广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0302民初13号 原告：朱明，男，1982年1月16日出生，汉族，住桂林市象山区，系患者朱某1的儿子。 原告：罗杰红，女，1954年5月8日出生,汉族，住桂林市秀峰区,系患者朱某1的妻子。 委托诉讼代理人：黄鹏，广西剑化犁律师事务所律师。 被告：桂林医学院附属医院，住所地广西壮族自治区桂林市乐群路**，统一社会信用代码：12450000498502541Q。 法定代表人：李清华，院长。 委托诉讼代理人：谢龙亮，该院投诉科科员。 委托诉讼代理人：蒋志庆，该医院胃肠外科主治医师 原告朱明、罗杰红与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月9日立案受理后，原告在举证期限内申请进行司法鉴定，本院依法委托广西众邦司法鉴定中心进行了鉴定。本院依法组成合议庭，于2020年1月13日公开开庭进行了审理。原告朱明、罗杰红及其委托诉讼代理人黄鹏，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人谢龙亮、蒋志庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告朱明、罗杰红向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告死亡赔偿金457530元、医疗费赔偿金289899元、误工费5000元、住院伙食补助费6000元、精神损害抚慰金10000元、丧葬费33228元，共计人民币801657元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:患者朱某1于2018年6月22日上午因“腹部隐痛伴大便性状改变半年余”进入被告（桂林医学院附属医院）处住院治疗。2018年6月23日，放射科会诊报告书，其诊断结果为：1、结肠肝曲异常改变，考虑结肠癌并突破浆膜层。2、肝S7、8交界区异常强化灶,考虑转移瘤。3、两肺下叶基底段纤维条索灶。4、甲状腺不规则低密度影，建议超进一步检查。5、肝多发囊肿。6、左肾囊肿。患者在入院数日后，由主任医师菅某，确定诊断为：结肠癌（T3N0M1IV期)、肝转移瘤。2018年6月28日由手术医生戴某，与其助手为患者进行“腹腔镜辅助右半结肠切除+区域淋巴结清扫+肠粘连松解+腹腔恶性肿瘤特殊治疗+右侧输尿管探查+腹腔引流+筋膜组织瓣成型+肝粘连松解+超声引导下肝肿瘤射频消融术”手术。而在这其中，患者手术同意书中手术项目仅一项，但实际实施的手术项目繁多，手术难度高，手术风险大，术前并未详细告知患者及其患者家属。在“桂林医学院医患沟通记录表”中也没有对患者尽到如实告知的义务，也没有写明替代方案，更没有对相关内容进行告知。按照我国相关法律规定，医患沟通记录内容应有主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患者方面需要了解的其他问题，比如说如果不手术，实施辅助化疗的优劣性，而在这些相关问题上，被告方医务人员更是只字未提。患者术中出血仅30ML，7月13日血小板数值13,但在手术后7月14日数值只有5,术后引流口一月后还有大量引流液渗出，之后反复出现寒战、高热。但主管医生未引起重视，也未及时考虑到由于手术意外及侵袭性操作（手术）造成感染的可能，也未第一时间采取积极有效的措施进行处理，反而一直告诉患者及其家属一切情况正常，直到7月15日病原学检测已为感染多重耐药菌，肺炎克雷伯菌，感染不可控制，导致不可挽回的结局。且根据我国卫生部下发的医院感染诊断标准，医院感染：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。包括由于诊疗措施激活的潜在性感染。患者在这次手术肝部已经进行射频治疗，术后患者出现全身黄疸，说明此次手术胆汁排除不通畅。