湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终2352号上诉人（原审原告）：傅生权，男，1968年12月7日出生，汉族，居民，住湖南省常德市鼎城区。上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道办事处白马社区柳叶大道**常德商会大厦**。主要负责人：张友军，该公司总经理。委托诉讼代理人:何粤湘，湖南开旗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：敖召明，1970年12月26日出生，男，汉族，居民，住湖南省石门县。上诉人傅生权、上诉人中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司（下称人寿财险常德公司）因与被上诉人敖召明机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省常德市鼎城区人民法院（2020）湘0703民初2835号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭,进行了审理。本案现已审理终结。傅生权上诉请求：撤销一审判决第一、二项,改判傅生权因交通事故造成的经济损失464147.57元，由敖召明赔偿1250元，人寿财险常德公司赔偿290823.78元，扣减已预付的10000元，还需继续赔偿280823.78元。事实和理由:1、在傅生权依法享受社会保险的情况下，侵权人不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除责任。故傅生权在医保报销的医疗费用44556.57元应计算为人寿财险常德公司、敖召明应赔偿的金额。不应扣减。2、傅生权的误工期医疗机构出院记录医嘱为：休息6-12个月，司法鉴定意见为240天。有医疗机构证明和鉴定意见情况下，应按医疗机构证明和鉴定意见确定误工期，一审判决将傅生权误工期计算至定残之日的前一天按175天计算明显不当。人寿财险常德公司上诉请求：请求依法改判减轻人寿财险常德公司理赔责任10233.22元，该费用应由敖召明承担。事实和理由：经核算，傅生权超医保范围用药20466.23元，由此导致人寿财险常德公司多赔偿了10233.22元，该费用应按保险合同约定扣减傅生权超医保用药自负比例。对傅生权上诉，人寿财险常德公司答辩称，非医保范围用药费用应当扣减，对其他医疗费的认定一审判决处理适当，因在医保处报销的费用不是本次交通事故造成的用药，系傅生权自身疾病用药，故该笔费用应由医保支付，不应由人寿财险常德公司承担。对人寿财险常德公司上诉，傅生权答辩称，不同意非医保范围用药费用进行核减。敖召明没有到庭参加询问，亦未提交答辩意见。傅生权向一审法院起诉请求：判令敖召明赔偿因交通事故受伤的损失共计304247元，人寿财险常德公司在保险责任限额内承担替代赔偿责任。一审法院认定事实：2019年12月10日6时47分许，傅生权驾驶湘Ｊ2××**号正三轮载货摩托车沿常德市鼎城区桃花源路由南往北行驶至常德市鼎城区永福路交汇处，在红灯左转弯进入该路口时，遇敖召明驾驶的湘Ｊ1××**号重型仓删式货车沿桃花源路由南往北行驶，在黄灯时未越过停止线的情况下继续驶入该路口，至两车发生侧面碰撞，导致傅生权受伤，两车不同程度受损的交通事故。该事故经鼎城交警大队查勘认定：傅生权与敖召明各负事故同等责任。傅生权受伤后在常德市第四人民医院治疗后在常德市第一人民医院住院治疗25天，支付住院医疗费85170.55元（129727元-医保统筹支付44556.57元）、门诊医疗费330元、敖召明垫付门诊医疗费4867元。合计医疗费90368元。其伤情经常德市司法鉴定中心鉴定，意见为：傅生权已构成一处八级，损伤参与度为70％（本参与度只含伤残赔偿比例）、一处九级伤残；误工时间为240日，需1人护理120日，营养90日，出院后需后期治疗费预计8000元（或按实际开支酌定）。支出鉴定费2500元。湘Ｊ1××**号车在人寿财险常德公司投保了交强险和不计免赔率赔偿限额为300000元的商业三者险，发生事故时在保险有效期内；本事故在处理的过程中，人寿财险常德公司已预付医疗费10000元，敖召明支付医疗费等共计39000元。傅生权，1968年12月8日出生，其父亲傅建满，1946年3月15日生，由傅生权2兄弟赡养；女儿傅依婷，2007年3月29日出生，由傅生权两夫妻抚养；、因为本次事故受伤确实造成傅生权误工，傅生权的误工费可以酌情支持每天183元；因为本次事故傅生权受伤后确实需要护理，一审法院酌情认定傅生权的护理费按照2019年湖南省非私营服务业在岗职工人均工资（每天183元）标准计算；傅生权提交的门诊缴费指引单，不予认定；人寿财险常德公司提交的商业第三者责任保险示范条款及司法鉴定意见书。拟证明傅生权的住院医疗费129727元中有超医保用药费用部分金额65023元，因人寿财险常德公司没有提供合法有效的证据证明就该商业三者险保险合同的免责条款对投保人履行了提示义务，故商业三者险保险合同的免责条款对投保人不产生法律效力。该部分证据一审法院不予认定。人寿财险常德公司对于超医保用药费用部分应予赔偿。一审法院认为，公民的生命权、身体权、健康权受法律保护。傅生权因交通事故造成人身损害，依法享有获得赔偿的权利。本案争议焦点有：一、傅生权的损失怎样计算的问题；二、关于赔偿问题。关于焦点一、依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条和交警部门的事故责任认定，傅生权要求赔偿因交通事故受伤的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、必要的营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费的诉讼请求，一审法院予以支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条及《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，人寿财险常德公司应在交强险责任限额内向傅生权承担赔偿责任；傅生权的损失超过交强险责任限额的部分，由敖召明按照事故责任划分向傅生权承担50％的赔偿责任。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，该部分应由人寿财险常德公司在商业三者险责任限额内替代赔偿。鉴定费应由敖召明承担。