江苏省睢宁县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0324民初4882号原告：杨昌文，男，1949年5月5日生，汉族，住睢宁县。与患者系夫妻关系。原告：杨猛，男，1979年10月3日生，汉族，住睢宁县。与患者系母子关系。原告：杨虹，女，1980年6月17日出生，汉族，住睢宁县。与患者系母女关系。原告：杨小梅，女，1974年10月3日生，汉族，住睢宁县。与患者系母女关系。以上四原告共同委托诉讼代理人：王玉峰、张莉，江苏红杉树律师事务所律师。被告：睢宁天虹医院，统一社会信用代码52320300MJ616382X9，住所地睢宁县人民西路北。法定代表人：郭子琛，该医院董事长。委托诉讼代理人：单波，该医院医务科长。委托诉讼代理人：程伟，江苏千秋业律师事务所律师。被告：睢宁天虹医院管理有限公司，统一社会信用代码61320324346334980Y，住所地睢宁县经济开发区人民路北、开发区小学西。法定代表人李艳，该公司总经理。委托诉讼代理人：程伟，江苏千秋业律师事务所律师。第三人：睢宁县医疗保障局，统一社会信用代码11320324MB197099XF，住所地睢宁县永盛路****。法定代表人：王政，该局局长。委托诉讼代理人：甘露，睢宁县方圆法律服务所法律工作者。原告杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅与被告睢宁天虹医院、睢宁天虹医院管理有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。诉讼中，原告申请医疗损害鉴定，江苏省医学会作出鉴定结论后被告睢宁天虹医院不服，并申请重新鉴定，本院委托南京医学会进行鉴定，现鉴定结束。因睢宁县医疗保障局与本案的处理结果有法律上的利害关系，系有独立请求权的第三人，本院依法追加其为第三人参加本案诉讼。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。原告杨昌文等及其共同委托诉讼代理人王玉峰、张莉，被告睢宁天虹医院的委托诉讼代理人单波、程伟，被告睢宁天虹医院管理有限公司的委托诉讼代理人程伟及第三人睢宁县医疗保障局的委托诉讼代理人甘露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿医疗费用11846.06元，死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费等待鉴定后主张;2、案件受理费由被告负担。鉴定后，原告变更诉讼请求为：1、请求法院判决被告赔偿医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失642412元；2、由被告承担本案诉讼费和25368元鉴定费用。事实和理由：2019年3月18日，原告的亲属王桂侠（女，1952年3月9日生）因摔伤致左髋部疼痛，活动受限到被告睢宁天虹医院处就诊。被告将患者王桂侠接收住院，入院诊断为:左股骨粗隆间骨折。3月27日被告睢宁天虹医院在硬膜外麻醉下未患者行“PFNA内固定术”，术后突然出现抽搐、烦躁、大汗、呼吸困难，心率、血压下降，睢宁天虹医院给予吸氧、扩容等对症处理，后患者出现呼吸抑制、心跳停止，病情逐渐恶化，当日晚18:00左右医院宣布患者死亡。经南京医科大学司法鉴定所进行尸检鉴定，患者死亡原因为患者系左股骨粗隆间骨折术后并发肺动脉血栓栓塞死亡。原告认为，被告睢宁天虹医院没有尽到应尽的诊疗义务，对患者术后出现肺动脉血栓栓塞预见不足，防控措施不力，最终造成患者死亡，按照司法鉴定结论应当承担80%的赔偿责任；睢宁天虹医院由被告睢宁天虹医院管理有限公司投资设立并接受其管理，其应当承担连带赔偿责任。为维护原告的合法权益，特诉至法院请求依法支持原告的诉讼请求。被告睢宁天虹医院辩称，医院在医疗患者王桂侠过程中，特别是在患者出现突发疾病时抢救及时，医疗措施得当，手术程序是合法。后患者在死亡后由睢宁县卫生健康委员会委托南京医科大学司法鉴定所对患者病理检验并分析死亡原因。该决定所出具的司法意见鉴定书鉴定患者死亡原因为术后并发肺动脉血栓栓塞死亡。也就是说患者的死亡是其自身疾病造成的，而被告医院已经尽到了各项诊疗应尽的义务与患者的死亡没有因果关系，也不存在医疗过错。