云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)云04民终81号上诉人（原审被告）：云南省易门县中医医院。住所地：易门县龙泉街道办事处南华街***号。法定代表人：经小龙，院长。委托诉讼代理人：苏志宏，云南苏志宏律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：杞福寿，男，1975年11月17日生，彝族，居民，住易门县，系该院医务科科长。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：石成保，男，1972年12月11日生，彝族，农民，住易门县。委托诉讼代理人：罗浩刚，云南汇欣律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：郑洲，云南汇欣律师事务所实习律师。代理权限：特别授权代理。上诉人云南省易门县中医医院（以下简称易门县中医院）因与被上诉人石成保医疗服务合同纠纷一案，不服云南省易门县人民法院（2016）云0425民初429号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人易门县中医院的委托诉讼代理人苏志宏、被上诉人石成保及其委托诉讼代理人罗浩刚、郑洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。易门县中医院上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人石成保的全部诉讼请求。事实与理由：一、上诉人为被上诉人行左手掌第三、四掌骨内固定取出术，术后被上诉人左手掌内仍有金属异物残留，属于正常的医疗现象，原审认定上诉人违约，属于认定事实错误。（1）原审认定“本案中，被告为原告进行左手掌第三、四掌骨内固定取出术，但术后原告左手掌内仍有金属异物残留，被告应对这一结果承担相应的违约责任”，依据原审认定的上述事实逻辑：凡是医院接收的��人，医院就必须把病治好，否则医院就是违约。进而得出结论，只要是医院接收的病人，无需考虑病因、患者的个体差异、医院的医疗条件、医患双方的过错等因素，只要病没有治好，医院就是违约，就得为患者承担包括治疗原发病的所有医疗费用及误工、护理等损失，最终患者原发病治愈可以不花一分钱。依照原审判决认定事实的逻辑，凡是医院接收的病人，病情的转化未达到患者及家属的预期目的，发生未治愈、恶化及死亡等情况，医院就是违约，上述逻辑显然是不成立的；（2）上诉人为被上诉人行左手掌第三、四掌骨内固定取出术，术后被上诉人左手掌内仍有金属异物残留，于是被上诉人自行到云南省第一人民医院行“左手掌第三、四掌骨内固定取出术后金属异物残留探查取出术”，但术后仍有两颗螺杆残留，难道云南省第一人民医院也构成违约？是否违��，不能以医疗结果认定，只能以医疗服务行为来认定，如果医院该实施的医疗服务行为未实施，或者虽然已经实施，但实施不到位，认定医院违约，这才说得过去。不考虑病因、患者的个体差异、医院的医疗条件、医患双方的过错等因素，仅因为医院没有把病人的病治好，就认定医院违约，属于认定事实错误；二、上诉人为被上诉人行第二次内固定取出术，术后金属异物残留。金属异物残留与内固定物放置时间长有关，与内固定取出手术无必然的因果关系。被上诉人在内固定术后41个月才到医院要求进行手术，而大部分内固定物应当在术后的12—18个月的时间内取出，内固定物放置时间过长，由于钉尖的切削槽被骨质长入，螺杆周围骨痂大量生长，骨痂包绕过紧等原因致内固定螺杆取出困难，螺杆残留无法取出并不鲜见。被上诉人内固定取出术后，螺杆残留与内固定物放置时间过长有关，与内固定取出术无必然的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：医疗机构承担赔偿责任必须具备以下两个条件：1、患者在医疗活动中受到伤害；2、医疗机构及其医务人员有过错。被上诉人到云南省第一人民医院进行“左手掌第三、四掌骨内固定取出术后金属异物残留探查取出术”，是内固定物放置时间过长而必要的二次手术，费用的产生是道路交通事故致使被上诉人损害治疗而必须的费用，不是上诉人的医疗行为造成；三、被上诉人因道路交通事故外伤致“左手掌第三、四掌故骨折”，内固定取出术的医疗费是道路交通事故造成，原判把道路交通事故造成损害而发生的治疗费、误工费、护理费等费用判决上诉人承担，有违公序良俗。就上述事实和理由，医疗行为面对的是极其复杂的个体的生命和健康，医疗中只能��调方法、手段的正确，而不能强调确定的结果。