江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初710号原告：韩海琳，女，1966年1月17日出生，汉族，住江苏省南京市栖霞区。原告：杨帆，女，1990年8月28日出生，汉族，住江苏省南京市栖霞区。原告：杨福文，男，1941年2月26日出生，汉族，住江苏省响水县。原告：郭怀珍，女，1949年6月2日出生，汉族，住江苏省响水县。四原告共同委托诉讼代理人：王恺，江苏建康律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地江苏省南京市广州路300号。法定代表人：唐金海，该院院长。委托诉讼代理人：陈浪，男，该院职工。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。原告韩海琳、杨帆、杨福文、郭怀珍与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月10日立案后，依法适用简易程序审理，后因案情复杂，转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告韩海琳、杨帆、杨福文、郭怀珍的共同委托诉讼代理人范俊杰，被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人陈浪、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩海琳、杨帆、杨福文、郭怀珍向本院提出诉讼请求：1.被告江苏省人民医院对四原告的各项损失（医疗费15021.27元，住院伙食补助费450元、护理费1440元、营养费270元、交通费1000元，丧葬费43295元、亲属办理丧葬事必要支出3321.26元、死亡赔偿金及被扶养人生活费1091310元）承担60%的赔偿责任，合计694042.52元；2.被告江苏省人民医院支付精神损害抚慰金30000元；3.被告江苏省人民医院承担鉴定费10000元及本案诉讼费。事实和理由：杨福文和郭怀珍系患者杨凯的父母，韩海琳系患者杨凯的妻子，杨帆系患者杨凯的女儿。患者杨凯因“左眼视力下降3年”于2018年11月7日入住江苏省人民医院神经外科病房，入院诊断为“鞍区占位”。2018年11月9日，患者在全麻下行“经鼻腔垂体瘤切除术”，术中大量出血达4000ml。术后患者神志不清，急查头颅CT示“蛛网膜下腔出血”，结合症状提示右侧大脑半球梗塞可能。2018年11月10日，患者行“去颅骨骨瓣减压术”。2018年11月12日夜22点，患者自主呼吸消失，查体神志深昏迷，对光反射消失。2018年11月15日10时08分，患者因“大面积脑梗塞”抢救无效死亡。四原告认为，被告存在术前诊断不明确、手术准备不充分、术中操作不当导致患者大出血、止血及其他抢救措施不得力等医疗过错，与患者最后死亡之间存在因果关系，应承担相应赔偿责任，故诉至法院，请求判如所请。被告江苏省人民医院辩称，在整个医疗过程中，被告的术前诊断明确，术中止血及时，术后抢救符合诊疗规范，不存在医疗过错行为，请求驳回四原告的全部诉讼请求。原告韩海琳、杨帆、杨福文、郭怀珍围绕诉讼请求依法提交了死亡记录、火化证明、医疗费发票及报销记录、户口簿、结婚证、独生子女证、常住人口登记表、响水县公安局城西派出所出具的证明和响水县人力资源和社会保障局出具的证明等证据。被告江苏省人民医院对四原告提交的上述证据的真实性均没有异议，并就其辩称意见提交了杨凯的住院病案资料。四原告对于被告提交的住院病案资料的真实性没有异议。对各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者杨凯（男，1964年9月10日出生）生前与原告韩海琳系夫妻关系，育有一女，即原告杨帆。原告杨福文、郭怀珍系杨凯的父亲和母亲。