江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终8173号上诉人（原审原告）：张维，女，1981年10月26日出生，汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：张梅，江苏显明律师事务所律师。上诉人（原审原告）：杨燕鸣，女，1956年6月28日出生，汉族，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：张梅，江苏显明律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟金龙，北京京师律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路**。法定代表人：韩光曙，该医院院长。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：郭华，国浩律师（南京）事务所实习律师。上诉人张维、杨燕鸣因与上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初10813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张维、杨燕鸣及两人共同的委托诉讼代理人张梅，被上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、郭华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张维、杨燕鸣上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持张维、杨燕鸣一审诉讼请求或发回重审；2.本案诉讼费用由鼓楼医院承担。事实和理由：1.一审判决认定鼓楼医院不承担未进行尸检的责任错误。由于患者对如何处理医疗纠纷并不清楚，更加不清楚尸检的相关规定，医方相对于患者具有优势地位，应当由医方承担相关告知义务，医方在明知患者家属已经对治疗产生异议的情况下，没有履行告知义务，存在过错。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条的规定，已经发生医疗纠纷且患者死亡的，医方就应当告知近亲属有关尸检的规定。医方的告知义务不以患者家属对死因产生争议而要求医方尸检为前提。本案中尸检的启动，应由鼓楼医院主动告知上诉人，但医方没有履行告知义务具有过错。且本案双方对患者死因是存在争议的，患者死亡当日，鼓楼医院拖延出具死亡医学证明，上诉人即对患者的死因存在怀疑；次日，上诉人通过医协、政府热线投诉鼓楼医院的诊疗不当。综上，鼓楼医院应当承担未进行尸检责任。2.案涉医疗损害鉴定意见书对医疗过错认定不准确不完整，因果关系认定错误，存在多处矛盾等。鉴定意见书认定医方符合诊治原则错误，患者没能进入重症监护室进行救治，医方需要承担责任。如果医方认为患者病情需要进入重症监护室抢救，应当书面告知上诉人，但没有有效证据证明医方告知家属。家属对患者的真实病情及严重程度是不清楚的，医方具有专业资质和专业知识，如果患者病情确实需要进入重症监护室治疗，不应当考虑家属是否有支付能力，而应当采取紧急措施直接进入重症监护室。医方只考虑家属是否有支付能力，不考虑病情的病人的实际病情需要。医方未能尽到必要的告知义务，导致患者权益受到严重损害，导致患者未能得到本应享有的治疗措施，与其死亡存在因果关系，医方应当承担相应的赔偿责任。鉴定意见书没有全面分析医院过错。医方明知患者病情严重，但以没有床位为理由拒绝为患者住院，让一直让患者待在急诊科，没有人真正重视患者的病情，采取必要的治疗，具有过错。急诊室的环境嘈杂，各种病人都有，存在交叉感染的可能，患者已经存在肺部感染，这种环境根本不利于患者的治疗，也没有医生来负责患者的病情和治疗，对患者死亡结果肯定有影响。鉴定意见书认定的因果关系依据不足。首先，鉴定意见已经承认“病例简单，抢救记录不完善”，那么得出“无因果关系”的结论，显然依据不足。其次，没有进行尸检死亡原因尚难明确，应有医方承担责任。鉴定意见书存在多处矛盾：一方面认定“死亡原因尚难明确”，另一方面又称“死亡原因为肺部感染发展演变导致多器官功能衰竭”；认定“医方病例筒单，抢救记录不完善”，又称“过错与患者死亡不存在因果关系”。综上，上诉人有充分的理由申请重新鉴定，法院不予准许系程序违法。3.鉴定报告中显示“抢救记录不完善”，医方没有证据证明实际实施了有针对性的抢救措施；家属一直在医院24小时陪护，患者情况恶化，医方根本没有及时采取抢救措施。