南京市建邺区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0105民初3697号 原告：南京宏昌建设工程有限公司，住所地南京市溧水区永阳镇栖凤路68号。 法定代表人：孙先保，该公司董事长。 委托诉讼代理人：臧首云，江苏方胜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：沈秀秀，江苏方胜律师事务所律师 被告：利安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区江东中路235号雨润国际广场B1楼1401室。 负责人：邹军，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：杨继强，江苏博事达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姚刚，江苏博事达律师事务所实习律师。 原告南京宏昌建设工程有限公司（以下简称宏昌公司）诉被告利安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称利安保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年4月17日立案受理后，依法适用普通程序于2019年11月28日公开开庭进行了审理。原告宏昌公司的委托诉讼代理人臧首云、被告利安保险公司的委托诉讼代理人杨继强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宏昌公司向本院提出诉讼请求：判令被告利安保险公司支付医疗保险金27956元、意外伤残保险金16万元，合计187956元，并承担本案诉讼费。事实与理由：宏昌公司承揽位于江苏省宿迁市湖滨新区江苏屹尚物流有限公司3号仓库、综合楼工程，之后经与利安保险公司协商签订《建筑工程团体意外伤害保险合同》，约定投保人数60人，保险期间自2016年12月13日零时起至2017年6月10日24时止，保险险种为建筑工程团体意外伤害保险（B款）并附加建筑工程意外伤害团体医疗保险。其中意外伤残保险金限额为每人40万元，医疗费限额为每人3万元（赔付比例为80%）。宏昌公司按约定缴纳各项保险费用，双方保险合同成立并生效。2017年2月10日11时30分许，宏昌公司木工徐遵顶中午下班回家吃饭，途径宿豫区化工园区刘圩村李圩组戴停彦家门口东西水泥路段时，发生交通事故受伤并送入医院治疗。该起事故经当地公安交通警察大队认定徐遵顶负事故同等责任。经诊断伤情为创伤性脾破裂、重度多发伤。当天住院并进行脾切除术。住院产生医疗费34945元，经宿迁市人力资源和社会保障局作出宿人社工字（2017）415号认定工伤决定书，于2018年1月27日经宿迁市劳动能力鉴定委员会作出宿人鉴通（2018）第076号通知书为七级伤残。就工伤待遇赔偿事宜双方协商未果，徐遵顶向宿迁市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，经仲裁委调解达成协议，宏昌公司赔付徐遵顶一次性工伤待遇23万元，含医疗费34945元。宏昌公司已经支付完毕，徐遵顶将有关材料已经交付宏昌公司并配合宏昌公司申请保险理赔。利安保险公司审核后作出理赔决定通知书，拒绝赔付，理由为：被保险人系下班途中发生交通事故，不属于建筑工程团体意外伤害保险（B款）保险责任范围；被保险人发生事故时无合法有效驾驶证、行驶证亦不在有限期内，属于责任免除事由。根据意外伤害保险条款第2.3条约定，在施工现场或在指定生活区域内，遭受意外伤害事故，属于保险责任范围。至于利安保险公司提出的责任免除条款未经书面告知释明义务而无效，且该起事故已经由相关职能部门依法认定为工伤。故拒赔的理由无法律依据。 被告利安保险公司答辩称，第一，根据保险法及保险法司法解释规定，案涉保险合同属人身保险合同。人身保险合同所设定的债权不可转让。被保险人为徐遵顶，按照保险法规定，应当由徐遵顶提出索赔申请。宏昌公司提出索赔申请，没有法律依据，其并非保险金请求权的适格主体。第二，认可宏昌公司为徐遵顶等人投保了建筑工程团体意外伤害保险，徐遵顶所发生的事故也在保险期限内。第三，被保险人无证驾驶机动车、驾驶未定期进行安全技术检验的机动车属于责任免除事由，且案涉事故并非发生在施工现场或指定的生活区域内，事发时被保险人也不是在从事建筑施工或从事与施工相关的工作，因此不应承担赔付保险金的责任。 经审理查明，2016年12月12日，宏昌公司为其员工徐遵顶等人在利安保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险（B款）、附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险期间自2016年12月13日零时起至2017年6月10日24时止，意外伤残保险金额为40万元，团体医疗保险保险金额为3万元，免赔额为100元，赔付比例为80%，工程地址为湖滨新区。在利安保险公司建筑工程团体意外伤害保险（B款）条款第2.3条载明：若被保险人发生意外伤害之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，本公司按评定标准对其伤残进行评定，并根据评定结果对应的给付比例乘以该被保险人对应的意外伤残基本保险金额给付意外伤残保险金，七级对应的给付比例为40%。