福建省厦门市思明区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0203民初15784号 原告：厦门医学院附属第二医院，住所地福建省厦门市集美区盛光路566号，统一社会信用代码123502004266006797。 法定代表人：叶剑鸿，院长。 委托诉讼代理人：陈志恭、庄梓梁，福建开元大同律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨北路68号，统一社会信用代码91350200854993528E。 负责人：施培德，总经理。 委托诉讼代理人：吴永安，福建勤贤律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谷如玥，福建勤贤律师事务所实习律师。 原告厦门医学院附属第二医院（以下简称“第二医院”）与被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称“人保公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年7月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。第二医院的委托诉讼代理人陈志恭、庄梓梁，人保公司的委托诉讼代理人吴永安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 第二医院向本院提出诉讼请求：1.人保公司在医疗责任赔偿限额内赔偿300000元；2.人保公司在法律费用赔偿限额内赔偿30000元；3.本案案件受理费由人保公司承担。事实和理由：第二医院于2015年6月29日向人保公司投保医疗责任保险，保单载明医疗责任赔偿限额为每人300000元，若索赔金额在15000元以上的，每次索赔免赔额为7650元或赔偿金额的10%，两者以高者为准；法律费用赔偿限额为每次30000元；保险期限共12个月，自2015年6月30日零时起至2016年6月29日二十四时止。2015年9月17日，患者曹斌辉到第二医院入院治疗并于2015年9月22日转院。第二医院对曹斌辉的出院诊断为：1.发热待查：副××？2.电解质代谢紊乱：低钾、低钠、低氯血症；3.非酒精性脂肪肝。2016年11月7日，曹斌辉向厦门市集美区人民法院（以下简称集美法院）起诉，主张第二医院对其诊疗行为存在过错并应对其承担赔偿责任。后经集美法院组织鉴定，福建正大司法鉴定所出具鉴定意见书认为第二医院在曹斌辉的诊疗过程中对其病情变化的观察及分析未能尽到谨慎注意义务，使其丧失早期阻断减轻结核性脑膜炎病情的救治机会，存在医疗过失行为。院方的医疗过失行为是导致其结核性脑膜炎病情的进展后双下肢截瘫的损害后果的次要原因，建议医疗过失参与度为20%-30%。之后第二医院与曹斌辉在集美法院的组织下达成调解协议，集美法院作出（2016）闽0211民初4042号《民事调解书》，约定第二医院对曹斌辉的损失（共计1364474.93元）承担25%的赔偿责任即341118.73元，案件受理费由第二医院承担514元。2018年12月25日，第二医院向曹斌辉支付赔偿款341118.73元，该案中第二医院支出律师代理费32197元，并按25%的比例承担鉴定费5500元及诉讼费514元。第二医院之后向人保公司索赔，人保公司以曹斌辉首次索赔日期为2016年8月17日，该日期不在保险期限内同时也不在保单追诉期内为由拒绝赔偿，现第二医院诉至法院请求判如所请。 人保公司辩称，一、人保公司对第二医院的保险责任不成立。1.根据保险条款及保险协议约定，第二医院的首次索赔行为不在保险期间内，人保公司不应承担保险责任。根据涉案医疗责任保险条款及《厦门市医疗责任险保险框架协议》，人保公司承担医疗保险责任需满足以下三个条件：（1）在保险期间或追溯期内的诊疗行为；（2）过失发生医疗事故或存在诊疗差错；（3）患者或其近亲属在本保险有效期限内首次提出索赔申请的。上述内容在保险条款，及人保公司作为首席承保人的厦门市公立医疗责任险共保体与包括第二医院在内的厦门市公立医疗机构统保体所签订的《厦门市医疗责任保险框架协议》（虽该框架协议有效期为2014年6月30日，但此后依照政府相关文件该协议一直延续至2016年6月30日，本案保单仍是延续该框架协议）中均已明确约定，包括第二医院在内的厦门市公立医疗机构统保体作为协议签订一方主体对协议中保险责任的约定及附件人保公司的保险条款均清楚知悉。而本案中虽诊疗行为发生在保险期间内，但患者首次向第二医院提出索赔申请的时间为2016年8月17日，系在保险期间届满以后。因此，人保公司不应赔付保险金。2.在已约定追溯期的前提下，若首次索赔日期超出保险期间仍予以赔付，不符合责任保险期内索赔制的设计初衷。考虑到医疗纠纷处理的客观情况，为了充分保障被保险人的利益以及防止道德风险的发生，涉案医疗责任险采用期内索赔制的承保方式，并规定了两年的追溯期。即不论造成第三者人身伤亡或财产损失的事件或被保险人的过失行为发生在保险期限或追溯期，只要受到侵害的第三者在保险期限内向被保险人第一次提出有效索赔即构成保险事故，保险人就要依照保险合同承担赔偿责任。在已约定追溯期的前提下，若首次索赔日期超出保险期间仍由人保公司承担保险责任，实质上扩大了人保公司承担保险责任的范围。二、即便人保公司的保险责任成立，因第二医院未履行及时通知义务，其与患者在法院所达成的调解金额不能直接约束人保公司。根据保险条款约定，被保险人应在事故发生时立即通知保险人，被保险人收到索赔请求应立即通知保险人，未经保险人书面同意作出的付款或赔偿，保险人不受其约束。