四川省内江市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川10民终1081号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司内江市市中区支公司，住所地四川省内江市市中区六段锦大洲天地**写字楼第****。 负责人：刘明帅，总经理。 委托诉讼代理人：张译丹，四川沱江律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张杰，四川沱江律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：肖双菊，女，汉族，1957年9月17日出生，住四川省资中县。 委托诉讼代理人：吴洪，四川磐恒律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋娟，四川磐恒律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：张忠贵，男，汉族，1981年8月20日出生，住四川省内江市东兴区。 委托诉讼代理人：邱月，四川融众律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司内江市市中区支公司（以下简称人保财险内支公司）因与被上诉人肖双菊、张忠贵机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省内江市市中区人民法院（2020）川1002民初2104号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月7日受理案件后，依法组成合议庭，经查阅案卷，询问双方当事人，书面审理了本案。现已审理终结。 上诉人人保财险内支公司上诉请求：1.肖双菊治疗期间属四川省基本医疗保险不予承担的金额29436.33元，应当改判由张忠贵承担；2.被上诉人肖双菊的残疾赔偿金应当按照农村居民标准计算；3.上诉人垫付的鉴定费5200元，根据保险合同应由张忠贵承担。 被上诉人肖双菊的诉讼代理人答辩：1.基本医疗保险不予承担的费用属于保险公司的免赔条款，但保险公司没有对免赔条款尽到提示义务；2.一审时已提交证据证明肖双菊居住在城镇，故应按照城镇标准计算赔偿金额；3.根据保险法规定，鉴定费应当由保险公司自行承担。建议本案维持原判。 被上诉人张忠贵的诉讼代理人答辩：原判认定事实清楚，证据充分，建议本案维持原判。同意肖双菊诉讼代理人的答辩意见。 原告肖双菊向一审法院提出诉讼请求：1.请求判决被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、护理用品费、轮椅及助行器费、病历复印费，合计354,573.39元；2.请求判令被告承担诉讼费。 一审法院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，该院予以确认。肖双菊因2019年8月25日的交通事故受伤被送往住院治疗共计123天，共产生门诊、住院医疗费169,626.95元，其中肖双菊支付42,767.54元、张忠贵垫付41,859.41元、人保财险内中支司垫付85,000元；住院期间，张忠贵聘请护工护理41天、垫付营养费1,900元。肖双菊购买轮椅产生580元。四川中信司法鉴定中心受一审法院委托于2020年7月24日作出司法鉴定意见：1.肖双菊遗留左侧肢体偏瘫属七级伤残，2.右侧5-7肋骨及左侧3-5肋骨折属十级伤残，3、肖双菊治疗期间属四川省基本医疗保险不予承担的金额合计为29,436.33元；肖双菊垫付鉴定费1000元、检查费197元，人保财险内中支司垫付鉴定费5,200元。肖双菊自2017年7月起跟随其子顾大居住生活在成都市新都区。原告提交的身份信息、事故责任认定书、住院病历、司法鉴定意见书、租房合同、居住证明、轮椅购买票据等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，予以采信；提供的2020年4月的购药票据等证据，来源合法、与本案具有关联性，但无医嘱或处方笺，不能达到拟证明该费用为合理医疗费的证明目的，不予采信。被告张忠贵提供的身份信息、驾驶证、行驶证、保单、医疗费票据等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，予以采信；提供的护理费收条、身份证复印件、证明等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到拟证明垫付了41天护理费的证明目的，但不能达到拟证明应按实际支付的护理费理赔的证明目的，予以部分采信。被告人保财险内中支司提供的计算列表等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到拟证明已垫付医疗费85,000元的证明目的，予以采信；提供的保险条款，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，但不能达到拟证明本案中基本医疗保险外费用免赔的证明目的。 一审法院认为，张忠贵驾驶机动车未按规定通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十六条的规定，张忠贵承担事故全部责任，肖双菊不承担事故责任。