上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初15986号原告：陈碎霞,女,1930年12月29日出生,汉族,住浙江省乐清市。原告：林明兴,男,1931年11月24日出生,汉族,住浙江省乐清市。原告：陈曼丽,女,1962年4月10日出生,汉族,住浙江省乐清市。原告：林虹虹,女,1984年11月9日出生,汉族,住浙江省乐清市。原告：林园园,女,1983年3月15日出生,汉族,住浙江省乐清市。原告：林犇,男,1986年1月6日出生,汉族,住浙江省乐清市。六原告委托诉讼代理人：沈翼敏、田海星，北京观韬中茂(上海)律师事务所律师。被告：上海市第一人民医院,住所地上海市武进路XXX号。法定代表人：郑东兴，院长。委托诉讼代理人：孙岗,该院员工。原告陈碎霞、林明兴、陈曼丽、林虹虹、林园园、林犇诉被告上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月6日立案后，依法适用简易程序，由审判员桑静华独任公开开庭进行了审理。原告林犇、六原告的共同委托诉讼代理人沈翼敏律师，被告市一医院委托诉讼代理人孙岗到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：要求被告返还原告医疗费136万元、死亡赔偿金46万元、丧葬费3,500元、原告办理丧事误工费21,000元、精神损害赔偿金5万元。事实和理由如下：患者林宣荣2016年8月去被告处手术前，经他院治疗，身体状态良好，肝功能良好，无进行肝移植的必要，被告医院术前未如实告知手术风险，夸大手术效果，规避手术风险，误导家属选择移植手术、患者内脏位置与常人相反，被告既往无镜面人手术经验，医方以患者作为试验品，操作不熟练，导致患者两次移植失败、死亡。原告认为被告未尽相应诊疗义务，对原告构成了损害，故要求判如所请。被告辩称，结合患者既往病史及外院术后病理，患者应在复发前进行肝脏移植手术，肝移植是治疗肝癌的重要方法，对于肝癌切除高危复发患者应在复发前进行移植，以提高患者生存率，术前已向患XXX疾病情及治疗方案，患方签字后手术。患者出现肝动脉栓可能与脏器反位及介入手术治疗易造成动脉内膜损伤有关。第一次肝移植失败后，医方及时进行第二次移植抢救，病情缓解，但因病情严重，预后差，患者最终死亡。被告认为医院诊断无误，符合医疗常规。治疗过程规范，且鉴定意见明确，本例不属于对患者的医疗损害，故不同意原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告陈碎霞、林明兴系林宣荣父母、原告陈曼丽系林宣荣妻子、原告林虹虹、林园园、林犇系林宣荣与原告陈曼丽的子女。患者林宣荣患XXX疾病史十余年。2016年5月31日因肝癌于浙江省第一医院行肝癌切除术。术中病理示(肝脏)中一低分化干细胞肝癌。术后行介入治疗，7月21日超声示肝癌、胆囊切除术后肝硬化，脾大右肝后叶斑片状回声，考虑术后改变；二尖瓣轻度反流左室舒张功能减退腹腔内未见明显积液。2016年8月10日，林宣荣因肝癌根治术后3月入住被告医院。诊断“乙肝后肝硬化、肝细胞肝癌术后、介入治疗后”。8月11日X片示内脏反位。8月12日上腹部MRI示内脏反位。肝脏顶部术后改变可能，肝硬化，脾大，肝脏囊肿，腹腔干下缘见类圆形异常信号影。9月1日全麻下行同种异体肝移植术，术中探查见大网膜、空肠、结肠与腹壁广泛粘连，腹腔脏器反位，门静脉直径12mm，左上腹见多处曲张血管。肝脏呈结节肝硬化表现，表面凹凸不平。左肝后上术后改变，与膈肌广泛粘连。肝脏未见明显肿瘤病灶、腹膜、腹腔脏器、大网膜、盆腔未见转移病灶；少量黄色腹水。予切除病肝，检查手术视野无活动性出血。取出修整好的供肝，缝合供受体肝上下腔静脉，缝合供受体肝下下腔静脉，于前壁置入一根硅肢导管备放血用。