河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终5996号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司，营业场所河北省保定市建华大街1188号，统一社会信用代码911306007387078118。 主要负责人：王妙深，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：何俊媛、邓艳昕，河北平川律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：赵艳萍，女，1976年2月17日出生，汉族，住河北省保定市易县。 委托诉讼代理人：张新媛，河北悦群律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称太平洋人寿）因与被上诉人赵艳萍责任保险合同纠纷一案，不服河北省易县人民法院（2020）冀0633民初2624号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人太平洋人寿的委托诉讼代理人何俊媛、被上诉人赵艳萍的委托诉讼代理人张新媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋人寿上诉请求：1.请求依法撤销河北省易县人民法院(2020)冀0633民初2624号民事判决书并依法改判；2.一审、二审诉讼费用由张新媛承担。事实和理由：河北省易县人民法院(2020)冀0633民初2624号民事判决书认定事实错误，导致判决错误，且显失公平。1.一审判决认为“保险合同第四条保险责任第二款，被保险人因意外伤害所致伤残应依照《人身保险伤残评定标准(行业标准）》中保协发(2013)88号中所列伤残条目进行评定，并按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金，实质为减轻保险责任，属于免责内容，但在保险条款中，针对该部分内容被告未向投保人罗永刚履行提示和明确说明义务，故该部分格式条款内容对赵艳萍不发生法律效力”系认定事实错误。我公司已按最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条及第十二条规定，履行了明确说明和提示义务。我公司在《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》第四条保险责任第二款约定“被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发(2013)88号，详见附录)中所列伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”。我公司对该约定内容的字体进行了加黑标志，与其他未加黑的文字形成强烈反差，特别明显，足以引起投保人的注意。依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条之规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，故应当认定我公司履行了明确说明和提示义务，该部分合同约定的内容对投保人和被上诉人产生法律效力。2.一审判决赵艳萍的意外伤害保险金额为50000元数额错误。赵艳萍的伤残等级未依据合同第四条保险责任第二款约定适用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发(2013)88号)进行评定。即使赵艳萍的伤残等级为十级，也应依据合同第四条保险责任第二款约定按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金。根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》前言规定，本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级为10%。即使赵艳萍的伤残等级为十级，意外伤害保险金应为85714×10%=8571.4元。3.一审判决不依据伤残等级所对应的比例显失公平，造成的后果是去世的、一级的和十级的，在理赔时所获得的意外伤害保险金额均为85714元，一审判决赵艳萍的意外伤害保险金额为50000元显失公平。 赵艳萍辩称，关于鉴定标准问题，罗永刚与太平洋人寿保险合同中的约定，属于减轻保险公司的责任条款，为格式条款。在投保人投保时，保险公司未尽到提示、示明义务，应该以人身损害赔偿的伤残鉴定标准进行鉴定。罗永刚投保时的司乘人员保险意外伤害保险金额为85714元，一审法院以伤残赔偿金5万元认定的赔偿数额在保险限额内。 赵艳萍向一审法院起诉请求：1.请求依法判令太平洋人寿赔付赵艳萍意外伤害医疗保险金7142元、住院补贴400元、意外伤害保险金50000元，共计57542元；2.案件受理费由太平洋人寿负担。 一审法院认定事实：2019年9月1日赵艳萍乘坐罗永刚驾驶冀Ｆ×××××号小型普通客车与王吉生驾驶的货车发生交通事故，致赵艳萍受伤并造成伤残，在涿州市医院住院治疗8天，支出医疗费31382.92元。本次事故经交警部门认定：罗永刚负事故主要责任，王吉生负次要责任，赵艳萍无责任。在审理赵艳萍向王吉生主张民事赔偿时，赵艳萍申请对其伤残、误工期、护理期、营养期、二次手术费进行了鉴定，经鉴定伤残等级为十级；误工期180天、护理期90天、营养期90天；二次手术费6000元。冀Ｆ×××××号小型普通客车车主罗永刚在太平洋人寿处投保了机动车司乘人员团体意外伤害保险，保险期间：自2019-02-24零时起至2020-02-23二十四时止。