福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)闽01民终7608号 上诉人（原审被告）：中英人寿保险有限公司福建分公司，住所地福建省福州市台江区宁化街道西二环南路西侧阳光假日广场办公楼401、402、403、406、407、408、409、410单元，统一社会信用代码：913500007821797966。 负责人：池德高。 委托诉讼代理人：唐辉，福建辉扬律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘晟，福建辉扬律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：苏满婷，女，1973年4月7日出生，汉族，住福建省永定县。 委托诉讼代理人：江发春，福建华巍律师事务所律师。 上诉人中英人寿保险有限公司福建分公司（以下简称“中英人寿福建分公司”）因与苏满婷人身保险合同纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院(2019)闽0103民初1251号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，适用第二审程序进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人中英人寿福建公司上诉请求：一、撤销原判；二、依法改判驳回被上诉人在一审中的诉讼请求，并由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、现有证据足以证实被上诉人故意隐瞒做过超声波检查及被其他保险公司拒保的事实，违背了如实告知义务；2017年11月27日中英对投保人被上诉人健康情况进行询问时，除了询问“是否目前正出现或曾经出现下列症状、患有下列疾病或接受治疗：恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、肿块、囊肿、赘生物”外，还对投保人“近2年内是否做过X光、CT检查、心电图、活体组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查”；“您的投保申请是否被本公司或其他保险公司拒保、延期、加费或任何形式修改”进行了询问。即便按原审所称，中英公司对“恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、肿块、囊肿、赘生物”未进行说明例举，但中英公司另外的问题——“近2年内是否做过X光、CT检查、心电图、活体组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查”；“您的投保申请是否被本公司或其他保险公司拒保、延期、加费或任何形式修改”具体、明确、无歧义。原审也确认2019年1月8日被上诉人在理赔通话过程中仍表示2016年体检未做甲状腺检查，2017年未参加体检，投保前身体健康，未发现甲状腺结节；问是否有被同业保险公司延期或拒保，回答没有；说明被上诉人一直在故意隐瞒2017年9月14日在福建省龙岩市第二医院的做了彩超检查的事实。在上诉人具体、明确询问是否做过超声波检查的情况下，被上诉人故意隐瞒做过超声波检查的事实，已违背了如实告知义务。二、上诉人提交的核保手册证实被上诉人隐瞒患有甲状腺结节足以影响中英公司是否承保，一审认定“没有证据证明投保人隐瞒被保险人苏满婷于投保前经彩色多普勒超声检出患有甲状腺结节这样事实足以影响中英公司是否承保或者提高保险费率”，认定事实错误。从原审上诉人提供的证据5“核保手册”可以清楚的看出，在“孤立性甲状腺肿/无毒的/地方性的/单纯性的”这一栏下面共列举了三组情形以及处理方式：“全面治疗没有进行——延期；全面检查良性——标准；全面检查恶性——举报”。也就是说，在不确定甲状腺结节是良恶性质的情况下，根据核保手册中英公司应当延期到诊断明确，说明延期只是暂时的手段，其目的是为了查明结节的良恶性质，最终的处理方式应当按照核保手册注明的标准来区分，也就是结节良性准予承保，结节恶性予以拒保。所以上诉人隐瞒其经超声波检出患有甲状腺结节的情况，实质上导致上诉人对该结节的良恶性质不知情，也就影响到上诉人对该投保的处理方式，足以影响到上诉人是否承保。综上，中英公司《人身保险投保书》中所列问题均具体、明确，被上诉人回答《人身保险投保书》中所列问题时隐瞒客观事实，违背了如实告知义务，被上诉人隐瞒患有甲状腺结节足以影响中英公司是否承保。