江苏省苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0508民初9844号 原告：王凤明，男，1969年1月26日出生，汉族，住江苏省昆山市。 原告：王心怡，女，2003年10月29日出生，汉族，住江苏省昆山市。 原告：王荣仔，男，1943年6月20日出生，汉族，户籍地福建省浦城县。 原告：黄玉凤，女，1948年11月19日出生，汉族，户籍地福建省浦城县。 原告：孙桂洪，男，1983年3月6日出生，汉族，户籍地福建省浦城县。 委托诉讼代理人（五原告共同委托）：易宜群，江苏沉浮律师事务所律师。 委托诉讼代理人（五原告共同委托）：于萍，江苏沉浮律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市平海路899号。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱魏，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 原告王凤明、王心怡、王荣仔、黄玉凤、孙桂洪与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月2日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年12月24日公开开庭审理，原告王凤明及五原告的共同委托诉讼代理人易宜群，被告苏大附一院的委托诉讼代理人周维到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王凤明、王心怡、王荣仔、黄玉凤、孙桂洪向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告已经发生的医疗费206094.15元、误工费1200元、护理费960元、住院伙食补助费400元、营养费400元、处理丧事家属交通费误工费1000元、死亡赔偿金944000元、丧葬费43295元、鉴定费9000元、被抚养人生活费145438.17元（王心怡51558.5元、王荣仔33134元、黄玉凤60745.67元）、精神抚慰金50000元，以上合计1401787.32元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月8日，原告王凤明之妻王丽英因“右侧大脑后动脉P2段动脉瘤”，入被告苏州大学附属第一医院住院治疗。2018年4月9日，在局麻下行“脑血管造影术”，术中发现“右侧大脑后动脉P2段起始部狭窄伴远段囊性突起、大小为3.6mm×2.3mm，考虑夹层动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段有一囊性突起，大小为2.7mm×2.0mm，考虑动脉瘤”。术前医患沟通情况，2018年4月8日《术前医患沟通记录》中李吻医师告诉原告王凤明，患者“患有右侧大脑后动脉P2段动脉瘤”；4月10日的《手术知情同意书》，李吻告诉王凤明患者“患有右侧大脑后动脉P2段动脉瘤，需要在全麻麻醉下进行动脉瘤栓塞术”。未谈及“右侧大脑中动脉M1段的动脉瘤”的病情。2018年4月8日的《神经外科(脑血管病)入院记录》的入院诊断：右侧大脑后动脉P2段动脉瘤。4月9日《术前小结》术前诊断：右侧大脑后动脉P2段动脉瘤。4月9日《手术记录》术前诊断：右侧大脑后动脉P2段动脉瘤；术后诊断：右侧大脑后动脉P2段动脉瘤、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。4月10日《术前小结》记录：“术前诊断：右侧大脑后动脉P2段动脉瘤，右侧大脑中动脉动脉瘤”；“手术指证及病情评估：患者DSA结果显示右侧大脑后动脉P2段起始部狭窄伴远端囊性突起、大小为3.6mm×2.3mm，考虑夹层动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段有一囊性突起、大小为1.7mm×1.4mm、考虑动脉瘤，是手术适应症，择日手术。”“拟行手术：动脉瘤栓塞术”；“拟行手术时间：2018年04月10”；“3、特殊、四、三级术前讨论已”；“4、手术知情同意书是否签订已”；“6、注意事项：术前认真准备，术中仔细操作”。