山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁15民终4048号 上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部。住所地：湖北省武汉市东西湖区吴家山街恒春里**祥泰综合楼****。 负责人：吴兴华，经理。 委托诉讼代理人：李国栋，山东群创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：耿然，山东群创律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：聊城市现代物流有限公司。住所。住所地：山东省聊城市东昌府区闫寺办事处赵庄南贴路西div> 法定代表人：孙月荣，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨凤振，山东冠州律师事务所律师。 上诉人亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部（以下简称亚太财险）因与被上诉人聊城市现代物流有限公司（以下简称现代物流）人身保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初9151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人亚太财险的委托诉讼代理人李国栋、耿然,被上诉人现代物流的委托诉讼代理人杨凤振，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人亚太财险的上诉请求：1.撤销山东省聊城市东昌府区人民法院(2020)鲁1502民初9151号民事判决，依法改判驳回现代物流对我公司的诉讼请求;2.本案诉讼费由现代物流承担。事实与理由:一、投保人、被保险人或者保险金受益人未向我公司报险，我公司依法不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”，该法条作为保险条款第十九条载于保险合同中。被保险人刘平因交通事故受伤，现代物流向其赔付了事故损失款，但我公司直至接到一审传票，并未接到刘平或现代物流的报险。刘平及现代物流明知事故发生，且需要向我公司理赔，但未及时通知我公司事故发生，致使我公司未能查勘及确定保险事故的原因与性质。我公司对本次交通事故是否属于保险事故、是否存在酒驾等免责情形无法查明，因此，对事故造成刘平的意外伤害损失，不应承担给付保险金责任。二、住院津贴计算方式有误。现代物流提交的保险单特别约定第5条载明“住院津贴免赔3天”，故住院津贴应计为15300元。综上，请二审法院撤销原审判决，依法改判驳回现代物流的诉讼请求。 被上诉人现代物流辩称，一、事故发生之后，刘平进行了报警，道路事故认定书以及连云港市赣榆区人民法院的民事判决书，均能够明确事故发生情况。上诉人以保险法第二十一条作为拒赔理由不能成立；二、亚太财险未就保险单载明的“免赔三天住院津贴”，向现代物流进行明确告知，该条款对现代物流不产生效力。请查明事实，依法驳回上诉，维持原判。 一审法院认定的事实：2018年11月30日，现代物流为鲁Ｐ×××××号车辆在亚太财险处投保《亚太司乘人员意外保险》，保险金额为意外身故及残疾（每人）500000元、意外医疗（每人）50000元、住院津贴150元/天（每人）保险金额27000元，保险期间为2018年12月1日零时起至2019年11月30日二十四时止。 2019年3月22日2时26分许，侯召来驾驶鲁Ｐ×××××鲁Ｐ×××××车（内乘刘平）由北向南行驶至G25长深高速公路1645KM+60M处时，与前方同向行使的侯友驾驶的鲁Ｑ×××××鲁Ｑ×××××车（内乘汝良平）发生追尾碰撞，造成公路设施、两车及所载货物不同程度损坏，侯召来、侯友、刘平、汝良平四人受伤的道路交通事故。后经连云港市公安局交通警察支队高速五大队作出第320729120190000002号道路交通事故认定书，认定侯召来负事故主要责任、侯友负事故次要责任。事故发生后，刘平被送往连云港市赣榆区人民医院进行治疗，被诊断为脑挫伤、（左）动眼神经损伤、肋骨骨折、腰椎骨折等，手术住院治疗91天，后被送往西山煤电集团公司职工总医院住院治疗14天，共计住院105天，支出医疗费146338.53元。 2020年3月5日，刘平以李文龙、现代物流公司等为被告向赣榆区法院提起诉讼，该院于2020年5月20日作出（2020）苏0707民初473号民事判决书，认定李文龙系鲁Ｐ×××××鲁Ｐ×××××号车辆实际车主，现代物流公司系车辆登记所有人，判决李文龙赔偿刘平损失174875.47元[362875.47元-100000元-88000元（已垫付）]，现代物流公司承担连带赔偿责任。2020年7月2日，现代物流公司（甲方）与刘平（乙方）达成民事赔偿协议书，约定，甲方自愿于2020年7月5日前一次性赔偿乙方230000元，乙方同意将鲁Ｐ×××××鲁Ｐ×××××号车辆投保的各项保险索赔权转由甲方享有，保险理赔款归甲方所有……。