上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初87850号原告：江苏海通海洋工程装备有限公司，住所地江苏省如皋市。法定代表人：金淑英，董事长。委托诉讼代理人：何忠庆，江苏瑞行律师事务所律师。委托诉讼代理人：何天培，江苏瑞行律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。负责人：施建峰。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙佩勋，上海尊源恒律师事务所律师。原告江苏海通海洋工程装备有限公司与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月30日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江苏海通海洋工程装备有限公司的委托诉讼代理人何忠庆、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司的委托诉讼代理人周紫薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江苏海通海洋工程装备有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤残保险金人民币80,000元、住院定额给付保险金2,600元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年3月，原告为其包括黄国富在内的1025名员工在被告处投保：国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013年版)，保险金额40万元/人；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)，保险金额4万元/人，免赔额100元，给付比例100%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)，保险金额18,000元/人；保险期间从2016年3月16日至2017年3月15日；特别约定第3条“……工伤等级对应的给付比例为……九级20%，……”。2016年11月17日，黄国富驾驶普通二轮摩托车至原告(用人单位)上班途中发生交通事故，致伤，肇事方逃逸。2016年11月17日至如皋磨头中兴医院治疗后，又至如皋市人民医院治疗，经诊断为左股骨远端开放性粉碎性骨折、脑震荡、头面部皮肤挫裂伤、颈部皮肤挫裂伤、过伸性颈髓损伤、左侧髌骨下缘骨折。交警部门认定黄国富不负事故责任。2017年3月15日，如皋市人力资源和社会保障局认定黄国富构成工伤。2017年7月31日，南通市劳动能力鉴定委员会鉴定确认黄国富构成工伤XXX伤残。2018年9月1日，黄国富签署“保险权益转让声明书”，将保险权益转让给原告。但被告拒赔保险金，故原告诉至法院，请求判如所请。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称：1、保险金请求权的诉讼时效为2年，被保险人出现时间为2016年11月17日，原告理赔已经过诉讼时效。2、需要被保险人本人到庭质证，需要提供事发时的照片和医院原片核实伤情，核实是否本人真实意思表示转让保险权益；若核实后确实是本人出险也构成XXX伤残的话，对伤残保险金8万元无异议；黄国富住院的第一家医院不是二级医院，根据保险合同第4条约定，在二级以上或指定医院住院才属于赔付范围，2016年11月19日至12月10日在二级医院住院，应该是21天，住院定额给付应为2,100元。原告围绕诉讼请求依法提交如下证据：团体保险合同及条款、劳动合同、交通事故认定书、黄国富病历及出院记录、工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、保险金权益转让声明书、黄国富出庭证言；被告提供如皋市人民医院住院病案首页。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据前述证据及当事人陈述，本院查明如下事实：2014年3月29日，原告与黄国富签订了劳动合同，合同期限自2014年3月29日至2017年3月28日止。2016年3月，被告签发了保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX395的团体人身险保险单，合同生效日为2016年3月16日，期满日为2017年3月15日，投保人为原告，黄国富作为原告员工系被保险人之一。投保的险种为：国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013年版)，保险金额40万元/人；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)，保险金额4万元/人；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)，保险金额18,000元/人。特别约定：1、国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013年版)，本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度，按意外事故工伤保险金给付比例给付意外工伤保险金；2、工伤等级对应的给付比例：一级100%、……、九级20%、十级10%；……。国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013年版)条款约定：第十条，被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。第十四条，被保险人身体伤残的，凭下列证明和资料申请给付保险金：保险单或投保人证明；申请人的法定身份证明；二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或伤残程度鉴定书；本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)条款约定：第四条，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。住院日定额给付金额为100元/天。2016年11月17日，黄国富驾驶普通二轮摩托车至用人单位上班途中，行驶至如皋市207县道吴窑三岔路口北侧路段，发生交通事故，致伤。经交警部门认定，黄国富无责任(交通事故认定书未记载驾驶证或行驶证存在问题)。同日，黄国富至如皋磨头中心医院住院治疗，门诊病历记载黄国富年龄41岁，出院记录记载：年龄42岁，入院日期2016年11月17日，出院日期2016年11月19日；入院时情况为外伤后左膝关节肿痛、活动受限、面部裂伤、出血半小时伴昏迷；住院经过为患者入院后立即手术室清创缝合术，术后补液、抗炎、消肿、止痛，……，患者病情较重，向患者及家属交代病情，患者及家属要求转上级医院治疗；出院医嘱为转院、不适随诊。