文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0116民初7279号原告：沈兴群，女，1973年2月4日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：沈伟、彭长林，重庆升正律师事务所律师。被告：重庆市江津区第二人民医院，住所地重庆市江津区白沙镇中心路62号。法定代表人：李永兵，院长。委托诉讼代理人：何锡洪，重庆渝津律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭家全，男，1976年4月14日出生，汉族，住重庆市江津区。原告沈兴群与被告重庆市江津区第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月3日立案后，原告申请对医疗过错责任进行鉴定后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告沈兴群及其委托诉讼代理人沈伟、彭长林，被告重庆市江津区第二人民医院委托诉讼代理人何锡洪、彭家全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。沈兴群向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿原告各项费用134618.21元（其中：医疗费67698.49元、门诊费640.02元、住院伙食补助费750元、护理费22260元、误工费31075.20元、营养费7500元、被扶养人生活费26569.40元、交通费1000元、交通事故已赔偿的费用125668.02元，共计269236.41元的50%）和鉴定费、鉴定人员出庭费12050元，共计146668.21元。事实和理由：2017年4月17日，原告行走时不慎被摩托车撞倒受伤，随后在被告医院住院治疗，被告对原告行左胫骨、腓骨骨折切开复位回定术治疗，2017年6月25日出院。2018年3月，原告的手术部位疼痛不适，在当地医院拍片显示为钢板断裂。后于2018年4月10日入第三军医大学新桥医院治疗并诊断为左胫骨骨折不愈合、左胫骨骨折术后钢板断裂、左胫骨骨折后内翻畸形。原告目前的损害后果系被告诊疗不当造成，据此向贵院起诉，请求依法判决。被告重庆市江津区第二人民医院辩称，1、被告在诊疗原告过程中没有过错。被告按照医疗规范对被告进行相关检查、实施内固定术，并告知被告术中、术后发生意外及并发症的可能，被告是应原告要求采用的钛合金材料进行内固定手术，其产品有相应的注册号、批准文号且合格的；2、原告内固定钢板断裂系原告无视医嘱、未定期复查以及未经医生指导进行功能锻炼、患者下床负重活动所致，系其自身原因造成，与被告无关。综上，被告在诊疗过程中不存在过错，其内固定钢板断裂系其自身原因造成，要求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据并质证，根据当事人提交的证据，本院认定事实如下：2017年4月17日21时10分许，案外人周仕兵酒后驾驶渝C718B5普通二轮摩托车，沿省道106线由合江方向往白沙方向行驶，当车行驶至重庆市江津区省道106线88KM+200M路段时，其驾驶的摩托车右前车头部位与其车行方向道路右侧边上同向行走的原告沈兴群发生碰撞，造成周仕兵、沈兴群受伤的交通事故。2017年4月17日至2017年6月25日，原告沈兴群在重庆市江津区第二人民医院住院治疗69天。该院2017年4月18日入院记录初步诊断载明：左胫骨、腓骨骨折、轻型颅脑外伤、头皮血肿。2017年4月17日，重庆市江津区第二人民医院《患者沟通记录单》载明：1、病情状况：左胫骨、腓骨骨折；2、治疗方案：入院完善检查，石膏外固定，左下肢浮肿，止痛，按期手续治疗；患者xxx已知悉以上主要及替代方案，自愿选择xxx治疗，签字为证，xx年xx月xx日；.....；5、需要患者及其家属配合的问题：病人卧床休息，绝对禁止下床剧烈运动；今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）表示理解并同意。患者（家属）签名李良章医师丁x签字。2017年4月17日。