天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终4949号上诉人（原审原告）：李某2，男，1990年1月1日出生，蒙古族，住北京市顺义区。委托诉讼代理人：李某3（李某2之父），住辽宁省沈阳市。上诉人（原审原告）：李某1，男，2017年8月25日出生，蒙古族，住北京市顺义区。法定代理人：李某2（李某1之父），住北京市顺义区。委托诉讼代理人：李某3（李某1之祖父），住辽宁省沈阳市。上诉人（原审原告）：王某，女，1964年3月11日出生，汉族，住天津市河**。委托诉讼代理人：王佰光，天津高航律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘丹丹，天津高航律师事务所律师。上诉人（原审被告）：天津市中心妇产科医院，住天津市南开区南开三马路**。法定代表人：陈叙，院长。委托诉讼代理人：董晋，男。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。上诉人李某2、李某1、王某，上诉人天津市中心妇产科医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服天津市南开区人民法院（2020）津0104民初4274号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李某2、李某1、王某上诉请求：1.撤销天津市南开区人民法院（2020）津0104民初4274号民事判决书。2.判决天津市中心妇产科医院承担本案完全责任，并以完全责任履行赔偿义务。3.判决天津市中心妇产科医院赔礼道歉。4.同意一审判决第一项赔偿数额，继续主张一审起诉的数额部分266398.08元。5.诉讼费用由天津市中心妇产科医院承担。事实和理由：部分认同一审判决意见，即认定天津市中心妇产科医院在死者庞某医疗过程中存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为主要责任，但不认同责任比例为80%。1.死者在天津市中心妇产科医院入院化验检查凝血指标显著异常，是后续发生肺栓塞的直接原因，医院没有注意也没有告知家属，此案发生完全是因为医院的严重不负责任导致，医院应承担全部责任。2.鉴定人出庭作证中认为医方应该是全责，考虑到医院在后续抢救中做了一定的工作，故认定为90%的责任。3.院方没有尽到应尽的医疗义务，出现相关症状后，医院的抢救也存在重大缺陷。此外，本案中司法鉴定委托程序合法，鉴定机构和鉴定人具有相应的资质，所作出的鉴定意见一审法院应该采信。原审判决没有完全采信司法鉴定意见理由不成立。天津市中心妇产科医院辩称，意见与己方上诉意见一致。天津市中心妇产科医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人按照50%责任比例赔偿李某2、李某1、王某各项经济损失共计人民币632245.2元。2.上诉费由李某2、李某1、王某承担。事实和理由：原审判决的鉴定过程及鉴定意见的认定存在瑕疵，认定医院的责任比例过高。医院认可本案中医疗行为存在一定的瑕疵，但患者的死亡主要还是由于其自身疾病原因所致。原审判决认定的精神损害抚慰金数额过高，一般不应超过5万元。李某2、李某1、王某提出的要求医院赔礼道歉的请求，在本案一审审理过程中并没有提及，二审期间应该是不予审理的。另外，本案在原审过程中曾经委托天津市医学会进行医疗损害责任鉴定。我们认为应该是按照同等责任进行赔偿，因为天津市医学会的鉴定意见，明确了患者的死亡原因不明，临床考虑应该是猝死，而并非天意物证司法鉴定所按照肺栓塞的诊断进行推断。李某2、李某1、王某辩称，不同意天津市中心妇产科医院上诉请求和上诉理由。要求改判承担50%的赔偿责任，没有任何事实依据和法律根据，是避重就轻逃避责任。天意司法鉴定所的鉴定可以说客观公正，是经过了前期大量工作得出的一个结果。天津医学会的鉴定，无论从程序上还是从实体上都存在着重大的瑕疵，一审没有采信是正确的。无论是司法鉴定还是医疗鉴定，诊断的更改是非常严肃的问题，没有特殊的理由不会去贸然更改医院原有的诊断。无论是各种会诊记录，还是最后的死因讨论都诊断是肺栓塞。医学会鉴定说这不是肺栓塞，更改原有诊断的记录，这种更改是毫无根据的。关于死因同意天意司法鉴定所的结论的，而且一审法庭并没有完全否定天意司法鉴定所的鉴定结论。李某2、李某1及王某向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿三原告医疗费10000元、死亡赔偿金859520元、精神损害抚慰金100000元、被抚养人生活费293895元、丧葬费35226元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担，由被告直接给付三原告。一审法院认定事实：2017年8月25日，原告王某女儿庞某到天津市中心妇产科医院住院临产，并进行各项常规检查。其中生成凝血功能检验报告显示，抗凝血酶Ⅲ38.2（参考值75-125）；纤维蛋白（原）降解产物6.5（参考值0-5）；D-D二聚体1.98（参考区间0-0.05）,检验报告未对以上三项项目提示标注,未向产妇庞某及其家属告知血液异常情况并采取相应措施。同日10点35分庞某顺产。当晚，庞某出现不适症状，被告请南开医院心内科会诊，会诊过程中患者突然烦躁、大喊一声,意识不清，呼吸停止。被告立即采取抢救措施无效，庞某于子夜23点27分被宣布死亡。庭审中，原告向一审法院提出要求对天津市中心妇产科医院在庞某实施诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系以及原因力大小；医方是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。经依法委托，天津市天意物证司法鉴定所于2019年11月29日作出津天意[2019]临床鉴字第958号司法鉴定意见书。鉴定意见为：天津市中心妇产科医院对被鉴定人庞某的诊疗行为存在医疗过错，其医疗过错与被鉴定人死亡后果存在因果关系，原因力大小为主要因素，医方未尽到及时向被鉴定人家属说明和取得书面同意的义务。天津市天意物证司法鉴定所于2020年1月10日作出补充说明：医疗过错因素的参与程度建议为90%。特此补充说明。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，被告在诊疗过程中存在过错的大小及承担责任的比例是本案的争议焦点。