云南省麻栗坡县人民法院民 事 判 决 书(2019)云2624民初337号原告：肖显旭（系死者李以兰长子）。原告：肖显瑞（系死者李以兰长女）。肖显旭、肖显瑞共同委托诉讼代理人：肖启万（系肖显旭、肖显瑞父亲），特别授权。被告：麻栗坡县人民医院，住所地麻栗坡县莱溪路19号。法定代表人：王俊，职务院长。委托诉讼代理人：骆帝睿，云南畴阳律师事务所执业律师，特别授权。原告肖显旭、肖显瑞与被告麻栗坡县人民医院生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院于2019年4月30日立案，经原告申请，本院于2019年7月12日委托昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心对麻栗坡县人民医院对患者李以兰的诊疗行为是否存在过错以及过错程度进行鉴定。2019年8月26日，昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心作出昆医附一院司法鉴定中心[2019]医损鉴字第650号鉴定意见书。因案情复杂。本院于2019年10月25日依法裁定本案转为普通程序后公开开庭进行了审理。原告肖显旭、肖显瑞及其共同委托诉讼代理人肖启万，被告麻栗坡县人民医院委托诉讼代理人骆帝睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。肖显旭、肖显瑞向本院提出诉讼请求，1、请求判令麻栗坡县人民医院赔偿原告因李以兰死亡造成的死亡赔偿金480000.00元、精神抚慰金100000.00元、丧葬费、交通费、护理费、误工费合计40000.00元，总计620000.00元；2、判令麻栗坡县人民医院承担本案医疗费、诉讼费、鉴定费；3、依法追究责任人的法律责任。（庭审中变更为1.麻栗坡县人民医院赔偿原告因李以兰死亡造成的死亡赔偿金669760.00元，交通费、误工费、住宿费合计6400.00元，证人出庭费用1200.00元，医疗费30000.00元，护理费2800.00元，律师费50000.00元、丧葬费60000.00元，昆明接器官费用30000.00元，精神抚慰金180000.00元，总计1030160.00元；2、判令麻栗坡县人民医院承担本案诉讼费、鉴定费；3、申请医疗档案鉴定、医疗事故鉴定，依法追究责任人的法律责任）。事实与理由：肖启万之妻李以兰于2018年12月5日7时跌伤后送至麻栗坡县人民医院住院治疗。入院诊断为左股骨转子间粉碎性骨折、骨质疏松。11日9时李以兰在医院行左股骨转子间骨折闭合复位伽马钉固定术。12月12日7时左右，医院护士取走手术护垫后，李以兰出现呼吸困难、意识模糊、不能言语，术管留置，无尿液和废血水等症状，当即在普通病房抢救。下午16时许，医护人员确定要更换一张可以升降的床，由多名医护人员抬起病人更换，换好床后放下病人，病人李以兰已经失去生命体征，经抢救无效于16时27分死亡。事后，经鉴定机构尸检，李以兰系左髂骨总静脉血栓形成、碎裂、脱落栓塞肺动脉急性呼吸循环障碍死亡。原告认为，麻栗坡县人民医院没有科学地进行抗凝治疗，造成血栓形成。术后未安排重症监护室，抢救未进入抢救室。强行移动病人造成病人血栓的形成、破裂、脱落栓塞肺动脉急性呼吸循环障碍死亡，并且在救治过程中导致患者肋骨折断，其行为已经违反了医疗规范，麻栗坡县人民医院应当对李以兰的死亡负全部责任，故向人民法院提起民事诉讼。麻栗坡县人民医院辩称，1、肖启万与患者李以兰于2014年9月15日已经登记离婚，患者李以兰是2018年12月12日去世的，肖启万不是本案的适格主体；2、鉴定意见的责任比例划分有失妥当。外科学第八版第四十五章周围血管与淋巴管疾病第三节深静脉血栓形成原因有静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态三大因素。其中损伤会造成血管内皮脱落及内膜下层胶原裸露，或静脉内皮以及功能损害，从而形成血栓；其中造成血流缓慢的内外因有：久病卧床，术中术后肢体制动状态及久坐不动。本案中患者李以兰因跌倒致左下肢股骨转子间粉碎性骨折、骨质疏松入院。损伤部位与云南鼎丰司法鉴定中心作出的患者李以兰系左髂骨总静脉血栓形成、碎裂、脱落栓塞肺动脉部位一致，因而符合静脉损伤造成深静脉血栓的条件，并且术前、术中、术后都有可能产生深静脉血栓，因此，李以兰自身的病情是本案发生的重要原因，不能以麻栗坡县人民医院未完善术前检查就认定承担70%的责任。