云南省文山市人民法院民 事 判 决 书(2016)云2601民初2044号原告：余四芳，女，1983年7月2日生，苗族，大学文化，云南省文山市人，现住文山市。委托诉讼代理人：刘家勇，云南天外天律师事务所律师（特别授权）。被告：云南省文山壮族苗族自治州人民医院，组织机构代码：43227532-3，住所地：文山市开化中路**。法定代表人：卢京，院长。委托诉讼代理人：赵安武，云南诚鸽律师事务所律师（特别授权）。委托诉讼代理人：李剑，云南省文山壮族苗族自治州人民医院职工（特别授权）。原告余四芳与被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称：文山州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告余四芳于2016年7月25日向本院申请对被告的医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害结果（输卵管切除、刮宫）是否存在因果关系及如果有过错，过错的比例进行鉴定，本院于2016年7月25日中止诉讼，于2017年2月14日恢复审理。原告余四芳的委托诉讼代理人刘家勇、被告文山州医院的委托诉讼代理人赵安武、李剑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余四芳向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告各项损失人民币231215.18元（残疾赔偿金26373元/年×20年×30%=158238元、医疗费15753.18元、护理费126元/天×74天=9324元、营养费50元/天×74天=3700元、误工费100元/天×104天=10400元、住院伙食补助费100元/天×14天=1400元、鉴定费12400元、精神损害赔偿费20000元）。事实和理由：原告月经周期为28至32天，末次月经为2016年2月28日，因出现厌食、恶心且未来月经等早孕现象，原告2016年4月5日到被告处门诊检查，并进行彩超检查，确诊为早孕现象，宫内无回声现象，盆腔有少量积液。2016年4月8日，原告因阴道流血四天到被告处入院治疗，被告诊断为先兆流产？在2016年4月8日进行彩超检查时，确认宫内无回声且有积液的情况下，对原告进行保胎方案的治疗和建议，没有对原告是否存在宫外孕情况进行彻底检查，存在严重漏诊和误诊现象，至2016年4月14日原告出院，此后直到4月27日，原告一致遵医嘱服用黄体酮药物进行保胎治疗。2016年4月28日原告因身体不适再次到被告处就诊，诊断为早孕5周？胚胎停止发育，被告仍然对原告进行保胎方向的治疗，对原告是否宫外孕不做任何医疗诊断和排查。2016年4月29日原告因宫外孕大出血到被告处急救，被告通过彩超确诊为左侧附件有6.3×4.6cm有回声包块，至此被告才确诊原告为宫外孕，后原告被迫接受左侧输卵管切除手术，原告至2016年5月13日出院。根据现有医疗条件，在原告确诊怀孕且末次月经后36天就能通过B超等医疗技术检测出原告是否存在宫外孕情况，但被告在确诊原告怀孕且宫内检查不到孕囊的情况下，一直不对原告进行宫外孕排查，反而对原告进行先兆流产的保胎治疗，延误了原告最佳的宫外孕治疗时机，直至2016年4月28日，原告左侧附件胚胎已经6.3×4.6cm之大，被告仍然没有检测到原告存在宫外孕情况，诊断治疗方案仍然是保胎治疗，被告的极其不负责任的误诊、漏诊导致了原告进行了左侧输卵管切除术。同时原告发现就诊时被告管理混乱，主治医生严重不负责，怀疑接诊医生和签字医生不是同一人，存在医生代签病例的可能，被告的重大过错导致了原告承受了巨大的身体和精神损害。2016年6月6日经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，原告此次损伤为八级伤残，误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。综上，原告出现宫外孕后，被告一直误诊和漏诊，一直建议原告做宫内怀孕的保胎治疗，因为被告的严重过错导致原告错过最佳治疗时机，导致原告因胚胎过度错位生长而出现大出血危及原告生命的严重后果。被告是依法成立的州级医院。原告作为患者完全信任被告的诊断方案和建议，却因被告的过错遭受损害。