北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初89244号原告：宋某，女，1985年7月21日出生，汉族，自由职业，住辽宁省本溪市平山区。委托诉讼代理人：李永志，辽宁维康律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京地坛医院，住所地北京市朝阳区京顺东街8号。法定代表人：李昂，院长。委托诉讼代理人：刘彦春，女，1966年12月27日生，首都医科大学附属北京地坛医院职员。委托代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告宋某与被告首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称地坛医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告宋某及其委托诉讼代理人李永志，被告地坛医院的委托诉讼代理人刘彦春、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋某向本院提出诉讼请求：判令地坛医院赔偿我如下费用：1、医疗费54771．56元，按照我支出的费用共计136928．91元乘以40%计算得出；2、残疾赔偿金271960元，按照2018年北京市城镇人均可支配收入67990乘以20年乘以伤残系数50%乘以40%责任比例计算得出；3、误工费138101．88元，按照2018年北京市城镇职工年平均工资149843元除以365天乘以111天住院天数乘以40%加上149843乘以2年乘以40%计算得出；4、住院伙食补助费4440元，按照每天100元乘以住院天数111天乘以40%得出；5、护理费5494．95元，按照在北京医院住院16天乘以北京市居民服务业平均工资63023元除以365天乘以40%、辽宁地区共3家医院住院95天乘以辽宁省居民服务业平均工资42157元除以365天乘以40%；6、交通费5651．2元，按照支出的交通费用141280乘以40%得出；7、住宿费2962．4元，按照实际支出乘以40%计算得出；8、复印费17．12元，按照实际支出乘以40%计算得出；9、精神损害抚慰金10万元；10、鉴定费20600元。事实与理由：2012年3月8日，我经沈阳中国医科大学盛京医院确诊为宫颈原位鳞状细胞癌，经专家会诊后，考虑我年纪小，不宜将子宫全部切除，建议到北京手术治疗。我到北京协和医院和北京医院，因医院无床位得等1-2个月，3月20日我就到住所附近的地坛医院妇科就诊，妇科通知我第二天入院准备手术，但要求我去皮肤科做梅毒检验，皮肤科刘艳青医生接诊，刘艳青医生说：“不用到妇科，也不用手术，在我这就可以治愈。”我在其天花乱坠的说服下进行治疗，治疗方法为微波、干扰素、胸腺肽、云南白药，期间因使用微波大出血2次，治疗到6月份，病情没有好转，反而逐渐加重。我又到北京医院就诊，北京医院收入院手术治疗，切除宫颈。手术后发现宫颈癌已转移，我又进行化疗、放疗，导致不孕不育。2014年2月，我以医疗损害责任赔偿起诉止贵院，2019年1月8日经北京中正司法鉴定所鉴定，地坛医院存在过错，有因果关系，承担次要责任，伤残程度6级。所有证据均已质证，票据也交至法庭，只等最后一次开庭，但法庭于2019年4月3日邮寄开庭传票时，由于邮局错误我没收到，退回法院，贵院以我没到庭按撤诉处理。故此，我再次起诉。被告地坛医院辩称，不同意宋某的全部诉讼请求。理由：一、我院对宋某的诊疗行为符合诊疗常规，无过错。宋某因宫颈后唇和阴道后穹窿连接部巨大尖锐湿疣，在当地治疗后，局部未愈合，形成巨大溃疡，每天阴道流血，已经有贫血，后发现宫颈病变，诊断宫颈癌。同时发现梅毒，RPR1：1，TPPA阳性，在协和医院因青霉素皮试阳性而给予罗红霉素口服治疗，疗效不好，治疗后RPR滴度持续不降，处于梅毒感染期，所以多家大医院都不给手术治疗。故为求进一步治疗梅毒于2012年3月25日来我院就诊。又因为宫颈和阴道后穹窿处溃疡，红肿出血等不适合做妇产科手术。