江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0104民初9835号原告：江某某，女，1963年6月29日生，汉族，住南京市鼓楼区。原告：王某某，男，1956年7月25日生，汉族，住南京市鼓楼区。以上两原告的共同委托诉讼代理人：耿延，北京市炜衡（南京）律师事务所律师。以上两原告的共同委托诉讼代理人：王镜雯，北京市炜衡（南京）律师事务所实习律师。原告：金某某，男，1988年10月20日生，汉族，住南京市六合区。委托诉讼代理人：江某某，自然人信息同原告江某某。被告：南京市妇幼保健院，住所地江苏省南京市莫愁路天妃巷123号。法定代表人：沈嵘，该院院长。委托诉讼代理人：吴永正，该院职工。委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。原告江某某、王某某、金某某与被告南京市妇幼保健院（以下简称市妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理。依法适用普通程序，组成合议庭公开开庭进行了审理。原告江某某及其委托诉讼代理人耿延、王镜雯（同王某某的委托诉讼代理人耿延、王镜雯），原告金某某及其委托诉讼代理人江某某（同原告江某某），被告市妇幼保健院的委托诉讼代理人吴永正、王春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江某某、王某某、金某某向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费101117元、住院伙食补助费500元、死亡赔偿金472000元、丧葬费15000元、精神损害抚慰金25000元，以上合计613617元，2、被告承担本案诉讼费及鉴定费。事实与理由：原告江某某与王某某之女、金之超之妻王某，在怀孕22周时，因牙疼难忍，于2018年1月17日进入被告市妇幼保健院做根管治疗。治疗过程中，王某出现大量血液涌出的现象，此后在中国人民解放军南京军区南京总医院抢救一个多月后不幸去世。王某及其腹中胎儿是因被告市妇幼保健院治疗不当、严重失职而导致不幸离世。事后，被告用各种方式推卸责任，并拒绝封存病历及原始证据材料。原告认为，被告庭审时提交的知情同意书中对病情诊断存在涂改，构成篡改病历。根据法律规定，应当推定被告对本起医疗损害责任纠纷存在全部过错。现原告诉至法院，请求判决支持原告的诉讼请求。被告市妇幼保健院辩称：被告对王某的诊疗行为符合规范，诊断正确，告知充分。患者王某发生不良后果是因其自身疾病所引发，与被告的诊疗行为没有关系。原告要求被告赔偿损失，没有事实及法律依据，请求判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告江某某、王某某系患者王某之母亲、父亲，原告金某某系患者王某之丈夫。2018年1月17日，王某因“右侧后牙疼痛多日”至被告市妇幼保健院门诊治疗。诊断：急性根尖周炎。处理：1.开髓引流术×1；2.恒牙根管治疗术（一次性耗材）1次；3.口腔局部止血×1。嘱托：1、有异常情况随时来院就诊；处理：48开髓，大量血液涌出，揭顶，探根髓疼痛，开放。2018年1月18日凌晨，王某无明显诱因突发意识不清，至江北人民医院就诊，完善头颅CT诊断左侧额颞顶叶大面积脑积血破入脑室，行气管插管后，症状继续加重，转至中国人民解放军南京军区总院）入院治疗。入院诊断：1.左侧基底节区出血破入脑室2.脑疝3.烟雾病4.孕22周。2018年1月18日，王某在军区总院急诊全麻下行“颅内血肿清除+脑膜扩大修补+去骨瓣减压术+颞肌贴敷术”。2018年1月19日，王某行气管切开术，雾化吸入。2018年3月13日12:55，王某突然出现全身抽搐伴意识丧失，予药物治疗后抽搐停止。查体示：昏迷。头部减压窗膨隆，左、右测瞳孔直径均为4mm，双侧瞳孔对光反射消失，刺痛无反应。王某15:05行床边脑室外引流术；17:20出现血压偏低，予多巴胺及去甲肾上腺素联合升血压治疗。2018年3月14日9时，王某血压间断测不出，心率180次/分，双侧瞳孔散大固定，刺痛无反应。13:05，王某心电监护显示室速-室颤，立即予电除颤，13：10王某出现心跳停止，给予持续胸外按压，心肺复苏抢救至13：42，王某自主心跳未恢复，脉搏测不出，血压测不出，无自主呼吸，心电图呈一直线，抢救无效，王某死亡。原告认为被告市妇幼保健院对王某的诊断存在过错，导致王某及其腹中胎儿死亡，并认为被告存在篡改王某病历之举，故应对原告损失承担赔偿责任。原告诉至法院后，申请医疗损害鉴定。经原被告摇号确认，首选江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定。因原告对王某烟雾病诊断及南京军区南京总医院对王某的死亡诊断不予认可，江苏省人民医院司法鉴定所于2019年9月16日作出不予受理决定，表明因“患者死亡后未行尸体解剖，具体死因不明，现有资料难以对死因作出判断，使鉴定工作无法继续进行”，决定不予受理此次鉴定工作。2019年10月11日，原告同意以王某烟雾病的诊断结论以及南京军区南京总医院的病历诊断作为鉴定依据继续鉴定。经摇号，本案确定由南京金陵司法鉴定所进行医疗损害鉴定。2019年12月9日，该所出具金陵司法鉴定所［2018］医损鉴字第174号法医临床司法鉴定意见书，分析如下：（一）诊疗行为的评价医方治疗过程符合规范。医方根据患者临床症状、X线影像片，做出根尖周炎的诊断明确，选择做开髓引流术进行减压，选择的治疗方案符合规范；医方在术前对治疗过程中可能发生的风险进行了告知，患者签字同意手术。