杭州市西湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0106民初11634号 原告：陆之先，男，1964年11月10日出生，汉族，住杭州市拱墅区。 委托诉讼代理人：陆志新，系陆之先弟弟。 原告：陆志新，男，1968年1月19日出生，汉族，住杭州市西湖区。 原告：董惠云，女，1931年7月16日出生，汉族，住杭州市拱墅区。 委托诉讼代理人：陆志新，系董惠云儿子。 被告:浙江医院，住所地杭州市西湖区灵隐街道灵隐路12号 法定代表人：洪朝阳，院长。 委托诉讼代理人：陶建华，浙江浙经律师事务所律师。 委托诉讼代理人：卜智斌，系被告医务科副科长。 原告陆之先、陆志新、董惠云诉被告浙江医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月5日立案受理后，依法由审判员杨志敏独任审判。2019年1月23日，因本案案情复杂，本案转成普通程序，于2019年4月15日第一次公开开庭进行了审理。原告陆之先、原告董惠云的委托诉讼代理人即原告陆志新、被告的委托诉讼代理人陶建华及原委托诉讼代理人汤益民到庭参加诉讼。经双方协商一致，就本病例再委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定，因原告对其中一项案件事实有异议，导致鉴定无法继续进行，该医学会于2019年12月4日退回鉴定委托。本案于2019年12月18日进行第二次公开开庭审理。原告陆之先、董惠云的委托诉讼代理人即原告陆志新、被告的委托诉讼代理人陶建华及卜智斌到庭参加诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。 三原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费144673.71元、住院伙食补助费6000元、护理费20400元、丧葬费33523.5元、误工费17759元、交通费、住宿费6000元、死亡赔偿金277870元、精神损害抚慰金100000元，共计606226元；2.被告赔偿原告两次医疗事故技术鉴定费6000元；3.由被告承担本案诉讼费用。 事实和理由：患者陆芳，87岁，是原告陆之先、陆志新的父亲，原告董惠云的丈夫，于2016年10月16日因心脏病入被告处住院治疗，于2017年2月15日在住院期间去世。患者去世当时未能得到及时抢救，所佩戴的监护仪未起到监护作用，原告与被告就相关问题产生争议，被告认为自己无责，双方约定在浙江省医学会申请医疗损害鉴定，同时共同封存了病历、相关护士站视频资料。几个月后接到浙江省医学会通知，称因病历记录双方有争议鉴定不能进行。后原告向浙江省卫计委提出病历记录争议调查申请。杭州市卫生监督所进行了调查，前后查了几个月，于2017年10月出具了《关于陆之先对浙江医院投诉的查处情况回复》（以下简称“查处情况回复”）。根据该回复及其它争议的相关证据，原告于2017年10月提起医疗事故行政处理并于2018年4月完成首次医疗事故技术鉴定，2018年9月浙江省医学会再次鉴定，2018年10月原告拿到鉴定报告，两次鉴定结论均为“医疗事故一级甲等，被告责任轻微”。原告认为两次鉴定结论不实，关键争议基本都无结论，特别是下述几项对患者身心及健康造成严重伤害并最终导致死亡未给出任何鉴定意见： 1、被告的护理及患者佩戴的随身心电监护仪值守人员玩忽职守严重失职，致患者心跳停止25分钟后才开始抢救。 根据最终出院记录记载，开始抢救时间是在2017年2月15日14：37“立即”开始，而根据原告发现患者出事时正在通话的记录显示，实际是在15：02后才发现并开始抢救，“立即”与事实严重不符。根据监控记录(有相关护士站监控视频保存)，已由杭州市卫生监督所进行了调查，得出结论是14：37心跳止是来源于监护班护理记录，病历记录时间不准确，实际抢救开始时间与心跳停止时间相差20分钟左右。被告未及时发现患者出事，写成“立即”是伪造病历、逃避责任。 患者去世前“力能”脂肪乳开始输液后，患者即表现出不安定，坐起喝水、掀被子、表示要穿棉裤等，后变得呼吸急促气越来越急，危机持续有30分钟以上，在此过程护士也有进出，对患者危情及患者家属质疑未有回应，原告也过于相信患者佩戴的随身心电监护仪。根据被告出具的《关于陆芳病人的回应》也有14：30左右监护班值班护士在屏幕上发现病人心电监护异常的描述，即从14：30发现异常直至15：02或以杭州市卫生监督所调查结论15：00左右发现患者出事抢救开始，相差30分钟以上的时间。被告的监护班用30多分钟来处理异常是不符合常规的。患者是输液过快导致急性心衰且危情，在有专人值守的心电监护仪上有所反应，杭州市卫生监督所的回复中所述亦是从监护仪主机上读得的数据，而以上争议，两次事故鉴定对监护、护理责任及造成的严重后果并无明确结论，特别是心电监护值守人员的玩忽职守所造成患者离世的后果。专家们未向原告提出任何问询、未对监护班用了30多分钟处理紧急情况及患者心跳已停止20多分钟抢救还有多少意义给出鉴定意见，反而去鉴定没有要求鉴定的抢救过程。