湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终11930号上诉人（原审原告）：李福先，女，1950年11月8日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。上诉人（原审原告）：朱志超，男，1971年10月20日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。上诉人（原审原告）：朱亚军，男，1976年3月4日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。上诉人（原审原告）：朱冠军，男，1978年2月13日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。上诉人（原审原告）：朱亚琴，女，1976年8月15日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武汉大学人民医院，住所地湖北省武汉市武昌区解放路238号。法定代表人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：付选海，北京盈科（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：咸宁市第一人民医院，住所地湖北省咸宁市咸安大道298号。法定代表人：涂平，院长。委托诉讼代理人：陈勇，男，该院工作人员。委托诉讼代理人：张孟宁，男，该院工作人员。上诉人李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴因与被上诉人武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初6510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴上诉请求：（1）撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初6510号民事判决第一项，依法改判为75353.24元（653532.35×10%+10000）；（2）撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初6510号民事判决第二项，依法改判为216059.71元（653532.35×30%+20000）；（3）本案一、二审诉讼费由武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院承担。事实和理由：1.一审没有认定外购白蛋白费用20000元是明显的事实认定错误。2.一审没有依法认定朱荣枝的死亡与武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院过错之间存在因果关系。3.咸宁市第一人民医院存在其他过错。2016年5月13日朱荣枝第二次入住咸宁市第一人民医院，当天即实施了腹壁脓肿切除术，但病历中没有相关告知记录，也没有手术记录、麻醉记录，病程记录中也没有记载此次手术的具体情况，违反了《病历书写基本规范》，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应推定咸宁市第一人民医院至少承担40%赔偿责任。4.一审认定精神赔偿过低。被上诉人武汉大学人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人咸宁市第一人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴向一审法院起诉请求：1.武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院赔偿李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴各项损失共计281359元；2.本案诉讼费用由武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院承担。本案在一审审理过程中，李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴变更诉讼请求，赔偿金额总计变更为332514元（医疗费157531.8元、外购白蛋白费用20000元、住院伙食补助费4850元、营养费4850元、护理费10282元、死亡赔偿金413460元、丧葬费30280.5元、交通住宿费5000元、鉴定费21000元、精神损害抚慰金30000元，以上费用由武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院分别按责任比例承担100088.14元、200176.3元）。一审法院认定事实：2016年2月15日，患者朱荣枝因“右侧阴囊肿痛伴尿频尿急一周”入住咸宁市第一人民医院，入院后于2月20日在连硬外麻下行膀胱镜检术，术中见膀胱顶壁粘膜一大小约4×4cm菜花样肿块突起，取活检示高级别浸润性尿路上皮癌，完善相关检查，于3月2日在全麻下行腹腔镜下根治性膀胱癌切除术+回肠膀胱术，术后出现发热，腹腔腹痛不适，给予抗感染、胃肠减压等对症处理后体温逐步降至正常，仍感腹胀腹痛，腹腔引流管见脓性液体流出，于2016年3月11日应患者及家属要求转至武汉大学人民医院进一步诊治，出院诊断：1.膀胱高级别浸润性尿路上皮癌；2.腹腔感染；3.不全性肠梗阻?4.高血压3级，极高危；5.急性附睾炎。