每车合计意外伤害保险金额600000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额50000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险50元／人／日，罗永刚已按约定交纳了保费。1.赵艳萍住院补贴400元（50元×住院8日）；2.结合（2020）冀0633民初662号民事判决书认定赵艳萍医疗费用赔偿限额项下的医疗费31382.92元、住院伙食补助费800元、营养费2700元，合计34882.92元，三者王吉生已按30%赔付医疗费用赔偿限额项下10464.88元，依据保险合同约定“意外伤害医疗保险金如被保险人从其它途径已经取得补偿，理赔时应扣除已取得的补偿”，赵艳萍主张意外伤害住院医疗保险金7142元（50000元÷7座）为扣除已取得补偿的部分；3.赵艳萍主张意外伤害保险金50000元未超出保险合同约定每座的限额85714元（600000÷7座），三项共计57542元。以上事实，有赵艳萍提交的电子保单及机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款、交通事故认定书、住院病历、诊断证明、用药清单、住院发票、张红杰的身份证复印件及护理人员信息、驾驶证、行驶本、鉴定报告意见书、（2020）冀0633民初662号民事判决书及双方当事人当庭陈述在卷证实，予以确认。 一审法院认为，罗永刚与太平洋人寿签订保险合同，并按约定交纳保费，是双方真实意思的表示，合法有效，罗永刚与太平洋人寿形成保险合同关系。赵艳萍乘坐罗永刚驾驶的冀Ｆ×××××号小型普通客车发生交通事故，造成身体伤残，且事故发生在保险期间，太平洋人寿应当按保险合同的约定对赵艳萍进行赔付。太平洋人寿抗辩“保险合同中特别约定意外伤害医疗保险金如被保险人从其它途径已经取得补偿，理赔时应扣除已取得的补偿，赵艳萍已向王吉生主张了民事赔偿，在该案中应扣除已得的医疗费”，结合（2020）冀0633民初662号民事判决书中王吉生方已赔偿赵艳萍部分，本案赵艳萍主张均是未取得赔偿的部分。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定。太平洋人寿抗辩“保险合同第四条保险责任第二款，被保险人因意外伤害所致伤残应依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中保协发（2013）88号中所列的伤残条目进行评定，并按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”。以上的抗辩实质为减轻其保险责任，属于免责内容，但在保险条款中，针对该部分内容并未作出明显标志，太平洋人寿亦无其他证据证明其在投保时对此内容向投保人罗永刚履行了提示或明确说明义务，故该部分格式条款内容对赵艳萍不发生法律效力。综上所述，对赵艳萍主张太平洋人寿赔付赵艳萍意外伤害医疗保险金7142元、住院补贴400元、意外伤害保险金50000元，三项损失共计57542元，予以支持；驳回赵艳萍其他诉讼请求。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决：“被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告赵艳萍意外伤害住院医疗保险金7142元、住院补贴400元、意外伤害保险金50000元，三项共计57542元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计619.0元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：“被保险人因意外伤害所致伤残应依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中保协发（2013）88号中所列的伤残条目进行评定，并按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”的条款为保险合同条款第四条第二项，对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”依据上述司法解释，太平洋人寿保险合同第四条第二项，“被保险人因意外伤害所致伤残应依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中保协发（2013）88号中所列的伤残条目进行评定，并按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”的条款属于免责条款，其约定不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，太平洋人寿对该条款作出提示后，还应履行明确说明义务。太平洋人寿在诉讼中提供的证据虽证实履行了提示义务，但不足以证实其履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，应承担举证不能的不利后果。因此，对太平洋人寿的上诉理由，本院不予支持。 综上所述，太平洋人寿的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1238元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  白 月 审 判 员  郑金梁 审 判 员  陈 宁 二〇二〇年十二月七日 法官助理  佟锡尧 书 记 员  张 杨