河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终3469号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码：91411300735520314X（1-1）。负责人：马继伟，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：门淑杰，女，1977年出生，汉族，住河南省郏县。被上诉人（原审原告）：李伟豪，男，1977年出生，汉族，住河南省郏县。门淑杰、李伟豪共同委托诉讼代理人：孙红银，河南长顺律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋保险豫南分公司）因与被上诉人门淑杰、李伟豪人身保险合同纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2019）豫0425民初2176号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋保险豫南分公司的委托诉讼代理人张培果，被上诉人门淑杰、李伟豪及其委托诉讼代理人孙红银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险豫南分公司的上诉请求：1．撤销（2019）豫0425民初2176号民事判决，依法改判或发回重审；2．一、二审诉讼费用由门淑杰、李伟豪承担。事实与理由：太平洋保险豫南分公司在同类案件审理过程中确已发现被投保人病历造假情形，并向法院出具了相关证据材料。为了查明案件事实，还原案件真相，太平洋保险豫南分公司在法庭上多次请求法院同意按照保险合同约定对门淑杰、李伟豪患病情况进行复检，一审法院对太平洋保险豫南分公司的合理请求置之不理，在门淑杰是××尚未完全核实的情况下，判决太平洋保险豫南分公司承担理赔责任，××保险》受益人即被保险人为诉讼主体的情况下，认定李伟豪为适格原告不当。李伟豪、门淑杰的答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，太平洋保险豫南分公司的上诉没有法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。理由如下：保险人提供的保险合同系格式条款合同，对合同中的免责条款因未履行告知义务而无效，同时对合同中的格式条款理解发生争议时，应做出不利于保险人的解释。1．本案被保险人门淑杰于2019年1月29日在郏县妇幼保健院被诊断患有椎基底动脉供血不足，脑白质脱髓窍，但由于临近年关门淑杰只在医院住院一天就强忍病痛回家了。2019年4月29日，门淑杰在无法忍耐的情况下又到郏县第二人民医院治疗，被诊断为脑梗塞。××保险A款2017版条款》2.3、10.1.3向太平洋保险豫南分公司提出理赔，太平洋保险豫南分公司以多种理由拒绝。2．复检条款的前提是投保人及被保险人向保险人提出理赔申请时保险人选择性条款，该条款所说的复检在相关合同条款中的后果没有约定，复检与不复检，及复检结果如何都无法改变被保险人门淑杰已经患脑梗塞住院治疗的事实。3．本案投保人为李伟豪，附有保险费缴费义务，门淑杰享有接受保险金的权利，依据保险条款2.3之规定，门淑杰、李伟豪作为本案适格的原告。门淑杰、李伟豪向一审法院起诉请求：1．判令太平洋保险豫南分公司给付保险金20000元；免交保险合同（编号为410081805672168）的人寿保险合同中自2019年6月22日至2037年6月21日共计19年的保险费；2．本案诉讼费由太平洋保险豫南分公司承担。一审法院认定事实：李伟豪作为投保人，门淑杰作为被保险人，于2018年6月22日与太平洋保险豫南分公司签订一份人身保险合同，合同编号为410081805672168；险种名称及款式为：1．金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）；2．附加金佑人生提前给付重大××保险A款（2017版），保险期间：自2018年6月22日零时起至终身止；缴费方式：按年（20次交清）；每期保险费3170元＋1510元；基本保险金额100000元。李伟豪按约定足额支付了保险费。合同处于有效状态。该份保险合同的附加险合同第2、3条特定××提前给付保险金第（1）项内容为“（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××，太平洋保险豫南分公司按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。……保险费豁免的主要内容为：××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，太平洋保险豫南分公司每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”；附加险保险合同第10条特定××的定义项下的10.1.3轻微脑中风的内容为“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××‘脑中风后遗症’的给付标准。”