西藏自治区林芝市中级人民法院   民事判决书   （2019）藏04民终72号   上诉人（原审被告）：林芝市人民医院，住所地西藏自治区林芝市巴宜区八一镇水景园路11号，统一社会信用代码×××。   法定代表人：王晟，该院院长。   委托诉讼代理人：次仁曲宗，西藏欧珠律师事务所律师。   委托诉讼代理人：平措卓玛，西藏欧珠律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：李春莲，女，汉族，1971年8月10日出生，户籍地河北省秦皇岛市，现住河北省秦皇岛市，公民身份号码×××。   被上诉人（原审原告）：叶兴国，男，满族，1970年5月24日出生，户籍地河北省秦皇岛市山海关区，现住河北省秦皇岛市，公民身份号码×××。   共同委托诉讼代理人：郝世坤，河北正在律师事务所律师。   共同委托诉讼代理人：孟昭民，河北正在律师事务所律师。   上诉人林芝市人民医院因与被上诉人李春莲、叶兴国医疗损害责任纠纷一案，不服西藏自治区林芝市巴宜区人民法院（2018）藏0402民初223号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月4日、24日公开开庭进行了审理。上诉人林芝市人民医院委托诉讼代理人次仁曲宗、平措卓玛及聘请的专家辅助人李西锋、邢世会、郭燕舞、陈光忠，林芝市人民医院医生旦增赤来、袁松，被上诉人李春莲及其与叶兴国的共同委托诉讼代理人郝世坤、孟昭民及聘请的专家辅助人王正修、张继宗到庭参加诉讼，陕西正义司法鉴定中心鉴定人张航通过远程视频参加庭审。本案现已审理终结。   林芝市人民医院上诉请求：1.撤销西藏自治区林芝市巴宜区人民法院（2018）藏0402民初223号民事判决，并依法改判；2.一、二审诉讼费由李春莲、叶兴国承担。事实和理由：一、一审法院以陕西正义司法鉴定中心《司法鉴定意见书》及答复仅参考林芝市人民医院的住院病历为由，不予采纳鉴定意见书中轻微原因力作用的意见，存在认定上的错误。首先，陕西正义司法鉴定中心以“1.林芝市人民医院住院病历复印件壹份；2.中国人民解放军第一一五医院住院病历复印件壹份；3.四川大学华西医院西藏成办分院住院病历复印件壹份；4.四川大学华西医院住院病历复印件壹份；5.秦皇岛市山海关人民医院住院病历复印件叁份。”作为主要鉴定依据，经召开听证会充分了解本案基础情况和诊疗过程并组织专家讨论后作出陕正义司鉴[2019]临鉴字第974号《司法鉴定意见书》，并非一审法院所认定的仅参考林芝市人民医院的住院病历的情况。其次，《司法鉴定意见书》系依据李春莲、叶兴国申请，由法院委托作出，司法鉴定机构及司法鉴定人均具备相应资质，鉴定程序合法。在接受委托后，鉴定人员阅读鉴定材料，召开由医患双方有关人员参加的听证会，咨询了相关临床医学专家，查阅了有关医学文献资料和法律法规，从以上工作过程来看，鉴定机构形成的鉴定结论依据充分、科学合理。作为一种法定证据形式，该鉴定意见具备客观性、关联性和合法性，《司法鉴定意见书》作为本案有效证据应予以采信。且鉴定人在出庭接受询问并与李春莲、叶兴国聘请的出题专家证人辩论时，明确回复：1.依据李春莲、叶兴国在庭审中提出的50公分的床铺高度加上患者本身的身高，已有140公分以上，这样的摔倒造成的外伤可以引起的硬膜下水肿，并不能完全排除；2.结合患者本身进入高海拔地区的时间和不存在其他高原反应的缺氧症状、后续住院时主诉情况，并不存在高原反应造成本次病症的条件；3.结合后续医院诊疗情况可以确定该次病症的临床表现并不存在手术指征的情况；4.针对李春莲、叶兴国聘请的专家证人所说的情况也是经过专家人员查看和讨论后确定的，并非没有考量，而是李春莲、叶兴国无法提供门诊病历确认具体情况。可见，作为有临床和鉴定经验的鉴定人员已经充分考量李春莲、叶兴国聘请的专家证人陈述的内容，依照自身专业知识制作的《鉴定意见书》客观、真实、全面，应当作为定案依据。虽鉴定人员依据患者在其他医院的病历材料，并组织听证会听取双方的意见，认为病程记录和护理记录存在矛盾、未建议患者转院或建议患者行脑外科手术减压，侵犯患者的知情权与选择权，存在轻微原因力作用，但该《鉴定意见书》符合法律规定，应当作为定案及分配责任承担的证据使用。