河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终15764号上诉人（原审被告）：郑州市第一人民医院，住所地河南省郑州市管城区东大街**。法定代表人：许金生，院长。委托诉讼代理人：宋小超，河南博正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙艺洪，女，汉族，1992年1月12日出生，住郑州市经济技术开发区，医院员工。被上诉人（原审原告）：袁海涛，男，汉族，1976年3月11日出生，住郑州市管城回族区。委托诉讼代理人：李静一，河南大象律师事务所律师。委托诉讼代理人：刁丽娜，河南大象律师事务所律师。上诉人郑州市第一人民医院（以下简称第一人民医院）因与被上诉人袁海涛医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市管城回族区人民法院（2020）豫0104民初5615号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2020年12月4日公开开庭审理了本案。上诉人第一人民医院的委托诉讼代理人宋小超、被上诉人袁海涛及其委托诉讼代理人李静一、刁丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。第一人民医院上诉请求：1.请求依法撤销河南省郑州市管城回族区人民法院（2020）豫0104民初5615号民事判决书，依法改判上诉人赔偿被上诉人各项损失168342.62元为宜（与一审判决差距为74171.31元）；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:第一，医疗损害多因一果的情况下，认定侵权人责任应综合全案，考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、××之间的关系、当地的医疗水平、××本身的复杂性、患者本身的特殊性（体质等），合理准确的划分责任比例，原审法院参考司法鉴定顶格认定60％的过错比例过高。首先，患者病情存在时间上的紧迫性，患者入院时表现为无明显诱因出现下腹疼痛，经相应检查诊断为:急性阑尾炎。患者出现发热、腹痛加重难忍，为××患者疼痛，加之急性阑尾炎为常见手术，考虑到患者疼痛不断加重，不尽快实施手术客观上有延误患者病情治疗的可能，上诉人按照手术预案对患者在急诊全麻下行“腹腔镜探查+肠粘连松解术+中转开腹阑尾切除术”。急性阑尾炎术后最常见的症状就是切口或穿刺口容易感染，穿孔感染率高达7％-9％。患者术后表现切口红肿，疼痛，体温升高，系其自身病情的直接体现。其次，患者病情具有复杂性，基础病情严重，进镜探查可见患者当时盆腔及腹腔内可见大量脓性液体及脓苔，回盲部肠管水肿粘连于右侧骼窝，粘连严重无法松解，这些严重感染在患者入院前即已产生，并非上诉人过错所致。术后经抗炎、支持、××患者无腹痛，腹部切口下端感染，给予切口常规换药、间断冲洗、引流、理疗等治疗，××复杂，××，特别是急性化脓性阑尾炎，××污染手术切口，容易出现切口或穿刺口感染，才最终导致了粪瘘、腹壁窦道形成，客观上增加了患者伤口愈合的困难。再次，患者粪瘘、腹壁窦道形成等均为阑尾切除术后常见并发症，且患者为急性坏疽性阑尾炎穿孔，结合进镜探查发现的患者当时盆腔及腹腔内可见大量脓性液体及脓苔，回盲部肠管水肿粘连于右侧骼窝，粘连严重无法松解等病情，导致术后患者后瘘道形成及病情反复、××患者自身××与医疗行为共同作用所致。最后，根据本案鉴定意见书所参考《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》，本案中上诉人的过错参与度为D级（41％-60％）但同时做出说明是患者损害结果是医疗行为与自身××共同所致，即任何一个因素单独存在均不会存在该损害结果，法学上为素因竞和之因果关系，在双方的作用强度难以区分，并结合上述患方病情急切、严重、复杂等情况，判决上诉人在41％-50％范围内承担责任较为适宜，原审法院依据顶格60％范围判决上诉人承担赔偿责任明显过高。二、上诉人系公立医疗服务机构，承担了社会公共医疗服务职责，过严过重判决上诉人承担相应赔偿责任不利于相应公共职责的发挥。上诉人系公立医疗服务机构，并不以追求经济效益最大化为价值追求，其承担更多的是面向社会大众提供平价医疗服务。在本案中，虽然上诉人的诊疗行为存在一定的过错，但患者遭受的损害系其自身体质、手术治疗方案固有风险及上诉人未尽到谨慎义务综合所致，如判决上诉人承担过重的赔偿责任，则不利于其相应社会公共卫生职责的开展。袁海涛辩称，一审法院事实认定清楚，法律适用正确，应当予以维持。一、答辩人以“右下腹疼痛1天”为主因到被答辩人处就诊，就诊后被答辩人完善各项检查，辅助检查后确诊为阑尾炎并确定无明显手术禁忌症，经病历可知答辩人本身不存在特殊体质及其他原有××，符合手术条件。阑尾切除术是一种常见的手术，医疗技术及操作流程均十分成熟。被答辩人郑州市第一人民医院作为公立三甲医院，医疗水平足以实施手术及应对术后风险，原审人民法院认定被答辩人应当承担60％的责任是合理的。二、中华人民共和国卫生部颁发的《全国医院工作条例》第一条指出:××防治、保障人民健康的社会主义卫生事业单位。医疗机构，应以医疗工作为中心，认真专研技术不断增强自身专业能力，追求并强调医疗效果。