山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁04民终3186号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地山东省临沂市经济技术开发区管委会西邻金科大厦。负责人：邓凤龙，总经理。委托诉讼代理人：张洋，山东明公律师事务所律师。委托诉讼代理人：张静坤，山东明公律师事务所律师。上诉人（原审被告）：张裕正，男，1966年4月3日出生，男，汉族，住山东省枣庄市台儿庄区。被上诉人（原审原告）：许冬梅，女，1977年9月15日出生，汉族，住山东省枣庄市台儿庄区。委托诉讼代理人：李明成（系许冬梅之夫），住山东省枣庄市台儿庄区。委托诉讼代理人：薛兆法，山东全和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：鲍文明，男，1979年4月26日出生，汉族，住山东省。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司枣庄中心支公司，住所地山东省枣庄市新城德鑫广场**。负责人：赵辉，总经理。委托诉讼代理人：颜士高，男，该公司员工。上诉人阳光财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称阳光保险公司）、张裕正因与被上诉人许冬梅、鲍文明及中国平安财产保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称平安保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省枣庄市台儿庄区人民法院（2020）鲁0405民初1022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.依法撤销枣庄市台儿庄区人民法院(2020)鲁0405民初1022号民事判决，并依法改判；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定2016年8月26日至2018年11月13日期间多次住院对气管损伤后的治疗与2016年2月24日交通事故具有因果关系属认定事实错误。原鉴定结论表述为：2016年8月26日至2018年11月13日期间多次住院对气管损伤后的治疗与2016年2月24日交通事故有关联性，但不是交通事故直接导致(不排除在医院诊疗过程中形成)，而原审法院扩大解释为与交通事故具有因果关系。首先，鉴定结论排除了被上诉人许冬梅气管损失系交通事故直接导致的可能性；其次鉴定结论不排除在医院诊疗过程中形成，也就是说造成被上诉人气管损伤的原因无法确定唯一，其气管损伤不能确定是在抢救插管时造成的，也有可能是在医院治疗过程中插管造成的，即使因为被上诉人事故发生时的伤情确需紧急气管插管，但是气管插管并不必然导致被上诉人的气管损伤，交通事故与被上诉人的气管损伤之间的因果关系因此中断，不能认定其气管损伤与交通事故存在因果关系。结合被上诉人提交的住院病案，在前几次的入院及出院记录中并没有被上诉人气管损伤的记录，其气管损伤是在治疗过程中形成的可能性极大。原审法院在未查清被上诉人气管损伤形成原因的情况下，即认定是交通事故导致，与事实不符，也将可能的医疗事故责任转嫁到交通事故责任上，违反了公平原则，属认定事实错误。二、原审法院判决上诉人在商业三者险范围内承担被上诉人许冬梅精神抚慰金损失，属认定事实错误。根据保险合同的约定，精神抚慰金不属于机动车第三者责任保险的赔付范围，原审法院判决上诉人在商业三者险范围内承担被上诉人许冬梅精神抚慰金损失，属认定事实错误。且在(2016)鲁0405民初835号民事判决中己经对其精神抚慰金损失进行赔偿，此处再判决精神抚慰金系重复赔偿。三、被上诉人先后到台儿庄区人民医院、徐州医科大学附属医院、徐州医学院附属医院、山东省胸科医院、煤炭总院接受治疗，其多次转院的必要性并没有医嘱予以支持，原审法院判决15006元交通费无事实及法律依据。综上，原审判决事实认定错误，判决所依据的证据不足，依法应当改判。