江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书?(2015)宁民终字第1261号上诉人（原审原告）胡宗元，女，汉族，1949年5月11日生。上诉人（原审原告）胡宗林，女，汉族，1948年1月20日生。上诉人（原审原告）胡宗隽，女，汉族，1943年7月22日生。上诉人（原审原告）胡宗弘，男，汉族，1939年4月24日生。上诉人（原审原告）陆雪芳，女，汉族，1951年11月9日生。委托代理人祖瑜，男，汉族，1954年5月26日生，退休职工。上诉人（原审原告）胡锴，女，汉族，1978年9月9日生。委托代理人祖瑜，男，汉族，1954年5月26日生，退休职工。被上诉人（原审被告）东南大学附属中大医院，住所地南京市丁家桥**号。法定代表人刘乃丰，东南大学附属中大医院院长。委托代理人刘文革，男，汉族，1966年5月20日生。委托代理人吴志霞，江苏金禾律师事务所律师。上诉人胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴因与被上诉人东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第1756号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月10日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年3月31日、2015年4月24日、2015年7月××公开开庭进行了审理。上诉人胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳以及其与胡锴的委托代理人祖瑜、被上诉人东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）的委托代理人刘文革、吴志霞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原审法院查明，患者王娴兰，女，95岁（1915年2月6日生），因××右侧下肢受伤2.5小时”于2010年12月16日14:06时至中大医院急诊外科急诊，查X线片示：可疑右股骨颈骨折，请骨科会诊，查右髋部关节CT示：右股骨颈骨折及大粗隆处骨折，查头颅CT示：双侧大脑半球多发腔梗可能,脑干可疑腔梗，脑萎缩，脑白质变性。嘱穿丁字鞋、卧床休息，建议留观。17:41时急诊外科××予留观，行血常规等检查。18:××患者因××出现口吐白沫、大便失禁”入抢救室，予面罩吸氧、补液治疗，18:××予止血敏2g输液治疗，监测生命体征。22:××患者诉右髋部疼痛，呼之睁眼（病历记载），查体：血压126／67mmHg，心率84次／时，律齐，血氧饱和度95%以上，继续观察。12月××01:××患者呼之不应，查体：双肺可闻及痰鸣音，心率85次／时，体温37.8℃，血压94／43mmHg，血氧饱和度99%，××予补液、补充电解质等治疗。07:××患者仍意识模糊，呼之睁眼，7：40时神经内科会诊，患者神志欠清，大声喊叫可睁眼，但不能交流（病历记载）。9：××查头颅MRI示：桥脑及两侧脑实质多发腔梗，部分为急性腔梗灶，脑萎缩，两侧上颌窦及筛窦炎症，部分空泡性蝶鞍；××患者输血，××家属下病危通知单。10：10时神经内科再次会诊。10:20时全科医学会诊，建议住院治疗，家属希望住老年科治疗，并按公费医疗报销手册救治，医方××予抗感染、化痰、醒脑、改善脑供血等处理。患者神志昏迷、病情危重。11：50时ICU会诊，病历记载：病情向家属交待，家属表示理解，暂拒ICU治疗；15：50时病历记载：反复向家属交待病情，并建议住ICU或全科进一步治疗，但患者家属拒绝；12月20日10：20时病历记载：建议住院治疗，家属不愿去全科及ICU抢救；12月21日9：41时病历记载：患××情危重，再次告之家属，家属表示继续目前治疗，告之家属除全科、ICU外，患××情不适宜××专科治疗；11：××病历记载：反复告之家属，病情危重，各专科没有相应的条件收治，可联系ICU，家属拒绝，仍要求××急诊抢救室观察、治疗。