北京市第一中级人民法院行 政 判 决 书（2020）京01行终534号上诉人(一审原告)张春生，男，1989年1月25日出生，汉族，户籍所在地北京市海淀区。委托代理人郭辰琛，北京如信律师事务所律师。被上诉人(一审被告)北京市海淀区卫生健康委员会，住所地北京市海淀区甘家口小区**。法定代表人李劲涛，主任。委托代理人黄海潇，北京市海淀区卫生健康委员会工作人员。委托代理人吴婷婷，北京嘉观律师事务所律师。被上诉人(一审被告)北京市卫生健康委员会，，住所地北京市西城区枣林前街**法定代表人雷海潮，主任。委托代理人宿珊，北京市卫生健康委员会工作人员。委托代理人龙琍，北京市天如律师事务所律师。被上诉人(一审第三人)北京肿瘤医院，住，住所地北京市海淀区阜成路**/div>法定代表人季加孚，院长。委托代理人郑秋实，北京肿瘤医院公职律师。委托代理人魏旻，北京市康达律师事务所律师。上诉人张春生因行政答复及行政复议一案,不服北京市海淀区人民法院（2019）京0108行初134号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,于2020年11月17日公开开庭审理了本案。上诉人张春生及其委托代理人郭辰琛，被上诉人北京市海淀区卫生健康委员会（原北京市海淀区卫生和计划生育委员会，以下简称海淀区卫健委）的委托代理人黄海潇、吴婷婷，被上诉人北京市卫生健康委员会（原北京市卫生和计划生育委员会，以下简称市卫健委）的委托代理人宿珊、龙琍，被上诉人北京肿瘤医院(以下简称肿瘤医院)的委托代理人郑秋实、魏旻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：2017年1月20日，张春生向海淀区卫健委反映肿瘤医院医生李双喜篡改、伪造病历，隐藏病历；肿瘤医院在其父张景印就诊期间未按照患方意见擅自更换主刀医生。要求海淀区卫健委严厉打击、处罚篡改、伪造病历的医生李双喜、李子禹及相关人员；严厉打击、处罚破坏医患关系的卑劣行径。2017年2月7日，海淀区卫健委对肿瘤医院进行了现场检查，并对相关工作人员进行了询问，调取了张景印的手术记录单及修改记录等证据材料。2017年2月13日，海淀区卫健委向肿瘤医院作出监督意见书，要求肿瘤医院加强病历管理，按要求规范病历的书写。同年3月28日，海淀区卫健委向肿瘤医院作出北京市医疗机构不良执业行为积分通知书，认为肿瘤医院存在对修改后的病历未保留修改前的原记录的行为，违反了《病历书写基本规范》第七条第一款的规定，对肿瘤医院积一分。2017年5月2日，海淀区卫健委作出海卫计信访答【2017】6号行政事项答复意见书（以下简称6号答复）。同年6月9日，海淀区卫健委依据张春生的政府信息公开申请，向张春生公开了李子禹等10人的医师资格证书和执业证书复印件、北京市医疗机构不良执业行为积分通知书、手术记录单修改、打印记录以及会诊记录单等材料。2017年11月3日，张春生再次向海淀区卫健委提出申请，要求海淀区卫健委监管、保护张景印的治疗文书；监管、保护张景印的治疗权、生命健康权益等；穷尽技术手段调查手术记录单的修改内容等。具体申请内容为：1.通过电子数据技术手段鉴定肿瘤医院记录患者张景印全部病历资料的电子载体/电子数据，调查违法修改的内容（北京多家司法鉴定机构可接受卫生监管部门委托）；2.调查肿瘤医院病理科电脑里关于张景印标本形成的全部记录（包括但不限于标本数量、形成记录、取材记录及病理报告的制作、形成和发出记录）；3.李双喜、李忠武、钮东峰关于三份病理报告的询问记录；4.李双喜、李忠武关于举报人提交的全部录音、录像和纸质等材料的询问笔录（包括录音对象是否是其本人，录音内容是否属实，涉及到的修改点是否属实等等）；5.纸质病历李子禹签名的个人签章是否存在，属于电子签章还是实体签章；6.从法院调取的病历中是否存在会诊记录单；7.调取手术切除全胃标本的照片。2017年11月10日，海淀区卫健委对张春生的事情按照信访事项予以受理。2017年12月28日，海淀区卫健委作出海卫计信访答【2017】39号信访事项答复意见书。张春生不服，向市卫健委提出行政复议申请。市卫健委于2018年4月19日作出京卫计复字[2018]6号行政复议决定书，撤销了海淀区卫健委作出的上述答复，责令海淀区卫健委依法履行监督管理职责，并对张春生重新作出答复。2018年5月23日，海淀区卫健委再次对肿瘤医院进行了现场检查，对相关工作人员进行了询问，并取得了张景印的病理档案查询记录、张景印病理报告等证据材料。海淀区卫健委在调查中发现肿瘤医院的病理切片信息在电脑中的记录不全，于当日向肿瘤医院作出监督意见书，要求肿瘤医院加强对病理切片信息的管理。2018年6月25日，海淀区卫健委作出海卫计行政答【2018】22号行政事项答复意见书（以下简称被诉答复），主要内容为：“1.我委经查询北京肿瘤医院病理科医学管理系统，并调查询问李双喜、李忠武、钮东峰后核实：北京肿瘤医院在张景印2015年5月19日-2015年6月17日住院期间一共签发过六份病理报告，其中包含您提供的2015年5月28日、2015年6月2日、2015年6月12日的病理检查报告。我委未发现北京肿瘤医院存在伪造篡改张景印的病理报告情况。2.