上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2015）徐民一(民)初字第2101号原告王祖逵。原告徐萍。原告王莹。以上三原告的委托代理人王亦晖。原告王亦晖。以上四原告委托代理人李夏蓓，浙江根旺律师事务所律师。被告复旦大学附属中山医院。法定代表人樊嘉。委托代理人李海青。委托代理人束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告湖州市第一人民医院。法定代表人鲍鹰。委托代理人章野。委托代理人沈佩珏，浙江正同律师事务所律师。原告王祖逵、冷金珠、徐萍、王莹、王亦晖诉被告复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)、湖州市第一人民医院(以下简称湖州一院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年6月2日对本案公开开庭进行了审理，原告徐萍、王亦晖及委托代理人李夏蓓，被告中山医院的委托代理人李海青、束学安，被告湖州一院的委托代理人章野、沈佩珏到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意简易程序审理期限到期后继续适用简易程序。庭后，冷金珠确认退出本案诉讼。本案现已审理终结。原告王祖逵、徐萍、王莹、王亦晖诉称，患者王丁(以下简称患者)于2013年底在湖州市中心医院就诊发现房颤，心脏彩超提示先天性主动脉瓣畸形，医生建议手术治疗。2014年1月初，患者至被告中山医院处就诊，被告表示需要手术，因无床位，要求患者等待消息。1月18日，患者接被告中山医院通知后住院，行术前检查，术前检查发现心脏有赘生物，医生询问是否有发热史，患者家属表示患者4个月前曾有发热，在当地医院挂盐水10天，医生表示药量太少，但可以先开刀，此后再行抗菌治疗。1月23日7时30分，被告中山医院为患者行主动脉瓣替换术+二尖瓣成形术。9时30分许，被告中山医院临时通知家属可以一起做房颤消融术，家属以为可以一并进行且医生没有说有什么特殊的风险，因此同意了手术。术后一周，被告中山医院告知可以出院，回当地挂盐水。1月30日被告中山医院开具了出院带药医嘱。由于患者情况未达到出院标准，家属再三请求，被告中山医院同意多住一周，此后一周内，患者连续2次出现病情变化，被告医生告知家属患者病情危重，血钾超标，但到了周末，被告仍让患者出院。患者于当日入住被告湖州一院，入院后医生表示不要再用被告中山医院开具的出院药物，此后第三天，患者出现发热、精神瘫软，被告湖州一院予以物理降温处理。2月14日凌晨4时20分患者发热到38.3℃，值班医生予消炎痛塞肛。14时40分，患者感到寒战、胸闷乏力、阵发性咳嗽、出汗多、未解小便。家属向医生反映后，测血压仅86/61mmHg，但医生仅要求多喝水观察。次日，患者血常规显示血红蛋白仅74g/L，此时被告湖州一院才表示无能为力，建议转院。由于患者疾病过重，无法承受转院风险，患者家属与被告中山医院医生联系，该医生表示被告湖州一院未能记录尿量存在问题。2月16日，被告湖州一院医生表示患者肾功能衰竭需要血透，但由于患者病情严重，无法进行血透。患者于2月17日5时06分死亡。原告认为被告中山医院存在以下过错：未告知患方原手术计划增加房颤消融术的利弊风险，未告知增加该手术可能达不到手术目的，且会增加体外循环时间，增加肾功能损伤概率，误导患方盲目信赖、错误选择房颤消融术，侵犯了患方知情选择权；手术操作不当，导致房颤消融术失败，增加体外循环时间，造成肾功能等脏器缺血损伤；违反药物说明书，将华法林和万古霉素合用，增加出血风险，同时，在出院医嘱中给下级医院作出错误用药指导；对于体外循环手术后肾功能已经不好的老年患者，长期使用万古霉素等肾毒性药物，未能严密监测病情，导致患者严重肾功能损害；在患者病情未达到出院标准的情况下，强迫患者出院，导致患者病情加重时得不到熟悉其病情的医务人员提供及时、合理救治。原告认为被告湖州一院存在以下过错：明知患者存在胃炎、长期使用抗凝药物的情况下，未给予护胃抑酸等预防措施，患者出现血红蛋白突然下降后未予禁食；对于高度存在出血风险的患者未事先准备急救措施，导致临时配血延误抢救时间；违反药物说明书，将万古霉素、消炎痛和华法林合用，大幅度增加患者出血风险；使用多种增强华法林药效的药物，但未能严密监测患者病情，未及时检查血常规、肾功能指标，导致患者未能得到及时处理；患者家属向医方反映患者疾病时，未能及时诊断及处理，错过血透等抢救时机；在患者病情未发展到无法救治阶段时，未及时告知家属血透、转院等，侵犯了患方知情权、选择权。