浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙03民终7067号上诉人（原审原告）：黄可续，男，1988年1月30日出生，汉族，住浙江省平阳县。委托诉讼代理人：庄益探，浙江正昌律师事务所律师。上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市庆春路136号403、404、405、407、501室，138号501室，统一社会信用代码913300007519017070。责任人：陈德林。委托诉讼代理人：肖希，浙江五联律师事务所律师。上诉人黄可续、太平人寿保险有限公司浙江分公司（以下简称太平人寿保险公司）因人身保险合同纠纷一案，均不服浙江省平阳县人民法院（2019）浙0326民初3431号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。黄可续上诉请求：请求二审法院撤销原审判决，并依法改判支持黄可续的全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费由太平人寿保险公司承担。事实和理由：一审法院在确认保险合同有效的前提下，以黄可续所患的疾病经临床诊断未明确属于恶性肿瘤为由，认为不属于该险种保险责任范围，不予支持重大疾病保险金的诉请，属于认定事实及适用法律错误。1、保险合同第三十三条对重大疾病作了定义，并列明不属于本项保障范围的疾病类型。黄可续经中山大学附属肿瘤医院出院诊断为：胸2椎体骨巨细胞瘤（三级，低度恶性肿瘤），据此，其所患疾病属于恶性肿瘤的范畴，且保险合同并未将黄可续所患疾病列入责任免除范围内。2、重大疾病是指医治花费巨大且在较长时间内严重影响患者及其家属的正常工作和生活的疾病。黄可续所患的疾病符合重大疾病的特征，依通常人的理解应为重大疾病。3、保险合同约定的条款属于格式条款，若有两种以上解释的，依法应作有利于被保险人和受益人的解释。即使黄可续所患的疾病属于交界肿瘤，癌细胞的良、恶性转化方向不明确，也应当认定为属于保险合同约定的重大疾病范围，太平人寿保险公司应承担保险责任。太平人寿保险公司辩称，一审认定黄可续所患疾病不属于重大疾病保险险种责任范围，是正确的。1、黄可续本次治疗不是等待期后的原因导致并经初次确诊患上的疾病，不属于保险责任范围。2、即便不考虑黄可续在投保前已经治疗的事实，不考虑保险责任约定范围，按照保险合同第三十三条之约定，黄可续本次治疗的第2胸椎骨巨细胞瘤不是保险责任约定的重大疾病。是否属于保险责任范围的恶性肿瘤，应以世界卫生组织《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）界定的恶性肿瘤为准。按照该标准，黄可续诊断的疾病编码不属于上述文件界定的恶性肿瘤。3、一审中，太平人寿保险公司提供的证据材料13（医学资料），也对《疾病和有关健康的国际统计分类》中的分类予以印证说明：黄可续所患的骨巨细胞瘤属于良性肿瘤。太平人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回黄可续一审全部诉讼请求；案件一、二审诉讼费均由黄可续承担。事实和理由：一、黄可续在投保时未履行如实告知义务。1、黄可续提交的微信记录为经过删减截取且故意顺序颠倒，不能作为有效证据使用。2、即使按照黄可续提供的微信记录，也能印证其至2019年1月22日保险合同依法解除日仍未如实告知太平人寿保险公司：投保前10天因胸痛进行CT检查，检查结果异常的事实。3、黄可续在因胸痛检查异常10天后投保，投保时经明确询问是否有胸痛、是否接受CT检查等，但黄可续均未如实告知。二、原判认定太平人寿保险公司向黄可续支付保险金，是错误的。1、黄可续未履行如实告知义务，太平人寿保险公司有权依法解约、不支付保险金。2、根据太平医无忧第九条中加粗加黑部分内容，未书面告知既往症是属于责任免除情形。3、即使本案保险合同未解除，且属于《太平医无忧医疗保险》保险责任范围，一审法院认定事实、核算也不符合保险合同约定，不能成立。太平人寿保险公司至今未收到黄可续提供的2018年12月21日和2019年1月5日医疗费用的医保补偿数据。太平人寿保险公司按约对该两笔医疗费用按照80%支付，经核算，应支付的保险金为156994.67元。黄可续辩称：一、一审法院认为黄可续已履行如实告知义务符合客观事实。太平人寿保险公司在上诉中关于该点不予认可的原因部分的陈述其本身就是断章取义，也无法自圆其说。二、涉案保险合同未解除，故太平人寿保险公司应按照保险合同的约定支付保险金。一审法院认定太平人寿保险公司支付保险金172879.76元，符合合同约定。三、关于黄可续所患疾病是否属于重大疾病的问题，与上诉意见一致。黄可续向一审法院起诉请求：1.依法确认双方之间编号为006838061959008《太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险、太平百万行无忧两全保险及太平附加百万行无忧意外伤害保险》的保险合同有效；2.