安徽省淮南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖04民终1751号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司，住所地浙江省义乌市北苑街道机场路587号，统一社会信用代码91330782X0972606XY。主要负责人：李盛，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢晓艳，安徽新建律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙方巨，男，1969年4月4日出生，汉族，住安徽省凤台县。被上诉人（原审被告）：任坤，男，1988年4月10日出生，汉族，住安徽省凤台县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司（以下简称人保义乌分公司）因与被上诉人孙方巨、任坤机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省凤台县人民法院（2019）皖0421民初2761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月11日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保义乌分公司上诉请求：撤销一审判决，依法对非医保费用33676.54元、营养费2580元、伙食补助费2580元、伤残赔偿金86775.20元予以改判。事实和理由：一、非医保费用问题。一审法院是在确定人保义乌分公司提交的投保单、投保人声明的情况下，准许非医保费用鉴定申请，但却认定人保义乌分公司未举证证明履行了告知义务，显然错误。人保义乌分公司已举证证明对免责条款尽到提示、说明、告知义务。另，商业险与交强险不同，商业险应尊重当事人的意思表示，只要不违反法律强制性规定，在投保人未对合同条款提出撤销之诉的情况下，人民法院不能直接认定显失公平，一审判决显然错误。二、住院伙食补助费、营养费的问题。孙方巨伤后第一时间入住重症监护室，期间不可能进食，也就不存在住院伙食补助费。营养费应根据医嘱或专业鉴定意见，孙方巨三次住院，仅最后一次医嘱加强营养，且无营养期，孙方巨亦未申请鉴定，一审判决认定住院期间营养费错误。三、伤残赔偿金的问题。依据《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》规定，精神伤残等级的评定首先应当在根据CCMD或ICD-10标准判断被评定人患有脑外伤所致精神障碍的基础上，考察受损程度；对于症状较严重的情形，应当进行系统精神专科治疗后进行。本案（2019）精鉴字第439号鉴定意见参照的CCMD标准中并无“02.401”的分类标准，与ICD-10分类标准F02.8相对应的CCMD中只有02.2和02.21，即鉴定意见依据的精神障碍标准依据存在错误。另，根据鉴定意见陈述，孙方巨智力低下、社会活动能力重度受限，根据鉴定规范要求，应对被鉴定人进行系统的精神专科治疗后再进行精神伤残的评定，而不能仅凭一张脑电图来判断，况且脑电图是鉴定机构自己所做，并非专业的精神专科医院。人保义乌分公司提出合理理由后，即使不准许重新鉴定，也应通知鉴定机构补充鉴定，重新质证或补充质证，一审法院直接否定人保义乌分公司的申请显然错误。孙方巨、任坤均未作书面答辩。孙方巨向一审法院起诉请求：一、依法判令人保义乌分公司在保险范围内赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金和精神抚慰金等合计369258.52元；二、判令任坤对保险赔偿范围外的损失向孙方巨承担赔偿责任。一审法院认定事实：2018年8月29日8时10分许，任坤驾驶浙Ｇ×××××号小型轿车由南向北行驶至S308线61KM处向东右转弯时，与孙方巨无证驾驶的皖Ｄ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，致孙方巨受伤，两车受损。该事故经凤台县公安局交通管理大队认定，任坤负事故的主要责任，孙方巨负事故的次要责任。事故发生后，孙方巨当日被送至凤台县人民医院治疗，于2018年9月4日出院，实际住院6天，花去医疗费44177.10元，按医嘱外购6600元人血白蛋白。2018年9月4日，孙方巨被转入安徽医科大学第一附属医院继续治疗，于2018年9月21日出院，实际住院17天，花去医疗费107417.90元。2018年9月21日，孙方巨被转入安徽中医药大学第一附属医院治疗，2018年10月5日出院，实际住院14天，花去医疗费25296.82元。2018年10月5日，孙方巨被转入淮南东方医院集团总医院治疗，2018年11月23日出院，实际住院49天，花去医疗费15338.27元。依孙方巨申请，一审法院依法委托安徽高诚司法鉴定所对孙方巨的伤残等级、后续医疗费、精神伤残等级、护理期进行鉴定，鉴定意见为：孙方巨因交通事故致左侧第6.7.8.9.10肋骨及右侧7.8.9肋骨骨折，达肋骨骨折6根以上构成十级伤残；后期医疗费用以实际发生为准；孙方巨因交通事故致双侧额叶及右侧颞叶脑挫裂伤伴血肿形成、左额部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，目前遗有轻度智能减退，日常生活有关的活动能力重度受限构成八级伤残；护理期120日。孙方巨花去鉴定费3300元。任坤驾驶的浙Ｇ×××××号轿车登记车主是任坤，该车在人保义乌分公司投保了交强险和不计免赔的30万元商业三者险。庭审中，人保义乌分公司申请对孙方巨的八级伤残重新鉴定，但人保义乌分公司未提供相关证据证明存在需要重新鉴定的情形。依人保义乌分公司申请，一审法院依法委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对孙方巨住院期间医疗费中的非医保费用进行鉴定，鉴定意见为：孙方巨住院期间医疗费中的非医保费用合计为33676.54元。鉴定费1500元。事故发生后，任坤垫付医疗费20000元、拖车费200元，人保义乌分公司垫付医疗费10000元。孙方巨系农村居民。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护，不受非法侵害。被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。任坤驾驶浙Ｇ×××××号轿车致孙方巨受伤，依法应当承担赔偿责任，孙方巨对损害的发生也有过错，可以减轻任坤的赔偿责任。