但4月10日的《手术知情同意书》中只涉及患者右侧大脑后动脉P2段动脉瘤需行动脉瘤栓塞术，并不涉及给患者右侧大脑中动脉M1段的手术。4月10日的《麻醉同意书》中，患方也只签字同意做“右侧大脑后动脉P2段动脉瘤”手术，未签字同意做右侧大脑中动脉动脉瘤手术。也就是说，患方签署的任何一份手术(含麻醉)同意书中，都无医方已告知患方要给患者大脑中动脉行栓塞术。当然，更谈不上同意给患者大脑中动脉做栓塞术了。2018年4月11日11：40至15：10，被告医院对患者王丽英施行脑动脉栓塞术。顺利完成右侧大脑后动脉P2段动脉瘤的栓塞后，在对右侧大脑中动脉M1段动脉瘤进行栓塞时，弹簧圈突出瘤体外，导致动脉瘤破裂大量出血，“患者神志全麻未醒，双瞳散大，光反射消失，刺痛肢体无反应，急查CT显示全脑肿胀，蛛网膜下出血，造影剂外漏”，濒临死亡。由于医生术前准备工作有严重失误，未考虑脑动脉栓塞术中可能出现的弹簧圈穿通或突出血管瘤体外，造成患者脑部大出血的并发症的有效应急抢救措施。术中操作不细心不谨慎，操作水平低下，使弹簧圈损伤或穿通动脉瘤，造成患者脑部中动脉大量出血，造影剂外漏。术中弹簧圈穿通动脉瘤致动脉瘤破裂出血量较大，应考虑立即变更手术方式开颅行血管瘤夹闭术、去骨瓣减压、消除颅内血肿等有效抢救措施，但因术前未作动脉瘤破裂大出血的抢救准备，以致无法对患者进行及时有效的抢救，错过了最佳抢救时机。患者术后即被转入重症监护室，于2018年4月15日死亡。死亡原因：动脉瘤破裂导致脑疝，呼吸循环衰竭。原告认为，患者王丽英的死亡完全是被告医院医生的工作失误造成的。因双方难以协商处理本医疗损害责任纠纷，特起诉至人民法院。请求法院公平公正判决本案。 被告苏大附一院辩称，原告要求被告承担赔偿责任，应就被告的诊疗行为存在过错且该过错与患者的死亡后果存在因果关系进行举证。根据司法鉴定结论的第一条，被告的诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系。因此，被告不应该承担赔偿责任。请求法庭驳回原告的诉请。 本院经审理认定事实如下：2018年3月21日，王丽英因“发作性头晕一周”至昆山市中医医院就诊。2018年3月29日在昆山市第三人民医院行颅脑影像检查，影像诊断右侧大脑后动脉P1纤细，P2段动脉瘤。为进一步治疗，王丽英于2018年4月8日至苏大附一院治疗。2018年4月9日下午，苏大附一院对王丽英进行脑血管造影术，术中造影显示右侧大脑后动脉P2段起始部狭窄伴远端囊性突起，大小为3.6mmx2.3mm，考虑夹层动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段有一囊性突起，大小为2.7mmx2.0mm，考虑动脉瘤，右侧椎动脉较细，余造影血管未见明显异常。术后诊断：右侧大脑后动脉P2段动脉瘤、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。2018年4月10日上午，苏大附一院的医生对王丽英的手术治疗方案进行讨论，讨论过程中提及两个动脉瘤不规则，有发生破裂的风险。同日晚，苏大附一院医生与王凤明针对王丽英的手术进行术前沟通。王凤明并签署了《手术知情同意书》，同意书载明：医生已告知我患有右侧大脑后动脉P2段动脉瘤，需要在全麻下进行动脉瘤栓塞术。我已知晓手术的操作方式、此次操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并解答了我此次操作的相关问题等等。2018年4月11日手术前，王凤明向苏大附一院预交手术费用约15万元。2018年4月11日，苏大附一院对王丽英行动脉瘤栓塞术，术中右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂，经多次抢救无效，王丽英于2018年4月15日死亡。 王丽英死亡后，王凤明、王心怡、王荣仔、黄玉凤、孙桂洪认为苏大附一院未将王丽英M1段动脉瘤栓塞术的风险、替代医疗方案告知王丽英的家属并取得家属的书面同意，苏大附一院的前述行为存在过错，并直接导致了王丽英死亡这一损害结果的发生，故向本院提起本次诉讼。 审理过程中，本院委托南通三院司法鉴定所对苏大附一院在对王丽英的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错与王丽英的死亡之间是否有因果关系进行鉴定。