浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙07民终5614号上诉人(原审原告)：郭江边，男，1976年1月19日出生，汉族，住浙江省东阳市。委托诉讼代理人：邓建功，浙江甬泰律师事务所律师。上诉人(原审被告)：金华市中医医院，住所地浙江省金华市双溪西路439号，统一社会信用代码：123307004715405725。法定代表人：邵建萍，院长。委托诉讼代理人：郑明瑜，男，员工。委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。上诉人郭江边因与上诉人金华市中医医院医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省金华市婺城区人民法院（2019）浙0702民初2513号民事判决，分别向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郭江边上诉请求：撤销原判，依法改判支持郭江边的诉讼请求或发回重审；本案一审、二审诉讼费由金华市中医医院承担。事实和理由：一、一审法院在没有任何证据及说理的情况下，主观臆测郭江边的损害后果系自身疾病发展的结果，判决郭江边承担主要责任，没有事实与法律依据，且不符合常理。首先，郭江边患慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，目前需要换肾治疗的损害后果，与金华市中医医院的过错直接相关。郭江边于2014年2月在金华市中医医院住院期间，所出现的肾脏损伤状态，确系郭江边自身疾病原因，该病情若得到积极有效治疗，则肾脏疾病的发展可以得到阻止，但金华市中医医院在已经发现郭江边尿检异常（尿微量白蛋白452.77)的情况下，既未查找异常原因，也未将异常情况告知郭江边,更未告知具体肾脏损害病人的基本医嘱，导致郭江边慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期的损害后果。其次，绍兴市文理学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，明确分析了金华市中医医院的过错（其未对高血压类型详细分析，发现尿微量白蛋白明显异常后,提示肾脏损害情况下，未查找疾病原因，未告知郭江边等。）并认为金华市中医医院的过错与郭江边损害之间存在因果关系。但鉴定机构认为“由于医方告知后患方的依从程度如何，或能否及时检查出肾脏病变，治疗的效果如何等均不确定，故难以评价医方的医疗过错行为在郭江边损害后果中的参与程度或责任程度。”由此可见,专业鉴定机构无法对本案责任出具意见，在此情形下，一审法院应依据法律规则进行裁判。本案造成责任程度无法明确的原因，不管是郭江边的依从度、以及是否能够及时检查出肾脏病变，以及最终治疗效果等，均因金华市中医医院原因造成，故举证不能的责任应由金华市中医医院承担，一审法院直接认为郭江边应当承担主要责任违反法律规定。二、即使郭江边自身应当对损害后果承担主要责任，一审法院判决金华市中医医院仅承担20%的责任也明显不公。郭江边最终损害后果的发生，系因金华市中医医院原因造成，实际上，作为郭江边来说，如金华市中医医院当时能够及时将异常结果告知郭江边，郭江边也会引起足够重视，并进行进一步诊疗。而金华市中医医院的过错导致了郭江边丧失进一步诊疗的可能性，也丧失了阻止疾病发展成现状的可能性。一审法院仅判决金华市中医医院承担20%的赔偿责任，丧失基本的判断逻辑，根据过往案例，在医疗损害责任纠纷案件中，即使医方仅承担轻微责任，也应承担20%的赔偿责任。金华市中医医院答辩称：一、金华市中医医院对郭江边的诊断符合医疗规范，不存在肾脏损害或者慢性肾病的漏诊。根据郭江边的症状及相关检查结果，诊断为高血压病3级、极高位组等诊断明确，不存在过错。二、郭江边当时症状及检测结果，诊断为肾脏损害或者慢性肾病依据不足。