昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初1198号原告：高体松，男，汉族，1948年1月17日出生，户籍所在地云南省宣威市）。原告：高丽华，女，汉族，1973年1月22日出生，身份证登记地址云南省宣威市。原告：高丽娅，女，汉族，1978年5月30日出生，身份证登记地址北京市海淀区。三原告共同委托诉讼代理人：周成才，昆明晨韵律师事务所律师，特别授权代理。三原告共同委托诉讼代理人：杨云，昆明晨韵律师事务所律师，特别授权代理。被告：云南省肿瘤医院，住所昆明市人民西路**。法定代表人：黄云超。委托诉讼代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：刘超，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。原告高体松、高丽华、高丽娅与被告云南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月3日立案，依法适用普通程序，于2019年3月20日、2019年11月15日公开开庭进行了审理。原告高体松、高丽华，原告高体松、高丽华、高丽娅的原委托诉讼代理人杨生顺，原告高体松、高丽华、高丽娅的委托诉讼代理人周成才，被告云南省肿瘤医院的委托诉讼代理人刘超到庭参加了第一次庭审。原告高体松、高丽华，原告高体松、高丽华、高丽娅的原委托诉讼代理人孔祥银，原告高体松、高丽华、高丽娅的委托诉讼代理人周成才，被告云南省肿瘤医院的委托诉讼代理人刘超到庭参加了第二次庭审。本案现已审理终结。原告高体松、高丽华、高丽娅向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告亲属孔芸芝死亡的各项经济损失617097.87元（死亡赔偿金557928元、丧葬费47844元、医疗费167479.16元、护理费10200元、住院伙食补助费4400元、营养费6800元、交通费15000元、住宿费10000元、办理丧葬事宜误工费3146元，合计822797.16,75%的责任比例为617097.87元）；2.被告赔偿原告精神抚慰金50000元；3.本案诉讼费及鉴定费4500元由被告承担。事实和理由：原告亲属孔芸芝，于2014年2月17日到被告处住院治疗。2月24日经CT检查，诊断意见：1.左肺上叶尖后段毛刺结节。2.右肺下叶外侧基底段磨玻璃密度结节，性质待查。后于2014年2月27日全麻下行“VATS右肺下叶癌根治术”。术后，肺部切除标本由患者出资2400元，由被告安排送到上海进行病检。患者于2014年3月7日出院。2014年3月31日，患者和原告再次来到被告医院复查。主治医师陈楠告知原告，第一次手术活检报告显示，患者的情况还属于相对乐观的，可以采用药物化疗方式进行治疗。2014年4月9日，主治医生陈楠通知家属，副院长李峰决定第二天就给患者做第二次手术，然后叫家属签字同意，但是为何需要手术，手术风险并未告知原告及患者。4月10日，手术后患者呼吸一直不通畅，气管里面出现响声。4月13日及14日吸痰处理，症状未见好转。4月16日上午9点，患者左胸部突然出现碗口大的包块，家属马上告知护士和主治医生陈楠。9点30分陈楠安排用轮椅推去照胸片，但未做任何处理。但此时，气体已经充满了患者的背部、颈部、胸部、面部，压迫气管，患者已经呼吸非常困难。一直到下午2点40分，家属又找到陈楠。陈楠说片子看过了，没事，切开一个口排气。就这样一直拖延到下午3点半才将患者的胸部切开排气。当晚，患者一直处于痛苦之中，第二天早上8点半，家属又去找医生，医生看后说没事。到10点半患者脖子、脸部都肿了，医生才在病房里从胸部再切开第二个口排气。下午1点多患者由于肺部严重感染呼吸出现衰竭气胸非常严重，直到病人死亡，均未得到控制。4月25日中午12点被告在ICU对病人进行气管切开术。4月26日上午，ICU值班医生通知家属患者已经生命危急。家属在上午11点左右赶到ICU发现患者浑身抽搐，之后医生强调病人已经出现多个器官衰竭，已无法抢救。