湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂06民终135号上诉人（原审原告）：刘秀兵，男，1965年7月21日出生，汉族，居民，住枣阳市。上诉人（原审原告）：刘凯，男，1987年1月16日出生，汉族，居民，住枣阳市。上诉人（原审原告）：罗德会，女，1934年5月8日出生，汉族，居民，住枣阳市。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：刘修胜，湖北胜和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：枣阳市第一人民医院，住所地：枣阳市中兴大道中段东侧。法定代表人张玮，该医院院长。委托代理人周建忠、郑福萍，均系枣阳市第一人民医院员工。上诉人刘秀兵、刘凯、罗德会因与被上诉人枣阳市第一人民医院(以下简称枣阳一医院）医疗损害纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2015）鄂枣阳民一初字第00427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月12日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人刘秀兵及其与上诉人刘凯、罗德会的共同委托诉讼代理人刘修胜，被上诉人枣阳一医院委托诉讼代理人周建忠、郑福萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘秀兵、刘凯、罗德会上诉请求：撤销一审判决、改判支持上诉人的诉讼请求。事实和理由：枣阳一医院在诊疗过程中存在过错，表现在：（1）未履行说明和告知义务；（2）诊疗过程中更换药品未告知患者及家属；（3）在患者已脑死亡和发生争议后，未履行尸检告知义务。原审认定上诉人不能证明被上诉人在诊疗过程中具有医疗过错。从厚莲的死亡与医院的诊疗行为有因果关系，是错误的。枣阳一医院辩称，本院医疗行为符合诊疗规范，患者死亡与本院医疗行为无因果关系，原审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。刘秀兵、刘凯、罗德会向一审法院起诉请求：判令被告承担受害人医疗费5200元，死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等损失共计594699.75元，被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2015年5月23日，从厚莲因发作性咳喘到枣阳一医院治疗。当日9时58分从厚莲办理了住院手续，入院记录载明，主诉：发作性咳喘20年，再发一天。现病史：患者20年来反复出现发作性咳喘、胸闷、呼吸困难，多遇受凉后易发作，给予输液治疗后症状缓解。一天前患者受凉后再次出现气喘、胸闷、心慌、呼吸困难，症状明显，不能平卧入睡，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，多为白痰，无胸痛，无腹胀，觉纳差、乏力，无发热，无头痛、头晕及恶心、呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无口鼻牙龈出血及便血尿血。在当地给予平喘治疗，症状缓解不明显，今来其院就诊，以“支气管哮喘急性发作期（重度)肺部感染收住呼吸内科。该科室苏艳丽初步诊断：支气管哮喘记性发作期（重度），肺部感染。病程记录上的诊疗计划：1、完善相关检查，明确诊断指导治疗；2、给予平喘，护心，扩管，护胃，补充电解质等对症支持治疗，告病重、吸氧、心电监测，向家属讲明病情；3、请上级医师诊疗；4、病情变化及时调整治疗方案。2015年5月27日的抢救记录载明：患者于2015年5月27日12时45分左右出现气喘、胸闷、呼吸困难，立即给予沙丁胺醇气雾剂吸入，静推地塞米松注射液，病情无缓解，于12时50分出现呼吸骤停，给予气管插管、人工气囊按压辅助呼吸，后患者心率进行性减低，约40次/分，给予持续人工胸外按压，再次静推地塞米松，并给予尼可刹米、洛贝林、肾上腺素静推，氨茶碱静滴，于12时53分给予心电除颤一次，12时54分左右患者心律恢复，心电监护示HR144bpm，SP0292%,BP200/100mmHg,停止胸外按压，持续人工气囊按压辅助呼吸。向家属交代病情，告知病情危重，随时有再次心跳骤停而可能危及生命。密切观察病情变化。后该患者转入重症医学科（ICU)进一步治疗。后因患者病情危重，家属放弃继续抢救治疗，要求出院，院方告知出院后的相关风险及后果，患者丈夫刘秀兵于2015年6月1日14时10分签字后主动出院。2015年6月2日20时，患者从厚莲在家中停止呼吸。2015年6月2日，枣阳市第二人民医院出具了死亡医学证明，死亡原因为：呼吸心跳骤停；支气管哮喘急性发作；肺部感染导致肺气肿死亡。刘秀兵、刘凯、罗德会为此以枣阳一医院用药不慎，导致患者病情加重死亡，枣阳一医院存在医疗过错，应承担患者死亡的赔偿责任为由，向一审法院起诉。2015年8月25日，刘秀兵向原审法院申请医疗过错司法鉴定，原审法院司法技术室收案后，于2105年11月2日组织双方协商选择鉴定机构，双方一致同意由湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心经审查，以未对死者从厚莲进行全面系统的法医病理学检查，具体病变情况不详，就现有新材料不能确定其死亡真实原因，委托事项已超出该中心技术条件及鉴定能力为由，决定不予手里。