我委经调查核实，北京肿瘤医院在张景印2015年5月19日-2015年6月17日住院期间一共制作术中冰冻蜡块1块，术中取材制作冰冻和冰余切片5片，常规大标本蜡块28块，常规病理切片45片。蜡块信息在北京肿瘤医院病理科医学管理系统中均有记录。但发现病理切片信息在电脑中记录不全的情况，针对此问题，我委下达《卫生监督意见书》，要求北京肿瘤医院应加强对病理切片信息的管理。3.在有关病历的相关规定中，对打印病历编辑过程中的修改次数和时限没有明确规定，打印病历以加盖医疗机构公章的为准。北京肿瘤医院给患者张景印建立的病历为打印病历，并非电子病历，病历内容以加盖公章的为准，因此无需对打印前病历资料的电子数据进行技术手段鉴定。此外，北京肿瘤医院未保留修改后的病历内容，我委已经针对其对修改后的病历未保留原有记录内容的行为进行了不良积分处理。此内容已在我委2017年5月8日给您的答复意见书中进行了答复。4．关于您提交的录音等材料中反映的问题，经查看您提交的材料，结合我委进行的相关调查，未发现该医院篡改、伪造患者张景印病历的证据。我委无需针对您提交的录音、录像给李双喜、李忠武制作询问笔录。5.监督员于2017年4月19日对李子禹的《询问笔录》中其本人的记录为：‘关于病案号为757182的患者张景印的病历中我的签名，部分是手签的，部分是我的签名章’肿瘤医院。此询问笔录已通过政府信息公开途径交付给您了。6.我委从法院调取的病历复印件中未发现您原来提及过的‘影像科关于肿瘤侵犯的《会诊记录单》’，经过我委对北京肿瘤医院的‘HIS电子病历编辑器系统’的检查，发现了日期为‘2015-06-16’写给‘医学影像室’的‘会诊记录单’，申请医师为‘李双喜’、‘会诊意见’处为空白，‘会诊医师’为空白。经调查，医院在《对于张景印案问题的回复》(2017年4月25日）中解释为‘病历原件中会诊医师手写会诊意见’。相关材料已通过政府信息公开途径交付给您了。7.关于您申请的‘调取手术切除全胃标本的照片’，我委不具有依申请调取手术切除全胃标本照片的职责，您可以与医院协商申请查看相关照片。关于您对于北京肿瘤医院及医生的投诉，我委已行使了法定职责并依照法定职责对您提出的申请进行了调查。2017年5月，我委已向您公开了调查过程的信息。关于您与该医院发生的医疗纠纷，请您选择以下法定途径解决：医患双方协商解决、人民调解、医疗相关鉴定、民事诉讼。若您认为涉及刑事案件，可向公安部门反映。”张春生不服，向市卫健委提起行政复议。市卫健委于2018年10月25日作出京卫计复字[2018]37号行政复议决定书(以下简称被诉复议决定)，维持了被诉答复。上诉人不服，向一审法院提起行政诉讼，请求撤销被诉答复及被诉复议决定。2020年6月12日，一审法院作出一审判决。该判决认为：《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”该条例第五十六条第三项规定：医疗机构未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。依据上述规定，海淀区卫健委具有对其行政辖区内医疗机构的违法行为进行调查处理的法定职责。本案中，张春生申请中的第一项内容为要求海淀区卫健委通过电子数据手段进行鉴定，调查肿瘤医院违法修改张景印的病历材料。《病历书写基本规范》第七条第一款规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”海淀区卫健委根据调查，未发现肿瘤医院有违法修改张景印病历的行为，对肿瘤医院病历记录不规范的行为作出了积分处理。海淀区卫健委采用何种手段进行调查，系行政机关依据相关法律法规的规定和案件的事实而予以实施，只要行政机关采取的调查方式不违反法律法规的强制性规定，法院应当对行政机关采取的调查方式予以充分地尊重。故张春生要求海淀区卫健委通过电子数据手段来鉴定肿瘤医院是否存在违法修改张景印的病历材料的请求没有相关法律法规依据，法院不予支持。对于张春生申请中的第二项内容，是要求海淀区卫健委对于张景印病理报告的修改过程进行调查。海淀区卫健委取得了张景印的全部病理报告，并对相关工作人员进行了调查询问，对肿瘤医院病理切片信息记录不规范的问题作出监督意见书，要求肿瘤医院加强对病理切片信息的管理。对于张春生申请中的第三、四项内容，是张春生要求海淀区卫健委就其提交的三份病理报告对有关工作人员进行询问，并根据其提交的录音、录像等材料对相关工作人员进行询问。海淀区卫健委如何进行调查，以及是否应当依据张春生提交的材料对有关人员进行调查询问，系行政机关自由裁量的范畴，不属于人民法院司法审查的范围。对于张春生申请中的第五、六项内容，系张春生向海淀区卫健委提出咨询，海淀区卫健委对其上述咨询内容作出了答复，法院不持异议。对于张春生申请的第七项内容，海淀区卫健委答复无此职责，不违反相关法律法规的规定。因此，被诉答复认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。市卫健委在行政复议过程中，亦履行了行政复议的相应程序，复议程序亦无不当。张春生要求撤销被诉答复以及被诉复议决定的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条之规定，判决驳回张春生的全部诉讼请求。