浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）浙杭民终字第2737号上诉人（原审原告）李炳兴。上诉人（原审原告）李建钢。上诉人（原审原告）李建生。三上诉人共同委托代理人王越华、徐玉泉。上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属第二医院。法定代表人王建安。委托代理人徐江陵。委托代理人**锭。上诉人李炳兴、李建钢、李建生为与上诉人浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙医二院）医疗损害责任一案，不服杭州市上城区人民法院（2014）杭上民初字第821号民事判决书，均向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院查明：患者周阿四系李炳兴的妻子，李建钢、李建生的母亲。2013年3月13日，患者因突发头疼头昏恶心半小时送至绍兴县中医医院，诊断为视网膜下腔出血。次日，转入浙医二院神经外科。既往有高血压病史10余年。查体：血压189／106mmhg，神志清，hunt-hess2级，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，颈抵抗＋＋，双肺呼吸音清，四肢活动正常，肌张力正常，肌力5级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：当地ct提示：蛛网膜下腔出血。初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤？高血压病。脑血管造影术见左侧后交通动脉瘤。拟行开颅动脉瘤夹闭＋腰大池置管引流＋颅内压探头置入术。术前告知手术中出现的风险及术后可能出现的意外及并发症（术后出血、切口裂开、水电解质平衡紊乱、呼吸心跳骤停、局部或全部感染、脏器功能损伤和或衰竭、术后气道阻塞、诱发原有疾病恶化、术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果不符、再次手术、脑脊液漏、颅内感染、死亡等等），并告知可行内科保守治疗，患者家属表示了解手术风险，要求手术并签字确认。当日下午在全麻下行“开颅动脉瘤夹闭＋腰大池置管引流＋颅内压探头置入术”，术中诊断：自发性蛛网膜下腔出血，左侧后交通动脉瘤，高血压病。术后引流管外接负压引流瓶，转神经外科重症监护室，查体：神志不清，呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反应无，颈部强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣。予机械通气、马斯平抗感染、抗血管痉挛等。同年3月15日16：40，患者意识清，予拔除口插管。当晚患者体温最高为38.9℃，icp监测夜间增高至20-25mmhg，经甘露醇脱水后下降。同年3月16日血常规示白细胞计数13.2×／l中性粒细胞百分比84.3%；脑脊液常规示有核细胞计数4500×／l，中性粒细胞百分比92%，氯120.8mmol／l，蛋白含量128.80mg／dl。同年3月17日夜间患者体温最高至39.3℃。同年3月18日脑脊液常规示有核细胞计数2600×／l，中性粒细胞百分比97%；脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。当天患者转入神经外科。查体：神清，精神可，未诉明显不适，鼻塞吸氧，少量咳嗽咳痰，腰大池引流通畅，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应稍迟钝，颈强，双肺呼吸音清，可及少量痰鸣音。予拉氧头孢钠抗感染、护脑护胃营养支持治疗等。同年3月19日患者体温最高至39.6℃。同年3月20日脑脊液常规示有核细胞计数44×／l，中性粒细胞百分比60%；脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。同年3月21日予夹闭腰大池引流管。同年3月22日患者仍有高热。脑脊液常规示有核细胞计数46×／l，中性粒细胞百分比10%；脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。