江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0682民初1003号 原告：刘培凤，女，1952年2月24日生，汉族，住如皋市。 法定代理人：杨某，女，1978年10月21日生，汉族，住如皋市。系刘培凤女儿。 委托诉讼代理人：顾加栋、缪广东，北京市中银（南京）律师事务所律师，特别授权。 被告：如皋市人民医院（如皋市红十字医院），住所地：江苏省如皋市如城镇宁海路278号。 法定代表人：朱银圣，职务：院长。 委托诉讼代理人：徐红兵、王春林，江苏如一律师事务所律师，特别授权。 原告刘培凤与被告如皋市人民医院医疗损害责任赔偿纠纷一案，本院于2019年1月22日立案受理后，先适用简易程序，后因案情复杂，转为普通程序并组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的法定代理人杨某及委托诉讼代理人顾加栋、缪广东，被告如皋市人民医院委托诉讼代理人王春林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘培凤向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医药费34万元、护理费2万元、精神抚慰金5万元，合计41万元；2、判令被告承担本案鉴定费用以及诉讼费用。事实和理由：2018年8月27日原告刘培凤因左乳癌术后再次至被告如皋市人民医院复诊，经相关检查后，被告门诊拟以“左肺结节”收治入院。被告初步诊断：1、左肺肿物，2、左乳癌术后放化疗，3、高血压病，4、糖尿病。2018年8月31日，被告对原告行胸腔镜辅助下左上肺根治术，术中原告出现肺动脉出血、心脏骤停。原告术中共出血2000ml，术后转入ICU进一步治疗。原告术后至今一直昏迷不醒，处于植物人状态。原告方认为，被告术前准备不足，术中存在操作失误等差错，直接造成原告术中大出血以及心脏骤停，并致使原告脑部长时间缺氧进而陷入植物人状态。现为维护原告合法权益，特诉至贵院，诚望判如所请。另，鉴于医疗侵权纠纷涉及专业性问题，原告目前相关损失未能完全确定，需待技术鉴定后才能确定，原告方将在诉讼过程中依法适时增加、变更诉讼请求。 被告如皋市人民医院辩称，1、刘培凤左肺肿物诊断成立、有手术指征，答辩人对刘培凤治疗符合诊疗原则及技术规范。刘培凤，女，66岁，2011年8月31日在本院行左乳癌改良根治术，术后行放化疗；一年前复查发现左肺结节，8月23日CT复查显示左肺上叶结节灶、较前片稍进展、密度变实。2018年8月27日入住我院进一步治疗。患者既往有高血压、糖尿病病史，长期服药。术前经充分讨论，考虑患者乳腺癌手术7年，肺部肿块随访有增大，结合CT表现考虑为肺原发恶性肿瘤可能，考虑有手术指征，行胸腔镜下肿块切除，术中根据快速切片，再做进一步处理，常规行术前准备，予以配血。与家属充分沟通，告知手术必要性和可能存在的呼吸心跳骤停、难以控制的出血、中转开胸等风险后，医患双方签署了手术知情同意书。2、肺血管损伤是肺癌切除术难以避免的并发症，患者出现肺动脉损伤后，医方采取了积极有效的抢救措施。术中快速病理提示为左上肺腺癌，患者肺门处肺动脉旁淋巴结较大较硬，不能排除肿瘤转移，根据肺癌手术规范需要清扫，由于淋巴结与肺动脉关系稍紧密，清扫时至血管破裂出血，为手术中意外情况，同时患者为老年患者，且有胸部放疗病史，存在血管脆性增加可能。由于出血快，立即予以改开放手术，患者出现心脏骤停后立即复苏，并积极输血、输液，采取了一切积极措施。综上所述，答辩人对原告的诊疗符合诊疗原则和有关技术规范，患者术中出血系难以避免的并发症，医方已积极采取了抢救措施，恳请人民法院依法秉公判决。 本院经审理认定如下事实：原告刘培凤2011年8月31日在如皋市人民医院行左乳癌改良根治术，术后辅助化疗。原告有高血压病史，有2型糖尿病史、胃溃疡病史。后原告至如皋市人民医院复查时，发现“左肺上叶结节灶，较前片稍进展，密度变实”，于2018年8月27日到被告如皋市人民医院住院治疗。2018年8月31日，被告给原告在全麻下行胸腔镜下左上肺占位（结节、肿物）切除手术，术中快速病理提示左上肺腺癌（术后病理示气管切缘未见残留癌组织，肺门纵膈淋巴结未见转移），遂予胸腔镜下行肺门及纵膈淋巴结清扫。