广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤20民终7552号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市**博爱五路**，统一社会信用代码91442000898070186D。主要负责人：梁佳明，该公司总经理。委托诉讼代理人：申鹏亮，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：韦文珍，女，1975年12月9日出生，汉族，住广东省珠海市斗门区。委托诉讼代理人：王红卫（系韦文珍配偶），住广东省中山市**********。委托诉讼代理人：韦文菲（系韦文珍妹妹），住广东省珠海市斗门区************。上诉人中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山分公司）因与被上诉人韦文珍人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初18412号判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人保中山分公司上诉请求：撤销一审判决，驳回韦文珍的全部诉讼请求。事实与理由：根据人保中山分公司投保流程，通过APP或者网页链接投保，在网页上输入姓名和身份证号，点击下一步，系统会自动弹出健康问卷，需要客户进行下拉阅读并阅读一定时间后，点击“完全符合”才能进行下一步信息填写；在客户完善所有信息并进行支付之前，需要勾选“本人承诺投保信息的真实性，理解并同意《保险条款》《投保声明》《责任免除说明》《特别约定》……”，如客户未阅读点选，系统会自动弹出《投保声明》《责任免除》和《保险条款》，提示客户进行阅读并同意确认。投保人王红卫通过手机投保，人保中山分公司已对健康问卷、条款的相关内容通过书面强制弹出的方式进行展示、投保人确认的方式进行明确提示说明，而投保人王红卫在阅读健康问卷后，确认并点击了“完全符合”。韦文珍2017年3月20日体检结果显示“右侧乳腺实性结节……建议定期复查”，不符合人保中山分公司健康问卷第6条中提及的“且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包含单纯乳腺增生）”，王红卫在投保时点击确认完全符合健康问卷，存在故意隐瞒的情况。韦文珍不符合“人人安康”险种投保条件，因投保人王红卫故意未履行前款规定的如实告知义务，人保中山分公司有权解除合同。对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。最后，根据韦文珍提供的发票单据，韦文珍的自费用药金额应为54886.78元，一审核算金额有误。综上，请求二审法院驳回韦文珍的全部诉讼请求。被上诉人韦文珍答辩称，在投保过程中，人保中山分公司没有向韦文珍解释过任何投保流程，也无工作人员说明健康问卷的问询内容含义，投保人缴费后也无收到人保中山分公司任何保险单及保险条款等材料。人保中山分公司在上诉状中所述提供的资料都是格式条款、格式健康问卷，没有尽到提示说明解释的义务，应认定为无效。手机投保只是购买保险的一种方式，并不能因通过手机投保而免除人保中山分公司需承担的对保险条款责任免除及特别约定等健康问卷内容的提示说明的法定义务。人保中山分公司是专业的保险产品提供者，在投保时应有专门的工作人员对投保人说明投保需要注意的事项，健康问卷的内容含义及涉及医学专业名词的含义，但人保中山分公司并无履行该义务，投保时人保中山分公司也无要求提供被保险人的体检报告、也无要求韦文珍去指定医院进行健康体检排除其认为不符合承保条件的因素。投保人作为普通人并非医生，投保前韦文珍从未有过住院记录，也无任何医生针对任何病症要求韦文珍进行门诊、住院治疗，因此投保人在自身正常的认知条件下，认为韦文珍身体完全健康的，本案不存在故意隐瞒或重大过失不履行、如实告知的情形。本案韦文珍确诊的是胃间质瘤，病因并不是右侧乳腺实性结节，乳房和胃是不同两个器官，乳腺结节和胃间质瘤没有医学上的因果关系，因此乳腺结节对本次保险事故的发生没有任何影响。本案已过法定解除合同失效，综上，人保中山分公司以乳房结节未履行告知义务为由拒不承担责任没有事实法律依据，请求驳回上诉，维持原判。韦文珍向一审法院提出诉讼请求：一、判令人保中山分公司给付韦文珍截止2019年7月3日的保险金共计25403.17元；二、判令人保中山分公司赔偿韦文珍因处理本次诉讼事宜产生的误工费、交通费等2000元。