北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2018)京0105民初44788号原告：刘嫣，女，1981年1月9日出生，汉族，北京交科工程咨询有限公司职员，住北京市通州区。委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京妇产医院，住所地北京市朝阳区姚家园路**。法定代表人：严松彪，院长。委托诉讼代理人：王小新，女，1980年2月9日出生，汉族，首都医科大学附属北京妇产医院副主任医师。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。原告刘嫣与被告首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称北京妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序中独任制，公开开庭进行了审理。刘嫣及其委托诉讼代理人周世冠、邹静，北京妇产医院之委托诉讼代理人王小新、聂学均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘嫣向本院提出诉讼请求：一、我发生了如下损失：1、医药费11469.45元；2、误工费52453.08元；3、护理费122266.08元；4、交通费530元；5、住宿费4500元；6、住院伙食补助费3600元；7、营养费9600元；8、残疾赔偿金590792元；9、被扶养人生活费537752.8元，以上费用合计1332963.41元，我方按照30%的责任程度，要求北京妇产医院赔偿共计399889.02元；二、要求北京妇产医院赔偿我50000元精神损害抚慰金。事实与理由：我怀孕后，于2016年11月在北京妇产医院检查建档，门诊产检9次，检查结果均正常。2017年6月13日，因34+周产检后出现腹部不适，急诊入北京妇产医院住院治疗。入院检查血压140/90mmHg，尿蛋白+，诊断为孕3产1孕34+周头位先兆早产；轻度子痫前期，宫颈冷刀锥切术后。北京妇产医院多次给予催产素点滴引产术，于2017年7月1日自娩一男婴，我产后出现大出血，子宫下段裂伤等症状，北京妇产医院行子宫切除术+宫颈探查术+腹腔引流术+抢救。术后引起咳嗽、小便困难、尿道感染、伤口发炎。我认为北京妇产医院对我产后进行救治的医疗行为没有尽到及时且积极的救治义务，导致我切除子宫术后感染等后果，给我造成了严重伤害。故此，我诉至法院，请求判如所请。北京妇产医院辩称：刘嫣，女，36岁，因停经34+周，双下肢水肿两周于2017年6月13日入院。入院诊断：孕3产1孕34+周头位，轻度子痫前期、宫颈冷刀锥切术、乳腺纤维瘤切除史。2017年6月29日，患者刘嫣血压波动大，24小时尿蛋白定量持续升高，修正诊断为重度子痫前期。向本人及家属交代病情，知情同意后，行促宫颈成熟+引产术：于米索前列醇促宫颈成熟。6月30日，Bishop评分6分，开始缩宫素引产术。7月1日，Bishop评分6分，继续缩宫素引产，11点开始规律宫缩。13：10，宫口开大2厘米，送刘嫣产房待产。15：09，自娩一男婴，体重2650克，阿氏评分均10分，15：15胎盘自然娩出。全程无过强过频宫缩，无胎儿宫内窘迫等异常情况。分娩后见阴道出血活跃，宫缩欠佳，立即开放第二条静脉通路补液补充止血药物，急查血常规、凝血、备血等等。检查软产道和会阴I度裂伤，虽宫颈暴露欠佳，宫颈口可见活动性出血，立即送手术室，拟在麻醉下探查止血。在手术时检查过程中，患者突然阴道大量出血，估计出血量1500毫升，立即启动产后出血三级预警，急查床旁B超提示宫腔上段少许液性暗区，腹腔内大量游离液，同时腹腔穿刺抽出陈旧血性液体，决定即刻剖腹探查术。术中见宫颈至子宫下段裂伤长约10cm，向患者家属交代病情，立即行全子宫切除术，去除出血灶以挽救患者生命。手术顺利，术后予抗炎补液治疗。2017年7月19日，患者出院。患者产后出血估计6000毫升，因我院积极抢救措施得力，在血库备血用尽的情况下积极联系通州血库取血、朝阳医院调血，抢救过程中，为患者输注包括红细胞2800毫升，血浆1400毫升，纤维蛋白原9克，凝血酶原复合物900单位等在内的各种液体药物等共计15775ml，患者得以脱离生命危险，且无严重并发症。我院对患者发生产后出血并子宫切除，也深感遗憾，但分娩时发生宫颈裂伤，属于可以预见、难以避免的并发症，因此，发生产后出血可危及生命，若不当机立断实施子宫全切除可出现生命危险。我院积极果断抢救，不仅挽救了患者生命，并且避免了包括肾功能不全等内在的严重损害后果，其子宫切除是挽救生命必须承担的代价，并非我院过错诊疗行为导致的损害后果。故此，我院不应承担赔偿责任。此外，患者刘嫣主张的误工期、护理期、营养费都被产假覆盖，也没有证据证明有损失实际发生。且住宿费是必须到外地就医且无法住院的情况，本案并不属于这个情况，我方不认可，住院伙食补助费应当剔除2017年7月1日之前的住院天数，精神损害抚慰金明显过高。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、医疗费票据等材料。