河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1702民初13769号原告：王永生，男，1971年8月23日出生，汉族，住河南省西平县。委托诉讼代理人：王宏林，河南问津律师事务所律师。被告：大家财产保险有限责任公司河南分公司，住所地：郑州市金水区农业路东16号2号楼5层。负责人：窦谡亚，公司总经理。委托诉讼代理人：常一杰，男，1986年10月8日出生，汉族，户籍所在地河南省西平县。该公司员工。原告王永生与被告大家财产保险有限责任公司河南分公司（以下简称大家财险河南公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王永生及其委托诉讼代理人王宏林、被告大家财险河南公司的委托诉讼代理人常一杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王永生诉称，2018年10月13日，原告所在的单位河南炳焱建筑工程有限公司为单位员工在安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称安邦保险驻马店公司）处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，其中意外医疗保险每人限额50000元，意外伤残保险限额500000元。2018年10月23日，原告在西平国际商贸城2期工地施工期间，不慎造成左手割伤，原告在西平平安骨科医院住院治疗51天，共支出医疗费18502.62元，原告的伤情经法院委托评定为十级伤残。后原告索赔未果，诉至法院。请求依法判令被告向原告赔偿医疗费18502.62元、住院伙食补助费2550元、残疾赔偿金63748.38元、精神抚慰金5000元，护理费5508元，共计95309元，仅请求95000元。被告大家财险河南公司辩称，1、根据保险合同的约定，我公司只赔偿医疗费和伤残赔偿金两项，其中医疗费应扣除非医保用药及免赔100元后按照80%的比例给付，伤残保险责任按照人身保险伤残评定标准及对应的比例给付，按原告的伤残等级10级应赔付500000元的10%即50000元。2、被保险人发生事故后，理赔应提供当地县市级以上安全生产监督管理部门出具的红头文件事故证明，否则不承担责任；3、投保单位应提供相应的证件。4、本保单合同建筑工程造价厘定保险费，如实际工程造价和建筑面积高于投保时的工程造价，保险公司按照相应的比例承担赔偿责任。5、不承担诉讼费及鉴定费。经审理查明，2018年10月13日，河南炳焱建筑工程有限公司在安邦保险驻马店公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及建工意外附加意外伤害医疗保险，其中意外伤害身故和伤残保险金额每人500000元，意外伤害医疗每人50000元，保险期间自2018年10月14日至2019年10月13日，工地名称西平国际商贸城二期·金鸿世家二期，施工地址为西平新城区未来大道与田园路交叉口西南角。河南炳焱建筑工程有限公司在投保单上加盖了公章。根据安邦保险驻马店公司提交的人身意外伤害医疗保险条款中保险责任项下载明，保险人对每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例给付意外伤害医疗保险金。安邦保险驻马店公司对上述文字进行了加黑处理。2018年10月23日，原告王永生在上述工地施工时造成手割伤，后被送至西平平安骨科医院住院治疗51天，支出医疗费18502.62元，经诊断为左手切割伤（1.左手第五掌骨开放性骨折，2.左手小指伸、屈指肌腱断裂，3.左手示指屈指肌腱断裂，4.左手拇指、示指、中指外伤）。后原告向本院提起诉讼，经原告申请对其伤残情况进行鉴定，本院委托郑州华美法医临床司法鉴定所出具鉴定意见，原告的左手功能丧失评定为十级伤残。后原告递交撤诉申请，因双方协商未果，原告再次起诉至法院。原告王永生系农业家庭户口，具有特种作业操作证，作业类别为焊接与热切割作业，证件有效期为2016年4月15日至2022年4月15日。另根据原告提交的西平专探乡水泉汪村委会、西平柏亭办事处朱洪社区居委会的证明，以及河南炳焱建筑工程有限公司出具的证明，原告王永生自2016年在西平国际商贸城二期金鸿二期工地打工至事故发生时。本案庭审后，安邦保险驻马店公司申请变更诉讼主体，将安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司变更为大家财产保险有限责任公司河南分公司，由大家财产保险有限责任公司河南分公司承担和行使安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司与王永生的保险合同权利义务，并提供中国银行保险监督管理委员会于2019年11月22日作出《关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的批复》（银保监复[2019]1065号文件），批复内容为：同意大家财产保险有限责任公司受让以安邦财产保险股份有限公司名义签署的截止至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单及相关的资产、负债。