辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）辽01民终13402号上诉人(原审被告)：沈阳维康医院，住所地：沈阳市铁**兴华北街**。法定代表人：刘岚，系董事长。委托诉讼代理人：黄河，系辽宁申扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：张丽军，住沈阳市和平区。被上诉人(原审原告)：王海峰，住沈阳市皇姑区。委托诉讼代理人：田凤杰，住沈阳市沈河区。被上诉人(原审原告)：王淑琴，住沈阳市铁**。被上诉人(原审原告)：王丽美，住沈阳市皇姑区。被上诉人(原审原告)：王海红，住沈阳市皇姑区。被上诉人(原审原告)：王海英，住沈阳市沈河区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：戚文腾、王娜，系辽宁长风律师事务所律师。上诉人沈阳维康医院因与被上诉人王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市铁西区人民法院（2019）辽0106民初11500号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开进行了审理。案件现已审理终结。沈阳维康医院上诉请求，1、撤销一审民事判决书，案件发回重审或驳回被上诉人一审诉求。2、由被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由如下：一、一审法院认定事实缺少事实依据。一审法院仅凭原告2017年12月13日患者出院时呈植物人状态，便判定患者2019年1月8日在家中死亡是上诉人的全部责任，没有任何事实依据支撑。二、一审法院判决没有科学和法律依据。在一审中，原、被告都同意进行医疗过错司法鉴定，并且已经确定了鉴定机构，但是一审法院没有通知鉴定机构，没有启动司法鉴定程序，而仅凭上诉人病历书写存在差错和患者住院期间出现一次输液错误就认定医院存在过错且是全部过错。一审法院不分析病历书写差错是否与患者植物人状态有关，也不顾及输液错误并没有造成患者任何不良后果并且该事件是发生在患者呈植物人状态之后这些事实，武断进行判决。上诉人认为，审理医疗损害案件是需要有科学依据的，本案必须通过医疗事故技术鉴定或者医疗损害过错鉴定，判定医院有无责任及责任参与度，这是判决的科学和法律依据。三、患者出院一年余在家中死亡，原因不明，法院无权任意裁量。患者入院时已满80周岁，身患多种疾病，患者在出院时并未死亡。患者的死亡原因是什么，医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间是否存在因果关系是需要有法律和科学依据的，不能仅根据病历书写有问题就认定医院要承担患者的全部后果。法院提到的没有任何后果的患者输液错误，其时间与患者死亡时间相隔一年有余，没有进行任何医学鉴定怎么能够认定存在因果关系，一审法官的认知已经超出了自己的能力范围，任意裁量，判决结果违反法律规定，是把法律当儿戏。四、假如上诉人有过错，一审法院判决原告诉请的各项费用也存在错误。l、关于在我院住院期间的医疗费：如果医疗有过错，根据法律规定患者入院期间与过错有关的医药费给予赔偿，而不是全部赔偿。患者出院后在其他医院发生的正常医疗费用，并不属于过错导致的，不应该予以赔偿。一审法院没有加以区分，也没有指出患者在其他医院就诊的医药费我院因何需要承担，对医疗费与过错之间的关系没有查清的情况下，判决赔偿是错误的。2、关于外购药物：是治疗患者疾病需要，与医院是否存在过错无关，原告也不能证明外购药物用药错误，所以，法院不应让医院承担患者外购药物的费用。3、关于会诊费：医院与医院之间请会诊是有程序的，应当有两所医院医务部的相关证明，并出具会诊费用数额凭证，否则，医院对费用的真实性不认可。一审法院仅凭被上诉人随意给出的4,000元会诊费判决上诉人承担，没有事实依据。4、出院后的护理费：是否需要护理、需要几个人护理，应当进行护理依赖司法鉴定，由专家给出鉴定意见，不属于法官自己看病历自由裁量的范围。另外，护理人员的身份证明、人员费用发票都应该是真实而且正规的，否则，无法证明发生护理费事实。被告对票据的真实性不认可，对雇佣护理人员的事实不认可，法院判决上诉人承担患者出院后的护理费没有法律依据。5、复印费：1,519.7元没有收据凭证，也不符合事实，1,519.7元按实际计算可以复印3,039张资料，上诉人要求提供事物证明。同时，侵权责任法赔偿项目里没有复印费这项，一审法院判决缺少法律依据。6、误工费、交通费：侵权责任法并未规定丧事误工费，判决丧事误工费没有法律依据。国家规定在职人员为直系亲属办理丧事带薪休假三天，并不存在务工情况，并且各原告未提供相关的误工证明，一审法院判决5,000元误工费、交通费没有事实依据。同时，本案是对死亡患者的赔偿，不是对患者家属的赔偿，法律规定的丧葬费中已经包含了因丧葬事宜产生的各种费用，所以不应该支持丧事误工费和家属的交通费。7、精神抚慰金：死亡赔偿金中已包括精神抚慰金，不应该单独判决医院承担精神抚慰金。