广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终3650号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司。住所地：广东省江门市******。统一社会信用代码：914***********281D。负责人：陈焯燕，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。委托诉讼代理人：欧阳敏怡，广东华南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴芷莹，女，1991年8月22日出生，汉族，住广东省深圳市南山区********。公民身份号码：440************541。被上诉人（原审原告）：黄桂妹，女，1940年10月25日出生，汉族，住广东省江门市蓬江区*********。公民身份号码：440************921。两被上诉人共同委托诉讼代理人：钟亮，广东巨信律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（下称“人保江门分公司”因与被上诉人吴芷莹、黄桂妹人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2020）粤0703民初2355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保江门分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回吴芷莹、黄桂妹的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由吴芷莹、黄桂妹承担。事实和理由：1.一审判决认为保险公司要求吴芷莹、黄桂妹提供吴庆新尸体解剖检验属对条款扩大解释错误。《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009）版》第3条第（4）项关于“公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书或尸检报告”的内容不存在歧义。吴芷莹、黄桂妹认为其提交的《居民死亡医学证明（推断）书》及《关于吴庆新尸表检验情况说明》就是公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书或尸检报告显然错误。《居民死亡医学证明（推断）书》并不等同于《居民死亡医学证明》，同样，《关于吴庆新尸表检验情况说明》也并不等同于《尸体检验报告》。《尸表检验情况说明》只是对尸体表面进行检查，而《尸体检验报告》则是对尸体解剖从而得出死亡原因。保险人设置上述条款第（4）项材料要求目的是区分死者死因从而作出不同理赔。吴芷莹、黄桂妹提交的《居民死亡医学证明（推断）书》及《关于吴庆新尸表检验情况说明》显然不符合上述条款的要求。一审判决认为该条款内容有争议，适用《中华人民共和国合同法》（下称“《合同法》”）第四十一条关于格式条款的解释规则系适用法律错误。2.根据《保险法》及保险条款的约定，吴芷莹、黄桂妹应提供吴庆新死于何种病症的相关材料，但其未能提供。现有材料只能证明被保险人并非死于外伤，故只能推断为疾病身故。但由于吴庆新死因不明，不能排除系死于既往疾病。根据保险单中的特别约定，人保江门分公司给予吴芷莹、黄桂妹150000元保险金具有充分依据。吴芷莹、黄桂妹辩称：1.吴庆新于保险合同期限内亡故，公安部门已对此进行调查并出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，人保江门分公司应按涉案保险合同约定向吴芷莹、黄桂妹支付保险金300000元。2.人保江门分公司无证据证实吴庆新在保险合同规定的期限已患有既往病症、接受医药治疗或医疗意见。其以未能排除吴庆新死因属于既往疾病为由，推断吴庆新死于既往疾病，属主观臆断，无任何依据。3.人保江门分公司要求吴芷莹、黄桂妹提供吴庆新的尸体解剖检验报告，属保险条款解释的扩大，无法律依据。《附加疾病身故保险条款》第3条第（4）项虽规定了保险金申请人申请给付保险金时提交“公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书或验尸报告”，但该条款为人保江门分公司提供的格式条款。而且吴芷莹、黄桂妹也尽力提供了公安部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》及其他相关理赔材料，已符合上述条款规定。另外，根据《合同法》第三十九条、四十一条的规定，人保江门分公司在订立合同时应对上述条款进行说明并提醒注意。因对格式条款的理解发生争议，应按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。人保江门分公司未举证证实已对上述条款设置的理赔材料予以充分提示和说明，其要求吴芷莹、黄桂妹提供吴庆新的验尸报告，是对上述条款解释的扩大，无法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。