北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0102民初25431号原告：张某1，男，2013年4月18日出生，汉族，住北京市海淀区。法定代理人：田某（原告之母）。法定代理人：张某2（原告之父）。委托诉讼代理人：曹庆国，北京市隆平律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：张晓红，女，该单位医师。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告张某1与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。田某、曹庆国、张晓红、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张某1向本院提出诉讼请求：判决人民医院赔偿张某1医疗费48831.9元、康复费108507.6元、营养费36500元、交通费1457.4元、住宿费8720元、伙食补助4260元、残疾赔偿金435136元、护理费668096元、精神损害抚慰金120000元、检测费6400元、鉴定费18700元，以上合计1348902.3元。事实和理由：2013年4月18日，张某1在人民医院经行剖宫产出生，产后初步判断有部分羊水吸入，在产房处理吸入羊水1个小时余，张某1仍有痰液吐出被转入儿科监护室。张某1出生后1小时余即出现“口周发绀”、“口沫”等临床症状，院方诊断“新生儿羊水吸入性肺炎”。张某1在人民医院监护室治疗29天，出院时发现双前额严重塌陷、头围不仅没有增加，反而萎缩，张某1出院后口嘴及双唇麻痹、长期口腔闭合不严，完全失声，无任何吞咽和吸允能力。严重营养不良，身体极度虚弱，反应迟钝。2013年11月，张某1因吞咽障碍、发育迟缓就诊于郑州大学第三附属医院，诊断为“脑损伤综合征”，经3个月康复治疗，口嘴开始主动吸食奶液，但仍然存在吞咽反射差、吞咽困难、易呛，曾经多次因呛奶再次感染肺炎，在多家医院治疗。目前张某1脑损伤及发育迟缓仍在进行对症治疗，采用了残忍的全身达百次的隔天肌肉营养注射疗法、各种电刺激及运动疗法，费用高昂。张某1认为，由于人民医院在对张某1的治疗过程中过量使用镇静剂，呼吸机使用不当，不及时喂养，造成张某1不再习惯经口和食道吃奶，喉头水肿、声带麻痹无法正常发声。正是护理和治疗过错导致张某1脑部病变等严重损害后果。综上，张某1提起本案诉讼。人民医院辩称，田某之子张某1，男，生后1小时29分钟时主因“口周发绀1小时余”于2013年4月18日由我院产科转入人民医院重症监护病房。入院时诊断：1、新生儿羊水吸入综合征，2、新生儿湿肺，3、新生儿头皮水肿，4、鞘膜积液（双侧）。患儿入院后不久（约生后2.5小时）开始出现反复惊厥，表现为凝视、眨眼、四肢抖动、划船样动作、呼吸暂停等，四肢肌张力增高，考虑到患儿母亲孕期正常，无围产期缺氧病史，患儿入院时即有精神反应差，四肢少动，哭声细小等反应低下表现，生后早期即出现难以控制的反复惊厥，并伴有呼吸功能障碍、脑发育不良等表现，予鲁米那、力月西镇静、甘露醇脱水、维生素B6静脉治疗效差，仅用缺氧缺血性脑病等常见疾病不能解释，故在患儿生后第11天、第22天分别请北大医院小儿神经吴X主任医师、包X主任医师来院会诊，并积极完善多项检查：多次监测血糖、血钙、血镁、血乳酸、血氨正常，遗传代谢筛查正常，脑电图未见特异性异常，TORCH阴性，头颅B超示双侧侧脑室顶部片状回声增高，第1次腰穿化验脑脊液常规、生化正常，脑脊液培养阴性，第2次空腹6小时腰穿化验脑脊液常规正常，脑脊液生化示糖1.13mmol/L（同期血糖3.8mmol/L），蛋白及氯化物正常，脑脊液叶酸正常。在吴X主任医师指导下改为妥泰口服，但患儿仍有眨眼、凝视、四肢划船等表现。根据北大医院的病历记载，患儿在转院至北大医院住院治疗后，诊断为癫痫，部分性发作，亦为口服妥泰治疗。