红河州中级人民法院民 事 判 决 书(2015)红中民三终字第338号上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司泸西支公司。住所地：云南省泸西县中枢镇阿庐文化中心特色餐饮区。负责人李四成，该公司经理。委托代理人杨中原，男，1978年2月27日生，壮族，系泰康人寿保险泸西支公司保险股份有限公司云南分公司员工，住昆明市。被上诉人（原审原告）张润，女，1992年10月28日出生，汉族，住泸西县。委托代理人孟小常，云南望达律师事务所律师。原审第三人张永福（系张润的父亲），男，l968年1月15日出生，汉族，住泸西县。上诉人泰康人寿保险股份有限公司泸西支公司（以下简称泰康人寿保险泸西支公司）因与被上诉人张润、原审第三人张永福健康保险合同纠纷一案，不服开远铁路运输法院（2015）开铁民初字第14号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月2日受理后依法组成合议庭，于2015年8月5日公开开庭审理了本案，上诉人的委托代理人杨中原、被上诉人张润及其委托代理人孟小常、原审第三人张永福均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：原告张润与第三人张永福系父女关系。2011年9月19日，第三人张永福以其女儿张润为被保险人向泰康人寿保险泸西支公司提出投保泰康吉祥健康保险(分红险)的要求，泰康人寿保险泸西支公司的工作人员接待并为其办理了投保手续。个人寿险投保单上除记载了投保人、被保险人、受益人的基本情况外，在被保险人告知栏以及健康告知书中，针对保险公司诸如“近期诊治：你最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议?”“你是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病…F泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、肾囊肿、肾结石、生殖器官疾病等……”的书面询问，张永福均选择了“否”并在签名处亲自签写自己的名字确认。次日，泰康人寿保险泸西支公司同意承保并向张永福签发了保险单。双方约定，该保险计划由泰康吉祥两全保险(分红型)及泰康附加吉祥住院津贴医疗保险、泰康附加吉祥成人多次给付重大疾病保险、泰康附加吉祥成人年年给付重大疾病保险三个附加保险组成，主险及附加险的保险费分期每年交付，每期缴纳保险费共计3370元，保险期间除泰康吉祥成人年年给付重大疾病保险为至被保险人60周岁外，主保险及其他二个附加保险均为至被保险人65周岁。至原告向泸西法院起诉时止，张永福已按约定连续四年向泰康人寿保险泸西支公司缴纳了四期保险费。《泰康附加吉祥成人多次给付重大疾病保险条款》(以下简称保险条款)中，约定了该附加保险在保险期内承担给付四次重大疾病保险金的保险责任，在条款2.3中约定：“首次重大疾病保险金，被保险人于本附加合同生效之日起90日内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的任何一种重大疾病，我们按您已缴纳的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付首次重大疾病保险金，本附加合同终止。被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起90日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的任何一种重大疾病，我们按保险金额向重大疾病保险金受益人给付首次重大疾病保险金，同时该次理赔的重大疾病所属组别的保险责任终止。本附加合同继续有效，同时本附加合同的现金价值减少至零。第二次重大疾病保险金，……”在重大疾病定义部分，对约定的32种重大疾病进行了定义，9.6条中定义了“终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)，指双肾功能慢性不可逆转性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”双方约定，该附加险的保险金为l30000元。2011年6月24日，张润到泸西县人民医院住院，住院病历记载：“主诉：膀胱造瘘术后12天。现病史：患者于12天前日‘双肾重度积水、慢性肾功能衰竭’在成都市第三人民医院行膀胱造瘘术。术后肾功恢复尚可，尿量正常。近日出现双侧腰部酸痛不适，伴现恶心、乏力……”同年7月23日，泸西县人民医院为张润办理了出院手续，出院诊断为：膀胱造瘘术后；双肾重度积水；慢性肾功能衰竭；重度贫血。同年8月2日，张润再次因慢性肾功能衰竭入住泸西县人民医院，8月10日治疗好转出院。出院诊断为：膀胱造瘘术后；急性肾盂肾炎；双肾重度积水；慢性肾功能衰竭。出院医嘱为：“建议行血液透析治疗，患者本人不愿意，要求出院，特做记录。”2013年2月28日，泸西县人民医院出具医学诊断证明书，张润的病情诊断为：慢性肾功能不全(尿毒症期)、肾性贫血、肾性高血压；膀胱造瘘术后。同年4月13日，张润开始进行血液透析治疗。2014年7月2日至同年l0月21日期间，张润每隔三天即在泸西县人民医院进行规律性的血液透析治疗。同年10月30日，张润到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，11月4日出院。住院诊断为：慢性肾功能衰竭尿毒症期；肺部感染；肾性贫血。住院治疗期间进行规律血液透析治疗，出院医嘱建议规律血液透析治疗。