湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终2313号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司，住所地湖北省宜昌市沿江大道**。统一社会信用代码91420500879173358Y。负责人：战胜昌，公司经理。委托诉讼代理人：姚玉琼，湖北龙禧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谭玉武，男，1961年2月13日出生，汉族，住湖北省宜昌市夷陵区。委托诉讼代理人：童成祥，湖北善迁律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：黄正新，男，1968年1月12日出生，汉族，住湖北省宜昌市夷陵区。委托诉讼代理人：王成，湖北诚业律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁梦纯，湖北诚业律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司（以下简称人保财险宜昌分公司）因与被上诉人谭玉武、黄正新机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省宜昌市夷陵区人民法院（2020）鄂0506民初1666号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险宜昌分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人保财险宜昌分公司仅在交强险限额内赔偿11万元（已扣减预付1万元），余下的损失由侵权人黄正新予以赔付。不服金额230849.02元。2.上诉费用由谭玉武、黄正新承担。事实和理由：一、一审法院认定人保财险宜昌分公司在商业三者险不享有拒赔的权利系法律适用错误。人保财险宜昌分公司在一审中所提交的《机动车综合商业保险条款》第二十四条规定：“在上述保险责任范围内，下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿：（三）被保险机动车有下列情形之一者：1.发生保险事故时被保险机动车行驶证、号牌被注销的，或未按规定检验或检验不合格”，针对该条的理解，该条款约定的免赔情形包括三种，即在①事故发生时车辆行驶证、号牌被注销的；②事故发生时车辆没有年审检验的（脱审状态）；③事故发生时车辆检验不合格的。在本案中，经交警部门认定，黄正新所驾驶的鄂Ｅ×××**车辆经检验不合格，且是事故发生的原因之一，符合前述条款第③的情形，在人保财险宜昌分公司已充分举证证明保险人履行了说明提示义务后，应当支持人保财险宜昌分公司在商业第三者责任险内享有拒赔的权利。二、一审法院对谭玉武的部分经济损失认定过高:1.医疗费201669.23元中应当扣减通过基本统筹、大病保险、慈善众筹等支付的91737.95元。医疗费的赔偿应以实际损失为前提，通过相关统筹予以报销的部分已经弥补了被侵权人的医疗损失，不应再重复主张。2.残疾赔偿金应按照农业户口予以计算。根据最高人民法院的相关规定，农业户口参照城镇户口计算残疾赔偿金的应满足两个条件，即在城镇生活居住满一年以上且主要收入来源于城镇。但在本案中，谭玉武并没有出示相关居住在城镇的证据，不满足最高人民法院规定的居住条件，故不应按照城镇户口计算其残疾赔偿金。谭玉武辩称：1.商业三者险第二十四条中未按规定检验不合格应该是指该车辆在行驶（投保时）的状态，并不是车辆行驶之后的状态，且人保财险宜昌分公司没有对投保人尽到明确的告知义务和提示义务。人保财险宜昌分公司不能因此免责，应该承担相应的赔偿责任。2.一审法院认定谭玉武的损失正确。谭玉武长期在外务工，并在工地上居住，符合城镇标准的认定。对于其发生的医疗费用中统筹以及大病医疗的报销属于社会保险的法律关系，与本案不是同一法律关系，不能以此主张抵销。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。黄正新辩称：1.人保财险宜昌分公司的拒赔抗辩理由不能成立，本次事故的经济损失先由其在交强险及商业三者险的责任范围内予以赔偿并无不当。首先，根据一审中已查明事实可以确认，黄正新提交的肇事车辆行驶证，每年都经交警部门年检合格，在本次事故发生时，也正处于检验合格状态，不符合人保财险宜昌分公司商业三者险免责条款规定的情形，应当对谭玉武的经济损失先予赔偿。