河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终3810号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，营业场所：河南省平顶山市卫东区矿工路168号。统一社会信用代码：91410400740718720C。主要负责人：秦亚军，该支公司总经理。委托诉讼代理人：高合伟，男，该支公司工作人员。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖利峰，男，1979年3月18日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华人寿平顶山支公司）因与被上诉人肖利峰人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初4910号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。新华人寿平顶山支公司的委托诉讼代理人高合伟、李新华，被上诉人肖利峰的委托诉讼代理人芦艺博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿平顶山支公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，改判驳回肖利峰的诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费用由肖利峰承担。事实和理由：1.一审认定事实不清，适用法律错误。肖利峰2020年1月3日在汝州市第一人民医院出院时被诊断为“左肢肌力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级，肌张力稍高”，2020年6月5日经汝州市第一人民医院诊断为“左肢肌力正常，右上肢肌力3级，右下肢肌力4+级，肌张力稍高”。肖利峰自被确诊脑梗死之日至要求理赔之日未满180天，××确诊180天后，仍遗留下列功能障碍……”的理赔条件。一审中，肖利峰提供的证据不能证明其在××确诊180天后仍遗留下列功能障碍：一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级。故肖利峰所患××并未达到保险合同约定的理赔条件，××的理赔条件，××保险金的赔付责任。2.××的解释是对承保范围和理赔标准的解释，不属于保险法规定的免责条款，应予以适用。3.肖利峰所患××的理赔条件，××保险费豁免的条件，新华人寿平顶山支公司不应承担豁免2020年6月6日后期保险费的责任。4.一审计算医疗保险金过高，应按照康健华贵B款医疗保险利益条款的约定，扣除10000元免赔额后按该保险合同的约定计算。5.新华人寿平顶山支公司在投保人投保时已经尽到了说明义务，案涉保险条款有效。根据电子投保确认书、保险单签收回执等投保材料记载内容及显示，投保人均签字确认新华人寿平顶山支公司已就保险责任、责任免除等条款内容对投保人进行了解释说明，投保人已理解了保险合同条款的含义，案涉保险条款有效。肖利峰辩称：1.根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，新华人寿平顶山支公司对免除其保险责任的条款，应当在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，否则，该条款对投保人不产生效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，釆用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，结合肖利峰的诊断结果，依照通常理解脑梗塞属于轻微脑中风的范围，故新华人寿平顶山支公司的拒赔理由不成立。2.根据《健康保险管理办法》第二十二条、二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款时，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。3.保监会印发的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》对保险公司如何履行提示、告知义务作出了明确规范，要求保险公司在保险销售过程中应对投保提示、免除责任条款的书面说明及履行明确说明义务进行录音录像。但新华人寿平顶山支公司没有证据证明其在与投保人签订保险合同时对免责条款尽到了必要的提示义务，该免责条款不产生效力。4.新华人寿平顶山支公司上诉称医疗费应扣除10000元的免赔额，在新华人寿平顶山支公司没有证据证明对案涉免责条款向肖利峰进行告知说明的情况下，该免责条款不产生效力。并且，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，新华人寿平顶山支公司的该项上诉理由不能成立。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，请求驳回上诉，维持原判。肖利峰向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿平顶山支公司支付保险金34764.35元、合同继续有效且豁免2020年6月6日后期保险费；2.判令新华人寿平顶山支公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年6月5日,投保人贾向利以肖利峰为被保险人和新华人寿平顶山支公司签订了合同号为887737665942的人身保险合同，合同包括《健康无忧重疾保险（C1款）》和《康健华贵B款医疗保险》。保险合同约定，《健康无忧重疾保险（C1款）》的保险金额100000元保险期限为：2018年6月6日起分别至终身止；《康健华贵B款医疗保险》的保险期限为：2018年6月6日起至2019年6月5日止。《健康无忧重疾保险（C1款）》利益条款第五条保险责任1.××保险金第三款约定:“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××，本公司按基本保额的20%给付××保险金，××的保险责任终止。”6.××豁免保险费约定:“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内因意外伤害原因，或于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，××，××之日起的续期保险费，本合同继续有效。豁免保险费的，××之日起的续期保险费已交纳。××“3.轻度脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，××确诊180天后，仍遗留下列功能障碍：一肢或肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级。”《康健华贵B款医疗保险》的保险金额为2000000元，该保险利益条款第六条保险责任1．一般医疗费用保险金。一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门(急)诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害(详见释义)并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日(不含)后(保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制)发生××并因该××，在本公司认可医院(详见释义)接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金。