陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕05民终1232号上诉人（原审被告）：渭南惠康医院。法定代表人：赵战军，院长。委托诉讼代理人：王增强，陕西泰普律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：侯凯军，男，汉族，1967年7月9日出生。被上诉人（原审原告）：张尚娃，男，1948年10月8日出生。委托诉讼代理人：马林杰，陕西赛高律师事务所律师，特别授权。被上诉人（原审被告）：渭南市中心医院。法定代表人：张进社，院长。委托诉讼代理人：易天社，陕西渭临律师事务所律师，特别授权。上诉人渭南惠康医院（以下简称惠康医院）因与被上诉人张尚娃、渭南市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服渭南市临渭区人民法院（2018）陕0502民初6429号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人上诉请求：1.撤销原审法院（2018）陕0502民初6429号民事判决，将本案发回重审或依法改判；2.一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人张尚娃承担。事实及理由：（一）原审程序不当，遗漏应当参加诉讼的当事人，致使判决出现严重偏差。被上诉人张尚娃在惠康医院治疗前曾两次在渭南中医医院手术治疗，在惠康医院治疗之后又在渭南中心医院、西京医院治疗，其损害后果是综合形成，原审法院应向张尚娃释明增加渭南中医医院和西京医院为当事人，以分清责任。2、一审法院审判程序违法，由于张尚娃故意隐瞒其在渭南中医医院治疗的事实，导致鉴定机构依据不真实的病历及事实作出错误的鉴定结论。（二）一审法院认定事实严重错误，也遗漏了基本事实。1、被上诉人故意隐瞒了之前在其他医院手术治疗的情况，不仅耽误病情，也严重误导了后续治疗。2、被上诉人在上诉人处出院后，不按医院医嘱执行，出现不良反应时到当地村卫生所治疗，增加了感染机率，也延误了病情。3、被上诉人在中心医院治疗后，又到西京医院治疗一天，进一步增加了感染的机率。4、被上诉人张尚娃到陕西省人民医院治疗时，隐瞒了自己在渭南中医院治疗及在当地诊所治疗的情况，导致该院病历记载出现严重错误。（三）一审判决结果有失公允，医疗过错责任划分不当。导致被上诉人坏死性筋膜炎的病情复杂，每个环节都有可能引发张尚娃坏死性筋膜炎的发生。被上诉人现在的患病后果，不能简单而论，并非鉴定结论认定的是由我院痔疮手术引起的。（四）一审将与本案无关的治疗费用一并判决由上诉人和渭南中心医院承担，明显与事实不符，加重了上诉人的责任。（五）一审判决的主要依据是鉴定结论，而缺失应当参加诉讼的当事人的鉴定结论不可采用，这样必然导致判决适用法律不当，判决结果错误。（六）被上诉人张尚娃的疾病是其在治疗其他病情的并发症，不是人为因素造成，更构成医疗损害。上诉人也告知了患者手术会引起的并发症及风险，坏死性筋膜炎引起有多种情况造成，患者自身也应该承担责任，请求二审法院合理判决。被上诉人张尚娃答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人在原审时并没有对过错比例进行重新鉴定，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人中心医院答辩称，一审时我方要求对伤残等级进行重新鉴定，因鉴定机构适用的标准错误，张尚娃也同意按七级伤残标准计算相关费用，故没有重新鉴定，对于过错比例，同意上诉人的意见。张尚娃原发性疾病的治疗费用我方不应承担。被上诉人张尚娃向原审法院提出如下诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费244628.15元、护理费120000元、住院伙食补助费2490元、营养费2490元、残疾赔偿金119948.4元、交通费3000元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费12944元，共计535500.55元。2、诉讼费由被告承担。原审法院认定，原告张尚娃于2016年12月17日以“肛周肿物伴大便不畅半年，加重3天”入住被告渭南惠康医院。专科检查：截石位见肛缘皮肤组织隆起，齿线外露，齿线上方粘膜组织隆起呈半脱出状，分开肿胀组织见3点、9点处各有一痔核位于齿线上下，表面充血糜烂，呈暗红色，渗血明显，触之稍硬，疼痛明显。肛门指诊无粘液及脓血便。入院诊断：混合痔。出院诊断：混合痔术后。住院后的检查及治疗情况：原告张尚娃于2016年12月17日11时30分入手术室，在局部浸润麻醉下行混合痔外剥内扎术＋肛门内括约肌侧切术，术后给予抗炎等药物治疗。