江苏省宜兴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0282民初68号原告：周红娟，女，1942年5月14日生，汉族，住宜兴市。原告：杨昆昆，男，1969年2月19日生，汉族，住宜兴市。原告：杨琳琳，女，1973年5月19日生，汉族，住上海市黄浦区。委托诉讼代理人：周红娟（受杨昆昆、杨琳琳的共同特别授权委托）。被告：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道通贞观路**，组织机构代码46645514-6。法定代表人：谈永飞，该院院长。委托诉讼代理人：许敏新（受该医院的特别授权委托），江苏太滆律师事务所律师。原告周红娟、杨昆昆、杨琳琳与被告宜兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月2日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年8月7日、同年11月22日公开开庭进行了审理。原告周红娟、杨昆昆、杨琳琳，被告人民医院的委托诉讼代理人许敏新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周红娟、杨昆昆、杨琳琳向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告赔偿原告各项损失772406元。二、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年7月11日，其直系亲属杨川龙因患急性胃肠炎至人民医院消化科住院治疗，入院时患者意识清醒，入院后，家属向院方反映患者有脑梗病史，住院期间医生未到床前认真检查就把昏迷判定为嗜睡，没有按常规检查核磁共振来区分新发梗塞与陈旧梗塞，且未使用胃管致使肺部吸入导致呼吸心跳停止，之后消化科医生也未按常规行心肺复苏，最终造成了脑部颈动脉血栓形成的严重后果,转至ICU救治后又存在未及时诊疗并转脑外科取栓，存在处置措施不当等诸多过错，以致最终造成了患者死亡的严重后果。故向法院起诉，要求支持诉请。被告人民医院辩称，首先，患者入院时院方对患者“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症”诊断明确，后因患者住院期间病情变化，修正诊断为“脑梗塞、两下××、急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症、多器官功能障碍”，院方的所有诊断与患者当时病情相符；其次，患者入院后经治医师针对患者急性胃肠炎给予相应治疗，患者出现病情变化经治医师及时给予相关检查以明确诊断，并根据病情调整治疗方案；再者，患者住院期间经治医师多次与患者家属进行医患沟通并签字，保障了患者的知情同意权。综上，根据患者病史、体征、检查结果及诊疗期间的病情变化，院方对患者实施的诊疗符合相应诊疗规范，不存在医疗过错，患者最终死亡源于其疾病的不良转归，与其院的诊疗行为无因果关系。审理中，当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。经质证，本院认定如下事实：一、患者杨川龙的诊疗过程。2017年7月11日，患者杨川龙因“发热、腹泻14小时”，至被告人民医院消化内科住院，既往有高血压病史10余年，有多次脑梗塞病史、血糖偏高史等。入院查体“T39.6℃、P120次/分、R20次/分、BP150/90㎜Hg”，意识清晰、精神状态较差、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，肠鸣音4次/分，血氧饱和度98%；据此院方初步诊断为“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症。”入院后查“肝功能……、心肌酶谱……、血凝六项……、尿常规、肌钙蛋白、肾功能、血常规……”，提示血常规、尿常规、肝功能、心肌标志物均有异常；头部平扫＋3D示右颞叶软化灶，脑内多发腔梗、脑白质变性、老年脑，慢性支气管炎，肺气肿；即予抑酸、抗感染等治疗，并请神经内科等科室会诊，根据会诊意见加用活血化瘀等治疗。