湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0106民初5799号原告：周连珍，女，汉族，1969年2月6日出生，居民身份证住址湖北省武汉市汉南区，委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。被告：武汉爱尔眼科医院有限公司，住所地湖北省武汉市武昌区中山路481号。法定代表人：李力，总裁。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋颖，医院职工。原告周连珍与被告武汉爱尔眼科医院有限公司（以下简称武汉爱尔眼科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月9日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告周连珍及其委托诉讼代理人赵红军，被告武汉爱尔眼科医院的委托诉讼代理人游友安、宋颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周连珍向本院提出诉讼请求（系变更后的诉讼请求）：1.判令被告武汉爱尔眼科医院赔偿原告周连珍医疗费5,909.01元、残疾赔偿金206,730元、护理费4,795.52元、交通费2,000元、住宿费及差旅费1,000元、误工费102,060元、被扶养人生活费16,735.20元、鉴定费20,850元，以上共计392,121.82元，要求被告武汉爱尔眼科医院按照80%的比例赔偿313,697.46元，精神赔偿金20,000元由武汉爱尔眼科医院承担，以上共计333,697.46元；2.判令被告武汉爱尔眼科医院承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2017年4月8日，患者周连珍因“左眼球突出近5个月”就诊于武汉爱尔眼科医院，诊断为“甲亢突眼”，于2月14日、3月7日、4月8日行“利多卡因+曲安奈德球后注射”，4月8日注射后出现左眼剧烈胀痛，视物不见，随即收入11楼眼眶科急诊观察，于5月5日出院，至今左眼视力障碍无法治愈。武汉爱尔眼科医院的诊疗过错：1.诊断错误；2.球后注射没有相应的适应症；3.没有履行告知义务；4.没有及时诊治。综上，患者因武汉爱尔眼科医院违反相关诊疗规范，没有尽到关注义务，诊断不明确，球后注射没有适应症，不履行告知义务，护理不到位，临床医师延误诊治，导致左眼视力下降（失明）。为维护自身合法权益，周连珍诉至法院，请求判如所请。被告武汉爱尔眼科医院辩称：1.上海润家司法鉴定所系民营鉴定机构，该鉴定机构的鉴定意见违反了医疗纠纷预防和处理条例关于鉴定机构进行鉴定时必须有临床专家参加的规定，眼科是更加专业的领域，该鉴定没有相关的专家，鉴定机构不是医疗机构，鉴定机构没有资格对被鉴定人所患疾病进行诊断。患者所患疾病经过相关医院及武汉爱尔眼科医院的诊断均为甲状腺眼病，但鉴定机构只是怀疑，该鉴定意见违反了专业鉴定的原则。2.关于告知的问题，医生对患者的告知是有限的，并非所有的用药均应向患者告知，曲安奈德的注射是常规治疗，不存在书面告知。3.关于伤残等级，周连珍存在甲状腺相关眼病，按照人体损伤致残程度分级，应当考虑患者自身的残疾，故该鉴定违反了相关规定，周连珍失明的根本原因是视网膜动脉栓塞，具体原因鉴定机构没有明确，仅说不能排除操作不当造成，鉴定意见应当科学客观，鉴定机构使用不能排除的表述不符合鉴定规范，鉴定结论认为武汉爱尔眼科医院的诊疗过错系主要责任，主要责任系60-90%。4.周连珍的医疗费是否报销，已报销部分不能列入诉讼请求，有部分费用是治疗自身疾病，不应由武汉爱尔眼科医院承担，残疾赔偿金计算方法错误，鉴定结论为九级伤残，但周连珍按照0.3计算赔偿系数；护理费应当提交护理人员减少的收入；交通费、住宿费、差旅费以质证意见为准；误工时间应当以鉴定结论为准，且周连珍已经达到退休年龄，不存在误工费；周连珍已经达到退休年龄，视为没有劳动能力，故其主张的被扶养人生活费不应支持，且被扶养人的年龄及是否丧失劳动能力、扶养人均不明；精神损害抚慰金过高。故武汉爱尔眼科医院建议最好启动重新鉴定，即使无法重新鉴定，也应当按照60%的责任比例计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，并结合本案事实进行综合分析认定。