辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终14867号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司，住所地辽宁省沈阳市辽中区蒲西街道东环街**。法定代表人：王滨，该公司经理。委托诉讼代理人：余文青，辽宁昊星律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔丽丽，辽宁昊星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁某，男，2012年8月23日出生,汉族，住辽宁省沈阳市辽中区。法定代理人：陈某某，女，1975年6月18日出生，汉族，住辽宁省沈阳市辽中区，系丁某母亲。委托诉讼代理人：邢立新，沈阳市辽中区蒲西法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司因与被上诉人丁某保险纠纷一案，不服沈阳市辽中区人民法院（2020）辽0115民初3843号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判或发回重审；2.诉讼费用由丁某承担。事实和理由：1.原审法院错误适用《保险法》第16条，该条款规定若投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同，作出拒赔处理，即保险人行使合同解除权并不以投保人未如实告知的事项与被保险人申请理赔时的保险事故存在因果关系为条件；2.原审法院认定事实错误，被保险人的病历诊断意见载明为考虑骨肉瘤，并未确诊，原审法院错误认定被保险人此次疾病符合案涉保险条款约定的重大疾病范畴，实际上并未明确确诊，不符合理赔条件，请求二审法院依法判决。丁某辩称，中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判。丁某向一审法院起诉请求：1.要求中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司按合同约定给付保险金25万元；2.诉讼费用由中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司承担。事实和理由：2019年9月21日，陈某某为丁某投保一份保险合同号为2019-210122-S13-01502343-3的国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版），保险金额为25万元，支付保险费3968.48元，合同生效期为2019年9月2日，考验期为六个月。丁某于2020年7月初出现右膝关节肿胀，行走跛行，遂至辽中县新华医院就诊，行右膝关节DR检查，结果示:右股骨远端骨质不均，建议其转至上级医院进一步诊治，患者遂至中国医科大学附属盛京医院就诊，门诊以“右股骨远端肿物”为诊断收入医院。丁某于2020年7月24日右侧股骨活检术，术中见髓腔内内容物是黄白色肉芽样肿物。住院期间，影像学报告均显示右股骨下段恶性占位，符合骨肉瘤改变，出院诊断及病理检查报告单均为骨肉瘤。出院后丁某依据保险合同向中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司申请理赔，保险公司于2020年9月4目向其下达了拒绝给付保险金通知书。丁某认为双方签订的合同不违反法律规定，为了彰显公平公正原则，现诉至人民法院。一审法院认定事实：丁某母亲陈某某系中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司的保险销售人员，其于2019年9月21日为丁某投保了一份编号2019-210122-SI3-01502343-3的《国寿少儿国寿福终身寿险（瑧享版）》附加《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》《国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（瑧享版）》，其中《国寿少儿国寿福终身寿险（瑧享版）》与《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》，被保险人均为丁某，保险金额分别为25万元，并支付了上述保险的首年保险费。上述保险合同生效期均为2019年9月22日，《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》第五条重大疾病：…一、恶性肿瘤…。丁某于2020年7月20入中国医科大学附属盛京医院就诊并入院治疗，2020年7月27出院。住院期间病志记载：2020年7月20日，初步诊断右下肢肿物，考虑骨肉瘤；DR检测右侧股骨远端包块，考虑恶性；7月22日ECT检测右股骨远端放射性分布异常，考虑恶性可能性大；7月24日MR检测右股骨下端恶性占位，符合骨肉瘤改变；病理检查诊断：考虑骨肉瘤，需结合临床及影像；7月27日诊断：右股骨病变，考虑骨肉瘤；进行右股骨远端病理取出手术；出院诊断：右股骨病变，考虑骨肉瘤；2020年8月3日，该院对陈某某所做的病情交代记载：患儿于2020年7月27出院，病理结果回报后联系患儿家属，于2020年8月3在小儿骨科医生办公室由主治医生向患者家属交代病情：患儿术后病理回报：考虑骨肉瘤，结合病理及临床特征、影像学考虑恶性肿瘤可能性非常大（骨肉瘤），目前有两种办法：1、拿我院病理切片前往北京等医院病理科会诊，进一步明确诊断。