辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终6939号上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第一医院，住所地大连市西岗区中山路**。法定代表人：张卫国，该医院院长。委托诉讼代理人：崔万明，该院耳鼻喉科主任。委托诉讼代理人：李平，辽宁青松律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：涂进城，男，1960年9月16日出生，汉族，住大连市西岗区。被上诉人（原审原告）：夏健明，女，1962年12月3日出生，汉族，住址。被上诉人（原审原告）：涂某1，男，2017年1月11日出生，汉族，住大连市沙河口区新生路万客园**5-8-2。法定代理人暨被上诉人（原审原告）：何静静（系涂某1母亲），1990年8月8日出生，汉族，，住址同涂某1上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：艾诗博、刘昊鹏（实习），辽宁智爵律师事务所律师。上诉人大连医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）因与被上诉人涂进城、夏健明、何静静、涂某1（以下简称四被上诉人）医疗损害责任纠纷一案，不服大连市西岗区人民法院（2019）辽0203民初5634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人医大一院的委托诉讼代理人李平、崔万明，被上诉人何静静、涂进城及四被上诉人共同委托诉讼代理人艾诗博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。医大一院上诉请求：撤销原判，驳回被上诉人诉讼请求或发回重审。事实与理由：（一）上诉人对东南司法鉴定中心的鉴定意见有异议，一审中提供了足以反驳的证据，证明该鉴定意见确有错误。针对上诉人提出的异议，鉴定人一审出庭接受质询时并未给出合理说明，对该鉴定意见依法不应采纳。具体如下：1.鉴定人当庭明确表示患者涂某2在不听从医生诊疗安排方面有问题，有一定责任。2.鉴定人接受质询时还特别强调，如果不是这个原因（不作彩超+不遵留院观察），医院就应当承担百分之百的责任，但该论断与《鉴定意见书》“其死亡与自身病情的严重性亦有一定关系”的原因力大小分析相矛盾，说明鉴定结论具有极大的随意性和主观性，严重违背客观性这一根本原则。鉴定意见仅仅考虑了患者自身病情的严重性，没有把患者涂某2拒绝做彩超，不遵守留院观察等一系列不听从医生诊疗安排方面存在的过错纳入到鉴定意见的原因分析中。3.鉴定人当庭确认患者的病情是“口底多间隙感染”，可无论影像诊断还是临床诊断均是“颌面部多间隙感染”（详见CT检查报告单和血液检查报告单）。4.鉴定人不仅当庭认可尸检报告的结论，认可患者只有水肿症状，还当庭陈述“口底多间隙感染”与“颌面部间隙感染”两个病情差不多，实际诊疗上也没有什么不同，该陈述充分体现了鉴定人的非专业性（不是口腔专业）。实际上，从病情的严重程度上说，口底多间隙感染为重，颌面部间隙感染为轻，轻重不同决定了治疗原则的根本不同。具体到本案，颌面部间隙感染，在没有脓腔形成的情况下给予抗生素（头孢他啶）静滴并留院观察，是我国教科书及文献报道所明确的治疗原则。上诉人的做法并无任何不妥。5.鉴定人当庭表示病例书写是否合乎规范与患者涂某2的损害后果之间没有因果关系。综上，患者涂某2的死亡系其自身疾病的严重性和突发性，以及不配合医院的诊疗安排两方原因所导致，与上诉人的治疗行为无关。（二）原审判决上诉人承担90%的责任比例过高，明显依据不足。患者涂某2的死亡系其自身疾病的严重性、突发性及其不配合医院治疗两方面原因所致，鉴定意见仅考虑了疾病严重性这一节事实，却完全没有考虑鉴定人在一审接受质询时所明确强调的患者涂某2在不听从医生诊疗安排方面存在过错。四被上诉人二审辩称，不同意上诉人的上诉请求。（一）上诉人错误百出的医疗行为是导致患者死亡的直接原因，其所主张的其他理由不能阻却最后结果的发生。