天津铁路运输法院民 事 判 决 书(2019)津8601民初2143号原告：高群，女，1978年6月11日出生，汉族，住天津市南开区。委托诉讼代理人：杨建勋，天津津信达律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**十一经路**万隆太平洋大厦首层部分**。主要负责人：董仕海，副总经理。委托诉讼代理人：李琳，天津君恒律师事务所律师。原告高群与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋人寿天津分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法适用简易程序对本案公开开庭进行了审理。高群的委托诉讼代理人杨建勋、太平洋人寿天津分公司的委托诉讼代理人李琳到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。高群向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿天津分公司赔偿保险金100000元；2.判令太平洋人寿天津分公司退还高群2019年支付的保险费2360元；3.诉讼费由太平洋人寿天津分公司承担。事实和理由：高群在太平洋人寿天津分公司投保了小康之家如意安康两全人身保险和如意安康重大疾病附加险。2018年1月31日，高群因身体不适入住上海交通大学医学院附属仁济医院，被诊断为先天性心脏病、纠正性大动脉转位、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、房间隔缺损，并进行二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术和房间隔缺损的假体修补术。高群接受的手术治疗符合小康之家如意安康重大疾病保险（A款）条款中的重大疾病释义，太平洋人寿天津分公司却无故拒赔。另依据双方签订的如意安康两全保险（A款）条款，高群因重大疾病应该享受保险费豁免，现因太平洋人寿天津分公司无故拒赔，导致高群没有享受到保险费豁免，额外支付的2019年保险费也应退还高群。太平洋人寿天津分公司辩称，请求法院依法驳回高群的诉讼请求。1.从高群提交的理赔材料中可以看出，其被确诊为先天性复杂性心脏病，属于保险合同第四条免除责任中第五点的情形，不符合保险金的给付条件；2.高群在投保时存在未履行如实告知义务的情形，其在健康告知事项的询问中，回答均为“否”。本院经审理认定事实如下：2006年12月28日，高群在太平洋人寿天津分公司投保了小康之家如意安康两全保险（A款）和附加小康之家如意安康重大疾病保险（A款），保险期间自2006年12月30日零时起至2048年12月29日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。第一期保险费的缴纳时间为2006年12月29日，保费每期2360元。其中附加小康之家如意安康重大疾病保险（A款）保险金额为100000元。投保单中健康告知事项部分高群均勾选为“否”。保险合同依据的保险条款是太平洋人寿天津分公司提供的格式条款。小康之家如意安康两全保险（A款）条款第三条保险责任部分约定：三、重大疾病保险费豁免：本公司根据附加小康之家如意安康重大疾病保险（A款）合同的约定，经审核同意向被保险人给付重大疾病保险金后，对分期缴付保险费的投保人，本公司将豁免其此后应缴付的本合同保险费。首次豁免保险费自本公司审核同意向被保险人给付重大疾病保险金后的下一个缴费日开始。获得豁免的保险费视为已缴付，本合同仍然有效。附加小康之家如意安康重大疾病保险（A款）条款第三条保险责任部分约定：本附加合同生效或最后一次复效之日起90天后，若被保险人被确诊初次患本附加合同第十二条约定的第一类重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第十二条重大疾病释义部分约定：本附加合同所称的重大疾病不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致。……本附加合同所称重大疾病是指本附加合同生效或复效后，被保险人被确诊初次患的下列疾病或初次接受的下列手术：第一类：（五）心脏瓣膜手术：是指实际接受了心脏切开手术以置换或修补缺损或异常的心脏瓣膜。通过瓣膜切开术、动脉内手术、经“胸壁打孔”手术或其它非心脏切开手术进行的瓣膜修补治疗不在本附加合同保障范围内。第四条责任免除部分约定：因下列情形之一导致被保险人患本附加合同约定的重大疾病或被保险人在下列期间患本附加合同约定的重大疾病，本公司不负保险金给付责任：五、先天性疾病、畸形或缺陷，遗传性疾病。上述保险条款中的责任免除部分条款的字体未加黑加粗。2018年1月31日至2018年3月8日，高群在上海交通大学医学院附属仁济医院住院治疗，出院诊断为:主要诊断,先天性心脏病;其他诊断,纠正性大动脉转位、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、房间隔缺损（ASD）。住院期间高群进行手术治疗，手术及操作名称分别为：二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术、房间隔缺损的假体修补术、纵隔引流术、心脏临时性起搏导线植入术。2018年2月26日的手术记录记载：胸骨正中切口进胸，切开心包悬吊之，暴露心脏等。后高群向太平洋人寿天津分公司申请理赔，保险公司理赔申请材料签收时间为2018年7月23日。2018年12月29日，太平洋人寿天津分公司通过银行划扣的方式收取了高群保险费2360元。以上事实，有保险合同、投保单、住院病案、人身保险理赔申请书、理赔申请材料签收单、高群银行流水等证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，高群、太平洋人寿天津分公司之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点为：太平洋人寿天津分公司是否应对高群承担赔偿责任及赔偿范围。对此分析如下：第一，对太平洋人寿天津分公司提出的高群被确诊为先天性复杂性心脏病，属于保险合同中免除责任情形的主张，本院认为，根据保险法规定，保险人提供的格式合同文本中的免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对上述条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。但本案保险合同中，“责任免除”部分条款的呈现形式与合同其他条款的呈现形式并无不同，太平洋人寿天津分公司对条款中的“责任免除”部分未做任何足以引起投保人注意的处理，其亦未提供相应证据证实已经向投保人尽到了提示义务，因此该免责条款对投保人高群不产生效力。且高群第一项诉讼请求的理赔依据为附加小康之家如意安康重大疾病保险（A款）条款保险责任部分约定的“保险合同生效后初次接受的心脏瓣膜手术”，太平洋人寿天津分公司未能举证证实高群本次心脏瓣膜切开术系由责任免除条款中约定的先天性疾病（先天性心脏病）所导致的，综合上述情况，本院对太平洋人寿天津分公司的上述抗辩意见不予支持。第二，对太平洋人寿天津分公司提出的高群在投保时未履行如实告知义务的主张，本院认为，根据保险法规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中，高群主张其在本次出险患病前并不知晓自身患有先天性心脏疾病，太平洋人寿天津分公司亦未能举证证实高群在投保时对自身患有先天性心脏病是“明知”的，故不应认定高群在投保时未履行如实告知义务。综合上述情况，太平洋人寿天津分公司应对高群承担重大疾病保险金100000元的赔偿责任。第三，对高群的第二项诉讼请求，本院认为，小康之家如意安康两全保险（A款）条款保险责任部分约定，向被保险人给付重大疾病保险金后，对分期缴付保险费的投保人，保险公司将豁免其此后应缴付的该合同保险费。根据高群的病情及手术情况，太平洋人寿天津分公司在2018年7月23日接到高群的理赔申请后，应在规定期限内对其核保理赔，同时豁免其下一年度的小康之家如意安康两全保险（A款）保险费，附加小康之家如意安康重大疾病保险（A款）合同终止，但保险公司未予理赔，使高群未能按照合同约定取得重大疾病保险金、附加险合同未能终止、主合同保险费亦未能豁免，从而导致高群于2018年12月29日被扣划了2019年度的主合同及附加合同的保险费2360元。依照保险合同的约定，该笔保费不应产生且不应由高群承担，故太平洋人寿天津分公司应将2019年度的保险费2360元退还高群。综上所述，本院对高群的全部诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第五条、第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内给付原告高群保险金100000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内退还原告高群保费2360元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1173.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  肖毅二〇二〇年一月十五日书记员  邵准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条第一款：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。3.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。