根据被告出具的《关于陆芳病人的回应》，监护室人员早在患者心跳停止前7分钟就发现心跳异常，对于需24小时持续监护的患者，监护班人员发现异常后用了30多分钟才查看处理，医学会的鉴定依据明显不足。 2、被告护士给患者输液时“滴数”设错，肠外营养中长链脂肪乳注射液“力能”通过深静脉针输液过快，致患者于2017年2月15日14：37心跳停止。 患者2月15日去世当时正在通过深静脉针滴注“力能”。病人床前的“输液执行单”记录：“250ml，13：45开始点滴，滴数60”。这表明即便滴系数是常用中最大的20，滴注速度最少也达180ml/h(60×60/20)，远远大于“力能”说明书中根据患者体重(病人体重约40Kg)，要严控最大给药量25ml/h，180ml/h己超最大值7倍以上，何况患者正处于严重心梗，且此药对患者当时电解质不平衡及心梗有使用禁忌。患者家属在现场看要比平常快的多，同时患者出现烦躁、越来越气急、痛苦。查阅资料，患者最后状况与急性心衰状态相符。被告的《关于陆芳病人的回应》上面也有‘力能”总量250ml最后剩余100ml左右说明，就是说从“输液执行单”上记录13：45输液开始到出院记录记载14：37心跳停止，共52分钟进入患者体内约有150ml，这与“输液执行单”上记录滴数速度所致用量基本相符，远远超出“力能”药品说明上规定每小时用量不大于25ml/h。 被告的《关于陆芳病人的回应》对开始滴注时间的表述竟然是根据当事者的回忆。2月份病历中的长期医嘱记录了当时“力能”输液前“丹红”的执行结束时间，与患者当日“输液执行单”上时间完全对应，哪一项医嘱执行没有记录。被告的《关于陆芳病人的回应》对“力能”整个滴注过程竟还包括抢救时间，难道病人血液循环停止也能滴入?抢救时也在滴注?省医学会鉴定专家在这一点基本认知上都未有质疑，未予鉴定，复述被告的错误说法。被告当时为使用“力能”肠外营养液，给患者植入了深静脉针，患者当时所有输液都是通过深静脉针，难道抢救之时还有更快的、另外输液途径?不是通过深静脉针注入抢救药品?违背基本常识，鉴定专家竟然毫无异议。即便是加上患者心跳停止后延误抢救时间和抢救时间，输液速度也远远大于药品规定滴速所致时间应是10小时。以上争议，首次医疗事故鉴定直接回避，无任何鉴定。再次鉴定在原告提供充分证据链的情况下，专家们在未向原告提出任何问询情况下，结论是不予判定。鉴定专家未对肠外营养液的输液速度、患者“输液执行单”记录，超量输入禁忌的药物对严重心梗患者去世的后果进行鉴定。 3、患者去世当日严重心梗，被告医护未及时发现、诊断，无及时有效救治措施。 根据病历中检验报告记录，2017年2月15日患者心跳停止前，采集时间在当日早晨7：26的：“心肌酶+TNI+肾功能常规+电解质测定”的报告单，显示心梗指标之一的“肌钙蛋白I”已经高达前所未有的超高值6.672，就是说患者血液采集当时就处于危重状态。但此检验单竟是长期医嘱无加急，报告时间是直到当日13：41用了6个多小时才得出。在此时间点之前2017年2月14日16：45医生虽下过测定心肌酶+TNI的临时医嘱，但根据病历未有执行记录。2017年2月15日上午7：26前一份心肌酶+TNI测定是在2月14日13：51得出，肌钙蛋白也高达以前从未出现过的2.485超高值。患者何时发作的严重心梗不得而知。医护人员对2017年2月11日已下心梗病危通知的危重病人，本应根据患者病情发展及心电监护情况及时测定发现并采取措施。虽在2017年2月15日13：42所下有ST立即执行的注射“克赛”临时医嘱直至14：37患者心跳停止，当日临时医嘱单上有护士已经执行，按病历记录被告已采取了不及时的救治。但杭州市卫生监督所的回复中是根据退药单记录，这只“克赛”已退药。对危重病人ST立即执行用了将近1个小时都未执行还有执行签字应承担什么责任?退药单与收费清单都不属于病历的一部分，病历会将没做过的写成做了，这是为了逃避未及时救治责任。医嘱及病程记录中关于患者生命最后时刻13：42后所谓救治，最基本的违背了病历记录应具有的准确性、真实性。就注射这一个不及时的重要医嘱都未有执行，那13：45后让患者服药又有多少可信性?2月15日当天15：02此时刻前就没有任何紧急措施。在病历记录中，长期医嘱中的药物都成了急救药，对于住院期间没带假牙、已经因腹胀难以进食而使用肠外营养“力能”脂肪乳的患者，2月15日病程记录中嚼服抢救的可信度又有多少?2月15日病程记录中患者心跳停止前的所谓急救就是伪造。以上争议，两次事故鉴定均忽略检验报告单时间、数据、医嘱等病历客观内容，对被告处置是否合理、是否符合常规、是否应立刻采取溶栓、抗凝等措施无鉴定，鉴定过程未对原告作任何问询。第一时间诊断救治对急性心梗病人意义重大，直接关系到心肌损伤程度，而能反映是否采取及时措施、措施是否得当的就是医嘱。 4.在2017年2月11日，被告给原告下心梗病危通知后，被告的救治不符合急性心梗诊疗规范，相关医护不负责任而疏于救治。 2017年2月11日被告下心梗病危通知书，根据当班医生对原告说明，在2月11日使用了一次“克赛0.4ml”，此后根据2月份住院缴费清单再无用药记录。