安徽省淮南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖04民终21号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市田家庵区人民南路96号。统一社会信用代码91340400734959886J（1-1）。主要负责人：张玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱传荣，该公司员工。委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：廖园园，女，1984年5月2日出生，汉族，本市人，研究生文化程度，中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司员工，住安徽省淮南市田家庵区。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称太平洋人寿淮南公司）与被上诉人廖园园人身保险合同纠纷一案，不服安徽省淮南市田家庵区人民法院（2019）皖0403民初3612号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋人寿淮南公司上诉请求：1、依法撤销安徽省淮南市田家庵区人民法院(2019)皖0403民初3612号民事判决，改判驳回廖园园对太平洋人寿淮南公司的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由廖园园承担。事实和理由:一、根据太平洋人寿淮南公司提交的证据,投保人在投保单(声明与授权)等相关文件签字,充分认可并自愿接受了该保险合同条款,并确认太平洋人寿淮南公司已交付和讲解条款内容,及时履行了保险法规定的提示与明确说明义务。一审法院认定事实错误,具体体现在,一方面,太平洋人寿淮南公司采用上述形式证明已尽到提示与明确说明义务,完全符合保险法的规定。一审法院在认定事实时,将具有完全民事行为能力的投保人在上述文件上签字确认的内容的证明力和法律约束力都没有予以认可,明显加重了太平洋人寿淮南公司的举证责任。保险法并没有对单位投保的保险作出特别规定,亦即没有特别的要求。另一方面,在投保单等文件中,投保人已承诺履行了如实告知义务,如有隐瞒,太平洋人寿淮南公司有权解除保险合同且不承担保险责任。该内容由投保人签字确认,一审法院作为免责条款处理,扩大了保险法条文的界限,侵害了太平洋人寿淮南公司的合法权益。二、案涉保险的保险期间只有一年,早已到期终止,一审法院判决合同继续有效,不具有可执行性,应当予以纠正。案涉保险为个人税收优惠型健康保险(万能型)A1款(保障计划一),保险期间为2017年9月16日至2018年9月15日，太平洋人寿淮南公司于2019年11月收到一审判决书，在本案中,即使一审法院不认可太平洋人寿淮南公司关于解除合同的主张,保险合同也已到期终止。三、被保险人在投保前已被诊断患有“高血压”等疾病,未如实告知太平洋人寿淮南公司,且足以影响太平洋人寿淮南公司决定是否同意承保或提高保费,太平洋人寿淮南公司依法依约均不承担保险责任。投保时被保险人“发现高血压4年余,最高血压180/110mmlg,现口服络活喜,血压控制不佳”。在有投保人签字的《投保单》第四部分中,太平洋人寿淮南公司已询问是否患有“高血压”等疾病,被保险人的回答为“否”。从事实情况看,廖园园明显存在故意不告知的情形隐瞒既往病史,且足以影响太平洋人寿淮南公司决定是否同意承保,太平洋人寿淮南公司有权且已实际解除保险合同,对于保险合同解除前发生的保险事故,依法依约均不承担赔偿或者给付保险金的责任。此外,一审法院在判决书认为应当予以支持的廖园园请求合理部分为31735.49元,但在判决主文中裁判支持32000元,是自相矛盾的。廖园园辩称，第一，涉案保险是太平洋人寿淮南公司人事部门统一购买，保险费是直接从工资中扣除的，并没有告知保险条款，只有部门负责人口头告知该保险是保疾病的、生病可理赔可续保，也没有拿到保单，只是在交完费用后，人事部门让我在手机APP上签字确认买了保险；第二，根据保险合同条款保证续保的规定，“在保证续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保”，且2018年的保费已被太平洋人寿淮南公司扣划过了；第三，廖园园从2009年进入公司工作，公司每年都有体检，廖园园的健康状况公司都是知情的，廖园园只是在怀孕期间有过妊娠高血压，后又恢复正常，直到2018年住院才有高血压，廖园园没有向太平洋人寿淮南公司隐瞒高血压病史。廖园园向一审法院起诉请求：1.依法判决太平洋人寿淮南公司解除2017年9月15日廖园园与太平洋人寿淮南公司签订的保险合同（保单号110001780051948）的行为无效，双方继续履行保险合同；2.依法判决太平洋人寿淮南公司给付保险金32000元；3.案件诉讼费由太平洋人寿淮南公司承担。一审法院认定事实如下：2016年12月11日，中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司（作为甲方）与廖园园（作为乙方）签订了1份劳动合同书。合同约定：甲方聘用乙方从事太平洋人寿淮南公司大病保险项目组的管理工作。2017年9月15日，廖园园向其单位太平洋人寿淮南公司投保了个人税收优惠型健康保险（万能险）A1款（保障计划一），太平洋人寿淮南公司签发了保单号为110001780051948的电子保单。保险单载明：投保人、被保险人为廖园园；险种为个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款（保障计划一）；保险期间自2017年9月16日零时起至2018年9月15日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；一次性交保险费2400元；保险金额保险责任详见条款；保险责任与责任免除详见条款。中国太平洋人寿保险股份有限公司《个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款条款》第2.1条约定：保险金额，本合同的保险金额见附表一。被保险人的保险金额及各分项给付限额根据投保人选择的保障计划确定，并在保险单上载明。保障计划一是指首次投保时未罹患既往症的，单个保单年度内医疗费用保险金额20万元，住院及前后门诊医疗费用保险金20万元，其中单一材料费用3万元，特定门诊治疗费用保险金2万元，慢××门诊治疗费用保险金3000元；保证续保期间内累计医疗费用保险金额80万元。首次投保时已经罹患既往症的，单个保单年度内医疗费用保险金额4万元，住院及前后门诊医疗费用保险金4万元，其中单一材料费用5000元，特定门诊治疗费用保险金5000元，慢××门诊治疗费用保险金1000元；保证续保期间内累计医疗费用保险金额15万元。2018年9月14日，廖园园又进行了续保。同年10月1日至26日，廖园园因患慢性肾衰竭在淮南东方医院集团总院进行透析治疗，花费医疗费用15000余元。