湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终9633号上诉人（原审被告）：武汉市第三医院。住所地湖北省武汉市武昌区彭刘杨路**。法定代表人：黄晓东，院长。委托诉讼代理人：张祥明，男，该医院职工。委托诉讼代理人：杨丽娜，湖北鑫卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨艳萍，女，1958年5月28日出生，汉族，住湖北省武汉市武昌区。委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨家凯，湖北瀛楚（东湖新技术开发区）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴迪，男，1985年10月6日出生，汉族，住湖北省武汉市武昌区。委托诉讼代理人：杨家凯，湖北瀛楚（东湖新技术开发区）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴建国，男，1959年10月14日出生，汉族，住湖北省武汉市武昌区。委托诉讼代理人：杨家凯，湖北瀛楚（东湖新技术开发区）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴惠芳，女，1948年5月2日出生，汉族，住云南省楚雄彝族自治州楚雄市。委托诉讼代理人：杨家凯，湖北瀛楚（东湖新技术开发区）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴小芳，女，1962年10月28日出生，汉族，住湖北省武汉市武昌区。委托诉讼代理人：杨家凯，湖北瀛楚（东湖新技术开发区）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：涂冬珍，女，1954年11月13日出生，汉族，住湖北省武汉市武昌区。委托诉讼代理人：杨家凯，湖北瀛楚（东湖新技术开发区）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴青，女，1982年3月30日出生，汉族，住湖北省武汉市武昌区。委托诉讼代理人：杨家凯，湖北瀛楚（东湖新技术开发区）律师事务所律师。上诉人武汉市第三医院与被上诉人杨艳萍、吴迪、吴建国、吴惠芳、吴小芳、涂冬珍、吴青医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初9638号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案在审理过程中，因被上诉人吴小双死亡，本院依法通知吴小双的继承人涂冬珍、吴青到庭，上诉人武汉市第三医院及被上诉人杨艳萍、吴迪、吴建国、吴惠芳、吴小芳均同意涂冬珍、吴青作为本案的被上诉人参与诉讼。本案现已审理终结。武汉市第三医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉请，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：甘中科（2018）临鉴字1206号司法鉴定意见书是在缺乏门诊病历这一重要客观事实的基础上作出的，鉴定结论片面，不应作为认定事实的依据；本案属于法医病理鉴定范围，鉴定人郑某没有法医病理鉴定资质，鉴定程序不符合法律规定，故武汉市第三医院申请院方对吴建康的诊疗是否存在过错，与吴建康死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定；武汉市第三医院的诊断明确，治疗方式符合诊疗规范，患者死亡系因自身疾病严重发展导致，与武汉市第三医院不存在因果关系，院方不应承担赔偿责任。杨艳萍、吴迪、吴建国、吴惠芳、吴小芳、涂冬珍、吴青辩称，请求驳回上诉，维持原判。杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳向一审法院起诉请求：1.判令武汉市第三医院赔偿杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳各项损失共计272,744.15元（医疗费5,100元；死亡赔偿金34,455元/年×20年=689,100元；丧葬费60561/年÷2=30,280.5元；亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费、住宿费3,000元；鉴定费15,000元；以上总计742,480.5元，按30%责任计算，为222,744.15元；精神损害抚慰金50,000元，以上六项合计：272,744.15元）；2.判令本案的诉讼费用由武汉市第三医院负担。