沈阳市和平区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）辽0102民初8778号 原告：郝燕，女，1950年2月2日出生，汉族，住沈阳市和平区。 委托诉讼代理人：王军，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：喻博，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。 被告：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街**，组织机构代码证号41058161-0。 法定代表人：尚红，系该单位院长。 委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丛琳，系中国医科大学附属第一医院医生。 原告郝燕诉被告中国医科大学附属第一医院（以下简称“医大一院”）医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年7月17日立案后，于2018年3月19日做出（2018）辽0102民初199号民事判决，驳回原告的诉讼请求。原告不服本院判决，上诉至沈阳市中级人民法院，沈阳市中级人民法院做出（2018）辽01民终4966号民事裁定，将该案发回我院重审，我院于2018年7月17日立案后，另行组成合议庭，依法适用普通程序，公开开庭审理了本案。原告郝燕及委托诉讼代理人王军、喻博、被告委托诉讼代理人姜曼、丛琳均到庭参加诉讼，本案经合议庭评议后并经专业法官会议讨论通过，现已审理终结。 原告郝燕向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费110247.89元、交通费52754元、住宿费36432元、伙食补助费24000元、打印费1163元、药费18402元（以上各项费用共计242998.89元）；2、由被告承担本案诉讼费用及一切相关费用，并承担今后与治疗相关的费用。对于诉讼请求1，原告增加医疗费、交通费、住宿费、伙食补助费、拜糖平费、打印费等59748.12元人民币。其中原一审费用票据遗漏的金额8748.57元人民币，自2018年1月至2020年1月发生的50999.55元人民币。原告撤回诉讼请求2中被告承担今后与治疗相关的费用的诉讼请求。 事实与理由：原告于2005年10月25日发生交通事故，事发当日即由市红十字会医院转至被告医院住院治疗。原告在被告处两年住院两次，因前胸后背疼痛，拍了两次胸部正侧位片。被告均未尽诊断治疗义务，将第七胸椎压缩性骨折漏诊漏治，不仅使原告疼痛至今还造成诸多后遗症（已有医学科学定论），至今仍在进行微创手术及各种治疗当中。严重影响原告生存质量，使得原告已经不能正常生活。被告对第七胸椎压缩性骨折漏诊漏治的违约行为，该事实经由沈阳市和平区人民法院和沈阳市中级人民法院以医疗服务合同纠纷案由予以判决确认。因一审辩论终结后2012年8月22日至今，原告为治疗胸椎压缩性骨折及其后遗症所发生的费用，根据沈阳市中级人民法院（2013）沈中民一终字第1158号判决书，原告可另行起诉。原告认为，被告漏诊漏治的违约行为，给原告造成的后果及经济损失，依法由被告承担赔偿责任，依法支付原告一审辩论终结至今由于被告的违约行为所造成的相关损失费用。故原告起诉至法院，请求依法判决。 被告医大一院辩称：本案在第一次诉讼过程中已经经过沈阳市医学会鉴定，鉴定结论是不构成医疗事故，并且明确指出医方医疗缺陷与患者现病状无直接因果关系，同时专家分析意见中，明确认定原告第七椎体为轻度压缩性骨折，临床上无须特殊治疗，所以被告并不存在漏治行为，更没有因此给原告造成任何损害后果，即使原告存在损害后果也是由于交通事故导致，所以原告本次起诉所主张的各项费用与被告无任何因果关系，被告不同意承担责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2005年10月25日，案外人李灿红驾驶辽Ａ×××××号车辆与原告郝燕发生交通事故，造成原告受伤的后果。事故发生后，原告郝燕于2005年10月26日，转院至被告医大一院住院治疗。2007年4月23日，原告再次入住被告处。 原告的交通事故经沈阳市沈河区人民法院审理判决李灿红赔偿郝燕医药费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等各项费用。其中，原告T7椎体压缩性骨折被评为十级伤残，经法院判决交通事故责任人对该项损害后果造成的损失进行了赔偿。 原告郝燕认为被告医大一院的医疗行为存在漏诊漏治，曾以医疗服务合同纠纷为由起诉至本院。