河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2020）冀02民终308号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄裕华西路18号中国人寿大厦。负责人：王吉山，该公司经理。委托诉讼代理人：田叶军，河北春风律师事务所律师。委托诉讼代理人：李振明，男，1963年7月25日出生，汉族，现住滦州市，系中国人寿保险股份有限公司滦州支公司员工。被上诉人（原审原告）：李双，男，1968年6月23日出生，汉族，农民，住滦州市。被上诉人（原审原告）：宋献玲，女，1965年12月12日出生，汉族，农民，住滦州市。二被上诉人的委托诉讼代理人：宋双喜，河北滦天律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司因与被上诉人李双、宋献玲人身保险合同纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2019）冀0223民初3107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、原审判决认定事实存在以下错误：1、“李欣洋出院回家后，于次日（2019年4月28日）于家中死亡”是错误的。李欣洋于2019年4月27日17时30分办理了出院手续后当日死亡。2、“二原告作为被保险人的亲生父母，根据其病症放弃继续治疗符合常理和社会风俗习惯”是错误的。被保险人李欣洋的死亡是因二被上诉人未遵医嘱，擅自出院导致的后果，华北理工大学附属医院(24小时内入出院记录)显示：出院医嘱：继续住院治疗。从医学上来讲，李欣洋尚有继续救治之必要，故不能认定二被上诉人行为符合常理和社会风俗习惯。3、“身故保险金条款约定减轻了被告的责任，对投保人来说失去了投保的意义，对只有小学文化的投保人(被上诉人)未能尽到提示和说明义务，该格式合同的减轻、免责条款应予无效”是错误的。保险合同是签订合同双方真实意思表示，上诉人和被上诉人均应遵守而且上诉人对合同条款已尽到了提示和说明义务。被保险人李欣洋的死亡不属于保险责任，因为李欣洋的病情与保险合同条款不相符：1、名称不相符。根据《国寿附加少儿国寿提前给付重大疾病保险(至尊版)》特定利益条款载明：第六条特定疾病共计三十种，其中第二十一项为昏迷48小时，而李欣洋病情诊断为感染性休克；2、症状和条件不相符。昏迷48小时指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统达到48小时。被保险人李欣洋的症状为神志朦胧，呼之能应，言语不清，不能正常交流；且李欣洋从2019年4月26日23时30分住院至2019年4月27日17时30分，共计18个小时，达不到48小时。故二被上诉人诉求缺乏事实和法律依据，应予驳回。二、原判适用法律错误。原判适用《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第五十二条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条是错误的，应适用《中华人民共和国合同法》第三十二条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定。综上诉述，原判认定事实错误、适用法律错误，恳请二审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第(二)项之规定，判决撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人李双、宋献玲答辩称，决定李欣洋出院是医院医生告知只能维持到第二天，医院已经尽力没有好的办法也没有了治疗的价值。作为李欣洋的父母有一丝希望也会做出百分百的努力，所以上诉人所提到的继续治疗的观点在伦理上行不通，所以请求二审法院驳回上诉，维持原判。李双、宋献玲向一审法院起诉请求：依法判令被告给付保险理赔款118947.6元，由被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告宋献玲、李双系夫妻关系，其子李欣洋出生于2005年2月3日。2018年4月22日，原告宋献玲与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订保险合同（组）号为2018-130200-00002400-9保险合同，被保险人为其子李欣洋，合同生效日为2018年4月23日，交费方式为年交，交费日期为每年的4月23日。主险种为《国寿少儿国寿福终身寿险（至尊版）》（以下简称终身寿险），附加保险为《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》（以下简称重大疾病保险）和《国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）》（以下简称豁免保险），上述保险期间均为终身，交费期满日均为2038年4月22日，其中前两项保险金额分别为110000元。另投保《国寿长久阿护住院费用补偿医疗保险》，保险金额为10000元、保险期间为1年，交费期满日为2019年4月22日。