安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终9848号 上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司,住所地合肥市庐阳区寿春路****,统一社会信用代码91340100848945642Q。 负责人：汪健，该公司总经理。 委托诉讼代理人：梁昕，安徽善维律师事务所律师。 委托诉讼代理人：熊君君，安徽善维律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:林某,女,2010年10月1日出生,汉族,住安徽省巢湖市。 法定代理人:林宏志（系林某父亲）,男,1969年2月18日出生,汉族,住安徽省巢湖市。 上诉人中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司（以下简称人寿保险合肥分公司）因与被上诉人林某人身保险合同纠纷一案，不服安徽省巢湖市人民法院（2020）皖0181民初3361号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险合肥分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一审、二审案件受理费由被上诉人负担。事实及理由：一、一审判决事实认定错误，其判决违反了“以事实为依据、以法律为准绳”的基本原则，严重损害上诉人的合法权益。1、关于上诉人是否应当给付被上诉人意外伤残保险金，如应当给付，金额应为多少等问题。首先，本案投保人投保的系《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》，保额为20000元，保险责任系“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。本案被保险人林某因交通事故受伤符合意外伤害的构成要件，构成保险事故，但是被上诉人提交的伤残鉴定书系此前为处理道路交通事故侵权案件而就伤残等级及“三期”期限进行鉴定的，所依据的标准系人体损伤致残程度分级，与中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》不符，为此，其主张意外伤残保险金没有事实及法律依据。其次，退一步说，即便其构成十级伤残，依据保险合同的约定，十级伤残对应的保险金给付比例为保额的10%，即2000元，而非一审认定的20000元。最后，从常理分析，如果1-10级伤残均统一适用保险金的给付比例为100%，不仅加重了保险公司的责任和负担，不利于保险行业的稳定、可持续发展，也是对投保人利益的忽视和损害，而且只要构成伤残均统一适用给付保险金的全额，保险行业也无须分级划分，《人身保险伤残评定标准》也就失去了其应有的作用。2、关于上诉人是否应当给付被上诉人医疗保险金，如应当给付，金额应为多少等问题。首先，被上诉人因交通事故受伤导致花费医疗费总额为14404.44元，上述医疗费，上诉人仅承担扣除其他途径已经补偿或给付部分，及100元免赔额后对其余额按照60%比例给付。通过一审庭审已查明被上诉人的全额医疗费用在处理交通事故侵权案件时给予了一并处理且被上诉人未提供任何票据原件。因此，无论依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条规定：“无法与原件、原物核对的复印件、复制品不能单独作为认定案件事实的依据。”还是根据本案合同条款约定来说，被上诉人主张的医疗费用都不应被支持。其次，一审法院认为案涉附加险意外伤害费用补偿医疗保险和住院费用补偿医疗保险，性质上属于人身保险范畴，因此不适用损失补偿原则，但上诉人认为该观点是错误的。就人身保险而言，因为保险标的是人的身体或寿命或身体机能，这是无法估价的，因此不适用损失补偿原则，而费用补偿型的医疗保险虽也属于人身保险，但通过该附加险名称所含“补偿”二个字结合合同条款约定，可表明该附加险实际属于补偿性保险合同，所以简单笼统的概括人身保险一律不适用损失补偿原则是不恰当的。再次，作为商事行为的保险合同在缔约中，上诉人认为应当充分尊重当事人的意思自治，允许当事人在不违反法律、法规禁止性规定的前提下，制定保险条款、保险单特别约定等方式，约定当事人的权利和义务。因此本案保险条款约定“对被保险人每次意外事故所发生并实际支付的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医保和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”并不违反法律、法规禁止性规定应认定为有效条款。最后，退一步说，即便上诉人应当给付医疗保险金，根据合同条款约定，上诉人仅需承担扣除其他途径已经补偿或给付部分，及100元免赔额后对其余额按照60%，为此，一审判定上诉人按照全额给付缺乏公平、公正。二、一审判决适用法律错误。一审判决引用《中华人民共和国保险法》第六十条第二款的规定，即“保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”一审认为该条款仅适用于财产保险合同，上诉人认为该观点是错误的，因人身保险及财产保险统一适用的仅《保险法》一部法律，保险法分总则、保险合同、保险公司、保险经营规则、保险代理人和保险经纪人、保险业监督管理、法律责任共计七章，并未区分人身保险及财产保险，可见一审法院引用的第60条同样适用人身保险。为此，一审判定上诉人承担全额医疗费用没有法律依据。三、上诉人已经尽到明确告知及说明义务，合同条款内容合法、有效。1、通过被上诉人提供的《汇交件承包通知书》及《投保单号查询团体保单信息》可知本案系团体险，投保人系被保险人林某所在的东风小学，而非本案被保险人，为此，上诉人仅需向投保人履行告知义务。另，上诉人已向投保人履行明确告知义务，该点通过《汇交件承包通知书》可证实，且关于免赔额、赔付比例等均在该通知书中给予“特别约定”所明确。2、针对学生保险展业实务中，该险种存在收费期高度集中、范围广、人数众多、工作量大、收费标准低、代理费用少等问题，在操作实务中，实际上保险人很难或者无法向每一位学生和学生家长一一介绍保险内容，填写投保单，明确说明免责条款内容，一对一缔结合同的模式在该险种的销售不具备可操作性，为此往往通过向学生家长提交一份《致家长的一封信》，从而告知保险责任以及相应的合同条款等内容。上诉人认为法院在审理中应针对险种特性而充分考量双方的权益。故，上述条款内容合法、有效。综上所述，一审判决认定事实不清，导致判决不当，请求二审法院依法判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。 林某辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 林某向一审法院起诉请求：2018年3月1日，林某投保了国寿学生儿童伤残意外伤害保险一份，保险金额为20000元，附加学生、儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额为8000元，附加学生、儿童住院费用补偿保险，保险金额为70000元，保费为80元。