河南省信阳市平桥区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1503民初6829号原告万新友，男，汉族，1958年12月16日生，住信阳市羊山新区。委托代理人何文真，河南天宾律师事务所律师。被告王秋红，女，汉族，1974年10月22日生，住信阳市浉河区。被告河南凯源水务科技有限公司。法定代表人王世伟，该公司经理。被告中国平安财产保险股份有限公司信阳中心支公司。负责人王建辉，该公司经理。委托代理人吴文豹，河南金誉律师事务所律师。原告万新友诉被告王秋红、河南凯源水务科技有限公司（以下简称凯源公司）、中国平安财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称信阳平安保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告万新友的委托代理人何文真，被告信阳平安保险公司的委托代理人吴文豹到庭参加了诉讼，被告王秋红、凯源公司经传票传唤没有正当理由，拒绝到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告万新友诉称，2018年12月14日16时00分，在信阳市羊山新区××街家居小镇路段，被告王秋红驾驶豫Ｓ×××××号小型轿车由北向南行驶时，与我停放的三轮电动车相碰，造成我身体受伤及车辆受损。我当天即被送往河南圣德医院进行治疗，经诊断此次事故造成我创伤性脾破裂、肝挫伤、肺挫伤、胸腔积液(双侧)。我共住院13天，住院时由我亲属全程陪护，出院时医生建议全休壹月、定期复查。后经安徽天正司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，评定我的损伤构成八级伤残，误工期120日、护理期60日、营养明90日。事故发生后，信阳市公安交通警察支队平桥勤务大队出具了道路交通事故认定书，认定被告王秋红承担事故主要责任，我承担次要责任。经查被告王秋红系车辆驾驶人，被告凯源公司系车辆所有人，被告信阳平安保险公司系该机动车承保公司。我多次要求赔偿损失未果，故诉至法院，请求判令：一、三被告赔偿我医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金等费用，共计263232.05元；二、三被告承担本案的鉴定费用2000元；三、三被告承担本案的诉讼费用。被告王秋红没有答辩。被告凯源公司没有答辩。被告信阳平安保险公司辩称，事故车辆各项证件齐全，不存在免赔的情况下，可以在保险责任范围内予以赔偿；交强险应按限额分项赔偿，其中医疗费用10000元限额包括医疗费、住院伙食补助费、营养费及心要合理的后期治疗费，超出部分不属于交强险赔偿范围；原告在本次诉讼中负次要责任，其驾驶的是电动三轮车，故超出交强险的部分，原告本人应当承担30%的责任；我公司不承担诉讼费、鉴定费等间接损失。经审理查明，2018年12月14日16时00分许，被告王秋红驾驶登记车主为被告凯源公司的豫Ｓ×××××号小型轿车，在信阳市××山新区十八大街由北向南行驶至家居小镇路段时，与原告万新友停放在道路上的电动三轮车发生碰撞，造成车辆损坏及原告万新友受伤的交通事故。经信阳市公安交通警察支队平桥勤务大队调查，对事故作出认定：被告王秋红驾驶车辆上道路行驶，对路面观察不细，遇情况采取措施不当，未确保安全，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条的规定，承担事故主要责任；原告万新友停放电动三轮车时，妨碍其它车辆的通行，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第五十九的规定，承担事故交要责任。原告万新友受伤后，被当即送到信阳圣德医院救治，其伤情诊断为：1、创伤性脾破裂；2、肝挫伤；3、肺挫伤；4、胸腔积液。为治疗损伤，共住院13天，于2018年12月27日出院，花医疗费29136.91元。出院医嘱建议：注意休息，全休一月；半月后复查血常规，根据情况用抗血小板药物，一个月左右复查胸部CT;……。在原告万新友住院治疗期间，被告信阳平安保险公司垫付其医疗费用10000元。2019年7月25日，安徽天正司法鉴定中心对原告万新友的伤残程度及误工期、护理期、营养期进行了评定，结论如下：原告万新友的伤残程度为八级；误工期、护理期、营养期分别为120日、60日、90日。肇事的豫Ｓ×××××号小型轿车在被告信阳平安保险公司投保有交强险和第三者责任险（最高赔偿限额30万元，不计免赔），事故发生在保险合同期内。原告万新友在信阳市××山新区从事道路清扫工作，因本次事故的发生，而无法从事工作。上述事实有当事人陈述、事故认定书、病历、出院证、诊断证明、费用清单、医疗费票据、保险单等证据在卷佐证。本院认为，遵守交通法规，确保道路行车安全是每位驾驶员的责任和义务。本次事故发生后，交警队经过调查，作出了事故责任认定书，该事故认定程序合法，结论公正，本院予以采信。结合事故的成因，以原告万新友负事故30%责任，被告王秋红负事故70%责任为宜。原告万新友因本次事故所造成的损失，首先应当在对方车辆交强险限额内获得赔偿，不足的部分应当按责任比例在第三者责任险限额内获得赔偿，仍不足的部分应当由豫Ｓ×××××号车车主和侵权责任人予以赔偿。关于原告万新友的损失认定，应当符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，具体认定如下：1、关于医疗费中非医保应否赔偿的问题，被告信阳平安保险公司辩称不应赔偿，对此，本院不予采纳，理由如下：保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在于受害人、肇事者及被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保监会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，保险公司并没有在合同中明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品使用范围。而保险合同是具有商业性质的合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对该条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信和公平。另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。综上所述，对原告请求的非医保范围内医疗费予以支持，故原告万新友的医疗费29136.91元应全部认定；2、住院伙食补助费13天×50元/天=650元；3、营养费90天×20元/天=1800元；4、护理费60天×108.28元/天=6496.8元；5、误工费，120天×108.28元/天=12993.6元；6、残疾赔偿金20年×31874.19元/年×30%=191245.14元；7、精神抚慰金根据原告万新友的伤情、侵权人的过错责任及当地的生活水平，酌定为15000元；8、交通费根据原告万新友的就医时间、距离等酌定300元为宜；9、鉴定费用2000元。以上损失中医疗费、住院伙食补助费、营养费31586.91元，在交强险医疗费用限额内获得10000元赔偿，超出的21586.91元，在第三者责任险中按70%获得赔偿，即15110.84元；误工费、护理费、伤残补助费、精神抚慰金、交通费226035.54元，在交强险死亡伤残限额内赔偿110000元，超出的116035.54元，在第三者责任险内按70%获得赔偿，即81224.88元；鉴定费不属保险范围，应由被告王秋红、凯源公司按70%承担，即1400元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五第一款第（六）项、第十六条、第二十条、第二十二条、第二十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司信阳中心支公司赔偿原告万新友各种损失216335.72元（履行时应当扣除已垫付的10000元）；二、被告王秋红、河南凯源水务科技有限公司赔偿原告万新友1400元；以上判决内容均于判决书生效后十日内履行完毕。如果未按本判决书所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费4990元，减半收取2495元，由被告王秋红、河南凯源水务科技有限公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  何俊二〇二〇年一月六日法官助理段月姣书记员陈翔