山东省聊城市茌平区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1523民初4165号原告：王金富，男，1969年4月11日出生，汉族，住山东省聊城市茌平区。委托诉讼代理人：库振南，男，1967年6月29日出生，汉族，山东优途物流有限公司法务人员，住山东。被告：中路财产保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市历下区经十路10567号成城大厦B座第13层。负责人：杨军，总经理。委托诉讼代理人：于祥翔，男，1987年3月16日出生，汉族，中路财产保险股份有限公司山东分公司职工，住山东省济南市槐荫区。委托诉讼代理人：贾思振，泰和泰（济南）律师事务所律师。第三人：山东优途物流有限公司，住所地：山东省聊城市茌平区温陈街道办事处张公庄村。法定代表人：赵风英，经理。委托诉讼代理人：高本鲁，男，1984年8月16日出生，汉族，山东优途物流有限公司职工，住山东。原告王金富诉被告中路财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称中路保险公司）、第三人山东优途物流有限公司（以下简称优途公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王金富之委托诉讼代理人库振南，被告中路保险公司之委托诉讼代理人于祥翔、贾思振，第三人优途公司之委托诉讼代理人高本鲁均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王金富向本院提出诉讼请求：1.判令中路保险公司赔偿损失共计129365.03元；2.判令中路公司负担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年6月9日，原告王金富驾驶第三人优途公司所有的鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××号车辆从山西省吕梁市装运煤炭前往山东省聊城市茌平区，途径河北省龙台泉寺路段时，因下雨篷布刮开，原告在车上接绳子过程中不慎从车上摔下，造成牙齿脱落，左臂受伤、左肩受伤的保险事故。原告王金富受伤后先后在茌平区人民医院、北京大学第三医院住院治疗7天，共计花费医疗费51478.03元，经司法鉴定为十级伤残。第三人优途公司为原告王金富在被告中路保险公司出投保机动车驾乘人员团体意外伤害保险，意外伤害保险金额为750000元/人，附加收入保障保险81000元，附加意外医疗保险75000元/人。原告王金富为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判如所请。中路保险公司答辩称：优途公司在答辩人处投保机动车驾驶人员团体意外伤害保险，其中机动车驾乘人员团体意外伤害保险金额为500000元，附加意外伤害医疗保险金额为50000元，免赔100元，赔付比例90%。附加意外伤害住院收入保障保险27000元，每日补贴150元，最高给付90天。答辩人于2018年6月10日收到本案原告王金富的报案记录，其诉称2018年6月9日发生保险事故，属于迟延报案，原告王金富应当就本案属于保险理赔范围承担举证责任。优途公司答辩人称：答辩人要求原告王金富返还医疗费垫付款51478.03元及其他费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人未明确提出真实性、合法性及关联性异议的证据（包括原告王金富提交的保险单一份、保险事故调查询问笔录两份、茌平县人民医院门诊病历一份、北京地区门诊病历手册一份、茌平县人民医院费用明细清单一份、北京大学第三医院费用明细清单一份、茌平县人民医院诊断证明一份、北京大学第三医院诊断证明一份、住院及门诊发票26张、司法鉴定意见书一份，第三人优途公司提交的调解协议书一份、民事调解书一份），本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下：1.对于被告中路保险公司提交的投保单一份及保险条款一份，原告王金富质证称，对上述证据不予认可，投保单与保险单内容不一致，应当以保险记载内容为准，保险条款作为保险合同的一部分并没有向投保人出示，也没有加盖投保人的公章，被告中路保险公司没有尽到告知义务。本院认为，上述投保单与保险单内容一致，投保人优途公司在投保人声明处进行了盖章确认，因此，对于上述证据的真实性、合法性及关联性，本院依法予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月25日，优途公司在中路财产保险公司为鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××号车辆投保机动车驾乘人员团体意外伤害保险一份，保证计划显示：机动车驾乘人员团体意外伤害保险金额为1500000元，附加意外伤害住院团体收入保障保险金额为81000元，附加团体意外伤害医疗保险金额为150000元，保险期间为一年。特别约定显示：1.本产品以车为单位进行投保，按所投保车辆位数进行承包，单座意外身故、残疾保额为500000元，单座意外医疗保额为50000元，日住院补贴为每人150元，每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限，最高为3人，其中司机一人，随车人员最多为两人（两座车随车人员限赔一人）；2.意外医疗免赔额为100元，赔付比例为90%；3.意外住院补贴每日每人150元。投保单投保人声明处显示：本人已经收悉并仔细阅读了保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。附加团体意外伤害医疗保险条款第三条第四款显示：因被保险人洗牙、装配假牙支出的医疗费用，保险公司不承担赔偿责任。上述保险合同签署后，优途公司按照合同约定缴纳了保险费用。