四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0105民初14570号 原告：袁章奎，男，1982年1月12日出生，汉族，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：吴健，四川元绪律师事务所律师。特别授权。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司，营业场所：成都市武侯区人民南路三段1号平安财富中心8F-11F。 负责人：李守忠，总经理。 委托诉讼代理人：汪彬，男，1987年9月25日出生，汉族，住四川省，系公司员工，一般代理。 委托诉讼代理人：许梦华，女，1992年8月15日出生，汉族，住成都市高新区，系公司员工，一般代理。 原告袁章奎诉被告中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司（平安人寿四川分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。袁章奎及其委托诉讼代理人吴健，平安人寿四川分公司的委托诉讼代理人许梦华、汪彬到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 袁章奎向本院提出如下诉讼请求：判决平安人寿四川分公司给付袁章奎重疾保险金100000元；判决平安人寿四川分公司赔偿袁章奎损失12000元，以上两项合计112000元；判决平安人寿四川分公司承担本案诉讼费用。庭审中，袁章奎将诉请第二项损失明确为其就本案支付的律师费。事实与理由：2013年，袁章奎在平安人寿四川分公司处购买了安益两全保险并附加安益重疾人寿保险，保险合同号码：P260000005665672。其中安益两全的保险金额为100000元，附加安益重疾的保险金额为100000元，保险期间为20年。2018年9月，袁章奎生病，视力急速下降，接近失明。去中山大学附属眼科医院接受手术治疗，但仍没有好转，出院时医院的诊断结论是“盲，双眼”，即双目失明。2019年1月30日，袁章奎到泸州中医医院去做治疗，该医院开出的证明是“已失明，无治疗意义”。根据保险合同中附加安益重疾的条款，“双目失明”属于安益重疾保险的保险范围，袁章奎向平安人寿四川分公司申请理赔，但是平安人寿四川分公司拒绝理赔，理由是：“被保险人本次事故未达到《安益重疾》条款重疾情形”，如若后续因“视网膜色素变性”达到重疾情形，其属于条款约定的责任免除事项。平安人寿四川分公司工作人员还电话告知袁章奎理赔被拒是因为“视网膜色素变性”属于遗传性疾病，属于条款约定的免责范围。为维护袁章奎的合法权益，请求人民法院判如所请。 平安人寿四川分公司辩称：本案基本事实，2013年9月2日，袁章奎通过电话销售购买了（主）安益两全，保额100000元，（附）安益重疾，保额100000元，保单号：P260000005665672。2018年9月，袁章奎视力急速下降，接近失明，去中山大学附属医院眼科医院接受手术治疗，无任何好转，出院证明诊断为“双眼继发性青光眼”、“双眼视网膜色素变性”、“双眼共同性外斜视”、“双眼屈光不正”、“盲，双眼”。2019年1月7日，袁章奎申请理赔，平安人寿四川分公司于2019年1月21日发出理赔通知：经审核，被保险人本次事故未达到《安益重疾》条款重疾情形，如若后续因“视网膜色素变性”达到重疾情形，其属于条款约定的责任免除事项。2019年8月2日，袁章奎再次申请理赔，最后平安人寿四川分公司下发理赔通知：中止保单，通知退还共计31416元的保险费，拒绝理赔理由：被保险人本次事故属于《安益重疾》条款约定的责任免除事项；袁章奎眼盲的原因之一“视网膜色素变性”属于遗传性疾病，属于条款约定的免责范围；平安人寿四川分公司已经对条款尽到了明确说明义务，且袁章奎签字认可对条款了解并同意遵守，符合《保险法司法解释（二）》的要求，最高院《保险法司法解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外；袁章奎主张的赔偿损失12000元没有法律和事实依据，12000元是指袁章奎的律师费，双方属于合同纠纷，根据相关法律规定只有行使撤销权才可以主张相关的费用，除此之外都不能主张承担律师费，这是没有法律依据的，双方的合同中也没有该约定，袁章奎主张律师费没有合同依据；根据合同关于保险责任的约定，如果没有免责事由，答辩人只承担基本保险金额的支付100000元的责任，但在理赔阶段，平安人寿四川分公司已退还了保险费31416元，如果要正常给付金额，也应当从100000元中扣除31416元，所以平安人寿四川分公司也只需向袁章奎支付68584元。 