江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0311民初3976号 原告：董凤玲，女，1964年9月28日生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。 原告：林莉，女，1985年12月15日生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。 原告：林兴州，男，1937年12月28日生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。 原告：左文侠，女，1943年8月11日生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。 原告：林委，男，1987年3月6日生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。 五原告共同委托诉讼代理人：王玉玲，江苏彭邦律师事务所律师。 五原告共同委托诉讼代理人：曹倩，江苏彭邦律师事务所实习律师。 被告：徐州医科大学附属医院，住所地江苏省徐州市淮海西路99号。 法定代表人：王人颢，代理院长。 委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马红雷，男，1984年5月27日生，汉族，徐州医科大学附属医院医务处工作人员，住江苏省徐州市泉山区。 第三人：睢宁县医疗保障局，住所地江苏省睢宁县永康路。 原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委与被告徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月25日立案后，依法组成合议庭并通知睢宁县医疗保障局作为本案的第三人参加诉讼，于2020年1月14日公开开庭进行了审理。原告林莉、林委及其与原告董凤玲、林兴州、左文侠的共同委托诉讼代理人王玉玲、曹倩，被告徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人陈士斗到庭参加了诉讼，第三人睢宁县医疗保障局经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费14134.72元、死亡赔偿金944000元、被抚养人生活费98206元、丧葬费42344元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费20000元、鉴定交通费2000元，合计为1170684.72元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年12月10日上午10时许，原告亲属林某因前纵隔肿物至被告外科就诊，医生称可以住院做风险小的微创手术切除，经术前检查无异常定于2018年12月13日行全麻胸腔镜下纵膈占位切除。手术当日7时半许，林某被推入手术室，直到下午1时40分左右林某才出手术室。林某刚回到病房睁开眼大叫一声“难受”就昏过去了，急叫医护人员发现血压测不到，医嘱送ICU观察。下午2时30分左右家属被告知需要打开胸腔直接按压心脏抢救，后在3时半左右宣布林某因抢救无效死亡。原告认为，医生称为林某实施的是微创小手术并在术后又说手术很成功，但出手术室不到两小时就被宣布死亡，太不正常，要求被告给说法但无人理会。 被告徐州医科大学附属医院辩称，本案中林某死亡后未经尸体解剖无法得出真正的死亡原因，而徐州市医学会和江苏省医学会根据临床判断的死亡原因反推医疗行为的原因力大小所作出的鉴定结论分别为次要因素和主要原因，均不具有严格的客观真实性，而两家鉴定机构没有行政隶属关系，水平也无高下之分，请法庭斟酌考虑确定被告在次要因素到主要因素之间承担赔偿责任的比例；至于原告的各项具体诉讼请求，根据原告提交的证据，被告认为原告要求的被抚养人生活费及死亡赔偿金应按农村居民的标准计算，医疗费和鉴定费的数额及丧葬费和精神损害抚慰金的计算方式被告予以确认，交通费由法庭核实后酌定，但被告的赔偿额应按相应的赔偿责任比例予以确定。 第三人睢宁县医疗保障局未到庭参加诉讼，亦未提交书面陈述意见。 经审理查明，死者林某生于1965年11月15日，其生前与原告董凤玲系夫妻关系，原告林委和原告林莉系林某与董凤玲之子女，原告林兴州和原告左文侠系林某之父母，除林某外，林兴州与左文侠夫妇尚有育有子女林崇彬和林永。 2018年12月10日，林某因“右胸上部疼痛5月余”入住被告徐州医科大学附属医院，入院诊断为：前纵膈肿物。入院后完善相关检查，2018年12月11日术前讨论中提及：诊断纵膈肿瘤明确，无术前明显呼吸困难，考虑胸腺瘤可能，拟予胸腔镜下纵膈肿瘤切除术，术中及术后注意防治心律失常，防治呼吸衰竭。有改为常规切口之可能。2018年12月12日签署麻醉知情同意书及手术知情同意书，告知拟在全麻麻醉下行胸腔镜下纵膈肿物切除术，视术中病情进一步确定手术方式，必要时改为常规开放切口手术以及麻醉意外和并发症等。 