广西壮族自治区桂平市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)桂0881民初831号 原告：何某1，女，2012年6月28日出生，汉族，住广西桂平市。 法定监护人：何某2，男，1988年8月29日出生，汉族，住广西桂平市。 法定监护人：王某，女，1987年1月6日出生，汉族，住广西桂平市。 委托诉讼代理人：郭建强，广西万益律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦俏妮，广西万益律师事务所律师。 被告：桂平市人民医院，住所地：桂平市西山镇人民西路**，统一社会信用代码：12450881499379135T。 法定代表人：容勇贤，院长。 委托诉讼代理人：莫海雄，医院职工。 委托诉讼代理人：黄超英，医院职工。 被告：广西壮族自治区妇幼保健院，住所地：广西南宁市新阳路**。 法定代表人：丘小霞，院长。 委托诉讼代理人：贝为武，医院职工。 委托诉讼代理人：高国琦，广西创和律师事务所律师。 2 原告何某1与被告桂平市人民医院、广西壮族自治区妇幼保健院（以下简称区妇幼）医疗损害责任纠纷一案，经过本院作出（2017）桂0881民初4614号民事判决后，原告何某1、被告桂平市人民医院不服判决，提出上诉，贵港中院于2019年11月29日作出裁定撤销原审判决，发回重审。本院于2020年3月25日立案后，依法适用普通程序，重新组成合议庭，分别于2020年6月16日、2020年11月23日公开开庭进行了审理。原告何某1的法定代理人何某2及其委托诉讼代理人郭建强、韦俏妮,被告桂平市人民医院的委托诉讼代理人莫海雄、区妇幼的委托诉讼代理人贝为武到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告何某1向本院提出并变更诉讼请求1.判令被告赔偿原告各项损失暂共计总数为317918.7元，其中医疗费104148.2元、伙食补助6100元、营养费5200元、护理费178350.5元、交通费3000元、住宿费21120元（原告保留残疾赔偿金、精神损害抚慰金以及后期康复治疗所产生的后续治疗费、护理费等费用的诉讼权利）。2.本案的诉讼费用由被告负担。 事实和理由：2017年6月11日，原告何某1因阴道流脓由其监护人送到被告桂平市人民医院处的妇科门诊就诊，经陈玉萍医生会诊后并开处方为：静滴青霉素1支，当天负责注射护士在未进行皮试的情况下就直接对原告注射青霉素。第二天，原告急需到医院就诊，陈玉萍医生会诊认为好转，并继续使用青霉素，但药量却加大到8支青霉素，也是未进行皮试就直接注射青霉素，当输液结束后发现原告反应差，呕吐胃内容物，意识不清等症状。医护人员就要求原告的监护人背原告送去儿科进行抢救，由于病情严重转入重症监护室，并下达了病危通知书，明确诊断为青霉素过敏。直到2017年6月17日由于病情严重，被告建议转上级医院治疗，当天直接转送到广西壮族自治区妇幼保健院救治，经过多次抢救病情才开始逐步好转，且经过近两个月住院治疗后才出院。原告认为，由于未试皮情况直接注射青霉素，且病情好转情况还加大青霉素的药量至八倍，导致原告青霉素过敏。被告的诊疗行为严重 3 的违反诊疗常规，存在重大过错，损害了原告身体健康，且给原告造成了巨大的经济损失及精神伤害。另，由于原告仍在不断治疗，后续治疗费用仍在不断产生，且2019年广西壮族自治区人身损害赔偿项目计算标准已经开始实施，基于新费用以及新标准的产生，并且依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第三十五条规定，申请变更医疗费，以及按照新的计算标准及天数计算护理费。另，因原告目前病情仍未稳定，原告保留残疾赔偿金、精神损害抚慰金以及后期康复治疗所产生的后续治疗费、护理费等费用的诉讼权利。补充由青霉素过敏更改为青霉素脑病。按照《民事诉讼法》相关规定，向法院提起诉讼请求，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告桂平市人民医院辩称，1.我院在患者的治疗过程符合诊疗规范，没有过失。患者于2017年6月11日到我院就诊，诊断是感染，经过皮试后使用青霉素静滴效果好转，后6月15日复诊时使用同一批次的青霉素，剂量按照说明书的用法。