河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终8695号上诉人（原审原告）：张巧芳，女，1954年7月30日生，汉族，住偃师市。委托诉讼代理人：王法都，男，1954年9月23日生，汉族，住址同上，系张巧芳之夫。委托诉讼代理人：马银霞，河南伊洛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：偃师市人民医院。住所地：河南省偃师市城关镇商城东路**。法定代表人：马怀标，该医院院长。委托诉讼代理人：焦梅琳，该医院工作人员。委托诉讼代理人：张保安，河南法魂律师事务所律师。上诉人张巧芳与被上诉人偃师市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省偃师市人民法院（2020）豫0381民初3453号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。张巧芳上诉请求：1.依法撤销原审民事判决，判令被上诉人赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计47705.28元；2、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、本案中，上诉人在被上诉人处就诊，就是该院开具的五副中药处方，能够证明上诉人在被上诉人处就诊的事实。上诉人在被上诉人处就诊前，××经治疗已经恢复正常，且肝功能正常。在服用了被上诉人开的五副中药后，出现不适，8月19日化验结果显示急性肝损害后入院，这是上诉人收到损害的有力证据和事实。2、被上诉人开具的五副中药处方，穿山龙用量未30g，是中国药典2015版药材和饮片规定用量的二倍之多，严重超出国家药品标准，极大地增加了用药风险；3、被上诉人对入院记录未如实记录，没有如实反映上诉人的主诉。入院记录中记载原告入院前5天出现恶习、呕吐、乏力等情况，在当地诊所服药治疗，近一月连续服用“生首乌藤”代茶饮，此记录是中其他病历中复印粘贴出来的。住院前原告在被上诉人处开具中药是事实，而被上诉人却在没有在病历中记录。原告并无出现恶心、呕吐、乏力等情况，而是在服用了医院开具的五副中药出现浑身奇痒就诊，病历也没有记载。病历记载原告仅一月连续服用“生首乌藤”代茶饮不是事实，原告仅是在夏天用何首乌叶子和玉米须煮水喝，不是经常喝，院方的病历存在编造现象。××患者签字确认，第一页记载内容是否让原告看过无法证明。故被上诉人不如实记载病历，存在严重过错，原告要求被上诉人提供诊断证明其拒绝提供，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，被上诉人编造病历，拒绝向原告提供诊断证明，应当推定由过错。4、上诉人在被上诉人处就诊前，××经治疗已经恢复正常，且肝功能正常，上诉人的肝损害不存在其他病因。被上诉人称上诉人有其他肝损害因素，但其并未提交证据证明。5、上诉人提交的证据印证被上诉人开具中药处方剂量过大、入院记录不真实、拒绝提供诊断证明等情形，足以认定被上诉人存在过错，故并不要求申请因果关系的鉴定。在上诉人已经证明被上诉人存在过错，被上诉人抗辩时应由其申请因果关系鉴定。偃师市人民医院辩称：1、患者2018年8月11日××以××综合征经北京专家会诊后开5付中药，8月19日以“恶心、呕吐、乏力5天“为主诉入住中医科。××专家远程会诊，建议完善相关检查明确诊断，家属拒绝。2、患者在我院治疗（××、住院）期间，我院没有过错。××患者肝损害；××患者肝损害可能与长期生首乌带茶饮有关；××患者肝损害的专家意见，考虑药物性肝损害，但不排除狼疮、××所致肝损害，××感染所致肝损害，建议完善相关检查明确诊断，家属拒绝；④肝损害的其他因素。××综合征，××人，平时在家中生活，饮食情况和其他情况医院都不好掌握，考虑到发病因素的多样性，××因素；3、依据《侵权责任法》第五十四条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条对规定，本案的举证责任在患方，一审法院依据法律规定明确了患方的举证责任，适用法律正确。综上，答辩人在为患者的诊疗过程中，内有没有过错，患者在家中患病，原因不明。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的诉讼请求。张巧芳向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计47705.28元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年8月10日至2014年8月23日张巧芳因××综合征、××在洛阳市中心医院住院治疗，出院后多次到该院复查、化验。2017年3月25日，洛阳市中心医院检验报告单显示，原告的谷丙转氨酶24UL，谷草转氨酶28UL，均在参考值范围内。