湖北省武汉市硚口区人民法院民 事 判 决 书（2018)鄂0104民初1482号原告:卢旭东,女,1960年11月28日出生,汉族，住湖北省咸宁市崇阳县。委托诉讼代理人：叶鹏、陈雅萌，湖北诺亚（东西湖）律师事务所律师。（特别授权）被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地武汉市硚口区解放大道1095号。法定代表人：王伟，该院院长。委托诉讼代理人：杜金凤、贾永萍，北京盈科（武汉）律师事务所律师。（特别授权）原告卢旭东与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案,本院立案受理后，依法由审判员李玉毅担任审判长，与人民陪审员陈莉芬、王菲组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告卢旭东的委托诉讼代理人叶鹏，被告同济医院的委托诉讼代理人贾永萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告华中科技大学同济医学院附属同济医院赔偿原告各项损失共计644037.68元，其中残疾赔偿金330768元、住院伙食补助费2880元、护理费15345.66元、营养费14400元、误工费47785.11元、交通费10176元、医疗费110182.91元、后期治疗费48000元、精神抚慰金50000元、鉴定费14500元；2、依法判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2015年10月，原告卢旭东在住所地卫生所一次体检过程中发现宫颈部有肿瘤，活检提示“局部早浸可能”，建议至上级医院就诊检查。2015年11月9日原告至被告处行活检提示：宫颈2点钟，阴道组织鳞状细胞癌，遂于2015年11月14日到同济医院住院治疗，入院时心肺及肝肾功能均正常。原告入院后由同济医院妇产科肿瘤专科副主任汪辉主治，经治医师为梁欢，后于2015年11月20日接受宫颈癌根治性手术，具体为腹腔镜下泛子宫+双侧附件切除术+盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后，汪辉医生告知原告及其家属，手术进行十分成功，堪称“完美”。几日后又告知原告家属，根据原告病情必须进行放化疗治疗，并以妇产肿瘤科床位紧张为由将原告转至头颈部肿瘤科病房。原告于2015年12月22日开始进行盆腔放疗，2016年2月4完成盆腔ＩＭＲＴＤＴ4860cGy/27F,腔内DT2400cGy/4F，吉西他滨增敏放化疗4次，当日出院回家休养。然而，就在汪辉医生告知原告手术成功后又蹊跷的“安排”了原告进行放化疗程序后，原告不仅没有康复，反而出现比治疗之前更为严重的症状，包括腹痛、腹胀、大小便失禁等，从进被告医院之前能够正常独立生活的人硬生生地被“治疗”成了生活无法自理的人。后原告因腹部持续胀痛难忍、无法正常进食、排便等分别于2016年11月7日、2017年2月13日至被告处就诊。后被诊断原告因宫颈癌术后输尿管狭窄、双肾严重积水。一度病危，经连续血液透析治疗后方捡回一条命，最终双肾行造瘘术。现原告每周需要更换敷料2次，每月更换造瘘管1次，生命毫无尊严，生活毫无质量，原告及其家属日日面临极大痛苦。原告认为被告的医疗行为有过错，故原告诉至本院，诉请如前。被告同济医院辩称：一、患者卢旭东整个诊疗过程中，医方诊断明确，治疗方式及时有效，履行告知义务，符合医疗原则及诊疗规范，我院医疗行为不存在医疗过错及责任，患者的损害后果没有证据支持，与我方没有因果关系。患者因“阴道不规则流血2年”在住所地卫生院行宫颈活检提示“局部早浸可能”建议至上级医院诊治，于2015年11月在我院门诊行活检提示：宫颈2点钟、阴道组织鳞状细胞癌，遂收入院，入院诊断为“宫颈鳞癌IIA2期”。1、医方对患者诊断明确，治疗得当。(1)、根据我国《妇科产科》（“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材，主编：谢幸）（第8版）及《常见妇科恶性肿瘤诊治指南（第4版）》（中华医学会妇科肿瘤学分会，人民卫生出版社，2014）中关于宫颈癌的总治疗原则为采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗：IIA2期宫颈癌行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样（教材，第308页）；IIA及IIA期以前病例行根治性手术（指南，第39页）。术后病理有高危因素（如原发肿瘤大、浸润深度深和（或）脉管瘤栓、有淋巴结转移、切缘阳性、宫旁组织阳性）需盆腔外照射，必要时联合同步增敏化疗（指南，第181页）。