4.医方未能尽到高度谨慎和注意义务，对患者病情未能正确诊断、治疗，极大误导了家属，并且没有医患沟通记录，违反医疗常规，导致患者因病死亡。关于病人的病情，医方没有履行如实告知义务，因为在急诊没有真正为患者负责的固定医生。家属在询问医生的过程中，医生回答都是指标很好，病情稳定，如果医生所说属实，证明医方对患者的病情并未进行深入的研究和准确的诊治，没有实施有针对性的治疗，导致患者因病死亡。关于治疗方案，患者生前虽患有糖尿病，但血糖不高，医方在治疗中给患者挂葡萄糖，又挂胰岛素，该治疗方案可能导致患者低血糖而昏迷；医方明知患者系肾功能不全，在治疗中大量输液，后期导致患者全身水肿；在抢救中给患者使用麻醉剂、邴拓分，导致患者无法表述自身病情，长期处于昏迷状态；2019年8月3日、8月7日、8月9日患者化验单中已经显示“肌钙蛋白0.015-0.05ng/l，疑似心肌损伤，高度心梗风险”，但医方没有采取任何治疗措施；肺部感染是一个持续渐进的过程，不会导致病人突然死亡，患者后期突然恶化必然是由于心脏问题导致，医方在明知患者有高度心梗风险的情况下，没有立即采取治疗措施。关于死亡原因，系医方在家属询问压力下草率给出重症肺炎的结论，上诉人对该死亡原因不予认可。5.医方在明知之前用药没有效果，病情继续恶化的情形下，仍然没有改善医疗措施，改变治疗方案，而是沿用之前的治疗药物，间接导致了患者的死亡。鼓楼医院辩称，一审判决系依据事实和法律作出，鼓楼医院予以认可。1.上诉人认为医方应承担未进行尸检的责任。本案中确实没有进行尸检，但是《医疗纠纷预防和处理条例》以及医疗损害责任纠纷案件适用法律相关问题的研究，都提及医方尸检的义务是在患者就已死亡当时不能够确定死因，或者是医患双方对死因有争议的情况下，医方才有告知的义务。本案中，实际上在患者去世时，双方对于患者的死因是没有争议，患方也没有对患者的死因提出异议。2.本案虽然没有进行尸检，但对于患者的死因，根据病历是可以分析出来的，所以鉴定机构也给出了患者死因是肺部感染发展演变导致多器官功能衰竭的意见。本案没有尸检对案件的评定、鉴定没有影响，医方不应当承担未告知的责任。3.上诉人认为医方没有收治患者进入抢救室的问题，在病历中有明确的记载，7月28日患者入院时，医生就建议患者进抢救室、监护室，但患者家属拒绝，也告知了患者家属有进一步加重的风险。8月6日患者病情发生变化后，医方也请本院重症医学科医生进行会诊，建议患者进ICU治疗，但患者家属拒绝了。对于上诉人提及的会诊意见是手写的问题，因是急诊病历，急诊医生将会诊单打出来后进行会诊，医生到急诊看了病人沟通后，当场手写，是符合医疗现状的。本案所有的病历在鉴定前均经过质证，鉴定报告中也进行了回复，包括对用药情况也进行了说明。专家认为使用生理盐水是治疗的需要，而患者的水肿是因为心功能不全和肾功能不全的表现，并不是因为挂水所致，包括丙泊酚是气管插管，机械通气后常规的镇静药物，而且患者心肌酶的指标、肌钙蛋白指标异常，考虑是肺部感染相关的心肌损伤的表现，不能做出心肌梗死的诊断依据。患方提出的问题，鉴定报告中均有表述，患方认为医方存在过错是没有依据的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。张维、杨燕鸣向一审法院起诉请求：判令鼓楼医院承担医药费等各项费用共计28869.01元，并承担本案诉讼费。诉讼中，申请变更诉讼请求为，鼓楼医院赔偿其损失247864.21元（医疗费32037.95元、住院伙食补助450元、营养费600元、护理费1800元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费42344元、死亡赔偿金681982.08元、其他7000元、鉴定费10000元，合计826214.03元的30%）。一审法院认定事实：患者张长宁，男，1952年2月19日出生。2019年7月19日11:10时，患者因“阵发性咳嗽、咳痰2天”至中国人民解放军南京军区京总医院住院治疗。2019年7月24日，患者出院，出院诊断为“肺部感染、高血压病、脑出血后、肾损害”，出院医嘱为“至上级医院进一步治疗”。2019年7月27日晚，患者再次出现发热，伴抽搐。2019年7月28日08:30时，患者至鼓楼医院急诊内科就诊。查体：体温38.3℃、脉搏114次／分、血压169/109mmHg、呼吸19次／分、血氧饱和度91%，左侧肢体偏瘫，精神萎。