本院依法组织举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：刘嫣于2017年6月13日停经34+周、双下肢水肿2周入住北京妇产医院，诊断：孕3产1孕34+周头位先兆早产、轻度子痫前期、宫颈冷刀锥切术后、纤维瘤切除史。入院后给予硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压等治疗，后补充诊断：妊娠期高血压、重度子痫前期，7月1日13:10，刘嫣宫口开2cm，14:40胎心监护提示频发早期减速，15:00自然破膜，15:09自勉一男婴，新生儿生后评分1分钟9分，肌张力减1分，5分钟、10分钟阿氏评分均10分。后刘嫣发生产后出血，并于18:20在该院剖腹探查，术中行子宫切除术，术后检查子宫下段11点方向见长约10cm裂伤，送检病理。补充临床诊断：产后出血、弥漫性血管内凝血、子宫下段裂伤、轻度贫血。术后，北京妇产医院给予抗生素预防感染，补液及对症治疗。2017年7月19日，刘嫣自北京妇产医院出院。现刘嫣认为北京妇产医院医务人员对其检查、诊疗存在过错导致其产后大出血进而子宫切除等损害后果，要求赔偿。双方为此发生争议，以致本案诉讼。刘嫣的主要就诊及病历摘要情况如下：1.北京市中关村医院住院病案（病案号：71666）入院时间：2014年9月22日出院日期：2014年10月2日主诉:产后3月，发现宫颈病变1月余现病史:患者平素月经规律7/30天,经量中,无痛经,LMP:2013-9-17,于2014-6-17顺产一女活婴,产后未哺乳3月(每月排空乳房)至今未来月经。1月前因产后复查检查TCT发现:ASC-H及AGC,HPV-DNA:16亚型阳性。遂行阴道镜取活检,病理结果示:1.子宫颈(1、3、6、9、11、12点):慢性子宫颈炎,移行区鳞状上皮呈高级别上皮内病变,并累腺。2.(宫颈管搔刮〕散碎宫颈管粘膜组织慢性炎,腺体鳞化。3.免疫组化:P16(+++)，Ki67(70-75%)。病理切片妇产医院会诊:A-G#片(宫颈1、3、6、9、11、12、ECC)A-F#CINII-Ⅲ及CINⅢ,累及腺体,其中F#灶性可疑微小早浸,G#并CGINI-Ⅱ。免疫组化:P16+,Ki67约80%+。现患者有阴道无流血排液,无腹痛、腹胀、发热、双下肢肿痛等明显不适。今患者为求进一步诊治,以“子宫颈上皮内瘤变(CIN)II级、宫颈早期浸润癌?宫颈腺上皮内瘤变Ⅱ级、产后3月(未哺乳）收入院。发病以来,神清、精神好,食欲、睡眠好,二便正常,体力、体重无明显改变。手术记录：手术时间：2014年9月24日手术名称：宫颈冷刀锥切术术前诊断：子宫颈上皮内瘤变（CIN）III级、宫颈早期浸润癌？宫颈腺上皮内瘤变II级、产后3月（未哺乳）术中诊断：子宫颈上皮内瘤变（CIN）III级、宫颈早期浸润癌？宫颈腺上皮内瘤变II级、产后3月（未哺乳）手术经过：麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规碘伏消毒外阴及阴道,铺无菌巾,麻醉起效后,再次消毒阴道,导尿,色清,置入阴道窥阴器暴露宫颈,再次碘伏消毒后,查宫颈直径3.0cm。复方碘局部涂抹宫颈,见不着色区直径约1.0cm,宫颈钳牵拉宫颈前唇,向宫颈注射l:20万浓度的肾上腺素盐酸溶液20m1,在宫颈表面做环形切口,直径2.5cm,切线内斜向宫颈内口,以宫颈管为中心锥形切除宫颈组织1块,长约2.5cm,以1/0可吸收线分别于宫颈前唇及后唇W形缝合半圈,收紧缝线后在3点和9点分别打结。探查宫颈管通畅性良好,创面填放可吸收止血纱布1块,阴道填纱4块,24小时后取出。取出窥器,消毒后插入尿管并留置,尿色清,术毕。术中出血10m1,补液500ml,麻醉满意,手术顺利。患者全麻清醒后安返病房。标本描述及去向：部分宫颈,锥形,锥底直径约2.5cm,锥高2.5cm,标记12点处家属视之送病理。手术时间：2014年9月24日手术名称：宫颈修补术术前诊断：宫颈冷刀锥切术后出血、子宫颈上皮内瘤变（CIN）III级、宫颈早期浸润癌？宫颈腺上皮内瘤变II级、产后3月（未哺乳）术中诊断：宫颈冷刀锥切术后出血、子宫颈上皮内瘤变（CIN）III级、宫颈早期浸润癌？宫颈腺上皮内瘤变II级、产后3月（未哺乳）手术经过：麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规碘伏消毒外阴及阴道,铺无菌巾,麻醉起效后,取出阴道填纱4块,置入阴道窥阴器暴露宫颈,再次碘伏消毒后,查看宫颈残端9点处可见活动性出血,以1/0可吸收线间断缝合2针后查看伤口无活动性出血。探查宫颈管通畅性良好,创面填放可吸收止血纱布1块,阴道填纱4块,24小时后取出。取出窥器,再次消毒外阴。术中出血10ml,补液500m1,麻醉满意,手术顺利。患者全麻清醒后安返病房。诊疗经过：入院后完善相关化验检查,无明显手术禁忌症,于2014年9月24日在静脉全麻下行宫颈冷刀锥切术,手术顺利,术后2小时阴道有活动性出血,量约70ml,孔为民主任查看病人后,立即返回手术室在静脉麻醉下行宫颈修补术,手术顺利,术后静点抗炎、止血治疗;阴道填纱24小时后取出。术后复查血常规无异常。