重庆市北碚区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0109民初12047号原告：张树辉，男，汉族，1928年1月20日出生，户籍地重庆市北碚区，现在重庆市巴南区。委托诉讼代理人：张泰碧，女，汉族，1952年6月28日出生，户籍地重庆市九龙坡，现住重庆市两江新区，系张树辉之女。委托诉讼代理人：张利，女，汉族，1964年11月5日出生，户籍地重庆市九龙坡区，现在重庆市巴南区，系张树辉之女。被告：重庆市第九人民医院。住所地重庆市北碚区嘉陵村69号。统一社会信用代码：12500109450388583N。法定代表人：阳光，院长。委托诉讼代理人：郑渊，重庆开锦律师事务所律师。原告张树辉诉被告重庆市第九人民医院（以下简称市九院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月18日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张树辉的委托诉讼代理人张泰碧、张利，被告市九院的委托诉讼代理人郑渊到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张树辉向本院提出如下诉讼请求：1、要求被告市九院赔偿后续医疗费105296.04元（2019年1月31日至2022年1月30日）；2、赔付伤残等级依赖护理费157507.20元（2019年1月31日至2022年1月30日）；3、赔付伤残等级依赖护理费的差额部分364242.40元（2010年1月31日至2019年1月30日）；4、伤残等级赔付金120765元；5、赔付慢阻肺、慢支炎治疗费57600元（2010年1月31日至2022年1月30日）；6、被告承担本案全部诉讼费。事实和理由：根据2016年7505号民事判决书，现在要求市九院赔偿张树辉2019年1月31日至2022年1月30日的治疗费105296.04元；根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、重庆市法医学会出具的（2014）临床医鉴字78号鉴定意见书、补充说明、《法医临床检验作业指导书》、《人体伤残等级鉴定作业指导书》以及公安部下发的于2000年实施的《人身损害护理依赖程度评定GA/T800-2008》之附录B，张树辉属于大部分护理依赖程度，应按照2018年重庆市统筹社平工资5469元的80%主张一个月的护理费，主张3年至2022年1月30日。根据重庆市高级人民法院（2018）渝民申1230-1号民事裁定书，张树辉可就以后新增的护理费另行主张权利解决。（2016）渝0109民初7505号判决书的法官将自由裁量权无限扩大，以权代法，严重违法。故市九院应赔偿2010年1月31日至2019年1月30日的伤残等级依赖护理费的差额部分364242.40元（按照2016年度重庆市统筹社平工资5616元的80%计算9年后减去98580元）根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，张树辉应得到120765元的残疾赔偿金（按照24153元计算5年）。重庆市高级人民法院认定张树辉未举证证明慢性肺部疾病与本案的关联性而对相关后续医疗费不予鉴定，并纳入法院的判决并无不当，没有法律条款支持，有损法律的威严。根据《最高人民法院关于民事诉讼的证据的若干规定》第四条的规定，应由医疗机构承担举证责任。故市九院应当按照每月400元赔付此笔续医费，从2010年1月31日计算至2022年1月30日，共计57600元。目前双方就赔偿事宜协商未果，故诉至法院。被告市九院辩称：请法院依法审查原告的主体资格。伤残赔付金不是法定索赔项目，原告的疾病不构成伤残等级，亦无鉴定意见证明其伤情构成伤残等级。续医费应当以原告实际产生的费用为依据。医疗损害赔偿责任依然适用填补原则，原告应提供续医费的相关证据，否则应当以原告证据不充分予以驳回。法医学会的鉴定意见距离现在已有大约五年，已不具备参考价值。根据生效判决能够明确的是四种疾病并不包含原告所称的肺部疾病，而且关于肺部疾病的赔偿已经在上次诉讼中被驳回，此次重复起诉既违背了一事不再理的司法原则，也是对司法资源的浪费。综上，要求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：张树辉与市九院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月3日作出（2015）碚法民初字第01374号民事判决书，张树辉与市九院均不服提出上诉。重庆市第一中级人民法院于2016年9月27日作出（2016）渝01民终960号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。