四川省南充市高坪区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1303民初3386号 原告：何某1，男，汉族，2010年11月20日出生，住南充市高坪区。 法定代理人：何某2，男，汉族，1986年10月26日出生，住南充市高坪区，系原告之父。 法定代理人：杨某，女，汉族，1988年9月18日出生，住南充市高坪区，系原告之母。 委托诉讼代理人：王子权，四川锐思邦律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司南充市高坪区支公司，住所地南充市高坪区鹤鸣路195号。 负责人：张奇，经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：刘柯利，女，汉族，1974年2月12日出生，住四川省仪陇县，系公司员工。 原告何某1与被告中国人寿保险股份有限公司南充市高坪区支公司（以下简称人寿保险高坪公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何某1的委托诉讼代理人王子权、被告人寿保险高坪公司的委托诉讼代理人刘柯利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告意外伤害医疗保险金15649.8元；2、被告承担本案诉讼费。事实及理由：原告系南充市江东实验小学二年级学生，在校读书期间，每年均参加了由学校统一组织在被告处购买的学生意外伤害保险，其中意外伤害费用补偿医疗保险金额6000元，儿童住院费用补偿医疗保险金额30000元。2019年6月26日中午，原告午休起床时不慎摔倒，被送往南充市中医医院住院治疗，经诊断为手腕骨折，7月12日出院。8月14日原告再次住院治疗。两次共花费医疗费15649.8元。因事故发生在保险期内，被告应承担保险责任。为维护自身的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。 被告人寿保险高坪公司辩称，1、原告在午托班受伤属实，应与午托班划清责任，我司仅承担被保险人的保险责任；2、原告诉请的两次住院医疗费15649.8元，按保险合同约定条款计算赔付金额应为9286.44元。 经审理查明，原告何某1系南充市江东实验小学二年级8班学生，由学校组织在被告人寿保险高坪公司处购买了一份意外伤害保险，保险期限一年，自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，被告出具的格式条款《学生险投保单及收款收据》Ｎｏ:2048516011926567（背面为相关保险条款的保险责任及责任免除）载明：投保情况                            保障项目                       条款名称                       保险金额                       保费                               意外、疾病身故                       国寿学生儿童定期寿险（A款）                       26000元                       7.70元                               残疾、烧伤                       国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）                       26000元                       27.00元                               意外伤害补偿                       国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）                       6000元                       13.00元                               住院费用补偿                       国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）                       30000元                       12.30元                在“投保情况”下的“特别约定”（与本案有关）为：1、……；4、针对《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》，在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害而诊疗所实际发生并支出的、符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费，未从其他途径获得给付或补偿的免赔额100元，给付比例95%。意外住院赔足6000元后，溢额按住院医疗保障标准赔付；5、针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》，在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害而住院治疗所实际发生并支出的、符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的住院医疗费，未从其他途径获得给付或补偿的，⑴100元以上至1000元部分，给付比例50%，⑵1000元以上至5000元部分，给付比例60%，⑶5000元以上至10000元部分，给付比例70%，⑷10000元以上部分，给付比例80%。同时，该投保单背面相关保险条款中的责任免除为“因下列情形之一，本公司不承担给付医疗保险责任：一、保险单中特别约定的本公司不承担保险责任的事项；二、……”（加黑）。 2019年6月26日中午，原告在就读学校外的智慧园午托班午休起床时不慎摔倒。嗣后，被送往南充市中医医院住院治疗至同年7月12日出院，用去医疗费14664.40元。出院诊断为：1、左桡骨远端骨折；2、左尺骨远端青枝骨折。出院医嘱为：1、出院后1、2、3、6月复查DR片；2、3月内禁止伤肢完全负重及剧烈运动；3、视骨折愈合情况拆除内固定时间等。同年8月14日，原告又入南充市中医医院住院治疗至8月16日出院，治疗经过为予拔出左尺桡骨用克氏针，无菌敷料包扎等，去医疗费985.40元。两次共计医疗费15649.80元。此后，原告因索赔或要求医保报销未果，遂以保险合同且无免责事由为由要求被告全额赔付，被告虽同意赔付，但认为应按保险合同约定的给付比例赔付，因协商未达成一致，原告诉至本院，提出前述诉讼请求。 上述事实，有当事人的陈述、身份信息、户口簿复印件、学生险投保单及收款收据、住院病历、治疗费用清单、医疗费发票（原件两张）等证据及庭审笔录在卷佐证。 本院认为，原告何某1与被告人寿保险高坪公司订立的意外伤害保险合同，因双方均予认可，且系真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告在保险期限内发生了意外事故，被告应当按照保险合同约定，在保险限额内向原告予以赔付。本案争议焦点是：保险合同中学生险投保单载明的特别约定是否为免除保险人责任的条款以及是否尽到提示和明确说明义务。依据《学生险投保单及收款收据》背面相关保险条款中的责任免除项下“因下列情形之一，本公司不承担给付医疗保险责任：一、保险单中特别约定的本公司不承担保险责任的事项；……”（加黑）的约定，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，因此，特别约定中的免赔额以及按比例给付的条款系免除或者减轻保险人责任的条款，应当属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，被告人寿保险高坪公司出具的投保单中特别约定免责条款虽与其他条款无异，但在相关保险条款中的责任免除条款已加黑，足以引起投保人的注意，已尽到了提示义务，故免责条款具有法律约束力，被告应当按照保险合同约定的给付比例进行赔付。经核实，原告两次医疗费中自付费分别为3635.48元、53.00元，合计3688.48元。依据学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）的赔付金为（15649.80元-3688.48元-100元）×95%＝11268.25元，但限额6000元。溢额部分，按学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）的赔付金为（1000元-100元）×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（15649.80元-3688.48元-6000元-5000元）×70%＝3522.92元。故被告应当支付原告意外伤害的赔付金共计9522.92元。 综上所述，为维护社会正常的经济秩序，保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司南充市高坪区支公司于本判决生效后十日内支付原告何某1意外伤害补偿（住院费用补偿）保险金共计9522.92元； 二、驳回原告何某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费96元，由原告何某1负担46元，被告中国人寿保险股份有限公司南充市高坪区支公司负担50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状。并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  刘金权 二〇二〇年一月二十二日 书记员  刘谕栗