内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0502民初10582号 原告：于海清，女，1952年12月3日出生，汉族，无职业，住通辽市，公民身份号码：×××。 委托诉讼代理人:王智，北京市道成（通辽）律师事务所律师。 被告：内蒙古民族大学附属医院，住所地：通辽市科尔沁区霍林河大街东段1742号。 法定代表人布仁巴图，院长。 委托诉讼代理人：黄西蒙，内蒙古疆北律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李亚民，内蒙古疆北律师事务所律师。 原告于海清与被告内蒙古民族大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告于海清及委托诉讼代理人王智、被告内蒙古民族大学附属医院的委托诉讼代理人黄西蒙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告于海清提出诉讼请求：1、要求被告赔偿由于医疗过错造成的原告各项损失79601.95元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告不慎在楼梯上摔倒，后发现右肘上部疼痛，无外伤。于2018年7月2日到被告处就诊，诊断为“右侧肱骨干粉碎骨折”。被告行内固定手术治疗，住院治疗34天。治疗中于2018年7月9日发现感染进行检验（不提供检验报告）。2018年7月30日14时56分将原告转康复科治疗。2018年7月30日17时32分检验，确认为金黄色葡萄球菌感染，2018年8月1日8时55分再次检验无报告。于2018年8月4日10时01分将患者转回原科室治疗，不见好转，原告于2018年8月5日10时25分要求出院。当日到吉林大学中日联谊医疗治疗，诊断为“右侧肱骨骨折术后、感染”“右侧上臂窦道形成”。医院分两次阶段性住院治疗，现已治疗终结。经北京民生物证科学司法鉴定所鉴定为：“内蒙古民族大学附属医院在对患者于海清的诊疗过程中，存在未尽到必要的注意义务之过错，因过错在导致患者后果中的原因力程度，鉴定为次要原因。”综上所述，被告在为原告治疗闭合性肱骨干粉碎骨折，造成术后感染。发现感染又不告知患者，而将患者在院内来转科治疗，仍不见好转。无耐原告出院到外地进行治疗。由于被告的过错至原告延长治疗时间，多支付了大量的费用，并造成很大经济、精神负担。为维护自己的权利，经北京民生物证科学司法鉴定所鉴定为：内蒙古民族大学附属医院在对患者于海清的诊疗过程中，存在未尽到必要的注意义务之过错。因过错在导致患者后果中的原因力程度，鉴定为“次要原因”。为此，请求人民法院判决被告由过错造成原告各项损失的40%即79601.95元，由被告承担诉讼费用。 被告内蒙古民族大学附属医院辩称：医方采用切开复位内固定手术治疗，术式正确。医方术前就手术方式、相关医疗风险等均向患者进行了明确告知，术后患者较前明显好转，引流管留置口少许分泌物，复查肱骨正侧位DR示：骨折断端对位对线良好，内置物位置满意，为了术后给予患者康复治疗保护患肢功能，在与患者及家属充分沟通交代后，在患者及家属知情同意情况下，才将患者转到康复科进行系统功能锻炼。另外，医方在术前谈话也已向患者及家属交代，部分患者因自身原因术后会出现内置物排斥反应，是导致有渗出物从引流管中流出的原因之一，后因患者术后确出现上述排斥情况，才继续转回原科室治疗，整个治疗过程符合医疗规范并完全履行告知义务，不存在原告所述发生感染不告知，而将患者来回转科治疗的情形。 原告主张由被告赔偿各项损失的40%即79601.95元没有依据，医方术式选择正确，尽到各项告知义务，手术无菌环境、医疗器械消毒均符合规定，原告发生术后感染主要原因是其原始损伤严重和自身机体排异反应所致，该病变属于手术并发症之一，当前医疗手段尚难完全避免，医方已尽到必要的诊疗义务，即使将医方在损害后果的原因力程度鉴定为次要原因，也只是认定医方未尽到必要的注意义务，而非未尽到必要的诊疗义务，在次要原因中应属较轻过错，不属于次要原因顶格赔偿的情形。 综上，被告认为原告的诉讼请求金额不合理，请求法院不予支持原告的诉讼请求。 