河南省通许县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0222民初3948号原告：张皓宇，男，汉族，2014年5月13日生，住通许县。法定代理人：张银强，男，汉族，1983年5月2日生，住通许县。委托诉讼代理人：陈广田，系通许县城关法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被告：华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司，住所地开封市龙亭区西门大街西苑小区6号楼。统一社会信用代码91410200565103285C。负责人：耿东方，任职总经理。委托诉讼代理人：李华，女，汉族，1973年5月31日生，住开封市鼓楼区。系公司员工，代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：皇甫成伟，系河南通叁律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告张皓宇诉被告华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司（以下简称华泰人寿公司开封公司）人身保险合同纠纷一案。本院于2019年10月9日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张皓宇的法定代理人张银强、委托诉讼代理人陈广田，被告华泰人寿公司开封公司的委托诉讼代理人李华、皇甫成伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张皓宇向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付原告保险理赔款共计28400元。事实及理由：经被告保险公司工作人员推荐介绍，原告于2014年6月24日在被告华泰保险公司设立的杞县官庄保险营销服务部购买了5个险种，每年缴保险费6172.6元，缴费期间为10年，现已连续缴纳6年。其中《吉富88两全保险（分红型）》一份，每年支付保险费5000元，保险期间为20年，基本保险金额为63745元。《附加安康无忧住院费用医疗保险（计划一）》一份，每年缴保费908.4元，缴费期间为10年；其中，住院前、后门诊医疗费用保险金300元，住院医疗费保险金3000元，住院床位费补助每天100元，住院手术费用保险金3000元，出院后疗养费用保险金每日50元。《附加意外伤害医疗保险（计划一）》一份，基本保险金额为10000元，每年支付保险费131元，保险期限为一年。××保险》一份，每年支付保险费123.2元，保险金额80000元，保险期间为一年。2019年3月7日16点许，原告放学途中因交通事故受伤，入住开封东原康复医院住院治疗，经诊断，原告左侧面部及口鼻间皮肤挫裂伤，右侧额部软组织损伤，住院治疗71天，支出医疗费55583.45元，其中，支出手术费1820元，床位费6693元，门诊治疗费31870.8元，原告出院后一直在家疗养。原告出院后，持保险单及有关医疗费、病例等理赔材料申请被告保险公司给予理赔，双方就理赔数额未能达成协议。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，请求人民法院查明事实，判令如诉。被告华泰人寿公司开封公司辩称，一、原告张皓宇法定代理人与华泰人寿公司开封公司签订的保险合同合法并生效，应当作为处理双方纠纷的依据。2014年6月21日，张皓宇法定代理人张银强为其投保吉福88两全保险（分红型）、附加意外伤害医疗保险（计划一）、附加安康无忧住院费用医疗保险（计划一）、××保险。吉福88两全保险的缴费期限为10年；附加意外伤害医疗保险的缴费期限为1年，自动续保，基本保险金额10000元，免赔额100元；附加安康无忧住院费用医疗保险缴费期限为1年，自动续保，基本保险金额住院医疗费3000元、手术费用3000元、出院后疗养费用每日最高50元，给付天数为华泰人寿公司开封公司按照上述住院医疗费用保险金约定实际给付保险金的住院天数，但每次给付以不超过15天为限；××保险缴费期限为1年，自动续保，基本保险金额80000元。2014年6月24日该保单生效，保险单号000393074254008。华泰人寿公司开封公司已向原告就保险责任范围及涉及免责等条款以口头、书面方式予以提示、说明，原告已明确并在投保单中签字确认。