其次，依据关于实施有关病种临床路径的通知（文卫计（2017）57号）目录第910条《股骨胫骨折临床路径》1.必须检查的项目包含：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；凝血功能；感染性疾病筛查；髋关节正侧位X线片；胸片、心电图；2、根据患者病情可选择必要时行下至深静脉超声检查；超声心电图、血气分析和肺功能；有相关疾病者必要时请相关科室会诊。可见，深静脉超声（四肢血管超声）检查并非常规检查项目，并且鉴定意见中血浆D-D二聚体化验也并非股骨胫骨折手术常规检查项目，加之麻栗坡县人民医院作为县级二级医院，医疗条件及医疗水平有限，无法开展血浆D-D二聚体化验。综上，李以兰自身病情和身体条件极有可能形成深静脉血栓，医院在诊疗过程中也给予抗血栓治疗，对李以兰的死亡不应承担70%的责任，而应当承担60%的责任。本案争议的焦点是：1、麻栗坡县人医院对李以兰的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度为多少？2、原告请求赔偿的各项损失费用是否应当予以支持？当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。无异议的证据是：肖显旭、肖显瑞提交的证据A1、（1）司法鉴定意见书第1、5、6页（2）门诊DR报告单，门诊彩超报告单，门诊CT报告单，（3）病人记录，用以证明院方错误及不规范的诊疗行为，造成患者病理改变，直至死亡的因果关系。门诊的相关报告证明李以兰入院诊断为：1、左骰骨转子骨折治成粉碎性骨折，骨质疏松，2、肝囊肿治成重度脂肪肝、急性、慢性支气管、肺水肿、脑心肾严重缺血，3、左髂总静脉血栓形成，肺栓塞致死性疾病；证据A2、（1）手术护理记录单（一）（2）病程记录1、2、3、4、5页（3）入院记录1、2、3页（4）手术记录第一页（5）诊断报告单DR（12月5日）（6）临时医嘱第五页（7）护理记录第九页、第十六页（8）证人证词李某洁、李某培各一页（9）鉴定意见书第一页，用以证明伪造、篡改、隐瞒档案（1）手术失血3000ml，其他记录为300ml，（2）12月5日14时50分门诊DR报告，左侧股骨转子骨折，入院记录、诊断、病程记录为左侧股骨转子间粉碎性骨折，骨质疏松，（3）违反护理常规对深静脉血栓患者粗暴翻动，取手术垫，造成左髂总静脉血栓碎裂，脱落行致肺栓塞的诊疗行为隐瞒，（4）抗凝、溶栓治疗中违反肺栓塞病人的诊疗行为，多人手举病人移动，再次造成髂骨总静脉血栓碎裂、脱落栓塞肺动脉至病人死亡的行为隐瞒。（5）人工粗鲁按压患者胸部，致胁骨折断5根的伤害行为隐瞒。同时用以证明医院对肺栓塞患者违反医疗和护理常规诊疗：1、手术未对深静脉血栓未重点监诊治疗。抗凝药使用不利。术前未进行凝血和彩超对其检查，2、术后未对深静脉血栓进行重点监测，治疗。置于普通病房，一级级护理，3、发现迟、抢救迟，从6时许血压变化（101/60），排尿变化（1800ml），到10时半抢救。通过专家会诊，疑难病例讨论，搬仪器，4个半小时，失去了宝贵时间，4、深静脉血栓患者、急性肺栓塞患者在冲击、抗凝、溶栓治疗时，严禁翻动、移动病人，可医护无视生命，无知违规三次粗暴、野蛮移动，翻动，按压患者，致使患者经受三次严重伤害而死亡，第一次约7时许，医护粗暴、野蛮翻动病人取走手术垫，造成左髂总静脉血栓脱落、碎裂性肺栓塞，第二次16时许，在抗凝、溶栓时多名医护无视专家制动病人忠告，粗暴、野蛮强行举起病人换床，造成髂骨总静脉血栓再次碎裂、脱落栓塞肺动脉导致病人死亡，第三次是16时20分许，两名男医轮流粗暴、野蛮按压胸部约一小时，造成患者胁骨折断5根，病人死亡的恶果；5、术中失血3000ml，验血前后抽血9次，未输一毫升血，造成血容量不足，血压降低，休克，肾脏衰竭，膀胱空虚无尿，6、在冲击、抗凝、溶栓治疗中，无视专家指导，反复使用速尿剂等，5小时用药21次，输液2986ml（溶栓治疗限制500ml），造成患者心脏衰竭，右胸积液200ml，颈部、头部、淋巴肿大的严重恶果，7、抗凝药单一，效果差。未使用如肝素、华法林等，未准备肺栓塞抢救药如多巴胺、多巴酚丁胺等，只反复注射肾上腺素。