新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）新23民终14号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州X。主要负责人：林雪松，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘梦影，女，该公司员工。委托诉讼代理人：冯俊远，男，中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司员工。被上诉人（原审原告）：闫某，女，2016年10月6日出生，汉族，学龄前儿童，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。法定代理人：李某（闫某之母），女，1986年9月14日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。委托诉讼代理人：马浩然，新疆同创律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司（以下简称平安人寿昌吉支公司）因与被上诉人闫某人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院（2019）新2301民初2314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭，于2020年1月13日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿昌吉支公司的委托诉讼代理人刘梦影、冯俊远，被上诉人闫某的法定代理人李某、委托诉讼代理人马浩然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿昌吉支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项；2.改判驳回被上诉人一审诉讼请求。事实和理由：一、一审未按约定界定保险责任，适用法律有误。1.根据保险法第二条、十六条第七款规定，保险人仅对约定责任范围内的事故责任承担保险责任。2.涉案保险合同对“恶性肿瘤”的保险责任是按照行业通用的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）进行约定的。被上诉人所患疾病不是上诉人原审提交的《ICD-10》分类中的恶性肿瘤。《ICD-10》是重大疾病保险责任的约定内容，是保险责任的准用规则或解释性条款。3.即便合同没有约定恶性肿瘤的定义，按照《疾病分类与代码》看，被上诉人疾病也不属于我国行业规范中的恶性肿瘤。4.恶性肿瘤的保险责任内容在合同中有明确的约定，不存在两种以上的解释，应适用《保险法解释二》第十七条的规定来确定责任内容，不应适用《保险法》第三十条。5.由于被上诉人疾病不是保险责任中的重大疾病，上诉人不应给付200000元重大疾病保险金，也不应豁免后续保费。二、被上诉人不是投保人，其不具有请求豁免后续应交保险费的主体资格，且此类请求属于消极请求，不应在本案中提出诉请。1.被上诉人是被保险人，无交费义务，不是确认免交后续保险费主体。2.被上诉人不是约定的重大疾病、豁免条款约定的责任主体。3.确认豁免保险费，是投保人确认其不再履行后续缴费义务的消极确认之诉。根据民事案由的相关规定，在尚未对利害关系人产生实质性负担时，不能提出消极确认之诉。投保人是否交费，并不影响其后续申请保险金的权利，其在本案中提出豁免保费的消极确认请求无依据。4.即便涉案疾病属于恶性肿瘤，按附加重疾保险约定，重大疾病附加险终止，不存在豁免该保险后续保险费的基础。闫某辩称，1.本案诉争的保险条款对于恶性肿瘤有两种约定，保险条款存在两种解释时，应当按照不利于保险人的解释进行赔付。2.被上诉人的疾病符合一般人对恶性肿瘤的认识范围，该疾病是重大疾病。3.从全国案例可以看出该疾病属于上诉人理赔的范围。4.保险合同中明确约定，后期保险费的豁免，被上诉人属于能够申请豁免的主体。请求驳回上诉，维持原判。闫某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告保险理赔款212000元；2.判令被告豁免自确诊之日起剩余的各期保险费。一审法院认定事实：2016年12月24日，闫某之母李某为其在平安人寿昌吉支公司投保了少儿平安福（1166），（保险合同号码：P231000011207579），保险单载明：1．投保人李某，被保险人闫某，生存保险金受益人闫某100％，身故保险金受益人李某100％；2．投保主险：少儿平安福（1166），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额210000元，保险费1428元；3．附加长险：附加少儿重疾：（1）基本部分（1167J），保险期间终身，交费年限为20年，基本保险金额200000元，保险费1380元；（2）少儿长期意外（1168），保险期间至70岁，交费年限20年，基本保险金额200000元，保险费740元；（3）少儿豁免（1170），保险期间终身，交费年限19年，保险费18.91元；（4）豁免C加强版（1148），保险期间20年，交费年限19年，保险费8.90元；（5）意外医疗B（528），保险期间1年，交费年限1年，保险费264元，保险对象为被保险人；4．首期保险费合计（年交）3839.81元。其中，主险平安少儿平安福终身寿险（险种代码1166）的保险条款中保险责任部分载明：保险责任为被保险人于18周岁的保单周年日之前身故，平安保险公司无息返还所交保险费，本主险合同终止；被保险人于18周岁的保单周年日之后（含18周岁的保单周年日）身故，平安保险公司按基本保险金额给付身故保险金，本主险合同终止。保险期间：保险期间为终身，自本主险合同生效日零时起至被保险人身故时止。附加险平安附加少儿平安福提前给付重大疾病（险种代码：1167）的保险条款中保险责任部分载明：一、本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分，投保人可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分按份销售；二、基本部分包含：1．重大疾病保险金，即被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，平安保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。