云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0302民初8197号原告：雷根理，男，汉族，1978年9月15日生，住曲靖市麒麟区。委托诉讼代理人：高世本，云南精茂律师事务所律师。（特别授权）被告：华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，住所地云南省曲靖市麒麟区三江大道以南、环城西路以西三江汇都华庭5-7号商铺及4、5、6层。统一社会信用代码：9153030006982477XY法定代表人：牟恩成，总经理。委托诉讼代理人：凤美艳、徐美，云南天外天律师事务所律师。（特别授权）原告雷根理与被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人，被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告继续履行原、被告双方于2018年10月21日签订的编号为8808115568411488的保险合同；并豁免自2019年之后至2038年的保费135641元；2.判令被告支付原告重大疾病保险金20万元；3.判令被告承担本案的诉讼费、律师费等。事实与理由：2018年10月21日，原告作为投保人在被告处购买了保险，并签订编号为8808115568411488的保险合同。被保险人为雷根理，投保险种为：“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”、“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”。合同于2018年10月22日零时生效。2019年7月1日，原告因便后肛内出血，到曲靖市中医院住院治疗，诊断为直肠肿瘤、肺部感染、轻度脂肪肝、前列腺增生。原告所患疾病符合保险合同内华夏常青树（多倍版）重大疾病保险的情形，按合同约定，被告应支付原告保险金20万元并豁免自2019年之后至2038年的保险费。原告在得知自己患病后，及时向保险公司提出理赔申请，要求继续履行合同并豁免保费，但保险公司只愿意赔付保额的50%。为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求依法支持原告的诉请。被告辩称，1.原告投保时违反了双方合同约定及保险法规定的如实告知义务，未如实告知其既往住院、手术史及疾病史。原告在投保时保险公司对其身体情况以《个人情况告知书》的形式进行了询问。被告在原告提出理赔申请后，对原告的既往病史展开调查，发现原告在投保时针对4.5.6.8项保险公司提出询问：最近两年内是否有过胸闷？是否曾有过身体检查结果异常？是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？过去是否曾经住院？是否做过手术？是否被怀疑患有心脏病、脑血管疾病等个人情况告知事项时，原告隐瞒了住院治疗的既往病史，在告知栏中均回答“否”。2.原告投保时未如实告知的行为严重影响了保险公司的承保决定。本案所涉保险合同为健康保险，保险标的为原告的身体，因此原告投保时的健康状况直接决定着保险公司的承保决定。而保险公司只能通过投保时的询问及投保人的如实回答来了解被保险人的身体状况。原告此次理赔疾病与其隐瞒病史有因果关系，如果投保时原告如实告知其既往住院、手术史及疾病史，则保险公司会将承保审核方式由系统自动审核变为人工审核，针对原告的身体状况，保险公司会直接作出拒绝承保的决定。3.被告基于事实及法律规定，已经行使了合同解除权，解除了双方订立的保险合同。按照双方订立的《个人保险合同》的约定，及《保险法》第十六条之规定，如投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，也就不可能对其剩余保费进行豁免。因此，被告基于事实及法律规定，已经行使了合同解除权，解除了双方订立的保险合同，依法不应当承担给付保险金的责任，也不应当对其剩余保费进行豁免，请求驳回原告的全部诉讼请求。原告针对其诉讼请求，提交证据如下：1.原告雷根理的身份证复印件一份，用于证明原告的诉讼主体资格。2.被告营业执照复印件一份，用于证明被告主体资格及身份信息。3.原告住院病历复印件，用于证明2019年7月1日，原告在曲靖市中医医院住院并诊断为直肠肿瘤、肺部感染、轻度脂肪肝、前列腺增生。4.保险合同复印件一份，用于证明2018年10月21日，原告在被告处购买保险，被保险人为原告本人，并签订编号8808115568411488的保险合同，投保险种为“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”、“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，合同约定有重大疾病豁免保险费，原告根据合同约定向被告方支付了相应的保费。经质证，被告对证据1.2.3三性予以认可。证据4三性予以认可，认为原告不符合合同约定的理赔情形。被告针对其答辩，提交证据如下：第一组：1.保险单复印件，用于证明原告于2018年10月21日在被告处为自己投保了“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”、“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，双方签订了《个人保险合同》，合同编号：8808115568411488。2.