云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初11194号原告：杨森，男，白族，1933年9月1日出生，云南省昆明市人，xxxxx，现住昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：刘俊、王娟，系云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。原告：杨同顺，女，白族，1934年4月29日出生，云南省昆明市人，xxx，现住昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：刘俊、王娟，系云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。原告：杨举铭，男，白族，1991年11月24日出生，云南省昆明市人，在xxxx，现住昆明市西山区。委托诉讼代理人：刘俊、王娟，系云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市盘龙区碧云诊所，住所为昆明市盘龙区迎溪村昙小路xx号、xx号商铺。经营者：陈碧云，女，汉族，1973年6月20日出生，湖南省澧县人，在昆明市盘龙区碧云诊所工作，现住昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：黄南方，男，汉族，1973年12月1日出生，系陈碧云丈夫，湖南省澧县人，特别授权代理。原告杨森、杨同顺、杨举铭诉被告昆明市盘龙区碧云诊所（以下简称碧云诊所）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月9日受理后，依法适用普通程序，组成合议庭于2019年11月26日公开开庭进行了审理。原告杨森、杨同顺、杨举铭的共同委托诉讼代理人刘俊、王娟，被告碧云诊所的经营者陈碧云及其委托诉讼代理人黄南方到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨森、杨同顺、杨举铭向本院提出诉讼请求:判令被告及其经营者连带赔偿原告各项损失257163.45元（包括：医疗费548元、丧葬费52038.5元、抚慰金50000元、亲人办理丧事交通费1200元、误工费1500元、死亡赔偿金669760元、鉴定费28100元、被扶养人生活费54065元，以上合计857211.5元的30%）；2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年7月10日晚18时25分，患者杨翠荣以“恶心呕吐”到被告处就诊，陈碧云为其诊治，给予抗炎、抗病毒治疗，五组药物静脉输液。当晚8时5分左右输完液返家，患者回家后感觉怕冷不舒服。当晚10时左右，患者杨翠荣呼吸不畅，经抢救约半个小时后死亡。经昆明法医院鉴定：杨翠荣的死亡原因系肺血栓栓塞合并冠心病，心肌梗死致呼吸循环衰竭死亡。原告认为：被告对患者杨翠荣患有冠心病没有及时做出诊断，仅凭患者主诉进行输液，违反用药基本原则。因此，被告的医疗行为存在过错，与患者杨翠荣的死亡之间存在因果关系；且被告碧云诊所系陈碧云注册的个体诊所。为了维护原告的合法权益，故诉至法院主张权利。被告碧云诊所辩称：第一，患者杨翠荣因“咽痛和呕吐多次”就诊，被告对其进行诊断和治疗并未违反治疗的基本原则。1、被告没有超出执业范围进行治疗，被告亦不可能超出核定经营范围对心血管内科的疾病进行诊疗，患者杨翠荣就诊时没有肺栓塞及急性心梗的临床表现和主诉，被告不可能诊断其患有冠心病。2、被告为患者输液所使用的药物亦符合用药规范。第二，患者杨翠荣的死亡原因系其自身突发疾病所致，不是被告的病历书写不规范所致。第三，被告处于人道主义精神，已经向患者家属支付了10000元用于家属生活。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。本院认为：当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。