河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初2569号原告：章成龙，男，汉族，2013年8月10日出生，住漯河市郾城区。法定代理人：章东升，男，汉族，1982年11月15日出生，住址同上，系章成龙父亲。委托诉讼代理人：韩彦斌，男，汉族，1947年5月6日出生，住漯河市郾城区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市郾城区邙山路78号。统一社会信用代码：914111007355130770。负责人：胡克富，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。原告章成龙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋人寿漯河支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告章成龙的委托诉讼代理人韩彦斌、被告太平洋人寿漯河支公司的委托诉讼代理人晁全升到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告章成龙诉称，2014年5月31日原、被告签订金佑人生终身寿险、个人意外伤害保险、××A款、少儿寿险豁免保险费定期寿险、附加安心住院费用医疗保险、乐享安康两全保险（分红型）A款（本案不涉及该项保险）、附加少儿寿险豁免保险费寿险、附加乐享安康住院补贴医疗保险共8个险种，保险在有效期内。其中少儿寿险豁免保险费定期寿险为重复保险（2个案号分别为210081441283778、210081441283763），被告应退还一个已经收取的保险金。2018年8月25日原告章成龙被河南省中医药大学附属医院及其他多家医院诊断为脑性瘫痪，被漯河市××人联合会评定为一级××，××的特征，达到了赔付的条件。原告申请理赔，被告却不予赔付，请求人民法院依法判令：1、被告赔偿原告××赔偿金5万元及红利（红利怎么算的原告不知道，按被告的计算标准）、附加住院保险金4859.6元、附加乐享住院补贴48800元，退还重复收取的少儿寿险豁免保险费128.7元，共计103788.3元；2、被告豁免2020年以后的保险金；3、本案诉讼费由被告承担。被告太平洋人寿漯河支公司辩称，原被告签订的保险合同系双方真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业性合同，保险公司是否承保以及如何确定保费，取决于保险公司对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险公司正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础，原告在投保时，故意隐瞒了其患病的事实，未履行如实告知义务，该告知义务属于法定义务，我公司有权依照保险法第16条的规定解除合同，并不承担保险责任。原告诉求数额根据投保情况，请法庭予以核准。综上，应驳回原告诉请。经审理查明：2014年5月31日原、被告签订保险合同，投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），保险单号210081441283778，保险期间自2014年5月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（20次交清），每期保险费905元，保险金额50000.00元，年度红利分配方式为增额红利，合同生效日2014年5月31日。条款（2.3）约定：保险责任在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：①被保险人未满18周岁的，我们按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。条款（3.3）约定：全残保险金申报申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的其他医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人××程度的资料或身体××程度鉴定书。条款（4.1）约定：保单红利的确定本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配。在本合同有效期内，我们每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案，红利分配是不确定的。2014年5月31日原、被告签订保险合同，××保险A款（2014版），保险单号210081441283778，保险期间自2014年5月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（20次交清），每期保险费265元，保险金额为本附加险合同的有效保险金额为主合同的有效保险金额，合同生效日2014年5月31日。条款（2.3）约定:××保险金（4）若被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××符合主险合同约定的全残保险金给付条件，我们仅给付其中一项保险金。2014年5月31日原、被告签订保险合同，投保了附加少儿寿险豁免保险费定期寿险，保险单号210081441283778，保险期间自2014年5月31日零时起至2033年7月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（19次交清），每期保险费25.74元，合同生效日2014年5月31日。条款（2.2）约定:保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，若投保人身故或全残，本公司将按约定豁免其此后应支付的主险合同及非短期附加险合同的保险费。豁免保险费自投保人身故或全残后的首个保险费约定支付日开始，至主险合同被保险人年满21周岁后的首个保险费约定支付日或主险合同的最后一个保险费约定支付日（以较早者为准）止。获豁免的保险费视为已支付，获豁免保险费的主险合同及附加合同仍然有效。本条所称“主险合同及非短期附加险合同”指本附加险合同所附加于的主险合同及与其同时投保的保险合同在1年（不含）以上的附加险合同。2014年5月31日原、被告签订保险合同，投保了附加少儿寿险豁免保险费定期寿险，保险单号210081441283763，保险期间自2014年5月31日零时起至2023年7月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（9次交清），每期保险费15.89元，合同生效日2014年5月31日。