云南省大理市人民法院民 事 判 决 书(2019)云2901民初2613号原告：何永康，男，1965年5月12日出生，白族，云南省鹤庆县人，退休职工，住云南省大理市。原告：何熠，男，1992年8月24日出生，白族，云南省鹤庆县人，个体，住云南省大理市。原告：邓会仙，女，1941年5月27日出生，汉族，住云南省大理市。委托诉讼代理人：何永康（系邓会仙女婿），男，特别授权代理。被告：大理白族自治州人民医院，住所地云南省大理市下关人民南路**。法定代表人：胡代军，该院院长。统一社会信用代码：12532900432545864X。委托诉讼代理人：林富泉，云南苍洱律师事务所律师，特别授权代理。原告何永康、何熠、邓会仙诉被告大理白族自治州人民医院（以下简称大理州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月10日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何永康（原告邓会仙委托诉讼代理人）、何熠，被告大理州医院的委托诉讼代理人林富泉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何永康、何熠、邓会仙向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费48121.93元、陪护费36747元［大理州医院8166元（1人×4083元／月平均工资×2月）＋云南省人民医院普外一科16332元（4人×4083元／月平均工资×1月）＋云南省人民医院肿瘤科12249元（1人×4083元／月平均工资×3月）］、住院伙食补助费14650元［（大理州医院2750元（1人×50元／天×55天）＋云南省人民医院11900元（2人×50元／天×119天）、交通费19040元（2人×80元／天×119天）、住宿费45220元（1人×380元／天×119天）、死亡赔偿费685960元（34298元／年×20年）、丧葬费12249元（4083元／月×3月）、精神损害抚慰金139416元（发生地平均生活费23236元／年×6年）、被抚养人邓会仙生活费23456元（23456元×5年÷5人），总计1024859.93元的20%；2.诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告要求将鉴定费13500元纳入总损失范围。事实与理由：2018年3月15日，患者肖斌因感到右下腹部疼痛就诊于大理州医院，该院普外二科副主任临床误诊为阑尾周围脓肿，随后对肖斌在该院做彩超检查，超声诊断为阑尾炎并周围脓肿形成声像，当天下午将肖斌收至该院普外二科住院治疗。2018年3月17日肖斌在该院做躯干、胸部正侧位检查，影像诊断为心、肺、膈未见异常。2018年3月19日肖斌在该院做ＣＴ中下腹平扫＋增强，影像诊断为结合临床考虑阑尾炎，累及回育部，并阑尾周围脓肿形成，建议疗后复查除外回育部占位××变可能；盆腔内微积液可能；双臀部软组织节结状钙化灶。2018年3月20日肖斌在该院做彩超上腹部检查，超声诊断为肝、门静脉、胆、胰、脾、双肾未见明显异常声像，当天肖斌向主治医生提出做肠镜检查，主治医生告诉肖斌阑尾周围脓肿不能做肠镜检查会伤到肠子，该说法业内人士也无法理解。2018年3月21日肖斌被安排在该院做胃镜检查，内镜诊断为浅表性胃炎伴糜烂。2018年3月24日肖斌右下腹部疼痛消失后被告知可以出院，三个月后再回院复查脓肿消失后才可做阑尾切除术，出院诊断为阑尾周围脓肿。2018年5月17日肖斌感到右下腹部疼痛再次来到大理州医院就诊，门诊医生叫做彩超检查，超声诊断为右下腹阑尾区低回声团声像，慢性阑尾炎并脓肿，检查结果出来后医生告诉肖斌要等到脓肿消失才能做阑尾手术。2018年5月25日肖斌因右下腹部剧烈疼痛第三次来到该院就诊，入住该院普外二科治疗。