河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终22号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司四川分公司，统一社会信用代码：91510105574649458T。住所地：四川省成都市武侯区领事馆路7号保利中心北塔25楼2501号-2507号、南塔26楼2601-2604号和南塔2楼205号、206号。负责人：王黎明，系公司总经理。委托诉讼代理人：张志扬、耿直，河南金学苑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹川省，男，汉族，1991年3月12日生，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：张青伟、王清源，河南陈州律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司四川分公司因与被上诉人曹川省人身保险合同纠纷一案，不服河南省商水县人民法院（2019）豫1623民初3908号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人百年人寿保险股份有限公司四川分公司的委托诉讼代理人耿直，被上诉人曹川省的委托诉讼代理人王清源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。百年人寿保险股份有限公司四川分公司上诉请求：一、撤销河南省商水县人民法院（2019）豫1623民初3908号民事判决，改判上诉人向被上诉人支付20000元意外伤害保险金，或将本案发回重审。二、判令被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：一、原审判决超出诉讼请求进行判决，程序违法。本案中，被上诉人所在单位在上诉人处投保的“百年团体意外保险伤害A款团体险（险种代码3820）”，请求“判决上诉人支付意外伤害保险金200000元”。除该保险险种外，上诉人所在单位还为被上诉人投保了“百年附加意外费用补偿团体医疗保险（险种代码5803）”“百年附加住院津贴医疗保险（险种代码5810）”。因此，本案所涉保险事故虽为同一，但保险险种不同。不同的险种应属于不同的法律关系，若被上诉人一并提出诉讼主张，按照《民事诉讼法》的规定可以合并审理。但本案中，被上诉人仅对“百年团体意外保险伤害A款团体险（险种代码3820）”保险提出诉讼主张，但原审法院却要求上诉人一并承担被上诉人医疗费30000元，住院津贴1920元，显然超出了被上诉人的诉讼请求，属程序违法。二、原审法院事实认定错误。（一）在无任何根据的情况下认定上诉人多次拒赔。曹川省在发生保险事故后，并未向上诉人提出理赔请求，上诉人也从未作出拒赔通知。曹川省径行起诉上诉人要求支付意外伤害保险金20万元，不仅造成不必要的司法资源浪费，而且无正当理由加重了上诉人承担额外诉讼费用的法律责任。（二）意外伤害保险金适用标准错误。根据上诉人与四川依科制药有限公司签署的《百年团体意外伤害保险条款A款》“保险责任”条款之约定，“被保险人遭受意外伤害导致伤残的，保险人按照中国保险监督管理委员会发布的标注编号为JR／TE0083--2013《人身保险伤残评定标准及代码》保监发［2014］6号所列给付比例乘以基本保额给付意外伤残保险金。”伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％。由此，即使被上诉人构成十级伤残，上诉人应支付的意外伤残保险金也仅为20000元。（三）判决上诉人承担30000元医疗费用无依据。按照《百年附加意外费用补偿团体医疗》第五条保险责任第二款的约定，“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，上诉人对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。若被保险人未使用或不享有社会基本医疗保险、公费医疗和其他途径的补偿或给付，上诉人按照规定给付保险金。”该保险险种坚持“损失补偿”的原则，原审法院在被上诉人未提供任何证据，用以证明被上诉人花费的医疗费用数额和医疗费用全部为本次保险事故原因所发生，也未提供任何证据证明不存在从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的情形。因此，原审法院判决上诉人承担30000元医疗费用错误。（四）判决上诉人承担1920元住院津贴无依据。《百年附加住院津贴医疗保险条款》所承保地住院津贴保险，被上诉人未举证证明住院病历，无证据证实应计算的住院津贴金额。三、原审适用法律错误。原审法院认定上诉人应承担的59115.72元意外伤害保险金系按照《侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，按10级伤残计算得出。原审法院适用侵权责任法及相关规定，对本案人身保险合同纠纷作出了保险金责任的认定；本案属人身保险合同纠纷，应当适用《保险法》及保险法司法解释的有关规定，而不能适用侵权责任的法律规定。综上，原审判决程序错误，部分事实认定错误，法律适用错误，应予改判。曹川省辩称，一、伤残赔偿金的赔偿标准和住院津贴不应当按照合同条款的规定。合同中所规定的伤残赔偿金应当按照百年团体意外伤害保险条款A款中所规定的计算方法进行赔付，其条款所规定的伤残赔偿金按照比例支付，严重损害了被保险人的合法权益，致使被保险人在意外事故发生后所应当得到的伤残赔偿金得不到赔付。本条款属于合同法第40条所规定的提供格式合同一方免除其责任，加重对方责任，排除对方权利的情形，应当无效。也属于合同法第41条对合同条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定。因此被上诉人的伤残赔偿金59115.72元、1920元的住院津贴应当得到支持。二、医疗费用的赔偿应当为30000元。上诉人所提出的《百年附加意外费用补偿团体医疗》中对于医疗费的赔偿问题，其所规定的医疗费在扣除当地社保等补偿外，再对剩余部分进行补偿的约定明显属于对其承保责任免除，该条款明显免除了作为保险人所应当承担的在发生意外伤害后保险人应当承担的保险责任。根据保险法第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被上诉人在投保时并未见到相应的条款，而一审中上诉人所提供的相应的免责条款中也没有投保人和被上诉人的签章，足以证明上诉人对此保险合同中的对于保险人责任免除条款，没有尽到法律所规定的最为基本的明确说明的义务。