2018年10月13日8时50分，被告徐州医科大学附属医院对林某行全麻下纵膈病损切除术，术后于13时10分麻醉拔管后患者躁动送麻醉恢复室，13时40分生命体征平稳后送回病房。随后患者突发躁动不安，大叫一声“难受”后即意识不清、呼之不应、心跳骤停，予以心肺复苏同时于13时58分送往ICU。患者转入ICU后予气管插管、呼吸机支持呼吸、纯氧吸入、持续床边胸外心脏按压、肾上腺素静推等抢救措施，并于14时20分至15时25分行床边开胸探查术，其间患者于14时55分瞳孔放大，15时25分仍无自主心律、血压恢复，心电监测显示心率、血压、脉氧均为一直线，遂宣布死亡。 林某在被告徐州医科大学附属医院住院治疗期间共产生医疗费24942.49元，其中医保基金支付10807.77元、个人自负14134.72元。 2019年1月，原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委向本院提交医疗损害鉴定申请书，申请对徐州医科大学附属医院为林某实施的诊疗是否存在过错、如存在过错该过错医疗行为与林某的死亡之间有无因果关系及原因力大小和徐州医科大学附属医院是否尽到了说明义务等事项进行鉴定。本院组织双方对封存病历进行质证及选择鉴定机构后依法委托徐州市医学会对原告申请的上述事项进行鉴定。徐州市医学会于2018年5月7日出具徐州医损鉴[2019]018号《医疗损害鉴定书》载明的专家意见为：患者林某的死亡原因可能为急性肺栓塞，与医方的医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。该鉴定书分析说明部分认为：医方入院诊断前纵膈肿物明确有手术适应症，患者出现病情变化后医方抢救措施合理，但医方存在在12月13日8时50分对患者实施手术时将拟行的胸腔镜下纵膈肿物切除术直接变更为开胸纵膈病损切除术未明确告知患方，亦未取得患方知情同意，且在行开胸纵膈病损切除术中未能实施抗凝治疗，医方病历书写不规范，麻醉知情同意书、麻醉记录中记录的疾病名称（Q-T间期延长综合征）与患者诊断（前纵膈肿物）不符等过错，进而在因果关系分析中认定根据现有资料及患者死亡过程考虑其死亡原因可能为急性肺栓塞，医方未行抗凝治疗与患者死亡有一定因果关系。 2019年6月25日，本院对原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委诉徐州医科大学附属医院医疗损害纠纷案件立案受理，同日原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委向本院递交《重新鉴定申请书》，以徐州市医学会作出的医疗损害技术鉴定书中对医方术中自行变更术式未进行准备且未经原告及患者同意的过错只字未提，属于明显疏漏为由申请委托江苏省医学会重新鉴定。经征询被告徐州医科大学附属医院的意见，其同意进行重新鉴定。 2019年12月13日，江苏省医学会根据本院委托组织医患双方抽取鉴定专家及参加鉴定会后出具江苏省医学会医损鉴[2019]139号《医疗损害鉴定意见书》，专家意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为主要原因。该鉴定意见书中对因果关系及原因大小的具体分析为：患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡原因无法明确，但根据现有资料及患者病史，结合发病过程、抢救经过，其肺栓塞、心源性猝死的依据不足，也不符合失血性休克死亡。临床分析，患者呼吸心跳停止的原因考虑为麻醉药物残余作用导致的呼吸抑制，呼吸停止后因严重缺氧诱发心跳骤停可能性大，考虑其死亡与麻醉后缺氧所致呼吸心跳骤停有关；医方对患者拔管后应用拮抗肌松和麻醉作用的药物欠慎重，且拔管后对患者出现的躁动重视不够、认识不足，未积极寻找患者躁动的原因并在恢复室严密观察，与患者发生麻醉后呼吸抑制、缺氧之间有一定的因果关系，加之医方在患者麻醉复苏尚不充分、未认真评估患者状况的情况下即匆忙转运患者回病房，且转运途中对患者重视不够、病情观察不仔细，致未能及时发现患者的病情变化并第一时间给予救治，与患者因缺氧致呼吸、心脏骤停及最终死亡之间有因果关系。鉴于患者所患疾病为纵膈恶性肿瘤，该疾病病情严重，预后不佳，且患者手术创伤大，麻醉本身也有相关难以避免的并发症，故综合分析，医方医疗行为中存在的上述存在过错与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为主要原因。 原告为进行上述鉴定分别向徐州市医学会和江苏省医学会各交纳了鉴定费10000元。 针对上述鉴定意见，原告质证认为，徐州市医学会在组织鉴定过程中没有呼吸科相关专家参加导致其鉴定结论不客观；江苏省医学会的鉴定程序合法、专家设置全面，鉴定结论对死亡原因认定更客观全面，应作为认定事实的依据，但其中遗漏了患者知情权与患者死亡之间是否存在因果关系的分析，致使原告失去了对被告改变林某手术方式的拒绝及选择前往上海就医的机会而导致出现死亡后果，因此法庭应当在该鉴定结论基础上加大对被告责任的认定，进而判令被告对林某的死亡后果承担完全责任。 