北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0114民初21471号原告:李泽辉，男，1985年9月29日出生，汉族，住山东省潍坊市奎文区。委托诉讼代理人：赵雅丽（李泽辉之母），住山东省潍坊市奎文区。被告:北京昌平北城中医医院，住所地北京市昌平区回龙观文华东路龙跃苑一区F0335（18号楼）1-3号。法定代表人：林金财，院长。委托诉讼代理人：柳娟，女，该单位行政院长。委托诉讼代理人：周锡亮，北京天霜律师事务所律师。原告李泽辉与被告北京昌平北城中医医院（以下简称北城中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李泽辉的委托诉讼代理人赵雅丽、被告北城中医院的委托诉讼代理人柳娟、周锡亮到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李泽辉向本院提出诉讼请求：1.判令北城中医院退还李泽辉医疗费87999.31元、另行支付李泽辉医疗费17512.52元、交通费513元、住宿费110元、精神损害赔偿金5万元；2.诉讼费由北城中医院负担。后变更诉讼请求为：1.第一项诉讼请求：医疗费87999.31元、交通费5000元、住宿费2000元、误工费20000元、营养费5000元、护理费1500元、住院伙食补助费1000元；精神损害抚慰金5万元；2.诉讼费及鉴定费由北城中医院负担。事实及理由：李泽辉于2018年2月22日在潍坊医学院附属医院检查甲状腺彩超，发现肿物0.9*0.7cm。3月6日，李泽辉至北城中医院准备做甲状腺消融术，经北城中医院检查，肿物约0.71*0.73*0.93cm，与上述描述基本相同。北城中医院发现肿物有恶变倾向，建议做消融术治疗，同时穿刺活检。2018年3月7日行甲状腺肿物消融术，术后观察两天，3月8日出院。李泽辉支付北城中医院全部医疗费87999.31元。出院时，北城中医院告知李泽辉术后注意事项，一年后复查甲状腺彩超。肿物较大的患者一年零四个月至一年半的时间复查甲状腺彩超。回家后，北城中医院告知李泽辉，甲状腺肿物病理结果为甲状腺乳头状癌，李泽辉定期打针吃药。出院八个月后，李泽辉感觉颈部有压迫感，故于2018年11月4日去山东潍坊医学院附属医院进行彩超检查，结果显示右侧甲状腺内有0.9*0.9cm低回声结节，形态欠规则，内隐约见细点状强回声。该检查结果显示消融后的甲状腺肿物依然存在，根本不是消融术后甲状腺结节该有的状态。李泽辉认为北城中医院未给自己做消融手术，一年到一年半的复查也是属于故意拖延。2018年11月7日，李泽辉到滨州医学院烟台附属医院重新做了甲状腺彩超检查，结果显示甲状腺右侧叶实型结节（1.06*0.74*0.72cm）颈部多发肿大淋巴结。后李泽辉住院治疗，重新做了甲状腺结节消融术及颈部淋巴结消融术，于2018年11月10日出院，全部费用17512元。出院一周后，甲状腺结节（肿物）病理检查结果为：1.甲状腺乳头状癌。2.颈部淋巴转移癌。出院一月后复查甲状腺彩超，结果呈现了甲状腺结节消融术后应该有的状态。治疗时机对一个癌症患者来讲很重要，北城中医院为了经济利益，欺骗患者，骗取李泽辉医疗费，拖延了八个月的时间，延误了治疗时机，以致发生转移。经司法鉴定，北城中医院有医疗过错，其应当负完全责任。被告北城中医院辩称:不同意李泽辉的所有诉讼请求，不同意赔偿。1.北城中医院不存在诊疗过错。北城中医院为李泽辉做了甲状腺结节消融手术及淋巴结消融手术，并且活检取出组织三条送病理学检查。病例中记载：消融2个结节及淋巴结1个，功率为30w，消融时间为4分38秒，较大消融范围为1.1×1.2cm(有2018年3月7日手术记录)，还抽取了组织做了病理，结果为：符合甲状腺乳头状癌（有2018年3月12日病理报告为证），李泽辉与其母亲二人在2018年3月7日术后病情平稳，次日出院。不存在延误时机致淋巴转移。入院前，李泽辉2018年3月6日的彩超显示颈部右侧气管周围淋巴结增大即显示其存在淋巴转移。另外，李泽辉认可出院后接到院方通知其为甲状腺乳头状癌。说明北城中医院在为李泽辉积极治疗，不存在任何过错。病历中出院记录页出院医嘱中专科建议显示：定期复查甲状腺超声及甲功，出院后3-6个月后复查一次。李泽辉出院后一周，病理结果一出来，北城中医院即第一时间通知了李泽辉并指导其用药。2.李泽辉主张中87999.31元的医疗费不是李泽辉一人的医疗费，是其与其母亲共同消费的。2018年3月6日，李泽辉与其母亲赵雅丽患病均需做甲状腺结节消融手术，并均选择在北城中医院治疗，因北城中医院是民营医院，没有进入医保，费用是自费，故二人一同入院，一同交费，在收费过程中为了省事，不再次输入个人信息及另外出具清单及收据等，经北城中医院及其母亲同意，将二人的费用均用李泽辉名字出具，故李泽辉的母亲医疗费为0元。