江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏02民终4222号上诉人（原审原告）：陈凤英,女，1964年3月2日生,汉族,住无锡市滨湖区。委托诉讼代理人：卫建红（系陈凤英丈夫），男，1965年10月11日生，汉族，住无锡市滨湖区。被上诉人（原审被告）:无锡市第九人民医院，住所地无锡市梁溪路999号。法定代表人：芮永军，该院院长。委托诉讼代理人：史跃芳，该院医患沟通办主任。委托诉讼代理人：孙卫东，该院肛肠科主任。上诉人陈凤英因与被上诉人无锡市第九人民医院（以下简称无锡九院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市滨湖区人民法院(2018)苏0211民初4040号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈凤英上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持其一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费由无锡九院承担。事实和理由：1.无锡九院违反医疗服务合同的行为构成违约，应当对其所遭受的损害承担赔偿责任。理由有三：（1）虽然医方的违约行为不以是否达到期待的结果即治愈或患方病情好转为标准，但医方确实存在医疗过失，医方在手术记录及出院记录上载明所行手术为痔切除术，但实际所行手术为痔上粘膜环切术（PPH）。患方作为非医疗专业人士只能对于字面意思进行理解，将手术效果理解为切除痔核，而医方未向患方告知采用微创手术治疗不可能达到完全切除痔核的效果，该行为侵犯了患方对于医疗方案、医疗效果的知情权、选择权。患方的治疗目的是完全切除痔核，但医方作为专业的医疗机构，向患方推荐的治疗方案不能达到患方的治疗目的而不向患方明示，导致患方错误地选择了治疗方案，该行为存在明显过错，应当认定医方构成违约。（2）医方出具的手术记录载明“切除大部分痔核”，但医方从未向患方出示该切除物，侵犯了患方的知情权。另外，该描述与鉴定机构所述“PPH术系不完全切除痔核”的描述相违背，导致患方至今不清楚医方是否将痔核切除。手术记录中该段表述足以推断，医方在选择治疗方案时曾向患方表示，其所行治疗方案系能够切除痔核的事实。医方应当向患方赔偿因本次治疗所花费的全部医疗费用。（3）出院记录记载患方于2018年3月14日出院，3月17日患方因肛门异物感（实际上是痔核再次外露，相关照片能够证明复诊当日痔核已经明显外露）又至医方求医，医方仍然未向患方告知所行PPH术系不完全切除痔核的，并且避重就轻地告知患方，皮赘属于正常的术后现象，继续换药处理即可，故意再一次隐瞒患方其所行PPH术系不完全切除痔核这一事实，导致患方寻求司法途径查明真相，请求鉴定痔核仍然外露的客观原因，判断医方是否存在医疗过失。虽然鉴定结论称本次医疗过失行为的严重性尚不构成医疗事故，但却实际造成了患方需要进行二次手术治疗的损害后果，并且医方两次故意隐瞒其所行PPH术系不完全切除痔核的行为直接侵犯了患方的知情权，直接导致了本案司法鉴定的后果，故患方认为，鉴定费用应当由医方全额承担。2.关于鉴定报告，鉴定机构对医方诊疗行为的分析第二条明确载明，医方在手术方案的沟通上未完全尽到说明义务，存在不足。虽然本次医方的诊疗行为未对患方身体上造成严重损害，但却造成了患方需要再次进行痔疮切除手术的实际后果。鉴定机构片面地认定患方目前的后果为术后常见并发症，而忽略了患方二次手术将会对患者身体及心灵上的损害，该鉴定意见是不全面的。无锡九院辩称：1.其医院在诊疗过程中不存在过错。陈凤英于2018年3月7日因“便后肛门异物脱出伴疼痛出血1月”来其医院就诊，以“混合痔”收入院。入院后完善入院检查，无手术禁忌，于2018年3月8日在腰麻下行痔上粘膜环切术，手术顺利，术后予抗炎、止血及换药等治疗，住院期间查肛门伤口无异常，无不适主诉，2018年3月14日出院，嘱其出院后相关注意事项。出院后一周，陈凤英来院复诊诉肛门部疼痛出血，经检查后告知陈凤英系创面边缘皮肤水肿，大多数随创面愈合会消退，少部分会残留少量皮赘，嘱继续换药及对症处理。之后，陈凤英多次来院门诊换药，与其充分沟通，症情亦逐步好转。出院2月后来院复查示创面已愈合，肛周见少量皮赘，质软，无明显触痛，直肠指诊示吻合口光滑，有少量钛钉残留，无指套染血，已Ш期愈合。其医院对陈凤英的诊断明确，病情评估准确，诊疗措施符合规范，在诊疗过程中不存在过错，陈凤英所述不属实。2.其医院已尽到充分的说明义务并取得了陈凤英的书面同意。