从肝下下腔静脉留置导管放去肝内残留灌注液及部分胃肠道淤血约300ml，去除导管，开放肝上下腔静脉。待生命体征稳定后，开放肝下腔静脉。缝合供受体胆总管，后壁连续，前壁间断。检查手术野无活动性出血，分别于左肝上、下及右上置扁平管一根。术后返回肝移植监护病房，予以呼吸机辅助呼吸、心电监护、监测血压、输血、抗感染，抗排异等治疗。9月2日患者生命体征平稳，中心静脉压15—18(JnIIIHg)，胃肠减压100ml墨绿色液体，扁平管引流右上10m1、左上20ml、左下20ml淡血性液体。床旁彩超及超声造影示肝门门静脉旁肝动脉未显示，考虑肝动脉栓塞可能，肝内多个片状低增强区，提示局部缺血。急诊行DSA肝动脉溶拴术，术后肝动脉再通。9月3日患者精神萎，扁平管右侧5ml淡血性液体，左上30m1淡血性液体，左下5ml棕色胆汁样液体。当日再次行DSA肝动脉造影+溶栓术，术中诊断肝动脉栓塞，无法溶栓再通。复查彩超及超声造影示肝门门静脉旁肝动脉未显示，肝内多个造影剂低灌注区。向家属告知病情及手术必要性、风险。全麻下行剖腹探查术+肝动脉重建术+胆道T管引流术。术中见肝脏表面多处缺血区域，右肝为主，肝动脉未触及搏动，吻合口处颜色发黑，肝门部胆管吻合口上方见部分胆道缺血坏死，胆汁渗出。剪开动脉吻合口，见腔内血栓形成，取出血栓后检查受体端动脉有压力，较高动脉血喷出。用肝素、尿激酶反复冲洗供体动脉，至压力较低。修剪供受体动脉，连续缝合动脉。见肝门部胆道胆汁渗出。剪开胆道吻合口前壁，置入T管。9月5日肝脏超声造影示肝动脉及门静脉造影剂灌注通畅。9月8日超声造影示肝内片子低增强区(考虑局部缺血)，门脉左支血流频谱呈双向，肝动脉主段流速偏低，肝左叶后方无增强区(考虑出血)。9月13日患者伤口有较多黄色胆汁样液体流出，诉腹胀。皮肤巩膜黄染。右肝引流管引流出500ml棕黄色液体，左上1000m1棕黄色液体，T管引流出90ml胆汁。考虑为胆瘘，行ERCt，+鼻胆道置入术。9月14日超声示移植肝中肝低回声区，肝右叶无回声区(局部胆汁淤积?)9月17日患者昨日右侧引流管引流出大量血性液体，考虑为肝周血肿破裂渗血，予止血，停用抗凝药物。床旁B超示肝内肝动脉显示不清，考虑肝动脉再次栓塞，再次DSA肝动脉造影，见肝内动脉显示清晰，未见明显异常。9月21曰全麻下行二次肝移植术，术中见右肝大片坏死，形成脓肿。腹腔大量脓液，以右肝周围为多。肝动脉搏动。术后予以抗排斥、抗感染、抗乙肝等对症支持治疗。10月2日患者突然出现心率下降至54次／分，氧饱和度下降至79％，血压测不出，立即予以胸外心脏按压，麻醉科气管插管，呼吸机辅助通气，药物等抢救，病情无好转，自动出院。出院当日患者死亡。原告认为被告对患者镜面人体征可能带来的手术风险估计不足，术前告知夸大了手术效果，规避手术风险，对术后出现的问题应对不当造成患者死亡，故提起诉讼，要求判如所请。审理中，应原告申请，本院于2017年4月委托上海市静安区医学会(以下简称静安医学会)就被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2018年5月，静安医学会出具沪静医损鉴[2017]009号鉴定意见书，鉴定意见为本例不属于对患者人身的医疗损害。原告不服，要求重新鉴定，本院于2018年7月本院托上海市医学会进行重新鉴定。上海市医学会根据送鉴资料，经鉴定专家组现场询问、分析认为：1．2016年5月31日患者因肝癌于外院行肝癌切除术，术后病理示(肝脏)中一低分化肝细胞癌，伴脉管癌栓。8月10日至医方住院进一步治疗，根据患者术后病理，属高危复发倾向肝癌，结合患者肝移植前检查(血管成像示门静脉高压伴侧枝循环形成)，医方予肝移植手术治疗，有适应症，无禁忌症。术前向患者及家属告知手术风险及并发症，患方签字后手术。2．