江西省新余市渝水区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0502民初4551号原告：华某，女，1986年7月7日生，汉族，湖北省团风县人，住湖北省团风县。原告：包某，男，2008年9月29日生，汉族，湖北省团风县人，住湖北省团风县。法定代理人：华某，系原告包某母亲。原告：包水田，男，1948年7月31日生，汉族，湖北省团风县人，住湖北省团风县。原告：马荷花，女，1952年6月16日生，汉族，湖北省团风县人，住湖北省团风县。四原告委托诉讼代理人：肖平，江西袁河律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司新余中心支公司，住所地江西省新余市渝水区劳动北路**。统一社会信用代码：91360500778827711C。法定代表人：肖武斌，系该公司总经理。委托诉讼代理人：晏文芳（系该公司员工），女，1989年7月13日生，汉族，江西省新余市人，住江西省新余市渝水区。委托诉讼代理人：张横永，江西锦成律师事务所律师。原告华某（下称第一原告）、包某（下称第二原告）、包水田（下称第三原告）、马荷花（下称第四原告）与被告中国大地财产保险股份有限公司新余中心支公司（下称被告）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。四原告委托诉讼代理人肖平及被告委托诉讼代理人晏文芳、张横永到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费2237.4元，意外身故保险金600000元，合计602237.4元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：案外人新余高新区伟辉建筑工程有限公司承揽了位于扬州市广陵区的扬州恒润海洋重工有限公司高强度工业用板项目。2019年3月19日，伟辉公司为其在该项目工作的员工向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，约定：伟辉公司在该项目工作的员工每人意外保险金额为600000元，每人意外医疗保险金额为60000元，总保费为56000元，保险期间为2019年3月19日起至2019年8月15日止。2019年4月24日，伟辉公司在上述项目工作的员工包金波在项目部宿舍生活区发生意外，在被送往武警江苏省医院途中死亡，属保险事故。事故发生后，原告向被告申请索赔，被告以涉案事故属保险公司责任免除范围为由拒赔。原告认为，涉案事故系保险事故，应由被告承担保险理赔责任。原告为维护自身合法权益，特向本院提起诉讼，并列出上列诉请。被告辩称，1.四原告于2019年5月20日出具《保险赔偿权益转让书》，明确表示高新区伟辉建筑工程有限公司已充分对其予以了赔（补）偿，其一致同意将案涉保险合同的保险金索赔权转让给该公司，该公司直接行使索赔权，包括向答辩人索赔、提起起诉或者仲裁等，理赔款亦直接支付给该公司。因此，四原告已丧失案涉保险合同的保险金索赔权，本诉事实和法律依据不足，请予驳回；2.经答辩人调查核实，原告包水田、马荷花并未提起本诉，对本诉的发生亦不知情，原告华某、包某拒绝接受调查核实。本诉涉嫌虚假诉讼，请依法查明并予惩处；3.受害人包金波经武警江苏总队医院诊治确认其死亡原因为“猝死”，且经查实及各方确认，事故发生前并不存在其他突发的、非本意的、非疾病的外力致害因素，其死因为猝死而非意外。符合案涉团体意外伤害保险合同条款（Ｃ款）责任免除第六条第四项约定的免责情形，答辩人亦就该约定尽提示和明确说明义务，投保人也清楚知悉并无疑异，该约定合法有效，答辩人不应承担给付保险金责任；4.案涉团体意外伤害医疗保险合同条款责任免除第五条第一项约定“因主合同列明的责任免除事项而发生的医疗费用或者与主合同列明的责任免除事项相关的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任”，故案涉抢救费答辩人亦不应承担给付保险金的责任。同时，该险特别约定，如属保险责任，则答辩人享有医疗费扣除100元免赔额后按90%比例赔付的权利。经审理查明，2019年3月13日，新余高新区伟辉建筑工程有限公司为其承建的扬州恒润海洋重工有限公司高强度工业用板项目在被告处投保了大地建筑施工人员团体保险，该保险适用的条款是建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（Ｃ款）和大地附件建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款；保险期间自2019年3月19日0时起至2019年8月15日24时止。2019年4月24日13时许，新余高新区伟辉建筑工程有限公司在上述项目中工作的员工包金波（即本案四原告家属）在项目部宿舍生活区准备上班时突然倒地，在被送往武警江苏省医院的途中于14:09分死亡。武警江苏省医院急诊室出具居民死亡医学证明（推断）书上载明死亡原因为猝死，期间花费急诊医疗费共计2237.4元。事故发生后，新余高新区伟辉建筑工程有限公司与四原告达成协议，由新余高新区伟辉建筑工程有限公司向四原告支付赔偿款370,000元。2019年5月20日，四原告在收到370,000元赔偿款后，向新余高新区伟辉建筑工程有限公司出具保险赔偿权益转让书，同意由被告将理赔款支付给新余高新区伟辉建筑工程有限公司。新余高新区伟辉建筑工程有限公司遂向被告申请理赔，被告于2019年5月30日向新余高新区伟辉建筑工程有限公司出具拒赔通知书。建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（C款）第六条第（四）项约定：被保险人猝死，保险人不承担给付保险金的责任。