河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1326民初3640号原告：党勇，男，1986年2月16日出生，汉族，住淅川县。委托诉讼代理人：党泽奇，男，1955年4月1日出生，汉族，户籍地淅川县，住淅川县。系原告党勇哥哥。特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。代表人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：杜建设，河南世长律师事务所律师。特别授权。委托诉讼代理人：杜昱星，河南世长律师事务所实习律师。特别授权。第三人：林州市鸿升建筑工程有限公司，住所地林州市红旗渠大道西段899号119室。法定代表人：王建升，经理。委托诉讼代理人：冉娟华，女，1969年11月20日出生，汉族，住南阳市卧龙区。系林州市鸿升建筑工程有限公司员工。特别授权。原告党勇诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋保险公司）及第三人林州市鸿升建筑工程有限公司（以下简称鸿升公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月14日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告党勇的委托诉讼代理人党泽奇，被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人杜昱星，第三人鸿升公司的委托诉讼代理人冉娟华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告党勇向本院提出诉讼请求：1、判决被告承担保险金23万元;2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由:2017年秋，原告受第三人雇佣在第三人承包的淅川县老城镇第三批大中型移民避险解困试点项目工程工地从事外墙粉刷施工，同年11月11日，原告在前往高度约8米的操作踏板时，因墙体顶部琉璃瓦意外脱落，使原告从近8米高空坠落地面受伤，经司法鉴定为九级伤残。根据第三人提供给原告的两份保险单示明:被告应当承担医疗保险金3万元、意外伤害保险金20万元。事故发生后，第三人向被告交涉理赔，未能就数额达成一致。原告认为，依照第三人与被告签订的两份保险合同，原告是被告承保的医疗费保险和意外伤害责任保险的被保险人，被告应当依照两份保险合同约定的保险金额度向原告支付医疗保险意外伤害保险等保险金23万元。并依照《中华人民共和国保险法》相关规定，承担本案诉讼费用。由此向本院提起民事诉讼，请求依法处理。原告党勇向本院提交以下证据：1、原告党勇身份证复印件，以证原告主体资格;2、原告在第三人建房工地受伤位置图片，以证原告在建筑工地受伤的事实;3、淅川县人民医院病历资料、医疗费发票、法医鉴定，以证原告伤情、发生的医疗费数额及伤残程度；4、意外伤害保险、意外伤害团体医疗保险保险单及保险条款，以证第三人鸿升公司为员工投保，原告是保险合同的被保险人；5、第三人与淅川县老城镇政府签订的建筑工程施工合同，以证造成原告受伤的工程与被告存在保险关系;6、淅川县人民法院(2018)豫1326民初288号民事判决书，以证原告2017年11月11日在第三人承包的建房工程工地务工时受伤，遭受的实际损失为204213.47元;7、营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书，以证明第三人鸿升公司为合法的企业法人。被告太平洋保险公司辩称，1、党勇是否为第三人员工存在疑问；2、按照保险合同约定，原告伤情为九级伤残，赔付比例为20%，不应全额赔付。被告太平洋公司向本院提交两份保险合同条款及人身伤残保险金给付比例表，以证保险合同条款规定按照伤残程度以人身伤残给付比例支付保险金，该保险责任使用加黑加粗字体足以提醒投保人注意。第三人鸿升公司述称，我公司为员工办理了建筑团体险，所有职工都享受保险利益。我公司已经履行了对原告的赔偿责任，不应当再承担任何责任。第三人鸿升公司未向本院提交证据。原告党勇及被告太平洋保险公司向本院提交的证据经开庭出示、交换，被告太平洋保险公司对原告党勇提交的证据2认为照片不能证明原告受伤地点在施工工地；证据3还应当提供住院期间的每日费用清单，以判定原告是否存在挂床现象；证据5不能证明原告是第三人的员工；证据6真实性无异议，但该证据不能证明原告损失与保险数额存在必然联系，并非原告损失多少保险公司理赔多少，也无法证明原告为第三人员工；对其他证据无异议。第三人对原告提供的证据无异议。原告对被告提交的保险条款认为原告在投保时被告仅将保险单交给投保人，未将保险条款交给投保人，原告提交的保险条款是申请理赔时在被告公司索要的；对于人身伤残比例保险金给付比例表不知2017年5月投保时是否出台，原告不予认可。第三人对被告提交证据的质证意见同原告质证意见。