河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1002民初5699号原告：李德新，男，汉族，1975年9月3日出生，住河南省许昌市建安区。委托诉讼代理人：孙伟雷，河南森鼎律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市东城区建安大道以南、三里桥路以西金石假日广场6幢1层107，东起二单元7层701。负责人：周向坡，任公司总经理。委托诉讼代理人：张建锋，男，汉族，1970年10月28日出生，住河南省许昌市魏都区，系该公司员工。委托诉讼代理人：李贺耀，河南永博律师事务所律师。原告李德新诉被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称新华人寿保险许昌支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月25日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李德新的委托诉讼代理人孙伟雷，被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人张建锋、李贺耀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李德新向本院提出诉讼请求：1、被告向原告给付意外伤害残疾保险金150000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金1570元、重症监护病房津贴保险金300元，共计161870元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2013年5月4日，杨梅英作为投保人，以原告李德新为被保险人，在被告处投有被告美满人生C款的保险，合同编号为09330000367404，保险范围为意外伤害15万元、意外医疗1万元、意外住院津贴10元/天。合同原告每年续保，约定可续保10年。2016年7月24日，王鹏飞驾驶王晓宝所有的车牌号为豫Ｋ×××××的小型轿车沿新元大道与许开公路交叉口西300米处，与李德新驾驶的二轮车相撞，导致原告李德新受伤住院，经鉴定，王鹏飞负交通事故的全部责任，原告李德新不负责任。事故车辆在中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司投有交强险和商业险。经人民法院审理，判决人寿保险公司在交强险内赔偿45117.94元，在商业险范围内赔偿5595.6元，剩余443051.62元由王鹏飞承担，现人寿保险已赔偿，王鹏飞未赔偿。被告保险公司未按照合同约定向原告支付赔偿金，为维护合法权益，特诉至人民法院。被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司答辩称：一、保险人已尽到了提示和明确说明的义务,该保单投保人杨梅英与原告系夫妻关系，亦是成就涉案保险的保险人的业务人员。保险合同订立时保险人已根据《保险法》的规定，在保险人提供的投保材料上对免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示。并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以向投保人、被保险人作出了常人能够理解的解释说明，投保人和被保险人都在《投保书》签字予以确认。该份保险的投保人杨梅英与被保险人是夫妻，亦是成就该份保险的被告的业务人员，原、被告在签订保险合同过程中的沟通都是通过保险业务员进行的，其妻子作为业务员，对保险条款约定的理解应高于一般人，应该是充分熟知的。根据《保险法解释二》第十一条、第十三条的规定应当认定保险人履行了提示和明确说明的义务。二、原告已从其他途径获得了人身意外损害的医疗费赔偿，本案中不应再次获得赔付。原告已经从交通事故相对方和保险公司获得了医疗费赔偿，被告不应承担再次赔付的责任，因为根据损失补偿原则和保险合同约定，原告所主张的医疗费赔偿与伤残、身故等赔偿不同，若因意外受伤构成了伤残或造成了死亡，被保险人的相应损失是无法用一定的货币数额衡量的，受伤害主体依据相应的法律规定或被保的商业保险合同约定是可以获得多次赔偿的，但受伤害者因治疗所产生的医疗费用是支付性财产损失的，而且只支付了一次，是可确定、可衡量的，因此当已经从其他途径获得了赔偿的情形下，那么在再次进行商业保险理赔时，已获得的赔偿部分应当予以扣除。本案涉案保险附加险《附加祥泰意外伤害医疗保险条款》2.3保险责任条款以加黑字体明确约定“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。”本案原告在涉及的交通事故损害赔偿诉讼中对于医疗费用损失诉求已得到审理法院的支持并已得到赔付，因此，本案中被告不应承担再次赔付医疗费用的责任。三、原告所作鉴定不符合双方约定，不能作为支付意外伤害残疾保险金的依据。根据保险合同《祥瑞意外伤害保险条款》4.3条保险金的申请第1项第（3）款约定“本公司指定鉴定机构（详见释义）出具的被保险人残疾程度鉴定书；”残疾程度鉴定应当在被告指定鉴定机构，原告所做鉴定并非在我公司指定鉴定机构所做，李德新也从未根据保险合同条款约定向被告提供材料进行残疾程度的鉴定。其次，原告所做的伤残程度鉴定所依据的鉴定标准也非保险合同约定的鉴定标准，而且剥夺了被告本应具有的参与鉴定机构选择及鉴定过程的权利。因此，原告的鉴定结论不能作为其索要人身意外伤害残疾保险金的依据，原告应当提交按照合同约定所做的鉴定结论作为本案诉请的依据。四、即使被告向原告支付意外伤害残疾保险金，也应当根据保险合同所约定的比例进行支付，被告不应承担全部保险金额的给付责任。本案是人身保险合同赔偿纠纷，而非侵权责任纠纷，不能适用人身损害的赔偿计算方法，而应适用双方保险合同所约定的方法进行计算。根据《美满人身C款保障计划的保险责任说明》和《祥瑞意外伤害保险条款》2.3条保险责任2.3.1项意外伤害残疾保险金约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金＝保险金额×身体残疾所对应的给付比例。”