而患者在去世前几日就开始出现言语吐字不清、舌下有淤血，但仅在去世当日使用过“丹红”针。从2017年2月11日下病危通知书至患者2月15日去世，根据“2月份住院病人费用明细清单”中的用药记录及病历中2月11日后临时医嘱，原告认为患者11日急性心梗后没有得到最关键抗凝方面的及时、连续、有效的治疗，患者此时已经因舌下淤血而开始说话不清楚。对于急性心梗患者来说时间就是生命，在第一时间12小时内处理得当就可以将伤害最小化。而根据病历中医嘱来看，被告未采取措施，未连续注射抗凝、溶栓、扩管药物，“克赛”也只使用一次，11日至15日未连续注射抗凝、溶栓药品应已致患者心肌坏死。对于以上医生的不负责任，两次鉴定均未提及，鉴定专家竟然置应立即给患者连续注射依诺肝素钠“克赛”抗凝、溶栓这一基本规范、常规、常识于不顾，鉴定随意。 5、被告给患者使用的药品-中长链脂肪乳注射液“力能”违反药品禁忌症，加重了患者病情，同时输液速度超药品规定速度7倍，直接导致患者去世。 根据病历记录(见2017年2月长期医嘱)，药品“力能”2月5日开始直至患者去世当时每日都在使用。药品说明书明确禁忌有：“急性心肌梗塞和中风、未治疗的水电解质代谢紊乱(低血钾)、代谢不稳定等”。而患者2月11日心梗后电解质一直不稳定，常补钾，15日去世当日的“输液执行单”上也有氯化钾。而且在患者2017年2月11日已被下达急性心梗病危通知，去世前几日出现言语吐字不清(见2月临时医嘱)，幻觉加重，频发心绞痛，心梗重要诊断指标“肌钙蛋白”持续升高的情况下，医生违反用药禁忌，没有及时停药，及时停药会使患者逃过此劫。肠外营养并非只有“力能”一种。对于以上争议，两次事故鉴定均只是确认2017年2月11日急性心梗诊断后“力能”不应使用。 6、被告给患者使用的药品—前列地尔针“凯时”违反药品注意事项、用量、禁忌，导致患者心衰加重、健康状况恶化。 根据2016年10月至2017年1月病历记录，药品“凯时”被长期、超量使用，每日用量2ml：10ug，2只。而该药药品说明禁忌有：“严重心衰患者”。而患者入院时便告知心衰严重，心功能三级。查阅以往化验单，心衰指标ProBNP基本都在10000以上。药品注意事项中也有：“心衰(心功能不全)患者，有报告可加重心功能不全的倾向。间质性××的患者，有报告可使病情恶化。用法用量是成人一日一次，1-2ml(前列地尔5-10ug)”。根据2016年10月16日入院开始到2017年1月病历中医嘱，医院不但违反用药禁忌且一直使用的是说明书上每日用量1倍的药量。患者病情变化是从1月初开始，出现四肢无力，卧床难起，也因肺部炎症开始大量使用抗生素，进入2月前后发展为腹胀难耐、难进食，1月末开始时而出现幻觉。医生为何给高龄患者大量使用与患者病情关系不大且可能使病情恶化的药物？重要的禁忌、注意事项提示医生为何忽略？此药的使用过程，也是患者由生活尚能自理逐步恶化为卧床难起。以上争议，两次事故鉴定只是确认了被告使用剂量偏大，对此药使用给患者造成心衰加重，由治疗前期生活尚能自理变为后期的卧床难起的后果未给出鉴定，反而过分强调患者处于生命末期各器官衰竭。而入院时，没有一张检验报告单显示患者处于生命末期，连心梗诊断都没有。凡事皆有因果，不考虑患者高龄，使用那么多副作用大的药品，患者器官能不受损、衰竭？本就该亡的说法是对患者的再次伤害。另据网上查阅药品“凯时”早在2013年就因“回扣视频风波”而闻名全国(见中国裁判文书网2014北刑初字第236号判决书)，“泰德制药行贿、伪学术推广成医生吃回扣帮凶”的报道随处可见。美国批准该药适应症为治疗因神经源性、血管源性、精神性或混合因素引起的勃起功能障碍。海绵体注射前列地尔用于辅助诊断勃起功能障碍。由此可见，该药与患者病症并无多大关联。 7、被告给患者治疗期间，特别是后期用药过多，抗生素大量使用，加重了对患者器官及身心损害。 患者治疗后期，在病情本无变化情况下加大用药量，致健康状况恶化。去世当日仍在大量使用抗生素。根据1月份住院病人费用明细清单：1月份盐酸莫西沙星针(拜复乐)0.4g：250ml/10瓶；2月份住院病人费用明细清单：13天内先后使用了拜复乐0.4g：250/5瓶；头孢哌酮钠舒巴坦针(舒普深)1g/38瓶，按此数量已超药品说明每日的最大剂量。查阅药品不良反应，抗生素可能致幻。幻觉的产生也直接导致患者不能同以往一样，发生心绞痛后及时自救并呼叫医护人员，影响了正常护理。治疗后期，患者腹胀吃不进、口干、全身无力、卧床不起、出现幻觉等健康状况恶化与以下药品大量使用有关。根据1月用药清单，在患者1月份几乎未发心绞痛情况下，先后使用了：桂哌齐特针(安捷利)320mg：10ml/10支；桂哌齐特针(克林澳)80mg：2ml/84支；左卡尼汀针(雷卡)5ml：1g/84支；盐酸莫西沙星针(拜复乐)0.4g：250ml/10瓶；前列地尔针(凯时)2ml：10ug/62支；同时每日口服波立维，立普妥，依姆多等。如此大量药品连续同时使用未考虑患者年龄，即便是正常人一个月内如此多药品输入也无法扛住。以上争议，两次医疗事故鉴定不是强调高龄患者用药应更加谨慎反而强调什么生命末期。对于以上用药及用量是否合理，对患者健康有没有伤害，有多大伤害没有给出任何鉴定。 