广东省中山市第一人民法院行 政 判 决 书（2019）粤2071行初1426号原告：黄玉池，女，1969年6月25日出生，汉族，住广东省中山市石岐区，委托代理人：刘美珊，广东威格信律师事务所律师。被告：中山市社会保险基金管理局，住所地广东省中山市东区中山三路26号，统一社会信用代码12442000457266386T。法定代表人：张锦宁，局长。委托代理人：谢咏晖，该局工作人员。委托代理人：谭燕婷，广东登鼎律师事务所律师。第三人：中山市乐沛儿双语幼儿园，住所地广东省中山市石岐区东华路13号，统一社会信用代码524420000524893033。法定代表人：卓耀武。原告黄玉池不服被告中山市社会保险基金管理局（以下简称市社保基金局）社保基金行政决定，于2019年7月25日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，依法向被告市社保基金局送达了起诉状副本及应诉通知书。因中山市乐沛儿双语幼儿园（以下简称乐沛儿幼儿园）与本案被诉行政行为有利害关系，本院依法追加其为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2019年11月13日公开开庭审理了本案。原告黄玉池及其委托代理人刘美珊，被告市社保基金局的委托代理人谢咏晖、谭燕婷到庭参加诉讼，第三人乐沛儿幼儿园经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告市社保基金局于2019年4月12日作出中社保工伤不字[2019]13号工伤保险待遇处理决定书（以下简称13号处理决定书），决定工伤保险基金不予支付黄玉池2018年5月12日至2018年11月5日的医疗费3896.58元。原告黄玉池诉称，其系第三人乐沛儿幼儿园员工，第三人依法为其缴纳了社会保险。2017年9月5日上午11时5分，原告在第三人处工作中摔倒导致右脚及胸部受伤，后被认定为工伤。虽然原告于2018年3月15经中山市劳动能力鉴定委员会（以下简称劳动能力鉴委会）鉴定为十级伤残，但原告自受工伤后一直按医嘱在中山市人民医院看病治疗右脚病情至2018年12月29日，并有相关的病历和医嘱为证。因第三人已经依法为原告缴纳了社会保险，故原告因治疗本次工伤病情的医疗费依法应该由被告支付，但是被告却作出涉案工伤保险待遇处理决定书，决定不予支付原告的门诊工伤医疗费3896.58元，侵犯了原告的合法权益，明显违法。为此，特向法院起诉，请求判令：1.撤销被告市社保基金局于2019年4月12日作出的13号处理决定书；2.责令被告市社保基金局对原告提出的工伤保险待遇申请重新作出处理；3.判令本案诉讼费用由被告承担。被告市社保基金局辩称，一、根据《中华人民共和国社会保险法》第八条及《广东省工伤保险条例》第五条的规定，作为我市社会保险经办部门，我局具有作出工伤保险待遇处理决定的法定职责。二、我局作出的13号处理决定书查明事实清楚、适用法律正确。经查，原告黄玉池被依法认定为工伤及评定为十级伤残后，劳动能力鉴委会于2018年7月14日作出中劳鉴确[2018]02034号劳动能力确认书，确认其医疗期为2018年2月12日至2018年5月7日，后原告未经劳动能力鉴委会确认需要继续治疗，于2018年5月12日于2018年11月5日在中山市人民医院就诊，于此期间发生医疗费共计3896.58元，但原告在申请涉案工伤待遇时，并未向我局提交劳动能力鉴委会批准其2018年5月12日至2018年11月5日继续治疗期间的材料，因此，根据《工伤保险条例》第三十三条第二款及《广东省工伤保险条例》第二十六第二款的规定，我局依法作出13号处理决定书，事实清楚，适用法律正确。三、程序合法。原告于2019年2月19日向我局提出工伤保险待遇申请，我局于2019年4月12日作出13号处理决定书，于2019年4月19日向原告送达，于同年5月22日向第三人送达，符合行政机关办事程序规定。综上，我局作出的13号处理决定书事实清楚、证据充分、适用法律正确、程序合法，请求法院予以维持。第三人乐沛儿幼儿园未到庭陈述诉讼意见。经审理查明，原告黄玉池原为第三人乐沛儿幼儿园员工，在职期间，乐沛儿幼儿园依法为黄玉池缴纳了社会保险。2017年9月5日上午11时5分，黄玉池在乐沛儿幼儿园小一班搬床时摔倒，导致右脚及胸部受伤。事故发生后，黄玉池被送往中山市人民医院治疗，经该医院诊断为右足跖骨及内侧楔骨骨折，右胸部挫伤。后乐沛儿幼儿园向中山市人力资源和社会保障局申请对黄玉池所受到的事故伤害作出工伤认定。2017年10月12日，中山市人力资源和社会保障局认定黄玉池于2017年9月5日上午11时5分在幼儿园小一班受到的事故伤害为工伤。