江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣09民终2472号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市中心区支公司，住所地：深圳市福田区车公庙天安创新科技广场B栋1610，统一社会信用代码：91440300746613911F。负责人：商春奉，该公司经理。委托诉讼代理人：胡玉嘉，女，1986年1月28日出生，汉族，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：张建国，男，1969年5月18日出生，汉族，江西省高安市人，住江西省高安市。委托诉讼代理人：陈坚，江西建成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王宗洲，男，1984年4月4日出生，汉族，江西省高安市人，住江西省高安市。被上诉人（原审被告）：高安赣粵五星运输有限公司，住所地：江西省高安市灰埠镇，统一社会信用代码：9136098369371753X5。负责人：伍爱军，该公司经理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市中心区支公司（以下简称太平洋财险深圳中心区支公司）因与被上诉人张建国、王宗洲、高安赣粵五星运输有限公司（以下简称赣粤公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省高安市人民法院民事判决书（2019）赣0983民初2900号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平洋财险深圳中心区支公司上诉请求：一审判决认定基本事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，发回重审或查清事实后依法改判；一审、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认定实习期有误，适用法律错误，《机动车驾驶证申领和使用规定》第七十四条规定，“机动车驾驶人初次申请机动车驾驶证和增加准驾车型后的12个月为实习期。”由此，可以明确，机动车驾驶人的实习期分为，初次领证实习期和增驾实习期。第七十五条规定，“机动车驾驶人在实习期内不得驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车以及载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物的机动车；驾驶的机动车不得牵引挂车。”该规定已眀确规定，增加实习期不得牵引挂车。本案中，王宗洲增驾Ａ2后于实习期内驾驶赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××，显然违反了法律的强制性规定。一审判决依据《道路交通安全法实施条例》第二十二条的规定，混淆了初领驾驶证实习期和增驾实习期两个概念，张冠李戴，系适用法律错误。2、非医保用药应当扣除未扣除，一审判决事实不清。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。分为凡例、西药、中成药、谈判药品、中药饮片五部分。基本医疗保险国家药品目录将药品分为三类甲类,基本医疗范畴已全部覆盖，100%可以报销。乙类，基本医疗范畴未全部覆盖，这个因地区不同会存在差异，一般需要个人自付的部分医院的发票“价格”一栏后边还有一栏“自理比例”会注明需要个人自付的比例。有的可能10%，有的5%，有的3%，有的0%；丙类，基本医疗未覆盖，大部分地区都需个人自付100%。一审庭审中原审原告的用药清单中包含了大量的乙类和自费用药，太平洋财险深圳中心区支公司提出抗辩意见，用药清单已清楚列明用药分类标准及相应金额，一审法院认为太平洋财险深圳中心区支公司举证不能是不合理的。根据《保险法》第十条的规定,“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十一条规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”太平洋财险深圳中心区支公司与被保险人高安赣粤五星运输有限公司经协商一致，签订保险合同，系合同当事方对自身权利的自有处分，不违背法律的强制性规定。在民商事领域，法无禁止即自由，应充分尊重当事人的意思自治。太平洋财险深圳中心区支公司承担的是保险合同责任，原审原告由于侵权行为造成的损失具有相对性，超出保险责任的部分与实际侵权方自行协商解决。3、一审判决未达到定纷止争的目的。一审判决未在赔偿原审原告总金额中扣除王宗洲方垫付的90000元，而判决另案起诉，事清理不清，将导致当事方后期纠纷、诉累缠身,判决结果不符合裁判定纷止争的目的。