江西省万载县人民法院民 事 判 决 书（2015）万民二初字第93号原告：谢某某，女，汉族。委托代理人：叶智光，江西天使律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司万载支公司，住所地：万载县。法定代表人：徐金保，该公司经理。委托代理人：孙林安，该公司法律顾问。第三人：万载县金岭出口烟花制作有限公司，住所地：万载县。法定代表人：罗明发，该公司董事长。委托代理人：魏秀珍，该公司业务主管。原告谢某某（以下简称原告）与被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司（以下简称被告）、第三人万载县金岭出口烟花制作有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2015年7月13日起诉至本院，立案受理后由审判员汤绍平适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谢某某委托代理人叶智光、被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司委托代理人孙林安、第三人万载县金岭出口烟花制作有限公司委托代理人魏秀珍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：第三人万载县金岭出口烟花制作有限公司于2013年5月21日在被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司投保了团体意外伤害保险，保单号为赣36001200039599。保险有限期间为2013年5月22日至2014年5月21日。2013年7月18日，第三人厂区发生燃爆事故致房屋倒塌，原告在第三人处上班时被砸伤后首次在万载县人民医院住院治疗70天，用去医疗费65152.08元。2013年11月，原告向被告理赔，被告仅向原告赔付35480元，无故扣减16241.66元医疗费。原告因系胸椎骨折行内固定手术，先后于2014年元旦在双桥卫生院住院治疗，用去医疗费874.17元。2015年3月17日至4月5日在万载县人民医院住院治疗拆除内固定，用去医疗费9934.13元，二次医疗费共计10808.3元。根据保险合同的约定，被告应该向原告赔偿8646.64元，但被告违约拒赔。为此，原告特提起诉讼要求判令被告赔偿医疗费24888.30元并承担本案的诉讼费。被告辩称：1、原告提供的第三人的营业执照的成立日期是2014年4月4日，营业期限是2014年4月4日至2034年4月3日，安全生产许可证有效期是2013年12月20日至2016年12月19日，并不能证明本案发生时，即2013年5月21日原投保企业处于安全生产许可期内。2、原告应当提供其遭受意外伤害的证据材料。3、根据附加意外伤害医疗保险条款2009年版的规定，对于被保险人在每次意外伤害中，所产生的必要的且合理的符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，以及本附加合同约定的免赔额500万元外，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例80%，和门急诊限额500元给付意外医疗保险金额，所以，我方应该赔付的意外医疗保险金等于实际发生的医疗费用总额减去20%的医保外用药，再减去500元免赔额，得出的数字再乘以80%。4、后续治疗费，我方不予承担。5、诉讼费用我方不予承担。6、本案团体意外伤害保险是由中国人民财产保险股份有限公司万载支公司、中国人寿保险股份有限公司万载支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司万载营销服务部三家共保，三家共保份额依次为42%、33%、25%，应当按照各自承保份额承担保险责任。第三人辩称：原告受伤后，保险公司只赔付35480元医药费。原告伤情经康乐司法鉴定中心鉴定构成九级伤残，保险公司称七级伤残以下的不予赔偿。同时，鉴定意见载明尚需7000元的后续治疗费，保险公司以需要实际发票为由拒绝理赔。请求法院依法处理，判决被告承担赔付责任。经审理查明：2013年5月21日，第三人万载县金岭出口花炮厂与被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司签订团体意外伤害保险合同，并向被告缴纳了32000元保险费。约定：被保险人数为5人，不定姓名。保障内容为：按照《团体意外伤害保险条款（2009年版）》，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付、每人保险金额40万元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009年版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额20万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额500元，给付比例80%。保险期间自2013年5月22日起至2014年5月21日止二十四时止。第三人万载县金岭出口花炮厂现已变更为万载县金岭出口烟花制作有限公司。原告谢某某系第三人万载县金岭出口花炮厂职工。2013年7月18日，原告在工作时因厂内发生燃爆事故房屋倒塌被砸伤。当日原告被送入万载县人民医院住院治疗70天，被诊断为胸口椎压缩性骨折、椎板骨折并截瘫，花费医疗费65152.08元。2014年1月6日，原告因伤势再次在万载县双桥镇中心卫生院住院治疗8天，花费医疗费874.17元。2015年3月17日，原告因胸椎骨折骨性愈合需拆除固定物在万载县人民医院住院治疗19天，花费医疗费9934.13元。2013年7月18日，原告伤情经万载康乐司法鉴定中心鉴定构成九级伤残、后续治疗费7000元为宜、误工时间为135天。事发后，被告保险公司已经向原告赔付医疗费35480元。另查明，2013年3月21日，被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司与中国人寿保险股份有限公司万载支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司万载营销服务部签订万载县烟花爆竹引火线企业团体意外保险共保协议。约定被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司按照总保费承担42%的承保份额，中国人寿保险股份有限公司万载支公司按照总保费承担33%的承保份额，中国太平洋人寿保险股份有限公司万载营销服务部按照总保费承担25%的承保份额。被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司为首席承保人，作为另外两方的代表，根据共保协议及保险合同规定，负责处理共同保险人与投保人或被保险人及保险中介之间的有关业务事项。以上事实，有原、被告及第三人的当庭陈述，原告提供的疾病诊断证明书、出入院记录、医疗费发票、用药清单、《司法鉴定意见书》，被告提供的万载县烟花爆竹引火线企业团体意外保险共保协议、第三人提供的万载县工商局双桥分局出具的证明、团体意外保险保单、保险条款、保险费发票，经庭审质证属实，足以认定。本院认为，原告所在的企业在被告处投保了团体意外伤害保险，并依约缴纳了保费，保险合同成立并生效。原告作为该企业员工于保险期间内在工作时发生意外伤害，被告应当依照合同约定承担保险责任。因事发后，被告保险公司已经向原告赔付医药费35480元并出具了赔案有关费用黏贴单、理赔报告等书面材料，故可认定被告保险公司已经将本次事故纳入理赔范围，据此，对被告辩称的无法确认事故发生时投保企业即第三人处于安全生产许可期间不予采信。其次，因原告拆除内固定所产生的后续治疗费也是因本次事故所引起，系医疗费的一部分，被告理应赔偿。再次，因被告与案外人中国人寿保险股份有限公司万载支公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司万载营销服务部签订的共保协议是其三方的内部约定，只对内部产生约束效力，故被告不能以内部的约定拒绝向原告理赔。对被告提出应核减原告非医保用药费用的诉请，因被告提供的保险条款属于格式条款，其既未向原告明确告知其免责条款，亦未提供充分证据证明已发生的医疗用药不属于治疗必须用药，故本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第十三条、第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司在本案判决生效后十日内向原告谢某某赔偿医药费24888.3元。案件受理费422元，减半收取211元，由被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。义务人在本判决规定的期限内拒不履行其义务的，权利人可在判决书发生法律效力后上述履行期限的最后一日起两年内向本院申请强制执行。申请强制执行应递交申请执行书及被执行人财产状况证据或线索材料。审判员  汤绍平二〇一五年八月十八日书记员  李 江