北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0102民初27929号原告董某1，女，2014年3月20日出生，汉族，住北京市东城区。法定代理人董某2（董某1之父），北京飞机维修工程有限公司职员。法定代理人赵某（董某1之母），北京思瑞普珠宝首饰有限公司职员。委托代理人祁咏欣，北京市建诚律师事务所律师。被告首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**号。法定代表人倪鑫，院长。委托代理人佟秋平，北京市中允律师事务所律师。委托代理人郭卫红，女，首都医科大学附属北京儿童医院主治医师，联系地址同单位。原告董某1与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告董某1法定代理人董某2及其委托代理人祁咏欣，被告儿童医院委托代理人佟秋平、郭卫红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告董某1诉称，原告于2014年3月20日15时40分在北京妇产医院出生，于3月21日9时进行新生儿黄疸皮测，测量值为9。查血生化：总胆红素137.2（2-19）、直接胆红素23.1（0-6.8）。由于北京妇产医院无婴儿床位，于3月21日下午转到儿童医院，急诊入院在新生儿内科治疗，初步诊断为新生儿病理性黄疸。皮测黄疸：前额7.6、前胸10.7。于3月24日9时做腹部常规检查（肝胆胰脾）发现问题。3月25日诊断：肝肋下1.5cm、肝内外胆管无扩张、胆囊大小2.1×0.3cm、喂奶后2小时复查胆囊未见变化、脾不大。诊断为肝胆所见符合胆道闭锁超声图像。根据被告内科主任安排，原告应当转由外科治疗，外科郭卫红副主任要求在转科之前做如下检查：1、在北京友谊医院做核医学检查报告。于3月27日在友谊医院静脉注射TC99m-EHIPA，在10分钟、30分钟、1小时、2小时、6小时、24小时做肝胆间断前位采集。通过影像所见诊断为：肝胆显像24小时显像剂未能达到肠道，诊断为先天性胆道闭锁。2、3月26日在儿童医院做（MR）上腹部彩超。3月31日出诊断报告：影像表现：肝影轻大，其内见长T1长T2细树枝状信号，肝内血管于T1/T2均呈低信号，胆囊较小呈细条状。MRCP未见明确胆总管显示。诊断为符合胆道闭锁。3、尿筛查：4月8日出诊断报告：尿代谢病筛查正常。4、血筛查：3月28日出诊断报告：血代谢病筛查正常。5、3月25日血常规和血生化检查：查血常规：白细胞6500、C反应蛋白10。查血生化：总胆红素273.2（2-19）、直接胆红素51.5（0-6.8）、间接胆红素221.8（1.7-13）、AST（天冬氨酸氨基转移酶）未测（5-40）、ATL（丙氨酸氨基转移酶）未测（5-40）。检查完成后3月29日下午在外科与郭卫红主任面谈，郭主任介绍胆道闭锁分为两类：肝外闭锁有治（但只占2%）、肝内闭锁没治（占98%）。按照郭主任要求于4月3日给原告做腹腔镜胆道探查和胆道造影术的手术。手术后只给出原告是肝内胆道闭锁的结论。原告及其家属询问下一步要做什么治疗，郭主任回答：“打7天激素（静脉），也许会有奇迹出现不知从哪里就通了，胆汁就流出来了。”原告及其家属询问是否还有其他更好的治疗方法，郭主任答复：“孩子两个月后你们要想做葛西手术再来找我”。原告打完激素后，4月10日测血生化：总胆红素243.7（2-19）、直接胆红素101.4（0-6.8）、间接胆红素142.3（1.7-13）。其治疗无任何效果，部分生化指标急剧上升。此后发现原告肚子明显发胀，表面有明显血管外露，没有任何好转迹象，更没有“奇迹发生”。原告家人后了解才知道胆道闭锁手术应该是腹腔镜胆道探查和葛西手术一起做，效果才好。出院后看到的手术记录：肝脏轻度肿大，色红，质软。