湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂08民终938号上诉人（原审原告）：艾关秀，女，1958年2月25日出生，汉族，住湖北省京山市。上诉人（原审原告）：吴苗，男，1983年3月9日出生，汉族，住湖北省京山市。上诉人（原审原告）：吴宾雁，女，1988年3月13日出生，汉族，住湖北省京山市。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市东宝区白云大道**，统一社会信用代码914208007379391786。负责人：董尚斌，总经理。委托诉讼代理人：罗军华,北京盈科（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾永萍，北京盈科（武汉）律师事务所律师。上诉人艾关秀、吴苗、吴宾雁因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称太平洋财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省京山市人民法院（2020）鄂0821民初1047号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月14日立案后，依法组成合议庭，于2020年11月10日组织双方当事人进行询问。上诉人艾关秀、吴苗，被上诉人太平洋财保公司的委托诉讼代理人罗军华、贾永萍到庭参加询问。经合议庭评议，本案现已审理终结。艾关秀、吴苗、吴宾雁上诉请求：1.撤销原判，改判太平洋财保公司赔偿艾关秀、吴苗、吴宾雁保险金20万元。2.诉讼费用由太平洋财保公司负担。事实和理由：一、吴某因洗澡摔倒死亡，属于意外事故。1.居民死亡医学证明（推断）书写明吴某死亡原因为呼吸心跳骤停，导致呼吸心跳骤停的原因为在同一平面跌倒，而跌倒本身就属于意外事故。2.京山市公安局刑事技术室经现场勘查和走访调查后认定吴某洗澡摔倒死亡。3.吴某洗澡的地面呈阶梯状，吴某被发现时脚在台阶上，头在台阶下，表明吴某因摔倒致脑内出血死亡。二、一审仅凭居民死亡医学证明（推断）书认定吴某系猝死，证据不足。三、若吴某死亡原因无法查明，本案可根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定作出判决。太平洋财保公司辩称，一、该公司不是吴某死亡的直接责任人，吴某死亡产生的纠纷应先由其家属与用人单位京山岭南房地产开发有限公司协商处理。本案案由为保险合同纠纷，但太平洋财保公司与吴某无保险合同关系。二、吴某死亡后未对其进行尸检，艾关秀、吴苗、吴宾雁也无证据推翻居民死亡医学证据（诊断）书载明吴某猝死的结论，应承担举证不能的责任。综上，艾关秀、吴苗、吴宾雁的上诉请求不能成立，应予驳回。艾关秀、吴苗、吴宾雁向一审法院起诉请求：判令1.太平洋财保公司赔偿艾关秀、吴苗、吴宾雁20万元；2.本案诉讼费用由太平洋财保公司负担。一审法院认定事实：吴某系艾关秀之夫，吴苗、吴宾雁之父。2019年10月17日，京山岭南房地产开发有限公司以包括吴某在内的37名聘用人员为被保险人向太平洋财保公司投保团体人身险，保险期间从2019年10月19日零时起至2020年10月19日零时止，其中意外身故或残疾险种每人保险金额为20万元。太平洋财保公司团体意外伤害保险（Ｈ2014）条款[以下简称团意（Ｈ2014）条款]第2.3条关于保险责任规定为：本合同的保险责任分为“可选保障一”和“可选保障二”两种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种，并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任。可选保障一为意外身故保障，可选保障二为意外身故或意外残疾保障。意外身故或意外残疾保障规定的保险责任为若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止……保险条款第4.2条对意外伤害释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。2020年2月12日16时许，京山岭南房地产开发有限公司的保安发现吴某在该公司岭尚山河小区保安室洗澡时倒在地上后拨打110、120求助。京山市公安局民警、华中科技大学协和京山医院医生先后赶到现场，检查发现其已死亡。京山市公安局刑事技术室现场勘查和走访调查后认定吴某系在洗澡时摔倒死亡。