原告年过30，无生育史，现因左侧输卵管被切除，人体功能受损，导致今后受孕机率大大降低，也因为被告的过错导致原告害怕怀孕，不敢信任任何医疗机构，被告应当对原告造成的损害承担赔偿责任。为此，原告诉至法院，请法院依法支持原告的诉讼请求。被告文山州医院辩称，原告的请求不能成立，被告为原告提供的诊疗服务不存在过错，不应当承担赔偿责任，应驳回其请求。一、早期未能诊断宫外孕，不是医生的错误。原告入院时停经时间短（35天，7周），还未形成可以发现的孕囊，宫腔内存在“无回声区”，疑似孕囊影像，给宫外孕的诊断造成影响，原告HCG倍增迅速，医院观察到的情况是4月3日HCG为107.1mIU/mL，而4月9日HCG为516.6mIU/mL，倍增时间未大于7日；二、原告高龄未育，且诉有过不孕症的诊断，其胎儿金贵。基于以上两个因素，在确定怀孕、而不能确定孕囊所在位置且胎儿金贵的前提下，原告第一次住院时，医院给其按保胎方案处理没有不当。原告第一次出院后未按医嘱到医院复查，失去连续观察的时机，4月28日原告发现异常时才到医院就诊，29日即出现宫外孕破裂，已经没有机会预防宫外孕的破裂。被告对原告主张的残疾赔偿金的计算方式没有意见，只是认为伤残没有造成原告劳动能力的丧失，应对残疾赔偿金作出调整；被告对原告主张的医疗费金额没有意见，只是认为该医疗费是治疗原告原发疾病产生的费用，所以不应当得到支持；被告对原告主张的住院期间的护理费、营养费没有意见，对原告主张的其他期间的护理费、营养费，被告认为不应当得到支持；对原告主张的误工费，被告认为应以实际误工产生的损失进行计算；对于原告主张的住院伙食补助费，被告认为已经计算了营养费，就不应当再计算住院伙食补助费；被告对实际发生的鉴定费没有意见；对原告主张的精神损害赔偿金，被告认为不应当计算，因为原告的伤情比较轻，且未给原告造成不孕的后果。原告余四芳针对其主张，提交了以下证据：1、《身份证》、《云南省组织机构代码信息在线查询单》复印件各一份，证明原、被告为合法、适格的诉讼主体。2、2016年4月5日、2016年4月12日的《彩超诊断报告单》、2016年4月8日的《住院病案首页》、《入院记录》、《出院记录》复印件各一份，证明2016年4月5日原告到被告处门诊检查，并进行彩超检查，确诊为早孕现象，宫内无回声现象，盆腔有少量积液，2016年4月8日，原告因阴道流血四天到被告处入院治疗，被告诊断为先兆流产？在2016年4月12日进行彩超检查时，确认宫内无回声且有积液的情况下，对原告进行保胎方案的治疗和建议，没有对原告是否存在宫外孕情况进行彻底检查，存在严重漏诊和误诊现象，原告至2016年4月14日出院。3、2016年4月28日的《彩超诊断报告单》复印件一份，证明2016年4月28日原告再次到被告处就诊，彩超诊断为早孕5周？胚胎停止发育，双侧附件未见明显异常。4、2016年4月29日的《住院病案首页》、《入院记录》、《出院记录》、2016年4月29日的《彩超诊断报告单》复印件各一份，证明2016年4月29日原告因宫外孕大出血到被告处急救，被告通过彩超确诊为左侧附件有6.3×4.6cm有回声包块，至此被告才确诊原告为宫外孕，后原告被迫接受左侧输卵管切除手术，原告至2016年5月13日出院。《云南省医疗住院收费票据》复印件一份，证明原告住院期间（2016年4月29日至2016年5月13日）共花费15753.18元。昆医大司法鉴定中心[2016](临床)鉴字第1361、1362号《法医临床鉴定意见书》各一份，证明2016年6月1日经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，原告此次损伤为八级伤残，误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。《云南增值税普通发票发票联》2张，证明原告支付鉴定费12400元。8、《证明》一份，证明原告因此次事故，其工资从2016年4月至2016年8月期间停发。经质证，被告文山州医院对原告余四芳提交的第1、2、3、4、5组证据的客观性、真实性均无异议，但认为不能证明被告的诊疗行为存在过错；对第6组证据的客观性、真实性无异议，对鉴定结论也没有意见，只是原告的职业系教师，所以对劳动能力影响不大，请法院对残疾赔偿金根据法律规定做相关调整，对误工期、营养期、护理期不予认可，因为原告的残疾是因为左侧输卵管切除引起的，不影响原告的生活护理问题，且原告系单位职工，原告如有误工损失，应出具单位扣发工资的证明；对第7组证据无异议；对第8组证据的真实性无异议，但不能证明2016年4月29日至2016年8月31日期间，原告停发工资的事实，也不能证明实际扣了多少钱。