江苏省医学会的鉴定意见认为患者血糖过高不符合手术条件，依据的中华骨科杂志与全国通用的医学教材有冲突，该依据明显不合理也不科学，与客观事实相矛盾；另外，该该医学会鉴定意见认为被告方没有进行肢体深静脉栓塞及腓栓塞进行预防和评估，与事实是不相符的。因为在该鉴定意见第五页上，就明确了被告对手术记录中可能出现的肺栓塞、脂肪栓塞、脑栓塞等严重危急生命的情形，已经向患者家属进行了交代，说明被告已经对后果进行了评估，而且该鉴定的部分事实已经被新的南京医学会鉴定结论予以否认，因此江苏省医学会的鉴定意见不能作为定案依据。综上，被告医院在整个医疗过程中风险告知得当，患者符合手术条件，术中术后抢救措施得当，手术方式符合常规。患者出现的肺栓塞是由于患者自身疾病造成的，手术并发症是一种意外，被告医院最多在次要范围内承担补偿责任。被告睢宁天虹医院管理有限公司辩称，我公司系独立法人单位，不具备医疗资质，与患者王桂侠之间没有医疗服务合同关系，不是本案适格被告，应该驳回原告对公司的诉讼请求。第三人睢宁县医疗保障局向本院提出诉讼请求：请求判令过错方偿还第三人垫付的医疗费6805.14元。事实和理由：医疗损害是被告睢宁天虹医院过错导致的，根据社会保险法第三十条第二款之规定，原告在第三人处所报销的医药费应由侵权人负担，请求法院公正裁判。二被告针对第三人诉求辩称，医保费用都是患者自身疾病产生的费用。从鉴定意见书上看，天虹医院无论诊断还是治疗都没有过错，不存在误诊漏诊情形，因此责任不应当由天虹医院承担。睢宁天虹医院管理有限公司不是适格被告，不应承担责任。原告针对第三人诉求述称：根据鉴定意见，被告在诊治患者王桂侠的过程中存在医疗过错，原因力为主要因素，为此被告天虹医院应当承担赔偿责任，包括患者为此产生的医疗费用。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确定的证据，本院认定如下：患者王桂侠（女，1952年3月9日生）系原告的亲属，既往有高血压、糖尿病、高血脂病史10年余。2019年3月18日因“摔伤致左髋部肿痛、活动障碍1天余”入住睢宁县天虹医院外科病区。入院诊断为：左股骨粗隆间骨折、糖尿病、高血压病。根据外伤史、临床表现及影像学检查，“左股骨粗隆间骨折”诊断明确，有手术治疗指征。3月19日起予血糖监测（三餐前后），3月20日起予口服药物降糖治疗。3月26日早餐前血糖10.8mmo1/L，22:00时血糖10.6mmol/L;3月27日03:00时血糖12.mmol/L，早餐前血糖10.8mmol/L；3月27日10:00在硬膜外麻醉下行“左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术”，手术过程顺利。11:32时患者返回病房，意识清醒，血压69/97mmHg、脉搏67次/分、呼吸16次/分、血氧饱和度92%；予心电监护、低流量吸氧等处理。11:40时患者突发抽搐，四肢皮温抵，呼之不应；心电监护示；脉搏42次/分、呼吸22次/分、血压64/65mmHg、血氧饱和度70%；考虑脂肪栓塞可能，予扩容、升压等抢救，并请内科、麻醉科会诊；11:45时予床旁气管连接呼吸气囊支持呼吸，继予对症抢救。患者病情未见好转，15:30时无生命体征，继续抢救；17:00时仍无生命体征，18:00时宣布死亡。患者王桂侠住院治疗10天，共花去医疗费共计11846.06元，其中原告方支付5040.92元，医保记账报销6805.14元。2019年4月14日，睢宁县卫生健康委员会委托南京医科大学司法鉴定所进行尸检鉴定。经鉴定，患者王桂侠死亡原因为患者系左股骨粗隆间骨折术后并发肺动脉血栓栓塞死亡。因此，原告方花去尸检费12400元。诉讼中，原告申请医疗损害司法鉴定，本院委托江苏省医学会进行鉴定，该学会作出医损鉴【2019】179号医疗损害鉴定意见书。原告因鉴定花去鉴定费11000元。睢宁县天虹医院对江苏省医学会鉴定的部分依据【如《围术期血糖管理专家共识》，并非国家卫计委通用教材】及手术条件的确定（如认为患者空腹血糖10.8mmol/L，不符合手术标准）等持有异议并申请重新鉴定。为此，本院就相关异议内容去函联系江苏省医学会，该学会未予补正。