江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏12民终2453号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司泰州中心支公司，住所地江苏省泰州市鼓楼南路**办公楼。负责人：刘翔，总经理。委托诉讼代理人：翁刚，江苏博诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：白斌，江苏博诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：兴化市戴南童星幼儿园，住，住所地江苏省兴化市戴南镇永丰村蜻蜓小区**/div>法定代表人：张香玲，园长。委托诉讼代理人：华玉琴，江苏泰乾律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴忠丽，江苏泰乾律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称保险公司）与被上诉人兴化市戴南童星幼儿园（以下简称童星幼儿园）人身保险合同纠纷一案，不服泰州海陵区人民法院（2020）苏1202民初2358号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.案涉保险属于人身性商业险，具有人身依附性，不可以自由转让，转让协议无效，童星幼儿园无权请求保险公司支付保险金；2.投保人陈小军及被保险人陈文婷持有的状元乐学生综合保险凭证中有明确的提示：本保险具体保险责任及责任免除等内容详见保险条款，且投保时上诉人已经将保险条款交付给投保人并详细说明，已经尽到提示说明义务。一审判决将本案中保险条款中约定的按照残疾等级比例给付保险金的条款认定为免责条款属于适用法律错误，保险公司赔付意外伤害保险金3万元没有事实和法律依据，且陈文婷的伤情按照投保时约定的《人身保险伤残评定标准及代码》达不到所列伤残等级；3.一审中核实的医疗费用应按照合同约定扣除非医保部分，按照约定的费用部分与对应的比例乘积分级累进给付，而不应判决全额给付。童星幼儿园辩称：1.关于保险金请求权，一审判决已经做了详细阐述，被保险人遭受伤害有权要求赔付保险金，被上诉人已经向被保险人赔偿相关损失，被保险人将保险金请求权转让给被上诉人无任何问题，保险法司法解释第十三条也有明确规定。所以被上诉人主体资格适格；2.关于意外伤害保险金，保险凭证上对伤残等级适用没有约定，我方适用《人体损伤致残程度分级》鉴定为10级伤残，上诉人并未向被上诉人以及被保险人交付保险条款，被保险人父亲在购买保险的时候对保险金全额赔付具有可期待利益，因此上诉人应当按照保险条款载明数额赔付；3.对于医疗费用，在一审法院已进行详细阐述；4.并没有证据证明上诉人已经交付保险条款，也无证据证明投保的时候对投保人进行了提示、解释、说明义务，因此免责条款不发生法律效力。综上请求驳回上诉，维持原判。童星幼儿园向一审法院起诉请求：1.判令保险公司向童星幼儿园支付意外伤害保险金30000元、住院医疗费14031.35元；2.案件诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：幼儿陈文婷就读于童星幼儿园处。2018年9月，陈文婷父亲陈小俊以陈文婷为被保险人，向保险公司投保状元乐学生综合保险，并交纳保费80元，保险公司向陈小俊签发了保险凭证，载明：“保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日，意外伤害保额30000元，突发急××身故保额30000元，住院医疗保额50000元，意外医疗保额5000元，特别约定详见附页，重要声明/提示第3条.本保险具体保险责任及责任免除等内容详见保险条款”。意外伤害保险条款第五条第二项约定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金”。条款释义部分对意外的解释为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。住院医疗保险条款第四条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起第三十日后患疾病而在社会基本医疗保险定点医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用超过次免赔额人民币100元，除另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金……”。意外伤害医疗保险条款第五条约定：“在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用，保险人按‘（每次意外合理医疗费用－该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例’给付意外医疗保险金……”。2019年1月3日，陈文婷在童星幼儿园发生意外伤致左肘外伤肿痛畸形活动受限，先后在兴化市人民医院、南京市儿童医院诊断、治疗，产生门诊医疗费、住院医疗费合计14031.35元。后陈文婷以童星幼儿园为保险公司向兴化市人民法院提起教育机构责任纠纷诉讼，案件审理过程中，陈文婷申请伤残等级鉴定，泰兴市人民医院司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认定陈文婷因意外伤致左肱骨外踝骨折伴骨骺分离，构成人体损伤十级残疾。经兴化市人民法院主持调解，陈文婷与童星幼儿园达成调解协议：“一、童星幼儿园于本调解书送达时一次性赔偿陈文婷医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、营养费、护理费、精神抚慰金等各项损失，合计81207.35元，扣减已给付的医疗费12207.35元、营养费1000元外，还应给付68000元（已履行）。