天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2017）津0103民初522号原告：樊华，女，1978年6月6日出生，汉族，住天津市河东区。委托诉讼代理人：向阳，天津法睿律师事务所律师。原告：樊金树，男，1950年9月26日出生，汉族，住天津市河东区。委托诉讼代理人：杨春娟，天津法睿律师事务所律师。被告：天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。统一社会信用代码12120000401354328J法定代表人：王平，该医院院长。委托诉讼代理人：张佳庆，男，该医院职工。委托诉讼代理人：李维，女，该医院职工。原告樊华、樊金树与被告天津市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告樊华及其委托诉讼代理人向阳、原告樊金树及其委托诉讼代理人杨春娟、被告天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人张佳庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。樊华、樊金树向本院提出诉讼请求：1.依法判令天津市肿瘤医院赔偿樊华、樊金树医药费40453.67元、交通费178.10元、住院伙食补助费250元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金730592元、丧葬费35226元、被扶养人生活补助费32655元，鉴定费及相关费用10000元（天津市南开区医学会3000元、天津市医学会3500元、出庭费3500元）；2.判令天津市肿瘤医院退还多收取樊华、樊金树的医疗费3235.80元（未对患者进行相关化验治疗抢救，却收取的费用，另樊华、樊金树持有天津市肿瘤医院医生李维所书写欠条，内容为欠樊华、樊金树一盒药品，名称为“替吉奥”的药费1978.30元）；3.本案诉讼费用及相关费用由天津市肿瘤医院承担。事实和理由：患者葛汝兰（已去世）系樊华之母、樊金树之妻、马凤兰（2013年10月5日去世）之女，葛汝兰之父葛孚邦于2011年11月1日去世，无其他法定继承人。天津市肿瘤医院与葛汝兰是医患关系。2012年11月13日至11月28日，葛汝兰因卵巢癌在天津市肿瘤医院住院治疗，化疗后呕吐、腹泻。2012年11月30日，葛汝兰因呕吐、腹泻到天津市肿瘤医院处诊治，入院初步诊断为：1.卵巢癌腹盆腔广泛转移姑息术后、肝尾叶、门腔静脉间、胰体后、横结肠、左腰大肌前淋巴结、阴道转移，病理：浆液性乳头状腺癌，分期：四期；2.骨髓抑制Ⅳ度，经天津市肿瘤医院医生诊查后决定“收住院”，给予相关药物治疗。葛汝兰于2012年12月5日9：23死亡，死亡原因为：呼吸循环衰竭。死亡诊断为：1.卵巢癌腹盆腔广泛转移姑息术后、肝尾叶、门腔静脉间、胰体后、横结肠、左腰大肌前淋巴结、阴道转移，病理：浆液性乳头状腺癌，分期：四期；2.骨髓抑制Ⅳ度；3.呼吸循环衰竭；4.休克；5.麻痹性肠梗阻。后经查天津市肿瘤医院不仅延误治疗、延误抢救、检查缺漏（未行便常规检查，未及时进行肾功能、肝功能、心电图、B超检查，未进行尿常规复查，未及时进行电解质复查），而且违禁用药（氟比洛芬酯注射液、洛哌丁胺、吲哚美辛栓、甲泼尼龙琥珀酸钠、去乙酰毛花苷）、超量重复用药（氟比洛芬酯注射液）、并对患者病情未尽到告知义务（72小时告知书中签名为樊金树，但实际签名日期为2012年12月5日，医生在樊金树签名之后自行添加日期为11月30日），甚至伪造及篡改病历（篡改体温表中的尿量记录，由400ml篡改为800ml，12月1日下午4点至12点体温表正常体温为伪造），违反了多项有关诊疗规范，导致患者葛汝兰死亡。同时天津市肿瘤医院还存在没有进行相关化验、治疗、抢救却收取费用的违规行为，天津市肿瘤医院应退还多收取的费用。另樊华、樊金树持有天津市肿瘤医院医生李维所书写欠条，内容为欠樊华、樊金树一盒药品名称为“替吉奥”的药费，亦应返还樊华、樊金树。综上，因天津市肿瘤医院的过错导致患者死亡，给逝者家属造成了极大的精神伤害。天津市肿瘤医院的侵权行为还有：1.超极量使用中枢兴奋药洛贝林；2.超极量使用中枢兴奋药尼可刹米；3.超极量使用平喘药氨茶碱。天津市肿瘤医院拒不提供说明书，樊华、樊金树在其他医院想办法找到说明书。经樊华、樊金树申请，天津市南开区医学会于2013年4月17日出具《医疗损害鉴定书》，鉴定费3000元，由樊华、樊金树垫付。在鉴定会后樊华、樊金树新发现三种超极量用药，后经质询，该问题未在鉴定意见中考虑，该医学会亦不能就该问题给出意见。