海南省琼海市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）琼海民一初字第745号 原告：王某1，男，2000年5月13日出生，汉族，住琼海市。 法定代理人：王某2（曾用名：王某某），男，1972年6月30日出生，汉族，住址同上，系原告王某1的父亲。 法定代理人：陈某，女，1974年5月2日出生，汉族，住址同上，系原告王某1的母亲。 委托代理人：陈昌茂，琼海市恒信法律事务所法律工作者。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司。住所地：海口市大同路36号华能大厦。 负责人：项勇，该公司总经理。 委托代理人：黎寿珠,系该公司职员。 委托代理人：林倩，系该公司职员。 原告王某1诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称“太平洋保险海南分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年7月15日立案受理后，依法组成合议庭，在审理过程中，被告提出重新鉴定申请，本院于2014年10月10日提请海南省第一中级人民法院委托有关鉴定机构进行司法鉴定,2014年11月14日鉴定终结。本院分别于2014年8月28日、12月3日公开开庭进行审理。原告王某1的法定代理人王某2、委托代理人陈昌茂，被告太平洋保险海南分公司委托代理人黎寿珠、林倩到庭参加诉讼。本案在审理过程中因案情复杂，依法延长审限三个月，现已审理终结。 原告王某1诉称：2013年，原告母亲陈某支付70元保费为原告在被告太平洋保险海南分公司投保了《学生幼儿人身意外伤害综合保险》。保险期限为一年，即自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。保险金额为：意外身故、残疾、烧伤保险金额人民币伍万元整；意外和疾病住院医疗保险金额人民币贰万元整；意外门诊医疗保险金额人民币伍佰元整等。2013年11月17日，原告因交通事故受伤在琼海市人民医院治疗，共住院16天，支付门诊医疗费1259.4元，支付住院医疗费28132.94元。2014年5月27日，海南华洲司法鉴定中心作出鉴定意见：原告左下肢损伤评定为九级伤残。原告因事故共支出门诊医疗费1259.4元和住院医疗费28132.94元，以及因伤残造成的经济损失83672元（20918元/年×20%×20年）均已超过保险合同约定的赔偿限额。因此，被告应在保险合同约定的赔偿限额内支付原告意外门诊医疗保险金500元、意外住院医疗保险20000元和意外残疾保险金50000元，合计70500元。原告要求被告支付保险金时，却遭到被告拒绝。为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判令被告支付给原告保险金人民币70500元。 原告为支持其主张的事实，提供了下列证据： 1、原告户口本，证明原告及其法定代理人的身份情况。 2、琼海市公安局交通管理大队作出的琼海公交认字[2013]第248号道路交通事故认定书，证明交通事故发生的基本情况及原告因事故受伤的事实。 3、出院诊断书，证明原告因此次交通事故受伤在琼海市人民医院进行治疗的情况。 4、医疗发票、清单，证明原告治疗的费用。 5、住院病案，证明原告受伤治疗情况。 6、鉴定意见书，证明原告因事故受伤，经鉴定原告左下肢损伤评定为九级伤残，后续治疗费用为15000元左右。 7、琼海市嘉积镇先锋社区居民委员会出具的证明书，证明原告出生就和父母居住生活，其父母在嘉积镇有房产。 8、房产证，证明原告父母在嘉积镇有房产。 9、学生幼儿人身意外伤害综合保险H款保险单，证明原告向被告投保的事实，保险期限为2013年9月1日至2014年8月31日。 被告太平洋保险海南分公司辩称：一、保险公司对原告王某1无证驾驶机动车所遭受的损失不承担赔偿。保险公司与原告所签订的《学生幼儿人身意外伤害综合保险条款》中的“责任免除”里明确约定无有效驾驶证驾驶机动车保险公司不承担给付保险金责任，同时保险公司已对该条款约定做了字体加粗加黑，该提示足以引起投保人及被保险人注意。该保险免责条款对合同当事人具有约束力，保险公司对被保险人王某1无证驾驶机动车所遭受的损失不承担赔偿。二、原告王某1未构成保险合同中约定的伤残等级，保险公司不承担残疾赔偿金。保险公司与原告所签《学生幼儿人身意外伤害综合保险条款》中约定被保险人遭受意外伤害事故的残疾程度不在合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》即《给付表一》之列，保险公司不承担给付保险金责任。并且经法院合法委托鉴定，原告王某1全身多处损伤均未达到保险伤残最低评定标准，所以，保险公司不承担给付残疾保险金责任。三、原告王某1因交通事故受伤，应先由×××号机动车的承保人在交强险内承担赔偿，超出交强险部分按王某1负事故次要责任按承担30%赔偿责任计算，即太平洋保险海南分公司的损失金额是5440元[即（28132.94-10000）×30%]，如果太平洋保险海南分公司在附加学生幼儿住院医疗保险内应承担赔偿，则根据《住院医疗费用分级累进给付比例表》计算，太平洋保险海南分公司应给付的保险金仅为3436元[即1000×55%+（5440-1000）×65%]。 