湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)湘07民终58号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司临澧支公司，住所地临澧县安福镇四季红社区居委会迎宾路。主要负责人：庞金明，该公司经理。委托诉讼代理人：林新，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）陈昌茂。委托诉讼代理人：周文，湖南朝阳律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司临澧支公司（以下简称人寿公司）因与被上诉人陈昌茂意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省临澧县（2016）湘0724民初1035号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人陈昌茂及其委托诉讼代理人周文、被上诉人人寿公司的委托诉讼代理人林新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿公司上诉请求：撤销一审判决，驳回陈昌茂的诉讼请求，本案诉讼费用由陈昌茂负担。事实和理由：临澧县老龄工作委员会办公室是全国老龄工作委员会办公室设在临澧县的分支机构，是本案保险合同的投保人；陈昌茂无有效驾驶证驾驶摩托车上路行驶，违反法律禁止性规定，属于涉案保险合同约定的免赔情形；保险人就免责事项已向投保人临澧县老龄工作委员会办公室尽到了提示与明确说明义务；《人身保险伤残评定标准》中规定的保险金按伤残等级的比例给付，符合公平正义的原则，不属于减轻或免除保险人责任的条款；本案是保险合同纠纷，保险金应依据保险合同的约定来计算，原审判决适用人身损害赔偿标准计算保险金属适用法律错误；附加医疗保险金的给付在保险合同有明确约定，应当由被保险人出具医疗费用的票据或者保险理赔分割单，在合同约定的最高限额4000元内予以给付；原审法院对人寿公司提出的重新鉴定申请、追加临澧县老龄工作委员会办公室参与诉讼的申请、答辩观点均未予回应，属程序违法。陈昌茂辩称，陈昌茂系涉案保险合同的投保人，人寿公司就免责条款未向陈昌茂尽到提示和说明义，其上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。陈昌茂向一审法院起诉请求：判令人寿公司给付保险金40000元，本案诉讼费用由人寿公司负担。一审法院认定事实：2015年5月14日，陈昌茂以每份50元保费投保了2份人寿公司通过临澧县老龄工作委员会办公室及乡镇村支持推销的《国寿小额团体意外伤害保险》和《老年人特定意外伤害保险》,保险凭证载明，保险期间一年，一般意外伤害残疾金16000元，一般意外伤害住院医疗金4000元。被保险人在保险期间内因意外伤害导致残疾，按保监局（2013）46号文件标准（残疾程度及残疾项对应的给付比例）给付意外伤害残疾保险金，最高以约定的保险金额为限，住院医疗费按当地社会医疗保险规定的可报销费用，扣减100元免赔额后按80%的免赔率给付保险金。2015年6月17日，人寿公司将承保的包括陈昌茂在内228名老龄人意外伤害保险与临澧县老龄工作委员会办公室签订团体保险单，保险单将临澧县老龄工作委员会办公室标注为投保人，但临澧县老龄工作委员会办公室未付相应的保费。2015年6月28日，人寿公司向临澧县老龄工作委员会办公室送达保险单、被保险人清单、保险条款、保费发票、投保单等文件，并让临澧县老龄工作委员会办公室了解保险合同详细内容。2015年11月7日11时，陈昌茂驾驶湘JF98**二轮摩托车在临澧县合口镇菖蒲村二组与李祥金驾驶的湘J5R5**轿车相撞，发生交通事故，造成陈昌茂身体损伤。陈昌茂受伤后被就近送往临澧县合口中心卫生院住院治疗，支付住院医疗费5357.28元。此后，陈昌茂经常德市杏德司法鉴定所鉴定，其上肢丧失活动能力30.3%，左侧肩关节活动受限，功能丧失43.3%，构成十级伤残，故陈昌茂的残疾赔偿金损失20886.7元（2015年湖南省农村人均可支配收入10993元×19年×10%）。一审法院认为，陈昌茂支付保费购买人寿保险临澧支公司国寿小额团体意外伤害保险并获取投保凭证后，双方即成立了意外伤害保险合同关系，依据保费支付事实，陈昌茂系投保人。人寿保险临澧支公司在与陈昌茂成立保险合同关系后，再与临澧县老龄工作委员会办公室补签团体意外伤害保险合同，并无保费交付行为，且临澧县老龄工作委员会办公室仅为该险种的协助推广单位，并非陈昌茂意外伤害保险的投保人，对于人寿公司称临澧县老龄工作委员会办公室系陈昌茂意外伤害险投保人的辩解主张，不予采纳。人寿公司交付陈昌茂投保凭证载明，按行业标准残疾程度比例给付意外伤害残疾保险金，仅载明保监会文号，未载明比例给付的定义与详细内容，且残疾赔偿金比例给付和住院医疗费免赔额、免赔率、不赔偿非社会医疗保险费用，均属在格式条款中免除保险责任的条款，人寿公司对临澧县老龄工作委员会办公室的提示说明，不能代替对投保人陈昌茂的提示，陈昌茂所持有的保险凭证中并无足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，作出医疗费免赔额、免赔率、残疾赔偿金比例赔付内容的提示，人寿公司也无证据证实对陈昌茂尽了免责提示义务，故该免责条款对陈昌茂不具约束力。