浙江省湖州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙05民终1213号 上诉人（原审原告）：王培炎，男，1950年11月16日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上诉人（原审原告）：王培础，男，1956年2月3日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上诉人（原审原告）：王丽娟，女，1946年7月26日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上诉人（原审原告）：王慧娟，女，1948年9月18日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上列四上诉人共同委托诉讼代理人：王培栋，男，1953年6月5日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上诉人（原审原告）：王培栋，男，1953年6月5日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上列五上诉人共同委托诉讼代理人：邵云天，浙江东唐人律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：湖州市第三人民医院，住所地浙江省湖州市苕溪东路2088号。 法定代表人：钱敏才，该医院院长。 委托诉讼代理人：沈月娣，浙江六和（湖州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宁丽娟，浙江六和（湖州）律师事务所律师。 上诉人王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟、王培栋（以下简称王培炎一方）因与被上诉人湖州市第三人民医院（以下简称第三医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省湖州市吴兴区人民法院（2017）浙0502民初4989号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月12日立案后，依法组成合议庭，于2019年10月25日公开开庭进行了审理，上诉人王培栋以及王培炎一方的共同委托诉讼代理人邵云天，被上诉人第三医院的委托诉讼代理人宁丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王培炎一方上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审，或者查清事实、走完程序后改判第三医院承担全部责任；2.由第三医院负担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定的事实和病情，均是第三医院陈述的内容，倾向性明显，要求予以撤销。法官不是医学专家，本案没有经过医疗损害鉴定，缺少依据，有失公正。二、患者张琦华心率失常死亡，死亡记录中的唯一证据是心内科史佳医生现场指挥抢救记录。会诊单记录排除了死亡记录中关于史佳医生在现场指挥抢救的记载，二审应认定张琦华死因为窒息死亡，如不认定，则应审查确认医疗损害所涉材料的真实性，是否存在伪造、篡改，然后去作医疗损害鉴定来确定死因。王培炎一方在庭审中申请对死亡记录、抢救记录中的抢救内容和患者死因，按医疗纠纷预防处理条例的规定作伪造、篡改鉴定，一审法官当庭同意，并委托司法科学研究院鉴定，但该机构只做电子病历数据的创建、修改鉴定，按照一审法官的意思，王培炎一方写了声明书要求对纸质死亡记录和抢救内容，参照会诊单、气管插管知情同意书、护理记录、第三医院“以会诊单为准”的意见，按侵权责任法第五十八条的规定，作伪造、篡改鉴定，该鉴定机构作了退卷处理。浙江省医学会受第三医院影响，用伪造的病历内容鉴定，使王培炎一方受到了不公正鉴定。王培炎一方曾向鉴定人员提出质问，鉴定人员回答送上来的鉴定病历资料都当真的。故为了鉴定公正，王培炎一方要求省外机构进行鉴定，但一审法官同意鉴定部门和第三医院抽取了宁波天童司法中心，并在王培炎一方进一步要求的情况下突然下判。三、对第三医院伪造、篡改病历的事实应予以全部认定，并按照侵权责任法第五十八条的规定处理。死亡记录记载的气管插管时间与麻醉科会诊单、紧急气管插管知情同意书记录的时间相矛盾。死亡记录上记录的史佳医生抢救时指示的用药情况与会诊单上记载的史佳医生建议用药情况不一致。根据第三医院的回复意见和庭审陈述，其认可以会诊单为准，故应认定死亡记录上记载的抢救内容造假，紧急气管插管的时间错误，应由第三医院承担相应不利的诉讼后果。