被告太平洋保险海南分公司为支持其主张的事实，提供了下列证据：海南省人民医院鉴定中心作出的鉴定意见，证明原告王某1全身多处损伤均未达到保险伤残最低评定标准的事实。 为查明本案事实，本院依职权调取的材料：琼海市公安局交通管理大队出具的对原告驾驶飞肯牌FK48QTG助力摩托车时进行鉴定的《道路交通事故车辆技术鉴定报告》，鉴定结论是确定该车为轻便二轮摩托车。 经当庭质证，被告太平洋保险海南分公司对原告所举证据1-5的真实性、合法性、关联性均没有异议；对证据6真实性没有异议，但对合法性、关联性有异议，认为该鉴定为原告单方委托作出，不符合法律规定，要求按照保险合同中所附的《给付表一》的标准进行重新鉴定；对证据7、8、9的真实性、合法性、关联性无异议，但对证明内容有异议。对本院调查的材料没有异议。原告对太平洋保险海南分公司所举证据的真实性、合法性、关联性没有异议，但认为该两个鉴定参照的标准不一致才导致鉴定结果不一样；对本院调取的材料有异议。 本院对原、被告提供的证据综合认证如下：原告所举证据1、2、3、4、5、6、9，足以证明原告及法定代理人身份情况，原告发生事故受伤及住院治疗并产生医疗费用的事实，原告经鉴定机构按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定评定为九级伤残的事实及在被告太平洋保险海南分公司投保学生幼儿人身意外伤害综合保险的事实，其具有真实性、合法性、关联性，具有证明效力，故本院予以确认，作为认定本案事实的依据。证据7、8，其来源、形式合法，内容客观真实，与本案事实有关，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。被告太平洋保险海南分公司所举证据，原告没有异议，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。对本院调取的《道路交通事故车辆技术鉴定报告》，该报告系琼海市公安局依据相关规定作出，其鉴定结论可作为认定本案事实的依据。 根据原、被告陈述、举证、质证及证据分析，本院确认以下事实： 原告王某1系海南省琼海市嘉积镇第XX中学（以下简称：嘉积XX中）在校学生。2013年嘉积XX中统一代为学生购买了学生幼儿人身意外伤害综合保险H款保险，原告也在其中，原告交纳了保险费70元。同年，太平洋保险海南分公司向嘉积XX中出具了原告王某1学生幼儿人身意外伤害综合保险H款的保险单，并由嘉积XX中转交给了原告的父母。该保险单的正面载明：1、投保人陈某，被保险人王某1；2、保险金额为意外身故、残疾、烧伤险50000元，意外门诊医疗险500元，疾病身故、全残险30000元，重大疾病险20000元，意外和疾病住院医疗险20000元；3、保费70元，保险期限为一年，自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。该保险单在正面还载明了相关事项告知，其中：第3条注明：“意外伤害包含意外事故、意外残疾、意外烧伤责任，其中意外残疾按条款所附的《残疾程度与保险金给付比例表》的比例给付......”。第4条注明：“免赔设定：1）意外门（急）诊医疗费用报销：扣除50元后，按90%的比例在保险限额内予以报销；2）意外伤害及疾病住院医疗费用报销：按我司（被告）《附加学生幼儿意外伤害住院医疗保险条款》和《附加学生幼儿疾病住院医疗保险条款》的附表《住院医疗费用分级累计给付比例表》的比例在保险限额内予以报销。以上医疗费用必须限区、县或地级以上医疗治疗，且是保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的医疗费用。第5条注明：“未述或未详述事宜请以中国太平洋财产保险股份有限公司《学生幼儿人身意外伤害综合保险条款》、《附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款》、《附加学生幼儿住院医疗保险条款》、《附加学生幼儿安康保险条款》、《附加学生幼儿重大疾病保险条款》为准”。此外，该保险单正面及背面还附了《学生幼儿人身意外伤害综合保险条款》、《附加学生幼儿住院医疗保险条款》和《附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款》等有关保险条款的内容。其中：1、《学生幼儿人身意外伤害综合保险条款》第（二）条残疾保险责任规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日，内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》，保险单未附该表具体内容）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况XXX。如被保险人的残疾程度不在所付《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任等”。该条款对责任免除部分的字体还进行了加粗加黑，其中规定：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：......（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。