广东省惠东县人民法院民 事 判 决 书(2014)惠东法民二初字第360号原告：惠东县人民医院法定代表人：刘亮，职务：院长。委托代理人：曾灶金，男，广东粤惠律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司负责人：陈飞龙，职务：总经理。委托代理人：辛国伟，中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司员工。原告惠东县人民医院诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年10月29日立案受理后，依法由代理审判员冶园媛适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人曾灶金、被告的委托代理人中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司辛国伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告惠东县人民医院诉称：2013年3月26日原告向被告投保购买“医疗责任保险单”，保单号为：AGUZMOB14213Q000001P。保单及明细表约定：保险期限为365（自2013年3月30日0时起至2014年3月29日24时止）。投保范围：被保险人医院包括分院或派出医疗点的所有医务人员和床位数，以及附加设施和服务缺陷责任保险。赔偿限额：医疗责任的累计赔偿限额为￥20万元，每次事故赔偿限额￥20万元，每次事故每人赔偿限额￥20万元。出险理赔报案地点约定在惠东分支机构。保费为￥40万元：即主险396000元+附加险4000元=40万元。约定缴费日期：被保险人应在2013年3月29日（含）前支付全额保费。每次事故绝对免赔额（率）：为￥2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。特别约定（3）医疗事故以医学会鉴定或司法鉴定结论为据，医疗损害纠纷以卫生行政主管部门主持调解达成协议为准。其中卫生行政主管部门主持调解的医案，被保险人需事先通知保险人，保险人可以派员参加，不参加调解也不影响本合同的理赔责任。（4）行政调解的案件赔偿限额：每人限额为￥15万元，累计赔偿限额为￥100万元。(6)法律费用每次事故赔偿限额为￥3万元，累计为￥6万元（包括行政调解）。保单签订后，原告向被告依约履行了缴付保费义务。2014年1月13日，患者XXX，男，83岁，因“心悸、高血压”到原告医院就诊，经原告门诊诊断：1、高血压；异位妊娠？2、缺血性心脏病；3、高尿酸血症，予培哚普利片、氨氯地平片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、银杏酮酯滴丸、护肝宁胶囊、别嘌醇片治疗。同年1月16日因“腹泻、呕吐”到原告医院急诊就诊，诊断为“胃炎”，予护胃、解痉等治疗，症状有所缓解。于1月17日20:00出现语言不清，收入原告内四区治疗，入院诊断：1、腔隙性脑梗死；2、胆囊炎；3慢性肾功能不全：氮质血症期；4、高血压病1级(极高危)；5、左肾小结石；6、感染性休克？经对症治疗并采取相对措施，患者肌酐进行性升高，无尿，原因不明，患者家属要求转上级医院作进一步治疗，于同年1月19日转惠州市第一人民医院治疗，诊断为：1、急性肾衰竭；2、胆囊炎；3、高血压；4、腔隙性脑梗死；5、肺部感染；6、菌血症；7、低钾血症，经治疗后好转于同年4月25日出院。因不完全性肠梗阻、低钾血症等于同年5月3日—5月21日又在原告医院外四区住院治疗，病情好转出院。又因急性化脓性胆囊炎并感染性休克、急性重症胰腺炎等，于同年5月27日在原告医院ICU住院治疗,于同年6月25日转中山大学孙逸仙医院治疗，入院诊断：1、急性胰腺炎（重症）急性呼吸窘迫综合症；2、胆总管结石；3、败血症感染性休克；4、急性肾衰竭透析后。经治疗后病情好转，于同年7月7日转回原告医院内二区住院治疗。对此，患者家属认为原告医院门诊诊疗用药不当，导致患者出现急性肾衰竭以及后面产生的一系列不良反应症状，由此要求原告承担医疗行为过错的赔偿责任，双方遂引起医疗纠纷。事发后原告于2014年4月14日向被告指定的报案地点惠东分支机构报告出险，报案号为：DGUZM0014214000005号，且原告也分别多次与患者及其家属进行了协调并做了大量的解释工作，后经惠州市医患纠纷人民调解委员会召集原告与患方进行了调解，医患双方达成一致调解意愿，于2014年9月16日作出编号：粤惠医调委（2014）协字第0080号《人民调解协议书》，由原告一次性补偿患者￥90000元，作为患者在原告医院接受诊疗，导致患者出现急性肾衰竭以及后面产生的一系列不良反应症状的相应补偿费用。对此，原告于同年9月17日一次性支付清上述调解协议书约定的赔补偿款额给患者家属。2014年9月19日，原告对上述出险事宜依据惠州市医调委作出的调解书及相关材料向被告提出理赔申请，而被告至原告起诉日止仍不作任何回复。