死亡记录、抢救记录是否隐匿了紧急气管插管知情同意书，气管插管后记录内容和死因诊断，麻醉科会诊内容和死因诊断，心内科会诊单死因诊断，应按照住院病历书写内容及要求第二十二条，病程记录的要求及内容第十条来认定。2014年5月22日死亡心电图，只有报告时间，没有检查时间，违反法律、行政法规、规章及有关诊疗规范的规定，与2014年4月19日心电图对比存在作假可能。四、王培炎一方一审提交的证据1、5、6应予以认定。证据1可以证明2009年3月患者入院时，患有脑血管疾病所致精神障碍，左下肢水肿，尿路感染等疾病，没有实质性重大疾病，身体基本健康，为了生活自理需要而住进第三医院养老中心，患者之后的所有疾病完全是第三医院造成。患者第一本住院病历资料和第九本住院病历资料的记载内容进行对比，就可以看出。第三医院老年精神科在没有告知患者是精神科，没有告知血管性痴呆的情况下，长期医嘱使用××药物多种，造成人身损害后果。死亡医学证明书可以证明死因是窒息，心跳、呼吸骤停，死亡原因明确、清楚。按照《医疗机构管理条例实施细则》第六十条的规定，医院不必告知患方进行尸检。证据5可以证明患方家属去上海瑞金、中山两家知名医院，向精神科医生介绍患者病情，并将患者照片、病历给其看，相关医生的水平和能力足够判断病情。一审法院未采纳该证据，又不作医疗损害鉴定，也不采纳病历材料中外科会诊医生意见，没有理由推翻专家意见。第三医院在2016年2月24日答辩状中已承认该证据的真实性。证据6是由湖州市医调会出具的情况说明，真实反映了第三医院在调解过程中，承认没有及时抢救患者，致使患者当场窒息死亡，并同意赔偿10000元（没有鉴定过的最高赔偿额），说明患者是不正常窒息死亡。一审法院不采信该证据没有依据。王培炎一方认为患者脑血管所致精神障碍，尿路感染，左下肢水肿有依据，第三医院提供的病历记载了上述三种疾病。人民解放军九八医院2008年出具的出院小结，时隔一年，患者经过多方积极治疗和休养，情况发生变化，应以第三医院住院医生检查诊断为准。五、一审法院对争议焦点归纳不全面，应增加以下几项：1.死亡记录记载、抢救事实、用药情况及气管插管时间是否伪造、篡改；2.是否隐瞒了心内科和麻醉科会诊单，会诊内容和死因诊断，紧急插管知情同意书、插管后记录和死因诊断、护理记录5月22日8：40分吸痰一次，应由主客观病历之分，故有些病历患者查不到；3.死亡心电图没有检查时间，只有报告时间，一审判决对该证据没有进行认定，使患者死亡时间不能确定，是否系有意作假，是否违反医疗规定；4.患者当场死亡的原因为何，医生有无抢救；5.一审判决认定医方医疗管理不规范、病历书写不严谨、沟通告知欠到位，第三医院据此应对王培炎一方承担多少责任。判决未对浙江省医学会事故技术鉴定意见认定第三医院存在过错作出解释，该承担多少责任也没有说明。六、对一审判决说理的反驳意见：1.根据2009年3月6日病历的记载，经过检查，初步诊断脑血管病所致精神障碍、尿路感染、左下肢水肿三种疾病，以患者当时住的第三医院的诊断为准。中国人民解放军九八医院的出院小结，也没有王培炎一方在起诉状中提出的左下肢感染溃烂高度肿胀达到健侧2倍多、肺部感染、心功能不全、甲状腺功能减退、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等疾病。上述疾病是第三医院对患者造成的医疗损害后果。2.王培炎一方提交了许海军医生的会诊单。入院72小时知情谈话记录并没有告知左下肢静脉血栓、淋巴管炎和治疗方案。第三医院在第二份答辩状中也承认72小时知情谈话只告知左下肢水肿。72小时知情谈话是常规做法，印刷文件针对每个患者，不可能确切告知每个患者病情、治疗风险和方案，不能作为第三医院逃避责任的理由。从患者入院到死亡，第三医院从未郑重向患者家属告知病情和治疗风险，未告知患者住的病区是精神科病区，也未告知家属将患者转科转院的治疗意见，且病程记录从未有要求患者转科转院治疗的记载，这些证据应经过医疗损害鉴定，而非由法官认定。3.一审法院认定的死亡记录记载8:45麻醉科程善飞医生实施紧急气管插管的时间错误，气管插管时间被篡改。根据病程记录的要求及内容第十条规定，申请会诊医生应在病程中记录会诊意见和执行情况，故死亡记录隐匿了紧急气管插管知情同意书临床诊断和麻醉科会诊单记载的内容，并伪造了心内科史佳医生在现场指挥抢救的事实，将窒息死亡伪造成心律失常死亡。两张会诊单的死因诊断、会诊记录、要求申请会诊理由、死亡医学证明、湖州市医调会出具的情况说明等可以证明窒息死亡的事实。心律失常死亡，除了伪造的心内科医生现场指挥抢救的记录外，没有其他证据，第三医院没有进行心律失常的临床诊断即心电图检查的证据，事后书写的抢救记录、死亡记录也不能作为诊断心律失常死亡的依据。第三医院开出死亡医学证明书，说明其也认为患者系窒息死亡，故第三医院没有告知患者家属要尸检，并让家属签字。4.一审判决用以辅助认定的湖州市医学会和浙江省医学会的医疗事故鉴定书，均是按伪造、篡改的病历资料内容进行鉴定。王培炎一方要求医疗事故鉴定是由于患者张琦华当场死亡，符合医疗事故。