文书内容黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终6752号上诉人（一审被告）：中国大地财产保险股份有限公司哈尔滨市开发区支公司，住所地哈尔滨经开区南岗集中区珠江路0112号珠江香城小区2栋1层6号。负责人：高峰，总经理。委托诉讼代理人：李滨，北京市中高盛律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：高迪，女，1989年8月16日出生，汉族，无固定职业，住哈尔滨市香坊区。被上诉人（一审原告）：寇淑丽，女，1964年2月5日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省佳木斯市前进区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：张文明，黑龙江琦峰律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司哈尔滨市开发区支公司（以下简称大地财险开发区支公司）因与被上诉人冠淑丽、高迪保险合同纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2019）黑0103民初11772号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大地财险开发区支公司委托诉讼代理人李滨，被上诉人冠淑丽、高迪的共同委托诉讼代理人张文明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财险开发区支公司上诉请求：1.撤销一审民事判决；2.驳回高迪、寇淑丽的诉讼请求;3.一、二审诉讼费由高迪、寇淑丽承担。事实和理由：一审判决不顾案件的基本事实，超出法律对被保险人的保护范围，在不具备法律适用基础事实的情况下，强行适用有利于被保险人的司法解释,作出显失公平的错误判决。一、一审判决对高金利受伤发生的原因、时间、地点等涉案关键事实未查清，属于严重的事实不清；二、没有医学证据证明高金利是在治疗因意外导致的伤害；三、高金利工作中受伤，至今回避任何行政机关的确认，回避工伤认定的原因就是不存在“工作中受伤”的事实；四、高金利受伤,拒绝走自己的社会医疗保险，明显不符合正常生活经验；五、一审判决对证据认定采取双重标准，对严重遗漏重要事实的认定：1、一审法院故意遗漏大地财险开发区支公司对高金利病史的询问、故意遗漏对高金利病史的认定；2、一审法院认可高金利选择较低保险费，却不认可该保险费对应的理赔标准，显失公平并适用法律错误；3、一审法院对双方经协商确定的少交保险费后，保险公司承担责任的计算公式认定无效没有法律依据；六、一审判决在客观证据证明高金利存在未履行如实告知的情况,近乎无理狡辩的方式，错误适用法律，涉嫌枉法裁判，大地财险开发区支公司完全无法理解。1、正常生活经验表明，既往疾病对于医生对濒临死亡病人的诊断、对症用药极其重要，有关既往疾病的告知必须准确，否则将会影响生命的救治；2、一审法院罔顾投保单健康告知第3条第（4）、（6)对有关肾病、肝病的询问的客观事实，称大地财险开发区支公司未询问，存在严重事实认定错误；七、客观证据表明，高金利的未如实告之是故意的，对此严重不诚信行为，《中华人民共和国保险法》第16条规定无需存在因果关系。一审法院强调因果关系，毫无道理并导致适用法律错误；八、《中华人民共和国保险法》规定了申请理赔的法定程序，高迪、寇淑丽未申请理赔，双方未形成争议,高迪、寇淑丽如何提起诉讼?唯一的解释就是高迪、寇淑丽明知其证据不足，要利用诉讼程序实现骗取保险金的非法目的；九、高迪、寇淑丽负有对所发生事故基本的举证义务,本案无法查清的是引发高金利治疗的基础原因，即是否存在真实的“工作中被土堆砸伤”、故意未如实告知是否存在、是否带病投保而没有投保资格、保险人是否有绝对的合同解除权、1万元免赔后60%赔偿约定是否有效等问题，高金利事故发生不报案、治疗期间不报案、死亡后不报案、不向保险公司申请理赔，在没有争议的情况下直接向法院起诉，高迪、寇淑丽有条件提供所谓受伤的地点、环境、急救人员到达的现场情况、送医相关人员名单等，但高迪、寇淑丽以严重扭曲的行为进行诉讼。在本案基础事实、基本事实不清的情况下，保险人依《中华人民共和国保险法》二十一条依法不承担赔偿责任，依据十六条依法享有合同解除权，并拒赔。冠淑丽、高迪辩称，不同意大地财险开发区支公司的上诉请求。一、根据现有证据，足以证实保险事故发生及原因，高迪、寇淑丽已尽到相应的举证义务。