本溪满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0521民初3261号原告：李成辉，男，1968年11月25日生，汉族，现住本溪满族自治县。委托诉讼代理人：赵雪春，系原告妻子。委托诉讼代理人：王晖，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司。住所地本溪满族自治县小市镇育才街**。负责人：张明珠，系该公司经理。委托诉讼代理人：魏海富，系公司员工。原告李成辉与被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赵雪春、王晖，被告人寿保险公司委托诉讼代理人魏海富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李成辉向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险金30000元；2、诉讼费由被告负担。事实与理由：2020年5月17日，原告所在单位本溪满族自治县第三人民医院向被告人寿保险公司投保了《国寿男性安康团体特定疾病保险》，合同生效日期为2020年5月17日至2021年5月16日。原告单位与被告连续7年签订该合同，2020年续保时，被告人寿保险公司对原告单位员工的健康状况进行了为期一个月的严格审核筛查，对两名不符合投保要求（已患病）的员工拒保。被告承保三个月后，原告李成辉患食管癌，向被告公司索赔，该公司拒绝理赔。根据《保险法》第十七条规定，原告与被告所签《国寿男性安康团体特定疾病保险合同》自2020年5月17日生效，生效3个月后，原告被诊断为食管癌。原告投保时，被告保险公司已经对参保人员进行了审核，对不符合参保要求的两名人员剔除，剔除人员中没有本案第三人李成辉，这说明被告公司已经认可投保单位相关成员参保。原告李成辉8月份提出理赔要求，被告保险公司并未及时告知不应赔偿事实及理由，而是反复要材料，到了10月份，整整60多天才通知不予理赔，违反《保险法》第二十三条规定，被告保险公司必须向本案原告进行赔偿。同时，根据最高法关于《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条和第七条规定，本案被告在办理承保事宜时，进行了为期一个月的严格审核筛查，同意本案原告李成辉作为受益人享受保险赔偿待遇，并且收取了保费，理应向原告承担保险赔偿责任。被告人寿保险公司辩称，不同意原告诉讼请求。理由：1、保险合同条款第9条明确规定，投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，并不退还保险费。原告李成辉2019年6月10日在辽宁省肿瘤医院患食管恶性肿瘤，多部位原发恶性肿瘤。投保时我公司工作人员已向被保险人进行健康询问，但原告并未如实向我公司告知，属故意隐瞒行为。保险条款第二条明确规定必须是身体健康者，方可投保；第七条责任免除中第二项中明确规定被保险人于本合同生效前已患一项或多项本合同所指的特定疾病。原告投保前患食管癌，所以不在保险责任范围内。2、原告所述申请理赔时间超过60日与事实不符，我公司工作人员是在2020年10月9日接到原告递交的申请材料（之前由于材料不全补充完全之后申请理赔），我公司于2020年10月22日向被保险人下达拒绝给付保险金通知书。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院当庭进行了举证、质证。原告向本院提交了如下证据：《国寿男性安康团体特定疾病保险条款》、团体保险投保单、被保险人清单、保险合同送达书、诊断书及住院病志及检查单、拒绝给付保险金通知书一份。证明根据双方有效的保险合同，原告应当获得赔偿。同时，证明原告于2020年8月开始申请理赔，2020年10月22日被告才拒赔，根据保险法相关规定，被告也应该理赔。被告质证称，对证据真实性没有异议，但对原告证明的内容有异议，异议内容同抗辩意见一致。上述证据具有合法性、真实性、关联性，本院予以确认。根据当事人的陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年5月26日，原告李成辉所在单位本溪满族自治县第三人民医院在被告人寿保险公司以46名职工（包括原告）为被保险人投保了《国寿男性安康团体特定疾病保险》，合同生效日期为2020年5月17日至2021年5月16日，每名被保险人保险金额30000元，保险费总计4140元由原告单位支付。该保险合同第五条特定疾病规定“本合同所指特定疾病，是指原发于男性特定部位的恶性肿瘤，特定部位包括：食管、胃……”第六条保险责任规定“被保险人在等待期内初次发生并经专科医生明确诊断患一项或多项本合同所指特定疾病的，本合同对该被保险人的保险责任终止，本公司按本合同约定的该被保险人的保险金额给付保险金。其中，等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若续保的，不受等待期的限制。续保非保证续保。”第七条责任免除规定“因下列情形之一，导致被保险人患本合同所指定疾病的，本公司不承担给付保险金的责任：二、被保险人于本合同生效前已患有一项或多项本合同所指的特定疾病……。”投保单中记录：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除解除合同等规定……投保人或授权人签字处原告单位法定代表人签名。2020年8月5日，原告在本溪满族自治县第三人民医院住院治疗，诊断为食管恶性肿瘤。2020年10月22日，被告作出拒绝给付保险金通知书，以经调查发现原告于2019年6月10日在辽宁省肿瘤医院住院诊断为：1、食管恶性肿瘤2、下咽恶性肿瘤3、恶性肿瘤支持治疗4、多部位原发恶性肿瘤，根据保险合同第六条、第七条规定不承担保险责任，为此原告诉至法院。本院认为，解决本案争议的关键是如何认定被告人寿保险公司是否实际履行了对保险合同中责任免除条款的明确说明义务。虽然投保单中记录：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除解除合同等规定……投保人或授权人处原告单位法定代表人签名。但本案是以可能涉及个人隐私的恶性肿瘤为特定疾病投保的团体险，仅以投保单位法定代表人在投保单上签名认定被告对保险合同中责任免除条款履行了明确说明义务，而不是由被告对具体每名被保险人履行此项明确说明义务，出现了类似原告的保险事故，被告以原告于合同生效前已患合同所指的特定疾病为由，主张适用责任免除条款不承担保险责任，保险风险全部由原告承担，被告只享受获取保险费的利益，与权利义务对等原则相悖，也有违公平原则，故本院认定被告人寿保险公司未实际履行了对保险合同中责任免除条款的明确说明义务，应当承担保险责任，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民法总则》第六条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司于本判决发生法律效力后立即给付原告李成辉保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。审 判 长  马 波人民陪审员  吕云飞人民陪审员  陈 莉二〇二〇年十二月四日书 记 员  裴晓艳附：本案适用的相关法律条款：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民法总则》第六条民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效终止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。