天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终5991号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市南开区长江道与南开三马路交口融汇广场****。主要负责人：顾小颖，经理。委托诉讼代理人：马金玲，女，该公司职员。被上诉人（原审原告）：刘强，男，1970年4月19日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：王中华，天津赢洲律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称华夏人寿保险天津分公司）因与被上诉人刘强保险合同纠纷一案，不服天津市蓟州人民法院（2020）津0119民初4506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人华夏人寿保险天津分公司上诉请求：1．改判向被上诉人给付的医疗保险金中扣减10000元免赔额；2．被上诉人承担本案一、二审诉讼费。事实与理由：被上诉人与上诉人人身保险合同纠纷一案，经天津市蓟州区人民法院做出一审判决，该判决认定事实错误，依法应予撤销改判。2017年2月22日，被上诉人刘强在我司投保华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，B款）、华夏医保通费用补偿医疗保险（保险合同编号：880811033851488）。2019年7月21日至2019年7月29日，被上诉人刘强经北京朝阳中西医结合急诊抢救中心诊断为腰椎间盘突出症、马尾神经损伤综合症等，共花费医疗费95472.46元。医疗保险金数额中的10000元免赔额部分，上诉人认为该10000元免赔额的设定系保险责任的内容，并非免责事由，依据如下：一方面，保险合同中“2.2保险责任”的“一般医疗保险金”明确约定：“一、住院医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。”另一方面，保险合同中“2.3补偿原则及给付标准”明确约定：“二、本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分……被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元……三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。”因此，该10000元免赔额的设定系保险责任的内容，已经明确约定，在实际给付医疗保险金时应当对其予以扣减。被上诉人刘强辩称，不同意上诉人的上诉请求。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。事实及理由：上诉人主张10000元的免赔额，但在上诉人提供的保险条款的2.3中的第三大项中的第一款规定，若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%，故上诉人应赔付100%。对于上诉人的主张不认可。刘强向一审法院起诉请求：1、依法判令上诉人给付被上诉人医疗费95472.46元及轻症赔偿金50000元，共计145472.46元；2、诉讼费用由上诉人承担。一审法院经审理认定事实如下：2017年2月22日，刘强作为投保人和被保险人在华夏人寿保险天津分公司投保华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，B款）、华夏医保通费用补偿医疗保险（保险合同编号：8808110333851488）。其中，华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病（2016）条款约定了轻症疾病保险的保险责任：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将额外按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。该保险条款还约定了轻症疾病种类共计33种；华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款约定一般医疗保险的保险责任：住院医疗保险金，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。该保险条款还约定：本合同适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。2019年7月21日至2017年7月29日，刘强到北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗，住院病案记载出院诊断为：腰椎间盘突出症、马尾神经损伤综合症等。刘强共计开支医疗费95472.46元，其中，天津市基本医疗保险意外伤害附加保险赔付21809.28元，中国人寿保险股份有限公司天津市分公司赔付5492.08元。一审法院认为，双方当事人对刘强作为投保人和被保险人与华夏人寿保险公司之间的保险合同的效力，以及刘强在保险期间发生保险事故开支医疗费95472.46元等的事实均无异议，法院予以确认。本案的争议焦点主要在于：（一）华夏人寿保险公司是否应给付轻症疾病保险金；（二）华夏人寿保险公司应给付医疗保险金的数额。关于轻症疾病保险金，刘强主张其所患马尾神经损伤属保险合同约定的轻症疾病，故华夏人寿保险公司应给付轻症疾病保险金。法院认为，华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病（2016）条款约定了轻症疾病的种类共计33种，刘强并未提交证据证明其所患疾病符合上述33种轻症疾病的任何一种，故对其主张法院不予支持。关于华夏人寿保险公司应给付医疗保险金的数额。首先，关于是否应该扣减刘强从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及商业保险获得的保险金27301.36元。法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，涉案保险合同明确约定了涉案保险为费用补偿医疗保险，且华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款2.3约定：若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为1万元；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为2万元；若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。由此，涉案保险对有无社会医疗保险或公费医疗约定了不同的赔付标准，故华夏人寿保险天津分公司主张扣减刘强从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及商业保险获得的保险金27301.36元，法院予以支持。其次，华夏人寿保险天津分公司主张根据保险合同约定，腰椎间盘突出症属于责任免除事项，其无需给付刘强因治疗腰椎间盘突出开支的医疗费共计65787元，以及主张应该扣减免赔额10000元。法院认为，虽然涉案保险合同条款约定了被保险人因椎间盘突出症发生的医疗费用，华夏人寿保险天津分公司不承担给付保险金的责任，以及约定了免赔额，但根据《中华人民共和国保险法》的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中刘强系通过线上投保的方式与华夏人寿保险天津分公司签订保险合同，华夏人寿保险天津分公司提交了涉案保险的投保流程截图。根据该投保流程截屏显示，投保信息确认界面最下方有“投保声明：本人已认真核对过以上各项信息，确认无误；本人已阅读《保险条款》、《投保提示书》，已充分理解保险责任、责任免除、保障范围、退保等条款，且同意遵守”，其中保险条款、投保提示书等内容需要投保人主动点击链接进入阅读，即使不点击该部分链接，投保人可直接在上述内容前打勾确认，然后直接点击“确认投保”，进入下一步流程。法院认为，保险法规定的保险公司对免除保险人责任条款承担的提示和明确说明义务，应是其主动履行的义务，而不是基于投保人请求才被动产生的。因此，本案中投保人投保时的投保流程并未主动弹出保险条款的页面，而是需要投保人点击链接进行阅读，华夏人寿保险公司以此种方式来履行提示和明确说明义务并不符合要求。另外，华夏人寿保险公司虽然提交了电话回访录音材料，但该回访录音并不能证明华夏人寿保险公司在投保时对相关免除保险人责任的条款尽到了提示和明确说明的义务。因此，法院认为，上述免除保险人责任的条款不产生法律效力，华夏人寿保险天津分公司主张其无需给付刘强因治疗腰椎间盘突出开支的医疗费共计65787元，以及主张应该扣减免赔额10000元，法院不予支持。综上，刘强在保险期间发生意外事故受伤住院治疗，开支医疗费95472.46元，扣减其从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及商业保险获得的保险金27301.36元后，华夏人寿保险天津分公司应向刘强给付医疗保险金68171.1元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定判决：“1、由被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告刘强医疗保险金68171.1元，于本判决生效之日起十日内付清，款项直接汇入原告刘强在中国建设银行开户的6217××××4910账户；2、驳回原告刘强其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1605元（已减半，原告已预交），由原告刘强负担853元，由被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司负担752元，款项直接汇入上述原告刘强账户”。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理认定的事实和证据与一审法院认定的事实和证据一致，对一审法院认定的事实本院予以确认。本院认为，二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。本案二审阶段主要争议焦点为上诉人在给付被上诉人医疗保险金时是否应扣除10000元免赔额。华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款2.3约定：若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为10000元；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为2万元；若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。本案上诉人认可关于10000元免赔额的设定系保险责任的内容，刘强从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及商业保险获得的保险金27301.36元。关于上诉人称2.3条约定本意系，若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，扣除10000元免赔额后，则按照100%比例进行赔付，被上诉人不认可上诉人对该条款的解读。本院认为，该部分约定系责任条款部分，上诉人提供的证据不足以证明对免责部分其已经尽到提示说明义务的情况下，原审法院据此按照100%的赔付比例判决上诉人承担赔付责任并无不当。综上所述，上诉人华夏人寿保险天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 岩审判员 赵永华审判员 刘 文二〇二〇年十二月九日法官助理单体玉书记员郝旭尧附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……