广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终21796号上诉人（原审原告）：曾小江，男，1965年8月22日出生，汉族，住江西省赣州市宁都县。委托诉讼代理人：方元，北京德和衡（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赖衍宏，北京德和衡（广州）律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市中山二路58号。法定代表人：肖海鹏，该院院长。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。上诉人曾小江因与被上诉人中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院（2017）粤0112民初3617号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。曾小江上诉请求：1、中山一院按50%的责任比例赔偿我方医疗费51029元、住院伙食补助费3850元、住院护理费4320元、交通费1500元、营养费750元、残疾赔偿金126198元；2、按100%的责任比例赔偿我方医疗损害鉴定费14980元、残疾鉴定费2730元、精神损害抚慰金20000元，一审诉讼费2900元。3、本案二审诉讼费由中山一院负担。事实和理由：1、由于医方的疏忽，造成我方腰椎手术在第一次手术之后间隔几天又进行二次手术，必定导致我方神经根受到损伤，导致我方腰腿痛症无法逆转。第二次手术增加了两个多小时的全麻，损害了我方的前列腺和膀胱。2、鉴定意见认为，造成我方腰椎第二次手术的原因是医方在手术时，止血不完善，引流不畅，医方应当承担全部责任。3、鉴定意见认为，医方的第二次手术，对我方病症加剧只有1-20%的责任，并不是认为造成第二次手术的责任比例只有1-20%。鉴定意见认定的过错参与度较低，一审认定10%的责任，明显不当。4、我方2019年的伤残等级与2012年的伤残等级均为八级，也就是说中山一院在给我方做完手术之后，我方伤残没有进一步的加剧。但2012年的伤残鉴定我方只有右腿神经有损害，而今年所做的肌电图显示双下肢均有神经根受到损害。5、一审法院组织双方进行的鉴定，医方存在过错，鉴定费应由医方负担。6、医疗损害责任鉴定认为医方有过错，则必须做伤残鉴定。我方自行委托机构进行鉴定，医方对此结果也是承认的，所以该项鉴定费也应当由医方负担。7、中山一院在十天内为我方做了两次手术，手术记录均未有主治医生的签名，病历中缺失两次手术的麻醉术前访视记录，无术后麻醉访视记录等，存在缺失。8、我方需要长期服用药品，是符合慢××人的需要的，一审对我方医药费未予支持，显属不当。9、请求法院判令由医方承担本案的诉讼费用，我方生活困难，无力负担。二审庭询中，曾小江撤回第9项上诉理由。中山大学附属第一医院答辩称，同意一审判决。曾小江向一审法院起诉请求：1.判令中山一院赔偿医疗费153058.12元（101203.62元+23300.3元+22212.8元+6341.4元）、住院伙食补助费7700元、住院护理费8640元、交通费3000元、营养费1500元、残疾赔偿金252396元（42066元/年×20年×30%）、医疗损害鉴定费14980元、伤残程度鉴定费2730元、精神损害抚慰金50000元，以上合计494004.12元；2.本案全部诉讼费由中山一院负担。一审法院经审理并认定事实如下：2015年6月30日，曾小江因“反复腰痛伴右下肢疼痛7年余”到中山一院住院治疗，被诊断为：1.腰椎管狭窄症；2.腰椎减压术后。入院后完善相关检查，椎管造影示：1.腰2/3-4/5椎间盘突出，以腰2/3椎间盘为著（双侧神经根受压，以右侧明显）；2.腰2/3椎间水平椎管狭窄；3.腰椎各个椎体压缩性改变；辅助检查：2014年11月10日，中山大学孙逸仙纪念医院的腰椎CT（编号：10350246）检查提示：腰椎及椎间盘退行性变，L4/5及L5/S1椎间盘向后突出，椎管及双侧隐窝狭窄，双侧神经根受压；L2/3及L3/4椎间盘向后突出，相应水平硬膜囊受压。