吉林省长岭县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0722民初2628号 原告：尹艳玲，女，1970年3月9日生，汉族，农民，住吉林省长岭县。 委托代理人：杨宁，吉林捷盈律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司，经营场所：吉林省松原市，统一社会信用代码：91220721945064265L。 负责人：刘皓，总经理。 委托代理人：李振武，男，1966年11月9日生，汉族，中国人民财产保险股份有限公司长岭分公司员工。 委托代理人：王博昱，吉林朗业律师事务所律师。 原告尹艳玲与被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尹艳玲及其委托代理人杨宁、被告委托代理人李振武、王博昱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 尹艳玲向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔付原告意外伤害医疗保险金66001.02元；2.被告承担诉讼费用。事实与理由：2020年2月29日，原告与丈夫在自己家地里用四轮车斗装玉米秆，车辆停在地头，车斗装完玉米秆后，原告拽着绳子从车斗下到一半的时候，绳子脱落，原告尹艳玲从车斗上掉下来，导致右侧胫腓骨下端粉碎性骨折，无法行走，原告丈夫急忙回到家里找来邻居，将伤者送到吉林大学第二医院治疗，并且办理了长岭县新型农村合作医疗县级以上定点医疗机构转院审批。在吉林大学第二医院住院治疗44天后，花费了医疗费120001.87元，按照农合55%的报销标准，保险公司应当给付保险金66001.02元。2019年，尹艳玲在人保财险公司投保了新农合保险，并且尹艳玲的伤情发生在保险期限内。出院后，尹艳玲据此向人保财险提出理赔申请，人保财险于2020年9月24日无故拒赔，并向尹艳玲出具《新农合意外伤害保险拒赔通知书》。经协商未果，现提起诉讼，请人民法院依法判决。 被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司辩称，一、答辩人不应承担原告诉争保险金的给付义务，理由如下：1.原告参加的是新农合项下的农村居民意外伤害医疗保险，该保险属于新农合合作医疗保险的一部分。该保险不是商业保险，不受《保险法》调整，该法律关系应当适用《社会保险法》的有关规定。根据答辩人与吉林省社会医疗保险管理局签订的《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》，答辩人对被保险人在当年保期内发生的意外伤害承担补偿责任。该补偿责任是指“对被保险人保险期间遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在定点医疗机构诊疗住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销”。根据合同约定，保险金的给付应由吉林省社会医疗保险管理局直接给付，答辩人仅对保险事故进行调查、核实，不对保险金进行核算，亦无权直接向被保险人支付保险金。2.原告受伤原因并非原告诉状中表述的意外从车上坠落，我方有证据证实原告受伤是因在乘坐其丈夫无证驾驶的四轮车过程中坠落受伤。而原告受伤属于上述《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》第五条规定的“有责任方”造成的意外伤害，以及在日常生活和农业生产过程中，违法、违规操作使用车辆、农用机械、工具、农具等造成的伤害，其受伤的原因属于农村居民意外伤害保险的除外责任，即其因“有责方”造成的伤害、因违法违规使用车辆、农用机械等造成的伤害并由此产生的医疗费用，不属于农村居民意外伤害医疗保险的理赔范围，其无权主张保险金的给付。二、原告主张保险金的计算基数错误。抛开前述意见，即使人民法院认定答辩人应当赔付原告保险金，原告保险金的计算基数也是错误的。根据答辩人与吉林省社会医疗保险管理局签订的《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》第四条之约定：“农村居民意外伤害保险就医执行参保地基本医疗保险的各项规定、起付标准及报销比例（具体赔付程序按照参保地基本医疗保险相关政策规定办理）。”可见，超出医保报销范围的医疗费用，不在居民意外伤害保险范围内。因此，原告按照全部医疗费用的55%计算保险金是错误的，应当按照医保可报销费用的55%计算保险金。综上所述，原告无权向答辩人主张本案诉状的意外伤害医疗保险金，恳请人民法院依法驳回其诉讼请求，维护答辩人合法权益。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对本案证据和事实认定如下： 原告提供的一组证据：①尹艳玲的社会保障卡复印件、尹艳玲的身份证复印件，说明原告的主体身份；②吉林大学第二医院入院患者信息登记单复印件、住院患者身份证核实单，证实原告因此次意外事故住院；③吉林大学第二医院住院发票120001.87元，证明医疗费用；④长岭县医疗外伤保险转诊转院申请表原件一页，证明经过申请转院审批的记录；⑤吉林大学第二医院住院病人费用汇总清单7页，证明用药详情；⑥吉林大学第二医院出院诊断书、医嘱，证明医生对患者病情的诊断；⑦吉林大学第二医院住院病历，证明住院的详情；⑧意外伤害保险拒赔通知书及患者致伤情况审核表，证明保险公司拒赔情况。 被告质证认为，对上述证据的真实性无异议，但是对关联性有异议，原告未举证证实其受伤原因，无法证实是因无责方造成的意外伤害，结合我方稍后提供的证据，可以证实原告受伤属于农村居民意外伤害保险的责任免除范围，其无权主张保险金，并且根据原告提供用药清单、医疗费票据及病历中医保患者自费项目知情同意书，可以显示原告在检查过程中存在大量的非医保报销项目，其按照全部医疗费用的55%报销属于计算错误，应当将全部医疗费用扣除非医保报销项目后，按医保报销标准比例进行主张。 