2018年11月7日，患者杨凯因“左眼视力下降3年”至被告江苏省人民医院门诊就诊，自诉三年来自觉左眼视力下降，曾就诊于外院眼科，2018年11月2日行头颅CT示鞍部占位。当日，患者入住江苏省人民医院神经外科，入院诊断：鞍区占位、高血压；查体：神志清楚，GCS评分15分，E4V5M6，精神状态良好，定向力正常，言语清晰，头颅五官对称、无畸形，嗅觉正常，视力视野未查，眼位居中，无震颤，各项活动无受限，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接、间接光反射均正常，双眼无复视，面部感觉存在，角膜反射存在，面肌对称，味觉存在，面肌无抽搐，听力无减退，吞咽正常，无饮水呛咳，伸舌居中，舌肌无萎缩，肌力、肌张力正常，无肌束震颤，腹壁反射存在，足跖反射存在，全身感觉存在，皮肤营养可，括约肌正常，病理征未引出；入院后完善检查排除手术禁忌。2018年11月9日，患者在全麻下行“经鼻腔垂体瘤切除术”。手术过程较顺利，术中见肿瘤血供极其丰富，术中出血约4000ml，血红蛋白最低降至73g/L，予悬浮红细胞11.5u+血浆1150ml，输血过程中无皮疹等不良反应。术后，患者神志不清，急查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，查头颅CTA示：左侧大脑中动脉起始处轻度狭窄，考虑粥样硬化；双侧大脑前动脉起始处轻度狭窄；双侧颈内动脉颅底段粥样硬化，管腔轻度狭窄。被告与家属沟通后，患者于当日转入神经外科ICU，予机械通气、心电监护、吸氧、脱水降颅压、抗癫痫、止血、抗炎抗感染、防治脑血管痉挛、抑酸护胃、化痰、营养等对症治疗。2018年11月10日，患者复查头颅CT提示：垂体瘤术后，与2018-11-9比较：术区积液积血积气，较前稍好转；双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室积血，较前相仿；双侧脑沟内多发线样高密度影；双侧外侧裂池、鞍上池、脚间池及环池多发片状高密度影，考虑蛛血，较前相仿；右侧大脑半球脑组织肿胀，脑沟变浅，较前明显；全组副鼻窦积液/积血，较前增多。查体：患者右侧瞳孔较左侧增大，结合CT提示患者右侧大脑半球梗塞可能，予告知家属病情及风险。当日，患者在全麻下行“去颅骨骨瓣减压术”，手术过程顺利，术中出血约600ml，予输注红细胞红悬5u血浆875ml。术后，患者返回神经外科ICU继续治疗。2018年11月12日，患者查体：左侧瞳孔3.0mm，右侧瞳孔4.0mm，双侧对光反射迟钝，颅压较高，电解质紊乱，予抗凝、抗血小板、缓解脑血管痉挛，防治脑梗塞，营养神经、抗感染、调脂等治疗，注意维持内环境稳定。当日夜间22点，患者自主呼吸消失，查体神志深昏迷，刺痛无反应，两侧瞳孔直径4.0mm，对光反射消失。2018年11月15日，患者大面积脑梗塞，脑疝，预后极差，随时有死亡可能。被告与患者家属再次沟通病情，家属签字同意放弃进一步抢救药物使用、机械通气、胸外心脏按压等抢救措施。当日10时08分，患者心电图呈一直线，宣布死亡。另查明，1、杨福文系响水县政府党史办退休人员，郭怀珍在响水县领取城乡居民基础养老金148元/月，没有享受其他退休养老待遇。2、杨福文和郭怀珍共生育三个儿子，即长子杨凯（本案患者）、次子杨子龙、三子杨子东，均已成年。本案审理中，经四原告申请，本院依法委托南京康宁司法鉴定中心对本案进行医疗损害责任鉴定，四原告支付鉴定费用10000元。2019年8月29日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为：（一）被鉴定人杨凯诊疗经过概述及死亡原因：①2018年11月07日被鉴定人杨凯因“左眼视力下降3年”前往江苏省人民医院诊疗，门诊以“鞍部占位”收入院；于11月09日行经鼻腔垂体瘤切除术，术后患者神志不清，转入神经外科ICU治疗，11月10日急诊行“去颅骨骨瓣减压术”，术后入脑外科ICU，11月12日夜间22点患者自主呼吸消失，查体神志深昏迷，刺痛无反应，两侧瞳孔直径4.0mm，对光反射消失，11月15日10时08分心电图呈一直线，宣布死亡。