在清扫肺门淋巴结时，因淋巴结与肺动脉粘连紧密，游离时出现肺动脉主干大出血，立即开胸并缝合肺动脉主干出血处。在改开胸过程中又突然出现心脏骤停，即予胸内心脏按摩并肾上腺素、多巴胺、间羚胺药物应用、输血、快速扩容，按摩约5分钟后恢复心跳及血压，转ICU继续抢救。原告心脏骤停后经抢救恢复了心跳，但脑功能未能复苏成功，目前呈植物生存状态。 2019年1月22日，原告将被告如皋市人民医院诉至本院，审理中，原告申请对被告医院的诊疗行为是否存在过错、损害后果与诊疗行为是否存在因果关系及原因力进行医学鉴定，并申请对原告目前的伤残等级，误工、护理、营养期限及标准进行鉴定。关于送鉴材料，被告医院提交了由原告申请封存的病历复印件，并提交原件予以核对、质证，原告对已封存的病历予以认可，同意作为鉴定材料移送。但对被告医院提交的麻醉记录单不予认可，认为封存的病历中并没有麻醉记录单，在手术后几个月麻醉记录单都没有归档，患者就是麻醉不当导致的不良后果，所以被告提交的麻醉记录单不能作为鉴定依据。 为证明麻醉记录单的真实性，被告医院其后提交了刘培凤手术麻醉监测数据及修改时间纸质档，麻醉过程中使用药物及时间的纸质档，来自于医院电子病历系统后台的数据，该数据后台管理的所有数据、时间与麻醉记录单的数据、时间是吻合的。原告方质证认为系被告单方提交的证据，真实性无法确认，我方不认可，其修改没有依据。 经本院委托，海安市人民医院司法鉴定所于2019年9月16日作出司法鉴定意见书，该意见书载明：2019年9月4日在如皋市人民医院胸外科25病房，由张英明、华春涛对被鉴定人刘培凤进行了检查……（二）医疗过错行为与因果关系的分析该案患者刘培凤目前处于植物生存状态这是事实，究其原因显与肺动脉大出血、心脏骤停相关联。肺动脉大出血虽属手术并发症，但应尽量避免。术者在清扫肺门淋巴结时发现淋巴结与肺动脉粘连紧密，此时可以暂停或改开放手术。在出现肺动脉大出血时的紧急手术处置情况缺乏详实记载，“缝合肺动脉主干出血处”也是处置方法。另外患者有高血压、糖尿病等基础疾病，对基础疾病的因素（血管脆性增加）未能考量在内。至于左乳癌放化疗后能否影响到肺门组织缺乏依据，手术所见肺门淋巴结较硬与肺动脉粘连紧密，医方考虑为放化疗因素。导致心脏骤停的常见原因主要为冠心病、恶性心律失常，其次有呼吸停止、低血钾、手术麻醉意外等。该案被鉴定人术前无明确的冠心病史，亦无恶性心律失常，因手术意外肺动脉快速大出血所致的可能性应当较大。术前血钾抵于正常值未见纠正措施也有可能是心脏骤停的因素之一。肺动脉大出血、失血性休克、尤其心脏骤停是缺血缺氧性脑病的根本原因，理论上认为心脏脉搏超过5分钟可致大脑发生不可逆性损害。由此可见，患者的植物生存状态显属缺血缺氧性脑病所遗留。综合上述，该案医方对患者左上肺腺癌的诊断、治疗符合诊疗规范，对术中出现的肺动脉大出血、失血性休克、心脏骤停紧急情况的处置也符合诊疗原则且挽救了患者生命。但存在术前估计不足、准备欠全面（血钾偏低未纠正）、紧急处置经验不足的过错，因医方的过错导致患者并发缺血缺氧性脑病后遗植物生存状态。据此认为，医方的诊疗过错行为与患者的植物生存状态存在因果关系，原因力大小为同等责任。（需要说明的是麻醉记录单与相应电子病历系统后台数据的形成时间经比对未发现术后再次修改的迹象）。（三）伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限该案患者刘培凤目前处于植物生存状态，根据《医疗事故分级标准（试行）》，属一级伤残。该案患者刘培凤术后一直神志不清，处于植物生存状态，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等规定，误工期限按术后至鉴定之前日止计算；护理期限按术后至鉴定之日止计算，护理人数二人；营养期限按术后至鉴定之日止计算。六、鉴定意见1.本案患者刘培凤因左上肺腺癌住院手术治疗，方案适当，术中并发肺动脉大出血、心脏骤停的处置符合诊疗原则，但存在术前估计不足、术中处置经验不足等过错行为，医方的过错行为与患者的植物生存状态存在因果关系，原因力大小为同等责任。2.被鉴定人刘培凤伤残等级评定为一级伤残。