上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终13722号上诉人（原审原告）：顾卫平，男，1953年11月15日出生，汉族，住上海市长宁区。委托诉讼代理人：文国飞，上海市华荣律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶庆林，上海市华荣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市胸科医院，住所地上海市淮海西路241号。法定代表人：潘常青，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人顾卫平因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2017）沪0104民初29853号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月8日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理，现已审理终结。顾卫平上诉请求：撤销原审判决，改判支持顾卫平原审全部诉讼请求或发回重审。事实与理由：事发当天，顾卫平没有跟上海市胸科医院（以下简称胸科医院）的工作人员发生争执，顾卫平没有过错。胸科医院擅自中止对顾卫平的手术，未告知顾卫平已罹患XX、未告知除达芬奇机器人辅助胸腔镜纵膈手术外的其他治疗方案等，胸科医院侵害了顾卫平的知情权和选择权，从而延误了治疗，造成XX转移、病情恶化。因此，现请求二审法院准许顾卫平的重新鉴定申请，查清案件事实后，改判支持顾卫平的上诉请求。胸科医院答辩称：不同意顾卫平的上诉请求。胸科医院安排顾卫平手术前，顾卫平与医院工作人员发生激烈争执，主治医生中止手术正确。顾卫平随即办理了出院手术，胸科医院对顾卫平并未行达芬奇机器人辅助胸腔镜纵膈手术，顾卫平所称延误治疗、导致XX转移、选择权和知情权被侵害等均不是胸科医院所造成的，顾卫平离开胸科医院后自身耽误一个多月的时间后才到其他医院接受治疗。故原审法院认定的事实清楚，证据确实充分，判决正确，现请求二审法院驳回上诉，维持原判。顾卫平向原审法院起诉请求：1.判令胸科医院向顾卫平赔礼道歉并赔偿精神损害抚慰金人民币（下同）100,000元；2.判令胸科医院退还顾卫平住院医疗费5,215.93元；3.判令胸科医院支付顾卫平因维权所支出的律师费8,000元；4.本案诉讼费由胸科医院负担。原审法院认定事实：2017年7月24日顾卫平因体检发现纵膈阴影而至胸科医院门诊，查外院胸部CT会诊示左上肺纹理增多、主动脉弓旁钙化影伴软组织影，较原片明显增大，XX待排。同年7月31日胸科医院门诊医嘱将顾卫平收治XX外科罗某组，同年8月1日胸科医院以“体检发现纵膈阴影一周”将顾卫平收入院，入院后予完善相关检查，于8月2日顾卫平签署纵膈XX手术知情同意书等与手术相关的告知同意书，胸科医院拟8月3日在全麻下行达芬奇机器人辅助胸腔镜纵膈手术切除术。2017年8月3日10时55分许，胸科医院科室按手术要求为顾卫平预置20＃、28＃内管后将患者交由护工予以转运至手术室待手术。后在待手术期间，护工以推床另需使用为由要求顾卫平下推床站在手术室门口等候，但顾卫平未穿鞋且室温低，故其拒绝站立等候，为此双方发生口角，手术医生判断顾卫平情绪激动故决定取消在当日为其进行手术。次日，顾卫平办理了住院医疗费付款结账手续，支付住院医疗费5,215.93元（其中现金支付3,105.51元、医保统筹支付2,110.42元）。根据医院《病程记录》、《出院小结》记载：“患者经考虑后拒绝手术，遂予以出院”、“出院后用药及建议：继续治疗”、出院时“治疗结果：好转”。2017年8月16日顾卫平至瑞金医院门诊，医嘱手术治疗。2017年9月11日顾卫平至华东医院胸外科就诊并收入院，于9月12日行胸腔镜下左前纵膈肿块切除术，术后病理示（纵膈XX）脂肪样组织一块，5cm×4cm×2cm，已切开，切面见一灰白灰黄病灶，4cm×3cm×2cm，质中，界尚清，部分钙化，病理诊断为（纵膈）XX。