广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)粤01民终22760号上诉人（一审原告）：樊小平，男，1967年6月26日出生，汉族，住江西省吉安市永新县。上诉人（一审原告）：凡小琴，女，1968年3月18日出生，汉族，住江西省吉安市泰和县。上诉人（一审原告）：凡小明，男，1970年11月4日出生，汉族，住江西省吉安市永新县。上诉人（一审原告）：樊小蓉，女，1973年7月12日出生，汉族，住广东省河源市源城区。上诉人（一审原告）：凡新华，女，1974年3月14日出生，汉族，住四川省仪陇县。上诉人（一审原告）：凡飞燕，男，1975年5月5日出生，汉族，住江西省吉安市永新县。以上六名上诉人的共同委托诉讼代理人：凡海英，女，1977年3月12日出生，汉族，住广东省河源市源城区。上诉人（一审原告）：凡海英，女，1977年3月12日出生，汉族，住广东省河源市源城区。被上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司河源中心支公司。住所地广东省河源市越王大道与永和东路交汇处华达万福基金中银大厦第**。负责人：徐小钢。委托诉讼代理人：周梅，女，1980年1月13日出生，汉族，住广东省广州市天河区。委托诉讼代理人：赵瑛琪，女，1996年11月9日出生，汉族，住广东省陆丰市。被上诉人（一审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司。住所地广东省。住所地广东省广州市天河区体育东路**平安大厦**法定代表人：曹敬之。委托诉讼代理人：周梅，女，1980年1月13日出生，汉族，住广东省广州市天河区。委托诉讼代理人：周伟贤，男，1985年2月6日出生，汉族，住广东省广州市越秀区。上诉人樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河源中心支公司（以下简称中国平安人寿保险河源支公司）、平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安养老保险广东分公司）保险纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初39271号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英上诉请求：1.撤销一审判决，改判中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司连带赔付樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英意外伤害保险金10万元、意外伤害医疗保险金6901.53元、意外住院津贴保险金560元，合计107461.53元。2.一、二审案件诉讼费用由中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。一审判决认定平安养老保险广东分公司通知尸检已尽到告知义务，与事实不符。1.目前并无证据证明王美连通知樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英进行尸检，中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司未尽到告知义务。中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司一审提交了2017年9月9日公司客服人员与王美连的四段通话录音，显示业务员王美连并不熟知人身意外伤害保险的相关理赔流程，其再三向中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司客服人员询问，并索要理赔所需的相关资料，客服人员仅简单告知王美连需要提醒樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英尸检，但并没有证据证明王美连已经掌握了理赔手续并对樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英履行了尸检等理赔事项的告知义务，且王美连多次表述“联系家属不方便，提醒尸检事宜不妥当”亦可证实其并未告知樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英进行尸检。因此，王美连作为保险公司业务员尚不清楚理赔需要尸检，更何况是非专业人士。樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英已经在邱权英摔倒住院及去世当天及时通过王美连向中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司报案。7月9日-12日，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英忙于处理邱权英的后事及沉浸在失去亲人的痛苦当中，其已经完全履行应尽的告知义务。因此，一审判决认定中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司已告知王美连提醒樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英尸检，进而认定王美连已经告知樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英进行尸检，但其未进行尸检实属强加推定，歪曲事实。事实上，自2017年8月20日邱权英摔倒住院直至2017年9月9日去世，中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司从未打过电话询问、安慰，更未谈及尸检理赔事宜。期间，王美连打过两次电话进行安慰，但并未提及尸检之事。直到2017年9月11日晚上八点左右，南昌平安分公司一位自称姓李的保险专员打电话给凡海英说要尸检，由于当时正值炎热天气及当地实行土葬的风俗习惯，加上邱权英家地处偏僻山村，现实不允许邱权英的遗体过久放置，为了让邱权英入土为安，凡海英回复保险专员如要尸检需即刻前往，但之后该保险专员未再回复，至今为止也没主动联系凡海英。中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司怠于行使告知及履行尸检义务，不利后果应由其承担。2.中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司两次未及时出险进行现场勘查检验，应承担相关不利后果。