术前医师已与陈凤英充分沟通，并将PPH术常见的术中或术后可能出现的并发症、手术风险（包括术后复发可能等）向其进行了告知，同时将其他可供选择的治疗方法告知了陈凤英，陈凤英表示知晓并自主选择行PPH术，其医院已经尽到了充分的说明告知义务，不存在陈凤英所谓对微创手术的治疗效果存在重大误解的情况。3.陈凤英的损害后果与其医院的诊疗行为之间不存在因果关系。陈凤英的损害后果与手术术式有关，且为PPH术常见并发症，无可避免，与其医院的诊疗行为之间并不存在因果关系。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。陈凤英向一审法院起诉请求：判令无锡九院支付赔偿款【医药费5000元、交通费1000元、护理费2400元、营养费1500元、误工费按照无锡最低工资标准计算90天、鉴定费9900元及医学专家会诊费3000元】。一审法院认定事实：2018年3月7日，陈凤英因“便后肛门异物脱出1月”至无锡九院就诊，入院诊断为“混合痔”。3月8日行痔切除术（ＰＰＨ术）＋痔疮外剥内扎术。陈凤英好转后于3月14日出院。3月17日陈凤英诉在便后发现肛门有物突出。3月22日、29日，陈凤英分别至无锡市中医院、无锡市第四人民医院、无锡医博肛泰医院就诊，均诊断为“混合痔”。一审中，陈凤英申请对无锡九院在诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否存在因果关系、原因力大小、损伤残疾程度、三期等进行鉴定，一审法院委托南京东南司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2018年12月3日出具《司法鉴定意见书》，载明：“六、分析说明：（二）关于无锡九院的诊疗行为分析。1.根据病历资料，医方对患者诊断“混合痔”明确，患者存在手术指征，医方采用（PPH术）＋痔疮外剥内扎术，该术式及手术操作均符合诊疗规范、术后创面恢复良好。2.患方术前要求微创治疗混合痔，医方采用的手术方式也符合患方的要求。患方的目的是完全切除痔核，但微创手术不可能达到完全切除痔核的效果，致使双方对于采用微创手术的治疗效果存在严重的误解。医方在手术方案的沟通上未完全尽到说明义务，存在不足。3.肛缘水肿是肛门手术后的常见并发症，术后常因便秘、排便次数增多等原因而发生，待水肿消退后，易遗留肛缘皮赘（结缔组织外痔）。患者目前的病情符合上述因素所致……”。鉴定意见为：1.无锡九院的医疗行为无明显过错，患者目前的后果为手术后的常见并发症，医方在说明义务上存在不足，但与患者目前的后果之间无因果关系。2.陈凤英目前的后果不构成伤残等级。3.陈凤英的误工期限为90日、护理期为30日、营养期限为30日为宜。诉讼中，陈凤英对《司法鉴定意见书》真实性无异议，但是对关联性有异议，鉴定机关对医方的诊疗行为的分析第二条明确载明，医方在手术方案沟通上未完全尽到说明义务，存在不足，虽然本次医方诊疗行为未对患方身体造成严重损害，但却造成了患方需要再次进行痔疮切除手术的实际后果，鉴定机构片面认定患方目前的后果为术后常见并发症即皮赘而忽略了患方二次手术将会对患者身体及心理的二次损害，该鉴定意见不全面，且医疗过错原因力大小分析上也载明原因力评定属于学理性探讨内容，而非判定审判赔偿程度的法定依据，本案中无锡九院未向陈凤英明示其手术治疗效果，导致其对手术治疗效果有误解，完全系因无锡九院的不作为造成，从常理推断应当具有因果关系。无锡九院对《司法鉴定意见书》无异议，其认为其对陈凤英行痔上粘膜环切术，其根据患者病情适合做该手术，并与患者沟通，由其签字确认，陈凤英在病案第九页、第十页手术知情同意书上签字。陈凤英对其在手术知情同意书上签字无异议，但是根据该手术知情同意书载明的是痔切除术（PPH术）手术，且手术目的是切除病灶，其认为本案中无锡九院向其表示是将该痔疮切除，按照其理解无锡九院应该将整个痔疮切除，但是其并不知道无锡九院实际做的是痔上粘膜环切术。一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。南京东南司法鉴定中心受法院委托进行司法鉴定并出具《司法鉴定意见书》，其中包括“无锡市第九人民医院的医疗行为无明显过错，患者目前的后果为手术后的常见并发症，医方在说明义务上存在不足，但与患者目前的后果之间无因果关系”，且双方对该《司法鉴定意见书》真实性无异议，故法院予以采纳。关于陈凤英主张的各项损失，除交通费（有发票以外）双方同意法院酌定为300元外，无锡九院均无异议，法院予以确定。