上诉人张春生不服一审判决，上诉至本院，请求二审法院撤销一审判决，发回一审法院重新审理或者依法改判支持上诉人的全部诉讼请求。其主要上诉理由如下：一、被诉答复均超出了上诉人的行政诉求，且未能提供确凿证据和规范性文件证明被诉答复认定事实清楚，合法合规，提供的证据更有利于推定其认定事实错误。（一）关于认定肿瘤医院不存在伪造、篡改患者病理报告的情况，海淀区卫健委提供的证据与认定事实矛盾；第一条答复意见明确认定肿瘤医院在患者住院期间一共签发6份病理报告，包含上诉人提供的2015年5月28日、2015年6月2日、2015年6月12日病理报告，根据三份病理报告内容，在“食道残端”发现癌组织的情况存在截然相反的结果。肿瘤医院在术后对大病理报告反复修改，并签发了三次，而病历中仅保存了6月2日和6月12日的报告，已经违反了《病历书写基本规范》的病历修改规定。从主观上，肿瘤医院明知在5月28日对标本取样已经检验出阳性结果，且没有证据证明该检查存在错误的情况下，又于6月2日二次取样复检，事实上6月2日复检结果无论是阳性还是阴性，对于术后大病理食道残端的诊断均应当且必须按照阳性定性，但肿瘤医院依然签发了6月2日阴性的报告，明显为故意歪曲事实，故肿瘤医院违规修改病历，主观上表现为故意，应认定为伪造、篡改的行为。（二）关于患者病理标本（蜡块和切片）的数量及缺失情况的认定。患者家属于2015年12月4日对病历进行封存，其中封存冰冻切片5张、大标本切片45张、冰冻腊块1块、大标本腊块27块，同时肿瘤医院出具欠条，缺失2块蜡块，肿瘤医院对蜡块的陈述存在明显前后不一致的情况，既承认欠条是其出具的，也承认存在电脑系统遗漏记录的情况，但又辩解欠条提及缺失2块蜡块是误解，封存时只缺少1块蜡块，且该块蜡块已经找到。根据现有证据和当事人自述存在较大出入，对于标本数量及真正缺失原因，包括肿瘤医院所述的后期找到的1块蜡块是否确实属于患者，均未开展进一步调查，海淀区卫健委明知肿瘤医院存在电子后台数据遗漏记录的情况，却仍然以电子后台数据和肿瘤医院陈述作为调查结果，难以服人。（三）关于患者病历是否属于电子病历、肿瘤医院修改病历是否符合相关规定、病历是否以加盖公章的为准等病历内容真实性问题，海淀区卫健委未提供相关证据，未组织听证和鉴定等。1.6号答复已认定“经进一步与医院核实：该院的病历书写使用了北京嘉和美康信息技术有限公司的HIS电子病历编辑系统进行录入病历”，与上诉人一审提交的证据一致，应属于电子病历，但第三项答复意见认为患者病历不属于电子病历，而是打印病历，自相矛盾，且缺乏依据，未提供证据证明患者病历符合《病历书写基本规范》第三十一条关于打印病历的定义，也未提供证据证明患者病历不符合《电子病历基本规范（试行）》第三条关于电子病历的定义。2.海淀区卫健委认定患者病历内容以加盖公章的为准，即认定病历内容的真实、正确无误。上诉人提交的2015年6月2日肿瘤医院签发的病理检查报告已盖章，但“食道残端”诊断结果明显错误，不能以此为准。根据《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；第二十二条第二款第十五项规定，手术记录应当在术后24小时内完成；《医院工作制度与人员岗位职责》手术管理工作制度（三）术后管理的规定，手术记录应在规定的时限内及时、准确、真实、全面地完成。故修改手术记录单应在术后24小时内全面完成。海淀区卫健委提交的证据显示，肿瘤医院对患者手术记录单的9次修改均发生在术后第26天，多次修改均远超时限，且反复打印，其内容真实性明显存疑，上诉人的视听证据、病历书证均能够证明手术记录单不真实。海淀区卫健委在未查明全部修改内容、修改明显违反规定的情况下，答复患者病历内容以加盖公章的为准明显不当。3.关于是否有必要进行电子数据的鉴定。海淀区卫健委提交的证据和查明的事实均不能证明肿瘤医院修改患者病历的合理性、合法性，反而更利于推定病历内容不真实、存在伪造和篡改，海淀区卫健委仅以患者病历是打印病历为由回避充分调查违法行为的法定职责。海淀区卫健委应进一步查清事实，包括修改内容、审签状态、审签人、病历属性、归档状态等。（四）关于上诉人提交的录音、同步录音录像、书证等材料，海淀区卫健委没有与相关当事人进行核实，未履行职责，未能查明事实，即认定肿瘤医院没有伪造、篡改患者病历。1.上诉人52份视听、书证等证据材料，初步证明以下关键事实：手术记录单在李双喜修前已经治审签；李双喜于6月16日即术后第26天修改手术记录单中的食道切除范围的数据；李双喜修改前不记得术中实际切除食道情况；李双喜修改的内容还包括手术医师记录、手术时间、术前分期；李双喜、李永恒认可上诉人证据15的手术记录单。根据海淀区卫健委提交的手术记录单的修改和打印记录，说明手术记录单分别于2015-5-2208：34、2015-6-1615：34、2015-6-1617：49进行过审签、归档操作，根据《病历书写基本规范》第三十三条及肿瘤医院自认，手术记录单修改前已审签完成并打印归档，非修改错字，非上级医师审查修改，该修改行为违反卫生部禁止修改的规定，已经构成篡改伪造。加之前述的肿瘤医院自认签发过6次病理报告的事实，肿瘤医院明显涉嫌伪造、篡改病历，海淀区卫健委不但不进一步核实，反而认定肿瘤医院不存在伪造、篡改病历，明显不当。