云南省普洱市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）普中民终字第645号 上诉人（原审原告）普静（曾用名普琼云），女，1974年11月25日生，云南省普洱市思茅区人，住普洱市思茅区。 委托代理人李树勇，普洱市法律援助中心律师。代理权限：一般授权代理。 上诉人（原审被告）普洱市人民医院。 住所地：普洱市思茅区。 法定代表人杨文俊，该院院长。 委托代理人何伦，云南新南疆律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。 委托代理人苏洪，女，汉族，1964年12月29日生，系普洱市人民医院产科主任。代理权限：特别授权代理。 上诉人普静与上诉人普洱市人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服云南省普洱市思茅区人民法院（2013）思民初字第1026号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月27日受理后，依法组成合议庭对案件进行了审理。本案在审理过程中经报本院批准延长审限三个月，现已审理终结。 原审法院查明法律事实如下：2012年7月底原告普静怀孕，预产期为2013年4月23日。原告普静怀孕后，经到景东县妇幼保健院、被告普洱市人民医院做孕检未见异常。2013年3月19日19时05分原告普静因“第1胎孕8月、阵发性腹痛4小时余”入住被告普洱市人民医院分娩，入院诊断：孕6产0孕35＋1周，单胎头位早产临产。19时15分胎心140次／分，官缩30”／3’—4’宫颈消，胎膜未破。21时15分胎心110—125次／分，宫缩40”—45”／1’—2’。21时20分胎心90—110次／分，宫缩40”—45”／1’—2’，经被告普洱市人民医院立即行会阴侧切及加腹压，21时25分胎儿娩出。新生儿出生后无自主呼吸，经抢救无效于23时40分在儿科死亡，诊断“新生儿呼吸窘迫综合症”。23时50分被告普洱市人民医院向原告普静送达了医疗尸检建议书，建议原告普静在48小时内进行尸检，原告普静不同意尸检，并在《医疗尸检建议书》送达回执上签字确认。2014年5月14日普洱市医学会作出普医会鉴字[2013]9号医疗事故技术鉴定，结论为：普静病例不属于医疗事故，普洱市人民医院不应承担责任。2014年3月26日经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1、普洱市人民医院在为普静提供的医疗服务过程中存在以下过错：（1）胎儿胎心下降，未积极进行检查处理；（2）医嘱行脐血流检测无结果分析及报告；（3）未按规范用药进行新生儿呼吸窘迫综合症的预防；（4）未按规范绘制产程图；（5）病历书写不规范。2、普洱市人民医院存在的未按规范绘制产程图及病历书写不规范的过错与普静之女的死亡无因果关系。3、普洱市人民医院存在的过错与胎儿死亡有一定关系。因普静之女死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因未能明确，普洱市人民医院存在的过错与普静之女的死亡有多大因果关系及责任大小不能明确。 又查明，原告普静属于高龄产妇，曾人流4次，孕4月因胎儿畸形引产一次，原告普静入院时，被告普洱市人民医院向原告普静送达了入院告知书、产科知情同意书，对分娩存在的风险等进行告知，原告普静在上述两书中签字。 原审法院经审理后认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；……。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定，由拒绝或者拖延的一方承担责任。根据上述规定，诊疗活动是医疗损害侵权责任产生的前提，医疗机构承担责任必须是该诊疗活动与损害后果之间存在因果关系，没有因果关系，则不承担责任。本案根据普洱市医学会的鉴定不属于医疗事故，但不属于医疗事故并不能证明被告普洱市人民医院在为原告普静的诊疗活动中不存在过错。