江西省德安县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0426民初13号原告罗来仁，男，1961年11月出生，汉族，证件号码：360426196111293219，地址：江西省九江市德安县。诉讼代理人杨锦林，江西博阳律师事务所律师。诉讼代理人程斯蔓，江西博阳律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司，地址：江西省九江市濂溪区浔南大道汉唐荣世茂国际商务中心21-22层，统一社会信用代码91360400669792919K。负责人吴九斤，总经理。诉讼代理人刘文豪，男，汉族，住九江市浔阳区，系被告单位工作人员。诉讼代理人廖益红，江西惟民律师事务所律师。原告罗来仁诉被告中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司（以下简称人民人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗来仁及其诉讼代理人程斯蔓与被告中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司的诉讼代理人刘文豪、廖益红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗来仁向本院提出诉讼请求：1.要求被告人民人寿公司支付保险金39625元;2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年初在被告处购买“福满家卡”保险一份，被保险人为原告及其妻子陈桂金，但未签订任何书面保险合同及相应合同条款，该保险合同的生效日为2018年3月25日，约定保险期间为一年。主要内容：1.航空意外伤害保险金额200000元；2.一般意外伤害保险金额60000元；3.火车轮船公共汽车意外伤害保险金额80000元；4.意外医疗保险金额16000元。2018年12月5日12时35分许，原告因交通事故意外受伤，受伤后及时前往德安县人民医院治疗，花费医疗费共计22082.5元。德安县交警大队认定原告在此次事故中承担次要责任，经鉴定，原告伤残等级为十级，后续治疗费为13000元。原告多次要求被告承担保险赔偿责任，被告均以原告已受偿为由拒绝理赔，故诉至法院要求被告支付保险金39625元，其中伤残赔偿金为30000元，医疗费9625元（22082.5元×30%+3000元）。被告中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司辩称，原告罗来仁的诉讼请求没有事实和法律依据。一、按照《人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）条款》责任免除第（5）项、及《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险（A款）条款》责任免除第（1）项规定，罗来仁驾驶无有效行驶证的机动车致其伤残或支出医疗费用的，被告不承担给付保险金的责任。二、被告已将新版“福满家”卡和《福满家卡C款》产品介绍交付给了原告，免责条款用专门的章节、黑体加粗字明示，已履行了提示义务。原告持有的新版“福满家”卡属于保险凭证，须按该卡背面的提示进行激活，即登录www.picclife.com网站激活卡激活页面、验证保险卡信息、阅读条款、填写信息、确认信息、完成激活，该保险卡才能生效。原告在激活过程中已经阅读了保险卡所对应的相关条款，被告已就免责条款概念、内容、法律后果以书面形式向投保人履行了提示和明确说明的义务。原告在2018年3月16日就职于被告处，岗位为业务员，对原告进行了上岗培训，原告在2018年3月25日购买了上述保险卡，并完成了激活，因此原告在投保时已知晓并理解保险卡中涉及的免责条款的概念、内容和法律后果。三、新版“福满家”卡意外伤害医疗保险责任免赔额为100元，赔付比例为80%，根据原告提供的民事调解书和理算清单，扣减已获赔的医疗费，原告自己承担的医疗费为3624.75元，原告主张医疗费按9625元没有事实依据。四、新版“福满家”卡约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体致残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按该标准中对应的10%比例乘以该类风险的伤残保险金额给付伤残保险金。www.e-picclife.com经审理查明，原告罗来仁在2018年3月16日入职被告人民人寿公司营销员，原告罗来仁支付了100元保费在被告人民人寿公司投保了新版“福满家”Ｃ款意外伤害保险，被告人民人寿公司向原告发放了新版“福满家”Ｃ款保险卡一张，保险卡号10×××68，保险期间一年，该卡已通过被告公司官方网站激活程序激活，于2018年3月25日生效，被保险人为罗来仁和陈桂金。其中，一般意外伤害保险金额6万元，意外医疗保险金额1.6万元。保险卡背面载明自助卡激活生效流程：登陆网站激活卡激活页面→输入卡号和密码→填写投保信息并提交→投保完成。背面投保提示：人均基本保险金额＝保单载明的基本保险金额／被保险人人数；意外伤害医疗保险责任免赔额为100元，赔付比例为80%；本卡适用条款以《人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）》、《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险（Ａ款）》及《人保寿险附加公共交通工具意外伤害保险（新标准版）》为准。