江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终11111号上诉人（原审被告）：安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市中山北路30号益来国际广场39层。负责人：魏炜，该公司总经理。委托诉讼代理人：卫天杨，女，系该公司员工。委托诉讼代理人：徐秒定，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：启东市天成日用品有限公司，住所地江苏省启东市海洪路灵峰塔999号。法定代表人：赵汉新，该公司总经理。委托诉讼代理人：郁成民，启东市城东法律服务所法律工作者。上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦保险公司）因与被上诉人启东天成日用品有限公司（以下简称启东天成公司）财产保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市鼓楼区人民法院(2019)苏0106民初8580号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人安邦保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一审判决认定事实错误。1.案涉保险条款第二十条约定，保险事故一旦发生，被保险人及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者重大过失未及时通知，致使事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿保险金的责任。本案上诉人在事故发生后未及时报险，致使事故性质及原因无法查明。故彭素娥的伤情不符合案涉保险合同约定的理赔条件；2.一审判决认定理赔金额错误。彭素娥在发生事故时是63岁，已超过退休年龄，其与启东天成公司之间应为劳务合同关系，此时启东天成公司应当根据侵权责任法对彭素娥的损失承担赔偿责任。一审判决中认定的一次性医疗补助金、一次性就业补助金的给付基础是依据《工商保险条例》、职工和用人单位建立劳动合同关系。因此安邦保险公司不应当赔付就业补助金、医疗补助金。被上诉人启东天成公司答辩称1.一审启东天成公司提供证据清楚证明彭素娥的伤情是在启东天成公司劳动过程中造成的；2.一审判决的赔偿数额符合双方合同约定。启东天成公司的参保人员均超过了工伤参保年龄，无法享受工伤待遇，所以启东天成公司才为其投保了雇主责任险，目的就是为了防范风险。安邦保险公司在订立合同的时候并没有提出要扣除工伤待遇中某些项目的说法；3.投保单特别约定栏明确按照国家工伤保险标准，启东天成公司认为就应当按照国家工伤保险标准来赔付。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。启东天成公司向一审法院起诉请求：2.判令安邦保险公司赔付启东天成公司保险金139406元；2.判令安邦保险公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年3月8日，启东天成公司与安邦保险公司签署了包括56名公司员工为被保险人的雇主责任保险合同，同年9月23日，批改增加了包括彭素娥在内的被保险人。该雇主责任险保单载明的保险期间自2017年3月9日至2018年3月8日。2017年12月2日，彭素娥在上班期间，不慎跌伤。经医院诊断为右髌骨骨折，发生医疗费12551.35元。经南通三院司法鉴定所鉴定，彭素娥构成九级伤残。启东天成公司已赔偿了彭素娥各项损失共计139406元，安邦保险公司应依据保险合同向启东天成公司理赔。综上，启东天成公司诉至法院，请求判如所请。一审法院认定事实：2017年3月8日，启东天成公司向安邦保险公司投保雇主责任保险（保单号：2040004032017001022）一份，被保险人为启东天成公司，被保险人地址为中国江苏启东圩角镇工业区，保险期限自2017年3月9日零时起至2018年3月8日二十四小时止，投保雇员人数56人，死亡、伤残赔偿限额每人50万元，保费50400元，医疗费用限额每人3万元，保费3696元。承保人员为卫生巾厂制作工和销售。工伤残疾赔付：参照国家工伤保险标准。一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。误工费每天100元/人。意外医疗100元免赔后90%赔付。2017年9月23日，安邦保险公司出具批单（批单号：2040004032017001022-11），确认增加包括彭素娥在内的被保险人员共8人。2017年12月2日下午15时左右，彭素娥受伤，当日17时许至启东市人民医院急诊治疗，诊断为：右髌骨骨折。