湖南省湘潭市岳塘区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)湘0304民初3139号 原告：朱胜强，男，1975年10月9日出生，汉族，湘潭市人。 委托诉讼代理人：周捷，女，1978年7月26日出生，汉族，湘潭市人，系朱胜强妻子。 委托诉讼代理人：戴勇，广东红棉律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司。 负责人：谢璐，总经理。 委托诉讼代理人：林沁，女，1996年7月9日出生，汉族，娄底市人。 委托诉讼代理人：刘浩，男，1981年8月7日出生，汉族，湘潭市人，该公司员工。 原告朱胜强与被告中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称平安人寿湘潭公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告朱胜强的委托诉讼代理人周捷、戴勇，被告平安人寿湘潭公司的委托诉讼代理人林沁、刘浩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 朱胜强向本院提出以下诉讼请求：一、请求确认平安人寿湘潭公司单方解除保险合同（保单号为********、********）的行为无效；二、判令平安人寿湘潭公司向朱胜强支付保险赔款79879.55元；二、判令平安人寿湘潭公司承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年7月1日，朱胜强在平安人寿湘潭公司业务员文阳介绍下，购买了平安e生保医疗保险，同年10月26日，又向平安人寿湘潭公司购买了平安鑫祥两全保险、附加生命尊严终末期疾病保险、附加住院日额18医疗保险、附加住院费用医疗保险(A)、附加意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，并缴纳了相关保险费用，保险合同也已生效。2020年6月7日，朱胜强因身体不适，前往湘潭市中心医院进行胸部CT检查，发现左肺门有巨大肿块。2020年6月9日进入湖南省肿瘤医院住院进行进一步检查，经湖南省肿瘤医院检查确诊为肺癌。朱胜强发现肺癌时已处于晚期，不能进行手术治疗。在肿瘤医院医生的建议下，决定采用化疗加免疫疗法治疗。一个疗程大约需要2年。朱胜强在2020年6月9日进入湖南省肿瘤医院实施第一次化疗加免疫疗法治疗后于2020年6月22日出院。出院后，朱胜强向平安人寿湘潭公司申请理赔，平安人寿湘潭公司出具了《理赔决定通知书》单方解除了其与朱胜强签订的保单号为********、********的保险合同，并拒绝支付保险赔偿金。朱胜强认为，其在投保时，在业务员文阳指导下，已如实告知其身体状况，已履行了告知义务。现平安人寿湘潭公司以朱胜强未履行告知义务为由拒付赔偿金，无任何法律依据，故朱胜强诉至法院，请求判如所请。开庭审理之时，朱胜强将诉请第二项的保险理赔款变更为143956.77元(根据住院日额18条款可获得理赔款5600元、根据平安e生保条款可获得理赔款111180.39元、根据住院费用医疗保险A条款可获得理赔款27176.38元)。 平安人寿湘潭公司辩称：2019年4月29日至2019年5月10日，朱胜强在湘潭市中心医院检查出右股骨上段骨内脂肪瘤，病史描述中记载朱胜强曾于2018年7月在湘潭市中心医院体检查出癌胚抗原（CEA）增高，2019年4月初出现大便带血，因此前往医院就诊，出院诊断为结肠/直肠炎、反流性食管炎、十二指肠球炎、重度脂肪肝等疾病，同时考虑骨内脂肪瘤可能性大，要求定期复查CEA。2019年9月2日，朱胜强前往湘潭市中心医院体检复查，仍检查出癌胚抗原阳性。朱胜强先后于2019年7月、10月在平安人寿湘潭公司投保，是在明知自身疾病史情况下带病投保，未将疾病史在投保时如实告知平安人寿湘潭公司，并在回访录音中再次确认其在投保时对其健康状况已作如实回答，朱胜强的未告知情形严重影响保险人的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故朱胜强的诉讼请求不成立，请求人民法院予以驳回。 本院在庭审过程中组织当事人进行了证据交换和质证，朱胜强、平安人寿湘潭公司围绕诉讼请求及答辩主张依法提交了证据。本院认为，朱胜强提交的电子投保书、人身保险投保书、理赔决定通知书、湘潭市中心医院出院记录，平安人寿湘潭公司对其真实性并无异议，本院对上述证据的真实性予以认定；朱胜强提交的医疗费发票、外购药发票、湖南省肿瘤医院六次出院记录、平安人寿湘潭公司在2020年7月1日扣除朱胜强保险费的银行交易明细、平安人寿湘潭公司向朱胜强发送的扣除保费短信通知，客观、真实，平安人寿湘潭公司对其真实性并无异议，本院予以认定。朱胜强提交的妻子周捷与平安人寿湘潭公司保险业务员文阳的电话录音，虽平安人寿在庭审过程中提出质疑，并要求鉴定，但之后对录音的真实性、完整性表示无异议，并撤回鉴定申请，故本院对录音内容的真实性予以确认。朱胜强提交的六次住院用药清单及住院结算单，客观、真实，平安人寿湘潭公司对其真实性并无异议，本院予以认定。平安人寿湘潭公司提交的人身保险投保书、人身保险投保提示书、平安鑫祥两全保险、平安附加住院日额医疗保险、平安附加住院费用医疗保险及平安e生保医疗保险条款、保险合同回执、朱胜强的湘潭市中心医院病历资料、湘潭市中心医院体检报告、理赔决定通知书，朱胜强对其真实性无异议，本院对其真实性予以认定。