湖南省祁阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘1121民初3145号 原告：李兴贵，女，1970年8月29日出生，汉族，住祁阳县。 委托诉讼代理人（特别授权）：邓忠义，男，1969年2月1日出生，汉族，住祁阳县，系原告李兴贵丈夫。 委托诉讼代理人：朱颖，湖南湘天律师事务所律师。 被告：祁阳县文明铺镇中心卫生院，住所地祁阳县。 法定代表人：曾劲松，院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：何名盛，湖南博大律师事务所律师。 原告李兴贵与被告祁阳县文明铺镇中心卫生院（以下简称文明铺卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月7日作出（2018）湘1121民初529号民事判决，被告文明铺卫生院不服向湖南省永州市中级人民法院提起上诉，永州市中级人民法院于2019年2月19日作出（2019）湘11民终301号民事裁定，撤销湖南省祁阳县人民法院作出的（2018）湘1121民初529号民事判决，发回湖南省祁阳县人民法院重审。本院于2019年11月13日对本案进行重新立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李兴贵的委托诉讼代理人邓忠义、朱颖，被告文明铺卫生院的委托诉讼代理人何名盛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 李兴贵向本院提出诉讼请求：要求被告文明铺卫生院赔偿原告损失522736元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求，要求被告文明铺卫生院赔偿原告损失872627.4元，重审时变更为887830.2元。事实和理由：2011年8月9日，原告因右下肢疼痛在祁阳县中医院检查，经人介绍到被告医院住院，同年8月11日被告对原告进行了手术，术后原告双下肢失去知觉，不能动弹。被告于同年8月15日将原告转入南华附一医院进行了二次手术，被告承担了大部分医疗费，原告自己支付了16500元。手术后原告双下肢功能略有恢复，但仍不能劳动。2012年8月24日经湖南省湘雅司法鉴定中心的湘雅司鉴（2012）临鉴字第938号法医学鉴定意见书鉴定原告构成7级伤残。由于原告不懂医学常识，于2013年8月15日与被告达成调解协议，由被告赔偿原告损失58000元，该调解书第二条明显违反法律、法规。2015年1月原告双下肢又开始疼痛，原告先后到祁阳县人民医院、南华附一医院、湘雅医院、暨南大学附属第一医院广州华侨医院进行了检查，认为是手术后神经粘连囊肿，最后于2015年5月在广州华侨医院作了相关手术，费用50334.98元，全部由原告承担。手术后原告病痛虽有好转，但仍疼痛不止，不能行走，只能坐轮椅。原告于2015年6月15日经衡阳衡州司法鉴定所的衡州所（2015）临鉴字第307号法医学鉴定意见书鉴定原告构成6级伤残，存在部分护理依赖。2017年原告诉至祁阳县人民法院后，经湖南省芙蓉司法鉴定中心作出（2017）临鉴字第627号法医学鉴定意见书鉴定原告构成4级伤残，存在部分护理依赖。同时，根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》椎体肿瘤切除手术及重建术属于四类手术，被告医院手术资质不够，且伪造、虚构病历，故请求被告对原告损害承担全部责任。 文明铺卫生院辩称：1.被告2012年6月6日以前的医疗费、误工费和营养费等费用原告已赔偿。2.原告因伤残有关的赔偿项目被告不应承担。3.原告以被告手术资质不够和伪造了病历应承担全部责任的理由不能成立。4.原告的起诉已经超过了法律规定的诉讼时效，其诉讼请求不应支持。事实和理由：1.湖南省芙蓉司法鉴定中心的鉴定意见认为被告在为原告手术治疗过程中，诊疗行为存在过错，与术后双下肢截瘫症状加重，需再次手术治疗，造成患者医疗期延长，医疗费用增加存在因果关系，但经治疗，患者双下肢肌力恢复正常，医方医疗行为给患者造成的损害并非不可逆的永久性伤害，因此与目前伤残后果不存在直接联系。根据该鉴定意见，被告只承担原告2011年8月11日手术后至2012年6月6日这一阶段的再次手术及延长医疗期的医疗费、营养费和12个月的误工费的主要责任。2013年8月15日双方经充分协商自愿达成并签订了调解协议书，总损失为43544元，按医院承担第一阶段治疗费用70%的主要责任，即为30480元，被告一次性支付了原告赔偿款58000元，远远超过应承担的赔偿义务。2.鉴定意见明确了原告伤残是原告疾病本身所致，不排除被告的轻微作用。“不排除”，而不是认定被告一定有轻微责任，既然没有肯定认定被告有轻微责任，这就应当推定被告无责任。3.被告手术医师是有资质的，被告也未伪造任何病历资料。湖南省芙蓉司法鉴定中心在鉴定中已经全面分析并考虑到了被告的过错责任，原告主张被告承担全部责任不能成立。