山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0902民初6798号原告：邵爱云，女，1954年10月出生，汉族，住山东省宁阳县。委托诉讼代理人：吴飞，女，系邵爱云之女。原告：吴宁，男，1979年2月出生，汉族，住山东省宁阳县。原告：吴飞，女，1986年10月出生，汉族，住山东省泰安市泰山区。被告：泰安市中医医院，住所地：山东省泰安市东岳大街58号。法定代表人：陈涛，院长。委托诉讼代理人：张晓，山东公允律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚远洋，山东公允律师事务所律师。原告邵爱云、吴宁、吴飞与被告泰安市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月24日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴宁、吴飞，被告泰安市中医医院的委托诉讼代理人张晓、姚远洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费66643元、住院伙食补助费1100元、护理费1100元、死亡赔偿金553686元、丧葬费37562.50元、被扶养人生活费371970元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费21235元、交通费2000元，以上损失1155296.50元的30%，共计346588.95元。事实和理由：2019年4月19日9时37分，患者吴西华因10余天前出现发作性头晕等症状到泰安市中医医院就诊，被收入该院脑病科。2019年4月30日下午实施手术，术后吴西华一直未苏醒，经抢救后于当日20时46分宣布抢救无效死亡。2019年5月30日，泰安市泰山区医学会委托山东东岳司法鉴定中心对患者吴西华死亡原因进行检验鉴定，2019年6月28日，该鉴定中心出具鲁东司鉴中心【2019】病鉴字第21号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人吴西华符合在多动脉粥样硬化（特别是左右冠状动脉粥样硬化并严重狭窄）并陈旧性心肌梗死的情况下，受外因刺激后导致急性心肌梗死死亡。2019年7月23日，泰安市泰山区卫生健康局委托山东东岳司法鉴定中心对患者吴西华治疗过程中是否存在过错及参与度以及该医疗过错与吴西华的损害后果是否存在因果关系进行鉴定，2019年8月15日，该鉴定中心出具鲁东司鉴中心【2019】病鉴字第36号司法鉴定意见书，鉴定意见为：泰安市中医医院在对吴西华的诊疗过程中存在过错，过错与吴西华死亡之间存在因果关系，参与度拟为25%-35%。鉴定结论作出后，原告多次向被告主张权利未果，为维护原告的合法权益，特具状起诉，望判如所诉。被告泰安市中医医院辩称，被告的治疗符合诊疗规范，司法鉴定意见书认定责任比例过高。首先，患者吴西华符合手术指征，其术前脑血管造影后提示右侧颈内动脉C4段重度狭窄，狭窄率80%，MR提示右侧顶叶亚急性梗死，符合支架置入术的适应症，且具备指征。其次，被告术前为患者检查充分，患者既往无冠心病病史，无心慌、憋喘、胸闷、胸痛症状，术前常规行心电图、心脏彩超检查，无明显冠心病表现。鉴定意见书认为要对患者心脏冠脉通畅及血供情况进行全面了解，如若全面了解，需要行心脏造影检查，而在患者无冠心病表现的情况下，行心脏造影检查属于过度医疗检查，且心脏造影不属于常规检查项目。最后，被告术后抢救及时，用药规范，措施得当，符合诊疗规范。患者术后意识模糊、面色晦暗可能有多种原因，入脑出血、肺栓塞、心源性疾病等，因患者刚做完颈内动脉支架置入术，被告第一时间考虑出血，并急性颅脑CT检查并无不当。在颅脑CT结束不久后，患者血压下降、心率升高，生病体征已经异常，第一时间应是常规抢救恢复心跳，无法完善心脏方面的相关检查并进行针对性的扩冠抢救。因此，患者符合手术指征，被告术前检查充分，术后抢救及时，鉴定意见书认为被告的责任比例为25%-35%过高，应为无责任或最多轻微责任。二、原告主张的经济损失不符合相关法律规定，且数额过高。1、原告主张的医疗费里面含有医保报销的费用和治疗原发疾病的费用，该部分费用应予扣除。2、住院伙食补助费原告的数额过高，应按照每天30元予以支持。