湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终11929号上诉人（原审原告）：牛秀兰，女，1946年7月14日出生，汉族，户籍地河南省焦作市中站区。委托诉讼代理人：刘小军，男，1972年8月4日出生，汉族，户籍地湖北省武汉市洪山区。上诉人（原审原告）：刘启冰，男，1970年10月2日出生，汉族，户籍地河南省焦作市中站区。委托诉讼代理人：刘小军，男，1972年8月4日出生，汉族，户籍地湖北省武汉市洪山区。上诉人（原审原告）：刘小军，男，1972年8月4日出生，汉族，户籍地湖北省武汉市洪山区。上诉人（原审原告）：刘启波，男，1977年11月24日出生，汉族，户籍地河南省焦作市中站区。委托诉讼代理人：刘小军，男，1972年8月4日出生，汉族，户籍地湖北省武汉市洪山区。上诉人（原审被告）：武汉市第七医院，住所地湖北省武汉市武昌区中南二路6号。法定代表人：严佑琴，院长。委托诉讼代理人：马俊军，北京盈科（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭险峰，男，该院医务办主任。上诉人牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波与上诉人武汉市第七医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2017）鄂0106民初4445号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波共同上诉请求：撤销一审判决，改判武汉市第七医院对于刘某的死亡承担100%的赔偿责任，向牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波赔偿655577.94元，并承担本案全部诉讼费用。事实和理由：武汉市第七医院及其医务人员存在擅离职守、无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治、伪造病历材料、放弃医护职责等严重不负责任诊疗行为，导致刘某死亡，武汉市第七医院应承担100%的赔偿责任；一审判决遗漏了武汉市第七医院及其医务人员的上述严重过错，仅依照司法鉴定意见书判令武汉市第七医院承担40%责任是错误的；丧葬费44715元是丧葬实际开支，武汉市第七医院在一审当庭认可，费用应以实际支出金额计算；交通费15000元是运送刘某遗体回河南焦作的费用，武汉市第七医院在一审也当庭认可，应予支持；亲属办理丧葬事宜支出的误工费和交通费46784元是刘某的亲属实际发生的误工、交通费用，武汉市第七医院一审当庭认可，应予支持；精神损害抚慰金100000元是对牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波四人及孙女、孙子的精神创伤慰藉，没有超出法律规定的金额和社会舆论、公众承受的金额，武汉市第七医院一审当庭认可，应予支持。针对牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波的上诉，武汉市第七医院辩称，请求驳回牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波的上诉请求。武汉市第七医院上诉请求：一审酌定武汉市第七医院的医疗过错参与度不实，改判驳回；一审认定的死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金过高，应予驳回。事实和理由：刘某的儿子刘小军在北京明正司法鉴定中心司法鉴定听证会上撤销鉴定申请，导致该鉴定无法进行，而甘肃中科司法物证技术鉴定中心在武汉市第七医院未参与答辩和听证的情形下做出司法鉴定意见书，鉴定程序和结论不合理、不合法，一审法院依据该司法鉴定意见书酌定武汉市第七医院的医疗过错参与度不实，请求驳回；刘某及牛秀兰属于农村户口，一审法院依据城镇标准计算其死亡赔偿金及被扶养人生活费过高，应予驳回；一审法院对于精神损害抚慰金酌定过高，应予改判驳回。针对武汉市第七医院的上诉，牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波辩称，请求驳回武汉市第七医院的上诉请求。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波向一审法院起诉请求：1、确认武汉市第七医院以及医务人员在诊疗活动中存在过错，且未尽到诊疗义务，与患者刘某的死亡存在因果关系；2、判令武汉市第七医院对患者刘某的死亡承担赔偿责任，赔偿牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波各项损失607760.94元；3、本案诉讼费用、鉴定费用由武汉市第七医院承担。在一审审理过程中，牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波撤回第一项诉讼请求，并将赔偿金额总计变更为655577.94元（医疗费3539.94元、死亡赔偿金382668元、被抚养人生活费47871元、丧葬费44715元、交通费15000元为亲属未办理丧葬事宜支出的误工费和交通费46784元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费15000元）。一审法院经审理查明，患者刘某因出现头晕不适，感全身乏力，伴咽喉部不适，于2017年4月14日14时22分到武汉市第七医院门诊就诊，门诊测血压89/35mmHhg，遂以“休克重度贫血”收入院。患者入院后给予升压、补液对症处理，血压仍不能维持，15时05分出现心脏骤停，予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸、多种血管活性药物静脉注射及泵入，患者呼吸心跳未恢复，于16时24分患者心电示一条直线，血压为0，指动脉氧饱和度为0%，查体：心音未闻及，大动脉搏动消失，自主呼吸为0，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡，死亡原因：急性心肌梗死后心脏破裂。