湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终13198号上诉人（原审被告）：恒大人寿保险有限公司湖北分公司，住所地武汉市江汉区常青路47号4＃楼5、6、7、8层。负责人：范海波，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王一，上海建纬（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘爱林，女，1965年10月7日出生，汉族，住湖北省黄冈市黄州区。委托诉讼代理人：乐永红，系刘爱林近亲属。被上诉人（原审原告）：杨华（曾用名：杨小妹），女，1988年10月28日出生，汉族，住武汉市东西湖区。委托诉讼代理人：乐永红，系杨华之夫。被上诉人（原审原告）：杨小妹（曾用名：杨细妹），女，1994年9月30日出生，汉族，住湖北省黄冈市黄州区陶店乡杨家湾村八组。公民身份号码：421102199409305220。委托诉讼代理人：乐永红，系杨小妹近亲属。上诉人恒大人寿保险有限公司湖北分公司（以下简称恒大人寿湖北公司）与被上诉人刘爱林、杨华、杨小妹保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2019）鄂0103民初9192号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人恒大人寿湖北公司上诉请求：1、请求人民法院判令撤销（2019）鄂0103民初9192号民事判决；2、请求人民法院改判驳回刘爱林、杨华、杨小妹的全部诉讼请求。3、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、本案系因被保险人杨佑元的死亡不属于保障范围而不应赔偿，并非因其死亡属于免责范围而不应赔偿。1、本案涉及主要保险条款，均规定于《恒大意外伤害保险（2017版）》保险条款。2、根据保险条款第二页第2.3条，“保险责任”中“意外身故保险金”指如果被保险人遭遇意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此为直接且单独的原因身故，本公司将按意外身故基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。3、根据保险条款第六页第8.2条，“意外伤害事故”指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不在本合同所称意外伤害范围内。4、可以看出，涉案意外伤害保险所保障的是身体遭受意外伤害所产生的相关风险，在界定意外伤害时，应当包括外来、突发、非本意、非疾病四项基本要素。5、针对意外的外来性特征。意外伤害保险的伤害来源大致包括被保险人本人、他人、自然界，即主要来自人类的行为和不可抗力两个方面。而本案中，被保险人杨佑元是由于本人口服药物中毒（安定片、苯海索片），属于个人主动行为导致的伤害死亡，并非外来因素导致。6、针对意外的突发性特征。正常人依据日常生活经验，对于过量服食药物会对导致身体伤害应当有所预见。《最高人民法院公报》2017年第9期，赵青、朱玉芳与中美联泰大都会人寿保险有限公司人身保险合同纠纷案裁判摘要：意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病原因导致身体受到伤害的客观事件。饮酒过量有害身体健康属生活常识，被保险人作为完全行为能力人，对此完全可以控制、避免，故饮酒过量导致身体损害不是基于外来的、突发的和非本意的因素，不属于意外伤害，被保险人据此申请保险公司支付保险金的，人民法院不予支持。根据最高人民法院的观点，饮酒是完全民事行为能力人可以控制、避免的，那么精神类药物更是可以控制、避免的。本案中，被保险人杨佑元作为完全民事行为能力人，平素口服利培酮片及安定片及其他药物，对于此类药物用量应当清楚了解，对过量服用此类药物可能导致身体受到伤害应当有所预见，对此完全可以控制、避免。而杨佑元未经医嘱，擅自服食过量安定片、苯海索片导致中毒不是基于外来的、突发的和非本意的因素，不属于意外伤害。7、针对意外的非本意性特征。被保险人杨佑元56岁，有着长达六年的抑郁症病史，且有跳楼自杀史，平素需要口服利培酮片及安定片及其他药物控制。当日杨佑元未经医生许可，服食大量利培酮片及安定片，恒大人寿公司有理由相信，属于杨佑元本意事件。