2018年10月13日13时58分，林某遇交通事故受伤，经安徽医科大学附属巢湖医院住院治疗及门诊治疗，共花费医疗费14404.44元，出院后，林某伤情经安徽三康司法鉴定所鉴定为十级伤残，现由于林某、人寿保险合肥分公司就赔偿事宜未达成一致意见，致林某诉讼要求：1、判令人寿保险合肥分公司向林某支付意外伤残保险金20000元、医疗保险金14404.44元，合计34404.44元；2、判令本案的诉讼费由人寿保险合肥分公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月1日，林某在人寿保险合肥分公司投保了国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保额为20000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），保额为8000元，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），保额为70000元，保单号为201834010069186044030，保险期间自2018年3月1日零时起至2019年2月28日二十四时止。林某支付保费80元。 另查明：林某于2018年4月30日因交通事故受伤，被送往安徽医科大学附属巢湖医院住院治疗，共产生医疗费14404.44元。2019年1月7日林某伤情经安徽三康司法鉴定所鉴定为十级伤残。 一审法院认为：林某、人寿保险合肥分公司之间的保险合同依法成立，林某在保险期限内因意外受伤造成损失，人寿保险合肥分公司应当按照保险合同约定支付相应保险金。 现就林某的诉请分析如下： 1、意外伤残保险金：林某因交通事故受伤，伤情经专业机构评定，构成十级伤残，人寿保险合肥分公司辩称对伤残等级无异议，但根据国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定，意外伤残保险金应按10%伤残等级比例予以赔偿，并提交《致家长的一封信》一份，证明其就相关赔偿标准尽到告知说明义务，但该份《致家长的一封信》落款处并无林某方签字确认，不能证明人寿保险合肥分公司就赔偿标准向林某或其监护人尽到了明确告知和说明义务，故对人寿保险合肥分公司的该项辩称意见不予采纳。根据双方的保险合同约定伤残意外伤害保额为20000元，现林某主张意外伤残保险金20000元，予以支持。 2、医疗保险金：林某因交通事故受伤花费医疗费14404.44元，主张医疗保险金14404.44元，予以支持。人寿保险合肥分公司辩称双方在保险合同中约定“被保险人意外事故实际发生并支出的符合儿童医保支付范围内的支付费用，依据合同约定保险人在扣除其他途径已经补偿或给付部分，及100元免赔额后对其余额按照60%比例给付。”现林某因交通事故产生的医疗费已通过事故处理途径获得赔偿，其再行请求赔付医疗保险金不符合合同约定，也与保险的功能及损失填补原则相违背。一审法院认为，林某投保的附加意外伤害费用补偿医疗保险和住院费用补偿医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害或疾病需要治疗为给付保险金条件的保险，在性质上该两份附件医疗保险属于人身保险范畴，故林某与人寿保险合肥分公司之间是人身保险合同关系，根据《中华人民共和国保险法》第六十条第二款的规定“保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”，该条款适用于财产保险合同，关于人身保险合同对保险人赔偿保险时，是否可以相应扣减被保险人从第三者已经取得的赔偿金额，《中华人民共和国保险法》并未明确规定，另本案中双方虽在合同中对附加医疗保险适用补偿原则进行了相关约定,但该约定,人寿保险合肥分公司未能举证证明其尽到了提示和说明义务,故人寿保险合肥分公司以林某已从第三人处获赔为由拒赔，不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条之规定，一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司于判决生效后十日内给付林某伤残意外伤害保险金20000元；二、中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司于判决生效后十日内给付林某医疗保险金14404.44元。案件受理费660元，减半收取330元，由中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司负担。 二审中，双方均未提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：关于涉案保险免责问题。上诉人人寿保险合肥分公司就涉案保险合同中的免责条款是否履行了向投保人明确提示说明义务，免责条款是否发生效力。从涉案保险为团体人身保险性质、被上诉人林某的80元保险费实际由被上诉人的法定代理人交纳及保险合同履行情况看，涉案保险的投保人应为被上诉人的法定代理人。 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条中载明的“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条中载明：“对被保险人每次意外事故所发生并实际支付的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医保和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”。该上述条款与其他条款的文字、字体、符号相同，无明显标志不同，且也未载明人身保险伤残程度等级相对应的保险金具体给付比例。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 依据上述法律规定，保险合同中免责条款若要对投保人发生法律效力，保险人须对免责条款尽到足以引起投保人注意的提示义务，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明义务。保险人的提示义务虽为明确说明的前置义务，但具有独立的地位，通常情况下，凭普通人的视觉毫不费力地注意到保险条款中全部免责条款，则普通大众均会一望即知，而不至于像“大海捞针”一样在保险条款中寻找免责条款。也就是说，文件外形须予人以该文件载有足以影响当事人权益为约款的印象。 从本案查明的事实看，《汇交件承保通知书》亦不能证明上诉人对免责条款尽到提示义务。依据上述法律规定，该免责条款对被上诉人不发生法律效力。 综上所述，人寿保险合肥分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费660元，由中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈思 审判员  赵玲 审判员  李彧 二〇二〇年十二月十一日 书记员  谈炎 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定适用法律错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。