南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 (2013)鼓民初字第4355号 原告戴明花，女，汉族，1948年10月27日生，住江苏省射阳县。 委托代理人赵井生（原告丈夫），男，汉族，1948年10月30日生，住江苏省射阳县。 委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。 被告东南大学附属中大医院，住所地南京市。 法定代表人刘乃丰。 委托代理鞠成伟，该院心内科主治医师。 委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告戴明花诉被告东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告戴明花及其委托代理人赵井生、王金宝，被告东南大学附属中大医院的委托代理人鞠成伟、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告戴明花诉称，原告于2012年2月9日因“发作性胸闷、胸痛六年，加重一周”入住被告医院，诊断为：1、冠心病、心绞痛、心功能I级2、高血压病3级（极高危）3、陈旧性脑梗塞4、胆囊切除术后。入院后，院方予血常规、尿常规、生化全套等相关辅助检查，并于2012年2月10日局麻下为原告行“冠状动脉造影术+PCI术”，术后不久，原告突发剧烈胸痛，血压降低，心电图示ST-T异常，遂送至导管室，再一次行冠状动脉造影，院方考虑为“支架内急性血栓形成”，急行介入治疗。原告于2012年2月21日出院。出院后，病情一直未有好转，又多次到被告处检查，检查结果示：“心肌梗塞”。原告认为，被告在诊疗过程中存在如下两点过错：一、被告手术医师不具有心血管疾病介入诊疗资格。原告住院病案首页记载了为原告施行手术的医生为罗丹。根据卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定：手术者应当由具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医师担任。并且，江苏省卫生厅依据卫生部的上述管理规范，组织了对医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的审核认定，并将获得开展心血管疾病介入诊疗技术资格的医师名单予以公示。经查阅省卫生厅公示的所有名单，原告未找到手术医生罗丹的名字。因此，原告有足够理由怀疑手术医生罗丹在不具有手术资格的情况下，擅自为原告行“冠状动脉造影术+PCI术”，给原告的人身造成了严重的损害后果。二、被告伪造知情同意书。被告行“冠状动脉造影术+PCI术”时并未取得原告本人同意并签字。《导管造影检查、治疗知情同意 书》虽有原告丈夫赵井生的签字，但赵井生本人否认签过该份知情同意书，该签字系伪造而成。被告此行为严重侵犯了原告的知情同意权，依据《侵权责任法》第55条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向原告说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向原告说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向原告说明的，应当向原告的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成原告损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”综上所述，被告在诊疗过程中存在的两点过错与原告损害后果间存在直接因果关系，被告应承担全部赔偿责任，故原告诉至法院，请求判令:1、被告按照50%的比例赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、鉴定费合计381294.32元；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元；3、被告承担本案全部诉讼费用。 被告东南大学附属中大医院辩称，1、为原告主持介入手术治疗的医生为马根山，这在手术原始记录《心脏介入诊疗报告单》上有明确记录，术前给原告签署的《关于心脏介入治疗确认书》上也有马根山的签名。马根山具有开展心血管疾病介入诊疗技术资格。罗丹只是手术参与者之一；2、原告入院时已经签署了《授权委托书》，明确赵井生为代理人，可以选择和决定签署有关医疗活动的同意书。