广东省德庆县人民法院民 事 判 决 书(2015)肇德法民二初字第266号原告：姚某1，女，2014年12月17日出生，汉族，住德庆县。法定代理人：姚某2，男，1986年2月19日出生，汉族，住德庆县，系原告姚某1父亲。法定代理人：陈某，女，1988年8月16日出生，汉族，住德庆县，系原告姚某1母亲。委托诉讼代理人：温根强、梁星志，广东安达信律师事务律师。被告：德庆县妇幼保健院，住所地德庆县城文兰北路。法定代表人：罗锡为，院长。委托诉讼代理人：曹培杰，广东明思律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑彬彬，广东明思律师事务所律师助理。被告：德庆县人民医院，住所地德庆县德城街道朝阳西路**号。法定代表人：陈湛洲，院长。委托诉讼代理人：梁伟权，人民医院医教科副主任。委托诉讼代理人：谈树林，人民医院影像科主任。原告姚某1与被告德庆县妇幼保健院、德庆县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姚某1的法定代理人姚某2、陈某及其委托诉讼代理人温根强，被告德庆县妇幼保健院的委托诉讼代理人曹培杰，德庆县人民医院的委托诉讼代理人梁伟权到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告姚某1向本院提出诉讼请求：一、判令被告德庆县妇幼保健院、德庆县人民医院连带赔偿原告损失40万元。二、本案的诉讼费用由被告承担。诉讼期间，原告变更诉讼请求为：一、判令被告德庆县妇幼保健院赔偿原告医疗费用54437.57元（108875.13元×50%），医疗费用暂计至2016年9月2日，以后的医疗费用及其他损失待实际发生后另行计算。二、判令德庆县妇幼保健院承担原告医疗损害鉴定费11900元。三、本案的诉讼费由被告德庆妇幼保健院承担。事实与理由：一、陈某于2014年12月11日到被告德庆县妇幼保健院检查���该院检查拟孕3产0宫内妊娠39＋6周LOA单活胎先兆临产收陈某入院。2014年12月16日约21时50分陈某在保健院爱婴区发现破羊水立即通知医院护士，至12月17日凌晨3时多才将陈某送进产房，并于同日10时40分发现陈某胎儿心音显得相当微弱才强行把胎儿挤压出来。在陈某待产至胎儿娩出的13个小时间，保健院并未对陈某及胎儿进行严密监护，也没有告知陈某或其家属胎儿的情况变化和其他相适应的替代娩出方式，直接导致产前一直健康的胎儿在娩出后就出现窒息，其后保健院对原告进行急救并认为复苏成功，但经其他医院检查诊断，原告实际已出现“左侧顶枕部硬膜下、蛛网膜下腔出血；右侧顶部皮血肿”症状。事后更被诊断为：1、缺血缺氧性脑病恢复期；2、脑性瘫痪；3、脑萎缩脑软化；4、重症××；5、呼吸道合胞病毒感染。二、原告窒息复苏后即转到保健院儿科治疗至2014年12月19日，该院在陈某B入院记录为无胎膜早破，但在分娩记录却为胎膜早破，其对原告情况错误认定，未作出正确诊断，忽视原告可能存在的病患风险。同时亦没有采取相适应的治疗措施，延误原告病情，最终导致原告出现脑瘫、重症××等。三、德庆县妇幼保健院的病情记录、医嘱记录和护理记录存在相当多无法相对应的诊疗行为，可见存在伪造、篡改病历资料的行为，依法应当推定其对原告造成的损害有过错。四、原告于2014年12月18日在被告德庆县人民医院做螺旋CT检查，诊断为：右顶部头皮血肿（经其他医院诊断为左侧顶枕部硬膜下、蛛网膜下腔出血；右侧顶部头皮血肿）。鉴于该院的错诊、误诊导致原告无法及时得到有效治疗，对原告造成的损害已无法弥补。综上所述，被告德庆县妇幼保健院违反了有关诊疗规则，侵害了陈某及其亲属的知情权���伪造、篡改病历资料；被告德庆县人民医院错诊、误诊，使原告没有得到及时有效的治疗，其行为导致原告脑性瘫痪等后果的发生，为此，提起诉讼，请求判令被告赔偿其经济损失。被告德庆县妇幼保健院辩称：我方对患者姚某1及产妇陈某的诊疗行为不存在过错，且与损害后果之间不具有因果关系，故我院不同意原告的诉讼请求。理由是：一、产妇陈某，因“孕3产0宫内妊娠39＋6周LOA单活胎先兆临产”于2014年12月11日入住我院，入院后给予完善的检查和母胎监护处理。产妇住院初期（12月11-15日）除偶有腹胀外，无其他不适，专科检查无阴道流血流液，胎动胎心正常。