上诉人太平洋财险深圳中心区支公司补充：当时一审提交了保单、投保人申明，上面有赣粵公司的盖章和代理人的签字，投保人申明上写明了赣粵公司仔细阅读了保险条款，明确了投保人、责任免除条款的内容，表明赣粵公司对商业险拒赔的条款是知情的，上诉人已经履行了明确告知义务。商业保险条款第二章的责任免除第五点“实习期内驾驶牵引挂车和机动车是商业险拒赔的”。王宗洲的行驶证附页载明了增驾A2实习期至2018年7月4日，表明交通事故发生时2018年6月10王宗洲还在实习期,是符合商业险责任免除条款。被上诉人张建国答辩称：一审判决认定事实清楚，证据确凿，使用法律正确，请求法庭驳回上诉，维持原判。1、针对上诉人上诉理由第一项，《道路交通安全法实施条例》和《机动车驾驶证申领和使用规定》分别对实习期做了不同规定，但本案保险合同条款中没有明确约定实习期是指初次申领驾驶证后的12个月，还是增加准驾车型后的12个月，因此，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人和投保人、被保险人或受益人对保险条款有异议的按照通常理解，法院应作出有利于被保险人和受益人的解释，所以本案中的实习期仅仅指初次申领驾驶证后的12个月；2、《机动车驾驶证及申领和使用规定》第七十四条与《道路交通安全法实施条例》第二十二条界定的实习期不一致。根据司法解释、《保险法解释（二）》第十条的规定，保险人只有将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由时，保险人对该条款仅做提示即可，无需履行明确说明义务，上诉人认定实习期的依据为《机动车驾驶证及申领和使用规定》第七十四条，该规定为部门规章,不属于法律和行政法规的范畴，故其不能仅做提示，还需履行明确说明义务。具体在本案中上诉人提供的投保单和申明，没有被上诉人赣粤公司的盖章，所盖的章不是本案的被上诉人，也没有具体经办人的签字，上诉人对免责条款没有尽到提示义务，更没有履行明确说明义务，因此上诉人主张的免责条款不发生法律效力。3、对非医保用费，在一审审理中上诉人没有提供任何证据证明哪些属于非医保用药的种类、范围及相应的金额,一审判决认定事实清楚;4、在一审审理过程中，被上诉人王宗洲支付的医药费9万元，被上诉人张建国没有列入一审的诉讼请求内，因为该9万元医疗费票据及病例均在王宗洲手中，一审开庭前询问中上诉人不同意将9万元作为增加诉讼请求，导致一审判决未达到解决纷争的目的。被上诉人张建国向一审法院起诉请求：1、判令三被告赔偿张建国各项赔偿金共计1797925元；2、本案诉讼费由三被告承担。一审法院认定事实：2018年6月10日03时51分，王宗洲驾驶赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××重型半挂牵引车，停放在高安市陶瓷基地威臣路春成陶瓷有限公司仓库门前路段时，导致张建国驾驶的绿驹牌二轮电动车与赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××重型半挂牵引车相撞，造成张建国受伤、两车受损的道路交通事故。2018年6月13日，经高安市公安局交警大队作出交通事故认定书，认定王宗洲负事故主要责任，张建国负事故次要责任。事故发生后，张建国经高安市120急救中心送往高安市人民医院救治，随后被送往南昌大学第一附属医院、中国人民解放军第九四医院住院治疗，于2018年12月27日出院，前后共计住院200天，张建国花费医疗费为675197.69元。张建国伤情经医院诊断为脑挫伤、脑积水等。出院医嘱建议长期康复治疗，长期口服抗癫痫药物，并加强护理，加强营养支持，门诊随访等。张建国在住院期间还花费日常用品费及医疗器械费5799.88元、药品制剂费10700元。2019年3月25日，张建国委托宜春赣西精神病学司法鉴定所评定其智力状态及有无劳动能力，经鉴定张建国患有脑挫裂伤所致极重度器质性智能损害，及无劳动能力。2019年4月1日，张建国委托高安匡正司法鉴定中心评定其伤残等级，高安匡正司法鉴定中心作出鉴定意见，认定张建国的损失程度为重伤一级、伤残程度被评定为一级伤残、护理依赖程度被评为完全护理依赖。张建国为两次鉴定共花费鉴定费4693元。事故发生后，王宗洲为张建国支付了医药费90000元，太平洋财险深圳中心区支公司先行垫付医药费10000元。另查明，王宗洲驾驶的赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××重型半挂牵引车登记车主为高安赣粵五星运输有限公司，赣粤公司为该车在太平洋财险深圳中心区支公司投保了机动车交强险，及保险限额为1500000元第三者商业责任险和不计免赔，保险期间为2018年4月14日0时起至2019年4月13日24时止。王宗洲的驾驶证，初次领证日期为2009年9月16日，有效期为2015年9月16日至2025年9月16日，并增驾Ａ2。赣Ｃ×××××车辆行驶证发证日期为2017年4月17日，检验有效期至2020年4月；车辆赣Ｃ×××××行驶证发证日期为2017年6月12日，检验有效期至2020年6月。