上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0112民初8021号原告：徐丽萍，女，1957年1月29日出生，汉族，住上海市徐汇区。委托诉讼代理人：周菊妹，上海源法律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄骅，上海源法律师事务所律师。被告：上海王某某口腔诊所，住所地上海市黄浦区。负责人：王某某。被告：上海康贝佳口腔门诊部有限公司，住所地上海市闵行区。法定代表人：闵国扬，董事长。委托诉讼代理人秦涛，上海君澜律师事务所律师。第三人：上海交通大学医学院附属第九人民医院，住所地上海市黄浦区制造局路XXX号。法定代表人：吴皓。第三人：上海黄河口腔门诊部有限公司，住所地上海市海拉尔路XXX号XXX-XXX层。法定代表人：孙华。原告徐丽萍与被告上海王某某口腔诊所(以下简称“王某某诊所”)、上海康贝佳口腔门诊部有限公司(以下简称“康贝佳口腔门诊部”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月12日立案受理后，公开开庭进行了审理，于2015年9月24日作出(2015)闵民一(民)初字第1660号民事判决书。被告王某某诊所、康贝佳口腔门诊部不服判决提起上诉，上海市第一中级人民法院于2016年2月24日作出(2015)沪一中民一(民)终字第4181号民事裁定书，裁定撤销原判决，发回本院重审。本院依法重新组成合议庭，并依法追加第三人上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海黄河口腔门诊部有限公司参加诉讼，于2017年3月17日公开开庭进行了审理。原告徐丽萍及其委托诉讼代理人黄骅，被告王某某诊所的负责人王某某，被告康贝佳口腔门诊部的委托诉讼代理人秦涛到庭参加诉讼。第三人上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称“九院”)、上海黄河口腔门诊部有限公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审判。本案现已审理终结。原告徐丽萍向本院提出诉讼请求：1.被告王某某诊所返还原告医疗费10,520元；2.被告康贝佳口腔门诊部返还原告医疗费45,000元；3.两被告对于第一、二项诉讼请求中的给付义务互为承担连带责任；4.两被告共同赔偿原告精神损害抚慰金5,000元；5.两被告共同赔偿原告医疗费70,799.10元、营养费1,200元、误工费2,000元、鉴定费7,000元、交通费3,000元。事实理由：2012年5月中旬，原告至被告王某某诊所处治疗牙齿，治疗过程中，该诊所的王某某医生未经原告同意，擅自将原告口腔右侧八颗上下牙神经全部抽掉做牙管治疗，将6颗牙磨细，还进行洗牙，造成原告的牙齿受损。2012年6月，原告又至被告康贝佳口腔门诊部治疗牙齿，由李某某医生负责治疗，但李某某未经原告同意，擅自将原告原先可以正常使用的前门牙套拆掉；次月，李某某为原告安装假牙套，但因其技术水平不够，致使口腔右侧新牙套上下不啮合，在安装调整过程中，还对原告左、右侧牙齿进行磨低处理，但效果仍不好，又造成原告牙齿损伤；后经交涉，同意重新做牙套。但之后安装的临时牙套质量低劣，致使原告不得不连日禁食、仅吃流汁，同时也对康贝佳的医疗技术产生合理怀疑。之后，原告只得在李某某的介绍下去第三人处继续治疗。故认为，两被告对于原告口腔牙齿的治疗行为存在明显过错，致使原告的身体和精神遭受严重损害，而第三人处均是正当诊疗，是为弥补两被告的行为所产生的合理费用，亦均应两被告承担。现原告为维护自身合法权益，诉至法院。被告上海王某某口腔诊所辩称：其方主要是为原告做右边八颗牙齿的根管治疗，之后原告自行中断治疗产生的其他诊所或医院治疗产生的医疗费均与其方无关，其不同意对后续治疗费承担责任。保留医学会认为的其方应承担次要责任的意见，现最多仅同意对其方产生的医疗费用10,520元按责任分担。被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司辩称：原告的牙齿本身就存在疾病，其对于原告的治疗主要是进行修复治疗(即安装烤瓷牙处理)。在治疗过程中，烤瓷牙等均已做好，系由于原告不来继续治疗，致其整个安装过程未能完成，故其方不存在诊疗过错。至于医学会认为的病历书写方面的不规范、诊疗过程交流不当等，其方不予认同。