请求二审法院查明事实，依法判允上诉人的上诉请求。 被上诉人苏满婷辩称：一、答辩人不存在故意隐瞒做过超声波检查被其他保险公司拒保的事实，也没有违反如实告知的义务。对方没有证据证明其已经履行了充分的说明义务。原审判决认定上诉人没有证据证明已经履行了说明义务，该认定正确；二、甲状腺结结，和恶性肿瘤等，是不同的概念，也是性质不同的症状表现，上诉人在其健康告知一栏，其健康告知的事项的第五项，的询问中，也没有明确列明甲状腺结节这个症状，只是列明了甲状腺或者甲状腺机能减退。对于甲状腺结节，没有列明为询问事项。因此，可以从其健康告知的询问事项中，能够证明上诉人没有把该甲状腺结节列为询问事项。所以上诉人未如实告知甲状腺结节为由请求解除合同，没有法律依据。原审判决认定上诉人没有证据证明答辩人未履行如实告知义务，是正确的。原审判决认定上诉人没有证据表明，其已经履行说明义务也是正确的；三、上诉人在原审中提交的合法手册，是网络上下载的。原审中，答辩人已经对此提出了异议。手册也无法证明属于上诉人的合法手册。退一步说，即使该手册属于上诉人的合法手册，也不能证明甲状腺结节足以影响其公司承保。因为甲状腺结节和肿瘤，是不同的概念和症状。手册提供的是肿瘤、肿块，不是结节。而且，上诉人在承包前也未对其手册的内容，对答辩人进行告知或者说明。因此原审判决认定上诉人没有证据证明被保险人隐名事实足以影响上诉人是否承保或者提高保险汇率。还有，甲状腺结节不属于肿瘤。不存在良性、恶性的区别。因此上诉人以答辩人隐名客观事实、违背如实告知义务提出上诉，是没有依据的。原审判决正确合法，请求维持一审判决。 苏满婷向一审法院起诉请求：1、判决确认中英人寿福建公司作出的解除中英人寿福建公司与苏满婷缔结的510AF113758号保险合同、退还苏满婷已缴纳的保险费《理赔结论通知书》无效，并判决中英人寿福建公司继续履行其与苏满婷缔结的510AF113758号保险合同；2、判决中英人寿福建公司立即支付给苏满婷保险理赔金333816元（重大疾病保险金300000元+恶性肿瘤关爱保险金60000元-已退还的保险费26184元）；3、判决本案全部诉讼费用由中英人寿福建公司负担。 一审法院认定事实：2017年11月27日，苏满婷向中英人寿福建公司中英人寿福建公司投保中英人寿爱守护重大疾病保险，保险合同编号510AF113758，投保人、被保险人均为苏满婷、基本保险金额300000元、缴费期间20年、保险期间终身、年缴保险费13092元、保险合同生效日为2017年11月27日。投保后，苏满婷陆续交纳两年保险费26184元。投保前的2017年9月9日，苏满婷曾在龙岩市第二医院体检，其彩色多普勒超声检查报告单载明超声所见：甲状腺大小形态正常，双甲状腺对称，甲状腺右叶回声均匀，甲状腺左叶见一个低回声结节，大小约0.71CM×0.60CM，内可见点状强回声，与周围境界欠清，内回声均匀，CDFI示周边及其内均可见丰富的血流信号；超声提示：甲状腺左叶低回声结节（增生结节？TI-RAES分类Iva类）。2018年12月3日至12月9日，苏满婷入住龙岩市第一医院，2018年12月5日行甲状腺腺叶切除术，诊断疾病为左侧甲状腺乳头状癌。2019年1月8日，苏满婷以其患有甲状腺癌为由向中英人寿福建公司申请理赔。2019年1月10日，中英人寿福建公司理赔人员致电苏满婷，苏满婷确认其2016年未就甲状腺进行体检，2017年未体检，2018年在龙岩第一医院体检发现有甲状腺结节；其投保时的业务员一个叫江武清，另一个其称呼罗经理，两个人都有与其见面，都有向其询问身体健康状况，其均告知健康；其还投保了民生人寿保险公司的两全险，已理赔10万元，没有投保其他保险，也没有被其他同业保险公司延期或者拒保。2019年2月2日，中英人寿福建公司向苏满婷发出《保险合同内容变更通知书》，以苏满婷投保前体检发现“甲状腺结节”，而在投保时没有告知上述情况为由对510AF113758号保险合同承包条件协商变更为对投保的《中英人寿爱守护重大疾病保险》，自始不承担因甲状腺恶性肿瘤所致的相关保险责任，并声明如苏满婷未在本通知发出之日起10日内回复，则将解除保险合同。2019年2月14日，中英人寿福建公司向苏满婷发出《理赔结论通知书》，载明理赔结论为解除与苏满婷缔结的510AF113758号保险合同、退还已缴纳的保险费。2019年2月18日，苏满婷的配偶江智清致电95545，确认于2019年2月15日收到《理赔结论通知书》，并收到中英人寿福建公司退回的两年保费，要求中英人寿福建公司退回苏满婷的理赔材料。 