12月16日21:40分产妇自然破膜，阴道宫口开1cm，S-3，胎膜早破，羊水清，胎心音135次/分，规则。同时，夜班医师拟“胎膜早破”向产妇家属交代病情，并充分告知经阴道试产可能存在脐带脱垂��胎儿窘迫、胎死宫中、新生儿窒息、母胎感染等风险，但家属只是表示理解，仍然签字要求经阴道顺产。22时起产妇进入产程，12月17日8:45阴查宫口开大8cm，S＋1，胎膜早破，羊水清，胎监评分12分，反应好。科主任再次向产妇及家属交代病情并告知风险，可产妇及家属仍然表示理解，并不同意手术，要求继续经阴道试产。12月17日9:20宫口全开，10:40分胎儿自然娩出。患者姚某1出生时、出生后5分钟、出生后10分钟的阿氏评分分别为7分-9分-9分，考虑新生儿轻度窒息给予即时复苏处理，并于12月17日10；57分转入新生儿科监护治疗。患者入住新生儿科后，我院即予温箱保暖、心电监护以及完善的相关检查。因患者出生后反复出现抽搐，显现为四肢抖动、四肢伸直，双手握拳，双眼凝视、头后仰，伴有呕吐、发热症状，为排除颅脑病变，我院于12月18日将患者送到德���县人民医院做螺旋CT检查，检查结果仅报告右顶部头皮血肿，未见其他异常表现。之后，本着对患者及家属的负责，我院曾于20日早上查房时告知家属因部分检查未能完善建议其转上级医院进一步明确诊断与治疗，但家属签字不同意转院。之后，患者因病情有所好转于2014年12月29日出院。二、我方对患者及产妇的诊疗经过和行为符合相关的诊断治疗规范，无过错，与患者的损害后果不存在因果关系。第一，在产妇陈某住院分娩期间，我方给予完善的检查及母胎监护处理。在产妇出现经阴道试产异常时，我方医师人员曾多次告知风险并建议其作相应的手术，但产妇及家属始终坚持经阴道试产，这就导致产妇在第二产程中由于屏气用力不当致使患者发生轻度窒息。第二，因患者出生后反复出现抽搐，我院由于自身医疗条件有限，无法查清缘由，曾将其送到德庆县人民医院作螺旋CT检查，但检查结果仅显示右顶部头皮血肿，未见其他异常表现。综上，我院及医师人员在整个诊疗过程中严格按照诊疗规范对患者及产妇进行治疗，不存在违规操作，患者损害后果的发生，一方面由于产妇及家属始终坚持经阴道试产、屏气用力不当导致轻度窒息，进而产生反复抽搐、蛛网膜下腔出血等症状；另一方面，我院因自身条件有限，无法查明患者因何反复抽搐，加上德庆县人民医院也未发现异常，多次建议患者家属转上级医院进一步明确诊断与治疗，但皆遭到拒绝，导致错失了最佳治疗时间。原告在诉请中仅列明赔偿总额，至于赔偿金数额如何计算，有何事实依据和法律依据并无任何说明，故我院不予认可，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告德庆县人民医院辩称：原告于2014年12月18日到我院CT室行头部检查（送检单位德庆县妇幼保健院），根据影像所见诊断为右顶部头皮血肿。其后，该患儿曾先后到广州、广西梧州多个医院治疗，并对我院投照的CT片进行会诊，作出诊断报告，但该诊断并不是法定鉴定机构的结论，故不具有法律效力，况且因病情发展变化而复查，复诊的主动职责不在我院，据此，原告认为我院误诊、漏诊不予认可。原告的诉讼请求不合理也不合法，请求法院驳回原告对我院追责的诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：陈某因孕3产0宫内妊娠39＋6周LOA单活胎先兆临产于2014年12月11日17时入住德庆县妇幼保健院妇产科。入院后院方予以进行母胎监护，观察产程进展。2014年12月17日10时40分顺产一女婴（原告姚某1）。陈某于2014年12月21日出院。出院诊断：1、孕3产1宫内妊娠40＋5周LOA顺产；2、轻度贫血；3、新生儿窒息；4、单胎活产一女婴。2014年12月17日，因姚某1出生时无脐带绕颈，羊水清。出生后反映差，哭声弱，肌张力差。窒息复苏后30分钟转入德庆县妇幼保健院儿科治疗。次日（18日）姚某1反复有抽搐，表现为四肢抖动，四肢伸直，双手握拳，双眼凝视，头后仰。同日，德庆县妇幼保健院将姚某1送到德庆县人民医院做螺旋CT头部检查，其影像所见：双侧大脑及小脑半球对称，脑实质未见异常密度影。脑室系统未见扩张，脑池、脑沟、脑裂未见增宽。中线结构居中，颅骨未见异常。右侧顶部头皮软组织肿胀。