被上诉人用于治疗气管损伤及××的费用及因此产生的误工、护理、残疾赔偿金等损失与交通事故无直接的因果关系，上诉人在交强险及商业险范围内不承担赔偿责任。张裕正上诉请求：1.依法撤销枣庄市台儿庄区人民法院（2020）鲁0405民初1022号民事判决，在查清事实的基础上依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实错误。1.本案所涉及的交通事故损害赔偿已由台儿庄区人民法院（2016）鲁0405民初835号案件处理完毕，现被上诉人提出的赔偿请求不是当时交通事故所致，与本次交通事故不存在直接的因果关系，上诉人张裕正不应承担相应责任，应撤销枣庄市台儿庄区人民法院作出的（2020）鲁0405民初1022号民事判决。2.根据（2019）法临鉴字1790号鉴定书记载气管损伤与交通事故有关联性，但不是交通事故直接导致（不排除在医院诊疗过程中形成）。首先，这一意见表明本案中不排除存在医疗事故的可能性，故气管损伤有可能是医疗事故造成的，正常情况下成功的气管插管治疗是不会造成气管异物的，只有在医院诊疗过程中其他原因导致气管异物，所以鉴定意见才认为不排除医院诊疗过程中形成损伤。其次，即使许冬梅气管损伤这一损害后果与此次交通事故之间存在关系，但本案在不能排除医院诊疗中有可能产生损害的情况下，不应认定气管损伤是交通事故单方面唯一原因导致的。再次，即使气管插管必然会对气管造成一种损伤，但损伤的程度难以确定，不能排除在医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中所发生的过失行为导致患者出现的损害后果的可能性，故不能想当然的认为许冬梅的气管损伤构成八级伤残的结果是交通事故一方面造成的。因此交通事故与气管损伤之间因果关系的判断，要考虑是否存在其他因素，考虑其他因素的原因力的大小。3.枣庄中院（2020）鲁04民终517号民事裁定书认为本案发回重审后，一审法院应在对关联程度作出认定的基础上依法裁判，因此本案中气管损伤的责任，应在确定交通事故与所受伤情因果关系及参与度的基础上，再进行划分赔偿责任，一审法院显然在事实认定不清的情况下作出了判决。综上，一审未明确交通事故与气管损伤的因果关系及参与度，导致认定事实错误，应予以改正。一审判决在未确定参与度的情况下，对被上诉人主张损失赔偿数额的支持，属于事实认定错误，导致判决结果错误，应依法改判。许冬梅针对阳光保险公司与张裕正的上诉辩称，被上诉人气管损伤是由交通事故直接导致，插管治疗是抢救生命降低患者死亡率的有效措施，根据被上诉人伤情，插管治疗是必要的，之所以采取这种治疗措施前因是由交通事故导致，具有因果关系。一审法院对这一事实根据（2019）法临鉴字1790号司法鉴定书第16页对此作了详细的论证，并严格依照（2020）鲁04民终517号民事裁定书本案发回重审后，一审法院应对关联程度作出认定的基础上依法裁判的指示精神在充分进行法庭调查，听取双方当事人充分辩论后依法作出的判决，该判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，因此，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。平安保险公司对阳光保险公司与张裕正的上诉无意见。许冬梅向一审法院起诉请求：1.判令被告支付医疗费、护理费、误工费、伤残补助金、交通费、住宿费、营养费、伙食补助费等共计496573.21元，庭审中变更为652765.21元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年2月24日7时20分许，鲍文明驾驶鲁Ｑ×××**（Q511U挂）号重型半挂牵引车沿蒙台线由南向北行驶至蒙台线台儿庄区邳庄镇燕井桥南路段时，与前方由南向北往西转弯张裕正驾驶的鲁Ｄ×××**号小型轿车相肇事，又与由北向南许冬梅驾驶的电动自行车相肇事，造成许冬梅受伤。台儿庄公安分局交通警察大队于2016年3月8日作出台公交认字【2016】第20160052号《道路交通事故认定书》认定：鲍文明承担事故的主要责任，张裕正承担事故的次要责任，许冬梅无责任。