河南省平顶山市卫东区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0403民初4363号原告：孙新安，男，汉族，1960年4月17日出生，住平顶山市卫**。委托诉讼代理人：赵洪涛，河南博识律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。住所地：平顶山市诚朴路与建设路交叉口西南角（建设路**），统一社会信用代码：91410400678052330L。负责人：任培红，总经理。委托诉讼代理人：贺锋，河南容克律师事务所律师委托诉讼代理人：刘波，河南容克律师事务所实习律师。原告孙新安与被告中国人民人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称人民人寿平顶山公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙新安委托诉讼代理人赵洪涛、被告人民人寿平顶山公司委托诉讼代理人贺锋、刘波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙新安向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付保险赔偿款56780元和伤残程度评定费700元，合计57480元。事实和理由：2018年6月3日上午，原告在平顶山市××××南桥头火车道北隔壁大院内工地工作时，由于土石方坍塌，造成原告被土石方掩埋而受伤。事发后，原告被120送到中国人民解放军152中心医院进行救治。由于在被告处办理有人身意外保险，原告出院后于2019年5月底将相关保险理赔材料递交被告进行理赔，期间原告与被告共同选定了平顶山全信法院临床司法鉴定所进行了伤残鉴定，平顶山全信法院临床司法鉴定所于2019年5月20日出具了平全信司鉴所(2019)临鉴字第113号《法医临床司法鉴定意见书》，但是，被告至今未予理赔。为维护原告合法权益，特提起诉讼，望判如所请。被告人民人寿平顶山公司辩称，本次纠纷是保险合同纠纷，被告的赔付责任应当依据双方合同约定为准，双方发生纠纷的原因是原告索赔的时候应当提供医疗费用原始数据，但至今没有提供，导致被告无法核保、无法理赔。原告孙新安围绕诉讼请求依法提交了如下证据：证据1、保单、投保须知，证明保单信息。证据2、证明，证明意外发生情况。证据3、住院病历，证明住院治疗情况。证据4、入院证、诊断证明、出院证，证明入院、诊断、出院病情。证据5、住院费用汇总清单，证明住院医疗费用花费情况。证据6、医疗住院收费票据，证明住院医疗费用花费情况。证据7、司法鉴定意见书，证明伤残情况为九级伤残。证据8、鉴定费票据，证明伤残鉴定费用。被告人民人寿平顶山公司围绕其辩称依法提交了如下证据：证据1、人保寿险附加安全意外伤害医疗保险A款4.2项，证明原告申请理赔时应当提交医疗费清单原件。证据2、人保寿险安祥意外伤害保险条款新标准版，2.4项约定，伤残保险金按行业标准对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。证据3、中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表2015年版，第0701项原告应当属于四类职业。证据4、人保寿险附加安祥意外伤害住院定额给付医疗保险条款。证明2.1项本附加合同的基本保险金额在保险单上或其他保险证明上载明，2.3项按住院天数*基本保险金额给附意外伤害住院津贴保险金本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据双方当事人的质证情况及庭审情况，本院认定事实如下：经人民人寿平顶山公司员工推介，孙新安投保人民人寿平顶山公司新版牡丹卡保险，保单号为104790646368168。受益人为孙新安。生效日期为2018年5月1日。保险期间为1年。终止日期为2019年4月30日。其中附加安祥意外伤害医疗保险（A款）保额为6000元，附加暗香意外住院定额给付医疗保险为20元，安祥意外伤害保险（新标准版）-1类伤残保险金保额为50000元。2018年6月3日，孙新安在平顶山市××××南桥头火车道北隔壁大院内工地工作时，由于土石方坍塌，造成孙新安被土石方掩埋而受伤。当日孙新安被送往中国人民解放军第152中心医院住院治疗，住院诊断：1、右侧多发肋骨骨折；2、双肺挫伤，右胸气胸，右下肺不张；3、多处软组织挫伤。孙新安于2018年7月12日出院。出院诊断：1、右侧多发肋骨骨折；2、双肺挫伤，右胸气胸，右下肺不张；3、多处软组织挫伤。孙新安住院39天花费13206.75元。后孙新安向人民人寿平顶山公司理赔。经双方协商，选定平顶山全信法医临床司法鉴定所对孙新安的伤残程度按保险行业条款进行评定。2019年5月20日，平顶山全信法医临床司法鉴定所作出平全信司鉴所[2019]临鉴字第113号司法鉴定意见书，鉴定意见：孙新安损伤致残程度评定为九级伤残。孙新安支付鉴定费700元。后因被告未向原告理赔，双方遂发生纠纷。另查明，孙新安提交的被告新版牡丹卡险种投保须知载明最高保障金额：人身意外伤害，50000元；人身意外伤害医疗6000元；人身意外伤害住院津贴20元/天。该宝须知（6）载明：被保险人的职业为《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》终规定的意外险类1-3类职业人群按基本保险金额的100%赔付。4类职业人群按基本保额的75%赔付，5类职业人群按基本保额的50%赔付。6类和0类职业人群不得投保本保险产品……本院认为，2019年6月3日，孙新安因人身意外伤害就医，孙新安在人民人寿平顶山公司投保有安祥意外伤害保险，事故发生在保险合同有效期内，因此孙新安请求人民人寿平顶山公司履行支付保险金的义务，理由正当，应予支持。关于孙新安的损失：1、人身意外伤害伤残保险金：孙新安构成九级伤残，伤残赔偿金为2019年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年×20年×20%=127496.76元，因人身意外伤害伤残保额为50000元，故该项保险金为50000元。2、人身意外伤害医疗保险金：孙新安住院花费13206.75元，该项保额限额为6000元，故该项保险金为6000元。3、人身意外伤害住院津贴：20元/天×39天=780元。4、鉴定费：《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，被保险人孙新安为评定伤残等级而支出的鉴定费700元应由保险人被告人民人寿平顶山公司承担。因此人民人寿平顶山公司应向孙新安支付的保险金为50000元+6000元+780元+700元=57480元。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告人民人寿平顶山公司辩称孙新安应按伤残等级及职业分类按比例核算保险金。但被告未提交证据证明其向原告充分解释说明相关条款，故按比例核算的相关条款对原告不产生效力。因此，被告的该辩称理由不能成立，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付原告孙新安57480元，于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费1237元，减半收取计618.5元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  吴林林二〇二〇年一月九日书记员  杜 磊附:相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。