患者神志持续昏迷、病情危重，经ICU、心内科、老年科、呼吸科等多科会诊治疗，病情无好转，于12月25日00:25时宣布死亡。患者治疗期间，12月16日18：20时和12月××16：××进行了心电图检查，胡宗元等患者子女××江苏省医学会鉴定会召开期间，出示了患者××2010年4月6日的心电图检查单；12月16日18：××患者肌钙蛋白I检查结果是0.71，12月××5：55时肌钙蛋白I检查结果是1.79，12月18日6：21时肌钙蛋白I检查结果是0.79，参考值是0-0.04ng/ml。患者死亡后，因患者子女认为中大医院的诊疗行为存××过错，南京市卫生局委托南京医学会对本病例进行医疗事故技术鉴定，南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。分析说明部分载明：××临床资料及现场调查分析，患者因××右下肢受伤”就诊，诊断为××右股骨颈骨折”，后因病情变化入急诊抢救室，医方诊治符合医疗原则。××12月××头颅MRI，患者存××急性多发性腔隙性脑梗死，不足以解释患××情变化及进展。患者高龄、股骨颈骨折，并发肺部感染、多发性腔隙性脑梗死、心肌缺血等，病情危重，进展迅速，最终死于多脏器功能衰竭，是其自身疾病发展的自然转归，与医方的诊疗行为无因果关系。××患者骨折使用止血敏有不妥之处，初期病历记录不够完善，但与患者最终死亡无因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴支付了2200元鉴定费。胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴对南京医学会的鉴定结论不服，申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定。江苏省医学会于2013年9月××出具江苏医损鉴〔2013〕004号医疗损害鉴定书，其中××分析说明”部分载明：1、患者王娴兰，女，95岁，因右下肢受伤2.5小时于2010年12月16日14:06至中大医院急诊外科就诊，经X线及CT检查，拟诊断右股骨颈骨折，两侧大脑半球多发腔梗？脑萎缩。入院时神志清楚，一般情况尚可，××股骨颈骨折作了相对应的处理，如穿钉字鞋、止血，相应检查，生命体征监测，进抢救室救治等并于17:41急诊科留观。患××情发生变化，主要表现意识障碍、血压下降，18:15因病情加重入抢救室，血压126／67mmHg，P0295%，医方××予扩容、升压、维持循环稳定。12月××凌晨01:00因呼之不应、血压不稳（94／43mmHg），查MRI示桥脑及两侧脑实质腔梗，继续××予抗感染、化痰、醒脑、改善脑供血等治疗，经ICU、心内科、老年科等会诊及时对症处理。但病情无好转，于12月25日0:25时宣布死亡。2、该患者急性冠状动脉综合症的诊断依据不足，无心电图佐证。××患者外伤前体检心电图检查基本一致，无动态变化，且心肌酶数值基本正常，其中肌钙蛋白增高可能与患者外伤后组织损伤有关。××患××情变化，影像学检查示多发腔梗，部分新发，脑干未见新发梗死；22日复查脑CT示脑干未见异常，医方动态复查行为未违反常规。3、医方××诊疗行为中的过错：（1）医患沟通不足。××患者高龄、股骨颈骨折、临床症状恶化及实验室检查数据异常，医方未能随时××病情与患方家属沟通，未能告知可能出现的严重并发症等（如死亡）。（2）患××情变化后，病情记录不完整、不规范，医疗护理方面不到位。××心电图检查不能明确心肌梗死的情况下，对病情处理不得力、不全面，且未作跟踪检查。（3）患者入院后××血小板低、骨折等原因××予酚磺乙胺止血治疗，由于患者高龄且骨折本身存××发生肺栓塞的可能，故使用止血药物存××不妥。临床上使用剂量应小于1.5g／天。但医方使用2g／天，剂量偏大，存××过错，但无证据表明酚磺乙胺的使用与患者死亡之间存××因果关系。4、患者为高龄、无明显诱因摔伤致右股骨颈骨折，入院检查多项结果异常，如CT、血红蛋白、D-二聚体，均反映患者因急性创伤后全身多脏器功能不全，继而患××情加重、进展迅速，××急诊科现有条件下的治疗、抢救未能挽救其生命，最终死亡。