重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）渝01民终1587号上诉人（原审被告）：刘闻闻，男，1986年2月9日出生，汉族，住湖南省邵阳县。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区江北城西大街25号平安财富中心电梯楼层20-21层，组织机构代码75624841-X。负责人：石合群，中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司总经理。委托诉讼代理人：杜佳，重庆百君律师事务所律师。原审原告：重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心，住所地重庆市渝北区青枫北路12号，组织机构代码55409394-X。法定代表人：余宪武，重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心主任。委托诉讼代理人：张友清，重庆盛全律师事务所律师。原审被告：巫静，女，1986年1月17日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。上诉人刘闻闻因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安保险）、原审原告重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心(以下简称救助中心)、原审被告巫静机动车交通事故责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2016）渝0106民初10082号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理，于2017年4月11日进行了询问。上诉人刘闻闻、被上诉人平安保险的委托诉讼代理人杜佳、原审原告救助中心委托诉讼代理人张友清、原审被告巫静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘闻闻上诉请求：撤销一审判决第二项，依法发回重审或者改判。一审、二审全部案件受理费由被上诉人承担。其理由：1、被上诉人主张在医疗费用范围内扣除20%非医保用药，双方的保险条款未明确约定，在保险期内发生交通事故，应由被上诉人承担赔偿责任。2、本案赔偿金额没有超出赔偿限额，故上诉人不承担赔偿责任。3、即使有免责条款，合同属于格式合同，被上诉人没有按照投保人的要求对格式条款的免责内容予以说明。平安保险辩称，平安保险对保险合同的免责条款尽到了提示和说明义务，保险合同的投保人是巫静不是刘闻闻，非医保用药是根据鉴定机关的鉴定结论剔除，并无错误。救助中心辩称：对一审判决无异议。巫静辩称：保险公司对非医保用药的免责没有提示和告知我。救助中心向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付原告垫付的抢救费308000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院审理查明，2015年5月11日12时53分，刘闻闻驾驶车牌号为渝Ｂ×××××的小型普通客车，从沙坪坝区曾家镇向大学城方向行驶，车行驶至大学城中路20号附44号门前处时，与从右至左在人行道内通行的行人陈治河相撞，造成陈治河受伤、车辆受损的交通事故。2015年6月16日，重庆市公安局沙坪坝区分局交通巡逻警察支队出具道路交通事故认定书，认定刘闻闻承担全部责任，陈治河无责任。陈治河受伤后即被送往重庆市××区陈家桥医院治疗，并于事故当天转至重庆市第四人民医院治疗，2015年9月12日10时出院。陈治河在重庆市第四人民医院（重庆市急救医疗中心）治疗产生的住院总费用为379397.99元，其中甲类（A）费用为170002.71元、乙类（B）费用为112826.85元、丙类（C）费用为89968.43元。在重庆市第四人民医院治疗期间，该院向原告申请垫付陈治河的抢救费用。2015年12月11日，原告向重庆市第四人民医院垫付陈治河部分抢救费用308000元。另查明，渝Ｂ×××××的小型普通客车在都邦财产保险股份有限公司重庆分公司投保了交强险，在平安保险重庆分公司投保了商业第三者责任险（赔偿限额100万元，含不计免赔），事故发生在保险期内。在巫静与平安保险重庆分公司签订的机动车辆保险投保单中特别约定，经保险双方约定，凡涉及车险人员的医疗费用赔付统一按《重庆市基本医疗保险》规定的项目和标准进行核定。事故发生后，都邦财产保险股份有限公司重庆分公司已在交强险范围内垫付陈治河医药费10000元。一审法院在审理陈治河起诉刘闻闻、巫静、都邦财产保险股份有限公司重庆分公司、平安保险重庆分公司机动车交通事故责任纠纷一案中，一审法院于2016年6月3日作出（2016）渝0106民初1500号民事判决，认定原告在陈家桥××和重庆市第四人民医院两次住院期间产生的医疗费为93691.70元，巫静作为机动车所有人，对损害的发生没有过错，不承担赔偿责任；判决都邦财产保险股份有限公司重庆分公司在交强险范围内支付陈治河88055.30元、平安保险重庆分公司在商业第三者责任险范围内支付陈治河121651.70元、刘闻闻支付陈治河鉴定费2700元。上述判决认定的事实和判决结果不包含本案中原告所垫付的费用。审理中，被告均对原告垫付陈治河抢救费用308000元的事实予以认可。平安保险重庆分公司申请对陈治河在重庆市第四人民医院（重庆市急救医疗中心）医疗费中的非医保费用进行司法鉴定，经双方协商一致，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2016年12月7日，西南政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为A类费用全部在医保范围，B类费用医保报销80%，C类费用全部不在医保范围，认定陈治河于2015年5月11日至2015年9月12日期间在重庆市第四人民医院（重庆市急救医疗中心）医疗费中的非医保费用共计112533.80元。