辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)辽07民终1969号上诉人（原审原告）：李自军，男，1957年3月1日生，个体业者，现住辽宁省锦州市凌河区。委托诉讼代理人：李海春（李自军儿子），汉族，1983年2月23日出生，教师，现住辽宁省锦州市太和区。委托诉讼代理人：杨学友，锦州市古塔区七星法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：李军，男，1984年9月3日生，汉族，现住辽宁省锦州市太和区。被上诉人（原审被告）：李凤明，男，1960年6月3日生，汉族，现住辽宁省锦州市太和区。李军、李凤明共同委托诉讼代理人：张雪飞，辽宁省凌海市大凌河法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地辽宁省锦州市凌河区解放路六段**。负责人：秦德生，该公司经理。委托诉讼代理人：王韶兵，该公司职员。上诉人李自军、李军因与被上诉人李凤明、中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，均不服辽宁省锦州市凌河区人民法院（2020）辽0703民初396号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李自军上诉请求：1、请求确认上诉人医疗费损失总额为230620.81元，在原审判决之上改判被上诉人再给付上诉人医疗费65664元；2、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：凌河区法院（2019）辽0703民初1655号判决认定上诉人的医院费损失总数为：230620.81元，上诉人实际支出数额为121180.75元。（2019）辽0703民初1655号判决书判决上诉人偿还医院垫付的医疗费65664元。原审法院未认定的109440.81元，在扣除医院医疗过错赔偿40%后，被上诉人应当按60%的责任比例再给付上诉人医疗费损失65664元。综上，请二审法院支持上诉人合理合法的上诉请求。李军辩称，109440.81元医疗费李自军并未向医院支付，为此无权向我主张65664元。中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司辩称，保险公司限额已满。李凤明辩称，同李军答辩意见。李军上诉请求：一、请求依法撤销原审判决中李自军非正常住院期间所涉及的所有不合理的赔偿部分；二、对于交强险的赔偿办法原审法院存在错误，请求依法改判；三、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人李自军的住院医疗是一次非正常住院。原审法院将1730天的住院天数全部认定为合理医疗行为，并且1730天内所涉及的所有医疗、误工、护理、伙食、营养、交通费全部予以保护，明显错误。1、被上诉人李自军于2014年10月住院，2019年7月出院，住院1730天。近五年的时间里，李自军并不都是在医院接受治疗。因医院第一次手术存在过错，导致内固定钛板断裂，医患双方产生纠纷。在这近五年的时间里，李自军绝大部分时间是在找院方维权。纵观李自军的住院病历，李自军在医院的大部分时间没有任何用药记录。对于这一事实，在原审庭审时李自军没有否认。李自军还欠医院十余万元医疗费还没有交，并且医患双方的诉讼仍在凌河区法院进行中。医患双方争执了近五年时间，李自军在医院的不幸遭遇是医院的过错造成的。近五年的误工、护理以及精力上的过多消耗，也是李自军自己极端的维权方式扩大了损失。正常合理的医疗损失，上诉人都可以赔偿。医院的过错以及患者极端的维权方式造成额外的、扩大的损失，上诉人不同意赔偿。2、关于如何界定正常住院和非正常住院的这个时间点的问题。李自军在医院住院的这1730天，既包括交通事故导致的合理治疗时间，也包括用于维权的非正常住院时间。上诉人认为，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.14中d)项规定：“胫腓骨开放性骨折：误工150-180日，护理60-90日，营养60-90日。附录A.2和A.6中规定：“在具体案件评定中应遵循个性化为主、循证化为辅的原则，考虑不同个体的自身情况、临床治疗、恢复等因素具体分析，综合评定。但误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月”。根据以上的规定，本案李自军合理的治疗期限本应该是：误工150-180日，护理60-90日，营养60-90日。考虑到医院的过错导致李自军的钛板断裂，住院期限可以延长，但是也不能超出原则上规定的24个月。