重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝05民终2319号上诉人（原审被告）：重庆市大足区妇幼保健院，住所地重庆市大足区棠香街道北环东路***号。法定代表人：黎功炳，院长。委托诉讼代理人：胡娅，女，1964年9月9日出生，汉族，该院职工。委托诉讼代理人：蒋云伟，重庆泰升律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谭某1，女，2015年5月1日出生，汉族。法定代理人：谭某2（系谭某1之父），男，1992年5月10日出生，汉族。法定代理人：陈某（系谭某1之母），女，1997年1月19日出生，汉族。委托诉讼代理人：谭某3，男，1967年12月26日出生，汉族。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。原审被告：重庆医科大学附属儿童医院，住所地重庆市渝中区中山二路136号，组织机构代码45040574-2。法定代表人：李秋，院长。委托诉讼代理人：牛奔，男，1988年11月29日出生，汉族，该院职工。上诉人重庆市大足区妇幼保健院（以下简称大足区妇幼保健院）因与被上诉人谭某1、原审被告重庆医科大学附属儿童医院（以下简称重医儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2016）渝0103民初13190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人大足区妇幼保健院的委托诉讼代理人胡娅、蒋云伟，被上诉人谭某1的法定代理人谭某2、陈某及其委托诉讼代理人谭某3、陈启明，原审被告重医儿童医院的委托诉讼代理人牛奔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大足区妇幼保健院上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2.被上诉人承担本案上诉费。主要事实及理由：一、一审法院认定事实和程序错误。大足区妇幼保健院在产妇陈某临产入院后全程按规范诊疗程序尽到了告知及诊疗义务，其对陈某的诊疗行为无任何过错或过失。二、被上诉人损害结果与大足区妇幼保健院诊疗行为无因果关系。造成被上诉人损害结果的原因如下：1、产妇陈某是因非院方责任原因引起的胎盘早剥，由此引发胎儿宫内窘迫，造成被上诉人脑瘫结果。2、产妇陈某待产时擅自离院近六小时，贻误医院发现产妇胎盘早剥病症，产妇及家属应对损害结果负主要责任。3、尽管在现有医疗条件下大足区妇幼保健院无法提前预见产妇陈某出现胎盘早剥情况，但医院在发现胎心率异常后立即采取措施，在胎心不能恢复时即建议产妇及家属行剖宫产结束妊娠，但产妇及家属对医院建议再三犹豫后才签字同意手术，极大程度上贻误了胎儿抢救时间。4、胎儿出生后，家属未听取大足区妇幼保健院及重庆市大足区人民医院对胎儿转重庆或永川医院诊治的建议，坚决要求转大足区人民医院治疗，后由医院儿科医护人员护送转院至大足区人民医院，且家属自行放弃抢救长达六小时，才导致被上诉人脑瘫，其应对被上诉人损害结果负主要责任。三、大足区妇幼保健院对重庆市明正司法鉴定所作出的明正司法鉴定所[2016]医鉴字第12号司法鉴定意见书不予认可，现申请重新鉴定。四、一审法院计算赔偿标准及金额有误，体现如下：1、被上诉人患有先天性喉软骨发育不良，该情况下被上诉人能否长期存活无法预期。一审法院判令医院以二十年为期限对后续医疗费、护理费、营养费予以支付，未考虑实际情形。后续医疗费、护理费、营养费等不应按二十年而应按五年计算。2、根据大足区妇幼保健院了解的情况，被上诉人并未请护理人员，原鉴定中“护理人员需二人”错误。且在被上诉人哺乳及未成年期间均需要监护，护理人员加监护人员共计四人，加大了医院责任，该判决缺乏生活常识。3、被上诉人残疾赔偿金和精神损害抚慰金不宜采用城镇标准。4、后续医疗费、护理费、营养费不能简单按照错误的鉴定意见进行认定。5、被上诉人并未举证直接证明其住院治疗天数为573天，而一审判决直接以573天计算护理费和住院伙食补助费，是错误的。6、被上诉人对陪护就医已产生的交通住宿费并未举证证明，大足区妇幼保健院不予认可。