北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初31031号原告：董某1，女，2012年12月25日生。法定代理人：王某（董某1之母），女，1989年12月18日生，住河北省保定市。法定代理人：董某2（董某1之父），男，1986年1月5日生，汉族，住河北省保定市。委托诉讼代理人：宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：田雪迪，女，首都医科大学附属北京安贞医院社会工作部职员。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告董某1（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人王某、董某2及其委托诉讼代理人宋中清及被告的委托诉讼代理人刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费136747.91元、定残之前的护理费2923284元、定残之后的护理费7495600元、康复及药物治疗费17464.05元、营养费73000元、交通费957元、住宿费24538.9元、残疾赔偿金1291810元，以上均按照70%的责任比例主张，再加上精神损害抚慰金20万元，共计8574381.30元。事实和理由：一、诊疗经过原告董某1于2012年12月25日因母体羊水偏少而行剖宫产术出生。属第一胎孕38+2周，足月低体重儿。出生体重2300克。阿氏评分10-10-10分。原告3月大时体检筛查发现心脏畸形，诊断为三尖瓣下移。原告平时易感冒，无大汗、喘憋史，食欲不佳，生长发育落后。2014年6月20日，经当地医院建议，原告到被告医院就诊。被告检查见原告三尖瓣大量返流，告知患方应及时手术，现在手术，风险小、效果好。否则，长大后，再手术就得换人工瓣膜，效果肯定不如现在手术。手术费用50000元至60000元。筹集费用后，原告于2014年8月5日到被告医院住院治疗。术前诊断原告为：先天性心脏病三尖瓣下移畸形、卵圆孔未闭、心功能II级。被告安排原告于2014年8月7日行“三尖瓣下移畸形矫治”术。术前被告准备了两份《病员家属或组织同意手术记录》，均没有填写日期。其中一份未让患方签署；另一份由原告之父签署。8月7日当天，被告医生打字出一纸条，让原告之母全文抄写了一份《董某1手术申请书》给被告；在原告之母签署的《患者及家属对体外循环治疗知情同意书》中，对“体外循环辅助期间可能发生的以下风险”10项，均没有勾选。《术前讨论》：“4．术中术后可能发生的并发症及处理方法：出血、感染、心律失常、心包填塞、低心排等，术中仔细操作，术后预防，及时处理”。术后，被告医生说手术挺顺利的。但是原告术后一直未醒，被送入ICU。被告医生给原告监护人说，为避免孩子醒后乱动，而用药让孩子睡眠。当晚20：15，原告心率177，被告医生床旁超声示大量腹水。20:30，原告心率178。但是，当晚被告没有将原告的真实病情告知原告监护人。直至2014年8月8日凌晨1点多钟，被告医生才向原告监护人告知：患儿大量腹水，有衰竭现象。8日上午，被告让原告之父签署《患者及家属对麻醉、治疗知情同意书》拟施手术名称：右Glenn重要问题或特殊情况：大量胸腹水，病情危重！拟行麻醉及治疗：勾选“全身麻醉”和“动脉、中心静脉穿刺置管”。被告让原告之父签署的《病员家属或组织同意手术记录》，拟行手术名称：双向腔肺吻合术。没有填写日期。术后，被告医生一直说给孩子用着药，不让孩子醒。原告神志“镇静”，直到2014年8月l2日晚上，转为“未完全清醒”；直到2014年8月25日18点，原告神志转为“清醒”。其中，2014年8月15日15时，被告医生因原告“目光呆滞反应迟钝、曾有肢体抽搐”，行CT检查，提示脑水肿可能性大，请朝阳医院神内科医师会诊，被告向原告监护人索取会诊费1000元，未出具任何收据。被告又请儿科会诊，头颅CT示“脑水肿”明显。2014年8月27日，被告请朝阳医院高压氧科会诊，考虑有缺氧性脑病。原告在被告医院住院至2014年9月29日出院，共住院55天，花费医疗费135413.95元。出院后，原告按照被告建议多次到海军总医院进行高压氧、康复和药物治疗。直至2016年4月12日，原告监护人到被告医院要求复印封存病历。被告复印给原告病历390页，缺少会诊记录、知情同意书等病历，被告在《住院病案首页》《入院记录》《病程记录》，两次手术的《术前讨论》和《手术前总结》等记录中，广泛捏造原告“脑白质异常”的术前诊断。原告对比复印的病历和2014年9月从抢救室病房捡到的病历原件，发现被告捏造“脑白质异常”相关病历记录。