北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初43055号原告：杨瑞，男，1984年12月11日出生，汉族，北京市故宫博物馆职工，住北京市西城区。原告：杨锡华，男，1943年10月28日出生，汉族，北京市第六中学退休教师，住北京市西城区。二原告之委托诉讼代理人：史文翠，北京至普律师事务所律师。被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：李作兵，男，该单位职工。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告杨瑞、杨锡华诉被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案原告杨瑞、杨锡华及其共同委托诉讼代理人史文翠，被告宣武医院之委托诉讼代理人王子榃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨瑞、杨锡华向本院提出以下诉讼请求：请求判令被告赔偿二原告医疗费227.26元、住院伙食补助费220元、死亡赔偿金122382元、丧葬费12710.7元、营养费220元、护理费440元、近亲属办理丧葬事宜的交通费500元、近亲属办理丧葬事宜减少的误工费1920元、交通费201.6元、其他费用80元、精神损害抚慰金100000元，共计238901.56元。本案诉讼费、鉴定费由上述被告承担。事实与理由：二原告为患者张辉之近亲属。患者张辉于2017年12月22日至2017年12月24日因间断咳嗽、咳痰至宣武医院急诊就诊，首诊处理：入室抢救、告病重、心电监护，吸氧，初步诊断为休克、肺炎、类风湿性关节炎。2017年12月24日、患者转入急诊留观室治疗，2018年1月1日，患者病情恶化，治疗无效死亡。原告认为，被告医院未对患者的肺炎进行积极治疗，在患者的病情恶化时未及时给予调整治疗方案，导致患者治疗无效死亡。被告存在诊疗过错，应当承担相应的赔偿责任。二原告与被告协商未果，故二原告诉至法院，请求法院依法判决。被告宣武医院辩称，张辉所述在我医院就诊的经过属实。患者张辉，女，71岁，主因“纳差一个月，咳嗽咳痰2周”于2017年12月22日17时13分来我院急诊就诊，患者1个月前出现纳差，2周前间断出现咳嗽，咳痰，痰多，无发热，自行口服莫西沙星片，效果欠佳，遂就诊于我院急诊，既往史：肺脓肿(右)2年，保守治疗;类风湿关节炎20年，口服泼尼松和布洛芬;精神分裂症30年;近2月基本卧床状态;就诊时查体血压78/46mmHG，心率104次/分，R23次/分，神清，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心音低，心律齐，腹软，双下肢不肿。化验血常规示WBC13.60*10^9/L，NE88.1%，血红蛋白83g/L，血气示PH7.448，PCO239.5mmHg，PO266.7mmHg，BNP>30000pg/ml，生化示ALB19.27g/L，CREA116umol/L，Urea13.59mmol/L，K3.00mmol/L，Na134.0mmol/L,胸片示双肺感染伴双侧胸腔积液，诊断为肺部感染、低氧血症、休克、冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ级、低蛋白血症、类风湿关节炎”，收入急诊抢救室，病情危重，向家属交代病情，家属表示知情理解。予以哌拉西林/舒巴坦联合莫西沙星抗感染、氨溴索祛痰及输蛋白、补液补钾等治疗，血压平稳后加用利尿治疗。患者仍有间断咳嗽咳痰，为进一步诊治，于2017年12月24日收入急诊观察室治疗。入留观时查体：T37.7℃，BP114/50mmHg，P104次/分，R28次/分，SPO292%（鼻导管中流量吸氧)，神清，精神差，消瘦体质，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律齐，心率104次/分，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双手关节畸形，双下肢无水肿。明确诊断为：双侧肺炎伴胸腔积液，低氧血症，冠心病，急性心力衰竭，心功能Ⅳ级，重度营养不良，低蛋白血症，类风湿关节炎。