四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0193民初12202号 原告：沈杰伟，男，1974年10月20日出生，汉族，住四川省岳池县。 原告：彭菊方，女，1975年1月10日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区。 委托诉讼代理人：曾欢，四川宪恒律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：方文学，男，中国人寿保险股份有限公司南充市分公司员工。 委托诉讼代理人：张勇，四川英特信（南充）律师事务所律师。 原告沈杰伟、彭菊方与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月27日立案受理。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告沈杰伟及沈杰伟、彭菊方共同的委托诉讼代理人曾欢，中国人寿四川分公司的委托诉讼代理人方文学、张勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告沈杰伟、彭菊方向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告支付原告保险金16万元、医药费1万元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：两原告之子沈文广于2018年7月购买了被告产品吉祥宝Ｄ2（Ｂ型），投保单号为：1144510004550566，保险期限为一年即2018年7月19日至2019年7月18日。2019年3月26日，沈文广驾驶川Ｒ×××××号货车在318国道2150ＫＭ＋200Ｍ处时，发生交通事故,造成沈文广受伤后经医院抢救无效于2019年3月27日死亡。原告作为沈文广的法定继承人，向被告申请了保险理赔。被告拒绝按照保险合同的约定支付原告保险金，原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，望判如所请。 中国人寿四川分公司辩称，一、原告称被告拒赔的事实不成立，被告与原告就赔付事宜进行了沟通，并就最终赔付基本达成一致，由于原告原因，没有到被告处来领取有关保险理赔金，造成本案的保险理赔一直未能落实，责任不在被告；二、针对二原告之子死亡时间由于其子投保的是被告国寿吉祥保险意外伤害险中的“四类职业”，但是发生事故时其从事的是“六类职业”，按照该险种投保当中的特别约定，相应的保险金应当调整为4万，医疗费应该为4000元。原告现主张按“四类职业”赔付身故保险16万元及医疗费1万元没有相应的合同根据，不应得到支持；三、造成本案诉讼的原因不是被告拒赔引起，如若人民法院支持了被告理赔的标准和金额，本案的诉讼费用应由二原告全额承担。恳请人民法院公正裁决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了相应证据，本院组织双方进行了举证质证。本院认定事实如下：本案死者沈文广，男，1995年4月8日生。二原告系沈文广的父母。2019年3月26日11时25分左右，沈文广驾驶川Ｒ×××××号轻型厢式货车（所有人：刘云万）从老君往青莲方向行驶，在318国道2150ＫＭ＋200Ｍ处时，与黄黎明驾驶的川Ｒ×××××号重型自卸货车（所有人：四川力马运业有限公司）尾部发生碰撞，两车受损，沈文广受伤后经医院抢救无效，于2019年3月27日死亡。沈文广在南充市第五人民医院进行抢救治疗，花费医疗费用29366.93元。公安交管部门认定沈文广负本次事故主要责任，黄黎明负次要责任。中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司作为川Ｒ×××××号车辆的保险人，就本次事故沈文广死亡，向原告沈杰伟支付机动车交通事故责任强制保险赔偿金12万元（其中核定医疗费24075.73元，医疗费赔偿按上限1万元赔付）和商业第三者责任保险赔偿金164895.37元（其中核定医疗费24075.73元，因沈文广负事故主要责任，按30%比例计算，医疗费赔偿为7222.72元）。 投保人沈文广通过网络向被告中国人寿四川分公司投保吉祥宝D2（B型）保险。合同生效日期2018年7月19日至2019年7月18日，保险费用为200元。保险利益为：“国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金金额16万元”“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额1万元”……。保险单载明：“重要提示，本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。”“特别约定”载明：“……（二）若被保险人从事以下职业时发生保险事故的，意外伤害保险金额将调整为40000元，意外医疗保险金额将调整为4000元、意外住院定额给付保险金额将调整为30元/日：……长途客货运输车司机及随车人员……三、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%……” 被告中国人寿四川分公司庭审中以手机演示了上述国寿吉祥宝意外保障计划D2组合网络投保的流程，其中应当勾选“投保告知”后方可投保付费。在产品简介中显示：“注：请投保页面中仔细阅读产品详细文案中的《职业类别表》以确认您是否属于本保障计划的投保范围，否则将会影响您的保险利益。”被告中国人寿四川分公司提供的国寿吉祥宝D2意外保障计划（B型）特别约定载明：“……二、本保障计划所收取的保险费是基于4类职业的风险特征厘定的，因此保障范围并不包括5-6类职业及高危职业。