内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2019）内2201民初4183号原告:张志敏，女，1978年5月1日出生，汉族，无业，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市。身份证号：×××委托诉讼代理人：赵巍巍，内蒙古司航律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司兴安中心支公司。负责人：李庆滨，经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。原告张志敏诉被告阳光人寿保险股份有限公司兴安中心支公司（以下简称阳光保险公司）保险合同纠纷一案，本院依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张志敏及委托诉讼代理人赵巍巍、被告阳光保险公司委托诉讼代理人封文超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张志敏向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告继续履行8026000106810348号保险合同并2020年开始免除后续保费；2、请求判令被告支付原告住院期间医药费共计19242.18元。庭审中原告增加诉讼请求为：要求被告继续履行8026000106118338号保险合同，并自2019年开始免除后续保费。事实及理由：2018年7月31日，原告作为投保人与被告保险公司签订了多份保险合同并附加了医疗保险，按被告要求原告方如期缴纳了保费。同年12月13日，原告因一次感冒经吉林省肿瘤医院确诊为双侧甲状腺乳头状癌，入院治疗期间支出如上医疗费用，原告及家人及时向被告提出了理赔申请，被告拒绝理赔。综上被告的行为侵犯了原告的合法权益，故诉至本院。被告阳光保险公司辩称：1、请求法院着重审查本案原告张志敏投保《阳光人寿融合（家庭版）医疗保险条款》的目的，以确定本案保险合同的效力；2、因投被保险人张志敏投保时故意隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，答辩人据此解除保险合同并不退还保费及不承担保险责任，答辩人的《理赔决通知书》符合法律规定及双方约定；3、《阳光人寿融合（家庭版）医疗保险条款》保险期间为一年，续保应由双方协商，现因被答辩人故意隐瞒既往病史，答辩人已经依约定解除保险合同且不同意后续续保，同时条款中并不包含免除后续保费的条款，故被答辩人主张继续履行合同及免除后续保费无依据；4、根据合同2.3.3条款之规定，被告保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的轻症重症，我们将豁免自确诊之日起本附加合同及主合同的应交且未交的保险费，本附加合同继续有效，故被答辩人所举尾号8338号合同中投保人为张志敏，被保险人为李清新，被保险人李清新患病才可豁免。原告投保的尾号8338号与0348号保险合同并非系主附保险合同，是两个独立的保险合同，且尾号8338号合同现还在履行中，并没有解除，尾号0348号合同条款中并没有约定豁免条款，且原告投保时故意隐瞒既往病史，故该合同已经予以解除。本院经审理查明，2018年8月1日，原告张志敏作为投保人，以原告儿子李清新作为被保险人在被告阳光保险公司投保了合同单号为8026000106118338的名称为阳光人寿臻逸两全保险、阳光人寿附加臻逸重大疾病保险人身保险合同，保险期间至80周岁保单周年日，交费年限20年，基本保险金额200000.00元，年交保险费合计3580.00元。其中阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款2.3.3款约定，“若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的轻症重症疾（无论一种或多种），我们将豁免自确诊之日起本附加合同及主合同的应交且未交的保险费，本附加合同继续有效”。同年8月17日，原告张志敏作为投保人，以其儿子李清新及原告本人作为被保险人在被告阳光保险公司投保了合同单号为8026000106810348的阳光人寿融合（家庭版）医疗保险合同，保险期间为1年，交费期间为1年，年交保险费1141.00元。该合同1.2款约定“您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，具体生效日期以保险单所载的日期为准。我们自生效日零时起承担本合同约定的保险责任”。2.1款约定“本合同的保险期间为一年，自本合同生效日零时起计算，并在保险单上载明。有下列情形之一者，我们按续保时的保障计划及各被保险人的年龄对应的费率收取相应的保险费后本合同将延续有效。新续保合同自保险期间届满次日零时起生效，保险期间为一年：（1）若您在投保时选择了自动续保方式，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的申请，则视作您申请续保；（2）若您在投保时未选择自动续保方式，但保险期间届满前您向我们申请续保，如果被保险人续保时年满100周岁或本产品停售，本合同不再接受续保；除上述不再续保情形以外我们不接受续保的，我们会以书面形式或双方认可的其他形式通知您”。2.3款约定“您投保本同时，被保险人在本合同生效日起30日内接受住院及住院前后门诊治疗，特定门诊治疗，我们不承担给付保险金的责任。这30日的时间称为等待期。被保险人在等待期内发生的所有治疗，无论是否续保至等待期后，我们均不承担给付保险金的责任，因上述治疗产生的各项医疗费用不计入被保险人保险期间内累计发生的必须且合理的医疗费用。本合同约定的恶性肿瘤并接受住院、特定门诊治疗或因其他原因接受一般住院、特定门诊治疗发生的医疗费用，我们按如下约定承担保险责任：2.3.1款约定，对于被保险人于我们认可的医院接受住院、特定门诊治疗发生的医疗费用，我们承担给付一般住院费及住院前后门急诊医疗费用保险金和一般特定门诊医疗费用保险金的责任。每一保险期间，同一保障计划下全部被保险人一般住院及住院前后门诊或急诊医疗费用保险金和一般特定门诊医疗费用保险金累计给付之和以一般医疗费用保险责任年度限额为限。