河南省栾川县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0324民初2266号原告：尚石周，男，汉族，1966年11月20日出生，住栾川县。委托诉讼代理人：王中克，系洛阳市栾川县蓝天法律服务所法律工作者。被告：栾川县庙子张元萤石矿，住所地栾川县庙子镇河南村，统一社会信用代码：91410324MA3XA65PX2。负责人：刘团，男。委托诉讼代理人：仪遂成，男，汉族，1968年12月28日出生，住栾川县，系该矿工作人员。被告：中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地洛阳市西工区体育场路13号宜家酒店6楼，统一社会信用代码：91410300770875356P。负责人：许冬梅，女。委托诉讼代理人：马智翔，男，回族，1992年9月16日出生，户籍地甘肃省张家川回族自治县，系该公司工作人员。原告尚石周与被告栾川县庙子张元萤石矿（以下简称，张元萤石矿）、中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称，大地保险）健康权纠纷与意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月18日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告及其代理人、被告代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告的诉讼请求为：1.判令被告栾川庙子张元萤石矿赔偿原告医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金72817.00元。2.大地保险在团体意外伤害保险范围内对原告的损失承担替代赔偿责任。各方对下列要素事实没有争议：1.尚石周在栾川张元萤石矿坑口内从事工作时意外被落石砸伤至使右胫腓骨粉碎性骨折，在栾川县人民医院住院治疗的事实。本院结合庭审的举证、质证对各方争议的要素确定为：1.大地保险与张元萤石矿约定的伤残鉴定标准问题、理赔时要求提供安监部门出具意外事故证明问题、未在24小时内报保险按50％理赔等免责保险条款的效力问题。2.后续治疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费是否应由大地保险赔付问题。本院对争议的要素评析如下：1.大地保险提出合同约定的免赔额、免赔率、比例赔付及加重投保人责任约定条款的效力问题。法院认为该约定为免除保险人责任的条款，大地保险应当履行提示义务、明确说明义务，即应对免除条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，并对此承担举证责任，但大地保险并未提供充分证据证明，首先，本案中大地保险提交的投保单从形式上看对免责条款及加重对方义务约定的内容并不能足以引起投保人的注意。另外，要求适用保险行业的定残标准进行定残的文字内容，专业性较强，一般人易理解为通用标准。另外，张元萤石矿陈述，大地保险营销人员并未对此作出通俗的解释。营销人员仅仅是以要求投保人在投保人声明处盖章来代替履行明确说明义务，因此上述条款不生效，故大地保险提出按保险行业标准进行重新鉴定伤残等级的申请则己无受理必要，且按理赔额的10％和己鉴定的等级计算伤残赔偿金为30000元，而尚石周主张的伤残赔偿金仅为27661.48元，未超限额；报险时间问题，张元萤石矿先行救治受害人在2日内报险并未违背保险法规定的及时性原则，且投保人陈述已在24小时内报了险，业务员当时拍有照片，未影响到保险人对事故的调查；医疗费扣20％的问题，大地保险其无证据证明受害人已享受了其他医疗福利待遇，其在得知出险后完全可通过要求受害人在其定点医院进行医治予以解决，且该免赔率及要求行政机关开具意外证明的约定，明显是降低其调查成本而加重投保人负担的格式免责条款，由于大地保险未提供充分证据证明其履行了提示义务和明确说明义务，故该理由也不成立。争议要素2.团体意外伤害保险的理赔范围。团体意外伤害保险是法人、其他组织或团体负责人为投保人与保险人订立保险合同，以在册登记的全部或部分员工为被保险人，发生的由于意外伤害事故造成的死亡或伤残，由保险人负责给付保险金责任的一种人身保险合同。该险种理赔范围为给付死亡或伤残保险金及医疗保险金。本案中，已发生的医疗费23042.04元张元萤石矿已直接支付，张元萤石矿可另行向大地保险申请理赔；后续治疗费，原告身体受损，身体内置有钛板及固定螺丝十六个，二次手术费是必然发生的费用，且有评估意见。故该后续医疗费8000元大地保险应当予以给付。伤残赔偿金及后续医疗费两项合计35661.48元。故对大地保险代理人其他项目不予赔付的意见予以采纳，但原告其他项目的损害张元萤石矿作为用人单位未提供充分的安全生产环境应予以负担。具体误工费，原告主张误工天数57天（住院21天，出院卧床休息4-6周）予以确认，误工收入标准其在私营企业××采矿××按河南省上年度私营采矿业平均工资计算，则为5755.13元（57天×100.97元/天）；护理费2119.95元、营养费630元、住院伙食补助费1050元，三项计算均符合规定予以确认；精神损害抚慰金据案情酌情支持2000元，合计11555.08元，张元萤石矿已付2000元应予抵扣。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条之规定，判决如下：一、被告栾川县庙子张元萤石矿应于本判决生效之日起15日内赔付原告尚石周9555.08元。二、被告中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司应于本判决生效之日起15日内赔付原告尚石周35661.48元。三、驳回原告尚石周其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费730元，原告尚石周负担230元，被告栾川县庙子张元萤石矿负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  鲁方黎二〇二〇年一月八日法官助理魏家怡书记员高洋附：法律条文及上诉须知《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。上诉须知当事人如果对本判决不服，在法定上诉期限内欲上诉，按下列程序进行：一、应向本院立案庭提交如下材料：1、上诉状副本为被上诉人数另加六份。（若上诉案件中对一审部分当事人无意见，则这部分当事人一审是什么地位，上诉状就列什么地位。如一审原告XXX，但应将其计算在上诉人数范围内，并为其准备上诉状副本）2、加盖送达时间的一审判决书。3、上诉人是公民的，应提交身份证复印件；上诉人是法人或其他组织的，应提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码复印件、法定代表人身份证明书及法定代表人身份证复印件。4、若由律师办理上诉，还应提交律所公函、委托书及律师执业资格证复印件；若由其他公民办理上诉，还应提交推荐函、委托书；若由近亲属办理上诉，还应提交委托书、身份关系证明材料。二、上诉人或委托代理人应到立案庭填写送达地址确认书并领取上诉缴费通知单。上诉人持上诉缴费通知单于7日内到洛阳市中级人民法院缴费，逾期视为放弃权利。附：上诉材料邮寄地址：河南省洛阳市栾川县兴华中路73号收件人：河南省栾川县人民法院立案庭（收）联系电话：0379-63158020若未按上述程序办理上诉手续，由当事人自行负担不利后果。