但因无锡九院经司法鉴定其医疗行为无明显过错，陈凤英目前的后果为手术后的常见并发症，无锡九院在说明义务上存在不足，但与陈凤英目前的后果之间无因果关系，故无锡九院不应对陈凤英受损承担侵权责任。陈凤英的诉讼请求证据不足，法院不予支持。但是法院也注意到，无锡九院在诊疗过程中在说明义务上存在不足。无锡九院作为医疗机构，在医疗活动中应以救死扶伤、为患者健康提供保障为宗旨，应严格遵守相关的法律、法规，恪守医疗服务职业道德。医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。据此，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回陈凤英的诉讼请求。二审中，双方当事人对原审查明的事实均无异议，本院对一审查明的事实依法予以确认。二审中，陈凤英申请南京东南司法鉴定中心的鉴定人员刘宁生出庭接受质询。针对陈凤英所提出的异议，南京东南司法鉴定中心于2019年12月6日书面复函本院，载明：1.根据无锡市滨湖区人民法院“（2018）苏0211法鉴委字第755号”委托书鉴定事项第一项内容“诊疗行为有无过错”的委托要求，本中心“[2018]医损鉴字第133号”鉴定书认为，就医方诊疗行为本身而言，无明显过错。但在鉴定书中也明确指出医方所作的PPH+混合痔内切外扎术属微创手术，虽然是应患者要求所为，由于该微创手术不可能达到患者预期的治疗效果，且医方未明确尽到说明告知义务，存在不足。2.根据无锡市滨湖区人民法院“（2018）苏0211法鉴委字第755号”委托书鉴定事项第二项内容“诊疗行为与损害之间是否存在因果关系及原因力大小”的委托要求，本中心“[2018]医损鉴字第133号”鉴定书认为，经鉴定现场指检检查，患者鉴定时肛缘多处结缔组织增生（赘皮，即结缔组织外痔），直肠壶腹下段未扪及异常新生物，截石11点齿线处质韧米粒样硬结，吻合口距肛缘3CM光滑平整，表明患者目前的症状体征一是与微创手术的手术术式有关，二是与该手术并发症有关，且这种并发症为PPH手术常见并发症，与医方诊疗行为本身无明显因果关系。3.根据上述两点，本中心“[2018]医损鉴字第133号”鉴定书并无明显不当。但应进一步说明：（1）医方在推荐采用微创手术治疗时未明确尽到说明告知义务的不足与实际治疗效果之间存在一定的关联性，且与患者预期的治疗效果差距较大。（2）患者鉴定时的症状体征虽然不构成伤残等级，但由于医方未尽说明告知义务，使得患者对微创手术的选择及微创手术对其患病的治疗效果上存在重大的误解，现仍需要进一步治疗，医方存在过错，该过错行为与患者陈凤英的后续治疗之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为主要原因为宜。4.参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）等相关规定，建议被鉴定人陈凤英的误工期限共计以120日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以120日为宜。经质证，陈凤英认为：1.医方选择的PPH术治疗方案本身就存在着严重的错误。微创手术是不可能达到完全切除痔核的效果，但是PPH术是不切除痔核的。2.医方在推荐采用微创手术（PPH术）治疗时未明确尽到说明告知义务的不足与实际治疗效果之间存在一定的因果关系。3.无锡九院的诊疗行为与患者目前的损害结果之间存在因果关系，医方应负全部赔偿责任。4.要求无锡九院赔偿其医药费5000元、交通费1000元、精神损失费50000元、司法鉴定费9900元、医学专家会诊费3000元、律师费5000元、诉讼费600元，另加二审期间的交通费以及上诉材料费300元，误工期按照120天计算，护理期按照60日计算、营养期按照120日计算。无锡九院对上述南京东南司法鉴定中心的说明函的意见予以认可，并同意在本案中就陈凤英基于新的三期标准增加主张的后续治疗损失在二审中一并予以处理。2020年1月21日，南京东南司法鉴定中心再次致函本院，明确上述说明函中“建议被鉴定人陈凤英的误工期限共计以120日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以120日为宜，系根据原审鉴定意见书中的三期期限，并结合其后续治疗予以酌情延长，形成的最终鉴定意见，取代原鉴定意见的三期。”庭审中，经本院释明，陈凤英明确其要求无锡九院承担赔偿责任的请求权基础为医疗损害赔偿请求权。二审另查明：一审中，陈凤英主张其医疗费损失为5000元，并向法院提交无锡九院医疗费发票四张（金额合计3229.63元）、无锡市中医医院医疗费发票11张（金额合计584.45元）、无锡市第四人民医院医疗费发票2张（金额合计54元）、无锡医博肛泰医院医疗费发票1张（金额为52.9元）。