2018年3月15日,劳动能力鉴委会作出中劳鉴[2018]01136号劳动能力鉴定书，鉴定黄玉池的伤残等级为十级。2018年4月19日、2018年6月22日，劳动能力鉴委会先后作出中劳鉴通［2018］00065号通知书和中劳鉴通［2018］00101号通知书，均认为黄玉池继续治疗依据不足，对其申请医疗终结期不予确认。2018年7月4日,劳动能力鉴委会作出中劳鉴确[2018]02034号劳动能力确认书,确认黄玉池的医疗期为2018年2月12日至2018年5月7日。2019年5月6日，黄玉池再次向劳动能力鉴委会申请医疗终结期，该会于2019年5月27日作出中劳鉴通［2019］0061号通知书，认为黄玉池继续治疗依据不足，对其申请医疗终结期不予确认。2019年2月19日，黄玉池向被告市社保基金局请求支付在中山市人民医院、中山市中医院2018年5月12日至2018年11月5日期间的门诊医疗费3896.58元，并提交了工伤保险待遇申请表、认定工伤决定书、劳动能力鉴定书、工伤医疗费用汇总表、中山市人民医院和中山市中医院的医疗费发票复印件（22张）、门诊病人费用明细清单及门诊病历复印件、中山市人民医院疾病诊断证明书复印件、中山市人民医院MRI影像报告单复印件、工伤职工银行账户复印件、身份证复印件等材料。市社保基金局经审核，于2019年4月12日作出13号处理决定书，决定工伤保险基金不予支付黄玉池2018年5月12日至2018年11月5日的医疗费3896.58元，并于2019年4月19日、5月22日分别送达给黄玉池、乐沛儿幼儿园。黄玉池不服，诉至本院，提出前述诉讼请求。庭审中，黄玉池确认其受伤后没有住院，一直只是门诊治疗，并已向市社保基金局报销了2018年2月12到2018年5月7日期间的医疗费，于2018年12月已经治疗终结；虽然当时受伤后经医院诊断为右足跖骨及内侧楔骨骨折，但该患处后来影响了右脚膝关节有积液并水肿，导致疼痛、难以行走，所以在2018年5月12日至2018年11月5日期间仍需门诊治疗。被告市社保基金局则认为，根据黄玉池提供的上述期间中山市人民医院、中山市中医院出具的部分疾病证明书，载明其治疗的是右膝关节炎、跟腱炎等病患，故该局认为黄玉池所申请支付的医疗费用并非治疗其工伤。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（五）项的规定，市社保基金局负有核定本行政区域内的工伤保险待遇的职权与职责。根据《工伤保险条例》第三十三条第二款“……工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。”和《广东省工伤保险条例》（2011年9月29日第二次修订）第二十六条第二款“工伤职工鉴定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在鉴定伤残等级后仍需治疗的，经劳动能力鉴定委员会批准，……五级至十级伤残，享受工伤医疗和停工留薪期待遇。”的规定，本案中，首先，黄玉池于2018年3月15日被评定为十级伤残，劳动能力鉴委会仅确认黄玉池评残后的继续医疗期为2018年2月12日至2018年5月7日，而黄玉池主张其于2018年5月12日至2018年11月5日期间仍需继续治疗工伤，但一直未经劳动能力鉴委会批准,不符合上述规定。其次，黄玉池庭审中明确其已于2018年12月治疗终结，但其又于2019年5月6日向劳动能力鉴委会申请医疗终结期，亦于理不符。再次，黄玉池并未提供证据证明其于2018年5月12日至2018年11月5日期间所治疗的病患与其因工受伤存在直接的因果关系或者是治疗由工伤引起的并发症且经有关部门确认。因此，市社保基金局作出13号处理决定书决定认为黄玉池在2018年5月12日至2018年11月5日期间的医疗费用不应由工伤保险基金支付，并无不当。另外，需要指出的是，虽然13号处理决定书查明事实部分载明“再查，黄玉池……于2018年5月12日至2018年11月5日在中山市人民医院就诊，一共发生医疗费用3896.58元……”与本院查明事实不符（实际上应包括中山市人民医院和中山市中医院的医疗费用），但仅属于行政程序中作出具体行政行为事实认定方面存在的瑕疵，并不影响结论的定性。综上所述，黄玉池要求撤销市社保基金局作出的13号处理决定书并责令市社保基金局重新作出处理的诉讼请求，理据不充分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告黄玉池的诉讼请求。案件受理费50元，由原告黄玉池负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  朱婉芬人民陪审员  邓杏妹人民陪审员  陈晓莹二〇二〇年一月十四日书 记 员  李桦诗程慕桦