从一审调取并在鉴定听证过程中出示的监控录像可见，患者在第三次到上诉人处就医时，起初意识清醒，可以自主行动，且按照医院的安排自行将观察车推至走廊角落坐等医生诊察。随后在一个多小时的时间内，上诉人仅有耳鼻喉科的实习医生予以接诊，未对患者采取及时有效的诊疗和急救预防措施，直至患者因窒息失去意识时，坐诊医生方才出现，最终因抢救不及时导致患者死亡。而上诉人所称的不遵留院观察的遗嘱，系在患者第二次就诊时作出，从逻辑上看，患者第二次入院后是否留院观察，未影响上诉人在患者第三次入院时有充裕的时间进行诊疗，患者的清醒以及行动自如的状态，更未影响上诉人进行一切可能需要的查体措施和急救预防措施，但遗憾的是上诉人均未予以足够重视。由此说明患者留院与否并不会对患者的最终窒息死亡产生任何阻却作用。司法鉴定报告和鉴定人出庭说明也证实了这一点，鉴定人表示患者第三次就诊时的状态表现尚可，并非来院便已不省人事，已经留有足够时间条件让医生去及时诊查和准备急救措施，中间未留院的时间并未影响被告后续采取正确措施的可能。据此，患者未遵医嘱留院观察对最终的损害结果的产生不具有因果关系上的原因力影响，亦不应作为确认上诉人过错大小和承担赔偿责任比例的参考因素。（二）口底多间隙感染本身就是颌面部间隙感染的病症之一，二者从概念上具有上下级关系，上诉人进行并列式比较列举明显在故意误导法庭，鉴定结论的客观权威性不能因此被动摇。颌面部间隙感染是指在口腔，颌面和上颈部各潜在性筋膜间隙当中发生的细菌性炎症的总称，而口底多间隙感染是颌面部感染中较严重的炎症之一。一审中上诉人便不断用两个上下级关系的概念进行并列列举比较，并对鉴定人不断缠问，试图利用概念混淆的错误提问得到错误答案，进而推翻鉴定结论。本案鉴定结论系在有三位口腔科专业权威专家现场听证的情况下作出，鉴定机构亦是上诉人主张选取的，上诉人对鉴定机构的专业性和权威性是充分认可的，在没有明确的相反证据的情况下，鉴定结论仅凭上诉人偷换概念式的缠问和总结是不能被质疑和推翻的。上诉人如此认可颌面部间隙感染这一口腔科疾病的死因，却在患者第二次、第三次就诊时均将其推至耳鼻喉科就诊，更说明上诉人过错之大、影响之深。上诉人的责任承担结果，系整个诊疗过程中多处过错层层叠加而形成，包括所谓的“彩超”医嘱，也是根本没有在病历中记录的杜撰编造，所有的过错表现根本不能凭上诉人的偷换概念一言以蔽之。（三）一审法院确认的赔偿比例是对本案上诉人医疗损害行为客观、公正、准确的评价。四被上诉人向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费744.13元；死亡赔偿金929360元（按照2019年大连市城镇常住居民人均可支配收入46468元/年×20年）；丧葬费43796元（按照2018年大连市在岗职工年平均工资87592元/年÷12个月×6个月）；被扶养人生活费：涂某2儿子抚养费503760元（按照2019年大连市城镇居民人均消费支出31485元/年×16年）；参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、、住宿费18812元即患者的父母涂进城、夏健明在患者去世时正在国外旅游，因中断行程产生的旅行团费11960元以及涂进城返程机票3426元，夏健明返程机票3426元；精神损害抚慰金200000元；尸检费15000元；鉴定费10000元，合计1721472.13元。一审法院认定事实：2019年6月24日中午，患者涂某2至被告口腔科就诊，诊断为“口底多间隙感染”，予消炎随诊处理。6月24日19：08，患者涂某2因“颌下区肿胀1日”再次至被告口腔科就诊，查：吞咽困难、高烧，诊：间歇感染。予行颌下区CT平扫及血细胞分析，并请耳鼻口科会诊后给予患者涂某2头孢他啶静滴。21：04查体见咽后壁明显充血，双扁桃体∏度，诊断“急性咽炎、口底蜂窝织炎？”建议：随诊、行增强CT详查及口腔科继续治疗。22：05患者出院。6月25日3：38，患者第三次至被告处就医，查双扁桃体∏度，无会厌明显肿胀，吸入性呼吸困难∏度。处置：地：地塞米松10mg静脉注射抢救，心电监测，氧气吸入。