南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初7425号 原告：马娟，女，汉族，1986年11月3日生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，无业，住南京市。 委托诉讼代理人：戴晓明，上海申浩（南京）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：常家俊，上海申浩（南京）律师事务所律师。 被告：中国医学科学院皮肤病医院，住所地南京市。 法定代表人：顾恒。 委托诉讼代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。 原告马娟与被告中国医学科学院皮肤病医院（以下简称皮肤病医院）、被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月4日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马娟的委托诉讼代理人戴晓明、常家俊，被告皮肤病医院的委托诉讼代理人王海及被告省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马娟向本院提出诉讼请求：判令二被告赔偿原告因医疗损害给原告造成的下列损失的70%即865693.71元，包括医疗费132458.87元、护理费75720元、住宿费2600元、伙食补助费16700元、营养费18930元、交通费3000元、死亡赔偿金944000元、丧葬费43295元，以及精神损失费50000元、鉴定费12000元，合计927692.71元。事实与理由：2015年6月24日，原告之母王翠兰因外阴瘙痒，搔抓后局部破溃，至被告皮肤病医院就诊，被诊断为“硬化性萎缩性苔藓”，予外用药物治疗，但未见好转。后王翠兰于2016年1月16日、2月18日和2月24日三次到皮肤病医院复诊，做“外阴良性肿物切除术”、病理检验等，术后于2016年2月26日到皮肤病医院换药。因外阴一直疼痛，之后王翠兰分别于2016年4月12日、15日、29日到皮肤病医院复诊。2016年5月25日，王翠兰因连续疼痛3月余没有改善至省人民医院妇科门诊，并详细向省人民医院医生陈述了既往史和现病史，省人民医院仅根据王翠兰陈述继续诊断“外阴硬化性苔藓”，未做进一步排查。2016年6月13日，王翠兰再次至皮肤病医院就诊，接诊医生系2016年2月24日手术医生，告知王翠兰到大厅服务台领取在2月29日即已出具的“病理检验报告单”，该“病理检验报告单”显示患者在2月24日的病理检查时即确诊为“鳞状细胞癌”，该重大病情因皮肤病医院过失未及时告知患者，接诊医生当日通知王翠兰住院并安排王翠兰于2016年6月19日住院治疗，2016年6月22日行“会阴部鳞状细胞癌扩大切除处加mohs”，2016年7月1日王翠兰出院，出院结论为治愈。王翠兰出院一个月后发现腹股沟淋巴结肿大，到江苏省肿瘤医院就诊，医生建议手术治疗。与此同时，王翠兰又到省人民医院妇科多次就诊。省人民医院接诊医生未给予正确地处置，致使患者未能及时再次手术。半年后王翠兰病情恶化，虽经多方治疗，仍于2017年11月16日去世。 王翠兰在皮肤病医院就诊，皮肤病医院未尽到诊疗注意义务，不及时告知病情，贻误治疗契机，超范围执业实施外阴肿瘤切除手术，违规藏匿患者门诊病历，构成医疗过错并给患者造成难以挽回的损害；省人民医院作为一家专业的有妇科资质的医疗机构，没有尽到审慎注意义务，在患者如实陈述的情况下，没有提示患者补充确认病理检查结果，亦没有深入帮助患者进行诊疗和诊断，诊断粗糙，医嘱不当，使患者错失了更早取得病理报告及可以在专业的妇科医院实施手术的机会，构成医疗过错并给患者造成损害。