山东省胶州市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0281民初10894号原告：匡某1，男，2004年2月25日生，汉族，住胶州市。法定代理人：匡某2（系原告之父），男，1974年5月20日生，汉族，住胶州市。法定代理人：赵某（系原告之母），女，1974年1月7日生，汉族，住胶州市。委托诉讼代理人：雷东林，胶州中云法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司，住所地青岛市市南区香港中路39号。负责人：叶寿华，总经理。委托诉讼代理人：王新栋，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘同春，山东琴岛律师事务所实习律师。原告匡某1诉被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月8日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告匡某1的委托诉讼代理人雷东林，被告保险公司的委托诉讼代理人王新栋、刘同春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告匡某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金40215元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月15日，原告的父亲匡某2给原告在被告保险公司处投保学生平安保险一份，保险合同约定：保险公司承保意外伤残保险（130000元）、住院医疗保险（200000元）、意外门诊医疗保险（6000元）、住院医疗津贴保险（14400元），保险期间1年，保险合同自2017年9月16日开始生效。2018年3月31日13时许，原告发生意外事故受伤，致残九级，为治疗伤情住院16天，花费医疗费近50000元。现原告具状起诉，请求法院支持原告诉讼请求。被告保险公司辩称，原告发生事故属实，但未向该公司提出书面理赔申请，如属于保险责任范围，公司将依约赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告保险公司对原告提交的户口本、社保卡、出生医学证明复印件、匡某2、赵某身份证复印件、道路交通事故认定书、门诊病历、住院病历、住院费用清单、医疗费票据、司法鉴定意见书的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2017年9月15日，原告匡某1的父亲匡某2为原告在被告保险公司处投保学生平安保险，保险合同生效日期为2017年9月16日，保险期间为1年，其保险金额分别为：身故保险100000元，意外伤残保险130000元，住院医疗保险200000元，意外门诊医疗保险6000元，住院医疗津贴保险总额14400元（80元/天），特定重大疾病30000元。双方亦约定，保险利益详见的相关条款为：《国寿学生儿童定期寿险（A款）条款》、《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）条款》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）条款》、《国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险条款》、《国寿附加学生儿童重大疾病保险利益条款》。2018年3月31日13时许，于志宗无证驾驶鲁Ｕ×××××号普通摩托车在胶州市北外环陆达大酒店路口处与原告匡某1发生交通事故，致匡某1受伤，事故经胶州市公安局交通警察大队认定，于志宗承担事故的全部责任，匡某1不承担责任。2019年3月1日，匡某1以机动车交通事故责任纠纷将于志宗、于军诉至本院，要求赔偿相关损失，后撤诉。2019年7月17日，匡某1再次提起诉讼，要求于志宗赔偿各项损失209917.73元。在案件审理中，经匡某1申请，胶州市人民法院依法委托青岛万方司法鉴定所对匡某1的伤残等级进行了鉴定，匡某1被评定为九级伤残。案经胶州市人民法院调解，双方达成调解协议：于志宗、于军于2019年9月10日前一次性赔付原告因本次事故造成的各项损失共计140000元；若被告逾期或未支付上述第一项款项，则被告自愿承担违约金60000元，原告可就200000元款项申请强制执行；原告自愿放弃其他诉讼请求，原、被告因本次事故引发的纠纷处理终结，双方再无其他争执。对有争议的证据和事实，本院查明如下：1、原告提交保险单复印件一份，证明原告的父亲匡某2于2017年9月15日为原告在被告保险公司处投保学生平安保险。被告保险公司认为该证据系复印件，对其真实性无法确认，故请求在庭后三日内予以核实，未回复书面意见即视为认可。被告保险公司并未在此期间内提交书面意见，本院对该证据予以认定。2、原告提交青岛万方司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份，证明其伤残等级为九级，护理期限为30天。