北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0106民初9261号原告：陈凤荣，女，1963年11月24日出生，汉族，北京市丰台区村民，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：孙如岐，北京高文（合肥）律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱磊（原告女婿），住江苏省扬州市江都区。被告：北京市丰台区环境卫生服务中心卢沟桥环卫所，住所地北京市丰台区五里店284号。法定代表人：鲍宜杰，所长。委托诉讼代理人：肖永成，北京市京都律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈颖，女，该公司职工。原告陈凤荣与被告北京市丰台区环境卫生服务中心卢沟桥环卫所（以下简称卢沟桥环卫所）机动车交通事故责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈凤荣委托诉讼代理人孙如岐、朱磊，被告卢沟桥环卫所委托诉讼代理人肖永成、陈颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈凤荣向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告赔偿2016年7月4日至2018年9月6日医疗费536701.34元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2009年9月24日，在北京市丰台区五里店284号东侧路口发生一起道路交通事故，经鉴定为：此次事故致使原告陈凤荣一级伤残，伤残赔偿指数为100%，需长期完全护理依赖。此案经过北京市丰台区人民法院和北京市第二中级人民法院的多次审理，相继做出（2014）丰民初字第01485号、（2014）二中民终字第11536号、（2015）丰民初字第10808号民事判决书、（2017）京0106民初16181号民事判决书。判决书确定被告对本次交通事故应当承担赔偿责任。最后一次起诉医疗费的计算截止日期为2016年7月4日。因原告一级伤残需长期治疗和护理，不断发生相关费用，现原告要求被告支付2016年7月4日之后至2018年9月6日期间的医疗费。被告卢沟桥环卫所辩称：陈凤荣在治疗期终结后，仍继续治疗，答辩人对其住院、检查、治疗和用药的必要性、合理性不予认可。根据《北京市高级人民法院关于印发的通知》的相关的规定，受害人需要继续治疗的，侵害人还应赔偿继续治疗所需的医疗费。受害人伤疾已经治愈而仍继续不必要的诊治所造成的费用支出，属于扩大的损失，不予赔偿。由证据证明的其他不合理的医疗费用，不予赔偿。答辩人申请对陈凤荣住院及其主张的住院费、检查费、治疗费进行关联度、因果关系鉴定。陈凤荣医疗费计算错误。根据其提供的证据，医疗费合计535599.34元，并非其主张的536701.34元，病历复印费1052元不应计算在内。且其主张的诉讼金额与其提供的所有票据相加后相比，差额有50元。即便需要继续治疗，答辩人也对陈凤荣提供的部分治疗、医药费不予认可。对部分康复训练费不予认可，对部分床位费不予认可，复印费不同意承担。请求法院依据鉴定意见确定的关联度比例，剔除部分费用。本院经审理认定事实如下：2009年9月24日8时20分，原告由北向西驾驶自行车行驶至北京市丰台区五里店284号东侧路口时，适有黄教育驾驶×××号小客车由西向北驶来，小客车左侧前部与自行车左侧接触，致使原告受伤，两车损坏；经交管部门认定，黄教育负事故全部责任，原告无责任。黄教育在为被告卢沟桥环卫所执行职务时发生本起交通事故。原告曾就其损失向本院多次提起诉讼。