北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0105民初68317号原告：王春沛，男，1950年10月28日生，汉族，北京冶金人才开发中心退休职员，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。原告：王伊（王春沛之女），女，1980年3月6日生，汉族，无业，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：孙阳，院长。委托诉讼代理人：张黎，男，1972年3月23日出生，汉族，中日友好医院主任医师。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。原告王春沛、王伊（以下一并出现简称二原告）与被告中日友好医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王春沛及二原告之共同委托诉讼代理人修明贺，被告中日友好医院的委托诉讼代理人陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1、判令中日友好医院赔偿我方如下损失：医疗费8900．83元、住院伙食补助费900元（共9天，按每天100元主张）、护理费1553．99元、营养费540元、丧葬费63553．5元、死亡赔偿金951860元，以上共计1027308．32元的损失，由中日友好医院承担其中的60%，即616384．99元。2、判令中日友好医院赔偿我们精神损害抚慰金10万元、鉴定费15000元。事实与理由：2017年9月14日，患者郝某因右面部不自主抽动3年就诊于中日友好医院，诊断为右侧面肌痉挛，计划手术治疗，术前血常规提示，血小板极高，D-二聚体明显异常，中日友好医院未告知患者术后发生肺动脉栓塞的相关风险。9月19日行脑血管减压术。术后，中日友好医院连续为患者注射矛头蝮蛇血凝酶，促进患者凝血。9月23日晚7点30分左右，患者在病房突然晕倒，胸闷憋气、呼吸困难，抢救无效死亡。中日友好医院出具的死亡记录显示死亡原因为肺栓塞。首先，中日友好医院未能重视患者术前血栓相关异常的检验指标，盲目行手术，造成患者发生肺栓塞，导致死亡；其次，中日友好医院在患者存在血栓高危的情况下，未能完善肺栓塞相关常规预防措施；再次中日友好医院未考虑患者血栓高危的情况，在没有指征的情况下连续应用凝血酶造成肺栓塞；同时，中日友好医院术前未告知肺动脉栓塞的相关风险，严重侵害了患者的知情同意权。综上，我们认为，因中日友好医院的过错医疗行为导致患者死亡，故此诉至法院。被告中日友好医院辩称，不同意二原告的全部诉讼请求。理由如下：1、我院对患者郝某的诊疗行为符合医疗规范，没有过错，患者是因右面部不自主抽动入院，入院后进行常规术前检查，没有发现手术禁忌症，交代风险并取得签字同意后，于2017年9月19日进行手术，过程顺利。术后第4天夜间，患者下地活动时突然晕倒，行相关检查后，患者转入监护室抢救，并请相关科室会诊，考虑患者面肌痉挛术后有突发肺动脉栓塞可能，进行相关抢救治疗，同时向家属下达病危通知书，但是抢救治疗无效，患者于2017年9月23日22时24分去世，死亡原因是急性肺栓塞。我院对其治疗过程中没有过错诊疗行为，患者术前有手术指征，也告知了手术风险，术后发现肺栓塞及时进行抢救治疗。2、本案经北京通达首诚司法鉴定所鉴定，鉴定意见是我院医疗行为存在不能除外的因果关系，建议承担轻微责任，这是不能确定的责任，我院的医疗行为没有过错，不同意二原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、医疗费票据、医疗期协议、交通费票据等材料。本院依法组织双方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：2017年9月14日，原告王春沛之妻、王伊之母郝某因“右面部不自主抽动3年”就诊于中日友好医院，该院考虑其“面肌痉挛”，于当日住院治疗，行相关检查，并于同年9月19日予以行“右面神经根显微血管减压术”，术后第4天，患者郝某下地后突发意识丧失，考虑急性肺栓塞，予以静脉肝素抗凝剂tPA溶栓治疗，后经抢救无效，于同年9月23日宣布临床死亡。