原告申请的证人李某培的证人证言A3，用以证明2018年12月12日上午7时左右，医院护士翻动病人取走手术垫并在同日下午举起病人换床的事实。上述证据，被告对证据的真实性、合法性与关联性均无异议，仅对部分证明观点有异议。本院认为该部分证据双方无异议，予以采信，对证据真实反映出的直接的证明观点予以采纳，对当事人主观评判的部分证明观点不予采纳。对双方当事人有异议的证据，本院综合认定如下：原告申请出庭证人李某洁的证人证言A4，用以证明李某洁参与李以兰的尸体解剖过程，听说鼎丰司法鉴定中心尸检教授龙勇说死者系左髂骨总静脉栓脱落致死，是因为翻动病人所造成的。麻栗坡县人民医院质证认为，证人只是听说，龙勇今天并未出庭接受佐证，同时翻动患者与患者死亡是否存在因果关系应当以鉴定部门的专业鉴定为准，不应以证人陈述为准。本院认为，证人李某洁并非进行因果关系鉴定的专业技术人员，其参与的也并非是因果关系鉴定而是死因鉴定，其陈述真实客观，但并不能证明李以兰死亡与医院过错是否存在因果关系，不予采信。麻栗坡县人民医院提交的证据B1、离婚登记审查处理表，证明原告肖启万与李以兰因感情不和，于2014年9月15日在麻栗坡县民政局办理离婚登记的事实。原告质证认为，该证据真实客观、来源合法，但与本案无关联性。本院认为，该证据系婚姻登记机关出具，真实客观，能够证明本案起诉时原告之一肖启万是否具备诉讼主体资格的问题，与本案有关联性，予以采信。经本院释明后，肖启万已就其作为原告提起诉讼进行撤诉，本院已另行裁定准许撤诉，在此不再赘述。B2、户口册复印件，证明李以兰户口所在地为麻栗坡县，其职业为农民的事实。原告质证认为，对该证据的真实性不予认可，李以兰早已转为城镇户口，且长期在城镇居住生活，其死亡后户口已经注销。本院认为，户口登记薄经与原告提交的原件核对无异，真实客观，予以采信。证据能够证明李以兰户口薄登记的居住地原为麻栗坡县45号，2012年6月19日迁至阳光社区莱溪小区1幢3单元301室（阳光社区），为居民户口。对昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心作出的鉴定意见，本院综合认定如下：2019年5月16日，原告向本院提出鉴定申请，要求对麻栗坡县人民医院在对李以兰进行治疗过程中是否存在过错、诊疗过错与死亡后果是否存在因果关系、以及过错的参与度进行鉴定，同时要求对医疗档案是否存在伪造篡改进行鉴定。经本院核实，原告放弃对医疗档案存在伪造篡改进行鉴定，双方同意由法院指定鉴定机构。2019年7月12日，本院委托昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心进行鉴定并将双方当事人质证后的病历资料等鉴定材料移送。2019年8月26日，昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心作出昆医附一院司法鉴定中心[2019]医损鉴字第650号鉴定意见书。认定麻栗坡县人民医院在对李以兰的诊疗过程中对肺栓塞这一并发症的急重性及预后虽提前告知患者，但术前检查不完善，处理上未采取积极、有效的预防和治疗措施，导致李以兰丧失早期发现下肢深静脉血栓并采取相应诊疗措施，预防深静脉血栓形成、脱落致肺栓塞的机会，违反医疗原则，是造成李以兰死亡的主要原因。2019年10月10日，应当事人要求，我院发函至鉴定中心要求补充量化责任比例划分。2019年10月15日，司法鉴定中心函复“主要原因的参考范围为56%-95%，结合本案，建议原因力大小为70%。”原告质证认为，1.鉴定机构根据一份涉嫌篡改的病历资料进行鉴定作出的结论肯定是不完善甚至是错误的；2.尸检结论是从表象到病理分析，主体是排除他杀，未从医疗档案来做鉴定，其鉴定是不全面的，而昆医大的鉴定又是根据尸检鉴定作出的，显然不全面或者错误；3.患者手术失血3000ML，抽血9次，加之骨折作痛而未输血致缺血性死亡可能性极大，这是院方的诊治盲区，鉴定意见未作说明；4.院方误诊脂肪肝，违规移动病人，滥用药物造成的伤害和过错鉴定机构未做说明，责任的参与度未明确。因此不认可该份鉴定意见。