且在此次肝脏射频消融术或者肝内胆管扩张术后，出现阻塞性黄疸，此时医生仍未引起重视，没有积极进行外部引流，导致最后因长期胆汁淤积，造成胆道继发性狭窄，胆囊炎症坏死加重腹腔感染，最后感染不可控制，最终导致了惨痛的后果。且在术后伤口一直大量积液渗出，被告方医务人员未采取有效处理措施，伤口是否需要二次缝合拆线，二次缝合的时机是否恰当等等相关问题，被告方医务人员从未进行过考虑，且就在医院病房内，对伤口拆线让伤口直接暴露于外界环境的情况下进行了二次缝合，故原告认为这样对患者的做法，是一种极其不负责任。在多次被告院内专家会诊的情况下，被告方医务人员，没有告知患者及其家属实际情况和相应处理措施，也从未取得实质性处理方案，拖延消极治疗，延误治疗，导致病情恶化。未能采取有效医疗方案控制病情，并且相应多重耐药菌敏感药物医院迟迟未能采购到位，延误治疗时机，消极治疗!在2018年6月29日桂林医学院附属医院手术记录单上记录，手术前诊断：结肠肝曲癌、肝脏转移瘤；术中诊断：结肠肝曲癌、肝脏转移瘤，也仅仅只有这两项，但在2018年8月4日患者手术后被告方医务人员，告知因手术原因，导致患者十二指肠穿孔导致胆囊炎症坏死，这对于原告来说，因本次手术被告方存在相应的医疗过错，从而导致相应微创手术未能实施，后续治疗治标不治本，也未能根本解决问题，导致腹腔深度感染，多重器官衰竭，最后感染不可控，循环衰竭，脓血症。原告认为，被告在整个医疗过程中由于医院没有严格执行国家关于防控医院感染的相关规定而对患者造成严重的医院感染。且手术当中被告方存在相应的医疗过错，导致在手术后十二指肠穿孔，且在术后腹腔感染未能及时采取有效控制，导致全身感染，最后多脏器功能衰竭，直至患者死亡，被告医院有不可推卸的责任。其死亡结果与被告过失有直接因果关系，依《中华人民共和国民法总则》和《最髙人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，和根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故被告应承担损害赔偿责任，赔偿原告死亡赔偿金457530元、医疗费赔偿金289899元、误工费5000元、住院伙食补助费6000元、精神损害抚慰金10000元、丧葬费33228元，共计人民币801657元。原告遂诉请法院依法裁决，保护原告的合法权益。 被告桂林医学院附属医院辩称：第一、患者的病情在术前术后已经做过多次沟通，充分告知，多次知情同意书可以证明。第二、患者术后出现腹腔感染，术后我方及时检查发现病情，评估病情的程度，并提出合理的治疗方案。根据鉴定意见书，患者肿瘤晚期，免疫力低下，手术创伤，这些自身的本身因素是导致患者感染加速死亡的主要原因。原告起诉后，双方在法院主持下进行鉴定，其鉴定是合法的，并且鉴定意见里面的依据是专业的、合法的，所以对于原告提出的100%的被告过错是没有依据的。请求以鉴定意见作为定案依据。医疗费用，我方主张以自费部分作为患者实际损失，如果原告坚持以27.9万多元主张的话，我院会将事实反映给医保局，让原告退还医保报销部分。请求法院依法裁决。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，当事人有答辩及对对方当事人提交的证据进行质证的权利。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，并组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 综合全案有效证据及庭审笔录，本院确认本案如下法律事实：患者朱某1于2018年6月22日上午因“腹部隐痛伴大便性状改变半年余”进入被告（桂林医学院附属医院）处住院治疗。2018年6月23日，放射科会诊报告书，其诊断结果为：1、结肠肝曲异常改变，考虑结肠癌并突破浆膜层。2、肝S7、8交界区异常强化灶,考虑转移瘤。3、两肺下叶基底段纤维条索灶。4、甲状腺不规则低密度影，建议超声进一步检查。5、肝多发囊肿。6、左肾囊肿。患者在入院数日后，由主任医师菅某，确定诊断为：结肠癌（T3N0M1IV期)、肝转移瘤。