江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初11536号原告：张清涛，男，1976年6月18日出生，汉族，住江苏省南京市雨花台区。原告：王萍，女，1978年10月1日出生，汉族，住山东省平原县。委托诉讼代理人：祝彬，北京大成（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：董万权，北京大成（南京）律师事务所律师。被告：南京市儿童医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路72号。法定代表人：黄松明，职务：院长。委托诉讼代理人：蔡辉，男，1989年11月9日出生，汉族，南京市儿童医院医务处科员。委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。原告张清涛、王萍与被告南京市儿童医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2018年10月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王萍及其委托诉讼代理人祝彬、董万权、被告南京市儿童医院的委托诉讼代理人黄洪根、蔡辉，到庭参加诉讼。后由于案情复杂依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张清涛、王萍及其委托诉讼代理人祝彬、董万权、被告南京市儿童医院的委托诉讼代理人蔡辉、王春，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张清涛、王萍向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿两原告死亡赔偿金377600元、丧葬费39870.5元、精神损害赔偿金50000元、以上共计467470.5元的40%；判令被告承担本案鉴定费、诉讼费用。事实和理由：两原告系夫妻关系，为受害人张文泽的父母，张文泽出生于2012年11月1日。于2017年10月31日因发热伴头痛半天，呕吐5次入住被告神经内科，并初步诊断为中枢神经系统感染？急性上呼吸道感染。其他体格检查和专科检查状况良好。后确诊为病毒性脑炎。患者入院后，被告对患者的诊断、治疗以及后期的抢救、护理等过程中存在严重过错，导致入院时体格检查和专科检查状况良好的患者经过其14天的治疗后死亡。被告存在以下过错：一、疏忽大意，诊断过错，对风险预估不够。被告对患者的初步诊断为中枢神经系统感染？急性上呼吸道感染，并在入院后通过检查确诊为病毒性脑炎（被告在死亡记录上却将入院诊断擅自修改为了病毒性脑炎、肝功能损害、暴发性心肌炎？哮喘持续状态），随后进行了相应的治疗。患者在随后的几天中病情好转并稳定。2017年11月10日，患者又出现高烧（达39.5度）等症状，但被告的医务人员并未予以足够的重视，没有全面考虑患者的原发病情况、病情的原因以及可能的相关病情。直到11月13日，患者病情突然恶化，被告才匆忙进行抢救，但已失去了最佳抢救时机。根据南京市公安局物证鉴定所《法医学检验报告》，（三）提取检材及处理：2、无菌提取张文泽心血、脑脊液，进行细菌培养及鉴定，结果示:心血、脑脊液培养五天后均无细菌生长。而被告的死亡诊断却为：病毒性脑炎、肝功能损害、呼吸心跳骤停、暴发性心肌炎？脑干脑炎。足以说明被告的诊断错误以及抢救方案的不正确。根据法医学检验报告的检验结果：（一）患者多灶性心肌炎累及伟到系统：右心房、窦房结、房室结、房室束多灶性炎细胞浸润；多灶性心肌细胞变性、坏死；（四）、汇管区××，部分肝细胞坏死。进一步说明被告对于患者病情的诊断错误，没有考虑到相关疾病的发展，没有及时采取恰当的治疗措施，最终导致患者死亡（并且没有对患者进行有关心肌炎的诊断、治疗。病例中没有任何关于心肌炎相关检查：心肌酶检查、心脏彩超等。也没有进行相关心肌炎治疗，而法医学检验报告显示患者死因为多灶性心肌炎、病毒性脑炎）。二、抢救不及时、抢救方案不正确、手术操作不当。患者住院期间的11月10日之后，患者出现病情新情况时，在患者家属多次提醒被告的情形下，却没有引起值班医生的重视，及至后来丧失了抢救时机。根据法医学检验报告鉴定的死亡原因以及被告的死亡诊断，被告的诊断存在失误，必然导致抢救方案的不恰当。2017年11月12日下午，患者呼吸窘迫，口鼻紫绀，被告神经内科医护人员将患者误诊为哮喘，雾化治疗无效的情况下才请来呼吸内科会诊，并转入ICU，从发现危急症状到进入ICU经历了30分钟以上，作为一家三级甲等医院，这是极大的工作失误。抢救过程中，操作不当，进行ECMO手术时对患者心包和肺部损伤严重，不排除是导致患者死亡的原因。三、管理混乱，延误了对患者的抢救。2017年11月13日，在抢救过程中需要用到血液透析仪时，被告新院区竟然没有，竟让患者家属自己找车转运，严重影响了抢救的宝贵时间，也是患者死亡的重要原因。