故认为原告自行去他处的治疗系重复治疗和新的治疗，与其方没有因果关系，其方不存在任何过错，也不同意赔偿任何费用。第三人上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海黄河口腔门诊部有限公司未作答辩。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年5月9日，原告因“牙齿经常肿痛，咀嚼无力多年”至被告王某某诊所就诊。检查：右下区：6┼烤瓷冠修复，叩(±)，松动I°；7┼缺失；8┼近中牙合见充填物，继发龋，探(-)，叩(±)，无明显松动；4┼颊向错位，松动I°-II°，颊颈部龋；5┼松动I°-II°，叩(±)。右上区：2┼松动II°-III°；3┼松动I°；4┼松动II°；5┼缺失；6┼松动不明显。X线：6┼未作RCT，近中根尖阴影，远中牙槽骨吸收>1/2；8┼近中根尖区及近中侧骨质稀疏阴影；5┼根尖牙周膜增宽，颊颈部龋。2┼牙槽骨吸收>1/2，根尖阴影约0.8×0.8cm；3┼根尖牙周膜增宽；4┼远中牙槽骨吸收约2/3；6┼远中牙槽骨吸收约1/3，近中颊牙槽骨吸收达根尖。诊断：①全口中、重度牙周炎，部分牙齿缺失；②86┼不良修复/填充体，根尖周炎；③54┼错位牙/牙周炎/颈部龋齿。建议：全口牙周炎综合治疗，计划8X654┼根管治疗、6X432┼根管治疗及烤瓷桩等处理，先作牙周处理并穿插于根管治疗过程中。原告患有XXX疾病，强烈要求不拔牙，尽可能保留每一颗患牙。原告于2012年5月15日行654┼根管治疗；于同月22日行8┼根管治疗，于同月29日行432┼根管治疗。同月30日，原告行86┼牙备，银汞中心；行54┼牙备，根管钉粘固，颊颈部去龋、调型修整，树脂充填。6月2日，原告又行全口超洁＋牙面抛光＋喷沙；8X654┼牙备/6┼牙合面固位凹槽制备，6┼根管治疗；牙周冲洗等处理。期间，原告支付王某某诊所医疗费10,520元。2012年6月4日，原告至被告康贝佳口腔门诊部就诊。病历记载：主诉：要求镶牙；现病史：下前牙3至3十年前烤瓷修复；既往史：右上下后牙外院治疗结束，右上5，右下7缺失；检查：XXXXXXXX┼外院行根管治疗结束，叩诊(-)无松动，牙龈无出血。X片：根充未见明显异常。右上4、6未作基，充填。6┼X片近中根尖区3×3mm阴影，无包膜。6426┼根露3-4mm。32┼23牙龈红肿出血，十年前有治疗史。X片：右下3欠充2mm，根管闭锁。均无根尖区病理性改变。2┼2牙根露4mm，7571┼1缺失，8654┼外院已做牙体预备。诊断：①7571┼1牙体缺失；②32┼23牙龈炎；③┼46牙周炎；④321┼1236不良修复。处理：┼LA原烤瓷冠拆除，洁治，上派丽奥。64┼作基、树脂补，6-28-4┼二氧化锆冠修复。同月6日，予64326-2┼23常规备牙，排龈，硅橡胶取模，咬蜡记录，制作临时牙保护；65432┼联桥修复，因有牙周萎缩，654┼连桥修复，321┼123连桥修复。同月9日，原告因“左下后牙酸痛月余”又至康贝佳口腔门诊就诊。检查：┼6原烤瓷冠修复，叩诊(-)无松动，远中邻面有间隙，牙龈红肿，探出血，远中牙周袋深8-10mm。诊断：①不良修复体；②牙周炎。处理：┼6拆冠，牙周刮治，临时冠修复，上派丽奥。6月25日，行6-2┼LA调整，树脂粘接；654┼咬合松，空两层咬合纸，返厂加瓷。2012年9月27日，原告诉临时牙不适。期间，原告支付康贝佳口腔门诊部医疗费45,000元。2012年10月9日，原告至九院就诊。主诉：外院上下颌已做固定修复，要求重复修复方案。检查：6X432┼临时修复体拆除，┼4X6固定桥II°松动，32X┼X23固定(临时桥)，6X4┼固定(临时桥)，2┼2根充欠充，┼67牙周组织炎症。X片：┼4牙周组织吸收达根尖。诊断：┼4牙周炎症等。建议：┼4X6固定桥拆除，┼4拔除后再定修复方案。10月11日，复诊，原告要求拆除┼4X6固定桥，九院予┼4X6固定桥┼6拆除,┼4III°松动(局麻下拔除┼4)。10月18日，复诊，检查：┼4拔牙侧软组织逐步愈合等；建议：牙周科会诊，┼46是否能保留？11月8日，诊断┼7松动II°等，建议┼7拔除。11月20日，复诊，建议：①┼7尽快拔除，②┼7拔除后再做临时过渡性义齿修复观察。11月27日，行┼7拔除＋引流。12月18日，复诊，检查：┼7拔牙侧局部略有水肿，压痛；建议：┼7拔牙侧肿消退予修复；要求：654┼临时冠先行修复；处理：654┼临时冠修复。2013年1月15日，复诊，原告要求右侧下颌后牙合冠修复，处理：同意患者要求行654┼全冠修复，①654┼牙体在原基础上修整，②654┼取模，③临时冠修复。