浙江省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）浙民再431号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：金华市中心医院。住所地：金华市婺城区人民东路365号。法定代表人：杜金林，医院院长。委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。委托诉讼代理人：倪红英，金华市中心医院医生。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：杨建进，男，1972年3月4日出生，汉族，住金华市婺城区，系潘毛之子。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：杨春芳，女，1957年3月7日出生，汉族，住浦江县，系潘毛之女。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：杨秋芳，女，1962年8月28日出生，汉族，住浦江县，系潘毛之女。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：杨元花，女，1968年11月8日出生，汉族，住浦江县，系潘毛之女。三被申请人委托诉讼代理人：杨建进，男，1972年3月4日出生，汉族，住金华市婺城区，系潘毛之子。再审申请人金华市中心医院因与被申请人杨建进、杨春芳、杨秋芳、杨元花医疗损害责任纠纷一案，不服金华市中级人民法院（2018）浙07民终1646号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年9月19日作出（2019）浙民申2323号民事裁定，提审本案。再审立案后，本院依法组成合议庭，并于2019年12月17日公开开庭审理了本案。再审申请人金华市中心医院的委托诉讼代理人方笋玉、倪红英，被申请人杨建进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。金华市中心医院申请再审称：一、原审程序违法。杨建进为二审法院审判人员，二审法院及审判人员与本案具有明显利害关系，应当回避而未回避。原审无正当理由拒绝金华市中心医院医疗损害责任鉴定的申请。原告潘毛于2018年1月15日死亡，一审法院送达判决书的时间为2018年1月30日，一审法院未中止诉讼，程序违法。原告起诉状及庭审陈述的诉讼请求均为确认金华市中心医院对潘毛损害后果的产生有过错并负完全责任。一审判决直接变更诉讼请求为确认金华市中心医院对潘毛损害后果的产生有过错，程序违法。本案为医疗损害责任纠纷，原审诉请确认金华市中心医院对潘毛损害后果的产生有过错，仅仅是事实认定，不符合法律规定，应当驳回起诉。二、原审事实认定错误。尚无法律规定心电监护的原始数据为电子病历，也没有哪家医疗机构将之列入电子病历或病历范围并进行保存。金华市中心医院已按照病历书写规范要求，对心电监护的数据进行了记录，形成书面病历，并已向被申请人及原审法院提交，不存在隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形。2017年4月6日，杨建进提出要求提供潘毛3月30日晚心电监护的原始数据。医务人员与杨建进一起查看了潘毛使用的心电监护仪，发现显示的是4月2日之后的数据，其他病床上的心电监护仪情况一致。金华市中心医院事后向供应商联系得知，原始数据最长只能保存96小时即自动覆盖。三、本案涉及医学专业问题，目前也没有证据证明金华市中心医院提供的病历资料包括存在重新编辑、修改或伪造，原审应根据金华市中心医院的申请委托进行医疗损害技术鉴定。四、二审法院向金华市中心医院释明，是否需要对心电监护原始数据有无修改或能否修改进行鉴定。金华市中心医院明确表示病历是真实的，不申请鉴定，如需要鉴定应由患方申请或由法院启动鉴定，并未拒绝鉴定。且只有凭目前的证据材料无法进行医疗损害责任鉴定，或者医疗损害鉴定机构认为鉴定必需心电监护原始数据的，才能启动二审法院释明的鉴定。但二审法院拒绝向鉴定机构或卫计委核实医疗机构是否需要保存心电监护原始数据。