本院认为，原告提交的第1、2、3、4、5、6、8组证据客观、真实，能够证明本案事实，本院予以采信；原告提交的第7组证据客观、真实，但仅能证明原告因做鉴定向鉴定部门支付了鉴定费11400元，对该部分证明观点，本院予以采纳。被告文山州医院针对其主张，提交了以下证据：1、2016年4月8日至2016年4月14日的《住院病案首页》复印件一份、《云南省住院病案首页附页》复印件一份、《出院记录》复印件一份、《入院记录》复印件一份、《病程记录》复印件一份、《病情知情同意书（先兆流产）》复印件一份、《彩超诊断报告单》复印件二份、检查报告单复印件二份、《长期医嘱单》复印件一份、《临时医嘱单》复印件一份、《文山州人民医院三测单》复印件一份、《护理记录单》复印件一份、《文山州人民医院患者入院评估表》复印件一份、《住院病人压疮风险护理评估表》复印件一份、《住院病人高危跌倒坠床风险评估表》复印件一份、《护理安全告知书》复印件一份、《医患双方不收和不送“红包”协议书》复印件一份、《入院须知》复印件一份，证明原告余四芳于2016年4月8日因阴道流血4天入院，入院时33岁，已婚未生育，末次月经为2016年2月28日，有早孕反应，原告曾自查尿HCG（+）并自服“黄体酮”。原告曾于2016年4月3日测血HCG为107.1mIU/mL，孕酮为18.51ng/ml，确认为妊娠状态。2016年4月5日来诊时行B超检查，报告单显示：宫腔内无回声声像（大小约0.8*0.5cm），附件区无异常发现，盆腔少量积液。门诊以先兆流产？宫外孕？收住院，入院初步诊断为：先兆流产？宫外孕？高泌乳血症？上感？因原告停经时间尚早，不能确定孕囊位置，而原告系已婚高龄未育患者，原告要求保胎，给以保胎处理。2016年4月9日，石娟娟主治医师查房，考虑“先兆流产，不排外宫外孕”，若原告放弃保胎，建议行清宫送检，若原告要求保胎，暂给止血治疗。2016年4月12日，许慧主任医师查房，考虑“先兆流产，不排外宫外孕，给复查B超”。2016年4月13日石娟娟主治医师查房，复查的B超示“宫腔内无回声声像（大小约1.0*0.5cm）”。2016年4月14日原告出院，4月14日出院当天复查血HCG已升至2910mIU/mL，孕酮示：57.92ng/ml，较前明显升高，医嘱:一周复查B超、孕酮、血HCG、催乳素，并证实被告诊疗行为无过错。2、2016年4月29日至2016年5月13日的《住院病案首页》复印件一份、《云南省住院病案首页附页（医疗质量管理用）》复印件一份、《出院记录》复印件一份、《入院记录》复印件一份、《病程记录》复印件一份、《文山州人民医院特殊使用级抗菌药物会诊申请单》复印件一份、《手术记录》复印件一份、《手术同意书》复印件二份，证明2016年4月28日原告因上厕所时发现少许阴道流血，伴下腹隐痛，急诊查B超示：“宫腔内无回声声像（早孕约5周？考虑胚胎停止发育，请结合临床）”，建议终止妊娠。2016年4月29日原告因早晨8:00无明显诱因出现腹痛加剧、难忍，伴肛门坠胀不适，以胚胎停止发育收住院，中午14时10分，患者出现乏力、头晕、多汗，血压测不出、脉搏细，原告诉至今未进食伴恶心呕吐，因不排外宫外孕，急查阴道B超，14时29分，B超示：左侧附件区不均质实质性回声包块（考虑宫外孕，6.3×4.6层面cm）；盆腔少至中等量积液（2.2cm），考虑盆腔包块、腹腔内出血？（宫外孕？），失血性休克，需急诊手术，经原告家属同意行手术治疗。手术发现：腹腔游离积血及血块组织约2000ml，左侧输卵管峡部妊娠破裂增粗约2×3cm，其上见较大破口及上皮组织，输卵管组织呈黑色，质脆，考虑左侧输卵管破坏严重，经原告家属入室查看并交代病情后，要求行左侧输卵管切除术+刮宫术，故行该术。术后5月13日痊愈出院，并证实被告诊疗行为无过错。经质证，原告余四芳对被告文山州医院提交的第1组证据的真实性、合法性无异议，但不认可被告的证明观点，原告认为该组证据不能证明被告对原告进行过宫外孕的排查，2016年4月5日及2016年4月12日的《彩超诊断报告单》并未完全覆盖到原告的附件区；对第2组证据的真实性、合法性无异议，但不认可被告的证明观点，被告在2016年4月28日的B超诊断中仍未检查出原告左侧附件区域的异常，但是在2016年4月29日做B超时就检查出左侧附件有6.3×4.6cm的包块，说明被告2016年4月28日及之前的诊疗行为有漏诊的行为。