四川省自贡市沿滩区人民法院民 事 判 决 书(2017)川0311民初366号原告：胡世友，男，汉族，1943年11月1日出生，住四川省自贡市沿滩区。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。原告：胡德明，男，汉族，1966年12月31日出生，住四川省自贡市沿滩区。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。原告：胡德英，女，汉族，1969年3月16日出生，住四川省自贡市沿滩区。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地四川省自贡市自流井区。主要负责人：骆春友，总经理。委托诉讼代理人：ＸＸ，女，汉族，系该公司工作人员。委托诉讼代理人：肖飞，男，汉族，系该公司工作人员。原告胡世友、胡德明、胡德英与被告新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（下称新华人险自贡支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告胡世友及原告胡世友、胡德明、胡德英的共同委托诉讼代理人李斌，被告的委托诉讼代理人ＸＸ、肖飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡世友、胡德明、胡德英向本院提出诉讼请求：1.判令被告新华人险自贡支公司给付意外伤害保险金40000元；2.判令被告新华人险自贡支公司给付意外住院津贴医疗保险金3600元；3.判令被告新华人险自贡支公司给付意外伤害医疗保险金1000元；4被告新华人险自贡支公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年10月，原告胡世友的儿媳妇即原告胡德明之妻陈志芬为其“婆婆”彭久容（原告胡世友之妻，也即原告胡德明、胡德英的母亲）在被告新华人险自贡支公司购买“银发无忧”保险，保单号11200000060279。在被告新华人险自贡支公司官方网站保单查询界面搜索“被保险人彭久容”并输入其身份证号码后，网页显示产品名称“银发无忧”，客户姓名陈志芬，376祥瑞A款意外伤害保险金额40000元，755附加祥禄意外住院津贴医疗保险金额3600元，797附加祥泰A款意外伤害医疗保险金额1000元，保险期间2016年10月13日至2017年10月12日。2016年11月25日至2016年11月28日，被保险人彭久容不慎摔倒后在自贡市第一人民医院就诊住院治疗，因医治无效于2016年11月30日死亡。原告在被保险人彭久容摔倒和死亡后均及时向被告报案，但被告新华人险自贡支公司没有履行核定义务，以种种理由拒赔且不出具《拒赔通知书》，故诉至法院。被告新华人险自贡支公司辩称，1.被告不应当承担被保险人彭久容身故的保险责任。理由如下：被保险人彭久容不是因为意外伤害（即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因）导致的身体伤害引起身故，自贡市第一人民医院2016年11月28日对被保险人彭久容的出院记录载明：彭久容出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性心肌梗死、心房颤动、大面积脑梗死、肺部感染等多种疾病。同时，出院记录中记载“现患者病情危重，需继续治疗并建议转ICU，但患者家属拒绝并要求出院，予以办理”，该病历足以证明被保险人彭久容系因疾病身故，其死亡不属于保险合同约定的保险责任范围；2.原告胡世友、胡德明、胡德英主张的保险金有误，应当按照案涉保险合同《新华人寿保险股份有限公司祥瑞A款意外伤害保险利益条款》、《新华人寿保险股份有限公司附加祥禄意外住院津贴医疗保险利益条款》、《新华人寿保险股份有限公司加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款》约定计算标准和方式计算保险金。本院经审理认定事实如下：2016年10月10日，投保人陈志芬在被告新华人险自贡支公司保险代理员处为其“婆婆”彭久容购买银发无忧保险，保险合同号为11200000060279。保险合同约定：保险合同于2016年10月13日生效，保险期间自2016年10月13日零时起至2017年10月12日二十四时止；保险合同的残疾保险金受益人为被保险人彭久容，意外伤害身故保险金受益人为被保险人彭久容的法定受益人。该保险合同产品属性为多产品组合，保险费99元，其中：1.358祥安交通工具意外伤害保险的保险金额800000元（乘坐飞机意外伤害保险金额500000元，乘坐火车、轮船、汽车意外伤害保险金额各100000元）；2.376祥瑞意外伤害保险金额40000元（意外伤害残疾保险金20000元、意外伤害身故保险金20000元）；3.755意外伤害住院津贴保险金额3600元；4.797祥泰意外医疗保险金额1000元。特别约定：1.一般意外伤害与交通意外伤害责任不重复给付保险金……4.意外住院津贴保险金：一、二、三级公立医院为40元/天/份。保障责任期间内意外住院护理津贴累计给付天数不超过90天。