江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)赣09民终89号上诉人（原审原告）：卢夏莲，女，1955年12月17日出生，汉族，住江西省宜丰县。委托代理人：刘梅花，宜丰县法律援助中心法律工作者。被上诉人（原审被告）：张松平，男，1974年3月3日出生，汉族，住江西省宜丰县。被上诉人（原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：江西省宜春市宜阳大道40号，统一社会信用代码：91360900MA35GKNC39。负责人：熊斌华，该公司总经理。委托代理人：易凡，该公司员工。上诉人卢夏莲与被上诉人张松平、恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司（恒邦宜春公司）机动车交通事故责任纠纷一案，卢夏莲不服江西省宜春市宜丰县人民法院(2019)赣0924民初1189号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2018年8月18日20时10分许，被告张松平驾驶赣Ｃ×××××号车在江西省宜丰县新桥上路段，未注意安全，碰撞行人卢夏莲，造成卢夏莲受伤的道路交通事故。宜丰县公安局交通警察大队作出第20180818020号交通事故认定书，张松平负此事故全部责任，卢夏莲不负此事故责任。事故发生后，卢夏莲被送往宜丰县人民医院治疗，住院1天，花去8476.74元（含门诊费用）。出院诊断：1、颅内血肿2、蛛网膜下腔出血3、脑挫伤4、头皮血肿5.头皮挫伤6、免疫性血小板减少性紫癜。医嘱：1、维持输液、氧气吸入2、保持呼吸道通畅，密切观察病情变化2018年8月19日，卢夏莲转南昌大学第一附属医院治疗，住院29天（2018年8月19日至9月17日），花去89580.04元（门诊2679.67元）。出院诊断：额叶脑挫伤（双），蛛网膜下腔出血，枕部头皮血肿（左），特发性血小板减少性紫癜出院医嘱：转康复科继续治疗。2018年9月17日，卢夏莲转南昌大学一附院康复科治疗，住院29天（2018年9月17日至10月16日），花去56550.82元。出院诊断：四肢瘫痪，累及认知功能和意识特指症状和体征，额叶脑挫伤（双），蛛网膜下腔出血，枕部头皮血肿（左），特发性血小板减少性紫癜，肺部感染，下肢小腿肌间静脉血栓形成（双），Ｌ1压缩性骨折，腰椎退行××变，Ｌ5／Ｓ1腰椎间盘突出，另在2019年1月8日、2月25日、3月12日分别在南大一附院门诊花去2048.13元、321.79元、559.09元。购矫形器花去1600元，轮椅花去388元。请护工3天，花去450元。2019年4月10日，卢夏莲经宜丰光大司法鉴定中心鉴定，其右侧额叶脑挫裂伤评定为十级伤残，其Ｌ1压缩性骨折评定为十级伤残。其误工休息时间评定为150日，营养期评定为60日，护理期评定为60日。鉴定费1300元。赣Ｃ×××××车是张松平所有，在恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司投保了交强险和100万元不计免赔的第三者责任险，事故发生在保险期内。在原告治疗期间，张松平垫付了66039.5元（6万元＋6269.5元-230元），恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司预付了10000元。又查明，卢夏莲是1955年12月17日出生，住宜丰县，2017年10月2日起至2018年8月16日在宜丰县五洲工艺品有限公司做事。其丈夫李启明是桥西乡政府退休人员，居住地属桥西乡城西社区居委会管理。审理期间，恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司在举证期限内，向本院申请对卢夏莲医疗费与交通事故的关联性，及超出《道路交通事故受伤人员临床治疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准进行鉴定。本院委托江西神州司法鉴定中心进行鉴定。2019年11月11日，江西神州司法鉴定中心作出江西神州（2019）临鉴字第Ｆ722号司法鉴定意见书，医疗费149697.45元（不含门诊费用），其中与交通事故无关的医疗费用金额为28873.39元，超出《道路交通事故受伤人员临床治疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用金额为10227.55元。鉴定费4000元。本院组织双方进行了质证。原审法院审理认为：原、被告均对交通事故认定书无异议，本院予以采纳并作为责任划分的依据。