甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘04民终1205号上诉人（原审被告）：白银市中心医院。住所地：白银市平川区宝积路**。法定代表人：杨荣华，该院副院长。委托诉讼代理人：陈志刚，甘肃正天合律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘东，该院职工。被上诉人（原审原告）：李慧，女，1951年5月5日出生，汉族，住白银市平川区。被上诉人（原审原告）：胡耀，男，1983年9月9日出生，汉族，住白银市平川区。被上诉人（原审原告）：胡娣，女，1982年8月4日出生，汉族，住兰州市西固区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：胡宝，住白银市平川区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：胡燕，住兰州市城关区。被上诉人（原审原告）：胡宝，男，1973年7月15日出生，汉族，住白银市平川区。被上诉人（原审原告）：胡燕，女，1980年7月14日出生，汉族，住兰州市城关区。上诉人白银市中心医院因与被上诉人李慧、胡宝、胡耀、胡燕、胡娣医疗损害责任纠纷一案，不服白银市平川区人民法院（2020）甘0403民初201号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。白银市中心医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判或者发回重审。事实与理由：一审判决认定事实不清、适用法律错误。（一）甘中科（LC）司鉴字2020年第1067号《司法鉴定意见书》评定“医院过错责任度原因力大小60％为宜”的鉴定意见依据不足，应当重新鉴定。1.《司法鉴定意见书》认为“PC术前病情评估不足”没有相应事实依据。上诉人提交的病历明确载明:患者胡思潮2019年6月2日10:40出现再发胸痛，10:47心电图提示:窦性心动过速异常心电图ⅡⅢavF导联ST段抬高0.2-0.4mv，上诉人值班医师高颖考虑ST段较入院时明显抬高，向患者家属告知病情，并完善相关检查，BNP提示:368.34pg/m，患者目前出现病情变化，突发胸痛，心电图ST段抬高，具有急诊冠脉介入指征，家属犹豫，患者病情进行性加重，患者出现呼吸困难，予以呋塞米治疗，病情未缓解，于11:30出现端坐呼吸，家属才同意手术并签字，于“11:40患者半卧位休息，在大夫陪同下”于11:48达到导管室，患者仍呈端坐呼吸，经给予速尿、新活素等处理后，患者接近平卧位时，行冠脉介入治疗。2.《司法鉴定意见书》认为“PC术操作不当，即不排除直接PC1术后冠脉血管发生慢血流或无复流现象，成为被鉴定人发生心源性休克（CS）、死亡的高危因素”，没有相应事实依据。司法鉴定期间，上诉人曾多次要求向甘肃中科司法物证技术鉴定中心及鉴定人提交已经封存的患者胡思潮的冠脉介入手术影像资料，但甘肃中科司法物证技术鉴定中心及鉴定人均拒绝接收，介入手术影像资料可明确提示术中无慢血流或无复流发生。因此无依据、无证据、甚至无任何材料能够证明术中由于PCI术操作不当发生慢血流或无复流现象，成为患者发生心源性休克（CS）死亡的高危因素，《司法鉴定意见书》该部分的分析说明没有相应依据。3.《司法鉴定意见书》认为“PC术后处理不当，即医院使用了对被鉴定人病情有禁忌症的药物新活素，成为被鉴定人PC术后持续低血压且难以纠正，并发展为心源性休克的因素之一”，没有任何医疗规范依据，且与患者当时病情不符。事实是，上诉人于PCI术前给予患者呋塞米利尿，患者仍不能平卧，症状未缓解，依据2019年STEMI诊治指南规定，急性心梗合并急性心衰有重组人脑利钠肽的适应征，且患者当时血压为100/60mmHg.因此，上诉人对胡思潮使用新活素药物未违反2019年STEMI诊治指南规定。4.《司法鉴定意见书》未提及患者入住上诉人医院前病情被严重耽误的情况，也未评定该病情延误对患者最终死亡后果的重要作用。上诉人提交的病历明确记载，“患者于昨日早晨07:00许（5月31日），因劳累突发胸闷、气短不适，伴上腹部疼痛，呈压迫性痛，伴全身大汗淋漓，伴乏力，无恶心、呕吐，经休息后症状逐渐缓解”。5月31日患者发生急性心肌梗死没有及时来医院就诊，于6月1日11:06拨打上诉人医院120，发病已达28小时，病情已被严重耽误。但《司法鉴定意见书》对患者病情在入院被延误没有任何提及和表述，也未评定该病情延误对患者最终死亡后果的重要作用。