重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝05民终2617号上诉人（原审原告）：郝建伟，男，1955年9月6日出生，汉族。委托诉讼代理人：彭长林，重庆升正律师事务所律师。委托诉讼代理人：李思雨，重庆升正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市巴南区第三人民医院，住所地重庆市巴南区木洞镇大桥一路42号，统一社会信用代码125001134504956371。法定代表人：邓伟，院长。委托诉讼代理人：李满，男，1975年9月24日出生，汉族。委托诉讼代理人：韦学义，男，1985年5月15日出生，汉族。上诉人郝建伟因与被上诉人重庆市巴南区第三人民医院（以下简称医院）医疗服务合同纠纷一案，不服重庆市巴南区人民法院(2016)渝0113民初7159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人郝建伟及其委托诉讼代理人彭长林，被上诉人重庆市巴南区第三人民医院的委托诉讼代理人李满、韦学义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郝建伟上诉请求：1、撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人共计180539.21元；2、诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审认定被上诉人履行了一级护理义务和诊疗义务系认定事实错误，患者从医院中出走系医院疏于管理的责任，被上诉人应承担相应赔偿责任。医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。郝建伟向一审法院起诉请求：医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、误工费、交通费、死亡赔偿金、精神损害慰问金等各项损失共计180539.21元。一审法院认定事实：2016年4月10日20时43分许，郝建成自诉因呕吐、完全不能进食一天入被告医院住院治疗，经诊断为食管癌伴肺转移，冠状动脉粥样硬化性心脏病。同日20时50分许，医院向郝建成告知了入院须知，郝建伟代郝建成签字确认了告知，入院须知包含了患者不得擅自离开病区、医院及外宿等内容。次日上午9时许，医院与患者郝建成侄子何松进行了医患沟通，告之了患者郝建成住院期间需家属陪伴，患者家属无陪伴，导致患者住院期间发生意外由患者方自行负责，以及患者不得离开病房，遇紧急情况需向主管医生及主管护士请假，否则后果自负等患者及家属应注意的内容。患者郝建成入院后医院根据病情对其确定为普通外科护理常规，一级护理，并对其进行对症治疗。患者郝建成住院治疗期间，医院医护人员对郝建成根据诊疗规范和《综合医院分级护理指导原则（试行）》（以下简称《护理原则》）履行了相应的诊疗义务和与一级护理等级对应的护理义务。郝建伟在郝建成住院前期曾雇请一名护工对其进行陪伴护理，自己少于至医院对患者郝建成进行照顾，后期郝建伟解雇了护理郝建成的护工，从2016年4月28日后，患者郝建成无亲属或护工对其陪伴护理。2016年5月5日12时许，患者郝建成因输液不适在护士对其暂停输液后，对同病房人员告之其外出吃饭为由自行离开医院。同日13时护士至患者郝建成病房准备为其继续输液治疗时得知其自行离院吃饭后，又分别于13时30分、14时30分至其病房查看，知其仍未返回即向科室领导进行了汇报。医院随后向重庆市巴南区公安分局木洞派出所报警并于当日14时40许向患者家属何松通知了郝建成自行离院后仍未返回的信息。患者家属何松随后与郝建成取得了电话联系，但郝建成拒绝告之其所处位置和自行返回。同日18时许患者郝建成将其手机等物置于江岸后，身着衣裤并随身携其身份证自行进入长江水域后溺水死亡。另查明，郝建伟与郝建成系兄弟关系，郝建成未婚，未生育子女，其父母均已死亡。一审法院在立案时根据郝建伟的诉求及事实理由将本案案由确定为医疗损害责任纠纷，庭审前郝建伟变更诉求，要求以医疗服务合同法律关系请求医院对其承担违约责任，一审法院对其变更予以准许，并以医疗服务合同法律关系对本案进行了审理。审理中，双方各持己见，不同意调解。一审法院认为，患者郝建成因病入被告医院住院治疗时起，患者郝建成与医院之间成立了医疗服务合同关系。现实生活中鉴于医疗服务合同成立时，没有或少有合同双方当事人通过意思合意的方式确定医院方明确的合同义务内容，而且医疗服务合同也不是《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）中规定的有名合同，其合同双方的权利义务也无合同法上的明确规定，因此，医院依成立的医疗服务合同对患者应当履行的义务内容是由法律、法规、规章及有关诊疗规范进行规定。一审法院依照《合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护理原则》等有关法律、法规、规章及有关诊疗规范规定的医院应当对患者履行的义务内容，并根据本案已查明的事实，认为医院对患者郝建成履行了自己的诊疗义务、以及根据患者病情确定相应护理等级并履行与护理等级相适应内容的护理义务等医疗服务合同的主义务，同时亦履行了对患者及其家属的诊疗指导、转诊指示、护理陪伴等说明义务和制作、保存病历等医疗服务合同从义务；在患者郝建成以外出吃饭的正当理由离开病房期间，医院每隔一小时对其是否返回病房进行了查巡，一审法院考虑到该期间患者郝建成并无医院要求的护理陪伴人员，由其自身完成各行为与正常人相比会较为迟缓，认为医院信赖患者郝建成外出吃饭理由约2小时后履行通知患者家属并报警的合同附随义务属于合理时间。