湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘02民终2156号上诉人（原审原告）：马强，男，1984年8月28日出生，汉族，住湖南省湘潭县。委托诉讼代理人:易泉生，湖南金州律师事务所律师，代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解，提起上诉或反诉，领取相关文书。委托诉讼代理人:汤蕾，湖南湘东律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地株洲市天元区庐山路**庐山恋综合楼。负责人：邹明磊，系该公司总经理。委托诉讼代理人：唐秋霞，女，1992年7月7日出生，汉族，住长沙市开福区，代理权限为一般授权。上诉人马强因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称华夏人保株洲公司）保险纠纷一案，不服株洲市天元区人民法院（2020）湘0211民初3010号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人马强上诉请求：一、请求撤销天元区人民法院（2020）湘0211民初3010号民事判决书；二、请求依法改判支持上诉人一审提出的诉讼请求或者依法发回重审；三、请求判令被上诉人承担一、二审的全部诉讼费用。事实与理由：一、原审法院认定事实错误。1.原审法院认定上诉人患“淋巴结炎”是错误的，上诉人在中心医院的检查结果并未确诊为“淋巴结炎”；2.原审认定上诉人未尽如实告知义务是错误的；3.原审法院认定上诉人故意未如实告知更为不准确；4.原审法院认定被上诉人履行了提示和说明义务是错误的；5.被上诉人制作的调查记录和保险业务员制作的询问笔录是没有任何法律效力的，原审法院将上述记录和笔录作为证据使用并采信是完全错误的。二、原审法院适用法律错误。1.上诉人不存在主观上故意不履行如实告知义务，不能适用保险法第十六条第一、二、四款内容；2.原审法院适用保险法司法解释二第十一、十二、十三条的规定也是错误的，应当适用保险法第十条的规定。三、原审判决未充分保护上诉人的合法权益，纵容被上诉人恶意揽保，规避法律责任，严重破坏保险市场秩序。被上诉人华夏人保株洲公司答辩称：被上诉人依照保险合同和保险法的规定合法解除了保险合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费，被上诉人在一审提供了充足的证据进行证明，一审法院事实查明清楚，判决合理，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。上诉人马强一审诉讼请求：1、请求确认被告发出的《合同解除通知书》无效，合同继续履行；2、依法判决被告赔付原告因患牙龈癌住院治疗费用111997.26元；3、被告承担本案的诉讼费。一审法院经审理查明：2019年3月8日，原告因后颈部疼痛在株洲市中心医院急诊就诊时，经彩超检查提示“双侧腮腺未见明显异常、左侧后颈部多发实性结节：考虑淋巴结”，临床诊断为淋巴结炎。2019年6月20日，原告马强通过手机投保被告华夏人保株洲公司的电子版保险，即华夏福临门（赢家版）年金保险、华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏金管家养老年金保险（万能型，赢家版）、康平意外伤害保险（2014）、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，在填写个人情况告知书第3项“您一年内是否有过身体检查结果异常？”及第6项“您是否患有或被怀疑患有癌症、不明性质的肿瘤、包块、结节或肿物……”时，原告均勾选“否”，之后原告共计交纳了保险费用14740.6元。2020年3月原告被株洲市中心医院诊断为左上颌牙龈癌、口腔黏膜下纤维变性、右侧甲状腺结节，为了治疗左上颌牙龈癌，原告于2020年3月30日至2020年4月16日期间在中南大学湘雅二医院住院治疗17天，产生医疗费用111997.26元。2020年5月13日，原告就医疗费用部分要求被告进行保险理赔，被告工作人员梁文秋当天对原告作了一份《询问笔录》，原告在笔录中自述业务员对投保单、保险合同条款有详细讲解，保险单是由其本人签名，其本人对保单健康告知、保单条款也都已仔细阅读。被告在核查原告是否符合理赔条件过程中，委托大童保险公估进行调查，并于2020年5月22日知晓原告在投保前3个月被诊断出左侧后颈部多发实性结节：考虑淋巴结，临床诊断结论为淋巴结炎，被告遂于2020年6月19日向原告发出《合同解除通知书》，解除其与原告之间的保险合同，不承担保险责任也不退还所交保费。原告因多次与被告协商处理此事未果，遂将此次纠纷诉至法院，请求人民法院依法判决。一审法院认为,本案案由系保险纠纷。本案争议焦点为:1、被告辩称原告未尽如实告知义务,有无事实及法律依据;2、被告解除与原告签订的保险合同是否符合法律的规定。3、原告要求被告承担赔付医疗费用111997.26元有无事实和法律依据。现综合分析如下:原、被告双方签订的人身保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定,依法成立,合法有效。被告提交的证据表明在投保时，被告将个人情况如实告知义务作为“投保人声明”进行了单列，字体加黑，原告投保时作为投保人、被保险人在该项声明下签名，理赔时被告就投保经过向原告进行了再次确认，原告理赔时亦对健康告知情况及保单条款予以了确认，说明被告就该条款内容已尽到了说明提醒义务，原告对未如实告知个人健康情况的法律后果是明知的。原告庭审中称投保时不是本人操作，不是本人签名的意见与其在保险公司理赔时的询问笔录内容相矛盾，本院不予采信。