四川省越西县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川3434民初910号 原告：潘某2（死者丈夫），男，1988年5月11日出生，彝族，住四川省越西县。 委托诉讼代理人：王志忠，四川毫达（凉山）律师事务所律师。 原告：王五沙（死者父亲），男，1968年7月5日出生，彝族，住四川省越西县。 原告：吉尔尔布莫（死者母亲），女，1971年11月4日出生，彝族，住四川省越西县。 原告：潘某1（死者之子），男，2014年11月11日出生，彝族，住四川省越西县。 法定代理人：潘某2（潘某1之父亲），男，1988年5月11日出生，彝族，住四川省越西县。 被告：越西县新民镇大寨村卫生室，住所地越西县新民镇大寨路**。 主要负责人：余敏。 委托诉讼代理人：王砚江，男，汉族，1971年1月3日出生，住四川省越西县。 委托诉讼代理人：艾永霞，四川仗剑律师事务所律师。 原告潘某2、王五沙、吉尔尔布莫、潘某1与被告越西县新民镇大寨村卫生室（以下简称大寨卫生室）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月30日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告潘某2代表潘某1及自己，原告王五沙、吉尔尔布莫、潘某2的委托诉讼代理人王志忠，被告大寨卫生室及其委托诉讼代理人王砚江、艾永霞到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告潘某2、王五沙、吉尔尔布莫、潘某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付四原告201971元；2、本案的诉讼费用由被告承担。理实及理由：王小罗木（死者）于2019年9月7日因感冒到大寨卫生室治疗，打针后开了一些药并行Ｂ超检查，2019年9月8、9日，死者出现腹痛症状，2019年9月13日出现会阴部流血、腹胀等症状，送至越西县××人民医院检查后，转凉山州第一人民医院医治疗，当天分娩一男死婴，王小罗木转ＩＣＵ途中出现呼吸心跳停止，经多次抢救后死亡。2019年11月28日凉山定音司法鉴定中心作出凉定司鉴［2019］临鉴字第1468号文证审查意见书（以下简称王小罗木鉴定意见书），王小罗木的死亡与早期治疗存在因果关系，其参与度为早期（产前）治疗造成（或形成）死胎及王小罗木的死亡占40%，综上，因被告给死者王小罗木治疗失误，引发王小罗木腹痛、出现会阴部流血、腹胀等症状，致其抢救无效死亡，根据《侵权责任法》第54、57、59条及相关司法解释之规定，被告应赔偿原告各项损失的40%，包括：1、死亡赔偿金：13331＊20年＝266620元；2、丧葬费：64717／12＊6个月＝32358元；3、医疗费100000元；4、胎儿死亡精神损害抚慰金100000元；5、亲属务工费：130／天＊3人＊5次＝1950元；6、交通费：2000元；7、鉴定费2000元，合计504928元，各项损失的40%，金额为201971元，故，原告诉至法院，请求支持诉讼请求。 被告大寨卫生室辩称，1、请求驳回被答辩人的诉讼请求；2、由被答辩人承担本案诉讼费和鉴定人员出庭费。2019年9月7日，王小罗木（死者）来到答辩人处就诊，主诉咽痛、咳嗽4＋天，停经8＋月，要求治疗。答辩人经询问其既往病史（其答有先天性心脏病）、查体：咽部充血明显，双肺闻及湿啰音，双下肢水肿明显。结合王小罗木主诉之病症，临床诊断为：1.上呼吸道感染。2.肺炎？3.心衰？4、8＋月孕。病人有先天性心脏病病史（主动脉瓣狭窄伴关闭不全，肺动脉高压），妊娠32-34周为孕妇心脏负担较重时期，患者心脏负荷重伴感染，病情危急，答辩人属于村级卫生室，诊疗条件有限，故劝说病员及家属及时往上级医院就医。被答辩人自诉离大医院远，要求先行减轻其咳嗽及咽部肿痛等症状，会立即到大医院就诊。