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求法院判如所请。 被告皮肤病医院辩称，本案所涉医疗纠纷已由南京市玄武区人民法院通过相关鉴定明确，被告皮肤病医院医疗行为与患者的死亡后果之间不存在因果关系；关于皮肤病医院是否存在超范围执业,原告已向有关行政部门举报，相关行政部门也到皮肤病医院进行了调查，而皮肤病医院并没有受到相应的行政处罚，说明皮肤病医院不存在超范围执业。请求法院依法判决。 被告省人民医院辩称，2016年5月25日患者王翠兰来省人民医院门诊就诊，根据患者王翠兰的自述，其在外院进行手术治疗，省人民医院要求王翠兰将其在外院的详细病历资料以及病理报告带至省人民医院，故此次的门诊仅对患者的伤口作局部处理，以防止伤口感染；2016年8月5日患者王翠兰再次来省人民医院门诊就诊，进行了体格检查，伤口愈合比较好，没有出现感染，也做了两侧腹股沟淋巴结的检查，没有发现有肿大现象；2016年8月11日患者王翠兰第三次到省人民医院就诊，根据其提供的外院相关资料，包括外院的病理报告、切除的肿瘤标本等，省人民医院病理科进行会诊，会诊结果为鳞形细胞癌；2016年9月12日，省人民医院告知了患者的会诊结果，因检查发现患者腹股沟淋巴结肿大，及疼痛，为了明确肿大淋巴结的性质，省人民医院建议行穿刺病理活检以便进行鉴别诊断，后患者王翠兰未按医嘱行穿刺活检，也未在省人民医院继续就诊，后期王翠兰在外院的治疗情况省人民医院不清楚。被告省人民医院认为，就患者在省人民医院四次门诊而言，省人民医院遵循了诊疗规范，不存在过错。请求法院驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年6月24日，马娟之母王翠兰因外阴瘙痒，搔抓后局部破溃，至皮肤病医院就诊，诊断：1.湿疹，2.外阴白色病变？病至医方复诊。2016年2月18日至皮肤病医院复诊，活检，真菌涂层。2月24日至皮肤病医院复诊，作外阴良性肿物切除术，术后做病理检验。2月26日至皮肤病医院换药，复诊。4月2日、15日和19日至皮肤病医院（手术室）3次复诊。 2016年5月3日王翠兰至中大医院复诊。2016年6月13日王翠兰再次至皮肤病医院复诊，皮肤病医院手术室张倩医生让王翠兰至皮肤病一楼大厅服务台拿2016年2月29日出具的病理检验报告单，病理检验报告单诊断鳞状细胞癌；6月19日，皮肤病医院将王翠兰收住入院诊治，入院诊断“会阴部鳞状细胞癌，会阴硬化萎缔性苔藓”；6月20日，术前B超示：双侧腹股沟均见几个肿大淋巴结；6月22日，皮肤病医院行手术局部切除肿瘤（会阴部鳞状细胞癌扩大切除术加mohs显微描记术加皮瓣成形术）；7月1日，王翠兰出院。 2016年8月1日、2日、15日、9月19日王翠兰先后四次至江苏省肿瘤医院就诊，查体见：左侧腹股沟可及肿大淋巴结1枚，约1.5cm，8月2日接诊医生提出“补充手术”意见；9月14日，江苏省肿瘤医院对患者左侧腹股沟肿大淋巴结行针吸取材，细胞学诊断“少量异形细胞，疑癌”；9月19日，江苏省肿瘤医院建议王翠兰住院治疗。 2016年5月25日、8月5日、8月11日、9月12日王翠兰先后四次来省人民医院就诊。5月25日门诊病历记载王翠兰的主诉、现病史、既往史、体格检查，诊断外阴硬化性苔藓，医嘱高锰酸钾粉坐浴，红霉素外涂患处。8月5日门诊病历记载外阴溃疡型鳞癌，行外阴癌病灶切除加mohs显微描记术加皮瓣成形术，体格检查：较好，创面愈合好，两侧腹股沟淋巴结未及肿大，处理：等待科室合作。