河北省元氏县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0132民初2604号 原告：李晓东，男，1992年2月21日出生，汉族，住河北省石家庄市元氏县。 委托诉讼代理人：师斌华，石家庄市元氏槐阳法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司，住所地河北省石家庄市桥**自强路**，统一社会信用代码91130100755465498A。 负责人：李庆元，经理。 委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。 第三人：元氏县医疗保障局，住所地元氏县槐阳镇蟠龙路**，统一社会信用代码11130132MB19373137。 法定代表人：韩素波，局长。 委托诉讼代理人：王光辉。 原告李晓东与被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司、第三人元氏县医疗保障局保险纠纷一案，本院2020年11月6日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李晓东及其委托诉讼代理人师斌华、被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司（下称人寿保险）委托诉讼代理人隋扬眉律师、第三人元氏县医疗保障局（下称元氏医保局）委托诉讼代理人王光辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李晓东向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告赔付原告因意外伤害造成的各项经济损失1万元。二、被告承担本案诉讼费用。庭审中又将诉讼请求增加至29.5万元。其事实与理由：2019年5月20日9时10分左右，原告在办公室整理档案搬桌子时，滑倒致伤。后经河北医科大学第三医院住院治疗，诊断结论为：左肱骨远端骨折；左时关节脱位；左尺骨近端骨折。原告在元氏县医疗保险管理中心投保了职工医疗保险，元氏县医疗保险中心与被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司签订了团体健康保障委托管理合同，合同约定被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司对参加职工医疗保险人员的意外伤害损失进行赔付，原告认为：原告在元氏县医疗保险管理中心投保了职工医疗保险，意外伤害发生在保险期间内，原告因本次意外伤害所产生的损失应由被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司予以赔付，为了维护原告的合法权益，特诉诸贵院，请求法院依法支持原告诉求。 人寿保险未提交答辩状，庭审中辩称：被保险人系工伤，医疗费用已由元氏县社保中心支付，元氏县城镇职工意外伤害保险协议保险期间为2018年12月26日-2019年12月25日，在协议条款第12条除外责任中第2项在本合同有效期外发生的医疗费用以及因工伤发生的意外均属于除外责任之一，因此原告所发生的医疗费用不属于保险责任，且未向我司提交医疗票据，我司需要庭后核实医疗票据的真实性，且保险期间届满后我司已经不和元氏县医疗保险管理中心合作，综上请求驳回原告的诉讼请求。 元氏医保局庭审中述称：原告在我单位缴纳了医疗保险，我单位与中国人寿保险公司石家庄分公司签订协议为原告投保了人身意外险，所产生的法律纠纷应由原被告双方承担。 当事人围绕诉辩主张提交了证据，本院依法组织当事人进行了举证和质证。 李晓东向本院提交下列证据：1、原告身份证、社保卡，证明原告在第三人处缴纳的职工医疗保险；2、认定工伤决定书，证明原告因意外受伤的事实；3、原告在元氏县中医院、省三院、石家庄市第一人民医院住院病历、诊断证明、医疗费票据及用药总清单，其中省三院2次，包括二次手术，以上证据证明原告因意外伤害住院治疗情况及所产生的费用；4、中国人寿与第三人签订的团体健康保障委托管理合同，证明元氏医保局已为原告在被告中国人寿投保意外保险的事实；5、元氏县社保中心社保工作牌一张，证明原告受伤时系社保中心工伤保险科员工，从事社保行业，其误工费标准应按社保行业标准计算；6、提交司法鉴定意见书一份，证明因本次意外伤害造成原告十级伤残的事实；7、提交鉴定费票据一张。 人寿保险对李晓东提交的证据质证认为：对证据1、2真实性无异议；对证据3医疗费票据需要庭下核实，且需要提供工伤职工医疗保险报销完毕的分割单，因为其提供的票据上均盖有元氏县社保中心的公章，没有票据原件，且自2019年12月25日以后住院的医疗票据不属于我们的赔偿责任范围之内；元氏县中医院的住院病历真实性无异议，第一次省三院的住院病历无异议；石家庄市第一医院无异议，省三院2020年6月15日-7月3日不在保险期间内，所产生的费用与我方无关；对证据4，委托管理合同没有公章，真实性不认可；对证据5，与本案无关；对证据6、7，司法鉴定意见书及鉴定费的票据我方不认可，因为不是我方约定的赔偿责任。关于原告所提交的其他证据，包括伤残赔偿金、误工费、护理费、伙食补助、营养费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等均不是我方承保的保险合同约定的赔偿项目与我方无关。 元氏医保局对李晓东提交的证据质证无异议。 