河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终16404号上诉人（原审被告）：郑州大学第一附属医院，住所地河南省郑州市**建设东路**。法定代表人：刘章锁，该院院长。委托诉讼代理人：张帆，河南信行律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘红梅，河南信行律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘丹丹，女，1988年9月7日出生，汉族，住河南省柘城县。上诉人郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）因与被上诉人刘丹丹医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2020）豫0103民初8915号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月4日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2020年12月8日公开开庭审理了本案。上诉人郑大一附院的委托诉讼代理人刘红梅，被上诉人刘丹丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑大一附院上诉请求：1.依法撤销河南省郑州市二七区人民法院（2020）豫0103民初8915号民事判决，发回重审或依法改判驳回刘丹丹的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由刘丹丹承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，程序违法。一、本案是因刘丹丹主张后续治疗费所引发，本次诉讼的提起时间距离郑大一附院对刘丹丹进行诊疗已有7年之久，一审法院在刘丹丹未举证证明其在北京积水潭医院治疗所花医疗费的必要性与郑大一附院治疗行为关联性的情况下就认定郑大一附院承担赔偿责任属于认定事实不清。且对郑大一附院提出的因果关系及原因力大小鉴定未予准许，程序违法。二、在（2017）豫0103民初2553号案件中，刘丹丹的伤情经鉴定构成九级、十级伤残，其误工期、护理期、营养期均已评定，法院已支持刘丹丹伤残等级确定前因伤误工产生的误工费以及伤残等级确定的残疾赔偿金、营养费、误工费、护理费。本次一审法院又判决郑大一附院承担营养费、误工费、护理费等，违反了民事诉讼中的“一事不再理”原则，应当予以撤销。三、根据第一次诉讼中北京明正司法鉴定中心出具的《关于对“京正[2017]临伤鉴字第550号”司法鉴定意见书异议的回复》中“手术治疗后的伤残等级可能与本次鉴定意见存在差异”的记载，即刘丹丹如行双髋关节置换术会对伤残等级有一定影响，故本案中刘丹丹主张的后续治疗费与残疾赔偿金不可兼得，但刘丹丹仍依据“九级、十级伤残”等级向郑大一附院主张损失，并已获得了赔偿，故应视为刘丹丹选择原有伤残等级，已放弃了主张该后续治疗费用的权利，在刘丹丹已按原有伤残等级获得赔偿的前提下，郑大一附院不应当再对该部分予以赔偿。一审法院判决郑大一附院承担刘丹丹进行减轻伤残等级治疗的后续治疗费用，属于认定事实不清，使郑大一附院承担了“双重赔偿”责任，违反公平原则。四、根据《人体损伤致残程度分级》第“4.2鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。”的规定，伤残鉴定的时机应当在治疗终结或者临床治疗效果稳定后。北京明正司法鉴定中心于2017年11月20日出具的京正[2017]临伤鉴字第550号鉴定意见中明确表示“被鉴定人拄双拐入检查室……被鉴定人对刘丹丹经医院诊治后，可明确损伤为：双侧股骨头坏死。其上述损伤经临床对症治疗，现伤情稳定。被鉴定人目前遗留双侧髋关节活动部分障碍，经计算，左侧髋关节功能丧失50%以上（未达75%），右侧髋关节功能丧失25%以上（未达50%）”，故鉴定机构已根据刘丹丹治疗终结或者稳定的临床治疗效果等情况综合判断，认定其达到最严重的损害程度，即构成九级、十级伤残共两处。