四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终13468号 上诉人（一审原告）：唐小林，女，1968年9月9日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 上诉人（一审被告）：成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院），住所地：四川省成都市高新技术产业开发区万象北路18号。 法定代表人：赵聪，院长。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王冰，泰和泰律师事务所律师。 上诉人唐小林、上诉人成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）（以下简称成都市一医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服成都市高新技术产业开发区人民法院（2017）川0191民初2181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人唐小林上诉请求：撤销一审判决，改判成都市一医院赔偿唐小林各项费用462679.6元。事实和理由：（2018）川0191行初334号案件的二审审理中，法院对成都市一医院通过网络提交的新证据并未安排质证，不应作为认定案件事实的依据，一审判决依据（2018）川0191行初334号行政判决书认定给唐小林手术的主刀医生为曾振东、一助为邓红园，存在事实不清；唐小林于2019年2月28日至3月8日在成都市一医院住院治疗的费用是14437.1元，而非个人支付的2324.62元，一审判决扣除社保报销的费用错误；国家并未强制规定工伤标准不能作为评定医疗损害伤残等级标准，一审判决认为四川旭日司法鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》出具的鉴定意见不能作为认定唐小林损害后果的依据，认定事实错误；唐小林至少有食道损伤和胸肺部损伤两个不同部位的伤残等级，一审判决认为四川西南司法鉴定中心评定的是唐小林医疗损害的全部后果，不采信四川旭日司法鉴定所的补充鉴定，事实认定错误；唐小林在一审辩论终结前的2019年4月22日，根据四川省统计局2019年3月15日公布的《2018年四川省国民经济和社会发展统计公报》发布的最新数据向一审法院提交了残疾赔偿金、被扶养人生活费变更申请，一审法院适用2017年的赔偿标准错误；一审判决支持精神损害抚慰金4000元过低；一审判决不支持营养费，认定事实不清；唐小林之母虽生育四个子女，但一子已经于2013年逝世，一审判决按照四名子女计算被扶养人生活费错误；一审判决应当在判决书中明确后续治疗费的主张方式。 针对唐小林的上诉理由和请求，成都市一医院答辩称，唐小林主张的2018年的统计数据不属于一审辩论终结前的数据；一审判决确定精神损害抚慰金恰当；唐小林主张的损害属于人身损害，不应当按照工伤标准进行鉴定；被扶养人生活费请法院依法认定；后续治疗费、辅助器具费已经由鉴定机构进行了鉴定，唐小林关于血栓和肺纤维化的后续治疗费，与唐小林遭受的损害无关。 上诉人成都市一医院上诉请求：撤销一审判决，改判成都市一医院不承担赔偿责任。事实和理由：成都市一医院在一审举证期内主动提供了唐小林在成都市一医院就诊形成的全套病历资料，成都市一医院没有隐匿病历，也不存在拒绝提供病历资料的情形，本案不能适用过错推定；病历不能反映真实病情发展，不能证明已经形成的病历是不真实、不完整的，对于病历内容和时间上的矛盾，成都市一医院在一审审理过程中进行了充分的、合理的解释，病历上的矛盾应当被认定为书写瑕疵，而非病历不真实；监督意见书并未直接认定成都市一医院病历不真实、不完整，与本案没有关联性；鉴定机构基于病历真实性的争议不予受理，病历的真实性问题属于法院认定的问题，法院不能因为鉴定机构不受理佐证病历不真实，在认定病历问题属于瑕疵的情形下，本案是能够得出鉴定意见的，成都市一医院不应承担鉴定不能的后果；唐小林的伤残等级应当重新鉴定，唐小林主张的护理费用没有发票佐证，唐小林没有实际的误工损失，唐小林主张的辅助器具费与成都市一医院的医疗行为无关。 