浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书(2014)浙嘉民终字第803号上诉人(原审原告)：夏全林。委托代理人：林永华，浙江海赛律师事务所律师。上诉人(原审被告)：光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司。住所地：嘉兴市凯旋路**号瑞鑫大厦*楼***室。负责人：王伟琦。委托代理人：陆芳，浙江天册律师事务所律师。上诉人夏全林因与上诉人光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司（以下简称光大永明公司）人寿保险合��纠纷一案，不服嘉兴市南湖区人民法院（2014）嘉南民初字第462号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年1月8日公开开庭审理了本案。上诉人夏全林委托代理人林永华，被上诉人光大永明公司委托代理人陆芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审查明事实如下，2012年11月19日，夏全林在光大永明公司处投保卡单产品畅驾无忧B保险，该保险保费150元，包含驾驶员意外伤害保险和驾驶员意外医疗保险，保险责任最高额分别为30000元和4500元（100%免赔，70%赔付）。该保险卡须通过光大永明官方网站激活，并阅读该卡单对应的保险条款《光大永明驾驶员意外伤害保险》和《光大永明驾驶员意外医疗保险》后方能有效生成。夏全林通过网上激活该保险卡，与光大永明公司形成保险合同关系。保险生效日期为2012年11月21日零时，截��日期为2013年11月20日。驾驶员意外伤害险约定“被保险人在持合法有效驾驶执照驾驶对应准驾车辆过程中，发生交通事故而遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因导致合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）所列残疾项目（非残疾等级）之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额向被保险人给付意外残疾保险金”。意外医疗保险条款约定“被保险人在持合法有效驾驶执照驾驶对应准驾车辆过程中，发生交通事故而遭受意外事故，需经保险人认可的医疗机构进行必要的治疗，本公司对其自事故发生之日起一百八十日内支出的必须且合理的实际医疗费用在扣除保险单上载明的免赔额后再乘以保险单上载明的赔付比例，向被保险人给付意外医疗保险金，被保险人意外医疗保险金���累计给付以保险单载明的本合同保险金额为限”。2013年6月6日夏全林驾驶浙D×××××普通二轮摩托车行驶至嘉南线25KM+35M海盐县通元镇滕泾村路段处时，发生交通事故造成夏全林受伤及车辆受损，120急救车送至海盐县人民医院，因伤情严重于6月8日转入中国人民解放军第四一一医院，2013年7月10日出院，在该院花费医药费11万余元，城乡居民合作医疗保险报销三万余元。一审法院经审理认为，本案是一起人身保险合同纠纷。夏全林在光大永明公司处购买卡单产品畅驾无忧B保险（包含驾驶员意外医疗保险和意外伤害保险），并通过网上激活，双方直接成立保险合同关系，各自均受合同约束。夏全林因交通事故受伤，花费医药费已达到意外医疗保险合同约定的最高限额4500元，按照合同约定，光大永明公司理应最高额支付意外医疗保险金。光大永明公司抗辩夏全林受伤原因不明，交通事故认定存在疑点，但未提供充分证据，不能推翻交警部门最初的事故认定，相关抗辩不予采纳。至于驾驶员意外伤害险，双方争议在于被保险人因意外伤害构成伤残，其残疾类型不在保险合同所附《比例表》中的，保险公司是否应承担赔付责任。一审法院认为，《比例表》系由中国保监会下发，其中所列举的残疾项目及等级不同于工伤、道路交通事故人身损伤及最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》等通常所理解的伤残，因此保险公司有必要就《比例表》上的残疾项目及等级向投保人作出明确说明，表明除表上所列残疾项目外，一律不予赔付，否则应视为不完全列举，对投保人、被保险人不生法律效力。本案中驾驶员意外伤害保险中虽然约定“自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因导致合同所附《比例表》所列残疾项目（非残疾等级）之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额向被保险人给付意外残疾保险金”，但并未提示投保人注意相应内容或以特殊字体、符号等进行标注以引起投保人注意，应以不完全列举认定之，故《比例表》所列残疾项目对投保人不发生法律效力，只要被保险人构成通常意义上的残疾等级，保险公司均应赔付保险金。