故经青霉素皮试（-）后，给予青霉素80万单位肌肉注射抗感染治疗，开具咽炎片、金银花颗粒、复方感冒片、阿莫西林口服。患者于2019年9月10日到越西县××人民医院就诊，ｂ超显示，胎心音159次／分。于2019年9月14日入凉山州第一人民医院产下一名男死婴，于2019年9月20日死亡。被告认为，1、答辩人全称为：越西县新民镇大寨村卫生室，负责人为余敏，四原告在诉状中错列被告，被告主体不适格；2、四原告主张医疗损害赔偿，应当按照《医疗事故处理条例》或《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定及流程进行处理。答辩人于2019年9月25日接到越西县卫健局电话，到卫健局配合行政部门作调查处理，但四原告无故缺席；3、凉山定音司法鉴定中心出具的2份鉴定意见书不具备客观、公正、合法的性质，不具有参考意义，不应被采信，理由如下：（1）、四原告在未通知医方的情况下单方委托鉴定，其鉴定启动程序违法；（2）、原告提交的2份鉴定意见书中，其凉山定音司法鉴定中心出具凉定司鉴（2019）病鉴字第10号尸体检验鉴定意见书（以下简要表述为胎儿鉴定意见书）中《检案摘要》记录：“现要求确定死亡原因，胎儿死亡与口服上述药物有因果关系”。但鉴定机构在未确定胎儿死亡原因，未到医方调查核实整个诊疗过程，更没有调取医方任何信息及记录、无药品检验报告支撑的情况下却作出了：“潘某2之子胎死腹中医方存在不当行为占40%”的鉴定结论；患者2019年9月7日在被告处就诊，死者2019年9月14日到凉山州第一人民医院就诊病例记录：“停经8＋月，双下肢水肿1月，心累、气促3＋天，下腹痛1-天”入院，从口服药物至产妇自感腹痛时间间隔长达7天，鉴定机构不能排除其他可导致胎儿胎死腹中的诱因；（3）、在王小罗木鉴定意见书中，鉴定机构没有对死者王小罗木进行尸检，也没有到医方调取诊疗记录等，鉴定人仅根据患方单方提供委托书及凉山州第一人民医院病历，便得出“王小罗木的死亡与早期治疗存在因果关系，其参与度为早期（产前）的治疗造成（或形成）死胎及王小罗木的死亡占40%．．．”。的结论，其不具有客观性、真实性、合法性；（4）、本案在审理过程中，被告申请重新鉴定，并积极配合提供鉴定材料，但经双方摇号选中的三家鉴定机构均未予受理，其中1家鉴定机构口头告之不予受理，2家鉴定中心不予受理的书面理依据为《司法鉴定程序通则》第十五条（五）：“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的不予受理。”，而案涉2份鉴定意见书的鉴定人为“法医临床鉴定”专业，其不具备药品检验资格和妇产科、儿科相关专业鉴定资质。综上，被告大寨卫生室的用药诊疗行为与王小罗木及其胎儿死亡结果之间不存在因果关系，不应当对死亡结果承担责任，且原告垫付的鉴定人出庭费用应由四原告承担。 原告潘某2为证实自己的主张，向本院提交如下证据：1、书面情况说明一份，拟证明证人潘某3在本案受理前已向越西县卫健局提交该依据，其陈述了王小罗木到大寨卫生室就医的经过；2、凉山州第一人民医院的住院费用结算票据、鉴定费票据、火化费票据，拟证明因王小罗木死亡产生的上述费用；3、居民死亡户籍注销证明（复印件）一份，拟证明王小罗木死亡的客观事实及四原告与死者的关系；4、胎儿鉴定意见书及王小罗木鉴定意见书各一份，拟证明因被告的前期医治不当，应当承担40%的责任；5、证人潘某3的当庭证言，拟证明陪同王小罗木到被告处就医的经过。 被告为证实自己的主张，向本院提交如下证据： 1、医疗机构执业许可证、余敏的乡村医生执业证书、于玲的护士执业证书，拟证明被告及值班医生具有相关诊疗资格；2、处方笺、简易门诊登记簿，拟证明被告通过查体、询问病史，明确诊断、开具治疗药物，诊疗过程正确，处置妥当；3、越西县××人民医院彩超检查报告，拟证明2019年9月10日，患者到越西县人民医院就诊，Ｂ超显示胎儿正常；4、律师对卫健局工作人员（王束理、李志平）的调查笔录2份，拟证明2019年9月25日，被告接到越西县卫健局电话，到卫健局配合调查，原告无故缺席，故，医学会对医方的诊疗记录、使用药品等未封存送检，未对患者“王小罗木”尸体进行解剖，致本案错失医学会鉴定及尸检的机会；5、凉山州第一人民医院住院病历首页，拟证明死者于2019年9月14日入院时就存在双肺大面积感染，主诉内容为：“停经8＋月，双下肢水肿1月，心累、气促3＋天，下腹痛1-天入院…”，证实死者于2019年9月13日出现腹痛，与证人所述死者发生腹痛的时间不符。 