（备）插管气管切开，心率104次/分，血压135/85mmHg，SPO295%。4：18患者呼吸困难加重，突然失去意识，呼吸心跳骤停。予紧急气管插管，心肺复苏。同时肾上腺素lmgIVst。NS250ml+20mg多巴胺NS250ml静点。上气道视野差，未插管成功。立即气管切开，间断吸痰。04：23，肾上腺素lmgIVst。04：31置入气管插管，继续心脏按压，吸氧，心电监护。5：20患者生命体征无恢复，瞳孔散大，脉搏消失，无自主呼吸，患者生命体征消失超过1小时，宣布临床死亡。停止抢救。原告在被告处治疗，共计花费医疗费744.13元。2019年8月15日，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所作出辽病[2019]病鉴字第19068号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：根据尸检所见及相关鉴定材料，死者涂某2面颊部皮下软组织急性蜂窝织炎伴软组织高度水肿，炎症累及颌下腺、扁桃体、口底、会厌及喉等部位发生窒息死亡。原告支付尸检费15000元。诉讼中，原告申请对被告及其医务人员对患者涂某2于2019年6月24日、25日实施的诊疗行为有无过错；诊疗行为与患者损害后果（死亡）之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。一审法院经本院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年1月7日作出东南司中心[2019]医损鉴字第181号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被告的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人涂某2死亡的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小以主要原因为宜，原告垫付鉴定费10000元。另查，原告何静静与死者涂某2系夫妻关系，原告涂某1系二人之子。原告夏健明、涂进城系涂某2父母。原告涂进城、夏健明于2019年6月22日报团出境旅游，旅程8天，因涂某2病逝，于2019年6月25日回连。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的，应当承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定机关鉴定，认为根据患者的就诊经过结合尸检报告，其急性头颈部蜂窝织炎的诊断明确，死亡符合急性蜂窝织炎所致窒息。被告在对患者涂某2的诊疗过程中作为三甲医院且一天内三次接诊患者，理应具备完善技术条件并充分认识病情，由于存在对患者病情重视不够，对患者病情的严重性认识不足，未能严密监测患者的病情，抢救准备工作不到位，病情突然变化后抢救不够及时果断等过错行为，从而延误了患者的病情救治，医方过错行为与患者的死亡存在因果关系，鉴于本案中患者起病突然，发展迅猛，救治有一定难度，其死亡与其自身病情的严重性亦有一定关系。据此鉴定机关作出被告对患者涂某2的医疗行为存在过错，该过错与患者涂某2死亡的损害后果之间存在因果关系，建议医方过错行为的原因力以主要原因为宜的鉴定结论。故被告应当对因此给原告造成的合理损失承担相应赔偿责任。根据司法鉴定意见及损害后果，一审法院酌定被告承担90%的赔偿责任。根据相关法律规定，对原告的合理损失，一审法院确认如下：关于医疗费，原告主张的医疗费744.13元为患者花费的合理医疗费用，故被告应赔偿原告医疗费669.7元（744.13元×90%）。关于原告主张的死亡赔偿金929360元一节，原告按照2019年大连市城镇居民人均可支配收入46468元/年为标准计算20年属合理，故被告应赔偿原告死亡赔偿金836424元（46468元/年×20年×90%）。被告对计算基数提出的异议不成立，本案不属于被告所称的文件适用范围内。