四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2409号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区临江路**川投大厦8F、16F、19F-21F。 负责人：韩凤旭，总经理。 委托诉讼代理人：晏凯，男，公司员工。 委托诉讼代理人：杜弈俊，北京大成（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郑委，男，1989年出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：谢吉兰，四川戎州律师事务所律师。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司四川分公司（以下简称泰康人寿四川分公司）因与被上诉人郑委人寿保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初5210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 泰康人寿四川分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初5210号民事判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费由郑委负担。事实和理由：1.一审认定事实不清，泰康人寿四川分公司与郑委的保险合同在其发生保险事故前已经解除，保险合同关系已经终结，保险公司不应承担保险责任。双方保险合同于2018年5月18日由郑委主动提出退保而解除，郑委左膝关节完全丧失功能的原因，是其于2018年4月28日、7月21日、9月28日三次受伤，导致右股骨中下段反复骨折，其中仅有一次受伤发生在保险合同有效期内。2.一审认定泰康人寿四川分公司应支付伤残保险金，又未将退保时领取的保险现金价值金额予以扣除，系认定事实错误。根据《中华人民共和国保险法》第四十七条规定“投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日三十日内，按照合同约定退还保险金的现金价值。”在长期寿险契约中，保险人为履行契约责任，通常需要提存一定数额的责任准备金，当被保险人于保险有效期内因故要求解约或退保时，保险人按规定将提存的责任准备金扣除一定的解约手续费后的余额退还保险人，该余额即为保险合同的解约金，亦即退保时保单所具有的现金价值，故即使泰康人寿四川分公司应支付伤残保险金，也应在保险金中将郑委已领取的现金价值予以扣除。否则，其即通过主动解约领取了解约金，又全额享受保险金，不符合公平、诚信原则。 郑委辩称，退回金额8796元实际上是分红利息，按照合同约定及保险条款赔付金额20000元合情合理。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 郑委向一审法院起诉请求：1.判令泰康人寿四川分公司赔偿损失30000元；2.本案诉讼费用由泰康人寿四川分公司负担。 一审法院认定事实如下：郑委于2012年在泰康人寿四川分公司投保泰康祥云康顺两全保险（分红型）与泰康附加祥云康顺意外伤害保险，两项保险统称泰康祥云康顺保障计划，保险单号码为33578393，投保人、被保险人均为郑委。两项保险的合同成立日为2012年2月10日，生效日为2012年2月11日，交费方式为月交，保险费为191.1元【泰康祥云康顺两全保险（分红型）保险费为每月173.9元，泰康附加祥云康顺意外伤害保险保险费为每月17.2元】，交费期间自2012年2月11日至2022年2月10日，共计10年，保险期间自2012年2月11日至2032年2月10日，共计20年，生存保险金给付日为被保险人年满42周岁后的首个年生效对应日，身故保险金受益人为法定继承人，红利领取方式为累积生息，泰康祥云康顺两全保险（分红型）的保险金额为2100元，泰康附加祥云康顺意外伤害保险的保险金额为100000元。自保险合同生效起15日内，若保险公司未收到首次保险费，则保险合同自动终止。保险合同下的附加险与主险的缴费方式、缴费日期及交付保险费宽限期间相同。合同成立并生效后，郑委按保险合同约定支付保险费至2018年5月11日当期，2018年6月11日当期未再支付保险费。 泰康祥云康顺两全保险（分红型）条款载明：“……1.2合同成立及生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。本合同的成立日、生效日以保险单记载的日期为准。保单年度依据本合同的生效日为基础进行计算。在保险期间内，我们自收到您交纳的首次保险费的次日零时开始承担保险责任……2.1保险金额本合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明……2.4保险责任在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：身故保险金……生存保险金被保险人在本合同约定的生存保险金给付日仍然生存，我们将向生存保险金受益人给付生存保险金，本合同终止……3.2保险事故通知您或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们……4.2保单红利的领取……（2）累积生息：红利留存在本公司，按我们每年确定的利率以复利方式生息，并在您申请或本合同终止时给付……8.1您解除合同的手续及风险……您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失……10.10现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。现金价值不包括红利……。” 