江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0104民初11969号原告：王某某，女，1935年2月2日生，汉族，住本市秦淮区。法定代理人：孙某（即本案原告孙某，系王某某之女）。原告：孙某，女，1963年9月8日生，汉族，住本市秦淮区。原告：孙某1，女，1965年9月18日生，汉族，住本市秦淮区。委托诉讼代理人：孙某（即本案原告孙某，系孙某1姐姐）。被告：南京市第一医院，住所地本市秦淮区长乐路68号。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，该院职工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。原告王某某、孙某、孙某1与被告南京市第一医院（以下简称市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孙某（同时做为原告王某某的法定代理人和原告孙某1的委托诉讼代理人）、孙某1，被告市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某某、孙某、孙某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失共计136192.98元；2、判令被告承担本案诉讼费和鉴定费。事实和理由：患者孙某某因有些气喘于2017年2月8日自主去往市第一医院心脏科住院治疗。住院当天被疑为心衰，开始输液、用泵等治疗，并进行心脏监控等检查。2月9日监控解除，未见明显心衰。后继续挂水等治疗。经过约一周的治疗，患者症状未见明显好转。2月15日与呼吸科会诊，疑为肺气肿。2月17日因呼吸科无病床，患者开始在心脏科进行肺部治疗（肺气肿，间质性××等）。2月17日晚约22∶00患者开始发烧，经治疗（其间体温有所起伏）于2月21日起再无发烧，医嘱预约2月23日下午13∶00左右行CT肺部检查（后原告得知此项检查未做）。2月23日凌晨1∶00左右，患者气喘加重，经治疗有所缓解。2月23日中午12∶30左右患者家属离开病房时患者气喘仍比较厉害，下午16∶00左右，患者气喘有所加重，医生要求床头摇至45度左右，反复几次，无效，且患者感到更加不适，遂取消此办法。患者家属下午18∶00离开病房时，患者虽有气喘，但神志清楚，活动自如。之后不久家属被告知患者有头痛，气喘加重等现象，约于19∶00被转入CUU病房。后患者经治疗和抢救无效，于2月24日11∶20去世，死亡原因为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性左心衰，间质性××，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。原告于2017年5月3日要去医院取CT片，以了解患者最后肺部情况时，才得知此CT检查未被实施。医生开始强调未做检查是因没有家属在场，在原告回应家属之前并没有被要求在场，之后也未见医院联系过家属后，医生又改为强调医生可以根据病人当时的情况来决定是否做CT检查，医生认为患者当时状况不太好，不适合做检查。原告认为，患者虽然当时有气喘，但神志清楚，有行为控制能力，完全可以做此项检查。在患者状况不太好的情况下更有必要进行检查。且据病历所查，医生此时此后并没有采取检查治疗等有效措施。如果当时做了原定的肺部CT检查，就能够了解当时肺感染、心衰、肺栓塞等病变程度，就有可能及时发现关键问题，以便及时采取行之有效的治疗措施，控制病情的进一步发展。此项CT检查很有必要和价值，且当时患者身体状况是允许的。由于未做此项检查，错过了本该有的治疗时间，最终导致患者死亡。2018年4月3日，南京市医患纠纷人民调解委员会组织原、被告双方进行了专家咨询，专家咨询意见为“医方存在的过错与患者死亡可能有一定的因果关系，建议原因力大小为次要因素。”后虽经该调解委员会组织双方多次沟通，但原、被告未能达成共识。现江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定意见亦认为市第一医院对患者孙某某的诊疗行为存在一定过错，与患者死亡存在一定因果关系，建议原因力为次要因素。原告认可该鉴定结论。