广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终3710号上诉人（原审第三人）：陈某1，男，2018年7月7日出生，汉族，住山东省临清市。法定代理人：陈某2（系陈某1的父亲），男，1964年11月3日出生，汉族，住山东省临清市**********，公民身份号码372************738。委托诉讼代理人：简秋蝉，广东华卓律师事务所律师。上诉人（原审被告）：江门市新会区妇幼保健院，住所地：广东省江门市新会区*********。法定代表人：陆坚，该院院长。委托诉讼代理人：郑洋洋，广东法匠律师事务所律师。委托诉讼代理人：余惠雯，广东法匠律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：杨友胜，男，1973年12月17日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。被上诉人（原审原告）：杨书展，男，2001年8月14日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。被上诉人（原审原告）：杨某1，男，2004年12月29日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。法定代理人：杨友胜（系杨某1的父亲），男，1973年12月17日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。被上诉人（原审原告）：杨某2，男，2010年11月12日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。法定代理人：杨友胜（系杨某2的父亲），男，1973年12月17日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。以上四被上诉人的共同委托诉讼代理人：陈益，北京求文律师事务所律师。上诉人陈某1、江门市新会区妇幼保健院（以下简称新会妇幼院）因与被上诉人杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省江门市新会区人民法院（2020）粤0705民初24号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈某1上诉请求：1.撤销一审判决第一项判决，改判新会妇幼院向陈某1赔偿损失92968.18元；2.一审诉讼费以及二审上诉费由新会妇幼院负担。事实和理由：一、涉案精神损害抚慰金不应以新会妇幼院的过错参与度划分，一审判决将医疗过错参与度系数适用于精神损害抚慰金的认定，是适用法律错误，处理不当。理由如下：1.精神损害是很难量化的损害，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条对精神损害赔偿请求权的规定，是突出公平要素的做法。当被侵权人遭受人身损害并且由此带来严重精神损害时，单单对其人身损害进行赔偿很难达到公平的效果，由此才赋予了被侵权人精神损害赔偿的请求权。本案中，一审法院在认定精神损害抚慰金数额时，将新会妇幼院的过错参与度适用其中，难以达到精神损害抚慰金制裁不法行为与抚慰满足的功能，对陈某1及杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2不公。2.一审判决基于法律规定、鉴定意见、具体案情等因素而酌定精神损害抚慰金50000元，再考虑侵权行为的过错参与度因素，没有法律根据。二、一审判决没有明确陈某1与杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2分别应获得赔偿的数额，是程序错误。1.陈某1与杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2是不同的诉讼主体，陈某1作为有独立请求权的第三人参加一审诉讼，提出独立的诉讼请求，一审法院依法应当就陈某1、杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2的诉讼请求分别处理。2.若陈某1未能与杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2理清各方应分得的数额，必然要另行诉讼，会造成讼累及司法资源浪费。3.陈某1依法应获得的赔偿金额应为92968.18元。具体如下：（1）丧葬费1871.38元：93569元÷2×20%÷5（人）；（2）死亡赔偿金32780元：40975元/年×20年×20%÷5（人）；（3）被扶养人生活费46303.6元：[30198元/年×2年÷4（人）+30198元/年×3年÷3（人）+30198元/年×6年÷2（人）+30198元/年×7年÷2（人）]×20%；（4）精神损害抚慰金：10000元。以上四项合计92968.18元。