同日住院治疗，于2017年12月5日行右髌骨骨折切开复位内固定术，2017年12月14日出院，2018年1月14日复查，共计支出医疗费12551.35元。目前，彭素娥已从启东天成公司离职。2018年7月27日，南通三院司法鉴定所出具通三院司鉴所[2018]临鉴字第2471号司法鉴定意见书，认定彭素娥工作中意外致右髌骨骨折，右髌骨骨折内固定术后参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准第5.9.2.24条之规定，评定为九级伤残。启东天成公司支出鉴定费1200元。一审法院认定本案的争议焦点为：1.案涉彭素娥的伤情是否符合理赔条件；2.启东天成公司是否已实际向彭素娥作出赔偿；3.安邦保险公司如应赔偿，赔偿金的数额。一审法院根据双方举证、质证情况分析认定如下：第一项争议焦点，一审法院认为，启东天成公司提交的出险通知书系由安邦保险公司提供，可以证明启东天成公司在事故发生后已将该事故通知了安邦保险公司。启东天成公司虽未能提供其他证据证明受伤后及时报险，但结合其所提交的出勤表和急诊病历，可以证明彭素娥在2017年12月2日下午15时左右即在工作时间发生不慎摔倒情况，安邦保险公司亦未就彭素娥的伤情提交反证，故对安邦保险公司以未报险为由不予理赔的抗辩意见，一审法院不予采纳，彭素娥的伤情符合案涉保险合同约定的理赔条件。第二项争议焦点，一审法院认为，启东天成公司提供的影像资料及收条，可以证明彭素娥受伤后，已由启东天成公司实际赔付了134500元的事实。启东天成公司实际向彭素娥赔付后，可以依据保险合同向安邦保险公司要求赔偿。第三项争议焦点，一审法院认为，启东天成公司与安邦保险公司之间的保险合同关系依法成立，合法有效，双方当事人应按约定及法律规定享受权利、履行义务。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。案涉险种系雇主责任险，该保险中保险人的责任为在保险期间内，被保险人的员工因从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作导致伤残或死亡，依照法律规定应当由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人依据保险合同的约定负责赔偿。彭素娥已超过60周岁，未购买工伤保险，但安邦保险公司认可按照彭素娥工伤九级伤残所对应工伤保险标准赔付相应的赔偿金，一审法院予以确认。工伤九级伤残应赔付的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金均系在伤残项下的赔偿范围内，根据工伤保险条例的规定，停工留薪期工资和护理费也应计入伤残项下的赔偿范围内。据此，本案中，安邦保险公司应在伤残项下赔偿启东天成公司一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费，但应以保险单特别约定的九级伤残20%为限，即九级伤残应赔付的限额为10万元（50万元×20%）。根据南通市工伤赔偿相关标准，九级伤残应赔付的一次性伤残补助金为9个月本人工资，一次性医疗补助金为45000元、一次性就业补助金为2万元。一审法院参考彭素娥的病情、伤残等级等情况，酌定彭素娥的停工留薪期为120日、护理期为90日，护理费标准为每日80元。根据保险单的特别约定，误工费每人每天限额为100元。故上述按照九级伤残计算的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费已超过特别约定中规定的限额，安邦保险公司应在伤残项下赔偿启东天成公司保险金10万元。关于医疗费用，根据保险单的特别约定，意外医疗100元免赔后90%赔付，限额为3万元。彭素娥发生的医疗费为12551.35元，按此约定，安邦保险公司应赔付的医疗费项下的保险金应为11206元（12551.35元-100元）×90%。关于鉴定费，系启东天成公司为证明损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由安邦保险公司承担。故对启东天成公司要求安邦保险公司赔偿鉴定费1200元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上，一审法院认定安邦保险公司应向启东天成公司支付保险金112406元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第六十五条第四款，《工伤保险条例》第三十三条、第三十五条、第三十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条之规定，作出判决：一、安邦财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内支付启东市天成日用品有限公司保险金112406元；二、驳回启东市天成日用品有限公司的其他诉讼请求。