对于以上所有争议，原告要强调的是，虽然进行了两次医疗事故鉴定，即便专家罔顾基本事实，要么不做鉴定，要么避重就轻。被告的行政主管机关对原告反映问题不查不处，杭州市卫生监督所也是在原告多次要求查验监控证据的情况下才做出了不到位的查处。但事实终归是事实，整个治疗过程已经对患者身心、健康造成无可挽回伤害，并最终导致患者去世。陆芳的去世并非被告医疗行为的不可控技术所致，即便患者患的是不治之症，但去世这一后果是被告输液过快及监护失职的医疗行为直接所致，故被告应承担全部责任，何况患者患的并非不治之症。两次医疗事故鉴定都强调患者高龄。患者是年纪大，但患者开始心绞痛也不过是2016年才开始，居家时从未发生过心梗，从未因心绞痛而入院急救，入院之初也未有心梗诊断(见2016年10月16日入院记录)，心梗诊断是入院后一段时间才有的。患者除心脏外无其他疾病，最终出院记录中的所谓恶病质与被告给患者使用禁忌药物及过度治疗有关，被告相关医护连续疏忽、失误、玩忽职守及不负责任最终导致患者去世。被告的相关医护行为已经涉嫌刑责构成医疗事故罪和伪证罪。省、市医学会在两次医疗事故鉴定中几乎未对原告未进行任何询问情况下，每次针对不同的鉴定内容而给出相同鉴定，得出被告责任轻微违背事实的结论，也同样涉嫌虚假鉴定。在事发第一时间，原告提出在患者随身佩戴监护仪但为何未及时发现患者出事的质疑下，被告没有提出、提示家属进行尸体解剖以确认死因，没有保存患者去世当时输液药品，更没有保存关键的能证明患者去世当时心电情况的监护数据，同样涉嫌构成伪证罪。被告病历书写最基本的违反了《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》等相关法规、常规，涉嫌构成《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中的伪造、篡改病历。被告行政主管机关对涉事医护不查、不处就是纵容违法，对患者家属的伤害更深。涉及违反用药禁忌的处方医生不但是浙江省医学会鉴定专家库成员，也是国务院有特殊贡献专家津贴获得者，如此有学识专家、学者犯两项如此低级错误，对生命如此不负责任，事后及鉴定过程中的无责说辞更让患者家属气愤。此医疗事故本来主要是医疗责任事故，所涉的医疗技术部分并不复杂，正是由于行政机关的不作为，使原告花费大量时间用于阅读病例、查阅药品使用说明、了解医学常识、法律法规、书写提交医疗事故鉴定申请书、起诉书，专程到外地患者医保机构查阅已经存档的病历、收费明细，数十次往返于卫计委、医学会、卫生监督部门，甚至为配合杭州市卫生监督所调查取证及参加医疗事故鉴定专程由国外赶回杭州。因患者单位是异地，处理患者后事也要多次往返，实际因此案而发生费用远远超出求偿。综上，被告应当对此案承担全部损害赔偿责任。原告对于法院认定心电监护报警后医护人员立即前去给患者做床边心电图，随后发现患者呼之不应，呼喊其他医护人员即开始抢救有异议，护士没有做护士应做的事情，发现警报没有及时报告医生，而是自行去做心电检查，可以推断出护士所说的话不真实。法院的认定是在被告相关人员违法的情况下，比如病历记录应当符合相关规定，符合客观真实准确的要求，现在连准确的基础都没有，这是违法的。本案属于刑事案件，应当移送公安侦查。 被告辩称，本案经过两级医学会鉴定已经有明确结论，原告认为被告的诊治行为存在问题其实已经在鉴定过程中予以解决。被告在鉴定书中被认定为轻微责任，故原告的诉求不成立。鉴定报告是通过省、市两级医学会鉴定，鉴定程序符合相关法律规定，被告的专家是省医学会的专家库成员，但鉴定时已经回避，被告的医生当时参加鉴定会议是为了回答专家问题而不是作为专家的身份进参加鉴定，故鉴定程序不存在问题。杭州市卫计委等相关部门已经对原告反映的问题进行了调查，不存在原告所说的被告伪造病历问题。被告同意按照轻微责任来承担本案责任，在没有新的证据能够改变省市医学会的鉴定结论的情况下，应以鉴定结论为准。被告存在不足，但这些不足不足以影响到患者死亡的结果，患者死亡主要是因为自身严重的心肌梗塞、高龄等原因导致的，死亡后果与被告医疗上面的不足不存在因果关系。关于抢救时间，被告认可法院和专家的意见。对于被告存在的问题，被告也已经作出答复，但这些不足不能证明被告存在严重不负责任的情况。 本院经审查认定事实如下：患者陆芳，男性，1929年8月出生，是原告陆之先、陆志新的父亲，原告董惠云的丈夫。 患者陆芳于2016年10月16日至2017年2月3日期间在被告处住院治疗（其中2016年10月16日-28日、2016年12月14日-2017年1月10日、1月14日-2月3日，该院予前列地尔针(凯时)20ug/日治疗)。本次患者于2月3日办理出入院后再次入院，主诉“反复胸闷气促2年余，加重1周”。入院查体：体温36.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压104/58mmHg，神清，口唇微绀。