头颅、颈部、胸部CT平扫报告显示：双侧丘脑出血伴少量脑组织水肿；脑干、双侧基底节及放射冠脑梗死可能；脑萎缩，两侧侧脑室旁慢性缺氧性改变：两侧椎动脉颅内段钙化；甲状腺两侧叶密度不均，左叶伴多发低密度灶；双侧颈部多发小淋巴结，颈部软组织水肿；两肺炎症伴实变；右肺上叶钙化灶；心影增大，心包积液，主动脉及冠脉壁钙化：纵隔多发小淋巴结；两侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全；胸背部软组织水肿。血常规报告显示：白细胞6.O×109／L、中性粒细胞55.7%、红细胞4.O×1012/L、血红蛋白120g/L。诊断：感染性发热、脑出血后遗症：予急诊留观，监测血压，并予抗感染、脱水、营养支持治疗。当日14:45时，患者血压高，予输液降压治疗，建议进抢救室监护治疗，患者家属拒绝。2019年7月29日07:49时，复查血压175/105mmHg，予口服药物降压治疗；继予抗感染、脱水等治疗。2019年7月30日，头颅MR平扫显示：双侧丘脑区脑出血，双侧基底节及放射冠、脑干多发陈旧性腔隙性脑梗死，两侧额顶叶深部及双侧脑室前后角旁慢性缺氧性改变（FezakasII级），脑萎缩，双侧中耳乳突炎症。患者继续急诊留观，被告予抗感染、脱水、降压、营养支持等治疗。2019年8月2日，鼓楼医院调整抗菌药物。2019年8月3日，患者仍低热，继前治疗；复查血常规：白细胞12.2×lO9/L、中性粒细胞81.0%、红细胞3.85×l012/L、血红蛋白116g/L；血生化示：钠155.1mmol/L、尿素氮21.38mmol/L、肌酐285／4umol/L、乳酸脱氢酶622U/L、肌钙蛋白TO.136ug/L;B型尿钠肽1140.Opg/ml。当日13:51时，患者稍气促，诊断：脑出血、脑出血（后遗症期）、肺部感染、尿路感染、高钠血症、心功能不全、肾功能不全；急查心肌酶等，予呋塞米治疗，建议肾内科门诊就诊。当日患者尿量约600ml，有痰不易咳出，患者家属诉喂水无呛咳。2019年8月4日，鼓楼医院继予拜复乐抗感染治疗。2019年8月5日18：11时，患者神志不清，呼之不应，查动脉血气：pH7.384、P0241.5mmHg、PCO237.8mmHg、SO275.4%、LacO.8mmo1/L；诊断：呼吸衰竭，予气管插管及抗感染等治疗。2019年8月6日,鼓楼医院重症医学科会诊建议住重症监护室治疗，无果。2019年8月7日，患者生命体征平稳，仍有发热，继前治疗。2019年8月9日，患者神志不清，呼之不应，保留气管导管，呼吸机辅助呼吸；鼓楼医院继予抗感染等治疗。2019年8月11日17：08时，患者心率突然下降至45次／分，血压降至54/32mmHg,立即给予肾上腺及多巴胺静脉注射、胸外按压等抢救。当日患者深昏迷，18:48时双瞳孔散大到边，无自主呼吸，血压、血氧为O，心电监护示心电呈一直线，宣布死亡。诉讼中，经张维、杨燕鸣申请，一审法院委托南京医学会对鼓楼医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及诊疗过错行为在损害后果中的责任程度进行司法鉴定。2020年4月8日，南京医学会出具的医损鉴[2020]001号医疗损害鉴定意见书分析认为：（一）医疗过错分析。患者既往有高血压病、脑出血等病史，遗留左侧肢体偏瘫；曾于2019年7月19日至7月24日在外院住院治疗，主要诊断为“肺部感染”。2019年7月28日，患者急诊就诊，主诉“发热1天”，医方进行了体格检查及CT、血常规等辅助检查；根据病史、临床表现及相关检查，主要诊断考虑为肺部感染、脑出血、高血压病、脑出血后遗症，总体病情较重。在患方暂拒入抢救室的情况下，医方予急诊留观及监控血压、抗感染、脱水等治疗，并升级调整抗菌药物，符合诊治原则。患者8月5日并发呼吸衰竭，考虑为肺部感染进展所致，医方予气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染等治疗，符合抢救治疗原则。结合患方陈述，诊室环境、监控、拖延出具死亡医学证明等问题不属于医疗损害鉴定范畴；对于发热症状，物理降温为常规处理措施；使用生理盐水（含钠液体）系治疗所需，所诉水肿考虑为心功能不全、肾功能不全等综合病情的表现，并非生理盐水所致；丙泊酚系气管插管、机械通气后的常规镇静药物；病程中肌钙蛋白等指标异常，考虑为肺部感染相关的心肌损伤表现，心肌梗死的诊断依据不足。医方病历记录简单，抢救记录不完善，关于患者病情的严重性与患方进行充分沟通的依据不足，存在一定医疗过错行为。（二）损害后果及因果关系分析。患者肺部感染、脑出血并发呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全等，总体病情危重，8月11日病情恶化，经抢救无效，于当日18：48时宣布死亡。