第一，单纯尿微量白蛋白452,77，不具有临床诊断意义，高血压、尿路感染等众多病因均可导致尿微量白蛋白升高。连续两次、三次增高才有诊断的价值。本案中郭江边单次检测数值升高，两次肌酐检查正常，郭江边自认检测后4天出院，故无法进行进一步的复查，临床中不能诊断为肾脏损害或者慢性肾病；第二，郭江边血压极高，并且存在靶器官的损伤，包括尿微量白蛋白或者蛋白尿的升高。控制血压达标后半个月，大多数的尿微量白蛋白可恢复正常，如果在血压达标后，尿微量白蛋白仍有2次以上升高，则需要进一步明确。为此医院在郭江边出院的时候，明确医嘱1到2周后回院复查，而不是如有不适回院复查，但是郭江边一直未回院复查，导致无法进一步复查明确郭江边当时的病因；第三，单纯尿微量白蛋白452.77，只能提示有肾脏损伤，鉴定报告中也认定只是肾脏损伤可能，而不能诊断为慢性肾病或者肾脏损害；第四，鉴定报告认定，2014年2月6日检查尿微量白蛋白452.770，金华市中医医院未给予查找原因，或定期复查，与事实不符，而是住院时间短等客观原因造成。郭江边于2月10日就提出出院时，血压刚刚稳定，复查尿微量白蛋白数字不一定准确，金华市中医医院已经在出院医嘱中，要求其一到两周后回院复查，以明确病因。因此该鉴定报告与事实不符。三、金华市中医医院的诊断行为与郭江边慢××5期的损害后果之间是不存在因果关系。郭江边要求金华市中医医院承担赔偿责任缺乏依据。第一，郭江边慢性肾脏病5期及其伤残等级系其自身疾病发展的结果，并非金华市中医医院治疗高血压病的诊疗行为而造成的损害后果；第二，2014年的2月3日，郭江边就诊时是否存在慢性肾病，因郭江边提出出院过年及未遵医嘱按时回院复查等原因造成无法确定，由此造成的损害后果应当由郭江边承担；第三，鉴定报告无法做出明确鉴定结论，系郭江边在鉴定时隐瞒了2014年2月10日至2017年8月24日期间的诊疗服药的事实，导致了鉴定结论不完整、不客观、公平，故应补充鉴定或重新鉴定，明确诊疗行为是否存在过错、因果关系及责任程度等。金华市中医医院上诉请求：撤销原判，改判驳回郭江边一审的诉讼请求；本案一、二审诉讼费由郭江边承担。事实与理由：一、郭江边为农村居民，一审法院以其妻子、女儿在金华市区居住为由判决按城镇标准赔偿郭江边损失缺乏依据，与事实不符。本案争议发生在2014年2月3日-10日，郭江边系农村居民，且其曾明确2014年2月前其在老家隔壁村的红木厂做油漆工，平时基本住在东阳，故不属于农村进城务工人员范围，故应当按农村标准计算相关赔偿项目。二、因郭江边庭审中补充陈述其2014年2月10日至2017年8月24日期间在宁波市第二人民医院亲属处的诊疗、服药事实，原绍兴文理学院司法鉴定中心鉴定书遗漏了该事实，不能再作为认定案件事实的依据，本案应进行补充鉴定或重新鉴定，明确金华市中医医院对郭江边的诊疗行为是否存在过错、因果关系及责任程度等。一审判决未补充鉴定或重新鉴定，导致本案事实认定不当。三、郭江边及其亲属医生的过错导致郭江边目前损害后果的发生，金华市中医医院的告知瑕疵不会导致目前的损害后果，该损害后果与金华市中医医院的诊疗行为无因果关系。第一，一审判决金华市中医医院承担赔偿责任缺乏依据，适用法律不当，具体理由在对郭江边诉讼请求的答辩中已陈述。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，患者有损害，医疗机构不承担赔偿责任。故本案相关损害后果应当由郭江边自行承担。第二，宁波第二人民医院医生在未完全了解郭江边病情的情况下，用肝病科的医学知识错误的让郭江边不要回院复查，且在3年半时间中一直给予郭江边开药治疗，但期间未进行任何的检验检测，严重违反诊疗规范，直接导致郭江边延误病情的诊疗，其过错责任明显，造成损害后果的发生，应当承担相应的责任。郭江边答辩称：一、2014年那段时间，郭江边全家都居住在金华，包括子女上学及二胎出生也都在金华，其在东阳只是工作。