上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终12906号上诉人（原审原告）：陆美英，女，1938年4月10日出生，汉族，住江苏省启东市。上诉人（原审原告）：施霞，女，1969年3月24日出生，汉族，住江苏省无锡市崇安区。委托诉讼代理人:雍东(系施霞丈夫)，汉族，住同上。上诉人（原审原告）：施艳（曾用名施燕），女，1971年10月5日出生，汉族，住江苏省南京市雨花台区。上诉人（原审原告）：徐舒（曾用名施媛），女，1979年1月20日出生，汉族，住上海市浦东新区。上列四上诉人共同委托诉讼代理人:徐学友，北京市盈科（无锡）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路180号。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨捷，系医院工作人员。上诉人陆美英、施霞、施艳、徐舒（以下简称“陆美英等四人”）因与被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2017）沪0104民初28456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陆美英等四人上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审的全部诉讼请求或者将案件发回重审。事实和理由：在患者手术后，中山医院仅按照常规术后处理，并没有对突发情况进行抢救处理。病历上记载的突发情况处理措施实际并没有实施。如发病后的会诊、心电图、后期的用药、后期治疗等均是不存在的。患者被送入ICU前已无生命体征，此后没有进行相应的抢救治疗。中山医院在术前可做全面的检查及预防，但其未及时采取措施避免后果发生。中山医院在整个治疗过程中多次改变诊疗内容，证明中山医院在诊疗过程中存在错误。关于病历的真实性，医学会答复是由法院认定，法院移交的均视为真实，导致鉴定时病历没有经双方质证。中山医院称医生连续63小时上班的事实与现有劳动法及客观常识不符合。病史记载的时间与实际存在出入，为此上诉人在一审中提供了陪护家属根据回忆制作的记录表。中山医院在整个治疗中存在后补病历、伪造虚假病历的情况。上诉人在一审中提出申请鉴定人员出庭，但中山医院不同意，属于程序违法。医学会根据伪造的病历作出的鉴定意见存在错误。故要求中山医院提供抢救过程的视频，但遭中山医院拒绝。被上诉人中山医院辩称，陪护家属记录表不属于新证据，该记录表系上诉人在纠纷发生后根据回忆自行制作，非客观的病历材料，回忆的时间点、内容及治疗措施可能与中山医院存在差异。上诉人对病历、诊疗问题所提出的异议，医学会在鉴定中均有涉及。中山医院的病历记载是出于客观记录诊疗行为，目的是为病人服务，并非为诉讼准备。医生记载病历均是根据实际诊疗过程。鉴定前，病历已在一审法院的主持下完成质证。上诉人对病历的真实性提出异议，但没有提供相反证据证明。中山医院不存在伪造病历问题，要求维持原判。陆美英等四人向一审法院起诉请求：1.判令中山医院赔偿医疗费65,000元（人民币，下同）、丧葬费46,236元、交通费10,000元、死亡赔偿金312,030元、精神损害抚慰金100,000元，合计533,266元；2.本案司法鉴定费及诉讼费由中山医院负担。一审法院认定事实：涉案患者施某出生于1934年12月15日，属非农业家庭户籍，其系陆美英的丈夫，系施霞、施艳、徐舒的父亲。2016年8月31日患者因双髋不适伴活动障碍4年、加重2月而入住中山医院骨科。入院记录现病史记载：2012年双髋酸痛伴活动障碍,以右髋为重，2012年6月25日中山医院处摄片示股骨头坏死可能；近2月症状加重,自主行走不足100米,需借助轮椅推行；既往曾有右股骨颈骨折手术史,左股骨上端骨折手术史;有高血压、房颤、肥厚性心肌病,服用拜新同、泰嘉、倍他乐克。