海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   （2018）琼0108民初6882号   原告：邱某，女，1961年7月19日出生，汉族，户籍住址海南省定安县，现住海口市。   委托诉讼代理人：鲁某，海南川海律师事务所律师。   委托诉讼代理人：王某1，男，1982年11月9日出生，汉族，海南博众汽车销售有限公司职员，住海口市。   被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路19号。   法定代表人：李某，院长。   委托诉讼代理人：王某2，海南外经律师事务所律师。   委托诉讼代理人：翟某，该院医务处职员。   原告邱某诉被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月21日立案后，依法适用普通程序，于2018年7月10日公开开庭进行了审理，原告邱某及其委托诉讼代理人鲁某、王某1，被告的委托诉讼代理人王某2到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告邱某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿如下费用总和的40%：医疗费31671.63元、陪护费1900元、住院伙食补助费2100元、交通费500元、精神抚慰金100000元、残疾赔偿金369804元、后续治疗费和后续残疾辅助器具与用品及药物费用153200元、出院后到定残日的护理费157800元、误工费134834元、被扶养人生活费101860元、定残后期护理费584000元、营养费（金额以鉴定结果为准），即被告向原告赔偿损失655067.85元。2.诉讼费用（含所有的鉴定费）由被告承担。事实与理由：原告因胸背痛和下肢麻木，于2013年12月3日到被告医院就诊，医生诊断原告患“胸椎管占位性病变”。同年12月8日原告入住被告医院，随即接受被告医院医生的手术治疗，同年12月28日出院，因原告出院后出现下肢无力和瘫痪，怀疑被告医院手术不当，遂向法院提起诉讼。法院先后委托南方医科大学司法鉴定中心和海南公平司法鉴定中心对原告的病情进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见是“海南省人民医院在对邱某的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属次要因素，拟参与度为21%-40%（仅供参考）。”海南公平司法鉴定中心作出的鉴定意见是“被鉴定人邱某因脊椎胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）切除术后，致左下肢力2级，评定为五级伤残，致右下肢力4-级，评定为八级伤残；后续须配置以下残疾辅助器具、日常用品及药物：助推轮椅一台，价格1200元，每三年更换一次；座便轮椅一台，价格600元，每三年更换一次；助行器一具，价格400元，每三年更换一次；站立训练架一具，价格1000元，每三年更换一次；纸尿裤每日2条，价格每条5元；开塞露每日3支，价格每支2元；后续行内固定物拆除约需人民币14000元。”依据以上事实和《侵权责任法》的相关规定，并参照海南交警发布的《道路交通事故人身损害赔偿新标准》，原告请求被告按各项费用总和的40%向原告作出赔偿。   被告海南省人民医院辩称：一、我院及医务人员不存在过错。邱琼荣，女，57岁，于2013年12月3日以“胸背痛伴双下肢麻木半年”入院。入院体检：胸背部未见软组织肿胀，局部皮温不高，未触及肿物。胸5-6椎间及椎旁压痛、叩击痛。双上肢未见异常。会阴部感觉正常，双侧小腿外侧及足背感觉减退，肌力5级。双下肢生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无肿胀。2013年11月20日海南省农垦总医院行胸椎MRI提示：“胸5-6椎体水平脊髓内占位性病变，室管膜瘤？星形细胞瘤？”。入院诊断：1、胸椎椎管内占位性病变：室管膜瘤？星形细胞瘤？入院后完善相关检查及术前准备，于2013年12月1O日在全麻下行胸椎后路椎管内肿瘤切除、椎弓根钉棒系统内固定术。术后患者出现左下肢肌力下降，给予甲泼尼龙冲击疗法，并辅助针灸治疗，同时给予抗炎、脱水、营养神经等对症支持治疗。术后病理提示：间变型室管膜瘤，伸长细胞型。请放化疗科会诊，建议行颅脑MRI及全身PET-CT检查，了解其他部位是否有肿瘤或转移灶，但患者家属因经济原因要求先出院，出院后再行检查。