二、本案涉案条款不存在两种或两种以上的解释。一审判决以涉案条款存在不同理解和解释为由作出裁判，请二审法院依法予以纠正。1、本案涉案条款对“意外伤害事故”定义清楚明确，并不存在两种或两种以上的解释。一审判决中提及“黄冈市医保办己认定杨佑元死亡事故属于意外死亡，且黄冈市医保办和中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司均按意外承担了相应的责任。应当认定为意外事故，恒大人寿湖北分公司应当赔偿”。对于“意外伤害事故”的认定，应当按照双方合意的保险合同来进行解释和认定，而非以其他机构对于“意外”的认定标准来认定。2、一审判决中对于“意外事故”定义为“按照通常的理解，意外事故就是意料之外，料想不到，突如其来的不幸事件。就本案来说，杨佑元死亡，就是意外死亡，即属于意外事故”。一审判决并未对意外事故进行解释，缺乏法律上的依据，而且对“意外事故”的理解具有相当的随意性。综上所述，杨佑元未经医生许可同时服食大量利培酮片及安定片导致中毒死亡的事实，并不符合涉案保险条款对于意外事故定义，故不属于保险责任范围。一审法院对事实的认定有误，希望二审法院查明事实，依法改判，以维护上诉人的合法权益。被上诉人刘爱林、杨华、杨小妹答辩称：一、上诉人提出被保险人因死亡不属于保障范围不应赔偿与上诉人理赔决定通知书事故属于《恒大意外伤害保险（2017版）》责任免除相悖。恒大人寿湖北公司理赔决定通知书明确载明本公司做出拒付决定的理由是：本次事故不符合保险责任。上诉人恒大人寿湖北公司理赔通知书认定被保险人误服药物中毒属于保险条款，只是符合条款中责任免除事项，不能理赔。二审民事诉讼状又强调本案被保险人死亡不属于保障范围并非被保险人属于责任免除范围，不能理赔。两次不能赔付理由均由恒大人寿湖北公司主张，且均具有法律效力。恒大人寿湖北公司作为专业机构主张不能赔付依据前后存在冲突，对本次不赔付理由尚不能确定，可见本次拒赔理由依据不足。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉人的上诉。一审法院基于上诉人对责任免除条款无效，而作出的判决，只因上诉人没有履行法定的“明确说明”义务，并应承担举证责任。根据法律规定，保险人接受投保人投保，在订立保险合同时，应当就保险合同中免除保险人责任的内容，在投保单、保险单或者其他凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该部分内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然上诉人出具电子保单，备注说明：保险责任及免除本公司责任的条款事项详见本公司保险条款。投保人自始至终均未收到上诉人出具的保险条款，结合2019年4月29日，中国银行保险监督管理委员会湖北监管局向杨华送达的《保险消费者投诉办理情况告知书》鄂银保监保险投诉【2019】第36-2号，明确载明恒大人寿湖北分公司存在未向投保人提供保险条款的问题。根据我国民事诉讼法第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，即一般采取谁主张谁举证的举证原则，及最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第5条第2款规定：“对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任”。提供“保险条款说明”和“明确说明”是保险人的法定义务，也就是上诉人必须证明其在何时、何地、通过何种方式已向投保人说明了提供了保险条款、什么时候什么场合采取何种方式就免责条款的概念、具体内容和法律后果向被上诉人做了解释。如果上诉人不能证明其已经提供了“保险条款”并就免责条款做出了说明和“明确说明”，其就应当承担举证不能的法律后果。如果上诉人不能证明在投保时，自己已经向被上诉人交付了保险合同条款，那么在此证明上诉人是否尽到明确说明义务，己经无此必要了。因为除保险单外，根本就没有另外的保险条款。没有保险条款，何来说明？免责条款又从何而来？何以证明其对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据民事诉讼的举证责任规则，应由对该事实负有举证责任的上诉人承担举证不能的法律后果。三、关于意外定义的认定。