山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁14民终3694号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司，住所地山东省德州市武城县振华西街**。负责人：吕峰，经理。委托诉讼代理人：孟庆兰，山东勤力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐光照，男，1949年8月4日出生，汉族，住山东省武城县，系死者徐某2之父。被上诉人（原审原告）：孔祥云，女，1949年3月4日出生，汉族，住山东省武城县，系死者徐某2之母。被上诉人（原审原告）：王洪英，女，1977年3月10日出生，汉族，住山东省武城县，系死者徐某2之妻。被上诉人（原审原告）：徐佳敏，女，2001年9月29日出生，汉族，住山东省武城县，系死者徐某2长女。被上诉人（原审原告）：徐某1，女，2009年4月21日出生，汉族，住山东省武城县，系死者徐某2次女。法定代理人：王洪英，女，1977年3月10日出生，汉族，住山东省武城县，系原告徐某1之母。五被上诉人共同委托诉讼代理人：常明青，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司、因与被上诉人徐某1、徐佳敏、王洪英、孔祥云、徐光照财产损失保险合同纠纷一案，不服山东省武城县人民法院（2020）鲁1428民初1442号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司上诉：1.请求贵院依法撤销山东省武城县人民法院（2020）鲁1428民初1442号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。具体理由如下，一、一审法院认定“徐某2死于热射病”属于认定事实错误。首先，被上诉人并无证据证明死者徐炳华死于热射病，被上诉人提交的住院病案可证实死者徐某2生前有多种严重的疾病，如重症××、××、脂肪肝，且该病案中入院诊断及出院诊断记载的是多功能脏器衰竭、心力衰竭、循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭、热射病、重症××，并不能证明多脏器功能衰竭等症状都是热射病病情加重后的症状表现，到底是死者徐某2本身就存在多脏器功能衰竭的疾病，还是是热射病导致的多功能衰竭，并不能证实；该病案中还记载门诊诊断为肺栓塞、肺栓塞及重症××，也均可以导致多脏器功能衰竭。2020年7月10日的山东省武城县人民医院诊断证明书并非原始诊断证明，且与原始病案记载内容不符，不应作为有效证据。2020年6月的保险理赔告知函可证实上诉人拒绝理赔，但并不能以此证明上诉人对死者徐某2死于热射病不持异议。上诉人并非病理学专业，并不能确定死者徐某2的真实死因，徐某2的真实死因并不是双方当事人认可即可，而是要通过专业的医学分析来确定。其次，上诉人并无证据证明死者徐某2直接且单独的死于热射病。上诉人与被上诉人签订的保险合同条款中，对于意外伤害的释义是指，以外来的突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害的。目前通过被上诉人提交的住院病案分析，并不能证实热射病是造成死者徐某2死亡的原因，且是直接且单独的原因，而是其有可能死于多功能脏器衰竭或者死于重症××，或者死于热射病或多种病因，共同促成了死者的死亡。二、死者徐某2死亡并非因公且非工作时间。死者徐某2生前的工作单位武城县通达路桥工程有限公司为徐某2等人投保的团体意外险，投保时上诉人已告知。投保人理赔的前提是工作时间，因工作发生意外，且保险合同第六条及保险单中特别约定部分也可证实理赔的前提。死者徐某2死亡是公司放假期间且处理家庭私事。综上，死者徐某2并未进行死因鉴定，并不能确定其死亡的真实原因。其死亡也并非工作期间，并非因工作。一审法院仅通过热射病可能出现的症状分析得出死者徐某2死于热射病加重了上诉人的责任，望二审法院依法撤销山东省武城县人民法院判决。被上诉人辩称，上诉人的上诉没有事实与法律依据，首先徐某2死于热射病是无可争议的事实。武城县人民法院出具的诊断证明书明确诊断徐某2为热射病，且2020年6月24日上诉人向被上诉人出具的保险理赔告知函中，对徐某2的死因也未提出异议。热射病急重症中暑是由于暴露在高温高湿环境中导致身体核心温度迅速提升超过40度，伴有皮肤灼热，障碍等多器官系统损伤严重临床综合症，危害是体温调节功能失调，累极脑干心脏引发神经器官受损危及生命并发症急性肾衰竭清或中度糜烂性血管内凝血等。本案中死者徐某2在武城县人民医院入院记录时初步诊断一多脏器官功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭、二热射病、三弥散性血管内凝血症等。代理人认为该症状恰恰符合中暑引发的意识障碍等多器官系统损伤的严重临床综合特征，故一审法院认定死者徐某2死于热射病并无不当。其次，保险合同中并未约定只有在工作时间、工作地点发生的意外才能理赔，涉案的团体人身意外伤害保险单特别第六条约定，本保单参保人员工程为平路施工工人，如果被保险人实际执业类别与投保类别不符，危险程度显著增加的，发生保险事故后，保险人有权将免赔率增为50%以上，直到拒赔。本案中死者徐某2的实际职业类别就是平路施工工人，职业类别并未改变，并且死者徐某2干农活与平路施工相比较的话，并未增加危险程度，更是通过该条约推定不出来上诉人主张的只有工作时间、工作地点、上诉人才予理赔的情形，上诉人一时拿不出证据证明上诉人已明确告知被上诉人的家人或者五成县通达路桥工程有限公司，只有工作时间、工作地点发生意外才予理赔的主张，故保险公司应当承担赔偿责任。综上，代理人认为，武城县通达路桥工程有限公司在上诉人处签订的保险合同系双方当事人在平等的基础上的真实意思表示，合法成立并有效。公司按照约定向上诉人交纳了保险费用，上诉人应当按照合同的约定履行其义务，徐某2在保险期间内发生合同约定的保险事故，上诉人应当按照合同依法向受益人的家人承担保险责任，故一审法院认定的事实清楚，适用法律正确，请求贵院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。