2、《附加学生幼儿住院医疗保险条款》的条款中附有《住院医疗费用分级累进给付比例表》，该表载明：“不超过1000元（含1000元）的部分55%，1000元以上至5000元（含5000元）的部分65%，5000元以上至10000元（含10000元）的部分75%，10000元以上至30000元（含30000元）的部分85%，30000元以上95%。” 2013年10月17日00时56分左右，琼海市博鳌镇沙美村委会沙美村的何书敏持准驾不符的驾驶证醉酒、未戴安全头盔驾驶制动不良的×××号二轮摩托车从嘉积镇往博鳌镇方向行驶，在加博线5km+250m处时，出于超车，行驶过程中遇原告王某1未取得机动车驾驶证，未戴安全头盔驾驶无号牌助力轻便二轮摩托车载黄基董、王晓倩对向而开，两车避让不及时，导致两车相撞，造成何书敏、王某1受伤，两车损坏的交通事故。事故经琼海市公安局交通管理大队2013年11月29日琼海公交认字[2013]第00248号《道路交通事故认定书》认定，何书敏承担事故的主要责任，王某1承担事故的次要责任，黄基董、王晓倩无责任。原告受伤后被送往琼海市人民医院住院治疗，花费门诊医疗费1259.4元，住院医疗费28132.94元。2013年12月3日出院诊断为：1、左股骨干下段粉碎性闭合性骨折；2、左桡骨远端骨折；3、全身多处软组织挫擦伤。2014年5月27日，经原告自行申请，海南华洲司法鉴定中心参照GB/18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.9.h）条之规定对原告的伤残情况进行鉴定，原告因左下肢损伤被评定为九级伤残。原告由于理赔未果，逐向法院提出诉讼。在本案审理过程中，被告不服该鉴定结果申请重新鉴定，本院准许依法委托海南省第一中级人民法院司法技术处委托海南省人民医院法医鉴定中心对原告的伤残等级进行司法鉴定，鉴定结论为：原告王某1全身多处损伤均未达到保险伤残最低评定标准。 本院认为：本案系原告作为学生遭受人身意外伤害后因保险理赔问题引起的人身保险合同纠纷，根据双方的诉辩意见，应厘清以下问题： 一、关于保险单及责任免除条款的效力问题。原告王某1系未成年学生，在学校的统一组织下，由原告的母亲作为投保人向被告太平洋保险海南分公司投保了“学生幼儿人身意外伤害综合保险H款”，为原告购买人身意外伤害综合保险，并由被告出具有关保险单为凭证，这是双方当事人真实的意思表示，合同主体、形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，该保险单是有效合同。《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该规定，保险人对免除保险人责任条款既承担提示义务，又承担明确说明义务，本案被告在保险单中所附条款属格式条款，对其中的免责条款被告采取字体加粗加黑，履行提示义务，但保险公司未能在举证期限内提供证据证明其履行对投保人的解释、明确说明的义务，因此，保险单中有关责任免除条款即“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”等免责规定，对投保人不产生效力。故被告抗辩保险人已对责任免除条款进行了字体加粗加黑，原告无证驾驶机动车所遭受的损失，保险人不承担赔偿责任的主张，不符合法律规定，本院不予支持。 二、关于残疾保险理赔的问题。本案被告向原告承保意外身故、残疾、烧伤保险金额为50000元，根据保险单所附《学生幼儿人身意外伤害综合保险条款》第（二）条的规定，残疾保险理赔的条件为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日，内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《给付表一》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况XXX。如被保险人的残疾程度不在所付《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任等。对此，原告认为该《给付表一》即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未附在保险单中，对原告不产生效力，其残疾程度经鉴定已达九级伤残，残疾赔偿金为83672元，已超过50000元的保险金额，故被告应予理赔50000元。被告则主张原告的受伤程度未达到《给付表一》所列的残疾程度，且经重新鉴定亦不构成残疾，故不同意理赔。首先，关于残疾保险理赔依据的问题，根据查明的事实，被告出具的保险单中虽约定按《给付表一》确定的残疾标准理赔，但并未附有该表的具体内容。经查，该《给付表一》系由中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）制定并对外发布的规范性文件，目的是规范和统一各保险公司的理赔标准，可见，该表内容虽未在保险单中列明，但已由保监会统一向社会发布并广泛适用，具有普遍的公示性和规范性，但保监会2013年6月4日发布保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该《给付表一》自该通知下发之日已废止适用。本案原告母亲投保的时间是2013年9月份，被告太平洋保险海南分公司使用明知已废止的《给付表一》作为保险理赔的依据和标准，亦明显不当。