原审判决以上诉人没有把被上诉人的内固定物取出这一结果为由，认定上诉人违约，进而将费用判决上诉人承担错误。石成保辩称：一审认定事实清楚，证据确实充分，请求驳回上诉，维持原判。理由：1、上诉人是在混淆残留和游离两个概念，取断了的螺杆不能残留在体内，应取出，如果不取出，可能划破血管对身体造成危害。残留在被上诉人体内的螺杆在云南省第一人民医院取出，昆明的医院一致认为易门县中医院存在过错。2、上诉人没有履行告知义务，在医疗合同中，医院负有合理的告知患者的义务，手术后医院没有告知被上诉人什么时候到医院复查和进行内固定物取出。院方进行二次手术时也未对2010年10月30日的手术档案进行查看、核实，手术前的准备工作没有做全，手术做了一半才告知被上诉人手术设施不配套，存在过错。另，被上诉人对一审判决的部分费用是有异议的，但考虑到自己的经济能力，故没有上诉。石成保向一审法院起诉请求：1、判令易门县中医院赔偿石成保治疗费12105.71元、误工费9000元、护理费3000元、住院伙食补助费800元、营养费900元、交通费1696元、伙食费930元、后期治疗费1000元、精神损失费2000元，合计31431.71元；2、案件受理费由易门县中医院承担。一审法院认定事实：2010年10月30日，石成保因伤致左手掌第三、四掌骨骨折，到易门县中医院处进行“左手掌第三、四掌骨骨折复位内固定术”。2014年3月15日，石成保到易门县中医院处要求进行“左手掌第三、四掌骨内固定物取出术”。2014年3月17日，易门县中医院医生为石成保实施了手术。手术中因手术器械不配套，无法将内固定物取出，手术终止。术后，石成保向易门县中医院提出经济赔偿。2014年3月31日，经双方协商一致签订《协议书》，主要约定：易门县中医院免除石成保此次医疗费1092.01元，待石成保伤口愈合后，近期内由易门县中医院负责将石成保左手掌第三、四掌骨内固定物取出，治疗费用由易门县中医院承担。2015年1月18日，易门县中医院再次为石成保进行“左手掌第三、四掌骨内固定物取出术”。术后石成保于2015年1月24日到易门县中医院处检查，放射科会诊报告书记载：左掌骨骨折术后内固定摘除术后，有4节螺钉残留，2个螺帽游离。2015年5月16日，石成保到解放军昆明总医院检查，支出医疗费4.5元。2015年12月22日，石成保到云南省第一人民医院住院治疗，入院诊断为左侧三、四掌骨内固定取出术后金属异物残留，并于2015年12月24日在该医院进行了“左手掌骨内固定术后金属残留物探查取出术”。出院日期为2015年12月29日，住院8天，出院医嘱载：术后2-3天换药一次；术后2-3周拆线；加强左手各指屈伸功能锻炼；院外适当口服活血化瘀及营养神经等药物辅助治疗；若有不适，及时就诊。石成保此次住院产生医疗费11943.71元。2016年1月10日，石成保到易门康达医院换药，支出医疗费15元。2016年1月26日，石成保到云南省第一人民医院复查，支出医疗费5.5元。另查明，2013年1月2日，石成保与云南正大种子有限公司签订《云南省劳动合同书》，劳动合同期限自2013年1月1日起至2015年12月31日止。2015年12月5日，石成保与云南正大种子有限公司协商一致解除劳动关系。石成保在该公司的平均收入为每天118.43元。一审法院认为，石成保因其左手掌第三、四掌骨骨折到易门县中医院处进行骨折复位内固定术及内固定物取出术，双方形成医疗服务合同关系，易门县中医院应当按照正确的方法、手段为石成保提供医疗服务。《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，易门县中医院为石成保进行“左手掌第三、四掌骨内固定物取出术”，但术后石成保左手掌内仍有金属异物残留，易门县中医院应对这一结果承担相应的违约责任。为此，石成保到云南省第一人民医院等医院进行治疗所产生的合理费用应由易门县中医院承担。易门县中医院的辩解意见，依据不足，不予采纳。本案合理的赔偿项目及数额，依法律规定，认定如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等票据，结合诊断证明、病历资料等相关证据确定石成保的医疗费共计11968.71元；2、误工费：误工天数按照石成保在云南省第一人民医院住院的天数，同时结合石成保伤情及出院医嘱，酌情支持30天；误工费的计算标准，参照石成保的平均收入每天118.43元计算，故误工费计算为3552.9元（118.43元/天×30天=3552.9元）；3、护理费：护理期支持石成保在云南省第一人民医院住院的8天；护理费的计算标准，石成保主张每天100元，易门县中医院无异议，本案予以支持，故护理费计算为800元（100/天×8天=800元）；4、交通费：根据石成保就医时间、地点，结合石成保的伤情，以乘坐客运汽车往返昆明单边30元的标准来计算，故交通费为：2015年5月16日石成保到昆明检查一人往返60元、2015年12月22日至29日石成保在昆明住院治疗两人往返120元、2016年1月26石成保到昆明复查一人往返60元，合计240元；5、住院伙食补助费：参照云南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元计算，住院8天，合计800元；6、营养费：根据石成保的实际情况，以石成保住院8天，每天20元的标准计算为160元。