经樊华、樊金树申请，贵院委托天津市医学会进行鉴定，该医学会于2019年8月8日出具《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：患者死亡为其自身疾病进展的结果，医方治疗中存在用药不规范，但与死亡无因果关系。鉴定费3500元，由樊华、樊金树垫付。后樊华、樊金树申请天津市医学会专家出庭质询，垫付出庭费3500元。天津市肿瘤医院辩称，不同意樊华、樊金树的诉讼请求，根据天津市南开区医学会及天津市医学会鉴定结论，我院在诊疗过程中虽存在不足之处，但与患者的死亡之间无因果关系。2008年9月12日至2008年10月22日葛汝兰因腹腔广泛转移性腺癌住院，病理诊断为大网膜及肠系膜转移性腺癌，住院期间行腹腔镜探查及开腹大网膜切除术。2008年10月31日至11月7日、2008年12月22日至12月30日、2009年2月16日至2009年3月4日、2009年3月16日至2009年3月20日、2009年4月7日至4月22日、2009年5月22日至6月5日、2009年7月15日至2009年7月29日、2009年9月14日至9月25日住院，病情同前，进行生物治疗。2009年11月20日至12月2日住院，病情为卵巢癌腹腔转移，进行生物治疗。2010年3月2日至3月12日住院，病情为腹膜转移性癌，进行生物治疗。2010年5月27日住院，病情为卵巢癌，进行生物治疗。2010年8月2日至8月27日、2010年9月21日至9月30日住院，因卵巢癌进行化疗。2010年10月8日至10月14日、2010年11月1日至11月25日、2010年12月13日至12月30日住院，病情为晚期卵巢癌，进行化疗。2011年2月9日至3月1日住院，因卵巢癌进行手术。2011年3月10日至3月22日、2011年4月11日至4月30日、2011年5月9日至5月19日、2011年5月30日至6月8日、2011年6月28日至7月30日、2011年8月15日至9月5日、2011年9月19日至10月7日、2011年10月25日至11月12日、2011年11月28日至12月14日、2012年1月4日至1月16日、2012年2月2日至4月17日、2012年5月23日至6月1日、2012年11月13日至11月28日、2012年11月30至12月5日住院，因卵巢癌进行化疗。共计在我院住院27次。这27次住院说明患者早在2009年11月20日至12月2日即发现卵巢癌腹腔转移，2010年10月8日即确诊为晚期卵巢癌，且在外院有相关治疗。证明该患者病情是一个自然的进展，所以对该病人的用药及检查治疗是出于我院对患者病情综合考虑作出的决定，且依据鉴定结论，我院诊疗行为中的不足与患者死亡无因果关系。72小时告知书需要庭后和医生核对，樊金树已经确认是其本人所签，认可告知不足的过错或瑕疵，但是与患者死亡没有关系。根据天津市医学会《医疗损害意见书》认定，患者最后的损害后果与治疗无因果关系。因此，对于樊华、樊金树的诉请不予认可。针对在诉讼过程中，天津市南开区医学会做出的鉴定，因樊华、樊金树在鉴定时未提出相关问题，故责任应由其自行承担。对于天津市医学会鉴定费及后续专家出庭费，因系樊华、樊金树为维护自身利益行使的举证责任，故我院不承担相关费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.樊华、樊金树提交的天津市肿瘤医院住院病历复印件，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信。2.樊华、樊金树提交的复方氨林巴比妥注射液说明书、吲哚美辛栓说明书、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠说明书、氟比洛芬酯注射液药品说明书、盐酸洛哌丁胺胶囊说明书、去乙酰毛花苷注射液说明书、盐酸洛贝林注射液说明书、尼可刹米注射液说明书、氨茶碱注射液说明书，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信。3.樊华、樊金树提交的中医住院病案首页和出院记录，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信。4.樊华、樊金树提交的照片、光盘，无法确认与本案关联性，不予采信。5.天津市肿瘤医院提交的住院病历，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信。6.