徐州铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2019）苏8601行初1143号 原告沈桂勇，男，1978年11月3日生，汉族，现住徐州市泉山区。 原告赵晓燕，女，1978年11月7日生，汉族，现住。 两原告共同委托代理人赵宇，江苏茂通律师事务所律师。 被告徐州市医疗保障局，住所地徐州市泉山区王陵路**。 法定代表人纪杰，该局局长。 出庭应诉负责人吴成全，该局副局长。 委托代理人蒋鑫，该局工作人员。 委托代理人赵萱，江苏清正苑律师事务所律师。 原告赵晓燕、沈桂勇诉被告徐州市医疗保障局医疗保险行政处理决定一案，本院于2019年7月8日立案受理。本案两原告在立案时，所列被告为徐州市人力资源和社会保障局（以下简称：徐州市人社局），后两原告接到徐州市人社局答辩状后，主动向本院申请将徐州市医疗保障局列为本案被告，不再将徐州市人社局作为本案被告。本院经审查后，予以准许。本院依法向被告徐州市医疗保障局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭,于2019年10月28日组织了庭前证据交换并公开开庭审理了本案，原告赵晓燕及原告赵晓燕、沈桂勇的共同委托代理人赵宇，被告徐州市医疗保障局的负责人吴成全及委托代理人蒋鑫、赵萱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告沈桂勇、赵晓燕诉称：一、被告要求原告赵晓燕、沈桂勇承担退还91915.11元的决定，其承担责任的主体不当,涉事主体为沈允豪,沈允豪为徐州市城乡居民基本医疗保险参保人员。因此,被告向两原告下发限期改正指令书明显不当。二、被告要求原告赵晓燕、沈桂勇承担退还91915.11元没有法律依据。被告依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，基本医疗保险基金追偿的主体是第三人，而不是医疗保险参保人员即沈允豪。依据《社会保险稽核办法》第十二条，社会保险经办机构应当责令退还的是发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的人员，沈允豪显然不属于这类人员，在有明确的判决属于第三人侵权之后，沈允豪以后的医疗费没有享有医疗保险待遇，没有领取相关报销费用。综上,徐人社医处字〔2019〕010号医疗保险案件行政处理决定所依据的事实与法律不足,请求撤销徐人社处字〔2019〕010号医疗保险案件行政处理决定。 原告未向本院提交证据。 被告徐州市医疗保障局辩称:一、被告主体不适格。徐州市人社局在2019年1月18日作出被诉行政处理行为时具备医疗保险行政管理职责,有权作出被诉行政处理行为,所以,对徐州市人社局的行政行为的合法性进行审查,理应将徐州市人社局作为本案被告。虽然徐州市医疗保障局在被诉行政行为作出之后承继了徐州市人社局的医疗保险行政管理职责,但被诉行政行为的作出主体不是具备医疗保险行政管理职责的人社局的下属机构(比如徐州市医疗保险基金管理中心),而是由徐州市人社局直接作出,徐州市人社局与徐州市医疗保障局是两个完全独立的行政机关,人民法院审查后如认为被诉行政行为不合法决定予以撤销,撤销的也是徐州市人社局的决定,与徐州市医疗保障局无关。故应当驳回原告对徐州市医疗保障局的诉讼。二、即使被告主体适格,原告诉请也不能成立。1.被诉行政行为事实清楚,证据确凿,适用法律正确,符合法定程序。徐州市医疗保险基金管理中心接举报称沈允豪违法使用医疗保险基金支付医疗费用。沈允豪(身份证号)，2015年12月7日出生,现为徐州市城乡居民基本医疗保险参保人员。沈桂勇与赵晓燕系夫妻关系,沈桂勇与沈允豪系父子关系,赵晓燕与沈允豪系母子关系。经调查,2015年12月起,沈允豪因产伤在徐州市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、复旦大学附属华山医院等处治疗,至2018年4月,共花费医疗费用224842.40元,其中使用徐州市城乡居民基本医疗保险统筹基金支付131307.30元。以上事实有沈允豪住院过程说明、住院费用清单、金保系统费用明细等为证。根据徐州市中级人民法院(2017)苏03民终33号《民事判决书》判决,徐州九龙妇产医院有限公司（以下简称：徐州九龙医院）应当对沈允豪承担70%的赔偿责任。