此案在历次诉讼中曾经过多次鉴定，其中：2011年6月25日，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定书，鉴定意见为：1、陈凤荣因交通事故致颈髓损伤、C5-6、C6-7间盘突出并遗留双下肢截瘫、二便失禁等后遗症，已构成道路交通事故一级伤残；伤残赔偿指数为100%，2、被鉴定人陈凤荣的医疗终结期限为21个月，需长期完全护理依赖。2011年11月18日，北京市中天司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：陈凤荣因交通事故所受损伤的外伤参与度为E级。2012年10月31日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定文书，鉴定意见为：陈凤荣2010年3月11日至2011年3月20日住院期间，枢芬片、舍尼亭片、盖三淳、开塞露、芪蓉润肠口服液、注射用腺苷钴胺属与被鉴定人交通事故损害直接相关的合理用药；申捷具有用药指征，但其用法用量与使用说明书具有差异性；依可沙注射液、可乐必妥针、注射用赖氨匹林、草薢分清丸、复方鲜竹沥液、牛黄解毒片、连花清瘟胶囊、感冒清颗粒、鼻咽清毒颗粒、新康泰克、维生素C注射液、开博通、伊苏、开瑞坦片是否具有用药指征结合病例中的病程记录情况审理明确；对于金路捷按照药物说明其运用适应症不明确。2014年6月17日，北京博大司法鉴定所出具司法鉴定意见书：陈凤荣需长期护理，护理人数建议为1-2人；对于陈凤荣2011年6月24日之后一系列后续治疗费用（康复训练除外），妇科千金胶囊无法认定具有合理性，其他存在合理性或不排除存在间接合理性；妇科千金胶囊费用为12.92元。2016年3月31日，北京中正司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人陈凤荣于2013年9月4日至2014年12月31日期间进行的治疗是必要的。无法认定被鉴定人陈凤荣所用单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯片、硝酸甘油片、阿司匹林肠溶片、复方丹参滴丸、丹参酮IIA磺酸钠注射液、氧氟沙星滴眼液等药物费用的合理性，其余费用属于合理性支出。其中，无法认定药物费用合理性的用药金额为2089.5元。2017年5月11日，北京民生物证科学司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见：2015年1月1日至2015年6月29日，被鉴定人在丰台莲花池康复医院连续两次住院治疗期间所产生的收费票据所涉及的治疗性药物项目中，部分药物属于治疗颈髓损伤并发症用药，部分药物属于治疗原发疾病所用；治疗费项目中医疗机构为被鉴定人所实施的多项功能训练科目（按摩手法治疗、一对一徒手运动功能训练、手功能训练、肢体功能训练、日常生活动作训练、作业，职业功能训练）实质内容重复，针对性不强。综合分析，其西药、中成药和治疗费3个项目与合理的后续医疗的关联度建议为50-70%。其余项目与合理的后续医疗的关联度建议为80-90%。2015年6月29日至2016年7月4日，被鉴定人在北京丰台银龄中医医院连续四次住院治疗，产生的收费票据涉及的治疗性药物项目中，部分药物属于治疗颈髓损伤并发症用药，部分药物用于治疗被鉴定人冠心病、糖尿病、脂肪肝、高脂血症等原发疾病；治疗费项目中医疗机构为被鉴定人所实施的多项功能训练科目（机械运动训练、康复踏车训练、肢体功能训练）实质内容重复，针对性较强。综合分析，其西药费、中成药费、中草药费和治疗费4个项目与合理的后续医疗的关联度建议为50-70%。其余项目与合理的后续医疗的关联度建议为80-90%。