2017年4月25日，沈兴群向被告出具授权委托书，授权其夫李良章代办具体医疗事务。2014年7月25日（注：应为2017年4月25日），原、被告签订《手术知情同意书》，载明“术前诊断：左胫骨、腓骨骨折；拟定手术方案：左胫骨、腓骨骨折切开、复位内固定术；......；16、其他：a：xxx；b、xxx；以上手术方案、风险及并发症已详细告知患者、患者监护人或代理人。在患者、患者监护人或代理人完全充分理解后，自主决定手术并愿意承担手术产生的不良后果，并签名如下：患者意见同意沈兴群（签名）患者全权委托代理人意见同意李良章谈话医师丁某。2014年7月25日。手术要求使用钛合金锁定材料，并承担相应费用。”2017年6月25日，原、被告签订《出院前医患沟通记录》载明“出院注意事项：自动出院保养。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）表示理解并同意。患者（家属）签名沈兴群。2017年6月25日。”2017年6月25日，被告出院记录载明“出院医嘱：1、注意休息；2、出院后1、2、3、5、7、9、12月复查x片，由医生根据复查x片结果指导病人功能锻炼及患肢下床负重活动时间。如果不按医生指示执行，则骨折可能移位、内固定断裂；3、骨折愈合后来我院取出内固定；4、门诊随访。”2018年3月29日，原告到江津西城医院进行CR诊断，报告单影像意见：左胫腓骨下段骨折内固定术后，胫骨内固定断裂，请结合临床。2018年4月10日，原告到中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院检查。2019年4月19日诊断证明载明“1、左胫骨骨折不愈合；2、左胫骨骨折术后钢板断裂；3、左胫骨骨折后内翻畸形；4、左胫骨骨折术后。”出院证载明“主要治疗：软组织条件成熟后于2018年4月16日在腰麻下行切开断裂钢板取出，骨折端修整，取髂骨植骨（需要时异体内加骨修复材料植入）并钢板内固定术，手术顺利，术后予以预防感染、活血化瘀、消肿止痛等对症支持治疗。目前伤口愈合佳，复查x片示骨折对位对线佳，内固定位置稳妥，血象正常，上级医师查房后予以出院休养，定期复查，门诊随访；出院医嘱：1、按医嘱服药，加强营养，多食高蛋白、高钙、易消化食物，适当进行户外活动；2、出院后继续在正规医疗机构伤口换药，2天/次，术后2周拆线；3、患肢2月内避免负重活动、间断行直腿抬高、踝泵等功能锻炼，2月后使用拐杖协助下地，直至无痛及跛行时方可弃拐；3、术后1、3、6、12月复查x片，根据愈合情况在医师指导下行功能锻炼，术后一年来院行手术取出内固定器，不适门诊随访。”2019年6月2日，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院出院记录载明“患者沈兴群因左胫骨骨折内固定术后1年于2019年5月27日收入骨科病区，于2019年6月2日出院，共住院6天。住院经过：入院后完善检查，于2019年5月30日在腰麻下行“左胫腓骨内固定取出术”，......。出院医嘱：1、带药出院；2、建议全休一个月，加强健康锻炼，预防深静脉栓，.....。”上述治疗过程中，原告共产生医疗费用135396.98元（其中医疗费67698.49元、新桥医院第一次手术费52499.24元、第二次取出内固定取除内固定费用14559.23元、门诊票据640.02元）。审理中，原告向本院申请鉴定下列事项：1、钢板断裂原因是否与本次医疗事故有因果关系；2、江津区第二人民医院对沈兴群的诊疗行为是否有过错；如存在过错，则过错与的损害后果是否存在因果关系及原因力大小；3、沈兴群左胫骨骨折术后钢板断裂导致的伤残等级、营养时限、护理时限、误工时限进行鉴定。因原告的申请符合相关规定，本院便委托重庆法正司法鉴定所对上述申请事项进行鉴定。2019年10月24日，该鉴定所作出渝法正[2019]医过鉴字第第82号《司法鉴定意见书》，载明“分析说明：一、......；二、关于重庆市江津区第二人民医院对沈兴群的诊疗行为及存在的的不足：1、2017年4月17日，沈兴群因车祸伤致左小腿肿胀、疼痛约1小时入院，根据临床表现、体征及影像学资料，医院方为其诊断为左胫腓骨骨折明确；有手术适应症，医院方手术时机及治疗方法的选择符合医疗原则；术前告知“骨折延迟愈合；骨折不愈合；内固定松动断裂”等手术并发症风险，出院时告知复查、随访时间，对并发症尽到了充分的告知义务；2.