浙江省湖州市吴兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0502民初5295号 原告：张利娟，女，1974年5月19日出生，汉族，住湖州市南浔区。 法定代理人：钱阿三（系原告张利娟丈夫），男，住湖州市南浔区。 委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。 被告：湖州市中心医院，住所地湖州市吴兴区红旗路198号。 法定代表人：钮富荣，该院院长。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 原告张利娟与被告湖州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月22日立案受理后，依法由审判员陈洪适用简易程序于同年9月12日公开开庭进行了审理。原告张利娟的法定代理人钱阿三及其委托诉讼代理人孙乐民、范勇明，被告湖州市中心医院的委托诉讼代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张利娟起诉称：原告10余年前无明显诱因下出现活动后乏力不适，时有头晕、心悸不适，自述休息后可缓解，不影响日常活动，多次查血常规示血三系减少，间断口服益血生及铁剂治疗，乏力缓解不明显。原告七年前曾于被告处住院治疗，考虑缺铁性贫血及免疫性血细胞减少。2017年8月2日，原告因“乏力10余年，加重伴双下肢水肿3周”至被告处治疗。入院诊断为全血细胞减少症、脾肿大、肝囊肿、胆囊炎、胆囊息肉。入院后，原告先后至血液科、肝胆科治疗。同年8月23日，在全麻下行脾切除术治疗，手术顺利。术后两小时余，原告口鼻出血，瞳孔放大，无明显诱因出现烦躁，双侧瞳孔不等大，急查头颅CT提示“颅内出血，脑疝”，予甘露醇降颅压，并请神经外科急诊行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后转入重症医学科，原告神志不清、予机械通气呼吸支持，两侧瞳孔不等大，无四肢抽搐。术后诊断为左额颞叶脑出血、脑疝、脾切术后、三系减少、凝血功能障碍。原告术后一直处于昏迷状态。因被告没有高压氧，故原告于2017年10月9日出院，并转入中国人民解放军第九八医院治疗。出院诊断为三系减少、脾功能亢进、缺铁性贫血、脾切除术、左额颞叶脑出血等。原告认为，原告的手术系择期手术，其术前的血小板、白细胞含量明显低于正常值，存在凝血功能障碍，不符合手术标准。若被告告知血小板含量明显偏低情况下做手术的危害，原告不会选择立即做手术。被告在对原告的诊治过程中，违反医疗诊疗常规，术前准备不足、原告术前不符合手术标准，术后观察不足、未及时发现脑出血。被告的医疗过错与原告目前的昏迷具有直接因果关系，被告应对原告之损失承担30%的责任。现原告诉至法院，请求判令：1.被告赔偿原告各项损失共计1045263元[（医疗费1090941元+残疾赔偿金546040元+被扶养人生活费69924元+误工费107383.2元+护理费121792元+后续护理费1328640元+护工费13800元+营养费26400元+住院伙食补助费13200元+交通费6889元+尿布159200元）×30%]；2.被告赔偿原告鉴定费8000元、律师费40000及精神损害抚慰金50000元；3.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为“被告赔偿原告各项损失共计1072499.76元｛（医疗费1175131元+残疾赔偿金546040元（27302元/年×20年）+被扶养人生活费69924元[（19707元/年-185.5元/月×12月）×12年÷3）]+误工费107383.2元（66432元/年÷365天×590天）+护理费121792元（66432元/年÷12个月×22个月）+后续护理费1328640元（66432元/年×20年）+护工费13800元+营养费26400元（400元/天×660天）+住院伙食补助费19800元（30元/天×660天）+交通费6889元+尿布费159200元[20元/包/天×660天+20元/包/天×20年(7300天)]×30%｝。” 被告湖州市中心医院答辩称：（一）关于诊疗经过，被告认可医疗损害鉴定意见书中诊治概要的内容。（二）原告主张的诉讼请求应当基于本案的事实和医疗损害鉴定意见书确定的责任。根据鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中，医疗行为存在部分过失，该过失与原告损害后果存在部分因果关系，应承担轻微责任，建议过失参与度为10%-15%。因此，被告应在原告合理损失10%的范围内进行赔付。