四川省都江堰市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0181民初3502号 原告：李仕云，男，1965年12月30日出生，汉族，住四川省都江堰市。 委托诉讼代理人：张小东，四川蓉桦律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区领事馆路**保利中心********。 负责人：张战军，总经理。 委托诉讼代理人：马吉，男，该公司员工。 原告李仕云诉被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司都江堰短期人身险专项营销服务部（以下简称大地都江堰服务部）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月30日依法委托人民调解员廖磊进行诉前调解未果，于2020年9月3日立案受理。后李仕云撤回对大地都江堰服务部的起诉，并申请追加中国大地财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称大地四川分公司）为被告，本院予以准许。本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李仕云委托诉讼代理人张小东，大地四川分公司委托诉讼代理人马吉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李仕云向本院提出诉讼请求：1．判令大地四川分公司给付保险金225354.8元，即2019年度城镇人口可支配收入36154元/年×20年×（鉴定伤残8级标准30%＋10级标准1%）＋鉴定费1200元；2.诉讼费由大地四川分公司承担。事实与理由：李仕云系都江堰市邓有商贸有限公司在青海省久治县康赛寺工地的建筑工人，从事泥工工作。2019年4月，该公司为李仕云投保了大地团体意外伤害保险和附加团体意外伤医疗保险，其中意外伤残保险金额为700000元，附加意外伤害保险医疗为70000元，保险期间为2019年4月23日至2020年4月22日。2019年5月14日李仕云在作业中因意外从高空跌落致头部受伤并入院治疗，于2019年7月17日出院。2020年6月，李仕云委托成都蓉城司法鉴定中心按照2017人体损伤致残成都分级标准进行鉴定，鉴定意见为对李仕云因外伤致胸腰椎骨折、开颅术后，其致残等级分别鉴定为八级、十级，故涉诉。 大地四川分公司辩称，1.对李仕云所主张的事实无异议，但该保险是定额保险，与年限和城镇标准无关；2.关于伤残鉴定不认可，系李仕云单方委托成都蓉城司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》（两院三部发布2017年1月1日实施）得出的结论，而双方约定的伤残评定应使用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013,保监发[2014]6号）标准，且此约定对被保险人有效；3.鉴定费不属于保险约定赔偿项目，因李仕云未直接向该公司索赔而直接起诉，故也不应承担诉讼费。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、合同的签订情况。李仕云系都江堰市邓有商贸有限公司（以下简称邓有公司）在青海省久治县康赛寺工地的建筑工人。2019年4月19日，投保人邓有公司与大地都江堰服务部签署《团体人身保险投保单（普通业务使用）》（以下简称《投保单》）以及《大地团体人身意外伤害保险单》（以下简称《保险单》）。其中，《投保单》约定（与本案有关）：投保人邓有公司，被保险人为包括李仕云在内的30名建筑工人，投保险种包括：主险大地团体意外伤害保险、保额700000元/人，附加团体意外伤害医疗保险、保额70000元/人，总保险费27900元，保险期间自2019年4月23日0时起至2020年4月22日24时止。第四部分特别约定：“1.被保险人均为邓有公司的建筑工人。3.本保单适用于《大地团体意外伤害保险条款》《大地附加团体意外伤害医疗保险条款》。4.被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013,保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”第五部分投保人声明：“1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款的内容向本投保人做了明确说明，本投保人已经完全理解并认可，且已告知被保险人”。在投保人签章处有邓有公司的公章章印。《保险单》所载的特别约定与上述内容一致，其上有大地都江堰服务部的公章章印。 另，《大地团体意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》）约定（与本案有关的内容）“第四条意外伤残保险金受益人。除本合同另有约定外，本合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。释义。意外：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《人身保险伤残评定标准及代码》：指由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，编号JR/T0083-2013”。 二、保险事故情况。根据都江堰市人民医院出具的住院病历显示，2019年5月14日，李仕云因工地上作业时不慎从约2米高摔落受伤被送往该医院抢救，主要诊断包括重型颅脑损伤、胸12、腰1、3椎体压缩性骨折等内容，并于2019年7月17日出院。对此保险事故的事实，大地四川分公司予以认可。 三、鉴定情况。2020年6月17日，成都蓉城司法鉴定中心受理了被鉴定人李仕云之女李红梅的委托，于2020年7月1日出具《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），载明（与本案有关的内容）“五、分析说明。依据《人体损伤致残程度分级》八级伤残5.8.6脊柱、骨盆及四肢损伤：‘1）二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3）’之规定，被鉴定人李仕云胸12、腰1、3椎体压缩性骨折，其中胸12、腰3椎体压缩程度＞1/3，其致残等级鉴定为八级。依据《人体损伤致残程度分级》十级伤残5.