同年11月8日，太平洋人寿淮南公司向廖园园支付住院医疗费用保险金2799.70元。2018年10月28日，廖园园经郑州人民医院诊断患有慢性肾衰竭、肾性贫血、高血压病2级（高危），住院治疗118天，花去医疗费107973.89元。之后，廖园园向太平洋人寿淮南公司申请理赔。2019年5月7日，太平洋人寿淮南公司向廖园园送达理赔决定通知书，对其提交的保险理赔申请作出如下处理：解除保单号为110001780051948《个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款》保险合同，不退还保险费；保险合同终止，依据核保结论拒赔。一审法院认为：本案争议的焦点为1.廖园园作为投保人在投保时是否尽到了如实告知义务？2.太平洋人寿淮南公司作为保险人在订立保险合同时是否尽到了提示或者明确说明义务？3.廖园园的诉讼请求是否有事实和法律依据？分析认定如下：1.最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，案涉保险的投保单注明是企业代办，太平洋人寿淮南公司作为保险人对询问的范围及内容负有举证义务，但在整个案件的审理过程中，太平洋人寿淮南公司仅向法庭提交了案涉保险合同投保单的电子打印件，其中对询问事项的“是”、“否”作了涂黑，廖园园在打印件的投保人签名处予以签名，但对询问人员、询问地点、询问时间均未能提交证据予以证实。因此，不能证明廖园园在投保时未尽到我国《保险法》第十六条所规定的如实告知义务。2.案涉保险合同是太平洋人寿淮南公司（保险人）和廖园园（投保人、被保险人）经过协商一致订立的，是其真实意思表示，应当遵循诚实信用和公平原则来确定各自的权利义务。依照我国《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，案涉保险的投保单的声明与授权处，仅有投保人廖园园的签名，没有投保人对于保险人履行提示说明义务的认可，加之该保险产品系由原告单位代办，可以认定保险人在订立合同时没有向投保人履行我国《保险法》第十七条规定的提示或者明确说明义务。案涉保险合同约定的免责条款无效。3.太平洋人寿淮南公司（保险人）以廖园园（投保人）未履行我国《保险法》第十六条规定的如实告知义务而解除案涉保险合同，与庭审查明的事实不符，理由不能成立。案涉《个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款》保险合同应当继续履行。廖园园的诉讼请求，有事实和法律依据。综上所述，案涉保险事故发生在保险合同有效期内，中国人寿淮南公司依法应当按照保险合同的约定给付保险金。但保险金的数额计算错误，应予纠正。具体如下：廖园园在郑州人民医院住院治疗以及相关的门诊治疗，共产生4笔医疗费用，分别为107973.89元、7024.06元、432.40元以及13006.95元，扣除合同约定的其他报销费用，太平洋人寿淮南公司应当给付廖园园保险金31735.49元。故廖园园诉讼请求中的合理部分，一审法院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款、第十七条第一、二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司于本判决生效后五日内一次性给付廖园园保险金32000元；二、案涉保单号为110001780051948的《个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款》保险合同继续有效，双方继续履行合同义务；三、驳回廖园园的其他诉讼请求。案件受理费600元，廖园园负担7元（已交纳），中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司负担593元（应于本判决生效之日起十日内交纳至本院）。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据，本院对一审认定的案件事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是一审判决涉案保险合同继续有效，双方继续履行合同义务，及一次性给付廖园园保险金32000元是否有事实和法律依据。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条之规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。本案中，太平洋人寿淮南公司上诉称廖园园在投保单上签名证明投保人已经履行了明确提示和说明义务，廖园园隐瞒患有高血压病史，没有尽到如实告知义务，影响太平洋人寿淮南公司决定是否同意承保或提高保费，故太平洋人寿淮南公司可以解除保险合同并且不用承担保险责任。本院认为，太平洋人寿淮南公司在2018年11月8日向廖园园支付保险金2799.7元时，就已经知道廖园园在淮南东方医院集团总院住院病例情况，即了解廖园园病情既往史“发现高血压4年余”，却在2019年5月7日以廖园园没有尽到如实告知义务解除双方的保险合同，已经超过法律规定的三十日期限；同时，在2019年5月7日前，太平洋人寿淮南公司在明知廖园园病情的情况下，仍然收取廖园园的保险费用，故对于太平洋人寿淮南公司主张解除保险合同，一审法院不予支持，并无不妥。双方的保险合同继续有效，太平洋人寿淮南公司仍应按照双方合同约定，履行保证续保的约定，支付相应的保险金。对于一审判决主文中判决太平洋人寿淮南公司支付廖园园保险金32000元，存在笔误，变更为31735.49元。综上，太平洋人寿淮南公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持安徽省田家庵区人民法院（2019）皖0403民初3612号民事判决第二项，即“案涉保单号为110001780051948的《个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款》保险合同继续有效，双方继续履行合同义务”；二、变更安徽省田家庵区人民法院（2019）皖0403民初3612号民事判决第一项“中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司于本判决生效后五日内一次性给付廖园园保险金32000元”为“中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司于本判决生效后五日内一次性给付廖园园保险金31735.49元”；三、驳回廖园园的其他诉讼请求。二审案件受理费600元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  江志珍审判员  焦 波审判员  张玉蓉二〇二〇年一月十七日法官助理张钰媛书记员马林华附相关法律规定：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决严重违法法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。