江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初6701号原告：刘惜时，男，1954年3月20日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区。委托诉讼代理人：刘晓琴，江西赣联律师事务所律师，执业证号：13601199511817102。委托诉讼代理人：刘建成（原告妻子），女，1955年9月1日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区。被告：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市东湖区民德路1号，统一社会信用代码：123600004910158987。法定代表人：刘季春，院长。委托诉讼代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师，执业证号：13601200111316053。原告刘惜时诉被告南昌大学第二附属医院（以下简称“南大二附院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月20日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月18日公开开庭审理了本案。原告的委托诉讼代理人刘晓琴、刘建成、被告的委托诉讼代理人陆燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘惜时向本院提出诉讼请求：1.确认被告存在严重医疗过错；2.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费等各项损失费用共计50万元；3.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由:2016年10月17日，原告因脑中动脉血管瘤入被告医院住院治疗。同年11月5日，被告未在术前为原告做胸部ＣＴ检查的情况下，在全麻下为原告行颅内动脉瘤夹闭手术。在术后次日补做的胸部ＣＴ检查结果显示：左肺上叶后段软组织结节，建议增强扫描。但被告并未进行进一步检查明确诊断，亦未请相关科室会诊，却在发现了原告肺癌后故意隐瞒病情，拒不向原告及家属告知ＣＴ结果，安排原告出院，放任原告肺部病情发展，致使原告错失最佳治疗时机。半年后，原告因颅内动脉瘤术复查再次入被告医院治疗，在2017年5月25日胸部增强ＣＴ结果显示：左肺上叶占位××变，穿刺活检术后病理显示：（左肺上叶）腺癌。原告认为在第一次住院手术前未按诊疗规范完善检查，在明知原告患肺癌后故意隐瞒病情，致使原告延误了最佳的治疗时间和预后，极大的增加了手术风险和术后治疗，对原告的病情进展、治疗及预后产生严重不利的影响，现原告因放化疗导致味觉丧失，喉咙难以咽食，严重影响原告的正常生活，故原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求被告赔偿：医疗费84858元、住院伙食补助费3400元（34天×100元／天）、护理费92286元（900天×102.54元／天）、营养费45000元（900天×50元／天）、交通费2000元、后续治疗费30万元，以上合计各项损失527544元，主张被告应承担40%的赔偿责任。被告南大二附院辩称，被告对原告的诊疗过程符合诊疗规范，诊疗行为不存在过错。被告的神经外科小组依据原告的病史，体征及相关检查，为原告诊断为“颅内动脉瘤”正确，手术指征明确，手术操作符合规范，术前术后用药合理，正当。原告第一次入院治疗胸片结果示左上肺陈旧××灶，但颅内动脉瘤破裂随时可能发生破裂，造成致命性蛛网膜下腔出血从而导致患者猝死，故在发现原告既患有颅内动脉瘤，又同时发现肺部疾病时，一般处理原则是按照病变危险性大小原则，先治疗颅内动脉瘤，待手术后3-6月后再行肺部病变手术，因此被告处医生主观上不存在对原告及其家属隐瞒肺部癌变的故意，诊疗行为符合诊疗原则。原告主张的各项损失系自身疾病导致，与被告的诊疗行为无关，应由原告自行承担。对原告主张的赔偿项目中住院伙食费无异议，医疗费以票据为准，护理费、营养费应以实际住院天数计算,计算标准过高，原告主张的后续治疗费无事实及法律依据,应驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对原告提交的身份信息、南大二附院病历材料复印件、江西省卫生健康委员会复函、司法鉴定意见书及鉴定费发票和被告提交的病历资料，本院予以确认并在卷佐证。