2、根据我院临床、影像及病理结果，进行恶性肿瘤（骨肉瘤）化疗，截肢，再化疗的标准治疗流程。家属经过慎重考虑表示：相信中国医科大学附属盛京医院诊断，但拒绝化疗截肢化疗的方法，寄希望于中医治疗。患儿一般预后较差，告知家属，家属表示理解并接受，但患儿一旦出现疼痛难忍情况，可以考虑截肢及止痛治疗。出院后，丁某向保险公司申请理赔，保险公司于2020年9月4日向丁某下达了拒绝给付保险金通知书。丁某现诉至人民法院，要求保险合同按约定给付保险金25万元。一审法院认为，丁某母亲陈某某与中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司是在平等自愿的基础上签订的《国寿少儿国寿福终身寿险（瑧享版）》附加《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》、《国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（瑧享版）》保险合同，合法有效，法院依法应予确认。该保险合同约定重大疾病保险金额为25万元，现被保险人丁某在合同期内且在合同生效之日起的180日后首次罹患骨肉瘤，而骨肉瘤为一种恶性骨肿瘤，是《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》约定的重大疾病，故保险公司应按约定给付原告重大疾病保险金25万元。关于保险公司主张由于投保人即母亲陈某某作为公司的保险销售人员，在投保时故意未如实告知被保险人投保前因佝偻病及发育迟缓等疾病的治疗病史，因此根据保险法第十六条的规定，针对本次事故做出了拒赔的处理，并且于2020年9月4日通知投保人陈某某，案涉保险合同解除，该次事故不予理赔一节，因本案丁某在此次就诊前所做的检查是针对其发育迟缓所进行的检查和治疗，且并未发现其已经罹患骨肉瘤，因本案投保人投保的重大疾病保险，投保人就此检查未如实告知，并不影响保险公司是否同意承保或者提高费率，故对其此项主张不予支持；关于保险公司主张此次事故并不符合案涉保险合同约定的重大疾病或特定疾病的范畴，由于被保险人住院病案的出院诊断意见中载明的是考虑骨肉瘤，并未明确确诊，因此不符合保险条款中恶性肿瘤的范畴一节，经查，通过丁某住院病志记录，尤其是主治医生向患者家属交代病情记载，“根据我院临床、影像及病理结果，进行恶性肿瘤（骨肉瘤）化疗，截肢，再化疗的标准治疗流程”，丁某母亲放弃治疗，使中国医科大学附属盛京医院未能作出进一步诊断，可以认定丁某所患疾病为骨肉瘤，故对其的此项主张亦不予支持。案经调解未果。综上，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司给付丁某重大疾病保险金25万元；二、依法驳回丁某的其他诉讼请求。以上款项限本判决生效后三日内履行。如逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2525元，已减半收取，由中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司承担，并随上款一并给付丁某。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为，保险合同订立时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实回答。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，关于上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司所提因投保人未如实告知而行使解除合同的理由，经查，现有证据仅可以证明丁某（2012年8月23日出生）于2013年3月、2013年12月、2014年3月至中国医科大学附属盛京医院就诊，分别诊断为“VD缺乏性佝偻病”、“儿童常规健康检查生长缓慢”、“营养不良”等，且查体均载明“状可、神情、四肢正常等”，另丁某之母陈某某于2019年9月13日为丁某提出投保申请时，填写电子投保单中“告知事项”下，包括身高体重、生活习惯、身体残障、病史询问、诊疗检查经历等，并未列明丁某上述身体情况亦需要告知的选项，或同等类似疾病选项，现保险公司提出投保人故意隐瞒事实，未履行告知义务，证据不足，一审法院未予支持，并无不当，本院亦不予支持；关于上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司所提并未确诊不符合理赔条件的理由，经查，一审法院结合全案证据、双方陈述及本案其他实际情况，认定丁某所患疾病为骨肉瘤，保险公司应当按照合同约定赔付，并无不当，故对其该项上诉理由，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司承担。本判决为终审判决。审判长 孙 硕审判员 洪 淳审判员 赵楠楠二〇二〇年十二月七日书记员 李慧敏