浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）浙01民终3754号上诉人（原审原告）唐奕，男，1968年5月18日出生，汉族，住北京市宣武区。委托代理人陈洁，北京康达（杭州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区金田路2028号皇岗商务中心主楼8楼01、02、03、04-A、07单元。负责人刘宇，总经理。委托代理人尉昆萍，女，1985年10月26日出生，汉族，住浙江省绍兴县，系阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司员工。上诉人唐奕为与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称阳光人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服杭州市滨江区人民法院（2016）浙0108民初176号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，唐奕曾为杭州华三通信技术有限公司员工，聘用期限自2013年3月25日至2016年4月30日。在职期间，杭州华三通信技术有限公司为员工投保团体重大疾病险，唐奕为被保险人，阳光人寿公司为保险人。急性心肌梗塞属于保险合同范围内的重大疾病，保险条款第3.2.2规定：急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。保险期间，2014年12月29日，唐奕发病前往首都医科大学宣武医院就诊，急诊诊断为：冠心病（慢××），急性冠脉综合征，高血压（慢××），高脂血症；建议按时服药，休息一周，不适随诊。唐奕未住院治疗。后唐奕向阳光人寿公司理赔，阳光人寿公司拒赔。2015年5月26日，唐奕向深圳市保险消费者权益服务中心投诉，调解不成。2015年11月16日，深圳市保险消费者权益服务中心结案，告知唐奕有权向法院起诉。唐奕提起本案诉讼，请求判令：1、阳光人寿公司支付保险金人民币200000元；2、阳光人寿公司承担本案的诉讼合理费用人民币4096元；3、本案诉讼费由阳光人寿公司承担。原审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，唐奕现有的证据不足以证明其2014年12月29日所患疾病为急性心肌梗塞。因此，唐奕的诉讼请求，无事实和法律依据，原审法院不予支持。唐奕有充分证据后可另行主张。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回唐奕的诉讼请求。一审案件受理费4362元，减半收取2181元，由唐奕负担。宣判后，唐奕不服，向本院提出上诉称：一、原审法院认定事实错误。原审法院认定(判决11页)“2014年12月29日，原告发病前往首都医科大学宣武医院就诊，急诊诊断为：冠心病(慢××)，急性冠脉综合征，高血压(慢××)，高脂血症；建议按时服药，休息一周，不适随诊。”根据一审提交的证据，上述事实认定完全错误。根据上诉人一审提交的证据，上诉人于2014年12月29同发病后前往宣武医院急诊就诊，在进行了相关的心电图、心梗三项检查后，上诉人被医生诊断为患急性心肌梗死，相关证据包括：1、《首都医科大学宣武医院急诊病历》(时间2014年12月29日，病历号1406174)，诊断栏写明“急性心梗”；2、《首都医科大学宣武医院休假证明书》(时间2014年12月29日)，临床诊断一栏写明“冠状动脉缺血，急性心肌梗死”，该证明书加盖诊断证明专用章；3、此外，上诉人二审提交证据《急诊西药处方签》(时间2014年12月29日)，临床诊断栏写明：“冠状动脉缺血，急性心肌梗死”。综上，上诉人在2014年12月29同就医时，明确被诊断为“急性心肌梗死”。原审判决的上述事实认定错误引用了2015年1月20日上诉人就医时的诊断证明，从而认为上诉人未患急性心肌梗死，属于明显的事实认定错误。二、原审法院证据认定及判决结果错误。原审法院认为现有证据不足以证明所患疾病为急性心肌梗塞，从而驳回上诉人诉讼请求。上诉人认为，原审法院对事实及证据未全面审查及核实，现有证据完全能够证明上诉人患有急性心肌梗塞，并符合被上诉人保险理赔条件，理由如下：(一)现有证据能够证明上诉人患有急性心肌梗。