云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云01民终5154号上诉人（原审原告）：尹凤英，女，1959年12月10日出生，汉族，住云南省昆明市呈贡区。委托诉讼代理人：杨生顺、杨云，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：云南省第三人民医院。住所：云南省昆明市北京路292号。法定代表人：邵庆华，院长。委托诉讼代理人：罗薇、陈派，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。上诉人尹凤英因与被上诉人云南省第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市官渡区人民法院（2015）官民一初字第555号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月21日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案。本案经报请延长审理期限，现已审理终结。上诉人尹凤英上诉请求：1、撤销昆明市官渡区人民法院（2015）官民一初字第555号民事判决，改判支持上诉人原审全部诉讼请求；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。主要事实及理由：一、一审法院认定事实错误。首先，被上诉人存在伪造、篡改病历的行为。1、昆明医学会作出的医疗损害鉴定意见书分析说明以及鉴定意见都表明，被上诉人的病历存在原件与复印件不一致的情况，鉴定报告第3页载明，医方提交的相关病历资料复印件有144张，而一审法院提交的由医患双方封存的病历原件有118页，封存病历原件与复印件相差26张。2、被上诉人提交的患者尹凤英的病历资料存在部分记录不一致或矛盾的情况：（1）高压氧治疗同意书原件上的诊断为“急性CO中毒昏迷”，复印件中的诊断为“急性CO中毒”；（2）急诊科护理记录单上所载的测量血压、脉搏的时间同时为患者进行高压氧治疗的时间。（3）被上诉人补充提交的急诊科长期医嘱单原件比封存的急诊科长期医嘱单复印件记载内容多了“21/1215:45收入神经内科”的书写内容；（4）急诊科临时医嘱单原件比封存的急诊科临时医嘱单复印件记载内容多了“15：30、10：45、15：00、15：45执行医嘱”的内容。其次，昆医鉴（损害）【2017】14号鉴定意见书因果关系认定存在主观性，鉴定依据不充分。（1）昆明医学会在鉴定过程中未采用被上诉人补充提交的高压氧操舱记录，最终未对高压氧操舱操作是否规范进行评价，但是鉴定意见书认为被上诉人的过错与上诉人迟发性脑病的后遗症之间无因果关系。既然没有对医院的高压氧操舱操作是否规范进行评价，那么得出医院的过错与尹凤英迟发性脑病的后遗症之间无因果关系的依据为何？（2）一审中，上诉人向鉴定机构提出质询，鉴定机构回复因患方不认可《高压氧治疗室操舱记录》，故未对高压氧的操舱过程是否规范进行评价，但鉴定意见书分析说明第2点“操舱人员具备高压氧操舱资质”。上诉人认为，鉴定专家一方面表示因患方不认可《高压氧治疗室操舱记录》，未对高压氧的操舱过程是否规范进行评价，一方面又对其进行评价，并且采用封存病历之外、患方不予认可的病历进行评价，鉴定报告出现如此错误，对应部分不应得到采信。（3）鉴定专家对于患方提出的因果关系是否是在未考虑高压氧治疗行为是否合法合规的前提下做出判断的问题，所做回复答非所问。（4）一审中，鉴定机构称专家鉴定组用医患双方认可的病历进行鉴定，但是结合鉴定意见书分析说明部分的记载可以看出，专家鉴定组鉴定时用的是患方不予认可的病历作为检材，专家鉴定组的回复与实际情况矛盾，鉴定意见不客观。（5）鉴定专家没有对医院封存病历和封存外的病历是否存在矛盾，是否存在伪造、篡改进行甄别，故该鉴定意见不具有客观性。