广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初25461号原告：滕继涛，男，1979年2月3日出生，汉族，身份证住址广州市越秀区。原告：张燕妮，女，1980年9月29日出生，汉族，身份证住址广州市白云区。以上二原告共同委托诉讼代理人：吴乃德，广东三环汇华律师事务所律师。被告：南方医科大学南方医院，住所地广州市广州大道北1838号。法定代表人：李文源，院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：裴夫瑜，该院医生。原告滕继涛、张燕妮诉被告南方医科大学南方医院（以下简称“南方医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告滕继涛、张燕妮的委托诉讼代理人吴乃德、被告南方医院的委托诉讼代理人周辉、裴夫瑜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告滕继涛、张燕妮诉请法院判令：（一）被告承担医疗损害责任，赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计545628.17元。（二）本案鉴定费、诉讼费由被告承担。事实及理由：患者滕某依于2017年11月9日因“发热，咳嗽，头晕，全身乏力”到被告南方医院处就诊，诊断：1.急性鼻咽炎，2.急性支气管炎，给予惠菲宁处理。同年11月10日，患者症状加重，出现胸闷、气促、全身乏力加重、高热不退，再次到被告处就诊。被告医生严重不负责任，在未作详细询问病史、未作生命征检查下只仓促拍胸片，对医疗风险评估不足，未明确诊断情况下只给予奥司他韦口服处理，未作留院观察，未建议住院治疗，导致患者于同年11月11日病情加重，出现肢体发凉、体温测不出入住被告处，入院诊断：1．休克，2．急性心肌炎？3．心功能不全？4．急性上呼吸道感染。经过被告三天治疗，最后患者于2017年11月14日死亡，被告诊断死亡原因：爆发性心肌炎。患者在被告处诊治期间，被告违反诊疗规范，未作基本问诊及生命征检查，甚至于患者因发热就诊，被告连体温也不测，在诊治工作中未尽起码的注意义务，误诊误治，对医疗风险评估不足，以及未充分尊重患方知情权。由于被告的一系列不负责任的医疗过错行为直接导致患者死亡。基于以上事实和理由，被告存在严重医疗过错，而这医疗过错与患者死亡之间存在直接因果关系。根据《侵权责任法》及相关法律规定，原告特向法院提起诉讼，请求法院依法判决。被告南方医院辩称，我方请求驳回原告的全部诉讼请求。（一）被告在本案患者滕某依的诊疗过程中没有过错行为。根据患者的临床诊断，他的死亡原因是爆发性心肌炎导致的临床不良后果。实际上这种疾病大多数前期都是表现出感冒的症状，在病程发展过程当中，可以在很短的时间内出现严重的心肌损害的临床表现。所以，在患儿初发症状在被告医院门诊治疗时，门诊医生是按照正常的诊疗规范来进行检查和对应的观察和处理的。在患儿病情出现急剧变化之后，在收入院过程当中，医生已全力地进行了抢救，但是患者最后仍然因为疾病导致了死亡。因为无论是文献还是教科书，其实都明确爆发性心肌炎在目前医学上还是治疗非常困难的一种疾病，一旦出现急性心衰或者心源休克这些严重的表现的话，这个病的死亡率是很高的，根据统计数据，可以达到75%左右。所以在整个处理过程当中，作为被告医院的医生都是按章诊疗的，没有违反医疗诊疗规范和常规的医疗行为。（二）本案患者爆发性心肌炎，最后抢救无效而死亡，这是这个疾病本身进展的一个结果。根据侵权责任法的规定，由于医学的局限导致有一些疾病或者有些患者在临床上不能够治愈或者说出现严重的治疗后果，不能归责于医院的医疗行为。那么作为医疗机构，医生只能尽最大的能力来抢救患者。我们认为本例当中患儿的死亡结果和被告的医疗行为并没有因果关系。综上，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，原告滕继涛、张燕妮是患儿滕某依的父母亲。患儿滕某依于2017年11月9日因“咳嗽、高热”到被告门诊就诊，诊断：1.急性鼻咽炎；2.急性气管炎，给予惠菲宁处理。2017年11月10日，患儿因仍反复发热，体温最高39度，有咳嗽，可闻及痰鸣，遂到被告门诊复诊，诊断：1.急性支气管炎；2.支气管肺炎？处理意见：等待检查结果复诊。2017年11月11日，患儿因眼睑浮肿较前加重，自诉吸气时胸口疼痛，不时有叹气样呼吸，四肢发凉，遂至被告门诊复诊，门诊遂拟“1.休克？2.急性支气管炎”收住院。入院诊断：1.休克2.急性心肌炎？3.心功能不全？4.急性上呼吸道感染。2017年11月14日11时20分，患儿经抢救无效宣布临床死亡。