故李泽辉在本院的治疗费用为87999.31元的一半43999.66元。3.北城中医院收取的43999.66元是合理费用，不应当退还。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：赵雅丽与李泽辉系母子关系。李泽辉于2018年2月在山东省潍坊市当地医院检查发现甲状腺肿物。3月6日起，李泽辉入北城中医院住院治疗2天，诊断为甲状腺肿物、高脂血症、肝损伤。3月6日，李泽辉签署《微创治疗（和、或穿刺活检）甲状腺病变知情同意书》，该同意书“预后及结果”一栏载明：微创治疗是甲状腺结节性病变有效的治疗方法之一，具有创伤小、效果确切、颈部不留瘢痕、甲状腺功能不易受损等特点。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期，有可能出现：1.各种感染（细菌、真菌、病菌等）；2.麻醉药过敏；3.严重心律失常、冠状动脉供血不足、心脏骤停等；4.周围血管损伤、出血；5.皮肤烫伤；6.治疗后甲状腺功能异常；7.气管损伤、咯血等；8.针道种植；9.周围神经损伤、声音嘶哑、呛咳等；10.疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等；11.治疗不彻底、需进一步治疗；12.发生心脑血管意外及其他难以预料的、危及患者生命、可致残的以上情况。2018年3月7日，北城中医院在局麻下为李泽辉行经皮穿刺甲状腺肿物射频/微波消融治疗。2018年3月8日，李泽辉出院。住院病案记载的出院医嘱：1.常规建议：合理饮食，注意休息，按时服药。2.专科建议：定期复查甲状腺超声及甲功，出院后3-6个月后复查一次。3.复诊时间：病情变化，门诊随访。北城中医院向李泽辉提供纸质《注意事项》，载明：一、含碘食物（甲减患者可食用，甲亢及结节患者禁食用）；二、生冷，刺激，辛辣，油腻食物；三、情志：禁忌生闷气，发脾气，大喜大悲；四、结节术后需要1-3个月或3-6个月中药治疗，结节消融后范围一般要比原发结节面积大，吸收快慢程度均因人而异；五、结节术后有时局部有压迫感和紧缩感均属正常现象，随结节慢慢吸收，症状会逐渐消失等十项内容。出院后一周，北城中医院通知李泽辉病理检查结果为甲状腺乳头状癌，并指导李泽辉药物治疗。2018年11月7日，李泽辉经滨州医学院烟台附属医院超声诊断检查，提示甲状腺右侧叶实性结节（TI-RADS4c），颈部多发肿大淋巴结。同日，李泽辉入滨州医学院烟台附属医院住院治疗，诊断为：甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结节转移癌。该院为李泽辉行超声引导下甲状腺结节微波消融术。2018年11月10日，李泽辉出院。2018年12月25日李泽辉诉至本院，诉请如上。案件审理过程中，李泽辉申请对北城中医院对其的医疗行为是否存在过错及若存在过错，该过错行为与李泽辉的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少。本院依法委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该所于2019年8月27日作出《鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）北城中医院对李泽辉的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.对患者实施射频消融治疗前检查措施不完善，射频消融指征不明确；3.活检提取不完善；4.对患者射频消融治疗后的术后即刻效果的评估不到位，术后检查措施不完善；5.患者在医方治疗半年后复查仍提示甲状腺右侧右叶实性结节，大小与在医方治疗前的超声提示右侧叶较大者大小差不多，不排除射频消融治疗不彻底的可能。（二）医方上述医疗过错行为中第1项、第2项、第3项、第4项、第5项与李泽辉产生的后期治疗的后果之间存在一定的因果关系。建议医方占同等原因，最终的参与度尚需法官进一步确定。庭审中，双方均不认可该鉴定意见。另查，李泽辉与其母亲赵雅丽同时期在北城中医院住院治疗，北城中医院主张二人的医疗费均记在李泽辉名下，共计87999.31元，其中李泽辉医疗费为61468.89元，赵雅丽医疗费为26530.42元，并出具了医疗费清单；李泽辉、赵雅丽对该清单不认可，李泽辉、赵雅丽陈述，赵雅丽的医疗费由其自行支付。庭审中，李泽辉提交营业执照，证明其系个体工商户，误工费应按照经营者赔偿。北城中医院质证称，营业执照是2016年颁发的，本案涉案时间是2018年，没有提供2017、2018年的年审，证明不了李泽辉涉案期间从事的工作。