一审法院审理查明：患者吴建康（男，1957年3月16日出生）因“胸骨后疼痛、胸闷伴晕厥3天”，于2017年7月1日01:34:00到武汉市第三医院就诊，门（急）诊诊断：消化道出血，于当日收消化内科住院治疗，入院诊断为：休克查因：心源性休克？其他待排；急性心梗，心源性休克；上消化道出血；肺栓塞？给予升压、扩容、抑酸、改善心脏供血及对症处理后患者精神仍差，血压94/62mmHg，遂转入ICU继续诊疗。患者于同日03:25入科时昏迷状，面色发白，呼吸微弱，氧合、血压测不出，心率57bpm，结合患者心电图及检查结果等，初步考虑：大面积心梗、心源性休克，立即心肺复苏，反复多次静推肾上腺素、阿托品、异丙肾及静滴碳酸氢钠等药物治疗，同时清理气道，无创呼吸机辅助通气，预给纯氧，行气管插管，机械通气，后患者心率未见回升，并逐步下降为0bpm，氧合、血压测不出，继续持续心肺复苏，继续静推肾上腺素、异丙肾及静滴碳酸氢钠等药物治疗，病情未见改善，于05:44患者双侧瞳孔散大固定，光反射消失，大动脉搏动未及，心音未及，行心电图提示全心停博，遂宣告临床死亡。死亡诊断：急性非ST段抬高型心肌梗塞；心源性休克；上消化道出血。患者吴建康花费医疗费4,710.67元。本案在审理过程中，因向培英死亡，一审法院依法通知向培英的继承人吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳作为本案共同原告参加诉讼。本案在审理过程中，杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳申请对武汉市第三医院对患者吴建康的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与患者吴建康的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。经一审法院委托，甘肃中科司法物证技术鉴定中心于2018年12月29日出具甘中科[2018]临鉴字第1206号司法鉴定意见书，对武汉市第三医院诊疗行为作出如下评定：（一）武汉市第三医院对患者吴建康的诊疗行为有无过错的问题。被鉴定人吴建康因“胸骨后疼痛、胸闷伴晕厥3天”，于2017年7月1日01:34分在武汉市第三医院就诊。结合病史，被鉴定人入院前3天出现胸痛、晕厥、出汗等症状，入院后查体：BP80/54mmHg，左肺可闻及哮鸣音，2017年7月1日01:45-47分第一份18导联心电图示：广泛前壁、正后壁心肌梗塞，说明被鉴定人“急性心梗”从发病到入院已持续72小时，入院后明确诊断，应立即邀请心内等相关科室进行会诊，参与早起再灌注治疗，开通靶病变血管，使缺血心肌尽快恢复血流灌注。依据临床消化道慢性失血临床评估标准：（1）微小出血有皮肤的擦伤、瘀斑、自愈性鼻出血、轻微的结膜出血等；（2）轻度出血有消化系统少量失血、轻度咯血等；（3）中度出血有任何以明显出血（Hb下降＞3g/L），病情进展快速，需要输血治疗的消化、泌尿系统疾病等；（4）重度出血为Hb下降＞5g/L，需要住院治疗的出血性疾病等。本例被鉴定人既往有消化性溃疡出血史10年余，入院前几天每日一次成形黑便，无呕血等，查大便潜血阳性，经抑酸治疗后缓解，本次入院前最后一次大便颜色已转正常。查体：贫血貌，剑突下有压痛，肠鸣音3次/分，血常规示：血红蛋白67.5g/L。被鉴定人入院前每日黑便一次，大便潜血阳性，结合每日消化道出血在5-10ml为大便潜血阳性；在60-100ml为黑便、250-300ml有呕血，说明被鉴定人每日消化道出血量约60-100ml之间。结合病情对被鉴定人进行每日出血程度的评估：入院前每日一次黑便，经抑酸治疗后最后一次大便颜色转正常，肠鸣音3次/分，血红蛋白67.5g/L，可排除消化道“活动性出血”。综合分析被鉴定人消化道溃疡出血情况，属于“轻-重度出血”，故武汉市第三医院对被鉴定人吴建康的心肌缺血和消化道出血之间存在评估不足。本例结合急性冠脉综合征（ACS）特殊人群抗血小板治疗指南，被鉴定人吴建康，男性，年龄＜75岁，为“急性非ST段抬高型广泛前壁、正后壁心梗，心源性休克（KillipⅣ级）、消化道出血（轻-中度）、贫血”患者。针对此类患者，首先，权衡缺血和出血事件，被鉴定人为静脉溶栓禁忌症，在使用质子泵抑制剂如泮托拉唑等抑酸药物的同时，应早期、合理规范“单药”使用对胃肠粘膜损害较小的抗血小板药物ADP受体拮抗剂氯吡格雷（波立维），此药与血小板P2Y12受体选择性结合，不可逆的抑制血小板活化和聚集，从而防止血栓形成。同时再给予稳定粥样斑块、抗炎、保护血管内皮的他汀类药物，如瑞舒伐他汀（可定）等。其次，被鉴定人存在心源性休克症状，给予多巴胺升压、低右扩容等治疗的同时，应该配合主动脉内球囊反搏术（IABP）治疗，以增加冠脉灌注压、改善心功能等治疗。故武汉市第三医院对被鉴定人吴建康急性非ST段抬高型心肌梗塞、心源性休克早期再灌注药物存在缺乏。综上所述，武汉市第三医院对被鉴定人吴建康的诊疗行为存在过错。