术前赵井生已经在《关于心脏介入治疗确认书》和《导管造影检查、治疗知情同意书》上签字同意。故被告在整个诊疗过程中不存在过错，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2012年2月1日，原告戴明花因“无明显诱因下静息状态下胸闷、胸痛发作”入住盐城市第一人民医院，入院诊断：冠心病、不稳定性心绞痛。入院查冠状动脉CTA示：RCA近段软斑块，伴管腔中度狭窄，约40-50%；LAD多发软硬斑块影，伴管腔不同程度狭窄，最大约50-60%。予抗血小板、调脂、扩冠、降压、改善循环等治疗。2月8日，原告出院，建议至上级医院行冠脉介入治疗。 同年2月9日，原告因“发作性胸闷、胸痛6年，加重1周”入住被告东南大学附属中大医院心血管内科。原告既往有高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，服用硝苯地平缓释片60mg，2次／日，血压控制在130-135/85-92mmHg；有陈旧性脑梗塞16年。入院查体：T36.6℃，P80次／分，R16次/分，BP136／96mmHg，神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院诊断：冠心病，心绞痛，心功能1级；高血压病3级（极高危）；陈旧性脑梗塞；胆囊切除术后。入院后完善血常规、肾功能、电解质、肌钙蛋白、纤溶功能、生化、胸片、心脏彩超等辅助检查。纤溶功能正常；肌钙蛋白0.Olng/ml；心脏彩超示：左室舒张功能减低。胸片示：两肺纹理多，主动脉迂曲。予抗血小板聚集、调脂、降压、改善心肌代谢等治疗。 2月10日11:30，被告为原告在局麻下行冠状动脉造影示：左主干斑块浸润；左前降支全程斑块浸润，中段长病变，最重80%狭窄，远段80%狭窄，左回旋支斑块浸润，未见明显狭窄，右冠状动脉斑块浸润，近段70%狭窄。经讨论，征得原告家属同意并在《导管造影检查、治疗知情同意书》等材料上签字后，被告为原告行左前降支介入治疗，术中植入支架Excel2.5mm×36mm至左前降支中段病变处，造影结果无残余狭窄，TIMI3级血流。13：10原告由导管室返回病房后诉胸闷，心率78次/分，急查心电图较入院时无明显变化。予硝酸甘油1片舌下含服、吸氧，4分钟后胸闷缓解。13:30原告诉心悸、轻微胸闷，予吸氧，症状缓解。14:06原告诉胸痛，急查心电图示：窦性心律Vl-V4导联ST段抬高l-3mV，较13:10心电图有动态变化，请示上级医师，考虑为支架内血栓形成，紧急送入导管室，再次行冠状动脉造影示：左主干斑块浸润，左前降支斑块浸润，近段完全闭塞。被告为原告行左前降支介入治疗，用血栓抽吸导管抽吸1次，植入支架Excel3.5mm×18mm至左前降支近段病变处，造影结果无残余狭窄，TIMI3级血流。术后予抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠等治疗。 2月11日，原告胸闷、胸痛较前明显好转，无明显诱因下出现发热，予物理降温后体温降。2月18日、2月19日有发热，予物理降温。2月20日原告体温正常。 2月21日，原告出院，出院情况：胸闷、胸痛较前明显好转，无心悸、气喘，血压110/85mmHg。3月8日至被告门诊复诊。 同年9月17日，原告入住南京市第一医院，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛（低危）、PCI术后、心功能II级、高血压病3级（极高危）；陈旧性脑梗塞。9月23日出院，出院记录：心超示主动脉瓣关闭不全（轻度）；二、三尖瓣关闭不全（轻度）；左室松弛性异常。左室收缩功能正常；EF：60%。心肌灌注显像：左心室前壁、心尖部心肌不可逆性缺血；左心室前壁、心尖部室壁运动功能下降。提示：左心室前壁、心尖部心肌梗死。原告经积极对症治疗，临床心肌缺血症状未再发，心功能稳定，虽冠脉CTA及外院冠脉造影提示RCA近段存在70%-75%局限性狭窄，但原告心肌核素灌注显像（静息+药物负荷）未提示明显右冠供应节段心肌缺血依据，与原告及家属充分沟通后暂不予RCA行PCI治疗，予以加强冠心病二级预防治疗。 2015年3月19日，原告至江苏省中医院行彩色多普勒超声心动图检查示：室间隔心尖段运动稍减弱，二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。