南通三院司法鉴定所作出鉴定，鉴定结论：如果委托方认定医方告知了M1段动脉瘤栓塞手术，则医方存在病历书写不规范，其诊疗行为与患者的死亡之间没有因果关系；如果委托方认定医方没有告知M1段动脉瘤栓塞手术，则医方侵犯了患者知情同意权，医方的过错与患者的死亡之间存在直接因果关系，医方承担全部责任。王凤明支付鉴定费9000元。 五原告收到上述鉴定结论后，对苏大附一院是否履行了告知义务不属于司法鉴定的鉴定范畴、手术操作者的资质、手术视频医方过错认定等提出异议。南通三院司法鉴定所进行了明确的回复。本案开庭审理过程中，五原告仅认为苏大附一院未向患者家属书面告知M1段动脉瘤，对该段动脉瘤进行手术未取得原告方的书面同意，故苏大附一院存在过错，应当承担侵权责任。 对于苏大附一院对王丽英进行M1段动脉瘤栓塞术时是否向王丽英的家属告知了该段动脉瘤的存在、相关手术的风险以及替代治疗方案、是否取得了王丽英家属的书面同意的问题。苏大附一院认为，1、手术知情同意书及4月11日手术记录的术前诊断系由于电子病历系统电脑自动生成，包括后面“需要在全麻麻醉下进行动脉瘤栓塞术”，而且仅生成第一诊断，医生无法修改，病人完整的诊断在电子病历中可全部找到(请委托方进一步查证)。2、术前曾两次就两个动脉瘤的手术风险告知患者家属，一次是李金泉医师在查房期间向患者家属告知脑血管造影术后诊断P2段动脉瘤、M1段动脉瘤，并将手术相关情况告知患者家属，另一次是李吻医师于4月10日晚上(手术前一天)亲自向患者家属详细沟通，沟通过程中通过手机中所拍两个动脉瘤的图片及画图的方式将两个动脉瘤所采用的手术方式及相关手术风险均进行了告知，同时告知了相关的手术费用，一个瘤一般8-10万元，两个瘤16万元，家属完全知道是两个瘤，在完全知情后签署了知情同意书。第3、术前讨论中专门讨论了两个动脉瘤的手术问题。 另查明：王荣仔与黄玉凤婚后生育长子王立飞、次子王立根、长女王丽英（2018年4月15日死亡）。王丽英与案外人曾生育一子孙桂洪。王凤明与王丽英于2002年12月23日结婚后生育一女王心怡。因本次手术治疗，王凤明共向苏大附一院支付医疗费用206094.15元。 以上事实由原告提交的昆山第三人民医院门诊病历、苏州大学附属第一医院的病历、居民死亡医学证明书、收费收据、夫妻关系证明书、户口注销证明书、出生医学证明、关系证明、南通三院司法鉴定所的司法鉴定意见书和答复函，被告提交的病案及双方当事人的陈述予以证实。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向其近亲属说明并取得其书面同意。医务人员未尽到欠款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 本案中，双方的争议在于被告是否向王丽英的家属告知了M1段动脉瘤的存在、手术风险及替代治疗方案、是否取得了患者家属的书面同意。对于该争议，本院审查后认为，被告在术前发现了两个动脉瘤、对两个动脉瘤的手术治疗方案进行了讨论、患者家属签署了《手术知情同意书》、被告要求王凤明预交了两个动脉瘤手术的费用。根据前述四点，本院推定被告向原告告知了M1段动脉瘤的存在、手术风险及替代治疗方案、取得了王凤明的同意。五原告在脑血管造影术中明确显示有两个动脉瘤并预交了两个动脉瘤手术的费用后认为被告未履行相关告知义务不符合常理，本院不予采信。对于“书面”告知的问题，本案中的情形不同于完全未取得患者家属书面同意的情形。被告提交了原告王凤明签署的关于P2段动脉瘤手术的《手术知情同意书》也对《手术知情同意书》为何不能显示M1段动脉瘤的原因作出了基本合理的解释，本院对被告作出的解释予以采信。综上，被告在对患者王丽英的医疗过程中无过错，不应承担侵权责任。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第一款之规定，判决如下： 驳回原告王凤明、王心怡、王荣仔、黄玉凤、孙桂洪的诉讼请求。 案件受理费7510元，减半收取3755元，由原告王凤明、王心怡、王荣仔、黄玉凤、孙桂洪承担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。户名：苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。 审判员  张花锋 二〇二〇年一月七日 书记员  朱静佳