为了挽救原告生命，在不得已情况下，4月23日联系并入住深圳儿童医院。后做B超诊断如下：肝肿大，肋下3.5cm，于4月25日做了（腹腔镜胆道探查＋胆道造影术＋胆囊切除术＋肝门空场Roux-Y吻合术）手术。术后送肝脏和肝门纤维块做病理检测。手术记录为：肝脏肿大、淤胆样改变、呈红褐色、质软。病理检测记录：送检肝组织肝细胞水肿，汇管区扩大，个别相连多量淋巴细胞、组织细胞和酸性粒细胞侵润，汇管区及肝窦内见中性粒细胞，干板机构紊乱，肝细胞浆及胆小管内可见胆汁淤积。术后生化指标虽然有好转，出院后继续服用熊去、美能（护肝）等药物，但其危险依然存在。2014年7月和8月在北京八一儿童医院治疗，出院后按照主治医师王斌的建议分别于7月、9月和12月在北京友谊医院做肝胆B超检查，监控孩子肝脾状况，几次B超先后发现孩子肝大、肝纤维化、肝硬化、脾大，于12月在北京友谊医院住院，肝移植科朱志军主任进行检查结果，认为原告体征已经达到符合肝移植手术的指征，等待伦理材料审批手术。原告家人身为父母由于对孩子的病不了解，在孩子治病的黄金时期一味地相信那些不合格的医生诊断，耽误了孩子，因此十分自责。在这9个多月中，由于孩子在第二次手术前已经出现肝损，使得孩子术后恢复缓慢，家人一直陪孩子做化疗，让原告能在一个最佳的时间段进行肝移植，保证手术效果。原告及其法定代理人认为被告的诊疗有以下问题：一、被告进行腹腔镜胆道探查＋胆道造影术手术前，按照其要求做了核医学（SPECT）检查、尿筛查、血筛查、多次腹部B超、多次肝生化检查（抽血）、上腹部彩超（MR）所有检查，尤其是检查结果都是胆道闭锁的诊断，被告还是要坚持做腹腔镜胆道探查＋胆道造影术的目的何在？是否过度医疗，有无不要？还是把孩子当不治之症来做自己的医学研究，无视孩子所能承受的痛苦？二、被告做完腹腔镜胆道探查＋胆道造影术手术后，执意给孩子注射激素和术后服用熊去药物的目的是什么？在术后明知孩子是胆道闭锁，肝内的排胆通道都是堵死的情况下，被告还要坚持注射激素和术后服用熊去，采取这种治疗手段不但没有效果，只能原告病情严重。原告及其家人认为郭主任期待“打完了不知从哪里就通了”，“想看看有没有奇迹出现”是不严肃的，也是错误的。三、被告的诊疗行为对孩子造成的伤害。1、耽误了孩子最佳的手术时间。孩子在出生第5天就确诊为胆道闭锁，可以在没有任何肝损的情况下采取积极的治疗手段就能够挽救孩子的生命。但恰恰是由于被告的错误的医疗，造成孩子只能在肝损严重的情况下二次手术，术后恢复不好。2、注射激素和术后服用熊去造成孩子肝损严重。在短短10天的时间内，通过孩子腹部B超诊断结果对比显示：孩子肝肿大一倍；两次手术记录对比结果显示：孩子肝趋于硬化，胆汁淤积；在被告处几次肝生化（抽血）结果对比显示：孩子肝内AST增长5倍多/ATL增长10倍多；在深圳两次进行腹腔镜胆道探查＋胆道造影术＋胆囊切除术＋肝门空场Roux-Y吻合术的手术后，通过孩子肝的病理检测记录与被告手术前孩子肝的情况对比显示：孩子肝受损严重。（检测记录：送检肝组织肝细胞水肿，汇管区扩大，个别相连多量淋巴细胞、组织细胞和酸性粒细胞侵润，汇管区及肝窦内见中性粒细胞，干板机构紊乱，肝细胞浆及胆小管内可见胆汁淤积）。3、由于第一次手术无任何效果，延后葛西手术的治疗时间。术后乱用药增加孩子肝负担。第二次手术时，孩子已经出现严重肝损情况。造成术后孩子恢复缓慢，造成孩子逐渐发生肝硬化，随时有生命危险，到了必须进行肝移植才能延续孩子生命的危险地步。如果不是被告的治疗延误，不可能到了必须进行肝移植的程度。由于被告不负责任，没有及时正确诊断病情，积极采取治疗，致使原告发生严重后果，难于治愈，给原告身心造成极大损害。为维护原告的合法权益，请求法院判令被告赔偿原告医疗费231752.74元、后续治疗费3000元（暂定，随治疗情况另行主张权利）、精神损害抚慰金10000元、鉴定费5000元，以上共计249752.74元；诉讼费由被告承担。