广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0606民初24684号原告：李楠，男，1989年7月12日出生，汉族，住广东省罗定市。委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。统一社会信用代码91370100787176519J。委托诉讼代理人：何荣新，广东君南律师事务所律师。委托诉讼代理人：王倩，广东君南律师事务所律师。原告李楠与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月23日立案后，依法适用简易程序，两次公开开庭进行了审理。第一次庭审，原告李楠的委托诉讼代理人周妍，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿）的委托诉讼代理人何荣新到庭参加诉讼；第二次庭审，原告李楠及其委托诉讼代理人周妍，被告农银人寿的委托诉讼代理人王倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告在伤残保险责任范围内给付原告保险理赔金80000元；2.判令被告在住院津贴医疗保险范围内支付住院津贴320元；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月1日，案外人青岛功成劳务服务有限公司德州分公司为原告在被告处投保，购买团体人身保险，合同于2018年11月1日生效，至2018年11月30日效力终止。双方约定购买的险种为农银团体意外伤害保险，意外伤害保险金额800000元，农银附加团体意外伤害医疗保险200000元，农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天。合同还约定原告发生工伤保险事故的，一个保单年度内累计医疗费用在2000元（含）以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用超过2000元的部分，赔付标准按照被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用保险标准进行赔付。被保险人因工伤残的，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》所列的等级分级对应的伤残给付比例和该被保险人的意外保险金额的乘积给付意外伤残保险金，意外伤残保险金限额为800000元。2018年11月25日，原告在佛山市顺德区乐从镇烨泰金属加工厂工作时，不慎被割伤左中指。事故发生后，原告被送往当地医院就诊，予包扎止血后转至佛山市中医院进一步治疗。2019年5月5日，广东经纬司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，鉴定结论为伤残等级综合评定为职工工伤十级。依照保险合同，原告十级伤残等级对应的赔付比例为10%，以保险限额800000元乘以赔付比例10%，伤残等级对应赔付的残疾赔偿金为80000元。原告住院2天，被告应支付住院津贴320元，以上共计80320元。被告辩称，一、原告未提供完整的保险合同，被告无法确认其是否属于被保险人。原告仅提供一份《团体人身保险保险单》和被保险人基本信息列表，但该两份文件中均无被告的印章。被告无法核实该文件的真实性、合法性。同时，由于被告在实际操作中，出于成本控制等因素考虑，保险合同仅制作一份，交由投保人持有及保存，被告处不持有保险合同，无法确认原告是否属于被保险人。举证证明其为被保险人之一，以及与被告之间的权利义务关系是原告的基本责任，根据谁主张谁举证的基本原则，若其不能提供有效证据，应承担举证不能的后果和责任。二、即使原告属于被告与青岛功成劳务服务有限公司德州分公司之间形成的保险合同的被保险人之一，由于该公司与原告之间不存在保险利益，被告与该公司之间，就对被保险人达成的保险条款应属无效。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第三条、《中华人民共和国保险法》第三十一条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第二条的规定，本案中，青岛功成劳务服务有限公司德州分公司在向被告投保时，行业类别填写为“劳务输出”，同时，该公司向被告陈述与被保险人之间具有“雇佣”关系，但原告提交的材料并未显示两者存在劳动关系、劳务关系或原告同意由青岛功成劳务服务有限公司德州分公司为其投保。因此，青岛功成劳务服务有限公司德州分公司不具有保险利益，即使原告属于被保险人之一，亦属无效。三、青岛功成劳务服务有限公司德州分公司未如实告知其与被保险人之间不存在劳动或劳务关系的事实，构成法律上的未如实告知，被告有权依据保险法第十六条的规定，解除保险合同且不承担保险责任。如前所述，青岛功成劳务服务有限公司德州分公司在投保时，未告知其与被保险人之间不存在“劳务输出”以及“雇佣”关系的事实是非常清楚，而被告之所以同意以低廉的价格为大规模的劳务派遣公司投保，一是因为人数多契合保险的大数法则的基本原理，费用方面才可以更为优惠，二是大型的派遣公司，在劳动管理、员工培训、技能提升、风险防范等方面，较之一般企业更为专业，有利于保险公司风险的把控。由于青岛功成劳务服务有限公司德州分公司未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，且不承担保险责任。