8、营养费：应该有医嘱和相关票据支持，根据《人身损害司法解释》第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定：一审法院未经鉴定，不参考鉴定意见，主观臆断是没有法律依据的。9、伙食补助费：没有进行医学鉴定，不能断定上诉人有过错。患者是因病住院，住院期间产生伙食费用与医院无关。如果医院存在医疗过错，也不应该承担过错行为之前患者的住院伙食费用，一审法院未加区分是错误的。被上诉人王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英共同辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实及理由如下：第一、一审法院认定上诉人承担全部责任是正确的。上诉人对患者住院病历进行了篡改、伪造，医生签字更是伪造的。根据《司法鉴定程序通则》第十二条：委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料真实性、合法性负责。上诉人提供的病历资料不真实、不客观，不能作为鉴定依据，所以没有鉴定的条件，致使不能鉴定。依据《侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。一审法院查明了上诉人违反病历书写相关规定和诊疗规范，病历不真实，上诉人存在显著和严重过错，所以本案也无需进行鉴定。医疗损害鉴定是认定事实分清是非的一种方法，而非法院认定医疗损害的唯一依据，上诉人应对患者的死亡承担全部的赔偿责任。一审对此认定是正确的。一、上诉人提供的为伪造、篡改、不真实的病历，其事实如下：（一）第一次封存患者病历（封存时间为2017年4月10日），患者病历分为两个阶段，病历不真实，上诉人伪造、篡改病历。1、第一阶段：2017年3月16日患者入院至2017年3月25日发生脑出血期间的神经内三科阶段的病历不真实，上诉人伪造、篡改病历。（1）根据《病历书写基本规范》第十七条：入院记录24小时间内完成。第二十二条：首次病程记录8小时完成；日常病程记录：新入院前三日每日书写一次病程记录，病情稳定，3天记录一次。第三十一条：打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。2017年3月16日患者入院到神经内三科，3月25日发生脑出血后转入神经外科。神经内三科提供的病程记录（页面标记1-42页至1-51页）页眉处全部为“神经外科”，说明神经内三科病程记录形成时间为患者被转入神经外科之后，显然违反了上述书写时间规定，病程记录不真实。（2）根据《病历书写基本规范》第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。谁诊治谁签名，谁操作谁签名。2017年3月25日在患者发生脑出血时，值班医生为陈立红（页面标记1-70页、1-73页、1-74页中患者发生脑出血时下达医嘱的医生为陈立红为证），而徐岫岚、刘惠并没有在现场。2017-3-254：20（页面标记1-48页）的病程记录、5：04会诊执行记录（页面标记1-49页）的记录医生为徐岫岚、5：30转出记录（1-49页至1-51页）的记录医生为刘惠。两名医生没有在救治现场，不能客观真实记录救治经过，显然病历不真实，伪造病历。（3）根据《病历书写基本规范》第二十二条（十）规定：急诊会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊内容包括：会诊意见，会诊医师所在科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。2017年3月25日在患者发生脑出血时，神径外科的会诊“医生”为张奇，而（页面标记1-52页）的会诊记录医生签名为常玉玺，且张奇伪造了常玉玺的签名，显然是伪造病志。（4）根据《病历书写基本规范》第二十八条：医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。一般情况下医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。神经内三科的长期医嘱（页面标记1-70页至1-72页）中打印出部分神经外科医嘱，说明神经内三科医嘱的形成时间发生在患者被转入神经外科后，且下达医嘱的多名医生手写签名为刘惠一次性书写形成，医嘱的执行时间、执行护士签名一次性书写形成。医嘱的停止时间及多名医生手写签名为刘惠一次性书写形成。长期医嘱显然不真实。（5）根据《病历书写基本规范》第二十八条，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。神经内三科临时医嘱：在神经外科（页面标记1-27页、1-28页）的打印医嘱中可以看到神经内三科的临时打印医嘱，而神经内三科却另外提供了一份手写版临时医嘱（页面标记1-73页和1-74页），手写版临时医嘱内容及多名医生签字为刘惠一次性书写形成，医嘱的执行时间及多名护士签名为一名护士一次性书写形成；且医嘱内容中对主要用药：心血宁、阿乐、泰嘉、拜阿司匹林的用药频次进行了篡改，注射用矛头蝮蛇血凝酶的用药方式进行了篡改。两个版本临时医嘱内容不一致，显然是伪造、篡改病历。