出院诊断：1、脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤），2、左下肢不全瘫。据此，我院对患者的整个诊疗过程符合相关诊疗规范，尽到了合理诊疗义务，医疗行为不存在过错。   二、患者在我院就诊期间并未存在原告所诉过错之处。   （一）“胸椎椎管内占位性病变”诊断属于临床诊断，而“脊椎胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）”属于术后病理诊断。术前根据患者症状、体征及影像学检查结果可诊断胸椎椎管内占位性病变，但是因其未行病理检查，故无法确定其肿瘤性质，只能行临床诊断。任何肿瘤必要术后根据病理检查结果确诊其性质，因此不存在术前诊断有误。（二）患者术前因胸段肿瘤压迫脊髓已经导致双下肢感觉减退，说明肿瘤已经压迫脊髓导致脊髓损伤，术前已告知患者及家属，不行手术肿瘤会继续增大，压迫脊髓越来越重，患者下肢功能障碍症状逐渐加重。胸段脊髓肿瘤属于高风险肿瘤，术前已告知患者术中切除肿瘤不可避免损伤脊髓及神经根等，导致术后肿瘤复发及大小便功能障碍（具体见手术同意书第一条）。因此不存在手术不当及预后不明。   三、患者承担我院诊疗行为存在过错及与其损害结果存在因果关系的证明责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，目前的疾病状态与是否定期按医嘱持续康复治疗亦存在因果关系，骨科手术术后的康复治疗对骨病术后恢复至关重要，患方应举证支持其术后出院定期按时返院复诊或至它院进行复诊及康复治疗，如患者举证不能，应承担举证不能的法律后果。   四、原告的诉讼请求已超过诉讼时效。《民法通则》第一百三十六条第一款规定“身体受到伤害要求赔偿”的诉讼时效期间为一年。原告于2013年12月3日起在我院治疗，同年12月28日出院，2017年起诉要求我院赔偿。从上述期间看，原告诉请我院承担赔偿责任已超过一年的诉讼时效，依法应驳回原告的诉讼请求。   五、若法院认定我方存在过错，原告的赔偿请求应结合其证据进行认定：1．原告是农村户口，主要收入非来源于城镇，残疾赔偿金应按农村居民标准计算，其主张按城镇居民标准计算无事实及法律依据。2.原告于2013年12月28日已出院，至今已4年多，后续残疾辅助器具费与用品及药物费是否已实际产生，应按实际已发生的费用计算；以后的费用可另案起诉。3.原告父母均为农村户口，被扶养人生活费应按农村居民标准计算，其主张按城镇居民标准计算无事实及法律依据。原告的其他各项权利主张亦应结合其证据并按《侵权责任法》等法律规定进行认定。   六、原告主张的赔偿责任比例过高，应在25%的范围内计算我院承担的赔偿费用。原告自身疾病因素是其损害后果的主要因素，我院的医疗行为存在未请外科专家会诊和未履行高度注意义务及结果回避义务这两处过错，是原告损害结果的次要因素。因此，我院只在25%的赔偿责任比例范围内承担法律责任。   综上所述，我院对原告提供的诊疗行为未违反国家法律、法规及诊疗常规，在行任何诊断、治疗及抢救时均征得患方同意并告知了诊疗风险后才实施的医疗行为，我院及医务人员不存在过错。即使存在过错，原告的权利主张应结合案件事实并根据《侵权责任法》等的规定进行认定。原告未在其认为权利受到侵害起一年内起诉，原告的诉讼请求已经超过诉讼时效期间，应根据《民法通则》第一百三十六条第一项规定驳回其诉讼请求。   原告邱某围绕诉讼请求依法提交如下证据：《秀英区秀新居委会社区居住证明》、《居住证》、《公证书》、《海南省人民医院住院收费专用票据》、海南公平司法鉴定中心出具的发票、南方医科大学出具的发票、海南省人民医院住院病历（病案号757296）、《南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书》、《海南公平司法鉴定中心司法鉴定意见书》、海南省人民医院门诊病历、海口市人民医院门诊病历、定安县中医院门诊病历。   被告海南省人民医院于诉前鉴定阶段依法提交了邱某的住院病历（病案号757296），于本案审理阶段无证据提交。   本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明案件事实如下：   原告因“胸背痛伴双下肢麻木半年”，于2013年12月8日到被告处就诊。被告门诊以“腰椎椎管内占位性病变”将原告收住脊柱外科治疗。入院诊断“胸椎椎管内占位性病变：室管膜瘤？星形细胞瘤？”原告入院后，被告给予脱水、营养神经等对症支持治疗。