湖南省长沙市天心区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘0103民初8693号 原告：龚雪东，男，1964年12月18日出生，汉族，住湖南省湘乡市。 委托诉讼代理人：彭琼辉，湖南众铭律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姚文义，湖南众铭律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司长沙市岳麓区支公司，住所地长沙市天心区书院路9号安玺雅苑B2、B3栋13A楼1408。 负责人：梁晓梅，经理。 委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程爱霞，湖南五之律师事务所律师。 原告龚雪东与被告中国大地财产保险股份有限公司长沙市岳麓区支公司（以下简称“大地财保岳麓区支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案,本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告龚雪东的委托诉讼代理人彭琼辉、姚文义，被告大地财保岳麓区支公司的委托诉讼代理人张荣光到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 原告龚雪东向本院提出诉讼请求：1.判令被告大地财保岳麓区支公司在新吉祥如意自助保险卡2017（湖南）的限额内直接赔付原告医疗损失9000元，死亡伤残项下损失180000元，住院补贴1140元，共计201140元；2.本案诉讼费及其他费用由被告承担。事实与理由：2018年5月1日，原告在长沙“汇景环球”建筑工地工作时搬运木材时摔伤，后在长沙市第三医院、长沙年轮骨科医院治疗共计花费医疗费168368.13元。经湖南省人民医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见，原告龚雪东构成八级伤残，伤后误工期150天、一人护理期60天、营养期90天。因雇主胡建强已为原告在大地保险岳麓区支公司购买了保险，故大地保险岳麓区支公司应在保险合同限额内承担赔偿责任。 被告大地财保岳麓区支公司辩称:1.龚雪东在被告处投保了两份“吉祥如意自助保险卡”式意外伤害险，保险期间分别为2018年3月18日零时至2019年3月17日24时、2018年3月21日零时至2019年3月20日24时。原、被告双方确系存在意外伤害保险合同关系，原告遭受伤害意外发生在保险期内，被告依据保险合同约定承担理赔责任。2.原告要求被告承担保险责任的索赔材料不完整，无法确定其实际损失。根据原告投的“吉祥如意（新）保险卡”及其适用的《大地个人意外伤害保险条款B款》第五条保险责任约定，按《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级。原告现提交的由湖南省人民医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（省人医司鉴中心[2018]临鉴字第880号）参照的鉴定标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，该工伤等级八级不能作为本案定案依据。3.根据保险合同约定，原告的保险理赔金额应根据投保的保险金额、伤残等级、职业类别的乘积予以确定，原告按照最高保险金额主张明显不当。《大地个人意外伤害保险条款B款》第五条规定“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例、该被保险人的意外伤害保险金额、《比例表一》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例三者的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”即使按照原告提供的职工工伤鉴定结论其可以构成八级伤残，但其从事的建筑行业属于第五类别（保险人在鉴定时自我描述其在长沙“汇景环球”建筑工地是工作时从高处坠落摔伤，根据商业保险职业分类与代码“上架”工人属于第五类别），其投保的金额是9万元/份，因此，原告每份意外险可获得意外伤害（身故、伤残）赔偿额为9万元×20%×30%=5400元，共计可以获得意外伤害伤残赔偿10800元。4.原告的医药费及住院补贴，被告已经理赔完毕。原告购买了保额1万元和5400元的意外医疗和住院补贴险。原告的医疗费已超过保额，故被告足额赔付了被答辩人医疗费1万元；原告住院36天，被告已赔付了1080元（30×36）住院补贴。因此，被告已就医疗费和住院补贴险理赔完毕，被告不存在再承担除伤残主险理赔责任外的任何赔付义务。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下： 2018年，原告龚雪东委托其朋友陈小康（非被告大地财保岳麓区支公司业务员）为其向被告大地财保岳麓区支公司购买了“中国大地财产保险股份有限公司吉祥如意”自助保险2份，每份保费均为100元，投保人及被保险人均为原告龚雪东。陈小康代原告龚雪东从被告大地财保岳麓区支公司领取了“中国大地财产保险股份有限公司吉祥如意（新）（仅限湖南地区销售）”保险手册，该手册内容载明：购买前请仔细阅读本保险并向我公司有关人员或客户代表询问，确保了解本保险的全部内容，特别是保险责任与责任免除部分，激活注册保险卡即意味着已全面、充分理解本保险的所有内容，并载明微信激活注册操作流程；任一时刻我公司对同一被保险人根据《大地吉祥如意（新）自助保险卡》承担的保险责任以贰份为上限，超过部分无效；“吉祥如意（新）自主保险卡保险责任列表”中列明意外伤害（身故、伤残）保险金额金额9万元，意外医疗保险金额1万元，意外住院补贴30元/日（累计限额180日），保险期间一年，保险费100元；职业类别与保险金给付比例为一、二类职业给付比例100%，三类职业给付比例80%，四类职业给付比例50%，五类职业给付比例30%，六类职业给付比例10%；本保险的意外伤害、意外医疗、意外住院补贴保险责任分别适用《大地个人意外伤害