安徽省铜陵市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖07民终1107号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司枞阳支公司，住所地安徽省枞阳县枞阳镇渡江公寓12门面**。统一社会信用代码91340762798149559R。法定代表人：周著斌，该公司经理。被上诉人（原审原告）：唐礼权，男，1951年8月13日出生，汉族，住安徽省枞阳县。委托诉讼代理人：左言环，安徽枞城律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司枞阳支公司（以下简称大地财险枞阳支公司）因与被上诉人唐礼权人身保险合同纠纷一案，不服安徽省枞阳县人民法院（2020）皖0722民初2934号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭，因经过阅卷、调查和询问当事人，本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财险枞阳支公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判大地财险枞阳支公司少承担57748.69元。事实和理由：1.本案唐礼权在我公司投保的保单中，营养费、护理费、误工费、精神抚慰金、鉴定费不属于保险责任，不予赔付。2.根据本案保险合同规定，申请意外伤残保险金，须提供司法鉴定机构根据出具的伤残程度鉴定诊断书。唐礼权的伤情在人身险伤残等级达不到伤残，本案一审法院以道路交通事故伤残评定标准申请鉴定结论，不适用于本案。3.根据生效判决，唐礼权在案涉事故中承担次要责任，故诉请医疗费需按责分担，故医疗费应当为为2171.31元。4.诉讼费不属于本次事故造成的直接损失，本案诉讼费应由直接侵权人承担。唐礼权未答辩。唐礼权向一审法院提出诉讼请求:1.判令大地财险枞阳支公司赔偿唐礼权医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金等费用为60,000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年5月23日,明创加工厂在销售单位中国邮政集团公司安庆市分公司为雇员唐礼权购买了《大地个人意外伤害保险》(保单号:PEIA19340110300000000647)。保单载明:投保人、被保险人唐礼权;承保公司名称中国大地财产保险股份有限公司枞阳支公司；保险责任:意外伤害保险金额60,000元,意外住院补贴保险金额3,600元，意外医疗保险金额6,000元，保险期间2019年5月24日零时起至2020年5月23日二十四时止。保险人声明：请仔细阅读保险条款特别约定，理解条款及特别约定对保险责任以及责任免除的描述，保险人以此为准承担保险责任。责任免除详见条款以及特约“责任免除”部分。特别约定：1.本保险合同执行《大地个人意外伤害保险条款》（大地财险）（备-意外）[2014]（主）20号、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》大地（备案）[2009]N19号、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》大地（备案）[2009]N26号。2.本保险合同中《附加个人意外伤害医疗保险条款》意外伤害医疗责任，每次事故免赔额为100元，赔付比例80%，意外医疗费用赔付标准按照当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准确定。3.本保险合同中意外伤害住院补贴保险责任，每人每天补贴20元，次免赔3天，意外住院补贴全年累计以180日为限。4.保单查询请登陆www.95590.cn。2019年8月22日，唐礼权在工作中其右手手指被电锯割伤，住院7天，花去医疗费9400.48元。2020年1月3日，本院受理了唐礼权与明创加工厂提供劳务者受害责任纠纷一案，经本院委托鉴定，唐礼权的伤情构成十级伤残。本院认定唐礼权的相关损失为：住院伙食补助费210元（7天×30元/天）、营养费1,800元（60天×30元/天）、护理费7,408.8元（60天×123.48元/天）、误工费9,900元（90天×110元/天）、残疾赔偿金37,832.3元（11年×34,393元/年×10%）、精神抚慰金5,000元、鉴定费2,000元，合计64,151.1元。本院于2020年4月10日作出（2020）皖0722民初93号民事判决，除医疗费外，明创加工厂还应赔偿唐礼权42,085.63元。明创加工厂不服该判决提起上诉，经安徽省铜陵市中级人民法院调解达成协议，明创加工厂于2020年8月3日前支付唐礼权20,000元，2020年10月1日前支付唐礼权16,000元，若明创加工厂未按上述期限履行赔偿义务，唐礼权有权按一审判决申请执行。事故发生后，唐礼权向大地财险枞阳支公司申请理赔，双方未达成一致意见，因而成讼。上述事实，有《大地个人意外伤害保险》保单、本院（2020）皖0722民初93号民事判决书、安徽省铜陵市中级人民法院（2020）皖07民终496号民事调解书、《中国大地财产保险股份有限公司意健险保险金给付申请书》等证据,本院予以确认并在卷佐证。一审法院认为:唐礼权在大地财险枞阳支公司投保了个人意外伤害保险属实，双方所建立的保险合同系双方当事人的真实意思表示,且未违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方均应遵守合同约定并履行义务。大地财险枞阳支公司《大地个人意外伤害保险》保单仅用黑体提示：责任免除详见条款以及特约“责任免除”部分。未举证证明其向唐礼权提供了《大地个人意外伤害保险条款》《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》，及向投保人唐礼权说明合同的内容。根据《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，对保险合同条款有争议的情况应当按照通常理解予以解释。本案中，关于损失项除明确约定外，应以通常标准计算。唐礼权意外伤害损失，依据本院生效判决认定为63,941.1元（64,151.1元-210元），超出最高保险金额，以双方约定的最高保险金额60,000元为限。唐礼权实际住院7天，按约定应为（7天-3天）×20元/天，即为80元，在双方约定意外住院补贴最高保险金额3,600元范围内，本院予以认定。唐礼权实际医疗费为9,400.48元，按约定应为（9,400.48元-100元）×80%，即7,512.38元，超出了最高保险金额，应以双方约定的意外医疗最高保险金额6,000元为限，合计67,592.38元。唐礼权要求大地财险枞阳支公司赔偿各项损失60,000元，未超出意外伤害、意外住院补贴、意外医疗的最高保险金额69,600元，且在保险期间内，故本院予以支持。对大地财险枞阳支公司以唐礼权未举证证明相关损失属于意外伤害保险的赔偿项目，驳回唐礼权诉讼请求的抗辩意见，于法无据，本院不予采信。综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第四十一条,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第六十四条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司枞阳支公司于本判决生效后十日内给付原告唐礼权保险金60,000元。案件受理费650元（已减半收取），由中国大地财产保险股份有限公司枞阳支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。唐礼权在工作中发生了意外伤害事故,经枞阳县人民法院委托安徽公立司法鉴定所鉴定，唐礼权构成十级伤残，大地财险枞阳支公司应按保险合同的约定,在保险限额内向唐礼权进行赔付。大地财险枞阳支公司上诉称唐礼权的伤情未达到人身险伤残等级，应当提供证据证明，其未提供证据应当承担不利责任。大地财险枞阳支公司亦未能举证证明其就责任免除条款履行了明确的说明义务，故关于唐礼权的各项损失，应当按照通常标准计算，大地财险枞阳支公司关于营养费、护理费、误工费、精神抚慰金、鉴定费不属于意外伤害保险赔偿范围的上诉理由不能成立。唐礼权因意外伤害致残,花费医疗费用共计9400.48元，上述费用系唐礼权在医院治疗过程中已支出的、必需且合理的医疗费用,大地财险枞阳支公司应当在保险限额范围内全部赔付。依据《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼费由败诉方承担。综上所述，大地财险枞阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1243.72元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司枞阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 策审判员 朱小文审判员 管佳丽二〇二〇年十二月十六日法官助理盛华铭书记员杨采薇附:本案适用的法律条文:《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。