四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2548号 上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司内江中心支公司，住所地四川省内江市市中区甜城大道****。 责任人：李军，总经理。 委托诉讼代理人：肖荣忠，男，公司职工。 被上诉人（原审原告）：申进，男，1997年6月出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：刘蜜蜜，四川石海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：李吉才，男，1976年1月出生，汉族，住四川省兴文县。 被上诉人（原审被告）：威远县顺龙货物运输有限公司，住，住所地四川省威远县严陵镇建业街**/div> 法定代表人：龙汪豪。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司威远支公司，住所，住所地四川省内江市威远县严陵镇顺城街西段**div> 负责人：杨柳，经理。 上诉人天安财产保险股份有限公司内江中心支公司（以下简称天安财险内江公司）因与被上诉人申进、李吉才、威远县顺龙货物运输有限公司（以下简称顺龙货运公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司威远支公司（以下简称太平洋财险威远公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初1200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 天安财险内江公司向本院上诉请求：1.改判天安财险内江公司不支付申某1被扶养人生活费22513.2元×50%=11256.6元；2.支持天安财险内江公司扣除非医保费用共计125105.64元×15%×50%=9382.93元的请求。事实和理由：1.申进受伤时二女儿尚未孕育，因此二女儿的被扶养人生活费属于扩大损失，天安财险内江公司不应当赔偿；2.对于医疗费用，需扣除非医保用药部分。 申进辩称，是否扣除非医保费用是天安财险内江公司与顺龙货运公司之间的保险合同约定，与申进无关；天安财险内江公司对于被扶养人生活费的法律规定引用错误，应当支持申某1的被扶养人生活费，请求驳回天安财险内江公司的上诉请求。 李吉才未作答辩。 顺龙货运公司未作答辩。 太平洋财险威远公司未作答辩。 申进向一审法院起诉请求：1.判令李吉才、顺龙货运公司、太平洋财险威远公司、天安财险内江公司赔偿申进因此次交通事故所产生的部分费用226493.3元；2.组织各方对申进的伤残等级及续医费进行鉴定；3.本案全部诉讼费用由李吉才、顺龙货运公司、太平洋财险威远公司、天安财险内江公司负担。 一审法院认定事实：2018年1月11日凌晨，申进驾驶搭乘有岳凤松的川Ｑ2××××号普通二轮摩托车从兴文县太平镇往古宋镇方向行驶，1时40分许，当该车行驶至兴文县境内江兴路（兴文县-江门）24ＫＭ＋200Ｍ处，撞到由李吉才驾驶停放在公路边的川Ｋ2××××号重型自卸货车尾部，造成申进受伤及摩托车受损的交通事故。兴文县公安局交通管理大队出具《道路交通事故认定书》（公交认字〔2018〕第000061号），认定：1.当事人申进负此事故的同等责任；2.当事人李吉才负此事故的同等责任；3.当事人岳凤松无责任。 2018年1月11日6时17分，申进被送往西南医科大学附属医院住院治疗，经诊断：1.中型内开放性颅脑损伤；2.脑积水；3.创伤性湿肺；4.全身多处皮肤擦挫伤。2018年1月11日、2月25日局麻下行脑室钻孔引流术。2018年3月28日，申进从该医院出院，出院医嘱载明：1.若出现头昏头痛、恶心呕吐等颅内高压症状、脑脊液漏、意识改变等症状，返院行脑室腹腔分流手术；2.注意休息，避免跌倒；3.神经外科门诊随访，定期复查头颅CT；4.泌尿外科、口腔颌面外科、眼科门诊随访；5.如有不适，及时就诊。申进在该医院住院治疗76天，医疗费用为124880.64元。2018年4月12日，申进到西南医科大学附属医院复查伤情，支出查检费225元。2018年10月15日，申进到西南医科大学附属医院眼科病区住院治疗，经诊断：知觉性外斜视（右眼），右眼失明，视神经萎缩（右眼），角膜斑翳（右眼），颅脑损伤术后。局麻下行右眼外直肌后退+内直肌折叠手术。2018年10月18日，申进从该医疗出院，出院医嘱载明：1.出院带药，院外继续治疗；2.术后1周、1个月、3个月门诊随访；3.注意眼部卫生，防止感染，如有不适及时就诊；4.定期复查头颅CT，密切神经外科随访。 申进住院治疗期间，太平洋财险威远公司垫付了医疗费10000元，天安财险内江公司垫付医疗费50000元。 申进在兴文县雅马哈经营部维修受损的川Ｑ2××××号普通二轮摩托车，支付维修费2000元。 申进申请对其伤残等级、后期医疗费进行鉴定，一审法院委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定，申进支出鉴定费3800元。该鉴定中心于2020年5月21日出具鉴定意见：1.申进的伤残等级鉴定为十级；2.申进的后期医疗费约需人民币捌佰-壹仟圆。 川Ｋ2××××号重型自卸货车的实际所有人为李吉才，该车挂靠于顺龙货运公司从事货运，该车在太平洋财险威远公司处投保了交强险、在天安财险内江公司处投保了商业三者险（责任限额为1000000元）及不计免赔险，事故发生在保险期间内。李吉才具有机动车驾驶Ａ2Ｅ驾驶证和Ｊ-货运从业资格证。 申进与其妻子巫丹育有两女：申某2，女，生于2017年；申某1，女，生于2020年。 申进与其父（申康之）、母一起居住于兴文县××街村××组，系兴文县太平镇御城广告部经营者，经营广告设计、制作、安装服务。 一审法院认为，本案交通事故发生后，经兴文县公安局交通管理大队依法对事故责任作出了认定，申进、李吉才负此次事故的同等责任，岳凤松无责任，该责任认定程序合法，责任划分准确，予以采信。川Ｋ2××××号重型自卸货车的实际所有人为李吉才，该车挂靠于顺龙货运公司从事货运。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条“以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持”的规定，参照兴文县公安局交通管理大队的责任认定，确定李吉才、顺龙货运公司连带承担50%的民事责任，申进承担50%的民事责任。对四川鼎诚司法鉴定中心关于申进伤残等级、后期医疗费的司法鉴定意见，予以采信。 关于申进的女儿申某1被扶养人生活费问题。申某1生于2020年2月，即出生于发生交通事故之后和申进定残之前，申进的损伤构成十级伤残，申某1作为申进的法定被扶养人，申进对其负有扶养义务，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民收入人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，故太平洋财险威远公司、天安财险内江公司关于申某1出生于交通事故之后，其被扶养人生活费不应得到支持的辩驳理由不成立，不予采纳。 关于李吉才无货运从业资格证商业险是否免赔的问题。