再次，患者的孙女尹榆杭在同样的环境中中毒昏迷，被送至成都军区昆明总医院进行了持续的高压氧治疗，如今无任何后遗症，所以医学会主观推论“尹凤英目前病情为一氧化碳中毒患者中恢复较好的”，显然不能成立。二、一审法院适用法律错误。被上诉人提交的病历存在伪造、篡改的情形，一审法院应依据《侵权责任法》第58条的规定，推定被上诉人存在过错，应承担全部赔偿责任。综上，请求二审法院支持上诉人的全部上诉请求。被上诉人云南省第三人民医院辩称，一、就本案而言，被上诉人不存在任何过错，鉴定意见已经认定被上诉人的医疗行为与上诉人的损害后果之间无因果关系，被上诉人未提起上诉系基于人道主义考虑，且医护人员在病历记录当中确实存在不规范之处。二、封存病历与被上诉人提交病历不完全一致的原因在于部分病历未予封存。即使上诉人对于部分病历不予认可，但鉴定意见已经明确，作为检材的病历为双方认可的封存病历以及被上诉人事后提交，但有患方家属签字确认且上诉人认可签字真实性的病历。而部分病历未予封存的原因系上诉人在急诊科仅做了短暂治疗，之后转至神经内科治疗并住院。故封存病历时仅封存神经内科病历，未封存高压氧舱的操作记录及急诊病历，且上诉人对此未提出封存要求，被上诉人并不存在有意隐瞒。对于病历记载不一致的原因，系急诊医生在处理完毕后，对原有记载的一个补正，该补正亦未歪曲事实，一系列证据均可以反映上诉人入院时已经处于昏迷状态。至于上诉人认为同样中毒昏迷的人未发生并发症，则与本案无关。关于医疗机构存在伪造、篡改病历的行为推定具有过错，被上诉人认为，所谓“伪造、篡改”系指歪曲事实、改变原意，因为当时来不及记录，事后进行补正的行为不能认定为伪造、篡改。因此，被上诉人不应承担任何赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。尹凤英一审诉讼请求：1、判令云南省第三人民医院赔偿各项经济损失703323元、精神损害抚慰金50000元；2、本案诉讼费由云南省第三人民医院承担。一审判决确认：尹凤英于2013年12月20日22时左右门窗紧闭，屋内燃碳取暖入睡，于12月21日清晨7时左右被家人发现意识不清。家属呼叫120送至云南省第三人民医院急诊科救治，云南省第三人民医院诊断为急性一氧化碳中毒，为尹凤英实施两次高压氧治疗，并由其家属签署《云南省第三人民医院高压氧治疗同意书》，第一次高压氧治疗后尹凤英意识恢复，第二次高压氧治疗后尹凤英出现左耳耳道出血现象，云南省第三人民医院诊断为：1、急性一氧化碳中毒，2、左耳气压伤。12月21日16时05分，云南省第三人民医院向尹凤英作出《病情告知书》，由其子尹伟签字确认，记载：治疗措施：1、给予患者银杏达莫改善循环、脑蛋白水解物营养神经、甘露醇脱水、环磷腺葡胺营养心肌以及补液治疗，予低流量吸氧；2、患者目前有左侧耳道流血，暂不能耐受高压氧治疗，但不做高压氧治疗可能影响病情预后，告知患者家属并征求患者家属意见，家属表示明白理解，决定暂不做高压氧治疗；3、下病危通知，告知家属病情。4、请示上级医师指导治疗。同日，云南省第三人民医院向尹凤英的儿子尹伟作出《云南省第三人民医院诊疗方案知情选择同意书》，诊断为：一氧化碳中毒，根据患者病情，提供患者可选择的诊疗方案如下：方案1：低流量吸氧，静脉输液：银杏达莫改善循环、脑蛋白水解物营养神经、环磷腺苷葡胺营养心肌，待左耳病情稳定后再做高压氧治疗；方案2：继续高压氧治疗，口服药治疗：血塞通软胶囊改善循环，甲钴胺营养神经、曲美他嗪改善心肌能量代谢。尹凤英的家属选择第一种方案对患者进行治疗。2014年12月21日15时53分，尹凤英转入云南省第三人民医院神经内科住院治疗，云南省第三人民医院给予改善循环、低流量吸氧、予营养神经、营养心肌、抗氧化损伤以及抗感染等治疗。2014年1月6日复查头颅MR检查提示：双侧基底节区、左侧颞叶及右枕叶多发缺氧改变（病变对称分布），较前片病灶范围有缩小，DWI信号减低。经治疗，尹凤英病情好转，于2014年1月10日出院，出院诊断：1、急性一氧化碳中毒；2、急性上呼吸道感染。