郝某在中日友好医院的住院病历（病案号：2216113）记载：入、出院日期：2017-9-14---2017-9-23主诉：右面部不自主抽动3年。现病史：患者3年前无明显诱因出现右面部不自主抽动，阵发性发作，自眼睑开始向下发展至面部其他部位，不累及对侧面部，不伴耳鸣，无听力下降，无视力下降，无头痛，无发作性头晕及走路不稳，无面部感觉障碍，无饮水呛咳及声音嘶哑，曾于当地医院就诊，行保守对症治疗未见明显好转，现为求进一步诊治收入我院。患者自发病以来精神、睡眠良好，食欲可，大小便正常，体重无明显下降。专科检查：神清，语明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右面部表情肌阵发性抽动，肢体活动良好，病理征未引出。2017-09-1615:26查房记录：……术前化验肝肾功、胸片及心电图检查未见异常。血常规：白细胞总数9．6*109/L，中性粒细胞总数6．89*109/L，血小板511*109/L。凝血：D-二聚体定量1．48mg/L，下肢静脉超声：深静脉血流通畅，未见血栓，腹部超声：肾囊肿。指示：目前患者右面肌痉挛诊断明确，具备手术指征，向家属交代病情，交代手术治疗风险及可能手术并发症，患者及家属表示理解要求手术治疗。待头MRI回报后拟择日全麻下行右面神经根显微血管减压术治疗。2017-09-1815:30查房记录：今日患者无明显不适，一般状态可。患者因右面部不自主抽动3年入院。查体：神清，语明，右面部阵发性抽动，余（-）。术前化验血常规、肝肾功、胸片及心电图检查未见异常。头部MRI（-）。指示：目前患者右面肌痉挛诊断明确，具备手术指征，向患者家属交代病情，患者术前血小板较正常值高，下肢血管超声未见深静脉血栓，术后警惕下肢静脉血栓形成及肺栓塞可能，向患者及家属交代手术治疗风险及手术并发症可能，患者及家属表示理解、愿意承担手术风险，要求积极手术治疗。拟明日全麻下行右面神经根显微血管减压术治疗。待术。2017-09-2010:31查房记录：今日术后第一天，患者一般情况良好，诉伤口处轻疼痛，伴轻度恶心、呕吐。伤口敷料干净无渗血，体温在37-38℃之间波动，无面瘫及听力障碍，右面部抽动症状消失。电解质：钾4．2mmol/L、钠142mmol/L、氯109mmol/L、白细胞总数11．16*109/L。血常规：中性粒细胞总数9．45*109/L、红细胞4．3*1012/L、血红蛋白130g/L、血小板401*109/L、血小板分布宽度11．6fL。主治医师查看病人后指出：患者手术顺利，应密切注意术后体温变化以及颅神经功能情况，注意有无脑脊液耳鼻漏发生。继续给予止血、止吐及营养神经对症治疗，停Ⅰ级护理，停尿管接袋，患者术后电解质正常，血小板较前下降，但仍高于正常者，术后警惕下肢静脉血栓及肺栓塞发生可能，如有病情变化及时复查头部CT、下肢静脉超声及肺动脉CTA。密切观察患者病情变化。2017-09-2108:00查房记录：……主任查房指示：患者术后右面部抽动症状消失，手术效果良好，今日继续给予抑酸、止吐、营养神经等对症治疗，嘱病人增加进食，适当下地活动。2017-09-2322:03抢救记录：患者术后第四天，今夜20时下地后突发意识丧失，值班医师查看病人后立即抢救，同时急诊请手术麻醉科行气管插管、胸外按压、心肺复苏，呼吸重症四部、心脏血管外科等相关科室会诊，目前考虑患者面肌痉挛术后突发肺栓塞可能，向患者家属下达病危通知、交待病情危重，建议行静脉肝素抗凝剂tPA溶栓治疗，但使用肝素可能会导致脑出血，使用tPA溶栓治疗导致颅内出血的可能性更高，如果发生脑出血，将导致患者死亡。家属表示完全了解抗凝治疗及tPA溶栓治疗的严重不良后果，要求进行抗凝及tPA溶栓治疗，并愿意承担一切不良后果，已签署静脉肝素抗凝及tPA溶栓知情同意书，立即行肝素溶栓治疗。2017-09-2322:35抢救记录：患者经积极抢救，已行注射用阿替普酶（20mg）静脉推注治疗无效，2017年09月23日22时24分患者心电图示直线，经抢救无效宣布临床死亡，死亡时间为2017年09月23日22时24分。出院诊断：肺血栓栓塞症；面肌痉挛。二原告认为，因中日友好医院的诊疗过错，导致郝某死亡，以致本案诉讼。