本院认为，被告文山州医院提交的第1、2组证据客观、真实，能够证明原告在被告处诊疗的过程，但不能证明被告的诊疗行为不存在过错，对该部分证明观点，本院不予采纳。出示原告余四芳向本院申请调取的《文山州人民医院处方笺》复印件一份，原告用于证明被告在未确认原告为宫外孕的情况下对原告进行保胎治疗。经质证，原告对本院调取的《文山州人民医院处方笺》无异议。被告文山州医院对本院调取的《文山州人民医院处方笺》真实性、合法性无异议，但认为该组证据不能证明被告的诊疗行为是错误的。本院认为，原告余四芳向本院申请调取的《文山州人民医院处方笺》客观、真实，能够证明本案事实，本院予以采信。出示原告余四芳申请本院委托昆明医科大学司法鉴定中心所作的昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC880号《法医临床鉴定意见书》。经质证，原告余四芳对《法医临床鉴定意见书》的证据三性均无异议，只是认为过错参与度鉴定为20%至40%只是一个建议，所以原告建议法院不采纳该建议，要求被告承担100%的责任。被告文山州医院认为《法医临床鉴定意见书》不客观、不科学、不公正，被告不予认可，要求重新做鉴定。具体理由如下：1、确认原告怀孕但不能确认是宫外孕的情况下给予保胎治疗是符合诊疗原则的，鉴定书认为其不符合诊疗原则是错误的；2、鉴定书提到输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需要采用辅助检查方能确诊，必要时可采取血β-HCG测定、超声诊断、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查，这些措施被告已考虑，且被告已做了血HCG测定、超声诊断，而阴道后穹窿穿刺、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查是有创检查，检查可能致原告产生流产，鉴定人未考虑原告年龄大、胎儿金贵的客观情况，所以鉴定结论是错误的；3、鉴定书中载明被告于2016年4月28日所做的B超未发现附件区有异常，到4月29日发现有6.3×4.6cm的包块，鉴定认为被告对原告B超检查不到位是错误的，实际该包块是4月29日输卵管妊娠破裂出血所致，而不是之前没有发现。本院认为，昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC880号《法医临床鉴定意见书》客观、真实，能够证明本案事实，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告余四芳因停经1月余，出现厌食、恶心等早孕反应，于2016年4月3日到被告文山州医院测孕酮。2016年4月5日，原告因无明显诱因出现阴道流血到被告文山州医院门诊部就诊，被告为其行彩超检查，检查提示：宫腔内无回声声像（大小约0.8×0.5cm），建议复查；盆腔少量积液；双侧附件区未见明显异常声像。被告医生为原告开具黄体酮软胶囊进行治疗。2016年4月8日，原告因阴道流血4天到被告文山州医院住院治疗，入院时经诊断为：先兆流产？宫外孕？高泌乳素血症？上感？2016年4月14日出院时经诊断为：先兆流产？高泌乳素血症？急性上呼吸道感染、腹泻。原告住院期间被告为原告完善相关检查，并行彩超检查，彩超检查提示：宫腔内无回声声像（大小约1.0×0.5cm），请结合临床；盆腔少量积液；双侧附件区未见明显异常声像。原告出院时被告医嘱：1、注意休息、加强营养；2、早孕前3月禁同房及避免重体力劳动；3、院外继续口服“黄体酮胶囊0.2mg/次，2次/日，连服至孕3月”；4、出院1周复查B超、孕酮、血HCG、催乳素；5、不适随诊。2016年4月28日，原告再次到被告文山州医院就诊，被告为其行彩超检查，检查提示：宫腔内探及一大小约1.8×0.8cm的无回声区（早孕约5周？考虑胚胎停止发育，请结合临床）；双侧附件区未见明显异常声像。2016年4月29日，原告因身感不适，再次到被告文山州医院住院治疗，被告为原告行阴道超声检查，检查提示：左侧附件区不均质实质性回声包块（考虑宫外孕）；盆腔少至中等量积液（考虑积血）。随即被告为原告行左侧输卵管切除术+刮宫术。