患者刘某住院治疗共产生医疗费3539.94元。2018年12月29日，经一审法院依法委托，甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析如下:一、武汉市第七医院及医务人员在诊疗活动中是否存在过错的问题首先，急性心肌梗死是指冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂或糜烂、冠脉持续痉挛、血栓栓塞等因素导致冠状动脉闭塞，引起心肌细胞缺血、缺氧、变性、坏死，临床主要有胸痛、恶心、呕吐、出汗、黑朦、晕厥等表现，部分患者以休克、牙痛、咽部疼痛、肩背部痛或上腹部疼痛等为首发表现的一组临床综合症。其次，对疑似急性心梗的患者，应在首次接诊后10分钟内记录首份心电图(下壁或右室心梗时需18导联)检查，若不能明确临床诊断，需在10-30分钟后再次复查心电图的动态变化以明确临床诊断。再次，患者临床表现及心电图检查，能够明确急性心肌梗死的临床诊断时，不需等待血清心梗标志物及心脏彩超检查结果而延误病情，同时急邀请心内科医师会诊病情，以参与早期再灌注治疗，以挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大等。患者入院后武汉市第七医院通过首份心电图及时明确急性心梗的临床诊断，故武汉市第七医院对患者刘某的诊疗行为存在临床诊断不明确的过错。二、武汉市第七医院及医务人员在诊疗活动中是否错过急救救治时间，是否尽到诊疗义务的问题武汉市第七医院对患者刘某入院后10分钟内行第一份(14分27分59秒)12导联心电图提示“广泛前璧心内膜下心肌梗塞”图形改变，同时应行18导联心电图检查，以免漏诊“正后壁的心肌梗塞”而判断是否存在回旋支闭塞。因此，患者在入院后10分钟内的第一份12导联心电图上已明确临床诊断，即广泛前壁心内膜下心梗，应该及时给予"早期再灌注”治疗，而不是盲目补液扩容治疗。于15时14分26秒第二份12导联心电图提示；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联已出现病理性Q波，说明由于持续冠脉血流低灌注导致梗死面积已“扩展”到下壁。综合上述病情变化，患者刘某存在冠状动脉血管“三支病变(左主干、回旋支、右冠)”、心源性休克(KillipIN级)），病死率非常高。患者刘某入院后的第一份床边心电图时间为：14时27分59秒，出现心脏骤停的记录时间为：15时05分，而第二份床边心电图时间为：15时14分26秒，同时为窦性心律图形，而抢救记录里未记载15时05分心脏骤停后，通过心肺复苏于15时14分26秒心脏恢复窦性心律的字样，时间前后存在矛盾。故武汉市第七医院及医务人员在诊疗活动中错过了急救救治时间，对急性心梗未尽到救治义务。三、武汉市第七医院诊疗行为与患者刘某死亡的因果关系及过错程度多少问题依据医患双方的《质证笔录》，患者刘某死亡后没有做尸检，医患双方确定对死亡原因以临床死亡诊断为准。鉴定人综合案情分析,支持医院临床死亡诊断。当急性心肌梗死未及时早期再灌注治疗时，随着心梗面积的不断扩大和时间的延长，会引起心室壁破裂(好发于左心室前壁下1/3处)、乳头肌功能失调或断裂、栓塞、室壁瘤、心梗后综合症、心律失常、心源性休克(梗塞面积≥40%时）等严重并发症的出现。而患者入院时第一次(15:00分)床边心脏彩超提示：EF值45%，心包积液(少量)，而第二次(16:00分)心脏彩超示：EF值0%，心包积液(中-大量)。心包积液量正常人为：10-30ml，病理状态下的微量心包积液为：30-50ml；少量心包积液为：50-200ml；中量心包积液为：200-500ml；大量心包积液:>500ml。患者刘某入院后未及时进行早期再灌注治疗，使梗塞灶扩大并失去弹性，中性粒细胞和单核细胞释放水解酶使心肌发生酶性溶解，导致心室壁破裂而引起心包填塞，并出现“低血压、颈静脉怒张、心音遥远”三联征。同时由于迷走神经受坏死心肌的刺激而出现恶心、呕吐等消化道症状，使有效循环量锐减，从而导致患者持续低血压、休克状态而无法纠正。反过来低血压会引起冠状动脉的血流呈持续低灌注(冠脉血量灌注出现在心脏“舒张期”）状态，而加重心肌梗死的病情,最终导致患者因心源性休克、多器官功能衰竭死亡，故武汉市第七医院及医务人员对患者刘某的诊疗行为与其死亡之间存在因果关系，损伤参与度为40%。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波为此支付鉴定费15000元2019年3月7日，甘肃中科司法物证技术鉴定中心就武汉市第七医院对《司法鉴定意见书》提出的异议，向一审法院书面回复如下：一、关于武汉市第七医院提出的第一项异议问题，该问题与鉴定机构本例鉴定无关，不予答复；二、关于武汉市第七医院提出的第二项“在当事人不参与答辩和听证就下结论”问题，该问题于法无据，《司法鉴定程序通则》无相应规定；三、关于武汉市第七医院提出的第三项“根据心电图诊断心梗时参考依据之一，不能确诊，特别是非ST段抬高型心梗的诊断…”等异议问题。1、欧洲心脏病学会、美国心脏病学会/美国心脏病协会就心肌血运重建指南对“心电图”的“首要临床诊断地位”始终没有动摇。根据《心肌血运重建指南》的要求，入院10min内首份心电图（12或18导联）检查，若不能明确，应10至30min后再次检查。同时，国家卫计委医疗救治技术方案也提出10min内完成首份心电图检查的明确要求。2、《内科学》循环系统第三章第四节急性冠脉综合症（ACS）的相关内容，就实验室和辅助检查方面记载，心电图不仅可提供诊断，而且对病灶的定位、动态观察病情变化、评估预后信息都有一定得临床价值。