保险期间，2018年6月9日，原告王金富驾驶第三人优途公司所有的鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××号车辆从山西省吕梁市装运煤炭前往山东省聊城市茌平区，途径河北省龙台泉寺路段时，因下雨篷布刮开，原告在车上接绳子过程中不慎从车上摔下，造成牙齿脱落，左臂受伤、左肩受伤的意外事故。此后，原告王金富于2018年6月10日至2018年6月12日在茌平区人民医院住院治疗，于2018年11月9日至2018年11月14日在北京大学第三医院住院治疗，两次住院共计住院7天，花费医疗费51478.03元。2019年6月17日，王金富以提供劳务受害为由将优途公司诉至法院，法院审理过程中，在双方当事人共同参与下，经司法技术部门委托，聊城法衡司法鉴定所对王金富的受伤情况进行评估鉴定，评估结果显示王金富构成十级伤残。此后，经调解，王金富与优途公司达成调解协议，茌平法院依法制作（2019）鲁1523民初2775号民事调解书，调解书显示：1.优途公司为王金富垫付的医疗费为51478.03元，王金富同意优途公司以其名义向中路保险公司主张医疗费，保险公司支付了医疗费用应当打入优途公司账户；2.优途公司另外向王金富赔偿误工费、护理费等共计130521.97元。此后，原告王金富要求被告中路保险公司支付保险理赔款未果，特诉至法院，请求判如所请。本院认为，本案的争议焦点为：一、原告王金富要求被告中路保险公司支付保险理赔金是否有事实及法律上的依据；二、第三人优途公司要求王金富返还医疗费及其他费用是否有事实及法律依据。本案中，第三人优途公司作为投保人在投保单上进行了盖章确认，因此，依法应当认定被告中路保险公司已经履行了保险条款的说明义务，涉案保险合同及保险条款系当事人的真实意思表示，且并不违法国家法律、行政法规的强制性规定，依法认定为有效合同，合同履行过程中，双方应遵循诚实信用原则，积极行使合同权利、履行合同义务。关于争议焦点一，从庭审中双方当事人的陈述中可以看出，原告王金富与被告中路保险公司之间的分歧较大，就是否应当支付保险理赔金问题，双方之间的争议主要包括以下几个方面的：1.王金富的意外受伤是否属于保险事故；2.单座保险意外伤害保险金额为500000元还是750000元；3.中路保险公司是否应当向王金富支付医疗费；4.原告王金富提交的伤残鉴定是否可以用于本案保险合同纠纷责任认定。本院认为，首先，事故发生后，中路保险公司委托泛华保险公估有限公司对涉案事故发生的情况进行了调查询问，调查笔录中详细记载了事故发生的经过，且事故相关人员对调查所做的回答内容基本一致，结合原告王金富在医院住院治疗的症状，足以认定原告王金富在车上不慎摔落受伤的事实，该事故发生在保险期间也符合保险合同中对于意外伤害的定义，因此，原告王金富的意外受伤属于本案保险事故，投保人优途公司已经缴纳了保险费用，被告中路保险公司应当依照保险合同约定履行保险金支付的义务。其次，投保单及保险单中的特别约定部分均明确记载单座投保金额为500000元，并且投保单与保险单上显示的保险费金额一致，双方当事人对于该投保金额及保险费用均应当有明确的认知，因此，虽然保险单上对于总保险金额的记载略有瑕疵，但显然不影响涉案意外伤害保险单座保险金额为500000元的认定，原告王金富将单座保险金额认定为750000元，系其对保险条款单方面的理解偏颇，本院不予采信。再次，涉案意外事故发生后，在本次诉讼之前，王金富已经以提供劳务者受害为由将优途公司诉至法院，并且该案已经结案，从已经生效的（2019）鲁1523民初2775号民事调解书可以看出，涉案医疗费51478.03元均由优途公司垫付，并且王金富在调解书中明确承诺该部分医疗费用由优途公司向中路保险公司主张并直接支付给优途公司，因此，结合本案事实，原告王金富并没有实际支付医疗费，并且其已经将医疗费保险金的主张权利转让给优途公司，因此，原告王金富在本案中再行向被告中路保险公司主张医疗费显然与已经生效的（2019）鲁1523民初2775号民事调解书相悖且没有法律依据，本院不予支持。最后，被告中路保险公司在庭审中并没有提出重新鉴定申请，而是在庭审程序结束多日后单方面向法院邮寄了鉴定申请，另外，原告王金富的伤残鉴定系在诉讼过程中经法院司法技术部门委托进行的，被告中路保险公司并未指出该鉴定报告中的瑕疵之处，因此，虽然标准不同，但原告王金富的伤残情况已经生效的鉴定报告和司法文书进行确认，被告仅以鉴定标准不一致申请重新鉴定，本院依法不予准许。综上，原告王金富的意外受伤事故发生的保险期间，被告中路保险公司应当依照保险合同约定向原告王金富支付意外伤害保险金50000元（500000元*10%）及住院保障保险金1050元（150元*7天），以上共计51050元。原告王金富主张的附加意外伤害住院团体收入保障金1837元并没有合同依据，本院不予支持。原告王金富的其他主张缺乏法律依据，本院不予支持。关于争议焦点二，第三人优途公司在本案中并没有提出明确诉求，而是仅在答辩过程中陈述了己方的主张。对于第三人优途公司的主张，如上所述，已经生效的（2019）鲁1523民初2775号民事调解书对于医疗费的后续处理已经做出了明确的认定，第三人优途公司应当依照生效法律文书确认的权利义务直接向中路公司主张该部分费用，而不是以第三人的身份在本案中要求原告王金富再行向其返还医疗费。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告中路财产保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内向原告王金富支付保险金51050元；二、驳回原告王金富的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，减半收取1450元，由原告王金富负担880元，由被告中路财产保险股份有限公司山东分公司负担570元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员 甄 伟二〇二〇年一月二十日书记员 刘超越