表现紧张，称“刚看见的是黑社会，他们是来害我和儿子的”。当日16：45，王桂兰称要换卫生巾，入重症室厕所，16:48出来并返回重症室床上，称厕所内有人，等会儿再去。当日16:57，王桂兰再次提出换卫生巾并进入重症室厕所，将门锁上。17:06护士见王桂兰无动静，立即进入厕所查看，发现其用病员服上衣自缢于重症室厕所窗框上，随即呼喊主治医生，共同将其托起放倒，当时发现其意识不清，面色苍白，口唇青紫，呼吸浅不规则，颈动脉搏动微弱，就地实施胸外心脏按压，开放气道、简易气囊辅助呼吸等。后请重症医学科、康复科会诊，因病情危重转至ICU继续救治。在ICU治疗期间，予ICU常规护理、重症监护、生命体征监测、加强气道管理、促进痰液引流；期间王桂兰四肢抽搐频发，予药物治疗癫痫、镇静止痉等。2017年7月27日请鼓楼医院耳鼻喉科会诊行气管切开术。9月起王桂兰病情略有好转，全身扭动及肢体扭动较前相对好转，生命体征渐平稳，于9月11日从ICU转出，转出诊断：1.自缢；2.心脏复苏术后；3.缺血缺氧性脑病；4.症状性癫痫；5.肺部感染；6.尿路感染；7.偏执型精神分裂症。后王桂兰回到精神科继续住院治疗。2017年12月7日，脑科医院向郭声祥出具《患者出院通知书》,主要内容如下：“现经过经治医师、科室主任以及重症监护科、神经科、康复科多次查房、会诊，定期检查评估，目前病情如下：患者精神状态稳定，没有显著的幻觉妄想，没有冲动乱语，情绪平稳，饮食、睡眠好，大小便正常，能配合服药，现仍残留部分肢体的不自主抖动以及活动受限，考虑缺氧性脑病后遗症。患者目前已经符合《精神卫生法》第四十四条规定的出院条件，不需要继续在精神科住院治疗，可考虑转至康复医院进一步康复治疗。”郭声祥表示王桂兰生活仍未能自理，还需要继续治疗，拒绝出院，亦拒绝在出院通知书及相应医患沟通记录上签字。现王桂兰仍在南京脑科医院精神科住院。一审另查明，南京脑科医院于2018年11月5日向法院提起诉讼，要求王桂兰、郭声祥支付截至2018年10月12日的医疗费640719.22元。2019年5月5日，法院作出（2018）苏0106民事12811号民事判决，判决郭声祥、王桂兰于判决生效之日起十日内向南京脑科医院支付欠付的医疗费640719.22元。后王桂兰、郭声祥不服该判决，提起上诉。2019年7月23日，因王桂兰、郭声祥未缴纳上诉费用，南京市中级人民法院作出（2019）苏01民终6023号民事裁定，裁定案件按郭声祥、王桂兰自动撤回上诉处理。一审判决自裁定书送达之日起发生法律效力。本案审理中，经郭声祥、王桂兰申请，法院依法委托徐州医学会对本案进行医疗损害责任鉴定，郭声祥、王桂兰支付鉴定费用10000元。2019年10月24日，徐州医学会出具徐州医损鉴［2019］061号医疗损害鉴定书，分析认为：1.根据患者渐起凭空闻语、多疑、行为怪异5年病史，结合相关辅助检查，医方诊断偏执型精神分裂症明确。入院后予以一级护理，抗××药奥氮平治疗，必要时予无抽搐电休克治疗，先予以奥氮平5ｍｇｑｎ，7月12日奥氮平加量至5ｍｇ中、晚控制精神症状，符合医疗规范。7月13日16:33患者在活动室向病友家人吐口水，予阻止，16:35患者追家属至病区大门口求饶下跪，再予阻止劝说不听，将患者暂时从活动室安排至重症室看护，医方诊疗行为符合精神科相关规范要求。患者发生自缢后，医方救治及时，措施得当。根据患者2017年7月13日22:29临时医嘱，医方急采血行血清药物浓度测定（奥氮平），根据7月14日奥氮平血药浓度报告为50.12ｎｇ／ｍｌ，不能证明患者当日未服用奥氮平药物。2.因果关系分析。该患者为偏执型精神分裂症，具有自杀风险，其自缢行为具有冲动性、突发性、隐匿性，无法预见，难以防范，其自缢行为属于××理症状所导致的意外事件。2017年7月10日非自愿住院治疗知情同意书：“在治疗过程中有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归”，医方在患者入院时已履行告知义务。根据病历资料记载，2017年7月13日患者出现向病友家人吐口水等行为时，医方将患者从活动室安排至重症室看护；“在患者要进厕所换卫生巾欲自行关门时，医方亦予以阻止（护理记录记载）”，且根据当班护士现场陈述其在患者进入厕所期间与患者进行语言交流；几分钟后见患者未出来，护士进入厕所查看，发现患者用病员服上衣吊于窗户上；根据专家查体患者目前恢复情况（神清，简单问话能答，头部及四肢不自主抖动，四肢肌力5级）说明其窒息时间较短（一般来说，大脑耐受无氧缺血时间为4-6分钟，大脑会出现不可逆死亡）,医方发现较为及时。