甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘01民终3417号上诉人（一审原告）：董淑明，女，1949年7月10日出生，汉族，住甘肃省陇西县。委托诉讼代理人：张振国（系董淑明丈夫），男，1941年6月30日出生，汉族，住甘肃省陇西县。委托诉讼代理人：杨洋，甘肃金致诚律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：甘肃省人民医院，住所地甘肃省兰州市城关区东岗西路204号。法定代表人：钱耀文，该院院长。委托诉讼代理人：徐福穗，女，1990年8月6日出生，蒙古族，住甘肃省兰州市城关区武都路325号1101。系甘肃省人民医院职工。委托诉讼代理人：郝利永，甘肃法成律师事务所律师。上诉人董淑明因与被上诉人甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省城关区人民法院（2018）甘0102民初10757号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。董淑明上诉请求：1.撤销甘肃省城关区人民法院（2018）甘0102民初10757号民事判决；2.依法改判支持董淑明一审诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费用由董淑明承担。事实与理由：一、原审判决认定事实错误，甘肃省人民医院对董淑明的手术及后续诊疗存在过错，董淑明的损害结果与甘肃省人民法院的诊疗行为具有因果关系。第一，根据甘肃省人民医院提供的住院病历记载，董淑明入院病情为胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊息肉、甲状腺结节及高血压I级。其他检查中，未出现尿潴留前期症状等相关自身疾病。手术后当天，董淑明即出现尿路刺激症状，甘肃省人民医院亦在回复材料中自认出现该症状。对比董淑明手术前后的病历，董淑明出现尿潴留前期症状与手术行为存在直接因果关系。第二，董淑明因尿潴留第二次住院治疗期间，医护人员未能对病情严重程度作出正确判断，常规处理后，入院四天即让董淑明出院。董淑明因尿潴留未得到有效治疗，病情加重第三次住院治疗。期间，董淑明及家属虽多次向医护人员反映情况，但未得到重视和针对性治疗。因此，对于董淑明疾病病情的加重，甘肃省人民医院存在过错。二、原审判决证据不足、违反法定程序。第一，原审判决仅以甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见书作为定案依据，而未能全面综合其他证据进行裁判。尤其在一审前，在专业的第三方医调委主持下，甘肃省人民医院也自认由于手术导致董淑明出现了“尿路刺激症状”，赔付4000元。另有住院病历等证据，都能够对甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见书进行有力的反驳。据此，原审判决明显证据不足。第二，甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见书中，专家会鉴意见的分析说明第（四）部分，分析说理粗糙，无法支撑因果关系的判断结论，且有明显难以令人信服的描述。该司法鉴定意见书采用的鉴定材料为甘肃省人民医院住院病历。病历中并未明确记载董淑明自身患有较为严重的泌尿系统疾病，但鉴定意见却认为董淑明自身的泌尿系统疾病加重导致尿潴留，从而与手术无关。此意见直接涉及本案的核心争议焦点，原审法院却未能依据原始病历进行审理，反而用该鉴定结论排除了包括原始病历在内的其他证据。第三，在上述情况下，在董淑明对该司法鉴定意见书提交书面异议后，法院未对董淑明提出的鉴定机构举手材料的情况作出处理，也未对董淑明异议的鉴定过程及问询情况作出处理，更没有保障董淑明重新申请鉴定的权利，严重违反法定程序。综上所述，为保护董淑明的合法权益，现依照《民事诉讼法》等相关法律法规，特提起上诉，恳请二审法院依法支持董淑明的上诉请求。甘肃省人民医院辩称，一、甘肃省人民医院对董淑明的诊疗行为不存在过错，其损害与甘肃省人民医院之间的诊疗行为无因果关系，故甘肃省人民医院不应承担医疗损害的赔偿责任。本案在一审法院受理后，甘肃省人民医院申请对董淑明的诊疗行为是否存在过错，董淑明所受损害与甘肃省人民医院诊疗行为之间是否具有因果关系进行了鉴定。2019年3月4日甘肃方圆司法鉴定所出具甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人董淑明患有胆囊结石伴急性胆囊炎，医院诊断明确，手术指征明确，手术操作过程无过错，甘肃省人民医院的医疗行为无过错；术后出现的腹胀、腹痛及排尿困难（尿潴留）均为自身疾病加重所致，与该院的医疗行为之间无因果关系，无过错参与度”。随后董淑明提出鉴定异议，就其对鉴定意见及本案相关事实提出质疑，2019年6月12日甘肃方圆司法鉴定所出具[甘方圆司鉴所2019函字第05号]异议答复函，针对董淑明提出的异议分别说明，最终仍确定甘肃省人民医院对董淑明的诊疗行为无过错，且董淑明术后出现的腹胀、腹痛及排尿困难（尿潴留）均为自身疾病加重所致，与甘肃省人民医院的医疗行为之间无因果关系，无过错参与度。因此，一审法院依据上述客观、公正，程序合法的鉴定意见，驳回董淑明诉请的判决正确，请求二审法院依法驳回董淑明的诉讼请求。