吉林省白山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉06民终37号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司。 法定代表人：刘浩凌。 委托诉讼代理人：刘恩田。 被上诉人（原审原告）：朴风哲。 委托诉讼代理人：刘春玉。 上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人保）因与被上诉人朴风哲人身保险合同纠纷一案，不服吉林省长白朝鲜族自治县人民法院（2019）吉0623民初508号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人新华人保上诉请求：一、请求撤销一审判决,驳回朴凤哲的诉讼请求。二、负担本案一审、二审的诉讼费用。事实与理由：一、一审认定事实错误。1.认定附加08重大疾病保险合同、保险条款5.4.3关于脑中风后遗症重大疾病的标准属于免责条款错误。该保险合同疾病的种类名称和释义为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病和名称。该条款释义中,本合同所指的重大疾病、是指下列疾病、疾病状态或手术,从该重大疾病的释义来看,并不包括死亡。朴风林所患的疾病不符合保险条款5.4.3条款规定的标准及重大疾病的释义。因此不属于保险责任范围。而不是责任免除的事项,该判决混淆了保险责任及责任免除的概念。2.朴凤哲已经明确适用附加08重大疾病保险合同、保险条款5.4.3条款,不存在免责问题,不适用保险法十七条,且朴凤哲与逝者投保人朴风林生前意思表示不一致。该附加08重大疾病保险合同并没有约定死亡的赔付,该判决等于对朴风林死亡进行了两次赔付,违反了该08附加重疾险保险合同设立的目的和双方的约定。3.保险条款5.4.3关于脑中风后遗症重大疾病释义,不存在限缩重大疾病的外延,扩大保险人免责范围责任问题,就是保险合同中重大疾病标准的适用问题,如照此判决推理,保险合同条款均是免责条款,这种判决无限的加重了保险人的义务,违反了订立合同时意思表示一致原则,显然该判决推理是错误的。4.庭审中新华人保的举出的一系列证据证表明,新华人保对保险责任条款进行了说明,对责任免除事项条款进行了明确提示和说明,而且朴风林生前对保险责任及责任免除事项均了解知晓,一审却违背事实错误认为附加08重大疾病保险合同,保险条款5.4.3条款是免责条款,对朴凤哲不发生效力是不能成立的,保险条款5·4·9项中第二项约定“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病不在保障范围”朴风林是脑出血当然属于脑血管疾病范围。朴凤哲一审却违背朴风林生前的意思表示,引用不符合重疾险的标准主张理赔是不能成立的。5.朴凤哲未经理赔程序直接起诉,违反保险法第22条的规定。其请求权没有受到损害,法院不应受理。二、法律适用错误。本案中不涉及责任免除条款的适用问题,案涉条款5.4.3关于脑中风后遗症重大疾病的标准不属于责任免除条款,故不适用《保险法》第十七条的规定。因此一审法院法律适用错误。综上,一审认定事实错误,适用法律错误,恳请二审法院支持新华人保的上诉请求。 朴风哲答辩称：一、朴风哲主张给付《附加08重大疾病保险合同》保险金经过理赔程序。2012年3月初，投保人朴风林为自己向新华保险投保了《吉祥至尊两全保险(分红型)》及《附08定期重大疾病保险》。2017年9月30日，投保人朴风林出险后，新华保险向朴风哲支付了《吉祥至尊两全保险(分红型)》的保险金6万元，以没有住院病历为由未支付《附08定期重大疾病保险》保险金3万元。因此，朴风哲作为唯一继承人主张支付《附08定期重大疾病保险》保险金3万元经过了理赔程序，人民法院受理是正确的。另外，朴风哲一审委托诉讼代理人刘春玉，向新华人寿保险股份有限公司白山市长白支公司要求理赔并咨询时，其业务员孙程增答复，没有理赔是因为达到《附08定期重大疾病保险》5.4.3条款约定的标准,当事人有权通过诉讼解决。从上述二个方面可以证实，本案经过理赔程序，新华保险明确告知朴风哲通过诉讼解决，又提出未理赔程序显然是无理的。二、《附08定期重大疾病保险》5.4.3条款规定的脑出血症状导致朴风林死亡属于理赔范畴。《附08定期重大疾病保险》5.4.3条款规定“脑中风后遗症，是因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍。”但，该规定未排除最严重的神经系统永久性功能障碍——死亡。接照一个普通人通常的理解，脑出血导致死亡是最严重的神经系统永久性功能障碍，新华保险应当予以理赔。新华保险公司制定的各项保险合同条款均是为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，属于《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定的格式条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解择。因此,神经系统永久性功能障碍应当包括脑出血导致的死亡后果，新华保险应当予以理赔。另外，新华保险的业务员在宣传《附08定期重大疾病保险》5.4.3条款时，明确告知投保人，脑出血导致死亡应当支付保险金3万元。所以出险后，在保险公司以没有病历而拒赔的情况下，让朴风哲起诉解决。而且,新华保险的业务人员做《附08定期重大疾病保险》保险业务时，都向投保人作脑出血导致死亡赔付3万元的说明。三、本案不适用《附08定期重大疾病保险》5.4.9条款的规定。《附08定期重大疾病保险》保险条款5.4.9项中规定：“良性脑肿瘤——指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病不在保障范围内。”《附08定期重大疾病保险》5.4.3条款对脑出血症状作出明确约定，不能再适用《附08定期重大疾病保险》保险条款5.4.9项中规定的“脑血管疾病”。新华保险引用该条是为了混淆概念。四、《附加08重大疾病保险合同》5.4.3条款规定的脑中风后遗症重大疾病的标准属于免责条款。