另，李春莲、叶兴国逾期提交的《叶子龙同学入院事情经过汇报材料》中患者本人陈述“因为当时穿裤子时穿不上，使劲一拽”造成的，更加可以确定林芝市人民医院入院诊断／出院诊断合理，即颅内损伤1.多发性颅内出血2．继发性癫痫。且中国人民解放军第一一五医院、四川大学华西医院在诊断及病历资料中明确本次的病症系外伤性颅脑损伤，而其他体征反应并不存在高原反应造成的肺部水肿或高原性昏迷的表现。再次，患者于2016年12月1日、12月14日和12月16日，分别在林芝市人民医院急／门诊就诊，患者有上呼吸道感染、胃肠刺激等不适症状，血常规提示白细胞／中性粒细胞增高，余无异常，当班医师均在单个诊次进行临床诊断并开具处方医嘱，治疗上予以抗病毒、抗感染等对症治疗，诊治过程符合诊疗常规。在门诊处方笺上显示使用胃复安的情况，结合该药品的使用量10mg/支、静滴的方式，可以确定该药物仅能发生4-5小时的止吐作用，并非配制长期使用的止吐药，根本无法达到持久的效果，所以急／门诊医师诊断患者病症为上呼吸道感染，并无不当。最后，一审法院采纳的李春莲、叶兴国提供的证人胡腾、薛王宏、陈子亨、杨果的谈话记录，结合其专家证人的陈述认定本次鉴定过程中鉴定人并未针对门诊病历情况进行参考，林芝市人民医院存在误诊误治的情况。但根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”《国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局关于医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条“门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。”的规定，林芝市人民医院于2017年底才正式成为三甲医院，患者诊疗时并未建立门（急）诊电子病历，所以门（急）诊病历由患者负责保管。且林芝市人民医院在一审举证期限内提交调查取证申请书，请求一审法院针对了解本案的西藏农牧学院水利工程学院学生所做笔录中，薛王宏同学陈述在其陪伴患者前往医院治疗时有携带病历本的情况，结合挂号单的内容可以确定林芝市人民医院已经提供门诊病历的事实。故李春莲、叶兴国因无法提供门诊病历本，鉴定人无法针对门诊病历情况进行参考确定因果关系，应当承担举证不能的后果。综上，陕西正义司法鉴定中心作出的陕正义司鉴[2019]临鉴字第974号《司法鉴定意见书》认为林芝市人民医院病程记录和护理记录存在矛盾、未建议患者转院或建议患者行脑外科手术减压，侵犯患者的知情权与选择权，存在轻微原因力作用，林芝市人民医院无异议。结合“中国裁判文书网”公布的案例，司法实践中轻微责任参与度可以按5%～20%承担责任。二、李春莲、叶兴国计算赔偿金额的依据和标准存在问题，应当予以调整。（一）护理费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案病历资料无明确要求护理人员，护理等级也未作出任何要求，而一审法院以李春莲、叶兴国逾期提交的秦皇岛海港司法鉴定中心作出的[2018]临鉴字0001号《司法鉴定意见书》的内容予以确认护理人员数量和护理等级存在问题，应当按照医嘱显示的情况以一人计算护理费，按照护理行业的收入标准进行计算。（二）死亡赔偿金。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算……”和《关于2018年西藏自治区道路交通事故人身损害赔偿案件计算标准的通知》的标准，应当按照2018年城镇居民人均可支配收入27,802元计算，即20年为556,040元。（三）交通、食宿费用。1．交通费。本案《鉴定意见书》和医嘱针对疾病状况没有要求护理人员，基于转院等暂定为两人，但提交的飞机票及火车票已超出两人，按照其父母的标准进行计算，也仅有55,925元，其他人员与本案无法确定关联性和必要性。出租车费因无法确定起始点和终点，故无法确定该费用系患者及其必要的陪护人员在就医或者转院治疗过程中，因需乘坐交通工具而实际发生的费用。