山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁10民终3347号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司，住所地乳山市胜利街2号。主要负责人：姬晓茜，经理。委托诉讼代理人：辛韶伟，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：李永国，男，1942年12月7日出生，汉族，住乳山市。委托诉讼代理人：姜志远、姜林，乳山义胜法律服务所法律工作者。原审被告：高洪信，男，1982年8月1日出生，汉族，住乳山市。上诉人中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司（以下简称大地保险公司）因与被上诉人李永国、原审被告高洪信机动车交通事故责任纠纷一案，不服乳山市人民法院（2019）鲁1083民初2733号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。大地保险公司上诉请求：撤销原判，改判扣除李永国非医保用药、辅助器具费、治疗急性胆囊炎及腰骶囊肿等非伤治疗费用34260元，扣除李永国ICU治疗期间的伙食补助费及护理费6250元；诉讼费用由李永国承担。事实和理由：1.一审认定李永国花费医疗费186373.44元、辅助器具费260元，属于认定事实错误。李永国病历出院记录中明确记载了其诊疗过程，2018年10月22日、23日、25日及12月22日治疗急性胆囊炎，2018年12月3日保肝治疗，2019年1月14日至1月31日治疗腰骶囊肿，初步核算费用约20000元。辅助器具费260元无医嘱证实确实需要，属于李永国为减轻护理强度而自行购买，应属护理费的范畴，不应重复主张。案涉保险合同中明确约定大地保险公司只承担《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，超出部分不承担赔偿责任，李永国非医保用药14000元应予以扣除。2.李永国有大约1个月时间在重症监护室接受治疗，无法进食，靠药物维持生命体征，因此伙食补助费已经计算到医疗费中，不应重复计算。重症监护室只有医生和护士可以进入，不需其他人护理，此期间的护理费用已经计算到医疗费中，不应重复计算。一审认定伙食补助费和护理费按照182天计算缺乏依据。李永国辩称，其在乳山人民医院的用药系医生根据病情合理开具处方，不存在其他用药情况。ICU期间的住院伙食补助费和护理费符合法律依据。一审认定事实清楚，请求驳回上诉，维持原判。高洪信述称，同意一审判决，请法院依法裁判。李永国向一审法院起诉请求:1.请求判令高洪信、大地保险公司赔偿精神损害抚慰金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、财产损失、鉴定费等各项损失，分责后合计481151元；2.诉讼费由高洪信、大地保险公司承担。一审法院认定事实：2018年9月27日17时50分，高洪信驾驶鲁Ｋ×××××小型轿车沿银金大道由东向西行驶至乳山市徐家镇南寨村路口左转弯进入南侧车道时，李永国驾驶正三轮摩托车载于瑞兰沿银金大道由西向东直行，因受高洪信驾驶鲁Ｋ×××××小型轿车转弯的影响，驶离路面撞在路边的花坛上，致李永国伤、乘坐李永国车的于瑞兰伤，造成交通事故。此事故经乳山市公安局交通警察大队出具道路交通书认定高洪信负事故的主要责任，李永国负事故的次要责任，于瑞兰无事故责任。李永国伤后被送往乳山市人民医院住院治疗182天，花医疗费186373.44元，花辅助器具费260元。李永国伤情自行委托威海科真司法鉴定所于2019年5月9日作出鉴定，鉴定意见为：1.被鉴定人李永国颈部损伤遗留双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，目前符合一级伤残；2.被鉴定人李永国护理时间评定为住院期间需1人护理；3.被鉴定人李永国出院后存在完全护理依赖，需1人长期护理。李永国支出鉴定费2860元。李永国住院及出院由其子***护理，***住乳山市。庭审中，大地保险公司认为李永国自行委托鉴定病历未经质证，且鉴定时间过早并申请重新鉴定。双方当事人共同选定威海正一司法鉴定所进行鉴定，威海正一司法鉴定所于2019年8月29日作出鉴定，鉴定意见为：1.被鉴定人李永国本次因交通事故致颈椎骨折、颈髓损伤后高位截瘫等，遗留双上肢运动迟缓，肌力Ⅲ级，双下肢无自主活动，肌力Ⅰ级，符合一级伤残；2.被鉴定人李永国本次外伤后生活完全不能自理，为完全护理依赖。李永国花费施救费200元、修车费600元。另查明，李永国与另一伤者于瑞兰系夫妻关系，高洪信垫付医疗费5000元，大地保险公司在交强险限额垫付医疗费10000元及交强险限额内的赔偿数额，李永国与于瑞兰协商全部赔偿给李永国。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据规定被保险的机动车在发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由所投保的保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案争执焦点一、责任划分问题。大地保险公司认为李永国无证驾驶无牌正三轮摩托车应负事故的主要责任。根据乳山市公安局交通警察大队出具道路交通书认定高洪信转弯不让直行是事故发生的主要原因，公安机关认定并无不当，故大地保险公司这一辩解，不予采纳。本案争执焦点二、李永国辅助器具费260元。大地保险公司认为未有医嘱记载。辅助器具系颈椎牵引器，李永国伤及颈椎购买辅助器具并无不当，故大地保险公司这一辩解，不予采纳。李永国要求赔偿交通费1820元，综合其住院地点、天数，结合其居住地，对李永国这一请求予以支持。李永国要求赔偿精神抚慰金10000元的诉讼请求，综合考虑其年龄及在家庭中起到的作用、所受伤害程度，赔偿其精神损害抚慰金10000元为宜，并在交强险范围内先予以赔偿。李永国要求赔偿5年依赖护理费。综合考虑其受伤程度，结合李永国实际年龄，自鉴定伤残之日起计算3年为宜，如以后需继续护理，可再另行主张。本案中，高洪信负事故的主要责任，李永国负事故的次要责任，于瑞兰无事故责任。故李永国的损失应由高洪信承担70%责任为宜。高洪信驾驶车辆在大地保险公司投保交强险及50万元商业第三者责任险各一份，故李永国的损失应由大地保险公司承担。由于于瑞兰同意将交强险限额内的赔偿，全部赔偿给李永国，故李永国的损失在商业第三者责任险范围内由大地保险公司承担70%的赔偿责任。综合李永国提交的证据、双方当事人的陈述，确定李永国经济损失为：1.精神抚慰金10000元；2.医疗费（186373.44元－10000元）×70%＋10000元＝133461.41元；3.