上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）黄浦民一(民)初字第3158号原告陈驚雷。委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院。法定代表人瞿介明。委托代理人董希会。委托代理人陈安清。原告陈驚雷诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙韵清独任审判，公开开庭进行了审理。原告陈驚雷及其委托代理人栾晓丽，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院的委托代理人董希会、陈安清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈驚雷诉称：原告母亲陈蕙芳于2012年9月28日急救至被告处，被告未及时诊断手术，导致患者于次日死亡。故原告要求被告赔偿医疗费人民币4,755.32元、住院伙食补助费20元、营养费40元、护理费60元、交通费1,000元、丧葬费32,706元(5,451元×6个月)、死亡赔偿金811,070元(47,710元×17年)、被抚养人生活费44万元(30,520元×20年—710元×12个月×20年)，上述八项合计1,289,651.32元，原告按50％主张644,825.50元，精神损害抚慰金5万元、律师代理费3万元，上述项目总计724,825.50元及鉴定费7,000元。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称：被告不认可鉴定意见，不同意原告诉请。经审理查明：原告系患者陈蕙芳(1948年12月17日出生)独子，患者父母、配偶先于患者死亡。2012年9月28日16：00分患者前往瑞金医院急诊。据急诊病历记载：患者于1小时前突发胸闷，气促，呈持续性，同时伴有心前区疼痛感，伴有手足抽搐及小便失禁3-4分钟，后患者意识自行恢复。既往有高血压史。查体：神清、萎，双肺呼吸音尚清，未及明显啰音，心率72次/分，心律齐，未及明显收缩期杂音，伸舌居中，颈软，无抵抗，双下肢不肿。心电图检查：Ⅰ°房室传导阻滞；Ⅲ、avF呈QR型。告病重；予以异舒吉、果糖二磷酸钠、丹参等静脉滴注，吸氧处理。神经内科会诊后查体：神清，语明，双上肢肌力5°，双下肢肌力0°。双下肢针刺觉减退，双侧躯体T10水平以下针刺觉减退，双侧巴氏征(-)，双下肢腱反射未引出，双下肢深感觉存在。诊断：脊髓病变(T7水平可能)。胸椎MR平扫提示：脊髓局灶异常，胸椎退行性改变，T10椎体局灶脂肪堆积。17：25分诉胸闷症状仍未缓解。予以奥克、胞二磷胆碱等静脉滴注，并将异舒吉用量调至8ml/H。21：30分患者仍有胸闷胸痛，下肢活动感觉障碍较前有所好转。予查心电图提示：窦缓；T波变化。23：30分患者仍诉胸痛明显，稍感气急，双肺呼吸音稍粗，对称，未及啰音，心律齐，心率60次/分，腹平软，无压痛，墨菲氏征(-)。行胸部CT平扫+增强提示：①升主动脉扩张，主动脉夹层动脉瘤(DeBakeyA型)，内膜瓣向下撕裂至左侧髂总动脉；②右肺门及支气管血管束增厚，并可见条片影；③心影增大，心包积液，胸膜增厚；④胆囊结石，肝右叶异常强化影；右肾下极小囊肿，左肾上极低密度影；骶管及右侧骶孔囊状影。23：45分行上下腹部CT(增强)、盆腔CT平扫加增强检查提示：阑尾走行区高密度影；骶管内占位。脂肪肝，肝右叶小斑片异常强化影；胆囊结石；左肾上极低密度影，考虑缺血后改变可能。右肾下极囊肿。24：00心外科会诊后建议收入病房。2012年9月29日凌晨患者因“突发胸闷、胸痛10小时”入住瑞金医院。据住院病历记载：入院时查体：体温36.5℃，血压110/60mmHg，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心音低钝，心率60次/分，律齐，未及明显病理性杂音，未及心包摩擦音。双上肢肌力5°，双下肢肌力0°，双下肢针刺觉减退，双侧躯体T10水平以下针刺感觉减退，双侧下肢巴氏征(-)，双下肢深感觉存在。入院后诊断：主动脉夹层动脉瘤(DeBakeyⅠ型)；心功能Ⅱ-Ⅲ级(窦性心律)；高血压Ⅲ(极高危)。予以控制血压等治疗，同时告病危。当日14：00分患者仍有胸闷胸痛。查体：神清，血压96/53mmHg，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心音低钝，心率74次/分，律齐。心脏超声检查提示：主动脉增宽伴中重度主动脉瓣关闭不全。其后神经内科会诊后考虑主动脉夹层动脉瘤；胸髓缺血性病变可能大。建议针对病因治疗，可予甘露醇、甲强龙、CDP、营养神经及抗凝活血治疗。神经外科会诊后诊断：急性脊休克。建议给予脱水、营养神经等治疗。17：10分患者突然血压下降，有创无创血压均测不出，心率下降至30-40次/分，室性逸搏心率，意识丧失。经紧急行床旁CPR，心脏按摩，气管插管，强心等心肺复苏抢救，患者血压测不出，心率不能恢复，心电图呈一直线，于17：50分宣告临床死亡。诉前调解阶段，本院委托上海市闵行区医学会组织鉴定被告对患者陈蕙芳的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2014年9月18日，上海市闵行区医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：根据送鉴材料、现场询问，专家组分析认为：患者因突发胸痛就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院，医方予相应治疗及相关检查，后经CT增强扫描诊断为主动脉夹层动脉瘤(DeBakeyA型)，收入监护病房，后患者突然死亡。