因此，上诉人所提出的合同中所以所约定的免除上诉人责任条款无效，所以上诉人应当支付被保险人30000元医疗保险金。三、关于上诉人所提出的住院津贴以及医疗费用不应当赔偿的问题。在一审中被上诉人已经提供了河南省鹿邑县人民法院2018豫1628民初353号民事判决书，足以证明被上诉人在事故发生后住院治疗以及住院天数的事实。上诉人应当支付1920元的住院津贴以及医疗保险金。四、被上诉人在上诉人处投保百年团体意外险时，上诉人只提供了一份投保单，投保单上显示有投保险种，但并没有相应的保险条款，我方在一审起诉时所主张的为意外伤害险赔偿，此百年团体意外伤害险投保单囊括了各分项投保险种，一审法院对此作出的相应判决没有程序上的瑕疵。曹川省向一审法院起诉请求：一、请求依法判决百年人寿保险股份有限公司四川分公司支付曹川省意外伤害保险金200000元;二、本案诉讼费用由百年人寿保险股份有限公司四川分公司承担。一审法院认定事实：2017年05月17日，曹川省在百年人寿保险股份有限公司四川分公司购买了团体人身保险。并按照合同的约定缴纳了保险费160.00元,保险单号为2510101000051708。2018年4月12日晚I0时30分左右,曹川省因发生意外交通事故受伤,随后在周口市中心医院住院治疗,治疗时间32天,花费医疗费32585.16元,曹川省伤情经周口市三川法医临床司法鉴定所评定为十级伤残,自受伤之日起建议给予被鉴定人曹川省护理期限90日，后期治疗费需6000-7000元。后曹川省多次向百年人寿保险股份有限公司四川分公司主张权利,百年人寿保险股份有限公司四川分公司均不予理赔,根据百年人寿保险股份有限公司《百年团体意外伤害保险条款》的相关规定,百年人寿保险股份有限公司四川分公司应该承担曹川省所投人身意外伤害保险金的责任。一审法院认为，2017年05月17日,曹川省在百年人寿保险股份有限公司四川分公司购买了团体人身保险,并按照合同的约定缴纳了保险费160.00元,保险单号为2510101000051708,保险责任期间自2017年5月l7日零时起至2018年5月16日二十四时止。2018年4月12日晚I0时30分左右,曹川省因发生意外交通事故受伤,随后在周口市中心医院住院治疗,治疗时间32天，花费医疗费32585.16元,曹川省伤情经周口市三川法医临床司法鉴定所评定为十级伤残,自受伤之日起建议给予被鉴定人曹川省护理期限90日,后期治疗费需6000一7000元。百年人寿保险股份有限公司四川分公司应该承担曹川省所投人身意外伤害保险金的责任。曹川省在本次事故中,花去医疗费32585.16元、住院津贴1920元(32天×60元/天)、残疾赔偿金59115.72元。按照双方的约定,百年人寿保险股份有限公司四川分公司在合同约定的范围内应赔偿曹川省意外伤害保险金91035.7元(医疗费30000元十伤残赔偿金59115.72元十住院津贴1920元)。对于曹川省要求百年人寿保险股份有限公司四川分公司赔偿意外伤害保险金91035.7元的诉讼请求,予以支持。对于曹川省的其他诉讼请求,没有证据支持,不予支持。对于百年人寿保险股份有限公司四川分公司的辩称,没有证据相印证,不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条、第三十一条、第四十五条之规定，判决:一、百年人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决书生效之日起十日内支付曹川省意外伤害保险金91035.7元;二、驳回曹川省的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元,由百年人寿保险股份有限公司四川分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，关于一审程序问题。“百年附加意外费用补偿团体医疗保险”、“百年附加住院津贴医疔保险”是“百年团体意外保险伤害A款团体险”的附加险，被上诉人提出诉讼请求一并主张附加险中的医疗费及住院津贴，并未超出其投保的保险范围，一审予以审理并作出判决，并未超出曹川省的诉讼请求，程序并无不当。关于30000元的医疗费、1920元的住院津贴是否应当支持的问题。《中华人民共和国保险法》第46条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”依据上述规定，人身保险不同于财产保险，财产保险以损失补偿为原则，目的在于填补损害，而人身保险则更多基于对人自身价值的考量，不适用损失补偿原则，人身保险的被保险人或受益人有双重求偿权，其可同时向侵权人和保险人主张权利。本案保险合同关于“损失补偿”原则的约定免除了保险人的赔偿责任，属于免责条款，且该约定与保险法中关于人身保险的赔偿原则明显相悖。上诉人也并未提交证据证明其针对免责条款尽到了提示和明确说明义务，该免责条款不发生效力。生效判决已对曹川省的住院治疗情况及医疗费数额予以认定。因此，一审判决百年人寿保险股份有限公司四川分公司在保险限额内承担30000元医疗费和1920元住院津贴，并无不当。关于百年人寿保险股份有限公司四川分公司是否应当按照伤残程度等级相对应的给付比例支付保险金的问题。涉案保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，对双方均具有法律约束力。该保险条款按照伤残程度等级相对应的给付比例支付保险金并未限制或损害被保险人利益，也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，不属于“比例赔付或给付”，不属于免除或减轻保险人责任的条款，一审法院认定该条款系免除或减轻保险人责任的条款，属于认定事实错误。因此，曹川省的意外伤害残疾保险金应为20000元（200000元×10%）。综上所述，百年人寿保险股份有限公司四川分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省商水县人民法院（2019）豫1623民初3908号民事判决；二、百年人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决书生效之日起十日内支付曹川省意外伤害保险金51920元;三、驳回告曹川省的其他诉讼请求。一审案件受理费4300元，由百年人寿保险股份有限公司四川分公司负担1200元，曹川省负担3100元；二审案件受理费300元，由百年人寿保险股份有限公司四川分公司负担200元，曹川省负担100元。本判决为终审判决。审判长 宋诗永审判员李廷军审判员朱雪华二〇二〇年一月十五日法官助理徐鲜鲜书记员陈林风