广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0606民初25723号原告：刘展，男，1988年11月25日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区。委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼3-703至3-717、3-801至3-817，统一社会信用代码91370100787176519J。法定代表人：涂平。委托诉讼代理人：何荣新，广东君南律师事务所律师。原告刘展与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（下简称农银人寿山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，适用简易程序，于2019年12月12日公开开庭进行了审理。原告刘展及其委托诉讼代理人周妍、被告委托诉讼代理人何荣新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告在伤残保险责任范围内给付原告保险理赔金320000元；2.判令被告在医疗保险责任范围内给付原告保险理赔金185994.21元;3.判令被告在住院津贴医疗保险范围内支付住院津贴12320元；4.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月12日，案外人山东产联企业管理咨询股份有限公司为原告在被告处投保，购买团体人身保险，合同于2018年4月12日生效，至2018年4月30日效力终止。约定购买的险种为农银团体意外伤害保险，意外伤害保险金额80万元，农银附加团体意外伤害医疗保险20万元，农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天。合同还约定原告发生工伤保险事故的，一个保单年度内累计医疗费用在2000元（含）以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用超过2000元的部分，赔付标准按照被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用保险标准进行赔付。被保险人因工致伤残的，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB/T16180-2014）所列的等级分级对应的伤残给付比例和该被保险人的意外保险金额的乘积给付意外伤残保险金，意外伤残保险金限额为80万元。2018年4月18日晚上10时30分左右，原告在佛山市顺德区广东金丰金属制品有限公司仓库内使用吊机装吊冷轧卷板并在卷板下垫木方，当其垫好木方起来时吊机突然移动导致卷板晃动，原告走避不及被卷板砸伤腹部。事后送乐从医院治疗，后转佛山市第一人民医院，乐从医院诊断为：一、腹部闭合性损伤：1、右肾动脉断裂，2、下腔静脉破裂，3、胰头挫伤，4、肝外胆管断裂，5、消化道穿孔，二、右侧第8肋腋段线性骨折。佛山市第一人民医院诊断为：1、创伤性十二指肠破裂，2、横结肠根部撕脱伤术后，3、右肾梗死切除术后。原告产生医疗费用185994.21元。2019年7月9日，佛山市劳动能力鉴定委员会对原告伤情进行鉴定，鉴定结论为伤残等级综合评定为职工工伤七级伤残。依照保险合同，原告七级伤残等级对应的赔付比例为40%、以保险限额80万元乘以赔付比例40%，伤残等级对应赔付的残疾赔偿金为320000元。原告住院77天，被告应支付住院津贴12320元，以上合共518314.21元。事发后原告已将所有的病历、收费票据、费用明细清单、住院病案、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书等交于被告，与被告就赔偿事宜进行沟通，但经多次沟通未果，被告仍然拒绝赔偿。被告辩称：一、即使刘展属于被告农银人寿山东分公司与山东产联企业管理咨询股份有限公司(山东产联公司）之间形成的保险合同的被保险人之一，由于山东产联公司与原告刘展之间，不存在保险利益，被告农银人寿山东分公司与山东产联公司之间，就对被保险人达成的保险条款应属无效。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条：“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益。”《中华人民共和国保险法》第三十一条：“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第二条：“人身保险中，因投保人对被保险人不具有保险利益导致保险合同无效，投保人主张保险人退还扣减相应手续费后的保险费的，人民法院应予支持。”本案中，山东产联公司在向被告农银人寿山东分公司投保时，行业类别填写为“劳务输出”，同时，山东产联公司向被告农银人寿山东分公司陈述与被保险人之间具有“雇佣”关系，但原告提交的材料中并未显示两者存在劳动关系、劳务关系或原告同意由山东产联为其投保。山东产联公司不具有保险利益，即使刘展属于被保险人之一，亦属无效。二、山东产联公司未如实告知其与被保险人之间不存在拉动或劳务关系的事实，构成法律上的未如实告知，被告农银人寿山东分公司有权依据保险法第十六条规定，解除保险合同且不承担保险责任。如前所述，山东产联公司在投保时，未告知其与被保险人之间不存在“劳务输出”以“雇佣”关系的事实是非常清楚，而被告农银人寿山东分公司之所以同意以低廉的价格为大规模的劳务派遣公司投保，一则是因为人数多契合保险的大数法则的基本原理，费用方面才可以更为优惠，二则大型的派遣公司，在劳动管理、员工培训、技能提升、风险防范等方面，较之一般的企业，更为专业，有利于保险公司风险的把控。由于山东产联公司未履行如实告知义务，被告农银人寿山东分公司有权依法解除保险合同，且不承担保险责任。三、山东产联涉嫌非法经营等刑事犯罪行为，多地保监会发文要求查处。2018年8月8日，中国保监会辽宁监管局发出《辽宁保监局关于跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》，指明排查山东产联企业管理咨询股份有限公司/劳联/产联系公司（实际控制人纪德力）非法经营商业保险业务的行为。