②根据被鉴定人病史、临床诊疗经过记载分析，被鉴定人杨凯符合因垂体瘤切除术后脑出血，病情持续恶化发展并发大面积脑梗引发脑疝致呼吸循环衰竭而死亡。（二）与本案相关的医疗知识简介：侵袭性垂体瘤指垂体腺瘤呈结节样生长且易侵犯周围结构，并向颅底、海绵窦、鼻窦及脑内生长，侵犯周围硬脑膜及骨组织，因其在病理组织学上表现为良性，但生物学行为类似恶性的肿瘤。目前诊断垂体瘤的最理想检查方式是垂体MRI，平扫和增强扫描可清楚显示垂体肿瘤大小、对周围组织的侵袭范围及判断鞍底区有无骨质破坏情况。垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状，纠正内分泌功能紊乱，保留正常垂体功能，明确肿瘤组织学。在进行经蝶垂体肿瘤切除时需了解相关部位的详细解剖及熟练的显微镜或内镜操作，对于局部出血，要了解出血原因，采取有效方法止血。据相关文献表明，国内学者认为多巴胺受体激动剂溴隐亭可作为侵袭性巨大垂体腺瘤泌乳素瘤的首选治疗方案，通过药物治疗即可达到影像学上肿瘤消失的目的，近年来研究热门的新垂体靶向药物，如替莫唑胺及帕瑞肽等。（三）对江苏省人民医院予以被鉴定人杨凯诊疗行为分析：1.诊断上，2018年11月07日被鉴定人杨凯因“左眼视力下降三年”前往医院诊疗，病史记载，患者三年来自觉左眼视力下降，11月02日行头颅CT示鞍部占位，病程中患者无其他不适,既往有高血压病史；11月08日激素测定：泌乳素2543.31↑mIU/L（参考值55.9-278.4）；11月09日鼻窦CT见：垂体窝增宽，内可见软组织密度影及钙化灶，鞍背受压，左侧上颌窦及筛窦腔内可见软组织密度影；11月09日垂体MR（平扫+增强）扫描：垂体窝增大，内见团片状软组织信号影，大小约2.3×1.7×2.3cm（上下*前后*左右），病灶内见囊性变，垂体柄显示不清，视交叉上移，双侧海绵窦受累，脑室系统正常。根据被鉴定人杨凯的病史、症状结合激素检测及鼻窦CT、垂体MR所见，医方予以诊断垂体腺瘤，考虑为侵袭性垂体腺瘤合理。2.垂体瘤治疗方案选择问题，根据人民卫生出版社《外科学》、中华医学会《临床诊疗指南-神经外科学分册》及垂体腺瘤治疗相关文献研究显示，临床上对泌乳素型侵袭性垂体瘤的首选诊疗方案为药物治疗，药物治疗可以使得90%的肿瘤体积缩小和泌乳素水平下降，手术治疗用于药物治疗无效或者药物副作用难以耐受的情况。医方在与患方签署《手术知情同意书》中，“术前诊断鞍区占位，针对病情，经治医生详细告知患者目前技术条件下可行的治疗方案包括：经鼻腔垂体瘤切除术手术治疗”，未提及药物治疗方案；术前的《住院病人（或家属）知情谈话记录》中未提及药物治疗方案；术前的“病程记录”、“术前讨论”中均未提及药物治疗方案。医方未履行应尽的知情告知义务，存在过失。3.治疗上，2018年11月09医方与患方签署《手术知情同意书》记载，“治疗方案包括：经鼻腔垂体瘤切除术手术治疗”，手术可能发生的风险有“术中及术后出血、海绵窦及颈内动脉损伤、颅内血肿、失血性休克等，可能输血、二次手术”等。2018年11月09日13时00分医方予以被鉴定人杨凯行“经鼻腔垂体瘤切除术”。医方在与患方签署《手术知情同意书》后予以行手术治疗，并告知此手术可能发生的风险，符合诊疗规范。4.垂体瘤手术问题，2018年11月09日13时00分医方予以被鉴定人杨凯行“经鼻腔垂体瘤切除术”，17时36分结束，术后患者神志不清，急查（20时08分）头颅CT示“术区积液积血积气，双侧侧脑室第三脑室、第四脑室积血，双侧外侧裂池、鞍上池、脚间池及环池多发片状高密度影，考虑蛛血，较前相仿。右侧大脑半球脑组织肿胀，脑沟变浅，全组副鼻窦积液/积血”。