吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终2204号上诉人（原审原告）：杨某，女，1975年1月15日生，汉族，住吉林省辉南县。上诉人（原审原告）：王桂荣，女，1940年12月2日生，汉族，住吉林省辉南县辉发城镇化肥厂区。上诉人（原审原告）：徐某，女，2008年6月8日生，汉族，住吉林省辉南县。法定代理人：杨某（系徐某母亲），女，1975年1月15日生，汉族，住吉林省辉南县。三上诉人共同委托诉讼代理人：王旭辉，吉林朗慧律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吉林大学第一医院，住所地：吉林省长春市新民大街1号。法定代表人：华树成，院长。委托诉讼代理人：房雨霞，吉林泉商律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔燕，女，吉林大学第一医院工作人员。上诉人杨某、王桂荣、徐某因与被上诉人吉林大学第一医院（以下简称吉大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2018）吉0104民初4770号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开审理了本案。本案现已审理终结。杨某、王桂荣、徐某上诉请求：1、请求二审法院依法撤销一审法院判决，查明事实后依法改判支持杨某、王桂荣、徐某的全部诉讼请求或发回重审；2、判由吉大一院承担本案一审、二审费用。事实和理由：一、本案中，吉林信达司法鉴定中心所接收的鉴定材料有：吉林大学第一医院二部502664号住院病案复印件2份(2018年1月27日；2018年2月5日)，光盘3个。上述光盘为吉林大学第一医院二部的走廊及电梯口的监控录像，光盘中可以明显看出杨某于2018年2月19日14：33、16：27、16：58、17：20、17：42、17：49分多次出入医生办公室，要求医生对患者徐卫志进行治疗，但均遭到医生的推脱、拒绝，完全不存在一审判决中所述的“建议复查离子及肾功能，但患者家属拒绝”、“做血气分析的问题，家属仍拒绝”的情形，患者家属一直要求医生积极救治，由于吉大一院医生的不负责任，最终导致徐卫志身亡。吉大一院的拖延治疗，应当在患者是死亡结果中起到巨大的作用，但一审法院委托的吉林信达司法鉴定中心，通篇鉴定意见未提及经双方质证的光盘内容，但该内容恰恰对本案吉大一院的参与度的认定有着巨大的影响；在吉林信达司法鉴定中心的鉴定意见中，分析说明指出吉大一院“没有及时地行相关检查，便无法明确诊断，更无法谈及准确的治疗，故医方存在行为过失”、“纵观病案资料，未见相应沟通及签字，亦未见病情危重通知单，故医方行为存在过失”、“医方行为违反《病历书写基本规范》客观真实、准确及时、完整规范的要求，而且对患者临床并且治疗造成一定的影响，其行为实属过错”。但在最终确定责任比例时，吉林信达司法鉴定中心却忽略了光盘内容对吉大一院全部诊疗过程的评价。二、一审判决存在事实认定不清情形，吉大一院存在违反《病历书写基本规范》的情形，应当推定吉大一院存在过错，承担相应的责任。根据《中华人民共和国侵杈责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。吉林信达司法鉴定中心的鉴定意见第五页已经写明，“…纵观病案材料，未见相应沟通及签字，亦未见病情危重通知单，故一方行为存在过失”、临时医嘱单，备血医嘱时间在血型化验结果报告之前，临床输血申请单申请时间亦在血型化验结果报告之前，其明显存在不合理性。临时医嘱单无护士签字执行，根据护理记录单，备血时患者状况尚可，未行抢救，医方却自始至终未执行备血医嘱，亦存在不合理性。医方上述行为不仅违反《病历书写基本规范》“客观真实、准确及时、完整规范”的要求，而且对患者临床病情治疗造成一定的影响，其行为实属过错。此时，依据上述法律，应当推定吉大一院存在医疗过错，虽然吉林信达司法鉴定中心作出轻微责任程度的鉴定。一审法院在审判过程中未对鉴定意见中该部分予以注意、采信，未推定吉大一院存在医疗过错，同时一审法官对本案的认定具有一定的裁量权，为维护公平正义，应当判决吉大一院承担与其过错相适应的责任程度。一审判决证据严重不足，一审法院采信的吉林信达司法鉴定中心的［2018］法医临鉴字第185号鉴定意见并未全面对送检材料进行审查，未全面指出吉大一院所存在的过错，所做出的鉴定意见未能全面确定吉大一院的责任比例，不应当予以采信。综上所述，原审判决事实认定不清，适用法律错误，导致吉大一院没有承担本应该承担的法律责任，杨某、王桂荣、徐某的合法权益遭到侵害，故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条提起上诉，请求二审法院依法查明事实后，支持杨某、王桂荣、徐某的上诉请求。