江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终7308号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司沛县支公司，住所地沛县汉城北路**泗水大厦。负责人：段雷保，该公司经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：乔重阳，江苏盈灿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李楠，女，1987年3月5日出生，汉族，住沛县。委托诉讼代理人：亓红，沛县沛城法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司沛县支公司因与被上诉人李楠保险纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2020）苏0322民初1468号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司沛县支公司的委托诉讼代理人史再静，被上诉人李楠的委托诉讼代理人亓红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司沛县支公司上诉请求：一、撤销一审判决书，依法改判驳回被上诉人诉请。二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决书认定事实不清，适用法律错误，判决无法律依据。一审判决书认定事实不清。一审判决书第5页第八行“2020年1月14日，原告通过微信将术前小结、入院记录、病程记录发送给张英英”认定事实不清。被上诉人在当日发送的全部是2019年10月31日手术的材料。此时，其仍然隐瞒2018年10月28日在徐州医科大学附属医院就诊检查甲状腺，且甲状腺彩色多普勒检查报告的各项病情描述与19年10月手术检查报告的病情完全相同的事实；隐瞒其在投保前3个月进行治疗的事实。二、一审判决书适用法律错误。保险法第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”规定的解除权起算时间为“自保险人知道有解除事由之日起”，一审判决书确认上诉人查询到被上诉人2018年10月28日的检查报告单时间为2020年3月24日，即上诉人是在2020年3月24日才知道的解除事由，且当日即向被上诉人寄送了解除合同通知书，符合30日内的期限。故，即使一审判决书认为2020年1月14日被上诉人向上诉人的业务员发送了理赔资料，但发送的理赔资料中没有其2018年10月28日的检查报告单，上诉人依然不知道该合同存在解除事由!一审判决书以保险人收到理赔资料之日起开始计算合同解除权的日期，无法律依据。综上，一审判决书认定事实不清，适用法律错误，判决无法律依据，请求二审法院依法改判。李楠辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决客观公正，上诉人的上诉依法不能成立，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。李楠向一审法院起诉请求：1、依法判令解除保险合同的行为无效，并豁免2021年1月15日至2038年1月15日的保费；2、判令支付保险金20万元，医疗费11151.84元，住院日额保险金1800元（200元×9天）；合计212951.84元；3、诉讼费由对方承担。一审法院认定事实：一、2019年1月14日，双方签订了人身保险合同一份，约定：合同（组）号码为2019-320322-SI2-01500146-7，合同成立日期为2019年1月14日，生效日期为2019年1月15日，投保人、被保险人均为李楠。保险险种为：主险保单号2019-320322-SI2-01500146-7国寿福终身寿险（臻享版），保险金额200000元，保险期间终身，交费期满日2038年1月14日；附加险标识2019-320322-R32-30000267-9国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版），保险金额200000元，保险期间终身，交费期满日2038年1月14日；附加险标识2019-320322-340-30000268-4国寿附加国寿福长期意外伤害保险（优享版），保险金额200000元，保险期间44年，交费期满日2038年1月14日；附加险标识2019-320322-342-30000269-3国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），保险金额--，保险期间终身，交费期满日2038年1月14日。2019年1月14日，双方签订了合同号为2019-320322-984-65004239-2的保险合同一份，约定：合同生效日2019年1月15日，合同期满日2020年1月14日，投保人、被保险人均为李楠，第一顺序受益人为赵潇，是被保险人的配偶；险种为国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险责任984-1，保险金额（元）6050000.00。二、2019年9月26日，李楠在沛县中医院体检，在超声单上关于甲状腺部位载明为“甲状腺右叶前后径16.4mm，左叶前后径约19.2mm，峡部前后径5.0mm，形态饱满，包膜光整，内部回声增粗、欠均匀，甲状腺内血流信号增多。甲状腺左叶可见三个低回声结节，大小分别为16.4*9.6mm、5.8*4.1mm、3.9*2.6mm，边界清晰，形态规则，较大结节可见血流信号显示。甲状腺左叶可见大小约4.8*4.3mm低回声结节，边界尚清晰，形态尚规则，内可见粗大强回声。”诊断意见为：甲状腺未见明显异常。三、2019年10月28日，李楠因疾病入住徐州医科大学附属医院，入院诊断为甲状腺癌。2019年10月31日，快速冰冻检查报告单载明“冰冻诊断：（右叶+峡部）甲状腺乳头状癌2处，直径0.5和0.8cm。2F（左叶）0.3cm结节示甲状腺微小乳头状癌，1.0cm结节为腺瘤样结节”，同日行腔镜下甲状腺切除术。2019年11月5日，病理检查报告单载明“病理诊断:甲状腺病损切除标本：（右叶+峡部）甲状腺乳头状癌，肿瘤2灶，大小：0.8*0.8*0.6及0.6*0.5*0.5cm；桥本甲状腺炎。（左叶）甲状腺乳头状癌，肿瘤大小：0.3*0.3*0.3cm；1cm结节符合甲状腺滤泡腺瘤伴细胞增生较活跃；桥本甲状腺炎。