2017年8月20日邱权英摔倒住院当天，凡海英通过王美连向中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司报案，2017年9月9日邱权英去世当天再次通过王美连报案，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英履行了出险告知义务，按照保险合同的约定，中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司有义务在第一时间赶到现场进行核实勘查检验，但中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司两次均未派人前往，事后又以邱权英属于病变非摔倒意外为由拒绝理赔，推脱责任。二、邱权英死亡系因意外摔倒所致，非自身疾病造成。1.根据遂川县南江乡卫生院诊断证明书、江西省遂川县南江乡南洞村民居委会证明及江西省遂川县人民医院出院记录均可证明邱权英系意外摔倒。2017年8月20日，邱权英在家中不慎摔倒后，随即被送往遂川县卫生院进行救治，遂川县卫生院诊断为意外摔伤、脑部出血，昏迷不醒原因待查。建议转上级医院进一步治疗。2018年8月20日，江西省遂川县南江乡南洞村民居委会证明邱权英2017年8月20日早上8时在家中不慎摔倒随即送往南江卫生院救治无效后送遂川县人民医院住院治疗。江西省遂川县人民医院出院记录显示患者头晕、左侧肢体无力3小时余，摔倒一次，入院。2.邱权英摔倒前未患有高血压、心房纤颤合并长间歇、低钾血症、急性胃炎等多种疾病。（1）2017年3月11日四川省仪陇县人民医院对邱权英出具的出院诊断为：“1.双额叶及右颞叶挫伤;2.双额部及右颞部急性硬膜下血肿：3.外伤性蛛网膜下腔出血；4.左顶骨及枕骨左侧骨折；5.头皮血肿：6.全身多处软组织擦挫伤：7.左侧小腿多支肌间静脉血栓形成”。当中并未诊断邱权英患有高血压、心房纤颤合并长间歇、低钾血症、急性胃炎等多种疾病。（2）2017年7月份，邱权英曾与家人一起前往湖南张家界、毛**故居、刘**、朱**故居等多地游玩。邱权英对爬山、玻璃栈道等不适宜心脏病、高血压患者游玩的项目并未表现出任何不适。平日里，邱权英经常跳广场舞，也未吃过治疗高血压的药物，故邱权英摔倒前并未患有高血压等相关疾病。三、樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英就邱权英意外摔倒完成了举证责任，中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司应就其主张非意外伤害承担举证责任。樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英向法院提交的邱权英意外伤害保险保单、发票、村委会证明、出院证明、死亡证明等证据，已经完成了邱权英系意外摔倒致死的举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司对此不认可，应当及时通知樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英补充提供，但其未及时履行通知义务。中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司应就其主张邱权英非意外伤害承担举证责任，若不能充分举证，则应支持樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英的主张。中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。一、邱权英住院治疗诊断记录显示其患有脑梗塞、脑出血、高血压等疾病，而樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英无证据证明邱权英是因意外摔倒所致，因此邱权英是因疾病导致头晕摔倒，其死亡非意外事故，所以不属于保险合同约定的保险责任。二、在邱权英死亡当天，业务员王美连向平安养老保险广东分公司报案时，客服坐席人员已告知其需通知客户尸检，中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司已经尽到告知义务，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英放弃尸检应承担由此产生的不利后果。樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英向一审法院起诉请求：1.中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司连带赔付樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英意外伤害保险金10万元、意外伤害医疗保险金6901.53元、意外住院津贴保险金560元，合计107461.53元；2.本案诉讼费由中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司承担。一审法院认定事实：凡海英在中国平安人寿保险河源支公司处购买平安养老保险广东分公司平安孝心卡（加强版）保险，平安养老保险广东分公司予以承保并出具《平安养老保险股份有限公司电子保单》，载明：投保人为凡海英；被保险人为邱权英；保险期间为2017年3月21日零时至2018年3月20日二十四时；所获保障包括意外伤害保险金10万元，意外伤害医疗保险金1万元（100元免赔，80%比例赔付），意外住院津贴保险金80元/天，最多给付180天；受益人为法定；特别约定为保障责任以卡册约定为准。《平安孝心卡（加强版）卡册内容》载明：二、特别提示1.意外事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2.请投保人在投保时仔细阅读本卡册。投保人必须详细阅读卡册说明，同意卡册的规定方能投保。2017年8月20日，邱权英因患病被送往遂川县卫生院治疗，该卫生院出具的《疾病诊断/鉴定证明书》载明：经检查诊断鉴定为：意外摔伤、脑部出血，昏迷不醒原因待查，建议转上级医院进一步治疗。当天，邱权英转入江西省遂川县人民医院治疗，该院《入院记录》载明：患者3小时前无明显诱因下突然出现头晕、左侧肢体无力，无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状。