上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0101民初26649号原告张群，女，1967年6月18日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区，现住上海市长宁区。原告郑娅菁，女，1990年4月15日出生，汉族，户籍地上海市长宁区，现住上海市宝山区。上列两原告的共同委托代理人王涛，北京市惠诚律师事务所上海分所律师。被告上海长征医院，住所地上海市黄浦区。法定代表人郑兴东。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。委托代理人张翀，上海市康正律师事务所律师。原告张群、郑娅菁与被告上海长征医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙韵清独任审判，公开开庭进行了审理。原告张群及两原告的共同委托代理人王涛，被告上海长征医院的委托代理人张翀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张群、郑娅菁诉称：患者郑建2015年5月7日在外院CT检查脑出血。后于5月9日转至被告处，5月31日、6月1日行颅内血肿清除术和减压术，6月4日病理诊断为肿瘤，6月26日带瘤出院，当年底去世。原告认为被告诊断错误，治疗方案错误，未及时切除肿瘤，错过了最佳治疗时期。故原告要求被告赔偿医疗费人民币80,315.44元、住院伙食补助费960元(每天20元×48天)、交通费960元、律师费3万元。被告上海长征医院辩称：经鉴定，被告没有过错，故不同意原告诉请。经审理查明：2015年5月9日患者因“突发头晕、头痛3天”入住长征医院。入院前3天患者无诱因出现头晕头痛，休息后无缓解。5月7日外院检查头颅CT提示：左颞顶枕叶脑血肿。外院保守治疗3天患者症状无缓解，至医方就诊收住院。5月9日检查头颅CT提示：左侧颞枕叶自发性脑出血，出血量小于30ml，中线结构居中。诊断：左侧颞枕叶自发性脑出血。医方予以脱水、改善脑循环、营养脑神经等治疗。5月12日患者行全脑血管照影术，未见明显脑血管畸形及肿瘤染色。治疗方案同前。2015年5月15日患者诉夜间头痛较前日严重，检查头颅MRI：左颞顶枕叶脑血肿，右半卵圆区及基底节区急性梗塞，双额叶多发腔梗。考虑头痛与颅内血肿吸收时周围脑组织水肿有关，继续予改善微循环、营养脑神经、促进血肿吸收及治疗脑梗。5月25日复查头颅CT提示：(与5月9日相比)左颞顶枕叶脑出血有所吸收，水肿增多。治疗同前。5月31日18：40患者突感头痛、恶心、乏力。查体：神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大同圆。复查头颅CT提示：(与５月25日相比)左颞顶枕叶脑出血增多，右侧基底节区多发梗塞灶。予以甘露醇降颅内压，转监护室。19：40患者嗜睡，GCS评分13分，E3V4M6，双侧瞳孔等圆不等大，右侧2.5mm，对光反射灵敏。左侧3.0mm，对光反射迟钝。急诊行左侧颞枕叶脑内血肿清除+左侧顶枕部去颅骨瓣减压术。术中见皮层外侧发黄脑组织，予以烧灼后，脑穿针进针约1cm见暗红色液体流出，予以皮层造瘘，清除暗红色血块约10ml，见血肿周围脑组织呈灰黄色，质韧与正常脑组织明显不同，留取标本送病理。因脑组织压力高，颅骨骨瓣予以去除减压。手术结束后患者带气管插管安返病房。术后予以止血、抑酸、营养支持等治疗。6月1日患者神志清楚，自动睁眼，左侧肢体可遵医嘱活动。复查头颅CT：颅脑术后。予止血、脱水、预防癫痫及营养脑神经等对症支持治疗。6月2日复查头颅CT提示：左侧脑组织肿胀明显，左侧侧脑室受压，中线右偏。