综上，原告确认具体损失为：医疗费2299元、护理费2040元、住院伙食补助费510元、营养费340元、交通费9422.97元、死亡赔偿金236000元、丧葬费39870.50元、精神损害抚慰金50000元，合计340482.47元。被告市第一医院对原告的上述损失应当按照40%的责任比例进行赔偿，即136192.98元。被告市第一医院辩称，我院在患者入院后予以了相应的检查，作出了相应的诊断，并针对患者的病情予以了对症治疗，在患者2月17日病情发生变化后，也针对性地采取了相应的措施，并积极与患者家属进行沟通，患者在住院后期发生感染与其在未告知医护人员的情况下自行洗头后着凉有关，并且我院多次按照呼吸科的会诊意见就患者的病情与治疗情况与家属沟通，关于需要做CT检查的情况也与家属进行了联系，但家属未予配合。患者本身属于超高年龄老年病人，基础疾病较多，纵观整个医疗过程，我院对患者的诊疗过程符合医疗原则及诊疗规范，患者最终死亡的结果与我院的诊疗行为无因果关系，而系自身疾病发展变化转归所致。江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定意见也认可了患者最终死亡系自身病情严重自然转归所致，但对因果关系却草草地判定为次要因素，显然不合理，不客观，显然过分地夸大了医方的责任与过错之处。对该鉴定结论，我院不予认可。即便按照该鉴定意见书中指出的医方在诊疗行为中存在的不足之处，我院认为医方最终承担的民事赔偿责任比例也不应超过10%。经审理查明，原告王某某系孙某某之妻，原告孙某、孙某1系孙某某之女。患者孙某某，男，1931年9月18日生。2017年2月8日，患者因主诉“胸闷气喘20年，加重1天”入住被告市第一医院心血管内科。入院诊断：间质性××，肺气肿；颈动脉狭窄支架植入术后；冠状动脉粥样硬化心脏病；脑梗塞。既往病史：20年前因胸闷不适，逐渐出现轻微活动后气喘，休息后可缓解，有夜间阵发性呼吸困难，曾入住市第一医院呼吸科，治疗后仍有气喘症状。有冠心病病史20余年，近期冠脉CTA未见显著冠脉狭窄。有脑梗塞病史，曾行颈动脉支架。2017年2月8日首次病程记录：体温36.8℃，脉搏68次/min，呼吸18次/min，血压130/75mmHg。胸廓双侧对称，未见胸壁静脉曲张，呼吸运动两侧一致，胁间隙正常，心前区无隆起，无抬举性搏动，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。初步诊断：呼吸困难原因待查：心源性？心力衰竭？肺源性？肺气肿？肺栓塞？颈动脉狭窄支架植入术后，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑梗塞。暂予心电监护，强心利尿、扩血管、抗血小板、调脂、营养心肌、改善脑代谢等治疗。2月9日病程记录：患者胸闷较前好转，查体双肺呼吸音粗，双下肺可及湿罗音，辅检血常规正常，急查电解质3项+急查心肌酶谱+急查肾功能（2017年2月8日16∶03）葡萄糖7.4mmol/L，尿素7.8mmol/L。根据临床表现、查体考虑呼吸困难原因待查：心源性？心力衰竭可能性大，但不能排除肺源性？如肺气肿，肺栓塞，入院后予以强心、利尿、减轻心脏负荷等治疗，患者症状好转，继续前治疗方案，完善肺动脉CTA排除肺栓塞，继观病情变化。2月10日病程记录：患者胸闷气喘稍好转，大生化检测全套（2017年2月9日11∶19）白蛋白37.7g/L，脂蛋白ａ567mg/L，谷草/谷丙1.58；中性粒细胞明胶酶蛋白（2017年2月9日14∶12）中性粒细胞明胶酶运载蛋白27.2ng/ml。全胸片：两肺间质性改变伴炎症，动脉粥样硬化，两侧胸膜反应，左上肺陈旧灶。患者症状好转，未诉其他不适，续观病情变化。2月13日病程记录：患者仍有胸闷气喘症状，血气分析未见明显缺氧及二氧化碳潴留。经改善心功能治疗后目前胸闷气喘症状仍存在，心超提示符合“高血压病”心脏改变，主动脉瓣退行性变并狭窄（轻度）并关闭不全（轻-中度），二尖瓣退行性变并关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能异常，左室收缩功能正常。考虑患者呼吸困难与心脏舒张功能异常有关，系左室收缩功能保留的心力衰竭。不排除肺部疾病，等待肺部CT结果。2月15日病程记录：患者胸闷气喘症状较前缓解。胸部CT（2017年2月14日）：胸部CT血管造影未见明显异常。