河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终37号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司周口市中心支公司，营业地：周口市八一路中段（外贸大厦）。主要负责人：郭广胜，总经理。委托诉讼代理人：赵明明，该公司员工。委托诉讼代理人：宋散，河南汇纳律师事务所律师。上诉人（原审被告）：刘海刚，男，1974年9月11日生，汉族，住沈丘县。委托诉讼代理人：刘晓亮，河南裕恒律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司周口市中心支公司（以下简称：太平人寿周口支公司）因与被上诉人刘海刚人身保险合同纠纷一案，不服沈丘县人民法院（2019）豫1624民初5292号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平人寿周口支公司委托诉讼代理人宋散，被上诉人刘海刚委托诉讼代理人刘晓亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿周口支公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销原审判决，发回重审或依法改判，不服数额为41,300元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人不服河南省沈丘县人民法院作出的（2019）豫1624民初5292号民事判决，现依法提起上诉。理由如下：一、原审法院依据被上诉人的单方鉴定文书认定被上诉人构成九级伤残是错误的，上诉人不应承担赔偿责任。原审法院在本院认为部分，称“原告刘海刚受到意外伤害后，找到保险代理人吕永，按照吕永的要求进行了鉴定，并向被告提交了鉴定结论”。该内容为被上诉人庭审的单方陈述，并没有相应证据可以佐证，同时上诉人也不认可该内容。被上诉人在原审诉讼中提交的鉴定报告文书中，显示委托人是刘海刚，被鉴定人为刘海刚，无法证明是在保险代理人吕永的要求下进行鉴定。且被上诉人九级伤残的鉴定结果是依据的《人体损伤致残程度分级》之规定，并非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》，被上诉人应当对此承担举证不能的责任，上诉人不应承担赔偿责任。二、原审诉讼中，鉴定机构并未履行通知上诉人缴纳鉴定费的义务。原审法院认定“上诉人申请重新鉴定，但不交费，是怠于行使自己的权利义务”是错误的。上诉人申请重新鉴定后，鉴定机构未下发缴纳鉴定费的通知，也未收到鉴定费的收费账户信息，仅仅是电话通知交费。因上诉人是企业，并非个人，账户支出任何费用均应有相应的通知或者票据。鉴定机构表示从未出过任何交费通知，只能电话通知交费。鉴定机构的行为已经严重违法，并非上诉人不缴纳鉴定费。因此，未缴纳鉴定费不是上诉人的原因，而是鉴定机构的程序违法。综上，原审法院事实认定错误，严重侵害上诉人的合法权益，请求二审法院在依法查明事实的基础上依法改判或者发回重审。刘海刚辩称，1、一审法院以鉴定意见书作为定案的依据，符合法律规定。被上诉人刘海刚受到伤害后，到上诉人保险公司申请理赔，仅赔付了部分医疗费用，对伤残赔偿只字未提，也未下伤残拒赔通知书，告知被上诉人如认为自己构成伤残，可以申请鉴定。保险公司不按照程序对刘海刚的伤残进行鉴定和评定，在这种情况下，保险公司答复让被上诉人进行鉴定，保险公司代理人吕永也参与了鉴定，上诉人保险公司对鉴定事宜是知情的。2、保险公司依据的是保监会制定的伤残标准，该标准是部门规章。根据上位法优于下位法优于部门规章的原理，保险公司自己制定的人身伤残的标准，是一种无效的部门规章。上诉人在订立合同时提供的是格式条款，在订立合同时没有尽到明示告知义务，被上诉人刘海刚不知情，根据合同法的规定，应当作出对提供格式条款一方不利的解释。原审法院以该鉴定意见结论作为定案的依据是正确的，并无不当。3、原审法院认定上诉人怠于行使自己的权利正确。一审审理期间，上诉人申请重新鉴定后，法院委托的鉴定机构通知上诉人工作人员到鉴定机构进行鉴定并缴纳相关费用，已经履行了告知义务。上诉人在上诉状中电话通知交费这一事实可以证实，实际情况是保险公司不履行义务，不到场不交费，应当视为对自己权利的放弃，对鉴定结论的认可，根据证据规则的规定，应当承担举证不能的法律后果责任。综上，一审法院认定事实清楚，证据确实充分、程序合法，请求二审法院在查明事实的基础上，判决驳回上诉，维持原判。刘海刚向一审法院起诉请求：1、判令太平人寿周口支公司给付保险金101,894.84元；2、太平人寿周口支公司承担诉讼费。一审法院认定事实，2018年3月5日，刘海刚在太平人寿周口支公司投保了太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险（计划2）、太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2），刘海刚向太平人寿周口支公司交纳了5,458元保险费。其中爱无忧医疗保险和意外伤害保险期间自2018年3月6日零时起至2019年3月5日24时止。意外医疗保险金基本保险金额（计划2）20,000元，意外住院津贴保险金100元/日，意外伤残保险金20万元，医疗费用给付比例为100%，并约定仅对实际医疗费用扣除被保险人取得补偿后的剩余部分承担给付责任。2018年12月25日，刘海刚不慎从湖州市南浔区施号桥村大桥工地坠落，后刘海刚被送往解放军第九九八医院住院治疗，经诊断为：胸骨骨折、胸6/10椎体骨折、右侧胸腔积液、多处软组织损伤。2019年1月4日出院，共计住院10天，刘海刚住院共计花费医疗费用18,215.98元。后刘海刚找到太平人寿周口支公司的保险代理人吕永进行理赔，被告知要进行鉴定，才能理赔。