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此,医疗保险统筹基金支付沈允豪花费的医疗费用131307.30元中的70%，共计91915.11元应当由徐州九龙医院负担,不应使用医疗保险统筹基金支付。2018年5月23日,沈桂勇在接受调查询问中表示愿意归还医保基金,并写下认错书,但以归还家中欠款和给孩子看病为由，未明确归还计划。2018年11月14日,徐州市医疗保险基金管理中心向沈桂勇、赵晓燕书面要求其退还不应由医疗保险统筹基金支付的款项。2018年11月18日沈桂勇、赵晓燕书面表示愿意退还,但是由于家庭经济能力无法退还。徐州市医疗保险基金管理中心将此案提交行政部门徐州市人社局处理。徐州市人社局于2018年12月25日依法向沈桂勇、赵晓燕送达了《徐州市人社局医疗保险案件行政处理告知书》(徐人社医处告字〔2018〕010号)。沈桂勇、赵晓燕于2018年12月28日提出陈述申辩,再次表示愿意退还上述款项,但是目前家庭经济能力无法偿还,要求等孩子治疗结束后一并归还所报销的统筹基金。徐州市人社局认为沈桂勇、赵晓燕陈述申辩的理由没有法律依据,并且与《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项的规定相抵触,为保障基金安全,故不予采纳。2019年1月18日,徐州市人社局根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定,决定责令沈桂勇、赵晓燕于2019年2月28日前将不应由医疗保险统筹基金支付的91915.11元退还至医保财政专户,并依法告知其提起行政复议、行政诉讼的途径和期限。综上所述,被诉行政处理事实清楚,证据确凿,适用法律正确,符合法定程序。2.原告提出的理由无法律和事实根据。(1)关于承担责任主体不当问题。沈允豪2015年12月7日出生，徐州市人社局于2019年1月18日作出徐人社医处字[2019]010号《行政处理决定书》，并于当日送达,时年沈允豪不足4岁,为法律规定的无民事行为能力人,不能作为承担法律责任的主体。沈允豪的居民医保待遇是从2015年12月开始的,为其办理居民医保参保手续的是其父母;其在住院期间及每次出院刷卡结算的经办人均为其父母;沈允豪作为一个婴(幼)儿且有医疗损伤,无法亲自完成上述行为;沈允豪居民医保的参保、缴费、医保卡的日常保管、医保卡的刷卡使用、转诊转院手续的申请办理这一切都由其父母操作。因此,徐州市人社局要求沈桂勇、赵晓燕承担退还91915.11元的决定符合法律规定,承担责任的主体适当。原告起诉书中所称中心向原告下发限期改正指令书明显不当问题针对的是另一主体作出的另一行为,并非徐州市人社局的责令退还行政处理决定行为,不应属于本案审理范围。(2)原告所称责令其退还医疗保险基金没有法律依据、明显错误适用法律,属于对法律的误读。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”本案中70%的医疗费用应当由明确的侵权第三人徐州九龙医院承担,不应当由医疗保险基金支付。截至徐州市人社局对原告下达处理决定书时,原告已经拿到第三人赔偿款222881.42元,截至目前原告已经拿到了第三人的赔偿款共计231862.29元,不存在需要医疗保险基金先行支付再向第三人追偿的情形。而且,徐州市中级人民法院(2018)苏03民终1434号民事判决书明确释明:沈允豪用医保基金支付了部分医疗费,相关部门可以向其追偿。因此原告明知在医疗保险基金支付方面获得的不当得利而不主动退还,还隐瞒第三人已对其依法赔偿的真实情况,徐州市人社局责令原告退回其非法占有的医保基金于法于理有据。此外,原告在接受调查和陈述申辩中多次对退还基金款项表示肯定意愿,在起诉中却反称应向第三人追回基金,涉嫌故意对法律进行错误解读。（3）原告所称的“应当责令退还的是发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的人员”的观点与本案不具有关联性。《社会保险稽核办法》第十二条列举的“丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇”属于欺诈骗保的情形之一,并不是骗取医疗保险待遇的唯一情形,徐州市人社局对原告作出的行政处理决定书并未适用《社会保险稽核办法》第十二条,而是适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第八十八条作为依据,原告以《社会保险稽核办法》第十二条为理由依据辩解，与本案行政处理决定不具有关联性。