同日，原告因“左眼突然看不见3天”入住南京医科大学眼科医院，入院诊断：1、左眼玻璃体积血2、左眼增殖性玻璃体视网膜病变3、双眼老年性白内障4、高血压，于3月20日在全麻下行“左眼玻切+apvr处理+激光+SF6注入+巩膜外切口冷凝术”。3月23日，原告出院，出院诊断：1、左眼玻璃体积血2、左眼增殖性玻璃体视网膜病变3、双眼老年性白内障4、高血压5、左眼视网膜分支静脉阻塞。 2015年3月23日，原告因“反复胸闷胸痛十余年，头昏一月”再次入住南京市第一医院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、心功能Ⅱ级，高血压病3级（极高危）、陈旧性脑梗塞、左眼玻切术后。入院后，原告接受积极降压及预防心室重构、调脂稳定斑块、改善心肌代谢、预防胃粘膜损伤等对症治疗及相关辅助检查。3月30日，原告出院，出院诊断同入院，出院医嘱：1、建议休息……；3、心内科门诊随诊，注意监测血压、心率；一月后复查血常规、血生化（肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶），以上视情况定期再予复查，注意定期复查心脏彩超，服用阿司匹林期间，注意有无出血倾向，如鼻和牙龈出血、皮肤淤血、血尿、黑便等，服用他汀类药物期间注意如出现肌肉酸痛，肝功能转氨酶、肌酸激酶显著增高，则停用并于心内科复诊；4、…… 因原告认为被告为原告行介入手术的医生无资质，致原告心功能不全、心肌梗死，被告的医疗行为存在过错，与原告损害后果之间存在因果关系，故诉至本院，要求判如所请。 审理中，原告对2012年2月9日的《导管造影检查、治疗知情同意书》上其丈夫赵井生的签字提出异议，认为非本人所签并申请鉴定。经本院委托，南京师范大学司法鉴定中心出具鉴定意见书认定：署期“2012年2月9日”的《东南大学附属中大医院导管造影检查、治疗知情同意书》中家属（签字）处“赵井生”签名字迹与提供的样本字迹是同一人书写。经质证，原告对该鉴定意见书不予认可，要求重新鉴定，但未能提交证据证明。被告对该鉴定意见书没有异议。 后原告申请对本案进行医疗损害鉴定，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：患者主诉“发作性胸闷、胸痛六年，加重一周”入院，诊断“冠心病、心绞痛、心功能1级”明确，有冠状动脉造影检查的指征；根据介入诊疗光盘，患者左前降支近中段弥漫性长病变，最重约80%狭窄，具有支架置入治疗的明确指征；医方术中于前述病变部位置入一枚长支架(2.5×36mm)，置入后TIMI血流Ⅲ级，手术操作符合医疗常规，达到预期治疗效果，且治疗前履行了书面告知义务，取得了患方同意。患者介入术后出现胸闷、胸痛，再次冠状动脉造影显示左前降支近段完全闭塞，考虑为支架内急性血栓形成，经及时介入治疗，恢复冠脉血流至TIMI血流Ⅲ级。医方围手术期采取了规范的抗栓措施，支架内急性血栓形成为支架置入术难以完全避免的并发症，医方术前履行了风险告知义务。根据心电图检查所示，患者前壁心肌梗死在急性血栓形成时即已发生，医方对此与患方沟通不充分。患者术后出现发热考虑为急性血栓形成后心肌梗死引起的吸收热，予对症处理后好转，出院时体温已正常，且血象正常，医方予以出院不存在过错。根据介入手术相关记录，第一次术者为“罗丹、马根山、李拥军、李洋”，第二次术者为“罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋”。根据卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》，医方两次介入手术治疗均有具备介入诊疗技术资格的主任医师参与，有关术者介入资质不违反相关规定。患者2012年8月在南京市第一医院住院诊断“心功能II级”，较介入术前有轻度下降，可能与心肌梗死有一定相关性。鉴定意见：医方在诊疗过程中有一定缺陷，但与患者损害后果无因果关系。 因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院又委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为：1、关于医方的诊断、治疗：(1)患者为老年女性，有高血压病史，典型胸闷、胸痛发作症状，外院冠状动脉CTA结果（RCA近段软斑块，伴管腔中度狭窄，约40-50%；LAD多发软硬斑块影，伴管腔不同程度狭窄，最大约50-60%)，冠心病、不稳定型心绞痛诊断成立。予控制血压、扩冠等治疗不违反此类疾病的诊疗常规及规范。鉴定会中观看手术光盘，患者前降支有严重狭窄、内膜严重不光滑，有溃疡形成，介入治疗的指征明确。