被告否认原告所述事实并申请医疗事故技术鉴定，经沈阳医学会经鉴定认为，本病例不构成医疗事故。同时，鉴定书中分析意见中载明“1、单纯从2005年10月25日右肱骨颈正位片（显示胸段椎体正位片），无法确定T7椎体骨折。患者再次入院后2007年4月24日胸部正侧位片能够显示T7椎体楔状变形、上缘骨皮质塌陷，为压缩性骨折，但同日的X线片报告及医生病历均无记录，应为医方漏报、漏诊，属医疗缺陷。2、阅患者提供的多次胸椎X线片均未发现有椎体变形加重，符合稳定性骨折。上述X线片同时显示患者有骨质密度减低。3、该患T7椎体为轻度压缩性骨折（椎体压缩小于1/3），胸廓对T7椎体有支撑作用，临床上无需特别治疗。综上所述，医方的医疗缺陷与患者的现症状无直接因果关系。我院于2012年11月30日做出（2009）沈和民一初字第2784号民事判决，认为被告医大一院在2005年履行与原告郝燕的医疗服务合同中系存在违约行为，被告医大一院应当对该违约行为承担赔偿责任。判决医大一院一次性赔偿郝燕医疗费18,113.52元（在该案中，郝燕在航天中心医院就诊治疗业经法院确认，航天中心医院诊断原告病情为“压缩骨折后遗症”）、交通费3,000.00元、复印费23.5元。郝燕不服本院判决，上诉于沈阳市中级人民法院，沈阳市中级人民法院做出（2013）沈中民一终字第1158号民事判决，驳回郝燕上诉，维持原判。沈阳市中级人民法院关于郝燕后续治疗费问题认为：郝燕主张的后续医疗费用系一审辩论终结后发生的，原审法院对该笔损失没有进行处理。原审判决确认的医疗费损失计算至一审辩论终结，对后续治疗费本院不宜一并处理，郝燕发生的合理后续医疗费用，可另行告诉。此后，原告就后续发生的相关费用起诉来院。 经查，前一审辩论终结后，原告再行发生的费用如下： 1、从2012年9月至2019年5月，原告至中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）进行小针刀治疗，门诊诊断为压缩骨折后遗症，其中71次均系挂王燮荣医生号，其中有三次因燮荣医生停诊未进行治疗。第72次治疗时，主治医师王燮荣退休，出诊医生认为原告胸部外伤后前胸背部疼痛十余年，患者病情复杂数疑难病，建议其他针刀医师进一步会诊治疗，未为原告进行小针刀治疗。原告提供上述期间挂号费、医疗费票据共105102元。原告于2019年6月17去北京德胜门中医院进行小针刀治疗，但该院未给予治疗，未发生医疗费，仅支付20元挂号费。2019年8月3日原告至北京德尔康尼骨科医院进行小针刀治疗，该院未给予治疗，未发生医疗费，仅支付30元挂号费。该院建议原告拍摄影像图片，据此，原告于2019年8月至北部战区总医院以及东北国际医院支付挂号费、检查费共计1333.55元。 2、2012年9月至2013年7月期间，原告就诊北京同仁堂医院，依据医院诊断，治疗原告脊柱外伤、肝郁气滞、脾胃不和，发生治疗费及按处方沈阳购药药费。原告提供上述期间挂号费、医疗费、购药费票据共13564.89元。 3、原告于2014年7月在沈阳军区总医院进行胸椎骨折后遗症复查，原告提供医疗费票据共1018.36元。 4、此外原告还至中科院眼科医院治疗眼疾，至沈洲医院抽血化验，亦外购治疗糖尿病的待糖平药品。 5、原告提供交通费票据62908.4元，包括火车票、公交票、地、地铁票及打车票置火车票手续费票据等。 6、原告提供至北京小针刀治疗发生的住宿费44990元。因原告均系坐夜车从沈阳出发，一早至京，早入住晚退房，酒店收取两天住宿费。 7、原告主张支付复印费1163元并提供票据为证。 原告至北京进行小针刀治疗均由其爱人陪同。 本案中，被告申请鉴定，鉴定内容为：1、被申请人郝燕的T7锥体轻度压缩性骨折目前是否需要后续治疗，如果需要治疗，是否与申请人当年的漏诊行为有关；2、被申请人郝燕所进行的小针刀治疗是否属于基本常规的医疗措施，是否具有医学依据；3、被申请人郝燕的后遗症（眼睛不适、血糖高等）是否与申请人当年的漏诊行为之间具有因果关系。因未找到相应鉴定部门，被告申请由北京迪安法院鉴定技术有限公司（以下简称迪安公司）通过鉴识专家平台选取咨询专家提供专家咨询意见，经本院委托，迪安公司予以受理，并指定由江晓新(副主任医师,司法鉴定人、王奎友（副主任医师，执业医师外科）、肖京（主任医师，执业医师中医）作为出庭专家，三位专家通过视频参与了庭审，三位专家出具了专家意见并由迪安公司盖章确认。专家分析说明为，（1）胸椎压缩骨折是存有后遗症的可能性的，胸椎椎体高度丢失，受累椎与上下相邻椎体即有可能出现小关节的松动和运动失稳状态，这种情况会随机的挤压或牵拉邻接的韧带、关节囊、肌肉等软组织，继而产生疼痛不适，如刺激影响相邻的交感神经链，即有可能出现内脏功能异常的症状，如心慌、胸闷、两侧胁肋部的放散痛等不适症状。