上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪二中民一(民)终字第1429号上诉人(原审原告)吴晓东。上诉人(原审原告)顾全红。两上诉人共同委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。被上诉人(原审被告)复旦大学附属华山医院。法定代表人丁强。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。上诉人吴晓东、顾全红因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2014)静民一(民)初字第2513号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人顾全红及其与上诉人吴晓东的共同委托代理人唐建立、被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，吴晓东、顾全红分别系死者吴引军之子、妻。2011年3月6日晨5：42吴引军因左侧胸痛、胸闷伴左肩放射、左上肢麻等症状前往上海市松江区中心医院急诊。经神经内科会诊后考虑“吞咽困难-查因，脑血管病可能”，建议转入三级医院就诊。同年3月6日上午10：59，患者前往华山医院神经内科急诊。此后，华山医院五官科、呼吸科、传染科、精神科等科室先后对患者实施会诊检查及相应对症处理。同年3月7日8：11患者突发呼吸、心跳停止。患者经抢救至9：30仍无效，宣告患者死亡。华山医院对吴引军的死亡诊断为“狂犬病可能”。同年3月9日，上海交通大学医学院病理学教研室实施尸体解剖，4月15日尸检报告提示：尸检发现两肺体积增大，颜色暗红，镜下见肺泡璧毛细血管扩张充血，腔内可见水肿液及透明膜形成，散在炎性细胞浸润，部分肺组织内可见出血，病变符合急性呼吸窘迫综合症，最终导致呼吸循环衰竭死亡。患者具有脑水肿、部分神经元变性坏死、噬神经现象、胶质细胞增生等表现，但在小脑浦肯野细胞、海马椎体细胞及其他神经元的胞质中未见特征性Negri小体，故不考虑狂犬病诊断。同年12月31日，死者吴引军的母亲朱引妹及本案吴晓东、顾全红共同起诉华山医院，请求判令华山医院赔偿死亡赔偿金人民币(以下币种均为人民币)903,870元(包括死亡赔偿金877,020元、被扶养人生活费26,850元)、丧葬费28,150元、交通费和住宿费1,000元、鉴定费13,000元、律师费20,000元、精神损害抚慰金50,000元；对上述各项损失除精神损害抚慰金外共计966,020元，按70%的责任比例进行赔偿，即676,214元，连同精神损害抚慰金，共计赔偿726,214元。原审诉前调解阶段，经吴晓东、顾全红申请，原审法院于2012年5月委托上海市虹口区医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定。2012年12月14日，上海市虹口区医学会出具医疗损害鉴定意见书，认定：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、华山医院在医疗活动中存在症状不典型致诊断不明，病情凶险而无书面病危告知的医疗过错，但与患者死亡的状况不存在因果关系。吴晓东、顾全红为该次鉴定支出鉴定费3,500元。吴晓东、顾全红对上述鉴定意见不服，遂于2013年1月6日自行通过其委托代理人所属的上海市海达律师事务所委托北京京城明鉴医学科技有限公司对本案所涉医疗损害事实进行鉴定。2013年1月20日，该公司出具“法医鉴定论证意见书”，结论为：华山医院对被鉴定人吴引军的诊疗存在医疗过失行为，与吴引军的损害后果(死亡)之间存在一定因果关系，过失参与度理论系数值建议拟75%为宜。为该次鉴定吴晓东、顾全红支出鉴定费6,000元。