江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）苏0311民初2342号 原告：李锋，男，1971年6月14日生，汉族，上海铁路局徐州机务段职工，住徐州市云龙区。 委托诉讼代理人：李民生（原告李锋的弟弟），男，1974年10月21日生，汉族，江苏省盐城市名典培训学校校长，住江苏省盐城市亭湖区。 委托诉讼代理人：李东（原告李锋的哥哥），男，1967年7月5日生，汉族，徐州经贸高等职业学校教师，住徐州市云龙区。 原告：李敏，女，1975年12月25日生，汉族，上海铁路局南京东车辆段职工，住徐州市云龙区。 委托诉讼代理人：李锋（原告李敏的丈夫），男，1971年6月14日生，汉族，上海铁路局徐州机务段职工，住徐州市云龙区。 委托诉讼代理人：李民生，男，1974年10月21日生，汉族，江苏省盐城市名典培训学校校长，江苏省盐城市亭湖区。 被告：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市淮海西路**。 法定代表人：王人颢，徐州医科大学附属医院党委书记兼院长。 委托诉讼代理人：葛韬韬，男，1987年9月29日生，汉族，徐州医科大学附属医院医务处工作人员，住徐州。 委托诉讼代理人：马红雷，男，1984年5月27日生，汉族，徐州医科大学附属医院工作人员，住徐州。 原告李锋、李敏与被告徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月11日受理后，依法适用简易程序，后因案件审理的需要依法转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告李锋及其委托诉讼代理人李民生、李东，被告徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人葛韬韬、马红雷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李锋、李敏向本院提出诉讼请求：1.确认被告在整个治疗、护理过程中存在医疗事故,判令被告赔偿原告损失共计174.7万元（包括死亡赔偿金74.3万元、丧葬费2.4万元、食宿费5万元、精神损害抚慰金10万元、住院医疗费用83万元）;2.由被告承担本案的全部诉讼费用和鉴定费用；3.被告向原告赔礼道歉。事实和理由：原告李锋和李敏的儿子李某某(男，15岁，独生，身份证:)于2015年7月2日被查出急性淋巴B型白血病，在徐州医科大学附属医院血液科就诊，主治医生李德鹏，主床医生张焕新。经化疗、检查后，李某某于2015年12月28日入仓，2016年1月7日行骨髓干细胞、骨髓移植(捐献人:李锋)，2016年3月31日查血常规、骨髓形态、流式检查，确诊原发病复发。原告得知CAR-T细胞免疫疗法是针对急性淋巴B型白血病世界上最先进的复发后的救命医疗方法，便于2016年4月3日带李某某到河北培血液中心做急救式就诊，但由于李某某经过化疗、移植身体已被打空，最终没做成。2016年5月19日，医院通知李某某病情加重无法治疗，劝回徐州，2016年5月19日李某某从北京重回徐州医科大学附属医院，2016年5月27日，李某某抢救无效死亡。原告多次请教北京大学人民医院和北京培血液中心教授(有电话录音)，专家认为因缺少“自血病残留病灶检测”报告和“骨髓涂片细胞学检查”报告，李某某不具备进仓预处理移植条件，这就造成李某某携带大量白血病细胞强行移植，从而快速复发（李某某移植后第31天，徐州运扬生物科技有限公司2016年2月19日嵌合体分析报告（2月9日采样）提示移植复发可能）。在北京培血液中心，移植不到3个月就复发尚属首例，快速复发导致本能治愈并有救治机会的李某某无法救治。据官方统计资料，15岁白血病少年的5年存活治愈率为80%。原告认为李某某的真实死因是被告因医疗过错造成李某某强行移植，白血病复发，无法救治死亡。