现患者无特殊不适,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,阴道无明显出血,四肢活动自如。患者手术标本病理:(锥切宫颈标本)慢性宫颈炎,伴部分上皮缺失,“宫颈1.11点”CINⅠ,“宫颈1.2.3.12点”CGINI-Ⅱ,“宫颈2.3点”CINⅡ-Ⅲ,“宫颈7点”CNI-Ⅱ,“宫颈8点”CINⅡ,纳囊形成,各切缘未见病变残留。患者及家属要求今日出院。考虑患者术后病情平稳,同意其出院。出院诊断：宫颈冷刀锥切术后出血、子宫颈上皮内瘤变(CIN)III级、宫颈腺上皮内瘤变Ⅱ级、产后3月(未哺乳)。2.首都医科大学附属北京妇产医院住院病案（病案号：z247923）入院时间：2017年6月13日出院时间：2017年7月19日主诉:停经34+周，双下肢水肿2周此次妊娠特殊情况:平素月经规律,5-6/30天,月经量中,无痛经,末次月经2016年10月15日,预产期2017年7月22日。患者于停经40天查尿HCG阳性,早期无阴道出血,,孕4月自觉胎动至今,根据孕早期B超,核对孕周无误。患者孕期平顺,孕期因高龄行无创DNA示低风险,血糖UGTT4.64-7.43-6,77mmo1/L、血压正常,2周前无诱因出现双下肢水肿,来我院查血压正常,尿蛋白正常。昨天34周产检,行骨盆测量后,晚上出现下腹坠胀,左侧卧位明显,站立后好转,今天来我院急诊,测血压:140/90mmHg,尿蛋白+,目前无头晕、心慌、胸闷,无下腹阵痛、阴道流液,急诊以“孕3产1孕34周头位先兆早产,轻度子痫”收住院。既往孕产史孕3产1,2014年顺娩一女婴,分娩顺利;2015年行人工流产术;既往史:体健,否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病,否认传染病史,2014年因CIN3行宫颈冷刀锥切术,2016年行左侧乳腺瘤切除术,否认外伤史,否认输血史,否认药物过敏史。诊疗经过：入院后给予心脏彩超、24小时动态血压,定期监测血常规、凝血功能、网织红细胞及红细胞形态、24小时尿蛋白定量,给予硫酸镁解痉、口服降压药等治疗,综合评估后可阴道试产。予以米索前列醇促进宫颈成熟,催产素点滴引产术,于2017年7月1日自娩一男婴,2650g,阿氏评分均10分。因产后出血、继发宫缩乏力、失血性休克、弥漫性血管内凝血、腹腔内出血、子宫下段裂伤行子宫切除术+宫颈探查术+腹腔引流术+抢救。血红蛋白最低44g/L,纤维蛋白原最低1.62g/L,输红细胞悬液16单位,血浆1800ml,纤维蛋白原9g,凝血酶原复合物600IU。术后给予抗生素预防感染,补液及对症治疗。因腹部伤口愈合不良给予切口理疗及换药。分娩记录：阵缩开始时间：2017年7月1日11：00胎膜破裂时间：2017年7月1日15：00出血量：5500ml娩出时间：2017年7月1日15：09Apgar评分：1分钟10分5分钟10分10分钟10分抢救记录：入院后给予心脏彩超、24小时动态血压,定期监测血常规、凝血功能、网织红细胞及红细胞形态、24小时尿蛋白定量,给予硫酸镁解痉、口服降压药等治疗,综合评估后可阴道试产。6月29日患者孕36+5周,血压控制欠佳BP160/98mmHg,24h尿蛋白定量9779.2mg。网织+RBC形态:网织红细胞计数RET2.0%,红细胞形态大致正常。凝血五项:纤维蛋白原定量测定FIB2.77g/L,凝血酶原时间PT10.0S,活化凝血活酶时间APTT25.20S,D-二聚体定量测定D-D0.91mg/L新生化全项：总蛋白TP48.90g/L,白蛋白ALB26.50g/L,血糖GLU3.80mmol/L,EKN&UA400.70umo1/L,ALT34.50U/L,AST29.20U/L,LDH227.00U/L,TBA8.80umo1/L,CRE61.50umo1/L,K3.93mmo1/L,Ca2.01mmo1/L。内诊查:宫颈质软,近消,宫口未开,先露S-3,宫颈评分5分,予以米索前列醇促进宫颈成熟,30日给予催产素点滴引产术,7月1日催产素点滴引产。11:00开始规律宫缩,13:10宫口开大2cm,胎膜存入产房待产.15:00自然破水,羊水色清,内诊宫口开大6+cm,S+1,指导分娩15:09自娩一足月男婴,2650g,阿氏评分均10分.15:15胎盘自然娩出,15:20患者诉出汗,无心慌等不适,阴道出血活跃量约300m1,予吸氧,心电监护。子宫收缩差,持续按摩子宫,欣母沛250ug宫颈注射,检查软产道阴道I度裂伤无活跃出血,患者因疼痛无法配合,检查宫颈暴露不清,请鲁红艳医师到场。15:30血压100/70mmHg,P88次/分,SP0298%,鲁红艳住院总医师到场,患者阴道出血仍较多量约300ml,子宫下段收缩欠佳,继续按摩子宫,予卡洛磺钠80mg静点,捷凝lg静点,开放第二条静脉通路,林格氏液500m1、万汶500m1快速静点。宫检检查宫颈组织暴露不完整,宫颈口可见活动性出血,急查血常规、凝血、备血。15:45姜海利主治医师到场,患者血压95/60mmHg,P85次/分,SP02100%,宫缩好转,再次检查宫颈,患者因疼痛无法配合,宫颈暴露不清,阴道流出新鲜血液量约300m1。