经行腰椎MRI平扫+增强，明确原告腰椎椎管内肿物，被告考虑原告为髓内肿瘤引起双下肢麻木，予以手术治疗。2013年12月10日11:20，被告在全麻下为原告行“胸椎后路减压、肿瘤部分切除、椎弓根钉棒系统内固定术”。术后，被告给予原告脱水、营养神经、促进植骨融合、抗生素预防感染等治疗。当日16:50护理查看，原告返回病房后出现左下肢不能活动症状。被告考虑原告为术中刮除肿瘤时刺激脊髓，引起脊髓损伤及水肿，遂给予原告甲泼尼龙冲击疗法治疗。次日，原告仍左下肢活动不能，右下肢肌张力减弱，被告继续给予原告甲泼尼龙静脉泵泵入，辅助针灸治疗，促进其神经功能恢复。此后数日，原告仍左下肢活动不能，双下肢麻木，被告医生嘱加强双下肢功能锻炼，并经放疗科及肿瘤内科会诊建议行PET-CT检查，但原告及家属因经济原因要求暂缓检查，被告遂继续给予脱水、营养神经等对症支持治疗。经治疗，原告的会阴部及双下肢感觉减退，右下肢肌力为4+级，左下肢肌力恢复至1级，肌张力减弱。2013年12月28日，原告办理出院，出院诊断：1.脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）；2.左下肢不全瘫。出院医嘱：1.给予营养神经药物治疗，并辅助针灸治疗，拄拐下地活动；2.行颅脑MRI及全身PET-CT检查，了解其他部位是否有肿瘤或转移灶；3.放疗科及脊柱外科随诊；4.出院带药：甲钴胺片（合资）0.5mg*40sig.0.5mgtid。   原告出院后，因下肢肌力减弱、胃肠功能减弱，分别于2014年3月6日、2014年3月20日、2014年4月25日在海南省人民医院门诊、定安县中医院门诊、海口市人民医院门诊就诊，还于2014年3月27日至4月10日在定安县中医院住院治疗14天。   另查：一、原告邱某出生于1961年7月19日，户籍住址海南省××县，为农业家庭户口。原告提供的《秀英区秀新居委会社区居住证明》记载：户主王某1、母邱某、父王瑞权、配偶陈海芳、女王雨婷，一家5人，自2016年5月10日至2018年5月18日租住在××区房。原告于庭审中陈述：目前其一家5人另租住于××区房。原告邱某的父母为邱发祥、王玉英，均居住于海南省××县，生育邱某和邱其雄，邱发祥出生于1943年2月7日，王玉英出生于1942年5月15日。   二、原告于2013年12月8日至12月28日在被告处住院治疗20日，医疗费合计64075.03元，新农合报销32403.40元，个人自付31671.63元。   三、庭审中，原告对其主张的各项赔偿作出如下陈述：（一）原告住院期间由其丈夫王瑞权护理，住院期间以及出院后至定残日的陪护费按1人每日100元提出；（二）原告于住院治疗前居住于海南省××县并在家务农，原告主张的误工费，按照2017年城镇居民人均可支配收入30817元/年的标准，自2013年12月8日住院计至定残日即2018年4月25日止；（三）原告主张的交通费500元是指原告及其护理人从定安到海口看病产生的交通费，交通费没有票据，为酌情提出；（四）原告终身残疾，原告根据人身损害护理依赖程度的80%主张定残后的护理费，按护理人1人每日100元计算20年；（五）后续残疾辅助器具、日常用品和药品费均计算20年，以鉴定意见所列各项明细和费用为准；（六）原告主张的被扶养人是指原告的父母邱发祥、王玉英，按照2017年城镇居民人均生活消费支出20372元/年计算邱发祥、王玉英两人5年的被扶养人生活费。   四、庭审中，原告陈述：出院后除了到海南省人民医院、海口市人民医院、定安县中医院就诊外，其他时候在家里找人做针灸；出院前原告可正常自行行走，在手术后，左腿不能动，右腿行动力减弱，当时医生告知原告回家后慢慢恢复。回家后，原告一直没有恢复，家人带原告去定安中医院做针灸等康复治疗，但未见好转。直到鉴定作出后才明确是损伤，按照这样的情形针灸治疗也无法恢复，原告现在就没有再做其他治疗了；目前原告在家，日常由家属护理；2015年9月，原告曾向医调委书面申请调解，约2015年底、2016年初医调委的工作人员打电话告知原告称院方不存在过错，不能调解，原告要求医调委出具书面的意见，但医调委没有出具，故原告才于2016年9月向法院提出诉前鉴定并于鉴定后提起诉讼。   本案于2018年5月21日立案，立案前原告于2016年9月30日向本院申请对“海南省人民医院的医疗行为是否存在过错，如有过错，与原告的损害后果是否存在因果关系及过错参与度”进行司法鉴定。