2014年11月6日，张润向泰康人寿保险泸西支公司申请理赔，同年12月1日，泰康人寿保险泸西支公司作出不同意承担保险责任的理赔决定。张润不服遂诉至本院，请求判令泰康人寿保险泸西支公司支付泰康附加吉祥多次给付重大疾病保险合同项下的首次重大疾病保险金130000元。原审法院经审理认为，张永福以其女儿张润为被保险人向泰康人寿保险泸西支公司提出保险要求，经泰康人寿保险泸西支公司同意承保并及时签发了保险单，张永福亦依照双方约定按期缴纳保险费。因此，张永福与泰康人寿保险泸西支公司之间的人身保险合同关系，自泰康人寿保险泸西支公司同意承保之日，即2011年9月20日依法成立并生效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定，投保人故意未履行如实告知义务的，保险人可以自知道解除事由之日起三十日内解除保险合同，但自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，张永福在投保时未依法履行投保人的如实告知义务，故意隐瞒被保险人张润患有慢性肾衰竭的病情，致使泰康人寿保险泸西支公司仍为其承保了人身保险，但是该保险合同自成立之日起，至2014年11月6日张润向泰康人寿保险泸西支公司首次申请理赔时止已超过二年，在保险合同成立后的二年内，泰康人寿保险泸西支公司亦未曾向张永福主张解除保险合同。因此泰康人寿保险泸西支公司已超过合同解除权的除斥期间，依法不得解除该保险合同，该保险合同仍然合法有效，双方当事人均应按约履行各自义务，在保险期间内发生的保险事故，泰康人寿保险泸西支公司仍应依照保险条款承担给付保险金的责任。根据保险条款约定，泰康附加吉祥成人多次给付重大疾病保险支付首次重大疾病保险金130000元的条件，是该附加保险合同生效之日起90日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患附加合同所定义的任何一种重大疾病。终末期肾病，又称慢性肾功能衰竭尿毒症期，系该附加保险条款定义的重大疾病之一，根据条款定义，该重大疾病是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。根据条款约定，在保险合同成立后被保险人被确诊患有慢性肾功能衰竭进入尿毒症期，并经诊断后已进行了90天以上规律性透析治疗或实施肾脏移植手术的，保险人应向被保险人或受益人支付保险金130000元。本案中，张润在订立保险合同之前先后在成都市第三人民医院、泸西县人民医院二次住院治疗，三次住院均诊断为慢性肾功能衰竭，即使2011年8月2日至8月10日在泸西县人民医院住院治疗期间医生建议做血液透析治疗，诊断亦是肾功能衰竭而未诊断张润的病情已进入尿毒症期，所以，张润在订立保险合同之前只确诊患慢性肾功能衰竭，但尚未进入尿毒症期。因此，泰康人寿保险泸西支公司以被保险人张润在保险合同成立之前已确诊患有慢性肾功能衰竭为由主张其不应承担给付保险金责任的抗辩意见，不符合保险条款的约定，一审法院不予采纳。泸西县人民医院于2013年2月28日首次对张润作出患有慢性肾功能衰竭尿毒症期的医学诊断，确诊后，张润曾于同年的7月2日至l0月21日期间进行了规律性的血液透析治疗，后于2014年10月30日至11月4日到昆明医学院第一附属医院住院治疗，该院诊断结果与泸西县人民医院的诊断结果一致，为肾功能衰竭尿毒症期。张润的前述诊断结果及治疗情况，符合保险条款重大疾病定义中的终末期肾病的特征，系保险条款定义且应由保险公司承担保险责任的重大疾病。该疾病于保险合同成立一年半后的2013年2月28日初次确诊，属于保险合同约定的保险合同成立90日后的情形，且无免除责任的事由。因此，保险公司应依法按照合同条款约定承担向张润支付保险金130000元的责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第三款的规定，判决：被告泰康人寿保险股份有限公司泸西支公司于判决生效之日起，十日内向原告张润支付保险金130000元。本案案件受理费2900元，由被告泰康人寿保险股份有限公司泸西支公司承担。原审判决宣判后，泰康人寿保险泸西支公司不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销开远铁路运输法院(2015)开铁民初字第l4号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2、由被上诉人承担本案一审和二审的诉讼费用。上诉理由：原审判决认定错误。上诉人认为被上诉人确诊重大疾病的时间应为2011年6月。根据被上诉人泸西县人民医院的住院病历显示，被上诉人住院诊断为膀胱造瘘术后、急性肾孟肾炎、双肾重度积水、慢性肾功能衰竭。且在8月2日至l0日的病例记载被上诉人有明确的血液透析指征，患者本人不愿意透析。根据医学分类及定义，慢性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭尿毒症期属于同一类疾病的不同发展过程。因此该疾病的确诊应为此类疾病的首次确认时间，因此被上诉人的疾病确诊时间应为2011年6月。根据2011年8月2日病例，被上诉人已经出现明确的血液透析指征，其指征亦符合保险合同条款对于需要进行规律性血液透析的指标要求。被上诉人在保险合同成立前已经患有慢性肾功能衰竭且出现了符合保险合同定义的重大疾病指标。因此被上诉人的疾病确认时间为2011年，并非原审判决认定的2013年2月28日，故请求二审法院依法维护上诉人的合法权益，撤销原审判决，改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人张润答辩称，第一、答辩人张润之父张永福2011年9月l9日与泰康人寿保险泸西支公司签订《泰康吉祥建康保险合同》，至2014年9月，己经缴纳了共四年的保险费。