山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁03民终4264号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市历下区经十路**。 负责人：魏成和，总经理。 委托诉讼代理人：王建军，男，该单位职工。 委托诉讼代理人：陆洋，山东柳泉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：柏成峰，男，1971年10月8日出生，汉族，现住山东省淄博市淄川区。 委托诉讼代理人：刘芳，山东齐嘉律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）因被上诉人柏成峰人寿保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市淄川区人民法院（2020）鲁0302民初2819号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险山东分公司上诉请求：1.撤销法改判或发回重审。2.本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院无故剥夺上诉人申请鉴定的权利,程序违法。在一审审理期间上诉人依法定程序在法律规定的期间申请司法鉴定,一审法院无故剥夺上诉人申请鉴定的权利。该行为明显违反了《民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条的规定,属于程序违法。二、一审法院对本案伤残保险金的判罚存在错误。本案属于合同纠纷,作为合同纠纷应按照当事人意思自治原则确认本案伤残保险金的给付标准。在保险合同条款第五条第一款第二项约定“被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾,本公司根据《人身保险伤残评定标准》(行业标准)的规定按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”由此可见保险合同约定的给付残疾保险金的标准是《人身保险伤残评定标准》并非一审判决所依据的《人体损伤致残程度分级》。一审法院此项认定属于认定事实不清。此外,一审法院要求上诉人就上述标准作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示属于对法律理解错误加重上诉人责任。《保险法司法解释二》第十一条规定保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。一审判决书认定保险公司在投保过程中与投保人就涉案保险合同的适用标准进行释明和详细磋商属于违法加重上诉人的责任。三、一审法院对本案医疗费保险金判决存在错误。在被上诉人向上诉人申请保险金给付的时候是由其妻子黄红代为办理的,当时其妻子黄红出具了签有上诉人名字的说明一份,放弃了医疗费保险金,一审审理期间被上诉人称该说明并非其本人亲笔签名,一审法院在未做鉴定的情况下采纳了被上诉人的说法属偏听偏信。即使如被上诉人所说,其妻子黄红也构成表见代理。综上所述,原审判决认定事实错误、鉴定程序违法、适用法律错误,请依法支持上诉人的上诉请求。 柏成峰向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿医疗费、伤残保险金共计26万元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求变更为要求被告赔偿医疗费、伤残保险金共计24万元。 一审法院认定事实：2019年2月24日，淄博茂宏物流有限公司在被告人寿保险山东分公司处为原告柏成峰等人购买了以下险种：[险种1]国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版)条款，保险金额为70万元；[险种2]国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额为3.6万元；[险种3]国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险金额为10万元。保险期间为2019年2月24日至2020年2月23日。国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第五条保险责任约定：……被保险人受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》(见附表)的规定，按本合同约定的以该被保险人的保险金额乘以以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上的，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。2019年7月2日，淄博市公安局淄川分局岭子派出所出具报警说明，说明称：2019年2月26日15时15分，孙增云拨打110报警称：“一辆红色解放牌货车（鲁Ｍ×××××）压了一个行人的腿部，伤者已送医院。”民警赶赴现场，询问报警人孙增云，其上午8点半在山水水泥厂料场内开车时不慎将同事柏成峰的腿轧伤，柏成峰已被送医院治疗，孙增云报交警，交警因事故发生在厂区内不属交警管辖，后报保险公司，保险公司要求其报警。邹平永诚运输有限公司（以下简称永诚运输公司）系鲁Ｍ×××××号货车的所有人，孙增云系永诚运输公司雇佣的驾驶员，该车在中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称人保潍坊公司）投保机动车交通事故责任强制保险，在中国人民财产保险股份有限公司兰州市分公司（以下简称人保兰州公司）投保150万元的第三者责任商业保险，投保不计免赔，事故发生在保险期限内。原告柏成峰受伤后，自2019年2月26日至5月21日在淄博市中心医院住院治疗84天。原告柏成峰因受伤害曾于2019年10月8日起诉永诚运输公司、人保潍坊公司、人保兰州公司，认定原告在淄川区医院、淄博市中心医院花费门诊医疗费10484.28元。据此，判决人保潍坊公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿柏成峰医疗费1万元，人保兰州公司在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿柏成峰医疗费339元，驳回柏成峰的其他诉讼请求。