二、违法过错经复印病历等证据，原告发现：被告术前未告知患者及家属关于手术损害脑部的风险、替代方案，手术造成脑损害后医师故意隐瞒手术损害原告脑部的事实，未告知患者实际病情、进一步治疗措施，不告知正确的治疗方案，拒不提供符合其诊疗水平的服务，被告捏造原告术前脑白质异常的诊断记录事实，违反侵权责任法第五十五条、第五十七条、第五十八条第（一）项、第（三）项等规定。综上，被告严重的违规和违法过错行为侵害了患者的健康权利，剥夺了原告接受正确治疗的机会，给原告造成了精神上的极大痛苦和经济上的损失，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第五十八条的规定，被告应承担侵权的全部民事责任。为保护原告方的合法权益，特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条之规定，提出如下诉请，要求被告赔偿：1、医疗费136747.91元，是2014年8月5日到2016年5月30日期间，原告在安贞医院处以及出院后在其他医院治疗的医疗费。2、定残之前的护理费2923284元，按照2018年北京市职工年平均工资187390元除以250个工作日乘以2个护理人数乘以护理期1950天（手术日2014年8月7日至定残日2019年12月10日）。3、定残之后的护理费7495600元，按照2018年北京市职工年平均工资187390元乘以20年（自2019年12月10日起计算）乘以2人计算得出；4、康复及药物治疗费17464.05元，是2014年8月5日到2016年5月30日期间，原告花费的康复及药物治疗费。5、营养费73000元，按照每天100元的标准乘以730天（2年）。6、交通费957元，2014年8月5日到2016年5月30日期间的因就医发生的交通费。7、住宿费24538.9元，2014年8月5日到2016年5月30日期间，因就医发生的住宿费。8、残疾赔偿金1291810元，按照2018年城镇居民人均可支配收入67990元乘以20年乘以95%的赔偿系数计算得出。以上诉讼请求均按照70%的责任比例主张，再加上精神损害抚慰金20万元，共计8574381.30元。被告辩称：一、事实经过。2014年8月5日，原告因“生后5个月发现心脏杂音”入我院处治疗。入院诊断：三尖瓣下移畸形、卵圆孔未闭、心功能II级、脑白质异常。2014年8月7日在全身麻醉及体外循环下行“Ebstein矫治术”，术后出现低心排综合征，大量胸水腹水，经讨论后行“右侧Glenn手术”。积极强心利尿抗炎镇静，呼吸机辅助呼吸治疗，病情好转，逐渐减停镇静剂，后于8月13日14时拔出气管插管。2014年8月15日发现患儿神智淡漠、四肢肌张力高，急行头部CT检查，请神经内科会诊缺血缺氧性脑病，脑水肿予甘露醇脱水治疗，后请朝阳医院高压氧舱科会诊，建议行并高压氧舱治疗功能恢复性训练。2014年9月29日，患儿病情恢复可，神智可，四肢活动可，出院。2016年4月12日患儿家属因无力承担缺血缺氧性脑病治疗费用，向法院起诉，提出封存病历并质疑病历真伪，并提到原病历丢失经过，自述是患者家属自己在病房捡到。另，我们发现患儿家属于2016年2月通过腾讯网络公益项目募捐，附录的照片包括部分丢失病历：ICU记录，术前讨论及门诊病历记录。二、我院对于原告所出示的涉及其在我院处住院期间所形成的病历（证据）的意见如下：根据我国当前的规定，住院病历由医务人员书写，并由医疗机构予以保存。在本案中，原告一方提供的病历是本应由我院保存的相关病历资料。我院对于原告一方所陈述的其所掌握的本应由我方所保存的病历原件的来源途径不予认可。我院有充分的理由对于原告所提交的本应由我院处保存的病历原件统统不认可其真实性。但为了构建和谐医忠关系，便于法庭查明事实，在收到了原告一方所提交的相关病历资料复印件后，我院还是尽最大努力，让医务人员核对医院HIS系统、让医务人员努力回忆，凡是医务人员核对后认可，并能回忆起来的，我院均秉持诚实信用原则予以肯认。对于医务人员无法核实或确实回忆不起来的病历资料，我院无法确定原告是否对其进行过修改、篡改、伪造，我院无法确定原告所提供的病历材料，是否是患者在我院住院时所形成的客观、真实的病历记录资料，即我院对其真实性不予认可并不同意作为送检材料进行鉴定。由此导致的一切不利后果，均应由对方承担。因本应由我院保存的病历资料出现在患方处，造成我院无法确认原告是否将其违法所得的病历资料全部向法庭提供，由此导致的病历资料缺失、因缺失导致鉴定机构无法做出鉴定的不利后果，均应由原告一方承担。三、我院对原告所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，履行了应尽的告知义务，不存在违反之处，原告所出现的损害后果与我院对其所实施的诊疗行为之间无因果关系，我院不应承担任何赔偿责任。综上，原告的损害后果与我院对其所实施的诊疗行为之间不存在因果关系，我院不应承担任何赔偿责任。