山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终5541号上诉人（原审原告）：王令涛，男，1979年1月5日出生，汉族，初中毕业，住山东省海阳市。委托诉讼代理人：孙吉文，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市芝罘区环山路**。主要负责人：季荣，山东德扬律师事务所总经理。上诉人王令涛因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院（2019）鲁0687民初2038号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭，开庭/因涉及……（写明不开庭的理由）不开庭进行了审理。上诉人王令涛的委托诉讼代理人孙吉文到庭参加诉讼。被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司的负责人季荣经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王令涛上诉请求：1.二审法院依法撤销山东省海阳市人民法院（2019）鲁0687民初2038号民事判决，依法改判支持上诉人一审的诉讼请求或者发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用鉴定费用等由被上诉人承担。事实和理由：……（概述上诉人主张的事实和理由）。被上诉人辩称，……（概述被上诉人答辩意见）。王令涛向一审法院起诉请求：1.请求判令被告承担保险责任，向原告赔付保险金180,000元；2.请求法院判令从原告被确认重大疾病之日，免交后期保险费，保险合同继续有效。一审法院认定事实：原告提供的保险合同第63页至66页为被告公司的人身保险投保书（电子版）。投保人王令涛，工作单位招远市公安局，首选回访电话183××******，联系地址及家庭地址山东省烟台市海阳市东哲阳村，E-mail是被保险人本人，被保险人及受益人处空白，身故保险金受益人王燕，是被保险人的配偶，受益比例100%，账户所有人王令涛，账户为投保人结算账户，开户银行中国农业银行，账号62×××77。1、在首期保险费采用转账支付的方式下，账户所有人应在投保申请日后至收到保险合同或拒保、失效等通知前交地足额保险存至该结算账户中，本公司将在上述期限内扣除首期保费，因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付保险费针导致当次投保申请失败。当撤销/拒绝/延期投保并需要退还预收保险费时，所有预收保险费无息退还账户所有人。2、在续期保险费采用转账支付的方式下，账户所有人应在保险费应交日前将足额保险费存至该结算账户中，本公司将在应交日后60天内（若遇节假日顺延）定期扣除当期保险费，当该结算账户同为其他保单的转账授权账户时，将由收款银行决定支付顺序。因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功而引起的责任，概由投保人承担。如在应交日前未将保险费存入账户，投保人应在保单宽限期内通过其他方式交纳续期保险费。采用转账支付后，若保单连续四期未通过该结算账户转账交纳续期保险费，本公司将停止对此账号捐款。4、本授权书为账户所有人对本公司从其所提供的账号中捐款的授权证明，不作为收取现金的凭据。投保事项：主险平安福（1118），基本保险金额200,000元，保险期间终身，交费年期30年，年交保险费3580元，保险对象被保险人；附加险：平安福重疾14（1131），基本保险金额180,000元，保险期间终身，交费年期30年，年交1818元，保险对象被保险人；长期意外13（1120），基本保险金额200,000元，保险期间至70岁，交费年期30年，年交740元，保险对象被保险人；豁免重疾C12（1103），基本保险金额--，保险期间30年，交费年期29年，年交139.14元，保险对象被保险人；首期、续期银行转账年交保险费6277.14元。选择电子函件，在“目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障”“是”处划√。健康告知询问事项：“08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？”“A.脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风重症肌无力”“B.心血管疾病，例如：高血压、冠心病下肢静脉曲张。”“G.内分泌。血液系统病症，例如：糖尿病、痛风地中海贫血。”被保险人均在否处划√。投保人、被保险人声明和授权：1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2.本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。11.本投保书的投保申请为2015年3月1日，投保书由4页组成，全部内容均是在本人完全认可后生成。投保申请日期2015年3月1日。