四川省珙县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1526民初1098号 原告：罗文勤，男，1972年2月27日出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：魏文祥，珙县巡场法律服务所法律工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段******。 负责人：章燕，该公司总经理。 委托诉讼代理人：官万敏，男，中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司员工。 委托诉讼代理人：董华威，男，中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司员工。 原告罗文勤与被告中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安人寿公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗文勤及其委托诉讼代理人魏文祥，被告平安人寿公司的委托诉讼代理人官万敏、董华威到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告罗文勤向本院提出的诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告平安人寿公司支付原告意外残疾保险金80000元，住院补偿费用9700元（97天×10元／天×10份），共计89700元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年3月26日，罗文勤在平安人寿公司投保了“平安福泽安康两全保险”，合同生效日期为2019年3月27日，其中附加长险中含“长期意外19险”，保险期间至70岁，基本保险金额为80000元；附加一年期短险含“住院日额07险”，份数为10份，保险期间为1年，日额保险金为每份每日10元。2019年5月18日，田国银驾驶川Ｑ×××××号小型轿车与罗文勤驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成罗文勤受伤。罗文勤受伤后，先后在珙县川洲中西医结合医院、宜宾市第二人民医院、珙县巡场发科骨科医院住院治疗97天。2019年9月20日，经四川鑫正司法鉴定所鉴定，罗文勤的伤残等级为八级。四川省珙县人民法院作出的（2020）川1526民初47号民事判决书及四川省宜宾市中级人民法院作出的（2020）川15民终814号民事判决书均予以确认。根据保险合同约定，平安人寿公司应在保险限额内赔偿罗文勤保险金89700元，请求人民法院依法支持原告的诉请。 被告平安人寿公司辩称，1.原告起诉前未按法律规定申请理赔而径行起诉，不符合法律规定，应予驳回，且产生的相应诉讼成本也应由原告承担；2.原告在投保时我司已尽到提示和明确说明义务，原告在新契约电话回访录音中也表示了解合同约定，故案涉保险合同条款均对原告产生效力；3.不认可四川鑫正司法鉴定所出具的鉴定意见书，因该鉴定意见是依据《人体损伤致残程度分级》标准出具的，但本案为人身保险合同纠纷，故应适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级评定，我司已向法院提交了重新鉴定申请；4.我司认为原告的伤情按《人身保险伤残评定标准及代码》标准进行评定是不构成伤残等级的，即便原告构成伤残等级，也应按照伤残等级对应的赔偿比例乘以涉案保险合同的保险金额计算保险金；5.认可住院补偿费用9700元。 本院经审理认定事实如下：罗文勤，男，1972年2月27日出生。2019年3月26日，罗文勤在平安人寿公司投保了“平安福泽安康两全保险”，合同生效日期为2019年3月27日，其中附加长险中含“长期意外19险”，保险期间至70岁，基本保险金额为80000元；附加一年期短险含“住院日额07险”，份数为10份，保险期间为1年，日额保险金为每份每日10元。2019年5月18日，2019年5月18日，田国银驾驶川Ｑ×××××号小型轿车沿珙筠路从底洞镇盐井村方向往孝儿镇方向行驶，10时20分，当车行驶至珙筠路××300Ｍ处，与对向行驶的罗文勤驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成罗文勤受伤、两车受损的交通事故。罗文勤受伤后先后在珙县川洲中西医结合医院、宜宾市第二人民医院、珙县巡场发科骨科医院住院治疗97天。2019年9月20日，经四川鑫正司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级为八级。四川省珙县人民法院作出的（2020）川1526民初47号民事判决书及四川省宜宾市中级人民法院作出的（2020）川15民终814号民事判决书均对此次交通事故的基本事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、平安人寿公司是否已尽到向投保人履行提示和明确说明义务的问题；二、罗文勤的伤残等级鉴定意见是否予以采信；三、按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的条款是否属于免责条款。 关于争议焦点一，平安人寿公司是否已尽到向投保人履行提示和明确说明义务的问题。经本院审查，平安人寿公司提交的证据不能同时满足以下五个条件：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因平安人寿公司未提供原告投保时的“投保流程”，说明平安人寿公司未在原告投保时尽到提示和明确说明义务。 关于争议焦点二，罗文勤的伤残等级鉴定意见是否予以采信。《人体损伤致残程度分级》属于多部门联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残伤程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。若保险公司未对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。本案中，平安人寿公司未在原告投保时尽到提示和明确说明义务，故该条款属于免责条款，对原告不产生效力。原告提交的四川鑫正司法鉴定所按《人体损伤致残程度分级》标准出具的鉴定意见可以作为本案的定案依据，本院依法予以采信。 关于争议焦点三，按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的条款是否属于免责条款。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。本案中，平安人寿公司提供的证据不能证明保险人在原告投保时尽到了提示和明确说明义务，故不能对原告产生效力。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗文勤保险金89700元【80000元＋9700元（97天×10元/天×10份）】。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1021元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  汪权 二〇二〇年九月十六日 书记员  付益