河南省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）豫民申7332号再审申请人(一审原告、二审上诉人):原志红，女，汉族，1969年5月28日出生，住巩义市。委托诉讼代理人：琚新国，河南国基律师事务所律师。再审申请人(一审原告、二审上诉人):张巧变，女，汉族，1940年12月12日出生，住巩义市。委托诉讼代理人：琚新国，河南国基律师事务所律师。再审申请人(一审原告、二审上诉人):李田田，女，汉族，1992年2月10日出生，住巩义市。委托诉讼代理人：琚新国，河南国基律师事务所律师。再审申请人(一审原告、二审上诉人):李龙飞，男，汉族，1995年5月27日出生，住巩义市。委托诉讼代理人：琚新国，河南国基律师事务所律师。被申请人(一审被告、二审被上诉人):巩义安康精神病医院，住所地巩义市大峪沟镇耕生大道王河段。法定代表人:张志伟，该医院院长。委托诉讼代理人：张爱敏，女，该医院副院长。委托诉讼代理人：杨威，巩义市明达法律服务所法律工作者。被申请人(一审被告、二审被上诉人):巩义瑞康医院，住所地巩义市新兴东路**。法定代表人:刘海阳，该医院院长。委托诉讼代理人：杨俊生，男，该医院工作人员。再审申请人原志红、张巧变、李田田、李龙飞（以下简称原志红等四人）因与被申请人巩义安康精神病医院（以下简称安康医院）、巩义瑞康医院（以下简称瑞康医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中级人民法院作出的(2019)豫01民终8421号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。原志红等四人申请再审称，一、原审判决认定因果关系所依据的证明标准错误。《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法)的解释》第一百零八条第一款规定:××对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。××患者李福生到安康医院就诊××，按照医嘱，服用超出正常用量的4倍药物××喹硫平××(××风险的药物)，次日早晨就死亡，尸检结果载明死亡原因主要为心脏病。从时间上看，服药与死亡存在很大关联性，符合××高度可能性××的证明标准，××，但不能完全否定猝死与过量吃药之间的关联性。二、原审法院过分依赖司法鉴定，没有司法鉴定就不对因果关系进行认定，是放弃司法审判权的错误做法。本案中，即便没有鉴定结论，法官仍然可以认定因果关系或者依据法律规定进行过错推定，或者依据举证责任分配原则判定责任归属。三、原审法院错误分配举证责任。安康医院应承担阻挠鉴定的不利后果，二审法院将举证责任分配给原志红等四人错误。一审中，尸检结果出来后，双方共同委托广东华医大司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。安康医院表面上支持鉴定，背后却以××广东的鉴定机构没资格来郑州鉴定××为由给鉴定中心打电话阻挠，导致该鉴定中心以××无鉴定能力××为借口退回鉴定。二审法院应以安康医院故意阻挠鉴定为由，判定安康医院承担不利后果。四、原审法院应依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定推定医院有过错。1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定:××因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。××安康医院在实施抢救前，没有联系家属，也没有获得医院负责人批准，而是由值班医生和护士直接实施抢救。××患者家属，而是要求送诊人员签字同意，亦未经过瑞康医院负责人批准。一审中，安康医院称实施抢救前经过了授权负责人(主治医生××张朝阳××)批准，缺乏事实依据。二审中，安康医院又称××授权负责人××是副院长××邵朝辉××，前后陈述不一，自相矛盾。2、《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条第五十八条规定:××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;……；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。