重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝01民终6505号上诉人（原审被告）：重庆市第九人民医院，住所地重庆市北碚区嘉陵村**，统一社会信用代码12500109450388583N。法定代表人：阳光，该院院长。委托诉讼代理人：郑渊，重庆开锦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汪凌，男，汉族，1972年12月4日出生，住四川省仁寿县。被上诉人（原审原告）：卜利英，女，汉族，1975年11月1日出生，住四川省仁寿县。上列二名被上诉人的委托诉讼代理人：苟娟，四川和普律师事务所律师。上诉人重庆市第九人民医院（以下简称九院）因与被上诉人汪凌、卜利英医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市北碚区人民法院（2019）渝0109民初4309号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。九院上诉请求：撤销一审判决，依法发回重审或改判上诉人赔偿各项费用302364.80元，一审二审诉讼费依法处理。事实和理由：上诉人对一审判决的50%赔偿比例无异议，但对部分赔偿项目计算不服，说明如下：1.医疗费5081.27元系患者住院前费用，不应列入赔偿范围，根据医疗过错鉴定，上诉人并无医疗过错；2.医疗费中未将医疗欠费220634.14元列入总费用分摊，而全部由上诉人承担没有法律依据，被上诉人应承担50%即110317.07元；3.患者系在校学生，一审判决误工费3000元没有依据，患者发病时在北碚区方电子有限公司实习，并非真正社会劳动者；4.丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算，即以78928元／年的标准，而非一审判决的81764元／年的标准；5.精神损害抚慰金6万元过高，一审判决没有考虑责任比例和患者本身疾病的特殊性，上诉人认为按2万元较为合适；6.尸检费15500元系解决纠纷产生的费用，应该列入本案费用由双方按责任比例分担。综上，相关费用重新计算并扣除被上诉人应分担的精神损害抚慰金、过错鉴定费、尸检费、医疗欠费等，上诉人应赔偿金额为302364.80元。汪凌、卜利英书面答辩：医疗费5081.27元应进入赔偿项目，该费用均发生在九院，系患者入院后的用血补偿费及门诊费用，正是因为院方在入院时检查不彻底，诊疗不规范，才有后续的手术行为；医疗费220634.14元应全部由上诉人承担，患者在九院前后共计5次手术，根据司法鉴定意见书阐述的过错行为，患者的死亡与医方经历的数次手术存在相关性，正是院方实施的第一次手术失败，才有后续的几次医疗行为，后续几次手术是在补救第一次手术行为造成的损害后果，相关用药和医疗决策方案均未与患者沟通，而是院方自行决定；3000元误工费合法合理，事发时患者在公司实习，年近20岁，在劳动法上与正式员工均享有劳动者的合法权益；丧葬费，一审法院认定合法有据；精神损害抚慰金6万元合法有据；尸检费15500不应列入本案费用，应由院方承担。汪凌、卜利英向一审法院起诉请求：1、判令九院赔偿损失共计611005元，同时请求本案所有医疗费由九院负担，精神损害抚慰金不划分责任比例；2、本案诉讼费、鉴定费由九院负担。一审法院认定：汪凌、卜利英系死者汪某某的父母，汪某某未婚、未生育子女。2016年11月26日，汪某某因病入住九院治疗，2016年12月31日住院期间抢救无效死亡。本案在审理过程中，经汪凌、卜利英申请，一审法院委托重庆西南司法鉴定所进行鉴定，一审法院委托鉴定事项：就重庆市第九人民医院（以下简称医方）在对汪某某（以下简称患方）的诊疗行为是否存在医疗过错，是否与患方死亡之间存在因果关系以及参与度进行鉴定。2019年10月15日，重庆市西南司法鉴定所出具西南司法鉴定所（2019）临鉴字第69号法医临床司法鉴定意见书，经汪凌、卜利英申请，一审法院通知重庆西南司法鉴定所派员到庭接受质询。法医临床司法鉴定意见书载明：二、检案摘要（一）案情摘要，据委托书及双方陈述材料记载：被鉴定人汪某某2016年11月26日因消化道出血入重庆市第九人民医院，入院诊断“十二指肠球部溃疡出血”，经胃镜下止血困难，于2016年11月28日转普外科行“剖腹探查、胃大部切除、胃空肠毕2式吻合、腹腔引流术”。