2019年10月8日，原告柏成峰再次诉至法院，要求永诚运输公司、人保兰州公司赔偿。该案审理过程中，经法院委托，淄博骨科医院法医司法鉴定所于2019年12月25日作出司法鉴定意见书，鉴定结论为：原告左股部、左臂部、右股部、右足疤痕面积为11%之伤构成九级伤残；右足第1趾缺失，第2、3趾活动度丧失，足功能丧失分值30%之伤构成九级伤残；左髋臼多处骨折并畸形愈合之伤构成十级伤残；护理期限为110天，2人护理50天，剩余1人护理；误工期限为180天。该案本院认定原告损失为：1、医疗费397073.60元；2、住院伙食补助费2520.00元；3、护理费19200.00元；4、误工费39217.30元；5、残疾赔偿金216010.08元；6、鉴定费2100元；7、拐杖费300元；8、交通费1530元；9、精神损害抚慰金3000元。确定在扣除人保潍坊公司在机动车第三者责任强制保险责任死亡伤残赔偿限额范围内赔偿原告的11万元后，由人保兰州公司按70%的赔偿比例在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、拐杖、交通费398195.70元；永诚运输公司按70%的赔偿比例赔偿原告超出机动车第三者责任强制保险责任限额范围和机动车第三者责任商业保险责任限额范围的鉴定费1470元。据此，判决：人保兰州公司在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿柏成峰医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、拐杖、交通费398195.70元；永诚运输公司赔偿柏成峰超出机动车第三者责任强制保险责任限额范围和机动车第三者责任商业保险责任限额范围的鉴定费1470元；驳回柏成峰的其他诉讼请求。被告人寿保险山东分公司已按伤残等级十级标准理赔原告柏成峰国寿绿洲团体意外伤害保险7万元的伤残保险金。 一审法院认为，综合双方当事人的诉辩，本案的争议焦点是：被告人寿保险山东分公司在保险责任限额内应给付原告柏成峰的保险赔偿金问题。一、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版)条款，该险种采用了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定被保险人的伤残。但人寿保险山东分公司未对该《标准》的内容以及根据该《标准》评定伤残以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，人寿保险山东分公司亦未充分举证证明保险公司在投保过程中与投保人就案涉保险合同的适用标准进行释明和详细磋商。虽然，被告以此标准对原告按伤残等级十级予以理赔。但就原告同样伤情，在本案有关联的另案诉讼中鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》认定原告伤残程度为两处九级、一处十级。由此，说明该标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。原告举证司法鉴定意见书对本案有证明力，予以确认。原告以其伤情构成两处九级、一处十级的伤残，适用国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第五条，以晋升后伤残等级八级，向被告主张伤残保险金70万元的30%计21万元，减去被告已理赔7万元，被告应再支付伤残保险金14万元的诉讼请求，予以支持。被告申请对原告的伤残程度按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，证据不足，不予采纳。二、关于原告主张的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金额问题。被告举证由原告妻子黄红签名捺印的说明一份，以此证明原告放弃医疗费保险金。经查是原告本人未在该说明上签名捺印，二是当时原告还未诉讼，说明医疗费对方全部负责，与本案查明原告自担医疗费的事实不符。综上，被告以此证明原告放弃医疗费保险金，证据不足，不予支持。根据原告柏成峰因本次事故所支付的医疗费情况，人寿保险山东分公司应按最高赔付金额10万元予以赔付。综上，人寿保险山东分公司应向原告柏成峰支付保险金额24万元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于判决生效之日起十日内向柏成峰赔付保险金24万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2600元，已减半收取，由原告柏成峰负担150元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担2450元。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审审理查明的案件事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，在（2020）鲁0302民初794号民事案件中淄博骨科医院法医司法鉴定所已对柏成峰的伤情作出鉴定意见，法院亦予以采信并据此判决支持了残疾赔偿金，故本案中一审法院未支持上诉人重新鉴定申请而直接采用该鉴定意见，并无不当。在上诉人提供的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版)条款中对伤残评定标准并未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未证明已对投保人对该条款进行释明，故该条款不发生法律效力，原审法院未采纳该标准认定被上诉人的伤残程度，并无不当。关于被上诉人向上诉人申请保险金给付时由其妻子黄红出具的放弃医疗费保险金的说明,被上诉人不予认可，且庭审中亦以存在重大误解或显失公平为由要求撤销，原审法院结合出具说明时受害人尚未诉讼，且与其自担医疗费的事实不符的情况，对上诉人主张不承担医疗费保险金的理由未予采纳，亦无不当。 综上所述，上诉人的上诉理由不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4900元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡晓梅 审判员  郭 鹏 审判员  刘 宁 二〇二〇年十二月十六日 书记员  李慧姣