五、被上诉人在大足区妇幼保健院治疗过程中产生医疗费123087.42元未付,一审判决将该情况简单表述为“审理中，双方同意该费用按90000元认定。”其将大足区妇幼保健院垫付的医疗费折算为45000元予以抵扣是错误的。谭某1辩称：一审判决正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。重医儿童医院辩称：一审判决正确，请求维持原判。谭某1向一审法院起诉请求：1.大足区妇幼保健院对谭某1产生的医疗费128928.92元、续医费960000元、住院伙食补助费28850元、住院期间护理费138480元、终身护理费1752000元、残疾赔偿金544780元、终身营养费720000元、残疾辅助器具费60000元、就医交通住宿费30000元、家属误工费20000元，合计4383038.92元，承担50%的赔偿责任，计2191519.46元；并另行赔偿精神抚慰金100000元，共计2291519.46元；2.重医儿童医院补偿谭某160000元；3.本案诉讼费、鉴定费由大足区妇幼保健院承担。一审法院认定事实：2015年5月1日9时00分，产妇陈某因“停经40+1周孕，下腹胀痛14小时”入大足区妇幼保健院临产。当晚21时30分，医院检查发现孕妇胎心异常，胎儿窘迫，于21时50分在腰硬联合麻醉下行“经腹子宫下段剖宫产术”，22时15分娩出女婴（谭某1）。术后诊断为：1、妊娠40+1周孕1产1剖宫产；2、胎盘早剥；3、新生儿重度窒息。事后，谭某1多次在大足区人民医院、重医儿童医院等继续治疗，先后产生自费医疗费123087.42元。2015年5月22日至2016年11月25日，谭某1继续在大足区妇幼保健院住院治疗，并已产生医疗费用131592.37元未结算。审理中，双方同意该费用按90000元认定。大足区妇幼保健院另已支付患方借支款95000元。病历资料记载：（一）医方提供：1、重庆市大足区妇幼保健院病历资料（15050002）：1）首次病程记录：患者陈某,女,18岁，32床。因“停经40+1周，下腹部胀痛14小时”于2015年5月1日9时00分入院。病例特点：1、患者已婚育龄妇女，有明确停经史。2、患者主要以“停经40+1周，下腹部胀痛14小时”，为此次入院的主要目的。LMP204-7-23，EDC2015-4-30、平素月经规律，量中，无痛经。停经40+天确定妊娠，孕早期无恶心、厌食等早孕反应；孕4+月感胎动至今，共做过4次产前检查。孕期经过顺利，无头昏、头痛及眼花，无阴道流血流液，无皮肤黄染及瘙痒。孕妇14小时前出现下腹胀痛，无阴道流液、流血，今日入院要求试产。3、月经婚育史：13岁，7天/30天。2014年7月30日，平素月经规律，量中，无痛经。18岁结婚。孕1产0，现丈夫体健。4、入院查体：T：36、6℃P：74次/分，R20次/分，BP:131/74mmHg。心肺查体无明显异常。产科情况：宫高：33cm，腹围：100cm，胎心音：148次/分，先露：头，已衔接，宫口开大2cm，羊膜未破，先露高低-3，胎儿估计：3300g，骨盆外测24-27-19-9cm。5、辅助检查：血常规：WBC：11、31×109/L，RBC：3、63×1012/L，N：84、8％，L:9、3％,M：5、0％，PLT：202×109/L，HGB：109g/L。凝血时间测定：PT:11、3sec，APTT：29sec，TT：17sec，FBG：282、8mg/dl。小便常规：无明显异常。输血全套：梅毒螺旋体（阴性），丙肝抗体（阴性），HIV（阴性），HBsAg（阴性）。血型：O型，RH（+）。初步诊断：妊娠40+1周孕1产0临产。诊断依据：1、育龄期女性；2、有明确的停经史；3、产科检查提示：子宫增大与停经月份相符；4、辅助检查提示。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、产科护理常规2、二级护理3、普食4、完善相关检查如血常规、肝肾功、电解质及输血前四项等相关辅助检查5、试产。2）病程录：2015年5月1日10时00分李成秀主治医师查房记录：李成秀主治医师查房后指示：根据患者病史、症状、体征，目前诊断：妊娠40+1周孕1产0临产，目前未发现明显异常，孕妇及家属要求经阴道试产，告知待产过程中可能出现之风险，新生儿可能发生意外，新生儿窒息、新生儿湿肺风险，患者及家属表示了解病情，要求顺产。