五、原判适用法律错误。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。该条规定的是承担侵权责任的请求权基础。本案被申请人变更诉讼请求后，并不存在承担侵权责任的诉讼请求，一审判决适用该条规定错误。原判以《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条确认金华市中心医院对潘毛损害后果的产生有过错，直接确认两者存在因果关系，适用法律错误。六、二审将上诉人与被上诉人均认定为原审被告错误。七、原判拒绝进行医疗损害责任鉴定，直接以未提供心电监护原始数据为由推定医院有过错，将导致医疗机构将面临巨大的诉讼后果，激化医患关系。综上，金华市中心医院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项、第七项之规定申请再审。被申请人杨建进、杨春芳、杨秋芳、杨元花辩称：一、原审程序正确。杨建进在金华市中级人民法院工作，不属于正当的回避事由。金华市中心医院在二审中申请回避实质是管辖异议，但其在一审中未提出异议，故本案管辖已确定。心电监护数据纸质资料（护理记录单）可以修改编辑且金华市中心医院有充分的时间修改，有理由相信，护理记录单已经修改。在金华市中心医院未提供心电监护原始数据的情况下，鉴定结果将明显对潘毛不利。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款规定，可直接推定金华市中心医院对潘毛的损害有过错。一审判决是2018年1月12日作出，早于潘毛去世时间。二审中已变更被上诉人，不影响案件审理。由于潘毛是否系植物人需等六个月后才能确定，故本案中只提出确认金华市中心医院对潘毛的损害有过错而未提起赔偿请求。一审开庭后，考虑到本案未提起赔偿的诉讼请求，故撤回要求确认金华市中心医院负完全责任的诉讼请求。减少诉讼请求，无需征得对方当事人同意。确认医院对潘毛损害后果有过错是承担损害赔偿责任的前提条件，作为一项诉讼请求合法有据。当事人有权处分自己的诉讼权利，在确认过错后，还可以选择不提起赔偿或其他承担侵权责任的后果。在行政诉讼中，确认行政行为违法及赔偿可以一并提起，也可以分开诉讼。虽然行政诉讼、民事诉讼不同，但诉讼原理是相通的。更何况本案已经提起赔偿之诉，在是否可以单独提起确认医院有过错的诉讼存有争议的情况下，为减少诉累，应当驳回金华市中心医院的该意见。二、原判认定心电监护原始数据为电子病历合法有据，且应纳入电子病历系统管理。心电监护仪客观反映了患者24小时的动态心电数据等详细情况，当然属于病历资料。根据《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等，心电监护原始数据当然属于电子病历。如果医疗机构以心电监护原始数据不属于电子病历为由拒不提供，导致医患矛盾加剧也是医院咎由自取。三、金华市中心医院所称心电监护数据已自动覆盖不能成立。金华市中心医院直到2018年6月第二次二审时才提供了使用说明书。使用说明书可以证明报警记录这一心电监护数据不受96小时限制，而是以150份数量为限。因此，报警记录在2017年4月6日肯定存在。报警记录能客观反应出报警的时间点，对照抢救的时间点即能判定医院是否有过错。四、原判适用法律正确。退一步说，即使包括警报记录在内的全部原始数据确因存储有限被自动覆盖，也是金华市中心医院主观原因导致。在发生涉案重大医疗损害事件后，如果心电监护数据有利，金华市中心医院会主动保存或者恢复数据以免除其责任，正因心电监护数据清楚记载了患者痰堵引起呼吸、氧合、心率等指标下降直至窒息的具体时间，而该时间远早于实际抢救的时间，金华市中心医院才拒绝提供该数据。况且，金华市中心医院在2016年2月14日之前已经完成电子病历系统的建设并拟升级该系统。因此，不但不可能发生心电监护数据因存储有限而自动覆盖的情况，即便真的发生了也应有备份系统可以恢复。其称未将心电监护数据纳入电子病历即便属实也是主观原因。此外，被申请人提交的视频已被一审法院认定，金华市中心医院违反了“护士不得离开病人”的重症监护规定，该违规行为可以推定金华市中心医院在2017年3月30日也是违反该规定的。综上，请求驳回金华市中心医院的再审申请。