四川省绵阳市涪城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0703民初543号 原告：谢云华，女，1971年4月28日出生，汉族，住四川省盐亭县。 委托诉讼代理人：王君林，绵阳市游仙区新桥法律服务所法律工作者。 被告：渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，营业场所：绵阳市临园路中段78号7楼。 负责人：王玉发，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：梁虹剑，该支公司职员。 第三人：四川尚高建设有限公司，住所地：成都市成华区羊子山路68号4栋2单元10层15号。 法定代表人：蒋宇，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：沙先静，该公司职员。 第三人：绵阳市恒达建筑劳务有限公司，住所地：绵阳市高新区绵兴西路19号。 法定代表人：田甜，该公司执行董事。 原告谢云华与被告渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称“渤海财保绵阳中心支公司”）、第三人四川尚高建设有限公司（以下简称“尚高公司”）、绵阳市恒达建筑劳务有限公司（以下简称“恒达劳务公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告谢云华的委托诉讼代理人王君林、被告渤海财保绵阳中心支公司的委托诉讼代理人梁虹剑、第三人尚高公司的委托诉讼代理人沙先静、第三人恒达劳务公司的法定代表人田甜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢云华向本院提出诉讼请求：1.被告渤海财保绵阳中心支公司按保险合同约定向原告支付保险赔偿金225,866元（公式：60：40=338800：X,X=225866）；2.案件受理费、保全费、执行费由被告渤海财保绵阳中心支公司承担。庭审中，原告谢云华新增诉讼请求：要求被告向原告支付鉴定费1,235.4元（2,059元×60%），并放弃对解放军520医院产生医疗费1,330.17元（2,216.95元×60%）的主张。 事实与理由：第三人尚高公司承建高新区实验中学新建学生宿舍楼工程，将劳务作业分包给第三人恒达劳务公司。2014年3月5日第三人尚高公司与渤海财保绵阳中心支公司就该工程签订建筑施工人员团体意外险《保险合同》，同时尚高公司按时依约缴纳相应的保险费用。原告在该工程中从事涂料工作。2014年10月23日上午，原告在工作中受伤，经绵阳市人社局认定为工伤，同时经绵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤七级。2018年8月14日，经原告对第三人提请绵阳市劳动人事争议仲裁委员会劳动仲裁，该仲裁委员会受理仲裁作出绵劳人仲案（2018）977号仲裁裁决书。根据绵劳人仲（2018）977号仲裁裁决书确定，原告工伤赔偿金总额为267,737.04元（注：未含第三人尚高公司垫付的原告住院医疗费71,063.10元，含第三人恒达劳务公司在本案前已向原告支付的伤残赔偿金15,000元）。因此，原告伤残治疗费、赔偿金等共计金额为338,800元（338800=267737.04+71063.10）。因第三人尚高公司同时与太平洋财产保险有限公司绵阳中心支公司签订建筑施工人员团体意外险《保险合同》，按保险责任划分，被告渤海财保绵阳中心支公司应当按原告工伤赔付额比例承担225,866元。原告、第三人多次要求被告渤海财保绵阳中心支公司按照保险合同约定承担保险责任和支付相应的保险费用，但被告渤海财保绵阳中心支公司均已各种理由拒付。原告为维护自身合法权益，特起诉来院，请求判如诉请。 被告渤海财保绵阳中心支公司辩称：根据保险法第26条，诉讼时效为2年，此次事故原告于2015年7月3日结束，诉讼时效应当从2015年7月3日起算，截至2018年12月24日，已经超过诉讼时效。原告起诉的伤残是按照工伤的标准计算单，我方与其签订的是建筑工人团体意外险，伤残应当按照意外险来评定。原告未提供劳动合同等，无法证明原告在该工地上上班。原告未提供任何提请相关部门的证明来证实此次事故的真实性。医疗费未见正式发票及相关病例，无法核实合理性。医疗费建议按照20%扣除自费项目，扣除后未超过6万元我司建议按照承保比例赔付。因保险条款中“保险责任”部分仅约定了“身故保险责任”、“残疾保险责任”，未对鉴定费进行约定，故我方不应承担鉴定费。 第三人尚高公司述称：原告在保险起见内发生意外，应由被告渤海财保绵阳中心支公司承担保险支付责任。我公司与第三人恒达劳务公司存在劳务分包关系。我公司对原告诉请的事实予以认可。 第三人恒达劳务公司述称：认可原告诉请和事实。应当由被告渤海财保绵阳中心支公司承担赔付责任。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。庭审后，原告谢云华提交的《人身意外保险给付申请书及交接凭证》两份，鉴于该证据与本案基本事实有关，本院要求当事人进行质证。据此，本院认定如下事实： 2014年2月，第三人尚高公司将其承建的绵阳市高新区实验中学新建学生宿舍楼工程中的劳务作业分包给第三人恒达劳务公司。 2014年3月5日，第三人尚高公司就该工程在被告渤海财保绵阳中心支公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”。第三人尚高公司先向被告渤海财保绵阳中心支公司出具投保单。该投保险单显示被保险人（详见建筑施工人员团体意外伤害保险被保险人及受益人清单）；计费方式：按施工总面积8501.19平方米；主险：身故、残疾赔偿金，保险金额40万元；附加险：意外伤害医疗保险金，保险金额4万元，每次事故免赔100元，给付比例90%。特别约定处空白。特别约定的下方有黑体字的“投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有意异议，申请投保”，第三人尚高公司该处盖章。