浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙02民终4450号 上诉人（原审被告）：慈溪市人民医院（又名慈溪市人民医院医疗健康集团）。住所地：慈溪市浒山街道南二环东路999号。 法定代表人：许信龙，该医院院长。 委托诉讼代理人：傅星云，浙江共业律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨余娜，浙江共业律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：奕某。 委托诉讼代理人：孙巧英，浙江慈鼎律师事务所律师。 上诉人慈溪市人民医院（又名慈溪市人民医院医疗健康集团）因与被上诉人奕某医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省慈溪市人民法院（2019）浙0282民初485号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，事实已核对清楚，决定不开庭审理。二审审理过程中，双方当事人申请庭外和解二十天。本案现已审理终结。 慈溪市人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回奕某的诉讼请求，或发回重审。事实和理由：一、奕某的出院记录表明，其在子宫切除前虽无明显腺肌症的症状表现，但病因早已存在。对患者行子宫次切术符合手术指征，符合诊疗规范且取得了患者家属签字同意，如不切除，会导致更严重的后果。一审法院认为没有腺肌症症状，就没有腺肌症不当，一审法院对患者术前授权家属签字不认可，认定未取得奕某同意亦为不当。二、整个诊疗过程有电子病历，在证据交换及移送鉴定机构前，各方都未对病历的真实性和完整性提出异议，鉴定机构要求提供手术记录，一审法院应就手术记录进行质证，也可对手术记录的真实性进行鉴定，但却未进行鉴定。一审法院对手术记录真实性不予认可，并推定慈溪市人民医院存在过错不当。二审应对手术记录的真实性予以鉴定。三、双方共同委托宁波市医学会进行鉴定，鉴定认为患者有子宫切除指征，医方术前书面告知了手术方式选择及替代治疗方案。患者术后发生大出血系手术并发症，与自身子宫肌瘤较大，手术创面广泛且合并子宫腺肌症等因素有关，行子宫次切术系自身子宫肌瘤合并腺肌症的治疗所需。虽然绍兴文理学院司法鉴定中心以无手术记录为由退回鉴定，但并未影响宁波市医学会的鉴定，一审法院因此而认定慈溪市人民医院存在过错不当。慈溪市人民医院不应承担赔偿责任。 奕某辩称，慈溪市人民医院在进行子宫次切术前，并未有奕某患有子宫腺肌症的诊断，其仅被诊断为子宫肌瘤，并无行子宫次切术的手术指征。慈溪市人民医院在切除子宫前，也未取得患方同意。宁波市医学会封存的病历中没有手术记录，慈溪市人民医院所提供的手术记录真实性无法确定。宁波市医学会认为医疗过错与患者子宫次全切除无因果关系，依据不足。本案一审中并未对电子病历进行鉴定，二审也不应对电子病历进行鉴定。 奕某向一审法院起诉请求：1.判令慈溪市人民医院赔偿奕某医疗费45753.59元、住院期间护理费3500元、住院伙食补助费560元、交通费691元、鉴定费6750元、残疾赔偿金360804元、护理费11796.70元、误工费17695元、营养费2400元、被扶养人生活费170710.80元、精神损害抚慰金30000元，合计650661.09元。 一审法院认定事实：2016年6月11日，奕某至慈溪市中心卫生院经超声波诊断为子宫肌瘤。2016年6月14日，奕某在慈溪市妇幼保健院经超声波诊断为子宫肌瘤可能，人乳头状瘤病毒基因21种亚型病毒检查结果为阴性。同年7月11日，奕某因排尿困难2月余，发现子宫肌瘤1月入住慈溪市人民医院，结合查体及相关检查，初步诊断为子宫肌瘤、宫内环。住院经过载明：同年7月13日全麻下行“取环术+腹腔镜探查术+开腹子宫肌瘤剥除术”。术后奕某贫血貌明显、血压下降，查腹壁切口有暗红色血液流出，较多，予输血，经相关检查后，急行子宫次全切除术，术后，因奕某病情危重转ICU治疗。