第三医院伪造、篡改死亡记录、抢救记录以逃避责任。一审法院已经认定死亡记录抢救事实和气管插管时间造假，两份医疗事故鉴定依据上述内容得出结论，不应采信。当事人对医疗损害鉴定所涉材料有异议的，人民法院应当先行组织举证、质证，并进行审查确认。王培炎一方多次书面要求法院拿出书面确认书，再进行医疗损害鉴定，但一审法院违反法律程序。七、一审判决认定的医疗费为治疗患者原发疾病的费用，缺乏依据，新增疾病是患者住院治疗后产生的，是第三医院造成的。八、一审诉讼费由王培炎一方预交，一审判决其承担11911元，要求将多收的诉讼费退回。 第三医院辩称，一、王培炎一方一审提交了患者2008年5月16日在解放军第九八医院的出院记录，其中明确记载患者张琦华既往冠心病史10年，高血压史5年，出院诊断为出血性脑梗死、冠心病、心律失常、左股静脉血栓形成、泌尿系感染、右面三叉性神经带状疱疹、器质性精神障碍等，该证据足以证明患者到第三医院治疗前自身已存在诸多疾病，并非在第三医院治疗期间新增疾病。二、治疗过程中，第三医院根据病情的发展变化、会诊意见，多次与患者家属沟通患者的病情和治疗方案。2009年3月8日患者左下肢水肿明显，第三医院请外科会诊后考虑左下肢深静脉血栓形成可能，相关风险告知家属，并建议转院治疗，家属签字（见当天病程记录）。2010年11月5日、2011年2月23日的患者病程记录中明确记载患者家属不要求特别治疗等。2011年3月6日住院患者入院72小时内知情谈话记录中，患者家属明确要求对左下肢静脉血栓不予治疗，并由患者家属王培炎签字确认。2011年4月27日病程记录记载患者家属要求对右下肢静脉血栓简单治疗等。2013年12月24日第三医院再次就左下肢静脉血栓的病情告知患者家属，建议家属转外科治疗，家属要求继续老年精神科目前治疗，第三医院告知家属相关风险，并由家属签字确认。2014年1月17日请外科会诊，第三医院再次告知患者家属左下肢深静脉血栓的相关病情，建议患者家属外院专业外科治疗，家属要求继续老年精神科目前治疗，第三医院告知家属相关风险，并由家属签字确认。2014年4月18日，患者最后一次入院时，就患者的左下肢淋巴管炎、心律失常等问题再次跟患者家属谈话，但患者家属仍要求继续老年精神科目前治疗，第三医院告知家属相关风险，由家属签字确认。患者每次办理入院手续时，第三医院均在患者入院72小时内知情谈话记录告知患者家属对左下肢深静脉血栓等疾病的治疗方案，患者家属均签字确认；患者每次办理出院手续时，第三医院均在出院记录中要求患者转综合医院进一步治疗左下肢深静脉血栓。以上病历记录足以证明第三医院尽到了告知义务。三、一审法院认定部分病历书写不规范，但并未认定第三医院伪造、隐瞒病历资料，不能以此推定第三医院承担全部责任。根据《病历书写基本规范》的规定，死亡记录对患者的诊疗经过只需重点记录即可。第三医院对患者的死亡记录虽没有细化到具体的诊疗措施，但结合会诊单、紧急插管知情同意书等其他病历资料，可以全面、完整地反映第三医院对患者的抢救过程。第三医院没有伪造、隐匿病历资料，更没有影响对病历资料真实性的判断。会诊单、死亡记录上的表述不准确，系病历书写不规范，不能以此推断第三医院伪造病历。四、一审法院多次向王培炎一方释明，让其申请医疗损害鉴定，但其均不同意。在对病历是否存在伪造、篡改内容的鉴定过程中，王培炎一方无正当理由不同意送摇号选定的鉴定机构鉴定。因王培炎一方自身原因导致本案无法鉴定，其应承担鉴定不能的法律后果。湖州市医学会和浙江省医学会均是医患双方共同委托的鉴定机构，两级医学会鉴定结论一致，且中华医学会明确不予受理，故一审法院参照湖州市医学会和浙江省医学会出具的医疗事故技术鉴定书辅助认定正确。五、一审法院认定的赔偿比例、赔偿标准正确。第三医院对患者的诊疗不存在过错，虽然病历书写不规范，但与患者病情最后的转归无因果关系。第三医院认为一审法院酌情认定其承担25%的责任正确。王培炎一方主张的部分赔偿项目不符合法律规定，其主张的医疗费用属于原发疾病的费用，应由其自行承担；其主张的鉴定费、交通费和餐饮费均系为医疗事故鉴定支出的费用，鉴定意见为不构成医疗事故，相关费用应由其自行承担；其主张的律师费没有依据。综上，一审判决认定事实清楚，证据确凿充分，请求二审驳回上诉，维持原判。 王培炎一方向一审法院起诉请求：1.第三医院赔偿王培炎一方死亡赔偿金236185元、丧葬费28034元、鉴定费3750元、医疗费55745.41元、精神损害抚慰金100000元、交通费餐饮费1000元、律师费18000元，合计442714元。2.本案诉讼费用由王培炎一方承担。案件审理过程中，王培炎一方变更第1项诉讼请求为第三医院赔偿王培炎一方死亡赔偿金256305元、丧葬费30549.50元、鉴定费3750元、医疗费520121.64元、精神损害抚慰金100000元，交通费餐饮费1000元、律师费18000元，合计929726.14元。 