具体在保险金的赔付上，因本案系人身保险合同纠纷，应以保险金额为基数，按照鉴定结论确定的残疾等级，对应《比例表》中相应等级的赔付率赔付。按照道路交通事故标准鉴定机构认定夏全林构成四级伤残，对应《比例表》赔付率为30%，故光大永明公司应承担的赔付金额为30000×30%=9000元。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第���十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、光大永明公司于判决生效之日起七日内支付夏全林驾驶员意外医疗保险金4500元和驾驶员意外伤害保险金9000元，合计13500元；二、驳回夏全林的其他诉讼请求。如果光大永明公司未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取331元，由夏全林负担231元，光大永明公司负担100元，于判决生效之日起七日内缴纳；司法鉴定费1200元，由夏全林、光大永明公司各半负担600元。一审宣判后，夏全林、光大永明公司均不服一审判决。夏全林向本院提起上诉称，一、一审判决按照鉴定意见确定的残疾等级，对应《比例表》中相应等级的赔付率���行赔付保险金错误。首先，一审已经认定《比例表》所列残疾项目及等级有别于交通事故人身损害的残疾。但一审法院却得出按照道路交通事故人身损害确定残疾等级与《比例表》所列的残疾项目及等级具有对应性的结论，该认定前后矛盾。其次，鉴定意见所依据的《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定残疾等级有十个，而《比例表》所列的等级只有七个，两者之间显然不具有对应性，客观上也无法依据鉴定意见确定的残疾等级对应《比例表》中相应等级的赔付率进行赔付。譬如，被保险人构成的是十级伤残，但《比例表》并未列明与之相对应的等级及赔付率，若按照一审认定的计付方法，事实上最终是无法确定保险金的给付金额的。最后，根据《比例表》载明的内容，该表中列明的等级系依据不同的残疾项目划分而成，并建立在相应的残疾项目基础之上的。��此，在一审认定残疾项目不发生效力的情形下，不仅与之相对应的等级因其赖以生存的基础——残疾项目的灭失，将不复存在。故由于《比例表》中相应等级的赔付率已经消亡，客观上再也无从依据所谓的“相应等级的赔付率”进行保险金的计付。二、涉案合同条款第七条第二项及合同所附的《比例表》均属于免责条款，且光大永明公司未对此项夏全林履行提示及明确说明义务。因此，前述免责条款并未生效，光大永明公司仍应当按照保险金额向夏全林给付意外伤残保险金。其一，根据涉案合同约定，给付意外伤残保险金的条件是被保险人因意外伤害事故直接导致属《比例表》中所列残疾项目之一，即如果被保险人的残疾情况在《比例表》列举的范围之内，则保险公司应当按照约定进行赔付，如果超出范围则保险公司可以免除赔付义务，该内容实质上具有免除保险人责任的功能，属于免责条款。其二，涉案合同约定按《比例表》所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额向被保险人给付意外残疾保险金之内容，完全符合最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定可以认定为免除保险人责任的条款的情形。因此，保险人均应就前述两方面的免责内容向被保险人进行提示及明确说明，否则相应免责内容不产生法律效力。而光大永明公司未就此免责内容向夏全林进行提示及明确说明，故该内容未生效，光大永明公司应当按照保险金额向夏全林给付意外伤残保险金。三、本案应根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对夏全林进行残疾鉴定，并由光大永明公司按照意外伤害保险金额30000元给付残疾保险金。1、根据保险合同条款“如自事故发生之日起一百八十��治疗仍未结束的，按第一百八十日以后的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。”可知，前述条款对自事故发生之日起一百八十日治疗仍未结束的，按照何种残疾评定标准或规范进行鉴定并未作出明确约定，且也未约定须按照《比例表》所列给付比例乘以保险单载明的意外保险金额给付意外残疾保险金。因此，一审法院在夏全林所受伤害自事故发生之日起一百八十日治疗仍未结束的情形下，按照《比例表》委托鉴定机构进行残疾鉴定及判决光大永明公司给付意外残疾保险金毫无事实依据。2、根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，由于保险条款未明确按照何种残疾评定标准或规范进行鉴定，因此，在双方对鉴定标准产生争议的情形下，应当按照通常理解予以解释。