内蒙古自治区乌兰浩特市法院 民 事 判 决 书 （2019）内2201民初6132号 原告韩国军，男，1986年7月23日出生，汉族，无职业，现住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。 身份号码：XXX 委托诉讼代理人王立伟，内蒙古烛拉律师事务所律师。 被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市。 法定代表人邓炜，职务：总经理。 委托诉讼代理人彭馨莹，女，1991年12月9日出生，汉族，该公司综合管理部人事，现住吉林省长春市。 身份号码：XXX 原告韩国军诉被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安养老保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告韩国军及其委托诉讼代理人王立伟、被告平安养老保险公司委托诉讼代理人彭馨莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告韩国军向本院提出诉讼请求，（一）要求被告向原告理赔意外伤残保险金不足部分126869.00元（明细：保额800000.00元X5级伤残20%-已赔33131.00元=126869.00元）；（二）要求被告向原告理赔意外医疗保险金不足部分22391.00元(明细：保额50000.00元-已赔27609.00元=22391.00元)，以上共计149260.00元。事实及理由，原告于2016年末到吉林金泰钢材有限公司工作，2017年3月7日该公司为包括原告在内的26人在被告处投保了团体人身险，其中团体伤残保障意外保险每人限额800000.00元，意外伤害团体医疗每人限额50000.00元，2017年6月15日，原告在第三人处工作期间意外被砸伤，身体六处骨折住院治疗，经鉴定为五级伤残，被告仅理赔60740.00元，被告不按照合同约定进行理赔，侵犯了原告的合法权益，故诉至本院。 被告平安养老保险公司答辩称，请求人民法院依法判决驳回原告全部的诉讼请求，事实与理由如下，原告出险后经我公司调查其实际职业类别为5类，而投保人在我公司为原告投保时所选的职业类别为4类，违反保险法第16条所规定的如实告知义务，根据法律规定我公司享有解除该保险合同的权利，但鉴于服务客户的原则，最大限度减少被保险人的损失，我公司并未解除此合同，而是根据被保险人出险时实际职业类别所对应的保障金额及投保人实际为其缴纳的保费比例，进行比例赔付，已履行保险责任，因此我公司不应再承担给付保险金的责任。 原告为证明其主张向本庭提供了以下证据，1、提交平安养老保险股份有限公司吉林分公司保险单原件一份，证明投保人吉林金泰钢材有限公司于2017年3月9日为原告投保了意外伤害保险，同时该保险单其中2013P1463款保额是800000.00元，该保单特别约定中五级伤残赔付比例为20%，同时也投保了意外伤害医疗保险，保额是50000.00元；2、提交平安养老保险股份有限公司吉林分公司平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款复印件一份，其中第四条证明被告应当依据鉴定结果按照五级伤残的20%给原告赔付伤残保险金。3、提交理赔决定书原件一份，证明被告对P1463险种只赔付了33131.22元，对P0512险种仅赔付了27609.35元，原告依据保险单和理赔决定书能够充分证明被告尚应当赔偿原告诉讼请求数额；4、提交吉林同信司法鉴定所司法鉴定意见书原件一份，证明原告所受到的伤为五级伤残。司法鉴定意见书也是应被告要求到司法鉴定机构进行鉴定的；5、提交司法鉴定费收据1500.00元票据原件一枚，证明原告确实在吉林同信司法鉴定所司法鉴定机构进行鉴定；6、提交吉林大学中日联医院病例原件一份，证明原告韩国军2017年6月15日受伤住院，治疗56天；7、提交吉林金泰钢材有限公司被保险人清单复印件一份，证明原告主体身份适格。 庭审中被告为证明其主张提供如下证据：1、出示平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单原件一份（提交复印件），证明我公司与投保人吉利金泰钢材有限公司存在人身保险合同关系，同时投保人与我公司就保险责任内容协商一致并以特别约定的形式写在投保单中，其中包括对套餐基本计划部分每份P1410险种和P1463险种共用保额1万元，P1421险种和P1463险种共有保额1万元，投保人明确知道并加盖公章确认，由此证明意外残疾保障金额为40万元；2、出示平安团体人身险被保险人清单原件一份（提交复印件），证明原告为此团体人身保险合同的被保险人之一且投保时所选职业类别为四类装卸工与其实际职业装卸工五类并不一致；3、出示盈动力套餐投保说原件一份（提交复印件），证明其基本计划部分明确写明意外伤害中意外残疾的保险责任与意外身故保险责任，每份共用保额1万元，而投保人为被保险人购买40份，保障金额为40万元，投保人对此明确知道并加盖公章确认；4、出示平安养老保险股份有限公