广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)粤06民终1036号上诉人（原审原告）：邓伦芬，男，1979年6月12日出生，汉族，住广东省佛山市三水区。上诉人（原审原告）：刘红珍，女，1979年9月30日出生，汉族，住广东省佛山市三水区。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：翟筱雪，广东匡鼎律师事务所律师。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：蔡奋峰,广东匡鼎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佛山市三水区人民医院（佛山市第六人民医院），住所地广东省佛山市三水区。法定代表人：老锦雄，该院院长。委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。上诉人邓伦芬、刘红珍因与被上诉人佛山市三水区人民医院（以下简称三水人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市三水区人民法院（2016）粤0607民初2068号民事判决，向本院提起上诉。该案经本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。邓伦芬、刘红珍向一审法院起诉请求判令：1.被告赔偿医疗费415元、死亡赔偿金695140元、丧葬费32395元、亲属办理丧葬事宜支出的误工费2520元、精神损害抚慰金100000元，合共830470元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年9月30日14：33，原告患儿邓宇扬因呕吐伴腹痛到被告急诊科诊治，被告初诊为呕吐查因：1、中毒，2、肠胃炎。并将患儿予急诊留观察室观察，做相关辅助检查以及予以静脉滴注药物治疗。在输液过程中，患儿于当日16：30左右突发抽搐呈昏迷状态，被告给予抢救治疗，终因抢救无效于当日22：22宣布死亡。2015年11月24日，佛山市三水区卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心对患儿死因予以司法鉴定，该中心鉴定结论为：“患儿符合因出血性××致急性呼吸循环功能障碍而猝死”。在审理过程中，本院根据原告的医疗过错鉴定申请，于2016年7月1日委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，该所于2016年8月3日回复本院“因原告对部分病历资料真实性不认可，缺乏鉴定基础不予受理”；2016年9月14日，本院再次委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2016年10月20日回复本院，认为“因原告对病历真实性存在异议，不予受理”。在第二次庭审过程中，本院向原告释明，能否在认可全部病历资料真实性的前提下，由本院另行委托鉴定机构进行鉴定，但原告坚持认为被告方的《急诊患者入观护理记录单》以及《急诊留观护理单》不属于封存病历资料，属于伪造的病历，不认可其真实性，不同意本院释明意见。另查明，原告邓伦芬为患儿邓宇扬的父亲，原告刘红珍为患儿邓宇扬的母亲。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患方对医疗过错负有举证责任。本案中，本院根据原告的医疗鉴定申请，两次委托鉴定机构进行医疗过错鉴定，但因原告方对部分病历资料的真实性存在异议，导致鉴定不能。对于原告方存疑的两份病历资料，虽然形成于封存以后，但不属于违反病历书写规程的行为，不构成伪造病历。为了查清本案中被告方是否存在医疗过错行为，本院向原告方充分释明了对病历资料存疑导致鉴定不能的法律后果，并征询原告可否在认可病历资料真实性的前提下，另行委托鉴定机构继续鉴定，但原告方予以拒绝。因此，对于本案因鉴定不能导致举证不能的法律后果，应由原告方承担。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告邓伦芬、刘红珍的诉讼请求。