心界未及扩大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内侧，触诊未及心尖抬举样搏动，心率82次/分，律齐，P2   原告陆之先向杭州市卫生和计划生育监督所投诉被告存在医疗违法行为，针对陆之先的投诉杭州市卫生和计划生育监督所展开调查，所做陆志新、佘昭芬、王丽娟、袁泽虹、黎雪芳、夏金水、吴浓、彭文佳、韩维的询问笔录有记录如下：1.2017年9月26日陆志新陈述：14:20左右其回到病房时跟患者说过话，当时患者的情况已经比较差了，呼吸比较急促，后来平静下来，患者家属以为患者累了就让他好好休息。患者平静下来的准确时间记不清楚，但是应在其打电话之前，也就是14：54之前。15点01分有护士来给患者做心电图，发现患者呼之不应，然后护士出去叫医生抢救。2.2017年9月8日心电监护班护士佘昭芬陈述：15时左右，其来上班接替黎雪芳，到时黎雪芳已经在二楼抢救患者。抢救结束后，其和黎雪芳一起核对患者陆芳的心电监护情况，包括心脏骤停时间，并做了记录，同时按照心电监护的时间在护理记录里面记录了患者的监护情况。护理记录单第26页“特殊情况及处理”上面“持续心电监护示：窦性心律，频率78-113次/分，间歇呈一度房室传导阻滞，偶见房早未下传，14:30分呈Ⅲ°AVB，心室率40-80次/分。”是其和黎雪芳在抢救结束后翻看心电监护记录的。3.2017年9月8日心内科医生王丽娟陈述：死亡病程记录上“14:37分患者突发心脏骤停，立即予以心肺复苏”是其抢救结束后看护士的护理记录所记。4.2017年9月12日心内科护士袁泽虹陈述：其中午在医院宿舍休息，15时前手机闹钟响起，其和佘昭芬一起过来接班。其是15时上班的，前后不会超过2分钟。5.2017年9月8日心电监护班护士黎雪芳陈述：3点前由其负责心内科心电监护工作，3点后由他人接班。其发现患者陆芳心电监控出现3度的房室传导阻滞，便让平湖医院过来进修的护士上去做床旁心电图，其接了一个电话后也上去了，上去时看到陆芳已经在抢救了。抢救结束后，再翻看心电监护记录，然后在护理记录单上予以了记录。6.2017年9月8日医院消控室工作人员夏金水陈述：2月15日消控画面上的时间与北京时间会有误差，具体相差多少分钟不清楚。那段时间消控系统在改造中，时间显示不稳定。有时会让维保人员进行时间校正，但因为那段时间在改造，所以时间不稳定。7.2017年9月12日心内科护士吴浓陈述：其于2月15日早上7点半上班，一直工作至下午5点，因当天有病人抢救，所以补陆芳的抢救记录晚了。陆芳抢救时，其和彭文佳、洪帅琳三个护士在上班，王丽娟医生也在，当时有人喊陆芳不好了，王丽娟医生和彭文佳就先跑去了，其和洪帅琳拿抢救车和吸引器进去抢救。因为没有看时间，所以记不得当时几点。陆芳的病情护理记录单第26页“2017年2月15日14:37，患者突发意识不清，呼之不应”是其抢救结束后写抢救记录，到楼下问监护班佘昭芬，佘昭芬告知14:37分时候陆芳的监护记录不是很好了，其就按这个时间点记录的。8.2017年9月12日心内科护士彭文佳陈述：2月15日下午有人喊陆芳不行了，便和王丽娟医生一起跑进去，其负责记录首次抢救过程，其记得很清楚，15点记录打了第一针肾上腺素1㎎，其记录是看表的，表的时间是很准的。9.2017年9月12日心内科护士长韩维陈述：2017年2月15日的心电监护中心监护仪电子数据已经被覆盖，没有保存。10.2017年9月19日平湖市人民医院护士俞海英陈述：2月15日其在浙江医院心内科进修，下午1点半上班。那天下午其到一楼中心监控室时，有带教老师让其去二楼给患者陆芳做心电图，其推着床旁心电图机到二楼陆芳床边，让陆芳的陪护喊陆芳准备，陆芳没有反应，其就跑去外面呼叫医生和护士。   2017年9月28日，杭州市卫生和计划生育监督所出具《关于陆之先对浙江医院投诉的查处情况回复》，内容为：“2017年9月8日我所收到陆之先反映‘浙江医院为掩盖医疗事故，篡改病例抢救开始时间，伪造添加临时医嘱涉嫌违法’，我所高度重视，进行了一系列的调查，现将调查结果反馈如下：1、2017年9月7日执法人员对投诉人陆之先弟弟陆志新(投诉人委托弟弟前来处理)询问调查，陆志新表示他要反映浙江医院在他父亲陆芳的抢救过程中病历文书记录有伪造嫌疑，主要有两点：1.在病程记录内死亡诊断记录中有“14：37患者突发心脏骤停，立即予以心肺复苏”，陆志新认为他父亲心脏骤停在15：02之后才发现，之后才开始对他父亲的抢救和心肺复苏；2.认为其中有一条临时医嘱是伪造的。临时医嘱单第5页中，2017-2-15日13：42依诺肝素钠针(克赛)皮下注射STl支，这个临时医嘱并没有执行。2、针对投诉人的反映的情况，9月8日我所执法人员对浙江医院进行检查，在医院代表和陆志新都到场的情况下，对医患双方封存的2017年2月15日下午14点30分到15点30分的浙江医院2号楼2楼护士站消控视频监控视频进行解封和内容确认。对浙江医院消控室相关人员闻云军、夏金水，陆芳抢救相关人员黎雪芳、佘昭芬、王丽娟进行了询问调查。9月12日我所执法人员再赴浙江医院进行调查，对护士彭文佳、袁泽虹、韩维、吴浓进行了询问调查。9月19日执法人员到平湖市第一人民医院向护士俞海英询问调查，9月26日再次向投诉人弟弟陆志新询问调查。