成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0106民初484号 原告：潘莉，女，1982年5月2日出生，汉族，住成都市锦江区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 原告：李发和，男，1956年11月20日出生，汉族，住四川省荣县。 委托诉讼代理人：潘莉，女，1982年5月2日出生，汉族，住成都市锦江区。 原告：李棋银，男，1985年7月5日出生，汉族，住浙江省绍兴市越城区。 委托诉讼代理人：潘莉，女，1982年5月2日出生，汉族，住成都市锦江区。 被告：成都市金牛区人民医院，住所地：成都市金牛区安蓉路6号。 法定代表人：黄翔，院长。 委托诉讼代理人：罗仁，泰和泰律师事务所律师。 原告潘莉、原告李发和、原告李棋银与被告成都市金牛区人民医院(以下简称：“金牛医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘莉及其委托诉讼代理人张英、柳位禄，原告李发和、原告李棋银共同的委托诉讼代理人潘莉，被告金牛医院的委托诉讼代理人罗仁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告潘莉、原告李发和、原告李棋银向本院提出诉讼请求：1、判令金牛医院赔偿部分医疗费10000元（庭审中，原告潘莉、原告李发和、原告李棋银明确诉讼请求为：金牛医院赔偿死亡赔偿金531456元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费32358.5元、医疗费139076.93元、护理费8280元、住院伙食补助费2300元、住院营养费1380元、办理丧葬事宜的误工费2700元、交通费2000元、鉴定费9000元）；2、诉讼费由金牛医院承担。事实和理由：毛竹娟于2017年8月30日在金牛医院诊断为急诊胰腺炎，并于当天入住金牛医院，入院记录中随机血糖为11.5。经过金牛医院一个多月的住院治疗，胰腺炎各项指标逐渐恢复到正常值，并且开始进食流食。然而，由于金牛医院没有严格监控血糖，导致毛竹娟于2017年10月3日出现过低血容性休克，并于2017年10月6日发生糖尿病高渗性昏迷，毛竹娟10月7日出现尿崩症，10月9日在金牛医院无法控制毛竹娟的病情下才通知转院。当天下午转到四川省人民医院，最终于2017年10月14日凌晨1点毛竹娟去世。原告认为金牛医院的诊疗行为存在过错，且直接造成了毛竹娟最终死亡的损害后果，应当承担全部责任。 被告金牛医院辩称，金牛医院认为在对患者毛竹娟整个住院治疗过程中的医疗行为符合相关诊疗指南、诊疗规范及相关法律法规，不存在医疗过错，与患者毛竹娟最终病情危重死亡之间无因果关系，鉴定报告所描述的医疗行为的瑕疵仅仅为疾病发展的一个轻微促进因素，鉴定机构认定的参与度过高，金牛医院认为应当在10%以内为宜。在不考虑参与度的情况下，死亡赔偿金应按15年计算，精神抚慰金按10000元计算，护理费应当是每天100元，且应扣除重症监护室住院的天数，住院伙食补助费按每天30元计算，营养费不认可，根据医疗情况，不存在需要加强营养的情形，误工费应按3人3天计算，按省平均工资，169元/天，交通费应酌情在500元以内，鉴定费以票据为准。 本院经审理认定事实如下：毛竹娟（女，1952年11月21日出生）为城镇户籍。潘莉系毛竹娟与潘忠华的婚生女。毛竹娟与潘忠华离婚后，毛竹娟与李发和结婚。李棋银为李发和之子。李棋银系毛竹娟的继子，毛竹娟与李棋银之间形成了抚养关系。毛竹娟之母杨玉华已先于毛竹娟死亡。毛竹娟之父毛经伦已先于毛竹娟死亡。毛竹娟除生育潘莉外，未再生育其他子女。2017年8月30日6:13毛竹娟因“突发中上腹痛2+小时”至金牛医院住院治疗，入院诊断为：1、急性胰腺炎；2、胆囊结石伴急性胆囊炎；3、胃炎。因毛竹娟病情危重，金牛医院建议转上级医院进一步诊治，毛竹娟于2017年10月9日从金牛医院出院后于当日至四川省人民医院住院治疗。毛竹娟在金牛医院产生住院医疗费81805.43元、人血白蛋白药费1720元、门诊医疗费60元。