山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁06民终4424号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地：威海市育华路21号。负责人：曲斌，总经理。委托诉讼代理人：张晓龙，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：战丽娟，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭彩良，男，1969年2月14日出生，汉族，农村居民，住莱州市。委托诉讼代理人：张涛，山东勇华律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称太保威海公司）因与被上诉人郭彩良意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2016）鲁06民初606号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。郭彩良一审诉称，2013年4月22日，施显彬为包括郭彩良在内的6人在太保威海公司处投保团体人身意外伤害保险。其中，意外医疗保险金额3万元；意外住院津贴保险金额30元/天；意外伤害保险金额30万，保险期间自2013年4月23日0时起至2014年4月23日0时止，施显彬同时交纳了相应的保险费。2013年11月8日，郭彩良乘坐曹海先驾驶的拖拉机行驶至218省道2KM+100M处与邵光杰驾驶的鲁Ｆ×××××－鲁Ｂ×××××号（挪用）重型货车相撞，致郭彩良受伤并构成九级伤残，共花费医疗费137774.49元，住院39天。事后，郭彩良到太保威海公司处申请理赔，太保威海公司拒绝赔偿，要求法院判令太保威海公司赔偿郭彩良保险金91080元，诉讼费由太保威海公司承担。太保威海公司一审辩称，郭彩良系交通事故受伤，作为无责的乘客其医疗费用应由实际侵权人优先赔偿，医疗费用不应获得重复赔偿。根据双方签订保险合同中人身保险残疾程度与保险金给付比例表，郭彩良的伤情并不构成伤残，我方不应给付郭彩良团体人身意外伤害保险金。诉讼费、鉴定费等我公司不承担。一审法院经审理查明，施显彬为包括郭彩良在内的6名养殖工人投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2013年4月23日起至2014年4月23日止。其中：人身意外伤害保险总保额为180万元；附加意外伤害住院津贴保险总保额为180元/天；附加意外伤害医疗保险总保额为18万元；意外住院津贴保障，每人单次住院给付天数不超过90天，累计180天为限；意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付，意外住院津贴保障每人每次事故免3天。郭彩良的意外医疗保额为3万元，意外住院津贴保额为30元/天，意外伤害保额30万元。2013年11月8日6时25分许，邵光杰驾驶鲁Ｆ×××××－鲁Ｂ×××××号（挪用）重型货车沿218省道由南向北行至218省道2KM+100M处，与前方顺行的曹海先驾驶拖拉机相碰撞，造成两车损坏，致曹海先及乘曹海先车人郭彩良、张海光伤。本事故经莱州市公安局交通警察大队认定，邵光杰承担事故的主要责任，曹海先承担事故的次要责任，郭彩良、张海光无事故责任。郭彩良伤后先后两次在中国人民解放军第89医院住院共39天，共花费医疗费137774.49元。郭彩良的伤情经莱州市中医医院司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定，郭彩良的伤情符合伤残九级。郭彩良于2014年9月30日以邵光杰、翟建、中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司为被告要求其赔偿因道路交通事故造成的损失164441.42元【案号（2014）莱州民初字第1986号】。法院于2015年8月31日判决中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司在交强险范围内赔偿郭彩良经济损失85265.46元，在商业三者险范围内赔偿郭彩良剩余损失的70%即91446.94元。郭彩良剩余的医疗费38332.35元未获赔偿。郭彩良要求太保威海公司进行保险理赔，太保威海公司不予理赔，郭彩良诉至一审法院，要求太保威海公司赔付保险金91080元并承担本案的诉讼费用。太保威海公司认为，投保人为施显彬，太保威海公司已向投保人施显彬履行了明确的告知义务，告知条款上均有投保人施显彬的签字，且保单中明确约定意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付，郭彩良的医疗保险金应在3万元限额减100元后按80%赔付，意外住院津贴每人每次事故免3天，对郭彩良的意外住院津贴计算应扣除3天。对于郭彩良的伤情，太保威海公司认为郭彩良所做的鉴定依据的是道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行鉴定的，该鉴定标准并不适用于本案，双方在保险合同中明确约定了伤残评定的具体标准为1999版《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，郭彩良伤情应依据该标准进行，故对郭彩良委托的鉴定不认可，申请依照保险条款上载明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对郭彩良伤情进行鉴定。