浙江省义乌市人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0782民初13404号原告：钱小永，男，1978年9月1日出生，汉族，住浙江省义乌市。被告：中国人寿保险股份有限公司义乌分公司，住所地：浙江省义乌市江滨中路**。负责人：楼琦辉。委托诉讼代理人：张国华、方静梅，浙江凌凯律师事务所律师。原告钱小永为与被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司（以下简称“人寿保险义乌公司”）人身保险合同纠纷一案，于2020年8月26日向本院提起诉讼，本院于2020年9月2日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年10月28日、2020年11月17日公开开庭进行了审理。原告钱小永，被告人寿保险义乌公司的委托诉讼代理人张国华（第二次庭审未到庭）、方静梅（第一次庭审未到庭）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告钱小永向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告对保险合同号2020-330782-984-65002047-6国寿如E康悦百万医院（C)医疗保险金额10614.17元进行理赔，保险合同2019-330782-SI2-01533661-0下国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）轻度重疾保险金额5万给付金和利息（从起诉之日按银行间同业拆借公布的贷款市场报价利率计付至实际履行之日止）。2、依法判令被告承担本案全部诉讼费用。3、依法判令相关保险合同继续履行生效。事实与理由：2019年月12月31日与中国人寿保险股份有限公司义乌分公司保险代理人员龚伟忠签订国寿福终身寿险〔臻享版〕、附加国寿福提前给付重大疾病保险〔臻享版〕，于2020年1月1日生效。原告于2020年7月2日因为反复胸闷1月，加重3天入院义乌中心医院，被确诊为冠心病并实施手术，花费治疗费51497.31元，出院后原告向中国人寿保险股份有限公司义乌分公司申请理赔，被拒绝给付。理由是，原告在2014年9月一次常规的体检中，血压指标偏高，被认定投保前有病史，投保未作如实告知。原告认为，根据《保险法》第六条和十六条规定，投保人的告之义务只限于保险人的询问范围和内容，若当事人对询问范围有争议，保险人负责举证；符合保险人提供投保书的健康告1-12项所有内容，并做如实告知，其中投保健康告之中第8项中的四个问题原告并没有发生过。A、过去3个月内无接受过医生的诊断、检查和治疗。B、过去1年无健康体检。C、过去5年无因疾病或者受伤住院或者手术。D、过去5年内无健康普查外做过下列检查：光、心电图、B超、0丁或磁共振等。原告2014年健康体检属实。首先，高血压不成立，测得血压收缩压139,舒张压94,只是一个症状，也是一个临界值，没有做24动态血压检查确诊；其次医生告知这血压值和当时的心情，运动都有关系，无需担忧和治疗；再次，即便本次被确诊冠心病，和高血压没有直接关系，高血压只引起血管硬化。自2014年来，原告没有对此症状接受治疗，并不知道自己身体有异常下投保，更不是像被告所说的不如实告知带病投保。遂成讼。被告人寿保险义乌公司辩称，本案中投保人系龚大鹰，被保险人系原告，两份合同在投保时未依据保险合同如实告知的义务，违反了合同，也属于责任的免除范围。被告不承担保险责任。涉案的两份保险在保险公司已知原告违反合同的情况下及时依照合同的规定，行使了解除权，并将相关保费退还投保人。原告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：证据1、保险合同复印件、原件各一份（均为投保人钱小永，被保险人龚大鹰，被保险人为钱小永两份保单均已被被告收回），证明2019年12月31日购买重大疾病，2020年1月15日购买百万医疗。证据2、出院记录、手术记录单、医疗费发票、好医生聊天记录截图照片打印件（无手机原件核实）各一份，证明高血压与冠心病无直接关系。证据3、拒赔通知书一份，证明保险公司拒赔依据。被告质证认为：证据1真实性无异议，证明目的有异议。对保证百万医疗合同第三页保险基本条款第二条，如实告知义务。该份保险第九页第六条责任免除第九项也明确责任免除事项。电子投保单投保补充告知问卷，明确询问了有高血压相关疾病，投保人明确回答否。第二份合同福寿终身寿险，该合同与上述合同对于是否有高血压进行了明确的询问，投保人依据明确回答否。证据2发票、出院记录、手术单真实性无异议。证明目的有异议。其中出院记录诊断中明确载明其患有高向压高血脂等疾病，这些都是一个时段形成。原告患有这些疾病已有一段时间，在投保时没有如实告知。照片打印件三性均有异议，该截屏不能达到原告的证明目的，通过网上搜索，高血压就是引发冠心病的主要原因，且冠心病的主要人群就是三高人群。证据3三性无异议。系原告向被告理赔后，被告公司的理赔员及时向相关医院进行了核实，发现了原告在投保前已有病史，在投保时未履行如实告知义务，故被告依合同行使解除权，并退回相关保费。被告为证明自己的辩解，向本院提供以下证据：证据1、门诊病历打印件、住院病历打印件各一份（均未加盖公章）、证明继往史有高血压，在投保时未如实告知病情，带病保险，被告有权拒赔并解除合同。证据2、投保单打印件二份（未加盖公章），证明投保情况。原告质证认为：证据1、真实性无异议，但我口述与医生表述不一致。两份病历内容也是相互矛盾。证据2真实性无异议。