辽宁省瓦房店市人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0281民初2321号原告：韩丽敏，女，1960年7月20日出生，汉族，农民，现住瓦房店市。委托诉讼代理人：葛运英，男，1956年5月19日出生，汉族，中国轻工物资供销东北公司退休干部，现住沈阳市皇姑区。被告：瓦房店市中心医院，住所地辽宁省瓦房店市前进街3号。统一社会信用代码：91210281759942888E。法定代表人：孙竹波，系该院院长。委托诉讼代理人：黎笑沐，女，1988年7月4日出生，汉族，该医院医务科工作人员，户籍地庄河市，现住瓦房店市。委托诉讼代理人：刘传科，辽宁昌信律师事务所律师。原告韩丽敏与被告瓦房店市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院作出（2017）辽0281民初6071号民事判决，宣判后，原告不服提出上诉，大连市中级人民法院作出（2019）辽02民终400号民事裁定，撤销原判，发回重审。本院受理后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告韩丽敏及其诉讼代理人葛运英、被告瓦房店市中心医院委托诉讼代理人黎笑沐、刘传科到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿原告儿子死亡赔偿金358890元；2、被告承担诉讼费用。事实理由：2016年12月11日18时41分许，原告儿子肖某在五一路长文武校前路段行走时被案外人石作力驾驶辽Ｂ×××××号货车撞倒，石作力下车搀扶肖某时，又被案外人刘子杰驾驶的辽Ｂ×××××号轿车再次撞击，致肖某受伤。当日19时120救护车将肖某送至被告处救治，被告以无人缴费为由，拒绝对肖某实施抢救，至晚10时后才进行第一次抢救治疗；12日凌晨发现肖脑部还有出血点，又进行第二次手术。肖某于2016年12月15日因抢救无效死亡。肖某受伤后，经120救护车及时送到被告医院抢救治疗，但被告并未尽到医疗机构抢救职责，将一名脑部受重度创伤的患者置之走廊不管，直到患者家属付了款，才进行抢救；而且对患者病情明显失察，导致二次手术。这对于一名脑出血患者，显然是致命的。因此被告对肖某最终抢救无效死亡，负有不可推卸的责任，依法应当承担赔偿责任。由于被告怠于抢救，伪造病历，隐匿病历，经鉴定医疗行为有过错，故请求被告赔偿死亡赔偿金717780元（大连市2016年度城镇常住居民年人均可支配收入为35889元/年×20年）的50%为358890元。被告辩称，不同意原告的诉请，被告对死者肖某的整个治疗过程不存在任何医疗过错，与其死亡结果不存在任何因果关系，请求法庭驳回原告的诉请。吉林公正司法鉴定中心鉴定程序违法，鉴定人员也缺乏一定的专业资质，鉴定意见引用的依据比较古老，即使引用该专家观点，对1小时的起止时间均没有做出合理的解释，肖某家属在考虑是否再次手术的时间不应计算在医疗文献规定的1小时内，鉴定意见无科学性、权威性、严谨性，依法申请法院撤销此鉴定意见，重新选取有资质的鉴定机构对本案进行再次鉴定。经审理查明：2016年12月11日18时41分许，原告儿子肖某因交通事故受伤，瓦房店市中心医院急救中心于18时46分出诊，接车时间为18时49分，到达瓦房店中心医院急救中心时间为18时57分，急救中心对肖某进行体温、心率、血压、血糖、神志等检查，化验血常规、肾功、离子、凝血，对头部、胸部、全腹部、颈椎、骨盆行CT检查，急诊初步诊断：头胸外伤、左侧颞部脑外血肿、胸膜联伤、多发脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、多发颅骨折、头皮血肿、左肺挫伤、左肾包膜下血肿、左髋骨、骶骨多发骨折、右侧髋臼前下缘骨折、腰部伤。处理与建议：吸氧、心电监护、完善检查、收住院治疗。19时42分，急救中心将肖某转入瓦房店市中心医院神经外科二病房住院治疗。入院后，被告对肖某进行体格检查、专科检查、辅助检查，诊断:1.急性重型颅脑损伤；2.继发脑干损伤；3.多发脑挫裂伤；4.脑肿胀；5.颅底骨折；6.左颞急性硬膜外血肿；7.多发颅骨骨折；8.眶壁骨折；9.颧弓骨折；10.头皮挫裂伤；11.创伤性湿肺；12.左肾挫裂伤。21:12CT示：左侧颞部脑外肿较前增大，出血量约45ml，颅内积气，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀较前明显，多发颅骨骨折，鼻窦积液较前减少，左侧眼睑肿胀，睑下积气，头皮血肿同前等等。21:29诊疗计划：完善术前检查，做术前准备，急诊手术。手术开始时间：12月11日22:00，手术结束时间23:45。手术方式:全麻下开颅血肿清除去骨瓣减压术，清创缝合术；术后给予止血、对症、神经营养、促醒、预防感染、防止并发症。手术后，肖某深昏迷状态，对光反射消失，双肺呼吸音粗糙，刺激肢体过伸，ICU医师及家属均同意转ICU进一步抢救。在转往ICU过程中，发现肖某右侧瞳孔增大，直径达4.0mm,继而左侧瞳孔随之增大，直径约4.0mm,对光反射均消失。立即复查头部CT，12月12日05:08CT报告示：与4小时前CT平片对比：1.