在这种情况下，为公平、合理的确定保险理赔标准，应参照《给付表一》废止后，目前保险行业统一适用的新标准即《人身保险伤残评定标准》作为本案原告伤残程度等级与保险金给付比例的依据和标准为妥。其次，关于原告王某1是否构成伤残及如何理赔的问题。按照《人身保险伤残评定标准》的规定，人身保险伤残程度划分为一至十级，只有达到该伤残等级标准才能按相应比例获得保险金赔偿。本案原告王某1因发生交通事故受伤，经治疗诊断为：1、左股骨干下段粉碎性闭合性骨折；2、左桡骨远端骨折；3、全身多处软组织挫擦伤。对此，原告诉前自行申请海南华洲司法鉴定中心鉴定，认为原告下蹲、单立困难，左下肢功能障碍，且阅片所见其左股骨下段粉碎性骨折并累及骨骺，可导致骺板生长机能破坏，长骨生长发育障碍，考虑原告未成年，处在生长发育阶段，该部位的损伤对其今后的骨骼生长发育影响，故参照GB/18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.9.h）条标准作出的《法医临床鉴定意见》，鉴定原告王某1左下肢损伤评定为九级伤残。对此，被告有异议并在本案审理过程中申请重新鉴定，经本院委托鉴定，海南省人民医院法医鉴定中心认为原告右腕无明显畸形，腕关节活动功能如常，左下肢皮肤可见手术疤痕，左股骨下段粉碎性骨折，左膝关节活动功能部分丧失，其损伤情况比照《人身保险伤残评定标准》的标准作出鉴定意见，鉴定原告王某1全身多处损伤均未达到保险伤残最低评定标准。经对比审查分析，本院认为《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.9.h）条及《人身保险伤残评定标准》均规定“四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折”构成九级伤残，而本案原告只是左股骨下段粉碎性骨折并累及骨骺，可导致骺板生长机能破坏，长骨生长发育障碍，骺板并未构成粉碎性骨折，故海南华洲司法鉴定中心据此评定原告王某1为九级伤残，与上述鉴定规定标准不符，本院不予采纳。海南省人民医院法医鉴定中心根据原告目前右腕无明显畸形，腕关节活动功能如常，左下肢皮肤可见手术疤痕，左股骨下段粉碎性骨折，左膝关节活动功能部分丧失的情况，比照《人身保险伤残评定标准》的规定标准，评定原告王某1全身多处损伤均未达到保险伤残最低评定标准。该鉴定结论符合上述鉴定标准的规定，本院予以采纳。综上所述，原告王某1未构成伤残，其主张残疾保险理赔本院不予支持。 三、关于住院医疗保险和意外伤害门诊医疗保险理赔的问题。本案中，原告的母亲为原告投保了住院医疗险和意外伤害门诊医疗险，保险金额分别为20000元和500元。被告太平洋保险海南分公司作为保险人，依约应承担相应的保险理赔责任。具体而言，原告因事故受伤花费门诊医疗费1259.4元，被告应在意外门诊医疗保险金额500元限额内向原告支付门诊医疗费用500元，超过部分不予支持。同时，原告因事故受伤花费住院治疗医疗费用28132.94元，按照双方合同所附的附加学生幼儿医疗保险条款第三条《住院医疗费用分级累进给付比例表》计算，原告住院医疗费用为22313元，被告应在意外和疾病住院医疗保险金额20000元限额内向原告支付20000元的住院医疗保险金，超过部分不予支持。故被告太平洋保险海南分公司应在保险限额内向原告王某1支付保险金20500元。被告认为，如果被告应承担理赔责任，则对原告因本事故受伤已在其他保险机构获得的赔偿款应先扣减后，再依据《住院医疗费用分级累进给付比例表》计算确定理赔数额。本院认为，原告作为人身保险的被保险人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，属约定之债。原告在其他保险机构获得的赔偿，是侵权人为其车辆投保的财产保险所获得的并按侵权责任大小而赔偿给原告的款项，属法定之债。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，原告除应当得到被告的赔偿外，还享有通过其他途径获得给付医疗费的权利。因此，被告的上述主张没有事实根据及法律依据，本院不予支持。 综上所述，原告王某1请求赔偿医疗费20500元符合合同约定及法律规定，依法应予以支持，超过20500元部分本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、限被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司于本判决生效之日起十日内向原告王某1支付保险金人民币20500元。 二、驳回原告王某1超过以上赔偿部分的诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币1562元，由原告王某1负担案件受理费1250元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担案件受理费312元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省第一中级人民法院。 审 判 长  陈文端 代理审判员  李昌琴 代理审判员  祁永芳 二〇一五年一月二十一日 书 记 员  王崇豪 附相关的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。