江苏省泰州市姜堰区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏1204民初6869号 原告：陈庆路，男，1975年11月23日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 被告：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码913200007205793058，住所地南京市洪武路198号3层、A幢15层。 负责人：彭军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘飞跃，该公司员工。 委托诉讼代理人：马钰，该公司员工。 原告陈庆路与被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司健康保险合同纠纷一案，本院2019年11月12日立案后，依法适用简易程序于2019年12月11日、2020年1月2日公开开庭进行了审理。原告陈庆路、被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司委托诉讼代理人马钰二次到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈庆路向本院提出诉讼请求：1、被告向原告给付保险金200000元、医疗费5833.72元，并恢复住院无忧医疗保险、特定心脑血管疾病保险和百万医疗大病保险；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年12月19日，原告之女陈阳以原告作为被保险人向被告购买康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险，同时附加住院无忧医疗保险和附加特定心脑血管疾病保险，其中附加住院无忧医疗保险和附加特定心脑血管疾病保险理赔金分别为5833.72元和200000元。2019年7月5日，原告因反复胸痛入泰州市人民医院治疗，后经诊断为不稳定性心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病。该院建议行外科搭桥手术。原告认为其身体状况达到了被告康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险中的附加住院无忧医疗保险和附加特定心脑血管疾病保险所约定的理赔条件，遂向被告要求理赔,被告在2019年8月7日向原告作出了不予理赔的通知书。 新华人寿保险股份有限公司江苏分公司辩称，1、原告在2017年12月8日至12月30日的住院病历显示，其既往有高血压病史十余年、2型糖尿病病史三年，经住院治疗被诊断为冠心病、心绞痛、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。根据保险法第十六条的规定，投保人在订立保险合同时应履行如实告知的义务，但投保人陈阳在投保时未向被告如实告知原告的上述病史，若投保时被告知道该情况，则会对整份保险合同拒绝承保，案涉保险合同不会存在，故被告解除案涉保险合同并不支付保险金符合法律规定与合同要求；2、原告2017年即已被诊断为冠心病，此次又以冠心病为索赔依据向被告申请理赔，符合附加住院无忧医疗保险免责条款约定的免责情形，且原告的此次疾病不在附加特定心脑血管疾病保险责任范围之内，被告对原告的此次疾病不应当承担保险责任；3、原告2019年7月的出院记录记载其动脉血管管腔堵塞程度不符合附加特定心脑血管疾病保险利益条款释义部分所定义的严重冠心病，故原告要求被告给付附加特定心脑血管疾病保险保险金与保险合同约定不符。综上，请求驳回原告的所有诉讼请求。 经审理，本院查明： 1、2018年12月18日，原告女儿陈阳向被告申请投保康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险、附加住院无忧医疗保险和附加特定心脑血管疾病保险，并于次日向被告缴纳了首期保费7696元，后被告出具了包括保险单、保险条款在内的保险合同，保险单载明：合同成立日期2018年12月19日，合同生效日期2018年12月20日；投保人陈阳，被保险人陈庆路，身故保险金受益人陈阳；险种名称康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险（保险金额200000元、保险期间终身、交费方式年交/20年、保险费每年6000元）、附加住院无忧医疗保险（保险金额10000元、保险期间至2019年12月19日、交费方式一次交清、保险费576元）和附加特定心脑血管疾病保险（保险金额200000元、保险期间至2019年12月19日、交费方式一次交清、保险费1120元）；业务员王某。投保人于2018年12月28日签收该保险单。 2、附加住院无忧医疗保险利益条款第六条“保险责任”载明：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：2、如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险（详见释义），对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金；每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。第八条“责任免除”载明：被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：2、先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病。第十二条“保险金受益人”载明：除本合同另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 3、附加特定心脑血管疾病保险利益条款第六条“保险责任”载明：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2、特定心脑血管重大疾病保险金。被保险人于本合同生效之日起90日（含）内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病（无论一种或多种），本公司给付特定心脑血管重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效之日起90日（不含）后（按照本合同利益条款第九条续保的，自续保合同生效之日起），由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付特定心脑血管重大疾病保险金，本合同终止。第七条“责任免除”载明：1、特定心脑血管轻症疾病、特定心脑血管重大疾病保险责任免除（1）被保险人在投保本保险前已发生本合同所指的特定心脑血管轻症疾病或特定心脑血管重大疾病。第十条“保险金受益人”载明：除本合同另有指定外，特定心脑血管轻症疾病保险金和特定心脑血管重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。 