本院经审理认定事实如下：2017年2月14日，周连珍因“双眼球突出，左上睑退缩”到武汉爱尔眼科医院就诊，诊断为甲状腺相关眼病。2017年2月14日、2017年3月7日接受曲安奈德和利多卡因眶内注射治疗。2017年4月8日，周连珍在接受左眼曲安奈德和利多卡因眶内注射治疗后感觉左眼胀痛，视物不见。后经多方检查治疗，左眼视力仍有障碍。经周连珍申请，本院依法委托司法鉴定，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出沪润司鉴[2018]临医鉴字第71号鉴定意见书，综合分析如下：（一）医方的医疗行为是否存在过错1.医方依据周连珍现病史、外院化验检查资料，结合体格检查所见：左侧眼球突出，左上睑退缩2-3mm，眼眶CT：直肌增厚，在未进行甲状腺功能监测、甲状腺超声检查和完全排除眼部其它疾病的情况下，诊断为“甲状腺相关眼病”依据不充分。2.对于甲状腺相关眼病，诊疗指南建议对眼部病变的活动度和严重度进行评分，根据评分情况进行不同的治疗：轻度甲状腺眼病病程一般呈自限性，不需要强化治疗，治疗以局部和控制甲亢为主；如评分达到中重度，一线治疗建议大剂量静脉糖皮质激素治疗。眶周曲安奈德注射治疗，可改善甲状腺眼病的复视和眼外肌大小，是治疗方法之一，但并不是首选治疗方案。在治疗过程中，既未见医方充分告知患者病情，并提供多种治疗措施供患者选择，也未见眶周注射这类有创治疗的医疗风险和替代医疗方案的告知，损害了患者的知情选择权，存在未尽告知义务的过错。3.2017年4月8日周连珍在接受左眼眶周注射曲安奈德治疗中发生左眼胀痛，视物不见，医方马上给予复方丹参注射液治疗、前房穿刺、吸氧监护、入院留观等补救措施，但未及时进行OCT、B超、视野VEP和FFA等相关辅助检查查找原因，也未及时组织专科会诊或建议患者及时转到上级医院治疗，存在急诊抢救措施不到位的过错。4.周连珍2017年4月8日接受左眼眶周注射治疗发生左眼胀痛、视物不见，后续经完善相关检查，经外院专科专家会诊后诊断为左眼视网膜黄斑分支动脉栓塞，患者视力明显下降。视力突然下降的发生应与此次注射存在关联性，不排除医方在眶周注射治疗过程中存在操作不规范的情况，造成对血管压迫，导致视网膜动脉血流中断，视力突然下降。（二）医疗过错与损害后果之间的因果关系1.关于周连珍的损害后果分析周连珍因双侧眼球突出到武汉爱尔眼科医院门诊治疗，诊断为甲状腺相关眼病，给予眼眶曲安奈德注射治疗。2017年4月8日周连珍接受左眼眶周注射治疗发生左眼胀痛、视物不见，经后续完善相关检查，诊断为左眼视网膜黄斑分支动脉栓塞。周连珍左眼视力下降虽经多方治疗，目前左眼视力障碍，仅存在周边视野光感，左眼视力障碍即为周连珍的损害后果。视网膜动脉阻塞是由于血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变和血栓形成、血管外部压迫等原因造成视网膜动脉血流中断，引起视网膜组织缺氧、变性、坏死的致盲性眼病，视力会突然高度下降，属于眼科急症之一，本病的预后与发病时间的长短及阻塞程度有很大关系，早期治疗应分秒必争，挽救患者的视力。2.医疗过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小根据鉴定材料和听证会情况，医方对周连珍的诊疗行为存在以下过错：（1）临床诊断“甲状腺相关眼病”依据不充分；（2）未尽到充分的告知义务；（3）未对患者眼病病情进行必要的评估，治疗风险把控不周，在患者出现眶周注射并发症时急诊抢救措施不到位；（4）不排除医方在眶周注射治疗过程中存在操作不规范的情况。综合考虑基础疾病、诊疗风险和医院级别（二甲公司医院），分析认为武汉爱尔眼科医院存在的上述医疗过错与周连珍的损害后果之间存在一定因果关系，是导致周连珍损害后果的主要原因。鉴定意见为：1.武汉爱尔眼科医院对周连珍的诊疗过程存在医疗过错。2.医疗过错与周连珍的损害后果之间存在因果关系，是导致其损害后果的主要原因。3.周连珍左眼盲目3级评定为九级伤残。4.周连珍2017年4月8日后可酌情予以误工期120日、护理期45日，护理人数原则上为1人。5.周连珍目前为临床稳定情形，后续一般无需特殊处理。