山西省芮城县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0830民初485号原告：石亚平，男，1962年4月16日生，汉族，芮城县xx乡xx村**人，农民。原告：石丹，女，1986年4月22日生，汉族，住郑州市**xx路**院**楼****，郑州xx电气有限公司员工。原告：石烽，男，1992年7月26日生，汉族，芮城县xx乡xx村**人，北京市xxx有限公司员工。共同委托诉讼代理人：刘旸，河南焕廷律师事务所律师。共同委托诉讼代理人：葛文洁，河南焕廷律师事务所实习律师。被告：芮城县中西医结合医院。住所地：芮城县永乐北街**。法定代表人：张娟。委托诉讼代理人：谢宗立，男，1951年10月3日生，汉族，系医院主要负责人。委托诉讼代理人：刘平安，陕西济维律师事务所律师。原告石亚平、石丹、石烽与被告芮城县中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石亚平、石丹、石烽及其共同委托诉讼代理人刘旸、葛文洁，被告芮城县中西医结合医院法定代表人张娟，委托诉讼代理人谢宗立、刘平安到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告向原告支付医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共计568569.415元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2009年1月11日，原告家属刘元英因结石性胆囊炎到芮城县中西医结合医院治疗，并做了胆囊切除手术。2018年9月刘元英被河南中医药大学第一附属医院、郑州大学第一附属医院先后确诊为胆管癌，医院病历显示刘元英的胆囊之前并未切除，并且已经癌变导致刘元英患上胆管癌。经过多次治疗，仍未挽救刘元英的生命，至此原告知道被告当年的诊疗行为存在重大过错，导致刘元英的病故，为维护原告的合法权益，现诉至法院，望判如所请。原告就其主张，向法庭提供主要证据有：1、芮城县中西医结合医院、河南中医药大学第一附属医院、郑州大学第一附属医院、郑州人民医院的住院病历资料，拟证实患者刘元英患病前后的诊治经过及病情变化治疗经过。2、城乡居民基本医疗保险医保住院费用结算单7张，拟证实患者刘元英治疗期间支出费用票据及医保报销情况以及自费数额。3、江西求实司法鉴定中心出具的赣求司[2020]医鉴字第09049号法医学鉴定意见书一份，拟证实芮城县中西医结合医院在为患者刘元英提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者胆囊癌的发生及死亡后果存在因果关系，系同等原因。4、社区居住证、房产证、结婚证等，拟证实患者刘元英随女儿石丹长期居住在郑州市xx区xx路xx号院xx号楼xxx号，其死亡赔偿金应按河南省城镇居民标准计算。5、居民死亡医学证明及注销户口证明，拟证实刘元英死亡原因和时间。6、亲属关系证明及劳动合同、社保缴纳记录、个人账户对账单（石烽），拟证明原告石亚平、石丹、石烽与死者亲属关系以及石烽劳动合同及工资收入状况。被告芮城县中西医结合医院辩称：答辩人所实施的诊疗行为距本次原告起诉已10余年，明显超过法律规定的诉讼时效。患者刘元英的死亡同被告的诊疗行为之间不存在法律上的因果关系，江西求实司法鉴定中心出具的鉴定意见书缺乏客观公正性，并不具有证明效力。原告诉请赔偿项目计算不符合法律规定，依法不应支持其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告石亚平、石丹、石烽分别是死者刘元英的丈夫、女儿、儿子。2009年1月11日，患者刘元英（1964年2月11日生）因一周前无明显诱因出现右上腹部间歇性疼痛，伴恶心无呕吐，并向右肩背部放射，为求诊治，在被告芮城县中西医结合医院住院治疗。经该院诊断为结石性胆囊炎，遂行胆囊切除手术治疗，手术后抗生素等支持对症治疗。2009年1月12日手术记录，完整切除胆囊，2009年1月19日出院。2018年9月30日，患者刘元英因20天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，性质为隐痛，可忍受，未就诊治疗，2周前出现上腹部疼痛不适加重，1天前出现两肋部疼痛不适加重，就诊于河南中医药大学第一附属医院。中医诊断：腹痛、肝郁脾虚兼湿热；西医诊断：1、胆管细胞癌；2、胆囊切除术后。2018年10月3日办理出院。期间住院3天，支出医疗费用6127元，在芮城县医疗保险服务中心报销2375.79元，自费支出3751.21元。2018年10月4日,患者刘元英又就诊于郑州大学第一附属医院住院治疗。2018年10月11日行“肝门部胆管癌根治+胃幽门十二指肠球部切除+结肠肝曲切除+胆囊切除+腹腔粘连松解术”。2018年11月8日出院诊断：1、肝门部胆管癌结肠肝曲、幽门十二指肠球部侵犯；2、胆囊结石，胆囊炎；3、颈椎病。期间住院35天，支出医疗费用86196.28元，在芮城县医疗保险服务中心报销67283.48元，自费支出18912.8元。手术出院一月后，于2018年12月1日至12月3日，再次入住郑州大学第一附属医院进行术后复查。