四川省大竹县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1724民初3696号 原告：彭佐兰，女，1976年1月26日出生，汉族，住四川省大竹县。 委托诉讼代理人：欧远飞（特别授权），四川天倚律师事务所律师。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司大竹营销服务部，营业场所大竹县白塔街道北大街华源生活广场B栋二层201-204号，统一社会信用代码91511724563254119M。 负责人：何劲。 委托诉讼代理人：赵蔚淞（特别授权），男，被告富德公司员工。 委托诉讼代理人：伯于，男，被告富德公司员工。 原告彭佐兰与富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司大竹营销服务部（以下简称富德公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告彭佐兰的委托诉讼代理人欧远飞、被告富德公司委托诉讼代理人伯于、赵尉淞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付重大疾病保险金180000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年2月10日在被告处投保了富德生命康健无忧A款重大疾病保险，保险合同号：P000000056358706，基本保险金额180000元，缴费期限20年，保险期间：终身。合同签订后，原告按期向被告支付保费。2018年11月12日原告因患甲状腺乳头状癌在四川省肿瘤医院就医，用去住院费32726.03元，出院后原告到被告处申请理赔，被告不予回复，故原告特此起诉。 原告为支持自己的诉讼请求，在举证期限内向本院提交了以下证据： 1.出院证明书，证明原告因病于2018年11月12日在四川省肿瘤医院住院治疗，2018年11月19日出院，出院诊断为：甲状腺乳头状癌。 2.入院记录，证明原告患病在四川省肿瘤医院的治疗情况； 3.参保人员申请门诊特殊疾病登记表，证明原告参加了大竹县城镇职工基本医疗保险； 4.新契约电话回访提示函、富德公司保险单复印件、富德生命康健无忧A款重大疾病保险条款，证明原、被告于2018年2月12日建立保险合同关系，原告缴纳了保险费6336元。原告向富德公司投保后，富德公司通过电话对原告进行回访服务。同时提醒投保人在阅读保险条款时注意事项。一.您享有的重要权益：1.犹豫期内您可以选择撤销保险合同（第四条）；2.被保险人享有保险责任的保险（第五条）；3.您有解除保险合同的权利（第二十条）。二、您应当特别注意的事项：1.在责任免除的情况下，我们不承担保险责任（第六条），在某些情况下，保险合同会效力中止，但在一定的条件下，您可以申请复议（第八、十条）；2.解除保险合同会给您造成一定的人，请您慎重决策（第二十条）；3.请你特别注意“重大疾病的定义”、“轻症疾病的定义”（第二十二条、二十三条）。4.请您特别注意一些重要术语的释义。按保险合同书的第7页第六条责任免除是十项；第12页第二十二条保险责任，原告是恶性肿瘤，属于被告的理赔范围； 5.证人杨玉菊出庭作证的证言，证明她是被告富德公司的业务代办员，原告投保时，她未履行告知的义务，也没有对合同条款进行讲解。 被告富德公司辩称，1.原告诉请的保险金是基于保险合同的有效性，不能否认签字确认的内容，又要求被告承担保险责任。2.保单代理人杨玉菊是销售人员，被告的投保单有“可保资料告知”栏目，是销售人员在为原告办理投保时，必须向投保人询问的内容，按照法律规定，投保人需要如实告知。代理人出庭作证，称其知道原告投保前疾病的事实，但未告知被告。被告认为代理人知道原告投保前的疾病不代表被告就知道，两者是不同的主体，且原被告双方已经通过《给付协议书》达成了终止合同，原告没有法律依据可以反悔。保险合同为射幸合同，决定保险合同射幸性质的是事故发生的偶然性，原告在投保前患有甲状腺疾病，但未如实告知，不符合事故发生的不可预料性。3.原告诉请保险金是基于保险合同，若对保险合同有异议，可以认为保险合同无效，被告退还原告保费即可。4.被告调查原告既往病史合理合法。原告于2019年1月18日申请重大疾病理赔。被告按照保险法等要求，需要排除不属于保险责任的情况，且在原告理赔申请书上明确授权被告有权在所有医疗机构进行查勘。调查发现原告在2017年4月25日诊断为甲状腺左侧腋下低回声占位（TI-RADS4A），建议穿刺活检……原告在2018年11月3日在医院就诊时向医生陈述已经发现甲状腺结节一年了，也就是在投保前就已经有既往病史。5.投保时，被告询问原告时，向原告出具投保单、《人身保险投保提示书》、保险合同，被告尽到如实询问责任。6.投保时，原告回答原告的患病情况，与事实不符，未尽到如实告知义务。原告在投保时明知自己已经患有甲状腺结节，但却在投保单询问处的回答选择“否”，属于故意不如实告知。7.根据《保险法》第16条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告属于故意不履行如实告知义务，被告不应承担保险责任。8.被告根据调查结果，于2019年1月17日与原告达成给付协议，1月18日被告发出理赔通知书，明确解除合同，已慰问金方式向原告支付6336元。9.原告远比保险人更了解保险标的的情况，履行告知义务是投保人的法定义务，原告行为违背诚实信用原则，不应得到法律保护，希望法院依法驳回原告要求。 根据当事人的陈述和经庭审后采信的证据，本院认定事实如下： 2018年2月10日，原告通过被告富德公司的保险代理人杨玉菊在被告处投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》保险合同，保险合同编号P000000056358706。合同约定，基本保险金额180000元，交费期限20年，保险期间终身。原告按合同约定向被告富德公司支付了第一期保险费6336元，保险合同于2018年2月12日。 