我院给予重新做青霉素皮试，阴性后，给予苄星青霉素治疗，治疗疗程需要三周，考虑在治疗梅毒感染观察期间，先给予治疗宫颈和阴道处溃疡，解决流血和感染问题。同时，检测宫颈有高危型HPV病毒感染（HC-2方法），数值为629．43，故给予宫颈微波局部热融凝固局部坏死及溃疡组织，用云南白药止血和乌苯美司增加免疫力。经过一个月左右的治疗，患者溃疡愈合，阴道流血停止，贫血纠正。故我院诊疗行为没有过错。二、患者目前情况系自身疾病发展所致，与我方的诊疗行为无关。患者所患宫颈癌系其自身原发疾病。同时，因上述溃疡及梅毒问题无法进行手术治疗，我院的诊疗行为为其进行手术治疗创造了有利条件。后，患者于2012年6月12日到北京医院治疗，并于2012年7月4日进行了宫颈癌手术治疗。我院的诊疗行为并未延误患者的治疗。患者宫颈是否切除、宫颈癌是否转移、是否患有不孕症，均与其自身所患原发疾病有关，与我院的诊疗行为没有因果关系。故此，请法院驳回原告的全部请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、司法鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据等材料。本院依法组织各方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：2012年3月8日，宋某因“接触性出血半年，发现宫颈癌6天”入住中国医科大学附属盛京医院，入院后完善相关检查，宫颈病理活检为宫颈原位鳞状细胞癌，可疑早期浸润，深度无法判断。2012年3月10日，宋某出院。后，宋某至地坛医院门诊就诊并于2012年3月21日通知其入院，诊断：子宫颈上皮内瘤变（CIN）III级，可疑早浸，隐性梅毒。2012年3月25日，宋某在地坛医院皮肤科诊断为：人乳头瘤病毒（HPV）感染、宫颈后穹窿，并行重组人干扰素a2b注射液等治疗。2012年3月29日，宋某在该院皮肤科门诊诊断为尖锐湿疣、月经多，并给予云南白药治疗。后分别在2012年4月3日、4月5日、4月9日、4月16日、4月22日、5月3日、5月10日等在医方注射药物及微波治疗。期间曾到北京协和医院就诊。2012年6月27日-2012年7月13日期间，宋某因“发现宫颈病变半年”至北京医院住院治疗，入院后完善相关检查，于2012年7月4日行经阴道宫颈广泛性切除术，病理报告为宫颈浸润性鳞癌，中分化，浸润深度约1cm，肿瘤最大直径约1．4cm，手术切缘未见癌，于2012年7月13日出院。2012年8月31日-2012年11月2日期间，宋某因“宫颈癌Ib1期宫颈广泛性切除术后2个月”入住中国医科大学附属盛京医院，入院后完善相关检查，于9月4日全麻下行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，于9月12转入放疗科，双肾功能未见异常。以左闭孔，右闭孔，右髂外淋巴结转移癌（1/2,1/2,2/5）（鳞癌）为放疗指征，根据NCCN指南，强调50Gy/25f放疗+同步顺铂方案化疗，过程顺利，结束后复查肝肾功能未见明显异常。后，宋某分别于2012年11月27日至2012年12月1日、2012年12月18日至2012年12月29日到中国医科大学附属盛京医院进行化疗等治疗。宋某于2013年1月14日因“宫颈癌综合治疗后6个月，补充化疗”入住本溪中心医院，给予化疗等治疗后于2013年1月21日出院。2017年4月19日，宋某到中国医科大学附属盛京医院就诊，诊断继发性不孕症；卵巢早衰？宋某认为地坛医院对其诊疗行为有过错，造成了其宫颈癌转移、放化疗后卵巢萎缩，无月经，继发性不孕症等损害后果，双方为此发生医疗争议。2012年8月27日，经北京市医疗纠纷人民调解委员会主持，双方签订《医疗纠纷人民调解协议书》（医调字第T2198号），载“患者宋某，于2012年3月至4月期间就诊于首都医科大学附属北京地坛医院皮肤性病科，患者3月曾在当地医院诊断宫颈原位鳞状细胞癌，同时伴有梅毒感染，建议患者先行治疗梅毒，没有传染性后再行手术治疗。就诊后医方给予微波热融消脱局部坏死组织及溃疡组织，同时给予干扰素等抗HPV病毒和提高免疫治疗。