四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1102民初5412号 原告：税敏，女，1971年10月15日出生，汉族，居民，住四川省犍为县。 委托诉讼代理人：阳川，北京盈科（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨倩，北京盈科（成都）律师事务所律师。 原告：税敬，男，1973年7月9日出生，汉族，农民，住四川省犍为县。 委托诉讼代理人：阳川，北京盈科（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨倩，北京盈科（成都）律师事务所律师。 原告：税鹏龙，男，1976年9月19日出生，汉族，居民，住陕西省渭南市临渭区。 委托诉讼代理人：阳川，北京盈科（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨倩，北京盈科（成都）律师事务所律师。 原告：税燕，女，1979年4月10日出生，汉族，住四川省崇州市。 委托诉讼代理人：阳川，北京盈科（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨倩，北京盈科（成都）律师事务所律师。 被告：乐山市人民医院，住所地：四川省乐山市市中区。 法定代表人：易群，院长。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 原告税敏、税敬、税鹏龙、税燕诉被告乐山市人民医院侵权责任医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月14日立案后，2019年11月13日至2019年12月24日为司法鉴定期，本案依法适用简易程序，分别于2019年11月13日、2020年1月17日公开开庭进行了审理。原告税敏、税敬、税鹏龙、税燕的委托诉讼代理人阳川、杨倩及原告税敬、税鹏龙，被告乐山市人民医院的委托诉讼代理人唐莉、江敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告税敏、税敬、税鹏龙、税燕向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告向原告支付死亡赔偿金398592元、丧葬费32890.5元、精神损害赔偿金50000元、医疗费73200元；二、判令被告承担本案诉讼费用（包括但不限于鉴定费、诉讼费）。事实和理由，患者朱淑英于2018年4月17日就诊于被告门诊，检查结果为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴中度反流，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度反流，三尖瓣中度反流，建议手术治疗。2018年4月23日患者在被告胸心外科病区入院进行治疗。患者入院后精神良好，未见异常，经主治医师诊断后，确认手术条件已成熟，故于2018年4月27日下午对患者实施全麻手术。术后患者转入重症监护室，但一直处于昏迷，并且瞳孔增大，对光反应迟钝，开始产生一系列不良情况。被告诊断认为患者缺血缺氧，并向患者间歇性输血治疗，过程中患者未见好转，反而引起了血压下降，乳酸进行性升高等不良反应。被告再次诊断后又采取了“IABP植入术”抢救。虽抢救成功，但患者自4月28日起持续浅昏迷，凝血功能下降，且有心包积液未引出。之后被告依然采用输血和引流的方式对患者进行治疗。2018年4月29日13时57分患者心脏骤停，后抢救成功，14时45分再次心脏骤停，未抢救成功，患者于当日15时15分死亡。 患者自入院到术前一直精神良好，无任何不良反应，自入院以来也积极配合被告进行手术、用药、护理等治疗。术前神志清晰，各项指标正常，但在术后明显开始出现各种不良反应，导致患者在27日至29日期间精神状态持续下降，时常昏迷。被告认为是缺血缺氧引起的，采取的治疗措施较为消极，并无效果，治疗后患者仍没有任何好转现象。本次治疗最终导致患者心脏骤停，经抢救无效死亡。 综上所述，原告和患者相信被告的医疗水平，就诊于此，但被告在治疗过程中明显存在过错，未及时采取合适有效的治疗方案以及治疗手段，不负责任，违反医疗常规和规范，从而导致患者在治疗的短短两天内死亡，故诉至法院。 被告乐山市人民医院辩称：鉴定机构在评析是否尽到了知情告知时，前后内容自相矛盾。