若被保险人所从事职业发生变动并未及时告知本公司，本公司将按照被保险人发生保险事故时所从事职业类别的费率重新计算保险金额进行给付或退还保险费……若被保险人从事6类职业时发生保险事故的，意外伤害保险金额将调整为40000元，意外医疗保险金额将调整为4000元、意外住院定额给付保险金额将调整为30元/日：……长途客货运输车司机及随车人员……”被告中国人寿四川分公司提供的《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》简介载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。……”所附《职业类别表》载明，“短途客货运输车司机及随车人员”属于第3类职业（即按正常标准赔付），“长途客货运输车司机及随车人员”属于第6类职业。 被告中国人寿四川分公司庭审中出示死者沈文广的雇主的调查笔录，沈文广雇主陈述，沈文广在南充凌云山千年健服务有限公司上班，从事运输桶装水的工作。事发当天，沈文广是从南充市高坪区胜观镇三台山村驾驶车辆运送桶装水到南充市嘉陵区金凤镇。案涉保险是雇主为沈文广投保购买。原告主张网络投保操作系被告工作人员进行的，被告予以否认。被告中国人寿四川分公司主张，依照《交通部汽车运价规则》第十五条规定，25公里以上属于长途运输。经查明，南充市高坪区胜观镇三台山村到南充市嘉陵区金凤镇驾驶车辆距离约90公里。 以上事实，有庭审各方陈述、当事人身份证明、火化证明、亲属关系证明、驾驶证、行驶证、事故责任认定书、保险单、国寿吉祥宝意外保障计划D2组合网络投保截图，国寿吉祥宝D2意外保障计划（B型）产品简介及所附保险条款，调查笔录等在卷为证。 本院认为，本案双方对沈文广发生交通事故、沈文广与被告之间建立保险合同关系的事实无异议。本案争议焦点为：一、被告中国人寿四川分公司能否以沈文广职业系“长途客货车司机及随车人员”减轻意外伤害保险金支付责任；二、原告主张的医疗费用保险金额认定问题。 关于争议焦点一。案涉人身意外伤害保险合同，是沈文广与被告中国人寿四川分公司的真实意思表示，合法有效。保险单上已通过“重要提示”、“特别约定”等方式载明相应的减轻、免除保险责任的条款。被告中国人寿四川分公司演示了网络投保操作流程，其中反映，只有投保人勾选“投保告知”后方可投保付费。原告主张网络投保操作系被告工作人员进行的，但缺乏证据予以证明，不予采纳。以上证据足以证明被告中国人寿四川分公司采取了合理方式履行了提示说明义务，因此保险单载明的相应减轻、免除保险责任的条款，对双方具有法律约束力。在案涉保险单的“特别约定”以及《国寿吉祥宝D2意外保障计划（B型）》特别约定中均载明，投保人职业系“长途客货车司机及随车人员”属于减轻保险责任的情形。本案双方对于沈文广的职业属于“长途客货车司机及随车人员”还是“短途客货车司机及随车人员”存在争议。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”经查，《交通部汽车运价规则》（1984年）第十五条规定：“长途、短途运价。运距二十五公里以上为长途；二十五公里及以下为短途。长途运价执行基本运价；短途运价按递近递增的原则，采用里程分段或基本运价加吨次费计算。”《汽车运价规则》（1991年）第九条规定：“长途运价。一般指运距在25公里以上的运价。长途运价以基本运价为基础，按照不同运输条件的运价率计价。”上述部门规章现均已被废止。替代上述文件出台的规章未对“长途运输”作出明确界定。因此本案适用上述部门规章定义“长途客货车司机及随车人员”，依据不足。由于沈文广从事的桶装水运输，是在南充市内不同市辖区内进行，发生事故时，预定路线大约90公里，按照通常文意理解予以解释，无法得出是“长途客货车司机及随车人员”还是“短途客货车司机及随车人员”的准确文意解释。保险合同文本也没有对“长途客货车司机”或“短途客货车司机”范围进行界定。由于存在两种解释，按照上述法律规定确定的解释规则，应当作出有利于本案原告的解释。故本案适用减轻保险责任条款，依据不足。被告中国人寿四川分公司应当按照意外伤害保险赔偿金16万元、意外费用补偿医疗保险赔偿金1万元的限额承担责任。 争议焦点二。关于医疗费用保险金数额。原告提交的沈文广的医疗机构出具的医疗结算费用金额为29366.93元。根据案涉保险合同所附的《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》，被保险人承担医疗费用的范围是当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，即扣除自费项目。对于29366.93元总医疗费用中哪些属于上述条款确定的基本医疗保险医疗费用，哪些属于自费项目，均未提交明细清单予以证明。但根据原告提交的证据，交通事故发生的相对方四川力马运业有限公司的保险人中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司核定的医疗费用为24075.73元，应视为原告知晓该数额为保险机构可予以支付的医疗费用范围，可参照该数额予以确定。根据《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》，中国人寿四川分公司负责赔偿原告方的本案医疗费用损失，在获得其他途径赔偿后，应扣除已经获得赔付的部分（即交强险部分1万元和商业第三者责任险部分7222.72元），余额按90%的比例予以支付意外医疗费用保险金。即（24075.73元－10000元－7222.72元）×90%=6167.71元。该金额未超过1万元限额，予以支持。其余部分不予支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十六条、第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内给付原告沈杰伟、彭菊方意外伤害保险金16万元，意外医疗费用保险金6167.71元； 二、驳回原告沈杰伟、彭菊方的其他诉讼请求。 如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。 案件受理费减半收取1850元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  李海昕 二〇二〇年一月十九日 书记员  曾 卓