湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终10091号上诉人（原审原告）：沈某，男，1953年6月21日出生，汉族，住武汉市江岸区。上诉人（原审原告）：沈翰，男，1985年3月25日出生，汉族，住武汉市江岸区。法定代理人：沈某，男，1953年6月21日出生，汉族，系沈翰的父亲，住武汉市江岸区文华村******。上诉人（原审被告）：武汉市中心医院，住所地：武汉市江岸区胜利街**。法定代表人：彭义香，该医院院长。委托诉讼代理人：杨丽娜，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：庹艳红，女，1978年7月11日出生，汉族，武汉市中心医院肾内科医师，住武汉市江汉区。上诉人沈某、沈翰因与上诉人武汉市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初2110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。沈某、沈翰上诉请求：撤销一审判决，依法改判诉讼费、沈翰民事行为鉴定费、病历复印费均由武汉市中心医院承担；按照一审诉请金额计算精神损害抚慰金；按照2019年城镇居民可支配收入37601元计算死亡赔偿金；本案涉诉费用均由武汉市中心医院承担。事实与理由：患者化验单显示凝血指标异常，但是武汉市中心医院的医生不排查、不诊断、不治疗，严重违反医疗常规和原则，违规要求患者出院，造成误诊、漏诊、漏治。会诊医师不看化验单来诊断病情，20多天未进行干预治疗任由高凝血、微血栓不断堵塞肺部，导致环洱海肺双侧大动脉大面积栓塞。本案完全是由于武汉市中心医院医务人员极其严重的医疗过错导致患者死亡。患者并无其它基础疾病，误诊，漏诊、漏治，是造成鄢满生死亡的唯一因素。武汉市中心医院辩称，医院对死者的诊疗符合规范，不存在明显的过错。湖北省医学会的鉴定意见明确了死者的死亡主要是其自身肺栓塞，没有证据证明患者存在肺栓塞，说明患者的肺栓塞不是武汉市中心医院的诊疗导致的。患者出院不到一周，医院门诊也筛查最容易引起肺栓塞的原因，下肢筋脉血栓是不存在的，患者的损害后果与医院的诊疗行为无明显的因果关系。关于劳动能力鉴定的鉴定费和民事行为能力鉴定费、病历复印费不属于法定的赔偿项目，不应作为损失纳入损害赔偿的范围。精神损害抚慰金应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来认定，不是依据医疗事故处理条例且精神损害抚慰金是一审法院行使自由裁量权的范围。本案一审法庭辩论终结的时间是2020年7月24日，2019年湖北省交通事故损害赔偿标准当时并未实行，应按照2018年城镇居民可支配收入来计算死亡赔偿金，按照2018年标准计算赔偿项目。本案的医疗费是患者因自身疾病产生的医疗费，是治疗其原发疾病产生的，不应纳入损害赔偿的范围，也不应由医院全部承担。综上，请求驳回沈某、沈翰的上诉请求及理由。武汉市中心医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回沈某、沈翰对武汉市中心医院的全部诉讼请求；由沈某、沈翰承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1、武汉市中心医院对沈某、沈翰的诊疗符合规范，不存在明显的过错。2、一审法院认定事实不清，武汉市中心医院并没有不配合提交鉴定材料，不存在因不提交鉴定材料导致鉴定不能。湖北省医学会的鉴定意见是可以作为本案的定案依据的，不存在鉴定不能的情形。3、一审法院适用法律错误，本案不应适用《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定。本案做的是医疗事故鉴定，不是医疗过错鉴定，不应适用《中华人民共和国民事诉讼法》关于司法鉴定的规定。本案不存在拒绝提供病历资料的情形，在已有过错责任比例的鉴定意见的情况下，不应适用侵权责任法过错推定原则。