4月26日下午4点左右，在被告医生的建议下原告为患者办理出院，出院诊断为感染性休克、多器官功能障碍、呼吸循环衰竭、病情极危重。下午5点左右患者在离开ICU后呼吸和心跳完全停止。本案经西山区人民法院委托昆明医学会对本病案进行医疗损害责任鉴定，经鉴定被告在为患者提供医疗服务过程中存在过错，原告认为其过错与患者死亡之间存在因果关系。患者因被告的医疗过错行为导致死亡，被告应对患者死亡向原告承担侵权损害赔偿责任。原告为维护自身的合法权益，故诉至法院。被告云南省肿瘤医院辩称，原告的主张没有任何事实和法律依据，被告已穷尽一切手段如细菌培养和药敏结果等,已尽到了合理的诊疗义务,但限于医疗技术水平发展的局限性,不应当承担任何的赔偿责任。原告述称医生叫家属签字同意，但是为何需要手术、风险没有告知原告及患者，而在患者孔芸芝的整个病程记录中均有明确的告知，在病历资料中也有明确的记载。在患者术后的观察以及抗感染措施，在病历资料中也有明确的记载，并非像原告所诉称的未做任何的处理。患者于“4月6日下午16:00左右，在医院的建议下为患者办理出院手续。”该陈某与事实不符。实际的情况是患者家属主动要求办理出院并且已经在相关的告知手续上签字认可，承诺一切后果自负。在原告所提交的出院记录当中明确记载被告所下达的医嘱是要求继续住院治疗，但患者的家属坚持要为患者孔芸芝办理出院。因此，被告认为被告在为原告的家属孔芸芝进行诊疗的过程中不存在任何的过错，不应当承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、原告提交的户口薄，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为系复印件。该组证据虽系复印件，但与原告提交的结婚证可以形成佐证，故本院予以采信。二、原告提交的《收款收据》，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为没有收款单位的盖章，无法核实来源。因该组证据无收款单位的盖章，且没有其他证据予以佐证，本院不予采信。三、原告提交的《收条》，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，无法核实系原件还是复印件，且昆明医学会应当有权限开具相应的发票。因鉴定人在本案中确实出庭接受质询，且被告没有提交足以反驳的证据，本院予以采信。四、原告提交的票据，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为涉及孔祥银的票据，与本案无关，其余的票据并非患者在治疗过程中所产生的费用，与本案无关。因该组证据无法确认其与本案的关联性，故本院不予采信。五、经原告申请，本院委托昆明医学会对本案进行医疗过错鉴定，昆明医学会出具昆医鉴（损害）[2018]17号医疗损害责任鉴定意见书，审理中鉴定人孙某、李某出庭接受双方质询。原告对鉴定意见书的真实性认可，但认为鉴定意见书不客观，存在包庇医院的情况，对患者出院的诊断已经表现出患者病情已经非常严重，多器官功能已经障碍，酸碱电解质已经紊乱，II型呼吸衰竭，在这种情况之下，患者死亡的原因还可能有其他原因，而其他原因鉴定人认为可能是肺栓塞，但是肺栓塞又没有任何诊疗上的依据，从而规避本案的过错与因果关系；对鉴定人出庭陈某的真实性、关联性、合法性不予认可，认为避重就轻。被告对鉴定意见书以及鉴定人出庭陈某的真实性、关联性、合法性认可，但认为鉴定意见书中第三点分析意见不能作为定案依据，抗生素的使用在日常生活中是不能滥用的，也不能快速调整，被告已经做了细菌的培养和药敏结果的一个测验，也进行了相关的实验室检查，在检查的过程当中结果均显示为阴性，将该数据作为抗感染措施的力度标准的话，属于一个正常值的范围之内，不存在抗感染措施不利的情况，且抗感染力度调整的话，需要有一定的观察期，需符合相应的适应症后才能调整，鉴定人也陈某了患者孔芸芝患有双原发肺癌，这是一个原发疾病，死亡原因的判断当中也写明了，是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关，无法作出客观判断，因此抗感染措施依据不充分，且并非鉴定人所认定的死亡原因，被告在本案中不应当承担任何赔偿责任。