文书内容黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终7431号上诉人(原审原告)：王新，女，1954年10月9日出生，汉族，住黑龙江省大兴安岭地区。上诉人(原审原告):高扬，男，1981年11月11日出生，汉族，住河北省石家庄市桥西区。上诉人（原审原告）：高海，男，1988年3月22日出生，汉族，住黑龙江省大兴安岭地区。三上诉人委托诉讼代理人：张梦实，黑龙江李易桐律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：哈尔滨医科大学附属第四医院，住所地哈尔滨市南岗区颐园街37号。法定代表人：徐万海，院长。委托诉讼代理人：刘战，男，该医院神经重症监护病房主治医师。委托诉讼代理人：张立伟，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。上诉人王新、高海、高扬因与被上诉人哈尔滨医科大学附属第四医院（以下简称医大四院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2019）黑0103民初3227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王新、高扬、高海上诉请求：依法撤销哈尔滨市南岗区人民法院（2019）黑0103民初3227号民事判决；2.依法改判医大四院赔偿王新、高扬、高海死亡赔偿金464,175元、丧葬费27,870元、精神抚慰金100,000元、被扶养人生活费118,213.33元、司法鉴定费用4950元，共计715,208.33元；3.医大四院承担本案一审、二审全部费用。事实和理由：2018年9月25日，高某因“右下肢无力两周”到医大四院就医。医大四院确定支架植入术方案治疗。9月29日实施植入术时，因医大四院的过错，导致术中出现右侧颈动脉内壁破裂，发生血管闭塞，而后医大四院在救治过程中严重不负责任，延误救治时间，导致高某病情迅速恶化，最终造成高某死亡。且医大四院在高某死亡后，为掩盖其过错，存在伪造、篡改病历行为。211司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》时，枉顾事实，忽略病案造假，草率作出医大四院过错参与度20%-30%的结论。2020年8月12日，哈尔滨市南岗区人民法院以王新、高扬、高海主张的医大四院在高某住院治疗期间，违反相应诊疗规范，无事实和法律依据为由，未采纳王新、高扬、高海的辩解意见，而是根据片面的《司法鉴定意见书》部分支持王新、高扬、高海的诉讼请求，由医大四院承担30%的赔偿责任。王新、高扬、高海哈尔滨市南岗区人民法院判决认定事实不清，适用法律错误，应依法予以撤销。一、医大四院在治疗过程中严重不负责任，延误救治时间，导致高某病情迅速恶化，最终造成高某死亡，且医大四院为掩盖其过错，存在伪造病历行为，严重违反了相关法律、法规，应直接推定医大四院承担全部责任。根据病历客观反映出的情况：医大四院的部门之间各自为营、臆造病历造成低级、常识性错误频出，病历的时间上、空间上、条理上多处矛盾，一片混乱，其他部门复制、粘贴又导致病案中同样的低级错误反复出现；医护散漫无度，检体左右不分，前后矛盾，不查病史，交班前后查房不符、病情突变无处置，病危不救，枉顾病患安危；护理查房记录如同流水账，医护查房不符，多项查体数据造假。同时医大四院在一审庭审时也自认，病历在制作过程中存在科室间复制、粘贴的情况，病历制作严重违反法律、法规规定。由此高某的死亡可完全归结于医大四院神经内三病房，心外一科，神内ICU以及ICU医护人员的渎职，无责任心，玩忽职守，延误病情。医大四院上述失职行为严重违反了相关法律、法规和医疗规范，应直接推定医大四院承担全部责任。二、211司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》忽略基本事实，脱离病历本身，鉴定范围片面，结论片面，在此基础上王新、高扬、高海在2020年1月4日提出重新鉴定申请，211医院鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》也不能作为本案的定案依据。医大四院医疗过错导致高某死亡的鉴定内容是造成高某死亡结果医方的过错参与度，而不是手术失败医方的过错参与度。