因此，一审判决采信的甘中科（LC）司鉴字2020年第1067号《司法鉴定意见书》评定“医院过错责任度原因力大小60％为宜”的鉴定意见依据不足。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款第（三）项:“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许:（三）鉴定意见明显依据不足的”的规定，因此本案对甘中科（LC）司鉴字2020年第1067号《司法鉴定意见书》应当不予采信，予以重新鉴定。（二）上诉人已尽到与自己医疗水平相适应的诊疗义务，依法不应承担赔偿责任。患者胡思潮在2019年5月31日因劳累后突发胸闷、气短不适，伴上腹部疼痛，呈压迫性痛，持续15分钟左右，伴全身大汗淋漓，伴乏力，就诊于平川区人民医院（患者儿媳妇处），给予针灸、拔火罐等治疗后回水泉镇老家，病情已被患者及家属自身延误。第二天（6月1日）晨起后再次出现上腹部疼痛，症状持续不缓解，遂于09:10再次就诊于平川区人民医院，行心电图检查后考虑为急性心肌梗死，于当日12:20转入上诉人白银市中心医院，此时距患者病发已经超过29个多小时。在患者入院后次日（6月2日，周日）早晨10时许，患者解大便后突发性胸痛、胸闷、气短等症状，急查心电图提示:急性下壁心肌梗死，心电图出现动态改变。当时上诉人医师刘东、高颖大夫在现场抢救，当时考虑心梗后再梗并急性左心衰竭，立即给于高流量吸氧等抢救治疗，并立即向赵芳主任汇报，进一步决定急诊手术；根据赵芳主任通知立即做好术前准备，术前谈话及签订手术同意书，患者于11:48送至导管室后，赵芳主任医师及杨述军医生随即到达，并由赵芳主任医师亲自主持手术及抢救，并没有耽误抢救时间。但因患者冠脉造影确诊为急性下壁心肌梗死，下壁心肌梗死最常见的并发症为乳头肌或腱索断裂，发生率达50％以上，乳头肌或腱索断裂导致急性二尖瓣反流，常出现在STEMI发病后2-7天，表现为突发性急性左心衰竭、血流动力学不稳定、肺水肿甚至心源性休克，死亡率达90％以上。虽经白银市中心医院积极手术及抢救治疗，终因患者病情危重，出现严重并发症急性心力衰竭、乳头肌功能不全或断裂导致，经抢救无效死亡。因此，上诉人已经尽到了与本院医疗水平相应的诊疗义务，按照《侵权责任法》第五十七条:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，上诉人白银市中心医院依法不应当承担责任。（三）一审判决支持的精神损害抚慰金数额过高。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定:“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定:（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”《甘肃省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》规定:“死亡案件按照2-3万元确定；”上诉人系以救死扶伤为宗旨的非营利性公立医院，对于本案没有主观过错和积极侵权行为；并且患者胡思潮为高龄心梗病人，住院后冠脉造影确诊为急性下壁心肌梗死，死亡原因为病情发展出现严重的并发症急性心力衰竭、乳头肌功能不全或断裂导致，上诉人已尽到与本院医疗水平相应的诊疗义务。一审判决按25000元确定上诉人赔偿的精神损害抚慰金，将会妨害上诉人医院的生存与发展，破坏医院日常经营和管理工作秩序，最终损害的是全体市民/公民共同享有的医疗利益因此，二审法院应当对精神损害抚慰金数额进行调整。李慧、胡耀、胡娣、胡宝、胡燕辩称，一审认定事实清楚，使用法律正确，审判程序合法。上诉人的上诉请求无事实依据和法律依据。（一）上诉人违反法律法规，伪造、篡改病历，使用无专业资质人员实施手术，诊疗过程中使用禁用药物，上诉人的诊疗行为存在过错。第一，根据《心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范》“开展心血管疾病介入诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件:（2）有3年以上相关临床专业诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。（3）经过心血管疾病介入诊疗技术相关系统培训并考核合格”相关规定，本次实施手术的大夫杨述军仅为住院医师，没有取得相应的手术资格，上诉人的行为违反相关诊疗规范，应当推定其存在过错。第二，上诉人伪造、篡改病历。