请求二审法院依法驳回人保江门分公司的上诉请求。吴芷莹、黄桂妹向一审法院起诉请求：1.判令人保江门分公司立即支付保险金150000元；2.判令由人保江门分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：吴庆新与吴芷莹是父女关系，与黄桂妹是母子关系。吴庆新生前在江门农村商业银行股份有限公司（下称“江门农商行”）工作。2018年12月29日，江门农商行为其3248名员工向人保江门分公司投保了团体人身意外伤害保险，该3248员工分为5组，每组承保险种一致，但保险金额不同。保险期限为2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。其中吴庆新所在的第**被保险人共2650人，约定的保障内容包括：（1）意外身故、残疾，保险金额为600000元；（2）疾病身故，保险金额为300000元；（3）重大疾病（25种），保险金额为200000元；（4）……保险单中特别约定第2条规定：“……既往病症及其并发症纳入合同约定理赔范围内。本次投保前已患既往症人员，在本保单年度内被保险人因该既往症导致身故、全残的，按在编员工（含司机、经警）保额150000元、60岁以上员工保额20000元、编外员工（含司机）保额50000元赔付”。《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》第3条保险金的申请与给付约定：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料……保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（1）保险单原件；（2）保险金申请人的户籍证明或者身份证明；（3）二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明、病历；（4）公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书或尸检报告；（5）被保险人户籍注销证明；（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料”。此外，第4.1条明确既往病症是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起90日内（如主险为团体保险，则自被保险人获得被保资格后90日内）已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。2019年3月2日，吴庆新于家中死亡。当日，江门市公安局农林派出所开具了吴庆新的《居民死亡医学证明（推断）书》。3月3日，江门市公安局蓬江分局为吴庆新亲属出具《尸体处理证明》，证明吴庆新的尸体已完成法医学检验，同意江门市殡仪馆火化尸体。同日,吴庆新遗体在江门市殡仪馆火化。3月4日,江门农商行下属的环市支行工作人员（阮小姐）向人保江门分公司报案，人保江门分公司与吴庆新家属取得联系，并提供索赔所需资料的清单及尸检告知函。3月22日，江门市公安局蓬江分局刑侦大队出具《关于吴庆新尸表检验情况说明》，内容为：2019年3月2日，江门市公安局蓬江分局刑侦大队受农林派出所委托对吴庆新尸表进行检验……经检验，死者尸表未见致死性机械性损伤。2019年7月18日，人保江门分公司作出《审核结果通知书》，认为：吴庆新于2019年3月3日已进行遗体火化，派出所出具的《居民死亡医学证明》中的死亡原因为“死亡”，死亡原因不明。经相关走访调查，未能排除其具体的死因属于既往疾病，据保单特别约定，因既往疾病导致死亡，按150000元赔付。2019年10月10日，人保江门分公司向吴芷莹支付保险金150000元。一审法院认为：本案为人身保险合同纠纷。本案争议焦点为：案涉保险金的赔付是否适用保险合同特别约定第2条的约定。首先，吴庆新于保险合同的保险期间内死亡，公安部门已经对吴庆新尸表进行检验，经检验，死者尸表未检见致死机械性损伤，并开具了《居民死亡医学证明（推断）书》。由于涉案的保险合同是由江门农商行为员工进行投保的集体保险合同，投保单应由投保人江门农商行保管，故每一被保险人或受益人不可能知晓保险合同的内容。吴庆新遗体火化后的次日，由江门农商行向人保江门分公司报案，人保江门分公司建议对吴庆新尸体解剖检验，但吴庆新的遗体已经不存在了。按照《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》第3条保险金的申请与给付约定，吴芷莹、黄桂妹向人保江门分公司索赔提供《居民死亡医学证明（推断）书》及《关于吴庆新尸表检验情况说明》已经符合上述条款的第（4）项规定。人保江门分公司要求吴芷莹、黄桂妹提供吴庆新尸体解剖检验，属于条款解释的扩大，双方对条款的理解发生争议。根据《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，采用非格式条款”的规定，上述条款应作出不利于人保江门分公司一方的解释。其次，吴庆新在家中死亡，并非在医院死亡。