内蒙古自治区通辽市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内05民终312号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司，地址奈曼旗大镇。负责人：张智英，职务：经理。委托诉讼代理人：张志垒，内蒙古巨鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王兰英，女，现住通辽市。委托代理人：乌尼白音，内蒙古恒俊律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司与被上诉人王兰英保险合同纠纷一案，前由奈曼旗人民法院作出(2016)内0525民初5071号民事判决。宣判后，原审被告中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司不服，向本院提起上诉。本院于2017年2月15日立案，并依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销(2016)内0525民初5071号民事判决书，依法改判；二、上诉费用由被上诉人承担。其事实与理由：一、上诉人与被上诉人方签订有团体人身意外保险合同，合同中明确约定发生伤残，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，并在评定后按照比例给付表再行计算。而在一审中，上诉人方也出示了保单、保险合同保险条款及客户回执表，能够证明被上诉人方收到保险条款、保险合同的事实，并能够证明被上诉人知晓并清楚保险条款的约定内容，而在质证时，对方对上述证据真实性等均没有异议。所以，在被上诉人受伤后，实现保险利益时，应按照双方保险合同约定，对伤残按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，并在评定后，按照比例给付表计算保险金额，但一审中，被上诉人按照道路交通事故标准评定，更在赔偿数额上全额主张，而一审法院却再无任何事实及法律依据的情况下支持其诉请，显然损害和保险公司的合法权益。二、一审法院判决全额支持生活津贴无依据，被上诉人仅住院治疗14天，产生伤残津贴的数额应为560元（40元×14天），而一审法院却判决上诉人支付3600元生活津贴，显然与被上诉人的实际损失不相符。综上，请求二审法院查明全案事实，撤销(2016)内0525民初5071号民事判决书，依法重新作出裁判文书。被上诉人王兰英答辩称：一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，作出了公平公正的判决。上诉人与答辩人对于双方存在合同法律关系及答辩人发生保险事故的事实双方均无异议2015年7月1日，答辩人在上诉人处投保了一份”短期健康保险和意外伤害保险”，包括意外住院和门诊保险金额10000元、意外住院津贴保险金额3600.00元、意外伤害身故和残疾保险金额100000.00元。2015年11月3日12时45分许，答辩人驾驶车辆在大阜线由北向南行驶至700m处发生交通事故。答辩人因此起交通事故受伤住院14天，花费医药费56678.95元，答辩人伤处经吉林公正司法鉴定中心评定为八级伤残，按照《2016年度内蒙古道路交通事故损害赔偿标准》，答辩人的伤残赔偿金金额为183564.00元。该事故发生在保险期间内，事后答辩人多次找上诉人协商赔付事宜，上诉人却以各种理由拒不按照保险合同履行赔付义务。二、上诉人的主张没有法律依据。上诉人主张按照其公司内部条款对答辩人进行赔偿，但答辩人投保时上诉人并没有向答辩人出示其所谓的条款，一审庭审中也没有举出任何有力证据证明其履行了明确告知义务。答辩人按照保单显示的金额进行投保，缴纳保费，初衷必然是为了在发生保险事故时按照保单显示的保险金额获得赔付。答辩人的伤残情况是经过人民法院委托司法鉴定机构进行伤残评定的，并且经人民法院生效判决确认，因此一审法院认定答辩人的伤残等级及赔偿数额完全符合法律规定。而上诉入主张以其内部条款进行赔偿毫无法律依据。三、一审法院全额支持生活津贴符合法律规定。答辩人住院治疗14天，每日所产生的费用为护理费113.44元、误工费126.98元、住院期间伙食补助费100.00元，共计每天340.42元，14天共计为4765.88元。而一审法院判决上诉人按照保单显示的金额3600.00元全额赔付答辩人并没有超过双方的约定，符合合同法的规定。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，做出了公平公正的判决。上诉人的上诉理由没有法律依据，恳请二审法院维持一审判决。原审原告王兰英向一审法院起诉，请求法院依法判令被告给付意外住院和门诊保险金10000元、意外伤害残疾保险金100000元，意外住院津贴3600元，合计113600元。原审认定，2015年7月1日，奈曼旗大镇兰英雪糕经销部投保了中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司”短期健康保险和意外伤害保险”，投保险种是平安附加意外伤害团体医疗保险、意外伤害保险住院团体收入保障保险、平安团体意外伤害保险，保险责任是：意外住院和门急诊、住院津贴、意外伤害身故和伤残，保险金额分别是50000元、18000元、500000元，被保险人是5人，其中有本案原告王兰英。