颅脑术后改变，多发脑挫裂伤较前明显增大；蛛网膜下腔出血同前，脑肿胀较前明显，脑疝形成；2.多发颅骨骨折，鼻窦积液，左侧眼睑肿胀，睑下积气，头皮血肿均同前。再次向家属交代病情，家属经考虑后同意再次开颅手术。06:20再次行右侧开颅血肿清除去骨瓣减压术。术后病情评估：患者病情危重，随时可能死亡，转ICU病房继续进行抢救治疗，向家属交代病情，家属表示理解。12月12日至12月14日，被告多次向家属交代病情，病危重预后差，随时可能死亡。12月15日04:04，患者肖某处于濒死状态，心率下降至45次/分，血压50/30mmHg,脱氧测不出，呈心脏骤停趋势，立即准备行心肺复苏术，同时告知家属病情，家属拒绝行心肺复苏等一切抢救，肖某父亲肖福永签署了放弃医学治疗告知书，签字退院。出院诊断:1.急性重型颅脑损伤；2.继发脑干损伤；3.多发脑挫裂伤；4.脑肿胀；5.颅底骨折；6.左颞急性硬膜外血肿；7.多发颅骨骨折；8.眶壁骨折；9.颧弓骨折；10.头皮挫裂伤；11.创伤性湿肺；12.左肾挫裂伤；13.迟发脑内血肿；14.吸入性××；15.心肌损害；16.高钠血症。12月15日，肖某死亡。2016年12月27日，瓦房店市公安局刑事科学技术室作出（瓦）公（刑）鉴（法医交通）字（2016）183号法医学尸体检验鉴定：肖某所受损伤符合道路交通损伤，因颅脑损伤死亡，肖某因颅脑损伤，交通损伤可以形成。原告对被告的诊疗行为有无过错、诊疗行为与肖某死亡后果是否存在因果关系及参与度申请司法鉴定。经摇号选定吉林公正司法鉴定中心为鉴定机构，该中心经鉴定认为：1.被鉴定人肖某到该医院就诊时GCS4分，处于深昏迷状态，脑水肿及颅内出血明显，侧脑室及鞍上池受压，符合去大骨瓣减压的手术指征，由此可以认定瓦房店市中心医院的治疗方式选择是正确的；2.据病历材料及影像片所示可以了解到，被鉴定人肖某在第一次手术后于2016年12月12日凌晨转往ICU途中出现双侧瞳孔散大的表现，说明此时已经出现脑疝，4:50许经头部CT检查见其双侧额颞叶广泛出血。医疗文献记载：重度脑挫裂伤合并脑水肿的患者已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或骨瓣减压（见《黄家驷外科学》第7版上册，人民卫生出版社）。通过病历记载可以了解到瓦房店市中心医院于当日6:20给予肖某行开颅血肿清除去骨瓣减压术，此时距离脑疝已经超过90分钟，结合医疗文献记载可以认定该院在发现肖某出现脑疝后未能在文献规定的1小时之内对其进行手术，属于医疗过错行为，与肖某病情进展死亡的损害后果存在一定的因果关系；3.（瓦）公（刑）鉴（法医交通）字（2016）183号鉴定书记载的“根据病志记载及尸检所见，死者肖某所受损伤符合道路交通损伤，因颅脑损伤死亡”说明肖某系因颅脑外伤死亡。通过医疗材料记载及法医阅片所见可以看出被鉴定人肖某外伤致继发性脑干损伤、多发性脑挫裂伤、脑肿胀、颅底骨折、左颞急性硬膜外血肿、多发颅骨骨折等多处损伤，病情危重，进展迅速，属于重型颅脑损伤，特别是第一次手术后又继发颅内血肿，脑干出血，这种颅脑损伤的患者预后很差，被鉴定人肖某死亡后果系由颅脑外伤病情进展所致，瓦房店市中心医院对上述医疗过错行为的责任程度为轻微责任。该鉴定中心出具鉴定意见：瓦房店市中心医院对肖某的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与肖某死亡后果存在一定因果关系，过错责任程度为轻微责任。被告对鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭作证，吉林公正司法鉴定中心指派鉴定人赵某庭作证，对被告提出的异议均给予答复。另查，瓦房店市公安局交通警察大队对交通事故责任认定：石作力负事故的主要责任，刘子杰负事故的主要责任，肖某负事故的次要责任。肖某死亡后，刘子杰、石作力分别给付肖某近亲属精神损害抚慰金5万元、8万元，肖某近亲属对刘子杰、石作力予以谅解。肖某为农业户籍。肖某的父亲肖福永、母亲韩丽敏于2017年7月向本院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，请求刘子杰、石作力、中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司直属第二营业部赔偿精神抚慰金10万元、死亡赔偿金313280元、丧葬费36882元等损失731112.07元。本院于2017年9月15日作出（2017）辽0281民初3139号民事调解：由中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司直属第二营业部在交强险范围内赔偿精神损害抚慰金45000元、死亡赔偿金65000元；在商业险范围内赔偿医疗费43642.89元、死亡赔偿金248220元、丧葬费36882元、被抚养人生活费200760元、护理费400元、交通费500元，合计530404.89元，扣除中国平安财产保险公司应承担的交强险120000元，余410404.89元的42.5%即174422.08元；肖福永、韩丽敏自愿放弃对刘子杰、石作力的赔偿请求。