被告儿童医院辩称，我方的诊疗行为与患者的损害后果无因果关系，不同意原告的诉讼请求。经审理查明，儿童医院董某2之女的住院病案记载：入、出院日期：2014年3月21至同年4月ll日。主诉：发现皮肤黄染伴吐沫1天。体格检查：体温37.1。C，体重2.66公斤，身长48厘米，头围34厘米，呼吸：59次/分，脉搏：146次/分，血压：65/40毫米汞柱。……皮肤：颜面、躯干皮肤淡黄染，四肢及手足心无黄染，皮肤有散在红色皮疹，无出血点。……腹部：外观略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物。触软，无肌紧张，未及包块，肝、脾未及肿大。叩诊呈鼓音。肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：北京妇产医院，血常规：白细胞27.87×109/L，血红蛋白177g/L，血小板182×109/L，C反应蛋白48mg/L……血生化：AST100.OIU/L，ALT19.0IU/L；总胆红素137.2umol/L，直接胆红素23.10umol/L。我院急诊：胸片：两肺纹理粗多、模糊，右下肺内带可见斑片状阴影，肺门著明，心影不大，双膈（一）。印象：肺炎……经皮测胆：前额为7.6mg/dl，前胸为10.7mg/dl。初步诊断：新生儿病理性黄疸，新生儿肺炎。2014年3月23日12：59：22病程记录：辅助检查回报：便常规（2014年3月23日，10：15）：黄稀便，白细胞6个/HPF，脂肪球+，余未见异常。注意复查。便常规（2014年3月23日，12：52）：黄绿色稀软便，白细胞未见/HPF，脂肪球+，余未见异常。……予常乐康调节胃肠道菌群。间隔2小时后复查便常规示未见白细胞，续观。2014年3月24日9：21：21病程记录：……超声心动图：……诊断：动脉导管未闭，卵圆孔未闭。……胸片：……与2014年3月21日比较，肺内病变较前略好转。……颅脑B超：……左侧脉络丛小囊肿；脑白质回声稍增强，脑室未见扩张。2014年3月25日9：32：05病程记录：……姜敏主治医师查房意见：关于诊断：（一）新生儿病理性黄疸：……患儿黄疸出现早，有宫内窘迫，故围产缺氧因素需考虑。母血型为“B”型，子血型为“B”型，无ABO溶血条件，患儿为第2胎第1产，一般情况可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血，暂不支持溶血因素。患儿体温正常，入院后炎性指标无明显增高，无呼吸道及消化道感染症状，故感染因素暂不支持。但患儿入院后皮肤黄染逐渐变暗，需注意监测直胆水平，注意有无胆道狭窄或闭锁等梗阻性因素造成的高结合胆红素血症。（二）新生儿吸入性肺炎……（三）心肌损害……（四）左侧脉络丛囊肿……（五）动脉导管未闭……（六）卵圆孔未闭……关于治疗：患儿皮肤黄染变暗，监测总直胆水平，完善腹部B超查看肝胆情况，继予拉氧头孢钠静点防治感染；予能量合剂静点改善细胞代谢，予心肌肽静点保心肌治疗，继观患儿病情变化。2014年3月26日8：00：20病程记录：……腹部B超：……肝胆所见符合胆道闭锁超声图像……C14：总胆红素：273.3umo1/L，直接胆红素：51.5umo1/L，间接胆红素：221.8umol/L，胆红素均升高，直胆升高为主。……姜敏主治医师查房意见：……现目前考虑新生儿高结合胆红素血症，患儿以直胆升高为主……完善腹部核磁及肝脏核素扫描等相关检查协诊……。2014年3月27日6:30:07病程记录：……姜敏主治医师查房意见：患儿现目前考虑新生儿高结合胆红素血症，需到外院完善肝脏核素扫描检查，同意家长签字到外院检查，已了解了外出时有可能对患者造成的风险，嘱家长注意患儿呼吸、心率等一般生命体征，如有异常，及时处理，……。