麻栗坡县人医院质证认为，昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心出具的（2019）医损鉴字650号司法鉴定意见书称：麻栗坡县人民医院对肺栓塞术前检查不完善，处理上未采取积极、有效的预防和治疗措施，导致李以兰丧失了早期发现下肢深静脉血栓并采取相应的诊疗措施，预防深静脉血栓形成、脱落导致肺栓塞的机会。对此我院认为我院属于县级二级医院，未配备检查肺栓塞所需要的下肢血管超声设备、D2聚体检验设备及缺乏做血管超声检查的技术人员，退一步讲，完善检查也不能完全避免深静脉血栓，栓子脱落致肺栓塞。因此我院认为鉴定意见应考虑我院系县级二级医院，设备配备及人员技术有限以及患者自身病情变化的特殊性以及答辩人发现患者后积极组织治疗，责任认定划分有失妥当，建议60%。本院认为，鉴定机构为双方协商后同意由法院指定，本院在有资质的鉴定机构中选取昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见作出后，对于双方要求明确责任比例的意见，鉴定机构已经补充作出，庭审中，鉴定机构出庭接受了双方当事人的质询，本案中提供给鉴定机构的病历资料经双方当事人质证后认可可以作为鉴定依据，鉴定机构资质符合，鉴定人员资质要求符合，鉴定程序合法，结合病历资料和双方当事人陈述，对李以兰在入院检查、术前检查、预防，术中、术后处理等过程中医方的诊疗行为进行综合分析，鉴定依据的规范和标准正确，得出的鉴定意见客观公正，对该证据予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案事实如下：2018年12月5日10时53分，李以兰因不慎“跌伤左髋骨伴疼痛3小时”到麻栗坡县人民医院外二科住院治疗，床号13床。入院经初步诊断为：1、左股骨转子间粉碎性骨折；2、骨质疏松症。补充诊断肝脏囊肿和胆囊多发性息肉。医院治疗计划：1、牵引、活血化瘀、止痛、预防血栓及压疮，对症治疗；2、完善相关术前检查，建议择期手术治疗左股骨转子间骨折；3请上级医师指导诊治。经术前准备，2018年12月11日9时，麻栗坡县人民医院对李以兰在全麻醉下行“左股骨转子间骨折闭合复位伽马钉内固定术”，于14时结束手术，手术记录载明手术后病人情况良好，生命体征平稳。于14时05分返回病房。2018年12月12日上午7时，护士因需手术垫翻动李以兰抽走护垫，9时左右，患者李以兰突然出现呼吸费力，全身不适。医院考虑为急性肺梗（栓）塞，给予激素冲击、扩容抗休克、溶栓、呼吸机辅助呼吸、维持生命体征及纠正酸碱及电解质平衡等处理。下午16时左右，医院举起李以兰更换病床。16时27分，李以兰情况进一步恶化，并突然出现心脏骤停、呼吸停止，医院组织给予持续性外心脏按压，呼吸机辅助呼吸、尼可刹米、洛贝林、肾上腺素、阿托品、地塞米松等反复静脉注射等抢救措施，历时67分钟，最终李丽兰于2018年12月12日17时34分抢救无效宣告临床死亡。医院死亡诊断：1、急性肺梗（栓）塞？2、多器官功能衰竭；3、左股骨转子间粉碎性骨折；4、骨质疏松；5、肝脏囊肿、6、胆囊息肉。2018年12月13日，经肖启万、肖显旭委托，云南鼎丰司法鉴定中心对李以兰进行尸体解剖和死因分析。2019年4月10日，云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎[2018]尸鉴字第2000号司法鉴定意见书，认定李以兰系左髂骨总静脉血栓形成、碎裂、脱落栓塞肺动脉致急性呼吸循环障碍死亡。原告认为，麻栗坡县人民医院违反诊疗规范，未对患者李以兰进行妥当治疗，导致李以兰左髂骨总静脉血栓形成、碎裂、脱落栓塞肺动脉致急性呼吸循环障碍死亡，麻栗坡县人民医院应当承担赔偿责任，故向人民法院提起民事诉讼。另查明，李以兰在住院期间，由其妹李某培进行护理。李以兰原居住麻栗坡县，2012年6月19日将户口迁至阳光社区莱溪小区1幢3单元301室（阳光社区），为居民户口。肖启万为李以兰原配偶，双方于2014年9月15日登记离婚。李以兰生育两个孩子，儿子肖显旭、女儿肖显瑞。2019年5月16日，原告向本院提出鉴定申请，要求对麻栗坡县人民医院在对李以兰进行治疗过程中是否存在过错、诊疗过错与死亡后果是否存在因果关系、以及过错的参与度进行鉴定，同时要求对医疗档案是否存在伪造篡改进行鉴定。经本院核实，原告放弃对医疗档案存在伪造篡改进行鉴定，双方同意由法院指定鉴定机构。