本院对上述证据认证如下：原告提交的证据均为书证，被告虽有不同意见，但原告提交的证据能够相互印证，故本院予以认证。被告提交的证据系书证，本院予以认证，对证据的适用在评理部分评析。根据第三人的陈述及本院采信的证据，本院确认案件事实如下：第三人鸿升公司系贰级资质建筑企业。2016年9月1日，鸿升公司通过招投标程序中标后与淅川县老城镇人民政府签订施工合同，承包淅川县老城镇第三批大中型水库移民避险解困试点项目工程施工第三标段。2017年3月27日，第三人鸿升公司向被告太平洋保险公司投保，为该工程建筑工地员工办理了建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险。被告太平洋保险公司向第三人鸿升公司签发两份团体人身保险单，两份保险单中均明确保险期限自2017年3月29日至2018年6月30日；建筑工程（B）团体意外伤害保险的保险金为每人20万元，附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险的保险金为每人3万元。2017年11月11日上午，原告党勇在第三人承包的淅川县老城镇第三批大中型水库移民避险解困试点项目工程第三标段工地从事外墙粉刷工作时，从外墙上摔落受伤，伤情被淅川县人民医院诊断为闭合性颅脑损伤、L1、L2椎体压缩骨折。后原告党勇对鸿升公司提起赔偿诉讼，该案在本院审理期间委托南阳丹阳法医临床司法鉴定所对原告党勇伤残状况进行鉴定，结论为原告党勇腰部二椎体压缩性骨折内固定，构成九级伤残。本院于2018年5月25日做出（2018）豫1326民初288号民事判决，认定原告党勇因外伤所受各项经济损失为204213.47元，判令鸿升公司向原告党勇赔偿各项损失123370.77元。后原告得知第三人鸿升公司曾向被告太平洋保险公司投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，原告党勇向被告太平洋保险公司要求理赔。本案在审理过程中，原告主张要求被告支付意外伤害保险金20万元及意外伤害医疗保险金3万元，被告以建筑工程（B）团体意外伤害保险保险条款规定人身伤残比例保险金给付比例表对九级伤残按照保险金总额的20%支付保险金予以抗辩，且被告已在保险条款中使用加黑加粗字体对该规定予以提示。第三人鸿升公司述称：在投保时其公司已向被告太平洋保险公司提供了投保团体险施工人员名单，其中包括原告党勇本人；被告太平洋保险公司在承保时并未向第三人提供保险条款，仅是口头答复只要员工意外伤害构成伤残即应支付每人20万元的保险金。被告太平洋保险公司不能提交第三人提供的施工人员名单以及其向第三人提供保险条款的依据。本院认为，第三人鸿升公司向被告太平洋保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险及意外伤害医疗保险，双方形成保险合同关系。原告党勇在第三人建筑工地施工期间意外伤害受伤并经鉴定构成伤残，由此主张自己属保险合同的被保险人，被告应按照保险合同履行支付保险金义务。原告党勇提出其为该保险合同被保险人身份的主张得到投保人即第三人鸿升公司的认可。第三人投保时向被告提供了被保险人的名单，该书面资料应为保险合同的组成部分，被告否认原告为保险合同的被保险人，被告应当提供第三人鸿升公司投保时给其提供的施工人员名单予以证实，该证据由被告持有，且被告对此也负有举证责任，被告不予提供应当承担相应的不利后果，故应当认定原告党勇为保险合同的被保险人，具有本案原告主体资格。原告主张被告应当支付20万元意外伤害保险金及医疗保险金3万元，被告以保险条款规定按照伤残比例支付保险金予以抗辩。被告向第三人提供的保险单明确意外伤害保险的保险金为每人20万元，并未明确根据伤残程度按照保险金的比例支付保险金。被告主张按照保险条款规定伤残等级以保险金比例支付保险金实际上是主张减轻或免除自己的保险责任，该条款属于免责条款，被告作为保险人应当在投保时对该免责条款向投保人作出提示及说明义务，被告向本院提交的保险条款在印刷时对相关责任条款使用加黑加粗字体，该做法虽然符合提示义务的要求，但被告不能提供任何证据证实其将该保险条款提供给投保人鸿升公司，更不能提供证据证明其就该免责条款向投保人鸿升公司履行了明确说明义务，被告不能证明其对免责条款作出提示和说明义务，该免责条款依法不产生效力，该条款不能作为被告免责的抗辩理由。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第二项规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在本判决生效后三十日内向原告党勇支付人身意外伤害保险金200000元及意外伤害医疗保险金30000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，减半收取2375元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  陈璞二〇二〇年一月六日法官助理席维维书记员樊少博