给予患者心电监护，哌拉西林/舒巴坦联合莫西沙星抗感染、氨溴索祛痰及输蛋白、补液补钾、托拉塞米及呋塞米利尿、地高辛强心等治疗，布地奈德、爱全乐和盐水雾化治疗。12月30日复查胸片示双侧斑片影较前范围增大，密度增高，血气分析检查pH7.24，PCO287.2mmHg，PO264.9mmHg，患者高龄，严重营养不良，咳痰无力，出现Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，再次向家属交代病情危重，随时可出现呼吸心跳骤停，应尽快气管插管呼吸机抢救治疗，家属仍拒绝，只同意使用无创呼吸机治疗。立即给患者进行无创呼吸机治疗，患者逐渐出现意识障碍加重，生命垂危，需要急查血气分析，反复向家属交代检查的必要性，家属拒绝再次复查反复向家属交代病情危重，家属表示知情理解，但仍拒绝复查血气分析及气管插管呼吸机治疗。继续给予无创呼吸机治疗。2018年1月1日4时36分患者心率下降至36次/分，呼吸16次/分，血压35/17mmHg，血氧98%，因患者家属拒绝气管插管，胸外按压等有创抢救，给予肾上腺素1支静推兴奋心脏，心率和呼吸频率逐渐降低，于04：40分心电监护示心率为25次/分，呼吸为10次/分，血压30/15mmHg，血氧饱和度60%，再次给予2次肾上腺素静推，及可拉明及洛贝林各一支兴奋呼吸中枢，但患者对药物反应欠佳。患者家属表示放弃一切药物及有创抢救。于06：06分心率为0，呼吸为0，血压血氧测不出，大动脉搏动消失，心电图示波一条直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡，家属拒绝尸体解剖并签字。考虑死亡原因为肺部感染伴双侧胸腔积液、Ⅱ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、心功能Ⅳ级、严重营养不良。我院对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，尽到了应尽的注意义务和告知义务，不存在过错之处，患者的损害后果非我院的过错行为所致，两者之间不存在因果关系。综上所述，恳请法院在查清事实后依法判决驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明：二原告为患者张辉之近亲属。患者张辉，女，71岁，主因“纳差一个月，咳嗽咳痰2周”于2017年12月22日17时13分至被告医院急诊就诊。首诊处理：入室抢救、告病重、心电监护，吸氧，初步诊断为休克、肺炎、类风湿性关节炎。2017年12月24日患者转入被告医院处急诊留观室治疗，2018年1月1日，患者病情恶化，治疗无效死亡。审理中，本院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，原告申请对被告的诊疗行为有无过错，患者的死亡与被告的诊疗行为的因果关系及参与度进行鉴定。经随机确定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定。2019年4月16日，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析摘抄如下：（1）关于患者疾病特点以及死因的分析。本案患者死亡后未实施尸体剖验，以致本次鉴定对其肺组织疾病的特点、心脑血管组织以及肾脏组织等进行全面的病理学检查，对于分析评价患者病情的发展和治疗具有一定的局限性。因此，仅能依据现有送检病历材料，结合既往史和现病史对患者病情进行综合性分析说明。本案患者张辉2017-12-22因纳差一月，伴咳嗽咳痰、剑突下腹部不适赴医院急诊就医，临床查体初步诊断：1)休克;2)肺炎;3)类风湿性关节炎。经急诊抢救室治疗后，于2017-12-24因间断咳嗽、咳痰2周，以肺部感染转入急诊留观室继续治疗，初步诊断(1)肺部感染、肺脓肿?(2)心功能不全;(3)急性肾功能不全;(4)低蛋白血症;(5)低钾血症;(6)类凤湿性关节炎。患者入院后所实施的辅助检查显示，其入院时病情严重，尤其是肺部感染情况和心衰，根据2017-12-22急诊胸片和BNP检查结果，患者张辉来院就医时具有重症肺炎和明显心衰的特点。加上患者年老体弱，各脏器功能均呈下降趋势，低蛋白血症非常明显，慢性消耗性疾病导致的衰竭性低血压也异常突出。加之患者曾诊断类风湿性关节炎属于自身免疫性疾病，免疫功能异常，患者病情治疗难度大。