2015年5月1日11时40分：查房孕妇未在病房。2015年5月1日17时34分：查房孕妇未在病房，电话通知孕妇，未接听。2015年5月1日18时45分：查房仍未见孕妇在病房。2015年5月1日21时30分：陈道凤主治医师查房记录：护士报告听胎心音提示：胎心音为55-80次/分，给予立即吸氧，左侧卧位，胎心不能恢复，建议患者及家属立即行剖宫产结束妊娠，患者及家属犹豫不定，一直在给另外人打电话，陈道凤主治医师指示：患者抬高臀位，吸氧，劝说孕妇及家属必须立即行剖宫产结束手术，否则会发生胎死宫内，新生儿取出后也可能为死胎或新生儿出生后转儿科甚至上级医院治疗，新生儿并发缺血缺氧行脑病、脑瘫等不能预料的意外，患者及家属考虑再三，10+分钟后才签字同意手术。2015年5月1日21时50分术前小结：患者目前情况：听其胎心音为50次-65次/分，胎心音微弱，不规则，立即准备手术，通知儿科医师会诊，做好新生儿抢救准备。术前诊断：妊娠40+1周孕1产0临产；胎儿窘迫。手术指征：胎儿窘迫。术前准备：补液对症治疗，保留导尿、禁食。拟施手术名称及方式：经腹子宫下段剖宫产术。拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉。注意事项：1、术中注意止血2、尽量吸尽羊水，预防羊水栓塞3、应用缩宫素4、注意新生儿窒息抢救5、避免损伤周围临近器官。术后病程记录：2015年5月1日23时35分患者陈某，女，18岁，于今日21时50分，因“胎儿窘迫”在腰硬联合麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术。以枕左前位取出一女婴，重3000g，胎儿娩出后反应差，立即吸尽鼻腔及口腔内粘液及血液，断脐后交台下处理。台下给予新生儿插管等处理，Apgar评分1-3-3分。胎盘位于宫腔前壁，人工剥离胎盘，约17×17×3cm，重500g，宫腔内有血凝块400g，检查胎盘完整，见胎盘母体面有凝血块约100g并有压迹，面积约9×8cm大小，按摩子宫，促进子宫收缩，此时子宫收缩良好。湿纱垫擦洗清洁宫腔，2-0可吸收线连续缝合子宫切口各层。探查双侧附件无异常。甲硝唑200ml清洗腹腔，清点纱布器械无误，逐层关腹。术中麻醉好，失血约200ml，补液500ml，尿量50ml，术后安返病房。术后诊断：1、妊娠40+1周孕1产1剖宫产；2、胎盘早剥；3、(P21、000)新生儿重度窒息。术后给予补液抗感染及对症治疗，新生儿转儿科治疗。2015年5月2日04时08分，陈道凤主治医师查房记录：据患者家属述，新生儿转县人民医院后，医生告知患者家属病情后，患者家属自动放弃儿科治疗，于3时55分抱回病房，陈道凤主治医师查房后，产妇病情平稳，出血量少，新生儿反应差、呼吸急促、吸气性三凹征，可闻及喉见痰响声，口部见血性分泌物吐出（量约2-3ml），心率120次/分，呼吸70次/分，双肺部闻及大量湿啰音，心率齐，心音欠有力，四肢肌张力差，原始反射未引出。陈道凤主治医师建议产妇及产妇家属将患儿抱入儿科治疗，告知其患儿现病情危重随时可能出现死亡或者遗留后遗症：脑瘫、智力下降等。产妇签字表示了解病情，放弃儿科治疗。5月2日08时25分医患再次沟通,患者及家属拒绝签字。3）待产记录：5月1日8时43分，胎心率148次/分，宫颈扩张2CM，子宫收缩弱、持续10秒、间隙10分。9时30分，胎心率148次/分。11时40分，孕妇不在病房。12时40分，胎心率145次/分，有规律宫缩。15时15分，胎心率147次/分，有不规律宫缩。17时15分，孕妇外出。17时30分，孕妇外出，未接电话。17时35分，孕妇外出，未接电话。18时40分，孕妇未在病房。18时42分，孕妇未在病房。20时53分，子宫收缩中、持续30秒、间隙5-6分。21时30分，胎心率55-80次/分，孕妇胎心异常，立即报告值班医生。2、医方提供：重庆市大足区妇幼保健院（15050013）：24小时出入院记录：陈某之女，女，1天，主诉：生后呼吸困难，伴间歇性抽搐10+小时。入院情况：患儿系孕1产1，,4周孕，单胎，新法接生，因“胎儿窘迫”在我院妇产科剖宫产娩出。其母产前无胎膜早破，无感染发热等病史。产时胎盘无钙化，无脐带绕颈，羊水量300ml，00污染。