江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终8773号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区时代广场******。负责人：陈朝晖，总经理。委托诉讼代理人：程强，公司员工。被上诉人（原审原告）：苏州工业园区胜浦市政物业管理有限公司，住所地苏州，住所地苏州工业园区胜浦街道中胜路**用代码：913205940893017226。法定代表人：毛秀根，总经理。委托诉讼代理人：沈雪根，苏州市姑苏区沧浪法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称平安财保苏州分公司）因与苏州工业园区胜浦市政物业管理有限公司（以下简称胜浦公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省苏州工业园区人民法院(2020)苏0591民初4804号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。平安财保苏州分公司上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判上诉人承担医疗费7967.35元、误工费6137元，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决明显违反保险合同约定内容，有悖契约。根据上诉人和被上诉人自愿签订的保险合同及所附雇主责任险保险条款第6条约定：下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：…(六)国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用，包括但不限于，安装假肢、矫形器、假眼、假牙或配置轮椅等辅助器具的费用，营养费，挂号费，交通费等；(七)工伤保险基金已支付的医疗费用。本案中，被上诉人雇员陈巧华医疗过程中，发生的医疗费用中包含社保统筹基金已支付的20423.48元，以及非医保范围内用药18987.55元。两项费用，上诉人根据保险条款不负责赔偿，扣除后上诉人只应赔付7967.35元。2、被上诉人履行赔付义务的行为，并不能当然构成上诉人履行保险合同赔付项目的范围。被上诉人雇员陈巧华误工90天，上诉人只赔偿超出5天的误工费用，即(90-5)*6498/90=6137元。故一审法院判定存在明显错误，未按照双方的合同约定判定保险赔偿项目及金额。被上诉人胜浦公司答辩称：上诉人对于清洁工的医疗费用的赔偿限额是不超过5万元，现我方提出的医疗费没有超过5万元。陈巧花有20423.48元的医疗费在社保统筹基金中已经支付，但是我们对此已经过一、二审的诉讼，最终法院判决由我方将全部的医疗费用支付给陈巧花。故上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，请求驳回上诉、维持原判。胜浦公司向一审法院起诉请求：1、判令平安财保苏州分公司赔付胜浦公司因雇主责任险理赔金额56126.38元；2、本案诉讼费由平安财保苏州分公司承担。一审法院认定事实：胜浦公司在平安财保苏州分公司投保有雇主责任险，保单载明：保险期限自2018年1月1日0时起至2018年12月31日24时止，投保人数为211人，每人医疗费用赔偿限额为5万元，误工费用赔偿标准为每人100元/日。保单后所附人员清单中含陈巧花。保单后所附保险条款约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金、（二）伤残赔偿金、（三）医疗费用、（四）误工费用。2018年6月25日，陈巧花在苏州工业园区摩天轮公园附近道路上从事胜浦公司安排的保洁工作时滑倒受伤，入院治疗。后陈巧花诉至法院，要求判令胜浦公司赔偿其医疗费47378.38元、误工费6789元、住院伙食补助费200元、交通费500元。2019年10月25日，苏州工业园区人民法院作出（2019）苏0591民初8011号民事判决书，认定陈巧花因此次事故造成损失包括医疗费47378.38元、住院伙食补助费200元、营养费250元、护理费1500元、误工费6498元（按每月2166元计算94天）、交通费300元，合计56126.38元，故判决胜浦公司赔偿陈巧花各项损失合计56126.38元。后胜浦公司以医疗费中有20423.48元已由医疗统筹基金支付为由提起上诉。本院于2020年3月19日作出（2020）苏05民终07号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。胜浦公司于2020年4月20日向陈巧花支付赔偿款56126.38元及诉讼费224元，合计56350.38元。以上事实，有雇主责任险保单及明细、员工病历及发票、（2019）苏0591民初8011号民事判决书、（2020）苏05民终37号民事判决书、赔付清单、估算清单及一审当事人陈述、一审庭审笔录等证据予以证实。一审法院认为：胜浦公司、平安财保苏州分公司间的保险合同关系合法成立有效。胜浦公司雇佣人员陈巧花在保险期间内因胜浦公司安排的工作而发生意外事故受伤。根据法院生效判决，胜浦公司作为雇主，应承担相应的赔偿责任，且胜浦公司已根据生效判决履行了赔付义务。故平安财保苏州分公司亦因根据合同约定予以相应理赔，即向胜浦公司赔付医疗费47378.38元及误工费6498元，合计53876.38元。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下:平安财保苏州分公司应于判决生效之日起十日内支付胜浦公司理赔款合计53876.38元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1206元，减半收取为602元，由胜浦公司负担29元，由平安财保苏州分公司负担573元。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与原审判决查明事实相一致。本院认为：本案中，胜浦公司为包括陈巧花在内的多名员工向平安财保苏州分公司投保了雇主责任险，双方的保险合同已经成立生效。平安财保苏州分公司上诉认为因陈巧花的医疗费用中包含社保统筹基金已支付的20423.48元以及非医保范围内用药18987.55元，故根据保险条款的约定“下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：…(六)国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用，包括但不限于，安装假肢、矫形器、假眼、假牙或配置轮椅等辅助器具的费用，营养费，挂号费，交通费等；(七)工伤保险基金已支付的医疗费用”，故上述两项费用，平安财保苏州分公司应不负责赔偿。关于上述免责条款是否生效的问题，本院认为，保险人在保险合同订立时应采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对免责条款进行提示，且投保人对保险人以书面或口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释说明进行签字或盖章认可的，人民法院应当认定保险人履行了提示和明确说明义务。本案中，平安财保苏州分公司并未提交证据证明其已向胜浦公司履行了对免责条款的提示和说明义务，依法不能认定本案所涉保险合同中的免责条款发生法律效力，且对于社保范围之外的医疗费用与社保范围内替代药物的差额及明细，平安财保苏州分公司也未进行举证，故平安财保苏州分公司应向胜浦公司赔付医疗费47378.38元。关于误工费6498元，一审法院的认定并无不当，本院亦予以确认。综上所述，平安财保苏州分公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1206元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  柏宏忠审判员  朱婉清审判员  丁 兵二〇二〇年十二月二日书记员  石寒钰