（五）关于对纸质病历李子禹签名是电子签章还是实体签章的回复，海淀区卫健委并未进行核实，仍然以李子禹的单方回复作为对事实的认定结果。并未调取病历原件核验签名真实性，以及哪些属于手写签名，哪些属于签名章。同时该回复也并未明确签名章的性质是电子签名章还是实体签名章。签名情况是海淀区卫健委认定病历是否存在伪造、篡改的关键事实。被上诉人未查明事实即作出病历未发现伪造、篡改的认定，明显事实不清。（六）关于从法院调取病历中是否存在“肿瘤侵犯食道的会诊记录单”，从海淀区卫健委的该项回复可见，肿瘤医院陈述和海淀区卫健委事实调查情况明显不相符，海淀区卫健委并未进一步对此问题进行核实，却又单方认可肿瘤医院的说法。（七）关于调取手术切除全胃标本照片的请求，海淀区卫健委认为其不具有相应职权，但并未提交相关证据证明其主张。二、市卫健委未能认真审查被诉答复认定的事实是否清楚，证据是否充分，是否合法合规，便草率作出被诉复议决定，简单粗暴地予以维持。三、一审法院对于上诉人提交的证据在未进行审查和核实的情况下对真实性、关联性和证明目的进行否定，同时又采信被上诉人提交的自相矛盾的证据，过错明显，显示公平。上诉人提供的第一组证据的1-14录音录像等视听材料足以构成证据线索，证明被诉行为认定事实错误，被上诉人也未提供相反证据证明上诉人提交的视听证据存在虚假情形，上诉人提交的视听证据不存在剪辑、虚构等影响真实性的情形，证据形式符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》（以下简称证据规定）第五十六条的规定，证据1-14的真实性并非无法确认，而是一审法院根本就真实性未进行核实，也未准许上诉人的鉴定申请。第一组证据15为手术记录单，肿瘤医院承认修改，但却无法提供历次修改的版本，该事实应予查明或作出不利于海淀区卫健委的推定，且上诉人的相关视听证据已予以佐证，也可以通过鉴定来核实证据15的真实性。但一审法院根本就真实性未进行核实。关于第一组证据17中的第146页即2015年5月28日的病理报告，被诉答复已确认肿瘤医院签发的6份病理报告中包含该份报告，但被上诉人在诉讼中又予以否认，一审法院也未予认可，过错明显。第一组证据18为封存标本时的现场照片，该封存件上诉人已作为医疗纠纷诉讼案件的证据提交给一审法院，一审法院完全可以就封存件进行核实，但却直接否定该证据。第一组证据19为肿瘤医院工作人员出具的欠条，海淀区卫健委对钮东峰的询问笔录中已认可该欠条，但被上诉人在诉讼中又予以否认，一审法院也未就真实性进行核实。此外，一审法院对上诉人第一组证据17中的第147、148页以及第一组证据21-22的证明目的不予采纳，认定上诉人的第三组证据无关联性等，均不能成立。上诉人在行政程序及一审期间，均提出对患者病历后台电子数据进行鉴定的申请，该申请是用以查清全部违法修改内容、病历内容是否真实以及能否作为患者当时后续治疗依据等事实的关键，不应当被驳回。而被上诉人的证据存在多处自相矛盾，一审法院却予以采信，审判程序不当，未充分查明事实，因此所作出的判决结果事实不清。三被上诉人海淀区卫健委、市卫健委、肿瘤医院均同意一审判决，请求驳回上诉，维持一审判决。在一审法院指定的证据交换期限内，张春生提交并当庭出示的证据及主要证明目的如下：第一组：1.与李双喜的谈话录音一，证明李双喜是手术医师，李双喜陈述给这个病人做手术，没有任何特殊对待，2015年6月5日李双喜称不记得手术当时食道离断的范围，没有发现第一份病理检查报告错误的前提下，病理科出具第二份病理检查报告，李双喜否认第一份病理检查报告食道残端切片的阳性诊断，李双喜称食道残端靠近钉子一侧是最上切缘，第二次取材是在钉子侧取的；2.与李子禹的谈话录音，证明医生签名发出、打印的纸质版病理检查报告是最终版，2015年6月2日的病理检查报告发出前，病理科没有发现2015年5月28日病理检查报告单食道残端的诊断错误，没有发现第一份食道残端阳性病理检查报告错误的前提下，病理科出具第二份阴性病理检查报告；3.与李双喜、李忠武和钮东峰的谈话录音，证明张春生要求病理科李忠武制作第三份食道残端阳性诊断结果的病理检查报告单，李忠武答应，李双喜称食道残端靠近钉子一侧是最上切缘，李双喜坚持在病理检查报告中不报阳性，并称不影响后续治疗，李忠武主观明知食道残端要是有一张切片是阳性肯定要报阳性这一常识；4.与李忠武、钮东峰、李子禹和王警的谈话录音；5.与李双喜的谈话录音二，证明会诊记录单已经完成，食道残留端远离钉子侧的标本2块均有癌残留；6.与李永恒的谈话录音；7.与李永恒的谈话录音二，证明李永恒前去外科李子禹处，告知李子禹两份手术记录单的情况以及三份病理检查报告并了解相关情况，手术记录单食道切缘距离癌缘上方3公分被修改为距离癌缘上方增厚处2公分，患者张景印就诊于肿瘤医院时，院方使用了电子病历录入了手术记录单，李永恒承认2015年6月16日肿瘤医院修改过手术记录，距离手术已经26天，医院放疗科李永恒认可患者方家属手中的两份手术记录，且阐述患方两份手术记录在电子数据层面的录入等病历管理知识；8.与李双喜的谈话录像，证明李双喜承认在医疗损害发生后，家属质疑后修改手术记录单，并声称对其负责，李双喜陈述第一份手术记录单是根据术中印象完成，李双喜承认两份手术记录的存在，并承认将第一份手术记录中食道切缘关键描述距离缘上方3CM处离断食道修改为第二份手术记录中的食道切缘描述距癌缘上方增厚处2CM离断食道；9.