根据刘丹丹在北京明正司法鉴定中心鉴定意见出具后向法庭提交的《补充鉴定申请书》、《鉴定结论异议书》及该鉴定机构《关于对“京正[2017]临伤鉴字第550号”司法鉴定意见书异议的回复》中的记载“患者认为其鉴定后双腿病情加重并就医，临床专家建议进行双髋关节手术……被鉴定人目前因经济困难而难以鉴定手术治疗，虽然手术治疗后的伤残等级可能与本次鉴定意见存在差异……如果异议人决议进行手术……我中心可以进行补充鉴定”等可知，刘丹丹在该鉴定意见出具前，已明知“临床专家建议进行双髋关节手术”，且如行双髋关节置换术会对伤残等级有一定影响，故本案中刘丹丹主张的后续治疗费与残疾赔偿金具有不可兼得的特征，但刘丹丹在前案中仍依据京正[2017]临伤鉴字第550号确定的“九级、十级伤残”等级向郑大一附院主张损失，并已获得了赔偿，故应视为刘丹丹选择原有伤残等级，已放弃了主张该后续治疗费用的权利。现刘丹丹经2019年3月及2019年8月在北京积水潭医院就髋关节置换后，已能行走自如，故刘丹丹目前已达不到九级、十级伤残，故本案中刘丹丹主张的后续治疗费与残疾赔偿金不可兼得，应当不予支持。五、郑大一附院已向法院申请对“刘丹丹目前是否构成伤残及伤残等级进行鉴定”，以查清本案事实及刘丹丹经髋关节置换术后的伤残情况，即刘丹丹如经后续治疗有明显效果，则会导致伤残等级降低，那就应当扣除郑大一附院向刘丹丹多支付的残疾赔偿金、误工费、护理费等费用，用于抵扣后续治疗费用，但经法院释明，刘丹丹未同意，郑大一附院无法按照刘丹丹目前是否构成伤残及伤残等级的情况对郑大一附院已支付的伤残赔偿金、误工费等费用进行抵扣刘丹丹所主张的后续治疗费。一审法院在刘丹丹已按原有伤残等级获得赔偿的前提下，仍判决郑大一附院承担刘丹丹进行减轻伤残等级治疗的后续治疗费用，属于认定事实不清，明显加重了郑大一附院的赔偿责任，违反公平原则。刘丹丹辩称，一、一审法院认定事实清楚、程序正当。郑大一附院、刘丹丹之间的医疗损害因果关系及损害程度在第一次诉讼中已经第三方鉴定机构和法院认定，且该判决已经生效和执行完毕，不需要再对此事实重新提供证据予以认定。本次刘丹丹诉请是要求郑大一附院对后续治疗产生的损失进行赔偿。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款以及第十九条第二款的规定，郑大一附院应当承担赔偿责任。二、由于本案中医疗损害的因果关系及损害程度已经生效法律文书的认定，故无须再重复鉴定，一审法院拒绝郑大一附院的鉴定申请是正确的，一审法院审理程序正当。三、一审法院适用法律正确。本案刘丹丹是新的损失赔偿，不是对已经赔偿过的事项再行主张，不违反一事不再理的原则，一审法院支持刘丹丹的诉讼请求正确。请求二审法院驳回郑大一附院的上诉请求。刘丹丹向一审法院起诉请求：1.判令郑大一附院赔偿刘丹丹医疗费59995.915元、交通费1767.5元、住院伙食补助费700元、营养费9000元、误工费18462.25元、护理费19330元、住宿费548元、精神抚慰金25000元，共计134803.665元；2.诉讼费由郑大一附院承担。一审法院认定事实：刘丹丹于2012年7月到郑大一附院处就诊，××，在郑大一附院处住院治疗。后双方发生医患纠纷，刘丹丹诉至原审法院，要求郑大一附院承担赔偿责任。经上海润家生物医学科技有限公司司法鉴定，结论为：××患者收住入院后，××诊断成立，治疗方案符合患者实际病情客观需要。对患者使用激素治疗品种选择、给药剂量和逐渐减量符合规范，但存在疗程过长，没有针对患者的具体情况及时调整治疗方案，对患者可能出现的不良反应检测不到位，没有及时发现患者双侧股骨头坏死，没有将选择激素治疗的原因和可能产生的不良反应告知患者和家属，忽略了患者及家属的知情权、同意权和选择权，以上情形存在过错，其过错行为与刘丹丹双侧股骨头坏死的损害后果存在因果关系，建议参与度为D（共同责任，赔偿范围40-60％）。后经北京明证司法鉴定中心鉴定，刘丹丹左右髋关节功能障碍程度分别构成九级、十级伤残。其误工期、护理期、营养期均评定为24个月。一审法院于2018年6月25日作出（2017）豫0103民初2553号民事判决，判决郑州大学第一附属医院赔偿刘丹丹各种损失计242754.32元，该损失包括医疗费11174.64元、营养费14600元、误工费111018元、护理费73000元、伤残补助金240366元、交通费3000元、鉴定费20350元，上述费用的50％即236754.32元及精神损害慰抚金6000元。宣判后，郑大一附院提出上诉，郑州市中级人民法院于2018年9月13日作出（2018）豫01民终12567号民事判决，维持原审判决。2019年3月25日，刘丹丹入住北京积水潭医院，同年3月26日联合麻醉下行人工全髋关节置换术（左），2019年4月1日出院。出院医嘱：1．