2.3.1.1款约定，被保险人于我们认可的医院就诊，经专科医生诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗的，在其入住我们认可的医院住院治疗期间实际发生的必须且合理的住院医疗费用，我们按照本条款2.3.3医疗费用保险金计算方法的约定，给付一般住院及住院前后门急诊医疗费用保险金。2.3.2条款约定，对于被保险人于我们认可的医院首次确诊患本合同约定的恶性肿瘤，并且在我们认可的医院接受住院、特定门诊治疗发生的医疗费用，我们首先按照本条款2.3.1约定承担一般医疗费用保险责任，当我们累计给付的医疗费用保险金金额达到一般医疗费用保险责任的年度限额后，我们承担给付恶性肿瘤住院及住院前后门急诊医疗费用保险金和恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金的责任。”2.3.3款约定“每一保险期间内，我们对被保险人每次实际发生的属于本合同保险责任范围内的必须且合理的医疗费用，在保险合同年度限额内给付的医疗保险金的计算公式如下：单次就诊应当给付的医疗费用保险金=（该次就诊发生的必须且合理的医疗费用-年免赔额余额）×该次就诊对应的赔付比例。合同附件一，表明根据投保时被保险人的实际人数（保障计划二），本合同保险责任年度限额为200万元，其中恶性肿瘤医疗费用保险责任年度限额为100万元，医疗费用年度基础免赔额10000.00元”。2018年12月13日，原告张志敏到吉林省肿瘤医院住院治疗8天，经诊断为“双侧甲状腺乳头状癌”,进行手术治疗后出院，支出住院医疗费41196.88元，后经原告根据职工住院医疗费用报销后个人自付医疗费为19242.18元。原告张志敏出院后向被告阳光保险公司提出理赔申请，2019年2月25日，被告阳光保险公司作出理赔决定通知书，认为原告张志敏投保时未对身体健康履行书面如实告知义务。解除80260000106810348号保险合同不退还保费，不予给付保险金。另查明，2015年4月30日，张志敏曾因病到兴安盟人民医院住院治疗，出院主要诊断结论为：甲状腺功能亢进症，其他诊断为：甲状腺结节性质待查，结节性甲状腺肿。再查明，张志敏投保8026000106810348号保险合同中业务员虽系陈玉莲，但实际由被告保险公司业务人员李春静接待并办理合同签订事宜，在张志敏签订保险合同时就其甲状腺疾病向保险人履行了告知义务，而保险公司业务员未将如实告知事项载入保险合同中。上述事实有原告张志敏提供的保险合同两份、住院病历二份、职工住院医疗费用报销支付表一份、理赔通知书一份、电话录音一份；被告阳光保险公司提供的阳光人寿融合（家庭版）医疗保险《人身保险投保提示书》一份、阳光人寿融合（家庭版）医疗保险《电子投保单》一份、《兴安盟人民医院住院病案》首页一张、《吉林省肿瘤医院/吉林省第二人民医院住院病案》首页一张、诊断书一页、《阳光人寿融合（家庭版）医疗保险条款》一份、理赔通知书一份及当事人的当庭陈述在卷为证，对其证明效力，本院予以确认。本院认为，原告张志敏与被告阳光保险公司签订的两份保险是双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，依法有效，双方当事人均应按照合同履行各自的义务。被告辩驳原告投保前被诊断出有甲状腺疾病，原告未向被告如实告知。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有权解除事由之日起，超过三十日不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人法法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告主张已向投保人进行了询问，而投保人未将其病史向保险人如实告知，但经本院审查，在原告提供的录音光盘证实，原告已经将既往病史如实告知，而其业务人员陈述的事实不一致。同时，涉案保险合同成立之日至原告入院治疗已经超过其合同约定的30日及90日的等待期，按照上述法律规定，保险人不得解除合同，发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故对被告保险公司上述辩驳理由，本院不予支持。原告主张被告支付原告住院期间医药费共计19242.18元，原告张志敏因诊断为“双侧甲状腺乳头状癌”,进行手术治疗住院，属保险合同中约定的重疾理赔范围内，虽规定保险费的计算方法，但被告未提供证据证明其向原告履行告知义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”之规定，本院认定被告阳光保险公司赔付原告住院医疗费19242.18元。原告主张继续履行涉案的两份保险合同及豁免保费，根据双方签订的保险合同（尾号8338）2.3.3款约定“若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的轻症重症疾（无论一种或多种），我们将豁免自确诊之日起本附加合同及主合同的应交且未交的保险费，本附加合同继续有效”，该合同中被保险人系李清新，而非原告张志敏，故不符合合同约定的保费豁免条件，且被告保险公司认可其尾号为8338保险合同仍在继续履行中，故本院对原告的主张不予支持；另原告要求继续履行及豁免保费的涉案保险合同（尾号0348），该合同保险期间为1年，自该保险生效之日即2018年8月17日至2019年9月17日止，合同约定期间届满，故原告要求继续履行且免除保费的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条，第十四条、第十五条、第十六条、第十七条之规定，判决如下:一、被告阳光人寿保险股份有限公司继续履行8026000106118338号保险合同；二、被告阳光人寿保险股份有限公司兴安中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告张志敏人民币19242.18元；二、驳回原告张志敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费282.00元，由被告阳光人寿保险股份有限公司兴安中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提出上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期间届满之日起二年内向本院申请执行。审判长 唐 斌审判员 其木格审判员 席春阳 二O二O年一月五日书记员 李 昕附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。