“中央区”淋巴结未见癌转移（0/1），并见甲状旁腺组织”。2019年11月6日，出院诊断为甲状腺癌（T1NOMO）。本次住院治疗，李楠实际住院9天，个人支付医疗费11151.84元。四、2019年10月10日，李楠和中国人寿保险股份有限公司沛县支公司业务员张英英（微信名为巧遇）微信联系，咨询其想做甲状腺手术，购买的保险是否能够理赔；并告知2015年查的甲状腺有点钙化，两三个月查一次。张英英告知其去医院检查时如何告知医生自己的病情。2020年1月14日，李楠通过微信将术前小结、入院记录、病程记录发送给张英英，张英英告知李楠要整套病案材料，并说先把材料报上去。2020年2月25日，李楠将病案材料交到理赔科。五、2020年3月1日，李楠收到短信，载明“李楠女士：我公司已收取您国寿如E康悦百万医疗保险（C款）批改合计440.00元。”，“李楠女士：我公司已通过划账方式收取您国寿附加国寿福长期意外伤害保险（优享版）等共4笔保费等，合计6465.69元。银行扣款记录可作为缴费凭证”。六、2020年3月24日，中国人寿保险股份有限公司沛县支公司作出拒绝给付保险金通知书，通知书载明“1、2019320322SI2015001467号国寿附加国寿福长期意外伤害保险（优享版）保险合同，投保前已检查发现甲状腺结节，投保时未如实告知，故拒付重大疾病保险金，合同终止。（退还保费）本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额1060.00元。2、2019320322SI2015001467号国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）保险合同，投保前已检查发现甲状腺结节，投保时未如实告知，故拒付重大疾病保险金，合同终止。（退还保费）本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额165.69元。3、2019320322SI2015001467号国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险合同，投保前已检查发现甲状腺结节，投保时未如实告知，故拒付重大疾病保险金，合同终止。（退还保费）本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额1760.00元。4、2019320322SI2015001467号国寿附加国寿福终身寿险（臻享版）保险合同，投保前已检查发现甲状腺结节，投保时未如实告知，故拒付重大疾病保险金，合同终止。（退还保费）本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额3480.00元。”2019320322984650042392号国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险合同，投保前疾病，本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额858.00元。七、2020年3月24日，中国人寿保险股份有限公司沛县支公司作出解除保险合同通知书，载明“李楠女士提交的关于被保险人（李楠）、（身份证：）的理赔申请已于2020年3月24日收悉。保单号：2019320322984650042392险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（C款）经核实：据此，根据《保险法》相关规定，我公司遗憾地通知您：自2020年3月24日起解除上述保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。”八、中国人寿保险股份有限公司沛县支公司收到李楠交纳的第二次保费，并于2020年3月25日将李楠交纳的国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福长期意外伤害保险（优享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）的两次保费全部退还给李楠。九、2018年10月28日，李楠在徐州医科大学附属医院做彩色多普勒检查，彩色多普勒图文报告单载明“超声提示：甲状腺弥漫××变：建议结合相关实验室检查；甲状腺右侧叶多发不均质回声区：TI-RADS5类；甲状腺左侧叶上部低回声结节：TI-RADS5类；甲状腺左侧叶中部不均质回声区：TI-RADS4类；甲状腺左侧叶上极不均质低回声结节：TI-RADS3类；请结合临床。”一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案所涉保险，投保人、被保险人均为李楠，李楠享有保险利益。一、关于中国人寿保险股份有限公司沛县支公司是否有权拒赔并解除保险合同的问题。李楠在订立保险合同时，被告公司业务员张英英说在身体健康的时候做保险，李楠告知身体健康，未告知其于2018年10月28日在徐州医科大学附属医院做彩色多普勒检查，超声提示：甲状腺弥漫××变：建议结合相关实验室检查；甲状腺右侧叶多发不均质回声区：TI-RADS5类；甲状腺左侧叶上部低回声结节：TI-RADS5类；甲状腺左侧叶中部不均质回声区：TI-RADS4类；甲状腺左侧叶上极不均质低回声结节：TI-RADS3类。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”，第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”李楠于2019年10月10日，发微信询问公司业务员张英英甲状腺手术是否在保险范围内；张英英告知李楠在写病例的时候别提以前，另李楠在2020年1月14日已将术前小结、入院记录、病程记录发送给张英英，张英英作为公司的业务员，李楠将上述材料发送给业务员视为已将诊断结果、手术情况告知中国人寿保险股份有限公司沛县支公司；且中国人寿保险股份有限公司沛县支公司提供的2020年3月24日的理赔申请书上“李楠”签名是不是本人所签，中国人寿保险股份有限公司沛县支公司表示“有可能不是本人所签”，现中国人寿保险股份有限公司沛县支公司以2020年3月24日查询到李楠在2018年10月28日在徐州医科大学附属医院做甲状腺彩色多普勒检查未告知中国人寿保险股份有限公司沛县支公司为由解除保险合同，对中国人寿保险股份有限公司沛县支公司的抗辩意见不予采信，中国人寿保险股份有限公司沛县支公司未在30日内行使保险合同的解除权，其解除权依法消灭。