华中科技大学协和京山医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明致死的主要疾病诊断：（a）直接死亡原因为呼吸心跳骤停；（b）引起（a）的疾病或情况为在同一平面的其他跌倒；（c）引起（b）的疾病或情况为脑内出血，其他的；（d）引起（c）的疾病或情况为急性心肌梗死？发病致死亡大致时间75分钟。根本死亡原因为呼吸心跳骤停。吴某死亡后，艾关秀、吴苗、吴宾雁向太平洋财保公司申请理赔时，该公司以吴某死亡不属于意外死亡为由拒绝承担保险责任。艾关秀、吴苗、吴宾雁遂提起诉讼。2020年6月23日，经投保人京山岭南房地产开发有限公司申请，太平洋财保公司对案涉保险合同的保单进行批改，其中被保险人吴某替换为易平玲。一审法院认为，京山岭南房地产开发有限公司向太平洋财保公司投保团体人身险，太平洋财保公司签发了保单，双方之间的保险合同关系成立并有效。《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……案涉保险中投保人、被保险人未指定受益人，艾关秀、吴苗、吴宾雁作为被保险人吴某的近亲属、第一顺序继承人依照上述规定享有保险金请求权。太平洋财保公司以艾关秀、吴苗、吴宾雁非保险合同相对人为由主张其不具备原告主体资格的意见，理由不成立，不予采纳。被保险人死亡后，投保人申请保险人对保单批改，将已死亡的被保险人替换为其他被保险人，不影响受益人、原被保险人的法定继承人向保险人请求给付保险金。关于吴某的死亡是否属于案涉保险承保事故的问题。本案中，吴某在洗澡时倒地死亡属于客观事实，双方并无争议，双方争议的焦点是吴某的死亡原因。艾关秀、吴苗、吴宾雁主张吴某为意外伤害致死，太平洋财保公司主张吴某系猝死。死亡原因认定应当由法医、医疗机构或医疗人员作出认定。双方当事人就各自主张提供了关于吴某死亡原因的证据材料，但双方所举证据中除居民死亡医学证明（推断）书外，其他证据均属于非专业机构、专业人员作出的死亡原因认定，不能作为认定吴某死亡原因的依据。本案应以居民死亡医学证明（推断）书来判断吴某的死亡原因，进而认定其死亡是否属于承保事故。从居民死亡医学证明（推断）书载明的内容来看，吴某死亡原因系因自身疾病（疑为急性心肌梗死）引发脑内出血或其他情况，导致在同一平面的跌倒，进而呼吸心跳骤停而死亡。从该内容关于吴某死亡原因的分析推断来看，吴某死亡符合团意（Ｈ2014）保险条款第4.2条关于猝死的认定标准，应当认定为猝死，依照合同约定不应认定为意外伤害导致的身故，即吴某的死亡不属于保险事故，太平洋财保公司不应承担保险责任。对艾关秀、吴苗、吴宾雁要求太平洋财保荆门公司赔偿保险金20万元的请求，不予支持。综上，艾关秀、吴苗、吴宾雁亲属吴某系因猝死，不属于意外伤害身故，不属于案涉保险的承保事故，太平洋财保公司不应承担保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，判决：驳回艾关秀、吴苗、吴宾雁的诉讼请求。案件受理费4300元，减半收取计2150元，由艾关秀、吴苗、吴宾雁负担。二审中，事实方面双方争议：吴某死亡是否因洗澡摔倒所致。艾关秀、吴苗、吴宾雁主张，吴某死亡是因洗澡摔倒所致，理由如下：1.京山市公安局温泉派出所出具的证明载明，吴某是在洗澡时摔倒死亡；2.居民死亡医学证明（诊断）书载明的致死主要疾病诊断之一为“在同一平面的其他跌倒”；3.华中科技大学协和京山医院于2020年4月16日出具的病历第1项内容为“摔倒致脑内出血”；4.京山岭南房地产开发有限公司于2020年4月20日出具的情况说明也明确吴某在洗澡时摔倒死亡。此外，其二审补充提交照片四张，也可证明吴某因洗澡摔倒死亡。太平洋财保公司认为，1.艾关秀、吴苗、吴宾雁一审提交的证据不能证明吴某因洗澡摔倒死亡。2.对吴某二审提交的照片的真实性无异议，照片只能反映吴某倒地后，医院工作人员在现场施救，无法证明吴某死亡原因。3.其一审提交的华中科技大学协和京山医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明吴某的死亡原因为“呼吸心跳骤停”，并非洗澡摔倒死亡。二审中，艾关秀、吴苗、吴宾雁申请本院向京山市公安局刑事侦查大队刑事技术侦查室调查了解事故现场勘查情况，本院于2020年11月17日向京山市公安局刑事侦查大队刑事科学技术室的法医王宏烨作出询问。王宏烨陈述，1.其于案涉事故发生当天到现场时，吴某的家属已将吴某抬出洗手间并穿好衣服。根据当天所作记录，吴某的左胸部、右前臂、左肘部、左膝有擦伤，擦伤是摔倒可以形成的。2.其到现场之前，已有人进去过洗手间，且水龙头是打开状态，现场已被破坏。根据当时的情况，不能判断吴某的死亡原因，其死亡原因需要进行尸体解剖和病理检查。