予气管插管机械通气、输血、补液、祛痰、制酸等支持治疗，奕某气促，查胸腔B超提示右侧胸腔积液，胸外科医师会诊后行右侧胸腔闭式引流，好转后拔除右侧胸腔引流管，7月15日由ICU转妇科，予抗炎、止咳化痰、营养支持等治疗。术后病理报告：子宫平滑肌瘤剥出后子宫次切标本，未见明确肿瘤组织，肌层弥漫增厚，局部呈子宫腺肌症改变。出院情况：一般情况可，诉胸腔引流管口疼痛，能忍，偶有胸闷，偶有痰呈铁锈色，精神可，听诊两肺呼吸稍低，腹软，下腹无明显压痛，无反跳痛，腹部切口拆线愈合可。2016年7月25日复查CT示：右侧胸腔少量积液，较前好转，予出院，出院医嘱：门诊随访，1月妇科门诊复查，半月呼吸内科门诊复查、宫颈定期检查。后奕某至杭州市红十字会医院、慈溪市人民医院、宁波市医疗中心李惠利东部医院等进行治疗。奕某因就医支出医疗费43973.40元。 本案起诉前，双方委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定，宁波市医学会于2016年11月3日出具医疗损害鉴定书一份，认为慈溪市人民医院术前虽书面告知奕某相关手术方式选择及替代治疗方案，但告知不够充分合理，影响奕某对手术方式的选择，也使其低估了手术风险及并发症的发生可能，7月13日全麻下行“取环术+腹腔镜探查术+开腹子宫肌瘤剥除术”。术后当天奕某出现精神软、贫血貌、血压下降等失血性休克表现，慈溪市人民医院虽予输血，并于全麻下行子宫次全切除术，但再次手术时机把握欠妥，增加了病情的严重程度及抢救难度，奕某术后出现大出血系手术并发症，与自身子宫肌瘤较大、手术创面广泛且合并子宫腺肌症等因素有关，最终行子宫次全切除术系自身子宫肌瘤合并腺肌症的治疗所需，与慈溪市人民医院上述过错无因果关系。慈溪市人民医院的过错对奕某造成失血性休克、失血性贫血、二次手术等损害，慈溪市人民医院应承担主要责任。双方委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定时双方封存病历资料中无2016年7月13日的手术记录。奕某认为，根据其提供的资料可以显示在做子宫切除手术前，无病历显示存在腺肌症，慈溪市人民医院诊断奕某仅仅是子宫肌瘤，导致其做子宫切除术的主要原因是慈溪市人民医院未尽到与当时医疗水平相近的诊疗义务，应当选择更好保护子宫的治疗方式。第一次手术与第二次手术间隔过长，慈溪市人民医院没有进行有效的治疗，导致抢救难度增大。慈溪市人民医院在行子宫切除手术前，未取得奕某及其家属的同意，对宁波市医学会出具的医疗损害鉴定书关于慈溪市人民医院在医疗活动中存在医疗过错的内容予以认可，对其余内容有异议，并申请重新鉴定。慈溪市人民医院认为腺肌症是第一次手术后通过病理检查证实，考虑子宫次全切除术。慈溪市人民医院已履行告知义务，但存在告知不够充分。奕某支出鉴定费2900元。一审法院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行鉴定。绍兴文理学院司法鉴定中心以奕某在该次鉴定中对慈溪市人民医院提供的手术记录的真实性不予确认为由，未对慈溪市人民医院的医疗行为是否存在过错、过错程度、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。绍兴文理学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：奕某2016年7月11日因子宫肌瘤等在慈溪市人民医院治疗，临床予子宫次切术，相当于医疗事故分级标准八级伤残，奕某的误工期限为90日，护理期限为60日，营养期限为60日。奕某支出鉴定费3850元。奕某的母亲许凤英于1953年12月21日出生，父亲奕小根于1952年1月15日出生，女儿于2003年7月11日出生。 一审法院认为，关于奕某起诉是否超过诉讼时效，根据《中华人民共和国民法总则》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》的规定，本案诉讼时效为3年，奕某起诉未超过诉讼时效，对慈溪市人民医院认为奕某起诉超过诉讼时效的辩称不予采信。根据奕某提供的出院记录载明：“术后病理报告：子宫平滑肌瘤剥出后子宫次切标本，未见明确肿瘤组织，肌层弥漫增厚，局部呈子宫腺肌症改变。”