江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终8796号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地江苏省徐州市建国东路**。负责人：郭春芬，该公司总经理。委托诉讼代理人：孟军，江苏青创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：沛县人民医院，，住所地江苏省沛县歌风东路**法定代表人：霍怀玲，该院院长。委托诉讼代理人：刘淼，该单位员工。委托诉讼代理人：肖尧，江苏时务律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人民财保徐州分公司）因与被上诉人沛县人民医院保险合同纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2019）苏0322民初2977号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民财保徐州分公司的委托诉讼代理人孟军、被上诉人沛县人民医院的委托诉讼代理人刘淼、肖尧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人民财保徐州分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：涉案纠纷不在保险责任范围内，被上诉人赔付患者的损失没有标准和依据。上诉人在一审法庭调查时提供了双方签订的保险合同的投保单、保险条款，上诉人已对保险责任、免责事由向被上诉人予以告知及说明，条款内容在本案中应作为认定保险责任及赔偿标准的依据。双方投保的医疗责任保险合同明确约定了保险责任范围，即因被上诉人医疗人员执业过失造成的损失，保险人承担赔偿责任。但本案中根据现有证据无法证实被上诉人的医疗人员在治疗过程中存在执业过失。首先，根据双方的保险合同及法律规定，医务人员在诊疗活动中是否存在执业过失应由保险人认定或委托第三方鉴定机构进行医疗过错鉴定。本案被上诉人在纠纷发生后没有第一时间向保险人报案，而是在保单到期前一并向保险人申请理赔，导致保险人无法第一时间对保险事故原因、性质进行认定。一审法院仅以被保险人内部机构做出的医疗人员存在过失而认定构成医疗过失，没有法律和合同依据。其次，根据一审被上诉人提供的证据，无法证实患者的损失与被上诉人的医疗行为存在因果关系，例如王将案，死亡原因不明，且医患双方未经卫生行政部门调解而自行协商赔偿。张松林案，患者入院治疗骨折是由交通事故造成与医院的诊疗行为无关。朱娟案，其在被上诉人处治疗后又到徐州妇幼保健院治疗，缺少两次治疗病案材料，无法判断被上诉人在诊疗过程中是否存在过错。汤占起案，患者本身是因意外受伤导致关节脱位，多次到被上诉人处治疗，缺少2018年4月18日治疗病案，无法判断患者所受伤情是因被上诉人医疗行为造成。李居海案，患者是在徐州医科大附属医院治疗时死亡，缺少全套医疗病案，在没有提供徐州医科大附属医院治疗病案前，无法判断患者死亡与被上诉人医疗行为存在因果关系。菊秀兰案，患者因在门诊口腔查口底蜂窝炎后，转ICU抢救一小时后死亡，截至一审法庭调查结束也未有明确的死亡原因，被上诉人的医疗行为与患者死亡原因是否有因果关系，无法判断。郝敬明案，在调解协议中，双方明确约定被上诉人是出于维护社会稳定和人道主义精神对患者家属进行补偿，未发现被上诉人存在医疗过失。再次，对于被上诉人赔偿患者的损失，均没有具体赔偿明细，也未提供相关证据，无法证实其赔偿的依据及标准。被上诉人沛县人民医院辩称：双方保险合同对执业过失没有详细的定义，也未明确出现医疗纠纷必须经过司法鉴定。被上诉人通过院内的医疗纠纷委员会进行过失的认定，符合行业标准。上诉人的意见，加重了被上诉人的义务。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。沛县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令人民财保徐州分公司赔偿沛县人民医院914300元；2.诉讼费由人民财保徐州分公司承担。