贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终5922号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司湄潭支公司。住所地：贵州省遵义市湄潭县湄江街道**路旁中国茶城（3-1-2-2、3-2-2-2）。统一社会信用代码：91520328308869837D。负责人：冯青松，该公司经理。委托诉讼代理人：李理，贵州新长征律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨亭，男，汉族，1989年11月23日出生，住贵州省湄潭县。被上诉人（原审原告）：杨金，女，汉族，1995年2月18日出生，住贵州省湄潭县。被上诉人（原审原告）：刘青芬，女，汉族，1968年1月20日出生，住贵州省湄潭县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：雷海波，贵州名城（湄潭）律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司湄潭支公司（以下简称大地保险湄潭公司）因与被上诉人杨亭、杨金、刘青芬人身保险合同纠纷一案，不服贵州省湄潭县人民法院（2020）黔0328民初2023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。大地保险湄潭公司上诉请求：1.撤销贵州省湄潭县人民法院（2020）黔0328民初2023号民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审;2.由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一审法院对死者杨先书所患疾病（急性胰腺炎）的时间认定不清，判决上诉人承担全部赔偿责任明显错误。1.根据杨先书在湄潭家礼医院住院记录显示，在2018年10月15日前半年就已确诊为急性胰腺炎，只是治疗方式为门诊治疗，一审法院认为系门诊治疗，就否定首次投保前已有的疾病，属于事实认定错误，而本案中，上诉人已按规定如实询问并告知了投保人在投保中须知的相关义务，而死者杨先书并未如实告知上诉人其既往病史，也未对其健康状况如实告知，故上诉人不应承担赔偿责任。2.根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条之规定，投保人杨先书所患急性胰腺炎属于重疾症，该疾病足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率，因此，无论杨先书基于故意还是重大过失未履行如实告知义务，上诉人已尽到了相应的告知义务，故上诉人也不应当承担赔偿责任。杨亭、杨金、刘青芬辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。本案上诉人并无证据证明杨先书在投保前已经确诊急性胰腺炎，上诉人主张的在湄潭家礼医院门诊的治疗记录不能作为确诊疾病的依据；上诉人在办理保险业务时，并未明确告知投保人涉案保险的免责事由，故上诉人主张免责事由不具有法律效力；投保时，上诉人并未详细询问杨先书的患病情况，投保人也未签署投保确认书，不存在故意或过失不履行如实告知义务的情形。杨金、刘青芬、杨亭向一审法院起诉请求：1.要求被告大地保险湄潭公司赔偿保险金116007.44元；2.诉讼费由被告大地保险湄潭公司承担。一审法院认定事实：原告杨亭、杨金是原告刘青芬子女。2018年7月16日，杨先书（生于1967年3月28日，原告杨亭、杨金之父，原告刘青芬之夫）以其本人为被保险人向被告大地保险湄潭公司投保“天地关爱百万医疗（2017个人版）”保险，约定：中端住院医疗责任赔偿限额3000000元，年免赔额10000元，对其余除社保部分外按100%给付保险金，对保险合同生效后等待期30日后所患疾病承担保险责任，责任免除详见条款以及特约“责任免除”部分，保单适用《大地中端住院医疗保险条款》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。《大地中端住院医疗保险条款》第十条为“由于下列原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）被保险人在投保前已有的伤害或疾病”；《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》第七条为“因下列任何原因造成被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保前已有的伤害”。2018年10月15日至2018年10月27日，杨先书因“复发性胰腺炎、高脂血症、反流性食管炎”在湄潭家礼医院住院治疗，湄潭家礼医院《入院记录》中记载的既往史为：“半年前因‘急性胰腺炎’在我院门诊治疗好转出院，具体不详”。