浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终5860号 上诉人（原审被告）永诚财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市下城区中山北路565号德信大厦501室。 负责人练亦伟，总经理。 委托诉讼代理人王雪雷、吴珊珊，北京安杰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）孙晚婧，女，1986年5月24日出生，汉族，住杭州市上城区。 委托诉讼代理人李晟、吴雷，浙江楷立律师事务所律师。 上诉人永诚财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称永诚财险浙江分公司）因与被上诉人孙晚婧人身保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2018）浙0103民初328号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月8日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案已审理终结。 原审判决认定：2016年10月25日，在永诚财险浙江分公司向孙晚婧销售保险产品时，销售人员对孙晚婧进行了询问，包括：1、在过去三年内，是否因任何复发性或持续性的疾病或症状或任何异常的检查结果而曾经看过医生或其他医疗专业人士；……4、在过去6个月里，是否存在任何未被诊断的症状，或现正因有关症状进行医疗检查或等待检查结果等。孙晚婧均明确表示“没有”。销售人员在询问时并告知孙晚婧“感冒伤风这些不用告知”。2016年10月25日，孙晚婧向永诚财险浙江分公司交纳保险费58848.3元，购买了永诚财险浙江分公司个人高端全球医疗健康保险，永诚财险浙江分公司为孙晚婧签发的《个人高端全球医疗健康保险单》载明：孙晚婧为主被保险人，徐子翼（孙晚婧儿子）为连带被保险人。保险期间为2016年10月27日0时起至2017年10月26日24时止，共365天。总保险金额126000000元。保障计划名称为“精英”。本保险单受中华人民共和国司法管辖等。永诚财产保险股份有限公司印发的《精英医疗计划指南》载明：保险人为永诚财产保险股份有限公司，管理方为保柏环球公司。若客户在接受治疗前联系管理方保柏环球公司，管理方会说明客户的保障福利，并确认客户的治疗是否在医疗计划的保障范围内，若有必要，保柏环球公司可以推荐适当的医院、诊所和医生。客户或客户的医疗服务提供者可通过电话或电子邮件申请有关治疗的预先授权。永诚财产保险股份有限公司印发的《保障福利表-精英医疗计划》载明：保单年度保障最高总额10000000美元或63000000元人民币。常规门诊治疗全额赔付；住院费（包括食宿）全额赔付，标准单人病房；先进扫描（核磁共振扫描、计算机断层扫描、正电子成像检查）全额赔付；癌症治疗全额赔付；医疗运送交通费、医疗运返交通费全额赔付；同行人士交通费、同行儿童交通费全额赔付；生活费，每个保险期以10日，每日以150美元或945元人民币为限。永诚财产保险股份有限公司《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》约定：本保险合同由投保单、保险单及所附条款、医疗计划指南等构成。除另有约定外，本合同适用的保障地区为全球地区，具体由投保人与保险人在投保时协商确定，并在保险单或医疗计划指南中载明。在被保险人就医前，必须与第三方管理机构联系，以获得相应保险保障的预授权和保险理赔指导等帮助。保险责任包括：一、常规门诊治疗保障。包括门诊外科手术、病理学检测、X光检测和诊断检测和治疗、专科医生诊断及医生费、合格护士护理费用等；二、预防性治疗保障。三、牙科治疗保障。四、助听器/眼科保障。五、住院服务：住院及日间留院治疗保障。包括住院费（食宿）、父母陪伴留宿医院、手术室、药物及敷料、手术、医生诊断费、病理学检测、放射检测和诊断检测及治疗。……七、特殊住院及/或门诊服务保障。（一）先进扫描，例如核磁共振扫描；计算机断层扫描等。（二）癌症治疗，自诊断出癌症时起，包括与规划及执行癌症治疗有关的费用。包括但不限于检测、诊断造影、诊断及处方药物。除另有约定外，在被保险人接受治疗前，均须事先与保险人或第三方管理机构联系以获得预授权。除非被保险人取得了预授权，否则保险人将不会支付相关费用。……九、运送/交通保障。医疗运送涵盖至最近适当治疗地的合理交通费，以被保险人需要的治疗无法就近取得者为限。医疗运返容许被保险人选择返回指定居住国或指定国籍国，在熟悉的环境中接受治疗，以被保险人需要的治疗无法就近取得者为限。所有医疗运送或运返均必须符合下列所有条件：1.被保险人必须在出发前联系保险人或第三方管理机构以取得预授权；2.治疗必须由被保险人的专科医生或医生建议；3.治疗无法于当地取得；4.