经审理查明：2013年8月22日，投保人袁章奎以自己作为被保险人向平安人寿四川分公司投保，购买险种为安益两全（990）附加长险安益重疾（991），生效日期为2013年8月23日00：00，受益人为袁章奎，保险期限20年，保险金额均为100000元。《平安附加安益人生提前给付重大疾病保险条款》约定：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，平安人寿四川分公司按照附加险合同及主险合同的所交保险费之和的108%与附加险合同的基本保险金额两者的较大值给付“重大疾病保险金”；双目失明属于重大疾病。因遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险人不承担给付保险金的责任。其中：遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征；先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。先天畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。 2013年9月2日，袁章奎作为投保人/被保险人在《安益人生保障计划确认书》上签字。 2018年9月27日，袁章奎到中山大学附属眼科医院住院治疗，2018年9月30日出院，根据《疾病证明书》，诊断为：1、双眼继发性青光眼；2、双眼视网膜色素变性；3、双眼共同性外斜视；4、双眼屈光不正；5、盲，双眼。根据《住院病案首页》所载出院诊断，主要诊断为双眼继发性青光眼，其他诊断为：双眼视网膜色素变性；双眼共同性外斜视；双眼屈光不正；盲，双眼。 2019年1月20日，平安人寿四川分公司向袁章奎出具《理赔决定通知书》，理赔结果为：“歉难给付保险金”，理由为：被保险人本次事故目前未达到《安益重疾》条款重疾情形，如若后续因“视网膜色素变性”达到重疾情形，其属于条款约定的责任免除事项。 2019年1月30日，袁章奎到泸县中医医院眼科就诊。同日，泸县中医医院出具《医疗证明》，在该证明建议处写明“已失明，无治疗意义”。 2019年8月24日，平安人寿四川分公司向袁章奎出具《理赔决定书通知》，载明：公司经过审核对理赔申请作出终止P260000005665672号保险单，退还31416元。其中主险《安益两全》通融退还保险费28084元，附加险《安益重疾》通融退还保险费3332元，共计退还31416元；终止上述保险合同后，歉难付保险金；作出上述决定的理由是此次事故属于《安益重疾》条款约定的责任免除事项，故做出上述决定。在特殊补充中载明保单本次偿还保单贷款利息405.02元，偿还贷款本金17704.55元。理赔金额偿还各项款项后该案共计给付13306.43元。并通过邮寄的方式向袁章奎送达。 另查明，1.袁章奎曾以保单的现金价值向平安人寿四川分公司进行了贷款，故在退还保险费31416元时，对前述贷款本金17704.55元及利息405.02元进行了扣除。 2.《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版》（以下简称ICD-11）中，没有H35.501这个编码，也没有视网膜色素变性这一疾病。 3.2019年8月19日，袁章奎与四川元绪律师事务所签订了《委托代理合同》，由该所指派律师吴健担任本案袁章奎的委托诉讼代理人，律师费12000元。2019年8月26日四川元绪律师事务所向袁章奎开具了代理费发票。 以上事实有当事人身份信息、《安益两全保险合同》、《安益人生保障计划确认书》、《委托代理合同》、发票、《广州地区医疗机构门（急）诊病历》、《中山大学附属眼科医院疾病证明书》、《理赔决定通知书》两份、《泸县中医医院医疗证明》、ICD-11等证据及当事人陈述等在案为证。 庭审中，（一）袁章奎还提交了黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院（2018）黑02民终2389号民事判决书、甘肃省庆阳市中级人民法院（2019）甘10民终264号民事判决书，拟证明相关的同类案例，视网膜色素变性并不是可以免责的理由。平安人寿四川分公司认为不能作为证据，与本案无关联性。 （二）平安人寿四川分公司还提交了以下证据：1.