依据黄州区医疗保险意外伤害病人调查表医保查房人的意见，认定被保险人“在家误服药物后中毒”意外事实，符合上诉人主张的保险条款第六页第8.2条“意外伤害事故”，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。综上所述，本案不管是一审民事判决书还是黄州区医保局调查核实意见，被保险人杨佑元死亡就是属于意外事故，保险公司就应该承担保险责任。四、关于承担意外责任认定。本案中，上诉人恒大人寿湖北公司抗辩认为被保险人杨佑元的死亡不符合意外伤害事故的定义，不应该赔偿；而被上诉人认为黄冈市医保办和中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司均对本次事故已定性为意外事故，并按意外承担了相应的责任。而恒大人寿湖北公司表示自己公司的意外跟黄冈市医保办和中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司存在差异，我方未见到上诉人提供的条款，在上诉人未对投保人就合同做解释说明义务的前提下，强烈要求上诉人在法庭上对此予以详细解释说明。因此上诉人的此次诉讼完全没有事实和法律依据。综上所述，上诉人的起诉没有事实根据，且不符合法律规定，请二审法院在查明事实的基础上，依法对本案做出公正的判决。被上诉人刘爱林、杨华、杨小妹向一审法院提出诉讼请求：1.判令恒大人寿湖北公司赔偿刘爱林、杨华、杨小妹保险金207932.13元和利息（利息按中国人民银行同期贷款利率以207932.13元本金计算至实际赔付之日，现暂计至2019年7月10日利息为4924.53元）；2.本案诉讼费用由恒大人寿湖北公司承担。一审法院查明，刘爱林系杨佑元之妻，杨华及杨小妹系刘爱林与杨佑元之女。2018年10月30日，杨佑元作为投保人及被保险人身份与恒大人寿湖北公司签订编号为860431860895164088的保险合同，约定：投保的险种分别为恒大意外伤害保险（2017版）、恒大附加意外伤害医疗保险（2017版）、恒大附加意外伤害住院津贴医疗保险；保险责任分别为意外身故/伤残责任、意外伤害医疗保险责任、意外伤害住院津贴医疗保险责任；基本保险金额分别为200000元、20000元、100元/天；保险期间自2018年11月2日至2019年11月1日；受益人为法定；备注说明：保险责任及免除本公司责任的条款事项详见本公司保险条款。保险条款第2.4免责条款约定：一、因下列情形之一致被保险人身故或者伤残的，我们不承担给付保险金的责任：1.投保人对保险人的故意杀害、故意伤害；.……6.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；7.被保险人主动吸食或注射毒品、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；……9.被保险人因精神疾病导致的伤害……。第8.2条意外伤害事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观条件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。2018年12月15日，被保险人杨佑元因误服药物引起中毒，在黄冈市中医医院住院1天，因治疗无效死亡，花费医疗费7932.13元。事故发生后，刘爱林、杨华、杨小妹向恒大人寿湖北公司申请保险理赔，恒大人寿湖北公司受理后，作出理赔决定通知书，认为刘爱林、杨华、杨小妹申请的事实不成立，对意外身故申请予以拒付，拒付理由为不符合保险责任。另查明，2019年4月29日，中国银行保险监督管理委员会湖北监管局向杨华送达的《保险消费投诉办理情况告知书》载明，恒大人寿湖北公司存在未向投保人提供保险条款的问题。一审法院认为，杨佑元与刘爱林系夫妻关系，与杨华、杨小妹系父女关系，其作为投保人、被保险人与作为保险人的恒大人寿湖北公司签订人身保险合同，符合法律规定，保险合同合法有效。合同签订后，投保人已经依照合同约定缴纳保险费用，则保险人应当履行支付保险金的义务。本案争议焦点为：1、保险公司对免责条款是否尽到了提示、说明义务；2、投保人死亡原因是否属于保险责任范围。1、关于保险公司对免责条款是否尽到了提示、说明义务的问题。本案保险单是投保人杨佑元通过手机客户端投保并经恒大人寿湖北公司同意承保后签发而形成的电子保险单。