出院情况记载患者左耳疼痛有所减轻，已无流脓、流液，无耳鸣，略有听力下降，行走平稳，无头昏、头痛，左侧耳廓及外耳道未见血痂，神清语利，查体合作，各副鼻窦区无压痛，计算力明显好转，脑膜刺激征（-），双侧Babinski征（-），出院医嘱：1、注意休息，建议于家中坚持低流量吸氧；2、按医嘱服药：银杏叶提取物片1片，po，tid；维生素E丸1粒，po，tid；胞磷胆碱钠胶囊0.2，po，tid；3、出院后1周神经内科门诊复诊；4、出院后建议至临床营养科进行营养膳食指导；5、建议出院后于神经内科、五官科随诊，定期复查头颅MR。后尹凤英多次在中国人民解放军昆明总医院住院治疗，诊断为：1、一氧化碳中毒迟发性脑病，2、帕金森叠加综合症，3、认知功能障碍。2017年10月12日，昆明医学会作出昆医鉴（损害）【2017】14号医疗损害责任鉴定意见书，鉴定意见为：云南省第三人民医院对患者尹凤英提供的诊疗行为存在过错（云南省第三人民医院提交的患者尹凤英的病历资料，存在部分记录不一致及时间矛盾的情况：①高压氧治疗同意书原件上的诊断为“急性CO中毒昏迷”，复印件的诊断为“急性CO中毒”；②急诊科护理记录单记录的测量血压、脉搏的时间同时为患者尹凤英进行高压氧治疗的时间），该过错与患者尹凤英发生一氧化碳中毒后迟发性脑病的后遗症之间无因果关系。昆明医学会鉴定会现场检查尹凤英双耳鼓膜完整，标志清楚，耳语听力正常。尹凤英委托昆明医科大学司法鉴定中心对精神状态、伤残等级进行鉴定，该鉴定中心于2017年12月15日作出【2017】（精）鉴字第429号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人尹凤英患脑器质性疾病所致神经精神障碍：1、认知功能受损；2、人格改变；3、双侧侧脑室及第三脑室增大，脑沟裂池增宽加深，双侧基底节区、侧脑室前角旁多发异常信号，双侧半卵圆中心、侧脑室旁对称性异常信号；4、社会功能中度受损。2017年12月19日作出【2017】（临床）鉴字第2741号司法鉴定意见书，被鉴定人尹凤英目前情况达八级伤残。根据上述确认事实，一审法院认为双方争议焦点为：一、云南省第三人民医院的诊疗活动是否存在过错；二、云南省第三人民医院是否应当承担损害赔偿责任。关于争议焦点一，尹凤英主张云南省第三人民医院提供的诊疗活动存在如下过错行为：（一）为尹凤英进行的两次高压氧治疗不符合规范；（二）云南省第三人民医院向患者家属作出的知情选择告知书违反医疗规范，未尽到充分告知义务，云南省第三人民医院未继续对尹凤英进行高压氧治疗的治疗方式错误，导致尹凤英迟发性脑病；（三）云南省第三人民医院存在伪造、篡改病历的行为。针对尹凤英主张云南省第三人民医院存在的过错行为分别阐述如下：（一）尹凤英因室内燃碳取暖入睡，意识不清数小时后被120急救中心送至云南省第三人民医院急诊科治疗，诊断为急性一氧化碳中毒，诊断明确，尹凤英的症状符合行高压氧治疗的需要，云南省第三人民医院为尹凤英进行了两次高压氧治疗，第一次高压氧治疗后尹凤英恢复意识，第二次高压氧治疗后尹凤英意识清醒，左耳耳道出血，诊断为左耳气压伤。由尹凤英家属尹标签署的高压氧治疗同意书中载明进行高压氧治疗可能会出现的医疗风险为：“1、昏迷、烦躁的病人在舱内出现呕吐、窒息，发生意外可能。2、患者自身突发心、脑血管意外，如：心肌梗塞、脑血管破裂等危及生命。3、因烦躁可造成大脑及肢体的碰伤。4、因升压过程可能造成耳膜气压伤。……”。云南省第三人民医院为尹凤英进行两次高压氧治疗后，尹凤英意识恢复，治疗效果明显，尹凤英接受高压氧治疗后出现左耳气压伤属于正常医疗风险，云南省第三人民医院在进行高压氧治疗前已经向尹凤英家属告知高压氧治疗可能出现的医疗风险，尽到了医疗风险告知义务。关于云南省第三人民医院两次高压氧治疗操作是否符合规范，双方争议较大。首先，关于高压氧治疗操舱人员的资质问题，双方均认可高压氧治疗操作人员系杨英医生，昆明医学会已核实杨英具有高压氧操作资质，一审法院予以确认。