因此，人民医院给予患儿常规剂量镇静药物，正是针对其疾病本身进行的治疗。患儿住院期间继发肺部感染，先后予安灭菌、马斯平、美平、复达欣联合抗感染，并加用丙种球蛋白抗感染治疗。由于患儿存在难以控制的反复惊厥，并曾因惊厥发作导致呼吸功能障碍，抢救后仍不能正常自主呼吸，为避免其呼吸功能障碍导致氧合不足加重脑部损伤，紧急采用呼吸机支持治疗。患儿生后持续存在不会吸吮、吞咽等情况，系其本身疾病的脑发育不良表现，为避免经口喂养时呛咳加重其肺部感染，在人民医院住院期间采用鼻饲喂养+部分静脉营养的方式提供患儿所需营养素。患儿的头围与其自身脑发育不良有关，且不排除与不同测量者操作手法差异所致误差，与人民医院的治疗措施无关。综上所述，患儿在人民医院住院期间，人民医院所采取的治疗措施均是根据患儿的疾病情况制定，符合医疗常规，不存在过错，患儿目前的病情由其本身疾病导致，与人民医院的治疗措施无关。人民医院认为中正司法鉴定所认定人民医院在胎心监护、后续新生儿检查方面存在过错，以及与损害后果之间存在因果关系的结论，缺乏相应专业依据。安诺优达公司检测报告缺乏准确性，为此人民医院提出再次相关鉴定申请，但张某1无合理理由拒绝鉴定，应承担相应的不利后果。中正司法鉴定所认为张某1多项伤残等级累计计算伤残等级缺乏相应的法律根据，鉴定人将伤残等级由轻微改为次要责任显属不当。对上述鉴定的其他意见及对原告提供证据的真实性、关联性、合法性，以人民医院提交的书面质询意见、异议书及庭审质证与庭审辩论意见为准。综上，人民医院对田某之子张某1的诊疗不存在过错，故不同意张某1的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：根据人民医院病历记载，2013年4月17日，张某1之母田某，主因“停经40+1周，发现胎儿偏大1日”至人民医院就诊并住院。入院初步诊断：1．孕40周(宫内孕40+1周，妊1产0，头位)；2．头盆不称(骨盆出口狭窄)；3．妊娠合并巨大儿(?)。医方与田某及家属交代病情，拟行“子宫下段横切口剖宫产术”，并签署了剖宫产知情同意书。于2013年4月18日在腰椎一硬膜外联合麻醉下，医方为田某实施了“子宫下段横切口剖宫产术，泡状附件切除术(左侧)”，剖出一男婴即张某1，新生儿足月成熟男活婴，体重3760g，身长50cm，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，羊水、胎盘、脐带无异常。生后张某1出现口周发绀伴呻吟、吐沫，呼吸较表浅，为进一步诊治转入儿科。儿科初步诊断：1．新生儿羊水吸入综合征；新生儿湿肺；新生儿头皮水肿；鞘膜积液(双侧)。入院后予以对症支持治疗、NIPPV呼吸机辅助通气、抗感染、预防出血、营养心肌、营养脑细胞等相关治疗。张某1生后反复出现惊厥，表现为凝视、眨眼、四肢抖动、划船样动作、呼吸暂停等，四肢肌张力增高，明确诊断：新生儿惊厥。完善多项检查，予以鲁米那、力月西镇静、甘露醇脱水、维生素B6静脉治疗、口服妥泰等治疗，惊厥表现未完全缓解。2013年4月24日，张某1试撤NIPPV呼吸机后病情相对平稳，2013年4月27日，张某1惊厥发作，自主呼吸不规则，遂气管插管，予Dragger呼吸机持续辅助呼吸治疗。2013年5月13日、14日、15日，张某1家属多次要求停止应用呼吸机并考虑转院治疗，15日拔除气管插管，更换为NIPPV呼吸机辅助呼吸。2013年5月17日，张某1试停NIPPV呼吸机，更换为低流量鼻导管吸氧后呼吸尚可，临床有惊厥表现。同日，张某1在医护人员陪同下转至北京大学第一医院新生儿科继续诊治。人民医院出院诊断：1．新生儿惊厥；2．新生儿羊水吸入性肺炎；3．新生儿湿肺；4．新生儿贫血；5．新生儿头皮水肿；6．鞘膜积液(双侧)。根据北京大学第一医院病历记载，张某1主因“间断可疑抽搐近1月”至该院住院治疗，于2013年6月13日出院，出院诊断：1．癫痫，部分性发作；2．