上海市徐汇区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）沪0104民初15779号 原告：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区。 法定代表人：殷善开，院长。 委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。 被告：周光雨，男，1982年4月29日出生，汉族，住江苏省常州市。 委托诉讼代理人：周某某(系周光雨的哥哥)，1977年6月26日出生，汉族，住江苏省常州市。 被告：周某某(曾用名：周某)，女，2013年2月19日出生，汉族，住同周光雨。 法定代理人：周光雨(系周某某的父亲)，身份信息同上。 两被告共同委托诉讼代理人：聂荣华，江苏东晟律师事务所律师。 原告上海市第六人民医院(以下简称上海六院)与被告周光雨、周某某医疗服务合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序。审理中，周光雨、周某某提出管辖权异议，本院于2019年7月11日作出驳回异议的裁定，后周光雨、周某某提出上诉，上海市第一中级人民法院于2019年8月27日作出驳回上诉、维持原裁定的裁定。本案于2019年10月9日公开开庭进行了审理，原告上海六院的委托诉讼代理人沈潜、被告周光雨的委托诉讼代理人周某某、被告周光雨、周某某的共同委托诉讼代理人聂荣华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上海六院向本院提出诉讼请求：判令周光雨、周某某共同支付医疗费35,100.53元。事实和理由：2013年5月15日，患者朱印洪因胸外伤、颈段气管损伤、颈部上纵膈蜂窝组织炎(可能)入住上海六院，后经积极治疗，但仍于2015年6月16日死亡。周光雨系朱印洪的丈夫、周某某系朱印洪的女儿，二被告在朱印洪死亡后认为上海六院的医疗行为存在过错，向法院提起诉讼。在诉讼过程中，经法院委托上海市医学会进行了医疗行为鉴定，结果表明上海六院不构成对朱印洪的医疗损害。现朱印洪尚欠医疗费35,100.53元，故上海六院提出本案诉请，要求判如所请。 周光雨、周某某共同辩称，一、上海六院的起诉已过诉讼时效，朱印洪于2015年6月16日死亡，至今已超过三年，且没有中断和中止的情形；二、上海六院提供的费用清单与病史记录、医嘱单、护理记录存在相互矛盾，2015年6月2日的收费记录显示，收取经皮选择性静脉造影术和经皮选择性动脉造影术两项费用，但病程录记载，当日行右侧股动脉切开+主动脉造影，临时医嘱单显示6月1日行经皮选择性静脉造影术，护理记录单载明6月2日行经皮选择性静脉造影术，另外根据上海市医学会的《医疗损害鉴定意见书》指出，操作中实际使用泛影葡胺，结果记录为钡剂等，周光雨、周某某表示虽不认可医疗损害鉴定的最终意见，但其中记载的内容可以证明上海六院存在费用清单和实际治疗不一致的情况；三、朱印洪自2015年6月3日突发肺血栓之后的治疗目的是拖延时间，并非正常治疗，故对2015年6月3日以后的医疗费不予认可；四、2015年6月3日至月底，在朱印洪突发脑血栓后，上海六院曾多次和患者家属沟通，除表示放弃剩余医疗费外，还提出可以满足其他要求，后由于双方差距较大，患方才选择诉讼；五、朱印洪在2015年6月2日手术之前处于正常状态，因为上海六院的拔管引流操作存在严重过错，导致朱印洪在次日突发肺血栓致死，上海六院的行为不但不是积极治疗，而是存在严重过错的，该医疗过错对二被告造成巨大悲痛，故要求驳回上海六院的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 一、周光雨、周某某曾于2016年11月以医疗损害责任纠纷起诉上海六院，案号(2017)沪0104民初18662号，后撤诉。 二、周光雨、周某某于2017年7月再次以医疗损害责任纠纷起诉上海六院及盐城市第三人民医院(以下简称盐城三院)，案号(2019)沪0104民初8527号。该案经审理查明如下事实： 1.涉案患者朱印洪，出生于1988年8月14日，江苏省家庭户，其系周光雨妻子、周某某母亲。 