湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘09民终2049号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司益阳中心支公司，住所地湖南省。 负责人：易竹君，该公司总经理。 委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘菊芬，女，1966年9月12日出生，汉族，住安化县。 委托诉讼代理人：谭艳，湖南义剑（安化）律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刘菊芬人身保险合同纠纷一案，不服安化县人民法院（2020）湘0923民初2299号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷和询问当事人等方式进行了审理。上诉人保险公司之委托诉讼代理人陈金、被上诉人刘菊芬及其委托诉讼代理人谭艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判保险公司不承担保险理赔责任。事实与理由：一审法院认定刘菊芬确有未如实告知的情形，但是保险公司应在决定承保前对被保险人的情况进行必要的核实并根据实际情况决定是否承保。保险合同遵循“最大诚实信用原则”，若在订立保险合同时，将被保险人有关的情况转嫁给保险人去了解核实，加重了保险公司的责任，有失公平。保险公司已经在承保前对被保险人的有关情况进行了详细询问，履行了全部义务，然而一审法院却认定保险公司未进行必要核实，不应将风险全部转移至投保人，完全忽视了投保人应该如实告知的义务。投保人未如实告知既往病史，保险公司作出了错误的承保意思，保险人依法享有合同解除权，并不承担理赔责任。 刘菊芬辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持，没有证据可以证明高血压与糖尿病和卵巢癌具有因果关系。 刘菊芬向一审法院起诉请求：1.判令保险公司向支付保险金共153532.18元；2.判令保险公司继续履行《康健吉顺定期防癌疾病保险》合同；3.判令保险公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：刘菊芬为保险公司保险销售从业人员，2017年12月22日，刘菊芬以自己为被保险人在保险公司处投保康健吉顺定期防癌疾病保险，保险合同生效日期为2018年1月1日，保险期间为2018年1月1日至2036年12月31日，保险金额为10000元，保险合同约定：1.被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止；2.癌症住院津贴保险金按被保险人确诊患癌症之日起的实际住院天数给付，每天为本合同基本保险金额的1%，每一保单年度内累计给付天数以180天为限；3.对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金，每一保单年度内累计给付次数以二次为限；4.对被保险人实际实施的放、化疗治疗，按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗保险金，每一保单年度内给付次数以一次为限，保险期间内累计给付次数以十次为限。同时约定：投保人可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效。2018年9月22日，刘菊芬以自己为被保险人在保险公司处投保健康无忧D款重大疾病保险，保险合同生效日期为2018年9月23日，保险金额为30000元，保险期间为终身，合同约定：被保险人于本合同生效之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。同时，刘菊芬投保附加住院无忧医疗保险，保险金额为10000元，保险期间为2018年9月23日至2019年9月22日。同日，刘菊芬以自己为被保险人在保险公司处投保康健华贵B款医疗保险，保险金额为2000000元，保险期间为2018年9月23日至2019年9月22日，合同约定：1.对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用－保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分－年度免赔额－保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例；2.本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。上述三险种特别约定：健康无忧D款重大疾病保险的效力终止时，康健华贵B款医疗保险的效力同时终止，且不再接受续保；附加住院无忧医疗保险仅为健康无忧D款重大疾病保险的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响。保险公司在刘菊芬投保时均在“投保告知”部分书面询问刘菊芬是否患有或曾经患有高血压、冠心病、甲状腺结节、是否接受超声、CT等检查且结果异常，是否接受治疗或服药超过一个月等问题，刘菊芬均选择“否”，且在保险公司电话回访时确认已经收到保险合同并在回执单、投保书及投保提示书上亲笔签字，了解投保提示书、保险责任及责任免除的内容。另查明，2017年4月28日至2017年5月10日，刘菊芬在安化县人民医院住院，经诊断为肺部感染、急性肾炎、IgA肾病？、高血压病（2级高危）、冠心病（缺血性心肌病）心功能Ⅱ级、胸腔积液、细节甲状腺肿、颈椎病、双侧上颌窦炎。