广东省珠海市金湾区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0404民初3109号原告：甘毛爱，女，汉族，1971年4月25日出生，住河南省永城市*************，公民身份号码：412************649。原告：张澳，男，汉族，2001年10月4日出生，住河南省永城市*************，公民身份号码：411************630。原告：张明明，女，汉族，1994年9月12日出生，住河南省永城市*************，公民身份号码：411************648。原告：张玉萍，女，汉族，2000年4月7日出生，住河南省永城市*************，公民身份号码：411************062。原告：张永兰，男，汉族，1940年5月1日出生，住河南省永城市*************，公民身份号码：412************611。原告：朱素华，女，汉族，1941年2月15日出生，住河南省永城市*************，公民身份号码：412************624。上述原告共同委托诉讼代理人：赵玉娟，广东运胜律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区**********（南区）、15、16、17、27、28楼。负责人：石合群，总经理。委托诉讼代理人：何国兴，广东大同（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕秋生，广东大同（珠海）律师事务所律师。原告甘毛爱、张澳、张明明、张玉萍、张永兰、朱素华诉被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安财险广东公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月10日受理后，依法适用简易程序，于2020年10月15日公开开庭进行了审理。原告甘毛爱及各原告共同委托诉讼代理人赵玉娟，被告平安财险广东公司的委托诉讼代理人何国兴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求，请求判令：一、确认被保险人张继德于2020年3月19日2时40分突发性意外身故，被告应当承担赔付责任；二、被告向原告赔付意外伤害身故保险金人民币50万元；三、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年1月8日，被保险人张继德向被告投保了“平安合家欢•瑞(广东版)”的保险，保单号为590********019756682,保险期限为2020年1月9日零时起至2021年1月8日24日二十四时止（北京时间）；保障责任明细中险种“平安个人意外伤害保险C款”的“意外伤害身故”保障责任的保额为人民币50万元。并特别约定：主被保险人意外伤害保额为50万元，其余被保险人意外伤害保额为5万元。被保险人张继德按约定向被告交付了保险费580元，被告确认收费时间为2020年1月8日、保单生成时间为2020年1月8日。被保险人张继德的配偶是原告甘毛爱、儿子是原告张澳、长女是原告张明明、次女是原告张玉萍、父亲是原告张永兰、母亲是原告朱素华，该六名原告是被保险人张继德的第一顺序法定继承人。2020年3月17日因次女刚生小孩，被保险人张继德和甘毛爱来到次女家中（位于珠海市金湾区红旗镇观湖半岛******）探望、帮忙照料。2020年3月18日晚饭后，被保险人张继德身体状况正常，约24时睡觉。次日凌晨1时50分左右，被保险人张继德起床站立不稳，突然头晕倒地，随后昏迷，面色紫绀，口腔大量分泌物，呼吸喘急，不能言语。原告甘毛爱急忙就地将他身体平放按胸急救，子女立即打120电话请求快速前来抢救。珠海市金湾区红旗镇卫生院医护人员在10分钟内到场迅速对被保险人张继德进行抢救，予清理口腔分泌物、开放气道、心肺复苏术。但终因其突发症状严重，致使其心跳、呼吸停止，颈动脉未触及搏动，双侧瞳孔等圆等大，对光反射消失，于3月19日2时40分，心电图成一直线，医生宣告临床死亡，并称他平素体健，无慢性疾病史，死因推断为室息、心脑血管意外。被保险人张继德在本案突发性事件之前，曾因左上臂肿瘤于2019年1月23日在郑州大学第一附属医院住院治疗，期间体检一切正常。同年1月28日，被保险人张继德又因此病在河南省人民医院住院手术，体检各项指标均正常，没有发现任何慢性疾病。2020年3月22日，珠海市金湾区红旗镇卫生院、珠海市公安局城南派出所共同出具的《居民死亡医学证明（推断）书》对被保险人张继德死亡原因结论是：“室息、心脑血管意外”。被保险人张继德意外身故后，原告甘毛爱等及时向被告的业务主管宋启超打电话，报告了意外身故的原因和经过。被告指派业务主管宋启超亲自前来向原告甘毛爱等调查了解张继德意外身故的情况，原告甘毛爱向其咨询了理赔程序和需要提供的相关材料等问题。该业务主管对张继德意外身故的赔付事项、后事如何处理、是否委托法医对尸体进行解剖等进行了解答。2020年3月23日，珠海市斗门区殡仪馆对张继德遗体进行了火化。2020年7月15日，上列原告向被告提交了《理赔申请书》。2020年8月11日，被告向上列原告送达了《拒赔通知书》，回复：“经本公司审核决定，被保险人张继德2020-03-1901：00：00因事故在保单号590********019756682下不属保险责任，现做出如下理赔决定：1、不予给付保险金。