2019年4月29日，门淑杰以“头痛2天”为主诉入住郏县第二人民医院住院治疗，2019年5月3日出院，被诊断为：脑梗塞。治疗经过：入院后完善相关检查，头颅MRI结果显示：1．双侧基底节区及左侧大脑脚区腔隙性脑梗塞或血管间腔……给予低盐低脂饮食，卧床休息；2．活血化瘀、抗血小板聚集、改善微循环；3．对症治疗及处理。出院医嘱：按时服药，低压低脂饮食，不适随诊。一审法院认为：本案系保险合同纠纷。李伟豪作为投保人、门淑杰作为被保险人与太平洋保险豫南分公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。门淑杰在合同履行过程中入院治疗，经诊断为脑梗塞，××症符合附加险保险合同第2、3条特定××提前给付条件，××的定义项下的10.1.3轻微脑中风的内容，××，应按保险合同约定的内容赔偿，太平洋保险豫南分公司应按照合同约定的内容向李伟豪、门淑杰赔偿基本保险金额100000元的20%即20000元。另根据附加险保险合同保险费豁免的规定，应豁免自2019年6月22日至2037年6月21日共计19年的保险费，被豁免的保险费视为已支付。对于太平洋保险豫南分公司怀疑门淑杰××造假要求复检的辩称意见，因未提供证据证明，一审法院不予采信。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、太平洋保险豫南分公司于判决生效后十日内向李伟豪、门淑杰支付保险金20000元。二、李伟豪与太平洋保险豫南分公司2018年6月22日签订的人身保险合同继续有效。李伟豪免交自2019年6月22日至2037年6月21日共计19年的保险费。三、驳回李伟豪、门淑杰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由太平洋保险豫南分公司负担。本院查明的事实与一审查明的事实相一致。另查明，2019年12月25日，门淑杰在太平洋保险豫南分公司的工作人员陪同下到宝丰县人民医院进行了复检，复检CT诊断报告单影像所见为“右侧基底节区见小片低密度影，脑室、脑池系统形态、大小未见明显异常，闹裂、脑沟无增宽，中线结构居中。”影像学意见为“右侧基底节区扩大血管周围间隙”。太平洋保险豫南分公司于2019年12月27日向本院递交了鉴定申请，申请对门淑杰病情是否达到保险合同10.1.3轻微脑中风的给付标准进行鉴定。本院就此问题询问了门淑杰在郏县第二人民医院住院治疗期间的住院医师李旭鹏，李旭鹏称：门淑杰在该院住院时被诊断为脑梗塞，脑梗塞经过治疗后会出现多种情况，宝丰县人民医院的复检影像学意见是轻微脑梗塞经过治疗后会出现的情况。经李旭鹏对门淑杰在郏县第二人民医院住院治疗期间MR影像片与宝丰县人民医院复检的CT片比较，能够确认系同一人。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据太平洋保险豫南分公司的上诉及门淑杰、李伟豪的答辩，并征得各方当事人同意，本院归纳本案纠纷二审的争议焦点为：1．李伟豪的诉讼主体资格是否适格。2．门淑杰所患××是否属于涉案保险合同的保险责任。一、关于李伟豪的诉讼主体资格是否适格问题。投保人李伟豪与保险人太平洋保险豫南分公司签订了涉案保险合同，李伟豪作为合同一方当事人参加本案诉讼符合相关法律规定，其作为原审原告诉讼主体适格。因此，太平洋保险豫南分公司关于李伟豪诉讼主体资格的上诉理由不能成立，本院不予支持。二、关于门淑杰所患××是否属于案涉保险合同的保险责任问题。一审中，门淑杰提供的其在郏县第二人民医院住院治疗期间的病历中MR影像提示为“1．双侧基底节区及左侧大脑脚区腔隙性脑梗塞或血管间腔；2．轻度脑白质脱髓鞘。”诊断证明书显示的诊断意见为“脑梗塞”。二审中，门淑杰在宝丰县人民医院复检的CT诊断报告单影像学意见为“右侧基底节区扩大血管周围间隙”。太平洋保险豫南分公司认为门淑杰的复检结果未达到保险合同中约定的轻微脑中风给付条件，并申请鉴定。本院认为，依据案涉保险合同10.1.3轻微脑中风的定义，结合门淑杰病历材料及住院医师对于复检影像学意见的解释，能够认定被保险人门淑杰确实患有××，且其所患脑梗塞符合案涉保险合同中关于“轻微脑中风”的定义，属于案涉保险合同的保险责任。无需再对门淑杰的病情是否达到保险合同10.1.3轻微脑中风的给付标准进行鉴定。因此，对于太平洋保险豫南分公司的鉴定申请本院不予准许，太平洋保险豫南分公司关于门淑杰病情未达到案涉保险合同“特定××提前给付保险金”的约定给付标准，其不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋保险豫南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王会军审判员  翟建生审判员  赵红燕二〇二〇年一月十三日书记员  冯 晨