2017年12月6日，本院作出（2016）渝0109民初7505号民事判决书，认定事实如下：2009年10月19日，张树辉以“结石性胆囊炎、前列腺增生”入住市九院。入院诊断为：1、结石性胆囊炎急性发作；2、胆囊颈部结石嵌顿；3、胆总管增粗，胆总管结石？4、化脓性胆管炎；5、全腹膜炎。2009年10月20日晚10点至次日凌晨2点，张树辉在全麻下行剖腹探察、胆囊切除、胆总管探察、取石，胆道镜检查，T管引流术。术后诊断为：1、胆结石胆囊炎；2、胆总管结石；3、梗阻性黄疸；4、化脓性胆管炎；5、全腹膜炎；6、胆囊颈部结石嵌顿。术后张树辉转ICU治疗。2009年10月22日下午4时左右，张树辉转出ICU病房。2009年10月25日下午4点45分左右，张树辉再次转入ICU病房。2009年10月29日下午3点左右，张树辉转出ICU病房。2009年11月10日，张树辉转入解放军第三军医大学新桥医院呼吸内科住院治疗，经治疗于2009年12月1日出院。解放军第三军医大学新桥医院出院诊断为：1、医院获得性肺炎（右侧）；2、剖腹探察、胆囊切除、胆总管探察取石术后；3、Ⅱ性呼吸衰竭；4、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；5、高血压病3级极高危；6、低血钾症。出院医嘱为：1、出院带药，左旋氨氯地平片，曲美布丁片；2、给病人的建议，注意休息，低盐饮食，不适门诊随访；3、复诊时间为半月。其中在市九院住院期间花费医疗费46891.50元，其中已报销了32923.15元，个人支付了13968.35元；在解放军第三军医大学新桥医院住院期间花费医疗费36228.98元，其中已报销了28317.78元，个人支付了7911.20元。期间，张树辉购买了制氧机一台花费2300元，转院过程中用去车费500元。2010年1月28日至2010年1月30日，张树辉再次在第三军医大学第二附属医院住院治疗，并于2010年1月29日拆除引流管。出院诊断为：1、胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术后；2、高血压Ⅲ级……。出院医嘱为：注意休息，低脂饮食，不适随访。在该次住院期间，张树辉花费医疗费1447.89元，其中已报销了351.69元，个人支付了1096.25元。另查明，市九院医院费用清单载明：“科室为普外一科，姓名为张树辉，记录时间为2009.10.21.08:21:2，费用名称为静脉注射、静脉输液、胆道镜检查、胆囊切除术、该做其他手术的探查术、术中去石、冲洗加收、胆总管探察T管引流术、手术中使用高频电刀；记录时间为2009.10.21.09:15:1，费用名称为术后镇痛、中心静脉穿刺置管术、控制性降压……”。市九院的手术护理记录单载明：“日期2009年10月20日，姓名张树辉，手术开始时间10pm,手术结束时间为2am。市九院出示的市九院护理记录载明：科别普外一科，姓名张树辉，日期为10月20日，病情、处理及护理栏内容为患者以化脓性结石性胆囊炎、胆总管增粗于9:30pm接入手术室，神智清楚，病房在其右手背建立静脉留置通道，点滴通畅无输液反应”。2009年10月20日的张树辉尿液分析报告单中，其葡萄糖为+++111，胴体+++10。市九院分别于2009年10月21日、2009年10月25日向张树辉家属发出病危通知书。还查明，在下列医疗文件中：市九院检验报告单（2009年10月21日5PM），无检验师；市九院检验报告单（2009年10月21日7点）无检验号、无核对者、无送检医师、无标本种类；市九院检验报告单（2009年10月21日）无检验号、无核对者、无送检医师、无标本种类；市九院检验报告单（2009年10月22日7AM）无送检医师、无送检种类、无检验号；市九院检验报告单（2009年10月22日）无病床号、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无核对者；市九院检验报告单（2009年10月20日）无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无核对者、无送检日期、无T值、O2值、HB值；市九院检验报告单（2009年10月25日6PM）无核对者、无检验号；市九院检验报告单（2009年10月26日7AM）无核对者、无检验号；市九院检验报告单（2009年10月26日9PM）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者，该报告单中的第6项血浆中二氧化碳浓度有改动痕迹；市九院检验报告单（2009年10月27日7AM）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断；市九院检验报告单（2009年10月28