江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终3823号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市新**高新科技园**楼**。主要负责人：张小亚，该支公司总经理。委托诉讼代理人：王锡锋，江苏通江律师事务所律师。委托诉讼代理人：陆军，江苏通江律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江苏溧阳城建集团有限公司，住所地江苏省溧阳市昆仑街道泓口路**。法定代表人：姜军，该公司董事长。委托诉讼代理人：卢蒙瑶，江苏晔楷律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈亮，江苏晔楷律师事务所律师。上诉人紫金财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称紫金保险公司）因与被上诉人江苏溧阳城建集团有限公司（以下简称城建公司）保险纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2020）苏0481民初4145号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭进行审理,并于2020年10月15日就本案进行听证。本案现已审理终结。紫金保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判或发回重审；2.一、二审费用由城建公司承担。事实和理由：一、一审判决关于伤残鉴定等级的认定属事实认定有误。本案中，事故伤者余才宝被依法认定为工伤，工伤鉴定认定为八级伤残。但案涉保险合同为人身意外伤害保险合同，人身保险伤残鉴定和工伤鉴定适用的标准并不相同，工伤鉴定适用国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但人身保险伤残鉴定适用《人身保险伤残评定标准及代码》标准。适用不同的标准来认定的伤残等级，结果必然会有所差异，一审法院直接以工伤评定的伤残等级，来认定本次人身意外伤害保险理赔的伤残等级，显然是错误的。一审庭审中，紫金保险公司已对伤残鉴定结果提出异议，并要求重新鉴定，但一审法院并未对此作出回应。二、对“生活区域”的解释，不应作扩大解释，将“上班途中”也解释为建筑工地工人生活区域，认定有误。根据投保单的特别约定中的第2项，“本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故”，该项约定确定了保险合同的保险责任范围，即“施工区域和生活区域内”。本案中，伤者余才宝“上班途中”发生交通事故，根据《工伤保险条例》，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故，可以认定为工伤。但工伤保险作为社会保险制度的一个组成部分，是国家对职工履行的社会责任，是一个社会保障制度，以求给予劳动者最大程度的保护，因此对于本不是工作区域（即上下班途中）也作了一定的延伸，给予了一定的保护，这是基于劳动关系的保障所作的合理延伸。但案涉保险合同是人身意外保险，属于商业保险的范畴，不同于工伤保险，不应当要求保险公司承担工伤保险同样的保障功能。所以，案涉保险合同不应作类似的延伸，这样的延伸即属于扩大解释，扩大了紫金保险公司的责任范围，加重了其义务，有失商业公平。保险合同本身是一种典型的射幸合同，对于保险责任范围，应该明确按照保险合同的约定来确定，不能随意扩大。特别约定中也使用“在指定的”施工区域和生活区域的字眼，显然对其承保区域是有明确限定的，“生活区域”不应将“上班途中”包括在内。一审法院认定上班途中为生活区域的合理延伸，符合保险合同约定的保险责任范围，判决紫金保险公司承担保险责任，显然并不合理。城建公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，紫金保险公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。一、城建公司在投保时，紫金保险公司并未尽到提示和说明义务，因此，紫金保险公司在一审中提供的保险条款对投保人及被保险人不发生效力。城建公司为项目施工人员投保建筑工程施工人员意外伤害保险的目的在于转移建筑工人因工伤所承担的责任，采用何种人身损害标准作为赔付条件属于合同的重要内容，作为提供保险合同的紫金保险公司应当尽到合理的说明及提示义务，以尊重投保人的知情权，使其在明确合同内容的前提下有充分的意志自由决定是否缔约。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》系国家标准，《人身保险伤残评定标准》系行业标准，在效力上，国家标准高于行业标准，但客观上按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定的伤残等级都低于按《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级，因此，保险合同中关于适用《人身保险伤残评定标准》的条款实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思，保险人有义务和责任在订立合同时向投保人作出明确说明，未作明确说明的，保险人应当承担不利的后果。