4、个人保险基本条款第七条“明确说明与如实告知”载明：本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 5、2017年12月8日至12月20日期间，原告在泰州市姜堰中医院住院治疗，入院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病，出院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、高血脂症、右耳化脓性中耳炎。2019年7月5日至7月9日、2019年8月8日至8月12日，原告两次在泰州市人民医院住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级、3级高血压（极高危）、2型糖尿病，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级、3级高血压（极高危）、2型糖尿病。该两次住院共产生医疗费用19125.36元，其中原告个人支付5833.72元。 6、2019年8月7日，被告向原告发出理赔决定通知书，合同结论：解除保单项下《946附加住院无忧医疗保险》，该险种终止，不退保费；解除保单项下《9581康健华贵B款医疗保险》，该险种终止，不退保费；解除保单项下《976附加特定心脑血管疾病保险》，该险种终止，不退保费。理赔结论：不予给付医疗保险金。处理依据：故意不如实告知。 7、被告提交的电子投保书中有关原告身体情况的表格中记载：您是否患有或曾经患有高血压、冠心病心肌病。？答案为否；在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月？答案为否。 8、在购买案涉保险时，原告向业务员王某说明了患有有高血压、在吃药控制，并出示了2017年12月8日至12月20日期间在泰州市姜堰中医院治疗的入院记录、出院记录等病历材料，王某请示泰州公司的相关人员后，对方称防癌险可以做，于是就向原告介绍了案涉保险，原告同意投保后，王某将相关的身份资料、投保险种等发给公司主管，由主管在平板电脑上录单。另据王某陈述，投保时有关原告身体情况的调查表格中的选项由王某打勾叉选择，原告仅进行了签字，王某在向原告及投保人送达保险合同时告知了合同中的免责条款。 以上事实有原告提交的保险合同、泰州市姜堰中医院出入院记录、泰州市人民医院出入院记录、江苏省医疗住院收费票据、泰州市人民医院患者费用清单、证明、理赔决定通知书、被告提交的电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执、保险利益条款及证人王某的证人证言、当事人当庭陈述等证据予以证明。 本案的争议焦点是：1、被告能否以投保人未尽如实告知义务为由解除保险合同；2、原告主张的医疗费及保险金是否属于保险合同约定的保险责任范围。 关于争议焦点1，本院认为，根据保险法和保险合同中个人保险基本条款的约定，保险公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。本案所涉保险合同在投保时，原告作为被保险人，已向被告出具的保险单记载的业务员王某如实告知了“患有高血压、吃药控制”的情况，并提交了2017年12月8日至12月20日期间在泰州市姜堰中医院治疗的入院记录、出院记录等病历材料，后王某是否需要将该情况告知被告公司，系被告的公司内部管理流程，与原告无关，故应当认定投保人就该病历材料所载事项向被告履行了告知义务。关于被告提交的电子投保书中有关原告身体情况的表格，该表格中的选项系业务员王某勾选，原告如实向王某告知了上述身体状况后，王某如何勾选亦与原告无关。综上，被告不得以投保人在投保时未如实告知上述病历材料中所载事项为由，解除案涉保险合同。 关于争议焦点2，本院认为，保险公司承担保险责任的范围应当按照保险合同的约定。本案中，原告于2019年7月5日至7月9日、2019年8月8日至8月12日在泰州市人民医院住院治疗，该住院时间在保险合同生效30日后，累计住院时间在180日内，该期间产生的医疗费用在扣除医保等支付后原告自负的5833.72元，根据附加住院无忧医疗保险利益条款第六条“保险责任”的约定，原告应在保险金额范围内按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。关于被告辩称按照上述利益条款第八条“责任免除”的约定，原告住院治疗的疾病系其在投保前已患的疾病，属于被告责任免除的情形，被告不应给付保险金。本院认为，被告作为保险利益格式条款的提供方，应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，而据业务员王某陈述，其只是在向投保人送合同时讲解了相关免责条款，在投保时并未对该条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该免责条款不产生效力，被告应承担给付保险金的责任。 附加特定心脑血管疾病保险利益条款第六条“保险责任”对被保险人患特定心脑血管重大疾病的时间作了约定，即只有在合同生效90日后确诊合同指定的特定心脑血管重大疾病，并且是首次发生，保险人才承担给付保险金的责任。原告在2017年12月8日至12月20日住院期间即已被确诊为冠心病、不稳定型心绞痛，后又于2019年7月5日至7月9日、2019年8月8日至8月12日两次住院期间被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛，而案涉保险合同的生效日期是2018年12月20日。故原告所患上述冠心病、不稳定型心绞痛并非是案涉保险合同生效90日后首次发生，不属于合同约定的保险责任范围，被告不应对此承担保险责任。 综上，投保人陈阳与原告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法、有效。合同履行中，陈阳按约支付保费，保险事故发生后，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。原告的部分诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第一款、第十七条之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效后十日内给付原告陈庆路附加住院无忧医疗保险保险金5833.72元； 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告的其余诉讼请求。 案件受理费4388元，依法减半收取2194元，由原告负担2132元，被告负担62元(原告负担的部分已经交纳，被告负担的部分由被告在本判决生效之日起十日内直接向原告支付)。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 员 姜国云 二〇二〇年一月十三日 法官助理 姜光宝 书 记 员 周 洁 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。 第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。