但此类症状多为主观感受，一般不至影响脏器的实际功能和器质性异常，一般也不会直接导致理化指标的异常变化；（2）患者的胸椎压缩性骨折确为中国医科大学第一附属医院漏诊并漏治，但判断一个医疗行为与伤病后遗症状的关系，不光要看过程，也要看结果。从多处资料的表述，患者所遭受的第7胸椎压缩骨折为椎体高度丢失不超过1/3的轻度压缩骨折，并未累及椎体后缘，此类骨折，骨科专业领域内的共识是保守治疗，即卧床休息，佩戴支具，自然愈合。患者未提供损伤后期的胸椎影像学证据，如果第二次住院治疗所摄胸椎x光片发现第七胸椎椎体高度比第一次摄片下降，则医方的漏治行为与胸椎压缩骨折后遗症状存在一定联系。现仅就相关材料，由于医疗事故技术鉴定时（2010年11月）阅患者多次胸椎X线片均未发现有椎体变形加重，故可以判断医方的医疗差错并未对骨折预后造成影响。（3）据病历记录，2012年6月至2018年8月期间，患者多次就医，主诉症状涉及“前胸后背疼痛、呼吸困难、绞痛、胸闷、睡眠不佳、耳鸣、痰中带血、下肢浮肿、血糖升高等”，主要治疗方法为针刀配合中医手法，并曾口服汤药。据治疗纪录，针刀治疗部位除后背前胸，还涉及颈部、上背部、臀部即大腿、双膝。对于脊柱相关性疾病，业内主流认识是疼痛多源、确切的病因病理机制尚不明确、转归多元，可复发。因此，以现有患者所提供的临床证据很难确定患者所述症状都源自第七胸椎椎体的陈旧性骨折后遗症。专家咨询意见为：（1）第7胸椎压缩骨折现无需后续治疗的措施，有关后遗症是否需要后续治疗由患者决定，但与漏诊无关；（2）小针刀治疗主要是治疗软组织损伤后的一种方法，临床上并未将其作为骨折治疗的必需，也无明确的规范要求或技术指标；（3）患者现存糖尿病、眼部不适、失眠等与胸椎骨折（压缩不超过1/3）无明确的现代医学病理生理发生发展的依据。即胸椎骨折（压缩不超过1/3）之漏诊与患者现存糖尿病、眼部不适、失眠等之间无明确的因果关系。 本院认为：本起纠纷系医疗服务合同的后续赔偿纠纷案件。在前案中，郝燕以被告对其第七胸椎压缩性骨折漏诊漏治违约为由，起诉至我院，被告否认原告所述事实并申请医疗事故技术鉴定，经沈阳医学会经鉴定认为，医大一院对原告第七胸椎压缩性骨折漏诊，属医疗缺陷，医疗缺陷与患者现症状无直接因果关系。同时认为，原告第七椎体为轻度压缩性骨折，临床上无须特别治疗。鉴定结论为本病例不构成医疗事故。我院认为被告医大一院在2005年履行与原告郝燕的医疗服务合同中系存在违约行为，被告医大一院应当对该违约行为承担赔偿责任。判令医大一院赔偿郝燕因治疗T7压缩性椎体骨折所发生医疗费（该费用包括原告在航天中心医院进行小针刀治疗所发生医疗费）、交通费、复印费。医大一院在该案中并未上诉，郝燕对该案提起上诉，郝燕在该案中上诉主张主要是在前案一审庭审辩论终结后发生的费用损失要求一并处理。沈阳市中级人民法院作出[2013]沈中民一终字第1158号民事判决书，维持我院[2009]沈和民一初字第02784号民事判决，同时认为，对郝燕提出的一审庭审辩论终结后发生的必要的合理的费用可另行告诉。该判决已生效。现原告以前胸后背疼痛并伴有眼疾、糖尿病等后遗症为由，就后续费用再次起诉来院，本院对郝燕后续发生的费用的合理性、必要性予以甄别、阐述。1、眼疾治疗费及糖尿病治疗自购拜糖平等药药费。原告不能证明眼疾、糖尿病系胸椎骨折后遗症所致，专家意见亦认为胸椎骨折与患者现存糖尿病眼部不适之间无明确的因果关系，故对原告主张因治疗眼疾、糖尿病所发生的诊疗费、自购拜糖平等药药费，本院不予支持。2.小针刀治疗费。原告主张前胸后背疼痛系第七胸椎压缩性骨折后遗症，因航天中心医院、海军总医院均诊断原告病情为“压缩骨折后遗症”且专家意见亦认为胸椎压缩骨折存有后遗症可能性，故原告前胸后背疼痛是第七胸椎压缩性骨折后遗症。原告主要治疗方法为小针刀治疗，通过小针刀治疗缓解前胸后背疼痛症状。郝燕曾先后在航天中心医院、海军总医院治疗，主治医师均为王燮荣。一方面，在前案中，郝燕在航天中心医院就诊治疗业经法院确认，另一方面，虽然被告认为依据沈阳医学会鉴定意见，原告第七椎体为轻度压缩性骨折，临床上无须特别治疗，被告不负赔偿责任。但是，被告在原告就诊时未对第七胸椎关节压缩性骨折进行诊断，存在漏诊。尽管专家意见认为即使临床发现相关治疗也为保守治疗。但本院认为，保守治疗不等于无需治疗。被告在漏诊情况下，未对原告采取任何治疗措施，其漏诊行为与原告前胸后背疼痛具有一定因果关系，对于专家意见认为，后遗症与漏诊无关的意见，本院不予采信。据此，被告已构成违约，应赔偿原告小针刀治疗费用。赔偿标准依据本案的实际情况，以原告发生费用的50%为宜。