广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂04民终1645号 上诉人（原审被告）:梧州市工人医院，住所梧州市高地路南三巷1号。统一社会信用代码：12450400498736428L。 法定代表人：黄国武，院长。 委托诉讼代理人：孔庆淮，广西益远（藤县）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：白闻，男，1983年8月31日出生，瑶族，住址广西梧州市长洲区。 委托诉讼代理人：黄善康，广西正立律师事务所律师。 委托诉讼代理人：白合章，男，1952年2月7日出生，瑶族，住址广西富川瑶族自治县。 被上诉人（原审原告）：白丽娜，女，1988年6月20日出生，瑶族，住址广西梧州市长洲区。 委托诉讼代理人：黄善康、梁锐，广西正立律师事务所律师。 上诉人梧州市工人医院因与被上诉人白闻、白丽娜医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2019）桂0403民初1098号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日受理本案后，依法组成合议庭，并于2019年12月6日公开开庭进行了审理。上诉人梧州市工人医院的委托诉讼代理人孔庆淮、被上诉人白闻及其委托诉讼代理人黄善康和白合章、被上诉人白丽娜的委托诉讼代理人黄善康和梁锐到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 梧州市工人医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人在本案医疗过程中并无过错，广西金桂司法鉴定中心的［2019］法鉴字第266号《司法鉴定意见书》认定事实不充分，该鉴定不具有客观性，一审法院仅以该鉴定意见书作为判决的依据不合理不合法，显失公平。一审法院认定事实和适用法律都存在错误，请二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。 白闻、白丽娜答辩称，同意一审判决。 白闻、白丽娜向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿二原告经济损失641046.33元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年10月16日9时38分，白合连因“反复胸闷、气促，伴头晕、头痛4年余”到被告处入院治疗。白合连入院后行相关检查，CTA提示：1．右下肺纤维增殖灶2．主动脉瓣及冠状动脉多发钙化灶3．肝右叶钙化灶4．右肾小囊肿5．左冠状动脉主干及前降支近段多发混合斑块，相应段血管呈节段性-重度狭窄6．第二对角支起始段混合斑块，相应段血管呈局限性重度狭窄7．右冠状动脉近段钙化灶，相应段血管未见狭窄。心脏彩超：考虑风湿性心脏病：主动脉瓣重度狭窄，继发性室间隔、左室后壁增厚，左室顺应性减低，左室收缩功能正常，EF76%，为了解冠脉情况转心血管一区行冠脉造影。10月22日行冠脉造影提示左右冠脉开口正常，右冠脉优势型，LM无狭窄，LAD近中段弥漫偏心狭窄50-60%，中段动脉粥样硬化，前向血流timi3级；D1近中段狭窄40-50%，前向血流timi3级；LCX无狭窄及痉挛，前向血流timi3级；右冠近段局限狭窄40%，前向血流timi3级。行左乳动脉示无狭窄。诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病单支病变无症状心肌缺血明确，请胸心外科会诊，建议转科行外科手术治疗，于2018-11-01在全身麻醉下行体外循环下主动脉瓣置换+冠脉旁路移植术，术后第二日，复查抽血提示：2018-11-03，血常规（住院）：＊白细胞25.21x10^9/L，＊血小板83×10^9/L，中性粒细胞百分比92.1%；生化：钾5.47mmol/L，＊肌酐217.4umol/L，直接胆红素19.08um1/L，间接胆红素40.7umol/L，＊总胆红素59.74umol/L，＊谷草转氨酶504.9U/L，＊谷丙转氨酶591.2U/L，肌酸激酶322.7U/L，肌酸激酶同工酶29.5U/L，＊乳酸脱氢酶1120.3U/L，a-羟丁酸脱氢酶530.3U/L，肌红蛋白151.3ng/m1，超敏肌钙蛋白TO.474ng/ml，C-反应蛋白112.98mg/L，超敏C反应蛋白98.02mg/L，镁1.25mmol/L，磷3.64mmol/L，＊葡萄糖22.50mmol/L，果糖胺337.43umol/L，＊尿素14.67mmol/L；2018-11-03，血沉测定；血沉18mm/H。