若投保人未投保本附加险合同保险责任可选部分，平安保险公司给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止；《少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》约定：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的重大疾病、少儿特定重疾或特定轻度重疾，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。如果在等待期后发生保险事故，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按照基本保险金额400，000元给付重大疾病保险金。重大疾病保险金给付以一次为限，保险人给付重大疾病保险金后，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少，主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定，当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。可选部分：重大疾病陪护保险金，被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人将给付重大疾病陪护保险金，按月给付，每份每月给付2，000元，连续给付6个月，累计给付达6次时，本附加险合同终止。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》约定：投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人都不承担给付保险金的责任。这30日称为等待期。如果在等待期后发生保险事故，基本部分，保险人按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80％给付住院费用保险金，每次住院给付保险金的限额为3，000元。可选部分，被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80％给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1，500元。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》约定：日额保险金为每份每日10元。投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人都不承担给付住院日额保险金的责任。这30日称为疾病住院等待期。如果在等待期后发生保险事故，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3。投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起90日内因重大疾病或因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担给付重大疾病住院日额保险金的责任。这90日称为重大疾病住院等待期。如果在等待期后发生保险事故，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，保险人除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数，在每一保单年度内，重大疾病住院日额保险金天数最多可达90日。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》均约定，每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款》约定：如果在90日等待期后发生保险事故，被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，所豁免保险费的金额不包括保险期间不超过1年的附加险的保险费。该条款及《平安附加少儿平安福豁免保险费特定疾病保险条款》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（B加强版）》均约定：主险合同保险费已豁免时，本附加险合同效力终止。涉案保险条款对保险金的给付约定：保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若保险人在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，保险人将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照保险人公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。若保险人要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。闫某于2017年6月1日在昌吉州人民医院住院治疗，2017年6月7日至2017年7月10日期间在西安市儿童医院住院治疗。2017年7月11日，原告经西安市儿童医院确诊为朗格罕细胞组织细胞增生症。被告认为朗格罕细胞组织细胞增生症不属于合同约定的重大疾病的范畴，被告不应赔付保险金。一审法院认为，本案的争议焦点为原告所患的疾病是否属于重大疾病的范畴。原告与保险公司签订了人身保险合同，原告在保险期间内患“朗格罕细胞组织细胞增生症”疾病，原告所患的疾病经西安市儿童医院通过化疗方式进行治疗，并且使用了相关的抗肿瘤药物如“阿糖胞苷、依托泊苷”等抗肿瘤药物。根据保险合同约定的“恶性肿瘤”的指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结构明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴。被告认为原告所患的朗格罕细胞组织细胞增生症并不属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴，故不予理赔保险金。“恶性肿瘤”系医学专用词汇，保险合同关于“恶性肿瘤”的解释，超出普通人所掌握的社会标准和知识水平，并且平安保险公司在原告投保时，没有对该医学专业知识的含义及《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴的具体内容向投保人进行充分的解释和说明，从而使投保人对该项内容有全面的了解。