鉴定机构一方面在认定我院术前、术中、术后，根据患者病情可能出现和已经出现的不同情况及需采取手术、输血等重大治疗前，均告知患方并与患者家属进行了沟通，在取得其家属知情同意后，才付诸实施；对家属明确拒绝的治疗手段(如透析治疗)，就没有实施。这些情况，在送鉴病历资料中均有详细的患者家属在告知书、知情同意书等医疗文书上的签字记录佐证。可以表明在诊疗过程中医方与患方进行了沟通、履行了告知义务。一方面又认为我院没有召集患者亲属子女一起告知风险，故存在瑕疵。前后内容相互矛盾。关于我院是否有义务召集患者亲属子女到场的问题：首先，作为患者子女，患者住院后到医院照顾患者是子女应尽的义务，因患者子女未能履行照护义务的不利后果应当由其自行承担。作为医疗机构，没有强制权利要求患者子女必须到医院照护。其次，患者的儿媳罗桂香虽然不是患者的子女，但是患者的亲属，在患者就诊时因其子女没有陪同的情况下，患者本人授权其儿媳罗桂香作为代理人签署法律文书、代为了解患者病情以及代为对患者检查治疗方案作出选择、代为行使住院期间的知情同意等权利，并不违反法律规定。罗桂香虽然不是法律规定的患者近亲属，但是符合法律规定的代理人。 鉴定机构将患者子女未到医院履行照护的义务的责任归责于医疗机构，既缺乏法律依据，也显失公平。故鉴定机构认定因我院未召集患者子女到场，告知存在瑕疵缺乏法律依据。鉴定机构在鉴定分析中多处载明告知“存在瑕疵，但这不是造成朱淑英死亡的因素”，但在最终鉴定意见中又将“对患方的手术风险告知与知情同意签字方面存在瑕疵”认定为未尽到当时的医疗水平存在过错，并认定为与患者的死亡有因果关系，前后矛盾。故对此鉴定意见，不应当予以采信。 就鉴定机构认为术后2018-4-29-05:10时血气分析记录血钾(K)7.2时，虽予以10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠注射液处理，但随后至其于13:43时岀现突发心跳骤停，血压测不出时止的长达8小时间未见对血钾情况的监护检测和处置记录。患者的临床状况未见有效改善时，未见组织院内专家会诊或请求院外心脏外科等专家参与诊治的记录的问题： 关于鉴定机构称8小时间（2019年4月29日5：10-13：43）未见对血钾情况的监护检测和处置记录的问题： 根据2018年4月29日输血护理记录单及ICU护理记录单记载，一直在对患者的患者生命体征及尿量等进行严密监测，且根据患者病情变化调整了力月西、多巴胺、肾上腺素等药物剂量，并进行CVP监测。其中在4：15-9：50期间为补充凝血因子，改善患者凝血功能，还为患者进行了输血治疗，在整个输血过程中无发热、皮疹等不适。故并非如鉴定机构所述，在患者血钾7.2时，仅给予了10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠注射液处理的问题。 关于针对血钾高的处理。患者高血钾的原因：因出血大量输入库存血；严重酸中毒，钾离子从细胞内转移到细胞外；继发于低心排的肾功能不全，排钾障碍。主要的处理措施：使用钙剂拮抗；促进钾进入细胞内：5%碳酸氢钠注射液使用；胰岛素的应用；透析治疗。该患者属于常规降钾效果不佳病例（严重酸中毒、肾功能不全），有效的方法为透析治疗，但患者家属签字拒绝CRRT（连续性肾脏替代疗法）治疗，是导致患者高钾血症处理效果不佳的重要原因。 关于鉴定机构称没有组织院内专家会诊或请求院外心脏外科等专家参与诊治的问题： 患者术后双侧瞳孔增大、对光反射迟钝，考虑缺血、缺氧所致，不排除血栓脱落导致脑梗塞等可能，已及时请神经内科会诊，病历中有会诊记录单。至于是否还应请其他专科或院外会诊，因患者术后出现的其他病情变化属于胸心外科以及重症医学科的处理范围，结合患者当时的病情，没有请其他科室会诊符合诊疗规范。鉴定机构仅凭其主观臆断，在未提供任何临床诊疗规范要求需要请会诊的情况下，便认定我院没有请院外会诊，采取治疗措施力度不够，缺乏事实及科学依据。 就鉴定机构认为术前对患者术中、术后有发生出血、心包积血、凝血功能障碍、低心排综合症等的可能，术前有预估，但预防处置方案记录不细的问题： 关于患者术后可能出现的并发症及并发症的预防处置措施在术前讨论记录、手术知情同意书中均已详细罗列，且患者病情变化后，我院已经及时根据患者的病情采取了相应措施。即便如鉴定机构所述没有详细记录预防处置方案，但并没有影响或延误我院对患者的治疗。鉴定机构以此认为诊疗行为存在过错既不科学也不严谨。 关于患者的死亡原因。患者朱淑英所患心脏瓣膜疾病的严重性和术后并发低心排综合症是其死亡发生根本因素，与我院的诊疗行为没有因果关系。鉴定报告称我院存在过错且与死亡的原因力大小为30-40%完全缺乏科学依据。 