江苏省盐城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏09民终4524号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地山东省济宁市光河路**。 负责人：李立辉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：许胜庆，山东公明政和律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李永国，男，1958年3月25日出生，汉族，住盐城市亭湖区。 委托诉讼代理人：刘闯，盐城市亭湖区大洋法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：荀胜忠，男，1978年1月13日出生，汉族，住建湖县。 委托诉讼代理人：孙庆春，建湖县草堰口法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：梁山恒泰汽车服务有限公司，，住所地梁山县梁山街道办事处中王村委会500米 法定代表人：杨秋丽。 原审第三人：紫金财产保险股份有限公司，南京市建邺区兴隆大街188号。 法定代表人：李明耀，该公司董事长。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称人民财险济宁公司）因与被上诉人李永国、荀胜忠、梁山恒泰汽车服务有限公司（以下简称恒泰汽车公司），原审第三人紫金财产保险股份有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省建湖县人民法院（2020）苏0925民初1826号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财险济宁公司上诉请求：1.依法改判上诉人少承担61816.39元的赔偿责任；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决未扣除非医保用药费用违反了法律规定及合同约定。上诉人与恒泰汽车公司签订了交强险及商业三者险合同，根据交强险保险条款第十九条及商业三者险保险条款第二十六条第六项的规定，应根据国务院卫生主管部门组织执行的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡赔偿金额，超出部分费用上诉人不承担保险责任。上诉人在一审中提交了由专业鉴定机构出具的非医保用药明细清单，清单载明李永国在治疗期间花费不予报销的非医保费用数额为61816.39元，该非医保用药的剔除是依据（2017）版国家基本医保用药目录，符合保险合同双方的约定。因此，应当根据鉴定机构出具非医保用药明细剔除非医保用药费用。2.投保人在投保单作出了明确的声明，并在投保单上盖章确认，上诉人已履行了提示说明义务，责任免除条款应当作为认定事实和裁判案件的依据，一审法院径行判令上诉人承担责任，明显属于适用法律错误。超出医保范围的用药费用应由侵权人承担，上诉人不承担。 李永国辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律适当，应予维持。在一审审理过程中，一审法院要求保险公司提供扣除非医保用药费用的证据，保险公司在法定期限内未提供，故上诉人的主张不应得到采信。 荀胜忠辩称，上诉人在一审中单方委托山东的鉴定机构出具了非医保用药的审核意见，但其未在法庭规定的举证期限内提交由医保机构出具的李永国用药中的非医保部分和该部分可替代基本用药的价格。因此，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 恒泰汽车公司未作答辩。 紫金财产保险股份有限公司未作陈述。 李永国向一审法院起诉请求：1.判令荀胜忠、恒泰汽车公司、人民财险济宁公司赔偿李永国因交通事故受伤产生的医疗费335520.87元；2.诉讼费由荀胜忠、恒泰汽车公司、人民财险济宁公司承担。 一审法院认定事实：2019年8月5日13时40分许，荀胜忠驾驶载货严重超载的鲁Ｈ×××××号重型自卸货车，在建湖县“华庭之星”小区西侧施工路段由南向北倒车时，撞上在路上施工的行人李永国，致李永国受伤，车辆不完全损坏。李永国受伤后至医院治疗，已用去医疗费335520.87元。该起事故经建湖县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书：荀胜忠负该事故的全部责任，李永国在该事故中无责任。 一审法院另查明：荀胜忠驾驶的肇事车辆挂靠在恒泰汽车公司，该肇事车辆在人民财险济宁公司投保了交强险和100万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险期限内。事故发生后，荀胜忠共垫付58883.95元。 一审法院认为，李永国因交通事故受伤造成的合理损失应依法获得赔偿。依照道路交通安全法的规定，因交通事故受伤造成的损失首先由承保肇事车的保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，超出交强险责任限额范围的部分由侵权人按交通事故责任承担。该起事故中，荀胜忠负全部责任，故对李永国的合理损失超出交强险范围的部分应承担全部赔偿责任。