2．食宿费。李春莲、叶兴国提交的证据存在连号情况，且标价及时间段均无法显示，票据无法确定是否与本案有关联性，不应当作为定案证据使用。（四）营养费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”的规定，需要鉴定或医嘱确认，但本案病历材料中无医嘱建议，不能予以确认。（五）丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”和《关于2018年西藏自治区道路交通事故人身损害赔偿案件计算标准的通知》的标准，应当按照职工平均工资的6个月计算，即110,330元/2=55,165元。在该解释中并无任何一条规定亲属丧葬支出另行计算的情况，故，本案丧葬费用仅能计算一次。（六）精神损害赔偿金。林芝市人民医院在本次纠纷中已经尽到诊疗义务，仅是因为告知行为无客观证据予以证实，且经鉴定机构作出鉴定意见确认为轻微责任，故该损害费过高。综上，一审法院在不认定鉴定意见和医嘱证明的情况下计算赔偿金额的依据和金额畸高，且就林芝市人民医院承担的轻微责任的状况下以60%进行计算存在事实认定和比例确认错误，应当参照司法实践中的承担参与度予以调整为5%～20%。三、本案患者曾多次前往各地医院诊疗，因李春莲、叶兴国未起诉其他医疗机构无法确定其他医疗机构的责任，直接将本次诊疗所有过错认定为林芝市人民医院的责任存在过错。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条“患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。”的规定，本案患者多次在各地医院诊疗，无法排除其他医疗机构不存在诊疗过错的情况。故，一审法院未排除其他医疗机构责任的情况下，确定本案直接、主要责任为林芝市人民医院，确有审查不当，判定错误的情况。综上所述，一审法院认定事实错误，分配责任不当，请求二审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，依法改判。   李春莲、叶兴国辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。一、一审法院并非单纯因为陕西正义司法鉴定中心仅参考了林芝市人民医院的住院病历就对其结论进行了否定，而是在综合双方的证据，尤其是专家证人的意见后，认为该鉴定意见没有对医方的所有病历资料和叶子龙整个病程认真客观的研究论证，对诊断进行评估就草率得出结论，进而才否定了该鉴定意见，因此一审法院判决正确。至于该鉴定意见之所以被认定错误的理由，一审举证及专家证人意见书有充分说明，在此不再赘述。二、林芝市人民医院对叶子龙的整个诊疗过程存在严重错误，且其医护管理和病历材料制作存在严重混乱情形，是造成叶子龙病重并去世的根本原因。叶子龙发病原因在于自发性的病理性脑出血，然后病重产生继发性癫痫发作，导致起床摔倒，进而造成头部软组织挫伤。而林芝市人民医院的治疗逻辑在于先是将叶子龙的自发性脑出血症状误诊为普通感冒，然后在其被送往医院时未经详细诊治排查而直接根据头部软组织轻微伤将其认定为外伤性颅内出血，从而使其诊断出现了根本的不可逆错误，最终促成了叶子龙的悲剧。尽管叶子龙后期曾到其他医院诊疗，但由于林芝市人民医院的误诊行为造成不可逆的伤害，其他医疗机构根本没有逆转能力，如果林芝市人民医院认为其他医疗机构对叶子龙的诊断也存在过错，其在一审中应依法申请追加，而不是在二审中借此推脱责任。三、关于赔偿费用，一审法院认定正确。实质上李春莲、叶兴国向林芝市人民医院要求赔偿的比例不高，同时叶子龙实际治疗中的费用和家属的大量支出远远超出了诉请，因相关医药费用和家属支出起诉时无法提供票据，故未主张。同时，李春莲、叶兴国失去的是年仅23岁即将大学本科毕业的独生子，所诉请的赔偿无法弥补一生的心里创伤和损失，故请求二审法院予以维持。   李春莲、叶兴国向一审法院起诉请求：1.