河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1321民初4330号原告：王天龙，男，汉族，生于1960年5月29日，住河南省南召县。委托诉讼代理人：刘德洋，南阳市召县丹霞法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：王培，河南豫宛律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：南阳市人民北路与张衡路交叉口北150米路东。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：刘栋，该公司经理。委托诉讼代理人：张满，系公司员工。原告王天龙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南公司）人寿保险合同故纠纷一案，本院于2020年11月23日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人刘德洋、王培，被告太平洋人寿豫南公司的委托诉讼代理人张满到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出以下诉讼请求：1、判令被告支付原告意外医疗保险金198180元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年1月份，原告之妻作为投保人，原告作为被保险人在被告处投保了“乐享百万医疗保险”，保险期间自2019年1月10日-2020年1月9日止，基本保额100万元。2020年1月10日，原告之妻在被告处为原告投保了同样的险种，基本保额同上，保险期间自2020年1月10日-2021年1月9日，其中意外医疗保险金为保额的2倍，且约定按医疗费的60％支付意外医疗保险金。2019年6月30日，原告在外打工时意外受伤，支付医疗费30多万元，原告要求被告支付意外医疗保险金时遭拒，为维护原告合法权益，现诉至法院。被告太平洋人寿豫南公司辩称：本案事故属实，但原告已从侵权人处获得赔偿，按合同约定，我公司不应再赔偿，请驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对无异议的证据，本院确认其证明力并在卷佐证。结合证据和当事人的陈述，本院认定以下案件事实：2019年1月9日，原告之妻吴永敏作为投保人，原告为被保险人在被告处投保了“乐享百万医疗保险”一份，合同生效日期为2019年1月10日，保险期间自2019年1月10日-2020年1月9日止，缴费方式为一次性交纳保费1278元，基本保额为每份100万元。2020年1月10日，原告之妻又为原告在被告处投保了同样的险种，保险期间自2020年1月10日-2021年1月9日止，基本保额同上。《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》2.4保险责任约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效期内，我们按以下约定承担保险责任。意外住院医疗保险金：若被保险人遭受意外伤害，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金的2倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付意外住院医疗保险金：（1）申请保险金时，被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时，被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用总和×60％。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满仍未治疗结束的，我们继续承担给付保险金的责任至住院结束，但最长不超过保险期限届满之日起第30日。我们一次或多次累计给付的意外住院医疗保险金以本合同基本保险金额的2倍为限”。第2.5免赔额约定：“本合同所指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，××住院医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。第2.6费用补偿原则约定：“本合同属于补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或者社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时扣除上述所得医疗费用金额为限”。2019年6月30日，原告在广东省韶关市翁源至新丰高速公路8标，新丰西互通主线特大桥施工时发生意外受伤，当日入住南方医科大学珠江医院住院治疗37天，于2019年8月6日出院，支付医疗费252065.39元（55000元+197065.39元），诊断为：1、脊柱骨折；2、脊髓损伤伴双下肢全瘫；3、气管造口状态；4、肺部感染。原告出院当日转新丰县中医院继续住院治疗164天，于2020年1月17日出院，支付医疗费78234.65元。2020年1月16日，原告与接受劳务一方周平成达成赔偿协议，除医疗费用外共计赔偿原告55万元，双方为此事故互无纠纷。原告出院后要求被告赔偿意外医疗保险金遭拒，形成本案纠纷，原告诉至本院。本院认为：民事主体依照法律规定和当事人的约定，履行民事义务，承担民事责任。原告与被告之间的意外医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，合同合法有效。原告按约定向被告交纳保费，在保险事故发生后，被告应依据法律规定的诚实信用原则履行支付保险金的责任。本案的争议焦点为：原告已获得侵权人赔偿的情况下，被告应否向原告支付意外医疗保险金。对此本院分析如下：一、依据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第一项规定，人寿保险、健康保险、意外伤害保险等属于人身保险的范畴，所谓人身保险，是以人的生命或健康为保险标的，当被保险人在保险期间内发生伤亡、伤残、××、年老等事故或生存至保险期届满时，由保险人给付保险金的保险。该法第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。依据此规定，人身保险不适用财产保险中的损失填补原则，被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍有权向保险公司主张理赔，保险人不得以被保险人已获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。综上，被告在格式合同条款中约定的意外医疗保险金适用损失补偿原则因违反《中华人民共和国保险法》的规定，且加重投保人义务，减轻或者免除保险人的责任而无效，且根据原告提供的“个人人身保险保险单”可以看出涉案合同属人身保险的范畴，故在原告已获得侵权人赔偿的情况下，被告仍应按合同约定向原告支付意外医疗保险金；二、被告提供的格式合同条款关于意外医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院费用金额总和×60％，条款2.5约定关于免赔额为1万元，故原告的医疗费330300.04元，扣除1万元免赔额后为320300元（保留整数），被告应支付原告意外医疗保险金为192180元（320300元×60％）。对此数额被告无异议，故原告诉请的理由部分成立，本院予以支持，被告辩称的理由无法律依据，本院不予采纳。本案经调解无效。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第二十三条、第四十六条、第九十五条之规定，判决如下：（2020）被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王天龙意外医疗保险金共计人民币192180元。（2020）驳回原告王天龙的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取2131.8元，原告王天龙负担63.8元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担2068元。如不服本判决，可自本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉书状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  任耀辉二〇二〇年十二月九日书记员  王誉栋