湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘07民终2342号上诉人（原审原告）:陈纯，女，1951年12月19日出生，汉族，居民，住湖南省桃源县。上诉人（原审原告）：张樱实，女，1984年2月11日出生，汉族，居民，住湖南省桃源县。委托诉讼代理人：陈纯（系张樱实母亲），住湖南省桃源县。被上诉人（原审被告）：桃源县桃纺医院，住所地湖南省桃源县文昌西路**。法定代表人：刘清文，系该医院院长。委托诉讼代理人：杜涤非，湖南独角兽律师事务所律师。上诉人陈纯、张樱实因与被上诉人桃源县桃纺医院（以下简称桃纺医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省桃源县人民法院(2020)湘0725民初486号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人陈纯及张樱实的委托诉讼代理人陈纯、被上诉人桃纺医院的法定代表人刘清文及其委托诉讼代理人杜涤非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈纯、张樱实上诉请求：1、撤销一审判决，依法重新作出公正判决；2、根据事实证据，依法判令桃纺医院对涉案医疗事故负完全责任，赔偿金40万元；3、坚决要求按消费者权益保护法，另外加2倍以下惩罚性赔偿70万元；4、桃纺医院在我所属居委会告我的“毒状”，我坚决请求赔偿；5、本案一、二审诉讼费由桃纺医院承担。事实和理由：2019年7月14日下午张书慧跌倒受伤，7月20日入住桃纺医院治疗，桃纺医院于同月26日下午对张书慧进行手术，因桃纺医院医疗方式不当、医疗行为存在重大过错导致张书慧于7月29日在医院死亡。张书慧死亡后桃纺医院未按照相关程序对其死因进行明确，也未进行尸检，且桃纺医院将张书慧的死因强加于陈纯，侵犯了陈纯的名誉权。桃纺医院辩称，1、上诉人第三项上诉请求于法无据，应当予以驳回。上诉人要求根据消费者权益保护法提出赔偿金70万元，属于错误适用法律，不应支持。同时名誉侵权赔偿之诉，与本诉属于不同种类之诉，不能合并审理，上诉人应当另行起诉，而且名誉侵权请求，上诉人已经在一审时依法撤回，故该项诉讼请求不在二审审理范围之内；2、上诉人提交的病历资料客观真实，治疗程序规范合法，应当予以采信；3、因上诉人无理取闹，导致一审无法鉴定，上诉人应承担全部责任。答辩请求维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。陈纯、张樱实向一审法院起诉请求：1.判决桃纺医院赔偿陈纯、张樱实因张书慧死亡造成的损失共计80万元（庭审中变更为65万元）；2.判决桃纺医院赔偿陈纯名誉损失费40万元（庭审中变更为35万元，后陈纯撤回该项诉讼请求）；3.诉讼费用由桃纺医院承担。一审法院认定事实：陈纯系张书慧妻子，张樱实系张书慧女儿。2019年7月14日下午张书慧因跌倒受伤，7月20日入住桃纺医院检查诊断为1、左股骨颈骨折？2、褥疮，3、慢性胃炎，4、贫血，5、低蛋白血症，6、冠心病。桃纺医院于同月26日对张书慧进行左侧人工髋关节置换术，张书慧于同月29日8时许在桃纺医院死亡。桃纺医院经诊断推定死亡原因如下：“1、肺栓塞？2、心肌梗塞？3、呼吸循环衰竭，4、心功能衰竭，5、左侧全髋关节置换术后，6、中度贫血，7、低蛋白血症，8、褥疮，9、慢性胃炎，10、腰椎间盘突出症，11、冠心病，12、肝功能受损，13、肾功能受损，14、颈动脉硬化”；陈纯对桃纺医院出具的死亡原因提出口头异议，并要求复制病历资料，桃纺医院告知陈纯次日上午到医院复制病历资料；张书慧死亡当天陈纯经所在桃源县漳江街道纺城路居委会党支部书记兼主任郭家红劝说，将张书慧尸体拖回并安排丧葬事宜，于30日在桃纺医院开具张书慧死亡证明，于8月1日将张书慧尸体火化，随后在桃纺医院复制部分病历资料。期间，桃纺医院未告知陈纯及其他死者近亲属申请封存病历资料的权利，也未报告卫生行政部门；未告知陈纯及其他死者近亲属对死亡原因有异议，进行尸检的权利，导致双方对医疗病历资料的真实性、张书慧的死亡原因发生争议。审理过程中，陈纯、张樱实申请对：1、桃纺医院提交的病历资料是否存在伪造、篡改或销毁；2、现有的病例资料所记载的诊疗行为是否符合诊疗护理规范，是否存在过错；3、根据现有的病历资料能否认定张书慧的死亡原因；4、医疗机构的诊疗行为与张书慧的死亡结果有无因果关系进行鉴定。一审法院依法委托湖南省文成司法鉴定中心进行鉴定，该中心于同年5月15日出函[编号：湘文成司鉴中心（22020）函字第86号]：“1.病历资料是否存在伪造、篡改或销毁，不属于法医临床的鉴定范围。病历资料是法医临床医疗损害鉴定最主要的客观依据，故需医患双方对送检病历资料的客观真实性均予以认同。2.