判决林芝市人民医院赔偿李春莲、叶兴国各项损失，包括医疗费129,821.12元、护理费300,593.10元、死亡赔偿金675,940.00元、家属处理医疗事故交通费、误工费、食宿费114,695.44元、住院伙食补助费12,800.00元、营养费22,000.00元、死者家属办理丧葬事宜费用5,000.00元、精神损害赔偿100,000.00元、丧葬费57,774.50元，共计1,418,624.16元，根据院方60%医疗过错程度计算为851,174.50元；2.林芝市人民医院承担全部诉讼费用（含司法鉴定费用等）。   一审法院认定事实：2016年12月1日，叶子龙因身体不适前往林芝市人民医院门诊科就诊，因病情未见好转，后再次于同月14日、16日前往林芝市人民医院门诊科就诊，林芝市人民医院诊断意见均为“上呼吸道感染”。2016年12月22日早晨，叶子龙因病情不见好转准备乘机回老家继续治疗，因起床穿衣时从床上坠地被紧急送至林芝市人民医院治疗，入院情况：患者因“头痛、头晕2小时”收入院，入院查体，一般情况尚可，神志清楚，精神欠佳，右侧额、颞部见软组织擦伤痕，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺腹部无明显异常体征，四肢无畸形，被动活动无明显异常。入院诊断：1.多发性颅内出血；2.继发性癫痫。出院情况：目前患者病情仍危重，建议前往有条件医院进一步诊治，家属要求出院前往有条件医院诊治，交待相关转院的风险性后办理出院。出院诊断：1.多发性颅内出血；2.继发性癫痫。共计产生医疗费用20,880.98元。2016年12月25日，叶子龙转至中国人民解放军第115医院进行治疗，处于浅昏迷状态。入院情况：患者因“摔伤后意识障碍伴抽搐三天”入院。初步诊断1.急性重型闭合性颅脑创伤：1）脑内多处挫裂伤并脑内血肿；2）弥漫性轴索损伤；3）蛛网膜下腔出血；2.头面部多处软组织挫伤。12月26日，行双侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术+气管切开术。出院诊断：1.急性重型闭合性颅脑创伤①脑内多处挫裂伤并脑内血肿②弥漫性轴索损伤③蛛网膜下腔出血；2.头面部多处软组织挫伤。共计产生医疗费用71,743.16元。2016年12月29日，叶子龙转至西藏自治区人民政府驻成都办事处医院进行治疗，入院诊断：1.重型闭合性颅脑创伤2.双侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术3.气管切开术4.肺部感染，经请神经外科会诊后，建议转四川大学华西医院进一步治疗。共计产生医疗费用4,067.13元。2016年12月30日，患者转至四川大学华西医院进行治疗。入院诊断：1.双侧额、顶部脑挫伤伴脑内血肿2.肺部感染3.手术后颅脑缺失4.骶尾部皮肤压疮5.多根颅内动脉狭窄。因患者家属（父母）要求出院，将患者转回当地治疗。出院诊断：1.双侧额、顶部脑挫伤伴脑内血肿2.细菌性肺炎3.霉菌性肺炎4.继发性癫痫5.多根颅内动脉狭窄（包括椎动脉）6.低蛋白血症7.贫血8.四肢静脉血栓形成9.骶尾部皮肤压疮10.手术后颅骨缺失（双侧额、顶、颞骨）11.电解质紊乱。共计产生医疗费用159,129.67元。2017年1月22日，叶子龙转至秦皇岛市山海关人民医院治疗，入院诊断：1.重度颅脑损伤术后2.原发脑干损伤3.植物状态生存4.双肺感染5.双下肢深静脉血栓6.脑积水7.颅骨缺损。于2017年6月2日出院，出院诊断：1.重度颅脑损伤开颅术后2.原发脑干损伤3.植物状态生存4.双肺感染5.双下肢深静脉血栓6.脑积水脑室腹腔分流术后7.颅骨缺损。共计产生医疗费用102,289.26元。因患者一直处于植物状态，出院后一直在家中进行护理。因病情需要，2017年7月15日至2017年7月18日，患者再次在秦皇岛山海关人民医院进行住院治疗。共计产生医疗费用2,234.84元。2018年1月5日，李春莲、叶兴国委托秦皇岛海港司法鉴定中心对叶子龙伤残等级、护理依赖程度及后期医疗费用进行评定，该中心于2018年1月12日出具秦皇岛海港司法鉴定中心（2018）临鉴字0001号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）被鉴定人叶子龙多发性颅内出血术后呈植物生存状态，伤残等级为壹级；（二）其需要完全护理依赖；（三）其后期医疗费用，如行颅骨修补约需人民币伍万伍仟至陆万伍仟元，其他预防感染、抗癫痫等药物费用可以实际发生为准。