淮安市清江浦区人民法院行 政 判 决 书（2019）苏0812行初323号原告施成霞，性别××年××月××日生，××族。委托代理人陆群舜，涟水县经济开发新区法律服务所法律工作者。委托代理人许永，涟水县梁岔法律服务所法律工作者。被告涟水县社会保险基金管理中心，住所地涟水县泰山路1号政务服务中心。法定代表人叶华兵，该中心主任。行政机关出庭负责人王辉，该中心副主任。委托代理人朱大伟，该中心工作人员。委托代理人张浪，江苏六仁律师事务所律师。原告施成霞诉被告涟水县社会保险基金管理中心（以下至判决主文前简称涟水县社保中心）工伤医疗费用先行支付一案，于2019年7月26日向本院提起诉讼。本院于当日立案受理后，向被告送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法组成合议庭，于2019年9月17日公开开庭审理了本案。原告施成霞及其委托代理人许永，被告涟水县社保中心的行政机关出庭负责人王辉及其委托代理人朱大伟、张浪到庭参加诉讼。经本院审判委员会讨论研究，本案现已审理终结。原告施成霞诉称，原告从2015年8月26日起应聘到江苏泰丰针织有限公司从事生产工作，江苏泰丰针织公司为原告缴纳了工伤保险。2016年5月31日20时50分许，原告下班驾驶电动自行车由南向北行驶到涟水县××河网办事处××路段被肇事逃逸者撞伤，后被涟水中医院救治。经涟水县公安局交通警察大队道路交通事故认定书，认定肇事逃逸者负此次事故的全部责任，原告无责任。现经涟水人社局工伤认定书（2016）第212号认定为工伤。经淮安市劳动能力鉴定结论通知书鉴定为工伤玖级。直至今日该起交通事故案未破获，肇事逃逸者无法确认，被告先期已在工伤保险基金中为原告报销2016年5月31日至2016年10月前的医疗费用。因原告伤情未治疗终结在医疗期需要做二次手术，核准在中医院实施二次手续发生医疗费8424.06元。原告依据法律规定，于2018年11月8日携带材料到被告处申请报销医疗费，被告无理由拒绝核报并拒绝给付书面通知。原告于2018年12月14日向被告邮寄《工伤二次手术费报批申请书》，被告至今未给回复。原告同时向县人社局邮寄该申请书，县人社局于2019年1月23日向原告送达了涟人设信（2019）1号《关于对施成霞信访事项的答复意见书》予以拒绝。原告认为二次手术费是2016年5月31日发生事故产生的医疗费，事故发生在社保关系存续期间，且被认定为工伤，裁决书也认为应由工伤保险基金支付。综上，原告请求判令被告给予报销原告工伤医疗费8424.06元。为支持其诉请，原告向本院提交以下证据：1、交通事故认定书，证明给原告造成伤害是肇事逃逸者负全部责任，原告无责任。2、事故证明，证明此次工伤事故至今未能破案，肇事逃逸者无法确认原告未得到任何赔偿。3、工伤认定书，证明原告所受的伤害被认定为工伤。4、劳动能力鉴定结论通知书，证明原告所受伤害致残程度为九级，且涉案医疗费均发生在鉴定前。5、涟人社信（2019）1号关于对施成霞信访事项的答复意见书。6、涟水劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书涟劳人仲案字（2019）第11号，证明原告就涉案问题已经过仲裁程序。7、工伤保险就诊类别审核单，证明原告2018年4月12日在医疗期内接受二次手术，被涟水社会保险基金管理中心安排到涟水中医院就诊。8、出院记录9份，病历2份，诊断证明4份，医疗费发票11张，用药明细1张，证明原告受伤后的治疗过程及治疗工伤所需费用。被告涟水社保中心辩称:一、原告工伤认定和工伤保险待遇支付情况。原告2015年8月26开始在涟水泰丰针织有限公司工作。2016年5月31日下班途中发生交通事故受伤，肇事者逃逸，事故中原告没有责任，造成原告尺桡骨闭合性骨折，事故发生后送往涟水中医院治疗，治疗费用于2016年9月23日由社保中心先行垫付。2016年6月29日认定为工伤，2018年9月13日鉴定为伤残玖级。