四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2402号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段**泰达时代中心******，****商铺。 法定代表人：范丹彦，经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区沿江路，住所地四川省宜宾市翠屏区沿江路树高富邻金沙**le="line-height: 25pt; text-indent: 30pt; margin: 0.5pt 0cm; font-family: 宋体; font-size: 15pt"> 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李彪，男，1994年5月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审原告）：李某，女，2003年出生，汉族，住四川省高县。 法定代理人：文某，女，1974年3月出生，汉族，住四川省高县，系李某之母。 被上诉人（原审原告）：严为英，女，1934年2月出生，汉族，住四川省高县。 以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：姜治国，四川叙府律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：周宽，男，1995年1月出生，汉族，住四川省筠连县。 被上诉人（原审被告）：刘从兵，男，1984年10月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：宜宾市友永物流有限公司，住所地四川省宜宾市翠屏区新村寅吾天池家园**40，住所地四川省宜宾市翠屏区新村寅吾天池家园****eight: 25pt; text-indent: 30pt; margin: 0.5pt 0cm; font-family: 宋体; font-size: 15pt"> 法定代表人：邓朝勋，总经理。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司（以下简称平安财险成都锦城支公司）、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财险宜宾支公司）因与被上诉人李彪、李某、严为英、周宽、刘从兵、宜宾市友永物流有限公司（以下简称宜宾友永物流公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院（2020）川1525民初702号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。 平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司共同向本院上诉请求：1.改判平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司从应支付的医疗费中扣减非基本医疗保险用药费56365.32元（375768.81元×15%）；2.改判平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司不承担误工费17742.70元；3.二审诉讼费由李彪、李某、严为英、周宽、刘从兵、宜宾友永物流公司负担。事实和理由：1.李诗平所用药品存在非基本医疗保险用药，结合本案情况，应扣除15%的非基本医疗保险用药；2.李诗平死亡后不存在自身收入减少，死亡赔偿金是按照周岁计算年限，已经涵盖了误工损失，故不应重复计算误工费。 李彪、李某、严为英共同辩称：1.扣除自费药的约定属于免责条款，二保险公司未尽到对该免责条款的提示和明确说明义务，故不能适用该条款；2.李诗平从受伤到死亡一直在医院抢救，误工的事实客观存在，死亡赔偿金是对死者家属的一种弥补，与误工费不同，误工费应予支持。请求驳回上诉，维持原判。 周宽辩称，其是通过微信转款方式购买的保险，未见到保险合同，对扣除非医保费用的条款不知情，且其购买了不计免赔，所有损失应当由保险公司负担。请求驳回上诉，维持原判。 刘从兵未作答辩。 宜宾友永物流公司未作答辩。 李彪、李某、严为英向一审法院起诉请求：1.平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司、周宽、刘从兵、宜宾友永物流公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费等共计955634.70元，其中精神损害抚慰金在交强险中优先赔偿；2.诉讼费由平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司、周宽、刘从兵、宜宾友永物流公司负担。 一审法院认定事实：2020年3月1日11时50分许，周宽驾驶川Ｑ0××××小型轿车,从筠连县沿206省道往高县文江镇方向行驶，当车行驶至省道206（遂宁-筠连）334公里＋300米处时，跨越道路中心实线超越同向行驶的由李诗平驾驶的川Ｑ2××××重型自卸货车过程中，遇对向驶来由刘从兵驾驶的川ＱXX**重型半挂牵引车（牵引川Ｑ××××挂号重型平板自卸半挂车）,在紧急避让川Ｑ0××××小型轿车制动过程中,因操作不当导致车辆甩尾，分别与川Ｑ0××××小型轿车和川Ｑ2××××重型自卸货车发生碰撞，造成李诗平受伤以及三车受损的交通事故。事故发生后,李诗平先后被送至高县人民医院和宜宾市第一人民医院进行抢救治疗，但由于李诗平伤势严重，于2020年5月17日救治无效死亡,共产生医疗费375768.81元。2020年3月10日高县公安局交通管理大队出具道路交通事故认定书认定：周宽承担主要责任,刘从兵承担次要责任,李诗平不承担责任。2020年6月12日四川金沙司法鉴定所作出尸表检验司法鉴定意见书鉴定：死者李诗平系特重型颅脑损伤继发多器官功能衰竭死亡。周宽系川Ｑ0××××小型轿车的所有人，该车在平安财险成都锦城支公司投保了交强险和商业三者险，宜宾友永物流公司系川ＱXX**重型半挂牵引车和川Ｑ××××挂号重型平板自卸半挂车的所有人，该车在平安财险宜宾支公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期间。本次交通事故平安财险成都锦城支公司垫付270000元，平安财险宜宾支公司垫付49000元，周宽垫付10000元和400元施救费，刘从兵垫付10000元，其余由李诗平垫付。 另查明，严为英（1934年2月出生）与李远新（已故）共同生育五个子女，其中李诗才（1956年2月出生）被评定为四级伤残，由李诗平提供生活来源。严为英主要生活来源由李诗珍（1965年5月出生）、李诗友（1967年2月出生）、李诗兵（1969年2月出生）、李诗平（1971年6月出生）提供。死者李诗平与文某（1974年3月出生）已解除婚姻关系，婚姻关系存续期间共同生育有儿子李彪（1994年5月出生）、女儿李某（2003年出生）。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成伤残的，还应当赔偿残疾辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。