浙江省桐庐县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0122民初4042号 原告：王春雷，男，1976年2月5日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 原告：王春江，男，1977年9月2日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 两原告共同委托诉讼代理人：朱登云、邵琦（系实习律师）,浙江鼎和律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司桐庐支公司，住所地桐庐县桐君街道迎宾路**。 负责人：羊一峰。 被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，，住所地浙江省杭州市下城区体育场路********、艮园小区********** 负责人：朱俞震，总经理。 两被告共同委托诉讼代理人：曹开霞，浙江智仁律师事务所律师。 原告王春雷、王春江诉被告中国人民财产保险股份有限公司桐庐支公司、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人民保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月14日立案受理后，适用简易程序于2020年12月9日公开开庭进行了审理。审理过程中，原告撤回对被告中国人民财产保险股份有限公司桐庐支公司的起诉，本院予以准许。二原告的共同委托诉讼代理人朱登云、邵琦,被告人民保险的委托诉讼代理人曹开霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王春雷、王春江向本院提出诉讼请求（变更后）：判令被告人民保险给付原告死亡保险金200000元、住院津贴保险金720元，以上共计200720元；2、判令本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：2020年6月7日19时24分许，原告母亲下班发生意外受伤经医院抢救无效死亡，经桐庐县公安局交通警察大队道路事故认定书认定为主要责任。事故发生后原告及时保险报案，并及时提供资料请求予以理赔。期间，原告为救治母亲高亚云辗转桐庐县第一人民医院和浙一医院滨江院区，抢救9天。原告经了解和查询，桐庐县凤川街道桑园村股份经济合作社为高亚云投保了团体民生意外伤害保险，保险单号：PEAI201933010000000342，保险期间：2019年9月20日0时至2020年9月19日24时止。承保机构为中国人民财产保险股份有限公司桐庐支公司，用印机构为中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司。原告向被告申请理赔，被告径行向原告账户打款8000元，并口头告知上述金额为赔偿金额总数。后经原告数次沟通应当按合同条款给付足额赔偿金无果。原告认为母亲高亚云因交通事故身故符合保险理赔条件，被告拒绝理赔违反合同约定和法律规定，请求贵院依法查明事实，判如所请。 被告人民保险答辩称：对原告母亲高亚云事故发生及经过责任认定，没有异议。但是保险的赔偿金额应当以保险单里面的特别约定为准。因为特别约定中区分特定区域和其他区域以及赔偿限额，根据交通事故认定书记载事故发生地点是在桑园村居民一组家门口通道路段，即属于特别约定里面其他区域范畴，故意外残疾最高赔偿限额是10000元每人，意外身故赔偿限额是5000元每人，住院天数是9天，依据20元每天的标准，住院津贴应当是180元。因为医疗费用已在其他案件中处理完毕，医疗费用不应当再次赔付。综上，被告已赔付8000元，已超过合同约定的赔付标准。 两原告为支持其诉讼主张，向法庭提供证据如下： 1、村委和凤川派出所出具的《证明》、《亲属关系证明》，证明原告王春雷、王春江诉讼主体资格。 2、团体民生意外伤害保险单（抄件），证明投保事实和理赔标准。 3、《道路交通事故认定书》和《火化证明》，证明原告母亲经抢救无效死亡并己火化。 4、浙一医院（滨江）出院记录，证明原告母亲高亚云住院9天的事实。 对原告提供的上述证据，被告对证据2-4三性均无异议，本院予以认定；证据1，被告认为证明上无相关人员签字，存在瑕疵，本院对该证据的真实性予以认定。 被告人民保险为支持其抗辩主张，向法庭提供证据如下：团体意外伤害保险条款，证明保险事故发生后保险人提交的理赔资料中应该包含保险单。 被告人民保险提供的上述证据，原告对其三性均不予认可，本院认为该保险条款系通用条款，本院无法核实其与案涉保险单的关联性，故不予认定。 根据以上有效证据和当事人在庭审中的陈述，本院认定事实如下：二原告系死者高亚云的儿子。