福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽02民终2438号 上诉人（原审被告）：彭聪聪，男，1984年8月20日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 被上诉人（原审原告）：李涯瑾，女，1970年10月23日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 委托诉讼代理人：周丽慧，福建天翼律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨北路68号。 法定代表人：施培德，总经理。 委托诉讼代理人：严洪、刘若昀，福建明嘉律师事务所律师。 上诉人彭聪聪因与被上诉人李涯瑾、中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称人保财险厦门分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院作出的（2018）闽0203民初4105号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 彭聪聪上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项，改判人保财险厦门分公司赔偿李涯瑾各项损失及彭聪聪支付的医疗费、鉴定费；2.将本案发回重审或对一审判决直接予以改判。 事实与理由： 一、关于免责条款的争议。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，免责条款不产生效力。投保单上的投保人声明内容是保险人提供的格式条款，没有说明的内容，交强险保险单背面附有保险条款，商业三者险保险单并未印有保险条款，保险单重要提示内容也无加黑加粗字体提示。保险人未提供书面说明，也未进行口头明确说明。投保单中的投保人声明和签字，彭聪聪是在一审庭审才看到，庭前并未送达给彭聪聪，经庭后核实，保险人当年并未提供该材料，经鉴定上面的签字也并非彭聪聪所签，保险人订立合同时并未明确说明相关免责条款。“交完保费拿了保险单就离开”本是说明彭聪聪只拿到保险单，未收到其他保险材料，一审法院断章取义推断彭聪聪已实际收到载有免责条款提示内容的保险材料有误。彭聪聪提供了现场向保险销售人员投保的相关微信、短信截图，证明彭聪聪本人前往现场投保，保险人应就履行明确说明义务承担举证责任。保险人提供的声明签字并非彭聪聪签署，商业险合同条款中也未就“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”的概念及法律后果作书面说明。 二、彭聪聪一审请求返还笔迹鉴定费3700元，并提交鉴定费发票证明，一审判决书中未提及应由谁承担。商业三者险合同条款并未约定鉴定费不予赔偿，且经鉴定确认投保单非彭聪聪所签，故依据《中华人民共和国保险法》第六十四条，保险人应承担本案两笔鉴定费。 三、商业险条款第三十六条中并未注释“国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”的概念定义及法律后果，“同类”可以是指甲类或者乙类或者非医保类，也可以是西药费类化验费类等,也未说明国家基本医疗保险的同类医疗费用标准需扣除参加城镇职工基本医疗保险人员的自付部分，该条款具有广泛性、不确定性。“非医保”系保险人单方解释，保险人单方所列18150元非医保金额不赔没有依据，一审庭审中彭聪聪表示不懂鉴别医保与非医保，李涯瑾和人保财险厦门分公司的代理人对于鉴定机构的选择进行了争辩，一审认定各方共同确认非医保金额18150元有误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条均未对医保、非医保用药作出限定，保险人主张不需赔偿应举证证明是不属于治疗必须的药物。福建正大司法鉴定所答复意见书中载明，特需病房单人间属于医保甲类范畴，符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，故保险人应予赔付。 四、关于9920元床位费列入保险外金额。（一）保险人按照国家基本医疗保险的“同类”医疗费用标准核定医疗费，40元/日是厦门市三级医院普通住院病房床位费的标准，并非是特需病房单人间的标准，根据福建正大司法鉴定所答复意见书所附查询截图，特需病房单人间自付为“无”，即有些人群的医疗保险标准就不存在自付比例。而保险人提供的格式合同条款应是面对全国所有人群，并非特定的城镇职工参保人群，且格式保险合同中并未解释“同类”的定义，也未说明医疗费用标准是扣除参加城镇职工基本医疗保险人员的自付部分，故在符合特需病房单人间属于医保甲类范畴的情况下，不应列入保险合同外金额。（二）商业三者险是商业性保险，与具有公益性和社会保障性质的城镇职工基本医疗保险不同，保费和投保人的理赔期待均远高于医保。