北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0112民初21938号原告：蔡天衡，男，1982年8月12日出生，满族，无职业，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：郑晓，北京若普律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市通州区云景北里53号楼16层1612、1616号。负责人：邓侃，经理。委托诉讼代理人：贾静芬，女，阳光人寿保险股份有限公司北京分公司员工。被告：阳光人寿保险股份有限公司，住所地海南省三亚市迎宾路360-1号三亚阳光金融广场16层。法定代表人：李科，经理。委托诉讼代理人：贾静芬，女，阳光人寿保险股份有限公司北京分公司员工。原告蔡天衡与被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称阳光人寿北京分公司）、被告阳光人寿保险股份有限公司（以下简称阳光人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蔡天衡的委托诉讼代理人郑晓、被告阳光人寿北京分公司及阳光人寿公司的共同委托诉讼代理人贾静芬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡天衡向本院提出诉讼请求：1.判令被告阳光人寿北京分公司、被告阳光人寿公司连带支付保险金20万元；2.被告阳光人寿北京分公司、被告阳光人寿公司承担本案诉讼费。事实和理由：蔡天衡于2018年8月入职北京易才人力资源顾问有限公司（以下简称易才公司），并依法缴纳个人社会保险，蔡天衡的工作单位为蔡天衡投保了阳光人寿团体重大疾病保险（以下简称重疾险）及阳光人寿团体定期寿险（以下简称寿险）。保险期限自2018年9月1日至2019年3月1日，重疾险的保险金额为20万元，寿险金额为10万元。2018年12月5日，蔡天衡入院北京大学第一医院，确认患结肠癌。蔡天衡治疗后，依据工作单位与阳光人寿公司签署的保险协议，向其提出理赔申请。但阳光人寿公司以蔡天衡曾于2018年10月到民航总医院就医为由拒绝理赔。事实上，蔡天衡在民航总医院就诊诊断结果为肠炎、胃肠功能紊乱、肠道菌群失调，并未诊断蔡天衡为结肠癌。为维护自身合法权利，起诉至法院。被告阳光人寿公司、被告阳光人寿北京分公司辩称：第一，蔡天衡承保期间实际为北京汉能薄膜太阳能电力工程有限公司员工，其提供虚假陈述的起诉状，恶意欺瞒法庭在先。根据我司提供的证据1、2相互佐证，蔡天衡与北京汉能薄膜太阳能电力工程有限公司于2018年9月10日建立劳动关系，于2019年3月8日解除劳动合同关系。非易才公司职工，蔡天衡起诉状内容不实，不诚信行为在先。第二，蔡天衡作为被保人知晓全部的保险条款及相关权责，且未曾提出异议。在保险合同订立时我司已将全部保险条款的相关权责告知投保人北京易才人力资源顾问有限公司，在证据3保险合同中第46页，“投保人声明”中，易才公司已经予以确认。且根据证据3保险合同中第7页所示的“特别约定”中，“投保人存在将相关保险利益/责任、基本保险金额、受益人、责任免除等所有情况通知了被保险人。”有我司提供的证据4、5相佐证，以证明蔡天衡对此保险的全部条款均知晓，且保险存续期间蔡天衡未曾提出异议。第三，根据保险合同约定条款，蔡天衡不满足理赔条件。基于双方对于保险合同的真实有效性无异议，认可保险关系的基础上，根据保险合同中第10页2.3.1项条款注明：“自本合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人发现下列情形之一的：（一）重大疾病；（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所缴纳保险费。这90天的时间称为等待期...”蔡天衡于2018年10月16日于北京民航医院就诊肠道相关疾病，显示“下腹痛OB阳性”，即大便潜血试验阳性。属于等待期2018年9月1日至2018年11月29日期间就诊相关疾病，我司拒赔理由充分。确诊时间和内容与蔡天衡首次在民航总医院住院病历上“现病史”所示第三行的“我院门诊查便潜血阳性（+）。”相印证。另外蔡天衡因结肠疾病第一次住院日期为2018年11月30日，仅仅为等待期外第二天，因为等待期内确诊癌症或因此治疗的不予理赔，故判断蔡天衡主观故意择日办理住院，以躲避条款约定的等待期限。综上我司拒赔理由充分。第四，下腹痛OB阳性，即大便潜血试验阳性是结肠癌的首要关键检测指标，致病相关性极高。蔡天衡在起诉状事实及理由中，隐瞒其2018年10月中民航总医院门诊部出具的针对结果，仅写了“肠炎、肠胃功能紊乱、肠道菌群失调”未说明“下腹痛OB阳性”的检查结果。而下腹痛OB阳性，即大便潜血试验阳性可作为消化道肿瘤筛选的首选指标，有我司提供证据7、8佐证。综上，请求法院驳回蔡天衡全部诉讼请求。原告蔡天衡围绕诉讼请求向本院提交了保单资料、住院病案及理赔拒付通知。二被告围绕答辩意见向本院提交了蔡天衡劳动合同及附件、易才公司声明、保险合同、易才公司与北京汉能薄膜太阳能电力工程有限公司（以下简称汉能公司）邮件往来记录、汉能公司OA内网保险保障内容公示流程、保险理赔档案、科普文章及民事判决书。本院经审理认定事实如下：2018年9月10日，汉能公司（甲方）与蔡天衡（乙方）签订劳动合同书，约定本合同于2018年9月10日起生效，其中试用期6个月（从2018年9月10日至2019年3月9日止）。乙方同意根据甲方工作需要在大客户事业部/BIPV大客户十部，担任大客户总裁岗位。2019年3月8日，汉能公司人力资源部发出解除劳动合同书，因蔡天衡在试用期内被证明不符合录用条件，决定于2019年3月8日解除与蔡天衡的劳动合同关系。蔡天衡提交网站打印件，显示：保险合同号8025001106923558，投保人易才公司，合同生效日2018年9月1日，险种名称重疾险的保险金额20万元，寿险的保险金额10万元，销售机构为阳光人寿北京分公司。被告阳光人寿北京分公司和阳光人寿公司对其与蔡天衡的保险合同关系认可，称蔡天衡在汉能公司工作期间由易才公司投保，并提交保险单，保险合同号8028000002063628，投保单号1002020002852618，投保人为易才公司，被保险人数12266人（详见被保险人清单/投保交费清单），合同生效日2018年3月1日。