2、本公司做出上述决定的理由是：材料不齐全或证明力度不足致无法核定保险责任”。各原告认为，珠海市金湾区红旗镇卫生院、珠海市公安局城南派出所共同出具的《居民死亡医学证明（推断）书》己确认被保险人张继德死亡原因是“窒息，心脑血管意外”的结论，被告向原告送达《拒赔通知书》没有采信该结论，是错误的；根据《平安个人意外伤害保险（C款）条款》第二十条、第二十八条第三款之规定，意外伤害是指“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。被保险人张继德意外身故完全属于此款规定的“突发的、非本意的和非疾病的客观事件”，应当认定为意外身故。被告拒绝向上列原告赔付保险金，构成违约，侵害了上列原告的合法权益。因此，为维护自身合法权益，上列原告特向人民法院提起本案诉讼。原告向本院提交以下证据：1.《保单》、《平安个人意外伤害保险（C款）条款》；2.《居民死亡医学证明（推断）书》第一联、居民身份证；3.河南省人民医院住院病历、郑州大学第一附属医院住院病历；4.《居民死亡医学证明（推断）书》第二联；5.遗体火化证；6.理赔申请书、公证书；7.拒赔通知书；8.微信聊天记录；9.保单详情。被告平安财险广东公司辩称，被保险人张继德通过网上激活保险卡的方式自主投保了“意外伤害保险”，投保人按照投保系统流程完善了提示及告知。《意外伤害保险》的保险金额为50万元。该保险对应的《平安个人意外伤害保险C条款》第五条[保险责任范围]规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金（一）身故保险责任：在保险间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”。第二十八条[意外伤害释义]:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身休受到的伤害。根据上述保险责任范围的相关规定及释义，本案所涉的是《意外伤害保险》，顾名思义，意外伤害保险必须是被保险人遭受到意外伤害，而且这种意外伤害必须是外来的，突发的，非本意的或非疾病的客观事件。而根据原告提交的《居民死亡医学证明书》死亡调查记录：“患者于2020年3月19时01时50左右，头晕倒地，遂后昏迷，面色紫绀，口腔大量分泌物，呼吸喘急，不能言语，家人急报120,医护到场后，患者心跳呼吸停止，颈动脉未触及搏动，双侧瞳孔等圆等大，对光反射消失，清理口腔分泌物，开放气道，心肺复苏术，2020年3月19日2时40分心电图成一直线，宣告死亡。”死因推断为“窒息、心脑血管意外”。基于上述事实，答辩人认为，被保险人生前是半夜在家睡觉，因突发心脑血管疾病头晕倒地，遂后昏迷，面色紫绀，口腔大量分泌物，呼吸喘急，不能言语，后经抢救无效死亡，这些都是典型的心脑血管疾病发病时的症状，医学认定死亡原因为“窒息、心脑血管疾病”，与意外伤害无关，根本不属于《意外伤害保险》的保险责任范围。原告也未能举证证明被保险人张继德系遭受了外来的、突发的、非本意的和非疾病的意外伤害事件导致的死亡。无论是从时间（半夜）、空间（在家睡觉）、还是死亡原因（突发心脑血管疾病昏迷、面色紫绀、口腔大量分泌物、窒息），都不能证明是遭受了外来的意外伤害，医生不可能无缘无故的认定死亡原因是“心脑血管疾病”，肯定是有科学依据的，原告也没有证据否定这些医学认定。因此，被保险人是因突发疾病死亡，不属于《意外伤害保险》的保险责任范围，被告在本案中不承担保险赔偿责任，请求驳回原告的全部诉讼请求。被告向本院提交以下证据：1.案涉保险投保流程演示；2.《平安个人意外伤害保险C款条款》；3.《居民死亡医学证明（推断）书》第一联；4.《居民死亡医学证明（推断）书》第二联。原告对被告答辩回应称，被保险人事发地点是在卧室，当时其还未睡觉，是因地面湿滑，往床边走没几步就摔倒了，因为晚饭吃得多，摔倒引起的窒息。在报警后，家属也做了复苏，医院人员到场后按压吐出食物。张继德不是医生到场时就死亡的，是医生到场经抢救半个小时后才去世，在《死亡证明书》上有明确写明直接原因是窒息引起的心脑血管意外。这足以证明被保险人死亡是意外，应由被告在其投保范围内承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2020年1月8日，被保险人张继德通过网上投保的方式，与被告平安财险广东公司签订了《平安合家欢•瑞(广东版)》（保单号码：590********019756682）一份，并缴纳保险费580元。保障责任明细中“平安个人意外伤害保险C款”险种的“意外伤害身故和残疾”保险责任的保额为人民币50万元；保险期限从2020年1月9日零时起，至2021年1月8日二十四时止；该保险合同收费确认及保单生成的时间均为2020年1月8日。该保险合同中《平安个人意外伤害保险（C款）条款》第二十条规定：保险金申请人向保险人申请给付身故保险金时，应提交以下材料保险给付申请书、保险单原件、保险金申请人的身份证明、公案部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书等。保险责任第五条约定：身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故导致身故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。