逐渐出现少尿，考虑患者存在感染性休克以及急性肾衰竭，于2018年11月3日转入重症医学科治疗，转入时使用大剂量多巴胺以及肾上腺素维持血压，P162次／分R27次／分BP103/87mmHg，SPO298%，神志清，稍烦躁，颜面部水肿，双肺无明显干湿性啰音，心律稍齐，心音有力，瓣膜开瓣音正常；腹部查体未见异常，四肢轻度水肿。转入后患者血压急剧下降至70/50mmHg左右，予加用去甲肾上腺素维持血压，床边行CRRT治疗，并根据外科要求进行超滤脱水减轻心脏负荷，使用美罗培南以及去甲万古霉素进行覆盖性抗感染治疗，持续使用大剂量血管活性药物维持血压。于18：10病人呼吸不稳定，烦躁不安，持续使用大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素）升压，收缩压在76-96mmHg左右，两肺听诊可闻及湿性啰音，指尖血氧饱和度80%，四肢冰冷，急查血气分析提示乳酸大于15mmol/L，代谢性酸中毒，予丙泊酚镇静下经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续泵入去甲肾肾上腺素维持血压，持续血液净化治疗，加强脏器功能支持，纠正内环境稳定，至20：00抢救结束，血压86/65mmHg，指尖血氧饱和度88%。抢救后与广西医科大第一附属医院周婷教授联系，考虑病人多器官功能衰竭、感染性休克以及心源性休克并存，建议治疗上继续持续肾脏替代治疗，使用血管活性药物维持血压，申请新鲜冰冻血浆以及输注血制品补充胶体，使用治疗剂量的多巴胺强心，在血压稳定前提使用可使用左西孟旦（自备）改善心功能。经上述处理后，病人状态呈进行性加重，呼吸循环肝肾血液脑等多器官功能损害严重，出现多器官功能衰竭，以及严重内环境紊乱，持续酸中毒，血气分析PH值在7.07-7.3左右，乳酸大于15mmol/L，于11月4日15：40在局麻下行IABP治疗，术毕HR128次／分，收缩压74mmHg，舒张压63mmHg，平均动脉压72mmHg，反搏压94mmHg，反搏压报警8OmmHg，术后患者心功能无明显改善，于19：20出现心率减慢、血压低，持续予以大剂量血管活性药物维持，患者高乳酸水平一直无法纠正，合并多脏器功能衰竭，予以阿托品及肾上腺素抢救处理，于19：25出现室颤，予以电除颤及持续胸外按压治疗，患者自主心率、血压一直未恢复，考虑循环功能已衰竭，继续给予电除颤、胸外按压、肾上腺素、阿托品等抢救措施，至19：55患者自主心跳仍未恢复，无自主呼吸，大动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定，直径8.0mm，光反射消失，全身紫绀冰冷，心电图显示一直线，宣布临床死亡。至白合连死亡时，其在被告处住院19天，共产生医疗费135059.04元，其中医保统筹支付90235.43元、其他医保支付11277.65元、个人支付33545.96元。此外，二原告根据被告医生的医嘱到药店为白合连购买人血白蛋白和左西孟旦注射液，共支出费用4390元。白合连死亡当日，虽然被告将白合连尸解的必要时以及时限性告知其家属原告白闻，但原告白闻已签署尸解同意书明确表示不同意尸解。白合连死亡后，梧州市医患纠纷人民调解委员会于2019年1月7日受理了原告白闻与被告的医患纠纷。2019年2月26日，原告白闻与被告共同授权梧州市医患纠纷人民调解委员会委托广西金桂司法鉴定中心对“梧州市工人医院对白合连的诊疗行为是否存在过错，是否有因果关系以及参与度”进行鉴定。广西金桂司法鉴定中心受理委托鉴定后，于2019年5月16日出具广西金桂司法鉴定中心［2019］法鉴字第266号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明：根据现有材料，综合分析如下：患者白合连，因“反复胸闷、气促，伴头晕、头痛4年余”于2018年10月16日09时38分门诊步行入院。既往有高血压病史，不规律服用降压药，最高血压可达150/95mmHg；有糖尿病病史，规律注射胰岛素及降糖药，血糖控制尚可；有高血脂病史，规律服用药物（阿伐他汀10mghs）。