原告于海清为证实其主张成立，出示了：1、医疗费票据7张（内蒙古民族大学附属医院01208361号医疗费票据为原件，吉林大学中日联谊医院尾号为3951号一张金额为11.00元、5516号一张金额为157.00元、尾号为309号一张金额为11.00元为原件，其他均为复印件）、医保单结算单复印件、通辽市科尔沁区医疗保障局证明一份共计51022.15元，拟证明原告于海清因被告的医疗过错行为而支付的相关医疗费用及报销情况和自己需要承担的数额（55508.74元+其他20.00元+第一次吉林46245.34元+挂号、门诊168.00元+第二次吉林102090.81元+挂号11.00元=204043.89元扣除已报销153021.74元（通辽44546.69元+吉大108475.05元）、余款51022.15元已经少于支付医疗费40%），医疗单应全额承担损失。2、病例三份（附属医院、吉林大学中日联谊医院病例两份）、诊断书三份（附属医院、吉林大学中日联谊医院病例两份）。拟证明原告的整个治疗过程及被告为原告治疗的过程造成原告形成金右侧肱骨骨折术后感染、右侧上臂窦道形成的原因和之后为此而进行的相关手术治疗。在吉林医院两次诊断书中均要求患者全休三个月并要求注意护理加强营养。该内容证明患者在出院后由于病情需要专人陪护。3、交通费票据和住宿费票据（复印件），去长春的5张票据、患者和陪同人员去北京的票据4张、住宿费发票1张，证明原告为治疗和鉴定而支付相应的费用。4、鉴定意见书、鉴定费发票，拟证明被告对原告的诊疗过程中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，该过错在导致患者损害后果中的原因力程度鉴定为次要原因。鉴定费15300.00元、被鉴定人员车费820.00元，被鉴定人员住宿费471.00元。此费用为确认责任所支付，被告应全额承担。 被告内蒙古民族大学附属医院质证认为：对证据1真实性、合法性无异议，对关联性有异议，原告在被告医院以外的治疗及相关费用应当由原告承担。对证据2真实性、合法性无异议，对被告单位以外的病例及诊断书关联性有异议，被告和出院诊断书已经明确在原告出院时已经明确告知原告相关风险，原告自行办理出院，导致被告治疗程序中断，且在出院诊断中已经告知一切以外后果自负，相关费用由原告方自行承担。对证据3因为是复印件，均不认可。对证据4真实性无异议，对关联性有异议，鉴定意见恰能证明原告的创口深度感染与多种因素有关，该病变是手术的并发症之一且原告原始损伤较为严重，医方诊疗行为中未尽到的只是注意义务而非必要的诊疗义务。 被告为证实其反驳主张成立，出示了：1、被告病例中的灭菌效果监测指示卡及体内植入物标识粘贴、植入性医用耗材使用报告及附表，拟证明被告手术环境无菌指标，医疗器械消毒指标均达到国家三甲医院标准。2、出院诊断书，拟证明2018年8月5日患者一般情况良好无发热、患者及家属要求转院，医方主治医生告知家属无需转院，择期二次行清创手术，转院理由不充分不能办理转院手续，所以才在注意事项中单独注明出现伤口感染等一系列风险及意外后果自负。 原告于海清质证认为：对以上证据真实性无异议，但对其合法性和关联性有异议，该上述报告均为手术过程当中使用的器械和相关辅助材料，而本案并不是因为医疗器械而引发的感染行为，所以该使用报告的相关医疗器械与本案争议没有关联性。对于出院诊断书该诊断系医院自行出具书写，只能是认为其排除相关的自己认为的责任但是并不能证明其在原告要求出院之前整个医疗行为没有过错。 根据原、被告的陈述、举证、质证情况，本院认证如下：原告出示的证据1、2、4的真实性本院予以确认，其来源合法、内容客观且与本案具有关联性，能够证明原告因伤到被告处住院治疗的期间、治疗的经过、医疗费的支出及因被告诊疗过错与原告损害后果具有因果关系及原因力大小，同时能够证明原告在诉讼过程中为鉴定所支出的鉴定费用。对原告所要证明的由被告支付陪护人员的伙食费及其他费用不予以确认；原告出示的证据3系复印件，无法核对其真实性，且被告不予认可，本院对其真实性不予以确认。被告出示的证据的真实性本院予以确认，但不能证明其所要证明的问题，对其证明问题不予确认。 根据原、被告的当庭陈述及经审查认定的证据，本院认定事实如下: 原告于海清因肱骨干骨折于2018年7月2日入住被告内蒙古民族大学附属医院住院治疗。