本次鉴定产生的鉴定费1000元，由平安保险重庆分公司垫付。经庭审举证、质证，原、被告双方对上述鉴定意见均无异议。在审理中，经双方协商一致，同意按照原告垫付的费用308000元与陈治河在重庆市第四人民医院的总费用379397.99元的比例来认定原告垫付的费用中的非医保费用金额。经一审法院计算，原告垫付的308000元中的非医保费用金额为91152.38元。因双方分歧较大，一审法院调解未成。一审法院认为，机动车发生交通事故造成损害，依法投保了交通事故责任强制保险和第三者责任商业险的，应先由保险公司在交强险范围内予以赔偿，不足部分或不属于交强险部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的由侵权人根据法律规定承担赔偿责任。机动车所有人对事故的发生有过错的，承担相应的赔偿责任。本案中，原告垫付陈治河医疗费308000元属实，一审法院予以确认。庭审中，刘闻闻和巫静一致确认机动车系刘闻闻从巫静处借来使用，结合一审法院（2016）渝0106民初1500号民事判决书认定的事实，一审法院认为，巫静对损害的发生没有过错，不承担赔偿责任。事故发生后，都邦财产保险股份有限公司重庆分公司已在交强险医疗费用限额内承担了赔偿责任。因此，对于原告所垫付的医疗费，应由平安保险重庆分公司在商业第三者责任险范围内承担赔偿责任，不足部分或不属于商业第三者责任险范围部分，由侵权人刘闻闻承担赔偿责任。对于平安保险重庆分公司提出的其在商业第三者责任险范围内承担的医疗费应扣除其中的非医保费用的答辩意见，一审法院认为，根据司法鉴定和双方当事人达成的一致协议，一审法院认定原告垫付的医疗费中的非医保费用金额为91152.38元。根据保险双方的约定及相关规定，原告垫付的医疗费中的非医保费用91152.38元，由侵权人刘闻闻承担赔偿责任。故对于原告垫付的医疗费308000元，由刘闻闻承担91152.38元，由平安保险重庆分公司承担216847.62元。被告巫静经传票传唤，拒不到庭参加2016年12月21日的诉讼，一审法院依法缺席裁判。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、限被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决发生法律效力后三日内支付原告重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心216847.62元。二、限被告刘闻闻于本判决发生法律效力后三日内支付原告重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心91152.38元。三、驳回原告重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1940元，减半收取计970元，鉴定费1000元，合计1970元（被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司已预交1000元），由被告刘闻闻负担970元、被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司负担1000元。被告刘闻闻应负担之诉讼费970元，限被告刘闻闻于本判决发生法律效力后三日内向本院交纳。本院二审期间，另查明，平安保险提交的《机动车综合商业保险条款》（2014版）赔偿处理部分第三十六条规定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。该条规定没有加黑、加粗。责任免除部分第二十六条规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。该条规定加黑、加粗。平安保险提交的投保单特别约定载明（4）对投保险种条款中的免责及减责条款、免赔率或免赔额、投保人义务、保险术语释义内容经本投保人仔细阅读，并已完全理解。（5）经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按《重庆市基本医疗保险》规定的项目和标准进行。投保人声明载明：2、本人确认已收到了平安机动车辆保险条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。该投保单投保人签章处有巫静的签名。二审中，巫静否认其在投保单上签名。二审审理查明的其他事实与一审审理查明事实相同。本院认为，本案被上诉人平安保险并未按照医疗费用20%扣除非医保用药，而是申请鉴定机构对医疗费中超出医保范围的部分进行了鉴定，上诉人刘闻闻认为平安保险按照20%扣除非医保用药与本案查明的事实不符。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第二款规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，平安保险提交了其履行提示说明义务的保险条款和投保单，投保单上有巫静的签名，虽然巫静在二审中否认其在投保单上签名，但其在诉讼中并未申请笔迹鉴定，故本院依法认定平安保险履行了提示和说明义务，按照保险合同的约定非医保用药部分予以免赔。综上所述，上诉人刘闻闻的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1940元，由上诉人刘闻闻负担。本判决为终审判决。审 判 长  郑 泽审 判 员  闫信良代理审判员  伏虹瑾二〇一七年四月二十五日书 记 员  梁 麟