河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终5577号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司保定分公司，营业场所河北省保定市莲池区东风东路169号，统一社会信用代码911306007540426611。 负责人：张利民，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘建辉，男，1978年1月2日出生，汉族，住河北省定州市。 委托诉讼代理人：赵庆雨，北京市盈科（石家庄）律师事务所律师。 原审被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，营业场所河北省石家庄市裕华西路18号，统一社会信用代码9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保定分公司）因与被上诉人刘建辉、原审被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿河北分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省定州市人民法院（2020）冀0682民初2092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保定分公司及原审被告人寿河北分公司的委托诉讼代理人邓艳昕、被上诉人刘建辉的委托诉讼代理人赵庆雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保定分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法发回重审或查明事实后改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，判决错误。（一）上诉人在一审庭审中提供医学专家视频证明被上诉人所患海绵状血管畸形伴出血属于先天性疾病，依照双方签署的《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第六条第十六项约定，属于上诉人不承担保险责任的情形，上诉人依据约定不承担保险责任。该约定加粗加黑，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，足以认定上诉人履行了提示义务。保险合同声明处投保人高志儒对保险人履行了明确说明义务签字确认，根据上述司法解释第十三条规定，足以认定上诉人履行了明确说明义务。因此，上诉人不应承担保险责任。（二）即使判决上诉人承担保险责任，也应严格按照保险合同约定。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第四条、第十三条约定了膳食费，第五条第二项约定了年免赔额10000元，合同中未约定每天100元的住院伙食补助费，一审判决未扣除免赔额10000元、支持被上诉人请求的17800元伙食补助费，显属认定事实不清。 刘建辉辩称，一、一审判决认定案件事实清楚、准确，上诉人的证据不能证明被上诉人所患疾病属于“先天性畸形”的范畴，应承担举证不能的责任。上诉人认为“一审法院认定事实不清”的上诉理由没有事实依据。理由如下：（一）一审中，上诉人从网络上下载了两段视频作为证据提交，拟证明被上诉人所患海绵状血管畸形伴出血(中脑)属于先天性疾病的范畴。该证据中的“专家”身份无法核实、所述内容不能得到科学验证，且不是被上诉人的主治医生，因此该证据不具有真实性，与本案也没有关联性，无法确切证实被上诉人所患疾病属于先天性疾病的范畴。（二）根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第十四条记载，先天性畸形依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)确定，但该《分类统计》中并未将海绵状血管畸形伴出血列入先天性畸形的分类中。因此，被上诉人所患疾病不属于先天性疾病的范畴。（三）从科学角度讲，人体疾病的成因复杂，同样的疾病症状在不同人身上产生的原因并不完全相同，上诉人仅凭经验就主观推断被上诉人所患疾病是先天性疾病，没有科学依据。二、《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第六条关于先天性畸形导致的治疗上诉人不承担给付保险金责任的条款属于免责条款，根据保险法及相关司法解释的规定，该免责条款不产生效力，上诉人依据此条款拒绝赔付，理由不能成立。一审法院调查得知，涉案保险合同包含的电子投保确认单中投保人“高志儒”的签字并非高志儒本人所写，而是由上诉人工作人员代为签字，该事实说明上诉人未对保险合同中的免责条款向高志儒作出明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，上诉人应对免责条款进行提示并作出明确说明，否则该条款不产生效力。根据上述事实及法律规定，《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第六条作为免责条款不产生效力。上诉人关于该免责条款生效其不承担保险责任的主张没有事实和法律依据。三、《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》中记载的年免赔额条款亦属于免除上诉人责任的条款，该条款亦不产生效力，上诉人认为应当扣除10000元免赔额没有法律依据。(一)第五条第三项记载，本合同约定的年免赔额为10000元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，该条款应当认定为免除保险人责任的条款。针对该条款，上诉人应当按照《保险法》第十七条及相关司法解释的规定向投保人尽到提示和明确说明义务，其没有提交证据证明己经向投保人尽到了提示和明确说明义务，该条款不发生效力。(二)第五条第二项记载，本合同约定的医疗费用给付比例为100%，而其在第二条中又约定年免赔额为10000元，明显相互矛盾。保险条款是上诉人提供的格式条款，保险条款中既约定按照100%比例给付，又约定年免赔额10000元，双方对合同条款产生争议，应按照《保险法》第三十条、《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定作出不利于上诉人的解释。四、上诉人应当向被上诉人赔付膳食费。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第四条第一项明确约定膳食费包含在住院医疗费用之内，但合同中却未明确膳食费的赔付标准，该责任应当由提供格式条款的上诉人承担。人身损害赔偿案件中的住院伙食补助费与本案中的膳食费具有相同的性质和功能，一审法院参照住院伙食补助费的标准计算本案中的膳食费金额符合司法实践。上诉人以保险合同未约定膳食费的具体标准为由主张不应赔付膳食费，没有事实依据。