广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终10982号上诉人（原审原告）：傅永伦，男。委托诉讼代理人：王玲，广东盟凯律师事务所律师。上诉人（原审原告）：傅洪荣，男。委托诉讼代理人：王玲，广东盟凯律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市人民医院（深圳市呼吸疾病研究院）。法定代表人：邱晨，院长。委托诉讼代理人：梁颖妍，女，深圳市人民医院法务。被上诉人（原审被告）：深圳市人民医院龙华分院。法定代表人：邱晨，院长。委托诉讼代理人：白兴东，男，该院医生。委托诉讼代理人：梁颖妍，女，深圳市人民医院法务。上诉人傅永伦、傅洪荣因与被上诉人深圳市人民医院（深圳市呼吸疾病研究院）、深圳市人民医院龙华分院医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市罗湖区人民法院（2019）粤0303民初14395号民事判决，上诉于本院。本院立案后，组成合议庭审理，现已审理终结。傅永伦、傅洪荣上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.鉴定费及一审、二审诉讼费由两被上诉人承担。主要事实和理由如下：一、被上诉人在对颜某的诊疗过程中，存在明显的不当诊疗行为。根据被上诉人的医疗水平，其应当发现而未能发现颜某的症状病因，未能及时对症开展对颜某的救治，延误其诊疗，造成颜某死亡的后果，被上诉人应当承担赔偿责任。(1)颜某因疼痛难忍，于2018年6月28日12:55在被上诉人处急诊就诊。但是被上诉人在接诊后，直至16:15才对颜某使用药物。颜某系挂急诊治疗，说明其病情紧急且严重，但是根据药物使用时间及上诉人一审提供的视频材料，可以很直观看到被上诉人并未对颜某进行及时的治疗。(2)根据急诊病历可知，颜某有多年的高血压病史。被上诉人作为一家三级甲等医院，其应当知道高血压可能引起的并发症状。但是，被上诉人在对颜某进行诊疗时，仅仅将其作为一名普通的腹痛患者，在应当发现其病因而未发现的情况下，对颜某进行错误的用药治疗，耽误了颜某宝贵的救治时间。(3)关于两份意见不一致的CT诊断报告单，即使原审法院认为该行为不违反病历书写及管理相关规定，但是从报告意见不一致也能说明被上诉人在诊疗行为中不尽职尽责，错误出具不准确的诊断报告单，对病人极其不负责任。且颜某的胆囊已经切除，该报告中却存在“胆囊不大”的描述，该报告单是否能完整反映颜某的真实病情尚有疑义。根据13:41的超声诊断报告单，提示“右下腹暂未见明显包块和积液”，说明颜某在就诊时并没有心包积液产生；16:58的诊断报告附见“心包少许积液”，假使该报告单反映内容为真，说明颜某在就诊时其并不存在心包积液，系由于被上诉人的不当诊疗行为，导致颜某的身体损害。且死亡鉴定报告显示“心包腔内见红色血液及血凝块共480g”，说明正是由于被上诉人的错误诊疗行为、消极诊疗行为，导致颜某积液增多，并最终死亡的后果。综上所述，被上诉人在诊疗活动中没有尽到与医疗水平相应的诊疗义务，造成了颜某的死亡，根据《侵权责任法》第57条的规定，被上诉人应当承担赔偿责任。二、被上诉人在诊疗行为中，未尽到询问和告知义务，造成颜某死亡的后果，被上诉人应当承担赔偿责任。本案中，被上诉人于17:26才对颜某进行治疗，且在颜某血压较高时，直接注射硝普钠等降压药物，在前述药物注射之后不到两分钟，颜某便陷入昏迷直至死亡。被上诉人在注射药物之前，没有针对颜某的病情、体质和既往病史等信息进行详细检查和询问，没有据此做出相应的风险预测和风险控制，更没有将拟采取的诊疗方案和医疗风险等重要信息以明确、合理的方式告知颜某及上诉人。被上诉人的前述行为已经导致颜某死亡的后果，应当承担相应的赔偿责任。综上所述，被上诉人在诊疗活动中没有向颜某及上诉人说明病情及医疗措施，造成了颜某的死亡，根据《侵权责任法》第55条第二款的规定，被上诉人应当承担赔偿责任。三、原审法院以医疗损害鉴定无法进行为由，认定上诉人未尽到举证责任，属于认定错误。上诉人在本案中尽到了举证责任，而被上诉人并未就其医疗行为与颜某的死亡后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。上诉人在原审时，一直积极配合提供进行鉴定的材料，系由于原审法院重新指定的鉴定机构不予受理医疗损害鉴定；且颜某遗体至今尚未火化，也存在可以对尸体重新鉴定的可能。