被上诉人向一审法院提交三份病历，病历中存在明显涂改痕迹，且被篡改后的病历多处内容与时间自相矛盾可以证实，上诉人在事故发生前后，伪造篡改病历，应当依法推定上诉人的诊疗行为有过错。根据侵权责任法第五十八条规定，一审审判中，上诉人没有举证证实自己在诊疗过程中没有过错，应当承担举证不能的责任。（二）甘中科（LC）司鉴字2020年第1067号《司法鉴定意见书》客观、真实，一判决依法采纳该鉴定意见并无不当，上诉人申请重新鉴定无事实依据和法律依据。上诉人关于“PCI术前对病情评估不足”没有相应事实依据的抗辩不属实。根据《司法鉴定意见书》及甘肃中科司法物证技术鉴定中心《异议答复函》证实:据病历资料载:1.就急性下壁心梗，医院始终仅给予12导联心电图检查。尊指南要求，入院后10min内除12导联心电图外，需行18导联心电图检查，以明确右室、正后壁心肌情-2况；2.入院当天未及时常规行心脏彩超检查，以评估心功能、心脏结构等情况；3.入院当天除常规catanI、CK-MB、MY0等心梗指标物检测外，应同时给予NT--proBNP化验，可与次日监测的NT-proBNP-数值进行比对，以动态观察病情变化，医院在被鉴定人入院当天未及时给予NT-proBNP-检测。据此可以证实医院在PCI术前对病情评估不足。上诉人关于“PCI术操作不当，即不排除直接PCI术后冠脉血管发生慢血流或无复流现象，成为被鉴定人发生心愿性休克（CS）、死亡的高危因素”没有相应事实的抗辩，与鉴定意见书、一审查明的事实事实不符。第一，根据《司法鉴定意见书》及甘肃中科司法物证技术鉴定中心《异议答复函》证实:1.医院在行直接PCI术中，进行了支架后扩，且在后扩前未向血管内给替罗非班抗血小板聚集等药物来预防慢流血等现象，证实医院违反了指南要求的技术操作；2.被鉴定人于PCI术后出现血压下降、心源性休克到死亡，且慢血流或无复流现象的临床表现依然为血压下降、心源性休克等，故不排除直接PCI术的技术操作不当所致。第二，上诉人明知医疗损害纠纷中，鉴定检材应当由院方即上诉人提供的情形下，在一审法院举行的多次举证质证中，隐匿相关临床检查及手术影像资料，没有向法庭提交，在法庭组织双方参与听证会时，也没有向法庭补充提交。其关于多次要求提交手术影像资料的说辞与事实不符。上诉人不能以其拒绝提供的单方制作、未经质证的证据来否认鉴定意见的真实性、客观性。上诉人关于“PCI术后处理不当，即医院使用了对被鉴定人病情有禁忌症的药物新活素，成为被鉴定人PCI术后持续低血压且难以纠正，并发展为心源性休克的因素之一”没有任何医疗规范依据，且与患者当时病情不符的说辞，与病例记载及《药物说明书》要求相冲突，与《临床指南》相违背。根据《护理记录》载:被鉴定人行直接PCI术后，于当日下午14:10分返回病房，14:12分血压在80/50mmg、心率128次/分的情形下，给予5％GS50ml＋新活素1mg，以5ml/h持续静脉泵入。参照新活素《药物说明书》及《临床指南》，充分说明医院使用了对被鉴定人病情有禁忌症的药物，存在PCI术后处理不当。上诉人关于患者病情延误，《鉴定意见书》对此未提及的说法，与鉴定意见书的陈述及责任划分不相符；另外，根据举证责任，上诉人应当就此抗辩提出证据支持其抗辩。关于患者病情延误，《鉴定意见书》进行了充分的说理和综合考量。鉴定意见书及异议答复函明确说明:即使被鉴定人发病后自身对病情无耽误，及时行PCI术早期再灌注治疗，若未遵指南要求PCI技术操作不当，依然不能完全避免死亡损害结果的发生。换言之，被鉴定人自身对病情的耽误，由于上诉人的不当诊疗行为这一介入因素而中断，根据条件因果关系说关于介入因素的判断，上诉人过错行为中断了被鉴定人自身的过错。上诉人的说辞明显与事实和法理相违背不成立。综合上述情况，上诉人申请重新鉴定无任何事实的理由，一审法院判决符合民事诉讼法及民事诉讼证据规则相关规定。（三）上诉人严重违反诊疗操作规程，使用无相应手术资质医师进行手术，其关于“尽到了与自己医疗水平相应的诊疗义务”明显在掩盖真相、推卸责任，有违执业道德和职业操守。患者就诊期间，由不具手术资治的住院医师杨述军代替高年资主治医师进行手术，上诉人所称的医师刘东根本就未参与本次手术。另外，根据鉴定意见书可以明显看出，上诉人在诊疗过程中严重违反诊疗操作规程，不当使用病人禁用药物。上诉人在诊疗过程中，操作随意，视病人生命健康为儿戏；在诊疗后又篡改、伪造病例，导致医嘱单、病历内容及护理记录混乱，企图掩盖事实，推卸责任，视法律为儿戏；丧失执业道德和职业操守，何谈尽到了与自己医疗水平相应的诊疗义务。因上诉人在本次事故中的重大过错，致使被上诉人亲属死亡，给各被上诉人造成亲人阴阳相隔的人间惨剧。上诉人支付相应的精神赔偿金合理、合法。上诉人以医疗公益事业抗辩过自己应当过错责任承担，明显在推卸责任。