2020年7月20日，现代物流将该230000元赔偿款支付至刘平指定的银行账户（户名：江苏港通陆桥律师事务所，账号：45×××06，开户行：江苏太仓农村商业银行连云港新浦支行），刘平向现代物流出具保险权益转让书。 一审法院认为，现代物流向亚太财险交纳了保险费用，亚太财险向其出具了保险单，双方的保险合同关系成立。该保险合同系当事人的真实意思表示，内容并不违背法律法规的强制性规定，合法有效。事故发生在保险期间，亚太财险应按保险合同约定承担赔付保险金的责任。故现代物流诉求亚太财险给付意外伤残保险金200000元（500000元×40%）的主张，一审法院应予以支持。现代物流提交的赣榆区法院判决书及江苏省医疗住院收费票据，能够证明刘平住院治疗期间共计支出医疗费146338.53元，现代物流已垫付88000元，对现代物流诉求亚太财险给付医疗保险赔偿金50000元的诉求，一审法院予以支持。保险单载明住院津贴150元/天，保险金额每人最高保额27000元。刘平先后在连云港市赣榆区人民医院、西山煤电集团公司职工总医院住院治疗共计105天，故现代物流诉求亚太财险给付住院津贴15750元（150元/天×105天）的主张，应予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第六十条、第六十五条之规定，判决：一、限被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部于本判决生效后十日内支付原告聊城市现代物流有限公司意外伤残保险金200000元；二、限被告亚太财产保险有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内支付原告聊城市现代物流有限公司意外医疗保险金50000元；三、限被告亚太财产保险有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内支付原告聊城市现代物流有限公司住院津贴保险金15750元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2643元，由被告亚太财产保险有限公司湖北分公司承担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 二审查明的案件事实同原审法院查明。 本院认为，双方当事人争议的焦点问题是，一审法院判令亚太财险承担保险赔偿责任及认定的保险金数额是否正确。 案外人侯召来驾驶涉案鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××重型半挂车与侯友驾驶机动车发生交通事故及乘车人刘平等人受伤的事实，已经连云港市公安局交通警察支队高速五大队作出的第320729120190000002号《道路交通事故认定书》所认定，该责任认定书明确载明了当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况，公安机关依据受案登记表、现场勘验笔录、现场照片、司法鉴定意见书、当事人询问笔录及证人证言等证据，对事故形成原因及过错程度进行了认定，证明效力较高。在刘平起诉李文龙、现代物流等被告机动车交通事故责任纠纷一案中，连云港市赣榆区人民法院也依据该事故责任认定书，对李文龙及现代物流的责任承担进行了界定。即便现代物流或刘平未及时报险，综合以上事实，也不存在亚太财险所称“无法确定事故原因及性质”的情形。亚太财险据此要求免除保险赔偿责任，缺乏事实基础和法律依据，本院对其上诉理由不予支持。亚太财险对现代物流诉请的意外伤残保险金、意外医疗费数额及计算方式均不持异议，一审法院判令亚太财险承担保险理赔责任及认定以上两项赔偿金数额正确，本院予以确认。 关于亚太财险诉称住院津贴应扣除“免赔3天”的主张。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”和第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，因现代物流不认可收到涉案保险条款及否认亚太财险向其进行了免责说明，依据以上规定，亚太财险应依法承担举证责任。在投保人进行电子投保操作过程中，针对“住院津贴扣除3天”的免责格式条款，是否以区别与普通内容的加黑、加粗字体予以提示、是否采取其他有效方式尽到明确说明义务，亚太财险均未举示充足证据予以证实。因此，该免责条款对现代物流不产生效力。现代物流主张的住院津贴15750元，发生在有效保险期间，且未超出最高保险限额，亚太财险应依法承担赔偿责任。 综上，上诉人亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5286元，由上诉人亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部负担。 本判决为终审判决。 审判长 闫 红 审判员 陈家勇 审判员 刘 颖 二〇二〇年十二月十七日 法官助理李敏 书记员冉凡荣