四川省内江市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川10民终862号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司，住所地：成都市高新区天府大道中段**天府软件园********。 负责人：周阔海，总经理。 委托诉讼代理人：朱文婷，四川盛豪律师事务所律师。 委托诉讼代理人：敬海燕，四川盛豪律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曾毅，男，汉族，1967年5月7日出生，四川省资中县人，住资中县。 法定代理人：邱国秀（曾毅之妻），女，汉族，1970年12月10日出生，四川省资中县人，住资中县。 被上诉人（原审原告）：隆玉彬（曾毅之母），女，汉族，1942年1月2日出生，四川省资中县人，住资中县。 被上诉人（原审原告）：曾亚南（曾毅之女），女，汉族，1997年11月17日出生，四川省资中县人，住资中县。 法定代理人：邱国秀（曾亚南之母），女，汉族，1970年12月10日出生，四川省资中县人，住资中县。 三被上诉人委托诉讼代理人：魏刚，资中县船城法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：桂军，男，汉族，1985年9月13日出生，四川省资中县人，住资中县。 被上诉人（原审被告）：陈英，女，汉族，1975年12月1日出生，四川省资中县人，住资中县。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人曾毅、隆玉彬、曾亚南、桂军、陈英机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省资中县人民法院（2017）川1025民初3260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月21日作出（2018）川10民终697号民事裁定书，将该案发回资中县人民法院重新审判，资中县人民法院于2019年12月30日作出（2018）川1025民初3834号民事判决，人寿保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日受理案件后，依法组成合议庭，于2020年12月4日公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人朱文婷，被上诉人曾毅和曾亚南的法定代理人邱国秀，被上诉人曾毅、隆玉彬、曾亚南的委托诉讼代理人魏相刚，被上诉人桂军，被上诉人陈英的委托诉讼代理人杨文辉到庭参加诉讼。现已审理终结。 上诉人人寿保险公司上诉请求：1.撤销原判决，依法改判上诉人在商业险范围内不承担赔偿责任；2.请求二审法院依据鉴定意见，依法改判被上诉人陈英承担非医保用药26213.94元；3.改判上诉人陈英承担自费药鉴定费2900元；被上诉人曾毅承担重审时重新鉴定费1200元以及检查费、车费4061.5元；4.二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由：1.被上诉人桂军的行为符合保险合同关于责任免除的规定，上诉人依据保险合同约定在商业险范围内不应承担赔偿责任。2.一审法院未扣除鉴定意见中自费药，属于适用法律错误。3.上诉人申请对被上诉人曾毅的伤情进行重新鉴定，由于曾毅的故意不配合，导致鉴定程序无法进行，应当由其承担不利后果。现有证据已能证明曾毅在旁人搀扶下能够行走，其伤情并未达到一级伤残评定标准，原鉴定结论应当予以推翻。 被上诉人曾毅、隆玉彬、曾亚南的委托代理人魏刚答辩称：曾毅在交通事故后至今一直卧床不起，一审法院依照法定程序选定具有资质机构所做鉴定结论，应当作为定案的依据。上诉人对非医保药不予理赔条款未对保险人尽到提示义务，原判认定事实清楚，请求二审维持原判。 被上诉人陈英的委托诉讼代理人杨文辉答辩称：事发当晚夜深、雨大、能见度极低，桂军在事故发生后未能即刻停车，并在感觉发生事故后在现场不远处等候，拔打110和112报警电话求助，陪同伤者到医院进行救治，并未逃避法律追究离开现场，交警部门认定事故原因并非桂军驶离现场造成。保险合同回执单并非陈英书写，上诉人未对陈英尽到提示义务，因此上诉人应当承担全部责任。建议二审维持原判。 