四、针对原告提出的各项诉讼请求，均不同意赔偿，不认可鉴定机构给出的责任比例，患儿最后出现的损害后果与医院的诊疗行为没有任何关系。即便是按照鉴定人明确指出的责任比例，也应按照责任比例下限走，原告要求按照70%责任比例要求赔偿，不予认可。原告的户籍是农村户籍，对方按照城镇标准计算残疾赔偿金，不予认可；残疾赔偿标准，是鉴定机构定的；不认护理费的计算标准，从实践来看，也从未以此标准计算过，对方所述需要两人来护理，不认可；营养费，是法律规定的明确的赔偿项目，但是不认可责任比例以及100元一天的标准；对残后护理费的标准和责任比例，不认可；医疗费和康复费和交通费应以实际票据为准；精神损害抚慰金过高。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并认定事实如下：2014年8月5日，原告因“生后5个月发现心脏杂音”入住被告处，入院初步诊断：三尖瓣下移畸形；卵圆孔未闭；脑白质异常；心功能II级。2014年8月7日，全麻下行“三尖瓣下移畸形矫治术+卵圆孔缝合术”，2014年8月8日，行“双向Glenn”术。患儿拔除呼吸机后神志淡漠，四肢软瘫，行CT不除外缺血缺氧性脑病，给予对症处理，2014年9月29日，原告出院。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：（一）关于病历2014年8月5日至2014年9月29日期间，原告在被告处住院。原告称，2014年9月，大概出院前三四天（具体时间记不清楚了），原告从PICU转到病房后，同一个病房的病友将原告的病历原件给了原告，说医生将原告的病历放在他们病床上了，所以就给了原告。被告称原告出院后，病历归档时发现病历丢失。2016年4月12日，原告到被告处复印了病历，并于复印后，同被告一同共同封存了原告在被告处的部分住院病历原件。诉讼中，原告向本院提交病历原件及复印件作为鉴定检材，被告对部分病历的真实性不予认可，称原告偷取了应该由被告保存的病历，导致经多次组织医务人员回忆、核对后，仍无法确认部分病历资料的真实性，亦不同意作为鉴定检材。被告向本院提交病历封存件作为鉴定检材，原告认可该病历的形式真实性，但不认可记载的内容，称“脑白质异常”的术前诊断是捏造的。（二）鉴定意见书诉讼中，经原告申请，商被告同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“1、被告针对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与原告的缺血缺氧性脑病之间有无因果关系及责任程度；2、原告是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少；3、原告的护理依赖程度、护理期和营养期；4、原告是否需要后续治疗，如果需要，后续治疗项目及费用”进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于决定不予受理董某1医疗纠纷司法鉴定委托的函》，以“本案所涉及领域过于疑难、复杂，我中心在评价医方诊疗行为与患者损害后果之间的关系存在技术上困难，超出我中心能力范畴”为由，不予受理。后，经原告申请，商被告同意，本院就前述事项委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，并要求北京中正司法鉴定所依据有争议的病历作为鉴定检材和不作为鉴定检材，分别出具鉴定结论。经鉴定，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2018]临鉴字第3691-1号及中正司法鉴定所[2018]临鉴字第3691-2号司法鉴定意见书。其中，中正司法鉴定所[2018]临鉴字第3691-1号司法鉴定意见书，“五、分析说明”部分显示：依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人董某1在首都医科大学附属北京安贞医院诊过程的简要情况：被鉴定人董某1于2014年8月5日因“生后5个月发现心脏杂音”入住于医方，入院初步诊断：三尖瓣下移畸形；卵圆孔未闭；脑白质异常；心功能II级。经相关检查后，于2014年8月7日在全麻下行“三尖瓣下移畸形矫治术+卵圆孔缝合术”，术后给予强心、利尿、补钾、抗感染等治疗，循环不稳定，渗漏严重，考虑右心功能较差，于2014年8月8日行“双向Glenn术”，患儿拔除呼吸机后神志淡漠，四肢软瘫，行CT不除外缺血缺氧性脑病，给予对症处理并请相关科室会诊，患者于2014年9月29日出院。（二）关于首都医科大学附属北京安贞医院对被鉴定人董某1诊疗行为的评价：1．关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二章门（急）诊病历书写内容及要求：第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。