功能锻炼；2．术后两周拆线；3．全休三月；4．三月后门诊复查。刘丹丹住院7天，花去医疗费67141.39元（自付）。2019年7月22日，刘丹丹入住北京积水潭医院，同年7月23日出院。出院医嘱：择期手术。刘丹丹住院1天，花去医疗费397.69元（自付）。2019年7月29日，刘丹丹再次入住北京积水潭医院，同年7月30日联合麻醉下行人工全髋关节置换术（右），2019年8月5日出院。出院医嘱：1．功能锻炼；2．术后两周拆线；3．全休三月；4．三月后门诊复查。刘丹丹住院7天，花去医疗费24197.7元（自付）。以上住院花费共计91736.78元。另有刘丹丹在上述医院门诊治疗花去的医疗费4248.1元。共计95984.88元。现刘丹丹再次诉至法院，要求郑大一附院赔偿后续治疗产生的各项损失共计135927.44元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担责任。本案中，根据刘丹丹举证的现有的住院病案和医疗发票等证据，可以证明患者刘丹丹在北京积水潭医院就医，并在2019年3月26日和7月30日分别进行双侧人工全髋关节置换术。本次诉讼刘丹丹主张为后续治疗产生的各项损失，过错参与度参照前案生效判决酌定为50％。刘丹丹因郑大一附院医疗过错所致各项损失结合刘丹丹诉讼请求标准计算为：医疗费95984.88元，住院伙食补助费750元（50元／天×15天），营养费3600元（20元／天×180天），护理费34366.5元（按上一年度北京市居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资63413元／年计算6个月为31706.5元＋两次股骨头置换手术住院期间护理费2660元）。交通住宿费原审法院酌定为2000元。误工费，参照上一年度北京市居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资63413元／年计算6个月为31706.5元，因刘丹丹在前次案件中主张的残疾赔偿金已获生效判决支持，故一审法院参照刘丹丹的伤残等级系数21％，计算误工费为25048.14元（31706.5元×（100％-21％））。上述费用共计161749.52元。一审法院依据郑大一附院过错程度，支持郑大一附院赔偿刘丹丹合理损失50％的请求，计80874.76元。关于精神损害抚慰金，刘丹丹在前次诉讼中，已经主张并得到精神损害抚慰金6000元的赔偿。当时刘丹丹经评定为九级和十级伤残，该损害后果已经确定，且精神损害抚慰金原则上为一次性赔偿。故本次诉讼中，刘丹丹再次主张精神损害抚慰金，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、郑州大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿刘丹丹医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、住宿费共计80874.76元；二、驳回刘丹丹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1509元，由刘丹丹负担603元，由郑州大学第一附属医院负担906元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院经审理查明的事实与一审判决认定事实一致。另，刘丹丹提交上诉状后未在规定期限内缴纳上诉费，并明确表示不再缴纳，本院依法按刘丹丹自动撤回上诉处理，对其上诉请求不予审查，不再另行制作裁定书。本院认为，关于刘丹丹能否要求郑大一附院赔偿其后续治疗费用及治疗期间各项损失的问题。根据刘丹丹提供的诊断证明、住院记录及收费票据等证据，可以证明刘丹丹针对其股骨头坏死问题仍在继续治疗，且结合现有生效判决确认，刘丹丹病情的继续治疗与郑大一附院的医疗过错存在因果关系，郑大一附院的过错参与度为50%。故一审判决认定郑大一附院对刘丹丹必要的后续治疗费用及其他合理损失承担相应赔偿责任，处理并无不当。郑大一附院上诉关于本案诉请的赔偿项目与生效判决已确定的赔偿内容存在重复，属于重复起诉的主张，缺乏事实和法律依据，应不予支持。综上所述，郑大一附院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3018元，由郑州大学第一附属医院负担。本判决为终审判决。审判员  曾小潭二〇二〇年十二月十六日书记员  刘明雨