同年7月12日15时10分病历记录“患者仍有发热，予对症处理后缓解，腹泻较前有所好转，偶有恶心呕吐、呕吐物为胃内容物、无呕血。”同年7月14日，患者受凉后再次出现腹泻，为黄色水样便，7-8次，并有发热，体温38.4℃，查体：“BP150/90㎜Hg、P82次/分、神志清、嗜睡状态，双肺呼吸音粗、腹平软，无压痛及反跳痛”，予黄连素、复方苯乙哌啶口服止泻治疗，并加强补液，维持水电解质平衡治疗。同年7月15日16时10分，患者被家属搬动后突然出现面色青紫、口唇发绀，心律、血氧饱和度进行性下降，立即予吸痰、面罩吸氧，并请麻醉科气管插管，ICU会诊后转入ICU进一步治疗。转科后查体：“T37.2℃、P85次/分、R15次/分、BP101/64㎜Hg,意识昏迷，双瞳直径2㎜，光反应迟钝，双肺听诊呼吸音粗，腹平软，未及包块，肠鸣音5次/分，四肢肌力无法测出，肌张力正常；右侧巴氏征阳性”；转入时诊断：“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症、多器官功能损害”，即予医嘱告病危，采取重症监护、机械通气、气管切开、抑酸、化痰、抗感染、维持水电解质平衡，保护各脏器功能等治疗措施。7月16日查体：“T37.8℃、P73次/分、R15次/分、BP184/67㎜Hg，血氧饱和度100%，意识昏迷，GCS4分，刺痛过伸、双瞳直径2㎜，光反应迟钝，气管切开畅，双肺听诊呼吸音粗，下肺背侧呼吸音低，左下肺可闻及湿罗音，四肢坠落试验阳性，肌张力正常，双侧巴氏征阳性。”头部平扫＋3D、胸部平扫＋3D示：“右侧大脑半球梗塞，考虑大脑中动脉闭塞，右颞叶软化灶，脑内多发腔梗，脑白质变性，老年脑，慢性支气管炎，肺气肿，两肺下叶炎症，双侧胸腔积液，心包积液。冠脉钙化?心脏彩超示（左房略大，余各腔内径正常，二、三尖瓣少量反流，主动脉瓣增强伴少量反流，左心收缩功能正常）。”7月17日，患者深昏迷，呼唤无反应，气管切开畅，呼吸机辅助通气中，刺痛过伸，双瞳针尖样，请上级医院及本院神经外科会诊后，当日在全麻下行右额颞顶开颅去骨瓣减压术加脑压监测术，术后予重症监护，机械通气、营养神经、保护脑细胞、活血、抑酸、化痰、抗感染、维持水电解质平衡、保护各脏器功能等治疗。7月18日查体：“意识昏迷，GCS4分，刺痛过伸，头部伤口敷料干燥、骨窗压力偏高，头部引流管引流通畅。双瞳直径2㎜，光反应迟钝，气管切开畅，双肺听诊呼吸音粗，下肺背侧呼吸音低，左下肺可闻及湿罗音，四肢坠落试验阳性，双侧巴氏征阳性。”头部平扫＋3D、胸部平扫＋3D示：“右侧颞顶部术后，双侧上颌窦、筛窦及鼻腔积液”，两肺下叶炎症、双侧胸腔积液、较前片进展。心包积液，较前片稍吸收。冠脉钙化?腹腔少量积液。之后患者持续昏迷、肺水肿、肾功能损害、肺部感染、感染性休克等，予对症治疗。8月11日15时11分，阶段小结及大查房记录示“患者深昏迷，今日再次复查CT见右颞有梗死后散在出血，汇报主任医师后予停用万脉舒，改用小剂量拜阿司匹林，肺部炎症较前好转，双下肺仍有肺不张。”9月10日15时05分，阶段小结及大查房记录示“患者深昏迷，呼唤无反应，住院过程中出现感染性休克，血培养提示革兰阴性杆菌，予以稳定生命体征，加强抗感染治疗，患者感染逐步控制”。11月9日15时36分，阶段小结及大查房记录示“现患者住院已满120天，住院时间长，主要因为年龄大、病情重所致。目前患者病情仍重，处于并发症期，复杂多变，有可能出现颅内再出血，而且病情可能进一步恶化，同时出现一系列并发症”。2018年1月4日22时30分，患者血压下降至78/55㎜Hg、心率85次/分，予升压、扩容，23时40分心率下降至33次/分，立即予强心药物。23时45分心率降为0，持续胸外心脏按压、予强心药物、呼吸机持续辅助呼吸等抢救治疗。1月5日04时00分患者仍未恢复自主心跳，大动脉搏动消失，心电图呈一条线，宣告死亡。二、诊疗机构的诊疗行为是否存在过错、原因力的判断及双方的质证意见。