北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0102民初42620号原告：林然，男，1947年4月14日出生，汉族，丰台桥梁厂退休职工，住北京市西城区。委托诉讼代理人：林晓舟（林然之子），住北京市西城区。委托诉讼代理人：向海曼，北京仁创律师事务所律师。被告：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街甲20号。法定代表人：李东霞，院长。委托诉讼代理人：张潇，男，该医院职员。委托诉讼代理人：孟祥海，北京市法大律师事务所律师。原告林然诉被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告林然之委托诉讼代理人林晓舟、向海曼，被告复兴医院之委托诉讼代理人张潇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。林然向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费4673.39元、住院伙食补助费1500元、营养费1500元、护理费2700元、死亡赔偿金339950元、丧葬费47130元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费11650元、出庭费2000元。事实和理由：患者林明康患有前列腺增生，于2016年6月间尿潴留入复兴医院泌尿科急诊后插导管，在家中自行拔出尿管后导致大出血，6-8月间20余次到复兴医院泌尿科急诊，后食欲下降，人消瘦，于2016年8月送回民医院住院，于10月13日转入复兴医院呼吸科，不吸氧时血氧亦能达到90以上。10月21日左右大量出血，患者家属向呼吸科提议与泌尿科会诊，但泌尿科大夫经家属催促始终未会诊。26日，患者戴储氧面罩氧气量调到最大，血氧最高只能到达90，家属被告知，泌尿科大夫柴军通过电话告知是泌尿系感染。27日患者血氧最高只能达到80出头，下午14时许，泌尿科柴军才前来给患者导尿管系纱布止血，家属询问病情及如何治疗，柴军态度极其恶劣。22时左右拆除纱布血止。28日1时34分，患者去世。原告认为，由于没有及时进行会诊，复兴医院始终没有也无法制定合理、明确、负责的最佳治疗方案，根本无法给家属必要、及时、认真的沟通。加之被告泌尿科医生漠视生命、不负责任，一周时间不予止血，延误了患者的最佳治疗时机，从而加重了患者的病情，致使病情日益恶化，最终导致患者不治而亡，当属医疗事故。同时，两科室没有进行会诊，复兴医院却提供了会诊记录，应系伪造。患者的不幸离世给原告及家人带来无法言语的精神折磨，被告就此存在重大过错，与患者死亡存在直接的因果关系。原告为维护合法权益，特提起诉讼。复兴医院辩称，我院在对患者的诊疗过程中所采取的诊疗措施符合医疗原则和诊疗常规，不存在过错。患者年龄较大，合并症较多，生命体征不平稳，无法耐受完成相应检查，仅能接受保守治疗，这些情况我们在当时也和患者家属进行了交流，家属对此亦表示认可。我们对此亦进行了告知，虽无患方书面意见，但与患者死亡没有因果关系。对于患者的血尿处理，我们也根据患者的身体状况进行了相应的止血治疗。患者的死亡原因考虑为前列腺癌，为患者病情正常进展所致，与我院诊疗行为无关，现不同意原告诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、患者治疗经过患者林明康主因“嗜睡伴言语不清2月加重3天”到北京市回民医院就诊，并于2016年8月10日由北京市回民医院收住院。入院后予完善实验室相关检查，治疗上予抗血小板聚集、降脂稳定斑块，改善微循环及静脉营养支持等治疗。患者神志逐渐转清，肢体无力逐渐改善。期间合并肺部感染、泌尿系感染、呼吸衰竭、严重电解质紊乱，胸腔积液、低蛋白血症，病情危重，给予抗生素抗感染，纠正电解质紊乱、纠正低蛋白等治疗。患者肺部感染曾逐渐减轻，胸腔积液逐渐减少，后病情反复，胸腔积液较前增多，左肺炎症控制不佳，胸CT不除外占位病变。需进一步完善胸水相关检查，明确胸水性质。患者家属要求转复兴医院进一步治疗。2016年10月13日，患者自北京市回民医院转院至复兴医院呼吸内科住院治疗。根据复兴医院住院病历记载，既往史：脑梗塞病史10余年，未遗留肢体活动障碍。半年前因尿潴留后导尿，期间曾发生拔除尿管后尿道大出血。否认高血压、糖尿病病史。体格检查：体温36度，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压140/80mmHg，发育正常，营养不良，消瘦，卧床，查体欠合作。