安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖15民终6号 上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司，住所地安徽省霍邱县城关镇马南路35号，统一社会信用代码91341522853101540C（1－1）。 负责人：胡友柱，该支公司经理。 委托诉讼代理人：赵会，安徽皋兴律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：刘银锁，男，2002年10月3日出生，汉族，住安徽省霍邱县。 法定代理人：刘伟，男，1979年8月1日出生，汉族，住址同上。 委托诉讼代理人：熊义平，霍邱县法律援助中心指派安徽大鸣律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司因与被上诉人刘银锁人身保险合同纠纷一案，不服安徽省霍邱县人民法院（2019）皖1522民初5951号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司的委托诉讼代理人赵会，被上诉人刘银锁的委托诉讼代理人熊义平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决第二项，改判上诉人不支付被上诉人后续治疗医疗保险金11000元；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：被上诉人主张的意外伤害医疗保险金11000元并没有实际发生，上诉人对未发生的医疗费用不应当承担支付责任。 被上诉人刘银锁辩称，1.被上诉人的主张属于上诉人承保范围；2.手术费用必然发生，且经过鉴定机构鉴定，所产生的费用是固定的；3.答辩人能力有限，无力先行支付医疗费用；4.上诉人是国有企业，不但要依法承担保险责任，还应当承担相应的社会责任，故请求二审法院维持原判。 刘银锁向一审法院起诉请求：1.要求被告按照约定赔偿原告意外伤残赔偿金20000元及意外伤害医疗保险金11000元和住院定额给付金11×50元=550元。三项合计31550元。2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告系龙潭中心校的学生，2017年5月17日在上学期间，因为龙潭中心校的保安不知道学校宿舍里有学生，把宿舍大门锁住，原告为了不迟到，无奈之下翻越宿舍墙头去上课，在翻越宿舍墙头的过程中意外的摔倒，造成原告右踝骨部距骨及内踝骨折，现在已经治疗终结，经伤残鉴定，原告右踝骨部距骨及内踝骨折构成十级伤残，二次手术费用为11000元。原告受伤后住院的医药费用由学校承担了，但是原告还需要二次手术，经查原告在中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司投有国寿学生儿童系列保险（有效期在2017年3月1日至2017年8月31日止），且在承保期内，故中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司应当在其承保的险种内承担赔偿责任，赔偿项目为：意外伤残赔偿金20000元、意外伤害医疗保险金11000元、住院定额给付金11×50元=550元。意外伤害发生后，原告多次找到中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司要求其对承保的项目予以赔偿，中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司一拖再拖，拒赔，其行为严重的侵害了原告的合法权益。 一审法院未对相关事实予以认定。 一审法院认为，刘银锁作为被保险人由投保人在中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司投保了学生儿童意外伤害、意外伤害医疗和住院医疗保险，其险种为国寿附加险（B款）（2013版），该保险合同合法有效。在该保险合同条款中约定，意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定。关于中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司应当赔付刘银锁伤残保险金的标准及数额和是否应承担后续治疗保险金问题。本案中，刘银锁在保险合同生效期内，因摔伤遭受意外伤害且致残，中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司应当按照该合同的约定承担保险责任并给付伤残保险金。经安徽仁和司法鉴定所进行鉴定：1.刘银锁因摔伤右小腿，造成右踝部距骨及内踝骨折，手术治疗，评定为十级伤残。2.刘银锁系右足距骨及内踝骨折，手术固定治疗，需行手术取出内固定，经评估后续医疗费人民币11000元。故中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司应当按照约定的伤残保险金额20000元的10％的比例赔付刘银锁保险金2000元。从鉴定机构意见看，刘银锁的后续治疗费必然发生，因此，中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司应当向刘银锁赔付后续治疗费11000元。中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司之前已向刘银锁支付了11天的住院定额给付金550元，刘银锁该项诉请应予驳回。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条第三款、第十四条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告刘银锁支付伤残保险金2000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告刘银锁支付后续治疗医疗保险金11000元；三、驳回原告刘银锁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费589元，减半收取295元由被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担。 二审中双方当事人均未提供新证据，对一审证据的质证意见亦同一审。 二审中经与双方当事人核实，双方对一审中刘银锁陈述的案件事实均予以认可，经审理查明案件事实：事发时，刘银锁系霍邱县龙潭中心校的学生，2017年5月17日在上学期间，因龙潭中心校的保安不知道学校宿舍里有学生，把宿舍大门锁住，刘银锁为了不迟到，无奈之下翻越宿舍墙头去上课，在翻越宿舍墙头的过程中意外的摔倒，造成其右踝骨部距骨及内踝骨折，现在已经治疗终结。经鉴定，刘银锁右踝骨部距骨及内踝骨折构成十级伤残，二次手术费用为11000元。刘银锁受伤后住院的医药费用已由学校承担。刘银锁在中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司投有国寿学生儿童系列保险，本起事故发生在保险期内。 本院认为，本案争议的焦点是原判上诉人中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司支付被上诉人刘银锁后续治疗医疗保险金11000元是否适当。 被上诉人刘银锁在事故发生时是中学生，事故导致其右内踝骨折、右距骨骨折，并行内固定手术。经鉴定内固定取出的医疗费为11000元，上诉人中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司认为该费用未实际发生，不应支付。因刘银锁年龄尚轻，手术内置固定物不可能随其一生，故内固定取出必将发生，内固定取出费用已经鉴定机构予以评估，上诉人中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司未对该鉴定意见提出异议，亦未申请重新鉴定，为减少当事人诉累，一审判决予以支持刘银锁的后续治疗费，由中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司在医疗保险金限额内赔偿，并无不当。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司的上诉请求不能成立，不予支持。一审判决虽对案件事实未予认定，但判决处理适当，可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费75元，由中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵应军 审判员  王 芸 审判员  马 龙 二〇二〇年一月十三日 书记员  秦晓樾 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。