另查明，案涉编号510AF113758《保险合同》约定，中英人寿保险有限公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响中英人寿保险有限公司决定是否同意承保或提高保险费率的，中英人寿保险有限公司有权解除本合同；中英人寿保险有限公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，中英人寿保险有限公司不得解除合同，发生保险事故的，中英人寿保险有限公司按本合同约定承担保险责任；等待期为90天，在等待期后，按本合同附表二对重大疾病的定义和诊断标准，如果被保险人在初次发生并被专科医生诊断患本合同附表二所列任何一种重大疾病，中英人寿福建公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金；重大疾病保险金给付两次后，本合同终止；在等待期后，如果被保险人在年满80周岁前，初次发生并被专科医生诊断患恶性肿瘤，中英人寿福建公司将在给付重大疾病保险金的同时，并按本合同基本保险金额的20%给付恶性肿瘤关爱保险金；在等待期后，按本合同附表一对轻症疾病或附表二对重大疾病的定义和诊断标准，如果被保险人初次发生并被专科医生诊断患本合同附表一所列任何一种轻症疾病或附表二所列任何一种重大疾病，中英人寿福建公司将豁免疾病诊断日后本合同编写期间内的各期保险费。 案涉《中英人寿保险有限公司人身保险投保书》中关于“健康告知”事项的记载布局为：左边为含被保险人疾病等具体询问事项，右边为“是”“否”的对应选择。询问事项包含“近1年内是否接受过门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用药物？近2年内是否做过X光、CT检查、磁共振检查、心电图、活体组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查？若是，请在‘特别说明栏’详述”、“恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物？”。本案投保书中，右边的对应选择均在“否”处打勾确认，苏满婷并未签名确认。苏满婷仅在《中英人寿保险有限公司电子投保申请确认书》中被保险人与投保人处签名，但未在《中英人寿保险有限公司电子投保申请确认书》指定方格内书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。上述《中英人寿保险有限公司电子投保申请确认书》、《中英人寿保险有限公司人身保险投保书》均为印刷形式的格式文书。 又查明，中英人寿福建公司对于投保人存在全面治疗没有进行的孤立性甲状腺肿/无毒的/地方性的/单纯性的情形的核保结论为延期。诉讼中，苏满婷确认其曾通过泛华联兴保险销售股份公司福建分公司龙岩营业部的代理向同方全球保险公司投保并提供了体检报告，但后来同方全球保险公司没有通知其投保延期或拒保；苏满婷在向同方全球保险公司投保没有下文后，通过泛华联兴保险销售股份公司福建分公司永定营业部的代理向中英人寿福建公司投保案涉中英人寿爱守护重大疾病保险。 一审法院认为，案涉双方之间系人身保险合同关系，应按保险合同的约定履行各自义务。苏满婷以罹患甲状腺癌属于保险合同约定的、首次确诊的重大疾病为由申请中英人寿福建公司理赔，中英人寿福建公司以苏满婷在投保时未能如实告知其于投保前体检已发现患有甲状腺结节为由拒绝理赔。本案中，苏满婷确于投保前的2017年9月9日在龙岩市第二医院体检，经彩色多普勒超声检查提示甲状腺左叶低回声结节，且苏满婷未于投保时将这一事实告知中英人寿福建公司。但投保人的如实告知义务存在一定界限。首先，以保险人“询问”为限。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”因此，投保人的告知义务以保险人询问为前提，以保险人询问的事项为限。其次，以投保人“明知”为限。《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”投保人“明知”应同时具备客观和主观两方面要件，在人身保险中，客观上，应明确是否存在应当告知的重要事项，即明确被保险人是否患有保险人询问的疾病；主观上，应明确投保人是否实际知晓该重要事项。