四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1527民初155号 原告：饶某1，男，2009年1月出生，汉族，住四川省筠连县。 法定代理人：饶某2（原告之父），男，1970年7月出生，汉族，住四川省筠连县。 法定代理人：何某（原告之母），女，1971年9月出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：李家明，筠连县维新法律服务所法律工作者，执业证号：32312091100013。特别授权代理。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区中强路2号富邻金沙小区2栋3层3-1号。统一社会信用代码：915115007090660669。 负责人：郑超，总经理。 委托诉讼代理人：胡筱瑞，四川丰宜（成都）律师事务所律师，执业证号：15101201011536817。特别授权代理。 原告饶某1与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告饶某1的法定代理人饶某2及其委托诉讼代理人李家明、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的委托诉讼代理人胡筱瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告饶某1向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告保险金62013.50元；2.案件受理费由被告负担。事实和理由：2017年9月1日，原告的法定代理人饶某2为原告在被告处投保了学生幼儿综合保障计划保险，保险期间自2017年9月1日至2018年8月31日。2018年7月23日，原告在自己家里下楼梯时意外摔伤，随即送至筠连县人民医院治疗，住院16天后出院，用去医疗费10488元。原告所受伤害评定为十级伤残。保险事故发生后，原、被告多次协商未能达成一致意见。原告认为：事故发生在保险期间内，被告未对保险单中的免责条款尽到提示和说明义务，被告应该支付原告保险金62013.50元。为此，原告依法诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司辩称，1.原告在被告处购买学生幼儿综合保障计划保险是事实；2.被告已向原告明确告知了免责条款等合同条款，被告应按保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金，原告伤残等级系十级伤残，被告应赔付原告的意外伤害保险金应为2701.35元；3.被告已向原告理赔了医疗费434.98元，原告对其医疗费已经进行了报销，被告仅对差额部分按保险合同约定进行赔偿；4.原告请求赔偿的护理费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费等费用不属于被告理赔范围，应由原告自行承担。 原告饶某1为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据： 1.原、被告主体身份证明，拟证明原、被告系本案适格主体； 2.学生幼儿综合保障计划保险单，拟证明原告在被告处购买了人身意外伤害保险的事实； 3.筠连县沐爱镇中心校出具的证明及学平险投保名单，拟证明原告投保学平险的事实； 4.住院病历及住院费用结算单，拟证明原告受伤住院的事实及支付医疗费的事实； 5.宜宾新兴司法鉴定中心出具的鉴定意见书，拟证明原告构成十级伤残等级的事实； 6.宜宾中院（2019）川15民终2782号民事判决书，拟证明医疗费可以重复赔偿。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司对上述证据进行了质证，对上述证据的真实性、合法性均无，但不能达到被告应向原告支付保险金的证明目的。本院经审查认为，原告提交的上述证据客观真实，本院予以采信。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司未向本院提交证据。 本院经审理认定本案法律事实如下：原告饶某1系筠连县沐爱镇中心校学生，原告于2017年秋期由筠连县沐爱镇中心校代为在被告处购买了学生幼儿综合保障计划保险，保险单载明：意外伤害保额27013.50元，意外伤害门急诊医疗保额4000元，疾病身故或全残保额27000元，住院或重疾门诊医疗保额30000元，保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。2018年7月23日，原告在自己家里下楼梯时意外摔伤，随即送至筠连县人民医院治疗，诊断为：右桡骨下段闭合性骨折。于2018年8月8日出院，用去医疗费16326元，居民医疗保险报销10048.88元，个人负担6277.12元。2019年1月21日，原告到筠连县人民医院取出内固定，于2019年1月27日出院，用去医疗费4217.01元，居民医疗保险报销2486.27元，个人负担1730.74元。保险事故发生后，被告向原告理赔了医疗费434.98元。原告所受伤害由宜宾新兴司法鉴定中心鉴定评定为十级伤残。原告向被告主张保险理赔事宜未能协商一致，原告依法诉至本院。 本院认为,本案主要争议焦点：一、被告是否应按保险金额乘以该处伤残的伤残等级按比例给付意外伤害保险金；二、被告是否应对已经进行居民医疗保险报销的医疗费进行理赔。 关于争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”的规定，被告需向原告对合同中免除保险责任的条款尽到提示和明确说明的义务。被告作为保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，被告未举证证明其向原告履行了对免责条款尽到明确说明的义务，故对被告要求按保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金的条款对原告不产生效力。原告系筠连县沐爱镇中心校在校学生，其所受伤害评定为十级伤残，本院认为被告应支付原告意外伤害保险金27013.50元。 关于争议焦点二，保险法对人身保险没有重复投保的限制，因此，“损失填补原则”不适用于人身保险合同，当然也就不适用于本案中的意外伤害医疗保险。对本案保险条款中关于适用医疗费补偿原则、免赔额、赔付比例等内容属于免除责任条款，被告未举证证明其向原告尽到了明确说明义务，故该条款对原告不产生效力，本院认为被告应支付原告住院或重疾门诊医疗保额16326元。 原告于2019年1月21日住院取出内固定术用去医疗费4217.01元，该次住院在保险期间外，对原告要求该次住院的医疗费在住院或重疾门诊医疗保额内进行赔付的请求，本院不予支持。对原告要求赔偿其护理费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金、交通费的请求，本院不予支持。 综上所述，对原告要求被告支付保险金的请求，本院支持被告向原告支付保险金43339.50元（意外伤害保险金27013.50元+住院或重疾门诊医疗保险金16326元），对被告已支付医疗费434.98元进行扣减后，被告尚需支付原告42904.52元（43339.50元-434.98元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内支付原告饶某1保险金42904.52元； 二、驳回原告饶某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费675元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担467元，原告饶某1自行负担208元。 如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  刘云峰 二〇二〇年一月十九日 书记员  陈家林