4.原告几次向法院起诉，诉讼时效均超过了1年，不受法律保护。 经审理查明，2011年8月9日，原告因右下肢疼痛在祁阳县中医院经磁共振检查诊断考虑为髓外占位性病变，脊膜瘤可能性大，经人介绍到被告医院住院，被告以原告患脊膜瘤并不全截瘫于同年8月11日对原告进行了椎板切除术+椎管形成术+椎管减压术+脊膜瘤摘除术+AF内定术。15日，因原告双下肢肌力无好转，被告将原告转入南华附一医院进行进一步治疗至2011年9月26日出院。2012年5月28日至2012年6月6日，原告在南华附一医院进行了胸腰椎硬膜外肿块摘除内固定术。以上医疗费用绝大部分由被告支付。2012年8月24日原告委托湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定，结论为原告李兴贵双下肢下降构成7级伤残，一人护理一年，伤后休息18个月，后期治疗费20000元。2013年8月15日原、被告双方达成调解协议，签订了《医疗争议调解协议书》，协议约定：1、甲方（被告）一次赔偿乙方（原告）医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等费用58000元；2、对于患者李兴贵以后可能性的疾病复发、疾病转归或者其他后遗症，由乙方全部承担，甲方不再负任何责任。3、乙方自愿放弃其他一切民事诉讼请求，也不得再以其他任何方式另行主张权利和以此为由干扰甲方正常工作秩序。4、此协议一式三份，甲、乙双方各持一份，县卫生局存档一份，签字生效，同具法律效力，永无反悔异言。协议签订后，原告领取了被告的58000元，另收取了被告通过农合报帐款30000多元。2015年原告因双下肢又开始疼痛，于同年3月2日至5日在南华附一医院住院治疗花医疗费3302.81元，因病情加重，原告在医生的建议下于2015年5月3日转至广州华侨医院住院治疗至同月21日出院，花医疗费50334.98元，同年6月3日原告在广州华侨医院购药开支244.5元，6月9日在南华大学附一医院购药开支27元。2017年7月，原告在湖南省第二人民医院进行检查，花医疗费1115.5元，2018年6月，原告在湘雅医院检查开支4899.8元。2015年6月10日原告委托湖南省衡阳市衡州司法鉴定所鉴定，构成六级伤残。同时，祁阳县卫生局就本次医疗事故先后委托永州市医学会和省医学会进行鉴定，原告上述四次鉴定花鉴定费22900元。2017年原告诉至祁阳县人民法院后，经本院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心作出了（2017）临鉴字第627号法医学鉴定意见书。鉴定书全面分析了原告所有有关医院医疗行为，认为：一、被告在本次诊疗行为中存在以下过错：1.医方手术资质不够；2、手术中止血不彻底，术后引流不畅，致血肿形成，压迫脊髓是导致术后截瘫症状加重的直接原因；3、手术中肿瘤切除不彻底；4、术后未将术中切除组织标本送病检以明确诊断及进一步治疗。其他医院的医疗行为均无医疗过错。二、诊疗行为与损害后果的因果关系：1、根据原告的诊疗过程，损害后果分两个基本阶段，第一阶段为原告在被告医院2011年8月11日手术后至原告在南华大学附一医院第二次住院拆除内固定于2012年6月6日出院时止；第二阶段为自2015年3月2日再次住院治疗后。2、第一个阶段，原告的损害后果为脊膜瘤术后双下肢截瘫症状加重，需再次手术，造成原告医疗期延长，医疗费用增加，但经治疗，原告双下肢肌力恢复正常，说明被告的医疗行为给原告造成的损害并非不可逆的永久性伤害，因此与目前伤残后果不存在直接关联。被告的医疗过错行为在此期损害后果中的原因力大小为主要原因。其误工期评定为12个月，2011年8月11日手术后至2012年6月6日出院住院期间需营养支持。3、第二阶段为原告在双下肢肌力恢复3年后再发肢体感觉运动障碍，经检查和手术证实为T12-L1脊膜瘤术后蛛网膜粘连及囊肿所致，由此产生的损害后果（包括目前残情）主要是患者原发性脊膜瘤术后病情的自然转归，但不排除祁阳县文明铺中心卫生院的医疗过错行为致多次手术在蛛网膜粘连及囊肿形成中起轻微作用。4、原告目前双下肢截瘫肌力3级，肌张力高，评定为四级伤残，存在部分护理依赖。原告目前症状体征已基本固定，后续无继续治疗指征。2019年1月25日，原告李兴贵向本院提起民事诉讼，请求确认双方签订的《医疗争议调解协议书》第二、第三条无效。本院作出（2019）湘1121民初461号民事判决，判决确认原、被告签订的《医疗争议调解协议书》第2、3条无效。文明铺卫生院不服，提起了上诉，湖南省永州市中级人民法院作出（2019）湘11民终2659号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。 另查明，原告在第一阶段三次住院共计60天，医疗费大部分由被告医院垫付，且已在农合报账，原告仅垫付了547.5元门诊费未报，另原告垫付了鉴定费21800元。