保单是工作人员打电话给我，协助我理赔，要求我提供保单原件。结合庭审情况，本院认证如下：对原告提供的证据1、证据2的出院记录、手术记录单、医疗费发票、证据3的真实性均予以确认，对证据2的好医生聊天记录截图照片打印件因无手机原件核对，真实性无法确认。对被告提供的证据1、2的真实性均予以确认。经审理查明，2019年12月31日、2020年1月15日，投保人龚大鹰（原告钱小永的妻子）为原告钱小永分别投保了1、国寿福终身寿险（臻享版），保费7200元（主险保单号：2019-330782-SI2-01533661-0，保险金额25万元），项下有附加险：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、保费3100元；国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、保费602.55元，国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）、保费621.09元；2、国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保费609元，两个合同合计保费12132.64元。投保人按约支付了保费，两份保单分别自2020年1月1日、2020年1月15日起生效，其中国寿福终身寿险（臻享版）交费方式为年交，交费日期为每年的1月1日，保险期间为终身；国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险期间为1年，合同到期日为2021年1月14日。上述投保单均采取电子投保的方式，投保人龚大鹰在病史询问中关于是否有高血压等疾病询问的选项均勾选了否。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）约定的医疗费年免赔额为1万元，是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，保险公司不予赔偿部分，被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。国寿福终身寿险（臻享版）约定重大疾病的保险金为基本保险金额的20%给付特定疾病保险金。2020年6月30日，原告曾到义乌市中心医院就诊，门诊病历既往史中载明：“高血压多年，服药不规则”。2020年7月2日，原告钱小永因冠心病、颈动脉硬化在义乌市中心医院住院治疗，住院病历载明：“发现血压升高3年余，曾口服降压药1月余，后自行停药，具体不详”等内容，其于2020年7月6日进行了“冠脉造影术+颈动脉造影术+前降支PCI术”手术治疗，并于2020年7月8日出院，共计住院6天，花费医疗费51497.31元，扣除医保报销部分30883.14元，其中自理自费医疗费21614.17元。后，原告向被告人寿保险义乌公司理赔，2020年8月12日，被告人寿保险义乌公司向原告出具拒绝给付保险金通知书，拒赔理由为被保险人投保前有病史，但投保时投保人未进行如实告知，影响承保，对此次出现事故有重大影响，并解除上述合同，终止其效力，不承担本次事故的保险责任，但退还所交保费。嗣后，被告人寿保险义乌公司将上述保险的保费共计12132.64元退还给原告钱小永的妻子龚大鹰。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。本案中，本院对原告因重大过失未告知被告高血压病史的事实依法予以认可，但是：（1）被告没有证据证明未告知事项即高血压病史与原告所患的冠心病存在因果关系，亦未能证明原告在未告知事项上存在“故意不履行告知义务”的情形，故依法应由被告承担举证不能的法律后果。（2）本案被告提供的系电子投保单，系格式条款，所有的内容均系自动生成无需手动填写，亦未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故无法证明投保时被告已就上述病史问题对原告进行过详细的询问，且保单生效半年有余，被告有充分的时间对原告的既往病史进行调查，但被告至今并未提供原告曾经就高血压就诊或者确诊的依据，故本院认为上述格式条款应作出不利于被告的解释。综上，本院认为原告虽存在重大过失未如实履行高血压病史的告知义务，被告可以据此解除保险合同，但该未告知事项与本次保险事故（冠心病）不存在因果关系，因此对于合同解除前发生的保险事故（冠心病）被告仍需要给付原告国寿如E康悦百万医疗（C）保险金10614.17元、国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险金5万元，以上共计60614.17元。庭审前，被告已书面通知原告解除合同并将保费12132.64元退还，是被告对其自身权利的处分，本院依法予以认可。综上，原告的诉讼请求于法有据部分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司于本判决生效后十日内支付原告钱小永保险金60614.17元。二、驳回原告钱小永的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费658元，由原告钱小永负担58元，被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司负担600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。审判员 叶 芸二〇二〇年十二月二日书记员 郑玲燕