浙江医院向我单位提供了情况说明和陆芳的退药记录。3、综合上述调查结果，我单位查明以下事实：(1)陆芳的抢救开始时间大约在北京时间3点左右(调取的消控视频、陆志新、袁泽虹、彭文佳的询问笔录可以证明)。被调查询问的其他医护人员均没有人记得当时开始抢救的具体精准时间，浙江医院消控室相关人员对调取的消控视频显示的时间同北京时间的偏差值不清楚；(2)王丽娟医生的询问笔录称她给陆芳抢救时没有看当时具体的抢救时间，她在陆芳的死亡诊断中记录的“14点37分”是从陆芳的护理记录中抄的；(3)2月15日下午陆芳护理记录单记录者佘昭芬和吴浓，还有当天下午监控班护士黎雪芳均称“陆芳护理记录单中14点和14点37分的记录都是陆芳抢救结束后监控班护士(黎雪芳和佘昭芬)翻看陆芳的心电监护记录，根据陆芳的心电监护情况写的”；(4)对于投诉人反映的陆芳的2月15日13点40分的临时医嘱“1支依诺肝素钠针(克赛)”涉嫌伪造，经我们调查这支“依诺肝素钠针(克赛)”由于后来陆芳处于抢救过程中尚未给药，抢救结束后医院已经给予退费(浙江医院提供了陆芳的退药明细)。综上，陆芳的护理记录单和死亡记录中记录的“14：37患者突发心脏骤停，立即予以心肺复苏”的“14：37”时间记录不准确，陆芳的抢救开始时间应该是在北京时间2017年2月15日15点左右。对于浙江医院病历书写中存在的问题，我所对浙江医院出具卫生监督意见书，要求医院加强对病历书写的质量管理，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。”   因患方与医院发生争议，杭州市卫生和计划生育委员会委托杭州市医学会进行医疗事故技术鉴定。杭州市医学会于2018年4月9日出具杭州医鉴（2018）0010号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：根据入院时的主诉、病史、查体及相关检查，本例患者诊断“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级；2.高血压病；3.心律失常，Ⅱ度二型房室传导阻滞；4.重度营养不良伴消瘦，恶病质”明确。根据住院期间的影像学检查，患者合并肺部感染，医方抗生素使用未见违规。但是医方在对患者的诊疗过程中存在以下过失：1.医方在诊断急性心梗的情况下仍使用力能；2.凯时使用剂量偏大；3.医方抢救措施得当，但其抢救开始的时间记录，无法提供确切证据；4.对患方的告知欠规范。因本例未行尸体解剖，患者确切死因无法明确，根据现有资料，考虑患者临床死因系冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级，合并肺部感染，心功能恶化，多脏器功能衰竭所致。本例患者系高龄，且其病情危重，已至终末期，鉴定组认为患者死亡主要与其自身疾病的严重性有关，但与医方存在的医疗过失之间也有一定的因果关系，专家组综合分析认为医方应当承担轻微责任。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。   原告不服，向杭州市卫计委提出再次鉴定申请，该委委托浙江省医学会进行再次鉴定。浙江省医学会于2018年9月27日出具浙江医鉴（2018）22号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：根据入院时的主诉、病史、查体及相关检查，本例诊断“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级；2.高血压病；3.心律失常，Ⅱ度二型房室传导阻滞；4.重度营养不良伴消瘦，恶病质”明确。入院后予心电监护、吸氧，予拜阿司匹林和波立维抗血小板聚集，立普妥调脂等及考虑急性心梗时采取的相关治疗（丹参滴丸10粒、丹红注射液滴注等）可行；根据住院期间的影像学检查，患者合并肺部感染，抗生素使用未见违规。医方在对患者的诊疗过程中存在以下过失：1.医方在诊断急性心梗的情况下仍使用力能，违反了药物使用说明书中禁忌规定，对疾病加重有一定影响；2.医方在2016年10月16日至2017年1月14日期间多次使用“凯时（前列地尔针）”剂量偏大，是否加重心功能不全难以明确；3.医方抢救措施未见明显违规，但其抢救开始的时间记录，无法提供确切证据；4.对患方的沟通告知欠规范。关于患方提出的肠外营养液深静脉针输液过快直接导致死亡的问题，根据输液记录及双方陈述，250ml力能13:45输液开始至16:10死亡时还剩100ml,由于双方意见不一，难以断定。本例因未行尸体解剖，患者确切死因无法明确，根据现有资料分析，考虑患者临床死因系冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ-IV级，并合并肺部感染，心功能恶化，多脏器功能衰竭所致。分析认为，患者死亡主要与其高龄、自身疾病危重有关，不排除与医方的过失之间也有一定的因果关系，综合认定，医方应承担轻微责任。鉴定结论为：本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。   