被告存在以下医疗过错：一、张焕新医生无“半相合移植”临床经验，却担任李某某主床医生。主床医生张焕新具备医师资格，但对骨髓“半相合移植”毫无临床经验，在徐州医科大学附属医院移植挂牌医生中也没有张焕新的名字及照片，李某某骨髓移植病例为其一生中第一次进行“半相合移植”，故李某某成为徐州医科大学附属医院提供给张焕新医生的实验素材。二、重要检查报告与检验申请书不符。被告针对李某某病例共收取白血病残留病灶检测扣费12次，其中2015年7月2日到2015年8月13日检测申请6次，2015年9月28日到2015年10月19日1次，2015年10月25日到2015年11月25日1次，2015年12月8日到2016年1月5日2次，2015年1月5日到2016年3月7日1次，2016年3月10日到2016年4月3日1次，但在封存病例中只查询到8份报告。三、徐州医科大学附属医院多科室玩忽职守，重要检查报告缺失。在12月8日李某某做白血病骨髓移植之前，被告必须做定量和定性检查，而主床医生只做了定性检查，没有做定量检查，定量检查是治疗的重要依据；被告还没有做骨髓细胞形态学检查，这项检查是决定能否进行骨髓移植手术的重要指标之一；MRD流式残留病灶检查也没有做，只要定性为白血病，就要做这项检查。原告认为这场移植必然失败，因为这是一场盲目的移植，孩子本来有90%的生存几率，但是由于被告盲目移植造成孩子三个月之后病情复发。医生在病程记录上写到病情已经缓解，但这种缓解并没有依据，出院记录上也没有对骨髓移植报告和MRD流式残留病灶做说明。由于医院没有告知原告李某某真实的身体状态，影响原告作出更好的选择。为给李某某看病，原告倾家荡产并负债30多万，独生子李某某的死亡给原告及家人造成巨大的精神打击,俩原告精神惶惑,甚至有轻生的念想。李某某5、6岁时为徐州市跳水运动员，武术、街舞均在全国获奖，身体素质非常好，李某某不想死，直到最后一息还想到能治愈。为维护原告的合法权益，请法院依法支持原告的诉讼请求。 被告徐州医科大学附属医院辩称，一、根据两次鉴定结果，李某某的死亡原因是急性淋巴细胞白血病复发，与医疗行为无因果关系，故其诉请的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金无法律依据；原告诉请的医疗费83万元全部是用来治疗李某某的疾病，与医疗行为也无因果关系。二、关于原告诉称的2015年12月10日骨髓细胞学图文报告是做过的，但是当时没有装订到病历中，原因可能有两个，要么装订的时候丢失，要么打印的时候没有打印出来。第二次鉴定的时候，被告有提供这份报告，但因为没有经过法院质证，江苏省人民医院司法鉴定所没有采信。原告所诉流式检查的报告与其他的报告在一起，在病历中也有。 本院经审理认定事实如下：原告李锋和李敏的儿子李某某，男，2000年5月22日出生，已故。2015年7月2日，患者李某某因“反复发热15天，牙龈出血1天”入住徐州医科大学附属医院，入院后查骨髓细胞学提示：原始淋巴细胞95%，免疫分型示：CD1996.43%、CD1317.65%、CD1046.30%、CD2011.18%、HLA-DR63.70%、CD34/HLA-DR5.77%、cyCD79a60.90%，诊断为急性淋巴细胞白血病（普通B型）。2015年7月6日起给予地塞米松、环磷酰胺预处理治疗，7月10日予VDCP方案化疗，具体为:长春地辛4mgdl，8，长春新碱2mgd15，22，，地塞米松10mgd1-14，7.5mgd15-28,CTX0.6mgdl，1.0d19去甲氧柔红霉素20mgd1-2，5mgd15-16，化疗第14日行骨髓细胞学示：骨髓增生低下，原始淋巴细胞为0%。化疗第22天加用培门冬酶3750U，化疗结束后患者血小板升至正常，病情平稳，于8月13日出院。 2015年8月14日患者第二次入住徐州医科大学附属医院，诊断为肺部感染、急性白血病。