2、第二阶段：2017年3月25日患者发生脑出血至2017年3月27日病情加重被转入ICU之前的神经外科阶段，病历不真实，上诉人伪造、篡改病历。（1）根据《病历书写基本规范》第二十二条内容要求，病程记录不真实。患者脑出血后于2017年3月25日被转入神经外科病房，病情加重后于3月27日被转入ICU病房，而神经外科的病程记录（页面标记1-1页至1-8页）全部页眉处为“综合ICU”，显然神经外科的病历完成时间是在患者被转入ICU病房后一次性形成，显然是伪造病历。（2）根据《病历书写基本规范》第二十二条（三）：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断，鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。首次上级医师查房记录，如无必要的病史和体征补充，不必要重复书写，在记录中注明“病史查体无补充”，若有补充，应书写“补充病史”、“补充检查”字样。在患者进入神经外科前，患者己在该院神经内三科往院9天，病历中从无“××”诊断的记录，也无相关的症状、体征及辅助检查能证明患者有“××”诊断。神经外科为了掩盖其治疗的错误，在2017-3-25-6：00的主任查房记录（1-2页）中，在无补充病史，无补充查体，也无补充辅助检查的情况下，添加了“××”诊断，明显为伪造病志。（3）根据《病历书写基本规范》第二十八条，医嘱必须由执业医师书写。神经外科的医嘱均为张奇一次性书写完成，并且张奇伪造了王文彪、智俊生的签字。同时对部分医嘱内容进行了篡改。2017年3月26日0：04成人叩背吸痰（页面标记1-26页），而我方拍摄的电脑截图（附照片一张）为12：01下达医嘱内容为：成人叩背吸痰日一次。且相应时间病程记录中无叩背吸痰的相关记载，护理记录（1-31页和1-32页）也无相应叩背吸痰的记录。（4）根据《病历书写基本规范》第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过医疗机构注册的医务人员审阅，修改并签名。通过2018年9月10日沈阳市卫健委查询《国家医师执业注册联网管理系统》结果（附卫健委证明复印件一张）显示：未查到沈阳维康医院张奇。说明张奇没有取得执业医师资质，而神经外科病历中的病程记录、上级医师查房记录、术前小结、会诊记录、脑出血手术预定书、术前讨论记录、手术风险评估表、手术安全核对表、术后首次病程记录均为张奇完成，并且其伪造了常玉玺、智俊生、王文彪的签字，明显伪造病历。（二）第二次封存患者病历ICU病房（封存时间为2017年4月20日）患者住院时间为2017年3月27日至2017年4月17日，ICU病房的病历不真实，上诉人伪造、篡改病历。1、在ICU病房期间，家属发现患者的临床表现与脑出血的部位并不相符。多次向值班医生反应，希望请神经外科医生会诊查找原因，但神经外科医生并没有到ICU病房会诊，并且伪造了2017年4月3日及4月8日的会诊记录。《病历书写基本规范》第二十八条指出：医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，医嘱不得涂改。在第二次封存的ICU病历中，2017年4月3日9：00一项（条）医嘱包含两个沒有关联的内容：床旁胸片、请神经外科会诊。而“请神经外科会诊”为后添加内容。根据患者家属拍摄的医院会诊申请时间记录电脑截屏（附照片一张）显示，会诊申请的时间排序是混乱的，2017年4月3日的会诊申请明显为后添加的。同样2017年4月8日的医嘱（2-55页）中并没有神经外科会诊医嘱，病历中却出现了会诊记录（2-65）和会诊执行记录（2-17页），并且神经外科常玉玺医生会诊记录中也没有签字，患者家属拍摄的2017年4月8日会诊申请时间记录截屏（附照片一张）显示会诊申请时间是混乱的，2017年4月8日的会诊申请明显也是后添加的。2、患者于4月17日转出ICU病房，重新转入神经内三科病房治疗。在神经内三科（第三次封存病历）中打印出部分ICU病房的长期医嘱（3-44页）和临时医嘱（3-47页），说明ICU病房有打印版医嘱，而ICU病房却提供了一份手写版医嘱，且两个版本相同时间段的长期医嘱（2-47页）和（3-44页）；临时医嘱（2-57页）和（3-47页）对比明显不同，医嘱下达时间不一致，内容不一致。（三）第三次封存患者病历（封存时间为2017年4月28曰）为患者在ICU抢救后被转入神经内三科病房的2017年4月17日至2017年4月27日的住院病历。此次封存病历医嘱为一次性形成,不真实；没有护理记录，病历不完整。1、长期医嘱（页面标记3-44页至3-46页）下达医嘱多名医生手写签名为刘惠一人书写形成，医嘱执行时间及多名执行护士手写签名均为同一名护士一次性书写形成。长期医嘱不真实。2、临时医嘱（页面标记3-47至3-49页）多名医生的手写签名为刘惠一人书写形成，执行时间及多名执行护士签名（4月18日开始至4月24日13：36）均为同一名护士一次性形成。临时医嘱不真实。3、第三次封存病历中没有护理记录，病历不完整。根据《病历书写基本规范》第二十二条中（二十三）规定：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此医疗和护理文件必须书写规范，并要妥善保管，以保证其正确性、完整性和原始性。