河北省三河市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀1082民初3482号 原告：秦东基，男，1989年3月22日出生，汉族，住山东省青岛市城阳区。 原告：隋金金，女，1989年9月17日出生，汉族，住山东省青岛市城阳区。 委托代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。 委托代理人：陈佳瑶，山东众成清泰（北京）律师事务所实习律师。 被告：河北燕达陆道培医院，住所地三河市燕郊开发区思菩兰西路西侧，登记号33631549513108215A5172。 法定代表人：陆道培，院长。 委托代理人：孙美香，山东高阳律师事务所律师。 原告秦东基、隋金金与被告河北燕达陆道培医院（以下简称陆道培医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开庭进行了审理。原告秦东基、隋金金及其委托代理人卢晓燕、陈佳瑶、被告陆道培医院的委托代理人孙美香到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告秦东基、隋金金向本院提出并变更诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计1892681.28元。2、由被告承担本案诉讼费用。3、由被告承担本案鉴定费用18000元及鉴定人出庭费用4000元。事实与理由：2017年9月26日，原告亲属秦佳璐（2周岁）因确诊为先天性粒细胞缺乏2年5月余、为进一步治疗入被告河北燕达陆道培医院，入院诊断：1.先天性粒细胞缺乏；2.肺部感染（细菌、真菌）。曾因发热、肺部感染先后在青岛妇女儿童医院、青岛大学附属医院、首都儿科研究所附属儿童医院等给予抗感染治疗，2017年1月因肺隔离症于首都儿科研究所附属儿童医院行左肺下叶切除术。入院后给予替加环素、斯沃、阿米卡星、泊沙康唑、美罗培南等联合抗感染治疗。10月19日，患儿开始行异基因造血干细胞移植术（非血缘HLA10/10相合，B+供B+），移植预处理方案定为Ara-C/Bu/ATG/Flu/Me-CCNU，预防GVHD方案：CSA+MMF+MTX，于10月31回输供着外周血干细胞33.9ml。11月1日回输第三方脐血3.6m1。移植后血小板植入不良。预处理过程中，患儿出现明显腹帐，腹泻，电解质紊乱、低蛋白血症等并发症，给予环孢素、骁悉、甲强龙、巴利昔单抗、间充质细胞联合抗GVHD治疗。11月20日办理周转，出院诊断：1、先天性粒细胞缺乏；2、异基因造血干细胞移植术（非血缘HLA10/10相合，B+供B+）；3、急性GVHD（肠道4级，肝脏）；4、肺部感染（细菌、真菌）；5、低蛋白血症；6、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；7、胸腔积液。住院期间腹泻明显，体重较前减轻。11月20日，办理周转后继续在被告医院治疗。移植后26天，患儿开始出现腹痛、腹泻加重，考虑超急性肠道GVHD，给予环孢素、甲强龙、骁悉、巴利昔单抗、间充质细胞联合抗GVHD治疗。患儿腹泻程度未见好转，出现大量便血，肺部感染加重，且合并肝脏GVHD，病情危重。血红蛋白低至50-80g/L。血小板低至8×/L,血钾低至2.3mmol/L。给予大量浓红和血小板输入。11月21日，腹部CT示：左下腹部分肠壁增厚，肠管间隙脂肪层密度增高，炎性改变？少量积水。11月29日，彩超示：腹腔积液。腹腔内部分肠管扩张，较宽处约：3cm。12月8日，腹部X线示：左上腹小肠内积气并见多个气液平，性质考虑小肠不全性肠梗塞。彩超示：腹腔肠管壁回声减低，部分扩张一肠梗阻待排，请结合其他检查。2018年1月3日，彩超示：腹腔内部分部分肠管稍扩张。2018年1月4日办理周转，出院诊断：新增CMV血症。出院情况：患儿精神差，反复上腹部、脐周疼痛，频繁解暗红色至鲜红色血便十余次。总量1337g，全天尿量560g。咳嗽、痰多。体温波动在36.8-39℃。查体：营养差，肌肉姜缩，皮肤干燥、弹性差、色素沉着，皮肤粘膜重度黄染，下肢可见散在瘀斑，口腔粘膜粗糙，双肺可闻及温罗音、舟状腹，上腹部、脐周压痛。2018年1月4日，办理周转后继续在被告医院治疗。1月4日，入院周转后，患儿每日大量便血，总量约1100g至1390g。伴腹痛、恶心、呕吐，反复咳嗽、发热。胆红素高至258umol/L。重度黄疸，肺部感染，病情危重。给予他克莫司、甲强龙、吗替麦考酚酯联合抗GVHD治疗。给予抗感染、止血、输注红细胞、血小板等。便血未见好转，胆红素仍高，肺部感染症状加重。1月12日17：08，患儿因大量便血、未及时输血及血小板，导致晕厥，考虑低血容量性休克，立即抢救，无效于18：13临床死亡。