2018年8月11日，张巧芳以××综合征到偃师市人民医院××治疗，经该医院外聘专家会诊后，该医院开具中药5付，张巧芳回家后于13日开始服用该药，17日服用完。该中药包含穿山龙、当归、川芎等。2018年8月19日，张巧芳到被告处复查肝功能：谷丙转氨酶973UL，谷草转氨酶1653UL。遂建议原告住院治疗。原告当天以“急性肝损害、××综合征”入住偃师市人民医院治疗至2018年9月15日（27天）。花费3069.01元。在入院记录中未记载原告曾服用被告开具的五副中药一事。在住院治疗过程中，2018年9月2日的病程记录显示：医师查房，分析病情如下：1、肝功能损害：患者入院前服用首乌藤近一月，考虑药物性损害，××、××及红斑狼疮监测三项、××因，家属拒绝……。医院出院证载明：“出院诊断：中医诊断：呕吐气滞血瘀西医诊断：1.药物性肝损害2.××综合征”。新农合报销后，张巧芳支出医疗费3069.01元。该院2018年9月2日检验报告单显示：谷丙转氨酶206UL，谷草转氨酶108UL。均超出参考值范围。2019年1月29日，张巧芳以“中医诊断水肿病西医诊断××”入住偃师市中医院住院治疗至2019年2月2日（5天），医院出院证载明：“出院诊断：1.××综合征2.椎-基底动脉供血不足3.肾结石”。张巧芳支出医疗费5643.6元。该院2019年2月2日检验报告单显示：谷丙转氨酶38UL，谷草转氨酶34UL。均在参考值范围内。2019年6月3日，张巧芳再次以“中医诊断水肿病西医诊断××”入住偃师市中医院住院治疗至2019年6月9日（6天），医院出院证载明：“出院诊断：1.××综合征2.肝损害”。张巧芳支出医疗费4658.37元。该院2019年6月9日检验报告单显示：谷丙转氨酶85UL，谷草转氨酶77UL。均超出参考值范围。2019年7月22日，偃师市中医院诊断证明书显示：诊断：1.××综合征2.肝损害。本案在审理过程中，原告张巧芳、被告偃师市人民医院对偃师市人民医院在诊疗过程中是否具有过错均表示应由对方来申请鉴定。一审法院认为：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。由此，原告应提出医疗损害鉴定申请。本案在审理过程中，原告明确表示应由被告申请鉴定。其没有提出鉴定申请。原告的损害是否与被告的诊疗行为有因果关系，不能确定，原告请示被告赔偿，证据不足，该院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，经该院审判委员会研究决定，判决如下：驳回原告张巧芳的诉讼请求。本案受理费500元，由原告张巧芳承担。二审审理期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定与一审认定基本一致。本院认为，关于本案的举证责任问题。本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任归责原则是过错责任原则。在医疗损害责任纠纷中,医疗机构的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小,是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实,而上述问题系高度专业性问题,必须借助医学专家根据病案资料,结合专业知识做出综合评判。本案中，在双方对偃师市人民医院是否存在医疗过错存在争议的情况下,依照法律规定，张巧芳作为原告方其负有提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，因其现有提交的证据不足以证明其主张,其应当承担举证不力的法律后果。关于偃师市人民医院在患者张巧芳的病历记录中是否存在伪造、篡改病历,是否应当承担赔偿责任。本院认为,伪造、篡改病历的目的是掩饰医疗过失、逃避责任,主要表现为事后添加内容、故意填写不真实的内容、故意省略重要的信息、编造日期、重写或改写病历、毁坏病历、病历有涂、擦、刮痕等,使他人对真实病情、治疗过程不能客观全面了解,足以影响实质性的判断,对分析判断治疗或对医疗事故的鉴定有误导作用。本案中,张巧芳提供的证据及陈述不足以证明偃师市人民医院对患者的病情记录、治疗行为存在实质性的伪造、篡改,故上诉人张巧芳以偃师市人民医院编造病历推定其存在过错，偃师市人民医院应赔偿损失的理由依据不足，本院不予采信。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，张巧芳上诉请求不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费500元，由上诉人张巧芳负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  王 睿审判员  衡宏波二〇二〇年十二月三日书记员  邱云静