本例未行尸体解剖，死亡原因尚难明确。根据现有资料分析，临床考虑死亡原因为肺部感染发展演变所致多器官功能衰竭。患者基础疾病较多，脑出血后遗留左侧肢体偏瘫，易并发肺部感染，控制困难，且合并新发脑出血，最终死亡符合自身疾病发展演变所致，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在病历记录、医患沟通方面存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见：医方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系。上述医疗损害鉴定报告作出后，张维、杨燕鸣对鉴定结论不服，申请再次鉴定。另查明，患者张长宁的法定继承人为配偶杨燕鸣，女儿张维。张维、杨燕鸣就损失，提供了病历、检验报告、医疗费票据等，主张相关损失（即第一项诉讼请求）。鼓楼医院对张维、杨燕鸣提交的票据真实性予以认可，但认为其不应当承担赔偿责任。一审庭审中，张维、杨燕鸣认为，开始时，因为家属看不到患者，而且是自费，所以不愿进抢救室；后来，医方没有要求患者至抢救室治疗，因为是自费，不清楚没有钱能不能去抢救室。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。对于本案的医疗行为及损害后果，张维、杨燕鸣应对鼓楼医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。关于鼓楼医院的医疗行为是否具有过错以及过错与患者损害后果之间是否构成因果关系问题。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对鼓楼医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为医方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡后果不存在因果关系。张维、杨燕鸣对鉴定结论不认可，且要求重新鉴定，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对于南京医学会的鉴定意见，予以采信。根据南京医学会的鉴定意见，医方对于病历的记录简单，抢救记录亦不完善，关于患者病情的严重性与患方进行充分沟通的依据不足，存在一定医疗过错行为，但与患者肺部感染、脑出血、高血压病、脑出血后遗症及最终死亡之间无因果关系。关于张维、杨燕鸣提出鼓楼医院存在的过错与患者损害结果存在因果关系的问题。1.鼓楼医院有无延误治疗的问题。根据患方提供的门诊病历、鼓楼医院提交的住院病历，患者在急诊入院后鼓楼医院即予以对症处理，进行治疗和检查，入院后治疗方案合理，符合诊疗规范，并无证据显示被告对患者延误治疗。2.鼓楼医院使用氯化钠等药物以及进行物理降温是否适当，是否尽到治疗义务的问题。患者入院治疗时存在发热症状，鼓楼医院进行物理降温为常规处置措施，并未违反相关治疗规范；鼓楼医院使用生理盐水（含钠液体）系正常治疗需要，亦未违反相关治疗规范。而且南京医学会的鉴定意见认为，发热症状，物理降温为常规处理措施；所诉水肿考虑为心功能不全、肾功能不全等综合病情的表现，并非生理盐水所致。故鼓楼医院所使用的相关药物以及治疗措施对患者的损害后果并无直接影响。3.对于张维、杨燕鸣提出的鼓楼医院未进行尸检以及未及时封存病历资料的问题。根据相关规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。对于尸检，张维、杨燕鸣并未举证证明因双方对患者死因产生争议而要求鼓楼医院进行尸检，也未在当时要求相关组织进行尸检，因此鼓楼医院在此过程中并无过错，不应承担未进行尸检的责任。根据相关规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。对于封存病历资料问题，鼓楼医院在保留病历资料的问题并无违反相关程序的行为，也未伪造、修改、篡改病历资料，因此鼓楼医院并无过错，不应承担相关责任。对于尸检、封存病案资料，鼓楼医院并无过错，与张维、杨燕鸣的损害后果并无必然联系。综上，本案中张维、杨燕鸣未能举证证明鼓楼医院对患者的诊疗行为存在与患者死亡后果有因果关系的过错，故对张维、杨燕鸣要求鼓楼医院赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金等主张，不予支持。