其次，案涉事故发生时投保车辆后部无防护装置，并不属于保险条款中“发生保险事故时被保险机动车行驶证、号码被注销的，或未按规定检验或检验不合格”情形。2.二审法院依法据实认定人保财险宜昌分公司所需赔偿的医疗费用及残疾赔偿金标准。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。谭玉武向一审法院提起诉讼请求：1.判令黄正新赔偿各项损失共计355422.58元；2.判令人保财险宜昌分公司在承保的保险限额内直接向谭玉武承担赔偿责任；3.本案诉讼费由黄正新、人保财险宜昌分公司承担。赔偿明细为：1.医疗费198023.07元+3646.16元=201669.23元；2.住院伙食补助费56天×50元/天=2800元；3.营养费120天×50元/天=6000元；4.护理费42677/365×90天=10523.10元；5.残疾赔偿金37601×20年×40%=300808元；6.误工费57477/365×180=28344.82元；7.交通费1000元；8.鉴定费2200元；9.精神损害抚慰金10000元；10.后续治疗费用27500元。以上费用合计590845.15元。诉讼请求金额：120000+（590845.15元-120000元）×50%=355422.58元。一审法院认定事实：2019年12月28日06时45分，谭玉武驾驶鄂Ｅ×××**普通二轮摩托车，沿小鸦公路由小溪塔往龙泉方向行驶，当行驶至小鸦公路仓屋榜集镇路段时，与黄正新停在路边的鄂Ｅ×××**轻型货车相撞，造成谭玉武受伤及两车受损的交通事故，宜昌市公安局夷陵区分局交通警察大队做出第420506120190000061号《道路交通事故认定书》，认为谭玉武驾驶机动车在道路上行驶时未仔细观察前方道路情况，未发现前方停放车辆，是造成本次事故的原因之一。黄正新在道路上夜间临时停车未设置反光标识、未开启示宽灯，机动车后下部无防护装置，是造成本次事故的又一原因。认定谭玉武和黄正新负本次事故的同等责任。事故发生后，谭玉武被送往宜昌市夷陵医院住院治疗18天后于2020年1月15日转入宜昌市中心人民医院住院治疗18天，出院诊断为肠梗阻、营养不良、脾切除术后、小肠部分切除术后状态、腹腔感染、胆囊术后、创伤性湿肺、多发肋骨骨折、肺部感染、左侧肩胛骨骨折、右侧桡骨骨折、低蛋白血症、贫血、肝功能异常。出院医嘱：加强营养，注意休息，避免受凉，继续行家庭鼻饲肠内营养治疗（能全素329/天）；建议至骨科门诊复诊；出院后一月至我院复查腹部CT，不适随诊；全休一月。2020年4月10日，谭玉武再次入宜昌市中心人民医院住院治疗15天，出院诊断为回肠造口状态，回肠造口维护，胆囊术后，小肠部分切除术后状态，脾切除术后，右侧桡骨骨折，左侧肩胛骨骨折，营养不良，低蛋白血症，腹壁脂肪瘤。出院医嘱：清淡易消化饮食，加强营养；定期伤口换药（2-3天/次）；1周后于当地医院拆除剩余缝线，一月后复查腹部CT，血常规，肝肾功能；建议定期骨折门诊复查，必要时行手术治疗；不适随诊。2020年6月11日，谭玉武再次入宜昌市中心人民医院住院治疗5天，出院诊断为左侧肩周炎、左侧肩关节痛、左侧陈旧性肩胛骨骨折。出院医嘱：注意休息，加强营养；加强前屈后伸功能锻炼，患肢被动外展，被动前屈、后伸、外展、上举锻炼，配合主动前屈、后伸锻炼，必要时氨基葡萄糖定期按疗程口服，酌情关节腔定期玻璃酸钠注射；定期复查，不适随诊，病情加重必要时手术。谭玉武在宜昌市夷陵医院住院期间医疗费127774.56元，在宜昌市中心人民医院住院期间医疗费分别为29086.44元、39255.23元和3646.16元，另支出门诊费用1906.84元，其中2019年12月28日的三张合计752元的门诊票据所载姓名为谭永武。经谭玉武委托，2020年6月11日，宜昌大公法医司法鉴定所对谭玉武进行了伤残鉴定，鉴定结果为：1.被鉴定人谭玉武2019年12月28日因车祸全身多处器官损伤破裂、骨折，致脾破裂切除的伤残程度为八级伤残；致胆囊切除的伤残程度为九级伤残；致肠部分切除的伤残程度为九级伤残；致胰腺破裂修复术的伤残程度为十级伤残；致双侧累计11根肋骨骨折的伤残程度为十级伤残；2.取出被鉴定人肋骨骨折2处金属内固定物的后续治疗费为15000元人民币；取出其右桡骨骨折金属内固定物的手续治疗费为12500元人民币；3.其误工损失日为180日，护理时限为90日，营养时限为120日，均含后续治疗期间。一审法院同时认定，黄正新所驾驶的车辆在人保财险宜昌分公司投有机动车交通事故责任强制保险和50万元的商业保险第三者责任险，含不计免赔，机动车交通事故责任强制保险保险期间为2019年3月29日至2020年3月28日，商业保险第三者责任险保险期间为2019年3月23日至2020年3月22日。