《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》条款：第四条犹豫期内撤销保险合同投保人可自签收本合同当日二十四时起的十个自然日内以书面形式通知本公司撤销本合同，并退回本合同的原件。本公司收到撤销本合同书面通知的当日二十四时，本合同被撤销且自始无效。本公司将无息退还投保人已交保险费。第五条保险责任在本合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、非意外伤害身故或全列保险金给付（略）……三、重大疾病保险金给付1.若被保险人于本合同生效日起一百八十日内（含第一百八十日）或效力恢复之日起一百八十日内（含第一百八十日），非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本公司按照本合同实际交纳的保险费给付重大疾病金，本合同终止；2.若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；3.若被保险人因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；4.本合同定义的重大疾病指被保险人首次发生符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病，或首次达到本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病状态，或首次接受符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断。……第六条责任免除因第一至八项情形之一导致被保险人身故或全残的，或因第一至十项情形之一导致被保险人达到本合同定义的重大疾病、轻症疾病之疾病状态，或者被确诊首次患本合同定义的重大疾病、轻症疾病或进行本合同定义的重大疾病手术、轻症疾病手术的，本公司不承担保险责任：1.投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的；2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3.被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起两年内自杀，但自杀时为无民事行为能力人除外；4.被保险人故意自伤；5.被保险人故意殴斗、醉酒、精神和行为障碍，被保险人主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制毒品；6.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证，或驾驶无有效行驶证的机动车。7.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；8.核爆炸、核辐射或核污染；9.被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病，符合本条款第二十二条第二十项“因职业关系导致的HIV感染”和第五十一项“经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”除外；10.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述其他情形的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。……第二十二条重大疾病的定义本条第一至二十五项重大疾病定义是中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义；第二十六至八十一项为非中国保险行业协会1.恶性肿瘤。下列疾病不在保障范围内：①原位癌；②相当于Binet分期方案A期程序的慢性淋巴细胞白血病；③相当于AnnArbor分期方案I期程度的何棕金氏病；④皮肤病（不包括恶性黑色死缠烂打瘤及已发生转移的皮肤癌）;⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症；4.重大器官移植术或造血干细胞移植术。5.冠状动脉搭桥术。6.终末期肾病；7.多个肢体缺失；8.急性或亚急性重症肝炎；9.良性脑肿瘤；10.慢性肝功能衰竭失代偿期；11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12.深度昏迷；13.双耳失聪—三周岁后理赔；14.双耳失明，三周岁后理赔；15.瘫痪；16.心脏瓣摸手术；17.严重阿尔茨海默病；18.严重脑损伤；19.严重帕金森病；20.严重Ⅲ度烧伤；21.严重原发性肺动脉高压；22.严重运动神经元病；23.语言能力丧失，三岁始理赔；24.重型再生障碍性贫血。上述条款中未提到甲状腺乳头状癌不在保险范围内。审理中，被告富德公司代理业务员杨玉菊出庭作证证明，在向原告宣传保险业务时，原告与其签订投保单时，未对原告讲解保险合同的内容和保险公司的免责条款，也未对原告曾是否患有疾病进行询问。 同时查明，原告于2017年4月25日到大竹县人民医院对其甲状腺彩超检查，其检查结果是1.甲状腺左侧叶下份低回声占位（AI-RADS4A），建议穿刺活检。2.甲状腺左侧叶下极查见稍增大淋巴结；3.甲状腺右侧叶上份囊实性占位（TI-RADS2级）；4.甲状腺实质回声欠均质；5.双侧卵巢囊肿。 2018年11月12日，原告经四川省肿瘤医院诊断患有甲状腺乳头状癌（T3NxMO）。11月14日进行手术治疗，于同月19日出院。原告住院治疗期间共花费32726.03元。原告出院后于2019年1月18日向被告富德公司申请理解，富德公司以慰问金的形式，支付原告6336元，即原告签订保险合同时支付的第一期保险费。 另查明，被告富德公司向本院提交的证据《保单回执》，该《保单回执》显示，杨玉菊系被告富德公司业务代办员。 