根据《中华人民共和国保险法》规定，发生保险事故后，受益人应当提交其所能提供的证明材料，证实保险事故发生的原因、经过等内容。本案中因发生意外后急于救治伤员，无法第一时间报警，由司法机关公权介入。但在得知相关保险内容后，当事人及时组织了相关证据材料，事发当地公司出具事故证明，明确阐述了高金利因意外受伤的事实。并且病历中明确记载，高金利主要诊断为颅骨损伤，与意外事故发生而造成的伤势相互印证。足以证实高金利因意外受伤，并在医院治疗的事实情况。医院病历中也明确是针对高金利外伤而进行的相关治疗，至此，受益人已提供了其所能提供的全部证据材料。如果大地财险开发区支公司认为本案受益人存在虚构保险事故原因，恶意骗取保险金的行为，应当举示相关证据。如无法举示相关证据，应承担不利后果。二、本案中高金利与大地财险开发区支公司之间的保险合同，尤其是在保险单中对所谓按比例赔付的条款没有加黑、阴影或其他提示印刷，大地财险开发区支公司也没有对免责条款向投保人明确说明，其未尽到免责条款的提示说明义务。根据法律规定，免责条款不产生法律效力，应当按照保险责任承担赔偿义务。三、关于大地财险开发区支公司主张高金利存在不如实告知的情况，缺乏证据支持。事实上高金利受伤后，一直处于昏迷状态，并没有主动陈述自身的既往病史，大地财险开发区支公司也未提交任何有效证据，证实高金利存在既往病史。仅凭非本人的病史描述，不足以证实高金利存在既往疾病未如实告知。因此，其主张不如实告知，拒绝赔偿，是缺乏事实和法律依据的。高迪、寇淑丽向一审法院起诉请求：1.大地财险开发区支公司赔偿高迪、寇淑丽医疗费保险金450,809.22元；2.案件受理费用由大地财险开发区支公司承担。一审法院认定事实：2017年8月17日，高迪的父亲即寇淑丽的配偶高金利以自己为投保人及被保险人，根据大地财险开发区支公司《天地关爱保障计划投保单》中列明的投保方案，选择“方案一”按有社保的投保方案在大地财险开发区支公司处投保了大地个人综合健康保险。同日，大地财险开发区支公司为高金利出具了《大地个人综合健康保险单》。保险单载明：公共交通意外伤害-飞机，保险金额为50万元，公共交通意外伤害-轮船、火车（地铁、轻轨）、汽车，保险金额分别为5万元，一般医疗、恶性肿瘤医疗，保险金额分别为100万元，总保费959.00元；本保险单包含一个保障计划，保险适用条款为大地通达公共交通工具意外伤害保险条款及个人医疗保险条款；特别约定条款载明：1、本保单被保险人为投保时年龄为出生满30天至60周岁，身体健康、能正常工作、生活的人员；2、本保单免赔额1万元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%；3、有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金；4、无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额1万元后给付保险金；5、本保单适用于《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》及《大地个人医疗保险条款》等；保险期间自2017年8月18日0时起至2018年8月17日24时止，责任免除详见保险条款“责任免除”部分。2018年2月7日，被保险人高金利在黑龙江凯奥科技开发有限公司干活时，因土方坍塌被砸伤，其后送往哈尔滨医大二院抢救治疗，2018年4月12日又转至哈尔滨星光医院治疗。2018年4月13日，高金利因“慢性肾衰竭、癫痫、闭合性颅脑损伤重型、缺血缺氧性脑病后遗症、双侧胸腔积液”等原因抢救无效死亡。高金利住院期间花费医疗费共计450,809.22元，其中哈尔滨医大二院花费医疗费447,170.6元、哈尔滨星光医院花费医疗费3,638.62元。因大地财险开发区支公司未给付保险金，高迪、寇淑丽诉至一审法院。案涉保险单中约定适用的《个人医疗保险条款》第六条一般医疗保险责任中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患病，并因此在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，保险人按下列约定承担保险责任：（一）住院医疗保险责任，被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必要的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金……。审理中，大地财险开发区支公司认可高金利就医的医院为保险合同约定的定点医院。