辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终15275号上诉人（原审原告）：郑双任，男，1956年4月21日出生，汉族，住辽宁省抚顺市望花区。委托诉讼代理人：郑博，辽宁盛恒律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区。负责人：谢鸿博，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘涛，男，1990年8月24日出生，汉族，住沈阳市大**，该单位员工。委托诉讼代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。上诉人郑双任因与被上诉人太平人寿保险有限公司辽宁分公司保险纠纷一案，不服辽宁省沈阳市沈河区人民法院（2020）辽0103民初9095号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人郑双任委托诉讼代理人郑博，被上诉人太平人寿保险有限公司辽宁分公司委托诉讼代理人刘涛、王占平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑双任上诉请求：1.请求二审法院依法撤销原判发回重审或者查清事实依法改判支持上诉人原审诉讼请求。2.本案一审及二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决未认定2019年11月18日至2019年11月21日上诉人在抚顺市中医院住院治疗，并产生护理费432(144*3)元，该笔费用亦应由被上诉人依法理赔。上诉人原审中提交的证据能够证明上诉人已将相关病历原件及收据原件交给被上诉人办理理赔，被上诉人不向法院提交相关证据应当推定上诉人主张成立，结合上诉人原审中提交的抚顺市中医院出院记录，能够认定上诉人在抚顺市中医院的住院天数及相应护理费。二、被上诉人未在上诉人投保“超E保2018医疗保险”时尽到提示说明义务，不应在计算保险金时扣减免赔额10000元。被上诉人原审中提交的“超E保2019医疗保险”投保视频与本案诉争的“超E保2018医疗保险”不具有同一性，亦无其他证据可以证明“超E保2019医疗保险”及“超E保2018医疗保险”所采用的投保系统具有同一性，即被上诉人未完成已尽到提示说明义务的举证责任，应当推定其未尽到提示说明义务，相应的免责条款对上诉人不发生效力。三、计算保险金时不应扣减上诉人从社会医疗保险取得的13119.07元。被上诉人于原审开庭后途期提交“超E保2018医疗保险费率表”复制件一份，依照民诉法及其司法解释，原审法院应当责令其说明理由，因故意或重大过失逾期提交的证据法院应不予采信。原审法院未经调查被上诉人逾期提交证据的缘由，经行采信既不符合民诉法解释115条规定的形式要件又未经与原件核对无异的复制件显然不符合法定程序。依据保险法解释三第十八条，计算保险金时不应扣减被保险人从社会医疗保险取得的13119.07元。保险合同并未明确约定该保险为费用补偿型，仅在第十条约定了补偿原则对保险责任的限制，但作为免责条款未经提示和明确说明的，不应当产生效力。参照保险合同第八条第一款第一项约定，医保报销的13119.07元应当属于“实际发生”的住院医疗费用，注释部份将“实际发生”解释为“实际支出”显然限制了上诉人权利，免除了被上诉人义务，该免责条款未经被上诉人提示并明确说明，不应当产生效力。“实际发生”显有别于“实际支出”，社保支付费用所对应的医疗服务已经实际上对上诉人发生治疗作用，医院也已实际收到对价，只不过对价是由社保支付而不是由上诉人支付，该部分费用虽不是患者“实际支出”，但在事实上已经实际发生，应当属于保险合同所约定的“实际发生”范围，被上诉人应当依约承担保险责任。而且依据保险法第三十条的规定，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，计算理赔款时不应扣除医保报销部分。四、理赔款利息应获得法院支持。保险法第二十三条及保险合同十七条均规定了保险人未及时履行理赔义务应当支付利息。依据保险法第一百二十七条及上诉人提供的收条，可以认定上诉人向被上诉人提供了理赔材料并申请理赔，结合上诉人提供的短信记录，可以认定上诉人在2020年1月27日、2020年1月30日及2020年4月25日分别向被上诉人申请理赔，被上诉人均已成功受理。依据保险法第二十二条及保险合同十六条，可以认定被上诉人2020年1月27日一次性告知理赔所需材料后的第一次理赔成功受理时，即2020年1月30日为理赔受理时间。依据保险合同第十七条，利息应从5个工作日后起算。不支持利息会使得被上诉人获取不正当的时间利益，造成只要法院判决不生效一律不予理赔的情况，被上诉人也不会为此付出任何代价。诉前上诉人将一切理赔资料提交被上诉人并按约定申请理赔，理赔延迟的原因完全在被上诉人，被上诉人理应在约定时间内做出理赔决定，没有如期理赔则应赔偿上诉人损失有合同和法律依据。五、上诉人为本案诉讼支付的复印费40元应与诉讼费一并由被上诉人承担。太平人寿保险有限公司辽宁分公司辩称，保险合同约定的医院正常住院的护理，而不是侵权领域的护理费，因为医疗费中有一项叫护理费，而且我们一审中提到，保险条款关于护理费问题的概念，第八条第一项住院医疗费用包含护理费，而且收据里也写着护理。上诉人提到免赔额的问题，认为未尽到提示说明义务，我司在一审中已向法院提供证据，影音资料投保过程录屏，证明在投保时我司已向该险种所有投保人展示保险责任，保险条款等内容。且该案涉案保单投保人为郑博，当时为我司代理人，也是本保险合同的保险合同代理人，其应熟知保险责任，保险条款等事项。