广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)粤03民终22169号上诉人（原审原告）：刘某，女。委托诉讼代理人：吴勇，广东星辰律师事务所律师。上诉人（原审被告）：深圳鹏爱医疗美容医院有限公司，住所地深圳市南山区南山大道1122号。法定代表人：周鹏武，董事长。诉讼委托代理人：柳华军，广东诚公律师事务所律师。上诉人刘某因与上诉人深圳鹏爱医疗美容医院有限公司（以下简称鹏爱医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市南山区人民法院(2016)粤0305民初8271号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人刘某上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判或发回重审；2、判令一、二审诉讼费全部由鹏爱医院承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，鹏爱医院应承担刘某于北京XX医疗美容门诊部有限责任公司（以下简称XX门诊部）的整形费用。1、2015年12月13日至2015年12月22日，刘某到中华人民解放军××军区总医院（以下简称“北京总医院”）住院治疗，进行右侧面神经微骨孔显微血管减压术，其出院记录载明：术程顺利，手术效果良好，治疗效果为治愈，出院诊断为右侧面肌痉挛。但刘某在北京总医院只是治疗右侧面肌痉挛，并没有进一步对面部进行整形修复治疗。2、刘某于北京总医院治疗的是右侧面肌痉挛，经治疗，刘某的右侧面肌痉挛的神经损害治愈，但刘某的面部由于长期的面肌痉挛导致右侧面部已经变形，需要进行进一步整容才可以恢复至原来的状况，所以刘某到北京XX医疗机构进行整容。刘某认为，医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费。因此，刘某于XX门诊部进行整容的费用也应纳入赔偿范围。二、一审法院判令鹏爱医院承担80%的民事赔偿责任偏低，刘某认为鹏爱医院应承担90%的民事赔偿责任。三、从2014年7月12日广东众合司法鉴定所的鉴定意见第4页第2行的内容可知：1、刘某在鹏爱医院治疗导致面部神经损伤、面部痉挛；2、由于长时间的面部神经损伤和面肌痉挛，导致刘某右侧面肌萎缩，面部出现局部塌陷。刘某去北京总医院治疗的是面部神经损伤和面部痉挛的情况，再去XX门诊部治疗的是右侧面部萎缩，进行的是整容修复手术。鹏爱医院针对刘某的上诉辩称，1、不论鹏爱医院的整容手术是否造成刘某的面部损伤后果，也不论损害后果是否是面肌痉挛，刘某在北京总医院进行的根神经减压手术，这不属于面神经损害的后续治疗，刘某在北京XX医院做的整容手术更不是面神经的后续治疗。根据刘某提交的北京总医院手术记录单记载，刘某的面部神经痉挛的原因是颅脑内面神经受动脉血管压迫所致。一审的审理和二审刘某的上诉状均确认面肌痉挛的治疗效果是治愈，上端做的治疗居然治愈了下端的疾病，说明面神经损害导致面肌痉挛的结论是不能成立的。2、北京总医院入院记录载明“抽搐期间面肌活动正常，面部感觉未见明显异常，余神经系统未见明显异常”，出院记录也有“抽搐期间，面部表现肌活动正常”的相同诊断，面神经的检查结果也载明面纹对称、眼裂等大、闭目示齿无明显异常，所以面部变形之说根本毫无依据。而刘某提供的证据证明其在鹏爱医院做手术之前已有面部痉挛的疾病。3、刘某主张在XX医院整容手术是对面肌痉挛的后续治疗，没有事实和法律依据，治疗面部肌变形是解决肌肉问题，整容是解决皮肤松弛问题，目的完全不同。4、鹏爱医院本不应承担责任，刘某关于鹏爱医院承担80%的责任偏低的主张更不能成立。上诉人鹏爱医院上诉请求：1、撤销原审判决，驳回刘某的诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费用由刘某承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，证据不足。1、即使鹏爱医院造成了刘某右侧面神经损害，其到北京总医院进行的颅内手术治疗也不属于该损害的后续治疗范畴。依据(2015)深南法蛇民初字第1090号民事调解书，刘某的损害后果是右侧面神经损害。