广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0605民初1424号原告：李某1，男，汉族，2000年12月25日出生，住广西贵港市覃塘区，法定代理人：李某2，男，汉族，1963年1月6日出生，住广西贵港市覃塘区，系原告父亲。法定代理人：林某，女，汉族，1965年11月15日出生，住广西贵港市覃塘区，系原告母亲。委托代理人：吴文兴，广东康格律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区桂城平洲夏西海三路广东夏西国际橡塑城3号楼3楼东侧，统一社会信用代码91440600760643893X。负责人：任克，该公司总经理。委托代理人:顾晓雅，女，系被告员工。原告李某1与被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月22日立案受理后，依法适用简易程序于2017年2月27日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人吴文兴，被告的委托代理人顾晓雅均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告支付原告保险赔偿金112245元。本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：被告承保了原告《学生、幼儿平安人身意外伤害保险单》保险合同（保险单号码：012015440603906020564000071），保险期限自2015年9月25日零时起至2016年9月24日二十四时止），承保险种包括但不限于：1、学生、幼儿平安人身意外伤害保险（2014版）：保险责任系意外伤害、保险金额为10万元；2、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险：保险责任系意外医疗（免赔额：50，赔付比例：80%）、保险金额为5000元；3、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险：保险责任系住院医疗、保险金额为3万元等。2015年12月21日6时39分许，原告驾驶无号牌自行车沿佛山市禅城区南庄大道由东往西方向行驶，至水××对××段靠路中双黄线的机动车道上行驶，被后方同方向由未知名驾驶的未知号牌大货车碰撞自行车尾部后向左倒在对向最左侧车道上，恰遇未知名驾驶未知号牌两轮摩托车行驶到，导致摩托车碰撞自行车及李某1并碾压过，造成李某1受伤及车辆损坏的交通事故；事故后大货车驾驶员及摩托车驾驶员均驾驶车辆逃离现场（至今未抓获）。第一次事故发生后约过了14秒左右，刘初娇驾驶粤Ｅ×××××号牌小型普通客车沿南庄大道西往东方向机动车道行驶到，因不按规范安全驾驶，导致小型普通客车推压事故后倒在机动车道上的自行车向前，造成自行车再次损坏及原告再次受伤的二次交通事故。后经佛山市公安局禅城分局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》（禅公交认字[2015]第440614D00025号），认定：1、在大货车、摩托车和自行车的交通事故中，大货车和摩托车的未知名驾驶员均承担此次交通事故的全部责任，原告不承担此次交通事故的责���；2、在小客车与自行车的二次交通事故中，刘初娇承担此二次交通事故的全部责任，原告不承担此二次交通事故的责任。原告遭受的本次道路交通事故发生在《学生、幼儿平安人身意外伤害保险单》保险合同（保险单号码：012015440603906020564000071）保险期限内。原告遭受人身损害及保险金给付主张如下：1、佛山市南海区第四人民医院门诊医疗费826.3元、绿康医院门诊检查医疗费154元，合计980.3元。被告应按照保险合同中“学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”险种的约定给付原告保险金980.3元。2、绿康医院住院医疗费用11264.7元。被告应按照保险合同中“学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险”险种的约定给付原告保险金11264.7元。3、原告经委托广东南粤临床法医司法鉴定所于2016年4月14日鉴定达到十级伤残，该残疾性质为��外伤害残疾。被告应按照保险合同中“学生、幼儿平安人身意外伤害保险（2014版）：保险责任系意外伤害、保险金额为10万元”险种的约定给付原告保险金10万元。综上，被告应按照该保险合同约定给付原告上述险种保险金合计金额112245元。事故发生后，原告向被告提交本案理赔材料索赔，但被告拒绝按照《学生、幼儿平安人身意外伤害保险单》保险合同约定履行赔偿义务。