2016年7月4日至2016年10月11日、2016年10月11日至2017年1月11日、2017年1月11日至2017年4月7日、2017年4月7日至2017年7月7日、2017年7月7日至2017年10月10日、2017年10月10日至2018年1月8日、2018年1月8日至2018年2月12日、2018年2月24日至2018年3月28日、2018年4月2日至2018年4月28日、2018年4月28日至2018年7月13日、2018年7月13日至2018年8月9日、2018年8月9日至2018年9月6日陈凤荣先后十二次在北京丰台银龄中医医院、北京裕和中西医结合康复医院治疗，共计产生医疗费535649.34元。陈凤荣另主张花费复印费1052元。案件审理过程中，卢沟桥环卫所申请对陈凤荣2016年7月4日至2018年9月6日住院进行康复治疗及所做检查、治疗、用药的必要性、合理性及其伤情是否相符的关联度进行司法鉴定。2019年9月4日，北京博大司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见：（一）关于被鉴定人陈凤荣的损伤和疾病的诊断及是否需要康复治疗：审查送检资料，被鉴定人陈凤荣2009年9月24日因交通事故受伤入院，临床诊断为无骨折脱位型脊髓损伤。后经多次住院治疗，状态基本稳定。目前的临床诊断为：1、外伤性脊髓损伤双上肢不完全性瘫痪、双下肢完全性瘫痪、神经源性膀胱2、颈椎骨折、经前路颈6椎体次全切除术后3、冠心病、慢性冠状动脉供血不足、心功能II级4、脂肪肝5、胆囊结石6、高脂血症7、慢性泌尿系感染8、2型糖尿病。康复治疗是指综合、协调地运用各种治疗，消除患者身心及社会功能障碍。治疗包括西医和中医治疗。因被鉴定人陈凤荣损伤后恢复不佳，遗留四肢瘫，大小便失禁等临床表现，有进行一定康复治疗的需要。（二）关于被鉴定人陈凤荣2016年7月14日至2018年9月6日住院进行康复治疗及所做检查、治疗、用药的必要性、合理性及与其伤情是否相符的关联度、因果关系：我们通过审查送检材料，根据病历、医嘱和费用记载，结合被鉴定人陈凤荣的损伤情况及药物的适应症，分析如下：1．被鉴定人陈凤荣在2016年7月互4日至2018年9月6日期间先后在北京丰台银龄中医医院住院7次，在北京裕和中西医结合康复医院住院5次。住院期间的检查包括多次全血细胞分析、C-反应蛋白、尿常规、便常规、尿微量白蛋白定量、生化全项、凝血4项、D—二聚体、心电图、彩超（多项）、甲状腺彩超、颈部血管彩超、干化学血糖快速定量（空腹及三餐后2小时）4项／日、风湿4项、免疫3项、颈椎CT、颈椎MR、24小时动态血压监测、肌张力测定、关节活动度检查、肌力检查、平衡检查等。其中甲状腺彩超、颈部血管彩超、干化学血糖快速定量（空腹及三餐后2小时）4项／日、风湿4项、免疫3项、D—二聚体、24小时动态血压监测与本次损伤后遗症的康复治疗缺少直接关联性，其合理性无法明确认定。2．被鉴定人陈凤荣住院期间所行的翻身拍背、保留导尿、膀胱冲洗、红外线疼痛治疗，磨售踏车训练、器械运动训练、一对一徒手运动功能训练、肢体功能训练、日常生活运动训练等治疗有一定的适应症，对防治并发症有利，但对已损伤的脊髓的恢复效果不确切。在送检病历中也未见记载具体康复训练计划、训练效果分析和训练调整方案等内容，因此康复训练治疗合理关联度建议为60%-90%。3.被鉴定人陈凤荣间断应用多种抗生素，包括头孢曲松钠、左氧氟沙星、硫酸依替米星、头孢呋辛酯、美洛西林钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、美罗培南等。根据送检病历记载，陈凤荣因脊髓损伤致神经源性膀胱，不能自主排尿，易发生尿量感染，长期卧床易出现压疮和其他感染等，因此上述药物的应用有一定适应症，但应用不够规范，在病程记录中缺乏抗生素规范应用的记载，属于经验性治疗。合理用药关联度建议为80%-90%。4.巴氯芬片可以应用于脊髓外伤；热淋清颗粒、炎琥宁可以用于神经性膀胱引起的泌尿系感染；间断应用生理盐水膀胱冲洗符合诊疗常规；注射用辅酶A、维生素C、三磷酸腺苷二钠、维生素B6等属于能量合剂，对多种疾病的恢复均有适应症；莫匹罗星软膏、康复新液对长期卧床出现的压疮有治疗作用。