患者此次住院共计25天，产生医疗费51227.05元，其中李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自付24027.05元。2016年3月11日，患者朱荣枝因“全膀胱术后10天，腹胀1周”入住武汉大学人民医院治疗，入院后完善相关检查，于2016年3月12日全麻气管插管下行剖腹探查术。术中右侧腹腔和左侧腹腔各见一包裹性脓肿，打开脓肿见大量脓液及少量血性坏死物，吸出脓液，清除脓腔壁，予大量稀释活力碘冲洗腹腔。阑尾位于盲肠下位，长约8cm，直径约1cm，阑尾体部及根部化脓，伴恶臭，周围见脓苔，术中诊断为急性化脓性阑尾炎。行腹腔脓肿清除术+阑尾切除术+肠造口术。术后给予抗感染、补液、脏器保护、CRRT等对症支持治疗。2016年4月9日出院，出院诊断：1.全膀胱术后；2.腹腔感染；3.化脓性阑尾炎；4.××；5.低蛋白血症；6.酸中毒；7.电解质紊乱；8.手术切口未愈；9.糖尿病；10.肠造口状态。患者此次住院治疗共计28天，产生医疗费174432.89元，其中李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自付101399.89元。2016年4月16日至2016年4月30日，患者朱荣枝在咸宁市中心医院住院治疗14天，产生医疗费13631.73元，其中李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自付9721.73元。2016年5月13日，患者朱荣枝因“下腹部疼痛伴流脓一天”入住咸宁市第一人民医院住院治疗，入院后给予抗炎补液对症支持治疗后患者逐渐好转后办理出院，2016年5月25日出院诊断：1.膀胱癌术后；2.切口感染，腹壁脓肿；3.高血压3级，极高危。患者此次住院治疗共计12天，产生医疗费6186.4元，其中李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自付2918.4元。2016年6月7日至2016年6月19日，患者朱荣枝在咸宁市中心医院住院治疗12天，产生医疗费7701.22元，其中李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自付5391.22元。2016年6月19日，患者朱荣枝因“下腹胀痛半月余”入住武汉大学人民医院住院治疗，入院后完善相关检查，予以盆腔引流管冲洗，注入庆大霉素治疗，予以头孢他啶静滴，抗炎补液治疗，于2016年6月25日办理出院，出院诊断：1.膀胱根治术后；2.盆腔脓肿。患者此次住院治疗共计6天，产生医疗费6270.56元，其中李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自付4351.56元。以上患者朱荣枝住院治疗合计97天，产生医疗费259449.85元，其中李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自付147809.85元。2016年7月9日，朱荣枝死亡，咸安区马桥镇鳌山村委会出具的死亡证明记载“因病死亡”。2018年4月18日，经一审法院依法委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，综合分析如下:（一）医方的医疗行为是否存在过错1.对咸宁市第一人民医院的医疗行为分析：（1）关于诊断。2016-02-15患者朱荣枝因“右侧阴囊肿痛伴尿频尿急一周”入住咸宁市第一人民医院住院治疗。入院初步诊断为①急性附睾炎；②前列腺炎；③高血压3级，极高危;④膀胱肿瘤待排。2016-02-20腹腔镜检术中在膀胱顶壁发现菜花样肿块，基底部较宽，触之易出血，伴部分坏死组织形成，取粘膜组织并经病理检验确诊为膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，诊断正确。于2016-03-02在全麻下腹腔镜下根治性膀胱癌切除术+回肠膀胱术。2016-03-11患者转院至上级医院治疗。出院诊断:①膀胱高级别浸润性尿路上皮癌；②腹腔感染；③不全性肠梗阻?④高血压3级，极高危；⑤急性附睾炎。此次住院治疗医方根据患者的各项检查、手术所见和病检结果，对患者膀胱癌作出的诊断基本符合患者的实际病情。但在手术后对并发症的防范和处置不积极，没有认真查找患者持续腹胀腹痛的原因，未能及时发现患者腹腔感染存在脓肿，诊断不全面。2016-05-13患者因“下腹部疼痛伴流脓一天”入住咸宁市第一人民医院。诊断：①膀胱癌术后；②切口感染，腹壁脓肿;③高血压3级，极高危。入院后给予脓肿引流术、抗炎补液等对症支持治疗。出院诊断：①膀胱癌术后；②切口感染，腹壁脓肿；③高血压3级，极高危。此次住院治疗医方根据患者病史、临床症状和体征，相关辅助检查结果，作出的诊断基本符合患者的病情，但CT检查提示“下腹壁有软组织影，考虑转移癌可能”时，在患者住院治疗期间没有实施必要的相关检查进行鉴别诊断，未确诊是否存在癌转移，诊断存在不全面的情形。（2）关于治疗。2016-02-15患者朱荣枝因“右侧阴囊肿痛伴尿频尿急一周”住院治疗，医方给予常规检查。2016-02-20腹腔镜检术中发现膀胱顶壁有菜花样肿块，并经病理检验证实为膀胱高级别浸润性尿路上皮癌。医方根据患者的病情，与家属沟通后，制定了采取根治性膀胱癌切除术治疗方案。根据《外科学》、《膀胱瘤诊疗指南》，膀胱高级别浸润性癌临床治疗首选根治性手术，医方的治疗方案选择根治术正确。但在实施根治术前，没有为患者进行全身系统的影像学检查和相关辅助检查，没有明确排除患者身体其他组织和器官是否存在癌转移，没有考虑其他辅助治疗方案，手术实施时机选择仓促，存在过错。