浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)浙01民终6616号上诉人（原审原告）王建新，女，1953年3月31日出生，汉族，住杭州市下城区。上诉人（原审原告）王建华，女，1955年1月20日出生，汉族，住杭州市江干区。上诉人（原审原告）王建美，女，1957年7月7日出生，汉族，住杭州市江干区。上诉人（原审原告）王建明，男，1962年11月2日出生，汉族，住杭州市江干区。上述四上诉人共同委托代理人阮梅珍、叶虹，浙江天册律师事务所律师。被上诉人（原审被告）杭州市第一人民医院，住所地杭州市上城区浣纱路***号。法定代表人马胜林，院长。委托代理人董晓飞、王某2，该院员工。上诉人王建新、王建华、王建美、王建明因与被上诉人杭州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2016）浙0102民初2445号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月21日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审判决认定：患者王某系王建新、王建华、王建美、王建明的父亲。2013年12月3日因“反复咳嗽咳痰伴气急18年，再发伴发热半天”入住杭州市第一人民医院呼吸内科。既往有“冠心病”15年，5年前冠脉造影后诊断“冠心病，心肌肌桥”，平素口服“拜阿斯匹林”、“欣康”等药物治疗。入院查体：体温37.5℃，脉搏79次/分，血压135/72mmHg，口唇稍发绀，颈静脉充盈，呼吸稍促，无桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可及散在干湿啰音，未及哮鸣音，心律不齐，偶及早搏，双下肢轻度浮肿。胸部CT平扫（11月22日）：两肺慢性支气管炎伴慢性感染，左下肺气肿改变，请结合临床。右肺下叶浅淡密度结节影，建议复查。左下肺结节灶，对照前片13-6-13吸收消散。初步诊断：1、慢性支气管炎急性加重；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌桥，心功能Ⅲ级；3、前列腺术后；4、腹股沟疝术后；5、肝内胆管多发结石。入院后予抗炎、化痰平喘、抗血小板等对症支持治疗。12月8日：患者咳嗽咳痰症状好转。查体：双肺呼吸音粗，可及散在干湿啰音较少，心律不齐，偶及早搏。查肿瘤指标偏高，因患者年龄较高，可抗感染治疗后复查，必要时可行PET-CT或纤支镜检查。12月10日8时38分抢救记录：7时40分患者突然出现大咯血，为鲜红色血液，内有血块，量约400ml，立即予以翻身、吸痰，并加大氧流量，使用巴曲亭，仍有咯血，再次使用巴曲亭及垂体后叶素，咯血较前有所好转。急行血常规、凝血功能、床边胸片等检查，调整加强抗感染治疗。目前患者氧饱和度50%左右，右肺呼吸音消失，考虑患者出血量较多，右肺出血可能性大，右肺不张，麻醉科行气管插管，转入EICU。补充诊断：大咯血。同日转入记录记载：患者入科后烦躁明显，仍有大咯血，颜色鲜红，量约100ml，予呼吸机控制通气，Fio270%，呼吸频率15次/分,心电监护示心率104-110次/分，血压153/76mmhg,氧饱和度87-97%。查体双下肺呼吸音减低。入科后保持左肺通气通畅，开放静脉通路，治疗上予丙泊酚镇静，垂体后叶素+止血敏止血，巴曲亭减少创面渗血，继续抗感染、化痰解痉及对症支持治疗。同日行颈内静脉穿刺，抽出暗红色血液。12月11日：患者口插管机械通气，SIMV模式，神志清，体温正常，今无明显咯血，气道内可见少许血性物。血常规示：白细胞14.4×109/L，中性粒细胞83.1%，血红蛋白100g/L，超敏C-反应蛋白53mg/L。血钾2.65mmol/L，予补达秀补钾，白蛋白扩容，垂体后叶素止血，继续抗感染、化痰解痉及对症支持治疗。12月12日6时43分病程录记载气道内仅有少许暗红色血性痰；同日9时55分病程记录记载：患者目前无活动性出血。复查胸片示：右肺多发炎症，对照前片有所吸收好转；主动脉型心脏改变。12月13日1时30分监护记录记载：气道内吸出大量暗红色分泌物。同日7时30分交班记录记载吸痰有血性痰液，同日13时05分病程录记载患者口插管机械通气，神志清，气道内仍见少许暗红色液体。