两肺气肿伴局部小肺大泡，两下肺间质性改变。两上肺陈旧灶，纵膈淋巴结增大，两侧胸膜增厚。心脏形态稍大，冠脉、主动脉壁钙化。患者胸部CT考虑双下肺间质性××，考虑患者胸闷气喘与肺部病变有关，今日呼吸科会诊，建议抗感染治疗。修正诊断为间质性××，肺气肿，颈动脉狭窄支架植入术后，冠状动脉粥样硬化心脏病，脑梗塞。会诊意见与家属沟通，患者及家属要求出院后呼吸科就诊治疗，予安排明日出院。2月17日病程记录：患者不愿出院，今日感气喘稍好转。追问病史，患者既往有间质性××病史，入院前曾于我院呼吸科门诊就医，静滴抗生素，具体不详。考虑肺部感染存在，遵呼吸科会诊意见予头孢唑肟抗感染，氨溴索化痰治疗。2月18日病程记录：患者昨晚出现发热，体温39.5℃，予物理降温后体温39.3℃，伴有畏寒寒战，有咳嗽咳痰并伴有胸闷气喘，追问病史，患者昨晚洗头受凉。查体体温36.8℃，神清，精神萎，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。患者目前有发热，中性粒细胞上升，已使用头孢唑肟抗感染，继续头孢唑肟抗感染治疗，完善血培养，余治疗暂同前，继观。2月21日病程记录：今日查房，患者诉仍有发热伴畏寒寒战，咳嗽咳痰，伴有胸闷气喘。神清，精神萎，患者持续发热，已于昨日查风湿相关因子鉴别诊断。患者目前发热原因尚不明确，遵感染科医师建议查各项指标，继续抗感染治疗，待结果回报，再制定下一步治疗方案。2月22日临时医嘱单：8∶00多排CT胸部平扫（未执行）。2月23日20∶30病程记录：患者于19∶00左右突然出现胸闷气喘，呼吸急促，大汗淋漓。心电监护示：窦性心动过速，心率135次/分，血压166/98mmHg，SP02：67%，两肺布满干湿罗音，立即予以面罩吸氧，速尿40mg静推，琥珀酸氢化可的松100mg两次静脉注射，硝酸甘油静脉泵入降低心脏前后负荷。查血气分析提示Ⅰ型呼衰。经利尿扩血管解痉等处理后，患者气喘症状无明显缓解，血压饱和度仍波动于75%左右，呼吸急促，遂口头告知病情并征得家属同意后（患者家属未至医院），转CCU进一步治疗。2月23日21∶06病程记录：患者入室时仍胸闷气喘，神志恍惚，精神萎靡，两肺呼吸音粗，闻及湿性罗音。分析认为：患者有间质性××，此次胸闷气喘突然加重，血氧饱和度低，主要诊断考虑呼吸衰竭，急性左心衰，间质性××。治疗上给予无偿辅助通气，同时继续给予抗血小板、利尿、化痰、抗感染等处理。患者高龄，一般状态差，随时有发生心源性休克，呼吸衰竭加重，恶性心律失常，猝死等风险，告知患者家属，通知病危，患者家属表示理解，密观病情。2月23日22∶29病程记录：行左股静脉置管术。2月24日00∶56病程记录：患者神志恍惚，精神萎靡，保留导尿畅，无创呼吸机辅助呼吸维持脉氧90-95%，双侧瞳孔等大圆，直径2.5mm，双眼左侧凝视，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，四肢末梢轻度水肿，右侧肌力3级，病理征阳性。患者目前诊断为脑卒中，冠心病，心功能不全，间质性××。患者急性脑卒中，遵神经内科会诊建议：患者目前生命体征平稳，需无创呼吸机辅助呼吸，无法外出检查明确脑卒中性质，暂予以脑保护，脱水降低颅内压等治疗，控制血压130-160mmHg，暂停抗血小板治疗，监测患者病情变化。2月24日09∶15病程记录：患者氧合较前下降，考虑感染未控制，予以完善床边胸片，抗生素调整为舒普深联合莫西沙星。患者目前无创呼吸机辅助下氧合仍差，有气管插管指征，与患者家属沟通插管事宜，家属考虑中，继续观察病情变化。2月24日11∶27病程记录：查体神志不清，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，双眼左侧凝视，两肺呼吸音粗，闻及明显湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹稍膨隆，四肢末梢轻度水肿，有气管插管指征，与患者家属沟通后，10∶05请麻醉科行气管插管，10∶28患者心电监护示交界性心律，HR52次/分，血压85/61mmHg，予多巴胺、肾上腺素反复静推，补液扩容及多巴胺、去甲肾上腺素持续泵入维持血压。患者心率、血压持续下降，至10∶46血压、心率测不出，立即予胸外心脏按压及肾上腺素、多巴胺多次静推。