·河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫01民终25705号上诉人（原审被告）百年人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区农业东路与正光北街交叉口招银大厦六层整层、四层401、402。负责人张兴建，总经理。委托代理人安文庆，男，1990年9月12日出生，汉族，住河南省登封市。系公司员工。委托代理人李继文，男，1994年4月9日出生，汉族，住河南省荥阳市。系公司员工。被上诉人（原审原告）许慧丽，女，1993年4月10日出生，汉族，住河南省太康县。委托代理人许立贤，男，1953年1月20日出生，汉族，住河南省太康县。系许慧丽大伯。委托代理人冯秀英，女，1962年10月19日出生，汉族，住河南省太康县。系许慧丽母亲。上诉人百年人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称百年人寿保险公司）因与被上诉人许慧丽人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0191民初21974号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人百年人寿保险公司的委托代理人安文庆、李继文，被上诉人许慧丽的委托代理人许立贤、冯秀英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。许慧丽的一审诉讼请求为：请求判令百年人寿保险公司向许慧丽支付住院费用50132元并支付许慧丽及代理人诉讼期间的交通费、住宿费、误工费等2000元。原审法院审理查明：2018年7月20日，许慧丽在中国人民解放军第307医院治疗，确诊1天，住院11天，实际发生费用7855.05元。医学诊断证明书显示主诉与症状，双颞EDAS术后3年余，诊断意见：1．烟雾病；2．脑梗死；3．肺炎，结核？医嘱意见：1．注意休息，加强营养；2．继续康复锻炼；3．避免过度换气动作，避免情绪激动，慎食面条、辣椒；4．不适随诊。诊疗经过：患者完善入院常规检查，无手术禁忌，胸部X线及胸腹部CT均提示：1．两肺感染性病变，结核可能；2．纵隔钙化淋巴结。建议转至解放军309医院继续治疗。2019年7月31日，许慧丽在中国人民解放军第三〇九医院治疗，确诊1天，住院15天，实际发生费用16352.98元。主要诊断：肺结核；其他诊断：××性肝炎，肝功能异常，高尿酸血症。2019年2月28日，许慧丽出现意识障碍，表现为呼之不应，路人送至郑州市第三人民医院，力求进一步治疗，转入郑州市第六人民医院治疗，住院61天，医疗总费用207106.11元。主要诊断侧脑室出血，其他诊断肺结核、脑出血后遗症。既往史：既往体健。2010因脑出血于河南省人民医院诊断烟雾病保守治疗，2014再次因脑出血于郑州市颐和医院行神经外科手术（具体不详），2018年于北京307诊断肺结核，目前抗结核治疗9个月（具体用药不详）。无肝炎相关病史；否认有输血、献血史，××冶游史，预防接种随当地社会进行。许慧丽在百年人寿保险公司投有保险，保险期间2017年9月16日起至2018年9月15日止，2018年9月16日起至2019年至9月15日止。投保险种1：百年学生儿童定期寿险，保险责任为学生儿童定期寿险责任，保险金额2万元；投保险种2：百年附加学生儿童残疾和烧烫伤意外伤害保险，保险责任为伤残意外责任，保险金额2万元；投保险种3：百年附加学生儿童住院费用医疗保险，保险责任为住院医疗责任，保险金额5万元；投保险种4：百年附加儿童意外费用补偿医疗保险，意外医疗责任，保险金额2000元。原审法院认为：当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，百年人寿保险公司辩称许慧丽的情形属于保险合同约定的免赔事由，但其提交的保险条款和保险凭证样本不能证明关于免责事由条款向投保人作出了明确说明，保险凭证没有许慧丽的签字，不能证明百年人寿保险公司尽到了提示或告知义务，故对百年人寿保险公司该项辩称原审法院不予采信。许慧丽的三次住院时间均在保险期间，故许慧丽诉请医疗费50132元，经审理查明并无不当，原审法院予以支持。对许慧丽诉请的许慧丽及代理人的交通费、住宿费等费用无合同依据，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、百年人寿保险公司于本判决生效后十日内支付许慧丽款项50132元；二、驳回许慧丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费687元，由百年人寿保险公司负担。