文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终3501号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：沈书培，江苏瀛镇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：傅金发，男，1958年3月17日生，汉族，住镇江市。委托诉讼代理人：徐璐，江苏学益律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：镇江市医疗保险基金管理中心，住，住所地镇江市京口区运河路**/div>法定代表人：张正明，该中心主任。委托诉讼代理人：周仁华，江苏中坚汇律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人傅金发、镇江市医疗保险基金管理中心（以下简称镇江医保中心）人身保险合同纠纷一案，不服镇江经济开发区人民法院（2020）苏1191民初1258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：撤销镇江经济开发区人民法院（2020）苏1191民初1258号民事判决，改判上诉人不承担保险责任；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：根据保险合同条款第33条的约定，被上诉人傅金发患癌症就诊的医院不属于保险合同约定的医院范围；上诉人已经将保险合同条款告知傅金发，傅金发应当知晓相关内容，故上诉人不应承担保险理赔责任。傅金发发表答辩意见称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。投保时，上诉人关于就诊医院的等级、性质等从未与傅金发协商确定，保险合同中的责任免除条款也不包括就诊医院的选择情形；上诉人从未告知傅金发必须在二级以上公立医院进行治疗，更未告知如不在指定医院就诊便免除保险责任；上诉人自始至终都未将保险合同条款包括释义交付给傅金发，更没有履行提示说明义务，故相关条款对傅金发不发生法律效力。镇江医保中心发表答辩意见称：保险合同条款的效力认定与我方无关，请求二审法院依法判决。傅金发向一审法院提出诉讼请求：1、判令安心保险公司支付医疗保险金共计31654.2元（住院购药费2400元+住院费9172.20元+检测费16800元+医药费3282元）；2、安心保险公司向镇江医保中心支付医疗保险金10586.55元，以恢复傅金发医保账户中个人账户额度；3、本案诉讼费用由安心保险公司承担。一审法院认定事实：2018年10月16日，傅金发向安心保险公司投保了安心癌症医疗保险，安心保险公司给傅金发的《癌症保险电子保险单》主要载明：“投保人、被保险人及受益人均为傅金发；保险期间自2018年10月17日0时0分0秒起至2019年10月16日23时59分59秒止；保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金共计200万元；保险费471元；适用条款《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》”。2019年9月，傅金发所在单位组织全体干部在镇江瑞康医院进行体检。傅金发于同年9月25日体检行肺部CT检查时发现右肺结节，遂于同年10月8日在镇江瑞康医院入院治疗，入院诊断为：“右肺结节，肺癌？”，并于同年10月10日进行手术治疗，手术名称为右肺上叶尖端切除与淋巴结清扫术。镇江瑞康医院于2019年10月11日给傅金发的《临时医嘱单》上载明“人血白蛋白（自备）”，故傅金发于当日在药店购买了五瓶人血白蛋白，共支付药费2400元。傅金发于2019年10月17日出院，出院诊断为：“肺恶性肿瘤（右上肺叶腺癌）”。傅金发住院共产生住院费50851.89元（其中医保统筹支付30311.45元、其他医保支付781.69元、个人账户支付10586.55元、个人支付金额9172.20元）。2019年10月18日，傅金发委托上海亿康医学检验所进行肿瘤个体化用药基因检测并支付检测费1.68万元。2019年11月8日，该检验所出具《肿瘤个体化用药基因检测报告》，检测类型及对应的检测结果：①靶向用药指导为共有5个体细胞基因突变，其中具有明确或潜在临床意义的基因突变有1个；②肿瘤突变负荷（TMB）为3.571Muts/Mb（TMB-L）；③微卫星不稳定性（MSI）为0.0（MSS）；④肿瘤遗传风险检测为共有4个胚系基因突变，其中具有明确或潜在临床意义的基因突变有0个；⑤样品总体质量评估为合格。2019年11月9日和同年12月5日，傅金发在上海众协药店有限公司共购买了六盒易瑞沙化学药品制剂（法院备注：经查该药是处方药，适用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌），共支付药费3282元。傅金发确诊为肺癌后向安心保险公司申请索赔。2019年12月19日，安心保险公司向傅金发作出《理赔决定通知书》，主要载明：“您所提交的关于S100000007P002181000766009保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人本次就诊于镇江瑞康医院，不符合保险合同约定的医院范围（【医院】是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院，即综合性公立医院或专科公立医院），根据保险合同条款约定，本次事故不属于保险责任范围，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任”。一审另查明：镇江瑞康医院有限责任公司系中外合资企业，股东为镇江新区城市建设投资有限公司和CHCRKHHoldingsLimited（香港企业），2015年3月31日、2015年11月18日镇江市卫生局、江苏省卫生和计划生育委员会分别核准同意设置该医院为营利性二级综合医院。一审庭审中，安心保险公司提供了一份《癌症医疗保险条款》，其举证辩称该条款第5条、第33条分别约定了保险责任承担方式、医院具体含义和范围，拟证明傅金发就诊的镇江瑞康医院不符合合同约定，故安心保险公司有权拒绝理赔。