江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0104民初12534号原告：江苏金马工程有限公司，住所地溧阳市昆仑街道腾飞路3号，统一社会信用代码91320481137564587E。法定代表人：马亚平，江苏金马工程有限公司董事长。委托诉讼代理人：史建贞，溧阳市经济开发区法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路298号，统一社会信用代码91320000834790029F。法人代表:赵国栋，中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司总经理。委托诉讼代理人：赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐浩，江苏华庭律师事务所律师。原告江苏金马工程有限公司（以下简称金马公司）与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏省分公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年1月14日公开开庭进行了审理。原告金马公司的委托诉讼代理人史建贞，被告人寿保险江苏省分公司的委托诉讼代理人赵晓丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金马公司向本院提出诉讼请求：被告人寿保险江苏省分公司支付原告金马公司保险理赔款49461元。事实和理由：金马公司在人寿保险江苏省分公司处投保了建筑工程意外保险。金马公司的员工史海彬在前往金马公司位于福建省清流县东莹化工有限公司工地途中，发生交通事故。后史海彬根据生效判决获得了赔偿款。金马公司向人寿保险江苏省分公司主张理赔，但被人寿保险江苏省分公司拒赔。现金马公司诉至法院，请求判如所请。被告人寿保险江苏省分公司答辩称，金马公司在人寿保险江苏省分公司投保了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。本次投保为非清单投保，投保人数为20人。保险条款约定被保险人系与金马公司建立劳动关系并在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理的人。被保险人在从事与建筑施工不相关的工作，或在施工现场、施工期限指定的生活区域外发生的意外伤害事故不属于保险事故，保险责任范围仅为身故保险金、伤残保险金以及医疗费这三项。现因无证据证明史海彬系被保险人，案涉事故非在施工现场发生，金马公司主体不适格，事故发生至2019年10月人寿保险江苏省分公司知悉此事时已经超过了诉讼时效等事由存在，故人寿保险江苏省分公司不应承担赔付责任。即使不存在前述障碍，因仅有医疗费属于赔偿项目，而保险条款约定“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付”则人寿保险江苏省分公司“仅对剩余未获补偿或给付的部分按规定给付保险金”，而史海彬已经自其雇主潘建新处获得了赔偿，故人寿保险江苏省分公司仍不应付赔偿责任。另，人寿保险江苏省分公司也已对金马公司尽到了明确说明义务。综上所述，请求驳回金马公司的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对于金马公司提交的建筑工程团体意外伤害保险单、保险条款、民事判决书、收条，被告人寿保险江苏省分公司提交的投保单、投保说明，对方当事人均未提出异议，且无明显瑕疵，故本院均予以确认并在卷佐证。对于原告金马公司提交的授权转让书，被告人寿保险江苏省分公司虽对其真实性提出质疑，但并未提交证据证明，故本院对其形式真实性暂予认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年4月14日，金马公司向人寿保险江苏省分公司申请投保建筑工程团体人身意外伤害保险。投保单载明：金马公司员工总数20人、在职人数20人、投保人数20人；被保险人资料为无清单；建筑项目名称为福建省清流县东莹化工有限公司15t/h蒸汽锅炉和800×100000kcal/h导热油锅炉脱硫塔制作安装；工程地址为福建省清流县东莹化工有限公司厂区内；工程总造价为264600元；施工期间为2016年4月14日起至2016年11月15日止；投保主险为国寿安全建筑工程团体意外伤害保险，附加险为国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险；保险期间为自2016年4月14日起至2016年11月15日止；国寿附加绿洲意外伤害补偿团体医疗保险免赔额为100元，赔付比例为80%；保险金额合计为17600000元等。同时，在投保单告知事项一栏：是否在施工现场为施工人员提供了《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规要求的安全技术、安全防护措施和其他维护安全、防范危险、预防火灾等措施一栏，金马公司选择的是“是”。在投保人及被保险人声明一栏，投保单以印刷有如下内容：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅读、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任”。金马公司的授权人马亚兰在该栏落款处签名，金马公司加盖了公章。同日，金马公司出具了投保说明，该说明主要内容为：金马公司以团体投保方式，为员工投保了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险；保险公司业务人员已将《中华人民共和国保险法》关于被保险人必须表示书面同意的相关法律条文向我单位经办人马亚兰作了详细说明；我单位内部已经采取会议的形式将保险金额、保险费、受益人等有关情况告知了各被保险人，取得各被保险人对该保险有关事由的认可；我单位承诺在保险有效期内，若出现被保险人以未经其本人书面签字同意投保为由，所产生的法律纠纷的情况，本单位将承担相关责任。对于保险期间内新增加被保险人，我单位也会将上述情况告知每位新增被保险人。2016年4月14日，人寿保险江苏省分公司出具了建筑工程团体意外伤害保险单，载明：投保人为金马公司；被保险人数为20人；建筑项目名称为福建省清流县东莹化工有限公司15t/h蒸汽锅炉和800×100000kcal/h导热油锅炉脱硫塔制作安装；工程地址为福建省清流县东莹化工有限公司厂区内；工程总造价为264600元；合同生效日期为2016年4月14日，合同期满日为2016年11月15日；保险费合计为2000元；险种为国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（总保额16000000元、每人保额为800000元）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（总保额为1600000元，每人保额为80000元），并特别约定国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额为100元/次，赔付比例为80%等。