海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初6824号原告：辽宁辽泰电气自动化科技有限公司，统一社会信用代码：912103812415300964，住所地海城市毛祁镇山后村。法定代表人：高晓东，该公司经理。委托代理人：常栩，辽宁弘扬律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司海城市支公司，统一社会信用代码：912103819415003657，住所地海城市海州管理区东关街曙光委百汇香山。负责人：王姝，该公司经理。委托代理人：孙博，系辽宁图远律师事务所律师。原告辽宁辽泰电气自动化科技有限公司（辽泰电气公司）诉被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司（以下简称“人寿保险公司”）保险责任纠纷一案，本院于2020年9月10日受理后，本院根据当事人申请依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告辽泰电气公司委托代理人常栩、被告人寿保险公司委托诉讼代理人孙博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告辽泰电气公司诉称：2019年9月5日，原告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，原告单位雇员李传根是被保险人之一，各险种单人保险金额分别为30万元、6万元、0.9万元。2020年6月4日，李传根在海城市星矿业有限公司搬运货物时从高处意外坠落身亡。后李传根的母亲张奎荣、妻子李秀娟、长女李欣妮、长子李司晨将保险权益全部转让给原告。原告向被告申请理赔，被告至今未予理赔。现提起诉讼，请法院支持原告诉请。判令被告赔偿理赔款302909.69元。诉讼费由被告承担。被告人寿保险公司辩称：原告所投保的职业类别为三类，职业代码为081403，是普通工人，但该职业类别不包括高空作业的工人，而本案李传根系高空作业时坠落身亡，不符合保险赔付的条件，同时原告所订立保险时也未如实告知被保险人高空作业这一事实，根据国寿绿洲团体意外伤害保险A型2013版第11条规定，投保人在订立合同时故意不履行如实告知义务的，其在合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因此我方不承担给付保险金的责任。关于原告要求理赔医疗费，在被保险人李传根的治疗中乙、丙两类的医疗费超出医疗保险支付范围，根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版第4条规定，其不符合保险赔付条件，答辩人不应承担给付保险金的责任，其余医药费应按合同约定给付。关于原告诉请中所述李传根的母亲、妻子、长女、长子将保险权益全部让给继承人，即系本人签字，另外人身保险合同承保的是被保险人的风险，目的在于保护受益人在被保险人死亡后能够获得救济，保险请求权以被保险人遭受事故为条件，且可能与受益人的生活密切相关，其具有很强的人身属性，不应予以转让，因此，原告上述保险权益转让权益不具有真实性及合法性，综上所述，请求依法裁判，保护我方合法权益。本院经审理认定事实如下：一、原告辽宁辽泰电气自动化科技有限公司，员工李传根于2020年6月4日在海城市星矿业有限公司搬运货物时从高处意外坠落，当即送至海城市马风医院救治。李传根于2020年6月4日9时50分死亡。二、原告辽宁辽泰电气自动化科技有限公司，为员工李传根于被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。合同生效日：2019年9月5日，合同期满日：2020年9月4日。其中特别约定：在本合同保险期间内，本合同约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为90%；有使用医保卡就医的免赔额为0，赔付比例为100%。在本合同保险期间内，本合同约定被保险人每次住院的定额给付天数以90天为限，被保险人多次住院的累计定额给付天数以180天为限。三、李传根的继承人有其母亲张奎荣，身份证号：2103191938********；妻子李秀娟，身份证号：2103811973********；长女李欣妮，身份证号：2103811998********；长子李司晨，身份证号：2103812005********。四、2020年6月5日经海城市劳动人事争议仲裁委员会仲裁，作出海劳人仲字（2020）504号仲裁调解书，达成如下调解协议：1.被申请人同意一次性支付申请人一次性工亡补偿金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金等共计1,200,000.00元；2.上述款项在签订本调解书当日支付1,000,000.00元，2020年9月5日前支付余款200，000.00元；3.上述款项作为死者李传根的全部赔偿款，双方就赔偿问题不存在任何争议，被申请人不再承担申请人任何赔偿责任。现赔偿款已经全部给付完毕。以上事项中，双方无争议。上述事实，原告提供的证据：劳动合同、被保险人清单、居民死亡医学证明书、出险证明、保险金权益转让书、关系证明、仲裁调解书、赔偿和解协议、收条、监护人证明、海城市正骨医院急诊病历、费用明细清单、急救病历、海城市马风镇医院门诊费用汇总清单、门诊收费收据。被告提供的证据：保险合同、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、被保险人清单、团体保单信息截图、职业分类表。上述证据经庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，予以采信。本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法有效，原被告之间订立的合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。保险合同成立后，投保人已按合同约定支付保险费，在保险期间，原告为其投保的员工在工作期间发生意外事故导致死亡，被告保险公司应当按照合同约定对发生符合保险合同约定的保险事故承担保险责任。关于本案是否属于保险事故一节，根据中国人寿保险股份有限公司《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》第五条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。……”的规定，原告为其员工李传根投保此保险的目的在于分散其员工在工作期间遭受的意外伤害后造成的经济赔偿的风险，本案中原告的员工李传根在工作期间工作岗位工作时因意外坠落导致死亡，故本院认为应属于保险事故。关于原告要求赔偿保险理赔款302909.69元，根据保险合同中被保险人清单中“序号：89，姓名李传根，被保人性质：主被保险人，主被保险人编号：89，性别：男，出生日期：1975年4月28日，证件类别及号码：身份证2103191975********。险种1.保险金额：300000.00，保费：208.00，险种2.保险金额60000.00，保费190.00，险种3.保险金额9000.00，保费42.0”计算，李传根的保险理赔金应为：险种1.国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险金额300000元+险种2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）（334元+2575.69元-100元）×90%=2528.72元，总计为302528.72元。关于因本起事故中原告的员工李传根工作性质是属于“高处作业”，不符合保险赔付条件一节，本案中，原、被告所订立的保险合同，并未包含“附录三：职业分类表”。且本案发生的情况亦不属于保险合同中第六条的责任免除项“……八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；……”中的情况。且保险合同中的“责任免除”条款可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款，根据相关法律规定，该特别约定的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明，未作出说明的，该条款不发生法律效力，本案中，被告仅提供盖有公章的投保单、投保确认函，不能充分证明其将特别约定的条款以及具体职业类别以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该保险条款不产生效力，另该免责条款违背投保人投保的真实目的，侵犯了投保人的合法权益，综上对于被告的辩称本院不予支持。综上，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十六条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司于本判决生效后15日内给付原告辽宁辽泰电气自动化科技有限公司保险理赔款302528.72元。如被告平安保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2922元，由被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司承担2919元，由原告辽宁辽泰电气自动化科技有限公司承担3元。此款原告已垫付，被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司在履行前项给付义务时加付2919元给原告辽宁辽泰电气自动化科技有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  崔华蕾二〇二〇年十二月四日书记员  梁冬雪