智力运动发育落后；3．支气管肺炎；4．心肺复苏后；5．心肌损伤；6．电解质紊乱(低钾血症、低钠血症)。此后，张某1还长期、多次至其他医院治疗，分别被诊断为:双侧声带旁正中位麻痹、脑损伤综合征、营养不良、急性上呼吸道感染等。此外，张某1还长期、多次至多家康复训练机构进行康复训练。现张某1认为人民医院在对张某1的诊疗过程中存在过错，导致张某1相关损失，人民医院不认可张某1该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，张某1申请就人民医院对张某1的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与张某1主张的损害后果之间有无因果关系及参与度、张某1伤残程度、营养期、护理期等事项进行司法鉴定。经张某1自行选择、人民医院同意，确定由北京中正司法鉴定所进行上述事项的司法鉴定。2015年5月30日，该鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（以下称“鉴定意见一”），鉴定意见为：(一)人民医院在对田某、张某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写存在不规范之处。2．检查措施不完善3．医方对张某1监护不足，未尽到高度谨慎的注意义务。(二)人民医院上述诊疗过错行为中的第1项与张某1的损害后果不存在必然的因果关系；医方上述诊疗过错行为中的第2项、第3项与张某1上述损害后果之间存在一定的因果关系，医方负轻微责任。(三)张某1目前器质性声音嘶哑的伤残程度属十级(伤残率10％)；张某1的其他功能障碍尚未医疗终结，不宜评定伤残程度，建议必要时补充鉴定。（四）张某1的护理期考虑为出生后至评残前一日止。（五）张某1的营养期考虑为出生后至评残前一日止。上述“鉴定意见一”做出如下分析说明：(一)关于人民医院对田某诊疗行为的评价：1．关于田某入院后至剖宫前是否存在胎儿宫内窘迫的分析：《妇产科学》第7版第135页载：胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。[病因]母体血液含氧量不足，母胎间血氧运输及交换障碍，胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。1．胎儿急性缺氧，系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。常见因素有：(1)前置胎盘、胎盘早剥；(2)脐带异常…；(3)母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少…；(4)缩宫素使用不当…；(5)孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。2．胎儿慢性缺氧，(1)母体血液含氧量不足…；(2)子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死…；(3)胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形，母婴血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。[临床表现]1．急性胎儿窘迫：(1)胎心率异常，胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心率为120一160bpm，规律。缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，>160bpm。缺氧严重时胎心率2．关于田某剖宫产的分析：剖宫产适应症：1．产道异常：(1)头盆不称，骨盆显著窄小或畸形。相对性头盆不称，经过充分试产，有效地子宫收缩8—10h，破膜后4—6小时胎头仍未入盆。