平安人寿湘潭公司提交的代理人报告书，朱胜强未提出异议，本院对其真实性予以认定。平安人寿湘潭公司提交的电话回访录音，经过当庭播放，朱胜强虽提出质疑，经本院释明后，朱胜强未申请进行相应录音真伪鉴定，本院依法对该电话回访录音的真实性予以认定。平安人寿湘潭公司提交的该公司对业务员文阳的访谈记录，文阳所述符合客观实际情况，朱胜强对访谈内容的真实性无异议，本院予以认定。 本院根据以上采信的证据和庭审过程中当事人的当庭陈述，查明如下事实： 2018年7月，朱胜强在湘潭市中心医院体检过程中发现癌胚抗原增高[CEA20.91ng/m]，无明显特殊不适。2018年8月17日，朱胜强自行前往湘潭市中心医院进行CEA增强查因无果。2019年元月，朱胜强无明显诱因出现大便习惯改变，每天3-4次，黄色水样便，量不多，并自2019年4月初出现大便带血，遂于2019年4月18日前往湘潭市中心医院门诊复查癌胚抗原，指数仍增高[CEA20.68ng/m]，故为求进一步诊疗入住湘潭市中心医院。入院后完善相关检查，因暂未发现明显肿瘤病变证据，遂朱胜强于2019年5月10日要求出院。出院诊断：1、结肠/直肠炎（轻度）；2、反流性食管炎（A级）；3、非萎缩性胃炎并胃窦糜烂；4、十二指肠球炎（糜烂型）；5、重度脂肪肝；6、肝左内叶镰旁假瘤；7、阑尾粪石；8、右股骨上段改变：考虑骨内脂肪瘤可能性大；9、轻微脑白质变性；10、窦性心动过缓。出院医嘱：住院休息、定期复查CEA等。 2019年6月26日，朱胜强在平安人寿湘潭公司保险业务员文阳推介下，向平安人寿湘潭公司申请投保了《平安e生保医疗保险合同》（保单编号：********，投保人、被保险人均为朱胜强），约定保险期间为1年，保险期间届满后，若投保人要继续享有本产品提供的保障，需要重新投保。若投保人在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，保险人不会因被保险人在投保后健康状况的变化或承担保险责任的情况而拒绝重新投保申请。若保险期间届满时，本主险产品已停止销售，保险人不再接受投保申请，但会向投保人提供投保其他保险产品的合理建议。被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险公司依照下列约定给付一般医疗保险金：1）住院医疗费用，对住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.6），按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金，在每一保险期间内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，疾病或意外住院累计超过180日后发生的医疗费用，不属于保险责任范围。2）指定门诊医疗费用，按主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。3）住院前后门诊急诊费用，被保险人在住院前或住院后7日内，因与该次住院治疗相同原因而发生的合理且必要的门急诊医疗费用（不包括门诊肾透析费用、门诊恶性肿瘤治疗费用、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术费），按主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金，上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，首先按照一般医疗保险金约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，按下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：1）恶性肿瘤住院医疗费用（见7.16），按主合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金，恶性肿瘤住院累计超过180日后发生的医疗费用，不属于保险责任范围。2）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，按主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。3）恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用，被保险人因恶性肿瘤住院前或住院后7日内，因恶性肿瘤而发生的合理且必要的门急诊医疗费用（不包括门诊恶性肿瘤治疗费），按主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金，上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。保险金计算方法：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。恶性肿瘤津贴保险金按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付，以一次为限，上述免赔额不适用于恶性肿瘤津贴保险金。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，保险人将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。