河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫01民终25805号上诉人（原审被告）：郑州市中心医院。法定代表人：连鸿凯，该院院长。委托诉讼代理人：刘会阳，河南博正律师事务所律师。委托诉讼代理人：郝亚荣，河南博正律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：杨金凤，女，1960年6月6日生，汉族。法定代理人：杨建军（系杨金凤丈夫）。委托诉讼代理人：杨洋（系杨金凤之子）。上诉人郑州市中心医院因与被上诉人杨金凤医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院(2019)豫0102民初6308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人郑州市中心医院的委托诉讼代理人刘会阳、郝亚荣，被上诉人杨金凤的法定代理人杨建军及其委托诉讼代理人杨洋到庭接受了询问。本案现已审理终结。郑州市中心医院上诉请求：撤销一审判决，改判赔偿杨金凤各项损失471845.9元。事实与理由：一、郑州市中心医院对患者杨金凤的病情诊断正确，采取的治疗措施合理，虽然与患者的损害结果具有主要因果关系，但一审法院认定郑州市中心医院承担70%的赔偿责任比例偏高。郑州市中心医院认为医疗损害责任纠纷中医疗机构在具有过错的前提下，应当根据医院一方的诊疗行为是否符合当前临床医疗规程，××的严重程度、医院一方是否尽到谨慎注意义务等综合判定，本案中患者最早的症状“右眼突然视物不见”，经检查确诊“右眼视网膜中央动脉堵塞”，MRI检查示脑梗死灶主要累及前循环包括右侧基底节、双侧脑室，也同样累及后循环。患者杨金凤前后循环缺血，属于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，针对颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗目前主要包括药物治疗和介入治疗，结合杨金凤的病情严重程度，之前的药物治疗后仍出现后循环缺血，短期内患者再发缺血性事件几率风险较高，因此选择手术介入治疗是为防止风险的选择，并且从临床症状看植入椎动脉支架后，杨金凤未再出现缺血性脑血管事件，可见介入手术治疗是患者病情的最佳治疗方案，但是由于蛛网膜下腔出血是颅内介入治疗的并发症之一，并且考虑杨金凤血管狭窄情况，及其他病情影响，手术方式及操作水平不同，即使在医疗机构尽到谨慎注意义务的情况下，考虑患者的体质不同，部分患者仍会出现蛛网膜下腔出血的可能。这是当前的医疗水平所不能完全规避的，蛛网膜下腔出血损伤是手术治疗的固有风险，存在不确定性，属于该类手术可以预见，但无法完全避免的并发症，同时杨金凤自身的糖尿病控制不良、血压不稳定、颅内动脉粥硬化性狭窄等病情进一步加大了风险的发生。杨金凤目前出现的问题系××手术治疗后不可避免的并发症。医学发展的过程，从某种意义上也是不断产生过错，发现并纠正过错的过程，如果对医疗单位和医生规定过于苛刻的责任，会妨碍医学进步。对于手术治疗患者，医疗机构不能为了害怕承担责任而拒绝治疗，××救人的属性，一般情况下应当尽可能减轻医疗单位赔偿责任的幅度，不使之有过度的负担。虽然在相关法律法规中并没有具体提到责任轻微责任的比例，但在司法实践中，大多数人处理时都采用主要责任应承担60%－75%，次要责任承担20%-40%,轻微责任承担比例不超过10%。结合本案中对患者病情诊断正确，对手术的选择、告知等均不存在过错，本案中郑州市中心医院应当承担60%责任为宜。二、一审中杨金凤未提交正式的医疗费用发票，杨金凤主张的142000元的医疗费用不应当得到支持。三、郑州市中心医院系公立医疗服务机构，承担了社会公共医疗服务的职责，过严过重判决郑州市中心医院承担相应赔偿责任不利于相应公共职责的发挥。杨金凤辩称，一审法院已委托鉴定机构作出鉴定意见书，郑州市中心医院存在过错，因此，其应承担70%的赔偿责任。杨金凤支出医药费为142000元，有郑州市中心医院出具的证明，最终未开具医疗费票据，责任不在杨金凤。