安徽省淮北市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖06民终1430号 上诉人（原审被告）：濉溪县博大超声诊所，住所地安徽省濉溪县三堤口烟草公司对面。 经营者：彭涛，男，1967年2月22日出生，汉族，住安徽省淮北市相山区。 委托诉讼代理人：刘巧玲，安徽胜方律师事务律师。 委托诉讼代理人：陈慧慧，安徽胜方律师事务律师。 上诉人（原审被告）：濉溪县妇幼保健院，住所地濉溪县溪河路**。 法定代表人：许松涛，该院院长。 委托诉讼代理人：黄亮，北方之光律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱健钊，北方之光律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：丁某，女，2018年8月31日出生，汉族，住安徽省淮北市濉溪县。 法定代理人：刘文文（系丁某母亲），住安徽省淮北市濉溪县。 被上诉人（原审原告）：刘文文，女，1990年9月20日出生，汉族，住安徽省淮北市濉溪县。 上述两被上诉人委托诉讼代理人：徐敬武，安徽启宇律师事务所律师。 上述两被上诉人委托诉讼代理人：蔡佳丽，安徽启宇律师事务所律师。 上诉人濉溪县博大超声诊所（以下简称博大超声诊所）、濉溪县妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与被上诉人丁某、刘文文医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省濉溪县人民法院（2019）皖0621民初4650号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人博大超声诊所的委托诉讼代理人刘巧玲，上诉人妇幼保健院的委托诉讼代理人朱健钊，被上诉人丁某、刘文文及其共同的委托诉讼代理人徐敬武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 博大超声诊所上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回丁某、刘文文的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由丁某、刘文文负担。事实和理由：一、一审法院认定本案案由错误,本案案由应为医疗服务合同纠纷,而不是医疗损害责任纠纷。1.本案系因患者主张医疗机构产前检查存在过失导致先天残疾儿童出生产生的纠纷。医疗虽然也是一种服务,但因为医疗行为面对的是极其复杂的个体生命和健康,医疗科学有太多的未知领域,这决定医疗中只能强调方法手段的正确,不能强调确定的结果。本案中,刘文文于2018年5月10日在博大超声诊所进行产前检查,检查前博大超声诊所向刘文文出具《中晚孕期产前一般常规超声检查知情同意书》,详细告知了超声检查的局限性,明确告知常规超声检查的内容,并明确告知胎儿肢体（手、足）大小、长短、个数、连并指（趾）,不在本次检查范围，刘文文在该同意书上签名。故不存在刘文文诉讼中称的虚假承诺,虚假宣传的行为,更没有偷换概念、误导患者。博大超声诊所不构成违约,刘文文主张的损害赔偿项目不是博大超声诊所因违约造成的损失,且赔偿项目没有法律依据,与事实不符。2.医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时,由于医疗机构及其医务人员的过错,在诊疗护理活动中受到损害,医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任,且医疗损害责任适用过错归责原则。过错责任的构成要件有四:损害事实的客观存在、行为的违法性、违法行为与损害结果之间存在因果关系、行为人有过错。博大超声诊所诊疗检查内容符合相关诊疗规范,未能发现患儿左手异常并未违反法律规定,其诊疗行为不具有违法性,博大超声诊所不存在过错,患儿左手异常属先天性畸形,与遗传和环境因素有关,南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书也显示博大超声诊所的诊疗行为与患儿损害后果之间无因果关系。3.博大超声诊所签订超声检查项目的是刘文文,而不是丁某,丁某诉讼主体不适格。二、博大超声诊所未侵犯刘文文的知情权。侵害患者知情同意权责任是指医疗机构的医务人员在诊疗活动中,应当向患者说明病情和医疗措施等情况而未予说明,或者在实施手术、特殊检查和特殊治疗时,应当向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意而未尽到义务的,医疗机构应当对患者由此造成的损害承担赔偿责任。