案件受理费减半收取即2326元，由原告邓伦芬、刘红珍承担。上诉人邓伦芬、刘红珍上诉请求判令：1.撤销一审判决；2.三水人民医院赔付医疗费人民币415元：3.三水人民医院赔付死亡赔偿金人民币695140元；4.三水人民医院赔付丧葬费人民币32395元；5.三水人民医院赔付亲属办理丧葬事宜支出的误工费人民币2520元；6.三水人民医院赔付精神损害抚慰金人民币100000元；7.三水人民医院承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院确认《急诊患者入观护理记录单》及《急诊留观护理单》形成于病历封存之后，在三水人民医院未能证明该病历真实性的前提下，一审法院直接认定三水人民医院补写护理记录单的行为不违反病历书写规范，不构成伪造病历是错误的。（一）三水人民医院在封存病历后补写护理记录单的行为违反了相关法律规定。一审法院已确认，三水人民医院在双方封存病历时，并未形成本案有争议的两份护理记录单，该病历系封存后形成。三水人民医院在双方封存病历后从未告知邓伦芬、刘红珍有需要再次封存新形成的病历资料，而是直至一审庭前突然向一审法院提交，三水人民医院补写护理记录单、未告知邓伦芬及刘红珍有需要再次封存病历资料的行为违反了《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的相关规定。《病历书写基本规范》对可以滞后补记的病历项目有详细规定，本案有争议的护理记录单并不属于可事后补记的病历资料。《医疗机构病历管理规定》第二十六条对封存时尚在运行状态的病历，亦明确规定了当病历完成后需对新完成的病历重新封存，本案两份护理记录单在封存时不处于运行状态，也不是可以补写的病历资料，退一步而言，即使把其归于可补写的病历，三水人民医院也未通知邓伦芬、刘红珍对其进行重新封存，三水人民医院在封存病历后单方补写对其有利的护理记录单的行为违反了相关规定。（二）病历成为证据的前提条件是其本身具有真实性，众所周知，封存病历的最大目的在于固定证据，同时也是为了防止医疗机构、医务人员对病历进行修改、隐匿。本案中，在三水人民医院不能证明其后补的两份护理记录单真实性的前提下，一审法院认定三水人民医院的行为不构成伪造病历，却未能释明作出此认定的法律依据，而其判决相当于直接认定了三水人民医院补写的护理记录单的真实性，一审法院如此认定有明显偏袒三水人民医院的嫌疑。二、一审法院认定本案因鉴定不能导致举证不能的法律后果，应由邓伦芬、刘红珍承担，无事实与法律依据。在本案鉴定中，邓伦芬、刘红珍不予确认真实性的只有三水人民医院在封存后补写的两份护理记录单。基于前述理由，一审法院如要将对三水人民医院有利的两份护理记录单作为证据提交给鉴定机构，就有责任要求三水人民医院举证证明补写的两份护理记录单的真实性，在三水人民医院无法证明其真实性的情况下，一审法院本应履行其公正的裁判职责，将两份护理记录单剔除后再将其余病历资料送交鉴定机构进行鉴定以查清本案事实，但一审法院将邓伦芬、刘红珍对两份护理记录单真实性的认定与整个医疗损害鉴定进行了捆绑，一味要求邓伦芬、刘红珍认可护理记录单的真实性，邓伦芬、刘红珍不予认可，便不另行委托鉴定机构继续鉴定，判决由邓伦芬、刘红珍承担鉴定不能的不利后果。一审法院完全忽略三水人民医院对该病历真实性负有的不可推卸的举证义务，将本应由三水人民医院承担的举证义务加置于邓伦芬、刘红珍，无端加重了邓伦芬、刘红珍的举证责任。本案因鉴定不能导致的不利后果应由三水人民医院承担。三、既使本案未作司法鉴定，但由于三水人民医院在本案医疗过程中明显违反了法律、法规以及诊疗规范，法院应当推定医疗机构有过错，并承担相应的赔偿责任。在对患儿邓宇扬的诊疗过程中，三水人民医院并未按照诊疗规范详细询问病史，在患儿就诊时未对患儿测量体温、血压、心率等常规应关注的基础生命体征问题，患儿入院时是否存在发热，血压、心率是否正常、是否有药物过敏史等三水人民医院对此一无所知，在给患儿用药过程中，未按照护理规范动态观察、监测患儿病情变化的客观指标。患儿虽因腹痛加呕吐而就诊但实际病因未明，本应收住院诊疗。但三水人民医院草率的将患儿放在急诊观察室输液治疗，并未及时监测患儿生命体征变化情况，故在患儿病情发生变化时未能第一时间采取急救措施，延误了最佳救治时机。