一审法院认定事实：王培炎一方母亲张琦华（1927年7月12日出生），因“被人发现摔倒、神志不清3小时余”于2007年8月6日入住中国人民解放军第九八医院住院治疗，既往病史载明“患者冠心病史10余年，高血压病史5年余(其余不详），10年前患者左踝部曾有外伤手术史，术后常有左小腿肿胀，给予抬高后常能缓解”。入院诊断“1.脑梗死？2.硬膜下积液3.心律失常（频发房早、短阵室速）”，经相关治疗后于2008年5月16日出院，出院诊断“1.出血性脑梗死2.冠心病、心律失常（频发房早、短阵室速）3.左股静脉血栓形成4.泌尿系感染5.右三叉神经带状疱疹6.器质性精神障碍”。2009年3月6日，患者张琦华主诉“记忆差、哭闹一年半”至第三医院老年精神科住院治疗，住院病历记载现病史“患者于2007年8月突然于路边摔倒，后被家人送至九八医院，诊断为脑梗塞，具体诊治不详，经治疗后仍残留有左侧肢体偏瘫，不能下床活动，全部生活都需别人照料，因出现无故哭泣……”。入院诊断为“脑血管病所致精神障碍、尿路感染、左下肢水肿”。2009年3月8日，患者左下肢明显水肿，第三医院精神科请外科会诊后，不能排除下肢静脉血栓的可能，告知患者家属王培栋、王培炎相关风险，建议可转院治疗。此后第三医院对患者相关疾病进行检查和治疗，2010年3月5日患者办理出院手续。2010年3月6日，患者第二次办理入院手续，诊断为“器质性精神障碍（血管性痴呆）、尿路感染、左下肢水肿（深静脉血栓）”，经相关治疗后于2011年3月5日办理出院手续。2011年3月6日患者第三次办理入院手续，诊断为“器质性精神障碍（血管性痴呆）、尿路感染、左下肢水肿（深静脉血栓）”，经相关治疗后于2011年10月14日办理出院手续，出院时医嘱综合医院进一步治疗尿路感染、左下肢水肿（深静脉血栓）等疾病。2011年10月14日，患者第四次办理入院手续，入院初步诊断为“器质性精神障碍、阿尔茨海默病（重度）、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、习惯性便秘”，后于同年10月15日补充诊断“骨癣”，于同年12月26日补充诊断“低钠血症”，于2012年9月29日补充诊断“心率失常（心房纤颤）”，于2012年10月5日补充诊断“冠心病、心功能3级”，经相关治疗后于2012年10月13日办理出院手续，出院时医嘱综合医院进一步治疗左下肢深静脉血栓等疾病。2012年10月13日，患者办理第五次入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、心率失常（心房纤颤）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、习惯性便秘”，2012年10月16日补充诊断“左房扩大”，2013年3月15日补充诊断“甲状腺功能减退”，2013年4月10日补充诊断“左脚大拇指裂伤、左足拇指近端骨折”，经相关治疗后于2013年10月11日办理出院手续，出院时医嘱综合医院进一步治疗心率失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左下肢深静脉血栓、甲状腺功能减退等疾病。2013年10月11日，患者第六次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、心率失常（心房纤颤）、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、习惯性便秘”，10月12日补充诊断“两侧额颞部硬膜下积液”，10月13日补充诊断“甲状腺功能减退”，10月17日补充诊断“高血压心脏病、心脏瓣膜病变”，12月17日补充诊断“上呼吸道感染”，12月21日补充诊断“左下肢淋巴管炎”，2014年1月11日补充诊断“急性左心衰”，经相关治疗，于2014年2月8日因医保结账需要而办理出院手续。2014年2月8日13时56分，患者第七次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、左下肢淋巴管炎、皮肤感染、心率失常（心房纤颤、频发室性早搏）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、甲状腺功能减退、便秘、低钠血症”，同日14时00分，第三医院向王培栋出具病危通知书，经相关治疗，患者于2014年3月14日因医保结账需要而办理出院手续。同日，患者第八次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、左下肢淋巴管炎、皮肤感染、心率失常（心房纤颤、频发室性早搏）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、甲状腺功能减退、便秘”，经相关治疗，于2014年4月18日因医保结账需要而办理出院手续。