张忠贵的车辆在人保财险内中支司投保了交强险、商业三者险，故肖双菊因交通事故造成的损失由人保财险内中支司在交强险范围内先行赔付，超过部分由由人保财险内中支司在商业三者险限额内承担。肖双菊住院治疗123天，故住院伙食补助费按30元/天×123天=3,690元计算；其伤构成伤残等级，酌情支持营养费3,690元；护理费按123天×100元/天=12,300元计算。肖双菊之伤构成一处七级伤残、一处十级伤残，受伤前长期居住在城镇，第一次评残时年满62周岁，故伤残赔偿金按36,154元/年×18年×41%=266,816.52元计算；精神抚慰金按12,300元计算，在交强险内优先赔偿。肖双菊未提供住院期间交通费凭证，综合住院及返还内江市、资中县、泸州市住院治疗的情况，酌情支持交通费1,200元。肖双菊因此次交通事故造成的损失确认如下：医疗费169,626.95元、住院伙食补助费3,690元、营养费3,690元、护理费12,300元、伤残赔偿金266,816.52元、精神抚慰金12,300元、残疾辅助器具费580元、交通费1,200元。人保财险内中支司未举证证明就医保外费用扣减这一免责事项尽到明确说明及告知义务，且张忠贵不同意扣减，故人保财险内中支司要求扣减医保外费用的主张，证据不足，不予支持。医疗项下（医疗费、住院伙食补助费、营养费）金额为177,006.95元，人保财险内中支司在交强险医疗限额内承担10,000元，超出部分由人保财险内中支司在商业三者险限额内承担167,006.95元。伤残项下（护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费）金额共计为293,196.052元，由人保财险内中支司在交强险限额内承担110,000元，超出部分由人保财险内中支司在商业三者险限额内承担183,196.52元。伤残等级鉴定费、检查费1,197元由张忠贵承担；医保外费用鉴定意见未被采信，故因此产生的鉴定费5,200元由人保财险内中支司自行承担。张忠贵、人保财险内中支司请求在本案中一并处理垫付费用，原、被告无异议，且不违反法律规定，予以确认。综上所述，品迭张忠贵垫付的费用及应承担的费用、人保财险内中支司垫付的部分费用后，人保财险内中支司尚应赔偿肖双菊338,541.06元、赔偿张忠贵46,662.41元。综上所述，原告提出的要求被告赔偿各项损失合计354573.39元的诉讼请求，原审法院支持338,541.06元，超过部分，不予支持。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第三十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司内江市市中区支公司于判决生效后二十日内赔偿原告肖双菊338,541.06元、赔偿被告张忠贵46,662.41元；驳回原告肖双菊的其他诉讼请求。 二审中上诉人人保财险内支公司提交光盘一张，拟证明保险公司人员调查发现，肖双菊事故前居住在农村。本庭主持各方当事人进行了质证。 被上诉人肖双菊的委托诉讼代理人认为，上诉人提交的光盘没有提交视频原始载体，相关人员在录制视频时没有表明身份，存在诱导可能性，视频中人员的身份不明，该视频不能达到证明目的。一审时被上诉人提交的居委会和村委会的证明更具有证明力。 被上诉人张忠贵的诉讼代理人认为上诉人在一审判决之后才取证，不符合二审对于新证据的规定，不应采纳。 二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 上诉人人保财险内支公司提交的证据不能说明合法来源，不符合证据三性，本院不予采纳。 本院认为，本案争议的焦点：1.肖双菊治疗期间属四川省基本医疗保险不予承担的金额29436.33元，是否应由张忠贵承担，以及因确定医保外医药费而产生的鉴定费由谁承担的问题；2.被上诉人肖双菊的残疾赔偿金是否应当按照农村居民标准计算。 关于焦点1，肖双菊治疗期间属四川省基本医疗保险不予承担的金额29436.33元，是否应由张忠贵承担，以及鉴定该医疗费而产生的鉴定费由谁承担的问题。本案保险合同中“保险人按照国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定属于免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时有向投保人就责任免除条款作特别告知义务。本案中人保财险内支公司无证据证明其已对该条款作特别告知义务，且未提交证据证实该治疗费与救治肖双菊无关。故上诉人人保财险内支公司提出医保外费用29436.33元医药费由张忠贵承担的上诉意见，本院不予支持，且因此产生的鉴定费5,200元应上诉人自行承担。 关于焦点2，被上诉人肖双菊的残疾赔偿金是否应当按照农村居民标准计算的问题。上诉人人保财险内支公司未能提出确实证据证实肖双菊生活在农村，因此上诉人提出应按照农村居民标准计算肖双菊残疾赔偿金的上诉意见，本院不予支持。 综上，上诉人人保财险内支公司上诉理由不成立，应予驳回；原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。 二审受理费4244元,由上诉人中国人民财产保险股份有限公司内江市市中区支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 曾 箭 审判员 刘晓瑜 审判员 唐 强 二〇二〇年十二月九日 书记员 彭 青