(2)介入术后支架内血栓形成可能与支架血管内膜夹层、支架贴壁不良、抗凝和抗血小板药物使用剂量不当、患者自身有抗血小板药物抵抗等因素有关。医方术前药物使用充分，检查完善，术中肝素使用规范，支架覆盖完全，支架进行了充分的后扩张，未见血管内膜夹层等和支架内血栓形成的危险因素存在，手术操作规范。支架血栓形成后医方迅速做了血运重建，对并发症做了及时的处理。2、关于支架使用数量问题：医方心脏介入器材使用确认书：国产药物涂层支架（中外合资)、进口球囊、进口支架。医方在造影后初步估计可能需要植入两枚支架，就此与患者沟通，选择支架类型，术中根据实际情况仅植入一枚36mm的长支架能够完全覆盖病变，处理正确。3、关于手术资质：《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011)年版》：心血管疾病介入诊疗医师培训要求：1、在上级医师指导下，独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。拟从事冠心病介入治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。江苏省卫生厅文件（苏卫医[2009]39号)(2009年7月1日)《省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知》：江苏省医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况表：准予从事冠心病介入治疗：东南大学附属中大医院：马根山、冯毅。江苏省卫生厅文件（苏卫医[2013]58号)(2013年7月24日)《省卫生厅办公室关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术资质的通知》：江苏省医师心血管疾病介入诊疗技术资质认定情况表：准予从事冠心病介入治疗：东南大学附属中大医院：丁建东、罗丹。医方为该患者行两次介入手术，第一次术者：罗丹、马根山、李拥军、李洋；第二次术者：罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋。根据两次心脏介入诊疗报告单的记录，均有有介入资质的医师参与，罗丹医生在未取得心血管疾病介入资质的情况下，在有上级医师指导下参与心脏介入手术不违反规定。5、关于心脏损伤问题：根据患者术后半年至南京市第一医院住院的出院小结描述，患者心脏大小正常，反映心脏收缩功能的EF值在正常范围。6、医方在诊疗行为中存在的过错：(1)根据两次心脏介入诊疗报告单记录（第一次术者：罗丹、马根山、李拥军、李洋；第二次术者：罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋），上述两份医疗文件只有罗丹一人签字，具有介入资质的马根山未有签字，不符合病历书写规范。(2）根据心电图所示：患者前壁心肌梗死在急性血栓形成后即已发生，医方对此与患方沟通不充分，出院诊断缺少“心肌梗死”的诊断。(3)医方病历中有一份该患者2012年2月6日的心电图，此时患者尚未入院，病历资料不规范。综上所述，医方对该患者诊断明确，行冠状动脉造影及介入治疗有指征，介入操作规范，其医疗行为中存在上述过错，但上述过错未对患者的诊断治疗产生不利后果，故与患者目前状况无因果失系。专家意见为：医方医疗行为中存在过错，但与患者目前状况无因果关系。经庭审质证，被告对该鉴定书没有异议。原告认为该鉴定书的鉴定意见明显依据不足，申请再次鉴定。 经本院委托，淮安市第一人民医院司法鉴定所对本案进行了再次鉴定，并出具司法鉴定意见书认定：1、结合被鉴定人原发疾病、临床诊疗经过、影像学资料，戴明花“冠心病、心绞痛、心功能1级；高血压病3级（极高危）；陈旧性脑梗塞；胆囊切除术后”诊断成立。其“冠心病”具有手术指征、术式选择符合临床常规。但①医方两次介入手术记录，只有当时不具备介入资质的手术者罗丹医生签名，没有具有介入资质的上级医师马根山医生的签名，不符合江苏省病历书写规范，而病历书写规范是对执业医师执业行为真实记录的强制要求，是对具有资质的相关人员亲自操作或指导相关医疗行为的责任形式的证明，具有介入资质的职业医师因对相关诊疗活动的经验较多，对在术中可能致急性血栓形成的操作方法、植入支架的直径大小和数量的选择等都会与未取得相关资质的医师有一定的差异，同时操作者的熟练程度亦会对后期血管内血栓形成有一定的影响，因医方有资质的医师未能在具有强制要求的心脏诊疗报告记录单中签字，故对其是否直接参与指导手术具有不确定性，存在过错，此过错与患者急性血栓形成可能存有一定的因果关系；②患者出院诊断为“冠心病、心绞痛、心功能1级、高血压病3级（极高危)、陈旧性脑梗塞、胆囊切除术后”。