上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪二中民一(民)终字第1420号上诉人(原审原告)蒋某某。法定代理人吉祥。委托代理人马亚杰，上海毅也岩律师事务所律师。被上诉人(原审被告)上海交通大学医学院附属新华医院。法人代表孙锟，院长。委托代理人童剑云、孙再冉，上海市康正律师事务所律师。上诉人蒋某某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2015)杨民一(民)初字第1825号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人蒋某某的委托代理人吉祥、马亚杰，被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，原告因“体检发现鞍区占位4天”于2013年11月19日入住新华医院神经外科。入院体查：神志清楚，言语清晰，定向定时正常，四肢肌张力正常，四肢肌力V级。入院当日至11月24日予以泼尼松片5mg3/日口服。11月14日鞍区MRI检查示：鞍区占位，建议蝶鞍部增强MRI扫描。入院诊断：鞍区占位。11月25日行经蝶垂体瘤切除术，当日晨6点予以静滴氢化可的松0.1g。术中大体符合垂体腺瘤表现。标本送石蜡病理。肿瘤全部挖出后，可见正常垂体质地与肿瘤明显不同，较硬且色粉红，瘤腔内填入明胶海���压迫止血。鞍底覆盖人工脑膜。蝶窦内继续填入明胶海绵直至充满原有骨性鼻中隔所在的两侧鼻中隔粘膜之间的间隙。长期医嘱单示当日16：44予以静滴氢化可的松0.1g。18：40护理单记录原告脉搏128次/分，血压185/95mmHg，予以尼卡地平10mg微泵降压治疗。23：00原告呕吐，血压169/94mmHg，予以地塞米松止吐治疗。11月26日1：20原告出现胡言乱语，神志模糊，有时对答正确有时错误，心率120次/分，予以倍他乐克对症处理后查头颅CT示鞍区有高密度影，考虑为瘤腔填塞的明胶海绵止血材料，环池侧裂池有少量蛛血。予以甘露醇、地塞米松降颅压，垂体后叶素止血治疗。11月26日早8点左右原告意识障碍加重，无对答，刺痛有肢体定位，GCS9分，双侧瞳孔4mm，光放射阴性。复查头颅CT，见颅内出血较前略有增多，脑室内亦有积血。当日行颅内血肿清除＋侧脑室外引流术。术中见淡血性脑脊液流出，发现血肿位于鞍上池，予以吸除，术中未见明显出血点，留置三根引流管。术后予以呼吸机辅助通气、常规激素代替、抗感染、止血、降颅压等治疗。术后原告神志清，有指令动作。11月29日病理报告示垂体腺瘤；根据免疫组化提示为无功能性。12月1日原告出现昏睡，呼之不应，刺痛能睁眼，精神萎靡，双侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，脑室引流通畅。急诊行头颅CT示“鞍区术后”，蛛血，双侧侧脑室后角积血，较前片(2013-11-26)相差不大。当日行DSA脑血管造影，术中未见明显血管异常。术后予以止血、激素替代、防癫痫、抗感染、保护脑细胞等治疗。12月2日华山医院神经外科会诊，建议继续严密监测生命体征、意识、瞳孔变化；继续保证脑室外引流畅通，两周左右可考虑拔管，拔管后可考虑行腰大池引流或OMMAYA泵置入引流。12月6日行OMMAYA泵置入术。2014年1月6���行脑室-腹腔分流术。其后继续给予激素代替、防止癫痫、防止感染、保护脑细胞、四肢康复训练、高压氧治疗、神经营养治疗等。3月12日原告出院，出院时体查：自动睁眼，言语含糊，有对答，肢体有指令动作。双侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，双侧视力粗可，眼球运动粗可测。原告认为被告术前告知不足，手术操作不当导致术后原告呕吐出鼻腔填充物及脑出血；被告使用氢化可的松不当，导致原告出现强烈不良反应，且原告家属告知情况后，医方漠视；此外，在原告出现病情变化后，被告诊疗不及时，加重原告病情。上述过错导致了原告出现了因颅内出血而产生的后遗症。因此，原告要求被告新华医院赔偿残疾赔偿金人民币(以下币种均为人民币)613,914元、精神损害抚慰金35,000元、护理费45,000元、营养费18,000元、误工费75,000元，合计786,914元。原审审理中，法院委托上海市医学会就被告新华医院在对患者，即原告蒋某某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴[2014]204号医疗损害鉴定意见书，专家组分析认为：1、手术指征明确。根据影像学表现，“垂体瘤”诊断明确，予以经蝶垂体瘤切除术符合诊疗规范。2、氢化可的松应用规范。垂体瘤手术前后静滴氢化可的松为该手术诊疗常规，且医方给予剂量正确。用药后患者无发热、皮疹等过敏现象。现无依据证明氢化可的松导致了患者的不良反应。3、“经蝶垂体瘤切除术”操作规范。根据手术记录及患者术后的影像片，医方手术操作无违规。术后呕吐出鼻腔填充物为该手术并发症之一。4、医方术后处置规范。术后患者出现病情变化后，医方行头颅CT发现���内少量出血，予以药物保守治疗符合诊疗规范，此时并无手术治疗指征。之后患者出现意识障碍加重，复查头颅CT发现血肿量有所增加，予以手术清除血肿＋侧脑室引流。以上处置符合医疗规范，并未延误诊治。但医方存在沟通欠充分的不足。在患者术后出现病情变化后，医方就颅内出血的严重性对患者家属告知不足，使得患者家属对于患者病情变化无法理解，但与患者目前因颅内出血而遗留的后遗症无因果关系。垂体瘤术后出现颅内出血是该手术少见的并发症，其原因多种，在目前的医疗条件下难以完全避免。且在医方的治疗后，患者的症状得以部分缓解。综上，医方不承担医疗损害责任。