天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终4472号上诉人（原审原告）：薛玉华，女，1966年10月16日出生，汉族，住天津市南开区。委托诉讼代理人：李秀琴，天津市离退休法律工作者协会法律工作者。委托诉讼代理人：刘志峰，男，1954年11月14日出生，中国人民武装警察部队,系王顶堤街道办事处昌宁北里居委会推荐。上诉人（原审原告）：杜雨晨，女，1996年9月2日出生，汉族，天津现代职业技术学院学生，住天津市南开区。委托诉讼代理人：李秀琴，天津市离退休法律工作者协会法律工作者。委托诉讼代理人：刘志峰，男，1954年11月14日出生，中国人民武装警察部队，系王顶堤街道办事处昌宁北里居委会推荐。被上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道**。法定代表人：雷平，院长。委托诉讼代理人：廖丽雯，天津中百律师事务所律师。上诉人薛玉华、杜雨晨因与被上诉人天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院(2018)津0101民初7802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人薛玉华、杜雨晨的委托诉讼代理人李秀琴、刘志峰，被上诉人天津医科大学总医院的委托诉讼代理人廖丽雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。薛玉华、杜雨晨上诉请求：1．撤销一审判决，改判被上诉人承担因其重大过错致使患者杜国强死亡的医疗侵权全部责任；赔偿二上诉人的各项经济损失共计844002元；退还二上诉人已支付的医疗费用98880元；被上诉人赔偿二上诉人精神损害抚慰金100000元；医疗损害鉴定费3500元；专家出庭质询费1600元。2.要求二审法院支持上诉人要求异地重新作司法鉴定的请求；3．诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审认定事实有误，杜国强在被上诉人处进行全麻下右侧颈动脉内膜剥脱术，因术后切口周围出血，进行二次清创术，术前杜国强生命体征正常，被上诉人在术前已经评判有气道肿胀插管困难的可能，被上诉人不进行术前准备，在麻醉前没有作任何术中可能出现意外的任何防范措施，在第一次麻醉插管失败后，杜国强已经出现缺氧，不作好准备气切的准备，再次插管失败，导致患者窒息，瞳孔放大，血氧测不出，血压降至40，后虽经过气切抢救，但已经错过了黄金抢救时间，造成患者脑死亡，二次清创手术没有实施，这是严重的医疗过错，但医疗损害鉴定偏袒医院，将杜国强脑死亡归责于自身疾病，一审法院驳回了上诉人要求异地进行鉴定的合理要求，对于天津市医学会出具的医疗损害意见书偏听偏信，给予认定，判决显失公正，请求二审法院公正判决。二次清创术没有告知家属，后查阅病历才知道清创手术根本没有作，只作了气管切开。一审鉴定报告偏袒医院，显失公平，要求重新鉴定。天津医科大学总医院辩称，驳回薛玉华、杜雨晨的上诉请求。薛玉华、杜雨晨向一审法院起诉请求：1、判令被告承担因其诊疗行为过错导致患者杜国强死亡的医疗侵权责任，赔偿原告丧葬费33642元、住院伙食补助费2300元、护理费2500元、死亡赔偿金805560元，合计844002元；2、判令被告退还原告已收讫的医疗费用98880元；3、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；4、判令被告将杜国强遗体交付原告；5、判令医疗损害鉴定费3500元由被告承担；6、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：二原告系患者杜国强的妻子及女儿。患者杜国强主因“间断头晕，伴左肢无力8月”，于2016年3月15日入住被告处神经外科治疗。入院前三天行头ＣＴＡ检查示：双侧颈动脉及右侧椎动脉颅内段硬化性改变、椎-基底动脉纤细、脑实质情况请结合相关检查。