江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣02民终867号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江西分公司，住所地江西省南昌市红谷滩新区赣江中大道**南昌市新地中心办公酒店式公寓楼**（第**）。负责人：钟浩，该公司总经理。委托诉讼代理人：翁传辉，江西博太律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖换银，女，1962年12月3日出生，汉族，住江西省浮梁县。被上诉人（原审原告）：张新凯，男，1987年2月19日出生，汉族，住江西省浮梁县。被上诉人（原审原告）：张凯雲，女，1988年3月7日出生，汉族，住江西省浮梁县。被上诉人（原审原告）：张小雲，女，1990年2月9日出生，汉族，住江西省浮梁县。四被上诉人共同委托诉讼代理人：金文杰，江西晨天律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：戴桥生，江西晨天律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王建钟，男，1987年7月19日出生，汉族，住江西省浮梁县。委托诉讼代理人：谭乐龙，浮梁县法律援助中心法律援助工作者。原审第三人：浮梁县财政局，住所地江西省浮梁县开源路**。负责人：严忠顺，该单位局长。委托诉讼代理人：程宝林，浮梁县服农中心法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：杨彪，浮梁县服农中心法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司江西分公司（以下简称中华联合财保公司）与被上诉人肖换银、张凯雲、张小雲、张新凯、王建钟及原审第三人浮梁县财政局机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省景德镇市浮梁县人民法院（2020）赣0222民初360号民事判决，上诉至本院。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。上诉人中华联合财保公司委托诉讼代理人翁传辉，被上诉人肖换银、张凯雲、张小雲、张新凯及其委托诉讼代理人戴桥生，被上诉人王建钟委托诉讼代理人谭乐龙，原审第三人浮梁县财政局委托诉讼代理人程宝林参与了诉讼。本案现已审理终结。中华联合财保公司上诉请求：1.撤销原审判决第一项，并依法改判上诉人少支付赔偿款366709.77元；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、依法应扣减超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用40503.1元（非医保用药），且鉴定费5600元应由被上诉人承担。上诉人在原审中已根据法律规定对张有胜超出国家基本医疗保险同类医疗费用进行了鉴定，且提交了投保单等证据，投保单上有投保人的签名确认，上诉人要求扣减非医保用药费用有事实及法律支持。二、因受害人家属原因，而导致侦查机关无法查明受害人张有胜真正死亡原因，不利后果依法应由受害人家属承担。依据法律规定，公民非正常死亡后，侦查机关必须制作《尸体检查鉴定报告》或《尸表检查鉴定报告》附卷，并送达各方当事人。原审时，被上诉人肖换银、张新凯、张凯雲、张小雲、王建钟等恶意串通违反法律规定，故意隐瞒本案重要证据《张有胜尸表检查鉴定报告》，不予提交而导致无法查明张有胜真正死亡原因，该不利后果依法应由被上诉人承担。原审法院向浮梁县中医医院调取病程记录单，该记录单中明确记载张有胜有严重肺部原发疾病（××、肺癌），而张有胜死亡正是因为肺部疾病，且侦查机关出具证明也明确指出，张有胜死亡并非是交通事故直接导致，也未追究王建钟的刑事责任。故在张有胜死亡原因无法查清的情形下，人民法院应遵循公平原则，按照5：5比例认定死亡赔偿金、精神抚慰金等。三、张有胜死亡赔偿金应按农村标准计算。本案中无合法有效证据证明张有胜在城镇居住和务工，其死亡赔偿金依法应按农村标准计算。肖换银、张新凯、张凯雲、张小雲辩称，一、张有胜住院期间的用药均在主治医生的正常用药范围内，作为伤者的张有胜无法控制用药，且上诉人亦未提交充分证据证明对非医保用药部分不予赔偿的保险条款向投保人尽到提示及明确告知说明义务，上诉人对该部分费用理应赔偿。二、上诉人提出张有胜死亡与涉案交通事故无关联性，死亡主要原因是肺癌导致的主张无事实依据。首先，张有胜所有出院诊断从未提到肺癌，只提到张有胜有肺部感染，且脑部严重受损，手术及治疗过程很容易因细菌引起肺部感染，这是医学常识，该事实可由张有胜的第一次出院记录相印证，张有胜因涉案交通事故第一次入院治疗过程中均未发现有肺部感染，出院诊断时开始出现肺部感染，说明张有胜肺部感染是治疗过程中产生的，是本案交通事故造成的。