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音。心界不扩大，心率齐。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢部水肿，肌力检查不配合，肌张力右上肢增强、右下及左侧正常。血常规（2016-10-12外院）：WBC4.53*10^9/L,NE%80.6%,HB89g/L,CRP53.27mmol/L。血生化（2016-10-12外院）：K4.22mmol/L,Na138.4mmol/L,Cr102.4mmol/L,BUN6.91mmol/L,Cr18mmol/L,ALB29g/L。肺部CT（2016-10-12外院）：右侧大量胸腔积液，左肺少量胸腔积液，左下肺片状阴影。痰培养（2016-10-1外院）：大肠埃希菌。入院诊断：肺炎，双侧胸腔积液，前列腺增生，营养不良、贫血、低蛋白血症，脑梗塞。给予一级护理，吸氧，鼻饲饮食，艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgqd管饲，盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd管饲，吸入用乙酰半胱氨酸3mlbid雾化吸入，肠内营养混悬液TPF500mlbid管饲，以及全血细胞分析，生化系列，凝血三项、尿常规、大便常规+潜血、心电图、超声心动图等检查。10月14日行胸腔穿刺置管，抽取淡黄色胸水500ml，送胸水常规，生化检查。10月15日患者咳嗽、咳痰较前稍好转，尿管中可见血性尿液。主任医师查房：考虑肺炎诊断明确，继续给予放胸水治疗，今抽出淡黄色胸水约800ml，前列腺肿瘤标志物升高，高度怀疑前列腺癌，尽快完善泌尿系统超声检查进一步明确诊断，入院前外院曾给予多种抗生素抗感染，目前患者无发热，暂不予抗感染治疗，患者有前列腺恶性肿瘤或胃肠道肿瘤可能，向家属交代病情，家属表示理解并要求保守治疗，患者消瘦，营养差，抵抗力低下，有病情随时恶化、甚至猝死的风险，向家属交代病情，密切监测患者病情变化，积极治疗。10月17日向患者家属发病危病重通知书，患者家属书面表示不同意医护人员进行气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤等有创救治措施，同意使用药物进行救治。10月18日患者无发热，呼吸平稳，近2日尿量少，为淡黄色。近2日每日放胸水约800ml，为黄色清亮液体。监测出入量，间断膀胱冲洗，酌情利尿。10月21日泌尿外科会诊：患者既往有前列腺增生，目前尿管中可见血性液体，既往多次监测TPSA44.08ng/ml,FPSA2.76ng/ml，诊断：前列腺增生，PSA升高，治疗:建议加用前列腺增生药物保列治，完善前列腺MRI，明确前列腺情况，泌尿外科随诊。主任医师查房：向家属交代病情，家属要求暂不行前列腺MRI检查；患者营养差，消瘦明显，必要时输注白蛋白治疗。10月24日患者近2日尿道口有血块，尿袋中仍有血性液体。心电监护：血压130/70mmHg,SPO299%。查体：患者消瘦，卧床，神志欠清楚，查体欠合作。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，心律齐，心率78次/分，腹软。血常规：WBC6.70*109/L,，N85.5%，HGB86.5g/L,Plt284*109/L，CRP68.9mmol/L。血生化：K3.60mmol/L,Na123.0mmol/L,C191.0mmol/L,ALB25g/L.泌尿系超声：左肾轻度积水，双肾囊肿，膀胱结石。给予巴曲亭止血治疗。10月25日0时30分护士查房时发现患者指尖血氧饱和度降至66%，给予反复吸痰后血氧饱和度维持在75%-80%，急诊床旁看病人，心率110次/分，血压110/70mmHg，呼吸29次/分，体温38.5度。给予舒普深抗感染，赖安匹林退热，喘定平喘等治疗。患者血色素55g/L,输悬浮红细胞2u。10月26日行前列腺MRI检查时患者血氧饱和度低，不能耐受，再次请泌尿外科会诊，建议加用前列腺增生药物保列治，完善前列腺MRI，明确前列腺情况，必要时行前列腺穿刺活检明确诊断，泌尿外科随诊。10月27日晨，患者呼吸困难，血氧饱和度间断下降，最低60%，嗜睡，予面罩吸氧后血氧饱和度可维持在85%-90%，13时50分泌尿外科会诊，建议控制泌尿系感染，排除尿道感染所致出血，完善尿脱落细胞学检查3次，行泌尿增强CT,明确左肾积水原因、左侧输尿管情况；患者高龄，不建议手术治疗膀胱结石。