北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初5639号原告：辛鸿华，女，汉族，1953年2月9日出生，住北京市东城区。委托诉讼代理人：刘晓光，北京久昭律师事务所律师。委托诉讼代理人：李杨，北京久昭律师事务所律师。被告：中国太平洋人身保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层东区。负责人：于赟，总经理。委托诉讼代理人：刘璐，女，满族，1989年7月16日出生，中国太平洋人身保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市西城区。委托诉讼代理人：胡大江，男，汉族，1983年6月5日出生，中国太平洋人身保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市西城区。原告辛鸿华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋人保北分）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告辛鸿华委托诉讼代理人刘晓光、李杨，被告太平洋人保北分委托诉讼代理人刘璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告辛鸿华向本院提出诉讼请求：1、判令太平洋人保北分给付辛鸿华意外医疗保险金92609.63元、意外残疾保险金95186元、后续治疗费8000元、营养费700元、住院伙食补助费费800元、护理费3392元、住院用品费82元、鉴定费5400元、交通费57元；2、判令诉讼费用由太平洋人保北分承担。事实和理由：2016年11月，辛鸿华参加北京盛世国际旅行社有限公司（以下简称盛世旅行社）组织的赴台跟团游，盛世旅行社在太平洋人保北分处为参团游客投保旅游安全人身意外伤害保险（意外伤害身故、伤残），保险金额50万元。2016年11月10日，辛鸿华在台湾旅游期间与当地居民发生交通事故被撞伤，辛鸿华在台湾桃园医院就医。2016年11月16日，辛鸿华返回北京在北京积水潭医院就诊，支出诊疗费共计92609.63元。出院后，辛鸿华与盛世旅行社、太平洋人保北分次交涉保险理赔未果，辛鸿华认为太平洋人保北分的行为严重违反了保险合同的约定和《中华人民共和国保险法》的相关规定，辛鸿华为了维护自己的合法权益，特提起诉讼，请求法院依法裁决。原告辛鸿华向本院提交以下证据材料：1、太平洋人保旅游安全人身意外伤害保险个人凭证；2、台湾地区入出境许可证；3、桃园市政府警察局道路交通事故当事人登记（联）单；4、桃园医院诊断证明书；5、北京积水潭医院病历及诊断证明书；6、北京积水潭医院住院收据发票；7、住院护理费收据；8、出租车发票；9、司法鉴定意见书；10、鉴定费发票。被告太平洋人保北分对上述证据的真实性和关联性不持异议，故本院对原告辛鸿华提交证据的真实性予以认可。被告太平洋人保北分辩称：认可我方与辛鸿华存在人身保险合同关系，以及保险事故发生，同意承担合同约定范围内的赔偿责任，我方经过核定同意赔偿医药费保险金68162.59元，赔偿残疾保险金50000元，辛鸿华因不同意赔偿金额，双方产生纠纷。太平洋人保北分提出，辛鸿华主张的后续治疗费、营养费等并不属于旅游安全人身意外伤害保险的承保范围，所以不同意支付。被告太平洋人保北分向本院提交以下证据材料：1、旅游安全人身意外伤害保险个人凭证、太平洋人保北分与盛世旅行社签订的《旅游安全人身意外伤害投保协议》以及协议附件—《旅游安全人身意外伤害保险条款》。原告辛鸿华对上述证据的真实性不持异议。故本院对被告太平洋人保北分提交的上述证据的真实性予以确认。本院经审理查明：2016年11月，辛鸿华参加盛世旅行社组织的赴台跟团游，盛世旅行社在太平洋人保北分处为参团游客投保旅游安全人身意外伤害保险。太平洋人保出具旅游安全人身意外伤害保险凭证载明：投保人为盛世旅行社，被保险人辛鸿华，保险费35元，保险方案为意外伤害身故、残疾保险金额50万元，意外医疗保险金额12.5万元，保险期间从2016年11月9日到2016年1月23日，共计15天。该凭证亦载明，本凭证适用条款为太平洋人保《旅游安全人身意外伤害保险条款》、《附加突发急性病定期寿险条款》、《附加旅游突发急性病医疗保险条款》，该凭证另载明未尽事宜以《旅游安全人身意外伤害保险协议》为准。经查，太平洋人保北分旅游安全人身意外伤害保险项下《旅游安全人身意外伤害保险条款》关于保险责任中意外残疾保险金约定：在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的,本公司按以下约定给付保险金:被保险人自意外伤害事故发生之目起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残,且属于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发〔2013〕88号详见附录)中所列的伤残条目,我们依照该标准规定的评定原则进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付意外残疾保险金)。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束,按第180日时的身体情况进行鉴定,并据此给付意外残疾保险金。关于保险责任中意外医疗保险金约定：被保险人在保险期间内遭受意外伤害,在卫生行政部门认定的二级以上医院疗,本公司对被保险人支出的、符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用,在意外伤害医疗保险金额限额内予以补偿。被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而住院医疗,至保险期间届满治疗仍未结束的,本公司继续承担意外医疗保险金给付责任至住院结束,最长可至意外伤害发生之日起第180日止。合同亦约定了费用补偿原则：本合同中的医疗保险责任适用补偿原则,若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得费用补偿或赔偿,本公司给付保险金以扣除上述所得费用补偿或贴偿后的剩余费用金额为限。关于合理且必要的医疗费用合同约定：指治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项良目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用,不含以下费用:（1)按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比例的医疗费用;(2)按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；(3)基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用;(4)与保险事故无关的医疗费用。上述保险条款附录《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一级至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2016年11月9日，辛鸿华因观光（个人旅游）进入台湾地区。