内蒙古自治区乌兰浩特市法院民事判决书（2019）内2201民初6273号原告建波，男，1978年5月6日出生，蒙古族，无职业，现住内蒙古自治区。身份号码：×××委托诉讼代理人宋晓慧，内蒙古圣泉律师事务所律师,特别授权。被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。负责人王振鹏，职务：经理。委托诉讼代理人乌建林，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。原告建波诉被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年11月4日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告建波及其委托诉讼代理人宋晓慧、被告平安人寿保险公司委托诉讼代理人乌建林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告建波向本院提出诉讼请求，（一）请求判令被告给付保险金合计128464.18元,1、住院费用5571.69元（医疗费2100.81元、床位费470.88元，非器官移植手术费3000.00元）；2、住院日额保险金34100.00元；3、意外伤残保险金55555.56元；4、意外伤害医疗保险金33236.93元；（二）诉讼费用由被告负担。事实及理由，原告于2017年12月25日以自己为被保险人在被告处投保了合同编号为P310000020522882的人身保险合同，投保的主险为安鑫保（1229），基本保险金额为120000.00元。附加长险安鑫保重疾（1230），基本保险金额为120000.00元。附加险：住院费用A（507）2份、住院日额07（516）10份、附加意外13（551）100000.00元、意外医疗A（527）20000.00元；2.保单年度为①2017年12月25日-2018年12月24日②2018年12月25日-2019年12月25日；2018年10月27日，原告在工作中，被石头砸中腰背，在西安市红会医院入院治疗157天，共花医疗费208346.96元。2019年4月8日，原告转入兴安盟残疾人康复中心入院治疗32天，花医疗费7432.22元。2019年5月10日，转入科右前旗人民医院入院治疗13天，花医疗费8321.63元。2019年5月9日经兴安盟博广司法鉴定所鉴定，原告的伤残程度为一级伤残。事故发生后，原告及时向被告申请了理赔，双方就理赔事宜未达成共识，故诉至本院。被告平安人寿保险公司答辩称，第一，关于住院费的请求按“住院费用A(507)”合同条款执行；第二、关于住院日额保险金请求按“住院日额07（516）”合同条款执行；第三、关于意外伤残保险金请求：基本保险金100000.00元，但由于原告违反合同6.2条职业或工种的确定与变更约定，由投保时的1类职业（杂货商），变更为保险事故发生时的4类职业（建设工地的瓦工），根据职业换算，基本保险金由100000.00元，降低为44444.44元，核减的55555.56元不予理赔。第四、关于意外伤害医疗保险金请求：基本保险金20000.00元，但由于原告违反合同6.2条职业或工种的确定与变更约定，由投保时的1类职业（杂货商），变更为保险事故发生时的4类职业（建设工地的瓦工），根据职业换算，意外伤害医疗保险金也相应核减，而且最高限额不得超过20000.00元。第五：与本案有关的上述合同条款，原告在投保时，答辩人已经向投保人尽到“提示和明确说明义务”，上诉合同条款已经发生法律效力。另没有理赔是两个原因，原告的第一项及第二项诉请没有提交原件所以没有理赔，第三项及第四项是因为职业类别进行变更，应当进行核减，所以该理赔决定书是有合同依据的。原告为证明其主张向本庭提供了以下证据：一、提交西安市红会医院住院病历一份、住院费明细一份、出院证一份、诊断证明书一份，证明,1、2018年10月27日，原告因意外伤害在西安红会医院入院治疗158天；2、诊断为胸12、腰1椎体骨折（A0；B2）拖位伴脊损伤（AISAA级），右侧多发肋骨骨折，腰4横突骨折等；3、花费医疗费208346.96元。二、提交兴安盟残疾人康复中心住院病例一份、消费清单一份、诊断书一份，证明：1、原告因意外伤害在兴安盟残疾人康复中心入院治疗32天；2、诊断为腰椎骨折；3、花费医疗费7432.22元。；三、提交科右前旗人民医院住院病历一份、费用清单一份、诊断证明书一份，证明，1、原告因遭受意外伤治疗期间有发热症状，在科右前旗人民医院住院治疗13天；2、花费医疗费8321.63元。三、提交鉴定意见书原件一份，证明原告因遭受意外伤害，构成一级伤残。四、提交理赔决定通知书原件一份三页，证明事故发生后，原告及时向被告申请了理赔，被告作出理赔决定后原告对部分理赔项不认可的情况。庭审中被告为证明其主张提供如下证据：一、提交阅读指引一份、平安附加住院费用医疗保险（A）条款【简称住院费用A（507）】一份；二、提交阅读指引一份、平安附加住院日额医疗保险（2007）条款【简称住院日额07（516）】；三、提交阅读指引一份、平安附加意外伤害保险（2013）条款【简称附加意外13（551）】；四、提交阅读指引一份、平安附加意外伤害医疗保险（A）条款【简称医疗意外A（527）】；五、提交人身保险投保书一份、投保提示书一份、电子投保申请确认书一份、《保险事故询问笔录》一份。