合格证（跟踪码）是使用的内固定器材的“身份证”，使用后应按照医疗规范粘贴在手术记录页的背面备查，同时合格证上特别警告“本品不得二次使用”；核对法院质证后提供的断裂板上的编号（16045970019）与病历资料粘贴的跟踪码是一致的，医院方内固定钢板的使用符合原则；3、胫骨中下段骨折是四肢骨折常见骨折之一，治疗方法视骨折情况而定，常用有外固定，内固定（髓内钉、接骨板）等，对于究竟选择哪种内固定方式才是最佳的选择，目前仍存在学术上的争议，但医院方未告知不同内固定方式及优缺点供患方选择，告知欠充分；4、根据提供的术后影像学片，医院方术中对内固定物（钢板及螺钉）的放置认知上存在一定的不足；三、建议以重庆市江津区第二人民医院存在的过错是造成沈兴群所述后果的轻微原因认定为宜：1、骨折钢板内固定术后钢板断裂为多因素作用的结果，如:全身因素（年龄、健康状况），原发性损伤严重（骨折的类型和数量、骨折部位的血运供应、软组织损伤程度、软组织嵌入、感染）导致骨折延迟愈合、骨不连金属疲劳性断裂；医源性治疗方法（骨折固定不牢靠、骨膜剥离过多等）；伤者医从性（过早和不恰当的功能锻炼）等；2、左胫骨下1/3段胫骨几乎无肌附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合；较连续的愈后DR片及新桥医院术中见骨折愈合不良，钢板应力集中超过其承受力度，术后近11月余发生钢板疲劳性断裂并发症与目前医学认知相符合，有创治疗难以避免，其钢板断裂主要系原发性损伤的并发症；3、医院方存在的不足理论上可能对其钢板断裂存在一定的不良影响，建议以该不足是造成沈兴群钢断裂的轻微原因认定为宜（拟参与度均值10％）；四、伤残等级：鉴定时复查DR片示左胫腓骨骨折内固定物取出术后，已骨性愈合，目前检见左小腿体表瘢痕，左踝关节活动部分受限，故其钢板断裂的后果依照2017年1月1日实施《人体损伤致残程度分级》相关条款之规定，未达最低评残标准；五、营养、护理、误工时限：参照公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.14条及A.2条之规定，被鉴定人损伤后骨折延迟愈合及钢板断裂，其护理、误工等应所有延长，在医疗或者功能康复期间生活不能自理，需要他人帮助的护理期限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后60日认定为宜（住院期间为1人完全护理、出院后为1人部分护理）；被鉴定人损伤后经过诊断、治疗达到医学一般原则所承认的治愈或体征固定误工时限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后120日认定为宜；被鉴定人损伤后在医疗和功能康复期间，需要补充必需的营养物质，以提高治疗或加速损伤康复的愈合时间，其营养期限综合评定以伤后150日认定为宜。鉴定意见：1、沈兴群钢板断裂主要系原发性损伤的并发症；2、重庆市江津区第二人民医院在对沈兴群的治疗中存在不足；3、以该不足是造成沈兴群左胫骨钢板断裂的轻微原因认定为宜；4、沈兴群目前钢板断裂的后果未达最低评残标准；5、沈兴群护理时限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后60日认定为宜（住院期间为1人完全护理、出院后为1人部分护理）；误工时限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后120日认定为宜；营养期限综合评定以伤后150日认定为宜。原告交纳鉴定费用11050元。审理中，原、被告均申请鉴定机构鉴定人员出庭接受咨询，鉴定机构分别向原告收取出庭费1000元、向被告收取1200元咨询出庭费。本院要求鉴定机构人员对鉴定意见中“沈兴群护理时限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后60日认定为宜（住院期间为1人完全护理、出院后为1人部分护理）；误工时限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后120日认定为宜”的伤后、术后起算作时间作说明，鉴定机构人员陈述“因为沈兴群钢板都已断裂了，护理期限应当是治疗期限一年，从患者钢板断裂到医治这一年，都需要护理。”