2018年2月14日至2018年2月23日在山海关人民医院再次进行住院治疗，共产生医疗费用10,325.41元。2018年3月13日，叶子龙死亡。   李春莲、叶兴国于2018年6月5日诉至该院，于2018年9月20日申请对林芝市人民医院在患者叶子龙的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，并对该诊疗行为与叶子龙人身损害是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。该院依法委托陕西正义司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年3月21日出具陕正义司鉴[2019]临鉴字第974号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析认为：1、根据委托方提供的林芝市人民医院病历资料，结合患者叶子龙2016年12月22日的头颅CT片，林芝市人民医院2016年12月22日住院病历记载“1.多发性颅内出血；2.继发性癫痫”的诊断成立。2、根据林芝市人民医院病程记录：患者入院时神志清，入院后出现意识烦躁，经冬眠镇静治疗意识较前好转，2016年12月23日9时10分查房记录显示：“患者无明显烦躁…双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，复查头颅CT示：颅内病灶较前略增大，12月24日9时43分病程记录显示“患者意识仍较烦躁”。阅林芝市人民医院护理记录单示：患者入院时神志清，右侧瞳孔对光反射迟钝，并逐步发展为双侧瞳孔对光反射迟钝。该院护理记录与病程记录中关于意识状态、瞳孔等神经系统体征的记录存在多处矛盾，反映医方病情观察不到位，存在过错。3、林芝市人民医院入院后给予脱水降颅压等治疗，但患者病情仍逐步加重，特别是12月23日头颅CT提示颅内病灶较前增大的情况下，医方在自身条件有限的情况下，未建议患者转院或建议患者行脑外科手术减压，侵犯了患者的知情权与选择权，存在过错。4、林芝市人民医院远程会诊无会诊医师的个人信息，不符合远程会诊的记录要求，但与患者预后无因果关系。5、结合林芝市人民医院、中国人民解放军第一一五医院、四川大学华西医院西藏成办分院、四川大学华西医院、秦皇岛市山海关人民医院的住院病历及头颅CT片，叶子龙因颅脑外伤致弥漫性轴索损伤，该病的特点为病情重、病程进展快、预后差。叶子龙转至第一一五医院后虽经手术治疗，但终因病情进展迅速，效果不佳。林芝市人民医院在患者伤后早期观察病情不到位且未建议患者及时转院或手术治疗存在过错，该过错与患者的预后存在一定因果关系，为轻微原因力作用。6、因患方未提供相关门诊病历，故门诊诊疗行为是否存在过错，无法判定，且根据医方提供的门诊处方笺，无法确定门诊诊疗行为是否存在过错，故门诊诊疗行为不予评定。鉴定意见为：林芝市人民医院对患者叶子龙的诊疗行为中存在过错，过错与叶子龙损害后果之间存在一定因果关系，其具有轻微原因力作用。因李春莲、叶兴国对鉴定结论提出异议，该中心于2019年6月18日、2019年7月7日针对李春莲、叶兴国提出的异议进行两次答复。   一审法院认为，本案争议焦点为：一、关于《鉴定意见书》应否采信的问题。《鉴定意见书》认定患方未提供相关门诊病历，门诊诊疗行为是否存在过错鉴定中心无法判定，对门诊诊疗行为不予评定。同时根据患者在林芝市人民医院的病历资料，认定林芝市人民医院对患者“1.多发性颅内出血；2.继发性癫痫”的诊断成立。鉴定人员出庭表示，其仅能根据法院经质证的现有材料，作出鉴定结论，因双方均不能提交门诊病历，故其对门诊诊疗行为不做评定。李春莲、叶兴国申请的专家辅助人员提出：患者叶子龙在2016年12月1日至2016年12月16日期间前后三次在林芝市人民医院门诊科就诊，均出现头痛、头晕、恶心、呕吐症状，且呈持续状态，反复使用胃复安不能控制，有明显的脑膜刺激症，发病过程明确。