湖南省郴州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)湘10民终2655号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市北湖区。 负责人：邓德强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈敏，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘骏祥，湖南福城律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄向平，男，1970年3月6日出生，汉族，住湖南省永兴县。 委托诉讼代理人：王武忠，永兴县阳光法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司（以下简称太平洋保险郴州支公司）因与被上诉人黄向平保险合同纠纷一案，不服湖南省郴州市北湖区人民法院（2020）湘1002民初3178号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知双方当事人到庭接受询问调查后，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险郴州支公司上诉请求：改判太平洋保险郴州支公司支付黄向平48000元保险理赔金；二审诉讼费费用由黄向平负担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，违背了案涉保险合同的目的、范围和宗旨。黄向平在太平洋保险郴州支公司购买了个人人身保险约定保险金额：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗险》条款）6000元；意外伤害身故、残疾（适用《个人意外伤害保险（99）条款》）140000元。按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，黄向平构成八级伤残，黄向平的残疾保险赔偿金为42000元（140000×30%）。2.一审认为太平洋保险郴州支公司对赔付比例的表述不明确，未尽到说明、提示义务的观点错误。《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》第2.4条规定：“残疾保险金若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列伤残条目，我们依照该规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应的标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该条款已明确说明残疾保险金的计算按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级，并按该标准规定的给付比例乘以保险金额给付保险金。而且该标准不是太平洋保险郴州支公司自行制定的，而是中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的。 黄向平辩称，黄向平与太平洋保险郴州支公司签订的《保险合同》第十五页的《个人人身保险单》明确约定，意外伤害医疗险6000元，意外伤害身故、残疾保险140000元，而不是太平洋保险郴州支公司所称案涉残疾保险金42000元。太平洋保险郴州支公司在《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》中“保险责任与责任免除详见条款及特别约定”的表格栏中未提示黄向平，亦未告知黄向平残疾赔偿金赔付比例，太平洋保险郴州支公司至今未履行告知义务。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回太平洋保险郴州支公司的上诉，维持原判。 黄向平向一审法院起诉请求：1.太平洋保险郴州支公司立即支付黄向平个人人身意外伤害保险费140000元，附加个人意外伤害医疗保险费6000元，合计146000元；2.本案诉讼费由太平洋保险郴州支公司负担。 一审法院认定事实：2016年8月23日，黄向平在太平洋保险郴州支公司购买了个人人身保险“安行宝两全保险”附加“祥宁幸福保意外伤害保障计划”并签订《人身保险合同》。约定：“祥宁幸福保意外伤害保障计划”的保险期间为2016年8月23日零时起至2017年8月22日二十四时止，保险金额：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗险》条款）6000元；意外伤害身故、残疾（适用《个人意外伤害保险（99）》条款）140000元。合同附了一份《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》，条款第2.4条（底色加深）规定：“残疾保险金若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。我们对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。”2019年4月30日00时20分许，黄向平驾驶车牌号为闽A5L1**的重型货车拖行闽AC5**车发生车辆侧翻，黄向平受伤的交通事故。事故发生后，黄向平被送至福建省福能集团总医院住院治疗45天，花费医疗费105472.81元。事故发生在保险期间内。太平洋保险郴州支公司申请对黄向平的伤情按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，一审法院委托湘南学院司法鉴定中心，于2020年4月25日出具湘学司鉴中心〔2020〕临鉴字第569号司法鉴定意见书认定黄向平的伤残等级为八级伤残。 一审法院认为，本案属保险合同纠纷，黄向平在太平洋保险郴州支公司处购买了“安行宝两全保险”附加“祥宁幸福保意外伤害保障计划”后，黄向平在保险期间内遭受交通事故伤害，太平洋保险郴州支公司应按保险合同约定及时予以理赔。黄向平诉请太平洋保险郴州支公司支付人身意外伤害残疾保险费140000元及医疗保险费6000元，太平洋保险郴州支公司对黄向平主张医疗保险费6000元的理赔金额无异议，但认为意外伤害残疾应按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额支付残疾保险金42000元。一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”太平洋保险郴州支公司在与黄向平签订保险合同时，应当就责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付作出提示或明确说明，太平洋保险郴州支公司在《保险合同》虽然附加了一份《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》但条款中加深部分对赔付比例并未表述明确，还须查看另一行业标准，而该标准并未随附在双方签订的《保险合同》中，太平洋保险郴州支公司也未提交相关证据证实对载明涉案保险金的比例赔付的行业标准履行了明确说明或提示义务，故对太平洋保险郴州支公司的该主张不予支持。综上，黄向平的诉请有合同约定，亦不违反法律规定，故对黄向平的诉讼请求，予以支持。 一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条、第六十四条，最高人民法院关于适用《〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：“一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄向平意外伤害残疾赔偿金140000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄向平意外伤害医疗保险金6000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1610元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司负担。” 本院二审中，双方当事人未提交新证据。 本院二审中查明：太平洋保险公司未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为合同附件提供给黄向平。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：本案是否应按照《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》第2.4条规定计算残疾赔偿金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》第2.4条规定：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该条款属于法律规定的“比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”，太平洋保险郴州支公司应当就比例赔付作出明确提示或说明。太平洋保险郴州支公司提出残疾赔偿金应根据该条款的规定，按照黄向平的伤残等级所对应《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的赔付比例计算，但是其并未将该评定标准提供给黄向平，未尽到明确说明、提示的义务，案涉保险合同《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》第2.4条不产生法律效力。 综上所述，太平洋保险郴州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2100元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 戴陈峰 审 判 员 李气春 审 判 员 孟晋忠 二〇二〇年十二月十日 法官助理 肖露华 书 记 员 梁 艺 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。