12月1日术后第三天患者开始发热，12月2日晚急诊行“剖腹探查、肠切除、胃肠吻合、肠肠吻合、腹腔引流术”，术中见“小肠长段吻合口后疝，导致小肠系膜根部360°扭转致小肠大部分缺血坏死”。12月20日患者出现肠系膜上动脉破裂出血，经两次手术修补血管。12月28日再次出现腹腔内出血，12月31日抢救无效宣布死亡。后经重庆法医验伤所行尸体解剖，明确死亡原因为“十二指肠球部溃疡出血行剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合术后，小肠内疝、肠扭转、坏死切除、腹腔止血术后合并弥漫性腹膜炎，出血坏死性小肠炎等导致全身多器官功能衰竭死亡”。现由重庆市北碚区人民法院委托要求对重庆市第九人民医院在对汪某某的诊疗行为过程中是否存在过错，是否与被鉴定人汪某某死亡之间存在因果关系及参与度进行司法鉴定。三、分析说明，本鉴定严格按照中华人民共和国司法部令字第132号令《司法鉴定程序通则》及重庆市司法鉴定协会“渝鉴协（2019）4号”《重庆市医疗损害司法鉴定指引》等法规进行，于2019年6月27日就本案组织了鉴定陈述及讨论会。陈述会上鉴定人及参鉴专家仔细听取了医患双方的陈述，并对医患双方进行了详细询问。我所鉴定人及参鉴专家对现有送鉴材料进行全面审阅、讨论、分析后，一致意见如下：（一）医疗行为分析。根据送鉴病历资料，被鉴定人汪某某因消化道出血于2016年11月26日入重庆市第九人民医院，11月27日胃镜诊断“十二指肠球部溃疡出血”明确，予以“去肾上腺素加生理盐水喷洒止血”处理后于11月28日再次间断呕血，当日急诊胃镜下钛夹夹闭止血失败，遂转普外科急诊行“剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合，腹腔引流术”。术前予以相关风险书面告知并征得患者家属（父亲汪凌）签字同意，手术方式选择恰当，术中操作符合规范。2016年11月30日晚患者出现窦性心动过速，12月2日凌晨发热，予以对症处理效果不佳。同时12月1日及12月2日两次床旁超声探及“腹盆腔积液”，结合症状体征，考虑“腹腔感染，胃空腔吻合口瘘，十二指肠残端瘘不除外”，当晚急诊行“剖腹探查、肠切除、胃肠吻合、肠肠吻合、腹腔引流术”，术中见“胃肠吻合口距屈氏韧带约5cm，在输入襻与后腹膜间有较多小肠肠管疝，小肠系膜根部360°全扭转，小肠系膜增厚、水肿，较多淋巴结肿大，可见系膜内血管广泛血栓形成，小肠肠段坏死，从屈氏韧带至回肠距回盲瓣1m处均有不同程度肠管变紫色、坏死，距回盲瓣180cm处开始远段小肠有小肠蠕动，近端2m肠管肠壁松弛扩张，无蠕动”。术中与患者家属沟通病情，征得签字同意后，予以坏死小肠切除、吻合，切除屈氏韧带至180cm处小肠。术后患者出现肠瘘，予以禁食、胃肠减压、补液扩容、抗感染、抑酸及生理盐水腹腔冲洗等处理，病情仍为重，后因在清理腹部创面过程中出血，且VSD负压吸引反复漏气漏液，遂于2016年12月18日行“腹腔探查、肠瘘修补，腹腔清洗引流术”，术中见“深部肠-肠吻合口前壁2/3圈裂开形成肠瘘，部分粘膜外翻，吻合口内可见胃管，胃管约3cm在十二指肠内，瘘口周围有胆汁样肠液聚集，聚集区域可见较多坏死组织，周围组织腐蚀较严重，可见有搏动的大血管裸露于脓腔周围”，予以间断缝合肠道瘘口，放置引流管后关腹。12月20日凌晨3时，患者手术引流管溢出鲜血，并逐步加重，12月20日14:50突发心率增快、呼吸困难、意识不清，经抢救后于15:30急诊行“血管修补术、胃-小肠吻合口修补术”，术中见“出血点为为肠系膜上动脉分支，左侧胃-小肠吻合口裂开约2cm”。术后转ICU继续抢救，病情仍危重，吻合口下血浆引流量较多，12月24日转回普外科，继续保守治疗，12月28日病情持续加重，12月30日抢救3次成功，12月31日7:53再次出现心率下降、无自主呼吸，抢救无效，于8:56宣布临床死亡。患者在“胃大部切除术+毕罗2式吻合术”后继发了肠内疝、肠系膜扭转以及肠瘘等情况，在随后的1月内进行了相关医疗干预，基本符合规范，但存在如下的一些问题：1.本例患者在2016年11月28日第一次“剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合、腹腔引流术”后出现休克症状，虽予以扩容及大量补液，但改善不明显，11月30日夜间逐步出现尿少，脉速（120-160）、发热，液体出入量失衡（负荷正），12月2日0:00患者诉全身疼痛，00:30予以“吗啡”肌注处置，而病程记录中未查见对患者腹部查体及疼痛性质的评估，在患者休克未完全纠正的情况下，存在用药禁忌，属过错。