上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初20132号原告：傅少华，男，1950年12月18日出生，汉族，住上海市。原告：傅荣华，男，1952年11月7日出生，汉族，住上海市。原告：傅美华，女，1954年12月20日出生，汉族，住上海市。原告：傅元华，男，1957年1月2日出生，汉族，住上海市。上述四名原告的共同委托诉讼代理人：唐建立,上海市海达律师事务所律师。上述四名原告的共同委托诉讼代理人：刘醒，上海市海达律师事务所律师。被告：上海曲阳医院，住所地上海市。法定代表人：康真，院长。委托诉讼代理人：宋恒洲,职员。委托诉讼代理人：邱夏冰,职员。原告傅少华、傅荣华、傅美华、傅元华与被告上海曲阳医院(以下简称“曲阳医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告傅少华、傅美华、傅元华及四名原告的共同委托诉讼代理人唐建立，被告曲阳医院的委托诉讼代理人宋恒洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告承担致患者孔宝根死亡的医疗损害后果的全部侵权赔偿责任，要求赔偿医疗费4,964.79元、住院伙食补助费140元、护理费813.07元、丧葬费46,992元、死亡赔偿金340,170元、精神损害抚慰金53,922.14元、律师代理费30,000元。事实和理由：四名原告系患者孔宝根的子女。2017年2月1日晚,患者因饮用酸奶后有呕吐现象,至上海市第一人民医院就诊。经化验及影像检查为肺部感染及轻微脑梗，经诊治后未作留观处理。次日,患者至被告处输液,经建议住院诊治。当日,患者被被告内分泌科病房收入院诊治,并收到病危(重)通知书,诊断为肺部感染、脑梗塞、腹主动脉夹层动脉瘤可能、腹主动脉瘤伴血栓形成等病情危重，有发生意外甚至死亡的情况。其后，被告在对患者的诊治过程中,对肺部感染、脑梗等疾病不作任何检查和治疗,却专注其内分泌科涉及的XXX疾病反复检查和过度治疗,并对患者毫无节制使用大剂量的静脉点滴和注射治疗，甚至不惜超出《前列地尔注射液药物说明书》规定的适应症范围，造成患者全身重度浮肿、肾功能衰竭、重症肺炎、呼吸困难、脑梗加重等严重后果。因患者处昏迷中，被告并无积极治疗，故家属要求转院。2017年2月6日，患者转院至上海市第一人民医院后，于2017年2月8日死亡。现原告认为，被告存在过错包括：1、未按常规对患者肺部感染进行必要的治疗;2、对患者肺部感染未进行必要的胸片检查、血培养、痰液细菌培养、血常规、C反应蛋白检查、肝肾功能、凝血功能等检查;3、抗菌素治疗十分盲目,毫无针对性;4、没有按诊疗常规对本病区(内分泌组)之外的患者肺部感染疾病进行本院专科或外院专家会诊；5、违规对患者过度输液(每天输液竟高达2280m1),却又不按医嘱对患者进行24小时出入量检查及记录；6、违反《前列地尔药品说明书》,扩大用药适应症;7、未按常规对患者脑梗情况进行针对性的观察及治疗；8、未按常规给予患者必要的神经专科会诊;9、严重匮乏医德,对急危病情不予抢救，事后被告举重若轻仅予主管医生扣奖金处罚等。审理中,原告认为,被告提供的住院病历系患者死亡后2个月才在家属交涉、并拿着其他医院病历和报告材料后提供的,故有理由认为系医方为掩盖事实对病历进行了篡改、伪造。按照病史书写规范，病史书写应于24小时完成，上级医生修改病历也应于24小时内红笔签名修改，抢救记录等特殊病历应于6小时内完成，不存在可于30天内才形成病历规定。原告认为，对患者的实际治疗情况和病历记载完全不符合，被告提供住院病历中手写部分系事后添加不合规，故要求对其中6页电子病历病程录部分进行司法鉴定，以明确医院电脑系统中电子病历是否经过改动，该鉴定可确定被告对其住院病历造假直接推定被告构成对患者的侵权。原告另认为，应先进行电子病历的鉴定，然后才能进行医疗损害的鉴定。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。患者患有XXX疾病、高血压、冠心病等慢性病史，曾反复住院治疗，此次为第10次住院。被告对原告所有诊疗行为均与病历记录内容一致,病历记录能反映相应诊治行为,对患者的诊治过程亦体现在整本病历中；而患者家属不配合治疗，拒绝抽血、摄片检查等，拒绝翻身、拍背、吸痰等治疗。被告认为，患者死亡系跌倒后卧床、肺部感染、肾功能不全等多种疾病合并并发症所致；在被告处仅住院4天余，被告所作诊断明确、治疗并无不当,应通过医疗损害鉴定确定被告的诊疗行为是否存在不当。审理中，被告认为，其并无病历造假、篡改行为，上级医生对下级医生形成的原始病历可以进行补充、修改，符合相关病历形成规定；电子病历就是系统中输入的数据，系真实诊疗过程，并无造假。被告还认为，其提供的住院病历符合病历书写规范，当天诊疗过程系在24小时内书写完成，抢救病人后的抢救记录系在抢救后6小时完成，而完整的病历记录是在治疗完成后30天内完成，并无不当。