治疗属于被保险人保险计划的保障范围；5.保险人或第三方管理机构同意被保险人的安排；6.本项保障适用于医院治疗，包含住院及日间留院。若被保险人需要先行扫描或癌症治疗（例如放射治疗或化疗），须事先联系保险人或第三方管理机构，在取得授权后进行医疗运送。若被保险人自行安排保险计划所涵盖的医疗运送，保险人仅会按照由保险人安排时花费的金额及费用额度为限进行支付。（一）医疗运送。医疗运送交通费包括至最近适当治疗地以及返回被保险人的运送出发地。适用条件：被保险人须预先取得授权以及回程在治疗结束后14日内（另有约定的除外）。保险人仅支付的返程费用为下列费用中较低者：（1）陆运或海运的合理费用；（2）经济舱机票。（二）医疗运返。医疗运返交通费包括至被保险人在申请表上填写的指定国籍国，或被保险人的指定居住国以及返还被保险人的运送出发地；适用条件：被保险人须预先取得授权以及回程在治疗结束后14日内（另有约定的除外）。保险人仅支付的返程费用为下列费用中较低者：（1）陆运或海运的合理费用；（2）经济舱机票。保险人不支付其他医疗运返相关费用，例如交通费或饭店住宿。（三）同行人士交通费：1.陪伴被保险人的家人（配偶/伴侣、父母、子女、兄弟姐妹）的合理交通费，以具备合理需求者为限，合理性需求是指被保险人因为下列原因之一而需要有人陪伴：被保险人需要协助上下交通工具；被保险人需要长途运送；并无医疗运送人员或罹患急性重病。陪伴人得与接受治疗人搭乘不同舱等，视医疗必要性而定。2.返还被保险人的运送出发地的合理交通费。条件：预先取得第三方管理机构的授权；以及回程在治疗结束后14日内（另有约定的除外）。保险人仅支付的返程费用为下列费用中较低者：（1）陆运或海运的合理费用；（2）经济舱机票。如果医疗运送的目的是让被保险人接受门诊治疗，保险人不会支付同行人员的交通费。（四）同行儿童交通费。在进行医疗运送或运返中，同行儿童交通费，应以未满18周岁的未成年人且符合下列所有条件者为限：被保险人是他们的父母或监护人，且接受医疗运送具有医疗必要性；被保险人配偶、伴侣或共同监护人是被保险人医疗运送陪伴人；以及如果不同行，儿童将没有父母或监护人在身边。（五）慰问探访交通费及生活费。（六）生活费。家人（配偶/伴侣、父母、子女、兄弟姐妹）（经授权与被保险人同行）的生活费，应符合下列条件：（1）因医疗运送而产生；（2）针对其离开指定居住国的期间（以10日为限），或至被保险人出院日为止，以较短者为准。保险人依据投保人未如实告知义务取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。发生保险事故的，保险人承担赔偿责任。保险人认为被保险人提供的索赔证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。保险单或医疗计划指南中所载明项目的保险金额是以固定汇率计算的，保险人将在每个保险期间复审一次。对于在中国获得的保障项目的相关赔案的申请，保险人与被保险人之间仅以人民币进行结算。对于在其他国家/或地区获得的保障项目的相关理赔申请，保险人向被保险人支付的货币为被保险人用于支付保险费的货币或收据所用的货币或被保险人银行账户所用的货币。与本合同有关的以及履行本合同所产生的一切争议处理适用中国法律。2016年11月4日，孙晚婧因头痛前往浙江医院神经内科检查，MRI结果显示右侧颞叶占位，结合增强及MRS考虑高级别胶质瘤等。门诊病历记载：孙晚婧主诉头痛半月。现病史：患者无明显诱因下出现头痛，并逐渐加重，难以忍受，无恶心呕吐、无畏光畏声、无视物模糊。2016年11月5日，孙晚婧至浙医二院神经外科住院治疗，门诊诊断为颅内占位××变，于2016年11月8日施脑内肿瘤切除术，于2016年11月25日出院，该院出院诊断为脑肿瘤，右颞叶胶质母细胞瘤，孙晚婧在浙医二院共计花费医疗费99955.56元。浙医二院出院记录另记载：患者因“头痛一周”入院。查体生命体征平稳，神志清醒等。2016年11月9日至11月17日期间，就赴美国治疗事宜，孙晚婧与永诚财险浙江分公司于国内承保的国际健康保险产品管理方保柏保险服务有限公司健康顾问、预授权专员赵晓云进行多次沟通，双方电子邮件往来内容显示：孙晚婧向该专员发送了相关病案信息；该专员告知孙晚婧公司海外团队回复称美国安德森医疗中心是网络内医院，可以直付。并转述海外团队要求孙晚婧提供相关病案信息，如果确定了去美国就医的时间，可以联系该团队，该美国团队会提供预约和出具预授权；后该专员询问孙晚婧称因美国安德森医疗中心众多，请孙晚婧告知医院名字、地址、科室等。孙晚婧随后发送了相关病案信息，并告知希望预约在美国的美国安德森医疗中心分院。该专员随后为孙晚婧提供了休斯敦市美国安德森医疗中心的地址和医院信息，并询问如确定院区地址，请告知该公司，以便进行预约。此后，该专员并向孙晚婧推荐了其他几家在美国的医院，并称不要局限于这几家医院，可能也有其他医院适合患者进行治疗等。