河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终91号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司。住所地：郑州市金水区黄河路11号豫粮大厦。负责人：贾国军，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁南，河南铭树律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张办梅，女，汉族，1965年4月22日生，住西华县。被上诉人(原审原告)：李增山，男，汉族，1965年12月12日生，住西华县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：赵竞争，西华县广源法律服务所法律工作者。原审被告：段会纳，女，汉族，1977年1月7日生，住西华县。原审被告：中国人寿财产保险股份有限公司开封市中心支公司。住所地：开封市郑开大道28号。负责人：江河军，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁南，河南铭树律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司因与被上诉人张办梅、李增山，原审被告段会纳、中国人寿财产保险股份有限公司开封市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省西华县人民法院（2019）豫1622民初3555号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司及原审被告中国人寿财产保险股份有限公司开封市中心支公司的共同委托诉讼代理人梁南，被上诉人张办梅、李增山的共同委托诉讼代理人赵竞争到庭参加诉讼。原审被告段会纳经本院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判上诉人多承担的部分,不服金额55154.98元;上诉费由被上诉人负担。事实和理由：1、未扣除非医保用药，存在挂床。××例,被上诉人均存在××,根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条:“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”的规定及《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第一款第（六)项:“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分,保险人不负责赔偿;”的约定，上诉人在保险责任限额内只负责赔偿被上诉人张办梅、李增山医疗费中属于交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准范围之内的花费。超出该部分的非医保用药花费，上诉人不承担赔偿责任。另,××例可知2019年2月20日之后两被上诉人基本都是口服药物，未进行相关具体治疗,第二次住院记录也显示只是进行了口服药物治疗,没有住院必要性，被上诉人住院天数过长，与实际伤情不符，存在挂床现象,营养费、伙食补助费、护理费天数偏长，应扣减相应期限。2、误工费无依据。张办梅及李增山未举证证明其存在收入及误工损失,二人的误工费不应得到支持,且发生事故时张办梅已54岁，已超过退休年龄，支持其误工费无依据。且两人均为居民家庭户口，不可能在农村有耕地，李增山误工费按河南省农林牧渔业平均工资来计算显属不当。3、伤残鉴定人员执业证过期。经国家司法鉴定名录网查询,鉴定人员李某执业证已过有效期(有效期为2013.7.30-2018.7.29,鉴定时间为2019.8.22),其鉴定资质存疑。且《人体损伤致残程度分级》5.10.6条（3）为四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折,影响功能，才能构成十级伤残,而张办梅伤残鉴定报告中并未说会影响功能,也并非横突骨折四处以上,而是刚好四处,故不应构成十级伤残，精神抚慰金不应支持。4、交通费偏高。被上诉人在西华县人民医院住院期间是本地就医，交通费计算偏高,且其存在过度医疗。5、车损评估为单方委托，李增山车辆损失为交警队委托评估,上诉人并未参与鉴定过程，鉴定真实性存疑,鉴定结果偏高。6、拖车费、吊车费不应支持。拖车费、吊车费发票均为定额发票,且存在连号现象，不符合发票管理办法,也未显示车牌号及拖车费、吊车费等字样,无法确定是否系事故损失，且该项费用属于间接损失,不应由被上诉人承担。7、鉴定费、评估费、拆卸工时费无依据。且系间接损失，不应上诉人承担。