2014年4月18日13:47，患者第九次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、左下肢淋巴管炎、皮肤感染、心率失常（心房纤颤、频发室性早搏）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、甲状腺功能减退、便秘”。4月18日15时，医生向患者出具病危通知书。4月18日17时04分，医生与家属王培栋谈话建议家属外院心内科治疗，家属要求继续老年精神科目前治疗，医生告知家属相关风险，告知患者目前慢性心衰、左下肢淋巴管炎、心率失常-心房纤颤、窦性心动过缓、心功能不全，预后极差，随时可能发生恶性心率失常、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、心脏性猝死等严重危及生命的情况，并且可能出现突发的脑卒中、心血管意外、窒息、猝死等严重危及生命的情况。4月19日心内科会诊，考虑冠心病、房颤、心脏扩大、心功能III级。4月27日补充诊断“电解质代谢紊乱”。5月21日医生与家属谈话，告知患者目前重度贫血、低蛋白血症等，患者目前进食很少，不肯喝水，生命体征不稳定，应患者家属强烈要求停用左卡尼汀针、氨基酸针等输液，建议家属可留置胃管等补充营养治疗，家属均不同意；告知停用输液后患者入量不足，可能致脱水、休克等情况致死亡等，并且可能出现突发的脑卒中、心血管意外、窒息、猝死等严重危及生命的情况。5月22日医嘱留置鼻伺。5月22日8时37分患者突然明显气促，张口呼吸，心电监护心率170-220次/分，血压80/36mmhg，氧饱和度97%。8时40分患者心跳、呼吸骤停，经心肺复苏术、升压、气管插管等抢救40分钟。9时20分第三医院宣告患者死亡，考虑患者心率失常（心房纤颤、心室纤颤）。王培炎一方系患者张琦华子女，张琦华生前系城镇居民。本案立案前，王培炎一方向卫生行政部门就本案纠纷申请医疗事故技术鉴定，经王培炎一方、第三医院共同委托，湖州市医学会出具了湖州医鉴[2015]04号医疗事故技术鉴定书，分析意见载明“患者张琦华死亡当天，患者家属未向医院提出异议，办完丧事后才向医院提出异议，尸检未做，死亡原因已经无法查明，放弃尸检方应对不能查明死因负责。根据九八医院出院记录和第三医院住院病历相关记录，综合判断器质性精神障碍（血管性痴呆）诊断成立。左下肢深静脉血栓形成（？），2009年3月8日病程记录中，医方有相关告知，患者家属有签名。此后，也有对症治疗。抽血检查、使用激素、抗生素均系诊疗需要，与患者心衰发生无直接因果关系，心衰的发生与患者高龄、房颤发作和其它自身疾病等有关。2014年3月18日查血钾偏低，予氯化钾缓释片口服补钾，处理得当。发生血钾偏高后予利尿排钾处理得当。留置导尿是该类病人治疗护理的需要，患者在九八医院出院时就存在尿路感染。2014年5月21日打算置鼻伺管，患方拒绝；2014年5月22日家属同意后开出医嘱，但由于病情变化，未执行。根据病历记载，医方抢救及时到位。”鉴定意见认为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病历不属于医疗事故。因王培炎一方对湖州市医学会出具的医疗事故技术鉴定书的鉴定结论不服，经王培炎一方、第三医院协商共同委托浙江省医学会鉴定，浙江省医学会出具了浙江医鉴[2016]17号医疗事故技术鉴定书，分析意见载明“本例患者器质性精神障碍（血管性痴呆）诊断成立，左下肢深静脉血栓形成，冠心病、房颤、心功能不全（III-IV级）。本例因未行尸检，确切的死因难以明确，根据现有的资料，鉴定组综合分析考虑患者的最终转归系心功能不全引起的恶性心率失常，也不排除窒息所致心跳呼吸骤停。根据提供的病历资料，患者在医方多年住院期间，医方根据患者的病情变化，所采取的相应诊疗措施未见违规。2009年3月6日患者首次入院，在3月8日病程记录中，医方就有相关告知，可转外院诊疗，且有患者签字。医方予患者抽血检查、使用激素及抗生素等均系治疗所需，与患者心衰发生无关，心衰的发生与患者高龄、房颤发作和其它自身疾病有关。当患者血钾偏低和血钾偏高时，医方予氯化钾缓释片口服补钾和利尿排钾，处理无过失。予患者留置导尿是该类病人治疗护理所需，且患者在九八医院出院时就有尿路感染的记载。患者住院期间，当外科或心内科及外院医师会诊后，医方也有相关的告知。2014年5月21日医方准备置鼻伺管，但患方不能接受；2014年5月22日9:00患者家属同意后开出置鼻伺医嘱，但由于病情变化，未能执行。根据患者抢救时病历记载，医方在患者出现病情危急时，即请心内科、麻醉科参与抢救，抢救及时到位，所采取的诊疗措施未见过失。医方在对患者整个诊疗过程中，医疗管理不规范，病历书写不严谨，沟通告知欠到位，存在过失，但与患者病情最后转归无因果关系。”鉴定意见认为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病历不属于医疗事故。