3、非ST段抬高型心梗为管状腔内“易损斑块”破裂后，引起冠脉痉挛、血小板聚集因素，形成“非完全闭塞性”血小板血栓的病变血管，或靶病变血管已完全闭塞，但侧枝循环良好的病变。病理学多表现为心内膜下心肌坏死，心电图表现为对应病灶导联ST段压低、T波低平或倒置。遵血运重建指南，在以抗凝、抗血小板、稳定斑块等治疗为主的同时，可选择冠脉介入或冠脉旁路移植术的干预策略。ST段高抬型心梗为冠脉腔内完全闭塞××变，心电图表现为损伤区ST段弓背抬高、坏死区病理性Q波、缺血性T波倒置。在血运重建方面，除可“快速静脉溶栓”外，其他干预策略同非ST段抬高型心梗。4、依据病历资料，患者刘某入院时已处于休克状态，在医院给予纠正休克的同时，对心电图的异常表现未予足够重视，也未请心内科医师参与会诊。目前，国内外心血管内科医师在临床诊断冠心病方面，除心电图为最基本的手段外，冠脉CTA、冠造术、血管内超声也是诊断冠心病的重要手段。患者刘某入院时存在休克状态，在时间上不允许行冠状动脉造影术检查的情况下，唯心电图检查具有临床诊断依据。5.鉴定意见是结合委托方提供的病历资料为依据进行的司法鉴定。另查明，患者刘某于1949年1月25日出生，系城镇居民。牛秀兰系刘某之妻，刘启冰、刘小军、刘启波系刘某之子。一审法院认为：患者刘某因病入住武汉市第七医院，双方医患关系成立。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波起诉武汉市第七医院在其治疗过程中存在过错并造成患者最终死亡的后果，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是武汉市第七医院在为患者刘某治疗过程中是否存在医疗过错行为，以及所应当承担的民事责任。一、关于武汉市第七医院医疗行为是否存在过错的问题。甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认为：1、武汉市第七医院及医务人员对患者刘某的诊疗行为存在过错；2、武汉市第七医院及医务人员在诊疗活动中错过了急救救治时间，对患者刘某急性心梗未尽到救治义务；3、武汉市第七医院及医务人员的诊疗行为过错与患者刘宜论的死亡之间存在因果关系，损伤参与度为40%。该司法鉴定意见书鉴定程序及鉴定结论均没有违反相关法律规定，不具备重新鉴定的法定情形，一审法院对该鉴定结论依法予以采信。鉴于前述理由，一审法院参照甘肃中科司法物证技术鉴定中心的意见，认定武汉市第七医院承担40%的赔偿责任。二、关于武汉市第七医院应承担的民事责任范围问题。一审法院对牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波的损失分析认定如下：医疗费：根据医疗机构出具医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张医疗费3539.94元，有医院病历及医疗费票据佐证，一审法院予以认可。死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张死亡赔偿金382668元，符合法律规定，一审法院予以认可。被抚养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年消费支出标准计算，被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。被抚养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张被抚养人牛秀兰的生活费47871元，符合法律规定，一审法院予以认可。丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均月工资标准，以六个月总额计算。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张丧葬费44715元过高，一审法院不予认可。一审法院以2018年湖北在岗职工平均工资55903元/年的标准计算牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波的丧葬费损失为55903元/年÷2=27951.5元。交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张交通费15000元过高，一审法院不予认可。一审法院酌情认定牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波的交通费损失为100元。亲属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费：牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张亲属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费46784元过高，一审法院不予认可。一审法院酌情认定牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波亲属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费为5000元。精神损害抚慰金：牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张的精神损害抚慰金100000元过高，一审法院综合考虑武汉市第七医院过错程度以及过错责任比例，酌情认定为20000元。鉴定费：牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张鉴定费15000元，有对应票据佐证，一审法院予以认可。