原告王五沙、吉尔尔布莫未向本院提交证据，对被告提交的证据亦未发表质证意见。 本院组织当事人进行了质证，对双方无异议的证据本院予以确认并在案佐证。对双方存有争议的证据认证认为：原告潘某2提交证据1、5，被告对证人所述死者于2019年9月7日陪同死者到被告处就诊，打了Ｂ超、开了药、打了针的事实认可，本院予以确认，其余证明目的，本院综合全案予以认定；原告潘某2提交的证据2、3符合证据的三性，本院予以确认；原告潘某2提交的证据4，本院结合鉴定人出庭作证情况综合予以认定。被告提交的证据1、3符合证据的三性，本院予以确认；被告提交的证据2，被告潘某2对“处方笺”的形成时间及真实性有异议，对处方笺上“余敏”的落名有异议，认为当时的值班医生为年青的男医生，且注射药物“青霉素钠”对孕妇有无影响，有待考察。本院认为，原告潘某2对被告提交的“处方笺”形成时间及真实性有异议，但未提供必要的初步证据证明其主张，且在移送鉴定质证过程中，已明确不申请文字笔迹鉴定，原告潘某2的该主张，本院不予采信，对该证据的其余证明目的，本院综合全案予以认定；被告提交的证据4，原告潘某2对证明目的有异议，认为相关部门并未启动医疗事故鉴定程序，其自行委托鉴定并不违法。对于其证明目的，本院综合全案予以认定。 本院经审理认定本案事实如下：2019年9月7日上午，死者王小罗木到被告大寨卫生室处看病，接诊医生根据患者的主诉及症状，行Ｂ超检查，临床诊断为“上感、肺炎？”，青霉素钠皮试（一）后，注射青霉素纳80万ａｉｍ一次，开具药物：复方感冒片1盒、金银花颗粒6包、咽炎片1盒、阿莫西林胶囊1盒。2019年9月10日，死者在越西县××人民医院作彩超检查，报告提示：晚孕，胎心胎动好，胎心159次／分……。2019年9月14日，死者王小罗木到凉山彝族自治州第一人民医院就诊，入院诊断为：1、急性心衰？2、妊娠合并心脏病3、Ｇ2Ｐ134＋1周宫内孕早产临产4、死胎？入院后分娩一男死婴后送入ＩＣＵ，经多次抢救病情反复，2019年9月20日，患者家属主动要求出院，在返家途中死亡。原告潘某2委托凉山定音司法鉴定中心对死者王小罗木、男死婴的死亡原因及因果关系分别进行了鉴定。凉山定音司法鉴定中心2019年10月16日出具凉定司鉴（2019）病鉴字第10号尸体检验鉴定意见书，根据委托方提供的材料：越西县××人民医院彩超报告、血常规化验单共计5页及委托人的介绍，死者（无名氏）遗体一具。分析：潘某2之子（无名氏）的死胎，在第一次因感冒后服药过程中存在不当用药，加之王小罗木本身先天性心脏病，以及胎儿死亡后大量毒素吸收，但也不排除血栓形成（因王小罗木未作尸检），故王小罗木在村卫生所进行治疗时服用某些药物不当。其参与度为用药不当占40%，王小罗木本身原因占50%，其它原因占10%（包括无处方，无登记）。鉴定意见潘某2之子胎死腹中医方存不当行为占40%。凉山定音司法鉴定中心2019年11月28日出具凉定司鉴（2019）临鉴字第1468号文证审查意见书，根据凉山州一医院诊断证明2页、病历资料复印件94页及委托人的介绍。分析：…王小罗木因死胎致大量毒素吸收（通过胎盘吸收），在产下一男死婴后，毒素通过子宫吸收造成爆发性心肌炎，感染性心内膜炎，并由此产生ＤＩＣ、ＡＲＤＳ，心源性、感染性休克，多器官功能障碍综合症，导致血压下降，意识障碍、深昏迷等，最终死亡。王小罗木的死亡与死胎后毒素吸收有因果关系，其参与度为早期的治疗造成死胎及王小罗木死亡占40%，其它情况（转院不及时等问题占40%），本身疾病占20%（注：王小罗木死亡后未作尸体解剖，以上为分析意见）鉴定意见：1．