…。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅医方病历材料，本案医患双方对病历争议内容较多，根据法院要求，依据“有争议的病历”作为鉴定检材进行评价。2．关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，(1)医方为患者进行了两次手术，但在被告提交的住院病历中未见手术同意书，原告在听证会陈述时承认签署了手术同意书，但现有病历资料中未见该项内容。(2)即使有手术同意书，患儿出现的脑部损害情况，是否在术前进行了告知该风险，请法庭查证该项内容，如果没有，视为医方存在未尽充分告知义务。3．关于医方诊疗过程的分析依据《临床诊疗指南—小儿外科学分册》及《临床技术操作规范—小儿外科学》等临床诊疗规范，审阅病历材料发现：(1)被鉴定人董某1于2014年8月5日主因“生后5个月发现心脏杂音”入住于医方，经检查入院初步诊断：三尖瓣下移畸形；卵圆孔未闭；脑白质异常；心功能II级。医方对患儿先天性心脏病的诊疗符合规范。但医方诊断患儿为脑白质异常，仅在现病史中提到患儿尚不能独站及行走，智力发育落后，未见头颅CT检查及颅脑神经系统检查，脑白质异常的诊断缺乏依据。(2)入院后完善相关检查，拟行三尖瓣下移畸形矫治术+卵圆孔缝合术，患者具备手术适应症，无手术禁忌症，医方向患者家长告知手术风险并在手术同意书中签字，以上过程符合诊疗规范。(3)医方完善术前检查后于2014年8月7日在全麻下行“三尖瓣下移畸形矫治术+卵圆孔缝合术”，手术过程顺利，医疗行为符合诊疗规范。(4)术后医方给予患者强心、利尿、补钾、抗感染等治疗，但患者表现为循环不稳定，渗漏严重，考虑右心功能较差，于2014年8月8日行“右侧双向腔肺吻合术”。该处置得当，符合诊疗规范。(5)术后患儿一般情况差，呼吸机辅助呼吸。于8月11日出现抽搐，给予对症处理。拔除呼吸机后患儿出现神志淡漠，四肢活动差，于8月15日行CT提示脑水肿，并请会诊考虑脑水肿诊断明确，给予甘露醇、瑞安吉对症处理。后诊断为缺血缺氧性脑病。该种情况属于本次手术的并发症，医方对此未给予高度谨慎的注意义务，对脑水肿的诊治不得力，出现缺血缺氧性脑病。(6)患儿于2014年9月29日出院。后多次到北京儿童医院就诊治疗。患者于2016年5月21日就诊于中国人民解放军海军总医院，诊断结果为缺氧缺血性脑病。（三）关于首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人董某1沴疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人董某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）患儿出现的脑部损害情况，是否在术前进行了告知，请法庭查证该项内容，如果没有，视为医方存在未尽充分的告知义务；（2）对患儿脑白质异常的诊断缺乏相关依据；（3）未给予高度谨慎的注意义务，对脑水肿的诊治不得力，出现缺血缺氧性脑病。2．医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2)项、第（3）项与被鉴定人董某1的损害后果之间存在一定的因果关系；鉴于患儿自身存在先天性心脏病，行该类手术难度大、风险高，故此，建议医方承担轻微责任。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（四）关于被鉴定人伤残等级的分析根据现有的病历材料、本次鉴定检查所见，被鉴定人目前表现为缺氧性脑病的后遗症。经治疗后目前情况基本稳定，现遗留重度智力障碍、失语、双下肢活动障碍。依据《人体损伤致残程度分级》之第5.2.1.1)条、第5.5.1）条、第5.7.1.5)条及相关规定，被鉴定人重度智能障碍的伤残程度属二级；被鉴定人失语的伤残程度属五级；被鉴定人双下肢瘫痪的伤残程度属七级。综上，被鉴定人伤残程度属二级。（五）关于被鉴定人的护理依赖程度、护理期限、营养期限的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，结合本所查体所见，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、《人身损害护理依赖程度评定》之相关规定，被鉴定人的目前伤残状况属完全护理依赖程度；被签定人的护理期限可考虑为长期；营养期限原则上不超过24个月。（六）被鉴定人董某1以目前状态评定伤残等级，那么即表示患者目前已治疗终结，则没有特殊的后续治疗项目及费用，仅需定期适当复查、对症治疗即可，具体费用建议以实际发生为准。