故结合涉案事故为道路交通事故的事实，夏全林的残疾鉴定标准的通常理解应��《道路交通事故受伤人员残疾评定》。3、上述第1点所列保险条款中的“并据此给付意外残疾保险金”的文意应为据残疾程度给付意外残疾保险金，因此，在依照夏全林的残疾程度确定的残疾赔偿金高于保险金额时，光大永明公司应按照保险金额给付意外残疾保险金。光大永明公司答辩称，一、夏全林上诉认为《比例表》构成免责条款，第一项理由是依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》的相关规定，但该解释于本案涉案保险合同订立时并未出台。二、夏全林认为该条款构成免责条款，这与一审的认定是一致的，但无论是夏全林还是一审判决，都对免责条款与保险责任范围两者概念混淆，任何一种保险产品都具有相应的承保范围，大病保险并不意味对所有××都承担保险责任，同样残疾保险也不意��着保险公司需对所有的残疾项目承担保险责任。而免责条款通常是指发生的保险事故导致的保险责任本应属于赔付范围，但由于投保人或者被保险人的某些特别行为导致保险人不承担保险责任。因此，本案所涉的残疾赔付条款不构成免责条款。三、针对夏全林当庭补充的上诉理由，如果按照其所称，《比例表》对投保人不发生效力，那么同样的，本案的争议是一个保险合同纠纷，其认为应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行伤残鉴定也不具法律依据。且夏全林对保险合同、保险责任所在条款的表述完全是断章取义。根据合同条款的解释原则，该条款明确指明残疾程度与保险金给付比例作为残疾项目的赔付依据，夏全林主张30000元赔偿金没有依据。其他答辩意见同光大永明公司上诉状内容。光大永明公司上诉称，一审认定事实不清，适用法律错误。一、关于对交通事故的认定。本案争议的基础法律关系为人寿保险合同纠纷，双方权利义务的认定应当以我国《保险法》的相关规定及双方缔结的保险合同条款约定作为依据。根据双方保险合同的约定，无论是意外医疗保险，还是意外伤害保险，其理赔的条件不仅是“发生了交通事故”即可，确认保险事故的性质、原因有关的证明文件和资料也是保险合同条款明确载明的理赔文件之一。也就是说，本案夏全林提交明确载明“未发现夏全林及其驾驶的车辆与其他车辆或人员发生碰撞的痕迹，有无其他证据证明夏全林驾驶车辆发生交通事故的原因，致使交通事故成因无法查清，责任无法认定”的交警部门事故证明书，仅能作为其理赔的必要文件而非充分文件。但一审却认定“被告抗辩原告受伤原因不明，交通事故认定存在一点，但未提供充分证据，不能推翻交警部门���初的事故认定”，显然脱离保险合同本身的约定，并错误的分配了双方的举证责任。二、关于对《比例表》的认定。一审对《比例表》的性质未作明确认定，但根据一审判决内容，一审对《比例表》性质的认定以及相应法律后果的因果关系或逻辑关系是只要不符合工伤、道路交通事故人身损伤及《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》的伤残项目约定，就必须特别说明；且该特别说明限于“除表上所列残疾项目外一律不予赔付”或者“以特殊字体、符号等进行标注”这样的表达方式，否则构成不完全列举；而构成不完全列举即条款不发生法律效力，且仅以通常意义上的残疾等级赔付保险金。光大永明公司认为一审对此认定没有法律依据，理由为，1、不完全列举并不是合同条款不发生法律效力的法定事由。根据《驾驶员意外伤害保险条款》的保险责任条款规定，被���险人在持合法有效驾驶执照驾驶对应准驾车过程中，发生交通事故而遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因导致合同所附《比例表》所列残疾项目（非残疾等级）之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额向被保险人给付意外残疾保险金。该保险责任条款已经明确将保险责任的范围界定在《比例表》所列举的残疾项目中，而且特别强调系残疾项目而不是伤残等级。正如任何其他保险产品一样，每一险种都有其特定的保险范围，医疗保险并不代表保险公司对投保人所有的诊疗费均承担保险责任，大病保险并不代表保险公司对投保人所有××均承担保险责任，而残疾保险也并不表示保险公司所有“通常意义上的残疾”项目承担保险责任。正是因为每一保险产品其保险责任范围均不同，因此保险合同中的���责任条款才需要对该险种特定的保险范围、责任作出明确的约定，在保险责任条款中未涉及的项目当然不属于保险责任范围，而无须特别罗列出所有不是该保险责任范围的其他项目。因此，就本案争议的保险合同而言，《比例表》既是对保险责任所涉残疾项目作出了明确的列举，该条款已经明确包含了保险公司赔付的项目仅是《比例表》所列举的残疾项目，其余未列明的不属于保险责任范围的意思表示。