1、根据本上诉状第一条相关事实及证据，上诉人在2014年12月29日即被明确诊断为急性心肌梗死；2、此外，2015年1月20日诊断证明中也写明“急性心肌梗死”；在临床医学中急性冠状动脉综合症包含了急性心梗，被诊断为急性冠状动脉综合症必然也符合急性心肌梗塞的病症；3、再者，上诉人2015年4月1日门诊就医时被诊断为“陈旧性非ST段抬高型心肌梗死”，根据一般的医学常识，陈旧性心肌梗死是由急性心肌梗死发展而来，故该证据可以证明上诉人的确患过急性心肌梗塞。综上，上述证据相互印证，能够证明上诉人被诊断患有急性心肌梗塞。（二）上诉人所患急性心肌梗塞符合保险条款中的三项条件。《阳光人寿团体重大疾病保险条款》第3．2条约定：以上各种重大疾病须本公司认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义：3．2．2指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。1、根据上诉人一审提交的宣武医院病历手册，上诉人有急性胸痛的典型临床表现，符合保险条款3．3.3(1)“典型临床表现，例如急性胸痛等”的要求；2、根据上诉人2014年12月29同所做心梗三项检验，其肌钙蛋白显著升高，为正常值的20—46倍，符合保险条款3.3．3(3)“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高”的要求；3、上诉人2014年12月29同所做心电图，是医生据以诊断急性心肌梗塞的另一项必要条件。虽然被上诉人认为心电图未做字面“心肌梗塞”提示，但这是由心电图的性质所决定，因为心电图只是记录某一周期内心脏的活动表现，不会单独提示任何特定的疾病，必须根据其他相关的检查结果，依靠医生专业的判断才能做出诊断。故保险条款3．3．3(2)“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”本身就存在问题，不能只按照字面牵强附会，生硬理解。况且，对于保险格式条款的理解，根据《保险法》规定，应当按照有利于被保险人的方式解释。本案中，上诉人心电图存在明显的波段改变，且医生据此做出了急性心肌梗塞的诊断，可见该心电图像的确提示了急性心肌梗塞。至于被上诉人提交的北京耀东诊所的心电图，是2015年5月15日检查结果，距上诉人被诊断为急性心梗已约半年时间，故该心电图对保险理赔不具有参考意义。此外，耀东诊所全称“北京耀东门诊部有限公司”，是一家企业，并非保险条款9．4条约定的“认可医院”，上诉人有权拒绝该公司所做的检查，其检查结果当然不能作为保险理赔依据。由此也可以看出处于合同强势方的被上诉人是及其不负责任的，不仅安排上诉人到保险合同非认可机构做身体检查，并且在检查当日同时拒赔，不得不让人怀疑被上诉人有暗箱操作的嫌疑。在一审中被上诉人还把责任推到上诉人头上，没有任何的诚信可言。综上，现有证据可以证明上诉人所患急性心肌梗塞符合保险条款中的三项条件，被上诉人应当承担保险理赔责任。(三)在同样的保险条款之下，上诉人投保的泰康人寿重大疾病终身保险已获理赔，进一步证明上诉人符合本案保险合同理赔条件。上诉人投保的泰康人寿重大疾病终身保险(B)条款第二十一条约定：“本条款所属重大疾病，是指符合下列定义的疾病：一、心脏病(心肌梗塞)指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：l、新近显示心肌梗塞变异的心电图；2、血液内心脏酶素含量异常增加；3、典型的胸痛病状。可见，两份保险合同对重大疾病都要求有心电图、心脏酶素、胸痛症状三项诊断依据，其关于重大疾病定义的条件是一致的。上诉人于2015年1月21日向泰康保险提出理赔，泰康保险经核定于2015年2月16同作出理赔决定，之后，上诉人向被上诉人提交了同一套理赔申请材料。鉴于泰康人寿与被上诉人同属规模性人寿保险公司，其理赔原则应当是一致的，在提交了同样的理赔资料、同样的保险条款情况下，既然上诉人已得到泰康保险的理赔，理应得到被上诉人的理赔。综上所述，请求：1、撤销一审判决，改判被上诉人支付上诉人保险金20万元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。