江苏省苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0508民初6465号 原告：张卫平，女，1955年1月26日出生，回族,住苏州市姑苏区。 委托诉讼代理人：杨东升，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙香桂，江苏圣典（泰州）律师事务所实习律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市十梓街188号。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第二医院，住所地苏州市三香路1055号。 法定代表人：徐博，院长。 委托诉讼代理人：黄保柱，系工作人员。 被告：苏州市中医医院，住所地苏州市沧浪新城杨素路18号。 法定代表人：徐俊华，院长。 委托诉讼代理人：黄思维，江苏剑桥颐华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梁恒，江苏剑桥颐华律师事务所律师。 被告：姑苏区殷国栋骨伤科诊所，住所地苏州市娄江新村糖坊湾南商店底层南1。 经营者：殷国栋，男，1943年5月18日出生，汉族，住苏州市姑苏区。 原告张卫平与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）、苏州大学附属第二医院（以下简称苏大附二院）、苏州市中医医院（以下简称中医医院）、姑苏区殷国栋骨伤科诊所（以下简称殷国栋诊所）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月31日立案后，依法适用简易程序，后因本案案情复杂，转为普通程序，组成合议庭，于2020年1月2日公开开庭进行了审理。原告张卫平及其委托诉讼代理人杨东升、被告苏大附二院的委托诉讼代理人黄保柱、被告中医医院的委托诉讼代理人黄思维、被告殷国栋诊所的经营者殷国栋到庭参加诉讼。被告苏大附一院经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张卫平向本院提出诉讼请求：1、确认被告在诊疗过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失暂定5000元，待医疗损害鉴定意见书作出后再行确定；2、判令被告承担本案的诉讼费、鉴定费。庭审中，原告将诉讼请求变更为：1、我方要求被告赔偿原告各项损失合计335631.34元（其中医疗费26955.57元、护理费74520元、住院伙食补助费440元、营养费220元、交通住宿费5000元、残疾器具费1050元、伤残赔偿金401200元，以上各项损失按照60%的责任比例计算，共计305631.34元，精神损害抚慰金3万元）；2、由被告承担本案的鉴定费10550元和诉讼费。事实和理由：原告张卫平因跌倒于2017年6月23日到苏大附一院骨科门诊就诊，作相关检查后打长腿石膏保护整条腿。原告于2017年7月7日再次挂被告徐耀增专家门诊，在检查后作拆除右长腿石膏处理。后原告张卫平病情加重于2017年7月19日做磁共振检查，提示：膝盖内侧半月板后角2度损伤，内侧副韧带损伤，髌骨向外侧移位，股骨向内侧移位，髌骨、胫骨、髁骨、股骨微骨折，股骨头微骨折等。2017年8月17日至9月7日期间，原告继续至中医医院看专家门诊，采取消肿止痛治疗。2017年9月11日至11月9日期间，原告继续在苏大附一院看门诊，采取止痛消炎消肿治疗，2017年11月20日原告提出请求住院治疗未果。2018年1月12日至2月23日期间，原告在殷国栋诊所治疗。2018年3月9日至3月20日期间，原告在苏大附二院行右侧髋关节镜下滑膜清理+髋臼成形术。至起诉之日，原告右腿部分功能部分已经丧失，只能长期卧床。原告认为，原、被告之间存在医疗法律关系，以上被告均存在医疗过错行为，其过错行为与原告张卫平右腿功能丧失的损害后果之间具有因果关系，严重侵害了原告的生命权、健康权。