(2)软产道异常，瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降；宫颈水肿不宜扩张者。先天性发育异常。2．产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理无效者3．胎儿异常：胎位异常：横位、颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。臀位合并以下情况应放宽指证：足先露，骨盆狭窄，胎膜早破，胎头过度仰伸，宫缩乏力，完全臀位有不良分娩史，估计胎儿体重大于3500g胎儿窘迫吸氧无效，短时间不能阴道分娩者。脐带脱垂，胎儿存活。胎儿过大，大于4500g，可疑头盆不称。4．妊娠合并症和并发症：产前出血，瘢痕子宫，病情严重不能耐受分娩，所过生殖道瘘修补或陈旧会阴撕裂Ⅲ度修补术后。先兆子宫破裂；高龄初产妇；胎儿珍贵，试管婴儿，反复自然流产迫切希望得到婴儿应放宽指证。胎儿畸形，双胎联胎。田某的骨盆出口狭窄、胎儿3760g(产前估计胎儿体重4000g)，医方对田某尽到了查体义务，发现了骨盆出口狭窄，且有巨大儿的可能，因此行剖宫产方式进行分娩符合医疗规范。3.关于羊水吸入综合征治疗的分析：《现代实用儿科学》第131页载：羊水吸入综合征[临床表现]常有胎儿窘迫或产时窒息、异常分娩史，复苏后出现呼吸困难，12—36h达高峰，而青紫不常见，48—72h后可逐渐恢复，肺部可闻粗湿啰音。如吸入量少，可无症状或轻度气急，肺部X线表现为肺纹理增粗，呈条索状，伴轻度肺气肿，吸入量较多时，可见斑片状影，以两肺内带和肺底部为著。[治疗]对症治疗为主，保持呼吸道通畅，有缺氧表现者给吸氧。《儿科诊疗常规》第9—11页载：吸入综合征是胎儿或新生儿吸入较大量羊水、胎粪或乳汁到肺部而致呼吸困难的一组疾病。[治疗](一)清理呼吸道，在患儿娩出后立即进行呼吸道内吸引，可用吸管直接吸引，对生后胎粪粘稠或胎粪虽不粘稠而呼吸抑制者可通过喉镜，气管插管吸引。(二)氧疗…。(三)机械通气，重症病例吸入高浓度氧后仍有低氧血症及高碳酸血症者，血气分析PH60—70mmHg时需呼吸器治疗。(四)1．监护：体温、呼吸、心率、水电解质及代谢平衡…。2．保温…。3．维持营养及水电解平衡…。4…．。5…．。新生儿湿肺又称暂时性呼吸困难，由于肺内液体积聚引起，是一种自限性疾病。[诊断](一)临床表现：多见于窒息、剖宫产婴儿。大多处无症状部分患儿生后2—6小时出现呼吸急促，呻吟，轻度发绀，吸低浓度氧青紫可消失。重症者呼吸可达1OO次／分以上，青紫明显，呻吟吐沫，甚至发展至呼吸衰竭。肺部体征不多，可出现湿啰音，短时内(12—24小时)消炎。(二)辅助检查：1．肺门血管影增加，纹理增粗，由肺门向外延伸。2．肺泡积液征。肺野呈颗粒状、斑片状、面纱样或云雾状阴影。严重者类似“白肺”。3.间质积液，网状条影。4．叶间胸膜和胸腔积液征。以上X线表现大多在2—3天消失。[治疗](一)给氧，如有青紫，给低浓度氧吸入，维持PaO260—80mmHg。如呼吸困难症状明显，胸片改变严重者，可给鼻塞CPAF治疗，个别危重病人也有需器官插管机机械通气者，一般病情1-2天缓解。如继续加重应考虑除外感染等其他病变。(二)加强护理，维持营养…。(三)…。(四)重症患儿，发病早期不易与感染性肺炎相鉴别，应给广谱抗生素。审阅病历材料，(1)根据张某1生产时情况、产后体征及辅助检查分析认为羊水吸入综合征及湿肺诊断明确；(2)新生儿病历中首次病程记录中记载张某1出生后呼吸较表浅，哭声细小，成调差等，给予常压吸氧、清理呼吸道后上述情况无好转，转入儿科后才进行机械通气，应视为医方清理呼吸道并予以吸氧后进行机械通气，符合诊疗常规。4．关于张某1新生儿惊厥的分析：惊厥不是一种疾病而是一种症状，在新生儿时期发生率0.1％—1.4％，胎龄越小发生率越高。生后24小时内多为缺氧缺血性脑损伤、严重的脑出血、低血糖、维生素B6依赖。