患者对治疗效果不满意，由此引发医疗赔偿纠纷，并申请调解。经协商，双方自愿达成如下协议：一、本协议签字后十五日内，首都医科大学附属北京地坛医院一次性赔偿宋某人民币7640．47元。二、本协议签字后生效，宋某医疗责任赔偿争议纠纷终结，双方不再追究对方责任，不得以任何理由、任何方式向对方提出任何要求，不得实施有损对方声誉的行为”。上述协议签订并履行后，宋某于2013年就本案诉争事由诉至本院，该案在审理过程中，北京中正司法鉴定所根据本院委托就被告医疗行为是否存在过错，及因果关系、责任程度作出《司法鉴定意见书》（中正司法鉴定所〔2017〕临鉴字第867号），鉴定意见为：（一）地坛医院在对宋某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．现有的病历书写不规范；2．医方未尽到转诊义务；3．治疗方案选择不当，未选择指南及教科书等中推荐的首选方案；4．治疗过程中未进行辅助检查评价宫颈癌治疗效果；5．检查措施不完善；6．未及时会诊；7．未尽相关医疗注意义务。（二）上述过错行为的第1项与宋某的损害后果之间不存在因果关系；上述过错行为的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项与宋某的损害后果之间存在一定的因果关系，综合考虑建议医方占次要因素。（三）宋某目前存在卵巢功能情况不明，不孕症原因不明等情况，因此不建议以目前的情况评定伤残等级。（四）被鉴定人宋某的误工期建议自到医方皮肤科就诊之日起至评残前一日止，但原则上不超过24个月。（五）被鉴定人宋某后续治疗费用的评定。宋某目前宫颈癌的治疗仍需每年复查一次，继发性不孕方面需要继续复查找出原因，是否卵巢萎缩丧失功能所致，具体治疗方案建议以三级甲等专科医院的方案为准，费用建议以实际发生为准。该鉴定意见作出后，宋某撤回了对地坛医院的起诉。2018年，宋某以双方签订的上述调解协议显失公平等，将地坛医院以合同纠纷为由诉至本院，要求撤销上述双方于2012年8月27日签订的《医疗纠纷人民调解协议书》。本院经审理后作出（2018）京0105民初31728号民事判决书：原告宋某与被告首都医科大学附属北京地坛医院于2012年8月27日签订的《医疗纠纷人民调解协议书》（医调字第T2198号）。该判决书于2018年5月18日已生效。后，宋某以本案诉争事由将地坛医院以医疗损害责任纠纷为由诉至本院，审理中，宋某申请就其不孕症是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，并提交了盛京医院检验报告单、复诊记录、诊断书、本溪市中心医院诊断报告单等证据材料，商双方当事人同意，北京中正司法鉴定根据本院委托对上述事项鉴定后作出鉴定意见（北京中正鉴定所【2018】临鉴字第3908号），鉴定意见为：被鉴定人宋某不孕症的伤残程度属六级。该鉴定意见书查体部分载明：“被鉴定人宋某于2018年12月5日在北京中正司法鉴定所接受查体。自述：目前无特殊不适。查体：步行入室，神清语利，问答切题，查体合作。脐周可见疤痕五处，大小分别为1．0cm×0．8cm、0．5cm×0．5cm、1．5cm×0．5cm、0．5cm×0．1cm、2．0cm×0．5cm，色淡。余未见明显异常。2018年12月21日本溪市中心医院彩色超声诊断报告单：子宫大小约：3．6*3．9*3．1cm；双侧卵巢未显示；宫颈未显示。子宫中位，轮廓清晰，光滑，肌层回声均匀，单层内膜厚约0．2cm，宫腔内可见液性分离，宽约1．7cm，内可见细弱光点回声，宫腔内可见节育器回声，位置居中，节育器两端点回声分别位于左右宫角输卵管间质区。双侧附件区目前未见确切异常包块回声。盆腔内可见液性暗区，深约2．5cm。”该鉴定意见书分析说明部分载明：“根据现有病历材料，结合被鉴定人宋某的法医临床学查体情况，目前患者双侧卵巢已经萎缩消失，超声无法显示，卵巢消失会造成患者不孕，参照《人体损伤致残程度分级》之第5．6．51）条规定，被鉴定人宋某双侧卵巢缺失的伤残程度属六级，因此被鉴定人不孕症的伤残等级参照上述标准属六级。