2.2015年5月10日23时21分，患者因喉部外伤15分钟至盐城三院就诊，感喉部疼痛伴呼吸不畅、声音嘶哑。5月11日0时，患者因外伤致呼吸不畅半小时入住盐城三院心胸外科治疗。后盐城三院建议尽早行局部切开引流及同期手术探查，患者要求转院治疗。同年5月15日患者自动出院，出院时右侧面部及颈部可及明显皮下气肿伴压痛、发热、咳嗽。出院诊断：纵膈气肿。 当日18时30分，患者以胸闷憋气5天加重1天至上海六院胸外科急诊，CT提示右额面部及双侧颈部软组织多发气体，纵膈气肿，双肺尖少许纤维条索影。诊断：胸外伤，颈段气管损伤，颈部、上纵膈蜂窝组织炎可能。五官科会诊后予以收治入院，查体：急性病面容，呼吸稍急促，颈部正中偏右侧可见长约1厘米疤痕，颈部皮肤广泛捻发感，稍红肿。血白细胞12.5×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞82.6%(参考值40-75%)；凝血酶原时间12.9秒(参考值11.0-14.0秒)，国际标准化比率1.15(参考值0.82-1.15)，部分凝血活酶时间31.6秒(参考值20.0-40.0秒)，纤维蛋白原6.076g/L(参考值2.0-4.0g/L)，凝血酶时间17.0秒(参考值13.0-21.0秒)。诊断：颈部软组织挤压伤、颈部软组织感染、纵隔感染。急诊行颈深间隙脓肿切开引流术+上纵膈脓肿切开引流术+气管切开术，左侧甲状腺外侧见大量黄白色脓性分泌物，吸除后置入双腔引流管，于第三四气管环切开气管后置入套管。术后患者入ICU病房，予呼吸机应用、留置胃管、负压吸引冲洗、抗炎、糜蛋白酶湿化等治疗。5月16日予留置胃管流质饮食。5月18日患者体温36.1℃，引流管通畅，引流液稍混浊，血白细胞7.9×109/L，中性粒细胞67.8%，转回原病房，改禁食。5月22日行碘油造影吞钡餐后食管及上纵膈见造影剂显示。颈部CT示气管插管中，右颞部、颈部皮下气肿，上纵膈内积气，较2015年5月15日CT有吸收。5月25日引流管通畅，引流液清亮，试松动引流管。6月1日血管外科会诊后治疗意见为X线下拔管备主动脉/锁骨下动脉腔内修复术。6月2日12时50分患者行右侧股动脉切开+主动脉造影，可见造影剂进入食管，并向周围渗出，反复撤双套管，无法撤出。再次造影见主动脉显影良好，弓上三分支显影良好，患者返回病房，右下肢制动24小时。6月3日8时，患者无气急、呼吸困难、胸痛等不适主诉，13时15分患者突发伤口疼痛，呼吸加快，呼之无反应，指脉氧95%，血压135/102mmHg。13时30分，患者呼吸减慢，心率减慢20次/分，面色苍白。予心脏按压、大隐静脉切开置管，药物抢救等处理。14时30分血压95/55mmHg。床旁B超示心包腔见11mm无回声区，心包腔少量积液。患者对刺激无反应，持续心脏按压及人工呼吸。予激素、输血、碳酸氢钠、多巴胺等治疗。肺CTA提示肺动脉栓塞。6月4日患者昏迷，双侧病理征阳性，予半量溶栓、呼吸机辅助呼吸，多巴胺，抗癫痫，抗感染等对症支持治疗。6月6日患者突发右瞳散大，无对光反射，神经内科会诊予脱水降颅压，营养神经等治疗。6月15日患者心率112次/分，血压77/38mmHg。6月16日患者心率、氧饱和度下降，血压测不出，抢救无效死亡。上海六院死亡诊断：多器官功能障碍综合征(心肺复苏后)、肺栓塞、纵膈感染、颈部软组织感染、食管纵膈瘘、颈部软组织挤压伤。 3.2015年7月16日，第二军医大学长海医院出具患者尸检报告：左、右肺动脉血栓形栓塞后合并多器官实质细胞坏死致多器官功能衰竭死亡。 2018年6月25日，上海市浦东新区医学会出具医疗损害鉴定意见。就盐城三院，鉴定意见认为：(1)本例属于对患者人身的医疗损害；(2)盐城三院在医疗活动中存在疑诊食道损伤的情况下仍予以进食加重感染及未及时明确纵膈气肿原因的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定的因果关系；(3)参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；(4)本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。其鉴定分析意见认为：(1)诊断方面：患者因颈部外伤后感喉部疼痛伴呼吸不畅、声音嘶哑，查体：颈部肿胀明显，触之可及捻发音，右侧胸壁明显压痛。