湖北省黄石市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂02民终2117号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司。住所地：黄石市湖滨大道**。代表人：黄志香，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭天华，湖北人本律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱志高，男，1967年10月31日出生，汉族，住黄石市黄石港区。委托诉讼代理人：方正，湖北方式律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司（以下简称人保黄石分公司）因与被上诉人朱志高人身保险合同纠纷一案，不服黄石市黄石港区人民法院（2020）鄂0202民初861号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均无新证据提交，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保黄石分公司上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判其公司减少支付保险金18855.81元。事实与理由：一、根据保险合同约定，恶性肿瘤医疗保险责任赔偿范围是被保险人支出的必需且合理的医疗费用。关于必需且合理的医疗费用，该保险合同释义条款指出，对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。原审法院对朱志高医疗费中不合理部分未予扣除，显然不当。二、朱志高投保前就已经患有高血压，并多次到医院就诊治疗。投保时，被保险人应当如实告知既往症和其他身体健康状况，保险人会根据告知内容决定是否承保或以何种条件承保。本案中，朱志高投保时未履行如实告知义务，致使其公司承保，因此其公司以朱志高不符合承保条件拒赔。朱志高辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，医疗费支出金额均有发票予以证实，请求法院维持原判。朱志高向原审法院起诉请求：1、判令人保黄石分公司支付2019年9月-2020年4月7日共计7次住院费用的保险金28855.81元；2、判令人保黄石分公司继续履行合同，并不得单独提高费率等加重其负担的条件为其每年续保；3、判令案件受理费由人保黄石分公司承担。诉讼中，朱志高明确第二项诉讼请求为：判令人保黄石分公司继续履行双方签订的人身保险合同。原审法院认定事实：2018年9月11日，朱志高在人保黄石分公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险单号为PWBK201842020043Z01827，双方约定：保险期间为2018年9月12日至2019年9月11日，保险费为860元，缴费日期为2018年9月11日，未指定受益人；保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例为100%，免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。该保险所适用的《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中约定：保险人在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内给付保险金，医疗费用包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用；必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费；保险人先按约给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人按约在恶性肿瘤医疗保险金额范围内给付保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用；投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。2019年9月3日，朱志高续保并支付保险费1008元，保险单号为PWBK201942021300M00004，保险期间为2019年9月12日至2020年9月11日。2019年5月16日，朱志高被确诊患有乙状结肠癌并肝内多发转移，于黄石市中心医院住院治疗，并先后三次向人保黄石分公司申请赔付，人保黄石分公司给付保险金共计18659.17元。尔后，朱志高因手术前乙状结肠恶性肿瘤化学治疗，于2019年9月9日至2019年9月12日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费1642.9元；因乙状结肠癌并肝内多发转移，于2019年10月8日至2019年11月3日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费12572.1元；因结肠癌术后化疗，于2019年11月19日至2019年11月28日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费1416元；因结肠癌术后化疗及靶向治疗，于2019年12月16日至2019年12月20日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费1361元，于2020年1月6日至2020年1月9日在黄石市中心医院住院治疗，支付医疗费6415.9元，于2020年3月24日至2020年3月31日在黄石市中心医院治疗，支付医疗费5779.4元，于2020年4月2日至2020年4月7日，在黄石市华新医院住院治疗，支付医疗费486.01元。朱志高向人保黄石分公司申请赔偿，人保黄石分公司于2020年1月3日出具《拒赔/拒付通知书》，以朱志高首次投保时身体状况不符合健康问卷所有条件，且未如实告知既往病史，不能投保涉案保险为由拒赔。原审法院认为，朱志高在人保黄石分公司投保人身保险，并缴纳了保险费，朱志高、人保黄石分公司之间的保险合同不违反法律、行政法规的效力性禁止性规定，合法有效并生效。朱志高已按约足额缴纳了保险费，人保黄石分公司在被保险人发生涉案保险合同约定的保险事故后，应当按约履行支付保险金的义务。关于投保人在投保时是否不符合健康问卷所有条件或未如实告知既往病史的问题，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释》（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据上述法律的规定，投保人如实告知的义务仅限于保险人询问的范围和内容。本案中，人保黄石分公司作为保险机构，在投保时应当对被保险人进行必要的审查。但人保黄石分公司未举出证据证明在签订保险合同时询问过朱志高的身体状况或既往病史，亦未举出证据证明其在首次投保时要求朱志高填写健康问卷或对健康问卷的内容作出具体解释说明。故对人保黄石分公司的答辩意见，不予采纳。人保黄石分公司应继续履行涉案保险合同。当事人有权依法处分自己的民事权利及诉讼权利。朱志高主张的保险金低于其实际支付的医疗费用，符合涉案保险合同约定且不违反法律规定，故按照涉案保险合同（保险单号为PWBK201942021300M00004）的约定扣减免赔额1万元后，人保黄石分公司还应支付朱志高保险金18855.81元（28855.81元-10000元=18855.81元）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：一、人保黄石分公司继续履行与朱志高签订的《“人人安康”百万医疗保险合同》；二、人保黄石分公司于判决生效之日起十日内给付朱志高保险金18855.81元。案件受理费520元，减半收取计260元，由人保黄石分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，关于医疗费，保险合同约定，必需且合理指符合以下两个条件：1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。2.医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医生开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。朱志高申请理赔的费用均系其在治疗自身疾病过程中，医院根据其病情确定治疗方案后产生的住院治疗费用，均有医嘱、出院记录等予以佐证，人保黄石分公司虽然认为上述费用中不合理部分应予扣减，但是未举证证明朱志高主张的费用中存在不符合通常惯例和医学必需的费用，且未对朱志高用药的合理性申请鉴定。故人保黄石分公司关于朱志高的医疗费中应扣减不合理费用的主张依据不足，本院不予支持。人保黄石分公司主张朱志高在投保前即患有高血压，但投保时未如实告知，其公司不应承担保险责任。人保黄石分公司未提交证据证明其公司在朱志高投保时已就朱志高的身体状况向其进行了询问并要求其填写健康问卷，不能证明朱志高存在故意或重大过失不如实告知的情形，故原审判决人保黄石分公司向朱志高支付保险金符合法律规定，人保黄石分公司关于其公司不承担保险责任的上诉理由依据不足，本院不予支持。综上所述，人保黄石分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费271元，由中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  严云峰审判员  童 威审判员  曹晓燕二〇二〇年十二月十一日法官助理李彦瑾书记员孟楠