新疆维吾尔自治区高级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）新行再18号 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：曹振平，男，1965年12月23日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州。 被申请人（一审被告、二审被上诉人）：库尔勒市社会保险中心。住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市索克巴格路**。 法定代表人：刘献军，该中心主任。 委托诉讼代理人：封国新，男，该中心办公室主任。 委托诉讼代理人：吴愁，女，该中心工作人员。 被申请人（一审被告、二审被上诉人）：巴音郭楞蒙古自治州社会保险中心。住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市萨依巴格路**。 法定代表人：唐勇，该中心主任。 委托诉讼代理人：鲜明，男，该中心工作人员。 再审申请人曹振平与被申请人库尔勒市社会保险中心（以下简称库尔勒市社保中心）、巴音郭楞蒙古自治州社会保险中心（以下简称巴州社保中心）社会保险行政管理一案，新疆维吾尔自治区库尔勒市人民法院于2020年3月10日作出（2019）新2801行初56号行政判决。张作鹏不服，提起上诉。新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院于2020年7月13日作出（2020）新28行终25号行政判决，该判决已经发生法律效力。曹振平仍不服，向本院申请再审。本院于2020年9月28日作出（2020）新行申89号行政裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。再审申请人曹振平，被申请人库尔勒市社保中心的委托诉讼代理人封国新、吴愁，被申请人巴州社保中心的委托诉讼代理人鲜明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明，曹振平系原新疆博湖苇业股份有限公司职工。2008年10月17日曹振平在工作中受伤，2009年1月4日经巴州劳动社会保障局认定为工伤，2013年5月17日经巴州劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残二级，2013年6月28日经巴州劳动能力鉴定委员会鉴定达到大部分护理依赖。2013年9月库尔勒市社保中心核算曹振平月伤残津贴为2473.5元（2008年10月前12个月曹振平月平均工资为2910元）、月生活护理费为644.4元（2017年巴州地区职工月均工资1611元）。2015年3月17日原巴音郭楞蒙古自治州社会保险事业管理局向北京积水潭医院出具转院介绍信，介绍曹振平检查、治疗。2015年4月13日至24日，曹振平在北京积水潭医院住院治疗11天。曹振平认为2013年库尔勒市社保中心核算的伤残津贴和生活护理费基数有误。请求：1．判决库尔勒市社保中心根据人社部发〔2012〕11号通知核定2013年伤残津贴基数；2．判决库尔勒市社保中心按法定标准核定生活护理费基数；3．判决库尔勒市社保中心为曹振平办理工伤复发报销手续。 一审法院认为，曹振平因工作原因受到事故伤害且经巴州劳动社会保障局认定为工伤，应享受工伤保险待遇。曹振平经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残二级及确认大部分护理依赖，按照国家规定从工伤保险基金中支付生活护理费、伤残津贴等费用，二级伤残每月伤残津贴为本人工资的85％，生活大部分不能自理的生活护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的40％。库尔勒市社保中心为统筹地区设立的社会保险经办机构，2013年9月其按照2008年10月前12个月曹振平月均工资2910元为基数核算伤残津贴，按照2007年巴州地区职工月均工资1611元为基数核算曹振平生活护理费合法有据。一审法院对曹振平重新核定的请求不予支持。曹振平主张的工伤复发治疗费用按照国家规定应当从工伤保险基金中支付，具体金额的核定属于库尔勒市社保中心的职责范围。据此，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、第三十八条、第八十三条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决：一、库尔勒市社保中心于判决生效后三日内向曹振平给付相应的工伤复发治疗费用。二、驳回曹振平的其他诉讼请求。 二审法院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，二审法院予以确认。 二审法院认为，针对曹振平主张的工伤复发后续治疗转院手续的办理及工伤旧伤复发治疗费用问题，经在二审庭审中征询库尔勒市社保中心，该中心答复曹振平可执相关治疗票据以及转院介绍信到库尔勒市社保中心办理报销及转院介绍信的更换手续。 