2016年12月22日叶子龙再次就诊林芝市人民医院，以脑外伤为由急诊转入院治疗，入院诊断、出院诊断均为：1.多发性颅内出血；2.继发性癫痫。根据患者CT片（影像号：10182，21161）患者颅内出血较弥散，主要在大脑皮层。而外伤性颅内出血的出血部位应该是受伤的着力点处以及着力点对侧形成的对冲性损伤，由此导致的着力点对侧形成硬膜外血肿和硬膜下血肿为主或伴有颅内出血。外伤性颅内少量出血24小时内不经治疗也可以自行止血，患者的颅内出血从22号入院到25号转院期间虽经临床止血治疗，但仍然持续出血，出血量逐渐加大，且向大脑深部进展，外伤性大脑皮层多发少量出血不能进展为大脑深部的出血肿胀。如果坠地是头部受力很严重，应该出现的是脑震荡的临床症状，即原发性昏迷，不应该有四肢抽搐的癫痫发作的临床症状。林芝市人民医院从门诊到住院期间的治疗都是根据临床症状进行对症治疗没有针对病因进行治疗，未做出正确的诊断治疗，在颅内出血逐渐增多，不能控制的情况下，仍然按照外伤性颅内出血的治疗原则进行治疗，属于严重的误诊误治。在出血灶范围有持续增大的特点下，没有明确告知家属，没有建议家属转送上级医院，延误了对患者开颅抢救的最佳时机，侵犯了患者的知情权和选择权，林芝市人民医院的医疗行为与叶子龙死亡结果之间存在因果关系，对患者的诊疗行为中存在明显过错。对于该鉴定意见依据是否充分，结合鉴定意见书、庭审过程中鉴定人员、专家辅助人的陈述，该院认为，该鉴定意见仅参考林芝市人民医院的住院病历，没有对医方的所有病历资料和患者的整个病程认真客观的研究论证，明显与事实不符，故陕西正义司法鉴定中心的鉴定结论认定的仅有轻微原因力作用的意见，不能作为定案依据，应当认定林芝市人民医院对叶子龙的诊疗行为中存在过错，过错与叶子龙损害后果之间存在因果关系，且其行为严重延误治疗时机，最终导致叶子龙病情不可逆转直至死亡。故综合考虑林芝市人民医院的过错程度、行为后果、责任能力等状况，审查参考医疗专家意见、综合本案实际情况，酌情确定林芝市人民医院的医疗过错行为应对造成患者叶子龙死亡的损害后果承担60%的责任。二、关于损失认定的问题。针对李春莲、叶兴国诉请的赔偿项目及金额问题，具体如下：1.医疗费共计382,018.80元，经统筹支付126,261.35元，经城镇居民大病保险支付127,148.44元，剩余自负128,609.01元。该院依法予以确认；2.护理费，考虑患者自2016年12月22日在林芝市人民医院住院治疗开始一直处于昏迷状态，至后期植物状态至死亡，病程中一直伴有癫痫发作的实际情况，结合医疗记录，故护理期限自2016年12月22日至2018年3月13日止共447天，按2018年西藏自治区在岗职工年平均工资115,549元／年计算两人标准，确定为283,013.58元；3.死亡赔偿金，根据李春莲、叶兴国提供的户口本，可以认定按城镇居民标准计算该项费用，应为613,420元（30,671元／年×20年）；4.家属处理事故的交通费、误工费、食宿费，该费用主要是李春莲、叶兴国为了患者就诊治疗而发生，与本案纠纷的发生有一定的关系，根据李春莲、叶兴国提供票据情况，该院认定交通费86,572.80元、食宿费5,823.00元，共计92,395.80元。误工费因李春莲、叶兴国未能举证证明其实际减少的损失，故不予认定；5.住院伙食补助费，患者住院天数共计176天，李春莲、叶兴国主张12,800.00元符合法律规定，予以确认；6.营养费，李春莲、叶兴国主张22,000.00元，符合法律规定，予以确认；7.亲属因丧葬支出的费用，该院认定5,000.00元；8.丧葬费，李春莲、叶兴国主张57,774.50元，符合法律规定，予以确认；9.精神损害抚慰金，李春莲、叶兴国主张100,000.00元，该院认为，精神损害抚慰金的数额应当按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定，该院酌情调整为50,000.00元。上述费用合计为1,265,012.89元，按照前述认定林芝市人民医院承担60%的责任，计759,007.73元。