江苏省睢宁县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0324民初3932号原告：徐健，男，1967年4月18日生，汉族，住睢宁县。委托诉讼代理人：徐士军，江苏富玲律师事务所律师。被告：睢宁县凌城镇中心卫生院，统一社会信用代码12320324466900684A。住所地睢宁县凌城镇中华街北首.法定代表人：胡彬,该医院院长。委托诉讼代理人：王恒，睢宁县城关法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：罗振宁，该单位职工。被告：睢宁县人民医院，统一社会信用代码123203244668903914，住所地睢宁县八一西路**。法定代表人：朱林，该医院院长。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏庆创律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐铁军，该院职工。第三人：睢宁县医疗保障局，统一社会信用代码11320324MB197099XF，住所地睢宁县永盛路****。法定代表人：王政，该局局长。委托诉讼代理人：甘露，睢宁县方圆法律服务所法律工作者。原告徐健与被告睢宁县凌城镇中心卫生院（以下简称凌城卫生院）、睢宁县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月13日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。诉讼中，原告申请医疗损害鉴定，江苏省医学会作出鉴定结论后被告睢宁天虹医院不服，并申请重新鉴定，本院委托南京医学会进行鉴定，现鉴定结束。因睢宁县医疗保障局与本案的处理结果有法律上的利害关系，系有独立请求权的第三人，本院依法追加其为第三人参加本案诉讼。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。原告徐健及其委托诉讼代理人徐士军，被告凌城卫生院的委托诉讼代理人王恒、罗振宁，被告睢宁睢宁县人民医院的委托诉讼代理人陈士斗、徐铁军及第三人睢宁县医疗保障局的委托诉讼代理人甘露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告凌城卫生院）支付医疗费用114139.62元（含医保报销部分）、误工费35366.4元【（23836元+5636元）/250天*300天】、护理费14146.56元【（23836元+5636元）/250天*120天】、营养费6000元（50元/天*120元）、住院伙食补助费6000元（50元/天*120元）、交通费4000元、伤残赔偿金104920.32元【（23836元+5636元）*1.78*2】、精神抚慰金20000元、鉴定费用18500元，合计323072.9元的90%即290765.61元；被告睢宁县人民医院赔偿上述损失323072.9元10%计323072.9元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日原告因腹部疼痛到被告凌城卫生院就诊，凌城卫生院在没有任何检查的情况下，将原告的病情诊断为：急性化脓性阑尾炎，并进行手术，术后也未对病情进行确认，术中也没有安放导流管，导致原告腹部严重发炎，不得不到被告睢宁县人民医院进行治疗，诊断为：腹腔脓肿，并对原告进行第二次剖腹治疗，治疗一个多月，也未能将原告治好。原告出院后，一直发烧、腹部疼痛，又一次到被告睢宁县人民医院进行第三次手术。三次手术，给原告身心造成极大伤害。经鉴定被告凌城卫生院、睢宁县人民医院的诊疗行为存在过错，与损害后果之间存在因果关系，原因力大小以主要原因为宜（其中凌城卫生院承担90%责任，睢宁县人民医院承担10%责任）；原告构成十级伤残；误工期限300日，护理期限120日，营养期限120日。二被告违反规定给我造成的损失应当予以赔偿，为了维护原告的合法权益特向贵院起诉，请求依法判决。被告凌城卫生院辩称，1、原告因腹痛两天到凌城卫生院就诊，诊断为急性化脓性阑尾炎,有手术指征。凌城卫生院对原告进行了积极的治疗，其医疗的诊疗行为符合医疗规范,没有过错，不存在侵权行为。2、原告后来到徐州中心医院手术，又进行了阑尾切除，这说明原告有可能存在两个阑尾，有可能另一个阑尾也发炎了，才出现了后期的治疗，这与凌城卫生院的诊疗行为不存在任何关联性。