2016年11月26日，孙晚婧在其父亲孙家煌、母亲楼晓莉、丈夫徐翔、儿子徐子翱（生于2012年4月）和徐子翼（生于2013年7月）陪同下赴美国安德森医疗中心继续治疗。其中，2016年11月26日，孙晚婧、楼晓莉乘坐航班自中国杭州-中国北京-美国休斯顿（头等舱与公务舱）各支出机票票款人民币22566元。孙家煌、徐翔乘坐中国杭州-中国北京-美国休斯顿经济舱各花费机票款人民币10666元。2017年6月24日，徐翔、孙家煌、孙晚婧乘坐航班自美国休斯顿至美国旧金山至中国杭州花费机票款25507.80美元。2017年9月11日，孙晚婧自美国休斯顿至美国旧金山至杭州花费机票票款8485.60美元。孙家煌、楼晓莉、徐翔、徐子翼、徐子翱花费机票款4458美元。根据美国安德森医疗中心出具的票据显示，2016年11月28日至2017年9月28日期间，孙晚婧在美国安德森医疗中心治疗花费医院及诊断费用、专家费用合计365874.01美元。2016年12月15日，孙晚婧向永诚财险浙江分公司申请理赔，永诚财险浙江分公司要求孙晚婧提供2016年11月4日浙江医院门诊病历等，孙晚婧后授权永诚财险浙江分公司前往相关机构调取。2017年1月18日，永诚财险浙江分公司以孙晚婧在2016年10月25日签署投保申请表时未声明“头痛半月、逐渐加重、难以忍受”的症状而拒绝赔付。2017年2月21日，永诚财险浙江分公司向孙晚婧发送电子邮件，告知孙晚婧因其在投保时因未履行如实告知义务而主张解除合同等。 孙晚婧的一审诉讼请求为：1、判令永诚财险浙江分公司按照其与孙晚婧之间的《个人高端全球医疗健康保险合同》（保单号为：108001236201640017225892）约定，立即赔付孙晚婧于保险期间内产生的以下费用：1.1治疗费用保险金人民币2527893.85元（其中2427938.291元为国外治疗费用，实为365874.01美元，暂按起诉之日美元兑人民币的即时汇率1：6.636计算）；1.2医疗运送交通费保险金人民币78876.40元（其中56310.40元实为8485.60美元，暂按起诉之日美元兑人民币的即时汇率1：6.636计算）；1.3同行人士交通费保险金人民币262756.23元（其中213668.23元实为32198.37美元，暂按起诉之日美元兑人民币的即时汇率1：6.636计算）；1.4因医疗运送产生的被保险人家人生活费人民币9450元（按保险合同约定，以10日为限，每日以945元人民币计算）。以上费用共计人民币2878976.48元；2、判令本案全部诉讼费用由被告承担。 原审法院认为：永诚财险浙江分公司作为保险人已向孙晚婧签发《个人高端全球医疗健康保险单》，可确认双方签订的保险合同依法成立并生效。关于双方在本案中的争议焦点，原审法院逐一分析如下：一、孙晚婧在订立保险合同时是否违背了“投保人如实告知义务”。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。”永诚财险浙江分公司主张孙晚婧在2016年11月4日在浙江医院所作检查时陈述其存在“头痛半月、逐渐加重、难以忍受”的症状，即孙晚婧在投保时即2016年10月25日即已存在头痛的症状而未如实告知永诚财险浙江分公司，故主张解除合同、拒绝赔付保险金等。原审法院认为，首先，孙晚婧对其疾病症状以及持续时间的描述，经过医生的归纳总结后形成病历中的“主诉”内容，这一传来证据的效力，应结合其他证据反应情况综合分析。本案中，浙江医院病历中对病症持续时间的描述为“头痛半月”，而浙医二院相关内容则记载“病人因头痛一周入院”，两项内容并不吻合。且浙江医院的主诉内容并无记载准确的患病时间。其次，现并无证据能够证明孙晚婧在作出该声明时即已经知晓其患脑部肿瘤的情况，即使孙晚婧投保时即已存在头痛症状，永诚财险浙江分公司销售人员在孙晚婧投保时所作谈话内容反映，销售人员向其明确“感冒伤风这些不用告知”，众所周知，头痛亦可属于感冒伤风的病症之一，某种疾病导致的头痛会因个体的不同存在不同的特点，也会因疾病的不同发展阶段存在不同特征，在无证据证明感冒伤风导致的头痛与孙晚婧所患脑瘤导致的头痛存在本质不同的情况下，孙晚婧对此未作陈述不能归责于其故意或重大过失。再次，投保人的如实告知义务应限于保险人提出询问的范围。从永诚财险浙江分公司的询问内容来看，浙江医院主诉内容中亦无确切的保险人向投保人询问的必须如实告知的疾病名称或症状的陈述。综上，现有证据难以得出孙晚婧在投保时存在违背投保人如实告知义务的情形的结论。二、根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。永诚财险浙江分公司至迟于2017年1月18日已经知道其主张的解除事由，但在2018年2月21日方向孙晚婧发送电子邮件主张解除合同。故在本案中，即使存在孙晚婧投保时未如实告知的情形，鉴于永诚财险浙江分公司无证据证明其在保险法规定的上述时间内行使了合同解除权，永诚财险浙江分公司拒绝赔付保险金的抗辩意见，原审法院亦无法采纳。三、孙晚婧赴美国继续治疗其疾病是否获得了保险公司的预授权。