建平县人民法院民 事 判 决 书（2016）辽1322民初5884号原告建平县盛泉矿业有限公司，住所地建平县沙海镇沙海村。法定代表人韩玉泉，经理。委托代理人李文新，男，1958年12月4日出生，汉族，系建平县盛泉矿业有限公司会计，住建平县。委托代理人林立峰，辽宁承远律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司，住所地建平县叶柏寿街道万寿路**。负责人苏黎，经理。委托代理人王桂霞，女，1973年11月27日出生，汉族，系中国人寿保险股份有限公司建平县支公司职员，住建平县。委托代理人陶东辉，辽宁辰阳律师事务所律师。原告建平县盛泉矿业有限公司诉被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司保险合同纠纷一案，本院于2016年11月7日立案受理,依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告建平县盛泉矿业有限公司的委托代理人李文新、林立峰，被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司的委托代理人王桂霞、陶东辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告建平县盛泉矿业有限公司诉称：2015年7月23日，我公司职工在工作中受到伤害，因我公司为其投保了国寿绿洲意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，经多次调解无效，特向法院起诉。原告请求法院判令被告给付保险金57,457元；诉讼费用由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司辩称：１、根据保险条款当中关于伤残的评定标准，原告职工所受到的损伤不构成伤残，不应给付残疾赔偿金。２、关于医疗费附加保险，按约定免赔额度100元，100元以外的部分应按80％的标准进行赔偿，而且医疗费所用药物应符合医疗保险用药目录内的药品。经审理查明：2014年11月7日，原告建平县盛泉矿业有限公司作为投保人在被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险合同号为2014－211322－818－7000246－6，保险合同的生效日为2014年11月7日，保险合同期满日为2015年11月6日，被保险人数为28人，特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，本合同约定意外费用补偿免赔额为100元，给付比例80%，有医保（理赔时提供原件的视为无医保，意外费用补偿免赔额为100元给付比例80%）。团体保险投保单投保提示1项、2项载明：“投保提示：1、请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任，责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写投保单。2投保资料（包括投保单、投保交费清单等相关资料）为保险合同重要组成部分，填写内容必须真实、准确。……。”团体保险投保单投保人及被保险人声明部分载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将作为贵公司承保的依据。……。”国寿绿洲团体意外伤害保险（A型2013版）条款第五条第二项载明：“被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”第十条载明：“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”人身保险伤残评定标准（行业标准）为附表，该人身保险伤残评定标准说明部分载明：“1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）关于下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍中足趾损伤构成十级伤残的标准载明：“双足十趾中，大于等于两趾缺失（足趾缺失：指自趾关节以上完全切断）为10级伤残。”。另查明：案外人姜学志系原告的职工，属于被保险人之一，涉及姜学志的国寿绿洲团体意外伤害保险保险金额为10万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金额为2万元。2015年7月23日11时许，姜学志在从事原告建平县盛泉矿业有限公司安排的工作的过程中受伤，住院24天，产生医疗费7,457元。2016年6月22日，朝阳市劳动鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定姜学志伤残等级为拾级。2016年10月28日，朝阳营州司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍”的规定，作出司法鉴定意见书，姜学志外伤致左第1－3趾末节趾骨骨折、左第2－3趾中节趾骨骨折构成十级伤残。2016年10月28日，原告建平县盛泉矿业有限公司与姜学志经建平县人民法院主持调解达成调解协议，确定原告建平县盛泉矿业有限公司于2016年10月28日给付姜学志护理费、伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金合计5万元（已给付）。2016年11月4日，姜学志与原告建平县盛泉矿业有限公司签订保险理赔金受益权转让书，约定姜学志系2014－211322－818－7000246－6号保险合同的被保险人，2015年7月23日姜学志工伤，姜学志将此次事故产生的保险理赔金申请权转让给建平县盛泉矿业有限公司。上述事实，保险合同、团体保险投保单、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型2013版）条款、人身保险伤残评定标准、（2016）辽1322民初5271号民事调解书、诊断书、医疗费收据、用药明细清单、病历、鉴定书、鉴定费收据、保险理赔金受益权转让书及原告的陈述，并与被告的陈述相互印证，能够予以证明。上述证据经过庭审质证、认证，具有证明效力，本院予以采信。本院认为：被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司提交的附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）是否有效是本案的焦点问题，关于此焦点问题本院分析如下：被告主张依据附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）关于伤残的评定标准，姜学志所受到的损伤不构成伤残，不应给付残疾赔偿金；姜学志的伤残保险金以伤残等级所对应的保险金给付比例给付。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型2013版）条款第十条表明被保险人因意外伤害造成身体伤残的，若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。朝阳市劳动鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，鉴定姜学志伤残等级为拾级。朝阳营州司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍”的规定，鉴定姜学志外伤致左第1－3趾末节趾骨骨折、左第2－3趾中节趾骨骨折构成十级伤残。上述鉴定部门均依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准对姜学志的伤残程度进行了鉴定，且朝阳营州司法鉴定所作出的鉴定属于司法鉴定。附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）关于下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍中足趾损伤构成十级伤残的标准载明：“双足十趾中，大于等于两趾缺失（足趾缺失：指自趾关节以上完全切断）为10级伤残。”。附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）属于被告提交的格式条款。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”团体保险投保单投保提示、投保人及被保险人声明虽然表明被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务，原告建平县盛泉矿业有限公司仔细阅读了保险条款，但是附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）关于足趾损伤构成十级伤残的标准高于《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》的相关标准，该规定属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形，则该附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）无效。因该附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）无效，故属于该附表即人身保险伤残评定标准（行业标准）组成部分的说明本院亦不予采纳。综上，对于被告的上述主张本院不予支持。原告在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。姜学志系原告的职工，姜学志属于被保险人之一，姜学志在从事原告安排的工作的过程中受伤，系发生了保险事故，姜学志将此次事故产生的保险理赔金申请权转让给原告。故被告应向原告承担给付保险金的责任，被告应将姜学志因受伤而产生的护理费、伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金合计5万元给付原告。对于原告主张的姜学志的医疗费7,457元。被告主张关于姜学志医疗费附加保险，医疗费所用药物应符合医疗保险用药目录内的药品，被告对该主张，并未提供充分证据证明姜学志的医疗费7,457元所涉及的药物不属于医疗保险用药目录内的药品。故对姜学志的医疗费本院确认为7,457元。依据原被告签订的保险合同关于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的特别约定，医疗费的免赔额为100元，被告应将余额7,357元的80%即5,885.6元给付原告。被告关于医疗费附加保险，按约定免赔额度100元，100元以外的部分应按80％的标准进行赔偿的答辩意见本院予支持，对于其他答辩意见本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告建平县盛泉矿业有限公司保险金合计55,885.6元。二、驳回原告建平县盛泉矿业有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,504元由原告建平县盛泉矿业有限公司负担271元，由被告中国人寿保险股份有限公司建平县支公司负担1,233元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审 判 长  魏国昌代理审判员  王 铎人民陪审员  李德林二〇一七年四月二十七日书 记 员  齐云龙