鉴定的内容不应只包含手术本身，术后的时时跟踪、护理、医嘱、抢救等等行为，同样也是医疗行为的一部分，应当属于司法鉴定之列。《司法鉴定书》仅在手术本身基础上，未考虑病历造假的情况，单纯认定高某手术过程中由于医大四院操作不慎，引起右颈动脉内壁破裂造成死亡结果的出现，极其片面。手术过程中，除了医大四院，外人是不可能知晓真实的手术过程，而记录手术过程的唯一病历，即使不符合病历书写规范，211司法鉴定中心也并未查一眼，否则不可能发现不了病历存在的问题。根据一审庭审中211司法鉴定中心所述更加证实司法鉴定过程并未参考病历，对病历所反映情况一无所知，所聘请的专家对整个医疗过程同样一无所知，单纯看手术结果，试图以上述后果是手术并发症减轻院方过错责任。司法鉴定意见书上的三位人员对作出的结论实际上并没有实质性的参与，以忽略事实为基础，没有实质性参与的三个人署名的《司法鉴定意见书》定案，判决错误。客观上，医大四院对于本次手术完全没有尽到基本的医疗风险防范义务，手术失败就是医方的过错。外科医生介入后，ICU病房对于手术操作不慎造成动脉夹层，危重病人高某的医护人员没有采取最高效和及时的救治，执行医嘱缓慢，观察不到位，没有救治措施，错过最佳救治时机，负有严重失职过错，与高某的死亡有脱不开的关系，而司法鉴定意见书却对此只字未提。所以，王新、高扬、高海坚持认为医大四院的医疗行为与患者的死亡后果存在过错及因果关系，参与度应远远大于20%-30%，特此再次申请重新鉴定。医大四院辩称，王新、高扬、高海主张医大四院伪造病历缺乏事实依据。本案中，医大四院从未否认诊疗病历存在一定的笔误，但该种书写笔误并不等同于伪造病历。伪造病历是指病历本来没有的内容而事后违背实际情况伪造补写或者存在伪造医疗检测报告等。然就本案而言，因高某入院后病情危重，多次紧急进行不同科室转诊，不同科室医护工作者，在完成高强度诊疗工作的同时书写病历，病历难免会出现一定的书写笔误，但不能因此便臆断医大四院伪造病历。而且，从病历本身看，也完全可以看出是书写笔误而非伪造病历。比如病历第6页“死亡病历讨论记录”的治疗经过部分明确写明“患者10月1日7：00出现双侧瞳孔不等大……患者10月2日出现血氧快速下降……于2018年9月29日3：59宣布患者死亡”。可见，只有最后在死亡时间上出现笔误。试想，如果伪造病历，又怎么会如实记载整个诊疗过程，而仅就死亡时间这一非诊疗行为本身的细节进行伪造，且患者死亡时，患者家属均在场，又怎能进行伪造。王新、高扬、高海主张医大四院承担全部责任亦缺乏法律依据。如上所述，医大四院并未伪造病历，本案依法不能适用《侵权责任法》第50条之规定。而且，仅就《侵权责任法》第58条规定看，王新、高扬、高海也明显对法律理解有误。本条规定仅是在特殊情况下，医疗侵权纠纷过错责任原则的补充，即医疗机构出现本条规定情形，推定医疗机构有过错，而并非直接确定医疗机构承担全部责任。至于医疗机构是否存在免责事由及其过错大小、过错对损害后果的参与程度，依然要根据司法鉴定意见作出相对均衡的认定。故王新、高扬、高海主张医大四院承担全部责任亦缺乏法律依据。案涉司法鉴定并无违法情形，一审判决将其作为定案依据并无不当。本案诉至人民法院后，法院根据当事人申请，依法委托了中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心对案涉医疗专业性问题进行了司法鉴定。司法鉴定中心接受委托后，本着负责人的态度，特别聘请了两位专家会同司法鉴定人一起，详细审阅当事人各方均认可的鉴定检材后完成了司法鉴定。鉴定意见也明确指出了医大四院的一些不足，并据此认定答辩人行为与患者死亡后果的参与度为20-30%。即案涉司法鉴定程序合法、鉴定人资质齐全、鉴定结论有理有据，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》有关鉴定意见作为定案依据的规定。故一审判决将司法鉴定意见作为定案依据并无不当。综上所述，医大四院根据高某的身体情况和诊疗规范要求，已尽最大努力对高某进行施治，最终未能挽救高某的生命，医大四院也深表遗憾。医疗纠纷的解决不能唯结果论，不能因出现患者死亡的后果，便以莫须有的理由要求医院承担全部责任。否则，会导致医疗机构诊疗时畏首畏尾、瞻前顾后，进而变相损害社会公共医疗利益。故请贵院依法审理，驳回王新、高扬、高海的上诉请求。王新、高扬、高海向一审法院起诉请求：1．