2.本例患者12月1日及12月2日两次床旁彩超提示多桨膜腔积液，未行腹部CT，超声对于腹部空腔脏器的诊察准确度有限，不排除延误患者“肠内疝”发现的可能。医方在鉴定陈述会上辩称患者因病情危重不宜外出，但参鉴专家审阅病历，认为本例虽因病情危重、外出检查存在病变风险，但并不存在限制CT检查的客观因素，同时本例也可以通过床旁X光拍摄的方式予以替代。而现有送鉴材料中无书面记录表明，医方就外出行CT检查的风险曾与患方进行过沟通，不排除医方的放弃放射性检查的医疗决策对本例“肠内疝”的漏诊存在不利影响，未尽谨慎注意义务。3.2016年12月18日行“腹腔探查，肠瘘修补，腹腔清洗引流术”，手术记录记载“瘘口周围有胆汁样肠液聚集，聚集区域可见较多坏死组织，周围组织腐蚀较严重，可见有搏动的大血管裸露于脓腔周围”，12月20日患者又因“肠系膜上动脉破裂出血”再次行手术。审查《特殊患者沟通记录单》，发现12月18日第三次术后到12月20日第四次手术之间，未查见有关病情、预后或风险的书面沟通记录，不排除医方未履行告知义务，可能影响患方后续的医疗决策。（二）损害后果及因果关系分析。本例患者死亡后，经尸体解剖，明确死亡原因“十二指肠球部溃疡出血行剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合术后，小肠内疝、肠扭转、坏死切除，腹腔止血术后合并弥漫性腹膜炎，出血坏死性小肠炎等导致全身多器官功能衰竭死亡”，与患者在医方经理的数次手术存在相关性。围绕这一损害后果，结合前述对医方行为的评价，具体分析如下：本例“小肠内疝、肠扭转”属肠梗阻的一种特殊类型，属闭襻性肠梗阻叠加绞窄性肠梗阻，因影响肠壁血运，通常会造成肠坏死、穿孔等严重后果，病情凶险、预后较差，未经手术处理，死亡率较高（10%-30%）。另一方面，“小肠内疝、肠扭转”在胃大部切除术后并发的术后梗阻类型中较少见，故本例“小肠内疝、肠扭转”属疑难危重情况，诊疗处置要求水平较高。结合本例肠扭转术中所见“小肠系膜根部360°全扭转，可见系膜内血管广泛血栓形成，小肠肠端坏死，从屈氏韧带至回肠距回盲瓣1m处均有不同程度肠管变紫色、坏死，距回盲瓣180cm处开始远段小肠有小肠蠕动，近端2m肠管肠壁松弛扩张，无蠕动”情况，提示本例小肠坏死范围广，手术后保留的小肠肠管因血液循环障碍、肠壁水肿，活性欠佳，本身愈合能力差，术后易发生肠瘘、腹腔感染等并发症，同时在肠绞窄解除后循环恢复，肠腔内毒素会大量被吸收入血液循环，出现全身性中毒症状，继发多器官功能障碍。故本例患者肠扭转术后后继发肠瘘、腹腔出血、弥漫性腹膜炎等导致全身多器官功能衰竭死亡具有较高的疾病参与因素。肠扭转发病急骤、发展迅速，典型表现为突然发作的剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛阵发性加剧，且无间隙期，早期即可出现休克，由于肠系膜收到牵拉，疼痛可放射至腰背部。呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显。辅助检查主要是通过放射检查来证实是否存在绞窄性肠梗阻的影像学征象。由于肠扭转只能通过手术治疗，故手术时机选择对于肠扭转的预后很重要。结合本病例记载，本例患者“十二指肠球部溃疡出血行剖腹探查、胃大部切除、胃空肠毕Ⅱ式吻合术”后即出现休克症状，乙方考虑逾期自身严重贫血、急性失血致一般情况差相关，符合常见病、多发病优先的诊疗原则；且第一次术后进行了胃肠减压，干扰了呕吐症状的观察，即本例存在诸多的干扰因素，“肠扭转”鉴别诊断相对困难。然而，本例患者虽腹痛症状不典型，经专家讨论后，认为不排除吗啡使用掩盖了腹痛，存在不当的医源性干扰。同时医方仅考虑排查十二指肠残端瘘和吻合口瘘，未采取恰当的辅助检查予以甄别，诊疗思维过于局限。