综上，公民的生命健康权受到法律保护，医疗机构及医务人员在医疗活动中，应当严格遵守医疗卫生管理法规和诊疗护理规范。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。林芝市人民医院作为一家专业医疗机构，负有为患者提供安全医疗服务的基本义务。林芝市人民医院对叶子龙的诊疗行为存在直接过错，其医疗行为对叶子龙疾病的进展存在直接的不利影响，依法应当承担与其不良后果参与度相当的民事责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、林芝市人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿李春莲、叶兴国损失合计759,007.73元；二、驳回李春莲、叶兴国的其他诉讼请求。案件受理费4,294.32元，鉴定费9,192.00元，鉴定人出庭费7,000.00元，由李春莲、叶兴国共同负担2,218.67元，由林芝市人民医院负担18,267.65元。   本院二审期间，上诉人林芝市人民医院申请陕西正义司法鉴定中心鉴定人出庭，该中心鉴定人张航通过远程视频接受质询，同时申请了李西锋、邢世会、郭燕舞、陈光忠作为专家辅助人及本院医生旦增赤来、袁松出庭，并出具了《对叶子龙案的患方专家鉴定意见的反驳意见》；被上诉人李春莲、叶兴国申请了王正修、张继宗作为专家辅助人出庭，并出具了《专家意见书》。   本院对一审法院查明的事实予以确认。   对当事人二审争议的事实，本院认定如下：   一、关于林芝市人民医院在诊疗过程中是否存在过错、过错行为与患者的死亡是否存在因果关系及过错参与度的问题。本院认为，1、李春莲、叶兴国和林芝市人民医院均聘请了专家辅助人针对鉴定意见和本案所涉及的专业问题进行了充分的辩论，双方与鉴定人就患者叶子龙的三次门诊诊疗与后期的住院诊疗之间是否存在关联、患者叶子龙颅内出血的病因等专门性问题以法医学、临床医学角度阐述了各自观点，所涉问题专业性强，从专家辅助人、鉴定人的意见中本院无法判定林芝市人民医院对患者叶子龙三次门诊诊疗与后期住院诊疗之间存在关联性及外伤性颅内出血的病因诊断是否存在过错，故对该问题不予确认。2、对于李春莲、叶兴国申请的专家辅助人提出陕西正义司法鉴定中心在没有三次门诊病历的情况下作出鉴定意见依据不足，违反鉴定规范的意见，本院认为，现有证据无法确认患者叶子龙的三次门诊就诊病情与后期的住院病情之间存在必然联系，故陕西正义司法鉴定中心仅依据住院病历对林芝市人民医院在叶子龙的诊疗行为中是否存在过错而作出认定，符合鉴定要求，对李春莲、叶兴国的该辩解理由不予采纳。本院结合庭审中鉴定人和双方当事人的陈述，依据《鉴定意见书》确认的“林芝市人民医院在护理记录与病程记录中关于意识状态、瞳孔等神经系统体征的记录存在多处矛盾，反映医方病情观察不到位，存在过错。”“特别是12月23日头颅CT提示颅内病灶较前增大的情况下，医方在自身条件有限的情况下，未建议患者转院或建议患者行脑外科手术减压，侵犯了患者的知情权与选择权，存在过错。”的结论，作为认定林芝市人民医院诊疗行为具有过错的裁判依据，本院予以认可。因医方对叶子龙病情观察、认识、告知不到位的情况下，致使延误治疗时机，最终导致叶子龙病情不可逆转直至死亡，以上的过错与叶子龙的损害后果存在因果关系，故本院对《鉴定意见书》具有轻微原因力作用的鉴定意见不予采纳，一审法院对林芝市人民医院造成患者叶子龙死亡的损害后果承担60%责任的认定并无不当，本院予以确认。   二、关于赔偿金额认定的问题。本院认为，（1）护理费：患者叶子龙自2016年12月22日在林芝市人民医院治疗，随病情发展处于昏迷、植物状态直至死亡，病程中一直伴有癫痫发作的实际情况，属于完全护理依赖，由两名人员护理符合实际，护理期限自2016年12月22日至2018年3月13日止共447天，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算……”的规定，本院参考李春莲、叶兴国提交的山海关保险事业服务中心出具的《证明》中李春莲2018年的工资收入130,110.98元、秦皇岛公共交通有限责任公司人力资源部出具的《2016年三公司叶兴国工资查询》中叶兴国2016年的工资收入50,363.50元确定护理费共221,019.40元。