对该鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈某，本院将在本院认为部分予以阐述。综上，结合庭审调查，本院确认本案法律事实如下：2014年2月17日，孔芸芝因“检查发现双肺结节6天”收住被告处,入院专科检查:一般情况可,生命体征平稳,浅表淋巴结未触及肿大,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸运动一致,叩呈轻音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心腹(-),余无特殊。入院诊断:双肺结节。2月27日孔芸芝在全麻下行“VATS右肺下叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰等对症支持治疗,标本送病检及免疫组化检查。冰冻病理检查(病理号:B201400781)示:“右肺下叶结节”:高度疑恶性,请结合手术所见。3月1日DR示:1.“右肺下叶癌术后”复查:右肺门观察不清,右肺野散在渗出状改变,请结合临床复查;2.右侧胸腔少量积液,右侧胸腔内见引流管影;3.左肺上叶毛糙空洞结节,恶性可疑,请结合CT检查;4.心影稍太;5.所见肠道充气扩张。3月2日DR示:1.“右肺下叶癌术后”:右肺门结构观察不清,双肺纹理增多,双肺多发条絮状炎症样改变,请复查;2.左肺中野伴片状密度增高影,请结合CT;3.右侧胸腔少量积液、积气,右侧胸膜增厚粘连;4.右膈升高,右侧胸腔内见引流管影;5.心影稍大,主动脉结钙化。超声示:双侧胸腔少量积液,因积液量少,未行定位。3月4日常规病理检查报告(病理号:B201400781)示:(右肺下叶结节)腺癌,部分为贴壁生长型,部分为浸润性腺癌(腺泡型伴乳头型),VG:无特殊。常规病理检查报告(病理号:201401169)示:(右肺下叶)浸润性腺癌,部分为贴壁生长型,部分为腺泡型腺癌,支气管残端于镜下未见癌组织,支气管旁淋巴结(0/1)、“10”(0/2)、“11”(0/2)、“12”(0/1)淋巴结于镜下未见癌转移,“7”(1/2)淋巴结见癌转移,VG:无特殊。3月5日超声示:1.右侧胸腔极少量积液,因积液量少,未行定位;2.左侧胸腔少量积液,因积液量少,未行定位。2019年3月7日，孔芸芝出院,出院诊断:右肺下叶腺癌伴双肺转移T1N2M1Ⅳ期。出院情况:一般情况可,生命体征平稳,未诉特殊不适,精神饮食正常,二便正常，查体:浅表淋巴结未触及肿大,气管居中,引流管口未拆线,双肺呼吸动度一致,叩呈轻音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心腹(-),余无特殊。此次住院产生医疗费30801.25元（其中基本医疗基金24537.42元、个人应付6263.83元）。2014年3月31日，孔芸芝因“右肺下叶癌术后1月”再次收住被告处，入院专科检查:一般情况可,生命体征平稳,右胸壁见陈旧性切口疤痕,浅表淋巴结未触及肿大,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,叩呈轻音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心腹(-),余无特殊。入院诊断:右肺下叶浸润性腺癌。4月1日DR示:1.“右肺下叶癌术后1月”复查:右肺术后改变,右侧叶间胸膜、侧胸膜增厚、粘连,右侧胸腔少量积液可能,残余右肺少许炎症;2.左肺上叶毛刺结节,请结合CT检查;3.心影未见异常。CT示:1.“右肺下叶癌术后”:右肺门术后改变,右肺下叶支气管残端未见确切肿瘤复发征象,请复查;2.右残余肺局限性炎变，右侧胸膜增厚粘连,右侧胸腔少量积液;3.左肺上叶尖后段毛刺结节大致同前(2014-02-24),多属恶性,请随访复查;4.肝脏多发小低密度灶大致同前,小囊肿可能,请复查;5.肝右后叶下段包膜下强化小结节大致同前,多考虑肝血管瘤;6.胆囊未见显示,纵隔多发小淋巴结显示;7.额骨中份结节状骨样突起,多考虑骨瘤,请结合临床;8.