考虑逐渐下调呼吸机参数，若可耐受，可予脱机拔管。同日15时40分监护记录记载患者神志模糊，呼吸有反应，可动作示意偶可书写沟通，口插管控制呼吸，气道内湿化后吸出少量带血性痰液。同日17时50分监护记录记载胃管回抽无潴留，气道内抽出大量血性痰；23时20分监护记录记载患者口插管处接呼吸机psv模式辅助呼吸，无明显人机对抗，气道内吸出大量血性痰，心电监护下生命体征尚平稳。12月14日7时17分病程录记载吸痰仍有血性痰液，但较前明显减少。同日10时54分：患者目前口插管接低浓度持续吸氧中，神志清，对答切题。血常规示：白细胞16.1×109/L，中性粒细胞79.7%，血红蛋白95g/L，超敏C-反应蛋白67mg/L。患者目前炎症指标高，考虑气道内少量出血与肺部炎症控制不佳有关，今更改抗生素使用。患者目前气道动力学及血流动力学指标符合脱机拔管指征，今日上午成功脱机后，患者呼吸平稳，心率血压平稳，氧饱和度维持在90%以上。同日12时15分监护记录记载患者气道内吸出大量血性痰，呛咳后增多，予及时吸引，汇报医生。同日13时33分抢救记录记载，抢救时间：2013年12月14日12时22分；抢救过程：患者再次出现大咯血，气管插管内引出大量血性液体，心电监护示：心率106次/分，血压183/122mmHg，血氧饱和度89%。予巴曲亭20ml静推，心率减慢至35次/分，血压测不出，予肾上腺素1mg静推，面色紫绀，心跳停止，大动脉搏动消失，持续胸外按压，并予肾上腺素1mg静推，5%碳酸氢钠250ml静推，多巴胺200mg静滴，并通知家属，考虑出血堵塞气管插管，呼叫麻醉科予更换气管插管，拔管及插管过程顺利。重置气管插管后，气道内持续引出大量血性分泌物，持续胸外按压，自主心率未恢复，大动脉搏动未恢复，瞳孔散大，对光反射消失。患者家属提出自动出院，14时03分杭州市第一人民医院按自动出院处理。出院时患者即死亡。2016年6月13日，王建新、王建华、王建美、王建明诉至原审法院，请求判令：1、杭州市第一人民医院赔偿死亡赔偿金218570元、医疗费1004.88元、丧葬费2418.6元。2、杭州市第一人民医院赔偿精神损害抚慰金50000元。3、杭州市第一人民医院赔偿王建新、王建华、王建美、王建明办理丧葬事宜支出的交通费、误工费等其他合理费用共计3700元。4、杭州市第一人民医院承担本案全部诉讼费用。审理中，原审法院委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否符合规范，与患者的死亡是否存在因果关系进行医疗损害鉴定，该会出具的杭州医鉴【2016】0002号医疗损害鉴定书认为：患者“慢性支气管炎急性发作、大咯血等”诊断明确，医方给予抗炎、化痰平喘、止血及机械辅助通气等治疗符合常规。但医方在患者第一次大咯血病情稳定后，未及时查找出血原因（如肺部增强CT、气管镜等），存在过错。在呼吸机脱机前虽有评估，脱机过程符合流程，但评估欠充分，且未将脱机后可能出现的风险及时告知患方，脱机后未能严密监测病情的变化，对大咯血的风险估计不足，存在过错。因未做尸体解剖，患者的确切死因不详。根据相关资料，考虑患者死亡原因为咯血后窒息及心肺功能衰竭。主要与其高龄，病情危重，有多种慢性疾病、基础状态差有关，杭州市第一人民医院的过错与患者的死亡也有一定因果关系，杭州市第一人民医院承担轻微责任。原审法院认为：医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。为此原审法院依据王建新、王建华、王建美、王建明提出的争议焦点（杭州市第一人民医院缺乏针对患者病情的预防性应急措施和治疗预案；仅对大咯血进行止血的治疗，未查找病因，防范再次大咯血；杭州市第一人民医院未及时针对患者的不适采取措施，未及时发现患者窒息先兆等病情变化，导致丧失救治良机；杭州市第一人民医院未将患者病情及脱机风险告知患方，侵犯患方知情权）委托杭州市医学会进行鉴定，该会出具的鉴定意见认为杭州市第一人民医院在患者第一次大咯血病情稳定后，未及时查找出血原因（如肺部增强CT、气管镜等），存在过错；在呼吸机脱机前虽有评估，脱机过程符合流程，但评估欠充分，且未将脱机后可能出现的风险及时告知患方，脱机后未能严密监测病情的变化，对大咯血的风险估计不足，存在过错；考虑患者死亡原因为咯血后窒息及心肺功能衰竭，主要与其高龄，病情危重，有多种慢性疾病、基础状态差有关，杭州市第一人民医院的过错与患者的死亡也有一定因果关系，承担轻微责任。