司投保须知原件一份（提交复印件），出示平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款原件一份（提交复印件），出示平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款原件一份（提交复印件），出示平安养老保险股份有限公司平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款原件一份（提交复印件），以上证据证明投保须知中第二条明确写明投保人在投保时对于我公司向其就被保险人有关情况提出的询问应当如实告知，否则我公司有权解除与投保人的保险合同，此投保须知投保人明确知道并加盖公章确认；5、出示平安养老保险股份有限公司理赔决定通知书原件一份（提交复印件），证明我公司已按被保险人实际职业类别所对应保险金额及实际缴纳保费比例进行赔付，已履行完保险责任；6、出示吉林省医疗机构住院收费专用票据原价一份（提交复印件），证明被保险人医疗费合计472440.27元。 以上证据均进行了质证。 本院经审理认定事实如下：原告韩国军在吉林金泰钢材有限公司工作期间，2017年3月7日该公司为包括原告在内的26人在被告处投保了团体人身险，其中团体伤残保障意外保险每人限额800000.00元，意外伤害团体医疗每人限额50000.00元，保险期间为2017年3月7日零时起至2018年3月6日24时止。保险责任有8种险种，其中平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（Ｄ款（p1463）保额为800000.00元，特别约定，根据第四条规定P1463险种承担一到七级保险责任，五级伤残按20%赔付。另平安意外伤害团体医疗保险（p0512)险种保额50000.00元，特别约定，p0512险种承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100.00元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金。2017年6月15日，原告韩国军在工作期间意外被砸伤，身体六处骨折住院治疗花医疗费542440.27元，经吉林同信司法鉴定所鉴定为五级伤残，花鉴定费1500.00元，被告平安养老保险公司对原告韩国军理赔60000.00元。故原告诉至本院，要求被告按合同约定理赔。 本院认为，原告韩国军的工作单位吉林金泰钢材有限公司于2017年3月7日为包括原告韩国军在内的26人在被告平安养老保险公司投保了团体人身险，其中团体伤残保障意外保险每人限额800000.00元，意外伤害团体医疗每人限额50000.00元，系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，本院对双方的保险合同关系予以确认。原告主张伤残保险金160000.00元，被告辩驳称，原告实际职业类别为5类，而投保人在我公司为原告投保时所选的职业类别为4类，我公司是根据被保险人出险时实际职业类别所对应的保障金额及投保人实际为其缴纳的保费比例，进行比例赔付，已履行保险责任，因被告未提供证据证明理赔标准对原告进行了明确说明，且双方之间的保险合同并未依法解除，应当按照合同约定赔付，故对被告的辩驳理由，本院不予采信。原告主张被告应赔付其平安意外伤害团体医疗保险金50000.00元，因平安意外伤害团体医疗保险（p0512)险种保额50000.00元，特别约定，p0512险种承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100.00元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金，故对原告的此项主张合理部分予以支持，本院按意外医疗保险金金额为49900.00元予以维护。综上，对原告合理诉请本院予以维护。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第十三条之规定判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后十日内给付原告韩国军人民币149160.00元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1643.00元（已减半收取），由被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，向兴安盟中级人民法院在中国农业银行乌兰浩特市兴安支行的账户（账号：05155101040001017）全额缴纳上诉费，上诉于兴安盟中级人民法院。 本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期间届满之日起二年内向本院申请执行。 审判员  白莹 二〇二〇年一月六日 书记员  钱鑫 附本案所适用的法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。