出院记录载明经讨论有手术指征，并告知曾小江手术的必要性和风险，患者拒绝手术治疗，并要求出院。曾小江于2015年7月6日出院。曾小江支付了医疗费2956.45元，宁都县新型农村合作医疗管理局核准补偿892.40元。2015年8月5日，曾小江再次入住中山一院治疗，经诊断为：1.腰椎管狭窄；2.胆囊息肉；3.肾结石；后于2015年8月10日在全麻下行L2/3、3/4、4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术。《手术记录》记载术中出血约1500ml，予以自体血回办输1200ml，冲洗创面，放置引流管，逐层关闭切口。《病程记录》显示，曾小江术后第一天自诉右侧下肢不能屈曲；查体结果为右侧髂腰肌及股四头肌肌力Ⅱ级，胫前肌肌力4级，右侧下肢直腿抬高试验阴性；医师查房时指示：患者右侧髂腰肌及股四头肌肌力下降，术后较术前加重考虑为神经牵拉引起，可继续消肿、止痛及对抗感染等对症治疗，密切观病情发展。截止至2015年8月13日，曾小江依旧自诉右侧下肢不能屈曲，查体情况同前，医师查房时指示：今日可予以腰椎MRI检查，以明确有无积血引起神经压迫。同日，腰椎MRI平扫提示：“腰椎间盘术后”改变，腰2-5棘突旁软组织及腰背部软组织水肿，建议复查。2015年8月16日，曾小江因术后切口肿胀明显，右下肢活动不能，中山一院考虑为积血引起神经压迫，后于2015年8月19日在全麻下行L2/3、3/4、4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术后血肿探查清除术。《手术记录》载明探查L2/3/4/5椎间隙，可见L2/3及L3/4开窗内有积血压迫神经根，予以清除积血，清除干净后探查神经根可良好活动。曾小江在第二次手术后自诉右侧下肢活动较前明显好转；查体结果显示右侧髂腰肌及股四头肌肌力Ⅳ级，胫前肌肌力4级，右侧下肢直腿抬高试验阴性，继续予消肿、止痛及抗感染治疗。曾小江于2015年10月16日出院，共住院77天。出院医嘱：1.全休三个月，继续戴支具至术后三个月，术后三个月回本院复查决定是否摘除，避免久坐久站，弯腰抬重物，体力劳动，多吃含钙高食物，多晒太阳；2.门诊定期随访，每周二龙教授门诊复查，不适随诊；3.当地医院继续治疗胆囊息肉及肾结石；4.适当锻炼。曾小江支付了医疗费147812.32元，宁都县新型农村合作医疗管理局核准补偿46608.70元。曾小江分别在东莞市清溪医院、东莞市中医院、广东省中医院、广州中医药大学第一附属医院、中山一院、广州文明微创医院、赣州市人民医院等地进行门诊治疗，截止至2019年7月24日，共支付门诊医疗费24806.44元。在2015年1月25日至2019年7月29日期间，曾小江自行到广州市、东莞市、赣州市的药店或药房购买药品，合计花费26468.7元。中山一院对门诊病历及加盖有医疗机构收费专用章的医疗费票据的真实性、合法性予以确认，对无病历对应及非医疗机构出具的票据的合法性不予认可，认为治疗胃炎、腰椎间盘突出等症状的部分医药费应予剔除。经核实，有医疗机构出具的医疗费收费凭据及门诊病历相对应的医疗费金额合计12467.34元。另查明，曾小江有19年腰痛病史，时有反复，2008年5月右下肢放射痛加重，并出现右小腿前内侧及足底麻木。2008年9月25日因“腰痛伴右下肢放射痛8月余，加重伴跛行4个月”到广东省中医院住院治疗，西医诊断为：腰椎管狭窄（L2/3，L3/4，L4/5），慢性胃炎，胆囊息肉，直肠息肉；后于2008年9月28日在硬膜外麻醉下行椎间盘突出髓核切除术（L3/4开窗、L4/5双侧开窗髓核摘除神经根管扩大减压术、L5/S1右侧开窗减压神经根探查），于2008年10月15日出院。2011年3月30日，曾小江向广州市越秀区人民法院提起诉讼，请求广东省中医院赔偿如下损失：2008年9月25日至10月15日的医疗费14970元、2009年3月至2011年1月的药费40549元，后续治疗费35945.7元和5796.1元、精神损害赔偿金50000元、残疾赔偿金47341.5元。