湖北省宜城市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0684民初3967号原告：柳长海，男，1962年9月22日出生，汉族，住宜城市。委托诉讼代理人：王爱华，湖北法正大律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地：襄阳市高新区追日路汉北科技孵化园1楼。统一社会信用代码：91420600717650984N。负责人：蒋治文，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈凡，男，该公司工作人员。原告柳长海与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司保险纠纷一案，本院于2019年11月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告柳长海的委托诉讼代理人王爱华到庭参加了诉讼。庭审中，中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称平安财险襄阳公司）指派其工作人员陈凡出庭参加诉讼，并以涉案“欣无忧”平安保险建立在柳长海与平安财险襄阳公司之间为由要求柳长海变更被告主体。经法庭询问，原告柳长海将被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司变更为平安财险襄阳公司。庭审后，平安财险襄阳公司申请适用《人身保险伤残评定标准及代码》标准对柳长海的伤残程度进行重新鉴定。经本院书面释明，平安财险襄阳公司不能就其在订立案涉保险合同时已经就伤残程度鉴定的适用标准以书面或者口头形式向柳长海作出了常人足以理解的解释说明的证据，本院对其提出的重新鉴定申请不予准许。本案现已审理终结。柳长海向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付原告医疗保险金10000元、护理费4902元、误工费19600元、残疾保险金59912元；2.由被告承担鉴定费840元；3.本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求，将误工费变更为19996.66元，增加交通费300元、精神损害抚慰金10000元、住院伙食补助费3200元，变更后的赔偿请求数额为108310.66元。事实与理由：2018年9月28日，原告在被告处投保了“欣无忧”平安险，期限自2018年9月28日至2019年9月27日，所获保障为“被保险人意外身故，残疾保险金额10万元，被保险人意外医疗保险金额1万元”。2018年12月18日下午4时左右，原告在湖北海宜生物科技有限公司上班时，在包装车间更换防尘布时不慎滑倒摔伤双脚，被送医院治疗，经医院诊断：“1.双侧跟骨粉碎性骨折；2.左外踝骨折；3.左足舟骨骨折”。原告住院46天，共花费医疗费36329.14元，经法医鉴定为九级伤残。事故发生后，被告以医疗费条据是复印件为由拒绝赔偿，但原告是工伤所花费医疗费，应由原告所在单位承担，收走了原件，而复印件也有公章，被告拒赔理由与法相悖，故依法起诉，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。平安财险襄阳公司辩称,1.原告在我公司投保“欣无忧”保险属实，但是该保险合同约定的意外伤害医疗赔偿限额为1万元，意外身故残疾的赔偿限额为10万元；2.根据保险法规定，保险只是一个损失补偿原则，客户向保险公司提出索赔必须提供发票、出院小结等证据的原件，防止重复报销获得利益，现原告仅向我公司提供医疗费发票复印件，我公司不予认可；3.另从原告口中得知其本次伤害的医疗费已在其工作单位报销，我公司认为其医疗费部分不能在保险上重复报销；4.原告的伤残鉴定适用标准错误，其鉴定应适用人身保险伤残评定标准。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行庭审质证。对柳长海的居民身份证、医疗收费票据、出院记录、诊断证明书、病情诊断证明书、住院费用清单、就医交通费发票；鄂宜城楚都[2019]临鉴字第192号司法鉴定意见书及鉴定费发票；“欣无忧”平安卡等证据，平安财险襄阳公司质证无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院分析认定如下：1.住院医疗收费票据。平安财险襄阳公司认为，柳长海不能向保险人提交其住院医疗收费票据的原件，其住院期间的医疗费已由用工单位报销，按照损失填补原则，保险人不能重复赔偿该费用。本院认为，柳长海在平安财险襄阳公司投保的“欣无忧”平安险属于人身保险合同，其法律性质为射幸合同。我国保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。由此可以看出，保险合同赔偿与侵权赔偿的法律关系不同，侵权赔偿是致损即赔，而保险合同赔偿具有不确定性。因此，人身保险的意外伤害保险不适用损失填补原则，无论保险受益人是否获得了侵权赔偿，都有权依照保险合同约定获得医疗费的保险赔偿，保险人不能以用工单位已经向受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔，平安财险襄阳公司主张柳长海不可以重复获得医疗费赔偿的抗辩意见，没有法律依据，本院不予采纳。2.宜城楚都法医司法鉴定所的伤残评定意见。