另查明，高金利在哈尔滨医大二院住院病历入院记录“现病史栏”处记载：该患于1小时前被土堆砸伤后并被土堆埋住，约10分钟被从土堆中救出，患者意识不清，被急送我院，于门诊急诊行头CT检查后以“颅脑损伤”收入我科（神经外科三病房）；在体格检查一般状况栏处记载：表情：淡漠，意识：深昏迷，面容：急××容……；住院病案首页门（急）诊诊断闭合性颅脑损伤重型；出院记录中记载：门诊诊断为闭合性颅脑损伤重型，初步诊断为闭合性颅脑损伤重型，确定诊断为闭合性颅脑损伤重型、窒息、缺血缺氧性脑病后遗症、高血压、糖尿病等。还查明，高金利生前系中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨车辆段二线职工，在单位参保了铁路职工基本医疗保险，2017年2月退出工作岗位。一审法院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第一款规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认”。本案中，双方虽然对《天地关爱保障计划投保单》是否为投保人高金利亲笔签名各执一词，但投保人高金利已经按照该投保书约定的有社保的方案向大地财险开发区支公司交纳了保费959.00元，大地财险开发区支公司对此亦无异议，故投保人高金利与大地财险开发区支公司之间的保险合同依法成立并有效,各方均应依约履行。高金利发生保险事故死亡后，保险金作为高金利的遗产，在没有指定受益人的情况下，高迪、寇淑丽作为第一顺位法定继承人有权要求大地财险开发区支公司给付保险金。关于保险金赔偿计算方式问题。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的格式条款’。”第十一条规定：“保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，高金利虽然选择了有社保的投保方案进行投保，大地财险开发区支公司在保险单特别约定部分亦注明了投保方案对应的赔付标准，但该特别约定并不是投保人高金利与大地财险开发区支公司就大地财险开发区支公司如何承担保险责任的个案的特别约定，而是大地财险开发区支公司就同类型保险产品所使用的通用的格式条款，该格式条款中包含免赔额、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，属于免除保险人责任的格式条款。但大地财险开发区支公司对于该条款内容并没有采用加黑、粗体、斜体等文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。庭审中大地财险开发区支公司亦未举示证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人高金利作出明确说明，因此上述条款不产生效力，故高迪、寇淑丽主张大地财险开发区支公司给付医疗保险金450,809.22元，一审法院予以支持。关于大地财险开发区支公司主张高金利未履行如实告知义务，大地财险开发区支公司有权解除合同，不予给付保险金问题。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。保险公司解除保险合同的条件不但包括被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务，还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件。本案中，大地财险开发区支公司主张高金利在投保过程中隐瞒了其患有高血压、糖尿病、××、肾功能异常等疾病。对此，一审法院认为，根据高金利入院记录显示，高金利受伤后即意识不清，在治疗、转院的过程中均处于昏迷状态，其入院自述既往病史高血压、糖尿病均为其亲属陈述而非本人陈述，大地财险开发区支公司亦未提供高金利患有上述疾病的相关医疗机构的诊断证明，在大地财险开发区支公司未有其他证据证明的情况下，不能仅依据家属陈述来认定高金利故意隐瞒以往病史，未履行如实告知义务。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，大地财险开发区支公司在投保单中健康告知的内容中未对肾功能异常及××进行讯问，故高金利有权对上述内容不进行告知。此外，高金利被诊断为闭合性颅脑损伤重型，死亡原因也为闭合性颅脑损伤重型引发的脏器衰竭，糖尿病及高血压不会引发闭合性颅脑损伤重型，其与高金利的死亡并没有直接的因果关系。况且，大地财险开发区支公司也没有证据显示高金利曾患疾病与保险事故之间的确存在因果关系，因此高金利未履行告知义务不足以影响大地财险开发区支公司作出是否同意承保或者提高保险费率的决定，故大地财险开发区支公司的抗辩主张，一审法院不予支持。