上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初30897号原告：方军，女，1969年7月14日生，汉族，住辽宁省。原告：赵若辰，男，1995年2月23日生，汉族，住辽宁省。上列二原告的共同委托诉讼代理人：张德军，北京市盈科(大连)律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城中路XXX号交银金融大厦南楼。法定代表人：徐敬惠，董事长。委托诉讼代理人：赵金鹤，辽宁银信律师事务所律师。原告方军、赵若辰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员黄玉娟、人民陪审员张丕建组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告方军、赵若辰委托诉讼代理人张德军，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人赵金鹤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告方军、赵若辰诉称：2015年1月8日，赵仲发与被告签订人身保险合同(安行宝两全保险)，投保人及被保险人均为赵仲发。合同约定，如赵仲发意外死亡，被告向受益人(法定)支付意外身故保险金人民币100,000元。2018年9月20日，赵仲发在参加辽宁省高尔夫协会举办的大连红旗谷休闲旅游度假有限公司承办的高尔夫球赛中，因意外溺水死亡。原告向被告申请给付意外身故保险金。2018年10月20日被告以不属意外为由作出不予给付意外身故保险金的通知书。据此，原告请求判令被告赔付意外身故保险金100,000元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辩称，保险关系，保险事故属实，被告不同意原告的诉讼请求。具体理由如下：首先，被保险人赵仲发的死亡不属于保险合同约定的意外伤害。根据双方签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司安行宝两全保险(2.0版)》(以下简称保险合同)第2.3条第四款，意外身故保险是指被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残。根据保险合同第10.7条，意外伤害定义为遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，不包括猝死。而且“遭受”语义上也是被动承受。无论合同约定还是字义理解都表明意外身故险都强调“外来”的因素。被保险人赵仲发死于高尔夫球场所设的浴池中，水池深约半米，在这样一个公共场合不可能遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件；现场也无任何人证、物证能够证明被保险人赵仲发遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件。其次，被告无法尸检等手段查明被保险人赵仲发是否遭受意外伤害。原告通知被告保险事故时，被保险人已火化。具体死于何种原因已无法查明。最后，根据保险合同第3.3条的约定，如被保险人因遭受意外伤害导致身故，须提供公安等有权部门出具的意外事故证明。而原告从未向被告提供相应证明。综上，被告认为，被保险人不属于遭受意外伤害死亡，被告拒绝理赔具有合同上的依据。经审理查明，2015年1月8日，被告签发了个人人身保险保险单；保险单号为XXXXXXXXXXXXXXX；投保人及被保险人均为赵仲发；投保险种为安行宝两全保险30年期5年限缴；保险期间为2015年1月9日零时起至2045年1月8日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；缴费方式为年交；保险费为2,926元；合同生效日为2015年1月9日；基本保险金额为100,000元。安行宝两全保险(2.0版)条款2.3条关于保险责任第三款约定，若被保险人身故或全残，被告按以下两项中金额较大者给付“身故保险金”或“全残保险金”，本合同终止：(1)您根据本合同约定已支付的保险费×105%；(2)被保险人身故或确定全残时本合同保险单的现金价值。第四款关于意外身故保险约定，若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，被告按约定金额给付“意外身故保险金”，本合同终止。第3.3条关于意外身故保险金申请第四项约定，如被保险人因遭受意外伤害导致身故，须提供公安等有权部门出具的意外事故证明。第10.7条释义中，意外伤害指遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，本合同所述意外伤害导致身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。2018年9月21日，大连市公安局甘井子分局红旗派出所与红旗谷高尔夫负责更衣室的吴玉强、陈林、王晴萱及赵仲发球队队友王艳鹏制作了询问笔录，主要内容为四人于2018年9月20日14时许发现赵仲发在辽宁省大连市甘井子区红旗谷高尔夫球场的更衣室死亡。当时是赵仲发队友王艳鹏发现赵仲发泡在浴池的底部，侧躺着，其喊服务生捞人。后陈林打了120，然后找领导汇报。2018年9月29日，大连市红旗地区医院出具居民死亡医学证明书，载明，死者赵仲发；死亡原因为红旗谷浴池意外溺亡。大连市公安局黄海路派出所在该证明书上盖章。2018年10月18日，城西镇长青村民委员会出具证明，证明赵国成、李淑琴系该村村民已死亡，赵仲发系赵国成、李淑琴所生三子。原告方军系赵仲发妻子，赵若辰系赵仲发儿子。被告对赵仲发的法定受益人为二原告无异议。原告陈述，事故发生后，已经向大连市公安局红旗派出所报案，派出所的民警及法医到场进行调查，后大连市红旗地区医院依据红旗派出所的材料出具了死亡医学证明书，同时大连市公安局黄海路派出所对该死亡医学证明书进行盖章确认。但是事故发生地派出所仅做了调查，没有出具文件材料。对此，被告表示属实，被告也去当地派出所调取了询问笔录，没有其他材料。审理中，被告确认在2015年赵仲发投保时，被保险人没有存在疾病，但事故发生时就不知道了，对此被告也没有其他证据证明被保险人自身存在疾病。并明确撇开赔付与否争议，若本次事故属于保险责任范围，对原告主张的保险金额100,000元没有异议。以上事实，有原告提供的个人人身保险保险单及条款、领款通知书、居民死亡医学证明(推断)书、户口簿、证明，被告提供的保险条款、询问笔录，及当事人陈述在案佐证。本院认为，涉案的保险合同依法成立。在保险期内被保险人赵仲发发生了死亡的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。被告主张，赵仲发的死亡不属于保险合同约定的意外伤害保险责任范围，具体死于何种原因已无法查明，拒绝理赔。根据查明的事实，赵仲发死亡原因为红旗谷浴池意外溺亡，已经大连市红旗地区医院及大连市公安局黄海路派出所在居民死亡医学证明书载明。庭审中，被告明确在2015年赵仲发投保时，被保险人没有存在疾病，但事故发生时就不知道了，对此被告也没有其他证据证明被保险人自身存在疾病。故本院认定，赵仲发的死亡属于保险合同意外身故保险责任范围，被告应承担给付保险金的责任。被告对二原告主张的保险金额100,000元并无异议，且对二原告系赵仲发的法定受益人亦无异议，故原告的诉讼请求依法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告方军、赵若辰保险金人民币100,000元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2,300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  黄玉娟人民陪审员  张丕建二〇二〇年一月六日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。