云南省罗平县人民法院民 事 判 决 书(2019)云0324民初3088号原告：**焕，女，1985年4月20日出生，彝族，住罗平县金色雅苑Ａ区。原告：张进，男，1977年11月24日出生，汉族，住罗平县金色雅苑Ａ区。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司罗平县支公司（以下简称太平洋保险公司）。住址：罗平县罗雄镇九龙大道北段。负责人：彭娟，职务：经理。委托诉讼代理人:王毕仙，系保险公司员工，特别授权代理。原告**焕、张进与被告中国太平洋财产保险股份有限公司罗平县支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年10月31日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告**焕、张进，被告中国太平洋财产保险股份有限公司罗平县支公司代理人王毕仙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告**焕、张进向本院提出诉讼请求：1、诉请人民法院依法判令被告在驾乘险范围内向二原告支付理赔款共192204.16元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告**焕系云Ｄ×××××号普通小型客车的所有人，2018年12月28日，原告**焕作为投保人和被保险人在被告处对该车投保了驾乘人员人身意外伤害保险，其中主险包括驾驶非营运性质的机动车的保险金额为10万元，乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车的保险金额40万元（每人10万元）。附加险包括意外医疗每人1万元，意外住院津贴每人每天100元，保险期限为2018年12月28日0时至2019年12月27日24时止。2019年4月17日9时30分，云Ｄ×××××号的驾驶员张进驾驶该车行驶至曲靖麒麟区Ｍ处时与杨德志驾驶的云3369Ｖ号车相撞，造成原告张进、乘车人**焕等人受伤，两车受损的交通事故。事故发生后原告立即向被告报案。后经交通警察认定，驾驶员张进负此事故的全部责任。事发后原告张进住院8天，用去医疗费7028.16元，其伤经鉴定达十级伤残；原告**焕住院34天，用去医疗费65180.36元，其伤经鉴定达八级伤残。后原告将相关材料提交给被告理赔时，被告以各种理由拒绝赔偿，据此，原告特向法院起诉，请求法院依法判令被告支付原告如下经济损失：一、原告张进的赔偿项目及费用：1、医疗费7028.16元，2、意外住院津贴800元，伤残赔偿金66976元，后期治疗费4000元。二、原告**焕的赔偿项目及费用：1、医疗费10000元，2、意外住院津贴3400元，伤残赔偿金10万元。上述合计192204.16元。被告太平洋保险公司辩称，原告购买的保险为驾乘人员人身意外伤害保险，根据条款第八条载明的第二点中残疾保险责任被保险人自意外发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因至本保险合同《人身保险伤残评定标准》（中保协法2013）88号，所列残疾之规定，保险人按本保险合同所载的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，被保险人的残疾过程不再给付人身伤残，保险人不承担给付残疾保险金责任，根据附加意外伤害保险2016版条款之规定意外伤害医疗费用被保险人因遭受意外伤害在2级以上（含2级）或保险人指定或认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发生地政府社会医疗保险主管部门规定，可以报销的医疗费用，保险人按下列规定承担给付责任：保险人对一次事故中100元以内含100元的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿，意外伤害住院津贴保险免赔3天，单次住院给付以90天为限，累计给付以180天为限。原告和被告关系为保险合同关系，被告应当承担保险合同责任，而不是侵权责任，被告同意按照保险合同约定赔偿伤残保险金、医疗费、住院津贴，其余费用不属于合同约定的赔偿范围内，认可原告**焕8级伤残的伤残等级，根据原告张进的伤残报告，张进因交通事故致腰1-3椎体右侧横突、腰5椎体双侧横突骨折，腰部活动功能丧失16.9%，而根据保险行业伤残评定标准7.7：柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部和腰部活动度丧失大于等于25%才能达到伤残等级，故不认可原告张进的伤残等级。保险人按本保险合同所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为10档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，对一次事故中100元内含100元的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿，意外伤害住院津贴保险免赔3天，单次住院给付以90天为限，累计给付以180天为限。故，认可张进赔偿项目及金额；1.医疗费用7028.16元，扣除非医保用药，我司审核金额为6325元，医疗费的计算为（6325-100元）×80%=4980元；2.住院津贴在曲靖为门诊处理，罗平住院4天，故住院津贴计算（4-3）×100元每天=100元，认可原告**焕赔偿项目及金额；1.医疗费1万元、住院津贴（34-3）×100元每天=3100元、伤残赔偿金保额10万×伤残系数30%=3万元，请法院驳回原告的其他诉讼请求。当事人围绕诉讼请求，原告**焕向本院提交了下列证据：出入院证明、医药费发票、费用清单、病历、伤残鉴定意见书；经质证，被告太平洋保险公司对原告**焕提供的证据无异议。原告张进向本院提交下列证据：曲靖市医院医药费发票16张、罗平县医院住院费发票1张门诊费票据1张、罗平县人民医院及曲靖市人民医院诊断证明书、罗平县医院用药清单、曲靖市医院病历、出入院记录、鉴定意见书。经质证，被告太平洋保险公司认为，司法鉴定意见书鉴定的10级伤残达不到条款规定的赔付标准，鉴定的伤残赔偿金、后期治疗费4000元保险公司不予认可，对曲靖市人民医院门诊票据16张等无异议，医药费总金额是7028.16元无异议，住院天数是3天。