鞍山市铁西区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0303民初2847号原告：何素兰，女，汉族，1969年5月12日出生，住址：鞍山市铁**。委托诉讼代理人：栾东泽，男，汉族，1998年7月27日出生，系原告儿子，住址：辽宁省鞍山市铁**。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园**楼南翼**。法定代表人：缪建民，该公司董事长。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，汉族，1988年10月20日出生，该公司员工，住址：广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，汉族，1988年5月19日出生，该公司员工，住址：广东省惠东县。原告何素兰诉被告中国人民健康保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用普通程序，于2020年9月23日公开开庭进行了审理。原告何素兰的委托诉讼代理人栾东泽，被告中国人民健康保险股份有限公司的委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告何素兰向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告一般医疗保险金56381.1元；2、被告承担本案的诉讼费用。诉讼过程中原告增加诉讼请求：请求人民法院判令涉案保险合同有效，原告依据保险合同享有保证续保期间内的保证续保权利和每一期保证续保期间届满时的续保权利；判令被告支付原告保险合同权利金56381.10元，并支付损失（2020年6月24日起至实际清偿之日止按照同期人民银行一年期贷款市场报价利率计算）。事实与理由：2018年11月5日起，投保人栾东泽（系原告儿子）连续两年通过支付宝平台与被告签订中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）合同，被保险人均为原告，保险期限至2020年11月4日止，保险责任包括一般医疗保险金，重大疾病医疗保险金，质子重离子医疗保险金。原告与投保人按照合同约定缴纳了保险费。2020年4月13日，原告因胸闷气短入院治疗，经中国医科大学附属第一医院诊断为肺肿物、高血压；2020年4月27日，原告在鞍山中心医院就医，诊断为高血压3级；2020年5月19日，原告在中国医科大学附属第一医院手术治疗，诊断为××性假瘤，原告三次入院产生医疗费，原告依据合同向被告主张权利，被告不予理赔。根据中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险责任。原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。被告中国人民健康保险股份有限公司辩称：一、原告在被告处的投保情况，原告何素兰系被保险人本人，投保人栾东泽于2018年11月4日在支付宝上为原告投保好医疗（健康金福悠享保个人医疗保险（2018款））保险产品，电子保单号：20181104045318E，保险期间为2018年11月5日至2019年11月4日，保险责任为一般医疗保险金、重大疾病保险金和质子重离子保险金金。保险合同到期后，投保人进行续保，投保期间为2019年11月5日至2020年11月4日，保险责任同上。二、原告明显不符合被告的投保条件，未履行告知义务且足以影响被告是否同意承保。好医疗长期医疗为互联网保险产品，由投保人在网上自助进行投保。根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知义，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》、《健康告知义务》以及《投保须知》的内容，并确认不存在《健康告知》列举的情况以保证符合投保条件。（一）被告在好医疗长期医疗《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果作出了声明：如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。对于《健康告知》进行确认是强制性流程，无法跳过。询问内容包括：请如实告知被保险人是否存在以下情况：2.被保险人正在或者曾经患有以下疾病或症状：肿瘤、瘫痪、××…2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg、舒张压大于100mmHg）如果投保人选择“有部分问题”，将会进入智能评估核保环节，将会依据被保险人存在的具体疾病进行审核，被告由此作出将告知疾病作为除外责任或直接不能通过核保的承保决定，且在投保完成后生成的电子保单中会有告知记录及相应的核保结论，这一过程等同于被告对保险人的身体健康情况提出询问并进行核保，投保人应当如实告知。但是本案所涉的电子保单中并没有告知记录及相应的核保结论，投保人属实没有履行如实告知义务。（二）本案中，根据被告调取到的原告于2014年5月20日至5月27日在中国医科一院鞍山市医院住院病历，入院记录既往史记载：有高血压病约1年，体格检查血压值为155/105mmHg，舒张压105mmHg已达到高血压2级，原告于2020年4月27日至5月13日在鞍山市中心医院住院病历，出院诊断为：高血压3级。