宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院民事判决书（2019）宁0106民初10455号原告：李得俊，男，1967年10月5日出生，回族，住宁夏回族自治区海原县。身份证号：xxx委托诉讼代理人：金迪，宁夏黄河志律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司宁夏分公司，住所地：宁夏回族自治区银川市。负责人：王伟卓，系公司总经理。委托诉讼代理人：刘彩芸，女，1988年6月24日出生，汉族，系公司职员，住西安市雁塔区长安南路****公寓**。委托诉讼代理人：郝瑞言，男，1990年5月25日出生，汉族，系公司职员，住宁夏，住宁夏回族自治区银川市金凤区悦海**院**iv>第三人：浙江中宇实业发展有限公司，住所地：泰顺县司前畲族镇捌柒路**司前税务分局**。法定代表人：高立存，系公司董事长。委托诉讼代理人：李壮壮，宁夏浩晟律师事务所律师。原告李得俊与被告平安养老保险股份有限公司宁夏分公司、第三人浙江中宇实业发展有限公司保险合同纠纷一案，本院于2019年8月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李得俊的委托诉讼代理人金迪，被告平安养老保险股份有限公司宁夏分公司的委托诉讼代理人刘彩芸、郝瑞言，第三人浙江中宇实业发展有限公司的委托诉讼代理人李壮壮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李得俊向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付意外伤害保险赔偿金共计348356.06元，其中，住院费25947.9，住院费25947100元/天×10天=1000元、误工费8000元/月×7个月=56000元、护理费96180元/年÷365天×10天=2635元、交通费54.5元、残疾赔偿金262354.6元(伤残赔偿金31895.2元/年×20年×40%=255161.6元+赡养费:10789.6元/年×5年÷3人×40%=7193元)、病历复印费109元+诊断费258元=367元；2.请求人民法院判令被告承担本案各项诉讼费用。事实及理由：2018年7月20日，原告李得俊在第三人处，在正常上班时间内，被掉落的安全门砸伤，经宁夏医科大学总医院诊断为：1、急性闭合性腹部损伤：脾破裂；2、急性闭合性胸部损伤:左侧肋骨骨折；3、急性闭合性颅脑损伤；4、皮肤多处软组织擦伤；5、双肺肺炎。原告受伤后在宁夏医科大学总医院住院治疗十日，病情稳定后于2018年7月30出院，并在家休养康复。经原告申请,银川市劳动能力鉴定委员会于2019年1月25日作出《宁夏回族自治区职工因工伤残等级评定表》，确定原告伤残等级为柒级。事故发生后，原告李得俊曾多次向被告主张权利，要求被告依据保险合同约定，支付相应赔偿款，被告以种种理由推脱，至今未向原告支付合同约定的保险赔偿。综上，原告为维护自身合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条、第120条；《中华人民共和国保险法》第22条、第23条、第31条第一款第四项、第36条、第39条、第46条、第64条、第65条、第66条之规定，依法向贵院提起民事诉讼，因第三人浙江中宇实业发展有限公司与本案有利害关系，故向贵院申请将浙江中宇实业发展有限公司列为本案第三人参加诉讼，恳请人民法院依法支持原告诉讼请求。被告平安养老保险股份有限公司宁夏分公司辩称，1.我公司已向原告支付意外医疗保险金,原告请求我司支付住院费、门诊费无法律依据。浙江中宇实业发展有限公司向我公司投保建工意外险，其中意外医疗保额为6万元。2018年9月原告向我公司申请意外医疗保险金，我公司依据合同约定已向投保人账户支付意外医疗保险金13606.58元。原告请求我司再次支付意外医疗保险金无法律依据，我司不应承担。2.原告请求残疾赔偿金计算方式非保险合同约定方式，意外残疾保险金应当依据保险合同约定计算。本案保险合同平安附加建工残疾团体意外伤害保险(2013版)(B款)条款第四条载明:“被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布,《中华人民共和国国家标准批准发布公告2014年第21号》)确定的伤残的,除另有约定外,本公司按本附加合同所附工伤伤残程度与给付比例表规定的给付比例乘以其意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。”