第二、答辩人张润(被保险人)所患疾病属于合同中泰康附加吉祥成人多次给付重大疾病保险条款对给付重大疾病保险金的重大疾病即“终末期肾病：或称慢性肾功能衰竭衰竭，达到尿毒症期，并经诊断后己经进行了至少90天的规律性透析或实施了贤肾脏移植手术。本案中，应以保险合同中对“终末期肾病”的定义来确定。可见，答辩人被诊断为终末期肾病的时间为2013年3月28日而不是2011年6月。故被答辩人的该上诉观点不能成立。应予驳回。一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，判决结果客观公正，应予维持。二审中，上诉人提交了一份2011年8月2日、8月8日张润的生化检验报告单，欲证明张润的病情在2011年已经达到尿毒症期。经被上诉人质证，被上诉人对报告单的真实性没有意见，但对证明目的有意见，认为该两份证据不属于新证据，被上诉人在接受被保险人理赔申请时就曾经到泸西县人民医院调取过，一审时未提供，也未申请法庭调取。本院认为，上诉人提交的该两份生化检验报告单，仅能反映当时张润的检验结果，并不能证实张润当时的病情已达尿毒症期，张润当时的病情只能以出院时医院的诊断为准。对上诉人提交的该两份证据不予采信。二审中，上诉人申请法庭调取张润的相关的病历资料，对2011年8月2日至10日张润是否达到“慢性肾功能衰竭尿毒症期”进行司法鉴定。本院认为，《最高人民关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条规定：当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。一审中上诉人未申请鉴定，二审举证期限内也未申请鉴定，故对上诉人的鉴定申请，不予准许。二审经过审理，确认原判对相关证据的采信合法有效。二审查明的事实与原审判决查明的事实一致。归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点是：1、被上诉人张润初次确诊为“终末期肾病”的时间；2、上诉人是否应承担向被上诉人支付保险金130000元的责任。本院认为，2011年9月19日，原审第三人张永福以张润为被保险人，向上诉人提出投保泰康吉祥健康保险的要求，上诉人为其办理了投保手续，签发了保险单，张永福依照保险合同的约定按期缴纳保险费，张永福与上诉人之间的人身保险合同关系自2011年9月20日成立并生效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定，投保人故意未履行如实告知义务的，保险人可以自知道解除事由之日起三十日内解除保险合同，但自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，张永福在投保时未依法履行投保人的如实告知义务，故意隐瞒被保险人张润患有慢性肾衰竭的病情，致使上诉人仍为其承保了人身保险，但是该保险合同自成立之日起，至2014年11月6日张润向上诉人首次申请理赔时止已超过二年，在保险合同成立后的二年内，上诉人亦未曾向张永福主张解除保险合同。因此上诉人已超过合同解除权的除斥期间，依法不得解除该保险合同，该保险合同仍然合法有效，双方当事人均应按约履行各自义务，在保险期间内发生的保险事故，上诉人仍应依照保险条款承担给付保险金的责任。根据保险条款约定，泰康附加吉祥成人多次给付重大疾病保险支付首次重大疾病保险金130000元的条件，是该附加保险合同生效之日起90日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患附加合同所定义的任何一种重大疾病。终末期肾病，系该附加保险条款定义的重大疾病之一，该重大疾病是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。本案中，张润在订立保险合同之前先后在成都市第三人民医院、泸西县人民医院二次住院治疗，三次住院均诊断为慢性肾功能衰竭，2011年8月2日至8月10日在泸西县人民医院住院治疗期间医生建议做血液透析治疗，诊断亦是肾功能衰竭而未诊断张润的病情已进入尿毒症期，所以，张润在订立保险合同之前只确诊患慢性肾功能衰竭，但尚未进入尿毒症期。因此，上诉人认为被上诉人的疾病确诊时间是2011年，被保险人张润在保险合同成立之前已达慢性肾功能衰竭尿毒症期，其不应承担给付保险金责任的主张，因其所举证据不足以证实其主张，故上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。泸西县人民医院2013年2月28日首次对张润作出患有慢性肾功能衰竭尿毒症期的医学诊断。确诊后，张润的后期诊断结果及治疗情况，符合保险条款重大疾病定义中的终末期肾病的特征，系保险条款定义且应由保险公司承担保险责任的重大疾病，属于保险合同约定应给付保险金的情形，且无免除责任的事由，上诉人应依法按照合同条款约定承担向张润支付保险金13万元的责任。另外，保险条款中对被保险人是否确诊为“终末期肾病”的诊断机关为医院，并非司法鉴定机构，泸西县人民医院符合保险条款中所指的医院要求。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元由上诉人承担。本判决为终审判决。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本判决送达后即发生法律效力，若负有义务的当事人不自行履行本判决，享有权利的当事人可在本判决履行期限届满后二年内向原审法院申请执行。审判长  杨仲黎审判员  李彦斌审判员  李 涌二〇一五年八月二十七日书记员  张 航