免责条款录音，拟证明平安人寿四川分公司明确告知袁章奎“遗传性疾病”不在赔付范围，履行了明确说明义务。袁章奎对该证据的三性无异议，但是该录音达不到平安人寿四川分公司的证明目的，根据该录音，平安人寿四川分公司只是告诉袁章奎遗传性疾病不保，对于什么是遗传性疾病，并未进行解释。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及其相关解释，免责条款未对投保人进行解释的情况下，不产生效力。因此，该录音反而证明平安人寿四川分公司未就免责条款对袁章奎进行解释的事实。我们普通理解是上一代有，下一代才有，我们认为应该这样理解，且袁章奎的直系亲属都没有该疾病。 2.新契约回访录音，拟证明销售人员按照程序对袁章奎进行了回访，袁章奎明确已了解了保险的合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容。袁章奎对该证据的三性无异议，但不能达到证明目的，只是进行了提示，没有向袁章奎进行该条款的解释，根据《保险法》第十七条第二款及其相关解释，免责条款未对投保人进行解释的情况下，不产生效力。 3.《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）》（以下简称ICD-10），拟证明视网膜色素变性属于遗传性疾病。袁章奎认为合同对于遗传性疾病没有要求引用ICD-10，国家使用的是ICD-11编码，最新的ICD-11编码中没有找到H35.501，也没有视网膜变性的相关说明，足以证明该文件只是统计性的概念。对H35.501不予认可，在最新的文件中没有该编码，平安人寿四川分公司已确认新的在ICD-11文件中没有该编码和视网膜变性的疾病。 本院认为，袁章奎作为投保人与被保险人，与平安人寿四川分公司之间建立了保险合同法律关系，该法律关系合法有效，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，双方均应当按照约定全面履行自己的义务并享有合同权利。保险合同签订以后，袁章奎按约向平安人寿四川分公司缴纳了保费，现经中山医院附属眼科医院诊断，袁章奎双目失明，出现了安益重疾人寿保险约定的保险金给付情形，故袁章奎主张**安人寿四川分公司给付重疾保险金100000元的诉讼请求符合合同约定，本院予以支持。因平安人寿四川分公司已向袁章奎退还了31416元，故平安人寿四川分公司应向袁章奎支付剩余的68584（100000-31416）元。 平安人寿四川分公司抗辩称，袁章奎双目失明原因之一的视网膜色素变性属于遗传性疾病，属于合同约定的免责事项，且平安人寿四川分公司已经对条款尽到了明确说明义务，故不应承担理赔责任。本院认为，首先，虽然中山大学附属眼科医院对袁章奎的诊断中包括双眼视网膜色素变性，但根据《住院病案首页》所载出院诊断，其中“主要诊断”为“双眼继发性青光眼”，而“双眼视网膜色素变性”和“盲，双眼”被列为“其他诊断”，故仅以中山大学附属眼科医院的《疾病证明书》和《住院病案首页》并不能证明导致袁章奎双目失明的原因系“双眼视网膜色素变性”；其次，即便导致袁章奎双目失明的原因确系“双眼视网膜色素变性”，虽然根据平安人寿四川分公司提交的ICD-10，其中将“视网膜色素变性”归类为遗传性视网膜变性，但案涉保险合同仅约定先天性畸形、变形和染色体异常依照ICD-10确定，并未约定遗传性疾病亦依照ICD-10确定。而根据现行的ICD-11，已无此归类。综上，平安人寿四川分公司提交的证据不能证明袁章奎双目失明系因遗传性疾病所致，故其上述抗辩事由无事实及法律依据，本院不予支持。 关于袁章奎提出的平安人寿四川分公司向其赔偿损失12000元的诉讼请求。本院认为，双方并未就律师费承担进行约定，袁章奎的该项主张无合同及法律依据，本院不予支持。 综上，袁章奎的诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百一十三条第一款，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向袁章奎支付重疾保险金68584元； 二、驳回袁章奎的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费1270元，由中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  张陆鹏 二〇二〇年一月六日 书记员  保睿智