患儿在我院住院治疗期间，各项诊疗措施都符合临床诊疗规范，不存在过错。2.患儿的病因在区妇幼明确诊断为自身免疫性脑炎，并非青霉素毒性脑病，这是两个完全不同的病因。患儿的疾病并非我院的治疗行为引起，与我院的治疗没有因果关系，我院不承担责任。3.医生开了两天药，6月12日上午只注射了2支青霉素粉针，只输了160万单位，不存在过量。通过数量、时间、收费、执行单位对应可知不存在过量的说法。4.原告的损害并非因青霉素引起。第一天输液没有问题，如果是过敏的话，第一天就会出现了，但是经过皮试，第一天没有问题，第二天输液的是同批次的药物，不用重复皮试，不存在过敏的说法。且经医科大一附院韦丹主任医师会诊，也不支持青霉素过敏的诊断，区妇幼后来也明确诊断系自身免疫性脑炎，非青霉素脑病。综上，原告的诉请没有事实及法律依据，应该驳回原告的诉讼请求。 被告区妇幼辩称，原告何思字(以下简称患儿),因“阴道流脓9天,意识不清5天”于2017年06月17日20时46分入住我院。家属代诉患儿于入院前9 4 天无明显诱因下出现阴道流黄色脓性分泌物,伴血丝,无发热,家属送至桂平市人民医院就诊,查阴道分泌物检查示:清洁度III,上皮细胞++,白细胞++,球杆菌++,球菌+/,诊断细菌性阴道炎,予“青霉素”静滴等治疗。入我院前5天患儿再次到该院输液“青霉素”,治疗过程中患儿出现意识不清,双眼凝视,呼之不应,流涎,无二便失禁,持续1小时左右,遂拟"脑干脑炎?"在当地医院住院治疗。当地医院诊断:1、脑干脑炎?2、中枢性呼吸衰竭3、细菌性阴道炎4、肝功能损害5、轻度贫血6、脑干出血?7、阴道异物?治疗上予气管插管呼吸机辅助通气,多巴酚丁胺改善循环,甲强龙、甘露醇(1g/kgq6h)、免疫球蛋白(1g/kg)、白蛋白(10g)、头孢曲松(12/6-15/6)、哌拉西林他唑巴坦(16/6-17/6)、甲硝唑(16/6-17/6)、单唾液酸四已糖神经节苷酯及护肝等对症治疗。经治疗患儿病情仍较重,家属要求出院转至我院进一步诊治。我院急诊科出诊以气管插管呼吸机辅助通气下接回我院重症医学科继续治疗。入院后查体,及辅助检查后，入院诊断:1.脑干脑炎;2.中枢性呼吸衰竭；3.细菌性阴道炎；4.肝功能损害;5.轻度贫血；6.脑干出血?7.阴道异物?8.低钾血症;9.急性盆腔炎?入院予下病危,心电指脉氧监测,呼吸机辅助通气,适当镇静,甘露醇降颅压,单唾液酸四已糖神经节苷酯营养神经,先后予磷霉素联合甲硝唑,头孢哌酮舒巴坦钠抗感染,葡醛内酯护肝,补钾等对症支持治疗。2017年6月19日,请妇科会诊、查体、检查。入院经治疗患儿病情好转。6月21日予撤呼吸机改CPAP辅助通气。6月22日,撤CPAP改鼻导管吸氧,患儿神志清,反应可,予转陪护病房继续治疗。6月23日,予以停氧。2017年6月22日抗ENA抗体:SS-A弱阳性,Ro-52弱阳性,抗核抗体IgG(定性)弱阳性,抗核抗体IgG滴度1:100核颗粒型,抗双链DNA抗体IgG(定性)阴性,抗双链DNA抗体IgG滴度(1:10,2017-06-22血常规:白细胞13.5*10'9/L↑,C反应蛋白48.81mg/1↑,感染指标升高,经调整抗感染治疗,感染控制。6月23日,患儿头颅MRI:1、两侧大脑半球脑沟增深,余头颅MRI平 5 扫及DWI未见明显异常。2双侧上颌窦、筛窦及蝶窦及乳突气房内长T2信号,考虑炎症,请结合临床。6月24日,患儿解尿时从阴道排出一胶圈,上附有一心形塑料物,大小约1cm×1cm,阴道异物诊断明确,追问患儿诉是同学放入。多次请妇会诊,建议行宫腔镜行阴道检查以便排除是否有异物,家属不同意行宫腔镜检查。患儿神志恢复后,有阵发烦躁、问话不爱搭理。7月4日,患儿无诱因下出现不能言语,呕吐,意识障碍,眼球震颤,抽搐1次,表现为意识不清,呼之不应,双眼向右斜视,双上肢僵硬抖动,持续约3分钟缓解,予镇静止惊等治疗后无再次抽搐,意识转清,问之不答,较烦躁,复查腰穿脑压不高,脑脊液检查未见异常,复查脑电图:异常儿童脑电地形图,双侧后头部持续不对称,左侧后头部未见明显优势节律;左侧后头部ξ为主慢波发放。复查头颅MR检查报告:左侧颞叶异常信号,考虑脑炎可能。查头颅MRA+MRV:1、颅脑MRA未见明显异常。