沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0103民初9018号原告：北京第亿高美物业管理有限公司，住所地北京市经济技术开发区荣华南路**院**楼**909。法定代表人：陈琦，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王忠平，系辽宁和鑫律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜响鹭，系辽宁和鑫律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司，，住所地沈阳市沈河区中山路**高登大厦**西侧负责人：赵明，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张宏伟，系该公司职员。原告北京第亿高美物业管理有限公司与被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年6月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告北京第亿高美物业管理有限公司委托诉讼代理人王忠平、杜响鹭，被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司委托诉讼代理人张宏伟均到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。原告北京第亿高美物业管理有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告偿还原告支付的赔偿款116523.8元（包括：一次性伤残补助金45721.8元、一次性工伤医疗补助金50802元、一次性伤残就业补助金20000元）；2、判令被告承担本案的诉讼费。庭审中，原告主张第一项诉讼请求的依据系北京市上一年度职工平均标准计算。事实及理由：原告于2017年9月6日在被告处投保了雇主责任保险，保单中约定保险期间内被告对原告雇佣的员工在受雇过程中，因从事与原告业务有关的工作或在上下班途中而遭受意外伤害时，将承担赔偿责任。保险期间内，原告单位员工姚红年因上班途中发生交通事故受伤，经交警部门认定姚红年在本次事故中无责任，后经北京经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会作出京开劳人仲字（2019)第1453号调解书确认，原告应给付姚红年一次性伤残补助金45721.8元、一次性工伤医疗补助金50802元，一次性伤残就业补助金20000元、护理费5476.2元。原告支付赔偿金后，多次找到被告交涉保险理赔事宜未果。原告认为被告应按照保险合同的约定，履行保险义务，被告迟迟不予履行的行为已经严重侵犯了原告的合法权益。因此原告特起诉至贵院，请法院查明案件事实，支持原告的诉讼请求。被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司辩称，本案所涉雇主责任保险，被保险人为原告，保险期间为2017年9月7日至2018年9月6日，赔偿限额为伤残死亡部分每人最高每次事故赔偿限额为40万，医疗部分每人最高赔偿限额为4万，就原告的诉求，本公司不同意赔偿，理由是：第一、1、原告就本次事故涉及案外人姚某一直未向本公司报案，直至本案的诉讼前仍未收到原告方提供的任何的索赔请求及与此次事故有关的材料，根据保险法第26条规定，本案的事故时间是2018年1月21日，其已超出法定的诉讼索赔时效；2、原告诉求中描述案外人姚某是因交通事故造成伤害，且其在事故中无责，根据法律规定，伤者的费用由交通事故的责任者赔偿，即原告并没有责任，根据雇主责任保险的保险条款第3条约定，只有被保险人按有关法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人才按条款的约定负责赔偿，而该案被保险人无责，没有赔偿的义务，保险人也不应赔偿；3、原告的诉状称伤者已与被保险人以劳动争议法律关系自行调解，虽伤者已经工伤部门认定为工伤，但工伤赔偿属于法定保险，而雇主责任险属于商业保险，工伤赔偿不等同于雇主责任险也赔偿，只有符合雇主责任险的条款约定的赔偿范围保险公司才可赔偿，原告起诉称案外人伤者是在上班的途中发生交通事故，但从目前的相关材料中并没有体现其是在上班途中，没有证据支持。第二、就原告诉求损失部分，雇主责任险是财产险，并非是人身意外险，故雇主责任险适用于填补保险赔偿的原则，案外人伤者应在交通事故中得到了赔偿，在工伤保险中也应得到赔偿，故雇主责任险不应赔偿，赔偿不能重复。另依据条款第27条的约定，原告诉求的护理费、就业补助费也不在雇主责任险的赔偿范围内，医疗补助金应提供相关的医疗票据、病历、诊断，按国家医保规定进行审核，其诉求的伤残补助金应提供交通事故伤残鉴定。诉讼费是间接损失，不属于理赔范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对于当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月6日，原告北京第亿高美物业管理有限公司在被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司处投保了雇主责任保险，保险期间12个月，自2017年9月7日零时起至2018年9月6日二十四时止，保险项目为内勤服务人员伤亡每人赔偿限额40万元，意外医疗费用每人赔偿限额为4万元。《雇主责任保险A款（2015）年条款总则》第三条约定：在保险期间内，被保险人雇用的员工在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照保险合同约定负责赔偿：（一）从事保险单载明的与被保险人的业务有关的工作时遭受意外伤害；（二）因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明；（三）上下班途中遭受意外伤害；（四）患与工作有关的国家规定的职业性疾病；第四条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被告人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿；第七条约定：赔偿限额包括每人伤残赔偿限额、每人死亡赔偿限额、每人医疗赔偿限额、每人每日误工费赔偿金额、累计赔偿限额；第二十一条约定：知道保险事故发生后，被保险人应当：……（二）及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；第二十五条约定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（二）仲裁机构裁决……；第二十七条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：……（二）伤残2、永久丧失部分工作能力：保险人按照其伤残程度，参照《雇主责任保险伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以每人伤残赔偿限额进行赔偿……（三）医疗费用。