云南省楚雄市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云2301民初789号 原告：李桂琼，女，1960年8月8日生，汉族，小学文化，楚雄市人，农民，户籍地楚雄市，现住楚雄市。 委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师（特别授权）。 被告：楚雄彝族自治州人民医院，住所地：楚雄市鹿城南路318号，统一社会信用代码：12532300431845072X。 法定代表人：丁伟峰，副院长。 委托诉讼代理人：刘云，男，该院神经内二科医生（特别授权）。 委托诉讼代理人：马兴，云南佳信律师事务所律师（特别授权）。 原告李桂琼与被告楚雄彝族自治州人民医院（以下简称州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月5日立案后，依法适用普通程序，于2019年10月29日公开开庭进行了审理。原告李桂琼及其委托诉讼代理人金尚江、被告州医院的委托诉讼代理人刘云、马兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李桂琼向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费270478.96元、护理费58862.96元、住院伙食补助费13500元、营养费6750元、交通住宿费5000元、精神损害抚慰金100000元，以上费用暂计454591.92元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。在诉讼过程中，原告将第1项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告医疗费382037.78元、护理费1678593.40元［住院期间护理费45633.40元（81648元/年÷365天×204天）+后期护理费1632960元（81648元/年×20年）］、住院伙食补助费20400元（100元/天×204天）、营养费20400元（100元/天×204天）、残疾赔偿金267904元（33488元/年×20年×40%）、交通住宿费5000元，以上费用合计2374335.18元，由被告承担30%为712300.55元，由被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元。事实和理由：2018年10月17日，原告因“呼之不应2小时余”由120转至被告州医院急诊科就诊，行CTA检查示“脑出血，视网膜下腔出血，动脉瘤破裂？”，后转入该院神经内二科治疗。入院查体，体格检查：体温36.6℃，脉搏55次/分，呼吸17次/分，血压184/89㎜Hg，神情淡漠，语利，对答部分切题，双瞳孔等大等圆。原告被初步诊断为：1.脑出血；2.大脑动脉瘤破裂；3.高血压3级，很高危组。2018年10月22日，被告州医院在全麻下为原告行“全脑血管造影术+动脉瘤栓塞术”，手术于次日结束。术中原告被诊断为：1.动脉瘤栓塞术后；2.脑出血；3.蛛网膜下腔出血；4.高血压3级，很高危组。手术次日，原告神志清楚，查体配合，拔出气管导管。2018年10月24日，原告意识模糊，查体不配合，考虑运动性失语。之后原告病情无好转，不能言语，病情危重。综上所述，被告州医院在为原告提供诊疗服务过程中，违反诊疗常规、疏忽大意，未及时为原告采取积极有效的治疗措施，使原告的病情不断加重。被告的医疗行为存在明显的医疗过错，并由此给原告造成了巨大的物质损害及精神痛苦。现诉至人民法院，请求判如所诉。 被告州医院辩称，一、原告对自身疾病所形成的损害后果的描述与客观事实不符。根据原告的病历资料，结合鉴定机构在鉴定过程中对原告所患疾病的描述及经治疗后原告目前所形成的损害结果看，原告在我院治疗后出现不良结果主要的原因是其自身疾病。原告将自身疾病造成的结果进行缩小性描述，我院在医疗过程中对其脓毒性休克的诊疗过失进行扩大性描述。我院认为，应当基于证据所证明的事实考量和评判本案中我院应该承担的赔偿责任。二、原告主张的赔偿项目中有部分标准过高、金额过大，具体如下：1.