被答辩人作为公立三甲医院更应如此，不能因其承担了社会公共医疗服务职责而降低对其医疗职责的要求。答辩人仅因“右下腹疼痛一天”前往被答辩人处就诊在被答辩人经过一系列入院检查及术前检查后确认诊断明确，无明显手术禁忌症后实施手术。答辩人自2018年5月19日入院至2019年3月28日出院，累计住院182天，期间因伤口发炎无法愈合经历多次清创，最后不得不接受回盲部整体切除手术，切除了小肠部分（包括回盲部），经河南同一司法鉴定中心鉴定构成了七级伤残，小肠部分（包括回盲部）的缺失严重影响了答辩人的工作生活。被答辩人作为一个医疗机构职能特殊，健康所系、性命相托。答辩人不能接受被答辩人主张的因承担了社会公共医疗服务职责而减轻其过错责任。一审判决并没有完全弥补答辩人的实际损失，误工费还没有被支持，如果赔付答辩人影响了公共职责发挥，被答辩人应当向相关责任人追责和追偿，而非要求再次减少对受害人的赔偿。袁海涛向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、康复费及后续治疗相关费用、精神损害抚慰金等暂计10000元，具体数额待伤残鉴定作出后确定；2.本案的诉讼费由被告承担。诉讼过程中，袁海涛将诉讼请求变更为：1.判令被告赔偿原告伤残损害赔偿金、医疗费、营养费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费共计315003.33元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月19日，袁海涛以右下腹疼痛1天为主诉前往第一人民医院住院治疗，2018年5月20日行“腹腔镜探查＋肠粘连松解术＋中转开腹阑尾切除术”，2018年6月20日出院（住院32天），出院诊断为急性坏疽性阑尾炎伴穿孔；出院医嘱为：1.营养膳食指导：注意饮食，禁食辛辣刺激性食物，清淡易消化饮食为主；2.院外社区治疗建议：切口定期换药。2018年8月9日，袁海涛以右下腹壁疼痛2天为主诉前往第一人民医院住院治疗，2018年8月10日行“腹壁脓肿切开引流术”，2018年8月27日出院（住院18天），出院诊断为：1.腹壁窦道形成并感染；2.阑尾切除术后。出院医嘱为：1.营养膳食指导：注意饮食，禁食辛辣刺激性食物，清淡易消化饮食为主；2.院外社区治疗建议：切口定期换药，定期复查相关检查。袁海涛支付医疗费1379.32元。2018年9月10日，袁海涛以右下腹壁疼痛1天为主诉前往第一人民医院住院治疗，2018年9月20日行“腹壁窦道切除术”，2018年9月29日出院（住院19天），出院诊断为腹壁窦道形成并感染，出院医嘱为：1.营养膳食指导：清淡饮食；2.康复训练指导：适量运动；3.院外社区治疗建议：不适随诊。袁海涛支付医疗费2464.82元。2018年10月3日，袁海涛以右下腹壁切口流脓伴疼痛1天为主诉前往第一人民医院住院治疗，2019年1月4日出院（住院93天），出院诊断为阑尾炎术后切口感染，出院医嘱为：1.营养膳食指导：普通饮食；2.康复训练指导：适量运动；3.院外社区治疗建议：间断右下腹创面清创换药处理。袁海涛支付医疗费2665.41元。2019年3月8日，袁海涛以发现右下腹窦道形成伤口不愈合约8个月为主诉前往郑州大学第一附属医院住院治疗，2019年3月16日行“腹腔镜下回盲部切除术＋肠粘连松解术”，2019年3月28日出院（住院20天），出院诊断为阑尾炎术后粪漏并瘘道形成，出院医嘱为：1.戒烟酒、低盐低脂饮食；2.注意休息，避免劳累、避免受凉、避免刺激；3.定期复查，2周后拆线；4.不适随诊。袁海涛支付医疗费17584.32元。另查明：（一）2019年10月16日，河南省郑州市医疗纠纷调解委员会委托湖北崇新司法鉴定中心对第一人民医院对袁海涛的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错与袁海涛的损害后果之间是否存在因果关系，若存在因果关系，过错参与度是多少进行鉴定。2020年4月26日，湖北崇新司法鉴定中心作出崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第89号司法鉴定意见书，鉴定意见为第一人民医院在对袁海涛的诊疗过程中未尽到充分的注意义务，与袁海涛损害后果之间存在因果关系，过错参与度为D级（41%-60%）。（二）袁海涛申请对其伤残等级及误工期、护理期、营养期及后续治疗费用进行鉴定，经该院委托，2020年9月21日，河南同一司法鉴定中心出具豫同一司法鉴定中心[2020]临鉴字第0504号司法鉴定意见书，鉴定意见为袁海涛小肠部分（包括回盲部）切除术后构成七（7）级伤残，袁海涛出院后护理期1个月，营养期3个月，误工期3个月。其后续对症治疗，由于无法评估袁海涛具体治疗费用，以实际发生为准。（三）袁海涛与李建英系夫妻关系，二人育有一子袁浩闻（2009年12月2日出生）。诉讼过程中，袁海涛称其系河南中原高速公路股份有限公司航空港分公司员工，该公司为其向太平养老保险股份有限公司河南分公司购买有附加团体绿洲住院险，太平养老保险股份有限公司河南分公司赔付其2018年8月9日至8月27日期间的医疗费1343.32元、2018年9月10日至9月29日期间的医疗费2122.42元、2018年10月3日至2019年1月4日期间的医疗费2384.41元，2019年3月8日至3月28日期间的医疗费9428.58元，扣除上述保险公司赔付的金额后，上述期间其实际负担医疗费总金额为8815.74元。