为维护原告的合法权益，故诉至法院。 被告苏大附一院辩称，原告张卫平目前不能行走的原因是其自身怠于功能锻炼所致，苏大附一院已尽合理注意义务；江苏省人民医院司法鉴定所对张卫平一案进行医疗损害鉴定，结论为医方的诊疗行为存在一定过错，但过错与张卫平损害后果之间无因果关系，张卫平目前存在的功能性障碍系其自身外伤及伤后右下肢废用性萎缩所致，与四医方的治疗行为无关，医疗损害鉴定结论应当作为判决的依据，故苏大附一院不应当承担任何赔偿责任。 被告苏大附二院辩称，原告的诉讼请求不明确，我方请求法庭要求原告对其主张的四被告共同承担的具体内容作出说明，及四被告是连带承担还是按比例承担并且说明理由；基于鉴定结论，我方对原告诊疗中不存在任何过错，请求法院驳回原告针对我方的全部诉请。 被告中医医院辩称，根据司法鉴定意见书，我方在诊疗过程中无过错，故我方不应承担赔偿责任，请求法院驳回对我方的诉讼请求。 被告殷国栋诊所辩称，根据司法鉴定意见书，我方在诊疗过程中没有任何过错，故请求法院驳回对我方的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了苏州市通用门诊病历、入院记录、出院记录、报告单、发票、江苏省人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及答复等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月22日晚张卫平在家中跌伤致右膝关节疼痛，于2017年6月23日上午至苏大附一院就诊，门诊病历记录“右膝关节摔伤致肿痛1天，PE：右膝关节内侧可及压痛，处理DR”。2017年7月7日，张卫平至苏大附一院就诊，门诊病历记录“右胫骨近端无压痛，查CT提示无明显骨折”。2017年7月19日，张卫平至苏大附一院就诊，门诊病历记录“右膝内侧压痛，屈伸不受限，并预约磁共振。诊断：右膝外伤”。2017年7月25日，张卫平在苏大附一院做的右膝MRI显示“右膝前交叉韧带信号增高(损伤)，内侧副韧带轻度损伤，胫骨平台及右侧股骨下段少许骨髓水肿，右膝关节腔少量积液”。2017年7月28日，张卫平至苏大附一院就诊，门诊病历记录“E-scan提示右股骨下段、内侧髁及胫骨上段骨髓水肿；关节滑膜炎，右膝内侧半月板Ⅱ°损伤，外侧半月板Ⅰ°损伤，髌骨软化Ⅱ°，关节腔积液。股四头肌锻炼，减少负重，热敷……” 2017年8月17日、8月24日、9月7日，张卫平至中医医院就诊，门诊病历记录“右膝内侧压痛(+)，侧向试验(+)，髌股关节压痛，有声响，诊断为内侧副韧带损伤、滑膜炎、半月板损伤。经门诊治疗，症情缓解”。 2017年9月11日至2017年12月25日期间，张卫平至苏大附一院门诊治疗。2017年9月11日，门诊病历记录“2017-6-22跌伤致右膝外伤，2017年6月23日右下肢石膏管型固定二周，目前伤后80天。查右膝内侧肿胀，压痛，内侧应力试验(+)，屈(120°)-伸(0°)，右下肢直腿抬高2min，功能锻炼，右膝行走支具(网购)。”2017年10月26日，门诊病历记录“右髋关节内旋痛，粗隆部叩痛，右膝轻肿，股四头肌萎缩明显，外翻应力征(-)，外侧间隙压痛，摄片示双髋关节未见明显骨性异常。2017年11月9日查腰椎MRI”。2017年11月11日，张卫平在苏大附一院做的右髋MRI显示“轴位下T1WI、冠状位T1WI及T2WI双侧髋关节未见明显关节面异常。2017年11月27日，门诊病历记录“右下肢外伤5月，PE：右下肢整个下肢压痛，叩击痛，右侧髂腰肌、股四头肌肌力Ⅱ级，足背伸、跖屈肌IV级，双髋活动范围基本正常，内旋可引起疼痛。IMP右下肢外伤……按指示髋部及股四头肌肌肉锻炼，骨盆CT”。 2018年1月12日至2018年2月23日，张卫平因右膝半月板Ⅱ°损伤伴疼痛至殷国栋诊所治疗。 