山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁11民终2279号 上诉人（原审原告）：高艳荣，女，1952年2月19日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：焦中华，山东澎湃律师事务所律师。 委托诉讼代理人：厉宗彩，山东澎湃律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市山东中路京都家具厂**商业楼，统一社会信用代码913711007537682568。 主要负责人：周士敏，经理。 委托诉讼代理人：王名成，山东瀛百汭律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周丽娜，该公司职工。 上诉人高艳荣因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称太平洋寿险日照公司）健康保险合同纠纷一案,不服日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初6378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 高艳荣上诉请求：撤销一审判决，依法改判太平洋寿险日照公司支付高艳荣保险赔偿金300000元。事实与理由：一审法院认定，高艳荣于2015年3月在天津肝硬化伴非典型腺瘤性增生，倾向癌变品高分化肝细胞性肝癌，属于诉争保险合同2.4条“恶性肿瘤关爱保险金”中约定的“若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内(180日为疾病观察期，续保生效时无疾病观察期，但续保后复效的，疾病观察期重新计算)，被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止”之情形，并据此判决太平洋寿险日照公司仅支付高艳荣保险费16580元错误。“非典型腺瘤性增生”并非保险合同约定的恶性肿瘤，且2018年11月19日至2018年12月2日，高艳荣在日照市中医院进行治疗时，术前和术后诊断均为原发性肝癌。因此，太平洋寿险日照公司应当依据保险合同第2.4条，即：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：。若被保险人在本合同生效或者最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤(无论一种或者多种，下同)，我们按本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止”的约定支付高艳荣理赔款300000元。 太平洋寿险日照公司辩称:一、高艳荣所诉请重疾在投保前即存在，并非首次确诊，并且其故意隐瞒病情，带病投保，太平洋寿险日照公司不应承担赔偿责任。二、高艳荣初次住院时借用他人姓名住院治疗，随后投保保险，并且后续治疗时在病例中故意隐瞒病史，意在骗取保险赔偿。 高艳荣向一审法院提出诉讼请求：1.判令太平洋寿险日照公司给付高艳荣保险赔偿金300000元；2.诉讼费由太平洋寿险日照公司承担。 一审法院认定事实：2015年1月1日，案外人尹维东在太平洋寿险日照公司处为高艳荣投保，被保险人为高艳荣，险种名称为银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，保险期间自2015年1月1日零时起至2024年12月31日二十四时止，投保份数4份，交费方式为按年（10次交清），每期保险费3316元；基本保险金额200000元。在合同保险期内，且合同有效的前提下，太平洋寿险日照公司按以下约定承担保险责任：若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内（180日为疾病观察期，续保生效时无疾病观察期，但续保后复效的，疾病观察期重新计算），被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），太平洋寿险日照公司按被保险人根据本合同约定在恶性肿瘤确诊所属保险期间内已支付的保险费给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），太平洋寿险日照公司按合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，太平洋寿险日照公司按合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。因下列情形之一导致被保险人发生本合同约定的恶性肿瘤的，太平洋寿险日照公司不承担给付恶性肿瘤关爱保险金的责任：（1）被保险人在本合同生效前所患恶性肿瘤；……。发生上述情形导致被保险人被确诊发生本合同约定的恶性肿瘤的，本合同终止，太平洋寿险日照公司向投保人退还本合同保险单的现金价值。……除另有指定外，恶性肿瘤关爱保险金的受益人为被保险人本人。……7.1明确说明与如实告知。……太平洋寿险日照公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果因投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响太平洋寿险日照公司决定是否同意承保的，太平洋寿险日照公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，太平洋寿险日照公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，太平洋寿险日照公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。