安徽省宿州市埇桥区人民法院民 事 判 决 书(2018)皖1302民初4390号原告：黄侠军,男,汉族,1972年4月27日出生,宿州市人,住安徽省宿州市埇桥区。委托诉讼代理人：王飞,时村镇法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司,住所地:宿州市拂晓大道与胜利路交叉口西北角华龙大市场西区7#0102室。负责人:沈东华,该公司经理。委托诉讼代理人：王郑、吴兴邦，系该公司员工原告黄侠军与被告中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司保险纠纷一案，本院于2018年5月18日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄侠军及委托代理人王飞、被告中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司委托诉讼代理人王郑、吴兴邦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄侠军向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告黄侠军支付保险金51360.73元（医疗费59950.91元×80%=47960.73元、住院补助3400元）；2、判决被告履行主险合同及附加险合同，即原告被诊断为合同约定的重大疾病（冠心病、主动脉夹层动脉瘤）应享受豁免缴纳余下各期保费；3、被告承担诉讼费。事实和理由：2017年2月25日原告黄侠军为自己在被告处投保一份“平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）”，投保主险：鑫盛12（996），附加长险：鑫盛重疾（940）、豁免重疾C12（1103），附加一年短期险：意外医疗A（527）、附加意外13（551）、住院费用A（507）、住院日额07（516），其中住院费用A（507）2份含可选，基本部分每份给付限额2600元，住院日额07（516）计10份，每天补助100元。主险及附加险合同在2017年3月1日生效，原告依约缴纳保费，该合同是原、被告真实意思表示，依法成立并生效，对双方都有约束力。2017年11月25日，原告在山东省潍坊市务工时，因突发剧烈胸部疼入住潍坊市人民医院治疗，被诊断为冠心病、主动夹层动脉瘤，住院治疗37天，花去医疗费129211.91元，原告经安徽省濉溪县新农合补偿治疗费69261元，个人承担59950.91元，原告在保险事故发生后就保险费支付及重大疾病豁免缴纳余下各期保费等事项于2017年2月底向被告申请理赔遭到拒绝。为此原告诉至贵院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司辩称：原告黄侠军2018年1月16日向我公司申请重大疾病保险金理赔，因不符合重大疾病条约约定，我公司作出拒绝给付保险金并不豁免保费的理赔决定。一、原告起诉金额不符合保险合同约定，保险公司不应承担保险金给付责任。1、原告黄侠军起诉要求给付支付保险金51360.73元，其中治疗费用47960.73元、住院补助3400元。原告依据的是“平安附加住院费用医疗保险（A）合同、平安附加住院日额医疗保险（2007）合同”，原告在我公司购买附加险住院费用A（507）基本+可选2分、住院日额07（516）10份。2、（1）依据平安附加住院费用医疗保险合同（A）2.2保险责任基本部分的约定，被保险人因疾病或者意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费及住院期间前后各30日内与该次住院相同原因二产生的梅振飞，我们按照被保险人实际支付的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金，各项保险金的限额见附表中医疗费用限额为医疗费2600元，床位费300元，门诊费100元。（2）原告在起诉状中描述称“其中住院费用A（507）2份含可选+基本部分每份给付限额2600元”，其应当知晓医疗费用的给付限额。3、投保人能够获得的医疗费用依据保险合同约定应为2*2600+300*2=5800元。原告请求保险公司支付51360.73元医疗保险金无法律依据，其明知医疗费用限额却要求保险公司承担大额保险金属于无理要求，保险公司不应承担给付保险金责任。二、原告所患疾病不符合保险公司条款约定的重大疾病，其无权依据保险条款申请豁免保险费。1、原告黄侠军在2017年11月25日因突发胸部剧烈疼痛7小时入住潍坊市人民医院，住院病例材料记载，黄侠军入院CT检查显示“符合胸、腹主动脉夹层”，同年12月26日黄侠军在全麻下进行主动脉腔内修复术。2、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）条款》第2.1条豁免保险费条款约定“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费”。对于“重大疾病”条款的定义解释《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）条款》第9.3条以黑体加粗形式明确约定，其中主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。原告在潍坊市人民医院进行的主动脉腔内修复术在医学上属于微创外科手术，其手术窗口较小，难度不大，明显不符合保险条款中“开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”约定，因此保险公司不需要承担豁免保险费的责任。综上，原告的诉请没有法律依据，不符合合同约定，保险公司的理赔决定严格依据保险合同条款作出，充分践行了契约精神，保险公司不应当承担给付保险金及豁免保险费的责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，认定事实如下：2017年2月25日，原告黄侠军作为投保人在被告平安保险公司投保一份“平安鑫盛终身寿险(分红型，2012)”，投保主险：鑫盛12(996)，附加长险：鑫盛重疾(940)、豁免重疾C12(1103)，附加一年短期险：意外医疗A(527)、附加意外13(551)、住院费用A(507)、住院日额07(516)。