被保险人彭久容于2016年11月25日摔倒后在自贡市第一人民医院就诊住院，入院记录初步诊断：晕厥待诊、病态窦房结综合症、窦性心动过缓、交界性逸博心率、脑梗塞、肺部感染、高血压？修正诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性心肌梗死、心房颤动、大面积脑梗死、肺部感染、胃炎？高血压病？低T3综合征。住院期间，自贡市第一人民医院建议彭久容转ICU治疗，因其家属拒绝，彭久容于2016年11月28日出院，住院时间共计四天，彭久容出院后于2016年11月30日死亡。另查明，被保险人彭久容的父母已去世多年，原告胡世友、胡德明、胡德英分别为被保险人彭久容的丈夫、儿子及女儿，是彭久容的第一顺序法定继承人。以上事实有原告胡世友、胡德明、胡德英身份证明复印件各一份；原告提供的在被告官方网站对银发无忧保险查询复印件一份以及原告证人即投保人陈志芬提供的电子保险凭证一份；被保险人彭久容在自贡市第一人民医院住院后由该院出具的病人出院病情证明书原件一份；自贡市沿滩区富全镇人民政府、自贡市沿滩区富全镇余山村村民委员会共同出具的被保险人彭久容家庭人员情况证明原件一份；自贡市公安局富全派出所出具的居民死亡户籍注销证明复印件一份；被告提供的被保险人彭久容入院、出院病历复印件一套、电子保险凭证复印件一份，以及双方当事人庭审陈述在案为证。本院认为，本案原、被告双方争议的焦点是：一、被保险人彭久容的死亡是否属于投保人陈志芬购买的“银发无忧”保险责任范围；二、如果被保险人彭久容的死亡属于“银发无忧”保险责任范围，被告应支付保险金的具体数额。一、关于被保险人彭久容的死亡是否属于投保人陈志芬购买的“银发无忧”保险责任范围的问题。陈志芬是彭久容的儿媳妇，其作为投保人对被保险人彭久容具有保险利益。陈志芬以交纳保险费的简易方式向被告新华人险自贡支公司购买的银发无忧意外伤害保险，载明了保险合同的基本内容，系双方当事人的真实意思表示，依法成立，其内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。被保险人彭久容的死亡是否属于银发无忧保险责任范围的关键在于彭久容的死亡是否是意外伤害身故。原告主张被保险人彭久容系因不慎摔倒医治无效身故，认为属于意外伤害范畴，且公安机关在注销户籍时认定彭久容死亡原因是非正常死亡，即包含了意外因素，村委会、镇政府的证据也佐证了彭久容死亡是非正常的、意料之外的。被告抗辩认为意外伤害身故是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害身故，而本案被保险人彭久容在就诊住院治疗过程中无外伤用药，根据其病历，其死亡的原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性心机梗死、心房颤动……，属于疾病范畴，不会由于意外伤害所导致，故被告无需承担保险责任。根据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”，被保险人彭久容在自家楼梯口摔倒时家中并无其他人员，庭审中，彭久容邻居即本案原告的证人彭维洲证言证实：看到彭久容时，她已经倒在她自己家的楼梯口，并未亲眼见到彭久容摔倒的过程，是叫来自己的儿子一起把彭久容抬到床上，并通知其家人。本案证人彭维洲是发现彭久容摔倒后的第一人，但彭维洲也并未亲眼所见彭久容是否是因为意外而摔倒。公安机关对彭久容非正常死亡以及镇政府、村委会的证明也只能通过彭久容邻居及其家人描述，均不能证明彭久容身故的原因究竟是意外摔倒还是疾病所致摔倒。又根据自贡市第一人民医院对被保险人彭久容的病历记载，彭久容入院后修正诊断及出院诊断均显示，彭久容主要病情为冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性心机梗死、心房颤动……，虽然该病征并不属于意外伤害的范畴，但也并不能据此完全排除彭久容的摔倒行为与死亡之间必然不存在任何联系，究竟是彭久容心脏疾病发作导致其摔倒，抑或是摔倒后导致其心脏疾病发作，最终是否是心脏疾病或者摔倒这一事故导致其死亡难以确定。因此，彭久容身故系承保事故或者非承保事故难以确定，应按照比例酌情予以支持。二、关于被告新华人险自贡支公司应支付保险金数额的问题。虽然原、被告对陈志芬作为投保人向被告新华人险自贡支公司购买了银发无忧保险这一事实无异议，但双方对投保人陈志芬购买该保险的份数以及保险金额有争议。原告主张投保人陈志芬购买了两份银发无忧保险，因为在购买保险时，被告新华人险自贡支公司的保险代理员口头告诉投保人陈志芬一份保险的保险费是50元，缴纳100元可购买两份，保险金额40000元，且在彭久容死亡后，原告于2017年1月7日通过被告新华人险自贡支公司官方网站打印的银发无忧保险查询单后，该保险代理员在该打印查询单上写下了“一份2万、二份4万，陈德芳”的字样。被告抗辩投保人只购买了一份银发无忧保险，且该保险只能购买一份，多投无效。投保人陈志芬作为原告证人出庭作证，在法庭质询时陈述，其作为投保人在购买银发无忧保险时，向被告的保险代理员缴纳的保险费是100元，且原告举示的其在被告官方网站打印的银发无忧保险查询单显示，银发无忧保险费是99元一份，在保险范围的第2点中明确：“本保险限投一份，多投无效”。