北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初68301号原告：柏某1，男，2012年8月10日出生，汉族，住江苏省兴化市。法定代理人：邵某，女，1989年1月9日出生，汉族，住江苏省兴化市。法定代理人：柏某2，男，1987年4月6日出生，汉族，住江苏省兴化市。委托诉讼代理人：王卫青，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：李川龙，北京至普律师事务所律师。被告：航空总医院，住所地北京市朝阳区安外北苑3号院。法定代表人：王文标，院长。委托诉讼代理人：郝亚光，男，1978年1月17日出生，汉族，航空总医院医务处副处长。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告柏某1（以下简称原告）与被告航空总医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人邵某、柏某2及其委托诉讼代理人王卫青、李川龙，被告的委托诉讼代理人郝亚光、王子榃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费239934.02元、护理费253210元、交通费1万元、住宿费6934元、住院伙食补助费10200元、营养费46600元、伤残赔偿金1359800元、病历复印费178.4元、后期护理费2628000元以及后期营养费365000元，总计4919856.42元，按照40%参与度请求，损失费用请求1967942.56元，精神损害抚慰金10万元，以上金额合计2067942.56元；2、被告承担本案诉讼费；3、被告承担本案鉴定费用23050元。事实和理由：原告2018年3月27日“发作性四肢抽搐伴意识丧失5年3月余”，急诊以“难治性癫痫”收入被告医院治疗．入院诊断为：“1、难治性癫痫；2、精神运动发育迟滞；3、小儿孤独”。4月17日12：00在全麻下行“立体定向颅内电极植入术”，术后出现硬膜下血肿，原告昏迷，术后4小时于4月17日18:30在全麻下性“左额颞开颅硬膜下血肿清除术”，术后原告瞳孔不等大等圆，对光反射消失，出现脑疝，4月18日8：00时行“去胃瓣减压术+内减压术”，术后呼吸机辅助呼吸，转入ICU病房，4月27号在ICU病房内拔出植入脑部电极，原告气管插管，呼吸机辅助呼吸，神志昏迷，于5月13日出院，转入泰州人民医院进行高压氧治疗，现原告神志昏迷，为植物人状态。被告在原告不具备行“立体定向植入术”的情况下给予原告手术；被告在对原告行“立体定向颅内电极植入术”后，病情观察不仔细，未能及时发现原告术后硬膜下血肿；被告术中没有尽到谨慎注意的义务，术后导致原告出现硬膜下血肿，进行了二次手术，被告术中没有尽到谨慎注意的义务，术后出现脑疝，导致对原告进行了三次手术。综上，由于被告的过错导致了原告成为植物人，为维护原告之合法权益，故诉至本院，望判如所请。被告辩称：不同意原告的全部诉讼请求，被告不存在医疗过错，诊疗行为符合规范，与患儿的损害后果之间没有因果关系，故请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年3月27日至2018年5月13日，原告因发作性四肢抽搐伴意识丧失5年3月余，再发1小时，入被告医院治疗，初步诊断：l、难治性癫痫；2、精神运动发育迟滞；3、小儿孤独症。原告入院后，被告给予原告各项检查，并向家属交代病情，嘱原告家属给予原告减量口服抗癫痫药物；2018年4月11日，根据PET-CT检查结果，被告方医生指示：原告颅内致痫灶较广，不明确，口服抗癫痫药物效果差，为进一步缩小、明确病灶，拟给予行颅内电极置入术，并告知原告家属；2018年4月17日，被告为原告实施立体定向颅内电极植入术，术后患者麻醉未完全清醒，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，复查CT显示：左额颞硬膜下血肿20ml左右，中线稍向右侧移位，副主任医师查房指示，患者复查CT考虑左侧硬膜下出血，拟行硬通道穿刺准备，密切观察患儿病情；准备硬通道穿刺时，神外三科主任阅片后认为出血量较薄，瞳孔扩大可能为其他原因，目前行硬通道穿刺有穿刺入脑组织内可能，建议暂缓复查头颅CT。