福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽06民终3106号 上诉人（原审原告）：沈惠平，男，1958年5月22日出生，汉族，住福建省诏安县。 上诉人（原审原告）：沈炜，男，1984年3月30日出生，汉族，住福建省诏安县。 上诉人（原审原告）：沈源，男，1985年8月5日出生，汉族，住福建省诏安县。 上列三上诉人共同委托诉讼代理人：王山河，中国人民解放军空军政治工作部信访和法律服务室律师。 上诉人（原审被告）：北京泰康拜博观巢口腔门诊部有限公司，住所地北京市朝阳区慧忠里**楼****202、3层301局部。统一社会信用代码91110105MA004UY23N。 法定代表人：路永斌，总经理。 委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：诏安县中医院，住所地福建，住所地福建省诏安县南诏镇澹园街江厝前路**用代码12350624489749606M。 法定代表人：陈子平，院长。 上诉人沈惠平、沈炜、沈源、北京泰康拜博观巢口腔门诊部有限公司（下称拜博口腔）与被上诉人诏安县中医院医疗损害责任纠纷一案,不服福建省诏安县人民法院（2020）闽0624民初473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 沈惠平、沈炜、沈源上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判拜博口腔退还医疗费33750元、赔偿506780.4元，并承担鉴定费和诉讼费。事实和理由：1.本案患者签署的种植治疗知情同意书无效，拜博口腔未按照国家强制诊疗规范和行业教程对患者进行术前必须的检查，未根据患者实际情况进行必要的术后感染控制，在处理患者求救时方法错误耽误病情处理，且病历书写不规范、不真实，应当认定存在医疗过错。2.拜博口腔否认自身过错与沈少华死亡有因果关系，应承担举证责任，医方未举证，法院应依法查清因果关系及参与度。3.根据《侵权责任法》第五十四条、《医疗事故处理条例》第二条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，拜博口腔医务人员违反诊疗护理规范，依法可以推定医务人员有过错，构成医疗事故，拜博口腔应当对医务人员的行为承担法律责任。 拜博口腔辩称：沈惠平、沈炜、沈源负有证明因果关系的举证责任，沈少华因胃癌死亡，与拜博口腔没有关系，应驳回沈惠平、沈炜、沈源的上诉请求。 拜博口腔上诉请求：撤销一审判决第一项，改判拜博口腔返还医疗费10050元。事实和理由：1.拜博口腔对沈少华已尽合理注意义务，诊疗行为不存在过错。首先，《口腔种植技术管理规范》要求术前进行必要血液检查及××筛查，沈少华已提供体检报告，出诊时亦签名确认不存在癌症等相关疾病，相关材料已显示沈少华具备口腔种植适应症，故无需重复检查，浪费医疗资源。况且即使进行血液检查，也无法筛查癌症。沈少华去世与拜博口腔是否进行血液检查无关。其次，根据《口腔种植技术管理规范》规定，癌症并非绝对禁忌症，癌症患者在身体情况稳定时亦可种植。沈少华癌症确诊时间为2019年5月9日，其于2019年2月前种植时，除牙齿问题，身体未见明显异常，亦未诊断患有癌症，不存在禁忌症。最后，沈少华身体出现不适后，拜博口腔对临时义齿进行调合，多次劝说其到安贞医院进行全面检查，并陪同就诊。2.拜博口腔在一审庭审中提出向体检机构调取能够表明体检报告身份信息材料，一审庭后补交书面调查申请，属证据补正，一审法院认定超过举证期限不予批准，适用法律错误。 沈惠平、沈炜、沈源辩称：一审判决拜博口腔在种植手术诊疗过程中明显有误，认定正确，但对因果关系和参与度没有调查导致事实不清及适用法律错误。 诏安县中医院未提交书面答辩意见。 沈惠平、沈炜、沈源向一审法院起诉请求：1.拜博口腔退还医疗费33750元、赔偿506780.4元、支付律师、专家辅助人差旅费暂按12060元；2.诏安县中医院赔偿精神损害抚慰金10000元。 一审法院认定事实：2018年12月13日，沈少华到拜博口腔，因牙齿缺失、饮食困难、右上6疼痛、下颌牙6-6烤瓷连冠基牙松动，初次就诊，经诊断为“重度牙周病”，沈少华签署《拔牙手术知情告知书》，当日拔除右上6。2019年1月13日，沈少华依约到拜博口腔，拔除无法保留的松动余牙，行下颌活动义齿或者种植覆盖义齿修复。同年1月16日，沈少华依约到拜博口腔医院进行种植修复方案设计，并预交费用33750元。2月27日，沈少华来到拜博口腔做种牙修复。沈少华签署《口腔种植修复知情告知书》，拔除下颌不良修复体及下颌余留牙，下颌种植2枚种植体。治疗后，拜博口腔叮嘱沈少华1-2周拆线，注意口腔卫生，按时复诊，自备消炎止痛药。2月28日沈少华自述下颚肿胀、假牙无法佩戴、只能进食流食等症状，院方以“种植术后第二天有肿的可能、先不带假牙、吃流食”答复，之后预约3月6日复诊并拆线。3月6日，沈少华复诊，就诊病历写明“种植区牙龈愈合良好，无明显红肿，口腔卫生较好。种植术区消毒，拆除缝合线，局部上药。”3月20日，就诊病历写明“临时义齿就位时疼痛，下颌临时义齿调磨缓存，软衬修复。”3月27日就诊病历写明“右侧咬合有压痛点，调合。”4月19日，沈少华到拜博口腔复诊，就诊医生以营养不足为由。4月20日，沈少华再次到拜博口腔医院，表明身体不舒服，就诊病历写明“口腔状态良好，重衬。”4月25日和30日，拜博口腔在沈少华的要求下，先后两次安排她到安贞医院就诊，安贞医院先后按照“贫血”和“失眠”对症治疗。5月9日之后，沈少华因为病情急剧恶化，在厦门市中医院住院治疗，并确诊为胃癌。6月9日，沈少华到诏安县中医院入院治疗。7月3日，沈少华因胃癌（全身多处转移）、肺部感染、中度贫血救治无效在家中死亡，享年57周岁。庭审中，沈惠平、沈炜、沈源放弃对诏安县中医院的诉讼请求，拜博口腔自认愿意返还尚未发生费用10050元。