9月1日第一次肝移植后，医方给予输血、抗感染，抗排异等治疗。患者出现肝动脉栓塞，医方及时行DSA造影检查及溶栓治疗，患者肝动脉再通；9月3日患者再次发生肝动脉栓塞，行DSA后肝动脉无法溶栓再通，医方即行肝动脉重建术；此后患者发生胆漏、肝衰等病情变化，医方行二次肝移植手术，指征明确。肝动脉栓塞、胆漏为肝移植手术后常见并发症，难以完全避免。根据送鉴病史，医方手术记录及术后处理符合诊疗规范。3．患者为内脏反位，手术风险较常人更高，医方对于镜面人特殊性的风险告知不充分，存在不足，但与患者死亡无因果关系。患者死亡为免疫功能下降及排异反应导致移植肝功能失功所致。鉴定意见：1．本例不属于对患者人身的医疗损害。2．市一医院在医疗活动中存在针对镜面人的风险告知不充分的医疗不足，但与患者林宣荣死亡的人身损害结果无因果关系。原告共计支付鉴定费7,000元。审理中，考虑原告已为林宣荣支付巨额医疗费用，本院曾主持调解，双方差距较大，调解未果。以上事实，有静安区、上海市医学会做出的医疗损害鉴定意见书、原告提供的病历、治疗费单据、鉴定费发票、及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经静安区医学会、上海市医学会进行医疗损害鉴定，结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害，本院认为两级医学会的鉴定意见，分析客观、论证全面，具有权威性，本院依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据。结合患者肝移植前检查(血管成像示门静脉高压伴侧枝循环形成)，医方予肝移植手术治疗，有适应症，无禁忌症。但患者为内脏反位，手术风险较常人更高，被告尚无镜面人肝移植手术治疗的先例；医方术前虽向患者及家属告知手术风险及并发症，患方亦签字同意，但医方对于患者镜面人特殊性的风险应予以特别告知，对移植手术一旦失败可能造成患者失去生命，原告将面对人财两空这样的结果应向患者及原告做出特别的阐明，由患者及家属慎重考虑选择具体治疗方案，医方的这一不足，虽与患者林宣荣死亡的人身损害结果无因果关系，但使原告的心理预期与实际结果形成巨大反差，据此，本院酌定被告补偿原告50,000元，并承担本案的鉴定费。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、原告陈碎霞、林明兴、陈曼丽、林虹虹、林园园、林犇要求被告上海市第一人民医院赔偿原告医疗费136万元、死亡赔偿金46万元、丧葬费3,500元、办理丧事误工费21,000元、精神损害赔偿金5万元的诉讼请求，不予支持；二、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起30日内补偿原告陈碎霞、林明兴、陈曼丽、林虹虹、林园园、林犇共计50,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费按500元收取，由被告上海市第一人民医院负担；鉴定费7,000元亦由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  桑静华二〇二〇年一月二十日书记员  张莹骅附：相关法律条文1.《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2.最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在做出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。3.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。