针对成都市一医院的上诉理由和请求，唐小林答辩称，唐小林提起行政诉讼时，行政机关向法庭提供的证据能够证明曾振东在唐小林手术时没有在成都市一医院，成都市一医院提供的病历资料是虚假的；唐小平鱼刺的位置平抵胸椎，入院记录及术前检查均予以了明确，唐小林食管破裂平抵五胸椎，但是手术记录中没有任何记载，成都市一医院伪造了没有损坏食道的手术记录；本案不能进行医疗过错因果关系鉴定的根本原因是成都市一医院没有提供真实、完整的病历资料；唐小林主张的辅助器具是弹力袜，治疗由成都市一医院造成的静脉血栓，与成都市一医院的医疗行为有关。 唐小林向一审法院起诉请求：判令成都市一医院赔偿医疗费82762.08元、护理费12300元、住院伙食补助费4100元、营养费8200元、交通费2000元、误工费20015.6元、残疾赔偿金232512元、被扶养人生活费21205元、精神损害赔偿金50000元、鉴定费2820元、后续治疗费6144.8元、残疾辅助器具费26628元，共计468687.48元。 一审法院认定事实：2014年6月28日，唐小林入四川省人民医院门诊治疗，经食道吞钡检查提示：“钡棉钩挂于食道上段（胸1椎体上缘水平），考虑食道异物所致可能。” 同日16时54分，唐小林入成都市一医院耳鼻喉科住院治疗，完善相关检查，血尿常规、肝肾功、凝血功能未见明显异常，胸片示心肺未见异常。唐小林签署《手术知情同意书》，载明：“本次手术，提请患者及亲属注意的其他事项：1.术中术后出血；2.术中未见异物或异物滑落入胃内则无法取出；3.术后门齿松脱，咽喉部黏膜损伤；4.术后食管穿孔、食道周围炎、纵膈炎、纵膈脓肿、脓胸；5.术后气管食管瘘，进食呛咳，肺部感染等”。21时27分，成都市一医院对唐小林在全麻下行“硬性食道镜检术”。《手术记录单》载明，“术中见患者食道距门齿27cm处两侧粘膜划伤出血，右侧明显，食道入口粘膜肿胀，食道全程未见异物及钡棉。考虑异物已入胃内”。术后予监护、吸氧、禁食等对症支持治疗。 2014年6月29日凌晨，唐小林诉全腹剧痛伴腹胀、呼吸困难，专科检查见会厌及披裂无充血水肿，环咽口稍肿胀，彩色超声检查提示有下腹肠腔积气，会诊建议全腹部CT。成都市一医院对唐小林予曲马多肌注止痛处理。 2014年6月29日下午，唐小林出现右侧胸部疼痛，稍感气紧，无明显呼吸困难，18时54分CT示：右侧液气胸。经与胸外乳腺科会诊后转入胸外乳腺科治疗，急诊行右侧胸腔闭式引流术，引出气体及较多的混浊胸腔积液，并予支持治疗。唐小林右侧胸疼无明显缓解。2014年6月30日9时，经CT示：唐小林食管、后纵膈及右侧胸腔改变，提示多系食管-胸腔瘘形成（瘘口约胸5-7椎体层面）。下午，唐小林出现发热，成都市一医院对唐小林在全麻下行食管破裂修补术+右胸内异物清除术+右侧纵膈感染清创引流术，置右胸腔闭式引流及纵膈引流，术后予以抗感染、营养支持等治疗。2014年7月20日，唐小林经血管彩超示：右侧腓静脉血栓形成，经成都市一医院相关科室会诊，考虑唐小林右侧腓静脉脉管炎伴静脉血栓形成，予以头孢硫脒抗感染、抗凝、红花注射液活血化痰治疗。2014年9月10日，唐小林出院，出院诊断为：1.食道破裂伴右侧液气胸；2.纵膈胸腔感染；3.食道异物？4.左侧胸腔积液（少量）；5.右侧腓静脉脉管炎伴血栓形成；6.肝功能受损。出院医嘱：1.休息一个月；2.继续服用华法林抗凝；3.出院带药；4、胸外科门诊随诊，如有不适及时就诊。 唐小林共花费医疗费69447.06元（未通过城镇职工医疗费统筹支付）。唐小林出院后先后到四川省人民医院、四川大学华西医院、成都高新区桂溪社区卫生服务中心检查治疗，共花费医疗费6799.47元（含购买人血白蛋白3300元）。唐小林于2014年6月30日至2014年9月10日住院期间支出护理费10950元。 2019年2月28日，唐小林入成都中医药大学附属医院住院治疗，2019年3月8日出院，出院诊断为：1.脑梗死；2.脑梗死恢复期；3.肺部感染；4.支气管扩张、肺纤维化；5.甲状腺结节；6.胆囊结石术后；7.食管破裂修补术、右胸内异物清除术及右侧纵膈感染清创引流术、右胸腔闭式引流术后，共花费医疗费14437.1元，其中社保支付12112.48元，个人支付2324.62元，唐小林另支付门诊费用659.26元。 