山东省莒南县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1327民初5999号原告：孙某1，女，2016年11月15日出生，汉族，住莒南县。法定代理人：孙某2（孙某1的父亲），1987年5月28日出生，汉族，住莒南县。委托诉讼代理人：徐霞，山东方远律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司，地址临沂市河东区解放东路与滨河路交汇处领秀豪庭写字楼5号楼。负责人：亓君，经理。委托诉讼代理人：朱玉，山东三禾律师事务所律师。原告孙某1与被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称大地保险临沂支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙某1的法定代理人孙某2、委托诉讼代理人徐霞、被告大地保险临沂支公司的委托诉讼代理人朱玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙某1向本院提出诉讼请求：请求判令大地保险临沂支公司支付保险金暂计10万元（具体数额以详细明细为准）。事实和理由：2018年6月18日，孙某2为女儿孙某1在大地保险临沂支公司购买中国大地财产保险公司推出的天地关爱百万医疗保险，保险期限从2018年6月19日至2019年6月18日。2018年10月27日，孙某1因感冒发烧到莒南县人民医院检查时认定病情较严重，后推荐到临沂市人民医院检查治疗，确诊为急性淋巴细胞性白血病，并在该医院住院治疗，支付大额医疗费用，但他们不予赔付。诉讼中，孙某2增加诉讼请求，要求大地保险临沂支公司支付理赔金471768.70元，及后续医疗费用。大地保险临沂支公司辩称，孙某2在我公司购买终端住院医疗保险，保额为300万元属实。在核实他们所诉事项为保险范围且无免赔情形的情况下，同意承担他们合理合法的损失，我们根据合同约定同意按照给付比例支付理赔金，但他们不同意按照约定理赔。本院经审理认定如下事实：2018年6月18日，孙某2为投保人，孙某1为被保险人，在大地保险临沂支公司为孙某1投保了中端住院医疗保险、通达公共交通工具意外伤害保险等，中端住院医疗责任为300万元，保险期间自2018年6月19日0时起至2019年6月18日24时止，保单号码：PWVA20183701330000031。特别约定：1.本保单年免赔额1万元，所有医疗保险责任共用免赔额，被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额外1万元后按100%给付保险金；3.本保单适用于大地中端住院医疗保险条款、大地通达公共交通工具意外伤害保险条款。中端住院医疗保险条款第六条住院医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医院机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必需的医疗费用（以下简称合理医疗费用），保险人根据本合同的约定，按照（合理医疗费用-免赔额）×给付比例计算给付住院医疗保险金，住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担责任至被保险人该次住院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。第七条、特殊门诊医疗保险责任感在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并因此在保险人指定或者认可的医院机构接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗，由此发生的合理医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照（合理医疗费用-免赔额）×给付比例计算给付特殊门诊医疗保险金，特殊门诊医疗费包括门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费。第八条在保险期间，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院前七日（含住院当日）和出院后三十日（含出院当日）内，由此该次住院相同原因而接受门诊急诊治疗，由此发生和合理医疗费用（不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用），保险人根据本合同的约定，按照（合理医疗费用-免赔额）×给付比例计算给付住院前后门诊急诊医疗保险金。2018年10月17日，孙某1因发烧、咳嗽至莒南县岭泉卫生院检查治疗，治疗一段时间，不见好转，于10月27日到莒南县人民医院检查，接着到临沂市人民医院住院治疗，诊断为急性淋巴细胞白血病、全血细胞减少、中度贫血。数次住院治疗，2019年11月8日出院诊断为恶性肿瘤治疗后的随诊检查，为肿瘤化学治疗疗程，急性淋巴细胞白血病。出院医嘱为注意复查血常规，预防感染，定期回院化疗。孙某1住院期间支出医疗费163373.02元，支出门诊医疗费用18966.42元，支出外购药品费用42162.76元，支付交通费5000元。本院认为，孙某2与大地保险临沂支公司签订的中端住院医疗保险合同，属于人身保险合同，该合同是当事人真实意思表示，符合法律规定，是有效合同。双方当事人争议焦点问题是理赔金的计算方法、继续治疗费用的理赔，孙某1要求支付全部医药费用，大地保险临沂支公司主张按合同约定计算。依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因大地保险临沂支公司未提交证据证明自己的主张，要求按合同约定的计算方法支付理赔金，本院不予采纳，应当按支出的医疗费用给付理赔金。中端住院医疗保险条款中的住院医疗保险责任及继续承担责任（至被保险人该次住院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时）的约定，是减轻保险人责任的条款，大地保险临沂支公司应当在签订合同时，向投保人明确说明，由于该投保是网络投保孙某2超称将保费通过二维码支付大地保险临沂支公司，己没有亲自办理并签名，保险公司没有说明相关事项，应当承担全部责任，并在300万元范围内继续支付以后的治疗费用的理赔金；大地保险临沂支公司未提交证据证明投保人在投保过程中已经阅看了保险条款等保险合同资料的相关网页并经相应的勾选确认环节，可视为保险人未尽到格式保险条款的交付和说明义务，应当在300万元范围内支孙某1萌的理赔金。孙某1萌主张的交通费5000元，大地保险临沂支公司提出异议，认为是其后来补开的发票，根孙某1萌住院次数及实际支出，可以酌情认定为2000元。大地保险临沂支公司认为外购药品不应理赔，孙某1萌支出的外购药品均是主治医师要求购买，是治疗必须的药品，对其主张本院不予支持孙某1萌要求支付护理费237286.5元，是计算了两人三年的护理费，将尚未发生的护理费计算在内是错误的，考虑孙某1萌的实际治疗情况，护理费应自生病时（即2018年10月17日）至2019年11月8日治疗出院时止，按一人计算，为41823元（386天×108.35元）；住院伙食补助费为4980元（166天×30元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十八条规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后五日内支付孙某1梓萌理赔金273305.20元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8400元，减半收取4200元孙某1梓萌负担1200元，由中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担3000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员  王恒举二〇二〇年一月七日书记员  周云宁