吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉24民终1799号上诉人（原审原告）:曾某，男，1999年12月30日出生，汉族，学生，住敦化市。委托诉讼代理人:陈某,吉林林海律师事务所律师。上诉人（原审原告）:吕某，女,1976年1月13日出生，汉族，敦化市中医院护士，住敦化市。委托诉讼代理人:陈某,吉林林海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:百年人寿保险股份有限公司延边中心支公司。原审被告:杨某，女，1973年4月10日出生，汉族，无职业，往敦化市康惠小区6号楼4单元402室。上诉人吕某、曾某因与被上诉人百年人寿保险股份有限公司延边中心支公司(以下简称百年人寿保险公司)、原审被告杨某人身保险合同纠纷一案,不服吉林省敦化市人民法院（2019）吉2403民初1719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。曾某、吕某上诉请求：撤销敦化市人民法院(2019)吉2403民初1719号民事判决，查清事实，依法改判。事实与理由：一、一审判决适用法律错误。原审判决认为被保险人曾宪明所患疾病属于重大疾病理赔范畴,应于理赔。但不符合《人身保险合同》中引用的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》，因此驳回了上诉人的诉讼请求于法无据。首先，《人身保险合同》中引用《重大疾病保险的疾病定义适用规范》，是因为前国务院保监会于2013年发布【保监寿险（2013）J685】号国家监管文件，该文件明确要求重大疾病险中必须采用《重大疾病保险的疾病定义适用规范》规定标准，而且这25种重疾险种不准自定义理赔标准。但是，《重大疾病保险的疾病定义适用规范》是保险行业协会制定的，其性质是一种行业内部指南,不是法律法规以及部门规章，因此,该规范不具有法律效力。其次，对于重大疾病的诊断标准以及赔付问题，2006年颁布的《健康保险管理办法》第21条中已明确规定“......保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准......被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。上诉人要求被上诉人给付保险金的理由是有法律依据的。最后，就适用法律效力优先性来看，《健康保险管理办法》是现行生效的法律文件，《重大疾病保险的疾病定义适用规范》是一种行业规范。那么，一审判决在适用法律时，应当适用《健康保险管理办法》的规定，支持上诉人的诉讼请求。二、一审判决认定事实错误。一审判决认为吕某抄录风险提示语录并签字的行为应当视为被上诉人保险公司履行了告知义务。上诉人认为一审判决认定的事实严重违背法律规定。理由如下:首先、根据《保险法》第17条之规定，采用格式条款的，保险公司（保险人）应当就向上诉人（投保人）说明合同内容;对于免除保险人责任的条款,应当做出足以引起投保人注意的提示。《保险法》第17条的规定的是法律明确要求被上诉人（保险人）应当、必须履行的法定义务,在庭审中应当由被上诉人就起履行该法定义务提举证据予以证明。对于法定义务,被上诉人没有举证证明其履行的情况下,一审判决做出的‘视为已经尽到了告知义务’,严重违背了《保险法》的立法原则以及立法目的。其次、《人身保险合同》中的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》，其性质是疾病诊断的限制赔付标准，这一条款符合《保险法》司法解释二第9条之规定的“可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定”,对于该条款，被上诉人（保险人)应当做出足以提示的标识，而《人身保险合同》中的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》部分,既没有对字体加粗、加斜、加黑，也没有下划线、重点号等明显的标识，因此，被上诉人（保险人）应当承担未尽到告知义务的责任。综上所述，一审法院适用法律错误,没有查清案件事实，上诉人故提出上诉请求。百年人寿保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。杨某述称，同意曾某、吕某的上诉意见。吕某、曾某向一审法院诉讼请求:请求判令百年人寿保险公司依照保险合同约定支付吕某、曾某保险金100000元。一审法院认定事实:被保险人曾宪明为投保人吕某的丈夫，2016年6月29日，吕某与百年人寿保险公司签订《人身保险合同》，保险合同号码为1222402000014168，投保主险为“百年福享全家年金保险(分红型）B款”，并投保了“百年附加金账户年金保险（万能型)”、“百年附加安康重大疾病保险”,“百年附加住院费用型医疗保险”。其中，“百年附加安康重大疾病保险”,基本保额100000元,生存保险金受益人为曾宪明，身故保险金受益人为曾某。《人身保险合同》共有62页，吕某每年按照《人身保险合同》约定交纳保险费。2019年4月9日，曾宪明与杨某当晚用餐并饮酒，出现病状，立即送往敦化市医院进行救治,经诊断为右侧额颗顶部急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、右侧顶骨骨折、右侧颗顶枕部头皮血肿、双侧天幕疝、待除外脑动脉瘤破裂、高血压，经住院治疗无效，于2019年4月11日死亡。同年,吕某向百年人寿保险公司申请理赔,其中“百年附加住院费用型医疗保险”已经理赔完毕,“百年福享全家年金保险(分红型)）B款”及“百年附加金账户年金保险（万能型”返还所交保费，“百年附加安康重大疾病保险”至今未进行赔付。另查明，《人身保险合同》中第7页记载“身故保险金:被保险人在本合同有效至期满前身故，我们返还所交保险费,本合同效力终止”。关于“百年附加安康重大疾病保险”条款，其中第32页3.重大疾病范围:本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义,不仅包括部分一般意义上的重大疾病,还包括某些重大手术,本合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同,我们将在本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。在本合同有效期内，保障的重大疾病如下所示:......“第二组1、脑中风后遗症;8、严重脑损伤......”3.2重大疾病定义:以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断,符合以下定义。(重大疾病定义中的第1种至第24种采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义,如中国保险行业协会或保险监管机关对“重大疾病保险的疾病定义”进行调整，我们会相应调整)。