阳光人寿公司答辩称：一、唐奕不符合保险合同约定的重大疾病定义，阳光人寿公司拒赔于法有据。杭州华三通信技术有限公司20l3年3月25日首次为员工投保阳光人寿团体定期寿险／阳光人寿团体重大疾病保险，保险期间为2013年3月25日零时起至2014年1月l曰二十四时止，2014、2015年继续在我司续保。唐奕为该企业员工，为被保险人。按照合同约定每一个被保险人重大疾病保险金额20万元人民币。根据杭州华三通信技术有限公司投保的保险产品“阳光人寿团体重大疾病保险条款”第三条“重大疾病”第二款“重大疾病的定义”规定为：“以上各款重大疾病须本公司认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义(其中，前25种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中疾病定义)：其中第二项3．2．2急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。需满足下列至少三项条件：(1)典型的临床表现，例如急性胸痛等；(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。”被保险人唐奕于2014年l2月29日前往首都医科大学宣武医院急诊治疗，并于2015年4月14目向我司提交理赔资料，经公司理赔部门认真审核，被保险人提供的病历材料，虽类似符合上述保险条款急性心肌梗塞(1)、(3)两项条件，但病历资料提供的心电图未提示急性心梗，不符合第(2)项条件，被保险人也未提供第(4)项条件的相关报告。被保险人提供的理赔材料无法满足保险条款约定的典型临床表现、明确的心电图、血清心肌酶或肌钙蛋白测定以及发病90天后证实左心室功能降低这四项理赔标准中的至少三项。我司本着“一切为了客户”的企业核心价值观，为了协助被保险人补充理赔资料，2015年5月15日，我司北京分公司员工陪同被保险人到我司指定体检医院耀东诊所进行心电图和心脏彩超检查。经检查，心电图结果为正常，后投保人因拒绝心脏彩超检查自行离去。故我司于2015年5月15日做出《阳光人寿保险股份有限公司理赔拒付通知书》(赔案号850400000237142C)，于法有据。二、被保险人唐奕提供的诊断证明书、休假证明以及上诉新提交的急诊西药处方笺、诊断证明书等资料，不足以证明所患保险合同约定的急性心肌梗塞，故不属于保险合同约定的责任范畴。被保险人提供的首都医科大学宣武医院2015年1月20出具的《诊断证明书》临床诊断为：“冠心病(慢××)，急性冠脉综合征，高血压(慢××)，高脂血症”并未诊断出急性心肌梗塞病症。扼要病情出列出：“冠心病急性心肌梗死高血压”从常规理解来看，扼要病情主要来源于医生初步判断及病人的主诉，而临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。另被保险人新提交的首都医科大学宣武医院2015年4月1日出具的《诊断证明书》临床诊断：“高血压(慢××)，冠心病(慢××)，陈旧性非ST段抬高型心肌梗死”并未诊断出急性心肌梗塞病症。因此，《诊断证明书》并不足以证明被保险人患急性心肌梗塞。根据被保险人提供的病历资料及心电图分析报告显示，不足以证明被保险人患急性心肌梗塞。被保险人提供的首都医科大学宣武医院《休假证明书》已明确：“该文件注明不做诊断证明使用”字样，故《休假证明书》不具有医学参考价值。被保险人新提交的首都医科大学宣武医院《急诊西药处方笺》仅是一张医生开药的清单，并不是医院出具的诊断证明书，不足以证明被保险人患有急性心肌梗塞。综上，被阳光人寿公司唐奕提供的诊断证明书、休假证明以及上诉新提交的急诊西药处方笺、诊断证明书等资料，不足以证明所患保险合同约定的急性心肌梗塞，故不属于保险合同约定的责任范畴。三、阳光人寿公司陪同被保险人免费体检，补充理赔资料，唐奕不配合的异常行为，不由得令人产生怀疑。2015年5月15日，阳光人寿公司北京分公司员工陪同被保险人到阳光人寿公司指定体检医院耀东诊所进行心电图和心脏彩超检查，且由阳光人寿公司支付所有的检查费用。经过检查，心电图结果为正常。随后被保险人在进行心脏彩超检查前跟医生强调自己有严重的心脏病且在服药治疗中，体检医院医生本着对患者负责的态度，前去邀请专家来为被保险人做心脏彩超检查。