保险条款（B款）》、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款（B款）》、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款）》，为便于阅读理解，公司将上述适用条款汇总，组合为《吉祥如意（新）自助保险卡保险说明》并以此为准承担保险责任；意外伤残保险的保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例、被保险人的意外伤害保险金额、《比例表一》（即《职业类别与保险金给付比例表》）中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例三者的乘积给付意外伤残保险金，若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金，人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；本合同的意外医疗保险责任，在保险期间内被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合诊疗地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费以300元为上限），保险人按《职业类别与保险金给付比例表》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例×（每次意外合理医疗费用-100元）×80%给付意外医疗保险金，保险人针对被保险人给付的意外医疗保险金累计以1万元为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该保险人的意外医疗保险责任终止；本合同的意外住院补贴保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，保险人按“（每次实际住院日数-3）×30元/日”给付意外住院补贴保险金，保险人针对被保险人给付的意外住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外住院补贴保险责任终止；本合同的保险期间为一年，起始时间为保险卡激活注册时确定的起保日期或默认的注册短信成功发送次日零时；“医疗费用补偿原则”为被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限；本合同中《人身保险伤残评定标准及代码》是指中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，编号JR/T0083—2013。此后，陈小康应原告龚雪东朋友曾喜红的要求分别于2018年3月18日、2018年3月21日激活了上述两张“吉祥如意自助保险卡”。2018年5月1日，原告龚雪东在长沙市“汇景环球”建筑工地工作时从高处坠落摔伤后前往长沙市第三医院住院治疗并于次日办理住院手续。2018年5月19日，原告龚雪东在第三医院办理了出院手续，出院医嘱为外院继续治疗。此后，原告龚雪东在长沙年轮医院继续住院治疗，其出院后向被告大地财保岳麓区支公司提供了病历及医疗费发票9968.74元申请理赔。2018年7月3日，被告大地财保岳麓区支公司向原告龚雪东支付了保险理赔款11048.7元，其中意外医疗保险金9968.74元、意外住院补贴保险金1080元（按照住院36天计算）。2018年9月7日，原告龚雪东委托湖南省人民医院司法鉴定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）对其伤残程度进行评定，该鉴定机构于2018年9月18日作出《司法鉴定意见书》（省人医司鉴中心[2018]临鉴字第880号）摘录原告龚雪东在长沙市第三医院住院时间为2018年5月2日至5月19日；在长沙年轮骨科医院住院时间为2018年5月18日至6月9日；鉴定意见参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为职工工伤八级伤残。被告大地财保岳麓区支公司向本院申请重新鉴定，经本院组织原、被告双方选取湖南省湘雅司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准及代码》对原告龚雪东的伤残程度进行司法鉴定。后被告大地财保岳麓区支公司向本院撤回鉴定申请，并表示同意按照原告龚雪东此前自行委托鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》（省人医司鉴中心[2018]临鉴字第880号）中评定的八级伤残对应的赔付标准确定保险金。 另查明，被告大地财保岳麓区支公司提交的《中国保险行业协会团体标准商业保险职业分类与代码》，显示建筑工人根据具体工种分为3、4、5类，其中模板工为4类，鹰架架设工人为5类。 本院认为，原告龚雪东委托陈小康向被告大地财保岳麓区支公司购买了吉祥如意自助保险2份后从被告大地财保岳麓区支公司领取《中国大地财产保险股份有限公司吉祥如意（新）（仅限湖南地区销售）”保险卡》2张并由陈小康代为激活，原告龚雪东与被告大地财保岳麓区支公司之间的两份保险合同成立并生效，双方应按合同约定履行各自义务。原告龚雪东在保险期间意外摔伤，被告大地财保岳麓区支公司应依约承担相应的意外伤残保险、意外医疗保险、意外住院补贴保险责任。 关于意外伤残保险责任。保险合同约定，“保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例、被保险人的意外伤害保险金额、《职业类别与保险金给付比例表》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例三者的乘积给付意外伤残保险金”。合同中虽约定伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》确定，但现被告大地财保岳麓区支公司同意按照龚雪东主张的伤残等级八级进行理赔，本院予以确认。