2、从《比例表》的法律性质及保险合同中保险责任条款的表述来看，《比例表》并不构成免责条款。首先，涉案保险合同生效于2012年11月21日，在保险订立之时，并无任何法律法规或司法解释明确将《比例表》规定为免责条款。其次，《比例表》是由中国人民银行下发并由中国保险监督管理委员会批准执行的行业规范，是开展人身保险业务保险公司必须遵守的规范��并不是保险公司单方强加的、独创的，该规范载入涉案保险合同，构成保险合同的组成内容之一，对合同双方具有法律约束力。再次，根据保险责任条款的表述，保险责任条款所述的赔偿范围即为《比例表》所列的残疾项目，因此，《比例表》构成保险责任条款的组成部分，并不是单独的免责条款。最后，基于前述对《比例表》法律性质及保险责任条款表述的分析，《比例表》本身系由中国保险监督管理委员会批准执行的行业规范，且载入保险责任条款，构成其组成部分，而并不是保险公司强加于投保人且在保险责任范围基础上特别免除保险公司责任的条款。因此，一审判决依据的我国《合同法》第三十九条、四十条及《保险法》第十七条适用于本案。3、无论《比例表》是否构成免责条款或所谓“不完全列举”之条款，光大永明公司已向夏全林作出了明确说明。��先，涉案合同是通过网上激活的方式缔结的，在保险卡的背面明确告知激活的程序，并提示“您激活本卡时，我们将为您提供有关保险产品条款，请务必仔细阅读。您确认激活的行为视为对有关保险条款的认可”。其次，在实际保险卡的激活过程中，《比例表》以单独完整一页形式呈现，夏全林只有按步骤点击并阅读全部条款后方能成功提交保单。因此，光大永明公司以对《比例表》以网页形式作出了明确的说明，一审以特殊字体、符号等进行标注方视为明确说明，显然是对一般纸质合同形式下“明确说明”方式的机械化理解，并不能以此作为对网络缔结保险合同形式下“明确说明”的唯一认定标准。三、关于本案的伤残鉴定标准。如前所述，双方间的保险合同合法有效成立，在保险合同订立之时，《比例表》应视为保险责任条款的组成部分，并不构成免责条款。并且，退一步讲，无论是否构成免责条款，光大永明公司已履行了明确说明的义务。因此，双方之间关于是否应当赔付保险金的争议应当按照合同条款的规定予以认定，伤残鉴定亦应当以合同规定的标准为准。而经鉴定，夏全林的残疾项目并不符合《比例表》任一残疾项目，其在争议保险合同项下主张残疾保险金缺乏事实依据与法律依据。在此情况下，一审以《道路交通事故受伤人员残疾评定》作为本案评定标准缺乏法律和合同依据。首先，《道路交通事故受伤人员残疾评定》是公安部发布的用以确定交通事故受伤人员伤残程度，进而确定侵权人赔偿数额的通用标准。《比例表》是由人民银行充分考虑精算及费率基础制定和发布并经保监会认可继续使用的统一标准，目前在人身保险合同中得到普遍使用。保险合同是平等的主体之间订立的契约，受我国《保险法》和���合同法》的约束，投保人主张残疾保险金理赔时，有义务向保险人证明其伤情已经达到《比例表》所列明的程度。其次，《道路交通事故受伤人员残疾评定》与《比例表》一样，是彼此独立的一套评价体系，各自适用于不同的法律关系领域。因此，不能因《比例表》的层级和项目少于《道路交通事故受伤人员残疾评定》，就认为《比例表》限制或损害了被保险人的权利。再次，保险合同应当遵循等价有偿的原则。保险公司设定保障范围、厘定费率，投保人自由选择承保方案并支付相应的保险费。面对同一承保对象，保障越全面，所需缴纳的保险费亦越高。既然保险合同将《比例表》约定为残疾保险金给付标准并据此确定了投保人应当缴纳的保险费数额，保险合同生效后，被保险便不得要求保险公司对合同外风险承担责任。最后，按照《道路交通事故受伤人员残疾评定》的标准，鉴定意见为夏全林构成偏瘫（肌力4级以下），属于四级伤残。但是根据2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，对肌肉力量功能障碍的残疾，偏瘫是指一侧上下肢的瘫痪，而只有四肢瘫（二肢以上肌力小于等于4级）方构成4级伤残。而本案争议所涉法律关系为保险合同纠纷，以上适用《道路交通事故受伤人员残疾评定》而不适用保险行业规范性文件《人身保险伤残评定标准》，不具有明确的法律依据。综上，请求二审支持撤销一审判决，改判驳回夏全林对光大永明公司的诉讼请求。夏全林答辩称，一、关于本案是否能适用最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》的问题，该解释第二十一条已经有了明确的规定。二、根据意外伤害保险条款第十二条第二款第（四）项约定的权利人所能提供的确认保险事故的性质、原因、有关的证明文件或资料，夏全林提供的道路交通事故安全证明属于确认保险事故原因、性质有关的文件，也就符合了申领保险金的条件之一。三、本案争议的意外残疾保险金概念从其使用的文字来看应是只要被保险人构成一般意义上的伤残，保险人就得支付意外残疾保险金。