此外，上诉人提供的病历资料、视频资料等也已经可以证明被上诉人存在医疗过错行为，且由于被上诉人的医疗过错行为已经导致了颜某的死亡；但被上诉人并未有证据证明上诉人的死亡与其医疗行为不存在因果关系。综上所述，被上诉人在颜某的诊疗中存在不当行为，上诉人已经举证证明被上诉人过错行为导致的颜某的损害结果，被上诉人应当承担赔偿责任。四、被上诉人对CT号为735811号的CT诊断做出两份报告，第一份报告做出的时间为15时19分，该报告做出后，医护人员根据该报告结论使用药物对颜某进行治疗（经查询艾司奥美拉唑、复合磷酸氢钾为治疗胃病用药），根据急诊抢救护理记录单显示，该药物治疗没有使得颜某症状减轻，反而导致颜某血压持续升高。而尸检报告显示颜某符合主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞死亡，被上诉人在一审答辩状中严明其考虑到了颜某急性主动脉夹层的可能性并进行了相关的检查，被上诉人明知急性主动脉夹层需要控制血压和心排量以防止主动脉破裂和夹层继续发展，但被上诉人在考虑到了颜某急性主动脉夹层的可能性及相关风险后，没有重视，不当的使用药物治疗导致颜某血压持续升高，放任结果的发生，最终导致主动脉瘤形成并破裂，造成颜某的死亡。16时58分，被上诉人出具第二份报告，该报告上增加“附件：心包少许积液，心脏稍增大”的内容。针对该报告，深圳市卫生健康委员会认为第二份报告是在第一份基础上做了补充。因此我们可以认定，第一份报告因被上诉人的过错原因导致内容不全，遗漏重要且关键性内容，让当时对颜某进行抢救的医护人员对颜某的病情了解不足，未能及时对颜某开展对症救治并最终浪费了最佳救治时间。且第二份鉴定报告载明的“心包少许积液”与尸检报告载明的“死者颜某心包腔内见红色血液及血凝块共400g”对比也可知，颜某心包内积液是诊疗过程中产生的。综上，被上诉人明知医护人员以CT诊断报告为依据治疗，还出具内容缺失的CT诊断报告。且被上诉人在考虑到了颜某急性主动脉夹层的可能性后没有重视，最终导致颜某主动脉瘤形成并破裂。上诉人的行为有严重过错，应当承担赔偿责任。深圳市人民医院（深圳市呼吸疾病研究所）辩称，患者于深圳市人民医院龙华分院就诊，未在我院就诊，深圳市人民医院龙华分院依法取得医疗机构许可证，我方认为深圳市人民医院龙华分院具有独立的法人地位，具备独立的民事行为能力，能够独立承担民事责任，请求二审依法驳回对我院的上诉。深圳市人民医院龙华分院辩称，医方的诊疗行为是否存在过错，需要医疗损害鉴定意见来证明，但上诉人在一审过程中多次不配合鉴定，最终导致自身举证不能，依法应当承担举证不能的法律后果。我院对患者的诊疗和救治符合医疗规范，没有过错，请二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持一审判决。傅永伦、傅洪荣向一审法院起诉请求：1.判令被告向两原告赔偿损失1283836.05元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定以下事实：一、根据原、被告提交的被告深圳市人民医院龙华分院（下称“被告龙华分院”）门诊病历显示：2018年6月28日12时55分，患者颜某因“腹部疼痛4小时”到急诊外科就诊。入院检查记录显示：测脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压163/80/mmHg；12时55分，复测生命体征为:体温37.0°C，脉搏80次/分,呼吸15次/分，血压120/75mmHg,查体:神志清，问答切题，腹部平软，脐周压痛，以左侧为著，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢及神经系统未见异常。初步诊断为：腹痛查因，肠胃炎？根据诊断意见，被告龙华分院给予患者颜某查血生化、腹部CT、心电图等相关检查，予卧床休息、心电监护、吸氧、补液、解痉、对症支持等治疗，并请妇科等进行会诊。14时50分，将患者颜某送往放射科作腹部CT检查、妇科进行检查及会诊，15时50分返回抢救室。其后，患者颜某血压逐渐增高，仍有反复腹痛，16时50分患者颜某复测脉搏61次/分，血压211/108mmHg,被告龙华分院急诊内科予降压处理。