宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）宁01民终4061号 上诉人（原审原告）：张春江，男，住宁夏回族自治区银川市。 委托诉讼代理人：魏武，宁夏综义律师律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国铁路兰州局集团有限公司银川房建段，住所地宁夏回族自治区银川市西夏区兴洲路中段。 负责人：孙明生，该房建段段长。 委托诉讼代理人：买若春，宁夏侨之桥律师事务所律师。 上诉人张春江与被上诉人中国铁路兰州局集团有限公司银川房建段劳动争议一案，不服宁夏回族自治区银川市西夏区人民法院（2019）宁0105初2527号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行审理，经过阅卷、调查和询问双方当事人，对证据和事实进行了核对，认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十三条规定，决定对本案不开庭审理。本案现已审理终结。 张春江上诉请求：1、请求依法撤销原审判决，依法改判支持上诉人原审诉求；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：本案中上诉人是作为大武口房建工区工长在处理职工死亡的善后工作中，被死亡职工家属殴打受伤，属于因履行工作职责受到暴力伤害，应认定为工伤。上诉人主张的医疗费属于治疗因公负伤所产生的费用，被上诉人报销了此前的全部医疗费用属于在事实上认可上诉人属于因公负伤。被上诉人未依法为上诉人申请认定工伤，应当承当责任。 中国铁路兰州局集团有限公司银川房建段辩称，1、上诉人认为自己在2013年8月工作中受的伤是工伤，但始终无法提供被上诉人所在地统筹地区社会保险行政部门作出的工伤认定决定书，证明其所受伤为工伤；2、上诉人主张的医疗费是其2018年住院产生的，且是经过医疗保险统筹保证基金报销后个人需承担部分，门诊费用需上诉人自行承担；3、上诉人提出的用人单位未在规定期限内提交工伤认定申请，故此期间发生符合本条例规定的费用由用人单位负担，但本条适用的前提是已认定为工伤且时间点是自事故发生日起30日内，即2013年8月-2013年9月产生的费用，上诉人诉请的是2018年的医疗费用，不能适用该法律规定。综上，请求依法驳回上诉人诉请，维持原判。 张春江向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告医疗费1859.5元；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：1996年5月，原告入职兰州铁路局银川房建段（后更名为被告即中国铁路兰州局集团有限公司银川房建段），从事司炉工工作。2000年7月起，被告为原告缴纳职工基本医疗保险。2013年5月起，被告为原告缴纳工伤保险至今，现原告仍在被告处上班。2013年8月5日16时左右，原告（时任大武口房建工区工长）带领6名职工处理大武口铁路地区污水池抽水泵浮球故障时，发生职工伤亡事故，此次事故中造成三人死亡。原告自述其在处理善后工作时被死者王洋的家属殴打受伤。2013年8月8日至2013年8月19日原告在宁夏回族自治区第五人民医院住院治疗共计11天，原告的住院病案显示：入院诊断为：闭合性颅脑损伤、腰部软组织损伤；出院诊断为：急性闭合性颅脑损伤、急性中耳炎；出院医嘱：1.门诊随诊；2.注意休息；3.专科疾病相关科室治疗。2013年8月19日原告继续在宁夏回族自治区第五人民医院住院治疗至2013年8月26日出院，出院诊断为：急性化脓性中耳炎（左）。2013年10月9日至2013年10月17日，原告在宁夏回族自治区第三人民医院住院治疗共计8天，出院诊断为：神经性耳鸣（左）、慢性化脓性中耳炎（左）。原告提交的《门诊病历》显示：2013年9月26日、2018年4月11日、2018年4月20日，原告先后到宁夏回族自治区人民医院、银川市第一人民医院门诊就诊。2018年4月24日，原告委托大武口区联合人民调解委员会向石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，该鉴定中心于2018年5月3日作出宁石二医司法鉴定中心[2018]临鉴字第106号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张春江之损伤不评定为伤残。2018年5月22日至2018年5月29日，原告因急性化脓性中耳炎到宁夏回族自治区第三人民医院住院治疗共计7天，出院诊断为：慢性化脓性中耳炎急性发作（左），花费医疗费2366.05元，其中银川市医疗保险事务管理中心核报金额1679.45元，原告自付费用686.60元。原告提交的门诊收费票据显示：原告在2018年4月11日至2018年7月16日期间支付门诊费用共计1172.90元。2019年3月15日，原告（申请人）因医疗费用发生争议，以被告为被申请人向宁夏回族自治区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，要求：“依法裁决被申请人赔偿申请人医疗费用1859.50元。”