北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0107民初5789号原告刘海涛，男，1955年1月7日出生，住北京市石景山区。被告首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院），住所地北京市石景山区八大处西下庄。法定代表人席家宁，院长。委托代理人贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人程惠凤，女，汉族，1962年4月12日出生。原告刘海涛诉被告首都医科大学附属北京康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘海涛，被告康复医院之委托代理人贾嫚、程惠凤均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告刘海涛诉称，2015年起原告右眼患有飞蚊症，2016年4月13日原告在被告处进行体检时在被告眼科就飞蚊症进行了检查，原告遵照医嘱于2016年4月18日下午在被告处对原告右眼进行造影检查，检查前原告视力为1.0，造影后原告右眼视力下降为0.4，且视物不完整，被告诊疗行为中的造影此项检查不当，造成了我右眼视力下降，视物模糊的损害后果，依法应当承担赔偿责任，请求法院判令被告赔偿原告住院费、住院伙食补助费及精神损害抚慰金合计15000元。被告康复医院辩称，被告不同意原告的诉讼请求，被告的诊疗行为没有过错。原告方进行造影检查是因为原告自身疾病具备检查指征，原告的视力下降，视物模糊是原告自身疾病发展的结果，与被告诊疗行为无关，所以我们认为医院的诊疗行为符合诊疗常规，不应当承担赔偿责任，所以不同意原告的诉讼请求。经审理查明，2016年4月13日原告因飞蚊症至康复医院眼科进行治疗，当日行OCT检查，结果为右眼黄斑囊性水肿，右眼颞上方视神经薄变；行AB型超声检查，结果为玻璃体混浊；行眼科眼底检查，结果为左眼视网膜颗上、鼻上侧静脉阻塞。2016年4月18日，原告签订北京康复医院特殊检查(治疗)同意书后，被告为原告进行眼底荧光血管造影检查。原告主张因该造影检查不当，造成其视物模糊、视力下降。上述特殊检查(治疗)同意书有刘海涛签名，同意书内容载明：北京康复医院特殊检查(治疗)同意书:姓名:刘海涛，·¨根据患者病情，需要进行以下检查眼底荧光血管造影/吲哚青绿血管造影。在检查过程中可能会出现以下情况:1、造影剂一般安全可靠，不会发生过敏反应。荧光素钠造影剂在静脉给药后I-2天内皮肤发黄，尿及变黄绿色，属正常现象。2、荧光素钠造影剂及吲哚青绿血管造影剂均有极少数病人出现一过性的轻度恶心、呕吐、皮疹，一般均可很快恢复，不会影响身体健康。3、有以下两种情况不能或慎做以上两种检查:(l)及少数患者由于有特异性体质;或曾有过敏史，可能会发生过敏性休克或其他意外;甚至危及生命。(2)患者在有较重的全身性疾病如:较重的高血压、高血糖、肝、肾功能受损，哮喘病、近期有较平凡发作的心脏病及脑梗塞等。现代医疗措施尚难事先预防，故在造影检查前，需办理”同意给药”的签字手续。检查前药物过敏试验情况:阴性:(-)。1、经医师报告，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述手术;2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的治疗，以达到最好的治疗效果。2016年5月23日刘海涛入住中国中医科学院眼科医院治疗，并于2016年6月9日出院，入院后予术前抗炎，于2016年5月27日行右眼玻璃体腔穿刺抽液+前房穿刺术。术后予抗炎、改善循环、营养神经治疗。出院诊断:中医:右眼络损暴盲，阴虚火旺兼血脉淤滞。西医:1.右眼视网膜上半分支静脉阻塞2.右眼黄斑水肿；3.双眼高血压性视网膜病变；4.高血压病1级；5.痛风；6.心绞痛；7.慢性静脉功能不全；8.坐骨神经痛。本案审理过程中，原告申请进行医疗过错鉴定，经法院摇号确定由北京盛唐司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与损害后果之间的因果关系及其责任程度进行鉴定，该所于2017年1月24日出具京盛唐司鉴所［2017］临鉴字第1093号司法鉴定意见书，鉴定意见：首都医科大学附属北京康复医院对被鉴定人刘海涛的诊疗行为基本符合医疗常规（略有不足），该不足与被鉴定人的损害后果之间不存在直接的因果关系。该报告分析说明载明：一、患者的疾病分析1、飞蚊症相关飞蚊症是指眼前有飘动的小黑影，尤其看白色明亮的背景时症状更明显，还可能伴有闪光感的眼科疾病。