湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘11民终250号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司，住所地祁阳县金盆西路312、316、318号一楼。负责人：师承志，该公司经理。委托诉讼代理人：谭灿，湖南弘一(永州)律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗芳元，湖南弘一(永州)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：成龙刚，男，1964年1月13日出生，汉族，住湖南省祁阳县。被上诉人（原审原告）：成慧萍，女，1975年10月3日出生，汉族，住湖南省永州市冷水滩区。被上诉人（原审被告）：陈满春，女，1972年1月10日出生，汉族，住湖南省祁阳县。委托诉讼代理人（特别授权）：陈延义，湖南湘律律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人成龙刚、成慧萍、陈满春机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省祁阳县人民法院（2019）湘1121民初1028号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭，对当事人询问，进行了书面审理。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司上诉请求：1、请求二审法院撤销祁阳县人民法院（2019）湘1121民初1028号民事判决，改判上诉人在机动车第三者责任保险限额内赔偿被上诉人成龙刚、成慧萍损失59,404.36元，由被上诉人陈满春赔偿被上诉人成龙刚、成慧萍非医保用药32,433.66元；2、本案二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，导致适用法律错误。受害人成建宇的非医保用药32,433.66元应当由被上诉人陈满春赔偿给上诉人成龙刚、成慧萍。另，因为本案中交通事故致伤右股骨颈骨折系非致死性损伤，受害人成建宇死亡是因自身基础疾病多所致，故被上诉人成龙刚、成慧萍超出交强险以外的损失297,021.83元，上诉人应当按照损失参与度20%赔偿。陈满春辩称:上诉人与被上诉人陈满春在签订保险合同时，对于非医保用药予以扣减的问题，上诉人未尽到提示的义务，也并未作出明确说明，因此该条款不产生法律效力，上诉人的上诉理由不能成立。成慧萍辩称：被上诉人陈满春对本次交通事故负全部责任，被上诉人陈满春在上诉人处购买了保险，因此受害人成建宇不承担此次事故的责任，一审认定事实清楚，证据充分，请求二审法院维持原判。成龙刚、成慧萍向一审法院起诉请求：判令二被告赔偿原告损失377,285.95元，诉讼中原告增加诉讼请求，要求二被告另赔偿医疗费、住院伙食补助费、丧葬费等105,092.88元，两项合计为482,378.83元。一审法院认定事实：原告成龙刚、成慧萍系死者成建宇的子女。2018年12月18日10时30分许，被告陈满春驾驶湘M2D***小轿车从祁阳果园小区左转弯开往白竹湖广场方向，将正在斑马线上的横路行人成建宇撞倒，造成车辆受损，成建宇受伤的道路交通事故。2018年12月21日，祁阳县交警大队作出祁公交认字2018第1218号道路交通事故认定书，认定被告陈满春承担此次道路交通事故的全部责任，成建宇无责任。交通事故发生后，成建宇到祁阳湘南中西医结合医院进行了检查，然后到祁阳县中医医院住院治疗至2019年1月29日，共住院治疗42天，花检查费1410元，门诊医疗费929.88元，住院医疗费61,166.16元，被告陈满为原告垫付了检查费、门诊医疗费合计2339.88元，垫付住院医疗费16,000元，被告保险公司垫付住院医疗费40,000元。2019年1月30日，成建宇转院至南华大学附属第一医院住院治疗至2019年2月10日，共住院治疗11天，花急诊医疗费2096元，住院医疗费118,083.45元。成建宇自南华大学附属第一医院出院后回到家中于当日15时15分许死亡，永州市中泰司法鉴定所受祁阳县公安局交警大队的委托对成建宇的死亡原因进行了鉴定，结论为成建宇因交通事故致右股骨颈骨折，诱发水电解质紊乱，肺部感染，脓毒血症，感染性休克导致全身多器官功能衰竭死亡。被告陈满春在成建宇死亡后，垫付了鉴定费1503.5元，向其家属预付了40,000元用于办理丧葬事宜。成建宇住院期间，由护工刘爱香进行护理，被告陈满春与刘爱香约定护理费为170元/天，护理天数为54天，被告陈满春已支付护理费5100元，尚欠4080元。本院在诉讼过程中，被告中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司申请重新鉴定，要求对死亡参与度和非医保用药费用进行鉴定，本院依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心作出了湘芙蓉司鉴中心[2019]鉴字第804号司法鉴定意见书，鉴定结论为：成建宇死亡与交通事故致右股骨颈骨折存在一定因果关系，损伤参与度拟为20%-30%（供法庭参考）。所提供住院收费票据及费用清单显示医疗费共计179,249.61元，其中自付部分为32,433.66元。另查明，被告陈满春驾驶的湘M2D***号车辆在被告保险公司投保了机动车第三者责任保险（不计免赔）和机动车交通事故责任强制保险，保险期间分别是自2018年4月7日起至2019年4月6日和自2018年4月8日起至2019年4月7日止，本次事故发生在保险期内。死者成建宇系祁阳县浯溪街道沿江路社区居民。被告陈满春为成建宇治疗等垫付67,519.88元。一审法院认为，《中华人民共和国民法总则》第一百一十条规定，公民享有生命权、健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”；同时第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费用和死亡赔偿金”。本案道路交通事故的事实存在，证据确凿。该事故经祁阳县公安局交通警察大队认定陈满春负事故全部责任。原告成龙刚、成慧萍诉至法院，要求赔偿因该起交通事故所造成的相关损失，符合法律规定，予以支持。