二、一审判决不存在证据不足、违反法定程序的情形。诊疗行为是否存在过错，损害与诊疗行为间是否存在因果关系需要通过司法鉴定得出专业的鉴定意见。鉴定前一审法院对鉴材组织了质证，董淑明提交的鉴材在庭审时董淑明同时作为证据向法庭提交，鉴定机构审查的鉴材就是董淑明关于医疗行为过错的全部证据，进而综合所有证据得出的鉴定意见，一审法院据此认定相关事实进行裁判，客观公正。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十七条“在诉讼中，当事人为达成调解协议或者和解的目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对其不利的证据”之规定，虽然董淑明提出的调解系在医调委所作，未进入诉讼阶段，但上述规定的立法用意正是为促成达到调解目的各方可能会做出一定的妥协或发表一定的观点，但在未达到调解目的后，不能作为诉讼中的不利证据，否则民事诉讼法确定的调解制度及原则无法实施，因此，调解中的各方观点不应作为后续诉讼中的自认，董淑明所述一审判决证据不足的理由与观点不能成立。本案甘肃方圆司法鉴定所出具甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见书、甘肃方圆司法鉴定所出具[甘方圆司鉴所2019函字第05号]异议答复函均明确并充分说明了意见得出的分析过程，在董淑明提出鉴定异议后，由鉴定所对相关异议出具了答复函，程序合法。同时本案不存在应当重新鉴定的条件，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，鉴定意见合法与否、是否应当重新鉴定应从四点考察：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，同时董淑明还应当提交符合上述条件的证据。董淑明仅是单纯的不服鉴定的意见，并未提交鉴定意见存在上述问题的证据，但是其提出的异议亦由鉴定机构给予答复，一审法院充分保障了董淑明的合法权利。综上所述，甘肃省人民医院的诊疗行为无过错且诊疗行为与董淑明术后症状无因果关系，甘肃省人民医院不应对董淑明的损害承担任何责任，恳请二审法院驳回董淑明对甘肃省人民医院的所有诉讼请求，维护甘肃省人民医院的合法权益。董淑明向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令甘肃省人民医院赔偿董淑明医疗费5757.29元、护理费72000元、交通费6698元、住院伙食补助费2500元、营养费4800元、司法鉴定费6000元、导尿费30000元、住宿费358元、导尿器具费500元、精神损害赔偿金20000元，以上共计人民币148613.29元；2.依法判令本案的鉴定费用和诉讼费用由甘肃省人民医院承担。一审法院认定事实：2017年11月20日,董淑明主诉间歇性右上腹胀痛不适八年，加重一周入住甘肃省人民医院治疗，初步诊断为：1.胆囊结石伴急性胆囊炎；2.高血压病，补充诊断：1.胆囊息肉；2.甲状腺结节。于2017年11月22日行腹腔镜下胆囊切除术，2017年11月25日出院，共计住院五天，支付医疗费12473元。出院诊断为：1.胆囊结石伴急性胆囊炎治愈；2.胆囊息肉治愈；3.甲状腺结节未愈；4.高血压病好转。出院医嘱：1.生活方式：规律生活。2.饮食方案：低脂饮食。3.出院后治疗：无。（1）复查方案及周期：定期复查，不适随诊。（2）复查结果与解决方式：住院。4.门诊复诊指征：腹部胀痛加重。5.再次住院指征：腹部胀痛加重。2017年12月6日董淑明第二次入住甘肃省人民医院，主诉：胆囊切除术后2周，排尿困难伴腹胀、腹痛2天。初步诊断：1.腹痛；2.膀胱出血；3.尿潴留。于2017年12月10日出院，共计住院4天，医疗费共计1861.48元，自付1224.3元。出院诊断为：1.腹痛好转；2.膀胱出血好转；3.尿潴留好转。出院医嘱：建议流质尿管一月后来院复诊，不适随诊。2018年1月4日董淑明第三次到甘肃省人民院住院治疗，主诉排尿困难1月余。初步诊断为：1.膀胱逼尿肌无力；2.高血压病（III级，高危）；3.胆囊切除术后状态。董淑明于2018年1月26日出院，共计住院22天，医疗费共计7396.94元，自付3032.99元。出院诊断为：1.膀胱逼尿肌无力；2.胆囊切除术后状态。出院医嘱：1.低盐低脂饮食，规律饮水；2.继续坚持自家清洁导尿，约4小时1次；3.3个月后来我院复查；4.我科随诊。2019年3月4日，甘肃方圆司法鉴定所作出甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：被鉴定人董淑明患有胆囊结石伴急性胆囊炎，医院诊断明确，手术指针明确，手术操作过程无过错，该院（甘肃省人民医院）的医疗行为无过错；术后出现的腹胀、腹痛及排尿困难（尿潴留）均为自身疾病加重所致，与该院的医疗行为之间无因果关系，无过错参与度。一审法院认为，本案的争议焦点为：1.甘肃省人民医院对董淑明的诊疗行为是否存在过错；2.董淑明的损害结果与甘肃省人民医院的诊疗行为之间是否有因果关系；3.