保险条款第四条规定事先经保险人书面同意的法律费用保险费负责赔偿，保险条款第二十三条约定“被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任”。三、即便人保公司的保险责任成立，按照保单约定的每次免赔额为7650元或赔偿金额的10%，两者以高者为准，本案应按赔偿金额的10%进行免赔。综上，第二医院的过失诊疗行为虽发生在保险期间内，但患者的首次索赔日期超出保险期间，根据保险条款及协议约定，人保公司不应承担保险责任。若在已约定追溯期的前提下，仍对首次索赔日期超出保险期间的行为予以赔付，有违公平原则且不利于防止道德风险。退一步说，即便人保公司的保险责任成立，第二医院在对患者予以赔付前未履行通知义务，其与患者在法院达成的调解金额不能直接约束人保公司且应扣除赔偿金额10%的免赔额。基于此，请求贵院依法驳回第二医院对人保公司的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2015年6月29日，第二医院向人保公司投保医疗责任保险，保单号为PZEM201535020000000014，该份保单载明：鉴于投保人已向本保险人投保医疗责任保险，并按本保险单约定交付保险费，保险人同意按照《医疗责任保险》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险有关的特别约定、特别条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；医疗责任每人赔偿限额为30万元，其中精神损害赔偿限额9万元，累计赔偿限额为260万元；发生本保险单项下的索赔时，若索赔金额在15000元以下（含15000元）的，保险人采用比例分摊的方式赔付，保险人负责49%，被保险人自付51%，若索赔金额在15000元以上的，每次索赔免赔额为7650元或赔偿金额的10%，两者以高者为准；法律费用每次赔偿限额为3万元，累计赔偿限额为26万元；医务人员投保方式为全员投保，投保人数为915人，保险费总计为669771.20元；保险期限共12个月，自2015年6月30日零时起至2016年6月29日二十四时止；5.追溯期共24个月，自2013年6月30日零时起至2015年6月29日二十四时止；保险费交付日期为2015年6月30日前等事宜。《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条载明：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”第四条载明：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。”第二十七条载明：“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：……（三）人民法院判决……” 2015年6月30日，第二医院向人保公司支付保费669771.2元。 2015年9月17日，患者曹斌辉到第二医院入院治疗并于2015年9月22日转入厦门第一医院杏林分院进一步诊治。第二医院对曹斌辉的出院诊断为：1.发热待查：副××？2.电解质代谢紊乱：低钾、低钠、低氯血症；3.非酒精性脂肪肝。 2016年8月17日，患者曹斌辉首次向第二医院提出索赔。2016年11月7日，曹斌辉与第二医院医疗损害责任纠纷一案诉至集美法院，主张第二医院赔偿曹斌辉医疗费444013.79元、营养费88802.75元、护理费58450元、住院伙食补助费35000元、交通费5000元及误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费合计631266.54元，并赔偿精神损害抚慰金200000元及承担全部鉴定费用。2018年12月7日，曹斌华变更诉讼请求为：第二医院赔偿残疾赔偿金、误工费、鉴定费、被抚养人生活费（按照25%比例承担）341118.73元。后经集美法院委托鉴定第二医院对曹斌辉的诊疗行为是否符合诊疗常规，第二医院的诊疗行为与曹斌辉的损害结果之间是否存在因果关系以及如果第二医院的诊疗行为存在过错，进一步鉴定第二医院的过错参与度，福建正大司法鉴定所出具编号为闽正大司鉴【2017】临鉴字第195号鉴定意见书，鉴定结论为，被鉴定人曹斌辉因结核性脑膜炎目前后遗双下肢截瘫（双下肢肌力0级）的损害后果，第二医院在曹斌辉的诊疗过程中对其病情变化的观察及分析未能尽到谨慎注意义务，使其丧失早起阻断减轻结核性脑膜炎病情的救治机会，存在医疗过失行为。院方的医疗过失行为是导致其结核性脑膜炎病情的进展后双下肢截瘫的损害后果的次要原因，建议医疗过失参与度为20%-30%。后经集美法院委托鉴定曹斌辉的伤残等级，福建正泰司法鉴定中心出具编号为正泰司鉴【2017】临鉴字第313号司法鉴定意见书，鉴定结论为被鉴定人曹斌辉目前检见双下肢肌力1级伴大小便失禁等，构成人体损伤致残程度分级一级伤残。 2018年12月7日，第二医院与曹斌辉在集美法院的组织下达成调解协议，集美法院作出（2016）闽0211民初4042号《民事调解书》，第二医院与曹斌辉一致确认，曹斌辉残疾赔偿金为1000380元、误工费为119473.73元、伤残等级鉴定费为1000元、医疗过错鉴定费为21000元、被扶养人生活费为222621.20元，以上损失共计1364474.93元，由第二医院承担25%的赔偿责任即341118.73元，案件受理费由第二医院承担514元等。 2018年12月25日，第二医院向曹斌辉支付赔偿款341118.73元。第二医院因该诉讼支出律师代理费32197元及诉讼费514元。 2019年3月10日，第二医院就前述赔偿款项向人保公司提出索赔。