最终因重症肺炎、呼吸功能衰竭、电解质紊乱以及多脏器功能衰竭而死亡。患者肺部疾病除本次发生感染性炎症之外，既往肺脓肿病情以及免疫组织疾病(包括类风湿性关节炎)对肺功能亦有病损作用。(二)医方的诊疗行为评价1、送检病历材料记载，2017年12月22日-24日期间，患者收入医院急诊抢救室进行诊治，医院对其病情做出诊断和制定诊疗计划符合临床诊疗工作要求。经过初步治疗病情，部分检验指标略有改善;但病情总体仍较危重，具有继续住院治疗的必要性。2017-12-24至2018-01-01期间，患者转入急诊留观病室继续治疗针对患者张辉严重感染病情，医院选择哌拉西林舒巴坦联合莫西沙星运用，辅以促进痰液排泄药物氨溴索、吸入用布地奈德以及异丙托溴药物运用;针对心功能衰竭予以托拉塞米及呋塞米、地高辛利尿强心;对于电解质紊乱给于补钾补液、输注白蛋白纠正低蛋白血症等治疗措施，符合患者病情治疗的需要。但医院的诊疗工作存在以下不足，表明医院的诊疗工作存在过错。(1)对患者血气分析显示CO2潴留未引起必要的重视。患者2071228上午08：46血气分析显示PCO271.mHg，已经出现明显CO2潴留现象，需要加强通气处理。但医院病历病程记录记载患者病情相对稳定，继续目前治疗;于2017-12-30上午09：23再次血气分析示PCO287.2mmHg和低氧血症，始予以无创呼吸机辅助通气，在呼吸道管理和治疗方面存在不足，也影响到电解质的调整困难。(2)对患者病情加重后的每日出入量未有记载。患者入院后长期医嘱予以普食;但患者30日血气示患者呼吸性酸中毒和Ⅱ型呼吸衰竭，予以无创呼吸机辅助通气;31日患者处于嗜睡状态，对于患者的每日出入量未有记载，对于患者的治疗判断存在不足。(3)未及时执行医嘱胸部检查。临时医嘱记载2017-12-24-16：23医院临时医嘱下达行胸部CT平扫，但未能及时执行;而于2017-12-30病重时行胸片检查，对动态观察病情发展具有不利作用。关于患者方提出“医疗机构违反诊疗规范，没有将患者收入专科病房”，以及首都医科大学宣武医院为被鉴定人张辉开具了住院通知书，但实际上并未将被鉴定人张辉收入专科病房的问题，属于医院管理的范围，超出本次鉴定技术鉴定范畴，对此无法进行评价。但根据一般医学常识，本次鉴定认为对于呼吸系统疾病的患者而言，空气清新、流通的环境，将有利于肺部疾病患者的治疗。是否医院的病房环境对患者病情具有不利影响，需要法庭结合收住病房患者病情转归的总体情况综合审理进行判断另外，患者方提出患者死亡前血氧饱和度插口线脱落问题，以及“关键的病程记录，记录者与实际的签字人员不相同”问题，均属于事实认定方面的内容，超出本次鉴定的范畴，请法庭对此类问题进行质。综上所述，医院在对患者的诊疗过程中对其病情诊断具有依据，制定的诊疗计划符合病情治疗要求。但医院的诊疗行为也存在一定不足，表明存在医疗过错;该医疗过错与患者最终死亡结果具有一定的因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者自身患有多种基础疾病，且来院就医时肺部感染已经发展至严重程度，其自身疾病具有难治的特点;(2)患者年老体弱，重度营养不良，罹患自身免疫疾病，各脏器功能及机体抵抗力均明显下降，治疗难度大，病情治疗及改善需要相当过程;(3)医方所存在的过错;(4)患者家属拒绝气管内插管机械通气，对患者呼吸衰竭治疗的不利影响;(5)患者未能尸体剖验对于鉴定分析判断造成的不利影响;(6)法庭对本案争议问题的相关审理。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：患者最后的死亡和患者自身的年龄以及原发疾病的严重程度密切相关，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。请法庭结合审理情况，在本次技术鉴定意见的基础上综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。鉴定意见首都医科大学宣武医院在对被鉴定人张辉的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系;因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。鉴定费15000元由原告方垫付。