被告提供一组证据：证据1、《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》。证明事项：①根据该合同第2条第1款“乙方根据被保险人入院时定点医疗机构出具的诊断资料、费用明细和被保险人的理赔申请书，派理赔调查人员进行查勘，案件审核后确认是否符合补偿范畴，签署审核意见”以及第2条第3款“乙方应在医保经办机构预付后的15个工作日内将相应的意外伤害保险费用拨付至医保经办机构”。证实被告保险公司仅具有保险事故调查、核实的权利，无权直接向被保险人支付保险金，被告仅能在医保经办机构预付保险金后，将保险费用拨付至医保经办机构。②根据该合同第3条，对被保险人在保险期间因遭受“无责任人”的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在定点医疗机构诊疗产生的住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。但结合本案，原告所受伤害并非遭受“无责任人”的意外伤害，不符合理赔条件。③根据该合同第五条第3项、第4项：“乙方不承担被保险人因以下原因产生的费用：3、有责任方的意外伤害，因工伤及医疗事故等；4、在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害”。结合本案，原告受伤符合上述两项“除外责任”情形，无权主张保险金。证据2、调查录音2份、调查录音文字摘要2份。证明事项：①根据被告单位工作人员到原告所在村屯调查的结果显示，原告受伤的过程并非其诉状中所陈述的在干活过程中摔伤，而事实上是原告乘坐其丈夫无证驾驶的无牌无照的四轮车过程中，因车上无任何安全防护措施，导致其在车辆行驶过程中从车上坠落。结合证据1，原告受伤显然是因“有责方”致其受伤，且其丈夫显然也存在违反《道路交通安全法》第8条、第19条的规定，无证驾驶无牌无照机动车的情形，符合证据1中“除外责任”情形。原告无权主张理赔。②原告显然存在虚构事实、隐瞒真相、拟骗取医保报销的行为。原告没有对受伤原因进行举证，根据诉讼法证据规则第90条，根据民诉解释108条第2款，我方提供的录音应当被认为待证事实真伪不明，因此应认定原告主张的受伤原因与实际情况不符，其无权主张保险理赔金。意外事故根据合同表现为有责方和无责任方两种，只有无责任方造成的意外伤害产生的医疗费用才属于保险的理赔范围，因此原告应当证明其伤害原因是无责方造成的意外伤害。 原告质证认为，录音中说的内容不属实，因为录音中的两个人都没在现场，而且我家与录音中刘乡文（山东口音）有矛盾，我家收回土地里的玉米，刘乡文说我家的玉米是偷的，就动手打起来了，大约是20多年前发生的事，没有报警处理，我和刘乡文不是一个队的，两家相距不超过500米。另一个人王国凡也不是和我一个队的，王国凡与我没有矛盾，王国凡家与我家也相距不到500米。谢明是我表弟，不是我表哥。我出事故当天没有和谢明联系，去医院是我家后院邻居拉去的。没听说录音中的两个证人有亲属关系，我没有向村民说过我受伤的经过，不知道为什么两个证人说的内容基本一致。在2020年2月29日上午8点左右，我和我丈夫去地里拉玉米秆，开四轮车去的，我丈夫张秀君驾驶四轮车，玉米秆装满了，我在车斗上摆放完玉米秆，用绳子正在捆玉米秆的过程中，玉米秆是不成捆的是散的，玉米秆超过车斗高栏20厘米左右，我用大绳子和张秀君配合捆玉米秆，捆完玉米秆我准备下车回家，我拽着绳子下车，没有扶高栏及车辆的其他固定部位，我没有抓住绳子，我就掉下去了，掉下之后我就摔坏了，张秀君就开车回家找人，我自己在地里等着。然后到长岭县医院进行外伤止血处置之后建议转院到长春，说长岭县医院治疗不了。 原告代理人质证认为，对证据1的真实性无异议，领取保险金应该在被告处领取，所以我们诉的被告主体正确。录音材料中的证人本人没有出庭，不适合作为本案的证据，并且录音中的本人没有在现场，都是听说，他们的证据不可以采纳。我方摔伤的事实及原因已经由病历及医嘱证明，本次事故属于意外事件，对于此次事件不是意外事件应该由被告方证明。 根据当事人的陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：原告尹艳玲参加了2020年度新型农村合作医疗保险（包含当年度新农合意外伤害保险）。2020年2月29日，原告尹艳玲在干农活时摔伤。当日，原告到长岭县人民医院就治，后转诊到吉林大学第二医院住院治疗，诊断为：右侧开放性胫腓骨下端骨折、糖尿病，住院治疗44天，花医疗费120001.87元。现原告诉讼来院，要求被告按照农合55%的报销标准给付保险金66001.02元并承担诉讼费用。被告不同意给付此款。 本院认为，依据吉林省社会医疗保险管理局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》的约定，原告尹艳玲缴纳了该年度意外伤害保险费，且意外伤害事故发生在保险期间内，原、被告之间形成保险合同关系，双方应按合同约定履行义务。原告主张自身伤情形成的原因是在四轮车停止状态下绳子脱落导致摔伤，被告方主张系由于原告丈夫驾驶四轮车行进过程中因颠簸使原告摔落导致原告受伤，且提供了两段录音文件进行佐证。原告未能提供充分证据证实摔伤的过程，事实不清，故对原告的诉讼请求本院不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告尹艳玲的诉讼请求。 案件受理费减半收取725元，由原告承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审判员 孟 玲 二〇二〇年十二月十四日 书记员 李薇薇