4、湖北省医学会作出的医疗事故技术鉴定意见应当作为本案的定案依据，一审法院对专业医疗技术并无评价能力，对一审判决认定的责任比例不认可。5、劳动能力鉴定费不属于法定赔偿项目，不应当作为损失纳入赔偿范围。沈某、沈翰辩称，所有的诉讼、鉴定等相关费都是因为诉讼产生的，应该作为直接损失。因为疫情的原因，死亡赔偿金应该按照2019年城镇居民可支配收入37601元的标准计算。医院存在过错，过错原因是非常奇怪的。医院在一审庭审中明确表示不配合鉴定，至少四次拒绝。沈某、沈翰不同意采用湖北省医学会的鉴定意见，因为湖北省医学会的鉴定人员没有出庭。一审法院可以认定赔偿责任比例，但是一审判定的责任比例过低。沈翰的劳动能力鉴定是法院要求我们必须做的，不做劳动能力鉴定无法证明沈翰丧失劳动能力。综上，对武汉市中心医院的上诉不认可。沈某、沈翰向一审法院起诉请求：1、判令武汉市中心医院赔偿沈某、沈翰医疗费109940.98元、死亡赔偿金676818元、丧葬费32330.5元、住院伙食补助费1600元，护理费8487元、交通费1000元、精神损害抚慰金310236元、鉴定费2000元、病历复印费593元、被扶养人生活费264220元、精神鉴定费加检查费5490元，合计金额1412716.39元；2、本案诉讼费用由武汉市中心医院承担。一审法院认定事实：沈某与鄢满生系夫妻关系，沈翰系沈某、鄢满生的儿子。鄢满生于1953年8月12日出生。2015年12月15日，患者鄢满生因“发现蛋白尿3月”入住武汉市中心医院肾内科。入院初步诊断：1、蛋白尿查因；2、神经症。入院后完善相关检查，给予改善循环等对症支持治疗。12月16日肺部CT示：右肺下叶结片影，考虑硬结灶可能，建议追踪复查，除外其他；双中下肺陈旧××灶；左下肺多发微小结节，建议追踪复查；心包积液；右上肺肺大泡；肝左叶低密度影，需鉴别囊肿与其他。12月21日患者活动后自觉憋气不适，呼吸不畅，凝血全套检验报告提示：D二聚体13.29ug/ml；血浆纤维蛋白（原）降解产物38ug/ml，下午4时2分呼吸内科会诊诊断：肺部结节；建议完善肺功能，必要时支气管镜检查，三月后复查肺CT；建议请五官科会诊，排除上呼吸道疾病。肺功能报告提示：最大通气量降低。2015年12月23日，患者出院。出院带药：氯沙坦钾片早半片，血压监测三天后无明显降低时可加至1片，肾炎康复片3片/次，3次/天，服药一月后复查尿常规，24小时尿蛋白，硫酸氢氯吡格雷片2片/天。2016年1月6日，患者因“胸闷、心悸三天”再次入住武汉市中心医院。入院初步诊断：1、胸闷心悸查因；2、窦性心动过速；3、慢性肾炎；4、焦虑症。入院后完善相关检查，予以控制心室率、护肾、对症处理等治疗。1月6日血气检查：PH值7.56；D二聚体7.75ug/ml。1月7日心脏彩超提示：1、右房、右室增大；三尖瓣重度返流，肺动脉收缩压约91mmHg（肺心病，请结合临床）；2、二尖瓣轻度返流；3、左室顺应性降低；4、心包积液；5、EF值57%。冠状动脉CTA，血管造影+三维成像+门控。肺动脉血管造影提示冠状动脉CTA未见明显异常；双侧肺动脉主干及分支血管栓塞；食管下段及胃底高密度影，请结合临床。1月7日诊断：肺栓塞；窦性心动过速；慢性肾炎；焦虑症；予抗凝治疗。1月8日上午9时20分左右患者出现呼吸困难加重，伴喘气、血压下降，9时23分突发心跳骤停，予以持续胸外心脏按压等抢救，10时30分左右恢复心跳。1月16日周转出院并办理入院。1月22日行气管切开术，1月30日大剂量血管活性药静脉泵入血压难以维持，家属拒绝抢救治疗，1月30日上午10时15分宣告临床死亡。死亡诊断：急性肺栓塞（大面积，双侧肺动脉主干），呼吸心跳骤停，心肺复苏术后，休克，肺部感染，呼吸衰竭，肾功能不全，慢性肾炎，焦虑症，消化道出血，内痔。2015年12月15日至2016年1月30日，鄢满生住院32天，合计支付医药费109355.52元。《居民死亡医学证明（推断）书》载明，鄢满生直接死亡原因为呼吸循环衰竭，引起上述情况的疾病为急性大面积肺栓塞。