在侵权责任人已经明确,原告已获得侵权人赔偿,医疗保险经办机构和行政部门多次催告，原告也多次认可应当退回医保基金的情况下,原告却采取拖延、逃避、拒绝等手段长期非法占有医保基金,责令其退回医保基金是理所当然。综上所述,被告主体不适格,被诉行政行为事实清楚证据确凿,适用法律正确,符合法定程序,原告提出的起诉理由无法律和事实根据,请驳回原告的诉讼请求。 被告徐州市医疗保障局向本院提交以下证据： 证据1、徐人社医处字〔2019〕010号《行政处理决定书》原件、苏办〔2019〕12号《徐州市机构改革方案》复印件、徐委组〔2019〕19号《职务任免通知》原件、徐委办〔2019〕95号《徐州市医疗保障局职能配置内设机构和人员编制规定的通知》原件，证明被诉行政行为的作出主体是徐州市人社局，被诉行政行为所作出时徐州市人社局具备医疗保险行政管理职责，其有权作出被诉行政行为，被告徐州市医疗保障局是在被诉行政行为作出之后承接的具备医疗保险行政管理职责，不是被诉行政行为的作出主体，所以被告主体不适格。 证据2、徐州医损鉴[2016]031号《医疗损害鉴定书》、（2017）苏03民终33号《民事判决书》、（2018）苏03民终1434号《民事判决书》、徐州市鼓楼区人民法院（2018）苏0302民初第729号《民事调解书》、关于沈允豪案件付款明细，均为复印件，证明沈允豪系医疗损害受伤，医方为主要责任方，徐州九龙医院承担70%赔偿责任；徐州九龙医院应当承担的70%医疗费赔偿责任部分，不属于医保基金支付的范围。截止到被诉行政处理作出之前，两原告与徐州九龙医院经诉讼和调解确定的徐州九龙医院向沈允豪陪产各项损失共计208870.42元。截止到被诉行政处理作出之前，徐州九龙医院已向本案原告支付222881.42元，但是两原告没有将应当由徐州九龙医院承担的医疗费用退还医保基金。 证据3、沈允豪住院过程说明原件、沈允豪费用明细（金保系统）打印件，证明2015年12月7日至2018年3月22日沈允豪在徐州市儿童医院及转诊转院就医情况，医疗保险统筹基金支付沈允豪花费的医疗费用共计131307.30元，其中的70%共计91915.11元，应当由徐州九龙医院负担，不应使用医疗保险统筹基金支付，原告应当将该笔费用退还医保基金。 证据4、《医疗保险案件调查（询问）笔录》、《认错书》、徐医管限字（2018）001号《限期改正指令书》及送达回证、情况诉说、徐人社医处告字（2018）010号《行政处理告知书》及送达回证、沈桂勇夫妇的陈述申辩书、徐人社医处字〔2019〕010号《医疗保险案件行政处理决定书》及送达回证，均为原件，证明两原告明知不应当就徐州九龙医院应当承担的医疗费用，使用医保基金支付。在医保行政主管部门再三告知的情况下均表示愿意退还，但一直拖延不退还，徐州市人社局据此作出的行政处理决定并送达，符合法律规定。 法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项、第八十八条。 在庭审中，各方当事人对对方所举证据均发表了质证意见。 对被告徐州市医疗保障局所举证据，原告的质证意见：证据1、真实性均无异议。被告是适格被告。证据2、真实性均不予认可。证据3、4，真实性均无异议，但不能证明被告的行政行为符合法律规定。法律适用不正确。被告应适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条第（二）项，向案外人徐州九龙医院进行追偿。 本院根据当事人庭审举证、质证情况，依据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》等相关法律规定，对本案证据认证如下：对被告所举证据，真实性予以确认，与本案具有关联性，本院予以采纳，可以作为定案依据。 经审理查明：原告沈桂勇、赵晓燕系夫妻关系，其子沈允豪于2015年12月7日出生在徐州九龙医院。2015年12月7日至2018年4月，沈允豪因产伤先后在徐州市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、复旦大学附属华山医院等处治疗。 