3.被鉴定人刘培凤的误工期限按术后至鉴定之前日止计算；护理期限按术后至鉴定之日止计算，护理人数二人；营养期限按术后至鉴定之日止计算。 鉴定意见书送达后，原告申请本次鉴定人员出庭说明：1.鉴定意见中提及的麻醉数据修改未经质证，且鉴定意见中对该真实性、规范性问题并没有分析；2.手术治疗方案分析不客观，医方对患者行手术的必要性分析不到位。海安市人民医院司法鉴定所出具本次鉴定意见书的成员华春涛、张英明，鉴定组成员陆松华均到庭接受质询。庭审中，鉴定人员回应：1、关于麻醉问题，鉴定听证会的时候，原告提出这个问题，当时我们也做了回答。鉴定依据的材料是委托方提供的，我们根据委托方提供的相关材料进行了讨论、研究，最后在鉴定意见25页第7行已经作了说明；2、关于患者是否是癌症，提供的材料中有相关的病理切片报告，病理切片在临床上把病理诊断作为临床诊断标准，临床上诊断有术前诊断、术中修改诊断、术后诊断。对原告方认为病理诊断是否存在误诊的问题，本所是对被鉴定人的医疗行为中是否存在过错进行鉴定，对原告肺癌诊断是否准确是根据术前检查、术中病理切片做了肺癌的相关诊断。 审理中，原告提交变更诉讼请求申请书，明确诉讼请求：1、判令被告赔偿医药费1110052.59元、护理费669193.15元、住院伙食补助费222000元、营养费222000元、伤残赔偿金613600元、残疾辅助器具费133634.3元、被扶养人生活费154675.5元、精神抚慰金50000元、鉴定专家交通费用2000元，合计3177155.54元；2、被告支付原告维权费用50000元；3、被告承担本案的鉴定费用9900元；4、被告承担诉讼费用。举证如下： 1、医药费1110052.59元。截止2019年10月10日在被告医院产生的总费用为510052.59元，后续的基础治疗费用主张10000元/月×12月×5=600000元。被告认为原告并未完全支付实际发生的医疗费用，要求对其垫支的费用在本案中一并处理，关于后续医疗费用，原告主张的后续医疗费用具有不确定性，被告不同意纳入损失的计算范围，原告可以待实际发生后另行主张。被告提交截止法庭辩论终结日（2019年12月23日）原告发生的医疗费为555118.71元，原告对该证据的三性予以认可，原、被告双方均确认原告实际支付医药费155000元。 2、护理费669193.15元。司法鉴定意见载明护理人数为2人，根据2018年江苏省城镇非私营单位和城镇私营单位就业人员年平均工资，居民服务和其他服务就业人员年平均工资55012.5元；手术日2018年8月31日至2019年9月30日计395天，计算护理费为55012.5元/年/人×2人×（395天÷365天/年）=119068.15元。后续护理费用为55012.5元/年/人×2人×5年=550125元，合计669193.15元。庭审中，原告提交部分护工的收条17份，时间自2018年10月13日至2019年10月31日，金额为61670元，其中自2018年10月13日至2019年9月18日发生的护工费用为54360元。原告方陈述，因患者手术后即转入ICU重症监护室，在重症监护室不需要护理，故请护工的时间起点自2018年10月13日起。 被告医院对护工收条的真实性没有异议，认为需要两人护理的天数应当计算到鉴定人现场鉴定日即2019年9月4日止。对于护理费用的计算标准，根据人身损害赔偿解释的规定，护理人员有收入的，按照实际减少的收入计算。对鉴定后的护理费用，原告提出两人护理没有依据，即便是完全护理依赖一般仅需一人，计算的标准应当按照不超过100元/天的标准计算。庭审中，原、被告双方均同意两人护理自2018年10月13日计算至2019年9月18日。 3、住院伙食补助费222000元、营养费222000元。自2018年8月31日至于2019年9月30日共计395日，按每天100元计算为39500元，后续费用100/天×365天×5年=182500元，合计222000元。100元/天是按照当地公务员出差标准。被告认为原告计算住院伙食费的标准过高，应当按照18元/天的标准计算，时间应当计算至2019年9月4日，主张后续的住院伙食补助没有依据。营养费应当按照10元/天的标准从2018年8月31日计算至2019年9月4日。 