江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初9248号原告：祝发香，男，1946年7月16日出生，汉族，住江西省南昌市南昌县。委托诉讼代理人：李毛崽，北京市京师（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601201910108708。委托诉讼代理人：付锦华，江苏臻宇律师事务所律师，执业证号：13201201210488599。被告：南昌大学第二附属医院，住所地：江西省南昌市民德路1号，统一社会信用代码：123600004910158987。法定代表人：刘季春，系该院院长。委托诉讼代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师，执业证号：13601200111316053。委托诉讼代理人：徐劲松，男，1969年8月23日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区，系该院医生。原告祝发香诉被告南昌大学第二附属医院（以下简称为南大二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月26日立案后，依法组成合议庭，于2020年1月7日公开开庭审理了本案。原告祝发香及其委托诉讼代理人李毛崽、付锦华、被告南大二附院的委托诉讼代理人陆燕、徐劲松、鉴定人龚某、丁某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告祝发香向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医药费56000元，并支付精神损害抚慰金196000元；2.本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由:2015年4月21日，原告祝发香因“反复心悸8年余”至被告处住院治疗，并于同年4月23日行冠脉造影术，显示前降支中段70%-80%狭窄，TIMI血流3级，属于“临界病变”。经彩超、化验等其他医学手段检查，发现原告心脏、血管、血液生化指标均异常，属于严重冠心病。原告认为，被告在此次诊疗过程中，对原告的前降支中段的狭窄程度前后评估不一致，应属误诊，未按诊疗规范为原告行血管内超声或者冠脉内压力导丝检查，发现原告病情后未采取积极有效的治疗，且未告知原告及其家属，致使原告错失诊疗时机，使之在此后数年间病情不断恶化，身体健康受到极大的损害，被告依法应承担赔偿责任，故诉至法院，请求支持原告的全部诉讼请求。被告南大二附院辩称，被告对原告的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。被告在原告住院治疗期间依据原告病史、体格检查及辅助检查对原告诊断正确。原告的冠脉造影提示前降支中段70%-80%狭窄，TIMI血流达到3级，并无支架植入的手术指征，且原告的冠脉造影为临界病变，术后运动平板心电图提示无典型心肌缺血症状，无特征心肌缺血心电图表现，故被告依据原告于2015年4月23日冠脉造影及4月24日运动平板心电图显示结果，给予冠心病二级预防药物治疗系符合诊疗原则，且原告经过一年半的药物治疗后，前降支中段狭窄亦明显改善，证实药物治疗是合理且有效。被告为原告行冠脉造影术时，考虑原告前降支中段60%-70%狭窄，TIMI血流3级，属临界病变，根据诊疗规范及结合原告临床症状、术前相关检查，为原告选择创伤更小的运动平板心电图检查是符合诊疗规范的，不存在原告诉称的术中不行血管内超声的情况。至于原告诉称前降支中段的狭窄程度前后评估不一致问题，因为临床实践中，对同一病变不同的医生对狭窄程度的判断会存在一定差异，故被告在术后经科室组织专家反复阅片后对原告的前降支中段由60%-70%狭窄更正为70%-80%狭窄，但对原告而言两次判定的狭窄程度均属于临界病变，诊疗方案完全一致，并不会造成影响，故为维护被告的合法权益，维护正常医疗秩序，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的身份信息、被告组织机构信息、南大二附院病历材料复印件、鉴定费发票等证据，本院对真实性予以确认并在卷佐证。对原告提交的司法鉴定意见书，被告对三性均有异议，认为该意见书中认定被告对原告的诊疗过程中存在医疗过错违反医学科学及诊疗规范，被告的医疗行为与原告心因性（心理）障碍不存在因果关系。为此，被告申请鉴定人员出庭就司法鉴定意见书中认定被告在行运动平板检查存在过错及2015年4月23日创造影术记录血管狭窄程度与出院小结记载不一致等与原告心因性（心理）障碍存在因果关系问题做出陈述，本院予以准许。