沈允豪曾于2016年1月11日就沈允豪与徐州市九龙医院医疗损害纠纷诉至徐州市鼓楼区人民法院，徐州市鼓楼区人民法院于2016年11月9日作出（2016）苏0302民初233号民事判决，认定沈允豪在徐州九龙医院的医疗活动中受到的损害，徐州九龙医院应承担70%的赔偿责任，并判决徐州九龙医院承担沈允豪先后在徐州市儿童医院、上海复旦大学附属华山医院住院治疗期间的医疗费114171元70%的赔偿责任，即52962.73元。沈允豪不服，提出上诉。徐州市中级人民法院经审理作出（2017）苏03民终33号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。后沈允豪又向徐州市鼓楼区人民法院起诉，徐州市鼓楼区人民法院作出（2017）苏0302民初1352号《民事判决书》，判决徐州九龙医院承担沈允豪在徐州市儿童医院的治疗费、北京积水潭医院检查费、上海华山医院术后指导费和康复门诊费等费用的医疗费54021元的70%。徐州九龙医院不服，上诉至徐州市中级人民法院，徐州市中级人民法院经审理于2018年5月4日作出（2018）苏03民终1434号《民事判决书》，判决驳回上诉，维持原判。2018年1月22日，沈允豪再次就医疗损害纠纷向江苏省徐州市鼓楼区人民法院提起诉讼，该院于2018年8月14日作出了（2018）苏0302民初第729号《民事调解书》，徐州九龙医院承担沈允豪医疗费51541.1元的70%。上述生效判决及调解内容，徐州九龙医院均已履行。 根据徐州市医疗保障基金管理中心系统查询的《沈允豪费用明细》显示，沈允豪为徐州市城乡居民基本医疗保险的参保人员，其从2015年12月起至2018年4月20日，因缺氧缺血性脑病、臂丛神经损害、发育指标延迟等病种入院治疗，共计花费医疗费用224842.40元，其中徐州市城乡居民基本医疗保险统筹基金支付131307.30元。 徐州市人社局根据举报于2018年5月16日立案受理关于原告沈桂勇、赵晓燕违规使用医疗保险基金案件，并于2018年5月23日，对沈桂勇进行了调查询问，并制作《医疗保险案件调查（询问）笔录》。后原告沈桂勇提交了其于2018年5月23日书写的《认错书》。原告沈桂勇表示其已经认识到问题及其严重性，愿意接受处罚，退还涉医保金。2018年11月14日，徐州市人社局原下属医疗保险经办机构徐州市医疗保险基金管理中心作出徐医管限字（2018）001号《限期改正指令书》，责令沈桂勇、赵晓燕于2018年11月30日前将医疗保险统筹基金131307.30的70%，计91915.11元退还。2018年11月14日，徐州市医疗保险基金管理中心到原告沈桂勇、赵晓燕的家中将上述《限期改正指令书》直接送达。2018年11月19日，沈桂勇、赵晓燕提交了其于2018年11月18日其书写的《情况诉说》。2018年12月25日，徐州市人社局作出徐人社医处告字（2018）010号《医疗保险案件行政处理告知书》，并于当日到两原告家中直接送达。后沈桂勇、赵晓燕提交了其于2018年12月28日书写的请求延迟退回款项的申请。2019年1月18日，徐州市人社局作出徐人社医处字〔2019〕010号《医疗保险案件行政处理决定书》，并于当日向两原告直接送达。两原告收到后不服，遂向本院提起行政诉讼，诉讼请求如前所述。 另查明，2019年1月20日印发的苏办〔2019〕12号《徐州市机构改革方案》第一条第（9）项组建市医疗保障局的规定，将市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、照护保险、新型农村合作医疗职责、市物价局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责，以及相关市辖区的相应职责等整合，组建市医疗保障局，作为市政府工作部门。市医疗保障局向相关市辖区派驻医疗保障机构。2019年3月29日印发的徐委办〔2019〕95号《市委办公室市政府办公室关于印发的通知》载明，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度……建立医疗保障待遇调整和确定机制，完善城乡医保筹资机制，统筹城乡医疗保障待遇标准……。 本院认为：一、《中华人民共和国社会保险法》第七条规定，国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作，徐州市人社局作为市级社会保险行政部门，其于2019年1月18日作出被诉行政处理决定时，是具有负责本行政区域内社会保险工作的法定职责。 