广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初16985号原告：四川川江顺劳务有限公司，住所地四川省成都市武侯区武侯大道顺江段77号1幢5层14号，统一社会信用代码91510107096507614A。法定代表人：王婷，该公司执行董事、总经理。委托诉讼代理人：黄家荣，广东刘志均律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘立珍，广东刘志均律师事务所实习律师。被告：太平财产保险有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区中山五路48号701卡、801卡，统一社会信用代码91442000752095591G。主要负责人：刘洋，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈芝丽，该公司员工。委托诉讼代理人：苏嘉成，该公司员工。第三人：代克均，男，1965年6月6日出生，汉族，住四川省宜宾县，委托诉讼代理人：杜波，四川常诚律师事务所律师。原告四川川江顺劳务有限公司（以下简称川江顺公司）与被告太平财产保险有限公司中山中心支公司（以下简称太平财保中山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月25日立案受理，后依职权追加代克均为第三人，并依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告川江顺公司的委托诉讼代理人黄家荣、被告太平财保中山支公司的委托诉讼代理人苏嘉成、第三人代克均的委托诉讼代理人杜波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告川江顺公司向本院提出诉讼请求：判令被告向原告赔付意外残疾保险金30000元、意外医疗费保险金30000元、意外住院津贴4600元，共计64600元。事实与理由如下：2018年8月8日，原告向被告投保，为其渝万铁路四电集成系统接触网专业增设避雷线工程的施工人员购买了建设工程施工人员团体意外伤害保险，保单号码为63007111520180000023，保险期限从2018年8月9日起至2019年4月30日止，约定承保方案为“意外身故、残疾每人保额为人民币300000元；意外医疗费每人保额为人民币30000元，每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元人民币以上部分按保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付；意外住院津贴每人保额为人民币18000元，每人每次事故绝对免赔3天，每人每次事故最高赔付90天，保单全年累计最高赔付180天。”2018年11月28日，原告的员工代克均系上述渝万铁路四电集成系统接触网专业增设避雷线工程的施工人员。代克均在工作时从高处坠落受伤，入院治疗。期间共住院46天，花费医疗费35952.58元，该笔费用均由原告垫付。后经内江协力司法鉴定中心鉴定，出具了鉴定意见书，鉴定结果为十级伤残。根据保单附件《建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款》中的保险责任，代克均被评定为十级伤残，残疾保险金为300000元×10%＝30000元。根据《建筑工程团体意外伤害保险付加意外伤害医疗保险（2018版）条款》及《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》，代克均共花费医疗费35952.58元，医疗费减去绝对免赔额100元后按90%比例计算已超过保额30000元，故应按30000元计。根据《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》，代克均住院46天，住院津贴为4600元。原告及代克均向被告申请理赔，被告以各种理由推诿，不予赔付。经原告与代克均协商一致，代克均同意将保单号码为63007111520180000023的全部保险权利（包括通过诉讼向保险人行使保险金请求权等）转让给原告。被告太平财保中山支公司辩称，1.对原告的主体资格有异议，请法院依法认定。根据劳动合同及保险金请求权转让书，依据被告前期索赔资料，代克均的签字不一致，对于原告的主体资格由法院依法核实。2.因为原告无法提供安监证明，故被告不承担责任。3.被告对原告提供的伤残鉴定报告有异议，该鉴定报告为代克均自行委托鉴定，没有通知被告。其次，根据代克均医疗资料显示，代克均为右胫骨中下段骨折骨折线内固定物据无累及，代克均为右腿受害，鉴定报告分析说明以左胫骨下段骨折进行鉴定十级骨折。第三人代克均陈述，1.第三人已经与原告签订了一次性赔偿协议，根据约定，原告已经代被告把人身保险金通过赔偿协议预先垫付给了第三人，第三人基于此事故向保险公司请求保险理赔的权利已经转移给原告。保险金请求权转让书、劳动合同以及赔偿协议均是第三人的真实意思表示。2.