鉴定人员认为原告入院时并未诊断为冠状动脉粥样硬化，而以心悸待查入院，依据诊疗规范应先进行无创检查，在诊断不了的情况下，才行有创检查，且已经进行了有创检查后无需再进行心电图运动负荷实验；被告在病历中确定原告病情在70%-80%之间的狭窄，给原告造成了一定的心理负担，而第二次的复查诊断又为60%狭窄加重了患者的心理负担，从与原告的接触中，原告的表现亦符合心因性（心理）障碍症状特征。本院就该争议焦点充分听取了鉴定人员的意见，综合分析认为江西南昌司法鉴定中心出具的鉴定意见，理据充分、程序合法，本院予以采信。对原告提交的医疗费票据，被告对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，本院认为原告主张的侵权行为与被告对其冠心病的诊疗行为有关，对原告于被告处治疗冠心病产生的医疗费用票据，本院予以确认，原告于其他医院就诊产生的医疗费用票据，现有证据未能证实与被告的诊疗行为存在关联，故本院不予确认。对被告提交的病历材料，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经过审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年4月21日，原告因“反复心悸8年余”入被告心血管内科住院治疗，入院诊断：“心悸待查:冠状粥样硬化性心脏病？心功能I级高血压2级（高危）”。入院后完善相关检查，结合原告症状，体征，及其他辅助检查不能排外“冠心病”可能，有必要行冠脉造影术，并告知原告及其家属原告病情及冠脉造影术术中、术后可能出现的情况。经原告及家属签字同意，于2015年4月23日在局麻下为原告行冠脉造影术，术中发现前降支中段60%-70%狭窄，TIMI血流3级，术程顺利，术后给予桡动脉冠脉造影术护理及降压、控制心率等对症治疗。同年4月24日，原告运动平板心电图提示：无明显心肌缺血心电图表现，并给予抗血小板，调脂，改善心室重构、降压、控制心率等对症治疗。后原告于同年4月29日出院，住院治疗9天，住院费11164.91元，医保报销8233.27元，个人支付2931.64元，出院小结记载：前降支中段70%-80%狭窄。2016年10月19日，原告因“反复心悸9年余，加重伴胸闷1年余”再次入被告心血管内科就诊复查，入院后完善相关检查，给予抗血小板，调脂，改善心室重构等对症治疗，并于同年10月24日在局麻下为原告经右桡动脉行冠脉造影术，左主干未见明显异常，前降近中段狭窄60%，TIMI血流3级，后原告于同年10月25日出院，住院治疗7天，住院费8725.59元，医保报销5892.54元，个人支付2833.05元。原告2015年-2020年期间于被告处门诊治疗合计花费6743.06元。以上原告个人支付的医疗费合计为12507.75元。审理中，经原告申请本院依法委托江西南昌司法鉴定中心对被告诊疗行为是否存在过错，是否与原告的损害结果之间存在因果关系及被告应承担何种责任、原因力大小进行司法鉴定。江西南昌司法鉴定中心于2019年12月11日出具司法鉴定意见书。分析说明：一、对被告为原告实施的诊治行为评定：1.原告于2015年4月21日门诊拟“心悸待查”收入住院。入院后完善相关检查，结合患者症状、体征及其他辅助检查不能排外“冠心病”可能，有必要行冠脉造影术，告知患者及其家属患者病情及冠脉造影术术后可能出现的情况。经患者及家属签字同意，于2015年4月23日在局麻下行冠脉造影术，术中发现前降支中段60%-70%狭窄，TIMI血流3级，佐证原告患有“冠心病”，但狭窄程度无安装心脏支架的指征。术前、后给予降压，调脂、控制心率，术后第五天抗血小板等冠心病二级预防药物治疗及定期复查的措施医方无过错，其诊疗行为未违反相应诊疗常规和原则。2.被告在对原告行有创检查前未详尽告知原告及家属行冠脉造影、冠脉血管内超声、冠脉内压力导丝检测（FFR）各有优缺点及费用（包括自费范畴），从准确程度讲，在此三种评估方法中，冠脉内压力导丝检测（FFR）是一项更有助对前降支病变的功能学评估手段，被告存在未尽到诊疗告知义务的过错；但被告行检验费用在医保内的冠脉造影检验结果未影响和造成诊断原告“冠心病”冠脉狭窄程度的误差。3.依据2015年4月23日有创造影诊断原告“冠心病”狭窄60%-70%程度，给无安装心脏支架的指征提供了客观诊断依据。后二次复查有创造影检查术，原告仍然未选择冠脉血管内超声、冠脉内压力导丝检测方法，佐证被告2015年4月23日检查方法和措施无过错。4.进行心电图运动负荷试验属无创检查，根据WS319-2010《冠状动脉粥样硬化性心脏诊断标准》4.1.3.3指出，静息心电图无明显异常且无运动受限的不典型胸痛患者进行心电图运动负荷试验有助于明确诊断，也可用于对稳定性冠状动脉样硬化性心脏病患者进行危险分层。