根据孙晚婧与永诚财险浙江分公司预授权专员赵晓云的电子邮件往来可以看出，双方就赴美治疗事宜有多次沟通。预授权专员并向孙晚婧提供了美国安德森医疗中心的相关医院信息，并提出可为其预约医院进行治疗等。为赴美治疗事宜，孙晚婧联系了永诚财险浙江分公司的预授权专员，永诚财险浙江分公司为孙晚婧推荐医院与提供预约服务的情况，能够说明永诚财险浙江分公司对孙晚婧赴美治疗事宜知情且同意。而保险合同中对“预授权”的具体方式方法并无做特别说明，永诚财险浙江分公司在上述沟通过程中亦未将预授权的特别要求向孙晚婧提出，永诚财险浙江分公司若对孙晚婧赴美医疗存反对意见，更应该及时明确提出。故永诚财险浙江分公司关于孙晚婧赴美医疗未获得预授权的抗辩意见不能成立，原审法院不予采纳。四、关于永诚财险浙江分公司应当赔付的保险金金额。（一）医疗费。孙晚婧在浙江医院、浙医二院的就诊的花费99955.59元，均有相关的票据证明，亦属于保险合同约定的赔偿范围，原审法院予以支持。孙晚婧主张其在美国安德森医疗中心的治疗费用共计365874.01美元。为此，孙晚婧向原审法院提交了美国安德森医疗中心的相关单据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十一条的规定，当事人向人民法院提供的证据系在中华人民共和国领域外形成的，该证据应当经所在国公证机关予以证明，并经中华人民共和国驻该国使领馆予以认证，或者履行中华人民共和国与该所在国订立的有关条约中规定的证明手续。经审查，该证据已经美国德克萨斯州相关部门公证并经中华人民共和国驻休斯敦总领事馆认证，具有证明效力，原审法院予以确认。（二）医疗运送/运返交通费。孙晚婧为证明其交通费支出，向原审法院提交了行程单等证据，永诚财险浙江分公司对证据真实性无异议，但认为不符合赔付条件等。经审查，孙晚婧于2016年11月26日乘坐航班赴美治疗所支出的机票款为22566元，属于《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》约定保险责任运送/交通保障赔偿范畴。根据前述第二项分析的内容，应视为永诚财险浙江分公司对孙晚婧赴美治疗事宜已经进行了预授权，鉴于保险条款中对医疗运送方式并无限制，考虑孙晚婧此时的身体状况及治疗需要，其支出的该费用应属于合理费用。关于运返交通费，《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》中约定适用条件为被保险人须预先取得授权以及回程在治疗结束后14日内。鉴于孙晚婧无证据证明其将返回时间、方式等相关事宜通知永诚财险浙江分公司，且2017年6月24日的行程单显示其治疗期间曾返回国内，原审法院对孙晚婧的该项请求不予支持。（三）同行人士交通费。《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》约定，当存在被保险人需要协助上下交通工具、被保险人需要长途运送、并无医疗运送人员或罹患急性重病的情形时，陪伴被保险人的家人的合理交通费由保险人承担。鉴于孙晚婧在此时的身体状况，孙晚婧为治疗赴美确需有人陪伴，从孙晚婧与母亲楼晓莉共同乘坐飞机头等舱的实际情况来看，楼晓莉应为其医疗运送陪伴人，故其母亲楼晓莉为陪伴孙晚婧赴美医疗所支出的票款22566元属于合理费用，亦属于案涉保险条款约定同行人士交通费责任保障范畴。楼晓莉返程的交通费支出，鉴于亦未取得预授权等，原审法院亦不予支持。同理，孙家煌、徐翔所支出的费用则不符合上述约定，原审法院不予支持。此外，孙晚婧主张的费用中实际还包括同行儿童交通费，鉴于上述分析，本案情形不符合“被保险人配偶、伴侣或共同监护人是被保险人医疗运送陪伴人；以及如果不同行，儿童将没有父母或监护人在身边。”的情形，原审法院不予支持。（四）生活费。该项费用属于《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》约定保障范畴，但根据约定，其范围限定为“因医疗运送而产生”，原审法院酌情支持1000元。五、根据《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》第三十条之约定，对于在其他国家获得的保障项目的理赔申请，保险人向被保险人支付的货币可为被保险人支付保险费的货币，故孙晚婧要求永诚财险浙江分公司支付人民币保险金的请求符合双方约定。案涉医疗计划指南中约定的美元与人民币之间的固定汇率为6.3，原审法院酌情按此汇率予以计算。即医疗费为人民币2305006.26元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、永诚财产保险股份有限公司浙江分公司于判决生效后十日内赔付孙晚婧治疗费用2404961.85元；二、永诚财产保险股份有限公司浙江分公司于判决生效后十日内赔付孙晚婧医疗运送交通费22566元；三、永诚财产保险股份有限公司浙江分公司于判决生效后十日内赔付孙晚婧同行人士交通费22566元；四、永诚财产保险股份有限公司浙江分公司于判决生效后十日内赔付孙晚婧生活费1000元；五、驳回孙晚婧的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费29832元，由永诚财产保险股份有限公司浙江分公司负担25398元，由孙晚婧负担4434元。 