徐光照向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司赔偿五原告意外损害保险金300,000元及意外医疗费10,000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：死者徐某2生前作为平路施工工人，在武城县通达路桥工程有限公司上班，2020年5月1日武城县通达路桥工程有限公司为包括死者徐某2在内的五人投保了团体人身意外伤害保险，保险单载明：主险：团体人身意外伤害保险，保险责任意外身故、残疾，每人保险金额300,000元，每人保险费600元；附加险：意外医疗，每人保险金额10,000元，每人保险费60元；保险期间自2020年5月1日零时起，至2021年4月30日二十四时止；合同约定受益人为被保险人本人，即徐某2本人，同时约定“（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”及“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。2020年5月1日武城县通达路桥工程有限公司交纳保险费3300元。2020年6月17日徐某2因胸闷不适1天、喘憋半天在武城县人民医院入院治疗，2020年6月19日经抢救无效死亡，出院诊断：1、多脏器功能衰竭2、热射病3、急性呼吸窘迫综合症武城县人民医院出具的诊断证明书载明“热射病，建议住院治疗”。原告向被告提出理赔申请，2020年6月24日被告向原告出具保险理赔告知函，以经医院诊断为“热射病”属于疾病导致死亡，不属于被告赔偿责任为由不予赔付。另查明，徐光照系死者徐某2的父亲、孔祥云系徐某2的母亲、王洪英系徐某2的妻子、徐佳敏系徐某2的长女、徐某1系徐某2的次女。一审法院认为，本案审理的焦点为：一、被保险人徐某2的死亡原因；二、因“热射病”是否属于意外身故；三、徐某2事发时没有从事平路施工，被告应否承担保险责任。关于徐某2的死因问题。徐某2因胸闷不适1天，喘憋半天在武城县人民医院入院治疗，入院后第二天经抢救无效死亡，出院诊断载明多脏器功能衰竭、热射病等。被告认为徐某2的死因不单纯是热射病，还有其他诸如多脏器功能衰竭、重症××、弥散性血管凝血、代谢性酸中毒等等疾病；原告认为徐某2的死因就是热射病，其他症状都是该病的并发症。一审法院认为，2020年7月10日山东武城县人民医院的诊断证明书明确载明徐某2诊断为热射病，在2020年6月24日被告向原告出具保险理赔告知函中对徐某2死于热射病不持异议，认为热射病属于疾病导致死亡，不属于被告理赔责任为由不予赔付。热射病即中暑，是因高温高湿环境引起的体温调节失调，累及脑、肝、心脏等多器官受损，危及生命，诸如多脏器功能衰竭等症状都是热射病病情加重后的症状表现。综上分析，徐某2死于热射病。关于因热射病死亡是否是意外身故。保险条款中对于意外事故的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。疾病通常是人自身内部已经存在的疾病发作所导致的损害。而本案中，徐某2死于热射病即中暑，导致中暑的原因是体内的热量过度积累，该事故的发生过程以及后果符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的特点，并非人体内部的疾病因素所导致。在双方签订的保险合同的条款基本属于格式条款，亦未将“热射病”排除在意外伤害之外。综上，一审法院认为热射病属于意外伤害。徐某2因热射病死亡属于保险合同理赔范围。关于徐某2死亡时并非因平路施工工作时间内，被告是否应理赔的问题。被告认为，在保险合同第6款约定：“本保单参保人员工种为平路施工工人，如果被保险人实际职业类别与保险类别不符、危险程度显著增加的，发生保险事故后保险人有权将免赔率增加50%以上直至拒赔”，据此被保险人应从事平路施工的工作时间内才能理赔，否则应当不应理赔。一审法院认为该条款是对施工的危险程度的限制而并非对于工作时间的限定，在保险期间内对于被保险人是否是在平路施工不能作为是否理赔的依据，被告据此不予理赔不符合该条的约定。综上，一审法院认为，武城县通达路桥工程有限公司为徐某2等五人与人寿财保武城支公司签订的保险合同系双方在平等基础上的真实意思表示，合法成立并有效，该公司按照约定向人寿财保武城支公司交纳了保险费用，被告应当按照合同的约定履行其义务。被保险人徐某2在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定向法定受益人即徐光照、孔祥云、王洪英、徐佳敏、徐某1承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司于本判决书生效之日起十日内赔付原告徐光照、孔祥云、王洪英、徐佳敏、徐某1意外伤害保险金300,000元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司于本判决书生效之日起十日内赔付原告徐光照、孔祥云、王洪英、徐佳敏、徐某1意外医疗费10,000元。如未按指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2975元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司负担。二审期间当事人双方均未提交新证据。经审理查明，原审法院认定事实清楚。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任；第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被上诉人一方一审中提供的2020年7月10日山东武城县人民医院的诊断证明书明确载明徐某2诊断为热射病，在2020年6月24日上诉人向被上诉人出具保险理赔告知函中对徐某2死于热射病也没有提出不同意见，其主张一审法院认定“徐某2死于热射病”属于认定事实错误没有证据支持；因上诉人提供的保险合同条款多属于格式条款，亦未将“热射病”排除在意外伤害之外，按照格式合同解释不利于提供格式条款一方的解释规则，一审法院认为热射病属于意外伤害符合法律规定。上诉人主张已向投保人说明合同第六条赔付前提为“工作时间工作地点”，但一、二审均没有向法院提供相应证据予以证明，应当承担举证不力的法律后果。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5950元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王鲲审判员  李敏审判员  杨娜二〇二〇年十二月二日法官助理董国通书记员夏青