脑、胰、脾未见确切异常,上腹腹膜后未见确切肿大淋巴结。4月3日超声示:1.肝内囊性占位病变,考虑肝囊肿;2.肝内异常强回声团,考虑肝内钙化灶;3.左肾内可疑结石;4.右侧胸腔少量积液,因积液量少,未行定位;5.门静脉系统、胰腺、脾脏、右肾、两侧肾上腺:未见明显异常;6.腹腔、腹膜后淋巴结:未见肿大;7.左侧胸腔内:未见液性无回声区。淋巴结超声示:1.双侧颈部异常实质回声,性质待查,考虑淋巴结肿大(增生性？);2.左侧锁骨上(IV区)淋巴结显示,建议密切观察;3、右侧锁骨上、双侧腋窝淋巴结:未见肿大。2014年4月10日，孔芸芝在全麻下行“VATS左肺上叶癌根治术”,术中取材送冰冻(病理号:B201401754)示:“左肺上叶结节”恶性。术后留胸腔闭式引流管2根,予抗炎、止血、化痰、支持治疗。4月11日血细胞分析示:血红蛋白131g/L,血小板228×109/L,红细胞⒋4×1012/L,白细胞9.01×109/L。4月12日查体:腋温36.5℃,呼吸20次/分,脉搏88次/分,血压128/65mmHg,生命体征平稳,引流液200m1。4月13日痰培养未发现阳性细菌。4月14日床旁胸片示:1.“右肺下叶癌术后,左肺上叶癌术后”,左肺门结构不清,左侧少量气胸,左肺压缩约5%,左侧残余肺絮状模糊影,多属渗出,请结合临床复查;2.左侧胸膜腔少量积液,左下胸部引流管影;3.右肺门观察欠清,右侧残余肺絮状模糊影,较前(2014-4-13)稍明显,右侧胸膜腔积液;4.心影未见确切异常。彩色多普勒超声示:1.左侧胸腔极少量积液,因积液量少,未行定位;2.右侧胸腔少量积液,因积液量少,未行定位。腹腔超声示:1.肝内囊性占位病变,考虑肝囊肿;2.肝内异常强回声团,考虑肝内钙化灶;3.肝左外叶内异常稍强回声结节,性质待查,肝小血管瘤与其他性质疾患待鉴别,建议必要时可行超声造影检查;4.门静脉系统、胰腺、脾脏、双肾、两侧肾上腺:未见明显异常;5.腹腔、腹膜后淋巴结:未见肿大。血细胞分析示:血红蛋白125g/L,中性细胞绝对值6.75×109/L,血小板278×109/L,白细胞7.86×109/L。4月15日常规病理检查(病理号:B2014O1754)示:冰后石蜡:(“左肺上叶结节”)癌,待免疫组化协助分型。Vg:无特殊。常规病理检查(病理号:201402558)示:(“左肺上叶”)腺癌,中分化,标本支气管断端于镜下未见癌组织,支气管旁淋巴结(0/3)及另送“5组”(0/2)、“9组”(0/3)淋巴结于镜下未见癌转移,另送“11组”(2/2)、“12组”(1/1)淋巴结于镜下见癌转移。Vg:无特殊。4月16日14:00时左右患者感左背部突发疼痛伴呼吸因难,咳嗽,无发热、心悸、咯血等症状,神志清,触及颈部、前胸、前臂、背部皮下握雪感,颈软,气管稍居中,左肺呼吸音减弱,可闻及干啰音,15:01分DR示:“右肺下叶癌术后、左肺上叶癌术后”复查:1.双肺门解剖结构不清,右肺中下野片絮状密度增高影,边界模糊,考虑渗出××变,较(2014-4-14)明显,左肺尖少量积气,大致同前;2.左侧胸壁软组织内积气,较前明显;3.右膈面模糊毛糙,右侧胸膜腔少量积液可能。4月17日患者突发烦躁不安、呼吸急促伴呼吸困难,血常规示:血红蛋白118g/L,中性细胞绝对值8.81×109/L,血小板316×109/L,白细胞10.55×109/L,予患者皮肤切开引流气体,经ICU会诊后,15:24分孔芸芝转入重症医学科治疗,转入诊断:1.II型呼吸衰竭;2.酸碱电解质紊乱;3.肺部感染;4.右肺下叶癌根治术后;5.左肺上叶癌术后;6.皮下气肿。予抗感染、维持酸碱电解质平衡、营养、气管插管等对症支持治疗,患者生命征逐渐平稳,心率100次/分。4月18日补充病理检查(病理号:B201401754)示:免疫组化:NapsinA(+),TTF-1(+),CK5/6),P63(-),L-CK(+),Hck(-),CK(+)(左肺上叶结节)癌,结合HE及免疫组化结果,支持腺癌,中-低分化。4月19日实验室检查示:白细胞18.72×109/L,中性细胞绝对值1⒎51×109/L,中性细胞比率93.5%,白蛋白36g/L,降钙素原0.53ng/m1,超敏C反应蛋白56.10mg/L。