经质证，被告对徐州市医学会出具的鉴定意见的真实性、合法性及关联性均不持异议，对江苏省医学会出具的鉴定意见的真实性与合法性不持异议，但对其判断原因力大小为主要因素的结论持有异议。认为急性肺栓塞为临床上一种急重症，多发生于各种手术后围手术期，与下肢静脉曲张和脑梗塞是一组症候群而非呼吸科所专有，因此徐州市医学会推断林某死亡原因可能为急性肺栓塞任何问题；江苏省医学会对于死亡原因的判断同样是依靠临床表现、症状、体征，也没有客观证据予以印证，其关于死亡原因为麻醉后的缺氧导致的心跳骤停的结论猜测的成分也很大，存在一定的片面性。因此应当认为被告的医疗过错行为与林某死亡后果之间原因力大小应当在次要因素和主要因素之间。 原告在庭审中提交的证据显示原告林兴州、左文侠、董凤玲及死者林某均为江苏省睢宁县庆安镇林庄村村民，林某自2010年起以灵活就业人员身份在睢宁县社会保险基金管理中心交纳企业基本养老保险且自2016年9月起与原告董凤玲、林莉一起居住于睢宁县×××室。 被告对睢宁县庆安镇林庄村村民委员会出具的身份关系证明、睢宁县社会保险基金管理中心出具的养老保险缴费记录的真实性不持异议，而对徐州安达物业服务有限公司出具的居住证明的真实性不予认可，主张对被抚养人生活费的计算应按照农村居民平均消费性支出计算、对死亡赔偿金应按农村居民标准计算。 原告另提交交通费票据一组，其中乘车人为黄梦琦、乘车时间为2019年12月4日的往来南京-徐州的高铁票两张，金额均为149.5元，乘车人王玉玲自南京返回徐州的高铁票一张、乘车时间为2019年12月13日、票面金额为149.5元，显示乘车时间为2019年12月13日早8时30分和晚19时27分的出租车发票两张、载明的金额分别为29.9元和18.2元。原告以上述证据拟证明其为进行鉴定所发生的费用，并主张鉴定所产生的交通费为2000元，其中部分票据丢失。 经质证，被告对此未发表意见而是要求法庭进行核实酌定。 上述事实，有原告提交的睢宁县庆安镇林庄村村民委员会出具的身份关系证明、徐州安达物业服务有限公司出具的居住证明、睢宁县社会保险基金管理中心出具的养老保险缴费记录、加盖徐州医科大学附属医院收据专用章的住院收费票据、交通费发票、徐州市医学会出具的徐州医损鉴[2019]018号《医疗损害鉴定书》及普通增值税发票和江苏省医学会出具的江苏省医学会医损鉴[2019]139号《医疗损害鉴定意见书》及普通增值税发票等以及原、被告双方当庭陈述在卷佐证。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 一、关于被告徐州医科大学附属医院对林某死亡所产生的损失应承担的赔偿责任比例问题。 本案中，原、被告双方对徐州市医学会及江苏省医学会关于被告在对林某实施诊疗活动中存在过错且该过错医疗行为与林某死亡的后果存在因果关系的鉴定意见均不持异议，但原告认为徐州市医学会出具的鉴定意见认定林某的死亡原因可能为急性肺栓塞但确没有设置呼吸科相关专家参加鉴定导致其鉴定结论不客观，江苏省医学会对林某的死亡原因认定虽然更客观全面，但其中遗漏了患者知情权与患者死亡之间是否存在因果关系的分析，而正是被告未与原告沟通在手术过程中改变林某手术方式导致死亡后果的出现，因此被告应对林某的死亡后果承担完全责任；被告则认为因林某死亡后未进行尸检，因此无论是徐州市医学会推断林某的死亡原因未急性肺栓塞还是江苏省医学会推断林某的死亡原因与麻醉后缺氧所致呼吸心跳骤停有关，均系依据临床表现、症状和体征进行判断，而没有客观证据相印证，因此应综合上述两份鉴定意见确定被告医疗行为中存在的过错与患者死亡之间的原因力应在次要因素和主要因素之间。 本院认为，理论上讲，鉴定机构不存在层级关系，其所出具的鉴定结论也没有优劣之分，但事实上，限于各鉴定机构可供选择的鉴定人员的范围、鉴定人员自身的学识和经验，最终形成的鉴定结论仍会存在差异，因此法院在采用鉴定结论时应根据鉴定所依据的材料、鉴定分析意见以及鉴定结论与客观事实的吻合程度进行确定。综合徐州市医学会及江苏省医学会出具的鉴定意见中对被告诊疗行为的描述、分析意见以及鉴定结论，本院认为江苏省医学会抽取的鉴定专家组成更具有代表性，其出具的鉴定意见对本案医疗损害发生的过程描述更完整、认定因果关系的依据更充分，因此其鉴定意见亦更权威，故本院采纳江苏省医学会对涉案医疗损害所作出的建议意见，即被告对林某实施的医疗行为中存在过错且该过错医疗行为与林某死亡之间的原因力为主要原因。 江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见是在充分考虑了林某死亡与被告过错医疗行为以及林某本身疾病之间的关系而作出，故本院对原告以知情权为由要求被告对林某死亡承担完全责任的主张不予采纳。 根据被告徐州大学医科附属医院的诊疗水平及其在对林某诊疗过程中采取的治疗措施和造成的损害后果，结合本院采纳的江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见中的分析说明和结论，本院确认被告徐州大学医科附属医院因其过错医疗行为造成林某损害所产生的损失承担80%的赔偿责任。 二、林某死亡造成原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委的损失范围及具有数额的问题。