广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤18民终3241号上诉人（原审被告）：英德市九龙镇卫生院，地址：英德市******。法定代表人：徐某1。委托诉讼代理人：黄茂库，广东聚才律师事务所律师。委托诉讼代理人：李静华，广东聚才律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：郭嘉玲，女，2010年4月5日出生，汉族，住广东省英德市*************。被上诉人（原审原告）：郭子龙，男，2012年7月12日出生，汉族，住广东省英德市*************。被上诉人（原审原告）：郭小康，女，2018年2月2日出生，汉族，住广东省英德市*************。以上三被上诉人的共同法定代理人：郭秋红，男，1986年12月11日出生，汉族，住广东省英德市*************。被上诉人（原审原告）：郭秋红，男，1986年12月11日出生，汉族，住广东省英德市*************。被上诉人（原审原告）：罗寿荣，男，1966年2月7日出生，汉族，住广西陆川县*******。被上诉人（原审原告）：陆上桂，女，1963年10月16日出生，汉族，住广西陆川县*******。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：郭秋红，男，1986年12月11日出生，汉族，住广东省英德市*************。上诉人英德市九龙镇卫生院因与被上诉人郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂医疗损害责任纠纷一案，不服英德市人民法院（2018）粤1881民初1545号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人英德市九龙镇卫生院上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判驳回郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂的一审诉讼请求或发回重审；三、案件一、二审受理费由郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂负担。事实与理由：一、原审法院没有审查上诉人的过错与患者的死亡之间是否具有因果关系，即推定上诉人的医疗行为存在过错并承担全部赔偿责任，审理程序不当，认定基本事实不清。1.被上诉人须承担因果关系证明责任。侵权责任法明确规定医疗损害责任为过错责任，在举证证明责任分配上，应当依据举证责任分配的一般规则，即“谁主张谁举证”规则，适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条的规定，由患方对医疗损害责任构成的四个要件事实包括:侵权行为、过错、损害和因果关系负举证证明责任。一审过程中，被上诉人一直纠缠病历代签名问题，影响鉴定程序推进，也没有提交上诉人诊疗行为与损害后果之间具有因果关系的证据，应承担举证不能的后果。2.患者罗桂芳的死亡系其自身疾病的自然转归，原审法院在因果关系不明的情况下，判定上诉人承担全部责任，未考虑患者自身严重并发症等因素，有失公允。3.为明确上诉人诊疗行为与损害结果之间的因果关系及原因力大小等专门性问题，应进行医疗损害鉴定以厘清事实。本案没有进行医疗损害鉴定，也没有其他证据能证明上诉人的过错与患者的死亡之间具有因果关系，原审法院没有审查上诉人的过错与患者的死亡之间是否具有因果关系，即推定上诉人的医疗行为存在过错并承担赔偿责任，审理程序不当，认定基本事实不清。二、原审法院审理程序不当，没有告知被上诉人是否申请了医疗损害鉴定，没有向上诉人、被上诉人双方释明不申请医疗损害鉴定可能产生的不利后果，也没有依职权委托鉴定。三、原审判决适用法律错误，没有明确上诉人违反何种法律及有关诊疗规范规定，认定“病历书写严重不规范”依据不足，由此判定不能进行医疗损害鉴定于法无据。1.上诉人代签名与患者死亡没有因果关系。根据侵权责任法第五十八条，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错”，强调第五十八规定的情形须与患者损害之间具有因果关系，并非医疗机构具有第五十八条规定情形，就可认定医院承担全部责任，还须考虑与患者损害后果之间的因果关系，本案患者死因明确是羊水栓塞，与上诉人病历书写行为无关，不应直接适用侵权责任法第五十八条。3.代签名行为系情况紧急所迫，上诉人不存在伪造病历行为。上诉人在病历书写过程中，仅有一处《候产记录》的主诊医生代签名行为，且代签名的原因是患者当时出现血性羊水急需采取剖宫产手术，实际实施候产检查的黎燕飞医师为尽快实施手术，即刻与患者家属进行病情告知及术前沟通（手术知情同意书有黎燕飞签字为证），故授意患者的手术医生朱洁梅代其签名，两位医生均有执业医师资质，亦共同为患者实施了诊疗行为，该代签名行为恰好证明了医护人员为了挽救患者生命争分夺秒，反映了记录的真实情况，实属病历瑕疵，并非病历伪造。3.在一审过程中，被上诉人由始至终没有否认病历中所记载的实质性内容，仅对签名提出异议，不能因此否定诊疗行为的真实发生与存在。上诉人的病历资料的记录内容与患者的病情治疗具有关联性，客观病历的内容与实际诊疗措施未见前后矛盾，病情记录亦未见明显违反逻辑性和连贯性之处。