河北省迁西县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0227民初1617号 原告：杨任民，男，1960年8月12日出生，汉族，农民，现住迁西县。 委托诉讼代理人：赵晓明，河北奔驰律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司。 住所地：沧州市运河区新华东路**报业大厦。 负责人：刘继青，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨玉玲，河北蔺和刚律师事务所律师。 原告杨任民与被告阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称阳光财险沧州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨任民及委托诉讼代理人赵晓明、被告阳光财险沧州支公司委托诉讼代理人杨玉玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告杨任民向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿保险金70464.06元；2、要求被告赔偿迟延赔偿利息损失；3、要求被告承担诉讼费用。事实及理由：2019年10月12日，原告在被告公司投保了“爱健康百万医疗保险2019版电子保单”，投保的内容：一般医疗保险责任保额300万元、重大疾病医疗保险责任保额300万元。保险期间内，2020年2月21日，原告身体出现疾病，住院治疗做了心脏支架手术，治疗终结后，原告将保险索赔资料提供给被告公司，并要求被告按照投保内容进行赔偿，但被告于2020年6月1日向原告发出拒赔通知。无奈，原告诉至法院，望依法裁决。 -2- 被告阳光财险沧州支公司辩称，1、被答辩人故意不履行如实告知义务，依据法律规定和保险合同的约定，我公司对被答辩人的诉讼请求不承担赔偿责任。被答辩人于2017年1月6日经卫生院确诊为脑梗塞，但是被答辩人在2019年10月12日向我公司进行投保时，故意未如实告知自己患有脑梗塞这一病症。依据《健康告知》“本人声明完全知晓被保险人健康／职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同；（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1.被保险人目前或过往未患有下列疾病：……脑梗塞……”、《个人医疗费用保险条款》第二十条“如实告知，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”的约定，脑梗塞属于被保险人应当向保险人如实告知的疾病，因被答辩人在投保时故意隐瞒了自己患有脑梗塞疾病这一事实，未向答辩人履行如实告知义务，答辩人对被答辩人不承担赔偿责任，并不退还保险费用。依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”我公司依法对被答辩人也不应承担赔偿责任，法院应依法驳回原告的诉讼请求。2、个人医疗费用保险合同约定，本合同的年免赔额为1万元，一般医疗保险责任，重大疾病医疗保险责任，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照应赔付金额的60%进行赔付。3、个人医疗费用保险合同第8条约 -3- 定，补偿原则和赔付标准，本合同中一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额，按照本合同的约定进行赔付。因为我公司不应当承担赔偿责任，所以原告主张的利息损失没有依据，也不应支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告为证实其主张向本院提交证1、阳光财产保险单2019版电子保单，证2、迁西县人民医院诊断证明、出院通知单，证3、唐山工人医院诊断证明、出院证，证4、迁西县人民医院和唐山工人医院住院病历复印件，证5、住院收费票据两张，证6、城乡居民医疗保障费用结算单复印件，证7、住院费用明细，证8、2020年6月1日被告公司拒绝理赔决定通知书。被告对原告提交的证1没有异议，但认为健康告知中要求被保险人如实告知，良恶性肿瘤、脑梗塞等疾病状况；特别约定，约定本合同的免赔额为1万元。另，原告提交的其他证据的真实性均没有异议，但因为原告在投保时没有如实告知自己患有脑梗塞及肿瘤等情况，按照合同约定，我公司对原告不承担保险赔偿责任；医疗费应当按照合同约定进行核定。被告为证实其主张提交证1、大童保险公司出具的公估报告，卫生院住院病案，各一份，证2、投保声明，健康告知，证3、投保须知，个人医疗费用保险条款保险单，个人医疗费用保险条款，证4、拒赔通知书，因原告投保时违反了如实告知义务，我公司已经通知原告该事故不属于我公司的保险责任，我公司对其不予赔付，证5、迁西济德医院的住院病案。原告对被告提交的证1，在卫生院的医疗病案记载中原告仅 -4- 患有高血脂症而没有心脏问题的疾病；另，该院不具有诊断重大疾病的条件能力水平，因此该证据与本案原告住院治疗心脏疾病没有关联性。证2在原告投保人身保险时，被告并未就免责条款向原告作出明确说明也没有以书面或口头形式向原告投保人作出任何解释，原告没有收到过被告对合同条款告知义务的解释，也没有收到过对免责条款的任何说明，因此被告公司主张的投保声明健康告知的责任，应由被告承担。证3保险条款，被告方应按保险条款约定100%赔付。证4拒赔通知与被告公司发送给原告的拒赔通知内容不一致，在该通知书中是以不符合投保告知为理由不予赔付，而在发送给我方的拒赔通知书中是以原告肩胛有良性粉刺肿瘤曾经治疗过为拒赔理由，所以因当以发放给我方的拒赔通知书的拒赔理由作为认定事实的依据。