其次，关于高压氧治疗操作是否规范问题，因云南省第三人民医院未及时封存高压氧操舱记录，在鉴定过程中补充提交高压氧治疗室操舱记录，导致鉴定中止、延误，云南省第三人民医院补充提交的高压氧治疗室操舱记录记载两次高压氧时间分别如下：“压力0.1，加压时间起11：00，换气10，止11：20，共计20，减压时间起11：40，止12：00，共计20，总时间60”，“压力0.08，加压时间起13：20，换气10，止13：50，共计30，减压时间起14：10，止14：40，共计30，总时间80”，一审庭审中尹凤英陈述两次高压氧治疗的起止时间与云南省第三人民医院的记录不一致，无法判断云南省第三人民医院补充提交的高压氧操舱记录的形成时间，昆明医学会鉴定过程中未采用云南省第三人民医院补充提交的高压氧操舱记录，最终未对高压氧操舱操作是否规范进行评价，应由云南省第三人民医院承担该不利后果。再次，关于高压氧治疗可能带来的损害后果问题，尹凤英接受第二次高压氧治疗后出现左耳耳道出血，诊断为左耳气压伤，高压氧治疗同意书已告知正常的高压氧治疗亦可能导致耳膜气压伤，故尹凤英出现左耳气压伤的损害后果不能反向推断云南省第三人民医院高压氧操舱操作违反规范。一审庭审中尹凤英自认耳膜气压伤已经恢复，听力正常，现尹凤英主张的损害后果为一氧化碳中毒后迟发性脑病，能够确定云南省第三人民医院为尹凤英进行的两次高压氧治疗并未导致其迟发性脑病的损害后果。（二）云南省第三人民医院为尹凤英行第二次高压氧治疗后，尹凤英出现左耳耳道出血，云南省第三人民医院对其病情进行会诊，诊断为左耳气压伤，并将病情告知其家属尹伟，由尹凤英的家属尹伟签署诊疗方案知情选择同意书，病情告知书和诊疗方案知情选择同意书记载了患者的病情、可选择的诊疗方案和诊疗风险，尹凤英的家属尹伟在病情告知书和诊疗方案知情选择同意书中签字确认，云南省第三人民医院履行了告知义务。针对尹凤英左耳气压伤有多种治疗方案，且每种治疗方案都有相应的诊疗风险，云南省第三人民医院进行告知并由患者家属选择相应的诊疗方案不违反医疗规范。尹凤英转入神经内科后，云南省第三人民医院给予药物治疗、低流量吸氧和其他处理，观察病情变化，多次会诊决定暂停高压氧治疗，尹凤英经治疗病情好转于2014年1月10日出院，云南省第三人民医院神经内科的诊疗行为符合医疗常规。昆明医学会对第二次高压氧治疗后云南省第三人民医院的告知行为、后续的诊疗行为以及尹凤英的病情恢复情况进行了综合分析，并认定云南省第三人民医院之后的诊疗行为符合规范，一审法院予以采信。（三）根据《医疗机构病历管理规定》第十四条规定“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历”。本案中，云南省第三人民医院提交的高压氧治疗同意书原件上的诊断为“急性CO中毒昏迷”，复印件的诊断为“急性CO中毒”，云南省第三人民医院在病历资料上擅自添加内容。另查明，云南省第三人民医院补充提交的云南省第三人民医院急诊病历存根联初步诊断记载为“急性一氧化碳中毒（重度）”、出科主要诊断记录为“急性一氧化碳中毒（重度）”，封存的云南省第三人民医院急诊病历复写联初步诊断记载为“急性一氧化碳中毒”、出科主要诊断记载为“急性一氧化碳中毒”，其他记载内容一致；云南省第三人民医院补充提交的急诊科会诊记录原件诊断记载为“急性一氧化碳中毒（重度）”，封存的急诊科会诊记录复印件诊断记载为“急性一氧化碳中毒”，其他记载内容一致；云南省第三人民医院补充提交的急诊科长期医嘱单原件与封存的急诊科长期医嘱单复印件记载内容多了“21/1215：45收入神经内科”的书写内容；云南省第三人民医院补充提交的急诊科临时医嘱单原件与封存的急诊科临时医嘱单复印件记载内容多了“15：30、10：45、15：00、15：45执行医嘱内容”的书写。