北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终793号上诉人（原审被告）：华北石油二部医院，住所地河北省任丘市华北石油潜山道中段。法定代表人：刘金卫，院长。委托诉讼代理人：张士国，男，华北石油二部医院医疗质控办公室主任。委托诉讼代理人：王普权，河北华友律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴海翠，女，1982年10月21日出生，汉族，华港燃气集团有限公司职员，住住河北省任丘市渤海西区。委托诉讼代理人：邓武传(吴海翠之夫)，1980年11月3日出生，中国石油天然气股份有限公司华北油田分公司第一采油厂职工，住河北省任丘市渤海西区。委托诉讼代理人：张勇旗，北京同创律师事务所律师。原审被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。上诉人华北石油二部医院（以下简称二部医院）因与被上诉人吴海翠及原审被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2017）京0101民初3832号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。二部医院上诉请求：撤销一审判决，改判我院承担不超过60%的赔偿责任，重新核定吴海翠的各项损失，或将本案发回重审，上诉费由吴海翠承担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清，判决我院承担的赔偿数额明显过高。一审判决确认的误工费、护理费没有依据，无证据证实是否实际发生，吴海翠夫妻均有固定收入，护理费、误工费应当按照其实际发生的损失确定，但其并未提供有效证据，且一审法院酌定标准远远高于2018年河北省的赔偿标准；一审判决确定的精神损害抚慰金数额明显过高，没有法律依据；一审判决认定的营养费和被抚养人生活费缺乏依据。2.一审判决我院承担80%的责任比例明显过高，且计算中没有将不应由我院承担的部分扣除。根据北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）出具的《司法鉴定意见书》，我院过错的原因力大小为主要，故承担责任不应超过60%。3.一审判决鉴定费全部由我院承担没有依据。一审对方主张400000余元,得到支持190000余元,诉讼费和鉴定费应当按比例分担。4.一审判决未将应由吴海翠自行承担的我院正常治疗产生的费用从医疗费中扣除，吴海翠住院生产，前期治疗我方并无过错。5.一审判决确定我院承担的诉讼费金额不合理。吴海翠辩称，我同意一审判决，不同意二部医院的上诉请求。我对一审判决确认的合理损失金额，并不完全同意，但多方考虑后没有上诉。司法鉴定结论具有法律效力，应当予以采纳。鉴定结论确认二部医院承担主要责任，一审法院确定二部医院承担80%的赔偿责任，裁量正确。我的身体确实受到很的伤害，对工作和生活影响很大，精神上也受到极大伤害，一审判决确定的精神损害抚慰金并不高。二部医院存在主要过错，一审法院判决确定由其承担鉴定费是合理的。二部医院要求改判没有理由，请求二审法院维持原判。协和医院申请本院书面审理本案，述称其对吴海翠诊疗行为没有过错，不应承担赔偿责任。吴海翠向一审法院起诉请求：判令二部医院及协和医院按照85%的责任比例承担以下各项损失：医疗费62133.81元、护理费13733.29元、误工费25172元、住院伙食补助费7300元、营养费6900元、被抚养人生活费90615.4元、残疾辅助器具费2312.15元、交通费728.54元、住宿费17761元及残疾赔偿金132608元，另须赔偿我精神损害抚慰金100000元，并承担本案诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：吴海翠之母系李喜芝；吴海翠系河北省城镇户口，与丈夫邓武传育有1子邓德铄（出生日期为2014年11月20日）。