就在等待的过程中，被保险人拒绝心脏彩超检查自行离去。保险公司的理赔规则与过程比较专业，一般客户都是在保险公司人员的引导下进行理赔。但是在本案理赔申请时，阳光人寿公司发现被保险人对保险理赔过程极为熟悉，阳光人寿公司在提出补充理赔资料后在陪检过程中被保险人不配合的异常行为，让阳光人寿公司怀疑其具有保险诈骗嫌疑。四、阳光人寿公司积极履行保险合同义务，同业的理赔决定并不具有可参考价值。阳光人寿公司一直以来积极履行保险合同义务，在被保险人理赔资料不完整的情况下，考虑到被保险人身体不适，阳光人寿公司安排专人协助体检，可被保险人却拒绝配合。如被保险人能按照合同约定提供理赔资料且达到理赔标准，阳光人寿公司仍会履行保险合同义务。早在1998年，被保险人个人在同业(泰康人寿)投保重大疾病终身寿险(B)，已缴费17年，为个险终身寿险产品。而阳光人寿公司的保险产品为团险短期寿险产品，从产品设计、对重大疾病的定义、理赔标准等方面都有可能存在差异，故同业的理赔决定不具有可参考的价值。综上分析，被保险人不符合保险条款中关于重大疾病保险的约定，原审有着明确的事实和法律依据，依法应予以支持。请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人向本院提交以下证据：1、首都医科大学宣武医院急诊西药处方笺1份（2014年12月29日），证明上诉人于2014年12月29日被明确诊断为患急性心肌梗死。该证据与上诉人一审提供的证据11、12均可证明以上事实。2、诊断证明书1份（2015年4月1日），证明上诉人于2015年4月1日被诊断为患陈旧性心肌梗死，可证明上诉人之前曾患有急性心肌梗死。3、泰康人寿保险股份有限公司重大疾病终身保险（B）条款1份，其中条款第2页名词释意第2条：证明泰康人寿重疾险关于心肌梗塞的理赔要件与本案被上诉人承保的重疾险理赔要件一致，在泰康人寿已经赔付的情况下，被上诉人应当承担保险赔付责任。4、北京耀东门诊部有限公司工商登记信息1份，证明北京耀东门诊部有限公司并非本案保险条款约定的认可医院，其出具的检查报告不能作为诊断依据和理赔依据。5、《心血管疾病诊断标准》关于急性心肌梗死的分类、诊断标准（书150、155页）、《急性心肌梗死心电图临床现代概念》关于心肌梗死病理学特征（1-2页）（详见下划线部分）。证明（1）心电图为诊断急性心肌梗死的必要标准，说明得急性心肌梗死诊断结论的必然会有心电图改变提示急性心肌梗死。（2）急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死为心肌梗死病程发展的不同阶段，陈旧性心肌梗死是由急性心肌梗死发展而来。6、2016年9月12日诊断证明书一份，临床诊断：陈旧性心肌梗死，以证明上诉人确系急性心肌梗死。被上诉人对上述证据发表质证意见认为：对证据1，上诉人提交的证据是医院医生开具的西药处方，并非诊断证明书，不足以证明被保险人患有急性心肌梗死。从表面上看无法辨别其真伪性。对证据2，2015年4月1日的保险诊断与发生事故期间的诊断不具有关联性，不足以证明被保险人患有急性心肌梗塞。对证据3，被上诉人公司的产品是团体的个体保险产品，同业的理赔决定不具有参考价值。对证据4，北京耀东门诊部有限公司是合同中约定的定点医院。对证据5，证明对象有异议，即便如此，也无法证明被保险人是在保险期间内发生了急性梗死的病症。对证据6，该证据的形式真实性予以确认，但对其证明内容不予确认，诊断依据不明，也缺乏详细的诊断报告，并且所诊断的病情与保险条款约定不符，该病情不在保险责任范围内。本院认为，对证据1-6的真实性予以确认。被上诉人未向本院提交证据。本案审理过程中，被上诉人向本院申请，就唐奕病情是否属于急性心肌梗死进行司法鉴定，经本院委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。后，该中心回复本院，根据送检材料，该中心难以判断唐奕于2014年12月29日的病情是否属于急性心肌梗死。原审法院查明事实并无不当，本院予以确认。另查明，2014年12月29日唐奕在首都医科大学宣武医院做全血肌钙蛋白T测定，以及心梗三项以及心电图。同日急诊西药处方笺上载明临床诊断：冠状动脉缺血、急性心肌梗死；2014年12月29日首都医科大学宣武医院出具加盖有诊断证明专用章的休假证明书一份，临床诊断：冠状动脉缺血，急性心肌梗死。