保险人按照商业性质收取保费，却按照社会保障性医疗保险的标准进行理赔，“非医保不赔”作为其单方解释，强行免除自身责任，加重了对方义务，与公平原则、等价有偿原则、损失补偿原则不符，与投保人当初投保的意图不符，也与投保人缴纳的高额保费不符。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条以及《中华人民共和国保险法》第十九条、第三十条之规定，鉴定机构认定9920元系“超基本医疗保险基金支付标准，对于参保人员来讲，属于医保范畴内的自付部分”，一审却错误认定为超过国家基本医疗保险的同类医疗费用标准并判决列入保险外金额，事实认定不清，适用法律错误。 五、一审判决载明的开庭时间为2018年8月6日，而实际第一次开庭的时间为2018年4月11日，应予修正。一审判决赔偿项目表中“死亡伤残赔偿限额”中“小计金额”和“以上项目合计”金额有误，应予修正。本案一审适用简易程序，从立案到彭聪聪收到判决书历经10个多月，有超出审限之嫌。本案各方对于合理床位费、免责条款的解释以及保险人是否履行提示和明确说明义务均存在较大争议，适用简易程序是否妥当存疑。 李涯瑾辩称，一、一审法院认定免责条款对彭聪聪发生法律效力是正确的。虽经笔迹鉴定投保单上的笔迹不是彭聪聪的，但人保财险厦门分公司辩称是由彭聪聪的配偶所签，并申请笔迹鉴定，彭聪聪的配偶拒绝配合鉴定，故法院作出上述认定。二、关于鉴定费和彭聪聪笔迹鉴定费用，一审认定也是正确的。三、非医保的费用的承担是属于彭聪聪和人保财险厦门分公司之间的内部约定，和李涯瑾无关，一审根据合同约定进行认定是正确的。四、关于床位费9920元，福建正大司法鉴定所的鉴定意见认定是必要的治疗费用，一审根据合同约定来认定费用承担是正确的。五、一审判决计算正确，本案法律关系和各方权利义务明确，非医保的争议可以通过保险合同约定来解决，故一审适用简易程序符合法律规定。 人保财险厦门分公司辩称，一、保险条款的约定内容和司法解释规定是一致的，不存在争议和需解释的情形，并非无效条款。保险条款第三十六条的约定和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定一致。福建省高级人民法院(2016)闽民他21号文批复认为医保条款不属于免除保险人责任条款，不适用免责条款相关法律规定。既然不是免责条款，不适用《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，故无须提示或说明，更不存在认定无效的事实和法律依据。 二、因彭聪聪败诉，案涉两笔鉴定费均应由彭聪聪承担。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条、第二十九条之规定，诉讼费用应由败诉方负担。案涉医保条款不属于免责条款，彭聪聪申请笔迹鉴定没有依据，鉴定费本应由其承担。鉴定费属于诉讼费用，法院有权根据案件审理结果决定由何方承担；本案造成李涯瑾受伤的是彭聪聪，保险人没有侵权，败诉方为彭聪聪；保险条款亦约定诉讼费不属于理赔范围。 三、一审各方均确认除床位费外的非医保金额为18150元，其中一审判决保险人在交强险中先行承担10000元，彭聪聪实际承担8150元。根据李涯瑾提供的厦门市中医院住院病人汇总清单，其它医疗中：锁定接骨螺钉总费用21381元；空心钉系统34268.15元；AO-L型接骨板头端3(斜)总费用9545.98元；锁定加压重建接骨板总费用11752.91元，以上4项合计已达到76948.04元，该清单中医保自付比例20%合计15389.61元。经登录厦门市人力资源和社会保障局网站，在药品和诊疗服务项目中检索，以上述医疗项目进行查询，结果显示上述4类医疗项目的其他同类医疗项目的医保自付比例均为20%，故一审判决彭聪聪实际承担金额8150元未超过同类医疗费均需自付20%的比例，判决正确。 四、一审法院判决彭聪聪承担床位费中的9920元亦是正确的。李涯瑾提供的厦门市中医院住院病人汇总清单载明，床位费：中医院已先收取“普通病房床位费—3人间”32天×40元=1280元普通病房床位费，特需单人间属于超医保限额，32天×310元=9920元，即在“普通病房床位费—3人间”40元/天的基础上加收了310元/天的特需病房床位费。福建正大司法鉴定所的回函载明，该9920元属于超过基本医疗保险基金支付标准的床位费支出，系自付部分。经登录厦门市人力资源和社会保障局网站，在药品和诊疗服务项目中检索普通病房床位费三人间项目，均属于医保可以完全报销部分，不需要自付，即只要超过普通病房床位费三人间标准，均属于超过同类医疗费标准。 李涯瑾向一审法院起诉请求：1.判令人保财险厦门分公司在机动车交通事故强制责任保险限额内赔偿120000元（精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付），并在商业第三者责任保险限额内优先赔偿李涯瑾因本起事故造成的各项经济损失暂计180743.13元；2.判令彭聪聪对人保财险厦门分公司赔偿不足的部分承担连带赔偿责任。 