云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初14977号原告：谢存银，男，汉族，1965年11月10日生，身份证登记住址：吉林省靖宇县。委托诉讼代理人：张明明，河北金胜律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司国际部。统一社会信用代码：91530000719490741R。营业场所：云南省昆明市西山区福海街道办事处杨家社区南亚风情第壹城A4幢1单元24层2501a-2502a室。负责人：王彦，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐美，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。原告谢存银诉被告中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司国际部人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月9日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张明明，被告的委托诉讼代理人徐美到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险赔偿伤残保险金6万元、住院药费16884.13元、门诊费500元、住院津贴4050元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告2019年8月22日在业务员处通过购买保险卡的方式投保意外伤害险，保单号PEAA201953950000101867，保险期间自2019年8月22日0时至2020年8月21日24时止，保单承保意外身故残疾30万元，意外医疗费用补偿3万元，住院津贴27000元。2019年8月28日2时左右，原告临时帮助林场采摘松塔，不慎踩空跌落，紧急送往抚松县人民医院救治，住院30天，共支付门诊药费4141.08元，住院医疗费21205.16元。2020年3月23日经鉴定原告为九级伤残，原告工作时遭受的意外事故发生在保险期限内，符合理赔约定，为维护其合法权益，原告起诉至法院。被告答辩称，1、被告认为原告的事故不属于保险责任范围，被告不应当赔付保险金，理由如下：原告在被告处投保人身意外保险、意外伤害保险，约定不承担五类及以上职业引起的保险事故，包括2米以上可能坠落的高处作业。原告诉状称帮林场采松塔，属于保险合同所列的免责条款高处作业，不属于保险范围。2、原告此前向被告索赔时，已经说明医疗费由其他保险公司理赔，故没有票据原件，医疗费是属于不可多次理赔的财产损失，原告既然购买了其他保险，而且已经理赔，不能重复主张，故应当驳回原告的全部诉讼请求。本案经本院审理查明，确认如下法律事实：原告在被告处购买了三张1-6类意外保障卡，卡号分别为：30×××23、30×××24、30×××25，保障卡［服务说明］4载明：本产品不承保任何超出30米以上（含30米）的高处作业（30米距离以坠落高度距离基准面为准）。随后，原告用手机激活密码，阅读了《人身意外伤害保险个人保险单》和《意外伤害保险条款》，通过电子确认的方式签约成功。《人身意外伤害保险个人保险单》约定：“保险期间为2019年8月22日零时起至2020年8月21日二十四时止；保障项目为意外事故、残疾给付保险金额为30万元、意外医疗费用补偿保险金额为3万元、意外住院津贴保险金额为2.7万元；特别约定中（2）本保单不承担五类及以上职业引起的保险事故，包含但不限于以下职业：ｉ高处作业：指凡在坠落高度基准面2ｍ以上（含2ｍ）有可能坠落的高处进行的作业……（3）对于没有参加基本医疗保险的被保险人，按每次事故免赔额100元，赔付比例80%进行赔偿，意外医疗每次事故门急诊赔付金额不超过1000元，其中门急诊检查费用赔付金额不超过500元……（4）意外伤害住院津贴保险每次事故免赔3天，单次保险事故最高赔偿90天，全年累计赔偿最高天数为180天……（8）已参加社保的被保险人，其医疗费用需先在社保部门索赔。”《意外伤害保险条款》第2.1.2残疾保险责任约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》前言部分3标准的内容和结构中明确“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”2019年8月28日，原告作为吉林鼎湖盛源农业发展有限公司的季节工，攀爬上树打松籽时不慎坠落（原告自认，树高于2米），随即送入抚松县人民医院住院治疗30天，共计支出医疗费21205.16元，因门诊治疗支出医疗费4141.08元。因原告在中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司投保人身意外险，本次事故，该保险公司于2020年3月13日赔付医疗费4715.45元、住院津贴1350元，合计6065.45元。2020年3月24日吉林抚平司法鉴定所作出［2020］临鉴字第3号《鉴定意见书》评定原告伤残等级为9级伤残，对此，原被告予以认可。以上事实有保险卡、《人身意外伤害保险个人保险单》、《意外伤害保险条款》、急诊处方、门诊发票、抚松县人民医院病案、出院诊断书、赔付费用清单、劳务用工合同、吉林鼎湖盛源农业发展有限公司资质、意外事故证明、认定工伤决定书、《鉴定意见书》以及原被告陈述为据。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”原被告通过电子确认的方式签约《人身意外伤害保险个人保险单》，约定保险期间为2019年8月22日零时起至2020年8月21日二十四时止，系双方当事人真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方当事人应当按照约定履行各自的义务。原告在被告处投保项目及限额为意外事故、残疾给付保险金限额30万元、意外医疗费用补偿保险金限额3万元、意外住院津贴保险金限额2.7万元，事故在2019年8月28日发生，在保险期限内，被告应当向原告在保险限额内进行赔付。被告抗辩称，双方约定“坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业。”应当拒赔，因原告自认从高于2米的树木坠落到地面，故被告拒绝赔付。本院认为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告并未举证证实对免责条款已经尽到明确说明义务，故该免责条款无效，被告应当按照双方的约定在限额内向原告进行赔付，原被告均认可被告因此次事故造成9级伤残，根据《意外伤害保险条款》第2.1.2残疾保险责任约定以及《人身保险伤残评定标准》前言部分3标准的内容和结构中明确“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”故本院判令被告应当赔偿原告伤残保险金6万元（30万×20%）。《人身意外伤害保险个人保险单》约定“对于没有参加基本医疗保险的被保险人，按每次事故免赔额100元，赔付比例80%进行赔偿。意外医疗每次事故门急诊赔付金额不超过1000元，其中门急诊检查费用赔付金额不超过500元。”原告陈述并未参加过基本医疗保险，被告并不认可，但不能提出相反证据，本院对被告的抗辩理由不采信。根据上述约定，在扣除中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告赔偿的4715.45元医疗费之后，本院判令被告向原告支付住院医疗费13111.8元【（21205.16元-100元-4715.45元）×80%】，原告已举证支出门诊医疗费用4141.08元，现要求按照上述约定主张500元符合双方约定，本院予以支持。《人身意外伤害保险个人保险单》约定“意外伤害住院津贴保险每次事故免赔3天，单次保险事故最高赔偿90天，全年累计赔偿最高天数为180天。”本院判令被告支付原告住院津贴4050元【2.7万元÷180天×（30天-免赔3天）】。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十三条、第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司国际部于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢存银伤残保险金6万元、住院医疗费13111.8元、门诊医药费500元、住院津贴4050元。二、驳回原告谢存银的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费已减半收取计918元（原告已预交），由原告谢存银负担18元；被告中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司国际部负担900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判员  石晶晶二〇二〇年十二月十八日书记员  李捷颖