河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初5373号原告：郑国华，男，汉族，1970年5月22日出生，住漯河市郾城区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司,住所地：漯河市郾城区邙山路78号。统一社会信用代码：914111007355130770。负责人：胡克富，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告郑国华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序于2019年11月28日公开开庭进行了审理。原告郑国华、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，郑国华本人在2018年10月5日给其配偶刘春琴投保金诺人生保险金额5万元，附加祥宁意外伤害保障计划保险金额6万元，共计保险金额11万元。保单号：41001185496805，被保险人刘春琴于2019年8月19日因扭伤腰吃药中毒致使呕血、便血。8月20日入住郾城区人民医院，经诊治消化道出血不止，于2019年8月22日放弃治疗在家中身故。在递交理赔时被保险公司拒赔只退还全额保费。受益人郑国华与被保险人系配偶关系，请求法院判令：1、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司全额理赔刘春琴事故保险金额11万元；2、被告承担本案诉讼费用。被告辩称，被告与原告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事实的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，投保人在投保时故意隐瞒被保险人所患病情和住院治疗情况，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定，故被告作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，解除被告与被保险人签订的保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，我公司已于2019年9月9日解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给原告，本案保险合同已经解除。综上所述，被答辩人带病投保的行为违反了如实告知义务，也违背了诚实信用原则，起诉要求答辩人支付保险赔偿金的请求，没有任何合同和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年10月6日，原告郑国华作为投保人，刘春琴作为被保险人，向被告投保了《金诺人生重大疾病保险（2018版）》，保险期间自2018年10月6日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（5次交清），每期保险费7525元，保险金额50000.00元，合同生效日期为2018年10月6日。××保险（2018版）》保险条款（2.3）约定：事故保险金或全残保险金（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。2018年10月6日，郑国华作为投保人，刘春琴作为被保险人，向被告投保了《祥宁幸福保意外伤害保障计划》，保险期间自2018年10月6日零时起至2019年10月5日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费100元，其中《意外伤害事故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）》的保险金额为60000.00元，合同生效日为2018年10月6日。其中《个人人身意外伤害保险（99）条款》（2.4）约定：身故保险金若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，我们按保险金额给付身故保险金。我们对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。2019年8月20日，被保险人刘春琴因病到漯河市郾城区人民医院住院治疗，2019年8月22日出院后在家病故。该院的出院证明上显示：入住外一科后积极给予完善相关检查，给予输血、补液纠正休克，止血及降低门静脉压治疗，但患者反复呕血、大量黑便，且出现血压下降，失血性休克，嗜睡，请我科会诊后建议转我科抢救治疗。入住我科后积极给予申请红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等。补液、输注白蛋白，血管活性药物应用纠正休克，止血、护胃、保肝、抑制内脏血流、降低门脉压等对症治疗，同时继续给予胃管内注入止血药物缩血管药物，冰盐水等治疗。患者消化道出血不止，反复输血、输注白蛋白、凝血因子，止血、抑酸、护胃、降低门脉压，减少内脏血流，效果差，大量血管活性药物应用，且生命体征不稳定，外科手术风险极大，不具备转院条件；××患者病情极危重，随时可能出现心脏骤停，危及患者生命，请家属理解，患者家属经商议后，要求放弃治疗，自动出院，告知出院风险，家属表示理解，签字要求放弃治疗出院，一切后果自负。该院的住院病案显示：既往史，5年前有“切脾断流手术病史”，5年前有糖尿病史。被告提供了被保险人刘春琴的医保报销记录，其上显示:入院日期2015年1月5日，入院诊断为肝硬化。被告称该医保报销记录和2019年8月20日被保险人刘春琴漯河市郾城区人民医院的住院病案既往史均显示被保险人带病投保，××和肝硬化的事实。原告称投保时保险公司人员未询问告知被保险人有××。原告在向被告理赔时，被告出具了理赔决定书，理赔决定依据显示：××未如实告知，根据保险法第十六条。保险单效力显示：保险合同终止。退费金额7625元。被告称经过调查得××投保的情况，其在30日内依法解除了保险合同，并且退还所交保险费7625元，原告在2019年9月10日签收。原告称其只知道退了7625元，让其签字，就签了字，不知道是解除合同。本院认为：原、被告签订的《金诺人生重大疾病保险（2018版）》、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》系双方真实的意思表示，合法有效。被告认为原告在投保时未履行如实告知义务，××投保，根据《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，保险合同92页的健康告知事项中被保险人与投保人两栏是采用机打的圆点标注是、否，被告未举证证明其业务员在双方签订合同时就既往症已经向原告进行了询问及解释说明，故被告称××和肝硬化，不予采信。被告以此为由解除保险合同的理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”被告应当按照合同约定事由承担保险责任，被告应赔付原告11万元，由于被告已退还原告7625元，故被告应当再赔付原告102375元（110000元-7625元）。依照上述法律规定、理由，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告郑国华保险金102375元。二、原告郑国华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司之间的保险合同终止。三、驳回原告郑国华的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1250元，原告郑国华负担75元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担1175元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于漯河市中级人民法院。审判员 刘 晓二〇二〇年一月二日书记员 李航帆