诊断意见：右顶部头皮血肿。姚某1经治疗后于2014年12月29日出院。出院诊断：新生儿轻度窒息；2、右顶部头皮血肿；3、抽搐查因：新生儿缺氧血性脑病？、新生儿癫痫？；4、卵圆孔未闭。出院医嘱：1、母乳喂养至少6月；2、坚持每天新生儿抚触及肢体被动运动；3、10天后我院门诊复查血常规；4、满一月到上级医院行颅脑MRI检查及康复治疗；5、半年后复查心脏彩超；6、关注新生儿神经系统发育直至2岁，上级医院神经康复科门诊随诊；7、如有不适，当地医院及或我院门诊随诊。姚某1住院期间用去医疗费13226.11元（其中住院12785.91元、德庆县人民医院急诊66.60元、CT检查费373.60元）；在姚某1住院12785.91元的费用中，医保基金支付8635.16元，个人支付4150.75元，连同急诊及诊查费，个人实际支付4590.95元（4150.75元＋66.60元＋373.60元）。姚某1出院后，由于出现身体不适，先后到以下医院门诊及住院治疗及购买、定做矫形支具：一、姚某1于2015年3月27日到广州市妇女儿童医疗中心住院治疗，2015年4月13日出院，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病恢复期；2、脑性瘫痪；3、脑萎缩脑软化；4、重症××；5、呼吸道合细胞病毒感染。用去医疗费31224.90元，其中医保基金支付14181.44元、个人支付17043.46元。二、姚某1于2015年6月22日到梧州市人民医院住院治疗，2015年7月10日出院，出院诊断：脑性瘫痪。用去医疗费8212.23元，其中医保基金支付2357.58元，个人支付5854.65元。三、姚某1于2015年8月1日到梧州市人民医院住院治疗，于2015年8月14日出院。出院诊断：1、脑性瘫痪；2、急性咽炎。用去医疗费6775.73元，其中医保基金支付2274.79元，个人支付4500.94元。四、姚某1于2015年9月7日到德庆县人民医院住院治疗，2015年9月25日出院。出院诊断：1、新生儿缺血缺氧性脑病（恢复期）；2、小儿脑性瘫痪。用去医疗费3478.13元，其中统筹基金支付1904.69元、个人支付1573.44元。五、���某1于2015年10月19日到德庆县人民医院住院治疗，2015年11月21日出院。出院诊断：1、缺血缺氧性脑病恢复期；2、小儿脑性瘫痪；3、急性上呼吸道感染。用去医疗费9810.72元，其中统筹基金支付6053.43元，个人支付3757.29元。六、姚某1于2016年1月12日到德庆县人民医院住院治疗，2016年1月23日出院。出院诊断：1、缺血缺氧性脑病恢复期；2、小儿脑性瘫痪。用去医疗费4388.13元，其中统筹基金支付2526.90元，个人支付1861.23元。七、姚某1于2016年5月24日到德庆县人民医院住院治疗，2016年6月4日出院。出院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、小儿脑性瘫痪。用去医疗费5154.34元，其中统筹基金支付3308.71元，个人支付1845.63元。八、姚某1于2016年6月11日到佛山市南海区妇幼保健院住院治疗，2016年7月1日出院。出院诊断：脑性瘫痪（混合型）、小儿精神发育迟滞���脑软化、脑萎缩、头小畸形、急性上呼吸道感染。用去医疗费12408.18元，其中医保基金支付5051.45元、个人支付7356.73元。九、姚某1于2016年8月25日到佛山市南海区妇幼保健院住院治疗，2016年9月2日出院。出院诊断：1、支气管××；2、脑性瘫痪（混合型）；3、小儿精神发育迟滞；4、脑软化；5、脑萎缩；6、头小畸形。用去医疗费3573.19元，其中医保基金支付1062.44元，个人支付2510.75元。十、姚某1先后于2015年4月21日、5月26日、8月29日、10月16日和12月8日到广州市妇女儿童医疗中心门诊治疗，共用去医疗费2737.67元（340.87元＋463.78元＋490.87元＋360.50元＋1081.65元）十一、姚某1先后于2015年10月19日在广州市康义博假肢矫正形技术有限公司订做踝足矫形器1对，价值2500元；2015年12月12日在济南京鲁孝慈医用设备有限公司购买儿童站立架1个，价值726元；2016年8月26日在郑州福尔康矫形康复器材有限公司广州分公司订做固踝矫形鞋一双，价值400元；2017年2月21日在郑州福尔康矫形康复器材有限公司广州分公司购买踝足矫形支具1对，价值1300元。