后原告昏迷，双侧瞳孔对光反射消失，血压96/45mmHg，心率64次／分，呼吸20次／分，血氧99%，刺激无肢体活动，病理征阴性，紧急复查CT示左额颞硬膜下血肿较前增多，副主任医师指示，原告CT示左额颞硬膜下血肿，中线移位，血肿压迫脑组织引起瞳孔变化，向家属交代病情，出血有继续增加可能，随时有生命危险，需急诊行硬通道微创硬膜下血肿引流术，并同时做好开颅手术准备，家属同意，并签订手术同意书；硬通道血肿引流术顺利，抽出不凝血50ml，予以负压引流出20ml左右不凝血，考虑活动性出血……主任医师指示：向家属交待病情，原告出现脑疝病情危重，随时有生命危险，签署病危通知书，原告硬通道持续引流不凝血，考虑活动性出血，需开颅清除血肿、止血，积极联系手术室，尽快手术，与原告家属再次交代病情，签署知情同意书；2018年4月17日，被告为原告行左额颞开颅硬膜下血肿清除术，术后安返病房，术后给予预防感、补液、营养神经等治疗，监测生命体征；2018年4月18日，被告为原告行去骨瓣减压术+内减压术；同日14:27，原告被转入重症医学科诊疗计划，出现机械通气，肺部感染，脑损伤严重，预后差，充分向家属交代病情，下病危；2018年4月19日，被告为原告行头CT检查，检查后安返病房……2018年4月21日，原告病情危重，持续镇痛，持续机械通气伴有发热……2018年4月27日，给予头部切口处换药、拟于拔除右额颅内置入电极，拔电极前通知患儿家属，家属同意拔除电极，给予缴料打开，右额部电极拔除，皮肤吻合器电极置入切口处缝合，切口換药，消毒后予以敷料包扎固定，继续积极治疗；2018年5月1日，今日复查头颅CT提示左侧颞部可见脑脊液密度梭形膨出，神经外科医生看过患者，阅片后，给予行穿刺，可抽出淡血性液，约40ml，主任医师指示，临时给予头孢曲松lg静点预防感染。2018年5月8日10：10……皮下引流管固定在位，24h引流30ml淡黄色液体，包扎完整，处理：今日拔除皮下引流管，头部包扎。2018年5月13日出院记录：目前患儿浅昏迷状态，轻触其脸部躲避动作明显，双瞳孔等大等圆，直径约4.0mm,对光反射消失,球结膜不肿，家属要去回家高压氧治疗，结合患者情况办理出院手续。出院诊断:1难治性癫痫2脑出血3脑疝4左侧额颞去骨瓣术后5发性脑梗死6重症肺炎吸衰竭Ⅰ型8中度贫血（失血性,已经纠正）9低蛋白血症（纠正）10精神运动发育迟滞11小儿孤独症12左额颞头皮下积液。2018年10月11日至2018年11月7日，原告入泰州市人民医院治疗，医院给予康复科护理常规，心电监护，监测生命体征，予吸氧，给予营养神经、脑保护治疗，予高压氧治疗，加强看护,防止抽搐带来意外。出院诊断:1顽固性癫痫术后2左侧硬膜下脑血肿术后3脑疝4继发性脑梗塞5精神发育迟滞6儿童孤独症。北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡所）接受本院委托，对被告对原告的诊疗行为有无过错，被告的诊疗过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，被告过错导致原告损害后果的伤残程度，原告需要的护理期、休息期、营养期；原告残疾辅助器具评定，原告护理依赖程度、护理人数等进行鉴定。中衡所组织医患双方以及相关专家参加鉴定听证会，根据案件相关资料以及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经分析讨论达成如下意见：医方在手术前的诊疗过程符合诊疗规范，原告的诊断明确，可行电极置入手术，术后原告返回病房后即出现颅内出血，双侧瞳孔不等大及对光发射消失及迟钝，被告没有尽早手术存在过错；原告出现脑疝后被告行开颅血肿清除术，但没有给予去骨瓣，术后原告出现脑组织水肿颅高压病情加重……原告于2018年5月13日出院，出院时原告呈昏迷状态，双瞳孔等大等园对光反射消失。原告病情加重与脑疝手术偏晚和手术方式有关，被告存在过错。原告所患“难治性癫痫”有手术治疗指征，行立体定向颅内电极植入术，术后发生颅内出血是该手术难以完全避免的并发症，自身不利因素是原告损害后果的主要原因。最终中衡所认定：被告在原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害后果有次要因果关系；原告的伤残等级属一级，建议护理期、营养期至伤残评定前一日，原告需要完全护理依赖，护理人数建议1-2人，残疾辅助器具建议以实际产生为准。原告对鉴定意见的真实性和结论予以认可。