予万汶500m1、林格500ml静点，备红细胞悬液400m1,血浆200m1。向患者及家属交代病情,予导尿,送手术室探查软产道。16:05患者入手术室,血压75/45mmHg,心率81次/分,SP0299%,再次予万汶500m1静点,0.9%氯化钠500m1静点,托烷司琼1**m1静点,林格500m1。16:16压71/46mmHg,心率80次/分,SP0298%,患者子宫收缩好,阴道出血不多。血常规回报:血红蛋白HGB105g/L,血小板计数PLT72*10～9/L。凝血五项:纤维蛋白原定量测定FIB2.14g/L,D-二聚体定量测定D-D6.82mg/L。姜海利主治医师和宋品主任医师共同上台查病人,探查宫颈残端呈裙状,未见新鲜裂伤,子宫收缩好转,阴道出血不多。予林格500m1静点,卡贝缩宫素100ug入壶。积极联系血库要RBC2U,血浆200m1。16:40血压75/45mmHg,心率81次/分,SP0298%,宫颈探查毕,未见阴道内明显出血,估计此时累计出血量约1100m1,尿量200ml。17:12血压115/75mmHg,心率81次/分,SPO297%,开始输注悬浮红细胞2U、血浆200m1,输注顺利,产妇无寒战、皮疹,尿色清。17:30血压72/45mmHg,心率80次/分,SP02100%,按压宫底，子宫收缩好,宫底脐下二横指,患者阴道突然快速大量出血,伴血块,估计阴道出血1500ml,急请鲁红艳住院总医师,姜海利主治医师。予林格1000ml快速静点。17:35急招床旁B超,床旁B超结果:子宫前位增大,宫腔上段可见少许液性暗区,宫腔下段至宫颈管内可见非均质回声,大小约5.8*4.9cm,膀胱未充盈,宫颈显示不满意。右下腹游离液厚径约8.4cm,左下腹游离液厚径9.3cm,肝肾间隙游离液厚径约3.2cm,脾周游离液厚径约8.2cm。麻醉医师予动脉置管。速尿10mg。17:45血压60/33mmHg,心率100次/分,SP0298%,姜海利主治医师即刻行腹腔穿刺抽出陈旧血性液体,向王欣主任汇报病情,并要血红细胞悬液800m1,血浆800ml,纤维蛋白原3g,凝血酶原复合物600IU,再予林格1000m1快速静点,宋晶主任医师到场拟行剖腹探查术。18:00血压60/38mmHg,心率98次/分,SP0296%,向患者及家属交代病情并签字。18:20血压60/35mmHg,心率95次/分,SP02100%,王欣主任医师到场,手术开始,麻醉科行中心静脉置管,术中见腹腔大量出血,估计约2000m1,请行政总值班到场协调,向患者及家属交代即刻行子宫切除术,请妇科钱睿娅主任医师到场参与手术。患者麻醉下子宫切除手术进行中,继续加压补液,给予去氧肾上腺素泵入维持血压,密切观察病情变化。18:30阮焱主任医师到场指导抢救,血气:PH7.135,p02489mmHg,pCO245.2mmHg,BE-14mmol/L,s02100%,HB测不出。继续加压补液,给予纤维蛋白原3g及凝血酶原复合物600IU静点补充凝血因子,给予碳酸氢钠100m1静点纠酸,急查血常规及凝血、生化全项。18:50血压67/37mmHg,心率79次/分,开始输注RBC800m1,血浆400m1。19:00血常规:红细胞计数RBC1.39*10～12/L,血红蛋白HGB44g/L,HCT(5d)12.70%,血小板计数PLT53*10～9/L。19:30凝血五项:D-二聚体定量测定D-D5.33mg/L。我院血库AB型RH(+)血源用尽,行政总值班联系通州血库取血及北京朝阳医院调血。再次联系纤维蛋白原6g,凝血酶原复合物300IU。19:10血压77/45mmHg,心率82次/分,SPO298%，血气:PH7.153,p02472mmHg,PC0253.3mmHg,BE-10mmo1/L,s02100%,予碳酸氢钠250m1静点。19:30血压94/45mmHg,心率87次/分,SP0299%,凝血五项:纤维蛋白原定量测定FIBI1.62g/L,凝血酶原时间PT18.4S,凝血酶原活动度PA40.5%,凝血酶凝结时间测定TT23.8S,D-二聚体定量测定D-D5.33mg/L。给予甲强龙40mg入壶,葡萄糖酸钙10m1入壶预防过敏治疗。尿量60m1。19:43已静点同型红细胞1400m1及血浆800ml,急查血常规及凝血功能、生化全项。20:00关腹。查血气:PH7.162,p02410mmHg,PCO256.8mmHg,BE-8mmol/L，SP02100%。尿量40ml。20:07血常规回报:红细胞计数RBC1.74*10～12/L;血红蛋白HGB55g/L,红细胞比积15.10%,血小板计数PLT46*10～9/L.凝血五项:维蛋白原定量测定FIB2.82g/L,凝血酶凝结时间测定TT17.6S。凝血酶原时间PT16.7s,凝血酶原活动度PA47.4%,活化凝血活酶时间APTT93.00S,D-二聚体定量测定D-D3.26mg/L。20:23血压104/66mmHg,心率85次/分,SPO298%,生化全项:白蛋白ALB14.10g/L,钾K6.80mmol/L,GLU10.43mmol/L。予白蛋白10g输注。速尿20mg。