李自军医患纠纷的案件中，天津市司法鉴定中心关于营养期两年的鉴定结论，就是援引的这个法条，采用的就是这样的鉴定标准。关于李自军合理的住院天数怎么界定，上诉人可以接受司法鉴定中心的鉴定。李自军所有的医疗费用20余万元，然而其余误工、护理等费用合计70多万元，这样的判决不合理。二、对于交强险的赔偿办法，原审法院存在错误。根据天津市的司法鉴定结论，法院认定上诉人承担60%的赔偿责任。那么法院就应该用（赔偿总数）×60%-12万交强险-30万三者险，之后的余额由上诉人来承担。然而法院先将（赔偿总数-12万交强险）×60%，这就等于上诉人交纳的交强险给医院的赔偿部分承担了40%。交强险是先要来承担上诉人的损失的，不能承担医院的损失。综上，原审判决有误，希望二审法院给一个公正的判决，维护上诉人的合法权益。李自军辩称，一、被上诉人住院期符合法律规定的：“合理性、必要性”，即有医疗机构意见支持，亦有事实和法律依据。1、2017年5月5日《说明书》载明“患者本人及家属强烈要求再次手术治疗骨不连…”，表明被上诉人一直在积极配合治疗，早日终结早日出院。医疗机构意见2、住院病案3页“出院总结”载明：“患者及家属今日要求出院”“继续口服接骨药；单拐患肢逐渐负重”、“随诊”。更加表明被上诉人病未治愈，是主动要求出院。3、医疗损害纠纷案中，医院知道被上诉人病情，认可被上诉人的住院时长，未提出任何异议，表明被上诉人住院时长符合实际。《医疗过错鉴定》分析意见：“外伤所致高能量损伤存在较高不愈合率”加之钢板断裂、骨不连。可见，李自军的伤主要是交通事故导致，住院时长符合“合理性、必要性”之法律规定。至于医院的过错，已经为鉴定确认并由法院判决其承担。1、被上诉人左胫腓骨开放性、粉碎性骨折，因手术错误在骨线（裂）多穿钉，骨缺损，骨不连，不愈合，接骨错位等导致钢板断裂。迟迟未查清原因，因再次手术延误治疗，加之骨线严重受损、骨缺失等恢复不好。之后先保守治疗，后再次手术骨不连，不愈合，虽有好转，直到2020年4月20日复查，尚未病愈。至今关节活动严重受限。2、被上诉人住院期间不停地用药，检查，治疗、理疗（因医院自知理亏，理疗没收费，病志没有理疗记载）一直未间断。其中各种检查检验报告单位73次份，平均每23.7天检查一次。2017年9月5日显微镜图文诊断报告单：碎骨组织一堆，大小4X25X5CM。即便有暂时停药，也是医院根据治疗（怕损害肝脏等)意见决定。“最高法院人身损害解释”第19条规定：医疗费（医疗期）结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。第20条二款规定：误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。上诉人虽不认可，但未提供有效的证据证明被上诉人住院时长缺乏“合理性、必要性”。上诉人举证不能，应承担对已不利后果。上诉人以营养期等同误工期、护理期之主张，没有任何事实和法律依据。二、上诉人认为原审交强险赔偿方法错误，没有任何根据。综上，请二审法庭查明事实后，驳回其缺乏事实、证据支持、缺乏法律依据的诉请。中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司辩称，同意李军上诉意见。李凤明辩称，同意李军的上诉意见。李自军向一审法院起诉请求：1、判令被告支付医疗费、营养费、护理费、误工费、财物损失费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计852764.8元（医疗费231863元；伙食补助费86550元；营养费36500元；护理费249956.4元；误工费302184.12元；伤残赔偿金118804元；精神损害抚慰金10000元；鉴定费17020元；辅助器具费768元；施救、停车费240元；财物损失费1400元；交通费8835元；鉴定相关的花费1071.78元；复印费625元）；2、诉讼费用等由被告承担。一审法院审理查明：2014年10月26日13时许，被告李军驾驶被告李凤明所有的辽Ｇ×××**号小型轿车沿中央大街由南向北行驶至南宁路交叉口，与沿南宁路由东向西行驶至中央大街的原告驾驶电动自行车相撞，造成原告受伤，两车损坏的交通事故。后原告被120急救中心送至锦州市第二医院骨一科住院治疗，经医院诊断为“左胫腓骨开放性骨折、左肘外伤”，住院治疗1730天（2014年10月26日到2019年7月22日），住院期间二级护理1253天，其余均为三级护理。共花费医药费及相关检查费用121180.75元。