一审法院认定事实：2017年9月18日，沛县人民医院在人民财保徐州分公司购买医疗责任保险一份，投保人与被保险人均为沛县人民医院，保险期间自2017年9月19日零时起至2018年9月18日二十四时止，追溯期自2017年9月19日零时起至2018年9月18日二十四时止，医疗责任保险金额100万元，法律费用累计责任限额1万元，法律费用每次事故责任限额1万元，累计责任限额100万元，每次事故责任限额20万元；保险费用508000元。特别约定为本保险适用赔偿处理标准为每人责任限额20万元（其中包含精神损害2万元），累计责任限额100万元，法律费用责任限额1万元，经法院判决的医疗事故或医疗事故争议，经法院调解（沛县卫生和计划生育委员会同意）、县医疗纠纷调解委员会调解的医疗事故，每次免赔率5%或1000元，两者以高者为限。经卫计委参与的医患双方协商调解赔偿的医疗事故争议，每次免赔率5%，医患双方自行协商赔偿的，不在赔偿范围之内，法律费用无免赔额。医疗责任保险条款第三条约定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，包括诊断、治疗、护理环节。2018年1月23日，菊秀兰因心肺复苏术后、口底蜂窝织炎、脑梗死等入住沛县人民医院住院治疗，2018年1月26日患者病情发生变化，经抢救无效去世。后经专家讨论认为沛县人民医院在治疗过程中评估不到位，治疗过程中存在过错，同意协商处理；2018年2月11日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者家属一次性补偿33万元，沛县人民医院通过银行汇款给死者家属33万元；2018年1月11日，郝敬民因糖尿病、脑梗等入住沛县人民医院住院治疗，2018年1月14日患者病情发生变化，经抢救无效去世。经专家讨论认为沛县人民医院在病情评估不足，病情发生变化时未能及时采取措施，同意协商处理；2018年1月17日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者家属一次性补偿8万元，沛县人民医院通过银行汇款给死者家属8万元；2018年8月17日，王将因腹部疼痛入住沛县人民医院住院治疗，2018年8月18日患者病情出现转变，经抢救无效去世。经专家讨论认为沛县人民医院评估不到位，治疗不及时，同意协商处理；2018年8月23日，双方经沛县公安局唐浩伟大队长主持调解，沛县人民医院给予患者家属一次性补偿26万元，沛县人民医院通过银行汇款给死者家属26万元；2018年5月5日，张松林因急性头部外伤，全身软组织损伤、左踝部软组织损伤入住沛县人民医院住院治疗，经专家讨论认为沛县人民医院在诊疗过程中存在漏报问题，同意协商处理；2018年7月23日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者一次性赔偿2万元，沛县人民医院通过银行汇款给患者2万元；2018年4月12日，李居海因行冠脉支架植入术，术后发现部分器械丢在血管内，当日转徐州医科大学附属医院抢救，行体内循环冠脉支架取出+冠状动脉搭桥术，术后病情危急，经抢救无效李居海于2018年4月15日死亡。经专家讨论认为术前准备不充分，致使球囊无法取出，术中、术后不及时，不到位，同意协商处理；2018年4月19日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者家属一次性补偿34万元，沛县人民医院通过银行汇款给死者家属34万元；2018年5月13日，孟笑因子宫瘢妊娠、难免流产入住沛县人民医院在全身麻醉下行腹腔镜下清宫术+子宫瘢妊娠组织切除修补术，经专家讨论认为沛县人民医院术前告知不清，治疗有差错，同意协商处理；2018年6月6日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者一次性赔偿2万元，沛县人民医院通过银行汇款给患者2万元；2018年3月25日，司丹丹因彩超检查示：宫外孕待查，入住沛县人民医院妇科，住院医生给予安排DR检查，检查后医生告知不是宫外孕，经专家讨论认为沛县人民医院病情告知不规范，病情发展沟通不及时，同意协商处理；2018年4月10日，双方自愿达成协议，沛县人民医院给予患者一次性赔偿17000元，沛县人民医院通过银行汇款给患者17000元；2018年5月31日，朱娟因在沛县人民医院做流产术，术后出现过度出血，诊断为流产后过度出血、宫腔残留、瘢痕妊娠。后转到徐州市妇幼保健院住院治疗，诊断为子宫瘢痕妊娠、盆腔粘连、二次术后子宫瘢痕、中度贫血，并做腹腔镜粘连分离+子宫电吸术。