原告与2020年5月19日至5月27日在中国医科大学附属第一医院住院病历，入院记录中既往史疾病史记载：高血压口服药物控制。上述事实相互认证，充分说明原告在投保前已经明确诊断患有肿瘤，根据多次住院病历关于高血压的记载，被告完全有理由怀疑原告在投保前已经患有2级及以上高血压，不符合投保条件且未履行如实告知义务。三、被告作出解除保险合同并拒绝赔偿与法有据，依据《保险法》第十六条规定，保险人有权解除合同。四、原告所发生保险事故属于一般医疗保险责任，假设在符合保险责任的前提下，也应当扣除1万元免赔额。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：被告中国人民健康保险股份有限公司在支付宝投放“好医保?长期住院医疗”险种，2018年、2019年连续两年栾东泽（原告之子）作为投保人为被保险人何素兰在支付宝平台投保该险种。电子保单载明：保险期间为2019年11月5日0时至2020年11月4日24时；适用条款为：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险；保险责任为：1.一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险责任，保险金额为4000000元，免赔额为10000元；2.质子重离子医疗保险金责任，保险金额1000000元；方案类型为有医保，保费缴纳方式为每月64.67元；健康告知：……2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤、瘫痪、××…2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg、舒张压大于100mmHg）；投保人已确认被保险人无健康告知所述情况，如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或给付保险金的责任。中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享宝个人医疗保险（2018款）条款载明：……2.2.1保证续保期间，若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效之日起，每6年为一个保证续保期间……2.2.2保证续保权，…2）每个保证续保期间内，本公司不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝投保人的续保申请；2.2.3保证续保权终止…4）如果投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。2.5.2免赔额设置，被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。2.5.3一般医疗保险责任，在本合同保险合同期限内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金…4）住院前后门诊医疗费用保险金，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院，专科医生诊断必需接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天内，因与该次住院原因相同的原因接受门诊治疗，所发生的合理且必要的门诊医疗费用（此项费用不包含2.5.3一般医疗保险责任中的第2）、第3）项约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）……2.5.5补偿原则和赔付标准2）若被保险人发生的属于保险责任范围内医疗费用已经通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅剩余部分按照合同约定进行给付。2020年4月13日，原告因胸闷气短入住中国医科大学附属第一医院住院治疗至2020年4月21日。出院诊断为左肺上叶占位、高血压。出院后，原告于4月28日向被告提出理赔申请，被告于当日确认原告本次住院合理费用抵扣免赔额为7245.67元，免赔剩余2754.33元，本次实赔金额为0元。2020年4月27日，原告因高血压到鞍山市中心医院进行住院治疗至2020年5月13日出院。出院诊断为高血压3级，此次住院期间及住院后30日内个人花费金额2821.35元。出院后，原告于2020年6月5日向被告提供理赔申请，被告于当日以“8年前发现血压增高，此次因高血压3级就诊，属于保单条款责任免除既往症范围”为由，拒绝赔付原告的本次医疗费用。2020年5月20日，原告因胸闷气短到中国医科大学附属第一医院住院治疗至2020年5月27日，出院诊断为××性假瘤。此次住院原告个人花费医疗费为55473.26元。出院后，原告于2020年6月27日向被告提供理赔申请，被告于当日以“原告2014年出院诊断左腮腺基底细胞瘤，违反健康告知第2条”为由，拒绝赔付原告的本次医疗费用，并且解除了原告的保险合同。另查，原告上述三次住院及住院后30日内个人共计支付医疗费65540.28元。另查，原告投保前曾于2014年5月20日因右腮腺肿物到中国医科大学附属第一医院鞍山医院住院治疗至2014年5月27日，入院记录中记载：“有高血压病史，约一年”出院诊断为腮腺良性肿瘤。