入院后查胸部CT示：两肺散在炎××灶。骨髓细胞学示：急性淋巴细胞白血病缓解，给予头孢替胺、伏立康唑抗感染治疗，8月20日起予VDCLP方案化疗，具体为:长春新碱2mgd1，8，15，22，，地塞米松10mgdl-14，7.5mgdl5-28，CTX1.0gd1，d15去甲氧柔红霉素10mgd1-2，5mgd3，10mgdl5-16，培门冬酶3750Ud8，同时给予保肝、保胃、止吐等对症支持治疗，9月19日出院。 2015年9月28日患者第三次入住徐州医科大学附属医院。入院后骨髓细胞学示ALL缓解。2015-9-30起予大剂量MTX化疗，具体：MTX5.0d1，长春地辛2mgd1，，地塞米松10mgd1-7同时碱化水化、保肝、护胃、止吐及亚叶酸钙解救等。化疗后患者细胞较低，予里亚金升白细胞，同时头孢替胺抗感染治疗，10月20日出院。 2015年10月25日患者第四次入住徐州医科大学附属医院。骨髓细胞学示：急性淋巴细胞白血病治疗中。于11月28日予以VNCP方案化疗，具体为长春地辛2mgd1、d8、d15、d28，米托蒽醌10mgd1-2，环磷酰胺1000mgd1、d15，，地塞米松l0mgd1-28并予以保肝、保心、保胃、止吐、碱化等对症支持治疗。11月25日出院。 2015年12月8日患者第五次入住徐州医科大学附属医院。入院后完善相关检查：红细胞计数3.77×1012/L，血红蛋白116g/L，血小板计数214×109/L，白细胞计数4.8×109/L。12月9日行骨髓穿刺，次日病程录记载：骨髓细胞学示急性淋巴性白血病缓解中（未见报告）。12月25日融合基因定性检测报告：E2A/PBX(+)、阴性对照(-)、阳性对照(+)、内部对照(+)。12月28日行改良BUCY方案预处理，具体为：(-10)羟基脲2400mgq10h，2次，(9天)阿糖胞苷3.42g，白舒非48mgq6h×3d，（-8～-6天)，环磷酰胺3.0qd×2d（-4～-3天），司莫斯汀425mg-3天，ATG（即复宁）（-5～-2天）。预处理-2天，患者因经济原因于2016年1月5日出院。 2016年1月5日患者第六次入住徐州医科大学附属医院。入院后按照既定方案于2016年1月7日输注骨髓血800mL，单个核细胞计数2.2×108/kg，1月8日输注外周血造血干细胞70mL，单个核细胞计数2.9×108/kg，输注过程顺利，患者无发热、皮疹、寒战、尿液改变等不良反应。移植+17天，患者白细胞进行性上升，中性粒细胞达到0.5×109/L，粒系造血重建。病程中患者出现发热，伴胸痛、呼吸及体位变化时加重，考虑胸膜炎，合并肺部感染亦不能排除，先后应用亚胺培南、卡泊芬净、伏立康唑，后体温渐平稳，改用头孢类继续抗感染治疗，后复查胸部CT未见明显异常。干细胞移植+31天，复查骨髓细胞学示骨髓增生活跃，骨髓造血较前恢复。移植+47天，患者发热，伴全身多发皮疹，考虑GVHD可能，予甲泼尼龙40mgqd应用后皮疹渐消失，后改用泼尼松口服预防GVHD。2016年3月7日，患者移植+60天，复查骨髓、微小残留病灶、嵌合度等明确病情变化，病情平稳予出院。 2016年3月10日患者因“确诊急性白血病7月余，咳嗽咳痰加重2天”第七次入住徐州医科大学附属医院。入院后予卡泊芬净抗真菌治疗，患者病程中出现皮疹及反复恶心、呕吐，黄色稀水样便，考虑排斥，加用甲强龙控制排斥，同时环孢素继续应用，患者皮疹好转，胃肠道症状缓解，后患者出现双下肢骨痛，行骨髓细胞学检查提示原始淋巴细胞60%，原发病复发明确，将环孢素及甲强龙逐渐减量，4月3日患者出院。 2016年4月3日患者入住河北燕达医院，入院后行骨穿，骨髓形态学：增生Ⅱ级，局部Ⅰ级。