辽宁省丹东市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）辽06行终180号 上诉人（原审原告）：许庆敏，男，1974年12月28日出生，满族，系宽甸满族自治县青椅山镇政府工作人员，住宽甸满族自治县。 委托代理人：任达，系辽宁乾朗律师事务所律师。 委托代理人：隋伟（系上诉人妻子），女，1975年3月28日出生，汉族，系丹东市生态环境局宽甸分局工作人员，住宽甸满族自治县。 被上诉人（原审被告）：丹东市医疗保障局，住所地丹东市振兴区青年大街**。 负责人：徐敏，系该局局长。 行政机关出庭应诉负责人：张作群，系该局副局长。 委托代理人：侯峰，男，1986年12月12日出生，汉族，系该局待遇保障科科员，住丹东市元宝区。 上诉人许庆敏因与被上诉人丹东市医疗保障局医疗保障行政决定一案，不服丹东市振兴区人民法院(2020)辽0603行初69号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人许庆敏的委托代理人任达、隋伟，被上诉人丹东市医疗保障局（以下简称市医保局）的行政机关出庭应诉负责人张作群及委托代理人侯峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审根据被告举证并经庭审质证认定： 2018年11月18日，原告许庆敏于行驶的汽车中坠落车外受伤，经凤城市中心医院诊断，伤情为：重度颅脑损伤、右侧急性硬膜外血肿、右侧急性硬膜下血肿、重度脑挫裂伤、脑内多发血肿、脑疝、外伤性蛛网膜下腔出血、右侧多发颅骨骨折、头皮挫裂伤、双侧××伴胸腔积液，经治疗，于2019年2月13日出院。2019年3月，原告妻子向被告提出申请，要求报销医疗费用，被告经审查，于2019年12月13日向原告许庆敏作出【2019】01号《不予支付医疗费用决定书》，原告不服，诉至本院。 原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”、第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”规定，被告丹东市医疗保障局具有社会保险待遇支付工作的法定职责；本案中，原告在行驶的汽车中跌落车外，应属交通事故，被告根据相应的法律规定作出的不予支付医疗费用决定书证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，因此，原告的诉讼请求理由不成立，本院不予支持，综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告许庆敏的诉讼请求。案件受理费五十元，由原告许庆敏负担。 上诉人许庆敏上诉称，原审认定上诉人跌落车外属交通事故、被上诉人作出不予支付医疗费用决定的具体行政行为系事实认定不清，适用法律错误。一、上诉人跌落车外系意外伤害，而非交通事故。首先，原审认定本案属交通事故的依据仅为案外人出具的《情况说明》，而该案外人在事发当时亦处于意识模糊状态，不能真实反映案发当时的实际情况。且，该《情况说明》亦载明，交警部门认定因车辆未发生碰撞，不属于交通事故。上诉人描述案发当时是“迷迷糊糊醒来，感觉晕车要吐出来，怕吐车上想把车门开个小缝，不知道怎么就掉下来了”。故原审及被上诉人认定本案系交通事故没有事实依据。其次，根据《道交法》的规定和司法实践，构成交通事故除了具备车辆、道路、运动中等构成要素外，还要求：1、有事态发生。即有碰撞、碾压、刮擦、翻车等现象发生；2、造成事态的原因是人为的。即事态的发生是驾驶员的过错或者意外行为所致。本案，车辆始终正常行驶，未发生违反道路交通法律法规的情形，驾驶员无过错行为和意外行为。故原审及被上诉人认定本案系交通事故没有法律依据。二、退一步讲，即使本案是交通事故，也不属于普遍意义上存在第三人负担情形的交通事故，不应适用《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》和《关于进一步明确医保意外伤害界定标准的通知》。《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；该规定是基于法的填平性质决定的，发生第三人侵权的情形时，医疗费用由第三人承担，所以基本医疗保险基金不予报销。正是基于一般的交通事故案件都存在第三人侵权的情形，《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》和《关于进一步明确医保意外伤害界定标准的通知》才机械性的将交通事故笼统的排除在医保报销范围之外，没有将交通事故作第三人侵权和伤者自身责任的区分。本案，上诉人由于自身原因从车上跌落，无第三人侵权及负担的情形，如果适用上述《办法》和《通知》，则与上位法《社会保险法》的立法本意和法律条文相悖，故本案应适用《社会保险法》的规定，不属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形。故原审和被上诉人适用法律错误。综上，一审驳回上诉人的诉讼请求没有事实和法律依据，侵害了上诉人的合法权益，故上诉至二审法院，请求判令撤销一审判决，依法改判。 被上诉人市医保局答辩称，（一）导致上诉人人身损害的坠车事故属于交通事故。根据上诉人在凤城市中心医院住院病志第1页、上诉人妻子的妹妹隋云提供的《关于许庆敏意外受伤的情况说明》证明上诉人是第三人王晓昕驾驶的机动车上的乘客，机动车在道路上行驶中，后排座位车门打开，上诉人从车上坠落车外，发生了人身损害事故。根据《道路交通安全法》第一百一十九条第五项，“交通事故”是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。