毛竹娟在四川省人民医院住院治疗期间于2017年10月14日01:00死亡。四川省人民医院出具的《死亡病情证明》显示：“死亡诊断：1、感染性休克；2、多器官功能障碍（呼吸、循环、肝、肾）；3、重症感染血源性感染；3、肺部感染；4、中枢性尿崩；5、急性重症胰腺炎；6、2型糖尿病；7、左侧肾上腺素占位；8、中度贫血；9、血小板减少；11、电解质紊乱。”毛竹娟在四川省人民医院产生住院医疗费55491.50元。毛竹娟的家属已通过荣县医疗保险事业管理局报销了在金牛医院、四川省人民医院产生的住院医疗费共计137296.93元（81805.43元+55491.50元）中的85413.32元。因本院委托了四川华大司法鉴定所进行司法鉴定，四川华大司法鉴定所于2019年5月13日出具了华大司鉴所[2019]临鉴字第839号《法医临床学鉴定意见书》，其上载明：“三、分析说明：（一）关于原发性急性胰腺炎的发生发展：……根据送检资料，毛竹娟病情符合急性胰腺炎反复至急性重症胰腺炎，合并感染休克、高渗性高血糖等并发症，以及肝、心受累及肾上腺占位、尿崩等多器官功能障碍，最终因脓毒性休克并多器官功能衰竭。（二）关于医院的诊疗行为：……1、根据送检材料，纵观毛竹娟入院至2017年9月23日期间的病情及相应的辅助检查改变，针对毛竹娟入院时急性胰腺炎，医院经禁食、禁饮、持续低流量吸氧、心电监护、呼吸监测、监测血糖、生长抑素、抗感染、加强营养等对症支持治疗，其病情得到了控制并呈好转趋势。2、根据送检资料，2017年9月23日左右，患者自行进食后出现频繁呕吐，在前述治疗基础上予以禁饮禁食等处理……。根据其病程中自行进食后出现炎性指标下降后反升、电解质平衡紊乱、血糖波动、血/尿淀粉酶、血脂肪酶下降后又明显上升等提示胰腺炎再次反复。经前述禁食、抗感染、肠内营养、抑酸护胃、止吐、调整水电解质平衡紊乱等对症治疗，经复查2017年10月1日血常规……等指标及临床表现，患者病情再次趋于稳定，且2017年10月2日复查腹部CT提示胰腺体积缩小，胰周渗出较前明显吸收，胰尾部上方囊状低密度影较前缩小，其后血/尿淀粉酶、血脂肪酶逐步下降至正常范围。2017年10月5日左右，患者再次出现因自行喂食米汤及玉米糊以及柚子后的频繁呕吐，并于2017年10月6日14时许出现呼吸困难、大汗淋漓、血压下降、四肢湿冷等危重表现……。即根据送检资料，在患者存在急性胰腺炎出现反复而刚予以控制的情况下，患者再次自行进食后出现呕吐后继而出现水电解质平衡紊乱、感染加重、机体免疫机制受损，甚至出现尿崩症，且根据目前送检资料不排除感染所致继发性应激尿崩症，此尿崩症相关的脱水、低渗尿等出现进一步加重机体体液循环，与前述感染、水电解质平衡紊乱、高渗性高血糖相互作用相互影响而加重病情。其于2017年10月9日转入上级医院后，经继续禁食、禁饮……，其仍处于脓毒症、脓毒性休克状态并中枢性尿崩……，最终因救治无效死亡（2017年10月14日），死亡原因为感染性休克、多器官功能障碍。即根据送检资料，在急性胰腺炎对症支持治疗基础上患者病情得到了控制并趋于好转，但在2017年9月23日、2017年10月5日左右患者进食后出现病情（急性胰腺炎）反复和病情恶化（感染、高渗性高血糖、感染、应激、尿崩症），且经调整抗生素、利尿、扩容、液体复苏、抗休克、机械通气、血氧持续监测等救治患者病情仍呈进行性加重而家属选择放弃进一步血透等治疗后经救治无效死亡。胰腺炎的发生机制之一即是胰酶分泌异常而自胰腺自身进行消化而发生的胰腺炎性反应和坏死等，治疗胰腺炎的原则之一就是抑制促进胰酶分泌的胃酸、食物缓解胰腺管的高压，减轻胰腺炎症反应和渗出。而食物是胰腺分泌的天然刺激物，一旦进食则会引起胃酸和胰腺的分泌，加重胰腺负担的同时加重或再次引发恢复期胰腺炎症反应而加重病情。结合两次进食前后的超敏CRP、血常规、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血电解质及临床表现变化，其急性胰腺炎的反复和加重（合并感染、应激反应、高渗性高血糖、肝肾受累、尿崩症）与其进食具有关联。