患者接受膀胱癌根治术后，医方给予头孢他啶、依诺沙星抗感染治疗，使用的适应征和剂量符合抗生素治疗规范。当患者术后出现持续腹胀腹痛、咳嗽咳痰，体温增高，实验室检查提示白细胞增高、中性细胞计数和比率均增高时，未引起医方的高度注意，未能及时作相关检查查找原因,并于2016-3-9停止了依诺沙星的使用。2016-3-10患者腹腔引流管引流出黄色脓性液体，普外科会诊医生考虑腹腔脓肿并尿瘘可能，建议加强抗感染及对症支持治疗，医方仍未及时采取相关辅助检查，明确感染病灶，也未及时调整治疗方案，加强抗感染治疗,临床上对并发症的预防和处置不及时到位，存在过错。2016-05-13患者因“下腹部疼痛伴流脓一天”就诊咸宁市第一人民医院,门诊以“膀胱癌术后，切口感染，腹壁脓肿”收住。入院后医方完善相关检查，给予脓肿切开引流术，抗感染、定期换药及对症支持治疗。但2016-5-20医方在患者腹壁切口仍有少许脓性分泌物流出的情况下，停止了抗生素的使用，未能积极有效控制感染，存在过错。（3）关于告知。2016-02-15患者第一次入住咸宁市第一人民医院，给予腹腔镜检术、腹腔镜下根治性膀胱癌切除术+回肠膀胱术的原因、手术风险、麻醉风险、术后可能出现的并发症术前已向患者及家属解释清楚，并签字确认。此次住院治疗医方在告知方面不存在过错。2016-5-13患者第二次入住咸宁市第一人民医院治疗，临床治疗中给予腹壁脓肿切排术，病历中缺乏相关的告知，病程记录中也没有相关的谈话记录。因此此次住院治疗医方在告知方面存在过错。但此过错与患者损害后果之间不构成实质性的损害和影响。（4）关于病历书写。2016-5-13患者第二次入住咸宁市第一人民医院，当天医方即对其实施了腹壁脓肿切排术，但病历中没有该次手术的手术记录、麻醉记录及相关告知记录，病程记录中也没有记载此次手术的具体情况，不符合《病历书写基本规范》的相关要求，存在一定过错。但此过错与患者损害后果之间不构成实质性的损害和影响。2．对武汉大学人民医院的医疗行为分析：（1）关于诊断。2016-3-11患者因“全膀胱术后10天，腹胀1周”入住武汉大学人民医院。初步诊断：全膀胱术后；感染性休克;不全性肠梗阻？高血压病；电解质紊乱。入院后完善相关检查，于2016-03-12全麻气管插管下行剖腹探查术。术中见右侧腹腔和左侧腹腔各见一包裹性脓腔，并术中诊断急性化脓性阑尾炎。行腹腔脓肿清除术十阑尾切除术+肠造口术。术后给予抗感染、补液、脏器保护、CRRT等对症支持治疗。出院诊断：①全膀胱术后；②腹腔感染；③化脓性阑尾炎；④肺炎××低蛋白血症；⑥酸中毒；⑦电解质紊乱；⑧手术切口未愈；⑨糖尿病；⑩肠造口状态。此次住院治疗医方根据患者的各项辅助检查、手术所见和病检结果，对患者作出的诊断符合患者的实际病情，诊断正确。2016-06-19患者因“下腹胀痛半月余”入住武汉大学人民医院。入院诊断：①膀胱根治术后；②盆腔脓肿。入院后医方完善相关检查，给予盆腔引流管冲洗，注入庆大霉素治疗，予以头孢他啶抗炎补液治疗。出院诊断：①膀胱根治术后；②盆腔脓肿。此次住院治疗医方对患者作出的诊断符合患者的实际病情，诊断正确。（2）关于治疗。2016-3-11患者因“全膀胱术后10天，腹胀1周”入住武汉大学人民医院治疗。入院后医方积极完善相关检查、脓液培养和痰培养，并于2016-03-12在全麻气管插管下行剖腹探查术。术中行腹腔脓肿清除术＋阑尾切除术＋肠造口术。术后给予补液、抗感染、脏器保护、CRRT等对症支持治疗，对于患者住院期间出现的血糖升高、无诱因呼吸困难、口唇发绀、腹胀等情况，及时请专科医生会诊处理。但患者出院时手术切口未愈合，存在过早出院情形，出院医嘱中也没有提示患者需要继续抗感染治疗，存在过错。2016-06-19患者因“下腹胀痛半月余”入住武汉大学人民医院治疗。入院后医方完善相关检查，给予脓液药敏培养；予以盆腔引流管冲洗，注入庆大霉素治疗；予以头孢他啶静滴，抗炎补液治疗。患者于2016-6-25出院。此次住院医方对患者的治疗符合患者的病情，不存在过错。（3）关于告知。2016-3-11患者第一次入住武汉大学人民医院，入院时根据患者病情，医方告知患者病危，有病危病重通知书、家属谈话记录。入住重症监护病房、行气管插管、中心静脉穿刺置管、血液透析均与家属签署知情同意书。给予剖腹探查，对于实施手术的原因、手术风险、麻醉风险、术后可能出现的并发症术前向患者及家属解释清楚，并签署了相关知情同意书。此次住院治疗医方在告知方面不存在过错。2016-06-19患者第二次入住武汉大学人民医院治疗，因诊疗中没有涉及特殊检查和特殊治疗方法，告知方面不存在过错。(二)医疗过错与损害后果之间的因果关系1.关于朱荣枝的损害后果分析：患者朱荣枝2016年7月9日死亡，死亡后未进行尸体解剖检验查明其确切的死亡原因，且距最后一次住院治疗出院时间间隔14天，期间无医院治疗资料，出院后患者具体情况不详。武汉大学人民医院病程记录中记载患者2016年6月25日出院当天一般情况可，护理记录单中记载患者2016年6月23日起可自行下床活动，可自行翻身，皮肤完好。就现有材料分析，患者出院时生命征平稳，死亡后未进行尸体解剖检验，因此无法客观评价其确切死亡原因。根据提供的鉴定材料分析，患者朱荣枝患膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，膀胱根治术后出现严重感染，同时发生化脓性阑尾炎，反复住院治疗，增加了患者的疾病痛苦，延长患者治疗时间和增加治疗费用。因此认为朱荣枝的损害后果是延长了治疗时间和增加治疗费用。2.