经专家讨论认为沛县人民医院术前病情评估不足，同意协商处理；2018年7月23日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者一次性赔偿29000元，沛县人民医院通过银行汇款给患者29000元；2018年1月15日，姚新芳因手外伤入住沛县人民医院做植皮手术治疗，术后发现左腿手术部位旁边被划伤。经专家讨论认为沛县人民医院术中切取皮长有差错，致左腿创面变大，同意协商处理；2018年3月15日，双方自愿达成协议，沛县人民医院给予患者一次性赔偿1万元，患者向沛县人民医院出具1万元收条；2017年5月6日，吴庆林因咳嗽半月在沛县郝寨医院查胸部CT发现左肺占位等对症治疗，半月来咳嗽憋喘加重，伴有痰血，纳差，不能进食，下肢水肿，而转入沛县人民医院，2017年8月9日发现发热，突发憋喘，继而出现血压下降、呼吸循环障碍，予以升压、心电监护和胸外心脏按压及气囊人工辅助呼吸，效果不理想，患者瞳孔散大当日抢救无效死亡。经专家讨论认为沛县人民医院治疗有瑕疵，没及时进一步检查，同意协商处理；2017年11月6日，双方自愿达成协议，沛县人民医院给予患者家属经济救助5800元，沛县人民医院通过银行汇款给患者5800元；2015年4月1日，潘成林因摔伤右髋部，入住沛县人民医院住院治疗，2015年4月3日院方为其行切开复位内固定术，术后于2015年4月16日出院。后发现内固定钉断了，时常感觉疼痛。2017年经专家讨论认为术中钢板放置有瑕疵，术后指导功能锻炼不周全，同意协商处理；2018年1月8日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者一次性赔偿18500元，沛县人民医院通过银行汇款给患者18500元；2017年12月8日，牟平因孕约23周在沛县人民医院行胎儿系统超生检查（三维）示：心内膜垫缺损，妇产科门诊医生建议终止妊娠。事后患者自行去北京安贞医院等多家外地医院复查均显示胎儿正常，2018年7月5日幼儿复查心脏彩超示：心脏结构及功能正常。经专家讨论认为沛县人民医院检查过程中存在一定问题，彩超漏报，同意协商处理；2018年7月16日，双方自愿达成协议，沛县人民医院给予患者一次性赔偿5000元，沛县人民医院通过银行汇款给患者5000元；2017年11月2日，汤占起因摔断右腿股骨头在沛县人民医院住院治疗，并做髋关节置换术，2017年11月28日出院，2018年2月11日因置换的人工关节脱位再次入住沛县人民医院治疗，后出院，2018年4月18日因置换的人工关节再次脱位入住沛县人民医院治疗，正在恢复治疗期。专家讨论认为沛县人民医院术中、术后存在髋臼角度放置不佳，指导功能锻炼不周全，同意协商处理；2018年7月12日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，沛县人民医院给予患者一次性赔偿98500元，沛县人民医院通过银行汇款给患者98500元；2018年8月5日，焦玉芳因身体不适，到沛县人民医院妇科门诊，门诊医生给予头孢地尼胶囊、克霉唑阴道片等药物服用。8月8日，患者病情加重、无缓解，再次到沛县人民医院处就诊，经医生诊断后得知头孢地尼胶囊、克霉唑阴道片此两种药物不能同时使用。经专家讨论认为沛县人民医院用药存在问题，没达到疗效，同意协商处理；2018年8月21日，双方自愿达成协议，沛县人民医院退还患者就诊费500元，沛县人民医院通过银行汇款给患者500元。一审法院认为：沛县人民医院与人民财保徐州分公司签订的医疗责任保险合同，对双方的权利、义务进行了约定，保险合同已经成立并生效。双方应当按照保险合同的约定享有权利并履行各自的义务。沛县人民医院已依约履行交付保险费的义务，人民财保徐州分公司应按保险合同约定履行给付保险金的义务。按照保险合同约定，保险期间、追溯期自2017年9月19日零时起至2018年9月18日二十四时止，故人民财保徐州分公司只应承担此期间的保险责任，而沛县人民医院提供的患者吴庆林、潘成林均不是此期间的诊疗活动产生的责任，故对于沛县人民医院的该主张，一审法院不予支持。沛县人民医院、人民财保徐州分公司双方保险合同约定医患双方自行协商赔偿的，不在赔偿范围之内，沛县人民医院提供的患者司丹丹、姚新芳、牟平、焦玉芳均系医患双方自行协商赔偿的，故对于沛县人民医院关于上列患者的赔偿主张，一审法院不予支持。