上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0106民初44820号原告：魏维梅，女，1975年11月28日出生，汉族，住江苏省。委托诉讼代理人：汤敏，上海公鼎律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市。负责人：韩光，总经理。委托诉讼代理人：余建国，男。委托诉讼代理人：杜小莎，女。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：余建国，男。委托诉讼代理人：杜小莎，女。原告魏维梅与被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)、被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称平安公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月23日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月17日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人汤敏、被告平安上海分公司及被告平安公司委托诉讼代理人余建国到庭参加诉讼。后因案情复杂，本院于2019年12月20日依法裁定本案转为适用普通程序，于2020年1月14日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人汤敏、被告平安上海分公司及被告平安公司委托诉讼代理人余建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金200,000元。事实和理由：2018年3月27日，原告丈夫以原告为被保险人在被告处投保平安安鑫保两全保险。2019年4月-5月，原告因身体不适在上海市第十人民医院(以下简称十院)就诊，并入院行卵巢癌根治术，出院诊断为卵巢恶性肿瘤。原告遂要求被告给付重大疾病保险金，因被告拒不理赔，诉至法院。被告平安上海分公司、被告平安公司共同辩称，对投保事实无异议，原告申请以“重大疾病”理赔，根据保险条款，是否构成“重大疾病”应以病理学检查结果为准，原告病理检查报告单显示其为“卵巢黏液性囊腺瘤”，不属于保险条款约定的“恶性肿瘤”，故原告未达赔付标准，被告不予理赔。本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：《人身保险合同》及保险单、原告门急诊就医记录册、出院小结、《病理检查报告单》(以下简称《病理报告》)、手术记录、住院病案首页、原告术后复查病历及超声检查报告单。两被告经质证认为，对证据真实性均无异议，出院小结不是判断构成“重大疾病”的标准，《病理报告》在出院小结之后出具，应以《病理报告》的认定为准，且《病理报告》中免疫组化指标不能反映原告患有恶性肿瘤。两被告依法提交了以下证据：《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》(以下简称《保险条款》)、《术中快速冷冻病理检查报告单》(以下简称《术中报告》)、住院病案首页、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第十次修订本)(以下简称ICD-10)疾病分类代码部分内容影印件、理赔决定通知书、《石蜡常规诊断报告单》(以下简称《石蜡报告》)、百度搜索对交界性肿瘤的介绍。原告经质证认为，对证据真实性均无异议，《石蜡报告》与《病理报告》内容一致，《保险条款》约定的提供疾病诊断证明书仅是申请理赔的材料而非理赔条件；“重大疾病”的判定应以医生诊断为准，不应以疾病分类代码为依据；根据百度搜索信息，交界性肿瘤应属于恶性肿瘤。审理中，本院赴十院向原告主治医师秦锦龙核实情况，该医师陈述，病人的诊断应以《病理报告》为准，出院小结记录并不严谨；从《病理报告》看，原告病患发展成恶性的风险较大，但目前不属于恶性肿瘤，也不属于《保险条款》约定的恶性肿瘤范畴；原告未进行后续化疗，亦未达到进行化疗的程度。原告对该份笔录真实性无异议，认可医师对《病理报告》的认定，但认为医师不能对原告的疾病是否属于《保险条款》约定的“重大疾病”进行判定。两被告对该份笔录的真实性无异议，同意医师的意见。本院认为，上述证据与本案事实及法律关系具有关联性，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月27日，投保人颜世见向被告平安公司投保主险安鑫保(1229)及附加险安鑫保重疾(1230)等附加保险，被保险人为原告，基本保险金额均为200,000元，保险期间为28年，自2018年3月27日起生效。《保险条款》第1条第1.1款约定：“重大疾病保险金：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金……”；注释2：“重大疾病指被保险人初次发生符合‘7重大疾病释义’定义的疾病，或初次接受符合‘7重大疾病释义’定义的手术。该疾病或手术应由专科医生明确诊断。……”；第7条重大疾病释义第1类约定：“恶性肿瘤：指恶性肿瘤不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。”。2019年4月22日，原告因右下腹部不适，前往十院秦锦龙医师处就诊，检查发现盆腔内有肿物，原告遂于同年5月13日入院治疗。