关于张维、杨燕鸣主张精神损害抚慰金50000元的问题。鼓楼医院对于患者病情的严重性与患方未进行充分沟通，未完全尽到沟通与告知义务，对患者的知情权和其后的诊疗措施有一定的影响，而且患者此后病情发展直至死亡给张维、杨燕鸣带来的精神痛苦较为强烈，结合鼓楼医院的赔偿能力、南京地区生活水平等，酌定鼓楼医院支付张维、杨燕鸣精神损害抚慰金20000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性向张维、杨燕鸣支付精神损害抚慰金20000元；二、驳回张维、杨燕鸣的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。经二审查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。上述事实，有中国人民解放军南京军区京总医院出院记录、影像检查诊断报告、急诊导诊单、争诊病历、门诊病历、检验报告单、居民死亡医学证明（推断）书、收费票据、医疗损害鉴定意见书以及当事人陈述等证据证实。本案二审争议焦点为：案涉医疗损害鉴定意见书应否采信；鼓楼医院在诊疗过程中是否存在未主动告知尸检、未及时救治、未如实告知以及治疗方案不当等过错。本院认为，医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性和一定风险性的活动过程。医疗机构及其医务人员在医疗过程中是否存在过错，其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的医疗专家通过鉴定予以明确。针对鼓楼医院在患者张长宁诊疗过程中是否存在医疗过错，一审法院依法委托南京医学会进行司法鉴定。南京医学会在鉴定过程中，充分听取了双方的意见，并结合急诊病历、检验报告、影像学资料等鉴定材料，于2020年4月8日出具医损鉴[2020]001号医疗损害鉴定意见书，意见为：医方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系。该鉴定程序符合法律规定，鉴定依据客观充分，所作出的鉴定结论可以作为本案定案依据。一审中，张维、杨燕鸣对鉴定结论不予认可并要求重新鉴定，但未提交足以反驳鉴定意见的相反证据。故一审法院采信鉴定意见书，未予准许重新鉴定，并无不当。二审中，张维、杨燕鸣主张鼓楼医院在诊疗过程中存在抢救不及时、未如实告知义务、治疗方案不当等过错。经查，张维、杨燕鸣以上主张均系医疗损害鉴定的争议要点，鉴定意见已就以上问题作出分析认定：患者8月5日并发呼吸衰竭，考虑为肺部感染进展所致，医方予气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染等治疗，符合抢救治疗原则。在患方暂拒入抢救室的情况下，医方予急诊留观及监控血压、抗感染、脱水等治疗，并升级调整抗菌药物，符合诊治原则。对于发热症状，物理降温为常规处理措施；使用生理盐水（含钠液体）系治疗所需，所诉水肿考虑为心功能不全、肾功能不全等综合病情的表现，并非生理盐水所致；丙泊酚系气管插管、机械通气后的常规镇静药物。医方病历记录简单，抢救记录不完善，关于患者病情的严重性与患方进行充分沟通的依据不足，存在一定医疗过错行为。对于鉴定意见的上述分析认定，张维、杨燕鸣二审并没有提供新证据加以反驳，故其该上诉主张缺乏依据，本院不予采信。张维、杨燕鸣上诉称鼓楼医院应当承担未进行尸检的责任，本院认为，《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。依据该条规定的文义解释，进行尸检的主体是医患双方,而非仅系医院一方的责任；并且进行尸检的前提是医患双方不能确定死因或者对死因有异议。本案中，张维、杨燕鸣未能举证证实在法定期限内已经就患者张长宁死因向鼓楼医院明确提出异议，故鼓楼医院此种情况下并无告知张维、杨燕鸣进行尸检的义务，且本案关于患者的死因，虽然未行尸检，但是根据现有病历资料，临床考虑死亡原因为肺部感染发展演变所致多器官功能衰竭具有充分依据，张维、杨燕鸣对此也未能提出反驳证据。故张维、杨燕鸣要求鼓楼医院承担未进行尸检责任的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，张维、杨燕鸣的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1339元，由上诉人张维、杨燕鸣负担。本判决为终审判决。审判长  栗娟审判员  朱莺审判员  沈廉二〇二〇年十二月二日书记员  魏璇