河南省襄城县人民法院民 事 判 决 书(2015)襄民二金初字第30号原告：殷长任，男，汉族，1962年10月2日出生。委托代理人：押晓克，男，汉族，1968年3月7日出生。委托代理人：杨小磊，男，汉族，1985年7月13日出生。被告：泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。负责人：张付生，该公司总经理。委托代理人：蔡红军、李尚欣，该公司职工。原告殷长任诉被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2015年6月2日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告殷长任及其委托代理人押晓克、杨小磊，被告保险公司的委托代理人蔡红军、李尚欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年6月4日原、被告签订一份保险合同，投保险种为“泰康健康人生终身寿险（分红型）”及“泰康附加健康人生终身重大疾病保险”。投保后原告依约向被告缴纳了保险费。2014年5月29日原告因病到河南省人民医院治疗，被诊断为喷门高级别上皮内癌变、慢性红斑性胃窦炎、结肠黑变病等，花费医疗费24583.36元。原告所患疾病系重大疾病，属于合同赔偿的范围，但被告拒绝赔偿。故原告诉至法院要求：1、被告支付原告保险金90030元。2、诉讼费由被告负担。被告辩称：1、原告2014年6月11日在河南省人民医院住院诊断为喷门高级别上皮内瘤变，该疾病不是恶性肿瘤，不属于保险合同条款中约定的重大疾病中的任何一种。2、保险合同生效日为2013年6月5日，原告入院日期为2014年5月29日。被保险人在签订保险合同后一年内出险，即使该疾病符合保险责任，按照保险条款2.3的约定，被告只应按投保人累计所交的保险费数额给付保险金。综上原告诉请没有事实和法律依据，请求依法驳回原告诉求。根据双方当事人的诉辩情况，并征询当事人意见，本院归纳本案争议焦点如下：原告的诉讼请求应否得到支持。为支持其主张，原告向本院提供如下证据：1、原告的身份证复印件，证明原告的主体适格。2、保险合同及发票各一份，证明被告主体适格及投保信息。3、诊断证明、出院证、病历、转诊证明、发票，证明原告所患疾病为重大疾病。4、原告委托代理人于2015年5月28日对被告业务员尹素霞的调查问卷一份（内容为：原告在签署保单时，该业务员并未向原告出示关于重大疾病定义的明细表，也未对重大疾病定义进行解释、只是口头讲述，未向原告出示保险条款。原告在投保10日后收到保险单）。证明被告在承保时没有向原告出示条款，没有就重大疾病定义明确告知。也没有告知减轻、免除保险责任的条款。被告对原告提交证据的质证意见为：对证据1、2无异议。对证据3真实性无异议，对证明目的有异议。该份证据显示原告所患疾病为喷门高级别上皮内瘤变，该疾病不属于恶性肿瘤。证据4系言辞证据，证人没有出庭作证，真实性无法核实。该证言与本人在被告处所做的代理人展业经过询问笔录相矛盾，不能作为认定案件事实的依据。为支持其主张，被告向本院提供如下证据：1、河南省人民医院住院病案首页及病历检验报告单一份，证明原告在2014年6月11日在省人民医院被诊断为喷门高级别上皮内瘤变。2、保险条款一份，证明原告所患疾病不属于保险条款中约定的重大疾病中的任何一种。3、电子投保申请确认书一份，证明在该确认书中投保人殷长任签名确认其已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品特点和保单利益的不确定性。4、人身投保提示书及电话回访录音（当庭播放）各一份，证明被告在投保提示书第3项用黑色加粗字体提醒投保人了解保险条款，重点关注保险责任及责任免除和其他特别注意事项。5、被告的委托代理人于2014年7月10日对尹素霞所作代理人展业经过询问笔录一份（内容为投保单由原告本人在被告襄城支公司职场填写并签字后录入电脑系统。询问尹素霞在原告投保时其是否向原告明确说明保险责任条款、责任免除条款时，其未明确回答）。证明保险代理人签名确认其已按照公司及监管机构规定的展业流程向投保人进行了询问，并由投保人签名确认。原告对被告提交证据的质证意见为：对证据1真实性无异议，对证明目的有异议。该证据足以证明原告所患疾病为重大疾病，是保险合同约定的赔偿范围。证据2被告承保时没有向原告出示该条款，也没有就条款特别是重大疾病的含义、责任免除等内容向原告履行明确告知义务。该条款是在承保后约15天以后邮寄给原告的。原告的签字是在被告业务员误导情况下所签，并按被告业务员的意思重新抄了一遍。抄这段话的时候原告还没有见过条款，产品说明书至今也没有见到。投保提示书也只是签字，其内容至今也不知道。证据4，仅凭录音不能确认是被告工作人员的询问。且被告采用的是封闭式询问方式，投保人只有选择肯定或否定，是一种误导。即使原告在接受询问时对条款或者免责条款承认理解、看过，但原告至今对这个条款及免责条款不理解。回访已过十天的犹豫期，不能证明被告的证明目的。仅凭证据5代理人的签名就认为代理人已按公司的流程向原告询问，不能成立。代理人不能确认名字是原告本人所签。对该组证据不予认可。