生后阿氏评分1分钟1分（心率扣1分，肌张力、呼吸、肤色及喉反射各扣2分），立即给予保暖吸氧呼吸道气管插管配合人工呼吸及心脏按压处理，5分钟、10分钟均评分3分（肤色扣1分，喉反射、呼吸及肌张力各扣2分），继续给予气管插管配合人工呼吸处理后患儿转入我科。入院后继续气囊加压给氧、心电监护，生理盐水扩容、氨茶碱静滴帮助恢复呼吸、纳洛酮改善呼吸，维生素K1止血，辐射台保暖等对症治疗后患儿肌张力仍稍高，出现自主呼吸，但呼吸表浅，经我科会诊后建议患儿转院治疗，家属考虑转运途中的风险拒绝转重庆及永川等上级医院进一步治疗，家属商议后要求转大足区人民医院诊治，患儿于我科抢救2小时后转大足区人民医院，转运途中患儿未出现呼吸暂停及抽搐等表现，转入后具体治疗不详，家属诉区人民医院医师建议其放弃治疗，于今晨（具体时间不详）放弃治疗后出院。出院后患儿仍有呼吸困难，伴抽搐多次，遂入我院就诊，再次以“新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血？肺出血？抽搐待查、新生儿呼吸窘迫症”收入治疗。同时再次建议转重庆儿童医院进一步治疗。家属在了解病情后同意转院。诊疗经过：入院后予以面罩吸氧、心电监护、止血、止惊镇静、降颅压等治疗，在住院2小时左右患儿面罩给氧下血氧饱和度在92%-96%之间，未出现尖叫，激惹明显，口角有抽动，肌张力高，原始反射减弱，轻微三凹征，双肺仍旧有啰音，心音有力。出院诊断：1、新生儿肺炎2、新生儿窒息（重度）3、HIE？4、肺出血？5、颅内出血？6、RDS？7、抽搐待查。（二）患方提供资料摘要：1、大足区妇幼保健院（15050002）：2015年5月1日23时35分术后病程记录：平卧位，麻醉显效后，常规消毒铺巾。取下腹部正中横切口进腹。术中见子宫足月孕大，在子宫下段做小切口进入宫腔，见血凝块150g，羊水00，约300ml，吸尽羊水，清除血凝块，撕开子宫切口约10cm，以枕左前位取出一女婴，重3000g，胎儿娩出后无反应，立即吸尽鼻腔及口腔内粘液及血液，断脐后交台下处理。台下给予新生儿插管等处理，Apgar评分1-3-3分，台上宫体注射缩宫素20u，益母草2ml，胎盘位于宫腔前壁，自然娩出，约17×17×2cm，重500g，按摩子宫，促进子宫收缩，此时子宫收缩良好。湿纱垫擦洗清洁宫腔，2-0可吸收线连续缝合子宫切口各层。探查双侧附件无异常。甲硝唑200ml清洗腹腔，清点纱布器械无误，逐层关腹。术后诊断：1、妊娠40+1周孕1产1剖宫产2、胎盘早剥3、（P21、000）新生儿重度窒息。2、重庆医科大学附属儿童医院病历（919518）：入院日期：2015年5月2日，出院日期：2015年5月19日。出院诊断：1、抽搐原因待查：1）新生儿缺氧缺血性脑病？2）颅内出血？2、新生儿肺炎？3、呼吸衰竭4、新生儿败血症5、新生儿窒息（重度）6、喉软骨发育不良？7、气管狭窄畸形？8、心肌损害9、凝血功能障碍10、新生儿胃肠道出血11、高乳酸血症12、低钙血症13、低镁血症14、血小板增多症。2016年4月22日，甲方大足区妇幼保健院和乙方陈某因新生儿谭某1出生时出现新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎、癫痫、脑瘫等不良症状，双方为此发生医疗纠纷，多次自行协商无果。在大足区医疗纠纷人民调解委员会的主持下，甲乙双方通过协商，自愿签署《医疗纠纷调解协议书》一份。主要内容为：“1、甲乙双方自愿选择重庆明正司法鉴定所进行医疗过错、因果关系、过错参与度鉴定；谭某1后续医疗费（包括康复费等）鉴定；谭某1伤残等级鉴定；谭某1护理依赖程度、护理时限、护理人数鉴定；谭某1营养及时限等事项进行鉴定。2、甲方再次借支五千元费用给乙方用于谭某1后续治疗。3、甲方先行垫付上述鉴定费。若经鉴定甲方有责任，鉴定费用甲方承担。若经鉴定甲方无责任，甲方已垫付费用、借支款（两次借支共15000元）按照法律程序处理。4、鉴定意见（结果）出来后，甲乙双方按照鉴定结论进行调解或诉讼，任何一方不得反悔。5、乙方在本纠纷达成调解协议后，若谭某1无继续住院治疗指征，则乙方在纠纷达成协议后3日内办理出院手续。”……同日，双方共同向重庆明正司法鉴定所出具了《鉴定委托书》。2016年5月26日，庆明正司法鉴定所受理大足区妇幼保健院和陈某共同委托后进行了鉴定，并于2016年7月6日出具《鉴定意见书》（落款日期2015年7月5日系笔误，鉴定机构已出具更正说明，落款日期应为2016年7月6日），鉴定费16100元已由大足区妇幼保健院交纳。