本案在审理过程中，经二原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京通达首诚司法鉴定所对“中日友好医院对郝某的诊疗行为有无过错；如有过错与郝某的死亡后果之间有无因果关系及原因力大小”进行司法鉴定。经鉴定，该所作出京通首[2019]临床鉴字第142号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“中日友好医院在被鉴定人郝某术前血小板及D-二聚体异常时未予重视，未行病因分析请相关科室会诊，且未就患者有出现肺栓塞的风险予以有针对性的个体化告知，术后应用止血药物前未就可能出现的风险进行评估，医方的上述诊疗行为与患者出现急性肺栓塞，继而因抢救无效最终死亡存在不能除外的因果关系，建议医方承担轻微责任。”该鉴定意见书分析说明部分内容为：“根据提供的病历、影像资料、双方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：1．2017年9月14日被鉴定人郝某因“右面部不自主抽动3年”就诊于中日友好医院，根据患者的病史、症状及查体，医方诊断面肌痉挛有依据。由于在当地医院经保守治疗未见明显好转，家属及患者有手术愿望，经完善相关辅助检查，无明确手术禁忌症，医方择期予患者行“右面神经根显微血管减压术”未违反相关诊疗常规。但患者术前化验血小板为511*109/L（参考范围125-350*109），D-二聚体定量1．48mg/L（参考范围0-0．5），明显超出正常参考值范围，医方未予重视，未行病因分析及请相关科室会诊，存在缺陷。且医方术前讨论中已经考虑到术后存在下肢静脉血栓及肺栓塞发生的风险，但在提供的《面神经根显微血管减压术知情同意书》中未就此情况予以有针对性的个体化告知，医方的医疗行为存在缺陷。2．2017年9月19日医方予患者行“右面神经根显微血管减压术”，手术历时1小时，术后予以Ⅰ级护理、吸氧、心电监护、止吐及营养神经等对症治疗，医方的诊疗行为符合诊疗规范的规定。另本例患者虽属于中老年病人，但肢体运动不存在障碍，手术时间较短，不属于常规采取预防静脉血栓栓塞措施的人群，故医方在患者术前及术后未应用预防静脉血栓栓塞的措施未违反临床诊疗指南的规定，不存在过失。3．2017年9月19日患者郝某开颅术后，医方为预防颅内出血予以应用注射用矛头蝮蛇血凝酶2IU加药入壶符合该类手术的术后处理原则，其用法及用量符合药品说明书范围。但医方在患者术前已考虑到有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能，而该止血药具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，目前虽无关于血栓的报道，但为安全计，有血栓病史者禁用。本例被鉴定人术后化验血小板较术前虽有一定程度的下降，但仍高于正常值，医方在应用止血药物前未对患者可能出现的风险进行评估，继而决定是否应用或者减小止血药物剂量，医方的医疗行为存在不足。4．2017年9月23日20时患者下地后突发意识丧失，急行气管插管、胸外按压、心肺复苏等抢救措施，并请相关科室会诊，考虑面肌痉挛术后突发肺栓塞可能，征得患方的同意，予以肝素钠抗凝及阿替普酶溶栓治疗符合《肺血栓栓塞症诊治及预防指南》的规定，另由于本例被鉴定人郝某为致命性高危肺血栓栓塞症，医师根据患者的病情予以普通肝素5000U负荷量后，予1000U/h维持泵入，向家属交代出血风险后予rtPA20mg推注，医方的上述抢救措施不存在过失。综上分析，本例被鉴定人郝某术后出现肺栓塞为颅脑手术较少见的并且难以完全避免的并发症，具有抢救效果差，死亡率高的特点，患者最终的死亡系肺栓塞疾患自然转归的结果。医方在患者术前血小板及D-二聚体异常时未予重视，未行病因分析，且未就患者有出现肺栓塞的风险予以有针对性的个体化告知，医方的上述行为存在缺陷，术后医方在予患者应用止血药物前未就可能出现的风险进行评估，继而决定是否应用或者减小止血药物剂量，存在不足，与患者出现急性肺栓塞，继而因抢救无效最终死亡之间存在一定的相关性。”上述鉴定意见作出后，二原告向北京通达首诚司法鉴定所提出书面质询，该鉴定所针对质询给予出具回复函：2019年11月5日收到王春沛对我所出具的京通首[2019]临床鉴字第142号《法医临床鉴定意见书》提出的“质询”，根据患方提出的质询我们有咨询了相关专家及鉴定人进行了讨论，现就提出的质询逐一答复如下：1、本案者术前化验血小板511×109/l，D-2聚体明显超出正常参考值范围，请问鉴定专家，以上检査结果是否提示患者具有下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的风险?