山东省郯城县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1322民初5944号 原告：张则栋，男，1972年11月24日出生，汉族，郯城县村民，住。 委托诉讼代理人：刘荣超，郯城超越法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司郯城县支公司，住所地：郯城县人民路东段101号，统一社会信用代码913713228684205286. 负责人：王鲁宏，经理。 委托诉讼代理人：吕振永，该公司职工。 委托诉讼代理人：胡俊莹，山东师郯律师事务所律师。 原告张则栋与被告中国人寿保险股份有限公司郯城县支公司（以下简称人寿保险郯城支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月4立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张则栋及其委托诉讼代理人刘荣超、被告人寿保险郯城支公司的委托诉讼代理人吕振永、胡俊莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张则栋向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告住院费用补偿医疗保险金、意外伤害费用补偿医疗保险等保险金共计6433.64元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年9月12日原告同被告签订合同，购买了被告的国寿瑞鑫两全保险及附加长期意外伤害保险、长久呵护住院费用补偿医疗保险、长期呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险费为3600元，合同约定国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险金额为1118678元，长久呵护住院费用补偿医疗保险金为7000元，长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险为5000元。2017年12月26日18时15分许，原告被孙沛刚驾驶小型普通客车撞伤，原告因伤住院支付医疗费用6433.64元。该事故经郯城交警大队认定原告无责任，原告向被告主张按保险合同约定给付保险金时，被告以各种理由推诿不付。原告为维护合法权益，提起诉讼，请法院判准原告的诉讼请求。 被告人寿保险郯城支公司辩称，一、原被告存在保险合同关系属实，其投保的险种如诉状中所述。二、根据双方保险合同约定，原告投保的住院费用补偿医疗保险属于补偿型保险，即被保险人在意外伤害支出的医疗费，被告在扣除当地公费医疗、社会医疗保险、社会基本医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按照保险合同约定比例给付住院医疗保险金。如果原告的医疗费损失已经获得足额赔付，被告将不再给付其医疗保险金。综上，请法院查明事实，根据合同约定及法律规定作出判决。 本院经审理认定事实如下：2013年9月12日，原告作为投保人在被告处投保了下列保险：一、国寿瑞鑫两全保险（分红型、保险金额为11186.78元）及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版），保险期间均为45年；二、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额为7000元）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额为5000元），保险期间均为一年，交费期满日均为2014年9月12日。被告向原告出具了投保单号为1132371001417530的保险单、中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款（其中包括国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款）、电子投保单、电子投保确认单，其中保险单约定：被保险人张则栋，特别约定：保险单号：2013-372804-681-01505131-9国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险：门（急）诊医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为95%；保险单号：2013-372804-682-01505130-9国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%。其中国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日内后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。其中国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门（急）诊和住院医疗费用，本公司按以下规定给付医疗保险金：一、门（急）诊医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门（急）诊医疗保险金，但每一保单年度内门（急）诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十。门（急）医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。二、住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。住院医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。 在电子投保确认单下方，原告书写以下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”。原告在投保人、被保险人处签名。 2017年12月26日,原告驾驶电动自行车时被孙沛刚所驾驶的鲁QV871H小型普通客车撞伤，原告因伤住院治疗支付医疗费用6433.64元。该事故经郯城交警大队认定，原告在事故中无责任，原告要求被告给付保险金，被告拒付,双方酿成纠纷，原告遂诉来本院。 另查，在本院主持下，原告与第三者孙沛刚及承保孙沛刚事故车辆的中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称人民财保临沂市分公司）就原告的医疗费等相关费用达成调解协议，内容为：“一、人民财保临沂市分公司在交强险及商业三者险限额内赔偿原告张则栋医药费、误工费、交通费、车辆损失等各项损失共计款13180元，并于2018年9月15日前付清。二、孙沛刚赔偿张则栋各项损失2000元，与已垫付的2000元相互折抵。”上述医疗费等相关费用，孙沛刚及人民财保临沂市分公司已赔付完毕。 本院认为，本案保险合同为人身保险合同。原告张则栋在保险期间发生交通事故致受伤，属于保险合同约定的意外伤害。本案争议的焦点问题为被告是否应承担理赔责任。 《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。“故，在人身保险合同中，被保险人从侵权人处获得赔偿，在法律规定上并不构成保险人免除责任的理由，保险人据此主张不承担理赔责任的，应当明确将其规定在保险合同中，并且保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该项条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本案中，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中“实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金”及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中“门（急）诊医疗费用，被告公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门（急）诊医疗保险金，但每一保单年度内门（急）诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十；住院医疗费用，被告公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。”的约定对原告产生效力。理由如下：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可能认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案上述条款虽规定在保险责任中，但其内容并非保险险种所当然具有的含义且排除了被保险人的主要权利，是格式条款，保险人虽未作出加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示，但原告张则栋在电子投保确认单下方书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，本院认定上述条款对原告产生效力。原告在郯城县第一人民医院因伤住院治疗支付医疗费用6433.64元，已由承保侵权人孙沛刚事故车辆的人民财保临沂市分公司赔付完毕，对于该部分医疗费，被告不应再予赔偿。 综上，原告张则栋要求被告人寿保险郯城支公司给付住院费用补偿医疗保险金、意外伤害费用补偿医疗保险等保险金共计6433.64元的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下： 驳回原告张则栋的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告张则栋负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员 杨 源 二〇二〇年一月十六日 书记员 李增欣