医疗和护理文件包括病历、医嘱单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录等内容。在此次封存病历相应的治疗期间，患者处于无意识状态，气管切开，需要吸氧，叩背吸痰，需要鼻饲进食，需要24小时心电监护，不能自主排便，需要导尿等。这样危重的患者却没有护理记录，所以无法客观反映护士对患者进行的病情观察和客观反映护理措施的实施及医生下达医嘱的执行情况，故病历不完整。（四）第四次封存患者病历（封存时间为2017年7月26日）为患者被转入神经内二科病房后，2017年4月27日至2017年7月26日的住院病历。此次病历中病程记录没有医生手写签字，且病历不完整。1、根据《病历书写基本规范》打印病历内容及要求的第三十一条规定：打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历，打印的病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。（1）在此次封存病历中，病程记录（页面标记4-1至4-31页）全部没有医生手写签字，显然不符合上述规定。（2）第四次封存病历中无长期医嘱和临时医嘱，而这些医嘱在患者出院后12月15日一次性形成，不具有真实性。2、部分体温单缺失：在7月5日之后无体温单，且在之后的封存病历中也无法查到7月6日至7月19日的体温单（页面标记4-41）。3、病重患者没有护理记录。（五）第五次封存患者病历（封存时间为2017年8月31日）为患者2017年7月26日至2017年8月31日的住院病历。病程记录中无医生手写签名，且病历不完整。1、病程记录（页面标记5-1页至5-19页）中无相关医生手写签名。2、根据《病历书写基本规范》第二十八条规定：临时医嘱内容包括：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱（页面标记5-26页至5-36页）中无下达医师手写签名，无执行护士签名，显然不符合上述要求。3、病历中无长期医嘱，日后在患者出院12月15日一次性形成，不具有真实性。4、患者病重没有护理记录。（六）第六次封存患者病历（封存时间为2017年12月14日）为患者2017年8月29日至2017年12月12日预约出院期间的住院病历。此次病历中发现部分病程记录被篡改，并且部分病历缺失。1、根据《病历书写基本规范》第七条规定：上级医务人员有依规定审查修改下级医务人员书写病历的责任。上级医务人员修改下级医务人员书写病历时，应用红笔在修改处做删除或添加，保证原始记录清晰、可辩。在其上方书写修改后的内容并签字，注明修改时间。第三十三条规定：打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。己完成录入打印并签名的病历不得修改。（1）在第六次封存的2017年8月30日11：00王长君主治医师查房记录（页面标记6-2页）较第五次封存的同一时间病程记录（页面标记5-18页）多出“（D一二聚体（定量）7.33ug/ml较2017-7-15对比升高）和进一步检查痰培养及尿培养”内容。（2）在第六次封存病历中，2017年8月31日9：00病程记录中较第五次封存同一时间病程记录（页面标记5-18页）多出“进一步检查肺CT排除肺内感染”等内容。2、第六次封存病历中没有长期医嘱和临时医嘱。于2017年12月15日患者院后，院方一次性形成，不具有真实性。3、根据《病历书写基本规范》第十六条：住院病历中包括体温单；第三十条规定：体温单为表格式，以护土填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入夜量、体重、住院周数等。可见体温单记录着患者最基本的信息，无论病情轻重，体温单必须填写的，尤其是这样一位反复感染的重症患者，体温单更是必不可少的。体温单是病历中必不可少的一部分。但在神经内二科的病历中，在患者2017年8月31日之后的住院病历中找不到体温单。4、第六次封存病历中同样没有护理记录。（七）第七次封存患者病历（封存时间为2017年12月15日）封存内容为患者于2017年4月27日至2017年12月12日出院的神经内二科的所有医嘱及神经内二科打印的部分4月27日之前的神经内三科医嘱。1、上诉人拒绝给被上诉人复印完整病历资料。由于患者住院期间上诉人医院神经内三科解散，患者于2017年4月27日被转入神经内二科继续住院治疗。住院期间于2017年7月26日、8月31日对相应时期住院病历进行了封存，但院方并没有封存相应时间段的医嘱。因2017年12月12日患者被院方强行要求出院。于是被上诉人在2017年12月14日要求对余下病历进行封存，并要求复印病历，但院方只允许复印住院期间的医嘱和辅助检查报告，其余部分以所谓“主观病历”为由拒绝复印，并以患者刚刚出院为由，只能封存部分病历。根据2013年11月20日国家卫生计生委、国家中医管理局卫医发〔2013〕31号发布《医疗机构病历管理规定》第十九条之规定：医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院病志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助报告单、医学影像检查资料等病历资料。