患者入院查体:神清,步态缓慢,左侧下肢较右侧下肢缩短约1cm,双侧髋关节可见手术瘢痕,外展40度,内收20度,内旋10度,外旋10度,双下肢可见皮肤色素沉着,足背动脉搏动减弱,双下肢皮温稍低,血压150/90mmHg,心率78次/分,律齐,双肺呼吸音清。中山医院予入院诊断:右侧髋关节炎、左侧髋关节内固定术后、高血压病、心尖肥厚型心肌病。入院当日，髋关节X线摄片示左股骨上段及右股骨颈术后改变,右股骨头坏死可能；胸片示左下肺陈旧灶机会大,心影增大,肺动脉高压可能。9月1日心电图示房颤、顺钟向转位、ST-T改变(ST段水平型及下垂型压低0.5-1mm,伴T波双相、倒置≤3mm)；肺功能报告示中度限制性通气功能障碍；双下肢CTA(CT血管造影)示腹主动脉下段闭塞,累及髂外分叉处，双下肢动脉多发斑块伴管腔轻度狭窄；肌酐119umo1/L(参考值44-115umo1/L),估算肾小球滤过率50ml/min/1(参考值﹥60ml/min/1),尿酸610umo1/L(参考值208-428umo1/L)；D-二聚体1.44mg/L(参考值0-0.8mg/L)；动脉血气分析正常范围。9月2日超声示双侧股总动脉多发斑块形成。9月5日心超示心尖肥厚型心肌病,累及室间隔;双房明显增大(左房78mm×58mm,右房67×45mm)伴轻中度二尖瓣及中度三尖瓣反流、左室舒张功能减退;中度肺动脉高压(52mmHg);主动脉瓣钙化;左室射血分数57%。请血管外科、麻醉科及心内科会诊,指导诊治。9月7日10时许患者转入手术室，后行全髋关节置换术(Depuy),术中出血500ml,未输血，至14时10分许转出手术室。术后给予I级护理、心电监护、吸氧、头孢替安、氨溴索、兰索拉唑、氯化钾、万汶等处理。14时46分查肌酸激酶MB质量5.3ng/ml(参考值0-4.87ng/m1),氨基末端利钠肽前体1468pg/ml(参考值0-300pg/ml),肌红蛋白444.7ng/ml(参考值28-72ng/ml),肌钙蛋白(—)。19时许患者诉头晕不适,有恶心,无心悸、呕吐。查肌酸激酶MB质量8.06ng/ml,氨基末端利钠肽前体1907pg/ml,肌红蛋白467.8ng/ml,肌钙蛋白0.035ng/m1(参考值0-0.03ng/ml)。19时31分心电图示心率88次/分,房颤、ST-T改变(ST段水平型及下垂型压低0.5-1mm,伴T波低平、双相、浅倒置)。电话咨询心内科总值班,建议降心率+利尿,予倍他乐克23.75mg+托拉塞米5mg口服,观察心率及尿量。至9月8日2时06分期间心率波动于85-100次/分,氧饱和度99%。2时27分患者诉恶心伴呕吐,关镇痛泵。2时31分患者诉胸闷、心悸、出汗多,心率118次/分,呼吸22次/分,氧饱和度93%。3时06分患者心率121次/分,呼吸22次/分,血压126/72mmHg,氧饱和度92%。3时20分心电图示心率117次/分,房颤伴快速心室率、偶发室性早搏,ST-T改变(ST段水平型及下垂型压低1-2mm,伴T波双相、倒置≤4mm),AVR导联ST段抬高2mm。请示心内科总值班后,3时50分给予可达龙150mg静推。3时52分患者痰多不易咳出,心率97次/分,呼吸24次/分,氧饱和度78%,给予协助拍背咳痰。4时01分，心率98次/分,呼吸28次/分,血压139/77mmHg,氧饱和度76%,改为面罩吸氧8L/分。4时17分心率103次/分,呼吸27次/分,氧饱和度65%,痰咳不出,予半卧位,拍背。4时25分患者家属自行扶患者起床坐床旁,患者主诉头晕、视物不清。4时29分给予速尿20mg静推。4时30分患者仍有意识,呼之能应,床旁监护心率90次/分,氧饱和度由70%突至测量不出,转运外科监护室过程中意识模糊、呼之不应,4时47分左右送至外科监护室。