根据云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见，被告普洱市人民医院在为原告普静提供的医疗服务过程中存在“胎儿胎心下降，未积极进行检查处理，医嘱行脐血流检测无结果分析及报告，未按规范用药进行新生儿呼吸窘迫综合症的预防”的过错，并认为上述过错与新生儿死亡有一定关系。虽然被告普洱市人民医院对该鉴定意见有异议，认为鉴定机构参照《妇产科学》第七版认定)胎儿在21时15分胎心为110—125次／分时，胎心已经低于正常值，未积极进行检查处理存在过错不予认可，并认为根据《妇产科学》第八版（2013年3月出版），胎儿胎心的正常值是110—160次／分，即胎儿在21时15分胎心为110-125次／分时，胎心属于正常值，因此被告普洱市人民医院不存在医疗过错的行为。根据本案的实际情况，本案适用《妇产科学》第七版关于认定胎儿胎心正常值是120—160次／分的意见比较恰当（《妇产科学》第八版于2013年3月出版），即本案中胎儿在21时15分胎心为110—125次／分时，被告普洱市人民医院就应当积极采取措施，但直到21时20分胎心90—110次／分时，被告普洱市人民医院才采取措施，虽然采取措施后5分钟胎儿娩出，但被告普洱市人民医院依然存在一定的过错。同时被告普洱市人民医院未按医嘱行脐血流检测也违反了医疗规范。因此根据上述法条规定，被告普洱市人民医院在对原告普静的诊疗活动中存在一定的过错，应对由此给原告普静造成的损害承担10%的责任。原告普静在新生儿死亡后被告普洱市人民医院建议尸检时，不同意尸检，最终导致无法确定新生儿死亡的真正原因，对此原告普静应当承担90%的主要责任。现原告普静要求被告普洱市人民医院赔偿因新生儿死亡的死亡赔偿金232360元，精神损害抚慰金10000元部分合理，原审予以部分支持。即死亡赔偿金为23236元×20年×10%=46472元，精神损害抚慰金根据原告普静的损害及其应当承担的责任酌情支持2000元，两项合计48472元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条，《医疗事故处理条例》第十八条的规定，判决为：一、由被告普洱市人民医院在本判决生效后十日内一次性赔偿原告普静损失费48472元；二、驳回原告普静的其他诉讼请求。案件受理费1312元，由原告普静负担1181元，被告普洱市人民医院负担131元。鉴定费5000元，由原告普静负担4500元，被告普洱市人民医院负担500元。 一审判决宣判后，原审原告普静及原审被告普洱市人民医院均不服，向本院提起上诉。 上诉人普静的上诉请求为：二审法院撤销一审判决，改判支持其一审的全部诉讼请求。其主要理由如下：一、原审认定事实部分不清，责任划分不当。1、上诉人在怀孕期间多次进行孕检，在入院分娩前被上诉人进行各项检查，胎儿及产妇均正常，且入院时间被改晚1个小时。胎儿正常心值为120—160次／分，但在分娩过程中，21时15分胎儿胎心为110—125次／分，此时胎儿胎心已经明显低于正常值，无论依据《妇产科学》第七版或者第八版的规定，普洱市人民医院都应该采取积极措施确保在21时15分胎儿分娩出来才不会缺氧死亡，但被上诉人未采取任何积极措施进行诊疗。同时，被上诉人未按医嘱行脐血流检测，也违反了医疗规范。因此，被上诉人未遵守医疗规范，其存在过错，应对上诉人普静之女的死亡承担赔偿责任。2、上诉人为高龄产妇，且之前有多次流产史，在入住被上诉人普洱市人民医院时孕期为35＋1周，属于早产。被上诉人未依据上诉人的特殊情况进行相应的诊疗措施，而上诉人之女在出生后被诊断为“新生儿呼吸窘迫症”，而此种新生儿疾病多见于早产儿、宫内窒息、产程未发动前行剖宫产等，普静之女生产前各项检查均正常，但在进行了长达三个小时的自然生产后，新生儿全身苍白、四肢瘫软，不能自主呼吸，证明孩子系缺氧窒息死亡。普洱市人民医院作为专业的医疗机构，未根据患者实际情况进行相应的诊疗及疾病的预防措施，未尽到合理诊疗义务，导致普静之女出生后死亡，其存在严重过错，因对普静之女的死亡承担主要责任。故一审仅判决普洱市人民医院承担10%的责任显失公平。3、普洱市人民医院向普静提供的病历不完整。二、一审仅判决普洱市人民医院支付上诉人普静精神损害赔偿金2000元，数额过低。普静因身患多种疾病，无法怀孕，即使在怀孕后也多次流产，未生育儿女。普静本次怀孕时已经38岁，属于高龄产妇，怀孕期间，普静多次到不同医疗机构，包括普洱市人民医院进行孕检，小心翼翼的保胎。