根据法律规定，保险人接受投保人投保，在订立合同时，应当就保险合同中免除保险人责任的内容，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该部分内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。恒大人寿湖北公司提供的证据不足以证明其就保险合同中免除保险人责任的条款对投保人杨佑元进行提示或者明确说明，故该部分免除其保险责任的内容不产生效力。恒大人寿湖北公司辩称杨佑元系私自服用药物（安定片、苯海索片）中毒而导致身故，根据《恒大意外伤害保险（2017版）》的保险条款的约定可以予以拒赔的意见与法律规定不符，一审法院不予采纳。2、关于投保人死亡原因是否属于保险责任范围的问题。对恒大人寿湖北公司是否承担保险责任的问题上，双方分歧在于对意外事故的理解上。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，恒大人寿湖北公司抗辩认为杨佑元的死亡事故不符合意外伤害事故的定义，不应赔偿；而刘爱林、杨华、杨小妹认为黄冈市医保办已认定杨佑元死亡事故属于意外死亡，且黄冈市医保办和中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司均按意外承担了相应的责任。应当认定为意外事故，恒大人寿湖北公司应当赔偿。本案中，按照通常的理解，意外事故就是意料之外，料想不到，突如其来的不幸事件。就本案来说，杨佑元死亡，就是意外死亡，即属于意外事故。从杨佑元的死亡原因来说，目前无证据证实杨佑元的死亡属于自杀或疾病死亡。因此，应按照通常的理解予以认定，即应认定杨佑元的死亡属于意外事故，属于保险责任范围，恒大人寿湖北公司应当按照保险合同的约定，履行保险合同义务，向受益人支付保险合同约定的保险金。作为被保险人杨佑元的第一顺序法定继承人的刘爱林、杨华、杨小妹要求恒大人寿湖北公司在责任限额内给付身故保险金200000元及意外伤害医疗保险金7932.13元的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国继承法》第十条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、恒大人寿湖北公司于本判决生效后十日内向刘爱林、杨华、杨小妹支付保险金207932.13元；二、驳回刘爱林、杨华、杨小妹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4492元，减半收取计2246元，由恒大人寿湖北公司负担（此款刘爱林、杨华、杨小妹已垫付一审法院，恒大人寿湖北公司随同上述判决款项一并支付给刘爱林、杨华、杨小妹）。二审中，各方当事人均未提交证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系投保人杨佑元通过手机ＡＰＰ投保形成的电子保险单，保险合同合法有效。根据保险监管机构出具的《保险消费投诉办理情况告知书》载明，恒大人寿湖北公司存在未向投保人提供保险条款的问题。又根据恒大人寿湖北公司一审提交的投保流程截图及答辩意见，投保人杨佑元在签订电子保单时会被提示阅读并同意《恒大意外伤害保险（2017版）》等协议，但投保人是否阅读免责条款并不影响后续投保程序，该提示阅读及勾选流程并不足以证明恒大人寿湖北公司已向投保人就保险合同中的免责条款进行了明确具体的说明，故案涉保险合同免责条款内容对投保人不产生效力。此外，上诉人恒大人寿湖北公司在《理赔决定通知书》虽列明拒赔条款，但并未举证证明杨佑元的死亡符合拒赔条件，该公司不承担保险责任的证据。根据一审查明的事实，被保险人杨佑元死亡系因误服药物引起中毒，并无证据证实杨佑元的死亡属于自杀，其死亡不存在主观故意的因素。因此，一审法院结合本案事实及民事证据规则认定杨佑元死亡原因为意外事故并无不当，上诉人恒大人寿湖北公司应当按照保险合同约定义务向杨佑元法定继承人支付保险金。综上，上诉人恒大人寿湖北公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决适用法律正确，认定事实清楚，实体处理得当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4492元，由上诉人恒大人寿保险有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张鹏审判员  曹芳审判员  裴露二〇二〇年一月十五日法官助理叶优子书记员徐刚