原告提交的医疗费票据，被告对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，本院认为原告主张的侵权行为与被告对其肺癌疾病的诊疗行为有关，对原告于被告处治疗肺部疾病产生的医疗费用票据及按医嘱购买药品的发票，本院予以确认，其他医院就诊产生的医疗费用票据与被告的诊疗行为无关联，本院不予确认。根据当事人陈述和经过审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月23日，原告因“头晕5年，加重1月”于入被告神经内科住院治疗，入院诊断：脑血管供血不足，胸部平片检查示左上肺陈旧××灶。经改善脑供血、抗眩晕等治疗，头晕好转，后于同年8月30日自动出院。同年10月17日，原告入被告神经外科住院治疗，入院诊断：大脑中动脉瘤（右）、大脑后动脉狭窄等。入院后行术前相关检查，但胸片检查未申请，拟限期手术治疗。同年10月24日，被告向患方告知病情、手术方案及手术风险后，患者及家属选择行颅内动脉栓塞术。同年10月25日，被告为原告行栓塞术，术中因ＣＴＡ动脉瘤形态显示欠佳，行脑动脉造影术。因脑血管瘤及脑内动脉走形复杂，栓塞术难度大，拟行开颅夹闭动脉瘤术，患方在“动脉夹闭术知情同意书”上签字表示同意手术。同年11月5日，被告为原告行颅内动脉瘤夹闭术，术中成功夹闭右侧大脑中动脉瘤，手术过程顺利，术后行抗癫痫、解除血管痉挛、改善脑循环、营养神经等治疗。同年11月6日，复查原告头颅、胸部ＣＴ，示颅脑术后改变；左肺软组织结节，建议增强扫描。出院医嘱：注意休息，避免剧烈运动；限期再次入院手术治疗（动脉瘤栓塞术）；1月后专家门诊复查；身体有异常情况，随时来院就诊。2017年5月21日，原告因颅内动脉瘤术后半年入被告神经外科住院复查，入院后进行相关检查，其中胸部ＣＴ示：局限性肺气肿；左肺上叶感染、实变可能，建议随访复查。同年5月25日，行胸部增强ＣＴ示：左肺上叶见团片状影，增强扫描呈轻度强化，边缘欠光整，可见条索影，提示左肺上叶占位××变。同年5月26日，经被告肿瘤科会诊后，转入被告肿瘤科住院治疗，并于当日在ＣＴ引导下行肺组织穿刺活检术。经颅脑、腹部ＣＴ及全身骨显像等相关检查未发现肿瘤转移病灶，并胸外科会诊后，原告于同年5月31日转入胸外科治疗，转入诊断：左肺上叶肺癌，拟手术治疗。同年6月13日，经履行完成相关告知义务及患者家属签字同意后，被告在全麻下为原告行胸腔镜下肺叶切除术＋肺门淋巴结根治性切除术＋开胸探查术＋胸膜粘连分解术＋胸腔闭式引流术，手术顺利，术后行抗感染、止血、镇痛、补液、营养支持等治疗。术后病理示均未见癌组织转移。因原告术后恢复情况可，于2017年6月24日出院，住院34天，住院费76108.53元，医保报销51629.92元，个人支付24478.61元；后原告于2017年7月18日至7月24日入被告医院住院治疗6天，住院费为9959.15元，医保报销7532.52元，个人支付2426.63元；于同年8月14日至8月28日入院治疗14天，住院费8894.04元，医保报销6981.37元，个人支付1912.67元；于2018年1月5日至1月17日入院治疗12天，住院费20029.66元，医保报销15548.94元，个人支付4480.72元；于同年3月7入院治疗1天，住院费3494.86元，医保报销2258.77元，个人支付1236.09元；以上费用原告个人合计支付34534.72元。2017年7-10月期间，原告按被告处方，到特药定点药店购买治疗肺腺癌药品，合计花费14491.25元。以上原告个人支付的医疗费合计为49025.97元。审理中，经法院委托江西南莲法医学司法鉴定所对被告诊疗行为是否存在过错，是否与原告的损害结果之间存在因果关系及被告应承担何种责任、相关程度、伤残等级进行司法鉴定。江西南莲法医学司法鉴定所于2019年11月5日出具司法鉴定意见书。对医疗行为的评价：本病例诊断右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤（未破裂）是正确的。根据2017年5月23日造影术结果：右侧大脑中动脉起始处动脉瘤瘤体完全不显影，瘤颈未见明显残留，显示治疗效果良好。因患者为老年人，拟在全麻下行颅部重大手术（择期手术），且胸片结果为左上肺陈旧××灶，按常规术前应行胸部ＣＴ检查，故医方术前检查不够完善。另外，2016年8月22日胸片报告单的报告医生和审核医生为同一人，不符合放射诊断报告分级审核及签字制度。2016年11月6日脑部术后第一天，行胸部ＣＴ检查，发现左肺软组织结节，描述其大小约3.4×2.8ｃｍ，界清，边缘毛糙不整，见多发细小毛刺，邻近胸膜牵拉，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液，报告单中建议行胸部增强扫描，但医方未对此作进一步检查，也未请相关科室会诊，出院诊断没有相关内容，在出院记录中也未告知家属，医疗行为不符合医疗常规。