予拔除腰大池引流管。晚上患者出现呕吐一次，后出现意识不清，急诊行头颅ct检查示：动脉瘤术后改变，脑室较前稍有增大。体温最高至40℃。急诊血常规示白细胞计数27.2×／l，中性粒细胞百分比94.4%。予停用拉氧头孢钠，改稳可信抗感染。同年3月23日予腰穿，测压大于400毫米水柱，放出脑脊液约30ml，脑脊液常规示有核细胞计数4650×／l，中性粒细胞百分比90%，氯107.7mmol／l，蛋白含量170.70mg／dl。穿刺液涂片找到少量革兰阳性球菌。当天下午予腰大池置管引流术。术前、术后诊断均为：动脉瘤夹闭术后，颅内感染，脑积水。同年3月24日晚上予全麻下右侧脑室外引流术，术后予斯沃、磷霉素抗感染治疗等。同年3月25日腰大池引流不通畅，予以拔除。脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌，药敏示替加环素、多粘菌素敏感。同年3月26日血培养报告：鲍曼不动杆菌，耐碳青霉烯不动杆菌。予日达仙-胸腺肽皮下注射。同年3月27日头颅ct影像诊断：颅内动脉瘤左侧开颅夹闭术后改变；术区慢性硬膜外血肿吸收明显，右侧脑室可见引流管，导管头端位于第3脑室。左侧额颞叶斑片状缺血灶，较前好转。左侧脑室变大。脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌。同年3月28日，患者仍有发热。查体：嗜睡，呼之可应，颈强，双肺呼吸音粗。头部脑室引流管通畅。予腰穿，测压300毫米水柱，脑脊液常规示有核细胞计数2960×／l，中性粒细胞百分比98%，氯102.3mmol／l，蛋白含量172.90mg／dl。同年3月30日予腰穿，测压50毫米水柱。脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌。予替加环素抗感染。同年4月2日，患者仍发热，意识模糊，呼之可应，偶有对答。复查头颅ct示：右侧脑室外引流术后改变，左侧脑室较右侧大。予腰大池置管引流，脑脊液常规示有核细胞计数780×／l，中性粒细胞百分比80%。同年4月3日患者右侧脑室外引流夹闭中，腰大池引流管引流通畅，引出黄色脑脊液。同年4月4日复查头颅ct见左侧脑室扩大，后角积脓。同年4月5日患者浅昏迷，右侧脑室外引流夹闭中，腰大池引流管引流较少。血常规示白细胞计数7.0×／l，中性粒细胞百分比80.4%。予全麻下左侧脑室外引流术，术后予泰阁、舒普深抗感染治疗等。同年4月10日，患者意识模糊，呼之有应答，腰大池引流管有少量液体流出，双侧脑室外引流管通畅，引出淡黄色脑脊液。当天予夹闭右侧脑室外引流管，同年4月11日拔除。同年4月17日，患者浅昏迷，呼之能睁眼，双肺呼吸音粗，最高体温39.9℃。同年4月18日6：50，患者突发呼吸不畅，氧饱和度下降至85%，予翻身拍背、吸痰、雾化等，氧饱和度无明显改善，7：55予气管插管后氧饱和度维持在95%。继续抗感染治疗。同年4月20日痰培养报告：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。血常规示白细胞计数5.6×／l，中性粒细胞百分比68.9%。华山医院专家会诊，予停用替加环素，改舒普深为3.0q6h，加用美平、磷霉素，建议脑室外引流管鞘内注射加强局部抗感染等。同年4月22日脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌少量。同年4月23日报告血需氧培养、血厌氧培养未生长。同年4月24日脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。同年4月25日，患者左侧脑室外引流管置管超过半月，有少量脱出，予全麻下右侧脑室外引流＋气管切开术，术后拟转监护室加强呼吸道管理等治疗，患者家属拒绝。脑脊液常规示有核细胞计数38×／l，中性粒细胞百分比6%。同年4月26日起予多粘菌素鞘内注射治疗。同年4月27日脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。同年4月29日，患者意识模糊，气管切开通气，呼吸机辅助呼吸，头部脑室引流管通畅，引出清亮脑脊液，腰大池引流管流出少量黄色脑脊液。