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。杨金凤向一审法院起诉请求：判令郑州市中心医院向杨金凤支付医疗费、残疾赔偿金、营养费、住院伙食费、交通费、精神损害抚慰金、外购药品及生活用品花费、司法鉴定费、广州往返差旅花费共计761137.9元。一审法院认定的事实：1、2015年1月22日，杨金凤入郑州市中心医院处住院治疗，郑州市中心医院对杨金凤进行诊断后于2015年2月6日对杨金凤进行了“全脑血管造影术及双侧椎动脉支架植入术”，术后杨金凤转入ICU继续治疗；2015年4月18日，郑州市中心医院为杨金凤办理了“出院”手续，出院诊断：双侧椎动脉狭窄并支架植入术，蛛网膜下腔出血，脑积水……出院情况：中昏迷状态。2015年4月18日-2015年12月31日，2016年1月1日-2016年12月29日，2017年3月29日-2017年8月29日，2017年8月31日-2017年11月20日，杨金凤继续在郑州市中心医院处住院治疗。杨金凤实际住院为30个月零28天。2017年11月21日-2017年12月12日，杨金凤转入郑大一附院住院治疗。出院诊断：1、气管切开术后，2、双侧声带麻痹，3、蛛网膜下腔出血术后4.2型糖尿病。出院诊断：生命体征平稳。神志清，精神可，长期卧床。咽部黏膜稍充血，喉腔呈术后改变。杨金凤实际住院21天。以上两次住院杨金凤共计住院约31.5个月。2、诉讼中，经杨金凤申请，该院委托广东明鉴文书司法鉴定所就诊疗行为过错和原因力大小进行司法鉴定，该机构于2019年5月7日出具了《鉴定意见书》，鉴定意见为：郑州市中心医院对杨金凤的诊疗行为存在过错，该过错与杨金凤的损害后果之间存在因果关系，医疗过错的原因力为主要因素，建议过错参与度61-75%。在鉴定机构首次组织鉴定听证的过程中，因郑州市中心医院原因，该次听证未能进行，杨金凤为此支付交通费1600元。诉讼中，经杨金凤申请，该院委托河南唯实司法鉴定中心就杨金凤伤残情况进行司法鉴定，该机构于2019年10月25日出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：杨金凤肢体瘫痪构成二级伤残；杨金凤损伤后的护理期为24个月，营养期为24个月。杨金凤支出鉴定费用为17351元。3、杨金凤入住郑州市中心医院处交纳了142000元，在后续治疗中未再向郑州市中心医院交纳费用。庭审中，郑州市中心医院陈述尚未进行全部费用的结算、住院总费用为389282.96元；杨金凤陈述已经进行了结算，但手续票据郑州市中心医院未给杨金凤。杨金凤在郑州市中心医院处支出专家会诊费1000元。杨金凤入住郑大一附院支出费用37877.30元。4、杨金凤购买残疾器具费用为轮椅1500元、多功能床3580元、床垫300元。就其他伤残护理用品费用，杨金凤提供了中原区文明百货商店出具的清单，每张清单上均显示购买数量和使用的月数。2015年3月1日，购买尿片、尿垫、纸尿裤、卫生纸10个月，每月950元，共计9500元；2016年1月1日，尿片、尿垫、尿裤、卫生纸12个月，每月950元，共计11400元；2017年1月3日，尿片、尿垫、尿裤、卫生纸12个月，每月950元，共计11400元；2018年1月6日，尿片、尿垫、纸尿裤、卫生纸12个月，每月800元，共计9600元；2019年1月4日，尿片、尿垫、纸尿裤11个月，每月800元，共计8800元。杨金凤陈述：因二级截瘫，杨金凤需要每天更换尿裤等用品；因杨金凤喉管切开术后遗症，需要每天使用卫生纸。郑州市中心医院代理人陈述：××人的经历，确需更换纸尿裤等用品，但费用没有这么高，每月500元以内应够用。5、杨金凤主张外购药用品费用33935元，郑州市中心医院对用药合理性和关联性提出了异议。一审法院认为，广东明鉴文书司法鉴定所就诊疗行为过错和原因力大小进行司法鉴定所出具的《鉴定意见书》，符合鉴定程序，鉴定机构也具有相应资质，故对该机构出具的鉴定意见该院予以采信。根据该意见，郑州市中心医院诊疗行为存在过错且过错参与度范围为61%-75%，结合本案实际情况，该院确定郑州市中心医院应承担赔偿责任的比例为70%。