陕西省商洛市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕10民终87号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司（。法定代表人：吴兴斌，系中华联财保商洛支公司总经理。委托诉讼代理人：任永安,系中华财保商洛支公司职工。被上诉人（原审原告）：商南县乾健金丝峡旅游有限公司。法定代表人：郭明，系商南乾健旅游公司总经理。委托诉讼代理人：李耀，系商南乾健旅游公司副总经理。委托诉讼代理人：张木春，陕西秦东律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司因与被上诉人商南县乾健金丝峡旅游有限公司责任保险合同纠纷一案，不服商南县人民法院(2016)陕1023民初743号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月8日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中华联财保商洛支公司上诉请求：1、依法撤销商南县人民法院(2016)陕1023民初743号民事判决部分内容，查清事实后予以改判。2、二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由是：赔偿项目中的护理费1700元，住院伙食补助费750元，按照保险合同条款的规定，上诉人不应赔偿。被上诉人商南乾健旅游公司答辩认为，保险合同条款中的死亡伤残赔偿限额并没有明确不包含误工费，护理费，住院伙食补助费，营养费，精神补偿费等赔偿项目，对此格式条款应当作出不利于上诉人一方的解释，以上赔偿项目上诉人依法应当赔偿。请求驳回上诉，维持原判。商南乾健旅游公司向一审法院提出诉讼请求：要求中华联财保商洛支公司赔偿保险金56409元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实:2014年4月，原告在被告处投保的公众责任保险到期，被告询问原告是否续保，原告同意续保，即在被告出具的投保单上签章，同时派财务人员转账交纳保险费6万元，2014年5月1日，被告收到保险费后，向原告出具了保险单。保险单约定：鉴于投保人已向本保险人投保公众责任保险，并按保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《公众责任保险》的约定承担保险责任，特立保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；被保险人名称是商南县乾健金丝峡旅游有限公司，险别是公众责任保险，每次事故责任限额60万元，其中每人人身伤亡20万元，财产损失5000元，累计责任限额为600万元，费率10%，保险费6万元，保险期间共12个月，自2014年5月2日零时起至2015年5月1日二十四时止；另特别约定：1、出险后按公众责任险条款及有关规定执行，每人每次事故绝对免赔额为PMB1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准，保险期间内累计赔偿限额600万元，每次事故赔偿限额60万元，其中每次事故每人人身赔偿限额20万元（其中人身死亡伤残限额为15万元，医疗费限额为5万元），每次事故财产损失赔偿限额5000元；2、被保险人从事漂流、潜水、跳伞、蹦极、越野、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤等对抗性比赛，以及特技表演、赛马、赛车等高风险运动或从事飞行活动（以购买机票的乘客身份乘坐商业航班的例外）的项目属于除外责任；非被保险人直接经营的项目为除外责任；非有效工作时间内发生的保险事故为除外责任。《公众责任保险条款》规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。投保单还载明：本人已仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。2015年4月19日中午，陕西省华县游客李春叶在金丝峡景区游玩时，滑倒摔伤，造成腰部压缩骨折及右侧桡骨远端骨折，被送往西安红会医院抢救治疗支出医疗费49559.33元。2015年9月20日，原告与李春叶达成一次性赔偿协议：由原告向李春叶赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费共计67000元，签订协议当日付清。原告给李春叶赔偿后向被告申请理赔，被告审核后仅赔90%医疗费，并扣减其他保险公司已理赔的保险金，误工费、护理费等不赔，双方因此发生纠纷，原告诉至本院。另查明，李春叶在购买金丝峡景区旅游门票时购买有意外伤害保险，交保险费5元，李春叶受伤后向其购买保险的人寿保险公司申请理赔，并将49559.33元医疗费票据交给该保险公司，后李春叶与原告达成赔偿协议，李春叶将其购买的金丝峡景区门票和保险凭证及保险理赔权转让给原告，人寿保险公司将李春叶的保险理赔金2万元支付给原告商南乾健旅游公司。一审法院认为，原告在被告保险公司投保了公众责任保险，并交纳了保险费，原、被告之间形成了责任保险合同关系。该保险合同双方意思表示真实，应为合法有效合同，对双方均具约束力。被告中华联财保商洛支公司在游客发生意外伤害事故后，应按合同约定履行赔偿义务。诉讼中，双方确认的争议焦点是:一、特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”是否涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失；二、游客在购买金丝峡旅游景区门票时购买的人身意外伤害保险在投保的保险公司理赔后是否扣减公众责任保险保险金，即免除意外医疗费保险项下的理赔责任。关于第一个争议焦点，双方有不同的理解，被告认为，“人身死亡伤残限额15万元”的含义是“赔偿死亡赔偿金或伤残赔偿金限额15万元，不含误工费、护理费等人身伤害损失”，原告认为，该条款中的“赔偿限额”即人身伤亡各项损失的最高限额，不仅指“死亡赔偿金、伤残赔偿金，还包含误工费、护理费等人身伤害损失”。