针对原告主张的具体赔偿项目，医疗费应以实际发票为准，对残疾赔偿金及被扶养人生活费的计算方式无异议。鉴定意见认为误工期、营养期无法预判，故原告主张误工费缺乏依据，即便计算亦应按农村居民收入标准进行计算。对护理费计算基数无异议，但对计算时间有异议。已发生护理费应算应计算至伤残评定之日，未发生的护理费应待实际发生后再行主张，即使原告现在主张，亦应先以五年为限。原告主张营养费，缺乏事实依据。住院伙食补助费，因本案具有特殊性，原告处于植物人状态，其伙食要求与普通人不同，其所需营养在医疗过程中已经给予，不需要额外补充。交通费应以实际发生的票据为准。已发生的尿布费用每天一包的标准不具有合理性，未发生的尿布费用应待实际发生后再行主张。鉴定费及精神损害抚慰金，该两部分费用应计入合理损失，并按责任比例进行赔付。律师费，根据相关法律规定，该费用不属于合理开支，不应由被告承担。（三）原告提出重新鉴定的要求，不符合法律规定。原告若对鉴定意见有异议，可以申请鉴定人出庭接受质询。原告实际并未申请，系其放弃该权利救济的途径。（四）关于原告提出的血小板、白细胞不符合手术标准的问题。鉴定过程中，原告已提出该问题，鉴定机构亦已关注。该问题系专业问题，原告若有异议，可以申请鉴定人出庭接受质询。 原告张利娟为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 1.医疗损害鉴定意见书一份，拟证明被告的医疗行为存在过错，但被告应承担30%的赔偿责任； 2.医疗费票据一组，拟证明原告因治疗支付医疗费1175131元； 3.证明一份，拟证明被扶养人的收入等情况； 4.交通费发票一组，拟证明交通费用的支付情况； 5.律师费发票、鉴定费发票、护工费发票一组，拟证明原告为本案所花费的律师费、鉴定费及原告住院期间已支付的护工费； 6.原告的个体工商户营业执照一份，拟证明原告在入院治疗前经营茶叶店的情况。 被告湖州市中心医院未向本院提交证据。 原告张利娟提交的上述证据，经庭审举证、质证，本院认证如下： 证据1，被告质证对真实性、合法性和关联性均无异议。该鉴定意见合理合法，有充分的医学依据，应当作为本案认定事实和确定责任的依据。原告虽提出异议，但无任何反驳证据予以推翻。本院认为，该医疗损害鉴定意见书符合有效证据要件，能够证明被告医疗行为存在部分过失且该过失与患者损害后果存在部分因果关系的事实，并能够作为确定责任的参考依据。证据2，被告质证对有关人血白蛋白的票据的真实性无异议，但认为应有明确的医嘱，否则不予认可。有关湖州忠信大药房的票据，系非正式票据，购买人的身份亦无法知晓，故对其真实性、合法性和关联性均有异议。本院认为，有关湖州忠信大药房的票据系购买人血白蛋白所产生，包括该部分票据在内的有关人血白蛋白的票据虽系药房出具，但结合购买时间、药房位置、原告的病情、鉴定意见书中载明的诊治概要中有关输注红细胞、白蛋白治疗的内容等情况，可以确认该些票据符合有效证据要件，能够证明原告主张的拟证事实，对其证明效力予以确认。被告质证对湖州市中医院、湖州市中心医院、中国人民解放军第九八医院的医疗费票据的真实性无异议，但认为应扣除医保报销的部分。本院认为，该部分的医疗费票据符合有效证据要件，对其证明效力予以认定。医保报销与本案非同一法律关系，亦不能因此免除被告的赔偿责任，故对被告提出的异议不予采纳。被告质证对湖州市第三人民医院的票据不予认可，认为该票据抬头非原告本人。本院认为，被告异议成立，对该票据不予认定。对2017年11月21日、2018年1月23日、同年2月13日、同年2月20日出具的湖州福音大药房发票，被告认为发票内容为药品，无法确定与本案相关。本院认为，结合购买时间、药房位置、原告的病情等情况，该些票据能够证明原告主张的拟证事实，对其证明效力予以认定。对2018年1月14日湖州福音大药房发票，被告认为发票抬头为钱阿三，与本案无关。本院认为，被告异议成立，该发票记载所购药品为中成药，与原告的治疗缺乏关联性，对其证明效力不予认定。证据3，被告质证认为若该证据有原件则无异议，具体请法庭核实。本院认为，原告在庭后已提交证明原件，该份证明符合证据有效要件，对其证明效力予以认定。证据4，被告质证认为，停车费发票、上海高速公路通行费发票等涉及湖州市区以外地区的交通费票据与本案无关，故均不予认可。本院认为，该组交通费发票与本案的关联性难以认定，但原告主张的交通费系必要费用，将结合原告的治疗情况酌情确定。证据5，被告质证对律师费发票的真实性无异议，但认为无法确认与本案具有关联性，且两次收取律师费不合理，该费用亦不属于合理损失；鉴定费应计入合理损失并按比例承担；关于护工费，原告的诉讼请求中主张了已发生的护理费，故同时主张护工费属重复计算。