第67至68页为电子投保确认书，该投保确认书1、本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示说明。本人对所投保产品条款及产品说明已认真阅读、理解并同意遵守。投保事项所手写的主险及被保险人附加险的险种名称、基本保额数额与人身保险投保书是一致的。提示栏处方格内手写内容为：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”投保人签名：“王令涛”，被保险人/法定监护人签名：“王令涛”。投保申请日期2015年3月1日。代理人声明：本人已面晤投保人、被保险人并就《人身保险投保书（电子版）》列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，就免除保险人责任条款进行了提示和明确说明，并亲自见证投保人、被保险人在本确认书上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任。第一及第二代理人签名：“王燕”。日期2015年3月1日。人身保险（个险渠道）投保提示书为原告提供保险合同第69页至70页。该提示书“三、请您详细了解保险合同的条款内容”、“八、选择健康保险产品时请你注意产品特性和条款具体内容”，尾部内容为“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品说明书已认真阅读并理解。”投保人及代理人签名处分别书写的“王令涛”与“王燕”的名字。保险单为保险合同第1页，其内容为：保险合同号码：P110000011604337，合同成立及生效日均2015年3月1日。投保人王燕，被保险人王令涛，生存保险金受益人：王令涛，100%，身故保险金受益人王燕，100%。保险项目中的主险、附加险及保险期间、交费年限、基本保险金额、保险费与电子投保书内容一致。首期保险费合计人民币6277.14元。以上豁免重疾C12所豁免保险费为“平安福”20,000元基本保险金额对应的年交保险费358元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。业务员及业务主管姓名王倩。该保险单最底部为2016年9月29日第1次补发于烟台分公司。保险合同第12页至第17页为：“平安平安福终身寿险条款”。其中：1.1合同构成“平安平安福终身寿险”以下简称为“本主险合同”。1.5保险期间本主险合同的保险期间为终身，自本主险合同生效日起至被保险人身故时止。8.1明确说明与如被告知。“平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款”为保险合同第20页至30页。其中：1.5保险期间本附加险合同的保险期间为终身，自本附加险合同生效日起至本附加险合同约定终止时止。2.1保险金额本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。2.2保险责任在本附加险合同期间内，我们如下保险责任：重大疾病保险金被保险人经医院（见9.12）确诊初次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。2.3责任免除（内容均加粗、加黑）因下列发型之一导致被保险人初次发生“重大疾病”或特定“轻度疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品（见9.13）；（4）被保险人酒后驾驶（见9.14）机动车（见9.15）；（5）被保险人感染××病毒或患××（见9.16）；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病（见9.17），先天性畸形、变形或染色体异常（见9.18）。发生上述第（1）项情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加合同终止，我们向被保险人退还本附加险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，我们向退还本附加险合同现金价值。6.1效力恢复本附加险合同中止后2年内，您可以申请恢复效力。经您与我们协商并达成协议，自您初次保险之日起，合同效力恢复。主险合同效力中止，一审法院附加合同不得单独申请恢复。自本附加险合同效力中止之日起满2年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同。我们解除合同的，向退还合同效力中止时本附加险合同的现金价值。9释义9.3重大疾病重大疾病是指初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生（见9.5）明确确诊。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肌体完全丧失（见9.6）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见9.7）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见9.8）中的三项或三项以上。