浙江省东阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0783民初12518号 原告：杜高英，女，1981年6月20日出生，汉族，住浙江省东阳市。 法定代理人：卢爱花，女，1953年11月7日出生，汉族，住浙江省东阳市。 委托诉讼代理人：王晓凌，浙江国翔律师事务所律师。 被告：中德安联人寿保险有限公司浙江分公司东阳营销服务部，住所地：浙江省东阳市江北街道广福东街23号C幢东楼902室。 负责人：陈凌凌。 被告：中德安联人寿保险有限公司浙江分公司，住所地：浙江省杭州市江干区庆春东路66-1号2101室-1、2101室-2。 负责人：舒伟峰，总经理。 被告：中德安联人寿保险有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易试验区浦东南路360号新上海国际大厦2楼A区、C区及37楼A区、B区及38楼A区、B区。 法定代表人：蔡成维，董事长。 三被告共同委托诉讼代理人：金亦红，女，1975年3月14日出生，汉族，住上海市浦东新区。 金晓蕾，女，1991年7月20日出生，汉族，住上海市浦东新区博山路11弄38号1703号，公民身份号码：310110199107204428。 原告杜高英与被告中德安联人寿保险有限公司浙江分公司东阳营销服务部（以下简称保险公司东阳服务部）、中德安联人寿保险有限公司浙江分公司（以下简称保险公司浙江分公司）、中德安联人寿保险有限公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年12月2日立案，决定适用简易程序于2019年12月26日公开开庭进行了审理。原告杜高英的委托诉讼代理人王晓凌、三被告的共同委托诉讼代理人金亦红、金晓蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杜高英起诉称：2017年5月26日，原告向保险公司东阳服务部投保了主险《安联安康福至两全保险》及附加险《安联附加安康福至长期重大疾病保险》、《安联附加恶性肿瘤疾病保险》（保险单编号为3036615）、《安联安康无忧医疗保险（计划1A型）》（保险单号为3036635），保单生效日均为2017年5月26日。其中《安联安康福至两全保险》的保险期间为35年，基本保险金额为15万元；《安联附加安康福至长期重大疾病保险》的保险期间为35年，基本保险金额为15万元；《安联附加恶性肿瘤疾病保险》的保险期间为1年；《安联安康无忧医疗保险（计划1A型）》基本保险金额为20万元，保险期间为1年。投保后，原告按约每年支付保险费用，2019年5月27日自动扣缴保费21269.1元。 2019年1月19日，原告突发头痛，原因不明且处于妊娠状态，因病情严重送至东阳市人民医院住院治疗，后转院至义乌天祥东方医疗医院进行手术治疗，随后于2019年2月11日转院至浙江大学医学院附属第二医院继续治疗，2019年4月12日出院，出院情况为“睁眼昏迷”，出院医嘱建议转英智康复医院进一步康复治疗。 原告因治疗所需，截至2019年10月30日已支付医疗费共计1061858.31元。原告家人于2019年2月底向被告保险公司东阳服务部提出理赔申请，被告保险公司东阳服务部受理后，被告保险公司以脑动静脉畸形属于先天性为由，作出拒赔通知，同时终止《安联安康福至两全保险》及《安联附加安康福至长期重大疾病保险》。后被告保险公司浙江分公司以相同理由作出拒赔决定。 原告认为原告向三被告投保后，按时缴纳保险费用，原告疾病发生在保险期间，三被告作为承保公司，理应承担保险责任。原告在投保之初，按被告要求进行了体检，并未发现存在不适宜投保的情况，经被告核实后正式投保，双方形成了保险关系，且三被告从未对免责条款进行告知和详细解释，三被告的拒赔理由不成立。原告投保的《安联安康福至两全保险》作为主险，本身具有身故给付金额，被告在收取保险费用后，无权单方终止保险合同。且被告于2019年5月27日自动扣取2019年至2020年的保险费用。故原告诉至法院，请求判令：三被告向原告支付重大疾病保险金18万元、医疗保险金20万元并退回2019年保险费用21269.1元。在庭审中，原告明确保险合同的相对方系被告保险公司，故将诉请变更为要求被告保险公司向原告支付重大疾病保险金18万元、医疗保险金20万元并退回2019年保险费用21269.1元。 三被告共同答辩称：本案涉及“安联安康福至两全保险”及“安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”两份保单，其中“安联安康福至两全保险”下有一份主险“安联安康福至两全保险”及两份附加险“安联附加安康福至长期重大疾病保险”及“安联附加恶性肿瘤疾病保险”。上述两份保单的投保人和被保险人均为杜高英，均为2017年5月26日开始生效。被告于2019年5月16日收到了上述两张保单针对脑出血及脑动静脉畸形的理赔申请。根据原告提供给被告的资料，浙二医院出具了住院病人诊断证明书，诊断为脑出血、脑动静脉畸形、剖宫取胎术后、肺部感染及轻度贫血。根据“安联安康福至两全保险”下的附加险“安联附加安康福至长期重大疾病保险”项下第2.3条约定，先天性畸形属于责任免除范围，同时条款也对先天性畸形作了定义，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，其中ICD-10中Q28.2条中有提到脑动静脉畸形，故脑动静脉畸形及其引起的脑出血属于“安联附加安康福至长期重大疾病保险”下的免责范围，被告无法对重大疾病保险金进行理赔。