河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0482民初9403号原告：关民强，男，1970年7月30日出生，汉族，住汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司,住所地平顶山市卫东矿工路168号。法定代表人：秦亚军，该公司负责人。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：谷要军，男，1977年2月4日出生，汉族，住平顶山市新华区。（该公司员工）原告关民强与被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告关民强及其委托代理人芦艺博、被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司法定代表人的委托代理人刘辉、谷要军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。关民强向本院提出诉讼请求：1.新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金91460元；2.新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。变更第一项诉讼请求为新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金101460元。事实与理由：原告关民强，男，汉族，生于1970年7月30日，身份证号：，是被告保险合同号887769713966的被保险人，健康无忧重疾保险的保险期限为：2018年7月27日起至终身；康健华贵医疗保险的保险期限为：2018年7月27日起至2019年7月26日。被保险人关民强于2019年7月26日被郑州大学第一附属医院诊断为肝占位（肝癌）并住院治疗。被告拒不赔付故诉至贵院，望判如所请。新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，一、投保人在投保时未履行如实告知义务，隐瞒了原告在投保前就有“乙肝”、“肝硬化"的情况，故被告依照《保险法》第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。《保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。而本案中，根据原告投保前的病历显示，其曾于2017年9月18日至2017年10月08日在汝州市人民医院住院治疗并被诊断为“乙型病毒性肝炎”、“肺部感染”；原告2019年9月5日至2019年9月16日在汝州市人民医院住院病历载明既往史“乙肝史20年”、肝硬化史10年、重症肺炎史2年、慢性胃炎史2年。但投保人在2018年7月26日投保本案中的涉案保险时，经被告询问，在回答“投保告知被保险人：关民强”问题“11、××携带者、××？”时选择为“否”，未履行投保人如实告知义务。综上所述，××但拒不告知，故意未履行如实告知义务，且因为投保人投保的保险属于××险和医疗保险，××足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依《保险法》第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。二、除此之外，原告诉请中所列金额也过高，本案的各项保险金应按照保险合同的约定进行计算。本院经审理认定事实如下：2017年7月26日原告关民强和被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司分别签订了保险合同号887769713966的《保险合同》。原告关民强投保了新华人寿保险股份有限公司的健康无忧重疾保险（C1款）和康健华贵B款医疗保险。保险合同约定，健康无忧重疾保险（C1款）的保险期限为：2018年7月27日起至终身；康健华贵医疗B款保险的保险期限为：2018年7月27日起至2019年7月26日。《保险合同》的主要条款为，××保险（C1款）利益条款第五条保险责任2、××保险金。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因疾病原因××（无论一种或多种），××保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因意外伤害原因××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。该保险合同关于前10年关爱保险金规定。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内且于第10个保单生效对应日（详见释义）（不含）之前因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后且于第10个保单生效对应日（不含）之前，××（无论一种或多种），本公司按本条第2款规定给付××保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前10年关爱保险金，本合同终止。康健华贵B款医疗保险利益条款第六条保险责任2、恶性肿瘤医疗费用保险金恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制），由本公司认可医院的专科医生（详见释义）确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按本条第一款规定给付一般医疗费用保险金，当累积给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：(1)恶性肿瘤住院医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。3、医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额：②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%;如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。被保险人关民强于2019年7月26日被郑州大学第一附属医院诊断为肝占位（肝癌）并住院治疗。共计支出医疗费85477.36元，报销之后，个人负担41460.06元。本院认为，本案双方当事人的争议在于投保人是否履行了如实告知义务及原告要求的赔偿金额是否合理。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。免除保险人责任的条款系格式条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。原告在投保单签字确认并不能证明被告已履行提示和说明义务。从被告提交的保险条款及相关证据无法认定被告对免责条款履行了提示和说明义务,不能因此免除其保险责任。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条之规定，原告不存在未如实告知的情形。关于赔偿金额，原告要求的有××保险金为50000元、前10年关爱保险金10000元（50000×20%）、恶性肿瘤医疗费用保险金为41460.06元，均符合保险合同的约定。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条、第九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（四）》第十八条，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告关民强保险金人民币101460.06元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2087元，减半收取1043.5元，由被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提供副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  张应马二〇二〇年一月二十日书记员  张艳艳附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（四）》第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。