本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行诉前司法鉴定，该鉴定中心作出[2017]医鉴字第92号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称“《医疗损害鉴定意见书》”），《医疗损害鉴定意见书》主要记载：   五、分析说明：   ……   1.关于术前诊断和手术指征   根据提供的资料，患者最开始表现为胸背痛，后出现双   下肢麻木，2013年11月20日外院MRI考虑脊髓内占位性病变，入院后于12月9日复查腰椎MRI平扫+增强示胸5-6椎体水平脊髓膨大并信号异常，考虑室管膜瘤可能性大。医方在术前诊断为胸椎椎管内占位性病变（室管膜瘤？星形细胞瘤？）并无不妥，而手术切除肿瘤是脊髓瘤最有效的治疗方法，故医方术前所做的诊断正确，患者所患疾病具有手术指征，医方选择手术治疗亦符合治疗原则，不存在过错。   2.关于术前告知及术前准备   根据12月9日医患双方签署的《手术同意书》中关于   术中、术后可能出现的风险和并发症，医方共告知17条，其中第1条“术中肿瘤脊髓组织粘连或真肿瘤组织内部有脊髓神经组织通过，切除肿瘤不可避免损伤脊髓及神经根等，引起术后双下肢及大小便功能障碍”，第11条为“患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，术后双下肢麻木不能恢复或恢复不良”。故认为医方在术前针对术中可能导致脊髓、神经根损伤的风险及术后出现双下肢及大小便功能障碍的并发症等均有向患方说明，善尽了告知义务，不存在过错。   但室管膜瘤为常见的脊髓髓内肿瘤，属于神经外科疾病范畴，而患者入住的是脊柱外科，医方在术前并未请神经外科进行专科会诊以协助诊治，致术前对患者病情评估不充分，影响对手术难度的评估、手术方法的选择等。故认为医方考虑患者为髓内肿瘤，术前却没有请神经外科会诊，存在过错。   3.关于手术操作   髓内肿瘤治疗仍有一定困难，近年来采用显微外科技术、   激光刀、超声吸引器等现代新技术，肿瘤全切除率及疗效有很大的提高，对于分界不清范围较广泛的髓内肿瘤，可切除部分肿瘤或瘤囊缓解脊髓压迫，来改善脊髓功能。髓内肿瘤手术时，必须切开脊髓，将肿瘤与之分离，才能将肿瘤摘出，如应用显微外科技术，可将手术损伤性减轻到最低程度。在手术探查判明可能为室管膜瘤后，宜采用显微外科手术方法，在术野放大6-10倍的条件下进行操作，一般在脊髓背侧做正中切开或在最接近肿瘤表面的旁正中处纵行切开，用显微剥离子分开脊髓后索，显露出肿瘤表面，在行肿瘤和脊髓的分离时，器械的着力点应偏于肿瘤一侧，尽量不触碰脊髓，使用显微吸引器，并调小吸力，双极电凝器的功率也要调小，若在肿瘤的分离过程中发现肿瘤与脊髓界面不清，就要立即停止分离，仅切除已经分离出来的肿瘤部分，否则将导致脊髓损害加重。对脊髓髓内肿瘤完全切除者可严密缝合硬脊膜，肿瘤部分切除者硬脊膜可敞开减压。   医方在术前考虑患者有髓内肿瘤可能性大，根据手术记录记载，医方并未请神经外科医师参与手术，亦未采用显微外科技术，术中“咬开胸4-6棘突及椎板，打开硬脊膜及蛛网膜”，见“肿瘤组织与脊髓相连，无法剥离”，“用刮匙及神经剥离子刮除部分肿瘤组织，但无法完全刮除。与患者家属沟通后同意暂行刮除部分肿瘤组织。缝合硬脊膜”。关于医方的术中操作，分析认为：第一、在咬开椎板时，并未具体描述使用何种手术器械及具体操作方法，无充分依据证明医方采取了规避损伤脊髓和防止脊髓受压的预防措施；第二、因肿瘤与脊髓相连，在未采用显微外科技术的情况下，刮除肿瘤组织时亦缺乏保护脊髓措施的记录，更好的做法是在术中采用诱发电位仪监测神经电生理情况，一旦发现脊髓或神经损伤则积极处理；第三、因肿瘤组织仅部分切除，在缝合硬脊膜时应敞开减压或扩大减张缝合，以达到脊髓减压的目的。因此，医方术中未选择合适的手术方法，操作不当，未履行高度注意义务及结果回避义务，存在过错。   4.关于术后处理   根据所提供的鉴定材料，12月10日14:50手术结束，   16:50护理记录显示患者出现左下肢不能活动，考虑术中刮除肿瘤时刺激脊髓，引起脊髓损伤及水肿，行甲泼尼龙冲击、甘露醇脱水、单唾液酸四己糖神经节苷脂及鼠神经生长因子营养神经，11日辅以针灸治疗，12日起加强双下肢功能锻炼，16日加用甲钴胺注射液营养神经，19日出现会阴部及双下肢感觉减退，20日加用腺苷钴胺营养神经。即术后医方及时关注了患者左下肢不能活动的病情，并积极予以激素、脱水、营养神经及物理治疗，治疗上不存在明显过错行为。   5.