广东省深圳市龙岗区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0307民初15620号原告：深圳市英鑫达物流有限公司，住所：深圳市龙岗区南湾街道丹平社区闽鹏程工业区新一栋一楼1号，统一社会信用代码：91440300683750977E。法定代表人：李占林。委托诉讼代理人：裴昊，北京观韬中茂（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：游娟，北京观韬中茂（深圳）律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码：91310000080013687R。法定代表人：欧亚平。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。第三人：周定禄，男，汉族，1958年2月6日出生，住址：重庆市沙坪坝区，上列原告诉被告、第三人人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人裴昊到庭参加了诉讼，被告及第三人无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告保险理赔金人民币22538.24元。2、本案律师费人民币5000元由被告承担。3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年12月12日原告深圳市英鑫达物流有限公司与被告众安在线财产保险股份有限公司签订保单号为：HL1100000196003103的雇主责任险。保险期限为2017年12月12日至2018年12月11日。2018年3月8日17:00,原告员工周定禄(第三人)在重庆市××龙坡金凤镇金凤××物流××栋搬运货物过程中不慎受伤，后紧急送往重庆××市驿骨科医院治疗，于2018年3月20日出院。原告垫付全部医疗费用后，现向被告提出理赔申请，被告拒绝赔偿，多次协商未果，特提起诉讼。被告辩称，第一、原告提供的证据不能证明在承保期内发生了保险事故，保单责任不成立。根据原告提供的证据可知，原告证据没有任何一个直接证据能够证明该案具体何时/何地/何事故发生了保险规定的保险事实。同时原告应证明其发生的事故不属于保单及保险法规定的除外责任。涉案保单为雇主责任险保单，被保险人提供的证据不能证实其员工系在工作中受伤，被保险人提供的证据前后存在多处矛盾，这些矛盾之处恰恰说明该员工不存在保险事实。第二、(仅为假设)如原告主张事实真实，事故发生地确实为重庆，本案在贵院也不具有管辖权。根据民事诉讼法規定，在人身保险合同纠纷中，不适用保险标的物所在地人民法院管辖，而应以被告住所地确定案件的管辖。第三、(仅为假设)假如保单责任成立，依据保单约定，保险人依法应赔偿的项目也只包含医疗费、误工费，超出保单规定范围的，保险人也不承担赔偿责任。(一)医疗费：每次事故绝对免赔额100元，限额5万元，根据被保险人提供的医疗费票据，第三人周定禄实际产生的医疗费为7499.24元。故根据保单规定，保险人最多依保单约定承担的医疗费为7399。24元。(二)误工费：保单约定：日赔付限额100元，每次赔付天数限额365天，累计赔付天数限额365天，每次事故绝对免赔天数5天，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元。第三人周定禄入院12天，扣除5天，则保险人最多依保单约定承担的误工费为700元。除上述两项外，被保险人主张的其他项目与保单赔偿范围无关，故保险人依照保单最多应承担的总金额为8099.24元。第四、无论保单责任成立与否，被保险人主张的律师费5000元，均于法无据。(一)根据法律规定，律师费不属于被告方或败诉方必须承担的赔偿项目，而本案系保险合同纠纷，而且保单合同中也未明确约定律师费由败诉方承担。故该案原告无权主张律师费由被告承担。(二)保单中规定的法律费用，系指被保险人与第三人之间的法律费用，如被保险人被第三人诉讼，被保险人由此支出的诉讼费、律师费(但也需要事先与保险人沟通确认)。保单第7页，第四条“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用)，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿，故原告主张律师费于法无据，保险人不应赔偿。第三人未出庭应诉，亦未提交书面答辩状及证据。经审理查明，2017年12月12日，原告深圳市英鑫达物流有限公司作为投保人及被保险人，与被告众安在线财产保险股份有限公司签订保单号为：HL1100000196003103的《雇主责任险》和附加险。保险期限为2017年12月12日至2018年12月11日。2018年3月7日原告向被告申请增加被保险人雇员名单周定禄（普通工人），生效日期2018年3月8日00:00:00，保障起期2018年3月8日00:00:00-2018年12月11日23:59:59。