关于申请保险理赔是否为保险诉讼的前置程序问题。大地财险开发区支公司主张高金利发生保险事故后应当先向大地财险开发区支公司申请理赔，若被拒绝理赔后，方能进行诉讼。对此一审法院认为，大地财险开发区支公司的主张没有法律依据，不予支持。关于高金利发生保险事故的原因、性质等具体情况未查清的情况下，保险人能否支付保险金的问题。大地财险开发区支公司主张高迪、寇淑丽没有提供事故发生时地点、时间及受伤原因等导致保险事故原因性质无法查清，故大地财险开发区支公司不承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。由此可见，被保险人存在故意或者重大过失的情况下，致使保险事故的性质等情况难以确定，保险人方能对不确定的部分不承担给付保险金的责任。本案中，高迪、寇淑丽举示的证据能够形成证据链条证明高金利系在干活时被土堆砸伤，遭受意外导致发生保险事故，而且高金利在发生保险事故后就陷入意识不清的状态，直至死亡，无法及时通知保险人，其不存在故意或重大过失的情况，并且高金利的治疗费用是确定的而非难以确认的，故大地财险开发区支公司的该项抗辩主张不成立，一审法院不予支持。判决:大地财险开发区支公司于本判决生效后十日内给付高迪、寇淑丽保险金450,809.22元。案件受理费8,062.00元，由大地财险开发区支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，高金利向大地财险开发区支公司投保天地关爱保障计划保险支付了保费959.00元，大地财险开发区支公司为高金利出具了《天地关爱保障计划投保单》，高金利与大地财险开发区支公司形成保险合同关系。在保险期间内，高金利因意外受伤经治疗无效后死亡，治疗期间发生了医疗费用450,809.22元。根据《天地关爱保障计划保险说明》第一条第一款第一项及该保险还适用的《个人医疗保险条款》第六条的约定，大地财险开发区支公司应承担保险责任。案涉《天地关爱保障计划投保单》系高金利自己填写，现无证据证明在高金利意外受伤以及发生死亡事件前，高迪、寇淑丽已知晓高金利投保了天地关爱保障计划保险，故高迪、寇淑丽陈述的在发生意外事故时以及治疗期间未向大地财险开发区支公司报险的情况，符合常理。就高金利发生意外事故时以及发生的治疗费用，现亦无证据证明高迪、寇淑丽未通知大地财险开发区支公司系基于故意或存在重大过失，亦致使高金利从发生意外至治疗期间的相关事实不清。此外，《天地关爱保障计划保险说明》第一条第一款第一项所承担的保险责任系指承担“合理医疗费用”的责任，结合高金利所发生的意外事故亦不属于《天地关爱保障计划保险说明》第二条“责任免除”的范围，故大地财险开发区支公司高金利造成意外事故的相关事实不清而不承担保险责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。本院认为，案涉《天地关爱保障计划投保单》的“特别约定部分”虽注明了投保方案对应的赔付标准，一审法院认定该条款属于格式条款、且对于该格式条款中包含的免赔额、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，大地财险开发区支公司并未履行向投保人高金利作出明确说明的义务，从而认定该条款不产生效力并无不当。据此，大地财险开发区支公司此节上诉理由不能成立，本院不予支持。本院认为，高金利入院记录显示的“入院自述既往病史高血压、糖尿病”均为其亲属陈述而非本人陈述，高金利投保时是否患有高血压、糖尿病，大地财险开发区支公司并未举示高金利在投保前已患有高血压、糖尿病的有效证据，据此，大地财险开发区支公司关于高金利投保时未履行如实告知义务而免除保险责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于高迪、寇淑丽未到大地财险开发区支公司申请理赔直接提起诉讼法院是否应予审理的问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》并未规定申请理赔系提起诉讼前置程序，故大地财险开发区支公司此节上诉理由亦不成立，本院不予支持。综上所述，大地财险开发区支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,062.00元，由中国大地财产保险股份有限公司哈尔滨市开发区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孔祥群审判员  唐新元审判员  徐晓娟（）二〇二〇年十二月二日法官助理陈柳浩然书记员胡恬田