综上，原告起诉要求两被告对下列项目承担40%的赔偿份额(其中被告中山医院承担20%，被告湖州一院承担80%)：医疗费63,697.33元、护理费4,800元(179元/天×20天+122元/天×10天)、住院伙食补助费1,500元(50元/天×30天)、被扶养人生活费228,899元(其中王祖逵25,433元，徐萍203,466元)、死亡赔偿金906,490元(47,710元/年×19年)、丧葬费32,708元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元。被告中山医院辩称，上海市医学会的鉴定意见与诊治摘要部分存在矛盾，中山医院无告知不足问题，故鉴定意见认定的中山医院责任比例过高，被告不予认可，被告不同意原告的诉讼请求。对于原告具体的诉讼请求，对于医疗费，中山医院的过错在于患者出院后的告知，患者行手术是必然的，故不同意承担医疗费；护理费应当按照病历记载为准，应按照60元/天的标准计算，或者按照上海市职工最低工资2,020元/月的标准计算；认可住院伙食补助费按照20元/天的标准计算；原告王祖逵、徐萍均已退休，享受退休金，故不认可被扶养人生活费；死亡赔偿金的计算年限应为18年；对原告主张的丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费的计算标准无异议。此外，中山医院认为，原告主张两被告共承担40%的赔偿比例过高，按照次要责任应承担30%的赔偿比例。被告湖州一院辩称，根据鉴定意见，湖州一院承担次要责任的80%，原告主张的比例过高，被告不予认可。对于原告具体的诉讼请求，对于医疗费，患者在中山医院就医的费用系用于患者自身疾病，且并非在湖州一院发生，故该费用湖州一院不同意承担；对原告主张的护理费、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费的计算标准无异议；认可按照30元/天的标准计算住院伙食补助费；死亡赔偿金的计算年限应为18年；原告王祖逵、徐萍有退休金，有经济收入来源，故不认可该费用。此外，湖州一院认为，原告主张两被告共承担40%的赔偿比例过高，按照次要责任应承担30%的赔偿比例。经审理查明，2013年9月28日患者因“反复发热1月余”入住湖州市中心医院。自诉有先天性心脏病，给予抗炎等治疗，住院中行心超示主动脉、二尖瓣病变。10月5日出院。出院诊断：①感染性发热；②高血压3级(高危)；③2型糖尿病。2013年12月25日患者因“反复胸闷气促1年，再发2天”再次入住湖州市中心医院，给予抗炎、利尿扩血管等治疗。2014年1月17日出院。出院诊断：①瓣膜性心脏病，房颤，心功能Ⅲ级；②急性上呼吸道感染。2014年1月18日患者因“自幼发现心脏杂音，活动后胸闷气促1年余，加重2月余伴发热1次”入住被告中山医院心外科。经入院查体，结合辅助检查，入院诊断：①主动脉瓣重度狭窄伴轻中度反流，感染性心内膜炎可能，轻度二尖瓣反流，心房颤动，心功能Ⅲ级；②高血压病。1月19日血常规：红细胞计数4.06×1012/L(参考值4.3-5.8×1012/L)，血红蛋白107g/L(参考值130-175g/L)。肾功能：肌酐91umol/L(参考值44-115umol/L)，估算肾小球滤过率(根据MDRD方程)73.22(参考值>60)。凝血功能：凝血酶原时间15.3秒(参考值10-13秒)，INR(国际正常化比值)1.33。氨基末端利钠肽前体2416pg/ml(参考值0-100pg/ml)。1月20日心电图：心房颤动，V1-V4导联r波递增不良，左心室高电压。入院后给予利尿、降压、抗凝等处理。1月21日起给予稳可信(万古霉素)抗感染。1月23日患者在全麻体外循环下行主动脉瓣替换术+二尖瓣成形术+房颤消融术。术中切除左心耳，发现内有附壁血栓形成。术后病理：(主动脉瓣)纤维组织增生胶原化伴钙化及部分区粘液变性；(心耳)为心耳组织。术后予抗炎(稳可信、美罗培南)、输血、抗凝等处理。住院中查血培养：阴性。1月25日肌酐145umol/L，估算肾小球滤过率42.77。1月29日肌酐80umol/L，估算肾小球滤过率84.96。凝血功能：凝血酶原时间29.5秒，INR2.54。2月5日血钾6.0mmol/L(参考值3.5-5.3mmol/L)，给予降钾治疗。2月6日血钾4.4mmol/L。2月7日血钾4.0mmol/L。血常规：白细胞8.56×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞73.7%(参考值40-75%)，血红蛋白107g/L，红细胞计数3.33×1012/L。当日给予出院。出院时情况：患者体温平，一般情况可，无特殊不适。查体：双肺呼吸音清，未及罗音，心率80次/分，律不齐，切口愈合佳。出院诊断：①感染性心内膜炎，主动脉瓣重度狭窄伴轻中度反流，主动脉瓣下狭窄，二尖瓣关闭不全，心房颤动，左心耳血栓，心功能Ⅲ级；②高血压病。