胸片示:1.“右肺下叶癌术后,左肺上叶癌术后”复查,双肺门结构欠清,右肺斑片状絮状模糊影,较前稍吸收,请结合临床复查;2.右侧胸膜腔积液;3.左侧少量气胸,左上胸引流管影;4.左胸壁及双侧颈根部皮下积气,大致同前;5.心影大致正常。4月23日实验室检查示:白细胞22.42×109/L,中性细胞绝对值21.52×109/L,中性细胞比率96.0%,超敏C反应蛋白67.54mg/L,γ谷氨酰转移酶61U/L,乳酸脱氢酶564U/L。4月24日CT示:1.“右肺下叶癌术后”:右肺门术后改变,右肺下叶支气管残端未见确切肿瘤复发征象,请复查;2.右残余××变,范围见前2014-4-1片明显增大,右侧胸膜增厚粘连,右侧胸腔少量积液;3.左肺上叶缺如,术区见气体影,纵隔及胸壁皮下积气;4.肝脏多发小低密度灶大致同前,小囊肿可能,请复查;5.肝右后叶下段包膜下强化小结节大致同前,多考虑肝血管瘤;6.胆囊未见显示,纵隔多发小淋巴结显示;7.膀胱充盈欠佳,其内圆形高密度影,请结合临床;8.子宫萎缩,宫直肠陷凹内积液。4月25日胸片示:1.右肺门呈术后改变,右肺斑片状模糊影,多为渗出,右侧胸腔少量积液;2.左肺门结构不清,左侧液气胸,肺组织压缩约10%,左胸腔见引流管影,双侧颈根部皮下较多积气,请复查;3.心外形不大。4月26日实验室检查示:国际标准化比值1.77,凝血酶原时间比值1.56,凝血酶原时间20.6Sec,血浆凝血酶时间22.9sec,活化部分凝血活酶时间50.4sec,钠160mmo1/L,谷丙转氨酶每77U/L,谷草转氨酶870U/L,白细胞16.91×109/L,中性细胞比率91.6%。患者昏迷,查体:双瞳等大圆,对光反射迟钝,双肺满在哮鸣音及湿罗音,四肢花斑。家属签署“明白病情,要求出院,愿承担责任”,同日患者孔芸芝出院,出院诊断:1.感染性休克;2.肺部感染,II型呼吸衰竭;3.多器官功能障碍;4.右肺下叶癌根治术后;5.左肺上叶癌术后;6.酸碱电解质紊乱。出院时情况:患者昏迷,一般情况差,查体:双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,双肺满在哮鸣音及湿啰音,四肢花斑。此次住院产生医疗费111335.38元（其中基本医疗基金21607.69元、不病补助70913.26元、个人应付18814.43元）。2014年4月10日的《云南省医疗单位门诊收费收据》3张，记载：医疗单位：云南省肿瘤医院……姓名：孔芸芝……总额：22100.18元、800元、42.35元。经原告申请，本院委托昆明医学会对本案进行医疗过错鉴定，昆明医学会出具昆医鉴（损害）[2018]17号医疗损害责任鉴定意见书，认为：1.患者孔芸芝于2014年2月17日因“检查发现双肺结节6天”收住云南省肿瘤医院,入院诊断为“双肺结节”,2014年2月27日孔芸芝在全麻下行“VATS右肺下叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗,2014年3月7日孔芸芝出院。孔芸芝于2014年3月31日因“右肺下叶癌术后1月”再次收住云南省肿瘤医院,孔芸芝于2014年2月27日行第一次手术,距2014年4月10日行第二次手术间隔时间为42天,经常规完善术前相关检查，评估无明确手术禁忌，有行“VATS左肺上叶癌根治术”手术指征,术前已履行告知义务，于2014年4月10日孔芸芝在全麻下行“VATS左肺上叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗,相关治疗符合医疗常规。2014年4月17日孔芸芝突发烦躁不安、呼吸急促伴呼吸困难转入重症医学科予气管插管,呼吸机辅助呼吸,完善相关检查,加强抗感染，营养支持，纠正电解质酸碱紊乱等对症支持治疗,符合诊疗常规。2.2014年3月4日常规病理检查报告(病理号:B201400781)示:(右肺下叶结节)腺癌,部分为贴壁生长型,部分为浸润性腺癌(腺泡型伴乳头型),VG:无特殊。