17时05分被告龙华分院急诊科医生作出：急查肌钙蛋白、D二聚体等检查，必要时完善腹部CT增强进一步排查夹层可能。17时28分患者颜某病情突然加重，突发意识丧失，血压、心率、血氧饱和度进行性下降，经抢救无效于19时30分死亡。二、2018年7月2日，原告傅洪荣委托广东南天司法鉴定所对患者颜某的尸体进行解剖并对死亡原因进行检验鉴定。广东南天司法鉴定所受理后，于2018年8月6日出具粵南【2018】法病鉴字第71号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“颜某符合主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞死亡”。经查，原告傅永伦与患者颜某系夫妻关系，原告傅洪荣与患者颜某系母子关系。本案一审审理期间，两原告将粵南【2018】法病鉴字第71号《法医学司法鉴定意见书》及支付鉴定费2700元凭证作为证据提交。两被告当庭对两原告提交的上述《法医学司法鉴定意见书》所载明的“颜某符合主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞死亡”鉴定意见及鉴定费支付凭证均予以认可。三、根据被告龙华分院出具的患者颜某的病历，被告龙华分院给患者颜某作CT检查后，于15:19分出具CT诊断第一份报告单（735811号），检查意见为：“阑尾内小粪石；肝左内叶镰状韧带附着处局部脂肪沉积”。而同日16:58出具同一份的CT诊断报告检查意见为：“阑尾内小粪石；肝左内叶镰状韧带附着处局部脂肪沉积，附见：心包少许积液，心脏稍增大。请结合临床相关检查。”原告认为两份报告单出具时间不一，且意见不一，并就此问题向深圳市卫生健康委员会信访投诉，深圳市卫生健康委员会经调查于2019年3月12日作出《市卫生健康委关于傅洪荣投诉深圳市人民医院龙华分院撕毁病历的答复函》（深卫健信函[2019]54号）对原告方的投诉答复如下：“一、该院出具的你母亲颜某2018年6月28日16:58的CT报告为最终病历，该院已按照病历保管相关规定在医疗纠纷发生后予以封存。该院出具的颜某2018年6月28日15:19的CT报告因需要修改被作废，该院将该报告予以销毁并未违反病历书写及管理相关规定。二、经查，该院放射科PACS管理系统中你母亲颜某2018年6月28日CT报告单的修改记录，未发现该院存在违反病历书写相关规定的行为。三、对于该院对你母亲颜某2018年6月28日CT报告的修改行为，与你母亲死亡之间是否有因果关系，因涉及是否违反诊疗技术规范等专业技术性问题，需要运用科学技术及学科专业知识进行鉴别和判断。如需认定医疗机构诊治是否构成医疗事故，可通过医患双方共同委托医学会组织鉴定或向我委申请处理医疗事故争议并由我委移交医学会组织鉴定；如构成医疗事故，我委将根据相关规定对医师和医疗机构依法进行处理”。原告当庭确认关于其投诉信访被告龙华分院销毁病历的问题，深圳市卫生健康委员会经调查后作出了同样的答复。四、本案审理期间，原告于2019年5月16日书面申请“对两被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，并要求两被告承担鉴定费用”，两被告同意。一审法院依法委托广东省中一司法鉴定中心对被告龙华分院对患者颜某的诊疗过程中是否存在着过错、过错与患者颜某死亡结果之间是否存在因果关系及过错责任的大小进行司法鉴定。但在此期间，原告对其委托广东南天司法鉴定所出具的粵南【2018】法病鉴字第71号《法医学司法鉴定意见书》中所认定的“颜某符合主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞死亡”的死亡原因不予认可，并要求再次对颜某的死亡原因重新鉴定。两被告则认为鉴定是由原告委托且广东南天司法鉴定所的鉴定程序及鉴定结论合法，不同意再次就死亡原因进行鉴定。鉴于原告方不认可尸检结果及死亡原因，2019年10月24日广东中一司法鉴定中心以“因原告方不认可尸检结果，故无法进行医疗损害鉴定”为由将鉴定材料退回一审法院。此后虽经法院多次释明，原告方均坚持不认可由其委托所作出并作为证据提交的鉴定结论，但未提供证明广东南天司法鉴定所在对颜某的鉴定是否存在违反法定程序及实体错误等问题的证据。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。