辽宁省沈阳市皇姑区人民法院民 事 裁 定 书（2020）辽0105民特25号申请人马凤清。申请人李红钢。委托代理人马凤清。申请人沈阳市第十人民医院。法定代表人刘永煜。委托代理人李瑜。本院于2020年1月10日受理了申请人马凤清、李红钢、沈阳市第十人民医院确认人民调解协议效力一案，本院依法指定审判员金铁岩审查此案，现已审查完毕。申请人马凤清、李红钢、与申请人沈阳市第十人民医院于2020年1月10日经沈阳市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方自愿达成一致意见，协议如下：患者李庆(已死亡)。该患于2019年5月5日以“诊断左肺癌12个月余，咳嗽咳痰、气短10天”为主诉入沈阳市第十人民医院（以下简称医方）肿瘤科一病区。确诊肺癌一年来，患者家属拒绝放疗、化疗、分子靶向药物等积极抗肿瘤治疗，本次入院以对症治疗为主。入院查体：T：36.1℃,P：91次/分，R：20次/分，BP：111/73mmHg。神清语明，扶入病房，呼吸略促，右侧颈部淋巴结肿大，余浅表淋巴结未触及肿大，口唇轻度发绀，气管居中。左肺下部呼吸运动减弱，触诊语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱，左肺上可闻及湿啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率91次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。患者既往冠心病、缺血性心肌病、房颤、心功能不全病史约5年,口服地高辛、螺内酯、呋塞米、华法林、倍他乐克、单硝酸异山梨酯片治疗至今。2型糖尿病病史约5年，口服达美康和阿卡波糖治疗，血糖控制可。辅助检查胸腔彩超(2019-5-5)提示：左侧胸腔积液,左侧胸腔可见7.6*4.2cm液性暗区,行超声引导下行左侧胸腔穿刺置管引流术。胸水检验常规：李凡他实验+，细胞总数600*106/L，淋巴细胞为主，胸水生化：腺苷脱氨酶回报：7U/L。临床考虑恶性胸腔积液。入院诊断：1.左肺下叶鳞癌（cT2N3M1aⅣ期）PS：2分右颈部淋巴结转移左侧胸膜转移2.左肺阻塞性肺炎、肺不张3.Ⅱ型糖尿病4.冠心病缺血性心肌病5.心律失常心房颤动。治疗过程：入院后给予规律监测控制血糖，胸腺五肽皮下注射增免治疗，鸦胆子油乳静点中药抗肿瘤，头孢类抗菌素抗感染等对症保守治疗。2019-5-5至2019-5-13间断引流胸腔积液共计约2000毫升，每次抽液量300-600毫升不等，抽胸水过程患者均无不适反应。2019-5-15复查胸腔彩超提示：胸腔积液较前未见减少，胸腔积液内可见片状及索条状回声及分隔。患者胸腔积液仍较多且内见明显条索分隔，无法顺利引出。于2019-5-15给予0.9%氯化钠20毫升+尿激酶10万单位胸腔注入溶解分隔。胸腔注药前充分向患者本人告知相关风险，患者本人充分知情了解，同意并签字。患者应用尿激酶后，无不良反应。2019-5-18至2019-5-28继续间断引流胸腔积液共计约4400毫升。每次放胸水量在300-700毫升不等，每个放胸水过程患者均无不适反应。在此期间仍建议患者系统抗肿瘤治疗，告知患者本人及家属，患者为左肺鳞癌Ⅳ期，左侧胸膜转移，左侧大量胸腔积液，入院后胸腔积液短期内增长迅速，考虑为肿瘤进展引起。如不进行积极抗肿瘤治疗，患者病情得不到控制。患者及家属本人表示了解，但仍拒绝系统抗肿瘤治疗。因患者胸腔积液增长迅速，患者家属反复表明态度拒绝全身系统抗肿瘤治疗，要求局部治疗控制胸水生长。患者本人表示同意胸腔内注射化疗药物并签署知情同意书。2019-6-3给予0.9%氯化钠注射液20毫升+顺铂20毫克胸腔内注入，患者用药后无明显不适。病情变化：2019-06-0608:46患者无明显诱因出现喘息、呼吸困难。查体：BP：120/85mmHg，神清语明，呼吸略促，右侧颈部淋巴结略肿大，余浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇发绀。左肺下部呼吸运动减弱，触诊语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱，双肺底散在湿罗音。左侧留置胸腔置管1枚，固定良好，局部无红肿，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率99次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。给予一级护理、多索茶碱0.2克临时一次静点、地塞米松5毫克临时一次静推平喘、舒张气道治疗，患者症状未见明显缓解；给予0.9%氯化钠250毫升+尼可刹米1.125克+洛贝林9毫克静点兴奋呼吸中枢、改善通气。