江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0311民初1242号 原告：胡存娣，女，1942年2月24日生，汉族，住徐州市鼓楼区。 委托诉讼代理人：张宏亮，男，1969年6月1日生，汉族，住徐州市鼓楼区。 被告：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路**。 法定代表人：王培安，该院院长。 委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，住徐州市泉山区。 委托诉讼代理人：高中（又名高忠），男，1969年10月2日生，汉族，住江苏省沛县。 原告胡存娣诉被告徐州市中心医院医疗损害纠纷一案，本院于2020年4月23日立案受理后，因双方争议较大，依法转为适用普通程序，分别于2020年8月17日、2020年11月30日公开开庭进行了审理。原告胡存娣的委托诉讼代理人张宏亮，被告徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、高中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡存娣向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费31108.70元、住院伙食补助费45430元、护理费189000元、交通费600元、营养费63000元、残疾赔偿金165250元、残疾辅助器具费2328元、精神损害抚慰金7000元，合计566716.70元；2、请求被告赔偿医疗费、护理费等后续所产生的费用；3、判令被告向原告赔礼道歉；4、本案的诉讼费、鉴定费等由被告承担。在案件审理过程中，原告将上述诉讼请求中的医疗费由31108.70元变更为49313元，住院伙食补助费变更为48510元（69300元×70%），护理费变更为372610.70元（532301元×70%），并明确鉴定费为11700元。事实与理由：2017年1月28日（春节当天）14:30左右，在徐州市大润发超市一楼北侧一饭店等待就餐时，原告家人发现原告出现言语不清、口角歪斜等现象，遂拨打120急救电话请求急救。期间，因见原告状态稍微好转，且家人为节省时间欲用私家车直接将原告送至医院，便再次拨打120电话取消急救请求。电话取消后遂发现原告右半身不能动弹，审慎起见，家人第三次拨打120电话，再次确认需急救中心派出急救车进行急救。10多分钟后，120急救车到达现场并将原告送至被告徐州市中心医院抢救，原告代理人张宏亮携女儿张亦凡和原告配偶张景栋一同乘120急救车陪同原告到达徐州市中心医院。120急救车送院途中，随车急诊医生对原告的病情做了相关诊疗和记录，初步诊断为脑梗死。120院前急救病历显示被告被送达徐州市中心医院时间为2017年1月28日14时58分。但被告徐州市中心医院在接收原告后，未尽到相关责任，致原告右半身瘫痪、神志不清，现生活无法自理、无法与人正常交流，经鉴定构成三级伤残（原告认为应为二级伤残，详见《关于对医疗损害鉴定书的异议》）。被告徐州市中心医院对原告造成伤残损害而存在的主要过错如下： 1、被告在接诊过程存在发病时间记载错误这一致命过错（被告该过错已由法院依法定程序认定），导致诊疗方案出现决定性和方向性错误，致使原告错失最佳的合理、有效治疗，被告对造成原告严重的人身伤害后果负有不可推卸的直接责任。为维护原告的合法权益，现诉至人民法院，请依法支持原告的各项诉讼请求。调查核实并经法庭质证，患者（原告）实际发病为半小时内，且原告的“会诊诊断报告书”的出具时间为“15:28:34”，距发CT病不足1小时、距医院实施抢救不足0.5小时，距离4.5小时的缺血性脑卒中（即脑梗死）静脉溶栓治疗时间窗尚有3个多小时，有充分的时间实施溶栓治疗或介入治疗、有效治疗原告疾病并取得最佳效果。但因被告将实际发病时间0.5小时错误记载为5小时，导致被告医院出现方向性诊疗错误而并未对原告采取合理治疗方案，使原告丧失了最佳溶栓治疗机会，这是致使医疗人身损害发生并造成原告残疾严重后果的最核心、最根本、最直接的原因。 (相关佐证：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会近年不断加大宣传力度，大力倡导“急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗，急性溶栓刻不容缓，溶栓治疗每延迟一分钟，神经细胞死亡190万”。