湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终2204号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区丹阳街道办事处光荣路社区青年路**。主要负责人：宋维君，该分公司总经理。委托诉讼代理人：谢石安，男。委托诉讼代理人：曾铮，湖南协平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金兴庆，女，1952年12月16日出生，汉族，住湖南省澧县。委托诉讼代理人：王金初，澧县澧阳法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：李清华，男，1979年6月8日出生，汉族，住湖南省澧县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人金兴庆、李清华机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省澧县人民法院（2020）湘0723民初324号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。人保财险公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判其减少赔偿20435元。事实与理由：经鉴定机构对金兴庆的医疗费用进行鉴定，其中有18669.7元系超医保同类费用标准金额，保险人依据保险合同约定不予赔偿；金兴庆没有提供证据证明其收入减少，一审认定误工时间错误，认定误工费10500元没有合法依据；金兴庆住院31天，其护理时间应按私营居民服务业标准计算31天，一审判决多认定护理费10152元；住院伙食补助费100元/天明显高于当地生活水平，应按50元/天的标准计算，一审判决多认定住院伙食补助费1550元。金兴庆辩称，其因交通事故受伤，所产生的医疗费用应得到赔偿，投保人和保险公司之间的合同与被侵权人无关；金兴庆在事故发生时66周岁，具有劳动能力，一审酌定误工费50元/天并不高，护理费150元/天、住院伙食补助费100元/天也符合法律规定。李清华直到一审开庭时才提供证据，证明其垫付急救费1261元，导致金兴庆对该笔损失未主张权利，请求二审一并予以处理。李清华辩称，伤者在医院治病，医生根据病情治疗，并未考虑药品是否为医保或者非医保，否则对病情康复有影响，与交强险设置的初衷也相违背了。人保财险公司如果对金兴庆所用的药品有异议，认为不是必须用药，应该承担举证责任。金兴庆向一审法院起诉请求：1、判令李清华、人保财险公司赔偿其各项损失共计247165.24元，精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付；2、案件受理费由李清华、人保财险公司承担。一审法院认定事实：2019年9月4日12时40分许，李清华驾驶湘Ｊ7××**号小型客车，在澧县解放路米粒商务酒店路段与金兴庆骑行的两轮电动自行车发生碰撞，造成两车受损、金兴庆受重伤的交通事故。金兴庆受伤后被送往澧县人民医院治疗，经诊断为：1、左胫骨上段及胫骨平台骨折；2、左膝前交叉韧带断裂；3、左股骨粗隆下骨折；4、左膝皮肤裂伤；5、脑挫裂伤ＳＡＨ；6、肺挫伤，肺部感染；7、Ｔ7、Ｔ12骨折。金兴庆于2019年10月5日出院，李清华垫付医疗费及其他费用共计45761.7元，人保财险公司垫付医疗费10000元。金兴庆的伤情经常德市司法鉴定中心鉴定：一、此次交通事故分别构成一处八级残，一处九级残、一处十级残；二、误工210日，护理120日，营养90日；三、取内固定费用15000元；金兴庆医疗费用中有18669.7元超过基本医疗保险同类医疗费用标准。人保财险公司于2019年11月27日申请对金兴庆的伤残进行重新鉴定。经常德市司法鉴定中心鉴定:金兴庆构成一项八级伤残、一项十级伤残；评定误工期210日，营养期90日，护理期90日（含二期取内固定费用15000元左右或以实际治疗费用计）。本次交通事故经澧县公安局交通警察大队认定，李清华与金兴庆负同等责任。李清华驾驶的车辆在人保财险公司投保了交强险和责任限额1000000元的商业三者险及不计免赔险，事故发生在保险期间。金兴庆在交通事故中造成的损失为：医疗费90089.66元；误工费10500元；住院伙食补助费3100元；营养费4500元；护理费13500元；伤残赔偿金170922.2元；精神损害抚慰金16500元；鉴定费2200元；交通费1000元；后期医疗费15000元，合计327311.86元。一审法院认为，金兴庆与李清华违反《中华人民共和国道路交通安全法》，造成本案交通事故，负事故同等责任,因李清华系交通事故机动车一方，金兴庆系非机动车一方，故李清华应当对金兴庆的损失承担60%的责任，金兴庆自己承担40%的责任。因肇事车辆已在人保财险公司投有交强险和商业三险及不计免赔，故对于金兴庆遭受的损失，依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，由人保财险公司首先在交强险限额范围内承担理赔责任，剩余部分按照过错责任比例，由人保财险公司在商业三者险限额范围内予以赔偿。保险赔付后剩余部分，由侵权人李清华依照过错承担责任。金兴庆的损失327311.86元，首先由人保财险公司在交强险限额内赔偿金兴庆医疗费用10000元、在死亡伤残赔偿金限额内赔偿110000元（其中包括精神损害抚慰金16500元、非医保用药18669.7元），合计120000元；剩余损失，除鉴定费2200元外，尚有205111.66元，由金兴庆、李清华按照40%、60%分担损失，即李清华赔偿金兴庆123067元。该款由人保财险公司在商业三者险限额范围内予以赔付，故人保财险公司应当赔偿金兴庆二险合计243067元。扣除已经垫付的医疗费10000元，人保财险公司还应当赔偿金兴庆233067元。金兴庆受伤后,李清华垫付了医疗费及其他费用共计45761.7元，金兴庆应将该笔费用返还给李清华。金兴庆在本案诉讼请求中的医疗费没有包含李清华垫付的医疗费1261.7元，因此对于李清华已经垫付的医疗费1261.7元，金兴庆只能另行起诉主张该笔医疗费。