此外，《急诊留观护理单》的16：30记录显示“记录转CPR单”，三水人民医院到目前为止从未出示或提交该CPR单，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应当推定三水人民医院有过错，并承担相应的责任。被上诉人三水人民医院辩称，一、一审判决认定封存件以外的《急诊患者入观护理记录单》及《急诊留观护理单》不属于伪造病历并无不当。（一）患儿邓宇扬从就诊到死亡不足十小时，其中大部分时间在抢救过程中，由于家属对患儿的突然死亡难以接受，当时情绪异常激动，场面混乱，患者死亡后仅一小时余即封存了病历。封存病历本身存在遗漏部分病历的可能，加之按照《医疗事故处理条例》第八条的规定，部分抢救病历及化验单在封存件中没有也是完全有可能的，邓伦芬、刘红珍不能仅以《急诊患者入观护理记录单》及《急诊留观护理单》在封存件以外就认为封存件以外的材料都是伪造的。（二）《医疗事故处理条例》及原《医疗机构病历管理规定》并无对封存后的病历须进行再次封存的规定。2014年新修订的《医疗机构病历管理规定》第二十六条才规定，对于“病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先进行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存”，对于该规定，三水人民医院认为，首先，该规定并非强制性条款；其次，再次封存需要医患双方配合才能完成。（三）《急诊患者入观护理记录单》及《急诊留观护理单》上记载的内容与相关病历能够对应，充分说明是真实的客观记录。二、邓伦芬、刘红珍在无明确证据证明《急诊患者入观护理记录单》及《急诊留观护理单》为伪造的情况下反复不配合鉴定，由此产生的不利后果应由其承担。（一）邓伦芬、刘红珍仅以在封存件以外就完全否认上述两份材料的真实性并无事实和法律依据，一审法庭曾二次分别委托不同的鉴定机构，邓伦芬、刘红珍均以同样的理由不予配合鉴定，在法庭向其充分释明不予配合鉴定的法律后果后仍坚持自己的做法，由此产生的不利法律后果只能由邓伦芬、刘红珍承担。（二）三水人民医院不存在邓伦芬、刘红珍所称的医疗过失行为。患儿邓宇扬因“出血性××致急性呼吸循环功能障碍而猝死”系自身病情严重且急剧发展所致，与三水人民医院的医疗行为之间无因果关系。当然本案涉及医学专门问题，需要进行医疗损害鉴定来明确责任，邓伦芬、刘红珍称“三水人民医院在本案医疗过程中明显违反了法律、法规以及诊疗规范，法院应当推定医疗机构有过错并承担相应的赔偿责任”并无相应的事实和法律依据。综上，请求二审法院驳回邓伦芬、刘红珍的上诉。二审中，各方当事人均没有提交新的证据。经审查，一审判决认定事实正确，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，针对邓伦芬、刘红珍的上诉主张，本案二审的争议焦点是三水人民医院应否对患儿邓宇扬的死亡后果承担民事赔偿责任。在本案审理过程中，一审法院先后委托广东南天司法鉴定所、南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该两所鉴定机构均因患者方对部分病历资料的真实性不予认可而无法进行鉴定。经审查，邓伦芬、刘红珍对部分病历资料真实性持有异议的原因为：在患儿邓宇扬死亡后，医患双方共同封存病历资料，由于三水人民医院在诉讼中提供的《急诊患者入观护理记录单》、《急诊留观护理单》并没有包括在当时封存的病历资料之中，故邓伦芬、刘红珍对该两份资料的真实性不予认可。经审查，卫生部《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第十五条规定：“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。”第二十二条第八项规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。”根据上述规定，病历的书写应当及时，如果因为门（急）诊或住院抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员才可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。