江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏12民终3124号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，住所地泰州市东风北路2号。负责人：鲁勇军，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘飞跃，该公司员工。委托诉讼代理人：李末，新华人寿保险股份有限公司江苏分公司法务。被上诉人（原审原告）：尹小芹，女，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：项伯辉,江苏列宿律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人尹小芹意外伤害保险合同纠纷一案，不服泰州市姜堰区人民法院（2019）苏1204民初4096号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月23日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。新华保险公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判驳回尹小芹的诉讼请求；一、二审诉讼费由尹小芹承担。事实和理由：一、一审认定事实错误，适用法律不当。我公司医疗保险合同中180日医疗期系对保险责任进行划分的条款，投保人投保时已对该条款予以确认，并非无效。被保险人所发生医疗费用应根据该条款进行赔付。订立保险合同时，投保人与被保险人双方依据平等原则协商保险责任划分，“对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用…本公司给付意外伤害医疗保险金”规定在2.3“保险责任”条款内，并非免除保险人所承担责任的条款，而是对保险责任进行划分、约定的条款。保险合同中已约定独立免责条款，医疗期条款与该免责条款内容明显不同。二、意外伤害医疗保险属于人身保险，因被保险人意外伤害产生医疗费用而给付保险金，因此赔付时须遵循近因原则。保险公司并非侵权人，对意外伤害应承担合理、有限的责任。目前各家公司意外伤害医疗条款均规定180日医疗期限，且均已经过保险监管机关、保险行业协会备案通过，不能认定为无效条款。即使法院将医疗期条款认定为免除保险人责任的条款，我公司也已依据保险法的要求，对投保人作出足以引起注意的提示，并对该条款内容向投保人作出明确说明，故该条款不存在无效事由，应当对双方产生约束作用。三、被上诉人对意外伤害保险进行鉴定所产生的费用不属于我公司赔偿责任范围。保险合同仅约定我公司依据伤残等级对被保险人负担意外伤害伤残保险金，并未约定鉴定费用，因此我公司不应承担鉴定费。尹小芹答辩称，一审判决事实查明清楚，适用法律正确。理由：1、新华保险公司作为保险公司对其承保的内容应当完全履行，对保险合同中免除其责任的相关条款依法应属于无效条款。结合本案，合同中约定因保险事故发生后180日以外的医疗费用不在保险责任范围之内，该条款明显属于免除自身责任的条款，应属于无效条款。投保人以及被保险人享受保险合同约定的权利，投保人投保目的是为被保险人在发生意外伤害后所产生的相关经济损失由保险公司予以赔付。而新华保险公司在合同条款中对意外伤害发生后果仅承担部分责任，例如合同中约定的180日之内的医疗费用予以承担，180日之外的医疗费用免除责任。第一次住院90日之内的承担住院津贴保险金，前次住院日期与再次住院日期间隔超过90日方视为多次住院，才可以享受总住院津贴天数不超过180日的住院津贴保险金。该约定显然是免除自身责任的条款，依据合同法第四十条的规定应属于无效条款。2、关于因意外伤害后果所做的鉴定，该费用也属于因意外伤害造成的损失，且属于合理损失，该部分损失也应由新华保险公司负担。尹小芹向一审法院起诉请求：判令新华保险公司赔付我医疗费、住院津贴、残疾保险金及司法鉴定费合计42231.29元，并承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：尹小芹系江苏恒联物业有限公司员工，2017年2月15日，该公司在新华保险公司为包括尹小芹在内的公司员工投保了物业无忧综合保险一份，其中包含华平团体意外伤害保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，保险期间为一年，保险期限自2017年2月16日至2018年2月15日。保险责任有意外伤害住院津贴保险金50/天/份、意外伤害医疗费保险金限额20000元、意外伤害残疾保险金限额200000元。投保单中投保单位声明及授权一栏载明：1、贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。江苏恒联物业有限公司在投保单位一栏盖章。附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款2.3保险责任载明意外伤害医疗保险金“除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。”、“除另有约定外，被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院（详见释义）治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止”、“被保险人不论一次或多次发生意外伤害产生的合理医疗费用，本公司均按本条约定分别给付保险金，本公司对被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的保险金时，本公司对该被保险人的保险责任终止。”附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款保险责任2.3.1载明“除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害（详见释义），并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司自该被保险人每次住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数”、“被保险人一次住院本公司累计给付津贴的天数不超过90日。被保险人因同一意外伤害住院两次或以上的，如前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，均视为一次住院。”、“被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司累计给付津贴的天数达到180日时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。”2017年10月26曰上班时间，尹小芹在收取物业费途中跌倒，致手臂受伤。自2017年10月26日至2018年2月21日，尹小芹在泰州市姜堰中医院共支付医疗费用36993.95元，扣除医保原告自费为12153.63元。2018年5月29日，尹小芹在泰州市姜堰中医院支付门诊费594.4元。2018年3月12日，尹小芹在上海第六人民医院支付诊查费226元，自2018年7月20日至2018年11月23日尹小芹在上海第六人民医院共支付医疗费用56286.71元，医保负担32704.82元，尹小芹自费负担23807.89元，其中2018年10月8日至10月20日为在上海第六人民医院住院期间，共支付医疗费55124.71元。