2、MRV:右侧乙状窦、横窦形态相对左侧粗(正常变异)。余未见异常。脊椎MR检查报告:颈4-颈5水平段脊髓T2W1信号偏高,必要时复查;余颈椎、胸椎、腰椎及骶椎MRI平扫未见明显异常。请结合临床。抗核抗体9项均为阴性。CANCA.PANCA均为阴性。自身免疫性脑炎结果阴性。因患儿情绪、性格改变,为进一步诊治,邀请(厢竹)神经科医师会诊,诊断:抗NMDAR抗体阴性的自身免疫性脑炎(见证据二、三)。在我院厢竹儿一区住院继续治疗,经予丙种球蛋白及激素冲击治疗,达出院标准出院。出院诊断:1.脑干脑炎,2.中枢性呼吸衰竭,3.细菌性阴道炎,4,肝功能损害,5,轻度贫血,6.低钾血症,7.阴道异物。综上所述,患者在我院住院期间,我院医务人员的医疗行为符合医学诊疗规范,不存在过失或过错的情况,患儿病情明显好转,患者出现疾病引起的不良后果与在我院的医疗行为无因果关系。请法院根据事实,依法驳回原告对我院的诉讼请求。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下：2017年6月11日，原告因阴道流脓至被告桂平市人民医院的妇科门诊就诊，被告桂平市人民医院的医务人员给原告注射青霉素1支。次日，原告继续到被告桂平市人民医院 6 的妇科门诊就诊，被告桂平市人民医院的医务人员给原告开具注射青霉素8支的剂量。输液结束后，原告出现呕吐、意识不清等症状。原告遂被送至该院儿科门诊就诊，门诊拟“急性胃肠炎？阴道感染”收原告入住被告桂平市人民医院的住院部，经初步诊断为：1.脑干脑炎？2.细菌性阴道炎3.呼吸衰竭。后原告病情危急，经被告桂平市人民医院建议，原告于2017年6月17日被转送至被告区妇幼进行住院救治。诊断为：1.脑干脑炎2.中枢性呼吸衰竭3.细菌性阴道炎4.肝功能损害5.轻度贫血6.低钾血症7.阴道异物8.自身免疫性脑炎？2017年7月14日经治疗好转，原告于2017年7月14日出院。之后，原告分别于2017年7月15日至7月20日、2017年7月24日至7月27日、2017年7月31日至8月4日、2018年11月14日至11月22日、2018年11月26日至11月28日、2018年12月3日至12月5日至被告区妇幼处进行复诊治疗。原告于2018年6月20日至6月22日至平南县人民医院治疗。原告共住院58天，花去医疗费用97076.2元。 另查明，本案在审理过程中，被告桂平市人民医院申请追加区妇幼作为本案被告，以查清案件事实；原告则要求其承担连带赔偿责任。原告于2020年12月11日向本院申请撤回出院期间护理费的诉讼请求。 本案审理过程中，本院根据原告的申请，委托南宁市中一司法鉴定所对桂平市人民医院对原告实施的诊疗行为是否存在过错、过错与结果之间的因果关系或者原因力大小进行鉴定。该鉴定所于2020年10月30日出具南宁中一司鉴［2020］法临鉴字第0264号司法鉴定意见书，鉴定意见记载：桂平市人民医院对患儿何某1的诊疗行为存在医疗过错，过错与患儿的损害后果青霉素脑损害存在因果关系，是主要因果关系，参与度为90%。患方自身疾病与损害后果青霉素脑损害存在因果关系，是轻微因果关系，参与度为10%。原告为本次鉴定支付了11820元鉴定费。 7 本院根据被告区妇幼的申请，委托南宁市中一司法鉴定所对区妇幼对原告实施的诊疗行为是否存在过错、过错与结果之间的因果关系或者原因力大小进行鉴定。该鉴定所于2020年10月30日出具南宁中一司鉴［2020］法临鉴字第0265号司法鉴定意见书，鉴定意见记载：区妇幼对何某1实施的诊疗行为不存在医疗过错，与其损害后果无因果关系。区妇幼为本次鉴定支付了11820元鉴定费。 本案的争议焦点可归纳为：一、被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与何某1损害后果之间是否存在因果关系；二、如何确定原、被告在本次医疗事故中的责任程度；三、如何确定赔偿项目和赔偿标准。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定:“行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错,行为人不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任。”