上述药物应属于合理用药。5.根据送检病历记载，陈凤荣因脊髓损伤致不能自主排便，间断应用的枸橼酸莫沙必利、乳果糖口服液、防风通圣丸、开塞露等对排便障碍有适应症；马应龙麝香痔疮膏对便秘所致痔疮和肛门损伤有治疗作用。上述药物应属于合理用药。6．枸椽酸铋钾、摩罗丹、奥美拉唑属于治疗胃炎和消化性溃疡的药物，由于送检病历中无相关诊断，无法认定上述药物应用合理。7.盐酸氨溴索口服液、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊、复方甘草口服液、感冒清热颗粒、板蓝根颗粒等多为治疗感冒或呼吸道疾病的药物；由于现有送检资料中无相应诊断，部分病历中未提供完整病程记录，对被鉴定人是否有用药指征无法评价。由于被鉴定人因伤病长期住院卧床，较正常人更易发生呼吸道感染。若病程记录中有感冒、呼吸道感染等情况，上述药物的应用有适应症。8．被鉴定人陈凤荣应用的酒石酸美托洛尔片、阿司匹林肠溶片、阿卡波糖片、阿托伐他汀钙片、格列美脲片、稳心颗粒（无糖型）、复方丹参滴丸、胰激肽原酶肠溶片、迈之灵、肝素钠等为治疗高血压、冠心病、高脂血症和糖尿病等的药物。根据送检病历记载，被鉴定人陈凤荣在脊髓损伤前无高血压和糖尿病病史，根据高血压、糖尿病的发病机制，其高血压、糖尿病的发生主要是自身原因所致，但不能完全排除本次损伤对高血压、糖尿病的病情有一定影响。上述用药为高血压、高脂血症、糖尿病基础病用药，与损伤康复治疗无直接关联。但鉴于被鉴定人因外伤因素长期卧床，对机体器官功能的影响，不排除存在部分合理性，关联度建议10%-30%。9.生脉饮有改善心功能，增加冠脉流量，抗心肌缺血，调整心肌代谢作用。如意黄金散：用于肌肤红、肿、热、痛，亦可用于跌打损伤。坤宝丸：可改善心电图指标，改善微循环，膝关节痛、肩关节痛、腰痛。心脑欣丸：益气养阴，活血化痰。用于头痛，心悸乏力。舒肝和胃丸：本品用于肝胃不和，两胁胀满，胃脘疼痛，食欲不振，大便失调。越鞠保和丸：舒肝解郁开胃消食，清咽滴丸：具有疏风清热，解毒利咽。三金片：用于急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染。麝香壮骨膏、活血止痛膏：用于风湿痛，关节痛，神经痛。参松养心胶囊：防治冠心病室性早搏，心络瘀阻证。此类中药除上述主要作用外，其适应症宽泛，考虑到病人的基础病情，建议其合理性与其伤情的相关程度为60%-90%。鉴定意见：1.被鉴定人陈凤荣因损伤后遗留四肢瘫，大小便失禁等临床表现，有进行一定康复治疗的需要。2．被鉴定人陈凤荣2016年7月14日至2018年9月6日住院进行康复治疗及所做检查、治疗、用药的必要性、合理性及与其伤情是否相符的关联度及因果关系详见分析说明。卢沟桥环卫所支付鉴定费6000元。上述事实，有交通事故认定书、诊断证明书、住院病案、医疗费票据、鉴定意见书及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，黄教育与陈凤荣发生交通事故，致使陈凤荣受伤，黄教育负事故的全部责任。事故发生时，黄教育系为卢沟桥环卫所履行职务行为，故相应赔偿责任应由卢沟桥环卫所承担。结合原告伤情，其有进行一定康复治疗的需要，事实上，事故发生至今，原告也因康复治疗持续产生相关的医疗费用。案件审理过程中，就被鉴定人陈凤荣2016年7月14日至2018年9月6日住院进行康复治疗及所做检查、治疗、用药的必要性、合理性及与其伤情是否相符的关联度、因果关系，北京博大司法鉴定所出具的鉴定意见书中分九项进行了阐述：（一）甲状腺彩超、颈部血管彩超、干化学血糖快速定量（空腹及三餐后2小时）4项／日、风湿4项、免疫3项、D-二聚体、24小时动态血压监测与本次损伤后遗症的康复治疗缺少直接关联性，其合理性无法明确认定。对此，陈凤荣应就相关检查具有合理性进一步提供证据，鉴于陈凤荣未能就此充分举证，故该部分对应的金额1990.36元应予扣除。