2014年5月31日原、被告签订保险合同，投保了附加安心住院费用医疗保险（A款），保险单号210081441283778，保险期间自2014年5月31日零时起至2015年05月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费362元，保险责任名称（其他住院医疗费用、检查费、床位费、手术费、治疗费），赔付比例85%，平均每日限额20元，住院费用保险金额依次为2000元、1000元、1000元、5000元、1000元。合同生效日2014年5月31日。条款（2.4）约定：保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。2014年5月31日原、被告签订保险合同，投保了附加乐享安康住院补贴医疗保险，保险单号210081441283763，保险期间自2014年5月31日零时起至2039年05月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费546元，基本保险金额100元，保险金额200000元，合同生效日2014年5月31日。条款（2.3）约定：住院补贴保险金被保险人发生意外伤害事故在我们指定医院进行住院治疗，或自本附加险合同生效或最后一次复效（以后发生者为准）之日起90天后发生××在我们指定医院进行住院治疗的，我们按基本保险金额乘以实际住院条数给付住院补贴保险金。在每一保单年度，该项给付累计以180天为限，单次住院给付天数最高以90天为限。以上保险合同原告法定代理人章东升均按约缴纳了保险费。2016年8月23日中国××人联合会发的××人证显示：章成龙为肢体××人，有效期十年。2016年8月23日漯河市郾城区××人联合会发的证件显示：章成龙，男，汉族，2013年8月10日出生，××类别肢体，××等级壹级。河南中医药大学第一附属医院2018年8月14日至2018年8月25日的住院病案显示：章成龙被确诊为混合型脑性瘫痪。郑州大学第三附属医院2014年10月4日至2014年10月25日的住院病案显示：章成龙住院天数21天，被确诊为脑损伤综合征（重度），左肾积水，右肾积水术后，血氨升高待查，××。郑州大学第三附属医院2014年11月11日至2014年12月1日的住院病案显示：章成龙住院天数20天，被确诊为脑损伤综合征，左肾积水，右肾积水术后，血氨升高待查。郑州大学第三附属医院2014年12月10日至2014年12月15日的住院病案显示：章成龙住院天数5天，被确诊为右侧肾积水术后，脑损伤综合症。郑州大学第三附属医院2014年12月16日至2014年12月29日的住院病案显示：章成龙住院天数13天，被确诊为脑损伤综合征，左肾积水，右肾积水术后。郑州大学第三附属医院住院天数共计59天。郑州大学第三附属医院出具的住院收费（2014年11月11日至2014年12月1日）票据NO.0754898显示：章成龙检查费80元、床位费400元、治疗费10398元，以及其他住院医疗费用共计14105.36元。漯河市郾城区第二人民医院出具的5张住院收费发票显示：章成龙在2015年2月25日至2015年9月15日期间先后住院5次，分别为2015年2月25日至2015年3月11日、2015年4月1日至2015年4月15日、2015年4月30日至2015年5月14日、2015年6月24日至2015年7月8日、2015年9月1日至2015年9月15日，住院天数共计70天。被确诊为小二脑瘫。票据NO.0200928显示：章成龙2015年2月25日住院，2015年3月11日出院，床位费84元、治疗费2793元，以及其他住院医疗费用共计3028元。票据NO.0700792显示：章成龙2015年4月1日住院，2015年4月15日出院，床位费84元、治疗费2793元，以及其他住院医疗费用共计2986.8元。票据NO.0701076显示：章成龙2015年4月30日住院，2015年5月14日出院，床位费84元、治疗费2793元，以及其他住院医疗费用共计2986.8元。漯河医学高等专科学校第三附属医院2017年6月28日至2017年8月1日的住院病案显示：章成龙住院天数34天；漯河医学高等专科学校第三附属医院2017年8月29日至2017年11月13日的住院病案显示：章成龙住院天数76天；漯河医学高等专科学校第三附属医院2017年11月14日至2018年1月22日的住院病案显示：章成龙住院天数69天；漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年2月6日至2018年5月7日的住院病案显示：章成龙住院天数90天；漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年8月3日至2018年8月13日的住院病案显示：章成龙住院天数10天；漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年5月8日至2018年8月2日的住院病案显示：章成龙住院天数86天；漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年12月14日至2018年12月29日的住院病案显示：章成龙住院天数15天。被确诊为混合型脑性瘫痪。以上事实有原告提交的保险单及保险费票据、××人证、河南省中医药大学第一附属医院住院病案、郑州大学第三附属医院住院病案、漯河医学高等专科学校第三附属医院住院病案、郾城区第二人民医院住院病案及各个医院的医疗费票据予以证实。本院认为，原、被告双方签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及附加险是双方真实意思的表示，且不违反法律禁止性规定，保险合同合法有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据原告的诉讼请求，被告太平洋人寿漯河支公司按合同约定向原告章成龙赔付保险金，赔付金额计算为：一、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险金50000元及红利（红利由被告每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案）。二、附加安心住院费用医疗保险（A款）按照保险期内的保险项目、保险金额和赔付比85%计算为：1、郑州大学第三附属医院出具的住院收费（2014年11月11日至2014年12月1日）票据NO.0754898显示：章成龙检查费80元、床位费400元、治疗费10398元，以及其他住院医疗费用共计14105.36元。