合计4926元。综上，原告姚某1用去医疗费、矫形支具费共105915.33元（其中住院及门诊100989.33元、器具费4926元），除医保基金和统筹基金支付了47356.59元，原告姚某1个人实际支付了58558.74元。诉讼期间，经原告姚某1申请，本院于2016年2月29日委托南方医科大学司法鉴定中心对德庆县妇幼保健院、德庆县人民医院对陈某及姚某1的医疗行为是否存在过失；如有过失，其过失与姚某1的损害后果是否存在因果关系；过失参与程度进行鉴定。该中心于2017年1月20日出具南方医大司法鉴定中心（2016）医鉴字第88号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明：1���关于产科的产程处理：2014年12月11日产妇因“停经39+6周，下腹胀伴见红半天余”入院，诊断孕3产0宫内妊娠39+6周L0A单活胎先兆临产，入院后医方予以行母胎监护，观察产程进展。12月11日长期医嘱予以听胎心Q3h,12日-16日临时医嘱分别予以每天胎心监护1次。根据产前候产记录及胎监诊断报告，自12月11日产妇入院至17曰4:30入产房前期间内胎儿胎心率、胎方位均正常，破膜后羊水清；12月12日胎监评分10分，13日评分12分，14日评分12分，15日评分12分,16日评分12分，同时，临床专家对提供的胎监图进行仔细复阅确实未发现胎儿胎心率变异异常情况。即在上述阶段内，胎儿未发生胎儿宫内缺氧，医方诊疗行为得当。12月17日4:30产妇送产房，候产记录记载予持续胎监，但是没有相应的医嘱，提供的资料中也未见有12月17曰的胎监图，特别是进入第二产程后没有胎监。9:20产妇宫口开全，但同时出现胎心率下降至108-115次/分，9:22胎心110-120次/分，9:25、9:30胎心分别110、112次/分，提示胎儿可能存在急性缺氧。进入第二产程后，由于宫缩频繁而强，必须要密切监测胎儿有无急性缺氧，医方有胎监条件，应予以胎心监护，发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。但医方仅予以VitC静滴，尽管9:35胎心恢复至128次/分，至10:40胎儿娩出期间听取的胎心音在正常范围，但是并不能反应胎心变异情况，而胎儿娩出时反应差、哭声弱，肌张力差，阿氏评分1分钟7分，出生后血气提示代酸，提示有新生儿窒息。新生儿窒息通常为胎儿宫内窘迫的延续，从后果来看无法认为胎儿在出生前一段时间内在宫内是正常的，而又由于医方不能提供12月17日的胎监图，无证据能证明胎儿在宫内是安全的、没有发生过缺氧，故无法证明医方此阶段的产程处��是正确、得当的。因此，认为医方存在胎监不力，未充分善尽胎心监护义务的过失行为。2、关于儿科的处理：本例患儿出生后存在新生儿窒息明确，在窒息复苏后30分钟转儿科治疗，查血气分析显示有代谢性酸中毒PH7.01，提示患儿缺氧窒息程度是比较严重的，入儿科当天开始患儿出现有四肢抖动及尖叫（见12月18日查房记录)，病程中反复抽搐，频繁呕吐，伴呼吸急促，有明显神经系统症状。结合患儿病史、病情，考虑有缺氧性脑损伤，医方釆取了支持、控制惊厥、脱水降颅压等治疗措施，但是根据病历分析，其处理是不够得力的。分析如下：1）12月18日9:00查房记录明确记载“昨日予配方奶粉喂养后频繁出现呕奶，有四肢抖动及尖叫”，即在12月17日患儿入院当天已经出现有神经系统异常症状，但医方并未予以镇静止痉对症处理，直到12月18日出现���搐后才开始予以苯巴比妥钠、地西泮等药物镇静处理，对病情关注不足，处理不及时，存在过失。2）维持良好的通气、换气功能是重要的支持疗法，应保持Pa02>60-80mmHg,PaC02和PH在正常范围。根据血气给予不同的氧疗如头罩、CPAP通气，必要时人工通气。酌情应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒，24小时内使血气达到正常范围。