原告主张医疗费用382037.78元，该费用中原告实际应支出的费用合计为175732.80元，包括第一次住院治疗时原告自费部分167409.76元，第二次住院治疗时原告自费部分8323.04元，其余经医保报销的医疗费并不是原告支付的，也未在客观上给原告造成相应的损失。2.原告主张的护理费分为两部分，对原告主张的住院期间护理费45633.40元无异议，由于经鉴定，原告的护理依赖为部分护理依赖，根据公安部2009年有关人身损害的护理评级标准，部分护理依赖的赔偿标准为50%，故后期护理费1632960元应乘以50%计算，为816480元。3.原告主张营养费按每天100元计算为20400元，但根据当地通行标准应按每天20元计算，为4080元。4.原告未提交任何证据证实支出交通住宿费，故此费用不应当支持。5.根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》精神，支持精神抚慰金既要考虑侵权过错责任的大小，也要考虑是主观故意还是属于过失造成，如果是基于过失行为所致则不予支持精神损害抚慰金，本案不符合支持精神损害抚慰金的情形。6.对原告主张的住院伙食补助费、残疾赔偿金数额无异议，同意按原告的主张计算。综上，我院认为原告主张的合理费用总额为1307412.50元，结合鉴定意见，我院的责任比例为10%。三、原告在我院接受治疗的时候，有74051.76元医疗费未付清，在我院应赔偿原告的费用中应当先扣减74051.76元。 当事人围绕诉辩主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。原告为证明诉讼主张及所依据的事实和理由向本院提交了以下证据：1.原告的身份证复印件、被告的组织机构代码证；2.证明、云南省公共租赁住房租赁合同书、杨成美的身份证复印件、申请家庭户籍及人员基本情况表；3.交通费票据；4.医疗费票据；5.鉴定费发票；6.出院证（2019年5月8日）、出院结账通知、诊断证明、楚雄州城乡居民基本医疗保险费用结算报销单（2019年5月8日）；7.鉴定人出庭费发票。被告州医院针对辩解和理由向本院提交了以下证据：1.医疗病历资料（节录）；2.住院收费票据（2019年3月21日）；3.楚雄州城乡居民基本医疗保险费用结算报销单（2019年3月21日）；4.出院证（2019年3月20日）。诉讼过程中，原告申请对被告州医院为其提供医疗服务过程中是否存在过错、过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度、原告的伤残等级、护理依赖程度（包括护理人数）及营养期进行司法鉴定。为进行司法鉴定，原告提供了被告州医院为其拍摄的2018年10月17日至2019年3月26日的医学影像片18张，被告州医院提供了原、被告于2018年12月4日、2019年3月22日共同封存的病历资料复印件各3套。上述原、被告为进行司法鉴定提供的证据，本院已依法组织双方质证。经本院依法委托后，昆明法医院司法鉴定中心于2019年8月29日作出［2019］LC法鉴字2176号法医临床鉴定意见书。经原告申请，昆明法医院司法鉴定中心鉴定人刘某庭作证，说明出具鉴定意见书情况，并就与鉴定相关问题接受原、被告质询。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的证据3具有真实性，且系原告之子姜白在被告州医院住院期间支出的往返于楚雄、昆明、广州之间的费用，本院予以采信；2.原告提交的证据4中：（1）被告州医院出具的16张门诊收费票据金额合计3811.80元，系原告在2018年10月17日至2019年5月8日在被告州医院住院期间以现金方式实际支出的医疗费，本院予以采信；（2）云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店出具的8张发票，日期在2018年10月28日至2018年12月6日即原告在被告州医院住院期间，发票载明的货物名称为药品，且该店经营地址在被告州医院新区门诊楼内，故对前述8张发票载明的药品费用合计9352.80元，本院确认与本案有关联性并予以采信；（3）楚雄市鹿城新区乐购食品便民店出具的14张发票、楚雄市东瓜镇惠美超市出具的2张发票及楚雄开发区康隆生大药房出具的1张发票载明的货物名称为纸尿裤、湿纸巾、护理垫等，原告为购买上述物品支出的费用不属于医疗费的范畴，本院不予采信；（4）原告提交的一心堂、阳光汇都大药房、东骏大药房出具的共4张发票，无其他证据证实与本案有关联性，且东骏大药房出具的发票载明的日期为2019年6月13日，故本院不予采信；3.