天津市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津03民终5391号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司，住所地重庆市江**创新北路六支路**附**。负责人：张伟，总经理。委托诉讼代理人：郝庆苗，天津瀛略律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘彪，男，1982年5月19日出生，汉族，农民，住天津市滨海新区。委托诉讼代理人：曹芳，天津鹏泽律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司（以下简称人保江北支公司）因与被上诉人刘彪意外伤害保险合同纠纷一案，不服天津市滨海新区人民法院（2020）津0116民初18275号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后，依法组成合议庭。经阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保江北支公司上诉请求：1．撤销一审判决，发回重审或改判给付刘彪伤残保险金80,000元［每份保险20,000元（保险金额100,000元＊赔付比例20%）＊4（已经赔付2份，还剩4份）］，医疗保险金49,188.9元［（医疗费总金额62,086.14元-免赔额600元）＊80%］；2．本案诉讼费用由刘彪负担。事实和理由：1．原审认定事实错误；2．原审适用法律错误。刘彪辩称，不同意人保江北支公司的上诉请求，要求二审法院驳回上诉，维持原判。刘彪向一审法院起诉请求：判令人保江北支公司向刘彪支付保险金620,000元，包括意外伤残保险金560,000元，医疗费60,000元。一审法院认定事实：2018年7月23日、7月26日刘彪自案外人鹏诚保险代理有限公司处购买人保江北支公司意外伤害保险（悦享人生基础方案B001天至366天）6份，保险单号分别为PEAA20185001E050E61715、PEAA20185001E050E61698、PEAA20185001E050E60804、PEAA20185001E050E60846、PEAA20185001E050E67932、PEAA20185001E050E67861，上述保险单载明投保人、被保险人均为刘彪，受益人为法定受益人，意外身故、残疾保险金额为100,000元，适用意外伤害保险条款，意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额1,000元，每次事故免赔额100元）保险金额10,000元，适用附加意外伤害医疗保险条款（2009版），2018年7月23日购买的保险，保险期间自2018年7月24日零时起至2019年7月23日二十四时止。2018年7月26日购买的保险，保险期间自2018年7月27日零时起，至2019年7月26日二十四时止。保险费合计每份40元。争议处理方式：诉讼。特别约定：1、本保险合同适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-6类职业人群，如被保险人出险时为6类以上职业，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任；2、被保险人年龄18-65周岁（含）；3、本产品限购二份，多购无效；60周岁（含）以上人员限购一份，多购无效；4、兹经双方协商约定一致，本保单附加《附加约定或调整责任期间保险条款》，不承担驾驶电动车、摩托车用于送外卖期间而导致的保险责任。2018年12月5日，刘彪不慎从约3.7米高处坠落致使右侧跟骨粉碎性骨折、左足距舟关节脱位、左跟骨骨折、左侧足舟骨骨折、左足外侧楔骨骨折、左足第5跖骨基底骨折，构成9级伤残，花费医疗费62,086.14元。事故发生后，刘彪向人保江北支公司主张赔偿，人保江北支公司赔偿伤残保险金40,000元、住院津贴1,560元。事故发生后，刘彪与其雇主达成赔偿协议，雇主承诺向其赔偿各项损失192,400元及后续治疗费12,000元。刘彪述称以现金方式向保险业务员或保险代理人购买保险产品，保险业务员或保险代理人为其出具保险卡三张，现已丢失。一审法院认为，本案的争议焦点为双方签订的保险合同中特别约定条款是否有效。根据相关法律规定，人保江北支公司对于保险合同中的格式条款包括免赔额、比例赔付、多购无效等，应向投保人尽到提示和明确说明义务，并对已尽到该义务负有举证责任。人保江北支公司授权保险代理人销售诉争保险产品，责任由人保江北支公司承担，保险代理人应根据保险人的授权代为办理保险业务，有义务对于免除保险人责任的条款向投保人作出足以引起注意的提示并作明确说明，人保江北支公司未提交证据证明保险代理人尽到提示或者明确说明义务，应当承担不利后果，争议的保险合同中的特别约定条款不发生效力。人保江北支公司称因刘彪未履行如实告知义务已经书面通知刘彪解除PEAA20185001E050E61715、PEAA20185001E050E61698、PEAA20185001E050E60804、PEAA20185001E050E60846等4份意外伤害保险合同，刘彪未予认可，双方对于行使解除权的除斥期间、投保人告知义务的范围均存有争议，人保江北支公司未以诉讼方式行使解除权，不予认定。人保江北支公司主张对医疗费承担补偿责任，扣除雇主已负担的医疗费用后进行赔偿，而意外伤害医疗保险属于人身保险范畴，损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，不适用于人身保险，故不予支持。判决：“中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向刘彪支付保险金620,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,000元，减半收取计5,000元，由中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司负担”。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。另，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案诉争保险合同条款均系格式条款，人保江北支公司应对合同约定的免赔额、赔付比例、多购无效等条款作出显著提示并向投保人明确说明。现人保江北支公司不能举证证明其已尽到法律规定的提示和明确说明义务，一审法院认定诉争条款不发生法律效力并无不当。人保江北支公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，人保江北支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,000元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郝 真审判员 解 童审判员 武耀明二〇二〇年十二月九日书记员 倪 凯附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。