云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云26民终1365号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。住所地：云南省昆明市拓东路80号。法定代表人：马宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴欣欣，男，中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司员工。特别授权。委托诉讼代理人：吴卫华，云南壮乡苗岭律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：何昌克，男，1971年1月27日生，壮族，云南省西畴县人，住云南省文山壮族苗族自治州西畴县。被上诉人（原审原告）：何应媛，女，1995年8月30日生，壮族，云南省西畴县人，住安徽省阜阳市颍州区。被上诉人（原审原告）：何应婷，女，1993年7月27日生，壮族，云南省西畴县人，住云南省文山壮族苗族自治州西畴县。共同委托诉讼代理人：杜秀清，云南七花律师事务所执业律师。特别授权。上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（人寿保险公司）与被上诉人何昌克、何应媛、何应婷保险合同纠纷一案，不服云南省西畴县人民法院（2019）云2623民初641号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销原审民事判决；2.驳回何昌克、何应媛、何应婷的诉讼请求。事实及理由：一、原审判决认定事实严重错误。（一）原审认定“陆华锦在公路边跌倒致头部受伤”完全不符合客观事实，双方证人均证实了并没有人看到陆华锦跌倒，更没有任何外伤，且证人陈述的“跌倒”位置也相互矛盾。（二）原审认定“双方就理赔事宜协商未果”不符合客观事实，何昌克曾到人寿保险公司申请理赔，提交了兴街卫生院的病历，并未提交文山州医院病历和意外伤害事件证明材料，人寿保险公司告知需补充资料，并口头释明如果不是意外伤害事件，得不到赔付。何昌克安排朋友取走了兴街卫生院病历原件，未再提出任何索赔要求。（三）经一审法庭庭审查明，被保险人确实曾在兴街卫生院救治，而何昌克、何应媛、何应婷拒不提供病历，仅提供不符合规范的《病情证明》，该《病情证明》未从医学角度描述病症。二、原审适用法律严重错误。（一）原审适用保险法司法解释三第二十五条严重错误。该条法律规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”说明，既存在保险责任范围内的原因，又存在非保险责任范围内的原因以及免责事由这种多因并存的复杂情形下保险金的给付问题。“可以”也不同于“应当”，是否给付不是绝对，而是由法院根据案件具体案情裁量是否给付，但不能滥用自由裁量权。该第二十五条体现了保险法的近因原则，解决的是，多种原因并存，无法确定起主导作用或支配性作用的原因的情况下，按照保险责任范围内的原因对事故发生原因力的比例判赔，而本案并未发生意外伤害事件。（二）《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”医院负有为患者保密的义务，人寿保险公司及代理律师无法从兴街卫生院和文山州医院取得病历资料，也无法取得意外伤害事件证明材料，已告知受益人补充资料，但其拒不提交资料申请理赔，而是直接向人民法院提起诉讼。民事诉讼法司法解释第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”民事诉讼证据规定第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案实体法和程序法均规定了何昌克、何应媛、何应婷负有提供有关证明和资料的举证责任，其拒不提供，应当承担举证不能的不利后果。同时，根据《刑法》第三百零七条之一的规定，已涉嫌虚假诉讼罪。三、文山州人民医院的CT诊断报告，载明了被保险人系脑卒中疾病，抢救无效死亡，脑卒中又称“中风”，是急性脑血管疾病，若是外伤所致，载明的应是颅脑外伤。被保险人的“跌倒”系因病发，而非“跌倒”致伤。CT诊断报告足以证明，本案被保险人系疾病死亡，不在意外保险责任范围内，人寿保险公司依法不承担给付保险金的责任。何昌克、何应媛、何应婷辩称，原审审理程序合法、事实清楚，适用法律正确，应予维持。何昌克、何应媛、何应婷向一审法院提出诉讼请求：判令人寿保险公司按合同约定支付理赔款36000元及医疗费783.78元。一审法院认定事实：何昌克与陆华锦系夫妻关系，陆华锦有两个子女，即何应媛、何应婷，陆华锦的父母陆荣海、卢功美均已亡故。