如果发生保险事故，每个人的保险限额是：10000元、3600元、100000元。2015年11月3日12时45分许原告驾驶车辆自大阜线由北向南行驶至700m处发生交通事故。原告因此受伤住院14天，花医疗费56678.95元，经吉林公正司法鉴定中心评定为八级伤残。该事故经交警部门认定，原告负此次事故的次要责任。原告以身体权、健康权受到伤害为理由起诉侵权责任人及侵权责任人投保交强险的保险公司，受理法院以机动车交通事故责任纠纷为理由进行了审理，判决原告承担所花医疗费交强险赔偿10000元后剩余46678.95元的30％。原审法院认为，保险合同是最大诚信合同。投保人与被告之间签订的”短期健康保险和意外伤害保险”合同系双方自愿、平等协商的基础上订立，是双方真实意思表示、合法有效。合同签订后双方当事人应依法履行合同。投保人投保的目的就是当保险事故发生时，能够依法按保险合同的约定最大限度使投保人或受益人获得赔偿。投保人与被告签订的是”短期健康保险和意外伤害保险”合同，被告承保的险种是”平安团体意外伤害保险”，意外伤害保险具有人格化特征，人的身体权、健康权是无价的。赔偿数额多少无法弥补受害人肉体和精神受到伤害，意外伤害保险属于人身保险，不是财产保险，不适用损失补偿原则，而应该适用赔偿原则。本案原告王兰英在交通事故中受到伤害所遭受的经济损失花医疗费56678.95元，在（2016）内0525民初2296号民事生效判决书中已经确定原、被告承担赔付剩余后的医疗费46678.95元的30％，所以原告王兰英并没有在交通事故赔偿中获利。被告在答辩中提出重新鉴定的申请，因对原告王兰英伤残评定引用的《道路交通事故责任受伤人员伤残评定》的标准有异议而提出应按合同约定的《人身保险伤害评定标准（行业标准）》进行重新伤残评定后，按照该标准按比例给付表再进行计算，住院津贴按14天计算，并且保险条款在签订合同时已向投保人或被保险人尽明确说明，原告已知晓该条款的辩解，本院不予采信和支持，理由如下：原告王兰英是在道路交通事故中受伤，对伤残评定鉴定机构、鉴定人员、鉴定程序被告均无异议，对鉴定结果亦无异议，只是对有关鉴定依据的标准有异议，该异议不符合法律有关重新鉴定的相关规定。在签定保险合同中被告并没有按照法律有关规定将发生保险事故按行业标准评定伤残按比例表计算后再进行给付，住院津贴按天计算，这一条款在提供的格式条款中并没有进行明确说明。保险合同明确说明是指保险人在与投保人订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容、法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明，该条款不发生效力。该案中被告没有证据证明将平安团体险意外伤害保险条款向投保人进行明确说明，只是在客户回执单简单记载了投保了规则和投保须知，该回执单并没有对保险条款的内容进行明确说明。综上所述，原告王兰英的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条之规定判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司在奈曼旗大镇兰英雪糕经销部投保的”短期健康保险和意外伤害保险”（保险合同编号为×××）中平安附加意外伤害团体保险责任限额内赔偿原告王兰英10000元，在平安附加意外伤害住院团体收入保障保险责任限额内赔偿3600元，在平安团体意外伤害保险责任限额赔偿100000元，合计113600元。此款于本判决生效后十日内给付。案件受理费2572元，减半收取1286元。由原告王兰英承担。二审期间双方当事人均未提交新证据。经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。首先，对于上诉人主张的应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》评定伤残等级并按照所评定的等级按比例支付保险金的观点，本院认为，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系减轻保险人责任的免责条款，上诉人没有提供足以证明涉案合同所约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经送达给被上诉人、并向被上诉人明确说明的证据，因此，该免责条款不生效。应当按照一般人身损害的残疾赔偿金的标准给付保险金，即2015年内蒙古城镇居民人均收入30594元×20年×30%=183564元，因保险限额为100000元，故应当按照100000元赔付。其次，被上诉人住院治疗14天，每日所产生的费用为护理费113.44元、误工费126.98元、住院期间伙食补助费100.00元，共计每天340.42元，14天共计为4765.88元，已超过合同约定的3600元，故原审按照3600元判决上诉人承担并无不当。综上，上诉人的上诉请求均不能成立。原审判决认定事实正确，程序合法，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2572元由被上诉人中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司负担。审 判 长  师国亮审 判 员  陈婷婷代理审判员  白 丽二〇一七年四月十八日书 记 员  于 磊