山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终13400号上诉人（原审被告）：珠峰财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市。主要负责人：陶培，总经理。委托诉讼代理人：孙海欣、刘蕾，北京市轩至律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某某，男，1983年2月6日出生，汉族，住山东省济南市。上诉人珠峰财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称珠峰保险北京分公司）因与被上诉人李某某财产保险合同纠纷一案，不服济南市莱芜区人民法院（2020）鲁0116民初3460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法由审判员独任进行审理。本案现已审理终结。珠峰保险北京分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判珠峰保险北京分公司赔偿李某某保险理赔款102737.22元；2.本案一、二审诉讼费由李某某承担。事实和理由:一审判决认定事实错误。一审判决对意外身故伤残金的数额认定错误，应按照保险合同约定赔偿李某某5万元，计算方式为意外身故伤残限额50万元乘以伤残赔偿系数10%，一审按照侵权赔偿计算保险理赔金事实错误。一审判决在审理认定事实中写明:蒙阴聚赢物流有限公司为鲁Q057**车投保“指定车辆驾乘人员意外伤害保险”，保障项目分别为意外身故伤残50万元，意外医疗6万元，住院津贴200元/人/天。保险期限为2019年5月22日至2020年5月21日。并特别约定“2、保险人和投保人一致同意:如本特别约定与保险条款约定相冲突，以本特别约定为准。本特别约定未尽之处以《珠峰财产保险股份有限公司指定车辆驾乘人员意外伤害保险》《珠峰财产保险股份有限公司指定车辆驾乘人员意外伤害住院津贴保险条款》《珠峰财产保险股份有限公司指定车辆驾乘人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》条款为准。……9、保险人发生意外伤害残疾的，保险人根据《人身保险伤残评定标准》(中保协发[2013]88号，“行业标准”)所列的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。人身保险伤残等级划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%伤残程度，第十级对应的保险金给付比例10%，每级相差10%。根据该保险合同约定，李某某的意外伤残保险金计算方式应当为:约定的保障项目意外身故伤残金限额×伤残等级对应的比例，即50万元×10%=5万元。一审法院已经对该计算方式予以认定，却在判决中按文字意思判决，事实认定错误。二、一审判决证据不足。根据保险合同第九条的约定，被保险人发生意外伤害残疾的，保险人根据《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号，“行业标准”)所列的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。一审中，李某某提交的鉴定报告系依据《人体损伤致残程度分级》标准作出，一审法院据此判决珠峰保险北京分公司承担保险责任证据不足。三、一审法院适用法律错误。根据《保险法》第十八条之规定，“保险合同应当包括下列事项(一)保险人的名称和住所;(二)投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所;(三)保险标的;(四)保险责任和责任免除;(五)保险期间和保险责任开始时间;(六)保险金额;(七)保险费以及支付办法;(八)保险金赔偿或者给付办法;(九)违约责任和争议处理;(十)订立合同年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。”保险合同上的“特殊约定”第5条和第9条，均属于关于如何赔付保险金的保险责任条款，而非责任免除条款。一审法院认定其系责任免除条款，珠峰保险北京分公司未尽到告知义务，应当按照侵权的赔偿标准进行赔偿适用法律错误。综上，一审判决中对珠峰保险北京分公司支付意外伤残保险金的计算方式错误，证据不足，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判。李某某辩称，同意一审判决，请求二审驳回上诉，维持原判。李某某向一审法院起诉请求：1、依法判令珠峰保险北京分公司赔偿医疗费48837.22元，伤残赔偿金等待鉴定后另行变更诉讼请求；2、诉讼费由珠峰保险北京分公司承担。诉讼中，李某某变更诉讼请求为：依法判令被告赔偿医疗费48837.22元，伤残赔偿金84658元，住院津贴4600元，鉴定费1300元。一审法院认定事实：一、2019年8月2日，李某某驾驶鲁Q057**车辆在205国道由北向南行驶至事故地点时，与由南向北行驶的张正波驾驶的鲁HSS4**（鲁S52**）号重型半挂车相撞，造成两车受损，李某某、张正波受伤。经济南市公安局交通警察支队莱芜区大队认定李某某负事故全部责任，张正波无责任。二、事故发生后，李某某被送入济南市人民医院治疗，诊断为左股骨干近端骨折；左髌骨粉碎性骨折；双侧多发肋骨骨折、肺挫伤；左上肢多发皮肤挫裂伤；头面部外伤；全身多发软组织损伤，入院时间2019年8月2日，出院时间2019年8月25日，住院23天，花费医疗费48837.22元。三、经李某某申请，一审法院委托莱芜弘正司法鉴定所出具莱弘司鉴所[2020]临鉴字第254号伤残鉴定意见书认定，李某某伤残评定为十级。李某某支付鉴定费1300元。四、2019年5月22日，蒙阴聚赢物流有限公司为鲁鲁Q057**在珠峰保险北京分公司投保指定车辆驾乘人员意外伤害保险，约定被保险人为发生保险责任范围内的交通事故时驾驶或乘坐在鲁鲁Q057**辆内的人员，车辆驾乘人员意外伤害保险驾驶员意外残疾保险责任，每人每份保额最高50万元。