2018年8月8日，何昌克向人寿保险公司投保了计划生育家庭意外保险，被保险人为何昌克、陆华锦，人均意外伤害保险金额为36000元、医疗费为4000元。2019年3月5日，陆华锦在公路边跌倒致头部受伤，后送医院抢救无效死亡。一审法院认为，关于陆华锦的死亡原因问题，因陆华锦的尸体已经火化，且无足够的生前病例资料，本院无法对陆华锦的死因作出认定。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。本案中，陆华锦摔倒后经送医院抢救无效死亡，其死亡原因可能是摔倒致死，也可能是摔倒后诱发其他身体疾病致死，即可能是承保事故也可能是非承保事故，结合本案的实际情况，本院酌情将给付保险金比例确认为60%，即人寿保险公司应支付保险金21600元（36000×60%）、医疗费783.78元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决如下：由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司给付何昌克、何应媛、何应婷保险金21600元、医疗费783.78元，限本判决生效后30日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费720元，减半收取计360元，由何昌克、何应媛、何应婷负担141元，由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担219元。二审审理期间，人寿保险公司向本院提交了一组证据：《西畴县兴街中心卫生院中医住院病案》。用以证明，被保险人属于疾病死亡。经质证，何昌克、何应媛、何应婷对该组证据的合法性、真实性有异议，记载内容不真实，本案受害人仅进行了抢救没有住院，就转至州医院治疗。该病例系后期医院补充书写，记载内容与病情证明相冲突，应以病情证明为准。本院认为，该组证据客观真实，能够证明陆华锦治疗过程中存在的病症，但不能证明陆华锦的疾病与死亡之间的因果关系。经过二审询问，人寿保险公司针对一审法院所认定的事实，有异议的部分与上诉状陈述的一致。本院认为，人寿保险公司在上诉状中所提出的事实异议，涉及本案争议的焦点问题，本院将结合争议焦点进行综合评述。何昌克、何应媛、何应婷对一审法院所认定的事实无异议。对一审法院确认的本案法律事实，有相应证据予以证明，本院予以确认。根据本案双方当事人的诉辩理由与主张，本案二审的主要争议焦点为：人寿保险公司应否承担给付保险金的责任。人寿保险公司上诉认为，陆华锦系因其自身疾病所致死亡，故不应承担给付保险金的责任。本院认为，首先，何昌克与人寿保险公司签订的人身意外伤害保险合同，其内容、形式符合法律规定，属有效合同。本案所涉保险合同对“意外事故”已明确释义，即指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，陆华锦于2019年3月5日摔倒后，经医院抢救无效死亡。西畴县兴街卫生院病情证明说明“路边跌倒，头部受伤”。而《西畴县兴街中心卫生院中医住院病案》记载的入院诊断为“1.急性脑血管疾病；2.高血压病3级，极高危组；3.癫痫。”文山州医院的CT诊断报告也记载了陆华锦的“临床诊断：脑卒中”。从上述病情证明材料看，被保险人陆华锦的死亡，存在跌倒导致死亡的可能，也有自身疾病导致死亡的可能。其次，《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”而本案中，根据双方当事人在二审中的陈述，陆华锦家属在事发后，及时通知了人寿保险公司，人寿保险公司却未及时告知其家属应当进行尸检，以查明陆华锦跌倒与死亡之间的因果关系。现尸体已被火化，无法通过法医鉴定等方式确定陆华锦是否因意外死亡，还是因自身疾病导致死亡，亦即被保险人陆华锦的损失是由承保事故或者非承保事故造成亦难以确定，人寿保险公司本身存在一定的过错。最后，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”综上，陆华锦的死亡由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，且人寿保险公司存在一定过错。人寿保险公司承担一定比例的保险金给付责任，符合上述法律规定。故，一审法院结合本案实际情况，酌情认定由人寿保险公司按60%的比例给付保险金并无不当，本院予以支持。综上所述，人寿保险公司的上诉理由不成立，不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费720元，由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决确定的履行期限届满后两年内向一审人民法院申请强制执行。审判长  秦永兴审判员  张文科审判员  刘 曼二〇二〇年一月十六日书记员  李思颖