××安康医院伪造病历，在封存的病历中有一份抢救病历，显示时间为早晨6时，但一审鉴定过程中，安康医院又提供一份抢救记录，时间为6时25分，并称该份记录是在转院过程中发生在救护车上的抢救记录，而该份抢救记录是在时隔一年后提出的，其目的是为了开脱应承担的责任。另外，该份抢救记录中所称救护车是一辆普通面包车，并非救护车。××患者过程中，违反法律规定及诊疗规范，应推定安康医院与瑞康医院的治疗与抢救行为存在过错。五、安康医院延误抢救时间。事发为××早晨5时30分，护士已发现患者李福生出现困倦症状，但一直拖延到6时李福生没有心跳才引起注意，安康医院没有尽到注意义务。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项规定，请求对本案进行再审。安康医院提交意见称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，请求维持原审判决，驳回原志红等四人的再审请求。一、患者李福生在安康医院就诊时服用喹硫平药不超量。按照中华医学会精神医学分会编著的【中国精神分裂症防治指南】所述喹硫平治疗剂量标准,患者使用喹硫平仅为该指南最低治疗量的1/3,最高量的1/200,患者死亡与用药无关。另外，药物是否超量可通过最初的尸体解剖药物检测能够证明，但因原志红等人拒不配合，导致时间过长药物检测无法进行，原志红等四人应承担相应的法律后果。二、原志红等人在患者死亡后拒不配合尸检和因果鉴定,根据《医疗纠纷预防与处理条例》第二十六条规定，应承担不能鉴定的法律后果。三、根据《司法鉴定机构登记管理办法》第十七条规定，广东华医大司法鉴定中心应在河南省司法行政机关审核登记后方可执业。河南省司法厅2018年8月6日公布的2017年国家司法鉴定机构和司法鉴定人名册(河南省)中没有该机构,说明该鉴定中心不具备在河南执业的资格。安康医院于2018年11月20日向一审法院递交了变更或终止司法鉴定申请,一审法院重新选择鉴定机构为西南政法大学司法鉴定中心。原志红等四人称安康医院阻挠鉴定缺乏事实依据。四、张朝阳系科主任，是当天带班领导,也是患者李福生的管床医生,事发时就在现场,是张朝阳主任让护士长丁瑞丽通知邵朝辉院长,此事实有公安机关的询问笔录为据。五、××出院，出院诊断为:颅脑损伤、脑挫裂伤、外伤性癫痫、××3级(很高危)、××等，而河南省科技大学司法鉴定中心作出的鉴定意见为:李福生符合因××合并陈旧性心肌梗死和陈旧性颅脑损伤,引起急性循环与呼吸功能和脑功能障碍而死亡的征象，××不谋而合,说明患者李福生是因自身疾病引起的死亡。另外，安康医院在入院告知书上向患者及亲属明确告知:××导致伤残或死亡的,院方不承担任何责任。××患者李福生配偶原志红签字并书写：××我明白我知道已告知。××因患者在入院时家属故意隐瞒病情,××未向医生告知，安康医院不应承担责任。六、安康医院不存在伪造病历的问题。封存的病历中，显示早晨6时的抢救记录是患者没有出院的抢救记录。××患者家属到医院已是上午9时，家属要求看病历时把病历抢走，直到28日下午6时才分三次将原有病历交还医院。第二份抢救记录是在转院抢救过程中所作的记录，未被患者亲属抢走，所以该份抢救记录未在患者亲属复印的病历中。另外，救护车系一辆面包车，但内有担架、氧气和医护人员，因为病情危急，所以才用该车转运。七、安康医院不存在延误抢救时间的问题。患者李福生入院时精神不正常，××早晨5时30分起床时，李福生不愿意起床，护士没有强制要求其起床，而且李福生血压正常，没有其他异常情况。瑞康医院提交意见称，原志红等四人未过多对瑞康医院提出诉求，而且瑞康医院对李福生进行了正规治疗，不存在过错问题，瑞康医院不应担责。本院经审查认为，一、关于本案举证责任的分配问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定：××因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。××；××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。××首先，关于安康医院与瑞康医院在救治患者李福生过程中是否存在违反法律规定及诊疗规范行为的问题。2017年9月26日早晨6时许，安康医院发现患者李福生出现抽搐、心脏停止等异常症状时，因患者近亲属不在医院，而且情况紧急，为了救治生命垂危的患者，安康医院及时对李福生施行了抢救措施，并在抢救过程中科主任张朝阳让护士长通过电话向副院长邵朝辉进行了报告。