入室查体神志不清,呼吸骤停,心率、血压、氧饱和度均测不出,双肺呼吸音粗,散在干、湿啰音,四肢肌力正常,给予告病危、心外按压、气管插管、机械通气、扩容、解痉、扩冠、促醒等处理。4时45分血气分析示PH7.00(参考值7.35-7.45),血氧分压80.6mmHg(参考值83-108mmHg),二氧化碳分压48.9mmHg(参考值35-45mmHg),氧饱和度88.4%(参考值95-99%),乳酸11.1(参考值0.5-1.7)。5时，心率120次/分,血压146/75mmHg,氧饱和度72%。考虑肺栓塞、反流误吸等不能排除。5时20分氧饱和度93%,心电图示房扑伴不固定型房室传导阻滞,显著ST段异常,心肌损伤。查肌酸激酶MB质量11.3ng/ml,氨基末端利钠肽前体6395pg/ml,肌红蛋白1570ng/ml,肌钙蛋白0.070ng/ml。心内科会诊诊断ACS(急性冠脉综合征),建议肝素、拜阿司匹林、托拉塞米、乙酰半胱氨酸等治疗。血白细胞20.4×109/L(参考值3.5-9.5×109/L),D-二聚体16.99mg/L,肌酐121umo1/L,丙氨酸氨基转移酶86U/L(参考值9-50U/L)。降钙素原57.15ng/ml(参考值＜0.5ng/ml)。床边胸片示两肺炎症或渗出,左侧胸水。床边心超示心尖肥厚型心肌病,累及室间隔;双房增大伴轻度二尖瓣及轻中度三尖瓣反流;轻度肺动脉高压(44mmHg);主动脉瓣钙化;左室射血分数55%。当晚患者发热38℃,全天尿量2240m1。9月9日，患者肌酐264umo1/L,估算肾小球滤过率19ml/min/1,全天尿量595ml,肾内科会诊诊断急性肾损伤,给予床旁血液净化治疗、利尿等,考虑患者曾有饮水呛咳后出现低氧血症,考虑误吸后肺部感染,调整抗生素为美罗培南抗感染。痰培养(9月12日出具结果)示鲍曼不动杆菌2+。9月10日行纤维支气管镜,见隆突处大量黄粘痰、右支气管内大量黄粘痰予以吸除,右中肺开口处大量血粘痰,予吸除后仍见少量泡沫样血性痰。氨基末端利钠肽前体31951pg/ml,肌酐379umo1/L。当晚行床旁血液净化治疗,血压进行性下降,给予升压治疗未见好转,后患者心跳停止,行胸外按压等,19时40分宣告患者临床死亡。死亡诊断:右髋关节炎、左侧髋关节内固定术后、高血压病、心尖肥厚型心肌病、肺部感染、呼吸衰竭、肾功能不全、多脏器功能衰竭。患者死亡后，陆美英等四人对于中山医院的案涉诊疗行为提出质疑，为此双方于2016年9月12日封存了患者的住院病史。后陆美英等四人向一审法院提起本案诉讼。经当事人确认一致，一审法院委托上海市医学会就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定。上海市医学会于2018年3月7日组织专家鉴定，后出具医疗损害鉴定意见书。其鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害；中山医院在医疗活动中存在患者出现氧和度明显下降时，期间措施欠得力的医疗过错,不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害中山医院的责任程度为轻微责任。其鉴定分析意见认为：1.诊断和手术指征:根据患者症状(双髋不适伴活动障碍4年,加重2月)、体征(神清,步态缓慢,左侧下肢较右侧下肢缩短约1cm,双侧髋关节可见手术瘢痕,外展40度,内收20度,内旋10度,外旋10度,双下肢可见皮肤色素沉着,足背动脉搏动减弱,双下肢皮温稍低,血压150/90mmHg)及辅助检查(髋关节X线摄片示左股骨上段及右股骨颈术后改变,右股骨头坏死可能),医方诊断“右侧髋关节炎、左侧髋关节内固定术后”正确,行全髋关节置换术有指征；2.术后初步处置:2016年9月7日19时许患者诉头晕不适,有恶心,查心肌标志物、心电图,电话咨询心内科总值班,给予倍他乐克及托拉塞米口服降心率、利尿治疗,继续观察心率等。至9月8日2时06分期间心率波动于85-100次/分,氧饱和度99%。