根据被鉴定人杨凯的术前瘤体影像学表现的大小和侵袭范围，术中4000ml的出血量，及术后颅脑影像学表现，提示患者术中除垂体瘤体出血外存在动脉性大出血。垂体瘤手术术中止血至关重要，止血是否有效及时直接关系到患者预后。从手术记录记载，医方对患者出现的大出血采用“液体明胶海绵压迫止血”、“止血棉和明胶海绵压迫止血”方式。根据术后患者昏迷及头颅CT所见，不能排除医方存在术中未明确出血原因、部位，予以盲目填塞压迫止血，未尽谨慎注意义务的过错。5.垂体瘤术后，被鉴定人杨凯术后转入神经外科ICU对症治疗，医方急查头颅CT及CTA，后予以扩容，止血及抗血管痉挛等对症支持治疗，病情持续恶化发展，11月10日复查头颅CT提示颅内情况恶化，予以行“去颅骨骨瓣减压术”医方术前诊断“脑疝，脑梗塞，蛛网膜下腔出血，鞍区占位”明确，在与患方签署相关知情告知同意书后急诊行开颅去颅骨骨瓣减压术，符合诊疗常规。（四）江苏省人民医院存在的诊疗行为问题与被鉴定人杨凯的死亡之间存在的因果关系及原因力大小分析：江苏省人民医院存在：①未尽知情告知义务，所实施的诊疗方案与诊疗规范首选方案不符，存在过失；该过失使得患者丧失可能存在的行药物治疗的存活机会；②不排除医方术中未能有效止血，存在未尽谨慎注意义务过错，该过错与患者术后病情恶化存在因果关系。侵袭性垂体瘤系被鉴定人杨凯的自身疾病，医方采用手术治疗的方式是经患方签字同意后实施，术前告知了相关手术风险，瘤体血供丰富对周围组织的侵袭范围大是疾病特点，手术并发症难以完全避免。以及杨凯既往有高血压病史，及存在双侧大脑前动脉起始处轻度狭窄，双侧颈内动脉预底段粥样硬化，管腔轻度狭窄，不能排除与术后脑出血并发大面积脑梗塞的发生存在关联性。综上所述，建议医方存在的过失、过错行为与使被鉴定人杨凯垂体瘤行“经鼻腔垂体瘤切除术”，及术后广泛蛛网膜下腔出血、脑室积血、进而大面积脑梗塞病情恶化发展至脑疝之间存在部分因果关系，原因力大小为同等。鉴定意见为：江苏省人民医院诊疗行为过程中存在一定过失、过错行为，该过失、过错行为与被鉴定人杨凯最终死亡之间存在部分因果关系，原因力大小建议为同等。原告对该鉴定意见书没有异议，认为江苏省人民医院应承担60%的赔偿责任。江苏省人民医院对该鉴定意见书的鉴定结论不予认可，认为其已经尽到告知义务和谨慎注意义务，并申请重新鉴定。关于各项损失，四原告主张医疗费15021.27元、住院伙食补助费450元（50元/天×9天）、护理费1440元（80元/天/人×9天×2人）、营养费270元（30元/天×9天）、交通费1000元（患者从响水县至南京市就医以及家属探视、照顾产生的交通费用）、丧葬费43295元（86590元×50%，按照2018年江苏省在岗职工年平均工资86590元的标准计算）、亲属办理丧葬事宜的必要支出3321.26元（86590元/年÷365天/年×7天×2人）、死亡赔偿金944000元（47200元/年×20年）、被扶养人生活费147310元（杨福文：29462元/年×5年÷3=49103.33元，郭怀珍：29462元/年×10年÷3=98206.67元）、精神损害抚慰金30000元。被告对于医疗费、营养费、死亡赔偿金、郭怀珍的被扶养人生活费数额没有异议，丧葬费的计算标准没有异议，但认为住院伙食补助费的计算标准过高，认可30元/天；患者术后立即转入ICU病房，不需要家属护理，但认可每天存在1人的陪护费用80元；不认可家属探视、照顾产生的交通费，因没有交通费票据，患者就医产生的该费用由法院酌定；不认可亲属办理丧葬事宜必要支出的计算标准，认可每人每天100元的标准；对杨福文的被扶养人生活费不予认可，因为杨福文是享有退休养老待遇的；对于精神损害抚慰金数额不予认可，应根据责任比例认定。