通过近两年各种形式的知识宣传和观念普及，“急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗，急性溶栓刻不容缓”在当前已经成为一个常识，而不再是一个晦涩难懂的医学专业知识。中华医学会神经病学分会及脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》明确指出，急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中的救治率，中国脑防委还特地组织全国脑血管病权威专家制定《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》)。 2、被告未尽到告知义务，违反《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，侵犯原告知情权和选择权（被告该过错已由徐州市医学会鉴定确认）。在急诊抢救过程中，被告从未向原告及家属告知包括溶栓治疗方案在内的相关医疗方案、替代医疗方案和医疗风险等以供选择，致使原告丧失知情权和选择权，从而第一时间剥夺了原告（患者）享受及时、最佳治疗方案的权利，也错失了及时纠正被告（院方）错误诊疗行为的机会，这与第1点过错叠加构成了对原告人身损害的最直接、最根本的原因（《医疗损害鉴定书》中已认定“医方未能提供告知签字记录”）。 3、本末倒置，未采取有效且恰当的抢救措施。除上述丧失溶栓时机外，抢救过程被告方医生下达医嘱中，“注射用雷贝拉唑钠”属胃部疾病用药，主要用于防止脑梗死症状严重时（如昏迷）可能出现的胃部应激性溃疡；而曲克芦丁脑蛋白水解物注射液虽用于脑部营养，但属于脑卒中抢救的辅助用药，均非急救必须的刚性用药。假定不进行溶栓治疗而必须采取保守治疗前提下，原告不排斥一些辅助治疗和预防性治疗措施，但在未针对于脑梗死基础症状本身进行治疗用药的前提下，而仅实施预防和辅助性治疗措施，分不清主要矛盾和次要矛盾，实属本末倒置，应急抢救措施明显不当、不足，严重影响了对原告的有效治疗。 4、被告违反急诊管理相关规定未及时将患者转入专科（神经内科）病房诊疗。根据《急诊科建设与管理指南》和《医院急诊科的规范设置和管理规定》，急诊医学是一门对急性的伤或病提供立即的评估、处置、治疗以防止病情进一步恶化或死亡的专门学问，在急诊科的病人一经诊断明确或生命体征稳定要及时转到相应专科治疗。在家属多次提出异议的情况下，被告仍未按规定将患者转入专科（神经内科）、而是将原告安排在急诊病区（急诊皮肤烧伤病区，整个8人间的大病房在原告入院前空无一人且未使用取暖设备，仅从硬件上就不利于原告的病情稳定）住院，该过错进一步影响了原告接受及时和更为专业的治疗。这一违规行为导致的严重后果，在后期急诊病区自身没有能力对原告病情变化进行诊治而被迫邀请神经内科会诊、且又延误会诊的过程中得到充分验证。 5、被告未按护理规程观察和记录患者病情变化，未能及时反映和报告原告病情变化以便采取有效措施，使原告再次错失治疗和稳定病情机会，导致病情加重（被告该过错已由徐州市医学会鉴定确认）在原告被安排在急诊病区住院后，被告并未按照。与病情相适应等级（一级护理，应至少每小时巡察记录一次患者情况）的护理规程进行观察、护理和记录，致使原告当日夜间病情加重后，因被告门诊病房医务人员无法准确提供病情变化情况致使会诊医生难以做出正确治疗方案，家属最终被迫向神经内科会诊医生签署放弃溶栓治疗同意书而选择保守治疗，二次丧失治疗和稳定病情的机会。 6、被告存在申请专科会诊不及时的过错，直接再次延误对原告的治疗（被告该过错已由徐州市医学会鉴定确认）在急诊。病区住院当晚，家属发现原告状态异常后，多次向被告反映，均被医护人员告知是正常情况而一直拒绝到病床前实地诊察，后在护士的要求下，家属自行到一楼急诊室向值班医生反映依然被告知是正常情况不用担心，直至多次反映后才有急诊科医生到现场检查病情，而后才请来神经内科医生进行会诊，期间拖延达四、五个小时之久，宝贵的治疗时间和治疗机会就在被告方医护人员的严重渎职中被消磨殆尽。面对病情变化急诊科医生申请神经内科会诊，也进一步验证了急诊与专科对原告病情诊断和治疗的专业性差异和诊疗力量上的悬殊，以及被告不顾原告家属异议强行将原告（患者）安排在急诊病房行为的违规性。 7、被告制度缺失及制度执行不力。亲历了被告的违规和严重渎职后，1月29日上午，在家属的强烈要求下，经原急诊接诊医生主动联系，原告被转至被告徐州市中心医院新城区神经内科六病区（而非原告家属最初的意向：徐州市中心医院本部神经内科），住院主治医师即为急诊医生妻子（原告住院的大年初一当天该住院主治医生休息）。