原告提交的身份证复印件、常住人口登记卡3份、离婚证、离婚协议书、身份证复印件、独生子女证、死亡证明书、处方笺、询问笔录2份、门诊登记簿、光盘一张、尸检鉴定意见书、医疗费发票、鉴定费发票、证明，被告对上述证据无异议。被告提交的收条一份，原告无异议。对当事人无异议的上述证据，本院予以确认并在卷佐证。盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书、盐酸克林霉素注射液说明书，无法看出与被告为患者使用的药物统一规格和厂商，本院不予采信；交通费发票，无法看出与本案的关联性，本院不予采信；火化费发票加盖有西郊殡仪馆公章，本院予以采信。经原告申请，鉴定人员出庭接受质询，鉴定人陈某：第一，按照诊疗常规，病人就诊时应当测量基本的生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、神志。被告提交的就诊资料仅有门诊登记簿和处方签，上面没有记录血压、呼吸、脉搏，仅记录了血糖。属于病案上的问题；第二，根据患者就诊主诉为咽痛和呕吐，一般首先考虑上呼吸道感染，一个是细菌感染，一个是病毒感染。左氧氟沙星是针对上呼吸道感染常用的抗生素，克林霉素也是针对细菌感染使用的抗生素。利巴韦林是抗病毒药物。被告使用药物没有违背用药的基本原则。私人诊所更多是针对症状和体征做初步诊断，并进行一些预防性用药。针对患者的情况，其是自行就诊自行离开，此种情况下通过口服药物治疗或者静脉输液治疗都是可以的，主要看主诊医生的诊疗思路和判断。患者的尸检情况并不符合输液过量充血性心律衰竭导致肺水肿、左某死亡的病理表现。所以被告用药与患者死亡之间没有直接的因果关系。如果在三甲医院，在使用抗生素前应当有血常规的检查符合使用抗生素的指标，但对于私人诊所而言，其没有检查的条件。至于是否跟患者沟通先检查再输液还是直接输液，没有客观记载，无法评价。第三，常规肺栓塞应当会有剧烈的咳嗽、气喘和胸痛的临床表现。心梗的前期表现比较典型的是会出现心前区的疼痛，一些病人会出现突发的呼吸心跳骤停的表现。对于心梗的前期症状出现的时间是因人而异的。有的病人会早一点，在发病前一天或十几个小时出现心前区疼痛、心慌、血压降低的一些表现，但有的病人出现临床表现的时间很短，发病前半个小时或者一个小时。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈某，本院确认以下案件事实：患者杨翠荣于2018年7月10日至被告碧云诊所就诊，被告诊断为：呕吐、咽痛1天原因待查。给输液治疗，输液完成后杨翠荣自行离开诊所。被告门诊登记簿记载：杨翠荣，男，60岁，诊断为呕吐、咽痛1天原因待查？建议进一步检查。处方笺信息：2018年7月10日，姓名杨翠荣，临床诊断：咽痛、呕吐。血糖8.6。处方用药：1、5%GS100ml+胃复安10mg；2、5%GS100ml+利巴韦林10ml；3、0.9%NS250ml+克林霉素1.8g；4、左氧氟沙星100ml（金沙派出所笔录记载因患者主诉胃不舒服，该组针水没输）；5、5%GS100ml+VtC2.0g。2018年7月10日晚22时，杨翠荣出现病情变化，呼之不应最终死亡。杨翠荣在碧云诊所就诊支出医疗费110元、急救费438.6元。杨翠荣死亡支出殡葬费2680元。杨翠荣死亡后，经昆明法医院司法鉴定中心进行死亡原因鉴定，鉴定意见为：杨翠荣系肺血管血栓栓塞合并冠心病，心肌梗死致呼吸循环衰竭死亡。经原告申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定。该鉴定中心出具（xxx（临床）鉴字第xxx号司法鉴定意见书，分析说明载明：一、关于诊断与治疗：被告所给输液中，第一组胃复安为镇吐药，主要用于急性胃肠炎、胆道、胰腺、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐等对症治疗。第二组利巴韦林为抗病毒药。主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性××与支气管炎。