同时，条款约定出现先天性畸形的免责事由的，“安联安康福至两全保险”、“安联附加安康福至长期重大疾病保险”终止，即整张“安联安康福至两全保险”的保单终止。同时，被告会向原告退还该保单的现金价值。对于原告提到的2019年5月27日的保费21269.1元，因被告于2019年6月14日作出理赔通知书，在理赔审查过程中到了保费缴纳期，被告自动扣进了该保单下的第三期保费15174元。故被告在向原告退还前两期的现金价值时，会将第三期的保费一并退还给原告，共计27918元。另6095.1元是在本案之外的有效的保单的保费，不涉及本案。对“安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”保单下，约定先天性畸形、流产、分娩（剖宫产）属于责任免除，对于先天性畸形与前述答辩意见一致。故被告对原告的理赔申请不予理赔。且被告已向原告尽到了责任免除的提示说明义务。 经审理，本院认定事实如下：2017年5月26日，原告向被告保险公司投保了被保险人为原告本人的两份保险，一份为“安联安康福至两全保险”、一份为“安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”，均自2017年5月26日开始生效。其中“安联安康福至两全保险”包括一份主险“安联安康福至两全保险”及两份附加险“安联附加安康福至长期重大疾病保险”、“安联附加恶性肿瘤疾病保险”。“安联安康福至两全保险”的基本保险金额为15万元，保险期间为35年，首期保险费为7332元；“安联附加安康福至长期重大疾病保险”的基本保险金为15万元，保险期间为35年，首期保险费为6762元；“安联附加恶性肿瘤疾病保险”的基本保险金为40万元，保险期间为1年，首期保险费为596元。“安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”的基本保险金额为20万元，保险期间为1年，首期保险费为1338元。“安联附加安康福至长期重大疾病保险”第2.1条约定等待期为90天；第2.2条约定首次重大疾病给付为保险责任，按以下较大者给付“被保险人确诊时本附加合同及主合同累计应交保险费或被保险人确诊时该保单年度对应的年度保额……”、“我们给付首次重大疾病保险金后……并同时豁免本附加合同及主合同在首次重大疾病确诊日以后的各期保费……”；第2.3条责任免除约定“……先天性畸形、变形或染色体异常”属于责任免除范围，释义部分第17点：“……先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”；保险费的支付根据“安联安康福至两全保险”第3.1条，“……分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如您到期未支付当期应交保险费，自保险费约定支付日的次日零时起六十日为宽限期”，保险费约定支付日为保险费支付期内的保单周年日，保单周年日为保险单所载的保单生效日后每一年中保单生效日的对应日；释义部分第7点关于医院指同时符合下列条件的机构：“中华人民共和国境内合法经营的二级以上医院（含二级）……”。“安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”第1.4条约定本合同的保险期间为一年，第3.2条约定“本合同每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们审核同意并按照续保时对应的费率收取保险费后，本合同将延续有效一年。……所有保险期间内，本合同各项保险金累计给付之和达到本合同约定的最高限额时，本合同立即终止且不再续保，……”；第2.2条约定等待期为90天；第2.3条约定保险责任为住院及手术医疗保险金、门诊医疗保险金，并约定“本公司给付的住院及手术医疗保险金和门诊医疗保险金之和不超过被保险人实际发生的合理医疗费用总额扣除被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、他人、工作单位、医疗保险机构、社会福利机构或其他商业保险机构等）获得补偿后的金额”；第2.4条约定“……先天性畸形、变形或染色体异常”、“……妊娠、流产或分娩（含剖宫产）”属于免责范围，释义部分第29点：“……先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”；第3.1条关于保险费的支付“对于本合同，您应在保单生效前一次交清保费。……您需在本合同保险期间届满日的次日起三十日内支付该续保保费……”；释义部分第6点关于医院指同时符合下列条件的机构：“中华人民共和国境内合法经营的二级以上医院（含二级）……”。 原告依约交纳了“安联安康福至两全保险”3年的保险费，“安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”2年的保险费。2019年1月19日，原告因头痛伴胡言乱语3小时至东阳市人民医院就诊，初步诊断为“头痛、正常妊娠监督”，补充诊断为“脑出血、大脑血管动静脉畸形”。2019年1月19日，原告入院义乌天祥医疗东方医院，于2019年2月11日出院，入院诊断为“脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下腔出血（伴动脉瘤形成）、正常妊娠监督（18周+）”，出院诊断为“脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下腔出血（伴动脉瘤形成）、正常妊娠监督（18周+）”。