与杨淑英的谈话录音一，证明剩余需要封存的蜡块数量为2块，医院故意拖延封存病历；10.与杨淑英的谈话录音二，证明肿瘤医院医务处拒绝封存剩余的两块标本、蜡块，肿瘤医院找到其中一块蜡块时患者家属表示愿意开具收据或者更改欠条数目，肿瘤医院依然拒绝封存该蜡块；11.与杨淑英、洪伟的谈话录像一；12.与杨淑英、洪伟的谈话录像二，证明肿瘤医院病理科工作人员及管理人员已经认真核对过患者张景印的病理切片及蜡块，录像当天，张春生、肿瘤医院医务科及病理科共同封存了标本蜡块，另欠两个蜡块；13.住院期间医院电脑的录像；14.住院期间医院电脑的照片,证明手术记录单被修改前手术医师是李双喜，术前分期为cT4AN1M0；15.住院期间的手术记录单,证明修改之前手术记录单中记录的手术医师为李双喜；16.封存的手术记录单，证明李双喜修改手术记录单手术医师为李子禹，李双喜修改手术记录单之后，术前分期变成cT4aN0M0;17.三份病理报告，证明2015年5月28日第一份病理检查报告已经签字发出，食道残端的诊断由“可见腺癌”被反复修改成“未见腺癌”和“可见腺癌”，报告时间由“2015年05月28日”被修改成“2015年06月02日”“2015年06月12日”；18.封存病理标本蜡块的场景，证明封存的标本数量50张，蜡块28块；19.封存病理标本及蜡块所欠的欠条，证明肿瘤医院欠有2块蜡块标本未封存；20.电子病历具备签名项，证明肿瘤医院电子病历具有电子签名项；21.病理特检报告，证明2015年5月28日的病理检查报告中食道残留的诊断没有错误；22.手术风险评估表，证明手术风险评估表是打印病历，手写签名，无涂改痕迹，签名记录的手术医师是李双喜。第二组：1.李双喜修改电子病历的痕迹，证明李双喜在术后第26天修改手术记录单9处；2.李子禹询问笔录，证明李子禹不参与手术记录单的书写和修改；3.手术记录单打印记录；4.关于张景印案问题的回复，证明手术记录单被打印了三次；5.后台调取的影像科关于肿瘤侵犯食道的会诊记录单，证明患者家属申请了关于肿瘤侵犯食道范围的会诊记录单。第三组：1.北京嘉和美康信息技术有限公司官网证据一；2.北京嘉和美康信息技术有限公司官网证据二；3.肿瘤医院电子病历书写规范出版情况；4.肿瘤医院官网信息技术服务部科室简介；5.文献《北京大学肿瘤医院搭建新兴构架电子病历系统》；6.文献《走过荆棘，看到花开，北京大学肿瘤医院电子病历项目实施回顾和经验分享》；7.文献《北京大学肿瘤医院临床路径系统建设历程》；8.文献《电子病案结构和临床辅助决策系统设计》；9.文献《建立专家评审制度提高电子病历内涵质量的实践》；10.文献《电子病历-基于病历全集的循证医学临床证据》；11.文献《信息时代电子病案质控系统的建立》；12.文献《医院数据中心建设的困难与目标》；13.文献《如何突围？》；14.文献《当好军师》；15.文献《医改当以病患为中心》；16.文献《夹缝生存》；17.文献《鱼和熊掌可否兼得》；18.文献《您的“移动医生”落地了吗》；19.文献《谈护理的“全盘息化”》，该组证据证明记录患者张景印的手术记录单的是电子病历，2012年5月肿瘤医院通过招标确定使用北京嘉和美康信息技术有限公司的电子病历，肿瘤医院电子病历历史悠久，且相当成熟，具有三级质控等管理环节，肿瘤医院电子病历具备经治审签功能。第四组：1.海卫计信访答【2017】2号行政事项答复意见书；2.6号答复；3.海卫计信访答【2017】39号信访事项答复意见书；4.京卫计复字[2018]6号行政复议决定书；5.被诉答复；6.被诉复议决定，证明海淀区卫健委不积极履责，肿瘤医院未按照规定保存病历，手术记录单在术后第26天修改九处，手术记录单打印三份，二份去向不明，海淀区卫健委回复内容矛盾，事实不清，肿瘤医院的病历书写采用的北京嘉和美康信息技术有限公司HIS电子病历编辑器系统，记录患者张景印手术记录单的系统是电子病历，被诉答复大部分都偏信医院，缺乏客观调查事实，行政行为违法。在法定期限内，海淀区卫健委向一审法院提交并当庭出示的证据及主要证明目的如下：1.海淀区卫生局来访事项登记表（2017年1月20日），证明张春生第一次的投诉；2.6号答复；3.海淀区卫计委来信来访办理登记表（2017年度）；4.海淀区卫计委来访事项登记表及材料；5.海淀区卫生计生委、公共委群众信访诉求分类登记表（编号：自信第39号）；6.海淀区卫生和计划生育委员会信访事项受理告知单；7.海卫计信访答【2017】39号信访事项答复意见书、送达回证；8.被诉答复、送达回证，以上证据证明2017年1月20日海淀区卫健委接到张春生的来访，反映肿瘤医院篡改、伪造、隐藏病历；海淀区卫健委作出被诉答复，程序合法；9.2017年5月23日现场笔录；10.病理档案查询记录截图13页；11.2018年5月23日询问笔录；12.2018年5月23日海淀区卫健委出具的监督意见书，证明海淀区卫健委对肿瘤医院重新进行实地调查，查询病历档案、对李双喜、钮东峰、李忠武进行调查询问，根据现场调查情况出具监督意见，充分履行了调查职责；13.2017年2月7日现场笔录；14.2017年2月13日对肿瘤医院张良辉的询问笔录；15.2017年2月13日肿瘤医院关于张景印医疗纠纷情况相关问题的回复；16.