三名专家认为患者自缢属于××理症状所导致的意外事件，医方已尽到看管及注意责任，医方的医疗行为无过错。两名专家认为该患者为偏执型精神分裂症，具有自杀风险，其自缢虽属于××理症状所导致的意外事件，但对于有自杀倾向的××人（该患者入院时自杀风险评估7分，中度风险，其有自杀未遂史），且患者自缢前存在向病友家人吐口水、追家属至病区大门口求饶下跪，再予阻止劝说不听等异常表现，此种情况当患者要求进入厕所更换卫生巾时，医方应保证患者在视野范围内，以防止患者发生自杀等意外事件，根据病程记录记载“患者进入厕所后将门锁上”（与护理记录记载“患者欲自行关门，称换卫生巾不能让人看见，医方予阻止将门虚掩”不一致），未保证患者在其视野范围内，未尽到一定的看护责任，与患者自缢的发生有一定的因果关系。因患者偏执型精神分裂症患者，其自杀行为具有冲动性、突发性、隐匿性，无法预见、难以防范，且其采取的自缢工具为病员服，而非其他危险物品，故综合考虑其原因力大小为轻微因素。专家意见：当鉴定专家组意见不一致时，根据少数服从多数的原则。本案例医疗损害鉴定的结论为患者王桂兰自缢属于××理症状所导致的意外事件，医方的医疗行为无过错。南京脑科医院对该鉴定意见书的鉴定结论没有异议。郭声祥、王桂兰对该鉴定意见书不予认可，认为南京脑科医院未尽看护责任，存在过错，并申请重新鉴定。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，王桂兰系偏执型精神分裂症，入院时自杀风险评估为7分，属于中度风险，有自杀未遂史。对此明显具有自杀风险的患者，南京脑科医院应尽更为谨慎的注意义务。王桂兰在自缢前已有诸多异常表现，此种情况下，当其要求关门独处时，南京脑科医院应当有所警惕，应保证其在护理人员的视野范围内，但南京脑科医院却放任其独自在厕所内，未能尽到审慎的看护责任，与王桂兰自缢的发生具有一定的因果关系。结合王桂兰的病情，其自杀行为是××理症状导致，具有冲动性、突发性、隐匿性，其采用自己的病员服作为自缢工具，属于难以完全避免的意外事件，南京脑科医院在王桂兰入住医院时亦履行了告知义务。故结合鉴定意见书中关于“原因力大小为轻微因素”的专家意见，法院确定南京脑科医院承担20%的赔偿责任。对于郭声祥、王桂兰要求重新鉴定的申请，法院不予准许。截至2018年10月12日，王桂兰的医疗费为640719.22元，20%的份额应为128143.84元。据此，一审法院判决：一、南京脑科医院于判决发生法律效力之日起十日内支付郭声祥、王桂兰128143.84元；二、驳回郭声祥、王桂兰的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1.上诉人要求重新鉴定的主张是否应当支持；2.一审法院认定的赔偿责任比例是否适当。关于重新鉴定的问题，本院认为，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。案涉鉴定意见是在上诉人一审中提出鉴定申请后，在法院主持下，由双方共同协商确定机构进行鉴定后作出。徐州医学会具有鉴定资质，案涉鉴定程序合法，鉴定结论由××科专家做出，本院对案涉鉴定意见予以采信。上诉人对案涉鉴定意见不认可，却未提供相关证据证明存在应当重新鉴定的情形，故本院对于该上诉意见不予采纳。关于赔偿责任比例问题。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据徐州医学会出具的鉴定意见，患者王桂兰自缢属于××理症状所导致的意外事件，医方的医疗行为无过错。本案中，王桂兰系偏执型精神分裂症，具有自杀风险。虽然其自缢行为具有冲动性、突发性、隐匿性，无法预见，难以防范，但是南京脑科医院的护士未确保患者王桂兰一直在其视野范围内，亦未尽到更为谨慎的注意义务，存在一定过错。一审法院在参考案涉鉴定意见的基础上，综合考虑本案具体情况及双方过错程度，酌情确定南京脑科医院承担20%的赔偿责任，并无不当，本院依法予以确认。综上所述，郭声祥、王桂兰的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2962元，由郭声祥、王桂兰负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵珺珉审 判 员 李明伟审 判 员 陈礼苋二〇二〇年十二月十日法官助理 艾 琳书 记 员 陈思羽