艾关秀、吴苗、吴宾雁一审提交了华中科技大学协和京山医院急诊科主任陈瑜出具的居民死亡医学证明（推断）书，该证明书的“致死的主要疾病诊断”一栏填写了abcd四项内容，为了解该四项内容与吴某死亡的关系，本院于2020年11月17日向陈瑜作出询问，陈瑜解释，1.导致呼吸心跳骤停最常见的原因有三个，具体为（1）摔倒致脑内出血，（2）急性心肌梗死，（3）主动脉夹层，但都是死后推断，死亡原因需尸检鉴定。2.就居民死亡医学证明（推断）书载明的abcd应作如下理解：（1）直接死亡原因以看到的情况为准，即呼吸心跳骤停。根据当时在场人员的陈述，吴某死亡可能是脑出血引发摔倒，也可能是摔倒引起脑出血。（2）abcd对应的内容都是推断导致吴某死亡的原因，并不能确定是d引起c，c引起b，b引起a。艾关秀、吴苗、吴宾雁对上述两份笔录均无异议。太平洋财保公司质证认为，1.对法院向陈宏烨作出的笔录的真实性无异议，据笔录内容，吴某身上的擦伤不是致命伤，进一步说明吴某不可能是摔倒致死。2.对法院向陈瑜作出的笔录的真实性无异议，陈瑜医生陈述，吴某头部没有外伤，因此吴某没有摔倒致死的病理基础。本院认为，艾关秀、吴苗、吴宾雁提交的照片显示为吴某被发现洗澡倒地后，医院人员对其进行抢救的情况，但不能证明吴某的死亡原因。双方当事人对本院作出的两份询问笔录的真实性均无异议，依法予以采信。就吴某的死亡原因，艾关秀、吴苗、吴宾雁主张吴某因洗澡摔倒死亡，据其提交的证据结合两份询问笔录来看，吴某被发现时倒在洗手间地上，水龙头处于开启状态，，地面湿滑经检查，吴某身上多处擦伤，据此可以推断吴某洗澡时摔倒。除洗澡摔倒外，尚无证据证明吴某被确认死亡前发生了其他原因事实，因此，吴某洗澡摔倒导致死亡具有高度可能性，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条的规定，可以认定吴某死亡系洗澡摔倒所致。太平洋财保公司抗辩称，据协和京山医院出具的居民死亡医学证明（诊断）书，吴某是因呼吸心跳骤停死亡，符合猝死的特征。保险条款第4.2条约定，猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。太平洋财保公司并未提供证据证明吴某死亡时存在潜在疾病、机能障碍或其他情形，同时，导致人体呼吸心跳骤停存在多种原因，外部创伤亦是其中一种，因此，太平洋财保公司主张吴某猝死，不能成立。华中科技大学协和京山医院急诊科主任陈瑜解释，居民死亡医学证明（推断）书所载明的abcd对应的内容为死后推断，且并非连续发生、前后衔接的关系。因此，一审认为吴某死亡是abcd四项原因危险连续发生的结果，近因为吴某自身疾病（疑为急性心肌梗死），应认定为猝死，并不适当。二审查明，一审认定的事实属实。本院认为，京山岭南房地产开发有限公司与太平洋财保公司签订保险合同，投保团体意外伤害保险，双方形成保险合同关系，被保险人意外伤害身故或残疾的保险金额为20万元，吴某为被保险人之一。保险期间内，吴某因洗澡摔倒死亡，属于因遭受意外伤害事故导致死亡，太平洋财保公司应承担给付保险金的保险责任。据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，在吴某未指定受益人的情况下，保险金作为被保险人吴某的遗产，太平洋财保公司应给付吴某的第一顺序继承人艾关秀、吴苗、吴宾雁，因此，对艾关秀、吴苗、吴宾雁的上诉请求应予支持。综上所述，艾关秀、吴苗、吴宾雁的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定，判决如下：一、撤销湖北省京山市人民法院（2020）鄂0821民初1047号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司于本判决生效之日起十日内给付艾关秀、吴苗、吴宾雁保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2150元，由中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担。二审案件受理费4300元，由中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担。艾关秀、吴苗、吴宾雁已预交的二审案件受理费4300元，判决生效后，本院予以退还。中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司应负担的二审案件受理费，如其未自行交纳，由一审法院执行后移转本院。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 王小云审判员 马晶晶二〇二〇年十二月十六日法官助理孙亚芬书记员孔德庆