2013年2月18日，吴晓东、顾全红以北京京城明鉴医学科技有限公司所作法医鉴定论证意见书为依据，向原审法院申请要求上海市医学会对本案所涉纠纷进行再次鉴定。经原审法院委托，同年11月8日,上海市医学会出具沪医损鉴[2013]224号医疗损害鉴定意见书。其中认定：2011年3月6日晨5时许患者因左侧胸痛、胸闷伴左肩放射、左上肢麻等症状急诊；检查考虑脑血管病变当即转往华山医院；当日下午出现烦躁，予以镇静治疗；次日晨8时11分心跳、呼吸停止、抢救无效死亡。该会专家组讨论分析后认为：1、诊断方面：本病例患者病情复杂，临床症状和体征不典型，变化急骤，在医方处就诊不到24小时死亡，故临床诊断极其困难。2、治疗措施：依据现有送鉴病历资料，因患者表现持续烦躁，故镇静药物使用有指征，用法、用药符合药典规定，整个救治过程未发现医疗措施违反诊疗常规。3、不足之处：医方由多科室协同会诊未果情况下，对患者的心电监护过程不连续，对疾病转归的预见性不够，没有履行病危告知，存在不足，但此与患者死亡之间不存在因果关系。4、死亡原因：患者死亡后虽经尸体解剖，病理诊断急性呼吸窘迫综合症，但临床表现不典型，故生前难以明确诊断。据此，鉴定意见结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。为该次鉴定，吴晓东、顾全红支出鉴定费3,500元。原审法院另查明，死者母亲朱引妹于2012年3月24日去世。朱引妹与其夫吴福根(已于2009年12月19日去世)共育有两个子女，即死者吴引军和案外人吴某某。朱引妹的父母均已先于朱引妹去世。为本案诉讼，吴晓东、顾全红聘请律师并支出律师代理费5,000元。原审审理中，案外人吴某某(即朱引妹之女、吴引军之胞姐)向本院表示，其放弃继承朱引妹基于本案所享有的一切权利，并明确表示不参加本案诉讼。就上海市医学会所出具的医疗损害鉴定意见书，吴晓东、顾全红对其中所称“未发现华山医院的医疗措施违反诊疗常规”持有异议，认为华山医院有诸多违反诊疗常规的行为。其一，在3月6日的呼吸科会诊中，未考虑到体温、吸氧对氧分压测定值的影响，错误判断氧合指数，导致未能诊断出急性呼吸窘迫综合症，延误治疗；其二，华山医院对患者的血气分析不连续、擅自暂停心电监护、疏于病情观测；其三，华山医院违反丹参多酚酸说明书上关于禁止配伍用药的说明，将该药物和氯化钾混合使用，导致患者出现了严重的不良反应，与患者死亡之间的因果关系无法排除。并认为上述过错与患者的死亡之间存在因果关系。为此，原审法院致函上海市医学会，要求其派员出庭，并要求其就下列问题进一步作答：3月6日呼吸科会诊中是否未考虑到体温、吸氧对氧分压测定值的影响，是否违反了动脉血气分析相关诊疗规范，当日19：40至23：00之间无病情记载是否有违诊疗规范，当日17：30是否违反丹参多酚酸说明书所提示的配伍禁忌用药，以及上述问题如确属过错，与患者死亡之间的因果关系。该会经征询鉴定专家后函复原审法院：1、医方未违反动脉血气检测的相关医疗规范。动脉血气可以在吸氧条件下施行，并根据氧分压和吸入氧流量(浓度)计算氧合指数判断有无缺氧。体温因素影响较小，在测定时按常规已经校正。呼吸科会诊中提到面罩低流量吸氧，低流量即指氧流量≤3L/min(吸入氧浓度≤33%)，提示已考虑吸入氧浓度的因素。2、在患者3月6日19：40至23：00医方没有关于病情变化的病历记载，对此存在不足。但期间有多次护士巡视补液记录，22：30有护士记录，23：00记录病人SpO2为98%，因此记录方面的不足与漏诊ARDS(即急性呼吸窘迫综合症)及死亡无因果关系。3、送鉴病历中输液栏内显示“氯化钾1g+丹参多酚酸0.2+0.9%氯化钠500ml”该记载表示将氯化钾与丹参多酚酸共同配入氯化钠行静脉滴注。此种用药方式不符合丹参多酚酸说明书。丹参多酚酸说明书上有“禁忌与其他药物混合配伍使用”，这通常都是出于对药物稳定性的考虑，丹参多酚酸与其他药物(如左氧氟沙星等)混合输注时会出现混浊、沉淀，而该患者在输注时并未出现混浊、沉淀等现象。