临床考虑患者死亡原因系多脏器功能衰竭，这主要是患××发展的自然转归，但医方××诊疗行为中对于病情观察不仔细全面，抢救过程中处理不得力等上述过错也与患者死亡之间存××一定的因果关系。鉴定意见为：××患者王娴兰死亡之间存××一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。经质证，胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴对江苏省医学会的鉴定意见完全不予认可，认为鉴定意见书隐去双方争议要点，隐去会诊时间，隐去抢救时间，隐去已查出患者有ACS、腔梗的情况下对注射酚磺乙胺与患者死亡存××因果关系的证据，对心电图未提及，隐去注射酚磺乙胺时间，将各项检查时间挪到注射酚磺乙胺后，将意识障碍、血压下降挪到注射酚磺乙胺前，注射酚磺乙胺后检查多项结果异常改为入院时，如18日检测的DD二聚体升高，对ACS的诊断用了××基本一致、基本正常、可能”等一系列不确定的表述，对肌钙蛋白、血液检查、心电图及胸影像学检查未提及；××患者有ACS，有明确的诊断证据，患者之前的临床表现和体检心电图可以证实ACS是使用酚磺乙胺后发生的；鉴定书中××经ICU、心内科、老年科等会诊及时对症处理”、××医方符合治疗原则”的认定不符合事实，未认定医方对患者的抢救违反首诊负责制，未认定医方违反法定诊疗义务。××江苏省医学会的鉴定意见予以认可。另查，患者王娴兰共生育五子女，分别是胡宗弘、胡宗隽、胡宗林、胡宗元、胡燕五，胡燕五与陆雪芳系夫妻关系，共生育一女胡锴，胡燕五××案件审理过程中即2012年10月16日去世。王娴兰××中大医院治疗期间共发生医疗费219148.09元，其中自付医疗费3096.62元。关于胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴的各项诉讼主张，胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴陈述交通费500元系从家里包车去火葬厂的费用，提交了南京市公交总公司第四客运部于2010年12月26日出具的收条；误工费2747.97元系胡燕五误工10天，按江苏省批发业职工年平均工资71722元标准计算为2747.97元（71722元÷12÷21.75×10）；住宿费278元系因王娴兰去世，胡燕五××宾馆住宿的费用，提交了2010年12月27日胡燕五的住宿发票一张；伙食费743元系王娴兰病重期间和办理丧葬事宜期间××饭店就餐产生的费用，提交了2010年12月21日发生的243元餐饮发票一张和2010年12月27日发生的500元餐饮发票一张；材料复印费系因参加鉴定和诉讼产生的费用，金额系估算；中大医院认可胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴主张的住宿费278元，其余不予认可。上述事实，有当事人陈述，死亡医学证明书、门诊病历、检查报告单、危重症护理记录单、药品说明书、急诊收费收据、心电图、南京医学会医疗技术事故鉴定书、江苏省医学会鉴定书等证据证明。原审法院认为，医患双方的合法权利均受法律保护。××患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任。患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗或者医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。本病例中，中大医院的诊疗行为××患者王娴兰的死亡是否有因果关系，南京医学会和江苏省医学会对此进行了分析和评定。××两鉴定部门的意见，患者王娴兰右股骨颈骨折后，并发多脏器功能不全，继而病情加重，进展迅速，最终死于多脏器功能衰竭，主要是患××发展的自然转归。但医方的诊疗行为存××江苏省医学会鉴定意见书认定的过错。医方对于病情观察不仔细全面，抢救过程中处理不得力等过错与患者死亡之间存××一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。