而根据院方诊疗过程记录，被鉴定人左前降支血管支架置入术后发生支架内急性前壁心肌梗死，在出院诊断中没有体现，因此，医方没有尽到告知义务，此过错与患者二次血栓形成不存在因果关系；③患者2012-02-09入院至2012-02-21出院，对于住院期间发生的非计划二次手术及病情变化，医方没有和患者进行有效沟通的记录，医患沟通不充分，此不足与患者二次血栓形成不存在因果关系；④患者入院期间行非计划二次手术，应该在急诊手术之后进行病历讨论，并上报医务处，医方病历中没有记录，此不足与患者二次血栓形成不存在因果关系。2、被鉴定人戴明花……术后不久出现支架内急性血栓形成，基于急性血栓的形成原因众多，患者长期高血压、冠脉粥样硬化等自身问题也考虑可能为重要的易发之因素。3、被鉴定人戴明花“冠心病”行PCI术后3年余，目前本所检查见：BP120/80mmHg，心率70次／分，律齐。心脏彩超示：EF:62%、左室41mm，节段性室壁运动异常、主动脉瓣钙化并少量返流、左心舒张功能减低；心电图：窦性心律、正常心电图；核医学SPECT检查示：左室心肌前壁、心尖部缺血性表现。以上检查提示被鉴定人目前心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准。按照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》2.7.24)之规定，被鉴定人目前情况不构成伤残。4、根据被鉴定人疾病治疗及目前恢复情况并参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.9、7.10、附录A之相关规定，评定其护理期10个月，营养期4个月。5、被鉴定人戴明花“冠心病”行PCI术后3年余，目前检查提示其心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准。按照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.1、4.2之相关规定，现对其日常生活10项（进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕）进行相关分值评定，总评分61分以上，被鉴定人日常生活活动基本自理、无需护理依赖。鉴定意见为：1、根据现有资料，东南大学附属中大医院在其诊治过程中，医方有资质的医师未能在具有强制要求的心脏诊疗报告记录单中签字，故对其是否直接参与指导手术具有不确定性，此过错与患者支架内急性血栓形成可能存有一定的因果关系，建议参与度50%。2、被鉴定人戴明花冠心病行PCI术后，其目前心功能情况不构成伤残。3、护理期限：10个月，营养期限：4个月，护理依赖：日常生活活动基本自理、无需护理依赖。 经质证，原告对该鉴定书关于“不构成伤残”和护理期限、护理依赖的认定不予认可，并申请补充鉴定；被告对该鉴定书关于“参与度50%”和护理期限、营养期限的认定不予认可。就此，经原告申请，鉴定人出庭接受了质询，并当庭陈述根据鉴定时的检查提示原告目前心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准，不构成伤残。原告支付鉴定人出庭费3000元。 庭审中，原告主张的损失为： 1、医疗费250650.74元，该费用包括1、住院期间医疗费个人负担部分34754.24元（被告处24898.53元、南京市第一医院第一次住院4821.68元、南京医科大学眼科医院门诊296.8元和住院2626.01元、南京市第一医院门诊296.8元和第二次住院1814.42元）；2、后续依赖性治疗药费156257.65元：依据南京市第一医院第一次出院医嘱上的各项用药计算得出从南京市第一医院第一次出院至第二次住院前门诊药费46929.2元；南京市第一医院第二次出院后计算至78周岁（江苏省人均期望寿命）药费109328.45元；在淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定期间检查费用1067.1元。被告对于个人负担的住院期间医疗费数额没有异议，但认为在被告医院的医疗费应扣除一半的用于治疗原告原发疾病的费用，且入住眼科医院与被告的手术没有关系，不是原告的损失；对于后续依赖性治疗药费不予认可，因为原告出院后的医嘱用药都是原告原发疾病和心脏介入手术后必需使用的药物，且原告没有提交相应的票据；对鉴定期间检查费用没有异议。 