患者死亡后，我院就尸检的必要性等与患方进行了告知（详见《死亡通知及尸体解剖告知书》），患方虽然在2018年4月30日17时10分签字“同意尸检”，但据了解，患者遗体于2018年5月1日进行火化，故患方最终是以其实际行动拒绝尸检。由于患方未进行尸检，导致患者的具体死因不明。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条“尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”的规定，由于患方未进行尸检，导致无法明确患者死亡的具体病理原因，该后果应当由原告承担。但鉴定机构避重就轻，对此直接影响死因判定的归责问题没有作出客观评析。相反，在毫无科学依据的情况下，就以所谓“不排除本例不排除心包内积血来自手术创伤导致的手术切口处渗血或凝血功能障碍后的渗血”、“不排除对高血钾状况监护与处置不够有力，导致患者突发心脏骤停，继而呼吸循环衰竭死亡”认定我院承担30%-40%的责任，缺乏科学依据。 关于鉴定机构提及的病历问题。关于术前讨论记录中，只有“综合意见”，未见参会者发言记录及主持人(科主任)小结意见的问题。根据《病历书写基本规范》第二十二条“（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。”我院在为患者实施手术前的《术前讨论记录》完全符合病历书写基本规范的要求，具体讨论意见及主持人小结意见在《术前讨论记录》中的“综合讨论意见”中已经进行了详细罗列，不存在鉴定机构所述的未见参会者发言记录及主持人(科主任)小结意见的问题。 关于鉴定机构提及未见《特殊手术申请单》的问题。《病历书写基本规范》中并未对《特殊手术申请单》进行强制性要求。即便根据我院《手术分级管理制度》载明对手术风险较大、特殊病例手术须填写《特殊手术申请单》，也仅针对风险较大、特殊病例如心脏移植等。我院作为三甲医院，本案为患者实施的手术属于常规手术，并不需要填写《特殊手术申请单》。需要强调的是，是否填写该《特殊手术申请单》，与患者的死亡没有因果关系。 综上所述，鉴定机构在患者没有进行尸检、死亡原因不明且没有提供任何诊疗规范说明我院诊疗行为存在过错的情况下，仅凭其主观推测认定我院没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务存在过错，并建议原因力(参与度)为30%-40%，缺乏科学依据，依法不应当予以采信，恳请贵院委托司法鉴定机构进行重新鉴定。此外，患者在我院住院期间，尚拖欠医疗费44318.38元，上述医疗费系患者自身疾病所产生，应当由原告方承担，如被告承担责任，应当予以抵销。综上恳请法院驳回原告的诉讼请求。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 朱淑英生于1949年11月15日，住四川省犍为县金石井镇文卫街。 患者入院前10月，患者开始出现活动后心累、气促、胸闷，活动耐力稍受限，伴双下肢水肿，休息十几分钟后症状缓解，当地医院予以药物对症治疗，症状好转，此后病情渐加重。2月前，患者活动后心累、气促、胸闷症状较前明显加重。2018年4月17日被告门诊心脏彩超示：二尖瓣重度狭窄伴中度反流，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉压63mmHg。 2018年4月23日患者朱淑英入在乐山市人民医院入院治疗。经诊断患“风湿性心脏病”，于2018年4月27日行心脏瓣膜置换手术，术后次日出现心包大量积血，再行心包切开引流术，术后心包积血仍存在，又予以心包穿刺引流术，并多次输血等治疗，至2018年4月29日突发心跳骤停、呼吸循环衰竭死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭；风心病术后低心排综合症。未对朱淑英遗体进行解剖检验。医疗费共计208092.35元、已经报销90574元、个人应当承担的金额为117518.30元、原告已经支付73200元，尚欠44318.30元。 2019年11月18日本院委托广安世纪司法鉴定中心对乐山市人民医院为朱淑英的医疗过程是否尽到了说明义务及取得朱淑英或者近亲属的同意，医方的诊疗行为有无过错，医方的诊疗行为（过错）与朱淑英的损害（死亡）之间是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定。