陕西省商洛市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕10民终164号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司（下称中华联财保商洛支公司）,住址地：商洛市通江东路中段,组织机构代码证：77383271-4。法定代表人：吴兴斌，系中华联财保商洛支公司总经理。委托诉讼代理人：任永安，男，生于1978年12月26日，汉族，住商洛市名人街中段，系中华财保商洛支公司职工。代理权限：一般代理。被上诉人（原审原告）：商南县乾健金丝峡旅游有限公司（下称商南乾健旅游公司）,住址地：商南县金丝峡景区庙台子村河湾组，组织机构代码证：08824396-2。法定代表人：郭明，系商南乾健旅游公司总经理。委托诉讼代理人：李耀，男，生于1977年7月26日，汉族，住河南省南阳市卧龙区观庄一号，系商南乾健旅游公司副总经理。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：张木春，男，陕西秦东律师事务所律师。代理权限：特别代理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司因与被上诉人商南县乾健金丝峡旅游有限公司责任保险合同纠纷一案，不服商南县人民法院(2016)陕1023民初744号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月22日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中华联财保商洛支公司上诉请求：1、依法撤销商南县人民法院(2016)陕1023民初744号民事判决部分内容，查清事实后予以改判。2、二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由是：赔偿项目中的误工费21140元，护理费12960元，住院伙食补助费4860元，营养费1620元，精神补偿费4000元，按照保险合同条款的规定，上诉人不应赔偿。被上诉人商南乾健旅游公司答辩认为，保险合同条款中的死亡伤残赔偿限额并没有明确不包含误工费，护理费，住院伙食补助费，营养费，精神补偿费等赔偿项目，对此格式条款应当作出不利于上诉人一方的解释，以上赔偿项目上诉人依法应当赔偿。请求驳回上诉，维持原判。商南乾健旅游公司向一审法院提出诉讼请求：要求中华联财保商洛支公司赔付保险金181240元,并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实:2014年4月，原告在被告处投保的公众责任保险到期，被告询问原告是否续保，原告同意续保，并在被告出具的投保单上签章，同时派财务人员转账交纳保险费6万元，2014年5月1日，被告收到保险费后，向原告出具了保险单。保险单约定：鉴于投保人已向本保险人投保公众责任保险，并按保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《公众责任保险》的约定承担保险责任，特立保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；被保险人名称是商南县乾健金丝峡旅游有限公司，险别是公众责任保险，每次事故责任限额60万元，其中每人人身伤亡20万元，财产损失5000元，累计责任限额为600万元，费率10‰，保险费6万元，保险期间自2014年5月2日零时起至2015年5月1日二十四时止；另特别约定：1、出险后按公众责任险条款及有关规定执行，每人每次事故绝对免赔额为PMB1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准，保险期间内累计赔偿限额600万元，每次事故赔偿限额60万元，其中每次事故每人人身赔偿限额20万元（其中人身死亡伤残限额为15万元，医疗费限额为5万元），每次事故财产损失赔偿限额5000元；2、被保险人从事漂流、潜水、跳伞、蹦极、越野、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤等对抗性比赛，以及特技表演、赛马、赛车等高风险运动或从事飞行活动（以购买机票的乘客身份乘坐商业航班的例外）的项目属于除外责任；非被保险人直接经营的项目为除外责任；非有效工作时间内发生的保险事故为除外责任。《公众责任保险条款》规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。投保单还载明：本人已仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。2014年7月6日10时20分，陕西省商州区游客梁莎莎在金丝峡景区游玩时，突然山上落石击伤梁莎莎头部，群众报警后，当即被送往商洛市中心医院抢救治疗，花去医疗费47057.65元。事故发生后，原告支付梁莎莎医疗费3000元，现金25000元，梁莎莎出院后，将原告诉至商南县人民法院，经该院调解确认，梁莎莎医疗费47057.65元，误工费21140元，护理费12960元，住院伙食补助费4860元，营养费1620元，残疾赔偿金122028.4元(含被抚养人生活费24564.4元)，精神抚慰金4000元，共计213666.05元，经法院调解，原告于2015年6月4日前一次性支付梁莎莎18万元，案件受理费、鉴定费1240元，由本案原告商南乾健旅游公司承担。2015年6月2日，原告通过商南县人民法院将该18万元交给梁莎莎。原告赔偿后向被告申请理赔，双方因赔偿金额达不成协议，原告诉至本院。另查明，梁莎莎在购买金丝峡景区旅游门票时购买有意外伤害保险，交保险费5元，梁莎莎受伤后向其购买保险的人寿保险公司申请理赔，并将47057.65元医疗费票据交给该保险公司，梁莎莎与原告达成赔偿协议后，梁莎莎将其购买的金丝峡景区门票和保险凭证及保险理赔权转让给原告，后人寿保险公司将梁莎莎的保险理赔金13750.16元交给原告。一审法院认为，原告在被告保险公司投保了公众责任保险，并按约定交纳了保险费，原、被告之间形成了责任保险合同关系。该保险合同双方意思表示真实，应为合法有效合同，对双方均具约束力。被告中华联财保商洛支公司在游客发生意外伤害事故后，应按合同约定予以赔偿。