按照双方保险合同中约定的伤残程度等级对应的比例，“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，八级伤残对应的保险金给付比例为30%。合同中虽约定《职业类别与保险金给付比例表》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例亦是意外伤残保险责任的确定因素之一，但被告大地财保岳麓区支公司在原告龚雪东购买保险时并未约定被保险人龚雪东的职业类别，其在保险合同中亦仅约定职业类别对应赔付比例而未就职业类别的确定标准对投保人作出任何提示与说明，原告龚雪东作为格式合同相对方显然无法从《中国大地财产保险股份有限公司吉祥如意（新）（仅限湖南地区销售）”保险卡》的保险说明中准确获悉被告大地财保岳麓区支公司依职业类别会减免的保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告大地财保岳麓区支公司未能举证证明其已就职业类别确定标准及相应的免赔责任对投保人进行了明确说明，该部分条款不产生法律效力。现原告龚雪东的单份意外伤害保险金额为9万元，按八级伤残（30%）标准进行赔付，被告大地财保岳麓区支公司应向原告龚雪东赔付意外伤残保险金5.4万元（9万元×30%×2份=5.4万元）。 关于意外医疗保险责任。保险合同约定，“在保险期间内被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合诊疗地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费以300元为上限），保险人按《职业类别与保险金给付比例表》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例×（每次意外合理医疗费用-100元）×80%给付意外医疗保险金，保险人针对被保险人给付的意外医疗保险金累计以1万元为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该保险人的意外医疗保险责任终止”。因保险条款中关于“《职业类别与保险金给付比例表》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例”相关内容不产生效力，被告大地财保岳麓区支公司就意外医疗保险责任应给付意外医疗保险金数额为（每次意外合理医疗费用-100元）×80%。原告龚雪东在庭审中提出后续治疗费15000元应作为合理医疗费用但未提交证据证明该费用情况，其与被告大地财保岳麓区支公司均认可此次意外产生的医疗费发票为9968.74元，故此次意外合理医疗费用应为9968.74元。按照保险条款约定的意外医疗保险金支付标准，被告大地财保岳麓区支公司应支付的单份意外医疗保险金为7895元【（9968.74-100）×80%×=7895】。原告龚雪东主张被告大地财保岳麓区支公司应按照原告龚雪东购买保险的份数获得2份意外医疗保险金。被告大地财保岳麓区支公司支付意外医疗保险金9968.74元已足额理赔。对此，本院认为，被告大地财保岳麓区支公司在其拟定的《大地吉祥如意（新）自助保险卡》保险说明载明“任一时刻我公司对同一被保险人根据《大地吉祥如意（新）自助保险卡》承担的保险责任以贰份为上限，超过部分无效”，但其在“医疗费用补偿原则”部分仅约定保险人给付的保险金以此次意外合理医疗费用扣除本保险外的其他商业保险等获得的补偿后的余额为上限，并未明确投保人为同一被保险人购买两份吉祥如意自助保险情况下是否亦应将第一份保险理赔获得的补偿在第二份保险理赔时予以扣除。现原、被告双方就第二份保险的意外医疗保险金如何确定产生不同理解，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，被告大地财保岳麓区支公司应根据原告龚雪东购买的2份保险分别理赔，共计支付意外医疗保险金共计15790元，其已支付9968.74元，尚应支付意外医疗保险金5821.26元。 关于意外住院补贴保险责任。保险合同约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，保险人按“（每次实际住院日数-3）×30元/日”给付意外住院补贴保险金，保险人针对被保险人给付的意外住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外住院补贴保险责任终止”。原告龚雪东主张其住院38天，被告大地财保岳麓区支公司主张病历记载的住院天数为36天，但其认可收到原告龚雪东的病历亦当庭陈述庭后提交而至今未予提交，本院按照原告龚雪东的主张认定住院天数为38天，被告大地财保岳麓区支公司就单份保险应支付的意外住院补贴保险金为1050元【（38-3）×30元/日=1050】。保险合同并未约定意外住院补贴保险金采用补偿原则，被告大地财保岳麓区支公司应按照原告龚雪东购买保险的份数支付意外住院补贴保险金共计2100元，其已支付1080元，尚应支付1020元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第三十条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司长沙市岳麓区支公司于本判决生效后十日内向原告龚雪东赔付意外伤残保险金54000元、医疗保险金5821.26元、意外住院补贴保险金1020元； 二、驳回原告龚雪东其余诉讼请求。 如被告未按照本判决指定的期限履行支付义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案因适用简易程序减半收取案件受理费2385元,被告中国大地财产保险股份有限公司长沙市岳麓区支公司负担660元由原告龚雪东负担1725元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。 审判员  董娟娟 二〇二〇年一月十七日 法官助理严梓豪 书记员蔡资俐 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用 若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。