2时27分患者诉恶心伴呕吐,医方关镇痛泵。2时31分患者诉胸闷、心悸、出汗多,心率118次/分,呼吸22次/分,氧饱和度93%。3时20分复查心电图示房颤伴快速心室率、偶发室性早搏,ST-T改变,AVR导联ST段抬高2mm。请示心内科总值班,3时50分给予可达龙150mg静推。3时52分患者痰多不易咳出,心率97次/分,呼吸24次/分,氧饱和度78%,医方给予协助拍背咳痰。医方以上处理无违规；3.后续抢救:患者发生意识障碍、呼吸骤停,心率、血压、氧饱和度均测不出后,医方先后给予告病危、心外按压、气管插管、机械通气、扩容、解痉、扩冠、促醒、抗感染、床旁血液净化等处理,抢救措施符合医疗常规；4.存在过错:2016年9月8日4时许患者氧饱和度持续低于80%,至4时47分转入外科监护室,医方的处置欠积极、有力，其应尽快将患者转入监护室进一步诊治。持续缺氧状态对患者的预后有负面影响,不排除与患者死亡有一定的因果关系；5.死亡原因:患者系高龄老人,有高血压病、肥厚型心肌病心血管基础疾病,机体对手术、麻醉等应激的反应能力相对下降。结合病情演变、胸片、痰培养、纤维支气管镜(气道内见大量黄粘痰)等检查,考虑肺部感染(以呕吐物误吸可能性大)引发呼吸衰竭、肾功能不全、多脏器功能衰竭,最终导致死亡。手术、全身麻醉后并发肺部感染系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。陆美英等四人对上述鉴定意见提出异议，其认为：1.鉴定意见认为中山医院医疗过错与患者死亡之间存在一定因果关系，但又认定中山医院责任程度为轻微责任，存在冲突和矛盾，要求作出相应解释；2.鉴定意见认为患者死亡原因考虑为肺部感染(以呕吐物误吸可能性大)引发呼吸衰竭、肾功能不全、多脏器功能衰竭,最终导致死亡，但根据医嘱及病程记录等相关材料，在患者呼吸心跳停止前中山医院并无针对呕吐物误吸及肺部感染的预防性措施或治疗行为，相关的药物及治疗行为都是针对心脏和血栓，亦无任何会诊记录，要求鉴定专家对此作出过错及因果关系的认定；3.根据患者护理的家属亲历及记录，患者2016年9月7日术后在14时35分床旁监护仪心电监控即开始报警，至9月8日凌晨0时05分氧饱和度开始报警并逐渐加重，但中山医院一直称系监护仪器故障，且在患方多次要求送ICU抢救情况下都以ICU无床位为由予以拒绝，直至3时20分患者氧饱和度低于75%、不能躺下呼吸、意识开始模糊，值班医生才于3时40分告知正办理转ICU事宜但未立即行动，至3时50分床旁监护仪监测不到任何数据时才将患者紧急送ICU，患者实际是在4时许即已送入ICU。中山医院为掩盖其过错，对当日患者送ICU抢救之前的治疗过程及数据进行了编造：根据病史中的病程录、医嘱单，2016年9月8日4时23分床位医生通过电脑录入病程录、4时35分其又通过电脑开具临时医嘱、患者4时44分即从骨科八病区转入外科监护室，上述三个时间点均是电脑系统自动生成时间，但同一医生在患者送入外科监护室之前的紧急处理期还在操作电脑及患者在短时期内完成移床、评估、处置、情况说明交接及录入病史等均不符常理。根据临时医嘱单，在2016年9月8日3时19分、3时43分、4时27分、4时35分四条血栓用药医嘱开始时间如果如鉴定意见所引述的中山医院病史记录，则跨越骨科和外科监护室，且是由同一护士执行，此在中山医院医院不可能发生。上述情况印证了陆美英等四人所主张的患者系9月8日4时送入外科监护室，之后中山医院骨科医生才赶回病房编造了相关病史，鉴定意见引用了中山医院编造的病史而作出了错误认定；4.鉴定意见认为中山医院对患者的后续抢救符合医疗常规，但根据病史反映，中山医院医生钟某从患者进入外科监护室直至患者死亡期间，有连续63小时不间断地为患者开具医嘱，占患者在外科监护室所有医嘱的85%，明显不符事实。2016年9月10日治疗现场，中山医院是在19时35分宣告患者死亡的，但病程记录自动生成时间却显示该日19时38分还进行了一次“静脉超滤术”。