2016年5月18日，四川旭日司法鉴定所对唐小林的伤残等级进行鉴定后出具鉴定意见：被鉴定人唐小林肺功能轻度损伤，其伤残等级参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为八级伤残，唐小林支出鉴定费1000元。2016年4月25日，四川西南司法鉴定中心对唐小林的伤残等级进行鉴定后出具鉴定意见：被鉴定人唐小林食管破裂修补术后，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定为十级伤残，唐小林支出鉴定费1030元。 2016年3月17日，四川求实司法鉴定所对唐小林所需的后续治疗费进行鉴定后，出具鉴定意见：被鉴定人唐小林下肢静脉血栓的后续治疗费共计约需6144.8元，已经发生的治疗下肢深静脉血栓的医疗费应予以认可。同时该《鉴定意见书》载明：被鉴定人唐小林误食鱼刺入院后出现下肢静脉血栓形成，属于慢性期的治疗，慢性期治疗一是药物治疗，每月治疗费用约为262.7元，每周检测凝血酶原一次，每次50.1元，每月复查彩色多普勒一次，每次400元；二是物理治疗，主要是穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法，一般以穿弹力袜为主，每双弹力袜433元，每双的使用寿命为3个月，建议继续治疗6个月。唐小林支出鉴定费790元。2014年8月28日，唐小林购买静脉曲张袜支出5110元，2016年3月1日，唐小林购买静脉曲张袜支出1288元，2017年3月20日，唐小林购买静脉曲张袜支出498元。2018年9月10日，唐小林购买弹力袜支出5280元，2018年11月5日，唐小林购买弹力袜支出5280元。 一审诉讼中，唐小林申请对成都市一医院对唐小林的诊疗行为是否具有过错、该过错行为与损害后果之间是否具有因果关系、该过错行为与损害后果之间的参与度进行司法鉴定，一审法院委托重庆西南司法鉴定所进行司法鉴定。唐小林对病历质证时不认可成都市一医院所提交病历的真实性和完整性，鉴定机构审查后，以“双方争议的是被告的证据是否存在伪造和篡改，而本所的技术条件是针对医方的诊疗行为进行鉴定，贵院的鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”作退案处理。 一审另查明，唐小林是城镇居民，现是成都市树德协进中学职工。唐小林之母贾玉文，于1937年10月10日出生，共生育4个子女。 一审又查明，唐小林于2015年8月13日提起诉讼，2016年12月28日撤回起诉。2017年9月11日，成都市卫生和计划生育委员会向成都市中西医结合医院提出监督意见：“你院应严格按照《病历书写基本规范》的要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。2018年12月24日，一审法院作出（2018）川0191行初334号行政判决书，认定：邓红园于2013年7月26日取得《医师执业证书》;2014年6月28日，唐小林因“食道异物，经口腔进入”于成都市中西医结合医院进行手术，主刀医生曾振东，一助邓红园。（2018）川0191行初334号行政判决书已经发生法律效力。 一审法院认定上述事实，采信了各方当事人身份证明、病历、医疗费用清单、票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、生育子女证明、（2018）川0191行初334号行政判决书、卫生监督意见书、民事裁定书等证据，以及各方当事人的一致陈述。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，患者有损害，医疗机构存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料行为的，推定医疗机构有过错。本案中，唐小林主张成都市一医院未提交完整、真实的病历，存在隐匿、伪造病历资料行为，应推定其存在过错，而成都市一医院予以否认，故本案争议焦点为成都市一医院是否存在隐匿、伪造病历资料的行为。现分析认定如下。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。