发生保险事故后，被保险人对其雇员依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医疗费；2、急救医疗费、急救交通费。除紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款第1至2项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿；第二十八条约定：除合同另有约定外，对了每次事故法律费用的赔偿款金额，保险人在第二十七条计算的赔偿金额意外另行计算，但累计不超过死亡伤残责任限额的25%；第三十二条约定：被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。保险条款中约定九级伤残，保险公司应承担的赔偿比例为合同约定每人伤亡责任限额的20%。2018年1月21日5时40分许，在北京市顺义区通顺路李家桥路口,齐凤彬驾驶小型轿车(车牌号为京Ｑ×××**)由北向南行驶时,适有原告的工作人员姚红年由东向西行走,小型轿车左侧与姚红年身体相刮撞,造成姚红年受伤。发生交通事故后,齐凤彬驾驶小型轿车逃逸,后被查获。此事故经北京市公安局顺义分局交通支队认定,齐凤彬负全部责任,姚红年无责。受伤后,姚红年于2018年1月21日至2018年3月5日在北京市字会急诊抢救中心住院治疗,实际住院43天。其伤情被诊断为双侧耻骨上支骨折;骶骨骨折;脑外伤后神经反应;头皮血肿;头部皮擦伤。该院经审理于2018年11月23日作出(2018)京0113民初20610号民事判决书，判令：一、被告利宝保险有限公司北京分公司在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿原告姚红年各项损失费二万七千一百元,于该判决生效之日起七日内执行;二、被告齐凤彬赔偿原告姚红年二万六千三百四十九元九角1分,于该判决生效之日起七日内执行;三、驳回原告姚红年的其他诉讼请求。第二次鉴定费二千二百五十元(被告利宝保险有限公司北京分公司已支出),由被告齐凤彬负担,于该判决生效之日起七日内支付给被告利宝保险有限公司北京分公司。案件受理费二千一百八十九元(原告姚红年已预交),由原告姚红年负担一千六百二十元(已交纳),由被告齐凤彬负担五百六十九元,于该判决生效之日起七日内交纳。2018年10月29日，北京经济技术开发区人事劳动和社会保障局受理姚红年的工伤认定申请，该局于2018年12月17日作出京经人社工伤认定（2310T0371481）号认定工伤决定书，对姚红年受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。经该局调查核实情况如下：2017年4月13日入职北京第亿高美物业管理有限公司，担任保洁员一职，工作地点为北京市朝阳区大湖山庄。2018年1月21日，姚红年上班途中发生交通事故，经北京市公安局顺义分局交通支队认定姚红年无责任。经北京经济技术开发区劳动争议仲裁委员会调解书确认姚红年与北京第亿高美物业管理有限公司2017年4月13日至2018年5月26日期间双方存在劳动关系。2019年3月26日，经北京经济技术开发劳动能力鉴定委员会鉴定，姚红年之伤已达到职工工伤与职业病致残等级标准玖级。姚红年向北京经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委于2019年7月9日作出京开劳人仲字[2019]第1453号调解书，双方达成一致意见，调解内容如下：一、北京第亿高美物业管理有限公司于该调解书生效之日起七日内向姚红年以银行转账形式支付：一次性伤残补助金45721.8元、一次性医疗补助金50802元、一次性就业补助金20000元、护理费5476.2元，共计122000元；二、若北京第亿高美物业管理有限公司自该调解书生效之日起十日内未支付，将在122000元的基础上再向姚红年另行支付20000元违约金；三、姚红年放弃其他申请请求；四、双方再无其他争议。2019年7月11日，原告北京第亿高美物业管理有限公司通过网上银行向姚红年转款122000元，用途为案件赔偿款。另查，2017年北京市职工月平均工资为8467元。现原、被告因保险问题产生纠纷，原告起诉来院。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，原告在被告处投保雇主责任保险，缴纳保费，被告为原告出具保险单，双方之间成立保险合同关系，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告均应当按照保单的约定行使权利、履行义务。保单中约定的保险范围为被保险人雇佣的员工在受雇过程中因上下班途中遭受意外伤害造成伤残、死亡，应由被保险人承担的赔偿责任。根据北京经济技术开发区人事劳动和社会保障局作出的认定工伤决定书中调查核实的情况，原告北京第亿美高物业管理有限公司工作人员姚红年在上班途中因交通事故受伤，认定为工伤，并构成九级伤残。该事故发生在保险期间内，被告理应按照保险合同的约定在保险限额内对原告诉请的合理部分进行理赔。根据《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条的规定,九级伤残的一次性伤残补助金标准为9个月的本人工资。本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。故，原告北京第亿美高物业管理有限公司应向姚红年支付的一次性伤残补助金应为45721.8元(8467元×60%×9个月)。依据北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局发布的《关于北京市工伤保险基金支出项目标准及相关问题的通知》第五条规定,工伤职工在终止或者解除劳动关系时,其领取的一次性工伤医疗补助金具体标准为解除或者终止劳动关系时3至18个月的本市上年度职工月平均工资。其中,九级6个月。用人单位应当支付的一次性伤残就业补助金,按上述标准执行。据此,原告北京第亿美高物业管理有限公司应向姚红年支付的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金,应按照2017年度北京市职工月平均工资的标准计算均为50802元(8467元×6个月)。