上诉人拒绝复印给被上诉人除辅助检查报告和医嘱以外的其他病历，显然是违反了上述规定。2、上诉人与被上诉人双方于2018年6月1日在铁西法院共同开启了第七次（2017年12月15日封存）封存病历后，被上诉人发现其中只有一本长达8个月之久的神经内二科的医嘱，共计44页。其中包括2017年4月27日至2017年12月12日出院的神经内二科长期医嘱和临时医嘱，以及神经内二科打印出的部分4月27日之前的神经内三科医嘱。第七次封存病历中医嘱不真实。（1）长期医嘱：从2017年4月21日8：15始至2017年12月9日11：07止共15页，包括医嘱的执行时间及护士签名；医嘱的停止时间，医师签名，执行时间及护士签名为一次性书写形成。（2）临时医嘱：从2017年4月27曰15：09至2017年12月12日15：05共29页（其中有2页“第33页”重复打印）的执行时间、执行护士签名为一次性连续书写形成。（3）长期医嘱从2017年4月21日8：15至2017年8月24日8：45长达4个月医嘱为护士智红运一人执行（页面标记7-1页至7-8页）。临时医嘱从2017年4月27日15：59至2017年9月1日10：02止长达4个月的医嘱为护士智红运不间断的一人执行（页面标记7-16页至7-29页）。通过2019年8月13日沈阳市卫健委查询《护士执业注册联网管理系统》显示：智红运2015年10月12日2017年5月15日在内蒙古包头辅济肛肠医院执业，2017年7月18日到维康医院工作，智红运在沈阳维康医院执业注册批准时间为2017年8月22日（附卫健委证明复印件一份）。而智红运在医嘱中的签字从2017年4月21日已经开始，显然病历是不真实的，是在伪造病历。同时，智红运也违反了《护士条例》第九条及二十一条规定，其在8月22日之前书写的医嘱也不具有法律效力。（4）神经内二科打印出的医嘱中含有4月27日之前的部分神经内三科医嘱，却被神经内二科护士签上了执行时间及自己的名字，出现了在不同次封存病历的同一时间段医嘱（页面标记6-46页和7-1页）的执行时间不同和不同科室护士签名的滑稽病历。（5）在第七次封存病历中部分医嘱被重复打印，第33页（页面标记7-35页和7-36页）重复打印，其中2017年10月7日7：35大离子（含钙、镁、磷）在（7-35）中护士签字为“陈岩”，另一张医嘱第33页（页面标记7-36页）中的同一条医嘱中的护士签字却为“陈俏”；2017年10月8日6：55“氯化钠注射液0.9%500ml冲洗”这一条医嘱（页面标记7-35页）中执行时间为6：59，而在（页面标记7-36页）中同一条医嘱的执行时间为7：00，出现了一条医嘱不同的执行护士签名，同一条医嘱不同执行时间的又一滑稽病历。（6）在第七次封存病历中，医嘱中出现了大量涂改痕迹（页面标记7-5页、7-6页、7-7页、7-35页、7-41页）等等。根据《病历书写基本规范》第二十八条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。根据《电子病历基本规范》第五条：电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。故医嘱必须具有客观性、真实性、准确性、及时性、完整性。通过上述事实，第七次封存病历的医嘱显然不具有真实性。二、上诉人在一审过程中自认对患者住院病历中医生、护士等人签字不是本人所写，并且病历一次性形成的事实，进一步证明上诉人对患者病历进行了篡改，伪造，破坏了病历的完整性、真实性和客观性，相关病历资料是不真实、不客观，不能作为鉴定依据，根据《侵权责任法》的规定，一审认定上诉人对患者死亡的损害后果承担全部责任是正确的。三、患者在住院过程中，上诉人独立使用了没有执业医师资质的张奇和冯达威二人为患者进行诊断和治疗，延误了患者的治疗，导致患者脑出血、植物状态直至死亡的严重后果。第二、一审法院认定，患者在上诉人医院住院过程中，上诉人存在显著过错是正确的。根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。作出判决前，当事人未能提供证据，或提供证据不足以证明事实主张的，由负责举证证明责任的当事人承担不利后果。在一审过程中，被上诉人提供的大量事实证据，证明了上诉人对患者死亡后果存在严重医疗损害责任，而上诉人不能提供没有过错的证据。所以一审法院认定，上诉人存在医疗损害过错是正确的。一、上诉人给患者进行治疗过程中存在的医疗损害事实如下患者脑出血是因为上诉人违反诊疗常规滥用药物所致，具有严重过错。患者发生脑出血后，医院治疗不力，导致患者脑组织大面积损伤，最终导致患者植物状态直至死亡的后果。2017年3月16日，患者王德恒到上诉人医院住院行疏通脑血管防栓塞治疗，入院检查CT并未显示新鲜脑梗塞病灶，在不能明确急性脑梗塞诊断的情况下，医院给患者使用了适用于急性轻中度脑梗塞的尤瑞克林药物，在没有“双抗”指征的情况下，又滥用泰嘉（氯吡格雷）及阿司匹林两种抗血小板聚集药物（简称双抗），滥用药物导致患者脑出血的发生。在外科病房长达50余小时的过程中，完全由一个没有执业医师资质的人员来管理和治疗危重的患者，对患者进行检查，处置换药，下达医嘱，严重违反诊疗规范。