华泰人寿公司开封公司与原告签订的保险合同内容符合法律规定、是双方真实意思表示；该保险合同也经保监会备案，各条款符合法律规定。本保险合同不违反法律法规强制性规定，华泰人寿公司开封公司已充分履行了法定义务，所以保险合同合法有效，应将其作为本案定纷止争的依据。二、原告张皓宇及张银强均未向华泰人寿公司开封公司申请理赔，华泰人寿公司开封公司无法启动理赔程序。根据涉案保险合同条款第3条保险金申请的相关约定，保险金需要受益人填写保险金给付申请书，并须提供相应的理赔材料。张皓宇2019年3月7日出险后，张银强只曾经到华泰人寿公司开封公司处进行过理赔咨询，但之后一直未向华泰人寿公司开封公司申请理赔，致使华泰人寿公司开封公司无法启动理赔程序。三、原告张皓宇所诉请费用过高，无法律及合同依据，不应支持。1、本案中，张皓宇系因交通事故致使皮肤和软组织挫伤。涉案保险中吉福88两全保险和××保险，××时才符合保险金的申请条件。因此，本案中张皓宇不符合该两份保险金的申请条件，不享有该两份保险金。2、根据附加意外伤害医疗保险本附加合同条款第2.3条第1项规定，每次事故治疗已支出的、必须且合理的实际医疗费用超过免赔额的部分给付意外伤害医疗保险金；每次意外事故意外伤害医疗保险金的给付，以本附加合同保险金额为限。第2项规定，计划一的免赔额为人民币100元，本案中应当予以扣减；第5项若被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险给付取得补偿，华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司仅给付剩余的部分。本案中，张皓宇花费的费用中若有其他的医疗保险报销或补偿的部分也应当预先扣减。3、根据附加安康无忧住院费用医疗保险条款第2.3条的规定，华泰人寿公司开封公司对张皓宇在住院期间已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的社会医疗保险支付范围及标准规定的住院医疗费用，在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗取得的该次住院医疗费用补偿后按约定比例给付保险金。第2.4条费用补偿原则规定，被保险人从任何途径获得的医疗费用补偿金额的总和不得超过被保险人已实际支出的、必须且合理的医疗费用。本附加合同所指被保险人获得补偿的途径，包括被保险人通过社会医疗保险、公费医疗、其他医疗保险（含商业医疗保险）、社会福利机构和工作单位获得的补偿。华泰人寿公司开封公司按照上述原则对本附加合同“保险责任”所述的住院医疗费用、住院手术费用和住院前、后门诊医疗费用分别给付保险金。本案中，张皓宇花费的费用中若有其他的医疗保险报销或补偿的部分也应当预先扣减，且不得超过其已实际支出的、必须且合理的医疗费用。综上所述，原告与华泰人寿公司开封公司之间的保险合同合法有效，应将其作为本案定纷止争的依据；原告未依据保险合同约定向华泰人寿公司开封公司申请理赔，致使华泰人寿公司开封公司无法启动理赔程序；原告诉讼费用过高，与保险合同约定不一致，应当依据保险合同约定予以扣减、免除后，按比例计算相应费用。经审理查明，投保人张银强与被保险人张皓宇系父子关系。投保人张银强于2014年6月21日在被告华泰人寿公司开封公司处投保吉福88两全保险（分红型，标准保费为5000元，基本保险金额为63745元）、附加意外伤害医疗保险（计划一，标准保费为131元，基本保险金额为10000元，免赔额为100元）、附加安康无忧住院费用医疗保险（计划一）一份（标准保费为908.4元）、××保险（标准保费为123.2元，基本保险金额为80000元）、财富金账户年金保险（万能型，保险费为10元），保险合同号为000393074254008，生效日为2014年6月25日零时，被保险人为张皓宇，受益人为被保险人本人，身故受益人为张银强。张银强按约交纳保费。附加安康无忧住院费用医疗保险（计划一）条款约定，各项保险金每份每次给付限额为：住院前、后门诊医疗费用保险金300元、住院医疗费用保险金（其中每日床位费100元）3000元、住院手术费用保险金3000元、出院后疗养费用保险金（每日给付）50元。住院前、后门诊医疗费用保险金约定时间为该次住院前15天（含）及出院后30天（含），出院后疗养费用保险金的给付天数为华泰人寿公司开封公司按照上述住院医疗费用保险金约定实际给付保险金的住院天数，但每次给付以不超过15天为限。费用补偿原则规定，被保险人从任何途径获得的医疗费用补偿金额的总和不得超过被保险人已实际支出的、必须且合理的医疗费用。