以及《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条的规定，侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料；患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。同时，参照《病历书写基本规范》第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本案中，1.唐小林主张成都市一医院对其实施手术的为邓红园，而病历显示实施手术的是曾振东，邓红园只是助理，病历不真实，存在伪造病历行为，一审法院经审查认为，生效的（2018）川0191行初334号行政判决书已经认定：2014年6月28日，唐小林“因食道异物，经口腔进入”于成都市中西医结合医院进行手术，主刀医生曾振东，一助邓红园。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证，但当事人有相反证据足以推翻的除外。唐小林在本案中提交的证明其主张的证据与另案行政诉讼作出（2018）川0191行初334号行政判决书认定的证据基本一致，故唐小林在本案中提交的证据不能推翻（2018）川0191行初334号行政判决书的认定，唐小林的上述主张，本案中也不予认定。2.唐小林主张成都市一医院的病历不真实、完整，一审法院经审查认为，唐小林误吞鱼刺后，经四川省人民医院食道吞钡检查提示：钡棉钩挂于食道上段（胸1椎体上缘水平），唐小林于2014年6月28日术前胸片检查，心肺未见异常，结合成都市一医院出具的《手术记录单》记载，“术中见患者食道距门齿27cm处两侧粘膜划伤出血，右侧明显，食道入口粘膜肿胀，食道全程未见异物及钡棉。考虑异物已入胃内”，而2014年6月29日凌晨，唐小林诉全腹剧痛伴腹胀、呼吸困难，2014年6月30日9时，CT示：唐小林食管、后纵膈及右侧胸腔改变，提示多系食管-胸腔瘘形成（瘘口约胸5-7椎体层面）。唐小林术前心肺未见异常，术后不久即出现全腹剧痛伴腹胀、呼吸困难，后经CT检查提示食管-胸腔瘘形成（瘘口约胸5-7椎体层面），成都市一医院出具的《手术知情同意书》记载“术后食管穿孔、食道周围炎、纵膈炎、纵膈脓肿、脓胸；术后气管食管瘘”属于手术过程中的并发症，但成都市一医院提交的该次手术记录单、病程记录等病历未记载唐小林手术过程中食管穿孔、瘘口形成，故成都市一医院提交的病历不能完整、真实的反映唐小林的病情发展过程。3.成都市一医院提交的病历存在多处时间、内容上相互矛盾之处，成都市卫生和计划生育委员会向成都市中西医结合医院提出监督意见，认定成都市一医院提交的病历资料未按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的进行书写，也对此进行了认定。综上，成都市一医院未能提交真实、完整记录诊疗过程的病历资料。 对于双方争议的成都市一医院未能提交真实、完整病历资料属于伪造、隐匿病历资料还是属于病历瑕疵问题，一审法院经审查认为，成都市一医院未能提交真实、完整记录诊疗过程的病历资料，导致不能认定唐小林所出现的损害后果是属于手术过程中的并发症，还是属于医生的不当操作，不属于病历书写瑕疵。一审法院委托鉴定机构进行医疗过错鉴定，但鉴定机构以当事人对病历资料的真实性争议“超出本机构技术条件和鉴定能力”不予受理，导致医疗过错责任无法通过司法鉴定进行认定。根据《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款的规定，应推定成都市一医院存在过错。唐小林以此为由主张成都市一医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，一审法院予以支持。 对于唐小林的相关损失认定如下。1.医疗费，结合唐小林提交的医疗费用票据，扣除社保报销费用合计79230.41元。结合唐小林提交的处方签、病历资料，均是后续治疗产生的合理费用，成都市一医院虽提出异议，但未申请对合理费用进行鉴定，故一审法院按照上述金额确定医疗费用。2.