江西省赣州市章贡区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）赣0702民初1568号 原告：钟建峰，男，1990年1月14日生，住江西省赣州市大余县。 委托诉讼代理人：蔡余山，江西文峰律师事务所律师，特别授权代理。 被告：合众人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地：江西省赣州市章贡区文明大道86号监测楼第五、六层。 统一社会信用代码：91360700669790649N。 负责人：徐志国，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：洪波，男，1989年12月16日生，住江西省上饶市婺源县，系被告公司后援部经理，特别授权代理。 委托诉讼代理人：赵林，男，1977年7月11日生，住赣州市章贡区，系被告公司法律合规岗职员，特别授权代理。 原告钟建峰与被告合众人寿保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称为合众人寿赣州公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年5月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告钟建峰的委托诉讼代理人蔡余山，被告合众人寿赣州公司的委托诉讼代理人洪波、赵林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告钟建峰向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金共计344284.15元；2.本案诉讼费用由被告承担。事故和理由：2011年9月18日，原告的父亲钟晓成以原告为被保险人，在被告处投保了意外伤害保险和意外伤害医疗保险。根据保险合同的约定，被保险人因意外伤害遭受损害，承保人应向被保险人赔偿医疗费、伤残赔偿金。2012年5月12日，原告驾驶摩托车行驶至323国道大余县黄龙镇头塘村时，不慎摔倒，造成原告头部严重受伤的交通事故。原告因本起事故支付医疗费202369.53元。2013年，原告因头部受伤出现癫痫症状。2015年9月，江西赣州司法鉴定中心认定原告的癫痫症状与2012年5月12日发生的交通事故存在因果关系，并认定原告因本起交通事故导致五级伤残，后续治疗费为14563.2元。因原告驾驶摩托车导致受伤属于意外伤害的保险范围，原告为维护自身的合法权益遂起诉至法院。 被告合众人寿赣州公司辩称，（一）被告已按照合同约定向原告支付了意外医疗保险金10000元，并于2013年10月17日向原告提供了理赔结案通知书。意外伤害医疗保险金的累计给付金额应该以保险合同约定的保险金额为限，当累计给付金额达到了保险合同约定的保险金额时，合同终止。意外伤害保险是指被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成保险合同所规定的残疾程度的，保险人才按照保险合同所列的给付比例支付意外伤害伤残保险金。本案中，因原告的伤残等级未达到保险合同约定的伤残等级程度给付标准，因此被告不需要向原告赔付意外伤残保险金。（二）本案已过诉讼时效。原告系于2011年9月20日在被告处投保了附加意外伤害险，保险期限为1年，原告未在60天的宽限期内续保，双方的保险合同自然终止，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定以及保险合同条款的约定，原告应在保险合同终止后2年内向被告主张权利，现原告起诉已过诉讼时效，故请求法院驳回原告的诉讼请求。 原告为支持其诉讼请求，在本院指定的举证期限内提交了如下证据： 证据1、原告的身份证、户口本，证明原告的身份信息； 证据2、道路交通事故证明，证明事故发生的经过； 证据3、（2013）赣中民三终字第441号民事判决书、（2015）余民一初字第358号民事判决书各一份，证明原告因本次交通事故产生的医疗费及侵权人对本次交通事故的赔偿情况； 证据4、江西赣州司法鉴定中心出具的伤残司法鉴定意见书，证明原告因本次交通事故导致的伤残程度； 证据5、保险单及条款，证明原告在被告处投保了意外伤害险及意外伤害医疗保险。 被告为支持其抗辩理由，在本院指定的举证期限内提交了如下证据： 证据1、被告的营业执照、法定代表人的身份证，证明被告的身份； 证据2、投保确认书、保险合同，证明原告与被告签订了人身保险合同及各险种的理赔限额； 证据3、理赔申请书，证明原告向被告申请理赔的时间； 证据4、理赔结案通知书、理赔付费记录，证明被告按合同约定向原告满额赔付医疗款。 当事人围绕诉讼请求、答辩意见依法提交的上述证据，本院组织当事人进行了庭审举证、质证，被告对原告提交的证据1、2、5的三性及证据3的真实性、合法性、部分内容的关系性不持异议，原告对被告提交的证据1、2、3、4的的三性不持异议，故本院对上述证据予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院对此认定如下： 原告提交的证据4，被告虽伤残司法鉴定意见书的效力提出了质疑，但因其未提交相关证据予以反驳，且江西省大余县人民法院（2015）余民一初字第358号民事判决书已对该对鉴定意见书的效力进行了确认，故本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2011年9月18日，原告的父亲钟晓成作为投保人为原告钟建峰在被告合众人寿赣州公司处投保了主险为合众吉祥人生两全保险（分红型），附加险为合众附加吉祥人生提前给付重大疾病保险、合众附加意外伤害保险（2006年修订）、合众附加意外伤害医疗保险（2006年修订）。