曾毅、隆玉彬、曾亚南向一审法院提出诉讼请求：要求桂军、陈英、人寿保险公司赔偿曾毅、隆玉彬、曾亚南医疗费191306.87元、后续治疗费100000元、住院伙食补助费5070元、营养费5070元、误工费43860元、护理费33800元、后期护理依赖费452400元、残疾赔偿金664320元、被扶养人生活费143133.75元、精神抚慰金50000元、交通费及住宿费2000元、鉴定费11577.88元。 一审法院认定事实：2017年6月14日，桂军驾驶陈英所有的川Ｋ2××××号五菱牌小型普通客车，从威远县方向驶往资中县方向，行至国道Ｇ247线1361ＫＭ＋500Ｍ处，与公路右边同向行驶曾毅驾驶的川Ｋ5××××号豪爵牌普通二轮摩托车相撞，造成车辆受损、曾毅受伤的道路交通事故。资中县公安局交通警察大队作出公交字［2016］000288号道路交通事故认定书，认定：桂军承担此次事故的全部责任。案发后，桂军驾车驶离现场。 2017年6月15日曾毅在资中县人民医院住院治疗，2017年12月1日出院。 2017年12月16日成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司鉴（2017）临鉴1276号司法鉴定意见书，结论为，曾毅伤残等级评定为一级、目前为完全护理依赖、后续治疗费建议以实际发生为准、护理依赖时长暂定为一年。2017年12月6日成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司鉴（2017）精鉴674号司法鉴定意见书，结论为曾毅精神伤残评定为四级。 经人寿保险公司申请，该院于2018年4月19日委托四川鼎诚司法鉴定中心对曾毅的医疗费的合理性评定，该司法鉴定中心作出的鉴定结论为：被审查人曾毅在本次交通事故中产生的与治疗车祸伤无关的费用为6967.29元，其余184339.58元费用均与车祸伤治疗相关，在该费用中，属四川省基本医疗保险不予承担的费用合计为26213.94元。 2018年11月2日人寿保险公司向该院邮寄申请书，申请对曾毅的一级伤残、精神四级伤残、护理依赖、护理期限、住院期间护理人数进行重新鉴定。资中县人民医院出具的病情证书上已载明“曾毅自2017年6月23日至2017年11月30日期间每天需二人护理”，因此对住院期间护理人数进行重新鉴定的申请，该院不予准许。根据人寿保险公司提供的调查报告及视频结合资中县人民医院病历，该院准许了申请对曾毅的伤残等级、护理依赖、护理期限的鉴定并委托四川旭日司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年4月10日四川旭日司法鉴定中心向该院发出关于补充鉴定资料的函，要求补充：1.曾毅的智力测试、脑电图和脑电地形图检查报告；2.曾毅的四肢神经肌电图和神经诱发电位检查报告；3.曾毅的头部、胸部的复查CT片及报告单；（注：需到具有相关资质的四川省内三级医院进行检查）其后该院向曾毅送达了通知书，人寿保险公司经向其余当事人联系选定了自贡市第五人民医院进行检查补充前述材料。2019年6月28日四川旭日司法鉴定中心向该院发出终止鉴定告知书，其理由为：被鉴定人曾毅因外伤智力缺损、肢体瘫，CT检查显示左侧颞顶叶可见软化灶，但因补充质证材料中缺乏双下肢体感诱发电位和四肢运动诱发电位，智力测试缺乏MQ，同时检查中当事人无法配合法医学鉴定人的检查，结合当事人曾毅家属邱国秀陈述，我中心司法鉴定人员无法对被鉴定人曾毅的精神状态和肢体瘫的情况作出客观的评定和确认。 另查明：陈英所有的车辆向人寿保险公司投保了“交强险”、责任限额为100万元的“第三者责任险”、“不计免赔险”。事故发生后人寿保险公司向曾毅垫付医疗费10000元，桂军为曾毅垫付护理费22950元（按135天每天170元计算直接支付护工）、生活费4920元、医疗费193409.10元。发回重审后因鉴定人寿保险公司垫付了检查费、车费共计4061.5元以及鉴定费。在庭审中曾毅、曾亚南、隆玉彬要求后续治疗费及一年以后的后期护理依赖费另行主张权利。 一审法院认为本案争议焦点为：1.陈英要求对投保单及保险单上“陈英”签名的笔迹鉴定申请是否准予？人寿保险公司在商业险中是否应免除赔偿责任？人寿保险公司主张医疗费扣除自费及不合理治疗费是否应支持？2.曾毅、隆玉彬、曾亚南主张的损失是否符合法律规定？ 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，该院对当事人争议的事实认定如下： 1.