2019年12月23日广安世纪司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》｛广世司鉴【2019】监鉴字第988号｝载明：关于医方对朱淑英诊疗过程中向其家属告知病情和知情同意问题。根据送鉴病历资料记载：从被鉴定人朱淑英在乐山市人民医院住院诊疗全过程看，其所诉病史、症状、体征和检查所见，术前诊断其患“1.风湿性心脏病；2.二尖瓣狭窄伴关闭不全；3.主动脉瓣狭窄伴关闭不全;4.三尖瓣关闭不全；5.心脏长大；6.肺动脉高压；7.心房颤动；8.心功能Ⅲ级；9.脑供血不足”。医方根据患者患有严重的心脏瓣膜病变，拟行“心脏多瓣膜置换术”，术前检查未见有手术禁忌症，具有全麻浅低温体外循环下行心脏瓣膜置换手术指征。该手术按手术分级属于四级的择期手术，不属急诊手术范畴。 经对送鉴病历资料的审查，医方在术前、术中、术后，根据患者病情可能出现和已经出现的不同情况及需采取手术、输血等重大治疗前，均告知患方并与患者家属进行了沟通，在取得其家属知情同意后，医方才付诸实施；对家属明确拒绝的治疗手段（如透析治疗），就没有实施。这些情况，在送鉴病历资料中均有详细的患者家属在告知书、知情同意书等医疗文书上的签字记录佐证。可以表明在诊疗过程中医方与患方进行了沟通、履行了告知义务。至于患方提出的医方没有告知患者近亲属（其子女）并与其沟通的问题，从病历记载看患方家属在知情同意书及沟通意见书上多是患者儿媳罗桂香签字，患者朱淑英有过对罗桂香的授权签字。医方对患者进行这一重大择期手术的术前、术中、术后，病历中均没有与患者的儿女及爱人进行告知和沟通的记录。至于患方陈述儿媳不属于近亲属的问题，我们认为这属于法律界定范畴，不属司法鉴定范畴。 关于对朱淑英死亡后尸检及死亡原因问题。朱淑英在乐山市人民医院实施心脏瓣膜置换术后，发生心包大量积血导致心包填塞，医方为其再次行开胸、心包切开血凝块清除术和之后的心包穿刺引流术后，出现心脏骤停经抢救无效于2018年4月29日15:15时死亡。其死亡后，医方即时签发了《死亡通知及尸体解剖告知书》，未见其家属签字。在2018年4月30日17:10时医方签发的《死亡通知及尸体解剖告知书》上，有其媳妇罗桂香签字“同意尸检”的记录。表明朱淑英家属已同意尸体解剖检验，但未见医方与其家属进一步沟通、跟踪并具体落实尸检事项的记录，也未见其家属为何又不做尸检的记录。 送鉴的乐山市人民医院的朱淑英病历记录的死亡诊断（见病历记录）和死亡原因（低心排综合症、呼吸循环衰竭），患方未提出异议。朱淑英死亡发生后，由于未能进行尸体解剖检验，尸体已处理，失去复验尸体的机会，本次司法鉴定时无法对其死亡原因作出准确鉴定。只能依据送鉴病历记录的医疗过程推断其死亡原因和诊疗过程有无过错及因果关系和原因力的大小。 依据送鉴病历对朱淑英诊疗全过程的记录，分析推断其死亡原因为：1.重型心脏瓣膜病行心脏多瓣膜置换术后并发低心排综合症；2.心包积血（填塞）；3.血色素减低；4.凝血功能障碍；5.高钾血症；6.代谢性酸中毒；7.弥漫性血管内凝血；8.肝、肾功能不全；9.呼吸循环衰竭。 关于医方为朱淑英实施诊疗过程中医疗行为的问题。医方为朱淑英实施的心脏多瓣膜置换术，按卫生部《医疗机构手术分级管理办法》（卫办医政发[2012]94号）第七条的规定，属四级手术范畴（指风险高、过程复杂、难度大的手术）。 医方在决定对朱淑英实施心脏多瓣膜置换术前，送鉴病历虽有术前小结、术前讨论及科主任主持讨论的记录，但术前讨论记录中，只有“综合意见”，未见参会者发言记录及主持人（科主任）小结意见；术后发生心包积血、凝血功能减低等状况，特别是血气分析记录血钾增高达7.2后，再未见有检测记录，也未见组织院内、外等专家会诊的记录。 据补充的送鉴材料记载：乐山市人民医院的《手术分级管理制度》“二、手术医师分级：主治医师：低年资主治医师-担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业、从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师-担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业、从事主治医师工作2年以上者”的规定，医方提供的周洋学历、职称证书，证明其在2010年11月取得胸心外科学中级职称，在2016年6月外科学博士生毕业，2018年12月取得胸心外科副主任医师职称。该院医教处于2017年1月5日（医教[2017]2号）发文：授予周洋主治医师三级手术权限及部分四级手术权限。