二、陈文婷及法定代理人须配合童星幼儿园向保险公司投保的状元乐学生综合保险理赔等相关手续，所有理赔款归童星幼儿园所有，汇入该幼儿园法定代表人张香玲银行卡……”。2019年12月27日，童星幼儿园（甲方）与陈文婷（乙方）签订补充协议，约定：“乙方自愿将向保险公司主张的保险金的权利转让给甲方，保险公司应给付的保险金归甲方所有，乙方承诺不再以诉讼向保险公司理赔、向甲方索要等任何方式主张上述保险金”。一审法院认为，陈小俊在保险公司处投保状元乐学生综合保险，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同依法成立并发生法律效力。被保险人陈文婷在保险期间内遭受意外伤害，其有权请求保险公司在保险范围内赔付保险金。因童星幼儿园已向陈文婷赔偿相关损失，陈文婷将与本次保险事故相对应的保险金请求权转让给童星幼儿园，不违反法律规定，该转让行为有效，童星幼儿园据此请求保险公司给付保险金，主体适格。关于童星幼儿园主张的意外伤害保险金。保险公司辩称陈文婷的伤情构不上保险条款约定的《人身保险伤残评定标准及代码》伤残等级，故保险公司不应赔付意外伤害保险金。该案中，保险凭证上对伤残等级评定标准的适用没有约定，意外伤害保险条款第五条第二项约定根据《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾进行赔付，但关于伤残等级评定标准的适用存在保险行业标准、《人体损伤致残程度分级》标准及《工伤评定标准》等选择，不同的评定标准客观上会导致被保险人伤残等级的不同，由此产生保险赔付金额亦不相同。根据保险公司辩称意见，陈文婷的伤情构不上《人身保险伤残评定标准及代码》伤残等级，而依据已查明事实，陈文婷的伤情构成《人体损伤致残程度分级》十级伤残，保险条款在合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》这一评残标准与《人体损伤致残程度分级》标准相比，其为公众所知悉程度明显不高，且这一标准明显属于减轻保险人责任、加重对方责任、排除对方主要权利，应当属于免责条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。依据上述司法解释规定，案涉意外伤害保险条款第五条第二项关于“按照残疾等级比例给付保险金”的约定，亦应认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险公司未能举证证明在陈小俊投保后向其交付保险条款，亦未能证明就上述免责条款向陈小俊履行提示和明确说明义务，故上述免责条款对陈小俊不发生法律效力。陈小俊在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，现被保险人因遭受意外伤害构成残疾，保险公司应当按照保险凭证载明的保额30000元承担全部赔偿责任。关于童星幼儿园主张的医疗费。保险公司辩称依据意外伤害医疗保险条款第五条约定、住院医疗保险条款第四条约定，应当扣除非医保用药。上述条款符合免责条款的特征，保险公司未举证证明就上述条款向投保人履行提示和明确说明义务，上述条款对投保人和被保险人不发生法律效力，保险公司应当向童星幼儿园全额赔付。综上，保险公司应赔偿童星幼儿园意外伤害保险金30000元、医疗保险金14031.35元，合计44031.35元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：保险公司于判决生效后十日内给付童星幼儿园保险金44031.35元。如果保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费451元，由保险公司负担。二审中，双方未提交新的证据，本院对一审查明的事实予以确认。本案二审争议焦点为：1.童星幼儿园作为诉讼主体是否适格；2.童星幼儿园所主张的意外伤害保险金3万元有无事实和法律依据；3.医疗费用应当如何核定。本院认为，关于争议焦点1，陈小俊为其女陈文婷在保险公司处投保的状元乐学生综合保险，系双方真实意思表示，合同依法成立并发生法律效力。陈文婷在童星幼儿园发生意外伤害，童星幼儿园已在诉讼程序中赔偿了陈文婷相关损失，在此基础上，陈文婷将本次保险事故相对应的保险金请求权转让给童星幼儿园，并不违反法律规定，该转让行为有效，童星幼儿园据此主张保险金，主体适格。关于争议焦点2，保险公司提供的保险条款中，虽然具有按照残疾等级比例给付保险金的内容，但保险公司未能证明其已将保险条款交付给投保人。从现有证据看，保险公司仅向投保人交付一份保险凭证，上面载明“意外伤害保额￥30000”，使投保人对此产生了合理期待。在陈文婷与童星幼儿园的人身损害赔偿纠纷一案中，司法鉴定机构采用的《人体损伤致残程度分级》系我国权威部门发布的用于人体损伤致残程度鉴定标准，且保险公司的保险条款并未交付给投保人，故对保险公司要求以保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》标准评残和应当按比例赔付的主张，本院不予采信。关于争议焦点3，上诉人主张依据意外伤害医疗保险条款第五条约定、住院医疗保险条款第四条约定，应当扣除非医保用药，但保险公司未能举证证明哪些项目属于非医保用药，故对其主张，本院不予采信。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费451元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司泰州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 冒金山审 判 员 俞爱宏审 判 员 陈霄燕二〇二〇年一月十五日法官助理 陈 曦书 记 员 黄鹏程