另保险合同特别约定“意外残疾仅承担《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中1-10级”,其中7级赔付比例为40%。上述内容或加粗加黑显示,或单独书面告知投保人。上述条款合法有效,双方均应遵守。3.原告请求我公司承担住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、赡养费、病历复印费、伤残鉴定费无任何法律依据,我公司不应承担。浙江中宇实业发展有限公司与我公司签订保险合同时,已明确双方权利义务。投保人仅投保意外伤害、意外伤残、意外医疗,三个险种。本案保险合同为团体意外险,合同中无住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、赡养费、病历复印费、伤残鉴定费等条款,故原告请求我公司承担上述费用无任何法律依据,故上述费用我司不应承担。综上,原告诉讼请求无法律依据,请贵院依法裁定,维护我公司合法权益。第三人浙江中宇实业发展有限公司述称，1.原告受伤后所有医疗费用均由第三人代为支付，原告无权向被告主张给付医疗费用；2.第三人所投保的保险中并未包含原告，根据保单约定投保工程项目名称为：任家庄煤矿12采区回风斜井井筒掘砌工程，特别约定身故及残疾理赔需提供上月及当月工资名册、用工合同及施工单位出具的意外事故证明。第三人与原告李得俊不存在劳动关系，不存在所谓的用工合同、工资名册，涉案工程的喷浆工作劳务部分第三人已经分包给案外人杨廷福，这点在项目部是众所周知的一件事，第三人仅负责提供施工设备及原料，具体施工人员由案外人杨廷福负责雇佣，雇佣人员、人数、员工工资均由案外人杨廷福决定，第三人仅因为怕工人工资无法按时发放，由第三人代发,第三人代发后从应给案外人杨廷福的工程款中扣除，第三人均不负责管理喷浆工人，工人何时上班何时下班均由案外人杨廷福管理，所有喷浆工人仅向案外人杨廷福负责，并且喷浆工人均不是长期雇佣，而是喷浆结束后即解除劳务关系。综上，请法庭依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换。原告提交的保险单、神华宁煤集团有限责任公司从业人员安全培训合格证、宁夏回族自治区职工因工伤残等级评定表、工伤认定决定书、停工留薪确认鉴定表、疾病诊断证明、出院证、住院病案、住院医疗费收据、收据、行政判决书，真实、合法，本院予以采信；原告提交的门诊收费票据，并非原告因治疗支付的费用，本院不予支持；原告提交的交通费发票，无法证实系诊疗期间支出的交通费用，本院不予采信；原告提交的中国银行交易流水明细清单，无法达到原告的证明目的，本院不予采信；原告提交的户口本复印件、身份证复印件，与本案无关，本院不予采信。被告提交的团体人身险投保单、特别约定、团体人身保险理赔申请书、授权委托书、理赔决定通知书，真实、合法，本院予以采信。第三人提交的授权委托书、劳务协议、住院医疗费收据、受理案件通知书，真实，合法，本院予以采信；第三人提交的门诊费收据，系“李德俊”而非本案被告李得俊，故本院不予采信；根据当事人的当庭陈述、举证及本院对证据的认证，本院认定事实如下：2017年3月15日，第三人浙江中宇实业发展有限公司将任家庄煤矿12采区回风斜井井筒挖砌工程中的喷浆劳务承包给不具备用工主体资格的自然人杨廷福，杨廷福聘用原告李得俊从事该喷浆作业。2017年4月28日，浙江中宇实业发展有限公司向被告平安养老保险股份有限公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险、平安附加建工残疾团体意外伤害保险，保险合同号码：GP28012018929439，保险期间：2017年4月29日0时起至2019年10月28日24时止，投保工程项目名称：任家庄煤矿12采区回风斜井井筒掘砌工程。其中特别约定载明：意外身故：60万元；意外伤残：60万元（仅承担《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中1-10级保险责任，1-10级给付比例为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%）；意外医疗：6万（扣除次免赔额100元后按80%给付）；被保险人应为16-60周岁的身体健康、能正常工作或学习的人员；身故及残疾理赔需提供上月及当月工资名册、用工合同及施工单位出具的意外事故证明。2018年7月20日，原告李得俊在灵武市宁东镇任家庄煤矿完成喷浆下沙工作后准备下班时，发生了被掉落的安全门砸伤的事故。