人寿保险向本院提交下列证据：1、元氏县城镇职工意外伤害保险协议一份，证明保险合同赔偿项目及保险期间及免赔情形，保险期间为2018年12月26日-2019年12月25日，条款第12条除外责任中第2项在本合同有效期外发生的医疗费用以及因工伤发生的意外均属于除外责任之一；2、团体保险投保单，险种名称《国寿团体补充医疗保险A型》投保单特别约定中约定：《国寿团体补充医疗保险A型》赔偿及给付比例的标准为元氏县城镇职工意外伤害及保险协议书，证明元氏县医疗保险管理中心与石家庄分公司签订的团体保险合同，险种仅仅为医疗费，不包括原告所诉的其他损失；3、工伤职工医疗待遇核定表，治疗起止时间为2019年5月22日到2019年7月15日，工伤保险基金共支付36210.93元，在2019年7月15日以后住院产生的花费也已经在工伤保险报销，但由于我方与元氏县医疗保险管理中心保险合同到期我方与其不再继续合作，因此关于后期工伤待遇核定表，社保中心拒绝向我方提供，请法院要求原告提供二次工伤报销的核定表。 李晓东对人寿保险提交的证据质证认为：对意外伤害保险协议我方从未见过，与我方提交的团体健康保障委托管理合同不一致，委托管理合同载明了意外伤害给付限额40万元，且人寿提交的保险协议系格式合同，对其免责条款未尽到明确的提示和说明义务，根据合同法和保险法，其免责条款无效；提交的投保声明书我方从未见过不予认可，我方认为我方作为被保险人，被告应向被保险人做出投保声明；对团体保险投保单我方从未见过，工伤职工待遇核定表无异议。 元氏医保局对人寿保险提交的证据质证无异议。 元氏医保局未提交证据。 经审理，本院查明事实如下： 李晓东为元氏县社会保险中心职员。2019年6月19日，元氏县医疗保险管理中心（现元氏县医疗保障局）与人寿保险签订了《中国人寿保险股份有限公司团体健康保障委托管理合同合同》（下称管理合同）、与中国人寿保险股份有限公司元氏支公司（下称元氏支公司）签订了《元氏县城乡居民意外伤害保险协议书》（下称保险协议），该协议有效期为一年，自2018年12月26日零时起至2019年12月25日二十四时止，保险期限与协议期限一致。协议第二条约定：甲方作为投保人，乙方作为保险人，所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人，通过甲方统一向乙方投保，享受意外伤害住院医疗保险待遇。协议第十条约定：在保险期间内，乙方依下列约定承担保险责任：城镇职工意外伤害保险：每一保险年度内，被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项的年度限额，执行基本医疗保险的年度支付限额（每人每年25万元）。其中，属于基本医疗保险统筹基金支付范围内的，由甲方支付，属于意外伤害保险支付范围的，由乙方支付。 2019年5月20日9时许，李晓东上班期间，在办公室整理档案搬桌子时、滑倒致伤。当日，入住元氏县中医院住院治疗，诊断为：左肱骨远端骨折等。5月23日，转河北医科大学第三医院治疗，6月9日出院；后在石家庄市第一医院、河北医科大学第三医院治疗住院治疗；经石家庄市人力资源和社会保障局认定，李晓东为工伤。除非报销范围的药费外，大部分医药费在元氏县社会保险中心报销。人寿保险提交和李晓东庭后提交的各一份《工伤职工医疗（康复）待遇核定表》显示，2019年度基金不予承付1945.55元、2020年度基金不予承付810.5元，合计2756.05元。 上述事实，有经庭审举证、质证的原被告提交的证据、三方当事人陈述及庭审笔录等证据在案佐证。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有约束力。合同的当事人应当按照合同的约定，全部履行自己的义务。根据元氏医保局与人寿保险签订的保险协议，元氏医保局为投保人，人寿保险为保险人，所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人。李晓东作为元氏县参保人员，在保险期间内遭受意外伤害而致伤，对李晓东在住院期间实际发生的医疗费，人寿保险在扣除其他途径已经获得的补偿外，对其余额按本协议约定予以补偿。李晓东主张人寿保险赔付因意外伤害造成的伤残赔偿金、误工费、护理费、伙食补助、营养费、交通费、精神损害抚慰金29.5万元，不符合合同约定且在增加诉讼请求后未按规定时间补交案件受理费，对该主张本院不予支持，对元氏县医保局未予报销的2756.05元医药费予以认定，人寿保险应予支付。人寿保险关于2020年已于元氏医保局解除合作，不承担保险责任的抗辩，应该保险事故发生在其承保的保险期间，后续额治疗也应付赔偿责任，故对其抗辩不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司于本判决生效后十日内赔付原告李晓东医疗费人民币二千七百五十六元零五分（¥:2756.05）。 二、驳回李晓东的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司负担（于本判决生效后七日内缴纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（地址：河北省元氏县；收件人：材料收转窗口；电话：8067×××7）。 上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起7日内预交，（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  郑景云 二〇二〇年十二月八日 书记员  胡晶晶 书记员  张晓红 第8页共8页 第1页共8页