在该案件审理过程中，广州市越秀区人民法院委托广州市医学会就广东省中医院对曾小江所实施的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗事故、曾小江的损失与广东省中医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定。广州市医学会作出广州医鉴[2011]178号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为未发现广东省中医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为，但存在医疗不足，包括医疗文书书写欠规范和全面，术前、术后与患者的沟通与解释工作不足；术后曾小江症状恢复不理想及后续加重，与其长时间的椎间盘突出、椎管狭窄对神经根的压迫导致局部神经病理改变无法完全逆转等因素有关，与广东省中医院的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。结论为：本医案不构成医疗事故。广州市越秀区人民法院还委托广东恒鑫司法鉴定所对曾小江的伤情进行鉴定。该鉴定所于2012年8月8日作出粤恒【2012】临鉴字第168号《司法鉴定意见书》，分析说明如下：曾小江主要表现有右臀肌萎缩、胸腰椎活动受限，经检测腰部活动度丧失大57％，影像学提示：T11-L5椎体压缩变扁，L1-5椎间隙不同程度变窄、L2/3椎间盘膨出并向后突出，L5椎体向后移，肌电图检查提示右股二头肌、右胫前肌神经性损害、且远距离活动受限，腰椎JOA评分13分；对照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GBl8667-2002）标准5附则，比照本标准4．8．3a）腰椎畸形愈合，腰部活动度丧失50％以上与4．9．1．e）半身式偏身型浅感觉缺失，和附录A4．8VIII级伤残划分依据b）远距离活动受限，综合评定其伤残等级为捌级。广州市越秀区人民法院于2012年12月20日作出（2011）越法民一初字第1366号《民事判决书》，确定广东省中医院承担50%的赔偿责任，赔偿曾小江的损失合计49832.49元。前述款项包括：1.2008年9月25日至2008年10月15日的住院医疗费；2.截止至2012年8月16日的门诊医疗费；3.伤残等级鉴定费；4.按照2011年广东省农村居民人均可支配收入并结合八级伤残程度确定的残疾赔偿金47341.5元；5.精神损害抚慰金10000元。一审判决后，双方当事人均不服提出上诉。2013年5月9日，广州市中级人民法院作出（2013）穗中法民一终字第878号《民事判决书》，判决驳回上诉，维持原判。2016年6月29日，曾小江再次向广州市越秀区人民法院提起诉讼，请求广东省中医院赔偿如下损失：1.2015年6月30日至2015年7月6日、2015年8月5日至2015年10月16日在中山一院住院期间产生的医疗费103768.77元；2.2009年10月15日至2012年8月8日期间的误工费70286元；3.残疾赔偿金137714.13元（按照2012年度城镇居民标准结合八级伤残程度计算的残疾赔偿金161384.88元-按照农村标准获赔的残疾赔偿金23670.75元）。广州市越秀区人民法院作出（2016）粤0104民初9045号《民事判决书》，判决广东省中医院按照50%的承责比例赔偿曾小江在中山一院两次住院期间产生的医疗费，并驳回曾小江的其他诉讼请求。上述判决现已经发生法律效力。在本案审理过程中，经双方当事人同意，该院委托广东中一司法鉴定所进行医疗损害鉴定。该鉴定所于2018年8月30日作出粤中一鉴[2018]临鉴字第1232号《司法鉴定意见书》，分析说明：2015年8月10日行“L2/3、3/4、4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术”，术中出血约1500ml；术后患者自诉右侧下肢不能屈曲，查体右侧髂腰肌及股四头肌肌力Ⅱ级，胫前肌肌力4级；于2015年8月19日行“L2/3、3/4、4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术后血肿探查清除术”，术后患者右侧下肢活动及肌力较前好转；2018年7月30日我所查体示患者右下肢肌肉萎缩明显，双下肢肌力5-，右下肢L4神经根支配区感觉减退，右下肢腱反射轻度减弱，双侧直腿抬高试验（-），踝反射（-），余未见明显异常。