2019年6月25日，杨先书以其本人为被保险人向被告大地保险湄潭公司投保“天地关爱百万医疗保险（新保）”，约定：保险期限一年，一般医疗责任赔偿限额3000000元，年免赔额10000元，对其余除社保部分外按100%给付保险金，对保险合同生效后等待期30日后所患疾病承担保保险责任，责任免除详见条款以及特约“责任免除”部分，保单适用《个人医疗保险条款（Ｂ款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。《个人医疗保险条款（Ｂ款）》第八条为“由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病”。2019年6月25日，杨先书网签《投保确认书》，确认已认真阅读主险条款个人医疗保险条款（Ｂ款）和大地通达公共交通工具意外伤害保险条款，承诺如实详细告知健康，保险公司对既往症不承担任何保险责任，既往症指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病工作损伤。被告大地保险湄潭公司在《投保确认书》中的“健康告知”部分询问了杨先书从事的职业和既往疾病情况，询问了很多方面的情况，但未问及杨先书是否有“急性胰腺炎”的既往病症。杨先书向被告大地保险湄潭公司交纳了保险费1088元。2019年8月17日，杨先书到湄潭县人民医院住院治疗1天，诊断为：1.重症急性胰腺炎，2.高脂血症，3.2型糖尿病，4.电解质紊乱，高钾、低钙血症，5.慢性阻塞性肺疾病。湄潭县人民医院建议转上级医院治疗，杨先书向湄潭县人民医院支付了医药费2134.70元（不含医保报销部分）。2019年8月18日，杨先书转院到遵义医学院附属医院住院治疗30天，诊断为：1.重症急性胰腺炎，2.胰腺假性囊肿破裂出血并感染，3.失血性休克，4.失血性贫血，5.急性弥漫性腹膜炎，6.感染性休克，7.ＭＯＤＳ（呼吸、循环、肝脏、肾脏、血液）。遵义医学院附属医院《出院记录》记载：“既往史及个人史：5年前于当地医院检查发现‘糖尿病’，最高血糖不详，长期口服二甲双胍等药物控制血糖；同时发现高酯血症，家属诉长期口服降酯药（具体不详）；1年前因上腹疼痛，就诊于当地医院发现胰腺炎，予以输液等治疗后好转”。杨先书向遵义医学院附属医院支付了医药费107629.37元（不含医保报销部分）。杨先书在湄潭县附属医院入院和出院时进行门诊检查，支付了检查费用共6243元。杨先书自付了医药费（含门诊检查费）共116007.07元。杨先书于2019年9月15日死亡。此后，三原告要求被告大地保险湄潭公司赔付保险金，遭被告大地保险湄潭公司拒绝赔付，三原告遂向原审法院提起诉讼。同时查明，被保险人杨先书未指定受益人。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人应诚实守信，严格履行约定义务，保证实现双方的合同目的。本案中，三原告的亲属杨先书向被告大地保险湄潭公司交纳了保险费，被告大地保险湄潭公司于2019年6月25日向杨先书出具了“天地关爱百万医疗保险（新保）”保单，杨先书与被告大地保险湄潭公司的保险合同成立，该合同权利义务对等，内容明确具体，是双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当有效。作为人身保险合同，被保险人杨先书未指定受益人，在杨先书死亡后，三原告作为杨先书的法定继承人，有权请求保险人被告大地保险湄潭公司赔付保险金。“天地关爱百万医疗保险（新保）”保单特别约定的“责任免除”部分，适用的是《个人医疗保险条款（Ｂ款）》和《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》，而没有约定适用《大地中端住院医疗保险条款》。按照《个人医疗保险条款（Ｂ款）》对给付保险责任免除的约定，是“被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病”，然而，杨先书2019年6月25日向被告大地保险湄潭公司投保“天地关爱百万医疗保险（新保）”不是首次投保，因杨先书曾于2018年7月16日向被告大地保险湄潭公司投保“天地关爱百万医疗（2017个人版）”。即使按照“天地关爱百万医疗（2017个人版）”中“责任免除”适用《大地中端住院医疗保险条款》的特别约定，其免赔理由也应是“被保险人在投保前已有的伤害或疾病”，杨先书2018年7月16日投保，2018年10月15日因“复发性胰腺炎、高脂血症、反流性食管炎”到湄潭家礼医院住院治疗，这也是被保险人在投保后且是在约定的等待期届满后发现的疾病，而不属于“首次投保前已有的疾病”，湄潭家礼医院《入院记录》中虽有“半年前因‘急性胰腺炎’在我院门诊治疗好转出院，具体不详”的记载，但系门诊治疗，且“具体不详”，所以，也不能认定为“首次投保前已有的疾病”。《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》中约定的“投保前已有的伤害”这一免责事由，与本案没有联系。被保险人杨先书签署的《投保确认书》，是根据被告大地保险湄潭公司的提问所作的回答，从问答的内容来看，未涉及到“急性胰腺炎”的提问，同时，被保险人杨先书到医院治疗的疾病不仅有急性胰腺炎、糖尿病，还有其他疾病。