被告提交的证据1本院结合其他证据综合予以认定；4.昆明法医院司法鉴定中心出具的［2019］LC法鉴字2176号法医临床鉴定意见书，由于鉴定机构及鉴定人员具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论无明显错误，且鉴定人经原告申请已出庭作证，故本院予以采信。 根据庭审调查和经过审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月17日17时5分许，原告李桂琼因“呼之不应”2小时余被120送至被告州医院急诊科就诊。同日17时30分，被告州医院的首次病程记录记载如下：病例特点：1.病人信息：李桂琼，因“呼之不应2小时余”入院，既往有“高血压”病史，服药不详；2.症状特点：患者亲戚诉患者2小时余前被发现昏倒在地，呼之不应，无呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，立即呼叫120送至我院急诊科就诊，行CTA检查示“脑出血，蛛网膜下腔出血，动脉瘤破裂？”，为求系统诊治转入我科；……初步诊断：1.脑出血；2.大脑动脉瘤破裂；3.高血压3级，很高危组。2018年10月22日，原告李桂琼之子姜白在被告州医院为原告李桂琼制作的全脑血管造影+颅内动脉瘤栓塞术知情同意书、麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书上签字。2018年11月6日，原告李桂琼之子姜发在被告州医院出具的病危（重）通知书上签字，该通知书载明对原告李桂琼目前的诊断为：1.脓毒性休克并MODS（肺、脑、消化系统）；2.肺部感染；3.大脑动脉瘤、动脉瘤破裂；4.高血压3级，极高危组。原告李桂琼自2018年10月17日至2019年3月20日先后在被告州医院神经内二科、康复医学科住院治疗。被告州医院于2019年3月20日出具的出院证对原告李桂琼的病情诊断为：1.左侧额叶、基底节区出血，蛛网膜下腔出血，脑梗塞；2.脓毒性休克并MODS；3.感染并ARDS；4.双侧大脑前动脉A1段及左侧大脑中动脉M1、M2、M3段狭窄，左侧大脑中动脉M4、M5段狭窄，大脑动脉瘤破裂；5.动脉瘤栓塞术后心功能不全；6.双肺××，慢性支气管炎，双侧少量胸腔积液；7.消化道出血；8.肾功能不全；9.中度贫血；10.电解质紊乱（高钠血症、高氯血症）；11.高渗性昏迷；12.2型糖尿病伴有血糖控制不佳；13.低蛋白性水肿；14.高血压Ⅱ级，很高危组；15.颈椎退行××变（颈3/4、颈4/5椎间盘轻度突出，C3-7椎体骨质增生，C2-7椎间盘变性）；16.气管切开术后拔管困难。前述出院证同时载明被告州医院对原告李桂琼的治疗经过为：入院神经内二科，特级护理下病危、绝对卧床休息、观察意识及生命征；止血、抗纤溶、脱水、防治脑血管痉挛、止痛、维持水盐电解质平衡等对症支持处理，完善相关检查后于（2018年）10月23日行全脑血管造影术+动脉瘤栓塞，术后予对症支持治疗，复查头颅CTA后转至普通病房继续治疗；期间行腰穿引流脑脊液，后于（2018年）11月6日因病情加重，意识障碍，高热，转入NICU继续治疗，转入后予行气管插管接呼吸机辅助呼吸，予加强营养、利尿消肿、维持水电解质平衡、促醒康复功能锻炼等对症治疗病情好转，为行早期康复治疗转入我科，继续予营养神经、控制肺部感染、止咳化痰、预防控制相关并发症等对症治疗。原告李桂琼自2019年3月21日至2019年5月8日在被告州医院康复医学科住院治疗。2019年5月8日，被告州医院出具的出院证对原告李桂琼的病情诊断为：1.不完全性偏瘫；2.左侧额叶、基底节区出血（后遗症期）；3.脑梗塞；4.双侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉狭窄；5.