、第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”可见本案系医疗损害责任纠纷。医疗损害责任指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定:“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的,应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”根据上述规定,民事侵权责任的构成必须符合一定条件,即存在损害事实;行为人有过错;过错行为与损害事实之间存在因果关系,就医疗损害责任纠纷案件而言,医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提是医方存在过错且过错诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。原告及被告区妇幼为了明确被告的诊疗行为是否存在过错、诊 8 疗行为与损害之间是否存在因果关系及原因力大小申请鉴定，符合法律规定，本院依法予以准许。 关于争议焦点一，被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与何某1损害后果之间是否存在因果关系的问题。 原告及被告区妇幼为了明确被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否存在因果关系及原因力大小申请鉴定，符合法律规定，本院依法予以准许。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定:“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见,一方当事人不认可的,应当提出明确的异议内容和理由。经审查,有证据足以证明异议成立的,对鉴定意见不予采信;异议不成立的,应予采信”。本案在审理过程中，原告何某1、被告区妇幼提出医疗损害鉴定，本院依法予以准许，并委托南宁市中一司法鉴定所进行鉴定，该所依法桂平市人民医院，区妇幼对何某1的诊疗行为是否存在过错、过错与结果之间的因果关系或者原因力大小进行鉴定，并出具鉴定意见书。原告、区妇幼对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议。被告桂平市人民医院虽有异议，亦向本院提出重新鉴定申请，但未能提供足以推翻该鉴定结论的证据证实其主张，结合涉案鉴定系本院依法委托启动,鉴定机构具备相应的鉴定资质,鉴定程序合法,鉴定意见分析说明清晰明确,应当认定该鉴定意见可作为认定本案事实的依据，对被告桂平市人民医院的异议，因没有事实及法律依据，本院依法不予采纳。 根据南宁中一司鉴［2020］法临鉴字第0264号司法鉴定意见书认定，被告桂平市人民医院对原告的诊疗行为存在过错，桂平市人民医院对患儿何某1的诊疗行为存在医疗过错，过错与患儿的损害后果青霉素脑损害存在因果关系，是主要因果关系，参与度为90%。患方自身疾病与损害后果青霉素脑损害存在因果关系，是轻微因果关系，参与度为10%。南宁中一司鉴［2020］法临鉴字第0265号司法鉴定意见书认定，区妇幼对何某1实施的诊疗行为不存在医疗过错，与其损害后果无因果 9 关系。被告桂平市人民医院辩称其医疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任，与本院查明的事实不相符，本院依法不予采纳。区妇幼辩称其诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任，符合事实及法律依据，本院依法予以采纳。 关于争议焦点二，被告是否应承担赔偿责任，及责任大小的问题。 根据南宁中一司鉴[2020]法临鉴字第0264号司法鉴定意见书认定被告桂平市人民医院的过错参与度为90%，参照上述鉴定意见，本院依法认定被告桂平市人民医院应承担90%的民事赔偿责任。根据南宁中一司鉴[2020]法临鉴字第0265号司法鉴定意见书认定，被告区妇幼不存在过错，参照上述鉴定意见，本院依法认定被告区妇幼不应承担民事赔偿责任。 