天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0118民初1520号原告：天津市正标钢铁有限公司，地址天津市静海区大邱庄镇大屯村。法定代表人：陈克勇，公司经理。委托诉讼代理人：皇青苗，天津硕鼎律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，地址天津市河**解放南路**创展大厦**。负责人：危玮，公司经理。委托诉讼代理人：邵海忠，公司职员。原告天津市正标钢铁有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津市正标钢铁有限公司的委托诉讼代理人皇青苗，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司的委托诉讼代理人邵海忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市正标钢铁有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金119672.32元，在医疗费保险限额内赔偿原告38799.12元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2017年10月12日在被告处投保雇主责任保险，保险期间自2017年10月12日零时起至2018年10月11日二十四时止，本保险为记名式保险，约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额400000元，每人医疗费保险赔偿限额50000元。在保险期间内，原告职工李宝成于2018年6月28日在工作中致伤，2018年10月9日经静海区人力资源和社会保障局认定为工伤情形，停工留薪期4个月，2018年12月27日天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。后经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决由原告赔付李宝成各项工伤赔款共计119672.32元，原告以转账方式支付给李宝成各项工伤保险待遇共计119672.32元。原告为维护自身合法权益，故提起诉讼。被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，认可原被告之间保险合同关系，原告在我公司投保雇主责任险，保额是400000元，保险期限2017年10月12日至2018年10月11日。原告提交的劳动合同2017年3月1日至2018年2月28日，也没有续签合同，伤者在2018年6月28日出事故，发生工伤的时间不在劳动合同期限内，不清楚其中的情况。劳动合同中有手动修改痕迹，证据中中没有伤者的工资收入证明。不同意原告的诉请，伤残赔偿金是有赔偿限额限制的，不同伤残等级对应不同的赔偿限额，具体计算方式为每人人身伤亡责任限额乘以伤残等级对应的百分比，本案中伤残等级为十级，保单约定责任限额为400000元，故伤残责任限额为400000元×20%即80000元。伤残赔偿金在80000元内据实计算最高为80000元。伤残赔偿金根据保险合同条款第27条第一款第二项规定伤残赔偿限额为保险合同限额乘以伤残对应比例，条款特别约定第九条，伤残比例每级相差10%，根据以上条款计算伤残损失。伤残赔偿金具体赔偿项目，应根据伤者停工留薪器满后是否离职、原告是否给伤者缴纳工伤保险分别确定，根据保险相关规定，伤者受伤后具体工伤待遇应根据不同情况计算，离职为2019年3月2日，伤者在停工留薪期满和劳动合同期满后离职，根据保险条例33及37条，企业应赔偿的项目包括：一次性伤残补助金3500元×9个月和误工费（120天-5天）×60元，以上两项合计为我公司赔偿项目。医疗费根据特别约定第三条，保险仅赔偿社保范围内的医疗费用，包括急救费、门诊检查费用最高3000元、门诊治疗费、住院治疗，免赔100元保险比例为90%，医疗费扣减非医保后，乘以90%，再减100元，具体数额庭后提交。本院经审理查明事实如下：2017年10月11日，原告天津市正标钢铁有限公司作为被保险人，与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司签订保险单号为：的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2017年10月12日0时起至2018年10月11日24时止。总保险费为132000元，承保原告聘用员工人数为132人。合同所附人员清单第104位为李宝成，身份证号为：。合同约定每人伤残、死亡赔偿限额400000元，每人医疗费用赔偿限额50000元。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于被保险人雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿；非伤残、非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔依据。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。（4）保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助费，保险人按照被保险受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，每人每次事故最长赔付180天，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助费。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（5）保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，每人每次事故最长赔付180天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（6）保险人同意赔偿法律费用，每位雇员最高赔偿限额为人民币3000元，法律费用包括：鉴定费、尸检费用、诉讼费及法律咨询服务费用。12、以下情形保险公司负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告依约交纳了保费。2018年6月28日，原告单位雇员李宝成在工作中致伤，于中国人民解放军第二七二医院住院治疗16天，后在黄骅市骨科医院住院治疗6天，并在天津市静海区大邱庄镇中心卫生院、天津静海尧舜医院门诊治疗，其伤情诊断为左手环指近节指骨骨折术后，原告为其垫付医药费38799.12元。2018年10月9日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定，李宝成在工作中致伤属于工伤情形。经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，李宝成的停工留薪期为4个月。2018年12月27日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出津静鉴字（2019）479号劳动能力鉴定结论书，原告雇员李宝成左手示指中远节缺损，左手环指近节骨折，左手中指外伤。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，定为伤残九级。2019年10月23日，李宝成因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请。2019年11月29日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2019]第823号仲裁裁决书，裁决本案原告一次性支付李宝成一次性伤残补助金41562元、一次性工伤医疗补助金23484元、一次性伤残就业补助金35526元、停工留薪期工资18472元，住院伙食费180元，护理费748.32元，共计119672.32元。后原告将赔偿款119672.32元给付李宝成，李宝成为原告出具收条。经询问李宝成本人亦认可收到该款。本院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，原告依约交纳了保险费用，其雇员李宝成在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。因被告雇主责任保险条款中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，且特别约定中已明确：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。就本案而言，其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金，故原告雇员李宝成残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金41562元、一次性工伤医疗补助金23484元、一次性伤残就业补助金35526元三项之和，即被告应赔付原告伤残赔偿数额为100572元。关于“最高以保单赔偿限额为限”的理解，因被告出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人伤亡责任限额为400000元，故被告保险公司抗辩所称的赔偿限额，无合同和法律依据，本院不予支持。因仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（4个月），保险合同特别约定中赔偿项目不包括停工留薪期工资，而是误工补助赔偿，且在特别约定第10条中关于误工补助赔偿的标准、期限及限额均作了进一步约定，故原告要求被告按照仲裁裁决书中确定的停工留薪期工资数额赔偿误工补助，本院不予支持。对于误工补助赔偿，“特别约定”中有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故对于误工补助，应当依照保险合同的约定进行赔偿，即（120天-5天）×60元/天，为6900元。原告提交的医药费票据从出票时间、药品项目名称等方面均与李宝成的伤情相吻合，上述证据能够证实确系李宝成治疗产生的必要合理费用，被告虽主张扣除非医保用药，依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，故本院对其辩论意见不予采信，对于原告主张的医药费数额，根据雇主保险合同特别条款的约定，应为（38799.12元-100元）×90%，为34829.21元。关于住院伙食补助，特别约定中约定按照被保险受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，原告主张180元，未超出约定赔偿范围，本院予以支持。关于陪伴费，特别约定中约定按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，仲裁裁决书中认定李宝成伤后住院6天，陪伴费应为300元。综上所述，原告请求被告支付保险理赔金158471.44元的诉讼请求，本院支持其中的142781.21元，对超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内赔偿原告天津市正标钢铁有限公司保险金142781.21元；二、驳回原告天津市正标钢铁有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1735元，由原告天津市正标钢铁有限公司负担180元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担1555元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  肖梅香二〇二〇年十二月六日书记员  王振莲