丹参多酚酸与氯化钾使用确实不符合说明书，但没有证据说明会诱发ARDS，并直接导致死亡。原审法院经审理后认为，死亡受害人的近亲属有权提出赔偿请求。就本案而言，死者吴引军的母亲朱引妹在其死亡后去世，朱引妹的继承人有权继承朱引妹在本案所涉纠纷中的权利义务。朱引妹之女暨吴引军之胞姐朱妹英，作为朱引妹的法定第一顺序继承人，亦有权参与本案诉讼，与吴晓东、顾全红共同主张权利。现朱妹英明确向原审法院表示其放弃对朱引妹因本案所生一切民事权利的继承，并表示其不参加诉讼，系其处分自身民事权利和诉讼权利，于法无悖，法院予以准许。本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任以存在医疗过错、该过错导致损害后果为构成要件。鉴于医疗行为所具有的专业性、风险性、医疗效果受制于医学科学发展等特点，对于医疗行为是否符合诊疗规范，是否与现代医学科学发展相适应，需要具备专业知识并富有临床医疗经验的专家提供专业意见。目前本市各区医学会及市医学会承担了组织专家评定某一具体医疗行为的工作，在没有其它医疗专家更充分的专业意见来推翻医学会组织的专家所出具的评定意见的情况下，医学会组织专家就某一医疗行为所出具的评定意见是判断医疗行为是否存在过错的依据。本案已经上海市医学会组织专家进行医疗损害鉴定,就本案的争议，具体分析如下：第一，诊断方面。吴晓东、顾全红称医方在3月6日呼吸科会诊中未考虑吸氧和体温对氧分压数值的影响，导致漏诊急性呼吸窘迫综合症，然而根据上海市医学会专家的书面答复意见，体温在测定时已校正且已考虑了吸入氧浓度的因素，华山医院在动脉血气检测上不违反医疗规范。对于该答复，吴晓东、顾全红并未提出充分合理的理由或足以反驳的证据予以推翻，且吴晓东、顾全红亦无证据证明吴引军在3月6日呼吸科会诊时具有急性呼吸窘迫综合症的典型症状。据此，对吴晓东、顾全红的主张不予采信。根据上海市医学会专家的意见，患者吴引军病情复杂，临床症状和体征不典型，变化急骤，临床诊断极其困难，即认为医方未能作出急性呼吸窘迫综合症的诊断并无过错，对此，吴晓东、顾全红并无相反证据提供，因此法院对医学会的意见予以采信。第二，用药方面。上海市医学会专家经鉴定分析认为，因患者表现持续烦躁，故镇静药物使用有指征，用法、用药符合药典规定，整个救治过程未发现医疗措施违反诊疗常规。吴晓东、顾全红主张被告不当使用镇静药物，抗感染药物使用迟延且所选药物病原体覆盖不全，但吴晓东、顾全红并无证据可证明华山医院在镇静药物、抗感染药物的使用方面违反了相关诊疗规范，因此，对吴晓东、顾全红的主张不予采信。同时，就药物混用问题，该会专家认为氯化钾和丹参多酚酸的混用虽不符合说明书，但没有证据说明会诱发ARDS，并直接导致死亡。对此，吴晓东、顾全红无证据证明丹参多酚酸和氯化钾的混用与吴引军急性呼吸窘迫综合症之间存在直接或间接的因果关系，因此，法院对吴晓东、顾全红的该主张亦不予采纳。第三，对患者病情观察、监测的连续性方面。根据医学会专家的意见，华山医院在由多科室协同会诊未果情况下，对患者的心电监护过程不连续，存在不足，但该等不足与患者死亡之间不存在因果关系；患者3月6日19：40至23：00医方没有关于病情变化的病历记载，对此亦存在不足，但期间有多次护士巡视补液记录，22：30有护士记录，23：00记录病人SpO2为98%，因此记录方面的不足与漏诊ARDS及死亡无因果关系。吴晓东、顾全红认为华山医院疏于观测吴引军病情之过失与其死亡之间存在因果关系，但未能就其主张举证，故其主张缺乏事实依据。因侵权责任的成立以过错与损害后果之间的因果关系为要件之一，故华山医院上述不足并不构成承担侵权损害赔偿责任的基础。综上，吴晓东、顾全红要求华山医院就吴引军的死亡后果承担医疗损害赔偿责任，缺乏事实依据，不予支持。本起纠纷经上海市虹口区医学会、上海市医学会两次鉴定，产生鉴定费共计7,000元，考虑到该两次鉴定系查清本起医疗损害纠纷的事实、厘清法律责任所必须，酌情确定该费用由双方当事人各半分担。