对于沛县人民医院主张的其他患者沛县人民医院应得的赔偿均是保险期限内，且经专家认定沛县人民医院的医务人员在诊疗活动中因职业过失造成患者人身损害，均经沛县医患纠纷调解委员会主持的调解，人民财保徐州分公司应承担责任。沛县人民医院已赔偿患者菊秀兰33万元，按双方保险合同约定每人责任限额20万元，每次免赔率5%或1000元，以高者为限，故人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者菊秀兰责任款为19万元；沛县人民医院已赔偿患者郝敬民8万元，根据双方约定人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者郝敬民责任款为76000元；沛县人民医院已赔偿患者王将26万元，根据双方约定人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者王将责任款为19万元；沛县人民医院已赔偿患者张松林2万元，根据双方约定人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者张松林责任款为19000元；沛县人民医院已赔偿患者李居海34万元，根据双方约定人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者李居海责任款为19万元；沛县人民医院已赔偿患者孟笑2万元，根据双方约定人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者孟笑责任款为19000元；沛县人民医院已赔偿患者朱娟29000元，根据双方约定人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者朱娟责任款为27550元；沛县人民医院已赔偿患者汤占起98500元，根据双方约定人民财保徐州分公司应赔偿沛县人民医院涉患者汤占起责任款为93575元；以上合计人民财保徐州分公司应支付沛县人民医院805125元，对沛县人民医院要求超出该请求的部分，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司于判决生效后十日内给付沛县人民医院保险金805125元；二、驳回沛县人民医院的其他诉讼请求。一审案件受理费12943元，由沛县人民医院承担1546元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司承担11397元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为：关于被保险人执业过失是否需要通过鉴定予以确定的问题。沛县人民医院投保的涉案医疗责任保险，其保险条款仅约定了保险责任范围为因被保险人医务人员执业过失造成患者人身损害，被保险人应当承担的民事赔偿责任，并未明确执业过失的具体内容及其认定标准。沛县人民医院提交的执业过失的认定依据虽为其内设机构医疗质量与安全管理委员会出具的内部认定结论，但该认定依据并未被双方约定所排除，即双方并未明确约定执业过失不得以被保险人内部认定结论为准。即便人民财保徐州分公司对沛县人民医院的内部结论存在异议，人民财保徐州分公司亦可根据现有其他材料，通过相应的程序，判定是否存在执业过失。现上诉人人民财保徐州分公司仅主张执业过失应当由第三方鉴定机构进行医疗过错鉴定，而未对沛县人民医院的内部结论提交相反证据，加重了合同另一方当事人的责任，本院不予支持。关于医患纠纷发生时沛县人民医院有无第一时间向保险人报案问题。上诉人人民财保徐州分公司主张沛县人民医院在医患纠纷发生时，未第一时间向保险人报案问题，导致保险人无法第一时间对保险事故原因、性质进行认定。首先，沛县人民医院否认该主张，其陈述每次医患纠纷发生后，沛县人民医院均第一时间向人民财保徐州分公司报案，而人民财保徐州分公司均以各种理由未派员至现场，沛县人民医院对此没有责任。其次，保险人接到报案后至事故现场出险，确实有利于保险事故原因、性质的认定，但保险事故原因、性质的认定并非仅依据保险人出险而认定，在通过其他途径能够确定保险事故原因、性质的情况下，被保险人是否及时报案、保险人是否出险，并不影响保险责任的最终认定。本案中，沛县人民医院提交了针对相应患者的执业过失认定依据等证据，据此可以判定针对特定事故的保险赔付责任，上诉人人民财保徐州分公司以沛县人民医院未及时报案而主张免责，依据不足，本院不予采纳。关于部分患者医疗事故的保险赔付问题。一、针对患者王将案。