CT提示：颌下、颈背部及纵膈内积气。“纵膈气肿”诊断明确，但是未进一步明确气管食管损伤。(2)处理不当：入院后予禁食、吸氧、祛痰等处理，但是医方未注意到血白细胞14.29×109/L，中性粒细胞92.4%，存在感染。在未排除食管损伤的前提下，5月11日予流质饮食，加重纵膈感染。患者体温38.9℃，伴咳嗽、颈部疼痛较前加重，医方未予以积极检查明确原因，如碘油造影、支气管镜、胃镜(未见书面告知)，延误诊治。此与患者病情加重最终死亡存在一定因果关系。但患者死亡主要与疾病隐匿、进展迅速、凶险有关，且本人及家属不接受进一步检查及治疗，也应承担相应责任。就上海六院，鉴定意见认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；上海六院在医疗活动中存在告知不充分及医疗文书不详尽的医疗过错，但与患者死亡的人身损害后果不存在因果关系。相应鉴定分析意见认为：(1)诊断方面：患者外伤后胸闷憋气，颈部皮肤广泛捻发感，稍红肿，血白细胞12.5×109/L,中性粒细胞82.6%，结合CT，“颈部软组织挤压伤、颈部软组织感染、纵隔感染”诊断明确。(2)手术方面：患者颈部软组织挤压伤，颈部软组织感染，纵隔感染，急性病面容，呼吸急促，行“颈深间隙脓肿切开引流术+上纵膈脓肿切开引流术+气管切开术”有指征，双套管部位与脓肿位置有关。(3)术后处理：予呼吸机应用、留置胃管流质鼻饲、负压吸引冲洗、抗炎、糜蛋白酶湿化等治疗。糜蛋白酶可使粘稠的痰液稀化，便于咳出，对脓性和非脓性痰液均有效，也用于创伤或手术后伤口愈合，4000u雾化吸入，符合使用说明，治疗过程中药品使用规范。(4)拔管方面：医方控制感染后准备拔管，复查CT见双套管位置靠近主动脉弓，建议DSA下行右侧股动脉切开+主动脉造影，备用主动脉内覆膜支架术符合诊疗常规。诊疗常规未明确规定体内放置引流管需定期松动。(5)肺栓塞方面：医方采用了术中应用肝素，术后翻身、按摩下肢、观察下肢血运等静脉血栓栓塞防治措施。发生肺栓塞后医方及时发现并处置。目前医疗技术尚无法完全避免致死性肺栓塞的发生。(6)医方缺陷：医方对手术可能造成的并发症和后果告知不充分，特别是没有告知拔管困难；存在病史记录和收费与医嘱不一致的缺陷，但与患者死亡无因果关系。 上述鉴定后，因周光雨、周某某对涉上海六院的鉴定意见提出异议、盐城三院对涉其鉴定意见均提出异议，故本院委托上海市医学会就涉案医疗争议再次进行医疗损害鉴定。2019年1月24日，上海市医学会再次进行鉴定，后分别出具医疗损害鉴定意见。就盐城三院，鉴定意见认为：(1)本例属于对患者人身的医疗损害。(2)盐城三院在医疗活动中存在未进一步检查明确病因、加重感染的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定的因果关系。(3)参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。(4)本例医疗损害盐城三院的责任程度为次要责任。其鉴定分析意见认为：(1)患者因颈部外伤伴呼吸不畅入住医方，根据患者入院查体(颈部肿胀明显，触之可及捻发音，右侧胸壁明显压痛)、CT检查(颌下、颈背部及纵膈内积气)，医方诊断“纵膈气肿”，给予禁食、吸氧、祛痰、抗感染等处理恰当。(2)医方的过错：2015年5月11日医方饮食改为流质，5月12日后患者出现发热、咳嗽、咳黄痰，颈部疼痛较前加重。医方未进一步检查(如食管造影、气管镜检查等)，以明确纵膈气肿及感染加重的原因；医方未排除食管损伤的情况下，仍给予流质饮食。一定程度上加重患者纵膈感染，与患者此后因感染加重、后续发生肺动脉栓塞死亡有一定的因果关系。(3)患者入院时病情隐匿，进展快，且患者不配合检查及后续治疗，未及时通知家属来院，是患者病情发展最终死亡的主要原因。就上海六院，上海市医学会鉴定意见认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；上海六院在医疗活动中存在告知不足、病史记录不规范的缺陷，但与患者死亡的人身损害后果不存在因果关系。