再查明，张建国在事故发生时，就职于江西瑞雪陶瓷有限公司，从事机修工种，张建国为农业家庭户口。张建国父亲张升除，于1946年2月18日出生，母亲卢晚英，于1948年2月7日出生，张建国父母均为农业家庭户口，夫妻二人共生育了三个子女。张建国与妻子黄国美共生育了两个子女，儿子张文斌，于1994年10月12日出生，已成年；女儿张文希，于2010年1月6日出生。张建国受伤后，多次向三被告要求赔偿损失未果，遂起诉至一审法院。一审法院认为，一、关于本案民事赔偿责任的认定及承担。机动车交通事故责任者对事故造成他人损失应承担赔偿责任。本案中，王宗洲驾驶的车辆与张建国驾驶的二轮电动车发生相撞，导致张建国受伤，车辆受损的事实清楚，足以认定。交警部门认定王宗洲负主要责任，张建国负次要责任，该认定程序合法，当事人亦无异议，故予以采信。据此，一审法院确定张建国承担事故30%的责任，王宗洲承担事故70%的责任。本案事故车辆赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××发生交通事故，车辆行驶证和王宗洲的驾驶证均在有效期内，王宗洲系合法驾驶发生交通事故。而本案事故发生在保险公司对车辆承保的保险合同期限内，故对张建国的合理损失，太平洋财险深圳中心区支公司应在交强险范围内予以赔付，并优先赔付精神抚慰金。太平洋财险深圳中心区支公司还应在商业三者险范围内根据事故责任的比例承担张建国的其余合理损失70%的赔偿责任。二、关于张建国的损失认定：1、医疗费：675197.69元，有医疗费票据及用药清单等为证。太平洋财险深圳中心区支公司提出的非医保用药扣除20%，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，该规定明确了保险人主张非医保用药扣除的举证责任在保险人，本案太平洋财险深圳中心区支公司均未对非医保用药的药品范围及相应的金额进行举证，应承担举证不能的责任，故对其意见不予采纳，对其所称的非医保费用不予扣减。2、残疾赔偿金：289200元，依照最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号复函意见，根据张建国提供的就职公司江西瑞雪陶瓷有限公司所出具的证明及其银行流水，张建国既未在城镇居住满一年，其务工收入来源于城镇也未满一年以上，无法证明张建国的证明目的，故本案张建国的伤残赔偿金标准应按农村标准进行计算，经计算14460元／年×20年×100%＝289200元。3、鉴定费：4693元，张建国花费的鉴定费系查明损失程度所支付的必要合理费用，应予支持。4、电动车损失费：1000元，一审法院根据事故认定书的认定车辆损失予以酌定。5、误工费：29525元，误工费应计算至定残日前一天，经计算，张建国的误工天数应为284天。因张建国系机修工，故参照上一年度江西省私营单位居民服务、修理和其他服务业年平均工资标准进行计算。经计算284天×37426元／年÷12月÷30天＝29525元。6、住院期间护理费：20792元，参照上一年度江西省私营单位居民服务业就业人员平均工资37426元计算，经计算37426元÷12个月÷30天×200天＝20792元。7、后续护理费：561390，参照上一年度江西省私营单位居民服务业就业人员平均工资37426元计算，根据张建国年龄及健康状况一审法院酌定护理期限为15年，后续仍需护理费由张建国另行主张。经计算37426元×15年＝561390元。8、住院伙食补助费及营养费：200天×80元＝16000元。9、交通费：2000元。10、张建国在住院期间所花费的日常用品费及医疗器械费5799.88元、药品制剂费10700元，故予以支持。11、被扶养人生活费：79823元，其中张升除、卢晚英：10885元／年×5年×100%÷3×2人＝36283元。张文希：10885元／年×8年×100%÷2＝43540元。12、精神抚慰金：30000元。以上张建国的各项损失合计1726120.57元，该损失由太平洋财险深圳中心区支公司在交强险范围内赔偿121000元（含精神抚慰金30000元），太平洋财险深圳中心区支公司已先行垫付10000元。太平洋财险深圳中心区支公司还应在第三者商业险范围内按70%的比例赔偿张建国（1726120.57-121000）×70%＝1123584.4元。张建国应承担其自身损失的30%，对于王宗洲已垫付的医药费90000元，王宗洲可以另行主张。三、根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十二条明确规定，机动车驾驶人初次申领机动车驾驶证后的12个月为实习期，王宗洲在2009年9月16日就已领取驾驶证，其在事故发生时虽系增驾Ａ2实习期，但发生事故时早已经过了初次领证的实习期。因此，王宗洲驾驶赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××重型半挂牵引车，并不违反法律和行政法规的禁止性规定。