一审庭审中，韦文珍称诉求的25403.17元计算有误，经重新核算，实际应为29042.95元，且韦文珍在起诉后于2019年7月22日住院，新产生了一笔费用56782.44元，在社保报销了27485.13元，余额为29297.31元未得到报销，故诉讼请求变更为58340.22元(29042.95元+29297.31元)。一审法院认定事实如下：2018年5月9日，王红卫向人保中山分公司投保“人人安康”百万医疗保险（保险单号：PWBK201************006），被保险人为韦文珍，保险期间为2018年5月10日零时起至2019年5月11日二十四时止，保险费为550元，保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。“人人安康”百万医疗保险健康问卷中以加黑加粗字体标示：“尊敬的客户：为了维护您的权益，投保前请仔细阅读并回答以下健康问询。投保人应在对被保险人健康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。”“人人安康”百万医疗保险健康问卷第6条规定：女性被保险人：被保险人目前未在妊娠过程中，且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤（直径大于5厘米）、中度及以上宫颈炎、慢性盆腔炎、葡萄胎。关于投保流程，人保中山分公司与王红卫均确认系通过手机APP电子下单。人保中山分公司还陈述称，健康问卷需投保人勾选才能成功投保，但无需签名，也不清楚业务员在投保过程中有无向投保人解释说明健康问卷的内容；人保中山分公司拒绝理赔是因为投保人隐瞒了被保险人韦文珍被诊断有右侧乳腺实性结节的情况。2019年1月9日，韦文珍被中山大学附属肿瘤医院诊断为胃间质瘤（恶性）。截至2019年8月5日，韦文珍自付医疗费共计58340.22元。人保中山分公司提供的保险调查报告显示，委托时间为2019年6月17日，报告时间为2019年6月27日，记载韦文珍于2017年3月20日体检的结果中体检异常项目有：子宫颈中度炎症、右侧乳腺实性结节（BI-RADS3类）（诊断意见为建议定期复查）、左侧乳腺BI-RADS1类、宫颈纳氏囊肿。韦文珍向人保中山分公司申请理赔，但人保中山分公司拒绝理赔，韦文珍遂起诉至法院，主张前述实体权利。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案中，王红卫向人保中山分公司投保“人人安康”百万医疗保险，支付了相应保费，人保中山分公司也向王红卫出具了相应保单，双方之间成立真实有效的人身保险合同，对双方均具有约束力。《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。韦文珍作为涉案“人人安康”百万医疗保险的被保险人，发生保险事故后，有权请求人保中山分公司支付相应保险金。本案双方争议的主要焦点在于：投保时，投保人王红卫是否故意隐瞒被保险人韦文珍被确诊右侧乳腺实性结节的情况？首先，王红卫是通过手机APP下单投保，人保中山分公司并未举证证明其在投保过程中向王红卫对健康问卷的相关内容进行提示说明；其次，韦文珍的体检时间为2017年3月20日，体检报告对其诊断为右侧乳腺实性结节的诊断意见为建议定期复查，作为普通人，王红卫在投保时认为韦文珍的身体健康符合投保条件，合情合理，不足以认定王红卫故意隐瞒韦文珍被确诊右侧乳腺实性结节的情况。因此，人保中山分公司关于拒绝理赔系因为投保人隐瞒被保险人健康状况的抗辩，缺乏事实和法律依据，一审不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，“人人安康”百万医疗保险健康问卷中关于人保中山分公司不承担保险责任的规定，不产生效力。韦文珍确诊胃间质瘤时尚在保险期间内，主张的保险金数额亦在恶性肿瘤医疗费用补偿限额内，人保中山分公司理应向韦文珍支付保险金58340.22元。关于韦文珍主张的误工费、交通费，其并未向一审提交证据予以佐证，应承担举证不能的不利后果，故一审不支持其关于误工费、交通费的主张。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第五款、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、人保中山分公司于判决发生法律效力之日起七日内向韦文珍赔付保险金58340.22元；二、驳回韦文珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1259元，减半收取为629元（韦文珍已预交），由人保中山分公司负担（该款人保中山分公司于判决发生法律效力之日起七日内迳付韦文珍）。