湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2801民初3654号原告：邓密，女，生于2002年12月15日，土家族，住湖北省利川市，法定代理人：邓某，男，生于1975年2月13日，汉族，住湖北省利川市，委托诉讼代理人：敖靖，湖北丽川律师事务所律师。委托诉讼代理人：覃晓敏，湖北丽川律师事务所实习律师。被告：太平财产保险有限公司恩施中心支公司，住所地：恩施市金桂大道武陵国际装饰城********，统一社会信用代码914228007809425248。负责人：梁胜伟，该公司副总经理。委托诉讼代理人：吴宇，女，生于1988年1月13日，土家族，住湖北省恩施市，系该公司员工。原告邓密与被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司（以下简称太平财保恩施中心支公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2020年8月4日公开开庭进行了审理。后转为普通程序，于2020年11月9日再次公开开庭进行了审理。原告邓密的委托诉讼代理人敖靖、覃晓敏，被告太平财保恩施中心支公司的委托诉讼代理人吴宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓密向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告承担保险责任，向原告支付保险金人民币4万元；2、请求依法判令本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：2016年9月1日，原告在学校的组织下购买了被告所推出的学平险，保险期限为2016年9月1日至2017年8月31日。在保险期限内，于2016年11月12日18时左右，原告在放学回家的途中因发生意外交通事故而受伤住院。2017年1月19日，利川市公安局交通警察大队作出了利公交认字（一般）第20170026号道路交通事故认定书，认定原告不负本次道路交通事故的责任。原告因此次交通事故受伤住院44天，共花费医疗费48319.23元，门诊检查费2404元。另外，原告于2018年5月25日申请了司法鉴定。2018年5月29日，利川腾龙法医司法鉴定所作出鉴定意见，鉴定原告构成十级伤残。原告发生交通事故后，及时通知了保险公司进行理赔，保险公司以原告不符合理赔条件为由拒绝理赔，但并未提供充分的证据和理由。原告认为保险公司的拒培行为侵犯了原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。原告邓密为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：证据一、《学生、幼儿综合保险告知书》原件一份，证明1、原告于2016年9月1日在被告处投保了学平险；2、保险期间为2016年9月1日至2017年8月31日；3、意外残疾保额为20000元，意外伤害医疗保额为20000元。证据二、道路交通事故认定书复印件一份，证明保险事故的真实性以及事故的时间、地点、过程。证据三、住院记录及诊断证明复印件九份，证明原告住院治疗的相关情况。证据四、《湖北利川腾龙法医司法鉴定所司法鉴定意见书》原件一份，证明原告伤残程度为十级伤残。证据五、住院治疗费发票复印件三份、民事判决书复印件一份，证明原告因此次事故住院治疗花费医疗费的事实。证据六、《证明》原件一份，证明被告在与原告签订保险合同时未履行明确说明义务。被告太平财保恩施中心支公司辩称：对原告发生意外事故的事实无异议，原告请求支付保险金40000元不合理。被告太平财保恩施中心支公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：证据一、《学生意外伤害保险单》打印件一份、《承保明细表》打印件一份，证明邓密确实在我公司购买了意外伤害保险，根据保单内容，意外伤害伤残限额是10000元，意外伤害医疗限额也是10000元。证据二、《学生、幼儿人身意外伤害保险条款（2014版）》复印件一份，证明意外残疾保险责任伤残赔付金额为10000元乘以0.1等于1000元。经庭审质证，对双方当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证；对双方当事人有异议的证据，本院将结合证据的合法性、真实性及关联性予以综合认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月1日，原告邓密在学校的组织下购买了被告太平财保恩施中心支公司的意外伤害保险，在被告太平财保恩施中心支公司签发的《学生、幼儿综合保险告知书》中约定，原告邓密交纳保险费50元，购买意外残疾保额为10000元、意外伤害医疗保额为10000元的保险；保险期限为2016年9月1日至2017年8月31日；保险条款依据《学生、幼儿人身意外伤害保险条款（2014年版）》，其中第五条（二）意外残疾保险责任约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》（中国保险行业协会、中国医学会二零一三年六月八日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。同下）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”；特别约定“被保险人因意外伤害在本公司认可的医疗即可治疗，对每次发生并实际支出的复核社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额100元后，每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付。本公司给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的符合当地社会基本医疗保险部分规定的合理的医疗费用；……。”。2016年11月12日18时许，原告邓密在放学回家的途中因发生交通事故而受伤住院44天，共花去医疗费50723.23元。2018年5月29日，湖北利川腾龙法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书，原告邓密伤残程度被评定为十级伤残。此后，原告邓密在另案中已获赔医疗费、残疾赔偿金等费用。后，原告邓密向被告太平财保恩施中心支公司要求理赔未果，致其诉至本院，请求判如所请。本院认为，案涉保险合同系原、被告双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应该按照合同约定履行各自义务。本案中，原告邓密主张交纳的100元保险费，购买的意外残疾保额应为20000元、意外伤害医疗保额应为20000元的请求，未提交证据证实，故本院认定原告邓密购买的意外残疾保额为10000元、意外伤害医疗保额为10000元。关于意外残疾保险金，在《学生、幼儿人身意外伤害保险条款（2014年版）》的保险条款中明确约定伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，该条款并非免责条款，而是残疾保险金的计算方式，故本院支持意外残疾保险金1000元（10000元×0.1）。关于意外伤害医疗保险金，在《学生、幼儿综合保险告知书》中有明确约定，原告邓密已在另案中获得赔偿，故本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司于本判决生效后五日内向原告邓密赔付残疾保险金1000元。二、驳回原告邓密的其他诉讼请求。本院执行标的款账户开户行：恩施市农业银行营业部，收款单位：恩施市人民法院，账号：17×××44。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的从法律文书生效之日起计算。案件受理费400元，由原告邓密负担390元，被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司负担10元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  张 波人民陪审员  张友新人民陪审员  王清国二〇二〇年十二月十一日书 记 员  田淑芳书 记 员  沈 睿