山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终122号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区体育东路160号。负责人：石合群，该公司总经理。委托诉讼代理人：闫某，山西弘惠嘉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：大同市佳臣日盛商贸有限公司，住所地大同市平城区柳港园B12楼2单元901号。法定代表人任某，该公司总经理。委托诉讼代理人：薜某，山西启腾律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司与被上诉人大同市佳臣日盛商贸有限公司因保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初5753号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司委托诉讼代理人闫某，被上诉人大同市佳臣日盛商贸有限公司委托诉讼代理人薜某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司广东分公司上诉请求：1、依法改判（2019）晋0213民初5753号民事判决书中由上诉人多承担的123252.5元费用；2、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、雇主责任险的保险范围是被保险人的雇员在受雇过程中从事与保险单载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，由保险人在规定赔偿限额内负责赔偿的保险。上诉人对于被上诉人雇员发生意外没有异议，对上诉人的保险责任也没有异议，但就本案，一审原告为了证明其雇员的伤情属于上诉人保险赔偿范围，提交的证据仅有劳动部门所做的工伤认定。上诉人认为，一审原告所提交的住院病历内容系伤者自述，并没有“送餐途中”，一审原告也没有提交其雇员当日送餐的相关证据如送餐单，订单等，仅凭劳动部门的工伤认定无法证明该雇员的伤病与送餐业务有关。2、上诉人雇主责任险的保险责任包括伤残赔偿金和医疗费用。其中伤残赔偿金按照伤残等级比例与伤残赔偿限额计算赔偿金额，医疗费用为伤者实际支出的按照就诊地社保部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用。一审法院未对一审原告主张的费用进行区分，将不属于伤残赔偿金部分的医疗补助金和就业补助金纳入赔偿范围，导致上诉人承担了额外的费用。3、一审法院认定上诉人未尽提示和说明义务。但是实际上被上诉人是通过被上诉人的电脑系统，向上诉人办理了投保。该电脑系统为“美团”开发设计，被上诉人为“美团”授权的加盟商，通过“美团”的系统，每天自动生成保单。按照“美团”与被上诉人之间的协议安排，上诉人在被上诉人首次进行投保时，已经将全部的保险条款、除外责任等均向被上诉人进行了充分说明和提示。综上，一审法院在未查明事实、错误适用法律的情况下作出不合理判决，故请求二审法院依法改判，判令上诉人不承担以上赔偿责任。大同市佳臣日盛商贸有限公司辩称，1、从被上诉人一审时提交的工伤认定决定书和包头市劳动部门出具的通知书，可以判定李国章是在送餐途中受伤的，被上诉人一审时提交的证据能够证明本案系上诉人理赔范围；2、上诉人主张按照伤残等级比例计算赔偿金额，伤残等级比例是属于保险人减少或免责条款，上诉人并没有证据证明尽到了提示说明义务；3、关于医疗费，本案医疗费是被上诉人垫付的，所以不存在社保的问题。大同市佳臣日盛商贸有限公司向一审法院起诉请求：1、被告在雇主责任险范围内向原告支付医疗费43804.5元，住院伙食补助费5500元，营养费6000元，护理费36349.5元，停工留薪期工资67692元，一次性伤残补助金65000元，一次性医疗补助金82626元，一次性就业补助金：82626元，合计389598元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定，原告为其员工李国璋在被告处投保雇主责任险，主险赔偿限额650000元，保险期间自2017年9月21日6点至2017年9月21日23时59分59秒，事故发生在保险保障期间。2017年3月8日，李国璋经原告招聘录用，并于当日双方订立劳动合同，合同约定李国璋承担包头市青山区富强站区域范围内的派送员工作。2017年9月21日晚23时30分时，李国璋在送餐返回站点途中撞上护栏受伤。2018年5月12日，包头市青山区人力资源和社会保障局认定，李国璋为工伤。2018年8月10日，经包头市劳动能力鉴定委员会鉴定，李国璋为七级伤残。2018年6月19日，原告与李国璋达成协议，原告一次性赔偿李国璋380000元（不含医疗费），原告于当日向李国璋支付了约定的赔款。一审法院认为，依法成立并生效的保险合同对当事人均有约束力，在合同约定的保险事故发生时，保险人应按照合同的约定进行赔付。本案中，原告为其员工李国璋在被告处投保雇主责任险，李国璋在工作中受伤，原告已赔付其本案费用，被告应在雇主责任险医疗费用限额内赔偿原告医疗费43804.5元，在人身损害费用限额内赔偿原告住院伙食补助费5500元，护理费7500元，一次性伤残补助金65000元，一次性医疗补助金82626元，一次性就业补助金82626元，合计287057元。关于被告辩称免赔的主张，因其未举证证实已尽提示、明确说明义务，故不予采信。关于诉讼费，应当依照《诉讼费交纳办法》第二十九条规定，由败诉方负担。判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效后十日内在雇主责任险限额内赔偿原告大同市佳臣日盛商贸有限公司各项损失287057元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取3572元，由原告负担973元，由被告负担2599元。二审中，双方当事人均未提交新的证据，对一审法院认定的事实，除上诉人不认可李国璋是“在送餐返回站点途中”撞上护栏外，其他的事实双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条第一款第一项规定，人法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。本案中，青山区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定大同市佳臣日盛商贸有限公司职工李国璋系在送餐返回途中撞上护栏受伤，符合工伤认定范围，认定为工伤。上诉人对该工伤认定书和本案意外事故发生及上诉人的保险责任并无异议。对上诉人认为被上诉人没有提交送餐单、订单，仅凭工伤认定不能证明李国璋发生事故与送餐业务有关的主张，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上诉人主张按照伤残等级比例与伤残赔偿限额计算赔偿金额及医疗补助金和就业补助金不属于赔偿范围，但上诉人未提供证据证实将本案保险合同条款送达了被上诉人，或在投保单上对相关免责条款采用加粗、加黑等足以引起投保人注意的方式进行提示，也未提供证据证实就相关免责条款向被上诉人进行了提示或说明，对上诉人的该主张不予支持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2765元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 琴审判员 谭丽峰审判员 李志钢 二〇二〇年一月二十三日书记员 刘 涛