且江西天剑司法鉴定中心[2020]临鉴字第（170）号司法鉴定意见书中认定张有胜医疗费和购买药品费用与交通事故损伤存在关联性。上诉人在原审及二审中对其该项主张均未提交任何证据证明，上诉人的该项主张不能成立。三、张有胜在事故发生时已经在城镇居住满一年，对此，张新凯等被上诉人已提交充分证据证明，上诉人主张的应按照农村标准赔偿的意见与事实及法律不符，请求二审法院驳回。王建钟辩称，一、希望二审法院维持原判，证明死亡原因不一定非要解剖，尸表检查是交警提交的，上诉人说恶意串通没有事实依据。二、扣减非医保用药费用，保险公司到现在为止都没有把保单给投保人，投保人不清楚具体保险条款内容，保险人没有尽到任何免责告知义务。三、城镇标准问题，原审中提交证明证明张有胜给他儿子张新凯买了房子，在浮梁县城，张有胜在城镇居住已年满一年时间。浮梁县财政局辩称，原审法院适用法律正确，道路救助金应该要先行赔付给浮梁县财政局，该笔款项是必须要收回的，请求二审法院予以支持。肖换银、张新凯、张凯雲、张小雲向一审法院起诉请求：1.判令两被告共同赔偿原告各项经济损失共计844612.436元；2.本案诉讼费用由两被告承担。原审法院查明事实，2019年9月18日11时50分许，被告王建钟驾驶赣Ｈ×××**号小型轿车由旧城党群服务中心方向右转弯驶上县衙路往西行使，由于未让直行张有胜（案涉事故死者）未戴安全头盔无证驾驶已达报废标准的赣Ｈ×××**号二轮摩托车先行，导致两车发生碰撞，造成张有胜受伤、车辆受损的交通事故。案涉事故经浮梁县公安局交通警察大队作出的第360222120190000034号《道路交通事故认定书》认定被告王建钟负事故主要责任，受害人张有胜负次要责任。张有胜受伤后送入景德镇市第二人民医院住院治疗，入院诊断：1.左额叶脑挫伤出血；2.创伤性硬膜外出血；3.创伤性硬膜下出血；4.头皮挫裂伤。住院34天后，即在2019年10月22日张有胜因病情严重遵医嘱转南昌大学第一附属医院继续治疗，入院诊断为：1.脑干损伤、昏迷、肺部感染、气管切开状态、左额叶脑挫伤、手术后颅骨缺损（左）、创伤性硬膜下血肿（左）、创伤性硬膜外血肿。张有胜先后在该医院神经外科、康复科治疗，共住院48天，2019年12月9日张有胜遵医嘱转院到景德镇市第一人民医院继续治疗，入院诊断为：重度颅脑外伤术后；2.颅骨缺损；3.肺部感染。住院15天后，于2019年12月25日出院。出院诊断：1.重度颅脑外伤术后；2.颅骨缺损；3.肺部感染。后张有胜又于2020年1月9日至2020年2月5日期间、2020年2月6日至2020年3月18日期间、2020年4月3日至2020年4月10日期间在浮梁县中医院住院治疗，共计77天。2020年4月10日张有胜的出院记录上载明出院诊断：1.肺部感染；2.消化道出血；3.重度颅脑外伤术后；4.颅骨缺损。张有胜治疗期间花费医疗费共计348132.46元，急救费3400元。张有胜于2020年4月25日死亡并在2020年4月27日火化。事故车辆赣Ｈ×××**在被告中华联合财保公司投保了交强险和限额为1000000元的机动车第三者责任险［含不计免赔险］，案涉事故发生在保险期间内。被告中华联合财保公司向该院提出申请，要求对张有胜住院医疗费和购买药品费用合理性、关联性（与交通事故）及对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分进行鉴定，该院依法委托江西天剑司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年8月5日出具了［2020］临鉴字第（170）号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人张有胜医疗费和购买药品费用具有合理性，与交通事故损伤存在关联性；2.超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分为40503.1元。被告中华联合财保公司支付鉴定费5600元。第三人浮梁县财政局为张有胜垫付医疗费48610.1元。被告中华联合财保公司已支付医疗费10000元。另查，张有胜第一顺位继承人有其妻子肖换银，儿子张新凯和女儿张凯雲、张小雲。张有胜系农业家庭户口，自2018年1月起与其儿子张新凯居住于浮梁县浯溪家园小区。庭审中查明，被告王建钟因案涉事故支付了补偿款64000元。浮梁县公安局交警大队于2020年9月4日出具《情况说明》和《张有胜尸表检验情况》，《情况说明》上载明王建钟未因案涉交通事故被追究刑事责任；《张有胜尸表检验情况》载明尸表检验结果如下：1.头部：眼窝凹陷，颧骨突出；左侧从发际沿额部至左耳呈“Ｓ”型手术缝合切口。2.颈部：喉节下遗留喉部插管创口。3.身体其他部位未见异常损伤痕迹。