二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人人保中山分公司提交投保流程的展示光盘一份，拟证明人保中山分公司已经通过强制弹出的方式将健康问卷及保险条款进行展示且投保人需经过一段时间阅读后并点击完全符合才可进行投保。韦文珍质证后发表意见如下：不是新证据，应不予采纳，一审时人保中山分公司完全可以提交，韦文珍对其合法性、真实性、关联性均不予确认。二审另查，韦文珍因确诊胃间质瘤期间产生自费医疗金额总计为54886.78。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人未提出上诉请求的事项，本院不作审查。归纳人保中山分公司的上诉主张，本案的争议焦点为：投保人王红卫在投保时是否存在故意隐瞒的情况？人保中山分公司拒绝赔付保险金的理由是否充分？现分析如下：首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。由此规定可见，投保人如实告知的前提和范围是保险人提出询问及询问的事项范围，即投保人投保时只有义务对保险人询问的问题进行回答。本案中，按照人保中山分公司制定的投保流程，投保人必须勾选该系统自动弹出的健康问卷底部“完全符合”按钮，才能进入下一步，即投保人完成投保申请，必须要点选“完全符合”，因此该操作行为不能视为承保人对投保人作出了解释或询问，也不能以此判断投保人有无尽如实告知义务；且依据人保中山分公司在一审时的陈述“健康问卷不需要签名，也不清楚业务员在承保过程中是否有详细讲解相关健康问题”，即本案投保人王红卫在申请投保的过程中，并没有专业保险工作人员对其投保操作进行指示说明或解释、询问，现人保中山分公司仅凭电子问卷中必须勾选才能继续投保操作的选项，来说明投保人未履行如实告知义务，其据以免除赔付保险金责任的理由不能成立。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人发出投保申请后，保险人有权核实相关投保信息后作出是否同意承保的决定。而本案中，投保人王红卫在未经保险从业人员询问或指示的情况下，通过手机APP自行完成投保申请手续，人保中山分公司理应核实相关信息后再决定是否承保。现人保中山分公司未举证其有无向投保人、被保险人核实相关信息，或要求投保人、被保险人提供体检报告等资料，也未要求被保险人进行体检就予以承保；且人保中山分公司主张未履行告知义务的是右侧乳腺实性结节，与被确诊的胃间质瘤（恶性）没有因果关系，故人保中山分公司以被保险人不符合承保条件为由，要求解除合同并拒绝赔付，没有合理依据，本院不予支持。再次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险人就保险合同中的免责条款应当对投保人作出提示或解释说明，而本案中，人保中山分公司并未举证证实其有就保险合同的免责条款对投保人进行释明，故关于人保中山分公司不承担保险责任的规定，对本案投保人、被保险人不产生效力。综上，韦文珍与人保中山分公司之间成立合法有效的人身保险合同，对双方均具有法律效力，现在保险期限内确诊胃间质瘤，符合保险合同中的理赔条件，有权向保险人人保中山分公司请求赔付保险金。另，经本院核算，韦文珍因确诊胃间质瘤期间产生自费医疗金额总计应为54886.78元，一审计算有误，本院予以纠正。综上所述，人保中山分公司的上诉请求部分成立，对有理的部分，本院予以支持，对理由不成立部分，本院予以驳回。一审判决认定部分事实不清，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初18412号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向韦文珍赔付保险金54886.78元；二、撤销广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初18412号民事判决第二项；三、驳回韦文珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1259元，减半收取629元，由中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担592元，由韦文珍负担37元。二审案件受理费1259元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担1184元，由韦文珍负担75元。本判决为终审判决。审 判 长 姜新林审 判 员 蔡惠群审 判 员 刘运充二〇二〇年一月三日法官助理 曾颖珩书 记 员 黄铭怡