四、原告现有证据无法证实其与佛山市顺德区乐从镇烨泰金属加工厂存在劳动关系，原告不应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评残。本案原告并未提供其与佛山市顺德区乐从镇烨泰金属加工厂存在劳动关系的有关证明，也没有提供有关部门出具的工伤认定书。在被告与涉及青岛功成劳务服务有限公司德州分公司投保的其他案件中，被保险人基本上是提供有关部门出具的工伤认定书以及初次鉴定（确认）决定书来确认被保险人的伤残等级。众所周知，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的评定标准是远低于《人身保险伤残评定标准》，在原告未经人力资源和劳动保障部门认定为工伤，原告径自适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定标准评残，不符合《工伤保险条例》相关规定和保险合同的条款约定。正因为农银团体意外保险为商业保险，按照保险合同条款约定，原告应提供工伤认定书后才可以《适用劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行评定，才符合商业保险的初衷。五、山东产联涉嫌非法经营等刑事犯罪行为，多次保监会发文要求查处。2018年8月8日，中国保监会辽宁监管局发出《辽宁保监局关于跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》，指明排查山东产联企业管理咨询股份有限公司/劳联/产联系公司（实际控制人纪德力）非法经营商业保险业务的行为。经过调查发现，“山东产联”在全国各省个地区注册子公司，以子公司的名义投保当地保险公司团险产品，再将团险产品拆分销售给各省各地区劳务派遣公司，同时也在山东产联及其子公司官网上向个人消费者出售，从而达到骗取保险理赔款和保险金差价的目的。根据不完全统计，2015年以来劳联/产联系公司在山东保监局辖区公司投保340000人次，以保险期间为一个月的短期意外险为主。被告已就山东产联涉嫌非法经营商业保险业务向山东公安进行报案。若山东产联确实存在违法行为，或其行为严重损害保险人，则本案人身保险合同无效。综上，原告现有证据不足以证明其有被保险人，要求被告承担保险赔偿责任理据不足，同时，投保人在投保时不具有保险利益，并且存在未如实告知的情形，被告有权解除合同，不承担保险责任。原告围绕诉讼请求依法提交了原告的身份证复印件、被告的企业信息打印件、房地产权证复印件、佛山市顺德区乐从镇烨泰金属加工厂的营业执照复印件、张信流的身份证复印件、证明、中医院住院病案首页、入院记录、出院记录、鉴定意见书、保险单，本院予以确认并在卷佐证。被告向本院提交了团体人身险投保书、农银人寿团体人身保险被保险人清单、山东保监局办公室关于开展涉嫌从事非法商业保险活动重点机构排查的通知打印件、辽宁保监局关于跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知打印件，本院对被告提交的团体人身险投保书、农银人寿团体人身保险被保险人清单予以确认，对被告提交的其他证据，因与本案不存在关联，本院不予采信。本院经审理查明，2018年10月31日，青岛功成劳务服务有限公司德州分公司填写农银人寿提供的《团体人身保险投保单》，为包括李楠在内的5990人在农银人寿处投保，购买团体人身保险。《团体人身保险投保单》中投保人资料记载行业类别为劳务输出，另第六条特别约定中手写备注“特别事项详见附件一。（投保单影像）”。农银人寿承保后，出具保险单，记载合同生效时间为2018年11月1日零时，合同效力终止时间为2018年11月30日二十四时；投保险种名称为农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任分别为以意外伤害、意外伤害医疗保险责任、意外伤害住院津贴，保险金额分别为800000元、200000元和160元/天等内容，特别约定中记载“特别事项详见附件一。（投保单影像）”。另外，保险单后还附有被保险人基本信息清单、投保险种的保险条款、合作协议及附件一（特别约定）。合作协议约定，为促进农银人寿和青岛功成劳务服务有限公司德州分公司的业务全面发展，经双方协商签订本协议，在协议期间内，农银人寿提供以下保障计划供青岛功成劳务服务有限公司德州分公司进行投保，农银人寿承担赔偿或者给付保险金的责任；保障计划包括保额为800000元的农银团体意外伤害保险、保额为200000元的农银附加团体意外伤害医疗保险和保额为160元/天的农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险；协议有效期自2017年6月15日起至2022年6月14日止；保险期间为一个月；评残按照工伤劳动能力标准《GB/T16180-2014》评定等内容。附件一(特别约定)载明，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后按赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔；工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。