山东省沂水县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1323民初5490号 原告：王在会，男，汉族，居民，住沂水县。 委托诉讼代理人：王学相，山东成全律师事务所，律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司。 住所地：临沂市兰山区北城新区东方国际商务中心**楼。 统一社会信用代码913713007478208596。 法定代表人：王好光，公司总经理。 委托诉讼代理人：朱俊杰，山东宇澄律师事务所，律师。 原告王在会与被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月27日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月10日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王学相、被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司委托诉讼代理人朱俊杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王在会向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司赔偿原告王在会意外住院津贴6378.35元、意外伤残保险200000元、意外医疗费用20000元、鉴定费1500元，合计230267.33元；2.诉讼费用由被告负担。事实和理由：2019年8月，临沂贝娃宠物食品有限公司为原告王在会等九名员工向被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司投保了团体保险，险种为团体意外伤害保险200000元、意外住院津贴险10500元、意外医疗保险20000元，保险期限为2019年8月2日至2020年8月2日。 2020年3月11日，原告王在会在临沂贝娃宠物食品有限公司工作过程中发生工伤事故，事故导致原告王在会右手手掌被切断，后经公司送往临沂中心医院第一次住院治疗20天，2020年6月22日王在会第二次住院康复治疗35天。原告王在会在工作中发生的工伤事故属于合同约定的保险事故，应当由被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司根据保险合同进行赔偿。 为此，特诉至法院，请求法院查明事实，依法支持原告的诉讼请求。 被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司辩称：1.涉案保险的投保属实。2019年8月1日，临沂贝娃宠物食品有限公司为包括本案原告在内的9名职工在答辩人处申请投保短期团体险，保险期间为一年，保险生效日期为2019年8月2日。原告在答辩人处投保的团体险包括：华平团体意外伤害保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险。其中华平团体意外伤害保险伤害保险的保险限额为20万元；附加华丰A款意外伤害团体医疗保险每年每人保险限额为20000元，附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，累计赔付天数每人不超过180天，每份每人每天10元，原告共投保了5份，即被保险人意外住院津贴团体医疗保险每人每天50元； 2.原告的诉求不符合双方保险合同的约定，具体表现在：(1)原告要求的20万元的意外伤害保险为合同约定的最高限额，而并非实际的理赔额度。原告的实际的理赔额应为保险限额乘以被保险伤残所对应的比例。结合本案的案情来看，即使原告的伤残鉴定符合保险合同的约定，原告所应得的意外伤害保险金为10万元(保险限额20万元乘以六级伤残对对应的赔付比例50%)。(2)原告要求的医疗费保险超过了投保的2万元保险限额。其应得的医疗费保险理赔款数额为其所花费的医疗费用扣除免赔额(100元)乘以赔付比例(90%)。(3)原告适用的住院津贴保险计算方式及数额不符合保险合同的约定。依据保险合同的约定，投保人投保了5份住院津贴保险，被保险人应得的每天住院津贴保险数额为50元，而并非原告主张的每天115.97元。 综上所述，原告的相关诉求与事实不符，于法无据，请求法庭查明有关的案件事实，依据《保险法》、《合同法》、《民法通则》等相关法律、法规的规定，依法驳回原告的诉讼请求。 原告王在会为证明自己的主张，提供证据如下： 1.团体短期险投保单一份。证明原告王在会的工作单位临沂贝娃宠物食品有限公司为原告等多名职工购买了团体意外伤害保险，原告在工作中发生事故受伤，属于保险事故，被告应当承担赔偿责任。 2.仲裁裁决书复印件一份。证明原告是临沂贝娃宠物食品有限公司的职工，在2020年3月11日在工作中受伤，属于保险事故，被告应当承担赔偿责任。 3.医疗费单据一份。证明原告第二次住院花费医疗费22388.98元(第一次住院费用由单位支付，医疗费单据在单位，第二次住院是原告自己支付的费用)，被告应当根据保险单约定承担医疗费20000元。 4.病历、用药明细及诊断证明一宗。证明原告第二次住院治疗35天，住院期间用药及伤情诊断情况，被告应当承担住院津贴6378.35元。 5.