内蒙古自治区喀喇沁旗人民法院民 事 判 决 书（2019）内0428民初4227号原告：于某，女，1970年1月29日出生，住内蒙古赤峰市。委托诉讼代理人：陈某，内蒙古义德律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）1号楼A座3层，B座3、4、5、6、层房屋，统一社会信用代码91150400670659082U。负责人：赵某，经理。委托诉讼代理人：万某，北京市炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。原告于某诉被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于某及委托诉讼代理人陈某，被告保险公司委托诉讼代理人万某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。于某向本院提出诉讼请求：1、要求被告履行《人身保险合同》，给付保险赔偿金人民币98600元（安鑫保重疾70000元、住院费用9000元、住院日额19600元）。2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月30日，原告与被告签订《人身保险合同》，合同号码为P310800019751527,投保主险是平安安鑫保两全保险,生存保险金受益人为原告本人。原告缴纳了两年的保险费。2019年6月18日,原告因身体不适,到赤峰市蒙医中医医院检查,被确诊右肩背部肿物,病理诊断为右肩背部恶性梭形细胞肿瘤,先后住院52天,并进行了医学手术,现病情在稳定中。依据双方签订的《人身保险合同》,原告的病情依合同规定属于重大疾病,在合同履行期内,原告已经支付了保险费用且无任何违约情形。出院后,原告到被告公司进行理赔事宜,被告公司明确拒绝赔付，且向原告出具了《理赔决定通知书》,告知解除合同,不予退还保险费，也不支付保险赔偿金。现具状起诉。被告保险公司辩称，一、原告作为投保人未履行如实告知义务,影响保险公司作出是否同意承保的决定,保险公司不应承担给付保险金的责任。保险合同是一种射幸合同,主要体现在保险事故的发生与否及保险公司是否必然给付保险金在订立保险合同时尚不能确定。因此,保险法第16条中明确要求投保人在投保时应履行如实告知义务,使保险人能够准确判断被保险人的情况是否符合承保条件或是否应提高保险费率。本案中,原告在2019年6月18日入住赤峰市蒙医中医医院治疗疾病时,称其“全身多处散发大小数量不等肿物10余年,发现右肩背部肿物逐渐增长1年半"。原告在2017年9月30日投保本案所涉保险,投保时平安保险公司明确询问“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状:……原因不明的包块或肿物”，原告在明知身体散发肿物多年的情况下,仍选择了故意隐瞒身体状况,选择了“否”,严重违反了保险法第16条的规定。保险公司在得知原告存在违反如实告知义务的情况后,已按照保险法第16条的规定,于2019年6月29日书面通知原告解除了保险合同。对合同解除前原告的患病情况，保险公司不需要承担赔偿或者给付保险金的责任,并无需退还保险费。二、原告主张的保险赔偿金项目及金额不符合保险合同约定。原告在平安保险公司处投保的险种共6种,包括1、(主)安鑫保(1229)险种,适用《平安安鑫保两全保险条款》;2、(附)安鑫保重疾(1230)险种,适用《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》;3、(附)住院费用A(507)基本+可选险种,适用《平安附加住院费用医疗保险(A)条款》；4、(附)住院日额07(516)险种,适用《平安附加住院日额医疗保险条款》;5、(附)附加意外13(551)险种,适用《平安附加意外伤害保险(2013)条款》；6、(附）意外医疗A(527)险种,适用《平安附加意外伤害医疗保险（A)条款》。其中关于意外所涉的第1、5、6项险种与本案无关。(一)原告享有社会医疗保险,不属于《平安附加住院费用医疗保险（A)条款》约定的适格保险对象。《平安附加住院费用医疗保险(A)条款》保险对象中明确约定不享有社会医疗保险(见7.1)或公费医疗保障的人群可作为本附件合同的被保险人。原告在投保时,平安保险公司询问“目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障”,原告隐瞒了实际情况选择了“否”(见《人身保险投保书》），平安保险公司虽然在被欺瞒的情况下承保，但因原告不是适格的保险对象，故平安保险公司无需给付住院费用保险金。(二)原告对住院日额保险金金额计算错误。《平安附加住院日额医疗保险条款》在2.1条保险金额中约定日额保险金为每份每日10元,原告投保的份数为10份,按照2.2条保险责任中住院日额保险金的约定,因疾病住院每次住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天,发生重大疾病住院按照日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。