沈少华与沈惠平系夫妻关系，生育有两个儿子，即沈源、沈炜，两个儿子均成年。 一审法院认为：虽然拜博口腔在术前有向沈少华及家人交代病情、治疗计划，且术后也有进行相应治疗，但拜博口腔在种植手术中诊疗过程确实明显不足之处，参照国家卫生和计划生育委员会办公厅于2013年4月23日颁布《口腔种植技术管理规范》，第三条、技术管理基本要求：“具有种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者在首次手术治疗前应当依照常规进行颌骨Ｘ线检查与诊断、必要的血液检查及××筛查。”拜博口腔主张在术前已对沈少华进行检查，并举证沈少华就诊病历资料，从证据上，只能看出其在术前对沈少华进行颌骨Ｘ线检查与诊断，未对进行血液等系统性检查，未尽到一定注意义务，错误地对处于胃癌进展期（绝对禁忌症）的沈少华实施了拔牙和种植牙手术，造成其不必要经济损失，对其健康造成一定影响，应依法对沈少华在拜博口腔治疗期间的经济损失承担相应的过错赔偿责任。沈惠平、沈炜、沈源主张拜博口腔赔偿其它的人身损害损失、律师和专家辅助人差旅费等费用，结合沈少华的死亡医学证明中载明沈少华因胃癌去世，并非因口腔疾病去世，沈惠平、沈炜、沈源未能提供因口腔诊疗导致沈少华死亡的证据，因此沈少华因胃癌死亡而产生的各项损失不应由拜博口腔承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，判决：一、拜博口腔应在判决发生法律效力之日起十日内返还沈惠平、沈炜、沈源治疗费33750元。二、驳回沈惠平、沈炜、沈源其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9425元，由拜博口腔负担643.75元，由沈惠平、沈炜、沈源负担8781.25元。 本案二审期间，当事人未提交新证据。 除沈惠平、沈炜、沈源主张沈少华病历记载与实际情况不符和拜博口腔对一审判决认定的拜博口腔应沈少华要求安排其到安贞医院就诊有异议，对一审法院认定的其他事实，当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，沈惠平、沈炜、沈源的异议是对一审认定事实的主观评价，而非对事实本身的异议，该异议不成立。沈少华与拜博口腔工作人员张帅的微信聊天记录显示:沈少华向张帅询问“安贞医院的中医大夫你们联系好了吗”之后，张帅通知沈少华“周五上午到安贞挂王崇华的号”，故一审判决认定拜博口腔应沈少华要求安排其到安贞医院就诊符合双方聊天记录，拜博口腔主张系拜博口腔主动安排沈少华到安贞医院治疗，缺乏事实依据，该异议不成立。本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条第一款第一项规定，患者有损害，因医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错。结合上述法律规定，医疗损害责任纠纷中应由患者举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，才可推定医疗机构有过错。判定医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，属于专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构进行鉴定，方可得出结论。一审庭审中，经办法官询问沈惠平、沈炜、沈源对因果关系是否需要鉴定，其委托代理人答复：拜博口腔违反相关规定，应承担过错推定责任，不需要申请鉴定。经一审法院释明,沈惠平、沈炜、沈源拒绝申请鉴定应当认定为系对启动鉴定程序权利作出处分，对所应负的相应证明义务的拒绝履行，应承担举证不能的不利后果，其二审时又申请对拜博口腔医疗过错进行司法鉴定，不予准许。一审判决结合沈少华病情，认定沈惠平、沈炜、沈源未能提供因口腔诊疗导致沈少华死亡的证据，沈少华因胃癌死亡而产生的各项损失不应由拜博口腔承担，并无不当，沈惠平、沈炜、沈源主张拜博口腔存在医疗过错，应赔偿506780.4元等，缺乏事实和法律依据，不予采纳。 《口腔种植技术管理规范》第三条技术管理基本要求：严格遵守相关技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握口腔技术的适应证和禁忌证。对患有全身系统性疾病或局部疾患等种植治疗禁忌证的患者应当待全身或局部疾患改善后酌情实施种植治疗。具有种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者在首次手术治疗前应当依照常规进行颌骨Ｘ线检查与诊断、必要的血液检查及××筛查。对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当包括Ｘ线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。根据上述规范，医疗机构的术前检查义务不应以患者签署种植治疗知情同意书或提交体检报告而免除，故涉案体检报告是否系沈少华本人的体检报告，对本案实体处理并无影响，拜博口腔申请调取相关资料，不予准许。拜博口腔自认其未按规范对沈少华进行术前检查，一审判决认定其在种植手术中诊疗过程确有不足之处，应对沈少华在拜博口腔治疗期间的经济损失承担相应赔偿责任，并无不当。拜博口腔主张其诊疗行为不存在过错等，缺乏事实和法律依据，不予采纳。 综上所述，沈惠平、沈炜、沈源、拜博口腔的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9260.3元，由沈惠平、沈炜、沈源负担8867.8元，由北京泰康拜博观巢口腔门诊部有限公司负担392.5元。 本判决为终审判决。 审 判 长 唐志忠 审 判 员 李 凌 审 判 员 黄 兴 二〇二〇年十二月八日 法官助理 黄倩茹 书 记 员 林延龄