虽云南省第三人民医院在诊断结果“一氧化碳中毒”后面添加“重度”、“昏迷”字样，与尹凤英入院时处于昏迷的客观状态相符，云南省第三人民医院在急诊科临时医嘱单、长期医嘱单上添加的内容虽与尹凤英实际转科室治疗情况相符，但云南省第三人民医院的上述行为是擅自在原有病历记录内容上添加内容，该行为不属于伪造、篡改病历的行为，尹凤英主张云南省第三人民医院伪造、篡改病历与客观事实不符，不予采纳。从行为后果上分析，云南省第三人民医院擅自添加病历内容的行为，一方面违反《医疗机构病历管理规定》的相关规定；另一方面，该行为不足以影响对原有病历记录内容的辨别和理解，对本案医疗过错鉴定结果未产生实质影响，云南省第三人民医院擅自添加病历内容亦未对尹凤英产生实际损害后果。具体而言，昆明医学会在鉴定过程中采用的是双方无争议的封存的病历资料，以及云南省第三人民医院补充的由尹凤英家属签字的高压氧治疗同意书、治疗知情同意书、病情告知书、特别声明、病危（重）通知书，对医疗机构的诊疗行为进行了分析判断，双方均认可高压氧操舱人员系杨英医生，分析说明第2条中对高压氧操舱人员资质的评述并非超出客观鉴定材料做出的评述。昆明医学会认定云南省第三人民医院提交的高压氧治疗同意书原件与复印件记载内容部分不一致，确实反映了云南省第三人民医院病历书写、保管存在违规问题。昆明医学会认定急诊科护理记录单与高压氧治疗存在时间矛盾的问题，因急诊科护理记录单及高压氧操舱记录都是云南省第三人民医院补充提交的病历资料，在封存病历资料中没有相应的复印件，无法判断其形成时间，一审法院未认定作为鉴定材料，昆明医学会对该部分病历时间记录上的矛盾进行了评价，略有不妥。当然，另一方面说明云南省第三人民医院补充提交的病历资料从形式上判断的确存在时间记录矛盾之处，该部分时间记录矛盾与云南省第三人民医院行高压氧治疗是否规范有无关联，一审法院已在前述争议焦点（一）予以阐述，不再重复评述。关于争议焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”。第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案为医疗损害责任纠纷，云南省第三人民医院作为医疗机构承担的是过错责任，其构成要素为：一、医院实施了诊疗行为；二、患者遭受了实际损害；三、医院的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四、医院存在过错。尹凤英因燃碳取暖入睡意识不清数小时后被送往云南省第三人民医院治疗，云南省第三人民医院为尹凤英实施了相应的诊疗措施，双方发生纠纷后，云南省第三人民医院未及时提交全部病历资料予以封存，在封存病历资料之后补充提交关键的高压氧治疗室操舱记录，该记录并无患者及家属签字确认，导致鉴定中止、延误，双方矛盾激化，昆明医学会无法对云南省第三人民医院实施的高压氧治疗操作是否规范进行评价，应由云南省第三人民医院承担不利后果，推定云南省第三人民医院高压氧治疗操作不符合规范。根据尹凤英接受高压氧治疗后左耳气压伤的损害后果，尹凤英在云南省第三人民医院急诊科治疗产生的医疗费2410.59元、住院伙食补助费2000元（20天，每天100元）、护理费2400元（20天，每天120元）、医疗过错鉴定费2250元，共计9060.59元由云南省第三人民医院承担。尹凤英在云南省第三人民医院神经内科住院治疗产生的医疗费14572.10元，因云南省第三人民医院两次高压氧治疗之后的诊疗行为符合常规，该费用由尹凤英自行承担。因云南省第三人民医院未封存全部病历资料，在鉴定过程中补充提交病历资料，擅自添加病历内容，导致鉴定中止，双方矛盾激化，本案诉讼时间延长，给尹凤英造成极大精神痛苦，故一审法院酌情认定由云南省第三人民医院赔偿精神损害抚慰金20000元，以上损失共计29060.59元。云南省第三人民医院存在病历书写和保管违反规定的过错情形，但其过错行为与尹凤英发生一氧化碳中毒后迟发性脑病的后遗症之间不存在因果关系。