六、鉴定意见（一）首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人董某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．患儿出现的脑部损害情况，是否在术前进行了告知，请法庭查证该项内容，如果没有，视为医方存在未尽充分的告知义务；2．对患儿脑白质异常的诊断缺乏相关依据；3．未给予高度谨慎的注意义务，对脑水肿的诊治不得力，出现血缺氧性脑病。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人董某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。（三）被鉴定人董某1目前情况的伤残程度属二级。（四）被鉴定人董某1目前状况属完全护理依赖。（五）被鉴定人董某1的护理期限可考虑为长期。（六）被鉴定人董某1的营养期限原则上不超过24个月。（七）被鉴定人董某1的目前情况可考虑适当定期复查、对症治疗即可，具体费用建议以实际发生为准。中正司法鉴定所[2018]临鉴字第3691-2号司法鉴定意见书，“五、分析说明”部分显示：依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人董某1在首都医科大学附属北京安贞医院就诊过程的简要情况：被鉴定人董某1于2014年8月5日因“生后5个月发现心脏杂音”入住于医方，入院初步诊断：三尖瓣下移畸形；卵圆孔未闭；脑质异常；心功能II级。经相关检查后，于2014年8月7日在全麻下行“三尖瓣下移畸形矫治术+卵圆孔缝合术”，术后给予强心、利尿、补钾、抗感染等治疗，循环不稳定，渗漏严重，考虑右心功能较差，于2014年8月8日行“双向Glenn术”，患儿拔除呼吸机后神志淡漠，四肢软瘫，行CT不除外缺血缺氧性脑病，给予对症处理并请相关科室会诊患者于2014年9月29日出院。（二）关于首都医科大学附属北京安贞医院对被鉴定人董某1诊疗行为的评价：1．关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二章门（急）诊病历书写内容及要求：第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。…。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅医方病历材料，本案医患双方对病历争议内容较多，根据法院要求，依据“有争议的病历”不作为鉴定检材进行评价。2．关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，(1)医方为患者进行了两次手术，但在被告提交的住院病历中未见手术同意书，原告在听证会陈述时承认签署了手术同意书，但现有病历资料中未见该项内容。(2)即使有手术同意书，患儿出现的脑部损害情况，是否在术前进行了告知该风险，请法庭查证该项内容，如果没有，视为医方存在未尽充分告知义务。3．关于医方诊疗过程的分析依据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》及《临床技术操作规范-小儿外科学》等临床诊疗规范，审阅病历材料发现：审阅病历资料，(1)被鉴定人董某1于2014年8月5日主因“生后5个月发现心脏杂音”入住于医方，经检查入院初步诊断：三尖瓣下移畸形；卵圆孔未闭；脑白质异常；心功能II级。医方对患儿先天性心脏病的诊疗符合规范。但医方诊断患儿为脑白质异常，仅在现病史中提到患儿尚不能独站及行走，智力发育落后，未见头颅CT检查及颅脑神经系统检查，脑白质异常的诊断缺乏依据。(2)入院后完善相关检查，拟行三尖瓣下移畸形矫治术+卵圆孔缝合术，患者具备手术适应症，无手术禁忌症，医方向患者家长告知手术风险并在手术同意书中签字，以上过程符合诊疗规范。(3)医方完善术前检查后于2014年8月7日在全麻下行“三尖瓣下移畸形矫治术+卵圆孔缝合术”，手术过程顺利，医疗行为符合诊疗规范。(4)术后医方给予患者强心、利尿、补钾、抗感染等治疗，但患者表现为循环不稳定，渗漏严重，考虑右心功能较差，于2014年8月8日行“右侧双向腔肺吻合术”。该处置得当，符合诊疗规范。(5)术后患儿一般情况差，呼吸机辅助呼吸。于8月11日出现抽搐，给予对症处理。拔除呼吸机后患儿出现神志淡漠，四肢活动差，于8月15日行CT提示脑水肿，并请会诊考虑脑水肿诊断明确，给予甘露醇、瑞安吉对症处理。后诊断为缺血缺氧性脑病。该种情况属于本次手术的并发症，医方对此未给予高度谨慎的注意义务，对脑水肿的诊治不得力，出现缺血缺氧性脑病。(6)患儿于2014年9月29日出院。后多次到北京儿童医院就诊治疗。患者于2016年5月21日就诊于中国人民解放军海军总医院，诊断结果为缺氧缺血性脑病。