患者既往有高血压、冠心病史，一年余前在外院行冠脉搭桥手术。入院诊断为：1.缺血性脑血管病；2.右侧颈动脉重度狭窄（右侧）；3.高血压病3级（极高危）；4.心脏搭桥术后。入院后行ＳＰＥＣＴ检查示：右侧部分颞叶、基底节及丘脑脑血流灌注相对减低。行头颈ＣＴＡ及全脑血管造影检查示：右侧颈内动脉起始部重度狭窄。术前血液检查发现患者××阳性，经皮肤科专家会诊，确诊为××活动期，给予青霉素治疗。经术前常规给予抗血小板、他汀、控制血压等治疗后，于2016年4月5日在全麻下行右侧颈动脉内膜剥脱术。2016年4月6日，患者右侧颈部伤口轻度肿胀，负压引流出暗红色液体约50ｍｌ。2016年4月7日，患者右侧颈面部肿胀，负压引流出约70ｍｌ液体。4月7日中午患者咳嗽后伤口引流出约100ｍｌ液体，15时医生查体可及气管略向左移位，颈部肿胀明显，医生与家属交代病情并签署手术治疗志愿书后，2016年4月7日16时10分，患者进入手术室拟施行右侧颈部伤口清创术。16:30时麻醉诱导，喉镜观察会厌显示不清，口咽部充血、水肿明显，插管困难，血氧饱和度88%，面罩通气。16:35时上级医生再次气管插管仍困难，患者血氧饱和度91%，随后血氧下降，急请耳鼻喉科医师协助紧急气管切开，16:46时气管切开，气切过程中患者血压下降至62／40ｍｍｈｇ,心率40次／分，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大，对光反射阴性。气管切开呼吸机辅助通气后患者上述指标至血压90／45ｍｍｈｇ、心率130次／分、血氧饱和度93%，瞳孔对光反射恢复，血气分析提示酸中毒、ＣＯ2蓄积、低氧血症，给予纠酸治疗后患者生命体征虽趋于稳定，但神志仍为昏迷状态。术后返回ＩＣＵ继续治疗。治疗期间患者呈昏迷状态、有癫痫发作，合并多种并发症，反复出现肺感染、贫血、低蛋白、电解质紊乱，间断出现毒血症、真菌感染等病症，医方给予营养支持、抗感染、抑酸、控制癫痫等对症治疗。患者于2017年2月16日经抢救无效死亡。被告在公安部门协助下将患者遗体移送四平西道殡仪站，后转至大直沽殡仪站，2017年7月13日又因上述殡仪站冰棺设备发生故障将患者遗体转至万新殡仪站保存。后患者家属未办理出院手续，亦未处理患者遗体。患者治疗期间产生了自负医药费、护理费支出，患者死亡后其家属（本案二原告）支出了丧葬费、鉴定费等相关费用。本案诉讼过程中，经二原告申请，双方同意，法院委托天津市医学会就被告医院对患者杜国强的诊疗行为是否存在过错、与患者的损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定，并由原告支付鉴定费3500元。经鉴定，天津市医学会出具天津医鉴（损害）〔2018〕027号《医疗损害意见书》。分析意见为：1、患者杜国强主因“间断头晕，伴左肢无力8月”，于2016年3月15日入住被告处神经外科治疗。入院诊断为：1.缺血性脑血管病；2.右侧颈动脉重度狭窄（右侧）；3.高血压病3级（极高危）；4.心脏搭桥术后。完善术前检查后于2016年4月5日在全麻下行右侧颈动脉内膜剥脱术，手术适应证明确，未发现手术禁忌证（中国颈动脉内膜剥脱术指导规范中明确ＣＥＡ为治疗颈动脉狭窄首要选择），手术记录记载手术操作未发现有违反诊疗常规行为，手术过程顺利。术后发现伤口肿胀，有渗出，气管轻度向左侧移位，考虑伤口出血，局部肿胀，可能压迫气管，有导致窒息的可能，医方拟行伤口清创术，麻醉过程中出现插管困难，患者出现低氧血症，后行气管切开，低氧血症缓解，但患者遗留严重缺氧缺血性脑病，经积极救治，于2017年2月16日抢救无效死亡。患者术后切口周围出血为颈动脉内膜剥脱术的并发症之一，但医方再次手术前对血肿压迫造成的气道改变和可能的插管困难估计不足，未做好紧急气管切开的准备。颈动脉剥脱术后医方发现患者右颈部伤口肿胀，有渗出，气管轻度向左侧移位，右颈部肿胀明显，考虑伤口出血，不除外血块，局部肿胀，可能压迫气管，有导致窒息等可能，医方拟行伤口清创术是可以的。