((临床诊疗指南》实验室检查中包括(1)测定血糖、钠、钾、镁、磷、血尿素氮、血细胞比容、血气分析、必要时作血、尿氨基酸和血氨分析。(2)脑脊液分析除外出血和感染。(4)影像学检查：X线颅骨平片、头颅B超及CT扫描、MRI检查(5)眼底检查(6)脑电图。医方在发现张某1脑B超提示有异常的情况下，未做进一步的其他检查。甚至在专家会诊(2013年5月9日)提议行头颅MRI检查，直到张某1出院也未对其进行检查，故院方存在检查措施不完善之过错。5．关于张某1病历书写的分析：《病历书写基本规范》第一章第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第三章住院病历书写内容及要求(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。张某1出院记录中记载第2次空腹6h腰穿脑脊液生化示糖1.13mmol／L(同期血糖3.8mmo1／L)。而同期2013年5月8日15：12分的生化血糖是5.1mmo1／L。医方在病历书写上存在不规范。(二)关于人民医院对田某、张某1诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系、责任程度的分析：1．人民医院对张某1诊疗过程中存在以下医疗过错行为：(1)病历书写上存在不规范之处。(2)检查措施不完善。(3)医方对患儿监护不足，未尽到高度谨慎的注意义务。2．医方上述诊疗过错行为中的第(1)项与张某1的损害后果不存在必然的因果关系；医方上述诊疗过错行为中的第(2)项、第(3)项与张某1上述损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于脑损伤综合征、运动发育迟缓等病因很多，即有孕期因素，亦有产时存在胎内窘迫等多种因素，故此，分析认为医方承担轻微责任。(三)关于张某1伤残程度的评定分析：审阅病历材料，结合鉴定机构对张某1的检查情况所见，参照《人体损伤致残程度鉴定标准(2011年修订稿)》第1.3条、第1.4条之规定，张某1目前发育商低于同龄儿，但尚未发育完全，运动功能及智能等相关神经系统功能尚不稳定，应视为医疗未终结，故此无法评定上述障碍的伤残等级。而其器质性声音嘶哑，声带麻痹的伤残程度属十级(伤残率10％)。诉讼中，张某1、人民医院均对上述鉴定意见持有异议并分别向鉴定人提出书面质询意见，鉴定人就双方质询问题进行了多次书面答复，坚持原鉴定意见，并就相关医学专业问题进行了阐述。根据案件审理需要，本院致函鉴定机构，要求鉴定人就其鉴定意见中评定本案因果关系程度的分析和论述内容进行进一步的明确和解释，鉴定人针对本院询问内容进行了书面回复。张某1、人民医院还分别对上述鉴定意见及鉴定人相关回复意见发表了质证意见。此后，张某1坚持申请就其其他伤情的伤残等级、伤残与诊疗行为的因果关系、护理依赖等事项进行补充鉴定。本院询问上述鉴定机构是否可以就“鉴定意见一”未能评定的张某1伤残情况等事项进行补充鉴定，鉴定机构答复本院根据张某1现身体状况，可以就张某1其他伤情的伤残等级等事项进行补充鉴定。应鉴定机构要求，张某1向本院提交安诺优达基因科技（北京）有限公司于2019年4月16日出具的《高通量测序染色体异常检测报告》（以下简称“染色体检测报告”）作为鉴定依据，该“染色体检测报告”记载：姓名：张某1；性别：男；年龄：6；检测项目：染色体异常检测；检测内容：23对染色体的非整倍体及0.1Mb以上片段缺失或重复；检测技术：全基因组低深度测序技术；检测结果:seq[GRCh37](1-22)×2,(XY)×1；结果说明：该样本在全基因组范围内未发现致病性染色体缺失/重复；报告说明：检测结果显示受检者不存在染色体数目异常与微缺失/微重复，基本排除由于染色体异常导致临床所述异常的可能。该检测不排除其他原因导致异常的可能。