北京总医院2015年12月13日病历（刘某证据）诊断为“右侧面肌痉挛”非面神经损伤，入院记录的现病史记载“该患者于三年前无明显诱因出现右侧眼睑不自主抽动，进而扩展到右侧面部及口角”，手术记录单记载“枕下乙状窦后入路右侧面神经显微镜下血管减压术”。声称损害部位是面部神经，却在位于面部神经前端的颅内动手术，且目的是对脑内神经减压，按照常识都可以判断，此项手术与治疗面神经损伤无关。这次治疗居然可以治愈，也说明病因显然不是面神经损伤，也不存在面神经损伤及伤残等级，否则，完全不合逻辑。连刘某都自称本次治疗的病患无明显诱因，一审判决却认定刘某的该治疗费属于其在鹏爱医院处所受医疗损害的后续治疗费范畴，显然是完全错误的事实认定。此外，刘某疾病已被定为10级伤残。证明刘某病情稳定、治疗终结，不存在为治愈或减轻伤残等级进行后续治疗的需要。否则，有治愈可能就不存在伤残结果，不能进行伤残鉴定。北京总医院的所谓后续治疗结果为治愈，显然与伤残鉴定结论矛盾。两个结论不可能同时成立。2、一审判决采信《司法鉴定意见书》、《法医临床学鉴定意见书》，属于事实认定错误。一审认为双方均未提出足以反驳《司法鉴定意见书》的相反证据和理由，与事实明显不符。刘某于2012年6月29日在鹏爱医院处就医前，就已存在倒睫、眼轮匝肌痉挛、面肌痉挛的疾病，且已有过面部整容手术史。这些因素均可能导致刘某主张的损害后果。这些事实，有刘某在深圳市人民医院眼科2012年10月12日病历、深圳市人民医院2013年4月25日病历、深圳市中医院2014年4月22日病历、深圳鹏爱医疗美容医院入院病历予以证明。上述证据也经过质证，双方均予认可，《司法鉴定意见书》中也记载确认。鉴定机构作为专业机构，却对多项显然对因果关系有重大影响的事实视而不见，未按照《司法鉴定意见书》依据的《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》和《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》对现存损害后果（损伤或伤残）与致伤因素之间的因果关系可能存在多种情形予以分析说明。该鉴定意见显然缺乏事实依据、违反法律法规，不具有证明力。此外，本案的治疗结论为治愈，也就否定了《法医临床学鉴定意见书》伤残等级鉴定意见的证明力。一审未依法对医疗损害鉴定书进行形式和实质审查，不仅将这两个明显存在重大错误的鉴定意见作为判决依据，而且，判决书删减了鹏爱医院抗辩的“深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所鉴定违规”“(2015)深南法蛇民初字第1090号民事调解书本案应不予支持”等主张。这是对(2015)深南法蛇民初字第1090号案法院、鉴定机构错误的一种隐瞒和回避。该民事调解书是受《司法鉴定意见书》误导，为了尽快息诉，由法庭组织而签订的不公平的错误的协议，让鹏爱医院已承担了不应承担的责任。本案一审错上加错，又让鹏爱医院继续承担不公平的责任。3、一审判决认定刘某行除皱术导致刘某右侧面神经损害或面肌痉挛，属于事实认定错误。刘某无右侧面神经受损害的临床症状，也未针对这一不存在的损害进行过医治。其前期及后续治疗都是针对眼轮匝肌痉挛、面肌痉挛疾病。刘某面肌痉挛致病原因是颅内面神经受血管压迫。一审判决也认定了刘某面肌痉挛在北京总医院的减压术治疗效果为治愈，却又认定右侧面神经损害的后果，相互矛盾。面神经损伤与面肌痉挛是完全不同的两种疾病，其临床表现、致病原因与医治手段均不相同。刘某张冠李戴，《司法鉴定意见书》也把两者混为一谈，不仅分辨不清面肌痉挛与面神经损伤的区别，损害后果是什么都弄不清。面神经的损伤，是神经被阻断导致神经功能损失，通俗地说是神经不起作用。临床表现为区域瘫痪，这是不需要专业知识就可以理解的。其修复治疗方法为神经修复法。面肌痉挛属于神经紊乱，通俗地说是神经乱起作用。致病原因除了脑内出脑干区的面神经受血管压迫外，遗传因素、占位××变、眼轮匝肌痉挛久延发展是主要病因。而眼轮匝肌痉挛的致病因则是倒睫、眼部炎症、Meige（梅杰）综合症、原发性震颤或帕金森病等。倒睫会导致眼角膜、结膜、眼睑等多部位的炎症及损伤。根据《国际眼科杂志》等专业学术书刊的研究报告表明，倒睫及各类合并炎症导致眼轮匝肌痉挛比例高达75%以上。