第三人认为本次事故是保险事故。保险公司的拒赔理由没有事实和法律依据，保险公司没有履行提示和明确的说明义务，免责条款无效。第三人了解到的情况是，保险公司业务员通过异地熟人转介绍招揽业务，通过快递方式邮寄投保单。保险人向投保人提供的保险单没有附保险条款和说明内容，是转账缴费出单后才寄发的保险合同及条款。3.保险公司的保险申请、给付条款与责任免除条款存在自相矛盾，人民法院应当依法作出有利于对保险人和受益人的解释。根据投保人与被保险人投保的该意外伤害保险合同的条款第23条、意外医疗第10条的规定，保险金申请和给付明确约定保险金的申请人向保险人申请给付保险金时，并不必然提供安监证明，保险人因特殊原因不能提供的，可以提供其他合法有效的材料，保险金申请人未能提供其他有关材料导致保险人无法核实申请的真实性的时候，保险人对无法核实部分不承担保险金责任。因此，第三人认为提供建筑安全主管部门出具的与确定保险事故原因有关的其他证明材料，并非必然提供，也可以提供其他合法有效的材料，即案件证明、其他相关事实的证明材料之一，关键是现有材料能否证明该保险事故发生的真实性。其次，投保人与被告投保的保险合同第6条、关于责任免除条款第1至13条，均未涉及未提供安监证明就不能理赔的类似规定。再次，第三人在另案诉讼中提供的被告的索赔须知显示：关于理赔的详细资料显示意外事故、身故残疾、医疗对应的资料并无安监证明一项。4.保险公司的建设工程团体意外伤害保险合同在行业通用保险条款外，另行约定特别责任免除条款，该另行约定保险人应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任以及排除投保人、被保险人或受益人依法享有权利的免责特别约定条款，依法应当无效。5.原告通过邮寄方式产生的保险合同中发生保险事故和要求提供安监部门出具证明文件的条款效力已经被人民法院生效判决认定为无效，产生了既判力。综上，第三人的受伤属于保险事故，在投保方及时报案且提供其他相应合法有效证据材料，被告及时调查核实能够证明保险事故真实性的情况下，被告以申请人仅未提供安监证明、违反了保险人提供的无效免责格式条款作出拒赔缺乏事实和法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月8日，川江顺公司向太平财保中山支公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险（保单号码：63007111520180000023），被保险人为渝万铁路四电集成系统接触网专业增设避雷线工程的施工人员，保险期限为2018年8月9日零时起至2019年4月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，意外身故、残疾每人保额300000元，意外医疗费每人保额30000元（每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付），意外住院津贴100元（住院津贴每人每次事故绝对免赔3天，每人每次事故最高赔付90天，保单全年累计最高赔付180天），特别约定第5条规定：“当被保险人发生意外事故、伤残或重大伤亡事故时，投保人、被保险人或受益人按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件，否则不予赔付”。投保单对意外医疗费、意外住院津贴的免赔说明予以加黑提示。投保单“特别约定”第3条规定：“当被保险人发生意外身故、伤残或重大伤亡事故时，投保人、被保险人或受益人须按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件，否则不予赔付。”川江顺公司在“投保人及被保险人声明”处加盖公章。关于投保过程，川江顺公司申请证人王某出庭作证，王某证言显示：王某系平安保险公司的员工，因朋友在川江顺公司工作，该朋友遂将保险业务介绍给王某。因平安保险公司不受理意外伤害保险的业务，于是王某将该保险业务介绍给太平财保中山支公司的员工陈顺娣，由陈顺娣通过快递方式与川江顺公司进行业务沟通。太平财产保险有限公司建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款第五条规定：“……在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……”2018年3月15日，代克均与川江顺公司签订劳动合同，担任接触网工。2018年11月28日，代克均在施工过程中意外从高处坠落受伤，先后在重庆市××医院、××县骨科医院住院治疗，共计46天，支付医疗费35729.74元。内江协力司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》和法医临床检验规范进行检验，并出具司法鉴定意见书（内协司鉴【2019】临鉴字第133号），鉴定：代克均因外伤致右侧胫骨中下段螺旋形骨折评定为十级伤残。诉讼中，太平财保中山支公司对前述鉴定意见书提出异议，并于2019年8月9日提出对代克均的伤情进行重新鉴定的申请。