山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终3517号上诉人（原审原告）：孙常桥，男，1952年11月27日出生，汉族，住龙口市。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司龙口市支公司，住所地：龙口市东江镇政府驻地，统一社会信用代码：913706818694610300。代表人：刘涛，经理。委托诉讼代理人：徐芳芳，女，该单位工作人员。委托诉讼代理人：马志毅，山东翔宇韶宽律师事务所律师。上诉人孙常桥因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司龙口市支公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2018）鲁0681民初1047号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人孙常桥上诉请求:撤销一审判决，改判被上诉人给付上诉人医疗保险金4257.54元。事实与理由:一审判决认为，在扣除已从当地社会基本医疗保险补偿部分以及合同约定的免赔额后对其余额按合同约定的比例给付保险金，适用法律错误，应依法改判。其一，当地社会基本医疗保险补偿部分是上诉人另行缴纳该保险费投保所取得的利益，与本案保险合同毫无关联，被上诉人不能从中获得任何利益。《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定:“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”。故此，即便双方有约定也依法无效。其二，龙口市老龄工作委员会办公室投保涉案保险时约定:门诊赔付比例为80％，门诊免赔额为100元。在投保单保险单或者其他保险凭证上根本没有该项内容，也没有任何单位和个人以书面或者口头形式向上诉人作出说明，且本案实际投保人是上诉人，而不是龙口市老龄工作委员会办公室。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款不产生效力。故此，应当再理赔[2015年7月24日出险费用182.86元(证5)+508元(证6)+254.86元(证7)+50.08元(证8)-103.55元(已赔)]+2015年12月16日出险门诊医疗300元(证2)+住院医疗4316.04元(证1)-1250.55元(已赔)]＝4257.74元。被上诉人中国人寿保险股份有限公司龙口市支公司辩称，上诉人系涉案保险的被保险人，并非投保人，就涉案保险的合同条款，被上诉人已向投保人龙口市老龄工作委员会办公室进行了提示和说明。合同条款依法产生法律效力，上诉人的上诉请求缺乏事实基础和法律依据，请求二审法院依法判决驳回上诉。孙常桥向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付原告保险费3365.52元（4616.4-1250.88）+883.25（986.8-103.55）元=4248.77元。2、诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明，2015年6月19日，龙口市老龄工作委员会办公室为包括原告在内的167人在被告处投保了团体人身意外伤害保险，其中意外伤害保险金额为30000元、意外费用补偿团体医疗保险金额为10000元，保险期间为一年。同日，龙口市老龄工作委员会办公室向被告递交申请，申请该保险合同追溯生效日25天，即至2015年5月26日生效，被告同意了该申请。2015年8月22日，原告不慎摔伤，至北京华军中医医院治疗，花费医疗费245.86元。2015年10月9日，经原告申请理赔，被告赔付原告医疗保险金103.55元。2015年12月16日，原告不慎摔伤，至龙口市人民医院治疗，住院7天，花费医疗费4199.04元，由医保报销2015.08元，原告自付2183.96元。后被告理赔给原告医疗保险金1250.88元。原告为维护自身权益，诉至一审法院。一审法院还查明，中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第4条保险责任，对被保险人因意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。2015年6月16日，龙口市老龄工作委员会办公室在被告处投保涉案团体意外伤害保险时，投保单约定：门诊给付比例为80%，门诊免赔额为100元；住院给付比例为80%，住院免赔额为100元。一审法院认为，龙口市老龄工作委员会办公室为原告在被告处投保团体意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，一审法院予以确认。原告在保险期间内发生保险事故，分别花费医疗费2183.96元、245.86元，应由被告在国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险限额内理赔给原告医疗保险金（4199.04元-医保报销2015.08元-免赔额100元）×80%=1667.17元、（245.86元-100元）×80%=116.69元。被告已分别赔付原告医疗保险金103.55元、1250.88元，扣减后，被告共计应赔付原告医疗保险金429.43元。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，一审法院于2018年12月7日判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司龙口市支公司于判决生效后十日内理赔给原告孙常桥保险金429.43元。如未按判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告承担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，上诉人在一审审理期间提交了2015年7月27日处方及门诊收费票据，主张处方上记载的款项与门诊收费票据记载的款项不是同一笔，被上诉人对此不予认可，上诉人未提交2015年7月27日另外的门诊收费票据。本院认定2015年7月24日上诉人不慎摔伤，分别于当日及2015年7月27日到龙口市北马中心卫生院治疗，分别花费医疗费182.86元、50.08元。再查明，中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第4条保险责任约定，对被保险人因意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。该条的内容未加粗、加黑。2015年6月16日，投保人龙口市老龄工作委员会办公室向被上诉人出具一份投保声明书，注明“已将保险责任、责任免除等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见”。该声明中除了投保单号码及该单位经办人姓名外，其他均为打印的格式文本。本院认为，双方当事人争议的焦点问题是：被上诉人向上诉人承担赔付责任的范围。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。在本案一审审理期间，被上诉人提交了保险条款、团体保险投保单及投保声明书，主张对有关免责条款向投保人尽了提示和明确说明的义务。但团体医疗保险条款中有关免除或减轻保险责任的条款，并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，该条款将直接影响保险责任的承担与范围，对可能涉及限制或免除保险人应当承担的责任，也应对投保人进行提示和明确说明。尽管投保声明书中注明“已将保险责任、责任免除等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见”，但该声明并不能充分证明上诉人已经就保险合同免责条款、释义等履行了提示和明确说明义务，该有关条款对投保人不产生法律效力。一审法院依照该条款认定被上诉人应承担的保险责任不当，应当予以纠正。上诉人在保险期间内发生保险事故，应由被上诉人赔付医疗保险金245.86元+182.86元+50.08元+4199.04元=4677.84元。被上诉人已分别赔付上诉人医疗保险金103.55元、1250.88元，扣减后，被上诉人共计应赔付上诉人医疗保险金3323.41元。综上，上诉人的上诉请求部分成立，予以支持，其他上诉请求不能成立，应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山东省龙口市人民法院（2018）鲁0681民初1047号民事判决；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司龙口市支公司于本判决生效后十日内赔付上诉人孙常桥保险金3323.41元。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费各50元，均由被上诉人中国人寿保险股份有限公司龙口市支公司承担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  门 伟审判员  王莉莉二〇二〇年一月二十日书记员  潘姝卉