山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）晋08民终3069号 上诉人（原审被告）：山西省运城市中心医院，住所地：山西省运城市。 法定代表人：高萍，系该院院长。 委托诉讼代理人：张佳，该医院医患关系办公室干事。 委托诉讼代理人：王宏波，山西法实威律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张丽琴，女，1970年8月21日出生，汉族，山西省运城市。 被上诉人（原审原告）：朱星宇，男，1995年1月2日出生，汉族，山西省运城市。 以上二被上诉人的委托诉讼代理人：张明，男，1973年6月14日出生，汉族，山西省运城市。 被上诉人（原审原告）：朱随治，男，1938年10月26日出生，汉族，山西省运城市。 被上诉人（原审原告）:张竹菊，女，1942年3月16日出生，汉族，山西省运城市。 四被上诉人的共同委托诉讼代理人：李军，山西庆新平律师事务所律师。 上诉人山西省运城市中心医院因与被上诉人张丽琴、朱星宇、朱随治、张竹菊医疗损害责任纠纷一案，不服山西省运城市盐湖区人民法院（2018）晋0802民初5218号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人山西省运城市中心医院的委托诉讼代理人张佳、王宏波，被上诉人张丽琴、朱星宇及其委托诉讼代理人张明，四被上诉人的委托诉讼代理人李军到庭参加诉讼。本案现己审理终结。 山西省运城市中心医院上诉请求：1、本案应撤销原判，发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由为：1、一审判决认定上诉人伪造、篡改或者销毁病历资料，并推定上诉人存在过错错误；2、原审中法院先后三次委托鉴定，鉴定机构以未行尸检为由没有鉴定，应当由被上诉人承担举证不能的法律后果；3、原判认定上诉人的诊疗行为与患者死亡之间存在直接因果关系，判令上诉人承担70%赔偿责任错误。 被上诉人张丽琴、朱星宇、朱随治、张竹菊答辩称：1、现有证据足以证明上诉人存在伪造、篡改病历的行为，上诉人将自己“伪造、篡改”行为表述为病历上的瑕疵理由不能成立；2、上诉人对朱云涛的病情检查、治疗不及时，贻误了治疗时机；3、导致本案最终无法鉴定的原因是上诉人提供的病历不真实、不完整、不客观，而非未行尸检；4、上诉人关于承担70%责任错误的理由不能成立。 张丽琴、朱星宇、朱随治、张竹菊向一审法院提出诉讼请求为：1、判决被告赔偿四原告医疗费6380元、死亡赔偿金582640元、丧葬费30773.5元、被扶养人生活费61346.6元、精神抚慰金50000元，共计731140.1元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实如下：患者朱云涛因气短、胸闷、咳嗽于2018年5月27日到被告运城市中心医院就诊，2018年5月27日19时55分，被告对患者进行了心电图检查、院内心内科会诊。20时16分对患者作了心梗三联的检查，但临时治疗单显示医嘱与护士处理时间为20时30分。2018年5月27日20时30分急诊科医生医嘱：进行胺碘酮复律、低分子肝素钙抗凝治疗，21时护土进行了胺碘酮处理、20时40分低分子肝素钙处理。21时15分患者突然出现全身大汗、脸色苍白、烦躁不安、四肢抽搐等症状，患者休克、意识丧失，被告对患者进行了抢救，院内会诊，21时20分后，进行电除颤、心脏按压、肾上腺素注射、气管插管、多巴胺注射等抢救措施，22时45分患者临床死亡。本院经运城市中级人民法院向北京明正司法鉴定中心对运城市中心医院是否存在医疗过错行为及过错行为和损害后果之间的责任程度进行鉴定，北京明正司法鉴定中心于2018年11月5日以朱云涛就诊后病情进展较快、整体病程较短、相关病历材料较少，且未行尸检、未获得准确的死亡原因，认为本案案情较为疑难复杂，难以对委托事项进行准确评价为由，不予受理。本院又经运城市中级人民法院向西南政法大学司法鉴定中心对运城市中心医院是否存在医疗过错行为及过错行为和损害后果之间的责任程度进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于2018年12月17日以死者死亡后未行尸检，因技术条件限制，无法明确治疗行为与其损害后果的因果关系为由，不受理鉴定。