浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙07民终571号上诉人（原审原告）：叶兰芝，女，1962年8月19日出生，汉族，经商，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：叶新成，男，1965年9月22日出生，汉族，经商，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：叶信乐，男，1969年5月20日出生，汉族，经商，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：叶桂英，女，1972年4月18日出生，汉族，经商，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：叶兰妹，女，1975年7月22日出生，汉族，经商，住福建省厦门市思明区。上诉人（原审原告）：叶兰妹，女，1975年7月22日出生，汉族，经商，住浙江省文成县峃口镇宝丰村。上诉人（原审原告）：叶丽芳，女，1978年1月16日出生，汉族，经商，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：叶金华，男，1984年3月14日出生，汉族，经商，住浙江省文成县。八上诉人共同委托诉讼代理人：刘晔，上海市海上律师事务所律师。上诉人（原审被告）：义乌稠州医院，住所地浙江省义乌市宾王路*号。法定代表人：楼仁通，董事长。委托诉讼代理人：肖方孔，男，系办公室主任。委托诉讼代理人：钱磊，浙江天谐律师事务所律师。上诉人叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华为与上诉人义乌稠州医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省义乌市人民法院（2014）金义民初字第676号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。上诉人叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华的上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人原审诉讼请求。事实与理由：一、原审判决医院承担49%的赔偿责任，系事实认定不清，适用法律错误，医院应承担100%责任。原审根据医学鉴定结果要求院方承担次要责任不妥，应根据《侵权责任法》第54条、55条、57条、58条全面综合考虑，本案中应当考察：1.院方是否存在侵犯知情同意权的行为；2.院方是否存在违反诊疗常规、规范的过失行为；3.院方是否存在隐匿、伪造、篡改病例资料的行为；4.院方的过错程度。原审法院在确定院方责任大小时未能根据以上法律规定对本案事实进行正确认定，也未能正确适用法律，具体如下：第一、患者刘春岳死亡完全是院方医疗行为导致，原审没有对导致患者根本性死因的认定系事实认定不清。第二、原审没有独立考察侵犯知情同意权行为与患者死亡因果关系及法律责任的大小，系适用法律错误。原审已查明院方侵犯了患者的知情同意权，该行为违反了侵权责任法第55条的规定，也导致患者因为实施麻醉死亡，与患者的死亡存在100%的因果关系，因此院方应承担100%的赔偿责任，原审却判定院方承担49%责任，属于适用法律错误。第三，原审没有独立考察伪造、篡改、隐匿病历与患者死亡因果关系及法律责任的大小，系事实认定不清，适用法律错误。院方存在伪造病历的行为，抢救记录记载的科别和床位号与事实不符，心率恢复的过程及复跳时间9：30分的记录与9：36分的转科记录、10：00的接科记录存在矛盾，院方伪造了与抢救有关的临时医嘱。原审没有对上述伪造病历的情形做出事实和法律评价，考虑到院方存在伪造核心病历的事实，应当判定院方承担100%的法律责任。第四，原审对违反诊疗常规、规范行为与患者死亡因果关系及法律责任大小的考察，违反事实认定原则及民法通则的相关规定。本案中，患者对死亡的发生没有过错，特异体质不能构成损害原因情形之下，不能减轻侵害人的责任。第五，原审没有考查院方医疗过失的严重程度对法律责任大小的影响，违反法律原则。本案中，院方的过错严重，包括术前未经患者及家属知情同意，术前准备不充分，未配备麻醉师、抢救设备，喉痉挛发生后未及时予以抢救等行为，过错严重，应上调其责任承担的比例。二、原审判决对损失项目的确定，事实认定不清，法律适用错误。1.原审仅支持交通费630.5元，不公正也不符合常识。患者在杭州住院400余天，上诉人每天往返杭州、义乌，所花交通费系实际支出，由于客观原因无法提供所有票据，应按每天150元计算总计为67500元。