辽宁省凌源市人民法院行 政 判 决 书(2019)辽1382行初71号原告:凌源市富源矿业有限责任公司，住所地:凌源市兴源街道（工业园区）。法定代表人:李树海，经理。委托诉讼代理人:尹广军，该公司办公室主任。委托诉讼代理人：温友利，辽宁晟昌律师事务所律师。被告:凌源市社会保险局，住所地:凌源市市府路东段53号。法定代表人:高一民，局长。委托诉讼代理人：杨玲玲，该局工伤科科长。委托诉讼代理人：张晴，该局工伤科科员。第三人:宫加克，男，汉族，1968年6月28日出生，凌源市富源矿业有限责任公司员工，住凌源市。原告凌源市富源矿业有限责任公司因认为被告凌源市社会保险局未履行核准给付工伤医疗费职责，于2019年11月11日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于2019年11月22日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年12月10日公开开庭审理了本案。原告凌源市富源矿业有限责任公司法定代表人李树海的委托诉讼代理人尹广军、温友利，被告凌源市社保局法定代表人高一民的委托诉讼代理人杨玲玲、张晴，第三人宫加克到庭参加诉讼，本院现已审理终结。第三人宫加克因在工作期间受伤，于2016年6月3日作出了工伤认定书。2017年2月17日作出了伤残程度鉴定。2017年3月被告核定并支付了一次性伤残补助金。原告凌源市富源矿业有限责任公司于2017年3月起数次向被告提出核销第三人在凌源市中心医院住院期间的医疗费申请，被告以需要与朝阳市上级沟通请示为由一直未予核销。原告诉称，第三人宫加克系原告方的员工，原告为其交纳了工伤医疗保险。2016年3月4日下午14时第三人宫加克在工作中清理提升机壳体积料时，发现壳体内有积块卡住，在伸手掏积块时，提升机上部积块落下，砸在宫加克左胳膊上。事故发生后，宫加克特别害怕并要求粉磨厂在场人员赶紧拨打120，尽快到医院治疗。随后在场工作人员立即拨打了120救护车，救护车来后将宫加克拉到凌源市中心医院急救室，经检查诊断为:左尺桡骨开放粉碎性骨折，左前软臂组织挫伤，皮肤剥脱伤，左前臂骨间背血管、神经束挫伤，左上肢桡侧伸腕肌、拇长伸肌、中、环、小指深屈肌断裂。根据宫加克的伤情，凌源市中心医院于当日下午为宫加克做了手术。住院48天花费医疗费70779.28元。2016年6月3日相关部门做出了工伤认定。2017年2月17日相关部门做出了伤残程度鉴定。2017年3月1日被告核定并支付了一次性伤残补助金。相继当原告向被告申请支付宫加克工伤医疗住院费和住院期间伙食补助费时，被告方的工作人员以伤者未在定点医院治疗，暂不能支付，待与上级朝阳局沟通后进行处理。原告的工作人员之后又几次向被告催办，但被告的工作人员以定点医院是朝阳局定的，我们已几次与朝阳局沟通，至今未予答复。致使被告方至今未予支付宫加克住院费和伙食补助费，伤者未享受工伤医疗保险待遇。根据以上事实和理由以及相关的法律规定，被告以未在定点医院治疗不予支付住院期间的医疗费和伙食补助费，属于不履行行政职责，并侵害了原告和第三人的合法权利。无奈诉之法院，请求依法处理。被告对第三人的工伤认定、伤残认定以及原告曾向其申请对凌源市中心医院发生的医疗费予以工伤保险核销支付的经过未提出异议。被告辩称，一、根据2004年10月15日朝阳市实施《工伤保险条例》补充规定用人单位未在规定时间内向社会保险经办机构申报或未及时转到定点医疗机构治疗的，其工伤医疗费由用人单位支付；由于工伤职工本人原因造成未能及时转到定点医疗机构治疗的，期间所发生的工伤医疗费用人单位可以不予支付。根据朝人社发［2014］308号关于印发《朝阳市工伤保险待遇审核管理经办规程》的通知，职工因工负伤后，用人单位应积极送往工伤保险协议医疗机构救治，紧急情况下可到就近非工伤保险协议医疗机构进行抢救治疗。待病情稳定后，立即转送到工伤保险协议医疗机构治疗；二、根据定点医院和社保机构“医疗服务协议”要求，2015年年底朝阳市召开2016年定点“医疗服务协议”会议，因凌源市中心医院拒绝签订此协议，朝阳市社会保险局确认凌源市中心医院2016年自愿取消工伤定点医疗机构；三、根据上述第一、二条，凌源市富源矿业有限责任公司发生工伤事故后，未到工伤定点医疗机构治疗。所以产生的工伤医疗费用工伤保险基金不予报销。被告向本院提交了以下证据、依据：1、2004年10月15日发布的《朝阳市实施补充规定》，用以证明职工发生工伤的治疗应到定点医院，情况紧急的可以就近就医，病情稳定后需要继续治疗的应转入定点医院治疗，用人单位未在规定时间报案或未及时转入定点机构治疗的，其工伤医疗费由用人单位支付；2、朝阳市人力资源和社会保障局朝人社发（2014）308号文件，规定用人单位需在职工入院后5个工作日内填写工伤职工住院申报表，特殊情况不能转入协议医疗机构的，用人单位需要在职工住院后5个工作日内填写工伤特殊情况申报表报工伤保险经办机构。