安康医院通过施行抢救措施后，根据副院长邵朝辉的意见，医生随同自备的救护车一起将患者李福生转院至瑞康医院抢救，并通知了患者配偶原志红。上述事实有安康医院提供的患者李福生的病历资料（含抢救记录）以及公安机关询问张朝阳、邵朝辉的笔录为据。××患者中并未违反法律规定，原志红等四人主张安康医院与瑞康医院的救治行为存在违反法律规定及诊疗规范的依据不足。其次，关于安康医院是否存在伪造病历的问题。安康医院提供的两份抢救记录中，第一份抢救记录中显示开始抢救的时间为××2017年9月26日6时0分××，内容中记载××6时18分转入上级医院抢救××；第二份抢救记录中显示开始抢救时间为××2017年9月26日6时24分××，内容中记载××6时20分出医院，6时40分至瑞康医院，××人至抢救室抢救××，上述两份抢救记录的时间与内容不存在冲突，从第二份抢救记录的内容看，该份记录系安康医院转院过程中的抢救记录，而且安康医院对于原志红等四人未予复印该份抢救记录的原因进行了合理说明，因此，原志红等四人主张第二份抢救记录系安康医院伪造的理由不成立。综上，由于从原志红等四人主张的事实不能推定安康医院与瑞康医院存在过错，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款××当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。××规定，原审法院认为原志红等四人对于其主张安康医院与瑞康医院的诊疗活动存在过错，以及与患者李福生的死亡存在因果关系的事实承担举证责任符合法律规定。二、关于原志红等四人主张的上述事实及相关理由是否成立的问题。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：××当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。××首先，患者李福生到安康医院治疗前，在偃师市中医院治疗期间已被诊断患有××颅脑损伤、外伤性癫痫、××3级、××、××，而河南科技大学司法鉴定中心作出的鉴定意见为：李福生符合因××合并陈旧性心肌梗死和陈旧性颅脑损伤，引起急性循环与呼吸功能和脑功能障碍而死亡的征象，说明患者李福生的死亡与其自身疾病有关。其次，一审中，原志红等四人提出对患者李福生的死亡原因；安康医院与瑞康医院的诊疗、抢救、转院行为是否存在过错，是否与李福生死亡存在因果关系进行司法鉴定申请，一审法院组织双方当事人对鉴定材料进行质证后，因原志红等四人未交纳鉴定费，导致鉴定机构终止了鉴定程序。后安康医院提出司法鉴定申请，一审法院先后委托广东华医大司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，上述鉴定机构分别以委托鉴定事项超出其技术条件和鉴定能力或者超出其业务范围由不予受理或予以退案处理。原志红等四人称因安康医院阻扰鉴定，导致该鉴定机构退回鉴定缺乏事实依据。此后原志红等四人虽再次提出鉴定申请，但因鉴定事项经一审法院多次委托鉴定机构鉴定均被退案处理，且经一审法院多次咨询没有相关鉴定机构接受委托等原因，导致其鉴定申请被退回。再次，关于原志红等四人主张患者李福生超剂量服用××喹硫平××药物，以及与李福生死亡是否存在因果关系的认定问题。因双方当事人对于患者李福生是否超剂量服用××喹硫平××药物存在争议，而且服用该药物与患者李福生的死亡是否存在因果关系，在未经及时尸检与鉴定的情况下，无法予以确认。原志红等四人主张李福生服用该药物与其死亡存在关联性，且符合××高度盖然性××的证明标准缺乏事实依据。最后，关于安康医院是否存在延误抢救时间的问题。患者李福生是以××酒精性精神障碍××到安康医院治疗，××××史，当安康医院于次日早晨6时许发现李福生出现抽搐、心脏停止等异常症状时，立即组织人员对李福生进行了抢救，并未延误抢救时间。原志红等四人以安康医院的护士于该日早晨5时30分发现李福生出现困倦症状时，未尽到注意义务，导致李福生延误抢救时间的理由不成立。综上，由于原志红等四人提供的证据不足以认定安康医院与瑞康医院在治疗与抢救患者李福生的过程中存在过错，且与李福生死亡存在因果关系，故原审判决未予支持其诉讼请求并无不当。原志红等四人再审申请的理由不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：驳回原志红、张巧变、李田田、李龙飞的再审申请。审判长 杨 刚审判员 田 莹审判员 王宏宇二〇二〇年一月十四日书记员 袁雅璞