河北省承德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀08民终3221号 上诉人（原审被告）：承德围场大都医院，住所地围场满族蒙古族自治县围场镇木兰南路。统一社会信用代码52130800348016150T。 法定代表人：李北，院长。 委托诉讼代理人：张玉斌，男，1963年9月3日出生，汉族，副院长，住河北省承德市双桥区。 委托诉讼代理人：徐振杰，男，1957年12月10日出生，汉族，员工，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 被上诉人（原审原告）：宫文学，男，1951年6月24日出生，满族，农民，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 被上诉人（原审原告）：段淑云，女，1952年6月21日出生，汉族，农民，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 被上诉人（原审原告）：李柏超，男，1994年3月4日出生，满族，市民，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 被上诉人（原审原告）：李松晨，男，2002年10月24日出生，满族，学生，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 四被上诉人委托诉讼代理人：宫艳茹（死者宫艳春之妹），1975年11月27日出生，满族，农民，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 四被上诉人委托诉讼代理人：李然，男，1966年9月14日出生，满族，承德市围场满族蒙古族自治县纪元法律服务所法律工作者，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 原审第三人：围场满族蒙古族自治县卫生健康局，所在地河北省承德市围场满族蒙古族自治县围场镇迎宾路。统一社会信用代码11130828000977233J。 负责人：李宝志，局长。 委托诉讼代理人：于阁，河北承天律师事务所律师。 上诉人承德围场大都医院因与被上诉人段淑云、李松晨、宫文学、李柏超医疗损害责任纠纷一案，不服河北省围场满族蒙古族自治县人民法院（2019）冀0828民初3427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人承德围场大都医院的委托诉讼代理人张玉斌、徐振杰，被上诉人段淑云、被上诉人李松晨、被上诉人宫文学、被上诉人李柏超共同委托的委托诉讼代理人宫艳茹、李然，第三人围场满族蒙古族自治县卫生健康局的委托诉讼代理人于阁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 承德围场大都医院上诉请求：1、原审程序违法。上诉人与被上诉人就原审判决所涉医疗损害责任纠纷一案，在原审法院受理前，已经围场满族蒙古族自治县卫生健康局行政调解，上诉人已向被上诉人赔偿41000.00元并已兑现，被上诉人的诉状主张的是两个案件，两个法律关系，原审法院本应分别作出裁判，但原审法院却按一案处理，程序违法。2、原审判决审查事实不清，判决上诉人所承担责任比例畸重。患者宫艳春之死亡系被上诉人在患者住院期间不遵医嘱为患者喂食固体食物，造成患者窒息并自行违规施救，耽误最佳抢救时机所致，鉴定机构的鉴定意见显失客观公正，认定上诉人负有次要责任缺乏客观、科学依据。3、原审判决适用法律不当。围场满族蒙古族自治县卫生健康局调解时，被上诉人所有成年家人都在场，虽然最后调解书仅有被上诉人李柏超签字，但实则代表了其所有家人的真实意思和意愿。因此这一行政调解书根本不具有《合同法》第52条及54条所规定的可确认无效或可撤销情形，原判决适用法律错误。综上，请求二审法院依法支持上诉人请求。 