3、司法鉴定建议凌城卫生院承担90%责任，并不是原告的所有损失，应当扣除原告自身疾病原因然后再承担90%。按照司法实务应当是70%到30%，院方承担30%，患者自身承担70%，凌城卫生院应当承担30%中的90%责任。被告睢宁县人民医院辩称，结合鉴定报告，睢宁县人民医院应承担主要责任70%中的10%，也就是7%的民事赔偿责任。鉴定意见分析认为1：凌城卫生院、睢宁县人民医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者徐健2020年3月30日慢性阑尾炎急性发作，肠粘连并再次手术，增加了患者的痛苦及治疗费用的后果存在因果关系，也就是说患者的损害后果为2020年3月30日在徐州市第一人民医院所产生的治疗费用等，再结合对睢宁县人民医院诊疗行为的分析，可以得出结论原告在睢宁县人民医院所产生的治疗费用不在原告的损失范围内，凌城卫生院所产生的医疗费用是在睢宁县人民医院的诊疗行为之前，该部分医疗费用也不应当由睢宁县人民医院承担。相对应的住院伙食补助费用睢宁县人民医院也只应当承担在徐州市第一人民医院所产生的费用。第三人睢宁县医疗保障局向本院提出诉讼请求：请求判令过错方返还第三人垫付的原告医保报销的医疗费61120.7元。事实和理由：医疗损害是被告过错导致的，根据《社会保险法》第三十条第二款之规定，原告在第三人处所报销的医药费应由侵权人负担，请求法院公正裁判。被告凌城卫生院针对第三人诉求辩称，原告在第三人处报销的医疗费用是原告自身病因产生的医疗费用，按照居民医保规定是原告应当享受的权利，凌城卫生院不存在侵权行为，与凌城卫生院没有关系。被告睢宁县人民医院针对第三人诉求辩称，原告在睢宁县人民医院就诊的门诊费用以及住院费用等，是原告治疗自身疾病所产生的，原告应当享有居民医保的报销待遇。该部分医疗费用所对应的睢宁县人民医院医疗行为并不存在过错，睢宁县人民医院不应承担。原告针对第三人诉求述称，1、医疗费该不该报销由法庭认定，属于医保的部分第三人该追偿。2、根据第三人提供的医保报销单能够证实原告在凌城医院住院两次支出的医疗费用。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确定的证据，本院认定如下：2018年9月1日，原告徐健因转移性右下腹痛2天入住凌城卫生院，入院诊断为急性化脓性阑尾炎，查体示：右下腹腹肌中度肌紧张麦氏点有压痛及跳痛明显，血常规WBC10.3*10/L。9月1日行阑尾切除手术，术后予抗菌、止血、止痛、补液等对症治疗，9月8日出院。2018年9月12日患者因阑尾切除术后10天余伴腹痛、发热入住睢宁县人民医院，入院诊断为阑尾切除术后伴腹腔残余脓肿，入院予输液、抗炎等治疗。后患者腹痛、发热未见好转。遂行腹腔脓肿切开引流术，术后予抗感染、对症支持等治疗，10月15日出院。10月24日患者因手术后予抗感染、对症支持等治疗，10月15日出院。10月24日患者因手术后腹壁包块破溃1月余再次入院，予脓肿引流、抗感染治疗，11月15日出院。2019年10月1日-10月11日患者因右下腹痛7天余至徐州市第一人民医院就诊，门诊以慢性阑尾炎急性发作收入院。盆腔增强CT示：右下副囊××灶，考虑包裹性积液；局部盲管状结构，考虑阑尾。予抗感染、补液等对症保守治疗后好转。11月18日-11月25日患者因右下腹痛11天余再次入住该院，入院诊断为慢性阑尾急性发作，予抗感染、补液等对症治疗。2020年3月30日患者因反复右下腹疼痛不适一年半，加重一天再次入住该院，入院诊断为慢性阑尾炎急性发作、肠粘连。4月1日剖腹探查后行阑尾切除术+肠粘连松解术，术中见阑尾沿盲肠及升结肠外后侧向上，长约5CM，粗约1CM。术后病理报告显示：肉眼所见：阑尾组织一条，长4CM，最大直径1CM，其根部见粘液样物已对，大小4*3*1CM，病理诊断：阑尾见大量粘液，其内未见上皮，可能为粘液囊肿破裂，粘液外溢。4月13日治愈出院。诉讼中，原告申请医疗损害司法鉴定，本院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该中心作出东南司鉴中心【2020】医损鉴字第168号司法鉴定意见书。原告因鉴定花去鉴定费18500元（含专家会诊费3000元）。该鉴定意见书对凌城卫生院诊疗行为分析意见为：1.