3、患者术前病情属于二级护理，且是自身疾病所需，并非被告造成的损失，即便法院认为原告应予支持，也应按照护工标准70-80元/天。4、丧葬费，按照原告的计算方式应为19774.50元。5、被扶养人生活费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定：被抚养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。原告未提供邵爱云丧失劳动能力的证据不应支持，并且邵爱云还有两名子女作为扶养人，其不应按照全部数额要求赔偿被扶养人生活费。6、精神损害抚慰金，经司法鉴定被告在此次医疗纠纷中为次要责任，原告关于精神抚慰金的诉讼请求不应支持。7、交通费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，原告应提交与就医地点、时间、人数、次数相符合的交通费票据，且应以公共交通工具为准，一般不宜超过10元/天。综上所述，被告为患者的治疗符合诊疗常规，原告所诉赔偿金额过高，请贵院查清事实，依法予以认定。本院经审理认定事实如下：2019年4月19日，患者吴西华因发作性头晕、左上肢麻木无力10天，加重2天到被告泰安市中医医院住院治疗。入院情况：患者于10余天前无明显诱因出现发作性头晕、左上肢麻木无力，伴有左侧下颌部位麻木，恶心欲吐，每次持续十余分钟至1小时不等，发作后仍感头昏头胀，不伴言语障碍。既往有高血压病史两年余，最高收缩压200mmHg左右，未规律服药，血压控制不佳。左膝关节骨折手术病史十余年，膀胱破裂手术病史20余年，颈椎间盘突出并椎管狭窄3年。体检：T36.5℃，P89次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟基本对称，神社偏左，左上肢肌力4级，肌张力略高，腱反射活跃，左侧面部、颈部肌左上肢桡侧（腕关节以上）针刺觉减退，病理征未引出。初步诊断：1、脑梗死；2，高血压3级；3、颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄；4、左膝关节骨折术后；5、膀胱破裂术后；6、急性胃黏膜病变。2019年4月23日，全脑血管造影显示：1、I型弓，左侧椎动脉优势。2、右侧颈动脉C4段斑块形成，狭窄率80%，前向血流3级。3、左侧颈内动脉C1段斑块形成，狭窄率60%，前向血流3级，C4段斑块形成，狭窄率50%。4、左侧椎动脉V4段斑块形成。2019年4月25日MR(片号M029484)示：1、符合脑内多发缺血、梗死表现，右侧顶叶部分病灶为亚急性梗死；2、符合脑动脉硬化、右侧颈动脉C5段及左侧颈内动脉C2段局部狭窄；3、颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性、突出，椎管狭窄；4、C5/6椎间盘水平脊髓轻度水肿。2019年4月30日17：00时，在全麻下行经皮穿刺右侧颈内动脉C4段支架置入术，多角度造影示支架将狭窄处完全覆盖，压力泵逐渐加压至8Kp,支架打开良好，抽瘪球囊，撤出球囊，多方位造影示残余狭窄10%，前向血流良好。撤出导引导管，缝合右股动脉穿刺点，弹力绷带加压包扎，手术顺利结束。术中患者血压升高200/120mmHg,给予尼莫地平泵入控制血压。停用麻醉药1小时后，患者意识模糊，面色晦暗，无痛苦貌，四肢可简单遵嘱活动，呼之可睁眼，无恶心呕吐，无烦躁，无凝视，双侧瞳孔2.5mm,等大等圆，对光反射存在，病理征未引出。患者呼吸平稳。脱机10分钟观察生命体征稳定，BP125/70mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，氧饱和度在未吸氧状态下97%。拔除喉管，继续观察20分钟后生命体征稳定。诊疗经过（抢救经过）：手术接受后，患者在由医生陪同急查CT途中意识模糊，面色晦暗，呼吸平稳。于18时25分行脑CT检查并急阅片未见出血。返还病房途中患者仍意识模糊，呼吸平稳。至病房后心电监护示：BP84/59mmHg,血氧饱和度100%，呼吸30次/分，心率120次/分，测足背动脉未见搏动，后血氧饱和度骤降至40%，患者呼之不应，心电监护显示偶有心电活动，颈动脉未触及搏动，胸廓无起伏，立即予以心肺复苏，肾上腺素1mg静推，气管插管，持续心外按压等抢救措施。