段淑云、李松晨、宫文学、李柏超答辩称，1、一审法院在审理该案件程序合法，被上诉人的亲属宫艳春在上诉人处治疗，上诉人在诊疗过程中存在过错致使宫艳春在其医院治疗过程中死亡，宫艳春去世后李柏超在未经被上诉人宫文学等人的授权下与上诉人签订赔偿协议，不是近亲属的真实意思表示，这个赔偿协议达成时是违法的，不具有法律效力，一审予以认定程序合法。2、宫艳春死亡后其近亲属提起诉讼并委托北京中天司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结果是承德围场大都医院对患者死亡没有直接的因果关系，但有间接的过错应该承担次要责任，一审法院认定承德围场大都医院负30%责任并无不当。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 原审第三人围场满族蒙古族自治县卫生健康局述称，本单位参加诉讼是为了查明案件事实，裁判结果与第三人无关，该调解是按照双方真实意思进行的调解，对调解数额本单位没出具任何意见，该调解也不属行政调解，如果双方均认可无效，应先撤销再进入医疗诉讼程序。 段淑云、李松晨、宫文学、李柏超向一审法院起诉请求：1、请求依法确认医疗纠纷行政调解协议书属于无效协议，并判令被告赔偿原告各项经济损失428918.56元；2、诉讼费用由被告承担。2019年5月17日，宫艳春（已故）到被告医院心内科住院，后因颅内鞍区占位病变转入神经外科做微创手术，手术后患者口渴、发烧、尿崩经治疗未好转，医嘱让患者可以进食。2019年6月10日凌晨4点左右，在进食过程中患者深感不适，随后原告李柏超急找医院医生和护士急救，但医院没有及时抢救，延误了20分钟左右，错过最佳抢救时间，导致患者宫艳春死亡。事故发生后，经第三人围场县卫健局调解，围场大都医院、李柏超及围场县卫健局三方签订医疗纠纷行政调解协议书，赔偿了丧葬费等各项损失41000.00元。原告认为，被告在诊疗过程中存在过错，错过最佳抢救时间，患者宫艳春的死亡后果与被告围场大都医院诊疗存在因果关系，应当承担赔偿责任。三方达成的赔偿协议未经其他继承人同意，属无效协议。原告方的损失有：1、医疗费19779.92元。2、误工费2400.00元。从2019年5月17日计算至6月10日，为24天，按每天100.00元计算。3、护理费4800.00元。按24天，二人护理，每人每天100.00元计算。4、住院伙食补助费2400.00元，按住院24天、每天100.00元计算。5、营养费480.00元，按住院24天、每天20元计算。6、交通费1000.00元。7、死亡赔偿金714760.00元，按城镇居民人均可支配收入35738.00×20年计算。8、精神抚慰金50000.00元。9、鉴定费15000.00元。10、处理丧葬事宜食宿、交通、误工等费用5000.00元。11、被扶养人生活费218799.00元。其中原告宫文学23438.00元×12年÷3人=93752.00元，段淑云234**.00元×13年÷3人=101564.00元，李松晨23483.00元×2年÷2人=23483.00元。12、丧葬费37877.50元。合计1072296.42元。由被告赔偿40%，即428918.56元。 一审法院认定事实：2019年5月17日，患者宫艳春因间断上腰部疼痛7天、右季肋部疼痛4天入被告围场大都医院住院治疗。入院诊断为：1、急性胆囊炎，2、慢性胃炎，3、2型糖尿病。住院期间经进一步检查，被诊断为：1、鞍区占位，2、2型糖尿病，3、急性胆囊炎，4、慢性胃炎。2019年6月8日，行鞍区占位××变切除术，术程顺利。术后诊断为：垂体腺瘤。2019年6月10日4时30分许，宫艳春家属自行给予宫艳春进食番茄及饮食小米粥后，宫艳春出现呼吸困难，全身发绀，意识处于嗜睡状态。经医院抢救无效死亡。死亡诊断为：1、窒息，2、空泡蝶鞍，3、2型糖尿病。宫艳春死亡后，被告向原告方建议行尸体解剖，原告方拒绝。死者宫艳春的近亲属有，父亲宫文学、母亲段淑云、长子李柏超、次子李松晨。 2019年6月11日，经第三人围场县卫健局主持调解，被告围场大都医院为甲方，原告李柏超为乙方，签订了“医疗纠纷行政调解协议书”。协议书约定，甲方一次性赔偿乙方41000.00元，双方签此协议书、乙方收取赔偿款后，乙方不再以任何理由、任何条件、任何借口向甲方主张任何权利。