直到一审审判结束，上诉人没有向法庭提交自己无过错的证据，包括在ICU室所做的心脏彩超。关于其在上诉状中所称的“手术影像资料”，被上诉人曾多次要求上诉人按照正常程序提供手术影像资料，上诉人未曾提供。直到案发一年后被上诉人才在法庭上提供一份并不能证明属于被上诉人亲属手术过程的影像资料，无法说明事实真相。根据医疗事故责任纠纷过错推定原则，上诉人没有举证证实自己在本次事故中没有过错，上诉人应当承担相应责任，一审以鉴定意见为参考作出判决符合法律规定。综上，被上诉人认为，一审判决认定事实清楚、适用法律正确、审判程序合法，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。李慧、胡耀、胡娣、胡宝、胡燕向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费用33719.71元,死亡赔偿金387880.8元,丧葬费38668元,误工费27763元,护理费2000元,交通费5000元,住院伙食补助费300元,营养费300元,精神抚慰金25000元,以上共计520631.51元;并追究当事人责任；2.被告承担本案的一切诉讼费及鉴定费用。一审法院认定事实：胡思潮出生于1951年4月17日，户籍地为平川区水泉镇，经常居住地为甘肃省白银市平川区，原告李慧系胡思潮妻子，原告胡宝、胡耀、胡燕、胡娣四人系胡思潮的子女。2019年6月1日12时许，患者胡思潮因上腹部疼痛入住白银市中心医院心血管内科。初步诊断为：急性心肌梗死，心功能Ⅱ级，拟期行手术治疗。6月2日10时被告方对患者胡思潮进行了术前常规检查等准备工作，并对手术方案进行了术前讨论，决定同意目前诊断：急性心肌梗死心功能Ⅱ级（Killip分级）择期行冠脉造影必要时PCI术。6月2日被告方就该手术方案向患者亲属胡宝予以告知，患者亲属胡宝同意并签字。6月2日中午，患者胸痛、胸闷等症状加重，被告方考虑到再梗塞并急性左心衰竭，因血流动力学不稳定，需急诊行PCI，在进行积极抗心衰治疗后，对患者胡思潮实施PCI手术，术后胡思潮返回病房继续心电监测、吸氧，《护理记录单》记载：“于14：10分行PCI术后返还病房，呈端坐位，呼吸困难，嗜睡状态，监测血压80/50mmHg，心率121次/分，14：12给予5%葡萄糖50ml+新活素1mg，以5mL/h静脉泵入”。6月2日下午17时40分胡思潮突然出现喘憋、呼吸困难症状，被送往ICU进行抢救无效后临床死亡，死亡原因：心源性休克泵衰竭。事情发生后，原告认为被告方在诊疗行为中存在明显过错，其过错与胡思潮的死亡结果有直接的因果关系，因赔偿问题双方多次协商未果，故诉至法院。另查明，患者胡思潮在被告处住院花去医疗费33719.71元、门诊费881.7元，其中由甘肃省城乡居民医保住院补偿22269.25元、大病保险补偿2726.38元，患者胡思潮自行负担医疗费8724.08元、门诊费881.7元。经各原告申请一审法院委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心对白银市中心医院实施的诊疗行为有无过错；白银市中心医院的过错行为与胡思潮的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定，2020年6月30日该鉴定中心作出鉴定结论为：1.白银市中心医院实施的诊疗行为存在过错；2.白银市中心医院的医疗过错行为与被鉴定人胡思潮的死亡之间存在因果关系，医疗过错责任度原因力大小60%为宜，此次鉴定花去鉴定费16000元。一审法院认为,患者在诊疗过程中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权责任由过错、损害后果及过错与损害后果之间存在因果关系构成。原、被告医患纠纷发生后,本次医疗事件经依法委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》结论为：1.白银市中心医院实施的诊疗行为存在过错；2.白银市中心医院的医疗过错行为与被鉴定人胡思潮的死亡之间存在因果关系，医疗过错责任度原因力大小60%为宜。故被告应依据鉴定结果承担相应的赔偿责任，即应承担各原告诉讼请求合理部分的60%赔偿责任。关于原告的各项赔偿项目参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《2020年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》有关规定，核定如下：1.