《鉴定意见书》载明：检验过程：（一）2016年5月26日，我所邀请了妇产科、新生儿科三名临床专家召开了医疗过错鉴定会诊会。医患双方到场后，我所宣读了鉴定风险及回避原则，医患双方表示明确鉴定风险，无回避理由，不要求回避，并签字确认。医患双方陈述了自己观点后，会诊专家及鉴定人进行了询问，医患双方离场后，专家组进行讨论。患方称：是医生叫产妇到病房外活动，所以离开了病房；是医生诱导家属放弃对新生儿的治疗。医方称：产妇自行离开病房，没有遵守规定，入院时已有告知；是家属自愿签字放弃对新生儿的治疗。（二）专家组对患儿进行了查体。1、检验方法：按照SF/ZJD0103003-2011《司法鉴定技术规范》对患儿行法医学活体检查。2、目前检查：家长代诉：患儿现1岁余，发育滞后，脑瘫。查体：家长抱入检查室，发育较同龄幼儿明显滞后，严重营养不良，身长67cm，体重4、5kg。头竖不起，双眼凝视无神，相对固定。四肢无自主活动，自然下垂，肌力0级。3、检查结果：严重脑瘫。其分析说明意见为：(一)医疗过错分析:1、关于患者胎盘早期剥离。胎盘早剥的发病机制尚不清楚,病因较复杂,有孕妇血管病变、机械性损伤、宫腔压力骤降等及其他高危因素，治疗原则为早期识别、纠正休克，及时终止妊娠及防治并发症。患者胎盘早剥的诊断成立。剖宫术中，见胎盘位于宫腔前壁，约17×17×3cm，宫腔内有血凝块400g，见胎盘母体面有凝血块约100g并有压迹，面积约9×8cm大小。对患者胎盘早剥早期识别的关键在于胎心监测。患者胎盘早剥的原因不明，未发现胎盘早剥的诱因及高危因素，无法预防，对胎盘早剥早期识别的关键在于胎心监测，若按常规落实持续胎心监测，及时发现胎心改变并及时手术，可避免严重的损害后果。2、待产过程中胎心监测没落实，约6个小时没查胎心，未能及时发现胎心改变，延误了抢救，致患儿发生缺氧缺血性脑病，导致目前脑瘫后果。待产过程中胎心监测没落实的原因有两个，一个原因是待产当天下午产妇离开病房约5+小时，胎心监测无法落实，但难以区分医、患双方责任大小；另一个原因是漏查了一次重要的胎心率检查，延误了对胎心改变的及时发现，医方存一定过错。1）待产当天下午产妇离开病房约5+小时，胎心监测无法落实。待产记录：15时15分查胎心147次/分,有不规则宫缩；17时15分查产妇不在病房；20时53分胎心率未查，查先露-3CM，宫颈扩张2+CM，宫缩强度中，持续30秒，间隙5-6分；21时30分查胎心55-80次/分，提示胎儿窘迫。从以上时间节点记算，从15时15分至21时30分，约6个小时没查胎心，其中从15时15分至20时53分约5+小时孕妇不在病房，20时53分产妇在病房做了子宫收缩情况检查，但未查胎心率，37分钟后查见胎心改变。产妇在待产过程中离开病房的原因，医方称产妇自行离开医院，产妇称是医生叫其到病房外活动，以上情况，医、患双方各执其辞，难以辩别清楚。对于产妇不得自行离开病房的要求，医方履行告知义务方面存在不足。审查送检资料：入院须知中已告知病员不得自行外出，病员有签字；待产记录上记载了产妇上午离开病房后中午返回了病房，于12时40分时进行了检查并记录，但没有记录对产妇进行不得离开病房的告知或提醒，随后下午记录了产妇又离开病房，并记录了护士打过两次电话未接听，病程录也记录了下午产妇离开病房及打过两次电话未接听，但待产记录和病程录上都没记录产妇离开病房的原因，即没记录产妇离开病房是否私自行为。产妇中午返回病房时，医方应告知或提醒产妇不得自行离开病房，但待产记录和病程录上都没有告知记录，可见医方在履行告知义务方面没落到实处。据上述情况，待产过程中产妇离开病房，致胎心监测没落实，医、患双方皆有过错,但难以区分双方责任大小。2）漏查了一次重要的胎心率检查，延误了对胎心改变的及时发现，医方存在过错。20时53分产妇在病房，医方检查了胎先露、宫颈扩张、宫缩情况等多项指标，但漏查胎心率，37分钟后检查发现胎心改变，胎心率55-80次/分、心音异常，可见这次胎心率检查较重要，由于漏查，延误了对胎心改变的及时发现，医方存过错。3、21时30分发现胎心改变,医院组织安排抢救及剖宫术,于22时15分胎儿娩出,其抢救过程未延误。4、患儿脑瘫主要系胎儿窘迫致新生儿重度窒息、病情严重所致。胎儿窘迫致新生儿重度窒息，该院儿科医生在产科手术室参与了抢救，复苏及时，无过错。