肿瘤医院给张良辉出具的授权委托书、医疗机构执业许可证；17.2017年2月13日海淀区卫健委出具的监督意见书；18.2017年2月14日肿瘤医院材料说明；19.李子禹等10人的医师资格证书和职业证书复印件，以上证据证明作出本次答复前，海淀区卫健委对肿瘤医院及相关人员多次进行调查，出具监督意见，已尽到勤勉履职的义务；20.2017年3月17日对张春生的询问笔录，证明海淀区卫健委向张春生了解情况；21.2017年3月23日张春生的补充请求，证明张春生补充所反映的事项；22.手术记录单、手术记录单修改记录、手术记录单打印记录、会诊记录单；23.2017年3月28日对张良辉询问笔录、肿瘤医院给张良辉出具的授权委托书；24.肿瘤医院关于患者张景印病理资料情况的说明；25.北京市医疗机构不良执业行为积分通知书；26.2017年4月19日对李子禹的询问笔录；27.2017年4月19日对李双喜的询问笔录；28.2017年4月25日肿瘤医院对于张景印案问题的回复，以上证据证明海淀区卫健委针对张春生反映的情况，对相关人员进行了询问、调查，并对肿瘤医院的不当行为作出不良职业行为积分，充分履行了调查职责；29.政府信息公开申请表、海卫计信（2017）第4号政府信息公开申请答复书、依申请信息答复意见表；30.政府信息公开申请表、海卫计信（2017）第5号政府信息公开申请答复书、张春生依申请信息答复目录清单，以上证据证明海淀区卫健委通过政府信息公开的途径向张春生公开了李子禹签名章、会诊记录单等信息。同时，海淀区卫健委向一审法院提交了《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《病历书写基本规范》作为支持其诉讼主张的法律规范依据。在法定期限内，市卫健委向一审法院提交并当庭出示的证据及主要证明目的如下：1.行政复议申请书及证据材料目录，证明2018年8月27日，市卫健委收到张春生的复议申请；2.行政复议受理通知书、行政复议答复通知书及邮寄凭证，证明2018年8月29日，市卫健委受理张春生行政复议申请，通知海淀区卫健委答复；3.答复意见书，证明海淀区卫健委提交了答复意见；4.行政复议告知书及邮寄凭证，证明市卫健委收到海淀区卫健委的答复意见及证据后，市卫健委向张春生进行了邮寄送达；5.被诉复议决定及邮寄凭证，证明2018年10月25日，市卫健委作出被诉复议决定，次日邮寄送达双方当事人。肿瘤医院未向一审法院提交证据。上述证据均经庭审质证，一审法院认证意见如下：张春生提交的证据第一组中的1-15的真实性无法确认，故对上述证据不予采纳；对第一组证据中的16的真实性予以确认，但对于证明目的不予采信；第一组证据的17中第147、148页的真实性予以确认，但对于证明目的不予采信；对第一组证据中的18-20的真实性无法确认，故对上述证据不予采纳；对第一组证据中的21、22的真实性予以确认，但对于证明目的法院不予采信；张春生提交的第二组证据的真实性法院予以确认，但对于证明目的不予采信；张春生提交的第三组证据与本案无直接关联性，对于上述证据法院不予采纳；张春生提交的第四组证据中的5、6系本案被诉行政行为，不能作为证据使用；张春生提交的第四组证据中的其他证据，可以证明本案相关事实，与本案具有关联性，对上述证据法院予以采纳，但对于证明目的法院不予采信。海淀区卫健委提交的证据8中的被诉答复、市卫健委提交的证据5中的被诉复议决定，系本案被诉行政行为，不能作为证据使用；海淀区卫健委、市卫健委提交的其他证据，符合证据规定中关于证据形式的要求，证据来源合法，内容真实，与本案具有关联性，能够证明其欲证明的相关事项，法院予以采信。上述证据已随案卷全部移送本院。院通过查阅一审卷宗，并经审查核实，本院认为，张春生的第一组证据17中的2015年5月28日的病理检查报告、证据19均与本案具有关联性，且真实合法，本院予以采信，其中2015年5月28日的病理检查报告可以证明肿瘤医院病理科于当日出具病理检查报告，病理诊断中载明“（食道残端）可见腺癌”，证据19可以证明肿瘤医院的工作人员于2015年12月4日出具字条，载明缺2块蜡块；第一组证据18即封存病理标本场景的照片，与本案无关联性，本院不予采纳；对张春生的第一组证据22的证明目的予以确认；张春生的第二组证据与本案具有关联性，且真实合法，可以证明李双喜在2015年6月16日对手术记录单进行过多次修改，李子禹在海淀区卫健委向其询问从HIS电子病历编辑器后台系统中调取的张景印病历部分材料存在多次修改记录的情况时，李子禹陈述其不参与手术记录单的书写和修改，手术记录单被打印了三次，李双喜申请医学影像室会诊张景印术前腹部CT（2015-4-27），明确术前腹段食管侵犯长度等事实。对张春生提交的其余证据以及海淀区卫健委、市卫健委提交的证据，本院同意一审法院的认证意见。二审期间，张春生向本院提出以下申请：1.申请张景印病历电子载体/媒介等电子数据的鉴定；2.申请法院调查肿瘤医院病历电子操作系统；3.申请法院调查、调取肿瘤医院电子病历平台招标标书；4.申请法院调查、调取患者张景印病理标本的记录信息；5.申请调查、调取张景印全胃切除标本照片；6.申请病历真实性鉴定；7.申请海淀区卫健委的调查人员出庭。