在本案中，原告提交了患者颜某在被告龙华分院处就诊及最终死亡的证据，但对于其所主张被告龙华分院在对患者颜某治疗中未及时发现病情、存在明显过错并导致颜某最终死亡的后果的发生以及被告龙华分院存在伪造、篡改或者销毁病历的问题，原告却未依法完成举证责任或提供充分的证据予以证明。首先，关于被告龙华分院存在伪造、篡改或者销毁病历的问题，深圳市卫生健康委员会经调查后已作出了被告龙华分院“不存在或未违反病历书写及管理规定”的答复，且在本案中原告未提供任何证据足以推翻深圳市卫生健康委员会的上述调查结论。其次，关于被告龙华分院在治疗中未及时发现病情、存在明显过错并导致颜某最终死亡的后果发生的问题，原告在患者颜某去世后，自行委托具有法定资格的广东南天司法鉴定所“对患者颜某的尸体进行解剖并对死亡原因进行检验鉴定”，并在广东南天司法鉴定所作出鉴定报告后将粵南【2018】法病鉴字第71号《法医学司法鉴定意见书》作为本案主张被告龙华分院在诊疗过程中存在着过错的证据。但在其后广东中一司法鉴定中心根据原告的申请及法院的委托就被告的诊疗行为是否存在过错被告的诊疗行为与颜某最终死亡的后果之间是否有直接的关系的医疗损害鉴定过程中，原告在没有任何证据证明广东南天司法鉴定所在对颜某的鉴定存在违反法定程序和实体错误的情况下，对于粵南【2018】法病鉴字第71号《法医学司法鉴定意见书》认定的“颜某符合主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞死亡”的死亡原因不予认可，导致医疗损害的鉴定无法进行。虽经一审法院多次释明，原告依然坚持自己的意见，致使本来可以依法通过医疗损害鉴定能够查明的事实而无法查明。综上，原告对其主张被告龙华分院在对患者颜某治疗中未及时发现病情、存在明显过错并导致颜某最终死亡的后果的发生，侵犯了患者颜某的健康权和生命权，应当对颜某的死亡承担赔偿责任主张未尽到举证责任，其要求两被告赔偿损失的主张证据不足，理由不充分，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回原告傅永伦、傅洪荣的全部诉讼请求。一审案件受理费3460元，由原告傅永伦、傅洪荣负担。本院确认一审法院查明的事实。另查，一审法院在2019年8月9日明确向上诉人释明：一审法院委托广东省中一司法鉴定中心对医疗过错和因果关系鉴定，该中心明确告知，如果上诉人不确认死因，鉴定将无法进行；并告知由于死者已进行过解剖，无法对死因进行重新鉴定；医疗过错和因果关系鉴定不能时，上诉人需要对过错及因果关系另行举证，否则承担举证不能的后果。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，二审主要争议焦点是诊疗过程是否存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”根据上述规定，上诉人主张被上诉人的诊疗行为构成侵权，应当证明被上诉人有过错。上诉人在上诉状中主张被上诉人医治不及时、用药错误、在注射降压药物前未尽到询问和告知义务，均属其个人观点，缺乏医学专家的证据证明，本院不予采信。上诉人在一审提交了其自行委托广东南天司法鉴定所作出的死因鉴定报告，但其后又不认可鉴定报告载明的死因。一审法院已明确向上诉人释明：不认可死因鉴定意见导致过错和因果关系鉴定无法进行，上诉人需要对过错及因果关系另行举证，否则承担举证不能的后果。但上诉人仍然不认可鉴定报告载明的死因。该死因鉴定报告由上诉人自行委托，并且由其向一审法院提交，鉴定机构属有资质的机构，也无证据证明鉴定程序严重违法或者鉴定结论明显依据不足，故上诉人否认鉴定的结论的理由不成立。上诉人否认死因鉴定的结论，导致了医疗过错和因果关系的鉴定无法进行。一审已明确向上诉人释明后果。故上诉人未能证明被上诉人的诊疗行为存在过错以及过错与死亡的后果具有因果关系，应承担举证不能的后果。故上诉人主张被上诉人侵权，证据不足，本院不支持其上诉请求。一审认定的基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6920元，由上诉人傅永伦、傅洪荣负担，该款上诉人已预付。本判决为终审判决。审判长  肖宏开审判员  黎康养审判员  李东慧二〇二〇年十二月一日书记员  陈 嘉附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。