因出生时新生儿重度窒息，阿氏评分1分钟1分、5分钟3分、10分钟3分，心肺复苏后病情仍危重，以后的治疗过程中没出现过明显好转，因此患儿脑瘫主要系胎儿窘迫致新生儿重度窒息、病情严重所致，与出生后的治疗经过关系不大。患儿病情客观上预后很差，以致医生建议、家属签字放弃治疗。5、综上所述,产妇待产过程中胎心监测没落实，约6个小时没查胎心，未能及时发现胎心改变，延误了抢救，胎盘早期剥离致胎儿窘迫,发生缺氧缺血性脑病，导致目前严重脑瘫后果。待产过程中胎心监测没落实的原因有两个，一个原因是待产当天下午产妇离开病房约5+小时，胎心监测无法落实，医、患双方皆有过错,但难以区分双方责任大小;另一个原因是漏查了一次重要的胎心率检查，延误了对胎心改变的及时发现，医方存在过错。以上情况，符合《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》渝鉴协〔2016〕10号第（三）条“有过错、共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小”。大足区妇幼保健院在对陈某的医疗（生产）过程中存在过错，其过错是导致陈某之女谭某1脑瘫后果的共同因素。根据《法医临床学》（渡边方式）第五阶段“既有与事故无关的伤病，又有事故引起的伤病，但两者单独都不可能造成死亡，（伤害后遗障碍）则事故参与度为50%。”其过错的参与度约50%。（二）伤残等级，护理依赖程度、时限及人数，营养时限，后续医疗费评定。1、患儿现1岁余，发育明显滞后，四肢无自主活动，自然下垂，肌力0级，为典型的严重脑瘫儿，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002第4、1、1c)之规定，属Ⅰ（1）级伤残。2、严重脑瘫儿，属终身完全护理依赖，护理人数需2人。3、严重脑瘫儿1岁余，发育滞后，身长67cm，体重4、5kg，严重营养不良，身体机能差，终身需补充营养。4、严重脑瘫儿1岁余，目前无有效治疗方法，主要需行抗癫痫药物治疗，预防褥疮、深静脉血栓、肺部及尿路感染等并发症；四肢抗痉挛手法治疗，局部热疗，四肢ROM（关节活动度）训练，肢体肌力训练，体位训练等，参考重庆市三甲医院目前中等收费价，每年需费用约48000元人民币。其鉴定意见如下：1、大足区妇幼保健院在对产妇陈某的治疗过程中存在过错，其过错是导致陈某之女谭某1脑瘫后果的共同因素，过错参与度约为50%。2、谭某1属一级伤残。3、谭某1属终身完全护理依赖，护理人数需2人。4、谭某1终身需补充营养。5、谭某1每年需后续医疗费约48000元人民币。一审另查明，谭某1的父母谭某2、陈某均系农村居民户籍，二人分别于2014年3月和4月受聘于重庆荣成建设工程质量检测有限公司工作，并从2014年起在该公司提供的重庆市北部新区人和大道108号2幢3单元2—1号房屋居住至今，每月工资分别为3000元和2600元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，大足区妇幼保健院在实施产妇陈某娩出新生儿谭某1的诊疗过程中是否存在医疗过错、患方自身疾病参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系大足区妇幼保健院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，医患双方发生纠纷后，双方当事人在医疗纠纷人民调解委员会的主持下，自愿签订《医疗纠纷调解协议书》，并共同出具《鉴定委托书》，委托重庆明正司法鉴定所对上述事项进行司法鉴定。鉴定机构受理后，依照规定程序进行了检验，并出具了司法鉴定意见书。因此，上述鉴定程序符合有关法律规定，一审法院予以认定。根据鉴定意见，大足区妇幼保健院在实施产妇陈某娩出新生儿谭某1的诊疗过程中存在的医疗过错在于：未按诊疗常规落实持续胎心监测，并漏查了一次重要的胎心率检查，致使未能早期识别胎盘早剥，从而及时发现胎心改变并及时手术，终止妊娠，以避免严重的损害后果。以此因素分析，如果排除持续胎心监测未落实产妇陈某或者患方存在的原因，则这一过错应是大足区妇幼保健院的全部责任。正因为患方或者产妇陈某在待产当天离开病房约5个多小时，致使持续胎心监测无法落实，同时大足区妇幼保健院未尽到产妇不得自行离开病房的告知义务。