后尹小芹至新华保险公司理赔，新华保险公司支付意外伤害住院津贴4500元、意外伤害医疗费2718.71元。2019年1月7日，新华保险公司委托泰州市人民医院对尹小芹伤残等级进行鉴定，经鉴定，尹小芹意外伤害伤残等级为十级。一审法院认为该案的争议焦点为：2018年4月24日之后尹小芹的治疗是否属保险责任范围。一审法院认为，保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种附合合同，时间限制条款的设置是投保人与保险人无法协商确定的，新华保险公司提供的格式条款规定自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了新华保险公司作为保险人依法应承担的赔付义务，根据保险法中采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效的规定，该时间限制条款应认定为无效条款，而非仅仅是免责条款。投保人虽在投保单位声明处盖章确认保险人对投保责任条款等进行了告知和明确说明，但该声明属于概括性告知和说明，仅有投保人签署声明的证据并不足以认定保险人履行了提示和明确说明义务，且免责条款保险人未履行提示和明确说明义务产生的法律后果是该条款不产生效力，无效条款即使保险人履行提示和明确说明义务也是无效。时间限制条款违背了意外伤害保险的目的，意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，尹小芹在保险期限内发生保险事故，所受的意外伤害其不能控制在保险条款约定的期限内治疗结束，时间限制条款违反了保险法中的合理期待原则，按照普通民众的通常理解，被保险人因意外伤害，保险人就应当按约支付保险金，而时间限制条款阻却了普通民众的合理期待，亦有违诚实信用原则，显失公平。故尹小芹于2018年4月24日之后的治疗属保险责任范围。江苏恒联物业有限公司与新华保险公司团体意外伤害保险是当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效。尹小芹为被投保人，在保险期限内发生保险事故，保险公司应按约支付保险金。关于意外伤害医疗费保险金，尹小芹共自费负担医疗费36555.92元，医疗费保险金限额为20000元，尹小芹自费负担部分已超过医疗费保险金限额，新华保险公司应在医疗费保险金限额内向其赔偿，新华保险公司已赔偿医疗费保险金2718.71元，其仍应向尹小芹赔偿医疗费保险金17281.29元。关于住院津贴保险金，因尹小芹在泰州市姜堰中医院二次住院间隔未超过90日，依保险条款约定应视为一次住院，新华保险公司对该时间段的住院津贴保险金已向尹小芹支付，对尹小芹在上海住院治疗的住院津贴，因其与上次住院治疗间隔已超过90日，应视为第二次住院，尹小芹在上海住院治疗12天，依保险条款约定，新华保险公司应支付600元住院津贴保险金。关于尹小芹要求支付伤残保险金20000元，新华保险公司对其无异议，予以确认，新华保险公司并应支付伤残鉴定费1200元。新华保险公司辩称不符合法律规定，不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条之规定，判决：一、新华保险公司于判决生效后十日内向尹小芹支付意外伤害医疗保险金17281.29元，意外伤害住院津贴保险金600元，意外伤害残疾保险金20000元，并赔偿尹小芹鉴定费损失1200元，合计39081.29元；二、驳回尹小芹的其他诉讼请求。二审中双方均未提交新的证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本案二审争议焦点为：被保险人自遭受意外伤害之日起180日之外所发生的医疗费用，保险公司是否应当承担给付义务。本院认为，就本案事实而言，江苏恒联物业有限公司在新华保险公司为包括尹小芹在内的公司员工投保综合保险，其中包含团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险和意外住院津贴团体医疗保险；保险期间为一年，保险期限自2017年2月16日至2018年2月15日；意外伤害医疗费保险金限额20000元，意外伤害残疾保险金限额200000元；被保险人在合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除社会基本医疗保险补偿金额等费用后，保险公司对其余额按合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。上述保险合同为新华保险公司所设定的义务是，如果被保险人在保险期限内发生保险事故，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，新华保险公司在2万元范围内给付保险赔偿金，并按约定给付住院津贴和残疾保险金。上述保险合同中关于被保险人自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用才能获得赔偿的约定，虽系新华保险公司提供的格式条款，但该条款是保险合同当事人关于保险责任范围的约定，这种保险责任其产生基础为保险合同，属于保险合同约定责任范围的，保险公司应当承担保险责任，不属于保险合同约定责任范围的，保险公司无须承担保险责任。因此，该条款并不属于我国《合同法》第四十条所规定的“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利”之情形，且该条款的适用并不会诱发道德风险，故该条款应当认定有效，一审法院认定条款无效并判决新华保险公司对自遭受意外伤害之日起180日之外所发生的医疗费用及住院津贴承担保险责任不当，本院对此予以纠正，但新华保险公司对自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用仍应予赔偿。关于新华保险公司上诉所提出的鉴定费问题，本院认为，鉴定费是保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用。按照《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，该费用应由新华保险公司承担。综上，新华保险公司应当给付尹小芹自2017年10月26日至2018年2月21日所发生的医疗费用12153.63元，扣减其已付2718.71元，仍应向尹小芹赔偿医疗费保险金9434.92元。依保险条款约定，新华保险公司还应支付伤残保险金20000元，此外，新华保险公司还应支付伤残鉴定费1200元。以上合计30634.92元，新华保险公司应当给付。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持泰州市姜堰区人民法院（2019）苏12民终3124号民事判决主文第（二）项及诉讼费用负担部分；二、新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内向尹小芹支付意外伤害医疗保险金9434.92元，意外伤害残疾保险金20000元，并赔偿尹小芹鉴定费损失1200元，合计30634.92元。二审案件受理费856元，上诉人新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司负担806元，被上诉人尹小芹负担50元。本判决为终审判决。审判长  冒金山审判员  俞爱宏审判员  陈霄燕二〇二〇年一月二十日书记员  徐莉昀