重庆市万州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）渝0101民初11555号 原告:吴明会，女，1977年7月17日出生，汉族，住重庆市万州区。 委托诉讼代理人：王文军，重庆佳施德律师事务所律师，一般代理。 委托诉讼代理人：郭侦满，重庆佳施德律师事务所律师，一般代理。 被告：复星联合健康保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区朝阳北路237号楼12层1508、1509、1510，统一社会信用代码91110105MA01BERAXX。 负责人:李正，总经理。 委托诉讼代理人：罗雯，女，1989年9月29日出生，汉族，住上海市杨浦区。 原告吴明会诉被告复星联合健康保险股份有限公司北京分公司（以下简称复星联合保险北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由审判员陈东担任审判长，与人民陪审员周小林、李华，依法组织合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴明会及其委托诉讼代理人王文军，被告联合保险北京分公司委托诉讼代理人罗雯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告吴明会诉称2018年6月9日原告在被告复星联合保险北京分公司投保了复星联合乐享一生医疗保险，其中住院医疗费保险金额200万元，恶性肿瘤医疗保险金额200万元，保险期限2018年6月9日起至2023年6月9日止。2019年1月原告突发疾病，于2019年2月1日、4月3日先后到西南医院，重庆三峡医院住院治疗，原告的病情确诊为左侧额叶间变型少突胶质细胞瘤。住院期间原告个人支付108483.75元。事后，原告向被告保险公司进行索赔，但被告无理拒绝。原告特起诉至法院，请求判令：1、判决被告立即向原告支付保险金108483.75元；2、本案诉讼费由被告承担。 被告复星联合保险北京分公司辩称，原告提供本次医疗费理赔属于所投保保险合同责任免除事项，原告提供的西南医院住院病历第一次入院记录记载，原告主诉摔伤后反复发作右侧肢体麻木8个月，后约每月发作一次，并于2018年10月后发作更为频繁。故原告系在保险等待期内出现相关病情症状，对该病症引起的相关医疗费用不属于被告保险责任；被告复星联合保险北京分公司就上述保险责任已免除责任，已尽到说明和提示义务。保险合同成立后，被告复星联合保险北京分公司对原告本人作电话回访时，原告承诺收到了保险合同，对于投保信息，投保责任书，投保须知均确认本人知晓，故请求驳回原告在本案中的诉讼请求。 经本院审理查明，2018年6月10日原告吴明会向被告复星联合保险北京分公司投保复星联合乐享一生医疗保险，其中住院医疗（特殊门诊医疗）保额200万元，免赔额7500元，赔付比例100%，恶性肿瘤医疗200万元，赔付比例100%。合同满期为2020年6月9日，每年保险费778元。该保险合同特别约定条款第4项约定本保险等待期60天，连续续保无等待期；第6条约定本保险为网络销售产品……；第7条约定本产品使用条款为《复星联合乐享一生医疗保险》条款。其中该《复星联合乐享一生医疗保险》医疗保险条款2.3等待期解释为本合同至生效日起60天内（含第60天）为等待期，续保时无等待期。等待期内因非意外的原因发生住院或特殊门诊，以及由该次住院或特殊门诊所发生的所有医疗费用，本公司均不承担保险责任。2.4保险责任为住院医疗（2.4.1）、特殊门诊医疗（2.4.2）、（含门诊肾透析，门诊恶性肿瘤治疗费……）、恶性肿瘤医疗（2.4.3）。 原告吴明会因身体不适于2019年1月29日前往重庆三峡中心医院门诊就诊，主诉为“右侧肢体麻木2月”，现病史“右侧肢体麻木2月来院就诊”，初步诊断1.颅内占位性病变；2.混合型颈椎病。2019年2月14日原告前往西南医院住院治疗，于3月7日出院，其中第一次入院记录记载主诉：摔伤后反复发作性左侧肢体麻木8个月。现病史：患者于2018年6月左右无意摔伤头部后出现发作性右侧肢体麻木……，患者未予重视，未进行特殊治疗。2018年10月患者上述症状更为频繁……，2019年1月患者至重庆三峡中心医院就诊，为求进一步治疗进至西南医院治疗。门诊遂以“1.左侧额叶占位性病变”；2.症状性癫痫收入我科。