本案中，中英人寿福建公司在投保书中设置“询问事项”，但中英人寿福建公司并未明确将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围，且因案涉保险条款并未对“恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物”进行说明或列举，亦无证据证明中英人寿福建公司就健康告知向投保人进行说明、询问以及在询问时曾告知投保人“甲状腺结节”属于“恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物”。即便中英人寿福建公司就健康告知向投保人进行询问，对于不具备医学专业知识的投保人而言，无法判断“甲状腺结节”是否属于“恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物”亦属正常。且中英人寿福建公司对于投保人存在全面治疗没有进行的孤立性甲状腺肿/无毒的/地方性的/单纯性的情形的核保结论为延期，并未对苏满婷患有的“甲状腺结节”的情形明确进行规定，也无法明确“甲状腺结节”与“全面治疗没有进行的孤立性甲状腺肿/无毒的/地方性的/单纯性的情形”系何关联，故中英人寿福建公司无法证明投保时苏满婷未如实告知其曾进行超声波等检查或其患有甲状腺结节足以影响其作为保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。中英人寿福建公司作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。而本案中，中英人寿福建公司在承保时未要求被保险人苏满婷提交任何体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。现中英人寿福建公司以投保人隐瞒被保险人苏满婷于投保前经彩色多普勒超声检出患有“甲状腺结节”这一足以影响中英人寿福建公司是否承保或者提高保险费率的关键事实，违反如实告知义务为由解除案涉保险合同，缺乏依据，无法支持。 综上，中英人寿福建公司作为保险公司，系格式条款的提供方，相对于投保人或被保险人享有更为专业的保险信息和法律知识，其需以最大诚信对条款内容存在的争议进行提示和说明，并对需要投保人或被保险人需要告知的事项进行详细的询问。本案现有证据并未证明中英人寿福建公司已尽说明和询问义务，亦无证据证明投保人隐瞒被保险人苏满婷于投保前经彩色多普勒超声检出患有甲状腺结节这一事实足以影响中英人寿福建公司是否承保或者提高保险费率。由于中英人寿福建公司未尽说明和询问义务，苏满婷认为其所患疾病“左侧甲状腺乳头状癌”属合同约定首次确诊的重大疾病，请求中英人寿福建公司支付重大疾病保险金300000元及恶性肿瘤关爱保险金60000元，应予支持。扣除中英人寿福建公司已经返还的保险费26184元后，中英人寿福建公司应支付保险金为333816元。 一审法院判决：一、确认中英人寿福建公司于2019年2月14日作出的《理赔结论通知书》无效；二、中英人寿福建公司应继续履行与苏满婷于2017年11月27日签订的编号510AF113758《保险合同》；三、中英人寿福建公司应于本判决生效之日起十日内，向苏满婷支付保险金333816元。案件受理费6307元，由中英人寿福建公司负担。 当事人在一审程序中提交的证据已随一审卷宗移送本院。 二审中，上诉人经向本院申请《调查令》，提交同方全球人寿保险有限公司福建分公司盖章确认的苏满婷体检报告、《未承保通知书》、《同方公司承保系统截图》、《情况说明》，证明同方全球人寿保险有限公司福建分公司（以下简称“同方保险福建分公司”）因苏满婷健康原因曾拒绝苏满婷的投保。经质证，被上诉人对该证明资料的真实性、合法性和证明对象均有异议。经审查，上诉人提交上述证明资料的真实性可以确认，可以作为本案认定事实的依据。 根据本案现有证据，本院经审理查明，争议《体检报告书》系苏满婷于2017年9月体检后由福建省龙岩第二医院作出。2017年11月，苏满婷配偶江智清通过泛华联兴保险销售股份公司福建分公司龙岩营业部的代理向同方保险福建分公司投保，被保险人为苏满婷，申请保险项目为“（多倍保）终身重大保险”。本案审理中，同方保险福建分公司提交《情况说明》，称“投保人为被保险人苏满婷向我司投保，并提交《福建省龙岩市第二医院健康体检报告书》，后因该体检报告体现苏满婷存在甲状腺结节等疾病未通过我司核保，我司于2017年11月24日向投保人江智清发出了《未承保通知书》通知其投保申请被延期。”，同方保险福建分公司还提交《未承保通知书》复印件和电脑系统截图，其电脑系统载明不符合投保条件的“健康原因”包括“乳腺增生、甲状腺结节Iva类、子宫肌瘤2.34*2cm、肝右叶实质钙化斑。本单建议延期。” 