同时鉴定人庭审中明确表示杭州市第一人民医院医生对患者是否该做肺部CT增强及纤支镜也打算待病情稳定后进行，而做肺部CT增强检查需打造影剂，对患者肾功能风险更大，而纤支镜检查则容易导致患者窒息，其从个人角度不建议做该两项；鉴定人认为脱机是个努力的过程，未拔除插管均不是完全脱机，护士在吸痰过程中不会导致血管出血，患者神经紧张也不会导致血管出血，只会导致血管痉挛，大出血需要动脉破裂才会导致死亡，涉案杭州市第一人民医院的过错仅是经验不足、告知不足，与患者的最后死亡关系轻微，为此认定为轻微责任。王建新、王建华、王建美、王建明认为杭州市第一人民医院对患者书写的字条所述内容未引起重视，未采取相应措施，存在严重失职行为导致大咯血的观点缺乏科学依据，不予采信；杭州市第一人民医院认为依据临床护理实践指南，杭州市第一人民医院护士未对患者吸痰的性状及时记录，根据监护记录及病程录记载，患者因大咯血转入急诊重症监护室采取颈内静脉穿刺置管后，气道内吸出物体从血性物-暗红色血性痰-大量血性痰液-少量血性痰液，故王建新、王建华、王建美、王建明认为护士未记录吸痰的性状导致杭州市第一人民医院医生对患者病情缺乏了解的陈述缺乏事实依据，其观点不予采信。综上原审法院认为杭州市第一人民医院对患者的诊治基本符合医疗常规，患者12月14日病情稳定后，虽存在脱机的指征，但针对一位90高龄又有多种慢性疾病（慢性支气管炎急性加重伴感染，大咯血；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌桥，心功能Ⅲ级；前列腺术后；腹股沟疝术后；肝内胆管多发结石）的患者，对脱机可能出现的风险估计不足，也未对脱机风险进行告知，根据鉴定意见该不足与患者的死亡起到轻微责任，对患者死亡的损害后果所造成的损失承担15%的赔偿责任。本案中，王建新、王建华、王建美、王建明主张的医疗费1004.88元、死亡赔偿金218570元、丧葬费24186元、办理丧葬事宜支出的交通费、误工费等其他合理费用3700元，合计247460.88元，符合法律规定，予以支持，按责任比例杭州市第一人民医院应赔偿37119.1元，王建新、王建华、王建美、王建明主张的精神损害抚慰金过高，支持10000元。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、杭州市第一人民医院应于判决生效之日起10日内向王建新、王建华、王建美、王建明口头赔礼道歉，道歉内容经法院审查；同时杭州市第一人民医院赔偿王建新、王建华、王建美、王建明医疗费150.7元、死亡赔偿金32785.5元、丧葬费3627.9元、受害人亲属办理丧葬事宜的交通费、误工费555元、精神损害抚慰金10000元；二、驳回王建新、王建华、王建美、王建明的其他诉讼请求。杭州市第一人民医院如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。预收案件受理费4693元，应收取2881元，由王建新、王建华、王建美、王建明负担2421元，杭州市第一人民医院负担460元，退回王建新、王建华、王建美、王建明1812元；鉴定人出庭费1100元，由王建新、王建华、王建美、王建明负担。宣判后，王建新、王建华、王建美、王建明不服，向本院提起上诉称：本案就是被上诉人医护人员严重失职，监护诊治过程中存在严重过错导致的。原审判决认定事实不清，举证责任分配不当，片面采信鉴定意见的责任认定，应当予以撤销。主要理由如下：一、杭州市医学会医疗损害鉴定书虽然认定被上诉人存在过错，但未全面反映被上诉人的过错及过错性质，尤其是未对重症监护室的护士护理行为进行评判，而在本案中护士护理行为是否存在过错恰恰非常关键，原审判决全盘接受鉴定书的意见，导致本案事实不清，责任认定畸轻。患者第一次大咯血发生在呼吸科病房，咯血四个多小时后插管，病情好转，而12月14日在重症监护室发生第二次大咯血，护理条件更好，护理级别更高，患者却因窒息无法抢救，关键因素就在于是否发现及时、救治及时。