依法判决太平人寿保险公司根据《太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险、太平百万行无忧两全保险及太平附加百万行无忧意外伤害保险》支付黄可续保险金709184元；3.本案诉讼费用由太平人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2018年6月20日，黄可续因胸痛，到平阳县长庚医院进行CT检查，检查结果：T2椎体左侧椎弓骨质破坏。2018年6月30日黄可续作为投保人与太平人寿保险公司签订一份编号为《保险合同》，合同约定：1、投保人为黄可续，被保险人为黄可续，生存受益人为黄可续；2、投保的险种为：（1）太平福禄康瑞终身重大疾病保险，基本保险金额50万元；（2）太平医无忧医疗保险，基本保险金额为计划2（住院医疗保险金年限额50万元；住院津贴保险金日额200元）；（3）太平爱无忧综合意外伤害保险，基本保险金额为计划2〔意外医疗保险金2万元；意外住院津贴保险金100元/日；意外伤残保险金20万元；意外身故保险金20万元〕；（5）太平百万行无忧两全保险，基本保险金额10万元；太平附加百万行无忧意外伤害保险，基本保险金额10万元；3、合同生效日为2018年7月1日。合同签订后，黄可续依照合同约定向被告支付了第一期保险费共计14353元。黄可续因胸痛于2018年10月9日到南方医科大学南方医院做PET/CT检查，诊断意见为第2胸椎及其附件骨皮质变薄，髓腔扩大，代谢增高，考虑为骨淋巴瘤或朗格汉氏组织细胞增生症，该病灶侵入相邻椎管。因医院建议黄可续于2018年10月11日在中山大学附属肿瘤医院进行检查。之后，黄可续在2018年10月18日、19日经中山大学附属肿瘤医院进行进一步的检查，检查诊断结果为淋巴瘤。黄可续分别于2018年10月25日至2018年11月7日及2018年12月7日至2018年12月21日在中山大学附属肿瘤医院进行活检及手术治疗，共花去医疗费193129.60元。在2018年12月21日至2019年1月5日在广州友好医院住院康复治疗，花费医疗费7654.40元。黄可续初步治疗发现保险事由后随即向太平人寿保险有限公司佛山分公司申请理赔，佛山分公司在2019年1月22日向黄可续出具一份理赔结果通知书，认为黄可续在投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。后黄可续向平阳县新型合作医疗保险中心申请补偿，平阳县新型合作医疗保险中心核定补偿金额36304.24元。重大疾病保险第二十四条规定“如果故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”，重大疾病保险金是指等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，按本合同给付的保险金，第三十三条中的恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。无忧医疗保险条款第八条规定如果被保险人等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，对被保险人的每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金，如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，对被保险人实际发生的住院医疗保险费用扣除取得的补偿后剩余部分按100%给付，第二十条规定“如果故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”。中山大学附属肿瘤医院疾病证明注明黄可续所患疾病为第2胸椎骨巨细胞瘤。原判另查明，黄可续与太平人寿保险公司保险代理人的2019年2月22日的微信聊天记录显示，“原告：这个事都倒霉哎如果你当初严格要求我会去检查不至于现在这些伤了。…代理人：当初你说没事都怪我当时没让你去医院调单子。原告：就是啊你也是相信我了。代理人：向你你说单子没有我也没问什么时候做的检查。原告：你严格一下我不至于这样吃大刀了。”一审法院认为，双方之间的保险合同关系合法有效，予以确认。本案争议焦点为黄可续投保时是否履行如实告知义务以及黄可续所患疾病是否属于保险理赔范围。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，虽然黄可续在电子投保单上对相关健康告知询问事项都作否认表示，但根据黄可续与保险代理人的聊天记录，可见保险代理人进行询问时，黄可续有告知做过检查，保险代理人未继续询问何时检查亦未让黄可续提供检查单，因此太平人寿保险公司主张黄可续未履行如实告知义务，不予采纳，其主张保险合同已解除，于法不符，不予支持。