《保单明细表》中保障方案2为原告为普通工人投保的保险，赔偿项目包括：死亡赔偿金（每次事故赔偿限额500000元）、伤残赔偿金（每次事故赔偿限额500000元，累计赔偿限额500000元）、医疗费用（每次事故赔偿限额50000元，累计赔偿限额50000元,赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元）、误工费（日赔付限额100元，每次赔付天数限额365天，累计赔付天数限额365天，每次事故绝对免赔天数5天，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元）、法律费用（累计赔偿限额1000000元，每次事故赔偿限额1000000元）、每日住院现金保障扩展条款(工伤和职业病)（日赔付金额100元，每次赔付天数限额90天，累计赔付天数限额90天，每次事故绝对免赔大数0天，每次事故赔偿限额9000元，累计赔偿限额9000元）、就餐时间扩展条款和上下班途中条款（与主险死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费、法律费用责任共享赔偿限额）、24小时意外险特别扩展条款(A)（与主险死亡赔偿金、伤残赔偿金责任共享赔偿限额，(1)死亡赔偿金每次事故赔偿限额50000元；(2)伤残赔偿金每次事故赔偿限额50000元，累计赔偿限额50000元）。另查明，保险条款“保险责任”中第三条约定：(三)医疗费用为赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费以及住院期间的床位费。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。(四)误工费：经保险人认可的医疗机构证明，被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过5天(不包括5天)的，对于超过5天的误工期间损失，保险人负责赔偿其误工费用。除另有约定外，误工费用的计算方式为：该雇员月工资/30×(实际暂时丧失工作能力天数一5天)。实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日或评定伤残等级日的先发生者为限，且最长不超过1年。第四条：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”)，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第六条：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：(一)被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；(二)……(八)假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅、拐杖等辅助器具；(九)住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费；(十)工伤保险基金已支付的医疗费用;(十一)本保险合同中载明的免赔额。保险合同中对“医院”释义：指保险人与被保险人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。2018年3月8日，原告员工周定禄(第三人)在搬运货物时不慎摔伤，造成左跟骨后下缘骨折，当即被送往重庆市××市驿骨科医院住院治疗，入院诊断高处坠落伤：1、左跟骨后下缘骨折；2、右髌骨中部骨折；3、右膝软组织损伤。2018年3月20日治疗出院，出院诊断高处坠落伤：1.左跟骨后下缘骨折；2.右髌骨中部骨折；3.右膝软组织损伤。出院医嘱：1、继续对症治疗，出院后每隔3-4天来院复诊，更换中药封包1次；2、出院后持续患肢高分子石膏托外固定约3-4周；拆除外固定后在专科医师指导下逐渐进行各关节功能锻炼：近3月禁止负重：3、出院后1月、2月、3月、6月、1年复片1次：根据复片情况决定具体下地行走及负重时间等；4.门诊随访，如有不适请及时复诊。住院期间发生费用7499.24元，另发生其他治疗费、挂号费和卫生材料费是2739元，拐杖一副120元。2018年3月20日及2018年4月20日，该医院出具疾病诊疗证明书，分别建议休息1月。2018年5月13日，原告与第三人签订《工伤赔偿协议书》，约定由原告一次性赔偿第三人医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计21,300元，第3人领取上述各项费用后，双方劳动关系彻底解除，第三人自愿放弃赔偿差额权利，该款已支付。后原告向被告提出理赔，申请理赔第三人医疗费，误工费，住院津贴等项目。被告于2018年7月作出《理赔通知书》，理赔结果为：拒绝给付保险金。理由为：第三人周定禄就诊的重庆市××市驿骨科医院属于民营医院，非保单约定的二级及以上的公立医院，因此就诊医疗费歉难赔付，对原告索赔申请不承担给付保险金责任。因原告向被告追索保险金未果，遂诉至本院，提出上述请求。以上事实，有原被告提供的证据及庭审笔录为证，足以认定。