同年9月18日顾卫平从华东医院出院，出院诊断：胸腺XX（XX）。后顾卫平至复旦大学附属XX医院行术后放射治疗。2017年11月22日顾卫平因“XX术后放疗2月余，检查发现肝占位6天余”入住复旦大学附属中山医院，于同年11月29日行腹腔镜下特殊肝段切除术（IVb段），12月6日病理报告示：“（胸腺MT术后2月余，肝左叶）XX，参考免疫组化结果及病史，符合XX转移。周围肝组织未见结节性XX”。同年12月4日顾卫平出院，至2018年11月22日顾卫平因“XX术后复发1周”再次入住复旦大学附属中山医院，于11月23日行腹腔镜下特殊肝段切除术，同年11月28日出院，出院诊断“转移性肝MT术后复发”。在案经当事人协商一致，原审法院委托上海市静安区医学会就双方医疗争议进行医疗损害鉴定。2019年5月13日，上海市静安区医学会出具医疗损害鉴定意见，认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；胸科医院存在医疗文书书写不足的缺陷,但与患者顾卫平肝脏转移、二次手术无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。其鉴定分析意见认为：1.诊断和手术指征:依据患者病史（体检发现纵膈阴影一周）及影像学资料（外院胸部CT会诊示左上肺纹理增多、主动脉弓旁钙化影伴软组织影，较原片明显增大，XX待排），医方初步诊断纵膈阴影，专家组现场胸部CT阅片示纵膈肿块，故医方拟行胸腔镜下纵膈肿块切除术有手术依据。2.根据现场陈述及答辩，医方术前认为患者情绪激动，不利于全麻手术及术后恢复，暂停手术有一定依据。3.XX系XX，其本身存在全身转移的高危风险。该患者病理证实为XX，病灶4cm×3cm×2cm，XX医院病理会诊：（纵膈）XX，侵犯包膜及周围脂肪组织，其后续发生肝脏转移系疾病自身生物学行为所致。4.医方的诊疗行为存在医疗文书书写不足的欠缺：医方出院小结中患者的治疗结果记录为好转，存在不妥；手术知情同意书中无疾病诊断，拟行手术方式等告知记录。以上不足与患者肝脏转移、二次手术无因果关系。为上述鉴定，顾卫平支出鉴定费3,500元。在案，顾卫平提供其于2017年8月13日向12345热线电话反映情况的录音资料，根据该录音资料中顾卫平的陈述，2017年8月3日12时30分许护工将顾卫平推到手术室门口，让顾卫平从推床上下地面；顾卫平质疑为何不推到手术室内直接上手术床，因为顾卫平未带鞋，手术室外地面冷、无桌椅、还有凉风机；护工称手术床还未空出，要给顾卫平毯子裹一裹；顾卫平称其挂着针头不方便，拒绝下推床；顾卫平声明其当时未说脏话、未激动、未吵架、未大声，只是对护工说“如果这样的话我拒绝下来，我这样不像样吗”；接着护工即一句话不说就把顾卫平推至等候区，顾卫平以为是让其在此，等手术开始再推过去；20分钟后罗某医生至顾卫平处说“你怎么火气这么大，不开了”，说完，未待顾卫平解释或询问情况即走了；再过20分钟，另一护工要将顾卫平送回病房，顾卫平拒绝，护工称“你不让推就下来，我不管了”，顾卫平称“把医务科的人叫来，我要向媒体曝光，我今天做手术怎么了，如果我是粗鲁的我不会的”，后来病房的护士下来，医务科的人来了也向顾卫平打招呼道歉，让顾卫平先回病房，其和罗某医生再联系；因为并未说不再开刀了，故顾卫平一直等到19时30分，然后护士说“今天要么就算了，不要开刀了，这样开也不好，罗某心情不好，不要开刀了”，接着就把预埋及吊水的针都拔了；为此顾卫平气得不得了，于是当晚就离开了医院；次日（8月4日）顾卫平在医院院长接待室，接待人员承认是医院方错了，称如果顾卫平要医生开刀会予以解决，顾卫平则称不会在胸科医院处开刀了，但胸科医院需要给顾卫平一个交代，当日由接待办人员陪同顾卫平办理了出院手续减免了两天的病床费用、未给出院小结，顾卫平保留追诉意见；顾卫平已通过12345投诉过一次，胸科医院未上报院部及给予答复；顾卫平称其当时还想跟医生说马上看监控录像，但院方说顾卫平不会有不当举动，故不用看。另查，胸科医院术前发放顾卫平的《手术病人术前须知（手术室）》、《手术病人术前准备须知》中无手术病人需去除鞋袜的要求，同时在《手术病人术前须知（手术室）》中告知手术当天“手术室卫生员会至病房将您接到手术室，家属可一同乘电梯至三楼手术室门口”。