《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》的第二十三条保险金申请部分以黑体字载明，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（二）残疾保险金申请。4、施工单位出具的被保险人的聘用合同证明7、有关部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度有关的意外事故证明和资料。 此后，被告渤海财保绵阳中心支公司出具保险单正副本，该保险保单显示：投保总人数（后附清单）共200人；主险：身故、残疾保险金，每人保额400,000元；附加险：意外伤害医疗保险金，每人保额40,000元；免赔说明，每次事故免赔额为扣除100元以后90%赔付；保险期间，自2014年3月6日0时起至2014年10月31日24时止；附建筑施工人员团体意外伤害保险被保险人及受益人名单。特别约定：出险时需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，并提供被保险人三个月工资表，不在册不予赔偿；仅对高新区实验中学宿舍楼在施工现场发生的，符合合同约定的意外伤害事故承担给付保险金责任，对该区域外发生的意外伤害事故，不承担给付保险金责任；对于当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任。庭审中，被告渤海财保绵阳中心支公司陈述第三人尚高公司先提交投保单，保险公司审核后出具保险单的正副本；第三人尚高公司应当在提交投保单时就提供建筑施工人员名单，但未提供。第三人尚高公司陈述投保单上无特别约定，其未在保险单上盖章确认，故保险单的特别约定对其不产生约束力。 2014年10月23日上午10:30左右，原告谢云华在案涉工地进行涂料施工作业时不慎摔倒受伤，当日被送往四川绵阳四〇四医院住院治疗，2015年2月16日出院，出院医嘱：休息2月（住院及休息期间需陪护，加强营养）；1年后骨折愈合取内固定约需治疗手术费用15,000元左右。在该医院产生医疗费68,846.15元。庭审中，原告谢云华陈述其先被送往了解放军520医院治疗，产生医疗费2,216.95元。庭审中，原、被告主张自费项目占医疗费的15%。 被告渤海财保绵阳中心支公司的保险单（抄件）显示案涉事故报案时间为2014年10月24日10:48。 2014年11月6日，原告谢云华填写《人身意外保险给付申请书及交接凭证》，被告渤海财保绵阳中心支公司的工作人员在其上签字确认。 2015年4月，原告谢云华曾向被告渤海财保绵阳中心支公司主张权利，该公司因原告谢云华缺少保险单载明的“当地建筑安全主管部门出具的事故证明书”、“被保险人近三个月工资表”，故未进行理赔，要求原告谢云华补充资料。庭审中，原告谢云华陈述案涉事故发生后，其认为伤情不严重，故没有上报建筑安全主管部门，后面超过可以上报的期限（事故发生3天或者7天内），故此后确实无法取得事故证明书。第三人尚高公司、恒达劳务公司认可该陈述。被告渤海财保绵阳中心支公司称不清楚上报建筑安全主管部门的期限。 2015年6月26日，原告谢云华单方委托绵阳市维益司法鉴定中心按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行了鉴定，结论为七级伤残。 2017年1月23日，原告谢云华填写《人身意外保险给付申请书及交接凭证》，被告渤海财保绵阳中心支公司在其上签字确认，并要求原告谢云华补充提交安检证明的材料。 2017年9月18日，绵阳市劳动能力鉴定委员会出具了《绵阳市劳动能力鉴定结论书》，认定原告谢云华的伤残等级为七级。 现原告谢云华因被告渤海财保绵阳中心支公司未赔付，故起诉来院，请求判如所请。 另查明：第三人尚高公司还就案涉工程在案外人太平财产保险有限公司绵阳中心支公司处投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，该承保明细表载明意外身故、残疾每人保额为20万元，意外医疗费每人为保额为2万元。 又查明：原告谢云华因案涉事故，以保险合同纠纷为由，起诉被告太平财产保险有限公司绵阳中心支公司、第三人尚高公司、恒达劳务公司，要求太平财产保险有限公司绵阳中心支公司按照保险合同约定承担责任，案号为（2019）川0703民初542号。在该案中，原告谢云华申请按照人身损害致残标准进行伤残等级鉴定。庭审中，被告渤海财保绵阳中心支公司同意（2019）川0703民初542号案件中的选择的鉴定机构和委托鉴定的鉴定结论。 2019年5月10日，四川梓州司法鉴定所评定原告谢云华的伤残等级为其左膝关节活动受限之伤残等级为九级，右跟骨粉碎性骨折畸形愈合之伤残等级为十级。该鉴定产生鉴定费2,059元。 还查明：绵阳市劳动人事争议仲裁委员会绵劳人仲案[2018]977号仲裁裁决第三人恒达劳务公司因案涉事故向原告谢云华支付各项赔偿款252,737.04元（出院后门诊治疗费用3,635.04元，一次性伤残补助金15240元、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金170898元、停工留薪待遇28,360元、护理费17,700元、伙食补助费1,404元、交通费200元、劳动能力鉴定费300元，已品迭第三人恒达劳务公司已支付的15,000元）。该费用不含后续治疗费15,000元。 另外，2013年6月4日,中国保险监督管理委员会下发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》,明确:“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度,公平设定保险金给付比例;二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准,或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的,条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准标号……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款,应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同,保险公司应做好客户服务工作,确保产品调整工作平稳有序进行;六、本通知自下发之日起执行,中国保监会《关于继续使用人身保险伤残程度与保险金给付比例表的通知》(保监发[1999]237号)同时废止。”