综上，患者张文泽入院体格检查时，心肺功能均正常，各项生化检验报告亦无异常，精神状况、神志状况和行动状况也均正常，但是由于被告在治疗中疏忽大意，诊断错误，没有注意到患者的病情变化，并且管理混乱，抢救存在过错，导致患者死亡，应承担相应的赔偿责任。为维护合法权益，特提起诉讼，请求法院依法裁判。被告南京市儿童医院辩称:认可患者张文泽在被告处就诊的事实，但被告对张文泽的治疗过程不存在过错。2017年11月13日晚8-10点之间，患者家属确实配合运输了血浆置换机一台，历时一小时左右，被告对此予以认可。本案属于医疗损害案件，涉及专门性的问题，原告方起诉时也提出了医疗损害鉴定申请，被告将配合法院委托鉴定，待鉴定意见做出后依法裁判。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。通过证据交换及质证，双方对以下事实无异议：2017年10月31日，患者张文泽因“发热伴头痛半天，呕吐5次”入被告处治疗。入院查体：T36.9度，P95次/分，神志清，精神反应可。呼吸平，双侧瞳孔等大圆，光反存在，颈软，两肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹软，四肢肌力肌张力正常，神经系统阴性，血常规WBC16.58×10︿9/L，N88.5%，头颅CT（-）。入院诊断：病毒性脑膜脑炎，急性喘息性支气管炎。入院完善腰椎穿刺，予阿昔洛韦抗病毒，头孢唑肟抗感染，令舒三联气泵扩张气道，顺尔宁改善气道顺应性等治疗，复查脑脊液细胞数恢复正常，患者临床症状明显好转。患者于11月10日再次出现发热，并出现声咳，稍伴喘息。约11月13日14时50分，患者突发气喘加重，烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，予令舒三联气泵Q10min雾化吸入，鼻导管吸氧，氢化可的松琥珀酸钠抗炎，氨茶碱平喘等治疗，患者仍气喘明显。急请重症监护室及呼吸科会诊，建议转入ICU进一步治疗。后经抢救无效于2017年11月14日17时37分死亡。原告认为被告存在上述过错，并导致患者死亡，遂向本院起诉。审理中，原告就被告医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用10000元。本院委托南京金陵司法鉴定所进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：（一）医方医疗行为评价。根据患儿病史、主（代）诉、临床辅助检查所示和身体检查所见，结合医方诊疗记录及医患双方陈述情况分析，医方入院诊断“病毒性脑炎、急性上呼吸道感染”明确，予以抗病毒、抗感染、降颅压、平喘等治疗未违反治疗常规；依据尸体解剖所见，患儿脑组织呈现“病毒性脑膜脑炎”转归之病理表现，结合病程记录反映患儿脑炎病变治疗具有较好效果，患儿临床症状好转，提示医方针对脑炎病变诊疗行为无过错；依据病历材料记载，患儿于2018年11月7日至8日请假一天离院回家，11月10日下午患儿体温升高，咳嗽伴喘息，考虑再次感染，给予血常规等常规检验后，实施对症治疗未违反诊疗常规；患儿于11月13日14时50分突发气喘加重，医方立即给予雾化药吸入、鼻导管吸氧、抗炎平喘等对症治疗，同时在急请重症监护室、呼吸科会诊后转入重症监护室抢救治疗，故医方在病情突变后的抢救过程中，未能通过心电图检查或心电监护记录患儿心脏功能情况，无法分析判断医方后续治疗行为是否得当，故尚不能排除医方实施的抢救措施未能达到阻断或减轻患儿病情进一步发展之可能。（二）因果关系及原因力大小分析。根据尸体解剖所见，患儿心脏呈现“多灶性心肌细胞变性、坏死”和“右心房、窦房结、房室结、房室束多灶性炎浸润”病变，提示为“多灶性心肌炎累及传导系统”。据此，患儿死亡原因是急性重症病毒性心肌炎。导致患儿因急性重症病毒性心肌炎死亡的重要因素是患儿自身疾病因素：一，患儿病毒性感染严重。入院时临床表现为病毒性脑炎症状为主，经治疗后临床症状明显好转，但在患儿请假离院回家返回后第二天，其又出现高热持续不退等感染症状，医方已经考虑再次感染的可能，并采取相应针对感染的诊治；二，患儿“胸腺”肥大，提示其免疫系统存在异常可能，故病毒性感染后临床治疗和治愈恢复难度均较大。当然，患儿死亡与医方实施抢救中存在的诊疗过错行为亦具有一定因果关系，即医方未能通过患儿心脏功能变化情况，并针对心肌病变情况，给予针对性更强且更有效的治疗，故未能阻断或减轻患儿病情的进一步进展。综上所述，医方诊疗行为存在过错，该过错与患儿死亡后果具有一定因果关系。鉴于尸体解剖提示患儿心肌炎病变极其严重，且在临床表现上其病情突变时间十分短暂，医方及时诊断并采取有效治疗难度较大，故医方诊疗过错行为的原因力为轻微因素，建议参与度为10%左右为宜。据此给出鉴定意见：南京市儿童医院诊疗行为存在过错，与患儿张文泽死亡后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素。