原告认为被告拒赔并无事实和法律依据，具体理由如下：一、原、被告之间签订的《学生、幼儿平安人身意外伤害保险单》（保险单号码：012015440603906020564000071）保险合同系双方当事人意思表示真实，合法有效，因此，双方当事人的权利和义务应受到该保险合同内容的约束。该保险合同为格式合同，且被告对于免责条款的内容（免赔额、赔付比例、特别约定等）并没有尽到提示、说明的义务，故该保险合同中免责条款应认定为无效。此外，该保险合同为人身保险性质的保险合同，不是财产保险性质的保险合同，故应适用《中华人民共和国保险法》及其司法解释中关于人身保险合同中给付原则履行该保险合同中各险种项下保险金的赔偿义务。二、基于如上所述的事实和理由，根据《中华人民共和国合同法》“第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”，原告认为：只要是发生且满足符合《学生、幼儿平安人身意外伤害保险单》（保险单号码：012015440603906020564000071）保险合同约定的保险事故的事实（意外伤害医疗、住院医疗、意外伤害残疾），被告就应当依据保险合同约定，按照对应险种的保险金额给付保险金，且其中涉��到意外伤害残疾的，无须论及意外伤害残疾具体的残疾标准、残疾等级。被告辩称，对于原告诉请的十级伤残标准有异议，原告在被告购买的是意外残疾保险限额10万元，根据保险行业协会、法医协会联合发布的人身保险伤害评定标准中明确规定了十级伤残的保险金给付比例为10%。原告也是因此文件的规定被评为十级伤残，故被告认为其伤残等级的保险金诉请金额应当按限额的10%计算。此规定属于保险合同的组成部分，并不属于格式条款。关于原告诉请的住院医疗费以及门诊医疗费，被告认为根据两个保险条款的规定，被保险人的医疗费中依法应由第三者承担的部分，被告不予承担。原告在交通事故中无责，应当依法向全责方追偿医疗费，不应由被告赔付。即使法院判被告赔偿，就原告住院医疗费部分11264.7元，该发票中明确记载医保已报销7264.7元，医疗费属于财产损失，规定保险合同和民法相关规定，财产损失属于补偿性原则，不超过实际发生的损失，故被告认为原告不能因本次医疗费获益，被告在扣除医保报销部分后即4000元按照保险约定予以赔偿，在扣除免赔额100元后按照二级医院80%的比例给付保险医疗费。门诊医疗费根据特别约定，免赔额为50元，赔付比例为80%。最后，原告在此次事故中无责，其必然会追究相关的全责方，请法院核查原告是否就医疗费部分向全责方追责，若原告医疗费已由全责方支付，其不应再向被告索赔。原告在诉讼中提供以下证据：1、原告的身份证、法定代理人李某2、林某身份证、户口本（各1份，复印件），被告国家企业信用信息公示系统查询（1份，复印件）。2、学生、幼儿平安人身意外伤害保险单（1份，原件）。3、证明（1份，原件）。4、道路交通事故认定书（1份，原件）。5、佛山绿康医院疾病诊断证明书、出院记录、费用明细清单（各1份，原件），佛山市南海区第四人民医院病历信息、门诊病人费用明细清单（各1份，原件），发票（4份，原件）。6、南粤法医鉴定所[2016]临鉴字第（406）号广东南粤法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书（1份，原件）。被告在诉讼中提供以下证据：7、保险条款（4份，原件）。原告庭后补充提供（2016）粤0604民初3482号民事判决书、（2016）粤06民终5631号民事判决书（各1份，原件）。经审查，原、被告提供的证据，对方无异议或虽有异议但未能提供相反证据予以推翻，本院对其真实性予以确认并据此认定以下事实：被告承保了原告《学生、幼儿平安人身意外伤害保险》，保险期限自2015年9月25日零时起至2016年9月24日二十四时止，承保险种包括：1、意外伤害保险（2014版），保险金额为10万元；2、意外伤害保险附加疾病身故保险，保险金额为10万元；3、意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（免赔额：50元，赔付比例：80%），保险金额为5000元；4、意外伤害保险附加住院医疗保险，保险金额为3万元，原告为被保险人。2015年12月21日6时39分许，原告驾驶无号牌自行车沿佛山市禅城区南庄大道由东往西方向行驶，至水××对××段靠路中双黄线的机动车道上行驶，被后方同方向由未知名驾驶的未知号牌大货车碰撞自行车尾部后向左倒在对向最左侧车道上，恰遇未知名驾驶未知号牌两轮摩托车行驶到，导致摩托车碰撞自行车及原告并碾压过，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故；事故后大货车驾驶员及摩托车驾驶员均驾驶车辆��离现场（至今未抓获）。