四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川11民终1369号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：四川省乐山市市中区瑞祥路一段********************。 负责人：蒲强，总经理。 委托诉讼代理人：任力军，男。 委托诉讼代理人：胡剑，男。 被上诉人（原审原告）：何保安，男，1953年11月1日出生，汉族，居民，住四川省乐山市五通桥区。 委托诉讼代理人：熊玮，四川众能（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：杨爽，女，1992年7月17日出生，户籍地：四川省乐山市五通桥区，现住四川省乐山市市中区。 被上诉人（原审被告）：杨伟，男，1969年1月12日出生，户籍地：四川省乐山市五通桥区，现住四川省乐山市市中区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司(以下简称平安财险乐山中心支公司)因与被上诉人何保安、杨爽、杨伟机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省乐山市五通桥区人民法院（2020）川1112民初714号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案受理后，依法组成合议庭，经各方当事人同意，本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财险乐山中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.医疗费按照保险合同约定以总医疗费的15%比例扣除非医保部分费用；3.诉讼费用由何保安、杨爽、杨伟负担。事实和理由：根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条“保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。在非医保部分费用不能确定的情况下，当事人可以就非医保费用进行协商或委托鉴定。”规定，应对何保安医疗费自费药进行扣减，扣减比例为总金额的15%以上。 何保安辩称，平安财险乐山中心支公司未举证证明其作为保险人在投保时就自费药品扣除等免责条款向投保人尽到了合理的告知和提示义务，故不能因此免除其赔偿责任；其次，即使应当扣除自费药品部分，平安财险乐山中心支公司主张扣除自费药品的依据是其与投保人的保险合同，其主张也不能约束何保安。一审判决事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 杨爽、杨伟辩称，我们在签合同时并不知晓有15%的非医保部分，保险合同系格式条款，保险公司并没有明确告知我们并让我们签字确认；我们买了不计免赔，平安财险乐山中心支公司的上诉理由不能成立，原审判决正确。 何保安向一审法院起诉请求：1.判令杨爽、杨伟赔偿何保安因交通事故产生的各项损失等共计人民币171,187.16元【一、医疗赔偿项下：1.医疗费：102,314.57元，2.后续治疗费：10,000元，3.伙食补助费：30元/天×住院33天=990元，4.营养费：30元/天×123天（住院33天+休息90天）=3,690元，医疗赔偿项下费用共计：116,994.57元-交强险10,000元×杨爽责任比例50%-杨爽垫付5,000元=48,497.28元；二、死亡伤残赔偿项下：1.护理费：169元/天×123天（住院33天+休息90天）=20,787元，2.交通费：1,000元，3.鉴定费：1,000元，4.精神抚慰金：6,300元，5.残疾赔偿金：36,154元×14年×21%(九级+十级)=106,292.76元死亡伤残赔偿项下费用共计：135,379.76元-交强险110,000元×杨爽责任比例50%+110,000元=122,689.88元，以上第一、二项费用合计：171,187.16元】；2.判令平安财险乐山中心支公司在其承保范围内承担保险赔付责任，将赔偿款直接支付给何保安；3.由杨爽、杨伟、平安财险乐山中心支公司承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2019年11月13日，杨爽驾驶川Ｌ0××××机动车，从冠英镇马桑村路口方向经进港大道往冠英镇荣丰村方向行驶，19时10分许，当车行驶至进港大道（冠英段）冠英镇荣丰村红绿灯西侧路口处时，与从乐山方向沿进港大道往五通方向直行由何保安无证驾驶的川ＬＧ××××号普通二轮摩托车（机动车状态:逾期未检验，达到报废标准）发生碰撞，造成何保安受伤及两车损坏的交通事故。2019年12月18日，乐山市公安局五通桥区分局交通警察大队认定，何保安与杨爽承担本次事故同等责任。事故发生后，何保安先被送往乐山市五通桥区中医医院进行门诊检查，后被送往乐山市人民医院进行治疗。