2015年1月20日首都医科大学宣武医院出具诊断证明书，扼要病情记载为冠心病、急性心肌梗死、高血压。2015年4月1日，首都医科大学宣武医院出具诊断证明书载明唐奕临床诊断：……陈旧性非ST段抬高型心肌梗死。2016年9月20日，首都医科大学宣武医院出具诊断证明书一份，载明，2014年12月29日在该院诊断为急性心肌梗死。本院认为，上诉人是其在案涉保险合同约定的保险期间内，突发急性心肌梗塞为由，要求被上诉依约支付其保险金。因在案涉保险合同中，就急性心肌梗塞的判定标准进行了明确载明，即须符合该合同条款的3.2.2所列四项中的至少三项。而在本案审理过程中，被上诉人业已明确上诉人因缺乏“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”，因而不符合理赔要求。对此，针对上诉人在一审中提交的其在2014年12月29日所作心电图报告，本院释明被上诉人，要求其对该份证据不符合其保险合同约定之情形进行解释说明。根据被上诉人向本院的书面回复，被上诉人的解释为，其要求被保险人提供的心电图报告上要求有“急性心肌梗塞”或者“心肌梗塞”的提示字样，且经咨询相关医学专家，需要根据：心电图的波形状态、报告显示以及结合病人的临床诊断、其他病例资料，再根据病理结果最终得出是否符合“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”。对此，本院认为，被上诉人将“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”作为其保险理赔的条件，但并未在合同文本中明确其所求的心电图改变提示，是须有明确的文字表述还是相应的数值、波形分析，抑或是兼而有之；而即就是其在向本院所作说明中，亦未向本院明确指出，在上诉人提交的心电图报告中存在哪些与心肌梗塞症状相背离，抑或是不属于心肌梗塞症状心电图提示的明确数据、波形。据此，本院有理由认为，被上诉人作为专业的人身保险机构，作为案涉保险合同以及案涉争议保险条款的拟定及提供方，未能就上述争议条款的适用、理解作出明确的提示说明，且在保险理赔乃至本案诉讼过程中仍然未能就上诉人病情不符合该项条款约定情形进行充分的举证说明，不利后果亦应由被上诉人负担。而为了确保双方当事人的诉讼权利能都得到充分保障，本院亦依据现有的病历以及影像资料再次委托鉴定机构对上诉人病情进行鉴定，但仍被告知无法判定是否构成急性心肌梗塞。本院认为，根据上诉人在本案一、二审审理过程中提交的病历资料，被上诉人虽主张不符合案涉保险条款所约定的“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”，但其并未能提交充分且明确的证据予以证明，故应当判令上诉人的主张成立，被上诉人应当依约支付相应的保险理赔款20万元。本院注意到，本案保险合同的险种为重大疾病险，而就相关疾病的医学研究，具有较强的探索性和局限性，虽不能简单以具体数值和图形替代疾病诊疗，但也不能任意以判断标准的专业复杂性而不当阻碍或者忽视被保险人的知情权，在涉及相关疾病险种的理解判断存有争议或者模糊地带的，应当及时修正补充，从而减少争议，充分发挥保险制度的积极功效。根据本案二审认定事实以及审理情况，对一审判决作出变更。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、被上诉人阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司支付上诉人唐奕保险金200000元。二、驳回上诉人唐奕的其他诉讼请求。一审案件受理费4362元，减半收取2181元，由阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。二审案件受理费4362元，由唐奕、阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司各负担2181元。唐奕于本判决生效之日起十五日内向本院办理退费。阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内，向本院交纳应负担的诉讼费。本判决为终审判决。审判长 王 辉审判员 余江中审判员 石清荣二〇一七年四月一日书记员 徐媛媛?*MERGEFORMAT?1?