3、预防以及控制感染对AP尤为重要，AP本是化学性炎症，但在病程中极易感染，是病情向重症发展甚至死亡的重要原因之一，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如碳青霉烯类、第三代头孢菌素+抗厌氧菌类、喹诺酮+抗厌氧菌类，疗程7-14天，抗生素选择推荐采用降阶梯策略。……结合前述毛竹娟入院后超敏CRP、WBC、中性粒细胞比率、胰腺炎的淀粉酶、脂肪酶及CT表现等，其急性胰腺炎相关的炎性指标的呈下降趋势，其中超敏CRP于2017年9月23日降至12.4mg/L，这些情况提示医院采取抑酸、抗生素等治疗对其病情是有效的。但结合病情反复及恶化后的抗生素使用情况，第一次进食出现胰腺炎反复后未及时调整抗生素，于第二次进食出现恶化后才将抗生素调整为三代抗生素，而此时患者亦系重度感染及重度应激状态，并有高渗性高血糖、尿崩症等严重伴发症。因此，根据送检资料，医院存在抗感染治疗力度不够的过错，对其病情的进展恶化具有辅助作用。（三）关于参与度：……毛竹娟急性胰腺炎的反复和加重（合并感染、应激反应、高渗性高血糖、肝肾受累、尿崩症）与其进食具有关联，医院存在抗感染治疗力度不够的过错，对其病情的进展恶化具有辅助作用，建议参与度25%。参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判程度的法定依据。四、鉴定意见：根据送检资料，毛竹娟急性胰腺炎经禁食、禁饮、抑酸、抗感染、调控血糖及营养支持等治疗得到了控制，其急性胰腺炎的反复和恶化与两次进食存在关联，其病情的进展恶化亦符合急性胰腺炎进展恶化至重症胰腺炎、重度感染、应激反应、高渗性高血糖、尿崩症等致多器官功能衰竭。金牛医院存在抗感染治疗力度不够的过错，对其病情的进展恶化具有辅助作用，建议参与度为25%。”潘莉向四川华大司法鉴定所支付了鉴定费9000元。2019年10月15日，四川华大司法鉴定所负责前述司法鉴定的鉴定人刘珍珍到庭作证，潘莉询问刘珍珍：“金牛医院是承担次要责任还是轻微责任？如果是次要责任，赔偿比例的区间范围多大？”刘珍珍回答：“是次要责任，目前一般认为区间范围是21%到40%，目前全国对参与度的值是没有统一的标准。” 以上事实有身份证、户口薄、身份关系证明、病历、医疗费发票、医疗保险报销记录、法医临床学鉴定意见书、鉴定人出庭证言及当事人陈述在案佐证，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”的规定，因四川华大司法鉴定所出具的《法医临床学鉴定意见书》载明：“金牛医院存在抗感染治疗力度不够的过错，对其病情的进展恶化具有辅助作用，建议参与度为25%。鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据”，且鉴定人出庭时陈述“金牛医院承担的是次要责任。次要责任的区间为21%到40%”，故金牛医院在对毛竹娟的治疗过程中，存在抗感染治疗力度不够的过错，且该过错是导致毛竹娟死亡的次要原因，金牛医院应按金牛医院的过错导致毛竹娟死亡的原因力大小承担赔偿责任。正如四川华大司法鉴定所在《法医临床学鉴定意见书》中关于“参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据”的论述，《法医临床学鉴定意见书》中的建议参与度25%实质是四川华大司法鉴定所鉴定人在21%-40%的范围内酌情建议的结果，存在一定的主观因素，可能不同的鉴定人对参与度的具体数值会在21%-40%的范围内有不同的认识，故本院酌情取中间值即30%认定参与度。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应赔偿残疾生活补助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，本院对金牛医院应赔偿潘莉、李发和、李棋银的损失作如下认定： 1、死亡赔偿金159436.8元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，因2018年四川城镇居民人均可支配收入为33216元，毛竹娟（1952年11月21日出生）于2017年10月14日死亡，毛竹娟死亡时已满64岁，未满65岁，毛竹娟的死亡赔偿金应按16年计算，故金牛医院应赔偿的死亡赔偿金为159436.8元（33216元/年×16年×参与度30%）。 