协议书签订后，李柏超收取了被告给付的41000.00元。以上事实，有死者宫艳春病历材料、各原告住所地村委会证明、“医疗纠纷行政调解协议书”，以及出庭各方当庭陈述证实。 原告提起本案诉讼后，申请鉴定。经本院委托，北京中天司法鉴定中心于2020年7月6日出具（2020）临鉴字4号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书第五部分，为分析说明。分析说明认为：1、垂体腺瘤是良性肿瘤……。据患者宫艳春病史、临床表现及影像学检查结果，围场大都医院术前诊断鞍区占位正确，制定手术方案合理，术前履行了相应告知义务，术中操作规范，术后病理证实患者所患疾病为垂体腺瘤。2、……医方术前仅仅检查了性激素六项及甲状腺激素，未行血皮质醇、ACTH、生长激素等必要的垂体其他激素的检查，亦未行增强MRI检查，术前检查不完善，视为过错。3、医方对鞍区垂体手术围手术期存在管理不足，具体表现在：⑴患者心率增快等表现考虑是垂体功能低下的表现，术后没有进行垂体激素的全套检查或者某些激素的复查，没有及时补充皮质醇激素；⑵患者术后出现多尿，医方未复查尿常规分析尿比重，对多尿原因未进一步分析；⑶……患者6月9日自ICU转出后，病历对于尿量未见明确记录，亦未见电解质检查结果。4、本例未行尸体解剖，病理死亡原因不能明确。……据上述死亡经过，考虑患者为垂体瘤术后误吸导致气道梗阻造成窒息死亡可能性大。5、各种原因引起的气道梗阻而致窒息是临床危重急症，发生后病情急剧恶化，抢救不及时容易导致死亡……。本例，据病历记载情形，患者病情变化到呼叫护士间隔时间较长，很可能错过了最佳抢救时间，护士到场后给予翻身捶背、清理呼吸道抢救方法正确，医方后给予的呼吸兴奋剂、气管插管、心肺复苏等治疗不违反诊疗常规。医方抢救记录关于患者生命体征欠详细，且值班医生10分钟后到场不够及时，以上情形视为过错。6、据病历记载，患者死亡后，医方履行了尸检告知义务，但患方拒绝尸检。司法鉴定意见书第六部分，为鉴定意见：本例未行尸体解剖，病理死亡原因不能明确。据现有病史资料，考虑患者宫艳春为垂体瘤术后因误吸导致气道梗阻造成窒息死亡可能性大。围场大都医院对宫艳春的诊疗行为存在一定过错，但与患者死亡无直接因果关系，考虑在患者死亡进程中有一定促进作用，建议原因力大小为次要。 对宫艳春死亡产生的各项损失认定为：1、医疗费2771.85元，依据被告提供的2019年6月10日费用清单认定。原告主张19779.92元，其中大部分为2019年6月9日前宫艳春正常治疗支出的费用，故不予认定。2、死亡赔偿金841343.00元。包括：⑴死亡赔偿金714760.00元。宫艳春死亡前居住在围场镇北门外大桥头其子李柏超经营的同发塑料商店内，有营业执照、租房合同、宫艳春住所地村委会证明证实。死亡赔偿金按河北省2020年度城镇居民人均年可支配收入35738.00×20年计算。⑵被扶养人生活费126583.00元。其中宫艳春父亲宫文学，68周岁，母亲段淑云，67周岁，宫文学、段淑云为农村居民，生育三名子女，有原告提供的宫文学、段淑云住所地村委会证明证实。另，宫艳春尚有未成年次子李松晨，16周岁。依照法律规定，被扶养人生活费，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民或者农村居民人均年消费支出标准计算，被扶养人为未成年人的，计算至18周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算20年，但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。据此，被扶养人宫文学、段淑云生活费计算为，河北省2020年度农村居民人均年消费支出12372.00元×（20年-8年）÷3名子女+12372.00元×（20年-7年）÷3名子女=103100.00元。被扶养人李松晨生活费计算为，河北省2020年度城镇居民人均年消费支出23483.00元×（18-16岁）÷2人=23483.00元。3、丧葬费37877.50元，按河北省2020年度在岗职工六个月平均工资计算。4、处理丧葬事宜交通、误工费用2000.00元。