2、住院伙食补助费700元。原告按照20元/天主张全部四次住院期间共35天的费用为700元，被告认为应扣除眼科医院住院4天的该费用，其他予以认可。 3、营养费2440元。原告按照20元/天的标准计算四个月的费用（20元/天×122天），被告对20元/天的标准没有异议，但认为应按照每月30天来计算，即共120天。 4、护理费434035元。原告均按照70元/天的标准，主张住院期间按2人护理计算为4900元（70元/天×35天×2人）、出院后自2012年2月22日至2015年6月9日（扣除住院23天）按1人护理计算为84210元（70元/天×1203天×1人）、护理依赖期间（从2015年6月11日开始计算至原告78周岁）按1人护理计算为344925元（因原告心功能不全应构成八级伤残，存在生活护理依赖，即10年×365天×70元/天/人）。被告认可住院期间70元/天的标准，但认为应按1人护理，并扣除眼科医院4天的住院时间；认为出院后应按照1人护理和40元/天的标准计算10个月（即300天）；对护理依赖期间的护理费，因原告不需要护理依赖，故不予认可。 5、残疾赔偿金144253.2元。原告按照其构成八级伤残主张（34346元/年×14年×30%）。被告认为原告不构成伤残，故不予认可。 6、交通费11934.7元。原告主张2012年从被告医院出院后至今因治病所需要的交通费，其中包车费用每次1500元，共5次，分别为在被告医院出院、南京市第一医院两次出院、以及两级医学会鉴定。被告认为数额过高，包车形式不符合法律规定，票据上的时间不能与原告就诊时间对应。 7、住宿费8000元。原告主张主要住宿费用因原告家属的陪护产生，另在每次鉴定期间都住宿两天。被告认为原告家属产生的住宿费用不是法定赔偿项目，且没有提供票据，故不予认可。 8、精神损害抚慰金20000元。原告认为其构成伤残，被告应予赔偿。被告认为原告不构成伤残，不应产生该项费用。 另查明，原告垫付了所有鉴定费用，分别为南京师范大学司法鉴定中心1200元、南京医学会2200元、江苏省医学会3200元以及淮安市第一人民医院司法鉴定中心9440元。 上述事实，有原、被告的陈述；原告提供的心脏介入诊疗报告单、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011)年版》、《省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知》、出院记录、检查报告单、医疗费票据及报销凭证、射阳县医疗保险基金中心证明、交通费票据、鉴定费票据；被告提供的病历资料；以及南京师范大学司法鉴定中心鉴定意见书、南京医学会和江苏省医学会医疗损害鉴定书、淮安市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书等证据证实。 本院认为，原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，被告提交的两次心脏介入诊疗报告单记录“第一次术者：罗丹、马根山、李拥军、李洋；第二次术者：罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋”，依据《省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知》，罗丹在手术时尚不具备介入诊疗技术准入资格，其不能单独实施本案所涉心脏介入诊疗，而两份诊疗报告单均只有罗丹一人签名，具有介入资质的马根山没有签字。规范的病历书写是对执业医师执业行为真实记录的强制要求，是对具有资质的相关人员亲自操作或指导相关医疗行为的责任形式的证明，现原告依据《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011)年版》认为因马根山没有在诊疗报告单中签名，故参与手术的医生不具有介入诊疗的资质，违反相关诊疗规范；被告仅凭诊疗报告单的“术者”一栏印有马根山的名字就辩称手术的操作者是马根山，依据不足，被告亦未能就该辩称意见进一步举证证明，应承担举证不能的后果。同时，根据相关鉴定意见，被告为原告行介入治疗的指征明确，手术操作规范，支架内急性血栓形成为支架置入术难以完全避免的并发症。被告虽在术前履行了风险告知义务，但在并发症发生后，未能采取积极有效的措施，以最大限度地减少并发症的损害后果。根据心电图所示原告前壁心肌梗死在急性血栓形成后即已发生，被告的病历中无“心肌梗死”的诊断，且原告2012年8月在南京市第一医院住院诊断“心功能II级”，较介入术前有轻度下降，与心肌梗死有一定相关性。