出院时间为2018年8月5日，实际住院治疗34天。于2018年7月2日被告为原告实施切开复位内固定手术，具体过程为：取右肱骨外侧切口依次切开皮肤，皮下深筋膜，游离神经并用橡皮条切向一侧并保护，切开骨膜，用骨膜剥离器在骨折远近端做适当剥离后充分暴露，肱骨干粉碎骨折，用小刮勺刮出骨折端血肿后，直视下复位骨折端并用巾钳固定，两个锁定板固定，检查骨折复位满意，固定坚强。2018年7月9日，患者一般状态尚可，生命体征平稳，二便正常，未发烧，手背侧肿胀，拆除负压引流管口有血性渗出。经细菌培养确定为金黄色葡萄球菌。2018年7月30日原告入院后完善相关检查，诊断为右侧肱骨干骨折，急诊在臂丛麻醉下行骨折切开复位固定术，术后给予抗炎改善循环促进骨折愈合等对症治疗，现患者渗出较少，伤口愈合良好但未痊愈，因右肘关节屈曲及右肩关节外展活动受限，转入其他科室治疗，经专科检查为右侧肩关节略有半脱位，肩关节、肘关节屈伸活动受限、手术瘢痕处肿胀，肘关节处有渗出，臂丛神经牵拉实验（+）手术瘢痕处皮肤感觉差。2018年8月4日被告对原告进行治疗，改善气血运行，通白脉止痛改善右侧上肢为治疗活动原则，使用针灸贴敷治疗，康复运动训练等治疗结合抗炎药物进行治疗。2018年8月5日原告出院，要求注意事项为继续抗炎对症治疗，隔日一次换药，必要时行清创术，在医生指导下适当功能锻炼，病情变化随着定期复查，出院后出现伤口感染长期不愈合，骨髓炎、局部粘连、瘢痕挛缩、骨折不愈合、畸形愈合、内置物断裂、折弯、感觉活动功能恢复欠佳、二次手术等一切以外后果自负。 2018年8月5日原告入住吉林大学中日联谊医院住院治疗，诊断为右侧肱骨骨折术后感染，右侧上臂窦道形成，经手术并诊断肱骨断端骨质送检成熟的板层骨及纤维组织内局部见坏死并见死骨。2018年8月17日原告出院。原告此次在该医院住院治疗12天。2018年9月25日原告入住吉林大学中日联谊医院再次治疗，主要诊断为右侧肱骨骨折外固定术后，于2018年9月27日全麻下行肱骨外固定、骨水泥去除、右侧髋骨取骨、植骨内固定术，于2018年10月4日出院，共住院9天。在吉林大学中日联谊医院医嘱为一级护理、普食。 2018年10月4日吉林大学中日联谊医院出具的出院诊断书记载注意事项：1、全休三个月，术后半月根据患肢切口情况，适当间断拆线处理。2、建议当地医院继续住院观察治疗、康复科进行患肢功能康复锻炼，预防感染、预防血栓、注意护理，加强营养、对症治疗。3、右上肢勿持重，右下肢适当下地负重行走。4、定期来我院门诊复查右侧上臂X线片。 原告在上述内蒙古民族大学附属医院住院治疗支出医疗费55508.74元，医保报销44546.69元，个人自理费用10962.05元；在吉林大学中日联谊医院共支出医疗费148325.15元，报销金额共108475.05元，自行支付39850.10元。另原告于海清在吉林大学中日联谊医院于2018年8月5日自行支付骨外科急诊费11.00元、X光费及其他费用合计157.40元、于2018年9月25日自行支付骨外科急诊费11.00元；2018年12月16日在内蒙古民族大学附属医院支付其他费用20.00元。以上由原告于海清自行支付医疗费51011.55元。原告于海清共住院55天，按《2019年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》计算原告于海清发生的护理费为18802.15元【居民服务、修理和其他服务业日平均工资129.67元×（55+全休3个月，90天）】、住院伙食补助费5500.00元（自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100.00元/天×55天）、营养费9000.00元（国家工作人员出差伙食标准计算100.00元/天×3个月），支付鉴定费15300.00元。以上合计99613.70元。 本案在诉讼过程中，根据原告于海清的申请对其损害后果与被告内蒙古民族大学附属医院的诊疗行为是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托北京民生物证司法鉴定所进行鉴定，该机构于2019年8月13日作出京民司鉴（2019）临鉴字第275号《司法鉴定意见书》，对医疗过错和因果关系分析：1、患者因外伤致右侧肱骨干粉碎骨折，大块碎骨片形成，断端移位明显。