原告依据我国《民事诉讼法》第一百零八条之规定，特向法院提起诉讼，请求判令：1、被告立即履行支付医疗责任险理赔款￥90000.00元－免赔率10％￥9000元,另加法律费用（代理费）10000元，合计91000元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司答辩称：一、本次事故应根据事故情况进行理赔，依据保险单特别约定3、医疗事故以医学会鉴定或司法鉴定结论为据，就本案而言，受害人XXX并没有对其损害进行鉴定，没有证据显示该起事故属于医疗事故，被保险人赔付90000元不合理，也没有事实依据，我司不承担赔偿责任。二、法律费用不合理。三、诉讼费属于保险责任免除情形，答辩人不承担支付义务。经审理查明：原告惠东县人民医院为经卫生行政部门核准登记的医疗机构，被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司为经工商行政部门登记成立的内资分公司。原告于2013年3月26日向被告投保购买“医疗责任保险单”，保单号为：AGUZMOB14213Q000001P。保单及明细表约定：保险期限为365天（自2013年3月30日0时起至2014年3月29日24时止）。投保范围：被保险人医院包括分院或派出医疗点的所有医务人员和床位数，以及附加设施和服务缺陷责任保险。赔偿限额：医疗责任的累计赔偿限额￥20万元，每次事故赔偿限额￥20万元；每次事故每人赔偿限额为￥20万元。出险理赔报案地点约定在惠东分支机构。保费为￥40万元：即主险396000元＋附加险4000元＝40万元。约定缴费日期：被保险人应在2013年3月29日（含）前支付全额保费。每次事故绝对免赔额（率）：为￥2000元或损失金额的10％，两者以高者为准（详见保险单）。2013年3月29双方签订了《保单补充说明》，约定“本保单在保险期限内承保被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗行为造成患者的人身损害，被保险人依法应承担的经济赔偿责任”。保单第12条特别约定第3款约定，医疗事故以医学会鉴定或者司法鉴定结论为据，医疗损害纠纷以卫生行政主管部门主持调解达成协议为准。其中卫生行政主管部门主持调解的医案，被保险人需事先通知保险人，保险人可以派员参加，不参加调解也不影响本合同的理赔责任。第4款约定行政调解的案件赔偿限额每人限额为人民币150000元，累计赔偿限额为人民币30000元，累计未人民币60000元（包括行政调解）。原告称其诉请的律师费为行政调解阶段的律师费，被告自认其向原告出售的保险合同中约定的法律费用包括行政调解阶段的律师费，且对原告诉请的法律费用没有异议，双方自认案件的律师费需按照律师费发票金额扣减10%赔偿。保险单第10款约定出险后，赔款支付时间由医学会鉴定、法院判决或者行政调解达成协议后30天内计付。2014年1月13日，患者XXX，男，83岁，因“心悸、高血压”到原告医院就诊，经原告门诊诊断：1、高血压；异位妊娠？2、缺血性心脏病；3、高尿酸血症，予培哚普利片、氨氯地平片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、银杏酮酯滴丸、护肝宁胶囊、别嘌醇片治疗。同年1月16日因“腹泻、呕吐”到原告医院急诊就诊，诊断为“胃炎”，予护胃、解痉等治疗，症状有所缓解。于1月17日20:00出现语言不清，收入原告内四区治疗，入院诊断：1、腔隙性脑梗死；2、胆囊炎；3慢性肾功能不全：氮质血症期；4、高血压病1级(极高危)；5、左肾小结石；6、感染性休克？经对症治疗并采取相对措施，患者肌酐进行性升高，无尿，原因不明，患者家属要求转上级医院作进一步治疗，于同年1月19日转惠州市第一人民医院治疗，诊断为：1、急性肾衰竭；2、胆囊炎；3、高血压；4、腔隙性脑梗死；5、肺部感染；6、菌血症；7、低钾血症，经治疗后好转于同年4月25日出院。因不完全性肠梗阻、低钾血症等于同年5月3日—5月21日又在原告医院外四区住院治疗，病情好转出院。又因急性化脓性胆囊炎并感染性休克、急性重症胰腺炎等，于同年5月27日在原告医院ICU住院治疗,于同年6月25日转中山大学孙逸仙医院治疗，入院诊断：1、急性胰腺炎（重症）急性呼吸窘迫综合症；2、胆总管结石；3、败血症感染性休克；4、急性肾衰竭透析后。经治疗后病情好转，于同年7月7日转回原告医院内二区住院治疗。对此，患者家属认为原告医院门诊诊疗用药不当，导致患者出现急性肾衰竭以及后面产生的一系列不良反应症状，由此要求原告承担医疗行为过错的赔偿责任，双方遂引起医疗纠纷。事发后原告于2014年4月14日向被告指定的报案地点惠东分支机构报告出险，报案号为：DGUZM0014214000005号，后经惠州市医患纠纷人民调解委员会召集原告与患方进行了调解，医患双方达成一致调解意愿，于2014年9月16日作出编号：粤惠医调委（2014）协字第0080号《人民调解协议书》，由原告一次性补偿患者￥90000元，作为患者在原告医院接受诊疗，导致患者出现急性肾衰竭以及后面产生的一系列不良反应症状的相应补偿费用。原告于2014年9月17日支付补偿款给患者家属代表郭同裕（系患者的儿子）。2014年9月19日，原告对上述出险事宜依据惠州市医调委作出的调解书及相关材料向被告提出理赔申请，而被告至原告起诉日止仍不作任何回复，原告遂于2014年10月21日向本院提起诉讼，提出了上述诉讼请求。以上事实，有原告惠东县人民医院提交的民事诉状、医疗机构执业许可证、组织机构代码证、医疗责任保险单、保险条款、保单明细表、投保单、执业医师清单、保险业专用法票、信息查询、人民调解协议书、收据、患者病历资料、医师执业证、律师费发票、民事委托代理合同、询问笔录和本院开庭笔录等材料在卷为据。