云南省姚安县人民法院民 事 判 决 书(2020)云2325民初666号原告：张雪艳，女，1975年11月25日生，彝族，居民，住姚安县（未到庭）。委托诉讼代理人：陆绍芬，云南精益律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：罗波，男，1970年9月3日生，汉族，居民，住姚安县。系张雪艳之夫，代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称云南省人寿保险公司）。住址：云南省昆明市盘龙区拓东路80号。统一社会信用代码：915300009165503444。法定代表人：马宏，公司总经理（未到庭）。委托诉讼代理人：李正立，云南楚恒律师事务所律师，代理权限为一般授权。委托诉讼代理人：昝雪梅，女，1989年8月19日生，汉族，住姚安县。原告张雪艳诉被告云南省人寿保险公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月28日立案受理后，依法审判员周兴春适用简易程序，于同年9月17日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陆绍芬、罗波和被告委托诉讼代理人李正立、昝雪梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张雪艳向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告保险赔偿金86704.19元。其中：医疗费69704.19元，住院保险金17000元；二、本案的诉讼费由被告承担。原告当庭变更诉讼请求，将医疗费69704.19元变更为74256.90元。事实与理由：2019年5月20日原告经被告业务员介绍，在被告公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》，被告公司以格式合同予以承保。合同期满日为2020年5月20日，合同编号为：2019-532325-984-6500983-6。其中，《保障利益及保费表》明确记载：险种代码984，保险金额6050000元，保险费609元。《保单资料》特别约定：984-1国寿如E康悦百万医疗保险（C款）产品为：1.医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和；2.一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元；3.恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。2019年7月8日，原告经楚雄州人民医院检查诊断为：1.左乳腺癌；2.右乳房良性肿瘤。同月15日，原告在全身麻醉下先行左乳性肿物开放切除术，再行右乳房肿物微创旋切术。经病理冰冻切片检查，结果为左乳腺癌、右乳房良性肿瘤。同月23日行左乳腺癌根治术。住院治疗20天后，勉强出院回家疗养，产生治疗费20600.01元，其中统筹支付10399.39元，个人支付10200.62元。出院医嘱：2-3周后返院化疗，不适随诊。随后，原告又先后8次到楚雄州人民医院化疗，住院64天，产生住院治疗费50771.66元，扣减统筹支付部分外，个人支付23627.42元。同时，原告因多次门诊治疗，产生门诊治疗费和购药费，扣减统筹支付大病理赔部分外，个人支付35876.15元。综上所述，被告应按照合同约定支付原告保险赔偿金，但被告拒不赔付。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院判决支持原告的全部诉讼请求。原告张雪艳针对诉讼请求，向本院提交了以下证据：1.企业信用信息公示报告打印件1份。欲证明被告公司的基本信息；2.保险合同1份。欲证明张雪艳在被告公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》保险的事实；3.楚雄州人民医院诊断证明、住院病案首页、入院记录、出院证、出院记录、住院医疗费收费票据、门诊医疗费收费票据和楚雄州城乡居民基本医疗保险费用结算报销单等共13份。欲证明张雪艳到楚雄州人民医院诊断、治疗和支出医疗费用的事实。被告云南省人寿保险公司辩称，第一，原告是完全民事行为能力人，有资格与被告签订保险合同。双方签订的保险合同内容并未违反法律规定，是双方的真实意思表示。因此，本案涉及的《保险合同》合法有效。第二，我公司在接到原告的理赔申请以后，在审核过程中，发现原告于2017年1月2日被楚雄州人民医院确诊为左侧乳头溢液，双侧乳腺良性肿物，并进行双侧乳腺包块切除手术。但原告在投保的时候未将上述病情如实告知被告，根据保险法相关规定，以及《保险合同》免责条款的约定，因原告未履行如实告知义务，对其发生的保险事故，我公司无需理赔，并有权解除合同。第三，原告的诉讼请求中保险金的计算有误。根据《保险合同》约定，原告所购买的保险有1万元的免赔额，但原告在计算保险金时未予以扣减。综上所述，请求法庭查清事实，驳回原告的诉讼请求。并针对其辩解向本院提交了以下证据：1.张雪艳的住院病案首页打印件1份。欲证明张雪艳于2017年1月2日被确诊为左侧乳头溢液，双侧乳腺良性肿物，并进行双侧乳腺包块切除手术的事实；2.电子投保单、投保补充告知问卷复印件各1份。欲证明张雪艳在投保时未履行如实告知义务的事实；3.拒绝给付保险金通知书1份。欲证明公司在审核理赔中发现张雪艳违反如实告知义务，决定不予理赔，并解除保险合同的事实。根据庭审和质证，原、被告对以下事实明确表示无异议：2017年1月2日张雪艳经楚雄州人民医院确诊为左侧乳头溢液，双侧乳腺良性肿物，并进行双侧乳腺包块切除手术。2019年5月20日经人寿保险姚安支公司保险业务员推荐，张雪艳作为投保人及被保险人，与云南省人寿保险公司签订了一份《保险合同》，合同编号为2019-532325-984-65000983-6，合同险种名称为《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》，保险期间1年，合同生效日为2019年5月21日，合同期满日为2020年5月20日，保险金额6050000元，保险费609元。《保单资料》特别约定：984-1国寿如E康悦百万医疗保险（C款）产品为：1.医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和；2.一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元；3.恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。