故对太平洋财险深圳中心区支公司辩称王宗洲在增驾实习期内，保险人不负责赔偿的意见不予采信。本案事故车辆赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××车，经山东光政保险公估股份有限公司江西分公司鉴定，该车并未改变其行驶证登记的使用性质。并且，太平洋财险深圳中心区支公司依据的是保险条款中免除保险人责任的格式条款，保险公司在合同订立时应采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，还应对其已尽合理提示及说明义务承担举证责任，但是太平洋财险深圳中心区支公司未能提供证据证明其履行了相关的提示和说明义务，因此对太平洋财险深圳中心区支公司辩称在第三者商业责任险内不予赔偿的意见不予采信。综上，为了维护当事人的合法权益，一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市中心区支公司应在赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××车辆的交强险范围内向张建国支付保险理赔款111000元。二、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市中心区支公司应在赣Ｃ×××××／赣Ｃ×××××车辆的第三者商业责任险范围内向张建国支付保险理赔款1123584.4元。限中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市中心区支公司在判决书生效之日起二十日内向张建国付清，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回张建国的其他诉讼请求。案件受理费20981元，由张建国负担6574元，王宗洲、高安赣粵五星运输有限公司负担14407元（未在理赔款中扣减）。二审期间，当事人未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，关于实习期认定问题。被上诉人王宗洲取得半挂牵引车的合法驾驶资格，虽然本次事故发生在被上诉人王宗洲的实习期内，但该实习期亦是A2准驾车型的实习期，而实习期的主要目的就是为了让驾驶员熟悉相应车型相符车辆的驾驶情况，如果实习期内不能驾驶与准驾车型相符的车辆，就失去了实习期的意义。《中华人民共和国道路安全法实施条例》第二十二条第三款规定“驾驶的机动车不得牵引挂车”，而太平洋财险深圳中心区支公司辩称的实习期内驾驶机动车牵引挂车的免责条款，非上述法律规定的禁止性行为。根据保险合同解释的不利解释原则，应作出有利于被保险人的解释，故太平洋财险深圳中心区支公司的免责辩解，本院不予采信。关于非医保用药扣除的问题。被上诉人张建国因本次交通事故造成脑挫伤、脑积水等伤害而住院治疗，于2018年12月27日出院，前后共计住院200天，共花费医疗费为675197.69元。出院医嘱建议长期康复治疗，长期口服抗癫痫药物，并加强护理，加强营养支持，门诊随访等。该事实由高安市人民医院、南昌大学第一附属医院、中国人民解放军第九四医院出具的发票、费用清单、出院记录、出院证明书予以证实。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，上诉人太平洋财险深圳中心区支公司没有提供证据证明被上诉人支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，也没有提供证据证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的具体数额，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，故对其提出的应当按保险合同约定扣减20%非医保用药费用的主张，本院不予支持。关于被上诉人王宗洲垫付的90000元是否应当扣除的问题。虽然被上诉人张建国承认王宗洲垫付90000元的事实，但其在向一审法院起诉时未将该款项列入一审诉讼请求中，且被上诉人王宗洲仅在一审开庭答辩中辩称已经支付原审原告医药费及其他费用合计90000元，亦未提起反诉请求一并处理，故一审法院要求原审被告王宗洲另行主张并无不当，上诉人太平洋财险深圳中心区支公司要求从原审总金额中扣除被上诉人王宗洲垫付90000元的请求，不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市中心区支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20981元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳市中心区支公司承担。本判决为终审判决。审判长  管俊兵审判员  李福星审判员  赵 东二〇二〇年一月六日法官助理蒋玲玲书记员周欣