给予华法林(每日四分之三粒口服，根据PT调整用量，控制INR在2-3之间)、可达龙、呋塞米、螺内酯、络活喜、雷贝拉唑、曲美他嗪带药；注意随访体温变化，注意预防感染，若体温>38.5摄氏度，或伴畏寒、寒战不适，即刻就医；建议外院继续抗感染至少4周，期间注意随访血常规、血细菌培养、肝肾功能、电解质等指标，如有异常，及时就诊(中山医院抗感染治疗方案：稳可信1.0g静脉滴注q12h)；嘱门诊随访等。2014年2月7日患者因“活动后胸闷气促1年余，加重3月”入住被告湖州一院心脏介入科。2月8日CRP100mg/L(参考值0-6mg/L)。INR2.9。血红蛋白100g/L。肌酐107umol/L(参考值35-133umol/L)。入院后给予华法林、血栓通、可达龙、络活喜、呋塞米、螺内酯、曲美他嗪、万古霉素1.0克静滴q12h等治疗。2月9日起患者发热，体温38℃左右。2月14日患者体温达38.3℃，加用比阿培南抗感染，14：40血压86/61mmHg，给予告病重、Ⅰ级护理，建议必要时转上级医院诊治。肌酐124umol/L。血常规：白细胞10.2×109/L，血红蛋白106g/L。2月15日血常规：血红蛋白74g/L。考虑上消化道出血可能，给予输血、泮托拉唑抑酸护胃治疗。肌酐226umol/L，少尿，停用万古霉素。当晚发作胸闷气促、口唇紫绀，氧饱和度80%，血压70/50mmHg，给予升压及无创机械通气等处理，约30分钟后病情略有改善，血压103/60mmHg，氧饱和度93%。2月16日患者血压下降、酸中毒、尿量少，给予纠酸、升压等处理。胸片：右侧胸腔积液，心影增大，心脏术后。血常规：白细胞22.7×109/L，血红蛋白102g/L。行床边超声提示有胸腔积液，给予胸腔穿刺引流减压，抽出淡血性胸水。肌酐323umol/L，请肾内科会诊，告知本可行血透或CRRT治疗，但患者休克状态，无创通气拿下血氧饱和度急剧下降，转ICU行CRRT路上风险极大。家属签字放弃气管插管。2月17日5：10患者死亡。死亡诊断：①感染性心内膜炎，主动脉瓣重度狭窄伴轻中度反流，主动脉瓣下狭窄，二尖瓣关闭不全，心律失常：心房颤动，左心耳血栓，主动脉瓣替换术后，二尖瓣成形术后，房颤射频消融术后；②高血压病；③急性上消化道出血；失血性贫血；④急性肾功能衰竭；⑤急性心力衰竭；⑥休克；⑦代谢性酸中毒。四原告认为两被告医疗行为存在过错，造成患者人身损害，故提起本案诉讼。本院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。对于被告中山医院，该会分析认为：1、诊断正确，手术有指证：根据患者症状、体征及辅助检查，医方诊断“①感染性心内膜炎，主动脉瓣重度狭窄伴轻中度反流，主动脉瓣下狭窄，二尖瓣关闭不全，心房颤动，左心耳血栓，心功能Ⅲ级；②高血压病”正确；施行主动脉瓣替换术+二尖瓣成形术+房颤消融术，有手术指证。房颤病人进行射频消融术，可减少房颤发生、血栓形成，医方有书面告知，患方签字同意手术。2、联合用药有指证：心脏换瓣术后病人，需常规应用华法林抗凝以减少血栓、栓塞的发生，医方用药同时监测INR，出院前INR控制在2-3，符合指南要求。感染性心内膜炎病人常规需应用抗菌素4-8周，换瓣术后继续用药系疾病治疗所需。3、但医方存在以下过错：对患者出院后风险告知不到位，对病情预判不足，尤其在感染控制方面。患者病情复杂，出院前虽白细胞正常、无发热，但感染性心内膜炎感染可反复，该患者出院后三天即发热，医方对此风险未充分告知。医方的过错及外院的后续诊治与患者死亡存在一定的因果关系。患者自身疾病复杂、进展快、多脏器功能衰竭是造成死亡的主要原因。综上所述，本例构成医疗损害，医方承担次要责任的20%。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在对出院风险告知欠充分、病情预判不足的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任的20%。对于被告湖州一院，该会分析认为：1、联合用药有指证：心脏换瓣术后病人，需常规应用华法林抗凝以减少血栓、栓塞的发生，医方用药同时监测INR，出院前INR控制在2-3，符合指南要求。感染性心内膜炎病人常规需应用抗菌素4-8周，换瓣术后继续用药系疾病治疗所需。2、未用抑酸药物不违规：患者既往无消化性溃疡，在手术医院治疗期间无消化道出血，抗凝药物治疗并非抑制胃酸药物应用指证，入住医方处次日(2月8日)粪隐血：阴性，故入院时未应用抑酸药物不违规。3、但医方存在以下过错：患者2月9日起持续发热，医方对病情发展认识不足，对心脏术后患者未及时记录每日液体出入量以掌握病情变化，发生休克后检查欠及时，未测中心静脉压。对患者病情变化认识不足、监测不到位。