根据患者病史（2天前无明显诱因出现上腹痛，疼痛呈持续性阵发性加剧，并伴有恶心及呕吐，吐后腹痛无缓解，疼痛逐渐转移至右下腹）、查体（右下腹腹肌中度肌紧张，麦氏点有压痛及反跳痛明显等）、血细胞分析检查结果（WBC10/L等）等，凌城卫生院诊断为急性化脓性阑尾炎成立，有手术指征，术前签署了手术知情同意书，对术后可能发生局部及全身感染等并发症尽到了告知义务，行阑尾切除术符合医疗规范。2.根据现场提供资料（经三方共同认可），徐州市第一人民医院于2020年4月1日诊断患者为慢性阑尾炎急性发作而再次手术治疗，术中发现阑尾沿盲肠及升结肠外后侧向上，长约5CM，粗约1CM并予以切除，术后病理示：肉眼所见：阑尾组织一条，长4CM，病理诊断：阑尾见大量粘液，其内未见上皮，可能为粘液囊肿破裂，粘液外溢。上述材料提示2020年4月1日手术时仍有阑尾组织存在。由于凌城卫生院未对手术切除的组织进行病理检验，无法证实其手术切除组织阑尾，存在过错。3.腹腔囊肿系脓性阑尾炎局限性肠系膜炎术后常见并发症，与多种因素有关。根据体温单，患者术后体温持续在37℃以上，凌城卫生院在患者出院时未复查血常规，对可能存在的感染未予重视，致使患者出院4天后再次因腹痛、发热至睢宁县人民医院治疗，存在过错。该鉴定意见书对睢宁县人民医院诊疗行为分析意见为：1.根据病史、体检、化验、B超及CT等辅助检查结果，医方二诊断阑尾切除术后伴腹腔残余脓肿成立，经保守治疗无效行腹腔脓肿切开引流术，治疗方案及治疗过程符合医疗规范。2.在睢宁县人民医院第一次住院的病程记录中，对手术前、后更换抗菌素未说明原因，未做病原学检测及药敏试验，未及时复查血常规、CRP、PCT等指标，抗感染经验治疗时间过长，对长期使用广谱抗生素可能导致其他非敏感菌过度生长，造成二重感染的发生未见到注意义务，存在过错。3.2018-10-24患者因腹壁脓肿破溃再次入住睢宁县人民医院治疗，腹壁脓肿仍属受伤后并发症，睢宁县人民医院采取抗感染及局部换药等治疗方案符合医疗规范，但未积极查找患者反复感染的病因，存在过错。鉴定结论为：1、凌城卫生院、睢宁县人民医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者徐健2020年3月30日慢性阑尾炎急性发作、肠粘连并再次手术，增加患者的痛苦及治疗费用的后果之间存在因果关系，鉴于患者本身为化脓性阑尾炎，术中提示阑尾位置较隐蔽，考虑到凌城卫生院为基层医疗机构，受医疗水平所限，综合分析，建议医方过错的原因力大小以主要原因未宜（其中凌城卫生院承担90%责任，睢宁县人民医院承担10%责任）2.被鉴定人徐健目前情况构成十级伤残；3.建议被鉴定人徐健的误工期限共计以300日为宜，护理期限共计120日为宜，营养期限共计以120日为宜。原告在患者住院期间及司法鉴定过程中，花去了部分交通费。另查明，原告在凌城卫生院住院花去医疗费3382.9元，个人支付675.09元，在第三人处医保报销2707.81元。原告在睢宁县人民医院住院花去医疗费39311.42元，个人支付16222.35元，在第三人处医保报销23089.07元。原告在徐州市第一人民医院住院花去医疗费64746.99元，个人支付29423.17元，在第三人处医保报销35323.82元。以上，原告总共住院治疗98天，个人支付医疗费46320.61元，医保报销医疗费61120.7元。另，原告分别在二被告门诊就医花去医疗费用计6698.31元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告因急性化脓性阑尾炎入住被告凌城卫生院治疗，后又转院到睢宁县人民医院住院治疗，原告与二被告之间形成医疗服务合同关系。在诊疗过程中，被告凌城卫生院、睢宁县人民医院的诊疗行为存在过错，依法应当承担侵权责任。南京东南司法鉴定中心的的医疗损害鉴定结论，符合医学规范，内容客观真实，具有科学性，可信度高，本院确认其效力。从鉴定结论就损害原因力分析内容上看，被告凌城卫生院、睢宁县人民医院的诊疗过错行为与原告徐健2020年3月30日慢性阑尾炎急性发作、肠粘连并再次手术，增加患者的痛苦及治疗费用的损害后果之间存在因果关系，过错的原因力大小为主要原因，其中凌城卫生院承担90%责任，睢宁县人民医院承担10%责任。而患者本身为化脓性阑尾炎，且阑尾位置较隐蔽，也是发生损害的因素之一。根据被告的过错程度及损害原因力的分析，结合案情综合考量，本院酌定二被告承担80%的民事赔偿责任，其中凌城卫生院承担80%责任中90%的份额，睢宁县人民医院承担80%责任中10%的份额。