产前多次孕检，胎儿及母亲都十分健康，未出现任何异样。可由于被上诉人的过错，导致普静的女儿出生后死亡。给普静的身体及心理造成了重大的伤害。一审仅判决支持2000元的精神抚慰金，显然无法弥补母亲失去孩子所带来的精神及身体的创伤。 上诉人普洱市人民医院答辩称：普静认为答辩人延误抢救时间无事实及法律依据。当时初步诊断为新生儿呼吸窘迫综合症，如果34周以上的胎儿出现该病症，就不能再进行激素治疗。依据《妇产科学》第八版及相关诊疗规范，胎心的正常值为110—160次/分，胎儿在21时15分时胎心为110—125次／分，属于正常范围，无需进行特殊处理，在21时20分胎心降低时，医院即采取抢救措施，仅过了5分钟就将胎儿分娩出来，已经非常迅速，之后医疗还积极进行了抢救，并送往新生儿科进行抢救。综上，医院的诊疗活动完全符合诊疗规范，不存在过错，故不应当承担民事赔偿责任。 上诉人普洱市人民医院的上诉请求为：二审法院撤销一审判决，改判驳回普静的全部诉讼请求。主要理由如下：一、上诉人普洱市人民医院在对患者普静的诊疗活动中，不存在医疗过错行为。1、在对普静实施医疗活动中，医院没有违反医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规的行为。2、普静入院后及住院期间，医院已尽到了口头书面的医疗告知义务，普静己签字确认。3、在诊疗活动中，医院尽到了相应的诊疗义务，没有违背疾病诊疗处理原则。（1）普静入院时孕35+1周，属早产，有阴道分娩条件，无剖宫产指征。（2）普静入院2小时分娩，无使用地塞米松促胎肺成熟指征。（3）维生素K1是分娩后直接给予新生儿肌注，并不是分娩前给予孕妇肌注。（4）普静自入院后到分娩都被给予持续低流量吸氧。（5）普静分娩过程中无脐血流改变阻力增加或断流的症状。（6）胎儿在产程中监测胎心正常，整个产程进展在正常范围。（7）普静在整个产程中羊水清，胎心在正常范围，胎儿娩出前胎心有一过性下降，立即行会阴侧切及加腹压5分钟内娩出胎儿，故排除产程中有胎儿宫内窘迫存在。（8）普洱市人民医院在发现胎心有所减慢时立即行会阴侧切及加腹压娩出胎儿，有会阴侧切指征及时机选择无误。（9）普静有甲亢及××病史，曾因胎儿畸形引产1次，本次胎儿体重2200克，为适于胎龄儿，低体重儿，存整个产程中胎心无改变、羊水清，娩出后有心跳，无呼吸，经儿科医师积极抢救，儿科医师考虑肺发育不良，建议尸检，患者及家属拒绝尸检，次日科主任查房再次向孕妇患者交待尸检，但患者及家属仍拒绝。二、对两次鉴定的分析意见。（一）、普洱市医学会作出的普医鉴字（2013）9号《医疗事故技术鉴定书》是符合客观事实、科学及正确的鉴定，应予采信。（二）、云鼎（2013）医鉴字第1725号《法医学鉴定意见书》的鉴定结论及鉴定人员的回复，不符合客观事实、违背科学，不应采信。该鉴定认定医院存在的过错与胎儿死亡有一定关系的鉴定意见为：胎儿胎心下降，未积极进行检查处理；医嘱行脐血流检测无结果分析及报告；未按规范用药进行新生儿呼吸窘迫综合征的预防。上诉人针对该鉴定意见，提出如下分析意见：1、该鉴定中认定医院在“胎儿胎心下降，未积极进行尸体检查”，其引用《妇产科学》第七版错误，应当以《妇产科学》第八版为根据认定产时正常胎心为110—160次／分。本案中胎儿在21时15分胎心为110—125次／分，按第八版胎心属正常范围，这时不需要采取特殊措施。21时20分胎心为90—110次／分，这时胎心下降到不正常范围，依据威廉姆斯产科学手册22版，胎心的减速在第二产程中实际上是比较常见的。这时医生采取了立即行会阴侧切和加腹压的特殊措施，仅5分钟胎儿娩出，时间是21时25分。医生在5分钟内就处理好出现的紧急状况，排除了产程中有胎儿宫内窘迫存在的可能性。2、该鉴定中认定医院“医嘱行脐血流检测无结果分析及报告”，但该过错与胎儿死亡之间无因果关系。普静入院B超检查没有脐绕颈、胎盘老化等症状。3、该鉴定认定医院“未按规范用药进行新生儿呼吸窘迫综合症的预防”。（1）鉴定机关在前半部分引用《妇产科学》第七版错误。（2）虽然后半部分引用《妇产科学》第八版，但引用的内容不符合本案情况，不符合《妇产科学》第八版、《中华妇产科学》第二版、《儿科学》第八版以及《新生儿临床决策手册》的规定。