2018年5月26日院方对肖斌做躯干、胸部正侧位检查，影像诊断为心、肺、隔未见异常；做中下腹ＣＴ平扫＋增强，影像诊断为与前片（2018-03-19）比较（1）右下腹部骼窝区混杂密度包块，考虑感染××变，阑尾周围脓肿可能大，与前片比较，病灶范围较前扩大，请结合临床；（2）盆腔少量积液；（3）提示：双臀部软组织内多发钙化灶。2018年6月4日院方对肖斌做彩超检查，超声诊断为（1）右下腹阑尾区混合回包块，慢性阑尾炎并脓肿；（2）下腹少量积液。2018年6月7日肖斌在该院做中下腹ＣＴ平扫＋增强，影像诊断为（1）右下腹占位，考虑慢性感染××变，阑尾周围脓肿可能大，请结合临床及相关检查除外其他；（2）盆腔少量积液。肖斌在该院二次住院治疗的检查项目及得出的检查结果一致，即首诊临床诊断的错误结论阑尾周围脓肿。不可饶恕的是肖斌在第二次17天的住院治疗中，病情己发展到了肠梗阻的严重地步，吃不下东西也解不出大便，体重快速下降了10多斤，此时院方和主治医生仍然无动于衷不做为。肖斌在大理州医院住院治疗2次，普外二科从没对肖斌的病情进行过会诊，院方也没有对肖斌的病情进行过院内会诊。看到肖斌身体每况愈下和痛苦的神情，2018年6月11日早上肖斌家属向主治医生提出转院到昆明就医的要求。2018年6月11日19点，肖斌在家属的陪护下到达云南省人民医院普外一科就诊，临床诊断为腹痛待诊；2018年6月12日早上该院普外一科对肖斌病情进行会诊；2018年6月13日肖斌在该院做ＣＴ上腹、中腹、下腹平扫加增强扫描；2018年6月15日院方对肖斌做肠镜检查，结果出来后该院立即对肖斌做急诊手术，肖斌的手术记录中描述：“切口长约20.0ｃｍ；腹腔内有淡黄色渗液约500ｍｌ；见整个小肠肠管扩张，肠壁水肿，最宽处直径约5.Ｏｃｍ，决定行小肠减压术，共引流出小肠液约4000ｍｌ”。可见肖斌在病情被延误的这段时间里，病情的发展恶化对身体造成多么大的伤害。2018年6月19日，经该院病理科病理诊断为（右半结肠）：中低分化腺癌，黏液腺癌为主，大小：6.0Ｘ6.0Ｘ3.5ｃｍ；肿瘤侵犯肠壁全层并突破浆膜层；神经侵犯（＋）、脉管癌栓（＋）；肠系膜淋巴结（9／18）枚查见腺癌转移。肖斌2018年7月8日出院，该院出院诊断为升结肠腺癌；完全性肠梗阻。肖斌于2019年5月18日病逝。大理州医院是综合性三甲医院，硬软件强，拥有普外一、普外二、普外三3个外科室，有如此雄厚的诊治条件，肖斌却在医方一次次不负责中失去宝贵的机会，医院负有不可推卸的医疗损害责任，应当赔偿给肖斌及家属造成的一切损失。综上所述，由于被告方医务人员的不负责肖斌的病情一再被误诊拖延，导致肖斌未能即时得到手术治疗，以至转院后肖斌不得不接受手术创伤性被增大的现实治疗，且术后难愈合，生存时间缩短，最终病故。被告构成医疗过错损害，并且给肖斌家属造成极大的精神损害，原告认为被告应为此承担过失损害赔偿责任，请求法院支持原告的诉讼请求。被告大理州医院辩称，一、患者肖斌患病为结肠癌晚期，属于晚期恶性肿瘤患者，结肠癌是一种恶性程度很高、死亡率几乎到100%的恶性疾病，患者已经发生了多处转移，本案所发生的后果实际是晚期恶性肿瘤自然进程发展的结果，并非是医院导致其死亡，原告对医院提起诉讼不应被支持。二、本案产生的鉴定意见书不真实、不客观，请依照法律规定对鉴定书不予采信，理由如下：中国的鉴定是商业性、服务型、收费鉴定，据此基于商业收费目的进行医疗评判，其偏颇之处一目了然；本案在未行尸检的情况下认定我院有20%以下的过错，我方认为是无源之水无本之木；鉴定书认定我方有轻微责任，即使轻微一词也不公允，众所周知，结肠癌是在所有肿瘤中是比较为凶恶的癌症，不论是去哪里医治、不论花多少钱、吃再好的药最终难逃厄运，因此鉴定报告中说这种病不可预后，既然如此其最终死亡率几乎到100%的情况下还要院方承担20%以下的责任，我方难以接受；鉴定书认定医院责任是未给予足够重视，实际上医生不是神，医生对一种病的确诊有一个过程，针对本案患者确诊为恶性肿瘤也要有一个过程，不能随便下结论，因为该病对亲人都会有影响，患者死亡是自然规律，不是医院的过错，认定医院未给予足够重视是对医务人员的一种苛求，在鉴定报告中也提到本案结肠癌系晚期、预后差，既然是结肠癌晚期、预后极差，那么早确诊一天或晚确诊几天对病人病情没有实质上的影响，最终的结果都是认定的；因为医疗条件有限，20%以下这个词也带来操作性的困难，19%、1%都在20%以下，该鉴定报告无论是从操作性、客观性、公允性来看都不可取，建议法庭不予采取。