袁海涛还称，其住院期间的工资均已正常发放，但住院期间有时由同事代为工作，其已将相应工资支付给同事。一审法院认为，公民享有生命健康权，侵害公民身体造成伤害的，应依法予以相应赔偿。经湖北崇新司法鉴定中心及河南同一司法鉴定中心鉴定，本次医疗损害事故被告在对原告的诊疗过程中未尽到充分的注意义务，与原告损害后果之间存在因果关系，过错参与度为D级（41%-60%），原告伤情构成七级伤残，该院予以确认。该院以原告伤情为基础，结合原告前后五次的诊疗情况，考虑湖北崇新司法鉴定中心、河南同一司法鉴定中心的鉴定意见，酌定被告对原告的损害承担60%的赔偿责任。原告的损失包括：（1）残疾赔偿金。经鉴定，原告小肠部分（包括回盲部）切除术后构成七级伤残，因原告的经常居住地与主要收入来源地均位于城镇，故残疾赔偿金应按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34200.97元/年的标准计算，为273607.76元（34200.97元/年×20年×40%）。（2）医疗费。扣除保险公司赔付的金额后，原告在被告及郑州大学第一附属医院共花费医疗费8815.14元，提供了相应的票据、诊断证明、病历和个人理赔结案通知书，对此该院予以确认。（3）营养费。原告住院治疗182天，经鉴定，原告的营养期限为90天，按照20元/天的标准计算，为5440元。（4）误工费。原告称其系河南中原高速公路股份有限公司航空港分公司员工，其提交的中国光大银行对私活期账户对账单显示，其住院期间的工资均已正常发放，原告对该事实亦予以认可，原告称其住院期间由同事代为工作，并已将相应的工资支付给同事，未提交证据予以证明，原告提交的证据不能证明其因误工实际减少的收入情况，故原告要求被告支付误工费，证据不足，理由不充分，该院不予支持。（5）护理费。原告住院治疗182天，医嘱单均载明“二级护理，留陪一人”，经鉴定，原告出院后护理期限为30天，原告未提交护理人员的收入情况证明，故护理费应参照河南省居民服务和其他服务业上一年度平均工资46858元/年的标准计算，为27216.15元（46858元/年÷365天×212天）。（6）住院伙食补助费。原告住院治疗182天，按照50元/天的标准计算，为9100元。（7）交通费。原告未提供充分证据证明住院及看病期间实际的交通费用，综合考虑本案情况，该院酌定支持交通费2000元。（8）被扶养人生活费。原告育有一子袁浩闻（2009年12月2日出生），经鉴定，原告构成七级伤残，故被扶养人生活费应参照河南省上一年度城镇居民人均消费性支出21971.57元/年的标准计算，为35154.51元（21971.57元/年×8年×40%÷2）。（9）精神损害抚慰金。经鉴定，原告构成七级伤残，故该院支持精神损害抚慰金20000元。（10）鉴定费9523元，原告提供了相应的票据，对此该院予以确认。上述残疾赔偿金、医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、被扶养人生活费、鉴定费共计370856.56元，故被告应赔偿原告242513.94元（370856.56元×60%＋20000元），原告超出该范围部分的诉讼请求，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告郑州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁海涛残疾赔偿金、医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共计242513.94元；二、驳回原告袁海涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6025元，减半收取计3013元，由原告袁海涛负担693元，被告郑州市第一人民医院负担2320元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点在于一审判决认定的上诉人对被上诉人的损害承担60%的赔偿责任是否适当。结合本案案情，被上诉人入院诊断为急性阑尾炎，××复杂，在此情况下，上诉人作为专业性的医疗机构，应该尽到更为审慎的诊疗注意义务。虽然被上诉人的自身××是导致损害结果发生的因素之一，但上诉人在为被上诉人进行的几次诊疗过程中，对于被上诉人感染的××不能进行有效医治，致使被上诉人病情持续恶化，给被上诉人身心带来极大的痛苦，给被上诉人工作和生活带来极大的影响。一审判决结合整个医疗过程中上诉人的过错程度，酌定其承担60%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。同时，上诉人作为公立医疗服务机构，承担公共医疗服务职责，但该职责的承担并不能降低其医疗服务标准。相反，其身为公立医疗服务机构，更应该以身作则、率先垂范，为社会大众提供平价且优质的医疗服务，才不辜负社会大众对其的委托和信赖。综上所述，郑州市第一人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3667元，由郑州市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判员  杨相峰二〇二〇年十二月八日书记员  朱娅婷