江苏省徐州市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0302民初3376号 原告：张建，男，1970年11月10日生，汉族，住江苏省徐州市鼓楼区。 委托诉讼代理人：王颖，江苏翰公律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。 法定代表人：赵国栋，该公司总经理。 委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。 原告张建与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险公司江苏省分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，并公开开庭进行了审理。原告张建委托诉讼代理人王颖、被告人寿保险公司江苏省分公司委托诉讼代理人史再静到庭参加诉讼，本案现已经审理终结。 原告张建向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险金23507.50元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2009年10月19日，原告经被告的销售人员张忠玲与被告签订国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同，原告按照合同约定缴纳了保险费。2017年5月30日、2017年8月24日，原告因胃痛，入住徐州市中医院，经检查，医生诊断为疣状胃炎，原告两次住院共计为18天，个人花费医疗费3268.50元。2019年3月18日，原告因皮疹复发，外用药治疗效果欠佳为由入住北京京科银康中医医院，经检查，医生诊断为：1、寻常型银屑病，2、乙型××病毒携带者。原告住院至3月23日，花费医药费22487元。后原告多次与被告公司下属徐州公司主张权利，被告拒绝理赔。根据人寿保险公司国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险条款的相关规定，被告应该承担住院费用补偿医疗保险金的保险责任。原告为维护自身的合法权益，现向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告人寿保险公司江苏省分公司辩称：原告在本案中所主张的两种疾病，属于保险合同第5条责任免除第13项约定的已患未治愈疾病，属于责任免除范围，故我公司不应承担赔偿责任，也不应承担诉讼费用。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2009年10月13日，原、被告双方签订保险合同一份，保险合同主要内容为：第三条保险期间和续保，本合同的保险期间为一年,除另有约定外,自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。本公司保留终止本合同续保的权利,并有权调整保险费收费标准。第四条保险责任，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。第五条责任免除，因下列原因导致被保险人住院治疗的,本公司不承担给付医疗保险金的责任:被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。第十条合同终止，发生下列情况之一时，本合同终止：一、投保人解除本合同；二、被保险人身故；三、被保险人年满七十周岁后的首个本合同年生效对应日；四、保险期间届满，本公司不接受本合同续保；五、本合同约定的其他终止事项。本合同终止时，未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人的故意杀害或伤害导致被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。第十一条附则中本公司认可的其他医疗机构为本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。 保险单显示，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额一万元，保险期间一年，交费期满日为2010年10月19日，标准保费200元。国寿长久呵护住院费用补偿，医疗保险，医疗保险金给付的免赔额为零元，给付比例为90%。从2010年起至2019年10月24日，原告每年均缴纳了保费。原告的2009年出院记录显示，反流性食管炎、胃溃疡，十二指肠球部溃疡，患者病情好转出院。2013年3月17日北京华医中西医结合皮肤病住院病历首页显示，诊断进展期寻常型银屑病，出院情况为好转。被告对此次住院予以了理赔，经查询，该医院等级为二级。 2017年5月30日至6月30日，原告因胃痛入住徐州市中医院，主要诊断为疣状胃炎，住院费用总计4528.94元，根据发票显示，床位费585元，药品费2306.74元，检查费560元，治疗费825.2元，手术费252元，医保统筹支付2738.83元，个人账户支付1790.11元，个人支付金额0元。2017年8月24日至8月29日，原告再次院，主要诊断为疣状胃炎，总费用为4269.96元，根据发票显示，床位费175元，药品费2000.17元，检查费288元，治疗费1554.60元，手术费252元，医保统筹支付2791.58元，个人账户支付1478.39元，个人支付金额0元。2019年3月18日至3月23日，原告入住北京京科银康中医医院，诊断为寻常型银屑病，根据发票显示，门诊收费840.01元，住院费用21647.96元。经查询，该医院等级为一级。 本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。结合本案争议焦点，分析如下。 关于本案是否适用免责条款。原告在庭审中主张其没有在保险合同上签字，被告没有提供证据证明签字人系原告，但抗辩原告已经缴纳了保险费，视为对签字行为的追认。但结合本案，被告不予理赔的原因为被告认为原告患有未治愈疾病，属于免责范围，对于免责范围，被告应尽到告知义务。虽然原告在没有签字确认的情况下缴纳了保险费，但原告的缴费行为应仅表明其具有订立该保险合同的意愿，可以据此确认代签名的效力，能够产生保险合同成立的效果。但是，保险人是否已经依法履行了明确说明义务则是一个事实问题，应当实事求是认定，不能仅凭投保人已交费就推定保险人履行了该义务。在本案中，被告未提供证据证明其履行了明确说明义务，故其抗辩原告的申请应适用免责条款而拒赔，本院不予采信。 关于赔偿金数额问题。首先，关于原告在徐州市中医院住院期间产生的费用问题。根据原告在徐州市中医院出具的发票显示，原告住院期间个人支付金额为0元，根据保险合同约定，被告的赔偿金额为扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及约定的免赔额后，对其余额按约定给付比例给付住院医疗保险金。扣除合同约定金额后，原告未产生需要理赔的金额，故对其关于在徐州市中医院住院期间产生的理赔费用，本院不予支持。其次，关于原告在北京京科银康中医医院住院期间费用问题。双方在保险责任中约定，原告治疗的医院应为二级以上（含二级）医院或被告认可的其他医疗机构住院诊疗，但北京京科银康中医医院为一级医院，不符合保险合同约定的二级医院，原告也未提供证据证明该医院是被告认可的医院，原告系从2010年投保，每年均予以续保，且在2013年时已经申请了理赔，其对保险责任条款应为明知，原告在就医前应当审慎审核合同内容，选择符合合同约定的医院进行治疗，但原告未选择符合合同约定的医院进行治疗，因此，原告主张对其在该医院治疗费用予以理赔，不属于双方约定的保险责任范围，综上，原告主张不符合双方合同约定，本院不予支持。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条之规定，判决如下： 驳回原告张建的诉讼请求。 案件受理费390元（原告已预付），由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或徐州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  朱 静 审 判 员  张艳玲 人民陪审员  李秀云 二〇二〇年一月三日 法官 助理  李 英 书 记 员  董 波