三、关于本案的具体诉请，医疗费载明两个方面的费用，患者在昆明医院对肿瘤进行了手术切除、化疗费用与被告无关，因为肿瘤、化疗不是因为被告造成，是患者自身发展的结果，不具备关联性；陪护费，陪护是因为患者属于结肠癌晚期，自然需要人陪同，护理需求并不来源于医院的过错，而是来源于其自身疾病，并非医院造成其有护理需求，本案无护理证明，不应纳入赔偿；住院期间伙食费，患者住院是因为结肠癌晚期，并非被告的过错导致其住院，其住院的费用不应当由被告承担；交通费，患者往返于大理与昆明的医院是因为其要对其的晚期肿瘤进行治疗发生的往返，与被告的医疗行为没有直接因果关系；住宿费，住宿不是患者的住宿，是陪护人员的住宿产生的费用，住宿费也是其为了治疗其自身疾病产生的住宿费，并非医院导致的结果；死亡赔偿金，患者死亡是由于其疾病发展的必然，晚期直肠癌患者不可能有20年的生命，按20年来计算该项费用不合理；患者的死亡是自身疾病，在结肠癌晚期要求医院承担精神损失于理于法无据；被抚养人生活费与医院的过错行为不发生联系。综上，就原告具体诉请的数额而言，不应被支持。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告何永康与肖斌系夫妻，何熠系二人之子，邓会仙系肖斌母亲，户别均为非农业家庭户口。肖斌于2018年3月15日因“反复下腹痛1周余”到大理州医院住院治疗，入院诊断为：1.阑尾周围脓肿并阑尾炎；2.甲减；3.剖腹产术后。经治疗于2018年3月24日出院，出院诊断为：1.阑尾周围脓肿并阑尾炎；2.甲减；3.剖腹产术后；4.浅表性胃炎。出院医嘱：1.注意休息，忌辛辣饮食；2.2周后周四回医院门诊复查；3.不适随诊。2018年5月25日肖斌因“反复下腹痛2周余”到大理州医院住院治疗，入院诊断为：1.阑尾周围脓肿并阑尾炎；2.甲减；3.剖腹产术后。经相关检查治疗，院方考虑盲部肿瘤不能排外，可行肠镜检查协助诊治或行剖腹探查术。在肖斌家属要求下，肖斌于2018年6月11日办理自动出院，出院诊断为：1.阑尾周围脓肿并阑尾炎；2.甲减；3.剖腹产术后。出院医嘱：继续就诊予上级医院治疗。同日肖斌转至云南省人民医院，诊断为：升结肠腺癌，完全性肠梗阻。2018年6月15日行“剖腹探查、右半结肠癌根治切除术、小肠减压、腹腔引流术”后，于2018年7月9日好转出院。随后，肖斌又六次到云南省人民医院行放化疗，三次到大理白族自治州人民医院住院治疗。2019年5月18日肖斌死亡，未行尸检。在上述治疗过程中，肖斌的部分医疗费用已通过医疗基本基金等方式统筹支付、报销。此外，肖斌于2018年5月21日在大理州医院支出诊疗费383.56元；2018年11月15日在云南省肿瘤医院支出放检费6500元；在五华区龙翔西园北路社区卫生服务站支出药品费3600元（时间不明）；2019年3月1日在云南省人民医院支出西药费16629.2元，其中个人自付6112.66元；2019年1月12日在云南省人民医院支出西药费16464元，其中个人自付6451.68元；2019年4月10日在云南省人民医院支出西药费16464元，其中个人自付6007.49元。另查明，邓会仙系中国水利水电第十四工程局有限公司大理管理处退休职工，有子女（包括肖斌）六人，庭审中原告陈述其中长女肖萍患脑萎缩生活不能自理。诉讼中，经原告申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对大理州医院在诊疗过程是否存在过错、诊疗行为与肖斌死亡之间是否存在关系、过错参与度进行鉴定，该中心于2020年10月19日作出[2020]临床鉴字第1957号《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析认为，肖斌自身患有结肠腺癌，为黏液腺癌，恶性程度大，预后差；其死亡是自身疾病发生、发展的结果。