关于医方的过错行为与患者损害后果之间的因果关系   患者邱某因胸椎椎管内占位性病变入医方处就诊，术   前考虑髓内肿瘤可能性大，行胸椎后路减压、肿瘤部分切除、椎弓根钉棒系统内固定术后即出现左下肢活动不能，术后明确诊断为脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）：病理结果提示间变型室管膜瘤、伸长细胞型，经激素冲击、脱水、营养神经及物理治疗后，患者左下肢肌力恢复至1级，考虑左下肢不全瘫，并有会阴部及双下肢感觉减退。   患者胸椎椎管内占位性病变，就诊时已出现双下肢麻木情况，考虑脊髓压迫，若不及时手术解除压迫，脊髓受压会越来越严重，最终可导致压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失，而且为不可逆性，因此，患者病情具有手术指征，医方在术前告知患方手术存在造成脊髓、神经根损伤及术后出现双下肢及大小便功能障碍等并发症的风险，患者术后即出现左下肢不能活动，考虑与手术相关，但为手术并发症，患方在同意手术治疗的情况下，需承担一定的手术治疗带来的并发症的风险，目前临床上手术并发症尚无法做到完全避免，且患者肿瘤组织与脊髓相连，增加了手术难度及脊髓损伤的风险。因此，患者自身疾病因素（具有手术指征、手术并发症因素、肿瘤生长特点）是患者目前损害后果的主要因素。   医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：①术前考虑患者有髓内肿瘤，但没有请神经外科会诊：医方在术前、术中均未请神经外科医师会诊，影响对术中难度的评估、手术方法的选择等；②术中未选择合适的手术方法，操作不当，未履行高度注意义务及结果回避义务：术中没有采用显微镜外科技术，增加脊髓损伤风险，没有敞开或减张缝合硬脊膜，未充分减压，与患者脊髓损伤或术后出现脊髓水肿具有一定的间接因果关系，是患者目前损害后果的次要因素。   因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%；综合考虑到医学科学本身的高风险性，认为医方的过错在患者损害后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度拟为21%-40%。   六、鉴定意见--海南省人民医院在对邱某的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属次要因素，拟参与度为21%-40%。   另，本案于2018年5月21日立案前，原告还向本院申请“对邱某的伤残等级、后续治疗费”进行司法鉴定。本院委托海南公平司法鉴定中心进行诉前司法鉴定，该鉴定中心于2018年4月25日作出琼公平鉴[2018]医鉴字第182号《海南公平司法鉴定中心司法鉴定意见书》（以下简称“《司法鉴定意见书》”），鉴定意见为：1.被鉴定人邱某因脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）切除术后，致左下肢肌力2级，评定为五级伤残。2.被鉴定人邱某因脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）切除术后，致右下肢力4-级，评定为八级伤残。3.被鉴定人邱某的后续残疾辅助器具与用品及药物费用的计算，应根据分析说明中的相关数据及相关规定计算其费用。4.被鉴定人邱某的后续行内固定物拆除约需人民币14000元（壹万肆仟圆）。   《司法鉴定意见书》于分析说明中“4.关于后续治疗费用的评定”分析如下：4.1被鉴定人邱某因脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤），经住院行胸椎后路椎管内肿瘤切除、椎弓根钉棒系统内固定等对症支持治疗，术后出现双下肢不全瘫。目前检查左下肢肌力2级、右下肢肌力4-级，双下肢肌张力增高，诉二便失禁；后续须配置以下残疾辅助器具、日常用品及药物：助推轮椅一台，价格1200元，每3年更换一次；座便轮椅一台，价格600元，每3年更换一次；助行器一具，价格400元，每三年更换一次；站立训练架一具，价格1000元，每三年更换一次；纸尿裤每日2条，价格每条5元；开塞露每日3支，价格每支2元。4.2被鉴定人邱某后续内固定物拆除的费用，现参考《海南省医疗服务价格》标准及相关检查治疗产生的实际费用，后续行内固定拆除约需人民币14000元（壹万肆仟圆）。4.3根据“对已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用的”原则，不再评定后续康复训练治疗费。   本案审理过程中，原告提出由上述同一鉴定机构对定残后护理费、定残后营养费予以补充鉴定。