湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终9518号上诉人（原审原告）：桂齐琛，男，2010年6月9日出生，汉族，住武汉市汉阳区。法定监护人：齐某（系桂齐琛之母），女，1981年4月18日出生，汉族，住武汉市汉阳区。委托诉讼代理人：揭来凌，北京大成（武汉）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江岸区中山大道**武汉天地—企业中心**大厦******。法定代表人：杨建，该公司总经理。委托诉讼代理人：李善飞，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：李倩，女，该公司工作人员。上诉人桂齐琛因与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初414号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。桂齐琛上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判平安人寿湖北分公司向桂齐琛支付平安福主险项下保险金210000元；2.判令本案一、二审诉讼费由平安人寿湖北分公司承担。事实和理由：一审判决适用法律错误。一、关于保险限额条款是否属于免责条款，是否应从平安福主险金额扣除已赔付的重疾险。首先，从主险中扣除重疾险的约定在保险合同第2页，一行小字注明“上表为被保险人未发生重疾情况下的利益”，字体很小，且在数据右下方，极不易察觉。该条款内容的实质在于部分免除主险保险金理赔责任，应当认定为责任免除条款，投保人依法应当履行提示和明确说明义务。其次，平安福重疾为附加长险，从常理分析，“附加险”目的应是主险之外给被保险人或受益人额外增加的保险利益。如附加险保险金包含在主险保险金内，则超出了一般人的理解层面。再者，投保人为平安福主险和平安福重疾，分别交纳了保险费。对应不同的保险范围，投保人交纳的保险费与保险人应承担的保险责任应具有一致性。并非如一审判决所述，系投保人与保险人之间合理的权利义务分担。最后，关于事故责任限额的约定并未经过保险人与投保人协商，而是由保险人提供格式条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，在本案中应作出对桂齐琛有利的解释，即不应从主险中扣除已赔付的重疾险。二、关于平安人寿湖北分公司是否对免责条款尽到了明确提示和说明的告知义务。首先，如前所述，关于从平安福主险中扣除重疾险的约定，并未作出字体加粗的标识。其次，关于桂贵手写部分，系按合同文本抄录，仅是办理保险的必经手续，无法证实平安人寿湖北分公司对从主险中扣除已赔付重疾险部分进行了提示和说明。况且，平安人寿湖北分公司的业务员张诗丽在通话录音中陈述，“合同内容太多，谁都不会看”，更是无法对作为一般人的桂贵作出说明。再者，回访录音仅系一般性、抽象的提问，桂贵系作出形式性、礼节性的答复。况且是在签订合同后作出，而不是在订立合同时，该电话回访中也未提及“从主险中扣除重疾险部分”的内容，故不足以认定投保人已经清楚无误的知悉“上表为被保险人未发生重疾情况下的利益”的存在及其法律后果。三、关于理赔决定通知书中将基本保险金额核减为壹万元的效力。桂齐琛并未收到该理赔决定书，且该理赔决定书系通知性质，为平安人寿湖北分公司单方作出，并非双方合议的结果。且“核减为1万元”实质上是平安人寿湖北分公司对其免责条款的延伸，平安人寿湖北分公司在作出该理赔决定书时，应对桂齐琛作出明确的提示和说明，告知其基本保险金额核减为1万元的真实意义，但平安人寿湖北分公司并未尽到该义务。故不应认定桂齐琛对理赔决定书法律后果的认可。平安人寿湖北分公司辩称，保险责任限额条款，并非如桂齐琛所述约定在合同第二页，而是约定在重疾险的合同条款中。该条款属于保险责任限额条款，属于保险范围条款，而非免责条款。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。理赔决定通知书，是关于重疾理赔内容，该通知书仅只需对被保险人作出，而无需对桂齐琛作出。平安人寿湖北分公司上诉请求：1.撤销原判第二项，改判驳回桂齐琛关于给付15万元意外身故保险金的诉求；2.判令本案的一、二审诉讼费均由桂齐琛承担。一审法院关于被保险人死亡原因不明的事实认定有误。湖北省第三人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书及急救门诊病历均记载，被保险人的直接死亡原因为“猝死”。同时记载，引起猝死的疾病或情况为不明原因。平安人寿湖北分公司认为，被保险人的死亡原因已经医疗机构认定，“引起死亡原因的原因”不明不等于“死亡原因”不明。虽然桂齐琛未按保险法规定及合同约定向保险合同相对方（即平安人寿湖北分公司）报案，导致平安人寿湖北分公司未及时与桂齐琛沟通死因鉴定事项，但依据“平安附加长期意外伤害保险条款”第2.3条及第9.9条可知，猝死为合同约定的免责事由。因医疗机构己作出事故原因认定，因而未就被保险人进行死因鉴定的事项并不影响本案事故原因的确定以及保险责任的承担。