吴海翠因孕因孕38+4周、孕2产0、LOA产，脐带绕颈1周于2014年11月20日入住二部医院待产，在宫口全开10分钟急娩出婴儿，发生阴道、直肠裂伤，经直肠粘膜、肛门括约肌、阴道粘膜修补，并于当月24日出院。出院诊断会阴Ⅳ度裂伤。术后发生感染裂开，直肠-阴道瘘，伤口愈合后遗留大便失禁，吴海翠于2014年11月26日，以“会阴Ⅳ度裂伤修补术后感染”入住二部医院治疗，至同年12月12日出院。2015年3月24日，吴海翠因会阴裂伤7个月至协和医院处门诊，于6月19日入住该院治疗。协和医院于6月23日为吴海翠行会阴陈旧裂伤修补术。吴海翠于同年7月2日出院。2016年6月12日，吴海翠因生产时会阴裂伤伴粪失禁1年余入中国人民解放军总医院第一附属医院（即原中国人民解放军第304医院，以下简称解放军一附院）住院治疗，该院于当月19日为吴海翠全麻下行会阴陈旧裂伤修补术。吴海翠于2016年7月22日出院。一审审理中，经吴海翠申请，法院委托中衡鉴定所对二部医院、协和医院对吴海翠的诊疗行为是否存在过错以及二部医院、协和医院的医疗过错与吴海翠的损害后果（排便困难、重度障碍、无法控制排便、排便不净）之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，同时还委托该鉴定所对吴海翠进行伤残等级及误工期、营养期、护理期进行鉴定。中衡鉴定所出具鉴定意见，认为：1.吴海翠入二部医院处待产，入院后近12小时宫口全开，10分钟胎儿娩出，因医方没有及时保护会阴，吴海翠阴道、直肠裂伤（2cm），医方给予缝合，术后未给予禁食及会阴部护理，并用单一抗菌素治疗4天，对感染控制不利，同时未及时发现吴海翠排便失控及直肠-阴道瘘，让其出院，医方存在过错，与吴海翠的损害后果存在主要因果关系。2.协和医院对吴海翠的诊疗过程中无过错，与吴海翠的损害后果无因果关系。3.吴海翠伤残等级属九级，误工期90日、护理期69日，营养期69日。吴海翠曾就鉴定意见书提出书面异议，中衡鉴定所给予书面答复。经质证，双方当事人对鉴定意见书及回函的真实性均认可。吴海翠认可鉴定意见中针对二部医院所作结论，不认可对协和医院所作结论。协和医院认可鉴定意见。二部医院经对鉴定结论中认定其过错为主要因素表示不认可，同意承担次要责任；同意鉴定结论确定的伤残等级，但认为评定的护理期和营养期时间过长。各方当事人均未申请重新鉴定。吴海翠就其主张的各项损失，提供了相关证据。1.医疗费。吴海翠提交在二部医院、协和医院、华北石油管理局总医院、解放军一附院等医院的医疗费票据原件、复印件及社会保险管理中心报销凭据以证明其医疗费支出。二部医院认可医疗费票据原件及社会保险管理中心报销凭据的真实性，但认为吴海翠的医疗费已经过医保报销，对于已经报销的部分不同意赔偿。2.误工费及护理费。吴海翠提交劳动合同、误工证明以证明其本人因伤误工扣发工资及护理人邓武传因护理吴海翠造成误工损失。二部医院对上述证据的真实性予以认可，但认为吴海翠应提交纳税证明、工资流水、银行明细等证据予以佐证。吴海翠庭后提交其本人及护理人邓武传的工资明细及银行流水予以佐证，经法院审核，吴海翠及其护理人的工资明细、银行流水未完全含盖其主张的误工期、护理期。3.被抚养人生活费。吴海翠主张被抚养人李喜芝系华北油田职工家属，无劳动能力和生活来源，并于庭后提交其所在单位华港燃气集团有限公司开具的证明以证明李喜芝无劳动能力且无生活来源。二部医院认为华北油田对职工家属有最低生活保障，但未提交相关证据，且表示对吴海翠庭后提交的证据不再质证，申请法院核实确定。4.残疾辅助器具费。吴海翠提交购物小票及发票以证明其支出，二部医院认可其中有正规发票并载明项目的部分并同意赔偿。5.关于交通费及住宿费。吴海翠提交了火车票、客车票、住宿费票据、加油发票、高速收费票、停车费票等证据以证明其相关支出。二部医院认可吴海翠提交的火车票、汽车票，但对于加油发票、高速票、停车票等认为因无法与就医时间核对故不予认可；且二部医院不认可吴海翠支出住宿费的合理性、必要性及关联性。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。