尹凤英因燃碳烤火入睡发生一氧化碳中毒，自身具有过错，尹凤英在云南省第三人民医院处治疗好转出院，后在其他医院治疗，并诊断患有帕金森叠加综合症，之后尹凤英原发病的治疗以及患有的其他疾病与云南省第三人民医院的诊疗行为无关，尹凤英要求云南省第三人民医院赔偿其他损失并无依据，一审法院对尹凤英主张的其他损失不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：“一、由被告云南省第三人民医院赔偿原告尹凤英损失29060.59元；二、驳回原告尹凤英的其他诉讼请求。”案件受理费11384元，由尹凤英承担6384元，由云南省第三人民医院承担5000元。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。上诉人针对昆明市医学会作出的鉴定意见提出以下质询：1、医疗常规上讲高压氧治疗对一氧化碳中毒患者治疗有无作用？有什么作用？2、针对一氧化碳中毒昏迷的患者和一氧化碳中毒的患者，所需采取的医疗措施有何不同？3、是否所有一氧化碳中毒患者都会发生迟发性脑病？4、是否所有一氧化碳中毒患者迟发性脑病结果均相同？5、急诊科长期医嘱单原件与封存的急诊科长期医嘱单复印件记载内容多了“21/1215：45收入神经内科”的书写内容；以及急诊科临时医嘱单原件与封存的急诊科临时医嘱单复印件记载的内容多了“15：30、15：45、15：00、15：45执行医嘱内容”的书写（附病历）。上述病历矛盾问题院方是否存在过错？有何过错？6、高压氧治疗何种情况下可能发生耳膜气压伤？7、是否不规范操作情况下，高压氧治疗发生耳膜气压伤的可能性更大？2019年2月22日，昆明医学会针对前述7个问题回函逐一答复如下：1、高压氧可以迅速纠正体内缺氧状态，增加血氧含量，加速置换对抗有害气体，改善细胞缺氧状态；一氧化碳中毒的患者有行高压氧治疗的适应症。2、将一氧化碳排出血液的最快途径为采用高压氧舱治疗，凡是疑为一氧化碳中毒的病人在排除其禁忌症后均应尽快进行高压氧舱治疗，对于有昏迷、心血管疾患或心脏缺血和持续的精神或者神经疾患的一氧化碳中毒病人，应定期进行高压氧治疗。高压氧治疗可缩短康复时间和减少迟发性脑病的发生。3、迟发性脑病为一氧化碳中毒的后遗症表现，一氧化碳中毒的患者是否会发生迟发性脑病与其中毒的严重程度及后期自身康复治疗、个人体质等因素有关。4、迟发性脑病的转归与其中毒的严重程度及后期自身康复治疗、个人体质等因素有关。5、专家鉴定组是依据官渡区人民法院质证后的医患双方共同认可的病历资料作为鉴定检材进行鉴定的。6、如在升压或减压过程中病人不配合、氧舱加压速度过快，病人还没来得及做调压动作等均可能导致耳膜气压伤。在该患者行高压氧治疗之前，患者家属已签署了高压氧治疗同意书。7、中耳气压伤是高压氧治疗时最常见的副作用之一。如不规范操作有可能导致耳膜气压伤。经质证，上诉人尹凤英对上述《函》的真实性、合法性无异议，对于关联性不予认可。被上诉人对该《函》的真实性、合法性、关联性均予以认可。因双方当事人对于昆明医学会向本院的回函真实性均不持异议，故本院对昆明医学会出具的《函》的真实性予以确认。二审中，上诉人对一审判决确认事实无异议，但认为应当补充确认以下事实：一、2018年1月3日，昆明医学会鉴定办对上诉人对鉴定意见提出的异议和质询作出了书面回复。二、昆明医学会作出的医疗损害鉴定意见书第3页中，医方提交的相关病历资料复印件有144张，而一审法院提交鉴定机构的由医患双方封存的病历原件有118页，封存病历原件与复印件相差26张。三、医方在一审补充提交的急诊科长期医嘱单原件与封存的急诊科长期医嘱单复印件记载内容不一致，多了“12月21日13：45收入神经内科”的内容，同时，急诊科临时医嘱单原件与封存的急诊科临时医嘱单复印件记载内容多了“15：45执行医嘱”的内容。四、患者在被上诉人处治疗时支出17000多元，在成都军区昆明总医院花费医疗费127208元，并遵医嘱到院外购买药品注射液花费19060元，以上合计163333元。被上诉人对一审判决确认事实无异议及补充。