审理中，原告要求被告承担赔偿原告的金额是146668.21元，其中医疗费67698.49元，包括第一次在新桥医院手术费用52499.24元，第二次取出内固定费用14559.23元，门诊费640.02元；被告认可，但实际费用为135396.98元。原告认为住院伙食补助费15天，50元/天，共750元；被告认可。原告认为护理费，按鉴定结论住院15天，120元/天；365天加上60天，减掉15天，减掉交通事故中赔偿的69天，按照部分护理50％即60元/天计算，共计金额为22260元；被告对护理标准认可，认为从第一次江津二院住院到第二次新桥医院住院恰好一年的时间应该剔除，其余时间结合鉴定书建议按标准计算；住院15天属实，住院15天中完全护理是9天，部分护理是6天，建议护理时间为56天。原告认为误工费从2017年4月17日计算至2018年4月16日再加120天，减掉交通事故已经计算的69天，即(365+120-69天)x74.7元/天；被告对误工费标准认可，但认为天数只能计算第二次在新桥医院住院的时间加鉴定机构建议的时间，即125天。原告认为营养费，根据鉴定结论150天x50元/天，共750元；被告认为鉴定意见中的150天应当认定为第一次原发性损伤至第二次钢板断裂手术后的全部时间，具体应当承担责任的天数由法院认定；标准没有依据，请法庭在300-2000元内酌情处理。原告认为被扶养人生活费，因原告父亲有工资收入没有主张，但原告母亲张丰群，1948年2月12日出生，有两个子女。其母亲没有固定收入，按城镇标准24154元x11年/2x10％计算；被告认为因为被告没有构成伤残，不同意赔偿该费用。原告认为交通费，酌情主张1000元；被告认为因为原告无票据，酌情按500元处理；原告表示同意。上述费用中，原告主张的费用总额为143568.35元。审理中，原告主张其在交通事故中法院判决由案外人周仕兵和中华联合保险公司江津支公司赔偿的医疗费、住院伙食补助费等损失是125668.02元，但该案中原告未主张被扶养人生活费，同时在该案中根据当时的损伤程度状况评定为十级，依据是踝关节功能障碍50％以上，认为该费用应当纳入本案的赔偿范围，由被告承担50％的责任，即134618.19元（143568.35元＋125668.02元）x50%。鉴定费和出庭费共计12050元，由于鉴定结论明确被告存在过错，应当全部由被告承担。加上前述费用，原告要求被告赔偿的费用为146668.21元；被告认为如果要承担责任只能按照鉴定书意见处理，原告举示的交通事故赔偿的金额不能作为本案赔偿依据。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，因身体遭受侵害，赔偿权利人有权请求赔偿义务人予以赔偿的权利。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、被告的医疗行为是否存在过错本案中，原告沈兴群因交通事故被送往被告处住院治疗，双方之间依法构成医疗服务合同关系。原告依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构存在医疗过错，要求承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，原告向本院提交了交通事故后到被告处医疗、住院及左胫腓骨骨折内固定物断裂的相关依据后，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定，本院准许后，重庆法正司法鉴定所作出鉴定结论：“1、沈兴群钢板断裂主要系原发性损伤的并发症；2、重庆市江津区第二人民医院在对沈兴群的治疗中存在不足；3、以该不足是造成沈兴群左胫骨钢板断裂的轻微原因认定为宜；4、沈兴群目前钢板断裂的后果未达最低评残标准；5、沈兴群护理时限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后60日认定为宜（住院期间为1人完全护理、出院后为1人部分护理）；误工时限综合评定以伤后至2018年4月16日手术后120日认定为宜；营养期限综合评定以伤后150日认定为宜。”故被告对原告的医疗行为存在轻微的过错责任。