投保时，投保单中就这个事项给予了说明，因此，其在投保时已经作出了说明，投保人非常清楚，不属于再次提示说明。保险条款第8条，已经约定了需要扣除。利息问题，我们没有恶意，因为双方对条款理解不同，不等于我们应该支付的，故意其他不合理的理赔进行拒赔。复印费不应支持。郑双任向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告给付理赔款30323.59元（其中医疗费27291.14元，护理费3032.45元）；2.判令被告给付原告理赔款利息，以41726.09元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年2月7日计算至2020年5月29日，以3032.59元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年5月30日计算至实际给付之日；3.判令本案诉讼费用（包括但不限于诉讼费、保全费、复印费等）由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月13日零时，郑博作为投保人为被保险人郑双任投保太平超e2018医疗保险。保单载明，保险份数为1份，基本保险金额“详见条款”，保险期间1年，标准保费1984元。保险合同第六条保险金额约定，本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴日额在本保险利益表（见附表）上载明，恶性肿瘤住院津贴年限额=200日×恶性肿瘤住院津贴日额。本合同的保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。保险利益表载明，保障区域为中国大陆（不含港、澳、台）。医院范围为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部、上海质子重离子医院。一般医疗年免赔额为1万。恶性肿瘤医疗年免赔额为无。一般医疗年限额为200万。恶性肿瘤医疗年限额为200万。给付比例为有社会医疗保险单位先行给付，该给付比例为60%；无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重离子医疗费用给付比例均为60%。第八条保险责任第一项一般医疗保险金约定“1.住院医疗费用。如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。”“我们对第一项和第二项保险金的给付方式约定如下：如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；对于与质子重离子医疗费用，无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，我们按符合条款约定的质子重离子医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。在同一保单年度内，我们对第一项和第二项保险金所承担的住院医疗费用的给付日数之和以180日为限。”合同第十条补偿原则对保险责任的限制约定，如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第八条所述的方式承担给付责任。太平超e保2018医疗保险费率表显示，对于有社保及无社保两种情形，首年费率及续保费率均按不同标准收取。61岁-65岁年龄段首年费率有社保为1984元，无社保该年龄段首年费率为6077元，原告按1984元标准交纳该年保费。2019年11月18日10时52分，郑双任因左腰阵发性疼痛1个月入院。抚顺市中医院诊断为：1、双肾结石；2、左肾盂结石；3、左肾积水；4、右肾囊肿；5、高血压病。2019年11月21日13时53分，办理出院，出院诊断为：1、双肾结石；2、左肾盂结石；3、左肾积水；4、右肾囊肿；5、高血压病。出院医嘱为：转上一级医院进一步诊治。原告在抚顺市中医院共计支出医疗费1369.72元。郑双任于2019年11月25日至2019年12月7日期间在中国医科大学附属盛京医院住院治疗。住院期间共支出医疗费34521.57元，其中医保统筹支付13119.07元，个人账户支付及个人支付共计21402.5元。2019年12月5日及2019年12月26日，支出医药费共计2022.35元，均为个人支付。原告住院期间，一级护理5日，二级护理7日。2020年5月26日，被告出具太平人寿保险有限公司《理赔电子申请书》，原告郑双任在申请人处签名。该申请书末尾处载明“说明：本公司将在收到您的理赔申请材料经核对无误并出具理赔受理回执后，启动正式理赔程序。”2020年5月29日，被告向原告理赔11402.5元。保险事故发生后，原被告就赔偿事宜未能达成一致意见，故诉至来院。一审法院认为，原、被告双方签订保险合同，系双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效，双方应依约履行。保险事故发生后，投保人向保险人报案并提交材料申请理赔，保险人应当按照合同约定，在约定的范围内对被保险人的合理损失进行赔偿。关于被告应支付的理赔款金额问题。本案中，原告提交的沈抚新城人民医院及抚顺市中心医院门诊收费票据依照合同约定均不属于保险理赔范围。原告提交的2019年12月5日门诊挂号费及药费，发生在原告在中国医科大学附属盛京医院住院治疗期间，且由该医院出具收费票据，应当视为原告在住院期间的合理医疗费用支出。原告提交的2019年12月26日门诊医疗费发生于住院治疗后，原告主张该次就诊为拔出住院手术后体内留置的导流管的门诊手术医疗费用。