综上认为中山一院在对曾小江的诊疗过程中，诊断明确，手术适应征把握恰当，但在第一次手术过程中存在止血不完善、引流不畅致二次手术的过错，其过错与曾小江目前情况存在轻微因果关系，责任参与度为1%-20%。广州市法律援助处为曾小江预付了鉴定费用14980元。曾小江称其已经向广州市法律援助处书面承诺如果本院判决中山一院承担医疗损害鉴定费，则曾小江需将上述鉴定费用返还给广州市法律援助处，广州市法律援助处要求其将该项鉴定费用作为诉讼请求在本案中提出。中山一院主张上述鉴定意见未列明具体依据或指出标准的医疗行为，医疗过错的认定应当将医疗行为与规范要求相对照，以此判断医疗行为是否存在过错，故对鉴定意见不予认可。曾小江则认为其在本案中没有任何过错，中山一院的过错参与度应为100%。对此，广东中一司法鉴定所于2018年11月26日作出《复函》，载明“2015年8月10日行L2/3、L3/4，4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术，术中出血约1500ml；术后患者诉右侧下肢不能屈曲，查体右侧髂腰肌及股四头肌肌力Ⅱ级，胫前肌肌力4级；于2015年8月19日行“后路血肿清除术”，术中探查L2/3/4/5椎间隙，可见L2/3及L3/4开窗内有积血压迫神经根，予以清除积血，清除干净后探查神经根可良好活动，术后第一天患者右侧下肢活动较前明显好转，鉴定意见是根据医方两次手术记录及患者术后病情变化，会鉴专家讨论分析作出，符合实际情况。”中山一院认为《复函》内容没有解答其提出的质疑，由于曾小江自身病情复杂难愈，即使中山一院存在诊疗过错，责任比例仍需要考虑患者原始疾病与损害后果之间的原因力，而生效判决已经判定广东省中医院承担50%的责任，本案的损害后果应当包括在内，中山一院应在此基础上承担相应的责任。曾小江主张广东省中医院实施的医疗行为与中山一院的诊疗行为均造成其身体损伤，但两者的过错行为是相互独立的，中山一院应就其过错行为承担责任。再查明，经本案双方当事人同意，该院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、广东衡正司法鉴定所、深圳市第二人民院法医临床司法鉴定所对曾小江的伤残程度进行鉴定。结果如下：1.南方医科大学司法鉴定中心以曾小江病情较为复杂，无法作出明确的鉴定意见，决定不予受理本案鉴定，作退案处理。2.广东衡正司法鉴定所认为本案超出该所的鉴定能力，不适宜受理本案，作退案处理。3.深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所以曾小江鉴定时不配合，导致该所无法完成鉴定，作退案处理。曾小江自行委托广东岭南法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，鉴定日期为2019年3月26日。该鉴定所适用《人体损伤致残程度分级》于2019年4月8日作出粤岭南司鉴所[2019]临鉴字第223号《司法鉴定意见书》，分析说明认为根据病历资料记载，结合案情及法医学检查所见，曾小江目前遗留的症状和体征符合腰椎间盘突出及椎管狭窄所致；阅片见腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄术后，术后双侧隐窝及椎管轻度狭窄，双侧神经根受压；肌电/诱发电位报告提示：右下肢胫前肌、腓肠肌、髂腰肌呈神经源性损害，考虑右侧腰神经根损害；腰部的神经都是脊髓支配的，腰椎管是腰椎间盘和椎体后方正后方的一个神经群的一个通道，所以椎管狭窄，它是造成这一个神经群的一个整体的一个容积的减小和一个神经群的压迫，还会导致神经群供血不好，导致一系列的症状和体征。鉴定意见为：被鉴定人曾小江因患腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄，导致右侧腰神经根损害，遗留右下肢肌肉萎缩，右下肢肌力4级，鉴定为八级伤残。