宣判后，永诚财险浙江分公司不服，向本院提起上诉称：一、孙晚婧在投保前即出现中度至重度头痛症状，孙晚婧未履行如实告知义务；浙江医院出具的病历属于原始证据，不是传来证据，原审法院认定该证据系传来证据错误，进而导致认定事实错误。（一）原审法院认定浙江医院的病历系传来证据错误。根据司法实践，原始证据是指直接来源于案件事实或者通过第一来源的途径所直接获得的证据；传来证据是指不直接来源于案件事实或者并非从第一来源渠道而是经过一定的中间环节和辗转过程，如转述、传抄、复制而形成的第二手以上的证据。本案中，浙江医院病历的“主诉”部分记录的是孙晚婧对自身病情的描述，是孙晚婧为了得到有效、及时的治疗，就其自身身体状况向浙江医院所做的如实陈述，最能直接反映孙晚婧病症的真实情况及其自身对疾病的感知程度，是直接来源于案件事实。并且，该病历是浙江医院直接向永诚财险浙江分公司提供，而不是通过其他主体向永诚财险浙江分公司转述。因此，浙江医院的病历属于原始证据，不是传来证据。（二）孙晚婧在投保时已存在“中度到重度的头痛情况”，该症状属于“未被确诊的症状”，孙晚婧投保时未将该症状如实告知，永诚财险浙江分公司不应当承担孙晚婧诉请的各项保险金给付责任。2016年10月25日，永诚财险浙江分公司在投保时对孙晚婧进行了五项健康询问，其中包括“在过去6个月内，您（或准投保成员）是否有任何未被诊断的症状，或现正因有关症状进行医疗检查或等待检查结果？”孙晚婧回答为“否”。对于投保单及投保单本人声明部分载明的，“除在本申请表中所披露的情形外，本申请表中列明的所有被保险人目前均健康状况良好；……”，孙晚婧签字确认。2016年11月4日，也就是投保后的第10天，孙晚婧因头痛到浙江医院就诊。本次就诊的病历主诉记载“头痛半月”，现病史记载“无明显诱因出现头痛，并逐渐加重，难以忍受。”经过浙江医院各项评估，孙晚婧被浙江医院诊断为“MRI：右侧颞叶占位，结合增强及MRS考虑高级别胶质瘤。右侧脑室受压、移位，右侧脑沟裂变窄，中线左偏。”根据安德森癌病中心2017年1月10日出具的孙晚婧治疗记录，孙晚婧在2016年11月4日时已出现两周的中重度头痛，即孙晚婧在投保前的2016年10月20日就出现了中重度头痛。安德森癌病中心的治疗记录显示孙晚婧所罹患为胶质母细胞瘤，WHOIV级，IDHl野生型，有MGMT甲基化。浙江医院的门诊病历记载与安德森癌病中心的病历记载相互印证，能够证明孙晚婧在投保前的2016年10月20日就出现了持续的中重度头痛症状。孙晚婧在永诚财险浙江分公司提出相关质疑后刻意篡改头痛周期，进一步证明其就医时向浙江医院陈述的头痛时间为真实情况。结合永诚财险浙江分公司的举证及孙晚婧的就诊情况，能够有效证明孙晚婧在投保时未能履行如实告知义务，隐瞒了既有的“头痛，中度到重度”症状，上述证据已经达到高度盖然性，应予采信。事实上，孙晚婧非常了解自身身体状况，故其在投保时对案涉保险是否覆盖癌症治疗等事项十分关心，亦向办理投保的保险业务人员询问“1000万美元能够治疗癌症么？”这也进一步说明，孙晚婧系“带病投保”，欺诈意图明显。（三）孙晚婧未履行如实告知义务，原审法院适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”1、根据上述规定，投保人或被保险人履行如实告知义务的前提不包括投保人或被保险人必须对自己所罹患的疾病明确知悉，即使孙晚婧在投保时不知道其罹患的脑癌并因脑癌导致头痛，其仍应将中度至重度的头痛情况向永诚财险浙江分公司进行如实告知。2、2016年10月25日，永诚财险浙江分公司在投保时对孙晚婧进行了五项健康询问，其中包括“在过去6个月内，您（或准投保成员）是否有任何未被诊断的症状，或现正因有关症状进行医疗检查或等待检查结果？”孙晚婧回答为“否”。对于投保单及投保单本人声明部分载明的，“除在本申请表中所披露的情形外，本申请表中列明的所有被保险人目前均健康状况良好；……”，孙晚婧签字确认。3、根据现有医学资料及医学实践，胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤，WH0IV级也表明肿瘤的恶性程度较高。根据胶质瘤通常的临床表现，胶质瘤患者早期会出现头痛等症状。头痛是由于颅内压增高所致，肿瘤不断增长会导致颅内压不断升高，压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构，例如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。此类疼痛大多为跳痛、胀痛，头痛开始为间歇性，多发生于清晨。