周连珍、武汉爱尔眼科医院均对上述鉴定意见书提出异议，要求鉴定人书面回复，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所针对当事人提出的异议答复如下：一、关于伤残等级损伤是指各种因素造成的人体组织器官结构破坏和/或功能障碍；伤残等级评定，应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，原有伤和病，不属于伤残等级评定的范畴。周连珍2017年4月8日在武汉爱尔眼科医院接受左眼眶周曲安奈德注射治疗过程出现左眼胀痛，视物不见，当时右眼并未接受治疗，且周连珍在武汉爱尔眼科医院接受治疗前后右眼的视力基本为0.5，无明显改变。因此对周连珍的伤残等级依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.2.11）条之规定评定为九级伤残是符合鉴定原则。二、关于“甲状腺相关眼病”的诊断根据提供的周连珍所有病史和实验室检查资料，不能支持甲状腺疾病的诊断，依据其临床症状体征和对治疗的反应，高度怀疑甲状腺相关疾病，但要明确诊断，需要定期监测甲状腺功能和进行甲状腺超声检查，同时也要排除眼部其他疾病，包括风湿免疫相关的疾病等。武汉爱尔眼科医院未进行甲状腺功能监测、甲状腺超声检查和完全排除眼部其它疾病，因此认为诊断为“甲状腺相关眼病”的依据不充分。三、关于眶周曲安奈德注射治疗眶周曲安奈德注射治疗能改善甲状腺相关眼病的复视和眼外肌大小，但并不是诊疗指南中推荐的一线治疗方案，因此医方应当告知其它相关治疗方案，尊重患者的知情选择权。同时眶周曲安奈德注射治疗属于有创治疗，存在一定的医疗风险，医方应当履行告知义务，让患者对存在的医疗风险和治疗效果有充分的认识了解。关于异议中提出的其它问题，我所出具的《鉴定意见书》[2018]临医鉴字第71号已详尽说明，在此不再一一赘述。综上所述，鉴定人依据委托人提供的鉴定资料，结合本案鉴定听证会情况和临床医学专家会诊意见，全面综合分析武汉爱尔眼科医院对周连珍的全部诊疗行为，所作出的鉴定意见是客观公正的，不存在异议人所质疑的相关问题。另查明，周连珍提交的37张医疗费票据金额共计6,465.61元，其中有病历予以佐证或者系在眼科就诊的费用共计6,031.61元。周连珍另支付鉴定费20,850元。武汉爱尔眼科医院提交的其垫付医疗费的8张票据金额共计3,237.43元，其另支付给周连珍现金20,000元。本院认为，周连珍因“双眼球突出，左上睑退缩”至武汉爱尔眼科医院治疗，双方医患关系形成。周连珍起诉武汉爱尔眼科医院在其治疗过程中存在过错并造成损害，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出沪润司鉴[2018]临医鉴字第71号鉴定意见书，认定武汉爱尔眼科医院对周连珍的诊疗过程存在医疗过错，医疗过错与周连珍的损害后果之间存在因果关系，是导致其损害后果的主要原因。原、被告双方均对鉴定意见提出异议，要求书面答疑，本院依法要求鉴定人进行了书面质询。武汉爱尔眼科医院认为有必要启动重新鉴定，但其没有证据推翻该鉴定意见，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，本院对武汉爱尔眼科医院要求重新鉴定的主张不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本院依据沪润司鉴[2018]临医鉴字第71号鉴定意见书认定武汉爱尔眼科医院对周连珍的损害承担60%的责任。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，周连珍的损失分析认定如下：1.医疗费：根据医疗机构出具的票据，结合病历、医疗费发票等相关证据确定。武汉爱尔眼科医院对周连珍于2017年5月4日在华中科技大学同济医学院附属同济医院、2017年5月8日在中山大学附属眼科医院、2019年1月30日分别在武汉大学人民医院、中国人民解放军中部战区总医院产生的医疗费持有异议，认为无病历予以佐证，但2017年5月4日在华中科技大学同济医学院附属同济医院的费用系在眼科就诊而产生，本院予以支持；2017年5月8日在中山大学附属眼科医院产生的费用，在鉴定意见书中有相关的就诊病历记载，本院予以支持；2019年1月30日分别在武汉大学人民医院、中国人民解放军中部战区总医院产生的医疗费系周连珍应鉴定机构要求进行检查产生的费用，同时，检查结果已提交至鉴定机构，并且在鉴定意见书中有记载，本院予以支持。