本案审理过程中，因王培炎一方对第三医院提交的患者张琦华住院期间的病历资料2014年5月22日的死亡记录及抢救记录、2014年5月24日的死亡病历讨论记录提出异议，认为病历存在伪造、篡改的情形，不同意进行医疗损害鉴定。后王培炎一方申请对“1.死亡记录与抢救记录记载的心内科史佳副主任医生在现场指挥抢救事实与内容是否伪造？抢救用药情况是否是史佳医生现场会诊后指示的，还是伪造？2.死亡记录与抢救记录记载8:45麻醉科程善飞主治医师实施紧急气管插管，插管时间是否伪造、篡改？3.死亡记录与抢救记录是否隐匿了紧急气管插管知情同意书中气管插管后记录内容？4.死亡记录与抢救记录中，关于患者死因诊断是否伪造？5.2014年5月22日死亡心电图，只有报告时间，没有检查时间，是否违反医疗规范？和2014年4月19日心电图对比是否造假？”进行鉴定，一审法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，该机构于2019年5月7日函告一审法院“根据相关鉴定规范，我院仅能对调取的电子病历数据反映的创建、修改等客观情况进行鉴定，无法对委托要求病历是否伪造、篡改内容进行鉴定，现做退卷处理”。经一审法院释明，王培炎一方不同意对电子病历是否伪造、篡改进行鉴定和比对，要求参照第三医院的会诊单、护理记录、回复意见、开庭笔录等作为鉴定比对材料，一审法院依据王培炎一方申请，拟再次委托鉴定机构鉴定，但双方无法协商一致选定鉴定机构，一审法院通过摇号方式确定宁波天童司法鉴定中心为首选鉴定机构、浙江法会司法鉴定所为备选鉴定机构，王培炎一方不同意移交前述两家鉴定机构，要求另行移交省外鉴定机构。经一审法院释明，王培炎一方仍不同意移交抽签选定的鉴定机构，鉴定程序无法进行，一审法院撤回本次鉴定。经查：王培炎一方异议涉及的患者张琦华住院期间的病历资料并无明显笔迹涂改、内容修改的痕迹。 一审法院认为，本案争议焦点，一、是否因第三医院诊疗行为导致患者张琦华疾病增加。二、2011年10月14日至2013年12月23日期间，第三医院对患者左侧肢体偏瘫和左下肢静脉血栓性疾病病情与治疗风险是否尽到告知义务。三、王培炎一方针对患者张琦华病历资料提出异议如何认定。四、第三医院对患者的诊疗行为是否存在过错，王培炎一方主张的损失如何确认。关于争议焦点一。王培炎一方认为患者张琦华在第三医院治疗期间新增“1.左下肢感染溃烂高度肿胀达到健侧2倍多；2.肺部感染；3.冠心病、心房纤颤，心功能不全；4.甲状腺功能减退；5.高血压性心脏病、心脏瓣膜病等”五种疾病，存在过错。一审法院认为患者张琦华在第三医院住院前，曾于2007年8月6日至2008年5月16日在中国人民解放军第九八医院住院治疗，入院前既往病史载明患者冠心病史10余年，高血压病史5年余，患者从中国人民解放军第九八医院出院时，诊断患有冠心病、心律失常、左股静脉血栓形成、泌尿系感染、右三叉神经带状疱疹等多项疾病，于2009年3月6日入住第三医院时现病史载明患者至中国人民解放军第九八医院治疗脑梗塞后仍残留由左侧肢体偏瘫，不能下床活动，全部生活都需别人照料，故王培炎一方所述患者所患上述疾病属于在第三医院住院治疗期新增疾病，与事实不符，不予采信。关于争议焦点二。王培炎一方认为2011年10月14日至2013年12月23日期间，第三医院未告知患者左侧肢体偏瘫和左下肢静脉血栓性疾病病情与治疗风险，未建议家属转外科或转院治疗。一审法院认为，患者张琦华虽因医保政策原因多次办理出院手续，但在2009年3月6日至2014年5月22日期间连续在第三医院住院治疗。2009年3月8日，患者左下肢明显水肿，第三医院精神科请外科会诊后诊断不能排除下肢静脉血栓的可能，告知患者家属王培栋、王培炎相关风险，建议可转院治疗。后来，第三医院在2011年10月14日、2012年10月13日、2013年10月11日三次办理入院手续时，在入院72小时知情谈话记录中告知患者家属医疗风险、并发症及预后很差的情况，王培栋均在书面谈话记录中签字确认，未对治疗方案提出异议，故王培炎一方所述第三医院未告知病情及治疗风险及未建议转外科或转院治疗的意见，不予采信。关于争议焦点三。王培炎一方针对患者张琦华病历资料提出异议，王培炎一方对抢救记录和死亡病历讨论记录中有异议的内容，在死亡记录中有相应记载，具体以死亡记录进行论述。（一）王培炎一方认为死亡记录记载“8点45分麻醉科程善飞主治医师实施紧急气管插管，插管过程中吸出食物残渣”，但是麻醉科会诊单程善飞签字到达会诊时间是5月22日8：50（建议即刻进行气管插管），紧急气管插管知情同意书中程善飞告知插管风险的签字时间是5月22日8时45分，患者家属签字时间是5月22日8时50分，气管插管后程善飞签字时间5月22日9时00分；故死亡记录所载明的气管插管时间与麻醉科会诊单、紧急气管插管知情同意书时间不一致，认为第三医院伪造了死亡记录中的插管时间。