司法鉴定意见书一份。证明原告损伤构成六级伤残，被告应当承担残疾赔偿金200000元。 6.司法鉴定费发票。证明原告花费鉴定费1500元。 7.光盘一份。来源系沂水县公安局城郊派出所，证明2020年7月4日上午，沂水县公安局城郊派出所对贝娃公司法定代表人王希果让王在会填写空白保险理赔授权转账书，将保险赔付款支付贝娃公司，王在会不同意，后报警，警方对双方进行了调查询问，查实认定了王在会在工作中受伤，属于保险事故。 被告对原告王在会提供的证据质证如下： 对证据1真实性无异议，该份证据系投保人在向我公司申请投保时签字确认，证实该投保时我公司已将相应的合同条款向投保人进行了详细的告知和说明。 对证据2系复印件，对真实性保留异议，该份证据即使是真实的，也只能证实原告与临沂贝娃食品有限公司存在劳动关系，而不能证明原告所受伤害的具体过程，不能够证实原告所受伤害是意外导致。原告应提交其它的证据证实其受伤的过程，以证实其所受伤害属于保险事故。 对证据3、4真实性无异议，被告公司同意，如果原告能够提供其他的资料证实，原告所受伤害系意外伤害导致，被告公司同意支付相应的医疗费保险理赔款及住院期间的住院津贴。 对证据5真实性无异议，但该份鉴定书所采用的伤残评定标准为人体损伤致残程度分级，而并非双方保险合同约定的人身保险伤残评定标准，因此，该鉴定报告中的鉴定结论不能作为原告向被告要求支付意外伤害残疾保险金的理赔依据。 对证据6真实性无异议，但鉴定费属于程序性费用，不属于保险公司的理赔范围，因此不应该由保险公司承担。 对证据7就原告所说该证据系在公安机关处理王希果与王在会之间纠纷时的执法记录，并非事故现场的记录，因此不能证实原告所受伤害事故发生过程。 被告为证明自己的主张，提供证据如下： 证据1.投保单一份。与原告提供的证据一一致。证明投保人临沂贝娃宠物食品有限公司为包括原告在内的9人在被告处投保了华平团体意外伤害保险，附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，其中华平团体意外险保险限额为20万元，华丰A款保险最高限额为2万元，华裕A款住院津贴保险每人每天为50元。投保人临沂贝娃食品有限公司通过盖章及授权代缴签字的方式确认了被告公司对涉案的保险合同保险内容履行了说明义务。 证据2.保险条款三份。分别是华平团体意外伤害保险，附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，依据华平团体意外伤害保险第2.3.1条的规定，被保险人应得的意外伤害残疾保险金为保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例，伤残评定的标准为本合同所附的人身保险伤害评定标准，依据本合同所附的伤残程度等级相对性的给付比例表，六级伤残等级所对应的给付比例为50%，结合本案的案情，即使原告六级伤残成立，原告所应得的残疾保险金为保险金20万元乘以50%；依据华裕A款意外住院津贴医疗保险条款第2.3.1条的规定，每份日津贴为10元，意外伤害住院津贴保险金等于每份日津贴额乘以份数乘以住院天数，本案中投保人投保了五份，即被保险人每份日津贴保险额为50元。 证据3.保险费预收收据一份，证实投保人向保险公司投保了险种为华平意外伤残保险。 原告王在会对被告提供的证据质证如下： 证据1真实性无异议。根据保险投保单关于险种被告公司是以00357000等数字的方式表示险种的编码名称，被告公司应当提供相关证据证实证据二保险条款与投保单或者保险合同的关系，否则被告应当根据投保单的约定承担保险金额的最高赔偿数额。 对证据2与本案的关联性有异议，同证据1中的质证观点，被告保险公司不能证实保险条款与保险合同的关系，同时保险条款中并没有投保人贝娃公司盖章确认，也没有该公司的委托人签字确认，不能确定该条款适用于本案保险合同。对该证据的合法性有异议，关于华平保险条款中关于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》属于法律规则的免责条款，根据保险法及保险法司法解释二第9条、第10条、第11条之规定，投保人既没有在保险条款签字盖章进行确认，投保单中更没有对赔付比例进行提示或者告知，关于赔付比例的抗辩和举证观念不能成立。原告提交相关案例以证实关于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》属于免责条款，且人民法院不予支持的相关材料。 对证据3真实性、合法性、关联性均有异议。收据属于被告方单方出具，关于险种的约定，应当以保险合同的约定为准，而收据本身在备注第一项也说明为预收收据，承保之后出具正式保险费收据和保单，因此应当以保险为准。 根据原、被告各方提供的证据，原、被告的诉、辩事实和理由及在庭审过程中的陈述，本院查明本案法律事实如下： 2018年7月份原告王在会到投保人临沂贝娃宠物食品有限公司处工作，主要从事看机子、和面、修机子工作。2020年3月11日8:40许，原告王在会在临沂贝娃宠物食品有限公司工作中右手手掌创伤性切断。原告王在会受伤后先后在临沂市中心医院住院治疗20天、35天，第一次住院医疗费用由公司支付；第二次住院共花费医疗费用22388.98元。 