2014年3月28日6:31:07病程记录：……患儿仍需到外院完善肝脏核素扫描检查，同意家长签字到外院检查，已了解了外出时有可能对患者造成的风险，嘱家长注意患儿呼吸、心率等一般生命体征，如有异常，及时处理。……2014年3月28日10:00:29病程记录：……核医学（SPECT）检查（首都医科大学附属北京友谊医院）：……婴儿肝胆显像24小时显像剂未能达肠道，考虑为先天性胆道闭锁。……2014年3月31日9:26:48病程记录：……杨学芳副主任医师查房意见：患儿生后19小时出现皮肤黄染，逐渐加重，胆红素升高早期以间胆升高为直胆升高，皮肤黄染转为暗黄色，结合腹部B超，肝脏核素扫描及上腹部核磁均提示胆道闭锁，故目前诊断为先天性胆道闭锁，继续目前保肝及中药治疗，请新生儿外科会诊。2014年3月31日9:40:56新生儿外科郭卫红主任医师会诊意见：……入院后行腹部超声，肝脏核素扫描，肝脏核磁均提示胆囊小，欠充盈，放射性核素24小时内未达肠道，不除外有胆道闭锁，但患儿大便有黄绿色，总胆为273.3umo/L，以间断为主（221.8umol/L），故不除外有乳肝、胆汁粘稠等原因引发的黄疸，可进一步腹腔镜胆道探查，明确诊断。2014年4月1日8:44:32转科记录载：……入院后予拉氧头孢钠静点防治感染；维生素K1预防新生儿出血症，予能量合剂静点改善细胞代谢，予心肌肽静点保心肌治疗。肝水解肽及中药保肝退黄治疗，入院第4天皮肤黄染转为暗黄色，入院第12天，患儿体温正常，纳奶及精神良好，无呛咳，二便正常，无明显呼吸道症状，……我科会诊后建议：不除外有乳肝、胆汁粘稠等原因引发黄疸，可进一步腹腔镜胆道探查，明确诊断。故今日转入新生儿外科进一步治疗。转入时间2014年4月1日17:09:25。……下一步诊疗计划：1．完善术前检查，2．复查胸片及腹部B超，3．予以保肝药物应用，4．择期行腹腔镜探查术。2014年4月2日病程记录：……根据患儿病史结合查体及辅助检查提示，考虑“黄疸待查：胆道闭锁?”诊断，完善术前检查未见明显手术禁忌，准备明日在全麻下行腹腔镜胆道探查，告知家长手术相关的风险及并发症，强调胆道闭锁预后不佳，家长表示理解并签字……手术同意书：术前诊断：黄疸待查先天性胆道闭锁？拟手术名称：腹腔镜下胆道探查术。手术可能发生的并发症及手术风险：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3、伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合；4、损伤重要脏器或血管；5、术中操作困难，需中转开腹手术；6、如为胆道闭锁，需另行其他肝外胆道重建手术；7、如为胆汁粘稠，放置胆囊引流管，术后冲洗，继续内科治疗相关疾病；8、严重胆汁淤积、肝硬化，术后肝脏功能恢复慢或不能恢复；9、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；10、心脏并发症：心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停；11、因病灶或患者健康的原因，终止手术；12、术后应激性溃疡，消化道大出血；13、其他……签名：董某2，与患儿的关系：父女。签字日期：2014年4月2日。手术记录：手术日期：2014年4月3日8：44：39，手术名称：腹腔镜胆道探查+胆道造影术。手术经过：……于脐环上部Veress针穿刺入腹，注入C02，建立气腹，此处置3mm套管，放入腹腔镜，腹腔镜直视下，于左、右上腹各置套管，放入操作器械。检查见肝脏轻度肿大，色红，质尚软。