济南市天桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0105民初4132号 原告：康承财，男，1964年1月29日出生，汉族，现住济南市天桥区。 原告：康泽东，男，1986年9月14日出生，汉族，现住济南市天桥区。 两原告共同委托诉讼代理人:李楠，山东圣义律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人:杜宇峰，山东圣义律师事务所律师。 被告：济南市第四人民医院，住所地济南市。 法定代表人:耿杰，院长。 委托诉讼代理人:张昆，山东辰静律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曲崎，男，1974年4月2日出生，汉族，该单位心外科副主任，住济南市。 原告康承财、康泽东与被告济南市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月24日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告康承财、原告康泽东及其共同委托诉讼代理人李楠、杜宇峰，被告济南市第四人民医院的委托诉讼代理人张昆、曲崎均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告康承财、康泽东向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费49605.41元、护理费3360元、住院伙食补助费1400元、营养费700元、交通费500元、死亡赔偿金790980元、丧葬费34652.5元、司法鉴定费1.5万元、鉴定人出庭费用3500元、精神损害抚慰金5万元，处理丧葬事宜人员的误工费、交通费1000元、以上共计950697.91元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告康承财系死者王春香之夫，原告康泽东系死者王春香之子。2018年6月20日，王春香因胸闷、身体不适，在被告处输液治疗。住院期间，被告处医生轮流极力劝说原告及王春香做手术根治心血管疾病，原告和王春香听从了被告的劝说并于2018年7月3日进行手术，手术中原告接到病危通知，后王春香于2018年7月4日凌晨4:35抢救无效死亡。被告在诊疗过程中存在严重过错，违反医生职业伦理道德，未对患者尽到高度注意和说明义务，侵犯了原告及死者的知情权，与王春香的死亡存在直接因果关系，严重侵害了王春香的生命健康权，应对王春香的死亡承担责任。故原告为维护自身合法权益，特诉至法院，望判如所请。 被告济南市第四人民医院辩称，我院治疗符合临床规范，并履行了相关告知义务。1、患者术前已充分准备，与家属就患者手术风险及应对方式做了充分预估及准备，结合既往心脏超声，患者左室明显扩大，主动脉瓣中-重度关闭不全，合并临床症状，具备手术指征。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见及回函中指出：“患者初步诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要”，“被鉴定人罹患主动脉瓣关闭不全，且入院检查提示主动脉管壁明显增粗，病情较为严重，因此被鉴定人病情具有接受临床医学干预的必要性”。我院术前向患者所委托的直系亲属详细交代手术风险并提出替代治疗方案，患者家属签字确认同意手术，术前已履行了详细告知义务。《手术同意书》就患者可能出现的风险做了相应的预判及告知，患者授权亲属在《手术知情同意书》签字确认治疗方案最终选择心脏瓣膜手术，同意主动脉置换术，选择进口机械瓣。2、我院诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错，诊断正确，术中治疗及时，对于手术方案在术前及术中及时与家属沟通，在当前治疗条件下，尽全力救治患者，已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，诊疗过程符合诊疗规范。患者2015年入院时已明确有手术指征，建议手术，家属拖延至今病情加重，血管扩张、壁薄导致手术出险最大，死亡原因考虑心力衰竭（严重低心排综合征），鉴定意见亦载明具体死亡原因仍需依据尸检结论为准。被告向家属提出尸体解剖告知书，患者家属拒绝尸检并签字，对由此产生的责任，法律有相关具体规定。综上，我院的诊疗符合诊疗规范，履行了详细告知义务，在当前医学救治水准下，尽到了最大救治义务，请求法院作出客观、公正的判定。 当事人围绕诉讼请求向本院提交证据，本院组织当事人进行了质证，对于双方当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对于双方无争议的事实，本院确认如下：2018年6月20日，王春香因胸闷、身体不适前往被告济南市第四人民医院处治疗，初步诊断为：冠心病、陈旧性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级；原发性高血压（3级、极高危）；心律失常，室性期前收缩，后在被告处行主动脉瓣置换术（机械瓣）+Bentall手术+wheat手术，于2018年7月4日抢救无效，临床死亡。