另一方面，即使投保人、被保险人杨先书未履行如实告知义务，被告大地保险湄潭公司也未在知晓存在解除事由之日起三十日内行使合同解除权。由此，被保险人杨先书无论是在湄潭家礼医院，还是在湄潭县附属医院治疗的疾病，都不属于其“首次投保前已有的伤害或疾病”，不属于被告大地保险湄潭公司约定的免赔事由，现有证据不能证明被告大地保险湄潭公司的反驳理由成立，原审法院对被告大地保险湄潭公司的抗辩理由不予采纳，被告大地保险湄潭公司应当赔偿三原告保险金。根据“天地关爱百万医疗保险（新保）”中“一般医疗责任赔偿限额3000000元，年免赔额10000元，对其余除社保部分外按100%给付保险金”的约定，被告大地保险湄潭公司应当赔偿三原告保险金106007.07元（116007.07元-10000元）。综上所述，现有证据证明，被告大地保险湄潭公司应当赔偿三原告保险金106007.07元。三原告对其其余诉讼请求举证不足，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条第一款第二项、第四十二条第一款第一项和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告中国大地财产保险股份有限公司湄潭支公司在本判决生效后十日内赔偿原告杨亭、杨金、刘青芬保险金人民币106007.07元。二、驳回原告杨亭、杨金、刘青芬的其余诉讼请求。案件受理费1310元，由原告杨亭、杨金、刘青芬负担50元，由被告中国大地财产保险股份有限公司湄潭支公司负担1260元。本院二审期间，被上诉人向本院提交了微信聊天记录打印件共19页，拟证明投保时，上诉人没有就其相关免责情况告知被被上诉人。上诉人大地保险湄潭公司对该证据的真实性无异议，但其认为聊天记录中无法明确语音聊天的具体内容，且PDF文件内容也无法查看，无法明确内容，相反能够证明上诉人工作人员在投保时，已多次通过语音或图片的形式对投保内容进行了告知。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，杨先书通过电子网签对《投保确认单》予以确认。本院认为，本院二审各方当事人争议的焦点问题为：杨先书是否属于“首次投保前已有的伤害或疾病”。大地保险湄潭公司提交了“杨先书”签字的《投保确认单》，杨先书家属在庭审中认为，杨先书的保险系其儿子杨亭与保险工作人员办理的，签字并不是杨先书本人书写；对此，由于案涉保险合同应当通过网上投保确认后，方能形成保险合同关系，由于家属否认该签字系杨先书本人所写，则不能认定该协议是杨先书的真实意思表示，故不能认定杨先书与大地保险湄潭公司构成了保险合同关系。但是庭审中，大地保险湄潭公司认可杨先书的保费已经缴纳，杨先书的签字是经过第三方确认的，故认可与杨先书成立保险合同关系，故本院认为，大地保险湄潭公司构成了对保险合同关系的追认，双方当事人应当受保险合同的约束。由于杨先书在首次投保前已经患有多年糖尿病史、因胰腺炎到医院就诊，故杨先书亦属于“首次投保前已有的伤害或疾病”的免责情形，大地保险湄潭公司的抗辩应予支持。理由如下：根据湄潭家礼医院2018年10月15日的《入院记录》明确记载杨先书有“糖尿病”病史2年，“半年前因‘急性胰腺炎’在我院门诊治疗好转出院”；同时，杨先书还因“复发性胰腺炎、高脂血症、反流性食管炎”在家礼医院住院12天。2019年8月17日，杨先书因腹痛到湄潭县人民医院就诊，18日转入遵义医学院附属医院继续住院治疗，在遵义医学院附属医院的既往史和个人史中记载“5年前于当地医院检查发现‘糖尿病’，最高血糖不详，长期口服二甲双胍等药物控制血糖；同时发现高酯血症，家属诉长期口服降酯药（具体不详）；1年前因上腹疼痛，就诊于当地医院发现胰腺炎，予以输液等治疗后好转”。根据以上治疗记录，杨先书在首次投保前，已经患有糖尿病，也曾因胰腺炎到医院就诊，故以上事实足以说明杨先书首次投保前已经患有多年糖尿病，且有因胰腺炎到医院就诊的经历。在《投保确认书》的健康告知部分，明确载明了投保人应当如实告知保险公司是否患有“糖尿病”以及近一年内是否发生过“腹痛”等基本情况，但是对该告知项，杨先书予以否认，故杨先书在购买保险时，未如实告知其患病的事实，未尽到投保人的如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”之规定，无论杨先书是否因故意或者重大过失未履行如实告知义务，大地保险湄潭公司均有权拒绝支付保险金。综上所述，大地保险湄潭公司的上诉请求成立，一审认定事实不清，法律适用错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省湄潭县人民法院（2020）黔0328民初2023号民事判决；二、驳回杨亭、杨金、刘青芬的诉讼请求。一审案件受理费1310元，由杨亭、杨金、刘青芬负担；二审案件受理费2620元，由杨亭、杨金、刘青芬负担。本判决为终审判决。审判长 康 龙审判员 马天彬审判员 陈 娜二〇二〇年十二月九日法官助理邹波书记员魏莱