原幼淋79.5%；流式：29.68%（占有核细胞）表达TDT，CD81，CD38，CD10，CD19，cCD79a，CD200，cIgM，CD9，CD138，部分表达Ki67，不表达CD34，CD20，CD13+33，CD11b，CD15，CD64，CD117，CD7，TSLPR，cCD3，MPO，Kappa，lambda，CD25，CD79b，为恶性幼稚B淋巴细胞；白血病融合基因筛查：E2A-PBX1融合基因阳性；骨髓染色体：46，XY，add(9)(p13)，del(13)(q12q14)，del(17)(p13)，der(19)t(1;19)（q2l；p13.3)[17]/46，XY[3]；基因突变筛查：TP53c.672+1G>A突变阳性。4月3日起行化疗：VDs3mg×，DEX5mg×18mgq12h×，L-ASP1万iu×，DNR60mg×2，同时予西罗莫司（2mgqdpo)治疗。化疗中出现周身酸痛，白细胞上升趋势，予Ara-C0.1g×2，1g×2化疗后好转。化疗后粒缺期出现感染性发热，先后予美平、稳可信、利奈唑胺、泊沙康唑、两性霉素B、复方新诺明、阿昔洛韦抗感染治疗，体温降至正常。4月29日复查骨穿，骨髓形态学：骨髓坏死；免疫残留：46.96%细胞(占有核细胞)表达C19，CD10，CD38，CD81，cTdT，不表达CD20，CD34，CD13+33，为恶性幼稚B淋巴细胞；E2A-PBX1融合基因定量：315.94%；移植后供体细胞DNA嵌合率：供者来源细胞占42.98%，予马斯平+达托霉素+泊沙康唑抗感染治疗。后患者再次出现发热，伴头痛、周身酸痛，行腰穿，脑脊液常规、生化、甩片、免疫残留、疱疹病毒筛查、结核分枝杆菌DNA测定、新型隐球菌涂片检查均未见异常。予马斯平、泰能、达托霉素、泊沙康唑、两性霉素B等抗感染治疗，疼痛较前好转，体温无明显改善。5月6日给以MTX1g化疗，5月17日复查骨穿，骨髓流式：85.02%细胞(占有核细胞)表达CDl9，CD1Odim，CD38dim，CD81，cTdT，不表达CD20，CD34，CD13+33，为恶性幼稚B淋巴细胞。患者确诊急性淋巴细胞白血病，移植后早期复发，E2A-PBX1融合基因阳性，染色体复杂异常，TP53基因突变阳性，均提示预后不良，入院后行化疗2疗程，未缓解，且合并骨髓坏死，外周血原幼细胞比例74%。无论继续化疗或CART治疗恐都效果极差。且费用高昂，向患者家属交待病情，家属要求回当地医院继续治疗，5月18日患者出院。 2016年5月19日患者第八次入住徐州医科大学附属医院，入院后予比阿培南抗感染及输注红细胞、血小板对症治疗，后患者出现反复血尿、便血，提示病情进展，予进食、抑酸、奥曲肽止血等对症治疗，5月27日4时51分患者突然呼之不应，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，予心肺复苏、升压、强心等抢救措施，患者仍无自主呼吸、心跳，血压测不出、心电图呈一直线，死亡。 根据原告的申请，本院依法委托徐州市医学会进行鉴定，鉴定事项为：“医方在缺少白血病残留病灶检测和骨髓涂片细胞学检查下，仅靠融合基因检测（E2A/PBX阳性）让患者进仓移植，在这种情况下能否移植进行鉴定；患者的死亡，医方是否构成医疗损害，是否存在因果关系，如存在因果关系，原因力大小是多少。”徐州市医学会于2017年10月19日作出徐州医损鉴[2017]095号医疗损害鉴定书。专家组分析意见如下：“1、根据患者反复发热15天，牙龈出血1天病史、临床表现、结合骨髓细胞学提示：原始淋巴细胞95%，免疫分型示：CD1996.43%、CD1317.65%、CD1046.30、CD2011.18%、HLA-DR63.70%、CD34/HLA-DR5.77%、cyCD79a60.90%。医方诊断急性淋巴细胞白血病（普通B型）成立。患者入院后的化疗方案选择适当。患者系急性淋巴细胞白血病（普通B型）、E2A/PBX(+)，医方选择异基因造血干细胞移植不违反医疗原则。2、医方存在过错：根据病历资料记载，医方2015年12月9日行骨髓穿刺。