人民医院不认可该“染色体检测报告”；本院与该公司工作人员联系核实了相关检测情况。本院审查认为，张某1应鉴定机构要求提交了相关“染色体检测报告”，人民医院虽不认可该“染色体检测报告”，但是未提交相应证据证明该“染色体检测报告”存在不真实等不能作为证据使用的法定情形，故本院审查认定上述检测报告可以作为本案鉴定依据。经本院委托，上述鉴定机构于2019年11月11日向本院邮寄提交落款日期为2019年10月17日的《司法鉴定意见书》（以下称“鉴定意见二”），鉴定意见为：（一）张某1的伤残程度属四级。（二）张某1目前的情况与医方诊疗行为存在因果关系，建议医方占次要原因，最终责任程度需要法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）张某1的目前情况属于大部分护理依赖。上述“鉴定意见二”作出如下分析说明：(一）关于张某1在人民医院就诊过程的简要情况:田某于2013年4月17日主因“停经40+1周，发现胎儿偏大1日”至医方就诊并住院。入院初步诊断：孕40周（宫内孕40+1周，妊1产0,头位）；头盆不称（骨盆出口狭窄）；妊娠合并巨大儿（？）。医方与患者及家属交代病情，拟行“子宫下段横切口剖宫产术”，并签署了剖宫产知情同意书。于2013年4月18日在腰椎-硬膜外联合麻醉下，医方为田某实施了“子官下段横切口剖宫产术，泡状附件切除术(左侧）”，剖出一男婴即张某1，新生儿足月成熟男活婴，体重3760g,身长50cm,Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，羊水、胎盘、脐带无异常。生后患儿出现口周发绀伴呻吟、吐沫，呼吸较表浅，为进一步诊治转入儿科。儿科初步诊断：1.新生儿羊水吸入综合征;新生儿湿肺;新生儿头皮水肿;鞘膜积液(双侧）。入院后予以对症支持治疗、NIPPV呼吸机辅助通气、抗感染、预防出血、营养心肌、营养脑细胞等相关治疗。患儿生后反复出现惊厥，表现为凝视、眨眼、四肢抖动、划船样动作、呼吸暂停等，四肢肌张力增高，明确诊断:新生儿惊厥。完善多项检查，予以鲁米那、力月西镇静、甘露醇脱水、维生素B6静脉治疗、口服妥泰等治疗，惊厥表现未完全缓解。2013年4月24日，患儿试撤NIPPV呼吸机后病情相对平稳，2013年4月27日，患儿惊厥发作，自主呼吸不规则，遂气管插管，予Dragger呼吸机持续辅助呼吸治疗。2013年5月13日、14日、15日，患儿家属多次要求停止应用呼吸机并考虑转院治疗，15日拔除气管插管，更换为NIPPV呼吸机辅助呼吸。2013年5月17日，患儿试停NIPPV呼吸机，更换为低流量鼻导管吸氧后呼吸尚可，临床有惊厥表现，患儿在医护人员陪同下转至北京大学第一医院新生儿科继续诊治。出院诊断：1.新生儿惊厥;2.新生儿羊水吸入性肺炎;3.新生儿湿肺;4.新生儿贫血；5.新生儿头皮水肿;6.鞘膜积液(双侧）。(二）关于张某1主张的伤情是否构成伤残及伤残等级以及伤情与人民医院诊疗行为之间是否存在因果关系及责任程度的评价：1.关于伤残等级的分析依据病历材料及本所检查所见，张某12013年4月18日在医方出生，生后因新生儿羊水吸入综合征、新生儿湿肺等在医方治疗，后出现惊厥、癫痫、智力运动发育落后等，经多年康复治疗，现在患儿仍存在智能发育障碍、张口受限、吐字不清、双耳听力下降等情况，依据《人体损伤致残程度分级》之第5.4.1.1)条规定，张某1中度智能障碍的伤残程度属四级；依据该标准的第5.10.2.27)条规定，张某1张口度轻度受限的伤残程度属十级；依据该标准的第5.8.2.12)条规定，张某1双耳听力障碍的伤残程度属八级；依据该标准的第5.9.2.25)条规定，张某1语言构音功能障碍的伤残程度属九级；依据该标准的第5.10.2.28)条规定，张某1吞咽功能障碍的伤残程度属十级；张某1的面部肌肉神经麻木不构成伤残，综上，张某1最终的伤残程度属四级。2.