天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终6128号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司，住所地天津市武清区泉发路**。负责人：王颖。委托诉讼代理人：唐昊，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘广忠，男，1962年9月10日出生，汉族，住天津市武清区。委托诉讼代理人：张金刚，天津杜若律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭瑞昌，天津杜若律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部，住所地天津市武清区城关镇。负责人：谢波。上诉人中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刘广忠、中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部（以下简称服务部）人身保险合同纠纷一案，不服天津市武清区人民法院（2020）津0114民初1427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1．发回重审或改判保险公司不承担赔偿责任（争议金额：21432.03元）；2．一、二审的诉讼费用由刘广忠承担。事实与理由：一审判决事实认定不清。刘广忠所患病症不属于保险责任范围。根据双方保险合同约定，癌症首次发病才属于保险责任范围。本案涉及的癌症治疗不属于保险责任范围。投保时保险公司尽到了询问义务，并未放弃该权利。本案案涉保险投保形式为网上投保。根据保险公司提交的投保流程可见，投保开始时第一步即是询问投保人既往病史，在投保人确定没有重大疾病（包括案涉的恶性肿瘤）后方可进行下一步的投保程序。如投保人选择有重大疾病的情况下则无法进行投保。本案中既然刘广忠已经完成了投保程序，那么其必然已经做出了没有重大疾病的承诺。但反观本案，刘广忠提交的证据中就有其在投保前已经患有恶性肿瘤的相关证据。由此可见刘广忠存在虚假陈述的情况。根据保险合同约定投保前所患疾病不属于赔偿范围。根据保险合同约定在获得保险资格前，所患的疾病也属于保险免赔范围。购买保险是为了预防将来可能发生的风险，而不是为了治疗已患有的疾病。癌症保险赔偿已经患有癌症的患者有违基本的公平原则本案涉及的保险是为未患有癌症的投保人设计，其保险目的是对首次患病（癌症）进行保障。如果允许癌症患者带病进行投保，势必与保险公司设计该产品的初衷相悖。同时对于已经患有癌症的患者通过虚假陈述从而购买保险来转嫁自身损失也不符合公平原则。本案案涉保险投保形式为网上投保。根据投保流程可见，投保人在投保时必须阅读相关条款并且点击确认后方可进入到缴费环节。刘广忠已经投保成功，说明刘广忠已经点击确认了条款内容。并且条款中对于免责事项均进行了详细说明，而且也适用了加黑加粗字体进行了提示。由此可见保险公司已经尽到了提示说明义务。绝对免赔未扣除，案涉保险合同存在绝对免赔额10000元。该项系保险责任范围约定，在超过10000元后保险公司才承担赔偿责任。因此在计算赔偿额时应当扣减。刘广忠辩称，不同意上诉人的上诉请求。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。服务部未陈述意见。刘广忠向一审法院起诉请求：1、请求判令保险公司支付刘广忠医疗费理赔金89573.09元；2、诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：2018年9月13日，刘明辉（刘广忠之子）作为投保人为刘广忠在中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司投保“人人安康”百万医疗保险，被保险人为刘广忠，保障内容为：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费有补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费有补偿，每人金额1000000元，等待日30日，给付比例100%。保险期间从2018年9月14日0时起至2019年9月13日24时止。保费1420元。特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付60%。销售单位中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部，销售单位系中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司下设网点。