安徽省安庆市宜秀区人民法院民 事 判 决 书(2014)宜秀民二初字第00350号原告：张永兵，男，1965年1月8日出生，汉族，住安徽省安庆市宜秀区。委托代理人：姚程智，安徽雷池律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司安庆市分公司，住所地安徽省安庆市湖心北路50号（九中斜对面），组织机构代码85133973-1。负责人：顾永明，该公司总经理。委托代理人：吴慧蓉，该公司员工。委托代理人：崔爱国，安徽中天人律师事务所律师。原告张永兵诉被告中国人寿保险股份有限公司安庆市分公司保险合同纠纷一案，本院于2014年11月3日立案受理，依法由审判员吴青花适用简易程序，于2014年12月3日、2015年1月5日公开开庭进行了审理。原告张永兵的委托代理人姚程智、被告中国人寿保险股份有限公司安庆市分公司的委托代理人吴慧蓉、崔爱国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张永兵起诉称：2014年1月26日，原告在被告处投保了《新相知卡B款》和《吉祥卡C款》两份综合意外险。2014年4月24日，原告因意外导致受伤且住院治疗，用去医疗费16329.31元。原告到被告处理赔，双方对赔偿金额未成达成一致意见。原告为维护其合法权益，故起诉请求判决：一、被告向原告支付（医疗费8000元、住院伙食补助费1080元，营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费等合计60000元）共计保险赔偿款69080元；二、被告承担案件的诉讼费用。原告为证明其主张向本院提交以下证据：一、原告的身份证，证明原告的主体资格。二、海军安庆医院出院小结两份、医疗费票据三份，证明原告受伤后治疗、恢复情况和医疗费用。三、保险卡两份，证明原告在被告处的投保情况和被告的主体资格。四、司法鉴定意见书、鉴定费票据，证明原告的伤残等级和三期的时间及实际支出。五、户口本，证明原告的残疾赔偿金应当按照城镇人口标准予以计算。六、误工证明、营业执照，证明原告的实际误工损失。七、住院病案两份，该组证据与证据二共同证明原告受伤后治疗，原告家属送原告去医院的事实。被告中国人寿保险股份有限公司安庆市分公司答辩称：一、原告受伤害的原因不明。二、原告的鉴定结论不能成立，该鉴定系原告本人委托的，违反了双方在合同中的约定，合同中对于意外伤害造成残疾的评定依据是人身保险伤残评定标准，而原告委托鉴定是按照道路交通事故标准评定伤残。三、原告的诉讼请求不能成立，本案是保险合同纠纷，保险合同纠纷的赔付是按保险合同约定来赔付，原告投保了两份保险，住院期间费用4000元，还有一份住院期间的补助按每天30元，我们只能赔付这些，至于营养费、护理费、鉴定费等是侵权案件的赔付。残疾赔偿金只能按照保险合同条款中的标准进行赔付。被告中国人寿保险股份有限公司安庆市分公司未提交证据。被告对原告提交证据的质证意见是：对证据一、证据三的真实性、合法性、关联性无异议。对证据二的真实性、关联性、合法性有异议。两份证据的出院记录上均没有盖医院的公章，因此对原告是否受伤害有异议；三份医疗费发票的病人ID号都不一致。对证据四的司法鉴定意见书有异议，本案是保险合同纠纷，合同中约定伤残鉴定标准是按人身保险评定标准，对鉴定费发票真实性无异议，保险合同没有约定赔偿鉴定费。证据五的真实性没有异议，但本案不是侵权案件，而是保险合同纠纷，与本案无关联性。对证据六的真实性无异议，但与本案没有关联性，对证据七的真实性无异议，两份住院病历的最后一页没有盖章，不予认可，病案上只能看出受伤的事实，但看不出受伤的原因。经庭审质证，对原告提交的证据认定如下：被告对原告提交的证据一、证据三的真实性没有异议，本院予以确认。证据二、证据七，经审查两份证据能够相互印证，能够证明原告受伤的事实，予以认定。证据四系受伤后原告委托鉴定机构对其伤残作出的鉴定，被告对其真实性并没有提出异议，但未提出重新鉴定的申请，亦未提供其他证据予以反驳，故予以认定。被告对证据五、六的真实性没有异议，予以认定，对其所证明的目的，将结合全案综合予以认定。