8月11日出具病理会诊意见：（右阴唇）鳞形细胞癌，门诊病历记载“因外阴癌于外院行扩大切除术，现外阴愈合”;体格检查:右侧大阴唇可见切口愈合，余未见异常，右侧腹股沟未及明显肿大淋巴结，左侧可扪及肿大淋巴结;建议：切除肿瘤标本会诊以明确肿瘤大小及侵润深度。9月12日门诊病历记载“自诉淋巴结增大，右侧压痛”，体格检查：右侧腹股沟淋巴结可扪及增大压痛，左侧亦可扪及肿大，较右侧稍小，建议：右侧淋巴结穿刺活检+病理。 2017年2月20日、2月27日及4月4日，王翠兰先后在南京市中西医结合医院、中大医院、北京丰台英博中西医结合医院等多家医院住院治疗。2017年7月11日至11月15日王翠兰先后七次入住南京医科大学附属第二医院，7月27日行双侧腹股沟溃疡创面扩大切除+左侧腹股沟创面缝降肌皮瓣修复+右侧创面KCI负压术。8月4日行右侧腹股沟区植皮术+取皮术。左侧腹股沟创面基本愈合。11月2日行右侧腹般沟区恶性溃疡创面清创术。11月16日7时患者呼之不应、昏睡、意识障碍、叹息样呼吸，……行CT检查时病情加重,09:30返回病房时出现呼吸心跳停止，予抢救措施,09:40出现无意识、无呼吸、无心跳。 2018年2月28日，马娟将皮肤病医院起诉至南京市玄武区人民法院，要求其承担医疗损害赔偿责任，案件审理中，南京玄武区人民法院委托南京金陵司法鉴定所对皮肤病医院在王翠兰的诊疗过程中是否存在过错，过错与损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定。经鉴定，南京金陵司法鉴定所于2018年8月8日出具金陵司法鉴定所[2018]医损鉴字第68号司法鉴定意见书。 南京金陵司法鉴定所对皮肤病医院诊疗行为的评价为：医方2015年接诊患者不存在误诊漏诊行为；2016年1月至2月医方对患者的处理未违反医疗原则；2016年6月医方行手术治疗具有指征，术式选择“会阴部鳞状细胞癌扩大切除术+mohs显微扫描术+皮瓣成形术”未违反临床皮肤疾病诊疗原则和规范。但是，医方诊疗行为存在以下过错：1.2016年2月24日患者因会阴部破溃的病情未好转而再次就诊，虽然医方与患者术前签署《皮肤良性肿物手术知情同意书》，给予手术不违反医疗原则，但是此时距2015年6月19日已近八个月，仅凭当时的病理报告，在局部浸润麻醉下行外阴良性肿物切除术，欠谨慎。另外，现有送检材料尚不能证明医方在术前对患者就其病情、所行手术、手术目的等进行了详细客观的告知，让患者了解其病情、所行手术、手术目的等情况。故医方存在过错；2.2016年2月24日医方行手术治疗,2月29日出具的病理报告示：鳞状细胞癌。现有材料反映患者于6月13日前未取病理报告。患方陈述医方未归还门诊病历，多次索要未果；医方陈述门诊病历由患方保管，并称如何领取病理报告的告知单贴在门诊病历中；因现有鉴定材料中未见门诊病历，鉴于双方各执一词，无法评判门诊病历当时归属及现在何处，故无法评判患方未取病理报告的责任在医方或患方。但是，针对一个阳性结果（鳞状细胞癌）的病理报告于长时间内存于医方未取，医方理应及时通知患方取报告或告知其阳性结果及其严重性，医方的管理存在疏漏之处；另据送鉴材料反映，患者2月24日手术后的4月12日、4月15日和4月29日多次至医方皮外科复诊，对于一个病情延续、连续就诊的患者，医方接诊医师若能详细了解其病史及既往就诊过程，也应关注患者于2月24日在该院接受过手术治疗，进而应追问其病理结果。据此，对患方未能及时得知其鳞状细胞癌病理结果的实际情况，医方存在过错；3.患者入院后彩超检查提示：双侧腹股沟均见几个肿大的淋巴结。