痰培养报告：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。同年5月1日，患者有发热，浅昏迷，呼叫及疼痛刺激无反应。同年5月2日ct影像诊断：颅内动脉瘤夹闭术后改变；右侧脑室引流术后，脑积水较前片（2013-4-30）大致相仿，左基底节区腔隙梗塞灶或软化灶。两侧少量胸腔积液（左侧为著），左肺下叶部分实变，对照前片（2013-4-30）积液略增多。同年5月3日查房认为患者右侧脑室外引流术后，双侧脑室不通畅，出现左侧脑室积水，予再行左侧脑室外引流＋腰大池置管引流术，术后继续抗炎、营养支持、机械通气等对症处理。同年5月5日，患者意识模糊，呼之能睁眼。同年5月6日20：29病程录记录：患者18：20左右出现血氧饱和度下降，最低至40%，检查气管插管及呼吸机时见呼吸机输气功能障碍，急予以皮囊辅助呼吸，调换呼吸机后辅助呼吸后，患者目前血氧饱和度95%以上，呼之患者呈睁眼反应。同年5月7日ct影像诊断：颅内动脉瘤夹闭术后改变；两侧脑室引流术后，较前片（2013-5-2）脑积水明显好转；左侧基底节区以及侧脑室旁腔隙梗塞灶或软化灶。两侧少量胸腔积液（左侧为著）伴左肺下叶局部膨胀不全，对照前片右侧积液有所吸收。同日及第二天，患者无发热，意识模糊，呼之能睁眼，氧饱和度好，双肺呼吸音粗。同年5月10日病程录记录：患者浅昏迷，气管切开通气，呼吸机辅助呼吸。患者呼吸情况不稳定，时有氧饱和度下降，有去监护室治疗指征，但患者家属拒绝。同年5月15日，患者有发热，呼吸较前平稳，浅昏迷，呼之无明显反应，予腰大池置管引流。脑脊液常规示有核细胞计数52×／l，红细胞计数7500×／l，潘氏试验阳性，中性粒细胞百分比21%。同年5月19日，患者因有高热，氧合差，肺部感染加重转脑重症监护室，查体：体温39.1℃，血压117／68mmhg，脉搏105次／分，深昏迷，呼吸机辅助通气，simv模式，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，诊断：左侧后交通动脉瘤，自发性蛛网膜下腔出血，脑积水；颅内感染；肺炎；高血压病。先后予舒普深、美平、多粘菌素、替加环素、威凡抗感染治疗等。同年5月20日患者高热伴血压下降，予多巴胺微泵静推维持，拔除腰大池引流管。同年5月23日脑脊液常规示有核细胞计数32×／l，红细胞计数5600×／l，潘氏试验阳性，中性粒细胞百分比35%。同年5月24日，患者深昏迷，gcs评分3分，自主呼吸微弱，呼吸机维持通气，循环不稳定，血管活性药物维持血压。家属要求自动出院，后患者死亡并于同年5月28日火化。一审中，经浙医二院申请，原审法院委托杭州市医学会对本病例进行医疗损害鉴定。该鉴定机构出具的杭州医鉴（2014）23号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见认为患者自发性蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤诊断明确，具备手术指征。术前浙医二院已告知手术后可能出现的并发症如局部或全身感染、脑水肿、脑积水、颅内感染、肺炎、死亡等，并告知其他可选择的治疗方法是内科保守治疗，患者家属要求手术并签字。医方予全麻下开颅动脉瘤夹闭＋腰大池置管引流＋颅内压探头置入术，手术方式合理，未发现手术操作违反常规。术后在腰大池置管引流7天后于3月21日夹闭、3月22日拔除符合神经外科处理常规。浙医二院在诊断患者颅内感染、脑积水后，先后四次腰大池置管引流及四次侧脑室外引流。关于颅内感染的告知，3月22日拔管后当天晚上患者出现呕吐、意识不清，予急诊头颅ct及血常规检查，改稳可信抗感染。3月23日予腰穿、腰大池置管引流术，书面告知患者家属患者颅内感染，并告知：颅内感染加重，无法控制，患者死亡可能；脑积水不能好转，需长期置管等风险。3月24日予右侧脑室外引流术。医方的上述处理符合医疗常规。3月25日、3月27日脑脊液培养报告为鲍曼不动杆菌，3月26日血培养报告为鲍曼不动杆菌，期间虽予斯沃、磷霉素等经验性抗感染治疗，但浙医二院至3月30日才使用对鲍曼不动杆菌敏感的替加环素，时间上有一定延迟，存在过错。关于多粘菌素鞘内注射，患者家属于4月22日购买到该药品，当时浙医二院建议行右侧侧脑室引流，拔除左侧引流管，家属拒绝再行脑室穿刺。