因原告已将其病例交于被告留存，且被告未提供证据证明该笔费用不属于保险理赔范围，故该笔费用在保险责任范围内，被告应予理赔。关于是否扣除医保报销金额及免赔额的问题。保险合同第十条明确约定“如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第八条所述的方式承担给付责任。”保险合同第八条明确约定“……其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。”且被告在《电子保险合同》中对相关条款以黑体字加粗的形式对原告进行提示，并且在网络投保过程中设计了“条款说明”步骤，投保人须阅读《投保须知》、《责任免除》、《保险条款》内容，并主动点击“阅读”、“完成”等选项，方可继续投保，应当视为被告已对保险合同中的相关条款尽到了提示及说明义务。故被告在理赔时扣除一般医疗年免赔额1万元及医疗保险已支付的部分符合法律规定及合同约定。扣除被告已向原告支付的保险金，被告应向原告另行理赔3392.07元（1369.72元+34521.57元-13119.07元+2022.35元-10000元-11402.5元）。关于原告主张的护理费问题。因中国医科大学附属盛京医院住院患者费用清单载明原告住院期间，一级护理5日、二级护理7日，原告在庭审中表示按144元/日主张费用，金额在合理范围内，且该项支出属于保险责任范围，被告应予理赔，金额为2448元。关于原告请求判令被告向其支付理赔款利息的诉讼请求。本案中，按照原、被告签订的保险合同约定，被告在收到保险金给付申请书及合同约定的证明资料后，将在5个工作日内做出核定，情形复杂的在30日内做出核定。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险协议后10日内，履行给付保险金义务。未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。被告提供的《理赔电子申请书》载明“兹委托姚祎至太平人寿保险有限公司代为申请理赔并递交理赔申请资料”。郑双任在“申请人签名”处签名，日期为2020年5月26日。被告于2020年5月29日向原告支付理赔款11402.5元，理赔时间符合合同约定及法律规定。而对于11402.5元理赔款以外的款项，系原告与被告就相关款项是否属于保险责任存在争议，双方并未达成关于如何给付保险金的相关协议，非恶意拖欠理赔款，故对于原告请求判令被告支付理赔款利息的诉讼请求，法院不予支持。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第二条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条，判决：一、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告郑双任保险金5840.07元；二、驳回原告郑双任的其他诉讼请。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费277元，由原告郑双任负担224元，由被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司负担53元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的相关事实予以确认。本院认为，案涉保险合同成立并生效，双方当事人均应按照保险合同确定的权利义务严格履行。关于上诉人主张的护理费是否应由被上诉人赔偿的问题。上诉人主张的在抚顺市中医院住院期间产生护理费432元，但上诉人未能提供相关证据证明存在相应医嘱的护理费用发生，同时，根据涉案保险条款第八条约定，住院医疗费用是指被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定给付一般医疗保险金，住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费，合同中约定的护理费用包含于住院医疗费中，被上诉人对该期间的费用已经进行赔付，故上诉人该项上诉理由缺乏事实及法律依据。关于保险赔偿金是否应扣除一般医疗年免赔额1万元及上诉人从社会医疗保险取得的13119.07元的问题。涉案保险合同约定了年免赔额1万元，且约定在社会医疗保险报销部分不计入年免赔额，同时保险合同第八条明确约定“……其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。”被上诉人在《电子保险合同》中对相关条款以黑体字加粗的形式对原告进行提示，并且在网络投保过程中设计了“条款说明”步骤，投保人须阅读《投保须知》、《责任免除》、《保险条款》内容，并主动点击“阅读”、“完成”等选项，方可继续投保，应当视为已对保险合同中的相关条款尽到了提示及说明义务。故一审判决赔偿金额应扣除一般医疗年免赔额1万元及医疗保险已支付的部分并无不当，本院予以维持。上诉人的其他上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人郑双任的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费554元，由上诉人郑双任负担。本判决为终审判决。审判长  林晓楠审判员  葛 钧审判员  宋 喆二〇二〇年十二月七日法官助理陈凯书记员张淋茜本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。