该保险合同共48页，包括基本条款和利益条款。其中基本条款第十三条载明：为未成年子女投保的人身保险，因被保险人事故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。《终身寿险》利益条款第五条载明：被保险人于本合同生效之日起至年满18周岁的年生效对应日前身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金。《重大疾病保险》利益条款载明：第四条本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第六条特定疾病共计三十种，其中第二十一项为昏迷48小时，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，晕迷程度按照格拉斯哥晕迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统达到48小时。第八条保险责任分为重大疾病保险金、特定疾病保险金、少儿疾病保险金、身故保险金，前三项条款均载明被保险人于本合同生效之日起180日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付疾病保险金；180日后重大疾病、少儿疾病按合同基本保险金额给付，特定疾病按基本保险金额20%给付；身故保险金同《终身寿险》利益条款第五条约定，同时约定重大疾病金和身故保险金仅给付一项，并以一次为限。该合同同时载明了责任免除情形。原告宋献玲交纳上述保险首期保费合计2281.75元。2019年4月26日23时30分许，被保险人李欣洋因突然发热、意识障碍被送往华北理工大学附属医院医院诊治，入院诊断为：颅内感染？感染性休克、两侧上颌窦及筛窦密炎、急性肾损害。经住院治疗，家属认为已没有抢救价值，遂于2019年4月27日17时30分办理了出院，出院诊断为：1、中枢神经系统感染、流行性脑脊髓膜炎可能性大2、感染性休克3、肺炎、4、急性肾损害5、两侧上颌窦及筛窦密炎6、乙型肝炎。出院医嘱载明：继续住院治疗。李欣洋出院回家后，于次日于家中死亡。在住院治疗期间原告共支持医疗费17075.61元，其中医保统筹支付8128.01元，个人自付6618.67元，个人自费2328.93元。后原被告就保险赔偿事宜协商未果，原告遂向本院提起诉讼。一审法院认为，案涉保险合同未指定受益人，二原告作为被保险人的法定代理人行使相关诉讼权利具备诉讼主体资格。本案争议的主要问题是被保险人未达到昏迷48小时死亡，且未按照医嘱继续住院治疗，是否属于合同载明的重大疾病或特定疾病，是应当全额赔偿身故保险金还是赔偿不计利息所交的保险费。被保险人经医院诊治后虽然未达到合同载明的48小时昏迷时间，未按照医嘱要求继续住院治疗而出院并于家中死亡，二原告作为被保险人的亲生父母，根据其病症放弃继续治疗符合常理和社会风俗习惯，合同约定的昏迷48小时才属于重大疾病或特定疾病违背医学常识和社会伦理。按照合同所交保险费且不计利息给付身故保险金条款约定减轻了被告的责任，对投保人来说失去了投保的意义，且该合同多达48页，条款项多达百余，对只有小学文化的投保人被告未能尽到提示和说明义务，该格式合同的减轻、免责条款应予无效，被告应按照保险金额110000元赔付原告身故保险金。另原告支出的住院费在扣除医保统筹支付外，原告自付和自费实际发生且实属必须，被告理应一并赔付，否则亦同失去了投保的意义。综上所述，原告所诉事实清楚，理据充分，被告相关抗辩意见不予采纳。遂判决：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在本判决生效后十日内给付原告宋献玲、李双身故保险金110000元，给付重大疾病保险金8947.6元，共计人民币118947.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费447元由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，被上诉人李欢、宋献玲作为李欣洋的亲生父母在李欣洋重症不愈后放弃治疗符合人之常情。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司主张李欣洋的死亡系因二被上诉人未遵医嘱，擅自出院导致的后果有违常理，本院不予采纳。因上诉人并未举证证实就减轻、免除保险人保险责任的条款向投保人进行了提示和明确说明义务，故上诉人主张的减轻或免除其保险责任的保险条款并未发生效力。虽然李欣阳从发病至去世未满48小时，但是并不能免除保险人的保险责任。一审法院判令中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在给付宋献玲、李双身故保险金110000元、重大疾病保险金8947.6元理据充足。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费895元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙申惠审判员 韩美荣审判员 赵君优 二〇二〇年一月十六日书记员 李晓乐