河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终5997号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地保定市建华大街**。统一社会信用代码911306007387078113。 负责人：王妙深，该公司总经理。 委托诉讼代理人：武增伟，河北平川律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗永杰，男，1963年9月15日出生，满族，住河南省平顶山市湛河区。 委托诉讼代理人：邓冉，河北悦群律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称太平洋保险）因与被上诉人罗永杰人身保险合同纠纷一案，不服河北省易县人民法院（2020）冀0633民初2623号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋保险的委托诉讼代理人武增伟、被上诉人罗永杰的委托诉讼代理人邓冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋保险上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判；2.一审及二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认为部分格式条款内容对罗永杰不发生法律效力系认定事实错误。上诉人己按《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条及第十二条规定，履行了明确提示和说明义务。上诉人在《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》(以下简称“该合同”)第四条保险责任第二款约定“被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发(2013)88号，详见附录)中所列伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”。上诉人对该约定内容的字体进行了加黑标志，与其他未加黑的文字形成强烈反差，特别明显，足以引起投保人的注意。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条之规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，故应当认定上诉人履行了明确说明和提示义务，该部分合同约定的内容对投保人和被上诉人产生法律效力。二、一审判决认为“本院结合(2020)冀0633民初661号民事判决书中法院认定原告各项损失309223.92元，王吉生方己赔偿92767.18元，故原告在本案中主张95356元，是扣除己得赔偿后的损失”系认定事实错误。根据保险合同约定意外伤害住院医疗保险金如被保险人从其它途径已经取得补偿，上诉人在理赔时应扣除已取得的补偿。该约定只适用于意外伤害住院医疗保险金额，不包括营养费、交通费、鉴定费、护理费、误工费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、精神抚慰金等损失，一审判决认定“原告各项损失309223.92元，王吉生方己赔偿92767.18元，故原告在本案中主张95356元，是扣除己得赔偿后的损失”系认定事实错误。一审判决混淆了本案系人身保险合同纠纷，不是机动车交通事故责任纠纷，理赔的项目和标准是不同的。三、一审判决被上诉人的意外伤害保险金额为85714元数额错误。l、被上诉人的伤残等级未依据合同第四条保险责任第二款约定适用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发(2013)88号)进行评定。2、即使被上诉人的伤残等级为一个九级、两个十级，也应依据合同第四条保险责任第二款约定按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金。根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》前言规定，本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级为10%。及第4条伤残的评定原则4.4款约定，如几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。即使被上诉人的伤残等级为一个九级、两个十级，也应按九级计算，为85714×20%=17142.8元。四、一审判决被上诉人的意外伤害保险金额为85714元显失公平。一审判决不依据伤残等级所对应的比例显失公平，造成的后果是去世的、一级的和十级的，在理赔时所获得的意外伤害保险金额均为85714元，明显不公平。 罗永杰辩称，1、一审判决认定事实清楚，上诉人在一审中提交的保险单并没有投保人的签字，且其所述的免责条款中未向投保人尽到口头或书面的提示义务，故该格式条款对投保人不生效，即对本案被上诉人也不生效。2、对于上诉人陈述的理赔计算标准，实质上是为减轻其保险责任，对于保险合同中减轻其保险责任的部分，属于免责内容，针对该部分内容，被上诉人并未做出明显标志，且在庭审中也未针对此内容证明其向投保人履行了提示和说明义务，故对投保人及被上诉人不发生法律效力，请依法驳回上诉人的上诉请求。 罗永杰向一审法院起诉请求：1.依法判令太平洋保险赔付意外伤害医疗保险金7142元、住院补贴2500元、意外伤害保险金85714元，共计95356元；2.案件受理费由太平洋保险负担。 