死亡原因：爆发性心肌炎。死亡诊断（包括解剖诊断）：1.爆发性心肌炎2.心源性休克3.急性心力衰竭4．心包积液5.心脏呼吸骤停心肺复苏术后6．缺血缺氧性脑病7．急性肾功能衰竭8．急性肝衰竭9．凝血功能异常10.低蛋白质血症11.酸中毒12.电解质紊乱13.急性上呼吸道感染14.双肺炎症15.左肺胸腔积血16.多浆膜腔积液（胸腔、腹腔、盆腔）。诉讼中，本院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心对医方是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。2018年12月13日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心［2018］临鉴字第Y113号《司法鉴定意见书》，该鉴定书分析说明认为：“1、诊疗经过：滕某依，女，4岁，2017年11月9日因发热、咳嗽、头晕、全身乏力至南方医科大学南方医院门诊治疗，诊断为：1.急性鼻咽炎；2．急性气管炎。2017年11月10日门诊复查，仍反复发热，体温最高39℃，仍咳嗽，可闻及痰鸣。2017年11月11日急诊科复诊后收住院，入院诊断：1。急性心肌炎？2．心功能不全；3.急性上呼吸道感染。2017年11月13日病情加重给予ECMO治疗，2017年11月14日11：20宣布临床死亡。2、心肌炎是指心肌的炎症性疾病，最常见的病因为病毒感染。临床表现取决于病变的广泛程度和部位，轻者完全没有症状，重者出现心源性休克与猝死。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕等。辅助检查为X线检查、心电图、超声心动图检查、非特异性炎症指标检测、病毒血清学检测和心内膜心肌组织活检等。儿童爆发性心肌炎病情进展迅速，可在短时间内发生心源性休克或恶性难治性心律失常、心跳骤停，病死率高。体外膜肺氧合（ECMO）是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。循环竭患者采用ECMO指征：心脏指数﹤2L／（㎡min）达到3h以上和(或)伴有代谢性酸中毒碱剩余﹥-5mmol/L3h以上；平均动脉压：儿童﹤60mmHg，少尿（尿量﹤0.5ml/kg.h）。一旦低血压休克时间过长，出现严重代谢性酸中毒和(或)多脏器功能衰竭，则失去了抢救机会。3、根据门诊病历记载：滕某依于2017年11月9日因发热、咳嗽、头晕、全身乏力至南方医科大学南方医院门诊治疗。辅查白细胞不高，心肌酶谱：CK：108U/L，CK-MB15U/L，HBDH203U/L，CRP0.69mg／L，心肌酶检查阴性，尿常规及胸片见明显异常。医方予以对症处理符合诊疗规范。2017年11月10日患者症状加重复诊，医方仅行x片检查未发现异常，对患儿的病情评估欠充分。4、根据住院病历记载：2017年11月11日患儿因“间断咳嗽1周，发热5天”再次入院，门诊复诊测体温低于35℃无法测出，血压测不出，遂以“1.休克？2.急性支气管炎”收住儿科病房。体格检查示体温：36.6℃，脉搏：130次／分，呼吸：20次／分，血压：89/56mmHg，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，四肢末梢凉，入院后予以心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护、低流量给氧等措施，并急查血生化示：CK-MBm8.51ng/mL↑，cTnI0.101ng/mL↑。床边心脏彩超提示：射血分数=“44.6%”，1.左室搏动幅度稍减弱，射血分数稍减低，提示左心衰；2．肺动脉瓣、三尖瓣返流（轻度）；3.心包积液（少量）。诊断考虑“1．急性心肌炎；2．心功能不全；3．呼吸道感染”，予以告病重，大剂量维生素C、磷酸肌酸、极化液护心，呋塞米利尿，补液，患儿烦躁，予水合氯醛镇，并加用马斯平抗感染，地米抗炎，丙球抗病毒，多巴酚丁胺改善循环等，医方上述诊疗过程符合诊疗规范。5、根据2017年11月13日06：33抢救记录提示，患儿于03：05起出现烦躁不安，口唇轻微发绀，诉胸腹部疼痛不适，心率为，心率为130-150次／分，血压92-125/60-72mmHg。呼吸25-35次／分，血氧98-99%；03：19患儿出现血氧下降，予气囊加压给氧，血氧可维持在95%以上，03：40患儿血压、血氧测不出，心率130-140次／分，持续气囊加压给氧辅助呼吸，床边胸片：心影增大；两肺纹理增粗；右侧少量胸腔积液。