住院伙食补助费，按照住院天数82天计算，每天50元，合计4100元。3.护理费用，参照鉴定意见，唐小林住院期间产生的护理费，有正式票据印证，一审法院予以支持，金额合计10950元。唐小林后续住院的8天也应计算护理费，一审法院按照每天120元计算，合计960元，护理费合计11910元。4.营养费，结合医院病历材料，唐小林受伤后无需加强营养，故其主张的营养费，一审法院不予支持。5.误工费，误工期限为唐小林主张的两次住院期间82天，因唐小林未提交其单位在其住院期间扣发工资的情况，其主张按照每月6900元，一审法院不予支持。一审法院按照其误工期限和2017年四川省职工平均工资58671元计算，合计13180.88元。6.残疾赔偿金，唐小林提交了两份鉴定意见书，证明其伤残等级一处为八级、一处为十级，一审法院经审查认为，四川旭司法鉴定所出具的鉴定意见评定唐小林的伤残等级为八级，是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》所评定，而本案并非工伤事故损害赔偿，不能作为认定唐小林损害后果的依据。四川西南司法鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定唐小林为十级伤残，是针对唐小林医疗损害的全部后果，故一审法院认定唐小林的损害后果为十级伤残。唐小林系城镇居民，其残疾赔偿金按照2017年四川省城镇居民人均可支配收入30727元计算20年，再乘以赔偿系数10%，合计61450元。唐小林之母贾玉文，于1937年10月10日出生，共生育4个子女，其被扶养人生活费按照2017四川农村居民人均消费性支出11397元（唐小林主张的农村居民标准）计算5年，再除以扶养人数4人，乘以赔偿系数10%，合计1424.63元。7.鉴定费1820元，唐小林委托四川旭日司法鉴定所进行伤残等级评定产生的鉴定费1000元由其自行承担。8.后续治疗费，参照鉴定意见，唐小林于2016年3月15日进行鉴定时，鉴定机构建议继续治疗6个月，费用约需6114.8元，截至一审法庭辩论终结之日已超过6个月，唐小林的继续治疗费用已转化为后续门诊费用和购买静脉曲张袜的费用，故一审法院不再支持该费用。9.交通费，结合唐小林多次门诊治疗的事实，一审法院酌情按照普通交通工具确定交通费500元。10.辅助器具费用，参照鉴定意见，唐小林后续治疗期间需要穿弹力袜，唐小林出院后多次购买弹力袜，该费用属于合理费用，一审法院予以支持，费用为17456元。以上合计191071.92元。一审法院结合唐小林的损害后果，酌情确定精神抚慰金4000元。以上合计195071.92元。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决成都市一医院于判决生效后十日内赔偿唐小林医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金，合计195071.92元；驳回唐小林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3147元，由成都市一医院负担。 双方当事人在二审限令的举证期内均未向本院提交证据。 二审另查明，唐小林之母贾玉文育有子女四人，贾玉文之子唐伟于2013年3月去世。 二审认定上述事实，采信了唐小林在一审诉讼中提交的彭州市磁峰镇蟠龙村村民委员会于2017年3月13日出具的《亲属关系证明》。 二审经审理查明的其它事实与一审一致，对一审法院认定的其它事实，本院予以确认。 本院认为，归纳各方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1.成都市一医院应否对唐小林遭受的损害承担赔偿责任？2.一审判决支持的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、交通费、辅助器具费、精神损害抚慰金的金额，以及未支持营养费、后续治疗费是否正确？针对前述争议焦点，本院评述如下： 一、关于成都市一医院应否对唐小林遭受的损害承担赔偿责任的问题 2014年6月28日，唐小林入四川省人民医院门诊治疗，经食道吞钡检查提示：“钡棉钩挂于食道上段（胸1椎体上缘水平），考虑食道异物所致可能。”