该保险条款第7.6条、7.9条、7.16条对住院医疗费用、恶性肿瘤、恶性肿瘤住院医疗费用进行了明确的说明。平安e生保医疗保险计划表显示，年度保险金给付限额为一般医疗保险金（住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）200万元、恶性肿瘤医疗保险费（恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用）200万元。该平安e生保医疗保险年交保险费为594元。朱胜强在保险告知事项中，否认自己在过去1年内存在体检结果异常和过去2年曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的事实。具体承诺如下：投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同接触前发生的任何保险事故不承担任何责任。 2019年9月，朱胜强在湘潭市中心医院再次体检，ECA仍增高为24.32ng/ml，根据体检报告提示，癌胚抗原阳性需根据个人情况去消化内科、呼吸内科等相关科室进一步检查，无异常者，一个月后复查ECA。 2019年10月26日，朱胜强又向平安人寿湘潭公司购买了主险种为鑫祥17（1214）（基本保险金额10000元、保险期间30年、交费年限20年、期交918元）、附加险为住院日额18（571）（10份、保险期间1年、交费年限1年、趸交350元）、住院费用A（507）基本+可选（2份、保险期间1年、交费年限1年、趸交591元）、附加意外13（551）（基本保险金额50000元、保险期间1年、交费年限1年、趸交100元）、意外医疗A（527）（基本保险金额20000元、保险期间1年、交费年限1年、趸交138元）的保险（保单编号：********，投保人、被保险人均为朱胜强）。根据平安附加住院费用医疗保险（A）条款的约定，本附加保险合同的保险期间为1年，自本附加险合同的生效日起，5年为一个保证续保期间。保证续保期间内，每一保险期间届满之前，若保险公司未收到不再继续投保的书面通知，则视为续保，在保证续保期间内每一保险期间届满时，按续保时年龄对应的费率收取保险费，续保后的新合同生效(不再续保情形：续保时被保险人年满65周岁、主险合同交费期满或主险合同已办理减额交清、主险合同效力中止)。约定保险公司基本部分的住院费用保险金保障如下：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金，各保险金的限额根据附表为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元、器官移植手术费用10000元。在每一保险期间内，仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。可选部分的保障有非器官移植手术费用保险金、器官移植手术费用保险金。根据补偿原则的规定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。7.6医院指在本附加险合同中列的定点医院。7.7每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间：但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。7.8床位费指住院期间使用的医院床位的费用，不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。7.9医疗费包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。7.10药费指签发保险单分支机构所在地的社会医疗保险规定的用药范围内的中、西药费用。 根据平安附加住院日额18医疗保险条款的约定，日额保险金为每份每日人民币10元。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，保险人除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保险期间内，重大疾病住院日额保险金给付天数最多可达90日。 上述平安鑫祥两全保险分红型保险合同于2019年10月29日送达朱胜强，并由保险人进行了电话回访。合同中，朱胜强否认了目前或过去一年内去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗的事实，否认了过去三年内曾有医学检查（包括建康体检）结果异常的事实，否认了五年内曾住院检查或治疗的事实，否认了目前或过去曾有咳血、便血等事实。根据投保人、被保险人声明和授权，朱胜强承诺其在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属实，与本投保书有关的问卷、体检报告及体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面为准，口头告知无效。 2020年6月7日，朱胜强因咳嗽、咳痰半年余，加重半月，入湘潭市中心医院检查，经湘潭市中心医院门诊初步诊断左肺门巨大肿块性质待定，双肺少许感染，需收住院治疗。