2018年3月9日至2018年3月20日，张卫平因“右髋臼盂唇损伤”至苏大附二院住院治疗，2018年3月14日行“右侧髋关节镜下滑膜清理+髋臼成形术”，出院时无明显不适主诉，切口干燥，无渗液。 庭审中，张卫平陈述，其现在不能行走，卧床生活。 审理中，经张卫平申请，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所对苏大附一院、苏大附二院、中医医院、殷国栋诊所在张卫平的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，过错行为与张卫平的人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级进行医疗损害鉴定。江苏省人民医院司法鉴定所于2019年7月12日作出省人医司鉴所[2019]临鉴字第26号司法鉴定意见书，认为：一、医方诊疗行为评价。1、张卫平于2017年6月22日在家中跌伤致右膝疼痛，次日就诊苏大附一院，门诊予以X线及CT检查提示右膝退变，内侧软组织稍肿胀，右膝关节骨质增生，未见明显骨折，医方诊断明确；予以右下肢管型石膏固定2周，符合诊疗常规。根据张卫平右膝关节软组织损伤，未见明显骨折征象，2周后拆除石膏外固定不违反诊疗规范。2、根据病史记录，张卫平于2017年10月26日因右髋关节疼痛，就诊苏大附一院，查体右髋关节内旋痛，粗隆部叩痛，右膝轻肿，股四头肌萎缩明显，外翻应力征(-)，外侧间隙压痛，摄片示双髋关节未见明显骨性异常。2017年11月11日查双髋MRI提示“轴位下T1WI、冠状位T1WI及T2WI双侧髋关节未见明显关节面异常”，后张卫平多次在医方门诊就诊至12月25日，其中10月26日诊断为右膝外伤，MCL损伤、11月27日诊断为右下肢外伤，其余门诊记录均未见诊断记录。3、张卫平于2018年3月9日入住苏大附二院，入院诊断右髋臼盂唇损伤，查右髋MRI提示髋关节撞击综合征，医方诊断明确，行“右侧髋关节镜下滑膜清理+髋臼成形术”有手术指征，手术方式正确，术前履行了告知义务。4、张卫平目前存在右下肢活动时疼痛，右下肢肌肉萎缩，右下肢关节主动活动受限，被动活动基本正常，复查肌电图提示所检mcv、scv未见明显异常，右侧胫神经F波未见明显异常，针肌电图静息状态下缩减肌肉未见自发电位出现，右下肢常规机电图未见明显异常。张卫平右下肢功能部分障碍及部分肌肉萎缩属于废用性情形。二、医方在诊疗过程中存在的过错。张卫平于2017年10月26日因右髋关节疼痛就诊，苏大附一院未能及时行MR检查，时隔半月于2017年11月11日查双髋MRI后，直至2017年12月25日张卫平多次于医方就诊，医方均未能关注张卫平右髋关节病情，未能行规范的体格检查，未能及早诊断张卫平右髋关节病情，存在一定过错。苏大附二院、中医医院、殷国栋诊所对张卫平的诊疗行为无过错。三、因果关系及原因力。张卫平于2018年3月9日入住苏大附二院，入院诊断右髋臼盂唇损伤。髋关节盂唇是附着于髋臼上的软骨，主要起缓冲外力、减少摩擦和增加髋关节稳定的作用。引起髋臼盂唇损伤的病因主要包括股髋撞击症、负重状态下髋关节扭转、反复劳损以及髋关节发育不良和髋关节退形性变等。2018年3月6日查右髋MRI提示髋关节撞击综合征。髋关节撞击综合征是指髋关节活动时，髋臼与股骨头发生撞击，磁共振检查可明确诊断。髋臼与股骨头碰撞过程中挤压盂唇，表现为髋关节疼痛，发病早期主要是在剧烈活动或极度动作后，引起髋关节疼痛，病情逐渐加重。多因髋关节解剖结构异常或其他髋关节病变所致，属于一种渐进性病变，与外伤无直接关联。苏大附一院诊疗过程中存在的过错与张卫平目前状况无因果关系。张卫平因不慎摔倒致右下肢疼痛，于门诊行石膏固定等对症治疗，后期行手术治疗系其病情必须的治疗手段。伤情本身经治疗并不能完全恢复到受伤前的功能状况，会遗留部分功能障碍，张卫平目前存在的功能障碍系其自身外伤及伤后右下肢废用性萎缩所致，与四医方的治疗行为无关，故本次鉴定不予评定被鉴定人的伤残等级。三、鉴定意见。