黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2015）建商初字第250号原告金鑫，住黑龙江省依安县。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街90号。组织机构代码证74696913-3。负责人李志勇，该分公司经理。委托代理人董岩，黑龙江天扩律师事务所律师。原告金鑫与被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告金鑫的委托代理人刘阳、被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司的委托代理人董岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金鑫诉称，2013年7月13日，原告金鑫购买了被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司的意外伤害险，保障内容为：按照《意外伤害保险条款（2009）版》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额40，000.00元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额8000.00元，每次事故门、急诊限额500.00元，每次事故免陪额100.00元，给付比例80.0000%，投保人与被保险人为原告金鑫本人，约定受益人法定，即若被保险人死亡，受益人为其继承人，若被保险人残疾，受益人为被保险人本人，保险期间自2013年7月14日零时起至2014年7月13日二十四时止。原告金鑫当即按照保险合同约定交付100.00元保险费。签订保险合同后，被告只给原告一份意外伤害保险单，并未给付原告保险费合同。2013年8月18日，原告金鑫因交通事故受伤，在齐齐哈尔市第一院住院治疗。原告金鑫所伤经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心齐医三院法鉴中心（2014）临鉴字第108号司法鉴定意见书认定，原告金鑫所伤评定为伤残九级。事故发生后，原告金鑫即向被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司提出理赔申请，被告知因本事故系第三方肇事引起，应先将侵权部分的诉讼处理完毕，才能进行保险理赔。2014年9月28日，依安县人民法院就金鑫诉肇事车辆及保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，作出一审判决。判决生效后，原告金鑫又找到被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司主张理赔，又被告知其所受伤残不符合内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费应由交通事故中第三者给付。保险公司不予以赔偿。原告金鑫认为，被告拒赔理由不正当，故诉至法院要求被告按照保险合同约定，向原告金鑫支付保险金40，000.00元，医疗费8400.00元。原告为支持自己的主张，向法庭提供的证据有：1、中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险保险单，证明原告投保事实，保险期间，保险责任。2、医疗费票据及用药明细，证明原告花费医疗费情况。3、住院诊断书、住院病案及司法鉴定书，证明原告因交通事故所受损伤及伤残等级。4、依安县人民法院（2013）依民初字第187号民事判决书，证实原告发生交通事故的事实及医疗数额，伤残等级已经依安县人民法院确认。被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司辩称，原告金鑫在被告保险公司投保意外伤害保险是事实，但原告金鑫所受伤残不符合保险约定的赔偿标准，不能给付伤残赔偿金。保险条款中对于伤残有明确规定，即只有伤残七级才能达到赔偿标准，原告金鑫所伤为伤残九级，不符合赔偿标准。原告金鑫诉请的医疗费，系重复赔偿，不符合法律规定。意外伤害保险与定额给付人寿保险不同。被保险人因意外伤害支付的医疗费用是确定金额，可用金钱来衡量，与财产保险具有相似性，存在多重获利可能。根据《中华人民共和国保险法》第六十条第二款规定：“前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者获得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额”。并且在《意外伤害医疗保险条款》2009版的保险责任约定中已经对于理赔医疗费用也进行明确约定。鉴于双方对医疗费用的赔付有特别约定，即应遵从约定。按照该约定，原告金鑫因第三者的行为而发生的伤残等保险事故支出的医疗费用，在第三者和其他保险公司已先行赔付的情况下，原告金鑫要求被告保险公司重复赔付其医疗费的诉请不能成立。因此，被告认为应驳回原告的诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司为支持自己的抗辩理由，向法庭提供的证据有：1、中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009）版，证明原告要求支付保险金40，000.00元不符合法律规定。2、附加意外伤害医疗保险条款（2009）版，证明原告主张医疗费不符合赔偿条件。经庭审质证，本院认为，原告金鑫提供的证据1、2、3、4项均符合证据的客观性、关联性、合法性本院予以确认。被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司提供的证据1、2项本院予以参考。本院根据上述有效证据及双方当事人的陈述，认定以下事实：2013年7月13日，原告金鑫购买了被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司的意外伤害险，保障内容为：按照《意外伤害保险条款（2009）版》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额40，000.00元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额8000.00元，每次事故门、急诊限额500.00元，每次事故免陪额100.00元，给付比例80.0000%，投保人与被保险人为原告金鑫本人，约定受益人法定，即若被保险人死亡，受益人为其继承人，若被保险人残疾，受益人为被保险人本人，保险期间自2013年7月14日零时起至2014年7月13日二十四时止。原告金鑫当即按照保险合同约定交付100.00元保险费。签订保险合同后，被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司给原告金鑫一份意外伤害保险单，并未尽告知义务。2013年8月18日，原告金鑫因交通事故受伤，在齐齐哈尔市第一院住院治疗。原告所伤经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心齐医三院法鉴中心（2014）临鉴字第108号司法鉴定意见书认定，原告金鑫所伤评定为伤残九级。事故发生后，原告金鑫即向被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司提出理赔申请，被告知因本事故系第三方肇事引起，应先将侵权部分的诉讼处理完毕，才能进行保险理赔。2014年9月28日，依安县人民法院就金鑫诉肇事车辆及保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，作出一审判决。判决生效后，原告金鑫又找到被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司主张理赔，又被告知其所受伤残不符合内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费应由交通事故中第三者给付。保险公司不予以赔偿。原告金鑫诉至法院要求被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司按照保险合同约定，向原告支付保险金40，000.00元，医疗费8400.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司不同意原告金鑫诉讼请求，双方经法院调解无效。本院认为，原告金鑫与被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司签订的意外伤害保险合同是双方真实意思表示，合法有效。保险期限内，原告金鑫发生了保险合同约定的保险事故及伤残事实，系生存伤害受益者。被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司应予以赔付相应的保险金。关于是否依据伤残程度与给付比例表赔付问题，因被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司无充分证据证明其向原告尽告知义务，且原告金鑫否认在投保时知晓相关问题。因此，被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司应按约定支付意外伤残保险金。关于医疗费赔偿是否为重复赔偿，是否应依据保险条款中补偿原则进行赔付问题，此格式条款免除了保险人依法应承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任。故被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司的抗辩理由不能成立。原告金鑫诉请的意外伤残保险金40，000.00元及意外医疗保险金8400.00元均未超出合同约定最高限额。故原告金鑫的诉讼请求本院应予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司于本判决生效之日起一次性给付原告金鑫伤残保险金40，000.00元，意外伤害医疗保险金8400.00元，合计人民币48，400.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1010.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  张彦红人民陪审员  徐桂莲人民陪审员  王兰英二〇一五年八月二十四日书 记 员  倪德齐