本院再次经运城市中级人民法院向司法鉴定科学研究院质量管理处对运城市中心医院是否存在医疗过错行为及过错行为和损害后果之间的责任程度进行鉴定，司法鉴定科学研究院质量管理处于2019年5月27日以本案缺少朱云涛死亡后的尸体解剖报告，且原告方对病史材料不认可，不同意作为鉴定依据，仅就现有材料无法进行鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）款之规定，决定不予受理。原告张丽琴系死者朱云涛的配偶，朱星宇系朱云涛之子，朱随治系朱云涛的父亲，张竹菊系朱云涛的母亲，朱云涛姐弟共三人。原告朱随治、张竹菊及患者朱云涛系城镇户口。 一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构的诊疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系，是判定医疗机构是否承担责任及如何承担责任的前提和基础。对因果关系的认定，原则上应以司法鉴定机构出具的鉴定意见为依据，结合案件具体情况作出判定。医疗损害司法鉴定是依据病历及其他鉴定检材，对医疗机构的诊疗行为是否存在过错作出的一种专业技术评判，而病历资料是医疗机构在对患者诊疗过程中就整个诊疗行为的客观记录，是鉴定机构进行鉴定的核心检材。因此，真实、全面的病历资料是鉴定机构能否受理鉴定申请，进行鉴定、出具鉴定意见的前提条件。本案中，根据被告提供的临时治疗单显示19时55分对患者朱云涛进行了院内会诊，会诊科室为内分泌科，但从急诊科急会诊记录来看，内分泌科参与会诊的时间是21时；门诊病历治疗意见中心内科会诊二次，但心内科会诊记录只有一次；临时治疗单记载20时30分，被告医生作出医嘱进行心梗三联检验，但心梗三联检验单显示的报告时间为20时16分，检验结果的时间早于医嘱的时间；急诊科护理记录单第二页时间栏里的21时15分，其中15分有明显加粗加黑的痕迹，原告认为病历存在伪造、篡改。被告提交的病历中出现的问题并非存在错别字、未按病历规范格式书写病历等瑕疵，而是在诊疗环节出现了明显矛盾或错误，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，被告对病历中存在的矛盾及错误未能做出合理解释，故应推定被告存在过错。2018年5月27日19时55分，患者朱云涛到被告处急诊科就诊，急诊科给予了心电图检查，心电图显示房速、ST改变，说明朱云涛心率快，心脏有症状，2018年5月27日20时30分急诊科医生才作出胺碘酮复律、低分子肝素钙抗凝治疗的医嘱，21时护土才进行了胺碘酮处理、20时40分低分子肝素钙处理，也就是说，患者朱云涛于19时55分检查出心率快，心脏有问题后，40分钟、1小时后被告才对患者进行了心脏病的治疗，在心梗三联高，不除外心梗时，没有进一步采取心梗措施，在院内会诊后，没有会诊结论，故被告对患者的注意义务不够。由此可认定，被告的诊疗行为与朱云涛死亡之间存在直接因果关系。在患者有损害，医疗机构有过错的情况下，对于责任比例的认定，本案在综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素的情况下，被告对朱云涛死亡应承担主要责任，其承担责任比例为70%，因朱云涛死亡后未进行尸检，原告对朱云涛死亡承担次要责任，责任比例为30%，应自行承担。原告的合理损失核定如下：医疗费3589.61元、丧葬费61547元（山西省2017年城镇单位在岗职工××工资）÷××＝××、××赔偿金××（××2017年城镇居民人均可支配收入）元x20年=582640元、被扶养人生活费：朱随治（1938年10月26日出生）18404元/年（山西省2017年城镇居民人居消费性支出）x5年÷3=30673.3元；张竹菊（1942年3月16日出生）：18404元/年（山西省2017年城镇居民人居消费性支出）x5年÷3=30673.3元、精神损害抚慰金30000元。