湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0103民初213号原告：刘某1，女，2014年2月8日出生，汉族，住武汉市武昌区。法定代理人：刘某2（刘某1之父），住武汉市武昌区。法定代理人：彭某（刘某1之母），住武汉市武昌区。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地武汉市解放大道1277号。法定代表人：胡豫，院长。委托诉讼代理人：王建强，湖北光靓律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师。原告刘某1与被告华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘某1的法定代理人刘某2、彭某及委托诉讼代理人游友安，被告协和医院委托诉讼代理人王建强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某1向本院提出诉讼请求：1.判令协和医院赔偿各项经济损失517136.8元（包括医疗费128354元、已发生的矫形器具费4780元、残疾赔偿金344550元、护理费187158元、营养费56400元、交通费10000元、残疾辅助器具费561600元，均按40%比例予以赔偿）；2.判令协和医院赔偿精神损害抚慰金50000元；3.本案诉讼费、鉴定费24871元由协和医院承担；4.后续治疗费用另行主张。事实和理由：2016年9月21日，刘某1在协和医院做彩超提示：先心病，继发孔型房间隔缺损（左向右分流，缺损1.6-2，房间隔缺损边缘较短，平素无口唇四肢发绀，生长发育身高体重与同龄儿无明显差异，为进一步诊治，2016年9月24日收住协和医院心外科，入院诊断：先心病，房间隔缺损，窦性心律，心功能2级。2016年9月29日9:20全麻下体外循环行牛心包片侧切口房间隔缺损修补术，手术持续时间3小时，12:20结束，转入ICU室。2016年10月1日由ICU转入心外病房。2016年10月2日8时，家属发现患儿左侧肢体活动弱，当日颅脑CT平扫：右侧大脑半球及基底节区见大片状低密度影，CT值约16-21Hu，邻近脑沟、脑裂显示不清，考虑缺血××变可能；右侧侧脑室额角受压略变窄，中线结构居中无移位，骨窗未见明显异常。2016年10月2日9:34给予20%甘露醇100ml静滴，2016年10月2日10:28出院。2016年10月2日11:12日入住武汉市儿童医院，该院出院记录摘要:因“发现左侧肢体偏瘫1天”于2016年10月2日11：12入院。患儿于昨晚（2016.10.1）22点左右无明显诱因出现左侧肢体偏瘫，上下肢均不能抬起，伴哭吵时嘴角右歪，左侧鼻唇沟变浅，双侧额纹不对称。查体：右侧上下肢肌力、肌张力正常，左侧上下肢肌力1级，肌张力低，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。10月2日DSA示右侧大脑前、中动脉闭塞，经介入治疗后右侧大脑前动脉开通，基底节区血供明显增多。心脏彩超示：院外房间隔缺损修补术后：1.房水平未见明确残余分流；2.目前各心脏内未探及明确异常回声；3.左室收缩功能正常。10月5日复查头部磁共振及MRA右侧大脑半球、基底节区梗塞；右侧大脑中动脉闭塞。10月14日复查颅脑MRI示右侧额颞顶叶、基底节区、丘脑、中脑脑梗塞，建议追踪复查。入院后给予头孢替唑及美洛西林舒巴坦抗感染，营养神经、甘露醇脱水、营养心肌、脑血管造影+介入治疗、低分子肝素钙、右旋糖酐、尿激酶对症处理，并辅助康复训练。住院23天，于2016年10月25日出院，出院诊断：缺血性脑血管病。患儿目前言语不利，左侧肢体偏瘫，康复治疗中。患方认为医方存在以下医疗过失：1.未告知体外循环下房间隔缺损修补术存在脑梗塞的风险；2.未告知其他可供选择的治疗方案（房间隔缺损的两种治疗方法：一是体外循环辅助下外科手术修补，二是介入治疗。根据常见先心病介入治疗中国专家共识，ASD继发型是介入治疗主要选择的类型）；3.未使用微栓气泡监测仪，脑梗塞并非难以避免的并发症；4.未密切监测ACT值。术中ACT值(激活全血凝固时间)，通过ACT监测仪监测血液体外循环时的凝固时间，以此确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的剂量，是确保心脏手术安全和成功的有效手段之一。