合同期满日2019年2月28日。险种名称包括了重疾险和寿险。特别约定：经约定由投保人以书面告知等方式将保险利益/责任、基本保险金额、受益人、责任免除等所有情况通知被保险人，或通过保险公司全国统一客服专线：95510及网址：www.sinosig.com等途径径行查询、打印个人凭证，若您购买了一年期及以下主险为意外险的产品或产品组合保单，亦可到北京人身意外伤害保险信息平台www.biabii.org.cn查询相关保单信息。团体定期寿险只承担疾病身故，无其他特别的约定。关于重疾险条款约定等待期，自本合同生效之日其90日内，被保险人发生下列情形之一的：（一）重大疾病，（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊，本公司将无息全额退还该被保险人的所交保险费，本合同对该被保险人的保险责任终止。这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。被保险人因意外伤害或于等待期后发生的保险事故，本公司按照下列方式给付保险金，若被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），则本公司按该保险人的保险金额给付重大重疾险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，不仅包括一般意义上的重大疾病，还暴扣某些重大手术，本合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，本公司将在本合同重大疾病定义中详细列明，投保人投保本合同即标明认可并遵从本合同对重大疾病的定义。1、恶性肿瘤……30系统性红斑狼疮。重大疾病的定义以上各种重大疾病须本公司认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩按转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。并列举了不在保障范围内的疾病，不包含本案诉争的疾病。阳光人寿公司提交光盘，内容为汉能公司就阳光人寿重疾险责任条款在公司网站上进行了公示。关于蔡天衡的疾病情况，蔡天衡提交北京大学第一医院的病例，显示2018年12月5日蔡天衡在该院就诊，初步诊断为1.乙状结肠占位，乙状结肠癌可能大。2018年12月5日9时入院，12月21日出院，主要诊断结肠癌。2019年3月18日，阳光人寿公司出具理赔拒付通知书，因等待期出险作出拒付决定。阳光人寿公司提交蔡天衡的病例及医保信息，显示：2018年10月16日蔡天衡在民航总医院就诊，临床诊断为下腹痛OB阳性，民航总医院的住院病历载明：入院时间2018年11月30日，出院时间2018年12月3日，出院主要诊断结肠占位性质待定，其他诊断结肠癌可能性大、反流性食管炎、慢性胃炎、肠道感染。住院病历载明：确定诊断1.结肠占位性质待定，结肠癌可能性大，下方签字日期为2018年11月30日。二被告提交的医保调查资料显示，蔡天衡于2018年10月16日前往民航总医院治疗，临床诊断为下腹痛OB阳性，发生于2018年9月1日至2018年11月29日等待期之内，故拒赔。双方当事人均认可确诊结肠癌的时间为2018年12月5日。上述事实，有上述证据及双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为：易才公司在阳光人寿北京分公司处投保，被告保险人包含蔡天衡，双方形成保险合同关系，该合同系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为，2018年10月16日蔡天衡在民航总医院的就诊是否符合保险合同中等待期条款的约定。阳光人寿公司提交的社保记录显示2018年10月16日蔡天衡在民航总医院临床诊断的结果为下腹痛OB阳性。保险合同2.3.1等待期的约定如下：“自本合同生效之日起90日内，被保险人发生下列情形之一的：（一）重大疾病，（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊，本公司将无息全额退还该被保险人所交的保险费，本合同对该被保险人的保险责任终止。”关于重大疾病，从双方当事人提交的证据来看，无法确认在2018年11月29日前确诊发生了恶性肿瘤，下腹痛及OB阳性不必然确诊恶性肿瘤。关于因导致重大疾病的相关疾病就诊，即腹痛、OB阳性是否会导致结肠癌的发生，本院认为腹痛、OB阳性系结肠癌的表现形式，并非导致结肠癌的发生的原因，故对二被告的该项答辩意见，本院依法不予采纳。保险合同约定，若被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），则本公司按该保险人的保险金额给付重大重疾险金，蔡天衡于2018年12月5日确诊患结肠癌属于重大疾病中的恶性肿瘤，投保人在阳光人寿北京分公司投保，阳光人寿北京分公司应按保险合同约定的保险借给付重大重疾险金，故对于蔡天衡要求阳光人寿北京分公司给付20万元保险金的诉讼请求，本院依法予以支持。阳光人寿北京分公司系阳光人寿公司的分支机构，本院认为，分支机构以自己的名义从事民事活动，产生的民事责任由法人承担；也可以先以该分支机构管理的财产承担，不足以承担的，由法人承担。故蔡天衡要求阳光人寿公司承担连带给付20万元保险金的诉讼请求，本院依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国民法总则》第七十四条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司向原告蔡天衡支付保险金20万元，于本判决生效之日起7日内付清；二、被告阳光人寿保险股份有限公司对本判决第一项内容承担连带责任。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元，由被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司、被告阳光人寿保险股份有限公司负担，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员  刘 文二〇二〇年一月七日法官助理  刘斐洁书 记 员  吴 迪