傅金发对该证据的真实性没有异议，但不认可安心保险公司的证明目的，其质证称该公司从未将该保险条款交付给傅金发，而是傅金发在接到拒赔通知书后通过安心保险公司官网下载打印的；同时保险合同明确责任免责条款里面未包括就诊医院的选择情形，第33条属于格式条款，傅金发投保时安心保险公司从未向其明确释明该条款，故该条款不适用于傅金发。该《保险条款》第五条约定：“投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期。在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊初次患有癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。（一）癌症确诊费用保险金：被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于癌症确诊之日前30日内（含确诊日期当日）在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门诊急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金：被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例100%；被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例50%。与确诊癌症相关的合理且必须的医疗费用包括：1、医生诊疗费：指住院或相关门急诊期间发生的外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生等相关医生的劳务费，包括挂号费。2、检查检验费：指住院或相关门急诊期间以诊断癌症为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理且必需的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。3、其他合理且必需的医疗费用等。（二）癌症治疗费用保险金：被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症治疗费用保险金：被保险人已从社会基本医疗保险（含新型农村合作医疗）、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例100%；被保险人未从社会基本医疗保险（含新型农村合作医疗）、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例50%。与治疗癌症相关的合理且必需的医疗费用包括：1、床位费：住院期间实际发生的，不高于标准单人病房（或私人病房）的住院床位费（不包括套房、家庭病床）。未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费，保险人根据本保险合同的约定，亦予以给付。2、护理费：住院期间根据医嘱所示的护理登记确定的护理费用，不包含亲属等非医院提供的陪护补偿。3、检查检验费：住院或相关门急诊期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理且必需的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。4、治疗费：指住院或相关门急诊期间以治疗癌症为目的，发生的合理且必需的医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、抢救费、输血费、输氧费，以及因清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气，和针对癌症的非侵入性治疗（如伽马刀、射频、聚焦超声治疗）、化学疗法、内分泌疗法、放射疗法、免疫疗法、靶向疗法而发生的费用。5、药品费：指住院或相关门急诊期间实际发生的合理且必须的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，包含治疗癌症过程中使用的抗呕吐药物、抗排斥药物。6、医生诊疗费：指被保险人住院或相关门急诊期间发生的外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生等相关医生的劳务费用，包括挂号费。7、手术费：包括干细胞、骨髓、器官移植（若被保险人为受体，则被保险人和移植当天捐献者的手术费用都包含）和治疗癌症所需的外科手术费用。上述外科手术费用具体是指住院期间为治疗癌症、挽救生命而实行的手术产生的合理且必需的医疗费用，包含手术室费、恢复室费、麻醉费、手术检测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。癌症治疗手术后导致需要人造乳房或面部重建的，此项费用也在手术费用保障范围内。8、重症监护病房床位费：住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护病房进行合理且必需的医疗而产生的床位费。重症监护病房指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救措施、相对封闭管理的单人或多人监护病房，包括重症加护护理病房（ICU）、冠心病重症加强护理病房（CCU）、呼吸疾病重症加强护理病房（RCU）、神经疾病重症加强护理病房（NICU）、急诊重症加强护理病房（RICU）等。9、中医治疗费用：以治疗癌症为目的发生的合理且必需的中医治疗、中成药、中草药费用”。该《保险条款》第三十三条主要约定：“本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：【医院】是指中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院，即综合性公立医院或专科公立医院，不包括如下机构或医疗服务：（1）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院；（2）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；（3）修养、戒酒、戒毒中心。