据此，本院认定被告的医疗行为存在过错。此外，被告就住院期间发生的非计划二次手术及病情变化，与原告沟通不充分。综上，可以认定原告的损害后果与术后并发症发生及被告诊疗行为的过错存在因果关系，同时因原告有长期高血压、冠脉粥样硬化等自身问题是出现支架内急性血栓的重要因素，本院综合考虑被告的过错程度以及医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小，认定被告应承担50%的责任。 对于原告主张其构成八级伤残，本院认为，原告未能提交证据证明，且根据淮安市第一人民医院司法鉴定所的司法鉴定意见，原告在该司法鉴定时所作的检查提示原告目前心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准，不构成伤残，故本院对原告的该项主张不予支持，对原告要求重新鉴定伤残等级、护理期限以及护理依赖的申请不予准许。 对于原告主张其在南京医科大学眼科医院门诊及住院的费用应计入赔偿范围，本院认为，原告仅凭眼科医院出院医嘱中关于服用阿司匹林期间注意事项的陈述不能证明其入住眼科医院与被告医疗行为的过错存在因果关系，故本院不予支持。 据此，本院确定赔偿数额： 1、医疗费。原告个人负担的在被告处住院期间医疗费24898.53元、南京市第一医院两次住院期间医疗费6932.9元以及鉴定检查费用1067.1元，考虑原告有冠心病、心绞痛、高血压等原发疾病，其在被告处支出的住院医疗费应扣除用于治疗原发疾病的费用，本院酌情扣减4000元。对于原告主张的后续依赖性治疗药费，虽有医院的出院医嘱，但没有提交相关票据，本院不予支持。故医疗费应为28898.53元。 2、住院伙食补助费。被告对于原告按照20元/天的标准没有异议，本院予以确认。但原告实际住院天数应为25天，故该费用为500元。 3、营养费。原告按照20元/天主张四个月的该费用为2440元，符合法律规定，本院予以支持。 4、护理费。因原告不构成伤残，故对原告主张的护理依赖期间的护理费本院不予支持。原告主张的住院期间以及出院后的护理费数额过高，本院依据鉴定意见认定的护理期限10个月，酌定按照1人护理，每天70元的标准计算该费用为21350元。 5、残疾赔偿金。因原告不构成伤残，故本院对原告主张的该费用不予支持。 6、交通费11934.7元。原告主张的该费用数额过高，且提交的票据与原告实际就诊情况不能相互对应，本院酌定该费用为6000元。 7、住宿费8000元。原告主张的该费用未能提供票据，且其中绝大部分费用产生原因不是原告本人，不属于法律规定的赔偿范围，故本院考虑原告在三次鉴定期间确有该费用的必要支出，酌定为1500元。 综上所述，原告产生医疗费28898.53元、住院伙食补助费500元、营养费2440元、护理费21350元、交通费6000元、住宿费1500元，合计60688.53元。被告应承担的50%赔偿责任30344.27元。 8、精神损害抚慰金20000元。因被告就住院期间发生的非计划二次手术及病情变化与原告及其家属沟通不足，本院综合被告的其他过失行为性质和程度以及原告精神痛苦，酌定该费用为10000元。 综上，本院确定被告应赔偿原告各项费用共计40344.27元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告戴明花40344.27元。 二、驳回原告戴明花的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2307元，由原告戴明花负担2076元，被告东南大学附属中大医院负担231元（原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内向原告支付231元）；南京师范大学司法鉴定中心鉴定费1200元，由原告戴明花负担（原告已预交）；南京医学会鉴定费2200元、江苏省医学会鉴定费3200元以及淮安市第一人民医院司法鉴定中心鉴定费9440元、鉴定人出庭费3000元，合计17840元，由原告戴明花负担8920元，被告东南大学附属中大医院负担8920元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并支付原告8920元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  辛 靓 人民陪审员  杨秀霞 人民陪审员  陈 程 二〇一五年八月二十日 见习书记员  刘春龄