2019年3月7日原告吴明会经全麻下行左侧额叶病灶纤维切除术后出院。出院诊断书中记载出院诊断1.左侧额叶间变型少突胶质细胞瘤；2.症状性癫痫，住院诊疗经过叙述为患者因“反复发作性右侧肢体麻木6月”……截止目前，原告共计由个人支付医疗费用为108483.75元。因吴明会认为西南医院病历诊断描述诊疗经过存在笔误，西南医院再次作出诊断证明书更正，住院诊疗经过叙述为患者于2018年8月起病，因“反复发作性右侧肢体麻木6月”入院。 另查明，原告吴明会通过保险中介机构在被告复星联合保险北京分公司投保，该保险中介机构与被告复星联合保险北京分公司具有合作关系，被告支付佣金给该保险中介机构。“复星联合乐享一生医疗保险”系电子保单形式购买，保单各项告知事项以及投保人填报信息，被告复星联合保险北京分公司投保不需要投保人签字确认。电子保单生成后，被告复星联合保险北京分公司依据投保单填报信息，将电子保单内容发送至投保时填报的电子邮箱，目前经法庭核实电子邮箱真实性，该发送的邮箱尚未能查找到。保险合同签订后，被告复星联合保险北京分公司会通过电话客服对原告吴明会进行电话回访。目前2019年度的保费被告复星联合保险北京分公司依然在向原告吴明会收取，双方均认可保险合同尚在履行。 本案的争议焦点1、原告吴明会患左侧额叶间变型少突胶质细胞瘤的患病时间如何确定？2、被告复星联合保险北京分公司是否对保险合同约定条款尽到告知义务，特别是针对该《复星联合乐享一生医疗保险》医疗保险条款2.3等待期解释60天，及其等待期间免责范围约定是否尽到告知义务？原告吴明会的患病是否符合《复星联合乐享一生医疗保险》的赔付。 关于焦点1，本院认为原告吴明会因“右侧肢体麻木”前往医院检查后确诊为左侧额叶间变型少突胶质细胞瘤，由于三峡中心医院及西南医院的诊断叙述时间存在不一致的情况，鉴于西南医院的诊断叙述时间三次变化，表述准确性存在歧义，本院认为采用原告最初于2019年1月29日重庆三峡中心医院就诊时的门诊主诉为“右侧肢体麻木2月”，较为合理。即原告吴明会发现早期病症时间在2018年11月左右。且原告病情陈述的“右侧肢体麻木”只是临床身体不适表现，并不能一定认定原告已经患有左侧额叶间变型少突胶质细胞瘤，庭审中被告也未提供证据（检查病历资料等）证明原告在投保时已经存在明知疾病带病投保的情况，故退一步讲即也不能认定患者于2018年6月10日保险合同签订后60日内已经患有左侧额叶间变型少突胶质细胞瘤。 关于焦点2，本院认为被告复星联合保险北京分公司未对保险合同约定条款尽到告知义务，特别是针对等待期解释60天，及其等待期间免责范围约定未尽到告知义务。其理由为投保时，被告复星联合保险北京分公司对投保人提示告知事项不明确，由于系在中介机构协助下电子投保，被告未直接与原告接洽，此时被告复星联合保险北京分公司却未向本院明确陈述该中介机构确切身份性质，也未提供该中介机构接受原告吴明会的委托订立保险合同的相关证据，加之结合被告支付佣金情况，本院推断认为系被告委托保险代理人代为办理保险业务，应该提供明确的已经尽到提示说明义务的证据。目前被告提供的客服回访录音，内容较为模糊，且存在一定信息差错，本案认为证明力尚欠缺。故被告复星联合保险北京分公司不能免除赔偿责任，应当依据《复星联合乐享一生医疗保险》承担为住院医疗、特殊门诊医疗、恶性肿瘤医疗保险责任。 综上根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告复星联合健康保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内依据《复星联合乐享一生医疗保险》支付原告吴明会保险金108483.75元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2470元由被告复星联合健康保险股份有限公司北京分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上述案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。 双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。 审 判 长  陈 东 人民陪审员  周小林 人民陪审员  李 华 二〇二〇年一月九日 法官 助理  付艳绢 书 记 员  董 艺