江苏省新沂市人民法院民 事 判 决 书（2013）新民初字第4182号原告胡玉强。委托代理人胡某某（系原告胞弟），。委托代理人张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。被告新沂市马站骨科医院，住所地新沂市市府东路神山西站。法定代表人仇某某，该院院长。委托代理人梁伟，该院法律顾问。委托代理人朱晓宁，江苏苏源律师事务所律师律师。原告胡玉强与被告新沂市马站骨科医院（以下简称马站医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年10月24日立案受理后，依法适用普通程序，先后于2014年3月26日，12月12日公开开庭进行审理。原告胡玉强及其委托代理人胡玉传、张守华，被告马站医院委托代理人梁伟、朱晓宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡玉强诉称：2011年7月8日，原告因“左侧锁骨骨折”入住被告处，同日，被告为原告实施“左侧锁骨骨折内固定术”。术后不久，原告及家人多次向医生、护士反应手术部位疼痛不适，但他们认为正常。7月24日，医生告诉原告伤情治愈，原告出院。出院后，原告按照被告医生交代休息养伤等，但原告一直感觉手术部位疼痛不适。同年10月份原告到被告处拆线复诊，被告医生讲内固定钢板松动，需取出。10月25日，原告再次入住被告处，当日，被告将原告内固定取出。10月29日，原告出院。出院后，原告因左上肢功能异常，期间多次与手术医生联系，但医生告诉原告没有问题，并要求原告继续进行功能锻炼。现原告左上肢功能基本丧失，仍需手术等治疗。综上，根据有关证据材料，结合医疗管理法律法规、诊疗规范、医疗原则等，足以证实被告存在违反手术禁忌、手术操作失误、消极不作为等严重违规、违法行为，并直接造成原告目前损害后果，给原告造成巨大经济损失及精神痛苦，故诉至法院要求被告赔偿原告医疗费2614.3元，住院伙食补助费396元，护理费5240元，交通费1500元，营养费2000元，残疾赔偿金27196元，误工费88138元，精神抚慰金10000元，合计137084.3元。被告马站医院辩称：原告的诉讼请求，除了残疾赔偿金数额及部分医疗费用外，其他诉讼请求并没有事实依据。理由如下：1、关于住院伙食补助费，因原告锁骨粉碎性骨折系个人原因所引发，属原发性疾病。根据医学常识，其上肢应悬吊于胸前固定4-6周，这也是其原发性疾病正常恢复所需要的时间，在此期间所发生的住院伙食补助费，护理费，营养费及交通费不应由原告方承担。2、原告因左锁骨粉碎性骨折在被告处进行相应处置后，出院记录也明确告知可能会发生因固定物松动骨折移位等客观情况。因原告在家做农活导致出现了固定物松动骨折移位等客观情况，被告对此不应承担相应责任。被告仅对原告所出现的锁骨畸形构成10级伤残的后果承担相应的过错责任。经审理查明：2011年7月6日20时50分原告因摔倒至左肩部左大腿疼痛不止2小时至南京军区南京总医院就诊，诊断：左锁骨粉碎性骨折。2011年7月8日，原告因左肩部肿痛受限6日入住马站医院，专科检查：左肩青紫，轻微肿胀、畸形、左肩及锁骨压痛，左上肢活动稍受限，左肩拒动。X线示：左侧锁骨骨折。诊断：左锁骨骨折。当日行左锁骨切开复位＋钢板内固定术。术后予抗对症治疗。2011年7月24日原告出院，出院医嘱：服药、定期复查（20天）、出院后可能引起内固定松动、退出、再骨折移位。2011年10月25日，原告因左肩部术后3个月再次入住被告处，X线显示：可见骨折端成角，骨折愈合一般，远端螺钉退出，钢板突起，钉道明显。诊断：左锁骨陈旧性骨折。当日，行左锁骨钢板取出术。术后予抗感染等治疗。2011年10月29日出院。原告在该院花医药费9000元（第一次医疗费6800余元，未提供发票，第二次医疗费2164.3元）。原告认为，其上肢功能障碍系被告手术操作失误，消极不作为等严重违规、违法行为所致。因而于2013年10月24日向本法院起诉要求被告赔偿医疗费、精神损失费共计40000元，残疾赔偿金，后续治疗费等损失经司法鉴定后再主张。庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费2164.3元，住院伙食补助费396元，护理费5240元，交通费1500元，营养费2000元，残疾赔偿金27196元，误工费88138元，精神损失费10000元，合计137084.3元。诉讼过程中，经被告申请，本院依法委托徐州市医学会进行医疗损害鉴定。徐州市医学会作出徐州医损鉴（2013）124号医疗损害鉴定书，意见为：患者胡玉强目前左侧肢体功能障碍，伤残等级为五级，系其脑梗死后遗症所致，与医方的医疗行为无关。患者胡玉强目前左锁骨骨折术后畸形愈合伴左肩功能受限与医方过错医疗行为有因果关系，其原因力大小为直接因素。参照《医疗事故分级标准》，目前构成九级伤残，对胡玉强的医学建议：继续治疗。被告对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定，后本院依法委托原告到江苏省医学会进行重新鉴定，该会于2014年10月31日作出江苏医损鉴（2014）188号医疗损害鉴定书，专家分析意见为：1、2011年7月8日患者因左肩部肿疼受限6天入住马站医院，专科检查：左肩青紫，轻度肿胀、畸形，左肩及锁骨压痛，左上肢活动稍受限，左肩拒动。X线显示：左侧锁骨骨折。医方诊断“左侧锁骨骨折”明确采取左锁骨切开复位＋钢板内固定术治疗，符合诊疗规范。2、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）、根据现场阅片（2011年7月8日马站医院，无片号）：左锁骨骨折钢板螺丝钉内固定术，钢板偏短，远骨折端仅有两枚螺钉固定的结果。