期间住院2天，支出医疗费用3238.3元，在芮城县医疗保险服务中心报销2592.25元，自费支出646.05元。2018年12月17日患者刘元英又入住郑州人民医院。诊断为：1、胆囊中低分划腺癌pT4NxM1IV期；2、右下腹皮下组织内窦道形成；3、肝功能损伤。期间于2018年12月19日转院，实际住院2天，2018年12月20日办理的出院手续。出院医嘱：建议上级医院继续住院治疗。支出医疗费用7945.22元，在芮城县医疗保险服务中心报销6609.63元，自费支出1335.59元。2018年12月19日至2019年1月18日患者刘元英又转入郑州大学第一附属医院继续治疗。诊断结论：1、胆管CA术后，2、腹壁脓肿。期间住院30天，支出医疗费用54829.88元，在芮城县医疗保险服务中心报销40399.26元，自费支出14430.62元。2019年1月28日至2月4日再次入住郑州大学第一附属医院，出院诊断：1、胆管癌术后，淤胆；2、结肠梗阻。期间住院7天，支出医疗费用34028.75元，在芮城县医疗保险服务中心报销29259.54元，自费支出4769.21元。2019年2月7日至2月28日患者主因渐进性皮肤巩膜黄染8月入住芮城县人民医院治疗。出院诊断：1、肝门部胆管腺癌合并多处转移，2、阻塞性黄疸，3、胆囊癌术后，4、双肺炎，5、双侧胸腔积液，6、腹腔积液，7、低蛋白血症。8、轻度贫血。期间住院21天，支出医疗费用14402.5元，在芮城县医疗保险服务中心报销8634.65元，自费支出5767.85元。本次出院7天后患者刘元英于2019年3月7日死亡。三原告于2020年3月向本院提起医疗损害责任纠纷诉讼，认为被告当年的诊疗行为存在重大过错，要求被告承担赔偿责任。诉讼期间，原告方申请对芮城县中西医结合医院为刘元英提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；如有过错，过错与刘元英的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经本院依法委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定，出具有赣求司[2020]医鉴字第09049号法医学鉴定意见书。鉴定意见分析认为：依据案情摘要，审阅由委托方提供的有关医院病历资料及双方相关陈述，参考临床医学专家意见，综合分析说明如下:因被鉴定人刘元英死后未进行法医学尸体解剖检验，其确切的病理学死亡原因不明确。现仅根据委托方提供的现有送鉴资料及医患双方的陈述，结合患者临床症状、辅助检查结果及临床专家的意见进行如下分析，被鉴定人刘元英死亡原因考虑为胆囊癌、胆管癌并多处转移致多器官功能衰竭死亡可能性大。（一）对医方诊疗行为的分析被鉴定人刘元英因间歇性右上腹部疼痛1周于2009-01-11至芮城县中西医结合医院住院治疗，查体示右上腹疼痛，压痛(+)，墨菲氏征(+)，并右肩部放射性疼痛，诊断为结石性胆囊炎，于01-12行胆囊切除术。被鉴定人刘元英具有手术指征，手术方式选择符合诊疗原则。结合听证会调查情况，医方未完整切除胆囊，遗留胆囊后壁，且切除的胆囊标本未常规送病理检验。病程记录显示为间断缝合胆囊床残端，而医方手术记录单显示为胆囊切除完整且无粘连，未详细记录手术过程及是否完整切除胆囊，医方病历书写不规范，标本未送病理以明确诊断胆囊病理结果，未尽到特殊的注意义务，存在过错。对于肝门、胆囊三角区严重充血、水肿或粘连，难以分辨肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊动脉的解剖关系者，可切开并部分切除胆囊，用石炭酸或电灼烧破坏残余胆囊粘膜、破坏分泌黏液的黏膜并缝闭胆囊管开口，也可达到胆囊切除的要求。医方未完整切除胆囊，遗留胆囊后壁，缝合残端，2018年术中见胆囊大部为肝脏包绕，胆囊内可见结石样物，病理结果示胆囊腺癌，肝门部胆管腺癌。医方手术操作不仔细，未完整切除胆囊，但亦不排外存在胆囊后壁与肝脏粘连严重难以分离可能，而对胆囊床残端间断缝合易扩张形成有炎症的小胆囊，对残端处理不到位，且术后未充分告知家属未完整切除情况，医方未尽到不良后果的回避义务及充分告知义务，存在过错。（二）诊疗行为与死亡后果关系的分析被鉴定人刘元英因上腹部隐痛20余天，皮肤巩膜黄染3天于2018-10-04至郑州大学第一附属医院治疗，于2018-10-11行肝门部胆管癌根治+胃幽门十二指肠球部切除+结肠肝曲切除+胆囊切除+腹腔粘连松解术，见胆囊大部为肝脏所包绕，胆囊切开见灰白胆汁和结石样物。后因胆管CA术后、皮肤巩膜黄染未见明显好转至郑州大学第一附属医院、芮城县人民医院等医院住院治疗，于2019-02-28出院诊断为:肝门部胆管腺癌合并多处转移，阻塞性黄疸，胆囊癌术后，双肺炎，双侧胸腔积液，腹腔积液，低蛋白血症，轻度贫血。于2019-03-07在家中死亡。胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管)的恶性肿瘤，多数发生在胆囊体部和底部，少数在颈部。胆囊癌可经淋巴、静脉、神经或胆管腔转移，可直接侵犯邻近器官，目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素有关。