合同利益条款第一条保险合同构成约定：国寿如E康悦百万医疗保险（C款）由保单及所附本合同利益条款、短期保险基本条款、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条投保范围：凡出生二十八日以上、六十周岁以下身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。第三条保险期间和续保：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四小时止。投保人可于保险期间届满之前或者在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。2019年5月20日，按照合同约定在张雪艳尾号为3274的农行借记卡上扣缴了第一年的保险费609元，2020年5月21日又扣缴了第二年的续保费641元。2019年7月8日，张雪艳经楚雄州人民医院检查诊断为：1.左乳腺癌；2.右乳房良性肿瘤。同月15日，张雪艳在全身麻醉下先行左乳性肿物开放切除术，再行右乳房肿物微创旋切术。经病理冰冻切片检查，结果为左乳腺癌、右乳房良性肿瘤。同月23日行左乳腺癌根治术，住院治疗21天，出院医嘱：2-3周后返院化疗，不适随诊。随后，张雪艳又先后8次到楚雄州人民医院进行化疗，共住院64天。张雪艳在治疗过程中，扣除统筹支付部分外，共支付医疗费74256.90元。2020年6月张雪艳向云南省人寿保险公司申请理赔，同年7月30日被告的下级公司（姚安支公司）以张雪艳于2017年1月2日被楚雄州人民医院确诊为左侧乳头溢液，双侧乳腺良性肿物，并进行双侧乳腺包块切除手术。根据保险合同利益条款第六条第九项“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”，本次事故不属于合同约定的责任范围为由，向张雪艳发了《拒绝给付保险金通知书》。2020年8月28日张雪艳向本院提起本案诉讼。综合诉辩主张，本案争议焦点为张雪艳是否在投保时故意隐瞒疾病进行投保。原告认为，保险公司业务员向原告推荐保险时，对保险合同中的免责条款既没有以书面或口头形式向原告明确说明。原告购买保险时，被告公司业务员自始至终也没有向原告进行过询问。《保险合同》第20页手写内容及签名，均不是张雪艳书写和签字，原告根本不知道是谁签署的。所以，原告不存在投保时未履行如实告知义务的情形，保险合同中的免责条款不产生法律效力。被告方认为，原告在2017年1月2日就已经确诊为左侧乳头溢液，双侧乳腺良性肿物，并进行双侧乳腺包块切除手术。但原告在投保时在电子保单附件《投保补充告知问卷》选项中均勾选“否”。故原告未将曾患有胸部疾病及经过手术治疗如实填写，存在违反如实告知义务情形。经本院审查，原、被告双方签订的《保险合同》内容包括：保险单、保单资料、基本条款、利益条款、电子投保单、投保补充告知问卷、电子投保确认单和保险合同送达书等组成，共22页。在第16页告知事项和17页投保补充告知问卷中，对被保险人询问项下“是”或“否”均用“￡”来表示，并且在“否”处标注均为“■”。在第22页电子投保确认单尾部虚线位置，用笔书写的两行文字声明：“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。张雪艳”。张雪艳表示不是自己写的，也没有签过名。经找保险业务员核实，该内容和签名是保险业务员受张雪艳委托自己写的，不是张雪艳本人所写。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，而投保人所承担的如实告知义务是以保险人向其提出明确、具体的询问为前提。在本案中，《保险合同》中的告知事项和投保补充告知问卷内容及选项结果均为电脑打印，张雪艳否认对其进行过问卷，自己也没有在合同中签名。被告又未提供对原告进行过询问，证明原告未履行如实告知义务的证据加以证实，故对原告在投保时违反了投保人法定的如实告知义务的事实，本院不予确认。本院认为，依法成立的合同对双方当事人具有约束力。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，人身保险是以人的寿命或身体为保险标的的保险。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原、被告签订的《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》，合同生效日为2019年5月21日，在利益条款第四条第二款（恶性肿瘤医疗费用保险金）中约定，被保险人在本合同生效后30日后初次确诊罹恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保险公司按照约定给付恶性肿瘤医疗费保险金。2019年7月8日，张雪艳经楚雄州人民医院检查诊断为：1.左乳腺癌；2.右乳房良性肿瘤。并先后住院手术治疗和化疗。属于《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》理赔范围，被告云南省人寿保险公司应当按照合同约定给付恶性肿瘤医疗费保险金。所以原告张雪艳要求被告云南省人寿保险公司给付保险金的请求，本院予以支持。被告辩解原告在投保时违反了投保人法定的如实告知义务的事实无证据证实，该合同免责条款不产生效力，故对其辩解本院不予支持。原告张雪艳的治疗费用个人支付部分合计69516.81元（其中住院医疗费10200.62元+化疗医疗费56352.10元+门诊医疗费2964.09元），住院保险金17000元（85天×200元/天）。根据利益条款第五条第三款（年免赔额）规定一个保单年度内免赔额为10000元，所以应当在理赔款中扣除两个年度的免赔额。原告张雪艳其他购买药品支出费用，没有对应的病历或医嘱等证据证明，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第九十一条（七），《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第一款、第十七条及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第六条第一款之规定，判决如下：由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于本判决生效后30日内赔偿张雪艳保险金66516.81元。案件受理费434元，由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（执行款汇款银行：中国农业银行姚安县支行营业室，账号：24×××56）如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于云南省楚雄彝族自治州中级人民法院。双方均服判的，本判决发生法律效力后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内，向本院申请强制执行。审判员  周兴春二〇二〇年十二月七日书记员  李 娜