曾小江支付了鉴定费2730元。中山一院对该鉴定结果不持异议。曾小江主张虽然2012年与2019年的伤残等级鉴定结果均为八级，但是粤恒[2012]临鉴字第168号《司法鉴定意见书》是基于腰部活动度丧失50%以上，腰椎畸形愈合作出的，并没有提及神经根受损，而粤岭南司鉴所[2019]临鉴字第223号《司法鉴定意见书》是基于右侧腰神经根损害，遗留右下肢肌肉萎缩，右下肢肌力4级作出的，据此主张两次鉴定的损害部位不相同。中山一院表示人体下肢的活动度与腰部相关，包括肌力、感觉及神经支配，神经的来源是基于脊柱，故不能将腰部疾病与腿部疾病区分开，曾小江右下肢肌力减退、右下肢肌肉萎缩的情况在首次鉴定前就已经存在，两次鉴定得出的残疾程度均是对其腰部问题引起活动能力障碍的评价，属于同一部位的残疾。上述事实有住院病案首页、入院病历、长期医嘱单、临时医嘱单、康复治疗医嘱单、骨科护理记录单、检验报告粘贴单、放射科影像学诊断报告、骨科手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录、手术记录、病理活体组织检查报告书、手术知情同意书、出院记录、疾病证明书、广东省医疗收费票据、宁都县新型农村合作医疗住院医药费补偿审批表、门诊病历、病程记录、术前总结、肌电图诊断报告、体温表、粤中一鉴[2018]临鉴字第1232号《司法鉴定意见书》、复函、粤恒[2012]临鉴字第168号《司法鉴定意见书》、南方医大司法鉴定中心[2018]临函字第492号、粤衡正鉴函[2019]001号《回复函》、函、粤岭南司鉴所[2019]临鉴字第223号《司法鉴定意见书》、（2011）越法民一初字第1366号《民事判决书》、（2013）穗中法民一终字第878号《民事判决书》、（2016）粤0104民初9045号《民事判决书》、鉴定费发票及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，该院予以采信。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是中山一院是否应当承担医疗损害责任，该院对此分析认定如下：该院根据曾小江的申请，委托广东中一司法鉴定所对中山一院在本案的诊疗行为是否存在过错、是否违反诊疗规范及常规、过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定，该鉴定所作出了粤中一鉴[2018]临鉴字第1232号《司法鉴定意见书》。广东中一司法鉴定所及其指派的鉴定人员具备鉴定的资质，鉴定程序正当，送检材料经过双方当事人的共同确认，故该院认为上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。根据上述鉴定意见书的认定，中山一院在对曾小江的诊疗过程中存在的过错为在第一次手术过程中止血不完善、引流不畅致二次手术。广东中一司法鉴定所据此认定中山一院的责任参与度为1%-20%，除前述过错外，中山一院对曾小江的诊断明确，手术适应征把握恰当。曾小江主张中山一院存在其他医疗过错，责任参与度应为100%，缺乏事实依据，该院不予采纳。对于中山一院提出的辩解意见，该院作以下分析评判：第一，中山一院提出上述鉴定意见书没有明确指出诊疗规范，不能判断诊疗行为是否存在过错，但未提交有效的权威医学典籍以证明其医疗行为符合诊疗常规，或者提交充足证据对鉴定意见进行反驳，应承担举证不能的不利后果。第二，关于第一次手术中是否存在止血不完善的问题。从中山一院两次手术记录及曾小江术后病情变化可知，曾小江在第一次手术过程中出血量较大，术后因积血压迫神经根从而影响右下肢功能正常发挥，由此可见中山一院在第一次手术中未尽到高度注意义务，没有采取合理措施进行有效止血以避免不良后果的发生，止血不完善与血肿的出现之间存在直接因果关系。第三，关于是否存在引流不畅的问题。中山一院在手术过程中实施了放置引流管的操作，目的是将切口下的积血、积液导引至体外，防止术后感染或者影响伤口愈合，故医方应当采取谨慎的预防措施，同时注意护理，保持引流管通畅，保持引流管与伤口接触部位的洁净。