12月10日病程记录记载：骨髓细胞学示急性淋巴性白血病缓解中，但未见相应骨髓细胞学报告。3、因果关系分析：(1)患者死亡后未行尸体病理解剖，其具体死亡原因不明，根据现有资料，专家组考虑其临床死亡原因为急性淋巴性白血病复发。(2)根据《内科学》(第八版)，抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，主要方法是联合化疗，目标是使患者迅速获得完全缓解（CR），达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治疗，主要方法为化疗和造血干细胞移植(HSCT)。急性淋巴细胞白血病行干细胞移植的适应证包括：CR后在巩固维持治疗期间，微小残留病灶（MRD）持续存在或仍然升高者。根据该患者2015年7月24日、10月27日的骨髓细胞学检查结果，以及治疗期间多次外周血检查结果，该患者2015年12月8日此次入院治疗时应处于抗白血病治疗的第二阶段，12月10日病程记录记载：骨髓细胞学示急性淋巴性白血病缓解中，12月25日融合基因定性检测报告：E2A/PBX(+)、阴性对照(-)、阳性对照(+)、内部对照(+)（融合基因定性检测为MRD定性检测的一种）,此时患者有行干细胞移植的适应证，该患者移植前微小残留灶的定性或定量检查不影响其移植时机的选择。故医方此时行干细胞移植不违反医疗原则。(3)急性淋巴性白血病经化疗或干细胞移植后，有一定的复发率，一旦复发，不管采用何种化疗方案，总的二次缓解期通常短暂，长期生存率低。该患者死亡系其自身疾病复发所致。与医方2015年12月9日行骨髓穿刺无相应骨髓细胞学报告无因果关系。”最终专家意见为：“患者死亡系其自身疾病复发所致，与医方的过错医疗行为无因果关系。” 原告李锋、李敏不服徐州医学会作出的鉴定结论，申请重新鉴定，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：“1.徐州市医科大学附属医院在缺少白血病残留病灶检测和骨髓涂片细胞学检查下，仅靠融合基因检测（E2A/PBX阳性）让李某某进仓移植，在这种情况下能否移植进行鉴定。2.李某某的死亡，徐州市医科大学附属医院是否构成医疗事故，是否存在因果关系，如果存在因果关系，原因力大小是多少。”江苏省人民医院司法鉴定所于2018年12月3日作出省人医司鉴所[2018]临鉴字第58号司法鉴定意见书。分析说明如下：“1、患儿李某某因“反复发热15天，牙龈出血1天”入住徐州医科大学附属医院，入院后查骨髓细胞学提示：原始淋巴细胞95%，免疫分型示：CD9196.43%、CD1317.65%、CD1046.30%、CD2011.18%、HLA-DR63.70%、CD34/HLA-DR5.77%、cyCD79a60.90%，诊断为急性淋巴细胞白血病（普通B型）。结合患者临床表现及骨髓细胞学检查所见，患者急性淋巴细胞白血病诊断明确，有化疗和骨髓移植指征；2、患者死亡后因未行尸体解剖，具体死亡原因不明，临床推断其死因为急性淋巴细胞性白血病复发；3、医方给患者在骨髓移植前行微小残留灶的定性检查不违反诊疗常规，未行骨髓流式情况检查，不影响骨髓移植手术的实施；4、医方给患者实施骨髓移植前，于12月9日行骨髓穿刺后送检骨髓细胞学检查，根据12月10日病程记录：骨髓细胞学示急性淋巴性白血病缓解中，但住院病案中未能提供骨髓细胞学检查报告，鉴于此，无法判断骨髓移植前患者疾病状态(缓解或进展)。在患者骨髓移植前疾病状态不确定的情况下，无法对医方给患者实施的骨髓移植行为做出评判。”最终鉴定意见为：“根据现有资料，因住院病案中未能提供骨髓移植前的骨髓细胞学检查报告，无法判断骨髓移植前患者疾病状态(缓解或进展)，故无法对医方给患者李某某实施骨髓移植行为做出评判。” 被告在鉴定开始后提交李某某2015年12月10日骨髓细胞学检查图文报告打印件一份，由于原告不认可其真实性，故在鉴定中鉴定机构未使用该份报告。