本案中,《中晚孕期产前一般常规超声检查知情同意书》已经对刘文文进行了明确的告知,一审法院根据鉴定报告认定的博大超声诊所有“偷换概念、误导患者之嫌”,没有事实及法律依据。因此,本案案由应为医疗服务合同纠纷,根据合同相对性的原则,与博大超声诊所签订超声检查项目的是刘文文,而不是丁某,因此本案的诉讼主体应该是刘文文,而不是丁某,丁某诉讼主体不适格。博大超声诊所没有违反合同约定的行为,因此不应承担违约责任,精神损失不属于我国合同法上违约损失的涵盖范围,就算本案属于医疗损害责任纠纷,鉴定报告中明确认定博大超声诊所的诊疗行为与患儿损害后果之间没有因果关系,不符合医疗损害行为的构成要件,一审判决中的精神损害抚慰金没有事实及法律依据。 丁某、刘文文辩称，博大超声诊所的上诉理由不能成立，依法应驳回上诉，维持原判。理由：博大超声诊所在检查诊疗过程之中存在偷换概念、误导患者的情况，刘文文在怀孕期间，按照妇幼保健院的指引，来到博大超声诊所进行孕期检查，其孕期检查是进行孕期大排畸检查，博大超声诊所也认可并且实行大排畸检查。但是通过南京金陵司法鉴定所听证时，专家根据检查报告和询问得出的结论是，博大超声诊所进行的检查系普通检查，没有进行大排畸检查，并且其检查人员不具有大排畸检查的资格。博大超声诊所误导孕妇刘文文认为是进行了大排畸检查，事实上却没有。故博大超声诊所存在偷换概念、误导患者之嫌，其上诉理由不成立。对于博大超声诊所认为小孩残疾与其诊疗行为之间无因果关系的上诉请求，根据鉴定意见书，虽然患儿丁某的残疾并非博大超声诊所的检查直接导致，但是博大超声诊所在检查时没有尽到与当前检查水平相适应的检查，故其应当负有责任。如果博大超声诊所尽到了与当下医疗水平相适应的检查，可以检查出患儿丁某先天缺陷的情况，当下的医疗水平可以对其在胚胎中的羊膜束带等导致的畸形状况进行提前治疗。所以就是因博大超声诊所的过错，导致刘文文当时作为孕妇没有提前知道胎儿的缺陷情况，也无法采取相关的措施。一审法院结合鉴定意见书中博大超声诊所存在过错的情况，判决其承担责任完全正确。综上所述，博大超声诊所的上诉理由没有事实及法律依据，建议二审法院驳回上诉，维持原判。 妇幼保健院对博大超声诊所的上诉请求和理由无异议。 妇幼保健院上诉请求：1.撤销一审判决第二项，依法改判驳回丁某、刘文文对妇幼保健院的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由丁某、刘文文负担。事实和理由：一、一审法院在开庭审理后,径行将本案案由从医疗服务合同纠纷变更为医疗损害责任纠纷,违反了“当事人处分原则”“法院中立原则”,同时严重侵犯了妇幼保健院的合法权益。丁某、刘文文向一审法院提起诉讼时,立案庭向其送达的立案通知书、举证通知书、开庭传票等立案手续均明确记载本案案由为医疗服务合同纠纷,根据合同法第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任,丁某、刘文文以医疗服务合同纠纷提起诉讼的行为足以证明其自主选择了按违约责任之诉提起诉讼，这是其对本案因违约责任与侵权责任竞合时的自主选择,是当事人处分原则的直接体现。一审法院开庭审理时是按照医疗服务合同纠纷组织各方当事人参与庭审,然而在判决时却径行变更本案案由为医损害责任纠纷,这与丁某、刘文文自主选择的医疗服务合同纠纷案由相违背,违反了“当事人处分原则”。医疗服务合同纠纷与医疗损害疗责任纠纷存在法律适用、赔偿项目的区别,在妇幼保健院已答辩医疗服务合同纠纷不存在精神损害抚慰金等赔偿项目时,一审判决却径行适用加重妇幼保健院责任的侵权责任法等规定作为判决的法律依据,该判决看似极大维护了丁某、刘文文的合法权益,却是在违反“当事人处分原则”的基础上,肆意对妇幼保健院合法权益的侵犯,一审明显有违法院的“中立原则”。一审判决超越丁某、刘文文对诉讼方向及法律关系适用的自主选择,径行将违约之诉更改为侵权之诉,明显违反法律规定。二、在医疗服务合同纠纷之诉中,丁某不具备原告主体资格,一审判决径行适用更改后的侵权法律关系认定其具备原告主体资格系适用法律错误。丁某、刘文文在一审诉讼中自主选择按医疗服务合同的违约之诉提起诉讼,因与妇幼保健院建立医疗服务合同关系的是刘文文,根据合同相对性原则,仅有刘文文是适格起诉主体,丁某在刘文文行孕妇检查时仅是腹中胎儿,不是适格诉讼主体。故一审判决错误更改案由为医疗损害责任纠纷后,错误以侵权法体系中的“生命健康权”受损为由认定丁某具有原告主体资格错误。