2019年4月15日，宁夏回族自治区劳动人事争议仲裁委员会作出宁劳人仲字[2019]第90号仲裁裁决书裁决：驳回申请人的仲裁请求。该仲裁裁决书送达后，原告不服诉至法院，请求依法判如所请。在本案审理过程中，原、被告均认可双方未对原告申请过工伤认定，原告认可医保核算标准及医保报销金额。另查明，2017年12月8日，中共中国铁路兰州局集团有限公司委员会、中国铁路兰州局集团有限公司联合发文《关于变更党群机构、内设机构、所属单位名称的通知》（兰铁劳卫[2017]208号文件），将兰州铁路局银川房建段更名为中国铁路兰州局集团有限公司银川房建段。以上事实，有原、被告的当庭陈述，原告提交的宁劳人仲字[2019]第90号仲裁裁决书一份、《关于8月5日银川房建段较大事故处理的决定》（兰铁劳卫[2013]89号文件、打印件）一份、《关于石嘴山房建车间“8.5”职工伤亡较大事故的处理决定》（银房劳[2013]59号文件、打印件）一份、宁夏回族自治区第五人民医院住院病案两份（2013年8月8日到2013年8月19日、2013年8月19日到2013年8月26日）、宁夏回族自治区第三人民医院住院病案两份（2013年10月9日到2013年10月17日、2018年5月22日到2018年5月29日）、门诊病历三份（2013年9月26日、2018年4月11日、2018年4月20日）、医疗费票据十张（原件）、医疗费收据（复印件）一张、司法鉴定意见书一份；被告提交的《宁夏回族自治区参保职工各项保险费月报表》一份（复印件加盖单位公章，缴费单位编号为204802，缴费单位名称为中国铁路兰州局集团有限公司银川房建段，所属期为2019年3月）一份、工资表一张（单位自制，加盖单位公章）附卷佐证，并经当庭举证、质证，该院核实，符合证据的真实性、合法性、关联性，该院予以确认。 一审法院认为，根据《工伤保险条例》第十七条第一款、第二款规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请……；用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”本案中，原告主张本案诉争的医疗费是治疗其受伤而产生并支出的费用，但是原告所受之伤是否可以认定为工伤应由被告所在地统筹地区社会保险行政部门予以认定，因原、被告均未在《工伤保险条例》规定的法定时限内向被告所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，且截至目前，原告亦没有提交被告所在地统筹地区社会保险行政部门作出的工伤认定决定书证明其所受之伤为工伤，所以其所受的伤害不能按照工伤对待，其治疗支出的医疗费也无法从工伤医疗费中支出。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]4号）规定“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。……统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，从个人账户中支付或由个人自付……”，以及《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》规定“个人账户主要支付起付线以下的医疗费用或门诊费用及定点药店的购药费用，也可用于使用统筹基金时个人自负部分的医疗费。……”等相关规定，原告所主张的医疗费用是住院治疗费中统筹基金支付后个人自负部分以及门诊医疗费，该两种费用均应由原告个人账户支付或原告自付，故原告要求被告赔偿其医疗费1859.50元的诉讼请求，无法律依据，该院不予支持。综上所述，依照《工伤保险条例》第十七条第一款、第二款，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]4号），《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》规定，判决：驳回原告张春江的诉讼请求。案件受理费10元，减半收取5元（实收5元），由原告张春江负担。 本院二审期间，双方当事人均未向法庭提交新证据。二审查明事实与一审查明一致，本院对一审查明事实予以确认。 本院认为，本案中上诉人主张其2013年8月5日受伤属于工伤，2018年就诊产生的医疗费用是因2013年8月3日受伤产生的后续治疗费用，该费用应由被上诉人承担。但是作为用人单位的被上诉人和作为劳动者的上诉人在2013年8月5日上诉人受伤后均未在法定期限内向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。上诉人未提交充分有效证据证明其于2013年8月5日受伤系工伤，一审法院对其诉讼请求未予支持并无不当。故上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由上诉人张春江负担。 本判决为终审判决。 审判长  李慧琴 审判员  张建国 审判员  杨 玫 二〇二〇年一月二日 书记员  吴 佳 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； …… 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。