20时45分，患者仍无自主呼吸，无自主心率恢复，瞳孔三大，大动脉搏动仍测不到，心电示全心停搏，20时46分宣布死亡。死亡诊断：1、脑梗死；2、高血压3级；3、颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄；4、左膝关节骨折术后；5、膀胱破裂术后；6、急性胃黏膜病变；7、右侧颈内动脉C4段狭窄；8、肺栓塞？9、心源性猝死？10、大动脉夹层？11、脑干病变？死亡病例讨论记录：讨论时间：2019年5月1日15时，主持人：张树泉主任医师。张树泉医师发言：同意以上医师意见，该患者诊断明确、术前评估充分、手术指征明确，无手术禁忌症，患者术中出现血压一过性升高，术后意识模糊，急查颅脑CT排除出血，返回病房后血压84/59mmHg，血氧饱和度100%，呼吸30次/分，心率120次/分，足背动脉未见搏动，后患者血氧饱和度骤降至40%，患者呼之不应，心电监护示偶有心电活动，颈动脉未触及搏动，胸廓无起伏，立即予以心肺脑复苏，分析死亡原因可能存在以下几个方面：1、肺栓塞；2、心源性猝死，患者可能因手术应激等原因诱发心源性疾病；3、手术相关大动脉夹层；4、脑干病变，综上所述，推测以上病因为患者死亡的可能原因，但最终死因需尸检明确患者死因。患者吴西华去世后，泰安市泰山区医学会委托山东东岳司法鉴定中心对患者吴西华死亡原因、泰安市中医医院在对吴西华的治疗过程中是否存在过错及参与度、该医疗过错在与吴西华死亡的损害后果是否存在因果关系进行鉴定，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为被鉴定人吴西华符合在多动脉粥样硬化（特别是左右冠状动脉粥样硬化并严重狭窄），并陈旧性心肌梗死的情况下，受外因刺激后导致急性心肌梗死死亡。对第二、三项鉴定请求，综合分析于下(二)关于颈内动脉支架置入术被鉴定人吴西华术前脑血管造影后提示右侧颈内动脉C4段重度狭窄，狭窄率80%，MR提示右侧顶叶亚急性梗死，符合支架置入术的适应征，且具备指征，并于2019年4月30日17时进行了经皮穿刺颈动脉支架置入术，此过程无过错。(三)关于院方过错、因果关系、参与度1、颈动脉支架置入术是一种高精的诊疗措施，需要一定的诊疗技巧与水平，特别是对合并有其他重要脏器血管粥样硬化斑块，如冠状动脉斑块合并狭窄的情况下，一定要做好综合分析及风险评估，该患者术前检查中，心脏彩超检查时发现主动脉瓣左冠瓣、右冠瓣存在活动受限。粥样斑块一般心电图提示ST段压低等心肌缺血情况，院方为确保手术的安全，应对心脏冠脉通畅及血供情况进行全面了解，并进行相对精确的风险评估，而院方忽视了这一风险评估，缺乏对心脏风险的警觉及预防措施，故存在错过；2、患者术后一直意识模糊，面色晦暗，院方没有积极寻找原因，为排除脑出血进行了颅脑CT检查，并没有意识到心脏方面的变化，回病房后血压降至84/59mmHg、R30次/分、心率120次/分，此时间生命体征已出现异常，虽然在此期间院方积极分析出现生命体征异常的原因，并采取相应处理措施，但未见有新的观察及处理意见，直至血氧饱和度突然骤降，心电图偶有心电活动(没有时间记录)时，院方进行了常规抢救，此时抢救已晚，且针对性不强(如扩冠等抢救、措施不力)，存在过错；3、术前讨论中没有主管医师的病情介绍、没有参加的各位医师的讨论发言，也没有主持人的总结性发言，不符合病历书写规范。泰安市中医医院在对被鉴定人吴西华的诊疗过程中存在以上过错，过错与吴西华不良后果之间存在因果关系，属次要责任，吴西华心脏存在病理改变是自身疾病所致，参与度拟为25%-35%。鉴定意见为:泰安市中医医院在对吴西华的诊疗过程中存在过错,过错与吴西华死亡之间存在因果关系，参与度拟为25%-35%。原告因鉴定支付鉴定费21235元。患者吴西华在泰安市中医医院住院11天，花费医疗费56642.64元，其中医保报销30043.51元，原告承担26599.13元，另原告向医院交纳专家费10000元。原告主张按照100元/天计算住院11天的住院伙食补助费1100元；按照100元/天计算护理费1100元；主张因护理照顾患者产生交通费2000元。另查明，患者吴西华1953年3月14日出生，系宁阳县八仙桥街道办事处西关社区居民委员会居民。原告邵爱云（曾用名邵玉芝）系吴西华妻子，两人生育两子女，儿子吴宁、女儿吴飞。