鲁Ｑ×××**（Q511U挂）号重型半挂牵引车的实际车主是鲍文明，该车在被告阳光保险公司处投保了交强险和200万元的商业三者险（含不计免赔），本次事故发生在保险期间内。鲁Ｄ×××**号小型轿车的实际车主是张裕正，该车在被告平安保险公司处投保了交强险，本次事故发生在保险期间内。伤后许冬梅入院治疗，2016年6月14日许冬梅向法院提起诉讼，要求鲍文明、张裕正、阳光保险公司、平安保险公司，赔偿其第一次住院(2016年2月24日至2016年2月25日)至第六次住院（2016年5月1日至2016年6月25日）治疗的各项损失共计370000.16元。枣庄市台儿庄区人民法院于2016年12月21日作出（2016）鲁0405民初835号民事判决，一、被告阳光保险临沂支公司于判决发生法律效力之日起十日内在交强险限额内赔偿原告许冬梅各项损失共计62488.25元；二、被告阳光保险临沂支公司于本判决发生法律效力之日起十日内在商业三者险限额内依照保险合同约定赔偿原告许冬梅各项损失共计145707.17元；三、被告平安保险枣庄支公司于判决发生法律效力之日起十日内在交强险限额内赔偿原告许冬梅各项损失共计62488.25元；四、被告鲍文明于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告许冬梅各项损失共计1788.29元，与被告鲍文明垫付款80157.77元相折抵后，原告许冬梅应返还被告鲍文明78369.48元；五、被告张裕正于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告许冬梅各项损失共计63212.34元，与被告张裕正垫付款65000元相折抵后，原告许冬梅应返还被告张裕正1787.66元；六、驳回原告许冬梅的其他诉讼请求。许冬梅于2019年1月7日再次向本院提出诉讼，要求鲍文明、张裕正、阳光保险公司、平安保险公司，对其第七次住院（2016年8月26日至2016年9月8日许冬梅在徐州医学院附属医院住院，进行下颌骨骨髓炎搔刮术＋下颌骨骨折术后内固定物取出术支出医疗费19972.33元）及以后数次对其气管的住院诊治支出各项费用共计496573.2元进行赔偿。根据《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》，对人身损害赔偿纠纷案件，统一按照城镇居民赔偿标准计算。山东省2019年城镇人均可支配收入42329元。原一审中，该院委托山东正平司法鉴定所出具枣正平司鉴所【2019】临鉴字第235号《关于许冬梅的司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人许冬梅的气管损伤后评定为八级伤残；住院期间及出院后的护理人数及天数综合建议为：需2人护理30日，之后需1人护理90—120日；继续治疗过程中的营养期限建议为90日。误工时间（天数）建议为24—27个月。后又委托山东金剑司法鉴定中心出具鲁金司鉴【2019】法临鉴字1790号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人许冬梅2016年8月26日至2018年11月13日期间多次住院对气管损伤后（瘢痕、肉芽、狭窄、气管异物等）的治疗与2016年2月24日交通事故有关联性，但不是交通事故直接导致（不排除在医院诊疗过程中形成）；2.被鉴定人许冬梅自2016年8月26日至2018年11月13日期间多次住院治疗，所使用（盐酸阿扎司琼注射液、银杏达莫注射液、注射用奥美拉唑钠等）所产生的费用，合计人民币5415.68元，与2016年2月24日交通伤无关联性，余费用合理。以上两份鉴定意见书均系双方当事人共同选择的有相应资质鉴定机构作出的，且该鉴定机构作出的司法鉴定意见书没有违反相关的法定程序，应为有效，该院予以采信。【2019】法临鉴字1790号《法医临床司法鉴定意见书》第16页第三段详细记载如下：气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧气、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，对抢救患者生命、降低死亡率起到至关重要的作用。