宁夏回族自治区固原市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁04民终1189号 上诉人(原审被告)：阳光财产保险股份有限公司固原中心支公司。住所地：宁夏固原市原州区。 负责人：马伟峰，该公司经理。 委托诉讼代理人：李宁，男，该公司理赔部员工。代理权限为特别授权。 被上诉人(原审原告)：王金，男，1966年11月7日出生，汉族，宁夏固原市人，初中文化，农民，宁夏固原市原州区。 委托诉讼代理人：马宁，宁夏萧关律师事务所律师。代理权限为一般代理。 上诉人阳光财产保险股份有限公司固原中心支公司（以下简称阳光财险固原支公司）因与被上诉人王金意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2020）宁0402民初8146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 阳光财险固原支公司上诉请求：一、撤销原判，改判阳光财险固原支公司不承担赔付责任；二、一、二审案件受理费由王金负担。事实与理由：一、一审判决认定赔付结论有误。二、一审判决事实与结论错误。1.根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，投保人与保险人签订保险合同，可以在保险单或者其他保险凭证上载明当事人双方约定的合同内容，也可以采取其他的形式订立。本案中阳光财险固原支公司与宁夏天下金盾保安服务有限公司固原分公司签署了保险合同，对有关条款作出特别约定，约定了双方的权利义务，且根据记载，投保单、所附条款、团体意外保险条款均系该保险合同的组成部分。投保人是单位的，投保单上有投保人盖章的即视为按照保险法规定对投保人履行告知义务。2.一审认定事实不清，法律适用错误。王金于2019年11月5日无二轮摩托车驾驶证驾驶二轮摩托车发生交通事故，根据意外伤害保险条款中的免责事项，因王金在交通事故中的违法行为，保险人不承担给付保险金责任。一审王金提供医疗费发票复印件作为证据出示，不符合有效证据的规定，不应予以认定，且该案交通事故保险公司已将王金的医疗费赔付，并将医疗费原件收走，保险公司理赔后法院不应重复认定。伤残赔付认定错误，王金发生交通事故受伤，经司法鉴定为九级伤残，根据投保单中的约定，应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中九级残疾标准20%计算赔付保险金。综上，请求支持阳光财险固原支公司的上诉请求。 王金辩称：一、王金提供医疗费票复印件上加盖中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司公章与原件有同等效力。王金依据保险合同的约定向阳光财险固原支公司主张医疗费，且在保险合同中没有约定侵权第三人赔偿医疗费后，阳光财险固原支公司不赔偿医疗费的相关内容。侵权第三人赔偿医疗费与王金依据保险合同约定向阳光财险固原支公司主张医疗费属于不同法律关系。意外伤害保险属于人身保险范畴，人身保险不适用“损失补偿原则”。二、阳光财险固原支公司认为伤残保险金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》支付伤残保险金的上诉理由不成立，该保险条款对王金不产生效力。首先，涉案保险单并没有记载伤残要按伤残系数比例支付保险金的内容，宁夏天下金盾保安服务有限公司固原分公司投保时阳光财险固原支公司也没有向其提供过按伤残系数比例支付保险金的格式保险条款。其次，阳光财险固原支公司没有向投保人及王金对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向做出解释，并说明或提示该条款。三、保险单上虽然有投保人的签名、盖章及保险条款的名称，但该保险单上没有涉案保险条款免责内容。签订保险合同时，阳光财险固原支公司既未提供保险条款，也未对该条款中责任免除条款作提示或者明确说明。四、阳光财险固原支公司司认为在阳光财产保险团体意外伤害保险条款免责事项告知书中，有投保人盖章，视为履行告知义务的上诉理由不成立，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款等法律规定，提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任，提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任，排除对方主要权利的，该条款无效。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。 王金一审诉讼请求：判令阳光财险固原支公司支付意外伤害残疾保险金100000元、医疗费保险金20000元、住院津贴3200元，共计123200元并负担案件受理费。 一审法院认定事实:2019年11月5日17时40分许，王金驾驶的二轮摩托车行至原州区政府街工商小区门口路段处，与张占贇驾驶的宁AO1S**号小型普通客车相撞，造成王金受伤的意外事故。王金治疗出院后，经固原市人民医院司法鉴定中心鉴定为九级伤残，综合丧失劳动能力20%。宁夏天下金盾保安服务有限公司固原分公司聘用王金为保安工作期间于2018年11月16日在阳光财险固原支公司西吉营销服务部为王金投保团体意外伤害保险，其中伤残保险金每人100000元、团体意外伤害医疗费保险金每人20000元、团体意外伤害住院津贴保险金每人3200元，阳光财险固原支公司予以承保。