2016年年初凌源市中心医院未与朝阳市社会保险局签订医疗服务协议，朝阳市人社局确认凌源市中心医院于2016年自愿取消工伤定点机构资格。原告在其职工发生工伤后，未到定点机构治疗，因此发生的工伤医疗费用工伤保险基金不予报销。经庭审质证，原告对被告提供的上述文件规定质证称，当时情况紧急，第三人受伤后，在场人员只知道拨打120急救号码，救护车将第三人接到凌源市中心医院住院，并于当日手术治疗，当时也告知该医院不是定点医院，但伤者筋骨都断裂了不便活动，不宜再转定点医院，而且接治医院也不同意转院，故对宫加克在凌源市中心医院住院治疗发生的医疗费应予核销；对原告提供的第三人住院的病志材料及发生的医疗费票据，被告对其真实性未提出异议，但被告坚持认为，原告的职工宫加克发生工伤后在非定点医院就医不符合规定，对住院手术阶段认可属于病情稳定之前的阶段。原告向本院提供了在凌源市中心医院住院治疗的医疗病历、收费收据等证据，用以证明第三人发生工伤事故后在凌源市中心医院住院治疗的经过。经审理查明，第三人宫加克系原告工伤的职工，原告为宫加克投保了工伤医疗保险。2016年3月4日下午14时许，第三人宫加克在工作作业过程中发生事故，宫加克左臂受伤。事故发生后，宫加克请求在场人员呼叫救护车，在场人员拨打120，随后凌源市中心医院救护车将宫加克送到凌源市中心医院急救室，经检查诊断为:左尺桡骨开放粉碎性骨折，左前软臂组织挫伤，皮肤剥脱伤，左前臂骨间背血管、神经束挫伤，左上肢桡侧伸腕肌、拇长伸肌、中、环、小指深屈肌断裂。根据宫加克的伤情，凌源市中心医院于当日下午为宫加克做了手术。宫加克计住院48天花费医疗费70779.28元。2016年6月3日经劳动人事部门做出了工伤认定，认定宫加克在工作期间发生事故受伤属于工伤。2017年2月17日经朝阳市劳动鉴定委员会作出作出了伤残程度鉴定，结论为九级伤残。2017年3月1日经被告核定并支付了一次性伤残补助金。此后，原告多次向被告申请支付宫加克工伤医疗住院医疗费，被告方的工作人员以伤者未在定点医院治疗，不符合相关规定为由对医疗费未予核销。至本案起诉前对原告申请履行的事项未作处理。原告向本院提起行政诉讼，请求被告履行核销支付医疗费的法定职责。本院认为，依据《工伤保险条例》第五条：县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务的规定，被告凌源市社会保险局作为工伤保险的经办机构，负有工伤保险具体承办事项的法定职责，本案原告诉请的事项属于被告的职责范围。参照《朝阳市实施补充规定》第十五条第一款规定：职工治疗工伤应到定点医疗机构就医，情况紧急时可就近就医，用人单位应在14小时内向社会保险经办机构申报。在伤情稳定后需继续治疗的，应及时转入定点医疗机构治疗。第十五条第三款：用人单位未在规定时间内向社会保险经办机构申报或未及时转到定点医疗机构治疗的，其工伤医疗费由用人单位支付；由于工伤职工本人原因造成未能及时转到定点医疗机构治疗的，期间所发生的工伤医疗费，用人单位可以不予支付。根据本案的具体事实情节，第三人发生工伤致左臂骨折、神经束受损，属于情况紧急需要就近就医的情形，当年加入定点协议医院的是凌源钢城医院一家医院，该医院距离第三人工作单位较远，第三人在此情况下到凌源市中心医院就医并不违反《朝阳市实施补充规定》的规定内容，对此被告亦未提出异议；本案的争议焦点在于第三人是否存在病情稳定后仍未转入定点医疗机构治疗的情形，根据病志记载，第三人自2016年3月4日入院后，经“急诊臂丛麻醉行左尺桡骨开放粉碎骨折清创，切开复位内固定术”，术后用药治疗，至4月16日进行数字化摄影（DR）检查，此后未再用药至4月21日出院。据此可以认定第三人自2016年4月21日起属于病情稳定，自2016年3月4日入院治疗至2016年4月21日期间的医疗费用应予社保核销，被告应履行社保核销支付职责。依照《中华人民共和国行政诉讼》第七十二条、七十三条之规定，判决如下：被告凌源市社会保险局于本判决生效后10日内履行对第三人2016年3月4日至2016年4月21日在凌源市中心医院治疗期间的医疗费用核销职责。案件受理费50元，由原告负担25元，被告负担25元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审 判 长  张俊田审 判 员  乔健林人民陪审员  黄婷婷二〇一九年十二月二十三日书 记 员  陈文婷