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力与资质”。一审庭审中，傅金发陈述：在瑞康医院住院期间，医生建议化疗，但是其不同意化疗，医生遂建议靶向药物治疗，但治疗前必须做一项基因检测，故推荐了上海亿康医学检验所，并给傅金发女儿一个电话号码（刘女士）。之后，刘女士来到瑞康医院介绍了几款检测套餐，傅金发女儿选择了最全面的检测套餐后当场与刘女士签订了检测合同，并通过微信将16800元检测费用转给刘女士，刘女士又到瑞康医院病理科将傅金发的活检样材带走。后来，刘女士将这份检测报告和发票邮寄给了傅金发女儿。为进一步证明1.68万元系基因检测费，傅金发补充提交了如下证据：1、镇江麦斯坦生物技术有限公司于2020年8月3日出具的《证明》，载明：“镇江麦斯坦生物技术有限公司于2019年10月19日收到傅金发委托基因检测样本一例，检测金额为壹万陆仟捌佰圆整（小写¥16800.00元），并于2019年11月08日由上海亿康医学检验所有限公司出具了书面检测报告”；2、扬州安鸣和医疗科技有限公司于2020年8月3日出具的《证明》，载明：“扬州安鸣和医疗科技有限公司于2019年10月19日，收转镇江麦斯坦生物技术有限公司送检傅金发样本一例，并于2019年11月08日，由上海亿康医学检验所出具了书面检验报告”；3、上海亿康医学检验所有限公司于2020年8月3日出具的《证明》，载明：“上海亿康医学检验所兹于2019年10月19日，收到扬州安鸣和医疗科技有限公司送检傅金发组织样本一例，并于2019年11月08日出具了书面报告”。安心保险公司对上述三份《证明》的真实性无法确认，请求一审法院依法核实。一审法院认为，（一）关于住院购药费2400元和住院费19758.75元（个人直接支付9172.20元+个人账户支付10586.55元）问题。1、《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，《保险条款》是安心保险公司提供的格式合同，该条款第三十三条属于免除保险人责任约定，虽然该条款对医院范围进行了限定，但是安心保险公司并未提供证据证明已提示傅金发注意了该条款，故该条款对傅金发不产生法律效力。2、傅金发提供的镇江瑞康医院临时医嘱单上载明“人血白蛋白（自备）”，傅金发依据医院要求花费2400元购买了人血白蛋白针剂，故该药费应并入住院费用。3、傅金发提交的镇江瑞康医院住院清单显示50851.89元住院费中“个人支付金额9172.20元、个人账户支付10586.55元”，这两笔金额都属于保险合同约定的医疗保险金范围，其中“个人支付金额”部分应直接支付给傅金发，“个人账户支付”部分应直接支付给镇江医保中心，由镇江医保中心恢复傅金发医保卡个人账户额度。（二）关于检测费16800元和医药费3282元问题。涉案保险合同约定的检查检测费和药品费均是指住院或相关门急诊期间发生的合理且必须费用，而细胞靶向治疗其实是药物治疗，是目前较为新兴的一项治疗方法，但其并非是医院治疗癌症的传统方法，为靶向药物治疗而进行的基因检测也非是医院或其推荐的检测项目，故傅金发主张的该项检测费和靶向治疗药品费不属于保险合同约定的给付保险金范围，傅金发无权要求安心保险公司支付该两笔医疗保险金费用。综上，傅金发与安心保险公司签订的安心癌症医疗保险合同合法有效。安心保险公司应按保险合同约定向傅金发履行给付医疗保险金义务，故对傅金发要求安心保险公司向其支付医疗保险金11572.20元（住院购药费2400元+住院费9172.20元）的请求，一审法院予以支持；对傅金发要求安心保险公司向镇江医保中心支付医疗保险金10586.55元以恢复傅金发医保账户中个人账户额度的请求，一审法院予以支持。一审法院判决：一、安心保险公司于判决生效之日起十日内向傅金发支付医疗保险金11572.20元；二、安心保险公司于判决生效之日起十日内向镇江医保中心支付医疗保险金10586.55元；三、镇江医保中心自收到上述医疗保险金后十日内将该笔医疗保险金10586.55元转到傅金发医保账户中个人账户，以恢复傅金发的个人账户额度；四、驳回傅金发的其他诉讼请求。二审期间，各方均未向本院提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本案争议焦点为：保险合同中关于限定医院范围的条款是否对傅金发产生法律效力。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险合同系上诉人提供的格式合同，其中第三十三条将“医院”限定为综合性公立医院或专科公立医院，并明确不包括特需医疗、康复中心、休养中心等机构或医疗服务。上述条款对“医院”范围作出限定，并排除了部分机构或医疗服务，属于免除或减轻保险人责任的条款。对此，上诉人应当按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定向傅金发作出提示和明确说明，否则相关条款不产生效力。二审庭审中，傅金发陈述其经人介绍通过手机投保案涉保险，上诉人自始至终从未向其交付保险合同条款，更未对其进行提示说明；上诉人则陈述已经告知傅金发相关合同内容，但未提交证据证明。本院认为，由于上诉人未能举证证明其已向傅金发交付了完整的保险合同条款，并就其中的免责条款履行了提示说明义务，故相关条款对傅金发不产生法律效力。上诉人在销售保险产品过程中存在缺陷，导致傅金发患病后无法根据保险合同约定选择符合要求的医院进行治疗，造成的后果应当由上诉人承担。客观上，在没有证据证明傅金发选择镇江瑞康医院进行治疗增加了上诉人负担的情况下，免除上诉人的保险责任亦不符合公平原则。综上，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费856元，由安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  汤小夫审判员  戴晓东审判员  丁奕帆二〇二〇年十二月十日书记员  唐亚维