经调查发现，“山东产联”在全国各省各地区注册子公司，以子公司的名义投保当地保险公司团险产品，再将团险产品拆分销售给各省各地区劳务派遣公司，同时也在山东产联及其子公司官网上向个人消费者出售，从而达到骗取保险理赔款和保险金差价的目的。根据不完全统计，2015年以来劳联/产联系公司在山东保监局辖区公司投保34万人次，以保险期间为1个月以内的短期意外险为主。农银人寿山东分公司已就山东产联涉嫌非法经营商业保险业务向山东公安进行报案，若山东产联确实存在违法行为，或其行为严重损害保险人，则本案人身保险合同无效。四、医疗费属于物质性支出，在工伤已经报销的情况下，不能在商业保险中“重复主张”，即使被告农银人寿山东分公司应当承担理赔责任，原告刘展医疗费用中超出社会医疗保险规定的赔付范围也不属于保险范围。依据诊疗项目及服务设施以及与外伤是否具有因果关系分析，原告刘展存在54495.01元超出社会医疗保险赔付范围。更为重要的，医疗费用支出有别于伤残保险责任赔偿，医疗费用支出属于物质性损失，应当适用弥补原则，在被告农银人寿山东分公司已经向工伤保险申请了医疗费赔偿的情况下，不应当再行主张，否则，构成双倍赔偿，与公平合理原则不符。五、由于案涉的团体意外保险主险中包括了以死亡为给付条件的内容，而被保险人在投保时没有书面表示同意，根据保险法规定，保险合同应属无效。即使有效，原告第三项诉请住院津贴，根据保险条款的约定，最长仅赔付49天，超出的部分不应支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将根据已确认的证据，结合原、被告的质证意见、庭审笔录进行综合认定，并将确认和认定的证据作为认定本案事实的依据。经审查，原告所提供的证据来源合法，与其主张的事实能相互印证；为此，本院对原告所提供的证据和陈述的事实均予以确认。另查明，2019年5月9日，佛山市顺德区民政和人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，查明：原告是广东金丰金属制品有限公司的员工，2018年4月18日晚上10时30分左右，原告在公司仓库内使用吊机装吊冷轧卷板并在卷板下垫木方，当其垫好木方起来时吊机突然移动导致卷板晃动，原告走避不及被卷板撞伤腹部。原告受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年7月9日，佛山市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，结论为劳动功能障碍等级七级。案涉团体人身保险投保书中投保人资料记载行业类别为劳务输出，被保险人总人数364人，原告刘展为被保险人之一。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“……投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”。案涉团体人身保险保险单载明，刘展为被保险人之一。现刘展在工作过程中受伤，其作为被保险人有权依据上述保险单向农银人寿山东分公司要求赔付保险金。被告农银人寿山东分公司认为山东产联公司与刘展之间不具有保险利益，即使刘展属于被保险人之一，亦属无效，为此，其可以拒付理赔款；但被告农银人寿山东分公司未能举证证明山东产联公司明知相应保险限定被保险人须与投保人之间存有劳动合同关系仍作投保，且农银人寿山东分公司未能举证证明山东产联公司在投保案涉保险时，农银人寿山东分公司有向山东产联公司询问刘展与其签订劳动合同的情况。因此，被告农银人寿山东分公司上述主张不能成立，本院不予采纳，被告农银人寿山东分公司应向原告刘展支付保险赔偿金。对被告农银人寿山东分公司认为刘展医疗费用中有54495.01元属于社会医疗保险以外用药费用应予扣减的主张。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“……保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持……”。农银人寿山东分公司以《团体人身保险保险单》特别约定“附加团体意外伤害医疗……2000元（含）以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付”及《农银附加团体意外伤害医疗保险条款阅读指引》第2.3条“若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目）规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金”之约定，主张刘展医疗费用中有54495.01元属于社会医疗保险以外用药费用应予扣减，因农银人寿山东分公司未能举证证明刘展支出的上述费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其要求扣减缺乏依据，本院不予支持。对原告刘展应获得的保险赔偿金。1.意外伤残保险金：32万元。意外伤残赔付限额80万元/人，经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告的伤残等级构成七级伤残，按照保险合同约定，伤残赔偿比例为40%，赔偿金额为32万元；2.医疗费：185994.21元。原告提供相应的医疗费发票、明细清单、病历等为证，本院予以确认；3.住院津贴：12320元。原告住院77天，根据保险合同约定，住院津贴为160元/天，故被告农银人寿山东分公司应赔付住院津贴12320元。被告农银人寿山东分公司主张山东产联涉嫌非法经营等刑事犯罪行为，但未能提供充分证据予以证实，故本院对抗辩意见不予采纳。综上，被告农银人寿山东分公司合共应赔付原告刘展518314.21元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向原告刘展支付保险赔偿金518314.21元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4491.57元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 欧阳玉琼二〇二〇年一月十三日书记员 冯 俊 雄