2014年6月28日，唐小林在成都市一医院接受“硬性食道镜检术”，《手术记录单》中“手术发现”记载，“术中见患者食道距门齿27cm处两侧粘膜划伤出血，右侧明显，食道入口粘膜肿胀，食道全程未见异物及钡棉。考虑异物已入胃内。”2014年6月30日9时，经CT示：唐小林食管、后纵膈及右侧胸腔改变，提示多系食管-胸腔瘘形成（瘘口约胸5-7椎体层面）。2014年7月1日，唐小林在成都市一医院接受“食管破裂修补术+右胸内异物清除术+右侧纵膈感染清创引流术，置右胸腔闭式引流及纵膈引流管”的《手术记录单》中“手术发现”记载，“……齐静下方约2cm处，见食管破裂口位于食管右侧，纵形，长约2cm，食管粘膜外露，探及胃管，破口边缘不规则，明显充血水肿，表面覆着脓苔，有内容物外溢。”对于唐小林约胸5-7椎体层面的食管-胸腔瘘在2014年6月28日的“硬性食道镜检术”《手术记录单》中为何没有记载，成都市一医院在本案一、二审诉讼中始终不能做出合理的解释；结合成都市一医院医师曾振东、医师邓红园在接受成都市卫生和计划生育委员会卫生监督员询问时关于记录唐小林《术后首次病程记录》《术后主刀医师查房记录》《首次查房记录》《术后首次查房记录》等病历资料的相关陈述，以及成都市卫生和计划生育委员会于2017年9月11日向成都市一医院提出的关于“你院应严格按照《病历书写基本规范》的要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的监督意见内容，本院认为，成都市一医院向人民法院提交的唐小林的病历记录不规范、内容有不实。一审诉讼中，为查清成都市一医院针对唐小林的诊断行为是否存在过错、诊疗行为与唐小林主张的损害后果之间是否存在因果关系，一审法院委托了司法鉴定机构进行鉴定，但因成都市一医院提交的唐小林的病历记录不规范、内容有不实，鉴定机构作退案处理，导致法院不能从实体上认定成都市一医院的诊断行为是否存在过错、与唐小林主张的损害后果之间是否存在因果关系等案件基本事实，成都市一医院应当承担相应的不利法律后果。故对成都市一医院关于不应承担本案赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。 二、关于具体的赔偿项目和金额 1.医疗费 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”唐小林在本案中主张的医疗费中，社保报销的部分医疗费并未实际支出，不属于侵权行为导致的实际损害；唐小林关于一审法院未支持其社保报销部分医疗费错误的上诉意见，不符合前述法律规定，本院不予采纳。 2.护理费 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”一审判决依据唐小林提交的护理费用票据确定唐小林2014年6月28日至2014年9月10日住院期间的护理费10950元，并参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准120元/天计算唐小林后续住院8天的护理费，符合前述司法解释的规定。唐小林关于按照150元/天的标准计算82天护理费的上诉请求，没有法律依据。 3.营养费 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”唐小林的伤残等级评定为十级，加强营养实属必须。一审判决未支持唐小林关于营养费的诉讼请求，适用法律错误。本院根据唐小林的伤残情况，酌情确认唐小林的营养费为1500元。 4.误工费 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”唐小林系成都市树德协进中学职工，有固定收入，其误工费应当按照实际减少的收入计算。唐小林在本案中虽主张因住院治疗被用人单位扣发了工资，但是不能提供证据证明扣发工资的相关事实，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，唐小林应当承担举证不能的法律后果。故其关于误工费的诉讼请求，不应得到支持。 5.残疾赔偿金 ①劳动能力鉴定是指劳动能力鉴定机构对劳动者在职业活动中因工负伤或患职业病后，根据国家工伤保险法规规定，在评定伤残等级时通过医学检查对劳动功能障碍程度（伤残程度）和生活自理障碍程度做出的判定结论。