同时在患者进入外科监护室后，中山医院从未有要求缴纳任何费用。以上均说明所谓外科监护室的抢救治疗仅是采取了技术手段维持患者呼吸心跳且欲盖弥彰地记录患者还有意识表现，中山医院实际并无实质性地治疗行为。陆美英等四人坚持认为患者在进入外科监护室前已死亡；5.鉴定意见引述了中山医院陈述，即患者系因肺部感染鲍曼不动杆菌导致死亡，但该类感染一般发生于切开器官插管后，而患者是在入外科监护室后实施气管切开插管，故鉴定意见应当明确感染发生的具体时间段以及患者被送入外科监护室前发生心跳、呼吸骤停的原因。针对陆美英等四人对医疗损害鉴定意见提出的异议，经一审法院征询后，上海市医学会出具回复函，主要内容为：1.医方责任程度是指医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小。责任程度的划分,视医疗过失行为、患者自身疾病及医疗风险、其他因素在损害后果中的各自参与度而定,反映医疗过失行为对损害结果的参与作用大小。完全责任指医疗损害后果完全由医疗过失行为造成。主要责任指医疗损害后果主要由医疗过失行为造成,其他因素起次要责任。轻微责任指医疗损害后果主要由其他因素造成,医疗过失行为起轻微责任。本例中患者系82岁高龄老人,有高血压病、肥厚型心肌病心血管基础疾病,全髋关节置换术后肺部感染引发呼吸衰竭、肾功能不全、多脏器功能衰竭,是最终死亡的主要因素。考虑医方医疗活动中存在患者出现氧饱和度明显下降时期间措施欠得力的医疗不足(未尽快转入监护室),但根据患者病情,即使尽早转入监护室,救治成功的有效性也有限,故认为医方承担轻微责任；2.2016年9月7日患者行全髋关节置换术,术后给予I级护理、心电监护、吸氧、头孢替安防止感染、氨溴索化痰、兰索拉唑保护胃黏膜、氯化钾补充电解质、万汶补充容量等处理,也嘱患者术后6小时禁食,以上均对呕吐误吸及肺部感染有防治作用。3.关于肺部感染。2016年9月8日4时左右患者胸闷、咳痰不出、氧饱和度下降,9月8日床边胸片示两肺炎症或渗出,左侧胸水,9月9日痰培养(9月12日出具报告)示鲍曼不动杆菌,9月10日纤维支气管镜检查见气道内大量黄粘痰。结合以上临床表现及辅助检查,支持肺部感染的诊断。住院数日的患者均存在发生院内感染的机会,包括呼吸道感染、泌尿道感染、伤口感染等。鲍曼不动杆菌是院内感染的常见菌种,在现有医学科学技术条件下,院内感染难以完全避免,在普通病房和ICU均可能发生。肺部感染引发呼吸衰竭可引起心跳、呼吸骤停；4.关于鉴定材料真实性。专家鉴定组系依据经法院质证后移交的鉴定材料作出鉴定结论,对鉴定材料真实性有异议,请向法院提出。针对上海市医学会出具的回复函，陆美英等四人坚持认为，其对中山医院病史资料所提出的异议均有相应的依据，上海市医学会鉴定意见及其回复意见对于陆美英等四人的质疑未予甄别、判定，并依据中山医院伪造病史作出了错误认定。同时鉴定人无正当理由不出庭质证，其鉴定意见不应予以采纳。一审法院另查明，患者住院病史如下记载：2016年9月8日4时23分病程记录及5时27分病程记录（补充4时23分病程录），落款均为中山医院骨科医生曹某/张某，由曹某手写签字；2016年9月8日4时40分，护士陈波在护理记录单上手写记载“患者转外监治疗”；2016年9月8日4时44分曹某开具长期医嘱，内容为患者从八病区转入外科监护室，执行护士为陈波；中山医院转运交接SBAR评估单手写记载，2016年9月8日4时48分患者由骨科转入外监；2016年9月8日4时48分始，中山医院外监病房危重病人监护单上有手写记录的患者心率、呼吸、血压、氧饱和度评估记录及用药记录；2016年9月8日3时19分、3时43分、4时27分、4时35分医生张某分别开具临时医嘱用药，医嘱开始时间分别为当日4时、4时、5时、5时，护士执行时间分别为4时9分、4时20分、4时29分、4时43分，执行护士均为