一审法院经审理认定事实如下：2017年5月20日17时7分许，彭聪聪驾驶闽Ｄ×××××号小轿车沿厦门市前埔西路由南往北方向行驶至路口左转弯通过路口至西侧路口的人行横道时，车左前轮与沿人行横道由北往南方向通过路口的行人李涯瑾右脚发生碾压，造成李涯瑾受伤的交通事故。本起事故经厦门市公安局思明分局交警大队依法出具《道路交通事故认定书》，认定：彭聪聪承担本事故的全部责任，李涯瑾无责任。事故发生当日，李涯瑾被送往厦门市中医院治疗，入院当日无普通病房，入住特需病房，共计住院32天。经李涯瑾自行委托，福建正泰司法鉴定中心于2017年12月1日评定李涯瑾构成十级伤残，误工期评定为计算至定残前一日，出院后护理期60日，后续治疗费14000元，营养期90日。闽Ｄ×××××号小轿车的登记车主为彭聪聪，车辆机动车交通事故责任强制保险及机动车第三者商业责任保险均投保于人保财险厦门分公司，其中商业三者险保险金额为30万元及投保不计免赔。李涯瑾、彭聪聪、人保财险厦门分公司共同确认除床位费外的非医保金额为18150元。 经人保财险厦门分公司申请，一审法院委托福建正大司法鉴定所对李涯瑾住院期间的合理床位费、后续治疗费、合理误工期进行鉴定，福建正大司法鉴定所于2018年6月22日评定：1.李涯瑾32日的合理住院时间内选择三人间普通病房或选择特需病房单人间均可以满足其诊疗需求，其选择特需病房单人间与本次交通事故外伤后心理变化及自身需求相关，在合理住院时间内产生与普通三人间床位费的差额支出9920元，难以评定为不合理医疗费用支出。2.予以合理误工期限180日。3.预估二次手术摘除二枚钢板螺钉内固定器，两枚长螺钉内固定器的后续医疗费约需14000元。对于福建正大司法鉴定所的鉴定意见，人保财险厦门分公司对“李涯瑾住院期间的合理床位费”的鉴定意见不予认可，并提交书面异议意见，主要内容包括：1.作出“难以评定为不合理医疗费支出”的规范依据；2.“难以评定为不合理医疗费支出”究竟是属于合理医疗费、还是不属于合理医疗费，鉴定意见模棱两可；3.本案中，其已经分析了李涯瑾选择普通病房或者特需病房均可满足治疗要求，在早年其他案件中认定特需床位费为不合理费用，本案作出上述意见难以让人信服。就此，福建正大司法鉴定所复函答复如下：1.关于申请方提出的合理床位费的评定在本所出具的鉴定意见书闽正大司鉴［2018］临鉴字第154号已经详细分析说明。2.被鉴定人李涯瑾，三躁骨折伴脱位2017年5月20日入院，2017年6月1日在麻醉下行“右躁关节骨折脱位切开复位内固定术”治疗，术后予以抗感染、活血化擦、促进骨愈合等对症治疗的方案符合《道路交通事故受伤人员救治项目评定规范》GA/T769-2008及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》关于躁关节骨折的诊疗规范要求，临床用药及诊疗合理。在骨折临床愈合的第一阶段肉芽组织修复期一般需要2-3周时间，骨折断端尚未形成网质骨的松散连接，为避免不当活动导致骨折断端错位、移位，需要在骨折临床愈合的第一阶段肉芽组织修复期绝对制动，卧床休息。被鉴定人李涯瑾2017年6月1日行“右三躁骨折切开复位内固定术”，通过内固定将骨折断端对位，2017年6月20日出院时，相隔不足3周，尚处于骨折临床愈合的第一阶段肉芽组织修复期，住院时间合理。3.申请方提出的是对李涯瑾住院期间关于合理床位费的鉴定，并非对其床位费中属于自付部分鉴定。参照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》要求在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。参照http://hrss.xm.gov.en／厦门市人力资源与社会保障局药品与诊疗项目查询结果显示：特需病房单人间属于医保甲类范畴，普通三人间属于医保乙类范畴。被鉴定人李涯瑾在32日的合理住院时间内选择特需病房单人间的病床标准在厦门市医疗保险范围内，符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》要求，具备合理性。考虑患者伤后住院的床位安排与医院床位紧张情况，治疗的具体情况均有关系，如没有普通床，只有单人间特需病房或加床，医院加床无牵引支架，在治疗早期术前组织肿胀需要先行牵引治疗时，加床不具备治疗条件时，患者也只能安排在特需病房。另考虑委托方所提供病历资料中被鉴定人病情状况，其术前、术后均无合并特殊感染需要隔离的状况，住院期间I级护理时间1日，II级普通护理时间31日，临床用药中无因术后并发症导致额外增加的医疗费用，故被鉴定人李涯瑾32日的合理住院时间内选择三人间普通病房或选择特需病等单人间均可以满足其诊疗需求，其选择特需病房单人间与本次交通事故外伤后心理变化、自身需求及医院床位安排的情况均相关。4.按照《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。