（二）在送检病历中未见记载具体康复训练计划、训练效果分析和训练调整方案等内容，因此认定康复训练治疗合理关联度建议为60%-90%。对此，鉴于陈凤荣均系依据相关康复医院制定的康复方案进行康复训练，即便相关医院的病历中确存在一定的记录不完善或记录不规范等情况，亦不属于陈凤荣之过错，不应因此减轻侵权人的赔偿责任。（三）相关药物的应用有一定适应症，但应用不够规范，在病程记录中缺乏抗生素规范应用的记载，属于经验性治疗。合理用药关联度建议为80%-90%。对此，鉴定机构并未否定陈凤荣有相关的用药需求，亦是以相关医院诊疗过程中在病案记录方面存在瑕疵为由，认定了合理用药的关联度，但这亦非陈凤荣之过错，卢沟桥环卫所据此要求扣减一定比例的药物费用，对其抗辩意见，本院不予采纳。（四）、（五）经鉴定机构认定均系合理用药，双方均予以认可，对此本院不持异议。（六）由于送检病历中无相关诊断，无法认定相关药物应用合理。对此，陈凤荣应就相关治疗具有合理性进一步提供证据，鉴于陈凤荣未能就此充分举证，故该部分对应的金额146.5元应予扣除。（七）若病程记录中有感冒、呼吸道感染等情况，上述药物的应用有适应症。庭审过程中，卢沟桥环卫所对此部分费用予以认可，对此本院不持异议。（八）上述用药为高血压、高脂血症、糖尿病基础病用药，与损伤康复治疗无直接关联。但鉴于被鉴定人因外伤因素长期卧床，对机体器官功能的影响，不排除存在部分合理性，关联度建议10%-30%。对此，鉴定机构未排除陈凤荣用药的合理性，考虑陈凤荣为进行康复治疗采取必要手段控制基础疾病，亦属合理，卢沟桥环卫所据此要求计算相关比例的药物费用由陈凤荣自行负担的抗辩意见，本院不予采纳。（九）此类中药除上述主要作用外，其适应症宽泛，考虑到病人的基础病情，建议其合理性与其伤情的相关程度为60%-90%。对此，鉴定机构亦考虑到病人的基础病情，未否认原告治疗的合理性和关联性，故结合陈凤荣长期的治疗情况，本院对此部分费用予以支持。关于床位费，已实际发生，且原告亦对床位费的产生作出了合理说明，考虑原告目前康复治疗及确需护理的实际情况，本院对该部分费用予以支持。关于病历复印费，非法定赔偿项目，本院不予支持。针对鉴定意见，需指出：鉴定意见作为证据的一种，系由司法鉴定人按照相关的技术操作规范所作出，其参考的标准与临床医生的诊疗可能存在一定差别，司法鉴定意见书是否作为认定事实的依据，取决于法官的审查判断。本案中，陈凤荣发生交通事故距今已超过十年，在这期间，其一直在积极进行康复治疗，力求改善病况，卢沟桥环卫所亦给予了一定的支持，现仅因相关医院诊疗过程存在一定瑕疵或与鉴定机构所依据的标准存在一定差别，就要求陈凤荣自行承担相关的康复治疗费用，有欠妥当。但亦需提示陈凤荣如后期继续发生相关的康复治疗费用，应通过合理选择正规医疗机构、与主治医师做好相关沟通、保留完整的病历材料等方式，避免出现类似情况。另本案所涉交通事故，经本院及二审法院多次审理，已造成双方之诉累，如条件具备，亦建议当事人双方自行协商，就后续治疗相关费用，早日达成一次性解决方案为宜。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，判决如下：一、被告北京市丰台区环境卫生服务中心卢沟桥环卫所于本判决生效后七日内赔偿原告陈凤荣二〇一六年七月四日至二〇一八年九月六日的医疗费533512.48元。二、驳回原告陈凤荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9167元，由原告陈凤荣负担167元（已交纳）；由被告北京市丰台区环境卫生服务中心卢沟桥环卫所负担9000元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  刘琳琳人民陪审员  张惠玫人民陪审员  韩雪梅二〇二〇年一月十七日书 记 员  杜 硕