这些医疗处置过错均与本例“肠扭转”的诊疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及患者死亡存在因果关系，根据现有病历记录，无法准确判定本例“肠扭转”发生的具体时间，即无法辨析医方过错与患者自身因素在“肠扭转”及时诊疗中参与度大小，结合“渝鉴协（2019）4号”《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条第（三）款“同等原因，指诊疗行为存在过错，患者损害后果由诊疗行为与患者自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素作用的大小”以及最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因”之规定，以认定重庆市第九人民医院的医疗过错与被鉴定人汪某某“肠扭转”的诊疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及死亡之损害后果之间存在因果关系、系同等原因为宜。另，前述第3点中关于“腹腔探查、肠瘘修补、腹腔清洗引流”术后欠缺病情、预后或风险的书面沟通记录之过错，与涉案损害后果无关。四、鉴定意见。重庆市第九人民医院的医疗过错与被鉴定人汪某某“肠扭转”的治疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及死亡损害后果之间存在因果关系，系同等原因为宜。还查明，从2016年11月26日到2016年12月3日期间，汪某某支付九院门诊费用（含用血补偿金）4580元、急诊医疗费501.27元；从2016年11月26日至2016年12月2日期间，汪某某向九院预付费用47500元。汪凌、卜利英在庭审中陈述，按九院主治医师要求购买1800元人血白蛋白，九院在庭审中陈述，医疗费真实性无异议，但是急诊医疗费、用血补偿金以及预交47500元发生时间均为患者入院前到12月2日之间均系治疗自身疾病胃溃疡大出血产生的医疗费，不属于本案医疗过错赔偿范围，关于人血白蛋白没有票据，对于特殊情况需要院外开药需要相关医嘱注明，患者共产生医疗费268134.14元，扣除预交的47500元后欠费220634.14元，应从赔偿款中抵扣。一审法院认为，患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，重庆西南司法鉴定所具备相应资格，鉴定程序合法，未出现须重新鉴定的法定情形，该所的鉴定意见，一审法院予以采纳，作为划分本案民事责任的依据。鉴定意见载明，重庆市第九人民医院的医疗过错与被鉴定人汪某某“肠扭转”的诊疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及死亡之损害后果之间存在因果关系，系同等原因为宜。故九院对本案损失的50%部分承担民事责任。本案其余50%部分的损失由汪凌、卜利英自行承担。关于本案的损失，一审法院认定如下：1、医疗费5081.27元，本案认定理由如下：鉴定意见载明“根据送鉴病历资料，被鉴定人汪某某因‘消化道出血’于2016年11月26日入重庆市第九人民医院，11月27日胃镜诊断‘十二指球部溃疡出血’明确，予以‘去肾上腺素加生理盐水喷洒止血’处理后于11月28日再次间断呕血，当日急诊胃镜下钛夹夹闭止血失败，遂转普外科急诊行‘剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合，腹腔引流术’。术前予以相关风险书面告知并征得患者家属（父亲汪凌）签字同意，手术方式选择恰当，术中操作符合规范。”故被告九院认为，截止于2016年12月2日，原告方发生的医疗费即预交的47500元，应由原告方自行承担，对此一审法院予以支持。鉴定意见同时载明：患者在“胃大部切除术+毕罗2式吻合术”后继发了肠内疝、肠系膜扭转以及肠瘘等情况，在随后的1月内进行了相关医疗干预，基本符合规范，但存在如下的一些问题：1.本例患者在2016年11月28日第一次“剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合、腹腔引流术”后出现休克症状，虽予以扩容及大量补液，但改善不明显，11月30日夜间逐步出现尿少，脉速（120-160）、发热，液体出入量失衡（负荷正），12月2日0:00患者诉全身疼痛，00:30予以“吗啡”肌注处置，而病程记录中未查见对患者腹部查体及疼痛性质的评估，在患者休克未完全纠正的情况下，存在用药禁忌，属过错。2.本例患者12月1日及12月2日两次床旁彩超提示多桨膜腔积液，未行腹部CT，超声对于腹部空腔腔器的诊察准确度有限，不排除延误患者“肠内疝”发现的可能。