湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终1679号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市西陵区西陵一路**墨池苑**楼****。负责人：胡玉成，该支公司总经理。委托诉讼代理人：商卫华，湖北百思特律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘梓琳，湖北百思特律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：李正新，男，汉族，1967年7月14日出生，户籍所在地湖北省宜都市。委托诉讼代理人：刘桂，宜都市名都法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称平安财保宜昌支公司）因与被上诉人李正新意外伤害保险合同纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院（2020）鄂0502民初902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保宜昌支公司上诉请求：撤销一审判决，改判平安财保宜昌支公司赔偿李正新300**元保险金，并驳回李正新的其他诉讼请求；上诉费由李正新承担。事实和理由:一、一审认定李梦伶未收到保险单及保险合同、保险条款属认定事实错误。二、根据司法鉴定意见书，对李正新进行伤残鉴定根据的都是《人身保险伤残评定标准》，该标准系国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设立并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金计付标准，案涉保险合同约定按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金，并未在保险公司承担保险责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，一审认定为免责的格式条款适用法律错误。三、本案为意外伤害保险合同纠纷，一审参照人身损害赔偿的相关法律及司法解释判赔保险金属适用法律错误。一审也不能突破保险险种和保险方案径行判决。李正新辩称，一、李梦伶是事故车辆的车主及保险合同相对人，其投保后并未收到保单，而是事故发生保险公司出险后，保险公司在宜都的业务部才向李梦伶手机微信上发送保单，此以一审中双方无签字的保单为凭。二、保险公司的业务员在涉案保险合同成立之初，并未对投保人进行任何特别提示和说明，直到出险后，保险公司的人才对投保人及李正新说只能赔付30000元。即便按照平安财保宜昌支公司所说本案纠纷系保险险种及保险方案的争议问题，但平安财保宜昌支公司业务员为了推销自己的业务，未给投保人讲述清楚新的险种，其本身就有过错，也很容易让投保人产生误解。三、当事人的伤残评定标准不应影响当事人应获赔偿的法律依据，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》从法阶上显然优于保监会的规定，因保监会规定带有本位利己性，故一审法院适用人身损害赔偿的相关司法解释并无不当。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。李正新向一审法院起诉请求：1.平安财保宜昌支公司赔付李正新因交通事故受伤损失106381.8元，其中医疗费10000元、住院期间伙食补助费750元（15天×50元/天）、护理人员工资5788.2元（60天×96.47元/天）、误工费16840.8元（180天×93.56元/天）、营养费900元（30天×30元/天）、伤残赔偿金60772元（13812元/年×22%×20年）、被抚养人生活费8530.8元、鉴定费2000元、交通费800元；2.平安财保宜昌支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：李正新、李梦伶系父女，李梦伶是鄂Ｅ×××**轿车的登记车主。2018年4月4日，李梦伶为鄂Ｅ×××**轿车上的驾乘人员在平安财保宜昌支公司投保了“驾乘人员意外伤害保险”一份，包括意外伤害身故和残疾每人/份保额10万元、意外伤害医疗每人/份保额1万元，保险期限为2018年4月4日至2019年4月3日止。保险条款规定：保险责任包括身故保险责任、伤残保险责任、医疗保险责任三部分；伤残保险责任是指在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；医疗保险责任是指保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分，给付医疗保险金等内容。《人身保险伤残评定标准》载明：与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。李梦伶未收到保险单及保险合同、保险条款。2018年7月3日，李正新驾驶鄂Ｅ×××**号车行至宜都市五眼泉镇鸡头山村二组乡村公路路段时发生侧翻的交通事故，该事故致李正新手部受伤。李正新因伤在三峡大学仁和医院住院治疗2天、宜昌市第一人民医院住院治疗13天，共支付住院医疗费35479.23元。出院医嘱：建议休息3个月，定期换药。2019年1月10日，李正新委托宜都明信法医鉴定所进行鉴定，宜都明信法医鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：李正新伤残等级依照《人体损伤程度分级》标准评定为九级、十级；误工时限180天；护理时限60天；营养时限30天。李正新支付鉴定费2000元。诉讼中，平安财保宜昌支公司提出鉴定申请，宜昌三峡司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》认定：李正新所受损伤的伤残程度综合评定为9级。李正新同意按该伤残等级计算伤残赔偿金。同时认定事实：1.李国林（1939年1月8日出生）、鲜于开凤（1942年10月24日出生）共育有李正新、李正英、李正秀三个子女。2.李正新从2016年起在宜都市兴宜建筑工程有限公司从事瓦工工作，签订有劳动合同。一审法院认为，投保人李梦伶为其所有的鄂Ｅ×××**轿车上的驾乘人员在平安财保宜昌支公司投保了“驾乘人员意外伤害保险”一份，双方形成了保险合同关系。李正新在驾乘鄂Ｅ×××**轿车的过程中发生意外，系保险合同约定的被保险人，意外事故发生在保险期间内，平安财保宜昌支公司应按约承担赔偿责任。平安财保宜昌支公司对在医疗保险责任限额内向李正新赔偿10000元无异议，应予以确认。李正新主张投保时保险公司并未向投保人就保险条款尽到说明义务，平安财保宜昌支公司未能完成该项举证责任，故对该项主张予以采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险条款对被保险人不产生法律效力，故李正新主张参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的标准计算赔偿金额并无不当。关于李正新主张的各项损失：1.伤残赔偿金，应为55248元（13812元/年×20%×20年），李正新计算的伤残等级有误。2.住院伙食补助费750元（50元/天×15天）。3.误工费16840.80元（34150元/年÷365天×180天）。4.营养费900元（30元/天×30天）。5.护理费5613.70元，李正新陈述护理人员为其妻（农民），护理费应参照农林牧渔行业计算（34150/年÷365天×60天）。6.被抚养人生活费7755元（李国林11633元/年×5年×20%÷3人，鲜于开凤11633元/年×5年×20%÷3人）。7.法医鉴定费2000元。8.交通费，酌情认定300元。9.医疗费10000元。以上各项损失合计99407.50元，并未超过保险金额，对此予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，经审判委员会讨论决定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司向李正新赔偿各项损失99407.50元。二、驳回李正新的其他诉讼请求。上列应付款项，于判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费832元（李正新已预交），由李正新负担82元，中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担750元。中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担的诉讼费于判决生效后十日内直接给付李正新。二审中当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，投保人李梦伶投保涉案“驾乘人员意外伤害保险”时，平安财保宜昌支公司应向投保人李梦伶就保险合同内容进行详细说明，而根据宜昌市西陵区人民法院（2019）鄂0502民初831号案庭审笔录，李梦伶（李正新）购买涉案保险时，平安财保宜昌支公司并无证据证明其已就相关限制性条款进行过详细告知，李梦伶、李正新的代理人在该案庭审中亦代为陈述了购买涉案保险的经过，即：保险公司业务员将保费交给保险公司，之后仅通过微信向李正新转发了保单截图。而在本案一审庭审中，平安财保宜昌支公司亦表示没有证据证明向投保人送达了保险单及保险合同。故涉案保险中对于保险责任的限定，以及对伤残适用标准为《人身保险伤残评定标准》的限定，均不发生法律效力。一审法院经审判委员会讨论，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的标准作出的判决并无不当。综上所述，平安财保宜昌支公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1536元，由中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  苗劲松审判员  黄孝平审判员  王明兵二〇二〇年十二月一日法官助理张肖芳书记员郭梦晨