重庆市巴南区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)渝0113民初17007号 原告：王军花，女，1977年4月29日出生，汉族，住四川省古蔺县太平镇。 委托诉讼代理人：张华，重庆盈兴律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆市巴南中心支公司，住所地重庆市巴南区鱼洞巴县大道26号都汇里B塔17、18、19、21层（1-13号房）、14层（11-13号房）、15层（1-13号房）、22层（1-13号房），统一社会信用代码91500000747493325G。 负责人：李虹。 委托诉讼代理人：冯淼，该公司员工。 委托诉讼代理人：江袁园，该公司员工。 原告王军花与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市巴南中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月24日受理后，依法适用简易程序于2019年11月14日公开开庭进行审理。原告及其委托诉讼代理人张华、被告的委托诉讼代理人冯淼、江袁园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告重大疾病保险金10万元。事实和理由：2014年5月30日，原被告双方签订《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》，约定主险为“智胜人生”，包含“智胜重疾”10万元，无忧意外10万元，无忧医疗2万元等。保险合同签订后，原告每年按合同支付保险费6260元，保险费按约定不间断一直支付至2019年6月。2018年9月18日，原告依据被告要求，向被告申请加保保额至20万元，该增保协议从2018年10月1日起生效，等待期按照保险合同第17条约定为90日即截止2018年12月30日最后一天。原告于2018年12月24日去西南医院做检查，检查项目为彩超引导下乳腺肿物穿刺，该报告出具结论日期为2019年1月4日，原告拿到该结论时间为2019年1月7日。事发后，原告向被告理赔，但被告只支付了保险金10万元，还有10万元拒绝支付，理由是原告做检查的时间在等待期内。但原告做检查的时间并不是疾病确诊的时间，在结果出来前，原告是不知晓检查结果的，更不能确认是重大疾病，且原告是初犯此病，也是在2019年1月7日拿到结论后才知晓患重大疾病的事实，因此被告主张的等待期明显不合理，被告不能证明导致的因果关系，不能因为是乳腺肿物就推定会是乳腺癌，故原告诉至本院。 被告辩称，1.2014年6月1日，原被告签订的案涉保险合同于2014年6月1日生效，其中附加“智胜重疾”基本保险金额为10万元；2018年9月18日，原告将“智胜重疾”基本保险金额由10万元增加至20万元，该增保部分的保险金额于2018年10月1日生效，等待期为2018年10月1日至2018年12月30日,等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，被告不承担保险责任，本附加险合同终止；2.原告于2018年12月19日在西南医院进行乳腺超声检查，2018年12月24日进行穿刺活检，病检提示右乳浸润性导管癌，2019年1月4日临床诊断为右乳癌，因此，原告于等待期内发生了导致重大疾病的相关疾病就诊，且该就诊的相关疾病与最终确诊疾病具有直接、明确的相关性，符合等待期条款的规定；3.被告已就本次出险进行了赔付，保险责任终止。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2014年6月1日，原被告签订《人身保险合同》，原告向被告投保人身保险，其中主险为“智胜人生”，附加险为“智胜重疾”及附加一年期间短险，原告每年支付保险费6260元。其中，附加长险“智胜重疾”保险期间为终身，自本附加险合同生效之日起至本附加险合同约定终止时止，本保险金额为10万元。在双方签订的《人身保险合同》中的《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中载明：“智胜重疾”险的等待期为90日，即从本附加险合同生效(或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.2）（该处字体加粗加黑），（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担责任，本附加险合同终止。保险人将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加，这90日的时间称为等待期（关于“等待期”的前述内容字体加黑）；若被保险人申请增加本附加险合同的基本保险金额，则对于每次增加的部分也适用上述等待期的约定。在本附加险合同有效期内，经保险人同意，被保险人可以变更本附加险合同基本保险金额，增加的部分从下一个结算日的零时起生效；保险人在每月结算日对本附加险合同承担的保险责任收取相应的保障成本，每月第1日为结算日；其中，本保险条款8.2载明本附加险所涉的“重大疾病”是指被保险人初次发生本附加险条款中载明的恶性肿瘤、急性心肌梗塞等疾病，或初次接受前述疾病的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断等内容。原告在前述保险合同的《电子投保申请确认书》中签字确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性。同时，载明被告的业务人员已就该确认书列明的所有告知事项逐一当面向原告询问，就免除保险人责任条款进行提示和明确说明。合同签订后，原告按合同约定每年向被告支付了保险费。 2018年9月18日，原告就其投保的主险“智胜人生”和附加险“智胜重疾”向被告申请加保保险金额，其中附加险“智胜重疾”基本保险金额由10万元变更为20万元。当日，被告受理该申请，在加保单中载明：加保后，该保单期交保费变为6000元，自2019年6月1日起交纳，本次增加的基本保险金额自下一个保障成本扣除日零时起生效。2019年6月1日，原告向被告交纳保险费6000元。 2018年11月24日，原告在重庆民众体检中心体检，检查结论为谷氨酰转肽酶和血脂升高。