需说明的是，本所鉴定意见书【2017】临鉴字第867号中被鉴定人宋某的伤残等级是依据《人体损伤致残程度鉴定标准》对子宫颈切除进行了伤残等级的评定，因法院本次仅委托对宋某不孕症是否构成伤残及伤残等级鉴定，故本所未予综合评定其伤残等级；另外，本次鉴定根据法院回函，本所依据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人宋某进行伤残评定，两次鉴定依据的标准稍有不同，但并未改变其宫颈切除的伤残等级，即依据《人体损伤致残程度分级》标准，其子宫颈切除的伤残等级仍为九级。”上述鉴定意见作出后，地坛医院不认可，提出书面质询，北京中正司法鉴定所针对质询回函（中正司法鉴定所[2019]鉴字第47号）：“1．关于患者至医院时患有梅毒、尖锐湿疣，且溃疡面巨大，当时是否能够进行宫颈癌手术治疗的问题？答复：经查阅，未查见梅毒、尖锐湿疣是宫颈癌手术的禁忌症的规范，如《临床技术操作规范妇产科学分册》《妇产科学》等。最理想状态应是这两种疾病转阴后手术，但即使不能手术治疗也可先行化疗为手术做准备，而且能否行手术治疗应请妇科或肿瘤科会诊协同诊治，不应由皮肤科自行治疗宫颈癌。2．关于梅毒的治疗期、评价期是多长时间的问题答复：梅毒的治疗原则是早期确诊，及时治疗，用药足量，疗程规范，并应在治疗后进行足够长时间的追踪观察。不同时期的梅毒治疗期及用药有所不同，应根据患者具体梅毒分期及患者自身情况确定具体治疗方案。疗后随访及判愈标准：梅毒经充分治疗，应随访2～3年。第1年每3个月复查1次，以后每半年复查一次，包括临床和血清学（非梅毒螺旋体抗原试验）。如血清反应由阴性转阳性或滴度升高4倍以上属血清复发或症状复发，均应加倍复治。如在疗后6个月内血清滴度未有4倍下降，应视为治疗失败，或再感染，除需加倍重新治疗外，还应考虑作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。一期梅毒在1年以内、二期梅毒在2年以内多数病人血清反应可转阴。少数晚期梅毒持续低滴度（随访3年以上）可判为血清固定。神经梅毒要定期检查脑脊液，每半年1次，直到脑脊液完全转为正常。3．关于在医院治疗前患者在外院进行了阴道镜检查，为何认定医院检查措施不完善的问题答复：患者在外院行相关检查，宫颈病理回报为宫颈原位鳞状细胞癌，可疑早期浸润，深度无法判断。临床考虑宫颈浸润癌可能性大，患者较年轻，尚未生育，建议患者到北京上级医院就诊。后患者到医方就诊，医方未行进一步检查明确患者宫颈癌分期，如活检或宫颈管搔刮术等，直接进行微波及药物治疗，故存在不妥，视为检查措施不完善。4．关于患者是否应当进行宫颈切除手术的问题答复：《妇产科学》“宫颈癌的治疗以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案”，《临床诊疗指南-妇产科学分册》“手术治疗适用于FIGOⅡ期及以下的早期患者”。患者有手术指征，且患者是否应行手术治疗应请妇科或肿瘤科会诊协同诊治，而不应由皮肤科治疗。5．关于患者的损害后果是什么，是自身疾病导致的还是医院诊疗行为导致的问题答复：患者的损害后果是子宫颈切除及不孕症。患者最终的子宫颈切除及不孕症系其自身疾病治疗的结果，但是医方在诊疗过程中存在延误治疗的过错，患者2012年3月8日在盛京医院就住院时出院诊断：宫颈原位鳞状细胞癌，右肾小囊肿。医方门诊病历中亦诊断为宫颈癌早期，但患者在北京医院住院行手术治疗，出院诊断为：宫颈浸润癌Ⅰ期b1。故在医方延误的过程中不排除癌细胞的转移、扩散。”上述鉴定意见书及说明作出后，地坛医院仍有异议，申请北京中正司法鉴定所鉴定人出庭接受质询，本院通知了相关鉴定人，并向宋某邮寄了2019年4月17日的开庭传票，宋某在开庭当日未到庭应诉，本院按撤诉处理。后，宋某再次将地坛医院诉至本院以致本案诉讼。本案在审理过程中，经地坛医院申请，北京中正司法鉴定所相关鉴定人出庭接受了质询。宋某认可上述鉴定意见书及说明，认为其去地坛医院就是治疗宫颈癌，而非梅毒。