文书内容重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝04民终30号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司彭水支公司，住所地重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙社区文庙街58号黔龙阳光国际9号楼2-2、2-3，统一社会信用代码91500243MA5U4MKJ8E。主要负责人：田鹏，该公司经理。委托诉讼代理人:雷忠成，重庆融益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心，住所地重庆市渝北区青枫北路12号，统一社会信用代码1250000055409394XJ。法定代表人：余宪武，该中心主任。委托诉讼代理人：李丽，国浩律师（重庆）事务所。被上诉人（原审被告）：王珍龙，男，1988年6月20日出生，苗族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司彭水支公司（以下简称太平洋财保彭水支公司）因与被上诉人重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心(以下简称重庆基金中心)、王珍龙机动车交通事故责任纠纷一案，不服彭水苗族土家族自治县人民法院（2019）渝0243民初4830号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，于2020年1月13日对当事人进行了询问，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财保彭水支公司上诉请求：一、撤销彭水苗族土家族自治县人民法院(2019)渝0243民初4830号民事判决；二、改判上诉人不承担赔偿责任，若承担责任，也不应承担20%的非医疗保险医疗费；三、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:1.一审法院判决上诉人承担赔偿责任不当。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十三条和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条等规定，重庆基金中心追偿对象只能是实际侵权人，上诉人不是本案的适格被告，所以不应当在本案中承担赔偿责任。2.一审法院认定上诉人承担非医保用药赔偿责任不当。上诉人与王珍龙签订的保险合同真实有效，合同中条款对双方当事人具有约束力。合同中明确约定上诉人根据国家医疗保险标准承担医疗费用赔偿责任。应当理解为若事故中被上诉人产生医疗费用，上诉人不应当承担非国家医疗保险范围内用药的医疗费用。上诉人不应当承担的具体医疗费用应当根据伤者用药清单计算。故一审法院若不查明用药情况，在认定上诉人承担医疗费用时，至少应当按照20%比例计算扣除。重庆基金中心辩称,请求驳回上诉人的上诉请求，一审法院查明及认定事实均正确，故二审不应改判。王珍龙辩称,太平洋财保彭水支公司于一审中未要求王珍龙承担20%的非医保用药。重庆基金中心向一审法院起诉请求：1.太平洋财保彭水支公司、王珍龙赔偿重庆基金中心代为垫付李元奇因交通事故受伤的抢救费用77100元；2.太平洋财保彭水支公司在保险范围内承担责任；3.本案诉讼费由太平洋财保彭水支公司、王珍龙承担。一审法院认定事实：2019年3月9日，王珍龙驾驶渝HLXXXX号小型普通客车沿三水线从彭水苗族土家族自治县城往普子镇方向行驶，当车驶至彭水苗族土家族自治县三水线28公里400米处时，与行人李元奇碰撞，致李元奇受伤、车辆部分受损的交通事故。2019年3月24日，彭水苗族土家族自治县公安局交通巡逻警察大队高谷中队作出第500243120190000028号道路交通事故认定书，认定王珍龙承担此次事故的全部责任，李元奇不承担责任。李元奇受伤后，当日即被送往彭水苗族土家族自治县人民医院住院治疗。经彭水苗族土家族自治县人民医院申请，重庆基金中心于2019年7月9日向彭水苗族土家族自治县人民医院垫付李元奇的抢救费77100元。另查明，渝HLXXXX号小型普通客车在太平洋财保彭水支公司投保了交强险和商业第三者责任险，商业第三者责任险的限额为100万元，且购买了不计免赔险，事故发生在保险期间内。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十三条规定，机动车不明或者该机动车未参加强制保险，需要支付被侵权人人身伤亡的抢救、丧葬等费用的，由道路交通事故社会救助基金垫付。重庆基金中心垫付后，其管理机构有权向交通事故责任人追偿。本案中，王珍龙驾驶渝HLXXXX号小型普通客车与行人李元奇发生交通事故，负事故全部责任，对于重庆基金中心所垫付李元奇的抢救费用77100元，应承担偿还责任。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，人民法院审理道路交通事故损害赔偿案件，应当将承保的保险公司列为共同被告。但该保险公司已经在责任限额范围内予以赔偿且当事人无异议的除外。人民法院审理道路交通事故损害赔偿案件，当事人请求将承保商业三者险的保险公司列为共同被告的，人民法院应予准许。太平洋财保彭水支公司是渝HLXXXX号小型普通客车投保交强险和商业第三者责任险的保险人，事故发生在保险期内，故太平洋财保彭水支公司应根据保险合同的约定，对于重庆基金中心所垫付的抢救费用，在交强险和商业第三者责任险限额内予以偿还。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。