保险期间自2018年11月12日至2019年11月16日。王金发生意外保险事故后，多次向阳光财险固原支公司司申请支付伤残及医疗费保险金、住院津贴保险金，阳光财险固原支公司不按合同约定支付保险金。王金意外伤害后所花医疗费用已在交通事故案件中获得赔偿。现王金起诉来院，要求判如所请。一审法院认为，宁夏天下金盾保安服务有限公司固原分公司为其聘用的保安（包括王金）在阳光财险固原支公司投保团体意外伤害保险的行为视为双方签订保险合同行为，该保险合同是在双方充分协商的基础上达成的一致意见，系双方的真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定合法有效，应受法律保护。团体意外伤害保险受益人（王金）在发生意外伤害事故后，阳光财险固原支公司理应按照投保险种向其支付保险金。本案的关键问题：一是团体意外伤害保险投保时保险人就保险条款所涉免责条款及意外伤害残疾按比例支付残疾保险金条款是否向投保人履行了如实告知义务。从阳光财险固原支公司庭审时提供的证据来看，虽然阳光财险固原支公司提供了其履行告知义务的证据，但阳光财险固原支公司并未按照《保险法》相关规定的标准履行告知义务，因此，保险条款所涉免责条款及意外伤害残疾按比例支付残疾保险金条款不生效。二是团体意外伤害保险受益人（王金）所支出的医疗费用已在另案获得赔偿能否再获得赔偿。因团体意外伤害保险受益人（王金）支出的医疗费用属于人身保险范畴的费用，该费用虽然在另案获得赔偿，是受益人（王金）基于其他民事法律关系而获得的，受益人（王金）基于团体意外伤害保险合同法律关系主张要求阳光财险固原支公司支付意外伤害医疗费的请求符合合同约定及法律规定，阳光财险固原支公司理应予以支付。故王金主张要求阳光财险固原支公司向其支付意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害医疗保险金20000元以及意外伤害住院津贴3200元的请求予以支持。阳光财险固原支公司的抗辩理由不能成立，其抗辩意见不予采纳。综上所述，王金的诉请成立，其诉讼主张予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，判决：由阳光财险固原支公司于本判决生效之日起十日内向王金支付意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外伤害住院津贴3200元，共计123200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2764元，减半收取计1382元，由阳光财险固原支公司负担。 二审中，阳光财险固原支公司围绕上诉请求提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证。本院审核认为，阳光财险固原支公司提供的人身保险伤残评定标准是中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的行业标准，中国平安财产保险股份有限公司理赔凭证是该公司针对交通事故中王金的损失进行的赔偿，均达不到阳光财险固原支公司的证明目的，不予采信。二审审理另查明，涉案保险期间为2018年11月17日至2019年11月16日。其他事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。宁夏天下金盾保安服务有限公司固原分公司为其公司的32名保安在阳光财险固原支公司投保团体意外伤害保险，王金系该保险合同中的被保险人之一，涉案保险事故发生在团体意外伤害保险合同期内，阳光财险固原支公司应按照合同约定向王金赔偿保险金。针对二审争议焦点分述如下： 一、阳光财险固原支公司是否对免除保险人责任的条款内容尽到了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，阳光财险固原支公司虽提交了有投保人宁夏天下金盾保安服务有限公司固原分公司盖章的免责事项告知书，但该告知书亦为格式条款。阳光财险固原支公司在未提供充分证据证实其已履行了法定的提示或者明确说明义务的情况下，其提供的格式条款内容不产生法律约束力。因此，阳光财险固原支公司主张王金无有效驾驶证驾驶车辆，保险人不承担给付保险金责任以及按照人身保险残疾程度与保险金给付比例赔付保险金的上诉理由均不能成立。 二、王金请求阳光财险固原支公司支付保险金是否构成重复赔偿的问题。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。据此，王金在因第三者侵权获取赔偿后依据保险合同向阳光财险固原支公司主张意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金以及意外伤害住院津贴符合法律规定。阳光财险固原支公司的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定保险期间有误，本院予以纠正。 综上所述，阳光财产保险股份有限公司固原中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实虽有瑕疵，但裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2764元，由阳光财产保险股份有限公司固原中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨忠清 审判员  刘秀萍 审判员  柴鹏鹏 二〇二〇年十二月七日 书记员  魏 燕