死亡诊断：1、先天性粒细胞缺乏；2、异基因造血干细胞移植术（非血缘加HLA10/10相合，B+供B+）：3、急性GVHD（肠道4级，肝胜）：4、肺部感染（细菌、真围）：5、低强白血症；6、电解质紊乱（低钾血症、低纳血症）：7、CMV血症；8、EBV血症；9、低血容量性休克。综上所述，原告认为被告河北燕达陆道培医院严重不负责任，在患儿持续腹泻、便血，血小板、血红蛋白持续降低、体重持续减低的情况下，未行肠镜等检查明确诊断，以针对性治疗；当本医院医师无能力诊治时，未邀请相关医院专家会诊，以确定治疗方案；当患儿家属告知主管医师大量便血时，仅嘱观察，怠于治疗，致使发生低血容量性休克、多脏器功能衰竭死亡。由于被告医院的过错，给原告及原告的家庭带来巨大的经济损失和精神损害。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。 被告河北燕达陆道培医院辩称：本案中的患者所患的是先天性的粒细胞缺乏症，在院方对其前期进行了粒细胞刺激因子进行治疗之后有所缓解，但是治愈本病的唯一可能的方法就是造血干细胞移植，被告医院是在这种情况下给患者进行移植的。 关于告知的问题，被告在术前进行了反复的告知。因为造血干细胞移植是最重要最容易出现的问题就是容易出现并发症。所以说并发症的告知肯定是反复进行的。本案患者所患粒细胞缺乏病本身就属于高死亡的疾病，在被告处进行治疗，医疗行为本身就属于一种高风险的行为，存在很多的一些不确定性和未知性，即使科学技术再发达，医疗行为再先进也不可能治愈所有的疾病，只能在现有条件下尽心尽力的对病人进行救治。尤其是在目前这种情况下医护人员每天面对的是大量的重症患者，承担非常繁重的医疗任务，工作中难免会有一点的不足，不能因为哪一户人一点的医疗瑕疵就进行过多的苛责，否则对每天辛苦付出的医护人员也是不公平的。就本案的具体情况而言，被告愿意承担不超过10%的轻微的赔偿责任。 本院经审理查明，秦佳璐（出生于2014年12月15日），因确诊先天性粒细胞缺乏2年5月余，于2017年8月24日到被告河北燕达陆道培医院治疗，于2017年10月31日行异基因造血干细胞移植。术后因出现血小板植入不良、腹胀、腹泻、电解质紊乱、低蛋白症等病发症。于2018年1月12日死亡。因为原、被告双方对秦佳璐的死因有异议，原告于2018年5月23日要求对被告医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定。2019年9月27日，北京中衡司法鉴定所经分析认为，医方在诊治过程中存在：1、对于移植术的术后常见排异反应告知不全面；2、出现肠道排异反应在药物治疗无效的情况下没有请专科会诊和相关检查，明确肠道出血的原因；3、被鉴定人长期应用多种超广谱抗生素不能除外抗生素相关腹泻导致严重肠道病变的可能，对于被鉴定人的损害后果与医方诊疗行为有一定因果关系。并出具鉴定意见：河北燕达陆道培医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。 原告对鉴定意见有异议，认为鉴定内容有疏漏，对过错的参与度有异议，申请鉴定人出庭，鉴定人刘士琦、周淑清出庭接受质询。经过质询，1、关于三级查房制度。原告认为熊敏作为主管医师，被告没有证据证明熊敏的是副主任以上医师，被告违反了三级查房制度及鉴定书中分析的会诊制度。鉴定人认为：从住院病历来看，医院完成了三级查房的要求。庭后，被告提供了熊敏的资格证书，载明熊敏于2018年12月6日获得副主任医师职称。2、原告认为秦佳璐在死亡当天便血量多，而医方未采取相应的救治措施导致其失血性休克死亡，被告存在延误病情的过错。鉴定人认为，秦佳璐在移植的第二天就出现了肠道排异反应，医方进行了积极补充输液体、血液、止血血小板等治疗。秦佳璐出现休克表现后，从病历上看被告在和血库联系，被告确实没有给秦佳璐补充上输血。被告对于秦佳璐的大量便血，没有进行一些相关的检查，认为医方是存在过错。3、关于移植前是否进行正规的治疗的问题。鉴定人认为，被告给秦佳璐用粒细胞集落刺激因子对其进行了一个正规的治疗，在其感染得以控制的情况下，选择对其进行干细胞移植，基本上没有问题。4、关于造血干细胞移植治疗先天性粒细胞缺乏的临床案例成功率治愈率以及预后情况的说明问题。鉴定人认为，临床案例治愈率、预后情况不属于鉴定范围。5、关于原告主张的，被告误导原告选择造血干细胞移植，在风险告知方面存在过错的问题。鉴定人认为，被告如果能提供材料证明其在术前进行了术后并发症的告知，那么被告应承担一个轻微的责任。如果被告无法证明，那么应承担次要责任。 