山海关区宜佳宾馆出具的《证明》，因不符合证据的形式要件，本院不予采信。一审法院计算错误，本院予以纠正；（2）死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算，即30,671.00元/年×20年=613,420.00元，本院予以确认；（3）交通、食宿费：该费用主要是因患者就诊治疗而发生，结合患者叶子龙就医时的状况，一审法院认定交通费86,572.80元、食宿费5,823.00元，共计92,395.80元符合客观实际，本院予以确认；（4）营养费：患者叶子龙长期处于植物人状态，营养费22,000.00元，符合客观实际，本院予以确认；（5）丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即115,549.00元/年×0.6年=57,774.50元，本院予以确认；（6）精神损害抚慰金：一审法院按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等将精神损害抚慰金调整为50,000.00元，并无不妥，本院予以确认；（7）亲属因丧葬支出的费用：该费用应已包含在丧葬费中，于法无据，本院不予支持。一审法院认定错误，本院予以纠正；（8）医疗费128,609.01元、住院伙食补助费12,800.00元，双方未提出异议，本院予以确认。综上，以上费用共计1198,018.71元，林芝市人民医院按照其过错比例60%承担赔偿责任，即718,811.20元。   本院认为，公民的健康权、生命权受法律保护，患者叶子龙与林芝市人民医院建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。本案中，因林芝市人民医院对叶子龙的诊疗行为存在过错，其应当按照过错比例60%承担718,811.20元的赔偿责任，一审法院在认定部分损失时所依据的证据存在不当之处，本院予以纠正。鉴定费是基于确认林芝市人民医院在诊疗过程中是否存在过错进行鉴定而产生，属于李春莲、叶兴国的损失，结合本案双方各自过错比例承担，本院酌定鉴定费9,192.00元由林芝市人民医院承担60%即5,515.20元。鉴定人员出庭费用属于诉讼费，应根据胜负比例各自负担。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十一条的规定，具有专门知识的人员出庭费用由提出申请的当事人负担，故专家辅助人员的出庭费用由各申请人自行承担。   综上所述，本院认为，林芝市人民医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：   一、撤销西藏自治区林芝市巴宜区人民法院（2018）藏0402民初223号民事判决；   二、林芝市人民医院于本判决生效之日起七日内向李春莲、叶兴国支付医疗费、护理费、死亡赔偿金、交通费、食宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、精神损害抚慰金各项损失共计718,811.20元；   三、驳回李春莲、叶兴国的其他诉讼请求。   一审案件受理费12,311.74元（李春莲已预交11,924.74元），鉴定人员出庭费用7,000.00元（李春莲已预交7,000.00元），由李春莲、叶兴国负担3,003.10元、林芝市人民医院负担16,308.64元；鉴定费9,192.00元（李春莲已预交9,192.00元），由李春莲、叶兴国负担3,676.80元、林芝市人民医院负担5,515.20元；二审案件受理费11,390.00元（林芝市人民医院已预交11,390.00元），由李春莲、叶兴国负担603.20元、林芝市人民医院负担10,786.80元。   本判决为终审判决。   审 判 长 王明有   审 判 员 杜宝玉   审 判 员 孙丹华     二〇二〇年一月十三日   法官助理 张文斌   书 记 员 晋 美