基本医疗保险基金支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。厦门市三级医院普通病房床位费40元／日，超过支付标准40元／日的费用属于参保人员的自付部分。被鉴定人李涯瑾合理住院时间内产生与普通三人间床位费的差额支出9920元的床位费用属于超基本医疗保险基金支付标准的住院床位费支出，对于参保人员来讲，属于医保范畴内的自付部分，但并不是属于不合理支出。5.综上，在多种因素参与下产生的该项医疗费用支出，本鉴定所法医做出“被鉴定人李涯瑾32日的合理住院时间内选择三人间普通病房或选择特需病房单人间均可以满足其诊疗需求，其选择特需病房单人间与本次交通事故外伤后心理变化及自身需求相关，在合理住院时间内产生与普通三人间床位费的差额支出9920元，难以评定为不合理医疗费用支出。”的鉴定意见是科学、客观、公正的。 经李涯瑾申请，一审法院出具调查令，向厦门市中医院调查李涯瑾于2017年5月20日至2017年6月21日在厦门市中医院住院治疗期间的床位情况及床位费情况。厦门市中医院回复：因患者入院时普通病房无床位，患者又需牵引治疗，走廊床位不符合治疗要求，故收入特需病房。因为没有床位预约系统，因此不能提供2017年5月20日至2017年6月21日李涯瑾在骨二科病房准确的床位使用情况。 一审庭审中，李涯瑾、彭聪聪、人保财险厦门分公司共同确认残疾辅助器具费120元、院外护理天数60天、院外护理依赖程度为部分护理依赖、人保财险厦门分公司垫付李涯瑾10000元、彭聪聪垫付李涯瑾5000元。 围绕非医保免责的争议，人保财险厦门分公司提供代抄单、交强险条款、机动车第三者责任保险条款、投保单，其中商业保险条款第三十六条规定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用标准核定医疗费用的赔偿金额”，投保单投保人声明以加黑加粗字体载明“保险人已向本人详细介绍并提供了投保人险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。上述所填内容均属实。”投保人签名/签章：彭聪聪。彭聪聪一审庭审中的质证意见：投保单投保人声明处签名系其本人签字，有收到保险单，但保险条款系保险公司的合同条款，其无权要求更改。 一审庭审后，彭聪聪否认投保单投保人声明处签名系其本人所签并提出鉴定申请，一审法院委托福建历思司法鉴定所对投保单上投保人声明处的“彭聪聪”签名进行笔迹鉴定，福建历思司法鉴定所于2018年11月12日出具鉴定意见认为：落款日期为“2016年12月24日”的《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单（正本）》中待检的“彭聪聪”签名笔迹不是彭聪聪本人所写。2018年12月10日，彭聪聪补充提交其与涉案保险合同保险代理人的短信、微信聊天记录，以证明系其本人办理保险事宜，称并非其配偶代办，当日其交完保费拿了保险单就离开，保险代理人并未尽到免责条款说明告知义务。人保财险厦门分公司一审的质证意见：仅能证明投保过程，是否是彭聪聪配偶签字应以鉴定为准，提出鉴定申请。彭聪聪及其配偶明确不同意配合进一步鉴定。 一审法院认为，彭聪聪在本案事故中导致李涯瑾受伤并承担事故全部责任，彭聪聪的责任比例为100%。人保财险厦门分公司作为肇事车辆承保公司，应依照法律规定和合同约定承担交强险及商业三者险保险限额内的赔偿责任。关于非医保免责的争议，彭聪聪虽否认投保人声明处签名系其本人所签，且相关笔迹鉴定结论亦证实该事实，但根据其多次自述的“交完保费拿了保险单就离开”，以及“无权要求更改保险条款”的质证意见，表明彭聪聪已实际收到载有免责条款提示内容的保险材料，据此可以证明人保财险厦门分公司对投保人就案涉免责保险条款尽到了提示义务。综上，人保财险厦门分公司关于商业三者险保险合同非医保免责抗辩成立。 李涯瑾的各项损失一审法院认定如下（单位：元）：                            赔偿项目                       金额                       计算公式/方法                       交强险                       商业险                       保险外金额                               医疗费用             赔偿限额                       医疗费                       105071.16             （其中非医保9920+18150）                       发票                       10000（非医保优先）                       100201.16                       18070                               后续治疗费                       