原告在起诉时，为证实人民医院在对患者杨川龙所实施的诊疗行为中确存在过错，除向本院提交患者杨川龙主要的病历资料外，还向本院提交了江苏省医学会出具的江苏医鉴【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》，称人民医院确存在过错的事实已被该《医疗事故技术鉴定书》所证实，但其对该《医疗事故技术鉴定书》所载明医方仅承担次要责任的鉴定结论，则不予认可，并以【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》分析不全面、医方责任判定过低为由，要求启动诉讼程序中的司法鉴定程序。该《医疗事故技术鉴定书》中鉴定过程的说明、分析意见、结论等部分主要载明“第七、鉴定过程：杨川龙医疗事故技术鉴定于2018年5月7日发出受理通知书，2018年5月24日医患双方及委托单位（宜兴市卫生和计划生育委员会）提交的鉴定材料收齐。2018年6月1日医患双方代表来省医学会抽取本次鉴定的专家……共7名。嗣后在江苏省医学会召开鉴定会……患方及医方参加了本次鉴定会，医学会主持专家鉴定组成员会议推选专家鉴定组组长，医患双方进场后宣布本次鉴定的专家组成及鉴定会纪律，并当场启封专家鉴定组代码单，经核对无误后，专家鉴定组组长主持技术鉴定，按先患方、后医方各自陈述意见和理由，专家鉴定组分别向医患双方调查提问后，医患双方退场；专家鉴定组对医患双方及委托单位提交的书面材料、陈述及答辩等进行讨论，经合议，根据专家鉴定组成员的鉴定意见形成鉴定结论……第八、分析意见：……（二）、医方诊疗存在的过错。⑴、患者81岁高龄，有高血压、脑梗多年多次发病既往史，本次起病，腹泻次数多，伴发热，属急重症，故医方应一开始就重视，结合入院后血常规和凝血常规改变，以及肾功能提示，尿素氮升高，与肌酐升高不成比例，说明出现高代谢、消耗伴血容量不足等内环境紊乱发生。病程中2017年7月15日生化检查也证实，很快发生低蛋白血症，肌酐恢复正常，间接说明患者肾功能本身尚可，尿素氮、肌酐改变是血容量不足、补液不当结果。⑵、入院查体与护理记录不符，四肢肌力肌张力正常说明检查不仔细，也反映重视程度不够，表现在（①入院半流医嘱，对一个腹泻病人是不对的，2017年7月14日再次腹泻与其有不可排除的因果关系；②患者入院门诊血压202/102㎜Hg时，住院后本应随腹泻好转的血压改变予关注用药，或请专科会诊指导用药，未做到。）⑶、2017年7月14日患者再次腹泻，出现意识障碍加重等病情和7月15日患者意识障碍未改善、氧饱和度下降，医方未予足够重视、未做相关检查并作出及时处理。（三）因果关系分析。根据患者入院时临床表现，结合既往病史，入院时体格检查和相关辅助检查，诊断“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症”，予以抑酸、抗感染、活血化瘀、补液支持等综合治疗，并请神经内科会诊，符合诊疗规范。患者高热、进食少、腹泻，医方关注不够，对出入量、输液量无明确记录，而且液体入量不足。患者入院后，于2017年7月14日“嗜睡状态”未引起重视，未及时行CT检查，不能排除与患者新发脑梗塞医方评估处理不到位，医方的过错行为与患者的死亡有一定的因果关系。鉴于患者为高龄老年病人，有高血压病史、多次脑梗塞病史、血糖偏高史，实验室检查多有异常，基础疾病多，病情严重、复杂，预后极差，严重的发热、腹泻、卧床，极易引起肺部感染、低氧及脑的缺血缺氧，死亡原因考虑为缺血缺氧致脑梗塞后多脏器功能衰竭，患者的死亡主要是其自身疾病发生发展的结果，故医方承担次要责任。第九、结论……本病例属一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”。人民医院虽对该《医疗事故技术鉴定书》无异议，但也同意启动诉讼中的司法鉴定程序。为此，本院为确定诊疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错、与患者的损害后果间有无因果关系及原因力的大小等问题，经原告方申请及在尊重原告的鉴定事项要求下，由双方当事人依法定程序选择确定鉴定机构后，委托苏州大学司法鉴定中心进行了鉴定，然苏州大学司法鉴定中心受理后，以“要求鉴定的事项超出本机构鉴定范畴”为由作退案处理；嗣后，本院又先后分别委托南京医科大学司法鉴定所、南京医学会医疗损害鉴定工作办公室、南京东南司法鉴定中心等多家鉴定机构对本病例进行鉴定，然各家鉴定机构同样以“要求鉴定的事项超出本机构技术条件及鉴定能力”或“鉴定材料不能满足鉴定需要”等为由，分别作出退案处理或者不予受理决定。