因此，原告应赔偿姚红年因未缴纳工伤保险而无法领取的工伤保险待遇共计147325.8元（45721.8元+50802元+50802元），但经北京经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会组织调解，姚红年自愿放弃部分请求，仅要求原告赔偿其一次性伤残补助金45721.8元、一次性工伤医疗补助金50802元，一次性伤残就业补助金20000元，未超出上述额度，亦未损害被告利益，且原告已经依据调解协议将上述款项支付给姚红年，由此原告已负担其应承担的经济赔偿责任。根据雇主责任保险条款中保险伤残赔偿比例表的约定，九级伤残对应的赔偿比例为20%，结合保单约定的内勤服务人员伤亡每人赔偿限额40万元的情况，构成九级伤残的工伤与职工病伤残赔偿限额应为80000元（400000元×20%）。故，被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司应依照保险合同的约定在其保险限额内向原告支付人身伤亡保险金80000元。关于被告主张原告的诉请已超出法定的诉讼索赔时效的问题。根据法律规定,诉讼时效从权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。姚红年受到的伤害于2018年12月17日作出工伤认定,确定原告北京第亿高美物业管理有限公司应承担的责任,原告自此时享有依据保险合同向被告要求进行理赔的权利,原告提起本次诉讼的日期为2020年6月15日,本案不超诉讼时效。故，对于被告的该项抗辩意见，本院不予采信。关于被告主张姚红年的损失已由交通事故全责方赔偿，根据保险制度中的损失填补原则，在雇主责任险项下，该公司不再承担损害赔偿责任的抗辩意见。本院认为，姚红年从交通事故全责方处获得的是侵权损害赔偿，从原告北京第亿美高物业管理有限公司处获得的是因未缴纳工伤保险而无法领取的工伤保险待遇赔偿，二者属于不同的法律关系，赔偿的项目亦存在不同之处，原告主张其赔偿给姚红年的116523.8元属于工伤保险待遇所特有的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，该部分损失在第三人侵权的交通事故案件中未获得赔偿，且根据《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或者其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复（[2016]行他字第12号）》精神：“因第三人造成工伤的职工或者近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿”，故原告向姚红年赔偿的116523.8元系因其未为姚红年缴纳工伤保险而依据《工伤保险条例》所承担的工伤保险责任，系原告依法应对姚红年负担的赔偿责任，原告已在被告处投保雇主责任保险，且姚红年的情况并非保险条款约定的任何免责情形，因此，被告依法应对原告应向姚红年所负的赔偿责任负保险责任。故，对于被告的该项辩称意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。关于被告主张依据雇主责任保险的保险条款第三条约定，只有被保险人按有关法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人才按条款的约定负责赔偿，而本案中被保险人即原告在交通事故中无责，没有赔偿的义务，保险人也不应赔偿的抗辩意见。正如上文论述，虽姚红年在交通事故中属于无责方，但原告承担责任的依据系因其未为姚红年缴纳工伤保险而依据《工伤保险条例》所承担的工伤保险责任，与交通事故中是否有无责任无关，故，对于被告的该项抗辩意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。关于被告主张原告并未提供相关证据证明案外人伤者是在上班的途中发生交通事故的抗辩意见。庭审中，原告提供的由北京经济技术开发区人事劳动和社会保障局作出的认定工伤决定书中载明，该局于2018年10月29日受理姚红年的工伤认定申请后，调查核实情况为2018年1月32日姚红年上班途中发生交通事故，现被告并未提供其他证据反驳上述该局调查核实的情况，被告对此应承担举证不能的法律后果。故，对于被告的该项抗辩意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第六十五条，《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条，《关于北京市工伤保险基金支出项目标准及相关问题的通知》第五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决书生效之日起十日内一次性赔付原告北京第亿高美物业管理有限公司保险金80000元；二、驳回原告北京第亿高美物业管理有限公司的其他诉讼请求。如被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1082元，由被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  王英霞人民陪审员  王柏林人民陪审员  韩元哲二〇二〇年十二月十一日法官 助理  潘鸿飞书 记 员  吕艳艳本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条规定：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《工伤保险条例》第三十七条规定：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第六十四条规定：本条例所称工资总额，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。《关于北京市工伤保险基金支出项目标准及相关问题的通知》第五条规定：工伤职工在终止或者解除劳动关系时，其领取的一次性工伤医疗补助金具体标准为解除或者终止劳动关系时3至18个月的本市上年度职工月平均工资。其中五级18个月，六级15个月，七级12个月，八级9个月，九级6个月，十级3个月。用人单位应当支付的一次性伤残就业补助金，按上述标准执行。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第九十一条规定：人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。第九十二条规定：一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。对于涉及身份关系、国家利益、社会公共利益等应当由人民法院依职权调查的事实，不适用前款自认的规定。自认的事实与查明的事实不符的，人民法院不予确认。