4、伤残赔偿金613600元。江苏省城镇标准人均可支配收入为47200元/年，原告67周岁，鉴定意见认定为一级伤残，伤残赔偿计算指数为100%，故47200元/年×13年=613600元。被告对于该项没有异议。 5、残疾辅助器具费133634.3元。具体费用清单包括上下肢康复训练器1268元、护理用品等23934.3元，后续护理必须用品21686.4元/年×5年=108432元。因相关的物品如湿巾面纸等均为小超市购买无相应的凭证，均是由原告自行记帐，产生实际发生费用，且物品为照顾原告必须发生的物品，提交记帐清单的照片。被告认为所列的清单中面巾纸、洗衣皂等属于日用品，蛋白粉属于营养品，维生素属于药品，不属于残疾辅助器具费用的范围，对该笔费用不予认可。 6、被扶养人生活费用154675.5元。根据江苏省城镇常住居民人均生活消费支出29462元。原告配偶73周岁，共3名子女，扶养费为29462元/年×7年×3人/4人=154675.5元。被告认为原告配偶为建筑公司退休工人，支付该费用没有依据。 7、精神抚慰金50000元。按照法院相关一级伤残赔偿标准进行主张。被告对于该项费用没有异议。 8、律师费50000元。该费用为原告合理维权所支出的必要费用，本案属于医疗损害赔偿纠纷，普通民众不具有专业的法律和医学知识，故聘请专业律师是必须的，符合标准的律师费是患方的直接损失，是必要的费用，符合常情。被告认为该项费用没有法律依据，不予认可。 9、鉴定费用和专家交通费用共计11900元，其中鉴定费9900元，专家交通费用2000元（一个是鉴定人到医院的1000元；另外是专家证人出庭的1000元），提交发票原件。被告医院对鉴定费9900元没有异议，鉴定人到医院的1000元予以认可，对申请专家出庭的1000元不予认可。 上述事实，有原、被告陈述及医疗损害鉴定意见书、医药费清单、护工收据等证据经庭审质证在卷佐证。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者刘培凤至被告医院处行胸腔镜下左上肺占位切除手术，在手术过程中清扫肺门淋巴结时，出现肺动脉主干大出血，在开胸缝合肺动脉过程中又出现心脏骤停情况，虽经抢救恢复心跳，但是目前呈植物人生存状态。患方诉至本院后，申请对被告医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与造成后果的因果关系及原因力进行鉴定。经本院委托，海安市人民医院司法鉴定所于2019年9月16日作出司法鉴定意见书。原告对鉴定意见书质证认为：鉴定报告对于被告的手术及抢救当中的过错评价还算客观，但是没有涉及到麻醉的问题，也没有涉及到诊断的问题。应当向医院调取病理切片，以确定患者是不是真的患有癌症。本次鉴定的科学性有重大缺陷，本案被告应当承担全部责任，关于麻醉问题因为被告存在篡改病历的情况，希望法庭对麻醉的过错进行推定。被告医院发表质证意见认为：对医院过错的分析予以认可，同等责任医方认为过重，但尊重法庭的意见。原告认为医方篡改麻醉记录没有依据，法庭应不予采信。 对海安市人民医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，本院认为：首先，根据法律规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明有下列情形之一的，人民法院应以准许：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为直接使用的其他情形。但本案中原告方并未能提交任何证据予以证明本案具有重新鉴定的情形。根据本案的实际情况，不能仅仅以封存病历中不存在麻醉记录，就推定医疗机构存在病历篡改行为，而具有过错。亦不能仅凭原告的主观推测，来推定院方诊疗行为与患者损害后果之间因果关系的成立。其次，医疗机构提交电子后台病历数据后，在与麻醉记录单能够对应的基础上，本院已经将麻醉记录单及电子后台病历数据作为鉴定材料中的一部分移交给鉴定机构，由鉴定机构来认定整个诊疗行为中的过错及因果关系。鉴定意见中亦载明了“需要说明的是麻醉记录单与相应电子病历系统后台数据的形成时间经比对未发现术后再次修改的迹象”。