10月28日1时3分患者血氧饱和度降至53%，呼吸浅快，神志不清，呼之不应，心律齐。给予吸痰，调节面罩吸氧流量至10L/分，急查血气：PH7.04，PCO2101mmHg,PO256mmHg,K3.6mmol/L,HCO327.3mmol/L,SPO272%。考虑肺炎、胸腔积液、II型呼吸衰竭。给予球囊辅助通气，患者血压逐渐下降，指尖血氧饱和度测不出，后经心肺复苏抢救无效，10月28日1时34分宣布临床死亡。二、司法鉴定过程诉讼中根据原告的申请，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对被告在对患者诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度等进行司法鉴定。该所于2018年3月30日出具不予受理函，以患者死亡后未行尸检，无法明确死亡原因，难以对本案医疗过错进行准确评价为由不予受理此案。后本院再次先后委托北京盛唐司法鉴定所、北京民生物证科学司法鉴定所就上述事项进行鉴定，两家鉴定所均以患者未做尸检，死亡原因不明为由不予受理此案。后本院委托北京医学会就此进行鉴定。2019年7月23日，北京医学会专家鉴定组根据案件相关资料及双方陈述意见，综合分析达成一致意见如下：（一）医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：1、未充分履行知情同意义务，如病程记录中描述患者家属不同意核磁检查、输血等，但无患方书面意见。2、患者病情变化时，未行影像学检查。3、因患者多方原因，无法明确血尿原因时，对血尿处理存在不足。（二）医方上述医疗过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，负轻微责任。患者高龄，既往有脑梗死病史10余年，入院时存在肺炎、双侧胸腔积液、前列腺增生（可疑前列腺癌）、泌尿系感染、营养不良、贫血、低蛋白血症、脑梗塞等多种疾病，这些疾病均可导致患者死亡。（三）护理方面：患者入院后即给予一级护理，符合患者的病情需要。（四）营养支持问题：患者入院后，医方即给予了肠内外营养支持治疗，并给予输血及蛋白治疗。（五）在患者家属书面表示放弃有创抢救的情况下，医方按常规给予抢救。鉴定意见：首都医科大学附属复兴医院在对患者林明康的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡结果存在一定的因果关系，对此负轻微责任。原告因此次鉴定支付鉴定费11650元。上述鉴定意见作出后，原告不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。原告主要质询内容为：1、鉴定书第一点提到，未充分履行知情同意义务，如病程记录中描述患者家属不同意核磁检查、输血等，但无患方书面意见。请问专家没有做核磁是否属于知情同意范畴内的事情。2、鉴定书中写患者病情变化时未行影像学检查，请问专家是否由此导致不能及时诊断病情，诊治延误的后果责任在谁。3、鉴定书第三点，因患者多方原因无法明确血尿时对血尿处理存在不足，想请问专家是患者多方原因，除了泌尿系感染还有哪些原因，为什么不明确写明。4、用药疏忽问题为什么没有回答，患者入院时血色素在下降，已经出现肉眼血尿，19号血色素已经降到69，此时应该请泌尿科会诊，然后明确指出血尿原因及止血抗菌治疗或者用止血药，而医方实际使用前列地尔，舒血宁两种活血抗凝药。5、患者入院时是否存在肺部感染，医方不给予抗炎治疗是否符合诊疗规范，依据是什么。医方没有按照诊疗常规完善呼吸道感染相关检查，没有给予积极抗炎治疗，没有加强护理改善患者的呼吸功能都是存在过错，患者的治疗明显被耽误，最终导致患者死亡。6、鉴定书指出患者入院后给予了一级护理，符合患者病情需要，请问医院是否尽职尽责完成了一级护理。7、鉴定书指出，患者入院后，医方即给予了肠内外营养支持，并给予了输血及白蛋白治疗，但患者一直处于持续贫血低蛋白状态，医方给予的白蛋白和输血量是多少，是否是及时并足够的营养支持。8、抢救工作仅由一名住院医师一名没有任何行医资质的研究生和一名护士来完成简单操作，给予了少量药物治疗后，就宣布临床死亡，请问抢救是否到位。9、10月13日病程记录中写道，有脑梗塞病史十余年，未遗留有肢体活动障碍，鉴定意见为何只写，高龄、脑梗死10余年。