据病历记载，周洋在为朱淑英实施心脏多瓣膜置换手术时的专业技术职称为主治医师（属于高年资主治医师）。 据乐山市人民医院《手术分级管理制度》“各级医师手术范围和手术审批权限”的规定，对手术风险较大、特殊病例手术须填写《特殊手术申请单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报请业务院长批准后，在医教处备案。本例病历中仅见科主任签字的《术前讨论记录》，未见《特殊手术申请单》及业务院长审批记录和报备记录。 据送鉴病历记载：对患者朱淑英为老年人，心脏瓣膜病变严重，术前评估为“中等风险”；术前对患者术中、术后有发生出血、心包积血、凝血功能障碍、低心排综合症等的可能，术前有预估，但预防处置方案记录不细。在患者术后于2018-4-28反复血气分析提示血色素进行性下降，血压下降，凝血功能障碍、循环不稳定时，医方予以开胸心包血凝块清除术及心包穿刺引流术，多次输血（血浆、红细胞悬液、冷沉淀）等治疗；2018-4-29-05：10时血气分析记录血钾（K）7.2时，虽予以10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠注射液处理，但随后至其于13:43时出现突发心跳骤停，血压测不出时止的长达8小时间未见对血钾情况的监护检测和处置记录。患者的临床状况未见有效改善时，未见组织院内专家会诊或请求院外心脏外科等专家参与诊治的记录。 据送鉴病历中记载：术后监护治疗中发现其心包大量积血，再次开胸探查行心包血凝块清除术的手术记录中仅记录心包和纵膈大量积血，没有记录具体出血部位及来源，以至于行心包血凝块清除术后不久心包继续大量积血，又行心包穿刺引流。据文献报道心脏瓣膜置换术后的心包积血，多与心脏手术切口处理或瓣膜周围漏等因素有关。本例不排除心包内积血来自手术创伤导致的手术切口处渗血或凝血功能障碍后的渗血。因无手术记录及尸体剖验记录，现已无法准确判定出血的来源。 关于对朱淑英的疾病、发生死亡与医方的诊疗行为的评价。医方依据朱淑英的主诉、发病经过及临床检查结果，认为其患有严重的风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、心脏长大、肺动脉高压、心房颤动、心功能Ⅲ级，脑供血不足的诊断正确。具有全麻浅低温体外循环下行主动脉瓣生物瓣、二尖瓣生物瓣置换术，三尖瓣成形术的手术指征。医方对其行心脏多瓣膜置换术是必要的、可行的；手术记录的操作过程未见明显失误。术后发生低心排综合症是心脏外科最严重的并发症，是导致术后病人死亡主要原因之一。在法医学分类上患者所患的严重心脏瓣膜病属于条件性致命性疾病，加上术后继发低心排综合症，随时有可能发生心源性死亡。低心排综合症主要是由于组织灌注不足所引起的综合症，通常伴有血压下降，周围血管收缩和组织灌注不足的现象。低心排综合症可增加心源性死亡的危险和术后出现各种并发症的可能性，如呼吸衰竭、肾灌注不足、神经系统并发症等。故患者自身心脏瓣膜疾病的严重性和术后并发低心排综合症是其死亡的主要因素。 医方在为朱淑英诊疗过程中，履行了告知和知情同意义务。本例心脏多瓣膜置换术不属急诊手术，属重大择期手术。医方对术中风险和术后病情可能出现的重大变化，未能召集患者的亲属子女一起告知风险和知情同意，存在瑕疵，但这不是造成朱淑英死亡的因素。 从医方为朱淑英诊疗全过程分析，医方在落实卫生部《医疗机构手术分级管理办法》（卫办医政发[2012]94号）、《病历书写基本规范》和该院《手术分级管理制度》及与患者家属签署《病情告知》、《知情同意》方面还存在执行不够严格、不够规范的情况，这属于医院医疗行政管理方面的缺陷，与本例死亡没有直接因果关系。 从送鉴的乐山市人民医院(朱淑英)的病历资料记载的诊疗过程发现，医方存在为朱淑英实施心脏瓣膜置换术后发生低心排综合症、血色素减低、代谢性酸中度、心包积血、凝血功能障碍、血钾增高情况后，监护检测及处置力度不够，未能组织院内、外专家会诊，自行采取的治疗措施力度不够，是朱淑英死亡发生的次要因素。 血钾过高时容易影响心脏功能，导致心肌的损害、心脏骤停等问题，对高血钾是需要及时处理和跟踪检测的。本例不排除对高血钾状况监护与处置不够有力，导致患者突发心脏骤停，继而呼吸循环衰竭死亡。 关于医方在为朱淑英的诊疗过程中存在的过错与医疗损害后果的因果关系及原因力的分析。从医方在为朱淑英诊疗全过程分析，医方存在对患方的手术风险告知与知情同意签字方面存在瑕疵。