王小罗木的死亡原因主要为心源性、感染性休克、致死性高钾血症，爆发性心肌炎，感染性心内膜炎、多器官衰竭死亡。2．王小罗木的死亡与早期治疗存在因果关系。3．其参与度为早期（产前）治疗造成（或形成）死胎及王小罗木的死亡占40%，转院不及时等问题占40%，本身疾病占20%。 本案在审理过程中，经被告大寨卫生室申请，鉴定人靳翼宁出庭作证（鉴定人出庭产生的费用，被告自愿承担），并对鉴定资质、鉴定材料的提取与收集、鉴定结论得出的依据、医方诊疗过程中的用药规范、因果关系认定等问题接受质询。鉴定人对涉案2份鉴定意见书的真实性进行了确认，并明确鉴定过程中的如下事实：1、胎儿鉴定意见书鉴定过程中，鉴定机构未对委托人提交的药品进行检验（无药品检验资质），鉴定机构仅以委托人提交的药品使用说明书，即金银花颗粒、咽炎片、复方感冒片使用说明书作为鉴定依据；胎儿死亡原因在该鉴定意见书中没有表述，无胎儿死亡原因的补充报告；鉴定过程中未到被告处了解诊疗过程和调取病历资料；2、对死者王小罗木的鉴定，鉴定机构未对死者王小罗木进行尸检，鉴定材料依据为凉山州第一人民医院的病历资料；该鉴定意见书中“参与度为早期（产前）治疗造成（或形成）死胎及王小罗木死亡占40%，…”中的“早期（产前）”鉴定人明确为“越西县新民镇大寨村卫生室”；鉴定人对80万单位青霉钠素的治疗量提出异议，但确认青霉素钠的使用未作为鉴定参考（鉴定时委托方称注射药物不明）；鉴定过程中未到被告处了解诊疗过程和调取病历资料。 本案在审理过程中，被告大寨卫生室申请重新鉴定，本院依法启动委托鉴定程序，组织双方当事人共同选定了3家鉴定机构，涉案鉴定资料进行质证封存并移送鉴定机构（委托要求：“对2019年9月7日越西县新民镇大寨村卫生室对死者王小罗木的诊疗行为及药物使用与死者王小罗木于2019年9月14日产下男死婴及于2019年9月20日死亡结果之间无有因果关系，若存在因果关系，对过错参与度进行重新鉴定。”），在双方选定的鉴定机构中，3家司法鉴定中心经审阅送检材料后，华西司法鉴定中心口头答复不予受理；成都联合司法鉴定中心以其无心内科、感染科相关专家，难以完成委托鉴定事项为由，作出“司法鉴定不予受理告知书”；四川唯正司法鉴定中心以其缺乏相关专科的鉴定人及相应依托的医院、鉴定技术条件用鉴定能力有限为由作出“不予受理鉴定告之书”。据此，本案客观上存在重新鉴定不能的情况。 另，本案四原告在起诉时，误写被告信息为“被告：越西县新民镇大寨卫生院，负责人：王玉江”。庭审中，本院已当庭向双方当事人释明，被告信息以本院当庭核实的信息（被告：越西县新民镇大寨村卫生室，负责人：余敏）为准，双方当事人无异议。 本院认为，公民的民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。…”之规定，四原告主张的被侵权人王小罗木已死亡，四原告作为其近亲属及第一顺序法定继承人，依法有权请求侵权人承担侵权责任。本案属医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。…”及第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则，即只有当事人举证证明医疗机构存在医疗过错并造成患者损害，医疗机构才应当承担赔偿责任。本案中，死者王小罗木于2019年9月7日上午到大寨卫生室进行过诊疗的事实双方无异议，双方主要争议的焦点在于被告是否存在诊疗过错，该过错与患者死亡之间的因果关系、原因力大小、被告责任程度等问题。原告主张被告存在过错的主要依据为其自行委托鉴定的2份鉴定意见书（即胎儿鉴定意见书和王小罗木鉴定意见书），因本案客观上存在重新鉴定不能的因素，故上述2份鉴定意见书的审查认定成为本案定案的关键。