本案中，曾小江术后出现血肿且切口肿胀明显，说明中山一院的引流措施不到位，中山一院没有对此予以高度重视，及时完善相关检查以明确病因，致使曾小江需要进行二次手术，存在一定过错。第四，关于曾小江原始疾病对损害后果的影响。曾小江在2015年到中山一院住院治疗前已经有二十余年的腰痛病史，术前诊断为腰椎管狭窄，于2008年在广东省中医院进行过腰椎手术。考虑到曾小江术后症状恢复不理想与其长时间的椎间盘突出、椎管狭窄对神经根的压迫导致局部神经病理改变无法完全逆转有关，中山一院的诊疗过错并非是导致曾小江损伤的主要原因，该过错与曾小江目前情况之间仅存在轻微因果关系，中山一院对此应承担次要责任。综上，中山一院存在第一次手术过程中止血不完善、引流不畅致二次手术的过错，其过错与曾小江的损害后果之间存在因果关系。考虑到中山一院的诊疗行为与曾小江损害后果的关联度，同时参考鉴定意见，该院认定中山一院的过错参与度为10%。本案的医疗损害应由中山一院承担10%的民事责任，由曾小江自负90%的民事责任。对于曾小江的各项损失，该院核定如下：一、医疗费63069.15元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，中山一院未就其主张的需要扣除的医疗费用与曾小江治疗行为之间缺乏必要性、合理性和关联性举证证明，该院不予采信。（一）住院医疗费50601.81元。因（2016）粤0104民初9045号《民事判决书》已经判决广东省中医院按照50%的承责比例赔偿曾小江在中山一院两次住院期间产生的医疗费，故曾小江主张在中山一院第二次住院期间的住院医疗费应当相应地扣减。由此，曾小江在2015年8月5日至2015年10月16日期间支付住院医疗费147812.32元，扣减宁都县新型农村合作医疗管理局核准补偿的46608.70元和广东省中医院已经赔偿的部分，实际产生的住院医疗费损失为50601.81元【147812.32元-46608.70元-（147812.32元-46608.70元）×50%】。（二）门诊医疗费12467.34元。曾小江提交的2015年10月7日至2019年7月24日期间产生的门诊医疗费票据均是医疗机构出具的正规票据，但大部分医疗收费票据没有病历相辅佐，该院无法得知诊疗病因、诊治部位、药品明细等具体信息，进而不能确定这些费用是针对中山一院医疗过失行为造成曾小江损害后果而进行的继续诊疗，故该院仅对有医疗机构出具的医药费收费凭据及门诊病历相对应的医疗费合计12467.34元予以支持。（三）药费0元。曾小江提供的2015年1月25日至2019年7月29日期间自行到药房或药店购买药品的收款收据或购物小票所载明的药品性质、用途均不明确，也无相应病历或诊断证明等诊疗依据予以佐证，中山一院对上述药费票据提出了异议，考虑到曾小江持续到各医院门诊进行过治疗，并直接由医院门诊开药，曾小江还自行购买药品的行为不符合常理，故对于曾小江自行购药所产生的费用26468.7元，该院不予支持。二、住院伙食补助费7700元。曾小江于2015年8月5日至2015年10月16日期间在中山一院住院77天，按照100元/天的标准，住院伙食补助费为7700元（100元/天×77天）。三、住院护理费8640元。考虑到曾小江因伤住院77天，受伤部位位于腰椎，住院期间确需陪护，曾小江请求住院期间护理费8640元，不高于法定标准，该院予以支持。四、交通费500元。虽然曾小江未就交通费提供证据予以证明，但考虑到曾小江受伤必须进行住院治疗和门诊治疗，该院酌定交通费为500元，曾小江请求数额过高部分，该院不予支持。五、营养费300元。考虑到曾小江的受伤部位、住院天数及康复情况等因素，医嘱载明多吃含钙高食物，该院酌定营养费数额为300元，曾小江请求数额过高部分，该院不予支持。六、残疾赔偿金0元。（一）两次伤残等级鉴定是否针对同一身体部位。该院认为，粤恒【2012】临鉴字第168号《司法鉴定意见书》与粤岭南司鉴所[2019]临鉴字第223号《司法鉴定意见书》均有提及右胫前肌神经性损害，分析说明的内容表明曾小江目前的症状及体征源于腰椎间盘突出及椎管狭窄，临床表现为右下肢肌肉萎缩、远距离活动受限等，即下肢功能障碍与腰椎疾病具有关联性。