关于争议焦点三，如何确定赔偿项目和赔偿标准的问题。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用……”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合本案查明的事实及双方当事人的陈述，参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，本院核定原告经济损失如下：1.医疗费97076.2元，有医疗费发票予以证实，本院依法予以确认。原告多出部分的医疗费主张，因没有医疗费发票予以佐证，本院依法不予认可。2.住院伙食补助，本院依法确认5800元（58天×100元/天）。3.营养费，医院医嘱加强营养，本院依法酌情支持2900元（50元/天×58天）。4.护理费：58天×131.9元/天×2人=15300.4元（按“农、林、牧、渔业”项计算，原告主张按照交通运输业标准计算，没有事实及法律依据，本院依法不予采纳。该费用为住院期间护理费，结合原告住院时的年龄、生活自理能力、健康状况等因素，本院依法支持住院期间两个护理人员为宜）。5.交通费：交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗时机发生的费用计算。原告主张为就医治疗支付交通费，虽 10 原告未提供有效证据予以证实，但根据本案实际，原告多次到外地就医治疗，确实需要支出交通费，故本院酎定原告交通费2000元。6.鉴定费：11820元，有票据予以证实，本院依法予以确认。综上，本院依法核定原告的经济损失共计134896.6元。 原告主张治疗尚未终结，出院期间的护理天数仍处于不确定状态，在本案诉讼过程中自愿放弃出院期间护理费的请求，是当事人自主处分权利的表现，且不违反法律规定,本院予以准许。原告主张住宿费的问题。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。因原告并未提供有效票据予以证实，也未提供证据证明存在住宿的必要，原告的该项主张没有事实及法律依据，本院依法不予认可。 另，本案中，被告桂平市人民医院申请追加被告区妇幼作为被告参加诉讼，原告主张两被告承担连带清偿责任，区妇幼在诉讼过程中预付的鉴定费应该由原告、被告桂平市人民医院按照责任大小承担。 综上所述，对原告的上述损失，被告桂平市人民医院应承担90%的赔偿责任，原告承担10%责任。即被告桂平市人民医院应赔偿经济损失121406.9元给原告。另，桂平市人民医院应承担区妇幼预付的鉴定费中的10638元，原告何某1应承担区妇幼预付的鉴定费中的1182元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十五条，《 中华人民共和国民事诉讼法 》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 11 一、被告桂平市人民医院应赔偿经济损失121406.9元给原告何某1； 二、驳回原告何某1的其他诉讼请求。 案件受理费3844元（原告已预交），由原告何某1负担1211元，由被告桂平市人民医院负担2633元；鉴定费（广西壮族自治区妇幼保健院预付）11820元，由原告何某1承担1182元，由被告桂平市人民医院承担10638元。 上述义务，义务人应于本案判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。逾期履行则加倍支付迟延履行期间的债务利息。义务人不履行义务的，权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院（立案庭）递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期届满后七日内预交上诉案件受理费3844元，款汇至户名为：广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  谢红钊 人民陪审员  蒋汉雄 人民陪审员  何展亮 12 二〇二〇年十二月十四日 书 记 员  马晓倩