证5真实性无异议，但认为原告在该病例中显示的背部脂肪瘤属于普通的皮肤性粉刺疾病，并不会引发重大疾病，与本案原告在保险合同订立后突发的心脏病没有任何关联，因此该病案不能成为被告拒赔的依据和理由。综合原、被告诉、辩意见及庭审举、质证等意见，本院对原告提交证1-8，被告提交证1-3、5的真实性均予以确认，并作为本案的定案依据。被告提交的证4的形式真实性本院予以确认，但综合双方提交证据，原告提交证8理赔决定通知书与该证存在冲突，且原告提交证8系被告方向原告方发出，被告方无异议，据此，本院对原告提交证8真实性予以确认，对被告提交证4的真实性不予确认。另，综合被告方提交证据并主张，原告在投保时未如实告知其既往脑梗及背部脂肪瘤等疾病，符合其与原告签订的保险合同的免责条款约定，被告对原告本次保险事故依据保险合同免责条款约定应免除保险责任。但经本院核实，被告并未提交充分证据证实，原告本次疾病与既往病史存在因果联系，且足以影响被告是否承保或提高保险费率；又，原告方主张就免责条款被告未履行相应的解释说明义务，且被告方对其已经履行了明确 -5- 的解释说明义务未提交充分证据予以证实。综上，本院认为首先，原告既往病史与案涉疾病无根本联系，属突发疾病；其次，被告主张的该免责条款对原告不发生相应的法律效力，故被告对原告此次保险事故应在保险责任范围内承担相应的法律责任。关于被告主张对原告案涉疾病进行60%赔付，经综合双方提交证据及质证意见，保险合同特别约定，“3免赔额，本合同的免赔额为1万元。若被保险人罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，自确诊之日起，被保险人治疗重大疾病的相关医疗费用年免赔额为0元；4赔付比例，一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任赔付比例100%，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未依参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照应赔付金额的60%进行赔付。”按照上述保险合同约定，本院认为，依据原告提交证据显示其原告本次案涉疾病为急性下壁、正后壁心肌梗死等疾病，并实际住院治疗，经城镇居民医保报销后仍支出部分医疗费用，原告就剩余医疗费用向被告主张赔付应属于被告的赔付范围，且无免赔额。 本院经审理认定事实如下：2019年10月12日，原告杨任民在被告处投保了爱健康百万医疗险，保险期间2019年10月13日0时始至2020年10月12日止；保险费用1568元。保险合同约定，重大疾病医疗保险责任300万元；重大疾病，急性心肌梗塞；保险合同特别约定，3免赔额，本合同的免赔额为1万元。若被保险人罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，自确诊之日起，被保险人治疗重大疾病的相关医疗费用年免赔额为0元；4赔付比例，一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任赔付比例100%，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未依参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照应赔付金额的60%进行赔付。保险合同签订后，原告按约定交纳保费。2020年2月21日，原告因病住院，经检查确诊为急性下壁、正后壁心肌梗死等心脏疾病，并住院治疗12 -6- 天，经城镇居民医保报销后，个人支出医疗费用70464.16元。原告出院后，就本次疾病住院治疗费用向被狗提出保险理赔申请，2020年6月1日，被告向原告出具阳光财产保险股份有限公司理赔决定通知书，称原告在投保时未如实告知其肩胛下肿物10年的身体情况，属于健康告知中良性肿瘤，不符合投保健康告知，故不予理赔。另，2017年1月6日，原告因前列腺炎、高血脂症在卫生院住院治疗6日。 本院认为，原告于因急性下壁、正后壁心肌梗死等心脏疾病入院治疗，按原、被告合同约定应属于被告承保疾病范围。虽被告提出原告投保时未如实告知其既往住院病史，且认为该既往病史与原告本次疾病存在因果联系，故原告未如实告知符合其免责条款内容，因此对原告此次疾病拒绝按保险合同约定予以赔付。但经本院核实，原告并未提交相关证据证实，就其免责条款的相关内容已经尽到了相应的解释、说明义务，故依据相关法律规定，该免责条款对相对人即本案原告不发生法律效力；另，本案中，被告亦未提交证据证实，原告既往病史与本次原告疾病存在因果联系的相关证据。综上，本院认为，被告对原告此次急性下壁、正后壁心肌梗死等心脏疾病入院治疗个人支付的70464.06元的医疗费用负有相应的保险赔付责任。又，依据，保险合同约定，原告此次入院所治疗疾病应属被告无免赔额且在300万元的承包限额内100%赔付疾病范围，故被告应向原告赔付保险金70464.06元。原告诉请被告支付迟延赔偿的利息损失，未提交事实及法律依据，本院不予支持。为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： -7- 一、被告阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告杨任民保险理赔款70464.06元。 二、驳回原告杨任民其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费505元，减半收取252.5元，由被告阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  赵印来 二〇二〇年十二月十四日 书记员  杜 芳