患者有剧烈胸痛同时发生下肢神经系统严重症状，医方给予了相关治疗及实验室检查如心肌酶谱，辅助检查如心电图、头颅CT、胸椎MRI等，以及会诊等处理措施，后经胸部CT增强检查后明确诊断。医方的医疗行为有其合理性。根据患者胸部CT平扫＋增强的影像学表现：升主动脉扩张，主动脉夹层动脉瘤撕裂(DeBakeyA型)，内膜瓣撕裂向下至左侧髂总动脉。并已累及腹主动脉，引起脊椎损害及主动脉瓣重度关闭不全等并发症，病情实属凶险且死亡率高，患者死亡系其本身疾病所致。但医方存在以下医疗过失行为：1、患者一经明确诊断后，医方即将其收入心外科ICU(监护病房)。医方虽已告知病情风险，予以治疗及相关检查和会诊，但住院15小时后患者突然死亡，医方对该病的凶险性预估不足。2、医方在诊断明确后，对该疾病的治疗及手术的可行性未与患方沟通，未取得患方的理解。由于该病来势凶险，尤其并发症甚多且严重，死亡率极高，即使手术也可能无法挽回患者的生命。但医方的告知不足导致患者失去选择的机会，医方承担轻微责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海交通大学医学院附属瑞金医院在医疗活动中存在告知不足、与患方沟通不足的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在不能完全排除的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者陈蕙芳死亡的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原、被告对该鉴定结论不予认可，均提出再次鉴定申请，本院委托上海市医学会组织再次鉴定。2015年2月16日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：2012年9月28日下午患者因突发胸痛伴下肢活动不利前往医方急诊，经检查发现主动脉夹层，9月29日凌晨收入院，当日下午17：10分猝死。专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者急性胸痛起病伴双下肢肌力减退症状，经心电图和心肌酶谱等检查排除心肌梗死，多科会诊和检查后发现主动脉夹层(内膜瓣向下撕裂至左髂总动脉)，医方的诊断程序和流程符合医疗常规。而患者截瘫症状，对检查和诊断有一定的影响，故确诊需时较长。2、术前准备：患者急诊明确诊断主动脉夹层DeBakeyⅠ型伴主动脉瓣中重度关闭不全，有急诊手术指证，医方在手术准备过程中未与家属有效沟通，没有详细阐明治疗方案和病情评估等相关风险。3、救治措施：依据现有送鉴病历资料，医方对患者实施的相关检查和多方会诊符合常规，所采取的降压、控制心率等系列治疗措施，未发现有明显违反诊疗规范之处。4、死亡原因：患者转入心外科后，在手术准备的过程中突发意识丧失，血压测不出，心跳停止，考虑主动脉夹层破裂。病情凶险，进展急骤是导致患者死亡的主要原因。5、内在关联：该病例死亡率甚高，手术风险极大，医方未就该疾病的凶险性和治疗上复杂困难性解释清楚，手术时间推迟不排除与最终的死亡有一定关联性。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在有效沟通不足和手术时间推迟的医疗过错，不排除与患者陈蕙芳的死亡存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者陈蕙芳死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：轻微责任。原告对该鉴定结论有异议，提出若干问题，上海市医学会将问题转交鉴定专家予以书面答复：1、沪医损鉴(2015)011号鉴定意见书，已准确阐述了相关的鉴定意见。2、诊疗过程中“不一元化考虑”某种特定疾病是医生正确的医疗思维和应尽的责任，也就是说要全面考虑、整体对待。该病例就是既有主动脉夹层，也同时存在其它杂症-骶管占位。3、病史上反映出入院后给予控制血压、镇痛等治疗，并进行相关检查，医嘱单上检查、检验均按急症进行，并给于禁食以备急诊手术，这些工作均属术前准备范畴。4、“原发病”在本案中就是指患者的主动脉夹层病变。5、正因为曾考虑急诊手术，否则就不必要术前准备了。但任何手术风险的可能性均存在，而手术并不能挽救所有患者的生命。以上事实，有医疗损害鉴定意见书、复函、病史资料、死亡证明等证据及当事人陈述为证。本院认为：经本院委托，上海市闵行区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论基本一致且符合客观事实，本院均予采信。根据鉴定结论，参照相关标准，结合当事人陈述和有关证据，由本院依法酌情确定责任比例及赔偿数额。其中被抚养人生活费，于法无据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈驚雷医疗费人民币277元、住院伙食补助费人民币2元、营养费人民币4元、护理费人民币6元、交通费人民币10元、丧葬费人民币3,271元、死亡赔偿金人民币81,107元、精神损害抚慰金人民币5,000元、律师代理费人民币500元、鉴定费人民币5,250元。二、原告陈驚雷的其他诉讼请求不予支持。案件受理费人民币11,048.26元(原告已预交)，因本案适用简易程序，减半收取，计人民币5,524.13元，由原告陈驚雷负担人民币4,431.13元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币1,093元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  孙韵清二〇一五年八月二十二日书记员  朱继华附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。