湖南省平江县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0626民初3438号 原告：罗银先，男，1961年5月10日出生，汉族，住湖南省平江县。 委托代理人：罗丹丹，湖南汉昌律师事务所律师。 委托代理人：刘甜甜，湖南汉昌律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司岳阳市分公司，住所地：岳阳市岳阳楼区站前路**，统一社会信用代码：914306008860930143。 负责人：袁爱吾。 委托代理人：林奇伟，湖南祈安律师事务所律师。 原告罗银先与被告中国人民财产保险股份有限公司岳阳市分公司（以下简称人民财保岳阳分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案受理后，依法适用简易程序进行了公开开庭审理。原告罗银先及委托代理人罗丹丹、刘甜甜，被告委托代理人林奇伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告罗银先向本院提出以下诉讼请求：判决被告向原告支付残疾保险金40000元，意外伤害医疗费用补偿保险金6000元，事故门、急诊限额500元、意外住院津贴2100元，共计48600元。本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月13日，投保人周兴斌在被告处购买了一份意外伤害险，被保险人为原告罗银先。其中，该意外伤害险的保障内容包括：1、《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付的保险金额为100000元；2、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外伤害医疗费用补偿的保险金额为6000元，每次事故门、急诊限额为500元；3、《附加意外伤害住院津贴保险条款》，保障项目：意外住院津贴保险金额为9000元，每日津贴给付标准为50元。保险期间为2018年6月14日至2019年6月13日。2018年7月23日，吴来安驾驶湘Ｆ5××××小型普通客车，行使至湖南省Ｓ308线平江县××镇××村地段时，因左前轮爆裂后失控，与对向而来罗银先驾驶的湘ＦＱ××××正三轮载货摩托车相撞，造成两车受损，原告罗银先受伤的交通事故。2018年9月27日，平江县公安局交通警察大队作出平公交（认）字［2018］第030723号交通事故认定书，认定原告罗银先在此次交通事故中不承担责任。原告受伤后被立即送往平江县××人民医院治疗，随后转至平江县第一人民医院住院治疗二天，后再次转院至湖南省人民医院住院治疗40天，共住院42天，花费医疗费共计227465.44元。2019年2月2日，经湖南法证司法鉴定中心鉴定，原告因交通事故致腹部损伤（成年人脾切除术后）评定为八级伤残，左下肢损伤（左髋关节功能丧失25%以上）评定为十级伤残。原告向被告保险公司索赔，被告以保险事故发生时原告驾驶的湘ＦＱ××××正三轮载货摩托车的驾驶证已注销为由拒绝理赔。现原告为维护自身合法权益，依据《民事诉讼法》第119条之规定，向贵院提起诉讼，请求贵院依法判如所请。 被告辩称：原告在事故中驾驶正三轮摩托车时没有合法有效的摩托车驾驶证件，根据保险条款的约定，被告无需承担保险责任，请求法院依法处理。 原告为支持其诉讼主张，向本院提交了下列证据：原告身份信息，被告企业注册登记信息；平江县公安局交通警察大队道路交通事故认定书；司法鉴定意见书；急诊、门诊及住院病历、检查报告单、住院费用总清单及各项医疗费用票据；意外伤害保险单；《意外伤害保险条款》、《附加意外伤害保险条款（2009）版》；平江县人民法院（2019）湘0626民初2295号民事调解书。被告没有提交证据。 本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证，被告对原告所举的身份信息文件、司法鉴定意见书、保险单及保险条款无异议，本院予以采信。被告对交通事故认定书的真实性、合法性无异议，但认为不能达到原告的证明目的；对（2019）湘0626民初2295号民事调解书、急诊、门诊及住院病历、检查报告单、住院费用总清单及各项医疗费用票据；被告认为所有费用在另案中已处理，被告不应该在予以赔偿。上述被告有异议的原告举证，经审查，其来源合法、证据内容真实合法，能证明本案的相关案件事实，本院予以采信。 经审理查明：原告罗银先系案外人周兴斌雇请从事林业工作的人员。2018年6月13日，周兴斌作为投保人，为罗银先及其他雇员在被告公司投保了意外伤害保险，原告缴纳保险费200元，被告签发单号为PEAA201843062602Z00033的意外伤害保险保险单，约定：1、被保险人为原告罗银先；2、保障内容：按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》，在飞机中、火车中、轮船中、汽车中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额分别为300000元、150000元、150000元、70000元。按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付每人保险金额100000元；按照《附加疾病身故保险条款2009版》，疾病身故给付每人保险金额10000元，等待期30日；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外伤害医疗费用补偿的保险金额为6000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100，给付比例80%；3、《附加意外伤害住院津贴保险条款2009版》，保障项目：意外住院津贴保险金额为9000元，每日津贴给付标准为50元，每次免赔日数3天，每日最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期限共12个月，自2018年06月14日零时起至2019年06月13日24时止。此外，还特别约定：本保单适用于年龄在6个月（含）至65周岁（含）身体健康，能正常工作或正常生活，且从事《人保财险意外伤害保险职业分类表》中1-5类职业人群可作为被保险人，其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（1-3类职业为1,4类职业为0.5，5类为职业为0.4,6类及以上高风险和特殊风险职业，则不在本保单保险责任范围，保险人不负责赔偿。