一审法院认为，气管插管属于重大医疗措施，应征得患方同意后实施，结合麻醉科会诊单记录程善飞到达会诊时间是5月22日8时50分，患者家属签字时间是5月22日8时50分，气管插管后程善飞签字时间5月22日9时00分，应确定麻醉科程善飞医师实施紧急气管插管的时间应为5月22日8时50分至9时00分之间，第三医院在死亡记录记载“8点45分麻醉科程善飞主治医师实施紧急气管插管”时间错误。（二）王培炎一方认为死亡记录记载“插管过程中吸出食物残渣”，但紧急气管插管知情同意书中临床诊断“窒息、心搏骤停”，在气管插管后记录“开放气道，咽喉部可见稀粥样残渣、插管后经气管吸出大量食物残渣”；麻醉科会诊单记载“压眶反射消失，口腔内可见黑绿色物体，血压未及。诊断心搏骤停，窒息”；5月22日的临时医嘱记载“8:40吸痰一次”。王培炎一方认为第三医院在死亡记录中未记载“大量食物残渣”中的“大量”、“压眶反射消失，口腔内可见黑绿色物体，血压未及。诊断心搏骤停，窒息”和“5月22日8:40吸痰一次”，系伪造病历，将“窒息死亡”死因改变成心率失常死亡。一审法院认为死亡记录是对患者整个治疗和抢救过程的概括总结，相关治疗措施在其他病历中有相应记录，王培炎一方认为死亡记录对其他病历中相关内容未作记载系伪造病历缺乏依据，虽然第三医院有合理理由怀疑患者可能系窒息死亡，但未进行尸检的情况下，确切的死因难以明确，王培炎一方认定张琦华系窒息死亡缺乏依据，不予采信。（三）王培炎一方认为死亡记录记载“（8：40后，8：45前）史佳副主任医师会诊后指示肾上腺素1mg静推，每5分钟左右一次”，但史佳医生会诊单记载“到达会诊时间5月22日9:20，建议及处理意见同意贵科诊治，建议用药是5%碳酸氢钠、20%甘露醇，诊断心搏骤停”；故死亡记录与会诊单记载的史佳医生到达会诊的时间和用药情况不一致，说明第三医院伪造了史佳医生在现场指挥抢救的记录，伪造了用肾上腺素药物抢救的记录，隐匿了会诊单诊断。一审法院认为会诊单记载史佳医生到达会诊时间5月22日9时20分，但死亡记录记载史佳医生8：40后8：45前结束会诊，相互矛盾；死亡记录上记载的史佳医生指示的用药情况与会诊单上史佳医生建议用药情况不一致。（四）王培炎一方认为死亡记录记载“死亡诊断：心率失常（心房纤颤、频发室性早搏、心室纤颤）……”，死亡医学证明书填写死亡原因“窒息、心跳、呼吸骤停”，两者载明的死亡原因相矛盾，第三医院未提出尸检并经患者签字确认。一审法院认为，第三医院在死亡记录与死亡医学证明书中载明的患者死亡原因不一致，且根据紧急气管插管知情同意书中临床诊断“窒息、心搏骤停”，插管后记录“开放气道，咽喉部可见稀粥样残渣、插管后经气管吸出大量食物残渣”，患者家属对患者张琦华的死亡原因存在合理怀疑，第三医院未告知患者家属可申请进行尸检以进一步查清张琦华的死亡原因，确切的死因难以明确，不能排除窒息死亡的可能。关于争议焦点四。本案未进行医疗损害鉴定，一审法院参照湖州市医学会和浙江省医学会出具的医疗事故技术鉴定书辅助认定。患者张琦华入住第三医院时，第三医院诊断患者患有器质性精神障碍（血管性痴呆）等疾病成立，患者在第三医院多年住院期间，第三医院根据患者病情变化所采取的相应诊疗措施符合医疗规范，患者心衰的发生与患者高龄、房颤发作和其它自身疾病有关。王培炎一方认为患者系窒息死亡，但由于未进行尸检，患者确切死因难以明确，考虑患者的最终转归系心功能不全引起的恶性心率失常，也不排除窒息所致心跳呼吸骤停。根据第三医院出具死亡记录记载“死亡诊断：心率失常（心房纤颤、频发室性早搏、心室纤颤）……”，而死亡医学证明书填写死亡原因“窒息、心跳、呼吸骤停”，说明患者死亡后，第三医院作为医疗服务机构认识到患者死亡原因不确定性，但第三医院未告知患者家属及建议进行尸检明确患者死因，导致患者确切的死因难以查明；同时根据争议焦点三的分析，死亡记录记载的气管插管时间与麻醉科会诊单、紧急气管插管知情同意书记录的时间相矛盾，死亡记录记载史佳医生会诊时间与会诊单记载史佳医生会诊时间相矛盾，死亡记录上记载的史佳医生指示的用药情况与会诊单上记载史佳医生建议用药情况不一致。综上，根据本案的实际情况，酌情确定第三医院对王培炎一方的损失承担25％的责任。关于具体的赔偿项目，王培炎一方主张的医疗费为治疗患者原发疾病的费用，鉴定费、交通费及餐饮费均为医疗事故技术鉴定支出的费用，律师费无法律依据，不予支持。核定死亡赔偿金256305元（51261元/年×5年）、丧葬费30550元（61099元/年÷2）、精神损害抚慰金50000元，合计336855元，由第三医院按25%责任比例赔偿王培炎一方84214元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、湖州市第三人民医院赔偿王培栋、王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟各项损失合计84214元，限于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回王培栋、王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件诉讼费13097元，由王培栋、王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟负担11911元，由湖州市第三人民医院负担1186元。 