本院对于四原告主张的各项损失，将结合案件相关事实和证据，综合予以认定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经南京康宁司法鉴定中心鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，南京康宁司法鉴定中心出具的鉴定意见全面、客观地阐述了江苏省人民医院在本案病例中存在的过错，以及过错与患者现有损害后果之间的因果关系。被告江苏省人民医院虽对该鉴定意见书提出异议，但未能提交证据予以反驳，故本院对于南京康宁司法鉴定中心的司法鉴定意见书的相关鉴定意见予以采信，对于江苏省人民医院要求重新鉴定的申请不予准许。根据鉴定意见，被告江苏省人民医院在术前未能全面告知患者相关诊疗方案，侵犯了患者的知情选择权；术中未明确出血原因、部位，未能有效止血，存在未尽谨慎注意义务的过错，该过错与患者术后病情恶化存在一定的因果关系。但是，侵袭性垂体瘤系患者的自身疾病，瘤体血供丰富对周围组织的侵袭范围大是疾病特点，术中及术后出血等是难以完全避免的手术并发症，被告术前履行了风险告知义务，考虑患者既往有高血压病史，及存在双侧大脑前动脉起始处轻度狭窄，双侧颈内动脉预底段粥样硬化，管腔轻度狭窄等病情，结合鉴定报告中关于“原因力大小为同等”的鉴定意见，本院确定被告江苏省人民医院承担50%的赔偿责任。对于四原告主张的各项损失，本院认定如下：1、医疗费15021.27元、营养费270元、死亡赔偿金944000元、郭怀珍的被扶养人生活费98206.67元，被告对该四项费用的数额没有异议，本院予以确认。2、住院伙食补助费。四原告主张的计算标准过高，本院酌定该费用为270元（30元/天×9天）。3、护理费。患者术后即入住ICU病房，不产生家属护理的费用，但被告认可每天1人80元的陪护费用，本院予以确认，故该费用为720元（80元/天/人×9天×1人）4、交通费。患者家属的交通费用不属于法定赔偿范围，本院不予支持。结合患者的病情与就诊情况，本院酌定该费用为500元。5、丧葬费。四原告按照2018年江苏省在岗职工年平均工资86590元的标准主张该项费用为43295元，符合法律规定，本院予以支持。6、亲属办理丧葬事宜的必要支出。四原告主张按照2018年江苏省在岗职工年平均工资86590元的标准计算，但未提交证据，被告认可100元/天的计算标准，本院据此确认该费用为1400元（100元/天×7天×2人）。7、杨福文的被扶养人生活费。根据杨福文的退休职工身份，四原告主张该费用缺乏事实和法律依据，本院不予支持。8、精神损害抚慰金。本院综合被告的过失性质和程度以及四原告的精神痛苦，对于四原告方主张该费用30000元的诉讼请求予以支持。综上，四原告的损失为医疗费15021.27元、住院伙食补助费270元、营养费270元、护理费720元、交通费500元、丧葬费43295元、亲属办理丧葬事宜的必要支出1400元、死亡赔偿金944000元、郭怀珍的被扶养人生活费98206.67元，合计1103682.94元，50%的份额为551841.47元，加上精神损害抚慰金30000元，共计581841.47元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告韩海琳、杨帆、杨福文、郭怀珍各项损失共计581841.47元。二、驳回原告韩海琳、杨帆、杨福文、郭怀珍的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3970元，由原告韩海琳、杨帆、杨福文、郭怀珍负担2220元，被告江苏省人民医院负担1750元；鉴定费10000元，由被告江苏省人民医院负担（四原告已预交案件受理费和鉴定费，被告在给付上述款项时向四原告加付11750元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  辛 靓人民陪审员  施益民人民陪审员  宋晓宁二〇二〇年一月十七日书 记 员  朱伶仪履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。