福建省福州市台江区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0103民初4670号 原告：张某1，男，2017年11月25日出生，住福建省南平市建阳区。 法定代理人：张某2，系原告之父，1986年10月21日出生，汉族，住福建省南平市建阳区。 法定代理人：张某3，系原告之母，1989年12月23日出生，汉族，住福建省建瓯市。 委托诉讼代理人：陈秀焜，福建建达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林志钦，福建建达律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市五一中路88号，统一社会信用代码91350000746361873L。 负责人：张毅。 委托诉讼代理人：**英，女。 委托诉讼代理人：陈珽，女。 原告张某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司（以下简称“平安人寿福建公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人张某3、委托诉讼代理人陈秀焜、林志钦，被告的委托诉讼代理人**英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金480000元；2.判令确定原告投保的《少儿福重疾17》，其中包含《少儿疾17基本》、《少儿疾17可选部分》（10份）、《少儿豁免17》继续有效，且确认原告按《少儿豁免17》享有后续所有保费的豁免（6574.08元×19期＝124907.52元）；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月25日，张某3儿子张某1出生。2018年1月28日，投保人张某3以儿子张某1作为被保险人在被告平安保险公司投保，订立保险合同号码为Ｐ130000018089357《人身保险合同》，合同包括投保主险《少儿平安福17终身寿险》以及附加长险《少儿福重疾17》，其中附加长险《少儿福重疾17》包含基本部分、可选部分（10份）和《少儿豁免17》，张某3缴纳首期保费6574.08元后，合同于2018年2月1日生效。《少儿疾17基本》保险条款（保险合同第28页）关于“少儿特定重疾保险金”载明：“被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的“少儿特定重疾”，但此前未发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附件箱合同基本保险金额给付少儿特定重疾保险金。少儿特定重疾保险金给付以一次为限。我们给付少儿特定重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。”。“少儿特定重疾”包含：严重癫痫（保险合同第48页）：“本病须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图以及ＭＲＩ、ＰＥＴ、ＣＴ等影像学检查确诊。理赔时必须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经过抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛发作或癫痫大发作，或者已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。热性惊厥和没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。”《少儿疾17可选部分》（保险合同第28页）约定：“被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“少儿特定重疾”，且此前未发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们将给付少儿特定重疾赔付保险金。少儿特定重疾赔付保险金按月给付，每份每月2000元连续给付6个月，累计给付6个月为限。我们给付少儿特定重疾赔付保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。”《少儿豁免17》（保险合同第88页）约定“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”我们免予收取本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”2018年3月22日，张某1因“3月肌张力高，竖头不稳、不能翻身，不能肘支撑，不能追视逗笑”到深圳市儿童医院求诊，初步诊断“精神发育迟缓”，建议颅脑ＭＲＩ、脑电图，嘱进行康复治疗。4月2日颅脑ＭＲＩ：未见明显异常。4月8日、4月26日复诊，5月4日门诊脑电图：不正常，考虑为癫痫强直发作，5月13日首次确诊为“癫痫发作、癫痫”。2018年6月12日至7月3日，张某1至中国人民解放军总医院住院21天，经过视频脑电图、抗癫痫药物治疗等诊疗，出院时仍有点头发作，3-4次／天，最后诊断：“癫痫性脑病、婴儿痉挛症”。此后，张某1分别于2018年8月17日至8月25日和9月2日至9月3日在深圳市儿童医院两次住院，均诊断为“癫痫癫痫性痉挛发作、Ｗｅｓｔ综合征强直发作、癫痫性脑病”。2018年12月7日复查，期间数次门诊并按医嘱服用抗癫痫药物均无法有效治疗。至此，自2018年5月13日首次确诊为“癫痫发作”以来，其强直阵挛发作或癫痫大发作历经超过7个月的抗癫痫药物治疗仍然无效而反复发作。2018年12月7日，张某3向平安保险公司申请保险理赔，平安保险公司却于2019年1月7日作出《理赔决定通知书》，明确表示拒赔。通知内容为：1、终止Ｐ130000018089357号保险单下附加险《少儿疾17基本》、《少儿疾17可选》和《少儿豁免17》保险合同，通融退还人民币2902.00元整；2、终止上述保险合同后，歉难给付保险金，歉难豁免保险费。理由为：“经审核，被保险人本次事故属于《少儿疾17基本》、《少儿疾17可选》和《少儿豁免17》保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故。”原告对该《理赔决定通知书》不服。原告认为，首先，平安保险公司并未将保险合同中的“等待期”免责条款以及其与保险责任之间的含义对原告尽到告知义务。此外，查阅条款（保险合同第27页）“等待期”为：“从本附加险合同生效之日起90日，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”、“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期。”