综上所述，一审判决适用法律与程序均存在错误，请求二审法院查明事实，支持陈某1的上诉请求。新会妇幼院针对陈某1的上诉请求辩称：新会妇幼院不存在过错，不需要在本案中承担任何赔偿责任。退一步来说，即使新会妇幼院存在过错，由于精神损害抚慰金是需要根据双方当事人的过错程度、侵权行为造成的后果等因素确认的，一审法院结合当事人的过错程度按比例分摊精神损害抚慰金并无不当。另外，在患者拖欠新会妇幼院医疗费16111.73元的情况下，新会妇幼院仍按照临床规范为患者积极治疗，足以证明新会妇幼院已经尽力治疗、抢救患者，不存在医疗过错。杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2针对陈某1的上诉请求辩称：陈某1的上诉理由不成立。新会妇幼院上诉请求：1.请求依法撤销一审判决第一、二项判决，在查明事实的基础上予以改判新会妇幼院不需要向杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2、陈某1承担赔偿责任；2.本案诉讼费用由杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2、陈某1承担。事实与理由：一、一审法院依据广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》进行认定和判决属于事实不清。该鉴定意见具有多处错误，鉴定依据明显不足，不应作为认定本案事实的依据。新会妇幼院在一审中申请重新鉴定被驳回，对新会妇幼院不公平，也不利于查明事实。本案中新会妇幼院不存在任何过错，二审法院应当依法改判新会妇幼院不需要承担任何赔偿责任。（1）广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认为：“医方对该高危待产妇顺产风险重视不够、观察上存在不足。13：29入院胎监图显示宫缩持续30—50秒，间隔约2.5分钟，待产记录显示为30”/4'，提示待产记录存在一定的主观性。15：55自然破膜时羊水III°，此前除入院时一次胎监外再无客观性的胎心监护记录，无法排除宫缩过强的存在，由此不能排除宫缩过强导致胎儿窘迫、宫颈裂伤、羊水栓塞一系列的结果。”新会妇幼院认为上述认定是错误的。首先，患者高龄无规范产检，入院期间，新会妇幼院高度重视，认真处理，详细询问病史，仔细体格检查，入院后立即安排对其进行产前检查、胎心监测、产科超声检查及心电图等各种详细检查，经过阴检判断无头盆不称，与患者及家属沟通，交待风险知情同意后决定阴道试产。在患者待产过程中，新会妇幼院严密观察产程进展，密切监护母儿安危，并不存在对患者顺产风险重视不够、观察上存在不足的情况。其次，新会妇幼院护理记录、胎监记录均是真实可靠的病历记录，如实反映患者的情况。产前待产记录13：29记录的宫缩是30”/4'，新会妇幼院记录的是13：29亲自检查到患者的宫缩情况，如实记录。胎监开始时间是13：32，其记录是13：32以后的情况，为不同时间段的宫缩，不同时间段的宫缩存在宫缩频率有不相同的情况。对于子宫收缩包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况，常用观察子宫收缩的方法包括腹部触诊及仪器监测。腹部触诊是最简单也是最重要的方法（人民卫生出版社第九版《妇产科学》第171页）。在患者待产过程中，新会妇幼院严密观察产程进展，按规范要求对患者进行腹部触诊观察宫缩，具有专业性，经过专业的判断后才记录宫缩情况，资料真实，准确。再者，关于胎监的检查频率，《电子胎心监护应用专家共识》指出：“产时胎监的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续胎监在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续胎监，应根据医疗机构情况及患者病情决定。”《电子胎心监护应用专家共识》中未要求产程中持续胎监（即未要求连续胎监）。患者入院后，新会妇幼院均按规范给予胎监、规范间断听胎心音。另外，关于宫缩过强的定义，《电子胎心监护应用专家共识》对“可疑过度刺激”（即宫缩过频过强）载明：“宫缩过频时（>5次/10min）或每次宫缩时间>90s。”不管是广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中的“胎监图显示宫缩持续30—50秒，间隔约2.5分钟”，还是新会妇幼院的《产前待产记录》病历中的“宫缩是25秒/3分钟—30秒/4分”，均未达到上述宫缩过强过频的标准，患者并不存在宫缩过强的情况。临床中常用观察子宫收缩的方法包括腹部触诊及仪器监测，在本案中新会妇幼院的医护人员均具备资质，对于通过腹部触诊记录宫缩情况具有专业性，不存在上述《司法鉴定意见书》所推测的“无法排除官缩过强的存在”的情形。患者入院后胎监无异常，观察期间听诊胎心正常，出现发绀、全身冷汗、呼之不应后，听诊胎心减慢，胎儿窘迫原因不排除是患者昏迷后血氧不足引起，而非宫缩影响。