本院审查后认为，江苏省医学会的鉴定存在一定瑕疵，故另行委托南京医学会进行了重新鉴定。2020年9月18日南京医学会作出医损鉴【2020】051号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书鉴定结论为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。备注：四位鉴定专家同意以上鉴定意见，一位鉴定专家认为原因力为同等因素。1、医疗过错分析方面，该鉴定书认为，患者因“摔伤致左髋部肿痛、活动障碍1天余”入住睢宁县天虹医院外科病区，入院诊断为：左股骨粗隆间骨折、糖尿病、高血压病。根据外伤史、临床表现及影像学检查，“左股骨粗隆间骨折”诊断明确，有手术治疗指征。患者既往有糖尿病史，入院后查空腹血糖13.96mmol/L、糖化血红蛋白8.7%，提示血糖控制不佳；医方予监测血糖及降糖治疗，并请内分泌科会诊，关于患者糖尿病尽到了注意义务。患者术前高血糖有所改善，3月27日手术当日空腹血糖10.8mmol/L，基本符合手术条件，并非骨折手术禁忌证。患者系左股骨粗隆间骨折（股骨转子间骨折），符合骨科大手术范畴；VTE危险度评分超过5分，具有发生深静脉血栓进而引发栓塞的极高危风险。而医方对VTE高风险患者无防范意识，未采取相应的预防措施（药物预防+物理预防），在入院至手术期间未行下肢血管超声等检查以排除深静脉血栓形成，存在医疗过错行为。2、损害后果及因果关系方面。该鉴定书认为，患者突发病情变化，经抢救无效死亡；根据其病情变化过程及南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书，死亡原因为肺血栓栓塞症；患者系67岁女性，有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，因左股骨粗隆间骨折而卧床，自身因素是其发生肺血栓栓塞症的因素之一；医方对高风险患者未采取防范措施，在未排除深静脉血栓形成的情况下实施骨科手术，与患者骨科手术后短时间内发生肺血栓栓塞症而死亡存在因果关系，考虑医方的过错程度，建议原因力为主要因素。被告睢宁天虹医院因鉴定花去鉴定费11000元。原告在患者住院期间及司法鉴定过程中，花去了部分交通费。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告亲属即患者王桂侠因左股骨粗隆间骨折，到被告睢宁天虹医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。在诊疗过程中，患者手术具有发生深静脉血栓进而引发栓塞的极高危风险，而被告睢宁天虹医院对VTE高风险患者无防范意识，未采取相应的预防措施（药物预防+物理预防），在入院至手术期间未行下肢血管超声等检查以排除深静脉血栓形成，没有尽到必要注意义务，其过错行为与患者骨科手术后短时间内发生肺血栓栓塞症而死亡存在因果关系，构成侵权，依法应当承担相应的赔偿责任。但患者既往有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病病史10年余，其自身因素也是术后短时间内发生肺血栓栓塞症而死亡的因素之一，与损害的发生具有一定的关联性，依法应当减轻被告睢宁天虹医院的赔偿责任。南京医学会作出的医疗损害鉴定结论，符合医学规范，内容客观真实，具有科学性，可信度高，本院确认其效力。根据南京医学会的鉴定结论，被告睢宁天虹医院医疗过错行为的致害原因力为主要因素；而患者自身高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病是其发生肺血栓栓塞症致亡的因素之一。此外，考虑到患者系术后突发病情，经医方积极抢救无效而死亡，同时参照鉴定专家组成员的致害原因力分析意见（其中一位鉴定专家认为原因力为同等因素），综合考量，本院酌定被告睢宁天虹医院承担55%的赔偿责任。就原告的损失，本院依据相关法律规定，结合原告的诉讼请求，认定如下：一、医疗费：原告主张5040.92元，有其提供的医疗费票据、用药明细、病案材料等予以证明，本院予以支持。二、住院伙食补助费：原告主张500元（50元/天*10天），标准恰当，且医方无异议，本院予以支持。