医方放置的钢板偏短，放置位置不妥，骨折远端只有两枚螺钉固定，锁骨骨折钢板螺钉固定时，一般要求骨折端两侧各有三枚螺钉固定。医方对该例骨折的固定不符合要求，不够稳定。（2）、锁骨骨折内固定术后要求患侧上肢曲肘悬吊于胸前制动4-6周，以防止因上肢重力下坠，导致骨折远端螺钉松动，固定失效。该患者左锁骨粉碎性骨折，且固定的强度不够，更应当注意术后制动。医方对此有所疏忽，在病程记录中没有要求患者悬吊患肢制动的记录。出院医嘱中也没有明确交代相关的注意事项。（3）、钢板螺钉固定术后，发生固定物松动，骨折移位说明骨折未愈合，固定失效，应及时取出内固定物，整复骨折，并予植骨内固定。仅取出内固定物，未愈合的骨折失去固定，必然会发生畸形愈合或不愈合。医方在第二次手术时未采取内固定措施，违反治疗原则。锁骨骨折的移位，很难通过外固定予以纠正，如果患方拒绝再做内固定，医方应将后果明确告知，并要求患方签字为凭。根据现有资料，没有医患双方就此进行沟通的记录，医方所述“患者及家属要求取出内固定物并行外固定即可”，缺乏依据。（4）、根据病例资料，第二次手术前的手术同意书中拟定“钢板取出后另行钢板再植入”，此手术方案经患方签字同意。但实际进行只是取出钢板，未另行固定。改变手术方案未与患方沟通，未履行患者或家属签字同意手续。（5）、医方为专科医院，锁骨切开复位内固定术为三级手术，但医方无卫生行政部门的可以开展此类手术的审批批复。（6）、患者脑梗后遗症导致左侧肢体肌力下降，存在病理反射等，与左锁骨骨折畸形愈合无因果关系。3、因果关系及责任程度分析：综上所述，医方在第一次手术时，固定的强度不符合要求；内固定术后未注意患肢制动，处置不当；在锁骨未愈合的情况下，取出内固定钢板，未重新进行内固定，违反骨折治疗原则；改变手术方案，不与患方沟通，没有征得其同意并签字，未尽法定的告知义务。医方的过错与患者的左锁骨畸形愈合、遗留轻微功能障碍之间有因果关系，原因大小为直接因素。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成十级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者左肩部轻微功能障碍之间有因果关系，其原因力为直接因素。以上事实，有原、被告的庭审陈述，原告提供的医疗费发票、交通费发票，本院委托徐州市医学会于2014年5月28日作出的徐州医损鉴（2013）124号医疗损害鉴定书，江苏省医学会于2014年10月31日作出的江苏医损鉴（2014）188号医疗损害鉴定书等证据综合予以证实，本院予以确认。本院认为：原告胡玉强因“左肩部肿疼受限6天”入住被告马站医院接受治疗，被告在诊疗过程中存在过错，内固定强度不符合要求、内固定术后未注意患肢制动、在骨折未愈合的情况下取出内固定钢板未重新进行内固定、改变手术方案未尽法定告知义务等过错行为，被告的过错与原告左锁骨骨折畸形愈合、遗留轻微功能障碍之间有因果关系，原因力大小为直接因素。故被告的诊疗行为已构成侵权，因此给原告造成的各项损失应承担赔偿责任。关于原告的损失计算时间和赔偿范围。根据江苏省医学会作出的江苏医损鉴（2014）188号医疗损害鉴定书中医方在诊疗行为过程中存在的过错分析，明确载明医方放置的钢板偏短，放置位置不妥，骨折远端只有两枚螺钉固定，锁骨骨折钢板螺钉固定时，一般要求骨折端两侧各有三枚螺钉固定。医方对该例骨折的固定不符合要求，不够稳定。由此看出，被告自2011年7月8日开始为原告行内固定手术时即构成侵权，此后由于被告的诊疗行为给原告造成的各项损失应予赔偿。故原告主张第二次住院期间的医疗费，自2011年7月8日入住被告处治疗期间的护理费、营养费、住院伙食补助费以及出院后的相关损失符合法律的规定，本院应予支持。关于原告主张的误工费。法律规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。但庭审中，原告并未提供医疗机构出具的误工时间证明。其伤情经鉴定构成十级伤残，该十级伤残并不能完全导致原告丧失劳动能力。对此，本院根据原告的伤情酌定原告定残前的误工天数为180天为宜。关于原告主张的交通费。原告主张交通费是1500元，而向法庭提供正式票据是621元。根据法律规定，交通费应当以正式票据为据；有关凭据应当与就医时间、地点、人数相符合。故原告主张的交通费发票621元符合法律规定，本院予支持。综上，根据相关法律规定，原告的各项损失确认为：医疗费2164.30元、住院伙食补助费396元（18元／天×22天）、护理费3054.50元（37.25元／天×82天）、营养费264元（12元／天×22天）、误工费6705元（37.25元／天×180天）、残疾赔偿金27196元（13598元／年×2年）、精神抚慰金5000元，共计44779.80元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于人身损害赔偿适用法律若干规定的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告新沂市马站骨科医院赔偿原告胡玉强医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等合计44779.80元。此款于本判决生效后十日内付清。二、驳回原告胡玉强的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1217元，由被告新沂市马站骨科医院负担800元，其余417元由原告胡玉强负担（原告已预交，本院不再退还，被告于本判决生效后十日内随同案款一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  吴以虎人民陪审员  董会玲人民陪审员  卢太峰二〇一五年一月二十八日书 记 员  张 玲