在本案中，张松平承担全部侵权责任。赣Ｃ×××××车在恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司处投保了交强险和100万元不计免赔的第三者责任险，事故发生在保险期内。原告的损失，应由保险公司按照保险合同约定，先在交强险责任限额中赔付，不足部分在第三者责任险中赔付。原告主张的损失，经本院审查认定如下：1、医疗费157554.61元。保险公司申请了对医疗费关联性及超出医保部分的鉴定，无关联的是28873.39元，超出医保部分是10227.55元，合计39100.94元，应核减。经审查医疗费为157536.61元，本院确认医疗费为118435.67元（157536.61元-39100.94元）；2、住院伙食补助费2900元（58天×50元／天）。保险公司认为应按30元／天计算。对该意见不予采纳，在南大一附院治疗，50元／天标准符合有关规定，本院确认伙食补助费为2900元；3、营养费1800元（60元×30元／天）。保险公司认为应按58天，每天20元的标准计算。对该意见不予采纳，司法鉴定评定营养期是60天，应计算60天，30元／天的标准也符合实际，本院确认营养费为1800元；4、护理费9000元（60天×150元／天）。保险公司认为应按58天，每天93.51元的标准计算。对该意见不予采纳，司法鉴定评定护理期为60天，应计算60天，适用102.54元／天的标准，考虑到在南昌请护工3天，每天150元，已实际支付，这3天的护理费应予采纳，本院确认护理费为6294.78元（×102.54元／天＋450元）；5、误工费12000元（150天×80元／天）。保险公司认为原告已届法定退休年龄，未提供劳动合同或劳务协议、工资流水等证据，误工费不应支持；若法院认定存在高度误工可能，建议按58天，每天78.91元计算误工费。对不予支持误工费的意见不予采纳，卢夏莲没有工作单位，也提供了在企业务工的证明，并提供了三个月的工资单，但不能证明具体的月收入，采纳按78.91元／天计算误工费，司法鉴定评定的误工期是150天，应计算150天，本院确认误工费为11836.5元（150天×78.91元／天）6、残疾赔偿金81446.76元：①残赔68990.76元（33819元／年×17年×12%）②被抚养人生活费12456元（20760元／年×15年×12%÷3）。保险公司认为残赔应按农村标准，赔偿系数按11%计算。被抚养人生活费不予支持。对卢夏莲的残疾赔偿金额按农村标准，赔偿系数按11%计算的意见不予采纳，卢夏莲丈夫李启明是宜丰县桥西乡退休人员，居住在宜丰县，属桥西乡城西社区居委会管理，卢夏莲又未在农村从事农业生产，应适用城镇标准，两个十级伤残，赔偿系数12%也符合规定，本院确认残疾赔偿金为68990.76元。对李启明的被抚养人生活费，没有事实和法律依据不予支持；7、其他费用2891.50元（护工450元＋轮椅388元＋矫形器1600元＋护腰带110元＋护垫等343.5元）。保险公司认为没有医嘱，不予支持，若认定轮椅费、矫形器等费用，应以正式票据为凭。本院认为，护工450元已在护理费中处理，不能重复计算，护腰带、护垫等没有票据，不予采纳，矫形器费、轮椅费属残疾辅助器具费与原告伤情相符，应予支持，本院确认辅助器具费为1988元；8、房屋租赁费4500元。保险公司认为该费用并非交通事故所需花费的必要且合理费用，且合同是否真实，是否支付无凭据，不承担。对该意见予以采纳，租赁合同是原告女儿李淑群签的，一年期，是否用于到南昌照看其母卢夏莲也没有证据证实，付了多少钱，也只有微信转钱的依据，雪花儿是谁也不得而知，对该费用不予确认；9、鉴定费1300元。保险公司认为按合同约定，不承担。鉴定费是查明原告伤情、损失必然发生的费用，保险公司应予承担。重鉴费是保险公司承担举证义务所产生的费用，由保险公司自负，本院确认鉴定费为1300元；10、交通费1306元。保险公司认为未提供与就诊时间、地点、人数、次数相符合的正式票据，建应按10元／天计算58天。考虑到住院58天，另出院后由去了南昌3次，本院确定交通费为900元；11、精神抚慰金5000元。保险公司认为按3000元／级计算。本院酌定精神抚慰金为4800元。上述损失共计219245.71元，其中医疗费项目为123135.67元，死亡伤残项目为96110.04元。原告卢夏莲损失219245.71元，由保险公司在交强险医疗费赔偿限额中赔付10000元，死亡伤残赔偿限额中赔付96110.04元，余款113135.67元在第三者责任险中赔付。保险公司已支付10000元，尚需赔付原告209245.71元。张松平垫付了66039.5元，原告应退回。