安徽省滁州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖11民终3366号 上诉人(原审被告):国元农业保险股份有限公司定远支公司，住所地安徽省定远县城东新区天裕国际名城，统一社会信用代码91341125077205792B。 负责人：陈刚，该公司经理。 委托诉讼代理人：郭涛，男，1990年4月3日出生，汉族，住安徽省淮南市，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：管国先，女，1976年10月20日出生，汉族，住安徽省定远县。 被上诉人（原审原告）：费华军，男，1999年5月26日出生，汉族，住安徽省定远县。 被上诉人（原审原告）：费勤礼，男，1949年4月5日出生，汉族，住安徽省定远县。 被上诉人（原审原告）：刘兴凤，女，1951年7月18日出生，汉族，住安徽省定远县。 四位被上诉人共同委托的诉讼代理人：张万星，安徽会峰（定远）律师事务所律师。 上诉人国元农业保险股份有限公司定远支公司（以下简称国元农业保险定远支公司）因与被上诉人管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤人身保险合同纠纷一案，不服安徽省定远县人民法院（2020）皖1125民初4978号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 国元农业保险定远支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤的诉讼请求。事实和理由：1.一审判决对举证责任的分配错误。根据门诊记录的描述,费文河严重醉酒,一审法院却将醉酒与猝死完全割裂起来,丝毫不考虑醉酒的原因力,对醉酒的事实完全忽视,这是事实认定错误。2.一审判决对“猝死”的概念理解错误。3.一审法院以免责条款不产生效力为由判决国元农业保险定远支公司承担保险责任,属于适用法律错误。 管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤辩称，1.被保险人投保时，国元农业保险定远支公司未将保险条款交付被保险人，保险条款的内容尤其是责任免除条款没有对被保险人尽到明确的提示和说明义务，一审中国元农业保险定远支公司提供的保险条款中关于意外事故的释义及责任免除条款依法均不产生效力；2.公安机关的证明及国元农业保险定远支公司出具的拒赔通知，均载明饮酒后摔倒受伤经抢救无效死亡，医院也诊断为猝死，无证据证明被保险人自身存在疾病或酗酒死亡，被保险人的死亡后果符合社会大众对意外伤害的通常理解。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤向一审法院起诉请求：1.判令国元农业保险定远支公司偿付其保险金20万元;2.本案诉讼费用由国元农业保险定远支公司承担。 一审法院认定事实：2019年12月20日，费文河在国元农业保险定远支公司处投保了个人意外伤害保险(1-3类职业），其中，意外残疾保险金、意外烧伤保险金、意外身故保险金保险金额为20万元，保险期间为一年，自2019年12月20日零时起至2020年12月19日24时止。《国元农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》第五条规定：在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害而至身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险人按该保险金额给付身故保险金，本合同终止。责任免除第七条约定：被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间。第二十五条释义（四）意外伤害：是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2020年1月19日晚，费文河在朋友家饮酒后回家途中意外摔倒，即送往界牌卫生院诊治，后由“120”送往定远县总医院急救。定远县总医院诊疗意见单显示：费文河同志经该院检查，拟诊猝死。《安徽省居民死亡医学证明(推断)书-2019》载明的费文河的死亡原因为“猝死”。此后，管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤向国元农业保险定远支公司申请理赔，国元农业保险定远支公司向管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤出具《保险拒赔（注销）案件通知书》，拒赔（注销）理由：被保险人费文河为饮酒后摔倒受伤经抢救无效后死亡，与所投保的个人意外伤害保险条款中责任免除项（第七条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：第三项、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间）特此拒赔。该通知书无出具日期。 另查明：管国先系费文河之妻，费华军系费文河之子，费勤礼系费文河之父，刘兴凤系费文河之母。 一审法院认为，费文河与国元农业保险定远支公司签订的《个人意外伤害保险合同》是投保人和保险人约定保险权利义务的协议，是双方当事人真实意思的表示，不违反法律、行政法规关于效力的强制性规定，合法有效，依法应受法律保护。双方均应依据合同约定履行己方义务。 费文河身故后，首先应确定是否属于保险责任范围。本案系人身意外伤害保险，涉案保险条款中对意外伤害进行了释义,其中外来的、实发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备才能构成意外伤害。本案中,医院和公安机关均做出了“猝死”的结论,“猝死”是一种状态而非死亡原因,“猝死”的原因不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素,不能将猝死等同于疾病死亡,应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定,本案被保险人费文河是在饮酒后的回家途中摔倒后经抢救无效死亡。被告并无证据证明费文河此前患有可能导致猝死的疾病，也没有提供有效证据证明费文河的死亡系饮酒或自身疾病所导致。定远县藕塘镇中心卫生院界牌集院区出具的《门诊就诊记录》也只是详细地记录了对费文河的抢救过程，并未说明费文河患有何种疾病，且描述：“约10:20左右，120救护车到达，接诊医生经检查见生命体征恢复，告知家属，抬患者上120救护车转往定远县总医院救治”。定远县总医院的《门诊病历》也只是简单记录了抢救过程，并未提及费文河患有何种疾病，更未明确认定费文河的死亡原因系饮酒所导致。因此,被保险人猝死具有意外、突发、超出其自主意识之外的要素,在被告不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时,应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素,故应当认定费文河的死亡属于保险条款约定的因意外伤害所导致的事故。但费文河遭受伤害以致身故是在受酒精的影响期间，属保险条款中第七条约定的责任免除情形。 其次,要确定责任免除条款是否生效。