本例患者是否“属于常规预防静脉血栓栓塞措施的人群”?答：患者入院后医方完善了各项检查，术前第一次血常规提示血小板638×109/l，3天后复查血小板511×109/l；并给予了下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓，无手术禁忌。至2017年9月23日发生肺栓塞前亦无静脉血栓形成的征兆。血小板升高的确属于血栓高危，但血栓形成受很多因素影响，血小板异常并非唯一的因素。术后患者肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动。医方在该患者的诊治过程中遵守了相关医疗规范。术前已进行了防范，并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知，血小板高不是手术绝对禁忌，术后也嘱患者“适当下地活动”。本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防。关于是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病，主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素。本患者没有上述因素，故不需抗凝药物预防。关于术前机械预防措施，是否应该放置滤网，这个并非常规预防措施，而且为有创性治疗，因此机械预防也无必要。其它也没有更多的干预措施。2、“肢体运动不存在障碍，手术时间短”就不用采取任何预防措施，是否有相关依据?相对于本案患者进行过1个多小时神经外科手术、高龄、术前血栓相关化验结果明显异常等高风险，以“肢体运动不存在障得，手术时间短”为由不给患者提供预防措施不存在过错的依据是什么?答：肢体运动不存在障碍，手术时间短，均为深静脉血栓形成的低危因素。医方已在术前术后进行相应评估及检查，并在术后嘱患者早期下床活动。本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防。医方术前术后均按照诊疗规范进行评估及检查，其它也没有更多的干预措施。3、依据病程记录，既然医方在术前考虑有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能，按照临床实践，如果考虑到有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能，是否该进行血栓相关的预防措施?答：医方术前已进行了防范，下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓，并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知，无明显手术禁忌。患者术后恢复良好，生命体征平稳，并无任何静脉血栓发生的症状或体征，如下肢肿痛及颜色改变等。术后第二天、第三天病历均记录“适当下地活动”、“逐步增加下地活动”，符合术后早期活动原则。医方给予了相关的预防措施。4、请问临床上对于下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞相关的预防措施包括哪些?是否有既可以预防血栓及肺动脉栓塞，又不会给患者带来损害的预防措施，比如机械预防等?答：预防措施包括早期活动、药物、机械预防措施等。该患者术后肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动。术前是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病，主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素。本患者没有上述因素，故不需抗凝药物预防。功能神经外科手术为国际上公认的血栓低危、出血高危性手术。