二、一审判决适用法律错误。一审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，却判决鹏爱医院承担赔偿责任，属于适用法律错误。依据《侵权责任法》，医疗损害责任适用一般过错责任，遵循谁主张、谁举证的举证责任分配原则。刘某主张赔偿后续医疗费，应当对发生医疗损害的事实、医疗机构的医疗行为有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系提供证据证明。最低要求，也应能证明请求的治疗费属于进行必要后续治疗产生的费用。刘某提供的证据均不能证明自己的主张成立，应当承担不利后果。刘某针对鹏爱医院的上诉答辩称，鹏爱医院称我做手术之前有面部痉挛，这点我是不认可的，我做手术时，他们全部检查过，我是健康的，有他们的检查报告可以说明。后来做手术拆线之后我的右脸就不能动了，主刀医生说让我观察一段时间，后来一个月后，还是不能动，眼睛也无法闭上，不断流眼泪，发炎。之后我的脸都歪了，就是笑起来全都歪了。后来主刀医生用肉毒素，对我的鼻翼和脸颊的附近位置打了肉毒素针，一个礼拜后，我的脸歪就好了点。一个月后，朋友发现我的脸开始抽。鹏爱医院认为我之前存在面肌痉挛不是事实，而是手术之后才出现面部痉挛。鹏爱医院找了广州的医生给我治疗脂肪填充，鹏爱医院还给我做了针灸治疗，还带我去其他医院检查治疗了很多次，这些都是他们认可的，认为是他们造成的。后来我才到北京军区医院进行两方面的治疗，一是神经受损，二是面部的修复。刘某向一审法院起诉请求：1、鹏爱医院赔偿刘某后续治疗费181997.65元；2、鹏爱医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2012年6月27日，刘某因面部皮肤松弛入住鹏爱医院进行面部除皱术，术后出现右侧面神经损伤，刘某就在鹏爱医院进行修复治疗。刘某随后又到深圳市人民医院、深圳市中医院等处治疗。2014年7月7日，刘某委托广东众合司法鉴定所对其容貌毁损伤残等级进行鉴定，该所于2014年7月11日出具《法医临床学鉴定意见书》，评定刘某的伤残等级为拾级。2014年12月18日，原、鹏爱医院双方共同委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所鉴定以下事项：1、对鹏爱医院的诊疗行为进行医疗损害鉴定；2、鉴定鹏爱医院的诊疗行为与刘某的损害后果是否存在因果关系；3、鉴定鹏爱医院的诊疗行为与刘某的损害后果的参与度。该所于2015年3月份出具《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：刘某于2012年6月27日至2012年7月1日在鹏爱医院处住院并行“面部除皱术”的诊疗行为存在过失，该过失与目前的损害后果存在主要因果关系，参与度为61-90%。2015年10月23日，在原审法院主持下，刘某、鹏爱医院双方自愿达成如下协议：1、刘某、鹏爱医院确认鹏爱医院于2015年10月31日前向刘某支付除后续治疗费以外的费用，共计141000元……；2、刘某、鹏爱医院确认后续治疗费在实际发生后由刘某另行主张……；3、刘某放弃该案其他诉讼请求。原审法院据此制发了（2015）深南法蛇民初字第1090号《民事调解书》，该调解书已经生效。2015年12月13日至2015年12月22日，刘某到中国人民解放军北京总医院（以下简称“北京总医院”）住院治疗，行右侧面神经微骨孔显微血管减压术，其出院记录载明：术程顺利，手术效果良好，治疗效果为治愈，出院诊断为右侧面肌痉挛。刘某为此向该医院支付医疗费共计23478.65元。2016年5月4日，刘某又至XX门诊部做整形手术，手术名称为微创面部提升术、下颌缘吸脂术、自体脂肪移植术。刘某为此向该单位支付手术费共计158519元。上述事实，有（2015）深南法蛇民初字第1090号《民事调解书》、《法医临床学鉴定意见书》、《司法鉴定意见书》、病历资料、医疗费收费票据等证据及庭审笔录在卷佐证，足资认定。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》载明：刘某于2012年6月27日至2012年7月1日在鹏爱医院处住院并行“面部除皱术”的诊疗行为存在过失，该过失与目前的损害后果存在主要因果关系，参与度为61-90%。