四川省珙县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1526民初1502号 原告：黄小燕，女，汉族，1982年11月2日出生，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：陈大连，四川省珙县巡场法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司。住所地，新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖东路139号中国人寿高层办公、住宅楼1-26层。 代表人：来军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告黄小燕与被告中国人寿保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司（以下简称中国人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄小燕的委托诉讼代理人陈大连，被告中国人寿保险公司的委托诉讼代理人童梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告黄小燕向本院提出的诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告中国人寿保险公司在保险限额内赔付原告意外伤害保险金100000元、医疗保险金10000元，共计110000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月16日，原告在被告处购买了国寿绿洲团体意外伤害保险，保险单号为2018652924818410005217，被告向原告出具了“小额人身保险专用收据”并说明最高赔付额度为110000元，其中意外伤害保险金限额10万元，医疗保险金限额10000元，但未告知原告相关保险条款，也未出具保险单。2018年12月3日，黄小燕发生交通事故受伤，原告受伤后在筠连县人民医院和宜宾市第二人民医院共住院治疗122天，医疗费共计175989.62元。在原告诉詹猛、张志贵、高县骏达物流有限公司、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司机动车交通事故责任纠纷案中，珙县人民法院（2019）川1526民初1044号民事判决书确认了原告的伤残等级为九级伤残并确认了原告九级伤残产生的各项损失为253744元。原告的各项损失已超过了本案保险限额110000元，根据保险合同约定，被告应在保险限额内赔偿原告损失，请求人民法院依法支持原告的诉请。 被告中国人寿保险公司辩称，1、原告诉称2018年9月16日在我司购买了国寿绿洲团体意外险并不是事实，原告未向我司投保，我司在系统中只查询到了李保兴在我司投保了团体意外伤害保险及附加医疗保险，投保时间是2018年9月17日。2、本案是保险合同纠纷，应按保险合同约定进行比例赔付，原告的九级伤残，对应的赔付比例是保险金额的20%，即20000元；对于医疗费，我公司只是承担补差责任，原告已在交通事故案件中获赔，本案不应重复索赔。3、我公司有证据证明已向投保人尽到了提示告知义务。4、诉讼费应当按照我司所应赔偿的金额予以确定。 本院经审理认定事实如下：黄小燕，女，1982年11月2日出生，系李保兴雇请的拾花工。2018年9月17日，李保兴向中国人寿保险公司交纳了保险费5100元，为其雇请的拾花工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险单号为1145651800005248，其中意外伤害的保额为100000元／人，医疗费用的保额10000元／人，保险期限自2018年9月18日至2018年12月17日。2018年12月3日，詹猛驾驶川Ｑ×××××号重型自卸货车在Ｍ处倒车时，碰撞车后同车道的潘跃并驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车（搭乘：黄小燕），致使摩托车倒地，造成潘跃并、黄小燕受伤及车辆受损的交通事故。经珙县公安局交通管理大队认定，詹猛负此次事故的全部责任，潘跃并、黄小燕无责任。黄小燕受伤后在筠连县人民医院、宜宾市第二人民医院住院治疗122天，用去医疗费175989.62元，黄小燕于2019年7月29日向四川省珙县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷民事诉讼，四川省珙县人民法院于2019年8月21日以（2019）川1526民初1044号民事判决书，确认了黄小燕的伤残等级为九级、医疗费175989.62元、后续医疗费11500元，判决中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司赔偿黄小燕损失429021.62元。判决生效后，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司按照判决内容履行了赔偿义务。对于前述事实，有黄小燕提供的身份证复印件、中国人寿保险公司的企业信息查询单、交通事故认定书复印件、宜宾市第二人民医院住院病历首页复印件、四川鑫正司法鉴定所的司法鉴定意见书、四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1044号民事判决书复印件、投保交费清单以及中国人寿保险公司提供的中国工商银行现金存款凭证复印件、团体保险投保单进行证明，经质证，中国人寿保险公司无异议，本院对前述事实予以确认。本案的争议焦点如下： 一、意外伤害保险金是否应当按照伤残等级所对应的比例进行计算。对此，黄小燕认为国寿绿洲团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险虽是李保兴购买，但保险费是黄小燕交纳，黄小燕也是被保险人，且中国人寿保险公司并未履行提示和告知义务，自己九级伤残的损失已超过保险限额，故中国人寿保险公司应当支付保险金100000元。中国人寿保险公司主张意外伤害赔偿应当按照保险合同约定进行比例赔付，并提供了2018年9月26日签单的团体保险投保单、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款复印件、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款复印件、投保交费清单复印件、销售人员报告书（团体）、生效日追溯申请表复印件证明自己公司在李保兴投保时，已向李保兴尽到了提示和告知义务，经质证，黄小燕认为中国人寿保险公司提供的证据不能证明其已向投保人尽到了提示说明和告知义务。 二、医疗费是否应当在本案中获得赔偿。黄小燕认为中国人寿保险公司并未尽到告知提示义务，故应当按照保险合同约定的最高限额赔付黄小燕医疗保险金10000元；中国人寿保险公司认为黄小燕因受伤产生的医疗费已在机动车交通事故责任纠纷案中获得全额赔偿，不应在本案中再次获赔。 本院认为，黄小燕于2018年12月3日在Ｍ处发生交通事故受伤致九级伤残的事实清楚。黄小燕系李保兴雇请的拾花工，李保兴在中国人寿保险公司购买绿洲团体意外伤害保险时，黄小燕在保险购买名单内，对此双方并无异议，本院予以确认。“保险金是否应当按照伤残等级所对应的比例进行计算”是本案的争议焦点之一，中国人寿保险公司针对本焦点，虽然提供了团体保险投保单、保险条款、投保交费清单复印件、销售人员报告书（团体）、生效日追溯申请表复印件进行证明，但投保单上并未记载有被保险人身故或残疾“责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任”的内容，且中国人寿保险公司也无证据证明其公司已向投保人送达了保险条款，故中国人寿保险公司辩称其公司在投保前已向投保人尽到了提示、告知说明义务的辩解理由不能成立，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，中国人寿保险公司主张按九级伤残对应的保险金给付比例计算保险金20000元的理由不能成立，本院不予采纳。“是否应当给付医疗保险金10000元”是本案的争议焦点之二。因黄小燕受伤产生的医疗费已在机动车交通事故纠纷一案中获得了全部赔偿，故黄小燕要求中国人寿保险公司支付医疗保险金10000元的主张不能成立，本院不予支持。 综上所述，黄小燕因交通事故受伤的伤残等级为九级，受伤前，其雇主李保兴为黄小燕在中国人寿保险公司购买了国寿绿洲团体意外伤害险，黄小燕受伤发生在保险期限内，其九级伤残产生的损失已超过国寿绿洲团体意外伤害保险的限额100000元/人，故中国人寿保险公司应当按照保险合同约定支付黄小燕伤残保险金100000元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司于本判决生效之日起十日内给付原告黄小燕保险金100000元； 二、驳回原告黄小燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1250元，由原告黄小燕承担250元，被告中国人寿保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司承担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员 宋茂林 二〇二〇年一月十五日 法官助理 王光怀 书 记 员 张钰美