沛县人民医院与患者王将系在沛县公安局唐浩伟大队长的主持下进行调解。涉案医疗责任保险特别约定条款载明，医患双方自行协商赔偿的，不在赔偿范围之内。在无证据证明唐浩伟系受某行政机关、司法机关或调解组织委派而进行调解的情况下，应当认定针对患者王将案，医患双方系自行调解。故该事故不属于保险责任范围，一审法院判定针对王将案，人民财保徐州分公司赔偿沛县人民医院19万元不当，本院予以纠正。二、针对患者张松林案。沛县人民医院与张松林签订的人民调解协议书载明“张松林因急性头部外伤……于2018年5月5日前往沛县人民医院住院治疗。入院拍片检查时，左侧腓骨近端骨折未检出也未报告，治疗医生也未及时予以治疗……”，沛县人民医院提交的医疗纠纷病例讨论专家意见中也载明沛县人民医院在诊疗过程中“存在漏报问题”，可见，张松林入住沛县人民医院虽系外伤引起，与沛县人民医院无关，但双方协商赔偿的原因是沛县人民医院在诊疗过程中的漏检漏报问题，与外伤原因无关。故上诉人人民财保徐州分公司主张针对张松林案，其不应承担保险责任，理由不成立，本院不予支持。三、针对患者朱娟案。沛县人民医院在本案诉讼时，并未提交朱娟的病案材料，人民财保徐州分公司即便对沛县人民医院的内部执业过失认定结论存在异议，亦无法通过其他途径确定沛县人民医院在诊疗患者朱娟时是否存在职业过失，无法就此提交反证。故针对朱娟案，上诉人人民财保徐州分公司以无病案资料为由主张免责，本院予以支持。一审判决人民财保徐州分公司针对朱娟案赔偿沛县人民医院27550元，本院予以纠正。沛县人民医院主张在诉讼前已将病案资料交付给人民财保徐州分公司，人民财保徐州分公司未予退还。人民财保徐州分公司对此不予认可，沛县人民医院亦无证据证明，本院对沛县人民医院的该项主张不予采信。四、针对患者汤占起案。沛县人民医院提交了汤占起2018年4月26日住院病案资料及沛县人民医院内部执业过失认定结论，人民财保徐州分公司据此可以确定在该起诊疗行为中，沛县人民医院是否存在执业过失。人民财保徐州分公司未提交相反证据，其主张针对该案应当免责，本院不予支持。五、针对患者李居海案。根据查明事实，沛县人民医院在对患者李居海行冠脉支架植入术时，将部分器械遗留在李居海血管内，后李居海转入徐州医科大学附属医院进行二次手术，但术后病情危急，经抢救无效死亡。沛县人民医院遗留器械在患者体内是患者死亡的客观原因之一，系严重的医疗事故，一审法院认定沛县人民医院在该起诊疗行为中存在执业过失，并无不当。上诉人人民财保徐州分公司以沛县人民医院未提交病案为由主张无法判断患者死亡与医疗行为是否存在因果关系，进而主张免责，无事实依据，本院不予支持。六、针对患者菊秀兰案。诉讼中，沛县人民医院提交了菊秀兰住院病案及内部执业过失认定结论，上诉人人民财保徐州分公司如对执业过失结论存有异议，可提交相应反证。现上诉人人民财保徐州分公司仅以无法判断患者死亡与医疗行为是否存在因果关系为由主张免责，本院不予支持。七、针对患者郝敬明案。诉讼中，沛县人民医院提交了郝敬明住院病案及内部执业过失认定结论，上诉人人民财保徐州分公司如对执业过失结论存有异议，可提交相应反证。现上诉人人民财保徐州分公司仅以未发现沛县人民医院存在医疗过失为由主张免责，本院不予支持。综上，一审法院判决人民财保徐州分公司赔偿沛县人民医院王将案19万元、朱娟案27550元，本院予以扣除，人民财保徐州分公司还需赔偿沛县人民医院587575元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销江苏省沛县人民法院（2019）苏0322民初2977号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司于本判决生效后十日内给付沛县人民医院保险金587575元；三、驳回沛县人民医院的其他诉讼请求。如果债务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12943元，由沛县人民医院承担2943元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司承担10000元；二审案件受理费11851元，由沛县人民医院承担1851元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司承担10000元。本判决为终审判决。审判长 郭 宏审判员 冯昭玖审判员 徐海青二〇二〇年十二月三日书记员 秦 丹