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”，故中国人寿保险股份有限公司沛县支公司以李楠在订立保险合同时未履行如实告知义务为由拒绝赔付保险金并解除合同的抗辩意见，不予支持。二、关于中国人寿保险股份有限公司沛县支公司应赔偿李楠保险金数额的问题。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）第五条对重大疾病进行了约定即“本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百种，其中第一种至第二十五种……重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6、感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。”，李楠经徐州医科大学附属医院病理检查后诊断为甲状腺乳头状癌，符合该条约定的情形，另根据本合同第七条约定“……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。”，李楠经病理检查诊断出甲状腺乳头状癌的时间为2019年11月5日，本合同生效日期为2019年1月15日，在本合同生效之日起一百八十日后，该合同的保险金额为200000元，故中国人寿保险股份有限公司沛县支公司应赔偿李楠保险金200000元，该保险合同终止，李楠的该项诉讼请求，予以支持。另李楠要求中国人寿保险股份有限公司沛县支公司支付医疗费11151.84元及住院日额保险金1800元，根据国寿如E康悦百万医疗保险（C款）第五条的约定“……恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。……三、年免赔额……本合同约定的年免赔额为10000元。……”,李楠因患甲状腺疾病入院，后诊断为甲状腺乳头状癌并进行手术，实际住院9天，中国人寿保险股份有限公司沛县支公司应给付恶性肿瘤住院日额保险金为1800元（200元/天×9天），对李楠的该项请求，予以支持。另李楠要求中国人寿保险股份有限公司沛县支公司支付医疗费11151.84元，因该保险条款约定了年免赔额，李楠称中国人寿保险股份有限公司沛县支公司对该免责条款未予告知，且保险合同系后给付李楠的，但在该条款中对该内容进行了加粗加黑，且李楠未提供证据证实保险合同给付的时间，故该医疗费应扣除年免赔额10000元，中国人寿保险股份有限公司沛县支公司应给付李楠医疗费1151.84元，超出的部分，不予支持。三、关于中国人寿保险股份有限公司沛县支公司给付保险金后，保险合同效力及能否豁免保费的问题。李楠要求中国人寿保险股份有限公司沛县支公司豁免国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福长期意外伤害保险（优享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）2021年1月15日至2038年1月15日的保费，根据《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）》保险合同第五条约定“在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：……被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司自被保险人特定疾病确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各种险费交付日期免予收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。”，该合同第四条约定“……特定疾病的名称及定义如下：一、特定恶××变或恶性肿瘤：指经病理学检查被明确诊断为下列恶××变，并且接受了相应的治疗。1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。……”，李楠被诊断为甲状腺乳头状癌，不属于该条款约定的特定疾病，故不能豁免保费；另根据国寿福终身寿险（臻享版）利益条款第四条约定“本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。”第十一条又约定“本合同在发生下列情形之一时终止：一、本合同基本保险金额为零；二、本合同约定的合同终止的情形。”，李楠被诊断为甲状腺乳头状癌，属于国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）条款约定的重大疾病，应给付保险金，从而主合同国寿福终身寿险（臻享版）保险合同的保险金即为零，保险合同终止；主合同终止，根据保险条款的约定，该主合同项下的附加合同也终止，即国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福长期意外伤害保险（优享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）合同终止。故对李楠要求豁免保费的诉讼请求，不予支持。综上，遂判决：一、中国人寿保险股份有限公司沛县支公司解除其与李楠之间的保险合同的行为无效；二、中国人寿保险股份有限公司沛县支公司于判决生效后十日内支付李楠保险金200000元，医疗费1151.84元，住院日额保险金1800元，合计202951.84元；三、驳回李楠的其他诉讼请求。案件受理费4494元，由李楠负担25元，中国人寿保险股份有限公司沛县支公司负担4344元（于判决生效后十日内给付）。二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据上诉人业务员与被上诉人的聊天记录可知，上诉人业务员早就在上诉人发出解除通知一个月前就知晓被上诉人的身体检查情况，应视为上诉人知道被上诉人相关情况，上诉人未在法定期限内行使保险合同的解除权，其解除权消灭，应依法承担理赔义务。故上诉人的上诉理由与查明的事实不符，本院不予采信。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司沛县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4494元，由中国人寿保险股份有限公司沛县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  汪佩建审判员  张 洁二〇二〇年十二月七日书记员  马 松