一审法院认定傅生权的损失如下：1、医疗费项下损失：（1）医疗费：认定90368元加上法医鉴定的后期治疗费8000元，合计98368元；（2）住院伙食补助费：按25天×100元／天＝2500元（参照国家机关一般工作人员省内出差伙食补助标准计算）；（3）营养费：凭鉴定意见酌情按50元／天×90天＝4500元；三项小计105368元；2、伤残限额项下：（1）护理费：酌情按183元／天×120天＝21960元；（2）误工费：酌情按183元／天×175天（从受伤之日至定残之日）＝32025元；（3）残疾赔偿金：20年×39842元／年×（30％×70％＋3％）＝191242元（2019年湖南省城镇居民人均可支配收入标准）、被扶养人生活费：父亲：按26924元／年×7年×24％／2人＝22616元、女儿：26924元／年×6年×24％／2人＝19385元。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任法＞若干问题的通知》第四条，其残疾赔偿金共计233243元；（4）精神抚慰金：酌情支持12000元；（5）交通费：酌情支持600元。五项小计299828元；3、鉴定费：凭票认定2500元。损失合计407696元；关于焦点二、上述损失407696元，由人寿财险常德公司在交强险责任限额内向傅生权赔偿120000元。傅生权的损失超过交强险部分为287696元，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，该部分应由人寿财险常德公司在商业三者险责任限额内替代向傅生权赔偿142598元（287696元-2500元）×50％；由敖召明向傅生权赔偿鉴定费1250元（已支付）。据此，判决：一、傅生权因交通事故造成的经济损失407696元，由敖召明赔偿1250元（已支付）；由中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司赔偿262598元，抵扣已预付的10000元，尚需继续赔偿252598元。上述款项于本判决书生效之日起十日内支付给傅生权217126元（中国邮政储蓄银行鼎城区斗姆湖营业所，账号：6217********）；支付给敖召明35472元（中国建设银行澧县支行，账号：6217********）（应承担的案件受理费2278元已扣除）二、驳回傅生权的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5864元，减半收取2932元（已由傅生权预付），由傅生权负担654元，由敖召明负担2278元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、医疗费应当如何认定；二、误工费应如何认定。关于争议焦点一，傅生权在医疗保险已报销的医疗费用是否还应由侵权第三人赔偿。由于傅生权的部分医疗费用经医保核销,系其与社会保险机构之间的关系。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”之规定，社会保险机构与傅生权存在另一层法律关系，已经报销的医疗费用亦不能减免侵权人的责任,人寿财险常德公司理应承担保险责任。对傅生权的上诉主张,本院予以支持。另，由于受害人在诊疗过程中，用药选择权系掌握在医生手中，医生根据其伤情选择非医保范围内的用药，应属于治疗过程中合理、必要的费用，故人寿财险常德公司的非医保范围用药费用由侵权人承担的上诉主张，本院不予支持。综上，结合各方当事人对其他没有争议的费用，对傅生权的损失，重新计算为452252.57元（407696元+医保统筹支付44556.57元），应由人寿财险常德公司在交强险责任限额内向傅生权赔偿120000元。傅生权的损失超过交强险部分为332252.57元，按照事故责任比例由人寿财险常德公司在商业三者险责任限额内替代向傅生权赔偿164876.29元（332252.57-2500元）×50％，两险合计抵扣已预付的10000元，尚需继续赔偿274876.29元。敖召明应向傅生权赔偿鉴定费1250元（已支付2500×50％）。关于争议焦点二，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”，结合本案查明的事实，医嘱确定了休养期间，傅生权的定残日亦在该区间内，故一审判决按照定残日前一天计算其误工费并无不当，本院予以确认。综上所述，傅生权的上诉请求部分成立，人寿财险常德公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省常德市鼎城区人民法院（2020）湘0703民初2835号民事判决；二、傅生权因交通事故造成的经济损失452252.57元，由敖召明赔偿1250元（已支付），由中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司赔偿274876.29元（预付的10000元已抵扣）。上述款项于本判决书生效之日起十日内支付给傅生权239758.29元（中国邮政储蓄银行鼎城区斗姆湖营业所，账号：6217********）；支付给敖召明35118元（中国建设银行澧县支行，账号：6217********）（应承担的案件受理费2632元已扣除）三、驳回傅生权的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5864元，减半收取2932元（已由傅生权预付），由傅生权负担300元，由敖召明负担2632元。二审案件受理费562元，由傅生权负担162元，中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司负担400元。本判决为终审判决。审判长  卜玉苹审判员  周立军审判员  孙 晖二〇二〇年十二月十五日法官助理彭珊珊书记员周小娟附相关法条：《中华人民共和国社会保险法》第三十条医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。《中华人民共和国侵权责任法》第四条侵权人因同一行为应当承担行政责任或者刑事责任的，不影响依法承担侵权责任。因同一行为应当承担侵权责任和行政责任、刑事责任，侵权人的财产不足以支付的，先承担侵权责任。第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第三十五条本解释所称＂城镇居民人均可支配收入＂、＂农村居民人均纯收入＂、＂城镇居民人均消费性支出＂、＂农村居民人均年生活消费支出＂、＂职工平均工资＂，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。＂上一年度＂，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。