浙江省义乌市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0782民初19047号 原告：杨道明，男，1965年3月7日出生，汉族，户籍地湖南省溆浦县。 委托诉讼代理人：虞丹东、王倩，浙江哲望律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司义乌分公司，住所地浙江省义乌市江滨中路358号。 负责人：楼琦辉，总经理。 委托诉讼代理人：张国华，浙江凌凯律师事务所律师。 原告杨道明诉被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司（以下简称“人寿保险义乌公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月30日受理后，依法由审判员黄晓青适用简易程序独任审判，于2019年11月28日公开开庭进行了审理。原告杨道明及其委托诉讼代理人王倩与被告人寿保险义乌公司的委托诉讼代理人张国华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年10月8日，义乌市北苑街道柳一村民委员会向被告投保了两份建筑工程团体人身意外伤害保险，约定每人保险金额200000元/份，同时投保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保险金额40000元/份，保险期间自2013年10月9日至2018年10月8日。2018年4月16日，原告在被告承保的北苑街道柳一村旧村改造工程务工时受伤，共计花去医疗费19633.71元。北苑街道柳一村即向被告报案并提交了相关申请理赔材料，被告以需要对原告的伤残进行鉴定为由没有与原告达成理赔协议。嗣后，原告在被告工作人员陪同下按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行了鉴定，确认原告因本次事故构成九级伤残。原告又向被告申请理赔，被告以鉴定时适用的标准不符合公司内部规定为由拒赔。原告认为被告拒赔无事实和法律依据。故请求判令：被告支付原告保险金人民币89816.9元（其中医疗费保险金为9816.9元，意外伤残保险金为200000元*20%*2份=80000元），并自起诉之日起按银行同期同类贷款利率计付逾期利息损失。 被告辩称：首先，针对原告诉请的医疗费保险金，我方认为赔偿金额为（19633.71元÷2-100）*80%=7773.48元。其次，关于伤残保险赔偿，根据双方签订的投保单应适用国寿建筑工程团体意外伤害保险条款，该条款约定从七级伤残开始赔偿，本案原告构成九级伤残，不在承保范围内，故伤残保险金不应赔偿。 为证明自己的主张，原告向本院提交如下证据： 1、投保单复印件两份与投保清单复印件一份，证明投保险别、期间、保险金额等。 2、民事判决书复印件与证明各一份，证明原告发生保险事故事实以及经法院判决自行承担事故医疗费9816.9元。 3、病历、出院记录、发票及清单各一份（均为复印件），证明原告因事故所花医疗费用。 4、鉴定意见书及中国人寿保险公司对外主页打印件各一份，证明原告在被告工作人员陪同下作了伤残等级鉴定，构成九级伤残，以及中国人寿保险公司执行《人身保险伤残评定标准（行业标准）》新标准。 被告质证认为：对证据1投保单无异议，但投保单中明确约定医疗费赔付应先扣除100元，再按80%赔付；对证据2真实性无异议，可以证明原告的医疗费和伤残赔偿金均已由相应责任人赔偿50%；对证据3真实性无异议；对证据4鉴定意见书真实性、合法性均有异议，我方认为程序不合法，应由法院重新选定鉴定机构鉴定；对中国人寿保险公司对外主页打印件及其证明目的有异议，该主页不能证明本案适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》新标准以及新的保险条款。 被告向本院提供国寿建筑工程团体意外伤害保险条款一份，证明条款第五条第二项规定，伤残理赔的起赔点是七级伤残，而原告系九级伤残，不在保险合同承保范围内。 原告质证认为：首先，对保险条款三性均有异议，根据保险行业相关规定，只有通过保监会备案的条款才予以适用，本案保险合同签订于2013年10月9日，而保监会已在2013年6月4日下发《人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中明确适用新标准，可见，合同签订时被告主张的旧标准已不能适用，且本案事故发生在2018年4月16日，也应当适用新标准；其次，该条款没有投保人的签字确认，无法确认与本案的关联性；再次，被告陪同原告去鉴定伤残等级的行为可视为对旧条款的变更。 本院认证如下：本院对原、被告所举证据的真实性均予确认，但认为被告所举证据不能达到其证明目的。 本院查明事实与原告所诉事实一致。另查明，中国保险监督管理委员会（以下均简称“中国保监会”）于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知规定：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”还查明，杨道明因事故所花医疗费19633.71元，已经法院判决由杨道明自行承担50%即9816.9元；由张炳旺、杨鹏、王身南三人连带承担50%即9816.9元，且该三人均已履行判决义务。 本院认为，被告与义乌市北苑街道柳一村民委员会签订的保险合同合法有效，本院予以确认。杨道明作为该保险合同约定的被保险人，在发生保险事故后，有权根据合同约定向被告申请理赔。现杨道明因发生保险事故构成九级伤残，并已自行承担9816.9元医疗费，故根据投保单关于“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险扣除免赔额人民币100元后，按80%给付保险金”约定，被告应当向杨道明支付医疗费保险金（9816.9元-100元）*80%=7773.5元；根据两份投保单关于“国寿建筑工程团体意外伤害保险每人保险金额200000元”约定，被告应当向杨道明支付意外伤残保险金人民币200000元*20%*2份=80000元；合计87773.5元。被告辩称根据其提供的国寿建筑工程团体意外伤害保险条款第五条第二项关于“……本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”规定，被保险人需构成七级以上残疾才能获赔意外伤残保险金，故其无需向构成九级伤残的杨道明支付意外伤残保险金；本院认为，本案保险合同签订于2013年10月8日，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会废止；且中国保监会同时要求适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而根据该标准，人身保险伤残程度划分为一至十级，与伤残程度相对应的保险金给付比例也分为十档，其中伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第九级对应的为20%，第十级对应的为10%，每级相差10%；且中国保监会要求保险公司在2013年12月31日前将需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款予以重新备案和更换，并做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；故本院不予采纳被告该项辩解。原告还要求被告自起诉之日起支付逾期利息，没有法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司于本判决生效后十日内支付原告杨道明保险金人民币87773.5元。 二、驳回原告杨道明的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1023元（已减半），由被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 黄晓青 二〇二〇年一月九日 法官助理黄欢 代书记员 蒋向星