同时投保交强险和商业险的机动车发生交通事故造成损害的，首先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿；仍有不足的，由侵权人予以赔偿。 本案当事人对高县公安局交通管理大队作出的责任划分不持异议，李彪、李某、严为英主张的合理损失应首先由平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司在承保交强险的保险责任限额内赔偿，不足部分在承保的商业险限额内赔偿100%，其中主责赔偿70%、次责赔偿30%。李彪、李某、严为英主张的医疗费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费符合法律规定，予以支持。保险公司主张严为英的被扶养人生活费按5人比例进行分摊，经当庭调查李诗才系四级肢体残疾，且无儿女，并一直由李诗平为其提供生活来源，故对保险公司的该抗辩不予支持；交通费酌情支持800元；关于护理费，宜宾市第一人民医院长期医嘱载明,2020年4月23日至27日期间要求留陪伴2人,特级护理,故此期间确认2人护理,其余时间确认为1人护理,按81天×100元／天计算；死亡赔偿金按2019年四川省城镇居民人均可支配收入36154元计赔；住院伙食补助费按77天×30元／天计算；误工费按受伤前行业收入计算至死亡之日；营养费无医嘱，不予支持;向被扶养人提供主要生活来源的李诗平死亡赔偿金按城镇居民计赔,其被扶养人生活费亦应按城镇居民标准计算。平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司共同辩称，医疗费应扣除15%的非基本医疗用药,因未举证证明向投保人尽到了明确说明告知义务,该免责条款并未生效,其辩解不予支持。车辆损失费以双方经协商达成的一次性损失确认，确认为一次性赔付29000元后予以报废。平安财险成都锦城支公司垫付270000元，平安财险宜宾支公司垫付49000元，周宽垫付10000元和400元施救费、刘从兵垫付10000元属本案损失范畴，应并案处理。综上，本案赔偿项目及金额应核定为：1．医疗费375768.81元；2．误工费17742.70元；3．参加事故处理人员误工费900元；4.住院伙食补助费2310元；5.护理费8100元；6.交通费800元（酌情）；7.被扶养人生活费41221.33元；8.死亡赔偿金723080元；9.丧葬费34633.50元；10.精神损害抚慰金50000元；11.施救费400元;12.车辆损失费29000元。共计1283956.30元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司在川Ｑ0××××小型轿车投保的交强险医疗费赔偿限额内赔偿李彪、李某、严为英医疗费10000元;在死亡伤残赔偿限额内赔偿李彪、李某、严为英死亡赔偿金等110000元；在财产损失限额内赔偿李彪、李某、严为英2000元；二、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在川ＱXX**重型半挂牵引车（牵引川Ｑ××××挂号重型平板自卸半挂车）投保的交强险医疗费赔偿限额内赔偿李彪、李某、严为英医疗费10000元;在死亡伤残赔偿限额内赔偿李彪、李某、严为英死亡赔偿金等110000元；在财产损失限额内赔偿李彪、李某、严为英2000元；三、周宽赔偿李彪、李某、严为英各项损失727969.41元,扣减已赔偿的10400元,还应赔偿717569.41元。此款由中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司在川Ｑ0××××小型轿车投保的第三者责任险限额内向李彪、李某、严为英支付,扣减已垫付的270000元,还应支付447569.41元；四、刘从兵、宜宾市友永物流有限公司连带赔偿李彪、李某、严为英各项损失311986.89元,扣减已赔偿的10000元,还应赔偿301986.89元。此款由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在川ＱXX**重型半挂牵引车（牵引川Ｑ××××挂号重型平板自卸半挂车）投保的第三者责任险限额内向李彪、李某、严为英支付,扣减已垫付的49000元,还应支付252986.89元;五、中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司在川Ｑ0××××小型轿车投保的第三者责任险赔偿限额中给付周宽垫付款10400元;六、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在川ＱXX**重型半挂牵引车（牵引川Ｑ××××挂号重型平板自卸半挂车）投保的第三者责任险赔偿限额中给付刘从兵垫付款10000元；七、驳回李彪、李某、严为英的其他诉讼请求。上列一、二、三、四、五、六项在判决生效后十日内履行清结。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6678元（李彪、李某、严为英已预交），由周宽负担4674.60元，由刘从兵负担2003.40元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.是否应当扣除15%非医保用药费用；2.是否应当支持误工费。 关于是否应当扣除非医保用药费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于减轻保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于是否应当支持误工费的问题。平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司上诉认为死亡赔偿金是根据死者年龄的周年进行计算，其计算的时间段已经涵盖了死者生前误工的几个月，故不应当支持误工费。本院认为，死亡赔偿金，本质上并非对死者本身损失的赔偿，而是对死者近亲属因受害人死亡而遭受损失的一种补偿，根据《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等关于死亡赔偿金的相关规定，死亡赔偿金的形成及取得均发生在受害人死亡之后，死亡赔偿金的对象为死者的近亲属即享有继承权的亲属，死亡赔偿金的计算方式是以受害人户籍性质及死亡时的年龄为基础确定。误工费是弥补受害人因生前遭受伤害而实际减少的收入损失，误工费的计算根据受害人误工时间和收入状况确定，故死亡赔偿金与误工费在性质、赔偿对象、计算方式上均不一致，二者不存在混同或者重叠的情形。本案中，受害人李诗平虽然经过一段时间的治疗抢救无效死亡，但李诗平从受伤之日到死亡之日，期间确实因为受伤无法工作，产生了实际的误工损失，一审依照行业标准计算其自受伤至死亡期间的误工费，与死亡赔偿金并不矛盾，平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，平安财险成都锦城支公司、平安财险宜宾支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1653元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  张力骁 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年十二月一日 法官助理  匡小玲 书 记 员  李 雪