原告无意主观臆测这其中是否具有某种联系，但作为救死扶伤的特殊医疗机构，被告徐州市中心医院应制定健全的制度体系确保不出现人为的主观过失情况影响内部公平的运营管理秩序和外部对患者的诊治服务质效，而被告门急诊前台和后台住院部相关医生之间存在这种关联关系，反映出被告未有效建立关系人岗位回避制度、相关制度规程执行不力，致使以上现象的存在对包括原告在内的广大患者均造成不同程度的损害，在内部对其他医护人员也存在显失公平继而影响对患者诊疗服务的情况。 综上，原告发病到被告医院接受治疗本身并无过错，而被告徐州市中心医院在对原告的诊疗过程中未尽到相关义务，存在经法院认定和徐州市医学会鉴定确认的多项且严重的过错，直接导致对原告医疗损害的发生和扩大，给原告及家人的身心造成了巨大和持久的伤害，依法应承担医疗损害侵权赔偿责任。虽然受法院委托徐州市医学会做出了鉴定，认为被告的过错与原告的人身伤害具有因果关系、原因力大小为次要因素，但原告认为鉴定过程相关证据的采用和相关逻辑以及最终的原因力大小判定的依据、伤残等级的认定存在问题，并及时向贵院出具了书面异议（详见《关于对医疗损害鉴定书的异议》），故主张被告承担主要责任、伤残等级为二级。原告认为，无论鉴定结论对过错责任怎样划分，医疗损害鉴定本质上是对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、判断并提供结论的活动，其仅为认定民事赔偿责任的证据的一种形式，鉴定结论确定的责任比例只是证据表明的内容，并不能直接取代法院根据全部案件事实做出的责任认定，人民法院经审查认为医疗事故技术鉴定结论确属不妥的，不予采信，且侵权民事责任的判断应依据侵权人过错程度而定，与鉴定结论的责任比例不具必然联系。故恳请法院，综合本案件全部事实情况并结合相关证据材料予以全面考虑，酌情认定被告承担70%以上的侵权赔偿责任，并考虑原告及整个家庭身心所受到的巨大和持久伤害，判令被告全额赔偿原告精神抚慰金。 被告徐州市中心医院辩称，1、徐州市医学会的鉴定结论是根据法院认定的发病时间进行鉴定，根据原告手里的完整病历及被告的住院病历的入院记录均表明患者发病时间为5小时余，比如：门诊病历明确主诉是“言语不清5小时余”，5小时前时出现言语不清伴一侧口角流涎，无头痛头晕及一侧肢体无力，既往有高血压，脑梗赛病史。在入院记录主诉为：“突发口角歪斜，伴语言不清5小时余”同时记录了相应的症状。这两份病史均是医生经过询问由患方提供的，入院记录显示是本人陈述，这个应该用来作为鉴定依据，在鉴定之前法院多次要求被告承认发病半小时余，被告的医生不承认这一点，最终法院可能是根据120的记录认定后要求鉴定机构按照120的记录来确定发病时间，但这一点即与事实不符，也与医学常识不符，因为在脑梗赛的发病过程中，常常有早期症状被患者忽略，患者在大润发发病已经是很严重了，120不可能详细询问病情，被告认为这是一个医学问题，不是一个法律问题，应当由鉴定专家根据120的病历同时也要参照被告病历和患者手中的门诊病历结合医学知识做出综合判断，而不应该由法院判断。为此被告已经提交了书面质证意见及重新鉴定申请。被告的重新鉴定申请是符合法定鉴定条件第三条，鉴定结论明显不能作为证据使用，本案核心问题是发病超过4.5小时是否采取溶栓治疗的临界点，本案发病5小时后，可以不进行溶栓治疗，这样被告的治疗行为不存在鉴定报告中指责的医疗过错，所以被告要提出重新鉴定。另外，在鉴定结论分析意见第二条医方存在过错中，人民法院致函鉴定机构，其中移交的急诊病例中记载患者发病5小时，经法院调查核实，实际发病为半小时内，被告认为法院认定这个是错误的，与实际不符，120问病史不可能那么详细，需要紧急处理，120当时在大润发发病的时候记录的时候，被告是记录的第一次不舒服的时间，因此该鉴定结论不能作为证据使用，被告申请重新鉴定。3、主诉是病人发病的时间，是病人首先提供不舒服的时间，医生才会详细记录，门诊病历明确记载，作为一个三甲医院急诊科主任医师，主治医生一直很重视脑卒中的发病时间差的问题，在日常带教中，常给学生讲避免两种常见错误，一是病人家属发现患者异常时间，二是患者症状加重时间，界定卒中的发病时间应从病人最后正常最开始感觉不适的时间算起，这是反复强调，所以医生一直很重视脑卒中的发病时间差的问题，这个病人的时间，医生很认真地询问，从早晨9点多就有言语不利的感觉，没有引起重视，而只是在大润发等待吃饭的时候症状加重，家人才打了120送达医院，医生记录病人发病5小时余这一点没有非议，门诊病历，入院病历以及会诊记录，医患沟通，转至神经科护理记录都明确的说有因言语不清5小时入院，另外医患沟通有患者签字，这都是铁的证据。 本案的争议焦点为：1、徐州市医学会的鉴定意见能否作为本案认定事实情况的依据？2、原告要求被告在本案中按照70%比例承担医疗损害责任是否有依据？