太保威海公司还认为，（2014）莱州民初字第1986号判决系交通事故侵权纠纷，其赔偿数额及标准并不适用于保险合同关系，对判决书认定的伤残有异议，郭彩良应提供医疗费用发票原件，以证明郭彩良医疗费用未获得全部赔偿。郭彩良认为，人身保险残疾程度与保险金给付比例表已被保监会废止，不应再适用，投保单及比例表中的签名均不是施显彬本人所签，无法证实太保威海公司对保险条款已经向被保险人作出了提示和说明，申请对投保单及比例表中施显彬的签字进行笔迹鉴定。对太保威海公司提交的同意投保证明郭彩良以复印件为由不予认可。一审法院委托烟台富运司法鉴定中心对太保威海公司提交的投保单及比例表中“施显彬”的签名进行笔迹鉴定。经鉴定，上述证据中的“施显彬”签名均不是施显彬本人所写。郭彩良支出鉴定费4000元。经质证，郭彩良对鉴定意见无异议。太保威海公司对鉴定意见的真实性无异议，但认为根据《最高院关于适用若干问题的解释㈡》第三条的规定，投保人缴纳保险费用视为对保险代理人对其代签行为的追认，保险合同应当有效，而【保监发（1999）237号】比例表作为该合同的附件，属于该保险合同的一部分，应当有效，且该比例表在合同签订时并没有废止，在法律上仍有效，该比例表系保监会针对团体人身意外伤害保险伤残保险金给付确定的行业标准，并非由太保威海公司单方制定，该行业标准不属于免责性条款。一审法院认为，郭彩良、太保威海公司之间的保险合同关系成立有效。郭彩良在保险期间发生保险事故，太保威海公司应当依据合同约定承担保险责任。太保威海公司主张依据保险合同约定的人身保险伤残程度与保险金给付比例表，郭彩良的伤情并不构成伤残，不同意给付人身意外伤害保险金，但太保威海公司并未就该约定向投保人施显彬履行明确的提示说明义务。太保威海公司提交的人身保险伤残程度与保险金给付比例表中关于伤残程度的评定标准明显高于道路交通事故受伤人员伤残评定标准，保险合同中约定适用比例表中所确定的标准，属于减轻保险人责任条款，根据我国《保险法》第十七条第二款的规定，太保威海公司对该条款内容未向投保人作出提示或明确说明的，该条款不产生效力，故太保威海公司申请依据人身保险伤残程度与保险金给付比例表对郭彩良的伤情进行重新鉴定，不予准许。对郭彩良提交的伤情鉴定结论的证明效力予以采信。郭彩良系农民，其伤残赔偿金应按照当地农村居民上年度人均收入标准计算即47528元【计算方法11882元/年×20年×20%】。太保威海公司对郭彩良主张的意外伤害医疗保险金3万元、意外伤害住院津贴保险金1080元无异议，予以确认。郭彩良预交的鉴定费是为鉴定笔迹支付的必要的、合理的费用，太保威海公司应予承担。综上，太保威海公司应赔偿郭彩良损失82608元（意外伤害医疗保险金3万元+意外伤害住院津贴保险金1080元+人身意外伤害保险金47528元+鉴定费4000元）。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款之规定，判决：太保威海公司于判决生效后十日内赔付郭彩良保险金82608元。案件受理费2077元，由太保威海公司承担。太保威海公司不服一审判决向本院提出上诉称，一、人身保险残疾程度与保险金给付比例表是保险合同约定的确定伤残等级的标准，是人身保险行业规定，不是保险公司单方强加的，在合同签订时仍具有法律效力，应对合同双方具有法律约束力。道路交通事故受伤人员伤残评定不是合同确定的伤残等级标准。二、太保威海公司与投保人施显彬签订保险合同时已对所涉及保险事项作出明确约定。虽经鉴定保险合同中施显彬签字非其本人所签，但根据《保险法解释㈡》规定，投保人缴纳保险费视为对保险代理人对其代签行为的追认，保险合同有效。请求撤销一审判决，依法改判。郭彩良答辩称，一、人身残疾程度与保险金给付比例表[保监发（1999）237号]已于2013年6月4日被保监会废止。根据《保险法解释㈡》规定，比例表属免责条款。投保单和比例表的签名均不是投保人施显彬所签，故保险人就免责条款未向投保人履行提示和明确说明义务，免责条款对投保人不产生效力。二、在合同约定的比例表被废止不能使用，合同双方又不能达成补充协议情况下，一审法院采信并参照人身伤残程度评定标准的道路交通事故受伤人员伤残评定标准，确定郭彩良伤残等级并无不妥。请求维持原判。本院二审经审理查明的事实与一审查明的一致。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案所涉保险合同条款保险责任第五条残疾保险责任约定“保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”该约定虽在保险责任条款中，但约定的内容实际是按比例赔付或给付，系减轻太保威海公司责任的条款，因此应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽提示及说明义务，未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，投保单中投保人栏和比例表中投保人施显彬的签字经鉴定不是施显彬所签，应认定太保威海公司就按比例给付条款未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。一审法院以郭彩良根据第三方鉴定机构认定的伤残九级的鉴定，以确定郭彩良伤残赔偿金并无不当。综上，太保威海公司的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2077元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 王汝娟二〇一七年四月五日书记员 孙小倩