1月22日，复诊，处理：654┼全瓷冠，试合，调牙合。2月5日，复诊，原告要求上颌右侧已牙备牙齿全冠修复(外院)。检查：6432┼树脂临时冠修复，32┼2/3侧牙周组织吸收明显，牙周袋加深；建议：牙周科会诊；处理：6432┼临时冠再修复。2月21日，检查：432┼牙龈充血等；处理：4321┼上派丽奥等。3月21日，复诊，检查：6432┼牙龈充血略退；X片：6432┼牙周组织吸收同前；原告要求全冠修复；处理：6432┼牙体在原牙备基础上略做修整，取模。3月28日，复诊，处理：6432┼单冠烤瓷冠试合。4月2日，复诊，原告要求上颌义齿修复。检查：7┼4567缺失等，取模。4月9日，复诊，处理：上颌可拆义齿测正中牙合及垂直距离。4月16日，复诊，处理：上颌可拆义齿初戴。4月25日，复诊，检查：上颌可拆义齿复查无明显压迹，┼6远中牙周炎症，牙周袋4-6mm，┼5远中龋；建议：┼5口内修复，┼6远中牙周炎症会诊。5月6日，检查：┼5远中邻牙合面缺损，探略敏感，无叩痛，无松动，┼45颊侧损缺；诊断：┼5龋；处理：①┼5净龋，复方树脂粘接充填，调牙合，抛光，②┼45复方树脂颊侧粘接修复。5月30日，原告要求对┼6治疗，处理：┼567局部止血，龈下刮治，冲洗，上派丽奥。2014年1月14日，复诊，原告要求下前牙(临时桥)重新修复、┼6全冠修复。检查：1┼III°松动，牙周袋加深，32X┼X23固定桥(树脂临时桥)，2┼牙周组织吸收达根1/3处，┼2牙周组织吸收达根1/5处，┼3吸收约1/2～1/3处，┼6牙体已预备，根周组织吸收，┼6远中吸收根1/3处；诊断：①1┼创伤性牙周炎，②32┼236牙周炎症；建议：①牙周综合治疗，②32┼23、┼6、1┼、如不能保存，需拔除后行义齿修复。2月13日，原告要求下前牙牙周治疗，予32┼234龈下刮治，冲洗上药。期间，原告支付医疗费37,699.10元。2014年3月6日，原告至上海黄河口腔门诊部就诊。主诉：下前牙要求重新镶牙。检查：321┼123临时冠桥松动，唇侧裂缝，基牙部分暴露；X线示根管治疗尚可，根尖无明显阴影；1┼1缺失，2┼2牙槽骨中度吸收。诊断：①下前牙不良修复，②1┼1缺失，③2┼2牙周炎。建议：321┼123重新修复。处理：321┼123拆除临时冠桥，基牙修整，排龈，取模，比色，暂时冠修复。原告要求3MLAVA全瓷固定修复。3月20日，原告复诊。检查：下颌临时冠无不适，基牙也无不适。处理：321┼123去临时冠，试戴LAVA桥，边缘密合，咬合良好，美观佳，使用3MUnicem永久粘固。为此，原告支付医疗费33,000元。2013年5月，经原告申请，本院委托上海市虹口区医学会就本起医疗纠纷中“两被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度”进行鉴定。该会于2013年7月8日出具沪虹医损鉴[2013]011号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.医方在医疗活动中存在：治疗方案选择不当、与患者沟通不充分、适应症把握不严，与患者徐丽萍目前牙齿的状况存在因果关系；3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者徐丽萍人身医疗损害等级为四级医疗事故；4.本例医疗过错对患者徐丽萍人身医疗损害的责任程度为：次要责任，其中王某某诊所承担次要责任的50%、康贝佳口腔门诊部承担次要责任的50%。为该次鉴定，原告支付鉴定费7,000元。后两被告对该鉴定意见不服，均申请再次鉴定。经本院委托，上海市医学会于2014年1月10日分别出具沪医损鉴[2013]313-1(王某某诊所)《医疗损害鉴定意见书》、沪医损鉴[2013]313-2号(康贝佳口腔门诊部)《医疗损害鉴定意见书》。前者鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；王某某诊所在医疗活动中存在治疗方案选择欠妥、告知不清的医疗过错，与患者目前口腔修复的状况人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为X级，不构成伤残；医方的责任程度为次要责任的30%。