经原告单位申请，2019年4月19日被告向原告单位支付原告工伤一次性医疗补助金45000元和一次性伤残补助金20814.57元。二、被告拒绝支付的原因和理由。1、原告已于2017年5月15日向单位提出辞职，于同年5月31日正式与单位解除劳动合同，单位与同年6月为其停止缴纳社保。原告2018年4月在医院二次治疗，但原告2017年6月至今没有工伤缴费记录，根据《工伤保险条例》第四十二条规定，原告因为停保丧失了工伤待遇条件。2、根据《江苏省实施办法》第二十九条规定，工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金后，工伤保险关系终止。江苏泰丰针织公司于2019年2月28日已支付一次性伤残就业补助金，后该单位于2019年4月19日在我中心领取一次性工伤医疗补助金45000元，工伤保险关系终止，一次性工伤医疗补助金就包括后续治疗费用。综上，原告解除劳动关系在其二次治疗之前，原告应当享受一次性工伤医疗补助金，并终止工伤保险关系。被告拒绝支付适用法律法规正确，请求驳回原告诉讼请求。被告涟水社保中心在法定举证期限内向本院提交以下事实证据和法律依据：1、2017年5月15日申请辞职报告，解除劳动合同证明书，证明原告本人提出与用人单位解除劳动关系且自此以后用人单位没有为其缴纳工伤保险，其不属于享受工伤保险的对象。2、工伤二次手术费报批申请书、出院记录、涟人社信（2019）1号信访答复意见，证明原告申请二次手术报批，针对原告提出的请求，被告已经作出回应。3、工伤一次性医疗补助金待遇审核表、工伤保险待遇审核表、伤残待遇核定表，证明针对原告工伤已经作出了一次性的补助，双方之间不再有其他补偿事项发生。工伤保险待遇终止。4、道路交通事故认定书（简易程序）第201600225003号、事故证明（涟水县公安局交警大队）、工伤认定书（涟人社工认字[2016]第212号）、劳动能力鉴定结论通知书（淮劳鉴工初[2018]769号），证明原告工伤和劳动能力情况，有关行政机关已经作出认定。5、中国银行交易流水明细清单（江苏泰丰针织有限公司），证明一次性医疗费用已经支付给原告。6、涟劳人仲案字[2019]第11号仲裁裁决书，原告的补偿已经由用人单位进行了赔付。7、法律依据：《工伤保险条例》第二条、四十二条，《江苏省实施办法》第二十七条、第二十九条。经庭审质证，结合当事人的陈述、辩论意见，本院认定以下案件事实：原告施成霞原为江苏泰丰针织有限公司（以下简称泰丰公司）职工，泰丰公司为原告依法缴纳工伤保险。2016年5月31日20时50分左右，原告下班途中发生交通事故受伤，送往涟水中医院住院治疗，于同年6月11日出院。《道路交通事故认定书》认定肇事者逃逸，负该起事故的全部责任，原告施成霞无责任。2016年6月29日，涟水人力资源和社会保障局作出《工伤认定书》，认定原告此次事故伤害为工伤，伤情为：“尺桡骨闭合性骨折（右尺桡骨骨折）、右第三、四掌骨骨折、右食指软组织挫裂伤。”由于肇事者逃逸，经申请，被告涟水社保中心先行向原告支付2016年5月31日至10月份医疗费共计15305.95元。2017年5月15日，原告向泰丰公司申请辞职，双方同意于2017年5月31日解除于2015年8月26日确定的劳动关系，后泰丰公司终止为原告缴纳工伤保险。2018年4月14日至21日，原告第二次在涟水中医院住院治疗，手术名称为右尺桡骨固定物取出术，医疗费共计7214.06元，其他拍片检查费、门诊挂号费共计1210元。2018年9月13日，经淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告致残程度为玖级。2018年12月14日，原告分别向被告涟水社保中心和涟水人力资源和社会保障局邮寄《工伤二次手术费报批申请书》，申请从工伤保险基金中支付二次手术相关医疗费用，被告涟水社保中心收到申请后，口头予以拒绝先行支付。