黄可续投保了太平福禄康瑞终身重大疾病保险和太平医无忧医疗保险，重大疾病保险条款对重大疾病种类及定义有明确规定，黄可续所患疾病经临床诊断并未明确属于恶性肿瘤，因此不属于该险种保险责任范围，黄可续要求太平人寿保险公司支付重大疾病保险金，不予支持。黄可续因患病住院治疗，属于医疗保险责任范围，故其主张太平人寿保险公司按照医疗保险条款约定支付保险金，予以采纳。黄可续因患病住院治疗共计42日，花费医疗费共计200784元，黄可续已通过城乡居民合作医疗补偿36304.24元，故太平人寿保险公司应支付的保险金为172879.76元（200784-36304.24+42*200）。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条规定，判决：一、确认黄可续与太平人寿保险有限公司浙江分公司之间编号为006838061959008的保险合同有效；二、太平人寿保险有限公司浙江分公司应于判决生效之日起十五内支付黄可续太平医无忧医疗保险金172879.76元；三、驳回黄可续其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10892元，减半收取计5446元，由太平人寿保险有限公司浙江分公司负担1879元，黄可续负担3567元。二审中，黄可续提供了：门诊病历、住院病案首页、出院记录、检验报告单，拟证明黄可续所患的是骨巨细胞癌并经手术治疗，属于低度恶性肿瘤同时也属于重大疾病范围的事实。太平人寿保险公司质证称：第一次入院记录和第一次住院病案首页，太平人寿保险公司已经作为证据提交过，没有异议，其他的证据不属于新证据，也已经过了举证期限，且不能证明黄可续所患疾病属于重大疾病的待证事实。太平人寿保险公司提供了：1、代理人微信聊天记录，拟证明黄可续提交的微信聊天记录经过删减，不具有证据的三性，不能作为证据使用；2、黄可续微信聊天记录，为黄可续证据按照时间顺序整理的资料；3、入院记录，拟证明黄可续本次治疗同样系因胸痛诊治。黄可续质证称：一审法院开庭之后黄可续已把所有完整的微信记录提交给法院，故不存在删减情况。黄可续一开始提供的微信记录，是专门针对本案涉及到有无履行告知义务的内容，至于其他无关的内容，黄可续就没有截图。对于证据3入院记录，同样也不能证明对方的待证事实，且在黄可续已经告知对方代理人相关情况后，对方代理人有意隐瞒。本院认为，双方提供的证据均不属于二审程序中的新的证据，且上述证据的待证事实系本案的两个争议焦点，本院将在案件说理部分予以阐述。二审另查明：黄可续三次住院的医疗费，经平阳县新型农村合作社医疗结算中心结算后分别补偿6668.83元，29561.43元，567.49元，累计补偿金额为36797.75元。本院经审查当事人一审提供的证据依法对原审判决认定的其他事实予以确认。本院认为，涉案保险合同成立并生效，依法对双方具有约束力。关于黄可续在投保时，是否履行如实告知义务的问题。双方当事人各自提供的微信聊天记录均有所删减，但对删减后遗留的微信聊天内容并没有进行篡改、伪造或变造，均系真实，故可以作为本案定案的依据。根据聊天记录显示，“代理人：我觉得，当时问了身体都没什么事才投保进来。出于信任，我就是没有一条一条一个字一个字读给你听，我觉得我有责任。代理人：当初你说没事。都怪我。当时没让你去医院调单子”。据此，可以认定投保时黄可续已经告知保险代理人有做过身体检查的事情，但保险代理人没有让黄可续提供检查单子。从黄可续在之后相当长一段时间内没有对身体进行进一步检查或采取诊疗措施的情况来看，其当时确实认为自己身体没有什么大碍。虽涉案人寿保险电子投保单上对相关健康告知询问事项部分投保人意见一栏均记载“否”，但根据上述聊天记录显示，当时投保的真实状况应是电子投保单上对相关健康告知询问事项投保人意见一栏极有可能系保险代理人在没有向投保人询问的情况下自行所填写。保险代理人仅基于对黄可续身体状况上述了解的情况下，直接准予投保。显然，黄可续在本案中投保成功，系保险公司在黄可续投保时，流于形式，未向投保人实际尽到告知和审慎审查的义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。据此，投保人投保时的告知义务依法仅限于保险人询问的范围和内容，根据上述分析，目前证据尚不足以认定黄可续在投保时，针对保险代理人询问，未如实履行告知义务。太平人寿保险公司以黄可续在投保时未履行如实告知义务要求解除合同并拒绝理赔不能成立。黄可续投保后因病住院治疗，属于医疗保险责任范围，可依据保险合同向太平人寿保险公司主张相应的太平医无忧医疗保险金。原判认定的医疗补偿金额为36304.24元有误，应为36797.75元，故太平人寿保险公司应支付太平医疗无忧医疗保险金为172386.25元（200784-36797.75+42*200）。关于黄可续所患疾病是否属于重大疾病险保险范围的恶性肿瘤的问题，保险合同对于该恶性肿瘤的界定已经作了明确的约定，该约定与法不悖，依法对双方具有约束力。