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，诉讼程序合法，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请二审法院驳回上诉，维持原判。 人寿河北分公司述称，同意上诉人意见。 刘建辉向一审法院起诉请求：1.判令人寿河北分公司、人寿保定分公司赔付一般医疗费用保险金182450.72元；2.全部诉讼费用由人寿河北分公司、人寿保定分公司承担。 一审法院认定事实：2019年3月10日，刘建辉妻子高志儒在中国人寿保险股份有限公司定州支公司处为刘建辉投保了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，投保人为高志儒，被保险人为刘建辉，保险金额为205万元，保险期限为2019年3月11日至2020年3月10日。高志儒支付保险费后，人寿河北分公司和高志儒签订了保险合同（合同号：2019-130600-982-65091580-3）并签发了保险单。保险合同对保险责任、保险期间、保险金额等内容进行了详细约定。2019年10月29日，刘建辉因头晕等症状到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，并进行了脑干肿物切除手术，医院最终诊断刘建辉的疾病为“1、海绵状血管畸形伴出血（中脑）；2、脑积水；3、肺部感染”。2019年10月29日至2019年11月27日刘建辉在北京天坛医院住院29天，共花费178863.51元，扣除医保报销外，刘建辉个人花费医疗费用计60537.39元。2019年11月27日至2020年3月2日，刘建辉从北京天坛医院转至河北燕达医院继续进行手术后随诊治疗，住院96天。诊断为：手术后随诊医疗、脑术后、脑脊液分流状态、双侧肺炎等，共花费148119.96元，扣除医保报销外，刘建辉个人花费医疗费94153.81元。2020年3月2日至2020年4月24日，刘建辉又从河北燕达医院转院至定州市人民医院继续治疗，住院53天，花费医疗费30076.96元，扣除医保报销外，刘建辉个人花费医疗费9885.66元。刘建辉在上述各医院治疗期间花费各项医疗费用总计164576.86元。刘建辉共计住院178天，伙食补助费每天100元，计17800元。以上共计182376.86元。刘建辉出院后向人寿保定分公司申请保险理赔，该公司于2020年4月21日向刘建辉送达了《拒绝给付保险金通知书》，拒赔理由是“保险合同责任免除-先天性疾病、遗传性疾病，本次事故属于条款约定的责任免除范围”。为此引起诉讼。 一审法院认为，高志儒与中国人寿保险股份有限公司定州支公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，予以确认，双方均应依照合同约定履行义务。刘建辉分别在北京天坛医院、河北燕达医院、定州市人民医院住院治疗178天，医疗费用和伙食补助费共计182376.86元，保险公司应予赔付。人寿河北分公司、人寿保定分公司均是中国人寿保险股份有限公司的分支机构，行政上是上下级关系，刘建辉要求二者承担连带赔偿责任没有法律依据，应由人寿保定分公司赔付较为适宜。人寿河北分公司、人寿保定分公司以刘建辉所患疾病属于保险合同约定的先天性畸形、变形或染色体异常的先天××症为由拒赔，然疾病成因复杂，其未提出证据证实该疾病属于先天性疾病，不能构成免赔事由。根据《保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人寿河北分公司、人寿保定分公司未提出证据证实对保险合同的免责事由予以提示或明确说明，故该格式条款不发生法律效力。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条的规定，判决：“被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于判决生效后十日内给付原告刘建辉保险金182376.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3949元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的审理焦点是：上诉人人寿保定分公司应否对被上诉人刘建辉承担保险赔偿责任，如应承担，人寿保定分公司主张扣除10000元免赔额及17800元伙食费是否成立。 根据《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，人寿保定分公司应当举证证明在投保人高志儒投保时其针对《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》中的免责内容履行了提示及明确说明义务，方能免除其相应保险赔偿责任。一审中，刘建辉申请高志儒出庭作证，高志儒陈述保险合同是保险公司承保后才由业务员向其交付且明确否认保险合同中的签名为其本人所签，人寿保定分公司不能举证证明其履行了上述法定义务，故不能认定《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》中的免责内容发生法律效力。因此，人寿保定分公司关于因刘建辉所患疾病海绵状血管畸形伴出血属于《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第六条“责任免除”第十六项约定的先天性畸形故其不应承担保险赔偿责任、根据上述保险条款第五条“保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法”第三项约定应扣除免赔额10000元的主张均不成立，其应当向刘建辉承担保险赔偿责任，且不能扣除10000元免赔额。 《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第四条“保险责任”第一项“一般医疗费用保险金”（一）“住院医疗费用保险金”中约定：“本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。”第十四条释义中对“膳食费”解释为：“指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准，不包括住院期间购买的个人用品。”据此，膳食费实质即是被保险人住院期间的伙食费，但被限定为须有医生医嘱且符合惯常标准方能由保险公司承担。然而，日常饮食为人体所必须，对于住院期间的伙食费要求医生给予医嘱，于现实具有相当差距，加重了被保险人的负担。并且，一审法院认定住院期间伙食费按每日100元计算，并未超出上述释义中“须符合惯常标准”的限定。故人寿保定分公司主张扣除17800元伙食费，本院不予支持。 综上所述，人寿保定分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3949元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王红哲 审 判 员 翟乐光 审 判 员 郭 潇 二〇二〇年十二月四日 法官助理 杜斯妹 书 记 员 王 宁