武汉爱尔眼科医院对周连珍于2018年4月25日在华中科技大学同济医学院附属协和医院产生的医疗费持有异议，认为与本案无关联，该部分费用虽系在内分泌科就诊而产生，但根据病历记载，系为治疗甲状腺相关眼病支出的费用，本院予以支持。周连珍于2017年4月11日在武汉大学人民医院、2018年3月16日在华中科技大学同济医学院附属协和医院产生的费用，既无病历予以证明，也无就诊科室记载，鉴定意见中亦无就诊病历记载，本院不予支持。经核算，周连珍提交的票据中有病历、鉴定意见书予以佐证或者系在眼科就诊的费用共计6,031.61元，其实际主张的金额为5,909.01元，本院予以确认；武汉爱尔眼科医院垫付的费用为3,237.43元，本院予以确认。综上，医疗费损失共计9,146.44元。2.误工费：依据鉴定意见，按照2019年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算为12,788元（38,897÷365×120）。3.护理费：依据鉴定意见，周连珍的该项主张4,795.52元符合法律规定，本院予以支持。4.交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。结合周连珍的就医情况，对其本人及必要的陪护人员前往中山大学附属眼科医院就医时产生的交通费共计740元，本院予以支持。对周连珍在本地就医产生的交通费，其主张的地铁交通费150元，未超出法律规定的范围，本院予以支持。对周连珍主张的其它交通费，并非就医或者转院治疗产生的费用，本院不予支持。综上，交通费共计890元。5.住宿及差旅费：对周连珍在中山大学附属眼科医院就医时产生的住宿费158元，本院予以支持；其它住宿费并非就医或者转院治疗产生的费用，本院不予支持。6.残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。周连珍主张按照八级伤残计算残疾赔偿金无事实依据，本院不予支持。依据鉴定意见，残疾赔偿金计算为137,820元（34,455×20×0.2）。7.被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。周连珍父母二人的被扶养人生活费按照2019年度湖北省农村居民人均年生活消费支出标准计算为9,297元（13,946×5×0.2÷3×2）。8.精神损害赔偿金：综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平酌情支持3,000元。9.鉴定费：周连珍支付的鉴定费20,850元，系因本次纠纷支出的合理费用，本院予以支持。周连珍的医疗费9,146.44元、误工费12,788元、护理费4,795.52元、交通费890元、住宿费158元、残疾赔偿金137,820元、被扶养人生活费9,297元、鉴定费20,850元，共计195,744.96元，由武汉爱尔眼科医院承担117,446.98元（195,744.96×60%）；精神损害赔偿金3,000元，由武汉爱尔眼科医院承担。综上，武汉爱尔眼科医院应赔偿周连珍120,446.98元（117,446.98＋3,000），抵扣其已先行垫付的费用23,237.43元（3,237.43＋20,000），武汉爱尔眼科医院实际还应赔偿周连珍97,209.55元（120,446.98－23,237.43）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告武汉爱尔眼科医院有限公司于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告周连珍各项损失共计人民币97,209.55元；二、驳回原告周连珍的其他诉讼请求。本案案件受理费1,968元，由原告周连珍承担787.20元，被告武汉爱尔眼科医院有限公司承担1,180.80元（此款原告周连珍已预交，由被告武汉爱尔眼科医院有限公司连同上述给付义务一并履行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，财政机关：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户银行：农行武汉市民航东路支行832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  王丽鹏人民陪审员  王金秀人民陪审员  周 鸣二〇二〇年一月十四日法官助理冉珺书记员董明月