根据死者丧葬事宜实际，酌情确定。以上损失合计883992.35元。此外，原告还支付鉴定费15000.00元。 一审法院认为，原告近亲属宫艳春因疾病在被告处住院治疗，经进一步检查，被诊断为鞍区占位，采取手术治疗。术后继续治疗期间，在家属自行给予进食后出现呼吸困难等危重症状，抢救无效死亡。经本院委托鉴定，北京中天司法鉴定中心出具了鉴定意见书，鉴定意见书指出了被告对宫艳春诊疗的不足，认为被告对宫艳春的诊疗行为存在一定过错，建议原因力大小为次要。被告虽对鉴定意见不认可，但未能提出足以推翻的证据，故本院对鉴定意见予以采信。被告围场大都医院应在过错范围内赔偿原告因宫艳春死亡产生的合理损失。综合案件情况并参照鉴定意见，确定被告围场大都医院赔偿比例为30%。鉴定费应由被告承担。第三人围场县卫健局不是医疗机构，其出面调解原被告之间的纠纷，是履行职责，不应承担民事责任。通过第三人调解，原被告签订的“医疗纠纷行政调解协议书”，实质为民事赔偿协议。协议书上仅有宫艳春长子李柏超签字，没有其他近亲属签字，不能证明是全体近亲属的真实意思表示，也不能证实事后得到了其他近亲属的追认，因此，协议不发生效力。依照《中华人民共和国民法总则》第一百三十三条、第一百四十三条、第一百五十三条、第一百七十一条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决：一、被告承德围场大都医院赔偿原告宫文学、段淑云、李柏超、李松晨经济损失265197.71元（按883992.35元×30%计算）。二、被告承德围场大都医院赔偿原告宫文学、段淑云、李柏超、李松晨鉴定费15000.00元。三、第三人围场满族蒙古族自治县卫生健康局不承担民事责任。四、驳回原告其他诉讼请求。上述一、二判项，被告承德围场大都医院合计赔偿280197.71元，减除前期支付的41000.00元，再付239197.71元，于判决生效后十五日内付清。案件受理费7734.00元，减半收取3867.00元，由被告承德围场大都医院承担1933.50元，由原告宫文学、段淑云、李柏超、李松晨承担1933.50元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 二审经审理查明事实与一审一致。 本院认为，一、双方在围场满族蒙古族自治县卫生健康局进行的调解是否为行政调解，该调解的效力问题。2019年6月11日，经原审第三人围场满族蒙古族自治县卫生健康局主持调解，上诉人承德围场大都医院为甲方，被上诉人李柏超为乙方，签订了“医疗纠纷行政调解协议书”。协议书约定，甲方一次性赔偿乙方41000.00元，双方签此协议书、乙方收取赔偿款后，乙方不再以任何理由、任何条件、任何借口向甲方主张任何权利。协议书签订后，李柏超收取了上诉人给付的41000.00元。该协议虽然双方在围场满族蒙古族自治县卫生健康局的见证下进行调解，但双方签订的协议并非行政调解协议，而是普通的民事赔偿协议，该协议中没有近亲属宫文学、段淑云、李松晨签字，只有死者宫艳春的长子李柏超签字，因此该协议不能确定为宫文学、段淑云、李松晨的真实意思表示，一审法院为减少双方诉累认定该协议无效，并依事实及法律对该案进行判决，程序并无不当。二、一审认定上诉人承德围场大都医院承担30%责任是否适当。北京中天司法鉴定中心出具鉴定书，鉴定意见为，“据现有病史资料，考虑患者宫艳春为垂体瘤术后因误吸导致气道梗阻造成窒息死亡可能性大。围场大都医院对宫艳春的诊疗行为存在一定过错，但与患者死亡无直接因果关系，考虑在患者死亡进程中有一定促进作用，建议原因力大小为次要”，根据北京中天司法鉴定中心出具鉴定结论，一审法院认定上诉人承德围场大都医院承担30%责任并无不当。 综上所述，承德围场大都医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7734.00元，由承德围场大都医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李亚平审判员张智慧审判员冯志宏 二〇二〇年十二月七日 法官助理 王      东      慧 书 记 员 李             蕊