2020年6月9日，朱胜强前往湖南省肿瘤医院住院治疗至2020年6月22日，出院诊断原发性支气管肺癌、左肺小细胞癌T4NIMIcIVB期，多发脑转移；医药费合计19307.91元，基本统筹基金支付12381.57元、个人自负6926.34元，其中社保外费用为4514.9元，另外，朱胜强根据医嘱外购用药32800元，系非医保用药。2020年7月7日，朱胜强进入湖南省肿瘤医院进行第二次住院治疗至2020年7月13日出院，医药费合计4290.28元，基本统筹基金支付3499.11元、个人自负791.17元，其中社保外费用为486.9元，另外，朱胜强根据医嘱外购用药32800元，系非医保用药。2020年7月29日，朱胜强进入湖南省肿瘤医院进行第三次住院治疗至2020年8月3日出院，医药费合计6726.88元，基本统筹基金支付4964.84元、个人自负1762.04元，其中社保外费用为1330.31元。2020年8月19日，朱胜强进入湖南省肿瘤医院进行第四次住院治疗至2020年8月24日出院，医药费合计3845.61元，基本统筹基金支付3076.83元、个人自负768.78元，其中社保外费用为501.23元。2020年9月9日，朱胜强进入湖南省肿瘤医院进行第五次住院治疗至2020年9月14日出院，医药费合计6747.53元，基本统筹基金支付4880.16元、个人自负1867.37元，其中社保外费用为1443.01元。2020年10月9日，朱胜强进入湖南省肿瘤医院进行第六次住院治疗至2020年10月12日出院，医药费合计3539.21元，基本统筹基金支付2874.52元、个人自负664.69元，其中社保外费用为249.96元，另外，朱胜强根据医嘱外购用药32800元，系非医保用药。 2020年7月1日，平安人寿湘潭公司系统自动扣除朱胜强平安e生保医疗保险合同一年期续保费646元。随后，因朱胜强申请保险理赔，平安人寿湘潭公司在审查过程中，发现被保险人朱胜强投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了承保决定，于2020年7月23日按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定向朱胜强作出拒赔决定，并解除********号、********号保险合同。 朱胜强对此不服，于2020年9月9日诉至本院，向本院提出诉称之请求。 另：朱胜强曾向平安人寿湘潭公司保险业务员文阳口头告知体检发现癌胚抗原增高，之后进一步住院进行了复查，朱胜强未向文阳提供复查的住院病历资料，只口头告知住院检查身体没什么问题，文阳误以为朱胜强的癌胚抗原指数已恢复正常而未进一步核实，并进行了承保。 在诉讼过程中，双方在本院组织下，确认假设本案需要理赔，则平安人寿湘潭公司根据住院日额18条款需理赔5600元、根据平安e生保条款需理赔111180.39元，但对平安附加住院费用医疗保险（A）条款的计算存在争议。朱胜强认为，平安附加住院费用医疗（A）条款的理赔，应将根据医嘱外购的非医保用药列入，且床位费应另行单列，并因该保险购买2份，理赔款双倍计算，故如需理赔，朱胜强六次住院可获得的平安附加住院费用医疗理赔款合计27176.38元。平安人寿湘潭公司认为，外购非医保用药根据约定不属于承保范围，只应按每次实际发生的个人自负部分医疗费减去社保外费用（即非医保费用），合计理赔4089.31元，床位费已计入理赔款，不再单独列支；保险购买双份，只是理赔限额增加至双倍，并非理赔款进行双倍计算。 本院认为，当事人应当遵循诚信、公平原则行使权利、履行义务，且不得违反法律规定。本案中，朱胜强在投保前已发现癌胚抗原增高，多次复查无果，且有不明原因致大便改变并带血，医嘱均为要求复查CEA等，但朱胜强在投保时避重就轻仅口头告知业务员癌胚抗原增高，住院复查没什么问题等，未告知多次复查癌胚抗原指数均未恢复正常及曾有不明原因大便带血等症状，且未如实在投保时就上述住院及检查状况进行书面正式告知，而上述状况足以影响保险公司的承保结果，朱胜强违背了诚信原则，同时，保险人在订立合同时也并不知晓朱胜强未如实告知身体状况，本案不符合合同不得解除情形。根据公平原则，朱胜强明知自己身体异常，隐瞒了身体异常情况进行投保，投保不到一年即确诊原发性支气管肺癌、左肺小细胞癌T4NIMIcIVB期，多发脑转移，而平安e生保所需保费每年仅需600元左右，住院日额18（571）10份、住院费用A（507）基本+可选2份每年所需保费只需941元，如合同不予解除，保险每年理赔的最高限额可高达400余万元，显失公平。根据朱胜强与平安人寿湘潭公司的合同约定，投保人对建康状况如有不实告知，保险人有权解除合同并对解除合同前发生的保险事故不承担责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同：发生保险事故的，保险人应当承担理赔或者给付保险金的责任。故平安人寿湘潭公司对朱胜强隐瞒身体状况投保不到一年即发生保险事故进行拒赔并解除合同的决定符合双方约定及法律规定，也不违背公平及诚信原则，朱胜强要求确认平安人寿湘潭公司解除保险合同行为无效及要求平安人寿湘潭公司支付保险理赔款的诉讼请求，不符合双方约定及法律规定，也违背了公平诚信原则，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回朱胜强的全部诉讼请求。 本案受理费3180元，减半收取计1590元，由朱胜强负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审判员  李湘蓉 二〇二〇年十二月九日 书记员  郭林媛