江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初3871号 原告：管理凤，女，汉族，1966年4月19日出生，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：吕林涛，江苏东南律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李天平，江苏东南律师事务所律师。 被告：南京脑科医院，住所地江苏省南京市广州路264号。 法定代表人：刘宏毅，南京脑科医院院长。 委托诉讼代理人：耿良元，男，南京脑科医院神经外科主治医师。 委托诉讼代理人：赵朝霞，江苏钟山明镜律师事务所律师。 原告管理凤与被告南京脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告管理凤及其委托诉讼代理人吕林涛，被告南京脑科医院的委托诉讼代理人耿良元、赵朝霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 管理凤向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、精神抚慰金等，暂计人民币30635.36元（待鉴定后明确）；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2018年4月18日，原告因“左侧面部抽搐”至被告南京脑科医院就诊。该院诊断后，以“左侧面积痉挛”收住入院，并建议原告行面神经微血管减压术进行治疗。2018年4月24日，该院在全麻下对原告行面神经微血管减压术。术后，原告发现其左侧面神经麻痹（面瘫）、左耳耳鸣、听力下降、左侧口角歪斜、左眼睑闭合差、左侧额纹消失。被告给予常规性抗感染、营养神经、止血、补液等术后治疗。2018年5月7日，原告出院。原告出院后又陆续至安徽中医药大学第二附属医院、安徽省立医院进行治疗，但其左侧面瘫及听力丧失的症状并未得到缓解或改善。原告认为，被告的行为违反了诊疗常规，造成了严重后果，应承担全部赔偿责任，具体如下：术前未完善各项检查、对原告病情估计不足，在未全面了解原告病史的情况下，即行面神经微血管减压术，也未全面详尽的向原告告知手术风险；被告在术中操作不合规范，导致原告左侧面瘫及听力丧失；术后，被告也未对此予以有效的对症治疗。 南京脑科医院辩称，被告的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。原告入住被告处，被告的诊疗过程合法合规，目前原告的状态属于正常的并发症，被告在术前的手术同意书中以及医患沟通中都已清楚交代相关事项。 本院经审理认定事实如下：2018年4月18日，原告管理凤因“左侧面部发作性抽搐5年余”入住南京脑科医院。入院记录显示，现病史：患者5年前始在无明显诱因下出现发作性左侧面部抽搐，眼周带动左侧口角抽搐，持续约数秒钟后可自行缓解，劳累、情绪变化后加重，无明显疼痛，无耳鸣，无视物迷糊，无肢体麻木无力，无意识不清，无恶心、呕吐，曾于当地医院就诊，予以“中药”治疗，效果不佳。5年来，患者上述症状无缓解。1个月前，患者至上海华山医院就诊，查头颅MR提示左侧面神经血管关系密切，建议手术治疗，并予以可卡马西平口服，药物控制欠佳（具体剂量不详）。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病及冠心病”等慢性病史，否认“结核”等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物过敏史。神经系统检查：神清，精神可，言语流利，查体合作。视力、视野粗测无改变，眼底检查未见异常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向活动如常，面部感觉对称，口角不歪，双侧听力对等，伸舌居中，悬雍垂居中。四肢肌力5级，肌张力不高，腱反射（+），病理征（-），颈软，脑膜刺激征（-），感觉、共济检查无明显异常。同日，耿良元主治医师与患者爱人等人进行医患沟通，交谈要点：患者左侧面肌痉挛，原发性单侧面肌痉挛首选微血管减压手术治疗，预后可；完善血常规、血生化、凝血、肝功能等常规检查，排除手术禁忌；完善头颅MR进一步了解面神经血管关系。患方表示了解并签字。 2018年4月20日，行头颅MR平扫，影像表现：后颅凹容积对称，左侧面听神经周边细小血管伴行，周围未见肿块影，DWI序列上未见异常信号；影像诊断：左侧面听神经血管关系密切。 2018年4月23日，签署手术同意书，告知：患者拟诊断为左侧面肌痉挛，拟行面神经微血管减压术，医疗风险：面肌痉挛症状不能好转，复发，面瘫、耳鸣、听力下降等。