杨金凤主张的各项费用该院认定如下：杨金凤主张残疾赔偿金573735元、营养费14400元、住院伙食补助费51000元，有司法鉴定意见为凭，郑州市中心医院也予以认可，对此三项费用数额，该院予以认定。杨金凤向郑州市中心医院支付的医药费为142000元有支付记录等证据为凭，截止庭审结束，郑州市中心医院未提供结算的有关证据，故对杨金凤支付的该医疗费用该院予以认定。杨金凤支付的会诊费、郑大一附院医疗费，有医疗机构票据为凭，该院予以认定。杨金凤共计支出医疗费用142000+1000+37877.30=180877.3元。杨金凤构成二级伤残，其精神会受到较大痛苦，该院确定精神抚慰金为45000元。杨金凤主张的交通费，根据有关规定应按照就诊次数或住院天数确定，杨金凤陈述自家也有车辆，故根据经验法则并结合杨金凤长期住院的实际情况，该院确定杨金凤交通费为10000元。杨金凤另行主张的因鉴定导致的交通费损失1600元，有相关证据和陈述为证，该院予以支持。杨金凤庭审后撤回了关于护理费用的主张，该院予以准许，杨金凤可另行起诉解决。杨金凤主张的外购药物损失，郑州市中心医院对用药合理性、关联性提出异议，鉴于该问题较为专业，在无相关鉴定的情况下难以做出判断，故本次诉讼不予处理，杨金凤可另行起诉并通过司法鉴定确认。杨金凤主张的残疾器具费用包括轮椅1500元、多功能床3580元、床垫300元，共计5380元，符合杨金凤伤情实际需要，对该费用该院予以认定。杨金凤主张的其他残疾器具（尿片、尿垫、纸尿裤、卫生纸）费用，结合杨金凤伤情、杨金凤陈述，根据经验法则，该院对该费用的合理性予以认定。费用标准杨金凤、郑州市中心医院同意按每月500元标准予以确定，该院予以认定。杨金凤2015年3月术后起就产生现有状态，杨金凤定残日为2019年10月25日，该期间共计56个月，经计算该费用应为500元/月*56月=28000元。杨金凤此后的该类护理费用，属于长期护理费用的范畴，如另行主张，应依法进行司法鉴定确定。杨金凤主张的鉴定费用17351元，有鉴定机构票据为凭，该院予以认定。以上杨金凤应获得的各项费用为：残疾赔偿金573735元+营养费14400元+住院伙食补助费51000元+医药费180877.3元+精神损害抚慰金45000元+交通费10000元+残疾器具费用5380元+残疾护理用品费28000元+鉴定费17351元=925743.3元。郑州市中心医院应赔偿数额为925743.3*70%=648020.3元。鉴定程序中发生交通费1600元。以上共计649620.3元（648020.3元+1600元）。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、郑州市中心医院于判决生效之日起十日内赔偿杨金凤各项费用共计649620.3元；二、驳回杨金凤其他和过高部分的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11411元，由杨金凤负担1672元，由郑州市中心医院负担9739元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，郑州市中心医院未提供相反证据，故一审法院依据鉴定结论作为认定案件的事实并无不妥。结合司法鉴定意见，郑州市中心医院的诊疗行为存在过错且过错参与度范围为61%-75%。一审法院结合杨金凤的实际情况，认定郑州市中心医院赔偿比例为70%，亦并无不妥。故郑州市中心医院上诉称赔偿比例过高的理由，本院不予采信。郑州市中心医院上诉称杨金凤未提供正式医疗费票据，医疗费不应计算为142000元。一审中，杨金凤提供郑州市中心医院财务科出具的《情况说明》，证明预交押金142000元。郑州市中心医院作为医疗费结算单位，未向法院提供杨金凤实际结算的票据，应承担举证不能的法律后果。故该上诉理由，本院不予采信。综上所述，郑州市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3855.5元，由郑州市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  赵玉章审判员  秦 宇审判员  李 黎二〇二〇年一月十五日书记员  曹芳宇