ACT正常值：80-120秒，体外循环中：＞480秒，体外循环结束：鱼精蛋白中和使ACT接近生理值，肝素抗凝用量：200-400u/kg（患儿体重10kg)，抗凝标准：ACT＞480秒，体外循环抗凝不足会导致血凝块的形成，造成脑栓塞等严重后果。体外循环中应用大剂量肝素抗凝，称为肝素化，为了避免肝素剂量过大或者抗凝不足，转流中应当密切检测ACT，使之保持在480-600秒，而医方测量ACT值仅4次；5.医方最严重的医疗过失为没有密切观察神志、瞳孔，眼球、肢体状况，没有早期发现脑梗塞，没有早期进行静脉溶栓治疗，丧失了脑梗塞的最佳治疗时机。综上所述，医方的重大医疗过失，导致刘某1年仅3岁即终身残疾的严重后果，根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》相关规定，特具状起诉。被告协和医院辩称，医方在提供医疗服务的过程中，已尽到谨慎注意义务。刘某1术后三天发生脑梗是难以预防的并发症。该并发症于术前已向患方进行告知，并取得患方书面确认。在发现并发症后，医方亦及时将刘某1转诊到相关医院，司法鉴定意见仅认为医方未行针对性监测措施，但并未提供需要进行监测的客观依据，即使进行监测也不能避免并发症的发生。因此，医方医疗行为并不存在过错，不应承担损害赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换与质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院所认定的刘某1因先心病入协和医院住院治疗，由医方全麻下行“侧切口房间隔缺损修补术”的诊疗经过，及在术后第3天出现突发左侧肢体活动障碍、伴口角歪斜并转院治疗，现遗留肢体活动障碍的事实，与患方起诉事实基本一致。诉讼过程中，原、被告双方经共同核对确认，刘某1已实际发生医疗费用为128354元，矫形器费用为4780元。湖北崇新司法鉴定中心接受本院委托出具崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第394号《司法鉴定意见书》（下称394号鉴定意见），分析认为：根据刘某1术后第3天所表现出的肢体无力，伴口角歪斜等症状，辅助检查未见气栓依据，行手术介入治疗后右侧大脑前动脉开通，考虑其脑梗塞符合血栓致血管阻塞引起；医方对刘某1的诊断明确、手术方案选择正确，已行告知，其治疗措施符合相关医疗规范；刘某1行体外循环下心脏直视手术，存在血栓形成的危险因素（体外循环及心血管内膜损伤）。医方术后应注意监测，避免出现血栓栓塞等所致严重后果。医方于术后当日进行了血常规检测，后未行针对性监测措施，未明确凝血功能情况并调整治疗方案。医方由此存在术后监测不充分的过错；脑梗塞是先天性心脏病体外循环术后的严重并发症，临床上发生率低，婴幼儿的发生率较成人高，一旦发生治疗较困难，据此，协和医院术后监测不充分的过错与患者术后脑梗塞及继发损害后果之间存在次要因果关系，过错参与度为C级（21%-40%），建议不超过30%。鉴定意见具体为：协和医院对刘某1诊疗过程中存在过错，该过错与刘某1损害之间存在次要因果关系，过错参与度为C级（21%—40%），建议不超过30%；刘某1左侧偏瘫致残程度评定为七级，建议护理期及营养期为评残前一日（均从受伤之日起算）。刘某1后期仍需进行活动训练、理疗等定期康复治疗，若需提前结案，预计的后期治疗费用为4000元（或以医院实际支出为准）。刘某1法定代理人为此支出鉴定费17250元。湖北省康复辅具技术中心接受本院委托，出具湖北省康复辅具技术中心[2019]辅助器具鉴定第133号《辅具鉴定意见书》认为，根据刘某1伤残情况，其左侧需装配国产上、下肢矫形器至康复止。鉴定意见具体为：1.国产上肢矫形器目前售价为1800元，下肢矫形器目前售价为9680元；2.上、下肢矫形器的使用年限是两年一个更换周期；3.每个更换周期内上、下肢矫形器的维修费用是其价格的10-20%；4.每次装配矫形器及功能训练的时间是10日左右；5.上、下肢矫形器的更换次数按诉讼法院当地人均寿命计算。刘某1法定代理人为此支出鉴定费1525元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。脑梗塞为先天性心脏病体外循环术后的严重并发症，且婴幼儿较之于成人发生概率更高，协和医院作为专业医疗机构应当在现有医疗水平与技术条件下，尽可能采取充分措施对术后并发症的发生进行密切观察监测，尽到谨慎注意的义务，最大限度的降低并发症可能给患者带来的损害。