四年前无明呈诱因下出现胸闷、气促，慢跑400米后，感气促不适，曾到该院住院治疗，诊断为“风湿性心脏病－主动脉瓣狭窄”。出院后一直不规则服用药物治疗，上症反复发作，且进行性加重，目前爬坡及上3层楼梯时感气促不适，跑步时感气促明显加重，平卧及不活动时可缓解，时有头晕不适，偶伴头痛，无恶心、呕吐及肢体麻木，无晕厥史．无黑朦，无发热、寒战、咳嗽、咳痰等不适。本次入院医方予相关检查，CTA提示1．右下肺纤维增殖灶2．主动脉瓣及冠状动脉多发钙化灶3．肝右叶钙化灶4．右肾小囊肿5．左冠状动脉主干及前降支近段多发混合斑块，相应段血管呈局限性中-重度狭窄6．第二角支起始段混合斑块，相应段血管呈局限性重度狭窄7．右冠状动脉近段钙化灶，相应段血管未见狭窄。心脏彩超考虑风湿性心脏病：主动脉瓣重度狭窄，继发性室间隔、左室后壁增厚，左室顺应性减低，左室收缩功能正常，EF76%。冠脉造影提示左右冠脉开口正常，右冠脉优势型，LM无狭窄，LAD近中段弥漫偏心狭窄50-60%，中段动脉粥样硬化，前向血流timi3级，DI近中段狭窄40-50%，前向血流timi3级；LCX无狭窄及痉挛，前向血流timi3级；右冠近段局限狭窄40%，前向血流timi3级。行左乳动脉示无狭窄，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病单支病变，无症状心肌缺血等及其他术前相关检查，综合评估，排除手术禁忌症后履行风险知情告知并签署手术同意书后，于2018-11-01在全身麻醉下行体外循环下主动脉瓣置换+冠脉旁路移植术。根据《外科学》（第8版人民卫生出版社第313页）【治疗】临床上呈现心绞痛、晕厥或心力衰竭者，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2～3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早实施手术治疗，切除病变的瓣膜，进行人工瓣主动脉瓣膜替换术。《临床治疗指南》（心血管分册人民卫生出版社2017年4月第1版第80页）【治疗方案及原则】……3．主动脉瓣膜置换术有主动脉瓣狭窄症状，超声心动图提示主动脉瓣中或重度狭窄的患者应实行主动脉瓣膜置换术。可显著改善预后。《临床技术操作规范》（心血管外科学分册人民军医出版社第145页）【适应症】……5．无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功能受损表现。6．无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如血压低。因此认为，患者入院后，经相关检查结果评估，有手术适应症，医方予以的诊疗及履行风险知情告知义务，未违反诊疗常规。2．《外科学》（第8版人民卫生出版社第38页）感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克。……同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身性炎症反应，结果导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。然而，在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合症：①体温＞38℃或＜36℃;②心率＞90次／分;③呼吸急促>20次／分或过度通气，PaCO2 一审法院认为，患者白合连因“反复胸闷、气促，伴头晕、头痛4年余”到被告处住院治疗，二者之间形成了医疗服务合同关系。根据我国法律的有关规定，医院及其医务人员在诊疗护理患者的医疗服务活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。白合连在接受被告的医疗服务过程中死亡而发生纠纷，二原告作为其第一顺序法定继承人，依法有选择主张被告承担侵权责任的权利。白合连死亡后，梧州市医患纠纷人民调解委员会依法受理了原、被告之间的医患纠纷，并根据原、被告的授权委托广西金桂司法鉴定中心对“梧州市工人医院对白合连的诊疗行为是否存在过错，是否有因果关系以及参与度”进行鉴定。广西金桂司法鉴定中心接受委托后，依法进行了鉴定并出具了广西金桂司法鉴定中心[2019]法鉴字第266号《司法鉴定意见书》，并根据被告的申请，指派了鉴定人李某出庭接受质询。