庭审中，原告要求向保险代理员通电话，法庭两次当庭拨打保险代理员的电话后无人接听，庭审后，原告通过快递申请要求被告保险代理员出庭接受质询。通过法庭对投保人即本案证人陈志芬的当庭质询，以及原告提交的银发无忧保险意外查询单这一书面证据内容显示，在银发无忧保险费是99元/份，且该保险查询单明确只限投一份，多投无效的情况下，投保人陈志芬向被告保险代理员缴纳100元，本院认定投保人陈志芬只能为被保险人彭久容购买一份银发无忧保险。因此，证人证言、书面证据及当事人庭审陈述已经能够认定本案的基本事实，本院对原告庭审后要求被告新华人险自贡支公司保险代理人再次出庭接受质询的申请不予准许。对于意外伤害保险和意外住院医疗保险的具体保险金额的问题。原告主张意外伤害保险金额为40000元，意外住院津贴医疗保险金额为3600元。原告提交的在被告官方网站打印的银发无忧意外险查询单显示，376祥瑞A款意外伤害保险，保险金额40000元，755附加祥禄意外住院津贴医疗保险3600元，被保险人彭久容在摔倒后医治无效死亡，符合意外伤害保险40000元及意外住院津贴医疗保险3600元的条件。被告抗辩意外伤害保险金40000元是总保额，具体分为意外伤害残疾保险金20000元、意外伤害身故保险金20000元两部分，且意外住院津贴保险金总保额是3600元，具体为40元/天/份，最多不超过90天。被保险人彭久容已经身故，如果符合意外身故保险事故保险责任范围，也只能按上述标准执行，有电子保险凭证予以佐证。被告新华人险自贡支公司虽然对原告提交的银发无忧意外险查询单真实性无异议，但该保险查询单只是网站上银发无忧保险的其中一页，在该下载的保险查询单右上角明确标注“电子保险凭证下载”的字样，说明还可以下载电子保险凭证，该电子保险凭证与投保人陈志芬购买保险时被告保险代理员交付的凭证一致，其详细记载了具体的保险内容，但原告并未完整下载该保险的具体内容，只是片面认为意外伤害身故保险金为40000元。通过原、被告提交的证据显示，银发无忧保险产品属性是一个组合保险，被告提交的电子保险凭证可以反映出该保险各险种的保险金额，且庭审时，经过法庭质询，原告证人即本案的投保人陈志芬表示，在购买银发无忧保险时，被告的保险代理员向其交付了一张电子保险凭证，并将该电子保险凭证当庭提交法庭。经当庭比较核对及原、被告质证，该电子保险凭证与被告向法庭提交的电子保险凭证内容一致，保险合同号均为11200000060279。原告在投保人陈志芬向被告购买银发无忧保险近三个月、被保险人彭久容死亡后，于2017年1月7日在被告官方网站下载的保险查询单内容可以反应出银发无忧保险的部分内容，但该网页右侧明确提示有“电子保险凭证下载”字样，由于原告未下载完整保险合同内容，造成对该保险合同内容理解不全面，并不因此导致举证责任分配的问题。投保人即本案原告证人陈志芬向法庭当庭出示的电子保险凭证，该电子保险凭证详细记载了保险的内容，与被告向法庭提交的电子保险凭证内容一致，证明被告在与投保人陈志芬达成银发无忧保险协议时，签发的电子保险凭证才是双方对该保险约定的内容：其中，意外伤害身故保险金额20000元，意外伤害住院津贴保险责任3600元，祥泰意外医疗保险责任1000元，特别约定：1.……4.意外住院津贴保险金：一、二、三级公立医院为40元/天/份。关于被告新华人险自贡支公司因被保险人彭久容身故向其法定继承人即本案原告给付保险金比例的问题。基于保险业的成立意义及保险法的立法目的，投保人对意外伤害等保险事项进行投保的目的，在于分散风险，意外事故可能使被保险人受伤、死亡或家庭财产受到损失，进而导致生活产生困难等，通过保险则可以使被保险人或其家人得到一定的补偿，且保险人即本案被告新华人险自贡支公司作为专业从事保险工作的机构，基于优势地位。因此，本院酌情确定被告给付保险金的比例为70%。即被告应向原告支付因被保险人彭久容意外身故保险金为20000元×70%×1份=14000元、意外伤害住院津贴保险金为40元/天/份×4天×1份=160元，意外医疗保险金为1000元×70%×1份=700元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条第一款、第十三条、第十四条、第三十一条第三款、第四十二条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告胡世友、胡德明、胡德英因被保险人彭久容死亡的意外身故保险金14000元、意外伤害住院津贴保险金160元，意外医疗保险金700元,合计14860元。二、驳回原告胡世友、胡德明、胡德英的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费890元，减半收取计445元，由原告胡世友、胡德明、胡德英负担133元，由被告新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司负担312元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省自贡市中级人民法院。审判员 李 涛二〇一七年四月二十七日书记员 刘隆洲