（二）武汉市第三医院对被鉴定人吴建康的临床诊疗行为过错与损害后果之间的因果关系及参与度大小问题。依据医患双方的《质证笔录》，被鉴定人死亡后没有做尸检，医患双方确定对死亡原因以临床死亡诊断为准。鉴定人综合案情分析，支持医院临床死亡诊断。被鉴定人因“急性非ST段抬高型心肌梗塞、心源性休克、上消化道出血”就诊武汉市第三医院，入院行第一份18导联心电图后，诊断明确。诊疗期间，考虑被鉴定人合并有消化道出血，未给予早期再灌注治疗，在升压、扩容等治疗的同时，于2017年7月1日03:55分由消化科转入ICU进一步诊疗。被鉴定人转入ICU时呈昏迷状态，呼吸微弱，氧合、血压测不出，心率57BPM，律不齐。经上级医师查房后指示，被鉴定人为大面积心梗、心源性休克，建议立即心肺复苏。经反复兴奋心肺、纠酸等抢救治疗后，于2017年7月1日5时44分经抢救无效临床死亡。被鉴定人系“急性非ST段抬高型心肌梗塞、心源性休克、上消化道出血”病危患者，武汉市第三医院在被鉴定人入院后，临床诊断明确的情况下，未进行详细的病情评估，在早期再灌注治疗策略方面存在明显不足，从而加重了被鉴定人急性心肌梗死的恶化，最终因心源性休克，多器官功能衰竭死亡。综上，武汉市第三医院的诊疗行为与被鉴定人死亡之间存在因果关系，损伤参与度为30%。鉴定意见：1、武汉市第三医院对被鉴定人吴建康的诊疗行为存在过错；2、武汉市第三医院诊疗行为与被鉴定人吴建康死亡之间存在因果关系，损伤参与度为30%为宜。2019年10月28日，武汉市第三医院对上述鉴定意见提出异议，向一审法院提出对甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的甘中科[2018]临鉴字第1206号司法鉴定意见书的质询意见。次日，一审法院将武汉市第三医院的质询意见邮寄甘肃中科司法物证技术鉴定中心。同年11月15日，该中心针对武汉市第三医院的质询意见作出《关于武汉市第三医院质询意见的答复》。后一审法院依法组织双方当事人对该回复进行质证。后，武汉市第三医院以鉴定机构未举行听证会、患者吴建康拒绝医生建议住院治疗为由，申请补充鉴定，并申请将门诊病历复印件提交鉴定机构补充鉴定。一审法院认为，甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的甘中科[2018]临鉴字第1206号司法鉴定意见书，系经法定程序抽签选择鉴定机构，双方当事人提交的鉴定材料经质证，由一审法院依法委托鉴定。在鉴定过程中，鉴定机构充分收集了证据，鉴定机构及鉴定人员具有相关资质，鉴定程序合法规范完备，结论科学，一审法院对该鉴定意见予以采信。武汉市第三医院申请补充鉴定的理由不属于应当补充鉴定的情形，且即使其提交的门诊病历真实，但该门诊病历记载内容在其提交的吴建康消化内科住院志中有记载，而该住院志在鉴定过程中已经双方当事人质证并提交鉴定机构，故一审法院对武汉市第三医院申请补充鉴定不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，根据甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的司法鉴定意见书，武汉市第三医院对被鉴定人吴建康的诊疗行为存在过错，故武汉市第三医院应当承担侵权赔偿责任。吴建康去世后，杨艳萍、吴迪、向培英作为吴建康的继承人有权向法院提起诉讼。在一审诉讼过程中，向培英死亡，一审法院依法通知其继承人吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳作为原告参加诉讼，上述原告诉讼请求一致。根据甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的司法鉴定意见书，综合考虑武汉市第三医院医疗过错与死者吴建康损害后果之间的因果关系以及原因力大小，一审法院酌定武汉市第三医院承担30%的民事赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，一审法院对杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳方的损失分析认定如下：1.医疗费：4,710.67元。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算，吴建康在武汉市第三医院花费门诊医疗费365.85元、住院医疗费4,344.82元，共计4,710.67元。2.死亡赔偿金：689,100元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。吴建康**前长期居住于武汉市武昌区，按照2019年度湖北省城镇居民人均可支配收入计算为689,100元（34,455元/年×20年）。3.丧葬费：30,280.5元。