内蒙古自治区奈曼旗人民法院民事判决书（2019）内0525民初6227号原告：郭海森，男，1963年5月12日出生，汉族，市民，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：王建国，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。被告：华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁区大街与红星路交汇处世纪明珠小区。负责人：袁英明。职务：总经理。委托诉讼代理人：贾威，系华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司职员。原告郭海森诉被告华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称：保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月12日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告委托诉讼代理人王建国、被告委托诉讼代理人贾威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭海森向本院提出诉讼请求：1.要求被告保险公司给付原告意外伤残保险金15000元、意外医疗保险金10000元，合计25000元。2.要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年1月13日奈曼旗西湖水库在被告保险公司投保了华泰人寿团体意外伤害保险A款，保险金额为15000元，附加华泰人寿意外伤害医疗保险，保险金额为10000元，保险期间为2018年1月24日0时至2019年1月23日24时。2018年5月20日原告因交通事故受伤，受伤后到奈曼旗人民医院治疗，随后转入通辽市人民医院治疗，被诊断为：胸外伤、创伤性休克、右侧多发肋骨骨折、双肺挫伤、右血气胸、双侧胸膜肥厚、头部外伤、口唇挫伤、右眼眶内侧壁骨折、双侧鼻骨折、脑萎缩、右肩胛骨骨折、右侧髂腰肌挫伤、右肾挫伤、被膜下血肿、腹腔积液、膀胱挫伤、双肾结石、右下肢静脉血。原告总计住院41天，合计支付医疗费145929.59元。2018年11月23日经通辽秉信司法鉴定所鉴定，认定原告伤残程度为一个九级、三个十级。因此事故发生在保险期间，故向法院起诉要求被告承担保险责任。被告保险公司辩称：1.涉案的保险合同合法有效，2018年1月10日奈曼旗西湖水库在我公司投保了人身保险，险种为《团体意外伤害保险A款》《附加团体意外伤害医疗保险》，我公司已经充分的履行了提示和说明的义务，投保人已对此进行了确认，并在投保人一栏中进行了签字确认，涉案合同已于2018年1月24日生效。2.诉讼之前原告未向我公司申请过理赔，双方不存在协商未果的情形。我公司收到贵院出庭通知后积极与原告沟通理赔事宜，原告不配合提供理赔材料。经审理查明如下事实：一.奈曼旗西湖水库（投保人）为原告投保了人身保险（华泰人寿团体意外伤害保险A款，意外残疾的保险金额为15000元，附加华泰人寿意外伤害医疗保险，保险金额为10000元），双方约定保险期间为2018年1月24日至2019年1月24日，该保险合同的受益人为原告，此份保险合同已经于2018年1月24日0时生效。二.2018年5月20日11时许，原告郭海森驾驶二轮电动车沿北老柜村村西水泥路由西向东行驶至“农电开发变压器”东路口时，与由南向北行驶的案外人王某驾驶的×××号小型越野客车相撞，致原告郭海森受伤，双方车辆受损，造成交通事故。此起事故经奈曼旗公安局交通警察大队认定原告郭海森与案外人王某负事故的同等责任。原告受伤后被送到奈曼旗人民医院急救，因病情较重当天转院至通辽市医院住院治疗，被诊断为：1.胸外伤、右侧多发肋骨骨折、双肺挫伤、右侧胸腔积液；2.头部外伤、口唇挫伤；3.右肩胛骨骨折、右侧髂骨骨折、右肾挫伤；4.左眼眶内侧壁骨折、左侧眼眶及颌面部软组织肿胀、双侧鼻骨骨折、鼻背部异物，住院治疗40天。经通辽市秉信司法鉴定所鉴定，原告郭海森的伤残等级、误工期、护理期、营养期的鉴定意见为：1.右肩关节功能丧失30%，为十级伤残；2.右侧多发肋骨骨折，累计11根，其中6处畸形愈合，九级伤残；3.右侧髂骨多发骨折，畸形愈合，十级伤残；4.右下肢静脉血栓形成，十级伤残；5.误工期为180日、护理期60日为宜、营养期90日为宜。原告于2019年1月3日以案外人王某、中航安盟财产保险有限公司为被告向本院起诉，本院做出（2019）内0525民初224号民事判决，该案确认了原告郭海森因本起交通事故造成合理损失为：医疗费125929.59元、伤残赔偿金214020.00元（35670.00元/年×20年×30%）及其他各项损失总额为413542.99元。同时，该判决判令案外人中航安盟财产保险有限公司内蒙古分公司在交强险责任限额内在医疗费项下赔偿原告郭海森医疗费、住院伙食补助费、营养费各项合计10000元，在伤残赔偿金项下赔偿原告郭海森伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费各项合计110000元，在财产损失项下赔偿原告郭海森电动车损失1200元；在商业第三者责任险责任限额内赔偿原告郭海森各项损失合计146171.5元［（413542.99元－121200.00元）×50%］。上述款项于该判决生效之日起立即给付，其中向原告郭海森支付186671.50元，向被告王某支付80700.00元，驳回原告郭海森其他诉讼请求，现该案判决已经生效。三.案外人王某驾驶的×××号车辆在案外人中航安盟财产保险有限公司内蒙古分公司投保了交强险、商业第三者责任险（保险限额为50万元）及不计免赔保险。四.被告保险公司主张应按保险合同的约定并按伤残等级赔付保险金（伤残标准分为十档，一级伤残为对应的保险金的赔付比例为100%，十级伤残的对应的保险金的赔付比例10%，第一级差为10%），并且人身保险投保书有特别约定（减轻保险责任内容）为由进行抗辩，但未提供充分的证据予以证明。上述本院确认的事实有下列证据予以证明：1.原被告的陈述；2.出示团体保险单复印件1份；3.出示被保险人名单复印件1份；4.出示道路交通事故认定书1份；5.奈曼旗人民医院诊断书1份；6.奈曼旗人民医院病历1份；6.通辽市医院诊断书1份；7.通辽市医院病历1份；8.奈曼旗人民医院住院票据1份；9.奈曼旗人民医院门诊检查票据3枚；10.奈曼旗人民医院病人住院清单1份；11.通辽市医院住院票据1份；12.通辽市医院病人费用清单1份；13.通辽市医院检查费用票据10枚；14.通辽市秉信司法鉴定所鉴定书1份；15.吉林公正司法鉴定中心鉴定书1份；16.奈曼旗人民法院（2019）内0525民初224号民事判决书1份；17.奈曼旗人民法院（2018）内0525民初5699号民事判决书1份；18.（2019）内0525民初217号民事判决书1份。本院认为，奈曼旗西湖水库与被告签订的保险合同合法有效，结合原告受伤后的合理损失金额及在其他案件的赔付情况，被告保险公司应按人身保险合同约定向原告郭海森履行赔付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。本案被告提供的《团体人身保险投保书》属于格式合同，其中第3页“特别约定”处的内容系手写，其内容为减轻保险人保险责任的条款，被告没有证据证明此内容由谁书写，也没有证据证明该内容已向投保人进行了必要的提示或说明，被告保险公司应承担不利后果，故被告提供的格式合同的手写条款对原告不发生效力；被告保险公司的其他抗辩主张本院也不予采纳，因为被告未能提供充分的证据予以证明。综上，本院对原告的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决发生法律效力后三日内给付原告郭海森意外残疾保险金15000元，意外医疗保险金10000元，合计25000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费213元，由被告华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 刘 永 全 二〇二〇年一月五日书记员 席乌日罕