其中住院费用A(507)2份含可选，基本部分治疗费给付限额2600元。住院日额07(516)计10份，每天共计补助100元。豁免重疾C12(1103)2.1项保险责任的豁免保险费约定被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。9.3项重大疾病中主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。原告黄侠军按约定如期缴纳保费，保险合同于2017年3月1日生效。2017年11月25日原告黄侠军因突发胸部剧烈疼痛7小时入住潍坊市人民医院，入院诊断为主动脉夹层动脉瘤、高血压、冠心病。2017年12月26日，原告黄侠军在潍坊市人民医院在全麻的状态下进行手术，手术名称为主动脉覆膜支架腔内隔绝术。手术经过中载明：于左肘部肱动脉穿刺成功……；取左侧腹股沟韧带处纵行切开长约6cm皮肤切口，依次切开皮肤及脂肪层，锐刀切开浅筋膜，沿股动脉鞘游离股总动脉……。术中决定行主动脉腔内修复术。原告于2018年1月1日出院，住院37天，花费129211.91元。住院费用经濉溪县城乡居民基本医疗保险进行补偿，补偿金额69261.00元，个人自付金额59950.91元。2018年1月16日，原告黄侠军向被告平安保险公司申请重大疾病保险金理赔，被告平安保险公司因不符合重大疾病条款约定，作出了拒绝给付保险金并不豁免保费的理赔决定。另查明，主动脉夹层动脉瘤，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤。由于主动脉夹层形成后，可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。65%～75%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。主动脉手术通常指主动脉病变而实行外科治疗，包括：主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉狭窄等疾病。本院认为：依法成立的保险合同合法有效。原告黄侠军作为投保人与被告平安保险公司签订了保险合同，是双方真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，具有法律约束力。双方应当按照合同约定履行各自的权利义务。投保人已经按照约定履行了缴纳保险费的义务，被告应当按照合同约定承担保险责任。本案争议焦点之一为被告平安保险公司是否应当承担保险金给付的责任。原告投保被告平安保险公司附加险住院费用A(507)基本+可选2份、住院日额07(516)10份。被告对附加险住院费用A(507)基本+可选2份中仅认可限额部分2600*2+300*2=5800元，被告的该项辩称依据的是合同中被告提供的保障2.1项基本部分中对限额部分进行了约定，但从该基本部分的表述中仅书写各项保险金的限额见附表，未就该限额数额在该条款中作出明确表示，且从被告平安保险公司举证的人身寿保投保书及人身保险（个险渠道）投保提示书中均未体现已将该限额作出说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故该限额部分的约定无效，被告平安保险公司应按照原告黄侠军住院医疗费59950.91元*80%=47960.73元、及住院日额07(516)10份对住院补助3400元进行赔付。故对于原告黄侠军要求被告平安保险公司向其支付保险金51360.73元的诉讼请求，本院予以支持。本案争议焦点之二为原告黄侠军所进行了主动脉覆膜支架腔内隔绝术是否属于重大疾病约定中的主动脉手术，本案中，原告因主动脉夹层动脉瘤入住医院并进行了手术，该手术系一种治疗主动脉夹层动脉瘤风险较小，且较为安全的一种手术方式。治疗主动脉夹层动脉瘤可以选择开胸手术治疗，但手术风险较大。原告选择主动脉覆膜支架腔内隔绝术进行手术是基于对自身安全的一种考虑。原被告签订的《平安附加豁免保险费重大疾病保险(C，2012)合同》第2.1条豁免保险费条款约定“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们免于收取自本条约约定确诊曰起倮险期间内剩余的各期保险费”，该条款属于格式条款，该条款对于进行主动脉手术的方式进行了限制，加重了投保人的责任，应属无效条款。故原告进行的手术应为重大疾病中的主动脉手术，属重大疾病。对于原告要求被告履行主险合同及附加险合同，即原告被诊断为合同约定的重大疾病”（冠心病、主动脉夹层动脉瘤）应享受豁免缴纳余下各期保费的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、限被告中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告黄侠军保险金51360.73元（医疗费59950.91元*80%=47960.73元、住院补助3400元）。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司履行主险合同及附加险合同，原告黄侠军因被诊断为患有合同约定的重大疾病而享受免予收取自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。案件受理费1084元，减半收取计542元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费1084元（银行转账方式，收款人：宿州市财政局，开户银行：中国农业银行宿州城中支行，账号：12×××75-608。汇款时务必在汇款用途栏中注明编码05301-053101，并在汇款后将银行回执交付我院），上诉于安徽省宿州市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。审判员  胡士君二〇一八年七月十九日书记员  王 朝