按照2019年度湖北省在岗职工人均年平均工资标准，以六个月总额计算，确定吴建康的丧葬费为30,280.5元（60,561元/年÷12个月×6个月）。4.鉴定费：15,000元。此项费用为必要支出，且有杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳提交的鉴定费发票为据，一审法院予以支持。5.精神损害赔偿金：10,000元，一审法院酌情认定精神损害赔偿金10,000元。6.受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失：639.4元。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳主张亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失合计3,000元。关于杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳主张的因办理丧葬事宜造成的误工损失，一审法院参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定计算。因向培英于案涉医疗损害责任纠纷发生时其年事已高，丧失劳动能力，且向培英在本案审理过程中已经死亡，杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳主张的向培英因丧葬事宜产生的误工损失一审法院不予支持。杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳虽未向一审法院提交证据证明其实际误工损失，但根据我国法律法规关于丧葬假的相关规定，结合具体实际情况，一审法院酌情认定误工时间为3天，参照2019年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算为639.4元（38,897元/年÷365天×3天×2）。关于杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳主张的办理丧葬事宜支出的交通费和住宿费，因交通费和住宿费并非必然发生的费用，且杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳并未向一审法院提交证据证明该项损失，故一审法院对于杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳的该项诉讼请求不予支持。综上，一审法院确认杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳方的损失为：医疗费4,710.67元、死亡赔偿金689,100元、丧葬费30,280.5元、鉴定费15,000元、受害人亲属办理丧葬事宜产生的误工损失639.4元，以上共计739,730.57元。其中，武汉市第三医院承担30%的民事赔偿责任，即221,919.17元（739,730.57元×30%）；精神损害赔偿金10,000元，由武汉市第三医院赔付给杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳，以上合计231,919.17元。综上所述，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：一、武汉市第三医院于判决生效之日起二十日内赔偿杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳各项损失共计人民币231,919.17元；二、驳回杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3,919元，由杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳承担2,743.3元，由武汉市第三医院负担1,175.7元（该款随同上述第一项一并给付给杨艳萍、吴迪、吴小双、吴建国、吴惠芳、吴小芳）。二审中，双方当事人未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”的规定，武汉市第三医院虽然申请重新鉴定，但是未提供充足的证据证明本案存在上述情形，应承担举证不能的法律后果，故对其重新鉴定申请本院不予准许，对其要求不承担赔偿责任的上诉主张，本院不予支持。综上所述，上诉人武汉市第三医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,919元，由武汉市第三医院负担。本判决为终审判决。审判长  王丹红审判员  王 阳审判员  叶 钧二〇二〇年十二月九日书记员  宋晶晶