山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终9867号上诉人（原审原告）：李金香，女，1948年8月15日出生，汉族，居民，住沂水县。委托诉讼代理人：盛宗海，男，1963年3月3日出生，汉族，住沂水县。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司，住所地沂水县沂城街道沂蒙山路1号。负责人：于明叶，经理。委托诉讼代理人：袁敏，山东鼎衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐超，山东鼎衡律师事务所实习律师。被上诉人（原审第三人）：沂水县卫生健康局，住所地沂水县长安中路67号。负责人：王金亮，局长。委托诉讼代理人：李永旺，该局副主任科员。被上诉人（原审第三人）：沂水县诸葛镇张耿村村民委员会，住所地沂水县诸葛镇张耿村驻地。法定代表人：张云霞，村主任。上诉人李金香因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司（以下简称沂水人寿保险公司）、沂水县诸葛镇张耿村村民委员会（以下简称张耿村委）、沂水县卫生健康局（以下简称沂水卫健局）人身保险合同纠纷一案，不服山东省沂水县人民法院(2019)鲁1323民初2053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李金香上诉请求：1.依法判令被上诉人沂水人寿保险公司理赔我保险金19,000元；2.依法追加沂水县卫生健康局、沂水县诸葛镇政府、沂水县诸葛镇张耿村委共同为被告；3.一、二审的诉讼费用由被告承担。事实和理由：1.2018年5月份诸葛镇党委及张耿村委要求我投入银铃安康工程保险。村委通知我已加入该保险并要我缴纳30元保险费。保险赔偿是医疗费4000元，伤残保险金20,000元。村委向我承诺并收取了我30元保险费用。后我受伤后应按照该保险的约定给我赔偿，事实清楚证据确凿也完全符合法律规定。2.一审法院私自追加沂水老龄委为第三人，并用电话询问老龄委艾洪杨称：人身保险伤残评定标准（行业标准）说明赔偿的伤残等级按照百分比例赔偿。这完全是艾洪杨和被上诉人合谋的假证伪证。艾洪杨和被上诉人也未向我们保险人履行明确说明义务（包括保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等）。也从未有向我们声明和作说明。这也是原老龄委与被告合谋的自造的证据。3.一审法院在无证无据的情况下采信被告及原老龄委的陈述，属于枉法裁判。判决无法无据，一审期间只因我诉讼时才知道是沂水县老龄委给被告代办的该保险，并委派的诸葛镇乡政府安排的各村委以任务的形式收取的我们的保险金，因此一审期间我多次向法院提出追加以上三方作为共同被告，但一审法院拒不同意，驳回了我的请求，违背法律程序。一审案漏列当事人，请求二审法院依法追加以上三方为被告。沂水人寿保险公司辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。沂水卫健局辩称，请求法庭依法判决。张耿村委未到庭进行答辩。李金香向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿我保险赔偿金共计19000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：山东省老龄工作委员会办公室和中国人寿保险股份有限公司山东省分公司联合在全省施以推广“老年人意外伤害组合保险”为内容的“银龄安康工程”。参保对象为50周岁以上身体健康的老年人，保险期间为一年。2018年的银龄安康工程宣传单中载明，保险费为30元，意外身故/伤残的保险金额为15000元，搭乘公交意外身故/伤残的保险金额为20000元，意外医疗费用为3500元，意外住院津贴为20元/天。原告李金香通过第三人张耿村委缴纳保险费30元，由沂水县老龄工作委员会办公室作为投保人，由其工作人员艾洪杨具体经办向被告沂水人寿保险公司投保团体保险，被保险人总数为13731人（包括原告李金香），保险期间为2018年5月19日至2019年5月18日，险种名称包括国寿小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院给付团体医疗保险（2013版）。此外，沂水县人民政府无偿赠予上述被保险人每人10元保费保1000元医疗费的保险一份。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款有附表“人身保险伤残评定标准（行业标准）”中说明，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年6月21日，沂水县老龄工作委员会办公室向被告出具加盖单位公章的投保声明书一份，声明被告公司销售人员已将保险相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项（包括保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等）向经办人艾洪杨作了详细说明。2018年8月5日，原告李金香在家中干活时摔倒，到临沂市中心医院住院治疗5天。于2018年8月14日到沂水县人民医院住院治疗16天，花费医疗费22947.34元。两家医院的主要诊断均为股骨粗隆间骨折。