湖北省黄石市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂02民终2242号上诉人（一审被告）：黄石爱康医院，住所地黄石市颐阳路**。法定代表人：王东，该院院长。委托诉讼代理人：袁三慧，湖北易圣律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：丁龙，男，1988年2月24日出生，汉族，住黄石市黄石港区。被上诉人（一审原告）：张海玲，女，1987年7月17日出生，汉族，住黄石市黄石港区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：孙重阳、金丽莎，均系湖北人本律师事务所律师。上诉人黄石爱康医院（以下简称爱康医院）因与被上诉人丁龙、张海玲医疗损害责任纠纷一案，不服黄石市西塞山区人民法院(2019)鄂0203民初142号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。爱康医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判其不承担赔偿责任。事实和理由：1.本案鉴定意见分析部分和结论部分相互矛盾，鉴定意见不能采信和参考。一审判决既否定鉴定意见，又参考鉴定意见的相关内容，态度含糊不清，也没有明确其到底存在何种过错，判令其承担60%的责任依据不足。案涉鉴定意见认为，其重要过错在于没有产前诊断的资质而进行产前诊断，后果是不能保障检查结果的准确性，同时存在告知不充分的过错，上述过错可能误导张海玲放弃后续在其他医院进行大排畸检查，与丁梓墨的损害后果存在一定的因果关系；考虑到张海玲即使在其他医院进行大排畸检查，也不一定能检查出胎儿法洛氏四联症和右耳畸形，故建议医方过错参与度系数为60%-90%。既然在其他医院检查，也不一定能发现丁梓墨存在畸形，那么鉴定意见得出建议医方承担60%-90%过错责任缺乏依据。况且《侵权责任法》第六十条第三款规定，患者有损害，因限于当时医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。另，鉴定机构认为其存在告知不充分的过错也不成立。其已在检查报告单上明确告知产检的缺陷性，即明确告知了四腔心切面只能排除部分先心病，不存在告知不充分的问题。此外，一审判决既然认定鉴定机构以其对张海玲进行产前检查时存在无相应诊断资质的过错缺乏依据，其又履行了告知义务，就不能认定其医疗行为与损害后果之间存在因果关系。2.其在一审诉讼中已申请重新鉴定以及要求鉴定人出庭接受质询，但鉴定人无正当理由未出庭，出具的书面意见也未进行针对性回答，故该鉴定机构缺乏专业水准，鉴定意见不应被采纳或者参考。3.张海玲在产前需做多次检查，而在其处仅做了一次产前超声检查，就因超声检查技术本身的局限性，判令其对一次四维彩超承担10万余元赔偿责任，并对后期治疗承担责任，显失公平。4.其未侵犯丁龙、张海玲的生育选择权。其无法知道或者难以知道胎儿缺陷，没有履行告知并无过错，不存在侵权；即使应当知道胎儿先心缺陷，告知后，小孩依然会出生。本例不属于法律规定终止妊娠的情形。5.一审判决对丁梓墨的后期治疗费数额未确定，且后期治疗费的请求不应当予以支持。6.一审判决其承担的责任与司法实践不符。其他法院都判决医疗机构在此情形下不承担责任或者仅承担支付精神抚慰金的责任。综上，请求依法改判。丁龙、张海玲辩称：1.案涉鉴定机构系双方共同委托，该机构在对临床资料进行审阅并召集医患双方听证，邀请临床专家会诊后由鉴定专家作出鉴定意见，整个鉴定过程公开、透明。2.在一审阶段，爱康医院虽然提出重新鉴定的申请，但该申请不符合民事诉讼证据规则的规定，一审未准许重新鉴定正确。3.鉴定人已经按照要求出具了书面答复，相关证据经过了充分质证，爱康医院主张鉴定人的回复不具有针对性缺乏依据。4.爱康医院系医疗机构，而其是普通老百姓，举证责任的分配不可能对等。5.我国不是判例法国家，其他地区的判例不能适用于本案。6.《湖北省产前筛查工作实施方案》第三项对筛查机构的资质和人员资格有明确要求，而爱康医院并不具备相关条件。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。