第三组克林霉素为抗生素类药物。主要用于链球菌、葡萄球菌及厌氧菌所致的中重度感染。第四组VitC为电解质平衡调节药物，用于各类疾病的辅助治疗。杨翠荣2018年7月10日就诊时被告根据咽痛、呕吐的症状，给“呕吐、咽痛1天原因待查？”的诊断合理。针对呕吐给镇吐药物，电解质溶液补充体液；针对咽痛给抗病毒药物、抗生素给预防性抗感染治疗。上述诊疗过程均未违反相关疾病治疗基本原则。根据视频显示时间段判断，杨翠荣在碧云诊所输液约一个半小时，液体总量四组共计550ml未违反补液总量基本原则。视频显示杨翠荣输液完毕20:05左右走出诊所时目测步态、神志均正常，不符合输液反应常见表现。二、关于病历书写：根据委托方提供的病历资料、笔录、现场双方陈某均显示：杨翠荣至碧云诊所就诊时，医方曾进行体温、呼吸、血压等测量，但现有资料中对基本生命体征未见记载。医方第四组液体：左氧氟沙星100ml在金沙派出所笔录中记载“因患者主诉胃不舒服，该组针水没输”，但在处方中仅用“X”表示，没有修改日期及医生签名。以上病历文书书写均不符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》。综上，杨翠荣在碧云诊所的诊疗过程中临床诊断、药物使用均未违反相关疾病诊疗基本原则，但存在病历文书书写不规范的过错。三、因果关系与参与度的分析。杨翠荣自身存在严重的冠状动脉狭窄病理基础，其所患肺栓塞为急性肺源性心脏病型，致死率极高，在肺栓塞合并冠心病，心肌梗死的共同作用下呼吸循环衰竭死亡。杨翠荣至碧云诊所就诊时间段内并未记载有肺栓塞及急性心肌梗塞典型临床表现的主诉及症状。医方根据主诉对症治疗未违反基本诊疗原则，后期尸检死亡原因明确，不符合输液不良反应所致病理生理表现。因此杨翠荣自身疾病突发并加重是导致其死亡的直接原因。鉴定意见为：1、杨翠荣在碧云诊所的诊疗过程中存在病历文书书写不规范的过错；2、杨翠荣自身疾病突发并加重是导致其死亡的直接原因，与医方病历文书书写不规范的过错无因果关系。原告因死亡原因鉴定支出鉴定费17000元、医疗损害责任鉴定11100元、鉴定人员出庭费用1000元。另查明，杨翠荣于1958年10月11日出生，为非农业家庭户口，户籍地为昆纺新村**想单元**号（昆纺家委会）。原告杨同顺、杨森为杨翠荣父母，原告杨举铭为杨翠荣儿子。杨翠荣与案外人宋琼华于2006年11月20日离婚后未再婚。原告杨森、杨同顺共同生育四个子女，分别为杨建荣、杨登山、杨建勇、杨翠荣。庭审中，原告杨森、杨同顺陈某两人均系昆明纺织厂的退休职工，每人一个月收入2600元左右。同时，原告确认收到被告向其支付的10000元。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，第一，在诊断、治疗方面。被告为私人诊所，诊断和治疗更多是针对症状和体征做初步诊断，并进行一些预防性用药，但病人就诊时应当测量基本的生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、神志。被告提交的就诊资料仅有门诊登记簿和处方签，上面没有记录血压、呼吸、脉搏，仅记录了血糖，无法看出被告为原告测量了血压、呼吸、脉搏的情况，被告的诊疗行为存在上述过错。第二，告知、说明义务方面。本案中，被告在其门诊登记簿中记载“建议进一步检查”，但没有提交证据证明已经告知杨翠荣可以进一步检查。同时，被告诊所为原告使用抗生素治疗但并未明确其是否具备使用抗生素的指征。对此可以通过血常规化验明确但被告不具备上述条件。就此被告并未向杨翠荣进行告知，让其知悉其可以到具备验血条件的医院化验后再选择如何治疗。被告应当完整地对患者的治疗措施和方法进行全面说明、告知，故被告未提交证据证明其已经对杨翠荣进行了告知并达到充分告知的要求，以便杨翠荣在充分了解诊断方法和治疗手段的情况下作出选择。被告未尽到其应尽之告知、说明义务，侵犯了原告的知情权和选择权。综上，第一，经鉴定，被告没有记录血压、呼吸、脉搏与杨翠荣死亡之间没有直接因果关系，但上述检查的缺失可能一定程度上让杨翠荣丧失发现其肺栓塞、心梗的早期临床表现的机会，存在过错。