第二阶段两次住院共计22天，原告支付了南华大学附一医院的住院费3302.81元，广州华侨附一医院住院费50334.98元，鉴定费2100元。 还查明，原告母亲邓月娥1948年4月6日出生，生育3个子女，领养了一位精神病女儿，原告女儿邓丹生于2001年12月28日，均系农村户口。 本院认为，原告李兴贵在被告文明铺卫生院的诊疗活动中受到损害，被告在诊疗过程中存在过错，应承担民事赔偿责任。湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定意见是本院委托鉴定所作的结论，双方对此均予以认可，因此处理本案的依据是本院委托的湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定意见。根据湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定意见原告的损害后果分为两个基本阶段，根据该鉴定被告对原告第一阶段（2011年8月11日-2012年6月6日）的损害承担的赔偿责任范围为，医疗期的延长所发生的医疗费、误工费12个月、住院期间护理费、营养费、交通费等，对于原告的伤残所引起的损失与被告没有因果关系。第一阶段的医疗费绝大部分由被告支付，被告另行支付了农合报帐款32000多元，赔偿58000元，已经超过了应当计算的实际损失。2013年8月15日原、被告双方达成调解协议，是当时的卫生行政主管部门组织调解，双方经充分协商达成的协议，该协议基于被告有合格的医疗资质的认识而达成，该协议部分有效，即协议第一条有效，第二条、第三条无效。该合同的效力问题已经被本院及湖南省永州市中级人民法院的生效裁判文书确认。因此，第一阶段的赔偿问题已经解决，不再赔偿。 被告对原告第二阶段的损害起轻微作用，应当承担相应责任。第二阶段造成了原告伤残等级加重，其损失包括实际支出的费用和加重的伤残等级差额损失。其伤残等级从七级（赔偿级差为40%）加重至四级（赔偿级差为70%）二者相差为30%。原告丈夫于2015年4月办理了工商营业执照，原告的生活主要来源于非农收入，其伤残赔偿金按城镇标准计算。本案初审法庭辩论终结是2018年，此案应按照2017年湖南省城镇居民人均可支配收入33948元/年的标准计算。原告2012年8月已经是七级伤残人员，原告没有提供证据证明其误工损失，不宜计算误工费。其门诊费6286.8元发生在2018年6月份，是在法医鉴定和向本院起诉之后，不予计算。原告第二阶段损失包括：1、医疗费53637.79元，2、住院22天计伙食补助费2200元，3、伤残赔偿金203688元（33948×20×30%），4.被扶养人生活费为16161元（其母亲11534元×11×30%÷3人+其子女23163元×1×30%÷2人），5、住院期间护理费2886元（47885元居民服务业÷365×22），6、终生护理依赖478850元（47885元居民服务业×20年×50%），7.交通费根据原告提供的票据确定为3102元，8、住宿费，原告向法庭提交住宿费收据金额875元确认为875元，9、鉴定费2100元，10、精神抚慰金15000元，11.残辅器具费2580元，以上合计781079.79元。鉴于被告在此阶段的诊疗行为是造成原告的损害后果的轻微作用，故被告应对原告的损害后果承担15%的责任，即被告赔偿原告117161元（保留至整数）；原告主张被告伪造、虚构病历。庭审中原告并未提供经被告伪造、虚构的病历，对其主张本院不予支持。被告辩称，原告诉请超过诉讼时效。人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算，伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。原告李兴贵的损害后果先后于2012年、2015年分别进行鉴定，直到2018年1月24日才经湖南省芙蓉司法鉴定中心确认，故原告的诉请没有超过诉讼时效。据此。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 由被告祁阳县文明铺镇中心卫生院在本判决发生法律效力后十日内赔付原告李兴贵损失117161元。 上述款项限被告在本判决发生法律效力后五日内付清。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9027元，原告李兴贵承担6500元，被告祁阳县文明铺镇中心卫生院承担2527元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。 审 判 长  蒋新国 审 判 员  聂强民 人民陪审员  于科峰 二〇二〇年一月二十二日 书 记 员  罗 倩 附相关法律条文： 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 2、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。