新华保险引用《附加08重大疾病保险合同》5.4.3条款规定来免除其保险责任，那么该条款就属于免责条款，就应当根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。新华保险不能证明其就《附加08重大疾病保险合同》5.4.3条款脑出血导致死亡不理赔，向投保人作出提示或者明确说明，该条款不产生效力。另外，新华保险提供的回访录音资料(书面)，是针对《吉祥两全保险》的发问，没有针对《附加08重大疾病保险合同》的条款进行发问。签完合同后，业务员都提示投保人，如果，公司电话回访，就说“对、都清楚、都了解等”。当然，保险公司电话回访时，投保人回答的是“对、都清楚、都了解”。该录音资料证实的内容与新华保险的业务员范永霞证实的脑出血死亡保险公司赔付3万的事实也不一致。因此，该条款不能免除新华保险的责任。五、新华保险公司不讲诚信。《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。这就是《中华人民共和国保险法》规定的最大诚信原则，对投保人、被保险人、保险公司各方当事人均适用。从保险公司角度看，首先是保险公司要依据《保险法》第十七条规定，就保险条款履行“说明”和“明确说明”的义务；其次是依据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定赔偿或给付保险金的义务。保险公司业务员在作业务时往往说的非常好，一出险，保险公司就以种种理由拒赔。在以前，新华保险公司还依法出过书面拒赔通知书，现在书面拒赔通知书也不给了，只是口头通知。本案中，新华保险公司的业务员范永霞动员朴风林投保时，明确告知脑出血导致死亡的，公司给赔付大病保险金3万元。出险后，新华保险拒赔。第一种说法是，拒赔时口头告知“没有住院病历不能理赔”。第二种说法，是新华保险的工作人员孙程增说“没有达到《附08定期重大疾病保险》5.4.3条款约定的标准，不能理赔”。第三种说法是，诉讼中代理律师主张“死亡不是《附08定期重大疾病保险》5.4.3条款约定理赔条件”。新华保险以这些莫须有的理由对付投保人的近亲属,这就是新华保险所谓的“诚信”。新华人寿保险股份有限公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 朴风哲向一审法院起诉请求：要求新华人保、新华人保吉林分公司、新华人保白山支公司、新华人保长白支公司给付保险金3万元，并自2017年10月31日起按年利率6%支付利息。事实与理由：2012年3月9日，朴风林为其投保了吉祥至尊两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险，新华人保长白支公司向朴凤林出具盖有新华人保白山中心支公司发票专用章的收费发票及盖有新华人保险合同专用章的保险合同。2017年9月30日，朴风林因发病到长白朝鲜族自治县医院抢救治疗，经CT检查，朴风林被确诊为脑干出血，破入脑室系统。此时，医生对家属说，朴风林病情严重无治疗必要，家属无奈放弃治疗。朴风林于同日死亡。2017年11月，新华人保长白支公司支付吉祥至尊两全保险（分红型）保险金6万元，对附加08定期重大疾病保险以没有住院病历为由拒绝支付保险金3万元，朴风林父母均已去世，没有妻子，没有子女，朴风哲是唯一继承人。 一审法院经审理查明：2012年3月9日，朴风林（已死亡）在新华人保为自己投保了吉祥至尊两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，保险期间自2012年3月9日至2032年3月8日，保险金额各为3万元，交费期间为20年。其中附加08定期重大疾病保险条款第2.3条约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第5.4条约定，本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术状。第5.4.3条约定，脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上的障碍：（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失。第5.4.9条约定，良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。需由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像检查证实，必需满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。朴风林在投保书中抄写：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。合同签订后，朴风林按约定支付了保险费。 2017年9月30日，朴风林突发疾病到长白朝鲜族自治县医院就医。经检查，CT影像诊断，1、脑干右侧小脑半球脑出血、破入脑室系统。2、双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗死。3、透明隔增宽。诊断为脑干出血，脑疝。朴风林的门诊病历记载，病人因2017年9月30日清晨7时去卫生间后突然出现意识不清，为昏迷状态，问之不答，无抽搐。查体：血压190/120mmHg，意识不清呈深昏迷状态，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢呈扬鞭现象，四肢肌张力增强，双侧Babinski氏征（+）。诊断为脑出血。同日，朴风林因脑干出血、脑疝死亡。朴风哲作为朴风林唯一继承人申请理赔，新华人保对吉祥至尊两全保险（分红型）予以赔付。范永霞系新华人保长白支公司员工，在理赔过程中范永霞告知朴风哲，附加08定期重大疾病保险因没有提供医院病历，保险公司拒绝赔偿。2018年11月，朴风哲取得病历后申请理赔，范永霞告知其起诉。2019年7月18日，经咨询，新华人保长白支公司答复，未予理赔的原因是朴风林所患疾病未达到重大疾病标准。 