甘肃省酒泉市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）酒民二终字第166号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司（以下简称新华保险公司）。负责人王建珍，该公司经理。委托代理人卢菲菲，新华人寿保险股份有限公司甘肃分公司员工。委托代理人刘川，甘肃昊正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陈建军，男，汉族，生于1969年5月15日。委托代理人妥建仁，甘肃政剑律师事务所律师。上诉人新华保险公司因保险合同纠纷一案，不服肃州区人民法院（2014）酒肃民二初字第646号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审认定，2014年4月10日，益鼎建材公司在被告处为其包括原告在内的45名员工每人投保了一份华平意外伤害保险（357），保险限额为10万元，附加华丰意外伤害医疗保险（748），保险限额为1万元，附加华裕意外住院津贴医疗保险（745），保险限额为30元／天。保险期间自2014年4月12日至2014年10月8日。后益鼎建材公司交纳保险费6525元。保险合同约定华平意外伤害保险的保险责任包括意外伤害残疾保险金，意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额＊伤残程度等级相对应的给付比例，被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，被告按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金；被保险人申请意外伤害残疾保险金时应提交所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。保险合同附人身保险伤残评定标准（行业标准），并说明本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原审另查明，2014年5月26日，原告因意外伤害入住酒泉市人民医院，经医院诊断为胫腓骨骨折、蛛网膜下腔出血、肩胛骨骨折、锁骨骨折等多处伤害，前后住院治疗18天。后被告为原告核保医疗费及住院津贴共计10540元。原告的伤情经甘肃科证司法鉴定所鉴定后确定为左胫腓骨粉碎性骨折，伤残程度为九级伤残；左锁骨骨折，伤残程度为十级伤残；误工期限为150天；需护理期限为120天；需营养期限为60天。2014年9月，原告申请支付伤残保险金，被告以不构成理赔条件为由，拒赔引发纠纷。以上事实，由原告提交的诊断证明书、住院病历、出院证明书、司法鉴定意见书、保险合同、理赔决定通知书、询问笔录、工资表、证明，被告提交的保险合同、投保单及附件，双方当事人的陈述等证据予以证实。原审认为，原告所在的益鼎建材公司与被告之间签订的保险合同系双方真实意思的表示，为有效合同。原告因意外伤害致身体伤残后要求被告赔偿意外伤害残疾保险金的请求于法有据，原审法院予以支持。附加华丰意外伤害医疗保险及华裕意外住院津贴医疗保险均为意外事故保险，被告就该两份附加保险予以核保，视为被告对原告因意外事故受伤的事实无异议，被告以原告未提交证据证实属意外事故而不予理赔的答辩意见与其就附加保险予以理赔的事实相矛盾，故对被告的答辩意见不予采信。被告对原告委托鉴定机构所作的伤残等级鉴定不予认可，认为原告的伤情按照行业标准不构成伤残，并申请按照保险合同所附的人身保险伤残评定标准，由被告指定的鉴定机构重新对原告的伤残程度进行鉴定，但原告的伤残部位在合同所附比例表中无对应伤残等级，因为比例表所列的伤残部位及伤残情形范围过窄，其对每一级伤残对应的伤残情形进行的是有限式列举，不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残，该行业标准减轻了保险人的责任，如果原告因此得不到赔偿，有违公平原则，故对被告重新鉴定的申请不予准许。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。另外，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该案中被告新华保险公司未提交证据证实其就包括比例赔付在内的免除保险人责任的条款向投保人益鼎建材公司作了明确说明，故该条款对投保人和被保险人不发生效力，对意外伤害残疾保险金应以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的伤残赔偿金的计算方法进行计算。原告陈建军虽系季节性务工人员，但其已在益鼎建材公司工作多年，伤残赔偿金应以城镇标准计算。保险合同约定被保险人因意外伤害致残后保险公司向被保险人支付意外伤害残疾保险金，原告要求被告赔偿营养费、误工费及护理费的请求无法律依据，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，原审判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司于本判决书生效后十日内支付原告陈建军意外伤害残疾保险金79653元（18965元／年＊20年＊0.21）；二、驳回原告陈建军的其他诉讼请求。案件受理费2290元，由原告陈建军承担455元，被告新华人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司承担1835元。宣判后，新华保险公司不服一审法院判决上诉称：本案上诉人与投保人之间签订的团体保险投保单对保险责任、责任免除、合同的成立与生效、保险事故通知、相关释义等保险条款约定明确。依据《人身保险伤残评定标准》评定的标准及保险合同的约定，原告受到的伤害不构成意外伤残。但一审在否定保险合同约定后，径行以最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的伤残赔偿金进行计算，与合同约定和法律规定不符。另外，被上诉人并没有提供证据证明，其具备合法的常住城镇的农民工的身份，一审以城镇标准计算，与事实及法律规定不符。上诉人提出以双方保险合同约定的标准，对被上诉人是否构成合同约定的意外伤残条件进行鉴定，一审却以“行业标准减轻了保险人的责任，得不到赔偿，有违公平”等为由，对上诉人的鉴定申请不予准许，明显违背合同法契约自由精神，属程序违法。请求二审查明事实，依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。被上诉人当庭以“一审认定事实清楚，程序合法，应当维持原判”等为理由进行了答辩。经审理查明，一审认定的事实基本清楚。本院认为，本案被上诉人陈建军所在的益鼎建材公司，为其包括被上诉人在内的员工在上诉人新华保险公司处投保了团体意外伤害保险，保险合同对投保范围、保险金额、保险期间、保险责任、保险费用的交纳等事项进行了明确约定，合同签订后投保人依约履行了向保险人新华保险公司交纳投保费用的义务，在理赔事件发生时，作为保险人的新华保险公司，理应依照合同约定及相关法律规定履行理赔义务。上诉人主张被上诉人的伤情不构成合同约定的意外伤残，一审径行以最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来核算被上诉人的伤残费用，与合同约定和法律规定不符。经查，被上诉人因意外构成的伤情为“左胫腓骨粉碎性骨折、左锁骨骨折”，属于本案华平团体意外伤害保险条款附表“人身保险伤残评定标准”中上肢及下肢结构损伤，功能障碍的评残范围，由于保险条款所附的人身保险伤残评定标准中，对每一级伤残对应的伤残情形进行的是有限式列举，对被上诉人的伤情没有具体明确的表述，虽如此上诉人也已经以对涉案被上诉人附加险的核保行为，确认了被上诉人因意外受到伤害的事实，且根据涉案被上诉人提供的鉴定结论书，被上诉人因意外伤害构成了相应的伤残等级标准。一审根据被上诉人因意外伤残的事实，依据鉴定结论书认定被上诉人的伤残等级，并依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定核算理赔金额，并没有超过本案保险合同约定的理赔标准，故上诉人关于不构成意外伤残、伤残等级认定不准、不以上诉人申请进行鉴定之理由，不应予以采信。上诉人主张一审以城镇标准计算被上诉人理赔标准，依据不足，但以被上诉人务工单位出具的证明显示，被上诉人已进城务工四年之久，符合常住城镇农民工的身份，上诉人的主张与事实不符，不应予以采信。故本案一审认定事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律准确，判处结果并无不当，上诉人之上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1791元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  刘 倩审 判 员  曹 平代理审判员  李庆丰二〇一五年八月二十七日书 记 员  何 蓉