患者破水后并无鲜红色阴道出血，而且手术台上有予宫腔塞纱并予双腔输尿管绑扎宫下段止血及行腹式全子宫切除术等操作，由此并不存在宫缩过强导致胎儿窘迫、宫颈裂伤等一系列的结果。综上，新会妇幼院认为自身并不存在对患者顺产风险重视不够、观察上存在不足的情况，新会妇幼院所记载的病历专业，准确可靠，患者也不存在宫缩过强情况。而且，目前医学上羊水栓塞起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高，是极为严重的分娩并发症，具体原因不明，无法预防，患者自身情况也可能是羊水栓塞的诱发因素。因此上述鉴定意见是错误的。（2）《司法鉴定意见书》认为：“患者出现羊水栓塞后，予紧急气管插管，输液，血管活性药物维持血压，心脏骤停后予心肺复苏等抢救措施，医方抢救及时、措施规范，但部分病历记录有误。”由于当时患者入手术室时病情已经危重，而且进展迅速，新会妇幼院在产房的手术室按照国际上最高要求配备了专职麻醉医生，提前备好了立即可以使用的全麻药物与心肺复苏的设备，在4分钟的时间里积极及时完成了关系到产妇与胎儿安危的很多抢救步骤，例如为产妇建立了数项必要而耗时的各项监护、全身麻醉并气管插管、尽量维持生命体征相对稳定、手术取出胎儿等。新会妇幼院虽然在病历记录上存在笔误但与患者损害后果并不存在因果关系，新会妇幼院的抢救是及时的、治疗措施是规范的。（3）《司法鉴定意见书》认为：“肌松剂药物使用必要性不大，可能对患者有轻微不良影响。”新会妇幼院认为该鉴定意见是完全错误的。首先，到目前为止，国际上包括国内麻醉科对于全身麻醉诱导药物的主流认知都包括需要使用肌松剂后，才进行气管插管。而且不论当时病人病情是否危重，均需要达到一定麻醉深度才能进行气管插管，达到一定麻醉深度就包括了肌松剂带来的有利作用，这不仅是有利于新会妇幼院操作的，更加是对病人的保护与人文关怀。其次，当时患者进入手术室是处于牙关紧闭，肌肉紧张的状态，新会妇幼院须在非常短的时间内让患者肌肉松弛顺利插入气管导管维持呼吸，以便立即开始手术抢救生命，此时使用肌松剂是有必要，而且必须的。最后，根据新会妇幼院使用的肌松剂的药物说明书，并没有羊水栓塞、危重病人使用的禁忌，而现在的医学论文中还提示，使用肌松剂后可以明显降低气管插管对循环系统带来的不良反应，因此并不存在对患者有不良影响。（4）《司法鉴定意见书》认为：“羟乙基淀粉药物使用必要性不大，可能对患者有轻微不良影响。”羟乙基淀粉的使用说明是：适用于治疗和预防血容量不足，如果不可能监测患者的低血容量状态，最大日剂量限定在30ml/kg。在危急生命的情况下，可将500ml的羟乙基淀粉通过人工加压给药。患者病情变化很快，特别是在胎儿取出以后，使用血管活性药物维持血压的情况下，患者还是立刻出现了血压急剧下降到测不出、心率下降到0，出现血容量相对不足的表现，紧急情况下应用羟乙基淀粉维持血容量。新会妇幼院在患者即将第一次发生心脏骤停的情况下，使用了500ml羟乙基淀粉，后再没有使用，远低于此药的日限定量，对患者并无造成不良影响。综上，新会妇幼院在对袁某的治疗过程中不存在过错，羊水栓塞起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高，是极为严重的分娩并发症。新会妇幼院认为，在医疗损害责任纠纷中，鉴定机构出具的鉴定意见书在诉讼中发挥着举足轻重的作用。但是本案中广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的鉴定依据明显不足、还出现多处错误，不应被法院采信。因此，二审法院应当依法改判新会妇幼院在本案中不需要承担赔偿责任。二、退一步来说，如果法院认为新会妇幼院在本案中存在过错且应当承担赔偿责任的，法院应在新会妇幼院需要赔偿给杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2、陈某1的款项中予以扣除新会妇幼院垫付的死因鉴定费12970元及患者尚拖欠的医疗费16111.73元。死因鉴定是经杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2、陈某1和新会妇幼院同意，由原江门市新会区卫生和计划生育局委托南方医科法学司法鉴定中心进行的。一审法院作为定案依据的由广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》也是结合南方医科法学司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见》确定患者死因的，足以说明新会妇幼院垫付的死因鉴定费系因本案鉴定所支出的必要、合理费用。而且，一审法院基于相同的理由在本案中予以处理杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2、陈某1垫付的司法鉴定费却不予支持在新会妇幼院的赔偿款项中扣除新会妇幼院因本次纠纷而垫付的死因鉴定费，实属矛盾，二审法院应当改判在新会妇幼院赔偿给杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2、陈某1的款项中扣除新会妇幼院垫付的死因鉴定费。