丁龙、张海玲向一审法院起诉请求：判令爱康医院赔偿其医疗费102899.09元、住院伙食补助费3800元、营养费3000元、残疾赔偿金172200.60元、精神抚慰金50000元、交通费5000元、护理费5700元、鉴定费5000元，共计347599.69元；其后续治疗费、复查费用待实际发生后由爱康医院继续赔偿。一审法院认定事实：丁龙、张海玲系夫妻关系。张海玲于1987年7月17日出生，末次月经2013年12月13日，预产期2014年9月20日。张海玲孕期中从2014年4月15日起一直在黄石市中心医院普爱院区建卡做产前检查，并做过多次超声检查。2014年6月16日，张海玲在爱康医院行彩色多普勒超声检查，超声描述：上腹部可见胎头回声，测双顶径63mm，头围236mm，腹围207mm，股骨长43mm，脊柱排列整齐，胎心125次/分，胎盘位于子宫后壁，厚23mm，羊水暗区最深处约51mm，透声尚好。胎儿头面部：颅骨呈圆形光环完整，脑中线居中，透明隔可见，双侧脑室未见增宽，两侧丘脑可见，小脑蚓部可见，小脑延髓池宽约6.7mm，胎儿双眼球可显，胎儿上唇皮肤回声未见中断。胎儿心脏：四腔心切面清楚显示，左右房室大小基本对称，心脏中央“十”字交叉存在。胎儿四肢：双侧上臂及其内的肱骨可见，双侧前臂及其内的、桡骨可见，双手呈握拳状，双侧大腿及其内的股骨可见，双侧小腿及其内的胫、腓骨可见，双足可见。胎儿脐带：脐动脉两条。超声提示：1.宫内单活胎(大小相当于25周2天)臀位。2.胎盘1级。3.羊水量正常。2014年9月9日，张海玲在黃石妇幼保健院产下新生儿丁梓墨，产后发现丁梓墨无右耳耳廓，检查发现无右内耳，心脏有先天性法洛氏四联症。2014年9月15日，丁梓墨在黄石市妇幼保健院住院治疗5天，出院诊断：腹泻病、先天性心脏病：室间隔缺损、主动脉骑胯、右耳畸形。2014年12月19日，丁梓墨在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，行法洛氏四联症根治术，于2015年1月5日出院，住院17天，产生医疗费用67246.26元。又于2015年1月5日继续在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗17天，产生医疗费34157.05元，出院诊断：重症××、先天性心脏病术后（法洛氏四联症）、右耳廓畸形。两次住院期间产生医疗费用101403.31元，其中个人支出医疗费用29593.20元，其余部分医保报销。之后丁梓墨在协和医院复查，产生医疗费用1495.83元。2016年1月6日，丁梓墨的父亲丁龙与爱康医院共同委托武汉大学医学院法医司法鉴定所省人民医院分所鉴定，鉴定所经对临床资料审阅和召集医患双方听证并请临床专家会诊，结合法医检查后分析如下：1.审阅爱康医院提供的超声资料显示，图片太少未达到临床要求，没有一张图片符合规范要求，不能说明该胎儿是否正常；超声图像模糊，胎儿面目不清，亦不能说明胎儿颜色是否正常；从25周的超声报告描述分析符合胎儿超声检查的描述格式；说明孕妇（张海玲）确实在该院接受过胎儿系统大排畸检查；同时依据《产前超声检查（2012）》对“中晚孕期超声检查”的分类，结合《彩色多普勒超声检查报告单》“超声描述”的内容涉及到丘脑、小脑、胎儿颜面部、尺挠骨、胫腓骨等，可认定医院进行了系统产前超声检查（Ⅲ级）。2.依据相关规定，爱康医院在进行相应的胎儿产前筛查时必须具有开展产前诊断技术的《母婴保健技术服务执业许可证》，相应的医务人员没有相应的证书，说明爱康医院存在无相应资质，是擅自开展产前诊断技术的医疗过错。3.在实施产前筛查前，产前筛查机构应当将产前筛查的目的、意义、方式及风险等情况如实告知孕妇，并签署《知情同意书》。医疗未提供《知情同意书》，可认为存在告知不充分的医疗过错。4.被鉴定人丁梓墨的法洛氏四联症、心功能Ⅱ级、右外耳缺失、右听小骨无正常链式结构的医院诊断成立。依据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》标准，其心功能Ⅱ级，其伤残等级属于八级，其右外耳缺失（右耳听力不能确定），其伤残等级属于九级，综合评定其伤残等级属于八级。如以后有相应补充的鉴定材料，可对其伤残等级进行补充鉴定或重新鉴定。