本院经审理认定事实如下：患者孔宝根出生于1928年6月2日，原告傅少华、傅荣华、傅美华、傅元华系孔宝根的子女。2017年2月2日14时46分，孔宝根因发现血糖升高5年余、控制不佳伴四肢乏力3天被被告收入院诊治。孔宝根经入院诊断为2型XXX疾病合并周围血管病变、肺炎、脑梗死、高血压病3级很高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级、腹主动脉瘤夹层动脉瘤可能、腹主动脉瘤伴血栓形成等。2017年2月2日15时53分，被告向孔宝根家属发放病重通知书，目前诊断为肺部感染、脑梗塞、腹主动脉夹层动脉瘤可能、腹主动脉瘤伴血栓形成，病情危重情况为目前出现咳嗽、气喘、进食后恶心、呕吐等病情变化，虽然积极抢救，仍有可能发生意外情况甚至死亡等。2017年2月6日14时30分，应孔宝根家属要求，孔宝根自被告处出院，出院情况为仍咳嗽、咳痰、气喘，出院医嘱为嘱患者出院后于上级医院继续治疗、定期复查肝肾功能电解质等。2017年2月6日下午，上海市医疗急救中心将孔宝根转运至上海市第一人民医院诊治。2017年2月8日，孔宝根在上海市第一人民医院因脑梗死、呼吸衰竭等死亡。原告遂起诉来院。另，2019年1月24日，上海市医学会出具医疗损害技术鉴定受理通知书，认为关于孔宝根与曲阳医院医疗损害司法鉴定委托函及所附移交材料经审核、符合有关规定予以受理。2019年7月12日，本院向上海市医学会出具因原告提出电子病历鉴定申请致无法继续医疗损害鉴定、要求撤销鉴定、出具终止鉴定通知函。2019年7月12日，上海市医学会出具终止孔宝根与曲阳医院医疗争议鉴定通知。上述本院认定的事实，由原告提供的居民死亡医学证明书、医院病历记录和医疗费发票、上海市医疗急救中心转运病人记录单、孔宝根医保卡交易明细、律师代理费发票、亲属关系证明等,被告提供的病案号为49329住院病案一套等,上海市医学会出具的医疗损害技术鉴定受理通知书、终止鉴定通知等及当事人陈述为凭，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。而医疗损害责任纠纷案件中判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规、诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务，以及病历书写是否符合规范等专门性问题等，均有赖于具有专业知识、经验、技能的专家予以确认。本案所涉医疗争议，应由医学会就本案涉及的被告医院对患者诊断是否明确，所作医学检查是否合规，是否须予以会诊诊治，所用药物输液是否违规，书写病历是否符合规范等，而最终患者因脑梗死、呼吸衰竭等致死，是何原因所致，是否属于目前医学难以避免的并发症或医疗行为不当等；概括为被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。医疗损害鉴定，最主要是通过检视病历资料来实现，病历资料是记载医疗过程的原始依据，直接反映医务人员在医疗活动中对患者病情的认识和处理意见，目前纸质病史资料仍作为医院第一手原始资料，本案被告提供了病案号为49329的住院病史资料，原告认为纸质病史资料部分记载与患者实际情况不符或有矛盾，可在鉴定中作为患方意见提出；病史资料包括患者入院时的体格检查情况、化验结果、辅助检查等;鉴于电子病历目前尚非强制性规范要求,且被告已提供了病案号为49329的住院病案,故对于原告所提须先进行电子病历鉴定、才进行医疗损害鉴定的主张，本院应不予采纳。现原告坚持对病史有异议致医学会鉴定未果，原告应承担无法鉴定的不利后果。原告未能举证证明被告医院在诊疗活动中存有过错，故对原告要求被告医院承担医疗损害赔偿责任之诉讼请求，本院难以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十一条、第十六条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告傅少华、傅荣华、傅美华、傅元华要求被告上海曲阳医院承担侵权赔偿责任的诉讼请求。案件受理费8,455.02元，由原告傅少华、傅荣华、傅美华、傅元华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  桑静华审 判 员  杨丽萍人民陪审员  孔宪军二〇二〇年一月二十日书 记 员  李轶君附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。第十一条委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；（五）患者损伤残疾程度；（六）患者的护理期、休息期、营养期；（七）其他专门性问题。鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。