11∶20心电监护示一条直线，血压及血氧测不出，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性左心衰，间质性××，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，脑卒中。本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所就2017年2月8日至2017年2月24日期间被告市第一医院对患者孙某某的诊疗行为有无过错；如有过错，与孙某某死亡的后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。江苏省人民医院司法鉴定所于2019年10月21日作出省人医司鉴所[2019]临鉴字279号司法鉴定意见书，分析说明如下：一、诊疗过程的分析1.患者因“胸闷气喘20年，加重1天”就诊入院，入院诊断：间质性××，肺气肿；颈动脉狭窄支架植入术后；冠状动脉粥样硬化心脏病；脑梗塞，2月9日完善血常规、电解质3项、心肌酶谱等辅助检查，根据临床表现、查体考虑患者心力衰竭可能性大，予以强心、利尿、减轻心脏负荷等治疗；2月13日经改善心功能治疗后目前胸闷气喘症状仍存在，心超提示符合“高血压病”心脏改变，考虑患者呼吸困难与心脏舒张功能异常有关，系左室收缩功能保留的心力衰竭；2月15日查胸部CT后考虑双下肺间质性××，胸闷气喘与肺部病变有关，呼吸科会诊，建议抗感染治疗。修正诊断为间质性××，肺气肿，颈动脉狭窄支架植入术后，冠状动脉粥样硬化心脏病，脑梗塞。2月17日感气喘稍好转。既往有间质性××病史，入院前曾于医方呼吸科门诊就医，静滴抗生素，具体不详。考虑肺部感染存在，遵呼吸科会诊意见予头孢唑肟抗感染，氨溴索化痰治疗。2017年2月8日至2月17日医方考虑患者心力衰竭，经处理后病情缓解，诊疗行为符合诊疗规范；2.病程中2月17日患者因着凉后发热体温39.5℃，发热持续不退，病情逐渐加重，2月23日19∶00左右突然出现胸闷气喘，呼吸急促，大汗淋漓，立即予以面罩吸氧及对症药物治疗，病情进行性加重，医方考虑急性左心衰，转CCU；患者神志恍惚，双眼左侧凝视，两肺呼吸音粗，右侧肢体肌力下降，病理征阳性，医方考虑呼吸衰竭，急性左心衰，间质性××，行无创辅助通气，予以脑保护，脱水降低颅内压等治疗。2月24日患者昏迷，10∶05请麻醉科行气管插管，10∶28患者心电监护示交界性心律，予多巴胺、肾上腺素反复静推，补液扩容及多巴胺、去甲肾上腺素持续泵入维持血压。患者心率、血压持续下降，至10∶46血压、心率测不出，立即予胸外心脏按压及肾上腺素、多巴胺多次静推。11∶20心电监护示一条直线，血压及血氧测不出，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性左心衰，间质性××，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，脑卒中。二、医方在诊疗过程中存在的过错1.2月17日患者病情变化后，对患者发热原因分析不到位，措施不够积极，患者发热的症状未能得到有效控制；2.医方相关检查未能落实：2月22日临时医嘱单记录8∶00下达多排CT胸部平扫医嘱，未执行该检查。听证会现场医方表示因其家属未到场，故未执行胸部CT。根据病史记录，该时间段患者神清，病情尚稳定，并非一定需要家属在场才可以做，听证会现场医方亦表示有其他方式可行，但并未执行检查；3.未能请相关科室再会诊协同诊治：2月17日之后的治疗过程中未再请呼吸科会诊。三、因果关系和原因力分析鉴于患者超高龄老年，基础疾病较多，此次住院治疗期间并发院内感染，且在此基础上并发脑卒中（脑梗死可能性大）、急性左心衰病情严重，故患者死亡主要系自身病情严重自然转归所致，医方存在的上述过错也与患者死亡存在一定因果关系，建议原因力为次要因素。该鉴定意见书最终鉴定意见为：市第一医院于2017年2月8日至2017年2月24日期间对患者孙某某的诊疗行为存在一定过错，与患者死亡存在一定因果关系，建议原因力为次要因素。原告支付了本次鉴定费10600元。