根据本案案情和双方过错，酌定任坤承担70％的赔偿责任。由于浙Ｇ×××××号轿车在人保义乌分公司投保了交强险和不计免赔的30万元商业三者险，故由人保义乌分公司先在交强险范围内承担赔偿责任，之后再在商业三者险范围内按任坤的过错责任比例承担赔偿责任，如有不足部分再根据事故责任由任坤承担。关于孙方巨的各项损失，评判如下：1.医疗费199184.44元，其中198830.09元有住院病历、发票、医嘱等证明，符合法律规定，予以支持，对超出部分不予支持。关于非医保费用。首先，伤者虽然在医疗过程中会产生超出国家基本医疗保险标准的用药，但用药是医生依伤情而定，不是伤者、投保人能控制的，从保护伤者健康权的角度，人保义乌分公司不应通过合同约定予以限制；其次，投保人投保的目的是减少风险，保费远高于国家基本医疗保险费用，人保义乌分公司免责违背了合同权利义务对等原则，有失公平；最后，人保义乌分公司合同约定是格式条款，未举证证明是否履行了告知义务。人保义乌分公司要求扣除非医保费用于法无据，不予支持。2.误工费17820元（99元/天×180天），依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，计算标准符合法律规定，予以支持。3.护理费27290元[120天×220元/天＋890元（轮椅费用）]，其中住院4天有专业护工，护理费880元有收据证明，予以支持；其余护理期间未提供相关证据证明，应按每天123元计算，护理费为15148元（880元＋116天×123元/天），对超出部分不予支持；轮椅费用890元，应属残疾辅助器具费用，考虑到孙方巨一处八级伤残、一处十级伤残，该费用属必要花费，予以支持。4.交通费4000元，有发票证明，考虑到住院、转院实际情况，主张适当，予以支持。5.营养费2580元（86天×30元/天）、住院伙食补助费2580元（86天×30元/天），计算标准符合法律规定，予以支持。6.精神抚慰金25000元，结合本案的实际情况、双方过错和伤残程度，酌定为20000元。7.残疾赔偿金86775.20元（13996元/年×20年×0.31），孙方巨一处八级伤残、一处十级伤残，计算标准符合法律规定，予以支持。8.鉴定费4028.88元，其中有发票证明的为3300元，对超出部分不予支持。上述各项损失合计为351923.29元，由人保义乌分公司在交强险范围内赔偿医疗费10000元、精神抚慰金20000元、残疾赔偿金86775.20元、误工费3224.80元，合计120000元，剩余的医疗费188830.09元、误工费14595.20元、护理费15148元、残疾辅助器费890元、营养费2580元、住院伙食补助费2580元、交通费4000元，合计228623.29元，由人保义乌分公司在商业三者险内赔偿160036元（228623.29元×70％），以上合计280036元，扣除人保义乌分公司已垫付的10000元，还应赔偿270036元。任坤在本案中不再承担赔偿责任，先前垫付的20200元由孙方巨予以返还。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司在交强险、商业三者险内赔偿孙方巨各项损失合计270036元，于判决生效后十五日内履行完毕；二、任坤在本案中不再承担赔偿责任；三、孙方巨返还任坤先前垫付的20200元，于判决生效后十五日内履行完毕；四、驳回孙方巨的其他诉讼请求。案件受理费2146元，减半收取计1073元，由孙方巨负担288元，由任坤负担785元。伤残等级鉴定费3300元，由任坤负担。非医保用药鉴定费1500元，由中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定事实清楚，二审予以确认。本院归纳本案二审争议焦点为：一审判决认定非医保用药费用、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金是否妥当。本院认为，1.关于非医保用药费用。经审查，人保义乌分公司提交的投保人声明虽能够证明其已就免责条款向投保人作出说明，但并不足以证明对免责条款约定的“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准”的具体含义进行了详细、充分的解释。因此，该条款不能发生相应的法律效力。同时，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如对非医保用药费用不予理赔，则明显减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。人保义乌分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。因此，一审法院未予扣除非医保用药费用并无不妥，人保义乌分公司对此提出的上诉理由不能成立，不予采纳。2.关于住院伙食补助费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”从上述规定内容可以看出，住院伙食补助费的赔偿义务并不取决于受害人是否入住医院重症监护室，一审判决认定住院伙食补助费并无不妥，人保义乌分公司对此提出的上诉理由于法无据，不予采纳。3.关于营养费。经审查，孙方巨第四次住院治疗，即入住淮南东方医院集团总医院治疗的出院记录中医嘱载明：继续加强营养支持。由此可以说明孙方巨此前住院治疗期间存在加强营养的必要性，且孙方巨的伤情包括多处肋骨骨折，需加强营养亦符合常理。一审判决认定孙方巨住院期间营养费并无不妥，人保义乌分公司对此提出的上诉理由不能成立，不予采纳。4.关于残疾赔偿金。经审查，孙方巨的伤残等级鉴定是一审法院根据孙方巨申请，依法委托鉴定机构作出，鉴定机构、鉴定人员均具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，人保义乌分公司亦无证据证明鉴定意见存在需重新鉴定或补充鉴定的其他情形。且鉴定意见涉及专门性问题和专业知识，人保义乌分公司并不具有相应的专业资质，其单方对鉴定意见作出的解读，在无相应证据印证的情况下，并不能否定鉴定机构作出的鉴定意见。一审判决未予准许重新鉴定或补充鉴定并无不妥，人保义乌分公司对此提出的上诉理由亦不能成立，不予采纳。综上所述，人保义乌分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2812元，由中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 永审判员 代 奇审判员 魏 宁二〇二〇年一月六日书记员 倪龙书