综上,上诉人认为一审法院认定的事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审法院依法改判。张办梅、李增山辩称，一审法院认定事实清楚,证据确实充分。原审法院对具体各项损失金额的认定也是正确的。1、被答辩人认为医疗费中非医保用药、外用药保险公司不予赔偿,明显不公。这是被答辩人保险公司为了实现利润最大化,在保险条款中预设的陷阱。在保险合同条款中,被答辩人本来根据限额的约定确定了承担赔偿范围的上限,却又再次通过限定伤者的用药范围来减轻其赔偿责任,明显有失公平。如果医疗机构在抢救、治疗伤者时确需使用超出医保范围的药品而弃之不用,明显违反了以人为本、救死扶伤的理念。因此,根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任,排除对方主要权利的,该条款无效”的规定,被答辩人在保险条款中约定“非医保用药、外用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。被答辩人虽诉称该条款不属于免除责任项下的条款，但该款终究属于格式条款,被答辩人企图将免责条款下的实质为免除责任的条款放在其他款项下以试图逃避本该由自己承担的责任更属无效。更何况被答辩人未举证证明承保时其已将免责条款明确告知投保人。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。上诉人所举的部门规章不能对抗法律的规定。上诉人对其说法和辩解没有证据加以证明。且一审时,上诉人并没有对被上诉人的用药合理性、××关系鉴定,视为放弃鉴定权利。至今,两位被上诉人治疗并没有完全终结,仍处于持续治疗状态。关于口服液服用及住院治疗时间问题,被上诉人是根据医疗机构的治疗需要,按照医生、医院的治疗方案而进行的,不是被上诉人想住院就住院、想服什么药就服什么药的问题,更不存在空挂床现象。且一审时,上诉人并没有对被上诉人的用“三期”申请司法鉴定,视为放弃鉴定权利。本次住院治疗全部是因本次交通事故所致××,被答辩人所称的自身原有××没有证据加以证明,仅是推测、想象而已。2、误工费的赔付标准原审认定适当。我国现行法律、法规均没有规定索要误工费需要提供纳税情况证明。被答辩人再次加剧了答辩人的举证责任,且无任何法律依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条，参照根据豫高法【2018】372号《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准和主要情形损害赔偿责任比例（试行)》关于误工费及误工时间计算问题的规定，被上诉人李增山是农村居民户口,从事农业生产,按照河南省农、林、牧、渔业在岗职工上一年度年平均工资÷365天×误工天数并无不当;张办梅系城镇居民户口,误工费按照河南省居民服务和其他服务业上一年度年平均,标准计算,完全正确;再者事故发生时张办梅年满54周岁。根据《人力资源社会保障部对十三届全国人大一次会议第1517号建议的答复》人社建字（2018〕17号,体工商户和灵活就业人员以及农民合同制职工中的女性职工领取养老金的年龄统一为55周岁。参照此规定,张办梅的误工费应当得到支持。3、周口箕城法医临床司法鉴定所具有合法的资质,本次鉴定是在鉴定许可证范围之内开展,司法鉴定人李某具有合法有效的司法鉴定执业证,该执业证需要每五年进行一次延续,上次有效期是2013.7.30-2018年8月,在2018年4月已经向河南省司法厅司法鉴定管理局申请料延续,新的、现在有效期的执业证有效期是2018.8.23-2023.8.22.每年均进行了注册,司法鉴定人李某鉴定资格真实合法有效。根据《人体损伤致残程度分级》6.12本标准中凡涉及数量、部位规定时,注明"以上"、“以下"者,均包含本数。本案中,张办梅的残情完全符合《人体损伤致残程度分级》相应标准。4、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条，参照根据豫高法【2018】372号《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准和主要情形损害赔偿责任比例（试行）》关于误工费及误工时间计算问题的规定张办梅发生的交通费是4200元，一审法院仅支持料3380元;李增山发生的交通费时4000元,一审法院仅支持了2540元;少判的交通费2280元要求二审法院予以纠正。5、车损评估客观公平、公正,且是第三方委托,鉴定结论正确。河南省发展计划委员会、公安厅关于印发《河南省道路交通事故车物损失估价鉴定暂行规定》的通知豫计收费[2003]39号,至今该规定并没有废止,仍然有效。