2019年2月11日，原告入院浙江大学医学院附属第二医院，于2019年4月12日出院，入院诊断为“1.脑出血、脑动静脉畸形、2.妊娠状态、3.肺部感染、4.轻度贫血”，出院诊断为“1.脑出血、脑动静脉畸形、脑积水、硬膜下积液、2.剖宫取胎术后、3.肺部感染、4.轻度贫血”。2019年9月6日，原告入院杭州乐天派英智康复医院有限公司，于2019年10月30日出院，主要诊断为脑出血。原告在东阳市人民医院自费医疗费8326.02元，在义乌天祥医疗东方医院自费医疗费42679.13元，在浙江大学医学院附属第二医院自费医疗费96608.06元，在杭州乐天派英智康复医院有限公司自费医疗费68133.71元，共计215746.92元。2019年5月27日，被告向原告收取“安康福至两全”主险及附加险保单保费合计15174元及案外保单（编号3036631）保费6095.1元。后原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2019年6月14日作出拒赔通知。 以上事实由原告提供的人身保险单、保费交费记录、银行转账记录、医院急诊病历、住院病历、医疗费发票、报销结算单、理赔决定通知书、原告申请出庭作证的证人金某的证言、被告提供的人身保险投保单、声明、人身保险投保提示书、保险合同回执及庭审笔录予以证实。 本院认为，原告与被告之间签订的保险合同，合法有效，对合同当事人双方均具有法律约束力。本案的第一个争议焦点在于原告所患的脑动静脉畸形是否属于保险免责范围。根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，“安联附加安康福至长期重大疾病保险”的免责条款约定，先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围，合同释义部分对于先天性畸形、变形或染色体异常约定按世界卫生组织《疾病和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，“安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”的免责条款和释义部分作了相同的约定，但被告并未提供证据证明其在原告投保时，向原告作出提示说明先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围，哪些疾病属于世界卫生组织（ICD-10）的范围，也未能举证证明其已明确告知过哪些疾病属于先天性畸形、变形或染色体异常。再者，关于疾病的医学分类，以及原告所患脑动静脉畸形是否属于先天性畸形、变形或染色体异常，原告作为普通民事主体并不清楚。故本院认为，被告关于大脑血管动静脉畸形属于免责范围的条款内容未尽到明确提示说明义务，该免责条款不产生效力。 本案的第二个争议焦点是原告在义乌天祥医疗东方医院、杭州乐天派英智康复医院有限公司花费的自费医疗费是否在保险理赔范围。本院认为虽然在保险合同中对医院的范围有作出约定，但保险合同条款系被告提供的格式条款，被告对医院的范围作了限缩规定，免除了部分理赔责任，其应当采取合理的方式予以提示和明确的说明，但被告并未履行上述义务，故该条款不发生效力。原告根据自身疾病自主选择医院诊治所花费的自费医疗费仍应由被告承担。 至于被告的理赔范围如何确定，本院认为，“安联附加安康福至长期重大疾病保险”中对保险责任约定首次重大疾病给付：被保险人初次确诊患有本附加所列的重大疾病，保险人按照本附加合同及主合同累计应交保险费或被保险人确诊时该保单年度对应的年度保额，以较大者为准。原告于2019年1月19日在东阳市人民医院诊断为“脑出血、大脑血管动静脉畸形”，该初次确诊时间对应的年度保额为165000元。故本院确认被告保险公司支付原告重大疾病保险金165000元。同时根据“安联安康福至两全”主险和附加险保险条款的约定，被告保险公司应当退回“安联安康福至两全保险”的主险和附加险保费合计15174元。原告主张退回的其余保费6095.1元，因与本案无关，本院在本案中不作处理，双方若有纠纷可另行解决。 “安联安康无忧医疗保险（计划1A型）”虽然在保险单上的保险期间为1年，但根据保险合同第3.2条关于续保的约定，原告交纳了第二年度的保费，被告接收了该保费，视为该保险合同在第二年度内进行续保。故被告应当对原告发生于保险期限内的自费医疗费147613.21元进行理赔。至于原告发生于2019年9月6日至2019年10月30日的自费医疗费68133.71元，因该笔费用发生并不在保险期间内，不属于被告保险公司理赔范围。 综上，原告诉请中合理部分，本院应予支持，不合理部分，本院不予支持。据此，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告中德安联人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告杜高英重大疾病保险金165000元、医疗保险金147613.21元、退回原告杜高英保险费15174元，合计327787.21元。 二、驳回原告杜高英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3660元（已减半收取），由原告杜高英承担670元，由被告中德安联人寿保险有限公司承担2990元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 吴霞林 二〇二〇年一月十七日 法官助理金枝 代书记员 谭丽芳