湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘0602民初6900号 原告：周赛兰，女，1989年8月7日出生，汉族，户籍地湖南省祁东县，现住湖南省岳阳市岳阳楼区。 委托诉讼代理人：周良宵，湖南奉宪律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李文凭，湖南奉宪律师事务所律师。 被告：岳阳市妇幼保健院，住所地岳阳市岳阳楼区巴陵中路693号。 法定代表人：陈卓，院长。 委托诉讼代理人：丁安新，该医院医生。 委托诉讼代理人：郑永忠，湖南碧灏（长沙）律师事务所律师。 原告周赛兰与被告岳阳市妇幼保健院（以下简称“市妇幼”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月1日立案受理，依法适用普通程序。在诉讼过程中，原告周赛兰提出鉴定申请，待鉴定终结，本院于2019年8月15日公开开庭进行了审理。原告周赛兰及其委托诉讼代理人周良宵、李文凭，被告市妇幼的委托诉讼代理人丁安新、郑永忠均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告周赛兰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失暂定200000元（原告的各项损失以其立案后申请的司法鉴定意见为准，视其伤残程度进行变更）；2、本案诉讼费用、律师费用由被告承担。在诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告各项损失155864.7元；2、由被告支付原告前往中南大学湘雅医院做试管婴儿的全部费用。事实和理由：原告周赛兰于2018年7月9日因身体不适进入被告市妇幼治疗，当天11时36分被告向原告出具彩超报告单，显示检查结果为左附件混合回声包块，疑异位妊娠，宫腔声像改变，左卵巢小囊肿，盆腔积液。同时该报告单还显示右附件区未见明显异常回声。同日20时10分，原告在被告处入院接受治疗，被告在原告入院记录及病程记录上记载“左附件去混合回声包块，右侧附件区未扪及异常”，并诊断原告病情为“异位妊娠”。2018年7月10日，被告出具的术前讨论记录上再一次记录“右侧无异常，左侧有回声包块”的病情诊断。7月10日11时10分至12时20分被告对原告进行了腹腔镜手术，但该手术却将原告的右侧输卵管进行了切除（手术开始前被告诊断切除部位为左侧输卵管）。后被告在术后向原告解释称其打开腹腔后才发现患处在右侧，因而将右侧进行了切除，原告认为被告在本案中存在误诊、侵犯其知情选择权以及其手术错误等多次过错，因而要求被告对其各项损失承担赔偿责任。因双方此后未协商一致，遂诉至法院。 被告市妇幼辩称，1、该院虽确实存在B超误诊情况，但是B超只是一种辅助检查手段、临床参考，术中探查才是诊断异位妊娠部位的金标准，此种B超误诊难以避免、在允许范围之内。B超误诊系因原告自身盆腔病灶区大面积粘连致使病灶区被拉扯所致，从而干扰到B超对于左右区域的准确判断，在手术过程中才发现异位妊娠的部分不在左侧而是在右侧，并非该院医生故意或者过失所致。从手术签字协议书可以看出，原告要求切除患侧输卵管而非依据B超直接要求切除左侧或右侧输卵管，就是为了避免B超本身局限性可能产生的误诊而影响到患者对于异位妊娠部位的认知。2、被告及时履行了告知义务，且在手术前原告及家属都有签字。手术实际切除的是患侧而不是B超误判的好的一侧，被告对原告实施的手术不存在错误。3、在实施手术前，被告已向原告及其家属告知切除异位妊娠侧的利弊，由患者权衡利弊后选择切除或者保留患侧输卵管的问题。原告在签署“了解手术风险，要求切除患侧输卵管，明白受孕几率下降”的内容，其在签字时已知晓切除部位是患侧而非按照B超诊断切除左侧输卵管，故在术中不存在发现患侧在右边时需要重新与患者签署同意书的问题。4、做试管婴儿的费用应由原告自行承担，因为原告有自然受孕的可能，并非只能做试管婴儿；原告自身存在盆腔大面积粘连的情况，即使不切除右侧输卵管，自身受孕的几率本身就不高；切除右侧输卵管是原告自己的选择，其明知该选择有自然受孕几率下降的风险，原告应当对自己的选择负责。5、被告应当承担的责任很小，原告的赔偿要求过高。如需要被告承担责任，责任比例不应超过5%。 本院组织当事人对本案证据进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，并依据所采信的证据结合当事人陈述认定事实如下： 原告周赛兰1989年8月7日出生，于2014年3月12日与刘亚运登记结婚，自2016年起与丈夫、公婆共同居住于湖南省岳阳市岳阳楼区（户名为原告的公公刘军，已进行网格登记）。2017年原告周赛兰曾因异位妊娠在被告市妇幼处行宫腔镜左侧输卵管病灶清除术。 2018年7月9日，原告周赛兰因“停经40+天，少量阴道流血15天”到被告市妇幼妇科门诊进行彩超检查，超声检查提示“左附件混合回声包块，疑异位妊娠（活胎约40+天大小），宫腔声像改变，左卵巢小囊肿，盆腔积液”。该检查报告单显示“右附件区未见明显异常回声”。原告周赛兰于当日晚间在被告处入院接受治疗，入院记录及首次病程记录上均记载“左附件区混合回声包块，右侧附件区未扪及异常”，并诊断原告病情为“异位妊娠”。