原告于2019年1月27日向被告提出保险理赔，被告于2019年1月31日向原告支付医疗费4500元（含意外医疗费用3500元，赠予保险的医疗费1000元），住院补贴500元。原告向一审法院提出书面申请，要求对其伤残情况进行鉴定，由原告预付1000元鉴定费用。经临沂民信法医司法鉴定所鉴定，原告李金香的损伤根据《人体损伤致残程度分级》标准评定为十级伤残；根据《人身保险伤残评定标准》构不成伤残。另查明，经过机构改革，沂水县老龄工作委员会办公室合并到沂水县卫生健康局，保险投保工作经办人艾洪杨调到沂水县老干部局任职。经电话向艾洪杨核实，在本案所涉保险投保时，被告公司工作人员向其明确说明了不同伤残等级按比例赔付的约定，但并未就条款中约定按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定进行提示、说明。一审法院认为，投保人沂水县老龄工作委员会办公室在被告沂水人寿保险公司为原告李金香投保的《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院给付团体医疗保险（2013版）》，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律法规的有关规定，均合法有效。原告李金香医疗费及住院补贴，被告沂水人寿保险公司已经在保险限额内赔付完毕，对原告李金香在庭审中要求被告支付医疗费1000元的诉求，一审法院不予支持。关于原告李金香伤残评定标准适用及是否按比例赔付的问题，原告李金香主张根据《人体损伤致残程度分级》标准评定为十级伤残且不应按比例赔付，被告沂水人寿保险公司主张根据《人身保险伤残评定标准》构不成伤残。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款中虽然附表《人身保险伤残评定标准》，但被告公司工作人员未对投保人的代理人艾洪杨就伤残情况鉴定标准进行提示、说明，且被告提交的《投保声明书》中也未涉及伤残情况鉴定标准问题。故，本案中，原告李金香的伤残情况应根据《人体损伤致残程度分级》标准评定为十级伤残。保险条款中关于比例赔付的约定内容明确，在涉案保险合同订立时投保人在投保声明书上盖章，一审法院对投保人的代理人艾洪杨的电话调查，均可以认定被告已就比例赔付向投保人进行了提示和明确说明，符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务以及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十一条规定的保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。对于原告李金香关于其对比例赔付的约定不知情的主张，因原告李金香系被保险人，且本案所涉保险被保险人人数为13731人，逐一对被保险人进行提示、说明，明显加重了保险公司的义务，且根据法律规定，保险公司的提示、说明义务的对象为投保人而非被保险人，原告李金香因其对比例赔付不知情要求保险公司全额赔付的主张，一审法院不予支持。保险条款中关于比例赔付的内容是有效的，对被告关于按伤残程度等级比例赔偿的主张，一审法院予以支持。原告李金香构成十级伤残，对应的保险金给付比例为10%即15000元×10%=1500元。原告李金香预交的鉴定费1000元，由被告沂水人寿保险公司负担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条及其他相关民事法律规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司于判决生效之日起十日内支付给原告李金香保险赔偿金2500元。二、驳回原告李金香的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，由原告李金香负担225元，由被告中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司负担50元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审相一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由此可知，保险条款的生效要件是保险人对投保人履行提示及明确说明义务。本案中，投保单位系沂水县老龄工作委员会办公室（现并到沂水县卫生健康局），投保人的代理人为案外人艾洪杨，上诉人系被保险人。根据被上诉人方提交保险单、保险条款、投保声明书及案外人艾洪杨的询问可以综合证明被上诉人沂水人寿保险公司作为保险人就按伤残程度等级比例赔偿的保险条款已经向投保人履行了提示及明确说明义务。一审根据该条款约定判决赔付保险赔偿金的数额，并无不当。关于上诉人主张追加投保人沂水县老龄工作委员会办公室（现并到沂水县卫生健康局）作为本案被告的主张。因本案系人身保险合同纠纷，上诉人没有法律依据追加投保人作为被告，一审未予准许上诉人的此项主张，亦无不当。综上所述，上诉人李金香的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百四十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费275元，由上诉人李金香负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年一月九日书记员  张 寒