苏大附一院在对张卫平的诊疗过程中存在一定过错，过错与张卫平损害后果之间无因果关系；苏大附二院、中医医院、殷国栋诊所在张卫平的诊疗过程中无过错。张卫平为此次鉴定支付鉴定费10500元。 张卫平对江苏省人民医院司法鉴定所的该份司法鉴定意见书提出异议，认为司法鉴定意见书未明确长腿上石膏、下石膏时间，鉴定机构认为“予以右下肢管型石膏固定两周”是没有诊疗依据的；张卫平髋关节损伤系从2017年6月22日摔倒后即发生，鉴定机构隐瞒了苏大附一院漏诊的事实；张卫平目前无法走路的原因，一是髋关节损伤，因漏诊而导致长时间得不到手术治疗，二是膝关节软组织损伤，在没有做核磁共振检查的情况下，仅固定石膏两周，造成膝关节损伤无法自愈；张卫平的膝关节、髋关节诊疗存在过错导致右腿功能部分丧失，与四家医院的诊疗过错存在因果关系，要求重新鉴定。苏大附一院、苏大附二院、中医医院、殷国栋诊所该该份司法鉴定意见书均无异议。 张卫平申请鉴定人出庭，鉴定人陈某于2019年11月20日出庭就张卫平反映的问题进行答复称，张卫平受伤以后到医院检查，膝关节内侧韧带的损伤是存在的，但该损伤算是比较轻微的，不是断裂，是不需要手术治疗的，可以自己愈合，后面的核磁共振可以看出患者的内侧副韧带损伤已经愈合，医院诊疗记录及鉴定人对张卫平做体格检查时，也看出韧带损伤已经愈合。内侧副韧带损伤是轻度损伤，用石膏固定是一种治疗方法，但现在很多人不主张用石膏固定，为了让患者早期锻炼，膝关节一旦固定就会出现肌肉萎缩，如果不固定，会和患者交代清楚。内侧韧带损伤不会影响患者行走，张卫平不能行走的更多原因是肌肉萎缩，是张卫平动的少了。张卫平于2017年11月11日的核磁共振可以看出张卫平的髋关节是没有问题的，髋关节撞击症多因髋关节解剖结构异常或其他髋关节病变所致，是一种渐进性疾病，与外伤无直接关联。患者就医后需要主述病情，医生做相应检查，如果病人没有主述髋关节位置疼痛，医生就无法明确诊断，原告的主述比较乱，疼痛范围非常广。髋关节撞击症需要通过核磁共振及髋关节镜检查才能看出来，该疾病的表象肉眼是看不到的，虽苏大附一院未能关注髋关节病情，未能行规范的体格检查，未能及早诊断患者右髋关节病情，存在一定过错，但该过错与张卫平的损伤无因果关系。 后本院向江苏省人民医院司法鉴定所发函，询问：1、张卫平的右髋臼盂唇损伤经手术治疗后遗留了哪部分功能障碍，该部分的功能障碍与苏州大学附属第一医院诊疗过程中存在的过错是否具有因果关系；2、张卫平目前存在哪些损害后果以及导致该损害后果的原因。江苏省人民医院司法鉴定所回复称，张卫平2017年6月22日外伤后的主要后果为右膝内侧副韧带部分损伤，其损伤程度轻微，依据2017年7月25日右膝MRI“前后交叉韧带及内外侧副韧带连续性存在，内侧支持带局部STIR信号增高，膝关节前及内侧软组织内可见斑片状及条索样STIR高信号影”，该损伤仅需保守治疗。石膏固定的目的是限制肢体活动，以利于损伤愈合。但石膏固定也存在很多弊端，例如肢体僵硬和肌肉萎缩。张卫平在多次就诊过程中，医生也指出其问题所在，嘱其加强康复训练。张卫平石膏固定2周已达到内侧副韧带愈合的目的，应是较好的结果。内侧副韧带愈合的依据：1、本身损伤轻微，连续性存在，未完全断裂；2、2017年10月26日门诊病历记录“右股四头肌萎缩明显，外翻应力征(-)”，证明无内侧副韧带失能症状；3、2017年10月7日右膝MRI“前后交叉韧带、内外侧副韧带、髌骨内外侧支持带、髌韧带及股四头肌肌腱连续性存在”；4、苏大附二院记录“入院专科检查：右膝侧方应力试验(-)”“张卫平膝关节属陈旧性损伤，目前右膝内侧副韧带已瘢痕愈合，本次暂不予以处理膝关节”；5、本次体格检查张卫平“右侧大腿较左侧变细，股四头肌萎缩。右膝不肿，全膝压痛，内外翻应力试验(-)，抽屉试验(-)，双髋、双膝活动对称”。内侧副韧带的生理作用是部分维持膝关节的内侧稳定性，即便内侧副韧带缺失，其带来的结果也只是膝关节内侧不稳定，表现为外翻应力试验(+)，不会有不能行走的现象出现。