本案合同于2018年2月1日生效，被保险人张某1于2018年5月13日首次确诊为“癫痫发作、癫痫”，现经过六个月以上抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛发作或癫痫大发作，符合合同约定的保险事故，应按照合同约定给付保险金，被告拒赔理由不能成立。故，原告诉至法院。 被告平安人寿福建公司辩称，1.被告在投保人张某3投保时就保险合同条款履行了明确说明义务条款对双方均具有法律约束力。2.本案原告在平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险合同、平安附加豁免保险费重大疾病保险合同生效之日起90日内，发生“重大疾病”，根据上述保险合同的约定，本案原告发生保险事故是在保险合同约定的“等待期”内，被告不承担保险责任，并有权终止保险合同，不豁免保费。被告认为，被告终止保险合同并不予赔付保险金具有事实和法律依据，原告诉讼请求应予以驳回。 原告张某1围绕诉讼请求依法向本院提交下列证据：Ａ1.张某2身份证复印件、张某3身份证复印件、张某1出生医学证明，Ａ2.被告公司工商查询截图，Ａ3.《理赔决定通知书》，Ａ4.《人身保险合同》，Ａ5.深圳市儿童医院就诊医疗材料，Ａ6.中国人民解放军总医院就诊医疗材料，Ａ7.深圳市儿童医院就诊医疗材料，Ａ8.深圳市儿童医院疾病诊断证明书。 被告平安人寿福建公司提交下列证据：B1.人身保险投保书、投保提示书，B2.深圳市儿童医院入院记录，B3.申请理赔及理赔决定通知书。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告无异议的证据Ａ1-Ａ7、Ｂ2、Ｂ3，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：证据Ａ8原告虽提供原件供核对，但未加盖医院章，效力无法确认。投保人张某3在庭审中对证据Ｂ1上的签字的真实性进行了确认，并确认其在投保后收到的投保材料中包含了Ｂ1中的投保书和保险条款，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年1月28日，投保人张某3向平安人寿福建分公司投保平安少儿平安福终身寿险（2017），被保险人为张某1，其中投保主险少儿平安福17的保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为361000元，保险费2779.7元；附加长险少儿福重疾17基本部分的保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为360000元，保险费2484元；附加长险少儿福重疾17可选部分的保险期间至25岁，交费年限20年，基本保险份数为10份，保险费340元；附加长险少儿豁免17的保险期间同主险，交费年限19年，保险费78元；首期保险费合计6574.08元；少儿豁免17所豁免的保险费为“少儿平安福17”361000元基本保险金额对应的年交保险费2779.70元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费；合同成立日2018年1月28日，合同生效日2018年2月1日。《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》中约定：1.1“等待期：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的‘重大疾病’、‘少儿特定重疾’或‘特定轻度重疾’，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述情况的，无等待期。”；“少儿特定重疾保险金：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘少儿特定重疾’，但此前未发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们按照本附加险合同基本保险金额给付少儿特定重疾保险金。少儿特定重疾保险金给付以一次为限。我们给付少儿特定重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。”；“我们所保障的少儿特定重疾：第4类：与神经系统相关的疾病8、严重癫痫”；“少儿特定重疾陪护保险金：被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘少儿特定重疾’，且此前未发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们将给付少儿特定重疾陪护保险金。少儿特定重疾陪护保险金按月给付，每份每月2000元，连续给付6个月，累计给付以6个月为限。我们给付少儿特定重疾陪护保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。”；8“少儿特定重疾释义8严重癫痫本病须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图以及ＭＲＩ、ＰＥＴ、ＣＴ等影像学检查确诊。理赔时必须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，或者已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。热性惊厥和没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。”；10.5“效力终止当发生下列情形之一时，本附加险合同效力终止：（1）除投保保险责任可选部分后给付重大疾病保险金导致的主险合同效力终止外，其他情形下主险合同效力终止；（2）您申请解除本附加险合同保险责任基本部分。”。《平安附加少儿平安福豁免保险费疾病保险（2017）条款》1.1“等待期：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的‘少儿特定重疾’或‘特定轻度重疾’，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害发生上述情况的，无等待期。”；“豁免保险费：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘少儿特定重疾’或‘特定轻度重疾’，我们免予收取本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。” 