华夏常青树（多倍版）重大疾病、康平意外伤害、华夏附加意外住院津贴医疗、附加意外伤害医疗保险条款复印件，用于证明原、被告订立的《个人保险合同》所附的“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”第8.2条、“康平意外伤害保险”第7.2条、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”7.2条、“附加意外伤害医疗保险”第7.2条均约定了“如实告知”条款，该条款中均以显著提示的方式约定了投保人应当履行如实告知义务，以及不履行如实告知义务保险人有权解除合同并不承担给付保险金的法律后果。3.个人情况告知书打印件，用于证明原告在投保时填写的个人情况告知书中，针对4.5.6.8项保险公司询问的关于是否曾有过身体检查结果异常？是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？过去是否曾经住院？是否做过手术？是否被怀疑患有心脏病、脑血管疾病等个人情况告知事项时，隐瞒其住院治疗的既往病史，在告知栏中均回答“否”。原告在《个人情况告知书》中以签字形式确认了保险公司已经向投保人解答清楚询问的问题，对免责条款及可能导致保险公司不承担责任的条款均向投保人做出了明确说明。并声明投保人应履行的如实告知义务及未履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，并不承担给付保险金责任的后果。4.保险合同回执复印件，用于证明案涉保险合同及相应条款已经送达原告，原告在微信回访过程中再次确认已经阅读保险合同内容，理解保险责任、责任免除等内容，知晓本人的权利及义务。第二组：曲靖市人民医院住院病案首页、住院病历（一）（二）（三）（四）（五）、病理图像分析报告单、病程记录、ＭＲＩ扫描报告单、心电图报告单、曲靖市人民医院住院病案首页、入院记录、曲靖市人民医院住院病案首页、入院记录、出院小结复印件，用于证明：①原告于2011年4月2日至13日到曲靖市人民医院住院治疗，检查出患有胆囊结石，萎缩性胆囊炎、胆总管扩张等，并进行了胆结石手术。②原告于2014年11月23日至29日因左侧多根肋骨骨折，左肺肺挫伤到曲靖市人民医院住院治疗。③原告于2018年5月3日至10日到曲靖市人民医院住院治疗，主要诊断为冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥，进行了冠脉造影术，好转后出院。④原告在投保前存在多次住院治疗史，手术史，投保前确诊冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥等疾病既往史，属于故意带病投保，但投保时原告并未如实告知住院史、手术史及身体检查异常状况。⑤原告未如实告知的行为影响了保险公司的承保决定。如果原告在投保时告知保险公司其既往有住院及手术史，则保险公司会改变承保及核保方式，如原告告知患有冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥等心血管疾病，则保险公司会直接作出拒绝承保的决定。⑥原告在知晓自身身体健康状况异常的情况下，有针对性地为自己购买重大疾病及医疗相关保险，带病投保以获取保险费的意图十分明显。第三组：曲靖市中医院住院病案首页、入院记录、出院记录复印件，用于证明原告于2019年7月1日至17日在曲靖市中医院住院，并进行了直肠肿瘤手术，原告因此向被告提出理赔申请。第四组：理赔通知书、理赔拒付通知书交接表复印件，照片打印件2张，用于证明原告向被告提出理赔申请后，经被告多番调查取证后发现原告系带病投保，投保时未履行如实告知义务，且未告知的事项已经严重影响了保险公司的承保决定。被告遂依据合同约定做出拒赔决定，并解除双方订立的保险合同，被告于2019年9月11日向原告送达了书面的理赔决定。经质证，原告对第一组证据：1.保险单三性无异议。2.四种险种保险条款真实性无异议，但对合同中的免责条款合法性不认可，按照法律相关规定，免责条款没有对当事人作特别提示明示说明的不发生效力。3.个人情况告知书签名确实是原告雷根理签名，但是上面的选项不是雷根理本人选的，签订合同的时候也没有纸质合同，是由被告方的工作人员用原告的手机登陆被告公司网站，在被告工作人员的帮助、参与、指导下完成的，对于个人情况告知书的内容在签合同的时候被告工作人员没有进行任何提示说明，合同当天总共签了两个小时左右，两个小时内签订了48份保险合同，涉及到原告的六个家庭成员，每人买了6到9个品种的险种，原告买的是7个险种，原告妻子是9个险种，原告四个小孩每人8个险种，合计交纳保费11万元，合同打印的页数接近900页，签订合同的时候还要填写投保人、被保险人等基本信息，合同是被告工作人员到原告家里办理的，对于合同的内容原告作为初中文化水平的当事人没有时间看，被告工作人员也没有提示原告看，只是被告工作人员告诉什么地方需要签字，并指导原告用手机签字，整个合同内容是合同已经生效成立十几天，被告才将纸质的装订成册的合同交给原告。被告所有证明内容没有事实依据，也不符合常理。4.保险合同回执无异议。对第二组证据真实性无异议，但不同意被告的证明方向，被告是在原告提出理赔请求之后，在被告自己使用的系统里面调出资料来看，认为原告曾经有两家医院的住院病史，被告要求原告提交，原告才到医院复印提交了相关病历资料，说明原告的住院病史被告不是投保以后才知道，理赔之前被告就有相应的能力知道原告的住院病史，原告在投保的时候被告就知道原告的这些情况。另在曲靖市人民医院住院病史并非原告住在该医院住院治疗，当时的情况是原告需要进行全身体检，而办理住院手续体检费用低，本次体检不是针对心脏体检，而是做全身体检，被告主张本次住院是原告到医院治疗冠心病不是事实，因此被告认为原告带病投保不是事实，原告做的冠脉造影只是一个检查，不是一个治疗手术。同时检查完后医院告知原告没有任何问题，原告也没有进行任何的治疗，无论是胆囊手术、肋骨骨折、冠脉造影手术，与原告主张的直肠肿瘤的索赔理由没有任何关联。