原审法院认为，公民生命健康受法律保护，侵害人因过错造成他人人身伤亡的，相关赔偿义务人应承担相应的赔偿责任。案涉事故经交警部门认定被告王建钟负主要责任，张有胜负次要责任，该院认为该责任认定合理合法，予以采信。故认定案涉事故被告王建钟承担70%的责任，张有胜承担30%的责任。张有胜因案涉事故造成的人身损失由被告王建钟承担70%的赔偿责任。案涉事故车辆在被告中华联合财保公司投保了交强险和限额为1000000元的机动车第三者商业险，且案涉事故发生在保险期间内，根据相关法律规定，张有胜的人身损失由被告中华联合财保公司在保险限额范围内予以赔偿，超出保险范围的，由被告王建钟承担赔偿责任。结合案件查明的事实，对张有胜因案涉交通事故造成的人身损失认定如下：1.四原告主张医疗费348132.46元，该损失有医疗机构的医疗费票据、出院记录、医嘱清单等证实，予以认定；2.四原告主张急救费3400元，该院认为该费用有相关票据予以证实，予以认定；3.四原告主张住院伙食补助费13920元（80元/天×174天），该院认为偏高，酌定为10440元（60元/天×174天）；4.四原告主张营养费8700元（50元/天×174天），该院认为偏高，酌定为6960元（40元/天×174天）；5.四原告主张误工费26100元（150元/天×174天），该院认为张有胜在事故发生时已经年满60周岁，四原告未提供张有胜因案涉事故受伤死亡前的工资收入证据，故对该项主张不予支持；6.四原告主张护理费26100元（150元/天×174天），该院认为偏高，酌定为24360元（140元/天×174天）；7.四原告主张交通费1740元（10元/天×174天），该院认为合理，予以认定；8.四原告主张张有胜住院期间的医药用品、辅助器具费用3249.62元，该院认为四原告提交的证据证实了辅助器具费用，认定1330元；9.四原告主张治病期间住宿费3550元，该院认为张有胜在南昌住院期间一直住院，故对该诉讼请求不予支持；10.四原告主张治病期间的交通费690.4元，该院认为四原告提交的该部分证据不足以支持该请求，故不予支持；11.四原告主张治病期间停车费53元，该院认为于法无据，故不予支持；12.四原告主张张有胜死亡赔偿金621282元（36546元/年×17年），该院认为，张有胜死亡时已经年满64岁，虽然其是农业家庭户口，但其在案涉事故发生时已在城镇居住满一年，应按城镇标准计算死亡赔偿金，故认定为584736元（36546元/年×16年）；13.四原告主张丧葬费35386元，该院认为合理，予以认定；14.四原告主张丧葬产生的交通费、误工费10000元，该院认为，四原告未提交证据支持该主张，但实际发生，酌定为3000元；15.四原告主张精神抚慰金50000元，被告中华联合财保公司认为本案涉及刑事责任，不应计算，该院经核实，被告王建钟并未因案涉交通事故被追究刑事责任，故该院认为四原告主张合理，予以认定；16.四原告主张财产损失2000元，该院认为，四原告未提供证据以支持其主张，不予支持。综上，张有胜因案涉事故造成的人身损失共计1069484.46元。被告中华联合财保公司主张超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分40503.1元属于免赔范围，该院认为被告中华联合财保公司没有提交充分证据证实其对保险合同中的责任免除条款已经向投保人被告王建钟履行了提示和明确说明义务，该格式条款不产生效力，故对被告中华联合财保公司的该主张不予支持。被告中华联合财保公司主张张有胜真正的死亡原因系其自身的自发性疾病，该院认为，在2020年4月10日张有胜的出院记录上载明出院诊断：1.肺部感染；2.消化道出血；3.重度颅脑外伤术后；4.颅骨缺损，且江西天剑司法鉴定中心[2020]临鉴字第（170）号司法鉴定意见书中认定被鉴定人张有胜医疗费和购买药品费用与交通事故损伤存在关联性，故该院认为张有胜死亡与案涉交通事故有关联。被告中华联合财保公司未能提交证据证明张有胜死亡有其他因素参与，故对被告中华联合财保公司的该主张不予支持。综上，被告中华联合财保公司在保险限额内赔偿四原告784639.12元[（1069484.46-120000）×0.7+120000]元，扣除其已经支付的10000元，仍应赔偿774639.12元。第三人浮梁县财政局作为道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿，故张有胜的赔偿款应优先给付第三人浮梁县财政局垫付的医疗费48610.1元。被告中华联合财保公司支付的鉴定费5600元，纳入诉讼费一并处理。