玻璃体液化和后脱离是飞蚊症的主要原因，但约有1/4的可能患者具有威胁视力的其他病变。对主诉有飞蚊症的患者，应散瞳仔细检查眼底。仅有玻璃体后脱离的病人无需特殊治疗；对有危害视力的其他病变者，按有关治疗原则处理。2、视网膜分支静脉阻塞（BRVO）相关视网膜动静脉交叉处，增厚硬化的动脉壁对静脉的压迫是该病的主要原因，其次为局部或全身炎症诱发。其临床表现为患眼视力不同程度的下降。颞上支阻塞最常见，鼻侧支阻塞较少。根据眼底荧光造影检查，视网膜分支静脉阻塞可分为非缺血型和缺血型两种。非缺血型无明显毛细血管无灌注区形成。缺血型有大片毛细血管无灌注区（>5个盘径），甚至累及黄斑区，视力预后较差，发病半年后易出现视网膜新生血管，进而引发玻璃体积血，甚至是牵拉性/孔源性视网膜脱离。黄斑水肿和视网膜新生血管是该病视力丧失的两个主要原因。视网膜出血吸收后，如果眼底荧光造影显示为非缺血型水肿，则可采取格栅样光凝或微脉冲光凝；如果显示为缺血型，视网膜存在大面积无灌注区或新生血管时，应行全视网膜光凝，可预防新生血管或促进新生血管萎缩消退。3、眼底荧光造影相关荧光素眼底血管造影是20世纪60年代兴起的眼科检查方法，其适应症主要有各种黄斑疾病、各种视网膜、脉络膜、视神经疾病以及各种全身性疾病所引起的视网膜病变，如糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、动脉硬化性视网膜病变等。禁忌症主要为患严重心、肝、肾疾病者或对药物有过敏史者、孕妇。荧光素钠对人体无害，其常见的副作用是恶心、呕吐、打喷嚏、眩晕等，亦有极少数患者发生过敏性休克导致死亡者。因此，做本项检查前，必须具备急救所需的设备，并详细了解患者有无禁忌症。另外，在散瞳后，造影检查中可能会有畏光、流泪、视物模糊，一般在4-6小时后可自行恢复。根据病历及患者陈诉，被鉴定人既往患有飞蚊症，2016年4月13日为复查飞蚊症到首都医科大学附属北京康复医院眼科就诊，院方经过散瞳查眼底、眼底照相及眼底荧光造影等检查诊断为右眼视网膜颞上、鼻上静脉阻塞、右眼黄斑水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期，符合以飞蚊症主诉入院经仔细检查眼底发现有危害视力的其他病变的临床过程。二、院方的诊疗行为被鉴定人刘海涛于2016年4月13日因“双眼前黑影1+年加重10+天”入首都医科大学附属北京康复医院就诊，院方结合临床查体及辅助检查结果诊断为“右眼视网膜颞上、鼻上静脉阻塞、右眼黄斑囊性水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期”，临床诊断无误；为明确视网膜静脉分支阻塞的分型并指导治疗院方选择行眼底荧光造影得当；在造影前调整患者血压并注意排除眼底荧光造影检查禁忌症的处置正确，治疗行为基本符合医疗规范；但院方在2016年4月13日眼底照相报告单中将右眼病变误写为左眼视网膜颞上、鼻上侧静脉阻塞，略有不足。（三）院方的诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系及责任程度眼底荧光造影是一种成熟的眼科常规检查，本案中院方选择行该项检查有其必要性。分析患者造影后视物模糊、视力下降与散瞳及眼底照相时的闪光刺激有关，为眼底荧光造影的常见现象并可自行恢复（一过性），并不足以对其眼睛造成器质性损伤以致永久性视力损害；对比2016年4月13日至5月23日眼底照相及OCT检查可见，患者病情在此期间确有加重，综上分析其视力下降应为自身疾病进展所致。院方的不足主要在于病历的误写，该不足与患者的损害后果之间不存在直接的因果关系。为此原告支付鉴定费10000元。被告对鉴定意见予以认可，原告对鉴定意见提出异议，本院就以下问题向北京盛唐司法鉴定所进行询问：1.针对原告就诊时的状况，是否有必要进行造影检查；2.进行造影检查时，原告的身体状况是否适合该项检查；3.被告对原告进行造影检查的方法是否正确；4.造影检查的操作人员是否应当持有操作许可证或其他资质证书；5.对原告进行检查的造影设备是否符合医疗要求；6.本案鉴定报告的鉴定人是否全部具备鉴定资质；7.听证会时本案的鉴定人员是否全部到场，鉴定程序是否合法。2017年3月7日该鉴定机构就以上问题出具答复函并答复如下：一、被鉴定人于2016年4月13日因“双眼前黑影1+年加重10+天”入首都医科大学附属北京康复医院就诊，院方诊断为“右眼视网膜颞上、鼻上经脉阻塞、右眼黄斑囊性水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期”，为明确视网膜静脉分支阻塞的分型并指导治疗，院方选择行眼底荧光造影有必要。二、荧光素眼底血管造影是一种成熟的眼科常规检查，其禁忌症主要为患严重心、肝、肾疾病者或对药物有过敏史者、孕妇。