因此，对上述过错导致的目前谭某1严重脑瘫的损害后果，患方和医院方都具有共同因素。重庆明正司法鉴定所作出的鉴定分析意见符合客观事实及医疗常规，患方和医院方对因过错导致的目前损害后果应依法各自承担50%的责任比例。大足区妇幼保健院对该鉴定意见虽持有异议，但并未提交证据证明该鉴定意见存在依法不能采信的情形，该院对其异议不予采纳。本案无证据证明重医儿童医院对谭某1实施的诊疗行为存在医疗过错，一审法院对谭某1要求其承担补偿责任的诉讼请求不予主张。至于谭某1请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：1、对医疗费，按已实际产生的金额计算，应为123087.42元。2、对后续医疗费，根据司法鉴定意见确定的金额每年48000元计算20年，应为960000元。3、对护理费，新生儿谭某1治疗期间已产生的金额（即有证据证明的治疗期间为2015年5月1日出生后至2016年11月25日，共计573天）根据司法鉴定意见确定的护理依赖程度，按每天100元2人护理计算，应为114600元；终身护理费用亦根据司法鉴定意见按每天100元2人护理计算20年，应为1460000元；合计应为1574600元。4、对住院伙食补助费，根据住院期间573天按每天50元计算，应为28650元。5、对残疾赔偿金，新生儿谭某1的父母虽是农村居民户籍，但已在城镇连续居住一年以上，且在城镇工作有收入来源，该费用应根据司法鉴定意见确定的伤残等级一级，并按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入27239元计算20年，应为544780元。6、对营养费，已产生的金额5821.5元该院予以主张，终身补充营养所需的费用参照司法鉴定的意见，该院酌情按每月2000元计算20年，应为480000元；合计应为485821.5元。6、对陪护就医已产生的交通住宿费，酌情主张15000元。7、对精神抚慰金，根据有关司法解释的规定，该院依法调整后按50000元主张。8、对残疾辅助器具费，因无证据证明该院不予主张。9、对误工费，因与前述护理费系重复计算，该院不予主张。10、对鉴定费，按实际已产生的金额16100元计算。因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：医疗费123087.42元、后续医疗费960000元、护理费1574600元、住院伙食补助费28650元、残疾赔偿金544780元、营养费485821.5元、交通住宿费15000元，合计3731938.92元；根据医患双方各自应承担的50%的责任比例，此款应由大足区妇幼保健院赔偿谭某11865969.46元，另需赔偿精神抚慰金50000元，共计1915969.46元。该款项，扣除谭某1应支付的50%的医疗费45000元及借支款95000元，此款大足区妇幼保健院尚应给付谭某11775969.46元。本案鉴定费16100元，根据《医疗纠纷调解协议书》的约定，应由大足区妇幼保健院承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、重庆市大足区妇幼保健院应在本判决生效后十日内给付原告谭某1赔偿款1775969.46元。二、驳回原告谭某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。案件受理费9800元，由原告谭某1负担4900元，被告重庆市大足区妇幼保健院负担4900元（此款原告已垫付，被告随前款一并给付原告）。”本院二审期间，大足区妇幼保健院和谭某1均提交了新证据。大足区妇幼保健院提交以下证据：1.《医疗纠纷调解协议书》一份、借条一张，拟证实2017年1月19日大足区妇幼保健院与谭某1家属再次协商，借支180000元作为谭某1的继续医疗费用，要求在本案中予以冲抵。2.谭某1住院费用清单一套及情况说明，拟证实截止本案一审开庭时，谭某1方欠付的费用是131592.37元，一审法院仅按90000元计算；截止2017年3月23日，欠付总额为134917.89元，对于新增的3325元也要求在本案中予以冲抵。谭某1质证认为：1.对于2017年1月19日再次向大足区妇幼保健院借支180000元的事实无异议，同意在本案中予以冲抵。2.