陈波；2016年9月8日5时23分、5时31分、6时07分、6时40分、7时05分、7时08分、7时10分、7时42分、8时、8时06分、10时30分、10时36分、14时26分、14时34分、14时36分、15时19分、15时21分、17时03分、22时05分、23时08分、23时13分，及9月9日0时20分、6时15分、9时53分、11时08分、14时02分、14时17分、14时21分、14时23分、14时28分、14时29分、15时15分、17时23分、20时05分、22时04分、22时34分、23时57分，以及9月10日0时、1时12分、5时22分、5时31分、5时58分、7时56分、8时04分、10时40分、11时41分、14时33分、15时35分、15时39分、15时48分、15时49分、16时06分、16时35分、16时56分、16时59分、17时24分、17时38分、17时46分、17时47分、17时57分、18时22分、18时25分、18时26分、18时37分、18时41分、18时42分、19时36分、19时37分、20时25分，中山医院外科监护室医生钟某分别为患者录入临时医嘱，其中9月10日20时25分的六条医嘱，医嘱开始时间和护士执行时间相同，分别为19时25分至19时37分间。2016年9月8日6时07分、6时08分、6时09分、7时05分、8时、8时01分、8时02分、8时06分、10时30分、10时36分及9月9日11时41分、14时21分、16时43分、17时18分，钟某为患者录入长期医嘱。另根据临时医嘱单记载2016年9月10日19时38分，中山医院处医生许某录入“静脉超滤术”医嘱，该医嘱开始时间19时35分、护士执行时间19时38分，该医嘱在病程录中有对应记录。一审法院再查明，根据中山医院提交的患者住院费用汇总单显示，患者在案涉住院治疗期间共产生医疗费112,272.58元，其中陆美英等四人于2016年8月31日、9月7日共已预付65,000元，上述住院治疗费用尚未结算，在案中山医院要求一并予以处理以抵偿赔偿费用。陆美英等四人对中山医院主张的住院医疗费用金额不予认可，其表示相应费用的收取中山医院事先未告知患方，且缺乏收费依据及发票，在后期抢救阶段很多药物均未实际使用，故不同意在本案中一并处理中山医院所主张的医疗费用。一审法院认为，首先，根据当事人申请及协商一致，一审法院委托上海市医学会进行了医疗损害鉴定，在陆美英等四人对鉴定意见提出异议后，上海市医学会又进行了书面回复，符合相关诉讼程序要求，陆美英等四人认为鉴定人不出庭作证即不应采信其鉴定意见，缺乏依据。其次，关于陆美英等四人提出的中山医院编造病史问题。一审法院经综合审查患者住院病史后认为，本案患者术后于2016年9月7日晚间及9月8日凌晨时段发生病情变化并逐步加重情况，在此期间中山医院骨科及外科监护室医护人员对患者的抢救治疗分段及分工明确，病史中的病程录、医嘱、护理记录单、转运交接单所记录的相应时间节点基本一致，部分存在些许差别则可能系电子病历录入随电脑系统时间而手写病史根据计时器时间记录所造成，故相关时间节点并不存在矛盾之处。在对患者进行抢救期间，中山医院部分医嘱执行时间早于医嘱开始时间但晚于医嘱录入时间、部分医嘱录入时间在患者死亡后但执行时间系在患者死亡前，亦均符合紧急情况下的治疗及病史录入流程。陆美英等四人提出的具体异议中，2016年9月8日4时23分、4时35分及4时44分的病史分别系由中山医院两位医生录入，而即使系同一医生录入，在医护分工情况下亦没有依据证明其系事后编造；2016年9月8日3时19分、3时43分、4时27分、4时35分的临时医嘱，其医嘱开始时间虽分别为4时和5时，但其执行时间均在转运至外科监护室之前，执行护士亦均为骨科护士陈波，可见中山医院根据患者情况提早执行医嘱，并无证据证明其违反诊疗规范或者是存在不合理之处，亦不存在陆美英等四人所主张的护士跨科室执行医嘱；关于中山医院外科监护室医生钟某长时间开具医嘱的情形，经审核相关医嘱单具体开具时间及其期间间隔，其在某些时间段特别是在晚间有相当长时间的间隔，反映了当事医生在相关时间段内确实亦有休息的情况，同时其符合目前医疗体制下三级甲等医院医生在处置危重病人时的工作强度状况，故陆美英等四人主张所谓该医生连续63小时开具医嘱并非不存在可能性。