对于上诉人尹凤英对一审判决认定事实所持异议，本院认为：一、昆明市医学会2018年1月3日复函系客观事实，但一审法院已对此进行了评判，且该事实与本案处理结果无关，故本院不予确认。二、关于检材页数的差异，仅为鉴定机构就本案检材进行的说明，属于鉴定意见书的一部分，并且鉴定机构明确鉴定意见书系根据双方认可并封存的病历作出，该异议不能成为事实异议，本院不予确认。三、关于急诊科医嘱的差异，因上诉人不认可医方补充提交的病历资料，该病历资料亦非本案认定事实及责任承担的依据，本院不予确认。四、关于上诉人在被上诉人处的治疗费用，因上诉人已提交相关医疗费票据为证，本院予以确认。但在成都军区昆明总医院治疗及购买药品的费用，因无法认定与本案的关联，且与本案处理结果无关，故本院不予审查确认。综上所述，二审对昆明医学会于2019年2月22日向本院回函的内容予以确认，并认定上诉人在被上诉人处治疗时支出医疗费16982.69元。此外，对双方当事人无争议的一审法院认定事实予以确认。综合诉辩双方的主张，本案二审争议焦点为：一、被上诉人在为上诉人提供诊疗活动的过程中是否存在过错？二、若被上诉人存在过错，该过错与上诉人发生的损害后果之间是否具有因果关系？本院认为：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定”。第十条规定：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证”。第十一条规定：“委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；……”。本案中，上诉人主张因被上诉人在为其提供诊疗活动中遭受损害，进而提起本案诉讼。对此，本院认为，首先，一审中，昆明医学会所做昆医鉴（损害）【2017】14号医疗损害责任鉴定意见书系有鉴定资质的鉴定机构及鉴定人员作出，鉴定程序合法，鉴定依据充分且一、二审中均就上诉人对该鉴定意见提出的异议予以了解释说明，该份鉴定意见合法有效，应当作为定案依据。其次，上诉人主张部分病历资料记载“急性CO中毒昏迷”，而复印件却载明“急性CO中毒”，故院方存在伪造、篡改病历的行为。根据双方共同认可的118页封存病历可以证实，患者主诉“被发现意识不清八小时余”与被上诉人入院诊断为急性一氧化碳中毒（重度）/昏迷等事实相符；同时，鉴定机构二审中对上诉人所询问“针对一氧化碳中毒昏迷的患者和一氧化碳中毒的患者，所需采取的医疗措施有何不同”，回函亦明确“凡是疑为一氧化碳中毒的病人在排除其禁忌症后均应尽快进行高压氧舱治疗，对于有昏迷、心血管疾患或心脏缺血和持续的精神或者神经疾患的一氧化碳中毒病人，应定期进行高压氧治疗。高压氧治疗可缩短康复时间和减少迟发性脑病的发生”，因此，病历记录的差异并不影响诊疗方案的选择及实施。且对于该治疗方案，亦有患者家属签字确认的《云南省第三人民医院诊疗方案知情选择同意书》，表明被上诉人履行告知义务，且给予了患者家属选择权。故此，上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。此外，上诉人就本案医疗过错鉴定意见提出的其他异议，均与本案处理结果无关，本院不予支持。最后，对于上诉人尹凤英一审主张的各项赔偿费用，虽然鉴定意见明确说明被上诉人在病历记录方面存在过错，但患者的损害后果与被上诉人的诊疗行为之间并无因果关系，故被上诉人不应承担损害赔偿责任。鉴于被上诉人未提起上诉，本院予以维持。综上所述，上诉人尹凤英的上诉请求均不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条及第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11384元，由上诉人尹凤英承担。本判决为终审判决。审判长 孙 建审判员 李 鸿审判员 符圆圆二〇二〇年一月三日法官助理毛维清书记员李孟擎