医方在鉴定陈述会上辩称患者因病情危重不宜外出，但参鉴专家审阅病历，认为本例虽因病情危重、外出检查存在病变风险，但并不存在限制CT检查的客观因素，同时本例也可以通过床旁X光拍摄的方式予以替代。而现有送鉴材料中无书面记录表明，医方就外出行CT检查的风险曾与患方进行过沟通，不排除医方的放弃放射性检查的医疗决策对本例“肠内疝”的漏诊存在不利影响，未尽谨慎注意义务。3.2016年12月18日行“腹腔探查，肠瘘修补，腹腔清洗引流术”，手术记录记载“瘘口周围有胆汁样肠液聚集，聚集区域可见较多坏死组织，周围组织腐蚀较严重，可见有搏动的大血管裸露于脓腔周围”，12月20日患者又因“肠系膜上动脉破裂出血”再次行手术。审查《特殊患者沟通记录单》，发现12月18日第三次术后到12月20日第四次守住之间，未查见有关病情、预后或风险的书面沟通记录，不排除医方未履行告知义务，可能影响患方后续的医疗决策。即九院在2016年12月2日之后的诊疗过程中存在用药禁忌，未恰当采取放射性检查，沟通记录不足可能影响患方后续的医疗决策等相关情形。故九院要求将欠费220634.14元从赔偿款中抵扣的答辩意见，一审法院不予采纳，该部分医疗费，由九院自行承担。2、住院伙食补助费，汪某某于2016年11月26日因自身疾病入住九院，九院是在2016年12月2日对汪某某予以吗啡肌注处置、2016年12月1日和2016年12月2日未对汪某某进行放射性检查等出现一系列诊疗过错行为，故2016年12月1日及以前的护理费为汪某某因治疗自身疾病产生的，2016年12月2日至汪某某死亡之日（2016年12月31日）共计30天为九院医疗过错导致，一审法院综合考虑汪某某的住院天数等因素，确定住院伙食补助费为30天×60元/天=1800元。3、营养费，无相关证据显示汪某某需产生该笔费用，故对汪凌、卜利英的该项诉请，一审法院不予支持。4、护理费，护理时间计算分析同计算住院伙食补助费的时间一致，汪某某在治疗期间于2016年12月20日至同年12月24日共计4天在重症监护室接受治疗，该4天护理费应予扣除，护理费应计算26天，故护理费计算为26天×120元/天=3120元5、汪某某的误工费，汪某某因自身疾病住院治疗，九院的诊疗过错拖延了汪某某的住院时间，拖延的时长同本判决关于汪某某住院伙食补助费的时间分析即31天，汪某某生前系在工厂实习的在校大学生，其误工费标准，一审法院酌定为100元/天，故误工费可计算为30天×100元/天=3000元。6、丧葬费，汪凌、卜利英主张40882元符合法律规定，一审法院予以确认。7、汪凌、卜利英的误工费，汪凌、卜利英作为死者汪某某的近亲属，主张相应误工费，因相应费用均以护理费、处理丧葬事宜误工费等项目得以主张，故该笔费用系重复主张，一审法院不予支持。8、死亡赔偿金，汪某某虽为农村户籍，但其系在读大学生，长期居住在城镇，故其赔偿金标准可参照城镇标准计算，死亡赔偿金计算为37939元/年×20年=758780元。9、精神损害抚慰金，一审法院综合考虑九院在诊疗过程中的过错程度，以及汪某某死亡，其父母所遭受的精神痛苦，一审法院单独确定精神损害抚慰金为60000元。10、处理丧葬事宜产生的误工费、住宿费、交通费，汪凌、卜利英作为死者汪某某的近亲属，处理汪某某丧葬事宜必然会产生相应误工费用，一审法院酌定误工费为600元，住宿费为600元，交通费为3000元，该项共计4200元。关于前述费用的1-8项以及第10项共计816863元，其中九院应赔偿汪凌、卜利英50%即408431.5元。关于精神抚慰金60000元，由九院向汪凌、卜利英全额赔付。关于本案鉴定费6500元，由九院预付，根据本案责任比例，其中50%即3250元应由汪凌、卜利英负担，此款在九院应赔款项中予以抵扣。关于汪某某尸检费，由九院预付，该费用发生在本案诉讼之前，不属于本案处理事项，不计入本案损失范围。综上，九院应向汪凌、卜利英赔偿的费用为465181.5元（408431.5元+60000元-3250元）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、由被告重庆市第九人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告汪凌、原告卜利英住院伙食补助费、护理费、误工费、丧葬费、精神损害抚慰金、处理丧葬事宜产生的各项费用等共计465181.5元；二、驳回原告汪凌、原告卜利英的其他诉讼请求。