经住院治疗33天后，于2019年12月16日伤愈出院，医嘱要求其出院后休息3个月、大部分护理依赖、加强营养，骨折愈后取出内固定费用约需10000元等，后又陆续在乐山市人民医院、乐山市市中区中医医院进行门诊治疗、复查。2020年7月6日，乐山科信司法鉴定中心鉴定:何保安左桡骨远端粉碎性骨折后遗左腕关节功能障碍评定为十级伤残、双侧额叶及左侧颞叶脑挫伤伴血肿形成并脑叶切除术后评定为九级伤残。 川Ｌ0××××号车辆登记车主为杨伟，该车辆在平安财险乐山中心支公司投保了交强险及商业险（限额150万，含不计免赔），本次交通事故发生在保险期限内。 事故发生后，杨爽垫付了医疗费用5,000元，平安财险乐山中心支公司垫付了医疗费用10,000元。 另查明,2019年度四川省居民人均可支配收入为36154元,2019年度四川省居民服务、修理和其他服务业平均工资为44085元。 一审法院认为，公民享有健康权，其健康权受到侵害时有权请求侵权人承担侵权责任。在本次交通事故中，交警部门作出的《道路交通事故认定书》，其形式和内容符合证据的三性原则，应予认定。因川Ｌ0××××号车辆在平安财险乐山中心支公司处购买了交强险和商业险，本次交通事故发生在保险期限内，故应由平安财险乐山中心支公司在交强险之外承担赔偿何保安因本次交通事故所受损失50%的责任。平安财险乐山中心支公司辩解的扣除20%自费药的意见，因其未提供证据证明已向杨伟履行扣除自费药条款的明确说明告知义务，此项辩解意见，不予采纳。出院医嘱载明骨折愈合后取出内固定费用约需10000元，平安财险乐山中心支公司辩解的认可后续治疗费用8000元的意见，不予采纳，为减少当事人讼累，该院认为应以医嘱载明的费用为准。根据2019年四川省居民服务业平均工资，按168.91元／天计算护理费较为合宜。平安财险乐山中心支公司辩解的认可3150元精神抚慰金的意见，明显偏低，根据何保安的伤残情况，按6300元计算何保安的精神抚慰金为宜。伤残鉴定费系查清案件事实所需，平安财险乐山中心支公司辩解的不认可鉴定费的意见，不予采纳。 根据查明的事实，认定的相关证据并结合何保安的诉讼请求以及参照当地的生活水平，认定本次交通事故给何保安造成的损失为：1.医疗费：102,314.57元；2.住院伙食补助费：25元×33天=825元；3.后续治疗费：10,000元；4.营养费：3,000元；5.护理费：（33天×168.91元/天）+（90天×168.91元/天×0.8）=17,735.55元；6.伤残赔偿金：36,154元×14年×0.21=106,292.76元；7.精神抚慰金：6,300元；8.交通费：500元；9.鉴定费：1,000元，合计：247,967.88元。首先由平安财险乐山中心支公司在交强险医疗赔偿项下赔偿10,000元、在伤残赔偿金项下赔偿110,000元，再在商业三者险中赔偿63,983.94元，扣除杨爽垫付的5,000元和平安财险乐山中心支公司垫付的10,000元，尚需支付168,983.94元。 因调解无果，为维护当事人的合法权益，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通事故安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内赔偿何保安168,983.94元；二、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内支付杨爽垫付的费用5,000元;三、驳回何保安的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3,724元，减半收取1,862元，由何保安和杨伟各承担931元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为,由于各方当事人对一审判决确定的各项损失金额均无异议，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：平安财险乐山中心支公司主张扣除15%非医保用药部分费用应否得到支持。 《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”具体到本案，《机动车综合商业保险单》中的特别约定及重要提示均为格式化条款，平安财险乐山中心支公司亦认可没有投保人杨伟的任何签名，故本院认定平安财险乐山中心支公司对扣除15%非医保用药部分费用的约定没有向投保人杨伟履行提示告知义务，其主张扣除15%非医保用药部分费用不应得到支持。 综上所述，中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,780元，由中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘一铭 审 判 员 周文勤 审 判 员 周 全 二〇二〇年十二月四日 法官助理 吴 君 书 记 员 张 瑞 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。