甘肃省张掖市中级人民法院民事判决书（2017）甘07民终136号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司。住所地甘肃省临泽县文化路文体中心现代智能化小区A座商铺三楼。组织机构代码57626015-5。负责人：柳文斌，该公司经理。委托诉讼代理人：张宏伟，男，中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司行政部工作人员。被上诉人（一审原告）：师裕翔，男，1990年12月16日出生，汉族，农民，住甘肃省临泽县墩子村十二社。身份证号622224199012163019。委托诉讼代理人：李虎，甘肃沁泽律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司（以下简称平安人寿保险公司临泽支公司）因与被上诉人师裕翔人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省临泽县人民法院（2016）甘0723民初1518号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人张宏伟，被上诉人师裕翔及其委托诉讼代理人李虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安人寿保险公司临泽支公司上诉请求：1.撤销临泽县人民法院（2016）甘0723民初1518号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。2.由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：1.一审法院判决认定事实错误。（1）依据病历师军死亡的原因有乙肝病毒性肝炎、肝硬化、电解质紊乱、心源性猝死、左侧眉弓皮肤挫伤，一审判决认定师军系心源性猝死错误。（2）被保险人师军在2011年就因乙肝后肝硬化住院就诊达40余日，被上诉人投保时明知而未告知上诉人，故意不履行如实告知义务。（3）一审判决认为上诉人未认真核查师军的病史，客观上放任被上诉人不如实告知。如实告知既往病史是被上诉人的法定义务，判决强加于上诉人不当。（4）猝死的本质是疾病死亡，一审认定被保险人师军跌倒后死亡属于意外伤害错误。2.二审判决适用法律错误。本案中不存在对保险合同中"意外伤害"的理解分歧，争议的实质是猝死是意外还是疾病。投保人存在不如实告知，应当适用《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条之规定，判决驳回被上诉人诉讼请求。被上诉人师裕翔及其委托诉讼代理人辩称：一审判决认定被保险人师军系意外死亡，事实清楚；一审判决适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。师裕翔向一审法院起诉请求：1.要求平安人寿保险公司临泽支公司赔偿师裕翔父亲师军因意外死亡的保险赔偿金10万元；2.要求平安人寿保险公司临泽支公司承担本案的诉讼费。一审法院认定的事实：2014年2月24日，师裕翔作为投保人与中国平安人寿保险股份有限公司签订人身保险合同一份，为父亲师军投保主险平安智胜人生终身寿险（万能型）保险，附加长险智胜人生提前给付重大疾病保险和一年期短险无忧意外伤害保险一份，身故保险金受益人为师裕翔，主险保险金额为15万元，附加一年期短险无忧意外保险金额为10万元，保险费为每年6807元，师裕翔缴纳了两年的保险费。2015年9月22日，师军因身体不适到临泽县人民医院住院，入院诊断为：1.慢性乙型病毒性肝炎。2.乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）腹水（大量）。同年9月24日，师军在住院期间从病床上摔下，经抢救无效死亡，死亡诊断为：1.慢性乙型病毒性肝炎。2.乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）腹水（大量）。3.电解质紊乱（低钾血症）。4.心源性猝死。5.左侧眉弓皮肤挫伤。一审法院认为，师裕翔在平安人寿保险公司临泽支公司为其父亲师军投保主险平安智胜人生终身寿险（万能型）保险，附加长险智胜人生提前给付重大疾病保险和一年期短险无忧意外伤害保险，平安人寿保险公司临泽支公司承保，双方形成保险合同关系，双方均依法享有合同权利、履行合同义务。关于平安人寿保险公司临泽支公司辩称师裕翔投保时未如实告知被保险人师军患有肝病这一足以影响其是否承保或提高保险费率的事实，依法解除了双方的保险合同且不承担保险责任的辩解理由，本院认为师裕翔是故意还是过失未履行如实告知义务要结合案件事实判断，同时还应判断未如实告知事项与保险事故是否存在因果关系以及是否足以影响保险人同意承保，再对保险人解除保险合同的行为作出综合认定。首先，师裕翔所隐瞒的师军于2011年12月因乙肝后肝硬化、肝功能失代偿期、腹水、胸腔积液、脾大等疾病住院治疗的情况均系一般性疾病，并不能推断其在投保时必然预见数年后师军因心源性猝死死亡，师裕翔所未如实告知的一般性疾病与心源性猝死的发生并不具有医学上的直接因果关系；其次，平安人寿保险公司临泽支公司也未能提供师裕翔未如实告知的一般性疾病足以影响其是否承保的证据；第三，师裕翔自保险合同成立后已交足两年保费且保险人在承保时未对投保人所告知的事项进行认真核查而是一概认可，有条件的情况下并未积极调取师军的病历，客观上放任了投保人师裕翔存在"未如实告知既往病史"的可能性。