江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终5470号上诉人（原审被告）：泗洪县中心医院，统一社会信用代码5232132451051292XJ，住所地江苏省泗洪县青阳街道泰山南路2号。法定代表人：朱红光，该医院理事长。委托诉讼代理人：赵飞，男，该院工作人员。委托诉讼代理人：孙万金，江苏远大弘正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈丽红，女，1968年11月6日出生，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：王雪松，江苏九韶律师事务所律师。原审第三人：泗洪县医疗保障局，统一社会信用代码11321324MB1978908B，住所地江苏省泗洪县大楼街道仁和路行政服务中心17层。法定代表人：朱毅，该局局长。委托诉讼代理人：崔凤亚，江苏多德律师事务所律师。上诉人泗洪县中心医院因与被上诉人陈丽红及原审第三人泗洪县医疗保障局医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泗洪县人民法院（2018）苏1324民初9707号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人泗洪县中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由陈丽红承担。事实和理由：一、一审法院确定的赔偿责任比例不当。陈丽红因病前往泗洪县中心医院进行治疗，泗洪县中心医院按照相关程序及规范进行诊治，即便泗洪县中心医院的诊疗行为经鉴定存在过错，因鉴定意见为“医方诊疗行为中存在的过错与患者的损害之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素”，而同等责任应理解为泗洪县中心医院与陈丽红之间的责任比例同等，故泗洪县中心医院仅应承担50%的赔偿责任。二、关于伤残等级确认的问题，鉴定报告中适用的是《医疗事故分级标准（试行）》，而根据国家卫计委的公告，该规定已于2018年1月2日废止，而本案鉴定时间为2019年3月20日，故涉案伤残等级鉴定结论无效。三、因陈丽红没有提供工作证明，一审法院参照城镇居民标准计算误工费依据不足。被上诉人陈丽红二审辩称，一、鉴定结论虽然认定泗洪县中心医院的诊疗行为中存在的过错与患者的损害之间存在的原因力大小为同等因素，但这仅是确定医疗机构责任所参照的医学依据，并非确认最终赔偿责任比例。医院诊疗行为中存在的过错与患者的损害之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素在诊疗过程中存在较大过错，陈丽红本人对损害后果没有任何过错，故一审法院确定泗洪县中心医院承担70%的赔偿责任有事实及法律依据。二、国家卫计委仅是将《医疗事故分级标准（试行）》不再作为部门规章纳入规范性文件管理，并非废止该规定，且伤残等级鉴定结论作出后，泗洪县中心医院也从未对此提出异议，其对此提出上诉，显然是恶意拖延诉讼。原审第三人泗洪县医疗保障局二审述称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。陈丽红向一审法院起诉请求：陈丽红的医疗费199447.71元、残疾赔偿金283200元（6年×47200元/年）、误工费47201.8元（365天×129.32元/天）、护理费11638.8元（90天×129.32元/天）、营养费5940元（11个月×30天×18元/天）、住院伙食补助费2180元（109天×20元/天）、精神损害抚慰金20000元、交通费2000元、鉴定费9130元，由泗洪县中心医院承担80%的赔偿责任。一审法院认定事实：2016年12月19日，陈丽红因右下腹疼痛24小时余至泗洪县中心医院处治疗，诊断为急性阑尾炎，行阑尾周围脓肿切开引流术，给予补液、抗感染处理。陈丽红术后两天及2016年12月22日起每日腹腔皮管引流出混沌脓性液体不等。2016年12月25日，腹腔皮管引流出混沌脓性液体约50毫升，考虑为炎症，继续抗感染处理。2016年12月28日，陈丽红发热（最高达39度），无腹痛。但引流管处有疼痛，腹腔皮管引流出混沌脓性液体约30毫升，改抗生素，继续抗感染处理。2016年12月29日，陈丽红进行CT检查，示右下腹回盲部见约6.4厘米×4.8厘米的混合密度包块，内见气液平面及引流管影通向体外，内壁光整，周围脂肪间隙密度增高。