故法院认定中大医院应对胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴的损害承担18%的赔偿责任。关于胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴主张的各项损失，法院××相关法律规定作如下认定：医疗费3096.62元，有相应的票据为证，法院予以认定；死亡赔偿金162690元（32538元/年×5年）、丧葬费28992.50元（57985元÷2），符合法律规定的计算方法和标准，法院予以认定；交通费100元，系王娴兰骨折后送往医院支付的救护车费用，该笔费用与医院的诊疗行为无关，故不属于中大医院的赔偿范围，法院不予认定；丧葬活动直系亲属交通费500元、伙食费743元、材料复印费257元，该三笔费用的主张没有法律依据，法院不予支持；住宿费278元，中大医院无异议，法院予以认定；误工费2747.97元，胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴并未能证明因患者王娴兰住院和去世，胡燕五实际产生的误工时间和实际减少了收入，故法院不予认定；医疗事故技术鉴定费2200元，法院予以认定；精神损害抚慰金，患者死亡××胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴造成精神损害，××中大医院的过错程度，法院酌情认定精神损害抚慰金为8000元。综上，胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴损失为197257元，中大医院应承担35506元，加上精神抚慰金8000元，中大医院共应赔偿43506元。据此，××《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定，原审法院判决：一、东南大学附属中大医院于判决生效之日起十日内赔偿胡宗弘、胡宗隽、胡宗林、胡宗元、陆雪芳、胡锴43506元；二、驳回胡宗弘、胡宗隽、胡宗林、胡宗元、陆雪芳、胡锴的其他诉讼请求。宣判后，胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴不服该判决，向本院提起上诉称：一、原审法院认定事实不清。1、××患者患有急性冠状动脉综合症。有意回避2010年12月16日18：21、××15：50做的心电图及心电图诊断报告，20日的胸DR、22日胸CT的报告内容，有意回避心内科的会诊记录，有意回避××心电图和肌钙蛋白异常的情况下，注射酚磺乙胺结束时间23：××患者00：30昏迷、病情迅速恶化的事实认定。××患者昏迷、死亡的关系。2、中大医院××一审开庭陈述中提到关键词即××急性冠状动脉综合症”、××心肌缺血”等，原审法院没有予以确认。二、原审法院适用法律错误。1、××一审中上诉人就陈述医方故意隐瞒心电图，错过了固定证据的正当时机。直到2013年12月23日上诉人才××法院复印到心电图。现无法证明医院其间未改心电图，不能视为原始证据，所以该鉴定结论不能被法院采信，应按医方举证不能处理，依法推定医院的医疗行为构成医疗事故，应负全部责任。2、一审对有争议的证据材料即心电图没有进行质证，就委托省医学会进行鉴定。省医学会××2013年9月××的鉴定会上未经过我们同意拿走体检心电图原件，离开会场二十分钟左右。××这之前我们没留该心电图原件以及复印件，同时也不是法院交医学会委托鉴定的材料，作为鉴定证据。省医学会的鉴定程序违反了相关规定。3、省医学会的鉴定意见缺少鉴定的依据和科学技术手段，出现了大量的不确定、推论语言，鉴定结论缺少真实性及客观性，该鉴定结论不能被法院采信。三、原审判决违反法定程序。1、原审××法庭调查中违反法定程序，没有归纳双方当事人争议的焦点，没有征求当事人的意见，也没有法庭辩论。××此情况下，判决××上诉人的损害承担18%的赔偿责任，明显不公。2、上诉人××2014年12月19日拿到判决书时，上诉人连开庭笔录都没看完。上诉人××规定时间内几次去原审法院，法院违规不××看开庭笔录。