上述申请张春生在一审期间均向一审法院提出，除第5项以外的申请，一审法院认为均不符合证据规定的相关规定，决定不予准许，并向张春生送达决定书和通知书。经审查，本院同意一审法院的意见，一审法院对张春生的第5项申请未予准许，但未出具书面决定，不符合证据规定第二十五条第一款的规定，本院予以指正。对于该申请，本院已向张春生作出不予调取的决定，亦对张春生的复议申请作出答复。二审期间，张春生向本案提交以下证据：第一组证据：1.李双喜照片；2.邢兆东照片；3.钮东峰照片；4.刘启峰照片；5.患者病理蜡块欠条开具人员照片，上述证据证明一审中张春生提交的视听证据里当事人身份明确；一审法院以真实性无法确认未采信视听材料无事实依据；6.视听材料载体照片，证明上诉人提交的视听证据载体客观存在，一审法院以真实性无法确认未采信视听材料无事实依据；7.手术记录单，证明一审中第一组证据6-8的真实性；8.临时医嘱记录单，证明李子禹在巴西，却开具临时医嘱；9.与邢兆东的谈话录音，证明病理检查报告第一次诊断为阳性，医院存有患者全胃切除照片。第二组证据：1.JHEMR-V6-病案管理使用手册（V6电子病历使用说明）;2.JHEMR-V6-病历浏览使用手册（病历浏览使用说明）;3.JHEMR-V6-病历维护使用手册（病历维护使用说明）;4.JHEMR-V6-临床护理使用手册（临床护理使用说明）;5.JHEMR-V6-临床医疗使用手册（V6电子病历使用说明）;6.JHEMR-V6-模板维护使用手册（模板维护说明），7.JHEMR-V6-人员管理使用手册（V6电子病历使用说明）;8.JHEMR-V6-运维管理使用手册（运维管理使用说明）;9.JHEMR-V6-质控管理使用手册(质控管理使用说明）,第二组证据证明肿瘤医院HIS电子病历编辑器系统是电子病历,存在电子签名和经治审签功能,具有保留修改痕迹的功能。经庭审质证，三被上诉人均认为上述证据在一审之前就已形成，不能在二审期间提交。经审查，本院认为，该部分证据不属于一审判决之后产生的新证据，本院不予采纳。根据上述有效证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，6号答复中载明如下内容：“……二、调查处理情况我委相关科室于2017年03月14日从北京市海淀区人民法院调取了北京肿瘤医院封存在北京市海淀区人民法院的其中一份患者张景印的病历复印件，针对投诉人张春生此次的具体诉求，我们对北京肿瘤医院的‘HIS电子病历编辑器系统’进行了检查。经查：1、患者张景印的病历（ID号：T001194883，病案号757182）中手术记录单先后在2015年05月21日（修改3次）、2015年5月22日（修改3次）、2015年6月16日进行过修改（修改7次），打印次数为3次，创建时间为2015年5月21日，修改者为肖爱堂（修改2次）和李双喜（修改11次），此份病历中未显示有电子签名，也未见有修改前的记录内容；2、影像科关于肿瘤侵犯的《会诊记录单》申请日期为2015年06月16日、申请医师为李双喜、会诊理由和目的为明确术前腹段食管侵犯长度，未见记录有会诊意见（院方解释：会诊意见由会诊科室人员手写后已存入封存的病历中）。3、关于《病理检查报告》的情况，对于患者家属提供的三份报告，以及报告中的记录、食道残端描述、发出人签名、时间等该肿瘤医院均已承认其真实性，院方又提供了第四份病理报告；4、关于所欠蜡块未封存一事，院方解释主要原因是该单位工作人员疏忽误认为有两块，其实只有一块，该院已在北京市人民法院做过质证；5、经进一步与医院核实：该院的病历书写使用了北京嘉和美康信息技术有限公司的‘HIS电子病历编辑器系统’进行录入病历，但有部分功能北京肿瘤医院没有开通启用，只是使用了录入、记录修改时间等功能，不具备电子病历的条件，该院的病历所有签名处都是在最终完成病历归档后打印出病历进行手签确认。关于您认为该单位有篡改、伪造、隐匿病历的情况，我委经过上述核实调查后，认定该单位存在对修改后的病历未保留原有记录内容等情况，该行为违反了《病历书写基本规范》第七条第一款的规定，依据《北京市医疗机构不良执业行为积分暂行管理办理》第八条第十五项，我委已下达了《监督意见书》，并进行了积分处理。……”再查明,肿瘤医院在2017年4月25日向北京市海淀区卫生监督所出具的《对于张景印案问题的回复》中，对手术风险评估表、手术安全核对表中手术医师签名是李双喜的问题说明如下：手术医师包含主刀和助手，李双喜为手术的第一助手。二审庭审中，海淀区卫健委陈述，张春生申请调取的张景印手术切除全胃标本的照片不是病历，故其无职责向肿瘤医院调取。张春生主张，根据《病历书写基本规范》第一条、第十六条，《电子病历基本规范（试行）》第十九条的规定，标本照片既属于“影像”，也属于“病理资料”。本院认为，《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。《医疗事故处理条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。该条例第五十六条第三项规定：医疗机构未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。