原告质证认为，该份报告未出现在李某某封存的病案材料中，鉴定前四次质证环节原告均提出缺少该份报告，但被告在举证期限内并未拿出，影响了正常的鉴定活动，鉴定后拿出的该份报告有篡改的可能。被告补充说明，该份报告一直存在医院的电脑系统中，由于遗漏打印或丢失未能封存在李某某的病案材料中，但其结果在病程记录中已经体现，医院BSLIS信息系统不可能篡改数据及结果。为证明被告后提交的李某某2015年12月10日骨髓细胞学检查图文报告的真实性，根据被告的申请，本院于2019年5月17日依法委托南京康宁司法鉴定中心对患者李某某（住院号：1119626），2015年12月9日在徐州医科大学附属医院血液科行骨髓穿刺送检标本的骨髓细胞学检查图文报告（No:20151210XYB5333）在BSLIS信息系统中的形成时间进行司法鉴定，南京康宁司法鉴定中心于2019年8月9日作《情况说明函》，主要内容为：“在徐州市泉山区人民法院、徐州医科大学附属医院技术人员、李锋等的见证下，南京康宁司法鉴定中心司法鉴定人员于2019年8月8日上午10时至12时间，对“20151210XYB5333图文报告”的形成时间进行了勘验。形成了记录图片3张，录像文件3个，打包后的压缩文件为20151210XYB5333.rar。经对该压缩文件内的相关内容进行进一步的分析，发现存于BSLIS信息系统中的“20151210XYB5333图文报告”显示的接收时间为2015年12月10日。据徐州医科大学附属医院技术人员（以下简称“技术人员”）称该数据存于Oracle数据库中，经沟通，“技术人员”称该数据库的操作日志已被清理，不包含2015年12月10日的相关操作记录。基于上述原因，针对BSLIS信息系统中的骨髓细胞学图文报告(No:20151210XYB5333)的形成时间，我中心无法出具准确的鉴定意见，故终止本次鉴定。特此情况说明。” 以上事实有原、被告当庭陈述，徐州医科大学附属医院、河北燕达医院部分住院病案、检验报告单，徐州运扬生物科技有限公司嵌合体分析咨询报告，徐州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》，江苏省人民医院司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，南京康宁司法鉴定中心作出的《情况说明函》等相关证据予以证实。 另查明，李某某封存的病案材料中涉及到被告后提交的李某某2015年12月10日骨髓细胞学检查图文报告的内容有：李某某2015-12-10病程记录显示“骨髓细胞学示急性淋巴性白血病缓解中”，12月9日有原告李锋、患者李某某本人签字的《腰椎穿刺术知情通知书》，李某某《临时医嘱单》中显示12.0910:34行骨髓细胞形态学检查、12.0914:01行腰穿，2015年12月8日-2016年1月5日患者李某某住院期间收费清单中骨髓涂片细胞学检验1次收费100元。 2019年2月21日，本院前往徐州医科大学附属医院血液科了解关于李某某2015年12月10日骨髓细胞学检查图文报告的相关情况，被告提供写有李某某姓名的“15-5333”号骨髓涂片3片，并拍照提交法院。原告质证认为，对该骨髓涂片真实性有异议，其不能证明系李某某的，且仅凭骨髓涂片无法证实作过骨髓形态学检查，以及结果为正在缓解中。后被告又提交《徐州医科大学附属医院骨髓检查登记本2015.8.24-2015.12.31》1本，显示12月10日编号15-5333姓名李某某的结果是CR中（即缓解中）。原告质证认为，不认可该登记本的真实性，认为系伪造的补记本，不能作为证据，李某某的记录上并未写明12月10日，报告日期是空白的。被告补充说明，原告所说的12月10日写在李某某那一页的前一页，李某某那一页没有写报告日期是因为还是在12月10日当天。 