（三）关于首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人董某1诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人董某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）患儿出现的脑部损害情况，是否在术前进行了告知，请法庭查证该项内容，如果没有，视为医方存在未尽充分的告知义务；（2）对患儿脑白质异常的诊断缺乏相关依据；（3）未给予高度谨慎的注意义务，对脑水肿的诊治不得力，出现缺血缺氧性脑病。2．医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2)项、第（3）项与被鉴定人董某1的损害后果之间存在一定的因果关系；鉴于患儿自身存在先天性心脏病，行该类手术难度大、风险高，故此，建议医方承担轻微责任。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（四）关于被鉴定人伤残等级的分析根据现有的病历材料、本次鉴定检查所见，被鉴定人目前表现为缺氧性脑病的后遗症。经治疗后目前情况基本稳定，现遗留重度智力障碍、失语、双下肢活动障碍。依据《人体损伤致残程度分级》之第5.2.1.1)条、第5.5.1）条、第5.7.1.5)条及相关规定，被鉴定人重度智能障碍的伤残程度属二级；被鉴定人失语的伤残程度属五级；被鉴定人双下肢瘫痪的伤残程度属七级。综上，被鉴定人伤残程度属二级。（五）关于被鉴定人的护理依赖程度、护理期限、营养期限的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，结合本所查体所见，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、《人身损害护理依赖程度评定》之相关规定，被鉴定人的目前伤残状况属完全护理依赖程度；被签定人的护理期限可考虑为长期；营养期限原则上不超过24个月。（六）被鉴定人董某1以目前状态评定伤残等级，那么即表示患者目前已治疗终结，则没有特殊的后续治疗项目及费用，仅需定期适当复查、对症治疗即可，具体费用建议以实际发生为准。六、鉴定意见（一）首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人董某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1。患儿出现的脑部损害情况，是否在术前进行了告知，请法庭查证该项内容，如果没有，视为医方存在未尽充分的告知义务；2．对患儿脑白质异常的诊断缺乏相关依据；3．未给予高度谨慎的注意义务，对脑水肿的诊治不得力，出现缺血缺氧性脑病。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人董某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。（三）被鉴定人董某1目前情况的伤残程度属二级。（四）被鉴定人董某1目前状况属完全护理依赖。（五）被鉴定人董某1的护理期限可考虑为长期。（六）被鉴定人董某1的营养期限原则上不超过24个月。（七）被鉴定人董某1的目前情况可考虑适当定期复查、对症治疗即可，具体用建议以实际发生为准。原、被告均不认可鉴定结论，并均申请鉴定人出庭，北京中正司法鉴定所派鉴定人出庭接受了质询。北京中正司法鉴定所鉴定人出庭中答复称“1、如能认定原告所提交的‘病员家属或组织同意手术记录’的真实性，则被告尽到了告知义务，不存在过错，医方的责任比例为轻微责任的偏低线；2、原告存在多重伤残，故伤残赔偿系数可以递增5%；3、护理人数原则上是一个人；4、鉴定结论已经考虑了争议病历因素的影响，病历书写与原告的损害后果之间无因果关系。”原告认可鉴定报告的真实性、合法性，不完全认可关联性。首先，认可鉴定意见书和鉴定人出庭答复中涉及的医疗过错，但是不认可责任程度，我们认为被告违规，所以因果关系程度和法律责任不能划等号。鉴于鉴定人出庭所述及被告自认事实，被告确实存在伪造病历，尤其是被告承认是在看到2014年6月7日北京儿童医院的影像学报告后，才补充到入院和术前诊断的“脑白质异常”，相当于被告已经承认入院记录的“脑白质异常”是伪造的，所以，我们认为鉴定人出庭答复意见和鉴定结论实现了我们要求被告赔偿的基础即被告的违法违规，而不是医疗过错。被告对鉴定人出庭所述及鉴定报告的真实性、合法性、关联性均认可，对于鉴定报告，坚持认为医院的诊疗行为不存在过错。对于鉴定机构认定的轻微责任，不认可，但即便是按照轻微责任的下限，也不认可，医院从来没有自认伪造篡改过病历。经询，原告认可‘病员家属或组织同意手术记录’的真实性，但不认可完整性，原、被告均表示不申请重新鉴定或补充鉴定。