王春香的第一顺序继承人系配偶康承财、儿子康泽东。 本案在诉前调解过程中，原告提出司法鉴定申请，请求鉴定济南市第四人民医院对王春香的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与其死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2018）医鉴字第863号鉴定意见书，主要载明：“……济南市第四人民医院在对被鉴定人王春香的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，对该疾病的相关诊疗方案符合治疗的需要，术前与患者方签署手术知情同意书符合医学工作要求。但在针对本案被鉴定人病情特点、手术方案、替代手术方案（bentall术等）以及相应利弊及风险性的告知上存在缺陷，对患者方在充分了解病情特点，不同手术方案的风险性以及对医院手术方案的制定选择均具有不利影响，因此，本案医院的诊疗工作在告知方面存在过错。从病历记录的手术过程来看，符合病情诊疗需要，但因本案患者死亡后未能行尸体剖验，以及不能在病理学上对医院的手术操作作出进一步评价。对于告知方面过错在因果关系判断方面，从法医学技术上评价非常困难，鉴于告知过错是对患者知情同意权的侵权行为，属于法学上判断范畴而非单纯法医学技术性判断。……鉴定意见：济南市第四人民医院在对被鉴定人王春香的诊疗过程中存在医疗告知方面的过错，医疗告知过错对被鉴定人现有后果在因果关系程度判断上，本鉴定人认为应由审理法官按照《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定进行裁量，请法庭结合相关审理结果及未行尸检的法律责任问题，综合确定民事赔偿程度。”后原告提出异议并申请鉴定人出庭，该鉴定中心给予书面答复并出庭接受质询，维持了其鉴定意见。 双方当事人争议的焦点问题是：一、被告侵权责任的承担；二、原告主张的各项诉讼请求的依据。 对于第一个焦点，原告认为被告在对王春香的诊疗过程中存在告知方面的过错，对王春香的病情未进行全面告知，对手术的风险告知存在片面的承诺，导致原告对于手术治疗相应的风险不知情，侵犯了原告选择治疗方案的权利，不符合侵权责任法全面告知的义务，且被告对于术前评估采取的措施及手术时间过长都存在相应的过错，上述过错与患者的死亡存在因果关系，故被告应承担全部赔偿责任。对此被告认为，根据病历、鉴定意见及庭审质询情况，被告对于患者的具体病情、特点、手术方案、替代手术方案都做出了详细的术前评估，且术前也准备了bentall手术预案，在手术知情同意书中明确有替代方案选择，患者家属在了解手术相关风险后有明确的主观意愿即同意手术治疗，并由原告亲笔签名确认；手术时间长的根本原因是患处出现反复出血，患者血管质地比较疏松，曾于2015年12月到被告处就诊，当时劝其手术治疗，不需置换人工血管，患者拒绝治疗，2018年再次就诊时，主动脉直径扩张、心功能减退，造成手术及死亡的最终后果，故被告仅需适当赔偿原告精神损害抚慰金。 二、原告针对其各项诉讼请求举证及被告质证情况如下：医疗费49605.41元，原告提交住院病历、费用明细各一份、医疗费单据五张、医保结算单一张予以证实。护理费3360元，原告主张王春香住院14天期间需要两人护理，根据济南市普通护工工资标准每天120元计算。3、住院伙食补助费1400元，原告按每天100元主张王春香住院14天的费用。4、营养费700元，原告主张王春香住院14天期间的营养费，每天按50元标准主张。5、交通费500元，原告未提交相关证据，根据实际情况酌情主张。6、死亡赔偿金790980元，原告提交户口本两份、房产证两份、结婚证和独生子女证各一份、村委会证明三份、居委会证明一份，证明王春香一直在城镇生活，故主张按山东省2018年度城镇居民人均可支配收入39549元计算20年。7、丧葬费34652.5元，原告主张按照山东省上年度在岗职工年平均工资69305元计算6个月。8、司法鉴定费1.5万元，鉴定人出庭费用3500元，原告提交发票两张予以证实。9、精神损害抚慰金5万元，原告根据相关法律规定及被告过错情况酌情进行主张。10、处理丧葬事宜人员的误工费、交通费1000元，原告根据实际情况主张两人5天费用，酌情主张1000元。经质证，被告认为因其仅存在告知方面的过错，诊断及治疗均不存在过错，故除了精神损害抚慰金之外的其他项目，均不是本案赔偿范围；关于精神抚慰金，因被告在客观诊疗条件允许的情况下已经尽到充分的告知义务，故请求依法酌情支持。 