广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤20民终6838号上诉人（原审原告）：莫伟锦，女，1964年11月6日出生，汉族，住广东省佛冈县*************。委托诉讼代理人：莫文英，女，1988年7月5日出生，汉族，住广东省广州市***********，系莫伟锦的女儿。被上诉人（原审被告）：中山市广济医院，住所地广东省中山市********，组织机构代码70764024-7。法定代表人：黄某1。委托诉讼代理人：薛建章，该院医务科主任。委托诉讼代理人：朱崧，该院骨科主任。上诉人莫伟锦因与被上诉人中山市广济医院（以下简称广济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第二人民法院（2019）粤2072民初6502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。莫伟锦上诉请求：1.依法改判广济医院退还医疗费515.5元；2.依法改判广济医院赔偿莫伟锦误工费4529元、交通费500元、精神抚慰金10000元及后续治疗费15000元。上述各项总计30544.5元。事实和理由：一、案件事实不清。1.广济医院接诊医生余承皓对莫伟锦非法行医，是造成本次患者医疗损害的根本原因。莫伟锦在该医院就诊期间，广济医院医生余承皓对莫伟锦手术治疗。余承皓的《执业证书》显示其执业范围为“内科专业”。余承皓的执业许可为内科医生而不是骨外科医生，这是非法行医。但是一审判决关于资质问题避而不谈，认定余承皓有资质并无证据，声称其行医合法，完全是枉顾事实，颠倒黑白。2.广济医院擅自篡改医疗证据并提交。对于本次医疗损害，一审法院认为责任在莫伟锦，认为是莫伟锦选择放弃治疗，从而造成本次医疗损害,这与事实不符。一审法院采信了广济医院所说的“患者不同意治疗并拒绝手法复位”的说法，该说法毫无事实与法律依据。在一审广济医院提交的拒绝住院的证据上，“拒绝复位”几个字明显是本案提起后广济医院自行加上去的，与格式化内容“病情告知”与“拒绝住院”均无关系。并且莫伟锦从未拒绝复位。因此，该证据是广济医院篡改后提交的，该证明仅仅是用于病人拒绝住院的告知书，即证明抬头“病情告知（拒绝住院）”，而且该文档是格式化文档。手写添加“拒绝复位”处没有患者的签名，因此该证据是篡改原件后的伪造证据，依法无效，不能作为证据使用。一审广济医院提交的《答辩状》写道“X线片显示骨折端对位不理想”与该院出具的DR检查报告“断端对位尚可”相矛盾，也从侧面证明了广济医院擅自篡改医疗证据。3.广济医院治疗方案错误，直接造成了本次医疗损害。莫伟锦通过子女向其做医生的朋友了解到，该治疗可以在门诊进行，不需住院。并且经向广州市三甲医院的骨科医生了解到，患者的小趾骨折是在门诊复位即可治愈的小手术，无需住院。因此莫伟锦不同意住院，并非不同意复位，医院完全可以在门诊对病人进行复位治疗。广济医院对莫伟锦右脚掌打石膏，病人不是医生，当然相信医生所作的治疗是有效的门诊治疗。事实上是广济医院的门诊治疗方案错误，造成了病人右脚小趾畸形。因此，本次医疗损害的责任完全在广济医院。4.一审认为是莫伟锦自行拆除石膏造成足部畸形，没有事实依据，违背基本常识。石膏包扎足部近十天后，莫伟锦在石膏绷带变松的情况下打开绷带，查看患处的恢复情况，并无过错。第一，打开绷带不需要特殊技能与专业知识，并不需要到医院操作，而且不会产生任何不良后果；第二，打开绷带与患处畸形完全没有因果关系，足部小趾畸形并非打开绷带所造成，该石膏及绷带的施术方式本身就确定了医院的这种治疗必然造成患处畸形；第三，莫伟锦近十天后才打开绷带，足见患者对医院的治疗方法是信任的。