吉大一院辩称，一、本案在一审审理中，法院委托吉林信达司法鉴定中心做了司法鉴定。鉴定前法院召开了庭前会议，对双方提交的证据进行交换，当庭质证，杨某、王桂荣、徐某对病历的真实性没有异议，同意作为鉴定检材提供给鉴定机构，鉴定机构依据一审法院转交的封存的病历进行鉴定，不存在病历有违反《侵权责任法》五十七条、五十八条的相关规定。杨某、王桂荣、徐某在上诉状中家属强调光盘问题，提出家属“多次进入医生办公室，医生推脱、拒绝”。而仔细看光盘，在2月19日13：48分患者在医生陪同下进人监护病房，随后于13：49、14：24、14：38、14：40、15：17、17：38分我们多次进入监护病房查看患者情况，予以对症治疗。其余时间如16：27、16：58、17：20分家属进入医生办公室，我们进行解释沟通工作，故根本不存在推脱，拒绝等情况，更不存在患者家属要求医生积极救治、医生不负责任拖延治疗的情形。二、一审判决认定事实清楚，吉大一院不存在违反《病历书写基本规范》的情形，不存在推定吉大一院存在过错，承担责任的问题。杨某、王桂荣、徐某上诉反复提出关于鉴定报告提到的输血相关问题，医院为了输血安全，在输血前要在检验科及血库双重检验血型，如果检验科和血库血型相符，方可输血。通常备血是先检验科化验血型，结果出来后再向血库申请备血，血库再化验血型，最后两个科室血型相符方可安全输血。针对这个患者，因着急输血，故在检验科血型未回报前询问家属血型，家属表示为O型血，与血库电话联系，血库表示可先按O型备血，因此我们为了缩短中间时间，检验科血型单未回报之前欲提前备血，因此并非是不了解血型的情况下随便备血，不存在违规之说，根本谈不上病历不真实，不客观问题。欲备血时，患者突然猝死，故患者备血医嘱未执行，此过程不存在不合理性，更不存在伪造病历之说。三、一审判决采信吉林信达司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书予以裁判已对患者家属给予了充分关照。从患者入院后的诊断、治疗的全过程中，院方没有医疗差错，完全是按照医疗诊疗常规进行治疗的。患者自身疾病十分严重，其死亡是其自身疾病的转归。因家属拒绝尸检，故死因不能确定，关于这个患者死亡原因考虑为心源性猝死可能性大，王海燕主编的肾脏病学第3版第1883页写到我国透析患者心血管疾病死亡率为47%，是导致慢性肾衰竭患者死亡的第一位原因。所以由此可见近一半的慢性肾脏病患者死亡与心血管疾病相关，该患者有尿毒症、高血压、痛风等疾病，均为心血管疾病的高危因素，所以考虑心源性猝死可能性大。患者死亡后反复与其妻子沟通，行尸检进一步明确死因，但其妻子拒绝尸检并签字。该患者死亡后没有做尸检，其死亡原因不明。鉴定机构在死者没有尸检的情况下判定其死亡与我院诊疗存在间接因果关系，对患者家属充分的关照。在该鉴定分析说明中我院诊断明确，治疗原则是正确的。不存在杨某、王桂荣、徐某认为的鉴定机构未全面对送检材料进行审查等影响责任程度的认定的问题。综上，一审判决事实清楚，适用法律正确，杨某、王桂荣、徐某上诉没有事实及证据支持，请二审法院依法驳回上诉，维持原判。杨某、王桂荣、徐某向一审法院起诉请求：请求判决吉大一院赔偿杨某、王桂荣、徐某医疗费9,567.53元、护理费1,961.68元，住院伙食补助费1,400.00元，交通费1,000.00元，被抚养人生活费90,229.50元，死亡赔偿金566,380.00元，丧葬费30,725.5元，合计701,264.21元，按照40%计算为280,505.68元，精神抚慰金50,000.00元，鉴定费7,300.00元，律师代理费10,000.00元，总计347,805.68元。一审法院认定事实：2018年1月27日，患者徐卫志入吉大一院入院诊断为慢性肾小球肾炎等，于2018年2月3日出院，住院时间为7天。2018年2月5日再次入院，2018年2月19日出院并于当日死亡，此次住院时间为14天。诉前杨某、王桂荣、徐某委托吉林佳昌司法鉴定中心对吉林大学第一医院二部对徐卫志的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与徐卫志死亡是否存在因果关系，参与度是多少进行鉴定，吉林佳昌司法鉴定中心出具吉佳司鉴中心[2018]法临鉴字第237号鉴定意见书，鉴定意见为吉林大学第一医院二部对徐卫志的诊疗行为存在过错，其过错与徐卫志死亡存在因果关系，其过错起对等作用。诉中，经一审法院委托吉林信达司法鉴定中心就相同事项进行鉴定，其出具吉信司鉴中心[2018]法医临鉴字第185号鉴定意见书，鉴定意见为：“（一）吉林大学第一医院二部存在医疗行为存在过失；（二）吉林大学第一医院二部的医疗行为过失行为与徐卫志的死亡后果之间存在间接因果关系；（三）吉林大学第一医院二部的医疗行为过失在徐卫志的死亡后果构成中的责任程度以轻微作用为宜。”