案件受理费3155元，由原告汪凌、原告卜利英共同负担727元，由被告重庆市第九人民医院负担2428元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实和证据与一审相同，本院予以确认。本院认为，二审争议焦点是当事人对于一审判决中部分赔偿项目及金额存在分歧，本院根据本案的事实和证据评述如下：1.门诊、急诊产生的5081.27元是否应纳入本案赔偿范围的问题。九院作为医疗机构在本案中承担赔偿责任是依据鉴定机构对其诊疗行为存在过错的鉴定意见来确定，根据该鉴定意见不能认定九院在对本案患者进行门诊、急诊治疗时存在医疗过错，因门诊、急诊产生的该部分损失5081.27元不应纳入本案赔偿范围。上诉人九院对此提出的上诉意见本院予以采纳。2.住院治疗中的医疗欠费220634.14元是否应纳入本案赔偿范围的问题。鉴定机构的鉴定意见载明，患者经尸体解剖后明确的死亡原因与患者在医方经历的数次手术存在相关性，围绕这一损害后果，结合前述对医方医疗行为的评价，作出了最终的鉴定结论，即“重庆市第九人民医院的医疗过错与被鉴定人汪某某‘肠扭转’的治疗、‘肠扭转’术后并发的系列情况以及死亡损害后果之间存在因果关系，系同等原因为宜”。根据该鉴定结论，患者在九院住院治疗期间产生的268134.14元（含患者家属垫付的47500元）应纳入本案损失范围，并按照责任比例由当事人分担，但鉴于该笔费用可能涉及医疗保险结算，暂不宜在本案中处理。故对上诉人九院要求将该笔费用纳入本案赔偿范围并抵扣相应赔偿金额的上诉意见不予采纳。3.一审判决认定误工费3000元是否恰当的问题。被上诉人在一审中举示了相应证据证明本案患者处于实习期间，一审认定误工费并无不当。上诉人九院对此提出的上诉意见不予采纳。4.关于丧葬费标准，经本院审核，一审庭审辩论终结时间为2020年6月16日，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定的标准，并根据本市上一年度（即2019年度）政府公报的相关数据，一审判决认定正确。故上诉人九院的该项上诉意见不能成立。5.关于精神损害抚慰金的认定。根据鉴定意见，上诉人九院的诊疗行为存在过错，该项损失应由九院负担，结合本案的死亡后果，一审确定的6万元数额恰当。6.关于鉴定费、尸检费的问题。两项费用系双方解决纠纷及诉讼过程中产生，可列入诉讼费项并根据案件实际情况决定由当事人负担。本案中，进行尸检和鉴定的目的是为了查明九院作为医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，根据尸检情况和鉴定意见，九院的诊疗行为存在医疗过错，故该两项费用应由九院负担，但本案中被上诉人起诉时并未对尸检费一项提出诉讼请求，尸检费一项不宜在本案中处理。上诉人九院的该项上诉意见不能成立。综上，双方当事人对一审判决认定的责任比例和其他赔偿项目及金额均无异议，本院确认。被上诉人汪凌、卜利英因本案产生的经济损失有：住院伙食补助费1800元、护理费3120元、误工费3000元、丧葬费40882元、死亡赔偿金758780元、处理丧事事宜产生的费用4200元以及精神损害抚慰金6万元，合计871782元。上诉人九院应承担的赔偿金额为（871782-60000）×50%+60000=465891元。原审判决认定事实清楚，但部分适用法律错误，处理不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销重庆市北碚区人民法院（2019）渝0109民初4309号民事判决；二、上诉人重庆市第九人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人汪凌、卜利英住院伙食补助费、护理费、误工费、丧葬费及精神损害抚慰金等经济损失465891元；三、驳回被上诉人汪凌、卜利英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3155元，由汪凌、卜利英负担727元，重庆市第九人民医院负担2428元；鉴定费3250元，由重庆市第九人民医院负担。二审案件受理费1214.08元，由汪凌、卜利英负担24元，重庆市第九人民医院负担1190.08元。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年十二月四日法官助理  黄 琦书 记 员  陈 思