脑中风后遗症及严重脑损伤均应导致神经系统永久性功能障碍,而神经系统永久性功能障碍,指脑损伤180日后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:(1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2）语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;（3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。又查明，保险合同生效前，2016年6月29日，投保人吕某在电子投保申请确认书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，且在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中的投保人处亲笔签名。一审法院认为,本案为保险合同纠纷,在本案中吕某与曾某均主张作为本案原告要求百年人寿保险公司按照人身保险合同约定进行理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第三款“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”,在本案中吕某虽然为投保人,但是其并非合同约定的身亡受益人,现曾宪明作为被保险人已经去世,故本案具有原告主体资格的人应为身故保险金收益人曾某，吕某不具有原告主体资格。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第(一)项:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，健康保险是指以健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险。健康保险又分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件。根据上述规定,涉案的“百年附加安康重大疾病保险”应当属于健康保险。因此,其应该是以曾宪明的健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险。“百年附加安康重大疾病保险”根据合同约定，保险责任的发生,不包括以被保险人曾宪明的死亡为理赔条件,而是以保险条款中约定的“24种重大疾病”的发生为要件，也就是保险合同生效之日开始，在保险合同履行期间,被保险人曾宪明死亡前发生重大疾病,该重大疾病的发生应经过有相应资质的医生、有相应资质的医院确诊，经过相应的治疗，符合重大疾病定义中的第1种至第24种采用了中国保险协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义。本案中曾某主张被保险人曾宪明在保险期间内去世,其所患的“右侧额题顶部急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、右侧顶骨骨折、右侧颗顶枕部头皮血肿、双侧天幕疝、待除外脑动脉瘤破裂、高血压等病情应符合重大疾病中3.2.17严重脑损伤及3.2.3脑中风后遗症的症状,故应该属于重大疾病理赔范畴。百年人寿保险公司应予理赔，但本院认为，根据涉案《人身保险合同》中所列脑中风后遗症及严重脑损伤均应导致神经系统永久性功能障碍，而神经系统永久性功能障碍,指脑损伤180日后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。本案中被保险人曾宪明因病发入院,经两天抢救无效去世,其病情不符合该《人身保险合同》中重大疾病的理赔标准。故一审法院对曾某的诉讼请求，不予支持。关于曾某提出百年人寿保险公司并未告知其合同条款,亦不知道死亡不能得到理赔的主张,经庭审调查,保险业务员杨某虽作为被告自认其对吕某没有尽到告知义务,但投保人吕某在电子投保申请确认书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”且在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中的投保人处均亲笔签名的行为应视为百年人寿保险公司对吕某已经尽到了告知义务，吕某对该《人身保险合同》中的保险条款已经详细阅读。综上,依据《中华人民共和国合同法》第三十九条;《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条;《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条;《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第一百四十四条的规定，判决:驳回吕某、曾某的全部诉讼请求。案件受理费2300元,减半收取1150元，由吕某、曾某负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，关于《重大疾病保险的疾病定义适用规范》与《健康保险管理办法》的参考适用问题。以上两个文件均出自保监会，属部委规章，位阶相同。因前者晚于后者，并直接针对保险合同中重大疾病的定义适用作出了规范，人民法院在审理相关案件中，优先参照《重大疾病保险的疾病定义适用规范》正确。在确定本案优先参照《重大疾病保险的疾病定义适用规范》情况下，案涉保险合同中的25项重大疾病为保险责任范围，不是免责条款。据敦化市医院确诊，曾宪明死亡原因为“右侧额题顶部急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、右侧顶骨骨折、右侧颗顶枕部头皮血肿、双侧天幕疝、待除外脑动脉瘤破裂、高血压等病情。”该死亡原因与本案保险合同中的重大疾病3.2.17严重脑损伤或3.2.3脑中风后遗症相近似。但该两项重大疾病的理赔，均以确诊180日后，仍留有……为给付条件。即此两项重大疾病的理赔为该两项重大疾病的后遗症，而非疾病本身。本案中，被保险人曾宪明2019年4月9日病发，经抢救无效于2019年4月11日死亡，不是案涉保险合同的理赔范围。曾某、吕某的上诉理由没有法律依据，本院不予支持。综上所述，曾某、吕某的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，但判决结论正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元（曾某已预交），由上诉人曾某、吕某负担。本判决为终审判决。审判长  张玉石审判员  咸柱英审判员  张新颜二〇二〇年一月十五日书记员  薛 超