陈昌茂因意外伤害残疾赔偿金损失超过保险约定的赔偿额16000元，故人寿公司每份应赔偿陈昌茂残疾赔偿金16000元。住院医疗费属补偿性保险金，陈昌茂住院医疗费应以5357.28元为限，陈昌茂在事故发生后因急救就近住院治疗，对人寿公司辩称非二级以上医院治疗和非社会医疗保险治疗用药拒赔的主张，不予采纳。据此，陈昌茂所购2份意外伤害保险累计应获赔保险金37357.28元（残疾赔偿金16000元×2份＋住院医疗费5357.28元）。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条、第二十条规定，判决：人寿公司于该判决生效后三日内支付陈昌茂住院医疗费、残疾赔偿金37357.28元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，由人寿公司负担。本院二审期间，人寿公司围绕其上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2015年5月14日，陈昌茂在陈智（陈昌茂所在的龙岗村前村主任）的建议下，有意投保人寿公司的国寿老年人意外伤害保险，并向陈智交纳100元保险费，陈智向陈昌茂出具了《临澧县老年人意外伤害保险投保凭证》，该凭证载明：“被保险人在约定的保险期间内因意外伤害导致的残疾，按保监局【2013】46号文件标准（伤残程度及伤残项对应的给付比例）给付意外伤害残疾保险金，最高以约定的保险金额为限”，投保凭证底部显示的承办单位为临澧县老龄工作委员会办公室和中国人寿保险股份有限公司临澧支公司。陈昌茂在该凭证回执联（《临澧县老年人意外伤害保险承保凭证》）的投保人签名处签名；陈智在经办人处签名，投保凭证显示其为乡镇老年办联系人。2015年11月7日，陈昌茂无驾驶证驾驶摩托车发生交通事故造成身体损伤，常德市杏德司法鉴定所根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准，认定陈昌茂构成“X级（十级）交通伤残”。人寿公司认为陈昌茂的伤残等级评定应当依据保险合同约定的标准，即保监局【2013】46号文件标准（伤残程度及伤残项对应的给付比例）认定伤残等级、给付意外伤害残疾保险金，据此向一审法院申请重新鉴定。原判决认定的其他事实与本院认定一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：谁是涉案保险合同的投保人？人寿公司对免责条款是否向投保人尽到提示与说明义务？陈昌茂的意外伤残保险金应以何种标准计算并给付？一审判决是否存在适用法律错误、程序违法的情形。《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。陈昌茂通过乡镇老年办的工作人员的介绍后，愿意为自己投保，交纳了保险费并在回执联的投保人签名处亲自签名，其已完成投保人应当履行的主要义务；临澧县老龄工作委员会作为政府主管的从事老龄工作的议事协调机构，与陈昌茂不具有劳动关系，也不是涉案保险费的交纳人，其为维护辖区内老年人权益，宣传推广人寿公司的保险产品，代人寿公司收取保险费后，又代已交费的投保人与人寿公司签订保险合同，是保险人与投保人之间的媒介，但涉案保险合同的实际投保人应为陈昌茂本人。陈昌茂未取得驾驶证驾驶机动车，违反了法律禁止性规定，人寿公司虽然将无驾驶证驾驶的情形作为保险合同的免责条款，但其未将该条款向投保人陈昌茂作出提示，该免责条款对陈昌茂不产生效力。人寿公司向陈昌茂提供的投保凭证载明，残疾保险金按“保监局【2013】46号文件标准（伤残程度及伤残项对应的给付比例）”进行给付，人寿公司作为专业保险机构，对中华人民共和国保险监督管理委员会的文号表述不完整，且投保凭证未明确约定发生保险事故应当按照《人身保险伤残评定标准》认定伤残等级及保险金给付额度，投保人在交通事故中发生意外伤害后，鉴定机构依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准定残，系双方对保险合同条款理解发生的争议，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，人寿公司作为保险合同格式条款的提供方，应当作出对其不利的的解释，故一审判决根据鉴定结论，以陈昌茂的伤残等级标准计算意外伤残保险金，并无不当。陈昌茂已经依据保险合同约定提供了医疗费用的票据，因其购买了2份同样的保险，人寿公司应在合同约定的最高限额8000元内予以赔偿。人寿公司在一审举证期限内申请对陈昌茂的伤残等级按《人身保险伤残鉴定标准》重新鉴定，因人寿公司向陈昌茂提供的保险合同条款并无此约定，故其要求按照这一标准进行鉴定，没有事实和法律依据；临澧县老龄工作委员会与人寿公司之间是另一法律关系，不是本案必须追加的当事人，但一审法院对人寿公司提出的重新鉴定申请和追回当事人的申请不进行回复，也未在判决书中予以表述，存在不当，应予指正。综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，可以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由中国人寿保险股份有限公司临澧支公司负担。本判决为终审判决。审判长  文国银审判员  陈小莲审判员  喻译婵二〇一七年四月二十八日书记员  方 芳