就原告的损失，本院依据相关法律规定，结合原告的诉讼请求，认定如下：一、医疗费：原告主张114139.62元，但应扣除医保报销部分61120.7元，根据原告提供的医疗门诊票据等，本院予以支持53018.92元。二、住院伙食补助费：本院酌定4900元（50元/天*98天）。三、护理费：参照一般护工标准计算,本院酌定12000元（100元/天*120天）。四、营养费：本院酌定4800元（40元/天*120天）。五、交通费：原告因患者住院治疗及司法鉴定需要，客观上造成交通费损失，本院酌定支持1500元。六、误工费：原告主张35366.4元，在标准范围之内，本院予以支持。七、残疾赔偿金：原告主张104920.32元（52460.16*2），标准符合规定，本院予以支持。八、精神损害抚慰金：原告主张20000元，标准过高。多次手术给原告造成了较大的精神痛苦，结合致害原因力等因素考量，本院酌定10000元。以上一至七项合计为226505.64元（53018.92元+4900元+12000元+4800元+1500元+35366.4元+104920.32元+10000元）。按照上述本院确定的责任比例，被告凌城卫生院应负担163084.06元【（226505.64元*80%）*90%】，另加上精神损害抚慰金9000元，被告凌城卫生院共计赔偿原告损失172084.06元；被告睢宁县人民医院应负担18120.45元【（226505.64元*80%）*10%】，另加上精神损害抚慰金1000元，被告睢宁县人民医院共计赔偿原告损失19120.45元。原告医疗费经医保记账报销了61120.7元，因二被告的侵权行为与患者损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，因此二被告应按本院确定的责任比例各自承担相应的赔偿责任。第三人作为政府医疗保障机构从基本医疗保险基金中为二被告先行支付了部分医疗费，其根据我国社会保险法第三十条第二款规定，对该部分款项依法享有求偿权。经计算，被告凌城卫生院应偿还第三人先行支付的医疗费44006.9元【（61120.7元*80%）*90%】；被告睢宁县人民医院应偿还第三人先行支付的医疗费4889.66元【（61120.7元*80%）*10%】综上，原告及第三人的诉讼请求成立（部分），本院予以支持；二被告的相关抗辩理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条、第六十四条第一款及有关法律法规之规定，判决如下：一、被告睢宁县凌城镇中心卫生院、被告睢宁县人民医院于本判决生效后十五日内，赔偿原告徐健医疗费、残疾赔偿金等损失，其中被告睢宁县凌城镇中心卫生院赔偿172084.06元，被告睢宁县人民医院赔偿19120.45元；二、被告睢宁县凌城镇中心卫生院、被告睢宁县人民医院于本判决生效后十五日内，偿还第三人睢宁县医疗保障局先行垫付的医疗费，其中被告睢宁县凌城镇中心卫生院偿还44006.9元；被告睢宁县人民医院偿还4889.66元；三、驳回原告徐健及第三人的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1615.15元（包括第三人诉讼费111元），司法鉴定费18500元，合计20115.15元，由被告睢宁县凌城镇中心卫生院负担14482元，被告睢宁县人民医院负担1570元，原告负担4033.15元，第三人睢宁县医疗保障局负担30元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  张朋银人民陪审员  程艳秋人民陪审员  许 会二〇二〇年十二月一日书 记 员  赵易轩附：法律条款《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的依照民法通则第一百三十条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。……第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人……外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。……第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。