丁梓墨目前属于生长发育阶段，病情以后可能会发生变化，后续医疗费目前无法准确估计，复查费用建议按临床实际开支计算。5.爱康医院在对张海玲进行产前超声检查时存在无相应的产前诊断技术资质的医疗过错，其后果是不能保障其检查结果的准确性；同时医院存在告知不充分的医疗过错，上述医疗过错可能误导了张海玲放弃后续在其它医院进行大排畸检查，这些过错与丁梓墨的损害后果存在一定的因果关系；考虑到张海玲即使在其它医院进行大排畸检查，也不一定能检查出法洛氏四联症和右耳畸形，参照《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与的有关规定》，建议医方的过错行为与损害后果之间的参与度系数值为60%-90%。故鉴定意见为：1.爱康医院在对张海玲的产检中存在医疗过错，建议参与度系数值为60%―90%。2.被鉴定人丁梓墨的目前伤残等级属于八级。3.后续医疗费目前无法准确估计，复查费建议按临床实际开支计算。另认定，丁龙、张海玲之子丁梓墨于2017年3月21日起诉爱康医院要求赔偿未筛查出丁梓墨患法洛氏四联症先心病及先天性右耳畸形，给其造成的损失。被一审法院驳回了起诉，丁梓墨提起上诉后又撤回了上诉。案件审理过程中，一审法院要求武汉大学医学院法医司法鉴定所省人民医院分所对丁梓墨鉴定结论进行补充说明，其提交书面回复函，内容为：1.爱康医院使用四维彩超设备对孕26+3周的胎儿进行检查符合产科对孕妇大排畸检查的要求；2.爱康医院的超声检查报告的描述，符合胎儿产前系统超声检查的描述格式；3.爱康医院的超声检查不符合规范要求；4.爱康医院未行告知义务；5.爱康医院没有开展产前诊断技术的《母婴保健技术服务执业许可证》，相应的医务从业人员没有获得《母婴保健技术考核合格证书》，不能开展胎儿的产前系统超声筛查工作。故爱康医院的主要过错是违规开展了产前系统超声筛查工作，且检查不符合规范要求，存在过错。一审法院认为，本案丁龙、张海玲以其“生育选择权”受到侵害为由提起诉讼，经释明后，选择侵权之诉，故本案的法律关系为医疗损害赔偿法律关系。本案的主要争议焦点为，爱康医院的产前检查行为是否存在过错，给丁龙、张海玲造成损害后果。处理医疗纠纷的归责原则为过错责任原则，相关鉴定部门的鉴定意见是人民法院定案的重要依据。案件诉讼前，双方共同委托武汉大学医学院法医司法鉴定所省人民医院分所进行鉴定，鉴定意见认为爱康医院在对张海玲的产检中存在医疗过错，建议参与度系数值为60%―90%。根据《母婴保健法》的相关规定，产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。《母婴保健法》第17条规定：“经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断”。本案张海玲在孕期到爱康医院进行四维彩超检查只是产前系统检查，如果医师在产前检查中并未发现任何可疑的胎儿异常情形，则不必要予以产前诊断。故鉴定机构认为爱康医院对张海玲进行产前超声检查时存在无相应的产前诊断资质的过错缺乏依据。但是本案是因爱康医院产前检查存在过错导致张海玲所生缺陷婴儿而引发的纠纷。张海玲怀孕后为确定胎儿是否发育正常以便生育健康的婴儿而到爱康医院作四维彩超检查。爱康医院作为专业的医疗机构，在履行彩色超声检查的合同义务时，未尽到合理的注意义务和告知义务，对胎儿的多器官缺陷均未检出，导致张海玲基于爱康医院医疗专业水平的信赖，生下具有先天性缺陷的患儿。丁龙、张海玲所受的损失与爱康医院在履行医疗专业检查中存在过错具有一定的因果关系。结合本案的实际情况，依据上述鉴定意见，确定黄石爱康医院承担60%的赔偿责任。确认丁龙、张海玲的损失如下：1.医疗费：根据医疗机构出具的医药费票据确定为102899.14元（住院费101403.31元+门诊医疗费1495.83元），后续医疗费待实际发生后另行主张；2.住院伙食补助费3800元（100元／天×38天）；3.住院期间护理费4050元（38897元／年÷365天×38天）；4.营养费酌定2000元；5.交通费酌定为4000元；6.鉴定费5000元；合计121749元。按爱康医院承担60%责任，其应赔偿丁龙、张海玲73049元。