天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初2156号原告：天津市宏冠宇金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘高档五金制品产业园。法定代表人：王宝胜，总经理。委托诉讼代理人：董臻，天津行通律师事务所律师。委托诉讼代理人：张文翰，男，该单位工作人员。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市宏冠宇金属制品有限公司（以下简称“宏冠宇公司”）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称“安盛财险天津分公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年10月23日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宏冠宇公司的委托诉讼代理人董臻、张文翰，被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明、吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宏冠宇公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险范围内给付原告各项保险赔偿项目311861.3元；2.被告赔付医疗费100000元；上述两项共计411861.3元。3.诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告在保险限额内给付原告各项工伤赔偿项目312096元；2.判令被告支付原告医疗费100000元；3.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月15日，原告向被告投保雇主责任保险。高玉山系原告单位员工，工作岗位为操作工。2017年5月28日，原告职工高玉山在工作过程中致伤，经诊断为左小腿截肢术后、右踝关节骨折伴胫距关节脱位，右跟骨开放性骨折、右足皮肤脱套伤。2017年8月28日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，2018年12月7日经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定，高玉山伤残等级为五级。2019年6月28日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告应向高玉山赔偿一次性伤残补助金68610.06元、一次性工伤医疗补助金67284元、一次性伤残就业补助金100926元、停工留薪期工资30493.36元、康复训练期间的护理费3143.88元、医疗费404元、配置辅助器具费41000元，共计311861.3元。仲裁裁决生效后，原告按照仲裁数额如数支付给了高玉山。事故发生于保险期间，被告应向原告支付保险理赔金。故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由：原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则。1.原告未依法依约向被告申请理赔。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定，原告应当自保险事故发生后书面通知本公司，但原告未按合同约定书面通知被告，导致被告无法调查、核实，因此不同意承担赔偿责任。2.原告不能在保险合同纠纷中以工伤保险待遇标准主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。被告只能在查明保险事故、工伤认定及伤残鉴定真实性的情况下根据保险合同约定的赔偿范围、赔偿标准和赔偿限额对原告承担相应的责任。3.原告诉讼请求数额缺乏事实依据。按照保单约定，误工费为每人每天60元，不含节假日和双休日，免赔3天最长赔付180天，而伤者停工留薪期天数已超过180天。配置辅助器具费用最高限额100000元，保险人仅负责首次赔偿，原告主张的为两次。4.保险合同特别约定第12条应结合保险合同全文进行理解，本条情形约定为“雇员”申请理赔，而非“被保险人”申请理赔。按照本保险合同理赔为前提，不可抛开雇主责任险条款直接依据工伤保险条例规定的工伤待遇进行理赔，直接以仲裁裁决数额请求保险人承担雇主责任险理赔，显失公允。5.本案关于工伤的发生、认定及赔偿事实有待进一步核实，受伤雇员应到庭接受质证。受伤雇员不能到庭质证，对于雇员身份、工伤事实、赔偿事实均无法确认其真实性。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.仲裁裁决书、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定书。证明目的是高玉山系原告公司员工，高玉山受伤认定为工伤，伤残等级为五级，需要配置假肢。原告应支付高义山一次性赔偿68610.06元、一次性工伤医疗补助金67284元、一次性伤残救助补助金100926元、停薪留职工资30493.36元、康复训练期间护理费3143.88元，医疗费404元，共计270861.3元。另需支付配置辅助器费41000元。原告已支付上述款项中的311000元。2.配置辅助器具鉴定结论书、发票，证明目的高玉山需配置组件式小腿假肢配置假肢共花费了26000元。3.银行交易明细单、收条、证据庭审笔录，证明在仲裁裁决书生效前，原告分别向高玉山支付了赔偿款75000元和配置假肢费26000元。4.诊断证明书、住院病案、检验报告、收费票据、费用清单，证明高玉山因工伤住院进行治疗，治疗费用数额超过10万元且该费用均系原告支付。5.护理费票据，证明治疗期间护理费用由原告支付，根据保险合同，被告应支付原告1500元。被告对上述证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，认为原告未在保险事故发生后按照保险合同的约定向被告书面说明保险事故的情况，导致被告无法确定保险事故的性质、原因、损失程度，因此保险人无法确定保险事故，不予赔偿。