经质证，无锡九院对上述医疗费发票的真实性无异议，但认为其不应承担赔偿责任。关于交通费损失，陈凤英向一审法院提交鉴定时往返南京的火车票6张，每张金额为79.5元。以上事实，有医疗费发票、一审庭审笔录、南京东南司法鉴定中心2019年12月6日和2020年1月21日出具的说明函、无锡九院的说明材料及当事人陈述在卷作证。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据南京东南司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》及2019年12月6日出具的说明函可知，无锡九院的医疗行为虽无明显过错，但其在推荐采用微创手术治疗时未明确尽到说明告知义务，使得患者陈凤英对微创手术的选择及微创手术对其患病的治疗效果上存在重大的误解并需进一步治疗，医方存在过错，且该过错行为与患者陈凤英的后续治疗之间存在一定的因果关系，原因力大小为主要原因。鉴于无锡九院对南京东南司法鉴定中心的说明函并无异议，故本院对此予以采信。关于陈凤英的损失认定。1.医疗费：一审中，陈凤英主张医疗费损失为5000元，其中有医疗费发票佐证的金额为3920.98元（含无锡九院的医疗费3229.63元）。根据上述鉴定意见，无锡九院的医疗行为本身并无明显过错，其未尽到说明义务仅与陈凤英的后续治疗之间存在因果关系，故陈凤英要求无锡九院赔偿其在无锡九院的诊疗费用3229.63元依据不足，本院对此不予支持。关于后续治疗的医疗费用，依据一审中陈凤英所提交的医疗费发票计算，金额合计为691.35元，一审中无锡九院对此亦无异议，故本院对此予以确认。2.交通费：一审中，陈凤英向法院提交鉴定时往返南京的火车票6张，每张金额为79.5元，因该交通费支出并非是陈凤英因就医或者转院治疗实际发生的费用，陈凤英诉请主张该部分交通费损失，于法无据，本院对此不予支持。鉴于一审中双方一致同意交通费损失在发票之外由法院酌定为300元，故本院将陈凤英的交通费损失酌定为300元。3.护理费、营养费、误工费：根据南京东南司法鉴定中心于2019年12月6日和2020年1月21日的所出具的情况说明函可知，陈凤英后续治疗所对应的护理期为30日，营养期为90日，误工期为30日。根据一审中双方当事人的质证意见，陈凤英的护理费、营养费和误工费应分别按照80元/天、50元/天和2020元/月的标准计算，结合陈凤英后续治疗所对应的三期期限，本院认定陈凤英后续治疗的护理费、营养费和误工费损失分别为2400元、4500元和2020元。4.精神损害抚慰金：根据南京东南司法鉴定中心的鉴定意见，陈凤英目前的后果并不构成伤残等级，陈凤英主张精神损害抚慰金50000元于法无据，本院对此不予支持。5.关于律师费、二审期间交通费以及上诉材料费：因该部分损失并不在陈凤英一审诉讼请求范围内，且不属于法定的赔偿项目，故本院对此不予支持。综上，陈凤英后续治疗的损失金额合计为9911.35元。考虑到无锡九院的诊疗行为本身并无过错，其未明确尽到说明告知义务也仅是与陈凤英的后续治疗之间存在因果关系，且原因力大小为主要原因，故对上述损失，本院酌定由无锡九院承担70%的赔偿责任，即无锡九院应当赔偿6937.95元，其余损失由陈凤英自担。综上所述，陈凤英的上诉请求部分成立。因出现新的证据，故本院对一审判决结果予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销无锡市滨湖区人民法院(2018)苏0211民初4040号民事判决；二、无锡市第九人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈凤英6937.95元；三、驳回陈凤英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费300元，由陈凤英负担273元，无锡市第九人民医院负担27元，一审鉴定费12900元，由陈凤英负担3870元，无锡市第九人民医院负担9030元；二审案件受理费300元，由陈凤英负担273元，无锡市第九人民医院负担27元。上述一、二审案件受理费及鉴定费均已由陈凤英预交，法院不再予以退还，无锡市第九人民医院应在履行上述赔偿义务时将应负担的一、二审案件受理费及鉴定费用合计9084元一并支付给陈凤英。本判决为终审判决。审 判 长 王静静审 判 员 潘晓峰审 判 员 仓 勇二〇二〇年一月二十二日法官助理 唐广征书 记 员 蒋 懿