地坛医院对上述鉴定意见书及说明的真实性认可，但对结论有异议，认为宋某在地坛医院治疗期间是梅毒急性观察治疗期，在该期间不适合手术，且该院对宋某的治疗使其病灶范围缩小，深度确定为1cm，且由可疑的早期浸润变为原位癌，其诊疗行为已将宋某的病情减轻，故此，认为鉴定结论依据不足，申请了重新鉴定。本院以其重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条为由，不予准许。本案在审理过程中，宋某提交了医疗费票据，金额共计136414．34元，其中分别系在本溪市中心医院、北京中医医院、北京医院、盛京医院、本溪钢铁（集团）总医院、平山区站前社区卫生服务中心、北京协和医院、地坛医院、北京妇产医院的门诊及住院费票据。地坛医院对上述票据真实性认可，但不认可关联性。经本院核查，宋某在地坛医院治疗前的费用及在地坛医院治疗过程中去外院门诊的治疗费用合计5583．81元不应计入，其他费用应确定为与本案有关联的医疗费，金额共计130830．53元。宋某提交了交通费票据，地坛医院真实性，但认为不应承担。宋某提交了住宿费票据及租房协议，地坛医院不认可其真实性关联性。宋某提交了鉴定费收据两张，金额共计20600元，地坛医院认可真实性。另，宋某与地坛医院曾就本案争议在医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议，地坛医院支付宋某7640．47元，地坛医院要求折抵，宋某同意在本案中折抵。宋某未就误工损失、复印费提交证据证明。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，地坛医院的诊疗行为存在过失，与被鉴定人子宫颈切除及不孕症之间存在一定因果关系，占次要责任，其伤残等级有两项，不孕症为六级，子宫颈切除为九级。地坛医院虽不认可该鉴定意见，但未提交有效证据反驳，本院采信该鉴定意见。综合考虑宋某的自身疾病、地坛医院的医疗水平等因素，酌情确定地坛医院对宋某的相关合理损失承担25%的赔偿责任。关于医疗费，经审阅病历材料，结合宋某的医疗费票据，与本案因地坛医院过失导致损害后果的医疗费为130830．53元，由地坛医院承担25%的赔偿责任。关于残疾赔偿金，本院按照2018年北京市城镇居民上一年度人均可支配收入67990元计算20年再乘以伤残赔偿系数55%，由地坛医院承担25%的赔偿责任。关于误工费、复印费，宋某并未举证证明，对此请求，本院不予支持。关于护理费、住院伙食补助费，本院结合宋某的住院期间及地坛医院的责任比例，酌情确定相关赔偿金额。关于交通费、住宿费，本院结合宋某的证据材料，根据本案已查明的事实，酌情确定相关交通费损失。关于鉴定费，本院考虑地坛医院应承担的责任比例，确定赔偿金额。关于精神损害抚慰金，宋某的主张过高，对于过高部分，本院不予支持。双方同意在本案中折抵地坛医院已支付的7640．47元，本院不持异议。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京地坛医院于本判决生效后十五日内支付原告宋某医疗费32708元、残疾赔偿金186973元、住院伙食补助费2775元、护理费3433元、交通费2500元、住宿费2500元、精神损害抚慰金3万元、鉴定费5150元；二、驳回原告宋某的其他诉讼请求。（以上共计266039元，首都医科大学附属北京地坛医院已执行7640．47元，剩余258398．53元于本判决生效后十五日内支付给宋某。）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定人出庭费4000元，由被告首都医科大学附属北京地坛医院负担（已交纳）。案件受理费9633元，由原告宋某负担4342元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京地坛医院负担5291元（原告宋某已预交，被告首都医科大学附属北京地坛医院于本判决生效后十五日内直接给付原告宋某）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩人民陪审员  姜亚东人民陪审员  马利彪二〇二〇年一月八日书 记 员  刘旭琰