本院认为：原告惠东县人民医院作为被保险人，向被告投保了医疗机构责任保险，被告同意承保并向投保人出具了保险单，系双方的真实意思表示，所形成的保险合同关系合法有效。被告在庭审中辩解医疗纠纷的赔付要以医院存在过错为前提，根据原被告双方在2013年3月29签订《保单补充说明》，约定“本保单在保险期限内承保被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗行为造成患者的人身损害，被保险人依法应承担的经济赔偿责任”，根据该补充说明，医疗纠纷的赔付不以医院存在过错为前提，只要医务人员在医疗活动中因医疗行为造成患者人身损害，属于保险的承保范围，故对其辩解，本院不予认可。被告在庭审中提出有超出保险期间的损害赔偿款，惠州市医患纠纷人民调解委员会2014年9月16日作出的编号：粤惠医调委（2014）协字第0080号《人民调解协议书》确认本案患者XXX因“心悸、高血压”到原告医院就诊，经原告门诊诊断：1、高血压；2、缺血性心脏病；3、高尿酸血症，予培哚普利片、氨氯地平片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、银杏酮酯滴丸、护肝宁胶囊、别嘌醇片治疗。同年1月16日因“腹泻、呕吐”到原告医院急诊就诊，诊断为“胃炎”，予护胃、解痉等治疗，症状有所缓解。于1月17日20:00出现语言不清，收入原告内四区治疗，入院诊断：1、腔隙性脑梗死；2、胆囊炎；3慢性肾功能不全：氮质血症期；4、高血压病1级(极高危)；5、左肾小结石；6、感染性休克？经对症治疗并采取相对措施，患者肌酐进行性升高，无尿，原因不明，患者家属要求转上级医院作进一步治疗，于同年1月19日转惠州市第一人民医院治疗，诊断为：1、急性肾衰竭；2、胆囊炎；3、高血压；4、腔隙性脑梗死；5、肺部感染；6、菌血症；7、低钾血症，经治疗后好转于同年4月25日出院。患者认为惠东县人民医院门诊用药不当，导致患者出现急性肾功能衰竭以及后面产生的一系列不良后果，由原告一次性补偿患者￥90000元，作为患者在原告医院接受诊疗，导致患者出现急性肾衰竭以及后面产生的一系列不良反应症状的相应补偿费用。故对于被告提出有超出保险期间的损害赔偿款的辩解本院不予采纳。被告提出的对该人民调解书的数额有异议。根据双方在《保险单》第12条特别约定第3款约定“医疗事故以医学会鉴定或司法鉴定结论为据，医疗损害纠纷以卫生行政主管部门主持调解达成协议为准。其中卫生行政主管部门主持调解的医案，被保险人需事先通知保险人，保险人可以派员参加，不参加调解也不影响本合同的理赔责任”故以惠州市医患纠纷人民调解委员会2014年9月16日作出的编号：粤惠医调委（2014）协字第0080号《人民调解协议书》为赔偿标准，合法有据，本院予以支持。因保险单约定每次事故绝对免赔额（率）为人民币2000元或损失金额的10％，两者以高者为准。第4款约定行政调解的案件赔偿限额每人限额为人民币150000元，累计赔偿限额为人民币1000000元。本案的调解协议书中确认的调解金额为原告一次性赔偿患者90000元。扣除合同约定的绝对免赔额后，剩余金额为81000元。故被告应向原告支付医疗责任保险理赔款81000元。关于原告要求被告承担法律费用10000元的诉讼请求。根据原告与被告签订的《医疗机构责任险投保单》中对法律费用的承担作出约定，原告提交了委托合同证实委托行为的发生，并提交律师费发票证实律师费已经实际支付。被告对原告诉请的行政调解阶段的律师费没有异议，双方自认律师费应按发票金额扣减10%为赔偿金额，由于原告只提供一张5000元的律师费用发票，即本案应赔付的律师费为4500元。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外……人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”的规定，被告上述答辩意见，理由不充分，本院不予采纳。综上，原告诉请有理部分，予以支持；无理部分，予以驳回。《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第三款，《诉讼费用交纳办法》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司应于本判决发生法律效力之日起5日内，在医疗机构责任保险的赔偿限额范围内赔付81000元给原告惠东县人民医院。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效后5日内向原告惠东县人民医院一次性支付律师费4500元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2074元减半收取即1037元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担968元，原告惠东县人民医院负担69元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。代理审判员  冶园媛二〇一五年一月十六日书 记 员  刘慧仪