在被告渭南惠康医院治疗4天，于2016年12月21日出院，花费手术费用150元。2017年1月8日至2017年1月11日张尚娃在渭南市中心医院住院治疗3天。提供的住院病历显示出院诊断为：败血症NOS肛周脓肿、低蛋白性营养不良、电解质紊乱、原发性高血压、脑梗塞后遗症。根据原告提供的渭南市新型农村合作医疗住院结算支付凭证载明花费住院医疗费7439.23元，经基本医疗保险报销后，个人自付医疗费5176.35元，花费门诊费1481.52元。2017年1月11日至12日张尚娃在第四军医大学西京医院急诊治疗，急诊诊断为：腹腔感染，肛周脓肿切开引流术后，感染性休克，低蛋白血症，高血压病。并花费门诊费13243.42元。2017年1月12日至3月31日，张尚娃在陕西省人民医院住院治疗78天，出院诊断为：坏死性筋膜炎、脓毒血症、直肠肛管瘘、急性麻痹性肠梗阻、陈旧性前臂心肌梗死、房性早搏、低蛋白血症、贫血（中度）、多发腔梗、脑萎缩、心包积液（少量）、右侧胸腔积液（少量）、双肾积水、双肾囊肿、皮炎、褥疮、左上颌窦炎（静止期）、左侧输尿管下段结石、左侧输尿管扩张、右侧身上腺结节、双肺渗出、痔疮术后、肛周脓肿切开引流术后、大肠息肉切除术后。花费住院医疗费202399.86元，其中医保统筹支付104277.36元，个人支付98122.5元。花费门诊费415元。购买外购药花费1662元，担架服务费100元。审理中，原告张尚娃要求对被告惠康医院、中心医院在对其实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小(惠康医院和中心医院责任各占多少)、后续治疗费、护理期限及伤残等级申请司法鉴定。经委托，陕西中金司法鉴定中心作出陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）1、渭南惠康医院在对患者张尚娃的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者张尚娃的损害后果之间存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因。2、渭南市中心医院在对患者张尚娃的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者张尚娃的损害后果之间存在因果关系，医方的过错原因力为次要原因。（二）被鉴定人张尚娃行腹壁造口术、肠减压术后，评定为五级伤残。（三）被鉴定人张尚娃护理期限为24个月。（四）被鉴定人张尚娃后续治疗费以临床结算票据实际支出为准。并花费鉴定费12944元。被告惠康医院支付原告张尚娃20000元。审理中，被告中心医院提出陕西中金司法鉴定中心鉴定意见书中对原告张尚娃伤残等级是参照《劳动能力鉴定职工工伤职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准作出的，而根据规定对伤残等级鉴定应适用2017年1月1日颁布的《人体损伤致残程度分级》的标准，依据《人体损伤致残程度分级》5.7.4的规定，结合原告张尚娃伤情及手术记录其伤残等级应属七级伤残，而该司法鉴定意见书明显存在标准适用错误，认为鉴定结论明显依据不足，并提出对原告张尚娃伤残等级申请重新鉴定。后原告张尚娃与被告惠康医院均认可被告中心医院提出的原告张尚娃伤残等级为七级伤残，且均明确表示无需再对原告张尚娃的伤残等级重新司法鉴定。原告张尚娃对在陕西省人民医院住院治疗中医保统筹104277.36元，于2019年8月14日已向临渭区新型农村合作医疗经办中心补缴。即原告张尚娃于2017年1月12日至3月31日在陕西省人民医院住院治疗78天，花费医疗费为202399.86元。原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，以被告渭南惠康医院、中心医院在诊疗过程中是否存在过错作为其是否承担责任的依据。本案经渭南市中级人民法院委托，依程序共同选定陕西中金司法鉴定中心，该鉴定中心依据经双方当事人进行质证并认可的鉴材病历，作出的陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书，根据该司法鉴定书的过错参与度，由被告渭南惠康医院按过错参与度70%、中心医院按过错参与度30%承担赔偿责任。原告主张各项费用认定如下：医疗费为224628.15元，住院伙食补助费为2490元（83天×30元），营养费为1560元（78天×20元），护理费为72000元（24个月×3000元），残疾赔偿金为119948.4元（33319元×9年×40%），精神损害抚慰金酌定12000元，鉴定费为12944元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：（一）被告渭南惠康医院于本判决生效后三十日内赔偿原告张尚娃医疗费224628.15元、住院伙食补助费2490元、营养费1560元、护理费72000元、残疾赔偿金119948.4元、精神损害抚慰金12000元、鉴定费12944元，共计445570.55元的70%为311899.39元（已履行20000元）。