根据以上对证据的认定及当事人的陈述，本案查明以下事实：2014年1月26日，原告张永兵在被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司投保了《新相知卡B款》和《吉祥卡C款》两份综合意外险，其中《新相知卡B款》保险金额为意外伤害保险金额20000元、意外医疗保险金额4000元、意外伤害住院日定额给付金额30元/日；《吉祥卡C款》的保险金额为意外伤害身故40000元，意外伤害残疾40000元，意外伤害医疗4000元。保险费均为100元，保险期限为一年。2014年4月24日，原告张永兵不小心摔倒受伤，到海军安庆医院住院治疗，经诊断为左胫腓骨开放性粉碎性骨折，左小腿软组织重度挫裂伤，住院36天，花去医疗费16329.31元。2014年10月13日，原告委托安徽誉诚司法鉴定中心对其伤残等级、三期申请鉴定，该鉴定中心于2014年10月20日作出鉴定意见为：一、张永兵因外力作用致左骨开放性粉碎性骨折内固定术后，遗留左下肢丧失功能10%以上，评定十级伤残；二、张永兵伤后休息为180日，伤后营养期为60日、护理期为90日。因申请鉴定，原告张永兵支付鉴定费1400元。原告因就上述费用向原告申请理赔遭拒，故起诉。本院认为：原告与被告之间签订的意外伤害保险合同，是双方当事人真实的意思表示、合法有效，对双方当事人均具有约束力。被告对原告陈述其因意外而造成伤害的事实予以否认，故不予理赔，但被告没有举证证明原告受伤的原因属保险合同免责的范围，故被告应承担举证不能的责任。原告受伤治疗的事实有其提供住院病案及相关医疗发票予以佐证，原告对伤残等级及休息期、营养期、护理期即“三期”申请医疗鉴定，是为查明和确定伤残程度，被告提出异议但没有提出相反的证据予以反驳，亦未提出重新鉴定的申请，故对司法鉴定中心作出的原告伤残等级及“三期”的鉴定意见予以采纳。原告因申请鉴定而支付的鉴定费是为查明和确定保险事故的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依法由被告承担。原告诉请的赔偿清单中医疗费16329.31元，实际诉求8000元，是根据保险合同约定保险金额8000元而主张的，予以支持；住院伙食补助费1080元，是按保险合同约定的住院日定额30元/天×36天计算，有事实依据，予以支持；关于残疾赔偿金，原告认为根据鉴定意见按《道路交通事故受伤人员评残标准》计算，且根据最高人民法院对相关案件的回复：在统一的人身损害伤残评定国家标准出台之前，可参照适用《道路交通事故受伤人员评残标准》等国家标准来计算。但被告认为应当根据合同约定的人身损害伤残评定标准计算。因被告没有举证证明就该条款已向投保人作出告知及解释说明的义务，且保险合同的条款系被告制作的格式条款，根据法律规定，对格式条款有异议的应当作出不利于制作格式条款一方的解释。故，对原告计算伤残赔偿金标准，予以采纳。营养费、误工费、护理费，有司法鉴定意见为依据与伤残赔偿金总额，在保险合同约定的意外伤害残疾40000元及意外伤害保险金额20000元，共计60000元的保险金额内予以支持。精神抚慰金、交通费没有法律或事实依据，不予支持。据此，原告诉请的残疾赔偿金、营养费、误工费、护理费、鉴定费合计60000元，医疗费8000元，住院伙食补助费1080元，共计69080元，没有超出合同约定的保险限额，予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效后七日内给付原告张永兵保险金69080元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1528元，减半收取764元，由被告中国人寿保险股份有限公司安庆市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员  吴青花二〇一五年一月二十三日书记员  杨 艳附相关条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起保险人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事物性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。