而非原告方所片面认为的，鉴定行为对麻醉部分没有涉及。最后，鉴定机构作出的鉴定意见已经明确了患者的植物生存状态显属缺血缺氧性脑病所遗留，而肺动脉大出血、失血性休克、尤其心脏骤停是缺血缺氧性脑病的根本原因。医疗机构在诊疗行为中的过错体现在：手术前评估不足、准备欠全面、紧急处置经验不足，并未认定医疗机构在麻醉部分存在过错。故本院对原告方的该抗辩意见不予采信，对鉴定机构出具的鉴定意见书效力本院予以认定。综合本案中患者的自身疾病基础及现状、案涉手术的复杂性等因素，参照鉴定机构作出的鉴定意见，本院认定被告对原告的医疗损害后果承担同等责任。 关于原告方的各项损失，被告方对伤残赔偿金613600元、精神抚慰金50000元、鉴定费9900元以及鉴定人员到医院的费用1000元予以认可，本院亦无异议。对其他损失本院认定如下： 1、医疗费，截止法庭辩论终结日（2019年10月23日）原告发生的医疗费为555118.71元，原告实际支付155000元，被告医院要求对其垫支的费用400118.71元在本案中一并处理，为减少诉累，本院予以准许。后续治疗费用，被告医院不同意给付，原告可待实际数额发生后另行主张。 2、护理费，鉴定意见中载明“护理期限按术后至鉴定之日止计算，护理人数二人”，因患者手术后至2018年10月13日期间在重症监护室，未有护理费发生，庭审中原被告双方均同意按照两人护理的标准自2018年10月13日计算至2019年9月18日，期限340天，本院无异。原告方提交了在此期间的护工收据，共计54360元，被告医院对护工收据予以认可，本院对实际发生的护理费54360元予以支持；另一人护理费为34000元（340天×100元/天），合计88360元。自2019年9月18日起发生的护理费用，原告可待护理依赖确定后，依据实际发生的费用另行主张。 3、住院伙食补助费、营养费，鉴定意见中“营养期限按术后至鉴定之日止计算”，故关于住院伙食补助费、营养费期限应当自2018年8月31日（手术之日）计算至2019年9月4日（鉴定之日），为369天。住院伙食补助费为369天×18元/天=6642元，营养费为369天×10元/天=3690元。 4、残疾辅助器具费，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算，原告方举证系单方制作，被告医院不予认可。但考虑到原告的病情状况，确需一定的费用发生，本院酌情支持20000元。 5、被扶养人生活费用，原告未举证存在被扶养人的情形，对该项主张本院不予支持。 6、律师费，原告该项主张无法律依据，本院不予支持。 7、专家证人出庭费用1000元，被告医院不予认可，该费用系原告单方申请发生的费用，本院不予支持。 综上，本院认定原告发生医疗损害金额为555118.71元+88360元+6642元+3690元+313600元+50000元+9900元+1000元+20000元=1048310.71元，被告医院对原告的医疗损害后果承担同等责任，应当承担赔偿责任为524155.36元，因其已经垫付医疗费400118.71元，两相抵扣，被告医院还应当向原告刘培凤支付124036.65元，其他损失部分由原告方自行承担。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决如下： 一、被告如皋市人民医院于本判决生效后十日内立即向原告刘培凤支付124036.65元。 二、驳回原告刘培凤的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费16185元，由原告刘培凤承担13564元，由被告如皋市人民医院承担2621元（该款原告已垫付，被告履行上述给付义务时一并支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费16185元（开户行：中国银行南通市濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65）。 审 判 长  宗卫明 人民陪审员  夏丽丽 人民陪审员  曹 敏 二〇二〇年一月九日 法官 助理  孔德莱 书 记 员  葛洲花