莫伟锦并非专业医疗人员，无法判断医院的治疗方案是否合理，既然接受打石膏绷带的治疗方案并且维持近十天，也足见莫伟锦是要求治疗的。5.由于余承皓无骨科行医资格，随意处置，造成莫伟锦患处畸形。莫伟锦在发现畸形后，通过同事多次与医院黎医生联系并要求其采取补救措施，但广济医院拒绝了莫伟锦要求采取补救措施的要求，从而导致该断趾端骨头与近端骨错位连接而形成畸形。广济医院没有任何证据证明莫伟锦拒绝补救，但是一审法院采信了广济医院毫无证据的言辞，认定莫伟锦拒绝补救，毫无道理。6.一审刻意混淆事实，对关键事实的认定没有证据。一审判决认定“医生告知不做复位手术的后果，原告知晓并在《病情告知（拒绝住院）》上签字确认”，如上所述，该证据是广济医院篡改的，且“医生告知不做复位手术的后果”毫无证据，一审法院认定错误。一审又认定“为减轻疼痛和副损伤，双方选择了临时石膏固定的治疗方法”，莫伟锦不知何为副损伤，也未听医生说过“为减轻疼痛和副损伤”，“双方选择了临时石膏固定的治疗方法”的说法毫无证据。莫伟锦发现畸形后要求广济医院采取补救措施，但一审认定为“莫伟锦致电广济医院的投诉电话要求赔偿”，以上种种完全是一审混淆事实，强词夺理，以便为其结论“系其（莫伟锦）自身过错引起的”制造借口。一审判决认定“第二，不选择复位手术的决定权是谁作出……原告质疑被告提出手术复位的合理性，因此，本院认为，不选择复位手术的决定人是原告”，如前所述，莫伟锦不同意住院复位，但没有拒绝门诊复位，一审认定“原告质疑被告提出手术复位的合理性”，毫无事实和证据。7.一审法官擅越职能范围与认知能力，对于医学上的生理恢复过程向有利于广济医院的方向妄加揣测，枉法裁量。一审法官并无骨科从医执业证书，也无第三方佐证，便向有利于损害造成方广济医院进行推定，认为莫伟锦近十天后拆除石膏造成足部畸形、患处恢复要两三个月。一审判决认定“原告伤处出现二次损害，或出现伤害加重，其原因均是原告不慎引起的”，其中“二次损害”没有证据，患者的畸形与近十天后拆除石膏无因果关系，不是莫伟锦的责任，责任应由不当治疗的广济医院承担。8.一审判决未提及莫伟锦已提交的请假证明，涉嫌一审法官擅自抽撤证据。一审判决书第二页第一段所说的莫伟锦证据“网页打印件两张”，故意隐去了证据名称“后续治疗费”以及“2017年中山市国民经济和社会发展统计公报”（计算赔偿用）的关键字。而且为了进一步确定后续医疗费用，莫伟锦向一审法院提交了《调查申请书》亦只字不提。一审法官对证据蓄意裁剪、刻意曲解，枉法裁量。二、法律适用错误。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”以及《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》中十级残疾标准“（1）组织器官部分缺损或畸形，轻度功能障碍”之规定，莫伟锦属于伤残等级十级。莫伟锦的患处畸形是因为广济医院及其医务人员过错造成的，该医院应当依法承担赔偿责任。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审依法改判。广济医院答辩称：一、对于莫伟锦上诉状中的“医生余承皓对本人非法行医，是造成本次患者医疗损害的根本原因”是莫伟锦以处置缴费单中的签名揣测的论断。2018年5月18日16时11分的电子病历清楚记载，对莫伟锦的接诊、病情告知、病历书写都是广济医院骨科吴树河医师第一时间内完成的，间隔39分钟后的第二份病历为2018年5月18日16时50分，医师签名为余承皓，是因为广济医院骨科诊室在门诊楼一楼，打石膏的操作间在住院楼一楼，吴树河医师就近在急诊科用了余承皓医师的电子签名证书开出了处置缴费单“1.