右髋盂唇撞击症是自身退变性疾病，此病的成因为髋臼盂唇与股骨颈慢性摩擦所致。张卫平在早期门诊检查未见有髋臼撞击症症状的记录，2017年10月26日第一次记录右髋部疼痛。2017年11月11日苏大附一院的双髋核磁共振检查未见盂唇磨损。在2018年3月复查核磁共振提示右髋盂唇撞击症，在苏大附二院行手术治疗，手术记录记载“镜下见髋臼存在撞击，呈Cam型，髋臼边缘及股骨头表面软骨有退变，骨质增生，前上盂唇因长时间撞击磨损，已完全退变，几乎无盂唇覆盖”，充分证实张卫平右髋撞击症为自身疾病渐进性改变，与急性外伤无关联性。该损伤导致的后果为右髋活动范围过大时出现疼痛，不会影响平路行走。苏大附一院在对张卫平的诊疗过程中存在的过错与张卫平损害后果之间无因果关系。张卫平目前存在的损害后果是右下肢严重肌肉萎缩，其原因为活动过少、康复不佳。 关于张卫平提出重新鉴定申请，本院经审查认为，张卫平提出鉴定申请，经本院委托，江苏省人民医院司法鉴定所组织医患双方进行鉴定听证，医患双方陈述申请鉴定的意见和理由，并接受鉴定人和咨询评审专家的调查提问，后江苏省人民医院司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，张卫平对该司法鉴定意见书提出异议并申请鉴定人出庭，鉴定人陈某到庭后对鉴定过程及鉴定结论进行说明，并解释了张卫平提出的异议。后本院向江苏省人民医院发函询问，江苏省人民医院亦向本院回函，解释苏大附一院存在的过错及张卫平目前的损害后果以及原因。张卫平反映的膝关节损伤已经愈合；反映的髋关节损伤，虽苏大附一院在诊疗活动中存在过错，但髋关节损伤导致的后果为右髋活动范围过大时出现疼痛，不会影响平路行走。而目前张卫平的损害后果是右下肢严重肌肉萎缩，其原因为活动过少、康复不佳，因此苏大附一院在对张卫平的诊疗过程中存在的过错与张卫平损害后果之间无因果关系。江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，本院予以尊重并采信。综上，张卫平提出重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，故对该重新鉴定申请，本院不予准许。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经江苏省人民医院司法鉴定所鉴定，张卫平于2017年10月26日因右髋关节疼痛就诊，苏大附一院未能及时行MR检查，时隔半月于2017年11月11日查双髋MRI后，直至2017年12月25日张卫平多次于医方就诊，医方均未能关注张卫平右髋关节病情，未能行规范的体格检查，未能及早诊断张卫平右髋关节病情，存在一定过错。张卫平右髋撞击症为自身疾病渐进性改变，与急性外伤无关联性，该损伤导致的后果为右髋活动范围过大时出现疼痛，不会影响平路行走。张卫平目前存在的损害后果是右下肢严重肌肉萎缩，其原因为活动过少、康复不佳，故苏大附一院在对张卫平的诊疗过程中存在的过错与张卫平损害后果之间无因果关系；苏大附二院、中医医院、殷国栋诊所在张卫平的诊疗过程中无过错。原告张卫平要求苏大附一院、苏大附二院、中医医院、殷国栋诊所赔偿原告各项损失335631.34元的诉讼请求，无法律和事实依据，本院不予支持。 被告苏大附一院经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为放弃诉讼的权利，由此产生的不利后果由其自行承担。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 驳回原告张卫平的全部诉讼请求。 案件受理费2078元，鉴定费10500元，合计12578元，由原告张卫平负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。 审 判 长  凌 晨 人民陪审员  周伟明 人民陪审员  俞静玲 二〇二〇年一月二十一日 法官 助理  孙丽丽 书 记 员  陶 敏