审理中，鉴于上述鉴定情况即（在本地区所规定有鉴定资质的鉴定机构范围内几乎已穷尽所有委托手段）各鉴定机构均鉴定不能的情形下。本院在庭审中征求原、被告双方意见，是否可以以江苏省医学会所出具的《医疗事故技术鉴定书》中已确认的原因力大小作为依据，以对诊疗机构的诊疗行为进行判断，对此被告人民医院无异议，而原告方则不予认可。三、本案损害赔偿范围的相关事实及双方质证意见。对此，原告提供了以下证据：（1）、宜兴市公安局新庄派出所出具户籍信息证明，该证明主要载明“户主为周红娟、出生于1942年5月14日，夫杨川龙、出生于1935年8月15日，儿子杨昆昆、出生于1969年2月19日，女儿杨琳琳、出生于1973年5月19日。（2）、宜兴市公安局十里牌派出所联合于2018年1月6日出具的证明，该证明主要载明“死者杨川龙（身份证号），死亡日期2018年1月5日，死亡地点宜兴市人民医院。”（3）、宜兴市人民医院的住院医疗费发票1张、涉及金额785177.80元（其中医保统筹支付300000元、个人账户支付23591.42元、其他医保支付349514.65元、个人支付112071.78元），宜兴市人民医院的医用材料发票1张、涉及金额176元，以上合计个人支出费用为135839.20元。（4）、宜兴市和桥医院的人血白蛋白发票71张，宜兴市康泰物资公司的机打票据1张和正式发票2张（其中1张为2018年10月21日开具），涉及金额总计56919元（其中宜兴市和桥医院涉及国产人血白蛋白的单价为377元/10g、少量进口人血白蛋白的单价为420元/10g，而宜兴市康泰物资公司人血白蛋白的单价为460元/10g）；而对宜兴市康泰物资公司于2018年10月21日开具1张涉及金额460元的人血白蛋白发票则出具证明证实系事后补开，实际发生时间在2017年7月11日-2018年1月5日间购买。（5）、宜兴市康泰物资公司开具的丙球蛋白机打以票1张、正式发票4张（其中2张正式发票分别于2018年10月10日和21日开具），涉及金额总计16900元；宜兴市康泰物资公司对其中于2018年10月10日和21日开具的3张涉及金额7800元发票则出具证明证实该3张发票系事后补开，实际购买时间为2017年7月11日-2018年1月5日。（6）、杨琳琳提供的思杰系统信息技术（北京）有限公司上海分公司出具的收入状况证明，主要载明“杨琳琳全年基本工资为581429.08元、绩效工资为387638.77元”；以及杨琳琳2016年度-2017年度的中国银行新线存款历史交易明细清单、交易流水明细清单，杨琳琳在国家税务总局上海市税务局个人所得税2018年度纳税清单；以用于证实杨琳琳的上述收入等状况。（7）、宜兴市人民医院服务部出具的证明1份，主要载明“杨川龙患者在其院ICU住院期间6个月（2017年7月11日-2018年1月5日死）每天1包大单（5张）17.50元/包、小单15元/包（10张）、湿纸巾25元/包，是在其服务部购买，当时未开现金收据，特此证明”；加盖有宜兴市人民医院服务部发票专用章的单据1张，主要载明“每天1包大单180×17.50＝3150元、1包小单180×15＝2700元、湿纸巾180×25＝4500元，总计10350元，人民医院A楼小卖部”，以用于证明住院期间所实际发生无发票的住院辅助必须用品为10350元。（8）、健君超市出具的收款收据2张，涉及金额分别为450元和425元，以用于证明除了人民医院购买的上述住院辅助必须用品外，另外购买所发生的小计875元费用；此外对大单、小单和湿纸巾，杨琳琳还提供其手机记载截图称，以上所发生的10350元、875元费用外，其还有在淘宝购买所发生的大单、小单款计691.74元、湿纸巾款257.20元，即总计应当为12173.94元。