被鉴定人许冬梅2016年2月24日遭受交通伤，致“重度颅脑损伤；中枢性呼吸衰竭；原发性脑干损伤；弥漫性轴索损伤；矢状缝分离；右侧肩胛骨喙突骨折；右侧关节盂骨折；右侧肋骨骨折；多发皮肤擦伤”，入院时查体“患者昏迷状态，刺痛呈上肢屈曲下肢伸直，去皮层强直状态，GCS5分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝，自主呼吸微弱”等。本案被鉴定人急诊时，为了抢救其生命、降低患者死亡率，临床抢救过程中需要紧急气管插管，气管插管必然对气管造成一种损伤，但为了抢救患者也必要采取其措施，故2016年8月26日至2018年11月13日期间多次住院对气管损伤后（瘢痕、肉芽、狭窄、气管异物等）的治疗与2016年2月24日交通事故有关联性，但不是交通事故直接导致（不排除在医院诊疗过程中形成）。由上文可见，许冬梅气管损伤这一损害后果与此次交通事故的发生具有因果关系，可以理解为若无交通事故发生，则不会发生气管插管这一抢救行为，更不会导致许冬梅气管损伤。故对许冬梅因交通事故导致其八级伤残的主张，该院予以认可。关于原告许冬梅主张的损失项目及金额，该院核定如下：1.医疗费181543.94元。许冬梅花费医疗费186959.62元，扣除鉴定所得无关联医疗费5415.68元。2.护理费25567.45元。根据鉴定结论可见，许冬梅住院期间需2人护理30日，之后需1人护理90—120日，取中间值为105天。许冬梅主张住院期间由其夫李明成及其表妹夏文芳护理，出院后仅由其夫李明成一人护理。已在该院（2016）鲁0405民初835号案件中，提交了经营者为李明成，经营范围为：百货、烟酒、食品零售的营业执照一份，夏文芳的身份证及台儿庄区马兰屯镇林桥社区出具的证明一份，且本院已予以认可。故护理人员李明成按照批发零售行业标准计算护理费用，护理人员夏文芳按照城镇居民标准计算护理费用。许冬梅主张的护理人员夏文芳护理费3250.6元符合法律规定，本院予以认可，护理人员李明成的护理费为165.31元/天×135天=22316.85元，合计25567.45元。3.误工费140721.3元。根据鉴定结论可见，许冬梅误工时间（天数）建议为24—27个月，取中间值25.5个月即765天，根据许冬梅在（2016）鲁0405民初835号案件中认可的事实，许冬梅误工费用按照批发零售行业标准计算，故误工费为165.31元/天×765天=126462.15元。4.住院伙食补助费2800元。许冬梅住院96日，按每日30元，计算为2880元。5.营养费2700元。根据鉴定结论，许冬梅营养期为90日，按每日30元，计算为2700元。6.残疾赔偿金239873.6元。根据鉴定结论，许冬梅气管损伤后评定为八级伤残，故残疾赔偿金为42329元/年×20年×0.32=270905.6元，扣除已在（2016）鲁0405民初835号案件中处理完毕的伤残赔偿金31032元，还需支付239873.6元。7.精神抚慰金4000元。因许冬梅构成一处十处伤残一处八级伤残，故该院对其主张精神抚慰金酌情认定为4000元。8.交通费15000元。许冬梅伤后多次前往省内外医院住院、转院治疗，需要乘坐交通工具，许冬梅主张交通费21721.29元过高，故该院酌情认定交通费15000元。9.复印费209元。许冬梅提交复印费发票，共计209元，确为必要支出，该院予以认可。10.施救费130元。许冬梅提交130元的施救费发票，证明该支出属实，该院予以认可。11.鉴定费11000元。该案共经过两次鉴定中，其中3000元为许冬梅自行垫付，8000元为张裕生垫付，该项费用属于必要支出，该院予以认可。一审法院经核实，许冬梅的合理损失为：医疗费181543.94元；护理费25567.45元；误工费140721.3元；住院伙食补助费2800元；营养费2700元；残疾赔偿金239873.6元；精神抚慰金4000元；交通费15000元；复印费209元；施救费130元；鉴定费11000元。此次事故经台儿庄交警大队认定，被告鲍文明承担事故的主要责任，被告张裕正承担事故的次要责任，原告许冬梅无责任。