根据病历，新生儿入儿科后，医方予以吸氧(12月17日-22日，间断性箱内吸氧或鼻导管吸氧)，入科后查血气提示代谢性酸中毒，予以碳酸氢钠纠酸（12月18日17:52医嘱），但是根据血气分析的结果：12月17曰11:30血气：PH7.01↓,PC0235.1mmHg，P02107mmHg；15:31复查：PH7.38，PC0231.4mmHg↓;12月18日11:26血气:PH7.34↓,PC0223.4mmHg↓，补碱处理后20:45复查的血气：PH7.43,PC0229.ImmHg↓,P0279mmHg↓，12月19日9:01血气：PH7.49,PC0229.3mmHg↓，P0264mmHg↓,12月20日9:02血气:PH7.30↓,PC0242.4mmHg，P0246mmHg↓，12月21日10:04血气：PH7.48,PC0229.3mmHgI,P0298mmHg,上述数据表明新生儿PC02和P02持续处于低下状态，通气、氧合情况不佳，并没有得到及时有效的纠正，不能说明医方釆取了强有力的治疗措施，不利于患儿病情的及时改善。因此，分析认为医方对患儿通气、血气异常情况纠治不够积极、得力，存在一定过失行为。3)脑水肿的治疗：缺氧脑损伤早期病理主要是脑水肿，脑水肿可以导致颅内压升高。患儿缺氧窒息，短时间内出现神经系统症状，反复抽搐，频繁呕吐，呼吸急促，考虑有颅内高压，应予以积极控制。首选利尿剂呋塞米，每次0.5-lmg/kg静脉注射，严重者可用20%甘露醇，每次0.25-0.5g/kg静脉注射，每6-12小时1次，连用3-5天。本例，医方分别于12月18曰、19日、20日予以呋塞米2mg静注，同时于12月18曰16:51开具甘露醇5ml(即lg)静注，说明关注到患儿���情，但是甘露醇使用为每日一次，也仅是在18日使用了一次，从治疗规范性的角度而言，医方该种用药方法欠规范。缺氧脑损伤，脑水肿期一般可持续7-10天左右。治疗脑水肿还应注意避免输液过量，每日液体总量不超过60-80ml/kg。本例新生儿体重3.8kg,按照上述液体量计算最大输液量不应超过304ml/每日。但是根据护理记录记载的每曰静脉入量总量，12月17日为188ml、18日208ml、19日302ml、21日261ml、22日301ml均在允许范围，但20日为327ml、23日359ml、24日341ml均超出合理输液量范围。因此，医方存在输液量控制不佳的过失行为。3.关于德庆县人民医院CT检查结果2014年12月18日患儿至德庆县人民医院行头颅CT检查，诊断右顶部头皮血肿。2015年8月30日广州市妇女儿童医疗中心影像中心对该头颅CT片进行会诊，诊断：左侧顶枕部硬膜下、蛛网膜下腔出血；右侧顶部头皮血肿。因此患方认为该院CT诊断有误。为此，本中心邀请影像专家对提供的该CT片进行复阅，认为该影像片所提示的右侧顶部头皮血肿是明确的，但是颅内出血的影像学表现并不明显，因此，认为该院的CT诊断结果并无明显过失。而且CT结果差异并没有对患儿病情治疗造成实质的影响，在治疗上，颅内出血与缺氧缺血性脑病的基本措施相似，缺氧缺血性脑病可以合并有颅内出血，而针对缺氧脑损伤德庆县妇幼保健院已经给予了相关治疗措施。德庆县人民医院的CT诊断不存在过失行为。4.关于病历书写关于病历资料的真实性，是否篡改、伪造，不在本中心医疗损害技术范畴，本中心无能力进行认定。但是审阅医方的病历，存在病历记录不规范的行为，例如胎膜破裂，12月16日21:59病程记录、当日护理记录及分娩记录均记载21:40自然破膜，而12月17日10:55又���具人工破膜医嘱；病程记录及分娩记录均记载产妇“胎膜早破”，而出院诊断和最后诊断中没有该项诊断，儿科入院记录分娩情况记载无胎膜早破；头颅CT检查没有开具医嘱等。因此，认为医方存在病历书写不规范的过失行为。5.关于医疗过失行为与患儿损害后果之间的因果关系新生儿缺血缺氧性脑病（HIE)是围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。缺氧是发病的核心，围生期窒息是最主要的病因。脑性瘫痪（简称“脑瘫”）是由于各种原因造成的发育期胎儿或婴儿非进行性脑损伤，其中围生期脑损伤如缺血缺氧性脑病是与脑瘫相关的危险因素之一。患儿姚某1顺产出生，出生时诊断为新生儿窒息，并发缺血缺氧性脑病，最终遗留脑瘫后遗症，考虑缺氧窒息系发病的重要原因。