三、一审判决在错误适用侵权法律关系规定的同时,不顾鉴定意见书对妇幼保健院诊疗行为与患儿损害后果没有因果关系的鉴定意见,错误认定了承担侵权责任的构成要件,判决妇幼保健院承担侵权责任错误。一审法院本就错误更改案由为医疗损害责任纠纷,又错误适用侵权责任的法律规定作为判决依据。一审法院甚至在错误的适用侵权责任规定的同时,又错误的认定侵权责任的构成要件,置妇幼保健院与刘文文、丁某不存在因果关系的鉴定意见于不顾,径行判决妇幼保健院承担责任,显然与侵权责任构成要件中“加害行为与损害后果之间需存在因果关系”的必备要件相违背,一审判决仅基于鉴定意见书中妇幼保健院存在过错的鉴定意见判决妇幼保健院承担责任错误。妇幼保健院虽然存在过错,但与刘文文、丁某的损害后果不存在因果关系,一审判决妇幼保健院承担责任系错误适用法律规定。四、妇幼保健院的诊疗行为与刘文文、丁某的损害后果不存在因果关系,无论是按刘文文、丁某主张的违约责任之诉还是一审判决径行变更的侵权责任之诉,妇幼保健院都不应承担责任,一审判决滋长了“谁伤谁有理”的不良风气。本案中,虽然刘文文、丁某的家庭境遇令人同情,但妇幼保健院是否应承担责任则需法律上严格界定及证据上的支持,不能以情感或结果责任主义为导向将损失交由不应承担责任的他方承担。一审判决在鉴定意见书已明确妇幼保健院诊疗行为与刘文文、丁某没有因果关系的情况下,仍径行变更案由、适用侵权责任的规定、违反侵权责任构成要件判决妇幼保健院承担赔偿责任,这是对社会风气的错误引导。综上所述,一审判决妇幼保健院承担赔偿责任错误,请二审法院依法改判。 丁某、刘文文辩称，妇幼保健院的上诉理由不能成立，依法应驳回上诉，维持原判。理由：一、一审法院在开庭审理过程中，根据审理的情况变更案由是民事诉讼法及其解释赋予法院的职责，不违反法院中立原则。二、丁某在检查时是胎儿身份，但在诉讼时已是一个自然人，可以作为原告由监护人提起诉讼。三、妇幼保健院在进行孕前检查时没有进行大排畸的诊疗设备，其建议刘文文到博大超声诊所进行检查，而博大超声诊所也没有进行大排畸的医疗设备。淮北市妇幼保健院具有大排畸的资格，也有大排畸的相关机器设备，但是妇幼保健院却没有建议刘文文去淮北市妇幼保健院进行大排畸的检查，很显然妇幼保健院作为检查机构未能及时建议患者到具有资质的医院进行畸形筛查，导致患者错过结构筛查的时机，使患儿家长丧失正确的知情权，妇幼保健院明显具有过错。四、本案患儿的残疾和妇幼保健院的过错之间不存在直接因果关系，但是妇幼保健院在诊疗过程中确实存在过错，丁某、刘文文作为原告要求支付精神抚慰金及其他相关赔偿，有侵权责任法的规定，所以不存在所谓的引导不良社会风气。 博大超声诊所对妇幼保健院的上诉请求和理由无异议。 丁某、刘文文向一审法院起诉请求：1.博大超声诊所、妇幼保健院赔偿丁某、刘文文精神损害抚金及其他费用10万元（其他费用保留诉权）；2.博大超声诊所、妇幼保健院赔偿丁某、刘文文检查费用713.6元；3.本案诉讼费及鉴定费由博大超声诊所、妇幼保健院承担。 一审法院认定事实：2017年12月28日，刘文文经淮北市朝阳医院彩超检查诊断，宫内小囊样结构，考虑为早早孕；2018年1月8日，刘文文再次至淮北朝阳医院做彩超检查，诊断为宫内早孕。刘文文于2018年4月9日至妇幼保健院做产检，经影像诊断中孕，宫内单活胎；于2018年5月10日，至博大超声诊所进行影像学诊断，经检查为上肢双侧肱骨、尺桡骨可见，下肢股骨、胫腓骨可见，四肢远端不能完全显示，超声诊断提示宫内孕，单活胎，胎儿脐带绕颈一周；于2018年6月7日，至妇幼保健院做产检，经影像诊断中孕，宫内单活胎、脐带绕颈一周；于2018年7月9日，至妇幼保健院做产检，经影像诊断晚孕，宫内单活胎；于2018年8月31日，刘文文在淮北市妇幼保健院分娩一名女婴即丁某，经诊断，丁某先天性左手发育异常，左手手指缺如。安徽公信司法鉴定所作出皖公信司鉴（2020）法临鉴字第169号司法鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人丁某因先天性羊膜束带综合征致左手五指先天性缺失，左手功能丧失90分以上，评定为人体损伤六级伤残”。刘文文支付鉴定费700元。 一审审理中，经一审法院委托，南京金陵司法鉴定所作出金陵司法鉴定所［2020］医损鉴字第45号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为“博大超声诊所，妇幼保健院的诊疗行为均存在过错，但与患儿损害后果无因果关系”。刘文文支付鉴定费17300元，会诊费2000元，检查费713元。 