二、本案中，郭江边于2014年2月10日至2017年8月24日期间的服药情况不影响当时在金华市中医医院的治疗过程，后期服药是治疗高血压的服药，因为金华市中医医院未对郭江边病情明确告知，郭江边便针对高血压进行用药，该用药不影响金华市中医医院的诊疗过错。三、关于损害后果的责任承担主体及比例问题的意见，在上诉事实与理由中已陈述。郭江边向一审法院起诉请求：1.金华市中医医院赔偿郭江边各项损失1738983.99元（后续治疗费用待实际发生后另行主张）；2.本案诉讼费用由金华市中医医院负担。一审法院认定事实：2014年2月3日，郭江边因身体不适前往金华市中医医院治疗，郭江边主诉为：头晕、高血压3年余、加重1周，医院初步诊断为：中医诊断眩晕症、肝阳上亢;西医诊断高血压病3级（极高危组）、硬膜外血肿术后。于2014年2月10日出院，出院诊断为：高血压病3级极高危组、硬膜外血肿术后。出院时有医嘱，告知郭江边按医嘱服药、1至2周后来院复查，但事后郭江边未去复查。在金华市中医医院住院治疗期间，医院曾对郭江边的尿液进行了检测，显示尿微量白蛋白为452.77，而医院未查找原因，也未告知郭江边，也未定期复查。2017年8月24日，郭江边因“胸闷气闭3天”前往金华市中心医院住院治疗，入院诊断为：肾功能异常、恶性高血压、颅内血肿清除术后，2017年9月18日出院，出院诊断为：慢性肾脏病5期、肾维持性腹膜透析状态、心功能不全、肾性贫血、恶性高血压、颅内血肿清除术后、肺部结节、胸腔积液、心包积液、颅内多发病灶。之后，郭江边为治疗肾病，先后前往宁波市泌尿肾病医院、东阳市中医院、义乌市中心医院、东阳市妇幼保健院进行住院和门诊治疗，为治疗肾病，郭江边共花去治疗费用103443.59元，共计住院时间为54天。郭江边认为，金华市中医医院在2014年2月对郭江边治疗病情过程中存在漏诊，应对郭江边的损失承担责任。另查明，针对金华市中医医院在治疗郭江边过程中有无医疗过错以及两者间是否存在因果关系和责任程度的问题，已依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：金华市中医医院在对郭江边的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与郭江边的损害后果之间存在因果关系，但难以评定该过错行为在郭江边损害后果中的参与程度或责任程度。针对郭江边肾病的病情，已依法委托鉴定机构对郭江边的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用进行司法鉴定，金华天鉴司法鉴定所的鉴定意见为：郭江边现诊断的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，构成伤残等级为二级；郭江边的误工期为45日，营养期为45日，护理期为45日；郭江边双肾衰竭，需做透析维持生命，可行肾移植术，后期治疗具体费用依据医院相关证明或以实际产生为准。郭江边因鉴定花去鉴定费用7800元。同时还查明，郭江边目前有以下被赡养人：父亲郭光琴（1950年12月1日出生）、母亲蒋美英（1954年5月22日出生），赡养责任人仅为郭江边，无其他兄弟姐妹。还有以下被抚养人：女儿郭楚儿（2004年8月6日出生）、儿子郭赫远（2014年4月25日出生），抚养人有郭江边与其妻子两人。另外，郭江边称其系进城务工人员，但无相关证据证明；其妻子廖素芳户籍地在金华市婺城区，女儿郭楚儿的户籍地也在金华市婺城区，且一直在金华就读小学，居住在廖素芳的父母亲家里。一审法院认为：郭江边在2014年2月3日至2月10日到金华市中医医院诊疗期间，金华市中医医院对郭江边的尿液进行了检测，在显示尿微量白蛋白偏高的情况下，未查找原因，也未告知郭江边，也未定期复查。故金华市中医医院在诊疗过程中存在过错，且该过错与郭江边的损害后果之间存在因果关系，应承担一定的赔偿责任。