对于死亡原因的认定，属于法医病理尸体解剖范围。仅根据病历资料，无法认定被鉴定人死亡原因。本次医疗损害鉴定需医患双方统一被鉴定人的死亡原因。”5月22日，该中心出具不予受理通知书[编号：湘文成司鉴中心（2020）函字第95号]，认为委托事项超出该中心司法鉴定范围，决定不予受理，并退还鉴定材料。关于本案是否继续鉴定的问题，一审法院于7月14日、7月23日征询双方当事人的意见，因陈纯不同意以桃纺医院提交的病历资料作为鉴定依据，而坚持以其提交的自书材料、B超检查报告作为鉴定依据，而本案桃纺医院的诊疗行为是否存在过错应以双方均无异议的病历资料作为鉴定依据，双方分歧较大，无法组织双方进行鉴定。且陈纯、张樱实一直主张桃纺医院提交的病历资料存在伪造、篡改，一审法院亦无法依职权组织鉴定。另查明，死者张书慧1947年9月27日出生，系桃纺退休老职工，生前无被抚养或扶养人。庭审中，陈纯自愿撤回起诉状第二项即要求桃纺医院承担其名誉侵权损失35万元的诉讼请求。在第二次庭审结束休庭期间，陈纯、张樱实要求对第一项诉讼请求增加一至二倍惩罚性赔偿。一审法院认为，本案的争议焦点为：1.桃纺医院的诊疗、护理行为是否存在过错，与张书慧的死亡结果之间是否有因果关系；2.若本案构成医疗损害责任侵权，陈纯、张樱实的损失应如何认定及承担。一、关于桃纺医院的诊疗、护理行为是否存在过错，与张书慧的死亡结果之间是否有因果关系的问题。张书慧因跌倒受伤后到桃纺医院就诊，双方形成医疗服务合同关系，桃纺医院应按照医疗操作规范履行相应的救治义务，并详实客观的记载病历资料。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记；发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。本案中，桃纺医院提交的出院诊断结论中记载张书慧死亡原因有14种，当双方对死者的死因存在争议时，病历资料未在医患双方在场的情况下进行封存和启封；患者张书慧7月29日死亡后，家属于8月1日要求复制相关病历资料被拒，上述操作明显不符合《医疗事故处理条例》的相关规定。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。本案中，张书慧死亡后，医院出院记录记载其死亡原因有多种因素参与。桃纺医院作为专业医疗机构，在明知陈纯对张书慧死亡原因有异议的情况下，未向其下达尸体解剖告知书，也未告知死者家属尸体解剖的重要性和后果；因其未履行尸体解剖告知义务，应承担相应责任；陈纯、张樱实虽对桃纺医院的诊疗行为有异议，但未及时对张书慧死亡的原因以及桃纺医院诊疗行为的参与度进行鉴定，也未申请对相关病历资料进行封存，未书面提出尸体解剖申请，而是在对患者死亡原因提出异议的情况下将尸体拖回火化，造成现在鉴定不能的法律后果，陈纯、张樱实对该结果的发生亦有过错。综上，一审法院认为，医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，故医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系应由专业人员进行鉴定并作出评判。因本案当事人不能提供双方均无异议的病历材料进行送检，且双方对患者的死亡原因不能形成一致意见，双方对患者死亡原因有异议却未进行尸检，导致本案鉴定不能予以退回的后果双方均有过错。因桃纺医院未尽上述两方面程序性义务，酌定桃纺医院对张书慧的死亡后果承担25%的过错责任。二、关于陈纯、张樱实的损失应如何认定及承担的问题。陈纯、张樱实向法院起诉要求桃纺医院赔偿因张书慧死亡造成的损失65万元，却未提供损失明细与赔偿标准。一审法院依法确认其损失如下：1.死亡赔偿金318736元（因张书慧系桃纺退休老职工，死亡赔偿金按2019年度城镇居民人均可支配收入39842元/年×8年）；2.丧葬费38781.5元（2019年职工平均工资77563元÷2）；3.家属处理丧葬事宜的交通费、误工费合计酌定3000元。考虑本案桃纺医院过错程度及侵权方式，结合陈纯、张樱实因其近亲属死亡的悲伤程度，酌定本案精神损害抚慰金为10000元。因桃纺医院对张书慧的死亡后果承担25%的责任，故桃纺医院应赔偿陈纯、张樱实损失[（318736元+38781.5元+3000元）×25%]＝90129.4元，支付精神损害抚慰金10000元。对陈纯、张樱实超出部分的诉讼请求，不予支持。陈纯在庭审中自愿撤回第二项诉讼请求，系对自身权利的处分，未损害他人利益，予以准许。陈纯、张樱实在第二次庭审结束休庭期间，要求对第一项诉讼请求增加一至二倍惩罚性赔偿，无相关实体法依据，不予支持。综上，对陈纯、张樱实的诉讼请求，予以部分支持。