江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏02民终776号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司，住所地无锡市中山路58号。负责人：尤力人，该公司经理。委托诉讼代理人：朱宇，无锡市滨湖区恒信法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：倪惠英，女，1949年2月11日生，，汉族，住无锡市惠山区。法定代理人：徐某（系倪惠英女儿），女，1974年12月17日生，，汉族，住无锡市惠山区。委托诉讼代理人：赵正和，江苏连元律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：殷悦，男，1985年11月9日生，，汉族，住无锡市惠山区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人保无锡分公司）因与被上诉人倪惠英、殷悦机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院（2016）苏0206民初4475号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保无锡分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判医疗费中扣除非医保用药费用31068.88元（388361.04×40%×20%）。事实和理由：根据其与殷悦签订的商业第三者责任险（以下简称商业险）合同及条款，医疗费中应扣除20%的非医保用药费用。被上诉人倪惠英辩称：医疗费用对应的均是治疗伤情的必要用药，人保无锡分公司未提供证据证明非医保用药非治疗所必须，应赔偿全部医疗费用。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人殷悦辩称：一审判决正确。倪惠英向一审法院起诉请求：其损失医疗费398261.04元（截止到2016年7月28日）、住院伙食补助费1750元（25元/天×70天）、护具及护理用品费1869.99元，由人保无锡分公司在机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）范围内承担赔偿，超出交强险部分由人保无锡分公司在商业险范围内承担50%赔偿责任，不足部分由殷悦承担赔偿责任。一审法院认定事实：2016年5月19日08时45分许，徐汉明驾驶无号牌加装动力装置的三轮车（车上乘坐倪惠英）沿惠山区洛社镇洛南大道机动车道由西向东行驶红福大桥东侧路段向左变更车道时，遇殷悦驾驶的苏Ｂ×××××小型轿车沿洛南大道由西向东行驶，结果两车发生碰撞，造成车辆损坏、徐汉明和倪惠英受伤的交通事故。无锡市公安局交通警察支队惠山大队认定徐汉明驾驶无号牌加装动力装置的三轮车上道路行驶时，未实行分道通行，变更车道时未让本车道内的车辆优先通行，其违法行为是造成事故的直接原因；殷悦驾驶机动车上道路上行驶，疏于观察路面情况，未确保安全，其违法行为是造成事故的一定原因。故殷悦负事故次要责任，徐汉明负事故主要责任，倪惠英不负事故责任。事发后，人保无锡分公司垫付给倪惠英医疗费10000元。苏Ｂ×××××小型轿车车主为殷悦，该车在人保无锡分公司投保了交强险、保险限额为50万元的商业险及不计免赔险，保险期限均自2016年2月16日零时起至2017年2月15日二十四时止。事故发生在保险期间内。事故发生后，倪惠英即被送至中国人民解放军第一0一医院治疗，行右额颞开颅探查+脑血肿清除+去骨瓣减压术，于同年7月28日阶段性出院，出院诊断：特重型颅脑伤：双侧额颞顶多发脑挫伤，原发脑干伤，蛛网膜下腔出血，颈椎骨折等。以上事实，由事故认定书、保险单、医疗费发票、诊断证明书、及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为：机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，超出部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。交警部门所做的事故责任认定客观真实，双方均无异议，予以确认。苏Ｂ×××××小型轿车在人保无锡分公司投保了交强险，事故发生在保险期间，故倪惠英因本次交通事故造成的损害后果首先由人保无锡分公司在交强险责任限额范围内进行分项赔偿，具体为医疗费用赔偿限额10000元、死亡伤残赔偿限额110000元、财产损失赔偿限额2000元。因徐汉明负事故主要责任，殷悦负事故次要责任，故超出交强险部分，由人保无锡分公司根据被保险车辆在事故中的责任，在商业险范围内承担40%的赔偿责任。倪惠英主张截至2016年7月28日的医疗费（含人血白蛋白）398261.04元有门诊病历、出入院记录、医嘱单、医疗费票据等为凭，予以支持。倪惠英主张截至2016年7月28日的住院伙食补助费1750元（25元/天×70天），人保无锡分公司认可18元/天，法院认为，倪惠英主张的该费用偏高，支持其住院伙食补助费为1400元（20元/天×70天）。倪惠英主张护理用品及护具费1869.99元，人保无锡分公司提出护具应提供医嘱，护理用品费及理发费用不予认可，法院认为医嘱建议外购颈托，故护具的费用予以支持。关于理发费用，倪惠英系颅脑损伤，在其医疗过程中理发属合理费用，故应予支持，但该费用也算医疗费范畴为宜。关于护理用品，因无客户名等，无法证明与事故的关联性，故不予支持。倪惠英的医疗费398361.04元（截至2016年7月28日,含人血白蛋白、理发费）、住院伙食补助费1400元，合计399761.04元，属于交强险医疗费用赔偿限额项下赔偿内容，已超出交强险限额，故由人保无锡分公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元（已垫付），超出部分389761.04元由人保无锡分公司在商业险范围内承担40%的赔偿责任即155904.42元。人保无锡分公司提出在商业险部分应扣除15%非医保用药，未能提供相关依据，且未提供非医保用药的替代药品等证据，故不予采信。倪惠英的护具费（残疾辅助器具）1166.99元，属于交强险死亡伤残赔偿限额项下的赔偿内容，由人保无锡分公司在交强险限额内赔偿。综上，人保无锡分公司赔偿倪惠英157071.41元。诉讼费用的承担应由当事人按照胜败诉的比例承担，人保无锡分公司辩称其不承担诉讼费用，不予支持。据此，一审法院依照相关法律规定判决：一、人保无锡分公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿倪惠英医疗费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费合计157071.41元。二、驳回倪惠英的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取712元、保全费1020元，合计1732元，由倪惠英负担307元、人保无锡分公司负担1425元。二审中，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据上述规定，保险公司欲免除其非医保用药的赔偿责任，首先应证明其已经就相关免责条款尽到了提示、说明义务，该免责条款已经生效；其次保险公司应就医疗费中非医保用药的构成及超出基本医疗保险同类医疗费用的金额进行举证；人保无锡分公司在未尽到上述举证责任的情况下，笼统要求在医疗费中扣除20%比例作为非医保用药费用不予赔偿，缺乏依据，法院难以支持。综上所述，人保无锡分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由上诉人人保无锡分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘晓伟审判员  杜伟建审判员  孙 宏二〇一七年四月二十五日书记员  杨 志