上述事实，原告提供的证据有：1、原告身份证、户口本各1份；2、被告工商登记信息一份；3、中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险电子保单及保险条款2份；4、中国医科大学附属第一医院鞍山医院住院病例、鞍山市中心医院住院病志、中国医科大学附属第一医院住院病案各1份及费用收据19张；5、理赔决定通知书三份；6、理赔记录视频一份；7、保险产品缴费截图一份。8、人保客服的电话录音音频2份、人保肿瘤定义视频一份；9、好医保2020年健康告知1份；10、案例裁判文书5份；11、高血压就诊病历1份。被告提供的证据有：1、中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险电子保单及保险条款一份；2、中国医科大学附属第一医院鞍山医院住院病例、鞍山市中心医院住院病志、中国医科大学附属第一医院住院病案各一份；3、投保流程图及投保页面展示一份。以上证据，经过庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，本院予以采信。关于原告欲证明产品中肿瘤的概念不一致而提供的被告旗下的四个公司的健康告知截图，因与本案没有关联性，故不予采纳。对于原告提供的其他9张医疗费收据，因其中4张收据与本案所涉三次住院无关，余下5张收据超过三次住院后30日，故本院依法不予采信。本院认为，关于被告辩称原告未履行如实告知义务一节，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告保险公司以原告违反了“健康告知”义务第二条（1）为由拒绝理赔并解除合同。健康告知第二条（1）表述为“肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××；…2级或2级以上高血压…。本院认为，健康告知第二条的询问义务应是全面、具体、明确，必须使投保人能够知道并理解。并且投保人回答的范围仅限于保险人询问的范围。而原告作为普通人对于肿瘤的通常认识和理解更多倾向于恶性肿瘤。虽然原告在2014年被确诊为腮腺基地细胞瘤，但该肿瘤为良性且在投保前没有发现有发病的情形，原告也没有到医院就该肿瘤进行治疗，可见原告并未理所当然的将此认知为“肿瘤”。本案中的“肿瘤”即为一种概括性的条款，保险人并没有对“肿瘤”的性质、类型进行提示和合理的解释说明。因保险人询问事项不具体、明确，原告的行为不能认为是故意隐瞒不如实告知的行为。被告提供的原告于2014年5月20日在中国医科大学附属第一医院鞍山医院住院病志，入院记录中的既往史虽然有原告有高血压史约1年的记载，但该记载并不能证明原告知道其自己已经患有二级或以上高血压的事实，体格检查也并非医院的诊断，所以体格检查中的血压值也不能证明在当时原告知道自己患有2级及以上高血压的事实。故本院认为原告在投保过程中已经履行了如实告知义务。中国人民健康保险公司以投保人未尽到如实告知义务而解除合同的理由不成立，进而不产生合同解除的效力。双方签订的“好医保长期住院医疗”保险合同继续有效。故对于原告要求被告支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。关于保险金赔付金额一节，根据原告何素兰提供的医疗票据可知，原告本案所涉的三次住院均发生在保险期间内，三次住院及住院后30日内原告个人共计支付医疗费65540.28元，扣除免赔额10000元，被告应赔付原告的保险金为55540.28元。对于该赔付款项的利息，应以赔付保险金本金55540.28元为基数，从被告最后一次做出赔付决定的日期开始计算，即2020年6月27日开始，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，计算至实际赔付之日止。关于原告主张的享有保证续保期间内的保证续保权利和每一期保证续保期间届满时的续保权利一节，本院认为，虽然原被告双方签订的好医保长期医疗保险合同继续有效，但合同2.2.3中约定了保证续保权利的终止的情形，原告仅是在本案中没有违反如实告知义务，但并不排除之后是否会有保证续保权终止的情形出现，故对于原告的该项主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条之规定，判决如下：一、原告何素兰与被告中国人民健康保险股份有限公司于2019年11月5日签订的《好医保健康金福优享保个人医疗保险（2018款)》保险合同有效；二、被告中国人民健康保险股份有限公司应于本判决生效后十日内赔付原告何素兰医疗费用保险金本金55540.28元及利息（利息以本金55540.28元为基数，从2020年6月27日开始，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，计算至实际赔付之日止）；三、驳回原告何素兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1210元，原告自行承担18元，被告承担1192元，该款原告已预交，被告应在履行本判决所确定的义务时加付1192元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审 判 长  衣丽洁人民陪审员  黄 鸣人民陪审员  马梦泽二〇二〇年十二月十四日书 记 员  吴禹瑶