3、被告是否应当向原告书面赔礼道歉？4、原告在本案中主张的各项损失的赔偿项目和标准能否成立？ 原告胡存娣为支持自己的诉讼主张，向本院提交了如下证据： 1、徐州市医学会司法鉴定意见书，同时一并提交书面异议意见； 2、医疗费发票26张，本次补充提供部分医疗费发票43张及住院医疗票据4张； 3、鉴定费发票1张，金额10000元； 4、票据原件两张及专家会诊意见，证明本案的诉讼费、专家会诊费及专家会诊的意见。 被告徐州市中心医院对原告提交的上述证据的真实性无异议，对证据2的真实性有异议，认为以上医疗费票据中有治疗高血压的，有治疗高血脂的，有治疗抗血栓的，都是治疗原发病的。还有一些票据中只有化学药品西药没有名称，还有健胃消食口服液，复方消化胶囊是治疗消化不良的。红色票据中相当部分是治疗高血压高血脂的。对药物要进行区分，哪些是治疗原发病，对于治疗原发性的费用，本案应当扣除。急救车的费用130元是医疗过错发生之前，与被告的医疗过错没有关联性。原告在徐州市鼓楼社区卫生服务中心的票据应当提供明细来区分治疗原发病的。高血压高血脂都是终身服药的。徐州市财贸医院的以及第一人民医院的住院费用都应当提交住院清单来区分治疗原发病的。所有住院的，除了被告医院以外，都应当提供用药清单，所有门诊费用都是治疗原发病的。对证据3的真实性无异议，对于证据4的真实性无异议，但对会诊意见的合法性有异议，医学会应当使用医疗损害鉴定章而不是医学会的印章，整个案件的核心是发病时间问题，故被告要求重新鉴定。 在案件审理过程中，原告还提交了其在徐州市鼓楼区鼓楼社区卫生服务中心、徐州市第一人民医院、徐州市康复医院等医疗机构的住院、出院病理及费用明细清单等，经被告核实，认为上述医疗费用中包含阿司匹林用药381.15元、注射用血塞通5004.74元、尼麦角林片1034.18元、奥扎格雷591.25元，曲克芦汀3895.20元、舒血宁注射液916.80元、长春西汀123.6元、天麻素注射液438.95元，倍他司汀22.50元、甲钴胺65.80元，合计金额为12474.17元，以上费用为治疗原发病的费用。 被告徐州市中心医院未提交证据。 经审理查明，原告胡存娣生于1942年2月24日。2017年1月28日下午，原告与家人在本市大润发一楼等待就餐时，家人发现其口角歪斜，说话不清等，原告家人张宏亮遂在14时37分拨打急救电话，徐州市急救医疗中心派急救车前往，在14时50分到达现场，在14时58分将原告送至被告急诊科救治。徐州市急救医疗中心院前急救病历记载主诉（他人代诉），口角歪斜、流涎伴右侧肢体无力半小时，初步诊断为脑梗死。 原告入被告急诊科，查体：神清，言语欠清晰，右侧鼻唇沟略浅?，心肺(一)，腹软无压痛，四肢肌力无异常。其中急诊门诊病理记载，2017年1月28日15:00，言语不清5小时等。15时19分头颅CT：两侧额顶叶、基底节区、丘脑、脑干多发梗塞、小软化灶脑白质变性；老年性脑萎缩。诊断：脑卒中?、HBP。予雷贝拉唑钠、曲克芦丁治疗。当日17时06分入住急诊科病房，既往我：较差。高血压，口服施慧达；冠心病，口服丹参滴丸；脑梗病史，口服拜阿司匹林。查体：BP200/105mmHg，头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，额纹对称，闭目有力，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，右眼失明，对光反射消失，口角右偏，颈部两侧对称，颈静脉无怒张，胸廓对称，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，四肢肌张力正常，不自主运动，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力稍弱，四肢腱反射正常，全身浅感觉正常，病理征阴性。诊断：脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、右眼失明。予抗血小板聚集、护脑、改善微循环等治疗。根据2017年1月29日11时10分病程记录记载，患者于昨晚10时左右被家人发现右侧肢体不能动，言语不清较前加重。根据护理记录记载：1月29日2时许，血压150/90mmHg，患者右侧肢体肌力一级较前减弱，汇报医生，请神经内科急会诊。根据会诊记录记载：“查体：神清，言语不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性；建议：颅脑MRA、头颈联合CTA检查；联合抗血小板、降脂治疗；营养神经、改善循环、活血化瘀治疗；患者目前可选择静脉溶栓治疗、介入治疗、保守治疗，将相关治疗方案、预后及相关风险反复充分告知患者家属，患者家属要求保守治疗，可转入我科继续治疗”。