黑龙江省依安县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0223民初1848号原告：年刚，男，1963年5月4日出生，汉族，自由职业，现住依安县。委托诉讼代理人：杨晓棣，黑龙江齐大律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：黄胜，该公司董事长。委托诉讼代理人：冯金荣，黑龙江宏典律师事务所律师。原告年刚与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月26日立案后，依法适用普通程序，经两次司法鉴定后，于2020年1月8日公开开庭进行了审理。原告年刚及委托诉讼代理人杨晓棣、被告安心财险公司委托诉讼代理人冯金荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。年刚向本院提出诉讼请求并变更为：1.要求被告给付原告意外伤害残疾赔偿金10万元，医疗保险金11,793.48元，住院医疗津贴2700元，鉴定费2411元，合计116,904.48元；2.承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年11月18日，原告在被告处投保意外伤害保险，保险期限为2018年11月18日至2019年11月17日，保单号S100000006P002181000887380，保障内容意外伤残100万元，附加意外医疗保险5万元，附加意外住院医疗津贴2.7万元。2019年5月6日，原告因意外事故住院治疗18天，经诊断为锁骨骨折。事故发生后，原告多次向被告申请保险合同理赔，被告均拒绝，故诉至法院，请求依法维护原告的合法权益。安心财产保险有限责任公司辩称：一、根据保险合同人身意外伤害保险条款和齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定意见，原告伤情不构成伤残，不应给付伤残保险金；二、关于意外伤害医疗保险金，原告需提供住院费票据、住院病历等原件在法院附卷，根据保险合同附加意外伤害医疗费用保险条款第三条约定，保险合同适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定给付保险金。因此请求法院核实原告是否有医保及其他获得赔偿情况，被告公司进行合理赔付；三、关于本案诉讼费用、鉴定费用的承担，因根据原告伤情并不构成保险条款约定的伤残赔付情况，原告坚持诉讼，保险公司并无过错，导致的诉讼费用发生应由原告自行负担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据（原告住院病历、诊断书），本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.黑龙江安通司法鉴定中心2019第1356号司法鉴定意见书，证明原告经司法鉴定评定为伤残十级；被告质证称，对该鉴定的真实性无异议，但该鉴定意见书依据的鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》，并不是保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，不能作为本案裁判依据，并提交了反驳证据：（1）原、被告双方签订的电子保单、（2）人身意外伤害保险条款、（3）齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定意见书各一份，证明，依据人身意外伤害保险条款第5条第二项保险人按照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度，对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额承担伤残保险金给付责任，对该文字内容用加粗加重的字体进行了重点提示，同时经法院委托，按照《人身保险伤残评定标准》鉴定原告伤情不构成伤残。原告对被告的反驳证据真实性均无异议，但认为，《人身保险伤残评定标准》是由中国保险业协会等发布的，而《人体损伤致残程度分级》是最高法、最高检及公安部联合发布的，《人身保险伤残评定标准》并非法律规定的定残标准，而是保险公司用于厘定保费计算成本等适用的内部标准，故《人体损伤致残程度分级》法律位阶高于《人身保险伤残评定标准》，不能将《人身保险伤残评定标准》作为鉴定依据和赔付标准。原告申请鉴定及现场鉴定被告均知晓，但并未提出异议，鉴定意见做出后又重新申请鉴定，扩大了原告的诉讼成本，增加了原告的诉累；被告举示的电子保单并没有将使用的标准加粗加黑突出显示，而保险条款中伤残评定标准也没有加粗加黑引起投保人的注意，且保险合同的专业性非专业人士难以理解，被告没有证据证明向原告交付保险条款并对其进行解释说明，故该条款不产生效力。2.原告住院病历、用药明细、住院费发票以及住院诊断书各一份，证明原告2019年5月6日因下楼时滑倒摔伤右肩受伤住院18天，花费医疗费11,793.48元。被告质证称，病历、诊断书无异议，住院费票据及用药明细均是复印件，原告应提供原件，当庭质证，根据该复印件显示医保报销6,861.38元，实际花销4,932.10元，依据双方保险合同条款，被告只对剩余部分给付保险金，因原告不能提供原件，不能确定其是否用原件在其他保险公司获得理赔，因此该复印件不能作为定案依据。原告自述不能提供原件是因为在其他保险公司理赔了。3.鉴定费发票一张、鉴定检查费两张，合计2411元。被告质证称，对证据真实性无异议，本案属于合同纠纷，争议问题是是否构成伤残，原告司法鉴定项目中医疗终结时间与本案无关，应由其个人承担，重新鉴定后，原告不构成伤残，因此，本案全部鉴定费由原告个人承担。第二次司法鉴定被告支付鉴定费1800元。本案双方争议的焦点是：投保人的伤残等级是否应以保险合同约定的标准评定；保险公司是否应赔付投保人意外伤害医疗保险金。本院认为，年刚通过手机平台在线购买了被告网络销售的人身意外伤害保险产品，年刚与被告之间的人身保险合同关系不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效。投保人、被保险人、保险受益人及保险人均应当按照保险合同的约定享有权利并全面履行义务。而保险公司赔偿责任大小应与保险条款的具体约定以及被保险人的实际状况相对应。下面结合本案中年刚投保的保险具体分析：1、根据双方签订的《人身意外伤害保险条款》第五条第二项约定，被保险人遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一者才能够按合同约定比例给予赔付。该条款系合同保障条款并非免责条款，未加黑加粗突出显示亦不影响条款效力。按合同约定，原告并未构成伤残，故对原告的伤残诉求不予支持。本案中，原告申请司法鉴定时，被告并未对伤残鉴定标准提出说明，致使司法鉴定结论所依据的评定标准与双方约定不符，而启动了第二次的鉴定程序，原告鉴定（构成伤残）产生的费用应由被告方负担。原告伤后治疗出院病例显示为好转，定期复查，不适随诊，鉴定医疗终结时间与出院后继续医疗是否合理有直接关系，因此，被告抗辩该项鉴定与本案无关的理由不成立，因此原告支出的鉴定费用应由被告承担。被告支付的第二次鉴定（不构成伤残）费用因未向本院提交票据原件，故对此不予认定；2、根据双方签订的《附加意外伤害医疗费用保险条款》第二条第一项的约定，理赔条件是扣除投保人已经在第三方得到的赔偿款后的余额予以赔付。本案中，原告的医疗费用均已在第三方得到赔付，故对原告要求医疗保险金的诉求不予支持；3、根据双方签订的《附加意外住院生活津贴保险条款》第四条的约定，被告对原告要求赔付住院医疗津贴2700元诉求无异议，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起五日内，给付原告年刚意外伤害保险金2700元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2638元，原告负担2588元，被告负担50元；鉴定费2411元，由被告负担，合计2461元随案款一并给付原告年刚。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  王伟明人民陪审员  柴成林人民陪审员  苑春江二〇二〇年一月十四日书 记 员  张 琳