被告认可鉴定意见的真实性，但不认可鉴定结论，主张鉴定意见认为被告未尽早手术存在过错，但被告术后进行了CT复查，认为不存在手术指征，而且盲目穿刺引流容易导致穿刺入脑组织的风险，故被告为原告采取的诊疗措施符合诊疗原则及患者的病情需要；针对鉴定意见认为在原告出现脑疝后被告行开颅血肿清除术，但未行去骨瓣减压术，手术偏晚和手术方式存在过错的意见不予认可，主张鉴定机构遗漏了手术记录中所记载的“……术野止血彻底，见脑组织塌陷，颅内压力不高……”的记录，在原告不存在明显脑水肿的情况下，医方无需扩大患者的损伤去进行去骨瓣减压，且采取漂浮骨瓣的方式结束手术，一定程度上起到了减压的效果，故被告采取的手术方式符合医学原则以及操作规范，并不存在过错。被告向中衡所提出书面质询，中衡所出具了书面的复函。被告对复函的内容不认可，认为中衡所规避了焦点问题，仍不能认可鉴定结论。关于医疗费用，原告提交被告兴化市城乡居民医疗保险（普通住院）结算明细表、收费票据、病人费用清单、救护车费用收据，证明原告2018年3月27日至2018年5月13日在被告住院期间花费272857.44元，其中医疗保险报销65049.16元，2018年4月4日在中国人民解放军第二炮兵总医院，门诊医疗费5606.32元；2018年5月2日，在首都儿科研究所附属儿童医院，花费门诊医疗费103.11元；2018年5月14日至2018年6月11日，2018年10月11日至2018年11月7日在泰州市人民医院住院期间，花费医疗费共计12916.31元；2018年5月13日从北京到泰州的救护车费用13500元。被告不认可救护车费用收据的真实性和关联性，对其他诊疗费用的真实性认可，但主张所有治疗费用都是治疗原告自身即疾病和手术的费用，不应由被告承担；即便认为和被告的诊疗行为有关，也应当剔除部分治疗原发疾病的费用，即深部电极和脑深部电极植入术都属于治疗原告的原发疾病，应当予以剔除；原告住院47天，在4月17日原告才出现并发症，因此在此之前的费用均应由原告自行承担，中国人民解放军第二炮兵总医院的费用发生在并发症之前，也是为治疗原发疾病的，不应由被告承担。针对在被告处住院期间的那些费用发生在并发症之前，被告无法明确。原告提交复印费收据两份，证明为本案复印病历支出复印费178.4元。被告认可复印费收据的真实性，但主张复印费不是法定赔偿项目。原告提交护理费收据10张，证明在2018年4月17日至5月7日期间，原告支出护理费3380元；但原告要求按照其父母的误工损失和180元/天的标准计算自2018年4月18日至2019年7月28日期间的误工费。被告不认可护理费收据的真实性，请求法庭对护理费用予以酌定。原告提交住宿费发票，证明2018年3月27日至5月13日期间，原告父母为照顾原告在北京住宿，产生住宿费共计6934元。被告认可住宿费发票的真实性，但否认与本案具有关联性，主张发票的开具时间不在原告治疗期间。原告提交火车票两张，证明原告的父母从泰州乘车到北京的费用为580元，但原告主张交通费为1万元，其余交通费的票据无法提供。被告认可车票的真实性，但主张车票的时间没有发生对应的诊疗行为，故不认可与本案的关联性。原告提交工资表和证明，证明原告父母均在泰州市华杰机械制造有限公司工作，自2018年3月，原告母亲邵某因事假开始未上班，的误工损失51170元，原告父亲柏某2的误工损失33280元。邵某、柏某2称二人的工资以现金形式发放，无法提交社保缴纳记录和完税证明。被告不认可工资表和证明的真实性，主张没有劳动合同，无法证明存在用工关系，也并未说明原告父母请假与本案的关联性，没有工资流水、完税证明和社保缴纳记录，无法证明误工损失存在；在职证明没有明确原告父母的工作时间，不能证明在原告住院期间，其父母在证明出具单位工作的事实。原告提交鉴定费发票两张，证明原告交纳鉴定费23050元。被告认可鉴定费发票的真实性，但认为是原告诉讼的合理花费，不应由被告承担。关于原告的户口性质，原告认可其户口性质为农业户口，但主张其自出生起就与父母共同在泰州市居住生活，故本案的赔偿金额应当按照城镇居民的标准计算，原告要求按北京市城镇居民的标准计算。被告认为，原告属于农村居民，其并未提交证据证明在泰州居住生活满一年，故赔偿金额应当按照农村居民的标准计算。上述事实，有被告兴化市城乡居民医疗保险（普通住院）结算明细表、收费票据、病人费用清单、救护车费用收据、复印费收据、护理费收据、住宿费发票、火车票、工资表和证明、鉴定费发票、户口本，以及当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告主张的损害后果是植物人状态，鉴定意见书认为，被告在原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害后果有次要因果关系，故综合考量原告的自身疾病等原因，本院酌定被告的过错比例为30%。