同日，耿良元主治医师与患者爱人等进行术前谈话，交谈要点：患者MR左侧面听神经血管关系密切，左侧面肌痉挛有手术指征，查无手术禁忌，拟定于周二在全麻下行面神经微血管减压术，相关风险及并发症详见手术同意书。患方表示了解并签字。 2018年4月24日，在全麻下行左侧面神经微血管减压术。手术顺利，麻醉满意。同日，邹元杰主任医师、耿良元主治医师与患者家属进行术后谈话，交谈要点：患者今日全麻下行左侧面神经微血管减压术，术中电生理监测提示AMR波明确消失。术后安返病房。术后常规予以护胃、化痰、止血、营养神经等对症治疗。术后患者仍有左侧面部抽搐症状不缓解、左侧面瘫、耳鸣、听力下降、颅内感染、脑脊液漏、远隔处血肿等，需再次手术可能。嘱家属留人配合，配合治疗。 术后予抗感染、营养神经、止血补液及对症等治疗。2018年4月25日，患者未见有左侧面部抽搐，左侧面部轻度麻木，左耳耳鸣。4月26日，考虑患者症状明显改善，影像学提示颅内无血肿、梗死等，继予营养神经对症治疗。4月27日，鉴于患者有轻度面瘫，申请中医科针灸治疗。 2018年5月7日，患者管理凤出院。出院情况：患者未见有左侧面部抽搐，诉左耳听力下降，左耳耳鸣，左侧轻面瘫，一般情况可。神经系统检查：神清，语明；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向活动如常，左侧面部感觉稍减退，左侧口角稍歪斜，左侧眼睑闭合稍差，左侧额纹消失，左耳听力下降，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力不高，腱反射（+），病理征（-），颈软，脑膜刺激征（-）；感觉、共济检查无明显异常。出院医嘱：注意休息，避免劳累；当地医院继续康复治疗；出院带药；定期复查病情如有变化我科随诊等。 2018年5月9日，原告管理凤因“左侧面肌痉挛术后15天”入住安徽中医药大学第二附属医院，于5月29日出院，出院时情况：现患者仍有左侧面瘫，较入院前稍有好转等。2018年5月29日，原告管理凤以“左侧面肌痉挛术后1月余”再次入住安徽中医药大学第二附属医院，并于6月13日出院，出院时情况：患者现颈部疼痛较前明显好转，左侧面瘫较前稍有好转等。2018年6月13日，原告管理凤因“左侧面肌痉挛术后50天”继续入住安徽中医药大学第二附属医院，并于7月3日出院，出院时情况：患者现口角歪斜较前好转，吹口哨不能，左侧额纹变浅，左眉上抬无力，左侧面肌萎缩等。2018年7月4日，原告管理凤因“左侧面肌痉挛术后2月余”又入住安徽中医药大学第二附属医院，于7月18日出院，出院时情况：患者现左侧面肌萎缩较前稍有好转，口角歪斜等。2019年7月18日，原告管理凤因“左侧面肌痉挛术后近3月”继续入住安徽中医药大学第二附属医院，于8月1日出院，出院时情况：患者现口角右歪较前好转等。 案件审理中，原告管理凤向本院提出申请，就南京脑科医院实施诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、患者损伤残等级程度申请鉴定，并支付了10000元鉴定费。本院依法委托江苏省医学会启动医疗损害鉴定程序，江苏省医学会于2019年11月20日出具江苏省医学会医损鉴[2019]059号医疗损害鉴定意见书，分析说明： 一、医方的诊疗行为分析 1.面肌痉挛是指一侧或双侧面部肌肉（眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌）反复发作的阵发性、不自主的抽搐，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。面肌痉挛的诊断主要依赖于特征性的临床表现。对于缺乏特征性临床表现的病人需要借助辅助检查予以明确，包括生理检查、影像学检查、卡马西平治疗试验。 根据患者入住医方时的病史（患者5年前始在无明显诱因下出现发作性左侧面部抽搐，眼周带动左侧口角抽搐，持续数秒钟后可自行缓解，劳累、情绪变化后加重，无明显疼痛，无耳鸣，无视物模糊。曾于当地医院就诊，予以中医治疗，效果不佳。5年来上述症状无缓解。）、症状体征主要表现为左侧面肌抽搐，神经系统检查未见明显阳性体征，结合相关辅助检查（上海华山医院头颅MR提示左侧面神经血管关系密切），医方入院诊断“左侧面肌痉挛”成立。 2.患者发作性左侧面部抽搐5年，病史长，在外院行头颅MRI提示左侧面神经及血管关系密切，行手术治疗有指征。术前肉毒素的注射和卡马西平的使用不是面肌痉挛手术前必须经历的治疗阶段。术前患者多方就医，说明其求医的愿望强烈，间接表达对患者的生活质量可能产生较明显的影响，且外院就诊后口服卡马西平无明显效果。