原告因疼痛于2019年3月8日在株洲市中心医院急诊进行彩超检查时已知悉其左侧后颈部多发实性结节，考虑淋巴结，临床诊断为淋巴结炎，但其在2019年6月20日通过华夏保险官方微信投保相关保险时，就上述个人情况在填写告知书电子版中第3、6项时，没有如实告知保险人上述检查情况，主观上存在不履行如实告知义务的故意。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。鉴此,保险人解除合同必须符合三个要件:一是投保人故意或重大过失未履行如实告知义务;二是未履行告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率;三是合同解除权要在保险人知道有解除事由之日起30日内行使。保险合同为射幸合同,保险人是否承保及如何确定保险费,取决于保险人对承保风险的估计和判断,而投保人对相关重要事项的如实告知,是保险人正确判断风险的重要基础。根据诚实信用原则,投保人对保险人在投保单或风险询问表列明的询问事项,均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。原告马强未履行告知义务是否足以影响被告的承保意愿或者提高保险费率的决定,须根据未如实告知事项的具体内容和性质,进行全面、客观考量。根据医学常识，淋巴结是人体的免疫器官，如出现多发、肿大、发炎、疼痛等症状时，则有可能受相关疾病影响而产生，因此，该院认为马强未如实告知的内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据本案现有的证据,被告华夏保险株洲中心支公司2020年5月22日知悉原告马强存在未尽如实告知义务，于2020年6月19日向原告发出《解除合同通知书》,符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，该院予以确认。综上所述,原告马强投保时存在故意不履行如实告知义务的行为,足以影响被告华夏保险株洲中心支公司承保决定,被告华夏保险株洲中心支公司依法享有合同解除权，因此，原、被告之间2019年6月20日签订的关于涉及医疗部分的保险合同于2020年6月19日解除，原告要求继续履行双方之间的上述保险合同无法律依据，本院不予支持。根据保险合同约定及法律规定，被告对其解除与原告的保险合同前发生的保险事故不承担给付或赔偿保险金的责任，原告要求被告赔付因牙龈癌住院治疗产生的医疗费111997.26元的主张，没有法律依据，该院不予支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三、四款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、第十二条、第十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决:驳回原告马强的全部诉讼请求。本案案件受理费2540元，减半收取1270元，由原告马强负担。二审中，双方均未提交新证据。本院二审查明的案件事实与一审一致无异。本院认为：本案系保险合同纠纷。本案二审双方争议的焦点是：一、被上诉人向上诉人发出的合同解除通知书是否有效，合同是否应当继续履行；二、被上诉人是否应当赔付上诉人因患牙龈癌的住院治疗费用111997.26元？本院分析如下：一、被上诉人向上诉人发出的合同解除通知书是否有效，合同是否应当继续履行的问题，本案中，被上诉人以上诉人存在未尽如实告知义务而解除合同，首先，根据上诉人投保时，在填写个人情况告知书第3项“您一年内是否有过身体检查结果异常？”及第6项“您是否患有或被怀疑患有癌症、不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物……”时，钩选的无，这一“不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物”，因“/”表示并列或排比，意及不明性质的肿瘤/不明性质包块/不明性质结节或肿瘤，上诉人在投保前因疼痛于2019年3月8日在株洲市中心医院急诊进行彩超检查时已知悉其左侧后颈部多发实性结节，考虑淋巴结，临床诊断为淋巴结炎，且不治而愈，即上诉人对淋巴结的性质是明知的，故上诉人并非患有不明性质的结节的疾病，故不存在履行未如实告知义务的情形，其次，上诉人罹患牙龈癌与其淋巴结节炎之间并无直接因果关系，亦并非淋巴癌转移至牙龈，故被上诉人解除与上诉人的保险合同没有事实和法律依据，其解除合同通知书无效，该保险合同应继续履行，上诉人此项上诉理由成立，本院予以支持。二、被上诉人是否应当赔付上诉人因患牙龈癌的住院治疗费用111997.26元的问题，如前所述，被上诉人解除与上诉人之间的保险合同的通知书无效，被上诉人应当继续履行该保险合同，故被上诉人应当依照保险合同的约定支付上诉人因患牙龈癌住院治疗费用111997.26元，上诉人的上诉理由成立，本院予以支持。综上，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销株洲市天元区人民法院（2020）湘0211民初3010号民事判决；二、确认被上诉人华夏人寿保险股份有限公司株洲中心支公司发出的《合同解除通知书》无效，合同继续履行；三、限被上诉人华夏人寿保险股份有限公司株洲中心支公司于本判决生效之日起，十日内支付上诉人马强因患牙龈癌的住院治疗费用111997.26元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1270元由被上诉人华夏人寿保险股份有限公司株洲中心支公司承担，二审案件受理费2540元，由被上诉人华夏人寿保险股份有限公司株洲中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  易文胜审判员  李少华审判员  张晓玲二〇二〇年十二月十四日法官助理曾海燕书记员罗茜琼