庭审后，本院向海南公平司法鉴定中心的鉴定人询问有关原告的护理依赖问题，鉴定人答复本院：以原告目前定残级别，定残后不再减轻伤残等级的原则，原告具备长期护理依赖之需求，但具体依赖时限和费用无法准确界定，建议根据原告病情依法处理。   本院认为：一、关于原告起诉是否超过诉讼时效的问题。被告认为原告的起诉已超过诉讼时效，原告不予认可。经审查：原告于2013年12月28日出院，根据出院医嘱“1.给予营养神经药物治疗，并辅助针灸治疗，拄拐下地活动；2.行颅脑MRI及全身PET-CT检查，了解其他部位是否有肿瘤或转移灶；3.放疗科及脊柱外科随诊；4.出院带药：甲钴胺片（合资）0.5mg*40sig.0.5mgtid。”原告于出院后根据医嘱在家中以及到其他各医院门诊积极进行针灸康复治疗，但原告的病情经康复治疗没有改善，原告双下肢麻木状态无好转并致瘫痪，据此可知原告于出院当时，其损害后果尚未明确，其康复治疗一直持续没有终结，故原告于2015年9月向海南省医疗纠纷人民调解委员会申请调解，并在医调委调解无果的情况下，于2016年9月30日向本院提出诉前鉴定，2018年1月16日鉴定机构作出鉴定后，原告于此时才明确知晓其身体权利受到侵害，之后其于2018年5月21日向本院提起诉讼，未超过诉讼时效。据此，原告的辩驳意见有理，本院予以采信，本案原告的起诉不超过诉讼时效。   二、关于被告对原告的医疗行为是否存在过错的问题。经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心接受委托依法作出《医疗损害鉴定意见书》。经质证，原、被告对《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见无异议，本次鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，据此认定“海南省人民医院在对邱某的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属次要因素”。根据“鉴定意见”，考虑到原告入院时已有胸段肿瘤压迫脊髓导致双下肢感觉减退的现象，且结合术中所见肿瘤组织与脊髓相连，不易分离，说明肿瘤原有压迫程度较深，手术难度高，鉴于原告的原发疾病的严重性对其损害后果的影响力较大，医疗手段的介入治疗，不必然可以根本性扭转病情的发展，故本院确定由被告向原告承担30%的医疗损害赔偿责任。   二、关于民事责任的赔偿项目和数额。   （一）医疗费--原告于被告处住院治疗个人自付医疗费31671.63元，此为原告因治疗需要而支出的必要合理的医疗费用，本院予以确认。   （二）住院伙食补助费--原告于2013年12月8日至12月28日在被告脊柱外科住院治疗20天，原告主张以每日100元计住院伙食补助费，符合海南省机关工作人员出差标准，本院予以照准，故住院伙食补助费确定为2000元（100元×20日）。   （三）护理费（陪护费、出院后至定残日的护理费）--原告根据其损害后果，主张被告赔偿住院期间、出院后至定残之日的护理费，符合原告的病情需要；根据相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费规定计算；护理人员没有收入或者雇用护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。因本省护理人员相应的劳务报酬尚不统一，原告主张以每日100元计，符合一般护理人员收入标准，本院予以照准，据此本院确定自2013年12月8日起至定残日2018年4月25日（1600天）的护理费为160000元（100元×1600日）。   （四）交通费--原告提出交通费500元，但未提供相应的票据，且原告陈述该费用为原告及其护理人从定安到海口看病产生的交通费；根据相关法律规定，属于人身损害赔偿范围的交通费是指因侵权所致基于治疗和康复需要而产生的费用，但原告提出的交通费属于为治疗原发疾病而产生的交通费，费用发生时间在入院前，该费用非属于因被告侵权而额外增加的交通费损失，故原告于本案中主张的交通费，不符合人身损害赔偿条件，本院不予支持。   （五）残疾赔偿金--根据《司法鉴定意见书》的鉴定意见，原告因“脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）切除术后，致左下肢力2级，评定为五级伤残；因脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤）切除术后，致右下肢力4-级，评定为八级伤残”。