10、鉴定意见指出，入院时存在肺炎，双侧胸腔积液，前列腺增生，可疑前列腺癌，泌尿系感染，营养不良，贫血，低蛋白血症，脑梗塞等多种疾病，这些疾病均可导致死亡，请问是这些疾病是得了就会死亡，还是病情到一定程度才会死亡。即使以上疾病能够短时间内造成死亡，医方每一条都没有认真及时和有效的进行治疗，医方客观病历入院诊断明确只写了前列腺增生，主观病程记录也写明前列腺增生，鉴定书为何却变成了前列腺增生（可疑前列腺癌）。11、医方前两次会诊并没有进病房，三次会诊为何第三次会诊才止血。鉴定人出庭回答情况如下：1、我们以病历作为鉴定材料，病历多次提到跟家属进行病情交流，但无患方书面意见，我们认为医院在这方面是有瑕疵的。2、客观说如果患者病情变化时，条件成熟的话应该进一步行影像学检查。鉴定时，根据医方陈述有一次准备做核磁，但因为病人情况不允许中途返回，说明病情很危重，客观情况不允许。但患者预后的转归和病情的治疗没有相关性。3、患者尿管放置时间较长，可能导致出血。B超发现膀胱有多发结石，结石是因为长时间前列腺增生或者梗阻所导致，也可以导致出血。患者前列腺增生严重，尿管的机械摩擦也会导致出血。临床上诊断前列腺癌确诊是依靠组织学，需要做前列腺穿刺活检。对于一些高龄或者高危患者，不能耐受前列腺穿刺的病人，也可以进行临床的诊断。根据患者入院检查指标，推测诊断前列腺癌是高度怀疑的。4、出血用了止血药，但为什么用活血药，因患者是多病共存，医生考虑疾病治疗点不一样，医方认为舒血宁和前列地尔可能针对其他病更重要。患者去世是多种原因造成，绝不是单一疾病。老人存在10年脑梗，就需要用活血药。患者血尿从专业来说不算严重。鉴定组专家看过血尿照片，血是暗红色的，并不是鲜红色。暗红色是存在膀胱内很长时间的。放了尿管的病人膀胱容易受到刺激，膀胱痉挛后会出现尿从尿管旁边出来，这点不能说明是血尿多的情况。血色素从13日8.9克到24日下降到6克，不能算是大量出血，该症状应当进行输血，但是病程记录中记载患方不同意输血。5、入院诊断肺炎是有的，患者院外应用抗生素一个月，目前血常规提示白细胞正常，无发热，暂不予抗感染就是依据。10月21日11点医方加用了抗生素。患者临终状态时，低氧血症原因很多，是否是因为肺部感染引起的低血氧症不一定。患者多病共存导致血氧饱和度低的原因无法确定。6、患者住院期间生命体征平稳，进行一级护理是合理的。护理是否到位需要原告提供不到位的依据。7、病程中显示已经进行营养治疗。8、参与患者临终抢救的医生是合法的，给予了相应的药物是抢救。9、鉴定意见指出高龄、脑梗死十余年只是客观描述，与结论无关。10、医方死亡记录有记载，考虑前列腺癌。患者高龄多种疾病共存，原告所描述的问题即使医方都及时治疗，也不可能完全治愈。医学会就医方没有沟通到位已经认定了存在过错。11、前几次出血量并不大，最后一次会诊发现出血量大才进行止血。即使对患者及时止血，效果也未必会很好。原告为此支付出庭质询费2000元。三、原、被告对鉴定报告的质证意见：原告方对鉴定报告及鉴定人出庭陈述内容不认可。认为医方的过错是造成患者损害后果的全部因素，要求被告就此承担全部责任。被告方认为，医方诊疗行为符合诊疗规范，鉴定意见提出的医方对患者家属不同意核磁检查、输血等无书面意见，但我方并非没有告知，且此过错，包括未行影像学检查均与患者死亡没有直接因果关系。关于鉴定意见提出的对血尿处理存在不足，如真正处理的话是需要手术的方式，而柴大夫最后一次会诊，采取的止血措施是死马当活马医的一种方式，并不是一个基本的处理原则，医方此种方式与患者最终死亡没有因果关系。四、对原告各项诉讼请求的查明情况。林明康与王慧娟系夫妻关系，二人共生有一子林然。本案诉讼中，王慧娟于2017年11月8日去世。医疗费，原告出示患者2016年10月13日至10月28日在被告处住院期间的医疗收费票据一张，金额为4673.39元。被告对票据真实性予以认可，但不同意赔偿。住院伙食补助费，原告按住院15天，每天100元计算。被告对计算方式予以认可，但不同意赔偿。营养费，原告按住院15天，每天100元计算。被告对计算方式予以认可，但不同意赔偿。护理费，原告就此出示北京康润洁公司首都医科大学附属复兴医院陪护中心的陪护证明一份，证明患者住院期间因病情需要于2016年10月13日至10月28日请该中心护工陪护护理，共计15天，每天护工费180元，共计2700元。原告另出示该公司于2019年11月4日出具的证明一份，证明因时间过久，无法补开该陪护费用的发票。被告认为原告需补开发票予以证实。死亡赔偿金和丧葬费，原告出示了患者林明康的户口本，记载林明康的出生日期为1926年2月8日，户别为北京市非农业家庭户。