广东省中山市第二人民法院民 事 判 决 书(2017)粤2072民初1596号原告：刘群英，女，1975年10月26日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：苏沛珊，系广东南鹏展法律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄伟林，系广东南鹏展法律师事务所实习律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市。主要负责人：罗磊，该公司总经理。委托诉讼代理人：施健有，男，该公司员工。原告刘群英诉被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司(以下简称平安财保中山公司)财产损失保险合同纠纷一案，本院于2017年1月24日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人苏沛珊和被告的委托诉讼代理人施健有到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付保险理赔款25000元。事实和理由：原告为其所有的粤Ｔ×××××号小型普通客车于被告处分别投保了机动车第三者责任强制险、车辆损失险、商业第三者责任保险等险种并购买不计免赔，保险期间自2015年3月17日零时起至2016年3月16日二十四时止。2015年9月1日21时许，原告驾驶其所有的粤Ｔ×××××号小型普通客车行驶至中山市××××路鸿发住宿对开路段时，与李志东驾驶的桂Ｇ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，事故造成双方车辆损坏及李志东、李豪杰受伤的后果。2015年9月11日，中山市公安局交通警察支队小榄大队作出道路交通事故认定书，认定原告、李志东承担此事故的同等责任，李豪杰不承担此事故的责任。事故发生后，李豪杰住院治疗，原告为李豪杰垫付了医疗费25000元。之后，李豪杰就该次交通事故造成的损失向中山市第二人民法院提起诉讼，要求李志东、刘群英以及中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司承担赔偿责任。2016年6月29日，中山市第二人民法院作出（2016）粤2072民初4173号民事判决，认定刘群英已为李豪杰垫付医疗费25000元，刘群英可就其支付的上述医疗费自行到平安保险中山支公司申办理赔手续，并判决被告支付151820.37元、李志东支付53796.87元予李豪杰。判决生效后，原告就垫付的医疗费25000元向被告申办理赔手续，但是被告迟迟未予赔付。原告特向法院提起诉讼。原告为证实其主张向本院提供证据如下：1.保险单2份；2.（2016）粤2072民初4173号民事判决书1份。被告平安财保中山公司辩称，原告在我方投保交通强制险及商业险150万元，期限是2015年3月16日至2016年3月16日，事故发生在保险期限内，我方确认原告支付本次事故的受害者李杰豪医疗费25000元。但李杰豪共产生医疗费80857.4元，该费用根据保险合同应按照医保核算扣除自费医疗费，故我方对于原告垫付的25000元不同意全部赔付，只同意以25000元扣减5%（即1250元）后赔付给原告。本院经审理认定事实如下：2015年3月16日，原告刘群英为其所有的粤Ｔ×××××号小型普通客车向被告平安财保中山公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）及商业第三者责任保险(以下简称商业三者险)，保险期间均为2015年3月17日至2016年3月16日。交强险责任限额为122000元，包括：死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元；商业三者险投保金额为1000000元，并购买了不计免赔率(商业三者险)等险种，原告向被告支付了相应的保险费。2015年9月1日21时00分，刘群英驾驶粤Ｔ×××××号小型普通客车从中山市小榄镇盛裕路往安定北路方向行驶，行驶至小榄镇××路鸿发住宿对开时，与从泰弘路往安定北路二街方向行驶，由李志东驾驶的桂Ｇ×××××号普通二轮摩托车（搭载李豪杰）发生碰撞而肇事，事故造成双方车辆损坏及李志东、李豪杰受伤的后果。2015年9月11日，中山市公安局交通警察支队小榄大队作出山公交认字[2015]第B00087号道路交通事故认定书，认定刘群英驾驶机动车通过无灯控、交警指挥、交通标志标线的路口，不让右方道路的来车先行，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第二项规定；李志东未取得驾驶证驾驶非汽车类机动车，驾驶机动车在没有交通信号的道路上，违反确保安全通行原则，驾驶摩托车时驾驶员及乘客未按规定戴安全头盔，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款，第三十八条，第五十一条规定。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定，刘群英承担此事故的同等责任，李志东承担此事故的同等责任，李豪杰不承担此事故的责任。李豪杰诉至本院，本院作出(2016)粤2072民初4173号民事判决，确认平安财保中山公司应在交强险赔偿限额内赔偿李豪杰的损失120000元，扣减其已经垫付的医疗费10000元及刘群英已垫付的医疗费25000元，尚应支付85000元，平安财保中山公司应在商业三者险范围赔偿限额内赔偿李豪杰损失66820.37元；李志东应赔偿李豪杰的损失为66820.37元，扣减其已垫付的医疗费13023.5元，尚应支付53796.87元。扣减李荣标已支付的66911.7元，还需支付29573.19元。刘群英可就其支付的上述医疗费自行到平安财保中山公司申办理赔手续。判决：一、平安财保中山公司在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内支付交通事故赔偿款85000元给李豪杰；二、平安财保中山公司在机动车第三者责任商业保险赔偿限额内支付交通事故赔偿款66820.37元给李豪杰。该判决发生法律效力后，平安财保中山公司向李豪杰履行了该判决确定的付款义务。但对原告已支付给李豪杰的25000元未予赔付。原告遂向本院提起诉讼。被告在诉讼中提出保险合同条款约定了对于李豪杰的医疗费25000元应扣减医保自费部分。原告称其并未收到被告交付的保险条款，对于被告所称的医疗保险扣减的费用属于免责条款，被告并未向原告作出说明以及尽到提示义务，该免责条款不生效。原告垫付的25000元是赔偿金，不是医疗费，(2016)粤2072民初4173号民事判决也是从交强险的死亡伤残赔偿限额110000中抵扣，而非从医疗费用赔偿限额或者商业险赔偿限额中抵扣，所以被告的主张没有事实及法律依据。本院认为，被告向原告签发机动车辆保险单，双方成立合法保险合同关系。原告投保的车辆在保险期内发生交通事故，由此产生的第三者的医疗费属于双方约定的保险责任范畴，被告对此负有赔偿义务。本案的争议焦点是：被告理赔的医疗费是否应按照保险合同条款的约定扣除医保自费部分。被告辩称其扣除的医疗费属于医疗项目中自费承担部分，但被告未能提供证据证实李豪杰的医疗项目用药清单且相关医疗项目属依法应予扣除的自费项目，且被告并未提供保险合同条款关于扣除医保自费部分的约定。故被告的抗辩主张缺乏依据，本院不予采信。原告的诉讼请求，理据充分，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款之规定，判决如下：被告中国平安财产股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告刘群英支付赔偿款25000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费425元，减半收取213元，由被告中国平安财产股份有限公司中山中心支公司负担(该款原告已向本院预交，被告在支付上述款项时一并迳付原告，本院不另行收退)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员 梁 瑜二〇一七年四月五日书记员 康秋实李思琦