关于原告主张的丧葬费43796元一节，根据法律规定，丧葬费按受诉法院上年度在岗职工月平均工资标准支付六个月，原告按照2018年大连市在岗职工年平均工资87592元/年为标准，计算六个月属合理，故被告应赔偿原告丧葬费39416.4元（87592元/年÷12个月×6个月×90%）。关于原告主张的被扶养人生活费503760元一节，根据法律规定，被扶养人生活费按照受诉法院上一年度城镇居民人均消费支出标准计算。涂某12017年1月11日出生，其法定抚养人为二人，即原告何静静与死者涂某2。原告按照2019年大连市城镇居民人均消费支出31485元/年为标准，计算16年属合理，但原告不能因何静静现无工作，即要求被告全额支付被扶养人生活费。故被告应赔偿原告被抚养人生活费226692元（31485元/年×16年÷2人×90%）。关于原告主张的参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、、住宿费18812元一节死者涂某2父母涂进城、夏健明于2019年6月22日出境旅游，因儿子涂某2于2019年6月25日早上去世，于2019年6月25日提前回连，终止了旅游行程，二人返程机票费用为6852元，该费用的发生系因涂某2死亡所致，故原告该部分主张合理，被告应赔偿原告6166.8元（6852元×90%）。关于原告主张的旅行团费11960元，夏健明、涂进城是在旅行中途因儿子去世这一特殊原因提前返回，未发生的行程费用应由旅行社予以返还。故原告该部分主张一审法院不予支持。关于原告主张的精神损害抚慰金200000元一节，涂某2的死亡给原告精神上造成一定的痛苦，但原告主张的精神损害抚慰金过高，考虑被告在诊治过程中存在的过错程度及损害后果，一审法院酌定被告赔偿原告90000元。关于尸检费15000元及鉴定费10000元，尸检费及鉴定费系为查清患者死因及原告申请司法鉴定时的必要费用，应按各自承担比例予以承担，故被告应承担22500元（25000元×90%）。以上合理费用共计1221868.9元，原告主张超出部分，一审法院不予支持。综上，一审法院判决：一、被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告何静静、涂某1、夏健明、涂进城医疗费669.7元、死亡赔偿金836424元、丧葬费39416.4元、被抚养人生活费226692元、精神损害抚慰金90000元、交通费6166.8元、尸检费及鉴定费22500元，共计1221868.9元；二、驳回原告何静静、涂某1、夏健明、涂进城其他诉讼请求。案件受理费20064元（原告已预交），由原告何静静、涂某1、夏健明、涂进城负担2006.4元，被告大连医科大学附属第一医院负担18057.6元。本院二审期间，当事人未提供新证据。本院查明的事实与一审查明的事实无异。另查，上诉人医大一院在本院二审庭审后，向法庭提交重新鉴定申请书一份，以鉴定人接受庭审质询时表示患者涂某2在不听从医生诊疗安排方面有问题，有一定责任，否则医院应承担百分之百的责任，而鉴定意见仅考虑了患者自身病情的严重性这一因素，没有考虑患者所存在的不听从医生诊疗安排这一过错因素，该鉴定结论不能作为定案的依据为由，申请重新鉴定。本院认为：南京东南司法鉴定中心[2019]医损鉴字第181号《司法鉴定意见书》的鉴定意见认定“根据患者的就诊经过结合尸检报告，其急性头颈部蜂窝织炎的诊断明确，死亡符合急性蜂窝织炎所致窒息。大连医科大学附属第一医院在对患者涂某2的诊疗过程中作为三甲医院且一天内三次接诊患者，理应具备完善技术条件并充分认识病情，由于存在对患者病情重视不够，对患者病情的严重性认识不足，未能严密监测患者的病情，抢救准备工作不到位，病情突然变化后抢救不够及时果断等过错行为，从而延误了患者的病情救治，医方过错行为与患者的死亡存在因果关系，鉴于本案中患者起病突然，发展迅猛，救治有一定难度，其死亡与其自身病情的严重性亦有一定关系。综合分析，建议医方过错行为的原因力以主要原因为宜。”