天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终5244号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司，住所地湖北省武汉市江岸区球场路**。主要负责人：范晓珊，总经理。委托诉讼代理人：徐志永，河北天纵律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾兰，河北天纵律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔连祥，男，1983年9月8日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人崔连祥保险合同纠纷一案，不服天津市蓟州区人民法院（2020）津0119民初1367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判保险公司少承担27300元；2、本案案件受理费由崔连祥承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，证据不足，判决错误。崔连祥在一审庭审中提交的保险信息系复印件，且保险条款不完整，属于崔连祥提交的证据不足，保险公司在一审中提交了团体意外伤害保险保险单的原件，且保单原件明确写明了保障内容及特别规定，明确了意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故免赔额500元，给付比例80%；特别约定发生保险事故后，被保险人必须24小时内电话保险，未及时保险的损失及后果由被保险人负责，保险公司可在30%的比例内扣减；本公司按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准确定医疗费用；附加意外医疗有第三方免赔500元按80%比例赔付，无三方免赔500元按70%赔付。该几项约定系在附加意外医疗的保险限额内扣减，而非超出限额范围的扣减。故应在50000元限额内扣减30%，扣减非医保10%，再减500元，再扣减20%，最终数额为23600元。即便没有扣减项目，保险公司按照合同约定也是减500元，再按80%赔付，即最高赔付金额不超过39600元。二、案件受理费不在保单的承保范围内，应该由崔连祥承担。崔连祥若按保单约定的24小时内报案，再按约定到保险公司提供相应的资料理赔就不会产生该笔费用，但是崔连祥一直未报险，保险公司直到收到上诉状才知道，故崔连祥也未按合同约定保险理赔，故该笔费用应由其个人承担。一审法院以保单为保险公司单方出具，不能证明特别约定内容为双方合意，特别约定内容不具有法律效力，以及免责条款没有履行说明义务以及免责条款未作出足以引起投保人注意的提示为由，对免责条款的效力不认可，属于认定错误。本案中崔连祥理应提交完整的保险单，完整的保险单是附有特别约定及免责条款的，就崔连祥提交的复印件第一页就有减免的内容存在，也就说明完整的保单是有特别约定及免责条款的，但是崔连祥故意没有提供，且一审法院也没有要求崔连祥提交完整的保单，就认定特别约定及免责条款无效，这不符合客观事实，一审法院认定错误，应该要求崔连祥提供完整的保单以便核实特别约定及免责条款。综上所述，一审法院认定事实不清，证据不足，判决错误，为了维护保险公司的合法权益，请二审法院依法改判保险公司少承担27300元。崔连祥辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。崔连祥向一审法院起诉请求：1、判令保险公司给付崔连祥医疗费50000元、伤残赔偿金30000元，共计80000元；2、诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：2018年11月23日，湖北益众思远企业管理咨询有限公司为包括崔连祥在内的共计8人在保险公司处投保团体意外伤害保险（保单号：ＰＥＡＣ20184201000000××××），保险期间自2018年11月24日零时起至2019年11月23日二十四时止，保险责任包括：1、按照《团体意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额300000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元。2019年6月24日15时20分，崔连祥驾驶京ＡＫ××**号重型非载货专项作业车，沿102国道由东向西行驶至肇事地点，撞前方顺行的案外人董振生驾驶的冀Ｂ5××**号轻型普通货车尾部，致崔连祥受伤，车辆损坏。该事故经交警部门认定，崔连祥负事故的主要责任，案外人董振生负事故的次要责任。事故发生后崔连祥被送往天津市天津医院住院治疗，其伤情经诊断为：胫骨平台骨折、髌骨骨折、下肢浅表损伤。崔连祥提交天津市医疗住院收费票据1张和天津市门诊挂号专用收据1张，证明其开支的医疗费123656.05元。2019年12月25日，经法院委托，天津市中天法医司法鉴定所对崔连祥伤情进行鉴定，参照ＪＲ／Ｔ0083-2013《人身保险伤残评定标准》之7.5条规定，认为崔连祥右下肢损伤符合10级伤残。一审法院认为，双方当事人对湖北益众思远企业管理咨询有限公司作为投保人、崔连祥作为被保险人与保险公司之间的保险合同的效力，以及崔连祥发生保险事故受伤致残的事实等均无异议，法院予以确认。本案的争议焦点主要在于：保险公司应给付保险金的具体数额。保险公司主张在事故中崔连祥负事故的主要责任，对方负事故的次要责任，故保险公司仅承担70%。法院认为，本案系人身保险合同纠纷，崔连祥在保险期间发生保险合同约定的保险事故，保险公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。保险公司并未提交相关保险条款约定证明其主张，故对其主张法院不予支持。保险公司主张被保险人未在事故发生后24小时内报案，因此要扣减30%；主张医疗费需减去30%，再减去30%，免赔500元后，按照80%赔付；主张医疗费扣除非医保用药10%。保险公司提交了团体意外伤害保险的保险单。法院认为，首先，虽然该保险单特别约定一栏中载明：“发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打9****电话报案，及时通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责，保险公司可在30%的比例内扣减”，“本公司按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费用”，以及“附加意外医疗有三方免赔500元按80%比例赔付”，但该保险单是由保险公司单方面出具的，保险公司并未提交其他证据证明该保险单所载明的特别约定内容属于保险合同双方当事人的合意，因此该特别约定内容不具有法律效力；其次，对于上述免除保险人责任的条款，保险公司并未提交相关证明其对相关免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，也未提交证据证明其对上述条款履行了明确说明的义务，故上述条款不产生法律效力；再次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中保险公司主张扣除非医保用药10%，其未提交证据证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准以及具体项目明细。故对保险公司主张的应该扣除非医保用药，法院不予支持。综上，崔连祥在保险期间发生意外事故受伤，其提交的医疗费票据记载其开支的医疗费数额123656.05元，超过了意外伤害医疗保险金限额50000元，保险公司应给付意外伤害医疗保险金50000元；崔连祥伤情经鉴定构成十级伤残，保险公司应给付意外伤害保险金30000元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决：“由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司给付崔连祥外伤害医疗保险金50000元、意外伤害保险金30000元，共计80000元，于判决生效之日起十日内付清，款项直接汇入原告崔连祥在中国农业银行开户的6228××××6678账户。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元（已减半，原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司负担，款项直接汇入上述原告崔连祥账户”。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，保险公司并未提交证据证明其将附有特别约定条款的保险单给付投保人，进而无法证明特别约定内容系双方合意，更不能证明其对特别约定内容履行了提示说明义务，结合保险公司未提交证据证明崔连祥支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的事实，保险公司关于依据特别约定条款其应少承担27300元保险金的主张，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费482.5元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 岩审判员 赵永华审判员 刘 文二〇二〇年十二月四日法官助理单体玉书记员冯靖超附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……