对朱淑英的心脏瓣膜病变严重程度，手术的难度和术后可能出现的病情变化预判不足；术后继发低心排综合症、血色素减低、代谢性酸中度、心包积血（予以开胸心包血凝块清除术是必要的）、凝血功能障碍、血钾增高情况后，医方未能组织院内、外专家会诊；以及对心包积血、凝血功能障碍的原因没有弄清，高血钾状况监护处置措施不够有力的医疗过错。医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务的医疗过错行为与医疗损害后果（朱淑英的死亡）存在一定的因果关系。参照《四川省法医临床司法鉴定执业指引（试行）》6.4.（4）“次要作用：以原有病为主，损伤为辅因（参与度参考范围21-40%）”的规定，本例朱淑英的死亡自身疾病是主要因素，医方未尽到与其当时的医疗水平相应的诊疗义务的医疗过错与朱淑英死亡发生间有一定的因果关系、是次要因素。 综上所述：朱淑英自身严重的心脏瓣膜疾病和术后并发低心排综合症是其死亡发生的主要因素；医方在为朱淑英诊疗过程中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务的医疗过错为次要作用，原因力（参与度）建议在30%-40%为宜。 鉴定意见：1.朱淑英所患心脏瓣膜疾病的严重性和术后并发低心排综合症是其死亡发生的主要因素。2.乐山市人民医院在为被鉴定人朱淑英实施心脏瓣膜置换术的诊疗过程中，对患方的手术风险告知与知情同意签字方面存在瑕疵。存在未尽到与医方当时的医疗水平相应的诊疗义务的过错，该过错与朱淑英死亡发生有因果关系，医方的医疗过错为次要作用，原因力（参与度）建议在30%-40%为宜。 原告支付鉴定费9500元。被告支付鉴定人员出庭费2230元。 上述事实有身份证复印件、《户口》《医学证明推断书》《入院证凭条》《住院病历原件及病历》《医疗费用结算票据》《医疗机构执业许可证》《医师执业证》《司法鉴定意见书》及当事人陈述、鉴定人员出庭所作的陈述等证据予以证明。 本院认为：本案是否需要重新鉴定的问题。被告在诉讼中虽然对相关问题提出了异议，但无相关证据证明其主张符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许:（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。故被告请求重新鉴定的主张不能成立。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条适用一般过错原则即原告对被告的诊疗行为存在过错、损害后果、过错行为与损害后果之间的因果关系负有举证责任。广安世纪司法鉴定中心根据医院对患者的病历记载，根据其专业知识，推定患者死亡原因，并不违反法律法规的规定，本院认为广安世纪司法鉴定中心的鉴定程序合法、鉴定依据充分，其鉴定结论可以作为本案医疗损害责任纠纷的鉴定采信依据。本院根据鉴定意见及本案的其他证据认定被告对原告的合理损失承担35%的赔偿责任，其余损失由原告自行承担。 本院原告主张的赔偿项目及相关标准，认定损失如下：1、死亡赔偿金：33216元×12年＝398592元，2、丧葬费：32358.50元，3、医疗费117518.30元（已经支付73200元、尚欠44318.35元），上述合计504150.50元（医疗费只计算了已支付部分）。本院根据被告所应承担的责任，被告应赔偿原告176452.68元。本院酌情认定被告赔偿原告精神损害抚慰金12000元，以上合计被告应承担原告的损失188452.68元。所欠医疗费44318.35元，患者应承担28806.93元。原告在继承朱淑英遗产范围内承担清偿责任。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国继承法》第三十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、在本判决生效之日起十日内，被告乐山市人民医院赔偿原告税敏、税敬、税鹏龙、税燕188452.68元； 二、在本判决生效之日起十日内，原告税敏、税敬、税鹏龙、税燕在继承朱淑英遗产范围内支付被告乐山市人民医院医疗费28806.93元； 三、驳回原告税敏、税敬、税鹏龙、税燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1404元（已减半）、鉴定费9500元、鉴定人员出庭费2230元，合计13134元，由原告税敏、税敬、税鹏龙、税燕负担8429.50元，被告乐山市人民医院负担4704.50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  宋晓轩 二〇二〇年一月十九日 书记员  蒲 澍