日）无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断、无送检日期、无检验号、无T值、无O2值、无HB值；市九院检验报告单（2009年10月28日）无住院号、无科别、无床号、无诊断、无送检种类、无核对者、无T值、无O2值、无HB值；市九院检验报告单（2009年10月31日）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断、无检验日期、无检验师、无T值、无O2值、无HB值；市九院检验报告单（2009年11月3日）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断、无送检日期、无T值、无O2值、无HB值；市九院血气检验报告单（2009年11月7日）无临床诊断、无种类、无送检医师，手书添加BE-b项目以及测定值10.7；市九院检验报告单，除了张树辉的姓名和结果以外，其他内容均无；市九院检验报告单，除核对者和结果外，其他均无；市九院检验报告单（肾功、电解质2009年10月21日）无送检医生。2011年12月2日，经重庆市北碚区卫生局委托，重庆市沙坪坝区医学会作出重庆沙医鉴[2011]013号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为:1、外科对患者胆道疾患的诊断、手术治疗是正确的；2、临床应用药物中医生予葡糖糖+胰岛素治疗提供能量是符合医疗规范的；3、患者病情变化主要是术后肺部感染的并发症所致，医方在治疗肺部感染过程中所采取的措施符合医疗规范；4、患者的病情变化与输注葡糖糖无因果关系，其最终结论为：本病例不属于医疗事故。2013年10月，张树辉向一审法院申请对其后续医疗费、护理期限进行鉴定。2013年10月11日，重庆西南司法鉴定所向一审法院出具《不予受理通知书》，其以“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”为由，决定不予受理。2013年11月，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对张树辉的后续医疗费、护理期限进行鉴定。2014年2月25日，西南政法大学司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理说明》，其以“原告方认为医疗病历存在篡改，医疗事实不清……;……因本单位技术条件限制，不能明确目前患者具体病情及续医治疗指征”为由，决定不予受理。2014年7月，一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所对张树辉的后续医疗费、护理期限进行鉴定，2014年9月19日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所（2014）临床E鉴字78号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：被鉴定人张树辉目前双下肢动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、冠心病等疾病治疗每月约需1355.30元，慢阻肺、慢支炎若急性发作，需进行治疗的，治疗方案以实际病情为准。张树辉目前需部分护理依赖，一人护理，暂定护理期限为一年。2014年11月19日，重庆市法医学会司法鉴定所向一审法院出具了鉴定文书的补充说明，其上载明：“被鉴定人张树辉目前病情有新的材料，现我所根据近期提供的材料对鉴定作如下补充说明：1、张树辉目前存在下肢动脉粥样硬化、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病等多种疾病，其中下肢动脉粥样硬化目前一月药费为1578.78元，冠心病、心律失常目前一月的费用为349.11元，冠状动脉粥样硬化目前一月药费997元，糖尿病目前一月药费约需134.60元。根据张树辉家属提供的其目前情况说明，目前张树辉属于大部分护理依赖。因张树辉的病情随时可能有变化，故其用药及护理依赖程度可根据实际情况调整，若变化、调整较大应另行鉴定”。2015年3月8日，张树辉认为重庆市法医学会司法鉴定所对张树辉现有的疾病与市九院的医疗过错是否存在因果关系不愿意做鉴定，遂向一审法院申请对“张树辉后遗症与市九院的医疗过错是否存在因果关系：1、冠心病，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症；2、心律失常，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症；3、双下肢粥样斑块闭塞症，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症；4、慢性阻塞性肺气肿，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症”进行鉴定。