（9）、宜兴市人民医院服务部于2018年9月6日所出具的内容为营养保健品、保健食品蛋白粉发票，涉及金额9330元；以及有该服务部于2019年12月17日出具的证明1份，该证明主要载明“死者杨川龙的蛋白粉发票是他老伴周红娟到2018年9月6日在人民医院财务科补开正式大发票，所有小票据上日期都是在杨川龙住院期间的日期（2017年7月11日-2018年1月5日），情况属实，且发票姓名是笔误由顺改为川”等内容，以用于证明杨川龙住院期间，因无法进食而必须购买的蛋白粉发生额。（10）、杨琳琳往返上海-宜兴的公路客运汽车票据、高铁客运票据若干，以用于证明在其父亲住院、后续办理丧葬事宜、分别至无锡和南京二地进行医疗事故鉴定，以及本次诉讼往返所发生的交通费用，其中上海虹桥-杭州东高铁客运票据单价为73元、杭州东-宜兴高铁客运票据单价为58.5元、宜兴-无锡快客汽车票据单价为25元及26元、宜兴-南京南高铁客运票据单价为40元、上海-常州高铁客运票据单价为24.50元、宜兴-上海（上海-宜兴）公路客运汽车票据单价分别为80元、81元、77元、79元，以及上海和浙江等地的部分高速公路通行费、加油费票据等。（11）、无锡市医学会于2018年1月30日开具的涉及金额为2200元的医疗事故鉴定费票据复印件、江苏省医学会于2018年6月14日开具的涉及金额为3200元的医疗事故鉴定费票据。要求被告宜兴市人民医院赔偿以下项目：①、自费医疗费用161840.25元，自费丙球蛋白24050元、自费人血白蛋白145800元（部分无发票但在人民医院的临时医嘱中有记载人血白蛋白使用量的相关费用）、自费白蛋白粉15168元，合计346858.25元；②、死亡赔偿金51000元/年×5年﹦255000元；③、丧葬费6000元/月×6﹦36000元；④、精神损害抚慰金50000元；⑤、交通费15348元（女儿上海-无锡往返、儿子和桥-宜兴往返）；⑥、两次鉴定、快递和复印费计6200元；⑦、陪护费150元/天×180天×2人﹦54000元；⑧、患者住院营养及伙食补贴50元/天×180天﹦9000元；合计要求赔偿772406元。此外还要求赔偿女儿、儿子的误工损失、以及住院辅助必须用品费用等。以上证据及原告主张的赔偿项目和计算标准经质证，双方当事人对个人实际支付的医疗费总额确认为135839.20元、住院天数确认为178天、诉讼前两次鉴定的费用支出金额确认为5400元、精神损害抚慰金确认为50000元、死亡赔偿金计算年限确认为5年；对原告提供的有票据的自费丙球蛋白16900元、自费白蛋白56919元、自费白蛋白粉9330元的真实性，宜兴市人民医院也无异议；对原告所主张的大单、小单和湿纸巾的费用及上述自费白蛋白粉款项和复印费，宜兴市人民医院则以均是食用品和生活用品，且除白蛋白粉外其他费用又无发票或无正规发票为由，认为不应当由医院承担；对原告所主张的死亡赔偿金、丧葬费，宜兴市人民医院认为应当按照相关规定死亡赔偿金以2018年度城镇常住居民人均可支配收入标准、丧葬费按2018年度江苏省平均工资标准依法核算；至于对原告所主张的交通费、患者家属的误工费，宜兴市人民医院认为患者住院期间并未转院，故交通费、患者家属的误工费应根据实际情况由法院依法合理酌情处理；对护理费、住院伙食补助费标准宜兴市人民医院认为原告主张的标准过高，应按相关规范认定。而原告仍坚持其具体的诉讼请求，并称白蛋白费用均是有医院的临时医嘱予以佐证、且实际支出的白蛋白费用远超出其提供的发票金额，故要求按医院临时医嘱的实际使用量加以计算该费用，对此经本院释明，双方原则上同意按人民医院所提供医嘱上有记载的用量及当时单价予以计算。本案的争议焦点：一、原告主张的赔偿范围及金额应如何确认问题；二、在诉讼程序中均委托鉴定不能的情形下，原在处理医疗纠纷时由江苏省医学会出具的江苏医鉴【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论是否应予适用的问题。关于争议焦点一，本院综合双方在庭审中提供的证据及各自的陈述意见。（1）、对被告宜兴市人民医院针对原告所主张的死亡赔偿金、丧葬费计算标准所提异议，因相关法律和最高人民法院的司法解释明确规定侵权责任纠纷类案件，均统一以死亡赔偿金按上年度本地区城镇常住居民户人均可支配收入标准、丧葬费按上年度本地区平均工资标准予以计算，故对此异议，本院应予支持，即本案患者死亡的死亡赔偿金应当确认按2018年度本地区城镇常住居民户人均可支配收入47200元/年、丧葬费按2018年度江苏省年平均工资84688元/年计算。