河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）冀06民终99号上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司保定分公司，住所地河北省保定市东风东路169号。主要负责人：张利民，该公司总经理。委托诉讼代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡芳芳，河北平川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许建文，男，1973年10月2日出生，汉族，住河北省保定市清苑区。委托诉讼代理人：王立新，河北庆都律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司保定分公司(以下简称中国人寿)因与被上诉人许建文人寿保险合同纠纷一案，不服河北省望都县人民法院（2019）冀0631民初1091号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿上诉请求：1.依法撤销河北省望都县人民法院（2019）冀0631民初1091号民事判决；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人所患疾病不属于案涉保险合同约定的重大疾病范围，一审判决认定上诉人对其疾病承担保险责任系认定事实不清。被上诉人病历显示其患有主动脉瓣不全并进行主动脉瓣膜置换手术，根据《康宁终身保险》第二十二条约定，心绞痛不在本合同的保障范围之内，所以其疾病不属于《康宁终身保险》约定的心脏病承保范围。同时，被上诉人进行的主动脉瓣膜置换手术针对的是心脏瓣膜的手术，而并非保险合同所承保的主动脉血管的手术，不属于《国寿康恒重大疾病保险（2007修订版）》合同约定的主动脉手术，不属于承保范围；2.合同约定的重大疾病承保范围是案涉保险合同的必备内容，上诉人的证据足以证实已就保险合同约定的承保范围向被上诉人尽到了说明义务，该内容依法对被上诉人发生效力。上诉人与被上诉人之间的保险合同系商业保险，上诉人就承保的范围与被上诉人有明确的约定，上诉人亦仅就承保范围内的疾病收取相应保费，双方在各自约定范围内享有权利承担义务。保险合同中对于承保的疾病有明确的约定，该约定系承保范围的约定，并非对于承保范围内何种情形免于赔付的免除责任的约定，不属于免责事由，一审法院将保险范围的约定认定为免责条款，属于认定事实不清。上诉人在《个人保险投保单》“客户保障声明”栏及《保险单》“声明与授权”栏多次提示被上诉人详细阅读客户保障声明、保险条款尤其是责任免除条款，且上诉人所提供的保险合同已附保险条款，已对保险合同的内容包括责任免除条款等履行了明确提示说明义务。被上诉人在合同中签字确认并认可该内容，足以证明上诉人已就合同条款向被上诉人进行了说明，该合同对保险双方均具有法律约束力。许建文辩称，1.在被上诉人办理投保时，上诉人的保险代办员对被上诉人说的是各种大病都能报销，没有给被上诉人出示保险合同，只是到公司签字时，上诉人才拿出保险合同，让被上诉人在指定位置签名。上诉人并未尽到合理的解释义务；2.上诉人提供的是格式条款，其内容具有欺骗性，存在欺诈被保险人的情况。按照双方签订的《保险合同》第二十三条，上诉人首先诱导被上诉人认为心脏病可以报销，后再附加医学专业术语，限制报销条件。根据《合同法》第四十一条的规定，上诉人应当承担对格式条款两种以上不同解释的不利于上诉人的解释。许建文向一审法院起诉请求：1.判决中国人寿给付许建文保险金50,000元；2.诉讼费及其它费由中国人寿负担。一审法院认定事实：2008年5月16日，许建文在中国人寿投保《国寿康恒重大疾病保险（2007修订版）》、《康宁终身保险》。其中《国寿康恒重大疾病保险（2007修订版）》保险金额为10,000元，保险费为每年410元，交费期间20年。保险合同生效日期为2008年5月18日，保险合同号为：2008-130600-416-01586716-7。保险合同投保人及被保险人均为许建文。《康宁终身保险》保险金额为20,000元，保险费为每年1,620元，交费期间20年。保险合同生效日期为2008年5月18日，保险合同号为：2008-130600-00003456-8。保险合同投保人及被保险人均为许建文。许建文投保后依保险合同约定每年向中国人寿按期交纳了保险费。2019年6月4日，许建文因病住院，经诊断为：其主要诊断为主动脉瓣重度关闭不全，其他诊断为心脏瓣膜病、心脏扩大、肺动脉高压、高血压2级（高危）。一审法院认为，许建文与中国人寿签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应按照法律规定及保险合同约定行使自己的权利，履行自己的义务。本案保险合同系保险人提供的格式合同，保险条款虽对“重大疾病”采用列举方法，从医学专业角度对各重大疾病进行了注释，但对不具有医学专业知识的普通投保人而言，在对重大疾病的理解上颇有难度，保险公司应在投保人投保时进行详尽、明白、确切的解释，避免产生误导和分歧。本案中，中国人寿未能提供证据证明其就保险条款中“重大疾病”的范围及确切定义向投保人作出明确的解释说明，致使双方就许建文所患疾病是否属“重大疾病”产生争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案许建文所患疾病是否属于重大疾病应作有利于许建文的解释，即确认许建文所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。双方当事人签订的康宁终身保险条款第四条第一项载明：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”。国寿康恒重大疾病保险条款第五条第一项载明：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。故对许建文主张保险公司给付其保险金50,000元的诉讼请求，一审法院予以支持。中国人寿作为保险合同的保险人应当承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：“被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司给付原告许建文重大疾病保险金50,000元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,050元，减半收取计525元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担，于判决生效后五日内交纳。”本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院所查明的事实与一审无异。本院认为，被上诉人与上诉人签订了保险合同，并足额交纳了保险费用，该保险合同合法有效，应受法律保护，双方应当按照合同的约定履行自己的义务，承担相应的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，上诉人提供给被上诉人的《国寿康恒重大疾病保险（2007修订版）》、《康宁终身保险》的保险条款中首先载明“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；”，后又对心脏病（心肌梗塞）限定了三个条件.上述条款符合上述法律规定，应当认定为免除保险人责任的条款。同时，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，上诉人在保险条款中并未依照上述规定对免责条款作出特别标注；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，上诉人未提交证据证明上诉人对免责条款履行了说明义务，故该免责条款对被上诉人不产生法律效力。综上，上诉人应当依据合同约定，履行向被上诉人支付保险金的义务。综上所述，上诉人中国人寿的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。本判决为终审判决。审判长 牛   育   红审判员 马媛审判员孟庆池二〇二〇年一月二十日法官助理周子辰书记员张炎圻