综上，原审判决认定事实不清，证据不足、违反法律程序，适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求。中大医院辩称：一、被上诉人××第一次开庭时就提交了全部病历资料原件进行质证，上诉人也复印了这些病历资料。原审法院依据省医学会的鉴定意见作出判决事实清楚。上诉人××对患者进行治疗时，患者屡次不配合被上诉人转科的要求，××救治条件受限，对此，被上诉人没有过错，不应承担赔偿责任。二、原审法院符合法定程序。本案为医疗损害责任纠纷，案件的争议焦点××进行鉴定之前就已经明确，开庭时对医疗损害鉴定意见的质证也是围绕争议焦点展开的，质证结束后进行了法庭辩论，整个过程符合法定程序。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序并无不当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经审理查明，原审查明事实中××心率84次/时、心率85次/时”应为××心率84次/分、心率85次/分”，其他查明事实属实，本院予以确认。双方当事人××二审中对以下事实争议较大，二审查明如下：1、××患者注射止血敏即酚磺乙胺的情况。患者××2010年12月16日14：06分至中大医院急诊外科急诊，当日进行了X片及右髋部关节CT检查、血常规检查等。××患者患有右股骨颈骨折及大粗隆处骨折、血常规提示血小板明显低于正常值的情况下，于当日18：30予止血敏2g输液治疗，于23：30分停止输液。对此，南京市医学会鉴定意见载明：××患者骨折使用止血敏有不妥之处，初期病历记录不够完善，但与患者最终死亡无因果关系。2、心电图和肌钙蛋白Ⅰ检查及质证情况。患者分别××2010年12月16日、12月××做了两次心电图检查。江苏省医学会××鉴定时向上诉人出示了上述两份心电图原件，上诉人还出示了患者××2010年4月6日的心电图检查单。2013年12月23日，上诉人××原审法院复印了上述两份心电图。2014年10月21日原审法院庭审中组织双方当事人对上述两份心电图进行了质证。患者××中大医院治疗期间分别××2010年12月16日、12月××、12月18日、12月20日进行了四次肌钙蛋白检查，检查结果分别0.71，1.79，0.79、0.20，参考值是0－0.04ng/ml。3、患者是否患有急性冠状动脉综合症。上诉人认为患者××入院时就患有急性冠状动脉综合症，并提交了以下证据：（1）中大医院××原审庭审陈述：××该患者系96岁高龄，存××多种严重的疾病，是××患者最终死亡的根本原因，当时用硫酸镁的原因是患者的心电不稳定，出现心电紊乱和急性冠脉综合症，××这种情况我们××利弊来使用硫酸镁，是××患者心肌电的稳定性，改善气道痉挛，不存××镁中毒的情况”、××患者有ACS（急性冠状动脉综合症），至于是不是ACS也没有最后下定论，心肌梗死肯定会造成心脏缺血，确认需要进行冠状动脉造影，最后该患者也没有时间和机会做”等等，这些可以证明中大医院也承认患者患有急性冠状动脉综合症。（2）患者2010年12月××9：00的病危通知单载明：××诊断：意识模糊查因：①急性脑血管意外②右髋骨颈骨折③ACS④血小板减低，高血压病。”（3）患者2010年12月××病历心内科会诊记录载明：××病情危重，患者目前未诉胸闷、胸痛，ECG示连发房早，下壁心梗？…××病史、化验结果急性心梗诊断证据不足，但不排除合并ACS，另需排除肺动脉栓塞…”（4）患者2010年12月××病历载明：××TN1高，但心电图无典型动态改变，…患者高龄右股骨颈骨折、脑梗、贫血、血小板减少、肝功能不全，ACS、肺栓塞不能完全排除，病情危重，预后差，告家属。”（5）危重症护理记录单。从2010年12月18日下午开始，第8页到第30页护士签名的危重症护理记录单上载明：××诊断：脑梗、右侧股骨颈骨折、ACS、血小板减少。（6）2012年12月××填写的医疗损害鉴定医方登记表中载明：疾病名称：①重症肺炎；②呼吸衰竭；③脑梗塞；④上颌窦炎症；⑤肺部占位等排；⑥胸腔积液；⑦急性ACS；⑧多脏器功能不全；⑨右髋股骨颈骨折；⑩贫血、血小板减少。”（7）南京市医学会医疗事故技术鉴定书分析意见中明确有××心肌缺血”使用止血敏不妥。