医方考虑脑水肿引起颅内压增高，继发脑疝形成，与家属谈话后急诊行右侧侧脑室外引流+颅内压探头置入术+左侧额颞顶去颅骨瓣减压术。术中予带芯脑室外引流管穿刺右侧脑室前角，见无色透明脑脊液涌出，颅内压力为32mmHg。放出少量脑脊液后，夹闭管腔，固定引流管。咬除蝶骨嵴，颞底骨质咬除平颧弓。硬膜张力高，予以切开减压，见脑组织向外膨出后脑搏动良好，颅内压降至15mmHg。术后带管返回病房，予脱水、抗感染、营养神经等支持治疗。6月4日病理报告提示：胶质母细胞瘤(WHOIV级)伴出血坏死。6月9日气管套管拔除后患者生命体征平稳，继续药物巩固治疗。6月17日头颅MRI提示：颅脑术后改变。６月２３日头颅CT提示：颅脑术后改变。６月２６日患者各项生命体征平稳，GCS评分１５分，头颅切口愈合可，四肢张力可，四肢肌力V级。予以出院。建议院外进一步康复治疗，并行相应放化疗治疗胶质母细胞瘤。２０１５年７月１６日患者术后复诊，７月２３日头颅MRI提示：左枕叶胶质瘤复发。７月３１日复诊处理：手术或放射治疗。８月１３日外院行“导航下左侧颞顶枕部胶质母细胞瘤切除术”。另查明：原告张群与患者郑建系夫妻关系，双方育有一女即原告郑娅菁。患者郑建的父母先于其去世。诉调阶段，本院委托上海市静安区医学会组织鉴定被告对原告的诊疗过程是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害及损害等级、责任程度。2016年1月28日，上海市静安区医学会出具沪静医损鉴[2015]050号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2015年5月9日患者因脑出血至长征医院就诊，入院后行脑血管造影，头颅CT、MRI平扫+增强等检查，予以脱水等对症治疗。5月31日患者突发头痛加重，嗜睡，头颅CT见左颞顶枕叶一团片状高密度影，量约１５ml，脑水肿较前加重。即急诊行颅内血肿清除术+左侧顶枕部去骨瓣减压术，术中发现血肿周围有异常组织，予以送病理检查。6月2日复查头颅CT示左侧脑组织肿胀明显，左侧侧脑室受压，中线右偏，予行右侧侧脑室外引流+颅内压探头植入术+左侧额颞顶去骨瓣减压术。6月4日病理示胶质母细胞瘤伴出血、坏死。6月17日复查头颅MRI增强示术后改变。患者术后恢复可，神志清楚，6月26日出院。1、患者入院后，医方根据其症状做了比较全面的检查，如CT、MRI平扫+增强和DSA等。病情变化后及时行急诊手术，术中发现有异常组织及时送病理检查，病理证实胶质母细胞瘤伴出血、坏死。术后出院时对后续治疗已充分告知。医方整个治疗过程符合诊疗规范，处理合理正确。2、阅读提供的医学影像片，术前CT及MRI平扫+增强检查均不能明确为肿瘤出血。2015年6月17日术后复查MRI平扫+增强检查不能确定是否有肿瘤残留。出院后7月23日MRI平扫+增强检查考虑肿瘤复发。8月13日其他医院MRI平扫+增强与7月23日检查比较，肿瘤明显增大。3、患者系胶质母细胞瘤，为高度恶性的颅内肿瘤，极易复发，生长迅速，生存期短，术后应积极放化疗控制肿瘤生长。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告方提出异议，申请再次鉴定。经本院委托，2016年5月13日，上海市医学会出具沪医损鉴[2016]063号医疗损害鉴定意见书，分析说明：２０１５年５月９日患者因“突发头晕、头痛3天”入住长征医院，诊断：左侧颞枕叶自发性脑出血。医方予以脱水、改善脑循环、营养脑神经等治疗。5月31日患者突感头痛加剧、恶心，头颅CT提示：脑出血增多。急诊行左侧颞枕叶脑内血肿清除+左侧顶枕部去颅骨瓣减压术，术中异常组织送病检。6月2日复查头颅CT提示：左侧脑组织肿胀明显。