百年人寿保险公司上诉称：一、一审判决认定事实不清。按照《保险法》第十七条规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者及口头的形式向投保人作出明确的说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中（百年人寿保险公司在向许慧丽签发的制式保单的责任免除中，已经通过明显的加粗、加黑字体的方式，书面向许慧丽明确说明：××(或症状)或其复发所致，但在投保单上告知并经本公司同意承保的，不在此限。以及保单特别说明:对于续保的学生保险，××或发生意外，本公司在后续保险年度内不再承担因××(或意外)而产生的后续治疗及其并发症的保险责任。该约定符合《保险法》第二条对于保险性质的解释：保险人承担的是合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。同时，该约定也符合保险合同为射幸合同的性质。一审法院认为保险凭证没有许慧丽的签字，不能证明保险公司尽到提示或者说明义务，超出《保险法》规定的保险公司提示说明义务。另外，保单原件由许慧丽保管，而许慧丽在一审中未提供保单原件，保险凭证没有许慧丽签字又从何说起。本案中，许慧丽申请理赔的住院费用，均是因投保前的疾病复发引起产生，××在投保前均已确诊，根据免责条款，其产生费当然不属于百年人寿保险公司的赔偿范围。一审法院却因许慧丽一方不能提供保单原件，而认定百年人寿保险公司未就免责条款同许慧丽作出说明，存在事实认定错误。二、判决金额计算错误，适用法律错误。一审判决中载明，许慧丽诉讼主张的应理赔金额为2018年7月住院费用金额为7916元，2019年2月住院费用应理赔金额为35057元，合计金额为42973元，但是法院判决住院费用金额50132元，超出许慧丽主张的理赔金额。同时，一审法院计算的赔付金额明显错误。即使认定百年人寿保险公司应当承担保险责任，应当按照保险责任进行赔付。根据许慧丽、百年人寿保险公司提供的资料都显示，保单约定保险责任是：《百年附加学生儿童住院费用医疗保必要的住院医疗费用》险种对于实际支出的符合当地社保保障范围内的合理且必要的住院费用，每次扣除100元免赔后，按照下列级距分段计算给付医疗保险金，10000元以下的部分按35%给付，10000元以上至20000元的部分，按照45%给付，20000元以上至30000元部分，按55%给付，30000元以上至40000元的部分，按65%给付，40000元以上的部分，按75%给付；若被保险人已从当地社会基本医疗、公费医疗或者其他途径获得补偿的，本公司仅对剩余未获得补偿的符合当地社保报销范围内的合理且必要的住院医疗费用，每次扣除100元的免赔额按75%的比例给付保险金。本案中，许慧丽提供的2019年2月的住院票据显示，总费用207106.11元，统筹支付I16371.15元、大额记账28535.49元、自费43982.29元。按照保单约定，2019年2月住院赔付的金额为13587.885元（207106.11-116371.15-28535.49-43982.29-100）。而2018年住院应赔付金额为7916.27元，合计总金额为21504.155元。一审判决的金额未明确计算依据，并且明显超出了百年人寿保险公司承担保险责任应赔付的金额。综上，请求撤销一审判决，驳回许慧丽的诉讼请求或依法改判。许慧丽答辩称：一、百年人寿保险公司称许慧丽申请的理赔费用均是因投保前的疾病复发引起产生,××在投保前均已确诊；根据免责条款，其产生的住院费用不属于保险人的赔偿范围；同时还称，××(或症状），或其复发所致，但在投保单上告知并经本公司同意承保的不在此限。投保人投保前身体××2014年虽患过脑出血，当时已经治愈，学习生活一切正常，距本次脑出血已近五年，在这中间是一个健康的正常人。同时本次保险事故的发生，也符合保险法规定的保险事故的构成要件：1、事故有发生的可能，否则保险人不能承保。2、事故的发生须不确定。3、事故的发生须属未来。根据保险法司法解释第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保时，××并未询问，投保人无告知义务。投保人是郑州航空工业管理学院的学生，学生将保险费交到学校，由学校统一交保险公司，保险人和投保人并未见面。