本院认为，原告主张律师费为损失缺乏法律依据，故对律师费发票的证据效力不予认定；鉴定费发票及护工费发票符合有效证据要件，能够证明原告主张的拟证事实，对其证明效力予以认定，但鉴定费应计入原告的损失总额并按责任比例承担，护工费应计入已发生的护理费。证据6，被告质证对该证据的真实性无异议。本院认为，该证据符合有效证据要件，能够证明原告在入院治疗前系从事茶叶店个体经营的拟证事实，对其证明效力予以认定。 根据本院认定的有效证据，结合当事人陈述，认定本案事实如下： 2017年8月2日，原告因“乏力10余年，加重伴双下肢水肿3周”至被告处治疗。入院诊断为全血细胞减少症、脾肿大、肝囊肿、胆囊炎、胆囊息肉。入院后，予输血改善贫血，参麦改善循环等支持治疗。同年8月11日，经肝胆外科会诊后，原告由血液科转入肝胆外科治疗。同年8月23日，在全麻下行脾切除术治疗。术后两小时后，原告无明显诱因出现烦躁，双侧瞳孔不等大，急查头颅CT提示“颅内出血，脑疝”，予甘露醇降颅压，并请神经外科急诊行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后转入重症医学科行围手术期对症支持治疗。转入重症医学科后，予机械通气呼吸支持，止血合剂止血，补充凝血因子，抗感染，抑酸护胃防治并发症，营养脑细胞促醒，祛痰，营养对症支持治疗，保护重要脏器功能等对症支持治疗。但原告仍一直处于昏迷状态。同年9月29日，被告建议原告进行高压氧治疗。因被告没有高压氧设备，故原告于同年10月9日出院，转入中国人民解放军第九八医院治疗。出院诊断为，三系减少、脾功能亢进、缺铁性贫血、脾切除术、左额颞叶脑出血、脑疝等。原告转院后，给予护胃、神经营养、抗感染、化痰、保肝、能量及补液等支持治疗。同年12月5日，在全麻下给予行左额颞颅骨缺损修补术。后于2018年11月27日出院，同日转入湖州市中医院住院治疗。2019年5月31日，原告出院，后又于同年8月9日再次至湖州市中医院住院治疗，于同年10月11日出院，目前仍处于植物人状态。原告前后住院共计730天，并多次至中国人民解放军第九八医院门诊治疗。另，2017年10月9日至2018年2月5日、2018年7月5日至同年7月14日期间共计130天，原告请护工护理共支付护工费13800元。 本案预立案期间，经原告申请，本院委托台州市医学会就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错、过错与原告损害后果之间有无因果关系及责任大小进行医疗损害鉴定，并对原告的伤残等级、营养期限、误工期限和护理期限进行鉴定。台州市医学会于2019年3月12日出具台州医鉴[2018]041号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1.根据患者的病历、实验室检查、骨髓学检查所见,患者入院时主要诊断为脾功能亢进、脾肿大；三系减少；门脉高压明确。该诊断有相应的依据。2.患者于2017年8月2日入院，至2017年8月23日在气管插管全麻下行脾切除术，在手术开始前测血小板为61.0×109/L，术中予以输血小板，无不良反应。术中探查：脾肿大，质中，大小约25cm×15cm×15cm，决定行脾切除术。查腹腔无活动性出血，脾窝置引流管一根，手术经过顺利。8月23日12时10分患者送回病房，护理记录单记录14时45分、15时15分、15时45分、16时、16时15期间患者的病情变化。至16时15分，患者呼之不应，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm，光反射迟钝，右侧1.5mm，光反应好。急查头颅CT，查见左侧颅内自发性出血，脑疝形成，请神经外科会诊，立即送手术室治疗，行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。分析医方上述医疗行为认为：①患者系脾肿大、脾功能亢进致血三系减少，患者术前血小板最高为61.0×109/L，最低为31.0×109/L，但患者均无自发性出血表现，说明患者的血小板数量虽明显低下，但质量尚好（通常情况下，血小板低于50.0×109/L时出血）。②对于脾功能亢进患者，在血小板低于50.0×109/L时，常规可行手术治疗。③医方在术前予以输白蛋白、红细胞，术中输红血小板，脾切除过程中出血量400ml，予以输自体血300ml，整个手术操作无过失。④术后复查血小板显示的数据，说明患者脾切除手术后血小板数量恢复很好，反证医方的诊断正确，手术效果显著。⑤患者在手术后出现的烦躁，医方在开始时可以考虑与全麻后的神志恢复有关；到16时15分，患者呼之不应，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm，右侧1.5mm，光反射迟钝时才考虑到颅内出血可能，给予作头颅CT检查；在明确颅内出血后的处理均无过失。