本案中原告住院两次,在赤峰学院附属医院住院42天,在赤峰市蒙医中医院住院10天。按照保险合同的约定,原告患有重大疾病住院,在符合赔付条件的情况下，住院日额保险金+重大疾病住院日额保险金=10元*10份*【(42-3)+(10-3)】天*2=7200元,而非原告主张的19600元。综上,原告于某在投保时未履行如实告知义务,平安保险公司有权解除合同，并不承担保险金赔付责任。此外,按照保险合同保险责任和保险对象等条款的约定,平安保险公司也无需向原告支付安鑫保保险金和住院费用保险金,原告对于住院日额保险金的金额计算也存在错误。因此,原告诉请平安保险公司给付保险金缺乏事实和法律依据,请求依法驳回原告的诉讼请求。于某为支持自己的诉讼主张向本院提交了以下证据：1、理赔决定通知书一份，证明保险事故发生后原告向被告申请理赔事宜，被告保险公司明确拒绝支付保险赔偿金，同时告知解除527号保险合同，并不予退还保险费，并不给付《安鑫保重疾》、《住院费用A》、《住院日额07》保险金，同时拒绝理赔的理由未如实告知，原告不服。2、2017年9月30日人身保险合同一册，保险合同号为P310800019751527号，投保人是于某，受益人也是于某。其中原告投保的主险安鑫保（1229）保险金额应为70000元，附加长险安鑫保重疾（1230）保险金额70000元，附加一年期短险住院费用A两份和住院日额20份以及其他的险种，所获保险费赔偿数额与原告诉讼请求一致。3、中国平安人寿保险股份有限公司档次保障变更的批注一份，证实原告保险单中住院日额07份数原为10份变更为20份。4、赤峰市蒙医中医医院2019年6月18日至6月28日诊断证明书一份、住院病历一册、用药明细表一份，医保结算后的款项本人支付3192.08元，证明住院十天的费用情况。5、赤峰学院附属医院诊断书一份、病历一册、结算单一份、用药清单一份，证明原告在赤峰学院附属医院住院42天，被诊断为纤维肉瘤，住院时间为2019年7月10日到8月21日。被告保险公司对原告提交的1号证据真实性无异议，因原告未履行如实告知义务，按照保险法第16条规定，被告有权解除保险合同，不予支付保险金。对2号证据真实性无异议，对证明问题不认可。原告不符合安鑫保两全保险第1.1条保险责任约定的赔付条件，原告主张的赔偿项目及金额均不符合保险合同约定。在该合同第83-88页中可以看出原告在投保时被告以书面形式明确询问过原告身体健康状况及是否享有社保情况，原告均做出了否认的不实陈述，同时投保资料中也显示原告认可业务员向其解释说明了保险责任、除外责任、解除合同等条款内容。综上，原告违反了如实告知义务，不应予以赔偿，且原告主张的保险金给付项目和金额均不符合保险合同约定。对3号证据真实性认可，所证明的问题不认可。原告违反如实告知义务，被告已解除保险合同，原告无权再依据已解除的保险合同要求被告承担给付义务。对4号、5号证据真实性认可，证明问题不认可。赤峰市蒙医中医医院的病历中记载原告自述10余年前无明显诱因出现全身多处散发大小数量不等凸于体表肿物，间断于赤峰市220医院门诊手术切除治疗，说明原告明确知道自己的身体健康存在异常，在投保时经被告明确询问，故意隐瞒了其存在原因不明的肿物的身体异常情况。除此之外原告提供的住院费用收据中也明确记载原告享有社会保险，在投保时原告故意隐瞒其享有社会保险的情况，原告不符合住院费用A（507）险种的保险对象要求。被告保险公司为支持其辩解意见向本院提交了以下证据：1、《人身保险投保书》一份、《人身保险（个险渠道）投保提示书》一份、《保险事故询问笔录》一份、《平安人寿保险事故勘查笔录》一份和《声明书》一份，证明：1、原告于2017年9月30日在被告处投保人身保险，投保险种包含主险安鑫保、附加安鑫保重疾等六种。2、原告投保时被告以书面形式明确询问“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状，原因不明的包块或肿物”，原告选择了“否”，违反了如实告知义务。3、原告投保时被告以书面形式明确询问“目前是否享有社会医疗保险或公费医疗保障”，原告选择了“否”，违反了如实告知义务。4、原告书面认可在投保时业务员向其解释说明了保险责任、除外责任、解除合同等条款内容，并向其询问了健康状况。2、《平安安鑫保两全保险条款》、《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》、《平安附加住院日额医疗保险条款》，证明：原告患病不属于《平安安鑫保两全保险条款》约定的应承担保险责任的情形，该条款中约定原告在生存状态下只有在保险期满才能给付保险金，且给付金额是所交保险费之和。原告享有社会医疗保险，不属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》约定的适格保险对象。原告对住院日额保险金额计算错误，按照合同约定住院日额保险金从住院第四天之日开始以约定保额和份数计算。因原告未履行如实告知义务，原被告之间的保险合同已解除，除前述三条理由外，原告从根本上无权按照上述合同条款向被告主张给付义务。