2019年1月23日，涟水人社局作出《关于对施成霞信访事项的答复意见书》，主要内容为：“经调查，您于2017年5月31日与江苏泰丰针织有限公司解除劳动关系，并于2017年6月中止在该公司的社保关系，且工伤保险从2017年6月停保至今。因此，您要求报销2018年4月在县中医院进行二次手术产生的医疗费用的诉求，无政策依据。鉴于您2018年9月13日被鉴定为玖级伤残，您可根据《工伤保险条例》第三十七条第二款‘职工与单位解除劳动合同，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金’的规定，至县社保中心领取一次性工伤医疗补助金，用于解除劳动合同以后进行后续治疗的补偿。”原告不服，提起本案诉讼，要求被告涟水社保中心先行支付其二次手术相关费用共计8424.06元。另查明，原告施成霞与泰丰公司工伤待遇劳动争议一案，涟水劳动人事争议仲裁委员会于2019年1月17日作出《仲裁裁决书》，裁决泰丰公司支付原告停工留薪期工资、护理费、一次性伤残就业补助金22500元，共计31808元。后泰丰公司于2019年2月28日向原告支付上述费用。2019年4月19日，经泰丰公司申请，被告涟水社保中心审核支付，原告施成霞分别获得一次性伤残补助金20814.57元，一次性医疗补助金45000元。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。该办法第九条规定，个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中，原告施成霞因第三人的原因造成工伤，由于交通事故肇事者逃逸，无法确定第三人，后因二次手术在涟水中医院住院治疗。故原告有权持工伤认定决定书和有关材料向被告申请先行支付相关的工伤保险待遇。事实上，原告发生工伤后，已经享受到了由被告涟水社保中心依法先行支付的各项工伤保险待遇，各方对此事实均无异议。但原告于2017年5月15日向其所在公司申请辞职，双方同意于2017年5月31日解除劳动关系，且被告已经依据《工伤保险条例》第三十七第二项的规定，向原告支付了一次性工伤医疗补助金。而一次性工伤医疗补助金就是对工伤职工解除、终止劳动关系后至预期寿命期间可能发生的其他治疗的补偿，当然包括本案原告主张的后续二次手术或者旧伤复发等治疗费用。工伤职工领取了一次性工伤医疗补助金后，即便后续不要任何治疗，用人单位或者工伤保险经办机构也不能要求退还该项待遇，反之，工伤职工后续治疗产生的医疗费超过该项待遇的，也不能要求补充支付。因此，职工解除劳动合同领取了一次性工伤医疗补助金后，无论后续是否再需要支出医疗费用，均失去了继续享有工伤保险待遇的权利。故，本案中，原告施成霞主张二次手术医疗费用，没有法律依据，本院不予支持。被告涟水社保中心收到原告的申请后，经审核不应先行支付，但并未在法定期限内作出不予先行支付的决定，并书面通知原告，而仅仅口头予以拒绝，虽然对原告的权利不产生实际影响，但属于程序轻微违法。综上，原告施成霞的申请不能成立，本院不予支持。被告针对原告的申请未依法作出书面决定，属于程序轻微违法。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款第二项之规定，判决如下：确认被告涟水县社会保险基金管理中心针对原告施成霞的先行支付申请未作出书面决定的行为违法。本案案件受理费50元，由被告涟水县社会保险基金管理中心承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用缴纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（此页无正文）审 判 长  周万春审 判 员  左文洁人民陪审员  赵秋菊二〇二〇年一月十七日书 记 员  顾 羽附：相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款行政行为有下列情形之一的，人民法院判决确认违法，但不撤销行政行为：……（二）行政行为程序轻微违法，但对原告权利不产生实际影响的。