河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终4643号上诉人（原审原告）：郑某某，男，2008年9月7日出生,汉族，住河南省安阳市龙安区。法定代理人:郑某甲（系郑某某父亲），住河南省安阳市龙安区。被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地河南省安阳市安漳大道**。负责人:李雅霞，该公司总经理。委托诉讼代理人：李丽娟，女，公司员工。上诉人郑某某因与被上诉人天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称天安财险安阳公司）保险纠纷一案，不服河南省安阳市龙安区人民法院（2020）豫0506民初1000号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郑某某上诉请求：撤销原判，改判天安财险安阳公司赔付郑某某伤残补助金68401.94元、医药费4778元、后续治疗费3000元并承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1.本案涉及的保险保单并未交付，郑某某得到的信息仅有身故/残疾赔付10万元，烧烫伤1.5万元，医疗费1.5万元的信息要素，天安财险安阳公司未曾将评残标准和相对应的比例赔付条款交付郑某某，也无证据证明对受害人伤残赔偿金的赔付适用比例进行过明确的告知，故天安财险安阳公司应在保险限额内赔偿郑某某伤残保险金68401.94元；2.一审法院认为人身保险合同中医疗费适用补偿原则系认定错误，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人有要求重复赔偿的权利，本案中郑某某主张的医疗费应予支持。天安财险安阳公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。郑某某向一审法院起诉请求：1.判决天安财险安阳公司赔付伤残补助金68401.94元(2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元*20年*10%=68401.94元)；2.判决天安财险安阳公司给付医药费4778元；3.判决天安财险安阳公司给付后续治疗费3000元；4.判决天安财险安阳公司给付住院伙食补助费400元；5.判决天安财险安阳公司支付鉴定费3100元；6.诉讼费由天安财险安阳公司负担。一审法院认定事实：2019年8月14日，郑某某母亲唐灵琴通过尤改玲在天安财险安阳公司投保一份学生平安保险，保险单显示：投保人为唐灵琴，投保人联系电话为尤改玲的电话号码185××******，被保险人为郑某某，伤残表适用：人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号），保险期间自2019年8月16日起至2020年8月15日止。保险金额总计130000元，其中意外身故、残疾、烧烫伤100000元，住院医疗15000元，意外医疗100元。《学生平安保险条款》第五条第二项残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付保险金。该表所列给付比例为第一级给付比例为100%，第二级给付比例为75%，第三级给付比例为50%，第四级给付比例为30%，第五级给付比例为20%，第六级给付比例为15%，第七级给付比例为10%。2019年9月19日，郑某某驾驶电动自行车与马晓萌驾驶轿车相撞，发生交通事故，造成郑某某受伤。事故发生后，郑某某进行了治疗，并在一审法院就该交通事故案件提起了民事诉讼。诉讼中，郑某某所受伤害经鉴定为十级伤残，伤残鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》。一审法院审理后作出（2020）豫0506民初389号民事判决，判决认定郑某某支出的医疗费为4788元，后续治疗费为3000元。判决内容为：都邦财产保险股份有限公司安阳中心支公司给付郑某某医疗费、护理费、残疾赔偿金等各项费用共计91224元；给付马晓萌垫付医疗费3463元。该判决已生效并履行完毕。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号），该通知第六条废止了保监会《关于继续使用的通知》（即保监发（1999）237号）。2014年1月17日，保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知（保监发【2014】6号）中载明：机关各部门、各保监局、各保险公司、保险资产管理公司，中国保险行业协会、中国保险学会，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会：为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013），并通过审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行。该通知精神对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。一审法院认为，唐灵琴为其子郑某某在天安财险安阳公司投保了学生平安保险，双方之间形成保险合同关系，郑某某作为被保险人在保险期间遭受意外伤害事故，天安财险安阳公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。关于天安财险安阳公司以保险合同约定的评残标准为《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号行业标准）》为由，向法院申请重新鉴定。一审法院认为，人体损伤致残程度鉴定标准是评定人身伤害导致的残疾程度，确定相应法律责任的重要依据。《人体损伤致残程度分级》出台的目的就是为了解决同一个伤残事项由于鉴定标准不同而得出伤残等级不同的现象，郑某某在案涉意外事故的其他案件中，鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》标准评定的十级伤残等级对于天安财险安阳公司在本案中的权利不会造成影响。因此，对于天安财险安阳公司的重新鉴定申请，依法不予准许。关于郑某某主张天安财险安阳公司赔付伤残补助金68401.94元(2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元*20年*10%=68401.94元)的诉讼请求。一审法院认为，首先，案涉保险条款中人身保险残疾程度对应的保险金给付仅约定了一至七级伤残等级的给付标准，未约定八至十级伤残等级保险金如何给付。该条款系天安财险安阳公司提供的格式合同文本中的格式条款，且属于免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定该条款为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，但天安财险安阳公司既未将其列入保险条款的责任免除部分，又未对该条款作加粗加黑的突出提示，也无证据证明其已向投保人交付条款，故该条款不发生责任免除的法律效力。其次，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保险监督管理委员会废止。因此，案涉保险条款中人身保险残疾程度对应的保险金给付条款为无效条款。对于该保险责任应当参照保监会（保监发【2014】6号）文件精神，人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%来确定。本案郑某某为十级伤残，所对应的保险金赔付比例应为10%，即100000元×10%=10000元。关于郑某某主张天安财险安阳公司给付医药费4778元、后续治疗费3000元的诉讼请求。一审法院认为，本案诉争的医疗保险系费用补偿型医疗保险，非定额给付型医疗保险，该医疗保险补偿的是被保险人的医疗费用损失，应适用损失补偿原则，被保险人因案涉保险事故产生的医疗费用损失已由其他保险公司足额赔付，医疗费用损失已不存在。因此，郑某某的该项诉讼请求，依法不予支持。关于郑某某主张天安财险安阳公司给付住院伙食补助费400元和鉴定费3100元的诉讼请求。郑某某的该项诉讼请求中的损失项目不属于本案保险合同的保险责任范围，依法不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司于判决生效之日起十日内赔付郑某某残疾保险金10000元；二、驳回郑某某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1792元，减半收取896元，由郑某某负担784元，天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担112元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是天安财险安阳公司应赔付郑某某伤残补助金的数额以及是否应当给付郑某某医药费及后续治疗费的问题。关于天安财险安阳公司应赔付郑某某伤残补助金的数额，根据保监会文件，人身保险伤残程度分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。本案中，投保人唐灵琴为郑某某在天安财险安阳公司投保的学生平安险关于意外身故、残疾、烧烫伤的保险金额为100000元，郑某某为十级伤残，所对应的保险金赔付比例应为10%，即100000元×10%=10000元。一审法院判决天安财险安阳公司赔付郑某某残疾保险金10000元并无不当，应予维持。郑某某上诉主张天安财险安阳公司应赔付伤残补助金68401.94元无事实和法律依据，本院不予支持。关于天安财险安阳公司是否应当给付郑某某医药费及后续治疗费问题，根据天安财险安阳公司学生平安意外伤害门急诊医疗保险条款，被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。本案中，郑某某主张的医疗费用、后续治疗费损失已由其他保险公司足额赔付，故其要求天安财险安阳公司给付医药费及后续治疗费于法无据，本院不予支持。综上所述，郑某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1454元，由郑某某负担。本判决为终审判决。审判长  张歆梅审判员  朱继科审判员  张 敏二〇二〇年十二月三日书记员  姬世帅