原告母亲为孩子投保平安人寿保险的目的、性质绝不同于购买彩票“渺茫中奖”，原告母亲也不可能“猜出”就能“中”合同约定的具体的45种特定疾病，而是为了让孩子得到平安人寿保险的一份保障。被告应该按照保险合同的约定向原告支付重大疾病基本保险金200000元。被告还应该按“平安附加少儿平安福豁免保险费特定保险”的约定，履行“免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费”、“已豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同”的保险条款义务。因原告母亲并未为原告投保了该险种的可选部分即“少儿重疾特定陪护保险”，故原告要求被告赔付陪护保险金12000元无事实和法律依据，一审法院不予支持。判决:一、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司向原告闫某支付“少儿特定重大疾病”基本保险金200000元，于本判决生效之日起十日内付清；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司自2017年6月7日起豁免原告闫某平安少儿平安福终身寿险、平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险、平安附加少儿长期意外伤害保险在剩余保险期间内的保险费，并继续履行上述合同。三、驳回原告闫某的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人提交全国朗格罕细胞组织增生症、支气管炎理赔成功安全及各大医院诊断说明一组，拟证实全国保险公司对全国朗格罕细胞组织增生症的理赔及全国各大医院对该疾病的诊断说明，证实该疾病是属于重大疾病理赔范围。上诉人对该组证据的真实性无法确认，认为该组证据是否经过科学论证或者是否是行业标准无法确认。因上诉人不认可该组证据，且该组证据均为打印件，故本院对该组证据的真实性不予确认。上诉人未提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1.被上诉人所患疾病是否属于保险理赔范围；2.被上诉人主张豁免保险费有无相应事实及法律依据。关于被上诉人所患疾病是否属于保险理赔范围的问题。上诉人称被上诉人所患疾病不是《ICD-10》分类中的恶性肿瘤，《ICD-10》是重大疾病保险责任的约定内容，由于被上诉人疾病不是保险责任中的重大疾病，上诉人不应给付200000元重大疾病保险金。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据查明事实，上诉人并未向被上诉人明确说明《ICD-10》分类中的恶性肿瘤的范围，而该分类中的恶性肿瘤系医学专业词汇，已超出普通人所掌握的社会标准和知识水平，上诉人没有对该医学专业知识的含义及相关内容向被上诉人进行充分的解释和说明，从而使投保人对该项内容有全面的了解。而被上诉人所患朗格罕细胞组织细胞增生症按照普通人的理解应当属于重大疾病中与恶性肿瘤相关的疾病，因此应当按照有利于被保险人或和受益人的解释，认定被上诉人所患疾病属于保险理赔范围。关于被上诉人主张豁免保险费有无相应事实及法律依据的问题。根据附加少儿平安福豁免保险费特定疾病保险条款中的约定，被保险人经确诊初次发生本附加合同约定的“少儿特定重疾”，保险人将免予收取自本条款确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本案中被上诉人经西安市儿童医院诊断为朗格罕细胞组织细胞增生症，属于附加少于平安福提前给付重大疾病保险理赔范围，而被上诉人投保了附加少儿平安福豁免保险费特定疾病保险，因此上诉人应当按照保险合同条款的约定内容豁免确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。一审认定被上诉人患朗格罕细胞组织细胞增生症确诊日期为2017年7月11日，二审中双方对此事实均无异议，但一审判项对此时间表述错误，本院对此予以纠正。因被上诉人在一审中的诉讼请求即是豁免自确诊之日起剩余的各期保险费，而并未要求继续履行上述合同，且一审判决继续履行上述合同不当，双方应按照人身保险合同约定内容履行，故本院对此予以纠正。综上，中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司的上诉请求，不能成立。一审判决认定事实正确，但是判决结果有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院（2019）新2301民初2314号民事判决第一项、第三项，即“一、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司向原告闫某支付‘少儿特定重大疾病’基本保险金20万元，于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告闫某的其他诉讼请求”；二、撤销新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院（2019）新2301民初2314号民事判决第二项，即“二、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司自2017年6月7日起豁免原告闫某平安少儿平安福终身寿险、平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险、平安附加少儿长期意外伤害保险在剩余保险期间内的保险费，并继续履行上述合同”；三、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司自2017年7月11日起豁免P231000011207579人身保险合同中少儿平安福终身寿险、附加少儿平安福提前给付重大疾病保险、附加少儿长期意外伤害保险在剩余保险期间内的保险费。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4480元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担4227元，由被上诉人闫某负担253元；二审案件受理费4300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郑洪彪审 判 员 李静蓉审 判 员 孙青莲二〇二〇年一月二十三日法官助理 孟 颖书 记 员 邱文丽