综合鉴定分析说明、本案案情及双方的过错责任，本院酌定被告承担10%的责任，其余责任由原告承担。二、相关费用1、医疗费。审理中，原告陈述共产生医疗费用146668.21元（其中医疗费67698.49元、新桥医院第一次手术费52499.24元、第二次取出内固定取除内固定费用14559.23元、门诊费640.02元），但实际为135396.98元，被告予以认可，本院予以确认。2、住院伙食补助费750元，被告认可，本院予以确认。3、护理费，原告主张按鉴定结论住院15天，120元/天；2017年4月17日伤后至2018年4月16日手术后60日，即365天+60天-15天-交通事故中赔偿的69天，按照部分护理50％即60元/天计算，共计金额为22260元；被告认可护理费标准，但对护理期限不认可。对于护理期限，鉴定机构出具的鉴定意见为“伤后至2018年4月16日手术后60日认定为宜”，审理中，鉴定机构人员出庭证实其伤后应当从患者钢板断裂到医治这一年。而2018年3月29日，原告到江津西城医院进行CR诊断，报告单影像意见：左胫腓骨下段骨折内固定术后，胫骨内固定断裂。故结合本案实际和鉴定人员的意见，其伤后护理期限应当理解为原告于2018年3月29日到江津西城医院进行CR检查时，发现胫骨内固定断裂的时间开始，即从2018年3月29日至2018年4月16日共计19天+60天，即79天，金额为5640元（15天x120元/天+64天x60元/天）。4、误工费，原告认为从2017年4月17日至2018年4月16日365天+120天-交通事故已经计算的69天，即(365+120-69天)x74.7元/天；被告对误工费标准认可，对误工天数不认可。本院对误工费天数的认定，理由同护理费。故原告的误工费为10383.30元(19天+120天）x74.7元/天。5、营养费，根据鉴定结论150天x50元/天，共7500元，本院予以确认。6、被扶养人生活费，按鉴定意见“沈兴群目前钢板断裂的后果未达最低评残标准”，被告的医疗损害行为并未对原告构成伤残。故原告要求被告赔偿被扶养人生活费的主张，于法无据，且被告也不同意赔付，本院不予支持。7、交通费，原告主张1000元；被告认为因为原告无票据，酌情按500元处理，原告表示同意，本院予以确认。8、鉴定费用11050元。9、鉴定机构向原、被告分别收取咨询出庭费1000元、1200元，本院酌定由原告承担1980元，被告承担220元。故被告多交纳的咨询出庭费980元，应在被告赔偿款中予以抵扣。10、原告认为其在交通事故中包括医疗费、住院伙食补助费等损失125668.02元，法院判决由案外人周仕兵和中华联合保险公司江津支公司全部赔偿，且已赔付完毕，要求在本案医疗损害责任纠纷中予以赔偿。因本案系医疗损害责任纠纷，被告只应对医疗过错损害责任产生的费用予以赔偿，被告对交通事故产生的费用，不应当赔付。故原告要求被告赔偿该笔费用的主张，于法无据，本院不予支持。综上，上述费用总计171220.28元，被告应承担10%的赔偿责任，即17122.03元，扣除多支付的咨询出庭费980元，被告应赔偿原告各种损失费用16142.03元。故原告要求被告赔偿损失费用16142.03元的主张，本院予以支持，超出部分主张，本院不予支持。被告辩解理由不成立，本院不予采纳。为保护当事人双方合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告重庆市江津区第二人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告沈兴群医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、误工费、鉴定费等费用共计16142.03元；二、驳回原告沈兴群的其他诉讼请求。如果被告重庆市江津区第二人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3233元，减半收取1617元，由被告重庆市江津区第二人民医院负担162元，其余费用由原告负担。被告负担部分，限被告在本判决生效后七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员 熊肖敏二〇二〇年一月十三日法官助理 伍云嫦书 记 员 童 欣