上述事实，有原、被告的当庭陈述、原告出院证明书、入院记录、《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》合同、投保单、投保提示书、保单回执、原告投保前病史、理赔询问笔录、理赔申请单、理赔通知书、给付协议书、本院调查杨玉菊、彭佐兰笔录及原告身份信息、被告公司营业执照、在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，原告彭佐兰提出投保申请，被告富德公司向其签发了保险单，并收取了保险费，因此原告彭佐兰与被告富德公司之间的保险合同成立且有效。原告因病住院治疗后，原告作为受益人，有权要求被告依照保险合同约定的内容理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容。”、第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围内容。当事人对询问范围及内容争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条件的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容除外”、第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由面拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同另行达成一致的情况除外”。根据上述规定，投保人、保险人订立保险合同时，保险人对保险合同条款内容的说明以及投保人在投保时对保险标的或者被保险人的有关情况的告知，是订立合同的基础。投保人的如实告知义务，是指对保险人询问和投保单列明的事项，告知内容限于保险人询问的范围，保险人不得以投保人未履行如实告知义务而直接拒绝赔偿。但保险人告知义务与投保人告知义务有区别，保险人因其从事保险业务经营而熟悉保险业务，精通保险合同条款，并且保险合同条款大都由保险公司制定，而投保人则常常受到专业知识的限制，对保险业务和保险条款都不甚熟悉，加之对合同内容的理解亦可能存在偏差、误解，均可能导致被保险人、受益人在保险事故或事件发生后，得不到保险保障。因此，保险人在订立保险合同时应按最大诚信原则，对保险合同条款作出说明，使投保人正确理解合同，自愿投保。当然，对于保险人的询问，投保人也负有如实告知义务。但是，保险人已经知道或应当知道的情况，保险人没有询问的，投保人无需告知。这是因为，保险人经营保险业务，富有经验，在订立保险合同时，哪些事项应当由投保人告知，保险人最为清楚，若其已经知道或者应当知道有关事项，不向投保人进行询问，说明保险人对该事项的了解并不重要，甚至可以视为保险人放弃要求投保人告知有关事项的权利。 本案中，原告与被告订立保险合同时，被告即保险人应当向原告即投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，原告亦应当如实告知。保险合同中有关保险人责任免除条款，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案审理中，原告向被告富德公司投保时，已主动向被告富德公司业务代办员陈述本人曾患有甲状腺结节病史，被告富德公司保险业务代办员陈述不影响保险合同的成立，于是原被告双方签订了保险合同。在订立保险合同时，被告富德公司应当对保险合同的内容，特别是保险合同的免责条款应向原告进行明确说明，但被告业务员未就保险条款作任何说明，说明被告没有履行说明义务。庭审中，被告辩称原告未履行如实告知义务，曾患有疾病，原告已于2019年1月17日与被告签署了给付协议书，同时给原告支付慰问金6336元后终止保险合同，给付协议上明确表达了解除合同，因此被告不应支付保险金。为查清本案的事实，休庭后，本院调查了彭佐兰和杨玉菊，均证实彭佐兰投保时，保险公司业务代办员杨玉菊未对保险合同条款予以说明，也未对《保险合同》中涉及保险公司免责条款予以告知。富德公司对本院的调查笔录发表质证意见称，对两份笔录的合法性无异议，对其真实性、关联性有异议，原告认可保险金，否认询问内容不是自己做出的回答，明显违反诚实信用原则。原告签署的《给付协议》中指明，保险公司给付慰问金后，保险合同解除。杨玉菊与彭佐兰是朋友，二人有串供的可能，不应当采信杨玉菊的陈述。被告富德公司的质证意见与本院查明的事实不符。经本院核实，原告于2019年1月18日向被告富德公司申请理赔，被告富德公司于2019年1月17日就制作了调查笔录和给付协议，被告富德公司辩称已向原告告知了保险合同的内容和保险公司的免责条款，但未向本院提供充分的证据予以证明。且被告提供的保险合同条款中对原告所患疾病“甲状腺乳头癌”，没有表明属于保险条款免责的范围，其辩解观点，本院不予采纳。由于被告富德公司拒绝按保险合同的约定予以赔偿，原告起诉本院要求被告赔付保险金的理由成立，证据充分，本院予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十八条、第二十三条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第八条之规定，判决如下： 被告富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司大竹营销服务部于本判决生效之日起十日内向原告彭佐兰赔付保险金180000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1950元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司大竹营销服务部负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。 审 判 员 曾德兴 二〇二〇年十二月十五日 法官助理 李俊琳 书 记 员 庞钦心