正如粤岭南司鉴所[2019]临鉴字第223号《司法鉴定意见书》所述，腰部的神经是由脊髓支配的，腰椎管是腰椎间盘和椎体正后方的神经群的通道，椎管狭窄是造成神经群整体容积减小和神经群压迫，还会导致神经群供血不好，导致一系列的症状和体征。由此，两次鉴定实际上均考虑到椎管狭窄导致腰部神经受损从而影响右侧肢体活动，鉴定结论均是对曾小江因腰椎疾病引起活动功能障碍的评价，所评定的伤残等级均是针对同一部位。（二）中山一院是否应当支付残疾赔偿金。残疾赔偿金是对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力而导致收入减少或者丧失生活来源的物质损害赔偿。（2011）越法民一初字第1366号《民事判决书》已经根据粤恒【2012】临鉴字第168号《司法鉴定意见书》对曾小江提出的残疾赔偿金项请求作出实体处理并予以支持。本案中，曾小江自行委托的伤残等级鉴定结果为八级伤残，相较于粤恒【2012】临鉴字第168号《司法鉴定意见书》的残疾等级没有加重，故曾小江再次主张残疾赔偿金，缺乏事实和法律依据，该院不予支持。七、医疗损害鉴定费14980元。虽然鉴定费用由广州市法律援助处预付，但该预付行为是基于法律援助决定，为避免当事人诉累，本案对医疗损害鉴定费一并处理。至于曾小江按责任比例获得鉴定费后如何返还给广州市法律援助处，属于另一法律关系，由各方当事人另行解决。八、伤残等级鉴定费0元。该院经双方当事人同意委托深圳市第二人民院法医临床司法鉴定所对曾小江的伤残等级进行鉴定，因曾小江不配合鉴定导致鉴定不能，由此产生的法律后果应由曾小江承担。因此，对于曾小江单方委托广东岭南法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定而产生的鉴定费用2730元，应由曾小江自行承担。综上，上述损失合计为95189.15元。根据前述责任分担原则，该款项的10%为9518.92元。虽然曾小江未因此次损害导致伤残等级加重，但是由于中山一院的过错致使曾小江需要进行二次手术，必然对其造成一定程度上的精神痛苦，结合本案损害后果和双方过错程度，该院酌情支持精神损害抚慰金2000元。由此，中山一院应向曾小江支付赔偿款共计11518.92元（9518.92元+2000元）。据此，一审法院作出如下判决：一、中山一院于该判决发生法律效力之日起十日内一次性向曾小江支付医疗费、住院伙食补助费、住院护理费、交通费、医疗损害鉴定费、精神损害抚慰金合计11518.92元；二、驳回曾小江的其他诉讼请求。案件受理费2970元，由曾小江负担2900.75元，中山一院负担69.25元。本院二审期间，曾小江提交了以下证据：1.猴头菌提取物颗粒说明书、腰疼片说明书、安胃疡胶囊说明书、根痛平说明书、藤黄健骨丸说明书、金天格说明书、活血止痛软胶囊说明书，拟证明上述药物对于曾小江的术后腰骨位置的康复是相关的，是对症的。2.肌电图诱发电位检查报告单，拟证明曾小江二次手术后，下肢近端神经根遭受到损害。中山一院质证称：对证据一的真实性、合法性没有异议，从药物说明书来看，这六个药物均属于中成药。功能主治包括补肾、活血、补中益气、增强机体免疫力、活血通络，其中安胃疡、猴头菌明确是治疗胃病的药，曾小江在起诉我方以前，已经两次起诉了广东省中医院。已经清楚了使用药物需要经过医生的就诊，提供相应的票据，提供医疗专用收据以及病历以后，才符合法律的规定。曾小江一边在多家医院就诊，一边自行购买药物，所购买药物的用途是谁用均不清楚，这种做法既不符合常理，也不符合人损关于医疗费的相关规定，依法应不予支持。对证据二的真实性、合法性由法院核对原件无误以后我方没有异议，从该肌电图的报告来看，曾小江是左右胫神经，左右腓浅神经，左右腓常神经，左右腓总神经，均没有见到明显的异常，提示患者的病情与以前相比是有明显好转的，且曾小江的残疾等级没有加重。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，关于责任比例。在曾小江、中山一院一致同意下，一审法院依法委托广东中一司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，双方未提出相反证据推翻该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，故本院对《司法鉴定意见书》予以采纳。