被鉴定人无荧光素眼底血管造影的禁忌症，故其适合该项检查。被鉴定人因“双眼前黑影1+年加重10+天”入首都医科大学附属北京康复医院就诊，院方诊断为“右眼视网膜颞上、鼻上经脉阻塞、右眼黄斑囊性水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期”，临床诊断无误，为明确视网膜静脉分支阻塞的分型并指导治疗，院方选择行眼底荧光造影得当。在造影前调整患者血压并注意排除眼底荧光造影检查及急症的处置正确，治疗行为基本符合医疗规范。三、根据北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见：医疗过失司法鉴定主要解决的问题：1.医疗行为中是否存在过失；2.如存在过失，该医疗过失与患者损害后果之间是否存在因果关系以及其参与度等。故鉴定内容主要是对医疗行为的技术判断，对于第4、5项两个问题并非医疗损害技术鉴定内容。四、我所具备进行法医临床司法鉴定的资质，该案司法鉴定人闫荣、苏启升、史立辉也均具备法医临床司法鉴定资格。五、听证会时本案的鉴定人闫荣、苏启升、史立辉全部到场，鉴定程序符合司法鉴定程序规则中相关规定。六、关于被鉴定人诉求中提到的“听证会当天本来请两位临床专家只来了一名临床专家，可是司法部门的鉴定报告中根本没有这两个专家的资料，全是司法鉴定所的人”的问题，听证会当天，因一名临床专家临时有事未到，但本所将原、被告双方的陈述意见书及病历材料复印件均送达专家处，专家看完后将给予鉴定人关于本案技术方面的意见，司法鉴定人对所采用的专家意见负责，且司法鉴定程序规则规定：司法鉴定意见书应当由司法鉴定人签名。后原告再次提出异议，异议内容大致为：1.原告主张其提交的门诊病历手册中2016年4月13日病历中的右下部分系其损害后果显现后由被告补写。被告否认该病历系补写，并表示原告所主张内容系对原告超声检查及OCT检查的分析诊断，该两项检查的片子已经提交鉴定机构，原告认可病历系由其持有；2.原告主张被告在原告血压高的情况下强行进行造影检查，造成其损害后果；3.原告主张其造影时设备闪光频繁、时间长，拍摄影像数量过多不符合诊疗规范；4.原告主张造影设备存在问题，操作人员无相关资质；5.原告主张，鉴定专家未至听证会，鉴定程序违法。上述异议中，原告未就病历补写、检查设备不合格、操作人员违规操作、操作人员无资质等问题提交初步证据。上述事实，有病案材料、司法鉴定意见书、鉴定费发票、答复函及双方当事人当庭陈述等证据材料在案佐证。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗机构的医疗行为构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系、以及责任程度大小进行鉴定。此后各方当事人均同意由法院摇号确定鉴定机构。经法院摇号确定，法院委托北京盛唐司法鉴定所对本案进行了司法鉴定并出具了鉴定意见书。该司法鉴定系人民法院委托进行，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，且本案鉴定程序不存在违法情形，故在当事人没有提供足以反驳的相反证据和理由的情况下，可以认定该司法鉴定意见的证明力。该司法鉴定意见认定被告在对原告的诊疗行为基本符合医疗常规，虽存在病历误写方面的不足，但该不足与原告的损害后果之间不存在直接的因果关系。原告针对鉴定机构有关因果关系的鉴定意见提出异议，鉴定机构予以答复，而原告未就其异议提供充分有效的证据证明，故本院对该鉴定意见予以采信。根据上述鉴定意见，被告的诊疗行为与原告所主张的损害后果之间不存在因果关系，原告所主张视物模糊、视力下降等后果并非因上述被告的医疗过错行为所导致，医疗损害责任认定中的因果关系要件并未满足，故原告要求被告承担医疗损害责任的主张于法无据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回刘海涛全部诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一百七十六元，由刘海涛负担（已交纳八十八元，余款于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万元，由刘海涛负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期限内，提出上诉却拒不交纳或逾期交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  刘丽媛人民陪审员  冀凤宝人民陪审员  牛淑珍二〇一七年四月五日书 记 员  刘佳欣