2、精神损害抚慰金15000元，根据金牛医院的过错、金牛医院的过错导致毛竹娟死亡的参与度等，本院酌情予以认定。 3、丧葬费9707.55元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，因2018年四川省职工年平均工资标准为64717元，故金牛医院应赔偿的丧葬费为9707.55元（64717元÷12个月×6个月×参与度30%）。 4、医疗费16099.08元，因毛竹娟共计产生医疗费139076.93元（金牛医院住院医疗费81805.43元+人血白蛋白药费1720元+门诊医疗费60元+四川省人民医院住院医疗费55491.50元），其中毛竹娟的家属通过荣县医疗保险事业管理局报销的85413.32元不应再由金牛医院赔偿，余款53663.61元（139076.93元-85413.32元）应由金牛医院按参与度赔偿其中16099.08元（53663.61元×30%）。 5、护理费1656元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”的规定，因毛竹娟是由家属护理，在潘莉、李发和、李棋银未举证证明护理人员工资状况及所从事行业的情形下，本院酌情按120元/天计算护理费，金额为1656元（120元/天×住院46天×参与度30%） 6、住院伙食补助费414元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，本院按30元/天的标准，认定住院伙食补助费为414元（30元/天×住院46天×30%）。 7、住院营养费276元，本院酌情按20元/天的标准，认定营养费为276元（20元/天×住院46天×30%）。 8、处理丧葬事宜误工费456.3元，因潘莉、李发和、李棋银未举证证明其工资标准和所属行业，潘莉、李发和、李棋银无证据证明误工费标准为180元/天，而金牛医院认可的误工费标准169元/天合理，故金牛医院应赔偿处理丧葬事宜的误工费为456.3元（169元/天×3人×3天×30%） 9、交通费600元，本院酌情认定潘莉、李发和、李棋银的交通费损失为2000元，金牛医院应按参与度赔偿其中600元（2000元×30%） 10、鉴定费9000元，因鉴定费属于潘莉、李发和、李棋银为证明金牛医院存在过错所必须的费用，与参与度无关，且经鉴定金牛医院存在过错，故金牛医院应全额赔偿鉴定费9000元。 综上，金牛医院应赔偿潘莉、李发和、李棋银死亡赔偿金159436.8元、精神损害抚慰金15000元、丧葬费9707.55元、医疗费16099.08元、护理费1656元、住院伙食补助费414元、住院营养费276元、误工费456.3元、交通费600元、鉴定费9000元，共计212645.73元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、成都市金牛区人民医院于本判决书生效之日起十日内向潘莉、李发和、李棋银支付死亡赔偿金159436.8元、精神损害抚慰金15000元、丧葬费9707.55元、医疗费16099.08元、护理费1656元、住院伙食补助费414元、住院营养费276元、误工费456.3元、交通费600元、鉴定费9000元，共计212645.73元； 二、驳回潘莉、李发和、李棋银的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10434.6元，简易程序减半收取5217.3元，由成都市金牛区人民医院负担1425元，潘莉、李发和、李棋银负担3792.3元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  黄曦 二〇二〇年一月二十日 书记员  王竹