另外，患者还拖欠新会妇幼院16111.73元医疗费，该费用也是基于新会妇幼院在本案中的医疗行为所产生，法院应当在本案中新会妇幼院应赔偿给杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2、陈某1的款项予以扣除，避免诉累。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持新会妇幼院的上诉请求。陈某1针对新会妇幼院的上诉请求辩称：一、广东中一司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》合法有效。1.广东中一司法鉴定中心是有资质的专业评估机构，其是在询问各方当事人后根据新会妇幼院提交的病历资料综合作出评估意见，该意见是客观的、真实的、合法的。2.涉案《司法鉴定意见书》不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条有关应当重新鉴定的情形。3.新会妇幼院没有提交相反证据推翻上述鉴定意见。二、新会妇幼院主张的鉴定费及医疗费与本案不是同一法律关系，新会妇幼院也没有提起反诉，因此不属于本案调整范围。综上所述，新会妇幼院的上诉没有事实根据和法律依据，请求二审法院查明事实，驳回新会妇幼院的上诉请求。杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2针对新会妇幼院的上诉请求辩称：新会妇幼院的上诉理由不成立。杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2向一审法院起诉请求：1.判令新会妇幼院赔偿丧葬费10657.90元（106579÷12×6×20%）、死亡赔偿金192472元（48118×20×20%）、被扶养人生活费61963.20元（34424÷2×2×20%+34424÷2×5×20%+34424÷2×11×20%）、精神损害抚慰金100000元，共计365093.10元；2.本案诉讼费用由新会妇幼院负担。陈某1向一审法院提出诉讼请求：1.判令新会妇幼院向陈某1赔偿经济损失127136.40元；2.本案诉讼费用由新会妇幼院负担。一审法院判决：一、江门市新会区妇幼保健院应于一审判决生效之日起十日内向杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2及陈某1赔偿损失270831.10元；二、江门市新会区妇幼保健院应于一审判决生效之日起十日内赔偿杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2鉴定费2996元；三、驳回杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2的其他诉讼请求；四、驳回陈某1的其他诉讼请求。杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2诉请的一审案件受理费6776.39元（杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2已预交），陈某1请的一审案件受理费2842.72元（陈某1已预交7880.23元），由江门市新会区妇幼保健院负担5362.46元。杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2已预交的6776.39元，由一审法院退回给杨友胜、杨书展、杨某1、杨某24289.97元，陈某1已预交7880.23元，由一审法院退回给陈某16110元，江门市新会区妇幼保健院应向一审法院补缴一审案件诉讼费5362.46元。二审期间，新会妇幼院向本院提交了发票一张，拟证明袁某的死因鉴定费金额为12970元，已由新会妇幼院垫付，是本案的直接损失。根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零一条、第一百零二条和第一百零八条的规定，本院将结合本案的其他证据及相关事实对前述证据进行综合认定。陈某1、杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2均未向本院提交新的证据。经审查，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明：新会妇幼院二审提交的发票的货物或应税劳务、服务名称为“*鉴证咨询服务*病鉴—死因鉴定费”、“*鉴证咨询服务*出诊/交通费”，价税合计为12970.00元，开票日期为2018年09月13日，备注栏载明“病鉴2018-145号袁某死因鉴定”。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审仅针对陈某1、新会妇幼院的上诉请求以及法律适用进行审查。