2014年11月3日，锦州市公安局交通警察支队凌河大队对本次事故作出锦公交认字【2014】第00435号交通事故责任认定书，认为被告李军驾驶机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，未让右方道路的来车先行，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第二项之规定，在此事故中负全部责任；原告李自军无责任。辽Ｇ×××**号小型轿车所有权人为被告李凤明。该车在被告财保公司投保了机动车交通事故责任强制保险与三者险（30万不计免赔），交强险责任限额总计为12.2万元，其中死亡伤残赔偿限额110,000元、医疗费用赔偿限额10,000元、财产损失赔偿限额2,000元；该交通事故发生在保险期限内。原告与案外人锦州市第二医院因上述医疗行为产生纠纷（案号为（2019）辽0703民初1655号），原告于2019年8月14日向本院起诉，诉讼过程中原告向本院提出鉴定申请（1、对锦州市第二医院是否存在医疗过错和过错程度进行司法鉴定；2、对李自军伤残等级、伤残等级与医疗过错有无因果关系进行司法鉴定；3、对李自军营养期限和后续治疗费用进行司法鉴定），后天津市津实司法鉴定中心作为该案的鉴定机构于2020年2月10日作出津津实【2020】临床鉴字第379号司法鉴定意见书，鉴定意见：“（一）、锦州市第二医院在对被鉴定人李自军诊疗过程中存在术式选择不佳的过错，该过错与其左胫骨远端内固定术后钛板断裂、骨不连之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。（二）、被鉴定人李自军为九级伤残。（三）、被鉴定人李自军的九级伤残与医疗过错之间存在部分因果关系。（四）、建议被鉴定人李自军营养期为24个月。（五）、鉴于被鉴定人李自军左胫腓骨开放性骨折已经愈合，应当依据临床检查情况，确定是否实施内固定物取出术。如果需实施内固定物取出术，参照天津市三级甲等医院的收费标准，其手术费用约1.2万元”。一审法院认为：被告李军驾驶辽Ｇ×××**号小型轿车造成原告人身和财产损失，应承担相应的民事侵权责任。在本次交通事故中，锦州市公安局交通警察支队凌河大队认定被告李军的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第二项之规定，对此事故负全部责任，原告无责任。上述认定具有事实和法律依据，故对其作出的道路交通事故认定书予以确认。鉴于肇事车辆已在被告财保公司投保了机动车交通事故责任强制保险及三者险，被告财保公司应在交强险各分项限额及三者险限额内承担赔偿责任，不足部分由侵权人即本案被告李军负担赔偿责任。又因本案原告的伤情系本案被告李军及案外人锦州市第二医院共同侵权所致，但二者并无相同的意思表示，依照相关法律规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。本案中天津市津实司法鉴定中心出具的津津实【2020】临床鉴字第379号司法鉴定意见书认定案外人锦州市第二医院的过错原因力为次要原因，且（2019）辽0703民初1655号案件已确认其应负担40%的侵权责任；故本案被告应负担60%的侵权责任。关于原告诉求的医药费，应以医疗部门开具的医药费收据、住院病案及医嘱内容作为赔偿标准。关于原告诉求的误工费，原告虽提交了凌河区艺百分美术用品专卖店营业执照，房屋租赁合同、房权证及经营购货、转账凭证、日常经营记录证据，但上述证据的证明力不足以证明原告固定误工收入的情况，故应参照2019年辽宁省居民服务业平均工资标准计算至定残前一日的时间综合认定。关于原告诉求的护理费，因原告未提交证据证明护理人员收入情况，故应参照2019年辽宁省居民服务业平均工资标准，结合其护理等级及期限计算。关于原告诉求的住院伙食补助费，应参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准即每日50元，结合其住院天数确定。关于原告诉求的营养费，应以天津市津实司法鉴定中心出具的津津实【2020】临床鉴字第379号司法鉴定意见书认定的营养期结合住院病历及原告伤情综合予以认定。关于原告诉求的伤残赔偿金，应按2019年辽宁省全体居民人均可支配收入标准，自定残之日起计算。关于原告诉求的精神抚慰金，应结合原告的伤情及伤残等级情况综合认定应以8000元为宜。关于原告诉求的鉴定费，因本案并未产生鉴定费用，故该项诉求应由另一案件调整。关于原告诉求的辅助器具费，应以原告提交的有相关医师背书的票据为准。关于原告诉求的施救费，应以原告提交的施救费发票为准。关于原告诉求的停车费，因原告提交的证据证明力不足，故该项诉求不予支持。关于原告诉求的财物损失费用，应结合事故认定书及原告提交的照片综合市场价值应以700元为宜。