对第三组证据三性无异议。对第四组证据真实性无异议，但不同意被告的证明方向，该组证据证明的是被告方违背诚实信用原则，拒绝履行合同义务。原告申请证人张某到庭作证。张某证实：我跟雷根理是朋友，我是华夏保险公司的营销员，参加过华夏保险公司的业务员新人培训，雷根理是我在华夏保险公司的第一个客户。2018年10月份我向雷根理推销保险，他也同意购买保险，第二天我就到他家去。因为我9月份才入职，有些细节我不懂，我就请了一个老业务员符树兰跟我一起去。当天花了两个多小时，总的签订了10份保险合同，包含了雷根理本人及其妻子和四个娃娃。当时因为签的合同太多并没有一份一份细细的说，我跟雷根理说过以前住院的病史要上传，雷根理也跟我说了他住过一次院，因为摔断了肋骨，另外还住过一回院是体检，我也问了医院给的体检结果是什么，他说他也认不得，医生只是告诉他是正常的，没有什么事。告诉了之后按照公司的规章，我在雷根理的手机上一步一步的上传操作，上传以后合同就签掉了，保费当时就自动扣款了，总的付了11万多，纸质合同是10多天后才给原告的。保险合同里的个人情况告知书，签订合同的时候我没有打成纸质版的给雷根理，个人情况告知书的选项打勾是我打的，不是雷根理打的，雷根理跟我说了肋骨受伤住院的事，体检医院说了没有什么事，我认为不影响保单的正常承保。雷根理查出直肠肿瘤时第一时间告诉了我，我就把中医院所有的报告单拿到华夏保险公司理赔部，公司理赔部告诉我除了这个，还要他在其他医院住院的以往的病历作为保险公司理赔的资料。因我进保险公司时间不长，以我个人理解，保险公司应该有一套系统跟全国各家医院都是联网的，即使投保人不提供这些病历资料，保险公司也认得在哪点医院住过院。签合同时，对这些合同中的免责条款我并不完全清楚，我是2018年9月才入职的新人，对合同条款我也不是完全理解。投保的时候通过我的微信发了一个原告需要购买产品的链接到原告手机上，必须要用雷根理本人的微信才能完成投保，我操作手机的过程中雷根理就在我身边。个人情况告知书签名是雷根理本人拿着自己的手机所签。保险合同投保成功后，在微信上进行保险合同回访，回访过程的签字也是雷根理本人在手机上签的。投保过程中，询问雷根理身体状况的时候，雷根理没有说过他检查出冠状动脉粥样硬化及冠状动脉肌桥，他只是告诉我体检了医生告诉他没有什么事。投保过程并不存在必须在三小时内完成投保，我自己作为业务员想尽快把这十份合同签掉。经质证，原告对证人证言无意见，证人证言证明了个人告知书中的选项不是原告自己选的，对于原告购买保险前住院的病史原告已如实向被告工作人员做了陈述，不存在隐瞒个人事项的故意。被告对证人证言的部分内容真实性不予认可，如其中证人陈述的未完全告知条款，不知晓免责情形，不认可原告申请证人出庭的证明目的。本院认证，原、被告所提交证据客观真实，与本案具有关联性，本院予以确认。原告申请出庭作证的证人证言，与本案其它证据相印证，能够证明本案部分事实，本院予以采信。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告曾于2011年4月在曲靖市人民医院住院治疗，诊断为：慢性结石性胆囊炎急性发作、胆总管扩张，并进行手术；2014年11月在曲靖市人民医院住院治疗，诊断为左侧多根肋骨骨折，左肺肺挫伤；2018年5月在曲靖市人民医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥。2018年10月，经被告工作人员推销，原告同意购买保险。同年10月21日，原、被告签订《个人保险合同》，合同编号：8808115568411488，投保险种为“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，原告共计缴纳保险费7139元。保险单载明“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”保险金额为20万元，保险期满日为终身，交费期满日为2038年10月22日。按照《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款》2.1条，“合同有效期内，我们按以下约定承担保险责任：轻症疾病保险金……。中症疾病保险金……。重大疾病保险金：本合同所列的重大疾病分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ六组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。重大疾病保险金的累计给付次数以六次为限，累计给付达到六次时，本合同终止。若被保险人因同一疾病原因、同次治疗行为或同次意外伤害事故导致初次患本合同所列的两种或两种以上重大疾病，我们仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。一、首次重大疾病保险金，……，若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，我们将承担其他组别重大疾病保险金的保险责任：（一）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；（二）被保险人首次重大疾病确诊之日已交的保险费；（三）被保险人首次重大疾病确诊之日的现金价值。……。重大疾病豁免保险费：若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日内因意外伤害意外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，我们将豁免本合同自重大疾病确诊之日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。”