3.医方术前手术知情同意书上已经向患者告知：“4.2手术后可能出现的意外及并发症：其他：术后大出血、DIC、失血性休克，危及生命；胰瘘、术后长期低热（脾热）、术后白细胞减少、贫血及血小板减少不能有效改善，甚至进行性下降；可能导致短期内再次手术或危及生命导致死亡可能；术后其他难以预料情况可能发生”。医方已明确向患方作相应手术风险及并发症告知义务，并取得患者家属签字同意。4.根据卫生部“十一五”规划教材，全国高等学校教材《内科学》有关脾功能亢进者的治疗有关手术适应证，以及《黄家驹外科》第7版中册有关脾脏疾病有关脾切除术关于直接由于脾切除所引起的常见并发症的情况，对于脾功能亢进所致的三系减少，经内科保守治疗无效，行脾切除手术是目前较好的治疗措施。因此，本病例患者的脾切除手术指征明确，手术效果显著。常见的并发症为手术区域（腹腔内）出血，颅内出血的并发症不多见，不能排除患者颅内本身血管原因所致的出血。5.鉴定会现场通过观看患者家属所拍摄的患者近期手机视频（与医方核实确系患者本人）及查看湖州市中医院临时诊断证明书（诊断患者植物人状态、脑出血后遗症），专家判断患者目前为植物人状态。综上分析，湖州市中心医院对患者张利娟的诊疗过程中，诊断明确，脾切除手术指征存在，医方手术前向患者告知相关风险并取得签字同意，但未针对血小板低于时手术可能出现的其他风险予以重点解释和告知，如因血小板降低诱发颅内出血；患者目前的植物状态为“脑出血后遗症”，其脑出血原因首先考虑与脾功能亢进、血小板减少有关，但也不排除患者颅自身血管因素。脾切除手术时可能诱发血小板减少，但为了治疗脾功能亢进所致的三系减少，必须要行脾切除手术；医方存在与颅出血相关的告知不足，还存在对患者术后的病情观察欠全面、仔细之过失。鉴定意见：1.湖州市中心医院在对患者张利娟的诊疗过程中，医疗行为存在部分过失，该过失与患者损害后果存在部分因果关系，医方承担轻微责任，建议过失参与度10%-15%。2.根据《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.1款之规定持续性植物生存状态，其对应残疾程度一级。3.根据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》，其躯体伤残日常生活活动能力评分0分，为完全护理依赖，护理依赖一人；患者目前植物人状态，误工期、营养期无法预判。 此次鉴定产生鉴定费8000元，已由原告预付。 另查明，原告入院治疗前经营南浔双林奕霄茶叶店。原告的父亲张惠林出生于1951年7月30日，母亲张小宝出生于1951年2月11日。原告父母另育有一子张利强，已成年。母亲张小宝无收入来源，享受基本养老保险每月185.5元。 本院核定的原告损失为：医疗费（含急救费）1158959元、残疾赔偿金546040元（27302元/年×20年）、被扶养人生活费69924元[（19707元/年-185.5元/月×12月）×12年÷3人]、误工费77902元（50237元/年÷365天×566天）、护理费93154元[66432元/年÷365天×（566天-130天）+13800元]、后续护理费332160元（66432元/年×5年）、营养费16980元（30元/天×566天）、住院伙食补助费19800元、尿布费用35865元、交通费6000元、鉴定费8000元；精神损害抚慰金7500元。 本院认为：侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因“乏力10余年，加重伴双下肢水肿3周”至被告处住院治疗，治疗过程中在全麻下行脾切除术。术后因患者无明显诱因下出现烦躁，双侧瞳孔不等大，经检查后行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，在经过对症支持治疗之后患者一直处于昏迷状态。出院后先后转至中国人民解放军第九八医院、湖州市中医院治疗，目前处于植物人状态。根据台州市医学会作出的医疗损害鉴定意见书，被告在诊疗过程中存在部分过失，该过失与原告的损害后果存在部分因果关系，被告承担轻微责任，建议过失参与度为10%-15%。原告认为，被告在原告血小板数量明显低于正常值、不具备手术条件的情况下行脾切除手术，违反诊疗常规，术前准备不足，鉴定意见对被告责任的认定过轻，故要求重新鉴定。本院认为，本院依原告申请，委托台州市医学会对申请的相关鉴定事项进行鉴定，该医学会接受委托并作出鉴定意见书，此次鉴定程序合法。原告虽提出异议，但未提交有效证据以证明其异议成立。鉴定意见书对血小板数量及脾切除手术是否可行的问题，已进行了详细地分析认证。