本案系唐小林提起的医疗损害责任纠纷案件，唐小林在本案中主张的损害后果亦非在职业活动中因工负伤或患职业病导致，唐小林关于其残疾等级应当按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准进行评定的上诉理由不能成立。 ②四川西南司法鉴定中心于2016年4月25日作出的川西南鉴[2016]临鉴字第0462号司法鉴定意见书，依据的是唐小林向四川西南司法鉴定中心提交的2014年6月28日至2014年9月30日在成都市一医院住院治疗的病历资料，以及四川大学华西医院于2016年4月5日出具的肺功能报告，该肺功能报告载明了“MVV、V25、BR、DLCO轻度下降。患者小气道气流稍受限，弥散功能轻度降低，通气储备功能轻度下降，肺功能轻度受损”等内容。唐小林关于四川西南司法鉴定中心作出的川西南鉴[2016]临鉴字第0462号司法鉴定意见书评定伤残等级时，未考虑其胸肺部损伤的上诉意见，没有事实依据。成都市一医院上诉认为唐小林的残疾等级应当进行重新鉴定，但是对川西南鉴[2016]临鉴字第0462号司法鉴定意见书不能提出明确的异议理由，也不能提供相反证据予以反驳，对其该上诉意见，本院亦不予采纳。 ③《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整”、“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”本案一审辩论终结的时间是2019年4月22日，国家统计局四川调查总队于2019年1月21日发布了2018年度四川省城镇居民人均可支配收入为33216元/年。唐小林在2019年4月22日进行的一审庭审中明确提出依据新的统计数据33216元/年主张残疾赔偿金，其残疾赔偿金应当按照2018年度四川省城镇居民人均可支配收入计算为66432元（33216元/年×20年×10%）。一审判决按照2017年度四川省城镇居民人均可支配收入计算唐小林的残疾赔偿金确有错误，应予纠正。 6.被扶养人生活费 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”唐小林在一审诉讼中提交的彭州市磁峰镇蟠龙村村民委员会于2017年3月13日出具的《亲属关系证明》，能够证明唐小林之母即被扶养人贾玉文育有子女四人，儿子唐伟于2013年3月去世的事实。贾玉文的扶养人应确定为3人。本案一审辩论终结的时间是2019年4月22日，国家统计局四川调查总队于2019年1月21日发布了2018年度四川省城镇居民人均消费性支出为23484元/年。唐小林在2019年4月22日进行的一审庭审中明确提出依据新的统计数据12723元/年主张被扶养人生活费21205元，其被扶养人生活费依其主张的统计数据应当计算为2120.5元（12723元/年×5年×10%÷3人）。一审判决计算被扶养人生活费的统计数据和确定贾玉文的扶养人人数均有错误，本院亦予以纠正。 7.鉴定费 唐小林在本案中主张的损害后果并非在职业活动中因工负伤或患职业病导致，唐小林委托四川旭日司法鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准评定伤残等级而产生的鉴定费用1000元，不属于其主张权利的必要费用。故对唐小林关于该笔鉴定费用1000元的上诉请求，本院不予支持。 8.后续治疗费 唐小林在一审诉讼中提交的四川求实司法鉴定所于2016年3月17日出具的川求实鉴[2016]临鉴字第1748号法医学鉴定意见书，载明建议唐小林再继续治疗6个月，所需的具体后续治疗费为：口服华法灵钠片抗凝血治疗，并每周监测血凝情况一次；口服肠溶阿司匹林片、地奥司明片及银杏叶片抗血小板治疗，并每周检测凝血酶原时间一次；每月复查彩色多普勒一次；穿弹力袜物理治疗。一审法院作出判决的时间为2019年6月17日，至一审法院作出判决前，唐小林依据川求实鉴[2016]临鉴字第1748号法医学鉴定意见书所主张的后续治疗费早已实际产生，一审判决未采信唐小林提交的川求实鉴[2016]临鉴字第1748号法医学鉴定意见书，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第十九条关于“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定。