2.不支持营养费不符合常识与法律。患者因喉痉挛后变成植物人，系医疗损害中除死亡外最严重的情形，营养费系法定赔偿项目，在较轻损害后果中均有权主张营养费，对本案不予支持于法无据。3.住宿费仅支付39000元于法无据。原审判决确定的住宿费39000元系被上诉人支付部分，但上诉人全部发生的住宿费并不限于被上诉人的支付部分，应按照每天150元总计67500元计算。原审以侵权人支付的部分作为赔偿标准于理无据。第四，精神损害抚慰金支持10万元过低。受害人后果是长达462天的植物人住院状态并死亡，上诉人所承担的后果是462天的住院陪护并母亲死亡，医院的过错系医疗损害同类案件中最严重的过错情形。综上，请求二审查明事实，依法改判。义乌稠州医院辩称，关于病历伪造的问题院方已在原审中进行合理解释，院方是在征得患者家属及患者同意后进行气管检查，麻醉过程中患者咳嗽频繁，突发喉痉挛，进行抢救。病人在从内科转至重症监护室后，内科经管医生考虑病历书写质量要求，对病例中一些漏记或者不正确的地方进行了修改和完善，修改后的病例真实的反映了对病人病情的检查和治疗过程。病历抬头上确实为ICU科室的名称及ICU的床位号，因为修改在电脑上进行，打印出来后是转科室后的名称和床位号，但书写者签名仍然是原先内科经手医生。原审中，双方一致同意将本案病历作为材料进行技术鉴定，鉴定过程中患方也对病历真实性不持异议。义乌稠州医院的上诉请求：一、请求撤销原审判决第一项，改判由义乌稠州医院赔偿2267837.63元的35%即793743.16元；二、撤销原审判决第二项，改判由义乌稠州医院赔偿精神损害抚慰金3万元。事实和理由：本案审理过程中，由法院委托浙江省医学会进行医疗损害技术鉴定，鉴定意见为：“义乌稠州医院在对患者刘春岳的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果，医方承担次要责任”，但原审判决医院承担49%的责任并赔偿10万元精神损害抚慰金明显不公正，法律适用也错误。本案中，医方应承担的是次要责任，主观恶意程度也较轻，在精神损害赔偿数额的考虑上应按照侵权人的主观恶意程度及受损后果的严重程度等因素进行考虑，原审的判决10万元的赔偿责任明显过高。叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华辩称，院方存在伪造、篡改病例的行为，需在本案中承担100%的责任，同意以病例作为鉴定的材料并不是认可病历的真实性。叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华向一审法院起诉请求：判令义乌稠州医院赔偿医疗费1721712.63元、住院护理费64649元（51719/12×15）、住院伙食补助费27000元（60×30×15），死亡赔偿金480854元（43714×11），交通费67500元（150×30×15），住宿费67500元（150×30×15），营养费27000元（60×30×15），丧葬费25860元（51719/2），精神损害抚慰金200000元，鉴定费7800元（省医学会鉴定费5000元，笔迹鉴定费2800元）。一审法院认定事实：患者刘春岳，女，1944年3月31日出生，2013年11月6日因“反复咳嗽咳痰1年余，加重8天”入住义乌稠州医院。经查体及辅检，初步诊断：肺部感染。11月12日患者仍有咳嗽、咳痰，为进一步明确肺部病灶性质，于当日行“气管镜检查”，突发喉痉挛。数分钟后患者意识丧失，经抢救，予转ICU继续治疗。12月3日患者出院，出院诊断：心跳呼吸骤停、心肺复苏后、吸入性××、缺氧性脑病。同日转往浙江大学医学院附属第一医院，经一年多治疗患者仍持续昏迷。2015年1月22日患者转入武警浙江总队杭州医院治疗，2月11日患者出院于当天死亡。出院诊断：呼吸心跳骤停、心肺复苏后、肾功能衰竭、肺部多发转移灶（肿瘤待排）等。刘春岳期间共花费医药费1721712.63元，其中义乌稠州医院为刘春岳代付治疗费1131468.38元，住宿费39000元。案件审理过程中，叶兰芝等人申请对患者授权委托书中“刘春岳”的签名是否魏海丽或叶兰芝所签进行鉴定，2014年8月6日，浙江汉博司法鉴定中心出具司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：日期为“2013年11月11日”的《授权委托书》上2处“刘春岳”签名字迹是魏海丽书写，不是叶兰芝书写。鉴定费2800元，由原审原告方预交。案件审理过程中，叶兰芝等人申请对义乌稠州医院的病历是否存在伪造进行鉴定，法院依法进行委托，2015年9月15日，浙江汉博司法鉴定中心出具退案材料的函一份，载明经该中心专家初步检验，因技术条件局限，无法作出检验意见。