人保财险公司不承担鉴定费的主张，符合双方保险合同约定，予以支持。鉴定费2200元应当由李清华按60%的责任比例予以负担，即承担1320元（2200元×60%）。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿金兴庆医疗费用限额10000元、死亡伤残赔偿限额110000元，合计120000元，在机动车商业第三者责任险赔偿限额范围内赔偿金兴庆123067元，二险合计赔偿计243067元，扣除其已经垫付的医疗费10000元，中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司还应当赔偿金兴庆233067元；二、金兴庆收到款项后应当返还李清华45761.7元；三、李清华赔偿金兴庆鉴定费1320元；四、驳回金兴庆的其他诉讼请求。上述款项于本判决生效之日起十五日内履行完毕，并将款项汇入中国建设银行股份有限公司澧县澧浦路支行，户名：澧县人民法院执行案款专户，账户：4305********。案件受理费5007元，减半收取2503.5元，由李清华负担。二审中，当事人没有提交新的证据材料。经审理查明，人保财险公司向投保人李清华提供的《机动车综合商业保险条款》第二十六条第（六）约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。李清华在投保人声明处签字确认已收到条款、保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。常德市司法鉴定中心受人保财险公司委托，对金兴庆医疗费用进行审查，作出的鉴定结论为：金兴庆本次交通事故后在澧县人民医院医疗费用总计为89738.06元，计算得出其自付总金额为18669.70元，其中化验费421.20元、检查费2047.40元、卫生材料费11511.36元、药费1065.24元、治疗费3086.50元、其他费538元，以上所支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。本院查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点在于：一审判决对金兴庆的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费的认定是否正确。人保财险公司与李清华签订的保险合同，约定对医疗费用中超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，人保财险公司不予赔偿。李清华作为投保人签字确认人保财险公司提供了保险条款并对免责条款尽到提示和明确说明义务，双方保险合同中的免责条款具有法律效力。人保财险公司提供了常德市司法鉴定中心对金兴庆的医疗费用作出的鉴定意见书，可以证明金兴庆的医疗费用中有18669.70元超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”规定，人保财险公司在商业三者险限额范围内，对上述医疗费用不予赔偿。但是，并没有证据表明该笔费用不属于必须诊疗的项目，故对于金兴庆医疗费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用18669.70元，可以由人保财险公司在交强险医疗费限额10000元内予以赔偿，剩余8669.70元，由李清华与金兴庆按照各自的过错比例分担。金兴庆在事故发生时年满66周岁，虽然年龄偏大，但是仍具有劳动能力，一审判决根据鉴定的误工期210天，并按50元/天的标准酌定误工费10500元，并无不当。一审中金兴庆自行委托的鉴定机构评定其护理期为120日，人保财险公司对该鉴定提出异议，并申请了重新鉴定。一审判决采信重新鉴定后的意见，认定护理期90日，并参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算护理费150元/天，符合法律规定。一审判决认定住院伙食补助费100元/天，与当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准相符，本院予以确认。金兴庆因本案交通事故造成的损失共计327311.86元，首先由人保财险公司在交强险限额范围内赔偿120000元；剩余损失196442.16元（剔除超过基本医疗保险同类医疗费用标准的8669.70元以及鉴定费2200元），由人保财险公司在商业三者险限额范围内承担60%的赔偿责任，即赔偿117865.30元，二险共计赔偿237865.30元，减去人保财险公司已经赔偿的10000元，还应赔偿227865.30元；超过基本医疗保险同类医疗费用标准的8669.70元以及鉴定费2200元，共计10869.70元，由李清华负责赔偿6521.82元，金兴庆自行负担4347.88元，李清华已垫付45761.70元，在抵扣其应赔偿的6521.82元后，剩余金额39239.88元，金兴庆在领取人保财险公司的赔偿款后应予返还，为减轻当事人诉累，该款项由人保财险公司直接向李清华给付。金兴庆答辩主张的急救费损失1261.70元，在一审诉讼中没有提出请求，本院不予审理。综上所述，人保财险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定，判决如下：一、撤销湖南省澧县人民法院（2020）湘0723民初324号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司于本判决生效之日起十五日内向金兴庆赔偿保险金188625.42元，向李清华赔偿保险金39239.88元；三、驳回金兴庆的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5007元，减半收取2503.5元，由李清华负担。二审案件受理费4489元，由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卜玉苹审判员  周立军审判员  孙 晖二〇二〇年十二月十六日法官助理陈小莲书记员修妮附：本案适用的法律规定《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。