桂齐琛辩称，一审判决载明猝死只是死亡表现形式，不是引起死亡的原因。医疗诊断书载明，死因为不明原因。桂齐琛向平安人寿湖北分公司员工张诗丽报案，但平安人寿湖北分公司未及时通知家属进行鉴定，因此引起死亡的原因应推定为意外伤害。一审法院关于此部分适用法律正确。猝死为合同免责事由，平安人寿湖北分公司没有进行明确的提示与说明，以此拒赔没有法律依据。桂齐琛向一审法院起诉请求：1.平安人寿湖北分公司向桂齐琛赔付平安福身故保险金210000元及长期意外身故保险金150000元；2.本案诉讼费由平安人寿湖北分公司承担。一审法院认定事实：2015年5月27日，投保人桂贵与平安人寿湖北分公司签订《人身保险合同》（保险合同号码：P090000010633972），约定：桂贵作为投保人，为被保险人桂贵在平安人寿湖北分公司投保主险平安平安福终身寿险一份，包括主险平安福（1118），保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额210000元，保险费3234元；附加长险：平安福重疾15（1146），保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额200000元，保险费1780元；长期意外13（1120），保险期间38年，交费年限30年，基本保险金额150000元，保费585元；豁免C加强版（1148），保险期间30年，交费年限29年，保险费59.78元。附加一年期短险：意外医疗A（527），基本保险金额20000元，保险费138元，保险对象为被保险人；健享人生A（521），基本保险份数4份含可选，保险费650元，保险对象为被保险人；住院日额07（516），基本保险份数10份，保险费260元，保险对象为被保险人。生存保险金受益人为桂贵1**%，身故保险金受益人为桂齐琛100%（第一顺位），齐某100%（第二顺位）。合同自2015年5月27日零时开始生效。桂贵在合同所附《电子投保申请确认书》中亲笔书写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签字确认。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第1.1条“重大疾病保险金”条款约定“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。”《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》第2.2条“意外身故保险金”条款约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付‘意外身故保险金’，本附加险合同终止。但若被保险人身故前本附加险合同已有意外伤残保险金给付，则意外身故保险金为基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额。”合同“责任免除”条款约定：“因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，我们不承担给付保险金的责任：……（10）猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）……”第9.9条约定“猝死，指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文书、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。”2015年6月9日，平安人寿湖北分公司对桂贵进行电话回访，就“保单收到了吗？”“电子投保申请确认书和投保提示书都是您本人亲笔签名的吗？”“保险责任和责任免除，也就是说保什么不保什么，您都知道吗？”的询问，桂贵均作肯定回答。保险期间桂贵因病住院，2019年9月17日，根据桂贵的理赔申请，平安人寿湖北分公司作出《理赔决定通知书》，载明：1.按《平安福重疾15条款》计算给付重大疾病保险金人民币贰拾万元整，保险责任终止；本保单主险合同的基本保险金额核减为人民币壹万元整；2.按《豁免C加强版条款》免收本附加险保险期间内自2019年2月27日以后剩余各期保险费，按照条款约定不予豁免的除外，该险种保险责任终止；《豁免C特疾35条款》保险责任同时终止；3）按《健享人生A条款》计算给付非器官移植手术费叁仟玖佰叁拾肆元壹角伍分，给付住院费用保险金玖仟伍佰零肆元玖角肆分；4）按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金壹仟壹佰元整，给付重大疾病住院日额保险金壹仟肆佰元整；5）按《平安福特疾35条款》计算给付该险种的现金价值肆佰贰拾贰元陆角，本附加险合同终止；6）退还该保单下的保费余额伍仟玖佰肆拾叁元玖角陆分；该保单合计贰拾贰万贰仟叁佰零伍元陆角伍分。2020年1月13日,被保险人桂贵在工作期间晕倒，后经抢救无效于当日死亡。湖北省第三人民医院出具的病历及死亡医学证明显示桂贵的直接死亡原因为“猝死”，引起疾病的原因为“不明原因”。当晚，齐某家属向签订案涉保险合同的保险代理人张诗丽报案。