因此，根据患者术前检查以及分期，术后病理诊断，首先，医方诊断患者为“子宫颈鳞癌IIA2期”有临床依据，同时也符合《妇产科学》的规定，同时针对宫颈癌的患者按照上述指南和规范进行手术治疗，以及术后转入肿瘤科行放疗是符合医疗原则的。我科目前早期宫颈癌患者进行腹腔镜根治性子宫切除术已达到98%，越来越多的循证医学证据证明腹腔镜手术优势明显，在妇科肿瘤手术中广泛应用。患者卢旭东为宫颈癌IIA2期，合并有“混合型结缔组织病”，选择腹腔镜手术能通过腹腔镜技术放大局部组织结构，进行精细解剖，有效减少组织损伤，减少术中出血；患者术后无需长期卧床，能促进胃肠道功能恢复，能有效避免混合性结缔组织病所导致的关节疼痛和发僵，肌肉疼痛等不适。(2)、患者自诉有“混合性结缔组织病”病史34年，术前就患者是否适合手术及围手术期处理问题，已请风湿免疫科及麻醉科会诊。经治医师在进行这些诊疗过程中已按医疗原则充分向患者及家属说明宫颈癌的治疗手段，经与患者及家属沟通且了解病情后进行相关手术治疗按照《妇科肿瘤手术知情同意书》中告知的内容进行术前谈话，《妇科肿瘤手术同意书》中已说明“本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案；第5条，手术治疗仅为治疗手段之一，恶性肿瘤不能根治，术后需辅以化疗或放疗等”。据此，我们认为医方在患者术前已充分履行告知义务。(3)、患者术后病理诊断（II15-61415）：子宫颈中分化鳞状细胞癌侵及宫颈双方当事人向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.原告向本院提交证据二湖北中真司法鉴定所鄂中司鉴2016法鉴字第2134号《法医司法鉴定意见书》及鉴定费发票。证明：原告卢旭东自2017年3月13日定残，原告卢旭东支付该次鉴定费1500元。被告对该证据的真实性无异议，不同意证明目的。本院对此认定如下：前述证据足以证明原告的伤残情况及相关伤疾鉴定费用损失，本院依法对其真实性及证明目的予以确认。2.原告向本院提交证据三武汉大学中南医院法医司法鉴定所鉴定意见书及鉴定意见书（补充）、鉴定费发票。证明：1.经鉴定被告存在过错，同等责任2.原告损害后果为三级伤残，后续治疗费2000元/月，误工期480日，护理期间240日。3.原告支付鉴定费13000元。证据四武汉大学中南医院法医司法鉴定所《回复函》，证明武中南2017法鉴第70026号《司法鉴定意见书》的鉴定意见形成缺乏鉴定资料，可能影响结果，应予重新鉴定。对证据三的真实性无异议，鉴定费发票未提交。被告对证据四的真实性无异议，不同意证明目的，也不同意重新鉴定。庭后原告向本院补充提交了相关鉴定费票据。本院对上述证据认定如下：医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及与原告所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系的重要依据之一。因此，对于前述鉴定意见书本院依法予以确认并作为定案的主要依据。原告所举之《回复函》虽提出“鉴定意见书存在未评价放疗效果之不足，不排除放疗靶区勾画等信息影响鉴定结果之可能”。但该《回复函》的结论部分仍坚持认为“鉴定意见书遵守鉴定规则和程序，依据现有鉴定材料并经专家讨论所作出”。故现有证据尚不足以推翻武中南[2017]法鉴字第70026号《司法鉴定意见书》。3.原告向本院提交证据五医疗费发票、出院记录，证明原告的治疗经过，住院96天，需终生医疗支持，医疗费损失110182.91元。同时证明原告住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金主张的事实依据。对证据五两次住院费用票据，仅有收据，没有发票，也没有提供医保结算单，不同意证明目的。对门诊医疗费票据认可同济医院的医疗费有发票34张，中南医院发票2张，崇阳第二人民医院收据1张，门诊医疗费票据缺乏相关证据证明与本案疾病相关。对于有医保结算单的三次住院费用予以认可。本院对此认定如下：前述证据足以证明原告在此次医疗事件中自付医疗费用110182.91元，住院治疗96天。经审理查明，本院认定如下事实：2015年10月，患者卢旭东在当地体检时发现宫颈部有肿瘤，活检提示局部早浸润不能，11月9日至被告同济医院检查提示阴道组织鳞状细胞癌，遂于11月14日到同济医院住院治疗，11月20日行腹腔镜下广泛子宫+双侧附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后至2016年2月4日共完成放化疗4次，出院后因持续腹痛、腹胀及大小便失禁于2016年11月7日及2017年2月13日至同济医院就诊，诊断为宫颈癌术后输尿管狭窄、双肾积水、肾功能不全，后行双肾造瘘术。