2019年8月1日，投保人临沂贝娃宠物食品有限公司为包括原告王在会在内的九名员工向被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司投保团体保险，保险生效日期为2019年8月2日，保险期间为一年，保险期限为2019年8月2日至2020年8月2日；险种为华平团体意外伤害保险200000元、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险10500元（每人5份）、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险20000元（免赔额/起100元） 因劳动争议发生纠纷，申请人王在会于2020年8月份向沂水县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2020年8月25日，沂水县劳动人事争议仲裁委员会作出沂劳人仲案字﹝2020﹞第196号仲裁裁决书，裁决：申请人王在会与被申请人临沂贝娃宠物食品有限公司之间存在劳动关系。 2020年9月4日，原告王在会递交司法鉴定申请书，要求对原告的损伤进行司法鉴定。经法院委托，2020年11月17日，临沂沂蒙法医司法鉴定所出具沂蒙司鉴所﹝2020﹞临鉴字第1932号司法鉴定意见书，结论为：原告王在会右手损伤，评定为六级伤残；原告王在会支付鉴定费1500元。原、被告对该鉴定结论均未提出异议。 另查明，被告提供的华平团体意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款均系格式条款，亦无临沂贝娃宠物食品有限公司签字或盖章。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。该法第十二条第五款、第六款规定：被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。该法第三十一条第一款（四）项规定：与投保人有劳动关系的劳动者。原告王在会经投保人在被告处投保，且与投保人具有劳动关系，同时事故发生在保险有效期内，原告王在会作为被保险人，依法享有保险利益，故被告理应负保险赔偿责任。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 涉案保险合同所附的被告提供的《华平团体意外伤害保险条款》约定的（意外伤害保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例）及【人身保险伤残评定标准（行业标准）中约定的《伤残程度等级相对应的给付比例表》】皆为行业标准,虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任，因此，司法实务中一般适用《中华人民共和国保险法》第十九条和最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，认为该比例表具有保险合同中免责条款的性质。依据相关法规的规定，保险格式条款中约定的免责条款，保险人未对投保人、被保险人或者受益人履行说明义务的不生效。根据原、被告双方提交的证据及答辩质证意见，并未证明被告已实际履行说明义务;同时并没有投保人及本案原告（保险利益人）的签字确认，因此，被告主张已履行说明义务缺乏证据支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己的主张，应当提供证据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司称已对涉案的保险合同的保险内容履行说明义务，但未提供证据证明自己的主张，因此，被告应承担举证不利的后果。故对原告王在会要求的残疾赔偿金的诉讼请求，本院予以支持。 综上，本院确认原告王在会因本次意外伤害所造成的的经济损失为：伤残赔偿金423290元（42329元×20年×50%），医疗费22388.98元【医疗保险金20060元（22388.98元-100元）×90%】，住院津贴2750元（55天×50元），鉴定费1500元。 综上所述，因投保人与保险人约定了最高额保险，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十二条第五款、第六款，第十四条、第十七条、第十九条、第三十一条第一款（四）项，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及有关民事法律政策之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司赔偿给原告王在会经济损失222750元（意外伤害残疾保险金200000元，医疗保险金20000元，住院津贴2750元）。 二、上述款项于本判决生效后十日内一次性付清。 三、驳回原告王在会的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2348元，原告王在会负担148元，被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担2000元。鉴定费1500元，原告王在会负担500元，被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员 朱先胜 二〇二〇年十二月十七日 法官助理 刘 晓 书 记 员 高安美