3、赤峰市蒙中中医医院住院病历复印件一份，证明原告2019年6月18日入住赤峰市蒙医中医医院治疗时，原告自述10余年前无明显诱因出现全身多处散发大小数量不等凸于体表肿物，间断于赤峰市220医院门诊手术切除治疗，说明原告在投保时明确知道自己的身体患有包块或肿物，存在健康异常，在投保时经被告明确询问，故意隐瞒了其存在原因不明的肿物的身体异常情况，违反了如实告知义务。4、赤峰市医疗保险住院专用收据复印件一枚，证明原告享有社会医疗保险，并在治疗结束后由社保进行了统筹支付，原告不属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》约定的适格保险对象。5、《理赔申请确认函》复印件一份、《理赔申请》复印件一份、《理赔决定通知书》复印件一份、ems邮单复印件一份，证明原告在2019年9月2日向被告申请理赔，被告在调查过程中得知原告存在未履行如实告知义务的情形后，已于2019年9月29日向原告送达《理赔决定通知书》，解除了本案所涉保险合同。解除权为形成权，送达即生效，原告如对被告行使解除权存在异议，按照法律规定应先行提起解除异议之诉，先行确认被告行使解除权的效力，不应直接依据已解除的合同主张合同权利。原告于某对被告保险公司提交的1号证据《人身保险投保书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》有异议，都属于概括性条款，原告对此内容不完全详知，属于业务员刘树芬代为填之，没有详细的向投保人解释说明。对《保险事故询问笔录》、《平安人寿保险事故勘查笔录》和《声明书》证明内容有异议，投保时业务员经询问原告身体没有异常，只是抄了一份风险笔录，具体内容原告并不知情，投保时保险公司知道原告属于农民，有合作医疗保险，原告没有隐瞒。2号证据第一项条款与本案无关，其他三项条款与本案有关，应该给原告98600元。对3号证据真实性无异议，是在投保后发生的身体疾病，所以被告保险公司应该赔偿。对4号证据真实性无异议，是在投保后上的农村合作医疗。对5号证据真实性无异议，但是被告方应该理赔。对当事人无异议的证据及事实，本院予以采信并在卷佐证；对当事人有争议的证据及事实，本院认定如下：原告于某2017年9月30日与被告保险公司签订了人身保险合同，投保的险种共六种。其中涉及本案的有三种：1、(附加险)安鑫保重疾(1230)险种;2、(附加险)住院费用A(507)基本+可选险种2份；3、(附加险)住院日额07(516)险种20份。原告缴纳了两年的保险费用。2019年6月18日-2019年6月28日原告在赤峰市蒙医中医医院住院治疗10天，医保报销后实际支付3192.08元。医生诊断为恶性梭形肿瘤。2019年7月10日至2019年8月21日在赤峰学院附属医院恶性肿瘤放射治疗42天，医保报销后实际支付31219.95元。本院认为，于某与被告保险公司签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，保险合同合法有效。合同生效后，双方应当依约定履行合同义务。于某按期缴纳2年保险费，现因重大疾病住院治疗，被告保险公司应当按照保险合同约定赔偿于某保险金。其中保险公司应赔付安鑫保重疾保险金70000元，住院费用A(507)险种保险金2份9000元，住院日额07(516)险种保险金20份19600元，合计98600元。保险公司辩解原告作为投保人未履行如实告知义务，投保时隐瞒了病情，本院认为，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告保险公司认为原告在投保时未对自己右肩有不明肿块告知保险公司，但未举证证明尽到了对原告进行明确的说明义务，仅是概括性的询问，故不能证明保险公司对每一项免责事由都进行了完全的说明，也未举证原告存在故意不告知的情形，故本院对此意见不予采纳。原告在合同签订后超过90日发现的重大疾病，符合合同约定的疾病发现时间，原告的病情也是合同中约定理赔的重大疾病病情，故保险公司应当赔偿原告因重大疾病产生的保险金70000元。原告投保的附加住院费用医疗保险，因被告保险公司未举证证明投保人在投保时已经投保了医疗保险，故保险公司辩称此部分保险不赔偿本院不予采纳。原告投保的住院费用保险为两份可选，故保险公司应当赔偿原告住院费用4500元*2计9000元。原告的住院日额费用计算为住院日额保险金10元*20份*(52-3)天+重大疾病住院日额保险金10元*20份*52天=20200元，原告请求19600元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告于某保险金98600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1836元（原告预交），由原告于某负担703元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担1133元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，另一方可以申请人民法院执行，申请执行的期间为二年。审判员  王春娟二〇二〇年一月二日书记员  董 奇