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在沟通欠充分的医疗过错，但与患者颅内出血的人身损害结果不存在因果关系。原告对该份医疗���害鉴定意见书有异议，并就该医疗纠纷相关医学问题申请专家答疑，鉴定专家回复如下：1、关于“缺乏沟通”：病人术前使用氢化可的松药物是神经外科中常用药物，该病人使用后有恶心呕吐反应属极个别情况，手术后再次使用可的松药的必要性向家属说明是不够的，以致造成家属误会。氢化可的松是激素药物，尤其垂体腺瘤病人，术前、术后、术中均需应用，以防病人出现体内激素水平混乱，一旦发生后果不堪设想。至于该病人使用后出现恶心呕吐反映实属罕见，根据该药物使用说明，因长期使用较大剂量后，较快停药会出现恶心呕吐反应。该病人刚开始使用，剂量是100mg，2次/天，可以说是剂量非常小。术后患者出现恶心呕吐考虑与术后麻醉反应相关。且院方在治疗抢救该病人过程中，存在沟通欠缺，如使用可的松药物和鼻腔填塞物脱落，没有及时向家属说明。但这与目前病人病况无因果关系。2、关于“未延误诊治”：神经外科颅内手术后再次出血需要手术的在5%以下，原因很多，涉及到病灶的大小、性质、位置和供血情况，病人本身凝血基础等情况，至于该病人术后颅内出血，其原因是无法确定，也是目前医疗中难以绝对避免的，因为鼻腔内填塞物的脱落造成颅内出血是没有依据的，因为填塞物是填塞在鞍底鼻腔粘膜压迫止血用，如填塞物脱落只会造成鼻腔粘膜出血，也就是鼻腔出血，绝不会出血到颅内。手术次日晨发现病人意识有改变，医方即可头颅CT检查、手术等一系列抢救治疗措施得当，无延误治疗情况。原审法院经审理后认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，参照上海市医学会的鉴定意见书及复函，被告诊断明确，手术有指征且操作规范；术后激素��物应用规范，出现并发症后处置规范且不存在延误诊治。虽医方存在缺乏沟通的不足，但与原告因颅内出血而遗留的后遗症没有因果关系，且激素药物在该病案中必需使用，原告目前状况非被告过错造成，被告无需承担赔偿责任。原审法院据此判决：驳回原告蒋某某要求被告上海交通大学医学院附属新华医院赔偿残疾赔偿金人民币613,914元、精神损害抚慰金人民币35,000元、护理费人民币45,000元、营养费人民币18,000元、误工费人民币75,000元，合计人民币786,914元的诉讼请求。原审判决后，上诉人蒋某某不服，向本院提起上诉称：请求二审法院撤销原审判决,依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求。理由如下：一、被上诉人隐匿患者二张CT摄片：1、2013年11月26日2点01分头颅CT摄片；2、2013年11月26日8点19分头颅CT摄片。根据法律规定院方应承担全部责任。二、被上诉人在第一次手术时，给患者使用了氢化可的松，患者产生了过敏反应，在之后的手术中被上诉人给患者使用了氢化可的松代替药物，患者没有出现呕吐等不良反应。证明患者是因氢化可的松过敏引起了呕吐。三、2013年11月26日从早晨2点01分至8点19分患者的病情持续恶化。被上诉人在患者出现颅内出血增多的情况下并没有及时治疗，而是在患者出现了瞳孔放大后才进行治疗，这期间经历了六个小时，院方存在延误治疗。四、患者出现了过敏反应，家属向院方进行了说明，但院方仍然给患者使用氢化可的松，这违反了诊疗常规，在患者出现呕吐后，院方没有告知家属，导致患者和家属丧失了知情权和选择权。五、在上海市医学会的复函中，患者呕吐的现象与术后麻醉是有关的。但患者的呕吐出现在术前，患者在之后的数次治疗过程中使用了氢化可的松的替代物品，呕吐明显好转，证明患者就是氢化可的松过敏。六、患者垂体瘤是体检时发现的，平时身体很好。综上，望二审法院查明事实，依法改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院答辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审判决。一、本案患者体检发现鞍区占位来院治疗，经过检查确诊患者是垂体瘤，有手术指征，院方对患者进行了手术治疗。二、患者术后出现颅内出血，院方及时进行了处理，出院时患者符合出院标准。三、院方给患者使用了两次氢化可的松，剂量是非常小的，氢化可的松使用后出现呕吐是很罕见的。该患者的表现不是药物过敏和不良反应，使用氢化可的松与患者颅内出血没有任何因果关系。四、术后两次的头颅CT在病史中都是完整记录的，复查头颅CT为了查清患者是否存在颅内出血，对于颅内出血的事实双方都没有争议，所以不属于隐匿病史资料。至于出血的原因医学会专家在鉴定意见中也明确颅内出血的原因很多。在术前，院方对患者手术后可能出现颅内出血已进行了充分告知。患者目前的症状与院方的整个诊疗过程没有因果关系。本案不属于医疗侵权损害。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张原审判决事实不清，程序不当，判决错误，请求二审法院查明事实后依法改判如其诉请，但其在���审中没有新的事实与理由，提交的不是新证据，也不能佐证自己的主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11,670元，由上诉人蒋某某负担。本判决为终审判决。审判长  李伊红审判员  王屹东审判员  姚 敏二〇一五年八月二十六日书记员  龚 轶附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正���的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……