河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫12民终2476号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地：三门峡市五原路与魏野路交汇处商会大厦一层A区。负责人：张安军，该公司总经理。委托诉讼代理人：原杰，河南豫龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：李盼，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨成志，男，1988年8月30日出生，汉族，住三门峡市湖滨区。委托诉讼代理人：郑艳，河南锐达律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人杨成志保险纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2019）豫1202民初3026号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人阳光保险公司上诉请求：撤销原审判决，发回重审或依法改判上诉人不承担责任；本案诉讼费由被上诉人承担。理由：保险合同特别约定处明确显示“在理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书”，该约定在保险条款处明确记载且在保险单的特别约定处明确说明。事故证明书的约定不是免除保险人责任的条款，在保险合同成立时，保险人无向被保险人作明确说明的义务，该条款应当认定为有效。事故证明书系保险人在事故发生后认定事故真实情况的基础条件，是保险理赔的前置条件，无事故证明书上诉人甚至无法得知事故发生是否真实，故在无事故证明书的情况下，上诉人不应当承担任何责任。被上诉人杨成志答辩称：根据上诉人所述，是否提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书并非是免责条款的约定，而是保单中的特别约定，从对该特别约定的理解，只是要求投保人在理赔时需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，而并没有提示，如未提供，保险公司可以拒赔的事项。提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书只是理赔的程序性约定，相关程序性约定要求目的在于确定被保险人及保险事故有据，却非认定被保险人及保险事故的必要条件。根据答辩人一审提供的证据，可认定答辩人确系在投保工程施工中受伤属于保险事故，上诉人以答辩人未能提供建筑安全主管部门出具证明材料为由拒绝赔偿于法无据。杨成志向一审法院提出诉讼请求：被告支付原告意外伤害残疾保险金150000元、意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害住院津贴5000元，共计205000元。一审法院认定事实：杨成志系华普公司职工。2018年6月28日，在华普公司承包的开曼铝业（三门峡）有限公司分解蒸发废旧管道拆除施工过程中，从脚手架一层上跌落受伤。当日，杨成志被送往三门峡市中心医院住院治疗，2018年7月25日出院，住院28天，住院期间支付医疗费62643.9元，支付门诊费768.99元。出院诊断为：1.腰2椎体爆裂骨折并骨性椎管狭窄；2.双下肢不全瘫；3.脊髓圆椎损伤；4.上呼吸道感染；5.腰2椎体双侧横突骨折；6.腰1椎体棘突骨折。出院医嘱为：1.继续行下肢功能锻炼，建议至康复科康复治疗；2.避免弯腰、久坐、负重；3.不从事重体力劳动；4.住院期间陪护一人；5.继续口服促进骨折愈合药物；6.视情况决定1年后是否行内固定装置取出术，费用约8000元；7.如有不适，及时来院就诊。2018年7月25日，杨成志前往三门峡康复医院住院治疗，2018年10月4日出院，住院71天，住院期间支付医疗费22395.18元。出院诊断为：1、脊髓损伤（L2C级）；2、腰2椎体爆裂性骨折内固定术后；3、腰1椎体陈旧性骨折；4、双下肢不全瘫痪。出院医嘱为：1、院外继续康复锻炼；2、预防并发症；3、不适随诊。2018年11月7日，阳光保险公司委托三门峡崤山法医临床司法鉴定所对杨成志的伤残等级进行鉴定，该所于2019年2月15日作出三崤山司鉴所【2018】临鉴字第159号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨成志腰椎2椎体爆裂骨折并骨性椎管狭窄、双下肢不全瘫、脊髓圆锥损失评为8级伤残。杨成志支付鉴定费700元。杨成志提交《分解蒸发废旧管道拆除施工合同》、《建筑工人劳动合同》以及华普公司出具的事故证明书、工资表，证明其在分解蒸发废旧管道拆除过程中受伤。一审另查明，华普公司在阳光保险公司投保建筑工程团队意外伤害保险，投保工程为分解蒸发废旧管道拆除，意外伤害残疾限额为500000元，附加建筑团体意外伤害医疗保险意外伤害医疗限额为50000元，附加团体意外伤害住院津贴保险限额为9000元，保险期间为2018年5月18日至2018年7月14日。该保险单特别约定：……2、在理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书……。一审法院认为：华普公司为原告杨成志等劳动者与被告阳光保险公司签订的建筑团体意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，华普公司按照合同约定交付了保险费，被告阳光保险公司应按合同约定承担保险责任。原告杨成志在保险期间内在分解蒸发废旧管道拆除施工时，不慎从脚手架跌落导致受伤住院并产生医疗费，属于双方合同约定的意外伤害医疗保险范围。被告阳光保险公司主张根据保险合同中特别约定条款，因原告未提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，其无需承担赔偿责任的意见。虽然保险合同中特别约定被保险人索赔需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，但上述约定内容并非免责事由，也未列在免责条款中。因此，不能认为原告杨成志未提交建筑安全主管部门出具的事故证明书属于保险人的免责事由，其只是为了确认保险事故的真实性而设定的程序性约定，未能提供事故证明不能归于责任免除情形。且被告阳光保险公司主张的特别约定中的条款，没有按照《保险法》规定，作出足以引起投保人注意的提示，因此不能认定被告阳光保险公司就上述条款向投保人履行明确说明义务，该条款不产生效力。综上，被告阳光保险公司辩称没有当地建筑安全主管部门出具的事故证明书不予理赔没有法律依据，一审法院不予支持。原告杨成志要求被告支付意外伤害残疾保险金150000元、意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害住院津贴5000元，共计205000元的诉求，被告阳光保险公司对该赔偿数额并无异议，且未超过保险限额，故对该赔偿数额一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第六十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条之规定，一审判决：被告阳光财产保险股份有限公司三门峡中心支公司支付原告杨成志保险金205000元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。二审期间各方当事人均未提交新的证据，对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，阳光保险公司上诉称因杨成志未提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，故该公司不应承担赔偿责任。涉案保险合同中特别约定部分记载“在理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书”的内容，该内容中要求提供的事故证明书旨在保证损害事实的真实性及与保险险种的关联性。本案中，根据杨成志提供的《分解蒸发废旧管道拆除施工合同》《建筑工人劳动合同》、华普公司出具的事故证明书、工资表、鉴定意见书、医疗费用票据等证据能够综合认定杨成志在分解蒸发废旧管道拆除施工过程中，从脚手架跌落受伤住院的事实，该事故属于涉案合同约定的保险范围，上诉人以杨成志未提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书为由主张不予赔偿，因该保单系保险公司单方制作，保单中并未写明上述事项属于免赔情形，该事项也未列在免责条款中，且上诉人也并未提供证据证明已经对该特别约定作为免赔事由进行提示说明，故在本案中杨成志未提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书不应成为上诉人拒赔的正当事由，对上诉人的上诉请求，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果正确，依法应予维持。上诉人的上诉请求于法无据，理由不足，不应支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4380元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  路增广审判员  汤静侠二〇二〇年一月十四日法官助理杨爽书记员徐昊朋