术后切口周围出血为颈动脉内膜剥脱术的并发症，但医方再次手术前对血肿压迫造成的气道改变和可能的插管困难估计不足，未做好紧急气管切开的准备，在患者出现气道梗阻时，气管切开欠及时，诊疗行为欠妥。麻醉科再次紧急手术过程中，采取的麻醉方式及发现困难气道后采取的措施基本符合非预期紧急困难气道处理流程。麻醉单以及手术记录记载：14:30时麻醉诱导，喉镜观察会厌显示不清，口咽部充血、水肿明显，插管困难，血氧饱和度88%，面罩通气。16:35时上级医生再次气管插管仍困难，患者血氧饱和度91%，随后血氧下降，急请耳鼻喉科医师协助紧急气管切开，16:46时气管切开，气切过程中患者血压下降至62／40ｍｍｈｇ,心率40次／分，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大，对光反射阴性。气管切开呼吸机辅助通气后患者上述指标至血压90／45ｍｍｈｇ、心率130次／分、血氧饱和度93%，瞳孔对光反射恢复。提示医方发现困难气道后所采取的措施基本符合非预期紧急困难气道处理流程，抢救有效。关于患者严重缺氧缺血性脑病与手术以及原发疾病的关系。患者在气管切开过程中出现一过性血压下降至62／40ｍｍｈｇ,心率40次／分，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大，对光反射阴性。气道建立后上述指标迅速纠正，瞳孔对光反射恢复。患者并未出现心跳停止以及血压测不出，有效循环未停止，也未行心肺复苏。但术后患者出现持续昏迷、瞳孔散大、癫痫发作等严重缺氧缺血性脑病的表现，临床考虑一方面与患者患有多种基础性疾病（已诊断缺血性脑血管病、心脏搭桥术后），心脑血管储备能力严重不足，对缺血、缺氧耐受能力下降有直接关系，另一方面与医方再次手术前对血肿压迫造成的气道改变和可能的插管困难估计不足，开放气道欠及时有一定关系。5、病历记录欠规范。结论为：医院的诊疗行为存在一定过错，与患者的严重缺血缺氧性脑病以及最终死亡后果存在一定因果关系，其原因力为轻微原因。本案审理过程中，原告提出申请，要求作出医疗损害意见书的鉴定专家出庭接受质询。经传唤，天津市公安局物证鉴定中心主任法医师及天津市医学会医疗损害鉴定办公室工作人员到庭，针对原告提出的相关质询问题进行了解答。原告支付了上述人员出庭费用1600元。另查，通过被告提交的《天津医科大学总医院总值班记录本》显示，2017年2月16日凌晨3:30脑外患者杜国强死亡，已走程序准备入太平间，之前病危时多次与家属联系，未联系上。3:50脑外大夫来电要求进入太平间，与保卫值班联系、与医疗安全部联系并报警，后将该患者送入太平间。经被告申请，本院向公安和平分局南营门派出所调取了2017年2月16日凌晨的报警记录，该报警记录显示，2017年2月16日4:52:02报警，案发地址为天津医科大学总医院，内容为：“有病人正常死亡，联系不上家属，求助民警帮助。”当日，杜国强遗体被送入四平西道殡仪站，后又转至万新殡仪站。2019年4月9日，在法庭主持下，原被告双方均到万新殡仪站对杜国强遗体进行了辨认，二原告确认了杜国强的遗体身份。本案审理过程中，原、被告经协商，被告同意垫付死者遗体存放费用，二原告亦同意现行火化遗体，并于2020年7月6日将死者杜国强遗体火化。后二原告撤销了要求被告交付遗体的诉讼请求。一审法院认为，患者杜国强与被告形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理过程中，天津市医学会做出的《医疗损害意见书》鉴定结论为：医院的诊疗行为存在一定过错，与患者的严重缺血缺氧性脑病以及最终死亡后果存在一定因果关系，其原因力为轻微原因。二原告虽对上述鉴定结果不予认可并要求重新鉴定，但并未提出相关证据证实本次医疗损害鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的情形，故对于二原告重新鉴定的申请不予准许，对《医疗损害意见书》作出的结论予以确认。