2019年8月27日，桐庐县凤川街道桑园村股份经济合作社为死者高亚云在内的村民在被告人民保险处投保了意外伤害险，《团体民生意外伤害保险单》载明：投保人：桐庐县凤川街道桑园村股份经济合作社；保险期间：2019年9月20日0时起至2020年9月19日24时止；保障内容：1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额￥200000元：2、按照《附加超龄人员保险条款》，保障项目：扩展超龄人员；3、按照《附加急××身故保险条款（2009版）》，保障项目：急××身故给付每人保险金额￥8000元；4、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿每人保险金额￥32000元，每次事故免赔额100元；5、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴每人保险金额￥8000元，每人每日津贴给付标准80元，总给付日数180日。特别约定：仅限承保杭州辖区范围的以下区域：特定区域：ｌ.公共交通工具内部；2.公益性文化设施（指博物馆、美术馆、科技馆和纪念馆、名人故居、公共图书馆）；3.公益性体育场馆。其他区域：1.各级养老机构、老年活动中心、居家养老服务照料中心、老年食堂等为老服务机构；2.居所、庭院、小区内、小区周围广场、道路等日常生活空间；3.农贸市场、超市、宾馆、饭店等营业性服务场所；4.上述列明范围外的其他区域。1.特定区域：意外身故残疾最高赔偿限额50000元／人／份，突发急××身故（猝死）慰问金2000元／人／份，意外伤害医疗费最高赔偿限额10000元／人／份（含住院津贴），其中：意外伤害医疗费最高赔偿限额8000元／人／份；意外伤害住院津贴：20元／天／人／份，最高赔偿限额2000元／人／份。2.其他区域：意外残疾最高赔偿限额10000元／人／份，意外身故最高赔偿限额5000元／人份，意外伤害医疗费最高赔偿限额3000元／人／份（含住院津贴），其中：意外伤害医疗费最高赔偿限额1000元／人／份；意外伤害住院津贴：20元／天／人／份；最高赔偿限额2000元／人／份。3.意外医疗费免赔额100元。4.意外医疗费赔付比例：通过医保先行赔付的意外医疗费，剩余部分在医保赔付的范围内保险人同意按照70%赔付：不通过医保直接向保险人赔付的意外医疗费，在医保赔付的范围内保险人同意按照65%赔付…… 2020年6月7日，高亚云驾驶电动三轮轻便摩托车，与黄小军的车辆相撞，高亚云受伤经医院抢救无效死亡，期间高亚云治疗住院9天。2020年6月22日，高亚云尸体进行了火化。 另查明：被告人民保险已向原告支付保险理赔款8000元。 本院认为：桐庐县凤川街道桑园村股份经济合作社与被告人民保险间的保险合同关系依法成立并有效，双方应当按照合同约定全面履行合同义务。高亚云作为被保险人，在保险期限内身故，依据保险合同约定，其死亡后二原告作为高亚云的第一顺序法定继承人，依法取得本案保险合同的保险金请求权，是本案的适格原告。 本案的争议焦点为团体民生意外伤保险单上的特别约定条款对被保险人是否具有效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本院认为案涉保险单约定意外身故保险金额为20万元，意外住院津贴每日给付标准为80元。而特别约定条款降低了上述保险赔付金额，实质系减轻保险人责任条款，保险人应当在保险单等保险凭证或保险合同上对该特别约定条款作出足以引起投保人注意的提示或明确说明。但从保险单可以看出，特别约定条款并未加粗或采取其他足以引起投保人注意的特殊处理，且案涉保险单上也无投保人盖章签字。经庭审释明，被告人民保险亦未提供有桐庐县凤川街道桑园村股份经济合作社盖章的投保单、保险合同或投保人声明书等证据，证明保险人已向投保人就特别约定条款内容作出明确说明。故可以认定该特别约定条款对被保险人不具有效力。因此，被告人民保险应当支付二原告意外身故保险金200000元、意外伤害住院津贴720元（80元/天*9天），合计200720元，扣除已支付的8000元，尚需支付192720元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司应支付原告王春雷、王春江保险金192720元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回原告王春雷、王春江的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务或者其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。 案件受理费减半收取2155元，由被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担2077元，原告王春雷、王春江负担78元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员  王杰 二〇二〇年十二月十六日 书记员  孙红 本案引用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。