8.1条，“明确说明：一、订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。二、对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。如实告知：一、我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。二、若您故意和重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保费费率的，我们有权解除本合同。三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的义务，但应当退还保险费。……。”10.10条，“重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述的疾病（共100种），应当由专科医生明确诊断。1.恶性肿瘤；……。”10.11条，具体疾病分组情况“Ａ组：恶性肿瘤……。”当天，被告工作人员使用原告手机，在已知原告曾因摔伤过肋骨住院治疗、办理过住院体检等情况下，当面为原告完成了《个人情况告知书》全部内容的勾选，对关于最近两年内是否曾有过身体不适？身体检查结果异常？最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被建议检查或治疗？过去是否曾经住院？是否做过手术？是否做过手术？是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤等？是否被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病等告知事项时，均勾选“否”。被告工作人员操作原告手机，为原告完成了相关投保流程，未对相关注意事项对原告进行明示或释明。此后原告在被告的微信回访过程中，认可已收到保险合同，保险合同、保险条款等保险合同构件完整，内容无误，已阅读并理解保险合同内容，理解保险责任、责任免除等内容，知晓本人的权利及义务。2019年7月1日，原告因“反复便后肝内出血5月余”，入曲靖市中医医院住院治疗，至2019年7月17日出院，诊断为：1.直肠肿瘤；……。后原告向被告申请理赔，2019年9月11日，被告向原告送达了《理赔决定通知书》，对合同编号为8808115568411488号保单以违反告知为由，对“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”不承担重大疾病保险金赔偿责任，解除合同，不给付保险金；对“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，解除合同，不给付保险金。原告遂向本院起诉，提出如前诉请。本院认为，保险合同是投保人和保险人之间订立的，由投保人支付保险费、保险人按照合同约定给付保险金的合同。本案中，原告向被告交纳保险费，投保：“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，被告向原告出具了保险单，原、被告之间《个人保险合同》（合同编号：8808115568411488）成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《个人保险合同》中虽以加粗的方式标示保险人的责任免除条款以及投保人的如实告知义务，亦不能免除保险人对其已履行提示或明确说明义务的举证责任，且条款中未明确说明投保人带病投保，保险人免除保险责任，在如实告知义务条款中，亦未明确说明足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的具体情况。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”《个人情况告知书》中询问事项有关健康告知事项的内容几乎囊括人体所有系统可能出现的疾病，还有“其他上述未提及的疾病”，对于何为“带病投保”，何种疾病足以影响被告决定是否同意承保，被告未作明确说明。本案中，原告曾有住院病史等情况，已告知被告工作人员，被告可以在决定为原告承保前，通过查阅、复印等方式获得原告的病历资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，但被告工作人员直接为原告在《个人情况告知书》相关选项上勾选“否”，与原告签订了保险合同，且无证据证明原告直肠肿瘤的诊断结果与原告之前的病史存在直接因果关系，因此，被告应当依照合同约定对原告进行理赔。原告要求继续履行合同，并豁免《个人保险合同》自重大疾病确诊之日以后的各期保险费，支付原告重大疾病保险金20万元的请求，符合合同的约定及法律的规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司继续履行与原告雷根理于2018年10月21日签订的合同编号为8808115568411488的《个人保险合同》，并豁免原告雷根理自2019年7月17日起至2038年10月22日零时止应缴纳的各期保险费（金额以合同约定为准）。二、被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后三十日内支付原告雷根理保险金200000元。案件受理费4300元（原告已预交），减半收取2150元，由被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担（执行时一并支付）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员 杨 雁二〇二〇年一月十三日书记员 王珊婷