《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条规定，公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，作出具体行政行为的行政机关是被告。本案中，库尔勒市社保中心系核算及核发曹振平工伤待遇的行政机关，巴州社保中心并未对曹振平的工伤待遇作出任何行政管理行为，故巴州社保中心作为本案被告不适格。 本案争议焦点为，库尔勒市社保中心核算曹振平工伤伤残津贴及生活护理费的基数是否合法，应否调整。库尔勒市社保中心依据曹振平受伤前12个月的平均工资，以及新人社发〔2012〕60号《转发的通知》第八十条规定，使用新疆维吾尔自治区社会保险系统核算曹振平生活护理费以及伤残津贴。经审查，库尔勒市社保中心核算的生活护理费及伤残津贴基数符合《工伤保险条例》第三十条、第三十四条、第三十五条、第六十四条第二款等相关规定，并于曹振平做出劳动能力鉴定结论次月起，每月发放生活护理费及伤残津贴至曹振平社保卡中，符合法定程序。此后，库尔勒市社保中心按照新疆维吾尔自治区调整职工工伤保险待遇的通知，对曹振平工伤待遇进行上调。故曹振平主张其生活护理费基数应按照2013年统筹地区上年度职工月平均工资计算没有法律依据。 曹振平主张2013年伤残津贴基数应当补足2010年10月至2013年8月随国家政策涨幅情况变动的伤残津贴调资部分，涨幅调资后伤残津贴基数应为3263.5元。经审查，二审法院作出的（2016）新28民终57号民事判决已确定曹振平在2010年10月至2013年8月期间的伤残津贴由用人单位即新疆博湖苇业股份有限公司承担。依据新人社发〔2012〕60号《转发的通知》第八十条规定：“伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发。”据此，曹振平劳动能力鉴定系2013年5月17日作出，伤残津贴应从次月即2013年6月开始计发符合法定程序，故曹振平的该项请求不能成立。 曹振平主张库尔勒市社保中心应当按照《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定先行垫付伤残津贴。依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的，业务部门审核其民事判决后，由业务部门向其先行支付工伤医疗费用。该条规定的是涉及第三人责任的工伤待遇，而本案并不涉及第三人责任，故曹振平主张（2016）新28民终57号民事判决中由用人单位支付的伤残津贴应由库尔勒市社保中心先行垫付的意见不符合该条规定。 综上，曹振平的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。 曹振平申请再审称，库尔勒市社保中心应当按照法律规定核算伤残津贴和生活护理费。申请人2008年10月发生伤害事故，2009年1月被认定为工伤，2013年5月伤残等级鉴定为伤残二级，2013年6月生活护理等级鉴定为生活大部分不能自理。由于停工留薪时间超过2年鉴定期限，库尔勒市社保中心按照事故发生前的工资标准核算伤残津贴和生活护理的处理不当，应当按照伤残等级鉴定的作出时间，即2013年发放该费用时的平均工资核算伤残津贴。2008年至2013年停职留薪期间的工资虽然经民事判决确认由用人单位承担，但该判决金额计算有误，经申请检察院抗诉后启动重审程序。在重审阶段用人单位破产，重审程序终结，申请人有部分工资没有得到受偿。期间，曹振平工伤复发产生医疗费用，给申请人的生活造成负担。故请求撤销一、二审判决，依法支持申请人的全部诉讼请求。 库尔勒市社保中心辩称，一、于巴州劳动鉴定委员会做出劳动能力鉴定结论次月核算伤残津贴和生活护理费符合新人社发〔2012〕60号《转发的通知》第八十条规定，即“伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发。”2013年5月17日，曹振平被鉴定为二级伤残，伤残津贴从2013年6月开始计发。2013年7月10日，曹振平被鉴定为大部分护理依赖，生活护理费从2013年8月开始计发。库尔勒市社保中心从2013年至今每月按时足额发放工伤职工的伤残津贴和生活护理费。二、库尔勒市社保中心根据新疆维吾尔自治区社会保险系统核定的曹振平工伤前12个月平均工资2910元和统筹地区职工月平均工资1611元核定曹振平的伤残津贴为每月2473.5元，生活护理费为每月664.4元。库尔勒市社保中心自2013年6月起每月按时向曹振平支付工伤保险待遇，发放到曹振平社保卡中。此后，根据历年新疆维吾尔自治区调整职工工伤保险待遇的通知，对曹振平的工伤待遇进行了上调，目前曹振平的伤残津贴待遇为每月3571.5元，生活护理费为每月1177.4元。三、新疆社保部门统一的工伤待遇核算系统，库尔勒市社保中心没有任何可以更改或者自由裁量的内容，曹振平要求库尔勒市社保中心补发待遇没有法律依据。四、《工伤保险条例》第三十八条规定，工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。截至2020年9月9日，库尔勒市社保中心未收到任何曹振平还未报销的工伤旧伤复发就医申请资料。综上所述，库尔勒市社保中心核算曹振平工伤保险待遇的行政行为符合法规政策。请求依法驳回曹振平的全部诉讼请求。 