2020年1月15日，家属将桂贵火化。桂齐琛为桂贵与齐某之子，2017年12月1日，桂贵与齐某协议离婚，约定桂齐琛由齐某抚养。以上事实，有《病历》《居民死亡医学证明（推断）书》《火化证》《人身保险合同》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款》《理赔决定通知书》《人身保险投保书（电子版）》《电子投保申请确认书》《人身保险（个险渠道）投保提示书》、通话录音及当事人陈述等证据在案佐证，并经庭审质证，一审法院予以确认。庭审中，桂齐琛提供了齐某的家属于2020年1月13日19时左右与签订案涉保险合同的保险代理人张诗丽的通话记录，拟证明受益人方已及时向保险人履行出险通知义务，该事实在齐某与张诗丽于2020年5月12日的电话录音中得到张诗丽的认可，一审法院予以采信。一审法院认为，桂贵与平安人寿湖北分公司签订的《人身保险合同》是双方真实的意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应属有效。桂贵去世后，桂齐琛作为第一顺位受益人依法享有保险标的请求权。对桂齐琛的诉讼请求，一审法院评判如下：关于桂齐琛提出的给付平安福主险保险金210000元的诉讼请求。桂齐琛认为主险及重疾险有不同的基本保险金及各自独立条款、不同的保险范围，均独立收费，两者不存在重复，因此保险人应分别承担责任，否则违反公平等价有偿原则；保险合同中关于主险及重疾险等共保额的条款以及《主要保险利益摘要表》中“上表为被保险人未发生重疾情况下的利益”等条款，对免除保险人自身保险责任的条款未作出足以引起投保人注意的文字提示及标识，因此上述条款不应适用。平安人寿湖北分公司认为，附加重疾险的全称是平安附加平安福提前给付重大疾病保险，其保证范围在被保险人身故之前发生重大疾病的情况下，提前将被保险人身故后给付至身故受益人的身故保险金的一部分给付至被保险人用于重疾治疗及愈后生活。受益人享有的身故保险金请求权是由投保人为其创设的，投保人有权将主险身故保险金的一定比例提前支取用于被保险人（投保人本人）的疾病治疗及后期生活。因此，在给付重疾保险金后，身故保险金按已支付的金额等额减少，在被保险人身故后按剩余保险金进行给付的条款并非免责条款。本案中保险人向投保人桂贵支付重大疾病保险金的理赔通知书中明确载明了主险等额减少的内容，桂贵未提出任何异议，故桂齐琛仅有权主张**安福身故保险金10000元。对此，一审法院认为，双方当事人争议的焦点实质上是关于保险责任限额条款的性质问题。保险责任限额是保险公司据以收取保险费和支付保险金的依据，保险合同中关于事故责任限额的约定系保险人与投保人协商，由投保人进行选择，体现了投保人与保险人权利义务的合理分担。投保人按照约定的标准支付保费，保险人亦按照保险责任限额支付保险金，这是权利义务对等原则的体现。因此，桂齐琛所称的条款是确定保险人的保险责任范围及大小条款，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利，亦未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故对桂齐琛的主张一审法院不予支持。根据投保人与保险人签订的保险合同约定，受益人仅有权主张主险项下保险金10000元。关于桂齐琛提出的给付长期意外伤害保险金150000元的诉讼请求。双方争议的焦点在于桂贵的死亡原因，平安人寿湖北分公司是否对保险合同中的免责条款尽到了法定告知义务，平安人寿湖北分公司能否免除赔偿责任。第一，关于桂贵的死亡原因问题。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”由此可见，对保险事故的确认，遵循的是双方举证原则。从本案已查明的事实来看，双方当事人都认可桂贵是“猝死”。“猝死”属于死亡的一种表现形式，而非死亡原因。因此，确定桂贵死亡原因系是否赔付意外伤害险保险金的核心问题。桂贵生前虽有患病住院治疗的经历，但患病与死亡是否存在因果关系，其死亡是否系患病直接导致的，现无证据证明。桂贵死亡后，医疗机构并未查明死亡的真正原因。现桂贵的尸体已经火化，无法查明死亡原因。受益人认为，桂贵死亡当晚受益人家属已向签订保险合同的原保险代理人报案，保险人拒赔后未告知受益人家属申请理赔的程序，也未告知家属保存尸体进行尸检查明死因，因此保险人要对举证不能承担责任。庭审中，平安人寿湖北分公司称从未收到受益人的报案，直到收到诉状才得知桂贵身故，如果桂贵死亡时受益人向保险人报案，经调查核实桂贵死于猝死，而猝死属于保险条款的免责事项，对于意外险保险人会拒绝理赔。由此可见，保险人并未准备通过尸检等方式查明被保险人桂贵死亡的原因，仅以现有的书面证据认为猝死属于保险合同约定的免责事项直接拒赔。出险后及时通知义务的主要目的在于使保险人能够即时采取必要措施防止损失扩大，保全标的残余部分，以减少损失，并有助于及时调查事实、收集证据，查勘定损从而有效进行理赔核定，以保护保险人法律上的利益。诉讼中，平安人寿湖北分公司虽提供了案涉保险合同原保险代理人张诗丽于2019年离职的证据，但一审法院认为，即使张诗丽于保险事故发生时已离职，但保险人未及时告知被保险人及受益人新的保险代理人的联系方式，且受益人家属于2020年5月与张诗丽的电话录音中显示，张诗丽承诺以后有事“你找我也行，我可以跟你安排人跟你办理都行”，因此，受益人家属于桂贵死亡当晚告知张诗丽桂贵死亡时即已履行了出险通知义务。