以上损失合计708349.71元，被告应赔偿495844.8元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条、第十条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，原审判决：一、被告山西省运城市中心医院于本判决生效后十五日内向原告张丽琴、朱星宇、朱随治、张竹菊赔偿各项损失共计495844.8元；二、驳回原告张丽琴、朱星宇、朱随治、张竹菊其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11111元，由原告张丽琴、朱星宇、朱随治、张竹菊负担3576元，由被告山西省运城市中心医院负担7535元。 经审理查明，双方当事人对原判认定的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，本案双方争议的焦点为：一、原判认定上诉人存在伪造、篡改病例的事实，并以此推定上诉人存在过错是否正确；二、上诉人的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系？原判确定的赔偿比例是否适当？ 关于上诉人是否存在伪造、篡改病历的过错，应当根据病历记载内容、当事人陈述、结合病历形成时间和保存主体等因素进行综合认定。本案中，病历中记载的心内科会诊次数和时间与上诉人当庭陈述不一致、心梗三项检查的医嘱时间和报告单之间的时间矛盾、使用胺碘酮和低分子肝素钙的时间与上诉人陈述的实际使用时间不一致。上诉人对此解释为病历中的上述问题系抢救后补记病历过程中出现的瑕疵，不影响病历的真实性。虽然抢救危重患者后的补记病历对医疗机构就抢救情况有病历内容完成时间的规定，但抢救内容的补记仍应按照抢救治疗的实际情况进行客观记录，而现有病历出现的问题与上诉人当庭陈述不一致，造成上诉人陈述的诊疗活动无法通过现有病历资料进行客观、真实、全面的反映，最终导致鉴定机构无法进行鉴定。原审法院据此对上诉人存在伪造、篡改病历的事实认定并无不当。原审依据《侵权责任法》第58条规定，推定上诉人存在过错正确。 关于上诉人是否存在诊疗过错问题，根据上诉人病历记载，患者朱云涛2018年5月27日19时55分入院时症状为“胸闷、无明显胸痛，心电图示：房速，心率130次/分，血糖24mmol/L”。诊断为“房性心动过速，糖尿病”。结合上诉人一审陈述请心内科会诊结论为“心梗不除外”，上诉人应当在第一时间对“心动过速”及“心梗”采取对应措施给予治疗；上诉人病历记载的20时16分的心梗三项检验指标均升高，此时应当考虑心梗，但依据上诉人病历记载，直至21时才给与患者药物治疗。因此，根据病历记载的诊疗过程，上诉人确实存在对患者朱云涛疾病重视程度不够、延误治疗的过错。 关于上诉人的过错与患者死亡之间是否存在因果关系的问题。对因果关系的认定，原则上应以司法鉴定机构出具的鉴定意见为重要依据，结合案件具体情况作出判定。根据司法鉴定科学研究院质量管理处的退卷函显示，该院不予受理是基于原告方对病历资料不认可而未予受理，根据退卷函的退卷意见，即使本案进行了尸检，也会因病历问题而无法鉴定，故病历存在伪造、篡改的嫌疑是导致无法鉴定的根本原因。在认定上诉人存在过错的前提下，能否通过经验法则和医学常识，对因果关系及责任程度进行认定即为本案确定责任比例的关键所在。根据诊疗规范和操作指南对疾病准确的诊断和救治是医疗机构及其医务人员应尽的职责，而心脏类疾病的突发性和高死亡率决定了医务人员对该类型疾病应当在第一时间给予对症治疗，这就要求医务人员对于高死亡率疾病应具有高度的、谨慎的注意义务。根据上诉人病历抢救记录中初步诊断“猝死心源性休克急性心肌梗死？房性心动过速糖尿病”的记载可以看出，上诉人根据专业知识从临床角度对于患者朱云涛死亡原因的推定仍然存在“急性心肌梗死”可能。而对急性心肌梗死患者的及早治疗至关重要，故本院认定上诉人对于本案患者未尽到高度的、谨慎的注意义务与患者死亡之间存在因果关系，上诉人应当承担民事赔偿责任。一审法院根据患者病情的紧急程度、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素综合认定上诉人承担70%的责任并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8738元，由上诉人山西省运城市中心医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  王拂晓 审判员  赵武平 审判员  李俊骥 二〇二〇年一月二十日 书记员  顾秋霞