表明慈溪市人民医院在行子宫切除手术前，并无奕某患有腺肌症的诊断，慈溪市人民医院未取得奕某及其家属的同意，即行子宫次全切除术，违反了《医疗事故处理条例》第十一条规定。另，根据《医疗事故处理条例》第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。慈溪市人民医院在一审法院委托鉴定过程中提交了手术记录，但慈溪市人民医院无证据证明该手术记录的真实性，且双方认可委托宁波市医学会鉴定时封存的病历资料中无2016年7月13日手术记录，故慈溪市人民医院违反了法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定，推定慈溪市人民医院对奕某的医疗行为存在过错，应承担过错责任。慈溪市人民医院辩称子宫次全切除术系奕某自身子宫肌瘤合并腺肌症的治疗所需，与其过错无因果关系，其过错仅对奕某造成失血性休克、失血性贫血、二次手术等损害存在因果关系，依据不足，不予采信。关于奕某主张的损失，医疗费剔除与本案纠纷病情无关及重复计算的部分为43973.40元。奕某住院14天，故住院伙食补助费应为520元。奕某由其亲属护理，因未提供证据证明其住院期间需两人护理，也未提供证据证明护理人员的收入状况，一审法院确定护理费为7174元。交通费根据奕某提供的合理票据为424元。奕某伤残八级，故残疾赔偿金为360804元。奕某未提供证据证明其收入状况，其自认收入为每月3500元左右，故误工费为10050元。奕某营养期30天，故确定营养费为900元。奕某因宁波市医学会鉴定而支出的鉴定费2900元系合理花费，应认定为奕某的相关损失，至于奕某在本案审理过程中申请鉴定所支付的鉴定费3850元，应作为本案相关诉讼费用予以认定。关于奕某主张的被扶养人生活费，虽其因行子宫次切术构成伤残八级，但并无证据及事实证明该伤残影响了劳动能力，故对该项诉请不予支持。慈溪市人民医院的医疗过错造成的损害后果，给奕某的精神造成一定痛苦，结合慈溪市人民医院的过错程度及损害后果，酌定慈溪市人民医院赔偿奕某精神损害抚慰金15000元。慈溪市人民医院认为奕某主张的医疗费、误工费、护理费、营养费中包括了因自身疾病所致的费用应予剔除，但无证据证实奕某因自身疾病导致医疗费、误工费、护理费、营养费的费用，故对慈溪市人民医院该辩称，一审法院不予采信。综上，一审法院对奕某诉请中的合理部分予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第二款、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、慈溪市人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿奕某医疗费43973.40元、误工费10050元、护理费7174元、营养费900元、住院伙食补助费520元、交通费424元、鉴定费2900元、残疾赔偿金360804元、精神损害抚慰金15000元，合计441745.40元；二、驳回奕某其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10307元，减半收取计5153.50元，由奕某负担1663.50元，慈溪市人民医院负担3490元，于本判决生效之日起七日内交纳一审法院。鉴定费3850元，由慈溪市人民医院负担，因奕某已预交，故慈溪市人民医院应于本判决生效之日起七日内支付奕某鉴定费3850元。 二审期间，双方当事人均未提交新的证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本院对本案的争议焦点归纳并分析如下： 第一，关于宁波市医学会的鉴定意见是否应采纳。虽然一审法院移送给绍兴文理学院司法鉴定中心鉴定的病历中无手术记录，但移送的病历是宁波市医学会鉴定结束后双方当事人又封存的，而在宁波市医学会鉴定过程中，各方均未提出病历中无手术记录，且两次术后首次病程记录中均有手术简要经过，与慈溪市人民医院提供的手术记录亦可相互印证。奕某主张宁波市医学会的鉴定材料不完整、不真实，依据不足，本院不予采纳。