原告按上一年度北京市城镇居民人均可支配收入标准67990元计算死亡赔偿金，按上一年度北京市城镇在岗职工月平均工资7855元标准计算丧葬费。被告对原告的计算方式不持异议，但不同意赔偿。精神损害抚慰金，原告系估算。被告不同意赔偿。鉴定费11650元、专家出庭费2000元，原告就此出示了相应票据，被告对此不同意赔偿。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托具有资质的司法鉴定机构或医学会组织鉴定专家进行鉴定。本案在审理过程中，根据原告申请，本院委托北京医学会就本案的医疗损害责任问题进行了鉴定。鉴定意见认定被告在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的死亡结果存在一定的因果关系，对此负轻微责任。原告对鉴定结论持有异议，认为被告没有及时对患者肺部感染进行治疗，对患者持续大量血尿没有及时由泌尿科会诊进行止血，导致患者病情逐渐恶化，医方诊疗错误，护理不到位，最终导致患者死亡。但根据病历记载，患者自身年龄较大，入院时存在肺炎、双侧胸腔积液、前列腺增生、泌尿系感染、营养不良、贫血、低蛋白血症、脑梗塞等多种基础疾病，客观上会限制相应诊疗措施的实施。医方根据患者客观病情进行患者所能耐受的相应检查及保守治疗符合诊疗常规，关于泌尿科是否及时会诊一节，鉴定结论亦指出医方对血尿处理存在不足。包括鉴定结论所指出的，医方未对患者行影像学检查，未充分履行知情同意义务的过错行为确对患者的病情治疗产生一定不利影响，但患者年龄较大，多系统严重疾患共同发展转归应是导致患者死亡的主要和根本原因。鉴定结论对被告的过错行为与患者的死亡后果予以认定轻微责任，依据客观，说理明确，本院对鉴定意见予以采纳。本院参考鉴定意见，结合患者就诊时的客观身体情况，确定被告应对其死亡后果承担20%的赔偿责任。针对原告各项诉讼请求，本院认定如下：医药费4673.39元，原告就此出示相应的票据，本院对此予以支持。住院伙食补助费1500元，原告该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，本院予以支持。营养费，本院根据患者住院天数，酌定按每日50元标准计算为750元。护理费，原告就此出示了陪护证明，证明其实际支出2700元，本院对原告主张金额予认可。死亡赔偿金339950元，原告该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，本院予以支持。丧葬费47130元，原告该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，本院予以支持。原告上述合理损失，被告应当按20%责任比例予以赔偿。精神损害抚慰金部分，本院对原告痛失亲人的悲痛心情表示理解和慰问，但本院需根据患者客观病情及被告责任程度确定该项目的赔偿数额。据此本院根据相关法律规定及司法解释，酌定为20000元。鉴定费，司法鉴定系原告为证明其事实主张的常规举证手段，亦是查明医疗纠纷案件核心事实的必要司法程序，本案鉴定意见认定被告在医疗过失，相关过失与患者损害后果之间存在因果关系。故综合考虑本案具体案情，本院确定本案鉴定费应由原、被告共同负担，现原告已垫付全部金额，故被告应按照责任比例支付原告鉴定费2330元。出庭质询费，原告申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费应由原告自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告林然医疗费934.68元、住院伙食补助费300元、营养费150元、护理费540元、死亡赔偿金67990元、丧葬费9426元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费2330元，共计101670.68元。二、驳回原告林然其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8911元，由原告林然负担7129元（已交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担1782元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  刘洪宇人民陪审员  张 煜人民陪审员  徐晓丹二〇二〇年一月六日法官 助理  谢 静书 记 员  王 溪