被告保险公司对该司法鉴定意见书的真实性予以认可，但对所依据的鉴定标准不予认可，认为应当按照保险合同的约定，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定。原告则认为，该鉴定报告系法院依法委托，合法有效，应作为定案依据。被告保险公司请求在庭后三日内提交重新鉴定书面申请，逾期视为放弃。被告保险公司未在规定时间内提交书面申请，本院对该证据予以认定。3、原告主张其实际损失为264606.64元[其中医药费49658.64元（包含门诊药费642.40元），护理费3000元（100元×30天），住院伙食补助费1600元（100元×16天），交通费2000元，残疾赔偿金203268元，司法鉴定费2080元，精神抚慰金3000元]，交通事故侵权人共计赔偿原告195689元（经法院调解赔偿140000元，之前给付55689元），两者之间的比例为73.95%（195689元÷264606.64元），原告未获赔的比例为26.05%。根据该比例和原告实际的医疗费花销，得出被告保险公司应赔偿原告住院医疗保险额12768元，意外门诊医疗保险额167元；另根据保险合同关于意外伤残保险及住院医疗津贴的约定，保险公司应分别赔偿原告26000元及1280元（16天×80元），故被告保险公司应赔偿原告损失共计40215元。被告保险公司对意外伤残保险金及住院医疗津贴的计算方式均无异议，但对其中的住院医疗保险金额及意外门诊医疗保险额，认为原告已经与侵权人达成调解，对原告放弃部分的数额是其对自身权利义务的的处分，根据相关法律规定，对医疗费部分不应再向原告进行赔付。另外，根据《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款》第三条第三款的规定，保险公司承担医疗费的保险责任期间以保险期间届满后的九十天内为限，超出部分的医疗费不属于保险责任范围，故对原告提交的2019年1月29日到2019年2月1日期间的医疗费共计8463.02元，不予赔偿。原告认为，虽然侵权人于志宗已经赔偿了部分医疗费，但不能因此减少被告保险公司的赔偿责任，请求法院依法审查确定。本院认为，原告因交通事故受伤致残以机动车交通事故责任纠纷诉至法院，经法院调解，原告在放弃部分请求后，与侵权人达成调解，由侵权人对其相关损失进行了部分赔偿。对于其放弃的部分，因原告方在被告保险公司投保学生平安保险，此次事故发生在保险期间内，根据相关法律规定，被告保险公司应按照保险合同约定予以赔偿，故对原告请求被告保险公司进行赔偿的诉讼请求，本院予以支持。被告保险公司主张根据《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款》第三条第三款的规定，其承担医疗费的保险责任期间以保险期间届满后的九十天内为限，超出部分的医疗费不属于保险责任范围，因此对原告自2019年1月29日到2019年2月1日期间产生的医疗费共计8463.02元不予赔偿。本院认为，原告因交通事故受伤，造成九级伤残的严重后果，其治疗期限应根据其伤情等实际情况而定，保险合同中关于医疗费保险责任期间的约定，明显减轻了保险公司应当承担的赔偿责任，故本院对被告保险公司的上述主张不予支持。原告主张被告保险公司赔偿意外伤残赔偿金26000元及住院医疗津贴1280元（16天×80元），保险公司并无异议，本院予以支持。原告主张应根据其获得的赔偿数额（195689元）与实际损失（264606.64元）之间的比例，确定被告保险公司应对其未获赔偿部分承担26.05%的责任，即保险公司应在住院医疗保险额范围内赔偿医疗费12768元[（49658.64元-642.40元）×26.05%]，门诊费167元（642.40元×26.05%）。本院认为，原告根据其获得的赔偿数额与实际损失之间的比例确定被告保险公司的赔偿责任并无不当，但考虑原告主张的实际损失中的部分数额无法确认，原告在与侵权方调解时也未明确其放弃的部分，故对被告保险公司应当承担的赔偿责任，本院酌情调整为20%，即保险公司在住院医疗保险额范围内赔偿原告医疗费9803元[（49658.64元-642.40元）×20%]，门诊费128元（642.40元×20%）。综上，被告保险公司应给付原告保险赔偿金共计37211元（26000元+1280元+9803元+128元）。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司支付原告匡某1保险赔偿金37211元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告匡某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费805元，因适用简易程序，减半收取402.50元，由原告负担30.50元，被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司负担372元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  李培凤二〇二〇年一月三日法官助理曲阳书记员王琳附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。