新生儿窒息多为��儿宫内窘迫的延续，产程过程中淹没检测胎儿宫内情况，及时发现、及时处理尤为重要，但德庆县妇幼保健院在对产妇待产过程中，不能提供12月17日的胎监图，特别是胎心率发生减慢以后未见胎心监护图，不能认为医方充分善尽了严密胎监的注意义务，无证据能证明胎儿在宫内是安全的、没有发生缺氧，而实际上患儿又确实发生了缺氧相关的严重损害后果，因此，医方的该过失行为影响了其对产程的干预，与产妇不良分娩结局存在因果关系。而转儿科以后，医方又存在未及时予以镇静止痉对症处理、对新生儿通气、血气异常情况纠治不够积极、得力；脑水肿治疗欠得力（包括甘露醇的规范使用，液体量的控制）等过失，一定程度上影响患儿病情的改善。因此，德庆县妇幼保健院的上述过失行为与患儿目前脑瘫损害后果之间存在因果关系，是导致目前脑瘫的原因之一。而病历书写不规范的过失行为与损害后果无因果关系但是脑瘫的原因错综复杂，致病原因目前尚未完全明确，缺氧并非唯一性原因，尚不能排除其他遗传代谢疾病致宫内缺氧导致目前脑瘫的可能性。另外，在对患儿诊疗过程中，该院曾建议家属转上级医院治疗，但家属签字不同意转院。出院时该院告知满一月到上级医院行颅脑MRI检查及康复治疗，关注新生儿神经系统发育直至2岁，上级医院神经康复科门诊随诊，但是患儿家属也未遵医嘱及时进行相关检查和寻求治疗。提供的病历显示，出院后3月左右才至广州市妇女儿童医疗中心治疗。而早期规范康复治疗是影响脑损伤最终预后的重要因素。因此，患方自身因素也与患儿最终脑瘫后遗症损害后果之间存在因果关系,是导致目前损害后果的另一原因。综合分析，认为德庆县妇幼保健院的过失行为（病历书��除外）和患方自身因素均与患儿最终脑瘫后遗症损害后果之间存在因果关系,属于同等参与因素。德庆县人民医院的颅脑CT诊断结果并无明显过失，与患儿损害后果之间无因果关系。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法【2011】56号文件：同等因素，至损害结果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%-60%;无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。认为德庆县妇幼保健院的过失（病历书写除外)在患儿目前损害后果中的原因力大小属同等因素，综合考量，建议参与度拟为41%-50%。德庆县人民医院的医疗行为与患儿损害后果之间不存在因果关系，参与度为0。五、鉴定意见1、德庆县妇幼保健院在对陈某及姚某1的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患儿目前脑瘫损害后果中的原因力大小属同等因素，综合考量，建议参与度拟为41%-50%。2、德庆县人民医院的医疗行为无明显过失，与患儿目前损害后果之间不存在因果关系，参与度为0。原告姚某1已支付鉴定费23800元。原告认为南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见有其合理性，但建议被告德庆县妇幼保健院应当承担主要责任。被告德庆县人民医院对南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见无异议。被告德庆县妇幼保健院对南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见提出对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议。鉴定书认为我方责任程度为41%-50%，我方认为应当适当调低我方责任程度，理由如下：一、医疗损害赔偿理论认为：事后评价医疗行为是否存在过错，应当以当时的诊疗规范为标准，另外还有三个调整因素：第一是医院的等级，第二是医院的地域性，第三是医疗行为的紧急性。据此，我院位于广东的偏远、落后地区的二级管理的专科医院，考虑到这些因素应当适当调低我方的责任程度为21%。二、《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。该条规定的理论依据就是以医疗损害赔偿理论中医疗过失的认定标准中的“医疗水准说”。医院的等级（即医院的大小）、医院所处低于是否经济发达和医疗行为的紧急性，也是医疗纠纷案件审理中经常要考虑的调整因素。