一审法院认定事实：2019年9月1日，罗永杰乘坐罗永刚驾驶冀Ｆ×××××号小型普通客车与王吉生驾驶的货车发生交通事故，致罗永杰受伤并造成伤残，罗永杰受伤后在涿州市医院住院治疗，后转至易县人民医院治疗,共计住院50天。本次事故经交警部门认定：罗永刚负事故主要责任，王吉生负次要责任，罗永杰无责任。在审理罗永杰向三者王吉生主张了民事赔偿时，罗永杰申请对其伤残进行了鉴定，经鉴定伤残等级为一个九级、两个十级。罗永刚的冀Ｆ×××××号车（七座）在太平洋保险投保机动车司乘人员团体意外伤害保险，保险期间：自2019-02-24零时起至2020-02-23二十四时止。每车合计意外伤害保险金额600000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额50000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险50元／人／日，罗永刚已按约定交纳了保费，根据该保险单，太平洋保险应赔付意外伤害住院医疗保险金7142元（50000元÷7座）、住院补贴2500元（50元×住院50日）、意外伤害保险金85714元（600000元÷7座），三项共计95356元。对以上事实，有罗永杰提交的电子保单及机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款、交通事故认定书、住院病历、诊断证明、用药清单、住院发票、鉴定报告意见书、（2020）冀0633民初661号民事判决书及双方当事人当庭陈述在卷证实，予以确认。 一审法院认为，罗永刚与太平洋保险签订保险合同，并按约定交纳保费，是双方真实意思的表示，合法有效，罗永刚与太平洋保险形成保险合同关系。罗永杰乘坐罗永刚驾驶的冀Ｆ×××××号小型普通客车发生交通事故，造成身体伤残，且事故发生在保险期间，太平洋保险应当按保险合同的约定对原告进行赔付。太平洋保险抗辩“保险合同中特别约定意外伤害医疗保险金如被保险人从其它途径已经取得补偿，被告理赔时应扣除已取得的补偿，原告已向王吉生主张了民事赔偿，在该案中应扣除已得的医疗费”。结合（2020）冀0633民初661号民事判决书中法院认定罗永杰各项损失309223.92元，王吉生方已赔偿92767.18元，故罗永杰在本案中主张95356元，是扣除已得赔偿后的损失。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定。太平洋保险抗辩“保险合同第四条保险责任第二款，被保险人因意外伤害所至伤残应依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中保协发（2013）88号中所列的伤残条目进行评定，并按评定结果所对应标准的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”。以上的抗辩实质为减轻其保险责任，属于免责内容，但在保险条款中，针对该部分内容并未作出明显标志，太平洋保险亦无其他证据证明其在投保时对此内容向投保人罗永刚履行了提示或明确说明义务，故该部分格式条款内容对罗永杰不发生法律效力。综上所述，罗永杰主张太平洋保险赔付意外伤害医疗保险金7142元、住院补贴2500元、意外伤害保险金85714元，共计95356元，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决：“被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告罗永杰意外伤害住院医疗保险金7142元、住院补贴2500元、意外伤害保险金85714元，三项共计95356元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1092.29元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。双方签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，本院予以确认。 上诉人主张其已经就免责条款履行了明确说明和提示义务，保险条款生效；被上诉人的伤残等级应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定，其损失应根据保险合同第四条第二款的约定确定。根据“谁主张，谁举证”的民事证据规则，上诉人应当提供证据证明其主张。上诉人提交的证据不能证明其将该条款送达给投保人，亦不能证明其履行了明确说明义务。故上诉人所述的条款对投保人不具有约束力。上诉人此项主张于法无据，不予支持。 上诉人主张一审认定被上诉人主张的损失系扣除已得赔偿后的损失错误。经审查，河北省易县人民法院（2020）冀0633民初661号民事判决书已经对被上诉人的损失进行了认定，被上诉人本案主张的损失系已经扣除了案外人赔偿的部分后的损失，一审判决并无不当。 上诉人主张对于被上诉人的意外伤害保险金，一审判决认定为85714元过高，并主张应当按照被上诉人的伤残等级九级计算，为85714×20%=17142.8元。上诉人以上主张为免除己方责任加重对方责任的免责条款，因上诉人并未提交证据证实对投保人就该免责条款对被保险人尽到了明确的提示和说明义务，故该条款对被上诉人无拘束力。现被上诉人发生了双方合同约定的保险事故，上诉人应当全额予以赔偿，一审判决认定数额并无不当。 综上所述，太平洋保险的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2184.58元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李舒淼 审 判 员 王洪月 审 判 员 郭 潇 二〇二〇年十二月九日 法官助理 李冰洁 书 记 员 王溪溪