2017年5月25日胸部增强ＣＴ和肺组织穿刺活检及术后左上肺切除病理检查证实，患者左上肺病变为肺癌，肺癌确诊时间距发现肺部病变已半年余，因此，针对肺部病变性质的确定医方未尽到相应的注意义务，存在对肺部病变诊断思路局限、鉴别诊断措施未实施之过错，且未履行相关告知义务，侵犯了患方的知情权，在一定程度上延迟了对患者肺部病变的进一步诊疗。综上，医方在对患者的诊疗过程中，存在“对肺部病变诊断思路局限，延迟肺癌的诊疗”的医疗过错。因果关系、参与度评定：患者肺癌发生及左上肺叶被切除与其自身疾病及疾病性质有关，与医疗行为无关，患者的病情发展、预后及转归，主要由其自身疾病及其疾病性质所决定。因恶性肿瘤转移、病情进展较快是其重要特性，早诊断、早治疗是控制病情发展、预后及提高患者生活质量、延长生存期等的重要措施和诊疗原则，故医方在诊疗过程中存在的上述医疗过错，与患者的损害后果（一定程度上对患者肺癌病情发展、预后及转归产生不利影响）之间存在一定因果关系，该过错在患者损害后果发生过程中的原因力大小评定为次要原因力。伤残评定：患者因患左上肺叶癌，已行肺癌根治术（左上肺叶被切除），可评定八级伤残，但该手术为本病治疗所需，与医方的医疗过错无关。鉴定结论：1.南昌大学第二附属医院在对患者刘惜时的诊疗过程中，存在“对肺部病变诊断思路局限，延迟肺癌的诊疗”的医疗过错，该过错一定程度上对患者病情的发展、预后及转归产生不利影响，其原因力大小评定为次要原因力。2.患者肺癌根治术（左上肺叶被切除）可评定八级伤残,但该手术为治疗所需，与医方的医疗过错无关。原告支付鉴定费9500元。本院认为，原告刘惜时因患颅内动脉瘤、左上肺肺癌入被告医院治疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务义务。被告在对原告的诊疗过程中，存在对原告肺部病变诊断思路局限，延迟肺癌的诊疗的医疗过错，与原告的损害后果（一定程度上对患者肺癌病情发展、预后及转归产生不利影响）之间存在一定因果关系，其原因力大小评定为次要原因力；但原告肺癌发生及左上肺叶被切除与其自身疾病及疾病性质有关，原告肺癌根治术（左上肺叶被切除）导致的损害可评定为八级伤残,但该手术为治疗所需，与医方的医疗过错无关。被告的上述医疗行为经江西南莲法医学司法鉴定所予以评定，并出具书面鉴定意见，该鉴定意见系经本院依法委托，程序合法，本院予以采信。结合本案的案情及鉴定意见，本院酌定被告对原告的损失承担30%的赔偿责任。原告主张的医疗费84858元，包括其在江西中医药大学附属医院住院治疗的费用，但该部分医疗费未有证据证明与本案被告的侵权行为有关联，故按照被告处住院收费票据、处方及购买药品的发票，本院确认的医疗费为49025.97元；同时，结合原告在被告处住院治疗天数，对原告主张的住院伙食补助费3400元（34天×100元/天），本院予以确认；护理费按住院天数67天调整为6870.18元（67天×102.54元/天）、营养费确认为1340元（67天×20元/天），原告主张的交通费2000元，因未提交证据佐证，考虑原告系在本市区域内就医，故本院酌情支持800元；原告主张的后续治疗费30万元，无相关证据佐证，本院不予支持。综上，本院确认原告的各项损失如下：医疗费49025.97元、住院伙食补助费3400元、护理费6870.18元、营养费1340元、交通费800元，以上合计61436元，由被告承担30%即18431元；故被告应赔偿原告各项损失18431元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第二附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘惜时人民币18431元；二、驳回原告刘惜时的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，鉴定费9500元，共计18300（原告刘惜时已预交），由原告刘惜时负担15120元，被告南昌大学第二附属医院负担3180元（于本判决生效后十日内支付给原告刘惜时）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。审 判 长  戴 莉人民陪审员  吁卫华人民陪审员  赵国平二〇二〇年一月十三日书 记 员  刘 柳附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。