被告对该鉴定意见予以认可，原告对该鉴定意见持有异议，要求重新鉴定。本院决定接受原告提出重新鉴定的申请，并委托南京东南司法鉴定中心再次鉴定。该中心鉴定后认为被告存在以下过错：（1）2017年11月13日上午10时患儿有呕吐、多汗表现，护理记录单中记载中午13时患儿有诉腹痛，医方观察不仔细，未及时进行心肌酶谱及心电图检查，延误病情诊治；（2）根据护理记录单，11月13日10时患儿血压89/56mmHg，SPO2虽为100%，但结合患儿入院血压117/76mmHg，此时患儿血压较低，医方应高度重视跟踪监测，及时采取相应措施，但直至15时23分方进行相应检查，此时SPO279%，已出现严重缺氧表现；（3）2017年11月13日14时50分，患儿病情加重时，尤其是患儿心率为160次/分，呼吸72次/分，已呈现明显呼吸困难，医方未及时开放气道，至16时40分首次血气分析结果提示已出现严重低氧血症及严重二氧化碳潴留，佐证医方呼吸道管理不力。对医方过错行为原因力大小做出如下分析：原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于常理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，该患儿突发暴发××毒性心肌炎，具有起病不典型，进展急骤，救治难度大，预后差等特点，其死亡主要与自身疾病有关，但南京市儿童医院在对患儿张文泽的诊疗行为中存在生命体征观察、监测不仔细，未及时进行心肌酶谱及心电图检查，抢救措施欠有力的过错，一定程度上延误了病情的诊治，与患儿最终死亡亦存在一定的因果关系，综合分析，建议医方过错行为的原因力为次要因素。据此给出鉴定意见：南京市儿童医院的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人张文泽死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以次要因素为宜。原告对该鉴定意见依然不予认可，并再次提出鉴定要求。本院认为，就被告医疗行为是否存在过错以及与患者张文泽死亡之间的原因力大小已先后进行了两次鉴定，鉴定机构进行了分析并给出了鉴定意见，鉴定意见的做出在鉴定程序及鉴定依据方面并无缺陷，原告虽不予认可，但就此也未能提供相应证据予以反驳，故对原告提出的再次鉴定的申请不予准许。就两份鉴定意见书，南京东南司法鉴定中心的鉴定意见对被告医疗行为中存在的过错分析的更为全面、具体、准确，给出的建议也较为客观，本院对该份鉴定意见予以采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人死亡的，尚须赔偿死亡赔偿金、丧葬费等。原告认为被告的医疗行为中存在过错，是造成患者张文泽死亡的主要原因，就被告的诊疗行为是否存在过错以及与张文泽死亡之间的原因力大小，本院委托鉴定机构进行了鉴定，并最终采信南京东南司法鉴定中心的意见，确认被告的诊疗行为存在过错，并与张文泽的死亡之间具有因果关系，原因力为次要因素。根据本案具体情形，本院酌定被告承担35%的赔偿责任。就本案损害赔偿范围：死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入，按二十年计算，该项诉讼请求计算数额为944000元，可纳入损害赔偿范围。丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告该项诉讼请求的计算数额为39870.5元，可纳入损害赔偿范围。以上两项共计983870.5元，被告赔偿其中35%，计344354.7元。原告另主张精神损害抚慰金50000元，根据本案具体情形，本院酌定为20000元，两项合计为364354.7元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款、《最高人民法院》第二条、第七十一条规定，判决如下：一、被告南京市儿童医院于本判决生效之日起十日内给付原告张清涛、王萍赔偿款364354.7元；二、驳回原告张清涛、王萍其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行还款义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2737元、鉴定费22000元、合计24737元（原告已预缴），由原告张清涛、王萍负担1200元，由被告南京市儿童医院负担23537元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  胡 斌人民陪审员  丁园园人民陪审员  祁广玲二〇二〇年一月十九日书 记 员  张奕琪履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。