2018年6月28日由手术医生戴某，与其助手为患者进行名称为“腹腔镜辅助右半结肠切除+区域淋巴结清扫+肠粘连松解+腹腔恶性肿瘤特殊治疗+右侧输尿管探查+腹腔引流+筋膜组织瓣成型+肝粘连松解+超声引导下肝肿瘤射频消融术”的手术，在此期间，还同时进行了名称为“腹腔镜下肝癌射频消融+肠粘连松解+腹腔引流术”的手术。 手术后，2018年8月21日，患者朱某1死亡。根据被告的疾病证明书的诊断：1.结肠癌肝转移术后2.胆囊十二指肠瘘3.胆囊引流术后4.腹腔感染5.脓毒症6.感染性休克7.肺部感染8.双侧胸腔积液9.高血压病10.多器官功能衰竭（呼吸、循环、肝脏、肾脏、凝血)。 经原告申请，本院委托广西众邦司法鉴定中心进行司法鉴定。广西众邦司法鉴定中心于2019年12月27日出具司法鉴定意见书。司法鉴定意见书在分析说明中，对有关医方是否存在医疗行为过错进行了分析：1.关于医方履行告知责任的医疗行为分析：除了已经告知的部分，在实施手术中，尚有肠粘连松解、腹腔恶性肿瘤特殊治疗、肝粘连松解和筋膜组织瓣成型术，医方没有履行术前告知，告知责任的诊疗行为存在瑕疵。2.关于医方对被鉴定人术后腹腔感染的诊断的医疗行为分析：被鉴定人术后一周恢复较好。07月09日-07月11日、07月13日，被鉴定人的临床表现、腹部CT扫描、腹部彩超以及检验资料均提示腹腔感染明显，合并肝功能损害进行性加重。但医方至07月17日，经腹腔穿刺后才诊断腹腔感染。医方存在术后腹腔感染的诊断延迟的过错。3.关于医方对被鉴定人术后腹腔感染的处置的医疗行为分析:医方在明确被鉴定人腹腔感染后，对原发感染灶未实施有效的处理如手术解除病因，虽然医方加强抗感染、营养支持、护肝、利胆、升压、输血等治疗，但病情仍继续恶化，最终抢救无效死亡。医方在处理原发病灶的医疗行为上存在过错。 鉴定意见书关于被鉴定人所患严重疾病的分析：由于缺乏尸体解润及病理学检验，死者确切的死亡原因不能明确。被鉴定人朱某1术前已患结肠癌晚期合并肝转移的严重疾病，术前检验提示多项异常，机体抵抗力较正常不同程度的下降。本次腹腔手术后易产生腹腔感染，并致使病情急剧恶化，导致全身混合感染，细菌多重耐药，虽经医方全力抢救仍未能控制。被鉴定人自身疾病，是导致其医治无效死亡后果的原因之一。 鉴定意见书关于医方的医疗行为与被鉴定人死亡后果之间是否存在因果关系，过错参与度的分析:1.医方在被鉴定人手术前履行告知义务存在瑕疵。2.医方在对被鉴定人进行腹腔手术后，未及时诊断腹腔感染。明确诊断后，对原发感染灶未实施有效的处理如手术解除病因。医方的上述医疗行为存在过错，与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，是导致其死亡后果的原因之一。3.被鉴定人手术前患结肠癌晚期合并肝转移。机体抵抗力低下，出现腹腔感染后病情急剧恶化，引发混合感染、多重耐药。被鉴定人的自身因素，是导致其死亡后果的主要原因之一。4.过错参与度大小情况分析:《广西司法鉴定协会法医临床司法鉴定业务指引(试行)》(桂司鉴协[2015]2号)第8.4条医疗损害行为与损害后果参与度鉴定:如果医疗过错行为与损害后果存在结合临床，建议医方的过错因果关系的，其等级划分为6个等级。参与度为25%。 鉴定意见书结论为：1.桂林医学院附属医院对被鉴定人的医疗活动存在医疗过错；2.桂林医学院附属医院的医疗行为过错与被鉴定人朱某1的死亡后果存在因果关系；3.建议桂林医学院附属医院过错参与度大小比例为25%。 原告对鉴定结论的意见：对鉴定意见书关于被告存在诊疗过错的分析无异议，但认为评定的参与比例低了，原告认为被告应当承担100%的责任。被告对鉴定结论没有异议。 另查明，朱某1出生于1952年12月1日。 本院认为，本案争议焦点为：一、被告对原告的医疗行为有无过错及应否承担责任；二、被告应赔偿原告各项损失的具体数额。 一、被告对原告的医疗行为有无过错及应否承担责任 医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的司法鉴定意见书对被告在诊疗过程中存在的过错行为的分析是客观的，应予认可。司法鉴定意见书关于参与度的建议，是区分双方当事人责任的重要参考,但并非是唯一的判决依据。