泰康附加祥云康顺意外伤害保险条款载明：“……1.2合同成立及生效除另外有约定外，本附加合同须与主合同同时投保，本附加合同的成立日及生效日与主合同相同，并在保险单上载明。在保险期间内，我们自收到您交纳的首次保险费的次日零时开始承担保险责任……2.1保险金额本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明……2.3保险期间本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同，并在保险单上载明。2.4保险责任本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：意外身故保险金……意外残疾保险金被保险人于我们收到首期保险费后遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附‘人身保险残疾程度与保险金给付比例表’所列残疾项目之一，我们按该表所列给付比例乘以保险金额向意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成附表1所列两项或两项以上残疾项目的，我们给付各项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅按较严重项目给付一项意外残疾保险金。被保险人因不同意外伤害导致同一肢残疾，而残疾项目所属登记不同时，以较严重项目的意外残疾保险金给付为准：若后次残疾项目所属等级较严重，则需扣除已给付的意外残疾保险金；若后次残疾项目所属等级较严重，则不再给付后次的意外残疾保险金。3.2保险事故通知您或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们……7.1您解除合同的手续及风险……您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失……9.4意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害……9.20现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额……。” 人身保险残疾程度与保险金给付比例表载明:第五级第二四项目“一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的”给付比例为20%。 2018年4月28日晚，郑委因天黑路滑意外摔伤，于2018年4月29日00时48分进入宜宾骨科医院治疗，入院诊断为右股骨中段骨折，在行切开复位取髂骨植骨内固定术后住院至5月23日出院，出院诊断为右股骨中下段骨折。2018年7月21日，郑委因上厕所时不慎踩滑导致右股骨中下段骨折术后再折进入宜宾骨科医院住院治疗，入院诊断为右股骨中下段骨折术后再折，在行切开内固定取出、骨折复位植骨（人工异体骨）内固定术后于8月21日出院。2018年9月28日，郑委再次扭伤右大腿进入宜宾骨科医院治疗，入院诊断为右股骨骨折术后再折，在行闭合性复位经皮三维支架外固定术后于10月20日出院。2018年11月26日，郑委委托四川金沙司法鉴定所参照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定及后续医疗评定，四川金沙司法鉴定所司法鉴定意见书分析认为，由于郑委右股骨中下段骨折行手术内固定治疗，后因内固定钢板2次断裂，再次行内固定及外固定治疗，术后关节的制动及缺乏系统的康复治疗，致使右膝关节呈伸直位，屈曲功能完全丧失，参照《人身保险伤残评定标准》7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍“一下三肢大关节中，有一个关节完全丧失功能”规定，其右股骨中下段反复骨折致右膝关节完全丧失功能评定为八级伤残，约需后续治疗费15500元，或以实际产生的治疗费为准。 另查明，2018年5月2日，郑委通过电话向泰康人寿四川分公司进行保险报案登记，告知了受伤时间、地点、原因、受伤部位、当前住院治疗的医院名称、科室、病床号等信息。2018年5月14日，郑委通过电话向泰康人寿四川分公司申请取消祥云康顺保单，不再进行购买，保险公司电话接线员告知其退保时大概已交纳的费用总计为14000元左右，而祥云康顺两全保险分红型附加祥云康顺意外伤害保险退费金额为8796.08元。2018年5月28日，郑委再次通过电话联系泰康人寿四川分公司查询理赔事宜，保险公司告知因其已申请退保，保险公司不会再进行理赔。2018年5月29日，郑委通过电话联系保险公司询问能否恢复保险单，保险公司电话接线员表示，因其申请退保，保险合同已经终止，不能再行恢复，也不能理赔。本案审理过程中，郑委认可于2018年5月18日收到保险公司退回的8796.34元款项，但主张未收到退保批单、不知晓所收款项具体指向哪些险种、哪些费用，泰康人寿四川分公司认可并未将退保批单送达郑委，双方均认可泰康祥云康顺两全保险（分红型）与泰康附加祥云康顺意外伤害保险于2018年5月18日解除，双方的权利义务于2018年5月18日终止。 一审法院认为，郑委与泰康人寿四川分公司以人的寿命和身体为保险标的签订泰康附加祥云康顺意外伤害保险合同，性质应为人身保险合同。郑委作为投保人，在与保险公司订立人身保险合同时对被保险人即其本人具有保险利益，双方之间的保险合同自签订时成立。郑委交纳保险费自2012年2月11日第一期起至2018年5月11日止，泰康附加祥云康顺意外伤害保险合同应于成立后生效，后双方又于2018年5月18日解除泰康附加祥云康顺意外伤害保险合同，故泰康附加祥云康顺意外伤害保险的保险期间应认定为2012年2月11日起至2018年5月18日止。关于合同解除后，投保人是否有权索赔的问题，主要取决于合同解除后的法律效力，合同解除具有使基于合同发生的债权债务关系消灭的效力，对于解除前的债权债务关系如何处理，则取决于合同解除是否具有溯及力，合同有无溯及力，根据当事人的约定和合同性质决定。