本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 关于第一个焦点问题，两原告的亲属王春香因胸闷、身体不适至被告济南市第四人民医院处治疗，后于2018年7月4日死亡，两原告作为王春香的法定继承人，要求被告承担侵权责任；被告应否承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于被告的诊疗行为是否有过错、与患者死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度，本院依法委托具有鉴定资质的北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心依法定程序出具鉴定意见书，其鉴定意见程序合法、内容客观真实，本院予以采信。根据该鉴定意见，被告对王春香的入院诊断具有依据，对该疾病的相关诊疗方案符合治疗需要，术前与患方签署手术知情同意书符合医学工作要求；但在针对王春香的病情特点、手术方案、替代手术方案以及相应利弊及风险性的告知上存在缺陷，从而对患方在充分了解病情特点、不同手术方案的风险性以及对医院手术方案的制定选择均具有不利影响，被告告知方面存在过错；但因王春香死亡后未能行尸体剖验，以至不能在病理学上对医院的手术操作作出进一步评价，从而难以认定被告的过错与本案损害后果之间的因果关系及原因力大小；综合考虑上述因素，结合本案实际情况，本院认为由被告对两原告的合理损失承担25%的赔偿责任为宜。 关于两原告主张的各项请求，本院根据举证质证情况，结合法律规定认定如下：1、医疗费49605.41元，根据原告提交的证据，能够认定王春香因治疗共花费医疗费49605.41元，该费用由被告按25%的比例赔偿12401元。2、护理费3360元，两原告该主张未超出法律规定，本院予以支持，该费用由被告按25%的比例赔偿840元。3、住院伙食补助费1400元，原告该项主张符合超出法律规定，本院予以支持，该费用由被告按25%的比例赔偿350元。4、营养费700元，原告主张的营养期限未超出法律规定，本院予以采信，其主张的计算标准稍高，本院酌情按每天30元计算，为420元，该费用由被告按25%的比例赔偿105元。5、交通费500元，该费用系原告的合理必要支出，但其主张的数额过高，且未提交证据予以证实，本院根据患者的治疗情况，酌情支持300元，该费用由被告按25%的比例赔偿75元。6、死亡赔偿金790980元，原告该主张符合法律规定，本院予以支持，该费用由被告按25%的比例赔偿197745元。7、丧葬费34652.5元，原告该主张符合法律规定，本院予以支持，该费用由被告按25%的比例赔偿8663元。8、司法鉴定费1.5万元，鉴定人出庭费用3500元，该项费用系本次诉讼产生的必要支出，本院予以支持，由被告按25%的比例赔偿4625元。9、精神损害抚慰金5万元，原告该主张数额过高，根据本案实际情况，结合被告过错情况，本院酌情支持3万元。10、处理丧葬事宜人员误工费、交通费1000元，原告该主张不超出法律规定，本院予以支持，该费用由被告按25%的比例赔偿250元。 综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东医疗费12401元； 二、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东护理费840元； 三、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东住院伙食补助费350元； 四、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东营养费105元； 五、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东交通费75元； 六、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东死亡赔偿金197745元； 七、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东丧葬费8663元； 八、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东司法鉴定费、鉴定人员出庭费4625元； 九、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东精神损害抚慰金3万元； 十、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告康承财、康泽东处理丧葬事宜人员误工费、交通费250元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13243元，减半收取6621.5元，原告康承财、康泽东负担4621.5元，被告济南市第四人民医院负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判员  徐艳艳 二〇二〇年一月七日 书记员  崔玉祺