该条款第二十八条规定“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2020年3月19日凌晨1时50分，被保险人张继德起床站立不稳，突然头晕倒地，随后昏迷，面色紫绀，口腔大量分泌物，呼吸喘急。珠海市金湾区红旗镇卫生院接张继德家属120求救电话后到场抢救，后张继德经抢救无效死亡。该卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（第一联填写单位保存）死亡调查记录载明：医护到场后，患者心跳呼吸停止，颈动脉未触及搏动，双侧瞳孔等圆等大，对光反射消失，清理口腔分泌物，开放气道、心肺复苏术；于2020年3月19日凌晨2时40分，心电图成一直线，医生宣告临床死亡；平素体健，无慢性疾病史。死因推断为室息、心脑血管意外。2020年3月22日，珠海市公安局城南派出所出具《居民死亡医学证明（推断）书》（第二联公安部门保存）认定张继德死亡原因为窒息、心脑血管意外。另查明，原告甘毛爱系张继德妻子，原告张明明、张玉萍分别系张继德长女和次女，原告张澳系张继德儿子，原告张永兰、朱素华系张继德父母。事故发生后，各原告共同向被告提交《理赔申请书》申请理赔。被告于2020年8月11日作出《拒赔通知书》，认为：被保险人张继德2020年3月19日凌晨1时，因事故在保单号590********019756682下不属保险责任；决定：1.不予给付保险金；2.做出上述决定理由是材料不齐全或证明力度不足致无法核定保险责任。原告提交了张继德与被告工作人员宋启超及其助理美军的微信聊天记录，显示：张继德向被告工作人员咨询涉案保险合同的相关事宜，并向被告工作人员宋启超微信转账保费580元委托办理投保事宜；被告工作人员美军帮其填写投保资料，并将生成后的保单电子凭证函发达给张继德。原告为证实张继德在死亡前体检一切正常及无任何慢性病史，向本院提交了张继德先后在河南省人民医院、郑州大学第一附属医院的住院病历、入院记录、诊断证明等资料。庭审前，各原告为证明张继德系意外死亡为由，向本院申请到珠海市公安局城南派出所调取张继德意外死亡的调查笔录、法医检验笔录等证据，本院予以准许。该派出所向本院提交了《行政案件权利义务告知书》及《询问笔录》，笔录内容主要反映原告甘毛爱于2020年3月19日8时27分到派出所讲述张继德死亡的事发经过，称张继德事发前“一下子就摔倒了”。以上事实，有原、被告提交的证据，本院调取的证据及开庭笔录在卷佐证。本院认为，张继德与被告平安财险广东公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，内容未违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，各方应该按照合同约定全面履行各自的权利和义务。现根据本案现已查明的事实，结合各方当事人提交的证据和争议焦点，本院综合评判如下：一、关于张继德死亡原因是否属于意外伤害的问题。医院和公安部门共同出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，认定张继德死亡原因为窒息、心脑血管意外。原告甘毛爱第一时间向公安机关证实张继德事发前曾有摔倒的事实，足以认定其真实性。结合原告提交张继德死前无慢性疾病及体检正常的病历资料，本院认定张继德属于意外死亡。被告辩称张继德死因系心脑血管疾病，并非合同约定所指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，即不属于意外伤害，该主张没有事实依据。原告已按《平安个人意外伤害保险（C款）条款》第二十条约定的要求向被告提供了死亡证明等资料，足以确认保险事故的性质、原因以及损失程度。被告以材料不齐全或证明力度不足致无法核定保险责任为由，作出不予给付保险金的决定，无事实和法律依据，本院不予认定。二、关于被告应赔付金额。保单约定“意外伤害身故和残疾”保险责任的保额为人民币50万元，结合前述分析，张继德作为涉案被保险人，被告应该接照合同约定赔付意外伤害身故保险金人民币50万元。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第一项“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的”的规定，由于涉案保险合同未指定受益人，因此涉案的保险金系张继德的遗产，依法产生继承。六原告是张继德的配偶及直系亲属，按照《中华人民共和国继承法》第十条的规定，是第一顺序的继承人，依法享有继承权。因此，六原告要求被告支付张继德的意外伤害身故保险金50万元，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下:被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起七天内向原告甘毛爱、张澳、张明明、张玉萍、张永兰、朱素华支付被保险人张继德的意外伤害身故保险金人民币500,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取计人民币4400元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 员  曾 剑二〇二〇年十一月三十日法官助理  刘 帆书 记 员  袁嘉睿