另查明：患者在被告医院共支出医疗费146747.91元，其中现金支付5291.1元，账户支付8546.99元，保健对象支付132909.82元。原告支付了杭州市医学会鉴定费2500元，浙江省医学会鉴定费3500元。   上述事实由患者陆芳的病程记录、护理记录、医疗票据、户籍资料、杭州市卫生和计划生育监督所的查处情况回复、询问笔录、杭州市医学会鉴定书、浙江省医学会鉴定书、庭审笔录等在案佐证。   本院认为：根据原、被告的请求及双方的诉辩意见，本案争议焦点为监护班护士是否玩忽职守，导致患者心跳停止25分钟后才开始抢救；“力能”的使用是否违反药品禁忌，是否超量超速直接导致患者死亡问题；杭州市医学会、浙江省医学会的医疗事故鉴定应否被采纳。   （一）关于监护班护士是否玩忽职守，导致患者心跳停止25分钟后才开始抢救的问题   原告主张监护班护士玩忽职守所依据的证据是抢救记录的抢救时间是“14:37”，而消控视频显示实际抢救时间则是“15：02”，故而抢救延误。根据卫生行政执法部门的调查和认定，患者抢救开始时间是北京时间2017年2月15日15点左右，该时间点的认定由消控视频及相关人员的询问笔录可以印证，故该时间点为抢救开始时间本院予以认定。但是该抢救时间的认定，并不能当然得出相关护士存在玩忽职守的结论。虽然卫生部《病历书写基本规范》第三条规定，“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。但病历书写的不规范，包括不够准确，与损害后果并无因果关系的，则医疗机构并不对患者承担民事责任。故探究该病历书写是否准确是不能回避的问题。经查，抢救记录上的“14:37”源自于抢救结束后王丽娟医生看护士吴浓的护理记录后所写，而吴浓是抢救结束后向监护班护士佘昭芬了解后所记，佘昭芬是翻看患者的心电监护记录后告知吴浓，佘昭芬和监护班护士黎雪芳还共同翻看患者心电监护记录，由佘昭芬在护理记录上书写“14:30呈Ⅲ°AVB”，由此可见，患者陆芳的护理记录上的“14:30”和“14:37”的记录都是传来证据而非原始证据。黎雪芳是发现患者心脏呈3度房室传导阻滞的当班护士，当时除其在班，平湖市人民医院前来被告处进修的护士俞海英亦在场。根据卫生行政执法部门对二人所做的询问笔录，二人的证词能相互印证，即黎雪芳发现患者心电监护出现3度房室传导阻滞后即让俞海英去做床旁心电图，俞海英接受指派后即前往二楼患者病房，消控显示其出现在二楼的时间为“14:57:50”。黎雪芳对于患者陆芳心电监护出现异常的经过陈述，与其抢救结束后与佘昭芬翻看心电监护所做的记录，从证据形式而言均是传来证据，二者的证明效力相当，原告只接受对自己有利的证据，而忽视不利的证据，不符合人民法院应当全面、客观地审核证据的基本认证原则。案涉心电监护是遥测心电监护，监护室设于一楼护士办公室，由二台不联网的年限很久的台式电脑24小时监护，如心电监护出现异常时，电脑会有报警声，波形也会报警。按照监护班的工作制度，监护电脑必须24小时有人看着。事发时，黎雪芳在岗，俞海英也在监护室，没有任何证据可以证明二人当时在岗而未履行职责，且黎雪芳和俞海英与患者没有任何利害关系，卫生行政执法部门对两个人的证词的调取亦不在同一地点，没有任何证据可以证明两人有相互串供的可能，故监护班护士的证词是可以完全信赖的，即不存在监护班护士玩忽职守，未及时发现并处理患者心电监护异常的情况。关于监护电脑显示的时间与实际时间不一致的原因，涉及不联网电脑设置时间准确性的科学知识。电脑不联网的话由时间发生器来控制时间，时间发生器由时钟芯片、晶振和电容三个部分组成，时钟芯片出故障很少，晶振和电容时间一长会出问题，随着时间的延长，有可能会引起时间变慢：一是晶振里的石英晶体会老化，老化导致频率变低，频率变低则导致时间变慢，晶体质量差则老化越快，则时间就会变得越慢；二是电容的两个角上会积灰，积灰后电容量会变大，频率变低，频率变低后时间就会变慢。因为电脑没有联网，时钟没有办法自动校正，年代越久，如果不进行手动校正，时间积累的误差就会越大。案涉心电监护的电脑不联网，且是使用年限将近十年的电脑，24小时处于开机运行状态，如没有相关工作人员对该台电脑不断校正时间，则这种状态下天长日久，时间积累的误差就会越来越大，因此，依据该电脑显示时间所做心电监护记录时间不具有可靠性。综上，监护班护士的证词的证明力明显大于其护理记录上时间记录的证明力，故本院认定患者陆芳的护理记录单和死亡记录中“14:37患者突发心脏骤停，立即予以心肺复苏”中“14:37”时间记录不准确，患者陆芳的抢救开始时间应该是北京时间2017年2月15日15点左右，监护班护士对监护记录时间的不准确并不能否定其及时发现并处理患者心电异常的情况，被告病历书写不准确与患者死亡并无因果关系，故原告的该项主张不成立。   （二）关于“力能”的使用是否违反药品禁忌，是否超量超速直接导致患者死亡问题   杭州市医学会的鉴定书认定医方的一项过失为：“医方在诊断急性心梗的情况下仍使用力能”。浙江省医学会的鉴定书认定医方的一项过失为：“医方在诊断急性心梗的情况下仍使用力能，违反了药物使用说明书中禁忌规定，对疾病加重有一定影响”。