宁波市医学会的鉴定程序合法，鉴定依据充分，双方并未提供充分证据以推翻该鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采纳。慈溪市人民医院申请重新鉴定，本院不予准许。 第二，关于奕某是否患有子宫腺肌症。奕某主张其并未患子宫腺肌症，并无手术切除子宫的指征。但根据子宫肌瘤剥出后子宫次切标本的病理诊断报告，显示肌层弥漫增厚，局部呈子宫腺肌症改变等。7月13日12时和20时的术后首次病程记录、慈溪市人民医院的病危（重）通知书及当天的胸腔穿刺知情同意书、输注血液制品知情同意书及出院记录等病历中均有子宫腺肌症的诊断，两份病程记录均有家属签名确认。目前并无证据表明子宫腺肌症的诊断不当。奕某主张其未患有子宫腺肌症，显然缺乏依据，本院不予采纳。 第三，关于慈溪市人民医院行子宫次切术是否尽到告知说明义务。根据手术知情同意书，奕某行子宫次切术是因子宫肌瘤剥除术后出现子宫收缩乏力、失血性休克、失血性贫血等原因，慈溪市人民医院行剖腹探查术、备子宫次切术，在剖腹探查过程中见腹腔内积血等情形，告知家属相关情况，并考虑两种治疗方案，一种是创面缝合加固、观察，如宫缩乏力再次出血，则有再次手术切除子宫的可能，一种是切除子宫保留宫颈，术后再出血可能性小，但今后无生育可能，家属选择了第二种方案并有奕某母亲签名。据上所述，慈溪市人民医院已尽到告知义务。虽然在手术知情同意书中并未告知存在子宫腺肌症，但目前并无证据表明慈溪市人民医院行子宫次切术存在过错，而手术切除亦是治疗子宫腺肌症的有效手段。故奕某以其无行子宫次切术的指征为由，主张慈溪市人民医院存在过错，依据不足，本院不予支持。 第四，关于慈溪市人民医院的责任问题。根据鉴定意见，医方对于子宫肌瘤剥除术可能出现的并发症，再次手术可能，甚至切除子宫等风险告知不够充分合理，影响了患者对手术方式的选择；再次进行子宫次切术的时机把握欠妥，增加了病情的严重程度及抢救难度；医方的过错对患者造成失血性休克、失血性贫血、二次手术等损害，但经治疗后恢复良好，医方应承担主要责任。本院认为，违反告知、说明义务造成的损害表现为充分告知的情况下，患者作出不同选择可能产生的后果与实际发生的后果之间的差别，若两种后果不存在差别，或实际后果比作出不同选择可能产生的后果要好，则可认为不存在损害后果，只有在实际后果比作出不同选择所可能产生的后果有差别的情况下，医方才需对这一差别承担赔偿责任。医方承担赔偿责任的范围，取决于如正确告知，患者作出不同选择的可能性大小，这既要考虑合理患者的通常选择，又要考虑具体患者的实际情况。本案中，慈溪市人民医院未充分告知子宫肌瘤剥除术的风险，影响了患者对手术方式的选择，如果告知充分，患者也可能选择子宫次切术或子宫全切术。而选择子宫次切术或子宫全切术，与实际施行子宫肌瘤剥除术后又因大出血而行子宫次切术之间的差别，是后者导致的手术费用增加，及因此导致患者身体、精神痛苦的增加。奕某在子宫次切术后经鉴定构成八级伤残，并非其作出不同选择所可以避免的损害后果，故其要求赔偿残疾赔偿金，依据不足。综合考虑医疗过错在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，及当地的医疗水平、医疗风险及患者个体差异等因素，为平衡双方利益，合理分担损失，本院酌情确定慈溪市人民医院赔偿奕某损失120000元。 综上，慈溪市人民医院的上诉请求，理由部分成立，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销浙江省慈溪市人民法院（2019）浙0282民初485号民事判决； 二、慈溪市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿奕某损失120000元； 三、驳回奕某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 一审案件受理费10307元，减半收取5153.50元，由奕某负担4203.50元，慈溪市人民医院负担950元，鉴定费3850元，由慈溪市人民医院负担；二审案件受理费6980元，由奕某负担5084元，慈溪市人民医院负担1896元。 本判决为终审判决。 审判长  张华 审判员  陈艳 审判员  张敏 二〇二〇年一月十六日 书记员  沈妍