第2.4项以特殊字体载明：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车导致保险事故的，保险公司不承担给付保险金的责任。第8.7项载明：无合法有效驾驶证驾驶指没有取得驾驶资格等。第8.8项载明：无有效行驶证指未依法按时进行或通过机动车安全技术检验等。在团体人身保险投保书“投保单位声明”栏载明：贵公司提供的保险条款、产品说明书，特别是其中的保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款等规定以及本投保书的“投保须知”内容，贵公司或代理机构已向我单位进行了详细和明确的说明，我单位均已认真阅读，完全理解并同意接受。宏昌公司在投保单位盖章处盖章确认。 2017年1月5日，宏昌公司收到利安保险公司的团体保单及保险费收费凭证。 2017年2月10日11时30分许，徐遵顶驾驶苏Ｎ×××××号普通二轮摩托车在宿豫区化工园区刘圩村李圩组戴停彦家门口东西水泥路行驶时，因被斜挂在道路上的电线刮到而摔倒，至徐遵顶受伤及车辆不同程度损坏的事故。宿迁市公安局宿豫分局交通警察大队认为，徐遵顶未依法取得机动车驾驶证驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶，对路况疏于观察，遇情况采取措施不当，未确保安全车速，未在确保安全的原则下通行，应承担事故的同等责任。 2017年2月10日，徐遵顶入院治疗，主要诊断为创伤性脾破裂，其他诊断为重度多发伤。徐遵顶为此发生医疗费34945.7元。 2017年11月13日，宿迁市人力资源和社会保障局出具宿人社工字［2017］415号《认定工伤决定书》，载明：“徐遵顶在下班途中遭受非本人主要责任的交通事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项的规定，认定徐遵顶所受损伤为工伤。 2018年1月27日，宿迁市劳动能力鉴定委员会出具宿人鉴通（2018）第076号《宿迁市劳动能力鉴定结论通知书（因工）》，载明：“徐遵顶的鉴定结论为：七级伤残。” 2018年7月16日，经宿迁市劳动人事争议仲裁委员会调解，宏昌公司与徐遵顶达成调解协议，由宏昌公司支付给徐遵顶各项费用总计23万元。在调解笔录中载明：徐遵顶配合宏昌公司办理利安保险公司商业保险的理赔申请，并同意保险理赔款归宏昌公司所有。宏昌公司分别于2018年7月23日、11月2日向徐遵顶转账15万元、8万元。 徐遵顶向利安保险公司进行理赔，利安保险公司作出《理赔决定通知书》，载明：徐遵顶于2017年2月10日所发生事故不属于建筑工程团体意外伤害保险（B款）保险责任范围，被保险人发生事故时无合法有效驾驶证、行驶证亦不在有效期内，属于责任免除事项，故拒绝赔付保险金。 上述事实，有保险单、团体人身保险投保书、保险合同送达回执、保险条款、道路交通事故认定书、《认定工伤决定书》、《宿迁市劳动能力鉴定结论通知书（因工）》、调解笔录、仲裁调解书、转账记录、《理赔决定通知书》及当事人的陈述等证据在卷佐证。 本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。宏昌公司与利安保险公司订立的保险合同，系各方当事人的真实意思表示，且内容未违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。各方当事人均应按约履行各自义务。 保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。徐遵顶同意配合宏昌公司办理利安保险公司商业保险的理赔申请，并同意保险理赔款归宏昌公司所有。宏昌公司向徐遵顶支付赔偿金23万元后，已取得向利安保险公司索赔的权利。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。利安保险公司在建筑工程团体意外伤害保险（B款）条款第2.4以特殊字体载明，被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车的，保险公司有权免赔。宏昌公司在团体人身保险投保书“投保单位声明”栏确认：利安保险公司提供的保险条款、产品说明书，特别是其中的保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款等规定以及本投保书的“投保须知”内容，利安保险公司或代理机构已向其进行了详细和明确的说明，宏昌公司均已认真阅读，完全理解并同意接受。宏昌公司关于上述内容的确认，应视为利安保险公司已就上述免责条款履行了明确说明义务。现根据宿迁市公安局宿豫分局交通警察大队认定，本次事故发生时，徐遵顶未依法取得机动车驾驶证驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶。徐遵顶的行为符合免责条款约定内容，利安保险公司不负赔偿义务。宏昌公司要求利安保险公司支付医疗保险金和意外伤残保险金的请求，于法无据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 驳回原告南京宏昌建设工程有限公司的诉讼请求。 本案案件受理费4059元，由原告宏昌公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长  安时建 人民陪审员  宋 捷 人民陪审员  吴有玲 二〇二〇年一月十五日 法官 助理  周庆怡 书 记 员  李 洋