被上诉人并不能由此直接否定上诉人所实施的诊疗措施及医疗行为的真实性，病历资料中的实质内容应予采信。4.医院代签名属于病历上的形式瑕疵，不属于鉴定不能的情形。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第六条，对瑕疵病历资料的处理做了明确:病历资料存在下列瑕疵的，应区分情况作出处理:（1）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错及其与损害后果之间是否存在因果关系的，应承担相应的法律后果;（2）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释的，应承担相应的法律后果;（3）病历书写仅存在错别字，或未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。此外，最高人民法院研究室出版的《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》所载:经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据。被上诉人病历仅一处瑕疵，不应据此否定全部病历资料的真实性。原审法院认定“病历书写严重不规范”依据不足。四、原审判决未对鉴定人出庭费用负担问题进行处理，违反程序。根据《诉讼费用交纳办法》第六条:当事人应当向人民法院交纳的诉讼费用包括:（1）案件受理费;（2）申请费;（3）证人、鉴定人、翻译人员、理算人员在人民法院指定日期出庭发生的交通费、住宿费、生活费和误工补贴。因此，鉴定人出庭费用系诉讼费性质。原审判决未对鉴定人出庭费用负担问题进行处理，遗漏判项，属程序违法。五、原审法院认定“医院本身具有支付尸检鉴定费的义务”错误，认定笔迹鉴定费由上诉人负担错误，于法无据。六、原审法院没有依据责任大小对医疗费、遗体保存费的负担进行审理。上诉人为罗桂芳提供了诊疗服务，被上诉人理应承担及支付罗桂芳住院治疗期间所发生的医疗费用。而遗体保存费属于上诉人在处理本案过程中确已支付但非上诉人应该负担的费用。一审过程中，上诉人提出医疗费、遗体保存费需被上诉人返还或在赔偿款中予以折抵，故恳请二审法院一并对医疗费双方负担问题进行审理，减少诉累。被上诉人郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂答辩认为，判定九龙镇卫生院全部医疗过错责任，依据充足，证据确凿，程序合法，判决恰当。此外，一审法院计算欠妥，被上诉人的死亡赔偿金和抚养费应按照城镇标准计算。被上诉人郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂向一审法院起诉请求：1、判令英德市九龙镇卫生院赔偿各项损失：丧葬费46784.5元、交通费5000元、死亡赔偿金819500元、食宿费2000元、精神损害抚慰金100000元、被扶养人生活费：588861元、停尸费80000元，以上各项合计：1642145.5元；2、判令英德市九龙镇卫生院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：受害人罗桂芳于2018年2月2日4时45分到英德市九龙镇卫生院住院待产，在分娩过程中，于当天13时0分死亡。受害人罗桂芳死亡后，2018年2月2日19时左右，郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂、英德市九龙镇卫生院双方共同对已有病历由英德市公安局九龙派出所进行了封存。2018年2月27日中山大学法医鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：罗桂芳符合在分娩过程中，因肺、脑、心、肾等多脏器羊水栓塞，引起DIC、产后大出血致呼吸循环功能障碍死亡。在案件审理中，经郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂申请，双方协商确定，2018年8月27日，一审法院委托广东华生司法鉴定中心对下列事项进行鉴定：1、英德市九龙镇卫生院提交证据第五页住院号为00024833的入院记录中住院医师“朱洁梅”和科主任“罗素阳”（第一个罗素阳）的签名；2、英德市九龙镇卫生院提交证据第十页住院号为00024833的候产记录中第一个“朱洁梅”和“黎燕飞”的签名是否为其本人所签。2018年12月7日，广东华生司法鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2018]文鉴字第449号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、倾向认为住院号为00024833的英德市九龙镇卫生院《入院记录》第2页上住院医师签名处“朱洁梅”签名（JC1-1）与委托单位提供的朱洁梅样本笔迹（YB1-1、YB2-1、YB7）不是出自同一人；2、住院号为00024833的英德市九龙镇卫生院《候产记录》上检查者一栏处第一个“朱洁梅”签名（JC2-1）与委托单位提供的朱洁梅样本笔迹（YB1-1、YB2-1、YB7）是同一人所写；3、住院号为00024833的英德市九龙镇卫生院《入院记录》第2页上科主任签名处“罗素阳”签名（JC1-2）与委托单位提供的罗素阳样本笔迹（YB1-2、YB2-2、YB3、YB4、YB8）不是出自同一人；4、住院号为00024833的《候产记录》上检查者一栏处“黎燕飞”签名（JC2-2）与委托单位提供的黎燕飞样本笔迹（YB5、YB6、YB9）不是同一人所写。郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂支付鉴定费8880元。对于该鉴定结论，在庭审中，郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂表示认可。英德市九龙镇卫生院则对鉴定书部分有异议，认为1、鉴定意见第一项，鉴定第一项（JC1-1）签名为电子签名，在电子病历书写完毕后自动生成，并非手写签名，不存在他人代签或冒签的可能；2、鉴定意见第二项，意见说明JC2-1为朱洁梅本人所写；3、鉴定意见第三项，JC1-2签名为电子签名，并非手写签名，不存在他人代签或冒签的可能；4、鉴定意见第四项，该签名虽为朱洁梅医师代签，但侯产检查确实为黎燕飞医师本人行为，因患者出现血性羊水，需紧急剖宫产手术，黎燕飞医师发现血性羊水后，立即与患者家属进行告知和进行沟通，故由朱洁梅医师代其签字，黎燕飞医师知情同意，此属病历瑕疵行为，并未改变罗桂芳治疗过程的实质内容。同时英德市九龙镇卫生院提供电子病历制作公司关于电子签名的说明、华奕电子科技有限公司营业执照用以证明罗桂芳病历中入院记录的“朱洁梅”、“罗素阳”签名为本人电子签名，不存在伪造、代签可能。同时英德市九龙镇卫生院向本院申请广东华生司法鉴定中心的鉴定人出庭接受质询，广东华生司法鉴定中心称鉴定材料的三性都是由委托方进行审核，鉴定机构只是从检材的充分性进行审核。另查明：死者罗桂芳与郭秋红系夫妻关系，两人于2010年4月5日生育女儿郭嘉玲，2012年7月12日生育儿子郭子龙，2018年2月2日生育女儿郭小康。罗寿荣为死者罗桂芳的父亲，陆上桂为死者罗桂芳的母亲。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定。案中，根据广东华生司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书可知，英德市九龙镇卫生院提供的病历检材中四个签名中有三个不是出自本人的情况，退一步讲，即使有两项签名存在电子签章，但仍有部分医生签名由该医院其他医生代签的情况已违反法律及其他有关诊疗规范规定，属于病历书写严重不规范，以此不规范的病历去进行医疗损害鉴定，结果有失公允，因此推定英德市九龙镇卫生院的医疗行为存在过错，英德市九龙镇卫生院应承担责任。关于死亡赔偿金，受害人的户口为农业户口，郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂虽然提供了郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂郭秋红在佛山市顺德区龙江镇世埠社区********长路市场01号档位的顺德区龙江镇郭秋红副食店的营业执照，但未能提供经营档口时缴纳的水电费或管理费的票据以及收入证明等予以证实，因此对于郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂诉请按照城镇居民的标准来计算死亡赔偿金，一审法院不予支持，因此受害人罗桂芳的死亡赔偿金应按受诉法院所在地上一年度全省农村居民人均可支配收入（15780元/年）计算20年，共计315600元（15780元/年×20年）。对于郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂要求被扶养人生活费，应按农村标准计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民人均消费性支出额。罗桂芳和郭秋红需抚养子女3名，分别抚养10年、12年、18年，故郭嘉玲、郭子龙、郭小康的生活费为：198000元（13200元/年×12年＋13200元/年×6年÷2人）。对于食宿费、交通费，郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂虽未提供票据予以证实，但郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂在受害人死亡后办理相关事宜确实产生交通费、食宿费等，但郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂诉求的上述费用偏高，一审法院对此酌情支持2000元。关于郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂请求丧葬费的赔偿问题，应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为46784.5元（93569元/年÷12×6）。对于精神损害赔偿，因本次医疗事故造成受害人罗桂芳死亡，给郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂精神上造成损害，结合英德市九龙镇卫生院在本次事故中的过错程度、后果及本地平均生活水平等因素综合考虑，郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂的诉求100000过高，一审法院酌情支持50000元。郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂诉请停尸费，无法律依据，一审法院不予支持。综上所述，英德市九龙镇卫生院应赔偿给郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂的各项损失为612384.5元（46784.5元+315600元+2000元+50000元+198000元）。罗桂芳欠医院的医疗费3753.54元，英德市九龙镇卫生院可另案起诉，一审法院不予处理。医院垫付尸检鉴定费13920元是医院为查明罗桂芳的死因所支出，医院本身具有支付尸检鉴定费的义务，不应由郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂承担，故对于英德市九龙镇卫生院要求扣减，一审法院不予支持。遗体保存费5000元，并不属于应赔偿给郭嘉玲、郭子龙、郭小康、郭秋红、罗寿荣、陆上桂的损失，故对于英德市九龙镇卫生院要求扣减，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：一、限英德市九龙镇卫生院在判决发生法律效力之日起十日内赔偿郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂各项损失共计612384.5元；二、驳回郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂的其他诉讼请求。案件受理费19579.30元，由郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂负担12279.3元，英德市九龙镇卫生院负担7300元；案件鉴定费8880元由英德市九龙镇卫生院负担。本院二审经审查，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，该案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，该案二审应围绕英德市九龙镇卫生院上诉请求的范围进行审理。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，该案的争议焦点可归纳为英德市九龙镇卫生院的病历书写是否属于违反有关诊疗规定的规定，能否以此推定其医疗行为存在过错，承担郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂全部损失的赔偿责任。依照《中华人民共和国医师法》第二十三条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料；卫生部《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第八条规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。本案中，英德市九龙镇卫生院提供的病历检材中四个签名中有三个不是出自本人的情况，退一步讲，即使有两项签名存在电子签章，但仍有部分医生签名由该医院其他医生代签的情况，违反法律及其他有关诊疗规范规定，属于病历书写严重不规范。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，一审法院推定英德市九龙镇卫生院的医疗行为存在过错，应承担过错责任并无不当。侵权责任法明确规定了医方过错归责原则及相关义务的同时还设立过错推定的归责原则，是由于医疗是一种技术性专业性强的技能，患者一方在医患纠纷的举证方面处于弱势，客观上形成了双方实际权利和义务的不对称性，所以需要在法律规定方面做一定的调整。虽然《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条没有明确推定过错的程度，但从其设立方面的理解，以及该法还明确规定了医疗机构不承担赔偿责任的情形，再参考其它侵权的过错推定归责原则，一审法院在没有进行医疗损害司法鉴定的情况下，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条认定英德市九龙镇卫生院承担郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂全部损失的赔偿责任并无不当。此外，对于鉴定人出庭费用的负担问题，一审判决虽未对鉴定人出庭费用负担问题进行处理，但该费用不在郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂诉请的损失范围内，不属于判项本文，故英德市九龙镇卫生院认为一审法院遗漏鉴定人出庭费用负担的判项，属于程序违法理据不充分，本院不予采纳。对于医疗费、尸检鉴定费、遗体保存费的问题，一审法院基于郭秋红、郭嘉玲、郭子龙、郭小康、罗寿荣、陆上桂的诉请及英德市九龙镇卫生院承担的过错责任，没有予以处理或扣减并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人英德市九龙镇卫生院的上诉主张缺乏事实和法律依据，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9923.84元，由上诉人英德市九龙镇卫生院负担。本判决为终审判决。审判长  苏永术审判员  钟莹莹审判员  成振平二〇二〇年一月十五日书记员  韦思烨