河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终7281号上诉人（原审被告）：中荷人寿保险有限公司，住所地：辽宁省大连市中山区中山路**希望大厦**。法定代表人：骞丽君，该公司董事长。上诉人（原审被告）：中荷人寿保险有限公司河南省分公司，住所，住所地：河南省郑州市金水区黄河路**豫粮大厦div>负责人：屠佳，该公司总经理。二上诉人共同委托诉讼代理人：赵浩浩，该公司员工。被上诉人（原审原告）：许斌，女，1968年7月8日出生，汉族，住洛阳市涧**。委托诉讼代理人：刘国琳，河南王城律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔瑞国，河南王城律师事务所律师。原审被告：中荷人寿保险有限公司河南省分公司洛阳中心支公司，住所地，住所地：洛阳市延安路**富地国际大厦iv>负责人：方庆，该公司总经理。委托诉讼代理人：乔**，该公司员工。上诉人中荷人寿保险有限公司（以下简称中荷人寿公司）、中荷人寿保险有限公司河南省分公司（以下简称中荷人寿河南公司）因与被上诉人许斌及原审被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司洛阳中心支公司（以下简称中荷人寿洛阳公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市涧西区人民法院（2020）豫0305民初2861号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月18日立案后，依法适用独任制进行了审理。本院依法对上诉人中荷人寿公司、中荷人寿河南公司共同的委托诉讼代理人赵浩浩，被上诉人许斌及其委托诉讼代理人刘国琳、崔瑞国进行了询问。本案现已审理终结。中荷人寿公司、中荷人寿河南公司上诉请求：1．撤销原审民事判决书，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2．一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决依据证据不足，认定事实错误。1、上诉人有充分的证据证明等待期内出现重疾症状或体征，属免责范围。本案中，上诉人与被上诉人之前的保险合同生效日为2019年6月18日，被上诉人许斌2019年10月25日在河南科技大学第一附属医院住院检查出左肾癌的症状体征，符合合同条款约定的在合同生效之日起持续有效180日内出现了肾恶性肿瘤的症状和体征，因此上诉人根据保险金给付限制条款作出拒赔决定有理有据。2、上诉人对被上诉人就免责事项进行了充分提示说明，上诉人和被上诉人签订的保险合同中限制性条款和免责条款均在合同内容中作出明显的黑体加粗，上诉人已就免责条款对被上诉人尽到提示和说明义务，且在上诉人对被上诉人进行犹豫期电话回访时，被上诉人明确表示其阅读并理解保险条款，对保险责任和责任免除均清楚，而一审法院却忽视该条款约定内容，以被上诉人许斌在等待期外确诊肾恶性肿瘤为由认定上诉人承担保险责任，缺乏事实和法律依据。二、一审法院适用法律错误。1、一审法院认定上诉人与被上诉人之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为合法有效，双方当事人应依约履行，但是一审法院却否认合同条款明确约定的免责条款的法律效力，属明显的法律适用错误。2、上诉人在拒赔并解除合同时已经向被上诉人许斌退还所缴保费3567元，一审法院判决上诉人支付保险金并未扣除此项费用。许斌辩称，案涉保险合同合法有效，不存在上诉人可以免责的情况，上诉人依法应当承担理赔责任。1、截至2019年12月26日答辩人被确诊为“左肾恶性肿瘤”之日前，答辩人从未被确诊为“恶性肿瘤、××患者，也未有任何医学报告检查认定答辩人患有保险合同约定的“恶性肿瘤、××。而且在投保前，答辩人业已严格按照上诉人的要求，在上诉人指定的医院进行各项体检，在体检合格后上诉人才与答辩人签订保险合同。2、答辩人因肺部感染于2019年10月29日在河南科技大学第一附属医院入院就诊，诊断是肺部感染和高血压2级，没有肾部不适症状或体征，住院期间拍片《影像诊断报告》显示“左肾占位，考虑癌可能”，并标注“此报告仅供临床参考，不作证明”。答辩人为自身健康出院，持《影像诊断报告》远赴上海寻医确诊，直至2019年12月20日答辩人才由上海交通大学医学院附属仁济医院门诊转为住院；入院诊断：××变待查；随后经泌尿科专家确诊为左肾恶性肿瘤，确诊时间是2019年12月26日，已超过合同等待期180日。答辩人完全符合合同约定的理赔条件，上诉人的免责理由不能成立。