11月10日0时，辛鸿华在桃园市桃园区中山路456号M105110249中路所（附近）与当地居民周丽兰发生交通事故被撞伤。事发后，辛鸿华在台湾桃园医院就医，该医院出具诊断证明书载明，辛鸿华于11月10日0时5分至急诊就诊，接受石膏固定治疗，经诊治后于11月10日离院。该院诊断辛鸿华：1、右侧胫骨下端闭锁性骨折；2、右侧腓骨下端闭锁性骨折；3、右侧性肩膀挫伤。辛鸿华于11月16日返回北京，于11月17日至11月25日进入北京积水潭医院住院就诊，支出医疗费用共计92609.63元、陪护费1530元、住院用品费82元、交通费57元。庭审中，双方均确认辛鸿华上述住院费并未经城镇居民基本医疗保险进行补偿，亦未向交通事故第三者主张赔偿责任。事故发生后，辛鸿华通过盛世旅行社向太平洋人保北分提出理赔申请。期间，辛鸿华本人至太平洋人保北分处进行协商处理。经协商，辛鸿华对太平洋人保北分确定的赔偿金额不予认可，双方协商无果，辛鸿华诉至本院。庭审中，双方确认辛鸿华在起诉前并未按照合同约定理赔流程向太平洋人保北分提交赔偿或者给付保险金的书面申请，太平洋人保北分亦为就此项保险事故理赔出具书面告知。另查明，辛鸿华在本次诉讼前申请北京法源敌法科学证据鉴定中心对伤残情形进行鉴定，支出鉴定费2250元。本案审理过程中，辛鸿华另行申请根据合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定。双方确定北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心对本案申请进行司法鉴定。2019年6月17日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（编号为公大司鉴[2019]临鉴字第278号）载明：委托事项为对辛鸿华按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的人身伤残等级进行鉴定。该中心鉴定意见为：1、被鉴定人辛鸿华右胫腓骨下端骨折构成十级伤残；2、被鉴定人辛鸿华可择期行钢板螺丝钉取出术，费用约人民币6000-8000元，另可酌定护理期十日，营养期七日。辛鸿华为本次鉴定垫付费用2250元和900元。上述事实，还有庭审笔录以及当事人陈述在案佐证。本院认为：辛鸿华与太平洋人保北分签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险事故为被保险人在保险期间发生意外伤害事故受伤并致残。关于辛鸿华主张意外医疗保险金92609.63元，庭审中法院组织双方根据合同2.4条保险责任和7.2条合理且必要的医疗费用的相关约定进行核对，太平洋人保北分根据《北京市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《北京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目目录》的项目内容对辛鸿华提交的医疗费票据进行核对，并出具《医疗费扣除计算依据代理意见》。经核对，太平洋人保北分核定扣除总金额为26010.04元，可给付意外医疗保险金66599.59元。本院认为，太平洋人保北分此项核对内容以及扣减金额符合合同约定和法律规定，本院对此予以认可。关于辛鸿华主张意外残疾保险金95186元的诉讼请求，本院认为根据合同2.4条保险责任中意外残疾保险金赔偿的规定，双方应当按照合同约定的评定标准规定进行评定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。根据合同附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金飞赴比例分为100%至10%。根据庭审查明，合同项下意外伤害身故、残疾保险金额为5000000元，辛鸿华的经鉴定评定，伤残等级为十级，故太平洋人保北分辩称同意按照保险金额百分之十的比例，赔偿辛鸿华意外伤害残疾保险金50000元的抗辩意见，符合事实依据和合同约定，本院予以采信。关于辛鸿华主张的后续治疗费8000元的诉讼请求，本院认为合同2.4条保险责任中关于意外医疗保险金部分约定，被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而住院医疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，该公司继续承担意外医疗保险金给付责任直至住院结束，最长可至意外伤害发生之日起第180日止。本案辛鸿华起诉时，距离保险事故发生已经超过180日，且辛鸿华主张的此项后续治疗费截止庭审调查终结前尚未发生。本院认为，辛鸿华此项诉讼请求不符合合同约定，且属于尚未发生的费用，本院对此不予支持。关于辛鸿华主张的营养费700元和住院伙食补助费费800元，庭审查明，此两项费用数额系辛鸿华自行核算确定，并无证据证明该项目实际发生的事实和数额，故本院对此项诉请不予支持。关于辛鸿华主张的护理费3392元、住院用品费82元、交通费57元，诉讼中辛鸿华提交票据证明护理费实际发生数额为1699元、住院用品费82元、交通费57元，故本院对实际发生的此部分费用予以支持。关于辛鸿华主张的鉴定费5400元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。该条规定虽然置于财产保险合同一节，但根据关于保险合同的一般规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定。所以保险事故发生后，保险人应当查明保险事故和损失情形，并承担由此产生的费用开支，保险人也应对其直接受益的被保险人的协助勘查行为所支出的合理的、必要的费用承担给付义务。本案中，辛鸿华申请北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定，系其自行申请鉴定，且鉴定标准错误，该鉴定费2250元应由辛鸿华自行负担。本案审理过程中，辛鸿华另行申请北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行的司法鉴定，符合合同约定，应属为查明保险人伤残程度所支付的必要的、合理的费用，故辛鸿华为本次鉴定垫付费用2250元和900元应由太平洋人保负担。综上各项，太平洋人保北分在人身意外伤害保险项下应当赔偿辛鸿华医疗费保险金66599.59元，伤残保险金50000元、护理费1699元、住院用品费82元、交通费57元，鉴定费3150元，上述合计121587.59元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十四条、第五十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内在人身意外伤害保险项下赔偿原告辛鸿华保险金121587.59元；二、驳回原告辛鸿华其他诉讼请求。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4393元，由原告辛鸿华负担1803元（已交纳）；由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司负担2590元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  郝 卉人民陪审员  韩世和人民陪审员  蒋建春二〇二〇年一月二十二日书 记 员  赵 雯