可见白色半透明状干瘪之胆囊，约2×1.5×1.0cm，电凝分离胆囊底与部分胆囊体，将胆囊底于右侧套管切口提出，穿刺抽出极少量清亮无色液体（约0.5m1），于胆囊底部插入细硅胶管并双荷包固定，向内推入碘海醇，阻力大，推进困难，于C型壁下观察，只有胆囊显影，总肝管、左右肝管及二指肠均未见显影，证实为胆道闭锁。将胆囊内插管拔除，腹腔镜检查腹腔内无出血，拔除套管，缝合各腹壁小切口。……术后诊断：先天性胆道闭锁。2014年4月3日12:05：44病程记录：患儿今日全麻下行腹腔镜胆道探查术……证实为胆道闭锁。考虑患儿为早产儿，体重轻，年龄小，不能耐受根治手术，建议可先用激素，待患儿体重增加后再行肝门空肠吻合术，家属表示理解并同意目前治疗方案，暂予以保肝、激素等药物应用，注意观察患儿生命体征变化。2014年4月9日8:29:30……患儿术后恢复可，嘱今日出院，建议院外继续口服中药，中医门诊随诊，2周后郭主任门诊复查考虑是否手术治疗，不适随诊。出院诊断：胆道闭锁，新生儿肺炎，心肌损害，左侧脉络丛囊肿，动脉导管未闭，卵圆孔未闭出院注意事项：1.加强护理，预防感染，注意皮肤黄染情况，郭卫红主任门诊随诊；2．注意喂养，避免呛咳；3．出院后口服：维生素AD滴剂（小）×5盒，每次1粒，隔天1次，口服；醋酸钙颗粒5盒，每次1/2包，每天1次，口服；熊去氧胆酸胶囊×l盒，每次0.5粒，每天1次，口服。4．中医门诊随诊。5．病情变化，门诊随诊。2周后郭主任门诊复查。深圳市儿童医院董某1（董某2之女）的住院病案记载：入院日期：2014年4月21日，出院日期：2014年6月27日。入院情况：病史：发现皮肤巩膜黄染20天。体征：神清，精神反应可，全身皮肤中度黄染，巩膜轻-中度黄染，心肺听诊未见明显异常。腹膨隆软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触诊腹软，全腹无腹肌紧张，肝脏肋下可触及，平脐，质偏硬，脾脏肋下可及，左肋下3cm。……辅助检查：外院行腹腔镜胆道探查+胆道造影术，术中确诊胆道闭锁；2014年3月23日外院超声心动图显示：动脉导管未闭，卵圆孔未闭。治疗经过：入院后完善相关检查，无明显手术禁忌，于2014年在全身麻醉下行腹腔镜胆道探查+胆囊切除+肝门空肠Roux-Y吻合术。……手术记录：……术中见肝脏肿大，淤胆样改变，呈红褐色，质韧；胆囊萎缩呈条索状，无胆汁充盈，约2×0.3×0.3cm大小，胆总管萎缩呈条索状，无明确管腔，肝门部未见胆管组织，可见灰白色纤维块。术中明确诊断先天性胆道闭锁，家属要求行kasai术。……在左右门静脉汇合处上方（肝门区）见闭锁左右肝管呈一灰白色纤维结缔组织块，隐约可见数条由门静脉进入纤维块的小血管。横行剪去纤维块，仅剩少许边缘以进一步吻合手术，断面未见明确肝管组织，未见胆汁渗出，有渗血，予小纱块压迫止血。……将代胆道的空肠从横结肠系膜右侧无血管区戳孔穿过并上提至肝门。用5-0可吸收线将空肠开口与肝门纤维块边缘缝合（前后壁均单层连续缝合）。……病理检查报告单：病理诊断：1．（胆囊）送检组织内见纤维平滑肌及血管组织，其中见小灶柱状上皮并见淋巴结一枚，病变主呈慢性炎改变。2．（肝脏）送检肝组织肝细胞水肿，汇管区扩大，个别相连多量淋巴细胞、组织细胞及嗜酸性粒细胞浸润，汇管区及肝窦内见中性粒细胞，肝板结构紊乱，肝细胞浆及胆小管内可见胆汁淤积。3．（肝门纤维块）送检组织为增生的纤维组织，未见被覆上皮及管腔结构，胶原化明显。出院诊断：胆道闭锁；腹泻病。董某1还在中国人民解放军北京军区总医院、首都医科大学附属北京友谊医院等医院住院治疗，董某1为此共支付医疗费62640.67元。董某1系董某2、赵某之女。本案在审理过程中，经董某1申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所对儿童医院在对董某1的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与董某1的损害后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度进行鉴定。