随着肿瘤的发展，头痛会逐渐加重，持续时间会不断延长。孙晚婧因罹患脑癌产生的头痛属于中重度头痛，且孙晚婧自述该种头痛难以忍受。孙晚婧在已出现上述严重头痛症状且永诚财险浙江分公司已明确询问的情况下，未进行如实告知，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。据上，原审法院认为孙晚婧不构成未履行如实告知义务属于认定事实和适用法律错误。二、孙晚婧在浙医二院、安德森癌病中心接受癌症治疗均未取得永诚财险浙江分公司的预授权，一审法院认定“孙晚婧已取得预授权”，属于认定事实错误。《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》第五条约定，“被保险人就医前，必须与第三方管理机构联系，以获得相应保险保障的预授权和保险理赔指导等帮助。”永诚财险浙江分公司并未就孙晚婧去安德森癌病中心接受癌症治疗给予预授权。（一）根据永诚财险浙江分公司预授权专员于2016年11月17日的邮件，永诚财险浙江分公司仅是就孙晚婧要去美国治疗而推荐了三所美国医院，其中包括安德森癌病中心。但这些邮件中并未明确表示同意孙晚婧赴安德森癌病中心接受治疗，推荐医院并不代表同意赴美治疗，赴美治疗应当经过批准。（二）预授权需要经过永诚财险浙江分公司内部海外医学专家团队审查被保险人医学病案资料后决定是否批准，以防止被保险人过度医疗、擅自提高医疗标准。孙晚婧去美国治疗时，永诚财险浙江分公司的海外医学专家仍在对孙晚婧的情况进行评估过程中。（三）孙晚婧并未根据永诚财险浙江分公司的要求提供完整检查及病历资料，导致永诚财险浙江分公司无法进行完整评估并作出预授权。对此，孙晚婧在一审庭审中已经认可。据上，孙晚婧在安德森癌病中心接受癌症治疗未取得永诚财险浙江分公司的预授权。在原审中，除了上述邮件外，孙晚婧也未提供其他任何证据证明其在安德森癌症中心的治疗取得了永诚财险浙江分公司的预授权。三、孙晚婧主张的在安德森癌病中心治疗产生的治疗费用仅有简单的汇总金额，没有提供相关的治疗费用明细、治疗费用单据，也未对治疗费用的发生情况进行有效的公证认证。原审判决却对孙晚婧在安德森癌病中心治疗产生的治疗费用365874.01美元予以认可。原审法院曾在2018年9月6日要求孙晚婧提供赴美治疗全部病案材料，但是截止到原审法院指定的举证期限届满日2019年4月15日，孙晚婧并未递交在安德森癌病中心所谓“治疗”的全部病案病历、治疗方案、费用支付明细、索赔费用构成明细、已支付相关治疗费用的凭证。目前，孙晚婧所主张赴美治疗费用仅为大概数字，这些费用的明细构成、费用支出是否有必要、是否与直接治疗脑癌有关、是否已实际支付等，均未得到有效证明，亦无从判断相关医疗费用的真实性、合理性、关联性。同时，原审法院认定孙晚婧己就安德森癌病中心治疗费用进行了公证认证，但孙晚婧提供的所谓公证认证文件，不能证明这些费用已真实发生且与其治疗癌症相关、不能证明费用单据是安德森癌病中心出具的、不能证明孙晚婧已实际向安德森癌病中心支付了相关治疗费用。公证认证文件仅仅证明翻译人员将相关英文文件翻译为中文。该等公证认证与孙晚婧的待证事实等完全无关。在此种情形下，原审法院仍认可孙晚婧在安德森癌病中心治疗费用的真实性、合法性及关联性，属于认定事实错误。四、孙晚婧在浙医二院的治疗、赴美治疗均没有取得永诚财险浙江分公司的预授权且孙晚婧在安德森癌病中心的治疗仅为门诊治疗，根据案涉保险合同的约定，永诚财险浙江分公司无须承担孙晚婧产生的任何治疗费用、医疗运送费用、同行人士费用及生活费。（一）《个人高端全球医疗健康保险（精英）条款》第五条、第七条均约定，保险人向被保险人支付治疗费用、医疗运送费用、同行人士费用、生活费的前提是被保险人取得保险人的预授权，而孙晚婧在浙医二院、安德森癌病中心接受治疗均未取得永诚财险浙江分公司的预授权。（二）保险人支付上述赔付款项除要求被保险人取得预授权外，还要满足其他条件，包括但不限于：被保险人的身体状况是否需要同行人士陪伴、医疗运送的方式、医疗运送的条件、生活费的支付前提等。以同行人士交通费用为例，根据个人高端全球医疗健康保险（精英）条款第七条第九款的约定，如果医疗运送的目的是让被保险人接受门诊治疗，保险人不会支付同行人的交通费。孙晚婧赴美接受的是门诊治疗，因此即使其赴美治疗需要家人陪伴，陪同家人的交通费也不属于保险人的赔偿范围。原审判决认定孙晚婧母亲娄晓莉22566元头等舱费用属于合理费用，并要求由永诚财险浙江分公司承担错误。五、医保已经支付的部分不应由案涉保险承担赔偿责任，孙晚婧无权再次索赔。根据浙医二院出具的医疗住院收费票据，孙晚婧自付医疗费用仅为人民币23510.29元，其余医疗费用均由医保支付。案涉保险的性质为医疗保险，案涉保险条款第三十三条明确约定，“其他保险人应承担的赔偿金额，保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保人追回多支付的部分”。