4月25日家属同意手术，予右侧脑室外引流术，并于4月26日起予多粘菌素鞘内注射治疗。浙医二院在多粘菌素使用上无过错。5月6日呼吸机出现故障，患者氧饱和度下降，浙医二院急予皮囊辅助呼吸，并调换呼吸机。根据病历记录，呼吸机故障未对患者造成损害。鉴定意见认为本例医方实施的是四类手术，患者术后发生颅内感染为开颅手术难以完全避免的并发症。颅内感染泛耐药鲍曼不动杆菌临床上死亡率高。患者最后因颅内感染、肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡，主要与其自身疾病有关，与医方延迟使用敏感抗菌素之间也有一定的因果关系，故最终认定浙医二院的医疗行为存在过错，与患者周阿四死亡之间存在一定的因果关系。根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》第三十条第（四）项，浙医二院承担轻微责任。李炳兴、李建钢、李建生一审起诉时的诉讼请求为：要求浙医二院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等合计1163733.7元并承担本案诉讼费用。一审审理过程中，三人明确其诉讼请求为：要求浙医二院赔偿医疗费430800.57元、误工费1829元、护理费8780.4元、住院期间伙食补助费3600元、交通费3000元、丧葬费22256.5元、死亡赔偿金643467元、精神损害抚慰金50000元，合计1163733.7元中的80%，计930987元，并要求浙医二院承担本案诉讼费用。原审法院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。李炳兴、李建钢、李建生的亲属周阿四由于疾病到浙医二院治疗，双方即形成医患关系。现李炳兴、李建钢、李建生认为浙医二院术前告知不充分，在无菌手术后的管理过程中存在缺陷，以致患者术后发生感染，浙医二院在患者感染后采取的措施不妥当，抗感染存在延误，患者救治过程中呼吸机多次出险故障，血氧饱和度一度降到40%，加重患者病情，最终导致患者死亡，原审法院就此委托杭州市医学会对浙医二院的诊疗行为是否存在过错，过错与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为患者最后因颅内感染、肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡，主要与其自身疾病有关，与浙医二院延迟使用敏感抗菌素之间也有一定的因果关系。原审法院认为患者因患自发性蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤，浙医二院给予全麻下开颅动脉瘤夹闭＋腰大池置管引流＋颅内压探头置入术，该手术术前浙医二院已告知手术后可能出现的并发症如局部或全身感染、脑水肿、脑积水、颅内感染、肺炎、死亡等，患者术后发生院内感染，而医院是病人密集的场所，医院环境最容易被病原微生物污染，故院内感染在临床上不能完全避免，且鉴定意见也明确未发现浙医二院手术操作违反常规，故李炳兴、李建钢、李建生认为浙医二院在整个无菌手术后的管理过程中存在缺陷的陈述不予认定。2013年3月25日脑脊液培养为鲍曼不动杆菌＋对替加环素敏感，3月25日、3月27日经脑脊液培养确认患者致病菌为鲍曼不动杆菌，浙医二院至3月30日给予患者使用替加环素，后患者感染程度略有好转，浙医二院抗辩认为临床上对鲍曼不动杆菌使用替加环素不是特效药，只能使用，不一定有效的辩称不予采信，原审法院认定浙医二院对患者在抗感染上虽采取多种经验性的治疗方法，但在对症使用敏感的替加环素时间上有所延误，存在一定过错，对治疗效果有一定影响。2013年4月22日患者家属自行联系购买多粘菌素，浙医二院为避免引流不畅所致风险，结合患者病情，浙医二院建议气管切开及转监护室事宜，患者家属表示尚需商议，故李炳兴、李建钢、李建生认为浙医二院未及时行多粘菌素鞘内注射治疗的陈述无事实依据，不予采信。右脑室鲍曼不动杆菌感染的患者死亡率高于敏感菌感染的患者，在临床上死亡率高，它具有强大的耐药性，李炳兴、李建钢、李建生认为患者死亡原因为呼吸机故障产生肺不张，以致肺部感染的陈述缺乏医学依据，其诉称不予采信。