河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终7298号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司，住所地：唐山市丰**文化路青年路口。统一社会信用代码91130282754024244L。 负责人：张顺福，担该公司经理。 委托诉讼代理人：牛晨璟，河北祝瑞英律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李建新，男，1968年6月28日出生，汉族，住所地唐山市丰**。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司（以下简称丰南人保）因与被上诉人李建新人身保险合同纠纷一案，不服河北省唐山市丰南区人民法院（2020）冀0207民初2884号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司委托诉讼代理人牛晨璟、被上诉人李建新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司上诉请求：1、依法撤销原审民事判决书，并改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清、法律适用错误。1、一审法院以保单载明免赔额未加黑处理认定上诉人未提示而导致条款不生效，为法律适用错误。免赔额与保险金额并列记载于保险单之上，为保险合同的主要组成部分之一，并非格式条款。其中保单载明保险金额约定了保险责任限额，载明免赔额约定了赔付方式，并没有以格式条款的形式免除保险人的赔偿责任，一审法院适用格式条款的法律规定为事实认定不清，法律适用错误。2、被上诉人在一审自认投保前已经患有扣郁症，结合其在投保前签署的健康问卷，因被上诉人在投保时未如实告知过往有××的既往病史，上诉人作为被保险人不承担给付保险金的责任。因此一审法院判令上诉人赔偿被上诉人保险金为事实认定错误。 被上诉人李建新答辩称，中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 被上诉人李建新向一审法院起诉请求：1.判决被告支付原告保险理赔款14495.59元；2.被告承担诉讼费。 一审法院认定事实：一、李建新自1988年从事保险行业至今。2018年8月份，李建新向丰南人保投保“人人安康”百万医疗保险，丰南人保2018年8月16日签发的电子保单载明：被保险人为李建新本人，保费金额860元（投保时已付），该险种一般医疗费用补偿保险责任的保险金为100万元、免赔额1万元，保险期间2018年8月17日——2019年8月16日，等待期为30日。“人人安康医疗保险条款”第2.1.1约定：一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1-2.1.1.4中必需且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。第2.1.3条款对保险金给付标准约定为：（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。电子投保单投保人声明处用红色字体载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属实。李建新在签字处签名。责任免除条款第2.2.1条款用黑色字体约定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；（8）精神和行为障碍。丰南人保认可李建新在投保前没有患周围神经病。二、李建新自认在2017年即确诊抑郁症。李建新20**年11月5日-2018年12月3日入住唐山南湖医院（双方认可南湖医院系二级甲等医院），出院诊断为：主要诊断周围神经病，其他诊断腔隙性脑梗死、焦虑性抑郁症、高脂血症等，开支住院费14526.09元，社保统筹支付9874.03元。李建新20**年4月13日-2019年6月1日再次入住唐山南湖医院，出院诊断为：主要诊断周围神经病，其他诊断为腔隙性脑梗死、抑郁症、高血压病2级、药物性肝损害、高胆固醇血症、脂肪肝、前列腺增升、高尿酸血症等，开支住院费37220.96元，社保统筹支付27377.43元。丰南人保认可李建新两次住院费用明细中无治疗抑郁症的费用。三、李建新就前述两次住院费用向丰南人保申请理赔遭拒，但丰南人保并未通知李建新解除合同。一审法院认为：一、双方通过电子投保、承保形成的保险合同合法有效，均应遵照执行。二、李建新的该两次住院均发生在保险期间内，且在等待期30日后，所住医院系二级甲等医院，属于案涉险种一般医疗保险责任约定的保险事故。三、案涉保险合同生效时间为2018年8月16日，至本案开庭之日已超过2年，即便确因李建新投保时存在未如实告知情形，而使丰南人保享有合同解除权，因其超过解除权行使最长的除斥期间（即自保险合同成立之日起超过二年）未实际通知李建新解除合同，解除权已丧失，故丰南人保不得再以李建新投保时未如实告知为由解除合同进而拒赔。四、关于责任免除：（一）、首先责任免除条款2.2和扣除免赔额计算保险金条款2.1.3（2）中计算公式已经加黑，应视为进行了提示，原告在投保人声明处签字确认，应视为已进行了明确说明，故该2个条款已经订入保险合同并产生效力。（二）、1.经李建新审查李建新住院费用明细，确定无治疗抑郁症费用，故丰南人保以“精神和行为障碍”免责条款拒赔的理由不成立。2.丰南人保亦认可原告在投保前并未患有周围神经病，故李建新两次住院的主要诊断“周围神经病”并不属于免责条款中的“既往症”。3.鉴于目前患者就医时医院会对患者进行全方位的检查，而该一系列检查是患者所不能拒绝的，已形成为医疗惯例，除非能证明医院对其他诊断疾病也进行了相应的治疗，否则应视为患者治疗的是出院诊断中的主要诊断疾病。本案中丰南人保方未提供证据证明南湖医院对其他诊断疾病进行相应治疗，故确定李建新治疗的是主要诊断的周围神经病。4.虽然前述两条责任免除条款已经生效，但该二条款并未约定免赔额的金额，而丰南人保在电子保单所载明的免赔额1万元并未进行加黑加粗等足以引起投保人注意的提示，故“免赔额1万元”的条款属于未经提示的免责条款，不能视为已订入保险合同，不产生双方约定的效力，丰南人保不得以该条款为依据自医疗费中扣除免赔额1万元。综上，李建新两次在南湖医院治疗周围神经病属于案涉险种约定的保险事故，保险责任构成要件均已具备，且丰南人保已丧失就未如实告知而享有的拒赔权，免赔额1万元条款又不能适用，故李建新诉请保险金的请求符合保险合同约定，应予支持。判决：被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司在本判决生效后3日内赔偿给原告李建新保险金人民币14495.59元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币162元，减半收取计81元，由被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交有效的新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审法院判决认定事实予以确认。 本院认为，本案合同应属有效。上诉人保险公司的上诉主张一审法院在判决中已经充分论述，一审法院认定准确，应予维持，上诉人保险公司虽不予认可，但并未提交能够反驳一审法院判决所认定事实的证据，故上诉人的上诉主张本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费162元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵阳利 审 判 员 吴利民 审 判 员 吴 凡 二〇二〇年十二月十日 法官助理 王 涛 书 记 员 李 莹