诉讼中，双方的争议焦点是:一、特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”是否涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失；二、游客在购买金丝峡旅游景区门票时购买的保险已在投保的保险公司理赔的是否扣减公众责任保险保险金。关于第一个争议焦点，双方有不同的理解，被告认为，“人身死亡伤残限额15万元”的含义是“赔偿死亡赔偿金或伤残赔偿金限额15万元，不含误工费、护理费等人身伤害损失”，原告认为，该条款中的“赔偿限额”，不是“死亡伤残赔偿金”，“限额”涵盖人身伤亡各项损失，就像交强险赔偿限额一样，不仅有死亡赔偿金或伤残赔偿金，还包含误工费、护理费等人身伤害损失。对双方争议的条款，依照《中华人民共和国保险法》三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，因保险条款涵义不明，依法应当作出不利于被告的解释，按照通常理解“死亡伤残赔偿限额”不限于“死亡赔偿金、伤残赔偿金”，同时，即使该争议条款可以理解为“死亡赔偿金、伤残赔偿金限额”，被告也应明确告知，被告未告知说明，依法亦不发生法律效力，为此，本案特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”可以认定涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失。关于第二个争议焦点，原告认为不应扣减其他保险理赔款，被告认为应予扣减，被告的依据是《公众责任保险条款》第三十四条规定，原告已经从有关方取得赔偿的，可以扣减赔偿金额；本院认为，该保险条款系格式性条款，亦系减轻保险人责任的条款，依法被告应履行明确告知义务，本案被告没有证据证实其就该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向原告作出常人能够理解的解释说明，依法该条款对原告不生效，故被告的辩称观点，本院不予采纳。但本案系责任保险合同，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。本案原告一次性赔偿梁莎莎人身伤害损失18万元，又从人寿保险公司获得受伤游客梁莎莎医疗保险赔偿金13750.16元，实际赔偿梁莎莎人身伤害损失166249.84（180000-13750.16）元，依据法律规定，未实际赔偿部分，无权要求被告赔偿。综上所述，原告要求被告赔偿梁莎莎人身伤害损失181240元，其中1240元系诉讼费用，不属于保险理赔范围，本院不予支持，要求赔偿已赔付梁莎莎的18万元损失，因原告收取了梁莎莎转让的保险金13750.16元，应冲减减少部分的损失，剩余166249.84元损失，应结合人们日常生活常识及一般人的理解，按照人身损害的标准扣除保险单正本载明的免赔额并按照保险单正本载明的每人每次人身赔偿限额内赔偿，关于梁莎莎的损失，已生效的（2015）商南民初字第00142号民事调解书已确认，梁莎莎住院医疗费47057.65元，误工费21140元，护理费12960元，住院伙食补助费4860元，营养费1620元，残疾赔偿金122028.4元(含被抚养人生活费24564.4元)，精神抚慰金4000元，共计213666.05元，法院调解原告给付梁莎莎18万元，原告已实际赔付，本案予以认定，故被告应当在原告所投公众责任保险每人人身赔偿限额内向原告赔偿梁莎莎人身伤残保险金149624.85(166249.84×90%)元，对超出此部分的原告的诉讼请求，本院不予支持。判决：1、被告中华联合财产保险股份有限公司商洛市中心支公司于本判决生效后十日内向原告商南县乾健金丝峡旅游有限公司支付保险金149624.85元。2、驳回原告商南县乾健金丝峡旅游有限公司的其他诉讼请求。二审中双方当事人均没有提供新的证据，并对一审法院认定的事实不持异议，二审对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人商南乾健旅游公司在上诉人中华联财保商洛支公司处投保了公众责任保险，双方之间形成了责任保险合同关系。在游客发生意外伤害的保险事故后，上诉人中华联财保商洛支公司应按合同约定对相关损失予以赔偿。本案二审中双方当事人争议的主要问题是对保险合同条款中“人身死亡伤残限额15万元”的理解即人身死亡伤残限额所包含的赔偿项目是否涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失。双方订立的保险合同中约定“每次事故赔偿限额60万元，其中每次事故每人人身赔偿限额20万元（其中人身死亡伤残限额为15万元，医疗费限额为5万元），”，但是并没有明确人身死亡伤残限额所对应的赔偿项目，也没有明确约定不包括误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。上诉人认为人身死亡伤残限额仅限于死亡赔偿金和伤残赔偿金两个赔偿项目，而被上诉人认为人身死亡伤残限额应涵盖死亡赔偿金、伤残赔偿金及误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。依照《中华人民共和国保险法》三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，在该条款意思不明确的情况下，依法应当作出有利于被保险人即被上诉人商南乾健旅游公司的解释。双方特别约定条款中“人身死亡伤残赔偿限额”可以认定涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目。同时，误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失是游客受伤后产生的除医疗费之外必然损失，在人身死亡伤残限额内由保险人赔偿，也符合投保人进行保险的目的。因此，上诉人中华联财保商洛支公司上诉认为不赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失的理由不能成立。综上所述，上诉人中华联财保商洛支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费914元，由诉人中华联财保商洛支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  何衍举审 判 员  周 驹代理审判员  邓昊宇二〇一七年四月十二日书 记 员  兰银丽