吴海翠因孕38+4周、孕2产0、LOA产，脐带绕颈壹周入二部医院待产，由于二部医院未及时保护会阴，致使吴海翠发生会阴Ⅳ度撕裂；且二部医院对于吴海翠的会阴损伤给予手术修补后，术后未给予禁食及会阴部护理，并用单一抗菌素治疗4天，对感染控制不利，且未及时发现吴海翠排便失控及直肠-阴道瘘，让其出院，医方存在过错，原因力大小为主要。法院结合吴海翠就诊的全程酌情确定二部医院承担80%的赔偿责任。协和医院诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。关于吴海翠的各项诉讼请求，法院认定如下：一、医疗费，吴海翠主张的医疗费包含医保报销的部分，应予以扣除，且二部医院同意赔偿吴海翠经医保报销后的部分。吴海翠该项诉讼请求经法院核算为18218.32元。二、护理费，吴海翠主张的护理期合理，但主张的护理费标准依据不足，法院结合现有证据及吴海翠的受伤部位、护理难度酌情确定吴海翠的护理费标准为160元每日，按护理期69日计11040元。三、误工费，吴海翠主张误工期合理，但主张的误工费标准依据不足，法院结合现有证据酌情确定吴海翠的误工费标准为160元每日，按90天误工期计14400元。四、住院伙食补助费，吴海翠主张合理，法院予以支持，金额计7300元。五、营养费，吴海翠主张营养期合理，主张标准过高，法院酌减为50元每日，按营养期69日计3450元。六、残疾赔偿金，依据相关司法解释，吴海翠主张的残疾赔偿金应按照河北省标准计算，经法院核算，吴海翠的残疾赔偿金为122192元。七、被抚养人生活费，吴海翠主张被抚养人邓德铄（吴海翠之子），李喜芝（吴海翠之母），且提交了吴海翠所在单位开具的李喜芝无劳动能力且无生活来源的相关证明。法院认为，对于李喜芝是否丧失劳动能力，吴海翠所在单位华港燃气集团有限公司无权作出证明。故法院对于李喜芝系吴海翠被抚养人这一事实不予认定。关于邓德铄，出生日期为2014年11月20日，至吴海翠定残之日年满4周岁，故应计算抚养年限14年，抚养人数2人，以河北省上一年度人均消费支出为依据计28840元，并计入残疾赔偿金。八、残疾辅助器具费，吴海翠提交的购物小票字迹无法辨认，定额发票无法核实购买物品，二部医院对其余记载明细的正规发票予以认可并同意赔偿，法院不持异议，金额经法院核算为792.65元。九、交通费，吴海翠提交的部分票据无法与就医时间核对一致，但吴海翠因病于河北、北京两地就医，势必产生交通费，法院结合吴海翠的就医经过，酌情确定吴海翠的交通费为1000元。十、住宿费，吴海翠提交的证据不足以证明该项主张的合理性和必要性，法院不予支持。十一、精神损害抚慰金，吴海翠的伤情构成伤残，且不同于一般肢体残疾，势必给吴海翠的生活造成极大困扰。故法院酌情确定吴海翠的精神损害抚慰金为30000元。上述诉讼请求除精神损害抚慰金外，由二部医院按照80%的责任比例赔偿。据此，一审法院判决：一、华北石油二部医院于判决生效三十日内赔偿吴海翠医疗费14574.66元，护理费8832元，误工费11520元，住院伙食补助费5840元，营养费2760元，残疾赔偿金120825.6元，残疾辅助器具费634.12元，交通费800元，精神损害抚慰金30000元；二、驳回吴海翠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，各方对一审判决认定的事实并无异议，且均未提交新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。二部医院提出一审判决记载的吴海翠申请鉴定的损害后果描述有矛盾，吴海翠称其损害后果复杂，无法简单描述，一审判决记载内容系其为尽可能表达清楚所作的描述。二部医院坚持要求其仅应当按照60%的比例承担赔偿责任。另经本院当庭核实，双方当事人一致确认：截止至2018年12月31日前，吴海翠生产后共计住院73天；一审判决认定的吴海翠自付部分医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、及交通费等各项费用数额均是正确的。