黄国富后转入如皋市人民医院，门诊病历记载黄国富年龄41岁；住院病案首页记载：出生日期1974年11月19日，年龄42岁，民族汉，户口地址江苏省南通市如皋县磨头朗张村十二组，实际住院22天；出院记录记载：年龄42岁，入院日期2016年11月19日、出院日期2016年12月10日，出院诊断为左股骨远端开放性粉碎性骨折、脑震荡、头面部皮肤挫裂伤、颈部皮肤挫裂伤、高血压病、过伸性颈髓损伤、左侧髌骨下缘骨折。2017年3月15日，黄国富所受上述损伤经如皋市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》认定为工伤。2017年7月31日，黄国富上述损伤经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为“XXX伤残”并出具《南通市劳动能力鉴定结论书》。2018年9月1日，黄国富出具《保险金权益转让声明书》，声明同意将本案保险合同的保险金权益转让给原告，请被告将涉案保险金交付原告，并承诺不再向被告主张相关保险合同权益。审理中，黄国富出庭作证，确认其为原告员工，因为不知道怎么理赔，故将转让给原告，由原告理赔后再转给自己，其将涉案保险事故项下的保险金请求权转由原告行使，并且了解权利转让的法律后果即不得再向被告主张保险金赔付。另查明，保单记载销售机构为“浦东支公司”；黄国富身份证复印件、涉案保单复印件中均手写“原件已核，浦东殷祝平，2018.10.25”。审理中，被告陈述“殷祝平确实是浦东公司的员工，原告也确实提交过部分案件的部分材料，但是因为材料不齐全均退还给原告，具体时间被告员工也不记得了”。审理中，对于住院发票及摄片原件，原告表示均已提交人力资源和社会保障局，作为工伤认定的依据，时间已久，无法提供。本院根据被告的申请开具调查令，被告前往相关医院调取被保险人涉案事故的就医材料，相关医院告知储存摄片的系统出了问题，故未能调取摄片；如皋市人民医院住院病案首页记载：出生日期1974年11月19日。被告认为与黄国富实际出生日期1975年9月18日不符，不能认定为同一人；其余就医材料已核实。原告认为病案首页记载的出生日期为笔误。本院认为，涉案保险合同系当事人双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案争议焦点如下：一、原告的诉讼请求是否超过诉讼时效。本院认为，被保险人请求保险公司给付保险金的，诉讼时效的起算日期应为知道或应当知道保险事故发生之日。(一)针对意外伤害保险金，其赔付以构成伤残为前提，即黄国富是否构成伤残以及具体的伤残程度与是否构成系争保险事故直接相关，故该项保险金请求权的诉讼时效应自被保险人知晓伤残等级之日起算，则不应早于伤残等级确定之日2017年7月31日起算。(二)针对住院定额给付保险金，至出院之日2016年12月20日保险事故之住院天数予以确定，则应自此起算诉讼时效。(三)关于原告申请理赔的时间，被告认为原告于诉讼时才主张理赔，原告认为其于2018年10月已经提交被告理赔，但材料被退回。对此，本院认为，涉案身份证复印件、保单复印件中均手写“原件已核，浦东殷祝平，2018.10.25”，被告也确认殷祝平系其浦东支公司员工，并认可原告曾提交过部分案件的部分材料，只是具体哪些案件、具体何时提交记不清。根据证据优势原则，综合现有证据，本院认定原告已于2018年10月29日向被告主张理赔，至于提交材料是否完备不影响其主张的提出，构成诉讼时效中断情形，故原告在本案中的诉请亦未超过诉讼时效。二、被告应否承担意外伤残保险赔付责任。被告认为原告未能提供摄片原件，无法确认保险事故的真实性，进而不承担赔付责任。对此，本院认为：涉案保险条款约定，被保险人申请理赔需提交的是“二级以上(含二级)医院、被告认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或伤残程度鉴定书”，本案中原告已提交《如皋市人力资源和社会保障局认定工伤决定书》《南通市劳动能力鉴定结论书》，均系有资质的部门出具，符合条款之约定；再者，伤残鉴定系根据摄片原件及其他就医资料作出，原告也提交其他相关就医资料印证被保险人之伤情，伤者本人亦到庭接受被告询问，上述证据足以证明保险事故的发生，被告仅以无摄片原件否认事故真实性，而无其他证据证明，本院不予采信。关于如皋市人民医院住院病案首页记载的出生日期与黄国富实际出生日期不符的问题，根据交通事故认定书、如皋磨头中心医院病历及出院记录、如皋市人民医院病历及出院记录，病情及治疗进展形成完整证据链，仅该出生日期不一致不足以推翻黄国富本人出险的事实。故本院认定黄国富构成工伤伤残XXX，被告应赔付意外伤害保险金80,000元。三、如何认定住院定额给付保险金金额。被告认为如皋磨头中心医院不属于保险合同约定的二级以上(含二级)医院，在该院的住院治疗不属于保险赔付范围。本院认为，如皋磨头中心医院确实不属于约定的医疗机构，通常情况下，保险人得以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金，但本案中黄国富系交通事故受伤，根据就医记录，黄国富受伤入院时情况为外伤后活动受限、面部裂伤、出血半小时伴昏迷，可见情况紧急须立即就医，人身保险关系到人的生命与健康，被保险人前往较近的医院如皋磨头中心医院就医，具有必要性和合理性，故本院对被告该项抗辩不予支持。住院实际天数通常以住院发票实际收取的金额为准，但原告未能提供住院发票。根据如皋磨头中心医院出院记录记载，黄国富在如皋磨头中心医院住院2天后，于2016年11月19日转院至如皋市人民医院，该院住院病案首页记载实际住院22天，本院确认住院日期为24天，故被告应当支付住院定额给付保险金2,400元。综上，保险事故发生后，被保险人将与本案保险事故相对应的保险金请求权转让给原告，且经被保险人当庭确认该转让系其真实意思表示，该转让系对被保险人自身权利的处分，合法有效，故原告享有涉案事故项下的保险金请求权，被告应当向原告予以赔付保险金82,400元。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第八十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条、第二十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告江苏海通海洋工程装备有限公司保险金82,400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,865元，减半收取计932.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  徐秋子二〇二〇年一月二十日书记员  叶聪颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第八十条债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。