故医保已经支付的部分不应由案涉保险承担赔偿责任，孙晚婧无权再次索赔。综上，原审判决认定事实错误、法律适用错误，恳请二审法院：1、撤销原审判决，改判驳回孙晚婧对永诚财险浙江分公司的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由孙晚婧承担。 被上诉人孙晚婧答辩称：一、永诚财险浙江分公司的上诉缺乏法律依据。永诚财险浙江分公司以孙晚婧在投保期间存在着故意隐瞒或者重大过失，未尽如实告知义务，因而拒绝理赔。但根据保险法及相关司法解释，该拒绝理赔的前提必须是在行使相应的法定解除权后，且该解除权应当自知道解除事项后三十日内作出，但显然永诚财险浙江分公司未在相应的期限内行使解除权，故不发生合同解除的效力，因此其无权引用保险法第十六条第四款、第五款之规定拒绝理赔。二、永诚财险浙江分公司的上诉缺乏事实依据。首先，根据相关法律规定，永诚财险浙江分公司在对孙晚婧做尽调时，其应当对孙晚婧进行询问，而孙晚婧的告知义务仅限于永诚财险浙江分公司的询问范围。视频资料显示，永诚财险浙江分公司及相关代理人在询问过程中明确指出，感冒、发烧等病状，不需要披露。即便孙晚婧在尽调时存在着头痛情况，根据永诚财险浙江分公司的指示，孙晚婧也无需向永诚财险浙江分公司进行披露，更何况现有证据无法证明孙晚婧在尽调期间或者在投保时存在着隐瞒真相、不实告知的故意或者重大过失。三、关于是否取得授权的问题。根据双方在2016年11月10日、11月11日、2016年11月16日往来邮件，案涉治疗机构系由永诚财险浙江分公司所提供，且医疗计划指南中记载，保柏环球公司取得必要信息后，将向医疗服务提供者医院或者诊所寄发预先授权书，这就意味着一方面孙晚婧需要向保柏环球公司申请预授权，另一方面预先授权书应当是向医疗机构邮寄，即预先授权书是由永诚财险浙江分公司向医疗机构而非孙晚婧寄发。孙晚婧选择去永诚财险浙江分公司提供的医院就诊，应当视为已经获得永诚财险浙江分公司的授权。医疗计划指南的备注部分显示，如果在中国大陆公立医院接受治疗，则自费比例条款将不再适用。结算公式表明社会保险跟商业保险均可主张，亦符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第十八条之规定。如果永诚财险浙江分公司主张扣减被保险人从公费医疗和社会保险、医疗中所取得赔偿金额的，则应当举证证明该保险产品在厘定医疗费用、保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分予以扣除，并按照扣减以后的标准收取相关的保险费用，但其并未完成上述举证责任，故在中国大陆进行的公立医疗治疗应当全额理赔。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，应当依法予以维持，请求驳回永诚财险浙江分公司的上诉。 二审中，上诉人永诚财险浙江分公司向本院提交下列证据材料：1，电子邮件打印件及中文翻译件一组，欲证明2017年2月14日保诚咨询公司的工作人员已经电话告知孙晚婧的索赔代理人关于解除保险合同的事宜；2，电子邮件打印件及中文翻译件一组，欲证明虽然保柏环球公司于2017年1月18日告知孙晚婧因其未如实告知既往疾病情况保险公司可能拒赔，但仍根据孙晚婧的反馈进一步在美国安德森癌病中心调取相关资料，直到2017年2月2日，保柏环球公司才正式确定孙晚婧既往疾病情况及未如实告知的情况；3，保柏环球公司预授权书样本打印件及中文翻译件一组，欲证明若保柏环球公司就被保险人的疾病治疗授予预授权将正式出具预授权文书，则其是直接向医疗机构出具预授权文书，但孙晚婧未提供证据证明安德森癌症中心已经收到保柏环球公司开具的预授权文书。被上诉人孙晚婧质证认为：证据1，对真实性、关联性有异议，该证据系保柏环球公司和永诚财险浙江分公司之间的内部沟通记录，并未传达给孙晚婧，且从邮件内容上来看李赞系保柏大中华区的医疗风险控制人员，即便李赞在2017年的2月14日打过电话，根据合同的相对性，其也无权代表永诚财险浙江分公司提出解除合同，且目前并无证据证明双方之间曾经通过电话；证据2，蓝盾美国服务中心公司是接受保柏环球公司的委托对孙晚婧的情况做调查，只能证明永诚财险浙江分公司及其合作方做过调查了解，并不能证明其内容的真实性；证据3，对三性均有异议，保柏环球公司的内部文件的效力不能直接溯及于孙晚婧，该内部文件系保柏环球公司或者是永诚财险浙江分公司发送给医院的预授权文本，孙晚婧与永诚财险浙江分公司曾经就医疗机构选择问题经过多次探讨，永诚财险浙江分公司代表明确提出相关的预约时间以及地址等，应当视为已经获得授权。本院认证如下：证据1，系永诚财险浙江分公司与保柏环球公司相关工作人员之间的邮件往来记录，在无其他证据佐证的情况下，不足以证明其与孙晚婧之间的沟通情况；证据2，仅能证明永诚财险浙江分公司对孙晚婧的情况进行调查，其知道解除事由的时间节点仍应结合其他证据予以综合评判；证据3，仅能反映预授权文书的样式，且如永诚财险浙江分公司所述，预授权文书系直接向医疗机构出具，故孙晚婧的相关诊疗行为是否获得预授权亦应结合其他证据予以综合评判。 