对桃纺医院关于其在诊疗过程中不存在过错，不应承担张书慧死亡的赔偿责任的辩解意见，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款之规定，判决：一、桃源县桃纺医院于本判决生效后十日内赔偿陈纯、张樱实物质损失共计90129.4元，支付陈纯、张樱实精神损害抚慰金10000元，两项合计100129.4元（此款可汇入桃源县人民法院执行款专户,开户行：中国建设银行桃源支行，账号:4305********）；二、驳回陈纯、张樱实的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10300元，由陈纯负担7725元，桃源县桃纺医院负担2575元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对陈纯提交的有郭家红签字证明材料、戴伯华证明材料；桃纺医院提交的唐加才证明材料。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条规定，上述三证人均未出庭作证，无正当理由未出庭的证人以书面等方式提供的证言，不得作为认定案件事实的根据。故本院对双方在二审中提交的证人证言材料均不予采信。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为桃纺医院在本案中应如何承担责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条相关“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，陈纯、张樱实应对桃纺医院在对张书慧诊疗过程中存在医疗过错、该过错与张书慧的死亡之间存在因果关系进行举证。2019年7月14日张书慧因跌倒受伤后，入住桃纺医院进行治疗，同月26日对张书慧行左侧人工髋关节置换术，同月29日8时许在桃纺医院死亡。桃纺医院认为张书慧死亡原因为肺栓塞。但未行尸检，未有相关鉴定意见，虽然鉴定意见是确定诊疗行为是否存在过错以及过错诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的重要证据，但并非最终的、唯一的证据，在审判实践中，如果患方有充分证据足以证明医方构成侵权责任，即使没有申请医疗鉴定，医方也应当承担赔偿责任。同样，如果医方有充分证据足以证明其诊疗行为不存在过错，或其诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系的，虽然其没有申请鉴定，也无须承担赔偿责任。但在本案中，医患双方对患者死亡原因存在争议的前提下，对于医方是否存在医疗过错、且该过错与张书慧的死亡之间是否存在因果关系，陈纯、张樱实未能提交相关证据予以证实。本案未行尸解，导致患者的死亡原因无法确定，双方对病历资料的客观真实性未能达成一致意见，导致司法鉴定机构未能就医疗行为是否存在过错及与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，亦一定程度上导致患者近亲属方无法进一步实现其举证责任。正确判断在本案中因未能尸检、未能进行鉴定而导致案件事实真伪不明时的不利后果应当由谁承担的问题就成为了解决本案的关键。首先，依据《医疗事故处理条例》第十三条的规定，“医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门，或者（专）兼职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。”如果因为医务人员没有履行本条规定的报告义务，导致无法进行尸检的，医疗机构当然要承担相应的不利后果。而在本案中，据桃纺医院的陈述，争议发生后，患者主治医生就其认为的死亡原因为肺栓塞向上诉人方以及居委会支书郭家红进行过沟通交流，但未向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门进行报告，也没有该医疗机构负责医疗服务质量监控的部门进行调查核实并向患者通报、解释，桃纺医院认为在上诉人拖回尸体办理丧葬事宜时，上诉人已认同了患者的死亡原因的主张也并无相关证据予以佐证；另，上述条例第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字。”《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条亦规定，患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定、第二十六条第一款规定，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。