鉴于鉴定机构难以评定过错程度，因此本案的争议焦点为金华市中医医院究竟应承担多少过错程度的赔偿责任问题，本院认为，郭江边的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期等病症，系其自身疾病发生发展的结果，并非因金华市中医医院的不当诊疗所产生，金华市中医医院的过错只是表现在发现不正常指标后未查找原因、未告知郭江边、未及时复查等情况，因此郭江边对自身的损害后果应承担主要的民事责任，金华市中医医院应承担次要的民事责任。关于郭江边的赔偿标准及被抚养人抚养标准问题，虽然郭江边未提供其系进城务工人员的相关证据（郭江边已申请证人出庭作证，本院考虑到证人证明力不是很强，在无其他证据相佐证的情况下，未同意证人出庭作证），但考虑到“其妻系城镇户籍，且一直居住在金华市城区，大女儿在金华就读小学，二胎在怀孕中”的现实实际情况，可认定郭江边与妻子、女儿共同生活居住，因此郭江边的赔偿标准可按城镇的标准予以赔偿，被抚养人的抚养费用标准也按城镇的标准给予支付。关于郭江边的交通费问题，由于郭江边未能提供相关票据，故该请求不能支持。关于后续治疗费的问题，因该费用未产生，鉴定机构也难以给出鉴定意见，因此后续治疗费可在以后实际产生后另行主张权利。综上，郭江边诉请的合理部分依法予以支持，其不合理部分不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决：郭江边的经济损失为：医疗费103443.59元、误工费5651.55元、护理费6750元、住院伙食补助费1700元、营养费1350元、残疾赔偿金1000332元、被抚养人生活费498211.2元、精神损害抚慰金36000元、鉴定费7800元，合计1661238.34元。金华市中医医院金华市中医医院应赔偿郭江边20%的经济损失计人民币332247.67元，款于判决生效后十日内履行；如金华市中医医院未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件减半受理费9150元，由郭江边负担7320元，由金华市中医医院负担1830元。二审期间，双方均未向本院提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，一、关于金华市中医医院的责任比例。绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见系法院依法委托，程序合法，评估方法亦无不当之处，原审法院采信鉴定意见符合法律规定。鉴定意见明确郭江边慢性肾脏病5期主要是其自身疾病发展的结果，金华市中医医院的诊疗行为存在过错，且与郭江边的损害后果存在因果关系。郭江边在2014年2月至2017年之间的诊疗及用药情况，系影响郭江边自身疾病如何发展的因素，并不影响金华市中医医院行为的过错及与损害后果是否因果关系，其以郭江边在该期间的服药情况要求补充或重新鉴定并主张自身没有责任的说法，没有事实依据。郭江边认为其损害后果完全由金华市中医医院未及时告知而导致，若及时告知则可避免的主张，依据不足。郭江边认为责任比例无法鉴定是金华市中医医院过错导致，故应由其承担举证不能的不利后果并赔偿郭江边的全部损失，没有法律依据，本院不予采信。原审法院综合鉴定意见及郭江边的病情等实际情况，酌定金华市中医医院对郭江边的损失承担20%的责任，并无不当。另，金华与东阳交通方便且相距不远，一审法院推定郭江边与配偶、子女共同居住生活符合常理，因其配偶、子女在城区居住生活，郭江边的损失按城镇居民标准计算，并无不当。综上，郭江边、金华市中医医院的上诉请求，均不能成立，本院予以驳回，一审法院认定事实清楚，实体处理并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉、维持原判。二审案件受理费18300元，由郭江边负担14640元，由金华市中医医院负担3660元。本判决为终审判决。审 判 长 宋文茹审 判 员 盛 伟审 判 员 王玲雅二〇二〇年一月七日代书记员 曹 慧