人寿保险江苏省分公司在出具前述保险单的同时还将国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款（含国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款）交付给金马公司的经办人员。国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款载明：凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理，并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人；在本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，保险公司依约给付保险金；被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，或导致身体伤残的，或因意外伤害导致Ⅲ度烧伤的，保险公司依约给付身故保险金、伤残保险金或烧伤保险金。该条款第六条责任免除条款使用加粗字体，其第十一项载明“被保险人在从事与建筑施工不相关的工作，或在施工现场、施工期限指定的生活区域外发生的意外伤害事故”等造成被保险人身故、伤残或烧伤的，保险公司不承担给付保险金的责任。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款载明：投保范围、保险期间与主合同相同；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金；除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人；申请人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算等。车牌号为苏Ｄ×××××小型客车的车主为潘建新。2016年4月13日，潘建新为该车在中国人寿财产保险股份有限公司溧阳市支公司投保了车上人员责任保险（乘客），每人（座）责任限额为10000元×6座，保险期间自2016年4月14日起至2017年4月13日止。2016年4月26日7时50分，史海彬乘坐杨志军驾驶的苏Ｄ×××××小型客车从溧阳前往潘建新在福建清流县的工地途中，发生交通事故。交警部门认定，杨志军负事故全部责任，史海彬及对方车辆驾驶员不负事故责任。2016年4月27日起，史海彬数次就诊，被诊断为左锁骨骨折。2019年3月20日，溧阳市人民法院受理了史海彬诉杨志军、潘建新健康权纠纷（后变更为提供劳务者受害责任纠纷）一案。2019年4月18日，溧阳市人民法院作出（2019）苏0481民初2384号民事判决。该判决认定：前述交通事故发生前后，史海彬与杨志军均为潘建新工作，杨志军是潘建新在工地现场负责人。史海彬与潘建新间系劳务关系，史海彬系在为潘建新提供劳务过程中受伤，潘建新作为接受劳务一方，依法应承担责任。故判决潘建新赔偿史海彬医疗费28440元、营养费120元、护理费1000元、误工费29551元、交通费300元、电话费50元，合计59461元。2019年5月15日，史海彬出具收条，确认收到潘建新给付的59461元。2019年5月23日，潘建新将中国人寿财产保险股份有限公司溧阳市支公司诉至溧阳市人民法院，以前述交通事故造成苏Ｄ×××××小型客车的乘客史海彬受伤为由，要求中国人寿财产保险股份有限公司溧阳市支公司支付理赔款10000元。2019年6月24日，溧阳市人民法院作出（2019）苏0481民初4291号民事判决。支持了潘建新的诉讼请求。2019年10月20日，史海彬出具授权转让书一份，载明：史海彬根据判决已收到潘建新给付的赔偿款59461元。对上述债权，史海彬“授权江苏金马工程有限公司向中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司追偿”。诉讼中，金马公司称，潘建新系其司项目经理，与其司存在劳动关系。史海彬是金马公司雇佣的农民工，未签订劳动合同就直接到潘建新负责的前述在福建省清流县工地去干活了。保险条款虽然对保险事故的发生地点等进行了约定，但此为格式条款，不应约束金马公司。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。金马公司与人寿保险江苏省分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，应认定为合法有效。关于人寿保险江苏省分公司应否支付保险金。首先，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条分别对格式条款免除保险人责任的条款保险人的提示义务以及明确说明义务进行了规定。按照该规定，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应认定保险人履行了提示义务。投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了明确说明义务。本案中，金马公司及其授权的经办人分别在投保单上“投保人及被保险人声明”一栏盖章、签名，人寿保险江苏省分公司提供给金马公司的保险条款中对“责任免除”条款使用了加粗字体，故应认定人寿保险江苏省分公司履行了提示义务和明确说明义务，相关条款应对金马公司具有约束力。其次，金马公司投保的是“建筑工程团体意外伤害保险”。自投保单、保险单所使用的词语，保险条款对保险范围的界定以及日常生活经验法等应推定被保险人为金马公司的员工，且被保险人在施工现场从事与工程相关工作时发生意外伤害事故才属于保险事故。现金马公司并未提交证据证明与潘建新、史海彬间建立了劳动合同，抑或是劳务合同方面的证据，相关判决书也未提及金马公司，而仅是提到史海彬受潘建新雇佣在前往潘建新负责的位于福建省清流县的工地途中发生交通事故。显然，现有证据不足以证明史海彬系被保险人。即使史海彬系被保险人，也不应认定史海彬在“途中”因交通事故所受伤害为保险事故。再次，金马公司虽提交了“史海彬”签字的授权转让书，但史海彬并未出庭陈述该授权转让书是否其真实意思表示，也未通知人寿保险江苏省分公司权利转让的事实。故即使不存在前述障碍，金马公司的起诉也存在瑕疵。最后，若史海彬确系金马公司的员工，案涉事故也属于保险事故，则金马公司显然应第一时间知道保险事故发生。现金马公司并未提交证据证明其在法定二年诉讼时效期间向人寿保险江苏省分公司主张过权利。故人寿保险江苏省分公司据此提出诉讼时效抗辩为有理由。综上所述，本院对人寿保险江苏省分公司不予理赔的抗辩意见予以采纳，对金马公司的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十六条、第四十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告江苏金马工程有限公司的诉讼请求。案件受理费1037元，减半收取计518.5元，由原告江苏金马工程有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 员  高宏伟二〇二〇年一月十五日见习书记员  王小霞