法院内部要求修理,是发生在2019年6月,该事故发生在2019年1月25日,委托时间是2019年3月5日,鉴定终结之日时2019年3月9日，且该车因本次事故造成报废,鉴定程序合法,结论正确,应当采信。6、拖车、吊车费真实发生,且数额不高。事故发生当天,车辆相撞后,被上诉人的车辆撞入S329线7西夏镇庄铺路段六、七米路沟,两辆吊车才把该车调出。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、《道路交通安全法》第七十六条规定，拖车费、施救费均属于本次交通事故造成,且在赔偿范位之内。至于票据连号现象,是救援单位出具,票据额度小,数量多,连号现象不影响票据的真实性、合法性。发票的管理发放是税务部门根据经营分类供给,定额与机打发票同样具有效力。7、鉴定费、评估费、拆解工时费均属于因本次事故造成的损失,间接损失仍然属于财产损失范畴,保险公司承担赔偿责任责无旁贷。二、一审法院认定事实清楚,证据事实充分,适用法律正确,判决公平公正,请求二审法院驳回上诉人的上诉请求,维持原判。中国人寿财产保险股份有限公司开封市中心支公司述称，同意上诉意见。段会纳未做陈述。张办梅、李增山向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告张办梅医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计180462.88元；2、判令被告赔偿原告李增山医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、财产损失、施救费、评估费等共计87975.53元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年1月25日17时许，段会纳驾驶其本人所有的豫Ｐ×××××号小型轿车沿S329线公路由西向东行驶至西华县西夏亭镇庄铺村路段时，在公路北侧与由东向西行驶李增山驾驶的豫Ｌ×××××号小型普通客车相撞，造成李增山、乘坐人张办梅受伤及车辆损坏的交通事故。经西华县交警大队认定，段会纳承担事故的全部责任，李增山、张办梅在事故无责任。原告张办梅在西华县人民医院住院治疗111天，花费医疗费26614.29元。后转往河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）住院治疗48天，花费医疗费20261.43元。原告李增山在西华县人民医院住院治疗111天，花费医疗费21857.45元。后转往河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）住院治疗6天，花费医疗费5672.38元。经周口箕城法医临床司法鉴定所鉴定，张办梅伤残程度评为十级伤残。原告张办梅支出鉴定费及检查费共计1217.5元。经周口市大众评估有限公司评估，豫Ｌ×××××号小型普通客车估损总值为13400元。原告李增山支出评估费1500元。豫Ｐ×××××号小型轿车在被告中国人寿开封公司投保有机动车交强险，在中国人寿郑州公司投保有机动车商业保险及不计免赔率特别约定，且事故发生在保险期限内。一审法院认为，原告张办梅、李增山和段会纳之间发生交通事故，段会纳负事故的全部责任，二原告无责任，由西华县公安交通警察大队出具的道路交通事故认定书确认，一审法院予以认定。二原告由此遭受的损失，应首先由中国人寿开封公司在交强险分项限额内赔偿，超过交强险部分，由中国人寿郑州公司在商业三者险限额内赔偿。不足部分由被告段会纳承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，对原告请求赔偿的范围与标准审核认定如下：原告张办梅的损失：1、医疗费：26614.29元＋20261.43元，共计46875.72元。2、营养费：按照每天20元计算159天，计款3180元。3、住院伙食补助费：按照每天50元计算159天，计款7950元。1-3项损失合计58005.72元。4、护理费：原告要求按照39522元／年的标准计算，未超出河南省上年度居民服务业和其他服务业年平均工资标准计算，予以认定，计算159天，计17216.43元。5、误工费：原告要求按照39522元／年的标准计算160天，未超出河南省上年度居民服务业和其他服务业年平均工资及误工期限，予以认定，计17324.71元。6、残疾赔偿金：参照河南省上年度城镇居民人均可支配收入31874.19元／年的标准计算20年，结合原告的伤残计63748.38元。7、精神抚慰金：5000元。8、鉴定费：1217.5元。9、交通费：考虑原告住院地点、次数、时间等因素酌定为3380元。4-9项损失合计107887.02元。原告李增山的损失：1、医疗费：21857.45元＋5672.38元，共计27529.83元。2、营养费：按照每天20元计算117天，计款2340元。3、住院伙食补助费：按照每天50元计算117天，计款5850元。