2019年6月3日，经刘海刚委托，安徽天衡司法鉴定所出具皖天衡司鉴（2019）临鉴字第1187号鉴定意见书，依据《人体损伤致残程度分级》，认定刘海刚因此次事故造成的损伤构成9级伤残，刘海刚支付鉴定费1,300元。2019年7月26日，太平人寿周口支公司对刘海刚出具理赔结果通知书，向刘海刚赔偿医无忧保险合同住院津贴2,000元、住院床位费500元，住院其他医疗费1,943.42元；爱无忧保险合同赔偿意外住院津贴1,000元、意外医疗费用4,807.27元，以上共计10,313.69元，被告已支付给刘海刚。后刘海刚认为太平人寿周口支公司没有按照保险合同的约定全部支付保险金，提起诉讼。本案在审理过程中，太平人寿周口支公司向法院申请对刘海刚的伤残程度进行评定，但因太平人寿周口支公司未按要求交费，致使鉴定无法进行。一审法院认为，刘海刚在太平人寿周口支公司投保了太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险（计划2）、太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2），系双方的真实意思表示，并不违反相关法律规定，为有效合同，双方均应按照人身保险合同的约定行使权力、履行义务。刘海刚因意外事故造成人身损害，符合双方约定的太平医无忧医疗保险（计划2）、太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2）的保险范围，因此刘海刚作为被保险人有权依据保险合同向太平人寿周口支公司要求赔偿。本案双方争议的焦点是刘海刚的伤残保险金是否应得到赔偿，本案中，刘海刚受到意外伤害后，找到保险代理人吕永，按照吕永的要求进行了鉴定，并向太平人寿周口支公司提交了鉴定结论，作为刘海刚不可能知道鉴定机构依照何种标准出具鉴定结论，在太平人寿周口支公司认为其所作鉴定不符合要求时，太平人寿周口支公司有义务指示刘海刚到有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，以查明保险事故。在本案审理过程中，太平人寿周口支公司要求进行重新鉴定，但不交费，亦是怠于行使自己的权利义务，故法院认为，刘海刚已经完成了举证责任。太平人寿周口支公司已经对刘海刚进行的赔偿，符合双方保险合同的约定，法院予以认定。刘海刚的伤残保险金40,000元（200,000元×20%），鉴定费1,300元系刘海刚为了查明保险事故而支出的费用，太平人寿周口支公司应予赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第十八条的规定，判决：一、太平人寿保险有限公司周口市中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿刘海刚41,300元，支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：94100601002505890510002。二、驳回刘海刚的其他诉讼请求。案件受理费1,025元，已减半收取，由太平人寿保险有限公司周口市中心支公司承担416元，刘海刚承担609元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。刘海刚向本院提供委托代理人与太平人寿周口支公司吕永的电话录音四份，证明吕永在一审开庭前后与刘海刚电话沟通理赔事宜，吕永参与了鉴定，保险公司对鉴定事宜知情。太平人寿周口支公司质证称：真实性有异议，吕永未出庭作证无法核实。即使录音真实，吕永已经向刘海刚表达了伤残鉴定必须依据保险合同约定的人身保险伤残评定标准及代码规定，说明刘海刚对于保险合同约定的伤残标准清楚明知，对此应当承担举证不能的责任。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：刘海刚提供的证据太平人寿周口支公司不认可，没有其他证据相互印证，不能达到其证明目的，本院不予采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1、刘海刚是否构成伤残及太平人寿周口支公司应否承担赔偿责任。2、一审认定太平人寿周口支公司怠于行使权利是否适当。第一个焦点，关于刘海刚是否构成伤残及太平人寿周口支公司应否承担赔偿责任问题。刘海刚与太平人寿周口支公司签订的保险合同系双方真实表示，不违反法律规定，双方均应按合同履行。刘海刚已缴纳保险费用，在合同期间应享有相应权益。刘海刚因意外受到伤害，向太平人寿周口支公司申请理赔，太平人寿周口支公司未按照程序对刘海刚的伤残进行鉴定和评定，刘海刚自己委托具有鉴定资质的鉴定机构出具鉴定意见不违反法律规定。太平人寿周口支公司未提供该鉴定具有程序违法或鉴定结论错误的证据。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。刘海刚与太平人寿周口支公司签订的保险合同系太平人寿周口支公司提供的格式合同。双方对伤残标准理解不一致，根据上述法律规定，应当作出对提供格式条款一方不利的解释。一审法院以涉案鉴定意见书作为认定刘海刚伤残的依据，符合法律规定。太平人寿周口支公司应依据保险合同承担赔偿责任。第二个焦点，关于一审认定太平人寿周口支公司怠于行使权利是否适当问题。太平人寿周口支公司向一审法院申请对刘海刚的伤残程度进行评定，应依据相关规定缴纳鉴定费用，但太平人寿周口支公司未按要求交费，致使鉴定无法进行。一审法院认定太平人寿周口支公司怠于行使权利并无不当。综上所述，太平人寿周口支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费833元，由太平人寿保险有限公司周口市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年一月十三日法官助理王永波书记员刘鑫永