但涉案保险合同却仅将《比例表》所列的伤残纳入赔偿范围，因此，《比例表》及相应的条款实质上已经免除了保险公司应当依法承担的赔偿责任，属于《中华人民共和国保险法》规定的免责条款。四、《比例表》约定的给付比例及关于保险责任的认定，已规定光大永明公司应按《比例表》给付，此项规定与最高院司法解释相关规定吻合，属于免责条款。五、光大永明公司未能就《比例表》及保险合同条款内容向夏全林作���提示及明确说明，相应的内容尚未发生任何效力。六、根据卡单载明的相关内容，是属于格式条款，并且也免除了光大永明公司依法应当承担的提示及明确说明义务，故该格式条款不具有法律约束力。前述条款内容从文字分析，也不能证实光大永明公司已就免责条款向夏全林作出了提示及明确说明。光大永明公司提供的说明书与本案无关，不能说明其已经向夏全林作出了提示及说明。退一步说，即使有关联性，也只能说明光大永明公司就粗体字内容向夏全林作出了提示，而其他条款未向夏全林作出明确提示及说明。根据涉案保险合同条款第十六条第二款的约定，光大永明公司已在提供的格式文本中承诺将其在保险凭证上向夏全林作出足以明确的提示或提供书面说明，但光大永明公司至今未向法庭提供相关的证据。因此，涉案保险合同的责任免除条款尚未生效，对��全林不具有约束力。对一审认定的事实，光大永明公司无异议，夏全林提出异议认为，1、夏全林向光大永明公司支付保费，光大永明公司向夏全林交付卡单的行为，已经表明保险合同生效，激活行为只是确定保险条款的内容，并不能证实自激活成功后合同成立这一事实。2、一审遗漏了保险合同意外残疾保险金条款中约定的自事故发生之日起一百八十日治疗仍未结束的，按照一百八十日以后的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金的内容。二审中，光大永明公司未提供新的证据，夏全林提供了复旦大学附属金山医院及中国人民武装警察部队浙江省总队医院的住院病历各一份，用以证明夏全林自事故发生之日起一百八十天内尚未治疗终结的事实。光大永明公司质证认为，1、该证据不属于新证据；2、对该证据的真实性无法��认，且与本案无关。夏全林对条款的理解完全不符合条款解释的原则，也不符合通常保险合同的解释。本院认证认为，对该证据的真实性予以认定。二审经审理认为，一审认定的事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点有二，一、保险公司可否以保险事故成因无法查清为由拒付保险金；二、被保险人因意外伤害构成伤残，其残疾类型或级别不在保险合同所附《比例表》中的，保险公司应如何承担赔付责任。关于焦点一，夏全林购买的卡单产品畅驾无忧B保险包含《光大永明驾驶员意外伤害保险》及《光大永明驾驶员意外医疗保险》，双方在保险合同中对光大永明公司责任免除作了明确的约定，光大永明公司主张责任免除，应以双方明确约定之情形为限。至于本次保险事故的成因无法查清一节，因并非双方在保险合同中明确约定的责任免除情形之一。故光大永明公司以此拒付保险金，没有依据，本院不予支持。关于焦点二，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《比例表》所列举的残疾项目及等级不同于工伤、道路交通事故人身损伤及最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》等通常所理解的伤残，应认定为免除保险人责任的条款。因此保险公司应对《比例表》上的残疾项目及等级在保险单或保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明确说明，否则《比例表》所规定的残疾项目及等级限制不生效力。同时，《光大永明驾驶员意外伤害保险条款》第七条虽对意外残疾保险金的赔付作了说明，但亦未就此向夏全林作出特别提示，故《比例表》仍应以不完全列举认定之。在该表被视为不完全例举的情况下，被保险人因交通事故所受之伤害，按照《道路交通事故受伤人员残疾评定》标准进行鉴定并构成伤残的，1-7级伤残按照《比例表》规定的给付比例计算应赔付的保险金；8-10级伤残按《比例表》中的7级伤残给付比例，即最低给付比例10%计付。本案夏全林所受之伤，经鉴定构成4级伤残，对应《比例表》赔付率为30%，故一审对此认定正确，本院予以维持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人上诉理由均不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费463元，由光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司负担138元；夏全林负担325元。本判决为终审判决。审 判 长  刘 坤代理审判员  陈海滨代理审判员  周 倩二〇一五年一月三十日书 记 员  苏 轶