第一次大咯血，虽事发突然，但是由于当时患者未插管，说话行为未受限，能咳、能吐，身边有人照看，能及时发现及时向医生反映；而第二次大咯血，患者处于插管中，双手被缚，自己不能咳不能吐，一旦护士护理不尽责，未及时发现窒息前兆，那必然导致贻误救治良机。杭州市医学会出具的医疗损害鉴定书指出，医方“脱机后未能严密监测病情的变化，对大咯血的风险估计不足，存在过错。”这里虽然指出了医方过错，但是却没有指出关键所在，即医方到底有没有及时发现窒息前兆？有没有及时救治？医方的过错是否耽误了救治？在该事实认定上，医方是否及时发现患者手书字条，是医方必须正面回答，不能回避的问题。患者的字条是从抢救前2-3小时开始写的，其内容分几次写的，内容包括：“吸痰的管子可能把气管弄伤了”、“气急加重”、“止咳化痰”、“拔掉吐痰”、“止咳化痰”、“吐痰”、“85068266”、“叫家（人）”。从其内容可以看出，患者主要反映的是气管处可能出血了，而其多次要求吐痰，说明出血越来越严重，但是显然医护人员没有及时回应，患者绝望之际只能写下电话号码，要求叫家人，这是患者最后的求救信号。被上诉人声称其医护人员已经看到了字条并且做了相应的诊治，并称当天上午监护记录上的频繁吸痰记录，能说明护士就是根据患者要求进行了吸痰。被上诉人的解释是完全站不住脚的：首先，如果医护人员及时看到了字条内容，患者是不需要多次书写、重复书写同一内容的；医护人员可以询问，患者可以通过点头摇头这种更便捷的方式来完成医患沟通。其次，如果医护人员已经根据患者要求进行了吸痰，患者也没有必要一而再再而三要求吐痰；再次，如果医护人员及时看到了字条，却没有汇报医生的记录，没有检查呼吸道是否畅通的记录。为什么不重新上呼吸机？为什么医生10:54所做的病程记录上还说“呼吸平稳”、“成功脱机”？第四，如果医护人员及时看到了字条，不会在抢救前40多分钟让患者处于无人监护状态。第五，根据被上诉人提供的监护记录，当天上午8:25到11:33三个小时左右的时间里，吸痰9次，其中间隔最短的两次吸痰之间只差8分钟，而之前几天平均一天24小时也就是9-10次。并且从9:55至11：33五次吸痰都无吸痰的评估，如此频繁的吸痰不正常、不合理。如此异常情况不汇报医生，医生10:54所做的病程记录上没有完全任何关于患者异常记录。最后，如果医护人员及时看到了字条及时做了救治，患者就不会要求叫家人。本案患者一直都是非常配合治疗的，除非医护人员不及时回应，使其对医护人员绝望，否则，患者完全没有必要要求叫家人。鉴定书指出，被上诉人低估了第二次大咯血发生的风险，没有做到密切监测，大咯血的治疗原则，预防窒息是最重要的措施，大咯血短时间致死的主要原因并非失血过多，而是由于血液未及时引出，致呼吸道阻塞窒息而亡。如果被上诉人医护人员及时发现了字条，任何一个医护人员看了患者手书字条的内容，应该能够意识到问题的严重性，而只要给予患者及时有效的救治，那么悲剧就完全可以避免了。所以，本案中对于被上诉人是否及时发现患者手书字条这一关键事实，必须查明，而举证责任在于被上诉人，被上诉人未能举证，应当承担举证不能的不利后果。一审要求上诉人承担证明被上诉人护理过错的举证责任，显然是举证责任分配不当，重症监护室，上诉人作为家属只能在下午指定时间段探视，事发时上诉人并不在场，除了这种字条，上诉人没有能力举证。一审判决“四上诉人认为被上诉人对患者书写的字条所述内容未引起重视，未采取对应措施，存在严重失职行为导致大咯血的观点缺乏科学依据，不予采信”的意见是错误的。上诉人认为，应该是导致大咯血窒息而非导致大咯血。如果及时发现了患者的手书字条，医护人员就能及时发现大咯血窒息前兆，能及时救治避免患者窒息，这完全是有事实依据的，而且鉴定书也认定被上诉人没有密切监测，低估了第二次大咯血发生的风险，被上诉人没有及时发现患者窒息前兆是严重失职。还需指出的是，一审判决“对字条书写时间确认在12月14日9时30分至10时30分之间”是有问题的，字条书写时间大约是在抢救前2-3小时写的，因此只能确认是在12月14日9-10点间开始写的，但书写的终止时间不是在10时30分之前，因为患者当时书写是非常吃力的，书写又分几次完成，最后“叫家人”的“人”未写完，显然患者已经力竭，而按照医生的病程记录和护士的监护记录，患者在10时30分之前情况还是非常好的，没有任何异常的。二、本案实际上就是一次严重的医疗事故，应当认定被上诉人医护人员的严重失职，未尽密切监护和及时救治义务，担全部责任。