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，结合原告提交的并经被告质证的证据，本院确定因林某死亡给原告造成的损失如下：1、医疗费。林某在徐州医科大学治疗期间计产生医疗费24942.49元，其中医保基金支付10807.77元、个人自负14134.72元，现原告诉讼主张医疗费数额为14134.72元具有事实依据且不损害社会公共利益，本院予以确认。2、死亡赔偿金。林某死亡时不满六十周岁，其死亡赔偿金应计算20年；被告虽以睢宁县庆安镇林庄村村民委员会出具的身份关系证明主张林某的死亡赔偿应按农村居民人均纯收入计算死亡赔偿金，且对徐州安达物业服务有限公司出具的居住证明不予认可，但其对睢宁县社会保险基金管理中心出具的养老保险缴费记录的真实性不持异议，而该养老保险缴费记录显示林某自2010年起即参加企业基本养老保险，因此本院认为林某死亡赔偿金应以江苏省2018年度城镇居民人均可支配收入47200元/年的标准计算。故本院确定死亡赔偿金为944000元（47200元×20年）。3、被抚养人生活费。根据原告提交的被告不持异议的睢宁县庆安镇林庄村村民委员会出具的身份关系证明，林某父母林兴州与左文侠的出生日期分别为1937年12月和1943年8月，其生育有包括林某在内的三人，因此原告林兴州、左文侠分别主张被抚养人生活费的三分之一且计算时间为5年具有事实依据且符合法律规定，但因林兴州、左文侠均系农村居民且一直居住在农村，其被抚养人的计算标准应按农村居民年人均生活消费支付即16567元/年进行计算，据此本院确定被抚养人生活费为55223元（16567元/年×5年÷3×2）。4、丧葬费。原告主张丧葬费42344元符合法律规定，本院予以支持。5、精神损害抚慰金。林某在接受被告徐州医科大学附属医院的诊疗过程中死亡对其家人造成了精神损害，本院精神损害抚慰金为50000元。6、鉴定费。本院依原告申请并经被告同意分别委托徐州市医学院和江苏省医学会进行医疗损害鉴定，原告为此支出的鉴定费20000元有上述鉴定机构出具的增值税票据予以证实，本院予以确认。7、交通费。原告提交的往返南京新沂的高铁票及出租车票显示的金额虽仅为496.6元，但根据江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见书中显示的鉴定流程和参加鉴定的人员可以判定上述交通票据并不完全，结合原告关于部分交通费票据丢失的主张以及鉴定次数、实际参与鉴定的人员、原告家庭住所与就诊医院的距离等情况，本院对原告主张的其因林某在接受被告诊疗过程中死亡所产生交通费2000元的诉讼主张予以确认。 综上所述，原告因林某死亡造成各项损失合计为1127701.72元，其中精神损害抚慰金50000元系因被告的过错医疗行为造成林某死亡而对原告所受伤害的精神安慰、鉴定费20000元系为确定被告医疗行为的过错及其与林某死亡之间的因果关系程度所必须支出的费用且被告的医疗过错行为被最终确认为系导致林某死亡的主要原因，故应被告全额赔偿，其余的损失1057701.72元依本院确定的上述赔偿责任比例被告应向原告赔偿846161.38元（1057701.72元×80%），即被告徐州医科大学附属医院合计应向原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委赔偿各项损失916161.38元。 另外，林某住院治疗期间产生的医疗费用除个人支付外尚有10807.77元系由医保基金支付，依照法律规定，该部分费用应由被告徐州医科大学附属医院直接向从事医保基金管理的睢宁县医疗保障局进行支付，但睢宁县医疗保障局经本院依法通知并合法传唤后无正当理由拒绝到庭参加诉讼，故本院在本案中对此不再予以处理，睢宁县医疗保障局可另行向被告徐州医科大学附属医院主张权利。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下： 一、被告徐州医科大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委各项损失合计916161.38元； 二、驳回原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费7050元，由原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委负担1550元，被告徐州医科大学附属医院负担5500元，原告董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委负担部分已预交，被告徐州医科大学附属医院负担部分于本判决生效后七日内交纳至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：10×××78）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  郑凤金 人民陪审员  吕秀芹 人民陪审员  孙业南 二〇二〇年一月十八日 书 记 员  王嗣杰