9.5专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。9.6肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。9.7语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质物外不能摄取或吞咽的状态。9.8六项基本活动日常生活活动六项基本活动日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。第52至62页为平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）条款。该条款1.6保险期间本附加险合同可附加于主险合同或保险期间超过1年的附加险合同。如果主险合同或附加险合同交费期间为终身的，本附加险合同的保险期间需要由您与我们约定并在保险单上载明。如果主险合同或附加险合同交费期间不为终身的，本附加险合同的保险期间自本附加险合同生效日起到主险合同或附加险合同最后一期保险费的约定交付日止。2.1保险责任在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：豁免保险费被保险人经医院（见9.11）诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日（9.12）起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包括含保险期间不超过1年的附加保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。2.2责任免除与平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款2.3责任免除内容一致。9释义9.3重大疾病标准的定义及重大疾病中的脑中风后遗症的定义和适用标准与平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款中的重大疾病定义及脑中风后遗症、适用标准内容是一致的。9.5肢体机能完全丧失、9.6语言功能或咀嚼吞咽能力完全丧失、9.7六项基本日常生活活动，均与平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款的内容一致。9.11医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供护理服务。原告提供的保险合同与被告提供的保险合同内容一致。2015年3月11日，原告工作人员通过电话回访原告。其主要内容：“感谢您通过我公司业务员王燕，在我公司购买一份平安寿险，为了保护您的权益，跟您确诊下产品的相关信息，同时呢将全程录音，您现在方便吗？”王令涛：“嗯，方便。”“首先为确保您信息安全，请问您的生日年月日是什么时候呢？”王令涛“1979年1月5号。”“正确的，保单您都收到吗？”王令涛“嗯”“回执是由您亲笔签名吗？”王令涛“对”“电子投保申请确认书是由您亲笔签名吗？”王令涛“嗯，对，对对。”“投保提示书上也是您亲笔签名吗？”王令涛“对”。“这份保险是每年交一次费的，保费是6277.34元，是要交30年的，保终生的，你了解吗？”王令涛“嗯，了解。”“这条款和投保提示书您亲自看过了吗？”王令涛“看过了。”“这份产品保险的保险责任和责任免除，就是保什么不保什么，您了解吗？”王令涛“加，我知道知道。”。2017年12月16日，原告发现身体不适就诊海阳市中医医院。入院记录载明：患者于今晨5时许起床发现语言不得、右侧肢体活动不灵入院症见：语言不得、右侧肢体活动不灵，无头晕，无头痛，无礼物旋转及复视，无事业心呕吐，纳眠可，二便可。既往史：往有糖尿病史2年，不规律服药，血糖未监测；发现血压偏高1年，平素血压在140/100mmHg左右，未服药；否认其他慢性病史，不论手术、外伤及输血史，不论有××病史及××接触史，不论有食物及药物过敏史。中医诊断：中风-中经络、阴虚风动；西医诊断：脑梗死、原发性高血压（2级，很危险）2型糖尿病。住院12天，其中住院出院情况记载：患者现语言不利、右侧肢体活动不灵好转，右侧肢体麻木减轻，左视时复视好转。专科情况：语言不利，左眼外展不及边，右侧中枢性面瘫，右侧上肢肌力近端3级，远端0级，右下肢肌力4级，肌张力可，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。现患者病情好转，要求出院，请示上级医师准予出院。入院记录病史处有王令涛签名，出院记录是其妻子王燕签名。原告称，其于2018年11月27日向被告申请理赔，被告拒赔，为此原告于2018年12月6日向保监协会投诉被告。被告称，被告拒赔原告的原因是原告的病情不符合保险合同中脑中风后遗症所约定给付条件。原告于2019年4月24日诉至法院请求中国平安人寿保险股份有限公司及中国平安人寿保险股份有限公司烟台市海阳支公司承担保险责任，向原告赔付保险金180,000元，请求法院判令从原告确诊重大疾病之日起，免交后期保险费，保险合同继续有效。