江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0281民初15126号原告：江阴市西郊荣兴家用电器维修部，住所地江阴市夏港街道新港花苑21、22号。经营者：王登陪，男，1975年6月8日生，汉族，户籍地四川省仪陇县。委托诉讼代理人：马贵忠，江苏瀛优律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司，住所地山东省菏泽市牡丹区道碑街139号。负责人：李立辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：王逸清，山东两仪律师事务所律师。原告江阴市西郊荣兴家用电器维修部（以下简称荣兴维修部）与被告中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司（以下简称人保菏泽分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年10月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年11月13日、2020年1月14日公开开庭进行了审理。原告荣兴维修部的经营者王登陪及委托代理人马贵忠到庭参加诉讼、被告人保菏泽分公司的委托代理人王逸清到庭参加了第一次庭审，被告人保菏泽分公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加第二次庭审，本案现已审理终结。原告荣兴维修部诉讼请求：1、被告承担赔偿26万元损失，2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月7日荣兴维修部与人保菏泽分公司在网上签订了《雇主责任保险保险合同》，由人保菏泽分公司承保约定的雇员的事故责任险。在2018年5月22日，荣兴维修部的雇员陶文姚发生了工伤事故，鉴定后为八级伤残。荣兴维修部要求人保菏泽分公司承担责任时，人保菏泽分公司只同意承担6万元的责任，其承担的责任明显不符合保险规定，故诉至法院。审理中荣兴维修部明确损失计算为人身伤亡责任限额1000000元按30%比例（1000000元*30%=300000元）予以理赔。对于保单中“特别约定”中伤残最高赔偿限额为人民币20万元，认为被告未履行明确说明义务，根据《保险法》规定，不发生效力，应按人身伤亡责任限额1000000元标准理赔。对于责任限额百分比八级伤残对应赔偿比例为10%，认为根据保监会保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》和《人身保险伤残评定标准》，伤残赔偿统一为十级，每级按10%比例赔付，故八级伤残比例应为30%，特别约定条款违反上述规定，为无效条款。被告人保菏泽分公司辩称：荣兴维修部在他司投保的是雇主责任保险（1999版），根据保险合同明确约定，伤残保险限额为20万元，本案雇员八级伤残，赔付比例系数为10%，故审核后应赔付伤残赔偿20000元。另外，根据保单约定，医疗费中检查费按限额1500元理赔，门诊医疗费按80%的比例赔付195.2元（244元*80%=195.2元），住院按60%比例赔付30721.85元【（56635.79-5432.71）*60%=30721.85元】，综上，他司对荣兴维修部所主张损失中的52417.05元可以赔付。经审理查明：临沂美的制冷产品销售有限公司（以下简称美的公司）为荣兴维修部包括陶文姚在内的11名雇员在人保菏泽分公司投保雇主责任保险（1999版）。保险单载明：投保人为美的公司，被保险人为荣兴维修部。保障内容：每人人身伤亡责任限额1000000元，每人医疗费用责任限额60000元，保险费为9900元，保险责任期间自2018年3月8日0时至2019年3月7日24时。保险单备注内容为：安装工雇主责任险特别约定（安装维修工）经保险人和被保险人协商确定，在主条款的基础上作以下特别约定，与原主条款和特别约定相抵触的，以本特别约定为准：……2、在保险有效期内，发生保险责任范围的事件导致伤残的，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工伤残赔偿限额人民币20万元。本保单约定伤残最高赔偿限额为人民币20万元，对于死亡、伤残情况，规定如下：死亡补助-全身瘫痪、一级伤残-按照保险金限额（60万或80万或100万）计算赔付；一二级以下-伤残补助以20万为基数，按照附件一“雇主责任伤亡赔偿比例表”计算赔付（公式：伤残补助=20万*伤残级别的对应赔偿比例）。责任限额的百分比八级伤残对应为10%。……4、医疗费用检查费一项1500元为上限，超过1500元的部分将不予赔付。5、工伤意外住院医疗给付约定：对因治疗所支出的医疗费用，门诊按80%给付医疗保险金，住院按60%的比例给付医疗保险金，被保险人索赔时需提供保险公司医疗审核金额60%比例金额的调解协议书及高于或等于审核金额60%的赔偿凭证（治疗费用均不再剔除自费药）。……7、已投保社保的被保险人发生保险责任事故，其住院医疗费用需先在社保局索赔，向我司索赔时，需提供社保局出具的《工伤事故鉴定证明》和经劳动保障局盖章的医疗费用凭证复印件、社保局医疗费用结算清单原件或社保住院医疗费结算有关凭证原件，保险公司对符合报销规定的医疗费用，在保险限额内对社保赔付差额部分按60%比例予以赔付。附件一雇主责任险伤亡比例表八级伤残对应为10%。附约载明：本表所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定。另在人保菏泽分公司提供的投保单中保险销售事项确认书项载明：“已向本公司详细解释有关保险条款内容，并清除说明免除保险人责任的条款”，上述投保单和特别约定均加盖了荣兴维修部的印章。2018年4月28日，陶文姚在工作时不慎从脚手架摔下受伤，被认定为工伤。无锡市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论通知书，鉴定陶文姚的致残程度为八级。2019年7月15日江阴市劳动人事争议仲裁委出具仲裁调解书：荣兴维修部与陶文姚解除劳动关系，荣兴维修部一次性支付陶文姚工伤待遇218000元。审理中，双方对人保菏泽分公司检查费按1500元理赔，门诊医疗费按195.2元理赔，住院医疗费按30721.85元理赔无异议，上述合计32417.05元。上述事实，有保险单、雇主责任保险条款（1999版）、雇主责任险伤亡比例表、雇员清单、认定工伤决定书、无锡市劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、收据及原被告陈述等在卷佐证。本院认为：荣兴维修部与人保菏泽分公司存在雇主责任保险合同关系。保单主条款约定每人人身伤亡责任限额1000000元，安装工雇主责任险特别约定条款明确，本保单约定伤残最高赔偿限额为人民币20万元,特别约定对安装工雇主责任险投保方式、责任限额百分比、医疗费理赔、赔付约定等均作了详细规定，是保险单内容的主要构成部分，与责任免除条款并非同一概念，且荣兴维修部在保险单销售事项确认“已向本公司详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款”及特别约定部分均进行了盖章确认，反映了双方协商一致的内容，并非对人保菏泽分公司保险条款内容进行的单方变更，荣兴维修部认为特别约定条款不发生效力的主张，本院不予采信。本案中，荣兴维修部员工陶文姚发生工伤事故经认定构成八级伤残，根据雇主责任险伤亡比例表八级伤残对应为10%。雇主责任保险中致残程度系参照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准，并不适用保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》和《人身保险伤残评定标准》。因此，荣兴维修部要求人保菏泽分公司按30%比例予以理赔，无事实和法律依据，本院不予支持。人保菏泽分公司应按约向荣兴维修部赔付伤残保险金20000元(200000*10%)。对医疗费用赔偿数额双方确认为32417.05元，不违反法律规定和双方约定，本院予以确认。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司于本判决生效后10日内向江阴市西郊荣兴家用电器维修部支付伤残赔偿金、医疗费共计52417.05元。二、驳回江阴市西郊荣兴家用电器维修部的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2600元（江阴市西郊荣兴家用电器维修部已预交），由江阴市西郊荣兴家用电器维修部负担2080元，由中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司负担520元，于本判决生效后10日内直接支付给江阴市西郊荣兴家用电器维修部。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  **二〇二〇年一月二十二日书记员  余筱本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。