残疾赔偿金（39549元×5年－100000元）×70%＋100000元＝168421.5元；4.护理费39549元÷365天×182天×70%＝13804.23元；5.住院伙食补助费182天×100元×70%＝12740元；6.交通费1820元×70%＝1274元；7.依赖护理费39549元×3年×70%＝83052.9元；8.修车费600元；9.施救费200元；10.辅助器具费260元×70%＝182元；11.鉴定费2860元×70%＝2002元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在交强险限额范围内赔偿李永国精神抚慰金10000元；二、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在交强险限额范围内赔偿李永国医疗费10000元；三、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在交强险限额范围内赔偿李永国残疾赔偿金100000元；四、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在交强险限额范围内赔偿李永国车辆维修费600元；五、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在交强险限额范围内赔偿李永国施救费200元；六、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在商业第三者险范围内赔偿李永国医疗费123461.41元；七、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在商业第三者险范围内赔偿李永国护理费13804.23元；八、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在商业第三者险范围内赔偿李永国住院伙食补助费12740元；九、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在商业第三者险范围内赔偿李永国交通费1274元；十、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在商业第三者险范围内赔偿李永国残疾赔偿金68421.5元；十一、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在商业第三者险范围内赔偿李永国依赖护理费83052.9元；十二、中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司在商业第三者险范围内赔偿李永国辅助器具费182元；十三、高洪信赔偿李永国鉴定费2002元；十四、李永国返还高洪信垫付医疗费5000元。上述一至十二项共计423736.04元，扣除中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司已垫付10000元，余款413736.04元，限中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司于判决生效后十日内付清；上述十三至十四项抵顶后，由李永国返还给高洪信2998元，于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8518元（李永国已预交4259元），二次鉴定费2080元，由中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于医疗费认定问题。首先，关于大地保险公司主张的非伤治疗费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，李永国就其医疗费提供了病历、收费票据等证明，大地保险公司主张存在与伤情无关的治疗，但未提供充分证据证实其列举的治疗确与案涉事故无关并明确其数额，依法应承担举证不能的不利后果。其次，关于非医保用药。大地保险公司主张其赔偿应扣除非医保用药，但未举证证实案涉保险合同中对此进行了约定并就此履行了明确说明义务。且从基本医疗保险的性质看，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。而案涉保险合同性质是商业保险合同，大地保险公司依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围，投保人对加入该保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果非医保用药不予理赔将导致保险公司收取高额商业保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，违反了权利义务相一致原则，亦有悖诚信，也限制了投保人的权利。同时，参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，大地保险公司并未举证证实李永国支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准及其具体数额，其要求扣除非医保用药，缺乏依据。综上，一审对李永国医疗费的认定正确，本院予以维持。关于辅助器具费应否支持的问题。李永国伤后造成颈椎骨折伴不完全性截瘫、颈髓不完全性损伤等伤情，考虑到其受伤部位及伤情严重程度，其购买颈椎牵引器，应系与其伤情有关的合理支出。大地保险公司主张该费用属于护理费的范畴，然护理费系受害人因需人员护理而产生的损失，与辅助器具费并非同一赔偿项目，其该主张于法无据，不予支持。一审对辅助器具费的认定并无不当，本院予以维持。关于李永国于ICU监护治疗期间的住院伙食补助费和护理费认定问题。首先，关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，住院伙食补助费属于受害人的合理损失，赔偿义务人对于受害人住院期间的住院伙食补助费应当予以赔偿。本案中，一审法院按照李永国的住院时间计算其住院伙食补助费，符合法律规定，应予维持。其次，关于护理费。李永国于ICU监护治疗期间，虽有医护人员护理，不需要护理人近身护理，但人身损害赔偿中涉及的对受害人的护理，并非指医疗护理，在李永国接受ICU治疗期间，其亲属留待护理，符合通常情理及普遍做法，相应的护理费，应当予以支持。综上，一审对李永国上述期间的住院伙食补助费和护理费予以认定，合法有据，应予维持。综上所述，大地保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费813元，由中国大地财产保险股份有限公司乳山支公司负担。本判决为终审判决。审判长  金永祥审判员  郭庆文审判员  侯善斌二〇二〇年一月八日法官助理赵娟书记员唐亚敏