经审查，鉴定意见书依据的鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》，与保险合同约定的鉴定标准一致，而太平财保中山支公司又未能提出充分有效证据推翻该鉴定意见书，故本院于2019年8月28日当庭作出不予受理太平财保中山支公司的重新鉴定申请。前述期间，不计入审理期间。2019年5月3日，代克均出具保险金请求权转让书，称其与川江顺公司达成赔偿协议，同意将保单号码为63007111520180000023的保险金请求权等权利全部转让给川江顺公司，由川江顺公司行使全部保险权利（包括通过诉讼向保险人行使保险金请求权）。2019年6月10日，太平财保中山支公司依据保险合同特别约定第5条的规定向川江顺公司、代克均出具拒赔通知书。庭审中，太平财保中山支公司确认在处理与川江顺公司之间的其他小额案件时，确实无需川江顺公司提供安监证明。因太平财保中山支公司至今未履行赔付义务，川江顺公司遂诉至法院，主张前述实体权利。本院认为，本案系责任保险合同纠纷。川江顺公司和太平财保中山支公司对双方之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系无异议。本案的争议焦点在于：一、川江顺公司的主体资格问题；二、伤残鉴定意见书的效力问题；三、免责条款的效力问题。关于焦点一。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，川江顺公司为其员工购买了建筑工程团体意外伤害保险，员工为被保险人。代克均作为川江顺公司的员工，在受伤后自愿与川江顺公司达成赔偿协议且确认将其保险金请求权转让给川江顺公司，符合上述法律规定，故川江顺公司有权向太平财保中山支公司主张赔付保险金。关于焦点二。川江顺公司提出的鉴定意见书，从形式上看是委托有资质的鉴定机构作出的专业鉴定意见，从内容上看也是在代克均治疗终结后针对代克均的伤残情况根据《人身保险伤残评定标准》作出的伤残鉴定，符合保险合同的约定。虽然太平财保中山支公司不确认该鉴定意见书的效力，但是在庭审中其并未向法院提交足以推翻该鉴定意见书的证据，故本院认为该鉴定意见书应在本案中适用。关于焦点三。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，保险单特别约定第5条规定，申请理赔时需提供安监证明材料，否则不予赔付，同时保险单也对意外医疗费、意外住院津贴规定了绝对免赔额。前述规定属于免除保险人责任的条款。然而，本案是通过邮寄方式订立的保险合同，虽然川江顺公司在投保单上的“投保人及被保险人声明”处加盖公章，但是从涉案保险业务办理流程来说，该加盖公章行为只是业务办理需要，而且太平财保中山支公司未向法院提供证据证实其已向投保人进行明确说明，故本院认为前述规定不产生效力。另外，从太平财保中山支公司的陈述可知，对于川江顺公司的小额理赔案件被保险人无需提供安监证明，但是在本案中太平财保中山支公司却以川江顺公司未提供安监证明而拒绝理赔，这种针对同一投保人、相同保单却适用不同理赔标准的行为，无端加重了川江顺公司的责任。因此，太平财保中山支公司关于川江顺公司未提供安监证明而拒绝赔付的抗辩意见，理据不足，本院不予采信。故根据涉案保险合同的约定，太平财保中山支公司应向川江顺公司赔付以下费用：1.意外残疾保险金。代克均的伤残经鉴定为十级伤残，根据太平财产保险有限公司建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款第五条的规定，太平财保中山支公司应支付的意外伤残保险金为30000元（300000元×10%）。2.意外医疗费。代克均的医疗费为35729.74元，根据保险合同的约定，应赔付的医疗费32156.77元（35729.74元×90%），超过意外医疗费的每人保额30000元，故太平财保中山支公司应支付的意外医疗费保险金为30000元。3.意外住院津贴。代克均住院46天，根据保险合同的约定，太平财保中山支公司应支付的意外住院津贴保险金为4600元（46天×100元）。综上，太平财保中山支公司应向川江顺公司支付保险金合计64600元（30000元＋30000元＋4600元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告四川川江顺劳务有限公司支付意外残疾保险金30000元、意外医疗费保险金30000元、意外住院津贴保险金4600元，合计64600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1416元（原告四川川江顺劳务有限公司已预交），由被告太平财产保险有限公司中山中心支公司负担（该款被告太平财产保险有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告四川川江顺劳务有限公司）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  陈春华人民陪审员  李美忠人民陪审员  古燕飞二〇二〇年一月十七日书 记 员  叶丽敏钟金花谢俊花