潘毛于2017年5月23日向金华市婺城区人民法院起诉请求：确认金华市中心医院对潘毛的损害后果的产生有过错并负完全责任。在一审审理过程中撤回确认金华市中心医院负完全责任的诉讼请求。一审法院认定事实：2016年12月18日，潘毛因腹痛伴肛门停止排气、排便到金华市中心医院住院治疗，诊断为：肠梗阻、闭孔疝、食管裂孔疝、腹腔积液、胸腔积液、双肾囊肿等。住院当天，金华市中心医院对潘毛行肠切除+肠吻合口+闭孔疝修补术。手术前，潘毛家属签订了手术知情同意书。手术后，潘毛被送往ICU治疗至今。治疗期间，对潘毛行气管插管术，靠呼吸机呼吸；又进行喉管切开，初期仍靠呼吸机呼吸，后脱离呼吸机开始试闭管，试闭管期间自行呼吸，闭管不成功时仍靠呼吸机呼吸。2017年3月30日，潘毛记录单显示的病情变化及处理情况：8时，无水肿……14时，金属套管处闭管，改3L/mim鼻导管吸氧继续观察患者生命体征变化。14时55分，在探视期间，患者躁动。15时55分，患者神智清楚，两侧瞳孔等大等圆……20时，打开金属平管吸痰一次。22时45分患者心率下降至57次/分，立即打开金属平管吸痰，患者心率持续下降，对其实施抢救。23时，患者恢复心率，但处于重度昏迷状况至今。2017年4月1日，潘毛家属对潘毛的昏迷原因提出质疑，并要求封存所有病历。当天，双方封存了2016年12月18日至2017年4月1日的病历，但未封存心电监测仪的原始数据。金华市中心医院至今未提供潘毛心电监测仪的原始数据。2017年9月11日，金华市正路司法鉴定对潘毛的病情作出鉴定，鉴定意见：潘毛重度昏迷系脑部功能受到损害的后果。另查明，潘毛心率下降时，其护士因有事不在病床旁，心电监测仪警报后赶回。2016年2月3日，金华市中心医院发布采购公告，采购项目名称为：金华市中心医院电子病历系统升级采购。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案的争议焦点是心电监测仪的数据是否属于电子病历。根据卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知第三条规定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。心电监测仪的监护数据符合该条规定，故属于电子病历范畴。本案潘毛于2017年3月30日晚上出现心率下降，金华市中心医院方医务人员虽然进行了抢救，但其处于重度昏迷，至今仍未苏醒，其损害后果是明确的。医疗机构的电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现患者的电子病历资料。患者诊疗活动过程中产生的非文字资料应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。金华市中心医院作为三级甲等医院，具备保存电子病历的条件，应当提供潘毛的心电监测仪的监护数据。金华市中心医院提出心电监测仪的电子数据因存储有限，数据自动覆盖的意见，不予采纳。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，有证据证明一方当事人主张持有证据无正当理由拒绝提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。心电监测仪记录了潘毛在2017年3月30日晚的监护数据，其未提供该电子病历资料，故潘毛主张推定金华市中心医院对潘毛的损害后果存在过错的意见，予以支持。关于金华市中心医院提出的鉴定意见，因金华市中心医院未能提供2017年3月30日晚心电监测仪的监护数据，而金华市中心医院提供的心电监测数据的纸质病历资料是可以编辑、修改的，不能作为鉴定依据，且潘毛方又不同意鉴定意见，故金华市中心医院提出鉴定意见不予采纳。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条之规定，判决：确认金华市中心医院对潘毛的损害后果的产生有过错。一审案件受理费50元，由金华市中心医院负担。金华市中心医院上诉请求：撤销原判，改判驳回杨建进、杨春芳、杨秋芳、杨元花的诉讼请求。二审对一审认定事实予以确认。另认定，潘毛于2018年1月15日去世。