……本保险条款“明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自太平洋寿险日照公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，太平洋寿险日照公司不得解除合同；发生保险事故的，太平洋寿险日照公司承担给付保险金的责任。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 2015年3月3日至2015年3月23日，高艳荣因体检发现肝右叶肿物3天，以“高艳青”之名到天津医科大学总医院接受治疗。自诉既往××病史10年，肝硬化病史1年。入院诊断为肝癌、肝硬化、脾大、脾囊肿、子宫切除术后、高血压Ⅰ级（低危）。于2015年3月10日进行肝Ⅴ段切除手术、腹腔引流术。术中诊断为肝癌、肝硬化。肝脏切除部分病例检测结论为（肝5段）肝硬化伴非典型腺瘤性增生，倾向癌变呈高分化肝细胞性肝癌。免疫组化染色显示CD34血管阳性，网染弹力纤维阳性。出院诊断为肝腺瘤、××后肝硬化、脾囊肿、高血压Ⅰ级（低危）。 2018年11月19日至2018年12月2日，高艳荣到日照市中医医院对转移性肝Ca、丙型××肝硬化进行住院治疗。初步诊断为转移性肝Ca、丙型××肝硬化、肝囊肿。于2018年11月30日进行TAE手术，术前诊断原发性肝癌、术后诊断原发性肝癌。出院诊断为转移性肝Ca、丙型××肝硬化、肝囊肿。 后高艳荣向太平洋寿险日照公司提出理赔申请，太平洋寿险日照公司于2019年1月8日出具不予受理通知书。 一审另查明，截至一审诉前，高艳荣已交纳五年保险费共计16580元。 一审法院认为：投保人尹维东与太平洋寿险日照公司在平等自愿基础上签订的被保险人为高艳荣的保险合同是双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效，一审法院予以确认。且通过太平洋寿险日照公司提交的证据足以证明其作为保险人已向投保人对保险合同中免除保险人责任的条款向高艳荣作出明确说明，此部分合同条款对高艳荣具有法律约束力。高艳荣和太平洋寿险日照公司均应按合同约定行使合同权利、履行合同义务。 本案诉争保险于2015年1月1日投保，高艳荣于2015年3月在天津肝硬化伴非典型腺瘤性增生，倾向癌变呈高分化肝细胞性肝癌。属于诉争保险合同2.4条“恶性肿瘤关爱保险金”中约定的“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内（180日为疾病观察期，续保生效时无疾病观察期，但续保后复效的，疾病观察期重新计算），被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），太平洋寿险日照公司按被保险人根据本合同约定在恶性肿瘤确诊所属保险期间内已支付的保险费给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。”情况，按双方合同约定，太平洋寿险日照公司应按高艳荣在合同约定的恶性肿瘤确诊所属保险期间内已支付的保险费支付保险金。诉争保险合同至今已交纳保险费16580元，故太平洋寿险日照公司应支付高艳荣保险金16580元。 高艳荣并不符合“按合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止”的情形，故高艳荣要求太平洋寿险日照公司给付高艳荣保险赔偿金300000元的诉讼请求，一审法院不予支持。 太平洋寿险日照公司主张高艳荣投保前患有重大疾病，故意隐瞒事实，未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，太平洋寿险日照公司不承担保险责任。但根据双方保险合同7.2“我们合同解除权的限制”部分的约定，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。至高艳荣起诉前诉争合同已成立超过两年，保险人按约不得解除合同。现高艳荣作为被保险人发生了合同约定的保险事故，太平洋寿险日照公司作为保险人应按约承担给付保险金的责任，故对太平洋寿险日照公司不承担保险责任的抗辩，一审法院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，一审判决：一、太平洋寿险日照公司于判决生效之日起十日内支付高艳荣保险金16580元；二、驳回高艳荣本案的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元，由高艳荣负担5585元，由太平洋寿险日照公司负担215元。 二审中，双方当事人均未提供新的证据和事实，本院查明的事实与一审相同。 本院认为，本案的争议焦点为高艳荣的诉讼请求应否得到支持。高艳荣主张其于2015年3月份在天津医科大学总医院被诊断为“非典型腺瘤性增生”，非保险合同约定的恶性肿瘤，太平洋寿险日照公司应当按照保险合同支付其保险金300000元。但是否为恶性肿瘤应当以病理检测结论为准，高艳荣本次手术肝脏切除部分病理检测结论为（肝5段）肝硬化伴非典型腺瘤性增生，倾向癌变呈高分化肝细胞性肝癌，应当认定为保险合同约定的恶性肿瘤。因该诊断结论发生在保险合同生效180天内，故一审法院根据保险合同约定判决太平洋寿险日照公司支付高艳荣保险金16580元，并驳回高艳荣本案的其他诉讼请求并无不当。 综上，高艳荣的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5553元，由上诉人高艳荣负担。 本判决为终审判决。 审判长  田玉斌 审判员  滕聿江 审判员  田仕杰 二〇二〇年十二月二日 书记员  张凯璇