综上，原审法院认为本案患者的死亡原因主要与其自身疾病有关，系开颅手术后难以完全避免的并发症颅内感染引起，最终因颅内感染、肺部感染至多脏器功能衰竭而死，但与浙医二院延迟使用替加环素有一定关联，据此浙医二院应承担15%的赔偿责任。原审法院审核确定李炳兴、李建钢、李建生合理的诉请为：医疗费430800.57元、误工费1829元（患者亲属办理丧葬事宜的误工损失）、护理费8780.4元（44513÷365×72）、住院期间伙食补助费3600元（72×50）、交通费3000元、丧葬费22256.5元、死亡赔偿金643467元（37851×17），合计1113733.47元，根据浙医二院承担的过错责任，浙医二院应赔偿李炳兴、李建钢、李建生医疗费64620元、误工费274元、护理费1317元、住院期间伙食补助费540元、交通费450元、丧葬费3338.5元、死亡赔偿金96520元、精神损害抚慰金酌定5000元，合计172059.5元，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、二十九条之规定，判决：一、浙江大学医学院附属第二医院应于判决生效之日起七日内赔偿李炳兴、李建钢、李建生医疗费、误工费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计172059.5元；二、驳回李炳兴、李建钢、李建生的其他诉讼请求。浙医二院如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费预收13832元，应收6555元，由李炳兴、李建钢、李建生负担5344元，浙江大学医学院附属第二医院负担1211元，退回李炳兴、李建钢、李建生7277元。宣判后，李炳兴、李建钢、李建生及浙医二院均表示不服，向本院提出上诉。李炳兴、李建钢、李建生共同上诉称：根据上诉人家属周阿四在浙二医院的治疗经过，上诉人认为，一审判决未认定医方多方面的过失，只是认定医方存在抗感染延误的责任，并且判令医方承担的责任过轻。为此，上诉人方仍然要求再次鉴定。理由如下：一、术前告知不充分，侵害了患方对是否接受手术的选择权。鉴定分析意见“患者自发性蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤诊断明确，具备手术指征。术前医方告知手术后可能出现的并发症如局部或全身感染、脑水肿、脑积水、颅内感染、肺炎、死亡等，并告知其他可以选择的治疗方法是内科保守治疗，患者家属要求手术并签字。”事实情况是医方告知有手术指征，需要手术治疗，对于术后可能出现的几乎所有不良后果都罗列到告知书中，保守治疗也可以但希望较小，而且对保守治疗的利弊也未提及。在这种情况下患者只有选择手术治疗。二、医方实施的是颅内手术属于ⅰ类（无菌）手术切口，术后感染并非不能避免。四类手术只是对于手术复杂程度的分类，与术后感染没有必然的联系。分析意见“本例医方实施的是四类手术，患者术后发生颅内感染为开颅手术难以完全避免的并发症。”虽然四类手术属于疑难复杂手术，所需的手术时间相对会长些、会增加感染的风险，但本案此类手术为ⅰ类（无菌）手术切口，手术的时间也不长，术后感染的发生必然与医方的无菌环境、无菌操作等存在缺陷有关。事实也证明本案患者的感染系鲍曼不动杆菌所致，系院内感染无疑。因此，对患者实施无菌切口手术而致感染，医方很可能存在无菌处置不当的过失，只是由于医患举证能力失衡的现实，患方无法提供直接证据。在这种情况下，只能依靠司法鉴定，但鉴定专家以本案发生感染为“难以完全避免”为由，以减轻和免除医方的责任。这是不公平的，这也是患者家属要求重新鉴定的原因之一。三、医方在患者感染发生后，抗感染的措施存在延误（未及时更换用药和用药延迟），具有过错，是导致患者死亡的原因之一。2013年3月25日、27日脑脊液两次报告为鲍曼不动杆菌，3月26日血液报告为鲍曼不动杆菌，医方3月30日才使用对鲍曼不动杆菌敏感的替加环素，延误治疗存在过错。这一点已被是医学会鉴定认定。鉴定分析意见“关于多粘菌素鞘内注射，患者家属4月22日购买到药品，当时医生建议右侧侧脑室引流，拔出左侧引流管，家属拒绝再行脑室穿刺。4月25日家属同意手术，予右侧脑室外引流，并于4月26日予多粘菌素鞘内注射治疗。医方在多粘菌素使用上无过错。”