医疗费9605.78元（根据民事损害赔偿的“填平”原则，患者胡思潮在被告处花费的医疗费33719.71元、门诊费881.7元，应当减去各原告已在甘肃省城乡居民医保报销住院费22269.25元、大病保险报销住院费2726.38元外，剩余的医疗费8724.08元、门诊费881.7元）；2.死亡赔偿金387880.8元，根据受诉地人民法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准×20年，但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少一年的规定，受害人胡思潮事发时68周岁，其经常居住地为甘肃省白银市平川区，城镇居民人均可支配收入32323.4元/年×（20-8）=387880.8元；3.丧葬费38668元，计算方式为事故发生地上一年度职工月平均工资×6个月，即77336元/年÷12×6=38668元；4.误工费2310元，因处理丧葬事宜误工费的费用一般按照3人5天计算，因各原告未提供处理丧葬事宜减少收入的相关证据，故按照农、林、牧、渔行业56208元/年÷365天×3人×5天=2310元,；5.护理费616元，因各原告未提供相关证据，故按照农、林、牧、渔行业56208元/年÷365天×2人×2天=616元，6.交通费2000元，原告未提交正规票据，但结合本案及原告的实际支出（患者胡思潮住院期间的交通费、处理丧葬事宜期间的交通费、因鉴定支出的交通费），酌定为2000元；7.住院伙食补助费200元，被告方认可100元/天×2天=200元；8.营养费40元，20元/天×2天=40元；9.鉴定费16000元，以鉴定费票据为准；以上合计457320.58元，以上损失应由被告承担60%，即274392.35元。10.精神抚慰金25000元，因被告方在诊疗行为中存在过错行为，给原告李慧、胡宝、胡耀、胡燕、胡娣精神上造成了严重伤害，故精神抚慰金酌情认定25000元。各原告要求追究当事人责任的请求，不属于民事纠纷的审理范围。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条、第十条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定,判决:一、白银市中心医院（因胡思潮死亡）赔偿李慧、胡宝、胡耀、胡燕、胡娣医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、交通费、伙食补助费、营养费、鉴定费等各项损失的60%计274392.35元、精神抚慰金25000元，以上合计299392.35元；于本判决生效后30日内一次性付清；二、驳回李慧、胡宝、胡耀、胡燕、胡娣其他诉讼请求。案件受理费9004元，减半收取4502元，由李慧、胡宝、胡耀、胡燕、胡娣负担1607元、白银市中心医院负担2895元。二审中，双方当事人均未提交证据。本院对一审认定的事实予以认定。本院认为，本案的争议焦点为：1.甘中科（LC）司鉴字2020年第1067号《司法鉴定意见书》应否作为本案定案依据；2.一审认定精神损害抚慰金25000元是否妥当。关于鉴定意见应否采纳的问题。白银市中心医院上诉事由中对甘中科（LC）司鉴字2020年第1067号《司法鉴定意见书》所持有的异议与其在一审中提出的异议一致。一审中，鉴定机构针对白银市中心医院的异议作出了书面答复，并应申请于开庭时出庭接受询问。本院认为，白银市中心医院主张鉴定机构拒收手术视频影像资料作为鉴定素材，但其在一审法院组织对鉴定素材进行举证质证时未提交该影像资料，鉴定机构拒绝接受未经质证确认真实性的影像资料作为鉴定素材符合法律规定。一审中，鉴定机构在书面答复函以及庭审过程中的解释作答有理有据，一审法院采信相关鉴定结论认定白银市中心医院实施的诊疗行为存在过错以及责任比例为60%并无不妥。白银市中心医院认为鉴定意见明显依据不足，要求重新鉴定的主张不能成立。关于精神损害抚慰金。白银市中心医院因其过错医疗行为导致患者胡思潮医治无效死亡，一审法院酌定由其承担被上诉人精神损害抚慰金25000元并不明显过高，本院对此亦予认定。综上所述，上诉人白银市中心医院的上诉请求和理由不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，处理妥当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5791元，由上诉人白银市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  张霞明审判员  张军忠审判员  李作凤二〇二〇年十二月四日书记员  刘彦彤