被告在有创检查已明确原告患有“冠心病”狭窄程度无安装心脏支架的指征后行该项检查存在一定过错，过错医疗行为未造成患者任何伤害后果。二、对原告祝发香损害后果和因果关系及相关程度评定。1.根据送鉴2015年4月和2016年10月病历医学文书记载及患方陈述，原告第二次住院再次做冠脉造影复查是显示前降支病变的狭窄程度前降支中段60%狭窄无加重且减轻；在听证会上原告诉曾在南昌大学第一附属医院也做了冠脉造影复查狭窄无加重且减轻（但原告未提供造影资料），以上佐证2015年4月医方诊疗措施无过错。但原告坚持认为2015年4月在医方诊疗期间，进行了有创血管内造影检查后明知他的血管堵塞了70-80%，而未行血管内超声或冠脉内压力导丝检查并不植入支架有效减轻病情，病情还在一天天继续加重，听到一点响动就会心惊肉跳，喉咙经常很紧很紧，就好像有根绳子绑住喉咙一样......有很多像我这样血管堵塞了的心脏病人，因为装了支架现在跑步打篮球什么都能做，而我呢，不但什么都不能做，就连慢走都走不了......。这些主诉的症状缺乏医学理论和临床依据，亦不能佐证医方诊疗行为直接造成了原告存有的损害后果，因此认为原告主诉症状符合心因性(心理)障碍造成。2.被告在2015年4月23日有创造影术记录血管狭窄前降支中段60%-70%，而出院小结记载前降支中段狭窄70%-80%，存在前后描述不一致的过错；专家（包含指本鉴定聘请的相关专业临床专家和原医疗事故鉴定专家）对2015年4月23日光盘共识其心血管狭窄60%-70%，无安装心脏支架的指征。被告过错的医疗行为与患方心因性(心理)障碍推定存在一定因果关系，为轻微原因力。3.被告提供在南昌市第五医院诊断“心功能Ⅲ级”，因为NYHA心功能分级是对心功能状态的判断，主观性分级比较粗略，不是很精准，需有赖于其他的辅助检查等做出佐证。鉴定意见：1.被告在对原告祝发香诊疗过程中存在过错。2.原告祝发香主诉症状符合其心因性（心理）障碍造成，与被告过错推定存在一定因果关系，为轻微原因力。原告为此支付鉴定费8000元。本院认为，原告祝发香因患冠心病入被告医院治疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务义务。被告在对原告的诊疗过程中，虽然存在对原告行有创检查前未详尽告知原告及家属行冠脉造影、冠脉血管内超声、冠脉内压力导丝检测（FFR）各有优缺点及费用（包括自费范畴）及在有创检查已明确原告患有“冠心病”狭窄程度无安装心脏支架的指征后行心电图运动负荷试验存在一定过错，但未导致原告的任何损害，而被告在诊疗过程中对原告的血管狭窄前降支中段前后描述不一致的过错与原告心因性(心理)障碍推定存在一定因果关系，为轻微原因力。被告的上述医疗行为经江西南昌司法鉴定中心予以评定，并出具书面鉴定意见，该鉴定意见系经本院依法委托出具，程序合法，本院予以采信。结合本案的案情及鉴定意见，本院酌定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任。原告主张的医疗费56000元，包括其在他院住院治疗的费用，但该部分医疗费未有证据证明与本案被告的侵权行为有关联，故按照被告处住院收费票据、处方及购买药品的发票，本院确认的医疗费为26636.56元（11164.91元+8725.59元+6746.06元），扣除医保统筹支付部分，本院予以确认的原告医疗费损失为12507.75元（26633.56元-8233.27元-5892.54元），由被告承担20%即2502元；同时，考虑到被告诊疗中对原告的血管狭窄前降支中段前后描述不一致的过错与原告心因性(心理)障碍存在轻微原因力关系，原告要求的精神损害抚慰金，本院酌定为1万元，故被告应赔偿原告合计12502元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告祝发香人民币12502元；二、驳回原告祝发香的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5080元，鉴定费8000元，共计13080元（原告祝发香已预交），由原告祝发香负担11230元，被告南昌大学第二附属医院负担1850元（于本判决生效后十日内支付给原告祝发香）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。审 判 长  戴 莉人民陪审员  吁卫华人民陪审员  赵国平二〇二〇年一月二十一日书 记 员  刘 柳附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。