再查明，2019年8月14日，刘菊芬经湖南省人民医院诊断为卵巢癌，于2019年8月26日进行卵巢肿瘤减灭术，2019年9月6日进行静脉化疗，2019年9月9日出院，住院26天；2019年9月22日入院进行第二次化疗，2019年9月30日出院，住院8天；2019年10月16日入院进行第三次化疗，2019年10月21日出院，住院5天；2019年11月6日入院进行第四次化疗，2019年11月12日出院，住院6天，四次住院共计45天。上述治疗期间，刘菊芬共花费医疗费96656.19元，经湖南省社会医疗保险报销49624.01元，剩余未报销医疗费用为39032.18元。刘菊芬向保险公司提出理赔申请，保险公司于2019年11月1日、11月29日，以刘菊芬投保时未履行如实告知义务为由，决定不予理赔并提出解除保险合同等。 一审法院认为：刘菊芬与保险公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，合同应为有效，双方应按合同约定履行自己的义务。刘菊芬已按合同约定足额交纳了2018、2019年两期保险费，履行了交纳保险费的义务。本案争议焦点是刘菊芬未如实告知其病史，保险公司能否解除合同并不承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同…。本案中，刘菊芬投保时虽未告知其2017年住院及诊断情况，但保险公司在决定承保前应当对投保人的情况进行必要的核实并根据核实情况决定是否承保，而不应当将该风险全部转移至投保人。其次，即便刘菊芬未如实告知其住院情况，因保险公司未举证证实刘菊芬申请理赔的卵巢癌与刘菊芬既往的病史存在直接因果关系，也未证实刘菊芬的病史会显著增加患卵巢癌的概率，故对保险公司提出刘菊芬的既往病史影响到了保险公司决定是否对刘菊芬承保或提高保险费率产生错误判断的抗辩意见，不予采纳。综上，保险公司无权解除合同，刘菊芬的保险事故发生在保险合同有效期内，且没有免赔情形，保险公司应在保险范围内承担赔偿责任。关于保险金数额问题，根据双方保险合同约定，1.康健吉顺定期防癌疾病保险金83800元，包括：（1）癌症确诊保险金50000元（10000元×5倍）；（2）癌症住院津贴保险金3800元（10000元×1%×38天），保险公司提出刘菊芬确诊后的住院天数为38天，刘菊芬无异议；（3）癌症手术保险金10000元，保险公司提出刘菊芬进行的减灭性手术不属于理赔范围，但根据双方合同约定，刘菊芬实施的全子宫切除等手术属于以治疗癌症为目的实施的根治性手术，应予理赔；（4）癌症化疗保险金20000元（10000元×2倍）。2.健康无忧D款重大疾病保险金30000元。3.康健华贵B款医疗保险金39032.18元，保险公司提出对于社会保险和基本保险不能报销的部分，保险公司也不予理赔，但双方合同明确约定，对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用保险公司均应予以理赔，刘菊芬已经湖南省社会保险报销医疗费用49624.01元，剩余未报销医疗费用39032.18元，本案中保险公司未主张免赔额，故应按合同约定对剩余未报销部分全部予以理赔。以上三项合计为152832.18元。保险公司理赔后，健康无忧D款重大疾病保险合同、康健华贵B款医疗保险合同均终止，康健吉顺定期防癌疾病保险继续有效，刘菊芬可免交自确诊癌症之日起的续期保险费。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:一、新华人寿保险股份有限公司益阳中心支公司于判决生效之日起十日内支付刘菊芬保险金合计152832.18元；二、新华人寿保险股份有限公司益阳中心支公司继续履行与刘菊芬签订的康健吉顺定期防癌疾病保险合同；三、驳回刘菊芬其余诉讼请求。案件受理费1068元，减半收取534元，由保险公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案二审当事人争议的焦点为：刘菊芬未履行如实告知义务，保险公司是否可以不承担理赔责任并享有合同解除权。现评析如下：保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人的询问事项，均应根据自己情况进行如实告知。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率做出正确决定为判断标准。而做出上述判断，不能依据投保人、被保险人、受益人或保险人的主观认识，必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，综合各种情况进行客观、全面考量。综合本案，保险公司尚无证据证明刘菊芬申请理赔的卵巢癌与其既往病史存在直接因果关系，也未证明刘菊芬的病史会显著增加患卵巢癌的概率，刘菊芬未告知既往病史并不足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率作出正确决定，保险公司无权解除合同。一审法院根据保险合同的约定确定合同效力及理赔金额均正确，应予以维持。 综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1068元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司益阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐光辉 审 判 员 陈运泉 审 判 员 昌 丹 二〇二〇年十二月七日 法官助理 李 健 书 记 员 余培义