对于原告提供的证据，本院作出以下分析与认定：被告对原告提交的证据1、2、3的真实性无异议，本院对该三组证据的证据效力予以认定。被告对原告提交的证据4提出异议，并提供尹素霞所作代理人展业经过询问笔录一份作为反证。但原告提交的证据4中尹素霞明确表示其未向原告出示关于重大疾病定义的明细表，也未对重大疾病定义进行解释、未向原告出示保险条款，只是口头讲述。而在被告提交的尹素霞询问笔录中其对是否向原告明确说明保险条款、责任免除条款未作明确答复。综合该两份证据，询问笔录并不能否定原告提交证据的证明效力，故本院对原告提交的证据4的证据效力予以认定。对于被告提供的证据，本院作出以下分析与认定：原告对被告提交的证据1真实性无异议，本院对其证据效力予以认定。被告提交的证据2、3的真实性本院予以确认，但保险条款中加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效，本院不予认定。证据3、4并不能证明被告就合同条款及免责事项对原告进行了明示，本院对该两组证据的证据效力不予认定。证据5并不能证明被告所要证明的目的，本院对该组证据不予认定。综合以上有效证据，经庭审，确认以下法律事实：2013年6月4日原告在被告处投保了泰康健康人生终身寿险（分红型）、泰康附加健康人生终身重大疾病保险。保险金额均为90030元，保险期间为终身。被告印制的“泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款”（格式条款）第2.3保险责任中显示“在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：被保险人于本合同生效（......）之日起1年内经医院（见10.5）初次确诊（见10.6）非因意外伤害（见10.7）导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按您已交纳的本附加合同和主合同的累计保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止......”。第9重大疾病含义中，9.1“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分析》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。被告提供的电子投保申请确认书第八其他确认事项中，被告公司印制“提示：如投保的险种中包含分红保险、万能保险、请亲笔抄录如下语句：投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告在被告需抄录的语句下方按上述字样填写。但原告在投保时，被告的保险代理人尹素霞并未就合同条款、免责范围、重大疾病定义对原告进行明确的说明与告知。合同签订后原告缴纳了1年的保险费6110元。2014年5月29日原告因身体不适到河南省人民医院治疗，经诊断为喷门高级别上皮内癌变、慢性红斑性胃窦炎、结肠黑变病、肝囊肿、肺大泡。原告在该院住院治疗13天，花费医疗费24583.36元。2015年6月2日原告诉至法院要求1、被告支付原告保险金90030元。2、诉讼费由被告负担。本院认为：原告提出保险要求，经被告同意承保，该保险合同成立并生效。当事人均应当按照保险合同的约定履行义务，否则承担违约责任。本案双方约定的保险期限是终身，但被告在其提供格式条款2.3中限定合同生效一年内投保人患病仅支付累计保险费数额，该免责条款系加重投保人责任、排除投保人主要权利的条款。另原告投保时，被告并未就免责条款（本案涉及保险条款2.3）的概念、内容及其法律后果作出正常人能理解的解释与说明，故该免责条款无效。被告在保险合同中用格式条款对重大疾病进行定义，其中大部分系医学专用术语，深奥难懂，被告在投保时未就重大疾病的定义对原告进行讲解。现双方对重大疾病的定义理解不一致，应当按照通常理解予以解释，即原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。原告已按照合同约定交纳保险金，在保险期间内身患重大疾病，被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金90030元。被告辩称原告在投保后一年内患病，且所患疾病不属于重大疾病范围其不应支付保险金本院不予支持。被告应支付原告保险金而未支付造成本案纠纷应承担案件受理费用。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告殷长任保险金90030元人民币。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，由被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。递交上诉状之日起七日内预交案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，在法定期限内申请执行；逾期不申请，本院将视为放弃权利。审 判 长  侯一丹审 判 员  刘花蕊人民陪审员  谢纲展二〇一五年八月二十七日书 记 员  齐茜婵