事实上，紫金保险公司从未向城建公司提供过任何保险条款，更未对相关内容进行释明或提示，一审中，紫金保险公司提交的保险条款只是一份打印件，并未注明适用的时间期限，提交的投保单上也没有说明适用何种版本的保险合同条款，且依照紫金保险公司在一审中提交的证据，保单形成在前，告知反而在后，明显违背常理，因此可以认定，紫金保险公司在案涉保险合同成立过程中或成立之前并没有提供任何保险合同条款，并没有尽到任何提示、告知义务，也没有对保险合同条款中相应的免责条款作出说明。紫金保险公司的行为显然违反了《保险法》第十七条的相关规定。另外，余才宝的伤残等级虽系工伤待遇争议时作出的鉴定，但该鉴定为常州市劳动能力鉴定委员会按照合法的程序作出，经生效裁判文书确定，且前案与本案有关联，紫金保险公司在一审中并未对适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准评定为八级伤残提出异议，因此，一审法院依据工伤鉴定标准鉴定的八级伤残判决紫金保险公司承担责任并无不妥。二、上班途中为“生活区域”的合理延伸，案涉事故属于保险责任范围。《合同法》第41条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。依照通常理解，所谓生活是指人们生存过程中各项活动的总和，应当包括人们衣食住行等与自己息息相关的各项日常活动，故对案涉保单中的“生活区域”应当作有利于被保险人的适当扩大解释，只要在合理的范围内从事上述与“生活”有关的日常活动，即应认定为“生活区域”，伤者余才宝作为溧阳本地的施工人员，从自己家中往返工地上下班是非常合理的。而且，城建公司在投保时并未就施工人员的生活区域进行指定，案涉保险合同也未约定未指定生活区域所产生的法律后果，故余才宝发生保险事故，不能免除紫金保险公司的赔付义务。因此，一审法院认定上班途中为生活区域的合理延伸，案涉事故属于保险合同约定的保险责任范围符合法律的规定。城建公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令紫金保险公司在建筑工程团体意外伤害保险的保险金额范围内向城建公司支付9万元(30万元*30%);2.紫金保险公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2017年12月25日，城建公司作为承包人与溧阳市客运有限公司签订了《合同协议书》，约定由城建公司承建溧阳市城东公交综合站建设工程，工程地点为溧阳市，工期为2018年1月5日至2018年7月18日。2017年12月27日，余才宝等城建公司工地员工作为受益人，城建公司作为投保人向紫金保险公司购买《短期健康保险和意外伤害保险》，工程名称及地点为上述工程信息，保障方案为：建筑工程施工人员人身意外伤害保险，保险金额为30万元。保险期间：2017年12月31日至2018年10月18日，劳动能力鉴定八级伤残对应比例为30%。投保单上载明承保被保险人在指定的施工区域和生活区域发生的意外事故，除此之外的区域发生的事故，不承担保险责任,施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和施工图样说明为准，其他执行保险公司《紫金建筑工程施工人员人身意外伤害保险条款》，投保单加盖城建公司印章。2018年7月21日，城建公司工地员工余才宝于2018年7月21日5时25分发生交通事故受伤。2019年1月7日，被认定为上班途中发生交通事故为工伤，2019年7月20日鉴定为劳动能力伤残等级八级。2019年12月2日，一审法院作出（2019)苏0481民初8577号民事判决，对余才宝与城建公司之间工伤保险待遇纠纷进行判处。后于2020年1月20日，城建公司与余才宝达成《和解协议》，双方就上述工伤保险待遇纠纷案件达成和解，其中约定余才宝同意将城建公司为其投保的商业险理赔权益转让给城建公司。同时，双方签订《保险权益（保险金）转让协议书》,再次载明余才宝事故中案涉保险权益转让给城建公司，由城建公司通过理赔或诉讼等方式处理。一审庭审中，紫金保险公司辩解陈述：保险公司员工在投保时已经按照投保程序对城建公司进行投保，投保单上明确写明特别约定，明确规定保险责任的范围，投保人申明一栏说明保险人已经充分尽到了明确说明的义务，城建公司也已盖章确认，收到保险条款、并了解、知悉保险条款内容，包括保险责任和保险范围。条款第五条第一款说明了伤者在上班途中发生交通事故，因此不属于保险责任范围。第六条第四点说明了伤者驾驶未按期检验机动车，对无有效行驶证的机动车，条款第五页释义中第十三点对此进行了释明，第三项说明无有效行驶证的情况。为此，紫金保险公司提供投保单原件及保险条款打印件。城建公司则陈述：告知书未提到案涉保险合同的具体内容，所以不能确定告知书与保险合同有关联性。另外，告知书的书写内容均是保险经纪人填写的，城建公司不知情。对投保单真实性予以认可,但城建公司并无工作人员或者有相应授权人员在该投保单签字，该投保单仅有城建公司盖章，并没有相关人员签字，根据关于最高院变更证据规则的决定，缺乏单位工作人员签名的，对该证据不予采信。对其内容特别约定第二条，载明的施工区域是被保险人在指定施工区域和生活区域，包含生活区域与施工区域之间的通行路段，第二条也显示关于施工区域和生活区域的划定应以承保时投保人提供的施工合同和施工图样为准，城建公司注意到紫金保险公司并未就施工合同或施工图样的说明进行举证，该条款属于格式条款，在没有充分说明的情况下，应当作出有利于提供格式条款另一方的意见，也就是说对于施工区域和生活区域的范围界定，应当作出对城建公司有利的意见。保险条款是打印件，对其三性均不予认可，因为紫金保险公司未向城建公司提供过该保险条款原件，也未对其相关内容进行释明或提示，所以城建公司对其真实性不予认可。该保险条款并没有说明可以适用的时间期限，从该文本上城建公司不能确认该保险条款属于哪一个版本的保险条款，所以不能由此认定该保险条款与案涉保险合同有关联性，在投保单中也没有说明应当适用哪个版本的保险合同条款。