湖北省黄梅县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1127民初3533号原告：柯师娥，女，1954年7月11日出生，汉族，湖北省黄梅县人，住址黄梅县。原告：罗华，男，1982年1月15日出生，汉族，湖北省黄梅县人，住址黄梅县。原告：罗荣，女，1989年9月17日出生，汉族，湖北省黄梅县人，住址黄梅县。委托诉讼代理人：徐子钦，北京大成（武汉）律师事务所律师。代理权限为特别授权，即承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解或者和解，提起上诉，申请执行，领取标的款，签收法律文书。被告：诚泰财产保险股份有限公司云南分公司,住所地云南省昆明市西山区日新中路**凯旋大厦**及附楼。统一社会信用代码915300000546747214。负责人：李华辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：董娜，北京京师（昆明）律师事务所律师。代理权限为特别授权，即代为承认、变更、放弃诉讼请求，协商和解，达成和解协议，提交证据材料，签收法律文书。原告柯师娥、罗华、罗荣（以下简称三原告）诉被告诚泰财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称诚泰财保云南公司）意外伤害保险合同纠纷一案。本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告柯师娥、罗华、罗荣委托诉讼代理人徐子钦，被告诚泰财保云南公司委托诉讼代理人董娜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.判令诚泰财保云南公司向三原告支付团体人身意外伤害保险身故受益金300000元;2.判令诚泰财保云南公司向三原告支付附加意外伤害医疗保险金20000元；3.判令诚泰财保云南公司向三原告支付附加意外伤害住院津贴保险金400元；4.判令诚泰财保云南公司承担本案全部的诉讼费、执行费。事实和理由：2020年5月28日是16时50分许，杨德风驾驶车牌号为鄂Ｊ×××**正三轮载货摩托车，沿小池镇清江大道由西往东行驶，行驶至清江大道××灯××附近路段，与前方同向罗某驾驶的一辆三轮电动车（鉴定属轻便摩托车范畴）发生追尾碰撞，致罗某受伤，两车受损的交通事故。后罗某于2020年6月4日2时经医院抢救无效死亡。罗某生前工作的单位湖北小池综合管理执法局曾为其在诚泰财保云南公司购买了团体人身意外保险，该份保单显示：保险金受益人为法定，保险方案为A类型，包含团体人身意外伤害保险300000元/人、附加意外伤害医疗保险20000元/人、附加意外伤害住院津贴保险50元/天，保险期间为366天，自2019年6月29日0时0分0秒起至2020年6月28日23时59分59秒止。现被保险人罗某已身故，依照保单的约定，其在世的第一顺位继承人即三原告作为法定保险金受益人有权向诚泰财保云南公司索要身故受益金。三原告曾与诚泰财保云南公司进行沟通，要求其支付相应保险金，但其以死者罗某驾驶的车辆为轻便型摩托车属无证驾驶为由拒绝理赔。诚泰财保云南公司辩称，一、罗某无有效驾驶证驾驶机动车，且驾驶无有效车牌号的机动车，该机动车无有效行驶证，符合保险合同的拒赔事由，保险人根据保险条款约定不应承担保险责任。二、诚泰财保云南公司对责任免除保险条款已尽到提示、明确告知义务。三、三原告主张的医疗费应符合可报销医疗费，且扣减相应免赔额，附加意外伤害住院津贴应计算为（7-3）×50元=200元。综上所述，本案被保险人无证驾驶无有效行驶证的机动车，诚泰财保云南公司根据合同的约定将不承担保险责任，请驳回三原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：诚泰财保云南公司对三原告提供的证据一有异议，认为应提供派出所证据证明其与死者的亲属关系；本院认为，该证据具有真实性、关联性，故予以采信。诚泰财保云南公司对三原告提供的证据四有异议，认为2020年5月28日三张门诊收费票据不予确认，并非罗某本人，且人血蛋白并无医院出具的相关记载和证明，无法证明与事故有关；本院认为，三张门诊收费票据的姓名系罗某业经医疗单位盖章确认，具有证明力。人血蛋白支出无医嘱，本院不予采信。诚泰财保云南公司对三原告提供的证据五电动三轮车合格证、说明书有异议，认为合格证无原件，说明书无法证明与案涉车辆是否是同一部车；本院认为，该合格证、说明书复印件经核实与原件一致，故予以采信。罗某对诚泰财保云南公司提供的证据真实性、合法性予以认可，但对关联性有异议，认为诚泰财保云南公司并未就保险免赔条款向投保人、被保险人进行解释、告知义务，且没有明确陈述机动车的认定标准。本院认为，本案保险合同采用的是诚泰财保云南公司提供的格式条款，诚泰财保云南公司主张的免责条款未经投保人、被保险人盖章或签名确认，不能证明其向投保人、被保险人尽到了提示、告知的义务，达不到其证明目的，故本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：罗某系湖北小池综合管理执法局的环卫工人。2020年5月28日16时50分许，在湖北省××镇清江大道××路灯灯杆附近路段，杨德风驾驶车牌号为鄂Ｊ×××**正三轮载货摩托车，沿小池镇清江大道由西往东行驶，当行至上述路段时，与前方同向罗某驾驶的一辆三轮电动车发生追尾碰撞，致罗某受伤，两车受损的交通事故。事后，罗某被送往九江市中国人民解放军联勤保障部队庐山康复疗养中心一七一医院治疗，于2020年6月4日经医院抢救无效死亡。罗某共住院8天，用去医疗费用89812.60元。另查明，1.罗某无机动车驾驶证。2.罗某生前与柯师娥系夫妻关系，双方共生育子女二人，即罗华、罗荣。罗某父亲罗水生、母亲张娇已去世多年。3.