2017年8月27日，邱权英出院，该院《出院记录》载明：入院情况：患者因头晕、左侧肢体无力3小时余，摔倒1次。出院诊断：1、脑出血后；2、大面积脑梗死；3、高血压病3级极高危组；4、心房纤颤合并长间歇；5、低钾血症；6、急性胃炎。该院出具的《疾病诊断证明书》载明的诊断结果与前述出院诊断一致。2017年9月9日，邱权英在家死亡。凡海英委托中国平安人寿保险河源支公司的业务员王美连向平安养老保险广东分公司报案，业务员王美连当日4次致电平安养老保险广东分公司客服中心，平安养老保险广东分公司客服告知王美连通知樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英尸检。2018年9月5日，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英委托中国平安人寿保险河源支公司业务员王美连向平安养老保险广东分公司申请理赔，平安养老保险广东分公司以被保险人因疾病非意外身故拒赔。另查明，2017年2月3日，邱权英因车祸送往四川省仪陇县人民医院治疗，该院出院诊断为1、双额叶及右颞叶挫裂伤；2、双额部及右颞部急性硬膜下血肿；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、左顶骨及枕骨左侧骨折；5、头皮血肿；6、全身多处软组织擦挫伤；7、左侧小腿多支肌间静脉血栓形成。邱权英死亡时其法定继承人为其七名子女，即樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英。一审法院认为：凡海英向平安养老保险广东分公司投保，平安养老保险广东分公司予以承保并出具保险单，凡海英与平安养老保险广东分公司之间的保险合同关系依法成立且合法有效，双方均应依约行使权利、履行义务。本案争议焦点在于被保险人邱权英是否属于保险合同约定的因意外事故身故。保险合同约定，意外事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款的规定，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英作为受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失承担等有关的证明和资料，即樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英应提交证据证明被保险人邱权英系意外事故身故。现樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英提交的证据显示，邱权英入院情况为因头晕、左侧肢体无力3小时余，摔倒1次，但其2017年8月27日出院时的疾病诊断结果为脑出血后遗症期、大面积脑梗死、高血压病3级极高危组、心房纤颤合并长间歇、低钾血症、急性胃炎等多种疾病，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英提交的证据不足以证明邱权英死亡是因意外摔倒所致；同时，平安养老保险广东分公司客服人员告知王美连通知樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英尸检，但樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英未尸检，中国平安人寿保险河源支公司、平安养老保险广东分公司已尽到告知义务，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英应承担未尸检产生的不利后果。综上，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英提交的证据不足以证明被保险人死亡符合合同约定的因遭受意外事故身故，樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英要求平安养老保险广东分公司承担保险责任缺乏依据，一审法院不予支持并依法予以驳回。樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英与中国平安人寿保险河源支公司之间并不存在保险合同关系，且中国平安人寿保险河源支公司代理平安养老保险广东分公司销售保险单，由此产生的法律后果应由被代理人平安养老保险公司承担，故樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英要求中国平安人寿保险河源支公司承担连带赔付责任缺乏依据，一审法院不予支持并依法予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英的诉讼请求。一审案件受理费1224元，由樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英负担。一审判决查明事实属实，本院予以确认。本院认为：双方当事人对于案涉保险合同关系的成立并无异议，本案争议的焦点是被保险人邱权英是否属于保险合同约定的因意外事故导致的死亡。案涉《入院记录》中载明“患者3小时前无明显诱因下突然出现头晕、左侧肢体无力、无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状”，《出院记录》中载明“患者因头晕、左侧肢体无力3小时余，摔倒1次”等内容，该诊疗记录系对患者事发之后第一时间的陈述作出的记录，具有较高的真实性和客观性，上述记录足以认定邱权英系因自身病因而非外力导致摔倒，由此产生的自身伤害事故，不属于案涉《平安孝心卡（加强版）卡册内容》载明的“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”范围。目前被保险人的受益人提供的证据不能证明被保险人邱权英因意外事故导致损害，其要求平安养老保险公司承担保险责任缺乏合同依据，一审判决对其主张不予支持正确，本院予以维持。凡海英提交的病历资料仅能证明脑部病因是邱权英死亡的重要原因，但不能证明邱权英系因外力意外事件导致死亡。至于被保险人死亡之后进行尸检，仅能作为对邱权英的自身疾病与死亡之间的因果关系的判断，并不能认定是否由意外导致其脑部出血，不影响本案的认定。综上所述，上诉人樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1224元，由上诉人樊小平、凡小琴、凡小明、樊小蓉、凡新华、凡飞燕、凡海英共同负担。本判决为终审判决。审判长 汤 琼审判员 叶嘉璘审判员 张 淼二〇二〇年十二月十一日书记员 李玉娜黄昱熹