1-3项损失合计35719.83元。4、护理费：原告要求按照39522元／年的标准计算，未超出河南省上年度居民服务业和其他服务业年平均工资标准计算，予以认定，计算117天，计12668.7元。5、误工费：原告要求按照40990元／年的标准计算，未超出河南省上年度农林牧副渔年平均工资，计算117天，计13139.26元。6、交通费：考虑原告住院地点、次数、时间等因素酌定为2540元。4-6项损失合计28347.96元。7、车辆损失：13400元；8、评估费：1500元；9、拖车费：1000元。7-9项损失合计15900元。判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司开封市中心支公司支付原告张办梅赔偿款93100元，支付原告李增山赔偿款28900元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司支付原告张办梅赔偿款72792.74元。支付原告李增山赔偿款51067.79元。三、被告段会纳本案中不再承担赔偿责任。四、驳回原告张办梅、李增山的其他诉讼请求。上列给付之项于判决生效之日起10日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5326元，由原告张办梅负担277元，原告李增山负担149元，被告段会纳负担4900元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人张办梅、李增山提交鉴定人员资格证复印件两份，证明鉴定人员李某、李进贤具有相应鉴定资格，一审法院委托做出的司法鉴定意见书合法有效。上诉人及原审被告人寿财险开封公司对以上证据均无异议。本院经审查认为，以上证据真实有效，与本案具有关联性，故依法予以采信。结合一、二审有效证据及当事人陈述，本院查明的案件事实与一审相一致。本院认为，本案争议集中于：1、原审认定医疗费是否正确，二被上诉人是否存在挂床现象，非医保用药费用应否扣除；2、误工费应否支持；3、二被上诉人的伤残鉴定意见书、车损评估结论是否应予采信；4、拖车费、吊车费、拆卸工时费、鉴定费等费用应否支持。关于争议焦点1，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。在该费用的赔偿中并无区分医保用药和非医保用药的相关法律规定。一审据此计算二被上诉人的医疗费具备相关法律及事实依据。上诉人称商业险保险合同约定非医保用药不予赔偿，该条款系免除保险人相关赔付义务的免责条款，上诉人亦未提供其对该保险免责条款已尽明确说明及提示义务的证据，故该上诉理由本院不予支持。关于是否存在挂床，应结合用药清单，长期、临时医嘱单、体温单等诊疗记录综合认定。二被上诉人的每日体温单、长期、临时医嘱单、检查单、用药清单显示的治疗天数具有连续性，以上证据未显示二被上诉人存在离院挂床现象。上诉人称二被上诉人住院期间部分天数只有口服药，应认定为挂床。该项上诉是针对被上诉人住院时间合理性的质疑，因医疗行为具有专业性，住院时间是否合理应由相关医疗机构或医疗鉴定予以认定。上诉人未申请相关医疗鉴定，亦未提供相应证据支持该上诉主张，故对该上诉理由本院不予认可。2、事故发生时二被上诉人均未达法定退休年龄，亦无相关证据显示二人于事故发生前丧失劳动能力。李增山为农村居民，从事农业生产，故一审按照上一年度河南省农林牧渔业平均工资标准计算其误工费并无不当。3、原审伤残等级鉴定系原审法院依法委托具备相应司法鉴定资质的鉴定机构及鉴定人员做出，鉴定依据及程序并无违法之处，一审采信该鉴定结论作为定案依据，并据此计算赔偿费用具备相应事实及法律依据，本院予以认可。上诉人称鉴定人员资质过期，鉴定的伤残等级过高，未提供相应事实依据，且与二审新证据证实的鉴定人员资质有效的事实相矛盾，故对上诉人该项主张，本院不予认可。原审车损评估虽系交警部门委托，但评估机构及人员具备相应资质，亦无相关证据证明评估过程存在违法情形。评估车辆已达报废标准，无实际维修价值，故一审采信该评估结论认定车损金额并无不当。4、吊车费、拖车费属于车辆施救费用，是为防止或减少车辆损失所支出的必要费用，该费用实际发生且未超过合理限度，依法应由保险人承担。上诉人称该费用属于间接损失，保险人不予承担，未提供相应法律及合同依据，本院不予认可。关于评估、鉴定费、拆卸工时费，属于为查明车辆损失或索赔所支出的合理费用，一审判令上诉人承担具备相应法律及事实依据。综上，中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1179元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈晓军审判员  王久芳审判员  刘 凯二〇二〇年一月十五日法官助理张昊书记员崔昆阳