《关于进一步明确医保意外伤害界定标准的通知》（丹医保字〔2008〕66号）第一条也对“交通事故”做相同的定义。结合上述证明材料，被上诉人认为上诉人坠车所受伤害应属于“交通事故”导致。 被上诉人认为上诉人主张系意外伤害不属于交通事故的理由不成立：一是被上诉人认定相关事实的依据是上诉人妻妹隋云在申请上诉人医疗费用报销时提供的《关于许庆敏意外受伤的情况》，该证据是上诉人亲属提供，不是被上诉人自行采集的证据，且没有证据能证明隋云提供的是不实陈述或虚假材料，被上诉人认为该《情况说明》结合凤城中心医院病志记载，可以证明事故发生的基本情况。二是交警部门并没有明确认定不属于交通事故。本案中事发地的凤城交警部门没有出警，也没有出具《交通事故责任认定书》等事故责任认定材料，并没有对事故做出任何行政部门性质的认定，但这不能否认事故是交通事故，也不能因此排除第三人的民事赔偿责任。三是上诉人受伤不是在车内受伤，而是从车门探出身体后，在车体外与车辆或地面发生碰撞导致伤害的，完全符合《道路交通安全法》第一百一十九条关于交通事故的定义。 《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（辽劳社发〔2006〕82号）第二条规定“将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残（××患者除外）等所发生的非基本医疗保险支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围的行为属于违法行为。”该条款明确交通事故所发生的医疗费用不应纳入基本医疗保险支付范围。所以，本案上诉人因乘坐第三人驾驶的机动车发生交通事故导致人身损害的医疗费用，不应由我市医疗保险基金支付。 （二）上诉人因交通事故产生医疗费用应由第三人承担。交通事故认定书不是确定民事责任的唯一依据。本案中虽然没有交通事故责任认定书，但不能因此排除第三人的民事责任。被上诉人根据掌握的证明材料认为本事故中存在第三人责任。具体理由如下： 1.交通事故的机动车交强险等商业保险应当承担上诉人的医疗费用。被上诉人根据相关证明材料认为上诉人所受伤害为交通事故导致。应当属于交强险及商业三者险保障的“第三者”。2.机动车驾驶人负有安全保障义务，应当承担相应民事责任。对于上诉人发生的身体不适，晕车呕吐的情况，驾驶人应该及时发现并采取必要措施，避免上诉人坠车危害结果的发生。所以本案中驾驶人王晓昕应当对上诉人的交通事故伤害结果负有民事赔偿责任。3.同车人也应当承担相应的民事责任。根据上诉人妻妹隋云提供的《关于许庆敏意外受伤的情况说明》，上诉人在2018年11月17日上午受亲戚邀请前往凤城聚会，同车同去的还有其妻子隋伟，妻妹隋云和丈夫王晓昕。本案中上诉人的同车人一同参加聚会后返回，作为聚会参与者和同车人负有对上诉人的监护照顾义务，同车人未尽到相关义务导致上诉人发生坠车的交通事故伤害，因此同车人也应当承担相应的民事责任。所以，被上诉人认为本案所涉及的交通事故存在第三人侵权的情况，相关第三人应当承担民事赔偿责任，并不是上诉状中所提的完全伤者自身责任、无第三人侵权及负担的情况。 综上，被上诉人认为本案上诉人的人身损害系交通事故导致，按照相关医疗保险政策规定，上诉人的相关医疗费用不应由医疗保险基金支付，而应当由第三人承担相应的民事赔偿责任。所以，本案一审判决和被上诉人作出的不予支付决定书并无不当，望法庭予以维持。 被上诉人向原审法院提交的证据材料有：隋云出具的情况说明、住院病案、医疗费收据。 上诉人许庆敏未向原审法院提交证据材料。 上述证据均已随案移送本院。 经审查，本院对当事人提交的证据认证意见与原审认证意见一致。 本院根据本案的有效证据认定的事实与原审一致。 庭审辩论中，各方当事人围绕本案的争议焦点：被上诉人作出被诉的《不予支付医疗费用决定书》有无事实依据，对被诉行政行为和原审判决的合法性进行了辩论。各方当事人的辩论观点与其上诉和答辩观点一致。 本院认为，依照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，被上诉人丹东市医疗保障局具有医疗保险待遇支付工作的法定职责。被上诉人市医保局根据本案上诉人在行驶的汽车中跌落车外，身体受伤送医治疗，没有向公安机关报警，持医疗费收据要求被上诉人支付医疗费用的实际情况，在不能取得交通事故责任认定材料的情况下，为正确履行医疗保险待遇支付工作的法定职责，依照《道路交通安全法》第一百一十九条关于“交通事故”用语含义和丹医保字〔2008〕66号《关于进一步明确医保意外伤害界定标准的通知》第一条之规定，确认上诉人本次受伤属于在交通事故中跌落车外导致，按照《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（辽劳社发〔2006〕82号）第二条规定，上诉人请求支付的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围，系行政机关行使首次判断权的行为，在履行了接受材料、申请受理、调查审核、作出决定、送达、告知权利救济等程序后，作出的不予支付医疗费用决定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以支持。上诉人提出跌落车外系意外伤害，而非交通事故；即使本案是交通事故，也不属于普遍意义上存在第三人负担情形的交通事故的主张与事实不符，且没有举证证明其提出的诉讼请求，故本院不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人许庆敏负担。 本判决为终审判决。 审判长  张广林 审判员  李 莉 审判员  仲莉宇 二〇二〇年十二月二日 法官助理张泓泉 书记员高婧涵