关于原告诉求的交通费，结合住院病历、原告伤情及相关交通费票据综合予以认定。关于原告诉求的复印费，该项费用不属于保险赔付范围，故应由被告吴世英负担，数额以开具的发票为准。关于原告诉求被告李凤明负担赔偿责任一节，因锦州市公安局交通警察支队凌河大队锦公交认字【2014】第00435号交通事故责任认定书并未认定被告李凤明负担侵权责任，且被告李凤明虽为车辆所有权人，但交通事故发生时，其并未驾驶车辆，故依照《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，原告的该项诉求不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十五条（六）项、第十六条、第四十八条、第四十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第二项之规定，判决如下：一、原告李自军因交通事故所造成的损失共计821873.75元（赔偿明细表附后），由被告中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后三日内，在交强险限额内赔偿原告李自军120700元（交强险各分项赔偿明细附后）；二、被告中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后三日内，在商业第三者责任险限额内赔偿原告李自军30万元；三、被告李军于判决生效后七日内给付原告李自军超出上述保险限额的赔偿款120824.25元；四、驳回原告李自军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12326元，由原告李自军负担4205元；由被告李军负担8121元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，关于李自军拖欠锦州市第二医院的医疗费问题。李自军入住锦州市第二医院期间共发生216740.81元医疗费，李自军实际交纳121180.75元，尚欠109440.81元，对此事实李自军无异议。李自军所受伤害系交通事故与医疗事故共同造成，因此医疗费用也应当由交通事故责任人与医疗机构按照过错比例分担。对于拖欠的医疗费，交通事故责任人应当承担的部分为109440.81×60%=65664元，故李自军对于该部分费用的主张有事实依据，应予支持。但该笔费用李自军并未向锦州市第二医院实际交纳，而是由医疗机构垫付。在医疗损害责任纠纷案件中，人民法院也认定李自军应当向医疗机构支付该笔医疗费，故待李自军实际支付后，交通事故责任人应当向李自军承担赔偿责任。关于李自军的误工费、护理费、伙食补助费的时长问题。交通事故发生后，李自军被送至锦州市第二医院住院治疗，自2014年10月26日入院治疗开始，至2019年7月22日出院，李自军共计住院1730天，在治疗过程中发生了钛板断裂事故。审查住院病志，李自军住院期间存在大量无实际诊疗行为及用药行为的现象。具体情况如下：在长期医嘱中，2015年1月27日至9月6日，只有一次红药气雾剂外用，无其他诊疗行为；2015年10月17日至2017年5月3日，只有一次中药蒸汽浴，无其他诊疗行为；2017年5月26日后直至出院，只有两次口服药物，再无其他诊疗行为。在短期医嘱中，2017年5月6日李自军行再次固定术，2017年5月25日至2019年7月22日出院，李自军几乎再无用药行为。综合上述事实，虽然李自军因交通事故和医疗事故两次事故所受伤害较重，但是其住院的1730天中有大量时间无实际诊疗行为及用药行为，自2017年5月行再次固定术后，李自军已经几乎无实际诊疗行为。因此，李自军1730天住院期中存在不合理部分。一审时，针对李自军的营养费时长，曾经委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构建议李自军营养期为24个月，但是并未对李自军的误工期、护理期、伙食补助期进行鉴定。天津市津实司法鉴定中心认定营养期24个月的依据是《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，该规范第A.6条规定：误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月。在庭审过程中，上诉人李军明确表示对于李自军的误工期、护理期、伙食补助期认可按照最长24个月计算。因李自军住院过程中存在大量无实际诊疗行为现象，因此对其误工期、护理期、伙食补助期的合理性应当通过司法鉴定的程序予以确认，但是上诉人李军同意按照最长期限24个月予以赔偿，因此即使通过司法鉴定的程序确定三种费用的期限，鉴定机构也是以上述评定规范为依据，鉴定结论也是原则上不超过24个月。