丁梓墨的残疾系先天造成，其残疾状况与爱康医院的诊疗行为并无关联性，爱康医院的医疗过错行为与丁梓墨的法洛氏四联症先心病及先天性右耳畸形缺乏法律上的直接因果关系。故对丁龙、张海玲要求支付残疾赔偿金的请求不予支持。对于爱康医院在张海玲孕期产前检查方面存在过错，客观上给丁龙、张海玲造成一定的精神损害，理应承担精神损害赔偿责任，结合案情，考虑到所受精神损害的客观实际，确定由爱康医院赔偿丁龙、张海玲精神抚慰金50000元。上述费用共计123049元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决：一、爱康医院于本判决生效之日起三十日内赔偿丁龙、张海玲各项损失123049元；二、驳回丁龙、张海玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6513元，由丁龙、张海玲负担4208元，爱康医院负担2305元。二审中，当事人未提供新证据。经二审审理查明：一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：本案的争议焦点为爱康医院的产前检查行为是否存在过错，如存在过错，与丁龙、张海玲的损害后果是否具有因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，虽然超声检查不一定能查出所有胎儿畸形，但医疗机构有义务向被检查者给予必要说明和建议。爱康医院作为专业的医疗机构，在履行彩色超声检查的合同义务时，未提供充分证据证明其尽到了合理的注意义务和告知义务，对胎儿的多器官缺陷均未检出，导致张海玲基于爱康医院医疗专业水平的信赖，生下具有先天性缺陷的患儿，鉴定意见也认为爱康医院在对张海玲的产检中存在医疗过错，建议参与度系数值为60%―90%，故应当认定爱康医院存在过错，且与丁龙、张海玲所受的损失具有一定的因果关系。因案涉鉴定意见是双方当事人共同委托武汉大学医学院法医司法鉴定所省人民医院分所进行的鉴定，该鉴定机构对案涉临床资料进行了审核并召集医患双方进行听证，同时组织临床专家会诊后，由具备鉴定资格的鉴定人作出鉴定意见，该鉴定意见的作出具有合法性和正当性。虽然该鉴定意见误将张海玲在孕期到爱康医院进行四维彩超检查认定为产前诊断，但该鉴定意见认定以下事实是客观可信的，即爱康医院提供的超声资料图片太少未达到临床要求，没有一张图片符合规范要求，不能说明该胎儿是否正常；超声图像模糊，胎儿面目不清，亦不能说明胎儿颜色是否正常；从25周的超声报告描述分析符合胎儿超声检查的描述格式；说明孕妇（张海玲）确实在该院接受过胎儿系统大排畸检查；同时依据《产前超声检查（2012）》对“中晚孕期超声检查”的分类，结合《彩色多普勒超声检查报告单》“超声描述”的内容涉及到丘脑、小脑、胎儿颜面部、尺挠骨、胫腓骨等，可认定医院进行了系统产前超声检查（Ⅲ级）。在实施产前筛查前，产前筛查机构应当将产前筛查的目的、意义、方式及风险等情况如实告知孕妇，并签署《知情同意书》。故鉴定意见据此认为：医疗未提供《知情同意书》，认为爱康医院存在告知不充分的医疗过错。上述医疗过错可能误导了张海玲放弃后续在其它医院进行大排畸检查，这些过错与张海玲选择生育丁梓墨所造成的损害后果存在一定的因果关系；考虑到张海玲即使在其它医院进行大排畸检查，也不一定能检查出法洛氏四联症和右耳畸形，参照《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与的有关规定》，建议医方的过错行为与损害后果之间的参与度系数值为60%-90%。上述鉴定意见的内容理由充分，鉴定人针对爱康医院提出的质询也出具了书面意见，故一审判决予以采信并无不当。一审判决参照鉴定意见参与度系数值60%-90%中的60%确定爱康医院过错责任程度也是合理的。因后期治疗费尚未发生，一审判决对此不予处理正确。此外，生效裁判文书认定的事实虽可以作为证据使用，但裁判结果仅具有参考价值，并不能作为裁判依据，且各案情况不一，不能一概而论。综上，爱康医院的上诉请求和理由均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2760元，由黄石爱康医院负担。本判决为终审判决。审判长  胡志刚审判员  乐 莉审判员  南又春二〇二〇年一月七日书记员  田 梦