对于人身保险合同中保险金的计算应当是保险金额乘以相应的伤残系数，而原告的计算方式明显是根据侵权责任纠纷计算的，两者没有关联性。即使是原告构成伤残，也应根据伤残等级确定相应的保险金给付比例承担意外伤害残疾保险金，而不应由被告承担全部保险金额的给付责任。五、重症监护病房的津贴保险金300元原告无证据支持。综上，原告的起诉缺乏事实和法律依据，依法应当予以驳回。原告为了支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、保险单一页、缴费凭据两页，证明2013年5月，杨梅英以原告为被保险人在被告保险公司投了“美满人生C款”保险，保险期间期限届满后续保10年。保险项目为意外伤害保险金额为15万元，意外医疗保险金额为1万元，意外住院津贴为10元/天。2、许昌市建安区人民法院（2018）豫1003民初2534号民事判决书、许昌市中级人民法院（2018）豫10民终4360号民事判决书、许昌诚运法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书。证明：2016年7月24日，原告因交通事故受伤，住院治疗157天，共花去医疗费用271373.97元，经鉴定，原告股骨中下段骨不愈合致右下肢功能大部分丧失的伤残等级被评定为八级，左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨骨折致左下肢功能部分丧失的伤残等级评定为十级。根据建安区人民法院判决显示原告残疾的赔偿金183258.73元。被告为了支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、美满人生C意外伤害保险投保书。证明投保人和被保险人在投保书上签字确认已清楚了解保险责任条款，投保人杨梅英与被保险人李德新是夫妻，亦是成就该份保险的被告的业务人员，对保险条款约定的理解应高于一般人，应该是充分熟知的，足以证明被告尽到了提示和明确说明的义务。2、保险单、美满人生C款保障计划的保险责任说明、祥瑞意外伤害保险条款。证明依据《祥瑞意外伤害保险条款》4.3条保险金的申请第1项第（3）款约定，原告的鉴定结论不能作为其索要人身意外伤害残疾保险金的依据，原告应当提交按照合同约定所做的鉴定结论作为本案诉请的依据；依据《美满人身C款保障计划的保险责任说明》和《祥瑞意外伤害保险条款》2.3条保险责任2.3.1项意外伤害残疾保险金约定，即使是原告构成伤残，也应根据伤残等级确定相应的保险金给付比例承担意外伤害残疾保险金，而不应由被告承担全部保险金额的给付责任。3、附加祥泰意外伤害医疗保险条款、许昌市建安区人民法院（2018）豫1003民初2534号民事判决书和许昌市中级人民法院（2018）豫10民终4360号民事判决书。证明依据《附加祥泰意外伤害医疗保险条款》2.3保险责任条款的约定，因原告在涉及的交通事故损害赔偿诉讼中对于医疗费用损失诉求已得到审理法院的支持，因此，本案中被告不应承担再次赔付医疗费用的责任。经审理查明：2013年5月，杨梅英以原告李德新为被保险人在被告保险公司投了“美满人生C款”保险，保险期间期限届满后续保10年。保险项目为意外伤害保险金额为15万元，意外医疗保险金额为1万元，意外住院津贴为10元/天。2016年7月24日，原告因交通事故受伤，住院治疗157天，共花去医疗费用271373.97元，经鉴定，原告股骨中下段骨不愈合致右下肢功能大部分丧失的伤残等级被评定为八级，左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨骨折致左下肢功能部分丧失的伤残等级评定为十级。上述事实有原告提供的保险单、缴费凭据、民事判决书、司法鉴定意见书、被告提供的保险投保书、保险单、保险条款、民事判决书、当事人陈述及庭审笔录在卷为凭。本院认为,本案为人身保险合同纠纷。原、被告之间的人身保险合同法律关系成立,双方当事人应当依合同约定履行相应的义务。原告在保险期间内发生交通意外事故,按保险合同约定被告应依法履行向原告给付保险金义务。关于被告主张原告已经从第三方获得相应赔偿,不应再向原告赔偿的问题，因侵权赔偿与保险赔偿是两种不同法律关系,原告在侵权责任中得到赔偿并不能免除被告保险公司的保险责任,故被告保险公司应在保险限额内赔偿原告的损失。关于被告保险公司主张残疾赔偿金、医疗保险金应按保险合同约定,保险金额×伤残等级所对应的保险金给付比例赔付的问题，因该条款为被告设计的格式条款,被告保险公司未提供充分证据证实其已向投保人送达保险条款及对免责条款尽到明确说明义务,或对投保人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿金的标准等内容,因此该免责条款对原告不产生法律效力。关于原告主张的重症监护病房津贴保险金，因原告未举证证明入住重症监护病房天数，本院不予支持。综上所述,原告因本次交通事故遭受损害,要求被告给付相应保险金的诉讼请求,于法有据,本院予以支持。据此,为保护当事人的合法民事权益，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十六条规定,判决如下:一、被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内，支付原告李德新意外伤害残疾保险金150000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金1570元，合计161570元。二、驳回原告李德新的其它诉讼请求。案件受理费3538元，由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担3531元，由原告李德新负担7元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长  刘武子人民陪审员  菅敬华人民陪审员  齐爱勤二〇二〇年一月十六日书 记 员  耿鹏帅