《司法鉴定意见书》认为中山一院在对曾小江的诊疗过程中，诊断明确，手术适应征把握恰当，但在第一次手术过程中存在止血不完善、引流不畅致二次手术的过错，其过错与曾小江目前情况存在轻微因果关系，责任参与度为1%-20%。根据上述鉴定意见以及结合本案的具体情况，一审酌情确定中山一院在本案中承担10％的赔偿责任并无不当，曾小江上诉要求中山一院承担50%的责任没有依据，本院不予支持。关于各项费用的认定：1.医疗费。首先，对于门诊医疗费。曾小江提交的2015年10月7日至2019年7月24日期间产生的门诊医疗费票据，大部分没有病历相佐证，无法得知诊疗病因、诊治部位、药品明细等具体信息，无法确定这些费用是针对中山一院医疗过失行为造成曾小江损害后果而进行的继续诊疗，故一审仅对有医疗机构出具的医药费收费凭据及门诊病历相对应的医疗费合计12467.34元予以支持并无不当，本院予以维持。其次，关于曾小江主张的2015年1月25日至2019年7月29日期间自行到药房或药店购买药品的费用。上述期间，曾小江持续到各医院门诊治疗，并直接由医院门诊开药，曾小江未提供相应病历或诊断证明佐证需在药店自行购买药品，故对于曾小江自行购药所产生的费用，本院不予支持。2.残疾赔偿金。粤恒【2012】临鉴字第168号《司法鉴定意见书》认定曾小江的伤残等级为八级，（2011）越法民一初字第1366号《民事判决书》已经根据上述鉴定意见对曾小江提出的残疾赔偿金项请求作出实体处理并予以支持。本案中，曾小江自行委托的伤残等级鉴定结果为八级伤残，相较于粤恒【2012】临鉴字第168号《司法鉴定意见书》的残疾等级没有加重。正如一审判决所分析的，根据两份《司法鉴定意见书》的分析，两份鉴定意见书均有提及右胫前肌神经性损害，说明曾小江目前的症状及体征源于腰椎间盘突出及椎管狭窄，临床表现为右下肢肌肉萎缩、远距离活动受限等，即下肢功能障碍与腰椎疾病具有关联性。两次鉴定均考虑到椎管狭窄导致腰部神经受损从而影响右侧肢体活动，鉴定结论均是对曾小江因腰椎疾病引起活动功能障碍的评价，所评定的伤残等级是针对同一部位。故曾小江再次主张残疾赔偿金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。3.交通费和营养费，曾小江未就其主张的交通费3000元和营养费1500元提供证据予以证明，一审根据曾小江住院治疗和门诊治疗的情况，受伤部位、住院天数及康复情况等因素，酌情确定交通费和营养费分别为500元和300元，并无明显不当，本院予以维持。4、伤残等级鉴定费。一审法院经双方当事人同意委托深圳市第二人民院法医临床司法鉴定所对曾小江的伤残等级进行鉴定，后因曾小江不配合鉴定导致鉴定不能，由此产生的法律后果应由曾小江承担。曾小江单方委托广东岭南法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定，且鉴定的伤残等级与粤恒【2012】临鉴字第168号《司法鉴定意见书》的残疾等级一样，没有加重，故而产生的鉴定费用应由曾小江自行承担。关于医疗损害鉴定费的承担比例。一审按照上述认定的中山一院应承担的责任比例，确定由中山一院承担的数额并无不当，本院予以维持。曾小江要求中山一院全部承担没有依据，本院不予支持。一审法院根据双方当事人的诉辩，提交的证据对本案事实进行了认定，并依法作出一审判决，理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，曾小江既未有新的事实与理由，其提交的证据也不足以证实其主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，对曾小江的上诉请求，不予支持。综上所述，曾小江的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1169元，由上诉人曾小江负担（经本院院长批准，予以免交）。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  年 亚审判员  乔 营二〇二〇年一月十四日书记员  朱鹏程李书琪