医院对患者脑出血后选择不恰当的救治方案。术后对患者过度使用降压药物，而且没有监测血压，造成患者血压下降过快。同时又过度使用脱水剂，影响了脑组织的血液灌注，进一步影响了脑组织的血液供应。在转入ICU治疗后，家属发现患者的症状与临床检查不符，上诉人没有及时调整治疗方案，患者始终处于严重脱水，低钠血症，低血压、低血容量的状态，进一步加重了患者脑神经损伤，不仅影响了脑组织的修复，更加重了脑组织的进一步损伤。在患者转出ICU恢复期的治疗期间，上诉人医院管理非常混乱，违反了治疗及护理常规。导致患者××、泌尿系感染频繁发生，诊断不及时，治疗不规范，感染进一步加重了脑水肿，最终导致患者脑组织广泛损伤，造成了患者植物状态直至死亡的后果。患者在上诉人医院的住院过程中，上诉人医院严重违反诊疗常规，没有尽到注意义务，侵犯被上诉人的知情选择权，非法行医，上诉人应承担全部责任。二、上诉人在2017年12月29日给被上诉人出具了告知书，强制患者出院，并明确记载了患者出院时的状态，为脑血管病后遗症期，神志终身不能恢复，需要终身气管插管，间断吸痰等。被上诉人提供的患者王德恒在2019年1月9日死亡医学证明书，可以证明患者王德恒死亡是由于脑出血后遗症原因所致。一审法院认定，上诉人对患者在医院住院过程中，导致患者脑出血植物状态直至死亡的后果，存在显著过错是正确的。第三、一审法院根据上诉人在2017年12月29日给被上诉人出具的告知书，及病历记载患者脑出血后，一直处于没有意识，气管切开吸氧，不能自主排痰；需要鼻饲，患者逐渐出现贫血，低蛋白血症，最终至恶病质状态；不能自主排便排尿，肢体瘫痪，不能自主翻身的植物状态，需要口腔护理、气切护理、会阴护理，一审法院认定患者完全护理依赖事实清楚，无需进行有关鉴定。第四、一审法院认定上诉人赔偿被上诉人各项费用是正确的。2020年6月10日本案一审再次开庭，上诉人拒不按照传票通知日期到庭参加诉讼，庭审期间被上诉人向一审法庭提交了有关医疗费、护理费、误工费、交通费、复印费、营养费等相关全部证据，完全可以证明有关费用的支出符合法律规定。一审法院根据有关病历资料、医嘱、上诉人出具的告知书，还有患者呈植物状态等有关病情予以认定各项费用是正确的。根据民事诉讼法的规定，当事人有答辩并对对方当事人提交的证据进行质证的权利，而上诉人经传票传唤拒不到庭参加诉讼，应视为其放弃了答辩和质证的权利，相应后果应由上诉人自负，一审法院根据被上诉人提供的证据，予以部分认定完全是正确的。患者在上诉人医院住院后，上诉人违反诊疗常规滥用药物，导致患者发生脑出血，而后医院治疗不力，导致患者脑组织大面积损伤，最终导致患者植物状态直至死亡的后果，所以有关医疗费用应当由上诉人全部承担。外购药是患者家属遵医嘱所购买的，有上诉人的医嘱和家属签字为证，并在住院病历中有相应的记载，一审已提交给法庭。会诊费是由上诉人医院邀请外院专家对患者进行的会诊，上诉人采纳了专家的会诊意见，住院病历中有相应的记载，会诊费用由患者家属承担，已实际发生并给付。患者住院期间和出院后呈植物状态，一直处于没有意识，气管切开插管吸氧，不能自主排痰，需要吸痰和鼻饲，低蛋白血症，恶病质状态，需要加强营养，不能自主排便排尿，肢体瘫痪，不能自主翻身，需要护理，以上情况相关病历及上诉人出具的告知书中均有记载，护理费和营养费的证据（服务合同、收据、用工合同等），被上诉人在一审已提交给法庭，相关费用发生是客观和真实的，所以一审法院认定相关护理费用和营养费是正确的。由于患者在被上诉人医院住院时间较长，达到272天，所形成病历资料非常多，达到928页，在整个诉讼过程中，需要病历复印件多套，所以实际发生了复印费，有相关票据可以证明，属于实际经济损失，系由上诉人侵权所致，一审法院判决上诉人承担是正确的。患者生前有是四个子女，处理丧葬所导致的误工系合理支出。交通费是因为患者就医会诊期间所发生的费用，一审法院酌定1,000元是正确的。精神损害抚慰金，是根据相关司法解释由被上诉人赔偿患者近亲属的，与死亡赔偿金是2个不同的赔偿项目，死亡赔偿金并不包括精神损害抚慰金。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”据此规定，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英向一审法院提出诉讼请求，原告诉称，2017年3月16日，原告王海峰的父亲王德恒到被告医院住院行疏通脑血管防栓塞治疗，被告予以凯力康/注射用尤瑞克林静脉输注等治疗。一直应用到2017年3月25日突发脑出血后停止继续应用。被告医院对患者行脑出血转孔引流术等治疗，后患者呈植物人状态。2019年1月8日，患者王海峰死亡。原告认为，系被告的过错医疗行为导致患者脑出血的发生，且被告针对患者的脑出血在诊疗护理上存在系列严重过错，导致患者植物人状态直至死亡的后果，被告应承担全部赔偿责任。沈阳维康医院一审辩称，1、原告诉请没有事实和法律依据，诉讼请求不应支持；2、原告述我院拒绝给原告复印住院前期的病历资料与事实不符。一审法院审理查明，2017年3月16日，患者王德恒到被告处住院治疗。2017年3月25日，患者王德恒转入被告神经外科。原告陈述，患者王德恒于2017年12月13日，呈植物人状态出院。2019年1月8日，患者王德恒在家中去世。