黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初866号原告段先东，男，1975年3月25日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师。原告段先东与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年3月27日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告段先东的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告段先东诉称：原告经保险公司业务员推荐购买了被告的两份《国寿综合意外伤害保险》，约定意外伤害保险金40,000.00元/份，意外伤害医疗保险金5,000.00元/份，投保人与被保险人均为原告段先东，投保人已按期全额缴纳保费，保险期间1年,分别自2013年11月27日起至2014年11月26日止、自2013年12月4日起至2014年12月3日止。2014年10月21日16时许，段先东在自家修理玉米机时被旋转的机器绞伤右手及前臂。事故发生后，段先东被送往齐齐哈尔市第二医院进行治疗，经诊断确诊为“右前臂及手开放性损伤”等，两次住院30天，支出医疗费32,207.24元。经鉴定，段先东损伤被评定为九级伤残。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合赔偿标准为由不予赔偿，仅同意给付意外伤害医疗保险金10,000.00元，原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同的约定向原告支付两份意外伤害保险金80,000.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：1、根据保险合同约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定评定伤残等级，原告所受伤害不构成伤残，被告不应承担赔偿责任；2、原告主张伤残所依据的鉴定意见为单方委托形成，被告并未参与，对鉴定意见的真实性和合法性均无法确认，因此该鉴定结论不应作为认定案件事实的依据，且该鉴定依据的是工伤标准，即使不按保险公司的行业标准，也应按新的人身损害致残标准评定，因为该标准自2017年开始适用；3、因本案不是因被告方拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告的损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。原告段先东为证实其诉称理由，向本院提交如下证据：1、理赔申请受理单、理赔核定通知书、保险单查询截屏各1份，欲证实原告在被告处投保并申请理赔，保险公司仅就医疗费部分予以赔付。2、住院诊断书、住院病案、医疗费票据、费用清单、梅里斯达斡尔族区新型农村合作医疗住院补偿审核单、司法鉴定意见书各1份，欲证实原告因意外事故受伤后，经评定为伤残九级。被告质证认为：对以上证据的真实性无异议，但对司法鉴定意见书的鉴定结论有异议，该鉴定结论做出的依据标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，不适用本案。本案为保险合同纠纷，应适用合同中约定的行业标准确定伤残等级，该鉴定结论用于向被告主张权利依法不能成立。被告人寿保险齐分公司未向本院提交证据。结合原、被告的举证及质证意见，本院经审查，原告提交的证据均符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告段先东于2013年11月26日在被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保两份《国寿综合意外伤害保险》，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款。条款中约定意外伤害保险金40,000.00元/份，意外伤害医疗保险金5,000.00元/份。投保人、被保险人均为段先东，保险期间分别自2013年11月27日至2014年11月26日、2013年12月4日至2014年12月3日。保险合同中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”被告提供给原告的保险凭证中未对以上条款进行列明，被告人寿保险齐分公司对以上条款亦未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告。2014年10月21日16时许，原告在自家修理玉米机时被旋转的机器绞伤右手及前臂，被送往齐齐哈尔市第二医院治疗，确诊为“右前臂及手开放性损伤”等，实际住院27天，支出医疗费32,207.24元。后经原告申请司法鉴定，齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定原告为九级伤残。原告向被告申请理赔，被告给付原告意外伤害医疗保险金10,000.00元，但对意外伤害保险金拒绝理赔。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告段先东所投国寿综合意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在与原告订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，故该条款不产生效力。而根据《黑龙江省统一适用司法鉴定标准技术规范专题研讨会会议纪要》第二条第3款规定：“2014年12月31日前发生的除工伤、交通事故以外人体损伤残疾评定适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)标准”，原告发生意外伤害的时间是2014年10月21日，故原告申请的司法鉴定适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)标准并无不当，因此被告关于原告单方委托的伤残等级鉴定适用标准错误并要求按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定辩解本院不予支持。综上，被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害残疾保险金40,000.00元/份的范围内对原告段先东进行赔偿,因原告投保了两份意外伤害保险，故被告应支付原告意外伤害保险金共计80,000.00元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告段先东意外伤害保险金80,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,800.00元,由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  李效林审 判 员  崔 霞人民陪审员  张忠义二〇一八年七月十日书 记 员  高 崇附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。