医疗过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小咸宁市第一人民医院对患者朱荣枝的诊疗过程中存在以下过错：住院期间未完善相关检查，未能排除癌转移的可能；膀胱癌根治术手术时机选择仓促；术后未尽高度注意义务，对患者病情发展观察不到位，未能及时发现患者腹腔感染情况，对并发症的预防和处置不及时到位；第二次住院治疗期间过早停用抗生素，未积极有效控制感染。考虑到患者朱荣枝是膀胱高级别浸润性尿路上皮癌患者，膀胱癌根治术是临床治疗的首选治疗方案，而感染和不全肠梗阻又是根治性膀胱癌切除术+回肠膀胱术术后常见的并发症，且患者术后又发生化脓性阑尾炎，加重了腹腔感染；患者历经二次手术，引起自身体质和抵抗力下降，并发症的治疗上存在治疗病程的风险；同时患者个体存在对多种抗生素耐药，抗感染治疗难度增大。因此患者并发症的发生和治疗病程延长主要是患者自身疾病发展转归和个人体质所致。但咸宁市第一人民医院上述医疗过错与患者朱荣枝的损害后果之间存在因果关系，是导致患者朱荣枝损害后果的次要原因。武汉大学人民医院对朱荣枝的诊疗过程中存在以下过错：第一次住院治疗切口未愈合即出院，出院医嘱中未提及继续抗感染治疗。考虑到患者朱荣枝是膀胱高级别浸润性尿路上皮癌患者，膀胱癌根治术是临床治疗的首选治疗方案，而感染和不全肠梗阻又是根治性膀胱癌切除术+回肠膀胱术术后常见的并发症，且患者术后又发生化脓性阑尾炎，加重了腹腔感染；患者历经二次手术，引起自身体质和抵抗力下降，并发症的治疗上存在治疗病程的风险；同时患者个体存在对多种抗生素耐药，抗感染治疗难度增大。因此患者并发症的发生和治疗病程延长主要是患者自身疾病发展转归和个人体质所致。但武汉大学人民医院上述的医疗过错与患者朱荣枝的损害后果之间存在因果关系，是导致患者朱荣枝损害后果的轻微原因。李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴为此支付鉴定费21000元。2019年6月26日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所就李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴对《司法鉴定意见书》提出的异议，向一审法院书面回复如下：一、关于死亡原因患者朱荣枝出院后14天死亡，期间无医院治疗资料，具体情况不详，死亡后也未进行尸体解剖检验明确死因，对于李福先等提出的假设性原因，无法客观评价与医院诊疗中的过错是否存在因果关系，因此不予评价。二、关于腹腔感染和化脓性阑尾炎阑尾易发生炎症是由于自身解剖特点决定，其解剖结构为一细长盲管，腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，容易发生感染。急性化脓性阑尾炎也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，其发生由阑尾管腔阻塞、细菌入侵、先天畸形、胃肠功能障碍等原因综合造成。细菌入侵是指肠管内的细菌在发生梗阻时繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层和浆膜层，在管壁各层形成小脓肿，还可以引起阑尾周围的局限性腹膜炎，也可因为穿孔而弥漫性腹膜炎。患者2016.3.12腹腔探查术中见阑尾位于盲肠下位，长约8cm，直径约1cm，阑尾体部及根部化脓，伴恶臭，周围见脓苔，术中诊断为急性化脓性阑尾炎，病理诊断为急性蜂窝织炎性阑尾炎伴周围系膜炎，因此认为患者腹腔感染不是其化脓性阑尾炎的直接原因。三、关于高血糖2016.2.15至2016.3.11患者朱荣枝在咸宁市第一人民医院治疗期间血糖正常，2016.3.11患者到武汉大学人民医院住院治疗时血糖偏高，医院当天即给予胰岛素治疗，后根据内分泌科会诊意见，调整为利格列汀（欧唐宁）治疗，出院时有带药和继续治疗糖尿病的医嘱。患者后来在多家医院住院治疗血糖检测基本在正常范围。分析其高血糖的发生原因，认为患者出现了应激性高血糖的可能性大，其发生机制十分复杂，与应激性激素、细胞因子的大量释放及外周组织胰岛素抵抗等密切相关。武汉大学人民医院对患者的高血糖诊疗及时有效，不存在过错。四、关于胰腺炎和胰腺损伤2016.3.11患者入住武汉大学人民医院时腹胀、腹膨隆，泌尿外科邀请胃肠外科会诊时考虑到需胰腺炎待排。医院及时给予淀粉酶、脂肪酶检查，均在正常范围，2016.3.12剖腹探查术手术记录中也没有发现胰腺异常的记载，可以排除胰腺炎的可能。提交的鉴定材料中实验室检查和影像学检查结果均不支持患者开始服用利格列汀（欧唐宁）降血糖后出现胰腺损伤的可能。另查明，患者朱荣枝于1947年9月8日出生。李福先系朱荣枝之妻，朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴系朱荣枝子女。一审法院认为，患者朱荣枝因病入住武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院，与武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院医患关系成立。李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴起诉武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院在其治疗过程中存在过错并造成患者最终死亡的后果，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院在为患者朱荣枝治疗过程中是否存在医疗过错行为，以及所应当承担的民事责任。一、关于武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院医疗行为是否存在过错的问题。