原告主张按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年计算14年，为553686元；丧葬费按照2018年山东省城镇单位在岗职工年平均工资75125元计算为37562.50元；原告认为根据婚姻法中的相关规定，夫妻之间有相互扶养的义务，因此主张原告邵爱云的被扶养人生活费371970元（24798元/年×15年）.原告主张精神损害抚慰金10万元。原告要求被告按照以上损失的30%进行赔付。本院认为，患者吴西华到被告泰安市中医医院处就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，山东东岳司法鉴定中心对在对吴西华的治疗过程中是否存在过错及参与度、该医疗过错在与吴西华死亡的损害后果是否存在因果关系作出的鉴定意见因原、被告双方均无异议本院予以采纳。结合本案的具体情况，院方在手术前缺乏对心脏风险的警觉及预防措施、抢救措施针对性不强、病历书写不规范等过错，故本案考虑以上因素，由被告泰安市中医医院承担损失后果30%的赔偿责任。关于原告的损失：一、医疗费，原告住院期间产生的医疗费56642.64元，扣除医保报销的30043.51元，原告承担的26599.13元及专家费10000元被告应予以承担，对原告要求被告承担医保报销部分的意见本院不予采纳。二、住院伙食补助费，根据患者吴西华的住院天数，原告主张按照100元/天计算住院伙食补助费并无不当，本院予以支持。三、死亡赔偿金553686元，根据原告提供的证据及患者吴西华的年龄，原告的上述请求不违背有关法律规定，本院予以确认。对原告主张的邵爱云的被扶养人生活费，该请求无相关法律依据本院不予支持。四、丧葬费，原告的该请求符合法律规定，本院予以支持。五、护理费，原告住院11天，其护理费主张按照100元/天并无不当，本院予以支持。六、交通费，结合本案实际情况，交通费酌定为1000元。七、鉴定费，原告主张鉴定费21235元，并提交相关票据证实，结合本案实际情况，本院予以确认。八、精神损害抚慰金，鉴于被告在患者诊疗期间，医疗行为存在过错，被告对过错行为造成的损害后果应当承担赔偿责任，这种后果不但包括财产损害赔偿，还应当包括非财产损害赔偿。患者吴西华去世，给原告造成极大的精神伤害，对原告的该项请求，本院予以支持，本院酌情判令被告支付原告精神抚慰金10000元以抚慰其精神创伤。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞医疗费36599.13元的30%，为10979.74元；二、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞住院伙食补助费费1100元的30%，为330元；三、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞死亡赔偿金553686元的30%，为166105.80元；四、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞丧葬费37562.50元的30%，为11268.75元；五、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞护理费1100元的30%，为330元；六、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞交通费1000元的30%，为300元；七、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞鉴定费21235元的30%，为6370.50元；八、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵爱云、吴宁、吴飞精神损害抚慰金10000元；九、驳回原告邵爱云、吴宁、吴飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3249.42元，由原告邵爱云、吴宁、吴飞负担1321.42元，被告泰安市中医医院负担1928元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  张宗婷二〇二〇年一月十三日书记员  李 晨