一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”朴风林与新华人保签订吉祥至尊两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合同依法成立，合法有效。朴风哲与新华人保就朴风林所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病脑中风后遗症发生争议。新华人保提供的格式条款合同第5.4.3条，脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。上述保险条款中对重大疾病的释义，限缩了重大疾病的外延，扩大了保险人免责范围，该条款属于免除保险人责任的条款，对此保险人应进行提示和说明。新华人保未对该免责条款以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，朴风林在投保书中抄写的：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”和对朴风林电话回访录音，均不能证明新华人保对免责条款的概念、内容及其法律后果向朴风林作出常人能够理解的解释说明，故上述条款对投保人不发生法律效力。综上，应认定朴风林因脑干出血导致死亡符合附加08定期重大疾病保险合同约定的重大疾病的理赔条件，新华人保应按约定支付保险金3万元。朴风林系保险合同中的受益人，《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”朴风林死亡后，朴风哲为朴风林的唯一法定继承人有权向保险人主张保险金，新华人保应支付朴风哲重大疾病保险金3万元。新华人保以保险合同第5.4.9第二款约定的“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”为由主张免责，但该条款并未对脑血管性疾病的概念和具体情形作出约定，故新华人保的抗辩理由不成立。 关于朴风哲要求支付利息的问题。保险合同中对利息没有约定，故对朴风哲的该项主张，不予支持。关于朴风哲要求新华人保吉林分公司、新华人保白山支公司、新华人保长白支公司承担赔偿责任问题。新华人保吉林分公司、新华人保白山支公司、新华人保长白支公司未与朴风林、朴风哲签订保险合同，三保险公司均不是涉案保险合同的当事人，朴风哲要求新华人保吉林分公司、新华人保白山支公司、新华人保长白支公司承担赔偿责任没有法律依据，故对朴风哲的该项主张，不予支持。 一审法院判决：综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，判决如下：“一、新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后支付朴风哲保险金3万元；二、驳回朴风哲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由新华人寿保险股份有限公司负担。” 本院二审期间，新华人保提交第一份证据：中国保险协会和中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义。证明保险条款的脑中风后遗症符合该标准。根据保险法司法解释二第十七条的规定，该标准应当予以认可，从而说明该5.4.3条款属于保险责任条款，不属于免责条款。第二组证据：2018鄂民申2947号、2017鄂01民终7190号民事判决各一份。证明免责条款是保险人与被保险人对属于保险责任范围内的部分责任作出的特别约定。使其排除在保险责任之外，保险责任条款不是免责条款，在投保人与被保险人签订保险合同后对双方当事人均具有法律效力，不是必须由保险人明确说明后才生效，一审混淆了保险责任和免责条款的概念，保险责任条款是保险合同中的核心条款，是保险人承担责任的依据与范围，在投保人与保险人签订保险合同后，即发生法律效力。 朴风哲质证认为：对重大疾病保险疾病定义使用规范的真实性有异议，未与原件相互核对，如果该规范是真实的，那么新华人保所引用的该规范4.3条中的脑中风后遗症后面解释是永久性功能障碍与合同条款中的内容是一致的，是重复提供证据，没有新的意义。对于两份法律文书的真实性如果属实，只是就个案中的保险责任条款和免责条款进行的说明。保险责任条款不全是免责条款，但免责条款必然是保险责任条款，一审中对保险责任条款还是免责条款的认定正确与否不影响新华人保应当承担保险责任。 朴风哲提交保险公司业务员范永霞的书面证明一份。证明主险赔付的六万元与附加疾病保险应当赔付的三万元是适用不同的合同条款，完全是两回事，保险公司应当支付重大疾病保险金以没有住院病历为由拒绝理赔。 新华人保质证认为，对其真实性、合法性、关联性均有异议。应以双方签订的保险合同的内容为准，第二点她不是我们单位的员工，而且这份证明是打字不是她亲自书写，不符合证据的客观要件，该证据属于伪证。 朴风哲称因为本案之前起诉过一次，法院以主体不正确要求朴风哲撤诉后重新起诉，本案的新华人保的代理人在第一次起诉时明确承认范永霞是其公司的业务员。该证言是业务员陈述，由朴风哲代理人本人打字形成的，要求该业务员出庭作证，该业务员以公司的业务员为由不方便当庭质证。 本院二审审理查明的事实与一审认定事实一致。 本院认为，双方签订的保险合同，不违反法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方签订合同时，新华人保提供的是格式合同，应对格式合同的条款做出明确的释明或解释，该合同中关于免责条款的种类，具有较高的专业性。新华人寿必须对免责条款中患病种类做出专业性的解释，否则，对投保人不发生法律效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回新华人保的上诉请求，维持原判。 综上所述，新华人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费550.00元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 （此页无正文） 审判长  高明义 审判员  李 楠 审判员  李世为 二〇二〇年一月二十三日 书记员  杨 栋