2018年11月25日16时45分左右，李楠在佛山市顺德区乐从镇烨泰金属加工厂工作室，因对分条备用刀座进行试刀时，由于当时手套被机器卡住，左手不慎被刀具切刀受伤。受伤当日，李楠即到佛山市中医院住院治疗，2018年11月27日出院，住院2天，出院诊断为左中指末节割裂离断伤；左中指末节指骨骨折。2019年5月5日，广东经纬司法鉴定所作出司法鉴定意见书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）对李楠的伤残程度进行鉴定，鉴定意见为李楠的损伤达十级伤残。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。原告提交的保险单及被告农银人寿团体人身保险被保险人清单，可以相互印证，证明原告是案涉保险单记载的被保险人之一。被告作为保险人，辩称无法确认原告是否属于被保险人，明显不符合一般的生活和交易习惯，被告的该抗辩理由不成立，本院不予采纳。青岛功成劳务服务有限公司德州分公司为包括原告在内的人员在被告处投保团体人身保险，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”的规定，虽然原告与青岛功成劳务服务有限公司德州分公司不存在劳动关系，但原告本人到庭已明确表示，青岛功成劳务服务有限公司德州分公司投保案涉人身保险时经其同意，因此青岛功成劳务服务有限公司德州分公司对原告具有保险利益。被告提出青岛功成劳务服务有限公司德州分公司与原告之间不存在保险利益的抗辩理由不成立，本院不予采纳。现原告提交证据证明其在佛山市顺德区乐从镇烨泰金属加工厂工作期间受伤，其作为被保险人有权根据保险合同的相关约定主张要求被告向其赔付保险金。被告辩称青岛功成劳务服务有限公司德州分公司投保时未如实告知与原告之间不存在劳动或劳务关系，未履行如实告知的义务，但经审查，被告并未举证证明青岛功成劳务服务有限公司德州分公司明知相应保险限定被保险人须与投保人之间存在劳动关系仍作投保，也未提供证据证明其在青岛功成劳务服务有限公司德州分公司投保时，已向青岛功成劳务服务有限公司德州分公司询问原告与之签订劳动合同的情况或投保时青岛功成劳务服务有限公司德州分公司向其陈述与原告之间存在雇佣关系，对此被告应承担举证不能的不利风险，对其该抗辩理由本院不予采纳。另外，被告以附件一（特别约定）中记载“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”，而本案原告并未提供上述工伤证明为由，要求以《人身保险伤残评定标准》对原告的伤情进行重新鉴定并以此为依据赔偿，对此本院认为，虽然农银团体意外伤害保险条款中约定，依照《人身保险伤残评定标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。但对于伤残评定标准，青岛功成劳务服务有限公司德州分公司与被告已在《合作协议》中进行了明确约定，约定为评残按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定，该约定的效力优于保险条款中的规定。原告委托具备资质的广东经纬司法鉴定所以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）的标准进行伤残鉴定，被告亦未对由该机构进行评定提出异议，广东经纬司法鉴定作出的司法鉴定意见书可作为定案依据，虽然原告未能提供劳动保障部门出具的工伤证明，且现已超过原告申请工伤认定的期限，但原告提交的证据足以证明其在工作过程中受伤致残，原告据此要求被告按十级伤残的标准赔付伤残保险金有理，本院予以支持。至于被告根据附件一（特别约定）的内容，认为需以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明为依据才可适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）的标准进行伤残鉴定，首先，该附件一（特别约定）并无双方的签章确认；其次，关于“附件一”，仅在《团体人身保险投保书》及团体人身保险保险单中的特别约定中有所提及“详见附件一（投保单影像）”，上述两者是否同一文件并无其他证据予以佐证；最后，即使为同一文件，被告亦未提供相关证据证明该文件的内容已明确告知投保人，因此被告根据该特别约定提出的上述抗辩理由理据不足，本院不予采纳，对于被告要求按照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定的申请本院亦不予准许。原告提交的证据可以证明其在工作过程中受伤，并构成十级伤残，根据保险合同约定，被告应按伤残赔偿比例10%向原告支付意外伤残保险金80000元；原告住院2天，根据保险合同的约定，被告应按160元/天向原告支付住院津贴共计320元，以上共计80320元。综上所述，原告的诉请于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第第六十四条第一款的规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告李楠理赔保险金共计80320元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理1808元，减半收取计904元（原告已预交），由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  范碧莹二〇二〇年一月十六日书记员  霍惠梅