关于二原告提出的被告在手术前诊断出患者患有××且在传染期，但并未告知作为家属的原告薛玉华，使其丧失了对患者病情的知情权、治疗手段的选择权和决定权的意见，经查患者病历，2016年3月25日的病程记录中明确记载被告已经告知了患者本人其处于××活动期的事实，并向其交代病情，建议予以治疗，并告知此时期行手术治疗将增加手术风险，患者表示知情、理解，并签字为证。考虑到患者患有××疾病确实属于个人隐私的范围，应尊重其本人意愿，故被告在手术前向患者本人告知的行为，履行了告知义务。关于二原告提出的患者处于××活动期增加了手术风险，与患者死亡的损害后果存在因果关系的意见，因其未提供相应证据材料予以证实，故不予采信。综上，对于被告在诊疗过程中存在的过错造成患者死亡产生的相关经济损失，应按照过错程度承担相应的赔偿责任。根据《医疗损害意见书》确定的被告方的过错原因力为轻微原因的结论，酌定被告承担20%的损害赔偿责任。因患者杜国强已经死亡，故赔偿权利人应为患者的近亲属即本案中二原告。关于原告主张被告退还原告住院期间交纳的医疗费98000元及用血互助金880元，经双方当庭核实上述金额无误，由于被告另案已经起诉原告薛玉华支付死者欠付医疗费，故医疗费问题于另案中一并处理，本案中对该项诉讼请求不予调整。关于原告主张的护理费2500元一项，系患者转入ＩＣＵ后实际发生，原被告应按责任比例承担。关于原告主张被告支付死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”及第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定计算，确定的丧葬费金额为35226元（2018年度本市职工年平均工资／2）；死亡赔偿金数额为859520元（2018年城镇居民人均可支配收入42976元＊20年）原被告应按责任比例承担。关于原告主张的住院伙食补助费2300元一项，结合患者住院的实际情况，原告主张的计算方式不违反法律规定，原被告应按责任比例承担。关于原告主张的医疗损害鉴定费3500元，由被告予以承担。关于原告主张的精神损害抚慰金一项，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，被告的在诊疗过程中存在过错，且与患者杜国强的死亡存在一定的因果关系，故酌情支持精神损害抚慰金15000元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、本判决生效后十五日内，被告天津医科大学总医院一次性赔偿原告薛玉华、杜雨晨护理费、住院伙食补助费及二原告因患者杜国强死亡应获得的死亡赔偿金、丧葬费，共计899546元的20%，计179909.2元；二、本判决生效后十五日内，被告天津医科大学总医院一次性赔偿二原告精神损害抚慰金15000元、医疗损害鉴定费3500元；三、驳回原告薛玉华、杜雨晨其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4266元，由二原告负担80%，即3412.8元，由被告负担20%，即853.2元；鉴定人出庭费1600元，由被告负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案事故已经天津市医学会做出《医疗损害意见书》，对该鉴定结论本院予以确认。一审法院根据上述《医疗损害意见书》的结论，酌情确定被上诉人应承担的责任，认定事实清楚，本院应予维持。现二上诉人对上述鉴定结果不予认可要求重新鉴定，但未就医疗损害鉴定存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等情形提供相关证据，故对二上诉人关于重新鉴定的申请不予支持。综上所述，薛玉华、杜雨晨的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉,维持原判。二审案件受理费4266元，由上诉人薛玉华、杜雨晨负担，予以免收。本判决为终审判决。审判长 尹 来审判员 魏道博审判员 李志锋二〇二〇年十二月一日书记员 张 蓓附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……