两份鉴定书均认定“力能”使用与患者死亡有一定因果关系，但与死亡的原因力比例应根据患者的综合情况加以分析判断。原告还主张2月15日患者去世时，“力能”输液过快，该事实被告认可，故本院予以认定。但医方认为该行为与患者本次心梗发作没有必然的因果关系。浙江省医学会的鉴定人出庭时明确因为双方当时对速度陈述差异较大，鉴定人未在现场难以判断，导致鉴定书未涉及对该项事实与患者死亡之间的分析。因鉴定书未鉴定原告主张的上述争议，本院准予原告申请医疗损害鉴定，并据此委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。但是由于原告不认可本院对前述第一项争议事实的判定，并拒不配合鉴定，导致鉴定程序无法进行，故由此产生的不利法律后果应由负举证责任的原告自行承担。综上，原告未能举证证明被告2月15日的“力能”输液滴数超说明书，是否与患者死亡存在因果关系，故对于原告的上述主张本院不能予以认定。   （三）杭州市医学会、浙江省医学会的医疗事故技术鉴定应否被采纳问题   杭州市医学会的此次医疗事故技术鉴定归纳的患方争议要点有八项：1.在患者随身佩戴有专人值守心电无线监护仪情况下，实际抢救开始时间与心脏停止跳动时间有近20多分钟间隔。2.去世前心梗未及时发现并诊断，无及时有效救治。3.肠外营养液深静脉针输液过快，致患者去世。4.力能(中长链脂肪乳注射液)药品使用违反禁忌症。5.患者在2月11日下心梗病危通知后，医方疏于救治。6.药品凯时(前列地尔针)使用违反禁忌、注意事项及用量。7.抗生素大量使用。8.治疗后期用药过多。上述八项争议要点已经基本涵盖原告本案中主张被告存在的过错。鉴定组根据争议要点、相关材料，分析后认为：患者陆芳诊断“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级；2.高血压病；3.心律失常，Ⅱ度二型房室传导阻滞；4.重度营养不良伴消瘦，恶病质”明确，患者合并肺部感染，医方抗生素使用未见违规，但是医方在对患者的诊疗过程中存在以下过失：1.医方在诊断急性心梗的情况下仍使用力能；2.凯时使用剂量偏大；3.医方抢救措施得当，但其抢救开始的时间记录，无法提供确切证据；4.对患方的告知欠规范。考虑患者临床死因系冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级，合并肺部感染，心功能恶化，多脏器功能衰竭所致。并认为：患者系高龄，且其病情危重，已至终末期，患者死亡主要与其自身疾病的严重性有关，但与医方存在的医疗过失之间也有一定的因果关系，综合分析认为医方应当承担轻微责任。杭州市医学会的鉴定分析结论由七名专家共同讨论决定，医学是一门复杂的、极具专业性的学科，其复杂性在于人体和疾病永远有不确定性，故鉴定组专家共同讨论、综合分析后的判断结论，在没有相反的更具有权威性的证据可以推翻的情况下，杭州市医学会的鉴定结论理应被采纳。关于浙江省医学会的鉴定结论，虽然浙江省医学会出庭的鉴定人表示“力能”输液速度在鉴定中未予考虑，但没有证据证明此事宜有可能影响鉴定结论，而且鉴定人亦明确患者陆芳属于高龄，鉴定结论是综合分析后作出判断，故浙江省医学会的鉴定结论同杭州市医学会一致，即医方在此次医疗事故中应承担轻微责任，其鉴定结论本院亦予以采纳。综上，本院确认被告的医疗过失行为与患者死亡的原因力比例较小。   关于本案的赔偿项目及数额可按《中华人民共和国侵权责任法》第十六条来确定，具体为：1.医疗费144673.71元。2.住院伙食补助费3550元。3.护理费10597元。4.丧葬费28192.5元。5.因受害人陆芳是退休人员，其不存在误工收入，故本院酌情考虑受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工损失等3000元。6.交通费、住宿费，本院酌情考虑受害人亲属办理丧葬事宜支出5000元。7.死亡赔偿金236185元。8.鉴定费6000元。9.精神损害抚慰金50000元。综上，本院综合考虑被告的过错对损害结果的原因力大小，酌情确定被告赔偿90000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下：   一、浙江医院赔偿陆之先、陆志新、董惠云因陆芳死亡产生的损失90000元，该款于本判决生效之日起十日内付清；   二、驳回陆之先、陆志新、董惠云的其他诉讼请求。   如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费9922元，由陆之先、陆志新、董惠云负担7872元，浙江医院负担2050元。   陆之先、陆志新、董惠云于本判决生效之日起十五内向本院申请退费；浙江医院于本判决生效之日起七日内向本院交纳应负担的诉讼费。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。   审 判 长  杨志敏   人民陪审员  王景莉   人民陪审员  胡雄伟   二〇二〇年一月十五日   书 记 员  陈 赛