患者既往冠心病、心功能不全病史，给予呋塞米20毫克静推利尿减轻心脏负荷，复合辅酶0.2毫克静点营养心肌、改善循环治疗。予完善心电图检查提示：心房颤动，心率166次/分，伴快速心室率T波改变（请结合临床）。予0.9%氯化钠20毫升+去乙酰毛花苷0.2毫克缓慢静推、5%葡萄糖20毫升+胺碘酮注射液0.15克缓慢静推，5%葡萄糖250毫升+胺碘酮注射液0.3克17滴/分静点抗心律失常、控制心室率治疗。急查血常规提示存在细菌感染，予头孢米诺钠抗感染治疗。因患者为恶性肿瘤晚期，左肺功能损毁，合并多种基础疾病，病情危重，随时可能出现生命危险，向患者家属告知病情，患者家属表示拒绝一切有创抢救措施，同意目前药物救治。16:57患者症状无缓解，监护示：脉搏70次/分，血压70/32mmHg，血氧饱和度50%，停胺碘酮组输液，予多巴胺40毫克静推升压治疗，17:03监护示：心率降至30次/分，呼吸5次/分，血压及血氧测不出，予盐酸肾上腺素注射液1毫克静推强心治疗，患者心率血压无恢复。17:05患者呼吸、心跳停止，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定至边缘，对光反射消失。心电图呈等电位线，临床死亡。对此次诊疗过程，患方认为：患者的病情并没有到危及生命并猝死的严重程度。在胸科医院的治疗基本结束并计划可以出院的情况下，发生突然死亡,对胸科医院的医治有质疑，系医治方案和用药不当是造成患者突发死亡的主要原因，并应承担事故主要责任。要求医方赔偿人民币80000.00元。医方认为：“1.患者肺部疾病诊断明确，病理提示鳞状上皮重度非典型增生，癌变。综合患者病史、症状、体征及胸腔积液化验结果支持恶性胸腔积液诊断。恶性胸腔积液(MPE)诊断与治疗专家共识指出：腔内药物主要有硬化剂、化疗药物、生物反应调节剂，有助于杀伤肿瘤细胞，减缓胸腔积液产生。顺铂灌注治疗肺癌引起的胸腔积液有效率达83%，患者耐受性良好。对于多房性MPE、单纯引流效果不佳者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连,改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。2.我院在患者原发病的诊断和治疗上是符合诊疗规范的，但是对患者突然的病情变化存在预判不足，患方家属对患者突然死亡不理解，我院存在沟通不到位的情况；其次在抢救过程中虽是按照心功能不全的治疗进行用药，但是没有请循环科会诊，亦存在不规范的医疗行为。对此我院深表遗憾，遵从沈阳市医调委调解结果。”医调委意见：经对医患双方的调查了解及对病志记载患者的既往史、现病史、体征、影像学、实验室等综合材料分析，医调委认为：本例纠纷事实经过清楚，责任明确。“左肺下叶鳞癌（cT2N3M1aⅣ期）”等诊断为患者原发性疾病，与医方诊疗过程无关。医方对患者诊断正确，处置方案合理。对于患者病情突然恶化死亡之原因，因其没有尸检报告，故结合临床考虑可能为循环系统出现重度心功能不全、呼吸系统出现癌症晚期易发的肺栓塞以及感染引发的多器官功能衰竭所致可能性大。医方过失为患者病情突然恶化后，没有立即请循环及呼吸科会诊，没有进行肺部影像学等相关检查。虽患者为肺癌晚期病人，但医方对其负有抢救治疗存在不足之责。鉴于上述，依据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》等相关规定，医方应对患者家属予以相应赔偿。经调解，双方自愿达成如下协议：一、马凤清、李红钢自愿同意接受沈阳市第十人民医院一次性赔偿如下：包括但不限于医疗费、死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰金共计人民币32360.48元。二、此例医疗纠纷经调解达成协议且一次性赔偿后，医患双方再无其它争议。履行方式、时限:本调解协议签字生效后20个工作日内，沈阳市第十人民医院将人民币32360.48元交付给当事人马凤清、李红钢。本院认为该协议为双方当事人真实意思表示自愿达成，不违反法律强制性规定，不侵犯他人合法利益，应当认定有效。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条之规定，裁定如下：编号【2019】沈医调字第（170）号人民调解协议书有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，双方当事人可以向人民法院申请强制执行。本裁定书送达双方当事人后发生法律效力。审判员  金铁岩二〇二〇年一月十日书记员  刘金鹤