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤：‘8）开颅术后’之规定，被鉴定人李仕云开颅血肿清除术后，其致残等级鉴定为十级。六、鉴定意见。被鉴定人李仕云外伤致胸腰椎骨折、开颅术后，其致残等级分别鉴定为八级、十级”。该意见书有司法鉴定人余旭生、方玫的签字，并加盖该鉴定中心公章章印。余旭生、方玫均持有四川省司法厅签发的有效的司法鉴定职业资格证书，该鉴定中心也有相应的司法鉴定许可证。 2020年7月2日，成都蓉城司法鉴定中心出具增值税发票一张，载明其收到李仕云伤残等级鉴定等费用共计1200元。 四、其他查明情况。大地四川分公司向本院提交《情况说明》，载明该公司自愿承担大地都江堰服务部在本案中所有的法律赔付责任。 上述事实，有双方当事人当庭陈述及诉争双方身份信息证明、《保险单》、《鉴定意见书》及发票、都江堰市人民医院病历、《投保单》《情况说明》《保险条款》等证据在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”、第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，邓有公司与大地都江堰服务部之间签订的保险合同是双方真实意思的表示，其内容未违反法律、法规强制性规定，且投保人邓有公司与被保险人李仕云之间具有保险利益，故案涉保险合同依法成立并有效。依照《保险条款》之约定，被保险人李仕云在保险期间因外来的、突发的、非本意、非疾病的意外导致其身体受到伤害，鉴于大地四川分公司自愿承接大地都江堰服务部合同赔付义务且其对上述保险事故予以认可，故李仕云作为合同约定的受益人，有权向大地四川分公司主张意外伤残保险金及其他损失费用。 本案争议的焦点在于意外伤残的鉴定标准问题。李仕云委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，大地四川分公司不予认可，辩称应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定，并向本院提交了《重新鉴定申请书》，对此本院认为，其一，《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部发布的于2017年1月1日施行的人体损伤致残程度鉴定标准，而《人身保险伤残评定标准及代码》是保险行业标准，前者法律效力高于后者；其二，《保险单》中载明“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013,保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金”等内容，根据文义解释规则，本院认为此处仅是约定了按照被保险人的不同残疾程度确定不同的保险金额赔付比例，是投保人与保险人对保险标的及保险责任范围的具体约定，其形式上属于格式条款，但性质上属于保险合同责任条款，而非免责条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定，本院认为，在《投保单》上投保人声明处加盖了投保人公章，故保险人已就上述赔付比例的格式条款履行了说明义务，在案涉保险合同成立生效的前提下，上述条款对保险合同双方均产生约束力。对李仕云主张的该条款属于免责条款，因未提示及说明，故该条款无效的主张，无事实和法律依据，本院不予采信。其三，上述比例赔付条款并不能得出双方已经约定在被保险人发生保险事故后必须依照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，否则鉴定无效的事实。相反，若上述条款约定了以《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，作为保险人更应将该文本交付投保人，而本案中大地四川分公司并未举证证明保险人已向投保人寄送了除《投保单》《保险单》以外的合同文件，应承担举证不能的法律后果，故本院对大地四川分公司上述的抗辩理由不予采信，对其要求重新鉴定的申请不予同意。另外需要指出的是，在上述比例赔付的条款中约定在事故发生之日起一百八十日的鉴定期限，如上所述，该条款并非保险人的免责条款，在大地四川分公司未举证证明双方已就超出该期限而进行鉴定的结论无效达成约定，抑或被保险人怠于鉴定并导致伤残等级提高的事实等情形下，本院认为李仕云在出院后申请鉴定，合法有效。 关于赔偿金额的问题。一是意外伤残保险金的计算。在无直接证据证明双方已约定了伤残鉴定标准的情形下，李仕云有权选择更有利的方式维护自身合法权益，其申请的司法鉴定机构及鉴定人员资质有效，鉴定意见内容客观，程序合法，故本院对李仕云委托成都蓉城鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》出具的《鉴定意见书》予以采信。鉴于李仕云伤残等级为八级、十级，按照双方约定的“伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”之标准，选最高伤残等级所对应的给付比例（八级为30%），并参照道路交通事故对于多个伤残等级指数叠加标准（10级伤残等级应增加1%），上述两项系数之和再乘以保险金额，故保险人应给付的意外伤残保险金为217000元（计算方式为：保险金额700000元×多个伤残等级对应支付比例31%=217000元）。二是关于鉴定费的问题。本院认为，李仕云委托鉴定机构进行鉴定，并根据伤残等级确定相应的赔付比例，以核算赔偿数额，故该费用必要且合理，基于公平原则，该鉴定费1200元应由保险人承担。鉴于大地四川分公司自愿承接本案保险人的赔付义务，故本院认为大地四川分公司应向李仕云支付意外伤残保险金217000元及鉴定费1200元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起五日内向原告李仕云支付保险金217000元； 二、被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起五日内向原告李仕云支付鉴定费1200元； 三、驳回原告李仕云的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2340元，由被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 潘秀芳 二〇二〇年十二月七日 法官助理 邓 娟 书 记 员 甘小红