经审查，本案双方争议的《急诊患者入观护理记录单》、《急诊留观护理单》，根据其记载的时间、内容，三水人民医院对该两份病历资料应当有能力在患儿邓宇扬病情发生变化的时候完成，最迟也应当在封存病历之前完成；而该两份资料也不属于门（急）诊或住院抢救过程中的抢救记录或病历，故不存在可以于抢救结束后6小时内予以补记的情形；因此，在医患双方共同封存病历的时候，三水人民医院有义务完成上述《急诊患者入观护理记录单》、《急诊留观护理单》并将该两份资料放入到封存病历之中，然而，三水人民医院并没有履行该义务，存在过错。目前上述两份争议的病历资料是否真实反映患儿就诊当时的情形，本院无法确认，即不能确认其真实性；而邓伦芬、刘红珍对两份争议病历资料的真实性不予认可，有合理的理由，其不应承担不利的法律后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；……”本案中，三水人民医院在封存病历时有义务完成并提供争议的两份病历资料，但其没有提供，导致患者方对病历真实性不予认可，本院也不能确认其真实性，故参照上述法律规定的精神，本院认定三水人民医院对患儿的损害后果负有过错，应承担相应的法律责任。此外，根据患儿的死因鉴定结果，患儿邓宇扬符合因出血性××致急性呼吸循环功能障碍而猝死，结合案件的实际情况，本案也不能排除患儿死亡的后果与其自身疾病的发展有关，因此本案不能认定三水人民医院须承担全部责任。综合考虑案件的各方面因素，本院酌定由三水人民医院对患儿邓宇扬死亡所产生的损失承担50%的责任。关于赔偿项目及数额，本院依法认定如下：1.医疗费415元。根据医疗收费收据，医疗费（含挂号费）为415元。2.死亡赔偿金695140元。患儿邓宇扬为佛山市居民，故应按照城镇标准计算，根据广东省城镇居民人均可支配收入34757.2元/年，残疾赔偿金为34757.2元/年×20年=695144元，邓伦芬、刘红珍主张为695140元，是对自身权利的处分，本院予以确认。3.丧葬费32395元。按照广东省在岗职工平均工资标准72659元/年，丧葬费为72659元/年÷12个月/年×6个月=36329.5元，邓伦芬、刘红珍主张为32395元，是对自身权利的处分，本院予以确认。4.亲属办理丧葬事宜的误工费704.67元。邓伦芬、刘红珍未能提供有效证据证明办理丧葬事宜的亲属的工作情况及工资收入水平，故本院按照佛山市最低工资标准1510元/月、二人7天计算，误工费为1510元/月÷30天/月×7天×2人=704.67元。5.精神损害抚慰金30000元。综合考虑医院方的过错行为方式、过错程度以及案件其它方面的因素，本院酌定精神损害抚慰金为30000元。综上，第1-4项合计为728654.67元，按照50%责任计算，三水人民医院应赔偿364327.34元；由于第5项精神损害抚慰金已考虑医院方的过错程度，故不再重复计算责任比例，即三水人民医院应赔偿30000元；据此，三水人民医院总共应向邓伦芬、刘红珍赔偿394327.34元（364327.34元+30000元）。综上所述，邓伦芬、刘红珍的上诉主张部分有理，对其有理部分，本院予以支持，对其无理部分，本院不予支持。参照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项、依照《病历书写基本规范》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市三水区人民法院（2016）粤0607民初2068号民事判决；二、被上诉人佛山市三水区人民医院应于本判决发生法律效力之日起十五日内向上诉人邓伦芬、刘红珍赔偿394327.34元；三、驳回上诉人邓伦芬、刘红珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2326元，由上诉人邓伦芬、刘红珍负担1163元，被上诉人佛山市三水区人民医院负担1163元。二审案件受理费4652元（上诉人邓伦芬、刘红珍已预交），由上诉人邓伦芬、刘红珍负担2326元，被上诉人佛山市三水区人民医院负担2326元并应于本判决发生法律效力之日起十五日内将该款直接支付予上诉人邓伦芬、刘红珍，本院不另作收退。本判决为终审判决。审判长 舒 琴审判员 王志恒审判员 谭允仪二〇一七年四月二十六日书记员 卢俊霖