四川省珙县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1526民初1413号 原告：张某1，男，汉族，2014年1月22日出生，住四川省珙县。 法定代理人：张某2，男，汉族，1977年2月17日出生，住四川省珙县，系张某1之父。 法定代理人：李某，女，汉族，1982年4月28日出生，住四川省珙县，系张某1之母。 委托诉讼代理人：卢国召，四川玉壶律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段****，统一社会信用代码91510000901861983L。 负责人：张红路，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李运琴，该公司员工。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告张某1与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某1的法定代理人张某2及委托诉讼代理人卢国召，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人李运琴、童梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张某1向本院提出的诉讼请求：一、请求人民法院依法判决被告按保险合同支付原告保险金83431元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年4月29日，原告在家玩耍时不小心从二楼楼梯上跌下意外摔伤，珙县罗渡苗族乡寨子村村民委员会出具了意外摔伤事故证明，事故发生后，原告被送宜宾中康骨科医院住院治疗27天，产生医疗费7730元，出院后经四川金沙司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告于2019年9月1日在被告处投保了国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险1份，保险金额为80000元、住院费用补偿为35000元、意外住院补偿为4500元，期限自2019年9月1日至2020年8月31日止。原告受伤发生在保险期限内，被告应当在保险限额内给付原告保险金，请求人民法院依法支持原告的诉请。 被告人寿保险公司辩称，1、我公司对原告受伤的事实持有异议，寨子村村民委员会出具的摔伤证明没有效力，我公司不予认可。2、若原告摔伤确系意外事故，原告的残疾赔偿金只能按照保险合同约定的伤残等级所对应的赔偿比例20%乘以保险金额予以计算，因此我公司仅应赔付8000元。3、对于医疗费，保险合同约定的赔付原则为损失填平，若原告已从第三方获得赔偿，在本案中不应重复获赔，应当予以扣减。4、原告主张按投保方案二计算保险金无事实依据，保险单载明的两种赔偿方案并不适用免责条款的相关解释，本案原告未提供证据证明其在本公司或其他保险公司投保的保险金额大于500000元，因此，原告的保险金额应适用投保方案一。5、保险单中，保险公司将残疾赔偿金的赔偿标准作了文字解释且字体加粗加黑及附加了赔付表，我公司已尽到了提示、告知和说明义务。6、保险条款中的比例赔付条款并非免责条款，我公司无法定提示和说明义务。 本院经审理认定如下：张某1，男，2014年1月22日出生，系星之光幼儿园大班学生。2019年9月1日，张某1所在幼儿园为张某1在人寿保险公司投保学生险一份，保单号为2048518007529596，保单的【投保情况】载明：“学校：星之光幼儿园；班级：幼儿大班；学生姓名：张某1；性别：男；出生日期：2014／01／22。投保方案一载明的保障项目中意外、疾病身故保险金额40000元；残疾、烧伤保险金额40000元；意外伤害补偿保险金额4500元；住院费用补偿保险金额35000元。投保方案二载明的保障项目包中残疾、烧伤保险金额80000元；意外伤害补偿保险金额4500元；住院费用补偿保险金额35000元。保险期间：壹年，自2019年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。投保方案一适用：被保险人为年满18周岁的成年人；被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和小于等于人民币50万元的未成年人。投保方案二适用：被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和大于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和大于人民币50万元的未成年人。投保方案一与投保方案二的意外伤害费用补偿医疗保险的保险金额均为4500元，住院费用补偿医疗保险的保险金额均为35000元。”保单的【特别约定】载明：“……3.针对《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险条款（2013版）》的保险责任，本公司约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，被保险人应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行伤残鉴定，本公司将根据《标准》的规定，按意外伤残、烧伤保险金额乘以伤等级所对应的伤残保险金给付比例给付伤残保险金。……4.针对《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，本公司约定如下：……意外住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为80%；已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%。针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，本公司约定如下：……住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的……，已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%。”2020年4月29日，张某1受伤，其家人立即将其送珙县中医院检查，珙县中医院影像诊断报告单诊断意见为张某1右股骨远段骨折，当日，张某1的家人又将其送宜宾中康骨科医院住院治疗，经诊断，张某1右股骨远端粉碎性骨折，张某1在宜宾中康骨科医院住院治疗至2020年5月26日出院，用去医疗费7730.91元，该医疗费已在居民医疗保险中支付4299.53元，个人实际支付3431.38元。2020年7月16日，张某1经四川金沙司法鉴定所鉴定，其伤残等级评定为九级伤残。 另查明，张某1受伤的次日，其家人将张某1在家中摔伤的情况向人寿保险公司报案，人寿保险公司接到报案后未对张某1受伤的事实进行调查了解。 本院认为，张某1在人寿保险公司投保学生险一份的事实清楚，双方形成了合法有效的人身保险合同关系。张某1因股骨骨折治疗终结后经鉴定机构评定为九级伤残的事实清楚，张某1股骨骨折的原因有张某1就医时其家属向宜宾中康骨科医院的医生介绍张某1受伤过程的记载及珙县罗渡苗族乡寨子村村民委员会的证明予以证实，且张某1受伤后，其监护人已将张某1受伤的情况及时向人寿保险公司报案，人寿保险公司从接到报案至本案诉讼前并未对张某1摔倒受伤的事实提出异议，故本院认为张某1的受伤属于保险事故，人寿保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。张某1伤残赔偿金的赔付是否适用投保方案二是本案的争议焦点之一，由于保险单的“投保情况”栏载明了“投保方案一”、“投保方案二”及两种方案的适用范围，因此，两种方案是根据投保人投保的保险金额不同而适用不同的险种，该“投保情况”载明的内容不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。根据“投保方案一”和“投保方案二”载明的内容，“投保方案一”的适用范围是已在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币500000元的未成年人，“投保方案二”的适用范围是已在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币500000元的未成年人，对于张某1适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是张某1投保的保险金额之和是否大于500000元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案张某1没有提供证据证明自己投保的保险金额之和大于500000元，因此，张某1主张按“投保方案二”的保险金额计算伤残赔偿金的理由不能成立，本院不予采纳，故张某1主张的残疾赔偿金应当以“投保方案一”约定的保险限额40000元予以确定。残疾赔偿金是否应当按照十级伤残的赔付比例予以确定是本案的焦点之二，张某1系九级伤残，人寿保险公司主张以伤残等级系数20%计算残疾赔偿金，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险单的“特别约定”第3条虽然对在保险期限内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，被保险人应根据《人身保险伤残评定标准》的规定进行伤残鉴定，本公司将根据《标准》的规定，按意外伤残、烧伤保险金额乘以伤等级所对应的伤残保险金给付比例给付伤残保险金及每一级伤残所对应的赔偿比例表进行了加粗加黑，只能证明人寿保险公司尽了提示义务，但人寿保险公司没有提供证据证明其公司已就该条款向投保人尽到了告知和说明义务，因此，该保险条款的约定对张某1不产生效力，张某1九级伤残的残疾赔偿金已超过投保方案一的保险限额40000元，故人寿保险公司应当按照40000元支付张某1伤残保险金。张某1的医疗费总额为7730.91元，该费用已在居民医疗保险中获得4299.53元的赔偿，张某1自己承担的金额为3431.38元，故人寿保险公司应在住院费用补偿限额内支付张某13431.38元。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某1伤残保险金、医疗保险金43431.38元。 二、驳回原告张某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费943元，由原告张某1负担443元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  宋茂林 二〇二〇年十一月十六日 书记员  张钰美