本案为功能神经外科开颅手术患者，出血风险高、出血后果严重，不适宜应用抗凝药物。关于术前机械预防措施，是否应该放置滤网，这个并非常规预防措施，而且为有创性治疗，因此机械预防也无必须。本患者术前做了超声筛查，已充分遵循血栓预防相关指南的要求。5、面神经根血管减压术是择期手术，并非急诊手术，请问专家2017年9月16日查房记录显示患者术前血小板511、D-二聚体定量1．48mg/L，结果明显异常，对于择期手术是否可以等待指标调整正常之后再行手术，可否降低患者术后发生静脉血栓、肺动脉栓塞的风险?答：面神经根血管减压术是择期手术。患者入院后完善各项检查，诊断明确，术前检查肝肾功、尿常规、术前传染病常规、胸片及心电图检查均未见异常，腹部超声示肾囊肿；血常规提示血小板638×109/l，3天后复查血小板511×109/l；下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓。无明显手术禁忌，术前向患者及家属于交代手术治疗风险及手术并发症可能，患者及家属表示理解，并在《面神经根显微血管减压术知情同意书》上签字，说明患方已了解了手术风险。患者术前检查血小板升高，血小板高不是手术绝对禁忌，术前已进行了防范，符合神经外科基本诊疗规范。二原告为上述司法鉴定预交鉴定费15000元。二原告及中日友好医院均对上述鉴定意见书及回复函真实性认可，但二原告认为责任比例偏低，申请重新鉴定。本院以二原告的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定不予准许。诉讼中，二原告称其医疗费经社保报销后，又经所在单位报销，最终自付费用为8900．83元，并提交了医疗费报销单据，中日友好医院认可真实性，但认为医疗费系其治疗自身疾病所支出，不同意支付。本院对该证据采信。二原告称除本案二原告外，郝某无其他法定第一顺序继承人，并提交了户口本等。郝某之父郝国日于2008年12月8日因死亡注销户口，郝某之母王苏珍于2005年6月20日因死亡注销户口。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，中日友好医院在郝某术前血小板、D-二聚体异常时未予重视，未行病因分析请相关科室会诊，且未就其有出现肺栓塞的风险予以有针对性的个体化告知，术后应用止血药物前未就可能出现的风险进行评估，中日友好医院的上述诊疗行为与郝某出现急性肺栓塞，继而因抢救无效最终死亡存在不能除外的因果关系，建议医方承担轻微责任。双方当事人虽不认可该鉴定意见，但没有有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，确定中日友好医院对郝某的死亡后果承担10%的赔偿责任。关于医疗费，郝某在中日友好医院的自费部分支出，由中日友好医院承担10%的赔偿责任。关于住院伙食补助费、护理费，营养费、本院结合本案实际情况依法酌情确定相应的赔偿金额。关于丧葬费，按照北京市2018年度职工月平均工资标准，以六个月再乘以10%的责任比例由中日友好医院赔偿。关于死亡赔偿金，按照北京市2018年度城镇居民人均可支配收入乘以14年再乘以67990元计算得出。关于精神损害抚慰金，二原告主张过高，本院综合本案实际情况酌情确定。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告中日友好医院于本判决生效后十五日内赔偿原告王春沛、王伊医疗费890元、护理费200元、住院伙食补助费90元、营养费54元、丧葬费4713元、死亡赔偿金95186元、精神损害抚慰金10000元。二、驳回原告王春沛、王伊的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由原告王春沛、王伊负担13500元（已交纳），由被告中日友好医院负担1500元（已由王春沛、王伊预交，中日友好医院于本判决生效后十五日内直接给付王春沛、王伊）。案件受理费5482元，由原告王春沛、王伊负担4221元（已交纳），由被告中日友好医院医院负担1261元（已由王春沛、王伊预交，中日友好医院于本判决生效后十五日内直接给付王春沛、王伊）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  宋晓佩二〇二〇年一月八日书记员  刘旭琰