（二）被告渭南市中心医院于本判决生效后三十日内赔偿原告张尚娃医疗费224628.15元、住院伙食补助费2490元、营养费1560元、护理费72000元、残疾赔偿金119948.4元、精神损害抚慰金12000元、鉴定费12944元，共计445570.55元的30%为133671.16元。（三）驳回原告张尚娃其余诉讼请求。案件受理费9155元，由原告张尚娃承担1537元，由被告渭南惠康医院承担5333元，由被告渭南市中心医院承担2285元。本案在审理过程中，（一）上诉人惠康医院认为致张尚娃造成坏死性筋膜炎属手术并发症，原因复杂，与张尚娃之前的结肠息肉病症也有一定的关系，而鉴定时未考虑此方面的因素;鉴定机构对24个月的护理期限的鉴定未进行论述说明，依据不足。为此，本院发函陕西中金司法鉴定中心就上述问题及肛周脓肿与伤残结果之间的关系进行补充说明。该鉴定中心向我院答复如下：1.惠康医院给患者行肛门内括约肌侧切术，为解决便秘无手术指征，医方给患者行手术时未见患者有肛周脓肿，且术后的脓肿部位与侧切部位吻合，故肛周脓肿为侧切后预防感染等措施不力造成。脓肿形成后处置不当，炎症可从直肠破溃处蔓延至腹腔，引起腹腔内感染，导致广泛性筋膜炎，中毒性肠麻痹、感染中毒性休克，肠麻痹后结肠无蠕动，肠内容物无法排除，故需从结肠处引流。后于陕西人民医院行肛周脓肿切开引流术，腹壁及腹腔脓肿切开引流术，腹壁造口术，肠减压术。因患者在渭南市中医医院行电凝灼结肠息肉后复查电子内腔镜肠粘膜已修复，故不考虑手术切除息肉时损伤肠粘膜后引起的腹腔感染。2.2019年2月22日进行的法医学活体检查，在张尚娃下腹部正中有一纵行9cm×0.3cm的手术瘢痕，左下腹见有一斜行6cm×2cm的手术瘢痕，左下腹有一造瘘口（粪袋），肛周未见明显异常。被鉴定人张尚娃的护理期限的评定是参照人身损害误工期、护理期、营养期评定规范标准8.6及附录A2；A6；A7之规定，结合自身情况损伤情况、临床治疗情况、恢复情况，综合评定其护理期限为24个月。（二）陕西中金司法鉴定中心司法作所作《鉴定意见书》第三部分资料摘要中，已将张尚娃在渭南市中医医院第一、二次住院病案复印件，第四军医大学西京医院急诊病历复印件摘录其中。其余事实与原审查明事实相同。本院认为，双方当事人对张尚娃在各医院进行治疗的过程及原审法院计算认定的各项费用均无异议，应予认定。现就上诉人惠康医院的上诉理由分述如下：（一）关于张尚娃是否存在过错的问题。陕西中金司法鉴定中心进行鉴定的时候，张尚娃已向该中心提供了其在渭南市中医医院及西京医院的住院和急诊病历，鉴定中心在鉴定时也将相关病历摘录其中，表明张尚娃并未隐瞒在上述两家医院进行治疗的事实，鉴定机构也给予了关注，并明确答复张尚娃之前所行电凝灼结肠息肉后的肠粘膜已修复，不考虑手术切除息肉时损伤肠粘膜后引起的腹腔感染。鉴于西京医院的医疗技术、科研实力均位于全省前列，张尚娃从渭南中心医院转入该院治疗，亦出于治愈自己病症的负责态度，不能据此认定其存在过错。（二）关于本案各方责任的问题。经鉴定机构鉴定，惠康医院在并无手术指征的情况下，对张尚娃行肛门内括约肌侧切术，术后预防感染等措施不力造成肛周脓肿，中心医院对肛周脓肿处置不当，致炎症不断蔓延，病症恶化。最后于陕西人民医院行肛周脓肿切开引流术，腹壁及腹腔脓肿切开引流术，腹壁造口术，肠减压术。致张尚娃身体下腹部在出院后一直保留造瘘口（粪袋），构成伤残。在张尚娃病症的形成及发展过程中，惠康医院及中心医院均存在过错，故原审法院根据鉴定机构的鉴定意见判处上述两家医院承担责任并无不当。（三）关于医疗费中是否应扣除治疗原发病费用的问题，因惠康医院在并无手术指征的情况下，对张尚娃进行手术，故该项费用不予扣除。尽管原审法院判决中心医院亦承担了部分原发病费用不妥，但考虑到其承担的该部分费用仅为45元，且中心医院并未就此提出上诉，应视为其对一审判决的认可。（四）关于原审审判程序是否违反法律规定的问题。因鉴定意见并未涉及渭南市中医医院及西京医院治疗过错参与度，故该两家医院并非本案共同被告，原审法院未予追加并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，上诉请求应予驳回；原审法院判决认定案件事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5978元由上诉人渭南惠康医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨耀武审判员  李豪玲审判员  徐新卫二〇二〇年十二月三日书记员  张晓娟