巴州社保中心辩称，一、库尔勒市社保中心根据曹振平工伤前12个月平均工资2910元，于2013年9月经核算曹振平每月领取的伤残津贴为2473.5元，待遇每月按期足额发放到曹振平社保卡中，并根据历年新疆维吾尔自治区调整职工工伤保险待遇的通知，按规定每年对曹振平的工伤待遇进行上调，目前曹振平的伤残津贴待遇为每月3571.5元。库尔勒市社保中心依据法律法规规定支付工伤待遇，并未发现执行错误。二、库尔勒市社保中心根据曹振平工伤前统筹地区职工月平均工资1611元，核定曹振平生活护理费为每月664.4元，并按期足额发放到曹振平社保卡中，且根据历年新疆维吾尔自治区调整职工工伤保险待遇的通知，每年对曹振平的工伤待遇进行了上调，目前曹振平的护理费待遇为每月1177.4元。三、新疆人社厅配发的二版系统，库尔勒市运用社保二版系统，按照相关文件执行政策，所有伤残待遇均由系统根据工伤时间，鉴定时间自动核算、核发，库尔勒市以及巴州并无更改或者自由裁量的权限。库尔勒市社保中心核定护理费符合条例、政策规定，执行无误。四、截至2020年6月10日，经与库尔勒市社保中心核实，曹振平申报的工伤旧伤复发费用均已报销，目前尚未收到曹振平新提交的旧伤复发费用。综上所述，曹振平起诉主体错误，巴州社保中心不是本案适格被告，应依法驳回。 本院经审理查明事实与原一、二审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案主要争议焦点为库尔勒市社保中心对曹振平工伤待遇核算中伤残津贴基数及生活护理费基数的确定是否符合法律规定。 关于伤残津贴核算基数的问题。《工伤保险条例》第三十五条第一款第二项规定，伤残津贴从工伤保险基金按月支付，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。第六十四条第二款规定，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。人社部发〔2012〕11号《工伤保险经办规程》第八十条第二款规定，伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定结论的次月起计发。因此，伤残津贴应当以受事故伤害前12个月职工本人的月平均工资作为基数，根据伤残等级对应的支付比例，于做出劳动能力鉴定结论的次月起计发。本案中，曹振平于2008年10月发生事故伤害，2013年5月伤残等级鉴定为二级伤残，2013年6月生活护理等级确认为生活大部分不能自理。库尔勒市社保中心按事故发生前12个月（2008年10月前12个月）曹振平本人平均工资作为基数核算曹振平伤残津贴，并于2013年6月开始计发，之后每年按规定对其工伤待遇进行上调，故2013年9月库尔勒市社保中心对曹振平月伤残津贴核算基数符合法律规定。 关于生活护理费核算基数的问题。《工伤保险条例》第三十四条规定，工伤职工已经评定工伤等级并经劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。曹振平与库尔勒市社保中心对上述规定中的“上年度”是工伤事故发生的上一年度，还是劳动能力鉴定委员会做出生活护理等级鉴定的上一年度，存在不同理解。根据新人社发〔2012〕60号通知的规定，生活护理费从劳动能力鉴定委员会做出生活护理等级鉴定的次月计发。在法律法规没有特殊规定的情况下，应当根据《工伤保险条例》第三十四条及新人社发〔2012〕60号通知规定的文义来理解，即“上年度”为劳动能力鉴定委员会做出生活护理等级鉴定的上一年度。原一、二审未秉持最大程度保障劳动者权益的原则，作出不利于劳动者的解释，对库尔勒市社保中心按照工伤事故发生的上一年度统筹地区职工月平均工资作为曹振平生活护理费计发基数的主张予以支持，显然不妥。因此，曹振平关于生活护理费标准的再审请求，本院予以支持。 关于曹振平一审中提出因工伤复发产生费用的报销问题。经询问被申请人巴州社保中心，答复经库尔勒市社保中心核实，截至2020年6月10日，曹振平申报的工伤复发费用均已报销，目前尚未收到曹振平新提交的旧伤复发费用。曹振平对该事实亦无异议，故曹振平工伤复发后产生的费用，可按照法定程序进行报销。 关于巴州社保中心是否本案适格被告问题。因巴州社保中心在本案中未作出具体行政行为，故其不是本案适格被告。 综上所述，一、二审判决关于曹振平生活护理费基数的认定不当，本院予以纠正。依照《工伤保险条例》第三十四条、第三十五条第一款第二项、《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院（2020）新28行终25号行政判决； 二、撤销新疆维吾尔自治区库尔勒市人民法院（2019）新2801行初56号行政判决； 三、被申请人库尔勒市社会保险中心依法履行对申请人曹振平工伤复发医疗费用的报销职责； 四、被申请人库尔勒市社会保险中心以2012年度统筹地区职工月平均工资为基数计发申请人曹振平生活护理费； 五、驳回申请人曹振平的其他诉讼请求。 一审案件受理费50元，由被申请人库尔勒市社会保险中心负担；二审案件受理费50元，由申请人曹振平负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  马 荣 审 判 员  张 玉 审 判 员  斯 琴 二〇二〇年十二月四日 法官助理  马小燕 书 记 员  吴 丹