内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民事判决书（2020）内08民终1512号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司。负责人：任某。委托诉讼代理人：白某。委托诉讼代理人：段某，爱德律师事务所巴彦淖尔分所律师。上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司。负责人：马某。委托诉讼代理人：王某。被上诉人（原审原告）：杭锦后旗跃进工贸彩印有限责任公司。法定代表人：全某。委托诉讼代理人：李某，内蒙古飞恒律师事务所律师。原审第三人：赵某，现住内蒙古自治区。上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称中华联合巴市公司）、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司（以下简称中华联合杭后公司）因与被上诉人杭锦后旗跃进工贸彩印有限责任公司（以下简称跃进工贸公司）及原审第三人赵某责任保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区杭锦后旗人民法院（2020）内0826民初854号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。中华联合巴市公司、中华联合杭后公司上诉请求：1.依法撤销原判，发回重审或依法改判为中华联合巴市公司、中华联合杭后公司只承担医疗费24282.65元、伤残补偿金33000元、误工费10900元，共68182.65元；2.本案一审、二审诉讼费由跃进工贸公司承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，判决结果于法无据。（一）一审法院已认定中华联合巴市公司与跃进工贸公司签订的保险合同属合法有效合同，中华联合巴市公司应当按照合同约定支付保险金，而后又将杭劳人仲字（2019)38号仲裁裁决书全搬至一审判决书中，有悖于中立及案件审理基本原则，且完全不考虑保险合同的保额及保险条款约定，本保险合同每人医疗费用限额为5万元，一审法院除第三人已发生的医疗费22968元外将一次性医疗补助金7万元也一并判由中华联合巴市公司、中华联合杭后公司承担，远超医疗限额每人5万元，超出部分不应由中华联合巴市公司、中华联合杭后公司赔偿；（二）本保险合同是由跃进工贸公司盖章确认后签订的合法有效合同，跃进工贸公司一审中也提交了《雇主责任保险条款》作为索赔依据向中华联合巴市公司、中华联合杭后公司主张权利，证明跃进工贸公司认可该条款的约定内容，该合同条款在第二十九条、第三十条明确规定了我公司只赔付残疾赔偿金、误工补助、医疗费，本案中一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金及停工留薪等并不在本保险合同保障范围内，对于雇员的伤残赔偿金依据条款中伤残等级赔偿限额比例赔付，一审法院判决中华联合巴市公司赔偿赵某相应的工伤保险待遇没有事实依据，因为案涉保险合同为雇主责任险，非社会工伤保险，中华联合巴市公司只在雇主责任险的保险责任及限额内承担赔偿责任，但一审法院并未参考保险条款约定及合同事实。本案为保险合同纠纷，应当依照合同双方当事人的约定内容及相关法律规定作为判决依据，杭劳人仲字（2019)38号仲裁裁决书只能作为认定工伤事实的证据，与本案不属同一法律关系，裁决金额不能作为本案的判决依据，一审法院混淆法律关系，认定事实不清，且判决金额毫无法律依据；（三）一审程序错误，赵某并未向中华联合巴市公司、中华联合杭后公司提出索赔，且跃进工贸公司未以139738.2元全额向赵某进行赔偿，按照责任保险条款及法律规定不具有向保险公司索赔的权利。跃进工贸公司辩称，1.中华联合巴市公司、中华联合杭后公司所称医疗费和补助金加起来超过医疗限额没有依据，医疗费是指直接的医疗费，补助金是指劳动法律规定的补助金，可以分别计算。2.赵某向一审法院提交了参加诉讼申请并交纳了诉讼费，之所以合并审理，是因为赵某具有保险利益，且可以避免增加当事人诉累，程序正当。3.既然2018年有新版条款，那么必定之前有旧版，但中华联合巴市公司、中华联合杭后公司从一审到二审拒不提供旧版条款，根据民事诉讼证据规则第95条规定，一方当事人控制证据，无正当理由拒不提交，对待证事实有举证责任的当事人，主张该证据的内容不利于控制人的，人民法院可以认定该主张成立。