陈英要求对投保单及保险单上“陈英”签名的笔迹鉴定申请是否准予？人寿保险公司在商业险中是否应免除赔偿责任？人寿保险公司主张鉴定费不承担、医疗费扣除自费及不合理治疗费是否应支持？ 庭审中，人寿保险公司向该院出具了保险单、投保单、商业保险条款，以证明根据商业保险条款第二十四条“在上述保险责任范围内，下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿：（一）事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人故意破坏、伪造现场、毁灭证据；（二）驾驶人有下列情形之一者：1、事故发生后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场；（三）……”，根据该条款内容的规定，本次事故中，交通事故责任认定书中也记载了“案发后桂军驾车驶离现场”。人寿保险公司认为保险条款对免赔情形进行了约定，投保单和投保人声明中有投保人陈英的签名，同时保险公司尽到提示和明确说明义务，人寿保险公司主张商业险应免除赔偿责任。而庭审中陈英认为保险公司提交证据中“陈英”的签名均不是陈英本人所写，人寿保险公司没有对免赔事项向投保人陈英进行提示和明确说明。陈英要求对投保单及保险单上“陈英”签名的笔迹鉴定。 另在诉讼中，人寿保险公司提出申请，要求对曾毅非因交通事故产生的医疗费用金额及过度医疗金额、不属于基本医疗保险报销的项目金额进行鉴定，并主张医疗费扣除自费及不合理治疗费。根据其申请，该院于2018年4月19日委托四川鼎诚司法鉴定中心对曾毅的医疗费的合理性评定，该司法鉴定中心作出的鉴定结论为：被审查人曾毅在本次交通事故中产生的与治疗车祸伤无关的费用为6967.29元，其余184339.58元费用均与车祸伤治疗相关，在该费用中，属四川省基本医疗保险不予承担的费用合计为26213.94元。被审查人曾毅在资中县人民医院就诊期间，未见医院明显使用与诊断疾病治疗无关的过度医疗项目。 对以上争议的问题，该院认为：桂军在事故发生后虽驾车驶离现场大致400米处停的车，但桂军并未逃离而是配合对曾毅施救并等待交警到来，此事实有资中交警大队双河中队出具的证明予以证实。资中县公安局作出的《交通事故认定书》中在“道路交通事故证据及事故形成原因分析”一栏中记载：桂军驾车未按照操作规范安全驾驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定，是造成此次事故的全部原因；曾毅驾驶未检验达到报废标准的机动车，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条第一款：“对登记后上道路行驶的机动车，应当依照法律、行政法规的规定，根据车辆用途、载客载货数量、使用年限等不同情况，定期进行安全技术检验……、第十四条第三款：达到报废标准的机动车不得上道路行驶……”之规定，其违法行为与此次事故无因果关系。从以上的分析中可以说明，本次事故是因桂军违反《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定造成，桂军在事发后驾车驶离现场400米的行为并未导致交警大队对此次事故成因无法作出分析，未加重承保公司的责任及其应承担的损失。且桂军虽驾车驶离现场400米，但在其发现发生事故后一直在现场施救并等待交警的到来，桂军的行为不属商业保险条款第二十四条规定的情形。因此人寿保险公司主张因桂军有驶离现场的行为,保险公司在商业险中免除赔偿责任的意见，该院不予支持。 本案中人寿保险公司提供的保险条款来看，其免赔条款字体颜色没加黑加粗，与其他普通条款字体颜色并无区别，未达到足以引起投保人注意的程度。根据该保险条款可以认定人寿保险公司对投保人对其免赔条款和内容未尽到提示和明确说明义务，免赔条款不产生效力。 鉴于上述理由，陈英要求对投保单及保险单上“陈英”签名的笔迹鉴定请求，该院认为无鉴定的必要，因此不予准许。人寿保险公司主张在商业险中免除赔偿责任、鉴定费不承担、医疗费应扣除自费部分金额，缺少事实理由和法律依据，该院不予支持。 根据四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见，曾毅在本次交通事故中产生的与治疗车祸伤无关的费用为6967.29元，该部分费用系治疗曾毅自身疾病所产生的费用，与本次交通事故无直接因果关系，人寿保险公司主张该费用不赔偿，符合法律规定，该院予以支持。