沈某、沈翰与武汉市中心医院医疗损害责任纠纷一案，沈某、沈翰曾于2017年3月7日向一审法院起诉，案号为（2017）鄂0102民初2515号。案件审理过程中，沈某、沈翰于2017年4月13日向一审法院申请医疗事故鉴定，一审法院依法委托武汉市医学会对是否构成医疗事故、事故等级及责任程度进行鉴定。2018年2月11日，武汉市医学会向一审法院出具武医鉴字[2018]007号《医疗事故技术鉴定书》。沈某、沈翰及武汉市中心医院对鉴定结论均不服，均申请重新鉴定。2018年4月25日，一审法院依法委托湖北省医学会进行再次鉴定。2018年6月1日，湖北省医学会出具鄂医鉴[2018]019号《医疗事故技术鉴定意见书》。后沈某、沈翰向一审法院申请撤诉。本案审理过程中，2019年4月28日，沈某、沈翰申请湖北省医学会鉴定专家出庭接受质询，一审法院依法通知鉴定专家出庭，2019年5月20日开庭时鉴定专家未出庭接受质询。案件审理过程中，沈某向一审法院提出劳动能力鉴定申请，一审法院依法委托武汉市精神病医院司法鉴定所进行鉴定。2020年4月8日，上述司法鉴定所作出武精司鉴字[2020]第03125号《鉴定意见书》，鉴定意见为被鉴定人沈翰目前的精神状态诊断为“双相情感障碍”，受疾病影响，其辨认能力及行为控制能力受损，故评定其为完全丧失劳动能力。沈某支付鉴定费2650元。立案时及2019年5月23日，沈某两次向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请，武汉市中心医院不同意进行医疗过错鉴定，并拒不提交鉴定材料。另查明，2018年11月7日，沈某向一审法院申请宣告沈翰为限制民事行为能力人，一审法院于2019年1月16日作出（2018）鄂0102民特156号《民事判决书》，判决沈翰为限制民事行为能力人，指定沈某为沈翰的监护人。还查明，2019年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为34455元/年，城镇居民人均生活消费性支出23996元/年，在岗职工平均工资为60561元/年，居民服务、修理和其他服务业平均工资为38897元/年。一审法院认为，2015年12月15日至12月23日、2016年1月6日至1月30日，鄢满生在武汉市中心医院进行诊疗，鄢满生与武汉市中心医院形成医疗关系。关于本案举证责任问题，虽然对于武汉市中心医院的责任程度，另案中沈某、沈翰申请医疗事故鉴定，经一审法院委托，武汉市医学会、湖北省医学会分别作出武医鉴字[2018]007号《医疗事故技术鉴定书》、鄂医鉴[2018]019号《医疗事故技术鉴定意见书》，但在本案审理过程中，沈某、沈翰申请鉴定专家出庭接受质询，一审法院依法通知，但湖北省医学会并未派鉴定专家出庭接受质询。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条关于“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用”的规定，因鉴定人拒不出庭作证，故上述鉴定意见不能作为认定案件事实的根据。本案中，沈某向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请，但武汉市中心医院拒不同意，且不提交鉴定材料，导致鉴定不能，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；……”的规定，故本案应推定武汉市中心医院存在一定过错。综合本案案情，武汉市中心医院的过错在于：1、会诊医师对患者凝血检查异常指标未引起重视，12月21日11时33分患者凝血检查全套报告已出，下午4时2分呼吸内科会诊，会诊医师对D-二聚体、血浆纤维蛋白（原）降解产物异常升高，未提出下一步诊治建议。2、医方告知病情及检查不完善。12月21日凝血检查提示：D-二聚体13.29ug/ml；血浆纤维蛋白（原）降解产物38ug/ml。