本案二审的争议焦点为：一、新会妇幼院主张其在本案中不存在过错，不应承担赔偿责任是否具有事实和法律依据；二、陈某1主张涉案精神损害抚慰金不应以新会妇幼院的过错参与度划分是否具有事实和法律依据；三、陈某1主张本案应明确其与杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2分别应获得的赔偿数额是否具有事实和法律依据。一、关于新会妇幼院主张其在本案中不存在过错，不应承担赔偿责任是否具有事实和法律依据的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”现有证据显示，一审法院根据杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2的申请，通过摇珠方式确定并委托广东中一司法鉴定中心对新会妇幼院在救治袁某的过程中是否存在医疗过错行为及新会妇幼院的医疗过错行为与袁某死亡损害后果之间的因果关系、过错参与度问题进行鉴定，广东中一司法鉴定中心作出粤中一鉴[2019]临鉴字第3408号《司法鉴定意见书》。新会妇幼院虽主张前述《司法鉴定意见书》存在多处错误，鉴定依据不足，但未能提交充分证据予以证明，应承担举证不能的不利后果，一审法院综合前述《司法鉴定意见书》及本案案情认定新会妇幼院在对袁某的诊疗过程中存在过错，并认定新会妇幼院应对袁某死亡导致陈某1、杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2的损失承担20%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。新会妇幼院有关其在本案中不存在过错，不应承担赔偿责任的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。此外，新会妇幼院虽主张应在本案赔偿款项中扣除袁某的医疗费及死因鉴定费，但前述医疗费及死因鉴定费均发生于本案一审诉讼之前，新会妇幼院在一审中并未就前述医疗费及死因鉴定费提出明确的诉讼请求，其可另寻途径救济，一审法院对新会妇幼院有关在赔偿款项中扣除前述医疗费及死因鉴定费的主张未予支持并无不当，本院予以维持。二、关于陈某1主张涉案精神损害抚慰金不应以新会妇幼院的过错参与度划分是否具有事实和法律依据的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”根据前述规定，侵权人应根据其过错对被侵权人的损害承担相应的赔偿责任。本案中，一审法院在对陈某1、杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2的损失项目及金额进行认定时根据本案案情分别对丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金进行了认定，再比照新会妇幼院根据其过错应当对陈某1、杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2的损失承担的赔偿比例确定新会妇幼院实际应承担的赔偿数额，并无不当，本院予以维持。陈某1主张涉案精神损害抚慰金不应以新会妇幼院的过错参与度划分理据不足，本院不予支持。三、关于陈某1主张本案应明确其与杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2分别应获得的赔偿数额是否具有事实和法律依据的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。”本案中，陈某1虽主张应明确其与杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2分别应获得的赔偿数额，但杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2对其前述主张未予认可，且陈某1、杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2均系作为死者袁某的近亲属请求新会妇幼院承担侵权责任，一审法院依法认定新会妇幼院应向陈某1、杨友胜、杨书展、杨某1、杨某2支付相应赔偿款项并无不当。当事人在获得前述赔偿款项后如需进行分配的，可自行协商或另寻途径主张。陈某1的前述主张事实和法律依据不足，本院不予支持。综上所述，陈某1、新会妇幼院的上诉请求均不能成立，本院予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7531.60元（陈某1已预交2124.2元，江门市新会区妇幼保健院已预交5407.4元），由陈某1负担2124.2元，江门市新会区妇幼保健院负担5407.4元。本判决为终审判决。审 判 长 张海疆审 判 员 梁宇俊审 判 员 徐 闯二〇二〇年十二月三日法官助理 钟炜杰书 记 员 陈国良