被告病程记录记载：（王德恒）于2017.3.16入神经内三科后给予改善侧支循环、营养脑细胞、促进神经恢复、调脂等治疗并逐渐好转。于2017年3月25日三点，患者突然出现抽搐，口吐白沫，意识不清，急查头CT示左侧枕叶大面积高密度影。意见为脑出血，急请神外会诊。并转入神经外科于局麻下行脑出血钻孔引流术治疗。3月27日转入重症监护室，3月28日予气管切开，接呼吸机辅助通气，经抗炎化痰对症等治疗好转并脱机1周余，转入神经内三科继续给予完善相关检查，改善脑代谢，营养脑细胞，促神经恢复，抗炎、化痰、增强免疫力等对症支持治疗。在庭审中，原告陈述并提供证据证明患者王德恒入院检查CT并未显示新鲜脑梗塞病灶，在不能明确急性脑梗塞诊断的情况下，被告使用了适用于急性轻中度脑梗塞的尤瑞克林药物，在没有“双抗”指证的情况下，又使用泰嘉及阿司匹林。在外科病房长达50余小时的过程中，对患者进行检查、处置换药、下达医嘱均存在严重违反诊疗规范的情况。被告对患者脑出血后选择不恰当的救治方案，术后对患者过度使用降压药物，没有监测血压，造成患者血压下降过快，影响了进一步脑组织的血液供应；患者发生脑出血后，没有采取及时正确的措施防止并发症，造成患者术后××的发生，从而进一步脑水肿加重。脑灌流不足及感染，导致患者脑组织大面积损伤，直至患者呈植物状态。患者转入ICU治疗后，症状与临床检查不符。转出ICU治疗期间，被告管理混乱，没有防止王德恒感染并发症的发生，诊断不及时，治疗不规范，患者数次感染。被告对患者住院病历进行了篡改、伪造。医生签字不是本人书写，数月医嘱都是一次性形成等意见。被告陈述患者多次转科，又多次封存病历，后一科打印本科病历内容时将首页中前一科的病历内容剔除，致使封存的医嘱和病程记录等出现空档和串行。患方每次要求封存病历时都非常突然和急迫，不容医务人员对病历资料进行认真整理。原告封存病历前不允许医务人员在病历资料上签字，而封存前签上字的病历资料又不许封存，使已经封存的病历出现漏洞。在患者住院期间，原告7次突然立即封存病历，造成医务人员措手不及，打出电子版医嘱后需要签字，而执行护士又不在岗，科室为了不漏签，便由其他护士代签。另查明，2017年11月24日，被告神经内二科出具的情况说明记载有2017年11月2日夜班护士发生输液错误的情况。再查明，原告王淑琴系患者王德恒的妻子。原告王海峰、王丽美、王海红、王海英系王淑琴与王德恒的子女。上述事实，有双方当事人的陈述、病历、票据、视听资料等证据，在卷为凭，本院予以确认。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，被告的证据不足以证明其不应当承担赔偿责任的主张，应当承担举证不能的责任。在诉讼过程中，原告提出了对病历中医生及护士签字是否由本人书写及所做书写是否一次性形成进行鉴定，对被告的诊疗行为是否存在过错，是否与患者死亡存在因果关系及过错参与度进行鉴定，对护理期、护理依赖程度、护理人数、营养期进行鉴定。对于签字鉴定问题，经本院询问，被告自认签字不是医生本人及护士书写，书写是一次性形成，故无需鉴定。对于过错鉴定问题，根据病历书写相关规定及诊疗规程，被告病历书写及医疗过程中输液错误已足以证明被告存在显著过错，因此过错鉴定亦无鉴定必要。对于护理期鉴定问题，被告于2017年12月29日出具的告知书记载“如果患者神志终身不恢复，需要终身气管插管，间断吸痰”，“患者出院后需加强护理”，故原告需要全部护理依赖无需鉴定。故对原告的上述鉴定申请，本院不予支持。关于医疗费问题，因原告提供的证据证明王德恒在被告处住院期间个人支出数额为37,754.99元，本院对此予以确认，对超出部分不予支持。对于其他的医疗费支出，因系王德恒在其他医院治疗时的支出，且原告未提供相关病历等证据证明，本院对该部分主张不予处理。对于单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、人免疫球蛋白等外购药物，因有相关病程记录记载为王德恒医用，本院对该诉请予以支持，该部分数额为112,675元。对于虫草、石斛等中药，因没有相关病历或医嘱，本院不予支持。对于救护车的费用，本院支持与被告有关的支出共1,038元。对于会诊费用，因王德恒的病程记录有相关记载，对该笔支出4,000元本院予以支持。综上，被告共应支付原告医疗费数额为155,467.99元。关于住院伙食补助费问题，因王德恒住院272天，被告应当支付原告伙食补助费27,200元。关于护理费的问题，王德恒于2017年3月16日到被告处住院。医嘱为二级护理。2017年3月27日至4月17日，患者王德恒在ICU病房。2017年12月13日王德恒出院。2018年1月8日王德恒去世。故关于2017年3月16日至3月26日期间的护理费，因有医嘱为二级护理，本院依照居民服务业标准计算费用应为1,588元（52,707元÷365天×11天）。关于2017年3月27日至2017年4月17日王德恒在ICU期间的护理费，因原告未提供护理人员扣发工资证明等证据证明其实际损失金额，故本院参照居民服务业标准按两人计算，数额为6,354元（52,707元÷365天×22天×2人）。关于2017年4月18日至2017年8月24日期间的护理费，参照王德恒的病程记录记载有气管切开等情况，对原告提供证据证明了其实际发生了的66,980元的护理费用，本院予以支持。