湖南省株洲市天元区人民法院民 事 判 决 书(2016)湘0211民初2803号原告王满红，女，1957年2月12日出生，汉族。委托代理人易革修，湖南弘一律师事务所律师。代理权限为特别授权（即代为起诉、承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提出反诉或上诉，代签诉讼法律文书）。被告都邦财产保险股份有限公司株洲中心支公司。负责人张继红。委托代理人吴良文，男，1969年8月27日出生，汉族，系该公司职员。委托代理人曾又怀，男，1984年3月15日出生，汉族，系该公司职员。第三人株洲新航物业管理有限公司。法定代表人黄登明，该公司总经理。委托代理人汤雪云，湖南天桥律师事务所律师。代理权限为特别授权（即代为起诉、承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提出反诉或上诉，代签诉讼法律文书）。原告王满红诉被告都邦财产保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称都邦保险公司）、第三人株洲新航物业管理有限公司（以下简称新航公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月3日立案受理。依法由代理审判员张侣适用简易程序于2017年1月6日和2017年3月17日两次公开开庭进行了审理。原告王满红的委托代理人易革修、被告都邦财产保险股份有限公司株洲中心支公司的委托代理人吴良文、曾又怀以及第三人株洲新航物业管理有限公司的委托代理人汤雪云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王满红诉称：原告系第三人新航公司员工，第三人新航公司为原告在被告都邦保险公司投保了团体意外伤害保险。2015年7月1日17点30分左右，原告在下班途中不慎摔伤致左骨颈头下骨折。事发当日，原告将受伤情况电话告知班长梁月英，次日，原告的女儿又到单位告知原告的受伤情况，第三人新航公司告知原告向被告都邦保险公司报险。2016年9月，原告经株洲市求实司法鉴定中心鉴定：原告的伤情已构成七级伤残，伤后全休365天，护理150天，营养补助180天。原告要求被告都邦保险公司理赔，但被告都邦保险公司以第三人新航公司已于2015年9月7日将原告的名字从团体意外伤害保险的名单中替换为由拒绝理赔。被告都邦保险公司的行为侵犯了原告的合法权益，原告为维护自身合法权益，诉至法院，请求判令：1、被告都邦保险公司向原告支付保险金93400元；2、本案诉讼费用由被告都邦保险公司承担。被告都邦保险公司辩称：1、原告是否系第三人新航公司的员工应由第三人确定，第三人已经将原告从保单名单中变更，因此原告不应该是被保险人；2、原告的诉讼请求与保险合同的约定不符，请求法院驳回原告的诉讼请求。第三人新航公司辩称：原告在2015年7月1日前在第三人新航公司处工作，在该段时间我方是为原告投保了团体意外伤害保险，该保单的生效时间是2015年4月21日，保单上载明：意外伤害保险8万元、意外伤害保险医疗保险是8000元、意外伤害住院安心保险是30元/天，保险理赔金额应以保单为准。本院经审理查明：原告王满红系第三人新航公司员工。2015年4月17日，第三人新航公司作为用人单位，在被告都邦保险公司处为包括原告王满红在内的382人投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险和附加团体意外伤害住院安心保险。被告都邦保险公司向第三人新航公司出具了保险单，该保单载明：1、本保单承保第三人新航公司下辖382名员工，本保险承保每一被保险人意外伤害保险8万元，意外伤害医疗保险0.8万元，意外伤害住院安心保险30元/天；2、被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗，对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除100元以后按90%比例给付意外医疗保险金；3、保险期限自2015年4月18日0时起至2016年4月17日24时止；4、其他未尽事宜，按《团体意外伤害保险条款》、《附加团体意外伤害医疗保险条款》及《附加团体意外伤害住院安心保险条款》执行。2015年4月20日，被告都邦保险公司向第三人出具了《短期健康保险和意外伤害保险被保险人清单》一份，该清单上明确载明原告王满红为被保险人，团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险和附加团体意外伤害住院安心保险的保额分别为8万元、8000元和5400元。2015年7月1日，原告王满红在下班途中不慎摔伤左脚，致左股骨颈头下骨折。事发当日，原告王满红被送往株洲市三三一医院住院1天，2015年7月2日，原告王满红将受伤情况告知了第三人新航公司并转至株洲市人民医院住院治疗6天，2015年7月8日至2015年7月21日期间在明照乡卫生院住院14天治疗后出院。原告王满红为看病治疗发生医疗费用共计28265.74元（其中3000元由芦淞区农合办医保统筹支付）。因原告王满红受伤后无法继续正常上班，第三人新航公司于2015年9月7日变更了被保险人名单，将原告从被保险人名单中予以删除。原告王满红向被告都邦保险公司要求理赔，被告都邦保险公司以原告王满红已不在被保险人名单中为由拒绝理赔。本案审理过程中，由本院委托株洲市湘江司法鉴定中心对原告王满红的伤情进行鉴定，经鉴定，原告王满红的伤情已构成八级伤残。原、被告及第三人对该鉴定意见均无异议。庭审中，被告都邦保险公司向本院提交了《团体意外伤害保险条款》及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称比例表）。根据该保险条款及比例表约定：保险人承担的保险责任为意外身故保险责任和意外残疾保险责任；意外残疾保险责任是指被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给予意外残疾保险金。