在本案的审理过程中，中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司参加诉讼，原告为此当庭变更本案的诉讼主体为被告。对于原告的病情是否符合保险合同约定条件，一审法院让原告申请司法鉴定。原告当时的委托诉讼代理人以原告及其妻子在外给原告治病为由，没有书写鉴定申请，等原告治疗回来再写申请。理由是鉴定申请需要原告签字，诉讼代理人书写鉴定申请后当事人又不在本地无法交纳鉴定费，法院在收到鉴定申请限期交纳鉴定费而不能交纳，被撤诉处理。故本案中止审理。原告委托诉讼代理人在原告外地治疗回来后才递交鉴定申请。原告于2019年10月23日提交鉴定申请，一审法院技术室依法委托烟台信恒祥司法鉴定所对原告病情是否符合保险合同约定的赔付条件司法鉴定。在鉴定期间，原告辞掉开庭时的委托诉讼代理人，另行委托诉讼代理人，另行的委托的诉讼代理人到一审法院调阅整个案卷材料。2020年1月3日，本案承办人员收到烟台信恒祥司法鉴定所退案函，以委托项目超出了该所鉴定能力范围而根据《司法鉴定程序通则》的规定，不予受理。经承办了解退案的真正原因司法鉴定机构已委婉告知原告，鉴定怕结果对原告不利，原告闹访，鉴定机构也没有收取原告交纳的鉴定费。一审法院为此安排开庭，2020年1月17日向一审法院提交了《肢体残疾评定手册》复印件及残疾人证，认为其病情符合保险合同约定的赔付条件，否则国家也不会给其出具上述材料。原告为此亲自出庭，不用委托诉讼代理人参加诉讼。被告对原告提交的上述证据材料证明目的有异议，认为残疾人评定标准与案涉保险合同保险条款约定的标准不同，原告不能依据残疾人证和肢体残疾评定手册主张权利。被告认为被告承担“脑中风后遗症”重大疾病保险金给付条件应同时具备两个条件：一是经鉴定原告脑出血确诊180日后，仍存在一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，才构成保险合同约定的“脑中风后遗症”；二是脑出血确诊180日后构成“脑中风后遗症”这一重大疾病时，保险合同仍然有效，主张原告2018年至今的保险没有交纳，保险合同效力中止。原告则认为，其病历已经载明脑出血，其提供的肢体残疾评定手册及残疾人证足以证明符合保险合同约定，原告发病是2017年，2017年的保险费已经交纳，被告应当按照保险合同约定给付重疾保险金180,000元，自确诊日起的保险费免交。一审法院认为，本案的人身保险合同是原告的妻子王燕作为被告的业务员为原告办理而投保的，根据人身保险投保书及被告的电话回访，可以看出投保人为原告，被告保险人为原告。该人身保险合同是双方当事人真实的意思表示，体现当事人的意思自治，不违反国家强制性规定，该合同为有效合同。对于当事人双方无异议的证据，一审法院予以确认，对当事人彼此有异议的证据，由于对方均未提供出相反的证据予以推翻，一审法院对证据的真实性予以认定。本案争议的焦点：原告病历记载的脑梗死所导致的肢体功能障碍是否符合保险合同约定的赔付条件。根据原、被告提供的保险合同，平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款及平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）条款，前者如符合平安附加平安福提前给付重大疾病保险中重大疾病“脑中风后遗症”所规定三种情形中的一种或一种以上功能障碍，则由保险公司提前给付180,000元，否则不予赔付。后者如符合平安附加豁免保险费重大疾病保险中重大疾病“脑中风后遗症”，则免交后期没有交纳的剩余各项保险费，否则不存在豁免的问题。上述两份附加险的保险合同所规定的脑中风后遗症，约定的给付情形是一致的，而且释义当中对肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、六项基本日常生活活动都作出了约定，原告所提供的证据只能证明脑梗死、原发性高血压、2型糖尿病及肢体残疾评定手册所载明的残疾人标准，由于没有经过司法鉴定，不足以证实：（1）一肢或一肢以上肌体完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，因而，一审法院对原告的主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告王令涛的诉讼请求。案件受理费3900元，由原告王令涛负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证（当事人没有提交新证据的，写明：二审中，当事人没有提交新证据）。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：……（写明二审法院采信证据、认定事实的意见和理由，对一审查明相关事实的评判）。本院认为，……（根据二审认定的案件事实和相关法律规定，对当事人的上诉请求进行分析评判，说明理由）。综上所述，王令涛的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费××元，由上诉人王令涛负担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  李 安审判员  杨 霞二〇二〇年十二月十日法官助理李启航法官助理×××书记员孙晓雯