江苏省常州市钟楼区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0404民初5072号原告：计耀生，男，1959年8月4日生，汉族，住江苏省常州市钟楼区。委托诉讼代理人：吕泓波，江苏乐天律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市玄武区长江路。负责人：吕艳，该分公司副总经理。委托诉讼代理人：谢淑芳，上海君澜律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖晗，上海君澜律师事务所律师。原告计耀生诉被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告计耀生委托诉讼代理人吕泓波、被告平安公司委托诉讼代理人谢淑芳、肖晗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即支付原告住院医疗保险金24976元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年12月4日，原告女儿计文婷为原告购买平安e生保医疗保险。2020年4月，原告因胸痛等症状前往医院检查，5月住院确诊为肺鳞状细胞癌，接受医院白蛋白紫衫醇与奥沙利铂化疗治疗，联合替雷利珠单抗免疫治疗。后原告申请理赔，获赔6167.72元，被告因白蛋白与替雷利珠单抗药品属于外购药，拒赔药费24976元。原告为维护自身合法权益，故诉至法院，要求判如所请。被告辩称，原告主张的住院医疗保险金不属于保险合同约定的保障范围，故不同意理赔。案及保险产品系网销，由业务员推荐，投保人自行完成投保过程，在投保过程中，投保人能在页面中看到保险人展示的免责条款，缴费前保险人也会将全部的保险条款展示给投保人看，经投保人确认后方能完成投保，展示的条款中免责条款会以带有阴影的字体显示，特别重要的内容会以粗体显示，根据保险法司法解释二第十一条约定，我方已经尽到充分的提示和明确说明义务，免责条款合法有效，保险合同第2.3条明确规定案涉的医疗费免赔。原告围绕诉讼请求提交证据，对原告提交的保险合同、病历本一份，出院记录、微信聊天记录、理赔通知书、诊断证明书、药品发票、门诊处方签、医院出具的证明书、临时医嘱、长期医嘱等证据本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及提交的证据，本院认定事实如下：2019年12月4日，原告女儿计文婷通过手机网上投保，为原告购买e生保2020人身保险合同一份，合同约定保险期限为1年，一般医疗保险金保额200万元，特定疾病医疗保险金（120种）保额200万元，保障区域为中国大陆（不含港澳台），医院范围二级以上（含二级）公立医院普通部，年免赔额1万元。保险责任包含一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、就医安排保险金、恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。关于特定疾病医疗保险金，合同2.2约定“在本主险合同保险期间内，因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，被保险人自其出生以来初次经我们认可的医院专科医生确诊罹患本主险合同约定的指定疾病和重大疾病，经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用，我们在特定疾病医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付特定疾病住院医疗保险金。”关于本案医药费所涉免责条款，合同2.3（23）约定“包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：·未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品；·虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）；·虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以相关医疗费票据为准）；·滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用；虽然有医生处方，但剂量的超过30天部分的药品费用。”2020年4月29日，原告因胸痛症状前往医院检查，2020年5月3日于常州市第一人民医院住院治疗，于2020年5月12日出院，出院诊断为肺鳞状细胞癌，后化疗需要于2020年5月16日再次住院，于2020年5月18日出院。治疗期间，原告产生医疗费用61838.77元，其中20402.2元为社保支付，25268元为外购药品。关于外购药品，2020年5月18日，常州市第一人民医院医师王斌开具证明书，言明原告诊断为肺癌（鳞癌），建议免疫治疗；建议使用人血白蛋白10g×6瓶。王斌开具住院处方笺，载明“人血白蛋白10g×6瓶”，常州市第一人民医院医师赵伟庆开具住院处方笺，载明“替雷利珠单抗100mg×2支（百泽安）”。同日，常州市第一人民医院医师周锐开具证明书，言明医院药房里没有“替雷利珠单抗注射液”。原告于江苏润天医药连锁药房有限公司常州第一药店购买替雷利珠单抗注射液100mg（百泽安）2支，支出21376元，于常州市康之健大药房有限公司购买人血白蛋白10g6瓶，支出3600元，上述外购药品依医嘱用于原告治疗。后原告向被告申请理赔，被告经审核扣除社保支付20402.2元、外购药品25268元、免赔额度10000元后，向原告理赔6167.72元。