河北省黄骅市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0983民初5767号 原告：刘忠彬，男，汉族，初中文化，个体，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：刘英，河北兴骅律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司。住所地：河南省洛阳市九都路副88号。 负责人：张利军，职务：总经理。 委托诉讼代理人：陈平超，河南明洛律师事务所律师。 上列原、被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，开庭前被告委托代理人申请网上开庭，本院予以准许。原告委托代理人刘英到庭参加诉讼，被告委托代理人陈平超通过网络诉讼平台参加庭审。本案现已审理终结。 原告诉讼请求：1、请求被告给付损失数额为113361.8元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年2月26日00时50分许，李绍义驾驶冀Ｊ×××××号重型货车与被告孙志林驾驶的冀Ｔ×××××／冀Ｔ×××××重型货车相撞，造成两车损坏，李绍义、冀Ｊ×××××号车乘车人刘忠彬受伤，货物受损的交通事故。经交警部门认定，李绍义负主要责任，孙志林负次要责任，刘忠彬无责任。刘忠彬在被告保险公司投有意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外住院津贴，事故发生在保险期间内，故诉至法院，请求法院依法判决。 被告人保财险洛阳分公司辩称：1、原告在提交投保单、意外事故证明材料、病例、医疗费用清单医疗发费等资料后，请人民法院依法查明是否属于意外事故及是否属于保险责任；2、我保险公司赔付保险金的基础是依据保险合同，因 2 此其各项赔偿数额均应按照保险合同的约定进行计算，伤残赔偿金按照保险合同的约定应按照行为标准进行鉴定后按照保险金额乘以伤残等级的比例进行计算，原告刘忠彬现有证据不足以证明其损伤构成保险合同约定的伤残等级，我公司不应支付保险金；3、对于原告刘忠彬已从他处获得的医疗费赔偿，人民法院应依法从原告主张中予以扣除；医疗费按照保单签发地医保用药赔付，每次医疗费免赔100元，赔付比例80%，其中门急诊限额2000元；4、本案的诉讼费、鉴定费等间接损失不属于保险理赔范围，我公司依法不予赔付。 经审理查明：2019年2月26日00时50分许，李绍义驾驶冀Ｊ×××××号重型货车与被告孙志林驾驶的冀Ｔ×××××／冀Ｔ×××××重型货车相撞，造成两车损坏，李绍义、冀Ｊ×××××号车乘车人刘忠彬受伤，货物受损的交通事故。经交警部门认定，李绍义负主要责任，孙志林负次要责任，刘忠彬无责任。 另查，原告刘忠彬在被告人保财险洛阳分公司投保意外伤害保险三份，其中意外伤残保险金额为100000元，意外伤害医疗的保险限额为20000元，意外住院津贴限额为9000元，每天50元。保险期间为2018年10月27日0时至2019年10月26日24时止，事故发生在保险期间。 再查，原告刘忠彬于2019年2月26日在山东省滨州市滨城区人民法院住院治疗，花费医药费2261.1元，于2019年2月26日至7月15日在黄骅市博爱医院住院139天，花费医疗费71462.84元，计73723.94元。经黄骅市人民法院委托黄骅法医鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：刘忠彬伤残等级评定为十级伤残。原告刘忠彬主张：请求医疗费保险金按医疗保险限额60000元；主张伤残赔偿保险金30000元，按照伤残保险金赔偿限额为100000，十级伤残系数0.1，计算三份保险份数；主张意外住院津贴20850元，50元/天计算住院139天，投保三份；主张鉴定、检查费2511.8 3 元。被告人保财险洛阳市分公司辩称，对原告刘忠彬在被告保险公司的投保情况、鉴定报告以及事故认定书的真实性无异议。但对该鉴定报告的证明方向不予认可，结合原告投保的险种，我公司的给付伤残赔偿金的标准是按照中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定（简称中保协发88号），原告现有证据不能证实其构成保险合同所约定的伤残赔偿金的给付条件。对于原告刘忠彬已从他处获得的医疗费赔偿，人民法院应依法从原告主张中予以扣除；医疗费按照保单签发地医保用药赔付，每次医疗费免赔100元，赔付比例80%，其中门急诊限额2000元。 以上事实由原被告陈述、事故认定书、投保情况查询单、与被告保险公司投保情况录音、保单、司法鉴定意见书、医药费票据、诊断证明、住院病案等证据在案作证。 本院认为：本案涉及的交通事故，交警部门作出的事故认定书，认定事实清楚，被告保险公司对该认定书真实性予以认可，本院予以确认。被告保险公司对原告刘忠彬投保情况无异议，涉案保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制项规定，该合同合法有效，本院予以确认。 