针对患者血小板数量低于正常值，该鉴定意见书分析认为，患者张利娟系脾肿大、脾功能亢进致血三系减少。对于脾功能亢进患者，在血小板低于50×109/L时，常规可行手术治疗。患者张利娟术前血小板数量虽明显低下，但无自发性出血表现，质量尚好。医方在术前予以输白蛋白、红细胞，术中输血小板，脾切除过程中出血，予以输自体血，整个手术操作无过失。术后复查血小板，数量逐日增加，说明脾切除手术后血小板数量恢复很好，反证医方的诊断正确，手术效果显著。关于脾切除手术是否可行，该鉴定意见书分析认为，本病例患者的脾切除手术指征明确，手术效果显著。常见的并发症为手术区域（腹腔内）出血，颅内出血的并发症不多见，不能排除患者颅内本身血管原因所致的出血。该鉴定的分析意见有诊疗事实和医学科学为依据，所作鉴定结论并无不当，原告所持异议不能成立。原告申请重新鉴定，不予准许。原告要求被告承担30%的责任，缺乏事实依据，本院根据台州医鉴[2018]041号医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，结合本案的实际情况，确定由被告对原告损害承担15％的赔偿责任。 侵权责任法第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案中，原告主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费，有事实依据且符合法律规定，被告亦无异议，予以支持。关于医疗费（含急救费），根据本院认定的有效票据核算医疗费为1158959元。关于护理费，被告对原告主张66432元/年的计算标准无异议，本院予以确认，但原告主张的护理期限不符合法律规定，应调整为自2017年8月23日起至定残日前一天止共计566天。因原告已支付总计130天的护工费13800元，故该费用应计入护理费总额中，相应的护理天数应在计算时予以扣除。关于后续护理费，结合原告的年龄、健康状况和社会经济生活水平变化等因素，本院支持自定残日即2019年3月12日起计算至定残日后五年的护理费共计332160元，自2024年3月12日起的护理费，原告届时可再行主张。关于住院伙食补助费，原告要求以30元/天的标准计算660天，符合法律规定，予以支持。关于交通费，原告举证的医疗车费结算单所反映的急救费应计入医疗费中，原告举证的其他交通费票据无法确定与本案的关联性，但鉴于交通费系原告及其必要陪护人员需支出的合理费用，本院结合原告就医地点、时间等情况酌情确定为6000元。关于营养费，鉴定意见认为因原告处于植物人状态，故营养期限无法预判。结合原告的健康状况，原告主张自2017年8月23日至定残日前一日期间的营养费具有合理性，但400元/天的计算标准缺乏证据支持，本院调整为按30元/天计算营养费为16980元。关于尿布费用，原告虽未举证，但考虑原告的健康状况，该费用亦属于原告治疗、康复的合理费用，本院酌情确定按15元/天的标准计算，自2017年8月23日起计算至定残日后五年的费用共计35865元，自2024年3月12日起的费用，原告可待实际发生后再行主张。关于误工费，原告住院治疗前系个体工商户，鉴于其未举证证明其收入减少情况，故本院参照2018年度浙江省私营单位批发和零售业就业人员年平均工资50237元的标准计算，起算时间依原告主张，截止时间为定残日前一天即2019年3月11日，误工期限共计566天，计算误工费为77902元。原告主张误工费超出的部分，不予支持。关于精神损害抚慰金，鉴于被告在诊疗过程中存在部分过失，给原告精神造成一定的痛苦，本院结合被告的过错程度确定精神损害抚慰金7500元。关于鉴定费8000元，被告辩称该费用应计入原告的合理损失并按责任比例进行承担。本院认为被告该抗辩意见成立，予以采信。关于律师费，原告的主张缺乏法律依据，不予支持。综上，被告应按15%的责任比例赔偿原告各项损失合计362218元（2364784元×15%+7500元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下： 一、被告湖州市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张利娟各项损失合计362218元； 二、驳回原告张利娟的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费15335元，减半收取7668元，由原告张利娟负担4301元，由被告湖州市中心医院负担3367元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审判员  陈洪 二〇二〇年一月六日 法官助理史菊芳 书记员林娥