二部医院仅坚持认为一审判决认定的护理费、误工费没有依据，且确定的精神抚慰金数额过高。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害，应当由患者就医疗机构存在过错，自己存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案一审法院经吴海翠申请，已经委托中衡鉴定所就二部医院、协和医院对吴海翠的诊疗行为是否存在过错，如有过错与吴海翠的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行了鉴定，同时还委托该鉴定所对吴海翠的伤残等级及误工期、营养期、护理期进行鉴定。该所出具了鉴定意见书及回函。二部医院虽不同意鉴定意见确定的其过错原因力大小为主要，但没有提供相关证据，本院对其所述不予采信。对上述鉴定意见书的证明效力予以确认。关于二部医院上诉提出的其应按不超过60%的比例承担赔偿责任一节，因主要责任对应的赔偿比例范围通常被认为是60%至90%，一审法院有权参照中衡鉴定所出具的鉴定意见书，根据本案实际情况酌情确定二部医院应当承担的具体赔偿比例，现一审判决判令二部医院按照80%的比例对吴海翠的各项合理损失予以赔偿，是人民法院依法行使裁量权的结果，并无不当。本院对二部医院此项主张不予采信。关于一审判决确认的各项经济损失是否合理的问题。因吴海翠并未上诉，视为其认可一审判决。而二部医院现仅认为护理费、误工费确定的依据不足，本院仅就此进行分析论述。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；受害人无固定收入的，按照其近3年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近3年平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。护理人员有固定工作的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入的或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算。本案吴海翠先后住院共计73天，中衡鉴定所确认的护理期限为69日，误工期为90日，吴海翠提供的其夫妻的误工证明，确不能与其住院期间完全对应，吴海翠对此解释为其住院期间系由丈夫和母亲负责护理，而二部医院也并未举证相关护工劳务费标准，一审法院在此情况下，根据吴海翠实际损伤程度、治疗情况、鉴定结论，并结合吴海翠提供的相关证据，依法行使裁量权，按照二部医院应当承担的赔偿责任比例，酌情确定了二部医院应当承担的护理费、误工费数额，并无不当。至于精神损害抚慰金，固然要考虑损伤后果，同时也应兼顾损伤给吴海翠造成精神损害程度确定具体赔偿数额。不可否认吴海翠所遭受的损害，除给其生活工作造成不便外，确会时刻对其精神造成一定伤害，故一审法院酌情确定二部医院赔偿吴海翠30000元精神损害抚慰金，并不存在二部医院上诉所称数额过高的情形。至于诉讼费分担比例，由本院依法确定。关于鉴定费的负担，因审核二部医院的答辩意见中其并不认可其应承担主要责任，故一审法院经吴海翠申请并垫付鉴定费，启动了鉴定程序，现鉴定结论确认二部医院应承担主要责任，故一审判决判令二部医院承担全部鉴定费，符合相关法律规定。对二部医院要求按照责任比例分担鉴定费的主张，本院不予采信。综上所述，二部医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费3690元，由吴海翠负担1570元（已交纳），由华北石油二部医院负担2120元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费4100元，由华北石油二部医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  白 松审 判 员  王军华审 判 员  刘慧慧二〇二〇年一月二十一日法官助理  张增彬书 记 员  韩 铮