案件受理费3088元，因适用简易程序减半收取1544元，由启东市天成日用品有限公司负担293元，安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担1251元。本院经审理查明，一审法院查明事实属实，双方当事人均无异议，本院依法予以确认。二审中，安邦保险公司明确认可彭素娥在工作期间发生伤害事故，并认可彭素娥的伤情符合案涉保险合同约定的理赔条件。仅对支付的保险金中包含一次性医疗补助金、一次性就业补助金的赔付内容不服，认为彭素娥与启东天成公司是劳务关系，该两项赔付内容不应当属于安邦保险公司的赔偿范围。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为安邦保险公司赔付保险金数额如何认定。本院认为，安邦保险公司与启东天成公司订立案涉雇主责任保险，系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，对双方均有约束力。案涉雇主责任保险条款第三条明确约定，保险期间内，被保险人的员工因从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作，导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的及赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿。彭素娥系启东天成公司员工，在启东天成公司为其投保时年龄已超60周岁，已超过法定退休年龄，此为启东天成公司与安邦保险公司明知。启东天成公司在彭素娥因工作事宜致伤后，已经向其陆续支付134500元，履行了雇主应负的赔偿义务，安邦保险公司理应按照案涉保险合同第二十四条约定，就启东天成公司所付赔偿款中法定应由启东天成公司所负担的部分或经保险人确认的部分在保险赔偿限额内向启东天成公司负担给付保险金的义务。案涉双方虽在投保单中特别约定栏约定“工伤残疾赔付：参照国家工伤保险标准。一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%”，但鉴于彭素娥在为启东天成公司提供劳务时已超过法定退休年龄，无法被认定为工伤，其在工作中受损而向启东天成公司主张权利时应当按照侵权责任法律关系处理，即启东天成公司向彭素娥承担赔偿义务应当根据按照提供劳务者受害责任纠纷的法律关系处理。而启东天成公司一审主张及一审法院认定的赔偿金所依据的赔偿内容即一次性就业补助金、一次性医疗补助金，系由工伤保险基金、用人单位根据国务院国务院《工伤保险条例》第37条第2项规定，对建立劳动合同关系的劳动者在符合工伤条件的情况支付，而非本案启东天成公司与彭素娥提供劳务者受害责任纠纷这一基础法律关系中依法应当由启东天成公司承担的赔偿内容。故安邦保险公司关于赔偿金内容不应当包含一次性就业补助金、一次性医疗补助金的主张确有依据，一审法院对赔偿金内容认定有误，本院予以纠正。但同时，本院注意到，如参照《工伤保险条例》的规定，职工因工致残被评定为九级伤残的，一次性伤残补助金为9个月的本人工资，相较彭素娥按照侵权责任法律关系所能主张的残疾赔偿金数额亦有较大减损，实际上违背了双方因雇员超过法定退休年龄无法参保工伤保险而投保雇主责任险的本意，亦使本应按照侵权责任关系判定后由启东天成公司依法可向安邦保险公司主张的部分赔偿金数额落空。故本案应赔偿金内容应当以启东天成公司依法按照提供劳务者受害责任纠纷应当向彭素娥承担的赔偿数额为基础确定保险金数额。为避免当事人诉累，本院于二审中一并计算。经查南通地区2016年度城镇居民人均可支配收入为39247元，鉴于双方均认可彭素娥构成九级伤残，其可得残疾赔偿金已超案涉保险即九级伤残应赔付的限额10万元（50万元×20%），且启东天成公司已实际支付彭素娥134500元，故安邦保险公司应在伤残项下赔偿启东天成公司保险金10万元，与一审法院认定该项下赔偿数额一致，故本院对该项计算数额予以维持。至于医疗费用赔付数额，双方均无异议，本院亦予认可。鉴定费一审法院视为启东天成公司为证明损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由安邦保险公司承担亦属合理，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律虽有瑕疵，但结果可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1425元，由安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄德清审 判 员 毕宣红审 判 员 罗正华二〇二〇年一月二十日法官助理 周宇浩书 记 员 刘 东