陕西省商洛市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕10民终86号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司。法定代表人：吴兴斌，系中华联财保商洛支公司总经理。委托诉讼代理人：任永安，系中华财保商洛支公司职工。被上诉人（原审原告）：商南县乾健金丝峡旅游有限公司。法定代表人：郭明，系商南乾健旅游公司总经理。委托诉讼代理人：李耀，系商南乾健旅游公司副总经理。委托诉讼代理人：张木春，陕西秦东律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司因与被上诉人商南县乾健金丝峡旅游有限公司责任保险合同纠纷一案，不服商南县人民法院(2016)陕1023民初745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月8日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中华联财保商洛支公司上诉请求：1、依法撤销商南县人民法院(2016)陕1023民初745号民事判决部分内容，查清事实后予以改判。2、二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由是：赔偿项目中的护理费9000元，住院伙食补助费750元，交通费1107元，精神补偿费6000元，按照保险合同条款的规定，上诉人不应赔偿。被上诉人商南乾健旅游公司答辩认为，保险合同条款中的死亡伤残赔偿限额并没有明确不包含误工费，护理费，住院伙食补助费，营养费，精神补偿费等赔偿项目，对此格式条款应当作出不利于上诉人一方的解释，以上赔偿项目上诉人依法应当赔偿。请求驳回上诉，维持原判。商南乾健旅游公司向一审法院提出诉讼请求：要求中华联财保商洛支公司赔付保险金20万元,并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实:2014年4月，原告在被告处投保的公众责任保险到期，被告询问原告是否续保，原告同意续保，被告即出具投保单让原告签章，原告签章后，派财务人员转账交纳保险费6万元，2014年5月1日，被告向原告出具了保险单。保险单约定：鉴于投保人已向本保险人投保公众责任保险，并按保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《公众责任保险》的约定承担保险责任，特立保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；被保险人名称是商南县乾健金丝峡旅游有限公司，险别是公众责任保险，每次事故责任限额60万元，其中每人人身伤亡20万元，财产损失5000元，累计责任限额为600万元，费率10‰，保险费6万元，保险期间自2014年5月2日零时起至2015年5月1日二十四时止；保险单特别约定：1、出险后按公众责任险条款及有关规定执行，每人每次事故绝对免赔额1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准，保险期间内累计赔偿限额600万元，每次事故赔偿限额60万元，其中每次事故每人人身赔偿限额20万元（其中人身死亡伤残限额为15万元，医疗费限额为5万元），每次事故财产损失赔偿限额5000元；2、被保险人从事漂流、潜水、跳伞、蹦极、越野、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤等对抗性比赛，以及特技表演、赛马、赛车等高风险运动或从事飞行活动（以购买机票的乘客身份乘坐商业航班的例外）的项目属于除外责任；非被保险人直接经营的项目为除外责任；非有效工作时间内发生的保险事故为除外责任。《公众责任保险条款》规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。投保单载明：本人已仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。2014年10月6日中午，陕西咸阳游客王俊寓在金丝峡景区游玩时，突然山上落石击伤王俊寓头部，群众报警后，当即被送往唐都医院抢救治疗，花去医疗费67861.17元。事故发生后，原告及时向被告报案。王俊寓出院后，委托西安交通大学司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，鉴定结论为王俊寓的伤残等级八级。2015年6月2日，原告与王俊寓达成一次性赔偿协议，由原告一次性赔偿王俊寓255000元（其中医疗费67861.17元，护理费19900元，住院伙食补助费750元，交通费1107元，残疾赔偿金158520元，精神抚慰金6000元，休学费30000元，鉴定费800元，共计284831.17元），并于当日结清。原告赔偿后向被告申请理赔，因赔偿金额双方达不成协议，原告诉至本院。另查明，王俊寓购买金丝峡景区旅游门票时购买有意外伤害保险，原告与王俊寓达成赔偿协议后，王俊寓将其购买的金丝峡景区门票和保险凭证及个人身份资料交给原告，并将保险理赔权转让给原告。原告代王俊寓向人寿保险公司申请理赔，并提交了王俊寓的医疗费票据，该保险公司支付王俊寓保险理赔金2万元，该款由原告领取。一审法院认为，原告在被告保险公司投保了公众责任保险，并交纳了保险费，原、被告之间形成了责任保险合同关系。该保险合同双方意思表示真实，应为合法有效合同，对双方均具约束力。被告中华财保支公司在游客发生意外伤害事故时，应按保险单正本约定予以赔偿。诉讼中，双方的争议焦点是:一、特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”是否涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失；二、游客在购买金丝峡旅游景区门票时购买的保险已在投保的保险公司理赔的是否扣减公众责任保险保险金。