河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫01民终24108号上诉人（原审原告）：李建立，男，1963年2月24日出生，汉族，住河南省南乐县。委托诉讼代理人：刘轩、赵蒙，河南亚太人律师事务所律师。上诉人（原审被告）：恒大人寿保险有限公司河南分公司。负责人：周卫国，该公司总经理。委托诉讼代理人：裴修峰、陈召，该公司工作人员。上诉人李建立与上诉人恒大人寿保险有限公司河南分公司（以下简称恒大人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初26376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人李建立的委托诉讼代理人刘轩，上诉人恒大人寿河南分公司的委托诉讼代理人裴修峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李建立上诉请求：改判恒大人寿河南分公司支付李建立通过医保报销部分的医疗费33919.51元。事实和理由：一审法院先认定恒大人寿河南分公司未就免责条款作详尽说明，但在恒大人寿河南分公司未能举证证明其厘定保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费的情况下仅支持李建立实际支出的医疗费用，认定事实相互矛盾，适用法律错误，违反保险法司法解释（三）第十八条规定。恒大人寿河南分公司辩称，1.恒大人寿河南分公司已就涉案保险合同免责条款履行提示说明义务，在该保险合同依法解除前，合同免责条款有效。2.恒大人寿河南分公司在厘定恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险产品保险费率时已将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除，并向原保监会进行备案。恒大人寿河南分公司在厘定恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险产品费率时已对有无社保进行区分，将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。故一审扣减李建立通过社保等途径取得的赔偿金额并无不妥。恒大人寿河南分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李建立的全部诉讼请求。事实和理由：1.一审对恒大人寿河南分公司解除涉案保险合同行为认定无效明显错误，违反保险法第十六条规定。恒大人寿河南分公司依法询问，投保人李清清故意不履行告知义务，解除合同合理合法。2.恒大人寿河南分公司已就涉案保险合同免责条款履行提示说明义务，在该保险合同依法解除前，合同免责条款有效。投保过程中，恒大人寿河南分公司销售人员已按照法律和司法解释规定向投保人李清清提供了投保险种的保险条款等相关投保文件，也对保险条款中的免责条款做了明确提示说明。在2017年12月5日恒大人寿河南分公司电话回访中，李清清确认了解了投保提示、保险合同中保险责任和责任免除内容，确认签署了投保单和投保提示书，收到保险合同条款。一审错误理解保险法律规定，错误增加保险公司的说明义务。3.涉案保险合同如未解除，则恒大人寿河南分公司所承担的责任也应以保险合同约定为限。合同约定恒大人寿河南分公司有1万元的免赔额，应在李建立实际支出费用中予以扣减。李建立辩称，1.投保人及被保险人在收到装订成册的保险合同前从未见过投保单，也未有在电子投保单上勾选健康询问事项及签名，投保人及被保险人针对恒大人寿河南分公司未询问事项没有主动告知义务，且被保险人投保前各项身体检查指标均正常，故一审判决解除涉案保险合同无效适用法律正确，应予维持。一审庭审中恒大人寿河南分公司虽辩称针对投保单询问事项和保险条款内容逐一对投保人进行解释，但却未能提供解释询问过程的同步录音录像资料以证明自己的主张，对此应承担举证不能的后果。电话回访中投保人及被保险人回答只能视作是对订立保险合同的确认，不能据此认定恒大人寿河南分公司销售人员在投保时对投保单涉及的健康询问事项进行询问、解释、说明及电子投保单签名系投保人及被保险人签署等。被保险人在投保前于河南省军区医院对身体进行全身检查，检查结果显示身体各项指标均正常，故投保人及被保险人根本不可能在恒大人寿河南分公司就健康事项询问时故意隐瞒或者重大过失不如实告知情形。2.涉案保险投保系投保人李清清朋友直接给办的，投保人及被保险人根本未见到过投保单，不可能在投保单上签字，不知道投保单第五部分“声明授权与签名”的内容，该部分内容并不能免除保险人在保险合同订立时的提示及明确说明义务，故一审认定保险人未向李建立及投保人履行提示及明确说明义务适用法律正确，保险人应赔付全部医疗费用。涉案医疗保险免赔金额未加黑加粗进行提示，未尽到说明义务。李建立向一审法院起诉请求：一、确认恒大人寿河南分公司解除与李建立签订的编号为228606000012253688号保险合同无效；二、判决恒大人寿河南分公司支付李建立住院医疗保险金61490.59元。一审法院认定事实：一、2017年11月29日，李清清作为投保人，李建立作为被保险人，与恒大人寿河南分公司签订电子《个人保险投保单》一份，××保险(钻石版)，保险金额80000元，保险期间终身；恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险，保险金额500000元，保险期间1年；恒大附加恒顺意外伤害医疗保险，保险金额10000元，保险期间1年。保险合同生效日期2017年11月30日。××保险(钻石版)条款显示：从本合同生效日起90日内(含第90日)或最后复效日起90日内(含第90日)被保险人初次发生(见释义10.5)并经医院(见释义10.6)确诊患本合同所界定的100种重大疾病(见释义10.7)中的任何一种，本公司将无息全额退还已交的保险费，本合同终止。从本合同生效日起90日后或最后复效日起日后，如果被保险人初次发生并经医院确诊患本合同所界定的100种重大疾病中的任何一种，××保险金，本合同终止。其中100种重大疾病包含：××：××变(至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上)。冠状动脉主要血管指左冠状动脉主干、前降支、左旋支及右冠状动脉。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。《恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险条款》约定：在本附加合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任:一般医疗保险金：住院医疗保险金、若被保险人因意外伤害或于等特期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本附加合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人需个人支付(见释义8.7)的合理且必要的住院医疗费用(见释义8.8)以及住院前后门诊急诊费用(见释义8.9)，按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金。医疗保险金的计算方法:医疗保险金＝(保险期间内累计个人支付的合理且必要的医疗费用-免赔额)×给付比例。每一保险期间内，免赔额按照下列情形计算：若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿大于等于人民币1万元，则免赔额为从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿之和。若被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险统筹结算的，医疗保险金的给付比例为100％。合同签订后，投保人依约向恒大人寿河南分公司缴纳了保险费。二、2019年5月7日，李建立因阵发性心前区疼痛1年，加重一周在南乐县人民医院住院治疗，至2019年5月9日出院，住院合计2天，住院费为1777.96元，扣除报销金额910.40元，李建立实际支付867.56元，出院诊断为：××、不稳定心绞痛、心功能II级（NYHA分级）；心律失常、室性期前收缩。2019年5月10日，李建立至阜外华中心血管病医院住院治疗，至2019年5月19日出院，住院合计9天，住院费为58913.12元,扣除医保统筹支付的27136.63元及其他医保支付的5072.97元外，李建立实际支付26703.52元，出院诊断为:心律失常、频发室早、冠状动脉粥样硬化性。以上李建立实际合计支付住院费为27571.08元。三、李建立出院后，向恒大人寿河南分公司报案申请理赔，2019年8月1日，恒大人寿河南分公司作出《理赔决定通知书》，主要内容为：被保险人李建立,理赔结论：不承担保险责任，解除保险合同228606000012253688，退还保险费13137.1元。本公司做出上述处理决定的依据是：投保前未履行如实告知义务。具体理由：《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定。现李建立为请求恒大人寿河南分公司依据保险合同进行理赔，遂诉至法院。四、庭审中，恒大人寿河南分公司提交的2017年11月29日电子《个人保险投保单》保险公司询问事项显示：您过去是否有患有、曾被怀疑患有或因以下疾病症候而接受治疗：“C、××：如高血压、××、心肌梗赛、××、××、风湿热、主动脉瘤、××、心律失常、传导阻滞、心包炎、××、××？”投保人李清清与被保险人李建立的选项均为否。恒大人寿河南分公司提交的李建立2017年2月7日的CT诊断报告单显示：影像表现降主动脉硬化。2019年5月1日在南乐第二人民医院入院记录中既往史显示：××”3年余。恒大人寿河南分公司另提交录音回访记录。李建立对此均有异议，陈述投保时未有人员询问李建立健康状况，李建立亦未看到投保单及保险合同。一审法院认为，投保人李清清与恒大人寿河南分公司2017年11月29日签订的保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。投保人李清清依约向恒大人寿河南分公司交纳了保险费，在保险期间被保险人李建立因病住院治疗，扣除报销及医保支付的费用外，李建立实际支出住院费27571.08元。恒大人寿河南分公司抗辩李建立未尽如实告知义务，并解除保险合同，依据恒大人寿河南分公司提交的证据显示：2017年2月7日李建立仅被检查出降主动脉硬化，××，且2019年5月1日李建立的既往史显示××3年余，但恒大人寿河南分公司并未举证证明李建立××已经达到××的程度，恒大人寿河南分公司的回访录音不能证明就免责条款内容向李建立及投保人作了详尽说明义务，恒大人寿河南分公司抗辩证据不力，不予支持。李建立实际支出住院费27571.08元，恒大人寿河南分公司应当及时赔付。李建立诉讼请求过高部分，证据不力，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、恒大人寿保险有限公司河南分公司2019年8月1日作出的解除编号为228606000012253688号保险合同行为无效。二、恒大人寿保险有限公司河南分公司应当于判决生效后十日内支付李建立医疗保险金27571.08元。三、驳回李建立其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取669元，由恒大人寿保险有限公司河南分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据。本院组织当事人进行了质证。二审经审理查明的事实与一审一致。另查明，涉案保险合同对“个人支付”释义为：不包括社会基本医疗保险支付部分，但社保卡个人账户部分支出视为个人支付。社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。本院认为，1.涉案保险合同系各方真实意思表示，合法有效。李建立申请理赔时，恒大人寿河南分公司以李建立投保前未尽如实告知义务，不予理赔并解除保险合同。但依据恒大人寿河南分公司提交的证据看，李建立的病情并不符合保险合同约定的100种严重疾病可以解除合同的情形，故恒大人寿河南分公司解除涉案保险合同的行为无效。2.关于李建立的上诉请求是否应该支持问题。涉案保险合同对医疗保险金的计算方法约定的很明确，即（保险期间内累计个人支付的合理且必要的医疗费用-免赔额)×给付比例。保险合同对个人支付也进行了明确的释义。从约定看，通过社会基本医疗保险报销的部分应在保险赔偿数额中扣除。3.本案是否有1万元免赔额问题。根据保险合同对免赔额的约定和本案的实际情况，对是否有1万元的免赔额理解存在歧义，应作出对合同提供者恒大人寿河南分公司不利的解释。恒大人寿河南分公司也未提供证据证明涉案保险合同订立时对该条款已经向投保人或被保险人进行了提示说明，故1万元免赔额没有依据支持。综上，李建立、恒大人寿保险有限公司河南分公司的上诉请求均不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。李建立缴纳的二审案件受理费648元，由李建立负担。恒大人寿保险有限公司河南分公司缴纳的二审案件受理费1338元，由恒大人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郑志军审判员  马 莉审判员  杨彦浩二〇二〇年一月六日书记员  王 蕊