因被告张裕正与被告鲍文明驾驶的车辆均为机动车，本院确认，对原许冬梅告的损失，由被告鲍文明按照70%的赔偿比例承担赔偿责任，由被告张裕正按照30%的赔偿比例承担赔偿责任。因被告鲍文明和被告张裕正分别在被告阳光保险公司和被告平安保险公司投保了交强险，故原告的损失，首先由被告阳光保险公司和平安保险公司在交强险责任限额内承担赔偿责任。因被告鲍文明在被告阳光保险公司投保了商业险，交强险责任限额内不足或不予赔偿部分由被告阳光保险公司在商业险责任限额内依照保险合同承担70%的赔偿责任。仍有不足或不予赔偿部分，由被告鲍文明承担70%的赔偿责任。因被告张裕正未投保商业险，故超出交强险部分或不予赔偿部分由被告张裕正承担30%的赔偿责任。被告阳光保险公司在交强险范围内赔偿原告损失57511.75元（误工费按照50%的比例承担）；被告平安保险公司在交强险范围内赔偿原告损失57511.75元（误工费按照50%的比例承担）；被告阳光保险公司在商业三者险限额内依照保险合同赔偿原告各项损失共计348174.95元（医疗费181543.94元、护理费25567.45元、余下误工费25697.8元、住院伙食补助费2880、营养费2700元、残疾赔偿金239873.6元、精神抚慰金4000元、交通费15000元、施救费130元，按照70%的赔偿比例进行赔偿）；被告鲍文明赔偿原告各项损失共计7846.3元（鉴定费11000元、复印费209元，按照70%的赔偿比例进行赔偿）；被告张裕正赔偿原告各项损失共计144580.54元（医疗费181543.94元、护理费25567.45元、余下误工费25697.8元、住院伙食补助费2880、营养费2700元、残疾赔偿金239873.6元、精神抚慰金4000元、交通费15000元、施救费130元、鉴定费11000元、复印费209元，按照30%的赔偿比例进行赔偿，与被告张裕正垫付款8000元相折抵后）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条,《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司于判决生效之日起十日内在交强险范围内赔偿原告许冬梅各项损失共计57511.75元；二、被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司于判决生效之日起十日内在商业险范围内赔偿原告许冬梅各项损失共计348174.95元；三、被告中国平安财产保险股份有限公司枣庄中心支公司于判决生效之日起十日内在交强险范围内赔偿原告许冬梅各项损失共计57511.75元；四、被告鲍文明于判决生效之日起十日内在交强险范围内赔偿原告许冬梅各项损失共计7846.3元；五、被告张裕正于判决生效之日起十日内赔偿原告许冬梅各项损失共计144580.54元；六、驳回原告许冬梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费收取10328元，由鲍文明负担7230元，张裕正负担3098元。二审中，双方均未提交新证据。对于一审查明的事实，本院依法予以确认。本院认为，对于案涉交通事故与许冬梅气管损伤八级伤残的因果关系问题，鉴定结论明确气管损伤与交通事故有关联性，但不是交通事故直接导致（不排除在医院诊疗过程中形成）。本案中，许冬梅因案涉交通事故受伤，气管损伤虽不是交通事故直接导致，但气管插管是为了抢救患者生命，在临床抢救过程中所必然采取的紧急措施。鉴定结论并未明确气管损伤是由医疗事故直接造成，且上诉人也并未提交证据证实在交通事故之外存在其他导致许冬梅气管损伤且免除其赔偿责任的因素，故一审法院对于赔偿数额及责任的认定并无不当。综上，阳光保险公司和张裕正的上诉请求不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10328元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担。二审案件受理费3192元，由上诉人张裕正负担。本判决为终审判决。审判长 王 锋审判员 邵明伟审判员 杨丽娜二〇二〇年十二月十一日书记员 张 婕