根据鉴定意见，能证明曾毅医疗费用中不存在不合理治疗费用。 2.曾毅、隆玉彬、曾亚南主张的损失是否符合法律规定的问题，鉴定费承担问题。 人寿保险公司申请对曾毅的一级伤残、精神四级伤残、护理依赖、护理期限进行重新鉴定，四川旭日司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年4月10日四川旭日司法鉴定中心向该院发出关于补充鉴定资料的函要求补充材料，其后人寿保险公司选定自贡市第五人民医院进行检查补充材料，2019年6月28日四川旭日司法鉴定中心向该院发出终止鉴定告知书，其理由为：被鉴定人曾毅因外伤智力缺损、肢体瘫，CT检查显示左侧颞顶叶可见软化灶，但因补充质证材料中缺乏双下肢体感诱发电位和四肢运动诱发电位，智力测试缺乏MQ，同时检查中当事人无法配合法医学鉴定人的检查，结合当事人曾毅家属邱国秀陈述，我中心司法鉴定人员无法对被鉴定人曾毅的精神状态和肢体瘫的情况作出客观的评定和确认。人寿保险公司联系当事人选定了检查机构，曾毅到场进行了检查配合，因此鉴定材料不足的不利责任应由人寿保险公司承担，2019年12月9日该院依职权调取的证据显示曾毅确有伤残，因此不能否定2017年12月16日的鉴定。故对曾毅、隆玉彬、曾亚南提交的第7项证据即（2017）临鉴1276号司法鉴定意见书、（2017）精鉴674号司法鉴定意见书，该院予以采信，对人寿保险公司提交的第3、4项证据，该院不予采信。 1.医疗费191306.87元及门诊2102.23元，根据鉴定意见,扣除曾毅因治疗自身疾病产生的医疗费用6967.29元，合理医疗费用为186441.81元，该院予以确认。 2.曾毅、隆玉彬、曾亚南在庭审中要求另行主张后续治疗费，因此对于后续治疗费该院暂不予处理。 3.住院伙食补助费5070元，符合法律规定，予以确认。 4.营养费，无医疗机构的意见，不予支持。 5.住院期间误工费：曾毅主张其在煤矿工作，提交有工资表，但无相对应的银行流水等其他的证据予以佐证其具体收入情况，该院按其从事行业采矿业平均工资计算。曾毅主张误工时间为6个月，符合客观实际予以支持。支持误工费31312.5元。（62625元/年÷12个月×6个月）。 6.住院期间护理费：曾毅住院169天，曾毅提交资中县人民医院病情证明书上记载：曾毅自2017年6月23日至2017年11月30日期间（161天）每天需2人护理。扣减曾毅在重症监护室19天。认可其护理天数为311天(1人)，按每天100元标准，支持31100元。 7.残疾赔偿金664320元：曾毅系城镇户口，符合法律规定，予以确认。 8.被扶养人生活费：其女曾亚南，现年20岁，曾毅提交自行委托成都蓉城司法鉴定中心对曾亚南民事行为能力鉴定，其结论为：曾亚南目前为无民事行为能力。庭审中当事人对该证据无异议。该院对鉴定报告予以采信。曾毅主张曾亚南被扶养人生活费127230元（12723元/年×20年÷2人）；隆玉彬，现年77岁，生育有子女4人，农村户口,支持其被扶养人生活费15903.75元（12723元/年×5年÷4人），合计143133.75元，该院予以支持。 9.精神抚慰金：根据曾毅伤残等级，支持30000元。 10.后期护理依赖费：成都蓉城司法鉴定中心作出的鉴定结论为：被鉴定人曾毅目前为完全护理依赖，护理依赖时长暂定为1年，1年以后的后期护理费曾毅要求另行主张。故后期护理依赖费为36500元（365天×100%×100元/天）。 11.交通费住宿费酌情支持2000元。 以上曾毅、隆玉彬、曾亚南的损失共计1129878.06元，该院予以确认。 综上所述，一审法院认为，桂军违反道路交通安全法的有关规定，导致本案交通事故的发生，根据资中县公安局交通警察大队作出的事故责任认定，桂军应承担事故的全部责任。桂军所驾车辆系陈英所有，但陈英在本次事故中无过错，不应承担责任。桂军所驾车辆向人寿保险公司投保有“交强险”及“第三者者责任险”、“不计免赔险”，该保险公司对其免赔条款未尽到告知和明确说明义务，其免赔主张该院不予支持，因此对曾毅、隆玉彬、曾亚南的损失人寿保险公司应首先在“交强险”赔偿限额内予以赔付，对超过“交强险”赔偿限额的损失在商业“第三者责任险”赔偿限额内承担赔偿责任。因事故发生后，人寿保险公司为曾毅垫付医疗费10000元，桂军为曾毅垫付护理费22950元（按135天每天170元直接支付护工）、生活费4920元、医疗费193409.10元。