本附加合同所指被保险人获得补偿的途径，包括被保险人通过社会医疗保险、公费医疗、其他医疗保险（含商业医疗保险）、社会福利机构和工作单位获得的补偿。华泰人寿公司开封公司按照上述原则对本附加合同“保险责任”所述的住院医疗费用、住院手术费用和住院前、后门诊医疗费用分别给付保险金。2019年3月7日16时许，刘四中驾驶豫Ｂ×××××号中型普通货车，沿通许县玉皇庙镇界牌至稷子岗公路由南向北行驶至通许县界后线界牌村十字路口时，将步行的张皓宇挂伤。事故当天，张皓宇被送往开封东原康复医院住院治疗，被诊断为左侧面部及口鼻间皮肤挫裂伤、右侧额部软组织损伤、脑震荡、头面部皮肤擦伤、面神经损伤，住院治疗71天，支出医疗费23712.65元，其中手术费1820元。2019年3月14日、4月16日，张皓宇在通许县人民医院购药分别花费32.1元、82.2元。2019年7月18日、8月12日，张皓宇在郑州市金水区肤康皮肤专科门诊部治疗、购药分别花费12862元、8368元。张皓宇诉刘四中、太康县芝麻洼乡东丁花公办幼儿园、中国平安财产保险股份有限公司开封中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案。本院受理后，经调解，各方于2019年8月19日达成如下协议：1、刘四中自愿于2019年9月20日赔偿张皓宇各项损失共计18500元（不含已垫付的16800元）；2、太康县芝麻洼乡东丁花公办幼儿园自愿于2019年8月19日前赔偿张皓宇各项损失共计2000元（不含已垫付的14000元）；3、中国平安财产保险股份有限公司开封中心支公司自愿于2019年9月20日前赔偿张皓宇护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计41000元；4、张皓宇的后续治疗费，待实际发生后另行主张；5、张皓宇自愿放弃其他诉讼请求。以上事实，有保险合同、存取款业务凭证、交通事故认定书、住院病历、医疗费票据、（2019）豫0222民初3196号民事调解书、录音资料、当事人陈述等证据及法庭笔录在卷佐证。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，被保险人张皓宇在保险期间内因交通事故受伤住院治疗，被告应华泰人寿公司开封公司当按照保险合同约定对原告张皓宇的合理损失承担保险责任。投保人张银强在被告应华泰人寿公司开封公司处为原告张皓宇投保附加意外伤害医疗保险（计划一）、附加安康无忧住院费用医疗保险。附加意外伤害医疗保险（计划一）基本保险金额为10000元，免赔额为100元，则被告应华泰人寿公司开封公司应依据附加意外伤害医疗保险（计划一）支付原告张皓宇保险金9900元。附加安康无忧住院费用医疗保险中，住院医疗费用保险金（其中每日床位费100元）为3000元、住院手术费用保险金为3000元、出院后疗养费用保险金（每日给付）为50元，最高给付15天，原告张皓宇手术花费1820元，则被告华泰人寿公司开封公司应依据附加安康无忧住院费用医疗保险支付原告张皓宇住院医疗费用保险金3000元、住院手术费用保险金为1820元、出院后疗养费用保险金750元。综上，被告华泰人寿公司开封公司应依据保险合同约定支付原告张皓宇保险金15470元，对原告张皓宇的其他超出部分诉讼请求，不予支持。被告华泰人寿公司开封公司庭审中辩称，“原告张皓宇已从案外人刘四中、太康县芝麻洼乡东丁花公办幼儿园、中国平安财产保险股份有限公司开封中心支公司处获得代为垫付医疗费和各项赔偿共计92300元，已经超过其支出的各项医疗费总和。”但被告华泰人寿公司开封公司未提交有力证据证明原告张皓宇的医疗费损失是否得到赔偿或已得到赔偿的具体数额，故对其辩论意见，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告张皓宇保险金15470元；二、驳回原告张皓宇的其他诉讼请求。如未按本判决指定的履行期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行债务期间的债务利息。案件受理费510元，由原告张皓宇的法定代理人张银强承担232元，被告华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司承担278元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审 判 长  朱向永人民陪审员  景富仙人民陪审员  黄海燕二〇二〇年一月六日书 记 员  王程威