宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院民事判决书（2020）宁03民终1046号上诉人（原审原告）：姜某，住宁夏青铜峡市。委托诉讼代理人：马某，系姜某母亲。特别授权代理。委托诉讼代理人：韩某，系宁夏韩某律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司青铜峡支公司。负责人：刘某。委托诉讼代理人：李某，系宁夏方和圆律师事务所律师。特别授权代理。上诉人姜某因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司青铜峡支公司（以下简称新华人寿青铜峡支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区青铜峡市人民法院（2020）宁0381民初759号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人姜某的委托诉讼代理人马某、韩某，被上诉人新华人寿青铜峡支公司的委托诉讼代理人李某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。姜某上诉请求：一、请求依法撤销原审判决，依法改判支持上诉人一审诉讼请求，或发回重审；二、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误，判决结果错误。上诉人2018年8月13日在被上诉人公司购买学生平安意外伤害保险，保险金额为60000元，保险合同生效日期为2018年8月30日，保险期间为2018年8月30日零时起至2019年8月29日二十四时止。2019年5月16日上诉人在学校打篮球时扭伤左膝，疼痛行动不便，次日上诉人到吴忠市张氏回医正骨医院治疗，因临近高考，便做了保守治疗。2019年9月到新疆上学，期间因左膝仍有不适，未参加军训，因开学，上诉人不便请假，直至放寒假，又遇新冠疫情发生，直到2020年3月4日到宁夏回族自治区人民医院住院治疗，期间上诉人一直在持续复查治疗，诊断病情均是左膝关节受伤，上诉人也均是遵循医嘱进行治疗，治疗过程未中断。新冠疫情发生无法就诊，实属不可抗力。上诉人一审时提交的证据足以证实案件事实。而一审法院却以没有举证证明治疗延续性及存在不可抗力，判决驳回上诉人的诉讼请求。系认定事实错误，适用法律错误，判决结果错误。被上诉人新华人寿青铜峡支公司答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。根据民法通则规定，不可抗力是指不能预见、不能避免、不能克服的情况。本案中上诉人违反医嘱、延迟治疗，期间进行军训造成伤势恶化，不属于不可抗力。第一、上诉人诉请承担的医疗费发生于2020年3月4日至3月13日在宁夏回族自治区人民医院住院期间发生的医疗费已经超过保险期间。除上诉人自述外，并无其他证据证明上诉人2019年6月的损伤与本次治疗之间的因果关系。第二、从上诉人提交的2019年6月11日吴忠张氏回医院的诊断证明、住院病历均可证明，医师建议膝关节硬拖固定，但上诉人拒绝。上诉人在医院明确要求治疗的前提下未能遵守医嘱。在2019年6月至2020年3月近半年的时间未及时采取医嘱治疗方式治疗，其责任自行承担。第三、上诉人2019年8月之后的保险合同系与中国人寿保险公司签订，其发生的相应医疗费可以向中国人寿保险公司申请赔偿，被上诉人不应承担赔偿责任。一审时姜某作为原告向一审法院起诉请求：1.被告赔付原告保险款30937.9元；2.诉讼费被告承担。一审法院认定事实：2018年8月，投保人马某为被保险人姜某在被告处办理了学生平安意外伤害保险，保险期间为2018年8月30日至2019年8月29日。附加学生平安A款住院医疗保险利益条款约定的住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金为：除另有约定外，被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至保险期间届满后第90日止，特定门诊治疗最长至保险期间届满后第30日止。被保险人不论一次或多次发生意外伤害或疾病产生的合理医疗费用，本公司均按本约定分别给付保险金，对被保险人累计给付的住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金之和达到本合同保险金额时，合同终止。2018年5月，原告在校打篮球时扭伤左膝。经吴忠市张氏回医正骨医院检查，诊断为：1.左膝急性创伤性滑膜炎；2.左膝关节腔积液。医师建议膝关节硬拖固定，但原告拒绝。经外敷活血化瘀软膏，原告自诉疼痛好转。2019年6月17日，被告支付原告理赔款1014元。2019年9月，原告至新疆上学，期间参与学校组织的军训课程。2020年3月4日至3月13日，原告因左膝疼痛至宁夏人民医院住院治疗。诊断为：1.左膝前交叉韧带断裂；2.左膝创伤性滑膜炎；3.左膝半月板裂伤（内外侧半月板）。为此，原告支出住院医疗费用计63447.48元。一审法院认为，原告与被告间的学生平安意外伤害保险合同合法有效，双方均应依据该合同的约定享有权利、承担义务。作为商业性质的意外伤害保险，合同约定因意外伤害住院医疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，住院治疗最长至保险期间届满后第90日止，特定门诊治疗最长至保险期间届满后第30日止。本案保险期间届满日为2019年8月29日，现原告主张的住院医疗费用发生于2020年3月4日至3月13日期间，其没有举证证明治疗的延续性及存在不可抗力的障碍因素，该阶段的费用不属于保险合同约定的赔偿责任范围。因此，对原告主张的诉请不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回原告姜某的诉讼请求。案件受理费574元，减半收取计287元，由原告姜某负担。本院二审期间，上诉人姜某提交新证据情况说明一份，证明：上诉人姜某在学校因为膝盖曾经受伤没有参加军训请假回宁夏治疗的情况。被上诉人新华人寿青铜峡支公司质证认为，对该证据的真实性、合法性、关联性及证明目的均不予认可，也不构成新证据，上诉人是否参加过军训在一审程序中已经自述进行认可，其二审提供的证据与一审自述完全相反，但无证据证明其一审无法提供该说明并作出相反自述的原因。经审查，本院对上诉人姜某提交的新证据的证明目的不予确认。被上诉人新华人寿青铜峡支公司在二审期间未提交新的证据。经审查案卷材料，询问双方当事人，对一审认定的案件事实本院予以确认。本院认为，针对双方在二审中的诉辩主张，本案争议的主要焦点问题是，被上诉人新华人寿青铜峡支公司是否应当对上诉人姜某发生于2020年3月4日至3月13日在宁夏回族自治区人民医院住院期间发生的医疗费承担保险责任。根据一审时双方提交的证据显示，上诉人姜某经吴忠市张氏回医正骨医院诊疗后，未做彩超检查，也未接受医师建议采取膝关节硬托外固定治疗办法，仅接受外敷活血化瘀软膏的治疗方法，并且自诉疼痛好转。上诉人姜某未遵循医嘱迟延治疗，且在新冠疫情期间并不影响上诉人接受正常的治疗，该种情形不构成不可抗力，对其该项主张不予支持。另外，根据双方签订的保险合同约定，“除另有约定外，被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至保险期间届满后第90日止，特定门诊治疗最长至保险期间届满后第30日止。”本案中，保险期间届满日为2019年8月29日，现上诉人主张的医疗费用发生于2020年3月4日至3月13日期间，且上诉人没有举证证明治疗的延续性及存在不可抗力的障碍因素，应当承担举证不能的不利后果，该阶段的费用不属于保险合同约定的赔偿责任范围。综上，上诉人的上诉主张无充分证据证实，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费573元，由姜某负担。本判决为终审判决。审判长 李 坤审判员 满丽娟审判员 王祺祺二〇二〇年十二月一日书记员 彭 丹附：本案相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……