因此，医院在履行与患者郝建成的医疗服务合同中，并无违反法律、法规、规章及有关诊疗规范中针对医方所作规定义务的违约行为。郝建伟提出被告医院未按《护理原则》对患者郝建成确定为特级护理等级而对其进行护理，属于医院的违约行为，但郝建伟对该主张未提交具有证明力的鉴定意见等相关证据进行支持，且医院对患者郝建成确定为一级护理等级进行护理的情况下，患者郝建成及郝建伟方并未提出异议，根据医疗服务合同的性质，医院方根据患者病情并依照有关诊疗规范确定患者的何种护理等级是医院方的权利和义务，而非患者方可任意主张的权利，因此郝建伟认为医院违约未对患者郝建成进行特级护理的主张属其主观臆断，该主张不能成立。郝建伟提出医院对患者郝建成疏于管理导致其离开医院且在发现后未履行积极寻找的合同附随义务，一审法院对此认为，根据查明的事实及住院病案、临床护理记录单、长期医嘱记录单等病历资料证据，可以认定医院根据《护理原则》第十四条“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康知道”的规定，对患者郝建成履行了一级护理相应内容的护理义务，医院对患者郝建成并没有疏于管理和护理。医疗服务合同是双务合同，除医方负有相关义务外，患方也负有配合接受治疗、遵守医嘱和医方管理制度等方面的义务，患方负有的上述义务以及因其病情需要亲属陪伴护理等的合同义务在患者郝建成入住医院时，医院已告之患者本人及亲属并获其签名认可。患者郝建成以就餐为由单独自行离开医院是因患方无亲属陪伴护理的自身违约行为导致其能单独自行离开，如果因该违约行为产生了郝建伟诉称的积极找寻义务，那么应当承担该义务的也应是负有陪伴护理义务的违约亲属而非医院，因此郝建伟诉称患者郝建成自行离开医院后，医院负有积极寻找义务而未积极寻找的主张也不能成立。另外，从查明的患者郝建成自行离开医院后，其侄子何松已与其取得电话联系的情况下，患者郝建成仍拒绝提供其所处地理位置或返回，以及其自行进入长江水域时穿着衣裤、随身携带身份证等事实看，导致其在长江中溺水死亡损害后果发生的行为，即使不能认定其是自身故意，也应认定其自身负有重大过失造成。因此，患者郝建成溺水死亡损害后果的产生与被告医院履行医疗服务合同方面也没有因果关系，被告医院不应对患者郝建成溺水死亡的损害后果承担违约责任。综上所述，医院在履行与患者郝建成的医疗服务合同中，全面履行了自己的合同义务，郝建伟未举证证明医院在履约过程中存在违约行为而应当对郝建伟诉请的经济损失承担违约责任。相反，患者郝建成及负有陪伴护理义务的亲属在履行医疗服务合同过程中，不诚信履约，患者负有不擅自离开病区义务而借故自行离开，负有配合治疗义务而拒不及时返回接受治疗，负有陪伴护理义务的亲属不履行陪伴护理义务，致使患者离开医院时该有陪伴而未有陪伴，正是上述这些自身的违约行为才造成了患者郝建成自行离开医院后因自身重大过失或故意行为而溺水死亡。故一审法院对郝建伟诉请医院赔偿患者郝建成因离院死亡造成的经济损失的主张不予支持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，判决如下：“驳回原告郝建伟的诉讼请求。本案受理费3911元，由原告郝建伟承担。”二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，本案中的患者郝建成在入住被上诉人医院住院治疗时，医院即向郝建成告知了入院须知，郝建伟代郝建成签字确认了告知，入院须知包含了患者不得擅自离开病区、医院及外宿等内容。且医院与患者郝建成侄子何松进行的医患沟通亦告之患者郝建成住院期间需家属陪伴，患者家属无陪伴，导致患者住院期间发生意外由患者方自行负责，以及患者不得离开病房，遇紧急情况需向主管医生及主管护士请假，否则后果自负等患者及家属应注意的内容。故患者郝建成在无家属陪伴且并未向医护人员请假的情况下，其告知同病房人员以外出吃饭的理由离开病房时，医院并不知情，郝建成的该行为违反了前述入院须知和医患沟通中关于其作为患者的相应义务。医院方根据患者郝建成的病情并依照有关诊疗规范确定患者的护理等级为一级护理并未违反相关诊疗规定，且患者或其家属也未对此提出异议。在患者郝建成擅自离开病房期间，医院依照一级护理的规定每隔一小时对其是否返回病房进行了查巡，医院在郝建成离开医院后约2小时即通知患者家属并报警亦属正常的处理程序并在合理的时间范围内，该行为并不能表明医院存在对患者郝建成疏于护理和管理的情形。相反，患者郝建成在无家属陪伴且并未向医护人员请假的情况下擅自离开医院，郝建成和其家属应承担相应的违约责任，且在郝建成的侄子何松已与郝建成取得电话联系的情况下，郝建成仍拒绝提供其所处地理位置或返回，以致其在在长江中溺水死亡的后果与医院的诊疗和护理行为并不存在因果关系，医院对郝建成的死亡后果不应承担赔偿责任。综上所述，上诉人郝建伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3911元，由上诉人郝建伟负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 华审 判 员  苏致礼代理审判员  芦明玉二〇一七年四月十八日书 记 员  张远馨