再次行右侧侧脑室外引流+颅内压探头置入术+左侧额颞顶去颅骨瓣减压术。6月4日病理报告提示：胶质母细胞瘤伴出血坏死。6月26日出院。7月23日头颅MRI提示：左枕叶胶质瘤复发。外院行左侧颞顶枕部胶质母细胞瘤切除术。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1、诊断合理。患者入院后医方行CT检查提示左侧颞枕叶自发性脑出血，为明确出血原因，医方进一步行MRI及DSA检查，均未提示明显肿瘤强化等异常信号。在没有病理检查的情况下，当时即诊断脑肿瘤出血的依据不足。医方诊断：左侧颞枕叶自发性脑出血，符合诊疗常规。2、处理恰当。患者出现病情变化后，医方急诊行左侧颞枕叶脑内血肿清除+左侧顶枕部去颅骨瓣减压术，术中异常组织送病检，术后动态观察头颅CT，病情恶化后行第二次手术，医方处理合理恰当。３、患者病理报告系胶质母细胞瘤(WHOIV级)伴出血坏死。医方明确诊断后告知患者及家属术后应进一步放化疗治疗，以延长生存期，告知充分。4、胶质母细胞瘤为高度恶性肿瘤，侵润性生长迅速易坏死，复发速度快，患者最终不良预后为肿瘤本身生物特性所致。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告对鉴定意见提出答复申请，上海市医学会于2017年2月6日答复：1、问题1-5：为胶质母细胞瘤(以下简称：胶母)的共性问题，对每一个病人的诊断及处理都有不同之处，宜个体化治疗。本案患者为急性起病(头痛3天，一般胶母为1-3月)，胶母伴出血，出院期间再出血，病情加重行急诊手术，此时的目的为清除血肿，挽救生命。一般胶母是充分准备择期手术，该例手术是在安全的情况下尽可能的切除肿瘤。2、问题6：①患者肿瘤出血部位在左侧颞枕叶，与视觉中枢及语言中枢临近，5月31日病史记录患者右侧肢体肌力Ⅱ级，说明已影响运动中枢。②患者入院后行CT检查示左侧颞枕叶自发生性脑出血，为明确出血原因，进一步行头颅增强MRI及DSA检查，均未提示肿瘤强化等异常信号，诊断肿瘤出血依据不足。患者为急诊手术(5月31日22：15-6月1日4：30)，此期间无法行快速冰冻病理检查，医方留取标本后续行常规病理检查符合规范。③对于一般的胶母，手术治疗在安全的情况下，尽可能的切除肿瘤，但本案患者为急诊手术，在肿瘤出血的情况下，肿瘤与正常脑组织边界难以完全分清，且手术已切除肿瘤，术后病理可证实。术后患者复查头颅MRI未见明显强化，病人由昏迷至清醒，右侧肌力2级至5级，说明手术有效。此后发现增强病灶，考虑为肿瘤复发。④医方告知病理结果日期与患者后续治疗无关。3、病历涂改问题：送鉴定的病史由法院质证后送我医学会，专家根据法院认证的部分进行鉴定。以上事实，有医疗损害鉴定意见书、病史资料等证据及当事人的陈述为证。本院认为，原告主张被告方存在医疗过错，但原、被告的医患之争先后经上海市静安区医学会、上海市医学会组织鉴定，鉴定意见一致，并未构成医疗损害，也不存在医疗过错。故原告要求被告赔偿的诉请，于法无据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：原告张群、郑娅菁的全部诉讼请求不予支持。案件受理费人民币2,545元(原告已预交)，因本案适用简易程序，减半收取，计人民币1,272.50元，由原告张群、郑娅菁负担。鉴定费人民币7,000元(原告已预交)，由原告张群、郑娅菁负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  孙韵清二〇一七年四月五日书记员  朱继华附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任