本次事故发生在保险期内。事故发生后，黄正新为谭玉武垫付门诊医疗费920元。人保财险宜昌分公司垫付了1万元医疗费。2020年6月11日，经宜昌大公法医司法鉴定所鉴定，谭玉武的伤残程序为一个八级、两个九级、两个十级，后续治疗费用为27500元，护理时限为90日、营养时限为120日，误工损失日为180日。一审法院认为，公民的健康权、生命权受法律保护。交通事故造成人身损害的，应由事故的责任者和保险公司依照法律规定或者合同约定承担相应的赔偿责任。谭玉武驾驶普通二轮摩托车行驶时，与黄正新停在路边的轻型货车相撞，造成谭玉武受伤及两车受损的交通事故，经公安交警部门责任认定，谭玉武和黄正新负本次事故的同等责任。双方对《道路交通事故认定书》均没有提出异议，对交警部门做出的责任认定予以确认。因黄正新驾驶的鄂Ｅ×××**轻型货车在人保财险宜昌分公司投保了机动车交通事故责任强制保险和责任限额50万元的商业第三者责任险，本次事故发生在保险期内。人保财险宜昌分公司提出黄正新所驾驶的车辆经检验不合格且是事故发生的原因之一，在商业三责险内按照条款第二十四条第三款的规定在商业三责险内拒赔的抗辩，该条款保险人不负责赔偿的内容为：“发生保险事故时被保险机动车行驶证、号牌被注销的，或未按规定检验或检验不合格”，虽然该车辆后下部无防护装置是造成本次事故的原因之一，但黄正新提交了鄂Ｅ×××**轻型货车的行驶证，能证明该车辆每年均经交警部门年检合格，该事故发生时，车辆并非经检验不合格的状态，故对人保财险宜昌分公司的拒赔抗辩，不予采纳。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”的规定，故本次事故谭玉武的经济损失应先由人保财险宜昌分公司在交强险和商业三者险内赔偿，不足部分由黄正新赔偿。关于谭玉武的各项经济损失：1.谭玉武请求的医疗费201669.23元，提供了住院费发票及门诊发票。人保财险宜昌分公司认为其中2019年12月28日的三张合计752元的门诊票据所载姓名为谭永武，并非本案原告，该笔费用不应认定的抗辩，从时间来看，此三张票据是事故发生当日产生，且谭永武与谭玉武读音相似，有理由相应当时因情况紧急发生读音记载错误，故对此三张票据，依法予以认定，即确认谭玉武的医疗费为201669.23元，其中其个人支付109931.19元，通过基本统筹、大病保险、慈善众筹等支付91737.95元；2.谭玉武请求的住院伙食补助费56天×50元/天=2800元，符合法律规定且与当地的实际生活标准相符，予以支持；3.谭玉武请求的营养费120天×50元/天=6000元，标准过高，按每天30元的标准支持3600元；4.谭玉武主张的护理费42677÷365×90天=10523.10元符合法律规定，予以支持；5.谭玉武主张的残疾赔偿金37601×20年×40%=300808元，谭玉武受伤时为农村居民户口，但其所在村委会出具证明证实其长期在外务工，且谭玉武也提交了银行流水证实其有工资收入，故可以按照城镇居民可支配收入标准计算残疾赔偿金，谭玉武的请求符合法律规定，予以支持；6.谭玉武主张的误工费57477÷365×180=28344.82元，谭玉武提交的银行流水可以看出，事故发生前，谭玉武有连续多月按5000元/月标准代发工资的记录，谭玉武主张按57477元/年的标准计算误工费，予以支持，但其误工时间不得超过定残日前一天，即从2019年12月28日至2020年6月11日共计167天，误工费支持57477÷365×167=26297.7元；7.谭玉武主张的交通费1000元，无对应发票证明，依法酌情认定500元；8.谭玉武主张的后续治疗费用27500元，有司法鉴定意见佐证，予以认可。9.谭玉武主张鉴定费2200元，其提供了司法鉴定发票，予以确认；10.谭玉武主张的精神损害抚慰金10000元，由于黄正新与谭玉武责任均等，其请求的标准过高，依法酌情认定4000元；谭玉武的损失确定为573698.03元+鉴定费2200元+4000元（精神损失费）=579898.03元。谭玉武的经济损失由人保财险宜昌分公司在交强险与商业三者险限额内赔偿120000元+（579898.03元-120000元-鉴定费2200元-精神损失费4000元）×50%+精神损失费4000元=350849.02元，人保财险宜昌分公司已先行垫付10000元，抵扣后人保财险宜昌分公司应向谭玉武支付赔偿款340849.02元。谭玉武已支付鉴定费2200元，因黄正新与谭玉武责任均等，黄正新应负担鉴定费1100元。