(1)住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院(详见释义)治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理(详见释义)的住院医疗费用(详见释义)，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额：②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%;如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。一审另查明，肖利峰2019年12月2日因患病入住汝州市第一人民医院住院治疗，入院时被诊断为：1.脑梗死;2.××？后于2020年1月3日出院。出院时，肖利峰被诊断为：1.脑梗死;2.××。肖利峰的病历中显示：“诉右侧肢体无力明显减轻，左侧肌力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级。”肖利峰住院共计支出医疗费19418.54元，报销之后个人支付14764.35元。2020年6月5日，肖利峰在汝州市第一人民医院被诊断为脑梗死后遗症。该院于当天出具的诊断证明书中病情摘要部分显示：“左肢肌力正常，右上肢肌力为3级，右下肢肌力4+级”，并建议继续治疗。一审法院认为，依法成立的合同对双方当事人具有约束力。投保人贾向利以肖利峰为被保险人与新华人寿平顶山支公司所签订的案涉保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容亦符合法律规定，应为有效合同。合同当事人应当按照合同约定履行合同义务。当被保险人肖利峰患××并达到理赔条件时，新华人寿平顶山支公司应当予以理赔。本案中，肖利峰所患××，肖利峰出院后于2020年6月5日被汝州市第一人民医院诊断为脑梗死后遗症且“左肢肌力正常，右上肢肌力为3级，右下肢肌力4+级”，该诊断结果客观真实。新华人寿平顶山支公司虽对该诊断证明有异议但未提供相应证据予以反证。该结果达到了保险合同约定的赔付标准，新华人寿平顶山支公司应当按照保险合同约定进行理赔并豁免2020年6月6日后期保险费且保险合同继续履行。关于赔偿金额，肖利峰要求新华人寿平顶山支公司支付××保险金20000元（100000元x20%）、住院医疗费用保险金14764.35元，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，一审判决：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效后十日内向肖利峰给付保险金34764.35元、保险合同（保险合同号887737665942）继续有效且豁免2020年6月6日后期保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费670元，减半收取335元，由新华人寿平顶山支公司负担。二审期间，肖利峰向本院提供了三份证据。证据一：汝州市人民法院（2020）豫0482民初5565号民事判决书一份，用以证明：肖利峰因与本案同一事实起诉中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的诉讼请求得到支持，该判决书已生效。证据二：汝州市人民法院（2019）豫0482民初9403号民事判决书一份，证据三：平顶山市中级人民法院（2020）豫04民申131号民事裁定书一份，共同证明：新华人寿平顶山支公司所称免赔额问题被人民法院支持的事实。为查明案情，本院对案涉保险的投保人贾向利进行了询问。新华人寿平顶山支公司未向本院提供新证据。本院组织双方当事人进行了质证。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致。二审另查明：1.案涉保险合同号为887737665942的保险单中“保险利益表”栏目载明，康健华贵B款医疗保险的保险期间至2019年6月5日，另备注1内容为《附加投保人豁免保费A款定期寿险》约定豁免保费险种：××保险（C1款）。2.一审判决书第三页倒数第10行显示的“保险期限为：2018年6月6日起至2020年6月5日止”及第六页第1行显示的“2019年4月29日”系笔误，应为“保险期限为：2018年6月6日起至2019年6月5日止”及“2018年6月5日”，本院依法予以纠正。3.肖利峰一审时提供的入院记录中“辅助检查”处显示，颅脑磁共振（2019年12月2日/汝州市第一人民医院）：脑干急性梗死。4.二审期间，肖利峰明确表示起诉状中所主张的豁免后期保险费，××保险（C1款）的保险费。5.投保人贾向利在接受本院询问时述称，在投保案涉保险时，新华人寿平顶山支公司的保险销售员马向华没有向其提供保险条款，也没有对什么情况下保险公司不赔偿以及医疗费中的免赔问题向贾向利进行过说明。大概在投保三个月后，贾向利才收到了保险条款。贾向利从2018年6月投保至今先后交纳了三期案涉保险的保险费。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。2018年6月5日,投保人贾向利以肖利峰为被保险人和新华人寿平顶山支公司签订了合同号为887737665942的人身保险合同，投保人及身故保险金受益人是贾向利，被保险人为肖利峰。本案保险事故发生在保险期间内，双方当事人应按照保险合同的约定全面履行自己的义务。根据双方当事人的诉辩、陈述，并征得当事人同意，本院归纳本案的争议焦点为：1.××保险金赔付责任，且不承担豁免2020年6月6日后期保险费责任的主张是否成立，应否得到支持。2.一审认定医疗保险金是否过高。××保险金赔付及豁免2020年6月6日后期保险费责任的问题。2019年12月2日，肖利峰在汝州市第一人民医院经颅脑磁共振检查确诊患脑干急性梗死。后肖利峰于2020年6月5日再次到汝州市第一人民医院进行复查，经诊断为脑梗死后遗症，且“左肢肌力正常，右上肢肌力为3级，右下肢肌力4+级”。肖利峰的患××保险（C1款）利益条款中对轻度脑中风的解释相符，××保险费豁免的条件。××保险金20000元并豁免2020年6月6日后期保险费的责任，保险合同继续履行，符合法律规定和保险合同约定，并无不当。××保险金和豁免2020年6月6日后期保险费责任的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于一审认定医疗保险金是否过高问题。新华人寿平顶山支公司上诉称，根据康健华贵B款医疗保险利益条款中医疗费用保险金计算办法的约定，肖利峰主张的医疗费应扣除10000元免赔额后按保险合同的约定进行计算。新华人寿平顶山支公司据以主张的上述保险条款系免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，投保人贾向利否认在其投保时收到了保险条款，并否认新华人寿平顶山支公司就案涉免责条款对贾向利进行过明确说明。新华人寿平顶山支公司一审时虽提供了电子投保书、回访录音等证据，但上述证据并不足以证明新华人寿平顶山支公司在投保人投保时向其提供了保险条款，并对案涉免责条款的概念、内容、法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明,故案涉免责条款不产生效力。一审认定由新华人寿平顶山支公司向肖利峰赔付医疗保险费14764.35元，并无不妥。新华人寿平顶山支公司关于一审认定医疗保险金过高的上诉理由依据不足，本院不予支持。综上，新华人寿平顶山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决适用法律得当，结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费669元，由新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  程显博审判员  梁 东二〇二〇年十二月二十一日书记员  李新平