常规病理检查报告(病理号:201401169)示:(右肺下叶)浸润性腺癌,部分为贴壁生长型,部分为腺泡型腺癌,支气管残端于镜下未见癌组织,支气管旁淋巴结（0/1）、“10”（0/2）、“11”（0/1）、“12”（0/1）淋巴结于镜下未见癌转移,“7”(1/2)淋巴结见癌转移,VG:无特殊。2014年4月15日常规病理检查(病理号:B214O1754)示:冰后石蜡:(“左肺上叶结节”)癌,待免疫组化协助分型。Vg:无特殊。常规病理检查(病理号:201402558)示:(“左肺上叶”)腺癌,中分化,标本支气管断端于镜下未见癌组织,支气管旁淋巴结(0/3)及另送“5组”(0/2)、“9组”(0/3)淋巴结于镜下未见癌转移,另送“11组”(2/2)、“12组”(1/1)淋巴结于镜下见癌转移。Vg:无特殊。2014年4月18日补充病理检查(病理号:B2014O1754)示:免疫组化:NapsinA(+),TTF-1(+),cK5/6(-),P63(-),L-CK（+）Hck(-),CK(+)(左肺上叶结节)癌,结合HE及免疫组化结果,支持腺癌,中-低分化。3.云南省肿瘤医院在为患者孔芸芝提供医疗服务的过程中存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错。4.患者孔芸芝患双原发肺癌,死亡后未做尸检,患者孔芸芝的死亡原因是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关,依据现有资料无法做出客观判定,故云南省肿瘤医院的以上过错与患者孔芸芝的死亡之间是否存在因果关系依据现有资料亦不能做出客观判定。为此，原告支付鉴定费4500元。鉴定人孙某、李某出庭陈某，1.患者是双原发肺癌，可以选择同期或者分开做手术，医院已经明确告知是分两次做手术，患者也在告知书上签字和捺印，这个患者的情况更多会建议分两次做。被告的手术是符合规范要求的，患者的禁忌症是不明显的。患者第二次手术以前，不存在严重的炎症。如果血常规检查白细胞超过10×109∕L的话，会考虑是炎症。还要看患者是否高烧，肺部手术要看患者是否有浓痰，患者第一次手术后，有一个恢复的过程，患者第二次手术以前，不存在严重的炎症，手术是几方面共同决定的，不是医生一个人做决断的。2.患者是2014年4月10日做的第二次手术，4月16日发现病情变化，4月17日15:24分出现呼吸衰竭，即出现呼吸困难、胸痛，然后照片发现是气胸及皮下气肿，这是导致患者病情急转直下的原因，转入ICU病房，做了呼吸机支持呼吸，照片等各项检查，被告的ICU手段和方式是符合诊疗规范的；出现气胸的原因很多，该患者很难判断，因为患者没有做尸检，所以其主要原因不能判断，但出现气胸90%的原因是患者自身的原因。3.气胸影响的是患者的呼吸，因为患者本身做了手术，且气胸增加了其感染机会，严重的时候会呼吸衰竭死亡；除呼吸外，其动力学也会受到影响。4.患者是单纯性的气胸，一般而言是穿刺或做胸腔闭式引流，被告于2014年4月16日针对气胸，专门做了闭式引流。患者的气胸形成时间是2014年4月14日，一般气胸在肺压缩30%以下是不用处理的，患者4月14日的是在30%以下，可以进一步观察；患者在手术过程中可能遗漏一部分气体，4月14日的气体可能是之前遗留的。5.肺栓塞会出现胸痛、严重呼吸困难。患者是肿瘤病人又是卧床，做完手术以后，属于很容易长血栓的病人，被告针对这些做了监护或者抗凝治疗，但是很难阻断。血栓会在很多部位长，看得见的可以检查，看不见的就检查不了。血栓如果没有及时处理，可能会脱落，如果跑到肺上的话，会导致肺栓塞，死亡率比较高，处理这种情况就是溶栓。患者能看得见的地方没有发现血栓，但是还有很多地方是看不见的，也容易长血栓，没有看见不等于没有血栓，患者病情重，不宜外出检查做血管造影。因患者没有做尸检，所以无法判断其是什么原因。6.抗生素的调整需要一个观察期，大概是48-72小时。4月10日-4月16日这段期间，被告对患者有多次细菌培养和药敏结果实验，但都是阴性的。原告支付鉴定人出庭费1500元。