二审中，王培炎一方向本院提交照片若干，以证明第三医院对患者左下肢深静脉血栓未采取相应措施及时治疗，且经过第三医院的治疗，患者的病情加重并患有其他疾病。第三医院质证认为，对该证据的真实性、合法性和关联性均有异议，无法确定具体拍摄时间，且照片不能反映患者的真实病情。本院经审查，相关照片的拍摄时间、地点均无法确认，该证据无法实现其证明目的，故对该证据的效力，本院不予认定。 第三医院未向本院提交新的证据。 本院二审查明的事实与一审查明的一致。对一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：一、一审鉴定程序是否合法；二、第三医院是否应对王培炎一方的损失承担全部赔偿责任；三、一审法院对医疗费的认定是否正确。 关于争议焦点一，王培炎一方上诉主张一审鉴定程序违法。本院经审查，湖州市医学会和浙江省医学会出具的医疗事故技术鉴定书系王培炎一方在本案进入诉讼程序前向卫生行政部门申请，经与第三医院协商共同选定而作出。一审审理过程中，王培炎一方不同意进行医疗损害鉴定，但申请对死亡记录、抢救记录部分内容是否存在伪造、篡改进行鉴定，一审法院依法委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，且组织当事人对鉴定材料进行了质证，该鉴定机构函告一审法院其仅能对调取的电子病历数据反映的创建、修改等客观情况进行鉴定，无法对委托事项进行鉴定，做退卷处理。经一审法院释明，王培炎一方不同意对电子病历是否存在伪造、篡改进行鉴定和对比，要求参照第三医院的会诊单、护理记录、回复意见、开庭笔录等作为鉴定比对材料，一审法院根据王培炎一方的申请，拟再次委托鉴定机构进行鉴定，但因双方无法协商一致选定鉴定机构，一审法院通过摇号方式确定了一家首选鉴定机构和两家备选鉴定机构，在王培炎一方不同意移交，要求另行委托省外鉴定机构的情况下，一审法院向王培炎一方进行了释明，在其仍不同意移交后，一审法院才撤回此次鉴定。本院认为，一审法院的上述委托鉴定和向王培炎一方进行释明的过程未有违反法律规定的情形。王培炎一方不同意进行医疗损害鉴定，在对死亡记录、抢救记录部分内容是否存在伪造、篡改的鉴定过程中，不同意移交经法定程序选定的鉴定机构，其要求另行委托外省鉴定机构的主张并无正当理由和充分依据，一审法院据此撤回此次鉴定并无不当，对王培炎一方的相关上诉意见，本院不予采纳。 关于争议焦点二，关于第三医院的诊疗行为是否存在过错，王培炎一方主张因第三医院的诊疗行为导致患者的疾病增加，但王培炎一方所举证据并不能证明患者存在新增疾病以及新增疾病与第三医院的诊疗行为之间存在因果关系，故对其该项主张，本院不予支持。王培炎一方另主张病历资料存在伪造、篡改，第三医院的诊疗行为导致患者窒息死亡，但王培炎一方所提交证据尚不足以证明其主张。因本案未进行医疗损害鉴定，一审法院参照经王培炎一方申请，并与第三医院协商选定的湖州市医学会和浙江省医学会出具的医疗事故技术鉴定书进行辅助认定并无不当。该两份医疗事故技术鉴定书明确，患者入住第三医院时，第三医院诊断患者患有器质性精神障碍（血管性痴呆）等疾病成立。患者在第三医院多年住院期间，第三医院根据患者病情变化所采取的相应诊疗措施符合医疗规范，患者心衰的发生与患者高龄、房颤发作和其他自身疾病有关。但鉴于第三医院的死亡记录与会诊单上的记录存在矛盾，存在记录不规范的情况，以及第三医院未告知患者家属进行尸检以进一步查清患者死亡原因，对确切死因难以明确存在一定过错，一审法院酌情确定第三医院对王培炎一方的损失承担25%的赔偿责任尚属合理，本院予以维持。王培炎一方要求第三医院承担全部赔偿责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。 关于争议焦点三，王培炎一方上诉主张第三医院应对患者医治的医疗费进行赔偿，本院经审查，王培炎一方主张的医疗费系为治疗患者的原发疾病产生的费用，王培炎一方在本案中要求第三医院予以赔偿于法无据，本院不予支持。 至于王培炎一方二审中提出的要求退回诉讼费的请求，其可向一审法院申请办理退费手续。 综上，王培炎一方的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13097元，由上诉人王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟、王培栋负担。 本判决为终审判决。 审判长 徐 晶 审判员 黄丽琴 审判员 周辰晨 二〇二〇年一月七日 书记员 沈 燕