（三）赔偿项目及赔偿标准1.医疗费和康复及药物治疗费原告提交北京市医疗门诊收费票据复印件3张（加盖雄县人民法院档案室外调专用章，金额共计555.41元）、安贞医院门诊收费明细单3张（金额总计666.98元）、北京市医疗门诊收费票据1页（金额：265元）、雄县新型农村合作医疗住院补偿结算单1页（显示：2014年8月5日至2014年9月29日期间，原告在被告处花费住院费用135413.95元，自付金额97633.26元），证明医疗费支出。被告对有雄县法院档案室公章的票据真实性均认可，但是称需要核实对方在雄县的案件是否已经有医疗纠纷，且费用经过赔偿；对雄县新型农村合作医疗住院补偿结算单真实性认可，但是认为应当扣除报销费用；对门诊检查费用明细清单真实性认可，但是费用应当以票据为准，不能以明细清单为准。原告提交中国人民解放军总医院收据明细项目清单、中国人民解放军医疗门诊收费票据（金额总计1551.46元）、挂号费票据（金额总计10元）、挂号单、加盖雄县人民法院档案室外调专用章的中国人民解放军海军总医院收据明细项目清单复印件及中国人民解放军医疗门诊收费票据复印件、北京市医疗门诊收费票据复印件，证明康复及药物治疗费支出。被告称，原告主张的康复费分两部分，第一部分有雄县法院章的票据，一般在离婚纠纷里不会出现，故不认可；另一部分康复费，对白票的真实性不认可。对于海军总医院挂号的票据，没有底单，不认可。对于中国人民解放军医疗门诊收费票据真实性认可，但是对关联性不认可，认为小儿消积止咳柴胡口服液与本案无关，鉴定人陈述董某1已经评定伤残等级，这些后续治疗没有必要。2.交通费原告提交北京市省际长途客运统一客票、北京市政交通一卡通有限公司充值专用发票、一卡通充值凭证、河北省客运发票、出租车票（金额总计968元），证明交通费支出。被告对一卡通充值发票及凭证真实性、关联性、证明目的不认可，对北京市省际长途客运票真实性认可，关联性不认可，称不能证明与本次案件就诊有关，对河北的省际客运票真实性认可，关联性不认可。3.住宿费原告提交2016年3月26日收据、住宿费发票（金额总计10815元）、加盖雄县人民法院档案室外调专用章的收据复印件，证明住宿费支出。被告对有正规发票的住宿费票据真实性认可，对2016年3月26日的收据真实性、合法性、关联性不认可；对于加盖雄县法院章的收据，真实性认可，但是关联性不认可。经询，原告称加盖雄县人民法院档案室外调专用章的票据原件在另一案件中提交给雄县人民法院了，未获得赔偿，但未举证予以证明。对被告认可真实性的证据，本院对此不持异议，对其真实性予以采信；因部分安贞医院门诊收费明细单与北京市医疗门诊收费票据金额系重复计算，故对其重复计算部分，本院不予支持；原告提交的交通费票据均为原件，故对其真实性，本院予以采信；对住宿费发票的真实性，本院予以采信，但住宿费收据非正式发票，故对其真实性，本院不予采信；对加盖雄县人民法院档案室外调专用章的票据复印件，因原告未能提供充分证据证明其确实产生了该部分损失，故对该部分证据的证明目的，本院不予采信。经核，原告支出医疗费金额为135678.95元，其中自付部分为97898.26元，康复及药物治疗费金额为1561.46元，交通费金额为968元，住宿费金额为10815元。4.赔偿标准原告提交户口本等，证明赔偿标准为城镇标准。被告认可真实性，但不认可证明目的。因被告认可真实性，故对其真实性，本院予以采信，并认定原告系城镇户口，相关赔偿项目应按城镇标准赔偿。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般情况下，应由患方就“医疗机构及医务人员是否有过错以及与患者损害后果之间是否存在因果关系”进行举证，通常情况下，患方应通过鉴定的方式来完成举证责任，而病历是重要的鉴定检材。本案中，为查明被告的诊疗行为有无过错以及与原告的损害后果之间有无因果关系，经原告申请，商被告同意，本院委托北京中正司法鉴定所进行相关司法鉴定。原、被告亦向本院提供了相关病历资料作为鉴定检材，但被告不认可原告提交的部分病历原件，不同意作为鉴定检材，原告亦不认可。为此，本院委托北京中正司法鉴定所依据“有争议的病历资料作为鉴定检材和不作为鉴定检材”，分别出具鉴定结论。经鉴定，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2018]临鉴字第3691-1号及中正司法鉴定所[2018]临鉴字第3691-2号司法鉴定意见书，两份鉴定意见书的鉴定结论均为“（一）首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人董某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．患儿出现的脑部损害情况，是否在术前进行了告知，请法庭查证该项内容，如果没有，视为医方存在未尽充分的告知义务；2．