黄正新主张已垫付门诊医药费920元，谭玉武对此认可，该门诊费用不在谭玉武主张的医药费范围内，该笔费用应由黄正新与谭玉武各负担460元，上述抵扣后黄正新应支付谭玉武人民币640元。基于前述理由，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、人保财险宜昌分公司在判决生效后十五日内，在交强险和商业三者险限额内合计赔偿谭玉武各项损失340849.02元；二、黄正新在判决生效后十五日内，向谭玉武支付赔偿款640元；三、驳回谭玉武其他诉讼请求。一审判决同时决定，一审案件受理费减半收取1134元，由黄正新负担，该费用谭玉武已垫付，由黄正新在履行上述第二项给付义务时一并支付给谭玉武。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为：一、关于案涉事故是否符合商业三者险免赔的约定事由的问题。本院认为，案涉争议条款明确约定的免责事由为“发生保险事故时被保险机动车行驶证、号牌被注销的，或未按规定检验或检验不合格”，这里的检验显然是指有权部门对于车辆管理正常上路所制定的相关规定所涉检验要求。本案中肇事车辆已经提供证据证实该车辆每年均经交警部门年检合格，即案涉事故发生时，肇事车辆已经检验且检验合格。人保财险宜昌分公司主张案涉事故发生后对肇事车辆进行检验发现车辆后下部无防护装置，亦属前述免责条款中“检验或检验不合格”的免责情形，有扩大解释之嫌，加重了被保险人义务，其解释不利于被保险人，不符合法定格式合同解释规则，本院对人保财险宜昌分公司的前述主张不予采信，人保财险宜昌分公司不得以此为由主张免责。二、关于医保已经报销的医疗费用能否在本案保险理赔款项中予以扣除的问题。本院认为，谭玉武在本案中已经医疗保险机构报销的部分医疗费用不应在本案请求赔偿损失总额中予以扣除，人保财险宜昌分公司仍应就该部分款项在其承保限额内予以赔付。具体理由如下：1.本案为机动车交通事故责任纠纷，属于侵权纠纷，系基于侵权行为而产生的侵权责任赔偿，即黄正新在本案中承担的是对受害人谭玉武的侵权赔偿责任。城镇居民基本医疗保险则是社会医疗保险的组成部分，属于社会保险法调整的范畴，与本案不属于同一法律关系，两者的权利基础、责任承担主体以及法律性质均不相同。受害人谭玉武的损害与其在社会保险机构所得的利益（医保报销费用）之间没有相当的因果关系，不能适用损益相抵原则。且侵权主体应当为其侵权行为造成的损害承担相应的责任，侵权人责任的减免系由法定，受害人医疗费用是否已经通过医保系统报销与受害人就交通事故侵权进行的诉求无关，不能作为侵权人减免侵权责任的理由。因此，谭玉武医疗保险已报销数额不应从其赔偿总额中扣减，仍可就其全部医疗支出及其他损失向侵权责任人主张赔偿。2.人保财险宜昌分公司系基于其与投保人之间的交强险和商业三者保险合同，负有依据合同进行保险理赔的义务。也就是说人保财险宜昌分公司在本案中承担的仅仅是一种替代责任，即承担的是侵权人黄正新对受害人谭玉武应当承担的赔偿责任在双方保险合同约定范围内的替代赔偿义务，其保险理赔范围以黄正新应当承担的赔偿范围为限。且医保报销的医疗费是受害人基于社会医疗保险保障制度所享有的权益，与车辆保险赔偿的性质不同，相互不可替代，受害人医保报销的医疗费是否进行抵扣并不会额外增加保险公司的负担。3.《中华人民共和国保险法》明确规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，即保险人给付保险金并不产生代位求偿权，但被保险人或受益人仍有权向第三人请求赔偿。《中华人民共和国社会保险法》则明确了受害人医疗费用依法应当由第三方负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险金先行支付后，有权向第三人追偿。由此可见，现行法律对于侵权人依法承担其相应的赔偿责任有明确规定，对于医疗保险机构亦赋予了相应的救济权利。三、关于谭玉武的残疾赔偿金适用标准问题。鉴于谭玉武已经提供证据证实其收入来源于城镇且远远高于农村居民收入水平，一审法院按照城镇居民收入标准计算残疾赔偿金具有事实依据，其实体处理并无不当，本院予以维持。综上所述，人保财险宜昌分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1654元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈继雄审判员  曹 斌审判员  聂丽华二〇二〇年十二月五日书记员  张 娟