但是，医方存在以下不足：医方在术前准备阶段，仅以患者在医方进行的孕期检查中所记录的血压及凝血功能为标准，未再次对血压、凝血功能等进行检查。（二）因果关系及原因力大小分析人民卫生出版社《口腔医学》第八版第四章第六节牙髓病和根尖周病所记，“根管治疗术是牙髓病及根尖周病的首选治疗方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病的愈合。1.适应症（1）不可复性牙髓炎。……（4）根尖周炎。……2.操作步骤与方法（1）根管预备：包括开髓，进入髓腔，清理病变牙髓组织，测量根管工作长度，根管扩大成形及冲洗……”。世界图书出版公司《牙髓病学》第5版所记，“年龄和健康因素……绝大多数情况下，根管治疗优于拔牙，在严重的心脏病、糖尿病或放射性坏死病例中，根管治疗的创伤比拔牙要小得多。即使像癌症、白血病。××的晚期病例，牙髓治疗也优于拔牙。怀孕后，尤其是怀孕3～6个月进行根管治疗通常是安全的……”。医方在对患者的诊疗过程中诊断明确，选择的治疗手段符合病症，风险告知充分，因患者孕22周，医方在手术中仅进行了根管治疗的第一步予开髓减压，术中血液涌出是由于患者局部炎症较重、牙齿内压力较高所致，术后患者牙痛明显减轻。患者孕期因牙痛就诊，在医方就诊治疗期间及离开医院过程中未出现意外情况。后患者于家中出现头痛、意识不清，经中国人民解放军南京军区南京总医院二次手术治疗无效死亡，患者死亡后，因未进行尸体解剖，故其病理死因无法确定。根据中国人民解放军南京军区南京总医院死亡记录，考虑患者为中枢性呼吸、循环衰竭所致死亡。据此，鉴定人分析认为，患者突发脑出血及其死亡后果系其自身疾病发展、转归的结果。医方诊疗行为的不足，与患者死亡的损害后果无因果关系。最终鉴定意见为：市妇幼保健院的诊疗过程存在不足，与患者王某死亡的损害后果无因果关系。原告支付鉴定费16700元。另查明，争议发生前，原告从被告处调取到王某2018年1月17日15：31在被告处口腔综合门诊治疗的病历。该门诊病历记载“主诉：右侧后牙疼痛多日。现病史：多日来右侧后牙自发性反复疼痛，放射性疼痛。既往史：既往体健，过敏史：无。孕22周。体格检查：48合面龋，探（-），叩（++），龈（-），松（-）。诊断：急性根尖周炎。”庭审阶段，被告提交《根管治疗知情同意书》作为证据，其上打印了根管治疗须知的内容，上部手写记载患者姓名、孕期、相关病史等信息，空行处有涂改痕迹，涂改处右侧手写‘根尖周炎’，下部手写记载‘以上情况医生已告知’、患者签名‘王某’，日期‘2018.1.17’等信息。诉讼期间，原告金某某表示在本案中不再主张相关赔偿，此举不违反法律规定，本院依法予以准许。以上事实有当事人陈述、市妇幼保健院门诊病历、南京军区南京总医院入院记录、麻醉记录、手术记录、死亡记录、《根管治疗知情同意书》等证据予以证实。本院认为，侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果之间具有因果关系。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。原告主张被告对患者王某的诊疗行为存在过错致王某死亡，且被告存在篡改《根管治疗知情同意书》诊断结论的行为，故被告应赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费等损失。被告抗辩医方的诊疗过程符合规范，《根管治疗知情同意书》虽有涂改，但并非篡改，修改原因是“晚期的牙髓炎与早期的根尖周炎须作鉴别诊断，后来通过拍片，进一步明确为根尖周炎，因此而作修改。诊疗方案是根据急性根尖周炎开展的。”针对是否存在诊疗过错的问题，经原告申请，被告同意，本案摇号确定鉴定机构进行医疗损害鉴定。南京金陵司法鉴定所出具了鉴定意见，鉴定结论明确，鉴定人员具有鉴定执业资格，原被告无证据证明鉴定程序存在违法违规之处，故本院对该鉴定意见依法予以采信。对于诊疗行为，鉴定机构分析认为被告对患者王某的治疗过程符合规范，但在术前准备阶段仅以王某孕期检查中记录的血压及凝血功能为标准，未再次对血压、凝血功能进行检查，存在不足，该不足与王某死亡结果无因果关系。对于涂改行为，被告提交的《根管治疗知情同意书》上诊断结论涂改为“根尖周炎”，原告主张该涂改系在诊疗以后形成，构成篡改病历，但经与原告持有的王某门诊病历相对照，门诊病历上打印记载的诊断结论也是“急性根尖周炎”，与《根管治疗知情同意书》上诊断结论相一致，据此可判断该诊断结论系在纠纷发生前已形成，原告主张被告后期篡改病历，依据不足，本院不予支持。综上，原告主张被告承担医疗损害侵权责任构成要件不足，其要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费等损失的请求，本院不予支持。但考虑被告存在术前准备不足等问题，本院从公平原则及人道主义角度出发，酌定被告补偿原告30000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内补偿原告江某某、王某某30000元。二、驳回原告江某某、王某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3368元，鉴定费16700元，合计20068元，由原告江某某、王某某负担18068元，被告南京市妇幼保健院负担2000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（此页无正文）审 判 长  陈君君人民陪审员  戚玉玲人民陪审员  曹文静二〇二〇年一月二十日书 记 员  彭 婷