高分子夹板1袋（1袋qd）;2.石膏固定术（小）1次×1次（1次qd）”而已，完成石膏固定术的医师是吴树河而非余承皓，吴树河医师是中山市合法注册的外科医师；莫伟锦以此处置缴费单揣测得出广济医院是“非法行医”的论断，是枉顾事实、颠倒黑白，本次医疗纠纷与“非法行医”没有因果关系。2.莫伟锦就诊期间接诊医师告知了病情及治疗方案，无论住院治疗还是骨折复位都是恰当、正确的治疗方案，而选择权、主导权在莫伟锦。莫伟锦不同意住院治疗及骨折复位，广济医院不会强迫患者住院或复位，当时医师在病情告知（拒绝住院）签字书上手写了“拒绝复位”字样，病历中亦记载了“不同意住院及复位”的情况，可见是莫伟锦放弃了正确的治疗方案，并不是莫伟锦所说的“广济医院治疗方案错误”。上诉状中“（拒绝复位）几个字明显是本案提起后广济医院自行加上去的，且本人从未拒绝复位”完全是莫伟锦随意揣测，毫无事实依据。后来莫伟锦谈赔偿要求时当问及当时为何骨折不复位，回答是“听医生讲骨折复位是收钱的，当时不想在你们医院治疗，想去别的医院”。因此此次医疗损害是莫伟锦怕花钱不同意住院治疗、不同意骨折复位所造成的不良后果。3.莫伟锦在上诉状所说的其他情况，广济医院在第一次庭审答辩书中有较详细的说明。上诉状对医疗过程及一审判决书刻意曲解、妄加揣测，毫无事实依据。莫伟锦认为“伤残”是广济医院引起的，完全是莫伟锦的主观认定，没有合法机构出具医疗过错鉴定、医疗事故鉴定及伤残鉴定，莫伟锦无证据证明其损害结果与广济医院的医疗行为存在因果关系，更不能证明广济医院的医疗行为构成侵权。一审对此次医疗事件认定事实清楚，适用法律正确，不存在枉法裁量的情况，莫伟锦的上诉理由无事实依据，请求驳回上诉，维持原判。莫伟锦于2019年6月18日向一审法院起诉请求：广济医院向莫伟锦支付医疗费515.5元、残疾赔偿金90590元、误工费3775元、交通费500元、精神抚慰金10000元、后续治疗费15000元，共计120380.5元。一审法院认定事实：2018年5月18日，莫伟锦在中山市南头镇的亲戚家中探亲时受伤，莫伟锦需要他人搀扶才能走动，后莫伟锦到广济医院就医，医生诊断右足第五趾肿胀淤青，内旋畸形，局部压疼，未触及骨檫感，后来，经DR拍片检查，DR检查报告显示莫伟锦右足第五趾近节趾骨远端骨折，断端对位尚可，周围软组织肿胀，余未见异常。医生建议莫伟锦住院进行骨折复位手术，莫伟锦不同意。医生告知不作复位手术的后果，莫伟锦知晓并在《病情告知（拒绝住院）》上签字确认。为减轻疼痛和副损伤，双方选择了临时石膏固定的治疗方法。莫伟锦在当天离开医院，离开医院后回到亲戚家休养，一周后，莫伟锦自行拆除石膏，在亲戚家中再修养十天才离开中山市，没有到广济医院复诊，也没有到其他医院就诊。在拆除石膏后，莫伟锦发现右小趾出现畸形，2018年11月20日，莫伟锦到佛冈县四九医院的卫生院诊断，医生当场确认骨折且变形，但没有拍照及治疗。莫伟锦曾致电广济医院的投诉电话要求赔偿，广济医院认为莫伟锦应当到医院协商解决，但莫伟锦没有到医院，双方没有达成任何解决意见。莫伟锦认为依照有关法律，广济医院应当赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费、交通费、精神抚慰金、后续医疗费，合计120380.5元，为维护自身权益，莫伟锦诉至一审法院，请求判如所请。一审法院认为：莫伟锦的右足第五趾出现畸形，系其自身过错引起的，关于双方的争议，分析如下：关于莫伟锦的右足第五趾出现畸形的原因的争议。莫伟锦主张广济医院的诊疗构成严重违反诊疗规范行为，广济医院的医生只作一般检查，不记录病历，医生对莫伟锦的右足进行石膏包扎处理，没有进行复位手术，是导致右足第五趾出现畸形的原因。