本院于2019年4月11日向昆明医学会发出《关于询问专家意见的函》（后附《原告对孔芸芝案中有关感染方面的质询问题》《询问鉴定人问题汇总》），昆明医学会于2019年7月1日向本院回函，称：“我办收到贵院关于孔芸芝案询问专家意见的函后，积极组织感染科专家对相关问题进行讨论，现将相关问题回复如下：患者于2014年4月10日行“VATS左肺上叶癌根治术”，术后给头孢美唑钠抗感染治疗，术后第2天（4月11日）患者出现咳嗽、痰粘稠、不易咳出，13日患者出现呼吸不畅、气促、氧饱下降，胸片提示患者肺部有炎症，医院未及时调整抗菌素治疗方案，到4月14日才改用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，15日患者仍有粘稠黄痰，17日患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰，经ICU会诊后转入ICU继续治疗，转入ICU后查降钙素原升高（0.12ng∕ml），改用美罗培南、伏立康唑抗感染治疗至4月25日改用万古霉素、亚胺培南司他丁等治疗。”另，原告高体松与孔芸芝系夫妻关系，双方共同生育原告高丽华、高丽娅。审理中，原、被告一致陈某，患者孔芸芝于2014年4月26日死亡。原告陈某，患者在第二次手术前是有炎症的，被告应当告知家属患者存在炎症，如果被告告知就不会做第二次手术。本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为患者孔芸芝提供的诊疗行为，昆明医学会出具昆医鉴（损害）[2018]17号鉴定意见书，认为：1.患者孔芸芝于2014年2月17日因“检查发现双肺结节6天”收住云南省肿瘤医院,入院诊断为“双肺结节”,2014年2月27日孔芸芝在全麻下行“VATS右肺下叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗,2014年3月7日孔芸芝出院。孔芸芝于2014年3月31日因“右肺下叶癌术后1月”再次收住云南省肿瘤医院,孔芸芝于2014年2月27日行第一次手术,距2014年4月10日行第二次手术间隔时间为42天,经常规完善术前相关检查，评估无明确手术禁忌，有行“VATS左肺上叶癌根治术”手术指征,术前已履行告知义务，于2014年4月10日孔芸芝在全麻下行“VATS左肺上叶癌根治术”,术后予抗炎、止血、化痰、支持等治疗,相关治疗符合医疗常规。2014年4月17日孔芸芝突发烦躁不安、呼吸急促伴呼吸困难转入重症医学科予气管插管,呼吸机呼吸,完善相关检查,加强抗感染，营养支持，纠正电解质酸碱紊乱等对症支持治疗,符合诊疗常规。2.2014年3月4日常规病理检查报告(病理号:B201400781)示:(右肺下叶结节)腺癌,部分为贴壁生长型,部分为浸润性腺癌(腺泡型伴乳头型),VG:无特殊。常规病理检查报告(病理号:201401169)示:(右肺下叶)浸润性腺癌,部分为贴壁生长型,部分为腺泡型腺癌,支气管残端于镜下未见癌组织,支气管旁淋巴结（0/1）、“10”（0/2）、“11”（0/1）、“12”（0/1）淋巴结于镜下未见癌转移,“7”(1/2)淋巴结见癌转移,VG:无特殊。2014年4月15日常规病理检查(病理号:B2014O175任)示:冰后石蜡:(“左肺上叶结节”)癌,待免疫组化协助分型。Vg:无特殊。常规病理检查(病理号:201402558)示:(“左肺上叶”)腺癌,中分化,标本支气管断端于镜下未见癌组织,支气管旁淋巴结(0/3)及另送“5组”(0/2)、“9组”(0/3)淋巴结于镜下未见癌转移,另送“11组”(2/2)、“12组”(1/1)淋巴结于镜下见癌转移。Vg:无特殊。2014年4月18日补充病理检查(病理号:B2014O1754)示:免疫组化:NapsinA(+),TTF-1(+),cK5/6(-),P63(-),L-CK（+）HCK(-),CK(+)(左肺上叶结节)癌,结合HE及免疫组化结果,支持腺癌,中-低分化。3.云南省肿瘤医院在为患者孔芸芝提供医疗服务的过程中存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错。4.