2019年7月12日，本院委托昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心进行鉴定并将双方当事人质证后的病历资料等鉴定材料移送。2019年8月26日，昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心作出昆医附一院司法鉴定中心[2019]医损鉴字第650号鉴定意见书。认定麻栗坡县人民医院在对李以兰的诊疗过程中对肺栓塞这一并发症的急重性及预后虽提前告知患者，但术前检查不完善，处理上未采取积极、有效的预防和治疗措施，导致李以兰丧失早期发现下肢深静脉血栓并采取相应诊疗措施，预防深静脉血栓形成、脱落致肺栓塞的机会，违反医疗原则，是造成李以兰死亡的主要原因。2019年10月10日，应当事人要求，我院发函至鉴定中心要求补充量化责任比例划分。2019年10月15日，司法鉴定中心函复“主要原因的参考范围为56%-95%，结合本案，建议原因力大小为70%。”本院组织双方对该鉴定意见质证后，原告对该鉴定意见不认可并于2019年11月12日再次提出医疗事故鉴定申请，本院经审查认为原告提出申请重新进行医疗事故鉴定不符合法律规定，驳回其申请。本院认为，公民的生命权受法律保护。李以兰到麻栗坡县人民医院住院治疗，双方形成医患关系，医方应当对患者积极妥善治疗，患者其近亲属以患者在诊疗活动中受到人身损害造成死亡为由请求医疗机构承担侵权责任，本案应为医疗损害责任纠纷。1.关于麻栗坡县人医院对李以兰的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度为多少的问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任适用过错原则，判定被告承担医疗损害责任的前提条件是被告的诊疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。而鉴定意见是具有专门知识的人员依据法定程序所作出的鉴定结论，对于医院的诊疗行为是否存在过错以及过错与患者损害后果有无因果关系具有较强的证明力。本案原告申请鉴定，鉴定机构为双方协商后同意由法院指定，本院在有资质的鉴定机构中选取昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见作出后，对于双方要求明确责任比例的意见，鉴定机构已经补充作出，庭审中，鉴定机构出庭接受了双方当事人的质询，本案中提供给鉴定机构的病历资料经双方当事人质证后认可可以作为鉴定依据，鉴定机构资质符合，鉴定人员资质要求符合，鉴定程序合法，结合病历资料和双方当事人陈述，对李以兰在入院检查、术前检查、预防，术中、术后处理等过程中医方的诊疗行为进行综合分析，鉴定依据的规范和标准正确。针对原告提出的异议，本院综合分析如下：原告提出的异议主要分为几类，一是认为医院伪造篡改患者病历资料，病历资料记录矛盾，与事实不符。侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊（检查）治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料，是发生医疗纠纷的重要民事证据，部分病历资料患者也持有，原告提交的病历资料与本院在麻栗坡县人民医院封存的病历相互吻合，原告在质证时对其真实性无异议，原告并无证据证明存在病历篡改行为且放弃对病历伪造、篡改进行司法鉴定，病历资料内容上的矛盾鉴定机构也已经予以合理说明，原告的主张并不成立；二是认为侵犯家属知情权。但从病历资料来看，院方已经进行告知，原告主张并不成立；三是认为在整个诊疗过程中院方没有风险防范举措、检查预防措施不到位。鉴定意见对于院方在诊疗过程中未对深静脉血栓形成的高风险因素进行检测、预防和治疗已经作出了说明并认定院方违反医疗原则承担主要责任，该意见已经在鉴定意见中得到反映；四是违规翻动病人，导致左髂骨总静脉血栓脱落。该意见鉴定机构在认定院方过错时已经考虑并在庭审中予以说明；五是认为诊断错误。其认为2018年12月5日的门诊DR检查显示为左股骨转子间骨折，但入院记录和病程记录却记载为转子间粉碎性骨折，这是院方在入院后牵引治疗所致。实际上，入院诊断是一个循序渐进的过程，门诊DR检查仅为初步的检查，院方需结合各项检查指标指征进行入院确诊。