同年5月15日，行“腹腔镜卵巢癌分期手术”、“腹腔镜下盆腔腹膜粘连松解术”；当日，十院出具《术中报告》(病理号F19-19662)，病理诊断：“术中冰冻报告(18：40-19：10)：取材2块(单侧附件(右)黏液性肿瘤，局灶交界性图像，黏液湖中部分游离上皮伴有异型，肿瘤较大，待石蜡广泛多取材；附注：冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理诊断需要根据石蜡切片做出。”同年5月21日原告出院，出院小结记录：“入院诊断：盆腔肿物……；出院诊断：卵巢恶性肿瘤……；出院医嘱：术后2周秦锦龙医师门诊复诊，查病理报告……”。同年5月22日，住院病案首页记载：“出院诊断：主要诊断：卵巢恶性肿瘤；病理诊断：黏液瘤，灶区(约5%)交界性，疾病编码M88400/0，病理号19-19662”。同年5月23日，十院出具《石蜡报告》(石蜡常规号19-19662)、《病理报告》(病理号19-19662)，上述两报告内容一致，病理诊断：“(单侧附件(右)卵巢黏液性囊腺瘤，灶区(约5%)交界性。输卵管慢性炎。免疫组化：J片上皮CK-P(+)，CK7(+)，Villin(+)，MUC5AC(+)，CDX-2(灶+)，Ki-67(40%+)，P53(局灶++)，P16(部分+)，CEA(灶+)，Vimentin(-)，ER(-)，PR(-)，CK20(-)，WT-1(-)，CA125(-)。”原告出院以后，行常规定期检查。嗣后，原告向两被告申请理赔。2019年10月7日，被告平安上海分公司出具理赔决定通知书。该通知书载明，被告平安上海分公司以原告本次事故不符合《安鑫保重疾》条款约定的重大疾病标准为由拒绝理赔。另查明，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)(第十次修订本)第921页：“肿瘤形态学形态学编码由五位数码组成；前四位数用以标明肿瘤的组织学类型，而在一根斜线分隔符号之后的第五位数，表示它的动态，这一位数动态编码的含义如下：/0良性”；第928页：“M8470/0黏液性囊性瘤NOS(D27)”。以上事实，有原告、被告平安上海分公司提供的上述证据及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，当事人间的保险合同系各方真实意思表示，合法有效，各方理应恪守。本案争议焦点在于原告所患疾病是否属于保险责任范围。首先，原告是否构成“重大疾病”的理赔依据如何认定。原告认为，出院小结及住院病案首页出院诊断均记载“卵巢恶性肿瘤”，故构成“重大疾病”中的“恶性肿瘤”；被告认为，是否构成“恶性肿瘤”应经病理学结果诊断。结合本案具体情况，可从以下三个方面考量：其一，从合同约定考量，根据《保险条款》第7条“重大疾病释义”，恶性肿瘤范畴应“经病理学检查结果明确诊断”。其二，从手术及诊断程序考量，原告于2019年5月15日行手术，医院于当日出具《术中报告》，并附注“最后病理诊断需要根据石蜡切片做出”；同月21日，医院出具出院小结诊断“卵巢恶性肿瘤”；同月22日，住院病案首页记录“出院诊断：卵巢恶性肿瘤；病理诊断：黏液瘤，灶区(约5%)交界性”；同月23日，医院出具《石蜡报告》、《病理报告》，均诊断为“卵巢黏液性囊腺瘤，灶区(约5%)交界性”。其三，从主治医师陈述考量，主治医师表示，原告出院小结记载“出院诊断1.卵巢恶性肿瘤”并不严谨，应以《病理报告》诊断为准。综上，本院认为，原告根据双方保险合同法律关系主张保险金赔付，应按照《保险条款》约定的诊断方式和结果申请理赔，即以病理学检查结果为依据；医院出具的《术中报告》、《石蜡报告》、《病理报告》客观反映了医院在对原告治疗过程中不同时期的病理学检验过程，且《病理报告》出具时间晚于出院小结；结合主治医师的陈述，《病理报告》的诊断结果证明效力高于出院小结及住院病案首页的记录。据此，本案原告是否属于《保险条款》约定的“重大疾病”，应以《病理报告》诊断结果为依据。其次，《病理报告》诊断结果是否属于《保险条款》约定的“重大疾病”。《保险条款》约定，被保险人经医院确诊初次发生合同约定的“重大疾病”，则保险公司依约给付保险金；“重大疾病”释义为初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术，该疾病或手术应由专科医生明确诊断；“7重大疾病释义”对“恶性肿瘤”进行了定义，经病理学检查明确诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。原告以其所患疾病属于“恶性肿瘤”范畴为依据主张保险金赔付，应提供证据证明符合上述条款约定。根据《病理报告》，原告病理诊断为“卵巢黏液性囊腺瘤，灶区(约5%)交界性”。一方面，原告认为《病理报告》中免疫组化指标显示肿瘤具有扩散性，交界性肿瘤属于恶性肿瘤范畴，但未提供相关证据证明其“恶性肿瘤”属性，亦未证明原告所患疾病属于《保险条款》约定的“重大疾病”范畴，本院难以支持。另一方面，根据主治医师陈述，原告所患交界性肿瘤转变为恶性风险较大，但目前不属于恶性肿瘤，不需进行化疗。据此，本院认为，原告没有证据证明《病理报告》诊断结果属于《保险条款》约定的“重大疾病”。综上所述，原告主张被告承担保险责任，应证明保险事故已经发生，本案中，原告未提供证据证明其所患疾病符合《保险条款》约定的“重大疾病”范畴，不能证明保险事故已经发生，故原告的诉讼请求，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告魏维梅的全部诉讼请求。案件受理费4,300元，由原告魏维梅负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  陆晓峰审 判 员  皮妍蓉人民陪审员  许镜敏二〇二〇年一月十九日书 记 员  徐健敏附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。