12月14日事发当天，被上诉人对患者进行了试脱机，但是脱机之前没有医嘱，没有做充分评估，也没有通知家属；脱机操作本应当由医生操作，但实际上是护士操作的；脱机后没有严密监测病情变化；本是“试脱机”（鉴定人也指出，未拔除插管均不是完全脱机），但当班医生却在脱机后两个小时不到就做了“成功脱机”的判断，而且还在病程记录上写上根本没有发生的“再次向患者及家属交代病情”。整个过程，随心所欲，视诊疗规范为无物，正是这种违背规范、违背流程、违背事实的不负责任的行为，最终将患者置于绝境。太多迹象显示，被上诉人医护人员不负责任，未尽密切监护和及时救治义务。包括：（1）前面提到的，整个试脱机前后不规范、违背流程；患者脱机后未严密监护，未及时发现字条。（2）患者第一次突发大咯血转入重症监护室后，被上诉人缺乏针对患者病情的预防性应急措施和治疗预案，导致抢救不利。护理记录显示从12：22开始抢救到气管插管重置成功整整花了36分钟，延误了最佳抢救时机。（3）病历涂改、造假，存在多处自相矛盾、与事实不符，以及涂改、代签名、代写病历、后补、重复打印补签等问题，不能反映真实诊疗过程。一审判决认为“上述四上诉人提出的异议反映被上诉人在病历书写中缺乏严谨性，但不影响对患者病情的判断和治疗，该不足有待被上诉人在今后工作中改进。”自然科学最要紧的就是严谨，哪怕是细小的变化都会导致巨变，而医学更需严谨，如果医护人员不严谨，患者就可能付出生命的代价。一审判决称，对12月14日10时54分病程记录中记载“再次向患者及家属交代病情”该事实不予认定，但却对被上诉人提供的整份病历的真实性予以确认，这显然是错误的。如果一份病历有部分是不符合事实的，如何保证其他部分是符合事实的呢？更何况，被上诉人提供的同一时间段的病程记录居然存在重复打印的两套（且签字不一样）的事实，不能确认其提供病历的真实性。被上诉人提供的病历不能反映真实诊疗过程，根据《侵权责任法》规定应推定为被上诉人有过错，由被上诉人承担全部医疗损害赔偿责任。关于同一时间段存在重复打印两套病程记录的问题，被上诉人说，这是因为2013年12月10日在从呼吸科转到EICU时，呼吸科医生点击了一次“全部打印”按钮……，2013年12月14日患者出院时，在打印病历时，EICU的医生也点击了“全部打印”的按钮……，这样住在呼吸内科期间的日常病程记录被重复打印了一遍。这样的解释不能令人信服。还有关于患者意识问题，医生的病程记录都是神志清，而监护记录为意识模糊，两者显然自相矛盾。被上诉人的解释是医生、护士表述侧重不同，“意识模糊的患者可以是觉醒的”；但是被上诉人提供的病历中的急诊交接班记录单上面关于神志的描述（由护士记录），明确分为“清楚”、“模糊”等，说明清楚与模糊就是神志的两种不同状态。上诉人认为，患者的神志一直都是清醒的，监护记录故意写意识模糊，是为了将患者窒息原因推到患者自身意识模糊身上，掩盖其监护失职的事实。另外，被上诉人称，病历是根据上诉人的选择复制的，但事实上，在上诉人第一次要求复印病历时，根本没有接触到病历资料的原件，也不清楚到底有哪些材料，是被上诉人的工作人员直接复印给上诉人，并称复印了全部的病历资料；而上诉人第一次拿到的病历资料，大量的是一些化验单，并没有病程记录和监护记录等材料。（4）12月14日事发当天，在监护记录上签字的护士有六人之多，护士排班明显不规范不合理，频繁更换护士，不能对患者提供全程、连续的护理服务，是造成无人及时发现患者病情变化的直接原因。从监护记录可以发现，患者大咯血窒息就是发生在护士换班期间，从11:33-12:15无人巡视，12:15换了一个护士过来，就发现患者大咯血窒息了，之后很快不治。《护士条例》第十七条规定，护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师。《临床护理实践指南》明确要求临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。《综合医院分级护理指导原则》第十三条规定，对特级护理患者应当严密观察患者病情变化，监测生命体征；第十七条规定，护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》第三条第（八）款“合理实施排班”规定，“1.兼顾临床需要和护士意愿、合理实施排班、减少交接班次数。