董淑明的各项诉讼请求是否合法有据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，根据医疗损害侵权责任的构成要件及甘肃方圆司法鉴定所作出的甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号《司法鉴定意见书》鉴定意见可证明，虽甘肃省人民医院对董淑明实施了医疗行为，但甘肃省人民医院的诊疗行为与董淑明受到的损害后果之间不存在因果关系，且甘肃省人民医院对董淑明的医疗行为不存在过错，故甘肃省人民医院依法不应对董淑明承担赔偿责任。关于董淑明认为甘肃省人民医院的诊疗行为与董淑明受到的损害后果之间存在因果关系，及甘肃省人民医院对董淑明的医疗行为存在过错的主张，因董淑明提交的证据不足以反驳[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见，故对董淑明之主张不予支持。综上所述，由于甘肃省人民医院对董淑明的诊疗行为不构成医疗损害侵权，故对董淑明的诉讼请求，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回董淑明的诉讼请求。案件受理费1710元，由董淑明负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。经审理查明的事实与一审判决确认的案件基本事实一致，本院予以确认。本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，董淑明因患有胆囊结石伴急性胆囊炎，到甘肃省人民医院行全麻胆囊切除术，其后出现排尿困难（尿潴留）。董淑明认为尿潴留症状系甘肃省人民医院手术及后续诊疗行为存在过错所致，并提交2018年9月30日其自行委托甘肃金轮司法鉴定所所作出的甘金司鉴（临床）字[2018]第133号、甘金司鉴（临床）字[2018]第133＋号司法鉴定意见书，拟证明甘肃省人民医院存在诊疗过失。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一款“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。”之规定，当事人单方委托作出的鉴定意见，在对方当事人认可的情形下可以采信。本案中董淑明提交的两份鉴定意见书均系其在本案诉讼之前自行委托鉴定机构作出，鉴材亦未经过法庭组织质证，不属于诉讼程序中人民法院委托鉴定机构所作出的司法鉴定结论，故在甘肃省人民医院对此提出异议并于本案审理过程中提出重新鉴定申请的情形下，董淑明提交的该两份鉴定意见书不能作为认定甘肃省人民医院诊疗行为存在过错及诊疗行为与董淑明所受损害之间存在因果关系的依据。一审法院在甘肃省人民医院提出鉴定申请后，依照法定程序组织双方对鉴材进行质证，委托甘肃方圆司法鉴定所作出甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定书，董淑明虽对该鉴定意见提出异议，但甘肃方圆司法鉴定所针对董淑明所提异议内容，已经出具甘方圆司鉴所[2019]函字第05号函件，对相关问题进行了明确说明，鉴定程序适当，鉴定结论合法有效。一审法院依据甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定书，认定董淑明所受损害结果与甘肃省人民医院的诊疗行为之间不存在因果关系、甘肃省人民医院诊疗行为无过错，并无不当。董淑明认为一审判决认定事实错误，甘肃省人民医院诊疗行为致其受损害的上诉意见缺乏证据支持，本院不予采纳。关于董淑明认为一审判决证据不足，违反法定程序的上诉意见，甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见书是甘肃方圆司法鉴定所根据双方质证确认的鉴材所作出，该鉴定机构及鉴定人员均具备相应的鉴定资质，鉴定过程及方法除了对董淑明相关病历资料审查外，还进行了法医临床检查，专家会鉴，鉴定程序规范合法，鉴定依据客观真实。董淑明虽以甘肃省人民医院在诉讼前医调委组织调解时自认手术导致董淑明出现尿路刺激症状为由，认为该自认内容能够证明甘肃方圆司法鉴定所出具的鉴定意见书依据不足，但经本院核实在卷证据，仅在2018年6月6日《甘肃省人民医院关于董淑明信访的回复》中有“于2017年11月22日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者出现尿路刺激症状，给予抗炎补液等综合性治疗，于2017年11月25日出院。”的记述，该内容仅表明甘肃省人民医院在手术后对董淑明出现的尿路刺激症状采取了必要的治疗措施，但不能以此断定尿路刺激症状由胆囊切除手术所引起，更不能说明胆囊切除手术与董淑明出院后所患尿潴留之间存在因果关系。董淑明除此之外并未提供证据针对其异议进行举证。且该异议内容涉及专门性问题，其就与本行业无关的法医医学方面的专门性问题发表的意见难以体现客观专业性。在甘肃方圆司法鉴定所对相关异议作出答复后，本案并无其他证据能够推翻甘方圆司鉴所[2019]临鉴字第24号司法鉴定意见书，故本案不具备重新鉴定的法定条件。董淑明认为一审判决证据不足，未保障其重新申请鉴定的权利，违反法定程序的上诉意见亦不能成立，本院不予采纳。综上所述，董淑明的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1710元，由董淑明负担。本判决为终审判决。审判长  张海军审判员  杨 清审判员  刘宝成二〇二〇年一月十日书记员  李世俊