如果被保险人参加了社会基本医疗保险或工伤保险，应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对赔付不足的部分，保险公司在本保险单约定的责任范围内赔付；不管投保1份还是多份，每次意外事故的门急诊保额均以500元为限。 2018年7月23日，案外人吴来安驾驶湘Ｆ5××××小型普通客车，行使至湖南省Ｓ308线平江县××镇××村地段时，因左前轮爆裂后失控，与对向原告驾驶的湘ＦＱ××××正三轮载货摩托车相撞，造成两车受损，原告罗银先受伤的交通事故。2018年9月27日，平江县公安局交通警察大队作出平公交（认）字［2018］第030723号交通事故认定书，认定案外人吴来安违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条之规定，驾驶具有安全隐患的机动车上路行使，是造成案涉交通事故的全部原因，负事故全部责任，原告罗银先在此次交通事故中不承担责任。事故发生后，原告先后在平江县××人民医院、平江县第一人民医院、湖南省人民医院连续住院治疗42天，花去医疗费用共227465.44元。2019年2月2日，经湖南法证司法鉴定中心鉴定评定原告为八级、十级伤残。2019年7月17日，原告向法院起诉，要求案外人吴来安、湘Ｆ5××××车的承保公司人保财险平江支公司赔偿其因案涉交通事故造成的各项损失。2019年8月30日，经本院主持调解，原告与吴来安、人保财险平江支公司达成协议，由人保财险平江支公司赔偿原告损失465000元，由吴来安赔偿原告损失37000元，其余部分原告自愿放弃。 本院认为：案涉保险合同合法有效，原告作为被保险人和被告作为保险人均应当遵循合同约定行使合同权利、履行合同义务。原告于2018年7月23日因交通事故遭受伤害，属案涉保险合同适用条款释义的意外伤害范畴。且该意外伤害事件发生在案涉保险合同约定的保险期限内。因在订立案涉保险合同时未指定受益人，故原告作为被保险人有权向被告请求按月给付保险金。本案双方的争议焦点是：1、被告是否可以免除给付保险金的合同义务？2、原告实际支出的医疗费用，是否因已得到侵权人的补偿而应免除被告给付保险金的义务？本院遂作评述如下： 关于焦点一：案涉保险合同约定适用的《意外伤害保险条款》将被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，作为免除保险人保险责任的情形。被告抗辩案涉交通事故发生在原告无合法有效的驾驶证件驾驶机动车期间，因此被告无需承担保险责任。本院认为，案涉合同约定适用的《意外伤害保险条款》系被告方提供的格式条款，上述约定属免除保险人保险责任的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条的规定，因无证驾驶机动车属《道路交通安全法》禁止的情形，故被告作为保险人只需在订立保险合同时将该免责事由对投保人作出提示后即产生效力。本案被告主张在订立保险合同时已向投保人履行了提示义务，原告不予认可，在此情境下，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，被告应提供证据证实其抗辩主张。但被告未在本案判决前提供证据证实其已履行了对免责条款的提示义务。故应承担举证不能的不利后果，即上述免责条款未发生效力。因此，被告不能据未生效的免责条款免除其应承担的保险责任。 关于争议焦点二：1、案涉《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1和2.2保险责任条款约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用。保险人在扣除社会基本医疗保险或者任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或者任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。上述约定属保险人承担保险责任范围的约定条款，并非免除责任条款。按上述约定，保险人仅对被保险人未从任何第三者获得补偿的剩余医疗费用予以承担赔偿责任。原告在案涉交通事故中无责任，其因交通事故所受的损失，包括但不仅限于其实际支出的医疗费用，应由侵权人（即第三方）全部予以赔偿。原告曾向被告主张赔偿各项损失，经调解后由人保财险平江支公司赔偿原告损失465000元，由吴来安赔偿原告损失37000元，其余部分原告自愿放弃。现原告就放弃的部分向被告主张给付意外伤害医疗费用补偿保险金6000元，事故门、急诊限额500元，不符合案涉保险合同的约定，本院不予支持。 关于被告应给付的残疾保险金和意外住院津贴金额。案涉《意外伤害保险条款》并非适用补偿原则。该条款保险责任项下2.1.2条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额。原告于2018年7月23日受伤后，住院治疗42天，2019年2月2日，经湖南法证司法鉴定中心鉴定评定原告为八级、十级伤残。按照《评定标准》前言部分第3点、第4.4点约定计算被告应给付原告的伤残保险金为100000*30%=30000元。关于意外住院津贴，原告连续住院42天，按案涉保险合同约定，每次住院免赔天数3天。每天50元，最高限额为9000元。据此计算，被告应支付原告的意外伤害住院津贴为（42-3）=39天*50元/天=1950元。 综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下： 一、由被告中国人民财产保险股份有限公司岳阳市分公司在本判决生效后十五日内给付原告罗银先伤残保险金人民币30000元、意外伤害住院津贴人民币1950元，合计人民币31950元。 二、驳回原告罗银先的其他诉讼请求。 如未按本判决确定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费人民币1015元，减半收取507.5元，由原告罗银先承担77.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司岳阳市分公司承担人民币430元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  李振 二〇二〇年十二月四日 法官助理胡金谋 书记员湛莺