2.病房排班有利于责任护士对患者提供全程、连续的护理服务。”而被上诉人在事发当天的排班显然严重违背上述要求，而当天上午护士太多，交接不畅，责任不清，直接导致没有人真正对患者负责，无人及时发现患者求助字条，最后发现太迟，抢救不及。三、被上诉人未将患者病情及脱机风险告知上诉人，侵犯上诉人知情权，应当承担赔偿责任。杭州市医学会的鉴定书指出，医方未将脱机后可能出现的风险及时告知患方，存在过错。但是，鉴定人出庭时又称，被上诉人的过错仅是经验不足、告知不足，与患者的最后死亡关系轻微，为此认定为轻微责任。显然，在鉴定人看来，告知不足只是很小的问题，但是，被上诉人不是“告知不足”，而是根本没有告知，不但没有告知，还提前在病程记录上写好，假装已经告知过了。由此进一步说明，是必须告知的。患者上呼吸机时，被上诉人曾要求家属签署危重病医学科特殊检测和侵入性治疗告知书，充分说明上呼吸机是特殊治疗，那么脱机也应当事先告知风险，征得上诉人的同意，被上诉人未告知的行为已经严重侵犯了上诉人的知情权。根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被上诉人未向上诉人及时、如实说明患者病情，未告知脱机风险，最终导致患者突发大咯血窒息未能及时救治，王建新等上诉人没能见上患者最后一面，被上诉人应当承担全部赔偿责任。四、杭州市医学会鉴定书对于被上诉人责任的认定畸轻，一审判决本应结合案情做出综合评判，但一审判决片面采信鉴定意见，是错误的。杭州市医学会的鉴定书虽然确认了被上诉人的部分过错，但是并未对该过错与患者死亡之间因果关系做具体论证，避重就轻做出被上诉人承担轻微责任的结论，无法令人信服。从鉴定书认定来看，被上诉人脱机操作前后均存在问题，不符合规范，怎么还能说“脱机过程符合流程”？这不是自相矛盾吗？患者死亡原因为咯血后窒息，而被上诉人在患者第一次大咯血后未及时查找出血原因，脱机前未充分评估，对再次大咯血风险估计不足，脱机后又未能严密监测病情变化，未及时发现患者多次手书主诉，未能及时发现患者窒息前兆，这整个诊疗过程中，被上诉人负全责。鉴定人认为如果前面吸痰痰中出血量大，导致大咯血的时间不会超过六分钟。上诉人要质疑的是为什么会发生窒息？医生护士没有及时发现大咯血窒息前兆，没有做到按需有效吸痰才会造成窒息。而被上诉人恰恰在脱机后未能密切监测病情的变化，在患者大咯血窒息之前40多分钟护士换班无人监护，该过错显然是重大过错，患者病情从量变到质变就发生在这40多分钟内。但鉴定人又认为“涉案被告的过错仅是经验不足、告知不足，与患者的最后死亡关系轻微”，这样的过错认定不仅与鉴定书意见矛盾，也与鉴定人自己对于因大咯血窒息判断相矛盾。对于鉴定书存在的问题，以及鉴定人的自相矛盾，法官完全可以、也有义务结合本案具体事实做出综合评判，但是一审判决最终却全部采纳了鉴定书轻微责任的认定，只要求被上诉人对患者死亡的损害后果所造成的损失承担15%的赔偿责任，显然无法令人信服，也不利于医患矛盾的化解。本案责任认定关键在于重症监护室的医护人员是否尽到监护责任，患者进入重症监护室后，患者的监护责任全部由被上诉人承担，在被上诉人不能拿出充分、客观、真实的依据说明其已经尽到诊疗义务、监护义务的情况下，被上诉人必须为患者在重症监护室的突然死亡负全责。五、一审判决最后对于预收案件受理费的部分也存在问题。预收案件受理费4693元，由原告负担2421元，则应退回原告2272元（4693-2421），但一审判决却写成退回原告1812元。此错误必须予以纠正。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。上诉人王建新、王建华、王建美、王建明在二审中提交陈述书及附件《关于2014年2月11日至3月13号复印病历的经过说明》，欲证明被上诉人未及时发现患者手书字条，监护不力，存在过错。被上诉人隐匿病历、病历造假。被上诉人杭州市第一人民医院辩称：一、关于“家属根据患者在护士所给的空白纸张上书写的内容就主观推测被上诉人监护不到位”的答辩。EICU的患者大多处于经口气管插管下呼吸机辅助通气状态，无法用口头与外界交流，为方便患者与医护人员或家属交流，被上诉人会根据需要为患者准备空白纸张和笔。该患者当日确实在纸张上写了一些并不完整的字句，虽不工整，但医护人员当时就已经看懂其要表达的意思。