故医方在完善相关检查及鉴别诊断，排除手术禁忌，并行医患沟通、签署手术同意书（明确交代有关面瘫、耳鸣、听力下降等医疗风险）后，给予手术治疗，符合诊疗常规规范。 3.针对患者的病情，医方行“左侧面神经微血管减压术”，术式选择正确。根据手术记录，术中进行了电生理的监测，找到了责任血管，也尽到了谨慎注意义务（如采取了保护神经、血管的措施），手术操作符合规范。 4.手术后医方与患方进行了医患沟通，告知了手术情况、术后治疗措施，以及术后左侧面瘫、耳鸣、听力下降等手术风险。在同日的病程记录中，也提到了“患者术后可能出现头晕、恶心呕吐、耳鸣、听力下降等不适反应，注意观察病情”。均提示，医方对术后患者可能出现听力下降等风险尽到了关注及告知义务。 5.术后第一天的查房记录即反映医方已关注到患者左侧面部轻度麻木、左耳耳鸣的主诉。查体发现左侧面部感觉稍减退、左侧口角稍歪斜、左侧眼睑闭合稍差、左侧听力下降。医方及时给予复查头颅CT，在影像学提示颅内无血肿、梗死后，予营养神经、针灸等对症治疗，符合诊疗常规规范。 6.对于没有明显血管痉挛的患者术后扩血管药物的应用并非临床必须。根据该患者的病情，医方术后未使用扩血管药物不违反诊疗常规规范。 二、因果关系分析 1.患者自医方出院后至外院就诊，根据外院的病历资料，结合鉴定会现场体检，患者目前遗留有左侧面瘫。 2.医方对患者左侧面神经麻痹的诊断明确，行手术治疗有指征，术式选择正确，手术操作符合规范，手术达既定目的。术后面听神经的损伤可能与手术中减压过程中面听神经血液供应状态发生变化和手术过程中无可避免的分离、牵拉有关。此为该手术可以预见但难以完全避免的并发症。该患者病程较长，面听神经长期受压，面听神经功能减退，客观上增加了手术后发生面听神经功能障碍的几率。对该并发症，医方在术前有预见、有告知。术中有预防保护措施，术后有对并发症的关注，第一时间发现并发症的发生并给予对症处理。医方的诊疗过程无过错，与患者目前的损害后果之间无因果关系。 专家意见：医方的医疗行为无过错。 以上事实有南京脑科医院住院病案首页、入院记录、影像学报告单、病程记录、手术同意书、手术记录、医患沟通备忘录、出院记录等，安徽中医药大学第二附属医院住院病案首页、入院记录、出院记录等，以及医疗费票据、江苏省医学会医损鉴[2019]059号医疗损害鉴定意见书、双方当事人的陈述等相关证据为证，本院予以确认。 本案中，原、被告双方对于原告管理凤的入院就诊治疗的相关情况均无异议，双方的争议焦点在于被告的诊疗行为是否存在过错，以及该诊疗行为与原告目前的损害后果之间是否存在因果关系。 本院认为，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、过错，且原告应对被告在诊疗过程中存在过错、以及过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。首先，因本案涉及的医疗行为属于医学专业知识，对被告的诊疗行为是否存在过错，以及过错与患者损害后果之间因果关系的判断在一定程度上有赖于医疗专业机构的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间，原告管理凤申请医疗损害鉴定，本院依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为被告的医疗行为无过错，与患者目前的损害后果之间无因果关系。原告虽然对鉴定意见的结论不予认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对江苏省医学会的医疗损害鉴定意见，本院予以采信。其次，根据被告南京脑科医院的住院病案首页、入院记录、影像学报告单、病程记录、手术同意书、手术记录、医患沟通备忘录、出院记录等相关证据，可以看出，被告在诊疗过程中已经尽到了谨慎的注意义务，对于原告目前的损害后果，被告在术前有预见、有告知，术中有预防保护措施，术后有对并发症的关注和处理，原告目前的损害后果应属于手术后正常的并发症。综上，本院认为，被告南京脑科医院的诊疗行为无过错，与原告目前的损害后果之间不存在因果关系。因此，对于原告主张的残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、精神抚慰金等主张，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告管理凤的诉讼请求。 案件受理费400元，减半收取200元，鉴定费10000元，合计10200元，由原告管理凤负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  张广鲁 二〇二〇年一月十九日 书记员  汪慧娣