上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终13511号上诉人（原审被告）：上海一美整形外科医院有限公司，住所地上海市闵行区七莘路2809-2817号。法定代表人：李程，行政院长。委托诉讼代理人：陆怡蕴，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：孙英，京衡律师集团上海事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈桃，女，1981年3月15日出生，汉族，住四川省蒲江县。委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达（上海）律师事务所律师。上诉人上海一美整形外科医院有限公司（以下简称一美整形医院）因与被上诉人陈桃医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2019）沪0112民初8615号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人一美整形医院上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判上诉人不承担赔偿责任，即便承担赔偿责任也仅就乳房假体隆胸术一项按照70%的责任比例赔偿被上诉人的相关损失。事实和理由：一审法院认定事实不清、适用法律错误。一、被上诉人在上诉人处进行了四项手术，应当区分不同的手术项目进行评价。根据鉴定意见，上诉人未违反乳房整形的医疗常规和医疗规范，“右侧乳房向内上偏移，形态欠佳”系被上诉人体质原因及按摩不当造成。上诉人不应当对四项手术均承担责任，最多仅对乳房假体隆胸术承担责任。二、上诉人对被上诉人实施的是修复性手术，上诉人对被上诉人术前告知明确。被上诉人曾因乳房整形发生包膜挛缩症致乳房变形，为此曾接受过修复手术，其清楚在上诉人处再次接受修复手术也可能因自身体质因素再次发生包膜挛缩症致乳房移位不对称。三、上诉人为被上诉人实施的手术中，置换了新的正规品牌的乳房假体，且将原本放错层次的乳房假体置换到深层安全的正确层次，对被上诉人的隐私和健康都起到了很好的保护。被上诉人陈桃辩称，上诉人的上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，故请求二审驳回上诉，维持原判。陈桃向一审法院起诉请求：判令一美整形医院赔偿陈桃医疗费70,876元、营养费600元、护理费1,500元、误工费7,500元、交通费10,710元、住宿费15,498元、康复费5,000元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费4,400元、律师费8,000元，其中前七项合计111,684元，要求一美整形医院承担70%计78,178.80元，共计100,578.80元。一审法院经审理查明：2017年3月1日，陈桃因“乳房松弛、乳头肥大，隆胸术后不满意”入住一美整形医院处。据住院病案记载：患者哺乳后致双乳房缩小，松弛。于2014年12月当地医院接受隆胸手术，釆取双腋下切口，右侧乳房置入220ml、左侧乳房置入240ml乳房假体，术后1年出现包膜挛缩综合症。于2015年7月底原乳晕切口行乳房假体包膜松解，现双乳房下垂，乳房下极、内下外侧均可触及乳房假体，出现双重乳房现象，加上乳头肥大，要求更换假体、改善外观。入院后专科检查：隆胸后双侧乳房大小300ml左右，双乳房松弛、下垂，乳头位于双上臂中下1/3,自身乳房组织与隆胸乳房假体人工乳房形成台阶，致双重乳房，乳房下皱壁消失，可见明显乳房假体凹凸不平，可触及乳房假体位于胸大肌下极的皮下，乳晕直径5cm，双侧乳晕下极线性疤痕与皮下组织粘连，双乳头直径1.8cm,高度2cm，感觉良好。右侧乳头位于锁骨下23cm,左侧乳头位于锁骨中线下23.5cm,双侧乳房不对称。入院后诊断：双侧乳房隆胸后；假体包膜挛缩松解术后双重乳房；双侧乳房下垂症；双侧乳头肥大症。3月2日陈桃在硬膜外麻醉下行乳房假体置换术+乳房下垂提升术+乳头肥大缩小术。术中从外环下极切口进入原乳房假体置入层次，打开包膜，取出原乳房假体，左侧为220ml,右侧为240ml,品牌不详，术中发现原乳房假体位于双侧乳腺下，受压胸大肌薄。采用双腋下原手术切口疤痕打开2cm通道，进入胸大肌下层次，形成新乳房假体腔隙，取原乳房切口进入胸大胸下腔隙，打开约6cm通道塞入新乳房假体，左侧200ml,右侧220ml。双腋下切口置负压引流球各一。术后消肿、止血、抗感染治疗。3月3日，陈桃双侧腋下引流通畅，暗红色，右侧24小时引流量60ml,左侧24小时引流量25ml。3月5日，陈桃右侧负压球引流量20ml,左侧10ml,予拔除引流。3月7日陈桃创口愈合佳，术区创口干燥清洁，精神良好，食欲佳，可自行行走，予以出院。期间，陈桃支付一美整形医院医疗费70,800元。2017年3月13日，陈桃至一美整形医院处门诊复诊。据门诊病历记载：患者术后12天，腋窝、乳晕、乳头切口I期愈合，乳房外形明显改善，乳头过高肥大得到改善。原乳头己缩小1/3,现患者自觉乳头仍有点大，考虑为肿胀因素，建议康复半年。