第二，由于被告未向杨翠荣告知诊疗条件和治疗方法，存在告知、说明方面的过失，使杨翠荣丧失了在充分理解、权衡利弊的情况下自主选择的机会，对此，被告应当予以适当赔偿。综合考虑杨翠荣自身突发疾病使其死亡的直接原因以及被告医院在用药方面无过失，但未测量血压、呼吸、脉搏的过错、告知义务的瑕疵，本院确定被告对杨翠荣死亡所产生的损失承担10%的赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。针对原告主张的各项费用：1、医疗费548元。杨翠荣在碧云诊所就诊支出医疗费110元、急救费438.6元，共计548.6元，本院予以确认；2、丧葬费52038.5元。根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6710元计算六个月，确认丧葬费为40260元；3、交通费1200元，没有超过合理限度，本院予以确认；4、误工费1500元。本院酌情确认误工期为5天。原告没有提交证据证明原告杨举铭的误工损失，故本院按照2018年全年城镇常住居民人均可支配收入33488计算，确认误工费为458.7元；5、死亡赔偿金669760元，杨翠荣死亡时未年满六十周岁，原告的主张符合法律的规定，本院予以确认；6、鉴定费28100元。原告因死亡原因鉴定支出鉴定费17000元、医疗损害责任鉴定11100元、鉴定人员出庭费用1000元，本院确认鉴定费为29100元；7、被扶养人生活费54065元。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，原告杨森、杨同顺均陈某各有每月2600元的退休工资，故不属于没有其他生活来源的成年近亲属，故本院对原告主张的被扶养人生活费不予支持。综上，原告因杨翠荣死亡产生的损失共计741327.3元，其中医疗费548.6元、丧葬费40260元、交通费1200元、误工费458.7元、死亡赔偿金669760元、鉴定费29100元，以上费用由被告碧云诊所承担10%的赔偿责任，即74132.7元，扣除被告碧云诊所已经支付的10000元，被告应当向原告赔偿64132.7元。针对原告主张的精神损害抚慰金50000元的诉讼请求。本案中，杨翠荣死亡的直接原因系自身疾病突发并加重，与被告的诊疗行为没有直接的因果关系，故对于原告主张的精神损害抚慰金不予支持。针对原告主张被告碧云诊所的经营者承担连带赔偿责任的诉讼请求，根据《中华人民共和国民法总则》第五十六条第一款规定：个体工商户的债务，个人经营的，以个人财产承担；家庭经营的，以家庭财产承担；无法区分的，以家庭财产承担。《最高人民法院关于适的解释》第五十九条规定，在诉讼中，个体工商户以营业执照上登记的经营者为当事人。有字号的，以营业执照上登记的字号为当事人，但应当同时注明该字号经营者的基本信息。本案中，被告属于有字号的个体工商户，故应当以其字号作为当事人承担责任，但不影响该个体工商户的债务以个人财产承担，故原告主张经营者承担连带赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：一、被告昆明市盘龙区碧云诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨森、杨同顺、杨举铭医疗费548.6元、丧葬费40260元、交通费1200元、误工费458.7元、死亡赔偿金669760元、鉴定费29100元，共计741327.3元的10%，即64132.7元（扣除被告昆明市盘龙区碧云诊所已支付的10000元）；二、驳回原告杨森、杨同顺、杨举铭的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5158元由原告负担3853元，由被告昆明市盘龙区碧云诊所负担1305元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  祁艺丹人民陪审员  张春凤人民陪审员  马巍巍二〇二〇年一月十三日书 记 员  黄沈丹