综上，一审法院认定牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波的损失为：医疗费3539.94元、死亡赔偿金382668元、被抚养人生活费47871元、丧葬费27951.5元、交通费100元、亲属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费5000元、鉴定费15000元，以上共计482130.4元，武汉市第七医院承担40%责任，计算为192852.2元（482130.4元×40%）；精神损害抚慰金20000元。故武汉市第七医院应赔偿牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波各项损失共计212852.2元（192852.2元+20000元）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、武汉市第七医院于判决书生效之日起十日内赔偿牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波各项损失共计212852.2元；二、驳回牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3338元，由武汉市第七医院承担1335.2元（3338元×40%），剩余部分由牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波自行承担（此款牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波已垫付，由武汉市第七医院连同上述款项一并支付给牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波）。二审中，双方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，一审法院委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出司法鉴定意见书，武汉市第七医院对该司法鉴定意见书有异议，不能提供充足的证据和理由予以反驳，也不能举证证明该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应予重新鉴定的情形，该司法鉴定意见书的证明力可以确认，武汉市第七医院关于该司法鉴定意见书不能作为一审法院认定其过错参与度依据的上诉主张不成立，本院不予支持。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波对于甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的司法鉴定意见书无异议，该鉴定的鉴定事项中包含武汉市第七医院及其医务人员在诊疗活动中是否存在过错、是否错过急救救治时间、是否尽到诊疗义务，其四人关于一审法院遗漏武汉市第七医院及其医务人员存在擅离职守、无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治、放弃医护职责等过错行为的上诉主张与事实不符，本院不予支持；牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波在鉴定过程中未对病历真实性提出异议，也不能举证证明武汉市第七医院存在伪造病历的情形，对其四人主张武汉市第七医院伪造病历的上诉主张，本院不予支持；甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的司法鉴定意见书已对武汉市第七医院的诊疗过错对于刘某死亡的参与度作出认定，一审法院依据该鉴定结论酌定武汉市第七医院对于刘某死亡承担40%的赔偿责任并无不当，牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波要求武汉市第七医院承担100%赔偿责任的上诉主张，于法无据，本院不予支持。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波提交了证据证明刘某去世前在武汉市居住一年以上，一审法院按照湖北省城镇标准计算刘某死亡赔偿金及其被扶养人生活费符合法律规定，武汉市第七医院关于一审死亡赔偿金和被扶养人生活费标准计算错误的上诉主张不成立，本院不予支持。牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波提交的湖北省国家税务总局通用手工发票载明刘某家属为刘某遗体运输、寿衣、穿衣、遗体搬运收殓等支出15000元，该费用属于丧葬费，其四人主张支持遗体运输费15000元的依据不足，本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波上诉主张以实际支出金额计算该部分费用于法无据，本院不予支持。关于亲属办理丧葬费支出的误工费、交通费，牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波主张46784元，并未提供充足的证据予以证明，一审法院酌情认定为5000元合情、合理。关于精神损害抚慰金，一审法院考虑到武汉市第七医院的过错程度和过错责任比例酌定为20000元，也是自由裁量权的合理行使，牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波认为该金额过低、武汉市第七医院认为该金额过高的上诉主张均不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波、武汉市第七医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3338元，由牛秀兰、刘启冰、刘小军、刘启波负担1669元，由武汉市第七医院负担1669元。本判决为终审判决。审判长 魏 兰审判员 朱会华审判员 王丹红二〇二〇年一月十七日法官助理蔡丹书记员张璇