广济医院认为，医生建议住院治疗，莫伟锦不同意，也不同意骨折复位，医生告知后果，莫伟锦知晓并在《病情告知（拒绝住院）》签字，广济医院为减轻疼痛和副损伤临时石膏固定，该方案莫伟锦是同意的，广济医院系合格医疗机构，有完整的治疗流程，患者右足第五趾出现畸形系其自身拒绝治疗造成的。对此争议，一审法院认为应从以下三个方面考察：第一，治疗骨折的主导权在何人。莫伟锦是伤者，在医院就诊，没有受到胁迫和诱骗，其选择治疗的医院及治疗方案，均是自愿选择的，莫伟锦在《病情告知（拒绝住院）》签字，说明莫伟锦对自己的病况，进行了考虑，自主选择合适的治疗方案，因此，一审法院认为，治疗骨折的主导权在莫伟锦。第二，不选择复位手术的决定权是谁作出。莫伟锦提交的DR影像片、DR检查报告，证明了莫伟锦知道自身发生骨折，在决定是否骨折复位的问题上，广济医院的医生建议住院进行骨折复位手术，并告知相关的风险，莫伟锦在此问题上质疑广济医院提出手术复位的合理性，因此，一审法院认为，作出不选择复位手术的决定人是莫伟锦。第三，石膏临时固定措施是否会导致莫伟锦骨折。莫伟锦在石膏固定之前，有选择的权利，莫伟锦提交的广济医院发票显示，莫伟锦是自愿缴费，自愿选择临时石膏固定的治疗方法，为减轻莫伟锦疼痛和副损伤，广济医院提供了采取临时石膏固定的治疗方法，依照一般治疗规范，该方法不会导致骨折和引起二次创伤，符合骨科医疗规范。综上，治疗骨折的主导权在莫伟锦，作出不选择复位手术的决定人是莫伟锦，采取临时石膏固定的治疗方法不会引起骨折，所以，莫伟锦的右足第五趾出现畸形的原因是莫伟锦自行选择不慎导致的。关于石膏固定物拆除是否合理的争议。2018年5月18日广济医院门诊病历显示，广济医院对莫伟锦治疗进行了风险告知，并注明“每周复诊”和“不适随诊”的医嘱。但是，莫伟锦在没有复诊的情况下，自行拆除石膏固定物，其行为是违反医嘱的，因而产生的不良后果莫伟锦应当自行承担。骨折愈合一般需要2-3个月时间，因莫伟锦年龄原因可能需要更长时间，莫伟锦在一周后自行拆除石膏，也没有进行其他治疗手段，因此，在莫伟锦伤处出现二次损害，或者出现伤害加重，其成因均是莫伟锦自身不慎引起的。综上，莫伟锦私自拆除石膏固定物的行为是不合理的。关于广济医院是否没有合格资质的争议。广济医院提交了医疗机构执业许可证及组织机构代码证，从该证据显示，广济医院是合法合规的医疗机构。广济医院提交的2018年5月18日广济医院门诊病历、《病情告知（拒绝住院）》、广济医院发票显示，广济医院在治疗过程有完整的记录，其医疗流程合法合规。因此，一审法院对广济医院认为其是合格医疗机构，有完整的治疗流程的主张予以确认。关于莫伟锦主张的赔偿的争议。莫伟锦主张广济医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费、交通费、精神抚慰金、后续医疗费，但是，莫伟锦的右足第五趾出现畸形的原因是莫伟锦自行选择不慎导致的，莫伟锦没有进行伤残鉴定，也没有其他医疗机构对其骨折的原因进行鉴定，因此，一审法院对莫伟锦的主张不予支持。综上所述，莫伟锦之诉请不合理，一审法院予以驳回。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回莫伟锦的全部诉讼请求。案件受理费2708元，减半收取1354元，由莫伟锦负担。二审期间，莫伟锦向本院提交了请假证明，拟证明莫伟锦因本次受伤需要休养产生了误工费。广济医院对莫伟锦的上述证据不予确认。广济医院未向本院提交新证据。经本院询问莫伟锦是否需要对本案的医疗损害申请鉴定，莫伟锦明确表示不申请医疗损害鉴定。本院对一审查明的事实予以确认。本院二审另查明：1.吴树河、余承皓均系广济医院的医生，吴树河医师资格证的执业范围为“外科专业”、余承皓医师资格证的执业范围为“内科专业”。