20:30留置腹腔引流管,予5%葡萄糖500ml,8U胰岛素静点,查血气:PH7.193,p02376mmHg,pC0253.4mmHg,BE-8mmol/L,s02100%。尿量30m1.20:40血压132/84mmHg,心率85次/分,再次输入悬浮红细胞4U,过程顺利。21:00血压130/82mmHg,心率84次/分,手术结束,估计术中出血约1400m1,予保暖。查血气:P7.152,p0269mmHg,pCO256.1mmHg,BE-9mmol/L,s0287%。21:15尿量700m1。21:30继续输入输入悬浮红细胞2U,血浆600m1。22:00血压150/110mmHg,心率97次/分,腹腔引流量290m1,再次急查血常规及凝血。查血气:PH7.099,p0277mmHg,pC0273.5mmHg,BE-7mmol/L,s0288%。21:40患者双侧髋关节外侧及双下肢散在风团,考虑输血反应,未继续输血,予苯海拉明20mg肌注后风团减退。尿量800m1.23:00血压150/100mmHg,心率85次/分,腹腔引流量190m1,23:35血压154/100mmHg,心率90次/分,引流量110ml,尿量500m1。血常规:白细胞计数WBC14.74*10～9/L,红细胞计数RBC3.12*10～12/L,血红蛋白HGB94g/L,红细胞比积(5d)HCT(5d)26.30%,血小板计数PLT38*10～9/L。凝血五项:纤维蛋白原定量测定FIB3.59g/L,凝血酶原时间PT13.9s,凝血酶凝结时间测定TT18.7S,活化凝血活酶时间APTT53.60s,D-二聚体定量测定D-D2.50mg/L。姜海利主治医师指示现病情稳定,且出现皮疹,暂不予输注血小板,回室后复查。23:50尿量200ml,患者安返病室。BP154/102bpm,HR80bpm,SP02100%,生命体征平稳,拜复乐静点预防性抗炎治疗。抢救期间总入量15775m1(红细胞悬液2800m1,血浆1400m1,万汶1500m1,乳酸钠林格5000m1,氯化钠3500m1,碳酸氢钠250ml,纤维蛋白原9g450m1,凝血酶原复合物600IU75m1,葡萄糖500m1,捷宁2**m1,脱完司琼1**m1),总出量9120m1(出血6000m1,尿量2530m1,引流量590ml)。术后检查子宫下段11点方向见长约10cm裂伤,送检病理。手术时间：2017年7月1日手术名称：全子宫切除术+宫颈探查术+腹腔引流术+大抢救手术经过：1、麻醉成功后,体位:取平卧位。3%碘酊消毒皮肤,上至剑突下,下至双股上1/3，两侧至腋中线,75%酒精脱碘两次；2、腹壁切口:纵切口,长约10cm,瘢痕无；3、逐层切开腹壁,顺利、无；4、探查:腹腔内大量血性游离液,子宫苍白,右侧阔韧带血肿;直径10cm,宫颈至子宫下段裂伤,长约10cm,向患者家属交代病情,立即行全子宫切除术；5、将子宫托出盆腔,排垫肠管；1)双侧圆韧带钳挟、切断、1号聚脂线缝扎、加固；2)卵巢固有韧带、输卵管峡部(左、右)钳挟、切断、1号聚脂线缝扎、加固；3)剪开阔韧带前后叶及膀胱子宫腹膜反折,下推膀胱(顺利）；4)分离宫旁结缔组织暴露子宫血管、子宫动静脉钳夹、切断、1号聚脂线缝扎、加固；5)主韧带分2次钳夹、切断、1号聚脂线缝扎加固；6)骶韧带钳夹、切断、1号聚脂线缝扎、加固;7)平行宫颈外口左侧穹隆,阴道填塞纱条1块,环行剪开全穹隆,切下全子宫,艾力斯钳夹阴道断端,洗必泰酊消毒2次；8)1号聚酯线连续、锁边缝合阴道断端,详查所有保留断端无渗血；9)3/0吸收线连续缝合后腹膜；10)检查:盆腔各处无渗血;11)清点纱布器械无误；12)腹壁缝合方法:包埋缝合;13）术中抗生素使用:无；14)术后取出阴道纱条1块；15)术中特殊情况:产后出血估计6000m1,术中输注红细胞2800m1,血浆1400m1,纤维蛋白原9g,凝血酶原复合物900单位,患者全身满布皮疹,暂停输血,给予抗过敏药物,继续观察,复查血常规及凝血,术中放置盆腹腔引流管1根,1小时290m1。出院诊断：孕3产2孕37周LOA位自娩会阴I度裂伤产后出血（6000ml）继发子宫收缩乏力失血性休克弥漫性血管内凝血腹腔内出血子宫下段裂伤重度子痫前期宫颈冷刀锥切术后纤维瘤切除史本案在审理过程中，经刘嫣申请，商双方当事人同意，本院曾委托北京通达首诚司法鉴定所对本案进行相关司法鉴定被终止退案。后，商双方当事人同意，本院委托北京中正司法鉴定所就本案进行鉴定。2020年10月23日，该鉴定所作出中正司法鉴定所【2020】临鉴字第1457号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“（一）首都医科大学附属北京妇产医院在对被鉴定人刘嫣的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.促宫颈成熟的方法选用不当，违反药物禁忌证；3.在产程进展顺利的情况下，未及时下调缩宫素的浓度和速度，增加子宫破裂的风险，存在过错；4.