被上诉人孙晚婧向本院提交治疗费用详细清单一份，欲证明孙晚婧在美国安德森癌症治疗中心治疗并花费治疗费用365874.01美元。上诉人永诚财险浙江分公司对该证据的三性均有异议，认为不能反映公证员是对材料的真实性或者来源表示认可，无法达到证明目的。本院认为，该证据业经公正认证程序，且与孙晚婧一审提交的美国安德森医疗中心付款及咨询账单能够相互印证，故予以采信。 本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。 本院认为：本案二审的争议焦点为永诚财险浙江分公司是否应当赔付孙晚婧保险金。 首先，并无证据证明孙晚婧在投保时即已经知晓其患脑部肿瘤的情况，而相关医疗机构对其头痛症状持续时间的描述并不一致，如浙江医院（就诊时间为2016年11月4日）、浙医二院（入院时间为2016年11月5日）就分别记载为“头痛半月”和“病人因头痛一周入院”，考虑到病历中的“主诉”内容系经医生归纳总结后形成，无法径以此为据确定孙晚婧头痛症状的准确发生时间；同时，疼痛属于主观感受，会由于个体因素而存在差异，亦会因疾病的发展阶段存在不同特点，孙晚婧在就诊时陈述“中重度头痛”、“逐渐加重”，并不当然代表在投保前即已明显感知到疼痛；况且，永诚财险浙江分公司销售人员在投保时向孙晚婧表示“感冒伤风这些不用告知”，而头痛亦属于感冒伤风的病症之一，考虑到孙晚婧作为非医学专业者并不具有医学方面的专业知识，即使其在投保前有出现头痛的症状，也难以苛求其对自己身体不适的原因和严重程度有足够的医学判断，故不能认定其有意隐瞒病情；另外，永诚财险浙江分公司提出的健康询问内容为“概括性”条款，其未就孙晚婧是否具有头痛的症状进行单独的明确询问。因此，基于上述情形，永诚财险浙江分公司主张孙晚婧故意或者因重大过失未履行如实告知义务依据不足，本院不予采信。 其次，永诚财险浙江分公司认可保柏环球公司为其授权管理机构，并在一审中对孙晚婧所提交的电子邮件往来记录的证据三性并无异议，保柏环球公司相关工作人员在2017年1月18日的电子邮件中明确陈述到因孙晚婧未在投保时声明其头痛症状，故不能赔付相关治疗费用。因此，原审法院结合邮件内容认定永诚财险浙江分公司至迟于2017年1月18日已经知道其主张的解除事由并无不当。至于永诚财险浙江分公司在之后仍对孙晚婧的情况进行调查，不影响其知晓解除事由时间的确定。永诚财险浙江分公司于2017年2月14日向孙晚婧发送电子邮件主张解除合同，已超过法律规定的三十日期限，故即使存在孙晚婧投保时未如实告知的情形，鉴于永诚财险浙江分公司未有效行使合同解除权，其据此主张拒绝赔付亦不能成立。 再次，从孙晚婧与永诚财险浙江分公司预授权专员赵晓云的电子邮件往来记录可以看出，双方就赴美治疗事宜有多次沟通，在此过程中，孙晚婧提供了相关的病历资料，而预授权专员为孙晚婧推荐医院（包括孙晚婧之后就诊的美国安德森医疗中心）并提出可为其预约医院进行治疗等，说明永诚财险浙江分公司对孙晚婧赴美继续治疗事宜知情且未表示反对，又结合案涉保险合同条款对“预授权”的具体方式方法未做特别说明、永诚财险浙江分公司在沟通过程中未将预授权的特别要求向孙晚婧提出以及其二审中自认向医疗机构而非被保险人发送预先授权书等情形，孙晚婧有理由相信其赴美国治疗已获得永诚财险浙江分公司的预授权，故本院对永诚财险浙江分公司关于孙晚婧赴美医疗未获得预授权的上诉意见不予采信。至于孙晚婧此前在浙江医院、浙医二院的就医行为，均与其病情治疗相关，在永诚财险浙江分公司未提供反驳证据证明存在不合理或者非必要开支的情况下，原审法院认定由此产生的医疗费中属于保险合同约定的理赔范围并无不当。 关于永诚财险浙江分公司对保险金数额所提的异议。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，现永诚财险浙江分公司未能提交充足证据证明厘定保险费时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，故其对主张孙晚婧的医疗费应剔除从社会医疗保险处报销的医疗费，本院不予支持。同时，孙晚婧对其主张的赴美治疗的医疗费共计365874.01美元提供了美国安德森医疗中心的相关单据以及治疗费用详细清单，并经相应的公证认证程序，本院对上述费用予以确认。经审查，原审法院确认的医疗运送费用、同行人士交通费用及生活费亦属合理。 综上，永诚财险浙江分公司的上诉理由依据不足，对其上诉请求本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理26228元，由永诚财产保险股份有限公司浙江分公司负担，并于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。 本判决为终审判决。 审判长  韩圣超 审判员  俞建明 审判员  石清荣 二〇二〇年一月六日 书记员  姚亦驰