桂军垫付的护理费应按每天100元计算，超出部分由桂军自行承担即桂军垫付的有效款项为211829.1元（135天×100元+4920元+193409.10元），此款由人寿保险公司在应付曾毅的赔偿款中扣除并支付桂军。 因本案系侵权纠纷案件,该院支持桂军承担本案一审诉讼费14968元、2017年在成都蓉城司法鉴定中心鉴定曾毅、隆玉彬、曾亚南支付鉴定费用7700元。人寿保险公司因申请鉴定所支付的鉴定费及检查费应由其自行负担（四川旭日司法鉴定中心的鉴定费可申请退回）。 综上，人寿保险公司应支付曾毅、隆玉彬、曾亚南赔偿款898170.9元(1120000元-211829.1元-10000元)，应支付桂军211829.1元，超出112万元部分9878.06元由桂军负责赔偿。一审判决人寿保险公司在判决生效后十日内支付曾毅、隆玉彬、曾亚南的赔偿款共计898170.9元；人寿保险公司在判决生效后十日内支付桂军赔偿款211829.1元；桂军于判决生效后十日内支付曾毅、隆玉彬、曾亚南的赔偿款共计9878.06元。 二审期间，当事人没有提交新证据。 二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议的焦点：1.上诉人人寿保险公司是否可以依据保险合同约定在商业险范围内不承担赔偿责任；2.上诉人人寿保险公司主张医疗费应扣除非医保用药及鉴定费用是否应予支持；3.原鉴定结论是否应予推翻。 关于焦点1，上诉人人寿保险公司是否可以依据保险合同约定在商业险范围内不承担赔偿责任的争议。本案中，资中县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故认定书》对本次交通事故发生的原因及经过有详细记载，并对交通事故责任进行了划分，也就是说本案交通事故的相关事实已经查明，本次事故是因桂军违反《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定造成，桂军在事发后驾车驶离现场400米的行为并未导致交警大队对此次事故成因无法作出分析，亦未扩大交通事故造成的损失，且桂军对驶离距离予以了合理解释，不是故意逃离现场。交通事故发生的经过和原因交警大队已经查清，且本案不符合商业险第二十四条免责条款的规定，保险公司不构成责任免除。故上诉人人寿保险公司不承担赔偿责任的意见，本院不予支持。 关于焦点为2，上诉人人寿保险公司主张医疗费应扣除非医保用药及鉴定费用是否应予支持的争议。在本案的审理阶段，上诉人人寿保险公司未提供证据证明非医保用药不属于治疗过程中必须使用的药品，应当承担事故导致的治疗相关医疗费。 关于焦点3，原鉴定意见结论的相关争议。重新鉴定时，四川旭日司法鉴定中心向一审法院发出终止鉴定告知书，其理由为：被鉴定人曾毅因外伤智力缺损、肢体瘫，CT检查显示左侧颞顶叶可见软化灶，但因补充质证材料中缺乏双下肢体感诱发电位和四肢运动诱发电位，智力测试缺乏MQ，同时检查中当事人无法配合法医学鉴定人的检查，结合当事人曾毅家属邱国秀陈述，该中心司法鉴定人员无法对被鉴定人曾毅的精神状态和肢体瘫的情况作出客观的评定和确认。原审被发回重审是为进一步核实曾毅的伤残客观情况，在重审期间司法鉴定机构无法对曾勇伤残做出客观评定时，原审的鉴定和曾毅的病历资料是综合确定曾毅伤残等级的重要依据。曾毅出院诊断：“特重型颅脑损伤、颅内多发脑挫裂伤、外伤性蛛网膜出血……根据家属要求出院”，说明曾毅因伤情危重住院，且非治愈出院，系在家属要求下出院，其出院时“颈软、肌张力不高……”，与家属称其一直卧床能够相吻合，重审期间因客观原因导致无法对曾毅重新作出鉴定，上诉人人寿保险公司没有证据证实曾毅故意不配合鉴定机构对其做出鉴定，结合本案中曾毅住院治疗和诊断记载，一审法院依据曾毅的病情，参考原鉴定结论取得伤残等级并作出判决并无不当。上诉人的上诉意见本院不予支持。 综上，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司上诉理由不成立，应予驳回；原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费15099元,由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  郑 强 审 判 员  刘晓瑜 审 判 员  唐 强 二〇二〇年十二月九日 法官助理  王 婷 书 记 员  彭 青