现原告认为被告的医疗行为有过错，故诉至本院，诉请如前。在此次医疗事件中，卢旭东共计住院治疗96天，自付医疗费110182.91元。经原告申请，本院委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所就本案所涉医疗事件进行医疗过错鉴定，该机构作出武中南[2017]法鉴字第70026号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人卢旭东双侧输尿管盆腔段狭窄伴双肾积水、肾功能不全与华中科技大学同济医学院附属同济医院的医疗行为不当有一定的因果关系，过错参与度为50%（代办案单位参考）。2.被鉴定人卢旭东的后期治疗费2000元/月（暂定二年）或据实赔付。后该鉴定机构作出武中南补充[2017]法鉴字第70026号《鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人卢旭东左肾萎缩、肾功能重度下降的伤残程度评为三级；评定误工期480日，护理期240日。双方虽有异议，但并未提供足以推翻鉴定意见的充分证据，故对于该鉴定意见本院予以采信，并作为定案的主要依据。本院认为，本案的争议焦点主要包括：一、被告在对卢旭东的治疗过程中是否存在过错。二、患者卢旭东有哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。三、被告是否应当承担侵权责任的问题。一、被告在对卢旭东的治疗过程中是否存在过错。武汉大学中南医院法医司法鉴定所的鉴定意见书明确指出医方医疗行为中存在过错并应与患者的后果有一定的关联性。故被告存在过错，理应承担赔偿责任。二、患者卢旭东有哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及与原告所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合鉴定意见书及原告的诉讼请求，本院认定本案中与被告的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1.医疗费110182.91元。2.残疾赔偿金，因原告构成三级伤残，根据湖北省城镇居民人均可支配收入计算为34455元/年×20年×0.8＝551280元。3.护理费参照居民服务、修理和其他服务业平均工资标准计算为38897元/年÷365天×240天＝25576.11元。4.住院伙食补助费50元/天×96天＝4800元。5.交通、住宿费，考虑到患者在外地，且后期需要长期多次赴武汉治疗，本院酌定8000元。6.营养费50元/天×480天＝24000元。7.误工费参照上年度在岗职工平均工资计算为60561元/年÷365天×480天＝79641.86元。8.后期治疗费2000元/月×24月＝48000元。以上共计851480.88元。三、关于被告是否应当承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与被告的过错行为有因果关系的，因此被告应当就此承担赔偿责任。前述《鉴定意见书》指出：被鉴定人卢旭东双侧输尿管盆腔段狭窄伴双肾积水、肾功能不全与华中科技大学同济医学院附属同济医院的医疗行为不当有一定的因果关系，过错参与度为50%。本院结合患者的病情及多方面因素考虑，认为被告同济医院应当对原告的损失承担50%的赔偿责任，即425740.44元，同时，同济医院的过错医疗行为客观上给原告造成了精神损失，本院支持精神损害抚慰金45000元，以上共计470740.44元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起15日内向原告卢旭东支付各项赔偿共计470740.44元。二、驳回原告卢旭东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1613元，鉴定费14500元由被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担。（此款项已由原告先行垫付，由被告在支付上述款项时一并支付给原告）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入缴专户市中院诉讼费分户；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航路东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李玉毅人民陪审员  陈莉芬人民陪审员  王 菲二〇二〇年一月六日书 记 员  乔晓明