患方认为，家属拒绝的是右侧脑室穿刺（因已经多次穿刺），左侧脑室外引流管仍然存在，完全可以进行左侧脑室的多粘菌素鞘内注射治疗。医方在患方拒绝右侧脑室穿刺的情况下，放任不予处理，存在过错。同时，4月20日经上海专家会诊，停用替加环素，改用舒普深、美平等药物之后，多次血、脑脊液培养无细菌生长，脑脊液引流清亮，病情好转。说明医方长期使用无明显效果的替加环素而不更换药物，存在过失。四、医方在救治患者的过程中，使用已过检修期限的呼吸机，呼吸机多次停止工作、无法使用，加剧了患者的损害。鉴定分析意见“5月6日呼吸机出现故障，患者氧饱和度下降，医方给予皮囊辅助呼吸，并调换呼吸机。根据病历记录，呼吸机故障未对患者造成损害。”患方认为，呼吸机出现故障，出现两次，一度氧饱和度下降到46%，虽然医方使用皮囊辅助呼吸，最后氧饱和度恢复到90%以上，但对于患者的损害是显而易见的，只是不能确定损害的程度而已，并不能说对患者无损害。综上，从术前的告知、手术无菌管理、手术后的抗感染和呼吸机的使用，医方均存在过失和瑕疵，这些原因均为促使患者死亡的重要原因。为此，上诉人特提出上诉要求再次鉴定并依法改判。针对李炳兴、李建钢、李建生的上诉，浙医二院答辩称：李炳兴、李建钢、李建生提出的上诉理由没有任何证据，故上诉理由并不成立。李炳兴、李建钢、李建生主张呼吸机没有按时检修也是没有依据的，请求驳回其上诉。浙医二院上诉称：本案应予以重新鉴定。即使不予重新鉴定，一审判决对浙医二院应承担的责任比例存在错误认定，部分赔偿项目的计算和认定不符法律规定。一、一审判决所认定的杭州市医学会出具的医疗损害鉴定意见书（杭州医鉴（2014）0023号）认定上诉人存在医疗过错缺乏事实和理论依据，理应重新鉴定。1、2013年3月14日患者因“突发头痛呕吐半天”入住上诉人神经外科，脑血管造影术见左侧后交通动脉瘤。当天下午急诊开颅动脉瘤夹闭，手术顺利。术后3月16日、17日、18日、19日、20日及22日脑脊液培养报告示：细菌、真菌培养未生长。3月23日脑脊液涂片找到革兰阳性球菌，考虑为术后颅内感染，请感染科专家会诊后，先后选用万古霉素、斯沃、磷霉素、舒普深等经验性抗感染治疗。3月25日、3月27日脑脊液培养报告为鲍曼不动杆菌，其中3月25日脑脊液药敏试验为泛耐药，替加环素和多粘菌素敏感。鲍曼不动杆菌为医院内，尤其是icu等最常见的泛耐药细菌，广泛存在于医院环境和定植于病人皮肤、粘膜等部位，迄今国际上尚缺乏阻断医疗环境中传播的有效措施。由于该细菌在医疗环境中广泛存在，在进行病人微生物检查标本采样过程中很容易受到污染而导致培养假阳性，即使血标本、脑脊液标本也同样如此。临床研究已经证明开颅i类切口手术后颅内感染最常见感染病原菌是葡萄球菌，但培养阳性率很低，而培养出来的泛耐药鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌大多为污染所致。上诉人的临床经验也充分证实这一点，因为经常会遇到术后脑脊液培养到泛耐药鲍曼不动杆菌，但未经对该细菌有效的抗菌药物治疗，大多数病人治愈出院。2、3月25日脑脊液培养报告为鲍曼不动杆菌后次日，上诉人请著名感染专家会诊，也考虑鲍曼不动杆菌为污染所致，因为脑脊液涂片找到g＋球菌比培养结果更可靠，脑脊液涂片找到g＋球菌说明脑脊液中存在大量g＋球菌，而培养只需要少量泛耐药鲍曼不动杆菌污染采集标本即可导致假阳性，因此专家建议继续斯沃联合磷霉素抗g＋球菌为主的抗菌治疗方案。该例患者最后抗菌治疗有效是上诉人采用多粘菌素鞘内注射治疗的结果。3、根据替加环素（泰阁）药物说明书，该药物适应症为复杂性腹腔内感染。2012年中华医学杂志发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》指出美国fda批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎（中华医学杂志2012年1月10日第92卷第2期第78页）。此外，《热病（43版）》第87页提到替加环素的脑脊液穿透为“否”，以上证据说明替加环素不应是颅内感染常规用药。该例患者后续的抗菌治疗效果也进一步证明替加环素治疗颅内泛耐药鲍曼不动杆菌感染是无效的：3月30日至4月20日尽管该患者使用替加环素，而且联合头孢哌酮／舒巴坦进行抗感染治疗，但患者颅内感染并无好转，4月5日、9日、15日、19日及20日脑脊液培养仍反复报告鲍曼不动杆菌阳性，并且脑脊液涂片找到革兰阴性球杆菌（鲍曼不动杆菌是典型的革兰阴性球杆菌），说明替加环素对该患者的泛耐药鲍曼不动杆菌感染无明显效果。