关于被告主张小针刀治疗并非常规治疗方式故不应赔偿问题，专家辅助人意见为小针刀治疗主要是治疗软组织损伤后的一种方法，临床上并未将其作为骨折治疗的必需，也无明确规范要求或技术指标。本院认为，因被告误诊，原告已无法采取其他更为有效的治疗措施，原告为缓解疼痛故采用小针刀治疗，亦忍受治疗痛苦，原告亦属不得已而为之，且原告亦是在正规的医院治疗，对被告抗辩，本院不予采信。3、2012年9月至2013年7月期间原告就诊北京同仁堂医院发生治疗费及按处方沈阳购药药费。依据医院诊断治疗原告脊柱外伤、肝郁气滞、脾胃不和，因此发生的费用为治疗胸椎骨折后遗症的费用，被告应予赔偿，同前所述，以原告发生费用的50%为宜。4、原告在沈洲医院就诊发生的费用。该费用为化验血发生的费用，不能证明与第七胸椎关节压缩性骨折治疗有因果关系，本院不予支持。5、原告于2014年7月在沈阳军区总医院就诊发生的费用。该费用为胸椎骨折后遗症复查费用，同前所述，被告应予赔偿50%。 另外，原告因治疗发生的交通费、住宿费、北京治疗期间的伙食补助费、复印费原告均有票据为证，均为原告损失，亦为合理的、必要的费用，被告亦应予以赔偿，同前所述，被告应予赔偿50%。 综上，关于原告的具体损失数额如下： 一、医疗费。本院结合原告提供的门诊病志、医疗费票据，确认原告共支付医疗费121068.8元。其中有关小针刀的治疗费106485.55元（包括海军总医院医疗费105102元，北京德胜门中医院、北京德尔康尼骨科医院挂号费总计50元，北部战区总医院检查费共计1333.55元），北京同仁堂医院发生医疗费及按处方沈阳购药药费共13564.89元，2014年7月沈阳军区总医院进行胸椎骨折后遗症复查费1018.36元。 二、伙食补助费。因原告在北京进行小针刀治疗，北京消费水平较高，该费用亦是合理费用，因原告年纪较大，治疗时均有爱人陪同，故伙食补助费按2人计算，按2天计，以每天每人50元为宜，原告共治疗74次，故原告的伙食补助费为14800元。 三、交通费。交通费根据原告因就医实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告提供了交通费票据，费用金额以火车票为主，每次两人往返金额即为728元左右。还有原告订购火车票手续费、打车费等，考虑原告的身体状况及陪同人员亦为老者，本院酌定该项费用为60000元。 四、住宿费。住宿费系原告实际发生的费用，有票据为证，为44990元。被告对原告住宿费多是按2天计算持有异议，因原告系坐夜车从沈阳出发，一早至京，早入住晚退房，作为患者得以适当休息，故酒店收取两天住宿费。对该项费用，具有合理性，本院予以支持。 五、复印费。原告主张的复印费1018.36元，被告认为原告未提交正规发票，不予认可，本院酌定，认定为800元。 以上费用，被告均赔偿50%。 综上，根据《《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，应判决如下： 一、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告郝燕医疗费60534元； 二、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告郝燕伙食补助费7400元； 三、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告郝燕交通费30000元； 四、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告郝燕住宿费22495元； 五、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿郝燕复印费400元； 六、驳回原告郝燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2012元，由原告负担908元，由被告中国医科大学附属第一医院负担1104元。咨询费25000元由被告中国医科大学附属第一医院负担。 如不服本判决，可在。判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数或者代表人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审判长 王 萍 审判员 耿玉发 审判员 宋 凯 二〇二〇年一月二十日 书记员 王 蓓 附相关法条 《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 第一百二十三条因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。