2017年11月27日，苏满婷通过泛华联兴保险销售股份公司福建分公司永定营业部的代理向中英人寿福建公司投保案涉中英人寿爱守护重大疾病保险，并签订《中英人寿保险有限公司电子投保申请确认书》，确认了涉诉投保系电子投保及相关投保申请序号，并确认“《人身保险投保书（电子档）》中所记载内容与本人告知的内容完全一致，且客观真实”。该序号的《人身保险投保书》电子档并无苏满婷签字，上诉人在本案诉讼中称因前述“申请确认书”已有苏满婷签名，故电子版无需签字。 该《人身保险投保书》电子档关于“健康告知”、“财务及其它告知”事项的记载布局为：左边为含被保险人疾病等具体询问事项，右边为“是”“否”的对应选择。询问事项包含“近1年内是否接受过门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用药物？近2年内是否做过X光、CT检查、磁共振检查、心电图、活体组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查？若是，请在‘特别说明栏’详述”；“您的投保申请是否被本公司或其他保险公司拒保、延期、加费或任何形式修改”。该投保书中，右边的对应选择均在“否”处显示打印的打勾确认。 2019年1月10日，苏满婷申请理赔后，上诉人工作人员向苏满婷电话询问，被上诉人苏满婷在通话过程中表示2016年体检未做甲状腺检查，2017年未参加体检，2018年之前未发现甲状腺结节。上诉人工作人员还问“没有在同业保险公司延期或拒保过？”被上诉人回答没有。 一审认定的其它事实正确。 本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人对保险危险的估计和测定常常依赖于投保人的如实告知，投保人依法应就其所知的一切重要事实告知保险人。本案中，关于苏满婷在投保时是否尽到如实告知义务的问题。根据上诉人提供的证据可知，苏满婷于2017年9月进行了包括超声波在内的体检，其配偶江智清于同年11月为苏满婷在同方保险福建分公司投保并提供体检报告，在同方保险福建分公司就其投保申请延期后，苏满婷于当月申请案涉投保但隐瞒了体检报告。苏满婷在本案保险合同《人身保险投保书》电子档选项中否认2年内曾进行超声波检查以及其它同业保险公司曾延期或拒保，且苏满婷在2019年的理赔通话过程中再次作出上述否定表示，明显与事实相悖。综上可以认定，上述争议选项均是上诉人作为保险人的书面询问，询问事项具体明确，苏满婷未如实回答，未尽相关法律和涉诉保险合同约定的如实告知义务。此外，依据苏满婷签字确认的《中英人寿保险有限公司电子投保申请确认书》可知，涉诉《人身保险投保书》电子档系电子签单的文件，一审判决以选项下无苏满婷手工签名为由加重上诉人的举证责任不当，本院予以更正。 涉诉同方保险福建分公司投保申请和本案投保的被保险人均是苏满婷，且保险代理均是泛华联兴保险销售股份公司福建分公司所辖营业部，被上诉人以此为由辩称上诉人在受理投保申请时已明知苏满婷健康或前期投保情况。但同方保险福建分公司投保申请的投保人系苏满婷配偶江智清，保险代理是龙岩营业部，保险人是同方保险福建分公司；本案保险的投保人是苏满婷，保险代理是永定营业部，保险人是上诉人中英人寿福建分公司。因此，上诉人在受理案涉投保申请时，并无必然知晓苏满婷此前投保申请的情形，被上诉人相关抗辩没有证据证明，本院不予采纳。 苏满婷未将近期已进行包括超声波在内的体检、曾被其他保险公司延期等情况如实告知上诉人，已在客观上导致上诉人无法依据客观情况进行核保。而且从苏满婷在同月向同方福建分公司投保时提交体检报告如实陈述身体状况，同方福建分公司审查后决定不承保的事实可知，足以影响上诉人决定是否同意承保。根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……”的规定，上诉人此前作出的解除与苏满婷签订保险合同、退还苏满婷已缴纳的保险费《理赔结论通知书》合理，苏满婷关于上诉人应继续履行合同并给付保险金的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上，上诉人的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省福州市台江区人民法院(2019)闽0103民初1251号民事判决； 二、驳回被上诉人苏满婷的诉讼请求。 一、二审案件受理费各6307元，均由被上诉人苏满婷负担。 本判决为终审判决。 审判长  雷晓琴 审判员  薛闳引 审判员  徐 晶 二〇二〇年一月十七日 法官助理赖钟炜 书记员邵彩云