胆囊癌的发生与以下危险因素有关，根据流行病学显示，70％的病人与胆结石有关，胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，而胆囊结石至发生胆癌的时间为10-15年，胆囊结石引起胆囊癌是长期物理刺激的结果，可能还与胆囊慢性炎症、胆囊息肉样病变、胆道感染等因素有关，且胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。总体上，胆囊癌手术后长期生存率很低，5年总体生存率为5％。本案例中，医方未完整切除胆囊，遗留胆囊后壁(不排外胆囊后壁与肝脏粘连严重难以分离可能)，残端缝合易扩张形成有炎症的小胆囊，部分病人可再次出现结石及慢性炎症，长期慢性炎症的刺激，可造成胆囊粘膜不典型增生，细胞过度分化导致癌变。结合第二次手术记录见胆囊存在，腔内见结石样物，病理诊断为胆囊腺癌，被鉴定人刘元英胆囊癌的发生与胆囊部分残留及环境遗传因素有关，但具体发生原因及时间难以明确。综上所诉，医方在胆囊切除术中存在操作不仔细、残端处理不到位，且术后未常规送病检及充分告知家属该异常情况，医方未尽到不良后果的回避义务及充分的告知义务，存在过错，过错与患者胆囊癌的发生及死亡后果存在因果关系，系同等原因。原告支付鉴定单位鉴定费12000元。庭审中，被告对鉴定结论不予认可，但未提供足以推翻该鉴定意见的相关证据。上述事实，有双方当事人当庭陈述、与本案有关联的相关证据及庭审笔录存卷佐证。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，经江西求实司法鉴定中心进行鉴定，其结论为芮城县中西医结合医院在为患者刘元英提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者胆囊癌的发生及死亡后果存在因果关系，系同等原因。庭审中被告对该鉴定意见不予认可，但未提供足以推翻该鉴定意见的相关证据，对其辩解意见本院不予采纳。综合考虑死者刘元英自身身体原因，以及造成其死亡原因的复杂性，依据过错原则及公平原则，本院认为被告应对刘元英的医疗损失及死亡后果承担50%的民事责任。关于原告在本案中请求赔偿的合理部分，结合双方质证意见，具体确认如下：1、医疗费：因部分医药费已由基本医疗保险基金支付，赔偿权利人就此部分费用又向赔偿义务人提出主张，不予支持。自费部分金额为49613.33元（支出总额为206767.93元-医保报销额157154.6元）；2、住院期间伙食补助费：5000元（50元×100天）；3、住院期间营养费：5000元（50元×100天）；4、住院期间护理费：12000元（120元×100天）；5、死亡赔偿金:侵权行为发生在2020年1月1日前，受害人为农村居民。原告主张应按城镇居民计算，但其提供的证据不足以证明经常居住地为城镇，故应按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均可支配收入与农村居民人均消费支出之和计算，即按照山西省2019年统计年度农村居民标准计算。数额为418440元（20922元/年×20年）；6、丧葬费：36103.5元；7、精神抚慰金：参考鉴定意见，依过错程度等酌定为25000元；8、鉴定费用：12000元；9、交通费：以实际需要和必要性酌定支持1500元。关于原告诉请要求计算受害人亲属为办理丧葬事宜的误工损失，因未提供办理丧葬事宜而实际减少的收入准确数额的证据，本院无法采信。关于原告请求的律师费，于法无据，不予支持。综上所述，核定的损失总额为564656.83元。被告应承担50%，即564656.83元×50%=282328.42元。关于被告辩称的本案已超过诉讼时效的辩解意见，我国民事诉讼的一般诉讼时效从2017年10月1日起为3年。诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。在确定医疗损害纠纷诉讼时效的起算点时，一方面应该从损害后果（可表现为后遗症、感染其它症状或疾病等）症状固定时开始计算诉讼时效，确定症状固定的证据包括成熟的医学理论、医学规则、医生证明、病历、诊疗检验单等；另一方面，还应当合理考虑诉讼时效的中止和中断事由。如果有足够的事实和理由确信患者在某一特定时间“应当知道”其身体所遭受的损害与医疗行为有因果关系时，应当以这一特定时间作为诉讼时效的起算点。故本案未超过诉讼时效，其辩解意见不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：一、被告芮城县中西医结合医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告石亚平、石丹、石烽人民币282328.42元;二、驳回原告石亚平、石丹、石烽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3343元，减半收取1671.5元，原告承担841.5元，被告芮城县中西医结合医院承担830元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时向上诉法院交纳上诉费，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员  赵鸿二〇二〇年十二月八日书记员  李娜