同时，对于唐小林主张的该笔费用，因已实际发生，一审法院依据唐小林提交的在四川省人民医院、四川大学华西医院、成都高新区桂溪社区卫生服务中心检查治疗的相关病历、医疗费用票据，以及唐小林提交的购买静脉曲张袜的相关票据，分别在医疗费和辅助器具费项目内已经予以了支持。唐小林现上诉请求本院明确其后续治疗费可另行主张，本院不予支持。 9.交通费 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”一审判决酌定交通费金额500元，与唐小林就医治疗的地点、时间、人数、次数相当，未超出自由裁量的合理限度，本院不作调整。 10.辅助器具费 ①唐小林2014年9月10日出院时，出院诊断有“右侧腓静脉脉管炎伴血栓形成”，出院后进行穿弹力袜物理治疗实属必须，四川求实司法鉴定所出具的川求实鉴[2016]临鉴字第1748号法医学鉴定意见书也佐证了穿弹力袜物理治疗相关费用的必要性。因成都市一医院应当对唐小林遭受的损害承担全部赔偿责任，对成都市一医院关于前述辅助器具费与其无关的上诉意见，本院不予采纳。 ②唐小林上诉主张除一审判决确定的辅助器具费外，2018年4月3日支出了弹力袜费用9360元，但因不能提交购买发票等证据证明，应当承担举证不能的法律后果，故对其前述费用的上诉请求，本院不予支持。 11.精神损害抚慰金 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”唐小林的伤残等级评定为十级，一审判决酌情确定的精神损害抚慰金4000元，与唐小林的损害后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素相当，并未超出自由裁量的合理限度。对唐小林关于一审判决酌定精神损害抚慰金过低的上诉意见，本院不予采纳。 综上，唐小林、成都市一医院的上诉理由部分成立，本院对其相应的上诉请求予以支持。依据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，对双方当事人未上诉提出异议的赔偿项目和金额，本院不作调整。并确认成都市一医院应当赔偿唐小林医疗费79230.41元、住院伙食补助费4100元、护理费11910元、营养费1500元、残疾赔偿金68552.5元（66432元+被扶养人生活费2120.5元）、鉴定费1820元、交通费500元、辅助器具费用17456元、精神损害抚慰金4000元，合计189068.91元。一审判决认定事实基本清楚，但适用法律部分错误，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百九十六条、第二百零七条、第三百二十三条，参照《国务院诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，判决如下： 一、撤销成都市高新技术产业开发区人民法院（2017）川0191民初2181号民事判决； 二、成都市中西医结合医院于本判决书生效之日起十日内赔偿唐小林医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、辅助器具费用、精神损害抚慰金，合计189068.91元； 三、驳回唐小林的其它诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取3147元，由唐小林负担1878元、成都市中西医结合医院负担1269元；二审案件受理费3113元，由唐小林负担1784元、成都市中西医结合医院负担1329元（唐小林多预交的一审案件受理费，由一审法院退还；成都市中西医结合医院应负担的一审案件受理费，于收到本判决书之日起七日内向一审法院交纳；唐小林多预交的二审案件受理费3530元、成都市中西医结合医院多预交的二审案件受理费2872元，本院均予以退还）。 本判决为终审判决。 审判长  徐苑效 审判员  唐 健 审判员  牛玉洲 二〇二〇年一月十六日 书记员  王 丹