本院认为，仲裁裁决书、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定书系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明高玉山受伤的事实及工伤认定等相关事实情况。配置辅助器具鉴定结论书、发票可以证明伤者高玉山首次配置假肢的相关情况及花费，银行交易明细单、收条。对于仲裁裁决书之前，伤者收到75000元有仲裁裁决书查明的事实予以认定，可以证实原告已支付伤者相关费用。故本院对以上证据予以认定。诊断证明书、住院病案等证据能够证明高玉山受伤治疗的情况及具体医疗费的支出等相关情况，故本院对于上述证据，均予以认定。但原告的各项主张是否应予以赔偿，应结合保险合同的约定加以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月14日，宏冠宇公司与安盛财险天津分公司签订雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为宏冠宇公司，保险期间为2016年10月15日至2017年10月14日，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额700000元、意外事故导致医疗费用限额100000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。另外，还特别约定：“被保险人的雇员发生事故，经伤残鉴定需要配备残疾用具或假肢的残疾用具或假肢的，本保险按照鉴定机构的意见书进行赔偿，最高限额为100000元，保险人仅负责首次赔偿。”陪伴费按住院天数进行赔偿，每人50元/天，最高不超过30天。伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。另查明，高玉山系原告宏冠宇公司员工，原、被告所签订的保单为不记名投保。2017年5月28日，高玉山在工作中致伤，其在天津市天津医院共计住院32天，后于2017年9月7日在天津市天津医院住院2天，于2018年7月12日在天津市天津医院住院7天。2017年8月28日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年8月28日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，自2017年5月28日至2018年1月27日为停工留薪期。2018年9月6日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残五级。2019年6月28日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，由宏冠宇公司支付高玉山原告应向高玉山赔偿一次性伤残补助金68610.06元、一次性工伤医疗补助金67284元、一次性伤残就业补助金100926元、停工留薪期工资30493.36元、康复训练期间的护理费3143.88元、医疗费404元、配置辅助器具费41000元，共计311861.3元。仲裁裁决书中载明：“经开庭审理查明：...申请人伤后在天津市天津医院先后住院治疗41天，被申请人已支付住院期间申请人的护士费和护理费...，并自行垫付假肢费26000元和后期复查医疗费404元。再查，申请人伤后被申请人已支付工伤赔偿款75000元整（不包含医疗费）...。”原告分两次共计给付高玉山311000元（不含医药费）。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，宏冠宇公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：被告是否应承担理赔责任及赔偿数额大小。对此本院分析如下，宏冠宇公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。宏冠宇公司员工高玉山在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合停工留薪期确认通知书中对高玉山停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年5月28日至2018年1月27日，减掉节假日和双休日后，实际天数为168天。故误工费数额为（168天-3天）×60元/天=9900元。2.一次性伤残补助金68610.06元、一次性工伤医疗补助金67284元、一次性伤残就业补助金100926元，共计236820.06元，以上项目原告按照仲裁裁决书已经给付。3.医疗费，高玉山致伤后共花费医疗费数额按照合同约定的赔偿金额计算，已超过本案保险合同中特别约定的最高赔偿限额100000元，原告按照该赔偿限额主张，本院予以支持。4.护理费，按照合同特别约定，每人50元/天，最高不超过30天，原告主张1500元，有仲裁裁决书查明的事实予以认定，本院予以支持。原告主张41000元的辅助器具费用，因保险合同明确约定保险人仅负责首次赔偿，故本院仅对原告首次支付的26000元假肢费用予以支持，对其余部分不予支持。关于被告主张被保险人在保险事故发生后没有向保险人申请理赔故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市宏冠宇金属制品有限公司雇主责任保险金374220.06元（包括一次性伤残补助金68610.06元、一次性工伤医疗补助金67284元、一次性伤残就业补助金100926元、误工费9900元、配置辅助器具费26000元、医疗费100000元、护理费1500元）；二、驳回原告天津市宏冠宇金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3741元，由原告天津市宏冠宇金属制品有限公司负担344元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担3397元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  褚宁二〇二〇年一月十六日法官助理黄尧书记员吕显民附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。