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、《中户人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司在本判决生效后十日内在交强险和三者险中赔付原告209245.71元；二、原告退回被告张松平垫付款66039.5元。案件受理费为5496元，由被告张松平负担。卢夏莲不服原审法院民事判决，向本院提起上诉请求：1、撤销原审判决；2、原审判决第一项增加各项损失合计43600.94元（其中医疗费用39100.94元；房屋租赁费4500元）由被上诉人恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司在交强险和第三者责任险中赔付；3、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人所有医疗费用都是因为本次交通事故所产生的，与本案事故有关联性。即使上诉人自身有免疫性血小板减少性紫癜，但如果不是本次交通事故造成大量出血的话，该免疫性疾病是不会发生的。医生根据上诉人的病情需要开具药物，是止血所必须，与本案具有关联性。江西神州司法鉴定中心关于上诉人医疗费用28873.39元与本案无关的鉴定不应被采纳。二、上诉人所有诊疗行为及所有医疗费都是医生根据病情需要所开，上诉人无法控制。一审判决根据江西神州司法鉴定中心的鉴定认定上诉人超出医保医药费用为10227.55元是错误的。三、上诉人在南昌住院治疗58天，上诉人的女儿和丈夫一直在南昌陪护，房屋租赁费4500元完全是因为上诉人的治疗而产生的必要合理费用，应予支持。租赁合同之所以签一年，也是为了节省租赁成本，因为租期越长费用越低。请求依法改判。被上诉人恒邦宜春公司辩称，一审判决合理，原告上诉没有事实和法律依据，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人张松平未向本院提交答辩意见。二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，关于上诉人28873.39元医疗费是否应予支持的问题。首先，免疫性血小板减少性紫癜为一般隐匿疾病，平时应当避免损伤、预防感染。上诉人患有该病，在本次事故前并无明显症状。其因本次事故致外伤加重出血倾向，本次住院的医疗费用与治疗本次外伤之间有一定的关联性。其次，虽然上诉人2018年9月4日复查血常规时血小板为225×10^9/L，但也仅表示其免疫性血小板减少性紫癜趋于缓解，并不能认定其已完全康复。其后期使用的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、甲泼尼龙片、静注人免疫球蛋白注射液、注射用复合辅酶等仍为治疗该病的用药，与本次事故具有关联性，应由侵权人根据责任比例进行赔偿。关于是否应扣除超出医保用药费用的问题。首先，上诉人因本次事故受伤住院治疗，医生根据其病情进行诊疗用药，并非上诉人自由选择。其次，保险合同中关于扣除非医保用药的约定属免除保险人责任的条款，保险公司应履行提示说明义务。本案中，恒邦宜春公司未提供证据证明其对该条款进行了提示或说明，所以该条款对投保人不产生法律效力。一审判决扣除超出医保用药费用于法无据，与最高人民法院《保险合同法司法解释三》第十九条的规定也不相符，应予改判。关于房屋租赁费4500元的问题。上诉人在一审中提供的租赁合同及转账记录在无其他证据佐证时，不能形成完整的证据链，不足以证明其租房花费为4500元。一审判决对其主张的租金4500元不予确认，并无不当。但考虑到上诉人在南昌市住院长达两个月时间，必然需要家人陪同照顾，住宿必然发生，属因本次交通事故造成的开支，应由赔偿义务人负担。本院酌定该住宿费为3000元。综上，上诉人上诉理由部分成立，予以采纳。原审判决部分事实认定有误，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、变更原审判决第一项为“被告恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司在本判决生效后十日内在交强险和三者险中赔付原告251346.65元”二、维持原审判决第二项，即“原告退回被告张松平垫付款66039.5元。”一审案件受理费5496元，由被上诉人张松平负担；二审案件受理费891元，由被上诉人恒邦财产保险股份有限公司宜春中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 付 剑审判员 李福星审判员 赵 东二〇二〇年一月十三日法官助理徐斌书记员李弦