本院认为，该条款系格式性条款，在争议条款涵义不明确的情况下，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。因该条款含义不明，依法应当作出不利于被告的解释，按照通常理解“死亡伤残赔偿限额”不限于“死亡赔偿金、伤残赔偿金”，同时，即使该争议条款可以理解为“死亡赔偿金、伤残赔偿金限额”，被告也应明确告知，被告未告知说明，依法亦不发生法律效力，为此，本案特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”可以认定涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失。关于第二个争议焦点，原告认为不应该扣减其他保险公司支付的理赔金，被告认为应予扣减，被告的理由是《公众责任保险条款》第三十四条规定，被保险人已经从有关方取得赔偿的，可以扣减赔偿金额。本院认为，被告依据的保险条款系格式性条款，亦系减轻保险人责任的条款，依法被告应履行明确告知义务，本案被告没有证据证实其就该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向原告作出常人能够理解的解释说明，依法该条款对原告不生效，故被告的辩称观点，本院不予采纳。但本案系责任保险合同，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。本案原告一次性赔偿李春叶人身伤害损失67000元，又从人寿保险公司获得受伤游客李春叶医疗保险赔偿金2万元，实际赔偿李春叶人身伤害损失47000（67000-20000）元，依法原告未实际赔偿李春叶的2万元，无权要求被告赔偿。综上所述，原告商南乾健旅游公司要求被告中华联财保商洛支公司赔偿游客李春叶医疗费49559.33元、误工费3400元、护理费1700元、住院伙食补助费750元，对符合法律规定和合同约定部分，本院应予支持，对不符合法律规定的不予满足。原告要求赔偿李春叶误工费3400元，因李春叶系退休职工，本案原告未提供李春叶被返聘或工资收入减少的证明，故该项损失，本院不予支持，要求赔偿交通费1000元，无相应票据印证，本院不予满足，要求赔偿李春叶护理费1700元，住院伙食补助费750元，被告认可，本院予以确认，要求赔偿李春叶医疗费49559.33元，原告提供了医疗费用单据，虽然是复印件，但因原件已经交于另一保险公司，在本案中无法提供原件亦属合理，且根据医疗费用单据的复印件已经能够证明李春叶因意外伤害进行医治所产生的医疗费用，故原告主张赔偿医疗费的请求，本院应予支持。但李春叶的医疗费已向人寿保险公司申请理赔，并获赔偿金2万元，该赔偿金李春叶已转让给原告，即原告实际赔偿李春叶医疗费29559.33（49559.33-20000）元，综上，李春叶的总损失为护理费1700元，住院伙食补助费750元，医疗费29559.33元，合计32009.33元。因保险单约定：每人每次事故绝对免赔额1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准，该约定常人均能理解，故被告要求扣除10％免赔部分，符合合同约定，依法应予支持。为此，李春叶的人身损失应扣除10%免赔额3200元，故被告中华联财保商洛支公司应支付原告商南乾健旅游公司保险理赔金28809.33元，对超出此部分的原告的诉讼请求，本院不予满足。判决：1、被告中华联合财产保险股份有限公司商洛市中心支公司于本判决生效后十日内向原告商南县乾健金丝峡旅游有限公司支付保险金28809.33元。2、驳回原告商南县乾健金丝峡旅游有限公司的其他诉讼请求。二审中双方当事人均没有提供新的证据，并对一审法院认定的事实不持异议，二审对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人商南乾健旅游公司在上诉人中华联财保商洛支公司处投保了公众责任保险，双方之间形成了责任保险合同关系。在游客发生意外伤害的保险事故后，上诉人中华联财保商洛支公司应按合同约定对相关损失予以赔偿。本案二审中双方当事人争议的主要问题是对保险合同条款中“人身死亡伤残限额15万元”的理解即人身死亡伤残限额所包含的赔偿项目是否涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失。双方订立的保险合同中约定“每次事故赔偿限额60万元，其中每次事故每人人身赔偿限额20万元（其中人身死亡伤残限额为15万元，医疗费限额为5万元），”，但是并没有明确人身死亡伤残限额所对应的赔偿项目，也没有明确约定不包括误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。上诉人认为人身死亡伤残限额仅限于死亡赔偿金和伤残赔偿金两个赔偿项目，而被上诉人认为人身死亡伤残限额应涵盖死亡赔偿金、伤残赔偿金及误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。依照《中华人民共和国保险法》三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，在该条款意思不明确的情况下，依法应当作出有利于被保险人即被上诉人商南乾健旅游公司的解释。双方特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”可以认定涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。同时，误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失是游客受伤后产生的除医疗费之外必然损失，在人身死亡伤残限额内由保险人赔偿，也符合投保人进行保险的目的。因此上诉人中华联财保商洛支公司上诉认为不赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失的理由不能成立。综上所述，上诉人中华联财保商洛支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中华联财保商洛支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  何衍举审 判 员  周 驹代理审判员  邓昊宇二〇一七年四月十二日书 记 员  兰银丽