对上述期间原告未提供证据证明的护理费用（2017年4月18日至2017年4月19日），本院依照居民服务业标准计算费用应为576元（52,707元÷365天×2天×2人）。关于患者王德恒2017年8月25日至2017年12月13日期间的护理费，参照王德恒的病程记录记载有需要气管插管、吸痰等情况，对原告提供证据证明了其实际发生了的56,193元的护理费用，本院予以支持。关于王德恒2017年12月14日出院后至2019年1月8日去世期间的护理费用，根据被告出具的告知书，本院按照全部护理依赖程度予以计算。根据原告提供的证据，对其中合理部分本院予以支持，数额为110,302元。综上，被告共应支付护理费用为241,993元。关于营养费的问题，因患者长期为植物人状态，本院酌情支持30,000元。关于死亡赔偿金问题，因有相关法律规定，本院对原告要求支付186710元的诉请予以支持。关于丧葬费问题，因有证据证明，因有相关法律规定，本院对原告要求支付34,546.50元的诉请予以支持。关于辅助器具费的问题，根据告知书“如果患者神志终身不恢复，需要终身气管插管，间断吸痰”，“患者出院后需加强护理”的记载，结合王德恒长期卧床、神志不清等情况，本院对其护理垫、导尿包、棉签、医用纱布、雾化杯、气管套管等合理支出部分予以支持，被告应支付36,853.26元。关于复印费问题，对原告有证据证明的部分，本院予以支持。被告应当支付原告1,519.70元。关于交通费的问题，本院酌情支持1,000元。关于办丧事误工费5,000元的问题，因其系合理支出，本院予以支持。关于精神抚慰金的问题，王德恒的去世确实给原告造成了很大的精神痛苦，被告应当就此予以赔偿。本院酌情判令被告支付精神抚慰金50,000元。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英医疗费155,467.99元；二、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英伙食补助费27,200元；三、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英护理费241,993元；四、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英营养费30,000元；五、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英死亡赔偿金186,710元；六、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英住院丧葬费34,546.50元；七、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英辅助器具费36,853.26元；八、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英复印费1,519.70元；九、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英交通费1,000元；十、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英办丧事误工费5,000元；十一、被告沈阳维康医院赔偿原告王海峰、王淑琴、王丽美、王海红、王海英精神抚慰金50,000元；上列判项，被告沈阳维康医院于本判决发生法律效力之日起十五日内给付五原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。十二、驳回五原告及被告的其他诉讼请求；案件受理费4,352元，由被告沈阳维康医院承担。二审诉讼中，上诉人沈阳维康医院再次向法院提出了医疗损害责任鉴定申请。本院认为：患者王德恒在上诉人沈阳维康医院住院接受诊疗的事实客观存在。一审诉讼期间，众被上诉人主张王德恒发生脑出血，直至后期离世均系因沈阳维康医院不当诊疗活动所致，应足额承担民事赔偿责任。但因相关事实成因复杂，且双方当事人均提出请求司法鉴定，主张就医疗机构的医疗行为是否存在过错、诊疗活动与患者人身损害后果是否存在因果关系问题，进行专业医疗鉴定。一审在未就相关争议组织鉴定的情况下，径行判决，存在案件基础事实认定不清的情形，故案件依法发回重审。重审中，应进一步查明确定沈阳维康医院诊疗活动是否存在违法过错，以及相关过错事实与患者王德恒的颅内出血、呈植物人状态直至最后离世是否存在因果关系，并据查明的事实，妥善裁决。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（三）项的规定，裁定如下：一、撤销沈阳市铁西区人民法院（2019）辽0106民初11500号民事判决；二、本案发回沈阳市铁西区人民法院重审。上诉人沈阳维康医院预交的二审案件受理费4,352元，予以退回。审判长 宋 刚审判员 邹明宇审判员 王 勇二〇二〇年十二月十一日书记员 孙代宇本案裁定所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。