术后对腹部伤口护理不当，致发生伤口感染，增加患者痛苦，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人刘嫣的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项与被鉴定人刘嫣的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的参与度尚需委托方结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人刘嫣的伤残等级属七级。（四）被鉴定人刘嫣的目前伤残情况不构成护理依赖；护理期间需要护理，护理人数原则上为1人。（五）被鉴定人刘嫣的护理期可考虑为45～60日。（六）被鉴定人刘嫣的营养期可考虑为45～60日。（七）被鉴定人刘嫣的误工期可考虑为60～90日。（八）被鉴定人刘嫣目前伤口已愈合，未见明显并发症，也未见后续连续就诊的病历，因此不存在医疗依赖，也不存在后续治疗项目，但在恢复过程中，已经发生的治疗项目应予支持。残疾辅助器具是康复治疗的重要器具，但是患者目前并没有瘫痪，不需要康复治疗，因此不需要残疾辅助器具。”该鉴定意见中的分析说明部分为：“根据提供的病历、双方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：关于被鉴定人刘嫣在首都医科大学附属北京妇产医院就诊过程的简要情况：被鉴定人刘嫣于2017年6月13日停经34+周、双下肢水肿2周入住医方，诊断：孕3产1孕34+周头位先兆早产、轻度子痫前期、宫颈冷刀锥切术后、纤维瘤切除史。入院后给予硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压等治疗，后补充诊断：妊娠期高血压、重度子痫前期，7月1日13:10患者宫口开2cm，14:40患者胎心监护提示频发早期减速，15:00自然破膜，15:09自勉一男婴，新生儿生后评分1分钟9分，肌张力减1分，5分钟、10分钟阿氏评分均10分。15:20患者诉出汗，查阴道出血活跃量约300ml，予吸氧，心电监护。后经抢救、反复检查，腹腔抽出血性液体，18:20剖腹探查，术中行子宫切除术，术后检查子宫下段11点方向见长约10cm裂伤，送检病理。补充临床诊断：产后出血、弥漫性血管内凝血、子宫下段裂伤、轻度贫血。术后给予抗生素预防感染，补液及对症治疗。2017年7月19日产后恢复良可，出院。（二）关于首都医科大学附属北京妇产医院对被鉴定人刘嫣诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。…第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。…。审阅病历材料，（1）医方病历中医嘱每页仅各有一位医生、护士签字，不能代替所有护士，不符合规范。（2）医方检验报告单未见医生签字或签字章，不符合规范。医方存在病历书写不规范的过错。2.关于医方诊疗过程的分析《产后出血预防与处理指南》产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。产后出血的处理：一、一般处理：在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查并行动态监测。二、针对产后出血原因的处理（一）子宫收缩乏力的处理：1.子宫按摩或压迫法；2.应用宫缩剂；3.止血药物；4.手术治疗。（二）产道损伤的处理1.子宫体内翻2.子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。《剖宫产手术的专家共识》剖宫产手术指征：1.胎儿窘迫；2.头盆不称；3.瘢痕子宫；4.胎位异常；5.前置胎盘及前置血管；6.双胎或多胎妊娠；7.脐带脱垂；8.胎盘早剥；9.孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者；10.妊娠巨大儿者；11.孕妇要求的剖宫产；12.产道畸形；13.外阴疾病；14.生殖道严重的感染性疾病；15.妊娠合并肿瘤。审阅病历材料，（1）患者因停经34+周，双下肢水肿2周入住医方，入院后医方给予硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压治疗，经检查及时补充诊断妊娠高血压、重度子痫前期，经治疗，患者近足月，血压控制不佳，近足月，医方给予引产，符合诊疗规范。患者病情控制可，既往有阴道分娩史的经产妇，可短期内尝试阴道试产，尽管有宫颈锥切史，并不构成阴道分娩的禁忌证。（2）患者宫颈成熟度欠佳，评分＜6分，可先行促宫颈成熟，但宫颈手术史，为前列腺素使用的禁忌，医方促宫颈成熟的方法选用不当，违反药物禁忌证。（3）患者11:00临产，13:10宫口2cm，至14:40宫口开4cm，因胎心频发早减停缩宫素，15:09分娩。临产后虽然没有出现宫缩过频，但在产程进展正常的情况下，未及时下调缩宫素点滴的浓度和速度，一直保持较高浓度的缩宫素点滴，1.5%缩宫素8滴/分，有可能增加其发生子宫破裂的风险。因此，医方在产程进展顺利的情况下，未及时下调缩宫素的浓度和速度，增加子宫破裂的风险，存在过错。（4）患者发生产后出血，医方给予万汶、林格等处理，出血量减少，患者突然又大量出血，医方及时给予剖腹探查，治疗符合规范。