综上，不能认定师裕翔是故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，平安人寿保险公司临泽支公司单方面解除保险合同的行为无效。关于平安人寿保险公司辩解的师军非意外死亡不属于保险责任的辩解理由，根据法庭查明的事实，师军系因心源性猝死死亡，而心源性猝死系指由于各种心脏原因所致的突然死亡，可发生于原来有或无心脏病的患者中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，为出乎意料的迅速死亡。本案中，师军从病床上跌下床后，经医院抢救无效死亡，医院诊断为心源性猝死，而引起心源性猝死的原因通常是心脏病发作而致，也不排除其他原因导致，因此，不能确定师军死亡的主要、直接原因是因为自己的身体存在心脏疾病造成的，平安人寿保险公司临泽支公司也未提供被保险人师军以前患有心脏病的证据。《中华人民共和国保险法》第三十条规定"采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释"。本案的保险合同属格式条款，在保险双方对合同条款中"意外伤害"的理解产生分歧时，应当结合合同条款、案件事实及从保护被保险人的合法利益出发，作出有利于被保险人及受益人的解释。综上，被保险人师军跌倒后死亡应属于"意外伤害"。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、第三十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司赔付原告师裕翔因师军意外死亡产生的保险赔偿金100000元，限于判决生效后一次性付清；案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。二审中，双方当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明认定的事实一致，本院予以确认。本院另查明，2015年5月6日，被上诉人师裕翔向平安人寿保险公司临泽分公司递交理赔材料申请理赔，2016年5月16日平安人寿保险公司临泽分公司做出理赔决定通知书，以被保险人师军投保前未如实告知存在肝病史为由解除保险合同不承担保险责任。二审中双方争执的焦点是：1.被上诉人是否故意或者重大过失不如实告知被保险人师军投保前存在肝病史，本案理赔时上诉人平安保险公司临泽支公司解除保险合同有无事实和法律依据；2.被保险人师军"心源性猝死"是否属于保险合同约定的"意外伤害"保险范围，上诉人保险公司应否承担保险责任。关于双方争执的被上诉人是否故意或者重大过失不如实告知被保险人师军投保前存在肝病史，本案理赔时上诉人平安保险公司临泽支公司据此解除保险合同有无事实和法律依据，本院认为，依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条之规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。经审查，一审时保险公司两位业务员出庭作证证明，询问时仅是简单询问了有无既往病史、住院史。但《人身保险投保书（电子版）》电子投保书中询问事项多达18项，其中涉及具体疾病的询问内容就多达9类，其中包括询问肝病史。电脑形成的电子投保书中的具体询问项目作答内容"是"或者"否"是由电脑勾选的，纸质版电子投保书上也无投保人、被保险人签名，此外还涉及询问病史的《生调报告内容》，业务投保人、被保险人的签名。尽管存在投保人师裕翔和被保险人师军签名确认的《电子投保申请确认书》，但结合保险公司业务员出庭作证证言及电子版的内容，不能证明上诉人保险公司对询问内容逐一进行了告知、询问。如《人身保险投保书（电子版）》中"说明栏"中，对被保险人右眼失明残疾的事实予以备注说明，但在具体询问事项中涉及视力等功能障碍时电脑却勾选为"否"。综上，上诉人保险公司业务员的证词及《人身保险投保书（电子版）》、《电子投保申请确认书》等虽不排除投保人、被保险人没有如实告知既往病史，但也不足以认定投保人师裕翔、被保险人师军存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形，上诉人据此解除保险合同不当。关于被保险人师军"心源性猝死"是否属于保险合同约定的"意外伤害"保险范围，上诉人保险公司应否承担保险责任的争执，本院认为，本案保险合同界定"意外伤害"，是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，被上诉人一审所举的被保险人师军的陪护亲属、同室病友的证词及结合医院"左侧眉弓皮肤挫伤"的诊断证明等证据，已经证明师军死亡前不慎从床上摔下身体受到撞击这一事实，具备"意外伤害"外来性、突然性和非本人故意而为的特征。同时据临泽县人民医院诊断证明被保险人师军系"心源性猝死"，从医学角度而言，"心源性猝死"通常是指由于患者心脏疾病引发的猝死，但也不排除其他原因导致。本案被保险人师军系由于自身心脏疾病导致的"心源性猝死"，还是由于不慎从床上摔下受撞击因素导致的"心源性猝死"，本院认为，证据证明本案被保险人虽从2011年始就被医院确诊具有肝病，但多次就诊材料中未反映具有心脏病史，身故后医院出具的诊断证明也未明确师军"心源性猝死"的真正原因。故对于本案保险合同界定的"意外伤害"、"猝死"的理解，应当结合保险条款、案件事实及有利于投保人、被保险人利益的原则认定具有"非疾病性"，保险公司应当承担保险责任。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司承担。本判决为终审判决。审判长  张晓昌审判员  陈军审判员  陈芳二〇一七年四月十日书记员 魏文婧