云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云09民终812号上诉人（原审原告）：黄某2，男，生于1974年3月27日，住云南省临沧市临翔区。上诉人（原审原告）：黄某1，男，生于2006年3月4日，汉族，住云南省临沧市临翔区。法定代理人：黄某2（黄某1之父），男，生于1974年3月27日，住云南省临沧市临翔区。共同委托诉讼代理人：杨国俊，云南临疆律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。住所地：云南省昆明市拓东路**。代表人：马宏。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司临沧分公司。。住所地：云南省临沧市临沧区南塘街**法定代表人：罗斌。共同委托诉讼代理人：唐李娟，中国人寿保险股份有限公司临沧分公司。代理权限：特别授权代理。共同委托诉讼代理人：徐晶晶，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。上诉人黄某2、黄某1因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿保险云南省分公司）、中国人寿保险股份有限公司临沧分公司（以下简称人寿保险临沧分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省临沧市临翔区人民法院（2020）云0902民初647号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人黄某2及黄某2、黄某1的共同委托诉讼代理人杨国俊，被上诉人人寿保险云南省分公司、人寿保险临沧分公司的共同委托诉讼代理人唐李娟、徐晶晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄某2、黄某1上诉请求：1、撤销临翔区人民法院（2020）云0902民初647号民事判决；2、依法支持上诉人的原审全部诉讼请求；3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、案涉“国寿附加儿童残疾意外保险利益条款”第四条应当认定为免除保险人责任的条款。首先，黄某2为黄某1向被上诉人缴纳120元保费，被上诉人向上诉人出具收据，该保费非由学校缴纳，黄某2系投保人，黄某1系被保险人，被上诉人为保险人，各方之间的关系认定有临沧市中级人民法院的相关案例。作为保险人的被上诉人，仅开给上诉人一张收据，并没有向上诉人签发保险合同、保险条款、保险单或其他保险凭证。本案应视为双方在保险合同中对伤残保险金的赔付标准、计算依据、赔付金额、免除保险人责任等未作明确约定，不能将“国寿附加儿童残疾意外保险利益条款”第四条作为认定依据。其次，“国寿附加儿童残疾意外保险利益条款”保险限额为24000元，上诉人按最高限额缴纳了120元保费，如发生意外损失超过24000元，上诉人就应当享有主张24000元保额的权利。该保险条款第四条中约定比例赔付明显减轻保险人责任，该约定属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第9条规定的免除保险责任的条款。同时《人身保险伤残评定标准》虽经中国保险监督管理委员会审查同意在民政部登记注册的中国保险行业协会发布的行业标准，但中国保险监督管理委员会、中国保险行业协会对第四条没有明确表示该条不属于免除保险人责任的条款。再次，双方对“国寿附加儿童残疾意外保险利益条款”第四条有明显争议，根据《中华人民共和国保险法》第30条的规定，应从有利于被保险人出发，认定该条款属于免除保险人责任的条款。最后，被上诉人单方提供的格式条款“国寿附加儿童残疾意外保险利益条款”第四条及同类条款，临沧市中级人民法院之前判例中均认定属于免除保险人责任条款，保险人要对投保人、被保险人履行提示义务。二、被上诉人对免责条款没有尽到合理的告知义务。被上诉人没有提交证据证明向上诉人签发保险单或其他保险凭证，亦无证据证明其向上诉人实际交付了保险合同或保险条款，也没有证据证明向学校提供了保险合同和保险条款等。被上诉人一审提交的证据没有上诉人或学校的签字盖章。被上诉对免除保险责任的条款未履行明确说明、提示义务，“国寿附加儿童残疾意外保险利益条款”第四条不产生效力。综上，一审判决适用法律错误，对争议问题说理、解释欠缺考虑，评判错误，请求二审依法支持上诉人的上诉请求。人寿保险云南省分公司、人寿保险临沧分公司辩称：一、“国寿附加儿童残疾意外保险利益条款”中保险责任条款不属于免责条款，第四条本身就是涉案保险种类的保险责任，也就是保险事故发生时，保险人应当承担的责任，包括责任范围或责任程度，免责条款是建立在保险责任条款基础上进行免责，根据涉案合同约定上诉人的伤残等级获得保险限额乘以伤残等级对应比例10%，即2400元，免责条款应是保险人与投保人约定，当发生某些特定情形时，保险人无需承担上述保险责任，故第四条属于保险责任条款本身，不是免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，如将保险责任条款本身界定为免责条款，又主张保险人未尽明确提示或说明义务，该条款为无效条款，投保人又依据哪一条款主张赔偿？全部按照最高保险理赔限额主张依据又是什么？《人身保险伤残评定标准》的制定主体是中国保险行业协会与中国法医学会，并非是保险人，该判定标准是用于伤残作为保险事故的险种，是行业内通用的，并非保险人为减少责任的条款或赔付方式。二、被上诉人在承保过程中，已就保险合同条款及附表尽到提示说明义务，依据保险责任条款进行赔付于法有据。基于学平险属于团体保险的性质，被上诉人在学生开学前，均会到学校进行沟通，并对险种及保险条款进行解释，由学校决定是否选择被上诉人公司的保险。学校开学后，被上诉人到学校承保涉案保险合同时，主要以校内设点收费方式进行承保，被保险人均是在校学生、儿童，因此，保险人员采取进班详细讲解保险合同条款、免责条款及人身保险伤残评定标准，已就保险条款中的保险及附表尽到了提示说明义务。被上诉人以最高额保险金24000元为基数，以鉴定机构鉴定的10级伤残为依据，按照10%的比例进行赔付，于法有据。综上，上诉人请求按照24000元保险限额对其伤残进行赔偿，无事实和法律依据，请求二审驳回上诉人的诉讼请求，判决按照保险责任的约定进行赔付。黄某2、黄某1向一审法院起诉请求：：1、依法判令二被告在保险限额内承担赔偿责任，并向原告支付保险金24000元；2、本案诉讼费由二被告承担。一审认定事实：原告黄某2系原告黄某1的父亲，原告黄某1系临沧市民族中学学生。2018年7月15日，原告黄某2向被告人寿保险云南省分公司交纳了120元保费，为原告黄某1投保了“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”、“国寿附加乐学无忧意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）”、“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）”，保险期间自2018年8月31日零时起至2019年8月30日二十四时止。其中，“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”的保险限额为24000元，受益人为被保险人本人，该保险合同所适用的“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款”第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……”。所附的《人身保险伤残评定标准》规定：“1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.本标准中出现的‘以上’，均包括本数值或本部位”。2018年11月30日，原告黄某1在学校开运动会时意外受伤，造成左尺桡骨骨折。