保险人知道投保人的相关情况后，并未解除合同，合同有效。2018年9月，投保人去保险公司索赔2018年的住院费用。保险人对投保人的相关情况已经知道，但并未在法定时间解除合同，应视为相关情况投保人已告知保险人，并经保险公司同意承保，不在免责范围内。二、保险人称免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时已在向许慧丽签发的制式保单的责任免除中，通过明显的加粗加黑字体的方式书面向许慧丽明确说明。保险人并未向投保人送达由保险人签发的制式保单，投保人一审提供的保险个人凭证的来源是代理人从投保人包里找到的。2019年10月8日一审庭审时，保险人说，该凭证是投保人2018年9月去保险公司要求理赔2018年的住院费，公司拒赔，起诉到一审法院时，由公司的员工从保险公司的档案中复印给投保人的。从保险公司复印的这张保险个人凭证来看，上面有保险人，投保人的信息，有保险公司的地址、盖章。在特别约定栏中有这么一句，除以上约定外，无其它特别约定。说明这是一张由保险公司原始的保险凭证复印的，完整的保险凭证。上面并没有保险人所说的加粗加黑免除保险人责任条款的说明，也没有投保人的签字。由此证明，保险人并未向投保人送达保险人签发的制式保单，也没有明确说明免责条款。根据保险法第十七条：免除保险人责任的条款未作明确说明的，不产生效力。保险法司法解释第十四条：保险人未将保险单送达投保人，但其能够证明投保人在签订合同时已知道保险条款内容的以保单为准。本案保险人不能证明投保人在订立合同时已经知道特别约定的内容，故特别约定不产生效力。根据保险法司法解释第十条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人提供的证据没有投保人的签字，不能证明免责条款已向投保人说明及特别约定的内容，投保人在订立合同时已经知道，故免责条款特别约定不产生效力。三、保险人称一审判决金额计算错误，适用法律错误，也是不成立的。根据保险法司法解释第十条，保险法第十七条免除保险人责任的条款，特别约定不产生效力。投保人三次住院费用共231314元，新农合报销121983元，非补助部分52023元，实际应赔付金额为57308元。而一审判决金额是投保人一审庭审时更改后申请的金额50132元，低于保险人应赔付金额，也未超出投保人的诉讼请求，无误且依法有据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决赔偿金额有据无误。请求依法驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审一致。本院认为：许慧丽在百年人寿保险公司投保了学生儿童定期寿险、附加学生儿童残疾和烧烫伤意外伤害保险、附加学生儿童住院费用医疗保险等，对在保险期间发生的保险事故，百年人寿保险公司应依法承担赔偿责任。百年人寿保险公司称许慧丽申请理赔的住院费用，均是因投保前的疾病复发引起产生，根据免责条款，不属于百年人寿保险公司的理赔范围。但百年人寿保险公司在订立保险合同时，并未向许慧丽进行询问，亦无证据证明其就相关事项及免责条款向许慧丽进行了提示和说明，百年人寿保险公司主张对本案许慧丽申请的住院费用不应承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予支持。关于赔偿的数额问题，根据许慧丽提供的票据，许慧丽三次住院的总费用为231314.14元（7855.05元+16352.98元+207106.11元），减去新农合报销121983.15元（1412元+4200元+116371.15元）和非补助费用52023.29元（3532元+4509元+43982.29元）为57307.7元。许慧丽请求百年人寿保险公司赔偿50132元并不超出其实际发生的费用，百年人寿保险公司称许慧丽主张的理赔金额超出其住院费用的意见本院不予采纳。关于百年人寿保险公司所称的每次住院费用扣除100元免赔额后按比例给付保险金的问题，百年人寿保险公司并无证据证明其就该免赔事项向许慧丽进行了告知和提示说明，故其上述主张，本院亦不予支持。综上，百年人寿保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1053元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  于岸峰审判员  张永军审判员  陈贵斌二〇二〇年一月十六日书记员  侯明杰