海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初360号原告：齐兆金，男，1959年6月5日生，汉族，住所地：辽宁省海城市。被告：中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司。住所地：汤阴县绕城东路西侧。法定代表人：白长青，该公司经理。委托代理人：王波蛟，该公司员工。委托代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。原告齐兆金诉被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司（以下简称中国人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年1月2日立案受理后，依法由审判员杨春旭独任审判，于2020年1月20日公开开庭进行了审理，原告齐兆金到庭参加诉讼，被告中国人寿保险公司经传票传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告齐兆金诉称：2019年3月6日，齐兆金在下楼梯时不慎跌倒后住院治疗92天。原告齐兆金在被告保险公司处投保了人身意外保险，保险限额为60万元，其中意外医疗保险限额为9万元，意外住院津贴300元/天。被告应给付原告保险理赔款共计36439元，但是被告只是支付11326.95元，故被告尚应支付原告25112元。故诉至贵院，要求被告赔偿原告经济损失25112元，诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险公司辩称：1、保险合同关系。投保人齐兆金于2018年4月3日向我公司投保《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》六份，保单号分别为201841052384410008656、2018410523844410008685、2018410523844410009215、2018410523844410009480、201841052384410009493、20184105238410009516，保险期间为2018年4月3日至2019年4月2日。其中每份保险包括三个险种，险种1国寿绿舟意外伤害保险(2013版)，保险金额为10万元/份，对被保险人因意外伤害导致身故或残疾的，我公司按保险金额乘以残疾等级对应的赔付比例给付保险金;险种2国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，前三份保险金额为2万元/份，后三份为1万元/份，对被保险人因意外伤害所发生的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，我公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经获得补偿或给付的部分后，扣除100元免赔额，100％赔付，对未参加社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿的，我公司在扣除免赔额100元后，按社保可保险的医疗费用80％赔付;险种3国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，亦称为意外住院津贴，保险金额为9000元/份，按被保险人因意外伤害所发生的实际住院天数乘以50元/天计算，前3天免赔，单次最高90天，全年累计180天。2、我公司已经按保险合同约定履行了给付保险金的合同义务。木案中被保险人齐兆金的个人保险单中特别约定“本计划最高投保3份，超过3份的，超过部分保险人不承担保险责任”。该约定条款是在保险单中以“特别约定”形式载明，约定明确、内容通俗易懂，合法有效，因此保险人中国人寿河南省分公司承担保险责任以3份保险为限。被保险人齐兆金在起诉前己经向中国人寿河南省分公司申请理赔，该公司按《保险法》及保险单约定，及时足额向被保险人齐兆金给付保险金共计11326.95元(包括医疗费5626.95元、住院津贴5700元)，已经履行了给付保险金的合同义务，被保险人齐兆金无权再次要求中国人寿河南省分公可及我公司给付保险金。综上所述，我公司已经按合同约定履行了给付保险金义务，被保险人齐兆金再次要求给付保险金，缺乏事实与法律依据，应当依法驳回其诉讼请求。经审理查明：投保人齐兆金于2018年4月3日向被告中国人寿保险公司投保《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》六份，保单号分别为201841052384410008656、2018410523844410008685、2018410523844410009215、2018410523844410009480、201841052384410009493、20184105238410009516，保险期间均为2018年4月3日至2019年4月2日。其中每份保险包括三个险种：险种1、国寿绿舟意外伤害保险(2013版)，保险金额为10万元/份；险种2、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，前三份保险金额为2万元/份，后三份为1万元/份，对被保险人因意外伤害所发生的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经获得补偿或给付的部分后，扣除100元免赔额，100％赔付，对未参加社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿的，在扣除免赔额100元后，按社保可保险的医疗费用80％赔付;险种3、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，亦称为意外住院津贴，保险金额为9000元/份，按被保险人因意外伤害所发生的实际住院天数乘以50元/天计算，前3天免赔，单次最高90天，全年累计180天。另查，2019年3月6日，齐兆金在下楼梯时不慎跌倒受伤。原告齐兆金受伤后在海城市正骨医院住院治疗92天（2019年3月11日至2019年6月11日）。再查，被告中国人寿保险公司已经向原告支付保险金共计11326.95元(包括医疗费5626.95元、住院津贴5700元)。上述事实，除原告陈述外，原告提供的证据有：保险服务卡、个人理赔通知书；住院病志、医药费发票。被告保险公司提供的证据有：保险单6份。以上证据经本院审查,所证事实足资认定，本院依法采信。本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中，原、被告之间订立的保险合同是双方真实意思表示，合法有效，应依法予以保护。投保人已按照合同约定支付保险费，但被告拒绝履行合同约定给付赔偿金的义务，显系违约行为，故对原告要求被告给付赔偿金的诉讼请求合理部分予以支持。关于被告保险公司辩称已经按合同约定履行了给付保险金义务一节，被告基于保险单中特别约定“本计划最高投保3份，超过3份的，超过部分保险人不承担保险责任”，该条款属于保险人提供的格式合同中责任免除条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款，根据相关法律规定，该特别约定的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明，未作出说明的，该条款不发生法律效力，本案中，被告未提供证据证明特别约定的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该保险条款不产生效力，另该免责条款违背投保人投保的真实目的，侵犯了投保人的合法权益，同时中国人寿保险股份有限公司已经支付的住院津贴系按照六份保险计算，综上对于被告的辩称本院不予支持。关于原告的医疗费，因住院期间的医疗费已经予以报销，且原告未主张，故本院不予支持；关于门诊医疗费，因未提供相关证据证明与此次事故有关，故本院不予支持。关于意外住院津贴，根据保险合同的约定，应为50元/天×（92天-3天）天×6份=26700元，因被告已付5700元，故尚应支付21000元（26700元-5700元）。综上，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十六条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司于本判决生效后10日内给付原告齐兆金保险理赔款21000元；二、驳回原告齐兆金其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费214元，由被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司承担163元，由原告齐兆金承担51元，此款原告齐兆金已经垫付，被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司在履行此判决时加付163元给原告齐兆金。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未交纳案件受理费，按未提出上诉处理。审判员  杨春旭二〇二〇年一月二十二日书记员  侯 旭