患者孔芸芝患双原发肺癌,死亡后未做尸检,患者孔芸芝的死亡原因是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关,依据现有资料无法做出客观判定,故云南省肿瘤医院的以上过错与患者孔芸芝的死亡之间是否存在因果关系依据现有资料亦不能做出客观判定。从昆明医学会出具的鉴定意见书可以看出，其认为被告存在的过错是：在抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度，而就鉴定意见书中指出的上述过错，在昆明医学会向本院的回函中明确指出4月10日患者手术后给头孢美唑钠抗感染治疗，4月11患者出现咳嗽、痰粘稠、不易咳出，4月13日患者出现呼吸不畅、气促、氧饱下降，胸片提示患者肺部有炎症的情况下，被告未及时调整抗菌素治疗方案，到4月14日才改用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗。从昆明医学会的回函来看，患者手术后被告使用头孢美唑钠进行抗感染治疗，4月14日改用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，转入ICU后改用美罗培南、伏立康唑抗感染治疗，4月25日改用万古霉素、亚胺培南司他丁等治疗。从被告用药的情况来看，被告根据患者的病情对使用的抗生素进行了调整，逐步提高了抗生素的级别。就抗生素的调整，出庭鉴定人陈某，其存在一个观察期，一般为48-72小时。患者4月11日血细胞分析示白细胞9.01×109∕L。而鉴定人出庭陈某如果血常规检查白细胞超过10×109∕L的话，会考虑是炎症。4月13日的痰培养未发现阳性细菌，胸片示患者肺部有炎症，被告在4月14日改用头孢哌酮钠舒巴坦钠。按照出庭鉴定人的陈某，被告对抗生素的调整并未超出观察期的范围。同时，鉴定人出庭陈某患者是在2014年4月16日发现病情变化，导致患者病情急转直下的原因是气胸及皮下气肿，而患者是在4月17日15:24分出现呼吸衰竭，然后照片发现是气胸及皮下气肿，转入ICU病房，做呼吸机支持呼吸、照片等各项检查。按照鉴定人的陈某，患者的病情是在4月16日发生变化，在4月17日发现气胸及皮下气肿的情况下立即转入ICU，则患者在4月17日转入ICU的主要原因是气胸及皮下气肿，并非炎症，而抗生素的使用主要是为了控制感染。就患者产生气胸的原因，鉴定人出庭陈某产生气胸的原因很多，就该患者很难判断。故鉴定意见书中认为被告存在当抗感染效果不明显的情况下未及时调整相关抗感染力度的过错依据不足，本院不予采纳。另，患者是在出院后死亡的，死亡后未作尸检。鉴定人出庭时陈某，患者是肿瘤病人又长期卧床，做完手术以后，属于很容易长血栓的病人，长血栓很难阻断。如果血栓没有及时处理，跑到肺上的话导致肺栓塞，死亡率比较高，虽然患者看得见的地方没有长，但是还有很多看不见的地方也容易长血栓，没有看见不等于没有长血栓。肺栓塞会导致胸痛、严重呼吸困难。按照鉴定人的陈某，患者也有可能存在肺栓塞。故在患者死亡后未作尸检的情况下，鉴定意见书中认为患者的死亡原因是否与肺癌术后免疫功能低下、严重感染、肺栓塞等并发症有关，依据现有资料无法做出客观判定，本院予以采纳。至于原告主张患者在第二次手术前是有炎症的，被告应当告知家属患者存在炎症，如果被告告知就不会做第二次手术。鉴定人出庭陈某，患者第二次手术前不存在严重的炎症，肺部手术要看患者是否有浓痰，患者的禁忌症是不明显的，被告的手术是符合规范要求的。故本院对原告的该主张不予采纳。综上所述，根据本案现有的证据被告的诊疗行为不符合侵权行为的构成要件，原告据此要求被告赔偿各项经济损失617097.87元、精神抚慰金50000元的诉讼请求，无相应的事实和法律依据，本院不予支持。对于本案产生的鉴定费4500元、鉴定人出庭费1500元，由原告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告高体松、高丽华、高丽娅的全部诉讼请求。案件受理费10516元（原告已预交），由原告高体松、高丽华、高丽娅负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  姚 琳人民陪审员  车惠珍人民陪审员  唐海艳二〇二〇年一月六日书 记 员  彭晓娟