本院认为，当事人对自己提出的主张所依据的事实有责任提供证据证明，证据不足以证明当事人主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于被告在答辩状中提出管辖异议，本院认为，因被告未在本院指定的答辩期间就管辖问题提出异议，故对被告该项异议本院不另行处理。退一步讲，即使被告于答辩期内提出管辖异议，本案系人身保险合同纠纷，根据《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条的规定，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖，本案原告作为投保人及被保险人，注册地及经营地均在深圳市龙岗区，本院对本案具有管辖权。根据《合同法》第六十条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任；《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效；第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告与被告签订《雇主责任险》保险合同一份，该保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，被告应按照合同约定履行保险责任。第三人周定禄作为原告公司的员工，在工作中搬运货物受伤并接受治疗，对第三人周定禄的员工身份及受伤经过，原告已提交一系列证据予以证明，且能一一印证。被告虽抗辩原告提供的证据不能证实第三人系在工作中受伤，并未提交证据足以推翻及反驳原告。同时在原告对被告提出理赔申请时，被告拒赔理由为第三人是在非保单指定的医院就诊，可知对第三人周定禄受伤原因及过程被告是经过了初步审核的，故对被告该项抗辩理由，本院不予采纳。对第三人因在工作中受伤，本院予以采信。原告已向被告投保了《雇主责任险》，双方合同已成立并生效。原告的员工第三人周定禄因工受伤，属于双方约定的保险赔偿责任的范围，事故发生在保险期限内。被告以第三人就诊治疗的重庆××市驿骨科医院属于民营医院，非保单约定的二级及以上的公立医院为由拒绝赔付。本院认为，第三人是否在指定的医院就诊治疗，并不属于合同中特别约定的责任免除条款的范围。同时根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。在本案中，被告对本案保险合同及投保单中对免除保险人责任的条款，并未作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。由于被告对免责条款未尽到上述提示义务，依据上述法律规定，该条款即使作为免责条款仍然不产生法律效力。故被告应对原告需承担的经济赔偿责任，按照合同约定负责赔偿。关于赔偿项目：（一）医疗费：根据保险单特别约定：医疗费用（每次事故赔偿限额50000元，累计赔偿限额50000元,赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元）、本案中，原告支付第三人周定禄的医疗费为7499.24元，出院后的门诊治疗费、挂号费和卫生材料费2739元，均有票据予以证明，本院予以采信，该项费用属于双方约定的医疗费赔偿范围且未超出限额，被告应予以支付。扣除绝对免赔额100元，被告应赔付原告医疗费10138.24元。至于原告支出的拐杖一副120元，因保单第六条特别约定“假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅、拐杖等辅助器具的费用，保险人不负责赔偿，故对原告该项目请求不予支持。（二）误工费：双方约定“误工费日赔付限额100元，每次赔付天数限额365天，累计赔付天数限额365天，每次事故绝对免赔天数5天，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元”。根据出院医嘱及疾病诊疗证明书记载，第三人周定禄近3月禁止负重，根据复片情况决定具体下地行走及负重时间，第三人因伤误工治疗及休息102天，按保险合同约定，被告应赔付原告该项误工费用9700元【计算方法：（102天-5天）×100元】原告超出部分的请求，本院不予支持。（三）律师费：5000元。双方约定“法律费用累计赔偿限额100000元，每次事故赔偿限额100000元”，而根据合同第六条约定，法律费用是指保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用。原告诉讼请求该项费用为律师费，但未提供相关合同及票据；庭审中又陈述该项费用为诉讼费，但根据法律规定，诉讼费用由败诉方承担，故对原告该项费用的主张，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告应于判决生效之日起十日内给付原告保险金19838.24元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费488元，由被告负担351元，原告自行承担137元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  何淑颜人民陪审员  李丽婷人民陪审员  南庆恩二〇二〇年一月二十日书 记 员  李锦君