原告出院后，原告委托昆明医科大学司法鉴定中心对原告的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行评定，2016年6月6日经昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2016](临床)鉴字第1361、1362号《法医临床鉴定意见书》，认为原告“左侧输卵管切除术+刮宫术后”达八级伤残，误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。本案审理过程中，原告向本院提出书面申请，要求对被告的医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害结果（输卵管切除、刮宫）是否存在因果关系及如果有过错，过错的比例进行鉴定。本院委托昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC880号《法医临床鉴定意见书》，认为：1、医方文山州医院在对原告余四芳的医疗行为有过错；2、医方文山州医院的医疗行为与原告余四芳的损害后果（输卵管切除、刮宫）有一定的因果关系；3、该过错的参与度建议为20-40%。被告对昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC880号《法医临床鉴定意见书》的鉴定结论不服，要求再次进行司法鉴定，因本院认为上述司法鉴定已对被告是否存在医疗过错及过错参与度进行了鉴定，且被告未提供合法、有效的相反证据足于反驳上述鉴定，本院未准许被告再次进行司法鉴定。另查明，原告2016年4月29日至2016年5月13日住院期间，共产生医疗费15753.18元。原告因鉴定支付了鉴定费11400元。本院认为，医疗损害责任纠纷是指由于医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应承担侵权赔偿责任所引起的民事纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告文山州医院为原告余四芳医疗的行为，经昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC880号《法医临床鉴定意见书》，认为存在过错（具体过错为：1、在原告余四芳宫腔内未发现孕囊，仅凭血HCG升高、孕酮升高，只是处于妊娠状态下对原告行保胎治疗是不符合医疗原则的；2、对异位妊娠的认识不足、重视程度不够，未严格按照诊疗常规，未进行严密的动态观察），且被告文山州医院的医疗行为与原告余四芳的损害后果（输卵管切除、刮宫）有一定的因果关系，建议过错参与度为20-40%。故被告文山州医院在为原告余四芳进行医疗的过程中存在过错，根据本案实际情况，被告文山州医院对原告余四方的损害后果产生的合理损失应承担20%的赔偿责任较为适宜。原告余四芳的合理损失为：医疗费15753.18元、残疾赔偿金158238元（26373元/年×20年×30%=158238元）、护理费7560元(126元/天×60天=7560元)、营养费3000元（50元/天×60天=3000元）、误工费9000元（100元/天×90天=9000元）、住院伙食补助费1400元（100元/天×14天=1400元）、鉴定费11400元，以上合计206351.18元。由被告文山州医院承担20%的赔偿责任，即41270.24元（206351.18元×20%=41270.24元）。关于原告要求被告赔偿精神损害赔偿费20000元的诉讼请求，因被告过错参与度较小，且原告未能提供合法有效的证据予以证明被告的行为给原告精神造成了严重损害，本院不予支持。综上所述，被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院应赔偿原告余四芳各项合理损失共计41270.24元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告余四芳各项合理损失共计41270.24元；二、驳回原告余四芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4770元，由原告余四芳负担3920元，被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担850元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。审 判 长  周宏浴审 判 员  杨景景人民陪审员  杨富光二〇一七年四月十二日书 记 员  李建生