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条：“人民法院对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托法院的名称；（二）委托鉴定的内容、要求；（三）鉴定材料；（四）鉴定所依据的原理、方法；（五）对鉴定过程的说明；（六）鉴定意见；（七）承诺书。…。”之规定，结合鉴定人的当庭陈述，本院对上述2份鉴定意见书审查认为：1、从委托人对委托鉴定的内容及要求上看，在胎儿鉴定意见书中，委托人明确要求确定胎儿的死亡原因及胎儿死亡与口服其所提供的药物之间有无因果关系。而该份鉴定意见书全文无胎儿死亡原因及服用药物与胎儿死亡之间有无因果关系的阐述，亦不能提供补充的报告意见；在王小罗木鉴定意见书中，委托人要求确定王小罗木的死亡原因及与医疗之间的因果关系。但该份鉴定意见全文对医方的诊疗行为与王小罗木死亡之间有无因果关系同样无规范评价或进行逻辑分析判断的阐述；2、从鉴定所依据的原理、方法上看，胎儿鉴定意见书既无死亡原因分析，亦无推理判断；王小罗木鉴定意见书中虽然对死者王小罗木的死亡原因进行了推论（王小罗木未作尸检，对死亡原因为分析意见），但该推论来源于第三方病历资料且未说明与被告诊疗行为的关联性。上述2份鉴定意见书全文无明确的医疗规范标准依据；3、从鉴定材料上看，医方的医疗行为是诊断、治疗等连续性的行为过程，确定医疗行为是否存在过错，需依赖诊疗过程中形成的全部病历。而上述2份鉴定意见书在形成过程中，鉴定机构并未提取被告方病历资料，不符合对医疗行为的客观判断标准；4、从鉴定意见上看。鉴定机构在未规范上述鉴定内容的情况下作出的鉴定结论不具说服力。综上，案涉的2份鉴定意见书存在重大瑕疵，本院不予采信。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案四原告提交的证据不足以证明被告存在医疗过错，根据谁主张谁举证的举证责任原则，本案举证不能的后果应由四原告承担。据此，四原告提出的诉讼请求本院不予支持。 综上,根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十八条第一款、第五十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条、第三九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告潘某2、王五沙、吉尔尔布莫、潘某1的诉讼请求。 案件受理费4330元，由原告潘某2、王五沙、吉尔尔布莫、潘某1共同负担。 如不服本判决，可以在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省凉山彝族自治州中级人民法院。 审 判 长 姚  静 审 判 员 李 晓 兰 人民陪审员 俄尔拉合 二〇二〇年十二月十六日 书 记 员 苏 晓 军 附相关法条： 《中华人民共和国侵权责任法》 第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。 被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第三十六条人民法院对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容： （一）委托法院的名称； （二）委托鉴定的内容、要求； （三）鉴定材料； （四）鉴定所依据的原理、方法； （五）对鉴定过程的说明； （六）鉴定意见； （七）承诺书。 鉴定书应当由鉴定人签名或者盖章，并附鉴定人的相应资格证明。委托机构鉴定的，鉴定书应当由鉴定机构盖章，并由从事鉴定的人员签名。 第三十九条鉴定人出庭费用按照证人出庭作证费用的标准计算，由败诉的当事人负担。因鉴定意见不明确或者有瑕疵需要鉴定人出庭的，出庭费用由其自行负担。 人民法院委托鉴定时已经确定鉴定人出庭费用包含在鉴定费用中的，不再通知当事人预交。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。