另外对于保险投保单，显示投保单位盖章时间是2017年12月27日，但是结合另外两份紫金保险公司提供的投保告知书、客户告知书，显示落款时间是2017年12月29日，按照紫金保险公司陈述，保险投保先后顺序节点，紫金保险公司是在告知了城建公司投保案涉保险相关权利义务以及特殊提示的情况下，才达成了案涉保险合同，根据该逻辑，城建公司认为投保告知书、客户告知书的形成应当在投保单之前，紫金保险公司提供证据应当先形成的告知在后，应当在之后形成的保单在前，由此证实，紫金保险公司在案涉保险合同成立过程中或成立之前没有向城建公司作出任何提示、告知权利义务、提供相应合同条款，更没有对合同条款中相应免责条款作出说明。一审法院认为，依法成立的保险合同，双方均应按照合同约定的义务全面适当履行。余才宝将案涉保险利益在发生事故后与城建公司达成赔偿协议时自愿转让给城建公司，该转让行为并未违反法律的效力性规定，应属有效。本案案由应为债权转让合同纠纷。本案中，余才宝发生事故受伤是在上班途中，属于建筑工地工人生活区域的合理延伸范围，符合案涉保险合同约定的被保险范围。对于保险公司提交的合同条款系打印件，城建公司不予认可，紫金保险公司同时又不能证明在城建公司投保时交付了该合同条款，且不能证明投保时交付的条款内容与庭审中提供的条款是一致的，依据该条款抗辩免赔，没有事实依据，一审法院不予支持。根据合同约定，余才宝构成8级伤残，即紫金保险公司应按约支付意外伤残保险金额30万元*30%，即9万元。余才宝将该保险利益转让给城建公司，紫金保险公司应向城建公司支付该款项。依照《中华人民共和国合同法》第七十九条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，一审法院判决：紫金保险公司于判决生效之日起十日内支付城建公司90000元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1025元（减半收取)，由紫金保险公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明，案涉《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》中的投保人声明栏载明：“保险公司：兹我单位申请投保上述保险。贵公司已向我方提交了保险条款并详细说明了条款内容，特别是保险条款中及相关产品说明书中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分的内容做了明确说明，我方已完全知悉其涵义，自愿投保并愿意遵守保险条款及特别约定（特别约定中如有与保险条款不一致的地方，以特别约定为准）。……本投保单作为本保险合同的一个重要组成部分，……并以加盖印章的方式予以确认。”城建公司在投保单位盖章处加盖其公司印章。本案争议焦点为：案涉事故是否属于案涉建筑工程团体人身意外伤害险的保险责任范围。本院认为，案涉《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》特别约定栏约定“本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准”，从城建公司作为投保人所作的声明看，其对上述特别约定的内容是知晓的，无论紫金保险公司有无向城建公司交付保险条款，上述投保单包括上述特别约定内容作为保险合同的重要组成部分，已对保险责任范围作了明确约定，即“仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故”，在建筑工程的施工区域和生活区域以外发生的事故不属于紫金保险公司的保险责任范围。本案双方的争议在于“上班途中”是否属于上述特别约定中的“生活区域”。本院认为，“上班途中”不属于建筑工程施工期间指定的“生活区域”。余才宝虽被认定为工伤，但建筑工程团体人身意外伤害保险不同于工伤保险。工伤保险为国家强制实施的替代性社会保障保险，属于社会法调整的范畴；建筑工程团体人身意外伤害保险为双方经协商后自愿订立的补充性商业保险，属于商法调整范畴。两者为性质完全不同的险种，不能以工伤保险的认定和处理原则扩大商业保险责任范围。工伤保险中，上下班途中发生通勤事故认定为工伤是《工伤保险条例》对职工在工作地点、工作时间、因工作原因受伤的扩大延伸保护，该条款不适用于商业保险，商业保险责任应限定在合同约定的范围内。本案中，在没有特别约定的情况下，“建筑工程施工期间指定的生活区域”应特指由施工单位基于施工需要所设置或指定的生活区域，如工棚、宿舍、食堂及办公场所等，而不应当包括劳动者在工地之外的家庭生活区域，因此，在工地之外的家庭生活区域前往施工现场的“上班途中”发生的通勤事故，不属于案涉建筑工程团体人身意外伤害险的保险责任范围。一审判决关于上班途中属于建筑工地工人生活区域的合理延伸范围的认定有误，本院依法予以纠正。案涉事故并不属于案涉建筑工程团体人身意外伤害保险的保险责任范围，紫金保险公司无需承担保险责任。因此，紫金保险公司的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省溧阳市人民法院（2020）苏0481民初4145号民事判决；二、驳回江苏溧阳城建集团有限公司的诉讼请求。一审案件受理费1025元（已减半收取）、二审案件受理费2050元，均由江苏溧阳城建集团有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 蒋小英审 判 员 尤建林审 判 员 郑 仪二〇二〇年十二月十一日法官助理 郭 强书 记 员 陈晓露