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合本案综合分析，依据检验报告、产科手术治疗单、产后记录，天津市中心妇产科医院发现化验单中凝血异常时未及时告知家属，也未采取进一步的措施进行救治，在诊疗过程中存在明显过错。同时依据天津市天意物证司法鉴定所于2019年11月29日作出津天意[2019]临床鉴字第958号司法鉴定意见书的鉴定结论，可以认定天津市中心妇产科医院在对患者庞某的诊疗过程中存在主要过错。关于承担责任的比例，在天津市天意物证司法鉴定所作出的补充说明中建议院方医疗过错因素的参与程度为90%，但并未对责任比例的认定的标准作出具体说明。在庭审中鉴定机构相关人员到庭接受质询，对于责任比例的认定，负责该鉴定的医师认为院方发现凝血异常的化验单没有及时告知家属，医院也没有意识到做正确的处理，病人失去了及时救治机会，故认定院方责任比例为90%。一审法院认为，鉴定机构并未从医学角度对患者病程发展与诊疗行为及患者死亡后果之间的责任比例提供全面客观的分析意见，其作出的责任比例缺乏依据，确有不妥。在诊疗过程中，庞某入院当天天津市中心妇产科医院尽到了相应的医疗义务，出现相关不适症状后，院方积极进行了抢救措施，不存在怠于履行治疗责任的情况，故对天津市中心妇产科医院医疗过错因素的参与程度为90%，不予采信。综合考虑天津市中心妇产科医院的过错程度以及给患者家属造成的痛苦，一审法院酌定天津市中心妇产科医院承担80%的赔偿责任。关于医药费，天津市中心妇产科医院对李某2、李某1及王某提交的医药费票据不持异议，故对原告提交的医药费个人支付部分的金额8849.40元予以确认，天津市中心妇产科医院应当按照其责任比例赔偿原告医药费7079.52元（8849.40×0.8）。关于丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费，被告同意李某2、李某1及王某主张的赔偿标准，故天津市中心妇产科医院应当按照其责任比例赔偿原告丧葬费28180.80元（35226元×0.8）、死亡赔偿金687616元（859520元×0.8）、被抚养人生活费235116元（293895元×0.8）。关于精神损害抚慰金，一审法院酌定天津市中心妇产科医院赔偿李某2、李某1及王某精神损害抚慰金80000元。关于鉴定费，李某2、李某1及王某申请鉴定所产生的鉴定费17000元，中心妇产应当按照其责任比例承担鉴定费13600元（17000元×0.8）。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第九条、第十二条、第十三条、第十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，参照《医疗事故处理条例》第二十条，《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条，判决：一、本判决生效后三十日内，被告天津市中心妇产科医院赔偿原告李某2、原告李某1、原告王某医药费7079.52元、丧葬费28180.80元、死亡赔偿金687616元、被抚养人生活费235116元、精神损害抚慰金80000元，鉴定费13600元，共计1051592.32元；二、驳回原告李某2、原告李某1、原告王某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16950元，减半收取8475元，由原告李某2、原告李某1、原告王某共同负担1695元，被告天津市中心妇产科医院负担6780元。本院审理查明，天津市天意物证司法鉴定所出具的司法鉴定意见书“五、分析说明”部分记载，1.“被鉴定人死亡原因的评定”：被鉴定人产后发病的症状，结合入院时凝血功能异常的化验结果，说明医方考虑肺栓塞的临床诊断是客观的；综合分析被鉴定人发病原因、临床症状以及临床诊断，说明被鉴定人是因为急性肺栓塞而猝死。2.“医方的诊疗行为存在过错”：对被鉴定人的诊疗行为，医方存在过错，表现为被鉴定人入院时存在血液高凝状态，医方在住院病历中无任何记载，对被鉴定人危险性较高的病情及发生严重后果的可能性，未告知被鉴定人家属……被鉴定人凝血异常在产前得到干预、纠正、采取阻止肺栓塞发生的医疗措施，可能避免被鉴定人死亡的发生……。3.“医方应承担被鉴定人死亡的主要责任”：……被鉴定人患有凝血功能异常是自身存在的内在因素，即使被鉴定人凝血功能异常，医方如能及时作出诊断并采取抗凝治疗，会降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率和死亡率，医方对被鉴定人医疗行为的过错是发生死亡的主要原因。一审法院查明认定的其他事实无误，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。关于死亡原因问题。根据《医疗纠纷预防和处理条例》的有关规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后进行尸检。本案中，双方当事人均未申请尸检，可视为双方认可病历记载的死亡原因。鉴定机构根据一审法院委托，通过审查经双方当事人质证的病历等材料，召开医患听证会，于2019年11月29日作出鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定意见较为客观，一审法院予以采纳并无不当。关于责任比例问题，应当综合考虑医疗行为的过错、患者的自身体质、疾病的凶险程度等因素进行判定，一审法院从患者病程发展及因果关系责任比例的角度，综合全案证据确定的医疗机构的责任比例适当，本院予以维持。精神损害赔偿金数额，由人民法院根据侵权过错程度、侵权行为后果、当地平均生活水平等因素确定，一审法院综合考虑本的实际情况确定的精神损害赔偿金数额适当，本院予以维持。综上所述，上诉人李某2、李某1、王某，上诉人天津市中心妇产科医院的上诉请求均不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15418.42元，由上诉人李某2、李某1、王某负担5295.97元，由上诉人天津市中心妇产科医院负担10122.45元。本判决为终审判决。审判长  刘宝莉审判员  邵 丹审判员  刘洪雨二〇二〇年十二月一日法官助理郭军伟书记员张钧然附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；