天津市肿瘤医院提交的天津市南开区医学会鉴定意见书，因在鉴定时樊华、樊金树未提及相关用药过错，故该鉴定意见书得出的鉴定意见考虑不全面，不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：患者葛汝兰于2008年9月12日因腹腔广泛转移性腺癌入住天津市肿瘤医院，住院期间行腹腔镜探查+开腹大网膜切除术，2008年10月22日出院。2008年10月31日至2012年11月28日先后25次入住天津市肿瘤医院。2012年11月30日，葛汝兰主因“卵巢癌腹腔广泛转移姑息术后”第27次入住天津市肿瘤医院，出院记录中记载“入院诊断：1.卵巢癌腹盆腔广泛转移姑息术后、肝尾叶、门腔静脉间、胰体后、横结肠、左腰大肌前淋巴结、阴道转移，病理：浆液性乳头状腺癌，分期：Ⅳ期。2.骨髓抑制Ⅳ度。”入院后行相关检查及治疗，于2012年12月5日抢救无效死亡，死亡原因为呼吸循环衰竭。死亡记录中记载“死亡诊断：1.卵巢癌腹盆腔广泛转移姑息术后、左锁上、肝左叶、门腔静脉间、胰体后、横结肠、左腰大肌前淋巴结、阴道转移，病理：浆液性乳头状腺癌，分期：Ⅳ期。2.骨髓抑制Ⅳ度。3.呼吸循环衰竭。4.休克。5.麻痹性肠梗阻。”最后一次住院期间共计支出医疗费41711.17元。诉讼中，经樊华、樊金树申请，本院委托天津市南开区医学会进行医疗损害鉴定，该医学会于2013年4月17日出具《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在不足，但与患者葛汝兰的死亡无因果关系。樊华、樊金树垫付鉴定费3000元。后樊华、樊金树对该鉴定意见不认可，申请专家接受质询。2013年10月16日，天津市南开区医学会出具证明因专家公务繁忙，近期身体不适，不能出庭接受质询，特派医鉴办工作人员出庭接受质询，并出具书面医疗鉴定解答。樊华、樊金树对该次质询仍不认可。2013年11月12日，天津市南开区医学会再次出具书面《质询鉴定人的补充问题回复》。该次鉴定后，樊华、樊金树提出天津市肿瘤医院对患者葛汝兰使用的多种药品不符合药品说明书使用规定，存在过错，但在鉴定会上樊华、樊金树未提及该过错。经本院函询天津市南开区医学会，该医学会于2014年1月8日出具书面回函，对于樊华、樊金树提出的新问题请委托其他或上一级医学会鉴定部门另行鉴定。2014年1月20日，樊华提出补充鉴定申请书，本院委托天津市医学会进行鉴定。因天津市医学会与樊华、樊金树多次联系沟通后未提交陈述材料，天津市医学会于2018年4月8日将鉴定退回。经询问，樊华、樊金树承诺尽快提交陈述材料，后樊华、樊金树与天津市肿瘤医院同意继续委托天津市医学会进行鉴定。2019年8月8日，天津市医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：“患者死亡为其自身疾病进展的结果，医方治疗中存在用药不规范，但与死亡无因果关系。”樊华、樊金树垫付鉴定费3500元。樊华、樊金树对该鉴定意见不认可，申请专家出庭接受询问，并垫付出庭费3500元。另，患者葛汝兰之夫为樊金树，之女为樊华，之母为马凤兰，无其他法定继承人。马凤兰于2013年10月5日死亡，其法定继承人葛汝利、葛汝发、葛汝禄、葛汝林，均表示放弃主张权利。本院认为，患者葛汝兰到天津市肿瘤医院处就医，双方已形成医患关系。关于天津市肿瘤医院是否应当承担赔偿责任，本院认为，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本案中樊华、樊金树虽然不认可天津市医学会的鉴定意见，但并无充分证据推翻该鉴定意见，故对于樊华、樊金树要求重新鉴定的申请不予准许。考虑天津市肿瘤医院对于病历书写、风险告知、用药不规范等方面的诊疗不足，对于樊华、樊金树的损失本院酌情支持50000元，天津市肿瘤医院应予赔偿。关于退还医疗费，与本案并非同一法律关系，在本案中不作论处。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿樊华、樊金树各项损失共计50000元；二、驳回樊华、樊金树的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4292元，由樊华、樊金树负担4054元，天津市肿瘤医院负担238元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长  常 迎审 判 员  李振东人民陪审员  陈 凤二〇二〇年一月三日书 记 员  陈皓楠本案引用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。