安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖12民终5580号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地阜阳市颍州区清河办事处阜王路**金悦，统一社会信用代码：91341200738932154A。 责任人：贾珣，该公司经理。 委托诉讼代理人：王亚楠，该公司员工。 委托诉讼代理人：李亮亮，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：张玉云，女，1972年12月31日出生，汉族，住安徽省太和县。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司(以下简称太平洋保险公司)与被上诉人张玉云人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍州区人民法院（2020）皖1202民初6387号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险公司上诉请求：1.撤销安徽省阜阳市颍州区人民法院（2020）皖1202民初6387号民事判决结果，改判驳回张玉云的全部诉讼请求；2.一、二审案件的诉讼费用由张玉云负担。 张玉云答辩意见为：原审法院认定事实清楚，程序合法，建议驳回上诉，维持原判。 张玉云向原审法院的诉讼请求:1.判令太平洋保险公司赔偿张玉云保险理赔款24000元，并豁免以后该金佑人生终身寿险及其附加险的保险费。2、诉讼费用由保险公司承担。 原审法院认定事实：张玉云原系太平洋人寿保险的业务员。2017年12月4日，张玉云作为投保人为自己投保了金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2017版)保险；2018年3月19日，张玉云作为投保人为自己投保了金佑人生终身寿险(分红型)B款(2017版)以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2017版)保险。两份保险投保分数计12份，基本保险金额合计12万元，张玉云按时缴纳了保险费。保险条款第2．3条的约定，“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病(无论一种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。本条所述“主险合同的有效保险金额同比例下降”指主险合同基本保险金额与累积红利保险金额各按相同比例相应减少。若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费；自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”保险条款第3.2条(3)约定：卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告。血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合症(Reye综合征，也称赖氏征，雷氏综合征)的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述报告和资料:如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担。”保险条款特定疾病定义10.1.3轻微脑中风定义为：“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑检塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遺的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。” 2020年1月2日张玉云到太和县人民医院住院主诉头晕、头痛6天余伴双耳鸣响、恶心症状住院治疗，该院1月1日头颅MR提示张玉云双侧额叶、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，实际住院7天。张玉云出院后要求太平洋人寿保险理赔，太平洋人寿保险审核后认为张玉云作为保险公司业务员理赔应当复查，要求张玉云到阜阳市人民医院复查，2020年4月10日阜阳市人民医院MR诊断报告单张玉云颅脑MRI平扫描未见明显异常，太平洋人寿保险因此拒赔。2020年4月28日张玉云自行又到太和县人民医院MR复查，报告单显示张玉云双侧额顶叶多发腔隙性脑梗塞。 原审法院认为:双方签订人身保险合同系双方真实意思表示，合同内容不违反法律、法规强制性规定，为有效合同。张玉云1月份发病后经治疗后出院，结合张玉云住院病历，入院时出现头晕、头痛、双耳鸣响、恶心症状，即符合实际发生了脑血管的突发病变。经太和县人民医院提供的住院1月份病历及影像学ＭＲ表现，头颅ＭＲ提示双侧额叶、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，证实存在对应病灶，确诊为脑梗塞，张玉云1月份发病已经符合保险条款10.1.3中规定的轻微脑中风的临床诊断标准。张玉云20**年4月份于太和县人民医院及阜阳市人民医院复查的头颅ＭＲ影像学诊断不一致，考虑到三月后复查与诊疗时间、医疗条件、诊断目的、患者个人因素、疾病治疗后的临床变化、医生的诊断水平等多种因素有关。复查报告可以作为评估重大疾病脑中风后遗症的标准，但不能作为否定既往已确诊轻微脑中风疾病的事实。保险条款第3.2条（3）约定的复查疾病明确未包含轻微脑中风，太平洋人寿保险应当按照张玉云1月份入住太和县人民医院的临床诊断及影像学诊断等履行保险合同第2.3条的约定赔付张玉云保险金24000元（12万元×20%），并豁免以后保险费义务。综上,原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付张玉云保险金24000元，并豁免金佑人生终身寿险及其附加险的以后保险费。款项及当事人承担诉讼费直接转账支付张玉云银行账户，开户行：中国农业银行太和原墙营业所，卡号：62×××78.如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。 二审庭审期间，双方当事人均未提交新证据。经法庭调查，并综合一、二两审举证、质证情况，本院对原审法院查明的事实予以确认。 本院认为：双方当事人对保险合同的成立，并无争议。2020年1月2日，张玉云因脑梗死到太和县人民医院住院，后经出院诊断为轻微脑中风，出院记录中载明2020年1月1日太和县人民医院MR（颅脑平扫）：双侧颞叶、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。虽2020年4月10日张玉云在阜阳市人民医院检查时，MR诊断报告单诊断张玉云颅脑MRI平扫未见明显异常，但2020年4月28日张玉云在太和县人民医院复查时，MR诊断显示张玉云双侧颞叶、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。从张玉云的住院记录和多次的MR诊断报告可以看出，张玉云在患有脑梗死治愈后颅脑内依旧存在病灶。符合双方当事人签订的保险合同中约定的患有轻微脑中风病症应当理赔的情形。张玉云的患病时间在保险合同应当理赔的期间，因此，保险公司应当按照合同约定进行理赔。保险公司上诉称张玉云在阜阳市医院复查时显示颅脑MRI平扫未见异常，由此认为张玉云的病情不符合应当理赔的范围，但从张玉云的住院病例及张玉云最后一次MR诊断报告可以认定张玉云的病情符合合同中约定的轻微脑中风情形，保险公司没有充分的证据推翻张玉云的住院记录和2020年4月28日在太和县人民医院的MR诊断报告，因此，对保险公司的上诉请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费400元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 孙 颖 审判员 叶志强 审判员 张 利 二〇二〇年十二月十六日 书记员 杜思慧 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审； 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。