ICU危重患者记录单是从docare重症监护临床信息系统的护理文书页打印生成，该系统中的数据可以编辑、修改。二审认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的主要争议焦点系金华市中心医院对潘毛损害后果的产生是否有过错；一审程序是否合法；本案管辖权问题。一、金华市中心医院对潘毛的损害后果的产生是否有过错的问题。二审认为，病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，而医疗机构对于病历资料证据的掌握和控制力，比患者要大得多，医院有保管和提供有效病历资料的义务。根据卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》第三条的规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。因此，金华市中心医院提供的ICU危重患者记录单中的心电监测数据属于电子病历范畴。鉴于ICU危重患者记录单是从docare重症监护临床信息系统的护理文书页打印生成，相关心电监测数据在上述系统中可以编辑、修改，在潘毛家属提出异议的情况下，金华市中心医院有责任提供有效的电子病历数据。根据《电子病历基本规范（试行）》第十六条的规定，医疗机构电子病历系统运行应当具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。金华市中心医院认为其所使用的系统不具备追溯功能，违反电子病历管理规定。且金华市中心医院在打印ICU危重患者记录单时，患者家属并未在场，亦不符合封存电子病历资料的相关管理规定。经二审释明，金华市中心医院既不同意对导入docare重症监护临床信息系统的心电监护数据是否存在修改进行鉴定，也不同意对心电监护仪原始数据保存时间、系统是否具有备份功能等问题进行鉴定。金华市中心医院作为三级甲等医院，应当按照规范保存电子病历，现其未能提供有效的电子病历资料，导致本案中无法对医疗行为与潘毛损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，故一审法院推定金华市中心医院有过错并无不当。二、关于一审程序是否合法的问题。1.金华市中心医院主张一审法院直接变更潘毛的诉讼请求，程序违法。二审认为，潘毛在一审中请求撤回“确认金华市中心医院负完全责任”的诉讼请求，系对其诉讼权利的处分，没有违反法律禁止性规定，一审法院予以准许，并无不当。2.一审判决后潘毛死亡，一审法院未能及时询问潘毛继承人是否参加诉讼而送达了判决文书，程序上虽存在瑕疵，但潘毛继承人在二审中已请求变更诉讼主体并参加诉讼，不影响本案的实体处理，不属于必须发回重审的重大程序问题。三、本案管辖权问题。金华市中心医院提出杨建进为二审法院的审判人员，二审法院应当回避审理本案，由浙江省高级人民法院指定其他法院进行审理，该主张实际系提出管辖异议。因金华市中心医院在本案一审审理中未提出管辖异议，并应诉答辩，故本案管辖权已确定，金华市中心医院主张由浙江省高级人民法院指定其他法院对二审进行审理，缺乏法律依据，不予支持。综上所述，金华市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由金华市中心医院负担。再审审理中，金华市中心医院提交了证据1浙江省医疗设备质量控制中心2019年8月19日出具的《关于重症医学科监护数据存储的情况说明》，拟证明：案涉心电监护仪的最大回顾时间为96小时。证据2金华市卫生健康委员会2019年9月9日出具的《关于心电监护仪数据保存相关问题的答复》，拟证明：未要求医院保存心电监护原始数据。证据3投诉等级表，拟证明：杨建进2017年4月5日向医院提出书面投诉时，未提到心电监护原始数据的问题。2017年4月6日，杨建进提出要看心电监护原始数据，医护人员陪同观看时2017年3月30日的数据已经覆盖。被申请人质证认为，该三份证据均不能达到金华市中心医院的证明目的。本院认为，该三份证据与本案再审审理的争议焦点无关，均不予采纳。本院再审查明：2017年5月23日，潘毛向一审法院起诉，请求确认金华市中心医院对其损害后果的产生有过错并负完全责任。