江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第4293号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司,住所地江苏省南京市江东中路108号16-18层。负责人陈雪松，中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司总经理。委托代理人韩小伟，江苏华庭律师事务所律师。委托代理人张洁，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）毕乐勇,男,汉族，1968年11月4日生，建筑工人。委托代理人徐宏全，江苏高旗律师事务所律师。委托代理人汪亚，江苏高旗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）汪继成,男,汉族,1988年7月16日生，南京市新港开发区博世汽车转向系统职员。中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称人平安江苏公司）因与被上诉人毕乐勇、汪继成机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市栖霞区人民法院（2015）栖民初字第417号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年7月24日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明，2014年12月18日17时许,汪继成驾驶苏A×××××号小型轿车沿南京市栖霞大道由东向西行驶过程中，碰撞道路北侧的骑电动车的毕乐勇，造成毕乐勇受伤及车辆受损的道路交通事故。南京市公安局交通管理局第七大队出具道路交通事故认定书，认定汪继成承担此事故的主要责任，毕乐承担事故的次要责任。苏A×××××号小轿车车主为汪继成，车辆在平安江苏公司投保了交强险及保险金额为50万元的商业三者险，并附加投保了不计免赔险。事故发生当天，毕乐勇被送往江苏省中西医结合医院救治，并于2015年1月12日转至南京集庆门医院进行康复治疗，于2015年1月21日出院，共计住院34天。出院诊断：1、创伤性硬膜下血肿；2、脑挫伤伴硬膜下血肿；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、颅底骨折、颅骨骨折；5、左锁骨骨折、肋骨骨折。为此，毕乐勇花费医疗费130349元。事故发生后，平安江苏公司为毕乐勇垫付医疗费用10000元，汪继成为毕乐勇垫付医疗费用40000元。以上事实，有道路交通事故认定书、驾驶证、保单、行驶证、南京集庆门医院出院记录、费用明细、医疗费票据、江苏省中西医结合医院的门诊病历、出院记录、医疗费票据、费用明细以及当事人的陈述等证据证明。原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。毕乐勇因本起交通事故受伤，侵权人应当承担侵权责任。南京市公安局交通管理局第七大队对本起交通事故的责任认定符合事实和法律规定，各方对此亦无异议，故对此事故责任认定，依法予以采信。本起事故发生在机动车与非机动车之间，确定汪继成承担此次事故80%的民事责任，毕乐勇自行承担20%的民事责任。本起交通事故发生于保险期间，平安江苏公司作为苏A×××××号车辆的承保人，负有首先在交强险限额范围内予以赔偿的义务，超出交强险限额部分，平安江苏公司应当根据保险合同就投保人应承担的部分予以赔偿。仍有不足部分，应当由侵权人汪继成予以承担。关于平安江苏公司提出扣除非医保范围内医药费的意见，原审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。平安江苏公司未提供证据证明其在承保涉案事故车辆时，已就其所提供的格式合同条款中涉及的相关免责条款向投保人履行了明确说明义务，故对平安江苏公司所主张的非医保范围内医药费不予赔付的免责意见，不予支持。对于其申请鉴定非医保用药的请求，亦不予准许。关于毕乐勇主张的各项损失，法院依法认定如下：1.医疗费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的收费收据等收款凭证，结合病历、出院记录、费用明细账等相关证据确定。结合医院门诊病历、医疗费票据，确定毕乐勇因本次事故产生的医疗费为130349元（包含平安江苏公司为毕乐勇垫付的医疗费用10000元以及汪继成为毕乐勇垫付的医疗费用40000元）。2.住院伙食补助费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款的规定，结合毕乐勇伤情、医嘱、住院天数，对毕乐勇主张的住院伙食补助费680元（20元/天×34天），予以支持。综上，上述各项费用共计131029元，由平安江苏公司在交强险医疗费用限额内赔偿毕乐勇医疗费、住院伙食补助费10000元，在商业三者险限额内赔偿毕乐勇医疗费96823元（121029×80%），毕乐勇自行承担24206元（121029×20%）。汪继成为毕乐勇垫付的医疗费用40000元，在本案中一并处理。由平安江苏公司在赔付给毕乐勇的款项中予以扣除并直接代为返还汪继成。综上，平安江苏公司赔偿毕乐勇毕乐勇医疗费、住院伙食补助费，共计56823元，返还汪继成垫付款40000元。鉴于汪继成在本案中所应负的事故损失赔偿责任已通过其车辆保险人即平安江苏公司全额代为赔付，故对汪继成在本起事故中所负的民事赔偿责任予以免除。据此，原审法庭院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十三条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定,判决:一、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内赔偿毕乐勇各项损失合计56823元；二、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内返还汪继成垫付款40000元；三、驳回毕乐勇对汪继成的诉讼请求。宣判后，平安江苏公司不服，向本院提起上诉称，一审法院对非医保用药部分未予扣除，不合保险合同约定。根据保险合同的约定，商业险部分应当予以扣除用药中超出医保范围的部分。在一审中上诉人申请委托有资质的鉴定机构对医保用药进行鉴定，但一审法院没有准许，不合理。根据一般常识，交通事故外伤用药中，一般包含了15—30%的用药系超出国家医保范围的，而此部分是明确规定在商业险条款中的，这一条款并非凭空产生，是保险人参照国家社会医药保险的相关条款拟定的，相关保费的核算也是经过专业精算师精确统计的，也是经投保人签字投医的，契约是双真实思意思的表示，就应当得到遵守。若法院一律不支持，看似倾向保护弱势群体，事实上助长了社会不尊重合同，对建设现代法治国家并无裨益。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。被上诉人毕乐勇答辩称，一审法院判决事实清楚，适用法律正确，上诉人要求扣除非医保用药没有相应的事实及法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人汪继成答辩称，上诉人与汪继成签订保险合同时并没有告知汪继成关于扣除非医保用药的内容，故该医疗费应当由保险公司赔付。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。经各方当事人确认，本案争议焦点为：平安江苏公司主张在毕乐勇的医疗费损失中扣除非医保用药是否有事实和法律依据。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，平安江苏公司应提出相应的证据证明毕乐勇主张的医疗费损失中存在非医保用药，且在医保范围内有相同疗效的替代性用药，但平安江苏公司在本案一、二审中均未能提出充分证据予以证明。并且，平安江苏公司提供的第三者责任险条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的约定，属于最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的减轻保险人责任的情形，依法可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。平安江苏公司未能举证证明其已按照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，对该条款的概念、内容及其法律后果在订立保险合同时已向投保人作出了充分的提示和明确的说明，因此，该条款依法不产生效力。平安江苏公司该项上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。综上，上诉人平安江苏公司的上诉理由缺乏依据，本院不予采纳，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费468元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  周 彬审 判 员  洪 霞代理审判员  安媛媛二〇一五年八月十日书 记 员  张可欣