（5）医方术后对腹部伤口护理不当，致发生伤口感染，增加患者痛苦，存在不足。（三）关于首都医科大学附属北京妇产医院在对被鉴定人刘嫣诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.首都医科大学附属北京妇产医院在对被鉴定人刘嫣的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）促宫颈成熟的方法选用不当，违反药物禁忌证；（3）在产程进展顺利的情况下，未及时下调缩宫素的浓度和速度，增加子宫破裂的风险，存在过错；（4）术后对腹部伤口护理不当，致发生伤口感染，增加患者痛苦，存在不足。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人刘嫣的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人刘嫣的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人虽然罹患重度子痫前期、妊娠期高血压，并有宫颈锥切术病史，但病情控制尚可，没有严重并发症，又为经产妇，产程时间短，因此并不构成剖宫产的指征，医方选择阴道分娩是恰当的，并且患方签署了引产的同意书，医方已经告知了可能发生子宫破裂的风险，但医方治疗上的不足，亦应承担一定的责任。因此综合分析，建议医方占轻微原因。最终的参与度尚需委托方结合本案其他证据材料进一步确定。（四）关于被鉴定人的伤残等级的分析根据现有的病历材料及本所检查所见，被鉴定人产后出血行子宫切除术后，目前情况基本稳定，依据《人体损伤致残程度分级》之第5.7.5.4）条及相关规定，被鉴定人目前情况的伤残等级属七级。关于被鉴定人护理依赖、误工期、护理期、营养期、护理人数的分析根据病历材料，结合本次鉴定对被鉴定人检验情况所见，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》及相关规定，被鉴定人目前伤残情况不构成护理依赖；护理期间需要护理，护理人数原则上为1人；被鉴定人的护理期可考虑为45～60日；营养期可考虑为45～60日；被鉴定人误工期可考虑为60～90日。关于被鉴定人的后续医疗依赖、医疗项目及费用、残疾辅助器具费用的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南、规范等，被鉴定人产后出血、子宫破裂，行子宫切除术后，依据被鉴定人目前情况，被鉴定人目前伤口已愈合，未见明显并发症，也未见后续连续就诊的病历，患者诉用力时漏尿，但是未见相关证明材料，因此不存在医疗依赖，也不存在后续治疗项目，但在恢复过程中，已经发生的治疗项目应予支持。残疾辅助器具是康复治疗的重要器具，但是患者目前并没有瘫痪，不需要康复治疗，因此不需要残疾辅助器具。”刘嫣为上述司法鉴定支出鉴定费25550元。上述鉴定意见书送达后。北京妇产医院申请鉴定人出庭，并为此支出鉴定人出庭费4000元。北京中正司法鉴定所鉴定人王岩、刘钢出庭接受质询并一一回答了各方提问。双方均认可鉴定意见书及鉴定人出庭意见真实性，但均不同意鉴定意见。刘嫣认为鉴定意见认定的原因力比例过低，并申请重新鉴定；北京妇产医院认为鉴定结论认定的医方过错及因果关系均不能成立，医方无责，但不申请重新鉴定。本院以刘嫣的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》（法释[2019]19号）第四十条之规定，本院未予准许。诉讼中，刘嫣为证明其医疗费损失，提交了医疗费票据，显示其于2017年6月13日至2017年6月30日期间在北京妇产医院住院自付医疗费2912.96元、于2017年6月30日至2017年7月20日期间在北京妇产医院的住院自付医疗费6037.62元；2017年7月25日、2017年8月14日北京妇产医院自付门诊费分别为26元、63.79元。2017年10月12日，在北京朝阳医院门诊费1063.46元；2018年3月15日在中日友好医院的自付门诊费573.72元、2020年7月2日在北京友谊医院支出自付门诊费727.35元、2020年9月19日在北京友谊医院支出个人自付门诊费14.55元。北京妇产医院认可上述费用真实性，但认为除于2017年6月30日至2017年7月20日期间在北京妇产医院的住院自付医疗费6037.62元外，其余费用均系治疗刘嫣自身疾病所发生。经审查并核对病历资料，本院对上述费用中在北京妇产医院和北京友谊医院的费用共计9692.48元的关联性采信，对其他费用的关联性不予采信。关于误工费，刘嫣称其为企业会计，要求按照2019年北京市商业服务行业平均工资145703元/年计算90天，北京妇产医院不认可。刘嫣未提交误工损失的证据。关于护理费，刘嫣要求按照2019年护理行业平均工资84907元/年计算，并计算两人，称其由其父母二人护理。关于交通费，刘嫣提交了出租费发票，金额共计530元，北京妇产医院认可真实性。刘嫣为证明被抚养人生活费，提交了户口本复印件及出生医学证明，显示刘嫣父母为刘元勋、王梅英，二人除刘嫣外，还有女儿刘婷。