一审法院认为，患者从厚莲因发作性哮喘20年，再发一天在被告枣阳市第一人民医院住院治疗。刘秀兵、刘凯、罗德会称”医院改用还原型谷胱甘肽钠粉针给患者治疗，用药仅一分钟患者从厚莲就出现不适反应，医生采取急救后转入重症监护室并告知从厚莲家属‘患者已脑死亡’，从厚莲于2015年6月2日死亡，刘秀兵、刘凯、罗德会认为由于枣阳一医院用药不慎，致使从厚莲病情加重最后死亡，医院在治疗过程中存在严重的医疗过错，应当对从厚莲的死亡结果承担赔偿责任。”一审法院认为，人民法院确定医疗机构是否承担责任及承担责任的大小，应根据医疗损害鉴定意见，综合考虑医疗损害后果，诊疗过失行为在损害后果的原因力程度，医疗损害后果与患者原有疾病之间的关联性及患者个体差异等因素确定。因此，在医患九分钟，鉴定机构的鉴定意见直接关系到案件的实体处理。从厚莲的丈夫刘秀兵在从厚莲病情危重，转入ICU抢救治疗后，要求出院，院方告知出院后的相关风险后患者丈夫刘秀兵于2015年6月1日签字后自动出院，2015年6月2日20时，患者从厚莲死亡。为查明枣阳一医院的诊疗行为有无过错、从厚莲的死亡与医院的诊疗行为有无因果关系，一审法院组织双方当事人对以上事项进行鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心会同各鉴定人及临床专家查阅相关材料及讨论后认为：目前因未对死者从厚莲进行全面系统的法医病理学检查，具体病变情况不详，就现有材料不能确定其死亡真实原因，为此，鉴定中心对本院的委托不予受理。因医疗机构在诊疗过程中有无过错或有无因果关系的认定，属于医学领域的专门性问题，在此情况下，法官不能直接做出判断，需要相应的机构的鉴定意见等综合进行认定。另刘秀兵、刘凯、罗德会认为院方的诊疗行为有过错，用药不当与从厚莲的死亡有法律上的因果关系，应在从厚莲死亡后及时进行尸检鉴定，但其在没有进行相应尸检鉴定的情况下便将从厚莲安葬。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由妇幼举证责任的当事人承担不利后果。”本案中刘秀兵、刘凯、罗德会提供的证据不能证明枣阳市第一人民医院在诊疗过程中具有医疗过错、从厚莲的死亡与医院的诊疗行为有因果关系。综上所述，刘秀兵、刘凯、罗德会的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回刘秀兵、刘凯、罗德会的诉讼请求；案件受理费3274元，由刘秀兵、刘凯、罗德会负担（已交纳）。二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对原判认定事实均无异议。本院予以确认。本院认为，我国民事诉讼法第六十条规定，当事人对自己提出的主张有责任提供证据，没有证据或者证据不足一证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构承担医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是有医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是存在患者损害的事实；三是诊疗行为和损害后果之间具有因果关系；四是医疗机构及医务人员具有过错。只有四个要件同时具备，医疗机构才承担医疗损害赔偿责任，否则医疗机构不承担赔偿责任。本案中，对患者从厚莲死亡和医院对患者进行了相关治疗的事实，双方当事人无意义，本院予以确认。本案的关键问题是被上诉人枣阳一医院及其医务人员在诊疗过程中以及患者从厚莲死亡与被上诉人枣阳一医院的诊疗行为之间是否有因果关系。对此本院审查认为患者从厚莲有近20年哮喘病史，2015年5月23日上午因咳喘发作（重度），肺部感染，病历记录上显示给予平喘、护心、护管、护胃、补充电解质等对症支持治疗；5月24日、25日均给予相应平喘治疗；5月27日12时45分左右患者出现气喘、胸闷、呼吸困难，并出现呼吸骤停，经抢救后转入重症医学科（ICU)进一步治疗；6月1日10时，上诉人刘秀兵签署《医患沟通书》，不同意作头颅CT检查；10时13分，刘秀兵签《病情告知书》，注明“基本治疗！不作心脏复苏抢救”；14时10分，刘秀兵签署《自愿出院声明书》，声明本人在充分理解出院风险及不良后果的基础上，仍坚持出院，出院后发生任何事情，概与医院无关；6月2日20时，患者从厚莲在家中死亡。从上述诊疗过程看，不能做出枣阳一医院及其医务人员具有诊疗过失的判断。司法实践中，人民法院认定医疗机构在诊疗过程中是否具有过错以及改过错与损害结果之间是否具有因果关系，一般需有专家意见，即进行医疗损害鉴定。一审中，经刘秀兵申请，原审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，该中心以未对死者从厚莲进行全面系统的法医病理学检查，具体病变情况不详就现有材料不能确定其真实死亡原因为由，决定不予受理。而造成不能鉴定的原因是患者死亡后被上诉方火化，鉴定所需检材灭失。对此，上诉人应承担责任。缺少了专业机构的鉴定结论，致使法院对本案的诊疗过错和因果关系不能肯定或者否定的判断，也使上诉人请求医方承担赔偿责任丧失了事实基础，上诉人应自行承担对己不利的后果，故上诉人刘秀兵、刘凯、罗德会称被上诉人枣阳一医院存在诊疗过错，应承担赔偿责任，事实依据不足，本院不予支持。综上所述，刘秀兵、刘凯、罗德会的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3274元，由刘秀兵、刘凯、罗德会负担。本判决为终审判决。审判长  王正臣审判员  柳 莉审判员  王定强二〇一七年四月十二日书记员  王 璐