本院还需综合考虑其他相关因素,再行决定责任承担比例。司法鉴定意见书关于参与度的建议只是基于按被告的各项诊疗过错逐项列举后确定参与度比例，没有考虑到被告的各项诊疗过错结合一起综合作用情况下，对患者所造成的损害后果等因素。本院综合被鉴定人即患者自身疾病的因素及被告在诊疗过程的各项过错及各项过错结合所导致患者的损害后果等因素，酌情确定被告在本案中承担35%的过错赔偿责任。 原告提出被告的参与度应为100%的主张，其理由不充分,并无依据，本院不予支持。 二、被告应赔偿原告各项损失的具体数额。 （一）死亡赔偿金 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，患者朱某1为城镇居民，死亡时65周岁，原告主张参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中广西城镇居民人均可支配收入30502元计算死亡赔偿金未超出法律规定范围，予以认可。故本案死亡赔偿金为30502/年×（20-5）年=457530元； （二）住院伙食补助费6000元 住院60天，按每天100元计算，即60天×100元=6000元，予以认可； （三）丧葬费33228元 原告主张参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中广西职工平均工资5538元计算丧葬费，未超出法律规定范围，予以认可。故丧葬费计算为5538元×6个月=33228元。 （四）原告在被告处医疗费合计为279899.35元，医嘱患者另外购买人血白蛋白的费用12000元，合计291899.35元，双方对该数额均无异议。但被告提出医疗费应按扣除医保部分之外的自费部分作为计算责任的基数。本院认为，原告因被告的医疗行为过错而提起民事诉讼，其法律性质系侵权赔偿法律关系，侵权人应依其过错程度承担相应的民事赔偿责任。原告的部分医疗费用经医保部门予以报销，其法律性质为医疗保险法律关系，医保部门根据医保规定确定报销比例予以报销的行为与本案不属于同一法律关系，我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，故原告在医保部门是否报销不影响被告作为侵权人应承担的侵权赔偿责任，被告的该项主张，本院不予采纳。 以上各项费用共计788657.35元，按照被告承担的赔偿比例35%计算，由被告赔偿276030.07元，其余损失由原告自行负担。 由于被告的诊疗行为存在一定的过错，患者死亡给原告造成很大伤害，原告要求被告赔偿精神抚慰金的诉讼请求成立，本院予以部分支持，即根据被告的过错程度、侵权行为造成的后果、侵权人承担责任的经济能力和桂林平均生活水平等因素，酌情确定为8000元，过高的部分不予支持。 此外，原告主张误工费5000元，系基于患者朱某1退休后在外上班，每月工资2500元，两个月工资为5000元的理由，但未提供证据，对该项请求，不予认可。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第(一)项、第八条第二款、第十条之规定，判决如下： 一、被告桂林医学院附属医院支付原告朱明、罗杰红医疗损害赔偿款276030.07元； 二、被告桂林医学院附属医院赔偿原告朱明、罗杰红精神抚慰金8000元； 三、驳回原告朱明、罗杰红的其他诉讼请求。 上述应履行义务，义务人应于本案判决书生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 本案案件受理费11817元，鉴定费10860元，合计22677元（原告已预交），由原告负担14737元，被告负担7940元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费11817元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  李一军 人民陪审员  杨林珍 人民陪审员  周 祥 二〇二〇年一月十五日 书 记 员  韦 琳