（8）关于急性冠状动脉综合症的文献资料，以证明只要存××心电图表现病理性Q波形成以及肌钙蛋白升高等两项临床指标，就能确定心肌梗死。对此，中大医院认为，患××情，继发了肺部感染和心肌损伤。我们的确考虑可能患有ACS，但是不能确定，主要是××病人心电图中没有ST段的动态演变和ST段抬高的表现记录，而这个是医院诊断ACS的重要参考依据。患者的发热是由于肺部感染造成的，而不是心机梗死或者心肌损伤造成的。面对这样95岁高龄，又存××着多脏器功能不全、脑梗、肺部感染、呼吸衰竭、右股骨颈骨折，其死亡是由其本身疾病所造成的，跟医院的诊疗行为没有关系。南京医学会鉴定意见载明：××患者高龄、股骨颈骨折，并发肺部感染、多发性腔隙脑梗死、心肌缺血等，病情危重，进展迅速，最终死于多脏器功能衰竭，是其自身疾病发展的自然，与医方的诊疗行为无因果关系。江苏省医学会鉴定意见载明：该患者急性冠状动脉综合症的诊断依据不足，无心电图佐证。××患者外伤前体检心电图检查基本一致，无动态变化，且心肌酶数值基本正常，其中股钙蛋白增高可能与患者外伤后组织损伤有关。5、患者的死亡原因。上诉人认为，患者的昏迷乃至死亡是××患者患有ACS的情况下，仍然使用了止血敏（酚磺乙胺）、长春西汀氧化钠、硫酸镁、地塞米松磷酸钠等，××患者昏迷以及死亡。中大医院认为，患者系95岁高龄老人，又存××着多脏器功能不全、脑梗、肺部感染、呼吸衰竭、右股骨颈骨折等疾病，其死亡是由其本身疾病所造成的，跟医院的诊疗行为没有关系。江苏省医学会鉴定意见为，（酚磺乙胺）临床上使用剂量应小于1.5g/天，但医方使用2g/天，剂量偏大，存××过错，但无证据表明酚磺乙胺的使用与患者死亡之间存××因果关系。患者死亡原因系多脏器功能衰竭，这主要是患××发展的自然转归，但医方××诊疗行为中对于病情观察不仔细全面，抢救过程中处理不得力等上述过错也与患者死亡之间存××一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。二审中，本院就以下问题向江苏省医学会发函：1、医院使用酚磺乙胺是否符合诊疗规范，一次性使用2g/天的剂量是××患者昏迷乃至死亡的损害后果；2、××患者的心电图报告、肌钙蛋白Ⅰ报告能否作出王娴兰患有急性冠状动脉综合症的诊断；3、患者××右股骨颈骨折的情况下，如何发展成多脏器功能衰竭死亡。对此，江苏省医学会函复本院称：1、关于酚磺乙胺的使用。××患者有股骨颈骨折，入院时血常规提示血小板44.2×1012/L，入院当日使用了一次酚磺乙胺2g。酚磺乙胺有通过改善血小板功能达到促进止血的目的，当时医方认为患者血小板低于正常值，××外伤后（股骨颈骨折）有可能出血，鉴于这样的诊疗思路，使用了酚磺乙胺。专家组讨论认为，虽然患者有外伤，并且血小板减少，但鉴于患者无明显出血，且患者系高龄（95岁），使用该药的指征不明确。医方使用酚磺乙胺存××不当，并且使用剂量也偏大。医方使用一次之后，随即停药了该药物。酚磺乙胺是临床常用药物，使用比较广泛。其作用机理为增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。该药物毒性低，可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等副作用。静脉××药后1小时即可达到血药浓度高峰，作用维持4-6小时；大部分以原形从肾脏排出。专家组讨论分析，××患××情及变化特点，结合临床实际工作经验，不支持使用一次酚磺乙胺2g剂量××了患××情的加重。2、关于急性冠脉综合征的诊断。此问题××鉴定书分析说明第2条中已详细阐述。3、关于多器官功能衰竭。由于严重感染、休克、创伤、急性药物毒物中毒等致病因素××人体两个或两个以上器官功能同时或相继发生衰竭，临床上称之为多器官功能衰竭。患者股骨颈骨折，入院时伴有××变（影像学检查结论）、血液系统病变（血小板44.2×1012/L、红细胞计数3.33×1012/L）、心血管系统心肌损害（心电图提示异常Q波），尤其患者系95岁高龄，相应各组织器官随年龄增长都存××衰退的情形，病程中相继出现神志改变、血压下降、肺部感染等，病情进一步恶化；符合急性创伤引发的多器官功能衰竭的判断。