以其骨折状态分析，医方予以切开复位内固定手术治疗，符合患者实际病情，具有明确的手术适应症。2、患者2018年7月9日行切开复位内固定手术后发生创口深部感染。其发生机制与手术环境及器械消毒是否彻底、病人自体对异物（植入物）的排异反应、原发骨折断端和碎骨片对周围软组织的刺切或挤压损伤程度、创口表面感染或内源性感染等多种因素有关，该病变属此类手术的并发症之一。3、患者损伤当日的影像学片显示骨折断端碎裂，成角畸形，游离骨块边缘锐利，此类骨折往往伴有周围软组织的较重损伤。本案手术记录中未见对骨折周围软组织进行详细探查处理的记载。在患者发生创道感染，窦道形成，应用药物抗炎难以控制的情况下，仍未及时变更治疗措施。存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。考虑患者原始损伤较为严重；医院术前就手术方式、相关医疗风险等均向患者进行了明确的告知；术后发生软组织感染属手术并发症，以当前的医疗手段尚难完全避免等因素，综合分析认为：医方在诊疗行为中存在的未尽一必要的注意义务之医疗过错，在导致患者损害后果中的原因力程度，可鉴定为“次要原因”。 综上，按照鉴定意见确定被告内蒙古民族大学附属医院医疗过错，在导致患者损害后果中原因力程度为次要原因，被告内蒙古民族大学附属医院应赔偿的数额为39845.48元【99613.70元×40%】。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，患者接受诊疗服务，医疗机构及其医务人员在提供诊疗过程中是否有过错及医疗机构是否应承担赔偿责任，应以其诊疗行为与患者损害结果的发生是否存在因果关系为依据。原告于海清因伤入住内蒙古民族大学附属医院进行治疗，被告内蒙古民族大学附属医院对患者进行手术并进行药物治疗及康复治疗。经北京民生物证科学司法鉴定所出具鉴定意见为内蒙古民族大学附属医院在对原告于海清的诊疗行为中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错是导致患者损害后果的次要原因。鉴定意见对被告内蒙古民族大学附属医院治疗过错行为的原因力大小进行了明确。本院根据本案中客观事实、被告的过错程度、治疗及手术的经过及原告于海清现在身体恢复状况及年龄因素，确定被告内蒙古民族大学附属医院以承担民事责任的幅度范围以40%计算为宜。患者在住院期间支出的医疗费及按照2019年度内蒙古道路交通事故损害赔偿标准计算的护理费及住院伙食补助费、营养费、鉴定费，符合法律规定的部分，由被告内蒙古民族大学附属医院依法进行赔偿。原告主张被告支付护理人员的误工费、住院伙食补助费无相关证据证实其因护理而误工并减少收入或应该由被告承担相应的伙食补助费且无相关法律规定，本院不予技持；原告主张的交通费、住宿费均为复印件，对其费用发生的金额不能确定，本院不予以持。被告内蒙古民族大学附属医院的辩解意见与本案中查明的事实及鉴定机构出具的鉴定意见不符的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条的规定，判决如下： 一、被告内蒙古民族大学附属医院赔偿原告于海清医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费合计39845.48元，此款于本判决发生法律效力后立即给付； 二、驳回原告于海清的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费895.00元，由原告于海清负担497.00元，由被告内蒙古民族大学附属医院负担398.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，若一方拒绝履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，二年内可向人民法院申请执行，逾期申请的，由申请人自行承担不利的法律后果。 审判员  李晓艳 二〇二〇年一月三日 书记员  王 爽