四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2472号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市南岸长江大道中段**。 法定代表人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人：唐明武，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗万艮，男，1970年出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：包家源，四川弘筑律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：黎秋艳，女，1986年出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人罗万艮、黎秋艳机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初5387号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初5387号民事判决，改判按医疗费金额的15%扣除非基本医疗用药费用9858.68元，以及不支持鉴定费1800元；2.一、二审诉讼费由罗万艮、黎秋艳负担。事实和理由：1.根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条，以及交强险条款第十九条、商业三者险条款第二十六条第（六）项之规定，保险人有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额，一审判决不予扣除自费药不符合规定；2.根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十六条规定，鉴定费应由罗万艮或黎秋燕承担。 罗万艮辩称，1.《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》不属于法律法规，也没有要求必须扣除自费药；2.保险条款属于格式条款，保险公司没有尽到告知义务；3.鉴定费是必然产生的费用，由保险公司承担符合宜宾司法实践。请求驳回上诉，维持原判。 黎秋燕辩称，保险公司对医保条款没有尽到提示和明确说明义务，请求驳回上诉，维持原判。 罗万艮向一审法院起诉请求：一、判令黎秋艳赔偿因交通事故造成的各项损失共275392元，中国人保宜宾分公司在保险范围内承担赔偿责任（具体赔偿清单：伙食补助费2970元、营养费2970元、误工费30960元、护理费9900元、残疾赔偿金144616元、精神抚慰金10000元、医疗费54824元、后续治疗费15000元、鉴定费1800元、交通费1000元、车辆维修费1350元）；二、诉讼费由黎秋艳、中国人保宜宾分公司负担。 一审法院认定事实如下：2019年11月12日，黎秋艳驾驶川Ｑ××小型客车与罗万艮驾驶的川Ｑ××号摩托车相撞，造成罗万艮受伤、两车受损的交通事故。事故经交警部门处理，认定黎秋艳负全部责任，罗万艮无责任。罗万艮受伤后于当日被送往宜宾川南骨科医院住院治疗，共计住院99天。主要诊断：右胫骨中下段螺旋性骨折等，出院医嘱及建议：普通营养，花费医疗费65724.54元，其中黎秋艳垫付医疗费1000元，中国人保宜宾分公司垫付医疗费9900元。经申请，一审法院委托四川中证法医学司法鉴定所对罗万艮伤情进行鉴定，鉴定意见：九级伤残，后续医疗费15000元。罗万艮用去鉴定费1800元。 另查明，1.黎秋艳是川Ｑ××小型客车所有人，在中国人保宜宾分公司购买了交强险和商业三者险（保额100万），并投保不计免赔，事故发生在保险期限内；2.罗万艮为维修车辆花费1350元；3.黎秋艳支付罗万艮护理费及伙补费10440元；4.罗万艮受伤前长期在外承包建房，未从事农业生产。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵犯他人人身健康权的，被侵权人有获得赔偿的权利。本次事故中，黎秋艳承担事故全部责任，其应当承担相应民事赔偿责任，中国人保宜宾分公司应在保险范围内承担民事赔偿责任。 罗万艮本次交通事故的各项损失认定如下：1.伙食补助费2970元（99天×30元/天），予以支持；2.营养费2970元（99天×30元/天），有医院出院医嘱为证，予以支持；3.误工费22800元，罗万艮因交通事故致残，其误工费诉请予以支持。至鉴定日仍不能独立行走，存在持续误工情况，故其误工时间根据法律规定可计算至定残前一日计228天，误工标准以100元/天予以支持；4.护理费9900元（99天×100元/天），予以支持；5.残疾赔偿金144616元（20年×36154元/年×20%），罗万艮受伤前在外务工，未从事农业生产，其收入来源于非农业生产活动，可按照城镇标准计算，采信鉴定意见确定的九级伤残，罗万艮诉请符合法律规定，予以支持；6.精神抚慰金费10000元，予以支持；7.医疗费54824元，有票据为证，予以支持，已扣除垫付部分；8.后续治疗费15000元，有鉴定意见为证，予以支持；9.鉴定费1800元，予以支持；10.交通费酌情支持700元；11.车辆维修费1350元，有票据为证，予以支持。各项损失共计266930元，全部由中国人保宜宾分公司在交强险和商业第三者责任险限额内赔付。 诉讼中，黎秋艳要求其垫付的1000元医疗费、10440元（63天护理费计7560、生活费2880元），中国人保宜宾分公司要求其垫付9900元医疗费，在本案中一并处理，为减少诉累，予以支持。中国人保宜宾分公司垫付的9900元医疗费由其在交强险内自行承担。黎秋艳垫付的11440元，其中医疗费1000元由中国人保宜宾分公司承担并支付黎秋艳；黎秋艳垫付63天护理费，依法支持为6300元，超出部分由其自行承担；生活费2880元由中国人保宜宾分公司支付黎秋艳，并在应赔偿罗万艮的金额中扣减。 综上，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、中国人保宜宾分公司于判决生效之日起十日内赔偿罗万艮各项损失共计257750元；二、中国人保宜宾分公司于判决生效之日起十日内支付黎秋艳10180元；三、驳回罗万艮的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。一审案件受理费5430元，减半收取计2715元，由黎秋艳负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、医疗费中是否应当扣除非医保费用；二、鉴定费是否应由保险人承担。 关于争议焦点一，保险人赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保宜宾分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。为查明罗万艮因本次交通事故导致的伤残等级和后续医疗费，一审法院委托司法鉴定机构予以评定，产生的鉴定费1800元属于查明和确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由中国人保宜宾分公司承担。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费91元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年十二月一日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