保险合同的最大特点之一就是最大诚信，特别在一般人对保险知之甚少，不能明确理解保险利益的内涵、意义的社会现实下，保险人更应当善意履行提示、说明义务。就本案而言，受益人已履行了保险事故发生的初步证明责任，保险人作为从事保险工作的专业机构没有提供充分证据证明造成桂贵死亡的原因不属于意外伤害，在收到出险通知后，亦未明确提示受益人保存尸体查明死因，导致现在无法查清桂贵的真正死亡原因，故平安人寿湖北分公司应承担举证不能的法律后果。鉴于桂贵的死因不明，且平安人寿湖北分公司对无法查明桂贵死因负有责任，故推定桂贵的死亡系意外伤害所致。第二，关于平安人寿湖北分公司是否对保险合同中的免责条款尽到了法定告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”诉讼中，桂齐琛向法院提交的保险合同中关于免除保险人责任条款均有字体加粗等显著标志，平安人寿湖北分公司向法院提交的电子投保申请确认书中，桂贵本人亲笔手写已阅读保险条款，了解保险产品的特点及保单利益的不确定性，庭审中平安人寿湖北分公司向法院提交的回访录音证实被保险人桂贵在投保后确认其明确保险责任、责任免除的内容，上述证据可证实平安人寿湖北分公司已尽到法律规定的告知义务。故对桂齐琛认为保险人对免责条款未尽到法定告知义务的主张，一审法院不予支持。第三，关于平安人寿湖北分公司能否免除赔偿责任的问题。根据《平安附加长期意外伤害保险（2013）》“责任免除”条款可知，猝死属于合同约定的免责事由，合同对“猝死”有明确界定。本案中，如前所述，桂贵死亡原因不明，平安人寿湖北分公司未提供证据证明桂贵的死因属于合同约定的免责情形，即“潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”，且应对无法查明桂贵死因承担举证不能的法律后果。因此，平安人寿湖北分公司应当承担给付平安附加长期意外伤害险项下保险金150000元的义务。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、平安人寿湖北分公司于本判决生效之日起十日内向桂齐琛支付平安福主险项下保险金10000元；二、平安人寿湖北分公司于本判决生效之日起十日内向桂齐琛支付平安附加长期意外伤害险项下保险金150000元;三、驳回桂齐琛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6700元减半收取3350元，由桂齐琛负担1861元，平安人寿湖北分公司负担1489元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。一审判决查明事实属实，本院依法予以确认。本院认为，关于“给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定”是否为免责条款的问题。本院认为，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。免责条款是指保险合同中限制、减轻、免除保险人承担义务的条款。其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后，对于属于保险责任范围内的、本应由保险公司承担的赔偿或给付保险金的义务，由于某些特定事由得以全部或部分豁免。免责条款，免的是保险责任范围内的“责”；原本不属于保险责任范围者，不存在“免责”的可能。本案中，平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款中的“给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定”，实质为约定保险责任限额的条款，即对保险范围的约定。桂齐琛将其理解为免责条款，是混淆了免责条款和保险责任限额条款的概念。因桂贵在保险期间生病，平安人寿湖北分公司给付其重大疾病保险金20万元，本保单主险合同的基本保险金额核减为1万元，故桂齐琛仅有权主张**安福身故保险金10000元。关于桂贵的死亡原因。受益人家属已经履行了出险通知义务，平安人寿湖北分公司作为专业的保险机构，在发生保险事故受益人家属要求理赔时，理应予以提醒或疏导，而平安人寿湖北分公司并未要求受益人家属进行尸检及委托相关部门鉴定。因受益人未保存尸体进行鉴定，导致桂贵的死亡原因不能确定，在此情况下，一审法院推定桂贵的死亡系意外所致无误。平安人寿湖北分公司应当承担给付平安附加长期意外伤害险项下保险金150000元的义务。综上所述，桂齐琛、平安人寿湖北分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7600元，由桂齐琛负担4300元，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担3300元。本判决为终审判决。审判长  任文审判员  黄浩审判员  曹芳二〇二〇年十二月三日法官助理黄旭东书记员程玉