江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0481民初5849号原告：李志新，男，1966年10月10日生，汉族，住溧阳市。委托诉讼代理人：张田清，溧阳市东方法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：管光绪，溧阳市埭头法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司。住所地常州市新**龙锦路****楼**。统一社会信用代码913204007337684718。负责人：朱敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛强，江苏苏正律师事务所律师。原告李志新诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司（以下简称分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月8日立案受理，依法由审判员虞建华独任审理，并于同年10月15日、11月23进行了公开开庭，原、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年2月24日原告在被告处投保“乐享百万医疗保险”，保险期间为2018年2月24日零时起至2019年2月23日二十四时止，基本保险金额为100万元。意外住院医疗保险金为被保险人因意外伤害发生的住院医疗费用总和的60%，以基本保险金额的2倍为限（扣除免赔额1万元），原告缴纳保费1005元。2019年2月16日9时45分左右原告发生交通事故，经住院治疗，共发生医疗费79164.52元，事故赔偿已另案处理。现要求按照人身保险合同约定，由被告赔偿原告医疗费84997.42元（医疗费79164.52元*0.6*2-10000元）。被告分公司辩称，对于原告诉称的医疗保险合同关系无异议，该保险合同属于补偿性质，保险责任范围为符合合同约定的住院医疗费，按约定的比例支付保险金。在本案中原告的住院医疗费应扣除不属于约定医用耗材的材料费用21391.60元、陪护床200元以及从其他途径已经获得的赔偿，然后按60%的比例支付保险金。经审理查明，2018年2月24日原告在被告处投保“乐享百万医疗保险”人身保险（H2017A），原告一次性交付保险费1005元。合同约定保险期限为自2018年2月24日零时起至2019年2月23日二十四时止，基本保险金额为100万元。保险条款2.4保险责任约定为：在本合同保险期限内，且本合同有效的前提下，保险人承担保险责任为：疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金、重大疾病医疗保险金。其中“意外住院医疗保险金”载明，如被保险人遭受意外伤害，在保险人指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），保险人以本合同基本保险金额的2倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付意外住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和*60%。被保险人在保险期限内开始住院治疗，到保险期间届满后仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。保险人一次或多次给付的疾病住院医疗保险金以本合同基本保险金额的2倍为限。“合理且必要”是指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列条件：治疗疾病所必需的项目，不超过安全、足量治疗原则的项目，由医师开具的处方或医嘱，非实验性的、研究性的项目，与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否合理且必要由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行核定，如被保险人对该审核结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者专家审核鉴定。“药品费”指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。但不包括（1）主要起营养滋补作用的中草药类、、、、（2）可以入药的动物及动物脏器及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂、、、（3）美容和减肥药品、保健功能的健字药品。“其他住院医疗费用”是指治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。检查费指住院期间发生的检查检验费用和特殊检查治疗费。检查检验费指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用。床位费指住院治疗期间发生的指定医疗机构普通病房住院床位费。材料费是指住院治疗期间发生的一次性使用、单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。下列特殊医用材料费不在本合同保障范围内：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，以及义肢、人造假体、义眼等康复性器具。对下列费用或因下列原因之一导致被保险人接受治疗的，保险人不承担保险责任的“责任免除”情形约定:、、、、、（17）本合同约定的合理且必要的医疗费用之外的其他费用。（18）被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。本合同所指“免赔额”均指年免赔额，即被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。本合同属于费用补偿型医疗保险合同，如被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径获得医疗费用补偿或赔偿，保险人在各项责任限额内给付保险金时扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。“明确说明与如实告知”载明，对保险条款中保险人免除责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2019年2月16日09时54分左右原告发生交通事故受伤。该事故经本院（2020）苏01481民初792号民事判决确认，原告因本次事故发生医疗费79164.52元（其中住院医疗费为74741.47元，其余为门诊费用），营养费900元，住院伙食补助费1400元、护理费9900元、残疾赔偿金52460元、精神损害抚慰金2500元、误工费96000元，交通费800元，合计243124.52元，由国任财产保险股份有限公司邢台中心支公司在交强险赔偿限额内承担120000元，其中医疗费10000元；由中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司在交强险赔偿限额内承担12000元，其中医疗费1000元；余款103208.07（应扣除10%医保外用药费用7916.45元）由国任财产保险股份有限公司邢台中心支公司在第三者责任险赔偿限额内承担30%计30962.42元，其中医疗费18074.42元，10%医保外用药费用7916.45元由无锡市智力贸易有限公司按责承担30%计2374.94元。