审理中，潘毛撤回确认金华市中心医院负完全责任的诉讼请求。2017年7月5日，该院作出（2017）浙0702民初6843号民事判决，以因潘毛拒不配合医疗损害技术鉴定、无法确认其诉请为由，驳回潘毛的诉讼请求。潘毛不服，提起上诉，2017年10月12日，二审法院作出（2017）浙07民终3951号民事裁定，以原判严重违反法定程序、导致认定事实不清为由，撤销原判、发回重审。一审法院另行组成合议庭，于2018年1月12日作出本案一审判决。金华市中心医院不服，提出上诉，因潘毛于2018年1月15日死亡，二审法院变更诉讼主体为杨建进、杨春芳、杨秋芳、杨元花，并于2018年11月30日作出本案二审判决，驳回上诉、维持原判。2018年12月19日，杨建进、杨春芳、杨秋芳、杨元花向一审法院起诉，请求判令金华市中心医院赔偿潘毛因医院过错导致成植物人并死亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计约30万元；2017年3月30日损害事件发生后的医疗费及本案诉讼费由金华市中心医院承担。金华市中心医院提出回避申请，本院于2019年4月3日作出（2019）浙民辖21号民事裁定，以杨建进为金华市中级人民法院干警，为避免合理怀疑为由，裁定该案由诸暨市人民法院审理。本院认为，本案再审审理的争议焦点为：原审诉讼请求是否具备诉的利益；如具备诉的利益，金华市中心医院对潘毛损害后果的产生是否负有过错；原审程序是否合法。关于原审诉讼请求是否具备诉的利益。原审原告请求法院确认金华市中心医院对潘毛损害后果的产生有过错，就诉讼类型而言应属确认之诉。确认之诉的根基在于确认利益，确认利益作为诉讼利益，属于诉讼要件审查的范畴，如果不满足该要件，则案件不应进入实体审理。金华市中心医院再审申请主张，原审原告之诉请，仅仅是有无过错的事实认定，不符合法律规定，应当驳回起诉。杨建进一方辩称，因潘毛是否系植物人需等六个月后才能确定，故起诉时仅请求确认金华市中心医院有过错而未提起赔偿请求；在确认过错后，其还可以选择不提起赔偿等承担侵权责任的诉讼；行政诉讼中，确认行政行为违法及赔偿可以一并提起，也可以分开诉讼，民事诉讼与行政诉讼的原理是相通的，这是当事人对诉讼权利的自由处分；其已另行提起赔偿之诉，在是否可以单独提起确认医院有过错的诉讼存有争议的情况下，为减少讼累，应驳回该意见。对此，本院认为：首先，诉的利益，指当事人向法院提出的诉讼请求，具有必须运用民事诉讼予以救济的必要性与实效性。既然杨建进一方自认起诉时潘毛的损害后果尚未确定，则其诉请尚无必须由法院审理之必要，亦不能通过本案判决使纠纷获得实质性解决，明显缺乏诉的利益。其次，行政诉讼除解决行政纠纷外，法院还负有依法定程序审查行政行为合法性的司法审查功能，故当事人可以单独提起确认行政行为违法之诉。民事诉讼旨在解决私法主体之间的法律争讼，因此能够作为确认对象的诉讼标的原则上限于权利关系。金华市中心医院是否负有过错仅仅是其应否承担医疗损害责任的要件事实之一，不能单独构成确认之诉的诉讼标的。医疗损害责任的核心为损害赔偿给付请求权，医院过错亦是该给付之诉中的事由而非独立诉讼请求。再次，对诉的利益的判断，要从原告、国家、被告三者的立场进行考量，确保有效率地、不偏袒地使用诉讼制度，防止诉讼权利之滥用。换言之，如认可本案诉请具备诉的利益，则所有侵权责任纠纷均可人为地予以拆分，先行提起确认过错之诉、再行提起赔偿给付之诉，使得诉讼程序过于迂回，极大浪费国家司法资源，亦给其他诉讼参与人增加诉累。因此，侵权纠纷应直接通过给付之诉解决。原审诉讼请求缺乏诉的利益，本案应驳回起诉。对于其他争议焦点，本院不作评价。综上，金华市中心医院关于本案应驳回起诉的再审申请理由成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第四百零八条之规定，裁定如下：一、撤销金华市中级人民法院（2018）浙07民终1646号民事判决、金华市婺城区人民法院（2017）浙0702民初16082号民事判决。二、驳回杨建进、杨春芳、杨秋芳、杨元花的起诉。一审案件受理费50元，二审案件受理费50元，退还金华市中心医院。本裁定为终审裁定。审判长 陈 肖审判员 苏 虹审判员 孙 奕二〇二〇年一月八日书记员 彭一梦