李泽辉提交7张高铁票、1张住宿费发票、1张住宿费收据。北城中医院质证称，票据都是代理人赵雅丽的，主张代理人的差旅费无法律依据。李泽辉的各项损失，根据其提交的相关证据，本院确认如下：医疗费61468.89元，误工费600元（150元×4天），营养费200元（100元×2天），护理费300元（150元×2天），住院伙食补助费200元（100元×2天），交通费600元（酌定），精神损害抚慰金5000元（酌定），鉴定费15000元，以上共计83368.89元（未划分责任金额）。上述事实，有当事人的当庭陈述，李泽辉提交的北城中医院的住院病案、住院费用票据及明细、诊断证明书、出院证，滨州医学院烟台附属医院超声报告单、住院病案、医疗费票据，户口本、营业执照、火车票、鉴定费收据、住宿费收据、住宿费发票、《鉴定意见书》，北城中医院提交的李泽辉的住院病案和收费清单、赵雅丽的住院病案和收费清单、费用明细等证据在案佐证。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案争议焦点系北城中医院对李泽辉的诊疗行为是否存在过错及其与损害结果间的因果关系程度。根据《鉴定意见书》的意见，北城中医院在对李泽辉的诊疗过程中存在5项医疗过错的行为，上述过错行为与李泽辉产生的后期治疗的后果之间存在一定因果关系。双方虽对上述鉴定意见提出异议，但并未提供充分证据支持其各自的主张，故本院对上述鉴定意见予以采纳。综合本案案情，本院确定北城中医院的过错责任为50%，其在该过错范围内承担赔偿责任。关于李泽辉各项损失。关于医疗费。根据北城中医院提交的住院通知单、住院病案及双方当事人的称述，李泽辉与其母亲赵雅丽于同时期在北城中医院进行住院治疗，且二人均于2018年3月7日，行经皮穿刺甲状腺肿物射频/微波消融治疗。赵雅丽虽主张其已经单独交纳了医疗费，但并未提交相应票据予以佐证。需要说明的是，北城中医院使用同一患者名称支付多人医疗费的行为违反行业管理规范，但是根据现有证据可以证明，李泽辉名下的医疗费系二人共同支出的医疗费，其中属于赵雅丽的部分非李泽辉医疗费损失，该部分医疗费本院予以扣减，李泽辉医疗费的具体金额，本院根据其诊疗情况、住院病案，参照北城中医院的明细，确定为61468.89元；关于误工费。误工费标准，李泽辉虽提交了营业执照证明其职业情况，但并未提交相应的收入证明及误工损失情况，且其主张已超出国家规定的纳税标准，也未提交纳税证明等证据予以佐证，故本院参照其当地居民一般收入标准予以确定。误工期，本院结合李泽辉诊疗情况并参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，其主张误工期为4天，本院予以采纳。关于营养费和护理费。营养期和护理期，李泽辉并未提交出院后加强营养和护理的医嘱或其他证据，故本院对其住院期间以外的部分不予支持。计算标准，本院参照同类务工市场收费标准酌定。关于住院伙食补助费，李泽辉实际住院2天，计算标准参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，每人每人100元，其主张金额高于前述标准的部分，本院不予支持。关于住宿费。李泽辉提交的住宿费票据系其诉讼代理人在诉讼期间产生的，非诊疗期间的费用，故本院不予支持。关于交通费，参照其实际就医情况和提交的证据，本院酌情确认，过高的部分，本院不予支持。关于精神抚慰金。本案中，北城中医院的过错虽未造成李泽辉严重的人身伤害，但李泽辉被诊断为癌症后，自身必然会产生一定的精神压力和内心的痛苦，而北城中医院的诊疗过错，在一定程度上加重了李泽辉精神痛苦，故对其主张精神抚慰金，本院予以支持，具体金额，本院结合实际情况和北城中医院的过错程度等因素和法律规定，酌情确定为5000元，过高的部分，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、北京昌平北城中医医院赔偿李泽辉医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、误工费、精神抚慰金共计36684.45元，于本判决生效后十日内执行；二、驳回李泽辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，李泽辉负担7500元，已交纳；北京昌平北城中医医院负担7500元，于本判决生效后十日内交纳。案件受理费4050元，李泽辉负担3145元，已交纳；北京昌平北城中医医院负担905元，于本判决生效后十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  李保清人民陪审员  徐国海人民陪审员  王 学二〇二〇年一月二十一日书 记 员  刘婷婷