河北燕达陆道培医院庭后提交了熊敏的资格证书，显示熊敏被授予副主任医师的时间为2018年12月6日，即在秦佳璐死亡后，为此本院向鉴定机构征询意见，北京中衡司法鉴定所回函如下：根据病历记录，医方遵循了三级查房制度，有上级医师进行查房（病历中显示熊敏为副主任医师）符合诊疗规范，不存在过错。但根据法院目前确认情况，医方在对被鉴定人进行治疗过程中，上级医师并不具备相应资质，则未实际履行三级查房制度，医方存在过错，建议承担次要责任上限（40%）。 本院对原告主张的各项损失核实与认定如下：1、医疗费如下：1）被告对秦佳璐在河北的医疗费733926.39元予以认可。2）材料费、化验费、血清药物浓度测定费、3支注射用重组人凝血因子ＶⅡＡ，小计19744.62元，有原告提供的河北燕大医院门诊收费票据、河北燕达陆道培医院门诊收费清单、发票、河北燕大陆道培医院处方签予以证实。3）知名专家医事服务费900元（300元×3），有原告提供的北京博仁医院收费收据予以证实。4）干细胞培养费72000元（9000元×8），有原告提供的发票8张、天津市津华生物科技有限公司证明予以证实。5）干细胞检测费9800元。有原告提供的发票一张予以证实。6）6支注射用重组人凝血因子ＶⅡＡ69360元（34680元×2），有原告提供的发票两张予以证实。7）移植用干细胞10000元，有原告提交的发票一张予以证实。8）代收造血干细胞采集相关费14939元，有原告提供的结算票据一张予以证明。9）供血者检查费4275.86元，有原告提交的发票一张予以证实。10）供者采集费30000元，有原告提交的中国建设银行客户回单予以证实。11）脐血费用10000元，有原告提交的中国建设银行客户回单予以证实。以上医疗费总计974945.87元。对于原告主张的输血、血小板费用，由于原告并没有提供相关证据，本院不予确认。2、关于护理费。原告隋金金虽然提交了工作证明、银行流水，但本院无法核实其工资收入，故本院酌定为100元／天，护理天数为137天，计13700元（100元／天×137天）。原告提交了秦东基从2015年7月至2018年6月的建行个人账户工资收入明细，可见原告秦东基在秦佳璐护理期间依然有工资收入，本院无法确认原告秦东基参与了护理。故护理费为13700元。3、关于交通费。本院对原告提交的飞机票、火车票的关联性予以认可，总计4214.5元。4、关于伙食补助费。共计13700元（100元／天×137天）。5、关于营养费，本院酌定按30元／天进行计算，137天共计4110元（30元／天×137天）。6、关于住宿费。虽然原告只提交了租金收据两张，但考虑到原告实际居住地在山东，为了实际病情及交通方便的需要，住宿费用的发生是实际产生和必然的。故本院对于该项主张予以支持，故住宿费共计13800元（6900＋6900元），有原告提交了租金收条两张予以证实。7、关于死亡赔偿金，原告主张按河北省城镇居民标准计算并提交了青岛公交集团红岛巴士有限公司第一分公司的证明一份，证明原告双方一致居住在本单位位于青岛市城阳区的廉租房内，故本院按2018年河北省城镇居民人均可支配性收入32997元／年计算20年，共计659940元。8、关于丧葬费，按2018年河北省城镇在岗职工工资71633元／年计算6个月，共计35816.5元。9、关于参加殡葬人员误工费、交通费等，于法无据，本院不予支持。10、鉴定费，共计22000元。以上损失共计1742226.87元。11、关于精神损害抚慰金，考虑到秦佳璐病情特点及被告在治疗过程中存在过错，本院酌定为50000元。 本院认为，鉴定意见中载明，被告在对秦佳璐诊疗过程中存在过错，该过错与秦佳璐的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。根据鉴定人在庭审中发表的意见，即被告的告知书中没有排异反应这一项的告知，影响原告的选择。又根据北京中衡司法鉴定所在2019年12月16日的回函，被告未遵循三级查房制度，以未取得相应资质的医师熊敏实施该制度，应承担次要责任上限。故本院酌定被告对秦佳璐的损失承担40%的赔偿责任，共计696890.75元（1742226.87元×40%）。故被告应向原告支付746890.75元（696890.75元+50000元）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 被告河北燕达陆道培医院于本判决生效后七日内赔偿原告秦东基、隋金金746890.75元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4145元，减半收取计2073元，由被告河北燕达陆道培医院承担（于本判决生效后三日内向本院交纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。 审 判 员 朱浩川 二〇二〇年一月三十一日 法官助理 马盈盈 书 记 员 陈 莉