对于石成保主张的其他交通费、医疗费、伙食费用、后期治疗费及精神损失费，依据不足，不予支持。故本案合理的赔偿数额为17521.61元。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、第一百一十一条及《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决：“一、被告云南省易门县中医医院于判决生效之日起十日内赔偿原告石成保医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费共计17521.61元。二、驳回原告石成保的其他诉讼请求。”二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人认为一审遗漏认定事实：1、上诉人为被上诉人做手术之前已经告知被上诉人，手术过程中内固定物有可能断裂，无法取出，内固定物可能永久存留，而且一审庭审调查过程中被上诉人对该事实是认可的；2、被上诉人到云南省第一人民医院进行内固定取出术后，仍然有两颗螺钉残留，并未取完。经审查，易门县中医院就上述事实1虽提出异议，但并未提交充分证据予以证实，故其所提异议不能成立；就事实2被上诉人当庭予以认可，本院予以确认。二审查明的案件事实与原审认定的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”；该法第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”。本案中，石成保因交通事故致左手掌第三、四掌骨骨折，到易门县中医院住院治疗，后因后续医疗又多次住院治疗，双方形成医疗服务合��关系，该事实双方均予认可，本院予以确认。合同双方应当全面履行自己的义务。作为医方的易门县中医院向作为患方的石成保，应尽的主要合同义务是根据当时的诊疗水平合理诊治，以维护石成保的健康，而作为患方的石成保主要义务是及时足额支付医疗费。石成保于2010年10月30日第一次因伤到易门县中医院手术治疗，后于2014年3月15日到易门县中医院进行手术取出内固定物，因当时医院器械不配套，致使手术终止；石成保又于2015年1月18日到易门县中医院再次进行内固定物取出手术，但术后放射影像资料显示有4节螺钉残留，2个螺帽游离。根据本案查明的事实，石成保在与易门县中医院成立医疗服务合同后，医院行内固定物取出术时未完全取出固定物，致使固定物游离，引发患者不适，且固定物残留与游离并非同一概念，二者引发的后果也不相同。医院的医疗行为属于在未治愈原疾病的基础上又引发了新的疾病危险，即医院应当在同一手术中避免带来二次伤害，但医院未尽妥善诊疗义务。该医疗行为由易门县中医院做出，损害后果并非由患者自身并发症引起，医院手术行为和损害结果间存在因果关系。据此，易门县中医院应对该损害后果承担相应的违约责任，石成保到云南省第一人民医院等医院进行治疗所产生的合理费用应由易门县中医院承担。易门县中医院上诉认为不应承担本案赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。关于原判确定的各项费用，上诉人对误工费有异议，认为应当参照农村地区标准计算，经审查，石成保2015年12月5日解除劳动关系前在云南正大种子有限公司工作，其提交了工资银行流水等证据，故原判结合上述证据按照其实际工资收入确定误工费为3552.90元并无不当，本院予以维持。对于被上诉人庭审中有��议的费用部分，因其未在法定期间提起上诉，本院不予审查。对其余双方均无异议的费用，本院予以维持。据此，原判确定本案赔偿费用共计17521.61元正确，本院也予以维持。综上所述，云南省易门县中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费238元，由云南省易门县中医医院负担。本判决为终审判决。审判长 荆 燕审判员 龚 辉审判员 方明慧二〇一七年四月六日书记员 李潇涵