医方诊疗过程中存在的过错（对2018年3月19日CT检查结果未引起足够重视，未行进一步检查以鉴别诊断和明确诊断；对2018年5月26日CT检查显示“病灶范围增大”、对肖斌临床表现（局部症状体征加重等）未引起足够重视，未及时行进一步检查明确诊断）与死亡后果的发生也存在一定因果关系，为诱发或加重因素，鉴定意见为：大理州医院在对肖斌的诊疗过程中存在过错，该过错与肖斌的死亡后果存在一定因果关系；大理州医院承担轻微责任，过错参与度建议为20%以下。原告为此次鉴定支出鉴定费13,500元。本案双方争议的焦点为：一、被告大理州医院在对肖斌的诊疗过程中存在的过错对应的责任比例；二、原告主张的各项赔偿费用应如何计算。对双方当事人的争议焦点，本院认定如下：针对争议焦点一，原告、被告均认可昆明医科大学司法鉴定中心作出的“昆明医科大学司法鉴定中心［2020］（临床）鉴字第1957号”《司法鉴定意见书》作为本案裁判依据，本院予以确认。原告认为造成患者损害是被告误诊引起，被告不敢做手术也无治疗措施，将患者置于危险境地，因患者的治疗被延误，患者家属才提出转院至云南省人民医院，同类型的病人其他医院或者被告的其他科室都做过手术且成功，原告方是弱势群体，被告应当依照司法鉴定意见书给出的标准承担20%的赔偿责任。被告大理州医院对本案未经尸检确定责任持异议，认为只有尸检才能确定死因；患者是结肠癌晚期，是恶性肿瘤，即使按照鉴定书说法重视程度不够也不能改变结肠癌导致的必然结果，从因果上看若在20%的基础上就高不就低有失公允；本案作为恶性肿瘤致死案件，对预后差的病例都有司法和治疗实践，若不可预见的医疗后果都由医院承担责任对社会是一种冲击，若所有的案件都如此，那么国家的医疗制度将无法维系，本来就是不可预后的后果，不应当让医院承担责任。综上，本案参与度应在1%-19%之间取低不越平均线由医方承担5%的责任。本院认为，昆明医科大学司法鉴定中心作出的“昆明医科大学司法鉴定中心[2020]（临床）鉴字第1957号”《司法鉴定意见书》系原告申请，本院依法委托所作出的鉴定意见，委托程序合法，对上述鉴定意见书，本院予以采信，并作为本案裁判参考依据。参考鉴定意见书中的分析说明及鉴定意见，本院确认被告大理州医院为肖斌提供的医疗过程中存在过错，应对肖斌死亡的损害后果承担与过错相应的民事赔偿责任，原告诉请被告大理州医院承担相应的赔偿责任符合法律规定，本院予以支持。本院在案证据并未显示肖斌在2018年3月24日出院后按照医嘱“2.2周后周四回医院门诊复查”按时就诊复查，故结合肖斌自身患有结肠腺癌（黏液腺），恶性程度大，预后差；死亡是自身疾病发生、发展的结果，以及被告大理州医院在诊疗过程中存在的过错与死亡后果的发生也存在一定因果关系、为诱发或加重因素的意见，本院确定由被告大理州医院承担10%的责任，其余由三原告自行承担。针对争议焦点二，对原告主张的各项费用，本院认定如下：1.医疗费，原告提交医疗票据原件6张、复印件2张，主张肖斌在大理州医院、云南省人民医院、云南省肿瘤医院、五华区卫生服务站支出的医疗费48121.93元应纳入原告诉请的赔偿范围。被告持异议。本院认为，肖斌于2018年5月21日在大理州医院支出的医疗费383.56元，与本案存在关联，本院予以支持。肖斌于2018年11月15日在云南省肿瘤医院；2019年1月12日、3月1日、4月10日在云南省人民医院；在五华区龙翔西园北路社区卫生服务站支出的医疗费系治疗肖斌自身疾病支出的费用，与本案被告的诊疗行为不存在因果关系，本院不予支持。原告提交的2018年6月19日、7月23日肖斌在大理州医院支出的医疗费票据均系复印件，原告未提交原件核实，且被告持异议，该证据形式要件不合法，本院不予采信。2.