通辽铁路运输法院民 事 判 决 书(2015)辽铁民初字第85号原告赵梅花，女，蒙古族，农民，住内蒙古自治区通辽市。委托代理人胡雪玲（系原告赵梅花长女），女，蒙古族，个体，住内蒙古自治区通辽市。被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市。负责人芦伯明，经理。委托代理人张晓辉，该公司工作人员。原告赵梅花诉被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月20日立案受理，依法由审判员葛长生适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵梅花的委托代理人胡雪玲、被告平安人寿通辽公司的委托代理人张晓辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵梅花诉称，2011年7月25日，原告的女儿胡雪玲为原告投保了中国平安人寿保险股份有限公司平安智胜人生终身寿险（万能型）条款，并双方签订了人寿保险合同，原告每年缴纳保费6000元。原告因双手麻木于2014年3月28日在吉林大学白求恩第一医院住院治疗。入院诊断为“左侧大脑中动脉动脉瘤、腔隙性脑梗死、高血压病3组（极高危组），于2014年3月31日进行了颅内动脉瘤平闭术，术后原告出现了左侧基底节区梗塞，原告又进行了高压氧治疗后恢复。原告住院治疗14天，花费医疗费10万余元。原告出院后向被告申请理赔时，遭到被告拒绝。为此，原告依据与被告签订的人寿保险合同及《保险法》的相关规定，请求被告给付保险理赔金50000元。被告平安人寿通辽公司辩称，一、原告主张的事实理由及诉讼请求均有误。被告与原告签订的平安智胜人生终身寿险合同是以被保险人身故为给付保险金责任的，而对于其它情况无约定，本案原告系患病住院治疗，不符合双方保险合同约定的给付条件；二、原告诉请的金额错误。原被告双方签订的寿险合同中约定身故保险金为120000元，而原告诉讼请求50000元，未在合同约定金额内；三、原告未尽到保险事故的通知义务，被告不应给付保险金责任。原告于2014年3月28日在吉林大学第一医院就诊，出险时间应为2014年3月28日，但原告报险时间为2014年5月14日，事故通知时间超出了合同中约定的“十日”内通知的约定。因此，根据双方合同以及《保险法》的相关规定，被告不承担给付保险金责任。经审理查明，2011年7月25日，投保人胡雪玲为其母亲赵梅花（即本案原告）在被告处投保了主险智胜人生及附加险智胜重疾寿险。其中，智胜人生保险金额为120000元、智胜重疾保险金额为50000元，保险期间为终身，投保人年付保费6000元，已连续缴费三年。2014年3月28日，原告在吉林大学白求恩第一医院住院治疗。入院诊断为“左侧大脑中动脉动脉瘤、腔隙性脑梗死、高血压病3组（极高危组），于2014年3月31日行颅内动脉瘤夹闭术，术后原告出现了左侧基底节区梗塞，吉林大学白求恩第一医院又对原告进行了高压氧治疗后恢复。原告住院治疗14天，于2014年4月11日出院，支出医疗费70905.48元。2014年4月27日至2014年5月10日，原告赵梅花入内蒙古民族大学附属医院住院治疗，出院诊断为脑动脉瘤术后、脑梗死、高血压病，支出医疗费9580.64元。2014年5月14日，原告向被告报险，被告拒赔理由为“被保险人本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》条款中“脑中风后遗症”“良性肿瘤”的约定，未给付保险金。另查明，在双方签订的附加险保险合同中第8.2重大疾病是指，被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。其中的脑中风后遗症指因脑血管的突发性病变引起脑血管出血，栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍；（1）一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。其中的良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤已引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿，精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术；（2）实际实施了对脑肿瘤的放射治疗。脑垂体、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。