我方提供的旧版条款第3条明确约定根据中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照合同负责赔偿，且第27条规定保险人的赔偿应以仲裁裁决结果为依据。4.保险合同条款是中华联合巴市公司、中华联合杭后公司在日常经营中重复使用的格式条款，根据合同法第41条规定，对格式条款的理解发生争议的，应按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于格式条款一方的解释。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。赵某述称，中华联合巴市公司、中华联合杭后公司的上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。跃进工贸公司一审诉讼请求：1.判令中华联合巴市公司、中华联合杭后公司根据保险单的约定给跃进工贸公司理赔220888.2元。2.诉讼费由中华联合巴市公司、中华联合杭后公司承担。一审法院认定事实：（一）2017年2月23日，跃进工贸公司向中华联合杭后公司处投保了一份“雇主责任保险”，跃进工贸公司缴纳了保险费，中华联合杭后公司出具了保险单，保险期间自2017年2月24日零时起至2018年2月23日24时止，投保的雇员人数为23名，2017年5月25日，经投保人申请，经中华联合杭后公司同意，将新入职员工赵某（本案第三人）增加到投保的雇员名单中，同时从名单中减去了郭振清，投保的雇员人数仍为23人，保险单中约定：每位员工每人的死亡伤残责任限额为50万元；每位员工每人的医疗责任限额为5万元。（二）2017年11月5日，跃进工贸公司的员工赵某（本案第三人）在工作中被机器绞伤了右手，先后两次到杭锦后旗医院住院治疗，共计支出医疗费24282.65元。赵某（本案第三人）于2018年7月17日被杭锦后旗人力资源和社会保障局认定为工伤。于2018年12月29日被巴彦淖尔市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残，停工留薪期为6.5个月，跃进工贸公司不服，申请内蒙古自治区劳动能力鉴定委员会重新鉴定，2019年1月28日，内蒙古自治区劳动能力鉴定委员会维持了原鉴定结论。2019年8月，赵某（本案第三人）向杭锦后旗劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，杭锦后旗劳动人事争议仲裁委员会于2019年9月9日作出杭劳人仲字（2019）38号仲裁裁决书，裁决如下：被申请人杭锦后旗跃进工贸彩印有限责任公司在该裁决书生效后七日内，一次性支付申请人赵某下列各项工伤保险待遇共计人民币189738.2元；1、医疗费4674.1元；2、停工留薪期工资10900元；3、住院期间护理费653.1元；4、住院伙食补助费345元；5、一次性伤残补助金33000元；6、一次性医疗补助金70083元；一次性伤残就业补助金70083元。（三）第三人赵某申请仲裁前，跃进工贸公司已经向赵某支付31150元（包括第一次医疗费19608.55元，停工留薪期工资8600元，护理费2941.45元）。在仲裁作出后，2020年5月20日，跃进工贸公司给赵某支付5万元工伤赔偿款，跃进工贸公司已经向第三人赵某支付合计81150元。一审法院认为，跃进工贸公司作为投保人（被保险人），在中华联合杭后公司处投保雇主责任险，跃进工贸公司支付了保险费，中华联合杭后公司签发了保险单，保险合同依法成立并生效，故中华联合巴市公司、中华联合杭后公司应该按照保险合同约定支付保险金，中华联合巴市公司、中华联合杭后公司未按照合同约定支付保险金，属违约行为，应当承担相应的民事责任。中华联合巴市公司辩称，雇主责任条款赔偿处理28条规定，被保险人给员工雇员造成损害被保险人未向该员工赔偿的，保险人不负责向被保险人支付保险金，于法有据，中华联合巴市公司该辩解理由该院予以采纳。中华联合巴市公司辩称，雇主责任保险保险单中特别约定：每人每次事故医疗费用绝对免赔额为500元或损失金额的5%，以高者为准，对于此辩解理由，因跃进工贸公司认可，该院予以采纳，第三人赵某实际支出医疗费24282.65元，按照保险合同扣除绝对免赔损失金额为1214.1325元。中华联合巴市公司辩称，按照2018款雇主责任保险条款规定只赔偿残疾赔偿金、医疗费用及误工费用，本案争议保险合同签订时间为2017年2月23日，2018款雇主责任保险条款不属于本案争议保险合同内容，因此，该辩解理由，于法无据，该院不予采纳。