湖北省黄石市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0202民初1983号上诉人（一审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北黄石中心支公司，住所地黄石市交通路**。负责人：王会荣，总经理。委托诉讼代理人：姜子为，该公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上认人（一审原告）：汪月英，女，1968年4月16日出生，汉族，住大冶市灵乡镇宫台村周吴**，公民身份号码4202211968********。委托诉讼代理人：吴丰伟（汪月英之夫），1969年4月16日出生，汉族，住址同上，委托诉讼代理人：吴远江（汪月英之子），1991年12月1日出生，汉族，住大冶市，上诉人泰康人寿保险有限公司湖北黄石中心支公司（以下简称泰康人保黄石公司）因与被上诉人汪月英人身保险合同纠纷一案，不服黄石市黄石港区人民法院（2020）鄂0202民初868号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人保黄石公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回汪月英一审全部诉讼请求。事实与理由：一、“重大疾病定义条款”属于保险合同的主条款而非免责条款，一审将“重大疾病定义条款”认定为免责条款，并以保险人未就该免责条款内容向投保人尽到提示说明义务为由认定“重大疾病定义条款”对汪月英不产生效力，属于认定事实不清。二、案涉保险合同的重大疾病定义明确、具体，没有岐义，且该定义符合中国银行保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的相关规定，其合法性已经国家机关严格审核，一审超出该重大疾病定义范围，作出有利于投保人的扩大解释于法无据。汪月英的出院诊断为“急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭（有创通气）、腹腔感染、胰源性门脉高压、胆囊结石伴胆囊炎、肝囊肿、高血压病2级（高危）”，汪月英手术操作为“胸腔穿刺置管术、经皮肤腔积液穿刺引流术、经皮穿刺锁骨下静脉置管术、经皮穿刺股静脉置管术、气管插管术”，其出院诊断及手术操作均不符合“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”的定义。请求二审支持其上诉请求。汪月英辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审依法维持一审判决。汪月英向一审法院起诉请求：判令泰康人保黄石公司向其支付重疾保险额10万元并依据保险合同条款免去后期保费67200元；本案所有费用由泰康人保黄石公司承担。一审法院认定事实：2017年11月22日，吴丰伟作为投保人，以汪月英作为被保险人，向泰康人保黄石公司申请投保，保险险种为健康百分百A款。2017年11月24日，吴丰伟交纳一年的保险费5610元，泰康人保黄石公司同时向汪月英提供一份《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》，保险单约定：投保人系吴丰伟，被保人系汪月英，保险合同成立日为2017年12月31日，保险合同生效日为2018年1月1日，交费方式为每年，交费日期为每年1月1日，身故保险金受益人为吴丰伟，险种为泰康健康百分百A款重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额100000元，交费期间15年，保险费每年5610元。《泰康健康百分百A款重大疾病保险条款》约定：合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），泰康人保黄石公司将按累计已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止；本合同所定义的重大疾病共有70种，“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”是指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。吴丰伟于2019年1月1日、2020年1月1日分别交纳每年的保险费5610元。2019年6月21日，汪月英因疾病赴上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，于2019年8月26日出院。入院诊断为急性重症胰腺炎（胆源性）、胆囊结石伴有急性胆囊炎；出院诊断为急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭（有创通气）、腹腔感染、胰源性门脉高压、胆囊结石伴胆囊炎、肝囊肿、高血压病2级（高危）；处理经过及建议为经气管插管，胸腔穿刺，腹腔穿刺及其它常规治疗后好转，建议出院后清淡饮食，定期复查。此后，汪月英向泰康人保黄石公司申请理赔被拒，双方故而成讼。一审法院认为：投保人吴丰伟与泰康人保黄石公司签订的《保险合同》系双方真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规效力性、禁止性规定，是合法有效的。汪月英作为该份保险合同的被保险人，享有保险合同确定的保险利益。本案保险合同约定的险种为泰康健康百分百A款重大疾病保险，采用泰康人保黄石公司提供的格式条款，保险单中没有约定何种疾病或病患程度为“重大疾病”，在保险条款重大疾病定义中载明重大疾病共有70种，其中对“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”解释为被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。按照“重大疾病”的文意及日常生活中人们对“重大疾病”的理解，应当是指病情严重且危及患者生命健康和生活的疾病。投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，其不知道也不可能知道在治疗“重大疾病”时应采取何种手术方式。因此，当合同条款的约定与日常生活通常理解不一致时，根据保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。故泰康人保黄石公司应当向投保人明确说明保险合同条款的内容，特别是该保险合同约定只有重大疾病定义中载明的70种疾病且符合其定义约定的才是属于保险范围并承担保险责任的重大疾病，该条款对重大疾病范围的限定亦属于责任免除条款的范畴。本案中泰康人保黄石公司未提供证据证明其已经履行了法律规定的向投保人“明确说明”或“说明保险合同的条款内容”义务，故保险合同中约定的关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”定义对汪月英不产生效力。汪月英在保险期间罹患急性重症胰腺炎，应属保险合同责任范围内的保险事故。泰康人保黄石公司作为保险人应当承担保险责任。故汪月英要求泰康人保黄石公司支付保险金100000元的诉讼请求，予以支持。因保险合同约定泰康人保黄石公司“给付重大疾病保险金，本合同终止”，故泰康人保黄石公司在给付保险金后，投保人与泰康人保黄石公司之间的保险合同终止，汪月英要求泰康人保黄石公司免去后期保费67200元依法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：泰康人保黄石公司于判决生效后五日内给付汪月英保险金100000元。驳回原告汪月英的其他诉讼请求。本案二审期间，当事人未提交新的证据。本院经审理查明：汪月英2019年6月21日入院至同年8月26日出院65.5天期间均在急诊ICU进行治疗。其他与一审判决认定的事实一致。本院认为：本案争议焦点为：汪月英所患疾病是否属泰康人保黄石公司理赔范围的疾病。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”；《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，汪月英作为被保险人所购买的险种为“泰康健康百分百A款重大疾病保险”系泰康人保黄石公司提供的格式条款，在保险条款重大疾病定义中载明重大疾病共有70种，保险单中没有约定何种疾病或病患程度为“重大疾病”。按照日常生活中人们对“重大疾病”的理解，应当是指病情严重且危及患者生命健康和生活的疾病。汪月英从2019年6月21日入院至同年8月26日出院65.5天均在急诊ICU进行治疗，汪月英在其患病治疗时不知道也不可能知道医生对其的“重大疾病”时应采取何种手术方式。当合同条款的约定与日常生活通常理解不一致时，应作出不利于提供格式条款一方的解释，故一审以保险合同中约定的关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”定义对汪月英不产生效力，判决由泰康人保黄石公司承担保险责任并无不当。泰康人保黄石公司称一审认定“重大疾病定义条款”为免责条款、超出该重大疾病定义范围，作出有利于投保人的扩大解释判决其承担责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，泰康人保黄石公司的上诉理由不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由泰康人保黄石公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢丽华审判员  詹保中审判员  尹 策二〇二〇年十二月二日法官助理邓晶书记员严彬彬