因气管导管长达30厘米，放置在口腔至气管分叉处，对神智尚清的患者会产生较强的咽喉神经反射。该患者实行的是特级护理，24小时持续的心电监护，护士全天候巡视，按需及时吸痰，相关措施在监护室监护记录中均有详细记载，根本不存在上诉人主观臆断的监护不到位的情况。重症监护室每天都有固定的家属探视时间，即每天下午3点至3点半，除了特殊情况，病情沟通和告知签字通常都会等到下午探视时间进行，故现有的探视制度下，医护人员是否需要紧急通知家属是根据患者的病情和诊治需要而定的，而不是患者自己的要求。由此可见，被上诉人对患者病情观察及时到位，诊疗行为规范得当，根本不存在监护不到位的情况。二、关于“12月14日10时54分病程记录中记载的目前拔管存在一定风险，再次向患者及家属交代病情”的原因。12月12日患者生命体征开始趋于平稳后，被上诉人开始与家属沟通“可考虑脱机拔管”的建议。12月14日患者的气道动力学和血流动力学指标完全符合脱机拔管指证，当日上午9点左右试脱机成功，如生命体征平稳，则计划下午家属探视时再次告知后予以拔管。重症监护室探视时间在下午，常规告知和签字都是集中在这个时间段进行，有时需要告知签字的病人家属较多，为避免临时书写病程记录等告知内容占用有限的时间，重症监护室的医生常规都会提前在病程记录中写好，准备下午家属探视时予以告知。所以当日上午值班医生将拔管的风险提前在病程记录上写好，准备下午予以告知。但患者在中午12点15分就突发大咯血，病情进展迅猛，最终不治，故原计划的拔管和风险告知就搁置了。下午尚未删除，接着往下续写了后续的抢救记录。后来家属提出异议后，为最大程度的体现被上诉人的坦荡，被上诉人让家属复印了包括病程记录在内的所有病历，从这一方面也证实了被上诉人对原始病历未作任何修改。三、关于“脱机前是否需要家属签字”的答辩意见。病情好转后行“拔管”操作时是否需要患方的书面签字，业内并无统一的规定，因为“拔管”行为很显然并非侵权责任法第五十五条所指的手术、特殊检查、特殊治疗，各家医院自行决定是否需要书面告知和签字。但是拔管前的脱机操作，因脱机并非拔管，脱机后气管插管仍在气道内，如呼吸功能再次下降，气管插管仍然可随时接通相应的供氧通道，不会对患者产生实质性的风险，故通常不需要另行书面告知和签字。四、关于“患方所认为的病历书写瑕疵”的答辩意见。1、关于上诉人所述“几次复印病历的组成部分不同”的答辩。在住院病历法定保存期内，被上诉人对所有患者及家属，为医疗、医保、证明等需要来院复印住院病历的，可以直接持相关证件和委托手续到病历档案室依法复印，这是普通程序。对于涉及医疗纠纷的病理复印和封存，被上诉人考虑到目前医患信任危机的实际情况，在发生医疗纠纷后，对于涉及主观部分的病历复印或封存，只要经过医务科签字同意，就可以复印或封存，这是特殊程序。2014年2月11日患者家属第一次复印病历时，并无经过医务科，而是直接以普通家属的身份，以了解病情的名义，通过普通程序去病历档案室复印客观部分病历。2014年3月13日家属第二次到病历档案室要求复印监护记录和病程记录，因病程记录属于主观病历，故拿着《特殊病历病程记录复印申请单》到医务科签字，经签字同意后，病程记录也为其复印了。因监护记录属于客观部分，患者可随意多次复印。被上诉人工作人员每次根据上诉人的选择，进行了相应部分的病历资料的复印，不存在故意漏印。2、关于病历中夹杂了两份在呼吸内科期间的病程记录的答辩。病历中确实存在两份呼吸内科的病程记录，是因为2013年12月10日在从呼吸科转到重症监护室时，呼吸科医生点击全部打印按钮，打印了入院至转科前的病程记录。2013年12月14日患者出院时，在打印病历时，重症监护室的医生也点击了全部打印按钮，打印了从入院至出院的所有病程记录。上诉人关于被上诉人篡改病历的观点纯属毫无事实根据的主观臆断。3、关于患方针对重症监护室监护记录所提的质疑的答辩意见。五、患者何时通过在一张白纸书写的方式与医护人员交流的行为，经向当日在班的医护人员核实情况。由于时隔三年之久，当日当班的医护人员只记得2013年12月14日患者在再次突发大咯血之前的那个上午，确有协助过患者书写并通过这种方式交流的情形，但该项过程不属于需要记录的情形，故当时并未特意看时间点，现在无法准确回忆具体的时间。至于具体人员，姚欢护士、王红梅护士回忆当日都有亲自协助患者书写交流的情节，并在患者每次写完后都仔细辨认其想表达的内容。