安邦财产保险股份有限公司和大家财产保险有限责任公司于2019年11月29日发出关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的公告，本次保险业务转让范围为截至2019年12月31日以安邦财险名义签署的以下保单：1、非理财类保单；2、2020年1月31日之后到期的理财类保单；3、上述第1、2项对应的相关资产、负债。自2020年1月1日起，转让至大家财险的保险业务后续的保险责任将由大家财险承担，保单权利人（包括但不限于投保人、被保险人、受益人等）的各项权益将不受影响。经本庭组织二次开庭对上述情况进行质证，原告同意将被告变更为大家财产保险有限责任公司河南分公司。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，河南炳焱建筑工程有限公司在安邦保险驻马店公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及建工意外险附加意外伤害医疗保险，双方形成了保险合同关系，该保险合同不违反法律的强制性规定，应为有效合同。在保险期限内，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。该保险指向的保险对象为投保团体中的施工人员，原告王永生作为河南炳焱建筑工程有限公司施工地的施工人员，属于保险合同中的被保险人员，本案原告在施工过程中受伤的事故属实，属保险合同约定的意外伤害事项，故安邦保险驻马店公司应当承担保险责任。根据安邦保险驻马店公司提供的中国银行保险监督管理委员会作出批复等，大家财产保险有限责任公司受让以安邦财产保险股份有限公司名义签署的截止至2019年12月31日的非理财类保单，转让至大家财险的保险业务后续的保险责任将由大家财险承担，大家财险河南公司承担和行使安邦保险驻马店公司与王永生的保险合同权利义务，故应由被告大家财险河南公司承担本案保险责任。关于意外伤害残疾赔偿金如何赔付的问题，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款中免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，另根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。被告保险公司辩称应按照人身保险伤残评定标准（行业标准）计算原告的意外伤害保险金，此为加重投保人、被保险人责任,免除或者减轻保险人责任的条款，本案被告提交的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款中未对残疾赔偿金按人身保险伤残评定标准及对应比例给付的内容加黑，且被告未提交证据证明其将人身保险伤残评定标准交付投保人，该标准亦未对按比例给付部分内容进行加黑处理，投保人又不予认可，被告又未提交其他证据证明其以其他方式向投保人尽到提示说明义务，故对被告的答辩意见不予采纳。但被告对关于附加意外伤害医疗保险条款中医疗费用的给付方式的内容进行了加黑处理，且投保人在投保单上加盖公章，可视为其尽到了提示义务，故被告答辩对原告的医疗费应扣除100元免赔额后按80%的比例给付的答辩理由成立，本院予以采纳。被告的其他答辩理由不属于其免赔的法定事由，不予采纳；原告主张的住院伙食补助费、护理费、精神抚慰金项目不属于保险合同约定的保险责任，本院不予支持。原告王永生于事故发生时在城镇居住、工作满一年以上，原告的残疾赔偿金应参照河南省上年度城镇居民人均可支配收入标准计算，至定残前一日，原告未满60岁，计算20年，十级伤残赔偿系数10%，计63748.38元（31874.19元/年×20年×10%），该款应由被告大家财险河南公司在意外伤害伤残保险限额内赔偿原告；原告的医疗费计算为14722元[（18502.62元-100元）×80％]，该款应由被告大家财险河南公司在意外伤害医疗保险限额内赔偿原告。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，判决如下：限被告大家财产保险有限责任公司河南分公司于本判决生效后十日内向原告王永生给付保险金78470.38元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2176元，减半收取1088元，原告王永生负担208元，被告大家财产保险有限责任公司河南分公司负担880元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  杨明霞二〇二〇年一月六日书记员  娄 璨