医方的过错及外院的告知不足与患者死亡存在一定的因果关系。患者自身疾病复杂、进展快、多脏器功能衰竭是造成死亡的主要原因。综上所述，本例构成医疗损害，医方承担次要责任的80%。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、湖州一院在医疗活动中存在对患者病情变化认识不足、监测不到位的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任的80%。原告支付鉴定费7,000元。对上述鉴定意见，原告无异议。对上述鉴定意见，被告中山医院有异议，根据鉴定意见书诊治摘要部分，中山医院在患者出院时写明注意体温变化等，出院的时候患者白血球、体温都是正常的，中山医院已告知患者如有变化需要注意，故告知是充分的，因此被告中山医院认为鉴定意见认定中山医院承担次要责任中20%的份额无依据。对上述鉴定意见，被告湖州一院有异议，湖州一院系三级乙等医院，从未接触过类似该患者的病患，上海市医学会未考虑到湖州一院的医疗条件，认定湖州一院承担次要责任中80%的份额过重。另查明，王丁于1952年10月30日生，系非农业家庭户，死亡时已年满61周岁。原告王祖逵系王丁的父亲，原告徐萍系王丁的配偶，原告王莹、王亦晖系王丁的子女。王丁的母亲沈某某已过世。王祖逵与沈某某共生育子女5人：王甲、王乙、王丙、王丁、王A。王祖逵、徐萍均已退休，享有退休金。上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、户口迁移证、户口登记表、干部履历表(王丁)、户口簿、职工基本医疗保险住院费用结算单、医疗费发票复印件，被告中山医院提供的病史，被告湖州一院提供的病史、社会保险证明(王祖逵、徐萍)，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，根据鉴定意见及原、被告的陈述，本院认为，鉴定意见书对于两被告的医疗过错以及与患者死亡之间的因果关系已作出了充分的说明，其作出的鉴定意见客观、充分，两被告虽有异议，但均未能提出充分依据反驳鉴定意见，故对两被告的异议本院不予认同，对鉴定意见本院予以认同。本院根据两被告的过错程度，酌情判令两被告共承担30%的赔偿份额，其中被告中山医院承担20%，被告湖州一院承担80%。本案的具体赔偿项目如下：根据鉴定意见，患者在被告中山医院处行手术系治疗自身疾病，中山医院对此无过错，故原告主张两被告承担该期间的医疗费、护理费、住院伙食补助费，并无依据，本院不予确认，对上述项目，本院仅确认患者在湖州一院期间的费用。根据原告提供的医疗费发票确认医疗费2,392.78元；原告主张的患者在湖州一院住院期间的护理费金额尚属合理，本院酌情予以确认；住院伙食补助费，本院确认为200元，另被告湖州一院认可按照30元/天计算该项目，本院予以准许，被告湖州一院按该金额进行赔付；原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金均符合相关标准，本院予以确认；原告王祖逵、徐萍均已退休，享有退休金，具备生活来源，故不属于被扶养人范围，对原告主张的被扶养人生活费，本院不予确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王祖逵、徐萍、王莹、王亦晖医疗费2,392.78元、护理费1,220元、住院伙食补助费200元、死亡赔偿金906,490元、丧葬费32,708元、精神损害抚慰金50,000元，共计993,010.78元的6%计59,580.65元;二、被告湖州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王祖逵、徐萍、王莹、王亦晖医疗费2,392.78元、护理费1,220元、住院伙食补助费300元、死亡赔偿金906,490元、丧葬费32,708元、精神损害抚慰金50,000元，共计993,110.78元的24%计238,346.59元；三、驳回原告王祖逵、徐萍、王莹、王亦晖其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,952元，减半收取计4,476元(原告已缴纳4,542元)，由原告王祖逵、徐萍、王莹、王亦晖负担1,476元，被告复旦大学附属中山医院负担600元，被告湖州市第一人民医院负担2,400元。鉴定费7,000元(原告已缴纳)，由被告复旦大学附属中山医院、被告湖州市第一人民医院各半负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 陈 怡二〇一五年八月十二日书记员 顾婷艳附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。