关于原告主张医疗费833137.3元的问题，其中医保报销303776.77元，个人支付529360.53元，其中进行移植手术及之后的治疗共计花费医疗费557534.86元。原告为证明其主张，提供：1.河北燕达陆道培医院出具的自费药发票5张，金额共计8474元；2.徐州医科大学附属医院出具的原告李锋进行骨髓移植手术医疗住院收费票据1张，金额为12547.82元；3.徐州自费药发票15张，金额共计185812元（其中进行移植手术及之后的自费药花费104472元）；4.盖有徐州市医疗保险基金管理中心档案室印章的李某某居民医保零星报销结算单复印件1张及对应的河北燕达医院出具的医疗住院收费票据复印件1张，金额为160787.45元；5.原告所在单位工会出具的《助困亲属大病救助支付单》复印件1张，补助金额5万元，原告所在单位劳人科出具的《关于李锋同志申请工会子女大病一次性特殊补助的情况说明》盖章复印件1张和李某某住院医疗费用情况汇总表盖章复印件1张，以及对应的徐州医科大学附属医院出具的医疗住院收费票据复印件5张，显示李某某在2015年7月2日-8月13日、2015年8月14日-9月19日、2015年9月28日-10月19日、2015年12月8日-2016年1月5日、2016年1月5日-3月7日、2016年3月10日-4月3日、2016年5月19日-5月27日共计住院花费医疗费465516.03元，其中医保基金303776.77元，个人自付161739.26元，企业补充医疗保险报销金额5万元。被告质证认为，1.对河北燕达陆道培医院出具的自费药发票5张真实性无异议，但是应当与病历处方相印证，且与被告诊疗行为无关联性；2.对李锋在徐州医科大学附属医院进行骨髓移植手术费用发票1张真实性无异议；3.对15张徐州自费药发票真实性无异议，但是有10张发票抬头名称是徐州医科大学附属医院，1张发票抬头名称是客户，无法证实系李某某使用，仅有4张发票抬头是李某某，被告对这四张发票予以认可；4.对这2份盖章复印件的真实性无异议，但因为不是发票原件，无法证明其医疗费的损失，也就是其医疗费的报销情况，已报销部分不应当计入医疗费损失；5.对6张复印件真实性无异议，对2张有原告单位劳人科盖章的证据真实性无法确认，因为证据盖章为劳动人事科，不是该单位的法人章，另外情况说明也无法证明企业补助医疗保险总金额为5万元以及个人最终承担的总金额为107568.37元这个结论，该单位也无法自行得出这个结论，即使是真实的，也是原告单位给原告的福利补助，与被告无关。原告针对被告的质证意见补充说明，1.河北燕达陆道培医院出具的自费药发票上显示的药物，均在出院小结上有显示，这些药物系河北燕达医院治疗用药，之所以前往河北燕达医院接受治疗是因为被告不遵循自己制定的医疗方案手术导致患者李某某移植后及早复发引起的，是被告医疗过失的延续行为，故被告应承担该部分医疗费；2.对第二点质证意见无异议；3.关于10张徐州自费药发票的抬头为徐州医科大学附属医院，是因为这些药物系徐州医科大学附属医院根据其处方开具的，对应出院小结上均有药名，另外发票日期在每一期的出院小结上都能对应，都在住院期间，出院小结均上交法院，处方均已上交至医药公司，其中一张抬头为客户的票据，日期也在出院小结的期限内，是按照李某某的处方所开具，如果有出院小结可以去医药公司去证实，开票方并不是应李某某家人要求所开，而是根据医院的处方所开；4.居民医保零星报销结算单是徐州医保中心开具的，有签字及出院小结，原件均在原告所在单位徐州机务段工会刘虎处；相对应的医疗住院收费票据原件在医保中心处；5.劳人科盖章的两张证据上面写有详细说明，原始票据也可以证明，劳人科的章是国家法定章，真实性无异议，另外结算单上写明全自费。另外福利补助的扣除部分是原告的自费部分，与被告的医疗过失行为有关。 