河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1002民初5636号原告：白艳军，男，汉族，1976年7月1日出生，住许昌市建安区。委托诉讼代理人：王瑞芬，河南国银（许昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：白雪映，河南国银（许昌）律师事务所实习律师。被告：紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司，营业场所：许昌市魏都区榆柳街22号许昌市魏都人民广播电台办公楼1-2层。负责人：朱聚峰，任该公司总经理。委托诉讼代理人：栗建涛，男，汉族，1981年9月23日出生，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：袁瑜，男，汉族，1985年12月26日出生，住河南省许昌市魏都区。第三人：许昌经济技术开发区焱福成老火锅店，经营场所：河南省许昌市市辖区龙祥路**。经营者：孙建民，男，汉族，1976年1月21日出生，住许昌市建安区。原告白艳军诉被告紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称紫金财险许昌支公司）、第三人许昌经济技术开发区焱福成老火锅店（以下简称焱福成火锅店）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法简易诉讼程序，公开开庭进行审理。原告白艳军及其委托诉讼代理人王瑞芬、被告紫金财险许昌支公司的委托诉讼代理人栗建涛、袁瑜和第三人焱福成火锅店的经营者孙建民均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白艳军向本院提出诉讼请求：要求被告向原告赔偿损失110000元。本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告是第三人的员工。2019年10月18日晚，原告白艳军从第三人处下班回家。驾驶电动二轮车途经许昌市外环贺庄路口时，视线被对向行驶的车辆远光灯干扰，继而发生事故，致使原告受重伤住院，花费巨额医疗费。另，第三人为原告在被告处投保有雇主责任险，且本次事故发生在保险期间，但被告拒绝理赔，为维护原告合法权益，故诉至法院，望判如所请。被告紫金财险许昌支公司辩称，1、原告非保险合同的当事人，且没有其他相关证据予以支持，因此认为原告不适格，法院应当驳回原告的诉讼请求。2、2019年7月2日，投保人许昌经济技术开发区焱福成老火锅店向我司发出了投保邀约，我司在投保时已将保险合同中免除保险责任的条款和投保人、被保险人义务的内容向投保人做了明确的说明。投保单中的最下方，“投保人声明”处明确表示：保险公司已经向本人交付并详细介绍了《紫金保险雇主责任保险条款（B款）》的内容、特别是对保险合同中免除保险人责任的条款和投保人、被保险人义务的内容做了明确的说明、投保人已知悉条款的全部含义，同意投保，并以此投保单作为订立保险合同的依据。同时，该投保单“特别约定”明确载明对以上约定的内容，投保人签章以示同意。投保人许昌经济技术开发区焱福成老火锅店在投保单下方签章，对上述内容予以确认。3、根据保险条款第三条保险责任的第五款“在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故，或城市轨道交通客运轮渡、火车事故伤害。本案中，原告系因单方事故造成损害，本案中原告在事故中应承担主责，不属于保单约定的承保责任，故保险责任不成立，保险公司不应当承担赔偿责任。保险条款第十九条第二款规定，发生保险事故后，被保险人应该及时通知保险公司，并向保险公司说明事故发生的原因、经过和损失。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法查明的部分不承担赔偿责任。保险条款第十九条第三款规定，发生事故后被保险人应保护事故现场，允许并协助保险人进行事故调查，对于妨碍保险人进行事故调查导致无法确认事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。本案中在发生事故后，被保险人没有及时通知保险公司，保险公司对事故发生的原因、性质及程度无法核实，故保险公司不应当承担赔偿责任。在不影响上述答辩效力的情况下，如果法院认定原告适格、保险公司应承担赔偿责任，那么：1、保险条款第二十六条第二款规定，雇员残疾的应适用工伤标准，同时，残疾项目对应伤残鉴定标准两项的，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，保险人按照本保险合同所述的伤残赔偿比例表规定的百分比（15%），乘以每人死亡伤残赔偿限额（10万元）计算残疾赔偿金。2、针对医疗费用，根据保险条款第二十六条第四款规定，医疗费用应扣除非医保用药，同时扣除保单约定的免赔一百元后，在医保范围内按百分之九十赔付，并不超过医疗费用赔偿限额一万元的约定。第三人焱福成火锅店辩称，对原告诉求无意见，对保险公司的答辩不理解。