本案当事人对犹豫期后解除合同的溯及力无明确约定，而保险人在整个保险期间内始终为被保险人发生保险责任范围内事故时，按合同约定承担保险责任的义务，因此保险合同应属于持续给付性合同，其解除效力不溯及既往，只向将来发生，保险合同解除后，其权利义务终止，但不影响合同解除前的法律效力，故本案保险人应当自2012年2月11日起开始承担保险责任至2018年5月18日止。2018年4月28日，郑委因天黑路滑意外摔伤导致右股骨中段骨折，该伤害是外来的、突发的、非郑委本意的、非疾病的客观事件，且发生在保险期限内，其伤后于2018年5月2日通过电话向保险公司进行保险报案登记，并告知了被告保险公司其受伤时间、地点等信息，应视为履行了保险事故通知义务。现其向法院提起诉讼，要求履行保险金给付义务，符合法律规定，泰康人寿四川分公司应当按照保险合同约定履行保险金给付义务。郑委出院后委托四川金沙司法鉴定所参照《人身保险伤残评定标准》评定为八级伤残，符合保险合同附表给付比例为20%的情形，故对郑委主张按照30%的赔付比例进行调整，泰康人寿四川分公司应赔付20000元（100000元×20%）的保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十一条、第二十三条、第三十一条规定，判决：泰康人寿四川分公司于判决生效之日起十日内赔付郑委20000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费550元，减半收取计275元，由泰康人寿四川分公司负担。该款郑委已预交，泰康人寿四川分公司应负担部分于判决生效后十日内向郑委支付。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院另查明：意外残疾保险金的约定为案涉意外伤害保险合同第2.4条的保险责任条款，是保险期间内保险人应承担的保险责任，即保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故致残并符合合同约定的残疾项目之一的，保险人即应承担按对应伤残程度给付比例乘以保险金额给付意外残疾保险金的保险责任；而现金价值的约定是意外伤害保险合同第7.1条关于合同解除条款的约定，该条款约定保险人自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本合同终止时的现金价值。 根据退保批单显示，退还的现金价值8796.34元中，两全保险（分红型）退费金额为8473.01元，意外伤害保险退费金额为323.33元。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、郑委在保险期间内所受伤残是否达到赔付标准；二、赔付的意外残疾保险金中是否应当扣除已返还的保险单的现金价值。 关于争议焦点一，本案查实的郑委右股骨中下段三次骨折先后发生于半年之内，后两次受伤均发生于第一次受伤后骨折愈合的塑形期内，且后两次受伤分别因踩滑、扭伤所致，外力因素介入并不明显，故郑委右股骨中下段反复骨折主要是缘于2018年4月28日的首次摔伤所致。案涉鉴定意见基于郑委右股骨中下段反复骨折致右膝关节屈曲功能完全丧失的事实，参照《人身保险伤残评定标准》评定郑委为八级伤残。鉴于伤残评定时所依据的郑委受伤情况是因首次摔伤所致，且首次摔伤发生于保险期间，因此，泰康人寿四川分公司应当承担保险责任。 关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第四十七条规定：“投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。”保险单现金价值的认定涉及保险精算原理的运用，该现金价值并不等同于投保人所交保费，其为所交保费的基础上扣除保险人的营运费用和提供保险保障的风险成本后剩余的部分。 就合同条款文义而言，案涉意外伤害保险合同约定的意外残疾保险金和现金价值分别体现在不同的合同条款中，两种责任是由不同的合同条款作出约定，具有不同的构成要件。按照合同约定，被保险人在保险期间发生保险事故并致残的，保险人即应依约支付意外残疾保险金，保险人承担的是保险责任；而此后投保人请求解除合同，依约保险人应支付现金价值予投保人，此时保险人承担的是合同解除后依约应承担的给付义务。本案中，郑委在保险期间内因意外事故致残，泰康人寿四川分公司即应支付意外残疾保险金，承担合同约定的保险责任。尔后，郑委申请退保，泰康人寿四川分公司亦应按照合同约定返还现金价值，承担合同解除后的给付义务。 就合同订立、解除的情况而言，在缔约和解约之时，泰康人寿四川分公司并未就现金价值计算方法的相关内容加以说明，也未明确告知退保时返还的现金价值可抵扣应当给付的意外残疾保险金，因此，不能认定郑委系在充分知晓现金价值与意外残疾保险金的相互关系以及现金价值的计算方法的情况下作出投保、退保的意思表示。 就缔约双方的认知能力而言，泰康人寿四川分公司作为专业的保险机构和合同文本的提供者，在拟定保险合同时即应充分注意如何维护自身权益。案涉意外伤害保险合同对意外残疾保险金和现金价值作出分别约定，但既未清楚约定两者关系，亦未明确约定退保时应退现金价值的具体计算方法。对此，其应自行承担条款约定瑕疵情形下的不利后果。泰康人寿四川分公司关于从应赔付的意外残疾保险金中扣除已付现金价值的上诉主张，必然损害郑委作为非专业普通投保人基于对保险合同的一般理解所具有的期待利益，超出其合理预见的范围及能力，故本院对该项上诉主张不予支持。 综上所述，泰康人寿四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由泰康人寿保险有限责任公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年十二月一日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