中华联合巴市公司辩称:残疾赔偿金应按保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿;误工费，被保险人的员工暂时丧失工作能力超过五天以上（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间内，每人每天按当地政府公布的最低工资标准赔偿误工补助。《雇主责任保险条款》关于《残疾赔偿比例表》、误工费的计算办法，均属于免责条款，因中华联合巴市公司未能提供证据证明已经就上述免责条款向跃进工贸公司履行了明确说明义务，上述条款对跃进工贸公司不发生法律效力，故中华联合巴市公司该辩解理由该院不予采纳。因此，中华联合巴市公司与中华联合杭后公司应赔偿保险金合计219674.0675元，其中给付跃进工贸公司保险金79935.8675元，给付第三人赵某保险金139738.2元。综上所述，跃进工贸公司的诉讼请求部分，该院予以支持；第三人的诉讼请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十五条之规定，判决如下：一、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司支付杭锦后旗跃进工贸彩印有限责任公司保险金79935.8675元；二、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司支付第三人赵某保险金139738.2元；三、驳回杭锦后旗跃进工贸彩印有限责任公司的其他诉讼请求。如果中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4614元，因适用简易程序审理减半收取2307元，由杭锦后旗跃进工贸彩印有限责任公司负担35元；由中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司负担2272元。二审中，中华联合巴市公司、中华联合杭后公司、跃进工贸公司与赵某均未向法庭提供新证据。二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，2017年2月23日，跃进工贸公司为其公司23名雇员在中华联合杭后公司处投保了一份“雇主责任保险”，赵某作为跃进工贸公司的雇员，在保险期间发生了保险事故。现因理赔依据发生纠纷。保险公司认为应按其提供的《雇主责任保险（2018版）条款》进行赔付，其仅承担医疗费24282.65元、伤残补偿金33000元、误工费10900元共68182.65元。而本案投保时间是在2017年，保险公司提供的《雇主责任保险（2018版）条款》只能适用2018年以后签订的保险合同。而对跃进工贸公司投保时2017年所适用的《雇主责任保险条款》，中华联合巴市公司与中华联合杭后公司并未提供。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十五条“一方当事人控制证据无正当理由拒不提交，对待证事实负有举证责任的当事人主张该证据的内容不利于控制人的，人民法院可以认定该主张成立。”的规定，本案应当以跃进工贸公司提供的《雇主责任保险条款》作为跃进工贸公司与中华联合杭后公司之间理赔的依据。根据该《雇主责任保险保险单》第二十七条“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（二）仲裁机构裁决……”的约定，案涉事故发生后，杭锦后旗劳动人事争议仲裁委员会作出的杭劳人仲字〔2019〕38号《仲裁裁决书》裁定：跃进工贸公司支付赵某工伤保险待遇共计189738.2元，其中包括一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金及停工留薪工资等赔偿事项，一审判决按照上述《仲裁裁决书》判决中华联合巴市公司、中华联合杭后公司向跃进工贸公司支付保险金79935.8675元、向赵某支付保险金139738.2元并无不当。一审中，赵某申请作为第三人参加本案诉讼，一审法院对赵某提出的诉讼请求合并审理。最终判令由中华联合巴市公司、中华联合杭后公司直接向受害人赵某支付部分赔偿款，减少了当事人诉累，一审程序并无不妥。综上所述，中华联合巴市公司、中华联合杭后公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4544元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长 甄玉红审判员 单久芬审判员 邬忠良二○二○年十二月一日书记员 王匀利附:相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。……