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》认为：1.患者朱荣枝死亡后未进行尸体解剖检验查明其确切的死亡原因，且距最后一次住院治疗出院时间间隔14天，期间无医院治疗资料，出院后患者具体情况不详。根据提供的鉴定材料分析，患者朱荣枝患膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，膀胱根治术后出现严重感染，同时发生化脓性阑尾炎，反复住院治疗，增加了患者的疾病痛苦，延长患者治疗时间和增加治疗费用。因此认为朱荣枝的损害后果是延长了治疗时间和增加治疗费用。2.咸宁市第一人民医院对患者朱荣枝的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与患者朱荣枝的损害后果之间存在因果关系，是导致患者朱荣枝损害后果的次要原因。3.武汉大学人民医院对患者朱荣枝的治疗过程中存在医疗过错，其过错与患者朱荣枝的损害后果之间存在因果关系，是导致患者朱荣枝损害后果的轻微原因。该司法鉴定意见书鉴定程序及鉴定结论未违反相关法律规定，一审法院对该鉴定结论依法予以采信。鉴于前述理由，一审法院参照上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所的意见，认定武汉大学人民医院对患者朱荣枝“延长了治疗时间、增加治疗费用”的损害后果承担10%的赔偿责任，咸宁市第一人民医院对患者朱荣枝“延长了治疗时间、增加治疗费用”的损害后果承担30%的赔偿责任。二、关于武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院应承担的民事责任范围问题。一审法院对李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴的损失分析认定如下：医疗费：根据医疗机构出具医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张医疗费157531.8元，其中9722.1元与2016年4月16日至4月30日期间的医疗费重复，一审法院不予认可；其余147809.85元有对应票据佐证，一审法院予以认可。另李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张外购白蛋白费用20000元，没有提交相关证据，一审法院不予认可。故一审法院认定李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴的医疗费损失为147809.85元。住院伙食补助费：李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张住院97天期间的伙食补助费4850元，符合法律规定，一审法院予以认可。营养费：李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张营养费4850元，符合法律规定，一审法院予以认可。护理费：根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张住院97天期间的护理费10282元，未超过法律规定的范围，一审法院予以认可。死亡赔偿金、丧葬费：根据上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所鉴定意见“患者朱荣枝的损害后果是延长了治疗时间和增加治疗费用”，李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴也未就朱荣枝死亡后果与武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院诊疗行为存在因果关系进一步举证，故一审法院对李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张死亡赔偿金413460元、丧葬费30280.5元不予认可。交通住宿费：李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张交通住宿费5000元，但未提交相关证据，一审法院不予认可。一审法院酌情认定李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴的交通住宿费为1000元。鉴定费：李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张鉴定费21000元，有相应票据证实，一审法院予以认可。精神损害抚慰金：李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张的精神损害抚慰金30000元过高，一审法院综合考虑武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院过错程度以及过错责任比例，酌情认定为10000元。综上，一审法院认定李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴的损失为：医疗费147809.85元、住院伙食补助费4850元、营养费4850元、护理费10282元、交通住宿费1000元、鉴定费21000元，以上共计189791.85元，由武汉大学人民医院承担10%责任，即18979.2元（189791.85元×10%）；由咸宁市第一人民医院承担30%责任，即56937.6元（189791.85元×30%）；精神损害抚慰金10000元，由武汉大学人民医院承担2500元，由咸宁市第一人民医院承担7500元。