2017年3月20日，陈桃在成都市第三人民医院蒲江医院行彩色超声检查，诊断提示：双侧乳腺假体术后（右侧假体透声差，请结合临床)。2017年10月19日，陈桃因“假体隆胸术后半年余，术后效果不满意”前往上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊。检查：乳房呈隆胸术后外观，右侧可见腺体与假体间凹陷切迹。建议择期手术治疗。2017年11月14日，陈桃因“乳房整形术后10月余”再次前往上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊。查体：双侧乳房形态不对称，左侧伤口局部有分泌物。期间,陈桃支付医疗费76元。双方就一美整形医院对陈桃的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者目前状况有无因果关系；明确是否属于医疗事故，等级及责任程度产生争议。2018年5月11日，经上海市闵行区卫生和计划生育委员会（以下简称闵行卫计委）委托，上海市闵行区医学会受理了上述事项的鉴定。2018年8月3日，该医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：陈桃与一美整形医院医疗争议构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。陈桃为此次鉴定支出鉴定费3,500元。一美整形医院对上述鉴定结论持有异议，申请再次鉴定。2018年8月23日，经闵行卫计委委托，上海市医学会受理了上述事项的鉴定。2018年9月21日，该医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，载明：“专家组分析认为：1.患者系乳房萎缩伴下垂，在外院行假体植入隆胸、包膜挛缩修复两次手术，因术后形态不满意求诊，同时诉求乳头肥大需缩小，故患者有乳房整形的手术适应证；2.根据现有送鉴病历资料，医方实施的乳房假体置换+乳房下垂提升+乳头肥大缩小的手术方式、范围不违反乳房整形的医疗常规，同时对患者术后的临床处置没有违反医疗规范。但医方存在以下问题：1.没有充分评估患者的手术难度，既往有两次乳房整形术史，再次手术效果的不确定性增大，医方对于此类疑难病例的临床处置经验欠缺；2.依据术前的影像资料和现场医学检查，患者右侧乳房形态欠佳，右侧乳房内上偏移，双侧乳房不对称，乳房美观度甚至未达到术前状态，与医方术者操作上的不完全到位有关，故医方应对患者目前后果负有责任。”鉴定结论为：陈桃与一美整形医院医疗争议构成医疗事故：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行)》《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。一美整形医院为此次鉴定支出鉴定费3,500元。2019年2月1日，上海市医学会出具《医疗损害三期鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人陈桃的休息期为45日；护理期为15日；营养期为15日。陈桃为此次鉴定支出鉴定费900元。另外，陈桃为本次诉讼聘请律师支出律师费8,000元。一审审理中，陈桃陈述其从事塑料制品行业，并提供误工证明、劳动合同书加以证明，一美整形医院对误工证明、劳动合同书不予认可，并表示对陈桃所从事的行业并不清楚。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到的损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市医学会组织具有相关知识、经验的专家，在充分听取医患双方的陈述，并结合相关病历、诊断材料等后，对双方之间的医疗争议作出鉴定意见，该意见具有客观性和科学性。一美整形医院虽然对上海市医学会鉴定结论持有异议，但在目前无足以反驳上海市医学会鉴定意见书之证据的情况下，该鉴定意见具有证明力，一审法院予以采信，应以上海市医学会的分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。本案中，一美整形医院在对陈桃的诊疗过程中存在操作不完全到位方面的过错，致使陈桃身体受到损害，应当对陈桃的损害承担赔偿责任。综合本案一美整形医院的过错程度及原因力大小，一审法院确定一美整形医院对陈桃的损害承担70%的赔偿责任。对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。对于医疗费70,876元，系陈桃就医所实际支付的费用，与本案所涉医疗纠纷有关，且有相应的病史记录及发票为证，一审法院予以支持。一美整形医院主张为陈桃共做了四个手术，其中乳房下垂提升术与本案有关，其他费用应由陈桃承担一节。因一美整形医院一次手术进行了乳房假体置换、乳房下垂提升、乳头肥大缩小等，根据双方提供的现有证据，并结合鉴定意见，难以对造成陈桃目前损害后果的一美整形医院的医疗行为进行区分，故对于一美整形医院上述主张，一审法院不予采信。关于营养费，根据鉴定意见确定的营养期限，结合相关标准，现陈桃主张600元，尚属合理，予以支持。