第一次事故发生后约过了14秒左右，刘初娇驾驶粤Ｅ×××××号牌小型普通客车沿南庄大道西往东方向机动车道行驶到，因不按规范安全驾驶，导致小型普通客车推压事故后倒在机动车道上的自行车向前，造成自行车再次损坏及原告再次受伤的二次交通事故。后交警部门出具《道路交通事故认定书》认定：1、在大货车、摩托车和自行车的交通事故中，大货车和摩托车的未知名驾驶员均承担此次交通事故的全部责任，原告不承担此次交通事故的责任；2、在小客车与自行车的二次交通事故中，刘初娇承担此二次交通事故的全部责任，原告不承担此二次交通事故的责任。事故发生后，原告被送往佛山绿康医院住院治疗，至2016年2月3日出院。其中原告治疗产生住院医疗费用11264.7元。2016年4月14日，经广东南粤法医临床司法鉴定所���定，原告左膝、踝关节损伤致左下肢功能部分丧失，评定为十级伤残。后原告向佛山市禅城区人民法院提起诉讼，请求刘初娇、梁远前、中国大地财产保险股份有限公司佛山中心支公司赔偿原告因交通事故造成的损失106976.8元，案经审理，佛山市禅城区人民法院作出判决，其中认定原告的损失包括医疗费12745元（包括住院医疗费11264.7元、门诊医疗费1480.3元，其中包括2015年12月28日的门诊医疗费826.3元）并判决中国大地财产保险股份有限公司佛山中心支公司赔付82434.3元予原告。当事人不服提起上诉，佛山市中级人民法院作出（2016）粤06民终5631号民事判决，驳回上诉，维持原判。该判决于2016年11月1日发生法律效力。诉讼中，原告确认（2016）粤06民终5631号案件中包括原告在本案中主张的住院及门诊医疗费用，且该民事判决已经履行完毕。���查明，《学生、幼儿平安人身意外伤害保险》附加住院医疗保险条款及附加意外伤害医疗保险条款均约定被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分，保险人不负责赔偿。《学生、幼儿平安意外伤害保险条款》约定被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的该标准所规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾赔偿金。该保险条款附表《人身保险伤残评定标准》（行业标准）载明人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，保险金给付比例分为100%至10%。本院认为，原、被告之间的人身意外伤害保险合同，是双方的真实意思表示，不违反法律法��的强制性规定，合法有效，双方均应当按照约定全面履行合同义务。原告系被保险人，其在保险期间发生意外事故，被告作为保险人应按合同约定赔偿。关于原告主张被告赔偿医疗保险金的问题。学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险及附加住院医疗保险为补偿性质，原告确认（2016）粤06民终5631号案件中包括原告在本案中主张的住院及门诊医疗费用，且该民事判决已经履行完毕，即原告产生的医疗费用已获得赔偿，根据保险补偿原则，原告在本案中再主张被告赔偿，缺乏依据，本院不予支持。关于原告主张被告赔付人身意外伤害赔偿金10万元的问题。根据《学生、幼儿平安意外伤害保险》的约定，被告应当根据原告的伤残等级按照保险金给付比例向原告支付人身意外伤害保险金。人身意外伤害保险金额为10万元，而原告的损伤经鉴定为十级伤残，按照保险金给付比例为10%，故被告应支付原告人身意外伤害保险赔偿金1万元。被告关于人身意外伤害的保险责任的概念约定区别于格式条款及免责条款，属关于保险责任的约定，不属于免除被告责任，加重对方责任的条款，且也不属于一般人难于理解的，也不存在可能致人产生误解，况且不论伤残等级一律按保险金额10万元赔偿，也不符合常理，也有违公平，故对原告认为该保险责任的约定属免责条款及格式条款，对意外伤害保险金不论伤残程度一律按保险金额赔偿的主张，缺乏依据，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第三十一条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内���付保险金10000元予原告李某1；二、驳回原告李某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取1272.45元（原告已预交），由原告负担1159.45元，由被告负担113元。被告负担的诉讼费用113元经原告同意应于给付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇一七年四月十四日书记员  邓志恒