罗某驾驶三轮电动车系安徽进隆电动车有限公司生产，该车辆产品合格证及说明书均载明该车为电动三轮保洁车。4.湖北小池综合管理执法局为罗某生前在诚泰财保云南公司购买了团体人身意外伤害保险，该保险批单正本载明：保险金受益人为法定。保险方案为A类型，包含团体人身意外伤害保险300000元/人、附加意外伤害医疗保险20000元/人、附加意外伤害住院津贴保险50元/人/天，保险期间为366天，自2019年6月29日00时00分00秒起至2020年6月28日23时59分59秒止。保险合同争议解决方式为诉讼。特别约定：……（3）附加意外伤害医疗保险每个被保险人所支出的必要合理的、符合保险单签发地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，每次事故保险人扣除100元的免赔额后，在保险金额范围内，按100%的比例给付医疗保险金；（4）附加意外伤害住院津贴保险每个被保险人每次事故免赔天数3天，每次事故最高赔付90天，累计赔付不超过180天。明示告知：①保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解相关条款的真实含义与法律后果；②保险费未交清前，本保险合同不生效。该保险批单未载明诚泰财保云南公司主张的责任免除条款，明示告知处未作出足以引起投保人注意的提示，亦未有投保人签名或盖章确认的免责条款告知声明。5.诚泰财保云南公司提供的（诚泰财险）（备一普通意外保险）【2019】（主）002号团体人身意外伤害保险条款第七条第一款规定，被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：……（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间……。本院认为，湖北小池综合管理执法局作为投保人，为被保险人罗某向保险人诚泰财保云南公司投保的团体人身意外伤害保险系双方的真实意思表示，该合同成立并生效，本院予以确认。在有效保险期间，罗某因交通事故意外受到伤害致死，此时，保险合同约定的以被保险人罗某意外伤害赔偿为保险标的保险事故遂发生。三原告作为罗某第一顺位继承人，依据保险合同约定有权向保险人诚泰财保云南公司主张给付保险金，诚泰财保云南公司应依据保险合同约定在保险责任限额内承担赔付保险金的义务。本案双方争议的焦点:1.本案罗某驾驶的车辆是否为保险人诚泰财保云南公司免责条款所规定的机动车。本院认为，双方对于本案车辆是否为机动车在认知上存有争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险人免责条款未对机动车的认定标准作出规定，本案车辆产品合格证及说明书均载明该车为电动车。罗某驾驶的车辆发生事故后，在交警部门处理事故过程中经鉴定属轻便摩托车。由此可见，即便是交警部门对本案车辆的属性亦需鉴定才能作出判定，罗某作为一名普通的环卫工人，按照通常认知更无法对本案车辆理解为轻便摩托车，故本案车辆的属性应作出有利于被保险人罗某的解释，应认定为不属于本案保险人免责条款中所规定的机动车。据上，罗某将本案车辆认知为非机动车进而无证驾驶，不属于免责条款规定的无证驾驶情形。2.诚泰财保云南公司主张的免责条款是否向投保人尽到了告知义务。本院认为，即使本案车辆认定为保险人条款规定的机动车，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，诚泰财保云南公司主张被保险人罗某无有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车，保险人根据保险条款约定不应承担保险责任。对于该免责情形，诚泰财保云南公司因未能提供证据证明向投保人湖北小池综合管理执法局尽到了告知义务，故该免责条款不产生效力。另对于诚泰财保云南公司主张的医疗费应符合保险单签发地可报销的医疗费的辩解。本院认为，该主张亦是免责抗辩，诚泰财保云南公司亦未提供证据证明保险单签发地的医疗费可报销的范围，故该辩解本院亦不予采纳。综上，诚泰财保云南公司主张罗某无有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车，保险人根据保险条款不承担保险责任的辩解，本院不予采纳。对于诚泰财保云南公司应给付三原告的保险金，本院依据保险合同约定核算如下：团体人身意外伤害保险金300000元、附加意外伤害医疗保险金19000元(医疗费20000元-免赔额100元）、附加意外伤害住院津贴保险金250元[5天（住院天数8天-免赔天数3天）×50元/天]。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条，第十七条、第三十条、第四十二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、由诚泰财产保险股份有限公司云南分公司在团体人身意外伤害保险限额内给付柯师娥、罗华、罗荣保险金300000元。二、由诚泰财产保险股份有限公司云南分公司在附加意外伤害医疗保险限额内给付柯师娥、罗华、罗荣保险金19000元。三、由诚泰财产保险股份有限公司云南分公司在附加意外伤害住院津贴保险限额内给付柯师娥、罗华、罗荣保险金250元。四、驳回柯师娥、罗华、罗荣的其他诉讼请求。以上义务，限义务人于本判决生效之日起十日内履行完毕，如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6106元，减半收取计3053元，由柯师娥、罗华、罗荣负担13元，诚泰财产保险股份有限公司云南分公司负担3040元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员  杨维兵二〇二〇年十二月十五日书记员  汪佳丽附收款人户名：黄梅县人民法院开户行：中国建设银行黄梅县支行账号：42×××66