但刘某1术后除当日接受血常规检测外，之后未再见医方采取其他针对性监测措施，监测措施不充分，与刘某1术后第3天发生脑梗塞并最终导致肢体残疾的损害后果之间具有一定因果关系，故协和医院的诊疗行为存在过错，依法应当承担相应的侵权损害赔偿责任。同时，手术并发症亦属现有医疗技术水平之下不能完全避免的潜在风险，也会因患者的个体差异产生不同的结果，医方监测措施不充分并非刘某1发生术后并发症及相应损害后果的主要原因和决定性因素，手术本身所具有的高风险性及并发症引发后果的治疗难度，也与刘某1当前的损害后果之间具有相当因果关系，且患方家属在术前也充分了解了手术可能存在的风险并同意接受相关手术，故也应在合理范围之内承担手术风险带来的不利后果。鉴于刘某1当前损害后果主要是因为发生术后并发症导致，医疗风险因素于其中占主导地位，故394号鉴定意见认定协和医院过错诊疗行为与刘某1损害后果之间存在次要因果关系，本院予以采纳。综合权衡医疗风险因素与医方过错诊疗行为对刘某1当前损害后果之间的原因力大小，并参考394号鉴定意见关于过错参与度的取值范围，本院认定协和医院诊疗行为过错参与度为30%。对刘某1所受经济损失，本院认定如下：1.医疗费。根据医患双方共同核对金额，认定为128354元；2.残疾赔偿金。参照湖北省2019年度城镇居民人均可支配收入34455元标准，残疾程度七级，自定残之日起按二十年，计算为275640元（34455元*20年*0.4）；3.护理费。参照湖北省2019年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入38897元标准，按394号鉴定意见确定的护理时间1128天（自受伤之日2016年10月2日起至评残前一日即2019年11月3日止），认定为120208（38897元/365天*1128天）；4.营养费。按每日50元标准，按394号鉴定意见确定的营养时间1128天，认定为56400元（50元/天*1128元）；5.交通费。原告方虽未提供交通费支出凭证，但考虑到刘某1住院治疗及出院后持续、多次进行康复治疗的客观情况，本院酌情认定为3000元；6.残疾辅助器具费。经双方当事人确认，刘某1已实际发生矫形器费用为4780元。另根据《辅具鉴定意见书》认定的每两年一次的器具更换周期，刘某1残疾辅助器具更换次数应为36次[（湖北省人均寿命76.95岁-5周岁）/2年]，更换器具费用应为413280元[（上肢矫形器1800元+下肢矫形器9680元）*36次]，维修费用为61992元[（1800元+9680元）*15%*36次]。因每次装配矫形器及进行功能训练时间为10天左右，无论刘某1成年与否，在该期间产生一定生活费用的支出符合日常生活经验，刘某1的相关诉讼主张具有合理性，故本院酌情按每日100元标准，认定该项费用为36000元（100元*10天*36次）。综上，刘某1装配残疾辅助器具费、维修费及为装配和训练支出的合理性费用合计516052元。7.鉴定费。根据鉴定费发票认定为18775元。上述第1-7项费用共计1118429元，协和医院按30%责任比例承担后，应向刘某1赔偿335529元。根据394号鉴定意见，刘某1后期仍需进行活动训练、理疗等定期康复治疗，相关费用可按实际支出情况，另行主张权利。刘某1当前肢体残疾，损害后果较为严重，协和医院对此存在一定过错，刘某1诉请协和医院予以精神损害赔偿符合法律规定，本院予以支持。综合考虑协和医院诊疗行为过错程度及刘某1人身损害情况，本院酌情认定精神损害抚慰金的数额为5000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属协和医院于本判决生效之日起十日内向原告刘某1赔偿各项经济损失335529元；二、被告华中科技大学同济医学院附属协和医院于本判决生效之日起十日内向原告刘某1支付精神损害抚慰金5000元；三、驳回原告刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6096元，由原告刘某1负担4267元（已付），被告华中科技大学同济医学院附属协和医院负担1829元（此款原告刘某1已垫付本院，被告华中科技大学同济医学院附属协和医院随同本判决第一项应付款一并向原告刘某1支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长 纪  承人民陪审员 欧阳言浩人民陪审员 赵  莉二〇二〇年一月九日书 记 员 赵  毅