（2）、关于自费人血白蛋白费用，除原告已提供的有发票的56919元外（涉及10g装的为142支），经对宜兴市人民医院所提供病历资料中临时医嘱所记载有明确执行时间的人血白蛋白使用情况进行核对，本病例患者在临时医嘱中记载有明确执行时间且字迹能清楚分辨又注明（自备）字样的使用量为10g的为172支、20g的为30支、30g的2支，考虑病历记载的30g可能仅是使用总量，均折合成10g装后使用总量应为238支，因此结合原告所提供的已有发票载明在相关医院购买10g装的单价分别为377元/支（国产）和420元/支（进口）、药店所购买10g装的单价为460元/支，以及原告未能保管好票据、有票据的10g装的用量仅为142支等情形，本院认为对原告主张的人血白蛋白费用应酌情认定按93111元计算｛即确认为以有票据的金额56919元﹢（238支﹣142支）×单价377元/支｝。（3）、对于自费白蛋白粉9330元，从患者病情加以分析，患者原有高血压病史、多次脑梗塞病史、血糖偏高史、基础疾病多、病情严重、复杂、入院期间又曾有严重的发热、长期腹泻和卧床等情形，故白蛋白粉的购置应属患者病况必须使用的合理范畴，对此本院应予确认。（4）、对于原告主张的住院期间营养费，综合以上已考虑支持了9330元的自费白蛋白粉费用，且患者住院期间丙球蛋白、人血白蛋白又长期使用、使用量相对又较多的情况，故对住院期间的营养费用本院确认不应再作为损失予以计算。（5）、对于原告主张的住院期间的住院伙食补助费则应以50元标准计算178天即8900元。（6）、此外对原告主张的大单、小单和湿纸巾等患者住院期间的辅助用品费用，宜兴市人民医院虽不予认可，但从患者住院期间长期腹泻和卧床情形分析，患者长期使用大单、小单和湿纸巾等辅助用品实属必须；但综合考虑原告未能保管并向本院提供正规的购买发票等情况，再结合患者的住院天数和大单、小单和湿纸巾的参考单价，本院认为应酌情确认总计按10235元计算（每天1包大单178天×17.50元/包＝3115元、1包小单178天×15元/包＝2670元、湿纸巾178天×25元/包＝4450元）。（7）、关于原告主张的交通费问题，因原告三人中的杨琳琳（即患者女儿）在上海工作和生活、其余两人（即患者妻子和儿子）户籍所在地或工作单位在宜兴，结合患者住院期间为178天，杨琳琳按每周一次探望约需25次（上海公路客运汽车票价单价以80元、往返160元计，本地区人员则以每天10元交通费计算178天）、诉讼前至无锡和南京处理医疗纠纷鉴定事宜又分别约需2趟、以及处理丧葬事宜等需要的客观情况，本院故对原告主张的交通费酌情考虑以总额8000元计算为宜。（8）、关于处理丧葬事宜人员的误工费问题，因原告中患者妻子为退休教师，不应考虑误工损失；而患者儿子在宜兴市和桥医院工作，其也未能提供该医院出具的其因父亲住院期间由于误工而减少收入的相关证据，故同样不予考虑误工损失；而对于患者女儿杨琳琳，由于其提供了2016年度的收入状况证明、个人所得税纳税依据证明证实其年度收入标准总计为969067.85元，故应酌情考虑杨琳琳的误工损失以该标准计算7天即（969067.85元÷365天×7天）18585元为宜。（9）、对原告主张的诉讼前医疗事故的两次鉴定、快递和复印费计6200元，因诉讼前医疗事故的两次鉴定鉴定费用有票据加以证实为5400元，故本院应予确认，但复印费用的主张因无证据加以证明，故本院对复印费用的主张不予采纳。（10）、对原告主张的陪护费150元/天×180天×2人﹦54000元请求，则因其请求的标准不符合本地区处理侵权责任类案件所适用的通常标准，故对此请求标准，本院不予采信，根据本地区处理侵权责任类案件所适用的通常标准及患者病况的严重程度，本院确定护理费按住院期间的178天以120元每天的标准计算2人即确认为42720元。