南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初3213号 原告：于健雄，男，汉族，1994年4月7日出生，居民身份证号xxxxxxxxxx********，住南京市。 原告：戴春香，女，汉族，1965年3月31日出生，居民身份证号xxxxxxxxxx********，住南京市。 共同委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。 被告：东南大学附属中大医院，统一社会信用代码12100000466007706B，住所地南京市。 法定代表人：滕皋军。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张正生。 原告于健雄、戴春香与被告东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月30日受理后，依法适用简易程序于2020年7月2日、12月3日公开开庭进行了审理。原告于健雄、戴春香及委托诉讼代理人胡小栋、被告中大医院的委托诉讼代理人改宏斌、张正生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失555233元，具体项目为医疗费21126.4元、护理费1400元（200元/天×7天）、误工费1400元（200元/天×7天）、住院伙食补助费280元（40元/天×7天）、死亡赔偿金1049200元（52460元×20年）、丧葬费49334.5元，上述费用合计1122740.9元，原告主张被告承担45%即505233元，以及精神损害抚慰金50000元。 事实与理由：患者于大田，系原告于健雄之父、戴春香之夫，2020年1月23日因“左侧肢体无力5天”到被告处住院治疗，入院诊断“急性脑梗塞”。1月27日凌晨患者呼之不应，查颅脑，显示左侧额顶叶大片水肿区及急性脑出血伴脑疝形成，广泛蛛网膜下腔及脑室系统出血。被告行“右侧额颞顶去骨瓣减压术”。术后患者处于深昏迷，1月30日死亡，死亡原因是“急性脑梗死伴出血转化”。原告认为，被告没有及早诊断脑出血，具有过错。被告过错与患者最终死亡具有直接因果关系，应承担相应责任。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告辩称，患者于2020年1月23日入住被告，被告对患者“急性脑梗塞”的诊断明确，治疗符合规范。1月26日晚间患者诉胸闷，无胸痛，无头晕头痛，予以相关检查，经对症治疗后患者不适较前好转，无其余不适主诉。1月27日凌晨5：30分左右患者测体温39度，出现呼唤不醒，对疼痛刺激无反应，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝等症状，急行颅脑CT，提示患者急性脑出血伴脑疝形成，立即进行手术治疗，手术顺利，术后患者呈深昏迷，虽经积极治疗，但终因病情过重于1月30日去世。综上，被告认为对患者诊断明确，患者病情变化后予积极对症治疗，被告的整个诊疗行为符合规范，没有过错。请求驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者于大田系原告于健雄的父亲、原告戴春香的丈夫。2020年01月23日，于大田因“左侧肢体无力5天”入住被告东南大学附属中大医院诊治，入院诊断为急性脑梗塞等。1月26日21时40分左右患者诉胸闷不适，医方予以对症处置；22时35分患者诉恶心，呕吐一次为胃内容物，医方予以思瑞康镇静等药物止吐。1月26日23：23病程记录：患者今日21:40左右诉胸闷不适，至床边查看患者，神志清楚，测血压为154/67mmHg，脉搏为82次/分……遂立即予以鼻导管吸氧，行床边心电图示窦性心律，ST-T下移；急查心肌损伤组套示肌钙蛋白Ⅰ：0.011ng/ml；心钠素（脑钠肽）：594pg/ml↑，肌红蛋白：33.6ng/ml；患者诉吸氧后胸闷不适症状较前好转。22:35患者诉恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，予以胃复安肌注，后患者诉恶心不适较前好转……后患者安静入睡……1月27日5时30分左右患者出现呼之不应，急行颅脑CT，显示“右侧额顶叶大片水肿区及急性脑出血伴脑疝形成，广泛蛛网膜下腔及脑室系统出血”。神经外科会诊后将其转至该科，急诊行“右侧额颞顶去骨瓣减压+硬脑膜扩大修补+基底节血肿清除术”，术后患者处于深昏迷。1月30日13时许患者死亡。死亡原因为急性脑梗死伴出血转化。 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京康宁司法鉴定中心进行鉴定，该机构于2020年11月5日出具了[2020]医鉴字第14号鉴定意见书。鉴定书分析说明部分载明： （一）关于医方的诊疗行为评价 根据患者病史、主诉、身体及辅助检查，医方入院诊断“1.急性脑梗塞；2.发热查因:结核？肺炎？3.肾病综合征；4.2型糖尿病”明确，给予抗聚调脂、缓解脑血管痉挛、减轻脑水肿、营养神经等治疗未违反治疗常规；在患者病情突变后，急诊行颅脑CT检查后明确颅内出血伴脑疝形成的诊断，急诊神经外科会诊后将其转该科，急诊予“右侧额颞顶去骨瓣减压+硬脑扩大膜修补+基底节血肿清除术”可行；术后予以监护治疗未违反诊疗原则规范。但是，医方诊疗行为存在以下过错： 1.对患者出现胸闷不适、恶心、呕吐胃内容物等临床表现时的处置欠规范。一是医方予以思瑞康镇静、甲氧氯普胺止吐，虽然起到对症处理的作用，但是，不利于对患者神志及病情的连续动态观察；二是未能进行神经系统的常规检查，按照诊疗常规进行原因分析，以明确病因并予针对性治疗。 2.对患者进行“双抗”治疗欠规范。