因此，该鉴定意见书的鉴定程序合法，认定事实清楚，对其证明效力，该院依法予以确认。该鉴定意见书中的分析说明认为：患者白合连最终因感染性休克导致多器官功能衰竭而死亡。白合连入院后无证据表明存在院前感染或感染潜伏期；术前被告经相关检查排除手术禁忌症，但未予预防性抗菌药物使用；白合连术后即出现感染，被告予抗感染措施不够及时到位，未尽到谨慎注意义务而存在过错。其过错与白合连死亡后果存在因果关系。考虑白合连存在自身基础疾病及年龄因素，故建议过错参与度为75％以下。根据分析说明，该鉴定意见书的鉴定意见为被告对患者白合连的诊疗行为存在过错，其过错与白合连死亡后果存在因果关系，建议过错参与度为75％以下。该院综合白合连的死因、被告在对白合连的医疗行为过程中存在的过错程度以及白合连存在的自身基础疾病、年龄等情况，对白合连因医疗死亡造成的各项合法合理损失，酌定由被告承担60%的民事赔偿责任，其余损失由白合连自行承担。现二原告诉请要求被告赔偿白合连因医疗死亡造成的各项损失，合理合法，该院予以支持，但其诉请赔偿的款项应依法计算，不合理部分及证据不足部分不予计赔。二原告因白合连死亡造成的合法合理损失为：1.医疗费：关于二原告主张医疗费135059.04元。根据二原告提供的梧州市工人医院入院记录、住院收费票据以及被告提供的白合连在被告处住院治疗的病历[病案号：0001827922]等证据反映，白合连在被告处治疗期间虽然产生了医疗费135059.04元，但其中医保统筹支付了90235.43元、其他医保支付了11277.65元，个人支付的只是33545.96元，因此该院确认属于二原告损失的医疗费为33545.96元，二原告主张超出部分，该院不予支持。2.购买人血白蛋白和左西孟旦注射液支出费用：二原告主张白合连在被告处住院治疗期间原告方根据被告医生的医嘱到药店为白合连购买了人血白蛋白和左西孟旦注射液，共花费4390元，为此提供了住院患者自备药品使用责任书、药店票据、POS签购单等证据予以证实，该院予以确认。3.住院伙食补助费：白合连在被告处住院治疗至其死亡时止共住院19天，现二原告主张白合连的住院伙食补助费为1900元（100元/天×19天），于法有据，该院予以支持。4.营养费：关于二原告主张白合连住院期间的营养费950元（50元/天×19天）。被告虽然没有出具白合连需加强营养的医嘱，但综合白合连进行手术治疗的时间、手术部位、年龄等实际情况，该院酌定白合连自手术之日起至其死亡之日止，即2018年11月1日起至2018年11月4日期间（共4天）需要加强营养，现二原告主张营养费按50元/天计算过高，该院酌定按30元/天计算，即白合连的营养费为120元（30元/天×4天），二原告主张超出部分，该院不予支持。5.护理费：关于二原告主张白合连住院期间护理费3050.10元（58594元/年÷365天×19天）。二原告虽然未能提供充分证据证实白合连住院期间需人护理，但根据白合连的病情、手术时间、手术部位等具体情况，该院酌定白合连手术后至死亡期间（共4天）需人陪护，陪护人员按每天1人计算。现二原告主张白合连的护理费参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中关于居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资58594元的标准计算，于法有据，该院予以支持。因此，白合连的护理费应为642.13元（58594元/年÷365天×4天），对二原告主张超出部分，该院不予以支持。6.死亡赔偿金：白合连（1957年7月20日出生）生前是城镇居民，其死亡时（死亡时间为2018年11月4日）为61周岁，二原告主张白合连的死亡赔偿金参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均可支配收入32436元/年的标准计算19年为616284元（32436元/年×19年），被告庭审中对此无异议，该院予以确认。7.丧葬费：二原告主张白合连的丧葬费参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中关于职工月平均工资6129元的标准计算6个月为36774元（6129元/月×6个月），于法有据，该院予以支持。8.亲属处理丧葬事宜的误工费：关于二原告主张亲属处理白合连丧葬事宜误工费2407.97元（58594元/年÷365天×3人×5天）。