荀胜忠驾驶的肇事车辆挂靠在恒泰汽车公司，根据法律规定，以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持，故荀胜忠与恒泰汽车公司应承担连带赔偿责任。人民财险济宁公司辩称李永国的医疗费经鉴定机构鉴定，非医保用药明细清单及费用为61816.39元，应予扣除，并提交了其单方委托山东省金盾残疾鉴定科学技术研究所出具的医疗费用审核意见书。经审查，山东省金盾残疾鉴定科学技术研究所并非医保机构，且人民财险济宁公司未在法庭规定的举证期限内提交由医保机构出具的李永国用药中的非医保部分和该部分可替代基本用药的价格，故对人民财险济宁公司的该辩称不予采信。人民财险济宁公司辩称荀胜忠驾驶的肇事车辆存在超载情形，应当扣除10%的责任免赔额。根据保险条款的约定，违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率，故对人民财险济宁公司该辩称予以支持。荀胜忠辩称为李永国垫付58883.95元、紫金财产保险股份有限公司述称为李永国垫付医疗费65806.1元，均请求在本案中一并处理，不违反法律规定，予以支持。恒泰汽车公司经一审法院合法传唤未到庭参加诉讼，视为放弃庭审举证、质证的权利，故应承担相应的法律后果。综上，一审法院确认李永国因交通事故受伤花费的前期医疗费为335520.87元，由人民财险济宁公司在交强险和商业三者险范围内赔偿李永国302968.78元（交强险10000元，商业险292968.78元），荀胜忠、恒泰汽车公司连带赔偿李永国32552.09元，与荀胜忠垫付的58883.95元冲抵后，李永国应返还荀胜忠26331.86元，同时在给付紫金财产保险股份有限公司垫付的费用后，人民财险济宁公司应支付李永国210830.82元，支付紫金财产保险股份有限公司65806.1元，支付荀胜忠26331.86元。据此，一审法院判决：一、李永国因交通事故受伤花费的前期医疗费335520.87元，由人民财险济宁公司在交强险和商业三者险范围内赔偿李永国302968.78元，荀胜忠赔偿李永国32552.09元，与荀胜忠垫付的58883.95元冲抵后，李永国应返还荀胜忠26331.86元；在李永国给付尚欠紫金财产保险股份有限公司的医疗费后，人民财险济宁公司应支付李永国210830.82元，支付紫金财产保险股份有限公司65806.1元，支付荀胜忠26331.86元。上述给付义务均于判决发生法律效力之日起三十日内付清。二、驳回李永国其余的诉讼请求。案件受理费6633元，减半收取3316.5元，由荀胜忠、恒泰汽车公司负担。 本院二审查明的事实与一审相同，对一审查明的事实，本院予以确认。 本案二审争议焦点为：非医保用药费用是否应当扣除。 本院认为，设立交强险制度的目的在于使交通事故受害人及时得到救治，受害人无法选择使用何种药物，故在交强险赔偿限额内应不予考虑医保用药与非医保用药之别，而给予受害人全额赔偿。商业三者险系投保人为转移赔偿风险而与保险人订立，应尊重投保人与保险人的合同约定。本案中，人民财险济宁公司主张根据商业三者险条款约定应扣除非医保用药费用，不能成立。理由如下：第一，因该保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，本案人民财险济宁公司也无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。因此即使将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，也不产生法律效力。第二，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案的保险合同是一份商业险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。若按照人民财险济宁公司医保外用药不予理赔的主张处理涉案商业险合同，就明显降低了人民财险济宁公司的风险，减少了人民财险济宁公司的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。第三，保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担医保目录外的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担医保目录外的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案李永国治疗的用药是由医院根据其伤情需要决定的，非本人所能控制。按商业三者险合同约定，核定医疗费赔付标准的义务人是保险人，而人民财险济宁公司在案件审理期间既没有提供证据证明李永国治疗的用药存在不必要和不合理，也没有提供有关鉴定机构依照法定程序出具的有效证据证明李永国治疗的医疗费中非医保用药在医保范围内的同类药品的医疗费用，应承担举证不能的法律后果。 综上，人民财险济宁公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1345元，由中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  唐艳玲 审判员  荀玉先 审判员  张海静 二〇二〇年十二月八日 书记员  乔 羽