2019年4月2日，人保公司向第二医院发送《关于曹斌辉案件拒赔函》一份，以该医疗事故患者首次索赔日期为2016年8月17日，该日期不在保险期限内同时也不在保单追诉期内为由拒绝赔偿。 以上事实，有第二医院提供的《医疗责任保险单及保险条款》、《出院记录》、《福建正大司法鉴定所鉴定意见书》、《福建正泰司法鉴定中心司法鉴定意见书》、《民事调解书》、网上银行电子回单、厦门市人民法院诉讼收费专用票据、厦门增值税发票、《关于曹斌辉案件拒赔函》，人保公司提供的《保险单》、《中国人民财产保险股份有限公司诉讼保全责任保险条款》以及当事人的庭审陈述为证。在没有相反证据予以反驳的情形下，本院对于以上证据及当事人陈述的上述事实予以确认。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。本案所涉的医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。本案中，第二医院向人保公司投保医疗责任保险，人保公司向第二医院出具《医疗责任保险单》，该保险单系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间成立合法有效的责任保险合同法律关系，均应严格履行。第二医院已经依约向人保公司缴纳保险费。第二医院在对患者曹斌辉的诊疗过程中存在对其病情变化的观察及分析未能尽到谨慎注意义务，使其丧失早起阻断减轻结核性脑膜炎病情的救治机会，存在医疗过失行为，且医疗过失参与度为20%-30%。经法院主持调解，第二医院向曹斌辉支付赔偿款341118.73元，同时第二医院因该诉讼支出律师代理费32197元及诉讼费514元。 关于涉案医疗事故是否属于保险责任范围的问题。讼争《医疗责任保险条款》第三条约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”本案中，保险单列明的保险期间为2015年6月30日零时起至2016年6月29日二十四时止，追溯期自2013年6月30日零时起至2015年6月29日二十四时止。患者曹斌辉入院治疗时间为2015年9月17日，首次向第二医院索赔日期为2016年8月17日。人保公司以患者首次索赔时间不在保险期内为由拒绝承担赔偿责任。本院认为，保险期间是指保险合同的有效期限，即保险合同双方当事人行使权利和履行义务的起讫时间，是保险公司履行赔偿义务的责任期限，讼争保险条款第三条通过限制第三方行为的方式，免除保险人的义务，排除被保险人依法应享有的权利，明显加重被保险人的责任，讼争医疗责任保险条款属于人保公司为了重复使用而预先拟定的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，该条款应认定为无效。现案涉医疗事故发生于保险期间内，理应属于本案保险责任赔偿范围。人保公司的抗辩依法不能成立，其以此为由拒赔缺乏依据。 关于人保公司的保险赔偿数额问题。关于保险赔偿金应当如何计算问题。根据保险条款约定，保险人对每位患者的赔偿金额可以以法院判决确定的应由被保险人偿付的金额为基础，按照保险合同约定进行赔偿。现第二医院需要赔偿数额341118.73元已由法院民事调解书最终确定，且已履行完毕。因医疗责任保险单明细表中医疗责任赔偿限额一栏中已明确：每人赔偿限额为300000元，若索赔金额在15000元以上的，每次索赔免赔额为7650元或赔偿金额的10%，两者以高者为准，按照高者应扣除本次事故的免赔额为30000元（300000元×10%免赔率），人保公司应在医疗责任赔偿限额范围内给付第二医院理赔款270000元。讼争《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条载明：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。”现第二医院并未举证证明其支出的律师代理费32197元及诉讼费514元事先通知人保公司，亦未经过人保公司的确认和书面同意，故其应承担举证不能的不利法律后果，第二医院的该部分诉讼请求，于法无据，本院不予支持。综上，第二医院的诉讼请求，本院予以部分支持。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十九条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司应于本判决生效之日起十日内在医疗责任赔偿限额范围内向原告厦门医学院附属第二医院支付保险赔偿金270000元； 二、驳回原告厦门医学院附属第二医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的履行期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6250元，减半收取计3125元，由原告厦门医学院附属第二医院负担568元，被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司负担2557元。款项应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 员 （王丽娟） 二〇二〇年一月十九日 法官助理（洪一帆） 代书记员（ 夏怡 茵） 附件：本案所适用的法律法规、司法解释 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 法官提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定： 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。