并作出“大连医科大学附属第一医院的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人涂某2死亡的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小以主要原因为宜”的鉴定结论并不存在“鉴定人不具备相应资质”“鉴定程序严重违法”“鉴定意见明显依据不足”“鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”等法定应当重新鉴定的情形，故本院对上诉人医大一院有关重新鉴定的申请不予支持。即使患者涂某2有上诉人所述不作彩超及不遵留院观察医嘱等情形，但患者不做彩超的情形发生于患者第一次到上诉人处就诊时，根据鉴定意见书争议要点摘要部分医方观点所述，在患者以“彩超要很晚才能做”为由，申请上诉人退彩超检查费后，上诉人并未向患者明确告知该行为的后果，而是按患者的要求进行了退费，亦无据证实没有进行彩超的行为与患者死亡的后果之间存在因果关系。患者涂某2不遵留院观察医嘱的情形发生于患者第二次至上诉人处就诊期间，根据鉴定意见书争议要点摘要部分医方观点所述，患者涂某2是在“当晚多次观察患者情况，患者自述好转”后才自行离开，且在患者离开后不久，患者又第三次到上诉人处进行就诊。据鉴定意见书关于大连医科大学附属第一医院诊疗行为的分析部分记载，“2019年6月25日（该意见上书写为2019年6月24日应为笔误）3：30左右患者以呼吸困难为主诉由其家属陪同第三次至医方口腔科就诊”，“患者于3：47与家属携带影像片资料自行走入耳鼻喉科急诊观察室”，可见上诉人仍有充裕的时间对患者进行诊疗，并不影响上诉人进行一切可能需要的查体措施和急救预防措施。而鉴定意见书记载：在3：30时“口腔科值班医生仍没有评估患者病情，没有采取必要的诊疗措施，在已经明确患者为口底多间隙感染且存在呼吸道阻塞可能的情况下，未做相应处理仍建议转诊，存在过错。”在3：47时“未能收患者入抢救室，结合患者的就诊史，以及第二次就诊时CT检查提示有气道受压，医方耳鼻喉科对患者病情的严重性认识不足，未能严密监测患者的病情，未能做好气管插管或气管切开的准备工作，存在过错。”且现有证据亦不能证实患者涂某2在第二次就诊时存在自行离开医院的行为与其死亡之间存在因果关系，故患者涂某2的上述行为并不足以影响鉴定意见所认定的“建议医方过错行为的原因力以主要原因为宜”的结论。至于上诉人认为原审判决其承担90%的责任比例过高的意见，因患者涂某2的死亡与其自身疾病的严重性、突发性具有一定关系，其“起病突然、发展迅猛，救治有一定难度”，亦在一定程度上存在未完全遵从医方治疗要求的情形，故本院对该上诉意见予以采纳，适当减轻上诉人医大一院的赔偿责任，酌定由上诉人医大一院承担本案患者涂某2死亡所致被上诉人经济损失70%的责任为宜。由上诉人医大一院赔偿四被上诉人医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、尸检费、鉴定费等，共计950342.49元。综上所述，上诉人大连医科大学附属第一医院的上诉请求部分成立，对成立的部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销大连市西岗区人民法院（2019）辽0203民初5634号民事判决；二、上诉人大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人何静静、涂某1、夏健明、涂进城医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、尸检费及鉴定费，共计950342.49元；如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回上诉人大连医科大学附属第一医院其他上诉请求；四、驳回被上诉人何静静、涂某1、夏健明、涂进城其他诉讼请求。一审案件受理费20064元（被上诉人已预交），由上诉人大连医科大学附属第一医院负担11076元，被上诉人何静静、涂某1、夏健明、涂进城负担8988元；二审案件受理费15797元（上诉人已预交），由上诉人大连医科大学附属第一医院负担8721元，被上诉人何静静、涂某1、夏健明、涂进城负担7076元。本判决为终审判决。审判长  毛国强审判员  富喜胜审判员  缪 明二〇二〇年十二月七日书记员  牛超群