《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人主义的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案审理中，国元农业保险定远支公司未提供任何证据证明其已就责任免除条款向投保人履行了提示或者明确说明义务。从其当庭提交的一份空白《人身意外伤害保险保单》背面所载的《国元农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》的字体来看，该字体即使是正常视力者不借助其他工具也难以分辨。因此,不能认定国元农业保险定远支公司已尽到明确说明义务,故该责任免除条款不发生效力。 综上，费文河在国元农业保险定远支公司处投保了个人意外伤害保险，并向国元农业保险定远支公司缴纳了保险费，其在保险期内因意外伤害导致身故，虽符合保险条款约定的责任免除情形，但由于保险人未就该责任免除条款向投保人履行了提示或者明确说明义务，该条款不产生效力。管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤作为费文河的法定继承人有权要求国元农业保险定远支公司按照保险合同的约定给付保险赔偿金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定,判决:国元农业保险定远支公司于本判决生效之日起五日内给付管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤保险金20万元。案件受理费4300元,减半收取2150元,由国元农业保险定远支公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交证据，本院组织当事人进行了质证。 国元农业保险定远支公司为支持其上诉理由，举证下列证据： 证据一，2017年-2019年费文河滁州市城乡居民医保医疗费用报销明细表一组，证明目的：费文河身患十多种疾病，尤其是患有高血压二、三期、脑出血后遗症及脑梗塞，这都是导致费文河酒后死亡的基础疾病。 证据二，视频资料一组，证明目的：管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤提交的村委会及派出所共同出具的《证明》不真实，费文河的真正死因是醉酒诱发疾病死亡而非意外摔伤致死。 管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤质证称：对于证据一，费文河生前没有该报销明细中列明的各种疾病，不排除他人使用费文河名义进行报销，且该证据与本案没有关联性，不能证实费文河不是意外死亡。对证据二的三性均不认可，从内容看，录像是偷录，通话录音无法证实是否经过对方同意，且该组证据属于证人证言，证人依法应当出庭接受质询，不能证明费文河是醉酒而直接导致死亡，对国元农业保险定远支公司的证明目的不认可。 管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤为支持其答辩理由，举证了下列证据： 证据一，中国保监会保监发（2004）51号文，证明目的：根据该文件第3条第2款，对保险公司保险条款中的责任免除条款明确指出饮酒和醉酒没有认定标准;该文件第3条第24款明确说明猝死包括非病理性猝死。 国元农业保险定远支公司质证称：该文件颁发日期为2004年，针对的是当年意外险发展初期不完善的问题，而经过十多年发展以后，人身意外险条款已逐渐完善；《保险术语》国家标准2018年已经颁布，保险术语应当以该国家标准为准，而不能依据这个文件；对该文件的关联性和证明目的有异议。 当事人所举其他证据与原审相同，相对方质证意见同于原审。本院认证意见与一审一致。二审中，国元农业保险定远支公司举证的证据一、二，管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤举证的证据一，本院对其真实性予以确认，对其证明目的需综合认定。 二审查明的事实与一审一致，对一审查明的事实本院予以确认。 综合双方当事人的诉辩意见，本院确定本案二审的争议焦点是：国元农业保险定远支公司对管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤主张的保险金是否应当承担给付责任，若承担，具体金额是多少。 本院认为，2019年12月20日，费文河在国元农业保险定远支公司投保了个人意外伤害保险，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规关于效力的强制性规定，合法有效。双方当事人应按照合同的约定履行自己的义务。从一审查明的事实来看，2020年1月19日晚，费文河在朋友家饮酒后回家途中意外摔倒，即送往界牌卫生院诊治，后由“120”送往定远县总医院经抢救后死亡。定远县总医院诊疗意见单显示：费文河同志经该院检查，拟诊猝死。而猝死是一种状态而非死亡原因，猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡，国元农业保险定远支公司虽在二审举证了视频资料，但不足以推翻该定远县总医院诊疗意见单的结论，应由国元农业保险定远支公司承担举证不能的不利后果。且在本案中，国元农业保险定远支公司未能提供充分证据证实费文河死亡系由被保险人意愿或内在原因所致，应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素看，故费文河的死亡属于保险条款约定的因意外伤害所导致的事故，国元农业保险定远支公司理应按照合同约定进行赔偿。 国元农业保险定远支公司上诉提出，费文河系醉酒，根据保险合同约定保险公司应免赔。本院经审查认为，一审时，国元农业保险定远支公司提供了一份空白的《人身意外伤害保险投保单》，该投保单背面载明《人身意外伤害保险条款》，其中第七条，被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任，（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间。而国元农业保险定远支公司认可费文河通过网络操作购买案涉人身意外伤害保险，并未提供证据证明该责任免除条款已向被保险人履行了提示和说明的义务，且国元农业保险定远支公司提供的纸质《人身意外伤害保险条款》，该责任免除条款字体，一般投保人很难看清楚，使提示仅流于形式，根本达不到“足以引起投保人注意”的要求。故根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，该责任免除条款不发生效力。一审法院根据查明的案件实际情况，判决国元农业保险定远支公司支付管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤保险金20万元，并无不当。 综上，国元农业保险定远支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人国元农业保险股份有限公司定远支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  陶继航 审 判 员  邓见阁 审 判 员  王娟娟 二〇二〇年十二月九日 代理书记员  张玉格 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。