原告邱某出生于1961年7月19日，依法残疾赔偿金计付20年；原告的户籍登记住址为海南省××县，为农业家庭户口；原告举证证明其自2016年5月10日至2018年5月18日与其儿子一家租住在海口市××区房，但通过原告自述可知，原告到被告处住院前一直居住于××县，在家务农，就医前并未在海口市居住生活，而虽然目前原告随子居住于本市，但原告本人并未在本市就业并以劳动收入维持基本生活，是基于方便家属照顾而停留于本市，故依法原告的残疾赔偿金仍应按我省上一年度农村居民人均可支配收入统计数据12902元/年计;因原告存在五级和八级两个伤残等级，根据多等级伤残赔偿金的计算原则，两个伤残等级计算赔偿时，以两个伤残等级中最高的五级伤残等级赔偿指数（0.6）加上相对低等级的八级伤残等级赔偿附加指数（0.03）计算，原告的伤残赔偿金依法确定为162565元[12902元/年×20年×（0.6+0.03）]。   根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被抚养人明确为未成年人，原告主张给予其父母被扶养人生活费，与法不符，不予另行计付。   （六）误工费--原告主张被告赔偿自2013年12月8日住院计至定残日即2018年4月25日止（1600日）的误工费，于法有据，本院予以支持；根据本案查明的事实，原告于入院治疗前一直居住于老家并在家务农，按照上述第（五）项的处理原则，其误工损失依法应按本省上一年度农林牧渔行业的职工平均工资计，由于2017年度统计数据尚未公布，本院按最近年度统计数据28811元/年计付误工费为126295元（28811元/年÷365日×1600日）；原告提出按照2017年城镇居民人均可支配收入30817元/年的标准计算，于法无据，不予采用。   （七）后续治疗费、后续残疾辅助器具、日常用品及药物费--原告主张的后续治疗包含后续内固定物拆除、残疾辅助器具、日常用品及药品的费用，根据《司法鉴定意见书》的鉴定意见，后续行内固定物拆除需14000元，残疾辅助器具助推轮椅（1200元）、座便轮椅（600元）、助行器（400元）、站立训练架（1000元）均为每3年定期更换一次，日常用品纸尿裤（5元）和药品开塞露（2元）每日均需分别更换2条、3支，根据原告的病情，上述内固定物拆除和辅助器具、日常用品及药品的支出为必然发生的费用，依法应予确认；原告主张残疾辅助器具、日常用品及药品20年的费用，但考虑到原告后续疾病发展之不确定和物价涨跌幅因素，本案暂给予原告自定残日2018年4月28日起至2027年4月27日（9年）的残疾辅助器具、日常用品及药品费用，之后原告仍有需要可根据实际情况再行提出主张。据此，原告的后续治疗费、后续残疾辅助器具、日常用品及药物费为76160元[14000元+（1200元+600元+400元+1000元）×3倍＋（5元×2条×365日/年×9年）＋（2元×3支×365日/年×9年）]。   （八）定残后的护理费--根据《司法鉴定意见书》的定残意见，以及本院于庭审后向鉴定人询问的答复意见，原告具备长期护理依赖之需求。据此，原告于定残后确有护理依赖之需要，原告主张定残后的护理费符合其实际病情，原告提出根据人身损害护理依赖程度的80%而主张定残后护理人1人每日100元护理费，符合原告的实际病情需要，其计付标准亦未超出一般护理人员薪酬的合理范围，本院予以照准。按照上述第（七）项中阐述的后续残疾辅助器具、日常用品及药物费的计付年限的确定原则，相应的定残后的护理费本院亦暂给予9年，故原告定残后的护理费确定为262800元（100元×365日×9年×80%）。   （九）定残后的营养费--原告主张定残后的营养费，根据《司法鉴定意见书》中的分析意见，原告评残后，不再评定后续康复训练治疗费，且原告亦自述其出院后经过一段时间针灸康复治疗，没有效果，已不再进行治疗，故原告目前状态可正常饮食，定残后不需额外营养支持，本案中亦没有医嘱需要加强营养，故原告主张定残后的营养费，无事实根据，本院不予支持。   综上，被告应向原告赔偿医疗费、住院伙食补助费、住院期间和定残前的护理费、残疾赔偿金、误工费、后续治疗费和后续残疾辅助器具、日常用品及药物费、定残后的护理费共计246447元[（31671.63元＋2000元＋160000元＋162565元＋126295元＋76160元＋262800元）×30%]。另，原告的损伤给其自身和家庭带来一定的精神压力，故原告主张被告支付精神损害抚慰金，于法有据，但其主张数额过高，本院酌定给予原告精神损害抚慰金15000元。