牵引主要作用是通过外力避免骨折断端出现移位，减少骨折断端对周围组织产生的刺激并控制让组织炎性水肿，对于需手术的骨折是有利的，正常不会使一般骨折转化为粉碎性骨折，原告并无证据证明院方存在牵引治疗过错。况且，院方在入院记录和病程记录中均有“左侧股转子间骨折收住”的记录，也不存在篡改病历掩盖牵引治疗过错的问题；六是认为鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见未从用药和护理等作出意见，仅仅进行尸体解剖。鼎丰鉴定中心所做鉴定本身就是对尸体进行解剖后对造成死亡后果的原因进行综合分析认定，是尸体检验后反映出的客观结果，并非是对院方诊疗行为规范性下进行评价的过程。该鉴定为原告方委托，质证时，双方均已认可，对原告的主张不予采纳。至于院方提出的县级医院设备技术限制以及患者自身身体条件问题，鉴定机构已经作出考虑，对其主张承担60%责任的主张不予采纳。综上所述，院方违反诊疗规范的行为与李以兰死亡存在因果关系，加之院方在病历资料的书写上确实也存在书写不规范，出现相互矛盾的情节。综合全案证据，本院在鉴定机构确定的责任比例基础上酌定麻栗坡县人民医院对李以兰的死亡承担主要责任，承担比例为75%。2.关于原告请求的各项费用是否应当予以支持的问题。具体认定如下：（1）死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年，六十周岁以上的每增加一岁减少一年，为33488.00元×16年=535808.00元；（2）医疗鉴定产生的交通费、误工费、住宿费、伙食费属于原告主张权利所产生的费用，应由其承担，而且原告并未提交票据、天数等证据证明，不予支持；（3）证人出庭费用原告并未提供证据证明产生费用的具体数目，参照证人李某培、李某洁的误工费用计算，为58494.00÷365×2=320.52元；（4）医疗费用根据医疗机构出具的医疗费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，医疗费用的赔偿数额按照一审辩论终结前实际发生的数额确定，李以兰的医疗费用确已发生，但本院释明后，原告仍然未能提供医疗票据，也不认可医疗机构核实的费用，本院不予处理，其可在确定后另行起诉；（5）护理费根据护理人员的收入状况、护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照护理人员的误工费用计算，住院12天，合计为58494.00÷365×12=1923.09元；（6）原告并未雇请律师，并未实际发生，律师费用50000.00元不予支持；（7）丧葬费用按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为104077.00÷2=52038.50元；（8）昆明接器官费用30000.00元并未实际发生，不予支持；（9）精神抚慰金综合医疗机构的过错程度、造成后果等酌定为10000.00元。上述各项合计为600089.66元。综上所述，原告的部分诉讼请求成立，本院予以支持，麻栗坡县人民医院对李以兰的死亡负主要责任，应承担75%的责任，应当赔偿原告因李以兰死亡造成的各项经济损失为450067.25元。原告的其他诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、麻栗坡县人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿肖显旭、肖显瑞因李以兰死亡造成的各项损失合计450067.25元；二、驳回肖显旭、肖显瑞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10000.00元，由肖显旭、肖显瑞负担2500.00元，麻栗坡县人民医院负担7500.00元，鉴定费12500.00元，肖显旭、肖显瑞负担3125.00元，麻栗坡县人民医院负担9375.00元，鉴定人出庭费用3600.00元，由肖显旭、肖显瑞负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。本案申请执行期间为二年。审 判 长  张伟高审 判 员  田**人民陪审员  周安明二〇二〇年一月二十三日书 记 员  晏文睿