根据苏办〔2019〕12号《徐州市机构改革方案》第一条第（9）项规定，组建市医疗保障局的规定，将市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险等整合，组建市医疗保障局，作为市政府工作部门的规定，以及2019年3月29日印发的徐委办〔2019〕95号《市委办公室市政府办公室关于印发的通知》的内容，被告徐州市医疗保障局已于2019年3月承继徐州市人社局原有的城镇职工和城镇居民医疗保险职责。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定，行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。据此，被告徐州市医疗保障局是本案的适格被告。 二、关于徐人社医处字〔2019〕010号医疗保险案件行政处理决定是否合法的问题。 首先，根据已生效（2016）苏0302民初233号《民事判决书》、（2018）苏0302民终1352号《民事判决书》以及（2018）苏0302民初第729号《民事调解书》的内容可知，上述生效的法院文书所涉沈允豪的医疗费共计219734.09元，法院已认定徐州九龙医院应承担沈允豪上述医疗费用的70%的赔偿责任，且徐州九龙医院均已支付上述判决及调解所涉由其履行内容。其次，根据徐州市医疗保障基金管理中心的系统查询的《沈允豪费用明细》显示，沈允豪从2015年12月起至2018年4月20日，因缺氧缺血性脑病、臂丛神经损害、发育指标延迟等病种入院治疗，共花费医疗费224842.40元，除去沈允豪已向法院主张的医疗费219734.09元，即自2015年12月起至2018年4月20日，沈允豪尚有5108.31元未主张权利。根据《沈允豪费用明细》中的载明的沈允豪的入院病种名称以及江苏省徐州市鼓楼区人民法院的两份生效民事判决所确定的事实，能够认定该5108.31元系医治沈允豪在徐州九龙医院的医疗活动中受到的损害所花费的医疗费。因（2016）苏0302民初233号生效民事判决已认定沈允豪在徐州九龙医院的医疗活动中受到的损害，徐州九龙医院应承担70%的赔偿责任，所以对于该5108.31元的医疗费，徐州九龙医院仍应承担70%赔偿责任。综合上述分析，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。本案中，沈允豪从2015年12月起至2018年4月20日，共花费医疗费224842.40元，其中徐州市城乡居民基本医疗保险统筹基金支付131307.30元。对于徐州市城乡居民基本医疗保险统筹基金已支付的131307.30元的70%，共计91915.11元，应当由徐州九龙医院负担，不应使用医疗保险统筹基金支付，沈允豪应予退还。因沈允豪出生于2015年12月7日，徐州市人社局于2019年1月18日作出徐人社医处字〔2019〕010号《医疗保险案件行政处理决定书》时，沈允豪为无民事行为能力人，原告沈桂勇、赵晓燕系沈允豪的法定监护人，故该91915.11元，应由原告沈桂勇、赵晓燕承担退还义务。故，被诉徐人社医处字〔2019〕010号医疗保险案件行政处理决定事实清楚、适用法律正确。 《江苏省行政程序规定》第五十三条第一款规定，行政机关在作出行政执法决定前，应当告知当事人、利害关系人享有陈述、申辩的权利，并听取其陈述和申辩。徐州市人社局依法履行了调查询问，并听取了原告沈桂勇、赵晓燕的陈述和申辩。原告亦未对被诉行政处理决定的程序提出异议。在两原告收到《限期改正指令书》，但拒不履行退还医疗保险统筹基金支付的91915.11元的情况下，徐州市人社局分别作出涉案《医疗保险案件行政处理告知书》《医疗保险案件行政处理决定书》，并均予以送达，被诉行政处理决定程序合法。 综上，原告沈桂勇、赵晓燕要求撤销被诉医疗保险行政处理决定的诉讼请求，缺乏事实、法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告赵晓燕、沈桂勇的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告赵晓燕、沈桂勇负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长 朱 莉 审 判 员 魏 博 人民陪审员 李 丽 法官 助理 刘明星 二〇二〇年一月七日 书 记 员 毛雅杰 本案援引法律条款： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。