黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终219号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市富拉尔基支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区文治路40号。法定代表人：刘志军，系该公司经理。委托诉讼代理人：周劲松，黑龙江广鹏律师事务所律师。被上诉人(原审原告):张国军,男，1957年8月2日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市富拉尔基支公司(以下简称富拉尔基人寿保险公司)因与被上诉人张国军人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院（2019）黑0206民初1589号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。富拉尔基人寿保险公司上诉请求：请求撤销原审判决，依法改判，并由张国军承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。张国军在本公司投保《国寿农村小额意外伤害保险》是由村委会统一向公司投保。根据双方保险合同约定，被保险人的伤残应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定确定伤残等级并按照保险金给付比例给付伤残保险金。在村委会代为投保前本公司已将保险合同中所涉保险条款交于村委会，并向其汇交人将保险责任及责任免除做了详细说明，村委会是经过仔细审核后才代本地居民向公司投保，本公司向张国军的委托代理人履行了保险人的责任；二、一审判决适用法律错误。本案为保险合同纠纷，一审法院按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算伤残赔偿金，认为赔偿金超过保险金额，保险公司应全额给付，没有法律依据。张国军的医疗费属于财产损失，不应适用《中华人民共和国保险法》第四十六条:被保险人因第三人的侵权行为导致伤残的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。张国军已经在交通事故中获得保险公司的全额赔偿，其因涉案交通事故发生的损失已经得到必要、充分的填补，不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次要求保险公司进行理赔，否则违背损失补偿原则。二审审理中补充上诉意见：要求改判本公司承担人身保险金额的百分之十的伤残赔偿金1000元。如果张国军已经得到第三人的赔偿，本公司不同意赔偿医疗保险赔偿金。如果没有得到，同意赔偿3000元，以实际花销为准。张国军二审答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，驳回上诉人的上诉请求。一、根据保监会《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额给付。保险金额虽系承担赔偿的最高限额，同时也是保险公司收取保费的基础。保险公司以格式条款形式单方约定保险金额按伤残等级系数理赔属于对合同重要内容的变更，事后又未对保险费率进行调整，应视为保险公司单方变更行为无效。故一审法院判令保险公司在保险金额范围内给付张国军意外残疾保险金完全正确；二、案涉保险虽为政策性保险，投保人是张国军本人，投保时上诉人并未向张国军交付保险条款，投保后交付个人保险单时也并未附有保险条款。虽个人保险单中存在“免责条款提示”，但该保险单所附条款并未列明“免责条款”。保险条款系格式条款，向投保人交付是保险公司应尽义务。此基本义务都未尽，更何谈履行对条款的提示说明义务。保险公司对此事实的履行无证据证明，故其主张按比例赔付保险金的主张不应成立；三、保险法第四十六条规定被保险人在发生人身保险事故时，有权向第三人和保险人分别主张赔偿。此两种请求权系基于不同法律关系产生，而非竞合关系，不适用损失填平原则。案涉保险属于人身保险业务，以被保险人身体遭受意外伤害为给付条件，对保险公司主张医疗费适用损失补偿原则不予认可。张国军一审诉讼请求：1.请求法院判令人寿保险公司按照保险合同约定，向张国军支付意外身故残疾保险金1万元、意外伤害医疗保险金3000元，合计13000元；二、请求法院判令本案诉讼费用由富拉尔基人寿保险公司负担。一审法院审理查明：2018年1月5日，张国军在富拉尔基人寿保险公司投保了《国寿农村小额意外伤害保险》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，约定意外伤害保险金额为1万元、意外费用补偿医疗保险金额为3000元，投保单号为：2018230206847400000533-198，保险期限为2018年1月1日起至2018年12月31日止。投保人、被保险人均为张国军。投保人已按期缴纳保险费。2018年2月6日18时00分许，李永山驾驶车牌号为黑Ｂ×××××号轻型普通货车沿前库勒村村道由南向北行驶，当行驶至前库勒村村道大棚区出入口左转弯时，与蹲在道边烧纸的张国军发生刮撞，致张国军受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，张国军被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断为：“左腓骨骨折、左腓骨颈骨折、左小腿软组织挫伤”。住院治疗22天，花费医疗费6329.80元。经齐齐哈尔市公安交通警察支队富拉尔基交警大队责任认定，张国军不负事故责任。齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，依据《人体损伤致残程度分级》评定张国军为伤残十级。