护理费、住院伙食补助费，参考被告大理州医院在诊疗过程中存在的过错与死亡后果的发生也存在一定因果关系、为诱发或加重因素的意见，肖斌于2018年3月15日、5月25日在大理州医院住院26天以及2018年6月11日转院至云南省人民医院住院治疗28天与本案存在关联，护理费、住院伙食补助费均以54天计。原告未提交护理证明，结合原告伤情，酌情支持1人护理，其主张护理费4083元／月的标准不违反法律规定，护理费支持7349.4元（4083元／月÷30天×54天×1人）；住院伙食补助费依原告主张50元／天的标准支持2700元（50元／天×54天）。原告主张肖斌2019年3月10日、4月7日、4月29日在大理州医院肿瘤科住院29天的护理费、住院伙食补助费以及云南省人民医院住院91天（119天-28天）的护理费及住院伙食补助费系治疗肖斌自身疾病过程中支出的费用，与本案被告的诊疗行为不存在因果关系，本院不予支持。3.交通费、住宿费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条第二款规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。原告主张肖斌在云南省人民医院住院119天的交通费、住宿费均未提交证据证实，应由其承担举证不能的法律后果，本院不予支持。4.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。云南省2019年职工月平均工资为8876元/月（106,514元÷12月），现原告主张按4083元/月的标准计算3个月，系在法律规定的范围内对自己的民事权利进行处分，本院照准支持12,249元。5.被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。邓会仙系中国水利水电第十四工程局有限公司大理管理处退休职工，原告未提交证据证明邓会仙未享受退休工资待遇，邓会仙不属于无其他生活来源的成年近亲属的范畴，其主张邓会仙生活费不当，本院不予支持。6.死亡赔偿金，肖斌户别系非农业家庭户口，可按云南省2019年全年城镇常住居民人均可支配收入36,238元的标准计算20年，现原告主张按34,298元/年的标准计算20年，系在法律规定的范围内对自己的民事权利进行处分，本院照准支持685,960元。7.鉴定费以有效票据为准，支持13,500元。8.精神损害赔偿金，参考鉴定意见，被告大理州医院在对肖斌提供的诊疗中确有一定过错，其死亡对原告确实造成了精神痛苦及伤害，故对其精神损害赔偿金的主张本院予以支持，结合大理州生活水平和经济发展程度，本院支持50,000元。综上，原告主张有事实及法律依据的损失本院确定如下：医疗费383.56元、护理费7,349.4元、住院伙食补助费2,700元、丧葬费12,249元、死亡赔偿金685,960元、精神损害赔偿金50,000元、鉴定费13,500元，合计772141.96元。根据本院确认的责任比例，被告大理州医院应赔偿三原告各项损失合计77,214元（772141.96元×10%），其他损失由原告何永康、何熠、邓会仙自行承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告大理白族自治州人民医院于本判决发生法律效力之日起三十日内，赔偿原告何永康、何熠、邓会仙医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害赔偿金合计77,214元。二、驳回原告何永康、何熠、邓会仙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,050元，减半收取2,525元，由原告何永康、何熠、邓会仙负担2272元，被告大理州医院负担253元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大理白族自治州中级人民法院。审判员  周先勇二〇二〇年十二月十七日书记员  沈会林