2019年5月22日，刘广忠前往天津市肿瘤医院就诊，病情经该院诊断为直肠恶性肿瘤，住院治疗15天（2019年5月22日至2019年6月6日），花医疗费72416.49元，医保统筹支付37429.49元，个人支付34987.00元；于2019年6月6日转入天津市武清区中医医院，住院7天（2019年6月6日至2019年6月13日），花医疗费8066.60元，医保统筹支付4875.53元，个人支付3191.07元，住院共花医疗费80483.09元，医保统筹支付42305.02元，个人支付38184.07元；2019年5月29日个人支付自费医疗费7800元，外购药物1290元。保险公司认为武清区中医医院出具的票据真实性认可，如果赔偿应当扣除15%非医保用药，对刘广忠外购天津市繁华药品销售有限公司药物真实性认可，关联性不认可，并非就诊医院出具的。刘广忠认为，本案涉及的保险责任发生在保险期间内，保险公司应予赔偿。刘广忠曾于2018年3月在天津市肿瘤医院入院治疗结肠癌，保险公司认为刘广忠病情系原癌症复发，并非投保之后首次发病，刘广忠认为：原来是结肠癌，现在是直肠癌，结肠癌是做的根治的手术，并非同一种病情，本次病情属于原发性，并不是保险公司所说的结肠癌复发。保险公司提交证据：1、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款复印件一份，证明保险责任范围，免赔事由，以及投保人在投保时如实陈述的义务；2、网上投保人人安康百万医疗保险流程的截图复印件一份，证明在网上投保过程中，保险人进行询问的范围及投保人确认过程，保险人向投保人尽到提示，以及说明义务的过程，以及保险人向被保险人送达保险条款过程。刘广忠质证意见为：对证据1真实性及证明目的不认可，刘广忠并未收到该保险条款，且保险条款中的责任免除等格式条款均未向刘广忠尽到提示说明的义务，不发生效力；对证据2真实性、证明目的不认可，与本案没有关联性，告知义务保险公司并没有向刘广忠进行询问，根据保险法司法解释投保人的告知义务限于保险人询问的范围内容，对范围及内容有争议的保险人负举证责任。刘广忠称申请理赔的时间是2019年5月22日，保险公司的查核员进行过核实，2019年8月19日理算员荣文静申请过理赔。保险公司代理人称刘广忠申请过理赔，具体时间代理人不清楚，我庭前和理赔员核实，材料不齐，需要刘广忠补充材料。询问：刘广忠是这个情况吗？刘广忠代理人称不是，刚开始让准备材料，后来材料准备齐了，也核实完了，最后没有理赔。询问保险公司现在是不赔偿了，还是让刘广忠准备材料？保险公司代理人：之前不清楚，今天刘广忠在投保时没有如实陈述病情，根据保险法第十六条保险人不应当承担赔偿责任。询问保险公司代理人主张不承担责任的依据，保险公司代理人：第一根据保险条款2.1.2癌症首次发病才属于保险责任范围，刘广忠的病情属于原癌症切除后复发，因此不属于保险责任范围，第二，根据保险条款第2.2.1第五小项在获得保险资格前，所患的疾病也属于本保险免赔范围，根据保险法第十六条，投保人在投保时有如实告知义务，根据我方提供的证据2投保的流程，在投保开始时，保险人已就被保险人进行了询问，只有在投保人确认未有癌症史后才能进行投保，因此投保人明显违反保险法第十六条的告知义务，我方也会根据该法律规定，在30日内向刘广忠发出解除合同通知，并且根据该条规定，我方不退换保险费，本案涉及的保险就是恶性肿瘤医疗费用补偿，该保险不可能为正在接受肿瘤治疗的患者承保。请法庭查明其在投保时是否患有肿瘤史，如果需要可以给我方开具律师调查令，我方去相关部门进行调取。保险公司刚说的免责事由包括保险条款及保险法依据刘广忠听清了吗？刘广忠代理人：听清了。对保险条款刘广忠并未收到，且保险公司也未提供证据证明已经邮寄，也未提供相应证据证明尽到提示说明的义务，保险条款中免责等格式条款无效，对投保人的如实告知义务，限于保险人询问的范围及内容，保险人并未对刘广忠进行询问，且保险公司也未提供与本案有关的关于如实告知的相关证据，解除合同的通知，保险人在2019年5月22日已熟知保险人情况，并未行驶合同解除权，现已超过30日，解除权已消灭，根据保险法第八条，保险人未行驶合同解除权，直接以存在保险法第十六条，第四款第五款规定的情形为由，拒绝赔偿的人民法院不予支持，对医疗费不同意扣除15%的非医保用药，保险公司并未提供证据证明。刘广忠辩论意见：保险公司作为人身保险专业保险公司，在刘广忠投保时应做到合理注意谨慎义务，对刘广忠的身体状况进行相应的检查，保险公司未尽到合理注意谨慎义务，未对刘广忠身体进行检查，存在过错，仍向投保人收取保险费，按照合同当事人的权利义务对等原则，保险公司应承担相应的保险金责任。