山东省章丘市人民法院民 事 判 决 书（2013）章商初字第811号原告王之伟，男，生于1964年8月26日，汉族，居民，住章丘市。委托代理张怀国，山东百脉律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人史振波，总经理。委托代理人刘际颖，男，生于1985年6月14日，汉族，该公司工作人员。原告王之伟与被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王之伟的委托代理人张怀国与被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司的委托代理人刘际颖到庭参加了诉讼。诉讼过程中，原被告提出庭外和解申请，本案中止诉讼。因和解不成，恢复诉讼后，本案现已审理终结。原告王之伟诉称，原告所有的鲁A1322S小型轿车在被告处投保。2012年6月18日，原告所有的鲁A1322S小型轿车与他人发生交通事故，原被告双方被受害人起诉至法院。经审理，法院判决被告在交强险范围内对受害人进行了赔偿。由于原告在被告处投保机动车商业保险，被告依据法院判决仅赔付了原告承担三者的伙食补助费294元、医疗费5605.74元，其他项目未进行理赔。根据保险条款的约定，被告不存在责任免除的情形。要求被告赔偿原告医疗费等损失4598.71元；诉讼费用由被告承担。原告提供如下证据证实其主张：1、投保信息清单1份，证实双方保险合同关系，其中商业三者险为30万元；2、事故认定书1份，证实原告车辆发生交通事故；3、民事判决书1份，证实原告赔付三者医疗费等情况；4、保险条款1份，证实被告应给予理赔。被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司辩称，我公司根据保险条款及相关法律规定，已经赔付原告5899.74元。原告诉请的医疗费是公司根据规定剔除的非医保用药，根据三者险保险条款第十七条规定，非医保用药不属于理赔范畴；原告诉请的其他损失属于间接损失，不符合保险合同约定的理赔范畴。被告针对其反驳主张提供赔付明细1份，证实2013年4月16日已经赔付原告5899.74元。经审理，本院认定以下事实：1、2012年10月21日，原告王之伟为其所有的鲁A1322S小型轿车在被告处投保交通事故责任强制保险、机动车商业保险，保险期间自2011年10月21日0时至2012年10月20日24时。机动车商业保险包括：车辆损失险12万元、商业第三者责任险30万元、盗抢险12万元以及不计免赔等。车辆损失险保险条款第二条约定：保险事故发生后，被保险人为减少车辆的损失所支付的必要的、合理的施救费用，保险人按照本合同规定负责赔偿。商业三者险保险条款第一条约定：在保险期间内，被保险人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三人遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照保险同规定负责赔偿；第七条约定：其他不属于保险责任范围内的损失和费用，保险人不负责赔偿；第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。2、2012年6月18日14时20分许，杨璐驾驶鲁A1322S由北向南行驶至章丘市绣源路章丘市污水处理厂门口路段，与王祥金驾驶的由北向南直行的鲁AZ6640号套牌二轮摩托车发生交通事故，造成王祥金受伤，两车损坏。该事故经章丘市公安局交通警察大队处理认定，杨璐负事故的主要责任，王祥金负事故的次要责任。3、事故发生后，事故对方受害人王祥金向章丘市人民法院提起民事诉讼。2013年2月19日，章丘市人民法院依法作出（2012）章民初字第1655号民事判决。判决：本案被告在交强险范围内赔偿王祥金医疗费1万元以及误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费等；判决本案原告王之伟赔偿王祥金医疗费6846.35元、住院伙食补助费294元、复印费51.10元，并承担案件受理费2581元、保全费320元、鉴定费700元，合计10792.045元。2013年4月16日，判决生效后，本案被告依据生效的民事判决在交强险范围内赔偿三者王祥金115409元；在商业险范围内仅赔付本案原告三者医疗费5605.74元、住院伙食补助费294元，合计5899.74元。被告对原告在（2012）章民初字第1655号民事判决中承担的剩余款项未予理赔，致原告诉至本院，要求被告赔偿医疗费946.61元、复印费51.10元、案件受理费2581元、保全费320元、鉴定费700元。上述事实，由原被告提供的上述证据以及原被告陈述、答辩予以证实。经质证，上述证据符合法律规定，本院对上述事实予以确认。本院认为，通过原、被告陈述及其提供的相应证据，原被告之间存在保险合同关系，原告车辆在保险期间发生交通事故造成三者王祥金受伤。因交通事故责任纠纷一案，经人民法院判决，本案原告承担三者王祥金的医疗费、住院伙食补助费、复印费，并承担民事案件中的诉讼费用（含保全费）、司法鉴定费。民事判决生效后，被告在商业三者险范围内赔付原告承担的部分医疗费及住院伙食补助费5899.74元，原告承担的其余款项未予理赔。事实清楚，证据确凿，本院予以确认。本案需要解决的焦点在于原告请求的合理性问题。首先，关于医疗费。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。针对本案而言，尽管商业三者险保险条款第十七条针对医药费的理赔作了约定，被告未对此条款作出明确提示，也无证据证实其已向原告作出明确说明；且，被告针对其扣除的非医保范围用药的数额、项目等，未能提供相应证据予以证实，依法应承担举证不能的法律后果。同时，原告支付的医疗费确系造成三者的直接损失。故，被告主张原告请求的医疗费属于非医保用药，不属于理赔范畴，证据不足，理由不当，也与保险法的立法目的和精神相悖，不利于保护被保险人的合法权益，本院不予支持。现原告要求被告赔偿剩余的医疗费用946.61元，理由正当，本院予以支持。其次，关于其他损失。本院认为，第三者商业责任险，顾名思义是指被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生的意外事故，致使第三人遭受人身伤亡或财产损毁，依法应当由被保险人承担的经济责任，保险公司负责赔偿。且，本案原告提供的商业第三者保险条款第一条对此也作了明确约定。一方面，本案事故发生后，第三人王祥金为实现其权益提起民事诉讼，并为此支付相应的材料复印费、诉讼费用以及为查明伤情程度支付的司法鉴定费，均系第三者因此事故造成的直接损失，且已经法院生效的民事判决予以确认。另一方面，保险条款第七条关于“其他不属于保险责任范围内的损失和费用，保险人不负责赔偿”的约定，属于免除保险人责任的条款。如上所述，被告无有效证据证实其向被保险人履行了解释说明义务，也未明确约定具体的免责范围，该条款在本案不产生法律效力。故，被告以复印费、诉讼费、鉴定费等属于间接损失为由，主张不属于理赔范畴，证据不足，理由不当，本院不予支持。现原告要求被告据实理赔复印费51.10元、案件受理费2581元、保全费320元、鉴定费700元，理由正当，本院应予支持。综上所述，原被告之间存在保险合同关系，原告车辆在保险期间发交通事故，造成第三者人身损害、财产损失，被告应依据《保险法》的相应规定和合同约定予以理赔。据此，依照上述法律规定，以及以及《中华人民共和国保险法》第五条关于“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”；第二十三条关于“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”；第二十五条关于“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”；最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”；第九条第一款第（四）项关于“已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证”之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司在商业第三者责任险范围内赔付原告王之伟保险理赔金4598.71元。于判决书生效之日起10日内履行。如果未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  乔振洲人民陪审员  岳建敏人民陪审员  郭际玲二〇一五年八月二十八日书 记 员  于继芳