关于被告是否履行说明义务的问题。诉争保险合同系典型的格式合同，人保财险洛阳分公司对于免责条款应明确提示或者说明，但“提示、说明”并非一般意义上的明示、告知。对此，最高人民法院法研（2000）第5号《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解问题的答复》特别指出“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人及其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如果保险人未尽到“明确说明”义务的，该免责 4 条款不生效。被告虽以盖有投保人公章的《团体意外伤害保险投保单》证明其已经将保险条款交付给投保人并尽到了提示及明确告知义务，但是该投保单中关于投保人的声明仅为概略性、笼统性告知、说明，并未体现出对诉争合同特别约定事项已经进行了明确的提示、说明。因此，被告人保财险洛阳市分公司关于其已经尽到明确提示和告知义务的抗辩理由不能成立，本院依法不予采纳。 关于原告的伤残评定标准是否符合合同约定的问题。在本案中，被告辩称原告伤残等级的依据不符合诉争保险合同关于《人身保险伤残程度评定标准》的约定，但因其未尽到说明和明确的提示义务而对相关利益人不具有约束力。而且，《人身保险伤残程度评定标准》所列举伤情不能涵盖全部人身伤残，而该案中鉴定报告所依据的《人体损伤致残程度分级》是伤残鉴定的通行标准，该标准自2017年1月1日起施行，该标准明文规定：“司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”。所以被告保险公司关于伤残等级评定标准的适用，没有法律依据。且根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对原告所受伤残参照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定具有科学性、合理性，也有利于实现投保人与保险人订立保险合同的目的。因此，关于被告对原告伤残等级评定的依据的抗辩，本院不予采纳。本案中，该鉴定报告是黄骅市人民法院委托有资质的鉴定机构作出的，合法有效，本院予以确认。 关于保险金给付问题。如前所述，诉争保险合同依法成 5 立并生效，对双方当事人具有约束力。本案中，原告在保险期间内因意外伤害致伤并造成十级伤残，事实清楚，证据充分，原告在被告处投保该保险为三份，被告应按照约定履行其给付保险金的义务。1、医药费：根据诉争保险合同中“每次事故免赔额100元，给付比例80%”的约定，原告主张的医疗费应为（73723.94-100）×80%=58899元，该款项在保险限额60000元内，应予以赔付；2.伤残赔偿金：从查明的事实看，保险合同约定的伤残赔偿金为100000元，主张的伤残赔偿金应为100000×10%×3份=30000元；3.意外住院津贴：根据约定每人每日的津贴给付标准是50元，每次免赔日数为3日，每次最高给付津贴日数90日，最高给付日数180日，原告在黄骅市博爱医院住院139天，免赔3天应为136天，按照最高给付日数90日计算，所以原告主张的津贴应为90×50×3份=13500元。在诉讼过程中原告主动提出申请，关于伤残鉴定费、检查费2511.8元在本案中不再主张，另案主张。 本案认为，原、被告签订的合同合法有效，保险人应按照约定承担赔偿责任。综上，被告应当向原告赔付医药费58899元、伤残赔偿金30000元、住院津贴13500元、鉴定检查费2511.8元，共计102399元，应由保险公司赔付。故依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、第六十六条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司赔付原告刘忠彬各项损失共计102399元； 二、驳回原告刘忠彬的其他诉讼请求。 以上有给付内容的限判决生效之日起十日内履行完毕。 如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加 6 倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2567.24元，减半收取1283.62元，由被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司承担1199.11元，原告刘忠彬承担84.51元。 诉讼费于本判决生效之日起十日内交（汇）至黄骅市人民法院，收款单位：黄骅市人民法院：开户行：中国工商银行黄骅支行；账号：04×××23。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或者向河北省沧州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  吕旭礼 二〇二〇年十二月八日 书记员  张翠玲          沧州市中级人法院诉讼服务中心微信公众号二维码