予丹参川芎嗪注射液、银杏达莫注射液治疗。复查颅脑MRA示：颅内动脉粥样硬化改变，伴多发血管腔狭窄；左侧大脑后动脉未显示，不除外闭塞可能，左侧放射冠、基底节区急性梗塞灶；两侧额顶叶、放射冠、基底节区、丘脑、脑干、左侧小脑散在缺血梗塞灶；老年性脑萎缩。当日11时10分转入神经内六科，继续予加强抗血小板聚集、营养脑神经细胞、活血化瘀等综合治疗，于2017年2月15日出院。 在案件审理过程中，原告申请对医方的治疗行为是否具有过错，该医疗行为与患者的损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。经本院委托，徐州市医学会于2019年8月1日作出徐州医损鉴【2019】044号医疗损害鉴定书，认为(1)、根据《中华人民共和国侵权责任法》和五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。结合泉山区人民法院函调“其中移交的急诊病历本中记载患者发病五小时，经本院调查核实，实际发病为半小时内”；2017年1月28日14时50分徐州市急救医疗中心接诊病历资料；及患者入院时查体(神清、言语欠清晰、右侧鼻唇沟略浅、四肢肌力无异常)、头颅影像学检查，脑梗死诊断明确，无静脉溶栓治疗禁忌症，鉴于该患者入院时症状较轻，此时可选择静脉溶栓治疗或保守治疗，但医方未能提供告知签字记录，违反了《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定。(2)、根据2017年1月29日11时10分病程记录记载，患者于昨晚10时左右被家人发现右侧肢体不能动，言语不清较前加重；结合临时医嘱2017年1月29日2时10分申请院内急会诊，5分钟后神经内科会诊。2017年1月28日晚10时左右患者出现病情变化后，护理记录未记载，医方观察病情不仔细，申请专科会诊不及时。其中因果关系分析的意见为：(1)、患者目前的病情为脑梗死后遗症。脑梗死的病死率约为10%，致残率达50%以上，存活者中40%以上可复发，且复发次数越多病死率和致残率越高。该患者既往有脑梗死病史；2017年1月29日请神经内科急会诊后，此时仍可行介入治疗实现急性缺血性卒中血流再灌注，改善患者病情，医方将相关治疗方案、预后及相关风险反复充分告知患者家属，患者家属拒绝静脉溶栓治疗、拒绝介入治疗，要求保守治疗。故，患者目前状况主要与其既往脑梗死病史及自身疾病有一定因果关系。(2)、脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现的相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑缺血××变的病理分期为超早期(6小时)、急性期(6-24小时)、坏死期(24-48小时)、软化期(3日-3周)、恢复期(3-4周后)。治疗原则，超早期治疗：时间就是大脑，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带。急性缺血性卒中静脉溶栓适应证：①年龄18-80岁；②临床诊断急性缺血性卒中；③发病至静脉溶栓治疗开始时间 在上述案件委托鉴定过程中，因患者对医方书写的门诊病理的真实性提出异议，医方认为患方提供的120转诊记录不清晰，徐州市医学会曾中止鉴定，并致函本院。后本院调取了徐州市急救医疗中心院前急救病历，并向徐州市医学会出具了公函，载明移交的急诊病历本中记载患者发病五小时，经本院调查核实，实际发病为半小时内。 后为了确定原告的护理依赖程度及护理人数，本院又委托徐州市学会出具专家意见，该会于2020年10月30日出具了《关于胡存娣的专家会诊意见》，认为患者胡存娣需要长期护理，达到大部分护理依赖程度，建议护理人数为两人。为此原告支出了鉴定费1700元。 在原告至徐州市中心医院治疗期间，花费医疗急救费130元。在原告至徐州市中心医院治疗的2017年1月28日至2017年2月15日期间，原告共花费医疗费38624.21元，其中医保统筹支付31812.57元，个人支付6811.64元，共住院18天。原告还在2017年1月28日花费门诊治疗费合计1289.70元。 原告在2017年2月15日至2017年3月16日又在徐州市中心医院住院治疗，共花费医疗费21002.04元，其中医保统筹支付17525.34元，个人支付3476.70元，共住院29天。 原告在2017年3月16日至2017年3月22日在徐州市康复医院住院治疗，共花费医疗费3215.18元，其中医保统筹支付2077.84元，个人支付1137.34元，共住院6天。 