故武汉大学人民医院应赔偿李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴各项损失共计21479.2元（18979.2元+2500元），咸宁市第一人民医院应赔偿李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴各项损失共计64437.6元（56937.6元+7500元）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、武汉大学人民医院于判决书生效之日起十日内赔偿李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴各项损失共计21479.2元；二、咸宁市第一人民医院于判决书生效之日起十日内赔偿李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴各项损失共计64437.6元；三、驳回李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴的其他诉讼请求。一审案件受理费1707元，由武汉大学人民医院承担170.7元（1707元×10%），由咸宁市第一人民医院承担512.1元（1707元×30%），剩余部分由李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴自行承担（此款李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴已垫付，由武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院连同上述款项一并支付给李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴）。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，鉴定意见书是鉴定人员运用自己的专业知识对案件中专门性问题所作的分析、鉴别和判断。鉴定意见书作为证据种类之一，具有很强的专业性和较高的证明力，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，申请重新鉴定须符合以下条件之一：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；鉴定程序严重违法的；鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案作出鉴定后，李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴没有申请重新鉴定，只是表示不同意鉴定结论，但李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴并未提出相应证据证明鉴定结论明显依据不足，因此一审采信上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，本院予以确认。根据鉴定意见书及上海润家生物医药科技有限公司对质询函的回复，患者朱荣枝出院后14天死亡，期间无医院治疗资料，具体情况不详，死亡后也未进行尸体解剖检验明确死因，无法确认朱荣枝的死亡与医院诊疗中的过错是否存在因果关系。李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴以村委会出具的《死亡证明》上载明朱荣枝系因病去世为由，主张朱荣枝的死亡与医疗过错行为存在因果关系缺乏科学依据，本院不予支持。关于李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴上诉中提出咸宁市第一人民医院还存在其他过错的问题，根据鉴定意见书的记载，2016年5月13日患者朱荣枝第二次入住咸宁市第一人民医院治疗行腹壁脓肿切排术，病例中缺乏相关的告知，病程记录中没有手术记录、麻醉记录及相关告知记录，咸宁市第一人民医院对此存在一定过错，但此过错与患者损害后果之间不构成实质性的损害和影响。由此可见，鉴定意见书对李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴提出的医疗过错已经作出分析认定，不存在遗漏其他过错的问题，故对李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴的该项上诉理由，本院不予采纳。关于李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张外购白蛋白费用20000元的问题。虽然病例中记载了白蛋白的使用，但李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴未保留购买凭证，无法确认外购白蛋白的具体费用，故李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴主张20000元外购白蛋白费用的证据不足，本院不予支持。此外，一审法院综合考虑武汉大学人民医院、咸宁市第一人民医院过错程度以及过错责任比例，酌情认定精神损害抚慰金为10000元，并无不当。综上所述，上诉人李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1128元，由上诉人李福先、朱志超、朱亚军、朱冠军、朱亚琴负担。本判决为终审判决。审判长 魏 兰审判员 王丹红审判员 朱会华二〇二〇年一月十七日法官助理蔡丹书记员张璇