其他住院医疗费用为3227.36元（14105.36元-检查费80元-床位费400元-治疗费10398元），3227.36元的85%为2743.26元，超过了保险金额2000元，按保险金额2000元赔付。检查费赔付68元（80元×85%），床位费赔付340元（400元×85%），治疗费10398元的85%为8838.3元（10398元×85%），超过了保险金额1000元，按保险金额1000元赔付。共计赔付3408元（2000元+68元+340元+1000元）。2、漯河市郾城区第二人民医院票据NO.0200928显示：章成龙2015年2月25日住院，2015年3月11日出院，床位费84元、治疗费2793元，以及其他住院医疗费用共计3028.8元。票据NO.0700792显示：章成龙2015年4月1日住院，2015年4月15日出院，床位费84元、治疗费2793元，以及其他住院医疗费用共计2986.8元。票据NO.0701076显示：章成龙2015年4月30日住院，2015年5月14日出院，床位费84元、治疗费2793元，以及其他住院医疗费用共计2986.8元。漯河市郾城区第二人民医院的其他住院医疗费用为371.4元[（3028.8元-床位费84元-治疗费2793元）+（2986.8元-床位费84元-治疗费2793元）+（2986.8元-床位费84元-治疗费2793元）],371.4元的85%为315.69元，以上其他住院医疗费用按315.69元赔付。床位费赔付214.2元[（84元+84元+84元）×85%]。治疗费为8379元（治疗费2793元+治疗费2793元+治疗费2793元），8379元的85%为7122.15元，超过了保险金额1000元，按保险金额1000元赔付。共计赔付1529.89元（315.69元+214.2元+1000元）。综上，附加安心住院费用医疗保险（A款）在保险期间内共计赔付4937.89元（3408元+1529.89元）。三、附加乐享安康住院补贴医疗保险：1、郑州大学第三附属医院2014年10月4日至2014年10月25日住院天数21天，郑州大学第三附属医院2014年11月11日至2014年12月1日住院天数20天，郑州大学第三附属医院2014年12月10日至2014年12月15日住院天数5天，郑州大学第三附属医院2014年12月16日至2014年12月29日住院天数13天，郑州大学第三附属医院住院天数共计59天。2、2015年2月25日至2015年9月15日先后在漯河市郾城区第二人民医院住院5次，分别为2015年2月25日至2015年3月11日、2015年4月1日至2015年4月15日、2015年4月30日至2015年5月14日、2015年6月24日至2015年7月8日、2015年9月1日至2015年9月15日，住院天数共计70天。3、漯河医学高等专科学校第三附属医院2017年6月28日至2017年8月1日的住院天数34天，漯河医学高等专科学校第三附属医院2017年8月29日至2017年11月13日住院天数76天，漯河医学高等专科学校第三附属医院2017年11月14日至2018年1月22日住院天数69天（其中2018年住院22天，2017年住院47天），2017年住院157天（34天+76天+47天）。4、漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年2月6日至2018年5月7日住院天数90天，漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年8月3日至2018年8月13日住院天数10天，漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年5月8日至2018年8月2日住院天数86天，漯河医学高等专科学校第三附属医院2018年12月14日至2018年12月29日住院天数15天，2018年8月14日至2018年8月25日在河南中医药大学第一附属医院住院11天，2018年住院234天（22天+90天+10天+86天+15天+11天），由于在每一保单年度，该项给付累计以180天为限，故2018年的住院天数按照180天计算。住院天数共计466天（59天+70天+157天+180天），基本保险金额乘以实际住院条数给付住院补贴保险金，基本保险金额100元，该项总计应赔付：46600元（100元/天×466天）。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加安心住院费用医疗保险（A款）、附加乐享安康住院补贴医疗保险共计赔付金额为101537.89元（50000元+4937.89元+46600元）。由于附加少儿寿险豁免保险费定期寿险，保险单号210081441283778和附加少儿寿险豁免保险费定期寿险，保险单号210081441283763的保险期间不同，故原告称其重复投保，要求退还重复收取的少儿寿险豁免保险费128.7元，本院不予支持。对于被告辩称，原告在投保时，故意隐瞒了其患病的事实，未履行如实告知义务，该告知义务属于法定义务，我公司有权依照保险法第16条的规定解除合同，并不承担保险责任，缺乏事实依据，且以上保险合同成立已超过两年，本院对该辩称不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《中华人民共和国合同法》第六十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内向原告章成龙赔付保险金101537.89元。二、原告章成龙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司之间的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险合同终止。三、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险（保险单号210081441283778）的红利，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司每年根据分红保险的业务经营状况，按确定的红利分配方案后另行赔付。四、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司按照保险合同约定豁免原告章成龙2020年以后的保险费。五、驳回原告章成龙的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1450元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于漯河市中级人民法院。审判员 刘 晓二〇二〇年一月八日书记员 史文博