附加个人意外伤害医疗保险每人每份保额6万元，附加个人意外伤害住院津贴保险每人每份保额36000元，保险合同特别约定一栏第9项载明被保险人发生意外伤害残疾的，保险人根据《人身保险伤残评定标准》所列的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。事故发生在保险期间内。一审法院认为，济南市公安局交通警察支队莱芜区大队对本次事故发生经过、事故形成原因、事故责任等进行了认定，李某某承担事故的全部责任。蒙阴聚赢物流有限公司为鲁鲁Q057**在珠峰保险北京分公司处投保指定车辆驾乘人员意外伤害保险，每人每份保额最高50万元，事故发生在保险期间内。事故发生后，经鉴定李某某伤残为十级伤残，鲁鲁Q057**在珠峰保险北京分公司处投保指定车辆驾乘人员意外伤害保险，约定被保险人为发生保险责任范围内的交通事故时驾驶或乘坐在鲁鲁Q057**辆内的人员，车辆驾乘人员意外伤害保险驾驶员意外残疾保险责任，每人每份保额最高50万元，附加个人意外伤害医疗保险每人每份保额6万元，附加个人意外伤害住院津贴保险每人每份保额36000元。珠峰保险北京分公司辩称保险合同特别约定中载明的被保险人发生意外伤害残疾的，保险人根据《人身保险伤残评定标准》所列的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对顶的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该条约属于“免责条款”范畴，珠峰保险北京分公司未提交任何证据证实就免责条款已尽到法定的提示和明确的说明义务，上述抗辩不应采纳。珠峰保险北京分公司主张应按伤残分级赔偿比例赔偿的条款属于减轻保险公司赔偿限额的格式条款，应当对投保人尽到提示和明确说明义务，但该项免责条款在投保单的特别约定一栏，该栏内容较多，字体较小，未明显标注，无法引起投保人的注意，珠峰保险北京分公司也未提交相关证据证明其尽到了明确的说明和提示义务，故对于珠峰保险北京分公司辩称法院不予采信。珠峰保险北京分公司辩称鉴定费、诉讼费不属于保险理赔范围，但未就免除保险人负担鉴定费、诉讼费的条款及对免责条款履行提示和明确说明义务提供证据，故一审法院不予采信。根双方提交的证据及质证意见，参照法庭辩论终结前上一统计年度统计数据，李某某的损失计算如下：（一）医疗费48837.22元。由相应住院病历、医疗门诊收费票据证实，一审法院予以确认，珠峰保险北京分公司要求扣除医保用药费用，但未提交证据证实其辩称，一审法院不予采纳。(二)伤残赔偿金84658元。根据鉴定意见书，李某某构成十级伤残。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二十五条，伤残损害赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入，自定残之日按二十年计算。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。李某某于1983年2月6日出生，参照2019年山东省城镇居民家庭人均可支配收入，李某某伤残赔偿金为84658元，即42329元×20年×10%=84658元。（三）住院津贴4600元，李某某要求住院津贴4600元（200元×23天）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二十三条，住院伙食补助标准可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。李某某住院治疗23天，其主张住院伙食补助费按每日100元计算，住院期间的伙食补助2300元（23天×100元=2300元）。营养费根据一审法院酌情支持营养费23天×40元=920元。李某某受伤期间产生的误工费，因其未提交证据证明其因本次事故误工损失的情况，考虑到其年龄和劳动能力情况，故一审法院酌情支持2300元（100元×23天=2300元）。李某某住院伙食补助、营养费、误工费共计5520元。李某某代理词中对住院津贴进行说明，住院伙食补助2300元，营养费1150元，误工费6000元，李某某仅主张4600元。珠峰保险北京分公司辩称应当免赔三天，一审法院认为李某某之伤构成十级伤残，住院23天，期间住院伙食补助、营养费、误工费共计5520元，其主张住院津贴4600元，一审法院予以支持。（四）鉴定费1300元。有鉴定费发票为证，一审法院依法予以支持。李某某要求珠峰保险北京分公司赔偿损失139395.22元（医疗费48837.22元+伤残赔偿金84658元+住院津贴4600元+鉴定费1300元）的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定的规定，判决：一、珠峰保险北京分公司在保险范围内赔偿李某某各项经济损失139395.22元，于判决生效之日起十日内一次性付清。二、驳回李某某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取案件受理费1543元，由珠峰保险北京分公司负担。本案二审过程中，双方当事人均未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，蒙阴聚赢物流有限公司为鲁鲁Q057**在珠峰保险北京分公司投保指定车辆驾乘人员意外伤害保险，双方建立保险合同关系。本案二审争议的焦点是涉案意外伤残保险金的金额计算方式。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，珠峰保险北京分公司主张保险人根据《人身保险伤残评定标准》所列的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。但该条款属于减轻保险公司赔偿限额的格式条款，其应当对投保人尽到提示和明确说明义务。但该条款在投保单的特别约定一栏，并未明显标注，无法引起投保人的注意，珠峰保险北京分公司也未提交相关证据证实其尽到了明确的说明和提示义务，故对于珠峰保险北京分公司该项主张，一审法院不予采信并无不当。综上，珠峰保险北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3086元，由上诉人珠峰财产保险股份有限公司北京分公司负担。本判决为终审判决。审判员  宋海东二〇二〇年十二月八日书记员  张希静