江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0311民初4326号原告：张敬民，男，1964年2月1日生，汉族，农民，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：徐海，江苏元封律师事务所律师。被告：华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市建国西路75号财富广场A座6层601-615。负责人：赵曙光，该公司总经理。委托诉讼代理人：李硕，男，1988年7月21日生，汉族，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：侯娇，女，1986年6月30日生，汉族，住徐州市云龙区。原告张敬民与被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月12日公开开庭进行了审理。后因双方争议较大，依法转为适用普通程序，于2019年12月18日公开开庭进行了审理。原告张敬民及其委托诉讼代理人徐海、被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司的委托诉讼代理人李硕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张敬民向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金100000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在被告处购买名为百万康泰终身重大疾病保险，保单号为00221402，投保人、受益人、被保险人均为原告本人，保险限额为100000元。原告按照约定向被告支付了保费。在保险期间，原告于2019年5月6日进入徐州医科大学附属医院住院治疗，检查为心肌梗塞。按照保险合同约定，被告应当向原告支付100000元，经原告多次催促，被告仍未支付。为维护原告的合法权益，诉至人民法院，请求依法支持原告的各项诉讼请求。被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司辩称，1、被告对于保险合同约定的内容尽到了说明和提示义务，涉案保险条款合法有效。保险条款中对：“重大疾病”有加粗加黑提示，并对相关各种重大疾病有详尽解释，且该解释也符合中国保险行业协会与中国医师协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》用语。《投保单》中“投保人、被保险人及其监护人声明及授权”部分，原告已签字确认本人已收到并认真阅读保险条款，理解条款中所载内容及保险公司的销售人员已向本人明确说明了保险条款、产品说明书、投保单内容，本人已完全理解；2、原告本次患病不符合保险条款约定的情形，不构成保险责任。涉案保险条款在10释义之10.5重大疾病：“本合同所列的40种重大疾病，其中本款（1）至（25）项的重大疾病定义采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义。“疾病”指约定的疾病、疾病状态或手术。您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。其中急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（a）典型临床表现，例如急性胸痛等；（b）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（c）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（d）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。依照上述条款约定的条件，对照原告本次就诊可知：原告于2019年5月5日发病，2019年5月15日来被告处申请理赔，其申请理赔时仅仅10天，不满足条件（d）要求的发病90天，且左心室功能降低的条件。关于心肌酶，查阅原告在2019年5月5日急诊病例可见，原告病史为胸闷胸痛1天，加重4小时，而最早的心肌酶化验为5月5日23:36所做检查，报告单号：20190505GHX0269记载的相关心肌酶检查均无异常，中华医学会《急性ST段抬高型心肌梗塞诊断和治疗指南》指出“肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI”，而本次原告入院时已经发病1天，入院时心肌酶没有异常增高或动态演变。综上，被告对涉案保险合同已履行说明提示义务，原告本次所患疾病并不满足保险合同约定的疾病赔付条件，不构成保险责任。但本着对客户负责的精神，鉴于目前原告发病已近90天，建议原告行心脏彩超检查，如原告检查结果提示左心室射血分数低于50%，被告同意依约履行保险责任。本案的争议焦点为：原告所患疾病是否属于双方保险合同约定的重大疾病。原告张敬民为支持自己的主张，向本院提交了如下证据：保险合同、缴费单、病案材料，证明原告所患疾病已经符合重大疾病的赔付条件，保险公司应当支付保险理赔款。经质证，被告对材料的真实性无异议，认为前期原告已向被告申请理赔时递交以上相关材料，通过公司审核原告本人自2019年5月5日急诊至2019年5月6日住院，后于2019年5月13日出院，住院期间所有检查结果中有两项符合保险合同约定，但根据中华医学会《急性ST段抬高型心肌梗塞诊断和治疗诊断》指出确定心肌梗死的标志物为肌钙蛋白，对照原告住院期间检测结果心肌酶未有增高或动态演变的情况，同时前期已建议原告在患病90天后行再次检查以确认左心室射血情况来确定是否能够满足保险合同约定的c、d两项指标的其一，但鉴于原告目前检查结果是不符合合同约定的赔付条件的，故被告不应承担保险责任。被告为支持自己的主张向本院提交了保险合同和投保单各一份，证明被告尽到了如实告知义务。经质证，原告对被告提交材料的真实性无异议。原告于2019年12月18日庭审中补充提交了徐州医科大学附属医院于2019年12月12日出具的心脏彩超诊疗报告单原件一份，记载原告左心室收缩功能减低，证明原告病情符合双方保险合同中关于重大疾病其中一项发病90天后经检查证实左心室功能减低的要求。经质证，被告对上述证据的真实性无异议。经审理查明，原告作为投保人、被保险人、受益人与被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于2017年6月30日签订了华泰人寿保险股份有限公司保险单一份，险种名称为百万康泰终身重大疾病保险，重大疾病保险金额为100000元，保险合同生效日为2017年7月1日。涉案保险条款在10释义之10.5重大疾病（2）中载明对于急性心肌梗塞需满足至少三项条件：a、典型临床表现，例如急性胸痛等；b、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；c、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；d、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。原告因急性心肌梗塞于2019年5月6日入徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断：急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞，并于同日行单根导管冠状动脉造影、经皮冠状动脉血栓抽吸术、冠状动脉支架置入术。经对症治疗，原告于2019年5月13日出院。2019年12月12日，原告至徐州医科大学附属医院进行心脏彩超诊疗检查，超声提示左心室收缩功能减低等。本院认为，保险人应当按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。本案中，原告张敬民与被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司基于双方真实的意思表示签订了保险合同，且不违反法律的强制性规定，保险合同依法成立并生效。在保险期间内，原告因患急性心肌梗塞入院治疗，现原告以诉讼方式要求被告支付保险金100000元，判断被告是否应给付该保险金，应根据原告所患疾病是否属于双方保险合同约定的重大疾病，即是否满足保险条款10.5重大疾病中关于急性心肌梗塞a，b，c，d的任意三项条件。原告提供其住院期间所有检查结果中包括有a、b两项，即典型临床表现例如急性胸痛等和新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，现原告在第二次庭审中提供徐州医科大学附属医院于2019年12月12日出具的心脏彩超诊疗报告单，可以证实原告在发病90天后出现左心室收缩功能减低，满足了d项条件，故原告所患疾病符合保险合同中关于急性心肌梗塞所要求的a，b，d三项条件，故原告在保险期内患有保险合同约定的重大疾病，被告应当按照合同约定向原告履行各付保险金100000元。在被告履行完给付保险金的责任后，双方的保险合同关系因被告的履约行为而终止。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第九十一条之规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后十日内向原告张敬民支付保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担，于本判决生效后七日内交至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：10×××78）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  刘现伟人民陪审员  牛太平人民陪审员  祖桂杰二〇二〇年一月六日书 记 员  刘 文