2016年2月25日，北京盛唐司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：（一）患儿的疾病分析胆道闭锁可分为以下三型：Ⅰ型，胆总管闭锁，肝胆管及肝内胆管存在，治疗效果良好。Ⅱ型：肝门胆管闭锁，肝内胆管存在。此型可切除肝门三角处瘢痕块，行空肠-肝门Roux-Y吻合（kasai手术）。如胆囊、胆总管存在，行胆囊、肝门吻合。Ⅲ型：肝内、外胆道均闭锁，无法做任何手术。本案中患儿B超示肝内外胆管均无扩张，胆囊充盈欠佳；核医学（SPECT）检查24小时胆囊及肠道均未显示；结合其腹腔镜胆道探查+胆道造影所见（仅见胆囊显影）、深圳儿童医院kasai术中所见（胆囊萎缩、胆总管条索状无管腔、肝门部纤维组织块无明确胆管组织）及肝门纤维块的病理检验结果（未见被覆上皮及管腔结构、胶原化明显），分析其胆道闭锁属于肝内、外胆道均闭锁的类型。（二）儿童医院的诊疗行为1、胆道闭锁多于生后数天出现黄疸，持续不退且进行性加重，尿胆素、粪胆素均为阴性，粪便由黄变淡进而成陶土色，肝功能检查谷丙转氨酶增高。如诊断困难，可进行腹腔镜肝活检、B型超声（肝内及肝外胆道系统情况）、术中胆道及肝门穿刺造影等检查。本案中患儿因“新生儿肺炎、新生儿黄疸”入院治疗，院方结合病史、查体及辅助检查等诊断为新生儿病理性黄疸、新生儿吸入性肺炎正确，为明确病因院方安排B超、磁共振、尿代谢病筛查、血代谢病筛查及核医学（SPECT）检查的处置得当，为进一步明确胆道闭锁情况行腹腔镜胆道探查+胆道造影的手术方式无误，基本符合医疗规范；但院方对腹腔镜胆道探查+胆道造影的手术意义及葛西术（kasai术）的手术时机等后续治疗与患方沟通不充分，存在一定的不足。2、胆道闭锁所致的梗阻性黄疸，可致肝细胞损害，肝因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿色或褐绿色，肝功能异常。黄疸超过3-4周仍呈进行性加重、对利胆药物治疗无效、对苯巴比妥和激素治疗试验无反应有助于确诊。可见利胆药物及激素治疗对本病无效，尤其是熊去氧胆酸可促进胆汁酸分泌，增加胆汁排出量，胆道完全性阻塞者禁用。本案中，院方为护肝利胆对患儿应用激素和熊去氧胆酸，存在一定的过失。3、病历书写欠规范，手术同意书、麻醉知情同意书中的手术名称（胆道探查术）与手术记录中的手术名称（胆道探查＋胆道造影术）不尽相符，存在一定的不足。（三）院方的医疗过失与患儿损害后果之间的因果关系及责任程度胆道闭锁的患儿约于生后1-2周全身出现黄疸，2-3个月后可发生出血倾向及凝血功能障碍，至3-4个月可出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等症状。肝脾肿大是本病的特点，出生时肝正常，随病情发展而呈进行性肿大，2-3个月即可发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压。如不治疗多数于1岁左右死于肝功能衰竭及其他并发症。其治疗方法主要是手术，目的是设法使胆汁流入消化道。如肝外存在胆道则可行胆道十二指肠吻合；如肝门胆管闭锁则需要切除肝门三角区纤维块，使肝内微小胆管敞开，将空肠与肝门吻合（Roux—Y手术）；如肝内胆管完全闭锁则无法救治，条件具备时可行肝脏移植术。本案中分析患儿的胆道闭锁属于肝内、肝外胆道均闭锁的类型，肝移植是其必然的选择；4月25日的kasai术（肝门纤维块未见明确肝管组织、无胆汁渗出）属于过渡性治疗，其期待、安慰的意义远大于实际意义（解决胆汁排泄问题）。