甘肃省定西市安定区人民法院民 事 判 决 书（2020）甘1102民初516号原告：刘卫星，男，汉族，1970年4月27日生，甘肃省定西市人，中国邮政集团公司定西市分公司高级客户经理，住定西市安定区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司，地址：定西市安定区新城区安定路中和教育港教育大厦写字楼二楼。负责人：张健，系该支公司总经理。委托诉讼代理人：张海晏，男，汉族，1982年11月16日生，中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司营运部经理，住定西市安定区。（特别代理）原告刘卫星与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘卫星、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司（以下简称太平洋人寿保险定西支公司）的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘卫星向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告立即向原告给付保险金14769.69元。2、本案的全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：太平洋人寿保险定西支公司辩称：本院经审理认定事实如下：2019年1月10日，太平洋人寿保险定西支公司与刘卫星签订“人身保险合同”，约定：刘卫星投保太平洋人寿保险定西支公司“乐享百万医疗保险（H2018）”1份，被保险人刘卫星，保险期间自2019年1月11日零时起至2020年1月10日24时止，保险费924元，保险金额1000000元，“重大疾病医疗保险金”为计划一，合同生效日2019年1月11日。保险条款规定：“一般医疗保险金，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患疾病，在我们指定医疗机构普通病房接受治疗，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述‘保险金计算方法’计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费；（2）门诊手术医疗费用；（3）住院前后门诊急诊医疗费用”。“重大疾病医疗保险金（计划一），若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述‘保险金计算方法’计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费；（2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费；（4）住院前后门诊急诊医疗费用；（5）质子重离子治疗费用”。“保险金计算方法，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%”。“免赔额”，“除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。另外，保险条款规定的责任免责情形包括“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾”；保险条款定义的最大疾病包括“急性心肌梗塞”。2019年1月11日，刘卫星缴纳保险费924元。2018年底，刘卫星因头痛在定西市人民医院门诊问诊，在门诊开具处方（脑心通胶囊、养血清颗粒）后未取药。2019年2月14日，刘卫星以“间歇性头痛、头晕1月余”在定西市人民医院诊治，医院以“脑动脉供血不足”收住。初步诊断：1、脑动脉供血不足；2、动脉粥样硬化；3、高脂血症；4、心律失常，完全性右束支传导阻滞；5、双侧膝骨性关节炎（病）；6、2型糖尿病？经相关化验检查，急诊于2019年2月19日行冠脉造影+支架植入术，给予水化、抗凝、降糖、调脂、改善微循环及抑酸等综合治理，于2019年3月1日好转出院。最后诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级；2、2型糖尿病；3、脑动脉供血不足；4、高脂血症；5、双侧膝骨性关节炎；6、鼻窦炎；7、慢性胃炎。住院费用共计66374.61元，其中手术费49元，材料费43982.50元；医保统筹支付51451.38元，个人支付14923.23元。2019年8月28日，刘卫星申请保险理赔，太平洋人寿保险定西支公司以“被保险人此次出险系观察期内出现的疾病、症状、体征属责任免除”为由，不予赔付。遂成讼。上述事实，有当事人陈述、原告提出的人身保险合同、定西第二人民医院住院收费票据、住院证明、住院病案、结算清单、理赔决定通知书，被告提出的入院、出院记录影印件、处方、个人人身保险保单、中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险条款等证据在卷证实。上列证据，经庭审举证质证，具有真实性，来源合法，能够证明案件相关事实，予以认定。本院认为：依法成立的合同受法律保护，合同当事人应当诚实信用地全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告刘卫星向被告太平洋人寿保险定西支公司交纳保险费，被告向原告签发保险单，原、被告之间的保险合同依法成立，双方应当依照法律规定、按照合同约定全面履行义务。原、被告间的保险合同，采用了被告提供的格式条款，被告应当向原告提供格式条款，且对免除保险人责任的条款，除在保险单等保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示外，还应当以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。被告“乐享百万医疗保险（H2018）”条款关于疾病观察期责任免除规定的情形为：“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾”。对保险合同条款应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。关于该条款的含义应当理解为，被保险人的某种疾病（包括症状、体征、生理缺陷、残疾，下同）如果发生在合同生效前或者疾病观察期内，则免除保险公司对该疾病的保险责任；但不应当理解为被保险人在合同生效前或者疾病观察期内发生一种或者几种疾病，就免除保险公司对被保险人所有疾病的保险责任。否则，疾病医疗保险就没有存在的社会意义。因此，被保险人发生多种疾病时，对发生在合同生效前或者疾病观察期内的部分疾病，可以免除保险公司的保险责任，但对除此之外的其他疾病，保险公司仍应当承担保险责任。本案中，被保险人刘卫星的住院治疗发生在保险合同疾病观察期后，其在合同生效前或疾病观察期内出现的“间歇性头痛、头晕”，根据入院诊断，系“脑动脉供血不足”的症状，但最后诊断的主要疾病为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”。没有证据证明“间歇性头痛、头晕”亦是“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”的症状，即无证据证明“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”发生在保险合同生效前或者疾病观察期内。被告与原告签订保险合同时，没有特别说明其疾病观察期的责任免除含义为被保险人在合同生效前或者疾病观察期内发生一种或者几种疾病即免除保险公司对被保险人所有疾病的保险责任，且被告在庭审中也不能说明“间歇性头痛、头晕”与“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”具有关联性。故原告所患“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”疾病不存在保险合同保险责任免除的情形，被告应当对原告所患“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”疾病承担保险责任。刘卫星于2019年2月14日住院医疗费用，主要用于治疗“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”疾病，该医疗费用的大部分已经刘卫星基本医疗保险补偿，刘卫星个人负担部分不足30%，明显低于治疗“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”的费用。原告要求被告按照保险合同约定，基本保险金（扣除基本医疗保险补偿金额和免赔额后金额）的3倍进行赔偿，符合合同约定和法律规定，应当予以支持。被告不承担保险责任的辩解，无证据支持，事实依据不足，理由不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司于本判决生效后30日内给付原告刘卫星保险金14769.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费169元，因适用简易程序审理减半收取85元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省定西市中级人民法院。审判员  王彦明二〇二〇年一月二十一日书记员  李冰冰