经刘春岳申请，对义乌稠州医院的医疗过错、过错与损害后果、医疗过错对损害后果的参与度；伤残等级、误工时间、护理时间、营养时间、后续治疗费等进行鉴定。2015年3月5日，金华市医学会医疗事故技术鉴定办公室出具告知函一份，载明因刘春岳对本案鉴定材料的真实性提出异议，终止对该案的医疗损害鉴定。经叶兰芝等人申请，同意将涉案病历及庭审笔录作为鉴定检材，经依法委托，浙江省医学会于2016年11月10日出具《医疗损害鉴定意见书》一份，分析如下：……医方在行支气管镜前没有告知患者本人的记录，授权书也不是患者本人书写，医方术前告知欠规范。医方行支气管镜前准备工作欠充分，当发生喉痉挛出现心脏呼吸骤停时，医方打开气道时间较晚，气管插管或气管切开不够及时，存在过错。医方上述过错与患者术后出现昏迷并最终死亡存在一定因果关系。……本例患者术中出现喉痉挛考虑为患者本人的特异体质对利多卡因的过敏反应所致，临床上无法完全避免。鉴定意见：稠州医院在对患者刘春岳的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。鉴定费5000元由叶信乐预交。刘春岳于2010年始即随子女在义乌城区居住生活。原审认为，公民、法人由于过错侵害他人身体造成伤害的，应当承担相应的赔偿责任。根据法院已确认证明力的《医疗损害鉴定意见书》的鉴定结论，义乌稠州医院在对患者刘春岳的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。根据鉴定书中确定的医方的过错，结合患者的病情等，酌定由医方对因此造成的合理损失承担49%的赔偿责任。关于赔偿范围和合理数额认定问题。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。叶兰芝等人诉请相关损失按城镇居民标准计算，于法有据，予以支持。合理损失为：医疗费1721712.63元；死亡赔偿金43714元/年×9年=393426元；住院护理费150元/天×462天=69300元，叶兰芝等人主张64649元，系其对自身权利的处分，原审予以支持；住院伙食补助费30元/天×27天+50元/天×435天=22560元；交通费20元/天×27天+90.5元=630.5元；住宿费39000元，丧葬费25859.5元，营养费，未明确营养期间，暂不予支持。综上，合理的损失范围为医疗费1721712.63元、死亡赔偿金393426元、住院护理费64649元、住院伙食补助费22560元、交通费630.5元、住宿费39000元、丧葬费25859.5元，共计2267837.63元，由义乌稠州医院赔偿其中的49%即1111240.43元。精神损害抚慰金，考虑患方所受的损害及医方的责任程度，酌定由义乌稠州医院赔偿精神损害抚慰金100000元。鉴定费7800元，由叶兰芝等人负担2800元，由义乌稠州医院负担5000元。义乌稠州医院为刘春岳代付了治疗费1131468.38元、住宿费39000元，共计1170468.38元，该款因本案损害发生，医方抗辩要求抵扣，予以采信。判决：一、义乌稠州医院赔偿叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华医疗费、死亡赔偿金、住院护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、丧葬费共计2267837.63元的49%即1111240.43元；二、义乌稠州医院赔偿叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华精神损害抚慰金100000元；上述两项费用扣除义乌稠州医院代付的1170468.38元，余款40772.05元由义乌稠州医院于判决生效后十日内履行完毕；三、驳回叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华的其他诉讼请求。案件受理费28319元，由叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华负担27819元，由义乌稠州医院负担500元。鉴定费7800元，由叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华负担2800元，由义乌稠州医院负担5000元。二审中，叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华向本院提交了交通票据合计7814元（包含原审认定630.5元），证明交通费用支出。义乌稠州医院认为，患者家属确实前往医院照顾病患存在交通支出，交通费问题异议不大，但该证据并非新证据，应在一审时提交，是否采纳由法院判断。