以上合计原告医疗费获得赔偿部分为31449.36元（住院医疗费占比为29692.23元）。原告提供的2019年2月20日住院医疗费用清单“材料费”第30项载明“2.0/2.4双弯迷你板”数量4，单价5347.90元，计价款21391.60元；该清单“治疗费”第13项载明“陪护床”数量20，单价10元，计金额为200元。对此被告认为，根据保险合同约定，该二项不属于保险合同约定的保险责任范围内，予以扣除。原告住院医疗费为74741.47元，扣除上述21591.60元，符合合同约定的医疗费用为53149.87元。由于原告在交通事故中已得到赔偿31207.73元，该部分属于保险合同赔偿范围内的金额为20952.41元（交通事故中确认医疗费总金额为79164.52元，其中90%为保险公司承担计71248.07元，同时确认原告的营养费900元、住院伙补1400元，因此符合交强险医疗额度的总费用为73548.07元，保险公司赔付医疗费总额为29764.42元，按比例计算为28832.79元，原告从肇事方获得医疗费赔偿2374.97元，即原告已获得医疗费赔偿31207.76元，按比例计算为20952.41元，）扣除已得到赔偿部分，剩余32197.46元，乘以60%计19318.48元，即被告应给付的保险金额。对于被告提出的上述双弯迷你板费用及陪护床位费予以扣除的主张原告不予认可，认为在投保时被告没有就免责条款明确告知过原告，原告对免责条款的内容不清楚。为此被告提供原告于2018年2月23日签字的投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执各一份，以证明被告已将本合同的保险条款提供给了原告并对保险事项和保险合同条款的所有内容作了详细明确的说明，原告本人在投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执上签字确认。投保单第六部分“声明与授权”栏第2点载明：业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险合同条款的所有内容（特别是免除和限制保险责任的条款）作详细的解释和明确说明。本人自投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守。“客户权益保障确认书暨保险合同回执”第2点载明：请您充分了解投保单中“投保须知”和“声明与授权”内容，并确认已正确如实填写投保单中“客户基本信息”、“投保事项”、“健康告知”及投保单的其他各项内容，特别是联系地址与电话；第3点载明：请您认真阅读并充分了解您所购买的保险产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“延期交费”等条款内容，特别是“责任免除同款”“犹豫期条款”及“合同解除”的内容；第4点载明：我司保险代理人已向您就责任免除条款等事项予以明确说明；第5点载明：您收到保险合同并签名确认之日起，若根据条款规定有10日犹豫期的、、、、、（本合同没有约定有犹豫期）。保险合同回执载明；本人于今日收到贵公司送达的保险合同。经核对，保险合同各项内容无误。你公司代理人已就保险条款及各项权益作了认真详细的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。投保人签名：李志新。以上被告提供的投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执中除原告签名为电子签名外其余内容均为被告打印。同时被告提出在签署投保单前保险人以电子文档的形式将保险条款、产品说明书发送给投保人，投保人必须阅看产品说明书及保险条款，否则无法进行投保单的填写程序，无法完成投保。并当庭操作演示。操作反映，在填写投保单前有一提示“请阅读《安享百万医疗保险》的条款及产品说明书，（下方有一确认按钮）”，点击“确认”按钮后该条款打开。对此原告认为，被告没有就免责条款向自己提示或者明确说明。本院认为，原告在被告处投保了人身医疗保险，双方存在人身医疗保险合同关系，被告应当按照合同约定在保险责任范围内承担保险责任。原告在人身医疗保险合同约定的保险期间内发生交通事故并住院治疗，产生住院医疗费，所产生的住院医疗费属于被告分公司的保险责任范围。原告的住院医疗费为74741.47元，对此本院予以确认。庭审中被告分公司认为按照合同约定，原告的住院医疗费中有计21591.60元不符合合同约定，应予剔除，因此符合合同约定的住院医疗费应为53149.87元，扣除原告已从交通事故中获得的赔偿金额20952.41元后按60%计算给付保险金。根据相关法律规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，均为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告上述主张属于免除保险人责任的情形。该免责条款是否对投保人产生效力应当以保险人在投保人投保时是否就免责条款向投保人作出了提示和明确说明为前提。法律规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定为保险法第十七条第二款规定的提示义务；保险人对保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。通过网络、电话等方式订立保险合同的，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，应当认定保险人履行了提示和明确说明义务。未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。保险人对其履行明确说明义务负有举证责任。本案中被告认为其就免责条款已向投保人即本案原告履行了提示和明确说明义务，并提供了相关证据材料以证明其主张，原告对被告提供的证据效力不予认可。本案被告虽然提供了由原告电子签名的投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执及演示等证据材料，这些材料只能证明投保时被告将条款提供给了投保人，但不能证明被告就免责条款向投保人的原告作出了明确说明，被告没有尽到明确说明义务，故免责条款对投保人不产生效力，被告保险公司不能免责。被告应当对原告因意外伤害产生的住院医疗费予以赔偿。本案原告以“意外住院医疗保险金”保险责任载明的原告因意外伤害产生的医疗费的二倍为限，扣除免赔额主张相关权利，对于原告以二倍主张权利，明显不符合合同约定，对此不予支持；本合同保险人的保险责任范围为住院医疗费，不是住院医疗费不属于保险人保险责任范围，本案原告住院医疗费为74741.47元，基于原告诉请，被告应给付原告住院医疗保险金为38844.88元｛（74741.47元-10000元）*0.6｝，这也没有超过原告未获得赔偿部分。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释》第九条、第十一条、第十二条、第十三条之规定，判决如下：一被告中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司应给付原告李志新意外伤害住院医疗保险金38844.88元，于本判决生效之日起十日内付清；二驳回原告李志新的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费963元，由原告负担523元，被告负担440元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费1926元。逾期不交，作自动放弃上诉处理。审判员  虞建华二〇二〇年十二月十日书记员  杨诗雯