原告在2017年3月22日至2017年4月19日又在徐州市中心医院住院治疗，共花费医疗费14431.97元，其中医保统筹支付11974.70元，个人支付2457.27元，共住院28天。 原告在2017年4月19日至2017年5月20日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费14956.68元，其中医保统筹支付13336.64元，个人支付1620.04元，共住院31天。 原告在2017年5月20日至2017年6月13日又在徐州市中心医院住院治疗，共花费医疗费22398.79元，其中医保统筹支付19133.32元，个人支付3265.47元，共住院24天。 原告在2017年6月13日至2017年6月20日又在徐州市中心医院住院治疗，共花费医疗费688.07元，其中医保统筹支付0元，个人支付688.07元，共住院7天。 原告在2017年6月20日至2017年7月15日又在徐州市中心医院住院治疗，共花费医疗费15363.71元，其中医保统筹支付13643.19元，个人支付1716.72元，共住院25天。 原告在2017年7月17日至2017年8月12日至徐州市鼓楼区鼓楼社区卫生服务中心住院治疗，共花费医疗费8175.65元，其中医保统筹支付7165.50元，个人支付1015.14元，共住院26天。 原告在2017年8月14日至2017年9月16日至徐州市财贸职工院住院治疗，共花费医疗费13154.92元，其中医保统筹支付11994.48元，个人支付1160.48元，共住院33天。 原告在2017年9月18日至2017年9月30日至徐州市鼓楼区鼓楼社区卫生服务中心住院治疗，共花费医疗费5374.06元，其中医保统筹支付4719.93元，个人支付654.13元，共住院12天。 原告在2017年10月9日至2017年11月4日至徐州市康复医院住院治疗，共花费医疗费13754.88元，其中医保统筹支付12595.94元，个人支付1158.94元，共住院26天。 原告在2017年11月6日至2017年12月9日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费14719.61元，其中医保统筹支付14054.17元，个人支付665.44元，共住院33天。 原告在2017年12月11日至2018年1月6日至徐州市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费12809.90元，其中医保统筹支付11691.23元，个人支付1118.67元，共住院26天。 原告在2018年1月6日至2018年2月13日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费17790.33元，其中医保统筹支付17790.33元，个人支付1883.49元，共住院38天。 原告在2018年2月24日至2018年3月12日至徐州市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费7389.64元，其中医保统筹支付6177.34元，个人支付1212.30元，共住院16天。 原告在2018年3月12日至2018年4月14日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费14167.17元，其中医保统筹支付12917.08元，个人支付1250.09元，共住院33天。 原告在2018年11月19日至2018年12月20日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费13716.44元，其中医保统筹支付12464.70元，个人支付1251.74元，共住院31天。 原告在2018年12月20日至2019年1月7日至徐州市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费9414.52元，其中医保统筹支付8115.37元，个人支付1299.15元，共住院18天。 原告在2019年1月7日至2019年2月2日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费11843.75元，其中医保统筹支付10266.58元，个人支付1577.17元，共住院26天。 原告在2019年2月28日至2019年4月8日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费15343.68元，其中医保统筹支付13354.32元，个人支付1989.36元，共住院39天。 