对此医方未能充分重视，未能在行“会阴部的扩大切除术”同时，行“双侧腹股沟淋巴结清扫术”；退一步讲，即使考虑双侧腹股沟肿大淋巴结的形态正常，暂可不行“双侧淋巴结清扫术”，医方也应当于术前履行充分告知义务，即在已经具体告知患者病情，其病情需行“会阴部的扩大切除术”，由患方签字确认的同时，告知其于手术后或在出院医嘱中明示“患者需到综合医院或肿瘤医院就诊，对肿大淋巴结进行观察、检查和确诊”，必要时行“双侧腹股沟淋巴结清扫术”。纵观医方的病历资料，其术前谈话、病程记录、出院小结等均未显示医方对患者尽到了充分的知情告知义务，未能让患者充分了解其病情的严重性、需到综合医院或肿瘤医院就诊、双侧腹股沟淋巴结清扫术的必要性，医方存在过错。 南京金陵司法鉴定所对皮肤病医院过错与损害后果因果关系及原因力大小分析意见为，《妇产科学第八版》：外阴鳞状细胞癌：是最常见的外阴恶性肿瘤，主要发生于绝经后妇女，发病率随着年龄的增长而升高。外阴鳞状细胞癌诊断主要依据：①病史及症状结合妇科检查：早期可为外阴结节或小溃疡，晚期可累及全外阴伴溃疡、出血、感染。应注意病灶大小、部位、与邻近器官关系及双侧腹股沟淋巴结有无增大。②组织学检查：对一切外阴赘生物和可疑病灶，均需尽早做活体组织检查，病灶取材应有足够的深度，并避免误取坏死组织。活检时，为避免取材不准确而发生误诊，可用1%甲苯胺蓝涂抹外阴病变皮肤，待干后用1%醋酸液擦洗脱色，在蓝染部位做活检，或用阴道镜观察外阴皮肤定位活检，以提高活检阳性率。③影像学检查：B型超声、C、RI。④膀胱镜检查、直肠镜检等有助于判断是否有局部或远处转移。外阴鳞状细胞癌治疗：手术治疗为主，辅以放射治疗及化学药物综合治疗。1.手术治疗：IA期：行局部病灶扩大切除（切缘距肿瘤2-3cm，单侧病灶）或单侧外阴切除（多病灶者）通常不需切除腹股沟淋巴结。IB期：行广泛性外阴切除及腹股沟淋巴结切除，……外阴癌的预后与癌灶大小、部位、分期、肿瘤分化、有无淋巴转移及治疗措施等有关。其中以淋巴结转移最为重要，有淋巴结转移者5年生存率约50%，而无淋巴结转移者5年生存率为90%。治疗后应定期随访：术后第1年内1-2个月1次，第2年每3个月1次,3-4年可每半年1次,5年及以后每年1次。根据患者的病史、就诊过程和就诊主诉、临床表现和查体所见，结合病理专家复阅患者二次病理切片情况，患者患有“外阴部鳞状细胞癌”明确，此类疾病本身预后不佳；又因为患者于2016年7月01日出院后一个月余至外院就诊时，外院已明确告知需行“补充手术”，出院后约2个半月时外院建议“住院治疗”，但患者一直未能遵医嘱接受补充手术及入院诊治，直至半年后于2017年1月23日才至外院行腹股沟肿物切除治疗，患者于上述两阶段时间内丧失接受再次治疗的机会，故其自身原因对病情的延误治疗也极大地影响了其生命的延续及缩短了其生存期。据此，患者最终死亡系其外阴部鳞状细胞癌本身发生、发展的不良转归。当然，医方于2016年2月24日行外阴良性肿物切除术欠谨慎，于2016年2月29日出具的外阴部鳞状细胞癌病理报告未及时提醒并通知患者，未能在2016年2月24日和2016年6月22日两次术前对患者就其病情所行手术、手术目的等进行了详细客观的告知和让患者关注病理结果并了解其病情、所行手术、手术目的，2016年6月22日手术未能关注双侧腹股沟肿大淋巴结或未能同时行“双侧腹股沟淋巴结清扫术”，医方上述诊疗过错行为致患者未能做到早期足够重视自身的病情，失去了早期行双侧腹股沟淋巴结清扫术及其它早期针对外阴部鳞状细胞癌治疗的机会；鉴于患者于2016年6月22日接受第二次手术时，其双侧腹股沟肿大淋巴结的形态正常，不排除其外阴部状细胞癌仍然处于较早期的可能性。据此，医方的上述过错与患者死亡后果无因果关系，而与患者生存期的缩短之间存在因果关系。 