关于第一个争议焦点，双方有不同的理解，被告认为，“人身死亡伤残限额15万元”的含义是“赔偿死亡赔偿金或伤残赔偿金限额15万元，不含误工费、护理费等人身伤害损失”，原告认为，该条款中的“赔偿限额”，不是“死亡伤残赔偿金”，“限额”涵盖人身伤亡各项损失，就像交强险赔偿限额一样，不仅有死亡赔偿金或伤残赔偿金，还包含误工费、护理费等人身伤害损失。对双方争议的条款，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，因双方争议的条款涵义不明，依法应当作出不利于被告的解释，按照通常理解“死亡伤残赔偿限额”不限于“死亡赔偿金、伤残赔偿金”，同时，即使该争议条款可以理解为“死亡赔偿金、伤残赔偿金限额”，被告也应明确告知，被告未告知说明，依法亦不发生法律效力，为此，本案特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”可以认定涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失。关于第二个争议焦点，被告依据《公众责任保险条款》第三十四条规定，主张原告已经从其他保险公司取得赔偿的2万元，应扣减本案理赔金，原告认为因未告知不应扣减；本院认为，该条款系格式性条款，亦系减轻保险人责任的条款，依法被告应履行明确告知义务，本案被告没有证据证实就该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向原告作出常人能够理解的解释说明，依法该条款对原告不生效，故被告的辩称观点，本院不予采纳。但本案系责任保险合同，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。本案原告一次性赔偿王俊寓人身伤害损失25.5万元，因王俊寓转让医疗保险赔偿金2万元，原告实际赔偿王俊寓医疗损失47861.17（67861.17-20000）元，依据法律规定，未实际赔偿部分，无权要求被告赔偿。同时，保险单约定：每人每次事故绝对免赔额1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准。常人均能理解，被告辩称应扣除10％免赔部分再予理赔的意见，符合保险合同的约定，依法应予支持。综上所述，原告要求被告赔偿游客王俊寓人身伤残赔偿金20万元，对符合法律规定和合同约定部分，本院应予支持，不符合法律规定部分，本院不予满足；因保险单正本没有约定伤残鉴定标准和根据伤残等级按比例支付意外伤害保险金等内容，因此，本案应结合人们日常生活常识及一般人的理解，人身伤残赔偿限额按照人身损害的标准计算，赔偿限额在原告实际支出的王俊寓伤残损失扣除保险单正本载明的免赔额后在保险单载明的每人伤残赔偿限额和医疗费限额内赔偿，王俊寓医疗费损失67861.17元，人寿保险公司理赔2万元，原告实际赔付47861.17元，免赔10%后，应理赔43075元，王俊寓经鉴定已构成八级伤残，其伤残损失有：残疾赔偿金158520元，住院伙食补助费750元，交通费1107元，护理费9000元，精神抚慰金6000元，共计175377元，免赔10%后，亦超过15万元，故被告应当在原告所投公众责任保险每人人身赔偿限额内向原告赔偿人身伤残保险金15万元，医疗费用保险金43075元。判决：1、被告中华联合财产保险股份有限公司商洛市中心支公司于本判决生效后十日内向原告商南县乾健金丝峡旅游有限公司支付王俊寓人身伤残保险金15万元、医疗费赔偿金43075元，共计193075元。2、驳回原告商南县乾健金丝峡旅游有限公司的其他诉讼请求。二审中双方当事人均没有提供新的证据，并对一审法院认定的事实不持异议，二审对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人商南乾健旅游公司在上诉人中华联财保商洛支公司处投保了公众责任保险，双方之间形成了责任保险合同关系。在游客发生意外伤害的保险事故后，上诉人中华联财保商洛支公司应按合同约定对相关损失予以赔偿。本案二审中双方当事人争议的主要问题是对保险合同条款中“人身死亡伤残限额15万元”的理解即人身死亡伤残限额所包含的赔偿项目是否涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失。双方订立的保险合同中约定“每次事故赔偿限额60万元，其中每次事故每人人身赔偿限额20万元（其中人身死亡伤残限额为15万元，医疗费限额为5万元）”，但是并没有明确人身死亡伤残限额所对应的赔偿项目，也没有明确约定不包括误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。上诉人认为人身死亡伤残限额仅限于死亡赔偿金和伤残赔偿金两个赔偿项目，而被上诉人认为人身死亡伤残限额应涵盖死亡赔偿金、伤残赔偿金及误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。依照《中华人民共和国保险法》三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，在该条款意思不明确的情况下，依法应当作出有利于被保险人即被上诉人商南乾健旅游公司的解释。双方特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”可以认定涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。同时，误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失是游客受伤后产生的除医疗费之外必然损失，在人身死亡伤残限额内由保险人赔偿，也符合投保人进行保险的目的。因此上诉人中华联财保商洛支公司上诉认为不赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失的理由不能成立。综上所述，上诉人中华联财保商洛支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费221元，由上诉人中华联财保商洛支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  何衍举审 判 员  周 驹代理审判员  邓昊宇二〇一七年四月十二日书 记 员  兰银丽