顾卫平为委托律师代理本案诉讼，支出律师费8,000元。原审法院认为：公民、法人的合法权益受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。临床医疗特别是手术治疗属人体侵入性的治疗，包括物理侵入和药物侵入，由于人体机能的复杂性，在进行手术治疗期间医生有权根据患者情况对于手术安全性予以评估判断及作相应处置。根据本案纠纷事发当时情况，从事实层面而言，顾卫平在手术室门口等待手术期间与胸科医院护工确实发生了口角，在此情况下顾卫平主张其当时情绪并未激动可能仅是情绪变化程度上的表述，其言行从常理分析对情绪的影响是必然的。由于事件的发生及其后续处置对顾卫平生理、心理影响具有不确定性，在案医疗损害鉴定的相关分析意见，证明患者情绪的波动对于全麻手术及术后恢复不利，故医院医生决定当日不再手术有相应的判断依据，且根据在案事实，顾卫平对于胸科医院当日不再手术的原因并非不知晓，故其主张医院侵犯其知情同意权缺乏依据。顾卫平在事发当日晚间决定不再在胸科医院处择期手术而出院，次日与胸科医院协调办理了出院手续并在同年9月12日接受外院手术治疗，虽然后续确诊XX并发生肝脏转移，但根据在案医疗损害鉴定意见，该后果系疾病自身生物学行为所致，故与双方的医疗纠纷之间亦不存在因果关系。据此，本案顾卫平主张胸科医院终止进行手术对其造成了严重的精神损害，其并因迟延手术而导致人身损害后果，缺乏事实和法律依据，为此其要求胸科医院承担赔礼道歉、赔偿精神损害抚慰金的请求，不予支持。但从本案医患纠纷发生的原因层面考虑，胸科医院护工事发时的安排处置从情理上确存在一定不妥，同时还存在医疗文书记录不当的过错，故可酌情判令胸科医院退还顾卫平部分医疗费，金额为3,000元。顾卫平要求胸科医院赔偿律师费，则根据本案纠纷情况酌情支持3,000元。原审法院经审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第六十一条规定，判决如下：一、上海市胸科医院应于判决生效之日起十日内退还顾卫平医疗费3,000元；二、上海市胸科医院应于判决生效之日起十日内支付顾卫平律师费3,000元；三、驳回顾卫平其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,564元，减半收取计1,282元（顾卫平已预缴1,270元），由顾卫平负担1,257元，上海市胸科医院负担25元。司法鉴定费3,500元（顾卫平已预缴）,由顾卫平、上海市胸科医院各半负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，顾卫平在胸科医院准备手术治疗前因与医院工作人员发生矛盾，胸科医院当即决定暂停手术，后顾卫平自主选择不在胸科医院继续接受治疗，并办理了出院手续，胸科医院仅对顾卫平实施手术前的准备工作，并未实际介入治疗，故胸科医院的诊疗行为与顾卫平罹患XX这一后果不存在直接的因果关系。针对胸科医院暂停手术与顾卫平应有的治疗知情权、选择权，以及延误治疗等方面是否存在关联关系这一问题。经查，胸科医院当初手术治疗方法为拟定方案，且并未实际实施，倘若顾卫平的治疗方案确有多种选择的话，顾卫平后到其他医院接受治疗时仍可自行选择。况且，顾卫平离开胸科医院后，相隔一月有余的时间才到其他医院进行手术治疗，相关医疗损害鉴定意见亦明确XX发生转移系疾病自身生物学行为所致。因此，顾卫平病情恶化与胸科医院的一系列诊疗行为无直接因果关系，顾卫平提出的相关上诉理由无事实及法律依据，本院不予采纳。综上所述，顾卫平的上诉请求，理由与依据均不足，本院不予支持；原审法院认定事实无误，适用法律正确，所作判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币2,444.30元，由上诉人顾卫平负担。本判决为终审判决。审判长  侯卫清审判员  潘春霞审判员  寻增荣二〇二〇年一月八日书记员  王 翀附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……