河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1302民初7461号原告邢莉，女，汉族，1964年11月26日出生，住河南省南阳市宛城区。委托代理人王熙，河南汉治律师事务所律师，特别授权。被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司，住所地南阳市工业路57号。法定代表人吴文光，任公司经理职务。委托代理人肖克，河南问鼎律师事务所律师，特别授权。原告邢莉诉被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法向被告送达了民事起诉状副本、应诉通知书、举证通知书和开庭传票，并组成合议庭，于2019年10月22日、10月31日和12月19日公开开庭进行了审理，原告邢莉的委托代理人王熙、被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司委托代理人肖克到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：原告原系卧龙区人民法院审判法官，2017年4月12日11时30分许，原告在审判庭审理完案件下台阶时意外摔倒受伤，导致右挠骨小头骨折，后住院治疗10天，花去医疗费7032.81元，落下伤残，经鉴定构成伤残八级。原告单位为职工缴纳有职工医疗保险、工伤保险和意外伤害保险，原告出院后，职工工伤保险支付原告医疗费6779元，未报销部分为253.81元。因原告单位在被告处为原告投保有意外伤害保险，原告受伤后向被告要求理赔，被告拒绝。故原告诉至法院，请求：1、判决被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等共计65253.81元。2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司辩称：1.按照附加意外伤害保险合同的约定，意外医疗费用补偿的保险金额为12000元，给付比例80%，每次事故的免赔额为100元，同时该保险条款约定被保险人已经从社会基本医疗保险或者任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担赔付保险金的责任。2.原告方诉请残疾赔偿金按工伤标准不符合合同依据，根据该保险合同约定，意外伤害保险评残标准是人身保险伤残评定标准，按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表所付的相应比例，予以赔付，根据该鉴定标准，原告伤情不够残疾赔偿金标准，不予赔付。3.诉讼费不予承担。原告针对所诉向法庭举证如下：第一组证据，原告身份证复印件，证明原告基本情况。第二组证据原告诊断证明、入院证、出院证、××例、医疗费发票，证明原告伤情，住院天数，护理人数，医疗费用。第三组证据护理人员身份证，证明护理人员的基本情况。第四组证据认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书，证明原告在2017年4月12日11时30分，在单位审判庭开庭审理案件，下台阶时意外摔倒受伤，被南阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。经南阳市劳动能力鉴定专家组鉴定，原告的伤残情况，符合伤残八级的标准，鉴定结论为：伤残八级。第五组证据原告意外伤害保险单、保险金给付通知单，证明原告在被告处投保了意外保险，意外医疗费用补偿，保险金额12000元，意外残疾给付金额60000元，保险期间2016年7月20日至2017年7月19日。事故发生后，原告向被告索赔。第六组证据南阳溯源法医临床司法鉴定意见书。鉴定意见：邢莉因本次外伤致右肘部损伤现遗留右肘关节功能部分丧失构成十级伤残。鉴定费用700元，检查费用140元，邮寄费20元，应当由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司对以上证据发表质证意见如下：对一二组证据无异议，但对第二组证据中的医疗费发票，应针对保险公司报销后的医疗费用进行赔付，第三组证据无异议但是与本案没有关联，不包含护理费营养费等相关费用，第四组证据真实性无异议，但对证明方向有异议，意外伤害不适用工伤鉴定标准。第五组证据真实性无异议。对第六组证据，保险公司认为还是应当采用人身保险伤残评定标准进行认定。具体采用哪个标准，请法院依法认定。鉴定时的检查费用000000属于鉴定费的范畴，根据保险合同约定不属于保险公司的理赔范围，不应赔偿。被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司针对其抗辩理由向法庭出具证据:意外伤害保险条款，证明医疗费是在扣除社保和其他商业医疗保险费用后再赔付，即使构成伤残也是按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表所付的相应比例，予以赔付。原告对被告以上证据质证意见为：意外伤害保险条款我们没有见过，原告投保时被告没有告知，原告不知情。被告通过减轻自己责任，加重对方责任，这种格式条款不发生法律效力。应该按照原告的伤残程度，按照保单上6万元最高限额进行赔付。针对原告所述的免赔额，也是格式条款，不予认可。对于人身保险残疾程度与保险金给付比例表上的赔偿比例我们没有见过，也不予认可。经合议庭评议认证如下：原告所举1-6组证据，被告对其真实性均无异议，本院予以认定；被告所举证据原告有异议，未送达给原告且未告知，本院不予采信。经审理查明：2016年7月19日，南阳市卧龙区人民法院为本院195名干警（包括原告邢莉在内）办理了人身意外伤害保险，并向被告出具了卧龙区法院人员名单。