同日，原告李得俊被送往宁夏医科大学总医院治疗，被诊断为：多发伤：1.急性闭合性腹部损伤：脾破裂；2.急性闭合性胸部损伤：左侧肋骨骨折；3.急性闭合性颅脑损伤；4.皮肤多处软组织擦伤；5.双肺肺炎。同年7月30日出院，花去医疗费25947.96元。2018年9月10日，第三人向被告提交人身险保险合同变更申请书一份，申请变更详情：实名补录，李得俊，642222196710051011。后被告平安养老保险股份有限公司出具被保险人为李得俊、保险凭证号为GP28012018929439、保险期间自2017年4月29日0时起至2019年10月28日24时止的保险单一份，落款日期为2017年4月28日。同日，原告李得俊向被告申请理赔，因医药费全部由浙江中宇实业发展有限公司驻宁鲁伍家庄煤矿项目部垫付，故授权郑继照办理理赔事宜，被告赔付医疗保险13606.58元。2018年11月5日，经银川市人力资源和社会保障局认定：原告李得俊属于工伤认定范围，认定为工伤。2019年1月25日经银川市劳动能力鉴定委员会鉴定：原告伤残等级为七级。本院认为，第三人浙江中宇实业发展有限公司以自己为投保人，以任家庄煤矿12采区回风斜井井筒掘砌工程向被告平安养老保险股份有限公司宁夏分公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险、平安附加建工残疾团体意外伤害保险，被告同意承保并签发保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人应当按照合同的约定履行义务。原告李得俊在灵武市宁东镇任家庄煤矿从事喷浆作业，第三人于2018年9月10日向被告申请实名补录原告李得俊为被保险人，被告同意并签发被保险人为李得俊的保险单，即第三人对原告具有保险利益，故原告李得俊系本案保险合同的被保险人。保险期间，原告李得俊工作后准备下班时，发生了被掉落的安全门砸伤的事故，该事故属于保险事故，被告应当按照合同约定支付保险赔偿金。关于伤残赔偿金。根据保险合同的约定，第三人投保平安附加建工残疾团体意外伤害保险保额为60万元，七级伤残等级赔付比例为40%，原告伤残等级为七级，参照2019年宁夏道路交通事故伤亡人员人身损害赔偿有关费用计算标准中城镇居民人均可支配收入，残疾赔偿金为255161.6元（31895.2元/年×20年×40%）。关于意外伤害医疗保险金。保险单载明：意外医疗为6万，扣除次免赔额100元后按80%给付；按照平安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款规定，医疗费用是指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊治疗检查费、救护车费。原告已向被告申请理赔医药费用，因医药费系第三人垫付，被告核算后扣除自费金额后已将医疗费支付至第三人账户。故原告主张的医疗费用，本院不予支持。原告主张的护理费，参照2019年度宁夏道路交通事故伤亡人员人身损害赔偿有关费用计算标准中居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资予以计算，为1630.6元（59519÷365×10）。原告主张的误工费、住院伙食补助费、交通费、赡养费、病历复印费、伤残鉴定诊断费，并非保险合同约定的理赔内容，故本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条、第一百一十四条第二款之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司宁夏分公司于本判决生效后十日内支付原告李得俊残疾赔偿金255161.6元、护理费1630.6元，共计256792.2元；二、驳回原告李得俊的其他诉讼请求。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3263元，原告李得俊负担881元、被告平安养老保险股份有限公司宁夏分公司负担2382元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于银川市中级人民法院。审判员 马 花二〇二〇年一月十五日书记员 胡雅茹附：相关法律法规解释条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第一百一十四条保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。