李吉才具有J-货运从业资格证，即使李吉才无货运从业资格，商业险免赔系免责条款，天安财险内江公司未提供证据证明其尽到了提示和明确说明义务,根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，故天安财险内江公司关于李吉才无货运从业资格证商业险应免赔的辩驳理由不成立，不予采纳。同理，天安财险内江公司关于医疗费应扣除15%非医保费用的辩驳理由也不成立，不予采纳。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第十九条“侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他方式计算”、第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵害人可以请求精神损害赔偿”的规定，一审法院对申进受损伤的各项损失核定如下：（一）医疗费：申进在西南医科大学附属医院住院治疗费用及复查费用，有出院证明、住院病历、门诊票据、结算票据等在卷佐证，应予支持，支持医疗费125105.64元。（二）后续医疗费：申进的后期治疗需800-1000元，申进主张1000元的后续医疗费的请求，予以支持。（三）住院伙食补助费：申进住院治疗79天，支持住院伙食补助费2370元。（四）护理费：申进住院治疗79天，支持护理费7900元。(五）误工费：根据申进住院治疗及构成十级伤残的实际情况，支持误工费33600天。（六）残疾赔偿金：申进的损伤经鉴定构成十级伤残，申进居住于城镇，收入来源于个体工商户经营，应按城镇居民标准计算残疾赔偿金，支持残疾赔偿金72308元。（七）精神损害抚慰金：申进的损伤经鉴定为十级伤残，支持精神损害抚慰金5000元。（八）被扶养人生活费：申进女儿申某2的生活费，支持18813.86元；申进女儿申某1的生活费，支持22513.20元。（九）交通费：申进在治疗过程中必然会支出交通费，支持交通费800元。（十）车辆维修费：申进维修受损的摩托车，支付维修费2000元，予以支持。申进的各项损失合计为291410.70元。 川Ｋ2××××号重型自卸货车在太平洋财险威远公司处投保了交强险，在天安财险内江公司处投保了商业三者险（责任限额为1000000元）及不计免赔险，事故发生在保险期间内。根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任”、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿……”、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”的规定，申进主张太平洋财险威远公司、天安财险内江公司直接支付赔偿金的请求，予以支持。按照交强险限额，应列入交强险医疗费用赔偿限额范围的费用为医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费，合计128475.64元；应列入交强险死亡伤残赔偿限额范围的费用为护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费，合计160935.06元；应列入财产损失赔偿限额的费用为车辆维修费2000元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称‘交强险’）和第三者责任商业保险（以下简称‘商业三者险’）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规定确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”的规定,太平洋财险威远公司应当在交强险医疗费用赔偿限额范围内赔偿申进医疗费10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额范围内赔偿申进残疾赔偿金等110000元，在财产损失赔偿限额范围内赔偿申进车辆维修费2000元，合计122000元。超出交强险赔偿限额范围部分的169410.70元，按划分的民事责任承担比例，申进自行承担84705.35元，李吉才、顺龙货运公司连带承担84705.35元。李吉才、顺龙货运公司连带承担的84705.35元应由天安财险内江公司在承保的商业三者险赔偿责任限额范围内赔偿给申进。 申进住院治疗期间，太平洋财险威远公司垫付医疗费10000元，天安财险内江公司垫付医疗费50000元，分别请求在本案中一并处理，符合法律规定，予以支持。经抵扣，太平洋财险威远公司还应向申进赔偿112000元，天安财险内江公司还应向申进赔偿34705.35元。 李吉才、顺龙货运公司经传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为其自行放弃相关民事诉讼权利，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决”的规定，一审法院依法缺席判决。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司威远支公司于判决生效之日起十日内，向申进赔偿损失112000元；二、天安财产保险股份有限公司内江中心支公司于判决生效之日起十日内，向申进赔偿损失34705.35元；三、驳回申进的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2349元，由申进负担149元，由李吉才、威远县顺龙货物运输有限公司共同负担2200元；鉴定费3800元，由李吉才、威远县顺龙货物运输有限公司共同负担。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为,关于是否应当赔偿申进的二女儿的被扶养人生活费问题。天安财险内江公司认为，为胎儿预留的被扶养人生活费仅限于交通事故发生时已经怀孕的情形。本院认为，本案中二女儿于2020年2月出生，本案鉴定报告作出日期为2020年5月21日，即首次定残时二女儿已出生，因此不能适用胎儿预留被扶养人生活费的情况。按照本省司法实践，被扶养人生活费的赔偿时间以被扶养人身份信息中载明的出生日期确定至受害人死亡/第一次定残日时的年龄，按周岁计算，不足一年的折算到月份，因此一审法院对二女儿申某1的生活费计算并无不当，天安财险内江公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否应当扣除非医保费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于减轻保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，天安财险内江公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，天安财险内江公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，天安财险内江公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费316元，由上诉人天安财产保险股份有限公司内江中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年十二月十一日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