关于伤情与人民医院诊疗行为之间是否存在因果关系及责任程度的分析依据患者的病历材料，张某1出生后出现呼吸表浅、皮肤青紫、惊厥，经诊断羊水吸入综合征合并湿肺，经治疗后患儿遗留了智能发育落后等，从患儿出生时的病历看，患儿出生时评分良好，不存在新生儿窒息，但很快就出现了上述症状，因此在本所鉴定意见书：本鉴定所“鉴定意见一”中提到患儿发生羊水吸入综合征不排除与胎儿大、产时宫缩欠佳等有关。在新生儿发生惊厥后脑B超提示有异常，专家会诊提议行头颅MRI检查，但直到张某1出院也未对其进行检查，有延误治疗之嫌，且患者进行了高通量测序染色体异常检测报告提示患儿不存在致病性染色体缺失或重复，因此认为张某1目前的情况与医方的诊疗行为之间存在因果关系，综合分析认为对新生儿发生惊厥后的表现，医方在诊断治疗上有延误之嫌，因此，建议医方占次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。(三）关于张某1的护理依赖程度的评价依据张某1生后的治疗情况，结合在本所检查情况，依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014)》之第5.2.2.2条规定，张某1的目前情况属大部分护理依赖。本院向鉴定人询问上述两份鉴定意见的关系，鉴定人答复：因在补充鉴定过程中张某1进行了高通量测序染色体异常检测报告提示张某1不存在致病性染色体缺失或重复，故综合分析认为对新生儿发生惊厥后的表现，医方在诊断治疗上有延误之嫌，因此，建议医方占次要原因。诉讼中，张某1、人民医院还分别就上述“鉴定意见二”向鉴定人进行了书面质询，鉴定人答复内容除坚持其上述鉴定意见外，还包括：1、张某1伤残等级评定以“鉴定意见二”为准，张某1构成包括四级伤残在内的多处伤残，故累计伤残赔偿指数为80%。2、张某1在鉴定中提交的“染色体检测报告”不含有与吞咽功能障碍疾病相关的基因检查。3、人民医院所提及的本案中应进行另一种染色体检测（染色体微阵列分析CMA）与上述高通量测序是两种并列的关于染色体微缺失微重复的检测手段和方法，两种方法各有特点。目前国内已出台的全国性诊疗规范是《染色体微阵列分析实验室技术要求专家共识》、《染色体基因芯片在儿科遗传病的临床应用专家共识》，均是推荐染色体微阵列分析方法（CMA）。张某1采用的是高通量测序染色体疾病检测技术。通常采用专家共识推荐的方法更符合标准要求。鉴定人认为在本案中有必要进一步进行染色体微阵列分析CMA检测。张某1、人民医院分别对“鉴定意见二”及鉴定人相关质询答复发表了质证意见。张某1表示：1、认可“鉴定意见二”，认可本案累计伤残赔偿指数为80%。2、不认可鉴定人关于本案需要进一步进行染色体微阵列分析CMA检测的意见。人民医院表示：1、不认可“鉴定意见二”，认为“鉴定意见二”中关于医方诊疗过失的认定意见与“鉴定意见一”完全相同，但是两份鉴定意见关于医方责任程度的认定意见却不相同，显属不当。“鉴定意见二”系补充鉴定，仅是对张某1的其他伤残情况做出评定，不应再对同一病情做出二次过错程度鉴定，“鉴定意见二”不能推翻“鉴定意见一”。对上述两份鉴定意见均不认可。2、认可鉴定人关于本案需要进一步进行染色体微阵列分析CMA检测。本院向张某1释明，根据鉴定人的答复意见，本案有必要进行染色体微阵列分析CMA检测，张某1是否同意进行染色体微阵列分析CMA检测，张某1明确表示不同意进行染色体微阵列分析CMA检测，坚持认为根据其提交的“染色体检测报告”可以认定相关案件事实。鉴于染色体微阵列分析CMA检测需要张某1本人配合才能进行，而其不同意进行相关检测，故本案无法进行相关检测，本院仅能依据现有证据进行裁决。本院向张某1释明了不进行相关检测的诉讼风险。关于张某1主张的合理损失，本院结合张某1出示的证据、人民医院质证意见、诉讼中双方共同确认的相关费用票据金额以及其他案情认定如下：1、医疗费：根据相关病历记载的张某1病情及治疗情况、相关票据记载的收费项目及张某1就费用支出情况的解释说明、医疗费票据金额、医保报销情况等核定与本案具有关联性的医疗费合计119309.85元。