2017年1月3日，因陈丽红无明显不适，且已两天无液体引出，拔出引流管，继续抗感染处理，于2017年1月6日出院。2017年1月22日，陈丽红因术口周围渗液疼痛一周再次至泗洪县中心医院处治疗，诊断为阑尾切除术后切口感染伴粪瘘。入院后予换药，保持引流通畅，并加强抗感染、营养支持等治疗，于2017年2月5日出院。2017年2月6日，陈丽红至泗洪县人民医院治疗，该院医生在对陈丽红检查时发现右下腹原阑尾切口可见粪便流出。入院后予补液、抗感染、营养支持等治疗。后因陈丽红要求至上级医院就诊，于2017年2月8日出院。同日，陈丽红至南京军区南京总医院住院治疗，诊断为肠瘘、阑尾切除术后、营养不良。2017年2月13日，陈丽红进行窦道造影检查提示小肠瘘。陈丽红经治疗情况好转，于2017年2月21日、2017年4月13日、2017年6月22日至南京军区南京总医院汤某分院进行肠营养治疗。2017年7月21日，陈丽红因阑尾切口处有粪便流出至泗洪县人民医院住院治疗。2017年7月25日，陈丽红至南京军区南京总医院治疗。2017年9月4日至2017年9月6日，陈丽红在泗洪县陈圩卫生院陈南村卫生室治疗。2017年10月30日，陈丽红在泗洪县人民医院进行部分肠切除术。2018年3月20日，陈丽红在泗洪县城南医院进行检查。2019年3月20日，淮安市医学会作出鉴定意见书，医方在诊疗过程中存在过错：1.术后病理报告见破碎阑尾一堆，直径4厘米，提示医方在术中行阑尾切除，但未采取相应措施预防术后肠瘘的发生；2.阑尾脓肿行皮管引流不恰当，导致引流不充分；3.术后复查CT示右下腹回盲部见约6.4厘米×4.8厘米的混合密度包块，内见气液平面，提示引流效果不佳，未采取进一步治疗措施，且拔管前未进行CT或B超等检查。因果关系分析：肠瘘是阑尾脓肿术后常见的并发症，医方术前手术同意书已告知患方可能存在的风险。但医方在术中未采取预防措施，引流方式不恰当，应选择双套管引流。术后未及时发现、处理肠瘘，导致患者的病情延误，最终致患者部分肠切除（含回盲瓣）。专家意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者的损害之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成八级伤残。陈丽红支付鉴定费8000元。2019年5月16日，陈丽红在泗洪县顺丰医药有限公司购买药品，支付费用5185元。2019年7月22日，陈丽红的误工期、护理期、营养期经鉴定分别为1年、3个月、11个月为宜。陈丽红支付鉴定费1130元。陈丽红伤前居住在城镇，住院治疗109天，支付医疗费198307.68元，其中在泗洪县医疗保障局得到补偿45214.05元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陈丽红因病到泗洪县中心医院治疗，双方之间即形成医疗服务合同关系，泗洪县中心医院作为医疗机构应严格按照法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定进行诊疗。本案中，泗洪县中心医院的诊疗行为经鉴定存在过错，其过错行为与陈丽红的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。据此，泗洪县中心医院应承担赔偿责任。本案中，陈丽红虽患有阑尾脓肿，且肠瘘是阑尾脓肿术后常见的并发症，但造成陈丽红损害后果是泗洪县中心医院在为陈丽红手术中未采取预防措施，引流方式不恰当，术后未及时发现、处理肠瘘，导致陈丽红的病情延误所致。根据泗洪县中心医院的诊疗行为在损害后果中的责任程度以及损害后果与陈丽红患有的疾病之间的关系等因素，确定泗洪县中心医院的过错程度较大，应承担主要赔偿责任，赔偿比例为70%。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。陈丽红在损害发生前已居住在城镇，相关费用应按城镇居民收入标准计算，精神损害抚慰金根据过错程度和损害后果等因素确定。泗洪县中心医院对陈丽红的部分医疗费有异议，没有提供证据证实，不予支持。对陈丽红在泗洪县医疗保障局得到补偿的医疗费，应由陈丽红予以返还。陈丽红的损失为：医疗费198307.68元、残疾赔偿金283200元（20年×47200元/年×30%）、误工费47200元（1年×47200元/年）、护理费11638.8元（90天×129.32元/天）、营养费4950元（11个月×30天×15元/天）、住院伙食补助费2180元（109天×20元/天）、精神损害抚慰金11000元、交通费2000元，合计560476.48元。