以上五组证据均提交复印件，以上五组证据证明：第一，关于住院费的请求按“住院费用A(507)”合同条款执行；第二、关于住院日额保险金请求按“住院日额07（516）”合同条款执行；第三、关于意外伤残保险金请求：基本保险金100000.00元，但由于原告违反合同6.2条职业或工种的确定与变更约定，由投保时的1类职业（杂货商），变更为保险事故发生时的4类职业（建设工地的瓦工），根据职业换算，基本保险金由100000.00元，降低为44444.44元，核减的55555.56元不予理赔。第四、关于意外伤害医疗保险金请求：基本保险金20000.00元，但由于原告违反合同6.2条职业或工种的确定与变更约定，由投保时的1类职业（杂货商），变更为保险事故发生时的4类职业（建设工地的瓦工），根据职业换算，意外伤害医疗保险金也相应核减，而且最高限额不得超过20000.00元。第五：与本案有关的上述合同条款，原告在投保时，我公司已经向投保人尽到“提示和明确说明义务”的情况。以上证据均进行了质证。本院经审理认定事实如下：原告建波于2017年12月25日以自己为被保险人在被告平安人寿保险公司处投保了合同编号为P310000020522882的人身保险合同，投保的主险为安鑫保（1229），基本保险金额为120000.00元。附加长险安鑫保重疾（1230），基本保险金额为120000.00元。附加险：住院费用A（507）2份、住院日额07（516）10份、附加意外13（551）100000.00元、意外医疗A（527）20000.00元；2.保单年度为①2017年12月25日-2018年12月24日②2018年12月25日-2019年12月25日；2018年10月27日，原告在工作中，被石头砸中腰背，在西安市红会医院入院治疗157天，共花医疗费208346.96元。2019年4月8日，原告转入兴安盟残疾人康复中心入院治疗32天，花医疗费7432.22元。2019年5月10日，转入科右前旗人民医院入院治疗13天，花医疗费8321.63元。2019年5月9日经兴安盟博广司法鉴定所鉴定，原告的伤残程度为一级伤残。事故发生后，原告向被告申请了理赔，双方就理赔事宜未达成共识，故诉至本院。本院认为，原告建波在被告平安人寿保险公司投保了合同编号为P310000020522882的人身保险合同，投保的主险为安鑫保（1229），基本保险金额为120000.00元。附加长险安鑫保重疾（1230），基本保险金额为120000.00元。附加险：住院费用A（507）2份、住院日额07（516）10份、附加意外13（551）100000.00元、意外医疗A（527）20000.00元；2.保单年度为①2017年12月25日-2018年12月24日②2018年12月25日-2019年12月25日；系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，双方的保险合同关系予以确认。原告主张的住院费用5571.69元（医疗费2100.81元、床位费470.88元，非器官移植手术费3000.00元）及住院日额保险金34100.00元；被告辩驳称，该诉请因原告没有提交原件所以不同意理赔，因原告提供的证据证明原告的医疗费及住院治疗已实际发生，故被告的辩驳理由本院不予采信。原告主张意外伤残保险金55555.56元、意外伤害医疗保险金33236.93元，被告辩驳称，关于意外伤残保险金请求：基本保险金100000.00元，但由于原告违反合同6.2条职业或工种的确定与变更约定，由投保时的1类职业（杂货商），变更为保险事故发生时的4类职业（建设工地的瓦工），根据职业换算，基本保险金由100000.00元，降低为44444.44元，核减的55555.56元不予理赔。关于意外伤害医疗保险金请求：基本保险金20000.00元，但由于原告违反合同6.2条职业或工种的确定与变更约定，由投保时的1类职业（杂货商），变更为保险事故发生时的4类职业（建设工地的瓦工），根据职业换算，意外伤害医疗保险金也相应核减，而且最高限额不得超过20000.00元。与本案有关的上述合同条款，原告在投保时，被告已经向投保人尽到“提示和明确说明义务”，因其未提供证据证明理赔标准对原告进行了明确说明，且原告不认可该保险行业赔付标准，应当按照合同约定赔付，故对被告的辩驳理由，本院不予采信。另原告主张的意外伤害医疗保险金33236.93元，被告辩驳意外伤害医疗保险金最高限额不得超过20000.00元，因该项医疗过程跨两个年度，故对被告的辩驳理由，本院不予采信。原告主张要求被告给付保险金合计128464.18元的诉讼请求符合法律规定，综上，对原告的诉请本院予以维护。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第十三条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内给付原告建波人民币128464.18元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1435.00元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，向兴安盟中级人民法院在中国农业银行乌兰浩特市兴安支行的账户（账号：×××）全额缴纳上诉费，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期间届满之日起二年内向本院申请执行。审判员 白 莹 二〇二〇年一月六日书记员 王帅琦附本案所适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。