另查明，原告女儿计文婷系经被告保险销售业务员张丽丽推荐购买案涉人身保险。2019年12月3号，计文婷通过微信询问张丽丽“这个就是防癌的，包括在内的吧？我向以后不改了，一直购买下去，所以慎重些”，张丽丽回复“是的，包括在内的，120种大病中第一种就包括了所有的癌”；2020年4月29日，计文婷向张丽丽发送微信信息“你说的我不懂，那个要明天拿了片子才有结论”，张丽丽回复“哦哦，这个险种是意外和疾病都保的，有一万的免赔额，一年有200万的额度报销，不限进口药自费药，就比如说药费单子是3万，医保走掉1万，还剩2万，这个保险可以报销1万”；2020年5月16日，计文婷向张丽丽发送微信信息“白蛋白外面买了到医院挂的，还有免疫针是医院外购的，自费，全是现金”，张丽丽回复“那你就多安心！也就是住院自费超过一万了，可以报。后住院不超过一万也可以报了对吧@婷婷，对的”。庭审中，被告抗辩称原告是通过手机APP软件进行投保，被告已经就免责条款尽到了提示说明义务，免责条款合法有效，并当庭提交手机投保的演示视频用以佐证其抗辩意见。本院认为，原、被告签订的保险合同合法有效，具有法律约束力，双方应按照合同约定全面履行合同义务。关于被告提出的根据保险合同免责条款约定，外购药品属于保险免责范围，不予赔偿的抗辩意见，本院经审理不予采纳，理由如下：首先，被告依据的保险合同2.3（23）条款属于保险条款中的免责条款，根据保险法规定，保险人在订立保险合同时，应当采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特殊标识对免责条款向投保人进行明确提示说明，否则免责条款不产生效力；保险人对免责条款的说明义务是其法定义务，不仅要提示投保人注意，还要对免责条款的概念、内容及后果以书面或口头的形式作出完整解释，以使投保人明确知晓该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告提交的保险合同中2.3责任免除项下内容均划有阴影，且部分分项中特定词汇加黑加粗，但第（23）项内容中并无加粗加黑部分；根据被告提交的演示视频，投保时要求投保人阅读的保险免责条款电子版并无加粗、阴影、下划线等足以引起投保人注意的特殊标识，也并未载明相应的免责条款解释说明内容，且根据视频显示，包括免责条款在内的数项阅读项目并不强制要求投保人阅读至页面底部，只需切换其他条目即显示为“已读”状态，故被告提交的证据无法证明其已经就免责条款向原告尽到提示及明确说明义务，因此依据保险法的规定，该条款对原告不产生效力。其次，保险合同免责条款2.3（23）中既有“包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗”这一属于具体手术及治疗项目的免赔约定，又有“符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：·虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）”这一属于兜底性质的免赔约定。此二条归于同一分项条款中，且具体手术及治疗项目在前，极易使投保人产生混淆，认为后项中注明的“相关医疗费用”系对于包皮手术及性功能障碍治疗费用的具体延伸，从而对2.3（23）产生不同的解释，保险法规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故保险合同2.3（23）中“符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：·虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）”的约定不应视为对整个保险合同项下疾病治疗费用的限制，而仅只针对2.3（23）所列手术及治疗项目。再次，根据原告提交的证据，其采购并使用替雷利珠单抗注射液、人血白蛋白时系根据医生处方及医嘱进行，是其在罹患癌症后进行治疗所需的合理且必要的药品。原告作为病患在治疗过程中只能遵循医嘱，无理由也无能力自主选择用药，且从于被告方销售人员张丽丽的聊天中，投保人也被不断强化“癌症可报销”、“不限用药”这样的印象，由此可见，连专业保险销售都无法厘清的免责细则，作为普通群众的投保人在无人明示的前提下根本无从知晓。故而被告抗辩合同免责，明显免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人依法享有的权利，有悖原告参加保险的初衷，也违反了保险利益原则与保险法公平、公正、诚实信用的立法精神。科技的发展要为人民服务，大型公司应当借助科技手段提升服务质量，而不是以科技为名，逃避自身应尽的义务。被告保险公司作为专业金融机构在与普通民众签订保险合同时时处于优势地位，其更应当强化其销售人员专业知识培训及网上投保模式的完善，保障投保人知情权，以弥补普通民众在投保时的信息落差。综上，被告的抗辩意见本院不予采纳，原告要求被告理赔医疗保险金24976元的诉讼请求于法有据，本院依法依支持。因调解无效，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十四条第一款、第一百六十二条之规定，判决如下：被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内给付原告计耀生人身保险理赔款24976元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取为213元（原告已预交），由被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司负担，由被告于本判决生效之日起十日内给付原告。本判决为终审判决。审 判 员 李俊二〇二〇年十二月十一日法官助理 王昊书 记 员 庞蕾