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。争议的焦点是：一、南方医科大学司法鉴定中心出具的《医疗损害鉴定意见书》是否采信。二、被告德庆县妇幼保健院、德庆县人民医院在诊疗陈某、姚某1的过程中是否存在过错以及医疗过错行为对原告姚某1损害后果之间是否存在因果关系及其过错的参与度。三、原告姚某1的损失如何确定。首先，关于南方医科大学司法鉴定中心出具的《医疗损害意见书》是否采信的问题。南方医科大学司法鉴定中心是依法成立并具有鉴定资质的鉴定机构，而本案是经本院委托鉴定，鉴定所依据的证据材料是通过本院组织双方质证的材料，其鉴定程序合法。被告德庆妇幼保健院对该鉴定意见的真实性、合法性和关联性无异议，但同时提出该鉴定未考虑医院的等级、医院的地域性和医疗行为的紧急性，请求将其责任程度调低至21%，鉴于被告德庆县妇幼保健院提出调低责任程度的依据是目前理论界的学术探讨，并未形成法律或者行政法规进行明确性规定，故其请求调低责任程度的抗辩，于法无据。本院不予采纳。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，应当认定南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见的证明力。其次，关于被告德庆县妇幼保健院、德庆县人民医院在诊疗陈某、姚某1的过错中是否存在过错以及医疗过错行为对姚某1损害后果之间是否存在因果关系及其过错的参与度问题。南方医科大学司法鉴定中心已作出鉴定意见书，认定被告德庆县妇幼保健院对陈某、姚某1的医疗行为存在过错，其过错与姚某1损害后果之间存在因果关系，为同等因素，过错参与度为41%-50%；对被告德庆县人民医院的医疗行为无明显过失，与姚某1目前损害后果之间不存在因果关系，参与度为0。因此，对南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见，本院予以采信。对于原告提出被告德庆县妇幼保健院应当承担主要责任的诉求，理据不足，本院不予支持。第三，关于原告姚某1的损失如何确定的问题。原告姚某1请求被告德庆县妇幼保健院赔偿因医疗行为过错造成的损失，理据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告诉请的赔偿项目及相应损失数据，作如下评析和认定：1、医疗费100989.33元（含门诊），有医院出具的医疗发票为证，本院予以确认；2、康复矫正器具费4926元，有原告提供的发票为证，且该康复器材与原告的康复有一定联系，本院予以确认；3、鉴定费23800元。合计129715.33元，扣除医保基金和统筹基金支付47356.59元外，原告实际支付了82358.74元。综上所述，原告的损失共82358.74元，鉴于被告德庆县妇幼保健院在诊疗过程中存在同等因素，依法应承担50%的赔偿责任，即41179.37元。被告德庆县妇幼保健院提出应在原告的损失中，应扣除陈某分娩的医疗费用，经核，原告提交的发票中，并未注明有陈某分娩的费用，而被告德庆县妇幼保健院亦未提供证据予以证实，故该抗辩意见，理据不足，本院不予采纳。被告德庆县人民医院提出其不存在误诊、漏诊，请求驳回原告要求其赔偿的抗辩意见，理据充分，本院予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十四条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，判决如下：被告德庆县妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起15日内赔偿损失41179.37元给原告姚某1。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1858.98元，由原告姚某1负担929.48元，由被告德庆县妇幼保健院负担929.48元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于肇庆市中级人民法院。审 判 长  王锦兴审 判 员  黄梁汉人民陪审员  喻晓玲二〇一七年四月二十日书 记 员  罗 荟