关于吴晓东、顾全红自行通过上海市海达律师事务所委托北京京城明鉴医学科技有限公司出具法医鉴定论证意见书所发生的费用6,000元，因该次鉴定系吴晓东、顾全红单方自行委托，同时，该鉴定意见的性质系法医学鉴定，而非临床医学鉴定，然本案系医疗损害纠纷，争议的事实属于临床医学专业范畴，故该鉴定意见在本案诉讼中不具有可采纳性，故该项支出并不具有必要性、合理性，对该费用，不予支持。原审法院据此作出判决：一、华山医院应于判决生效之日起十日内赔偿吴晓东、顾全红鉴定费3,500元；二、原告吴晓东、顾全红其余诉讼请求不予支持。原审判决后，上诉人吴晓东、顾全红不服，向本院提起上诉称：首先，本案患者患有急性呼吸窘迫症，但华山医院认为患者症状不典型，而没有诊断出患者的疾病。中华医学会的诊疗规范中诊断急性呼吸窘迫症的一项重要指标就是氧分压患者在到达华山医院后，表现出呼吸困难、烦躁，检测氧分压指标高于常人一倍，而且患者在抽血同时正在吸氧，国家规定患者在吸氧时氧分压指标应当注明输入氧气的量，华山医院没有在化验报告或者病史上对此加以记载。由此，呼吸科根据患者氧分压22.98的数值判断患者不是急性呼吸窘迫症。上海市医学会在答复中说华山医院在呼吸科会诊时已考虑吸入氧浓度的因素是错误的。同时，诊断呼吸窘迫综合症应当要检查五项指标，华山医院因氧分压指标的误读，认为其他项目就不要做，违反了对急性呼吸窘迫综合症的诊疗规范。华山医院对患者的氧分压指标存在误读因而发生误诊。其次，丹参多芬酸不能和其他药物混合使用，华山医院将该药物和氯化钾混合使用，导致患者病情加重，不排除患者因为这两种药物的相互反应加速死亡。同时，华山医院在对患者使用头孢类抗生素上也太过于随便。第三，华山医院对患者的病情观察不到位，患者的护理记录上明确18点到21点三个小时内没有对患者的生命体征进行观察。正是由于华山医院对患者疏于观察，违反了诊疗常规和重症监护的归责，导致患者病情加重。综上，要求本院撤销原审判决，改判支持上诉人原审诉讼请求。被上诉人华山医院答辩称：上诉人认为华山医院对患者的氧分压指标存在误读是没有依据的，对此，医学会的鉴定意见、复函已经明确阐述。华山医院对本案患者进行了氧分压指标的检测，该项指标达不到临床上判断急性呼吸窘迫症的标准，同时华山医院还对患者的血氧饱和度进行监测，考虑了患者的输氧情况。而且当时呼吸科会诊、患者的影像学检查和肺部摄片都不支持急性呼吸窘迫症的判断。就医学会鉴定意见中提及华山医院在对患者用药上存在违规的情况，华山医院也是认可的，但该违规行为并未加重患者病情，更未导致患者死亡。综上，要求本院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。就本案医疗纠纷，原审法院委托上海市医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴材客观，其鉴定意见应当予以采纳，原审法院据此认定华山医院对患者死亡后果不承担赔偿责任并无明显不当，本院予以维持。现吴晓东、顾全红认为华山医院存在误读氧分压指标导致误诊、使用丹参多芬酸不符合规范、病情观察不到位的观点，其在原审过程中均有所阐述，上海市医学会在鉴定意见书中对上述观点均持否定意见，亦针对上述观点进行复函解释，上诉人对此虽不认可，但并无明确证据证明自身观点，故对于上诉人的上述意见，本院难以采纳。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人吴晓东、顾全红的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11,062.10元，应由上诉人吴晓东、顾全红负担，因其家庭生活确实困难，经其申请，本院准予免缴。本判决为终审判决。审判长  李伊红审判员  王屹东审判员  姚 敏二〇一五年八月二十五日书记员  龚 轶附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……