被告保险公司向本院提交了下列证据：1、驾乘人员人身意外伤害保险2013版保单一份；2、驾乘人员人身意外伤害保险2013版条款一份；3、附加意外伤害医疗保险2016版条款一份；4、类似案例判决书；经质证，两原告对保单没有意见，但是对保险条款的赔偿标准有意见，认为不能按照这个赔偿标准来赔偿。上述原被告双方提交的证据，与本案待证事实相关联，本院予以采信并在卷予以佐证。经庭审举证、质证及对证据的认定，本院确认如下事实：原告**焕系云Ｄ×××××号普通小型客车的所有人，2018年12月28日，原告**焕作为投保人和被保险人在被告太平洋保险公司对该车投保了“驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）”。涉案保险单记载：根据投保人申请，本公司在投保人缴付保费后，按本保险条款及所附批单列明的事项，承担保险责任，特立本保单。其中主险包括驾驶非营运性质的机动车的保险金额为10万元，乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车的保险金额40万元（4人每人10万元）。附加险包括意外医疗保险人数5人，每人1万元，意外住院津贴人数5人，每人每天100元，保险期限为2018年12月28日0时至2019年12月27日24时止。保单特别约定：1、仅承保被保险人在驾驶或乘坐保单约定的非营运车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换台）的临时停放过程中遭受的意外伤害。2、附加随车行李物品损失保额为整车共用，不按座位数均分。3、因发生交通事故导致保单约定的非营运车辆需要维修且单次维修金额大于或等于5000元时，对于车辆维修期间被保险人遭受的交通不便，保险人在保单载明的保险金额内进行赔付，赔付发生后该附加保险责任终止。4、意外伤害医疗保险的绝对免赔100元、赔付比例80%，意外伤害住院津贴保险免赔3天，单次住院给付以90天为限，累计给付以180天为限，节假日意外伤害加倍给付只适用于主险责任范围内的意外伤害。5、每车保险期限内限购一款乘车人意外险，且每款限购一份，多投无效，出险后仅按照保险金额最高的保单进行赔付。2019年4月17日9时30分，云Ｄ×××××号的驾驶员张进驾驶该车行驶至曲靖麒麟区Ｍ处时与杨德志驾驶的云3369Ｖ号车相撞，造成原告张进、乘车人**焕等人受伤，两车受损的交通事故。事故发生后原告立即向被告报案。后经交通警察认定，驾驶员张进负此事故的全部责任。事故发生后，原告张进在罗平县人民医院住院3天，支付医疗费2422.66元，门诊费18元；曲靖市第一人民医院住院治疗4天，支付去门诊费3586.93元，合计6009.59元，其伤经鉴定达十级伤残；原告**焕在罗平县人民医院住院治疗23天，用去医疗费15745.14元（13255.75元＋2489.39元），门诊费1102.95元；在曲靖市第一人民医院住院治疗13天，用去医药费37321.27元，门诊费11元；共计54169.36元，其伤经鉴定达八级伤残。原被告双方为保险金赔偿发生争议，原告特向本院提起诉讼。本院认为,本案争议的焦点为本案是否应按照保单及被告太平洋保险公司《人身保险伤残评定标准》（中保协法2013）88号条款进行赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,被告太平洋保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明;未作提示或者说明的,该条款不产生效力。”本案中，原告既没有收到被告太平洋财保公司的保单，被告太平洋保险公司也无证据证实其已向投保人对保单上的特别约定及《人身保险伤残评定标准》（中保协法2013）88号条款尽到了说明告知义务,该保单上的特别约定及《人身保险伤残评定标准》（中保协法2013）88号条款中的免责条款，对原告不产生法律效力。被告太平洋财保公司辩解理由不成立，本院不予采纳。本院认为，事故车辆在被告太平洋保险公司投保了驾乘人员人身意外伤害险,该保险合同合法有效。投保人已按约定履行了保险款给付义务,被告太平洋保险公司应在保险赔偿限额内承担相应赔偿责任。原告的相关损失应当按道路交通事故受伤人员伤残标准予以计算。本院确认原告张进的赔偿项目及费用为：1、医疗费以原告张进提交的医疗费发票为6009.59元，被告认为应扣除非医保用药，无证据证实，本院不予采纳；2、原告张进在罗平县人民医院住院3天，曲靖市第一人民医院住院治疗4天，共计7天，意外住院津贴为700元（7天×100元/天）；3、原告张进经鉴定达十级伤残，伤残赔偿金为66976元；4、原告张进主张的后期治疗费应当属于医疗费范畴，被告应当赔偿4000元。被告太平洋保险公司应当赔偿原告张进各项费用共计：77685.59元。二、原告**焕的赔偿项目及费用为：1、医疗费10000元；2、意外住院津贴3600元，原告主张3400元，本院予以确认；3、伤残赔偿金10万元，合计113400元。综上所述，原告**焕向本院提出的诉讼请求，本院予以支持，原告张进向本院提出的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第一百一十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司罗平县支公司在判决书生效后二十日内赔付原告张进各项费用共计77685.59元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司罗平县支公司在判决书生效后二十日内赔付原告**焕各项费用共计合计113400元；三、驳回原告张进的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4144元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司罗平县支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。审 判 长  侯成良人民陪审员  谢金华人民陪审员  王平锋二〇二〇年一月八日书 记 员  钱新力