14000                       鉴定                               住院伙食             补助费                       3200                       100元/天×32天                               营养费                       6000                       酌定                               小计                       128271.16                       -                               死亡伤残             赔偿限额                       误工费                       25346.16                       4224.36元/月÷30×180天                       110000                       25163.76                       0                               护理费                       4340                       70元/天×32天×1人+70元/天×60天×50%×1人                               交通费                       320                       酌定                               残疾赔偿金                       100037.6                       50018.8元/年×20年×10%                               残疾辅助             器具费                       120                       双方确认                               精神损害             抚慰金                       5000                       酌定                               小计                       135163.76                       -                               其它                       鉴定费                       2600                       发票                       0                       0                       2600                               小计                       2600                       -                               以上项目合计                       266034.92                       -                       120000                       125364.92                       20670                               按责任比例计算后合计                       100%                       245364.92                       20670                               抵扣垫付款后                       235364.92                       15670                               计算说明                       1.李涯瑾入院时无普通病房，因治疗需要入住特需病房，结合鉴定意见，认可其住院期间入住特需病房均属合理支出；合理住院时间内产生与普通三人间床位费的差额支出9920元的床位费用属于超基本医疗保险基金支付标准的住院床位费支出，故非医保总额为9920+18150=28070元。2.根据李涯瑾提交的银行交易记录，其事故前月平均工资为4224.36元，误工期间没有工资收入记录，李涯瑾主张的个税并非误工损失。                