天津市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津03民终4305号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**马场道**增**平安大厦。负责人：郭钢锋，总经理。委托诉讼代理人：高雅，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘风霞，女，1969年1月5日出生，汉族，住天津市滨海新区。委托诉讼代理人：王峰敏，河北华友律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人刘风霞人身保险合同纠纷一案，不服天津市滨海新区人民法院（2020）津0116民初14624号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2．一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人作为受益人，本次保险事故申请的险种为意外保险，在申请理赔时最基本的义务就是就事故原因的意外因素向保险人提供材料，被上诉人并未能提供本次事故的意外原因。一审判决认为按照公平原则分配索赔方与保险公司的举证责任，要求保险金请求权人提供完备的证明和材料有悖公平和诚信，属于认定事实不清、适用法律错误。刘风霞辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求法院驳回上诉维持原判。刘风霞向一审法院起诉请求：1．判令平安保险公司给付原告保险金420,000元；2．本案诉讼费由平安保险公司承担。一审法院认定事实：事实一、死者王彬、原告刘风霞、长女王萌及长子王佃晨系同一个户口同住人员，现因长女王萌出嫁户口迁出，王彬因死亡已经销户；事实二、2016年5月31日，原告刘风霞在被告处为被保险人王彬投保《终身寿险鑫盛12》一份（其中基本保险额60000元，附加意外伤害险13基本保险额200000元，附加意外医疗险Ａ基本保险额20000元），每年交纳保费4163.13元，保险身故收益人为原告。2016年7月31日，原告刘风霞再次在被告处为被保险人王彬投保《意外伤害险》一份，投保金额为220000元，每年交纳保费506元，保险身故收益人为原告；事实三、据刘风霞称，2020年1月28日上午7时许，被保险人王彬吃饭时噎住，并在家人送往医院途中死亡，后予以折返；事实四、2020年1月28日，天津市滨海新区太平镇社区卫生服务中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：死亡原因窒息；事实五、王彬死亡后未能进行尸体解剖，于2020年1月29日尸体火化；事实六、2020年2月2日，天津市滨海新区公安局太平派出所出具《情况说明》，载明：2020年1月28日17时许，刘风霞来所报警称：2020年1月28日7时许，王彬，男，身份证号12010919********，在天津市滨海新区××镇××小区××因吃饭窒息造成死亡，家属对王彬死亡原因无异议；事实七、2020年4月21日，刘风霞委托案外人陈艳拨打平安人寿保险公司保险电话报案，称王彬因为吃饭窒息造成死亡，称其投保了《终身寿险鑫盛12》及《意外伤害险》各一份；事实八、2020年5月16日，平安保险公司向刘风霞出具《理赔决定通知书》，告知原告拒绝支付保险金，理由是本次事故不符“意外伤害”的释义。本案的争议焦点：1．刘风霞是否有权为王彬投保？2．本案的保险事故是否属于保险理赔范围，平安保险公司是否应向刘风霞支付保险金？一审法院认为，死者王彬与原告刘风霞领取的结婚证及结婚证载明王彬与刘风霞的名字和出生时间均存在错误，但结合一审法院前往婚姻登记机关的调查、公安机关出具的二人为夫妻关系的证明、以及二人的女儿王萌在公安机关记载的出生时间等，可以认定王彬与原告刘风霞系夫妻关系，刘风霞有权作为投保人为被保险人王彬投保。原告刘风霞与被告平安保险公司之间就被投保人王彬的人身签订的《终身寿险鑫盛12》和《意外伤害险》的保险合同合法有效，应受法律保护，双方应按保险条款及保险法律法规的规定行使各自权利并履行相关义务。2020年1月28日上午7时许，被保险人王彬在家吃饭时死亡。王彬是案涉两份保险合同约定的被保险人。该事故在“疫情”期间经原告方向公安机关报案，公安机关在未出现场的情况下出具了《户籍证明》，并由天津市滨海新区太平镇社区卫生服务中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，2020年1月29日王彬尸体被火化。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。该条规定与“谁主张谁举证”的原则并不矛盾，是民事诉讼程序中规则运用于保险赔偿的一种具体表现。鉴于保险事故本身的复杂性，应当按照公平原则分配索赔方与保险公司的举证责任，通常情况下保险金请求权人自身的专业素质和保险事故本身的复杂性可能存在不相适应的情况，单纯一味要求保险金请求权人提供完备的证明和资料，有悖公平和诚信原则，也不符合保险法最大诚信原则，考虑到索赔方可能遇到的举证方面的种种困难，该法条对举证责任规定了一个限度，即“其所能提供的”，对“所能”的一般理解，应与保险金请求权人的认知能力和获得能力相适应。本案事故发生时，原告虽与王彬一起生活起居，但其对王彬死因的了解完全依赖于具有护士执业资格的女儿的经验，该死因结论的确实可靠程度及是否达到了相关认定标准，原告并没有专业的判断能力。原告作为死者的亲属（非保险专业人员）基于减少心理上痛苦，尽快让死者入土为安的想法和在“疫情”期间社区要求尽早火化，对尸体尽早火化也合乎情理。另外通过原告在王彬死亡后24小时内已向公安机关报案的事实，无法得出原告存在故意隐瞒王彬真实死因的结论。王彬死亡后，原告方以电话方式通知了被告平安保险公司，履行了通知的义务，原告申请理赔时，提供了公安部门和医疗机构出具的相关证据材料，已按合同约定和保险法的规定完成了向保险公司提供其所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关证明，履行了提供材料的义务，故原告主观上不存在过错，不应当承担死因不能查明的后果。被告平安保险公司在经调查后，认为王彬生前可能患有重大疾病，死亡系疾病导致，对此项应由其承担举证责任，被告未能提供证据证明，应承担不利的后果，故被告的抗辩一审法院不予采信。原告作为王彬身故受益人要求被告平安保险公司支付保险金的主张，于法有据，一审法院予以支持。就保险金的金额，一审法院认定：两份意外伤害保险金额420,000元。判决：“被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十五日内给付原告刘风霞保险金420,000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,800元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担，连同上述金钱一并给付原告。”二审审理期间，上诉人未提交新证据，被上诉人为证明其主张，向本院提交病历资料、居民死亡医学诊断书、狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书作为证据，拟证明被上诉人未及时理赔的原因。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人对被上诉人提交证据的证明目的不予认可。本院对被上诉人提交证据的真实性予以确认。本院查明的事实与一审判决一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，双方当事人所签订的案涉人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，对双方当事人均具有约束力。被上诉人在一审期间提交了相关证据材料用以证实被保险人的意外死亡事故的发生，上诉人虽对此事实存在异议，但并未提交相反证据予以反驳。该事故发生在案涉保险期间内，上诉人作为保险公司应当依照保险合同约定和法律规定承担赔偿责任。一审判决依据在案证据以及本案具体情况，认定上诉人应向被上诉人支付保险金并无不当，本院予以维持。上诉人所提相关上诉理由，均无事实及法律依据，本院不予采信。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7,600元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长 郝 真审判员 武耀明审判员 解 童二〇二〇年十二月七日书记员 倪 凯附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；