当晚，被告市妇幼对原告周赛兰进行了入院谈话，并出具《异位妊娠腹腔镜手术签字协议书》，拟对原告行腹腔镜手术，向原告告知术中可能发生的并发症、意外情况，以及术后可能发生的并发症，其中包括如保留输卵管可能发生持续性宫外孕，保留患侧输卵管者继发性输卵管部位滋养细胞疾病，保留输卵管者再次妊娠时发生重复宫外孕，切除输卵管自然受孕几率下降等。原告周赛兰在《异位妊娠腹腔镜手术签字协议书》上签署“了解手术风险，要求切除患侧输卵管，明白受孕几率下降”的意见及本人签名。 次日上午11时10分至12时20分，被告市妇幼在对原告周赛兰实施全麻后进行了腹腔镜手术，在术中发现右侧输卵管壶腹部妊娠，遂根据术中探查情况决定施行腹腔镜右侧输卵管切除术、盆腔粘连松解术。 同年8月1日，原告周赛兰出院，共计住院23天，产生医疗费8639.91元，其中通过医疗保险支付3377元，实际个人支付医疗费5262.91元，出院医嘱全休一个月。 术后，原告周赛兰认为被告市妇幼存在误诊、侵犯其知情选择权以及其手术错误等多次过错，双方无法协调一致，遂诉至法院。 在诉讼过程中，原告周赛兰申请对其因右侧输卵管被切除是否构成伤残等级、是否对生育能力造成影响以及影响度，被告市妇幼的医疗行为是否存在过错及过错参与度，过错行为与损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定。2019年6月5日，受本院委托，湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心[2019]临鉴字第Y53号司法鉴定意见书(摘要)：1、患者周赛兰的临床症状、超声检查、血清检查、手术所见及病理检查等临床表现符合异位妊娠的诊断，2018年7月10日行腹腔镜下右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术后恢复良好。2、大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β-HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。输卵管切除术适用于出血并发休克的急症患者，且没有生育要求。有生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗术。市妇幼在对周赛兰行经阴道彩超检查时报告左附件混合回声包块，经术中探查证实存在误诊；在术前告知文书中未见各种手术方式及利弊等替代治疗方案的记录，存在过错。3、麻醉后访视记录单未见麻醉后访视情况的记录，市妇幼存在过错，该过错与周赛兰右输卵管切除无因果关系。4、综上，市妇幼在对周赛兰诊疗过程中，阴道彩超检查存在误诊；术前未告知各种手术方式及其利弊、替代方案，存在过错。该过错与周赛兰右侧输卵管切除存在因果关系。考虑到异位妊娠为患者自身疾病，且术前患者及家属要求切除患侧输卵管等因素，故建议市妇幼医疗过错的参与度为轻微原因力。5、周赛兰因异位妊娠而行右侧输卵管切除术，构成九级伤残，无后期治疗费。原告周赛兰为此支付鉴定费7300元。被告市妇幼对该鉴定意见书有异议，在开庭后向本院申请重新鉴定。 另查明，原告周赛兰与丈夫刘亚运婚后尚未生育子女。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案的争议焦点如下：一、涉案司法鉴定意见书的意见是否应当采纳、是否需要再次进行司法鉴定;二、被告市妇幼是否应当对原告损害承担过错责任;三、原告诉求的损失应如何计算。 一、对于司法鉴定意见书的意见是否应当采纳、是否需要再次鉴定的问题。本案系医疗损害责任纠纷，医疗行为具有专业性和技术性强的特点，判断医疗机构在诊疗过程中是否存在过错、有无医疗损害后果、医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家通过医疗鉴定程序予以确认。涉案鉴定意见书系经原告申请，在本院委托下，原、被告双方共同选定鉴定机构，并共同参与鉴定机构组织的鉴定程序，此次程序中鉴定人员及鉴定机构均具备相应的鉴定资质，鉴定结论依据充足，论证合理。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许:(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案被告虽对鉴定意见持有异议，但并未提出足以反驳该鉴定意见的客观性及合理性的证据，亦无证据表明该鉴定结论存在明显依据不足或鉴定程序违法，存在不能作为证据使用的情形，故该份鉴定意见应当作为本案的定案依据，本院对被告的重新鉴定申请不予准许。 二、对于被告市妇幼是否应当对原告损害承担过错责任的问题。在诉讼过程中，双方对于被告对原告进行的阴道彩超检查存在误诊的事实并无争议，被告实施手术前仅对原告做过一次彩超检查，可见被告的检查行为不仔细，在决定实施切除有生育要求的年轻女性重要生殖器官的手术前未完善进一步检查，没有尽到医疗机构应尽的审慎义务，存在过错。异位妊娠的治疗方法包括药物保守治疗，输卵管开窗术及输卵管切除术等手术治疗方式。输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症且没有生育要求的患者，原告术前并未出现休克等紧急情况，输卵管切除术对于原告显然并非最适合的治疗方式。