由于被告陈满春驾驶的湘M2D***号车辆在被告保险公司投保了机动车第三者责任保险（不计免赔）和机动车交通事故责任强制保险,故被告保险公司应首先在机动车交通事故责任强制险限额范围内承担赔偿责任，超出交强险限额的部分，由其按照第三者商业责任险的保险合同条款的约定在第三者商业责任险的赔偿限额范围内承担相应的赔偿责任，仍有超出的部分由被告陈满春承担赔偿责任。关于被告保险公司提出在损伤参与度20%-30%承担赔偿责任的主张，本院认为，从交通事故受害人发生损伤及造成损害后果的因果关系看，本起交通事故的引发系肇事者陈满春驾驶机动车穿越人行横道线时，未尽到安全注意义务碰擦行人成建宇所致；本起交通事故造成的损害后果系受害人成建宇被机动车碰撞、跌倒发生骨折所致，事故责任认定成建宇对本起事故不负责任，其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。虽然成建宇年事已高，其体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，成建宇不应因个人体质状况对交通事故导致的死亡后果存在一定影响而自负相应责任。因此，受害人成建宇对于损害的发生或者扩大没有过错，不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形，故被告保险公司的这一主张本院不予支持。关于被告保险公司提出非医保用药费用应予以核减，由被告陈满春承担赔偿责任的主张。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。经审查，本案二被告签订的保险合同属于格式合同，被告保险公司也未提交证据证明就责任免除事项尽到提示、明确说明义务，本案中非医保用药费用32,433.66元不能免除被告保险公司的赔付责任，故对被告保险公司提出核减非医保用药的请求不予支持。因成建宇死亡产生的经济损失合计为450,958.99元。其中交强险医疗费赔偿项下的损失为153,901.83元（医疗费183,685.49元-非医保用药费用32,433.66元+住院伙食补助费2650元），被告保险公司应在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10,000元；交强险死亡伤残赔偿项下的损失为263,120元（死亡赔偿金183,490元+精神损害抚慰金30,000元+护理费9180元+交通费3800元+丧葬费36,650元），保险公司应在交强险伤残赔偿限额内赔偿110,000元。合计应在交强险范围内赔偿二原告120,000元。二原告超出交强险的损失为330,58.99元（450,958.99元-120,000元），扣除不属于保险赔偿范围的损失鉴定费1503.5元，由保险公司在商业三者险范围内赔偿329,455.49元。故保险公司在交强险及商业三者险范围内应赔偿二原告共计449,455.49元（120,000元+329,455.49元），因保险公司先行垫付了40,000元，应予以品除，还需赔偿409,455.49元。对于不属于保险赔偿范围内的鉴定费1503.5元，应由被告陈满春支付，被告陈满春已经实际支付，故本院不再作出处理。被告陈满春在本次交通事故中，为成建宇治疗、死亡等垫付67,519.88元，该费用已经计入保险理赔向原告方赔偿，故二原告在获得保险理赔款后，应返还被告陈满春67,519.88元。判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司在交强险限额内赔偿原告成龙刚、成慧萍损失人民币120,000元；在机动车第三者责任保险限额内赔偿原告成龙刚、成慧萍损失人民币329,455.49元；两项合计449,455.49元，品除被告中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司已先行支付的40,000元，余款409,455.49元限被告中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司在本判决发生法律效力后十日内履行完毕；二、原告成龙刚、成慧萍在领取保险理赔款后十日内返还被告陈满春人民币67,519.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3480元，由被告陈满春负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，本案二审的争议焦点是1、受害人成建宇的非医保用药是否予以扣减；2、被上诉人成龙刚、成慧萍超出交强险外的损失，上诉人只应在损伤参与度20%承担赔偿责任。关于受害人成建宇的非医保用药是否予以扣减的问题，本院认为，中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司对交通事故受害者在治疗过程中所产生的非医保用药费用提出异议,应当举证证明非医保用药范围、非医保用药的替代性用药以及非医保用药与医保范围内替代性用药差额费用。本案中,中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司未能举证证明非医保用药的范围和非医保用药的替代性用药,也未能举证证明非医保用药与医保范围内替代性用药差额费用,故对于中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司主张以商业三者险部分的医疗费的20%作为非医保用药费用予以扣减的上诉意见,缺乏事实和法律依据,本院依法不予支持。关于被上诉人成龙刚、成慧萍超出交强险外的损失，上诉人只应在损伤参与度20%承担赔偿责任的问题，受害人成建宇的右股骨颈骨折系交通事故直接所致,与交通事故存在完全因果关系,成建宇因右股骨颈骨折引发肺部感染致其自身基础疾病发作而造成多器官功能衰竭死亡属于自身体质问题,系个体差异,不能作为减轻侵权人责任的法定情形，且成建宇的死亡原因并不是其自身基础疾病的发展和转归。故一审法院不采纳鉴定意见中的损失参与度结论并无不当。本院予以支持。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费用5837元，由中国平安财产保险股份有限公司祁阳支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄 勇审 判 员  唐 英审 判 员  柏国平二〇二〇年一月二十日法官助理  谢 倩书 记 员  邹 沛附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。