根据广济医院的两份电子病历显示，“2018年5月18日16时11分，姓名莫伟锦……体查：右第5趾肿胀淤清，内旋畸形。局部压痛，未触及骨擦感。右第5趾活动受限。嘱托：1.建议住院治疗（患者不同意住院及复位，已签字），患肢石膏托制动，每周手足外科门诊复诊。（已告知骨折不愈合、畸形愈合、慢生疼痛功能障碍等情况）。2.注意观察患肢肿胀及石膏托松紧情况，不适随诊。诊断：右足第5趾近节骨折，处理：右足正斜位。医生：吴树河”。“2018年5月18日16时50分，姓名莫伟锦……体查：右第5趾肿胀淤清，内旋畸形。局部压痛，未触及骨擦感。右第5趾活动受限。嘱托：1.建议住院治疗（患者不同意住院及复位，已签字），患肢石膏托制动，每周手足外科门诊复诊。（已告知骨折不愈合、畸形愈合、慢生疼痛功能障碍等情况）。2.注意观察患肢肿胀及石膏托松紧情况，不适随诊。诊断：右足第5趾近节骨折，处理：1.高分子夹板1袋×1袋；2.石膏固定术1次×1次。医生：余承皓”。2.莫伟锦称，莫伟锦当天家中受伤到广济医院治疗，接诊医生余承皓向莫伟锦说明需要住院治疗，莫伟锦打电话询问子女做医生的朋友意见，其医生朋友称可以门诊复位，称不需要住院治疗，所以莫伟锦签了一份《病情告知（拒绝住院）》，手写部分“拒绝复位”是广济医院事后添加的。莫伟锦认为余承皓医生是内科医生，莫伟锦的骨折属于外科，故广济医院的诊疗行为不当，应当对其造成的损害后果承担赔偿责任。3.广济医院称，当天接诊莫伟锦的是吴树河医生，给莫伟锦行石膏固定术的医生也是吴树河医生。因为打石膏需要去急诊科操作，外科医生治疗时需要戴手套，故《病情告知（拒绝住院）》的告知医生由急诊科医生许慧敏代签。当时吴树河医生用了余承皓医生的账号进行收费，故才显示余承皓医生。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点是：莫伟锦主张广济医院承担医疗损害赔偿的诉求是否予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”，即莫伟锦应承担举证责任证明以下两个事实：一、广济医院存在过错，二、莫伟锦的损害后果与广济医院的过错行为之间存在因果关系。经查，莫伟锦于2018年5月18日因骨折受伤至广济医院接受治疗，莫伟锦拒绝住院，广济医院给莫伟锦行石膏固定术，嘱托其注意观察患肢肿胀及石膏托松紧情况，不适随诊，每周复诊。莫伟锦称，其回家休养期间石膏绷带松落，便自行打开石膏查看，发现脚趾已经畸形。但莫伟锦未按照广济医院的上述医嘱，及时复诊，莫伟锦就其病情采取消极态度，在长达半年时间内亦未前往其它医院就医。因此，不排除莫伟锦在此期间受到二次伤害的可能性，或者如莫伟锦按照医嘱及时就医亦有可能不会导致目前的残疾结果。因此，本院认为，即使莫伟锦主张广济医院提供内科医生给其行石膏固定术的行为不当，但在莫伟锦不申请医疗损害责任鉴定的情况下，广济医院的诊疗行为是否必然与莫伟锦的损害后果之间存在因果关系，莫伟锦并未提供充分有效的证据，故应由莫伟锦承担举证不能的不利后果。另外，《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗……”本案中，莫伟锦并没有按照广济医院的医嘱及时复诊及不适随诊，存在不配合广济医院的诊疗的情形，故莫伟锦主张广济医院承担赔偿责任，理据不足，本院不予支持。综上所述，莫伟锦的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费564元（莫伟锦已预交），由上诉人莫伟锦负担。本判决为终审判决。审判长  黄岳文审判员  吴碧英审判员  吴合波二〇二〇年一月二十二日书记员  张欣琪