被告都邦保险公司认为原告主张的意外伤害保险金应按保险单所附的上述保险条款中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾等级第四级即按30%的给付比例予以计算，即24000元（8万元×30%）。另查明：第三人新航公司作为投保人与被告都邦保险公司签订保险合同时，被告都邦保险公司未向第三人及原告提供上述《团体意外伤害保险条款》及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，亦未向第三人及原告履行明确说明义务。再查明：2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，其中规定：保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例等，并自通知下发之日起中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发【1999】237号）同时废止。以上事实，有原告的身份证、被告及第三人的工商登记信息资料、保险单、《短期健康保险和意外伤害保险被保险人清单》、住院病历资料、医疗费发票、《株洲市湘江司法鉴定中心司法鉴定意见书》、原、被告及第三人的陈述以及庭审笔录等证据予以证明，本院予以确认。本院认为：本案案由系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、原告王满红是否系团体意外伤害保险的被保险人？二、被告都邦保险公司应赔付的意外伤害保险金如何计算？三、原告的诉讼请求是否有事实及法律依据？现分析如下：关于争议焦点一。2015年4月17日，第三人新航公司为原告王满红等人在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期限自2015年4月18日0时至2016年4月17日24时止，投保时，原告王满红系被保险人之一。虽然第三人新航公司于2015年9月7日变更了被保险人的名单，将原告王满红从被保险人名单中予以删除，但原告王满红不慎摔伤致左股骨颈头下骨折发生于2015年7月1日，该事故发生于保险期限内，故原告王满红应系本案保险合同的被保险人。被告都邦保险公司认为原告王满红并非被保险人的辩解，不能成立，本院不予采纳。关于争议焦点二。原告王满红主张被告都邦保险公司应按保险单上特别约定的第一条赔付原告意外伤害保险金8万元。被告都邦保险公司辩称，原告主张的意外伤害保险金应按保险单所附保险条款中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾等级第四级即按30%的给付比例予以计算，即24000元（8万元×30%）。本院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告都邦保险公司提供的格式合同中的相关条款将被保险人的伤残情形限定于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的第一至七级伤残并规定了对应的给付比例，符合上述司法解释明确的免除或者减轻保险人责任的情形，因此该条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。据此，被告都邦保险公司应就该免责条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》以书面或口头形式向投保人作出明确说明。现被告都邦保险公司未能举证证明其已向投保人提供了保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并作出明确说明，故该条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告王满红不产生法律效力。对被告都邦保险公司的上述答辩意见，本院不予采纳。故此，被告都邦保险公司应按保险单的约定赔付原告意外伤害保险金8万元。关于争议焦点三。第三人新航公司为原告王满红等人在被告都邦保险公司处购买了团体意外伤害险保险，双方之间形成保险合同关系，且合法有效。根据保险条款中释义部分第五条之规定：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害的客观事件。原告王满红不慎摔伤致左股骨颈头下骨折，经鉴定已构成八级伤残，符合保险条款中对于意外伤害的约定，该保险事故发生于保险期限内，故被告都邦保险公司应按合同约定向原告王满红支付保险金，具体为：意外伤害保险金8万元、意外伤害医疗保险金8000元（28265.74元-100元×90%且以保额8000元为限）、意外伤害住院安心保险金630元（按实际住院21天×30元/天），以上三项共计88630元。原告王满红主张超出的部分，于法无据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告都邦财产保险股份有限公司株洲中心支公司于本判决生效后七日内向原告王满红支付保险金88630元；二、驳回原告王满红的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2136元，减半收取1068元，由原告王满红负担55元，被告都邦财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担1013元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费，现金交纳的，直接向农行驻株洲市中级人民法院收费点交纳。汇款或转帐的，开户行：市农行红广支行，收款单位：代收法院诉讼费财政专户，帐号：161101040002686。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。代理审判员  张侣二〇一七年四月一日书 记 员  罗敏附判决书引用的法律条文的原文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。