刘嫣与孙禾共生育一女孙欣悦（2014年6月17日生），一子孙启皓（2017年7月1日生）。本案2020年12月10日庭审时，刘嫣表示其父母均已退休。刘嫣之母王梅英作为旁听人员参加庭审，并向法庭陈述，其与刘元勋二人目前每月退休金均为3000余元，但不足以支持北京的生活成本。北京妇产医院不同意支付刘嫣父母被扶养人生活费。另查，刘嫣及其子女均为非农业户口。刘嫣未就住宿费损失举证。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，北京妇产医院存在：促宫颈成熟的方法选用不当，违反药物禁忌证；在产程进展顺利的情况下，未及时下调缩宫素的浓度和速度，增加子宫破裂的风险；术后对腹部伤口护理不当，致发生伤口感染，增加患者痛苦，存在不足；上述过错与刘嫣的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。刘嫣目前子宫切除构成七级伤残。双方虽不认可鉴定意见，但均未提交有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，综合考虑刘嫣入院后妊娠情况、分娩特点、北京妇产医院的医疗水平，刘嫣在北京妇产医院2017年7月1日分娩前后的情况等因素，酌定北京妇产医院对刘嫣目前的损害后果承担10%的赔偿责任。关于医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案中，根据查明的事实，刘嫣主张的与本案关联的医疗费金额共计9692.48元，由北京妇产医院承担10%的赔偿责任，即970元。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，刘嫣自述其为会计，但并未提交证据证明其因误工减少的收入，故本院对其误工费主张不予支持。关于护理费，本院参考鉴定意见，综合本案实际情况，刘嫣不构成护理依赖，护理期间原则上为1人护理，本院按照每日200元标准，计算60日，由北京妇产医院承担10%的赔偿责任，即1200元。关于营养费，本院参考鉴定意见，综合本案实际情况，按照60日确定刘嫣的营养期，每日按照100元的标准，由北京妇产医院承担10%的赔偿责任，即600元。关于交通费，北京妇产医院认可刘嫣提交的530元票据真实性，本院采信，由北京妇产医院承担10%的赔偿责任，即53元。关于住宿费，刘嫣未提交证据，本院无法支持。关于住院伙食补助费，本院按照每日100元的标准，按照刘嫣自2017年6月13日至2017年7月19日，共住院36天，由北京妇产医院承担10%的赔偿责任，即360元。关于残疾赔偿金，本院参考鉴定意见确定的七级伤残，结合刘嫣提交的证据材料，按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元，计算20年，再乘以伤残赔偿系数40%，由北京妇产医院承担10%的赔偿责任，即59079元。关于被抚养人生活费，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，根据查明的事实，刘嫣之父母不属于法定的既无劳动能力又无生活来源的范畴，故本院对其此项请求，不予支持。刘嫣之子女孙欣悦、孙启皓均属于法定被抚养人范畴，本院按照2019年北京市城镇居民人均消费支出46358元标准，参照二人在定残之日时的年龄，分别计算12年、15年，再除以2人，再乘以伤残赔偿系数40%，分别为111259元+139074元，共计250333元，由北京妇产医院承担10%的赔偿责任，即25033元。被抚养人生活费计入残疾赔偿金中。关于精神损害抚慰金，刘嫣主张过高，对于过高部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后十五日内支付原告刘嫣医疗费970元、护理费1200元、营养费600元、交通费53元、住院伙食补助费360元、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）84112元、精神损害抚慰金20000元；二、驳回原告刘嫣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费25550元，由原告刘嫣负担10000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担15550元（已由原告刘嫣垫交，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十五日内直接给付原告刘嫣）。案件受理费8048元，由原告刘嫣负担5602元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担2446元（已由原告刘嫣垫交，被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后十五日内直接给付原告刘嫣）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  宋晓佩二〇二〇年十二月十一日书记员  谭嘉熹