原告在2019年11月25日至2019年12月30日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费12803.09元，其中医保统筹支付10941.17元，个人支付1861.92元，共住院35天。 原告在2019年12月30日至2020年1月22日至徐州市鼓楼区鼓楼社区卫生服务中心住院治疗，共花费医疗费6683.23元，其中医保统筹支付5998.43元，个人支付684.80元，共住院23天。 原告在2020年4月17日至2020年5月2日至徐州市康复医院住院治疗，共花费医疗费10140.11元，其中医保统筹支付7767.20元，个人支付2372.91元，共住院15天。 原告在2020年5月26日至2020年6月24日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费9819.12元，其中医保统筹支付8555.84元，个人支付1263.28元，共住院29天。 原告还购买了尼麦角林等药物，共计花费4588.31元。原告还购买了残疾辅助器具（轮椅、坐厕椅等），共花费2328元。 另查明，原告曾于2019年9月27日起诉至本院，在案件审理过程中，原告自愿撤回对被告的起诉，本院裁定予以准许。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 一、关于徐州市医学会的鉴定意见能否作为本案认定事实情况的依据的问题。 本案中，原告胡存娣为证明被告的医疗行为存在过错及与其目前的损害后果之间具有因果关系，向本院提交了鉴定申请，请求对有关事项进行医疗损害鉴定。经本院委托，徐州市医学会出具了医疗损害鉴定意见书。被告认为上述医疗损害鉴定意见书的依据不足，申请重新鉴定，本院认为，被告所依据的理由确实不足，故本院不予准许，具体理由如下： 首先，在鉴定过程中，徐州市医学会曾因医患双方对于鉴定病案等提出了异议，而中止鉴定，本院根据原告的申请至徐州市医疗急救中心调取了原告的院前急救病历，并组织双方进行了质证。 其次，本院根据原告家人张宏亮拨打急救电话的时间及院前急救病案记载的原告病情，确定原告入院前为发病半小时内，符合客观事实。徐州市医疗急救中心院前病案明确记录为“口角歪斜、流涎伴右侧肢体无力半小时”，并记录该主诉为他人代诉，而院前急救病历系专业人员书写，被告所说的脑卒中的发病时间差在日常中有两种误区的问题，对于普通人或者医学院的学生来说可能存在该误区，对于执业医生来说并不存在，徐州市医疗急救中心院前急救病历系由执业医生书写，同为执业医生，该病历记录不同于一般患者的自诉，具有病案客观的本质属性。 再次，原告乘急救车入被告的时间为2017年1月28日14时58分，而被告急诊医生书写的急诊病理的时间为15：00，但是被告急诊医生记载原告言语不清五小时，被告该项记录与徐州市急救医疗中心的院前急救病理记载的发病时间明显不符，且原告在急救过程中，病历由家人代诉，被告在庭审中陈述医务人员详细向患者询问了病史，确定发病时间在当天上午九时，明显不符合实际情况。 最后，被告在对原告的后续治疗中，关于发病时间的判断皆来源于被告的入院记录，不能以此后的病案记载发病五小时，来推断入院及急诊病理记载原告言语不清五小时正确。 综上，被告关于重新鉴定的理由不能成立，另外，虽然原告持有门诊病历本的原件，但医务人员书写的病历具有特殊的书写规范，一般人员难以分辨字迹，更何况内容乎？不能以原告持有病历本原件，没有对此提出异议，而径行认定被告书写的言语不清五小时成立，这与法律规定的以事实为依据的民事诉讼原则不符，也不符合证据的采信原则。 二、关于原告要求被告在本案中按照70%比例承担医疗损害责任是否有依据的问题。 鉴定机构出具的鉴定意见书是人民法院审理民事案件的证据，该证据应当经法庭举证和质证程序，对于原因力大小，应当按照法律的规定，由人民法院依法作出认定。 经本院委托，徐州市医学会认为被告在原告入院时原告存在头颅影像学检查，脑梗死诊断明确，无静脉溶栓治疗禁忌症，鉴于此时原告入院症状较轻，可选择静脉溶栓治疗或保守治疗，但被告未能提供告知签字记录，违反了《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定。在2017年1月29日11时10分病程记录记载，原告于昨晚10时左右被家人发现右侧肢体不能动，言语不清较前加重；结合临时医嘱2017年1月29日2时10分申请院内急会诊，5分钟后神经内科会诊。2017年1月28日晚10时左右患者出现病情变化后，护理记录未记载，被告观察病情不仔细，存在申请专科会诊不及时。 