患者系脑梗塞病变，经外院针对性治疗，其入院时生命体征平稳，临床症状较稳定。在此阶段，医方给予抗血小板和活血化瘀治疗，存在增加患者脑出血风险的可能。 3.对患者血压监测欠规范。患者入院前两天血压监测无明显变化，于入院后第三天晚上21点25分诉胸闷及22点35分出现恶心呕吐，值班医生均未予测量血压，直至住院第四天凌晨值班护士发现患者血压明显升高，临床表现极不正常时，值班医生才要求值班护士复测血压。因此医方未能通过持续密切监测血压，及时发现患者病情突变的情况。 （二）关于因果关系及原因力分析 患者因急性脑梗塞及发热原因待查入住医方，在住院期间病情突变，出现严重的脑出血伴脑疝形成，经医方急诊头颅CT检查明确诊断后，急诊行“右侧额颞顶去骨瓣减压+硬脑扩大膜修补+基底节血肿清除术”，术后予以呼吸机辅助呼吸、脱水降颅内压、血管活性药物维持血压、维持脑灌注、营养神经等抢救治疗，但终因急性脑梗死伴出血转化及脑疝形成，继发中枢性呼吸衰竭、中枢性尿崩等严重病变，经抢救无效死亡。导致患者死亡后果发生的主要因素是其自身疾病，即在重度脑梗塞基础上，合并严重脑出血伴脑疝。当然，医方上述诊疗过错行为，如对患者出现胸闷不适、恶心、呕吐胃内容物等临床表现时的处置欠规范和对其血压监测欠规范，影响患者病情突变的临床观察和及时发现；对患者予抗血小板和活血化瘀治疗，增加患者脑出血风险的可能等，与患者死亡后果的发生亦存在一定的因果关系。 （三）鉴定意见 东南大学附属中大医院的诊疗行为存在过错，与被鉴定人于大田死亡后果之间存在一定因果关系，建议原因力为次要因素为宜。 经质证，原告对鉴定意见予以认可，被告对鉴定意见书认定的过错不予认可，理由是：对于过错1，给患者予以思瑞康及甲氧氯普胺具有适应症，其剂量及给药方式安全，患者家属反映患者发病以来白天嗜睡，夜间烦燥，考虑为急性脑梗塞伴认知障碍、精神症状，予以6.25mg小剂量的思瑞康口服，而思瑞康对精神分列症患者推荐剂量为150-750mg/d,对双相情感障碍推荐的剂量至少为600mg/d，针对患者呕吐予以10mg肌注甲氧氯普胺，故被告的对症治疗不会引起患者神志的变化；当患者出现胸闷、恶心呕吐不适症状时，医护人员对其进行了神经系统的常规检查，按照诊疗常规进行了原因分析，并根据可能病因行针对性治疗；本院医护人员熟练掌握急性脑梗塞出血转化诊治流程且对该患者的处理积极有效。对于过错2，对患者进行“双抗”治疗是规范且有明确的教科书及指南依据，人民卫生出版社《神经病学（第3版）》（2015）第186页，明确指出“对于存在颅内大动脉粥硬化性严重狭窄（70%-99%）的非心源性脑梗死患者，如果无出血风险高等禁忌，可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，双抗治疗持续时间不超过3个月”。患者入院时属于在发病30日内且伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性卒中，且既往无脑出血病史，入院时血常规示血小板功能正常，不属于出血高危人群，对该患者住院期间进行“双抗”治疗规范且有据可依。对于过错3，本院每日常规进行血压、脉搏监测3次，长期医嘱中有“监测血压、脉搏tid”，并且护理记录中有相应监测数值的记录；当患者有不适主诉时医护人员均立即对其进行了血压监测，2020-01-2621点25分诉胸闷及22点35分出现恶心呕吐时，医护人员对患者进行了血压测量，当时患者血压为154/67mmHg，脉搏为82次/分，并记录在2020-01-2623：23医生记录的病程录中，2020-01-275：30护士晨测体温发现患者体温39.0℃，医护人员立即监测血压181/56mmHg,脉搏为93次/分；急性脑梗塞出血转化目前尚无确定的预测指标，血压并不能作为急性脑梗塞出血转化的确定预测指标，《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》中对出血转化风险预测模型中明确指出：“长期以来，识别脑梗塞出血转化高危个体主要根据临床经验。” 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京康宁司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实。鉴定意见书虽然认定被告存在三方面的过错，但被告针对该三项过错提出的反驳意见具有一定的合理性。综合考虑患者的病情和被告的诊疗过错，本院酌情确定被告对患者的死亡后果承担25%的赔偿责任。关于原告的损失，根据原告提交的证据和相应的规定，本院依法认定为医疗费20963.6元、护理费360元（120元/天×3天）、住院伙食补助费210元（30元/天×7天）、死亡赔偿金1049200元（52460元×20年）、丧葬费49334.5元，关于误工费，原告未能提交证据证明误工损失，本院不予确认。上述费用合计1120068.1元，被告承担其中25%为280017元。精神损害抚慰金，根据被告医院的过错及患者的死亡后果，本院酌情认定为30000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告于健雄、戴春香各项损失合计310017元； 二、驳回原告于健雄、戴春香的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3176元（原告已预交），减半收取1588元，由原告负担613元，被告负担975元；鉴定费11400元（原告已预交），由原告负担5700元，被告负担5700元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二〇年十二月十五日 书记员  石 芳