原告为支持诉讼请求，举证为：1、保险合同一份，用以证明原告依合同约定履行了缴纳保险费的义务；2、被告出具的人身保险理赔单第2页，用以证明原告按合同约定申请理赔的范围是合同第22页中良性肿瘤条款；3、吉林大学第一医院诊断书、住院病案各一份及票据三枚，用以证明原告患脑动脉瘤，实施了开颅手术的事实。被告对原告举证据1的证明问题有异议，认为原告提起诉讼的基础是主险合同，不是附加险合同，原告应依据附加险平安智胜重疾保险另行提起诉讼；对证据2的真实性、合法性认可，但不属于保险理赔范围；对证据3的关联性不认可，原告患脑血管疾病亦不属理赔范围。本院认证为，原告举证据3份证据来源合法，内容客观，与本案具有关联性，予以采信。被告为支持其抗辩理由，举证为：1、主险平安智胜人生终身寿险保险条款，用以证明被保险人身故，保险人承担给付保险金的责任。附加险平安智胜人生附加重疾合同条款，用以证明该合同第8.2条约定的情况不属被告的理赔范围；2、吉林大学第一医院病历，用以证明原告的患病情况不在被告承保范围；3、客户报案信息，用以证明保险事故发生后应在十日内报险，但原告超过时限，被告不应理赔；原告曾作过部分支取，因此，原告的请求数额最高为41500元；4、电子投保确认书及投保提示书，证明免责条款已向被保险人进行了提示。原告对被告举证据1、2的真实性、合法性无异议，对被告欲证明的问题有异议，认为原告患重大疾病应属理赔范围。对证据3有异议，原告超过十日报险的原因是原告在实施手术中，无法报险。证据4的提示条款系不确定性，主要指分红利益，不是保险条款。本院认证为，对被告所举4份证据的真实性予以采信，但被告举证据1主险系对生命的保险，而与本案原告身体出现的保险事故无关；被告举证据2系其单方所定的格式条款，被告无证据证明就该条款对原告履行了提示及明确说明义务，故该条款对原告不发生效力；证据3中，因原告对其收到8500的性质有异议，被告又未提供证明该8500元是分红、利息或保单价值以及是否应从保险金额中扣除的证据，故对其欲证明的问题不予采纳。证据4不足以证明被告对免责条款进行了充分的提示及明确说明义务，故对其证明问题亦不予采纳。本院认为，投保人与被告签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行。关于本院案涉及争议问题：一、原告按主险起诉附加险内容，是否合法问题。主险和附加险是从能否单独投保的角度对保险险种进行的基本划分。主险条款内容完备、要素齐全、能够单独投保，附加险内容不完备、要素不齐全而无法单独投保。主险和附加险是一般和特殊的关系，因此，附加险条款与主险条款就同一内容规定相抵触的，附加险条款的规定应当优先适用，附加险条款没有规定而主险条款有相应规定的，适用主险条款的规定，即主险条款补充附加险条款规定的不足。故本案原告依据主险合同起诉被告符合法律规定，予以支持，对被告提出的原告依主险起诉属错误的意见，不予采纳。二、原告的病症是否属双方保险合同中约定的重大疾病。保险合同是格式合同，条款由保险人事先拟定，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”。本案中原告经两级医院诊断，患脑动脉瘤、脑梗死的病症并已进行手术，被告保险公司依据保险合同条款中所列重大疾病的规定将已经医院确诊的脑动脉瘤、脑梗死疾病排除在重大疾病之外，根据不利解释原则以及保险法的上述具体规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，按通常理解，被保险人所患疾病为合同约定的重大疾病范围。三、原告超出十日内报险是否构成被告不给付保险金的理由及被告提出的原告收到的8500元是否应从保险金额中扣除的问题。根据双方保险合同的约定，投保人或受益人故意或重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因损失程度难以确定的保险人对难以确定的部分不承担给付保险金责任，本案原告的病症正在术后治疗中，其在手术后报险未对保险事故的性质确定造成影响，且符合实际情况，故被告的该辩解理由无依据，不予支持。综上，原告要求被告给付保险金50000元的诉讼请求，符合双方合同约定，符合法律规定，其诉讼主张予以支持。至于被告质证称原告先期支取8500元应在50000元保险金额中予以扣除的意见，因双方对该8500元的性质理解不一，加之被告又未提供证据证明该8500元系何种性质，故本院对该事实不予认定。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告赵梅花保险理赔金50000元，于本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费1050元，减半收取525元，由中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  葛长生二〇一五年八月十五日书记员  张萌萌