依据上述规定，海淀区卫健委具有对其行政辖区内医疗机构的违法行为进行调查处理的法定职责。张春生在提出本案申请前,已向海淀区卫健委投诉肿瘤医院医生李双喜篡改、伪造、隐匿病历，肿瘤医院在其父张景印就诊期间未按照患方意见擅自更换主刀医生等，海淀区卫健委经过调查作出6号答复，查明了手术记录单打印次数、多次修改的时间、修改人员、未见修改前的内容，肿瘤医院不具备电子病历的条件，以及会诊记录单、病理检查报告、所欠蜡块数量等事实，针对张春生主张肿瘤医院存在伪造、篡改、隐匿病历的情况，海淀区卫健委认定肿瘤医院对修改后的病历未保留原有记录内容等行为违反《病历书写基本规范》第七条第一款的规定，并进行了相应处理。张春生的本次申请事项,或是要求海淀区卫健委采用其提出的具体方式对6号答复已涉及的内容进行进一步的调查核实,或是对相关问题提出的咨询。关于张春生的第二项申请，即“调查肿瘤医院病理科电脑里关于张景印标本形成的全部记录”。海淀区卫健委对病理科电脑中的相关记录及相关医生进行了调查，相关医生对制作切片和蜡块的数量、欠条以及实际所欠蜡块的数量、电脑中切片记录不全等事实进行了说明，被诉答复中第二项答复内容中的蜡块、切片信息与调查情况相符，且与6号答复中的相关认定并不矛盾。此外，海淀区卫健委对病理切片信息在电脑中记录不全的情况，向肿瘤医院下达卫生监督意见书正确。关于张春生的第三项申请，即“李双喜、李忠武、钮东峰关于三份病理报告的询问记录”。海淀区卫健委就病理报告对李双喜、李忠武、钮东峰进行询问，并查询肿瘤医院病理科医学管理系统，作出第一项答复内容，该内容亦与调查情况相符。张春生主张在2015年5月28日病理检查报告已有“（食道残端）可见腺癌”的结果，且无证据证明该结果错误的情况下，肿瘤医院又二次取样复检，并签发2015年6月2日病理检查报告，结果为“（食道残端）及十二指肠断端未见癌”，属于伪造、篡改病理报告。但是，在已有病理检查结果的情况下，是否需要再次取样复检、复检结论是否一致，均属于诊疗活动，对诊疗活动是否准确的专业判断不是海淀区卫健委的法定职责。前后病理诊断结论的不同，不能作为认定肿瘤医院存在伪造、篡改病理报告的依据。故第一项答复内容中关于未发现肿瘤医院存在伪造、篡改张景印病理报告情况的认定并无不当。关于张春生的第一、四项申请，即“通过电子数据技术手段鉴定肿瘤医院记录患者张景印全部病历资料的电子载体/电子数据，调查违法修改的内容”“李双喜、李忠武关于举报人提交的全部录音、录像和纸质等材料的询问笔录”，是为了调查病历修改的内容，张春生主张李双喜在术后第26天对手术记录单多次修改，修改范围包括食道切除范围的数据、手术医师、时间、术前分期等，故已构成伪造、篡改病历。海淀区卫健委在张春生的第一次投诉中已查明并在6号答复认定涉案病历不具备电子病历条件，被诉答复认定涉案病历是打印病历，并非电子病历并无不当。根据《病历书写基本规范》的相关规定，病历允许修改，修改后的病历是否真实，应当以病历内容有无依据进行判断，而修改的内容和时间并不必然影响病历资料的真实性及能否认定构成伪造、篡改病历。结合张春生提供的证据材料及海淀区卫健委已调查的事实，海淀区卫健委未通过电子数据技术手段对张景印病历修改内容进行鉴定，也未向李双喜、李忠武询问核实张春生提交的录音、录像，并不构成不履行法定职责。故第三、四项答复内容并无不当。关于张春生的第五、六项申请，即“纸质病历李子禹签名的个人签章是否存在，属于电子签章还是实体签章”“从法院调取的病历中是否存在会诊记录单”，是对相关问题的咨询，海淀区卫健委根据已调查的情况作出第五、六项答复内容，对张春生的实体权利不产生实际影响。关于张春生的第7项申请，即“调取张景印手术切除全胃标本的照片”。《病历书写基本规范》第一条规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。该规范第十六条中分别对住院病历的范围进行了列举，其中包括医学影像检查资料，结合《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第九条的规定，可以认定《病历书写基本规范》第一条中的“影像”资料在住院病历中是指“医学影像检查资料”，即X射线检查、CT检查、磁共振检查、超声检查、核医学检查资料，张春生申请的照片不属于“医学影像检查资料”，也不属于该规范第十六条规定中的“病理资料”，故该照片不属于病历资料，海淀区卫健委认为其不具有依申请调取张景印上述照片的职责，并作出第七项答复内容正确。因涉案病历不属于电子病历，故本案不适用《电子病历基本规范（试行）》。综上，海淀区卫健委在张春生提出本次申请前，已针对张春生的投诉事项作出6号答复，被诉答复未对张春生设定新的权利和义务，内容亦无不当，程序合法，市卫健委行政复议决定维持被诉答复正确，程序合法。一审法院判决驳回张春生关于撤销被诉答复及被诉复议决定的诉讼请求正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持一审判决。二审案件受理费50元，由上诉人张春生负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张靛卿审 判 员 喻 珊审 判 员 朱一峰二〇二〇年十二月一日法官助理 齐伟娟书 记 员 侯 坤