综上分析，此为医疗机构法定告知义务，与诊疗活动中医疗机构及其医务人员的告知义务有区别，两者在告知时间、告知内容和告知目的等方面存在明显差别，患者及其近亲属一般非法律方面专业人士，不熟悉法律法规的规定，将该告知义务赋予医方有利于医疗纠纷的解决。诉讼中，并无证据证明桃纺医院在张书慧死亡后向其近亲属履行了尸检的告知义务，导致本案未行尸检，患者的死亡原因无法确定，医方认为张书慧死亡原因为肺栓塞或者系因其家属护理不到位、不配合治疗等，除病历资料外亦无其他有效证据予以佐证，本案未行尸解的法律责任应由医方承担。其二，根据《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。，患者依照前款规定要求，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记、复印或者复制病历资料时，应当有患者在场”、第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”上述规定，正是鉴于医疗行业的特点，考虑到这类资料的制作、保管，均由医疗机构一方完成，从证据角度讲，医疗机构一方对于证据的掌握和控制是强势的。因此，必须在合理的限度内赋予患者查阅和复制这类资料的权利，以平衡双方举证责任能力上的悬殊。而本案中当医患双方发生争议时，患者近亲属于8月1日要求复制相关病历资料时被拒，也未在医患双方在场的情况下对相关主观病历资料进行封存，对此，医疗机构的行为明显不符合上述规定，应对本案案件事实真伪不明承担相应责任。但从举证证明责任的基本法理上看，当事人要对相应法律关系构成要件事实承担举证证明责任。在当事人举证证明后，有关构成要件事实仍然处于真伪不明的状态，这时应当按照举证证明责任分配的一般规则确定由哪一方承担不利后果。医疗损害责任的构成要件，包括违法行为、损害后果、因果关系和过错4个要件。即使未进行尸检，患者近亲属能够通过其他方式举证证明医疗机构符合医疗损害责任构成的，医疗机构仍然要承担医疗损害责任。比如通过对有关病历资料的鉴定，依然可以认定诊疗过错及因果关系或者原因力大小时，仍然应当依法判决医疗机构承担责任。本案中，医疗机构桃纺医院虽有不及时提供病历资料的情形，但尚不足以构成过错推定的情形，本案在一审审理中，已依法委托鉴定机构对相关病历资料进行鉴定，但陈纯认为病历资料不真实，并函告鉴定机构，据此，鉴定机构以双方未能对病历资料的真实性达成一致意见为由不予受理，导致鉴定未能进行；本案审理中，陈纯依然未能就病历资料系虚假病历提供相关有效证据予以佐证，陈纯、张樱实作为医疗损害责任纠纷诉讼的提起主张者，亦应承担相应责任。综上分析，在医患双方争议发生后，医疗机构未能按照相关规定进行处理，未能第一时间向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门进行报告、调查和核实、未能向患者近亲属履行尸检告知义务、未能及时向患方提供病历资料；而陈纯、张樱实亦在没有证据证明病历资料存在虚假、伪造的情形下，向鉴定机构表示不认同病历资料的真实性，导致鉴定未能进行，故本院据此酌情认定双方对本案事实真伪不明各承担50%的责任，并由此承担不利后果。对于陈纯、张樱实主张医疗机构桃纺医院存在医疗过错行为应承担全部责任的上诉理由，因其未能提供有效证据予以证实，本院不予采信；对于上诉人认为医疗损害责任纠纷应适用消费者权益保护法的相关规定，主张双倍惩罚性赔偿的上诉理由，因我国对此无相关法律规定，故本院对该上诉请求亦不予支持；对于陈纯提起的桃纺医院侵犯其名誉权而要求赔偿的主张，其在一审庭审中已撤回该项诉讼请求，并且与本案不属同一法律关系，故不属本案审理范畴。综上所述，陈纯、张樱实的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省桃源县人民法院（2020）湘0725民初486号民事判决；二、桃源县桃纺医院于本判决生效后十日内赔偿陈纯、张樱实物质损失共计180258.75元【（318736元＋38781.5元＋3000元）×50%】，支付陈纯、张樱实精神损害抚慰金10000元，两项合计190258.75元（此款可汇入桃源县人民法院执行款专户,开户行：中国建设银行桃源支行，账号:4305********）；三、驳回陈纯、张樱实的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费10300元，由陈纯负担7725元，桃源县桃纺医院负担2575元；二审案件受理费10300元，由陈纯、张樱实负担5150元，由桃源县桃纺医院负担5150元。本判决为终审判决。审判长  涂江波审判员  严钦华审判员  谭洪妮二〇二〇年十二月十八日法官助理江南书记员陈晶晶附相关法条1、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。