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国合同法》第五十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十五条、第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起五日内向原告肖换银、张新凯、张凯雲、张小雲赔偿张有胜因案涉事故产生的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失共计726029.02元；二、驳回原告肖换银、张新凯、张凯雲、张小雲的其他诉讼请求；三、被告中华联合财产保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起五日内向第三人浮梁县财政局给付垫付医疗费48610.1元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12246元，减半收取为6123元，由被告王建钟负担5773元，原告肖换银、张新凯、张凯雲、张小雲共同负担350元。鉴定费5600元，由被告中华联合财产保险股份有限公司江西分公司负担。二审期间，上诉人、被上诉人均未提交新的证据。二审查明的事实与原审查明的基本事实一致。本院认为，结合各方的诉辩情况，非医保用药费用应否扣除，死亡赔偿金的计算标准及张有胜的死亡是否系涉案交通事故导致是本案当事人在二审中的主要争议焦点问题，针对上述问题，评判如下：关于非医保用药费用应否扣除的问题。本院认为，保险人主张非医保费用扣除的，需就对保险合同中关于非医保用药免赔条款向投保人尽到提示及明确说明义务进行举证，且有充分证据证明非医保用药具体项目和数额。本案中，根据上诉人于原审中提交的保险条款，上诉人对相应免责保险条款内容仅是简单进行了大范围字体加黑，不足以引起投保人的注意，且作为投保人的王建钟明确提出其不清楚保险条款内容，即现有证据不足以证明上诉人就非医保用药费用免赔的保险条款内容对投保人王建钟尽到了提示及明确说明义务，该条款不产生效力，上诉人要求免赔的意见不能成立，上诉人进而要求被上诉人承担相应非医保用药费用鉴定费的意见亦无事实及法律支持，均不予支持。关于张有胜死亡赔偿金计算标准问题。经查，为证明张有胜在事故发生前在城镇已居住满一年的事实，张新凯等四被上诉人在原审中提交了房产证（浮梁县城浯溪家园小区3A栋201室，权利人为张新凯）、垃圾清运费收款收据（2017年6月份）、水费缴费记录（2018年1月—2020年1月）、物业费收款收据（2017年11月—2018年10月）、由浮梁县浮梁镇城北居委会、浮梁县浮梁镇金竹村民委员会、景德镇市浮红物业管理有限公司分别出具的张有胜、肖换银及其子即被上诉人张新凯自2018年1月份起至涉案交通事故发生时时止共同居住在浮梁县浯溪家园小区3A栋201室的居住证明、及由浮梁县浮梁镇金竹村民委员会出具的张有胜在县城、城郊做小工的证明。本院认为，被上诉人张新凯、张凯雲、张小雲、肖换银提交的上述证据，可印证张有胜在涉案交通事故发生时已在城镇居住满一年的事实，上诉人虽提出应按照农村标准计算死亡赔偿金，但未提交任何证据证明其主张，故原判综合双方对各自主张的举证情况，认定应按照城镇标准进行赔偿并无不妥，本院予以维持。关于张有胜的死亡是否系涉案交通事故导致的问题。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据予以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人提出除涉案交通事故外，张有胜有严重肺部原发疾病（××、肺癌），张有胜死亡系因肺部疾病导致，非涉案交通事故导致，在张有胜死亡原因无法查清的情形下，应按照5：5的比例认定死亡赔偿金及精神抚慰金等。本院认为，涉案交通事故发生于2019年9月18日，张有胜于当天被送入景德镇市第二人民医院住院治疗，根据景德镇市第二人民医院出院记录，张有胜无既往病史，入院诊断亦无肺部疾病，在住院治疗34天后（2020年10月22日出院），出院诊断包括肺部感染。2020年10月22日转入南昌大学第一附属医院治疗，南昌大学第一附属医院对张有胜简要病史、体格检查及主要辅助检查亦未发现张有胜有原发性肺部疾病，再结合江西天剑司法鉴定中心［2020］临鉴字第（170号）司法鉴定认定的张有胜的医疗费及购买药品费用与交通事故损伤存在关联的意见，上诉人主张的张有胜系因肺部原发疾病导致死亡的意见与上述查明的事实不符，应承担相应举证不能的不利后果，故其要求按照5：5的比例认定死亡赔偿金及精神抚慰金等的意见无事实及法律支持，本院不予支持。综上，中华联合财产保险股份有限公司江西分公司的上诉请求无事实及法律依据，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6801元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王慧莲审判员  曹谨超审判员  胡志勇二〇二〇年十二月十七日法官助理柴天永书记员邓瑶