本院认为，上述证据与本案存在关联，能证明叶兰芝等八上诉人所支出的交通费用，应予确认。上诉人义乌稠州医院提交《关于刘春岳与义乌稠州医院医疗损害鉴定材料及专科设置有关问题的说明》一份，证明原审整个鉴定过程中叶兰芝等人没有对病历的真伪提出异议，同意以法院提交的病历作为鉴定材料。叶兰芝等八上诉人对真实性无异议，但认为不能达到证明目的，同意作为鉴定检材不代表认可病历的真实性。本院认为，该证据能证明医患双方同意将病历作为鉴定材料，但不能证明鉴定过程中患方未对病历真伪提出异议。本院经审理认定叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华支出交通费7814元（包含原审认定的630.5元），其他认定的事实和一审法院认定的事实基本一致。根据二审各方当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点在于原审确定的责任承担比例、赔偿数额以及精神损害抚慰金数额是否适当。一、关于责任承担比例问题。叶兰芝等八人认为义乌稠州医院存在伪造病历的行为应承担100%的责任，但其提供的证据不能证明医方确实存在伪造病历的行为。本院认为，原审综合考虑医方的医疗过错程度及本案实际情况，酌定由义乌稠州医院承担49％的赔偿责任，属于合理范围，并无不当。叶兰芝等八人与义乌稠州医院就此所提的相关上诉意见，不能成立，本院均不予采纳。二、关于赔偿数额问题。叶兰芝等八上诉人所提应分别按照67500元计算交通费用、住宿费的主张缺少事实和法律依据，本院不予支持。鉴于二审中叶兰芝等八上诉人提交了交通费发票共计7814元（包含原审认定的630.5元），且义乌稠州医院也认可该费用支出，本院对该部分交通费予以支持。关于营养费问题，本院认为，患者刘春岳意识昏迷，但生命体征仍存在，且依其植物人状态，补充营养符合实际的治疗情况，叶兰芝等八上诉人以患者刘春岳植物人期间计算营养时间也属合理，且义乌稠州医院原审庭审中对营养费也没有异议，故叶兰芝等八上诉人主张的27000元营养费应予支持。据此，叶兰芝等八上诉人的合理损失范围为医疗费1721712.63元、死亡赔偿金393426元、住院护理费64649元、住院伙食补助费22560元、交通费7814元、住宿费39000元、丧葬费25859.5元，营养费27000元，共计2302021.13元，由义乌稠州医院赔偿其中的49%即1127990.35元。三、关于精神损害抚慰金问题。本院认为，由于患者刘春岳行气管镜手术后成植物人状态时间长达400多天并最终死亡，确实对家属造成较大精神痛苦，原审根据侵权人的过错程度以及侵权行为所造成的后果确定10万元的精神损害抚慰金符合法律规定，也在合理范围，并无不当。叶兰芝等八人与义乌稠州医院就此所提的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上，叶兰芝等八人所提的上诉理由部分成立，本院对合理部分予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持浙江省义乌市人民法院（2014）金义民初字第676号民事判决第二项；二、撤销浙江省义乌市人民法院（2014）金义民初字第676号民事判决第一项、第三项；三、义乌稠州医院赔偿叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华医疗费、死亡赔偿金、住院护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、丧葬费、营养费共计2302021.13元的49%即1127990.35元；第一项和第三项确定的费用扣除义乌稠州医院代付的1170468.38元，余款57521.97元由义乌稠州医院于判决生效后十日内履行完毕；四、驳回叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华的其他诉讼请求。一审案件受理费28319元，由叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华负担27713元，由义乌稠州医院负担606元；二审案件受理费28319元，由叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华负担14000元，由义乌稠州医院负担14319元。鉴定费7800元，由叶兰芝、叶新成、叶信乐、叶桂英、叶兰妹、叶兰妹、叶丽芳、叶金华负担2800元，由义乌稠州医院负担5000元。本判决为终审判决。审 判 长  吕 强审 判 员  周巧慧审 判 员  赵 娟二〇一七年四月二十七日代书记员  厉凯静