另查明，徐卫志系城镇户口。一审法院认为，吉林信达司法鉴定中心出具的吉信司鉴中心[2018]法医临鉴字第185号鉴定意见书系经本院委托，双方当事人共同选择的鉴定机构，该鉴定程序合法，故一审法院予以采信。结合本案事实并参照吉林信达司法鉴定中心出具的鉴定意见，一审法院酌定吉大一院对因诊疗行为存在过错而导致的合理损失承担10%的赔偿责任。故关于杨某、王桂荣、徐某的各项损失，一审法院认定如下：1、医疗费用为14,836.58元，扣除辉南县医疗保险经办中心报销金额5,269.05元，患者徐卫志实际支出医疗费9,567.53元，按10%计算为956.75元；2、住院伙食补助费，患者徐卫志共计住院14天，其住院伙食补助费为1,400.00元(100元/天×14天），按10%计算为140.00元；3、护理费1,961.68元[140.12元/天×14天]，按10%计算为196.17元；4、死亡赔偿金,566,380.00元(28,319.00元×20年)，按10%计算为56，638.00元；5、交通费,杨某、王桂荣、徐某主张交通费1,000.00元，杨某、王桂荣、徐某居住在外地，往返居住地及长春发生相应的交通费比较客观，考虑到徐志卫住院期间及鉴定期间，一审法院酌定保护其交通费800.00元；按10%计算为80.00元；6、被扶养人生活费，徐志卫生育徐某，出生日期为2008年，其抚养费为90,229.50元[20,051.00元×(18-9)÷2人]，按10%计算为9,022.95元；7、丧葬费30,725.50元，按10%计算为3,072.55元；8、精神损害抚慰金，杨某、王桂荣、徐某主张精神损害抚慰金50,000.00元，徐志卫的死亡给其家人造成的精神损害较为严重，由其是徐某尚未成年，徐志卫的死亡对其造成的精神损害更为严重，对杨某、王桂荣、徐某主张50,000.00元精神损害抚慰金过高，一审法院酌定保护40,000.00元；9、鉴定费7,300.00元、律师代理费10,000.00元为主张权利实际发生的费用，故一审法院对此项主张予以支持。以上各项费用共计127,406.42元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十八条之规定，一审法院判决如下：一、被告吉林大学第一医院于本判决生效后十日之内赔偿原告杨某、王桂荣、徐某医疗费956.75元、住院伙食补助费140.00元、护理费196.17元、死亡赔偿金56,638.00元、精神损害抚慰金40,000.00元、被扶养人生活费9,022.95元、交通费80.00、丧葬费3,072.55元、鉴定费7,300.00元、律师代理费10,000.00元，各项损失合计127,406.42元；二、驳回原告杨某、王桂荣、徐某其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3,250.00元，由被告吉林大学第一医院负担2,250.00元，原告杨某、王桂荣、徐某负担1,000.00元。二审中，当事人均没有提交新证据，本院审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，杨某、王桂荣、徐某认为吉林信达司法鉴定中心的鉴定意见忽略了视频光盘的内容进而作出鉴定意见。经审查，该光盘已经经过质证并移交给鉴定机构，在鉴定过程中，鉴定人有权排除不符合鉴定检材标准的证据材料，故鉴定机构并不存在忽略了视频光盘一事。关于杨某、王桂荣、徐某提出的鉴定人没有亲自参加听证会，因此存在鉴定程序违法一事。在《司法鉴定程序通则》的规定中，并没有对鉴定人出席听证会作出强制性要求，因此不存在鉴定程序违法性情形。关于杨某、王桂荣、徐某主张鉴定意见中对于患者死亡发生的根本原因、主次责任划分、吉大一院诊疗行为与死亡结果之间的因果关系认定错误的问题。二审庭审过程中，吉林信达司法鉴定中心鉴定人王斌出庭接受质询，并陈述医院在诊疗过程中虽存“没有及时进行相关的检查，便无法明确诊断，更无法谈及精准的治疗”、未能尽到告知义务、病历书写不规范等过错，但患者死亡的根本原因是肾功能衰竭、代谢紊乱等。鉴定人的陈述依据充分，符合医疗常识，且杨某、王桂荣、徐某并未提交相应的证据证明该鉴定意见存在鉴定依据不足的情形，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本案不符合重新鉴定的法定条件，吉林信达司法鉴定中心所出具的鉴定意见程序合法，鉴定依据切实充分，一审法院采信吉林信达司法鉴定中心鉴定意见并无不妥之处。综上，杨某、王桂荣、徐某的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3250元，由杨某、王桂荣、徐某负担。本判决为终审判决。审判长 宫 平审判员 王君伟审判员 刘 畅二〇二〇年一月二十日书记员 姜 瑞