其鉴定分析意见认为：(1)2015年5月5日，患者从盐城三院转至上海六院，医方诊断“颈部软组织挤压伤、颈部软组织感染、纵隔感染”，并急诊行颈深间隙脓肿切开引流术+上纵膈脓肿切开引流术+气管切开术，术中置入双套管引流。医方手术指征明确，处理恰当。根据诊疗规范，无明确规定需定期旋转引流管。经医方手术、引流、抗感染等治疗后，患者纵膈感染得到有效控制。(2)2015年6月2日，医方拟行双腔引流管拔除，因拔除困难，停止拔管。行DSA造影显示主动脉显影良好，弓上三分支显影良好。动脉造影术中适用低分子肝素钠，术后于24小时制动、观察下肢血运等处理，医方诊疗符合常规。造影检查、引流管拔除无需写手术记录，病程记录即可。(3)2015年6月3日，患者病情突然变化，检查提示急性大面积肺动脉栓塞，医方予溶栓、呼吸机辅助呼吸、抗感染等治疗。肺栓塞是临床难以预测、不能完全避免的并发症，一旦发生死亡率极高。(4)患者咳嗽咳痰，无咳血，医方予糜蛋白酶雾化吸入，未违反治疗常规。(5)医方对肺栓塞的风险及严重后果告知不足；医疗文书记录不规范(如操作中实际使用泛影葡胺，结果记录为钡试剂等)。 4.根据患者在上海六院的住院病史，2015年6月1日16时20分临时医嘱单(电子病历)记载“经皮选择性静脉造影术”并嘱造影剂带入检查室，执行时间分别为该日16时25分及6月2日8时40分。2015年6月2日12时30分护理记录单记载“患者今行经皮选择性静脉造影术，现返回病房，予以右下肢制动24h,现右下肢血运良好无肿胀”。2015年6月2日病程记录，12时50分“有创操作记录”“操作名称右侧股动脉切开+主动脉造影”“操作步骤与结果…肝素50mg静脉推注…”。患者病人费用小项统计中记载有“肝素钠”收费项目，另记载有两次“经皮选择性静脉造影术”收费项目。上海六院主张，临时医嘱单及收费记录中记载的“经皮选择性静脉造影术”系医生开具医嘱时勾选错误造成，患者未进行过相应造影术，而实际进行的手术并无偏差，患者对于实际进行的手术内容及风险均知晓并签有手术知情同意书。 基于上述事实，本院于2019年10月25日作出(2019)沪0104民初8527号民事判决书，判决如下：盐城三院赔偿周光雨、周某某384,138.32元；驳回周光雨、周某某要求上海六院赔偿的诉讼请求。案件受理费减半收取计11,540元(周光雨、周某某已预缴)，由周光雨、周某某负担8,009元，盐城三院负担3,531元。司法鉴定费14,000元(周光雨、周某某已预缴10,500元、盐城三院已预缴3,500元),由周光雨、周某某负担3,500元，上海六院负担3,500元，盐城三院负担7,000元。一审判决后,周光雨、周某某提出上诉。 本案审理中，上海六院对(2019)沪0104民初8527号民事判决认定的事实均无异议；周光雨、周某某则认为，其中“6月1日血管外科会诊”之前遗漏了“5月26日患者出现呼吸困难，持续呛咳，更换塑料气管切开套管后好转”，另外收费项目中没有“肝素钠”，记载的两次“经皮选择性静脉造影术”实为一次“经皮选择性静脉造影术”和一次“经皮选择性动脉造影术”，而且相关的《手术知情同意书》并未在术前签署，上海六院提出两次“经皮选择性静脉造影术”系医生勾选错误显然不合常理。 三、根据上海六院提供的费用清单，患者朱印洪在上海六院治疗期间共产生医疗费81,100.53元，其中已支付46,000元。 本案审理中，周光雨、周某某对医疗费中编号为XXXXXXXXX“经皮选择性静脉造影术”和编号为XXXXXXXXX“经皮选择性动脉造影术”两项收费提出异议，认为患者朱印洪并未实施过“经皮选择性静脉造影术”。上海六院对此作如下解释：2015年6月2日12时50分有创操作记录记载的操作名称为“右侧股动脉切开+主动脉造影”，操作步骤与结果中记录“右腹股沟斜切口，显露股动脉，穿刺置6F导管鞘。肝素50mg静脉推注。导入0.035inTerumo导丝和5FPigtail导管至升主动脉内，左前斜450造影：主动脉显影良好，弓上三分支显影好，双侧椎动脉显影，对称，自留置引流管注入造影剂，可见造影剂进入食管，并向周围少量渗出。反复撤双套管，无法撤出。……”，根据上述病程记录，上海六院实际实施了两个造影手术，一个为动脉切开+造影(计费编号XXXXXXXXX，费用为700元)，另一个为食道穿孔造影(计费编号XXXXXXXXX，费用为700元)，上海六院为确认患者朱印洪是否食道穿孔，需要使用DSA大型设备实施造影术，故需另行收费，但该造影术本身无特定的收费代码，所以上海六院套用了“经皮选择性静脉造影术”的收费代码。