苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0591民初12661号原告：刘振芳，男，1958年7月29日生，汉族，住山东省冠县。委托诉讼代理人：周兆亮，江苏元融律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘庭杰，江苏元融律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州工业园区旺墩路122号1幢101室、11-14楼，统一社会信用代码：913205007378335928。负责人：陆美琴,总经理。委托诉讼代理人：陈颉，男，公司员工。原告刘振芳诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称太平洋人寿）保险合同纠纷一案，本院于2019年11月4日立案受理后依法适用简易程序由审判员丁晓峰独任审理，于2019年12月4日公开开庭审理了本案，原告刘振芳的委托代理人周兆亮、潘庭杰及被告太平洋人寿的委托代理人陈颉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘振芳诉称，原告系苏州海亮物业服务有限公司员工，在被告处投保团体意外伤害保险，保险金额为10万元/人。2018年1月2日，原告在上班途中发生交通事故，被认定为工伤并于2019年3月9日经苏州市劳动能力鉴定委员会认定为八级伤残。原告为此申请理赔但被告拒绝理赔，故请求判令被告支付保险理赔款30000元并承担本案诉讼费。被告太平洋人寿辩称，对于原告所主张的保险合同关系不持异议，被保险人的伤情不符合保险合同中约定的伤残等级，其主张的赔偿金额计算方式无依据，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告刘振芳原系苏州海亮物业服务有限公司职员，2017年2月24日，苏州海亮物业服务有限公司在被告太平洋人寿投保团体人身意外伤害险，投保人数52人，保险期间自2017年2月25日至2018年2月24日，保险金额及保险责任为意外身故保险金5200000元、意外残疾保险金5200000元（投保单中载明为100000元/人）。2018年1月3日6时20分许，原告刘振芳驾驶电动自行车沿苏州市吴江经济开发区运东大道与江陵东路路口西侧人行横道由南向北行驶时发生交通事故，该事故经交警部门认定原告刘振芳与相对方负同等责任。上述事故发生后，原告刘振芳在苏州市吴江区第一人民医院住院治疗25天。2018年8月22日，原告刘振芳经苏州市吴江区人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年3月9日，原告刘振芳经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级符合八级。2019年8月月29日，原告刘振芳向被告太平洋人寿申请理赔，同年9月5日，被告太平洋人寿以未提供合同条款约定的审查标准鉴定报告为由决定不予受理。上述事实，双方当事人均不持异议并有相关证据在卷佐证，本院予以确认。经双方当事人一致确认，本案当事人争议的焦点是：原告刘振芳的损伤是否属于被告太平洋人寿的保险责任范围（即原告刘振芳的伤情是否构成保险合同约定的伤残、伤残等级如何确定）。被告太平洋人寿认为，根据保险合同条款约定，原告刘振芳的伤情不在保险合同约定的伤残等级范围内，故不属于原告的保险责任范围。被告太平洋人寿为此提交了合同条款及投保单、保单，拟藉此证实合同对伤残标准有明确约定。对此，原告对证据的真实性不持异议，但原告刘振芳认为，保险合同约定的行业标准在制作中参考了工伤鉴定标准，参照适用原告所提供的工伤鉴定标准的结论符合保险合同约定的标准，故原告的伤情符合合同约定的伤残程度。本院另查明，2019年2月22日，原告刘振芳因另案诉讼需要委托苏州大学司法鉴定中心对其伤残等级及误工、营养、护理期限进行鉴定。该中心于2019年3月20日出具鉴定意见书，意见书中载明：2019年2月26日苏州市广济医院精神医学司法鉴定意见书（苏广司鉴所〔2019〕精鉴字第53号）记载：鉴定日期2019年1月9日，鉴定意见：精神障碍，日常生活有关的获得能力轻度受限。……神经系统检查未及阳性定位体征。本例目前遗留记忆力下降等精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限。复阅影像学资料显示其双侧颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，双侧额颞硬膜下积液，颅脑损伤基础存在；L1-L4右侧横突骨折。据此，被鉴定人刘振芳此次交通事故致颅脑损伤目前遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限评定为10级残疾，致其L1-L4右侧横突骨折评定为10级残疾，余伤不足评残。在本院审理过程中，原告刘振芳明确表示不申请依据保险行业标准对伤残等级进行重新评定。本院认为，《人身保险伤残评定标准》与《职工工伤与职业病致残等级》及《人体损伤致残程度分级》在伤残等级的评定标准方面客观上存在一定差异，但该标准亦系由保险行业协会与中国法医协会联合制定发布并在保险合同中广泛适用的标准，在司法实践中对此亦应给予充分的尊重。原、被告双方在保险合同中对于评定伤残所适用标准为《人身保险伤残评定标准》有明确约定，该约定不违反法律规定，故被告太平洋人寿以《人身保险伤残评定标准》作为确定伤残等级的依据的抗辩理由成立，本院予以采信。故本案原告刘振芳在本案保险合同中所应当确认的伤残等级应根据其受伤后所遗留的体征与功能障碍情况参照该标准确定。本案中，原告刘振芳在诉讼过程中所提交的苏州大学司法鉴定中心鉴定意见书同样因所适用的伤残评定标准不同而不能直接作为本案原告刘振芳伤残等级的定案依据，但该鉴定意见书中对于原告刘振芳目前体征和查体情况的描述作为客观存在的事实可以作为判断原告刘振芳伤情的依据。根据该意见书，原告刘振芳目前存在“因颅脑损伤目前遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限”及“L1-L4右侧横突骨折”的体征。在《人身保险伤残评定标准》中，对颅脑损伤致智力功能障碍仅列举了1-4级，对于颅脑损伤小于4级之后如何分级未作出明确核定，同时该标准中对于脊柱结构损伤和功能障碍亦仅仅列举了7-9级。但与此同时，该标准的前言部分明确载明了“本标准对功能和残疾进行了分类与分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%每级相差10%”，该标准的前言部分同时表明“本标准制定过程参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策”。因此，对于《人身保险伤残评定标准》中未明确列举出相应伤残等级损伤后果，有理由参照现行有关其他伤残评定标准并结合现行的残疾政策确定相应的伤残等级，被告太平洋人寿以伤情不符合《人身保险伤残评定标准》所列举的情形为由认定不属于保险责任范围既缺乏事实依据，亦与《人身保险伤残评定标准》的制定原则不符。本院认为，原告刘振芳受伤后的当前现状依据其他标准均明显构成残疾，而《人身保险伤残评定标准》对相应情况未明确作出列举的情况下，参照《职工工伤与职业病致残等级》计算伤残等级并不违反《人身保险伤残评定标准》确定的伤残分级方法与相应的计算规则，故原告刘振芳要求按八级伤残标准理赔的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。综上，原、被告双方保险合同关系成立，被告太平洋人寿应根据合同约定承担相应的保险责任，原告刘振芳的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，裁定如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起15日内向原告刘振芳支付保险理赔款30000元。案件受理费减半收取275元，由被告太平洋人寿负担。原告刘振芳预缴的案件受理费中多余的6375元本院予以退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：江苏省苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  丁晓峰二〇二〇年一月二十日书记员  周庄荣