综上，原告因其直系亲属杨川龙死亡所造成的总损失应确认为：（1）、死亡赔偿金47200元/年×5年﹦236000元；（2）、精神损害抚慰金50000元；（3）、丧葬费84688元/年÷2﹦42344元；（4）、患者家属探望和办理丧葬事宜的合理交通费酌情考虑8000元；（5）、患者家属办理丧葬事宜误工损失（969067.85元÷365天×7天）计18585元；（6）、住院伙食补助费（50元×178天）8900元；（7）、医疗费（患者家属实际支出医疗费135839.20元、自费人血白蛋白费用93111元、丙球蛋白16900元）计245850.20元；（8）、自费白蛋白粉9330元；（9）、患者住院期间发生的辅助器具费10235元；（10）、诉讼前实际支出医疗事故鉴定费5400元；（11）、护理费（120元/天×178天×2人）42720元。以上合计677364.20元。关于争议焦点二，原告在审理中认为《医疗事故技术鉴定书》虽确认了诊疗机构存在过错，但分析认证不客观、不全面，该鉴定报告确定由诊疗机构仅承担次要责任的结论明显不公，故才要求重新鉴定，并判令被告承担全部或者主要以上责任；被告对该鉴定报告的结论性意见则无异议。本院认为，进入诉讼程序后，本院在原告不认可诉讼前处理医疗事故时所形成《医疗事故技术鉴定书》的情况下，也已按规定前后多次委托多家具备鉴定资质的鉴定机构，对本案所涉病例进行鉴定，然却均不予受理或退回。在此情形下，鉴于江苏省医学会不仅具有医疗事故的鉴定资质、且其也是在本省范围内具有二次鉴定资质的医疗损害鉴定机构；而其他在诉讼中委托鉴定的鉴定机构经审核后，又均不予受理或退回等情况，结合江苏省医学会对本病例所出具的《医疗事故技术鉴定书》本身对原因力大小已有了结论性判断等因素；以及医疗损害类侵权纠纷，鉴定机构在判断医务人员是否尽到相应的诊疗义务时，诊疗机构当时应具备的医疗水平也是作为评判的标准的。因此，从合理保护患者亲属合法权益的角度出发，经综合考虑，本病例仍应以江苏省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》作为评判依据较为适宜。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，虽诉讼中的委托鉴定均鉴定不能，但依据诉讼前原在处理医疗纠纷时由江苏省医学会出具的江苏医鉴【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》，已确认了医方在本病例中所采取的诊疗措施存在一定的不合理性、该过错行为与患者的人身损害之间又存在一定的因果关系、且最终造成了患者死亡的损害后果，作为本病例诊疗机构存在的过错行为就已对患方构成了侵权，医方人民医院就应对其过错承担相应的侵权责任。至于对医方应承担侵权责任的比例，则应从《医疗事故技术鉴定书》所确定的本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任的结论来综合考虑，以确定由诊疗机构承担30%的赔偿责任为宜。据此，原告方因本病例所造成的各项损失计677364.20元，作为诊疗机构的人民医院就应赔付原告方203209.26元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：被告宜兴市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告周红娟、杨昆昆、杨琳琳203209.26元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费11524元，由人民医院承担3032元、原告方自负8492元。人民医院应负担诉讼费已由原告方垫付，人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内直接将其应承担的诉讼费给付给原告方。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时应向江苏省无锡市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 长  王卫成人民陪审员  杨 江人民陪审员  蒋其明二〇二〇年一月十三日书 记 员  陈唯瑶