2、伙食补助费：根据张某1住院病历等记载其在多家医院住院治疗天数，张某1主张的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以确认。张某1另主张因异地治疗实际发生的伙食费，符合相关司法解释规定，本院予以确认。综上，核定伙食费为10650元。3、康复费：综合考虑张某1病情、年龄及治疗情况，鉴定意见认定的张某1多处伤残情况，张某1提交的相关票据及其就相关支出情况的解释说明，伤残评定时间等因素，本院核定张某1康复费合计241989元。4、营养费：综合考虑张某1病情、年龄、治疗及医嘱情况，鉴定意见认定的张某1多处伤残情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定，张某1主张的5年营养期并无明显不当，结合物价水平，本院酌定营养费为54750元。5、张某1长期至异地接受康复治疗，张某1提交了相关交通费票据并对交通费发生情况进行合理说明，经核相关票据记载金额（4377元）与张某1主张金额一致，本院予以确认。6、住宿费：张某1长期至异地接受康复治疗，张某1提交了相关住宿费发票、房屋租赁合同及相关收据并对住宿费发生情况进行合理说明，本院予以确认。根据张某1提交的票据核定住宿费为18800元。7、残疾赔偿金：综合张某1户别、年龄、伤残等级及累计伤残赔偿指数等，张某1主张的残疾赔偿金符合法律规定，本院予以确认。8、护理费：综合考虑张某1病情、年龄、治疗情况、护理依赖程度、定残时间、相关物价水平等因素，张某1主张定残前6年的护理费数额并无不当，本院予以确认。鉴定意见认定张某1需大部分护理依赖，考虑张某1年龄，张某1关于定残后20年的护理费的主张符合相关司法解释规定，张某1主张的护理费标准并无不当，本院予以确认。综上，本案护理费核定为1670240元。9、检测费：根据张某1提交的发票金额核定为5400元+人民医院认可的无票据的检测费1000元=6400元。10、鉴定费：根据张某1提交的发票金额核定为18700元。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据目前的鉴定意见，人民医院对张某1的诊疗行为存在过错，诊疗过错与张某1现损害后果之间存在一定程度的因果关系，综合考虑整体案情，本院酌定人民医院对张某1相关损害后果承担30%的赔偿责任。张某1各项合理损失同上述查明认定意见，由人民医院按照30%的比例予以赔偿。综合考虑张某1年龄、长期接受治疗情况、伤残等级、医院过错情况等，本院酌定精神损害抚慰金为30000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条、第七十二条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告张某1医疗费35792.96元、康复费72596.70元、营养费16425元、交通费1313.10元、住宿费5640元、伙食补助3195元、残疾赔偿金326352元、2013年4月18日至2039年10月16日的护理费501072元、精神损害抚慰金30000元、检测费1920元、鉴定费5610元，以上合计999916.76元。二、驳回原告张某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16940元，由原告张某1负担4383元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告北京大学人民医院负担12557元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  马维洪人民陪审员  郑 伟人民陪审员  钱崇浩二〇二〇年一月十九日法官 助理  任 杰书 记 员  马丽娜