上述事实，有事故认定书、急诊病人转运及治疗登记表、入院通知单、住院病志、尸检报告、吉林公正司法鉴定意见、（2017）辽0281刑初233号刑事判决书、户籍材料、（2017）辽0281民初3139号民事调解书及原被告陈述等在卷为凭，经本院审查和庭审质证，予以采信。本院认为，患者基于医疗机构及其医务人员在医疗活动中给其造成的损害可以主张医疗机构承担民事责任，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定。本案中，原告主张被告对肖某因颅脑外伤等伤情治疗存在过错，请求被告承担医疗损害赔偿责任，理由一是怠于抢救，二是伪造病历，三是隐匿病历，四是经鉴定被告医疗行为有过错。第一，关于被告是否存在怠于抢救，原告称被告在当晚10时才救治，延误时间超过2个小时，存在怠于抢救的行为。肖某于2016年12月11日18时57分被送到瓦房店市中心医院急救中心后至入院的45分钟时间内，分别做了体温、心率、血压、血糖检查，血液化验，CT检查，并采取救治措施，19时42分转入院后又行体格检查、专科检查、辅助检查，因此无证据证明被告存在怠于抢救行为。第二，关于被告是否存在伪造病历，伪造病历是指对影响医疗行为的关键词语、重要数据的伪造,且导致病历内容存在明显矛盾或不能做出合理解释，原告称被告19点44分入院记录上记载“两小时之前被汽车撞伤”，该内容记载与18时41分事故发生时间确实存在矛盾，但本案被告提供的急诊病历等证据已经做出合理解释；影像片上显示患者姓名拼音为XIAOZHUANQI而不是XIAOCHUANQI,因该传字系多音字，该瑕疵不能直接推定影像片内容系伪造，原告提供的现有证据不足以证明被告存在伪造病历。第三，关于被告是否存在隐匿病历，原告主张被告提供病历资料超出原告提供的54页病历资料的部分均系伪造，因原告提供的病历非完整病历，没有医疗机构病历管理规定（2013年版）明确规定的相关病志，如病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、放弃医学治疗告知书等，被告提供的病历页数有差异，已进行了合理说明。另外，隐匿的对象应是法院或鉴定机构,而且正是因为医疗机构的隐匿行为,致使医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构及其医务人员是否有过错无法认定,即可推定医疗机构有过错。本案中,被告已提交病历,并不存在法律意义上的隐匿、拒绝向鉴定机构及法院提交的情形,因此不能认定被告隐匿病历。第四、关于被告医疗行为是否有过错，由于医疗行为具有很强的专业性，所以法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。吉林公证司法鉴定中心系经摇号选定的鉴定机构，该鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法；鉴定意见引用《黄家驷外科学》，该著作系冠名外科专家著作，其效力高于普通外科教材，对有冠名专家著作中定义的最迟1小时应予采信；关于最迟1小时的起算点，应从12月12日05:08CT报告示脑疝形成为起算时间点较为合理，但被告于6:20作手术，仍超出医疗文献规定的1小时之内，因此本院对鉴定意见予以采信，作为本案的定案依据，被告的医疗行为存在过错。鉴定意见书在分析被告的过错医疗行为的同时也注意到了患者病情的严重性特点，最后作出该过错行为与肖某死亡后果存在一定因果关系，过错责任程度为轻微责任的意见。考虑被告医疗方式正确、超时12分钟较短及患者自身病情严重性特点，本院酌定过错参与度按10%计算。被告称鉴定程序不合法、鉴定意见无科学性、权威性、严谨性的反驳意见，本院不予采纳。被告请求重新鉴定，无事实和法律依据，本院不予准许。关于原告请求被告按2016年大连市城镇居民人均可支配收入计算向原告赔偿死亡赔偿金，肖某为农业户籍，原告并未提供肖某居住在城镇、有相对稳定的工作和收入、不以农业收入为生活来源的证据，在本案中原告主张死亡赔偿金按城镇人均可支配收入计算，本院不予支持。原告在2017年起诉交通事故责任纠纷案件中对肖某死亡赔偿金的计算按大连市2016年农民人均可支配收入计算为313280元（15664元/年×20年），故被告应向原告赔偿死亡赔偿金为31328元（313280元×10%）。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告瓦房店市中心医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告韩丽敏赔偿死亡赔偿金31328元；二、驳回原告韩丽敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6683元（原告预交），由原告韩丽敏负担6100元，由被告瓦房店市中心医院负担583元。司法鉴定费6400元（原告预交），由被告瓦房店市中心医院负担（执行时一并付清）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  顾仁华人民陪审员  王 宇人民陪审员  林景利二〇二〇年一月八日书 记 员  李春芳