综上所述，人保财险厦门分公司在交强险赔偿限额及商业三者险内赔偿李涯瑾235364.92元，彭聪聪应赔偿李涯瑾15670元。故对李涯瑾的赔偿诉求，在前述认定范围内予以支持，超出部分缺乏依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干间题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干间题的解释》第十六条，《最高人民法院关于适用若干间题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司于判决生效之日起十五日内赔偿李涯瑾各项损失235364.92元；二、彭聪聪于判决生效之日起十五日内向李涯瑾支付15670元；三、驳回李涯瑾的其他诉讼请求。 经审理查明，对一审查明事实，各方当事人均确认一审损失认定表格中“死亡伤残赔偿限额项下小计”一栏和“以上项目合计”一栏有笔误，正确的金额分别为135163.76元和266034.92元，本院予以纠正。除此之外，各方对于一审查明的其他事实均无异议，本院予以确认。 二审中，人保财险厦门分公司提交如下证据：1.厦门市中医院住院病人汇总清单，证明案外其他伤者普通病房床位费三人间收费40元，超过部分310元均为100%医保自付，即本案床位费超过40元的部分均为超过医保同类医疗费标准的医疗费，均由彭聪聪承担。2.第一医院住院费用汇总清单，证明案外其他伤者普通病房床位费三人间收费46元，超过46元的部分340元均为100%医保自付，即本案床位费超过40元的部分均为超过医保同类医疗费标准的医疗费，均由上诉人承担。3.厦门市中医院住院病人汇总清单，证明本案普通病房床位费三人间收费40元，超过部分310元均为100%医保自付，即本案床位费超过40元的部分均为超过医保同类医疗费标准的医疗费，均由彭聪聪承担。其它医疗中：锁定接骨螺钉总费用21381元；空心钉系统34268.15元；AO-L型接骨板头端3(斜)总费用9545.98元；锁定加压重建接骨板总费用11752.91元，以上4项合计已达76948.04元，该清单中医保自付比例20%合计15389.61元。4.普通病房床位费三人间查询结果，证明只要超过普通病房床位费三人间标准，均属于超过同类医疗费标准的医疗费，均由彭聪聪承担。5.锁定接骨螺钉、空心钉系统、AO-L型接骨板头端3(斜)、锁定加压重建接骨板等医疗项目查询结果，证明4个项目医保自付比例均为20%，亦即选用任何同类医疗项目所支出的医疗费，自付比例即不能医保报销的部分均为20%，本案这4个项目20%部分均属于超过同类医疗费标准的医疗费，根据前述计算达15389.61元，均由彭聪聪承担，一审判决其实际承担8150元正确。彭聪聪质证认为，只要是医保范畴就应赔偿，而不是扣掉个人支付部分。李涯瑾质证认为，由法院依法认定。 二审审理过程中，人保财险厦门分公司申请鉴定李涯瑾因本次交通事故所产生的医疗费用是否超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准及其金额，本院依法委托福建义成司法鉴定所进行鉴定。2019年12月26日，福建义成司法鉴定所出具闽义成司鉴[2019]临鉴字第539号司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1.被鉴定人李涯瑾于2017年5月20日受伤，伤后住院诊疗与观察时间、住院期间护理级别等，未超出临床诊疗指南。2.被鉴定人李涯瑾于2017年5月20日至6月21日住院诊疗期间使用药品的总金额为：2419.31元，其中超出基本医疗保险费用标准的药品金额为：1151.57元。此外，本例在基本医疗保险目录内的药品中，有三种药品为目录限制用药（累计金额为：494.24），该三种药品金额超出基本医疗保险同类医疗费用标准，超出部分的金额约为：491.71元。3.被鉴定人李涯瑾住院诊疗期间各项辅助检查的总金额为：3803.00元，其中超出基本医疗保险费用标准的辅助检查项目金额为：452.40元。4.被鉴定人李涯瑾住院诊疗期间护理、床位费的总金额为：12199.00元，其中除普通病房床位费（3人间）之外的“特需单人间”部分，超出基本医疗保险同类医疗费用标准，超出部分的金额为：9920.00元。5.被鉴定人李涯瑾住院诊疗期间使用治疗、材料费及其他的总金额为：86649.85元，其中超出基本医疗保险费用标准的治疗、材料费及其他项目金额为：16513.01元。 对于上述鉴定意见，彭聪聪质证认为：1.人保财险厦门分公司未履行明确说明义务，其申请免责条款鉴定事项对彭聪聪不具有约束力。2.鉴定意见第2、4点为超出基本医疗保险同类医疗费用标准的金额，合计仅为10411.71元，关于特需单人间的鉴定意见与福建正大司法鉴定所的答复意见不一致，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，法院应作出有利于被保险人的解释。3.