（3）本案孕妇在产程中不存在胎儿宫内窘迫。普静入院的胎儿电子监护OCT为阴性，胎心反应好，其入院至分娩前5分钟的胎心均在正常范围，羊水均无胎粪污染情况，充分证明在产程中不存在胎儿宫内窘迫的情况。（4）本案中患儿所表现临床症状与胎儿肺发育不良所相符，当然最后确诊应于尸检，但孕妇及家属拒绝尸检。4、该鉴定中心从未向普洱市人民医院了解及核实案情、听取陈述意见。在新生儿死亡之后，医院已反复要求普静对胎儿作尸检，以便查明导致胎儿死亡的真正原因，但普静拒绝作尸检，根据《医疗事故处理条例》第18条的规定，对影响胎儿死因判定的责任在普静、不在医院。 上诉人普静答辩称：依据《妇产科学》第八版，胎儿缺氧必须采取措施，否则会窒息，本人的孩子是缺氧10分钟才分娩出来，普洱市人民医院存在明显的过错，如果在21时15分生出来，孩子就不会死亡。孩子出生时全身苍白，没有呼吸，证明是在肚子里窒息导致死亡的。胎儿在21时15分时胎心为110-125次/分，到21时20分时为90-110次/分，这个过程中胎心在下降，无论依据《妇产科学》第八版还是第七版，普洱市人民医院都应当采取措施，但是到了21时20分才采取措施，21时25分孩子才生出来，耽误了时间导致孩子死亡，普洱市人民医院应当承担主要责任。 二审中，上诉人普静、普洱市人民医院均未向本院提交新的证据材料。 根据法庭调查、结合本案的证据材料，二审查明的法律事实与一审一致，本院对一审查明的法律事实予以确认。 归纳当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：1、上诉人普洱市人民医院对普静分娩的诊疗活动是否存在过错；2、一审对于双方承担的责任划分是否恰当。 本院认为，关于上诉人普洱市人民医院对普静分娩的诊疗活动是否存在过错的问题。上诉人普洱市人民医院认为依据《妇产科学》第八版，胎儿在21时15分胎心为110—125次／分时属于正常值，其诊疗活动符合规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案中上诉人普静入住上诉人普洱市人民医院分娩的时间为2013年3月19日，而《妇产科学》第八版系2013年3月出版，上诉人普洱市人民医院应当针对其是否已经使用《妇产科学》第八版提供证据材料予以印证，但本案现有证据并不能证明在上诉人普静分娩时，上诉人普洱市人民医院已经使用《妇产科学》第八版；另，结合上诉人普静分娩的时间以及《妇产科学》第八版出版的时间，认定适用《妇产科学》第七版评判上诉人普洱市人民医院的诊疗活动是否存在过错更为合理。依据《妇产科学》第七版的规定，胎儿胎心的正常值是120-160次/分，据此，云南鼎丰司法鉴定中心做出的鉴定意见认定上诉人普洱市人民医院在胎儿胎心下降时（即21时15分）未积极进行检查处理与新生儿死亡具有因果关系的意见应当予以采信，故上诉人普洱市人民医院应当承担相应的民事赔偿责任。综上，上诉人普洱市人民医院认为其诊疗活动不存在过错，不应承担民事赔偿责任的理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。 关于双方之间的责任划分问题。本案中在上诉人普静入院时，上诉人普洱市人民医院针对普静个人的实际情况，已经向其送达了入院告知书、产科知情同意书，对分娩存在的风险等事项进行告知；新生儿死亡之后，上诉人普洱市人民医院亦向普静送达了医疗尸检建议书，建议其在48小时内进行尸检，但普静不同意尸检，最终导致无法确定新生儿死亡的真正原因。综上所述，结合本案的具体情况，一审认定上诉人普洱市人民医院承担10%的赔偿责任，并酌情支持2000元精神抚慰金并无不当，应予维持。上诉人普静认为上诉人普洱市人民医院应承担主要责任的理由不能成立，对其上诉请求，不予支持。 综上，原审认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款、第一百七十条第一款之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二案件受理费1312元，由上诉人普静负担312元，上诉人普洱市人民医院负担1000元。 本判决为终审判决。 审判长 胡 荣 审判员 赵 勇 审判员 李家宇 二〇一五年一月十九日 书记员 姜 莹