综合以上过错及本院查明原告系在发病半小时入院的事实，被告应当在原告诊断明确的情况下，按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》的规范，在脑卒中早期应当向原告提供诊疗方案供原告选择，在错失静脉溶栓的时间窗后，对于原告病情加重观察不及时，申请专科会诊不及时，延误了原告的治疗时机，故本院确定被告在本案中承担50%的赔偿责任。 三、关于被告是否应当向原告书面赔礼道歉的问题。 虽然我国侵权责任法规定了侵权人应当承担的民事责任包括赔礼道歉，但是医疗损害具有特殊，医务人员以救死扶伤为价值追求，且医务人员的过错带来的后果由医院承担，同时医学具有复杂性和高度的风险性，医疗损害的归责原则一般为过失，因此在判令医疗机构直接承担赔偿损失的情况下，不宜再判令医疗机构承担赔礼道歉的民事责任。 四、关于原告在本案中主张的各项损失的赔偿项目和标准能否成立的问题。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、赔偿义务人也应当予以赔偿”。 本案中，原告的损害后果已经被评定为三级伤残，但在定残之后，原告还需继续康复治疗，及使用残疾辅助器具，故被告应当向原告赔偿医疗费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费及精神损害抚慰金等。 原告的各项的损失确定为：1、医疗费，根据原告提供的票据，扣除医保统筹支付部分，原告个人自付部分依法确定为49538.32元，原告在住院的急救费130元，因此此时被告没有医疗过错，该项费用为原告入院前支付的费用，故不应当计入医疗费中。被告虽然对于原告用药的明细提出了质证意见，认为上述费用中有原告治疗原发病的费用，但原告因患脑梗死，在多个医疗机构治疗时均使用了尼麦角林等药物，故以上药品的使用，与原告脑梗死的病情相关，使用有关药物具有合理性，故不应当扣除；2、住院伙食补助费，原告共住院641元，按每天50元计算，计款32050元（50元/天×641天）；3、营养费，根据原告的实际住院天数，本院确定营养期限为641天，计款27563元（43元/天×641天）；4、交通费，原告未提供交通费票据，考虑到原告实际就医的需要，本院确定为1000元；5、残疾器具辅助费，根据原告提交的相关票据，结合原告的伤情，本院确定为2328元；6、残疾赔偿金，结合江苏省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿标准统一城乡试点工作的实施方案》确定的计算方式，因原告定残时已经年满七十五周岁，故应当按照五年计算，残疾赔偿金计款209840.64元（29472元/年×1.78×5年×0.8）；7、护理费，原告自2017年1月28日在被告处治疗期间，被即具有医疗过错，截止2020年11月30日，上述期间共计1402天，参照本地护工标准，每天按照130元计算计款182260元（1402天×130元/天），因原告还需要继续护理，且鉴定意见认为护理人数以2人为宜，故本院酌定自2020年12月1日起支持原告的护理期限为3年，至2023年11月30日，该部分费用按照2人护理，每天150元，故护理费计款164100元（1094天×150元/天），以上护理费计款346360元；8、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金70000元，此诉请超出了法律规定的范围，结合被告在此次医疗事故中的过错责任及本地的生活水平等因素，本院酌定支持40000元；9、鉴定费，依据票据，确定为11700元。 以上费用，除精神损害抚慰金和鉴定费外，合计赔偿为668679.96元。根据本院确定被告赔偿比例50%计算，故赔偿款计款为334339.98元，连同本院确定的精神损害抚慰金40000元及鉴定费11700元，上述费用合计为386039.98元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决如下： 一、被告徐州市中心医院于本判决生效后十日内向原告胡存娣支付赔偿各项损失共计386039.98元。 二、驳回原告胡存娣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7155元，由被告徐州市中心医院负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  刘现伟 人民陪审员  蒋 洪 人民陪审员  李文秀 二〇二〇年十二月八日 书 记 员  刘 文