本案是上诉人违反合同约定拒绝理赔产生的诉讼，上诉人退还答辩人的3567元是其拒绝理赔产生的支出，是上诉人的违约凭证，一审法院不能越权在理赔款中帮助上诉人行使抵销权，该款项上诉人应当另案另诉。中荷人寿洛阳公司未到庭陈述。许斌向一审法院起诉请求：1．判令三被告按照保险合同约定向其给付保险金150000元；2．本案诉讼费等费用由三被告承担。一审法院认定事实：2019年6月17日，许斌向中荷人寿公司投保。2019年6月18日，许斌按照中荷人寿河南公司的要求进行体检，并交纳了保险费3567元，××保险，保险金额为15万元。同日，中荷人寿公司向许斌出具了《中荷人寿保险有限公司保险单》。保险合同对保险金给付和保险金限制给付均做了明确约定，其中保险条款第2.2.2条约定，在本合同有效期内，若被保险人于本合同生效之日起持续有效一百八十日以后（不含当日），首次发病并经保险人指定的医院确诊初次患本合同约定的“恶性肿瘤”本合同效力终止，保险人给付等值于基本保险金额的恶性肿瘤保险金；第2.2.4条约定，在本合同有效期内，若被保险人于本合同生效之日起持续有效一百八十日以内（含当日），出现了本合同定义的恶性肿瘤、特定恶性肿瘤的症状或体征，或经医学检查发现患本合同定义的恶性肿瘤、特定恶性肿瘤，保险人不承担给付保险金的责任，本合同效力终止，将无息全额退还已缴的保险费。2019年10月29日，许斌因间隔咳嗽、咳痰10余天到河南科技大学第一附属医院就诊，入院诊断为肺部感染。住院期间经CT检查时，结果显示为1、左肾占位，考虑癌可能；2、左侧肾上腺稍增粗；3、肝左叶囊肿。2019年12月20日，许斌在上海交通大学医学院附属仁济医院住院治疗，被诊断为左肾恶性肿瘤。许斌出院后向中荷人寿河南公司提出理赔申请。2020年4月22日，中荷人寿河南公司作出拒绝理赔的通知书，以被保险人在等待期内因诊断左肾癌，××保险不予理赔，仅退还已缴的3567元保险费。一审法院认为，许斌作为投保人与中荷人寿河南公司之间的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为合法有效，双方的保险关系依法依约成立，双方当事人均应按约履行。许斌在2019年12月20日经确诊为肾恶性肿瘤时，已超出了合同约定的等待期，中荷人寿河南公司应按合同约定承担理赔责任。故许斌要求支付保险金的诉讼请求，该院予以支持。中荷人寿河南公司系依法设立的分支机构，相应的民事责任应由其与中荷人寿公司共同承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、中荷人寿河南公司、中荷人寿公司于本判决生效后十日内，向许斌支付保险金150000元。二、驳回许斌的其他诉讼请求。案件受理费3300元，由中荷人寿河南公司、中荷人寿公司共同承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律效力。投保人许斌与保险人中荷人寿河南公司之间订立的保险合同，是当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，当事人应当按照上述合同的约定全面履行自己的义务。许斌在2019年12月20日经确诊为肾恶性肿瘤时，已超出了合同约定的180日的等待期，中荷人寿公司、中荷人寿河南公司应按合同约定向许斌支付保险金150000元。中荷人寿公司、中荷人寿河南公司上诉主张许斌在180日的等待期内已出现了肾恶性肿瘤的症状和体征，其依据保险合同免除保险责任，但其并未提供充分有效的证据予以证明，本院不予支持。本案中，中荷人寿河南公司已向许斌退还交纳的3567元保险费，该部分费用应在中荷人寿公司、中荷人寿河南公司向许斌支付的保险金中予以扣除，故中荷人寿公司、中荷人寿河南公司还应向许斌支付保险金146433元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省洛阳市涧西区人民法院（2020）豫0305民初2861号民事判决第二项；二、变更河南省洛阳市涧西区人民法院（2020）豫0305民初2861号民事判决第一项为中荷人寿保险有限公司河南省分公司、中荷人寿保险有限公司于本判决生效后十日内，向许斌支付保险金146433元；三、驳回许斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3300元，由中荷人寿保险有限公司、中荷人寿保险有限公司河南省分公司负担。二审案件受理费3300元，由中荷人寿保险有限公司、中荷人寿保险有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判员  苏晓明二〇二〇年十二月十五日书记员  刘冰冰