床边超声检查：左室搏动幅度稍减弱，射血分数48.2%，室间隔与左室后壁稍增厚，肺动脉瓣、三尖瓣反流（轻度），心包积液（少量）。心内科会诊意见：必要时建议气管插管、呼吸科辅助呼吸治疗，可考虑ECMO治疗。重症医学科会诊意见：可转重症医学科行ECMO等相关治疗。2017年11月13日09：20疑难病例讨论记录示目前病情进展迅速，有行ECMO术指征。医方于2017年11月13日11：22由重症医学科团队行ECMO术。上述诊疗经过提示，被鉴定人滕某依病情于2017年11月13日凌晨3时许急剧加重，有行ECMO术指征，医方未尽到高度注意义务，行ECMO术时间延误，存在过错。综上所述，南方医科大学南方医院对被鉴定人滕某依的诊疗过程中，2017年11月10日滕某依症状加重于门诊复诊时，医方对滕某依评估病情评估欠充分；入院后，患儿病情于2017年11月13日凌晨3时许急剧加重，有行ECMO术指征，医方行ECMO术有时间延误，存在过错，其过错与被鉴定人滕某依的死亡存在因果关系。因爆发性心肌炎早期表现无特异性，病情进展迅速，死亡率高，而ECMO仅是一种支持治疗措施，因此，建议南方医科大学南方医院医疗过错参与度为轻微原因力。”鉴定意见：被告南方医科大学南方医院对被鉴定人滕某依的诊疗行为存在过错，其过错与滕某依的死亡之间存在因果关系，建议南方医科大学南方医院医疗过错参与度为轻微原因力。原告对上述鉴定意见书有异议，认为鉴定意见不公正，认定的责任比例明显过低，鉴定结论的依据明显不足。原告认为被告应当承担同等责任以上，因此，我方申请鉴定人出庭作证。被告对上述鉴定意见书的分析和结论都不予认可，将在鉴定人出庭环节就鉴定意见的异议进行质询。诉讼中，湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定人杨某庭作证，回答了原被告的发问。原告认为鉴定人的回答没有能够解释清楚责任参与度的问题，对被告的知情告知不足、延误诊疗都没有纳入到参与度中，故原告申请重新鉴定。被告对鉴定程序没有异议，认为鉴定人庭审中的回答说明了目前ECMO的治疗并不是一个常规的治疗手段，且需要复杂的医学流程进行管理，何时介入目前在医学上也没有彻底解决。如果没有用ECMO来治疗病人就认为医院延误治疗病人的话，会是一个不好的导向。医院里心肺功能不好的ICU病人很多，以目前的医疗条件，能够用ECMO来治疗的少之又少，因此，这样认定会无限放大了医院的责任。为此，原告垫付鉴定费6500元、鉴定人出庭费3400元。原告主张医疗费118371.84元，提交了患儿的医疗费票据；主张护理6天，每天按照150元计算共900元；主张交通费3000元、住宿费2700元，均未提交票据；主张死亡赔偿金819500元、丧葬费46784.5元、精神抚慰金50000元。原告提交了身份证、户口簿、结婚证等，拟证明实患儿滕某依系原告的女儿，属于城镇居民户口。被告对原告主张的赔偿项目的意见如下：被告对医疗费的数额予以确认。对于护理费每天150元确认，但应按照住院天数三天计算。对交通费、住宿费因没有票据，不予认可。对死亡赔偿金、丧葬费的计算标准无异议。对于精神抚慰金不予认可，认为其没有过错。以上事实，有鉴定意见书、身份证复印件、户口簿、病历、医疗费票据、检验报告、鉴定费及出庭费的转账记录及当事人陈述等证据证实。本院认为，本案的争议焦点一，被告在本次医疗纠纷中应承担的过错责任比例。患儿滕某依到被告处就诊，双方医患关系成立。在被告对患儿滕某依的诊疗过程中，2017年11月10日滕某依症状加重于门诊复诊时，被告对滕某依评估病情评估欠充分；入院后，患儿病情于2017年11月13日凌晨3时许急剧加重，有行ECMO术指征，被告行ECMO术有时间延误。原告起诉后，本院根据其申请，依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心对本案进行医疗过错、因果关系及参与度鉴定，鉴定结论为“被告南方医科大学南方医院对被鉴定人滕某依的诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人滕某依死亡之间存在因果关系，建议南方医科大学南方医院医疗过错参与度为轻微原因力。”综上，本院综合考虑患儿的死因、爆发性心肌炎早期无特异性表现、病情进展迅速、死亡率高，而ECMO仅是一种支持治疗措施等因系，衡量两者的原因力大小，酌情确定被告对患儿的死亡应承担15％的过错责任，被告应按15%的比例赔偿原告因患儿死亡造成的损失。对于原告主张的被告对于患儿两次门诊就诊时存在医疗过错、对于患儿第三次门诊就诊被告只收治普通儿科、错失及时应用叶儿膜治疗时机存在医疗过错，应负同等以上责任的意见，经查，本案司法鉴定意见书已对上述原告提出的被告在诊疗过程中存在的过错进行了分析说明，认为滕某依症状加重于门诊复诊时，被告对滕某依评估病情评估欠充分，并在建议医疗过错参与度时已予以考虑。