根据双方约定，应以世界卫生组织《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）界定的恶性肿瘤为准，根据中山大学肿瘤防治中心对黄可续的诊断结论等，其所患的疾病并不属于《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）界定的恶性肿瘤范围，故其主张太平人寿保险公司向其支付重大疾病险的保险金50万元，缺乏事实依据，原判不予支持，并无不当。综上，黄可续的上诉请求不能成立，本院不予支持；太平人寿保险公司上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持浙江省平阳县人民法院（2019）浙0326民初3431号民事判决第一项；二、撤销浙江省平阳县人民法院（2019）浙0326民初3431号民事判决第二项、第三项；三、太平人寿保险有限公司浙江分公司应于本判决生效之日起十五日内支付黄可续太平医无忧医疗保险金172386.25元；四、驳回黄可续其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件一审受理费10892元，减半收取5446元，由太平人寿保险有限公司浙江分公司负担1879元，黄可续负担3567元；二审案件受理费10529元，由太平人寿保险有限公司浙江分公司负担6129元，黄可续负担4400元。本判决为终审判决。审判长  郑文平审判员  邓习军审判员  黄百隆二〇二〇年一月二十日书记员  郑淙夫附文：一、不履行裁判惩戒后果警示1.【追究刑事责任告知】义务人拒不报告财产、虚假报告财产、违反限制消费令，义务人或其他相关人员拒不腾退涉案房屋、土地，或具有非法处置查封、扣押、冻结的财产、虚假诉讼、拒不交出执行标的或财产等抗拒执行行为的，法院将视情予以罚款、拘留；情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。权利人在一定条件下，可以自诉追究行为人的刑事责任。2．【报告财产义务、拒不履行后果告知】执行期间，义务人必须向执行法院如实报告财产，拒不报告又不履行的，法院将视情节轻重采取纳入失信名单、限制出入境、罚款、拘留等措施；义务人报告财产不实的，法院将予以罚款、拘留；单位为被执行人，可视情同时对该单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人予以罚款、拘留。3.【交付车辆义务告知】义务人应当将名下的车辆等动产移交执行法院。拒不移交的，法院将予以罚款、拘留；确有正当理由无法移交的，义务人应当向执行法院书面报告车辆等动产的权属和占有、使用等情况。4．【限制消费、强制执行措施告知】案件立案执行后，人民法院将对义务人采取限制高消费及非生活或者经营必需的有关消费措施（含禁止乘坐飞机、G字头高铁、在星级以上酒店消费、旅游度假、子女就读高收费私立学校等），并有权对义务人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制性措施。5．【特殊身份执行措施告知】义务人具有中共党员、人大代表、政协委员、公职人员等特殊身份，执行立案后拒不履行义务的，人民法院将向其所在单位及纪律监察部门、组织人事部门通报失信行为，并严格采取惩戒、制裁措施。6．【迟延履行债务利息、执行费用告知】案件立案执行后，义务人除应当履行生效法律文书确定的债务外，还需加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，直至债务清偿完毕之日止，并应承担执行费和因执行程序产生的申请执行费、评估费、保管费等。7．【强制执行信用污点告知】义务人未在法律文书确定的期限内自动履行，一旦案件立案执行，义务人的被执行信息将成为信用污点，并被人民银行征信系统、各级信用信息平台记录在案。二、执行风险告知1．【申请保全、提供线索告知】权利人在诉讼过程中可以申请对义务人的财产采取保全措施，并尽可能地调查了解义务人的财产状况以及下落情况，积极向法院提供义务人的财产、下落线索，以提高财产保全和送达效率，提升生效法律文书的实际执行效果。2．【申请破产权利告知】权利人发现企业法人不能清偿到期债务，且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的，可以直接向企业住所地法院提出破产重整或者破产清算的申请。3．【权利人申请执行期限告知】义务人未按期履行生效法律文书确定内容的，权利人应在法律文书生效之日或法律文书确定的履行期限届满之日起两年内向人民法院申请执行。4．【执行不能风险告知】申请执行具有执行风险，权利人应当有执行风险意识。人民法院依照法定程序执行，如义务人已丧失履行法律文书确定义务的能力，且权利人又无法对义务人进行财产举证，将可能导致案件无法执行到位。这种后果是法院与权利人都不愿意发生的，但这是当事人商业风险、交易风险在执行阶段的继续，权利人应知悉并理解此类执行不能的风险。注：义务人是指应当履行生效法律文书内容的债务人、被执行人；权利人是指享有生效法律文书赋予权利的债权人、申请执行人。