综上所述，儿童医院的医疗过失主要在于对腹腔镜胆道探查+胆道造影的手术意义及葛西术（kasai术）的手术时机等后续治疗与患方沟通不充分；院方为护肝利胆对患儿应用激素和熊去氧胆酸欠谨慎。院方的医疗过失对患儿肝脏的损害发展具有一定的影响，对疾病的临床进展、转归及肝移植无决定性的作用。院方的医疗过失与患儿的损害后果之间存在一定的因果关系，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方的上述医疗过失承担轻微责任。鉴定意见为：儿童医院在对被鉴定人董某1的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方的医疗过失承担轻微责任。董某1为此支付鉴定费10000元。儿童医院对上述鉴定意见有异议，并提出书面意见，北京盛唐司法鉴定所对提出的问题亦予以书面回复。上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、明细清单、分割单、报销费用审批表、鉴定意见书、质询意见答复、鉴定费发票等证据材料在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京盛唐司法鉴定所根据董某1的申请所进行的司法鉴定，程序合法，儿童医院虽然对鉴定意见提出异议，但未能提供有效的反驳证据，故北京盛唐司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见，儿童医院的医疗过失主要在于对腹腔镜胆道探查+胆道造影的手术意义及葛西术（kasai术）的手术时机等后续治疗与患方沟通不充分；院方为护肝利胆对患儿应用激素和熊去氧胆酸欠谨。院方的医疗过失对患儿肝脏的损害发展具有一定的影响，医疗过失与患儿的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方的上述医疗过失承担轻微责任。据此，本院认定儿童医院对董某1的损害后果承担轻微责任，儿童医院应按照20%比例承担侵权责任。董某1要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、报销审批表为证，本院予以确认，董某1计算医疗费的数额有误，应以本院核定的数额为准。儿童医院应当按本院确定的责任比例赔偿董某1上述损失。根据儿童医院对患儿董某1的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度，董某1要求赔偿精神损害抚慰金10000元，于法有据，数额合理，本院应予支持。董某1主张的后续治疗费，缺乏相应依据，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定儿童医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此董某1要求儿童医院负担鉴定费5000元，本院不持异议。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效后七日内，被告首都医科大学附属北京儿童医院赔偿原告董某1医疗费一万二千五百二十八元、精神损害抚慰金一万元、鉴定费五千元。二、驳回原告董某1其他诉讼请求。如果被告首都医科大学附属北京儿童医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费五千零四十六元，由原告董某1负担四千五百五十八元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担四百八十八元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。审 判 长  王 建人民陪审员  李海黎人民陪审员  苗 梅二〇一七年四月二十七日书 记 员  王 锋