2013年6月8日,中国保监行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》,该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。该标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%；多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程序分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最重的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 本院认为，假设被告渤海财保绵阳中心支公司关于本案诉讼时效为两年的主张成立。事故发生在2014年10月23日，原告谢云华分别于2014年11月6日、2017年1月23日向被告渤海财保绵阳中心支公司申请赔付，又于2015年4月到被告渤海财保绵阳中心支公司协商处理本案。本案诉讼时效因原告谢云华主张权利而中断，从中断时起，诉讼时效重新起算。原告谢云华于2018年12月24日向本院提起诉讼，尚在诉讼时效期内。综上，被告渤海财保绵阳中心支公司关于本案已过诉讼时效，原告谢云华丧失胜诉权的辩称，与事实不符，本院不予采信。 被告渤海财保绵阳中心支公司在第三人尚高公司出具投保单时未提供被保险人名的情况下，仍然出具了保险单，应当理解为其对被保险人尚未确定的情况是明知且同意的。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准”。本案中，第三人尚高公司在投保单的“投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款……”处盖章，而保险单并无第三人尚高公司的盖章确认，故本院认定本案的保险合同应当以《建筑施工人员团体意外伤害保险保险条款》为准。被告渤海财保绵阳中心支公司辩称因原告谢云华未提交保险单的特别约定要求的“当地建筑安全主管部门出具的事故证明书”、“被保险人近三个月工资表”，故其不予赔付，与事实不符，于法无据，本院不予采信。 保险条款约定保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。本院认为，虽原告谢云华未能提供聘用合同证明、事故证明书，但这并不必然导致保险人无法核实事故的真实性。而且本案中，案涉事故的真实性已由绵劳人仲案[2018]977号仲裁裁决予以确认。故被告渤海财保绵阳中心支公司辩称因原告谢云华未提交聘用合同书、事故证明书，故其不予赔付，无事实和法律依据，本院不予采信。 因2013年6月8日中国保监会发布的《人身保险伤残评定标准》,而该新标准相比旧标准更科学更全面,能够更加公平地保护投保人和被保险人的合法利益。因此,在存在新、旧两种人身保险赔付标准的情况下,被告渤海财保绵阳中心支公司作为专业的保险机构和格式合同的提供者,应当向投保人和被保险人告知两种标准的具体内容以及不同标准可能对其保险利益造成的影响,而本案没有证据证明其向投保人履行了告知义务。从两种人身保险赔付标准的赔偿范围看,旧的标准明显缩小了被保险人人身残疾的赔偿范围,部分免除了保险人的保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作明示或者明确说明的,该条款不产生效力”之规定,因被告渤海财保绵阳中心支公司既未在保险单等其他保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,也未向投保人履行明确说明义务,故本院认定本案应当适用新标准。 综上，被告渤海财保绵阳中心支公司应当进行赔付。被告渤海财保绵阳中心支公司与太平洋财产保险有限公司绵阳中心支公司分别承保的比例为4:2，再结合原告谢云华在本案中的诉讼请求，原告谢云华可以得到的保险金计算如下： 一、意外伤害医疗保险金35,021.54元。计算方式为[68,846.15元（四川绵阳四〇四医院医疗费）×85%（扣除自费项目15%）×2/3（被告渤海财保绵阳中心支公司负担的比例）-100（免赔额）]×90%（保险合同约定） 二、残疾保险金8万元。计算方式[40万元×20%（一处九级、一处十级，按照九级的标准计算）] 原告谢云华对该两项保险金超过上述金额的部分，无事实和法律依据，本院不予支持。 原告谢云华主张了鉴定费，但案涉投保单、保险条款均未约定被告渤海财保绵阳中心支公司承担鉴定费，原告谢云华的主张无事实依据，本院予以驳回。 为此，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条，《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款、第九十五条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第二百一十九条之规定，判决如下： 一、被告渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司于本判决生效后三日内向原告谢云华支付身故、残疾保险金8万元、意外伤害医疗保险金35,021.54元，共计115,021.54元。 二、驳回原告谢云华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计2,344元，由原告谢云华负担1,044元，由被告渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担1,300元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 审判员  杨佳 二〇二〇年一月二十日 书记员  吴尧