综上所述，推迟使用替加环素对该患者的最终结果无影响，两者之间无因果关系。患者最后因颅内感染、肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡与患者自身疾病有关。二、即使按照现有鉴定结论，一审判决判令“浙医二院应承担被上诉人15%的赔偿责任”承担比例过高。1、一审时上诉人申请鉴定人员出庭，鉴定人员在接受质询时明确表示本案中根据该患者的身体状况、病情发展其死亡率极高；并且表示即使按照鉴定结论所言对患者第一时间使用替加环素，患者的死亡率仍然极高。2、依据鉴定结论认定“3月26日血培养报告鲍曼不动杆菌，3月27日脑脊液培养报告鲍曼不动杆菌，医院至3月30日才对患者使用替加环素，时间上有一定延误，存在错误”可以看出延误的时间至多为4天，这对于患者死亡结果的产生影响微乎其微。综上，浙医二院认为结合本案实际情况即使按照现有鉴定结论上诉人对被上诉人的赔偿责任至多为5%。三、一审判决判令浙医二院赔付被上诉人的误工费、交通费、住院伙食补助、死亡赔偿金数字过高。综上所述，一审判决判令浙医二院责任承担比例过高，部分项目数字认定存在错误，因此上诉人请求法院在保护病人合法权益的同时，又能注意到医学的特点，科学确定上诉人的赔偿义务及赔偿范围，以纠正一审判决的错误，支持上诉人的上诉请求。针对浙医二院提出的上诉，李炳兴、李建钢、李建生共同答辩称：对于医院提出的感染鲍曼不动杆菌一般以客观检查结果为准，同时还要根据病人的病情来进行判断，医院仅以根据自己的经验来推断或者不及时进行处置是没有事实基础，因为此时患者已经出现相应的感染症状包括高热，关于医院提出的感染鲍曼不动杆菌的死亡率很高的问题，死亡率高并不是免除侵权责任的法定事由，延误最多为4天，在生命科学中有可能就是很短几秒的时间造成一个人死亡，现在长达4天已经满足了一般细菌的成长周期，医院主张的免责事由是对生命的漠视。对于诉请费用的组成项目，医院认为过高，缺乏依据。综上所述，请求驳回浙医二院的上诉请求。双方当事人未向本院提交证据。原审法院查明事实与本院审理认定事实一致，本院予以确认。本院认为：医学作为具有较强实验性、探索性的学科，对于疾病的发展演变研究、治疗仍存有一定的局限性，医患双方均应以科学、理性的态度应对病患转发所致的不利后果。本案中，院方即浙医二院对患者的病情诊断明确，患者具备手术指征，针对患者病情制定的手术方案，以及手术可能产生的风险后果、其他治疗方式等内容已在术前进行了相应的告知，符合患者在治疗上的最大利益，而患者及其家属也是遵从这一手术治疗方案配合治疗，故上述诊疗行为符合医学诊疗规范，应予以确认。现患者因疾病发展最终死亡，而患方家属，即三上诉人以院方未告知其保守治疗的利弊为由主张院方存有告知不足的过错，缺乏依据，本院不予采信。本案病例中，结合患者自身体质、病情发展及所患病症的医学诊疗现状分析，其死亡结果系病情发展所致，原审法院所认定院方在使用抗感染药物中存在一定的过错，该过错并非患者死亡的直接原因所在，故不应因此认定院方负主要责任。关于患方主张的呼吸机故障与患者死亡间存有关联性一节，亦无充分证据证明，本院不予采信。本案病例的诊疗过程中虽然存在病死率高，院内感染风险较大等客观因素，但医疗机构应努力为患者营造安全的诊疗环境，努力降低患者院内感染风险，提高增加患者治愈的几率。因此，原审法院结合本案病例实际情况以及鉴定机构所做鉴定意见、鉴定人出庭所做陈述，认定院方承担相应的过错责任，未为不妥。浙医二院上诉主张原审法院认定赔偿款项数额不当一节，缺乏有效证据予以印证，本院不予采信。综上，原审法院认定事实清楚，实体处理妥当，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13110元，由上诉人李炳兴、李建钢、李建生共同负担6555元，由上诉人浙江大学医学院附属第二医院负担6555元。双方当事人于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费手续。本判决为终审判决。审 判 长  王 辉审 判 员  朱小萍代理审判员  石清荣二〇一五年一月八日书 记 员  朱 江