河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终60号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省驻马店市乐山大道北段东侧鹏宇天下城3幢706-710室。负责人：张新升，该公司经理。委托诉讼代理人：曹杨，系该公司员工。被上诉人（原审原告）:张卫展，男，1992年11月10日生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：许朝阳，河南蔡都律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称阳光人寿河南公司）因与被上诉人张卫展人身保险合同纠纷一案，不服河南省新蔡县人民法院作出的（2019）豫1729民初5820号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。上诉人阳光人寿河南公司的委托诉讼代理人曹杨到庭参加诉讼，被上诉人张卫展经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光人寿河南公司上诉请求：一、撤销河南省新蔡县人民法院（2019）豫1729民初5820号民事判决，依法改判张卫展要求给付重大疾病保险金的请求不符合合同约定，驳回其诉讼请求；二、张卫展与阳光人寿河南公司签订的《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》继续有效，且张卫展应当继续承担合同义务。事实和理由：一、原审法院认定事实、适用法律错误。1.混淆保险范围与免责条款的概念。本案争议焦点在于保险范围的问题而不是免责条款是否生效的问题。2.一审认定阳光人寿河南公司未尽到明确说明义务错误。二、原审法院程序错误。阳光人寿河南公司于2019年10月16日寄出了调取证据申请但一审法院无任何回应。张卫展未答辩。张卫展向一审法院起诉请求：一、依法判令阳光人寿河南公司支付张卫展重大疾病保险金120000元；住院费用医疗保险金6000元；住院津贴医疗保险金350元，合计：126350元；二、依法判令双方签订的合同终止；三、本案诉讼费用由阳光人寿河南公司承担。一审法院认定事实：张卫展与阳光人寿河南公司于2017年12月6日签订《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》、××保险》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》。被保险人为张卫展。保险费用共计6000元。电子保单签字后，张卫展于2017年12月7日转账给阳光人寿河南公司保费6000元，2017年12月7日阳光人寿河南公司给张卫展开具了收取张卫展6000元保险费的统一收据。2017年12月18日阳光人寿河南公司才将保险合同及保单送达给张卫展签收。以上合同生效后，张卫展依约交纳了二期保险费。××保险》基本保险金额12万元，保险期间终身。保险责任约定，××（无论一种或多种），本附加合同效力终止，××保险金：（1）本附加合同基本保险金额；（2）主合同个人账户价值的120%。××的范围约定：××在本附加合同中有确定的含义，××，还包括某些重大手术，××在概念和范围上有所不同，××定义中详细列明，××的定义。《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》基本保险金额为6000元。保险责任为发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金。《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》基本保险金额每日50元。保险责任为被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，按被保险人实际住院日数×保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。另查明，在签订涉案保险合同时，阳光人寿河南公司公司保险代理人未提供保险条款，就让投保人张卫展在电子投保申请确认书第二页抄录以下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。在张卫展交纳保险费后，阳光人寿河南公司公司才将保险条款装订入保险合同，并将保险合同寄到阳光人寿保险股份有限公司新蔡支公司，张卫展分别于2017年12月18日从阳光人寿保险股份有限公司新蔡支公司领取到保险合同、保单及保险条款。张卫展因腰部疼痛，至驻马店第三人民医院就诊，未经系统检查及治疗。因背部僵硬、疼痛，翻身困难，于2019年7月15日入住新蔡县人民医院康复科，经诊断为强直性脊柱炎。于2019年7月22日出院，住院7天，支付医疗费4101.14元，参与报销金额为2555.4元，个人支付医疗费1545.74元。一审法院认为：双方签订的《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》、××保险》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》，是双方的真实意思表示，且不违反国家法律法规的强制性、禁止性规定，为有效合同，张卫展按合同约定交纳了保险费用，××，阳光人寿河南公司应当按约定向张卫展支付重大疾病保险理赔款，故张卫展请求阳光人寿河南公司支付重大疾病保险理赔款120000元，事实清楚，证据充分，对此请求予以支持。张卫展要求阳光人寿河南公司支付附加住院费用医疗保险6000元及附加住院津贴医疗保险350元，因张卫展住院期间个人支付医疗费1545.74元，其附加住院费用医疗保险金应以不超过该数额为准。阳光人寿河南公司辩称张卫展所患××，阳光人寿河南公司公司不应当理赔，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，阳光人寿河南公司在2017年12月6日订立保险合同时未向投保人提供保险条款，且阳光人寿河南公司单位未提供证据证明就保险条款内容向投保人进行明确说明，故保险条款中免除保险人责任的条款对张卫展不产生效力，故对阳光人寿河南公司的辩称不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、阳光人寿河南公司于本判决生效后十日内支付张卫展保险理赔款121895.74元；二、阳光人寿河南公司赔偿张卫展重大疾病保险金120000元后，涉案的《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》、××保险》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》合同终止；三、驳回张卫展的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2827元，减半收取1413.5元，由张卫展负担50元，由阳光人寿河南公司负担1363.5元。双方当事人二审均未提供新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，从本案查明事实看，张卫展于2017年12月6日通过电子投保的方式向阳光人寿河南公司投保了本案所涉《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》等保险，2017年12月7日，张卫展通过转账方式支付了6000元保费，阳光人寿河南公司出具了统一收据，保险合同此时已经成立，此时阳光人寿河南公司并未告知张卫展“重大疾病”的范围。但阳光人寿河南公司却于2017年12月18日才向张卫展送达了保险合同条款，从保险合同条款内容看，××”的范围，××名称一一列举的方式进行了限缩解释，限制了投保人获得保险权益的权利，根据《中华人民共和国保险法》第二十条的规定，双方协商变更保险合同的，应当协商一致，阳光人寿河南公司没有与张卫展协商而以格式条款进行限制性解释，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该格式条款应为无效条款。张卫展在保险单生效后才收到保险合同，阳光人寿河南公司提交的证据不足以证明该公司在订立保险合同时已经将保险范围详细告知张卫展，故其上诉理由不能成立，对其上诉理由本院不予支持。阳光人寿河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律虽有不当，但结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2827元，由阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨宏光审判员  李屹东审判员  王 威二〇二〇年一月二十一日书记员  刘 柯