D-二聚体增高并非必然出现肺动脉栓塞，D-二聚体特异性较差，手术、外伤、感染和急性心肌梗死时也可增高。此时，医方应进一步检查明确患者血液高凝状态的原因，如肺动脉造影；或者医方考虑到患者慢性肾炎，造影剂有可能加重患者肾损伤，医方应向患方充分告知病情及所需检查对身体的可能伤害，帮助患者分析权衡利弊后，由患者选择是否行肺动脉造影检查。医方未能提交证据证明医方履行了告知说明义务。另外，由于患者鄢满生自身存在基础疾病，综合本案案情，一审法院推定武汉市中心医院对鄢满生的死亡后果承担70%的赔偿责任。沈某系鄢满生的丈夫，沈翰系鄢满生的儿子，沈某、沈翰系本案的赔偿权利人。鄢满生、沈某、沈翰均在武汉市居住、生活，应按城镇标准计算相应损失。一审法院认定沈某、沈翰的损失为：1、医疗费109355.52元；2、死亡赔偿金620190元（34455元/年×18年）；3、丧葬费30280.50元（60561元/年÷2）；4、住院伙食补助费1600元（50元/天×32天）；5、护理费3410.15元（38897元/年÷365天×32天）；6、交通费，一审法院酌定为1000元；7、劳动能力鉴定费2650元；8、被扶养人生活费239960元（23996元/年×20年÷2）；以上合计1008446.17元。按照武汉市中心医院承担70%的责任比例计算，为705912.32元（1008446.17元×70%）。精神损害抚慰金以35000元为宜，合计740912.32元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条、第一百四十二条之规定，判决：一、武汉市中心医院于判决生效之日起五日内赔偿给沈某、沈翰各项损失共计740912.32元；二、驳回沈某、沈翰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7364元，由沈某、沈翰负担3359元，武汉市中心医院负担4005元，因上述案件受理费已由沈某、沈翰预交，武汉市中心医院在支付上述判决款项时，将案件受理费4005元一并支付给沈某、沈翰。二审审理中，沈某、沈翰提交：（2017）鄂0102民初2515号沈某、沈翰诉武汉市中心医院医疗损害责任纠纷一案开庭笔录一份，拟证明该案件中已经明确告知武汉市中心医院应提交鉴定材料，但是武汉市中心医院拒不提交。武汉市中心医院对该证据质证认为，对证明目的不予认可，该证据不是一审庭审中发生的事实，与本案无关。本院认为，武汉市中心医院对该证据的真实性不持异议，本院对该证据的真实性予以确认。对于能否达到证明目的，本院将结合本案相关事实予以综合分析评定。二审经审理查明：1、2019年2月25日本案一审质证笔录第三页中载明，“审：我院希望被告配合提交司法过错的鉴定材料。被告对因果关系责任比例是什么意见？被：我院不同意进行司法过错鉴定，也不愿意提交司法过错鉴定的材料。医疗事故技术鉴定书对因果关系、责任比例已经做出鉴定”。2020年7月24日本案一审开庭笔录第八页中载明，“被：虽然湖北省医学会经法院通知也没有到庭参加诉讼，我方依然不同意司法过错鉴定”。2、本案一审法院立案时间为2019年2月1日，法庭辩论终结时间为2020年7月24日。3、二审审理中，对于一审法院审理查明的湖北省医学会鉴定专家未出庭接受质询的经过，武汉市中心医院认为属实。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，二审案件应围绕上诉人的上诉请求及理由进行审理。针对沈某、沈翰和武汉市中心医院的上诉，本案的争议焦点归纳为如下几点：1、一审判决对于鄢满生死亡后果的赔偿责任认定和责任比例划分是否正确；2、一审判决对于死亡赔偿金、精神损害抚慰金、劳动能力鉴定费的计算是否正确；3、沈某、沈翰上诉主张的另案诉讼费、沈翰民事行为能力鉴定费、病历复印费应否支持。