2015年6月4日，重庆法正司法鉴定所向一审法院出具《退卷函》，其以“委托要求超过医学一般认识，个案的发病机理研究超过司法鉴定业务范围和能力”为由，决定作退案处理。2017年4月8日，张树辉申请对“市九院是否隐瞒病情，伪造疾病，篡改病例”进行文证鉴定，2017年5月9日，西南政法大学司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理告知书》，其以“因委托要求超出本机构鉴定业务范围”为由，决定不予受理。该判决认为根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”张树辉和市九院均认可在张树辉治疗期间，其多项检测报告中大面积的出现无检验号、无核对者、无检验师、无报告日期、无标本种类、无住院号，无床号，甚至无患者年龄、性别、姓名等，而检测报告单系市九院对张树辉的病情进行诊断治疗的基本依据，市九院的行为严重违反了《病历书写基本规范》的上述规定，张树辉有合理的理由怀疑病历中的其它部分也有隐匿、后期添补等行为，市九院认为上述医疗病历材料为书写不规范所致的抗辩理由，不予认可。所以，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项的规定，推定市九院的医疗行为存在过错。同时该判决还认为因果关系指的是违法行为与损害后果之间的引起与被引起关系，是一种事物与事物之间的客观联系，而非主观上的因素与客观上的结果的因果关系。在《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条中规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，该条规定了在诊疗活动中，应当适用一般过错责任原则，而在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中规定了过错推定原则作为一般过错原则的补充，该“推定”属于“不可推翻的推定”，在法律效力上应等同于另一技术规范“视为”，即只要查明医疗机构有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的三种情形之一，就应认定医疗机构有过错，并且不允许医疗机构以反证来推翻。根据对争议焦点（一）的论述，既已推定市九院的医疗行为存在过错，那么张树辉现有的下肢动脉粥硬化、冠心病、心律失常、冠状动脉粥样硬化与市九院的诊疗行为就应具有因果关系。就张树辉的具体损失认定为：1、医疗费。张树辉在市九院住院期间花费医疗费46891.50元，其中已报销了32923.15元，个人支付了13968.35元；在解放军第三军医大学新桥医院住院期间花费医疗费36228.98元，其中已报销了28317.78元，个人支付了7911.20元。根据民事损害赔偿原则中的填平原则以及相关医疗票据，张树辉在上述住院期间实际支出的费用为全部医疗费扣除已报销部分，即21879.55元（46891.50元-32923.15元+36228.98元-28317.78元）。张树辉于2010年1月28日至2010年1月30日在第三军医大学第二附属医院住院治疗，花费医疗费1447.89元，其中报销351.69元，个人支付了1096.25元，该次住院治疗主要系拆除引流管，因拆除引流管系治疗胆结石疾病本身所必需的医疗措施，故该次住院的费用应由张树辉自己承担。张树辉要求从市九院转院的救护车的费用500元，有证明予以说明，且符合实际情况，一审法院予以主张。张树辉要求的制氧机一台2300元的费用。张树辉于2009年12月1日从解放军第三军医大学新桥医院出院，其虽未提供需要制氧机的医嘱，但其当时的病情为Ⅱ性呼吸衰竭，其在2009年11月29日购置了制氧机一台属于病情需要，故一审法院予以主张。综上所述，张树辉的医疗费、转院车费、制氧机费用合计24679.55元。2、后续治疗费。对重庆市法医学会司法鉴定所出具的补充意见系其对于原司法鉴定意见书的补充说明，其予以补充的行为是基于出现的新的病历材料所致，故对该补充意见予以认可。张树辉要求每月400元的治疗慢阻肺的医疗费，因其并未提供任何证据证明该金额的合理性，故对该费用不予主张。从现有证据可知，张树辉在入院前后均无糖尿病的相关诊断，故对治疗糖尿病的该部分后续医疗费，不予主张。因张树辉已年满89周岁，从其2010年1月30日出院至本案庭审辩论终结，已满7年，张树辉虽未提供此期间内就医产生的医疗票据，但依其病情发展和身体状况客观上确需长期服药，现张树辉依据鉴定意见主张后续治疗费，亦属合理，予以支持，考虑张树辉的年龄因素和身体状况，暂定9年为计算后续治疗费的年限，该期间届满后，张树辉可另行主张后续治疗费。