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的证明与雇主责任保险保险单、雇员信息清单、病历中对入院情况的描述，相互印证，能够证明原告的主张，本院予以采信。被告紫金财险许昌支公司提供的雇主责任保险（B款）投保单一份，其他当事人对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认。经审理查明：原告白艳军系第三人焱福成火锅店的员工，工作岗位为后厨配菜。2019年8月10日晚上11时30分左右，原告白艳军在第三人焱福成火锅店工作结束后骑行二轮电动车离开，行驶至贺庄路口时发生事故，导致原告白艳军昏迷。次日1时，原告白艳军被送往许昌市中心医院住院治疗，被诊断为：1、重型开放性颅脑损伤、环池出血、颅内积气，脑颅骨、面颅骨多发骨折，颅底骨折，脑脊液鼻漏；2、眼外伤，双眼视神经损伤；3、颈部外伤，颈椎棘突多发骨折；4、胸部外伤，肺挫伤；5、眉弓处皮肤裂伤；6、全身多处软组织损伤；7、创伤性休克。原告于2019年9月7日出院，支出医疗费258602.25元。原告于2019年9月27日再次入住许昌市中心医院，于2019年10月7日出院，支出医疗费130865.39元。2020年9月10日，许昌诚运法医临床司法鉴定所作出许诚司鉴所【2020】临鉴字第424号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人白艳军左眼视力光感阴性的伤残等级评定为七级。2、被鉴定人白艳军双侧上下颌骨骨折术后遗留轻度张口受限的伤残等级评定为八级。另查明，2019年7月3日，第三人焱福成火锅店为包括原告白艳军在内的其工作人员在被告紫金财险许昌支公司投保雇主责任保险，每人每年赔偿限额110000元，其中死亡每人赔偿限额100000元，伤残每人赔偿限额100000元，医疗费用每人赔偿限额10000元。保险期限自2019年7月4日0时起至2020年7月3日24时止。保险条款第三条第五项约定“在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通客运轮渡、火车事故伤害”导致伤、残或死亡，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。本院认为，关于原告是否主体适格的问题。第三人焱福成火锅店为包括原告白艳军在内的其工作人员在被告紫金财险许昌支公司投保雇主责任保险，故原告白艳军是本案适格原告。关于被告紫金财险许昌支公司是否承担赔偿责任的问题。被告紫金财险许昌支公司辩称“根据保险条款第三条保险责任的第五款“在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故，或城市轨道交通客运轮渡、火车事故伤害。本案中，原告系因单方事故造成损害，本案中原告在事故中应承担主责，不属于保单约定的承保责任，故保险责任不成立，保险公司不应当承担赔偿责任”，但保险公司并未提供证据证明原告应当在事故中承担主要责任，故对于保险公司的该主张，本院不予支持。被告紫金财险许昌支公司辩称“保险条款第十九条第二款规定，发生保险事故后，被保险人应该及时通知保险公司，并向保险公司说明事故发生的原因、经过和损失。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法查明的部分不承担赔偿责任。保险条款第十九条第三款规定，发生事故后被保险人应保护事故现场，允许并协助保险人进行事故调查，对于妨碍保险人进行事故调查导致无法确认事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。本案中在发生事故后，被保险人没有及时通知保险公司，保险公司对事故发生的原因、性质及程度无法核实，故保险公司不应当承担赔偿责任”，本院认为，原告伤情较重，根据原告陈述其在昏迷二十多天后才苏醒，即使存在未及时通知被告的情况，原告也不存在故意或重大过失，且庭审中第三人表示在原告住院后第二天就通知了被告，被告的工作人员认可接到了通知，虽表示是在2019年11月在接到通知，但未提供证据证明，且被告紫金财险许昌支公司也未提供证据证明存在保险条款第十九条第三款约定的情形。综上，被告紫金财险许昌支公司的辩称主张，证据不足，理由不力，本院不予支持。被告紫金财险许昌支公司应当在保险限额内对原告的损失承担赔偿责任。原告的残疾赔偿金为294128.34元（2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年×20年×43％=294128.34元）、医疗费为389467.64元，由被告紫金财险许昌支公司在雇主责任险赔偿限额内赔偿原告白艳军110000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：本判决生效之日起十日内，被告紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司赔偿原告白艳军110000元。案件受理费2500元，减半收取1250元，由被告紫金财产保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  胡伟霞二〇二〇年十二月十一日法官助理张培雯书记员张梦柯