在释义章中，意外的定义是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；猝死的定义是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡，猝死的认定以医院的诊断或公安机关的鉴定为准。2020年1月15日，四原告向被告出具撤销保险赔偿权益转让通知书，四原告向被告告知四原告撤销了2019年5月20日将保险赔偿权益转让给新余高新区伟辉建筑工程有限公司的授权，由四原告享有对被告的索赔权。另查明，2019年11月22日本院对新余高新区伟辉建筑工程有限公司诉中国大地财产保险股份有限公司新余中心支公司人身保险合同纠纷一案作出（2019）赣0502民初8756号判决书，判决中国大地财产保险股份有限公司新余中心支公司支付新余高新区伟辉建筑工程有限公司支付被保险人意外身故保险金370,000元、医疗费1923.66元，合计371,923.66元。后双方不服（2019）赣0502民初8756号判决书，向新余市中级人民法院提起上诉，新余高新区伟辉建筑工程有限公司在二审中撤回起诉。2020年1月19日，新余市中级人民法院作出（2020）赣05民终8号裁定，撤销本院（2019）赣0502民初8756号判决，准许新余高新区伟辉建筑工程有限公司撤回起诉以及上诉。以上事实，户口簿复印件、大地建筑施工人员团体保险单、门诊病历、医疗费票据、拒赔通知书、（2019）赣0502民初8756号判决书，新余市中级人民法院（2020）赣05民终8号民事裁定书和庭审笔录在卷佐证。本院认为，本案属保险合同纠纷。新余高新区伟辉建筑工程有限公司与被告签订的《大地建筑施工人员团体保险合同》，其内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，依法应受法律保护。新余高新区伟辉建筑工程有限公司依约支付了保险费，该保险合同依法成立，合法有效，双方应当诚实履行合同义务。针对原、被告双方在庭审中的争议焦点，本院作如下评判：一、四原告是否属于本案适格主体。四原告系死者包金波的家属，包金波系新余高新区伟辉建筑工程有限公司承建扬州恒润海洋重工有限公司高强度工业用板工程项目员工。建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）第四条：被保险人死亡后，有下列情形的，意外身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人。本案四原告系死者包金波的法定继承人，且新余高新区伟辉建筑工程有限公司与被告签订《大地建筑施工人员团体保险合同》时未指定受益人，现四原告因保险金赔付问题向本院提起诉讼，故本院认为，四原告系本案适格主体。二、被告是否对案涉建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（C款）的免责条款尽到了提示和说明。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案案涉保险合同适用的是建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（C款），该条款对其中保险人的责任免除部分的字体进行了加粗加黑，应当认定被告已经将保险人的免责条款告知了案外人新余高新区伟辉建筑工程有限公司并履行了提示和说明义务。三、本案死者包金波的死亡是否属于免赔情形。建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（Ｃ款）第六条第（四）项约定：被保险人猝死，保险人不承担给付保险金的责任。本院认为，虽武警江苏省医院急诊室对包金波的死亡事故出具的居民死亡医学证明（推断）书上载明死亡原因为猝死，但是并未记载是否系因潜在疾病、机能障碍或其他原因而导致的猝死。换言之，该医院出具的证明书上仅是对包金波在送医途中突然死亡的初步诊断，这里的猝死仅能理解为死亡的一种表现形式。因此，不能仅凭该医院急诊室作出的猝死诊断就得出包金波的死亡不是意外伤害所导致，而应通过权威的鉴定来确定猝死的诱因。而对于包金波的死亡原因是否属于保险条款中定义的猝死，应当由主张包金波系猝死的被告应承担举证责任，但被告并未提交任何证据证实包金波在死亡之前存在任何疾病或者机能障碍，亦未提交在其死亡之后向原告提出过对包金波进行尸检以确定真正死亡原因之证据，故被告应当承担举证不能的法律后果，故被告应对包金波的死亡事故承担给付相应保险金的责任。四、赔偿金的数额。关于被告应给付保险金的金额问题，本院认为，新余高新区伟辉建筑工程有限公司与被告签订的《大地建筑施工人员团体保险合同》被保险人身故保险金限额为600,000元，现因投保人新余高新区伟辉建筑工程有限公司的员工在保险合同约定的工程项目中意外身故，故被告应支付保险合同受益人意外身故保险金600,000元。关于四原告医疗费2237.4元的主张，根据双方的保险条款特别约定，应先扣除100元免赔额，再按90%的比例赔付，故被告应赔付的医疗费为1923.66元[（2237.4元-100元）×90%=1923.66元]。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条、第十三条之规定判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司新余中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告华某、包某、包水田、马荷花保险金600000元，医疗费1923.66元，合计601923.66元。二、驳回原告华某、包某、包水田、马荷花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9822元，减半收取计4911元，由被告中国大地财产保险股份有限公司新余中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省新余市中级人民法院。审判员  彭卿二〇二〇年十二月八日法官助理陈宇书记员李茜薇