因该项司法鉴定系刘某、鹏爱医院双方共同委托且双方均未提出足以反驳的相反证据和理由，原审法院对该《司法鉴定意见书》的证明力予以采信。根据上述鉴定意见，原审法院确定鹏爱医院应对刘某的上述医疗损害承担80%的民事责任。根据（2015）深南法蛇民初字第1090号《民事调解书》载明的内容，刘某可在后续治疗费实际发生以后另行向鹏爱医院主张。本案中，刘某于2015年12月13日至2015年12月22日期间在北京总医院住院治疗，根据相关病历资料和实际情况来看，刘某向该医院支付的治疗费用属于其在鹏爱医院处所受医疗损害的后续治疗费范畴，鹏爱医院应按原审法院确定的比例向刘某支付后续治疗费18783元（23478.65×80%）。鹏爱医院的相关抗辩意见，缺乏证据支持，原审法院不予采纳。此后，刘某于2016年5月4日到XX门诊部行整形手术，并向该单位支付手术费158519元。刘某主张该笔手术费也属于应由鹏爱医院承担责任的后续治疗费。原审法院认为，因北京总医院出具的出院记录上载明刘某术程顺利，手术效果良好，治疗效果为治愈，故刘某在XX门诊部行整形手术而支付的手术费无法认定系鹏爱医院先前的医疗损害所致。刘某要求鹏爱医院承担其在XX门诊部所支出的手术费的诉讼请求，没有事实和法律依据，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告深圳鹏爱医疗美容医院有限公司应于判决生效之日起十日内向原告刘某赔偿后续治疗费18783元；二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1970元，由刘某承担1767元，鹏爱医院承担203元（刘某已预交受理费，原审法院不予退还，鹏爱医院应负担之数应于判决生效之日起十日内迳付刘某）。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。二审期间的争议焦点有二：1、刘某在本案中请求的费用是否属于后续治疗费的范畴；2、各方应承担责任的比例。关于争议焦点1，刘某于2012年6月27日在鹏爱医院行面部除皱术后，出现右侧面神经损伤。刘某于2015年12月13日至2015年12月22日到北京总医院住院治疗，行右侧面神经微骨孔显微血管减压术，根据相关病历资料和实际情况来看，刘某在该医院进行的治疗应属于其在鹏爱医院处所受医疗损害的后续治疗。鹏爱医院否认刘某上述治疗为后续治疗的主要理由为深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》存在明显错误，但鹏爱医院对该鉴定意见书未能提交任何证据予以反驳，仅凭其自己的推论不足以否定该鉴定意见书。故鹏爱医院的该主张依据不足，不能成立。根据（2015）深南法蛇民初字第1090号《民事调解书》载明的内容，刘某可在后续治疗费实际发生以后另行向鹏爱医院主张。故刘某在北京总医院住院治疗支付的费用属于其在鹏爱医院处所受医疗损害的后续治疗费范畴，鹏爱医院对此负有赔偿的责任。因北京总医院出具的出院记录上载明刘某术程顺利，手术效果良好，治疗效果为治愈，故刘某其后在XX门诊部行整形手术而支付的手术费并非鹏爱医院先前的医疗损害所致，故刘某在XX门诊部所支出的手术费并非其在鹏爱医院处所受医疗损害的后续治疗费。关于争议焦点2，上述司法鉴定意见书认为，鹏爱医院的诊疗行为存在过失，该过失与刘某的损害后果存在主要因果关系，参与度为61%-90%。故原审采信该鉴定意见书并据此确定鹏爱医院对刘某的医疗损害承担80%的民事责任，并无不当。刘某主张鹏爱医院应承担90%的赔偿责任，依据不足，本院不予支持。综上所述,刘某、鹏爱医院的上诉请求均不能成立，本院均予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费人民币4210元,由上诉人刘某负担3940元，由上诉人深圳鹏爱医疗美容医院有限公司负担270元。本判决为终审判决。审判长 黎 康 养审判员 刘 向 军审判员 梁   媛二〇一七年四月十七日书记员 陈嘉（兼）附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。