大脑动脉瘤栓塞术后；6.双肺××、慢性支气管炎；7.高血压Ⅱ级，很高危组；8.2型糖尿病伴有血糖控制不佳；9.中度贫血；10.气管切开术后已拔管；11.右侧大腿内侧肌层内低回声包块（血肿？）；12.继发性癫痫；13.器质性抑郁障碍；14.低蛋白血症；15.高脂血症；16.电解质紊乱（低钾血症）。前述出院证同时载明被告州医院对原告李桂琼的治疗经过为：1.Ⅱ级护理，完善相关检查；2.予营养神经、改善脑功能、监测血压、血糖控制达标，营养支持、理疗、针灸、偏瘫肢体功能训练、防治相关并发症对症治疗；3.请示上级医师指导诊治。2018年10月17日至2019年3月20日，原告李桂琼在被告州医院住院治疗产生住院医疗费348959.08元，经医保统筹支付181549.32元，原告李桂琼实际应支付167409.76元，住院时预交93358元，剩余74051.76元至今未付。2019年3月21日至5月8日，原告李桂琼在被告州医院住院治疗产生住院医疗费16931.21元，经医保统筹支付8608.17元，原告李桂琼实际支付8323.04元。原告李桂琼在被告州医院两次住院期间，产生门诊医疗费3811.80元，并在云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店（被告州医院新区门诊楼内）购买人血白蛋白、注射用伏立康唑等药品支出费用9352.80元。 在诉讼过程中，原告李桂琼申请对被告州医院为其提供医疗服务过程中是否存在过错、过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度、原告的伤残等级程度、护理依赖程度（包括护理人数）及营养期进行司法鉴定。经本院依法委托，昆明法医院司法鉴定中心于2019年8月29日作出［2019］LC法鉴字2176号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1.州医院在为李桂琼提供医疗服务过程中存在过错。2.州医院的过错行为与李桂琼的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度建议为10%左右。3.李桂琼的伤残等级程度为七级伤残，护理依赖程度为部分护理依赖，建议一人护理，营养期约204日。前述鉴定意见书第四部分分析说明记载：“（一）州医院在为患者李桂琼提供医疗服务过程中存在过错，过错为：对患者李桂琼病情观察不仔细，未及时给予必要有效的抗感染治疗。……患者入院后存在双肺下叶××，但医方在2018年10月17日至2018年11月6日期间未给予必要有效的抗感染治疗，至2018年11月6日患者病情加重，体温升高，感染指标明显升高，C反应蛋白：90.00㎎/L，降钙素原：21.040ng/m1。此时医方才给予‘亚胺培南西司他丁钠’抗感染治疗，抗感染治疗存在一定延误。（二）结合被鉴定人入院至出院情况，鉴定人认为：被鉴定人患有左侧额叶、基底节区出血，脑梗塞，双侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉狭窄，大脑动脉瘤。医方对患者神经系统的疾病诊断正确，治疗方案得当，患者目前存在的右侧肢体偏瘫主要系自身疾病的后遗症，但医方的过错与患者住院期间病情加重，感染中毒性休克存在一定因果关系，一定程度上加重了患者的病情。综上所述，鉴定人认为医方的过错参与度建议为10%左右。（三）被鉴定人李桂琼目前遗留右侧肢体偏瘫，肌力4级。根据《人体损伤致残程度分级》（5.7.14）之规定，李桂琼的伤残级别为七（柒）级伤残。……”此次鉴定，原告李桂琼到昆明法医院司法鉴定中心参与鉴定，支出鉴定费13080元，并因申请鉴定人出庭作证，支出鉴定人出庭费1000元。 另查明，原告李桂琼系农村户口，其自2014年1月1日起与儿子姜发、儿媳杨成美共同在楚雄市铜鼓花园小区居住生活。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告本身患有“左侧额叶、基底节区出血，脑梗塞，双侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉狭窄，大脑动脉瘤”等病症，根据诉讼中形成的鉴定意见书，被告州医院对原告神经系统存在的疾病诊断正确，治疗方案得当，原告目前存在的右侧肢体偏瘫即本案中的损害后果主要系原告自身疾病的后遗症。