2019年8月19日，原告黄某2委托临沧市人民医院司法鉴定所就原告黄某1的伤残程度和休息、护理、营养时限进行评定。2019年9月12日，该司法鉴定所出具临市医鉴技字【2019】246号司法鉴定意见书，鉴定意见载明原告黄某1的伤残程度评定为十级。二原告要求被告人寿保险临沧分公司赔付24000元未果，故将二被告诉至法院。一审认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。就本案争议的问题，评析如下：一、关于案涉“中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款”第四条按附表即《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定是否为免除或减轻保险人责任的条款的问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”。根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人和保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则:对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人即保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释（二）》）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的’免除保险人责任的条款’”。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”指的是保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内免除保险人责任的情形。本案中，“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”合同所适用的“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款”第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人的给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。所附的《人身保险伤残评定标准》系经中国保险监督管理委员会审查同意并在民政部登记注册的中国保险行业协会发布的行业标准，案涉保险合同第四条的约定并未在被告保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。如将案涉保险合同第四条的前述约定认定为免除保险人责任的条款，将导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，违反了《中华人民共和国保险法》第十一条的精神，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《保险法解释（二）》第九条规定的本意。综上，案涉“中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款”第四条按附表即《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定是不属于免除或减轻保险人责任的条款，被告保险公司在订立合同时对投保人没有需要尽到合理的提示及说明的义务，对二被告关于上述约定不属于免除或减轻保险人责任的条款的抗辩意见予以采纳。二、关于被告应当赔付原告的保险金额是多少的问题。本案中，原告黄某2为其子黄某1在被告人寿保险云南省分公司投保了保险限额为24000元的“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”，按照合同约定受益人为被保险人本人即原告黄某1。在“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”合同生效期内，原告黄某1在校运会期间遭受意外伤害，被告人寿保险云南省分公司作为保险人，应当按照该合同的约定向作为受益人的原告黄某1承担保险责任并给付保险金。案涉保险合同的保险人是被告人寿保险云南省分公司，受益人是原告黄某1，故原告黄某2、被告人寿保险临沧分公司不是本案适格的诉讼主体，原告黄某2无享有案涉保险合同项下保险金的权利，被告人寿保险临沧分公司无支付案涉保险合同项下保险金的义务。就临沧市人民医院司法鉴定所评定的原告黄某1的伤残程度评定为十级的鉴定意见，原、被告双方均无异议，故根据案涉保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》的规定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，被告人寿保险云南省分公司应赔付原告黄某1保险金2400元。就原告主张的赔付金额，超出此范围的部分不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于判决生效之日起十日内向原告黄某1支付保险金2400元；二、驳回原告黄某2、黄某1的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。经审查，一审认定的事实有相应的证据证实，本院予以确认。本案二审争议的焦点为：《国寿附加儿童残疾意外保险利益条款》第四条是否属于免责条款；黄某2、黄某1主张的保险金应如何确定。本院认为，黄某2、黄某1与人寿保险云南省分公司之间存在人身保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十一条：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，保险合同的订立兼顾投保人和被保险人的利益，合理分担各方的权利义务。意外伤害保险属于定额给付型保险，意外伤害保险金的定额给付与伤残比例直接相关，按照不同的伤残比例给付对应的保险金是意外伤害保险的给付特征，意外伤残保险合同中，关于保险金按伤残程度按比例给付的约定，是保险合同公平原则的体现，类似于我国法律及司法解释对残疾赔偿金的规定，符合司法的价值取向。本案中，黄某2为黄某1在人寿保险云南省分公司购买意外伤害保险，双方订立的保险合同关系系双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。依据保险条款的约定，将被保险人伤残程度重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式，是人寿保险云南省分公司的保险责任，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，亦未在人寿保险云南省分公司承担责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，故按伤残比例赔付条款的约定内容不属于《最高人民法院关于审理若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。黄某1作为被保险人，意外受伤，依法享有向人寿保险云南省分公司主张依据意外伤害保险条款约定的按伤残比例赔付保险金的权利。具体赔付金额为2400元（24000元×10%）。一审对《国寿附加儿童残疾意外保险利益条款》第四条是否属于免责条款及保险金的认定正确，说理充分，本院予以维持。综上所述，上诉人黄某2、黄某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由上诉人黄某2负担。本判决为终审判决。审判长  李鸿武审判员  赵艳洁审判员  杨宇红二〇二〇年十二月九日书记员  史 超