据此，陆美英等四人主张患者实际是在2016年9月8日4时被送入外科监护室、中山医院存在编造病历情况，依据不足，不予采信。最后，上海市医学会医疗损害鉴定意见及回复函，就中山医院是否延误了对患者抢救、中山医院采取的诊疗措施是否合理、患者自身病情的特点及其预后、患者发生肺部感染的原因及其最终死亡原因等均作了分析、认定，同时亦认定了中山医院存在救治措施欠得力的过错，并在此基础上从临床医学角度综合评价认定中山医院的诊疗过错与患者死亡的人身损害后果之间是否存在因果关系及责任程度。经审查，相应意见对于本案医患争议的分析全面细致，没有证据可以证明其就因果关系问题以及责任程度的评判违背本案的诊疗事实及相应诊疗规范，故对鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，中山医院就本次医疗事故承担轻微责任，故中山医院应就陆美英等四人各项合理损失承担10%赔偿责任。关于陆美英等四人主张的具体损失，一审法院核定为：丧葬费42,791元、交通费3,000元、死亡赔偿金312,030元、精神损害抚慰金50,000元。以上陆美英等四人损失合计407,821元，由中山医院承担10%赔偿责任计40,782.10元。医疗费用，因双方就患者诊疗期间产生医疗费尚未结算且存在争议，陆美英等四人亦不同意就欠付的医疗费在本案中一并处理，故其主张的已预付医疗费用，在本案中亦不予处理，待双方就相关费用自行结算或另案诉讼时一并予以处理。判决：中山医院应于判决生效之日起十日内赔偿陆美英等四人40,782.10元。案件受理费减半收取计4,162元，由陆美英等四人负担3,752元，中山医院负担410元；司法鉴定费3,500元,由中山医院负担。一审法院查明的事实无误，本院依法予以确认。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院认为，当事人对自己诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗活动具有专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害时人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。现上诉人对病历提出异议，但上诉人提供的陪护家属记录表系根据回忆自行制作，上诉人仅凭医生连续工作时长等理由推断病历系伪造虚假，依据不足，本院难以采信。就上诉人对鉴定意见的异议，一审法院已经征询了上海市医学会，上海市医学会已经作出了充分解释，相关程序并无不当。一审法院就病历问题已经详细阐述了判决理由，本院不再赘述。在案上海市医学会的鉴定意见认定本例医疗损害中山医院的责任程度为轻微责任，一审法院依据查明的事实，参照鉴定意见所作的判决，本院予以认同。本案中，上诉人遭遇丧夫、丧父之痛，其境遇和心情令人同情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院难以支持。综上，陆美英等四人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8,687.30元，由上诉人陆美英、施霞、施艳、徐舒负担。本判决为终审判决。审判长  任明艳审判员  刘 江审判员  沙茹萍二〇二〇年一月三日书记员  齐 妍附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……