上述费用，由泗洪县中心医院赔偿70%即395633.54元〔（560476.48元-精神损害抚慰金11000元）×70%+精神损害抚慰金11000元〕，陈丽红返还泗洪县医疗保障局补偿的医疗费45214.05元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条第一款第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条规定，判决：一、泗洪县中心医院赔偿陈丽红各项损失395633.54元；二、陈丽红返还泗洪县医疗保障局补偿的医疗费45214.05元。上述一、二项，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2686元，鉴定费9130元，合计11816元，由陈丽红负担3047元，泗洪县中心医院负担8769元。本院二审期间，上诉人泗洪县中心医院为证明其上诉主张，向本院提交《国家卫生和计划生育委员会公告》（2018年第1号）一份，旨在证明《医疗事故分级标准（试行）》已于2018年1月2日废止，鉴定机构依据该规定作出的伤残等级鉴定结论没有合法性。被上诉人陈丽红对该证据质证后认为，对该证据的真实性无异议，但该证据仅能表明国家卫计委于2018年1月2日决定不再将《医疗事故分级标准（试行）》作为部门规章纳入规范性文件管理，不代表该规定已废止。原审第三人泗洪县医疗保障局对该证据质证后认为，其意见与陈丽红的观点相同。本院对上述证据认证意见如下，对于该公告的真实性予以确认，但对于泗洪县中心医院提供该证据的证明目的能否得到支持，本院将在裁判说理部分予以论证。二审查明事实与一审判决认定事实一致，本院予以确认。本案二审中的争议焦点是：1.一审法院确定的赔偿责任比例是否适当；2.涉案伤残等级鉴定结论是否合法有效；3.涉案误工费的标准如何确定。关于争议焦点1。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述规定可知，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。而诊疗行为与损害后果之间的原因力大小分析属于因果关系范畴，即，当损害后果出现多种原因时，应对各种原因在产生损害后果过程中的原因力大小进行分析。本案中，泗洪县中心医院实施的诊疗行为存在过错，其诊疗行为与陈丽红所受损害后果之间存在因果关系，虽然鉴定结论显示泗洪县中心医院的诊疗行为与损害后果之间的原因力大小为同等责任，但因确定赔偿责任比例时，需要将分析医方诊疗行为对损害后果的原因力与比较当事人之间的过错程度结合运用，而陈丽红对于损害后果的发生并无过错，故一审法院据此确定泗洪县中心医院承担70%的赔偿责任有事实及法律依据，泗洪县中心医院提出的该项上诉主张理由不能成立，本院对此不予支持。关于争议焦点2。本院认为，国家卫计委于2018年1月2日发布的公告仅表明《医疗事故分级标准（试行）》不再作为部门规章纳入规范性文件管理，并无其他证据可证明该规定已废止，且淮安市医学会作出该鉴定意见书后，一审法院组织双方进行质证时，泗洪县中心医院也明确表示对该鉴定结论的真实性、合法性、关联性均无异议，因此，泗洪县中心医院二审中对涉案伤残等级鉴定结论的合法性提出异议，本院对此不予支持。关于争议焦点3。陈丽红自述在接受泗洪县中心医院治疗前主要从事农业生产，农闲时也去工地打零工，平时还要照顾孙子。对此，本院认为，陈丽红虽未提供证据证明其近三年平均收入状况，但陈丽红具有劳动能力及劳动意愿，其在从事农业生产之余到工地打零工补贴家用也符合常理，且陈丽红与其儿孙共同居住在城镇，其所承担的日常家务也是对其他家庭成员获得正常务工收入的一种支持和保障，陈丽红身体健康权遭受侵害后，势必会对整个家庭的收入和开支产生影响。因此，泗洪县中心医院主张按照农村居民标准计算误工费，显然与陈丽红的实际情况不符，也无法合理的补偿陈丽红所遭受的损失，故一审法院按照城镇居民人均可支配收入标准计算误工费并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人泗洪县中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2686元，由上诉人泗洪县中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏良军审 判 员 吴振环审 判 员 王冬冬二〇二〇年一月二十日法官助理 孙 笑书 记 员 周小凤