四川省兴文县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1528民初1766号 原告：吴世容，女，汉族，生于1970年1月21日，四川省兴文县人，住兴文县。 委托诉讼代理人：王林，四川石海律师事务所律师。 被告：利宝保险有限公司广东分公司，营业场所：广州市海珠区暄悦东街23号自编B2栋08层自编08、自编09、自编10，统一社会信用代码：91440101585686182P。 负责人：徐强，职务：总经理。 委托诉讼代理人：黄镇东，四川丰宜律师事务所律师。 第三人：王林，男，汉族，生于1991年9月22日，四川省兴文县人，住四川省宜宾市翠屏区。 原告吴世容诉被告利宝保险有限公司广东分公司（下简称利宝保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月6日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。审理过程中，依法追加原告的儿子王林（本案原告委托代理人、保险投保人）为本案第三人。原告吴世容的委托诉讼代理人王林、被告的委托诉讼代理人黄镇东、第三人王林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保险合同约定支付原告保险金205626.84元（含残疾保障金200000元、医疗费4026.84元、住院津贴1600元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告之子王林于2018年12月27日在被告处投保个人意外伤害保险一份，约定保障项目包括意外身故及伤残保障保险金20万元、意外伤害医疗费用20000元、意外伤害住院津贴50元/天，意外保障部分由被保险人、被保险人的父母共同分享，保险期限自2018年12月28日至2019年12月27日。原告于2019年5月8日在家做家务时不慎扭伤右腿，于5月8日进入兴文雄品中医院住院治疗6天，后好转出院。2019年5月21日，原告在你自家后山行走时不慎摔倒，致使右膝与左踝关节受伤，伤后送医院住院治疗10天，现好转出院，经医院诊断，原告右膝关节半月板损伤，右膝关节积液等。2019年8月23日，原告的伤情经四川中正司法鉴定所鉴定为十级伤残。原告的伤情符合保险赔偿标准，被告应当按照保险单载明的金额赔付原告。原告诉至来院请求判如所请。 被告辩称：原告所受伤可能不是意外，而是在以前就已经存在的伤情，未提供充分的证据证明受伤的原因，被告不认可其残疾赔偿金；医疗费、住院津贴根据被告的相关条款载明每一级10%的标准进行赔付。 根据原、被告提供证据以及庭审中的陈述，可以认定本案事实： 原告吴世容与第三人王林系母子关系。原告之子王林于2018年12月27日在被告处投保个人意外伤害保险一份，约定意外保障项目包括意外身故及伤残保障保险金200000元、意外伤害医疗费用20000元、意外伤害住院津贴50元/天。特别约定第2条：“本保险计划的意外保障部分（包括意外身故及伤残保障、驾乘时意外身故及伤残保障、意外伤害医疗费用、驾乘时意外伤害医疗费用、意外伤害住院津贴及驾乘时意外伤害住院津贴）由被保险人、被保险人的配偶、被保险人的子女、被保险人的父母共同分享。配偶、子女、父母以保险合同成立时法律上认可的关系来确定其身份。出险时年龄达到50周岁（含）的人员，意外伤害身故/残疾保额减半，每人每次意外医疗费用绝对免赔额为100元，扣除免赔额后的医疗费用根据相关保单的约定按照50%的比例予以赔付。出险时，年龄未达到50周岁的人员，每人每次意外医疗费用绝对免赔额为100元，扣除免赔额后的医疗费用根据相关保单的约定按照100%的比例予以赔付。”保险期限自2018年12月28日0时至2019年12月27日23时59分59秒。原告于2019年5月8日受伤进入兴文雄品中医医院，经诊断为右膝关节退行性变、右膝关节半月板损伤、右膝关节腔积液、白细胞增高（感染？），住院治疗6天后好转出院，花费医疗费1518.33元，其中个人承担426.16元。2019年5月22日，原告右膝与左踝关节伤痛被送兴文雄品中医医院，经医院诊断，原告右膝关节半月板损伤，右膝关节积液、右膝关节退行性变、左踝关节痛等。住院治疗10天，好转出院，花费医疗费1929.87元，其中个人承担578.64元。2019年8月23日，原告的伤情经四川中正司法鉴定所鉴定为十级伤残。原告起诉后，被告对原告的伤残等级等提出异议，申请重新鉴定。2019年11月14日，四川金沙司法鉴定所出具鉴定意见：1、吴世容因外伤致右膝关节功能部分丧失，其伤残程度依照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定为十级伤残。2、被鉴定人吴世容的右膝关节的功能障碍是由外伤造成，与右膝关节退行性变没有关系。 以上事实，有原告提供的保单、亲属关系证明、户口簿、住院病历、出入院证明书、医疗费发票及结算单，司法鉴定意见书以及原、被告庭审中的陈述为凭。 本院认为：投保人王林在被告处投保了个人意外伤害保险，原告作为投保人的母亲，依照保险合同约定享有该保险项目，原告享有保险理赔的请求权。原告在保险期内发生保险事故，致十级伤残，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告向被告主张赔付保险金，本院予以支持。1、关于原告的意外伤害保险金赔付。被告提交的投保程序的公证书出具时间系2019年10月11日，只能证明第三人王林投保九个月之后的系统操作流程，且不能证明保险人向本案投保人尽到对按比例赔付的相关条款进行提示、说明的义务。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，应当由被告承担举证不能的不利后果。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”之规定，被告在保险条款中规定了相应情形下保险人按比例赔付的内容，故该部分内容条款系免责条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人应当履行交付格式条款、充分提示、明确说明的义务。被告并未提供有效的证据证明其向投保人对按比例赔付的相关条款尽到提示、说明义务。原告伤残构成十级，本院支持保单载明的约定由被告赔付对应残疾保险金为200000元。2、原告意外住院之时49岁，按照保单载明的约定，被告在原告遭受意外事故医疗费100元以外按100%予以赔付。原告两次住院治伤，除医保报销后，原告自行承担的医疗费共计1004.8元，扣除两次绝对免赔的200元后，被告应当赔付804.8元。3、原告两次住院16天，未超过180天的上限，按照保单约定的50元/天的住院津贴计算，被告应当支付原告住院津贴800元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告利宝保险有限公司广东分公司于本判决生效之日起五日内支付原告吴世容意外伤害保险赔偿金200000元、医疗费804.8元、住院津贴800元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2192元，由被告利宝保险有限公司广东分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜宾市中级人民法院。 审判员  罗安涛 二〇二〇年一月六日 书记员  高赫洲