本案审理过程中，被告人民人寿公司向本院提交了《人保寿险安祥意外伤害保险（新村准版）》条款、《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险条款》、《人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）条款》附件一：《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、附表一：《道路交通事故伤残等级与保险金给付比例表》、新版福满家卡（C款）产品书面彩页介绍，《人保寿险安祥意外伤害保险（新村准版）》条款责任免除约定被保险人驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或伤残的，不承担给付保险金的责任。《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险条款》责任免除约定属于主合同中列明的责任免除事项导致被保险人支出医疗费用的，不承担给付保险金的责任。《人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）条款》附件一《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是指由中国保险监督管理委员会正式发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，附表一：《道路交通事故伤残等级与保险金给付比例表》载明十级伤残对应的给付比例为10%。《福满家卡C款》产品介绍对上述条款作了简要介绍。针对上述被告提交的证据，原告述称除了所谓的激活程序，被告既未向其提供保险合同，也未提供具体的合同条款内容，对合同中的免除保险人责任条款未作提示和明确说明。2018年12月5日，余静平驾驶的赣Ｇ×××××小型轿车，在德安县大西门垃圾中转站门口路段倒车时，导致罗来仁驾驶无牌二轮摩托车摔倒，造成罗来仁受伤及无牌二轮摩托车受损的交通事故。原告罗来仁受伤后经治疗花费门诊医疗费205元、住院医疗费21291.94元。被保险人陈桂金花费门诊药医疗费585.51元。江西求实司法鉴定中心依照《人体损伤致残程度分级》评定原告伤残等级为十级伤残，参照《法医临床鉴定若干问题执业指引》评定后续内固定物取出治疗费13000元。事故发生后，中国太平洋财产保险股份有限公司九江中心支公司赔付了原告罗来仁部分医疗费，具体赔付如下：住院、门诊医疗费22082.5元（含陈桂金医疗费585.51元）扣除非医保费1812.38元（22082.5元减扣10000元后按15%计算扣除非医保费）后加上10000元后续治疗费（后续治疗费13000元经协商按10000元认定，在交强险内赔付了10000元，交强险赔付外的医疗费在商业险内按70%进行了赔付。事故发生后，原告罗来仁依据“福满家”保险卡向被告人民人寿公司要求支付保险金39625元未果，遂诉至本院。上述事实，有经庭审质证的原、被告的陈述、原告的身份证复印件、“福满家”保险卡、人民人寿公司内网查询信息打印件、德安县人民医院医疗费发票复印件4张，德安县人民医院费用清单复印件、德安县公安局交通警察大队道路交通事故认定书复印件，江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书、（2019）赣0426民初民事调解书、中国太平洋财产保险股份有限公司九江中心支公司出具的机动车车辆人伤事故核定清单、“福满家”卡C款产品介绍、人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）条款、人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险条款、被告公司官方网站保险卡激活页面打印件、罗来仁人民人寿公司风险抵押金收据、销售人员管理系统打印件、佣金试算及查询报表打印件在卷佐证，本院予以确认。本院认为，原告在被告处投保意外伤害保险，交纳了保费，被告将“福满家”保险卡交付给原告，该卡在被告官方网站上完成了激活程序，原、被告双方成立保险合同关系并生效，在保险期内发生保险事故，被告应按约定承担保险责任。保险合同属于格式条款，对保险合同中的免除保险人责任的条款进行提示和说明是保险人的法定义务，除“福满家”保险卡外无证据证明被告另外向原告提供了保险条款，即使按被告所说阅读合同条款是完成保险卡激活的必经程序，但保险合同专业性较强，在没有保险人对合同内容予以说明的情况下，一般人较难理解保险合同中的专业术语，同时被告也未提供证据证明其对网上激活程序中的保险条款中的免除保险人责任的条款向原告作出了提示和明确说明，故有关包括免赔额、免赔率、比例赔付在内的免责条款依法不产生效力，对保险条款的解释应有利于原告一方。原告是否为被告公司的职员，不是免除保险人提示、说明义务的理由。“福满家”保险卡载明人均基本保险金额为保单载明的基本保险金额除以被保险人数，本案被保险人数为2人，故原告罗来仁的一般意外伤害基本保险金额为30000元，意外医疗基本保险金额为8000元。原告损伤为十级伤残，被告应赔付原告意外伤害保险金30000元。后续治疗费属于必然发生的费用，“福满家”保险卡中的条款并未明确将后续治疗费排除在意外医疗保险限额外，后续治疗费应计算在医疗费中，原告自负的医疗费超过一般意外伤害基本保险金额80000元，故被告应赔付原告意外医疗保险金额8000元，对诉讼请求超出的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告罗来仁保险金38000元。二、驳回原告罗来仁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费395.31元（原告已预交，已减半），由原告罗来仁负担16.21元，被告中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司负担379.1元，被告负担部分于本判决生效之日起三日内付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于九江市中级人民法院。审判员  魏方云二〇二〇年一月十七日书记员  汤 静