所以，张树辉的后续治疗费为315888.12元[（1578.78元+349.11元+997元）/月×12月/年×9年]。3、住院伙食补助费。张树辉累计住院天数共计45天，住院伙食补助费认定为2250元（50元/天×45天）。4、护理费。对护理费的标准，张树辉未举示其护理人员的工资依据，其要求按社平工资计算护理费，于法无据，不予认可。对院内护理部分，首先，张树辉在ICU病房期间无需另行提供护理，故该期间的天数应予扣除；其次，由于张树辉在手术后一直插有引流管，考虑其年龄因素和身体状况，其在取出引流管之前应需要一人完全护理，所以，张树辉从2009年10月19日入院至2010年1月30日拆除引流管术后出院，扣除ICU病房期间的4天，护理期限共计（103天-4天）99天，按护理费100元/天的标准计算为9900元（100元/天×99天）。对院外护理部分，依司法鉴定意见，张树辉目前需一人护理，暂定护理期限为一年，并结合目前张树辉的年龄因素和身体状况，认定张树辉院外护理期间为2010年1月31日至2019年1月30日，暂定9年，该期间届满后，张树辉可另行主张护理费；对院外护理的标准，酌情按30元/天计算，所以，张树辉的院外护理费为98580元（30元/天×3286天）。综上，张树辉的护理费合计为108480元。5、精神抚慰金。市九院在给张树辉治疗的过程中，对其精神造成较大的伤害，酌情主张精神抚慰金30000元。6、住院期间子女照顾张树辉以及商量相关事宜的误工费。该诉讼请求并不属于侵权损害的赔偿范围，不予支持。7、解决医疗纠纷的误工费。误工费系患者因侵权人的过错行为而导致本人实际工资收入降低而产生的费用。张树辉要求主张解决医疗纠纷所产生的误工费，不属于侵权损害赔偿的范围，不予支持。8、交通费。鉴于张树辉的病情，交通费酌情主张500元。9、住宿费。住宿费系患者因就医而发生的住宿费用，因张树辉均系住院治疗，本人并未在院外居住，故对住宿费不予支持。10、鉴定费。依据相关鉴定费票据，对鉴定费1500元，予以支持。综上所述，张树辉遭受的损失共计为483297.67元。张树辉对上述判决表示不服，提出上诉；2018年3月23日，重庆市第一中级人民法院作出（2018）渝01民终723号民事判决书，认定一审判决正确，判决驳回上诉，维持原判。后张树辉不服二审民事判决，向重庆市高级人民法院申请再审。2018年8月13日，重庆市高级人民法院作出（2018）渝民申1230-1号民事裁定书，认为张树辉并未举证证明其慢性肺部疾病与本案的关联性，该病后续治疗费可不予鉴定并纳入本案赔偿范围。对于院外护理费标准，张树辉未举示其护理人员的工资依据，结合张树辉的年龄因素和身体状况，酌情按30元/天计算并无不当，当事人可就以后新增的护理费另行主张权利解决，张树辉主张按重庆市当年社平工资计算护理费缺乏法律依据。上述事实，有民事判决书、民事裁定书、司法鉴定意见书、补充说明以及当事人在庭审中的陈述等载卷为据，足以认定。本院认为，因医疗机构及医务人员在诊疗过程中存在过错，导致患者受到损害，医疗机构应当承担赔偿责任。对张树辉因本次纠纷产生的损失，本院认定如下：1、后续治疗费，因张树辉已近92周岁，本院酌情主张其后续治疗费从2019年1月31日至2020年7月30日，即52648.02元[（1578.78元+349.11元+997元）/月×18个月]。该期间届满后，可另行主张新增的后续治疗费。2、院外护理费，酌情按照30元一天计算，从2019年1月31日至2020年7月30日共计547天，护理费为16410元。该期间届满后，可另行主张新增的护理费。3、伤残等级依赖护理费差额部分，因2010年1月31日至2019年1月30日的护理费已经由生效法律文书认定并发生效力，本案不再重复处理。4、伤残等级赔付金，无证据予以证明张树辉的伤残情况，不予支持。5、慢阻肺、慢支炎的治疗费，生效法律文书已经认定该笔费用与案件不具有关联性，故不予主张。上述费用共计69058.02元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条和第二百五十三条之规定，判决如下：由被告重庆市第九人民医院于本判决生效后十五日内赔偿给原告张树辉后续治疗费、护理费共计69058.02元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。驳回原告张树辉的其他诉讼请求。案件受理费4100元，由原告张树辉负担3800元，被告重庆市第九人民医院负担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长  袁晓翔人民陪审员  董光英人民陪审员  周筱梅二〇二〇年一月十七日书 记 员  李 涛