六、关于患方提交的“患者在重症监护室期间的每日收费清单”的答辩意见。患方仅凭2013年12月14日自动出院当日的费用清单中未收取其“重症监护室单元治疗”费用，就主观推断当日未行“吸痰护理”等打包项目中包含的十几项常规治疗和护理行为，是严重违背事实的主管臆断。七、关于“患方提交的其单方私下录音资料”的答辩意见。该录音未征得被录音者的同意，该录音没有任何信息表明医生存在诊疗过错的行为，相反能证明被上诉人严格按照诊疗规范对患者进行诊治。王某2医生非护士，对于某些护理专业范畴的细节问题，回答的并非精准，是合情合理的。被上诉人为患者所行吸痰的护理行为完全符合相应的规范。八、关于“鉴定结论”和“鉴定专家出庭接受质询过程中所表达观点”的答辩意见。因肺部增强CT检查需要搬运，患者一直处于气管插管带呼吸机辅助呼吸状态，搬运不便，且风险较大，同时增强CT检查需要注射造影剂，对患者的肝肾功能有负面影响，而纤维支气管镜更是此类近期发生过大咯血患者的禁忌症，且操作过程中风险极大，在没有急诊指证且病情允许下，是不考虑做增强CT或纤维支气管镜这种特殊检查的，而是暂时以胸片和听诊取代。九、关于“患者死亡原因”和“责任比例认定”的答辩意见。因患者最终未行尸检，综合患者的整个诊治过程，患者死亡原因首先考虑系多年慢性阻塞性肺疾病合并肺部严重感染，侵犯肺部血管导致大咯血，因出血量大，气管插管下仍气道梗阻，加上90岁高龄体质，心功能等脏器储备极差，基础疾病众多，迅速心跳停止，无外科及介入治疗时机，最终病情无法逆转而病亡。原审法院根据鉴定结论，给予被上诉人15%的责任比例，对被上诉人过于严苛。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的全部诉讼请求。被上诉人杭州市第一人民医院在二审中未提交新的证据。王建新、王建华、王建美、王建明提交的证据，系王建新单方陈述，不属于证据范畴，本院不予确认。本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。本院认为：杭州市医学会根据原审法院的委托，对杭州市第一人民医院对患者实施的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，如有过错，与患者的死亡是否具有因果关系及责任程度所进行的鉴定，鉴定程序合法，鉴定材料客观，其作出的《医疗损害鉴定书》可以作为本案定案依据。王建新、王建华、王建美、王建明上诉认为杭州市第一人民医院医护人员不尽责，未及时发现患者窒息前兆，导致贻误救治良机，应当对患者窒息死亡承担全部赔偿责任。但根据杭州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》反映，就上述观点王建新、王建华、王建美、王建明已经在鉴定过程中提出，杭州市医学会也予以了充分关注，其根据现有鉴定材料，认定杭州市第一人民医院存在患者第一次大咯血病情稳定后未及时查找出血原因、呼吸机脱机评估欠充分、未将脱机后可能出现的风险及时告知家属、对患者脱机后未能严密监测病情的变化等诊疗行为上的过错。并考虑到患者死亡原因为咯血窒息及心肺功能衰竭，与其高龄、病情危重、有多种慢性疾病、基础状态差有关，从而认定杭州市第一人民医院上述过错行为与患者死亡有一定因果关系，并承担轻微责任。原审法院根据杭州市医学会的鉴定结论，酌情确定杭州市第一人民医院承担15%的赔偿责任，并无不当。现王建新、王建华、王建美、王建明并无有效证据推翻就《医疗损害鉴定书》的证明效力，而其提交的患者手写“字条”也不足证明杭州市第一人民医院未严密监测患者病情变化的过错行为是导致患者死亡的唯一原因，故王建新、王建华、王建美、王建明要求杭州市第一人民医院承担全部赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审预收案件受理费4693元，应收取2881元，由王建新、王建华、王建美、王建明负担2421元，杭州市第一人民医院负担460元，退回王建新、王建华、王建美、王建明2272元。二审案件受理费4693元，由王建新、王建华、王建美、王建明负担。本判决为终审判决。审 判 长  周志军审 判 员  韩 昱代理审判员  王 超二〇一七年四月十一日书 记 员  潘晓玲