三、护理费：原告主张1000元（100元/天*10天），系参照一般护工标准计算，标准恰当，本院予以支持。四、营养费：原告主张400元（40元/天*10天），标准恰当，本院予以支持。五、交通费：原告主张住院期间花费500元，因二次鉴定花费1968元。原告因患者住院治疗及司法鉴定需要，客观上造成交通费损失，因原告未提供相应的票据佐证，本院酌定支持800元。六、死亡赔偿金：原告主张681982.08元【（52460.16元*1.78）*13年】，标准恰当，本院予以支持。七、丧葬费：原告主张43295元（86590元/年/2），标准符合法律规定，本院予以支持。八、办理丧葬事宜误工费：原告主张4人5天，计2798元，标准在标准范围之内，本院予以支持。九、精神损害抚慰金：原告主张50000元，标准过高。患者突发死亡，给原告造成了较大的精神痛苦，结合致害原因力等因素考量，本院酌定30000元。以上一至八项，合计为735816元（5040.92元+500元+1000元+400元+800元+681982.08元+43295元+2798元）。按照上述本院确定的责任比例，被告睢宁天虹医院应负担407370.38元，另加上精神损害抚慰金为30000元，被告睢宁天虹医院共计赔偿原告损失434698.8（404698.8元+30000元）。患者王桂侠医疗费经医保记账报销了6805.14元。被告睢宁天虹医院的侵权行为与患者死亡之间存在因果关系，原因力为主要因素，因此被告睢宁天虹医院依法应按本院确定的责任划分比例，承担55%的民事责任，而第三人作为政府医疗保障机构为侵权人被告睢宁天虹医院垫付了部分医疗费，按照我国社会保险法第三十条第二款规定，其对该部分款项依法享有求偿权。经计算，被告睢宁天虹医院应偿还第三人医疗费3742.82元（6805.14*55%）。综上，原告及第三人的诉讼请求成立（部分），本院予以支持；被告睢宁天虹医院对原告及第三人的相关抗辩观点，不能成立，本院不予采信。被告睢宁天虹医院管理有限公司系独立的法人单位，不具备医疗资质，而且与患者王桂侠之间不存在医疗服务合同关系，患者的死亡与该公司无关联。原告要求该公司承担连带责任，无法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条、第六十四条第一款及有关法律法规政策之规定，判决如下：一、被告睢宁天虹医院于本判决生效后十五日内赔偿原告杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅医疗费、死亡赔偿金等损失，计434698.8元；二、被告睢宁天虹医院于本判决生效后十五日内偿还第三人睢宁县医疗保障局先行垫付的医疗费，计3742.82元；三、驳回原告杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅的其他诉讼请求;四、驳回第三人睢宁县医疗保障局的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3262元（包括第三人诉讼费50元），尸检费12400元，司法鉴定费22000元，合计37662元，由被告睢宁天虹医院负担23000元，原告负担14637元,第三人睢宁县医疗保障局承担25元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  张朋银人民陪审员  刘翠华人民陪审员  李之芹二〇二〇年十二月一日书 记 员  赵易轩附：法律条款《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。…….被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的依照民法通则第一百三十条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。……第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人……外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。……第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。