后者鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；康贝佳口腔门诊部在医疗活动中存在病情评估不完善、治疗方案欠妥、告知欠缺以及病史记录欠规范的医疗过错，与患者目前口腔修复的状况人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为X级，不构成伤残；医方的责任程度为次要责任的70%。2014年3月3日，上海市医学会又出具沪医三期鉴[2014]005号《医疗损害三期鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人徐丽萍的休息期为15日、无需护理、营养期为30日。2012年4月至2014年12月期间，原告实缴税额合计591.30元；其中，2012年9月、10月，原告实缴税额为0；其他月份，原告均缴纳个人所得税。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市级医学会鉴定，从证据证明力角度分析，上海市医学会所作鉴定书的证明力大于上海市虹口区医学会所作鉴定意见书的证明力，故本院依法确认该鉴定意见书的证明力，并以其鉴定意见作为本案定责的依据。本案中,依据上海市医学会出具的意见，王某某诊所及康贝佳口腔门诊部的诊疗行为均对原告的人身构成了医疗损害，且前期治疗方案的实施对后续医院的口腔修复方案亦有一定影响，故两被告的行为与原告目前的损害后果均存在一定的因果关系。另外，结合原告患有XXX疾病史17年，自身口腔状况欠佳(中重度牙周炎)及自行终止的治疗，亦影响后续治疗的完整性等因素，故本院依次确定两被告对原告的损害后果承担次要责任，其中由被告王某某诊所承担10%的赔偿责任、被告康贝佳口腔门诊部承担20%的赔偿责任。关于医疗费，系原告为治疗牙齿所发生的全部费用。其中两被告的行为已构成医疗损害，因侵权行为产生的本身的费用和后续修复治疗的费用均应纳入本案的赔偿范围，包括在第三人处产生的合理费用。但是，九院治疗┼7牙齿所支出的医疗费，无证据表明与两被告的诊疗行为有关，故该相关费用予以剔除。同时，虽然后续医院产生的医疗费用确为治疗所必须，但由于侵权行为产生的修复费用无法与正常治疗所产生的费用予以明确区分，而原告本身的自行多头治疗亦系造成费用无法区分的原因之一，故本院酌情确定合理部分的医疗费用为100,000元。至于除医疗费用之外的其他费用：关于营养费，根据原告伤情以及鉴定意见确定的营养期限，结合相关标准，本院酌情支持900元。关于误工费，原告提供的税收完税证明可以证明其因本起医疗损害产生误工损失，现原告主张2,000元，尚属合理，本院予以支持。关于交通费，根据原告就诊、鉴定等情况，本院酌情支持800元。关于鉴定费，因本案中两被告存在医疗损害责任，故该费用应由两被告全额共同负担。关于精神损害抚慰金，本起医疗损害未致原告伤残，且原告亦未举证其遭受精神损害，故对于该项诉请，本院难以支持。至于原告主张的其他诉讼请求，因缺乏事实和法律依据，本院均不予支持。综上，本起医疗损害造成原告的损失有：医疗费100,000元、营养费900元、误工费2,000元、交通费800元、鉴定费7,000元，前述损失(除鉴定费外)合计103,700元，由被告王某某诊所按10%赔偿计10,370元、被告康贝佳口腔门诊部按20%赔偿计20,740元；鉴定费7,000元，由被告王某某诊所赔偿原告2,333元、被告康贝佳口腔门诊部赔偿原告4,667元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海王某某口腔诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐丽萍12,703元；二、被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐丽萍25,407元；三、驳回原告徐丽萍的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,190.38元，由原告徐丽萍负担1,990.38元、被告上海王某某口腔诊所负担400元、被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司负担800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  宋韧弘代理审判员  金 渊人民陪审员  张秉馨二〇一七年四月十四日书 记 员  玄志翰附：相关法律条文附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。