一审法院认为，本案争议焦点为：一、富拉尔基人寿保险公司是否负有向张国军给付意外伤害保险赔偿金的义务以及应按何种标准赔偿张国军意外伤害保险赔偿金；二、人寿保险公司是否负有向张国军给付意外费用补偿医疗保险赔偿金的义务。关于富拉尔基人寿保险公司是否负有向张国军给付意外伤害保险赔偿金的义务以及应按何种标准赔偿张国军意外伤害保险赔偿金问题，张国军与富拉尔基人寿保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条规定，具有法律效力，双方均应按照合同约定，全面履行权利义务。本案中，投保人与被保险人均为张国军，张国军因交通事故受伤经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所鉴定为伤残十级，按照保险合同的约定，富拉尔基人寿保险公司负有向张国军给付意外伤害保险赔偿金的义务。关于赔偿标准问题，富拉尔基人寿保险公司主张应按照保险合同的行业标准进行赔付。一审法院认为，富拉尔基人寿保险公司对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失。张国军因交通事故受伤，鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》标准评定张国军伤残级别并无不当。合同中约定的富拉尔基人寿保险公司采用《人身保险残疾评定标准》作为残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了富拉尔基人寿保险公司的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该条款应属无效条款。发生交通事故时，张国军系农村户口，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算，即12665.00元/年×20年×10%=25330.00元。张国军投保的国寿农村小额意外伤害保险限额为10000.00元，因此，富拉尔基人寿保险公司应在其理赔限额范围内向张国军给付意外伤害保险赔偿金1万元，故张国军请求富拉尔基人寿保险公司给付意外伤害保险赔偿金1万元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，一审法院予以支持。关于富拉尔基人寿保险公司是否负有向张国军给付意外费用补偿医疗保险赔偿金的义务问题，意外费用补偿医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属于人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，被保险人因第三人的侵权行为导致伤残的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。故富拉尔基人寿保险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则赔付不能成立，其应在保险限额范围内向张国军给付意外费用补偿医疗保险赔偿金3000元。综上，张国军的诉讼请求事实清楚，证据充分，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十九条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：富拉尔基人寿保险公司向张国军支付国寿农村小额意外伤害保险赔偿金1万元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险赔偿金3000元，合计13000元。执行办法：于一审判决发生法律效力后立即执行。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费125元，由富拉尔基人寿保险公司负担。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，富拉尔基人寿保险公司上诉主张案涉《国寿农村小额意外伤害保险》是由村委会统一向公司投保，其已将相关保险条款交付与村委会，其已向张国军委托人履行了保险人责任，但其并无证据证明以上事实，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉保险合同中的“比例赔付”给付意外伤残保险金条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其是否生效应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但富拉尔基人寿保险公司作为保险人未能证明其将保险条款向张国军交付，并对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故案涉保险条款中约定的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定不产生效力。一审判决认定事实及适用法律正确，本院予以维持。损失补偿原则系适用于财产保险的一项重要原则，而案涉险种系人身保险，不适用损失补偿原则，富拉尔基人寿保险公司提出的张国军因涉案交通事故发生的损失已经得到必要、充分的填补，不应就交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次要求保险公司进行理赔，违背损失补偿原则的上诉主张有违《中华人民共和国保险法》立法主旨，于法无据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费125元由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市富拉尔基支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 吴 琦二〇二〇年一月二十一日书记员 李 培