因此，原告主张被告应承担同等以上责任的意见缺乏理据，本院不予采纳。对于原告主张被告未交代病情危重、未交代绝对卧床休息、未交代ECMO技术的重要性等存在过错，应承担同等以上责任的意见，经查，被告2017年11月12日的查房记录显示被告在2017年11月12日患儿“急性心肌炎”诊断基本明确后，已详细告知家属病情发展迅速，病情随时可能发生变化，患儿随时有可能出现病情加重需要抢救等情况。关于交代卧床休息的问题，根据病历中护理记录单显示，被告于患儿入院当天就持续给予心电监护、入院第二天上午医嘱予卧床休息病情，且从病历看，患儿入院后基本是卧床。关于交代ECMO治疗技术的重要性的问题，首先，是否使用ECMO技术治疗需要有行ECMO术指征，本案被告在诊疗患儿过程中，于2017年11月13日9：20时疑难病倒讨论记录显示有手术指征后，于当日11：22分由重症医学科团队行ECMO术，且在手术之前已告知家属，已经由家属在《体外膜肺氧合知情同意书》上签名确认。综上，原告对此的主张缺乏理据，本院不予采纳。对于原告申请重新鉴定的问题，本院认为湖南省湘雅司法鉴定中心的司法鉴定意见书鉴定主体适格，鉴定程序合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。原告申请重新鉴定缺乏理据，本院不予同意。本案争议焦点二，被告应支付原告赔偿金额的核定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条的规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案患儿滕某依已死亡，二原告作为其近亲属，有权请求被告承担侵权责任。本院核定被告应支付原告的赔偿金额如下：1、医疗费：原告主张118371.84元，并提交病历、医疗费票据等，本院予以认定。2、护理费：原告主张护理天数6天，每天150元共900元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，原告未提交护理人员的收入情况等证据。本院根据患儿诊疗情况，酌定护理天数为4天。按每天150元计算，认定护理费600元，超出部分不予支持。3、交通费：原告主张3000元，未能提交相应的交通费票据。本院根据病历资料显示患儿就诊治疗的实际情况，酌情认定交通费500元，超出部分不予支持。4、住宿费：原告主张2700元，理由是患儿外公外婆过来照顾发生的住宿费用，未提交相应的发票。本院认为，原告该项主张理据不足，本院不予支持。5、死亡赔偿金：原告主张819500元合理合法，本院予以认定。6、丧葬费：原告主张46784.5元合理合法，本院予以认定。综上，以上各项损失合计985756.34元，被告应赔偿金额为147863.45元（985756.34元×15%）。对于原告主张精神损害抚慰金50000元，本院认为，患儿滕某依的死亡给原告造成巨大的精神损害，其要求被告支付精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，但原告主张的精神损害抚慰金数额过高。根据侵权行为造成的后果、被告的过错程度，本院酌定被告应向原告支付精神损害抚慰金15000元，超出部分不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起十日内，南方医科大学南方医院赔偿滕继涛、张燕妮医疗费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金共计147863.45元。二、于本判决生效之日起十日内，南方医科大学南方医院赔偿滕继涛、张燕妮精神损害抚慰金15000元。三、驳回滕继涛、张燕妮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9256元，由原告滕继涛、张燕妮负担6493元、被告南方医科大学南方医院负担2763元（原告已预交受理费9256元，被告应于本判决生效之日起十日内向原告迳付受理费2763元）；本案鉴定费6500元、鉴定人出庭费3400元，共9900元，由原、被告各负担4950元（原告已垫付鉴定费、鉴定人出庭费9900元，被告应于本判决生效之日起十日内向原告支付鉴定费、鉴定人出庭费共4950元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  黄丽娜人民陪审员  尤敏玲人民陪审员  温统斯二〇二〇年一月九日书 记 员  孔思敏邵火娇