2018年3月22日，张某1因3月肌张力高到深圳市儿童医院求诊，该医院在《康复科门诊病历》中初步诊断张某1为精神发育迟缓，建议颅脑ＭＲＩ、脑电图，康复治疗。2018年3月30日，深圳市儿童医院康复科作出《康复评估报告》，诊断张某1为精神运动发育迟缓。2018年4月3日，《深圳市儿童医院视频脑电监测报告》对张某1的脑电图印象为不正常电脑图，备注建议随访。2018年4月8日，该医院在《康复科门诊病历》中记录张某1目前功能状况：现竖头不稳，不能翻身，不能肘肘支撑，不能追视。2018年4月26日，该医院在《康复科门诊病历》中记录张某1情况：现竖头较前稳定，不能翻身，不能肘支撑，可追视逗笑，反应可，四肢肌张力可。2018年5月5日，该医院出具《深圳儿童医院视频（情形、睡眠、24小时动态）脑电监测报告》，张某1的脑电生理诊断：不正常，备注患儿睡眠状态下出现数次突然张开、四肢强直、双眼凝神考虑为癫痫强直发作。2018年5月13日，该医院在《初诊病历记录》对张某1作出初步诊断为癫痫发作、癫痫。 2018年6月12日至7月3日，张某1在中国人民解放军总医院住院治疗，入院初步诊断为癫痫性脑病、婴儿痉挛症，出院诊断为癫痫性脑病、婴儿痉挛症、支气管肺炎、心肌损害。2018年7月3日，该医院出具《诊断证明书》，证明张某1曾在该院小儿内科二病区住院，诊治；临床诊断：癫痫性脑病、婴儿痉挛症、支气管肺炎、心肌损害。 2018年8月17日，深圳市儿童医院在《入院记录》中记录张某1的现病史：患者于入院前5月余（约3月龄）无明显诱因出现抽搐，表现为突然受惊样，惊恐表情，口唇张开，双手上举，1下／次，1-2次／天，家长未予重视。4月余前（4月龄）患儿运动倒退，出现抬头不稳，至我院康复科门诊康复治疗1月。3月余前（5月龄），患儿抽搐加重，表现为双眼上翻，双手握拳，口唇张开，点头拥抱样动作，1下／次，5-6次／天，门诊完善脑电图提示异常，2018.5.13开始加用左乙拉西坦口服治疗，效果欠佳等内容；最后诊断：1、癫痫、癫痫性痉挛发作、2、强直发作、Ｗｅｓｔ综合征、3、癫痫性脑病、4、急性支气管肺炎。2018年8月23日，该院为张某1作出脑电监测，脑电图印象为异常婴儿脑电图，备注高度失律，监测到痉挛发作，强直发作（有时两者可混合）及数次电发作（有时为后头部起始）。2018年8月25日，该院为张某1出具《疾病诊断证明书》诊断：1、癫痫、癫痫性痉挛发作、强直发作；2、Ｗｅｓｔ综合征、3、癫痫性脑病、4、急性支气管肺炎。同日，该院为张某1出具《出院小结》，入院日期2018年8月17日，出院日期2018年8月25日。2018年9月2日，该院在张某1的《入院记录》中最后诊断为：1.癫痫（1）癫痫性痉挛发作（2）强直发作；2.Ｗｅｓｔ综合征、3.癫痫性脑病、4.急性支气管肺炎。2018年12月7日，该院在《复诊病历记录》中记录诊断：癫痫。2019年3月8日，该院在张某1的《复诊病历记录》中初步诊断为癫痫。 2018年12月8日，投保人张某3向平安人寿福建公司递交《理赔申请书》，之后平安人寿福建公司作出《理赔决定通知书》通知：1.终止Ｐ130000018089357号保险单下附加险《少儿疾17基本》、《少儿疾17可选》和《少儿豁免17》保险合同（投保人：张某3，被保险人：张某1），通融退还人民币2902元整；2、终止上述保险合同后，歉难给付保险金，歉难豁免保险费；理由为：经审核，被保险人本次事故属于《少儿疾17基本》、《少儿疾17可选》和《少儿豁免17》保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故。 本院认为，被保险人张某1与平安人寿福建公司之间成立保险合同关系。本案讼争的《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第1.1条约定：“等待期：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的‘重大疾病’、‘少儿特定重疾’或‘特定轻度重疾’，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；”，本案中张某1发病后首次经医院确诊为癫痫发作的时间是2018年5月13日，已超过合同约定的生效日2018年2月1日起的90日，因此，平安人寿福建公司主张原告发生保险事故是在保险合同约定的“等待期”内，被告不承担保险责任的抗辩理由不能成立。张某1被确诊的癫痫属于双方合同约定的“少儿特定重疾”中的“严重癫痫”，保险事故已发生，平安人寿福建公司不得解除合同，应当向张某1支付保险赔偿金。关于保险赔偿金的计算，合同约定的少儿福重疾17基本部分的保险金额为360000元，可选部分的少儿特定重疾陪护保险金共10份，每份每月2000元连续给付6个月，保险金额为120000元，以上合计480000元。 本案讼争的《平安附加少儿平安福豁免保险费疾病保险（2017）条款》中将“豁免保险费”的约定与保险人承担相应保险责任的约定并列，共同规定在保险责任一栏中。根据《保险法》关于“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”豁免保险费的约定实质是以被保险人被确诊初次发生特定疾病作为保险事故，保险人以代替投保人缴纳未到期保险费的方式来承担保险责任。因此，平安人寿福建公司在张某1被确诊癫痫之日起应当按约豁免保险费，保险合同继续履行。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、确认张某1与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司之间签订的保险合同号码为Ｐ130000018089357的《少儿福重疾17》保险合同继续有效。 二、中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司应于本判决生效之日起十日内，向张某1支付保险赔偿款480000元。 三、中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司对张某1于2018年5月13日起保险合同号码为Ｐ130000018089357的《少儿福重疾17》保险合同保险期间内剩余的各期保险费予以豁免。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8500元，由中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 长 崔 洁 人民陪审员 吴 鑫 人民陪审员 涂 颖 二〇二〇年一月九日 书 记 员 龚晓璇 附本案适用的主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。