医大四院赔偿死亡赔偿金464,175元、丧葬费27,870元、精神损害抚慰金100,000元；2．本案诉讼费、鉴定费由医大四院承担。一审法院认定事实：王新与高某系夫妻关系，高扬、高海系高某子女。2018年9月25日至2018年10月2日期间，高某在医大四院进行住院治疗，主要诊断为腔隙性脑梗死，其他诊断为颈动脉狭窄、大面积脑梗死、锁骨下动脉狭窄、颈总动脉夹层。2018年10月2日3时59分，高某身亡。2019年12月18日，中国人民解放军医院第二一一医院鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析说明“医方在手术前对病情缺乏缜密的分析及手术难度和复杂性缺乏个体化风险认知预估的缺陷，对可能出现的意外防范措施不力，手术操作中，不慎引起右颈内动脉内壁破裂，虽是手术并发症，对病情的严重预见性未尽到高度谨慎医疗注意义务。为确保精准治疗前瞻性考虑不充分并注意的不够”。鉴定意见为“哈医大四院的医疗行为与患方死亡的后果存在部分过错及因果关系，参与度为20-30％”。一审法院认为，公民的合法权益应受法律保护。医大四院在对高某实施治疗期间，存在部分过错及因果关系，经司法鉴定确认医疗行为与患方死亡的后果参与度为20-30％，据此，原审法院酌定医大四院在本次医疗损害纠纷中承担30％的赔偿责任为宜。医大四院关于高某在该院治疗期间，其按照相应的诊疗规范进行治疗，不存在医疗过错的辩解意见，无事实和法律依据，原审法院不予采纳。关于王新、高扬、高海认为医大四院存在违反有关诊疗规范的规定、伪造、篡改病历资料，推定医大四院有过错并承担全部的赔偿责任，原审法院认为，鉴定机构已对该案作出医大四院存在医疗过错，参与度为20-30％的司法鉴定意见，故王新、高扬、高海的该诉求意见，无事实和法律上的依据，原审法院予以部分支持。王新、高扬、高海诉讼请求中的合理部分，原审法院予以支持。具体赔偿项目如下：1.死亡赔偿金部分，高某系城镇居民，身亡时为65周岁，按照黑龙江省2019年度城镇居民人均可支配收入30,945元，依照鉴定意见医疗过错参与度30％计算为30,945元／年×15年×30％=139,252．50元；2.丧葬费部分，按照黑龙江省2019年度职工月平均工资4645元，依照鉴定意见医疗过错参与度30％计算为4645元／月×6个月×30％=8361元；3．精神损害抚慰金部分，原审法院按照15,000元予以支持。判决：医大四院于判决生效之日起十日内赔偿王新、高扬、高海死亡赔偿金139,252.50元、丧葬费8361元、精神抚慰金15,000元；二、驳回王新、高扬、高海其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9720元，由王新、高扬、高海负担6168元，医大四院负担3552元。本院二审中，双方当事人均未提交新的证据，本院对一审查明相关事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。”本案中，王新、高扬、高海对中国人民解放军第二一一医院鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》提出异议，但未举示有效证据证明该司法鉴定意见书存在上述规定的应予重新鉴定的情形，故对王新、高扬、高海的该项请求，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，经王新、高扬、高海申请，一审法院依法委托鉴定机构对医大四院在诊疗过错中是否存在过错、医大四院的诊疗行为与高某的死亡是否存在因果关系以及过错参与度进行了司法鉴定，且鉴定意见认定医大四院在诊疗过程中错在过错，该过错行为与高某死亡之间存在因果关系，过错参与度为20%-30%，王新、高扬、高海关于依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定医大四院承担全部赔偿责任的主张不能成立，一审依据司法鉴定意见判决医大四院承担30%的赔偿责任，并无不当。综上所述，王新、高扬、高海的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,952元，由王新、高海、高扬负担。本判决为终审判决。审判长  马立娜审判员  辛吉雁审判员  吴浩松（）二〇二〇年十二月十五日法官助理姜珊书记员李迪