2019年10月9日，宜城楚都法医司法鉴定所作出鄂宜城楚都[2019]临鉴字第192号司法鉴定意见书，评定柳长海在涉案意外事故中受伤构成9级伤残。平安财险襄阳公司质证认为，柳长海的伤残等级应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为评定依据，而不应当适用《人体损伤致残程度分级》确定的等级标准，并提出了重新鉴定申请。本院认为，本案为商事合同纠纷，伤残等级的评定适用标准取决于保险合同的约定。但是，对减轻保险人责任的格式条款，应当审查保险人是否履行了法定的提示说明义务。依据我国保险法第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，平安财险襄阳公司在订立涉案保险合同时应当就伤残程度鉴定的适用标准以书面或者口头形式向柳长海作出了常人足以理解的解释说明。诉讼过程中，本院以书面形式释明平安财险襄阳公司提交相关证据，但该公司在通知书的指定期限内不能提交。为此，本院对其提出的抗辩意见不予采纳，对其要求适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残重新评定的申请不予准许。2.平安个人意外伤害保险条款（电子条款）。庭审中，平安财险襄阳公司主张案涉保险合同以网络方式订立，但柳长海认可仅收到了一张保险卡。本院认为，涉案保险合同是保险责任涉及伤残给付的人身保险合同，平安财险襄阳公司应当在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，即使通过网络、电话等方式订立保险合同，也应当依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条的规定，以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。庭审中，投保人柳长海仅认可平安财险襄阳公司提供了一张保险卡，而平安财险襄阳公司提供的保险条款是为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方协商的条款，故应认定为格式条款。因平安财险襄阳公司未向法庭演示投保人必经阅读投保须知或保险条款方能投保成功的系统设置程序，亦未提供柳长海登录网络平台录入投保资料并获得电子保单等相关证据，不能证明其向投保人提供了保险条款并对相应条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，因该条款有减轻保险人责任的内容，且当事人对该内容存在争议，故依据上述法律规定，该电子保险单约定以《人身保险伤残评定标准及代码》为伤残评定依据，以及以伤残等级对应比例给付保险金的保险条款对柳长海不产生效力，本院对该条款的关联性不予认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：柳长海系某企业员工。2018年9月28日，柳长海交纳保费100元在平安财险襄阳公司购买了一张“欣无忧平安卡”，保障额度分别为100000元（意外身故、残疾保险金额）和10000元（意外伤害住院医疗保险金额），保险期限为1年。2018年12月18日下午4时许，柳长海在工作期间不慎滑倒摔伤双脚，被送宜城市中医医院住院治疗46天，开支住院医疗费36329.14元。出院诊断：1.双侧跟骨粉碎性骨折；2.左外踝骨折；3.左足舟骨骨折。2019年10月9日，宜城楚都法医司法鉴定所作出鄂宜城楚都[2019]临鉴字第192号司法鉴定意见书，评定柳长海在涉案意外事故中受伤构成9级伤残。本院认为，原告柳长海在被告平安财险襄阳公司投保“欣无忧平安险”，柳长海向平安财险襄阳公司交纳了保费，平安财险襄阳公司向柳长海发放了保险卡，保险合同关系成立，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效。在柳长海发生保险合同约定的意外伤害事件后，平安财险襄阳公司应当依约履行保险金给付义务。为此，对柳长海要求平安财险襄阳公司支付意外伤害住院医疗保险金10000元和残疾保险金59912元的诉讼请求，本院予以支持，但柳长海提交的保险卡不能证明住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等损失也在保险赔付范围内，本院对该部分请求不予支持。综上所述，原告柳长海提出的部分诉讼请求，于法有据，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十二条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付柳长海保险金69912元。二、驳回柳长海的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2166元，减半收取1083元，由柳长海负担325元，由中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担758元（柳长海已交纳，中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司应负担的758元于本判决生效之日起十日内直接给付柳长海）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  张松郁二〇二〇年一月五日法官助理李海艳书记员张俊雪