被告辩称在诊疗过程中不存在过错，对原告的损害后果不承担责任的意见，缺乏依据，本院不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”关于原告的医疗费，原告提交的医疗费票据本院予以采信。被告辩称应当扣除治疗原告自身疾病的费用，除了深部电极、脑深部电极植入手术两项被告能明确说明以外，其他费用无法进行区分，该深部电极、脑深部电极植入手术与后续给原告造成的损害具有一定关联性，故被告的该项抗辩意见缺乏事实依据，本院不予采信。被告在本案中应对原告已经支出的合理医疗费用按照过错参与度予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”因2018年4月17日至2018年5月8日期间，原告父母为其聘用护工，此期间的护理费按照实际发生计算。原告提交的其父母的误工证据，缺乏相应社保缴纳记录和完税证明，本院对此部分不予采信。鉴定意见确定的护理期为伤残评定前一日，本院按照每日150元、护理1人予以支持，故2018年5月9日至2019年7月28日期间的护理费，按照上述标准由被告按照30%的比例予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”原告主张的标准过高，本院予以酌定。住院天数应从手术之日开始起算，根据原告提交的证据材料，原告在被告处住院治疗期间为2018年4月18日至2018年5月13日，在泰州市人民医院住院期间为2018年5月14日至2018年6月11日，2018年10月11日至2018年11月7日，被告应按照30%的比例予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”鉴定意见中确定了营养期到伤残评定前一日，结合原告的病情，本院对营养费的标准予以酌定。被告应按照30%的比例承担责任。关于交通费用，原告就交通费未向法庭提交证据，本院对此部分费用不予支持。关于住宿费，原告提交的住宿费票据金额合理，考虑原告与父母在外地生活的实际情况，本院对住宿费金额6934元予以认可。被告应按照30%的比例予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”根据查明的情况，原告虽为农村居民，但其系为未成人年人，其父亲为城镇居民，考虑到未成年人一般随监护人共同生活，故原告主张按照北京市城镇居民的标准计算残疾赔偿金，合法有据，本院按照2018年度北京市农村居民的标准计算残疾赔偿金，故被告应按照30%的比例予以赔偿。关于复印件，原告复印病历与本案具有关联性，被告应按照30%的比例承担责任。原告主张的后期护理费，因鉴定意见认为原告系完全护理依赖，故后续护理费属于合理费用，本院予以支持，但护理年限本院酌定为10年（自2018年4月18日至2028年4月17日），如后续还有护理费用，原告可以另案主张。原告主张的后续营养费，并无证据证明且尚未实际发生，本院对此部分不予支持。被告的诊疗行为导致原告构成一级伤残，就精神损害抚慰金，本院酌情予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，判决如下：一、被告航空总医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告柏某1医疗费七万一千九百八十元二角一分、护理费二万一千零八十四元、住院伙食补助费二千四百九十元、营养费五千五百九十二元、住宿费二千零八十元二角、复印费五十三元五角二分、伤残赔偿金四十万零七千九百四十元、二〇一八年四月十八日至二〇一八年四月十七日期间的后续护理费十六万四千二百五十元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回原告柏某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11764元，由原告柏某1负担6337元（已交纳），由被告航空总医院负担5427元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费23050元，由被告航空总医院负担（原告柏某1已垫付，被告航空总医院于本判决生效之日起七日内支付给原告柏某1）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  韩晓薇二〇二〇年一月三十日书记员  任晓彤