原告主张的医疗费，提交宣武医院收费票据、北京市医疗保险住院类费用结算单、急诊留观诊断证明、北京急救中心票据、急诊费用明细清单，按照20%的比例主张医疗费227.26元。原告主张的住院伙食补助费，按照患者在医院留院观察的时间，每日100元标准，20%的比例主张为220元。原告主张的营养费，按照每日100元标准，主张11天，按照20%的标准主张为220元。原告主张的死亡赔偿金，提交户口簿、死亡证明，证明患者生前为城镇居民，主张按照上年度北京城镇标准，按照20%的责任比例主张死亡赔偿金122382元。原告提交护理费收据，主张患者住院期间8天的护理费及家属的3天护理费，按照20%的责任比例共计主张护理费440元，另证明其他费用支出80元。原告主张丧葬费12710.70元，未提交相应证据。原告主张近亲属的误工费未提交证据，主张为1920元。原告主张的患者近亲属交通费未提交证据，主张为500元；原告主张的交通费提交交通费票据，主张交通费201.60元。原告主张精神损害抚慰金100000元。原告出具鉴定费发票，证明鉴定费支出15000元。原告提交患者的死亡证明、户口簿复印件、档案证明等，证明患者与二原告的亲属关系；提交照片，证明患者在留观时住在被告医院的地下室，环境很差，对患者的病情产生了不利的影响。上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、诊断证明、死亡证明、鉴定意见书、鉴定费票据证据材料在案佐证。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定结论认定，被告医院在对患者的诊疗工作中存在不足，CO2潴留未引起必要重视、病情加重后未记载每日出入量、未及时行胸部检查等情形。又考虑到患者的基础病情严重、高龄、呼吸衰竭等病情，综合评定医院过错，认定医院对患者的死亡存在轻微因果关系。鉴定程序合法、鉴定意见书中对院方的过错评价中立、客观，本院对该鉴定结论确定的因果关系参与度予以认可。关于具体赔偿指数问题，本院依据双方当事人当庭陈述、结合鉴定意见并针对本案中各关键问题的认定，认定被告对患者的诊疗行为存在过失，承担患者死亡的15%的赔偿责任。原告的各项诉讼请求本院依据双方提交的相应证据，根据法律规定予以确认。原告主张的医疗费，依据原告提交的医疗费相关票据，确认患者因就诊产生的医疗费1136.31元。原告主张的住院伙食补助费，依据原告留院观察的时间，每日100元标准计算为1100元。原告主张的营养费，按照原告就诊的时间，每日30元标准计算为330元。原告主张的护理费，原告出具的护理费票据，本院对其真实性予以认可，家属护理部分按照每日150元标准计算；护理费计算为2050元。原告主张的死亡赔偿金，原告提交的证据可证明患者生前为城镇户籍，死亡赔偿金标准应按照2018年度北京市城镇人均可支配收入标准计算，确认为611910元。丧葬费，依据北京市全口径城镇就业单位人员平均工资计算6个月，确认为47130元。原告主张的其他费用，依据其提交的票据确认为400元。原告主张的交通费，考虑其在就诊期间留院观察的事实，酌定为600元。鉴定费，依据原告出具的鉴定费发票，确认为15000元。上述各项诉讼请求，由被告首都医科大学宣武医院按照15%的比例承担责任。精神损害抚慰金，依据医院的过程程度，酌定为15000元。原告主张的近亲属的交通费及误工费，无事实依据，本院不予支持。以上各项诉讼请求，原告主张的过高部分本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告杨瑞、杨锡华医疗费170.45元、住院伙食补助费165元、营养费49.50元、护理费307.50元、死亡赔偿金91786.50元、丧葬费7069.50元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费2250元、其他费用60元、交通费90元，以上数额共计116948.45元。二、驳回原告杨瑞、杨锡华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2554元，由原告杨瑞、杨锡华负担1235元（已交纳），由被告首都医科大学宣武医院负担1319元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照自动撤回上诉处理。审 判 员 闫召光二〇二〇年一月三日法官助理 王 锋书 记 员 马丽娜