被告辩称在实施手术前，被告已向原告及其家属告知切除异位妊娠侧的利弊，由患者权衡利弊后选择切除或者保留患侧输卵管的意见，本院认为医患双方本身存在信息不对称的情况，患者作出选择是否妥当很大程度上取决于医疗机构意见的专业性以及检查结果的客观性。本案为原告周赛兰实施此次手术的医生即被告市妇幼的委托诉讼代理人丁安新在庭审过程中陈述，在决定本次手术方案前，该院结合对原告所作彩超检查结果（提示左附件混合回声包块，疑异位妊娠）以及原告2017年曾因异位妊娠在被告处行宫腔镜左侧输卵管病灶清除术的病史，告知原告如保留左侧输卵管再次妊娠发生宫外孕可能性较高，基于此认为输卵管切除术对于原告更为适合，并建议原告作输卵管切除术，术中发现患侧其实在右侧，一定程度上对原告造成误导，进而导致原告作出错误选择。故在实施手术前，原告没有其他途径知晓异位妊娠患侧可能在右侧，被告径行实施右侧输卵管切除术。被告在术前未针对原告异位妊娠处在右侧这一情况，向原告告知治疗的多种手术方式及其利弊、替代治疗方式，侵犯了原告的知情选择权，使原告丧失保守治疗时机及保留右侧输卵管可能的机会，存在过错，本院对被告的上述辩解意见不予采信。被告市妇幼的上述过错导致原告右侧输卵管被切除，构成九级伤残，在客观上造成原告受孕几率下降、使原告丧失保守治疗时机及保留输卵管可能机会的损害后果，但考虑到异位妊娠系患者自身疾病等因素，鉴定意见确认被告过错参与度为轻微原因力存在合理性。 依据该鉴定意见，被告市妇幼阴道彩超检查存在误诊，术前未告知各种手术方式及利弊、替代方案，存在过错。但是，医学本身存在不可知性、风险性，对疾病的认识同时也受制于医生本身的认知能力，经验水平等客观因素的影响，是医学科学发展过程中难以避免的客观现实问题，被告彩超误诊的过错并非主观故意。同时，原告右侧输卵管被切除很大程度上与其自身患有异位妊娠的疾病有关，其输卵管最终被切除根本原因是自身疾病所致，属内因。在综合本案实际情况及上述过错分析基础上，本院确认被告市妇幼应对原告周赛兰的损害承担30%的赔偿责任，剩余部分由原告周赛兰自行承担。 三、对于原告诉求的损失应如何计算的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并结合原告的诉讼请求，原告周赛兰可获得的赔偿范围和标准为： 1、医疗费，原告实际支付的医疗费5262.91元应作为其损失的依据，对于原告主张的剩余3377元系通过医疗保险支付，不属于原告损失，本院不予支持。 2、误工费，被告虽对原告所举的劳动合同真实性有异议，但未提供足以反驳的证据，故本院认为原告所举证据能够证明其从事服装销售工作，对其误工损失按照相近行业居民服务业的标准计算，误工期限为实际住院天数加医嘱全休一个月计算，即8890.5元[61227元／年÷365天×（23天+30天）]。因原告出院后全休一个月便可工作，其主张误工期计算到定残前一天，缺乏事实依据，本院不予支持。 3、护理费，按居民服务业的行业标准计算，护理期限以实际住院天数计算，即3858.14元（61227元／年÷365天×23天）。 4、交通费，92元（4元／天×实际住院23天）。 5、住院伙食补助费1380元(实际住院23天×60元/天)。 6、营养费，无相关医嘱，不予支持。 7、残疾赔偿金，原告所举网格信息、结婚证、购房合同等证据能形成较为完整的证据锁链，被告虽有异议但未提供足以反驳的证据，本院对原告居住于城镇的事实予以采信，被告市妇幼的诊疗行为造成原告周赛兰九级伤残，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入，原告的伤残赔偿金为146792元（36698元／年×20年×20%）。 8、精神损害抚慰金，被告的过错诊疗行为给原告造成了精神损害，本院酌定为10000元。 9、鉴定费，凭发票为7300元。 10、关于律师费，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”之规定，律师费并不属于人身损害赔偿案件的法定赔偿项目，律师费是否必然产生与医疗损害的发生不存在必然联系，故原告主张的律师费不应由被告承担。 11、对于原告主张的被告支付到中南大学湘雅医院做试管婴儿的费用，因原告右侧输卵管被切除仅仅是受孕几率降低并非完全丧失自然受孕的可能性，且该项费用尚未实际发生，故本案中不予处理。 以上损失共计183575.55元，故被告市妇幼应向原告周赛兰赔偿55072.67元（183575.55元×30%）。 综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、由被告岳阳市妇幼保健院向原告周赛兰赔偿55072.67元。 二、驳回原告周赛兰的其他诉讼请求。 上述款项限各被告在本判决生效之日起十日内向原告支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3417元，由原告周赛兰负担2210元，由被告岳阳市妇幼保健院负担1207元。 如不服本判决，可自判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审 判 长  卫 洋 人民陪审员  邓淑辉 人民陪审员  周 祥 二０一九年九月六日 书 记 员  王馨雪