2018年12月6日，原告因颜面浮肿到重庆西南铝医院检查，出院诊断为：“1.颜面浮肿原因待查：亚急性甲状腺炎?2.乳腺包块性质待查：乳腺CA？乳腺增生？”（注：乳腺CA—乳腺癌的缩写），出院医嘱：“上级医院进一步检查明确浮肿原因，明确包块性质”。2018年12月19日，原告到西南医院乳腺外科门诊检查，报告单中载明“超声提示：右乳腺体层内低回声，BI-RADS4a类，性质待定，Ca？请结合其他检查”等内容。2018年12月24日，原告在西南医院乳腺外科进行右乳穿刺活检检查，报告单载明“超声提示：右乳腺体层内低回声，BI-RADS4a类，已做穿刺活检检查”。2019年1月4日原告经西南医院病理诊断为右乳癌。 事发后，原告要求被告保险理赔，被告以原告就附加险“智胜重疾”加保部分尚在等待期内，故赔付原告保险金10万元。上述事实，有原被告到庭陈述、原被告签订的《人身保险合同》及《电子投保申请确认书》、原告的体检报告及住院病案资料、加保材料、理赔支付记录等证据，足以认定。 审理中，原告认为本案所涉保险合同中关于等待期的条款系格式条款，加保部分应从被告受理加保的次日即2018年9月19日起生效；即使存在等待期，亦应以医院作出明确诊断为准，因此原告重大疾病确诊发生在等待期之后。并且，原告表示其在前往西南医院检查之前已就加保部分等待期是否已过询问被告业务人员。 本院认为，原被告签订的《人身保险合同》是双方的真实意思表示，保险合同关系依法成立，双方应按照合同约定履行各自义务。 关于案涉《人身保险合同》中“等待期”条款的效力如何认定问题。本院认为，案涉保险合同中的“等待期”条款系免除保险人责任的条款，应认定为免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”及第十三条第二款：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定，案涉保险合同中关于“等待期”的表述字体加黑，且原告亦在《电子投保申请确认书》中签字确认“已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”，同时被告的业务人员已就该确认书列明的所有告知事项逐一当面向原告询问，就免除保险人责任条款进行提示和明确说明，足以认定被告已履行了免责条款的提示说明义务，保险条款中的“等待期”内容有效。另，因案涉保险合同条款中明确约定“若被保险人申请增加本附加险合同的基本保险金额，则对于每次增加的部分也适用上述等待期的约定”，且原告表示其在去西南医院检查之前就加保部分的等待期是否已过向被告的业务人员询问，亦说明原告知晓该等待期的相关约定，故就本案“智胜重疾”险加保部分仍适用等待期条款。 关于案涉“智胜重疾”险加保部分生效时间的问题。本案中，原告认为加保部分的生效时间为加保受理之日的次日即2018年9月19日，但因原被告签订的《人身保险合同》中《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中已明确约定加保部分生效时间即“在本附加险合同有效期内，经保险人同意，被保险人可以变更本附加险合同基本保险金额，增加的部分从下一个结算日的零时起生效；保险人在每月结算日对本附加险合同承担的保险责任收取相应的保障成本，每月第1日为结算日”，故据此计算案涉加保部分生效时间为2018年10月1日，该生效时间的约定与案涉“智胜重疾”险加保材料中载明的生效时间起算一致。故本院认定，案涉“智胜重疾”险加保部分生效时间为2018年10月1日。 关于原告诉请的案涉“智胜重疾”险加保部分的赔偿金能否得到支持的问题。本案中，原告认为对案涉保险条款约定的“被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.2），（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任”中载明的两种情形存在不同解释，应作出有利于保险人的解释，其被医院确诊为右乳癌的时间为等待期过后的2019年1月4日，故要求被告支付加保部分的赔偿金。本院认为，案涉保险条款约定“等待期内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病，（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担责任，本附加险合同终止。”，该条款中虽第一种情形“重大疾病（见8.2）”相对应的8.2条载明应以专科医生明确诊断准，但第二种情形“因导致重大疾病的相关疾病就诊”应区别于第一种情形，只要被保险人在等待期内进行的疾病就诊与最终专科医生明确诊断的重大疾病具有相关性，且进行的相关疾病就诊导致最终重大疾病的确诊，该种情形下无论确诊时间是否已过等待期，保险人即不承担责任。如果将前述保险条款中载明的第（一）种情形和第（二）种情形理解为均应以专科医生的明确诊断为准，则二者相互矛盾致使第（二）种情形无存在的必要，并且案涉保险条款8.2条的解释明确针对前述第（一）种情形“重大疾病”，故该保险条款种载明的两种情形系明确约定，不存在理解歧义。本案中，结合前述评析，案涉“智胜重疾”险加保部分的等待期为2018年10月1日至2018年12月29日，原告于2018年12月6日经医院诊断“乳腺包块性质待查：乳腺CA？乳腺增生？建议上级医院进一步检查明确浮肿原因，明确包块性质”，之后，原告就乳腺包块性质进行系列检查，并于等待期内即2018年12月24日进行右乳穿刺活检检查后，于2019年1月4日经医院病理诊断为右乳癌。原告在等待期内进行的有关乳腺系列就诊系导致医院作出其患右乳癌的诊断，符合案涉保险条款中关于“等待期”条款“（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担责任”的约定，故本院认定，原告所患的右乳癌发生于等待期内，被告不应承担保险理赔责任，故对原告的诉讼请求，不予支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十三条第二款之规定，判决如下： 驳回原告王军花的诉讼请求。 案件受理费1150元，由原告王军花负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。 审判员  解静静 二〇二〇年一月五日 书记员  欧 镜