伤者无法自行决定用药，更无法甄别药品类型，保险公司若有异议应对医疗费的合理性、必要性申请鉴定，其依据格式条款强行免除自身义务、加重投保人和被保险人责任，背离了商业险设立目的，格式条款为无效条款。李涯瑾质证认为：鉴定意见真实性认可，鉴定结论第2、4项所涉金额超出基本医疗保险同类医疗费用标准，可由彭聪聪负担。人保财险厦门分公司质证认为：鉴定意见的真实性、合法性、关联性均无异议。根据二、三、四、五项鉴定意见，本案医疗费中超过基本医疗保险同类医疗费用标准金额累计为28528.69元(1151.57+491.71+452.4+9920+16513.01)，对此人保财险厦门分公司免赔，由彭聪聪承担。鉴于人保财险厦门分公司未上诉，故一审判决结果应予维持。本院分析认为，鉴定程序合法，鉴定依据充分，各方对鉴定意见均无异议，该鉴定意见予以采纳。鉴定意见第2点中491.71元，包含在该点所述超出基本医疗保险费用标准的药品金额1151.57元中，故李涯瑾医疗费中超出基本医疗保险同类医疗费用标准的金额合计为28036.98元(1151.57+452.4+9920+16513.01)。 另查明，人保财险厦门分公司的商业三者险保险条款中，责任免除部分第二十六条第一款第六项规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。 本院认为，本案二审主要争议焦点在于医疗费的承担问题。案涉医疗费理赔条款包括保险人免责内容，故该条款性质上属于保险免责条款，保险人依法应履行提示和明确说明义务，该条款才产生法律效力。根据证据显示，在保险条款中，上述条款以加黑字体标注，故人保财险厦门分公司已在保险条款中对免责条款进行了特别的提示。同时，案涉保险单对保险条款中的免责条款也进行了提示，该保险单“投保人声明”处签署有“彭聪聪”的名字。虽然经过鉴定，上述签字并非彭聪聪本人签署，但彭聪聪在一审庭审中曾经自认该签名是其本人签署，后又撤回自认，在人保财险厦门分公司申请鉴定该笔迹是否为彭聪聪配偶代为签署后，一审法院向彭聪聪进行释明要求其配合鉴定，彭聪聪明确表示不同意配合。对此，本院分析认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔２００１〕３３号）第八条第四款规定，当事人在法庭辩论终结前撤回承认并经对方当事人同意，或者有充分证据证明其承认行为是在受胁迫或者重大误解情况下作出且与事实不符的，不能免除对方当事人的举证责任。彭聪聪在一审法庭辩论终结后才表示撤回自认，且期间并无受胁迫或重大误解情形，故不能仅仅依据笔迹鉴定结果认定人保厦门分公司没有就免责条款向彭聪聪进行提示和说明。结合此前彭聪聪曾述称其交完保费拿了保险单就离开的事实，亦可表明彭聪聪实际上有领取过保险单，故人保厦门分公司申请对保险单中“彭聪聪”的签字是否为彭聪聪配偶代签进行鉴定属合理要求。彭聪聪经一审法院释明法律后果后仍拒绝配合鉴定，应承担相应责任。综合彭聪聪的陈述、质证意见和诉讼行为，可认定人保财险厦门分公司已履行明确保险单的说明义务，免责条款可以产生法律效力。因此，对医疗费中超出基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，人保财险厦门分公司可在商业三者险项下免责。 关于各赔偿项目金额及责任承担问题。1.笔迹鉴定支出的鉴定费，彭聪聪未提起反诉请求，故不属于本案审理范围，彭聪聪可另行与人保财险厦门分公司协商处理。2.医疗费。李涯瑾医疗费中超出基本医疗保险同类医疗费用标准的金额合计为28036.98元，其中10000元人保财险厦门分公司应在交强险项下予以赔付，剩余18036.98元人保财险厦门分公司在商业三者险项下免责，对于该保险外合理医疗费用，彭聪聪应予赔偿。除此之外，对于一审认定的其余赔偿项目、金额和负担，各方均无异议，本院予以确认。综上，因二审有新证据，人保财险厦门分公司应赔偿李涯瑾的金额变更为235397.94元，彭聪聪应赔偿李涯瑾的金额变更为15636.98元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销（2018）闽0203民初4105号民事判决第三项； 二、变更（2018）闽0203民初4105号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司应于本判决生效之日起十五日内赔偿李涯瑾各项损失235397.94元； 三、变更（2018）闽0203民初4105号民事判决第二项为：彭聪聪应于本判决生效之日起十五日内向李涯瑾支付15636.98元； 四、驳回彭聪聪的其他上诉请求； 五、驳回李涯瑾的其他诉讼请求。 本案一审案件受理费1566元，减半收取783元，由李涯瑾负担113元，彭聪聪负担670元；二审案件受理费350元，由彭聪聪负担。 本判决为终审判决。 审判长  张南日 审判员  陈丽端 审判员  王思思 二〇二〇年一月十日    法官助理陈文琳 书记员刘佳颖 附页：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。