南京金陵司法鉴定所的鉴定意见为：患者死亡系外阴部鳞状细胞癌发生发展不良转归，与医方上述诊疗过错行为无因果关系；患者未能及时接受补充手术或住院诊治存在的自身医从性较差和医方上述诊疗过错行为共同导致疾病的延误治疗，医方诊疗过错行为的原因力大小为同等因素。 2018年9月28日，南京市，鉴定专家出庭，答复了皮肤病医院对外阴癌具有手术治疗的资质和能力等问题。马娟对鉴定意见不予认可，皮肤病医院基本认可鉴定意见。2018年10月18日，马娟向南京市玄武区人民法院申请撤诉，2018年10月19日，南京市玄武区人民法院作出（2018）苏0102民初1589号裁定书，准许马娟撤诉。2019年6月4日，马娟将皮肤病医院和省人民医院作为共同被告诉至本院。案件审理过程中，马娟要求对皮肤病医院和省人民医院的诊疗行为是否存在过错及与王翠兰的死亡有无因果关系进行鉴定，因马娟要求对两个医院的诊疗行为一并进行鉴定，不同意仅对省人民医院的诊疗行为进行鉴定，故本院未同意马娟的鉴定申请。 另查，王翠兰于1960年1月出生，马娟系王翠兰的女儿和唯一第一顺序继承人。王翠兰自2016年2月24日至2017年11月16日共发生自负医疗费用132458.87元。 上述事实，有当事人陈述，省人民医院门诊病历、鉴定意见书、医疗费票据、南京市玄武区人民法院开庭笔录等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京金陵司法鉴定所鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告皮肤病医院存在的过错与患者王翠兰的死亡无因果关系，但皮肤病医院的诊疗过错行为导致王翠兰生存期的缩短，原因力为同等因素，故被告皮肤病医院应承担由此产生的赔偿责任。关于赔偿数额，王翠兰于2016年2月24日确诊为外阴部鳞状细胞癌，2017年11月16日去世，共生存21个月，与无淋巴结转移者通常5年生存率相比少生存39个月，结合上述事实和鉴定意见，本院酌情判决被告皮肤病医院赔偿原告76700元（47200元×39/12×50%）。同时，被告皮肤病医院还应承担鉴定费用12000元以及精神损害抚慰金。关于精神损害抚慰金数额，被告皮肤病医院延误近四个月告知王翠兰病理检查结果，未尽到术后告知义务使王翠兰失去了早期治疗的机会，以及其他过错对患者及家属造成了严重的精神损害，本院酌情判令被告皮肤病医院赔偿原告精神损害抚慰金45000元。 关于被告省人民医院的过错及责任，患者王翠兰前期主要在皮肤病医院就诊，后期主要在南京医科大学附属第二医院就诊，在省人民医院仅有四次门诊，2016年8月11日和9月12日的门诊均由相应的处理意见，但王翠兰并未按医嘱执行，原告也不同意对省人民医院的诊疗行为进行鉴定，现有证据不能证明省人民医院存在过错，故对原告要求被告省人民医院承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国医学科学院皮肤病医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马娟133700元； 二、驳回原告马娟的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。       案件受理费5038元，由原告马娟负担3970元，被告中国医学科学院皮肤病医院负担1068元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  王素平 人民陪审员  郭春雷 人民陪审员  胥福珍 二〇二〇年一月三日 书 记 员  王玉荣