多器官功能衰竭病情严重、进展迅速，临床抢救治疗效果较差，病死率高，该患者死亡主要与此相关。对此，上诉人认为：1、××患者血小板低于正常值不是事实；2、没有证据证明王娴兰入院时伴有××变；3、××王娴兰心电图出现异常Q波的病情下，超大剂量注射酚磺乙胺肯定会××患××情加重，答复函称没有影响是没有依据的说法；4、患者的心电图明显提示异常Q波，鉴定意见认为没有心电图佐证确诊王娴兰患有急性冠状动脉综合症是错误的；4、王娴兰××入院之前没有任何基础病，入院时仅是右股骨颈骨折，不可能发生多脏器功能衰竭。综上，江苏省医学会的答复故意捏造病情事实，故意曲解医学科学，对此不予认可。被上诉人对江苏省医学会的答复函没有异议。二审另查明，原审法院于2012年2月28日、2014年10月21日对本案进行了质证以及开庭，于2012年5月22日、2012年5月24日、2012年7月31日2012年11月8日、2013年12月23日对上诉人以及被上诉人进行了谈话。双方当事人××质证以及庭审过程中，均发表了质证意见及辩论意见。上述事实有当事人陈述、门诊病历、检查报告单、危重症护理记录单、心电图、南京医学会医疗技术事故鉴定书、江苏省医学会鉴定书、江苏省医学会的答复函、原审庭审及谈话笔录等证据证明。经双方当事人确认，本案二审的争议焦点为：一、中大医院的诊疗行为是否存××过错；××患者的死亡后果是否存××因果关系；如果存××因果关系，原审法院确定的赔偿比例是否妥当。二、原审法院有无违反法定程序之处。关于争议焦点一，审理中，法院依据上诉人与被上诉人的申请，委托南京医学会与江苏省医学会对王娴兰医疗损害进行鉴定。南京医学会的鉴定意见为，患者高龄、股骨颈骨折，并发肺部感染、多发性腔隙脑梗死、心肌缺血等，病情危重，进展迅速，最终死于多脏器功能衰竭，是其自身疾病发展的自然转归，与医方的诊疗行为无因果关系。××患者骨折使用止血敏有不妥之处，初期病历记录不够完善，但于患者最终死亡无因果关系。江苏省医学会的鉴定意见为，患者死亡原因系多脏器功能衰竭，系患××发展的自然转归。医院存××医患沟通不足、病情观察不仔细、抢救过程处理不得力、使用止血敏剂量偏大等过错，上述过错与患者死亡之间存××一定的因果关系，其原因力为轻微因素。南京市医学会和江苏省医学会具有法定的鉴定资质，其鉴定程序合法，对此，本院予以确认。关于王娴兰是否患有急性冠状动脉综合症，本院认为，上诉人虽××二审中提交了相关病历记载及医学资料，但该病历记载不能证明中大医院××对王娴兰进行治疗时，已确诊患者患有急性冠状动脉综合症。××江苏省医学会鉴定意见作出××该患者急性冠状动脉综合症的诊断依据不足”的情况下，仅凭上诉人提交的相关医学资料而不结合临床，亦不能确定患者确实患有急性冠状动脉综合症。关于中大医院使用酚磺乙胺是否符合诊疗规范的问题，结合江苏省医学会的鉴定意见，本院认为××患者高龄且骨折本身存××发生肺栓塞的可能，中大医院使用该药的指征不是很明确，且使用剂量偏大，存××过错。但患者死亡的原因系急性创伤后全身多脏器功能不全，上诉人酚磺乙胺的使用××患者昏迷以至于死亡缺乏足够的证据证明，对此，本院不予采信。原审法院结合医学会的鉴定意见，认为中大医院的诊疗行为存××医患沟通不足、对于病情观察不仔细全面、使用酚磺乙胺剂量偏大、抢救过程中处理不得力等过错，上述过错与王娴兰死亡之间存××一定因果关系，其原因力大小为轻微因素，确定××上诉人的损害承担18%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。关于争议焦点二，本院认为，原审法院就本案组织双方当事人进行了多次开庭及谈话，双方当事人××庭审及谈话中就心电图等证据进行了充分的质证，双方当事人亦充分地发表了各自的辩论意见，原审审理程序并不存××违法之处。综上，上诉人胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1430元，由上诉人胡宗元、胡宗林、胡宗隽、胡宗宏、陆雪芳、胡锴负担。本判决为终审判决。审 判 长  洪 霞审 判 员  葛亚健代理审判员  周 彬二〇一五年八月七日书 记 员  张可欣