河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1423民初2977号原告：刘某，男，汉族，1988年5月11日出生，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人:陈业磊，河南世金律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，该分司总经理。委托诉讼代理人：**，该分公司员工。原告刘某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某及委托诉讼代理人陈业磊、被告委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗保险金额83532.9元和意外伤害保险金额10000元，合计保险金额93532.9元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年3月23日原告在被告处购买乐享百万医疗保险和个人意外伤害保险，合同约定：乐享百万医疗保险金额1000000元，意外伤害保险金额10000元，附加安心住院费用医疗保险等。2018年7月6日，原告因交通事故发生意外，随即送往医院治疗。经治疗原告花费医疗费139221.56元，经鉴定构成十级伤残。该事故在保险合同有效期内，原告遂向被告要求支付相关保险金额，被告仅赔付附加安心住院费用医疗保险，乐享百万医疗保险和意外伤害保险未赔付。原告认为，双方之间的保险合同依法有效且在保险期间内，符合依法理赔的合同约定，被告拒绝理赔违反契约精神和诚实信用的保险原则，侵犯了原告的合法权益。为此，诉至法院。被告辩称：1、原、被告之间签订的保险合同是依据保险法第十一条、十二条规定，自治的基础上定制的保险合同，是双方意思的真实表示，双方的权利义务，在合同中有明确表示，应当按照合同意思履行。2、原告在投保时，被告已经对合同条款及相关事项依法尽到询问、提示及明确说明义务，投保人签字予以确认。3、原、被告签订的乐享百万医疗保险是医疗费用报销保险，保险合同2.4保险责任中，意外住院保险医疗保险金明确约定，若被保险人遭受意外伤害，在我们指定的医疗机构普通病房住院，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，在扣除约定的免赔额后按一下公式计算并支付意外住院赔偿保险金，为第一条、第二条，保险合同第2.5条免赔合同明确约定了双方签订的保险合同免赔额是10000元，2.6条费用补偿原则约定若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径，取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。根据保险法内容约定上述约定均进行了阴影处理，符合保险法规定的提示作用，结合本案原告诉求83532.9元无任何事实及法律依据。4、原、被告签订的个人意外伤害保险，2.4保险责任，约定了残疾保险金，指意外伤害发生之日起，180日内于该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于人身保险伤残评定标准中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。原告在投保时，指认类别选定为农民，否认司机，结合聊城市交警大队出具的道路交通事故决定书可以看出原告在投保时未如实告知，根据保险法第十六条规定，保险公司不负有赔偿责任，综上所述，请法院驳回原告的诉讼请求。根据诉辩双方的意见，本院归纳本案庭审争议的焦点为：原告要求被告赔偿医疗保险金83532.9元，意外伤害残疾保险金额为10000元，有无事实及法律依据，是否予以支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：2018年3月23日，原告刘某在被告处购买了乐享百万医疗保险和个人意外伤害保险，合同约定：乐享百万医疗保险金额1000000元，保费318元，意外伤害残疾保险金额10000元，保费23元，保险期间为一年，自2018年3月24日0时起至2019年3月23日24时止。2018年7月6日，原告刘某驾驶豫Ｎ×××××号货车追尾他人车辆，发生交通事故，致原告刘某受伤，随即送往聊城市人民医院住院治疗，花医疗费89680.33元。2018年12月25日，再次到聊城市人民医院住院治疗，花医疗费6057.44元。2019年4月26日，在河南省人民医院住院治疗，花医疗费41652.85元。上述三次住院治疗共花医疗费137840.62元。期间有门诊复查费用，原告共支付医疗费139221.56元。交通事故发生后，原告刘某向山东省聊城市东昌府区人民法院提起诉讼，在诉讼过程中，经该院委托山东银丰司法鉴定所鉴定，原告刘某伤情构成十级伤残。该院作出的（2018）鲁1502民初6310号民事判决书确认，刘某已获得他人支付的医疗费用35638.47元。另查明，刘某从中银保险有限公司获得医疗费5000元。本院认为：原告刘某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司双方之间签订了《个人意外伤害保险》、《乐享百万医疗保险》保险合同，上述保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同依法成立并已经生效，双方均应全面履行。本案争议的焦点是对该二份保险合同原告刘某是否尽如实告知义务及被告是否尽提示和说明义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，保险人采取的是以个人人身保险产品投保提示书及个人人身保险投保单上让投保人抄写的内容为“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”的形式出具了格式条款，被告无证据证明对保险人提出过询问，不能认定被保险人存在未履行如实告知的情形，被告应当承担保险理赔责任。关于被告提出乐享百万医疗保险中应当扣除原告刘某已获得的侵权人赔偿的医疗费用及从其他保险机构获得赔付的医疗费用和10000元免赔额的问题及个人意外伤害保险中残疾保险金应按其行业标准评定后，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的问题。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”；《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人的责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。由此可见，对保险合同格式条款的“说明”和免责条款的“明确说明”是保险人的法定义务，是被告应主动提供的而非由原告自主获取的。应当由保险人举证证明已对类似条款向投保人进行了符合司法解释所规定形式的提示和说明。本案中扣除侵权人赔偿的医疗费用及其他保险机构赔付的医疗费用和10000元免赔额和个人意外伤害保险残疾保险金赔偿的行业标准等应属减轻或免除保险人责任的条款，被告未提供有效证据证明已向投保人刘某作出明确的解释说明，因此该条款不产生效力。本案原告刘某作为被保险人在保险期间内发生意外事故，被告应当在保险合同约定的范围内向刘某支付医疗保险金和意外伤害残疾保险金。原告刘某要求被告支付医疗保险金83532.9元（医疗费总额139221.56元×60%），有事实和法律依据，本院予以支持。原告刘某向被告主张个人意外伤害残疾保险金10000元，因原告刘某交通事故造成伤残10级，原告刘某共支付医疗费139221.56元，原告的意外伤害残疾保险金应按《最高人民法院》的规定计算，原告医疗费损失超过保险限额，被告应在保险限额内承担保险责任，故原告刘某要求被告支付意外伤害残疾保险金10000元的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后七日内支付原告刘某医疗保险金83532.9元，意外伤害残疾保险金10000元，合计93532.9元（被告可直接将理赔款汇入开户行：中国建设银行股份有限公司宁陵支行；账户名：宁陵县财政国库支付中心；账号：41×××90）。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1070元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二〇年一月十三日书记员  赵 凯