被告收到名单后，将每位干警作为××和被保险人，办理了意外伤害保险。给每位干警出具了意外伤害保险（定额）保险单。该保单载明（摘要）：“保障内容按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，保险金额：￥12000.00元，给付比例：80.00%。每次事故门、急诊限额：￥100.00元，每次事故免赔额：￥100.00元；按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额：￥60000.00元；保险期间2016年07月20日零时起至2017年07月19日二十四时止。保险费信息保险金额：（大写）人民币柒万贰仟元整￥72000.00元保险费率：6.66666667%。保险费合计：：（大写）人民币贰佰元整￥200.00元”。2016年7月22日，卧龙区人民法院替195位干警缴纳了保险费39000元，被告开具了20张河南增值税普通发票。随后卧龙区人民法院将保险单下发给每位干警。2017年4月12日11时30分许，原告在审判庭案件审理完毕下台阶时意外摔倒受伤，导致右挠骨小头骨折，后住院治疗10天，花去医疗费7032.81元。该事故发生在保险期间。同年4月13日，南阳市卧龙区人民法院向南阳市人力资源和社会保障局提出邢莉的工伤认定申请，2017年6月28日，南阳市人力资源和社会保障局做出了（2017）宛工伤认字第0464号认定工伤决定书。结论为：邢莉同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2017年10月10日，南阳市劳动能力鉴定委员会办公室做出了宛劳鉴2017年0258号劳动能力鉴定结论书，鉴定结论为伤残八级。原告出院后，职工工伤保险支付原告医疗费6779元，未报销部分为253.81元。2017年7月，原告拿着保险单及医疗费发票到被告处申请理赔，开始被告同意按相关规定进行理赔，让提交相关手续。等待一段时间后，原告去问情况，被告拒赔。2019年5月13日原告将被告诉至卧龙区法院，要求判决被告赔偿医疗费253.81元；残疾赔偿金60000元，护理费3000元（按每天100元30天计算）；住院伙食补助费500元（按每天50元10天计算）；营养费1500元（按每天50元30天计算）；合计65253.81元。同年6月6日，被告以原告系卧龙区人民法院工作人员与该院存在利害关系为由申请该院将该案移送其他法院审理。7月12日，卧龙区人民法院做出（2019）豫1303民初4704号民事裁定书将案件移送至宛城区法院。我院在审理过程中，被告认为不能适用工伤伤残标准，应该适用人身保险伤残标准评定。但未申请按此标准鉴定。原告认为保险合同成立生效时被告没有将保险条款等其他文件交付卧龙区人民法院和原告本人，故被告未履行保险条款具体内容的告知和明确说明义务。该保险条款对原告来说不发生法律效力，故本案不能适用人身保险伤残评定标准，而要求适用人体损伤致残程度分级标准，并提出申请要求对原告的伤情按照人体损伤致残程度分级标准进行鉴定。2019年11月6日，本院委托南阳溯源法医临床司法鉴定所对原告的伤情按照《人体损伤致残程度分级标准》进行评定。2019年11月29日，该鉴定所在鉴定时与被告工作人员及原告进行沟通，双方同意使用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，做出鉴定意见为：邢莉因本次外伤致右肘部损伤现遗留右肘关节功能部分丧失构成十级伤残。并为此花费鉴定费用700元，检查费用140元，邮寄费20元。本院认为：原告（××）与被告之间签订的保险合同，是双方在平等、自愿的基础上签订的，且不违反法律规定，因此该合同为有效合同。原告出险后，拿着保险单及医疗费发票到被告处申请了理赔，提交了相关手续，即原告已按合同约定和保险法的规定完成了其所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关证明，履行了提供材料的义务。而保险公司作为从事保险工作的专业人员，没有证据证明原告及原告所在单位投保时，将保险条款等相关材料交付并履行了告知义务和明确说明义务，被告意外伤害保险条款（2009版）中载明的残疾保险责任所适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，未告知原告，对原告不产生效力，被告拒绝赔偿的理由不能成立。原告要求被告赔偿医疗费253.81元；残疾赔偿金60000元，护理费3000元（按每天100元30天计算）；住院伙食补助费500元（按每天50元10天计算）；营养费1500元（按每天50元30天计算）；合计65253.81元。本院认为，对原告的伤情已按照被告的要求进行了鉴定，邢莉因本次外伤致右肘部损伤现遗留右肘关节功能部分丧失构成十级伤残,根据2017年度城镇居民人均可支配收入31814.19元，自定残之日起按20年计算残疾赔偿金应为63748元（31814.19×20年×10%）。按照合同约定，残疾赔偿金保险限额60000元，医疗费253.81元；合计60253.81元，予以赔偿。关于护理费、住院伙食补助费、营养费，合同没有约定，本院不予认定。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司于本判决生效后十日内支付原告邢莉意外伤害保险金60253.81元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1432元，鉴定等费用860元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长  叶俊凡审判员  曹 青审判员  祁白雨二〇二〇年一月十六日书记员  龚 正