以上事实有户籍资料、住院病案、省人医司鉴所[2019]临鉴字279号司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者孙某某因病于2017年2月8日至被告市第一医院住院治疗，于同月24日死亡，鉴定机构分析认为，2017年2月8日至2月17日医方考虑患者心力衰竭，经处理后病情缓解，诊疗行为符合诊疗规范；但在2月17日患者病情变化后，医方存在对患者发热原因分析不到位，措施不够积极，未能有效控制患者发热的症状；未落实2月22日临时医嘱单下达的多排CT胸部平扫检查；未再请呼吸科会诊等过错。患者死亡主要系自身病情严重自然转归所致，医方存在的上述过错也与患者死亡存在一定因果关系，建议原因力为次要因素。该鉴定结论明确，鉴定程序合法，鉴定人员有鉴定执业资格，被告对鉴定意见书的真实性、合法性不持异议，仅主观上不认同该鉴定意见书对于医方过错行为的分析和原因力大小的判定，被告亦未能提供足以反驳的证据，故对江苏省人民医院司法鉴定所作出的省人医司鉴所[2019]临鉴字279号司法鉴定意见书的鉴定结论本院予以采纳。综合全案事实，本院酌定由被告对原告的损失承担35%的赔偿责任。本案庭审过程中，原告主张医疗费2299元、住院伙食补助费510元、营养费340元、死亡赔偿金236000元，不违反法律的强制性规定，被告对其计算方法亦不持异议，本院予以确认。对于原告主张的其他损失，根据相关法律规定，结合双方当事人所举证据，本院认定如下：1、护理费。原告主张2040元（120元/天×17天），被告认可100元/天。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，原、被告一致认可孙某某的护理期限为17天；原告未提供证据证明其主张的护理费标准，故本院参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，结合孙某某的病情、年龄等因素，酌定其护理费为1700元（100元/天×17天）。2、交通费。原告主张孙某1及其子陈哲培途经瑞士苏黎世，往返于比利时布鲁塞尔和上海市的飞机票费用9422.97元，被告不予认可。本院认为，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。本案中，孙某1及其子陈哲培因办理孙某某的丧葬事宜，从其当时的居留地辗转前来本地，有其必要性和合理性，该费用属于孙某某亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费，原告提供的相应的电子客票亦能证实该费用的实际发生，故对原告主张的该项费用，本院予以确认。3、丧葬费。原告主张39870.50元（79741元/年÷12个月×6个月），被告认为应当以36342元/年为标准计算。本院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张39870.50元，并未超过这一法定标准，本院予以支持。4、精神损害抚慰金。原告主张50000元，被告不予认可。本院认为，被告的医疗过错与患者孙某某的死亡后果存在一定因果关系，必定会给其近亲属带来精神伤害。本院根据损害后果、本地平均生活水平、被告过错大小等因素，酌定精神损害抚慰金为17500元。以上损失中，医疗费2299元、护理费1700元、住院伙食补助费510元、营养费340元、交通费9422.97元、死亡赔偿金236000元、丧葬费39870.50元，合计290142.47元，被告市第一医院应承担101549.86元（209142.47元×35%），另有精神损害抚慰金17500元，亦应由被告市第一医院负担，故市第一医院应赔偿三原告各项损失共计119049.86元（101549.86元+17500元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告王某某、孙某、孙某1各项损失合计119049.86元。二、驳回原告王某某、孙某、孙某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1081元，鉴定费10600元，合计11681元，由三原告负担5840.50元，由被告市第一医院负担5840.50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  王 璐人民陪审员  吴晓燕人民陪审员  王长明二〇二〇年一月二十三日见习书记员  戈 健见习书记员  桑丽丽