安徽省滁州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖11民终3682号 上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司，住所地安徽省滁州市龙蟠路**，统一社会信用代码91341100677560747L。 负责人：高锐新，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘祖贵，安徽天道律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐承林，安徽天道律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)：来安县立林木材加工厂，住所，住所地来安县施官镇桥西村油湾组社会信用代码92341122MA2Q7LWP86。 经营者：贾立林，男，1964年6月19日出生，汉族，住安徽省来安县。 委托诉讼代理人：许同元，安徽环滁律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司(以下简称人寿财滁州公司)因与被上诉人来安县立林木材加工厂(以下简称立林加工厂)责任保险合同纠纷一案，不服安徽省滁州市南谯区人民法院（2020）皖1103民初3982号民事判决向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案受理，并依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 人寿财滁州公司上诉请求：撤销原判，改判人寿财滁州公司在保险赔偿限额内赔偿立林加工厂32990元或将本案发回重审。事实与理由：1、一审判决未严格审查立林加工厂是否实际赔付、实际赔付金额为多少。人寿财滁州公司有权拒绝赔付。2、误工费、护理费、交通费不在保险赔偿范围之内。3、本案伤残十级赔偿比例为1%赔偿限额为3000元,超出限额部分不应当由上人寿财滁州公司赔付。4、本案十级伤残的赔偿比例保险条款有明确约定,且人寿财滁州公司已经履行了提示和说明义务,该保险条款合法有效。 立林加工厂答辩称：1、伤者在一审时已经法院调查，立林加工厂确实按照相关赔偿标准将12万余元的款项支付给伤者，立林加工厂主张要求人寿财滁州公司在保险范围内承担赔偿责任有法律依据。2、在投保时人寿财滁州公司并未向立林加工厂出具任何的条款及免责告知书，也未告知立林加工厂当伤者构成十级伤残时按照1%的比例进行赔偿，故立林加工厂主张的免责事项及赔偿比例因未履行告知义务，不产生相应的法律责任，人寿财滁州公司应在保险限额内全额承担相应的保险责任。3、误工费、护理费、交通费本就属于雇主赔偿责任险的赔偿范围，因为雇主赔偿责任险是按照工伤标准进行赔偿的。请求驳回上诉，维持原判。 立林加工厂向一审法院起诉请求：1、判令人寿财滁州公司支付保险赔款121203元；2、本案诉讼费用由人寿财滁州公司承担。 一审法院认定事实：2019年3月20日，立林加工厂为包括王则东在内的7名雇员在人寿财滁州公司处投保有雇主贵任险，保单号为815162019341193000016，保险费合计4620元，每人伤亡责任限额30万元，医疗费用责任限额3万元。保险期限为2019年3月21日至2020年3月20日。2019年8月29日13时左右，立林加工厂员工王则东在厂区作业期间开机时，左手手腕不慎被机器绞压受伤，导致左腕部血管神经肌腱损伤等。王则东于2019年8月29日在南京鼓楼医院集团高新医院住院至2019年9月20日出院，支付医疗费38305.16元。医嘱建议休息治疗一个月。2019年9月30日至2020年4月18日在南京鼓楼医院集团高新医院支付医疗费157.8元。上述合计38462.96元。2019年2月16日，王则东经来安县人力资源和社会保障局认定为工伤。2020年6月13日，王则东经滁州市劳动能力鉴定委员会审定，劳动功能障碍程度鉴定为十级。事故发生后，王则东要求立林加工厂承担赔偿责任，后立林加工厂支付伤者128500元。经一审法院向王则东核实，王则东实际收到立林加工厂128500元，故立林加工厂具有本案的主体资格。现立林加工厂依据雇主责任保险条款的约定，向人寿财滁州公司主张理赔。另查明王则东每月工资3500元。 一审法院认为，本案的争议焦点为：立林加工厂主张的保险金如何计算？ 人寿财滁州公司在保险合同特别约定：保险人认可的医疗机构诊疗所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次理赔时在扣除人民币100元免赔后，在医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金，本案王则东实际支付医疗费为38462.96元，依据合同约定，人寿财滁州公司赔付医疗费为30689.6元【（38462.96元-100元）×0.8】，超出医疗费用责任限额689.6元，立林加工厂主张29900元，一审法院予以确认。对于残疾赔偿金，参照《工伤保险条列》第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资，故残疾赔偿金为24500元（3500元/月×7个月）。护理费为2970元（22天×135元/天）、误工费为6066.66元【52天×（3500元/月÷30天）】、交通费800元，上述合计64236.6元。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，原审判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司于本判决生效后十日内在雇主责任险范围内赔偿原告来安县立林木材加工厂经营者贾立林人民币64236.6元；二、驳回原告来安县立林木材加工厂的其他诉讼请求。一审案件受理费2724元，减半收取1362元，由原告来安县立林木材加工厂负担362元，被告中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司负担1000元。 二审中，双方当事人均未提供新的证据。 二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为,综合双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：1、涉案保险理赔款人寿财滁州公司能否拒赔。2、误工费、护理费、交通费是否属雇主责任险的理赔范围。3、本案伤残比例赔付条款是否发生效力。 （一）关于涉案保险理赔款人寿财滁州公司能否拒赔问题。 《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。但本案立林加工厂所投保险系雇主责任险，在立林加工厂的雇员受伤后立林加工厂已向受伤雇员支付了赔偿款，有受伤雇员所出具的收据，并经一审法院核实该受伤雇员，其认可已收到了赔偿款。故人寿财滁州公司上诉认为其有权拒赔的理由本院不予支持。 （二）关于误工费、护理费、交通费是否属雇主责任险的理赔范围问题。 涉案保险系雇主责任险,《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定,责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案雇主责任保险(A)条款第四条明确约定,在保险期间内,被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。本案立林加工厂的员工王则东在厂区作业期间开机时，左手手腕不慎被机器绞压受伤，导致左腕部血管神经肌腱损伤等，符合雇主责任险的保险范围。误工费、护理费、交通费属法律规定应由立林加工厂承担的经济赔偿范围之内。人寿财滁州公司上诉认为误工费、护理费、交通费不在涉案雇主责任保险的赔偿范围之内，但涉案雇主责任保险(A)条款并没有将误工费、护理费、交通费排除在雇主责任保险范围之外。故对人寿财滁州公司该上诉理由本院不予支持。 （三）关于本案伤残比例赔付条款是否发生效力问题。 本案雇主责任保险（A）条款第二十八条第（二）规定，伤残：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。该条款系格式条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案“伤残比例赔付”条款的性质属“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案“伤残比例赔付”条款，人寿财滁州公司并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。因此，本案“伤残比例赔付”条款不产生效力。故对人寿财滁州公司上诉认为本案应按伤残比例赔付的理由本院不予支持。 综上，人寿财滁州公司的上诉理由不成立，应予驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费581元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司滁州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 杨 达 审判员 葛敬荣 审判员 田 祥 二〇二〇年十二月七日 书记员 潘 洁 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。