因此，为节约诉讼成本，避免给当事人增加不必要之诉累，可以直接认定24个月是李自军误工期、护理期、伙食补助期的合理期限。一审法院采信鉴定结论认定李自军的营养期为24个月，对此李自军未能提供其他有效证据予以反驳。因此，在李自军不能提供充分证据否定《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的情况下，认定李自军的误工期、护理期、伙食补助期为24个月更为合理。故李自军的误工费应为52707/365×730天=105414元，护理费应为144.4×730天=105414元，伙食补助费应为50×730天=36500元。关于交强险的计算方法问题，本案中李自军所受伤害系交通事故与医疗事故共同造成，应当按照责任比例各自承担赔偿责任。应当在确定李自军的损失总额后，直接按照责任比例确定交通事故责任人和医疗机构的赔偿数额，对于其中的个别损失，不宜再单独确认责任人。确定交通事故责任人的赔偿数额后，先行扣减交强险部分，然后扣减商业险部分，如仍存在不足，再由肇事人承担赔偿责任。一审法院将交强险应当承担的120000万元在赔偿总额中直接扣减将造成保险公司替代医疗机构承担赔偿责任，加大了保险公司的责任，明显不妥。至于在交通事故案件和医疗事故案件中，损失不一致的部分，应当一同认定。综上，李自军的损失总额应为：医疗费（已交付）121180.75元＋施救费100元＋护理费105414元＋营养费36500元＋伙食补助费36500元＋误工费105414元＋交通费7658元＋辅助器具费768元＋复印费355元＋住宿费103元＋财务损失费700元＋伤残赔偿金100983元＋精神损害赔偿金10000元=525675.75元。交通事故责任人应当承担的赔偿数额为525675.75元×60%=315405.45元。综上所述，李自军、李军的上诉请求均有合理之处，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销辽宁省锦州市凌河区人民法院（2020）辽0703民初396号民事判决；二、上诉人李自军因交通事故所造成的损失共计315405.45元（赔偿明细表附后），由被上诉人中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后三日内，在交强险限额内赔偿上诉人李自军120000元；三、被上诉人中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后三日内在商业第三者责任险限额内赔偿上诉人李自军195405.45元；四、上诉人李自军实际支付锦州市第二医院拖欠的医疗费65664元后，被上诉人中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后三日内在商业第三者责任险限额内赔偿上诉人李自军医疗费65664元；五、驳回上诉人李自军的其他诉讼请求；六、驳回上诉人李军的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12169元，由上诉人李军负担4559元，由上诉人李自军负担7610元，鉴定费17020元，由上诉人李军负担10212元。二审案件受理费12169元，由上诉人李军负担4559元，由上诉人李自军负担7610元。本判决为终审判决。审判长  赵济伟审判员  王 翔审判员  赵洪全二〇二〇年十二月十五日法官助理范玲书记员暴思洋赔偿明细一、相关费用（已经发生）1.医疗费（已付）：19.2＋14.4+554+19.2+16+125.7+107369.75+6+443.1+外购药946.4+912+急救费295+输血费460+后续手术费10000=121180.75元；2.伙食补助费：50×730天=36500元；3.护理费：52707÷365×730天=105414元；4.交通费：住院期间1730天×4元+天津鉴定61+126+61+123+130+61+60+26+18+14+28.78+17.63+11.15=7658元5.辅助器具费：168+60+120+420=768元；6.伤残赔偿金：29701×17年×20%=100983元；7.复印费：92+28+12+6.6+74+17+10+49+32+21+13=354.6元；8.误工费：52707÷365×730天=105414元；9.营养费：730天×50元=36500元；10.住宿费：103元；11、精神抚慰金：10000元；12、施救费：100元；13、财物损失：700元。以上合计：525675.75元。二、拖欠锦州市第二医院的医疗费：109440.81元。