人保江门分公司以吴庆新死因不明，推定死者死于既往疾病。按照《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》第4条关于既往病症的规定，本案现有证据未能证明吴庆新在保险合同生效后至死亡前的期间已患有疾病或接受医药治疗或医疗意见，吴芷莹、黄桂妹否认吴庆新死亡前已经患有疾病。人保江门分公司认为吴庆新死亡原因是既往疾病，其应对此举证证明，而不应采用推定的形式进行认定。况且，《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》中也没有约定被保险人死亡原因不明，适用推定的条款。故此，吴芷莹、黄桂妹主张按照保险合同约定的疾病身故保险金额为300000元进行赔付，依据充分，一审法院予以支持。扣减人保江门分公司已经支付的保险金150000元后，其还应向吴芷莹、黄桂妹支付保险金150000元。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决人保江门分公司应于判决发生法律效力之日起十日内向吴芷莹、黄桂妹支付保险金人民币150000元。案件受理费减半收取1650元，由人保江门分公司负担。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院依法确认一审法院查明的事实。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。围绕人保江门分公司的上诉请求，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点是：人保江门分公司应否另向吴芷莹、黄桂妹支付150000元保险金。对此，根据本案查明的事实，本院具体分析如下：2018年12月29日，江门农商行为包括吴庆新在内的3248名员工向人保江门分公司投保了团体人身意外伤害险及相关附加险，保险期间约定为2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止，该合同已依法成立并生效，对各方当事人均具有法律约束力，各方当事人均应遵循诚实信用原则，全面、适当履行合同义务。2019年3月2日，被保险人吴庆新在上述保险合同保险期间内于家中死亡。吴庆新家属依据保险合同向人保江门分公司主张保险金，而人保江门分公司认为，吴芷莹、黄桂妹提供的索赔材料均不能证明吴庆新的具体死因，不能排除吴庆新死于既往疾病的可能。因此，仅按因既往疾病身故标准向吴芷莹、黄桂妹支付了保险金150000元，拒绝按照保险合同疾病身故的赔偿标准支付300000元保险金。对此，本院认为，人保江门分公司的上述理由不能成立，其应按保险合同疾病身故的赔偿标准向吴芷莹、黄桂妹支付保险金，理由如下：首先，保险行业属相对复杂、专业的领域，一般公众对保险投保、保险合同专业术语及理赔流程等并无清晰明确的认知。吴庆新于家中死亡后，江门市公安局农林派出所于当日开具了吴庆新《居民死亡医学证明（推断）书》。次日，江门市公安局蓬江分局为吴庆新亲属出具《尸体处理证明》，证明吴庆新的尸体已完成法医学检验，同意江门市殡仪馆火化尸体。因此，吴庆新家属将其遗体火化并不存在过错。其次，《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》第3条属人保江门分公司提供的格式条款，且双方当事人对该条款如何理解产生争议。吴芷莹、黄桂妹认为，保险事故发生后，其已尽力向人保江门分公司索赔保险金并提供了《居民死亡医学证明（推断）书》及《关于吴庆新尸表检验情况说明》等相关证明材料，已履行合同义务。人保江门分公司则认为，吴芷莹、黄桂妹提交的材料《居民死亡医学证明（推断）书》及《关于吴庆新尸表检验情况说明》均不能证明吴庆新死因，其还应提交能够证明吴庆新死因的《死亡证明书》或《验尸报告》。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，在双方就保险合同格式条款理解产生争议时，应作出有利于吴芷莹、黄桂妹的解释，即应认定吴芷莹、黄桂妹已提供了符合合同约定的相关材料要求。再次，案涉保险合同并未约定被保险人死亡后必需进行尸检以确定死因的内容，被保险人的受益人或继承人无对被保险人尸体进行尸检的合同义务。保险事故发生后，保险人以《出险通知及索赔单证》《尸检告知函》等形式通知被保险人的受益人或继承人进行尸检属加重了对方责任。最后，人保江门分公司并未举证证明吴庆新系死于既往疾病，其仅因未能排除吴庆新具体死因属于既往疾病而主张按保险合同中特别约定的一般既往疾病导致死亡赔付系基于推定，但该推定既无合同明确约定，也无事实和法律依据，故对其该主张本院不予支持。综上，吴芷莹、黄桂妹已向人保江门分公司提交了符合合同约定的相关材料，人保江门分公司应按保险合同约定的疾病身故标准支付保险金。鉴于其已向吴芷莹支付了150000元保险金，其还需另行向吴芷莹、黄桂妹支付保险金150000元。综上所述，人保江门分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴拥军审 判 员 李 海审 判 员 刘邦中二〇二〇年十一月二十七日法官助理 程石刚书 记 员 陈诗仪