围绕上述争议焦点，本院分别分析评判如下：一、一审判决对于鄢满生死亡后果的赔偿责任认定和责任比例划分是否正确关于责任认定方面，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。”根据一、二审查明事实，沈某、沈翰申请湖北省医学会鉴定专家出庭接受质询，经一审法院依法通知，鉴定专家未到庭接受质询。据此，湖北省医学会作出的鄂医鉴[2018]019号《医疗事故技术鉴定意见书》不得作为本案认定事实的依据。武汉市中心医院上诉主张应将湖北省医学会出具鉴定意见作为定案依据，该上诉主张于法无据，不应支持。根据一审审理中相关笔录记载，沈某、沈翰向一审法院申请医疗过错鉴定，武汉市中心医院明确表示不同意进行医疗过错鉴定，也不愿意提交医疗过错鉴定的材料。武汉市中心医院上诉主张不存在不配合导致鉴定不能，与事实不符。一审法院根据鉴定不能的原因、双方的过错程度以及本案的具体案情，认定武汉市中心医院在对本案患者的诊疗行为中，违反相应的诊疗规范，未尽到合理的诊疗义务，在诊疗行为中过错较大，进而推定武汉市中心医院承担70%的医疗损害赔偿责任，该责任比例划分无明显不当，本院依法予以维持。二、一审判决对于死亡赔偿金、精神损害抚慰金、劳动能力鉴定费的计算是否正确《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案中，一审法院系按照2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准计算死亡赔偿金，沈某、沈翰上诉主张一审法院死亡赔偿金的计算标准错误，应按照2020年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准来计算。本案一审法庭辩论终结时间为2020年7月24日，沈某、沈翰上诉主张应适用2020年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，但未举证证明截至一审法庭辩论终结时即2020年7月24日，2020年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准已经开始执行，故一审法院按照2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准计算死亡赔偿金，该处理方式并无不当，本院依法予以维持。关于精神损害抚慰金，一审法院认定精神损害抚慰金为35000元，该金额的认定系一审法院依据本案的具体案情并结合双方的过错程度，行使自由裁量权的结果。该金额合法合理，未超出必要限度，本院依法予以维持。关于劳动能力鉴定费，被扶养人生活费应否赔偿系依据被扶养人丧失劳动能力程度而定。本案中，沈翰经鉴定被评定为完全丧失劳动能力，据此一审法院支持了沈翰的被扶养人的生活费。因此，对沈翰进行劳动能力鉴定系确定本案被扶养人生活费应否支持的前提，劳动能力鉴定费系为确定本案医疗损害赔偿责任所产生的必要费用，武汉市中心医院上诉主张不应支持劳动能力鉴定费，本院依法不予支持。三、沈某、沈翰上诉主张的另案诉讼费、沈翰民事行为能力鉴定费、病历复印费应否支持关于另案诉讼费，不属于本案医疗损害赔偿的范围，与本案无关，本案中不予处理。关于沈翰民事行为能力鉴定费，本案一审法院立案时间为2019年2月1日，沈某向一审法院申请宣告沈翰为无民事行为能力人的时间系2018年11月7日，系发生在本案一审立案之前。沈某也未举证证明沈翰民事行为能力鉴定与本案医疗损害责任纠纷存在关联性，民事行为能力鉴定费系为确定医疗损害赔偿责任所产生的必要费用。因此，对于该项费用，本院依法不予支持。关于病历复印费，该费用不属于法定赔偿项目，本院亦不予支持。综上所述，沈某、沈翰和武汉市中心医院的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7264元，由沈某、沈翰负担3459元，由武汉市中心医院负担3805元。本判决为终审判决。审判长  潘捷审判员  申斌审判员  张剑二〇二〇年十二月十七日法官助理陈成书记员陈成