对欠付医疗费问题，一审中正是由于相应的处方和病历不全，最终是由双方协商的按90000元计算；大足区妇幼保健院在二审中仅提交了自行打印的清单，没有处方和病历资料，不同意增加计算抵扣金额。谭某1提交重庆儿童医院的门诊病历、诊疗证明书、评估报告以及大足区人民医院和重庆儿童医院的出院记录3份、医疗费发票、营养费收据、残疾用具销售单等证据，拟证实在一审判决后谭某1新增了医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费等损失。大足区妇幼保健院质证认为：对重庆儿童医院的病历真实性予以认可，但只是继续治疗的延续，且针对续医费等问题一审法院已有结论性意见。本院二审审理查明：2017年1月19日，谭某1方再次向大足区妇幼保健院借支180000元，双方当事人均同意在本案赔偿款项中予以抵扣。二审查明的其他案件事实与一审查明的事实相同。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，谭某1方和大足区妇幼保健院在发生医疗纠纷后，在大足区医疗纠纷人民调解委员会的主持下自愿达成《医疗纠纷调解协议书》，并共同委托重庆明正司法鉴定所对医疗过错、因果关系、过错参与度、谭某1的伤残等级、续医费、护理依赖程度、护理时限及人数、营养时限等事项进行了司法鉴定；鉴定过程中医患双方均到场向鉴定人员及参与会诊的专家陈述了各自观点；该鉴定程序合法，可以作为证据予以采信。大足区妇幼保健院虽然在一审庭审中表示对鉴定意见持有异议，但不申请重新鉴定，系其对诉讼权利的放弃。故对大足区妇幼保健院在二审提出重新鉴定的申请，本院不予准许。一审法院结合鉴定意见主张的续医费、护理费、住院伙食补助费、营养费等符合法律规定。谭某1提供的证据能够证实其父母已在城镇连续生活居住一年以上，且有稳定的收入来源，谭某1的残疾赔偿金应当按照城镇居民标准计算。故大足区妇幼保健院关于损失金额计算的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于谭某1的损失应否按二十年主张的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条第二款的规定，医疗费、残疾赔偿金等物质损害赔偿金和精神损害抚慰金，原则上均应当一次性给付；赔偿义务人如请求以定期金方式给付残疾赔偿金、残疾辅助器具费等费用的，应当提供相应的担保，人民法院根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，可以确定以定期金方式给付相关费用。前述司法解释中规定的赔偿费用支付方式与大足区妇幼保健院在本案中辩称的“仅按五年主张”并非同一概念。一审法院按二十年计算相关损失并无不当，本院予以维持。关于欠付医疗费金额的问题。大足区妇幼保健院和谭某1方在一审中均同意对未结算的131592.37元医疗费按90000元予以认定，一审法院遂按45000元予以抵扣并无不当；对于一审判决后新增的医疗费，谭某1明确表示不同意抵扣，大足区妇幼保健院也未提交相应的病历资料予以印证，故对大足区妇幼保健院该项主张本院不予支持。谭某1在一庭审庭结束后再次向大足区妇幼保健院借支180000元，双方当事人均同意在本案赔偿款项中予以抵扣，本院予以尊重。故谭某1的各项损失共计1915969.46元，抵扣谭某1应支付的医疗费45000元及借支款275000元后，大足区妇幼保健院还应支付1595969.46元给谭某1。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据二审中出现的新情况，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：一、撤销重庆市渝中区人民法院（2016）渝0103民初13190号民事判决；二、重庆市大足区妇幼保健院应在本判决生效后十日内给付谭某1赔偿款1595969.46元；三、驳回谭某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。二审案件受理费19600元，由重庆市大足区妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审判长  张雪方审判员  胡 军审判员  刘健红二〇一七年四月十七日书记员  王 菲