由此可知，如果当事人之间的保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，且在保险人能够举示证据证明被保险人支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情形下，对其主张的拒绝给付该超出部分保险金的请求，应当予以支持。太平洋财保彭水支公司无证据证明李元奇的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其请求扣除20%的医疗费用，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十九条、第五十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十五条、第七十六条第（二）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司彭水支公司于本判决生效后十日内偿还重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心为李元奇垫付的抢救费用77100元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费670元，减半收取计335.5元，由王珍龙负担。二审中，各当事人方未向本院提供新的证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的主要焦点为：一、太平洋财保彭水支公司是否为本案适格被告，应否承担赔偿责任；二、本案损失应否按20%的比例扣除非医保用药。现作如下评述。一、太平洋财保彭水支公司是否为本案适格被告，应否承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十五条规定：“医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。肇事车辆参加机动车辆第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。”《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“人民法院审理道路交通事故损害赔偿案件，应当将承保的保险公司列为共同被告。但该保险公司已经在责任限额范围内予以赔偿且当事人无异议的除外。人民法院审理道路交通事故损害赔偿案件，当事人请求将承保商业三者险的保险公司列为共同被告的，人民法院应予准许。”由此可见，交通事故发生后，参加机动车第三者责任强制保险的，保险公司应当在责任限额范围内支付抢救费用，且当事人请求将承保商业三者险的保险公司列为共同被告的，人民法院予以准许。本案中，交通事故发生后，作为承保事故车辆交强险的太平洋财保彭水支公司并没有依照法律的规定在责任限额范围内支付抢救费用，也没有在商业三者险的范围内进行赔付，重庆基金中心根据公安机关的要求对受害人的抢救费用进行了垫付，其垫付后有权向交通事故责任人追偿。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。”本案中，发生事故的交通事故责任人虽然为王珍龙，但事故车辆在太平洋财保彭水支公司投保了交强险和商业第三者责任保险，且事故发生在保险期限内，根据保险合同的约定，太平洋财保彭水支公司应在交强险和商业第三者责任保险限额内赔偿受害人，故太平洋财保彭水支公司基于保险关系属于交通事故责任人范围，系本案的适格被告，其主张不属本案适格被告的理由不成立，本院不予支持。对重庆基金中心所垫付的抢救费77100元理应进行理赔，其主张不应赔偿的理由不成立，本院不予支持。二、本案损失应否按20%的比例扣除非医保用药。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”保险人对被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用可以不予赔偿，属保险合同中的免责条款，该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提条件。本案中，太平洋财保彭水支公司一、二审中均未提供充分的证据证明其主张的免责事由已经过合同约定或已向投保人尽到了告知说明义务，缺乏适用该条司法解释的前提条件。且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险人应当举证证明受害人的医疗费中存在“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，即超过基本医疗保险范围外的医疗项目的医疗费数额与如用基本医疗保险范围内医疗项目替代所需医疗费之间的费用差额。而太平洋财保彭水支公司仅概括主张扣除20%的费用作为非医保用药，并未提供证据证明受害人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用的具体金额，故太平洋财保彭水支公司主张其保险赔偿中应按20%的比例扣除非医保用药费用的理由不成立，本院不予支持。此外，《中华人民共和国侵权责任法》第五十三条规范的是机动车驾驶人发生交通事故逃逸后的处理原则，不适用本案，原判予引用不当，本院予以纠正。综上所述，太平洋财保彭水支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，虽引用法律条文存在不当，但本院已予纠正，且未影响本案的裁判结果，可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费670元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司彭水支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张泽端审判员  王勐视审判员  谢长江二〇二〇年一月十五日法官助理雷书彦书记员高红林