虽然二原告未提供证据证实白合连亲属处理其丧葬事宜的具体人数、误工时间、误工损失等情况，但根据实际情况，处理白合连丧葬事宜必然会造成其亲属误工损失，现二原告主张办理白合连丧葬事宜按3人3天计算，与实际情况相符，该院予以确认。因白合连生前是城镇居民，故该院酌定其亲属处理丧葬事宜的误工费参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》城镇居民人均年可支配收入32436元的标准计算为799.79元（32436元/年÷365天×3天×3人），二原告主张超出部分，该院不予支持。9.交通费：二原告虽然没有提供交通费票据，但白合连到被告处进行治疗以及亲属处理其后事确实需要支出相应交通费用，根据白合连到被告处住院治疗以及处理白合连丧葬事宜等具体情况，二原告主张交通费1000元过高，该院酌定交通费为300元为宜，二原告主张超出部分，该院不予支持。10.司法鉴定费：关于二原告主张鉴定费8740元。根据原、被告庭审陈述可知，本案立案受理前，原、被告共同委托司法鉴定机构进行司法鉴定支出了鉴定费8740元，现二原告主张该费用属于白合连死亡造成的损失，于法有据，该院予以确认。11.精神损害抚慰金：关于二原告主张精神损害抚慰金50000元。根据责任划分，被告应承担60%的赔偿责任，现二原告主张精神损害抚慰金50000元过高，该院酌定为30000元。以上1-10项（医疗费33545.96元+购买人血白蛋白和左西孟旦注射液支出费用4390元+住院伙食补助费1900元+营养费120元+护理费642.13元+死亡赔偿金616284元+丧葬费36774元+亲属处理丧葬事宜的误工费799.79元+交通费300元+司法鉴定费8740元）合计703495.88元。根据责任划分，被告应赔偿二原告上述经济损失703495.88元中的422097.53元（703495.88元×60%）及精神损害抚慰金30000元，共计452097.53元。扣减被告已支付的鉴定费4370元，被告还需向二原告赔偿447727.53元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条以及第五十四条之规定，判决：被告梧州市工人医院应于本案判决生效之日起十日内赔偿原告白闻、白丽娜损失447727.53元。 由于双方当事人均未能提供充分的证据否定一审法院查明的事实，故本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，由于涉案患者白合连在接受上诉人梧州市工人医院的医疗服务过程中死亡，致使梧州市工人医院与白合连的子女白闻、白丽娜产生了医患纠纷，梧州市医患纠纷人民调解委员会在受理该医患纠纷的过程中，经梧州市工人医院与白闻、白丽娜的授权，委托了广西金桂司法鉴定中心对“梧州市工人医院对白合连的诊疗行为是否存在过错，是否有因果关系以及参与度”进行鉴定。为此，广西金桂司法鉴定中心作出了[2019]法鉴字第266号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为梧州市工人医院对患者白合连的诊疗行为存在过错，其过错与患者死亡后果存在因果关系，并建议过错参与度为75％以下。一审法院根据该《司法鉴定意见书》，以及综合白合连的死因、梧州市工人医院在对白合连的医疗行为过程中存在的过错程度、白合连自身的疾病及年龄等因素，对白合连因医疗死亡造成的经济损失，酌定由梧州市工人医院承担60%的民事赔偿责任并无不当。上诉人梧州市工人医院上诉主张《司法鉴定意见书》不具有客观性，鉴定结论证据不足，其在医疗过程中无过错，不应承担赔偿责任。由于广西金桂司法鉴定中心属于有鉴定资质的鉴定机构，[2019]法鉴字第266号《司法鉴定意见书》的鉴定程序合法，而且在一审时根据上诉人的申请，鉴定人李某也出庭接受了质询，故一审法院对该鉴定意见书的证明效力予以确认是正确的。上诉人梧州市工人医院没能提供充分的证据否定《司法鉴定意见书》，故上诉人的上诉主张理据不足，本院不予采纳。 综上所述，梧州市工人医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10210元，由上诉人梧州市工人医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  曾 超 审 判 员  刘创祥 审 判 员  林 远 二〇二〇年一月九日 法官助理  朱思华 书 记 员  黄诗媚