河北省晋州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0183民初4227号 原告：张少猛，男，1989年3月11日出生，汉族，晋州市人，现住晋州市。 委托诉讼代理人：牛永赛，河北牛聚强律师事务所律师。代理权限：一般代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司晋州支公司，住所地晋州市中兴街西段。统一社会信用代码：91130183601226048A。 法定代表人：陈捷，系该公司经理。 委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。代理权限：特别授权。 原告张少猛与被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（以下简称人寿公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张少猛及委托诉讼代理人牛永赛、被告人寿公司委托诉讼代理人隋扬眉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张少猛向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告农村医疗保险待遇19510元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年12月17日下午，原告因家中大门门锁损坏翻墙上房顶跳进院子开锁，不慎受伤。后被邻居送往晋州市人民医院治疗，开支医疗费3171.51元。因伤情严重，第二天转往河北省医院住院治疗。在河北医科大学住院期间自2019年12月18日至2019年12月30日，开支住院医疗费135171.76元。原告在晋州市医保中心参保农村医疗保险，住院期间在晋州市医保中心办理了备案登记。出院后，原告持相关材料到医保中心报销医疗费用，医保中心告知原告到被告处办理理赔。而原告将所需材料交到被告处办理理赔时，被告告知原告所受伤害不属于其保险的理赔范围。原告要求被告将所提交的材料返还原告，被告要求原告必须在城乡居民医疗保险拒付登记表中签字，否则不予返还相关材料。原告无奈在登记表中签字，但医保中心所出具的住院费用核算材料，被告拒不提供。原告所受伤害属于意外伤害，符合农村医疗保险的赔付范围。为维护原告合法权益，特依法向贵院提起民事诉讼，望判如所请。 审理中，原告增加诉讼请求为21218.72元。 原告向本院提交如下证据： 1、关于张少猛住院费用核算的回复； 2、村委会证明及证人身份证复印件 对于原告所提交的上述证据，被告人寿公司质证认为，对村委会证明及证明人身份证复印件的真实性不认可，应出庭作证证实其真实性；村委会证明无经手人签字，不是当时经历者，无法证明当时情况。对住院费用核算回复无异议。 人寿公司辩称，原告诉状中陈述其受伤因家中大门门锁损坏翻墙上房顶跳进院子开锁受伤，事发后我司进行调查，其家人及朋友陈述受伤原因与诉状一致。但事发当天晋州市基本医疗保险意外伤害登记表备案事故经过为在老家擦窗时受伤和在家中干活时受伤。根据晋州市城乡居民意外伤害保险协议书第十三条第九项规定，有弄虚作假嫌疑，我司不予赔偿。 被告人寿公司提交如下证据： 1、晋州市基本医疗保险意外伤害登记表； 2、晋州市城乡居民意外伤害保险协议书。 本院经审理认定事实如下：2019年12月17日下午，原告因家中大门门锁损坏翻墙上房顶跳进院子开锁，不慎受伤。后被邻居送往晋州市人民医院治疗，开支医疗费3171.51元。因伤情严重，第二天转往河北省医院住院治疗。在河北医科大学住院期间自2019年12月18日至2019年12月30日，开支住院医疗费135171.76元。原告在晋州市医保中心参保农村医疗保险，住院期间在晋州市医保中心办理了备案登记。 晋州市医疗保险管理中心（甲方）与中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司（乙方）于2019年3月1日签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》。该协议书第二条规定，甲方作为委托人，乙方作为受托人，所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人，通过甲方统一向乙方投保，享受意外伤害住院医疗保险待遇。第六条规定，本协议有效期壹年，自2018年12月26日零时起至2019年12月25日二十四时止。保险期限与协议期限一致。第七条规定，保险有效期内，每个保险年度甲方为每名被保险人提供的城乡居民基本医保和委托商业保险公司给付的意外伤害住院医疗费用之和执行城乡居民基本医保的年度支付限额（2019年度为每人每年20万元）。第十三条第九项规定，被保险人或医疗机构弄虚作假而发生的医疗费用； 根据被告保险公司提交的《晋州市基本医疗保险意外伤害登记表》，2019年12月17日登记表载明：张少猛陈述：在家干活受伤。下午2时30分左右，我在家跳墙下来时，摔伤双腿到晋州市人民医院；18号晚上转到省三院。 2019年12月20日登记表载明：张娇陈述，在老家擦窗受伤。 根据2020年11月16日晋州市医疗保险管理中心出具的《关于张少猛住院费用核算的回复》载明：我市城乡居民医保参保人员张少猛（身份证号：×××1134）于2019年12月17日至2019年12月19日在晋州市人民医院住院，费用总额为：2296.11元；费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：1706.37元，合计1706.37元。于2019年12月18日至2019年12月30日在河北省医院住院，费用总额为：135171.76元；费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：19512.35元，合计19512.35元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。 审理中，原告提交晋州市东卓宿镇大旺村村民委员会2020年10月29日出具的证明，内容为：大旺村村民张少猛2019年12月17日下午2时30分左右因家门大锁损坏，翻墙上房顶跳进家里开锁，导致右腿骨折，左脚后跟粉碎性骨折。见证人：张某1、张某2、张某3、张某4、尹某。张某3开车送张少猛去晋州市医院救治。并提供了见证人身份证复印件。 审理中，被告保险公司提交晋州市基本医疗保险意外伤害登记表，证实两份表中所记载受伤原因不一致。 上述事实，由原被告陈述、所提交的相关证据等予以证实。 本院认为，本案主要争议焦点：原告在医院住院期间两次登记表所陈述受伤原因不一致，是否构成弄虚作假行为。 根据被告保险公司所提交的登记表，原告在住院当天，登记表记载：在家干活受伤。下午2时30分左右，我在家跳墙下来时，摔伤双腿到晋州市人民医院；18号晚上转到省三院。 该陈述系事发当天所记录，且系原告自身陈述。 虽然2019年12月20日登记表载明：张娇陈述，在老家擦窗受伤。该内容系原告家人在办理出院手续时所陈述，并非原告本人陈述。该陈述内容并不构成弄虚作假。即使系在家中擦窗受伤，亦属于被告保险公司理赔范围。且被告保险公司所提交的保险协议书，系晋州市医疗保险管理中心与被告保险公司签订，该协议书原告并不知情。 因此，被告保险公司以此为由拒不理赔，无事实和法律依据，本院不予采纳。 原告要求被告保险公司支付农村医疗保险待遇21218.72元的诉讼请求，本院应予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第十九条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司于本判决生效后十日内赔偿原告张少猛保险金21218.72元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费330元，减半收取165元，由被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司负担。 以上条款于判决生效后五日内履行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（邮寄地址：河北省晋州市，邮编052260，收件人：立案庭材料收转窗口）。 上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起七日内预交（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院。账号：62×××47，开户行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  杨建刚 二〇二〇年十二月九日 书记员  施依宁 ——