关于护理费，根据鉴定意见确定的护理期限，结合相关标准，酌情支持900元。关于误工费，陈桃提供的证据尚不足以证明其工作所属行业及收入减少的情况，考虑到本起医疗损害导致其收入减少客观存在，一审法院结合鉴定意见书所确定的期限，参照本市职工最低工资标准，酌情支持误工费4,000元。关于交通费、住宿费，根据陈桃就诊、鉴定等情况，酌情支持交通费5,000元、住宿费2,000元。对于康复费，无依据，不予支持。对于精神损害抚慰金，本起医疗损害未致陈桃伤残，且陈桃亦未举证其遭受精神损害，故对于该项诉请，难以支持。对于律师费，系陈桃通过诉讼解决本纠纷的实际支出，属合理损失，根据本案案情及律师行业收费标准，酌情支持5,000元。对于陈桃支出的鉴定费4,400元及一美整形医院支出的鉴定费3,500元，系为确定本案所涉医疗行为是否属于医疗事故、等级及责任程度以及三期期限进行鉴定而支出的费用，属于合理损失，应计入赔偿范围。综上，本起医疗损害造成陈桃的损失有：医疗费70,876元、营养费600元、护理费900元、误工费4,000元、交通费5,000元、住宿费2,000元、鉴定费4,400元、律师费5,000元,合计92,776元。上述费用除律师费外,一美整形医院承担70%,计61,443.20元,合计66,443.20元。对于一美整形医院支付的鉴定费3,500元，应由陈桃承担30%，计1,050元。经折抵，一美整形医院应支付陈桃合计65,393.20元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、一美整形医院于判决生效之日起十日内赔偿陈桃医疗费、营养费、护理费、误工费、交通费、住宿费、鉴定费、律师费共计65,393.20元；二、驳回陈桃的其余诉讼请求。一审案件受理费减半收取计1,155.79元，由陈桃负担355.79元，一美整形医院负担800元。二审中，上诉人一美整形医院向本院提供以下证据材料：1.专家论证意见，证明医学会的鉴定意见仅针对包膜挛缩症，此并发症仅与假体隆胸术相关且属于无法控制的正常并发症，四个手术应拆分评价。2.手术医生邹丽剑的资质证明和有关证书，证明手术医生经验丰富，有足够的能力进行手术。3.闵行区医学会中止、终止鉴定的通知书，证明因被上诉人无法提供全面真实的病史资料，迫使鉴定程序受阻，最终影响鉴定结论。4.有关教科书中关于双乳房不对称和包膜挛缩症的解释，证明包膜挛缩症是正常并发症。经质证，被上诉人陈桃对专家论证意见的合法性、真实性、关联性均不予认可，认为应当以医学会的鉴定意见作为认定本案医疗损害责任的依据；对手术医生的资质证明、有关证书及有关教科书中的内容认为不属于二审中新的证据，不予质证；对闵行区医学会中止、终止鉴定的通知书真实性认可，认为属于鉴定中正常的程序。本院经审核认为，对上诉人一美整形医院提供的第一份证据，由于被上诉人陈桃对真实性不予确认，且无法证明其主张，故本院不予采纳。对上诉人一美整形医院提供的第二至四份证据，因不属于法律规定的二审新证据，故不予采纳。被上诉人陈桃未向本院提供证据材料。一审查明的事实，有相关证据予以佐证，本院对一审查明的事实予以确认。本案的争议焦点在于：一美整形医院在对陈桃进行诊疗活动中的医疗过错参与度以及赔偿责任如何认定？本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关专业部门即医学会做出公正鉴定。医学会作为专业鉴定机构，其出具的鉴定意见是法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要证据材料之一，经法院审查符合证据的真实性、合法性、关联性的，可以作为确定案件相关事实的依据。本案经上海市闵行区医学会和上海市医学会两级医学会鉴定，均明确上诉人与被上诉人医疗争议构成医疗事故，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。在无足以反驳上海市医学会鉴定意见的情况下，原审法院综合本案所查明的事实，参照鉴定意见，确定上诉人对于被上诉人的损害结果承担70%的赔偿责任，并无不当。关于上诉人主张将其为被上诉人进行的四项手术拆分评价，其仅对乳房假体隆胸术承担责任的问题。因上诉人一次手术为被上诉人进行了乳房假体取出、乳房假体隆胸、乳房下垂提升、乳头肥大缩小四个手术项目，根据鉴定意见结合现有证据，难以对上诉人实施的造成被上诉人损害的医疗行为进行区分，故对于上诉人的该主张本院难以支持。综上，上诉人的上诉请求均缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人一美整形医院的上诉理由均不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,434.83元，由上诉人上海一美整形外科医院有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 任 明 艳审判员 刘  江审判员 沙 茹 萍二〇二〇年一月八日书记员 徐林祥宇附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。