对患儿脑白质异常的诊断缺乏相关依据；3．未给予高度谨慎的注意义务，对脑水肿的诊治不得力，出现缺血缺氧性脑病。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人董某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。”而鉴定人员在出庭时亦向本院答复称鉴定结论已经考虑了争议病历的影响，病历书写与原告的损害后果之间无因果关系。原、被告虽均对鉴定报告提出质疑，但未提供充分证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，认定被告对原告的诊疗行为存在过错，且与原告的损害后果之间存在因果关系。因原告认可‘病员家属或组织同意手术记录’的真实性，结合鉴定机构出庭答复意见“如能认定原告所提交的‘病员家属或组织同意手术记录’的真实性，则被告尽到了告知义务，不存在过错，医方的责任比例为轻微责任的偏低线，本院认定被告在告知方面，尽到了告知义务，不存在过错。而根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定，住院病历由医疗机构负责保管。被告作为医疗机构负有保管住院病历的法定义务，故其对病历丢失应负有一定责任。而原告在发现被告病历后，应及时归还被告，但并未及时归还，其行为亦存在不当之处，故，综合考虑案件情况，本院酌定由被告对原告的损害后果承担10%的赔偿责任。关于医疗费和康复及药物治疗费，原告主张于法有据，但医保报销部分，本院不予支持，具体金额以本院核实为准。关于定残之前和定残之后的护理费，参考鉴定意见，原告为完全护理依赖，护理期限为长期，故对定残之前的护理费，本院确定由被告按照每天200元的标准，乘以护理天数1950天（手术日2014年8月7日至定残日2019年12月10日）乘以护理人数1人，再乘以责任比例予以赔偿；对定残之后的护理费，综合考虑案件情况，本院确定由被告按照每天200元的标准乘以护理年限10年（自定残之次日起10年）乘以护理人数1人的标准，按责任比例赔偿。如原告后续仍需护理，可另行主张。原告定残之前与定残之后的护理费，本院将在护理费项目中一并处理。关于营养费，参考鉴定结论，原告的营养期原则上不超过24个月，故本院确定由被告按照每天50元的标准乘以营养期24个月（即2年，共计730天），乘以责任比例予以赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗时机发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。结合原告提交的票据，本院确定由被告赔偿原告交通费97元。关于住宿费，原告主张于法有据，并提交了证据予以证明，故本院确定由被告赔偿原告住宿费1082元。关于残疾赔偿金，参考鉴定意见，原告的重度智能障碍伤残程度为二级，失语的伤残程度为五级，双下肢瘫痪的伤残程度为七级，原告主张伤残赔偿指数为95%不高于法律标准，本院对此不持异议，确定由被告按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以伤残赔偿指数95%乘以责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1医疗费九千七百九十元、康复及药物治疗费金额为一百五十六元、护理费十一万二千元、营养费三千六百五十元、交通费九十七元、住宿费一千零八十二元、残疾赔偿金十二万九千一百八十一元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回原告董某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费23500元，由原告董某1负担11750元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担11750元（原告董某1已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付给原告董某1）。鉴定人出庭费4000元，由原告董某1负担2000元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担2000元（已交纳）。案件受理费72821元，由原告董某1负担70426元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担2395元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长 于 婷人民陪审员 杨 晨人民陪审员 崔素梅二〇二〇年一月二十一日书 记 员 唐阁丽