合众附加意外伤害保险条款第2.4条约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日180天内造成合同所附《残疾程序与给付比例表》或《三度烧烫伤与给付比例表》所列伤残程度之一者，保险人将按表中所附给付比例乘以本附加合同的保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。” 合众附加意外伤害保险（2006年修订）的保险期间为一年，保险金额为5万元；合众附加意外伤害医疗保险（2006年修订）的保险期间为一年，保险金额为1万元。根据保险合同中所附的《残疾程序与给付比例表》约定，人身保险伤残程度划分为一至七级，与五级伤残相对应的保险金赔付比例为20%。 2012年5月12日23时许，原告钟建峰驾驶赣Ｂ×××××号的二轮摩托车行驶至323国道往大余黄龙镇头塘村路段时自行摔倒，导致原告钟建峰头部与路边施工遗留的碎石相撞的交通事故。事故发生后，原告被送往大余县人民医院进行入院治疗72天，产生医疗费118723元。2013年10月15日，原告钟建峰向被告合众人寿赣州公司递交理赔申请书，被告于2013年10月17日在合众附加意外伤害医疗保险的保险金额范围内向原告支付意外伤害医疗保险金1万元。原告于2013年1月23日突发继发癫痫，并在大余县人民医院进行入院治疗。出院后，原告又因继发癫痫分别于2014年11月19日、2015年1月26日、2015年6月12日、2015年7月17日进行入院治疗。2015年9月21日，原告的父亲钟晓成委托江西赣州司法鉴定中心对原告钟建峰的伤残等级、交通事故与癫痫的因果关系等进行了司法鉴定，江西赣州司法鉴定中心于2015年9月24日出具鉴定结论为：原告钟建峰因车祸导致颅脑损伤继发癫痫的伤残程度为五级伤残；原告钟建峰的癫痫与本次交通事故之间存在间接因果关系。 本院认为，原告的父亲钟晓成与被告合众人寿赣州公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合同依法成立，对双方均有约束力。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害为保险事故，当被保险事故发生时，由保险人按合同给付保险金的人身保险。原告钟建峰作为被保险人在保险期间内发生意外事故，造成人身伤残及医疗费损失，属于合同约定的保险责任范围，被告应在保险金额范围内对原告进行赔偿。关于原告主张被告应在合众附加意外伤害保险范围内支付保险理赔金之诉请是否已过诉讼时效的问题。本院认为，原告因继发癫痫于2013年1月23日、2014年11月19日、2015年1月26日、2015年6月12日、2015年7月17日接受入院治疗系原告因本次交通事故造成颅脑损伤而产生的并发症，该并发症属同一意外伤害导致的损害结果。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，除人寿保险外，被保险人应当在知道或应当知道保险事故发生之日起2年内向保险人请求赔偿。本案中，原告系于2015年9月24日知晓其所患的继发癫痫与本次交通事故存在间接性因果关系，并对其身体造成了五级伤残的损害结果，故原告于2016年5月1日向被告主张权利，未过诉讼时效。被告辩称根据合众附加意外伤害保险条款第2.4条约定，若事故发生后第180日，被保险人治疗仍未结束的，则被告仅按被保险人自事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金，而原告系于2015年9月对其身体情况进行鉴定，已过保险合同约定的时间，所以被告有权不予理赔。本院认为，合众附加意外伤害保险条款第2.4条属于减轻保险人责任的条款，被告应就该条款尽到明确说明和提示义务。根据原、被告双方向法庭提交的《合众附加意外伤害保险（2006年修订）条款》可以查明，该保险条款中关于减轻保险人责任条款的字体未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，故该条款对投保人、被保险人不产生效力。保险合同中所附的《残疾程度与给付比例表》中所列的伤残情形范围过窄，未涵盖人身伤残的全部情形，现原告已提交了由具有鉴定资质的江西赣州司法鉴定中心所作的《伤残司法鉴定意见书》予以证明其因本次意外伤害导致的伤残程度，故被告应按照该鉴定意见书认定的五级伤残进行赔付，根据双方约定的给付比例标准，被告应在合众附加意外伤害保险的保险金额范围内向原告支付意外伤残保险金10000元（50000元×20%）。关于原告要求被告向其支付因意外伤害而产生的医疗费之诉请，因被告已经按照保险合同的约定在合众附加意外伤害医疗保险的保险金额范围内全额支付了保险理赔款1万元，故对原告的该诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干总是的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、由被告合众人寿保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效之日起七日内在合众附加意外伤害保险的保险金额范围内向原告钟建峰支付意外伤残保险金1万元； 二、驳回原告钟建峰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6464元，由原告钟建峰承担6271元、被告合众人寿保险股份有限公司赣州中心支公司承担193元。因原告钟建峰已全额预交，限被告于本判决生效之日七日向原告支付193元，本院不再另行收、退。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提交副本，按照规定交纳上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。 审 判 长  吴 芬 审 判 员  薛春娟 代理审判员  赵盈慧 二〇一七年四月十三日 书 记 员  邱 虹