2019年11月26日，徐州市医疗保险基金管理中心根据徐中法【2019】139号《关于侵权纠纷案件中涉及医疗保险经办机构垫付医疗费用相关问题的通知》要求，结合本案的实际情况，决定在本案中暂不主张以有独立请求权第三人的身份参加诉讼，但是徐州市医疗保险基金管理中心保留对因本次医疗损害纠纷中垫付医疗费用的追偿权。 本案中，原、被告的争议焦点系医方在诊疗过程中是否存在医疗过错。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。本案中，根据原、被告的陈述，李某某的住院病案材料，结合医疗损害鉴定意见，患儿李某某急性淋巴细胞白血病诊断明确，有化疗和骨髓移植指征。由于患者死亡后未行尸体解剖，具体死亡原因不明，临床推断其死因为急性淋巴细胞性白血病复发。根据医疗损害鉴定意见，被告给患儿在骨髓移植前行微小残留灶的定性检查不违反诊疗常规，未行骨髓流式情况检查，不影响骨髓移植手术的实施。关于被告给患者实施骨髓移植前是否进行骨髓细胞形态学检查及结果是否为缓解中，虽然根据李某某病历资料记载，被告于2015年12月9日行骨髓穿刺，12月10日病程记录记载：骨髓细胞学示急性淋巴性白血病缓解中，但未见相应骨髓细胞学报告，被告存在过错。因住院病案中未能提供李某某12月10日的骨髓细胞学检查报告，江苏省人民医院司法鉴定所作出无法判断骨髓移植前患者疾病状态(缓解或进展)，在患者骨髓移植前疾病状态不确定的情况下，无法对医方给患者实施的骨髓移植行为做出评判的鉴定意见，被告应承担相应责任。医学是一门探索性、经验性的学科，并受患者体质特异的局限，考虑到李某某自身的疾病原因、移植的生存机会因素、以及死因为急性淋巴细胞性白血病复发，故被告应承担有限的民事责任。本院酌定被告对于原告的实际损失承担30%的民事赔偿责任。 关于原告主张的各项费用：1.原告主张医疗费833137.3元，根据原告提供的相关医疗费票据及李某某治疗的真实情况，本院认定李某某进行移植手术及之后的治疗共计花费医疗费557534.86元（其中医保报销160000元,个人自付397534.86元）；2.原告主张死亡赔偿金743000元，符合相关法律规定，本院予以确认；3.原告主张丧葬费24000元，符合相关法律规定，本院予以确认；4.原告主张食宿费5万元，但未提供相应发票，本院结合李某某进行移植手术及之后就医实际情况，酌定15000元；5.原告主张精神损害抚慰金10万元，本院结合原告具体情况及被告过错程度，酌定10000元。综上，被告应赔偿原告医疗费167260元、死亡赔偿金222900元、丧葬费7200元、食宿费4500元、以及精神损害抚慰金10000元，共计411860元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十一条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、本判决生效后十五日内，被告徐州医科大学附属医院赔偿原告李锋、李敏医疗费167260元、死亡赔偿金222900元、丧葬费7200元、食宿费4500元、以及精神损害抚慰金10000元，共计411860元。 二、驳回原告李锋、李敏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费9135元，由原告负担6395元；由被告负担2740元，被告于本判决生效后七日内交纳至本院。（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业10××××0978）。徐州市医学会鉴定费2200元、江苏省人民医院司法鉴定所鉴定费10550元、南京康宁司法鉴定中心鉴定费4290元，共计17040元，由被告负担（原告已付部分，由被告随案款一并给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  李秀梅 人民陪审员  乔向华 人民陪审员  冷旭东 二〇二〇年一月六日 书 记 员  周 越