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：   一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告邱某医疗费、住院伙食补助费、住院期间和定残前的护理费、残疾赔偿金、误工费、后续治疗费和后续残疾辅助器具、日常用品与药物费、定残后的护理费合计人民币246447元和精神损害抚慰金人民币15000元。   二、驳回原告邱某的其他诉讼请求。   如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费人民币3775.34元、医疗过错鉴定费人民币15600元、伤残等级和后续治疗费鉴定费人民币2200元（原告均已预付），由原告自行负担14728.55元（其中案件受理费2268.55元、医疗过错鉴定费10920元、伤残等级和后续治疗费鉴定费1540元），被告海南省人民医院负担6846.79元（其中案件受理费1506.79元、医疗过错鉴定费4680元、伤残等级和后续治疗费鉴定费660元）。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审判长 詹海灵   人民陪审员 李 南   人民陪审员 陈海娟     二O一八年七月二十五日   （法官助理 雷晓清   书记员 蔡亚玲   速录员 吴 静   附相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。   《最高人民法院关于审理   人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》   第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。   医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。   第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。   误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的误工时间可以计算至定残日前一天。   受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。   第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。   护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。   护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。   受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。   第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。   第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。   受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。   第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。   第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。   受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。   第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。   辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。   第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。   “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。   《最高人民法院关于适用   的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。