保险公司辩论意见：刘广忠在三月份进行肿瘤手术后，向我公司进行投保，隐瞒了患有肿瘤的事实，其具有主观的恶性。一审法院认为，保险合同是格式合同，对于其中的格式条款，投保人（被保险人）如何理解，保险公司应就需要投保人（被保险人）如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人（被保险人）知道如实告知义务的重要性以及不履行告知义务的法律后果，进而促进其正确履行如实告知义务，让保险公司对风险进行准确评估，以确定保险费率。保险公司订立合同时，放弃了对投保人（被保险人）需要如实告知重要事项进行明确说明的权利视为弃权，在合同订立后不能反悔，以投保人（被保险人）未履行如实告知义务而解除合同，不承担给付保险金责任。本案投保人刘明辉在订立保险合同过程中保险公司对需要如实告知事项是否明确告知，其是否知晓，无证据证明，因此刘明辉不存在不履行如实告知义务的主观过错心态，亦无证据证明保险公司对保险条款履行了明确说明义务，存在过失。同时刘广忠抗辩保险公司应当履行必要的检查或审查义务，而保险公司未能如此。保险公司抗辩所主张的刘广忠如实告知义务及刘广忠抗辩主张的严格审查义务，均足以影响保险合同成立，综上，双方订立的《保险合同》应为有效，受法律保护。投保人依约缴纳保险费用，履行了合同义务，保险公司依合同享受了接受保费的权利，应依据保险合同的约定承担理赔义务结合实际情况，以保险公司承担50%责任，刘广忠自行承担50%责任为宜。刘广忠住院共花医疗费80483.09元，医保统筹支付42305.02元，个人支付38184.07元，其中个人支付费用保险公司应理赔19092.03元。2019年5月29日个人支付自负医疗费7800元，根据特别条款约定以支持2340元（7800x60%x50%），外购药物1290元与保险合同没有关联性不予支持。中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部，系中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司下设网点，不承担本案责任。本案经调解未果，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第一百二十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：“一、于判决生效之日起10日内被告中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司赔付原告刘广忠医药费理赔款21432.03元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1020元，原告担负785元，被告担负235元，被告担负部分于判决生效后5日内日给付原告”。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审期间查明，保险公司人人安康医疗保险2.2责任免除条款中的2.2.1载明，被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病。人人安康百万医疗保险单载明，人人安康医疗保险条款：一般医疗费用补偿给付比例100%。免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿给付比例100%。刘广忠在二审庭审中陈述，当时是网络投保，操作时保险公司没有向我们履行告知义务。本院对一审法院认定的其他事实予以确认。本院认为，根据保险公司人人安康医疗保险2.2责任免除条款中的2.2.1载明的内容，“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病”，刘广忠所患病症支付的医药费用属于上述免责条款规定的内容。保险公司虽主张其要求刘广忠履行如实告知义务而刘广忠未履行如实告知义务，且向刘广忠就免责条款履行了提示、说明义务，但保险公司不能回溯案涉互联网投保流程亦不能提供其他证据，无法证明该主张，故，本院不予支持。人人安康百万医疗保险单仅载明，一般医疗费用的免赔额为10000元未载明案涉恶性肿瘤医疗费用亦存在免赔额，故，保险公司关于扣减10000元免赔额的主张，缺乏合同依据，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费470元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 岩审判员 赵永华审判员 刘 文二〇二〇年十二月八日法官助理单体玉书记员郝旭尧附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……