一审法院认为，本案的争议焦点为：1.丁某是否是本案适格原告；2.博大超声诊所、妇幼保健院是否要承担赔偿责任，如赔偿，数额是多少。 关于焦点1。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。公民享有生命健康权，本案中，丁某在涉案检查时虽未出生，但其出生时左手缺如，是损害的实际承受者，与本案有直接利害关系，故丁某系适格原告。 关于焦点2。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。现有医疗技术条件已为医疗机构提前诊断胎儿患有先天残疾提供了客观的条件。本案中，博大超声诊疗所及妇幼保健院作为孕前检查的医院，应根据其所具有的医疗条件和医疗水平，为当事人提供相应的医疗服务，其中包括必要的告知、提醒、建议义务。虽然博大超声诊疗所及妇幼保健院的诊疗行为与丁某的先天性残疾没有因果关系，但是医方一有偷换概念、误导患者之嫌，二未能及时建议患者到有资质的医院行畸形筛查，导致患者错过了结构筛查的时机，使患儿家长丧失了正确的知情权，南京金陵司法鉴定所金陵司法鉴定所作出“濉溪县博大超声诊所、濉溪县妇幼保健院的诊疗行为均存在过错”的鉴定意见。故对丁某、刘文文要求博大超声诊所、妇幼保健院赔偿的诉讼请求，予以支持，关于赔偿项目及数额认定如下：1.精神抚慰金，结合丁某的伤残，博大超声诊所承担10000元，妇幼保健院15000元为宜；2.检查费用，结合本案博大超声诊所承担10%，妇幼保健院承担20%为宜，对其要求过高部分，不予支持，故博大超声诊所应承担71.3元（713元×10%）、妇幼保健院应承担142.6元（713元×20%）；3、鉴定费用20000元（17300元＋700元＋2000元），丁某、刘文文负担14000元，博大超声诊所负担2000元，妇幼保健院负担4000元为宜。综上，判决：一、博大超声诊所于判决生效后15日内赔偿丁某、刘文文精神损害抚慰金10000元，医疗费71.3元。二、妇幼保健院于判决生效后15日内赔偿丁某、刘文文精神损害抚慰金15000元，医疗费142.6元。三、驳回丁某、刘文文的其他诉讼请求。案件受理费2300元，由丁某、刘文文负担1610元，由博大超声诊所负担230元，妇幼保健院负担460元。鉴定费用由丁某、刘文文负担14000元，由博大超声诊所负担2000元，妇幼保健院负担4000元。 二审中,当事人未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以认定。 本院认为，本案二审争议焦点是:1.本案案由应当如何确定；2.博大超声诊所与濉溪县妇幼保健院应否向丁某、刘文文承担一定数额的精神损害抚慰金及医疗费。 关于本案案由应当如何确定问题。当事人起诉的法律关系与实际诉争的法律关系不一致的，人民法院结案时应当根据法庭查明的当事人之间实际存在的法律关系的性质，相应变更案件的案由。本案中存在基于医疗服务合同关系的违约责任请求权与基于医疗损害侵权责任关系的损害赔偿请求权竞合问题。虽然一审法院在立案时将案由确定为医疗服务合同纠纷，但根据丁某、刘文文的诉讼请求内容、鉴定申请及庭审中发表的辩论意见可知，丁某、刘文文行使的是基于医疗损害侵权责任关系的损害赔偿请求权。一审法院根据法庭查明情况进行将案由变更为医疗损害责任纠纷，并无不当。一审法院在变更案由时未能及时向本案当事人进行释明，存在程序瑕疵问题，但不属于严重违反法定程序情形，本院予以维持。 关于博大超声诊所与濉溪县妇幼保健院应否向丁某、刘文文承担一定数额的精神损害抚慰金及医疗费问题。本案中，虽然博大超声诊疗所、妇幼保健院的诊疗行为与丁某的先天性残疾没有因果关系，但博大超声诊所、妇幼保健院的诊疗行为确实存在过错，且因为其过错导致患者刘文文错过了结构筛查的时机，使患儿家长丧失了正确的知情权，并给患儿及其家庭带来较大的经济负担和精神痛苦，故给予其一定的精神损害抚慰金并分担一定的医疗费具有必要性和合理性。一审法院根据本案案情酌定博大超声诊所、妇幼保健院向丁某、刘文文承担一定数额的精神损害抚慰金及医疗费并无不当，本院予以维持。 综上所述，博大超声诊所、妇幼保健院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由濉溪县博大超声诊所、濉溪县妇幼保健院各负担1150元。 本判决为终审判决。 审判长  赵永生 审判员  葛 侠 审判员  李 姗 二〇二〇年十二月十日 法官助理朱明清 书记员朱天一 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。