此外，由于造影剂并不单独收费，所以实际使用泛影葡胺而病史记录为钡剂，仅系病历书写存在瑕疵。 以上事实，除当事人陈述外，另有(2019)沪0104民初8527号民事判决书、上海六院病人预交金信息、费用清单、病程记录等证据材料证明。 本院认为，公民、法人的合法民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。本案周光雨、周某某的亲属至上海六院处住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，患方在接受医方医疗服务的同时负有支付相应医疗费用的义务。虽然患者朱印洪在上海六院治疗期间死亡，原、被告为此发生医疗纠纷，但周光雨、周某某已就该争议诉至法院另案处理，故上海六院在本案中要求周光雨、周某某支付患者朱印洪的医疗费，本院予以支持。至于周光雨、周某某认为，上海六院曾表示放弃剩余医疗费，但即便存在上述方案，也仅是沟通协商过程中的提议，双方最终也未达成一致意见并进入诉讼程序，故周光雨、周某某不能因此而免除支付医疗费的义务；另，周光雨、周某某提出2015年6月3日以后的治疗系拖延时间，但对此并未举证，故相关医疗费用仍应予以支付。 关于医疗费的具体金额，针对上海六院就两项造影术收费的解释，相关病程记录中并未明确单独记载实施食道造影术，而且对于食道造影的费用是否可以参照静脉造影术也并无相应依据，故本院仅认可“经皮选择性动脉造影术”的收费700元；此外，根据(2019)沪0104民初8527号案件中进行的两次医疗损害鉴定，其中均提及上海六院存在风险告知不充分、医疗文书记录不规范等缺陷，上述行为虽然与患者死亡无因果关系，但作为医疗服务合同的相对方，上海六院在提供医疗服务过程中显然存在瑕疵，故本院依法酌情减免周光雨、周某某的给付责任，具体尚需支付金额酌定为26,500元。 关于本案诉讼时效，在患者朱印洪死亡后，原、被告之间产生医疗损害责任纠纷，周光雨、周某某分别于2016年11月和2017年7月两次诉至法院，该情况导致本案的医疗费承担义务人及债权数额等均处于不确定状态，故本院认为本案的诉讼时效自周光雨、周某某起诉上海六院时发生中断，上海六院对于本案的起诉并未超过诉讼时效。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、第一百九十五条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条规定，判决如下： 周光雨、周某某于本判决生效之日起十日内共同给付上海市第六人民医院医疗费26,500元。 案件受理费减半收取计338.80元、保全费371元，由上海市第六人民医院负担225元，周光雨、周某某共同负担484.80元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。 审判员  任培君 二〇二〇年一月十七日 书记员  于 晗 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国民法总则》 第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。 诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。 第一百九十五条有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算： （一）权利人向义务人提出履行请求； （二）义务人同意履行义务； （三）权利人提起诉讼或者申请仲裁； （四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。 二、《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 三、《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。