同时，鉴定意见书亦明确被告州医院为原告提供医疗服务过程中存在过错，即对原告的病情观察不仔细，未及时对原告入院后存在的双肺下叶××给予必要有效的抗感染治疗，抗感染治疗存在一定延误，被告州医院的过错与原告住院期间病情加重，感染中毒性休克存在一定因果关系，故对被告州医院的过错参与度建议为10%左右。因此，在本案中，由于被告州医院的诊疗行为存在一定过错，应承担相应的赔偿责任，具体责任比例本院结合鉴定意见及本案实际情况确认为10%。关于医疗费的问题，门诊费、住院期间购买药品费用本院据实确定为3811.80元、9352.80元，住院费本院据实确定为365890.29元（348959.08元+16931.21元），其中医保统筹支付190157.49元（181549.32元+8608.17元），扣除医保统筹支付的医疗费190157.49元外，医疗费为188897.40元；原告主张的住院伙食补助费20400元（100元/天×204天）、残疾赔偿金267904元（33488元/年×20年×40%），被告州医院无异议，本院确认原告的住院伙食补助费为20400元、残疾赔偿金为267904元；对营养费，原告主张按鉴定意见书确认的204天计算，被告州医院无异议，故营养费以204天、按每天20元的标准计算，本院确认为4080元；对原告主张的住院期间护理费45633.40元（81648元/年÷365天×204天），被告州医院无异议，本院予以确认，对原告主张的出院后护理费1632960元（81648元/年×20年），被告州医院辩解经鉴定原告系部分护理依赖，应按原告主张的出院后护理费的50%计算为816480元，对此，原告无异议，故对原告出院后的护理费，本院确认为816480元，原告的护理费合计确认为862113.40元（45633.40元+816480元）；原告主张的交通住宿费，对于住宿费，原告未提交任何证据证实实际发生，本院不予确认，对于交通费，本院结合原告之子姜白在原告住院期间从广州往返楚雄及原告到昆明进行鉴定产生交通费的情况并根据本案实际情况，酌情确定为4000元；原告主张的精神损害抚慰金，本院根据被告州医院的诊疗行为所造成的损害后果、过错程度及原告所在地平均生活水平酌情确定为15000元。以上原告的合理经济损失合计为1362394.80元，因在本案中，被告州医院明确表示若人民法院判决其承担精神损害抚慰金，则精神损害抚慰金不需要纳入原告的总损失中进行责任划分，故应由被告州医院赔偿原告的经济损失为149739.48元［（1362394.80元-15000元）×10%+15000元］，其余经济损失由原告自行承担。原告在被告州医院住院治疗后，至今尚未支付医疗费74051.76元，庭审中，原告明确表示该医疗费同意在被告州医院应支付的赔偿款中予以扣减，故扣减医疗费74051.76元后，被告州医院实际还应赔偿原告75687.72元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由被告楚雄彝族自治州人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李桂琼伤后经济损失75687.72元（款交法院）； 二、驳回原告李桂琼的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4312元，由原告李桂琼负担3880.80元（已交），由被告楚雄彝族自治州人民医院负担431.20元（未交）。鉴定费及鉴定人出庭费共计14080元，由原告李桂琼负担12672元（已交），由被告楚雄彝族自治州人民医院负担1408元（未交）。以上应由被告楚雄彝族自治州人民医院负担的案件受理费、鉴定费及鉴定人出庭费，限本判决生效后五日内交纳（款交法院）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。 审 判 长  普秀梅 人民陪审员  马赛仙 人民陪审员  杨桂芬 二〇二〇年一月七日 书 记 员  阮志燕