上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）黄浦民一(民)初字第3856号原告张治侠。原告刘鹏。原告刘濡萌。以上原告共同委托代理人练育梅，上海君康律师事务所律师。以上原告共同委托代理人薛安军，上海君康律师事务所律师。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院。法定代表人朱正纲。委托代理人董希会。委托代理人裘佳培。原告张治侠、刘鹏、刘濡萌诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称“瑞金医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员张肖泉独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘濡萌及三原告的共同委托代理人练育梅、薛安军，被告瑞金医院的委托代理人董希会、裘佳培到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张治侠、刘鹏、刘濡萌诉称：三原告为患者刘孝连家属。患者刘孝连因腹胀、胸闷气急半月，加重两天，诊断为“心脏瓣膜病、心功能不全、十二指肠溃疡”而于2013年8月14日到被告处住院治疗。8月21日转入心外科病房治疗，期间患者时有发热；11月1日医生告知患者定于11月4日手术，但因术前一日患者发生皮疹、高热而停止手术。11月27日晚8点，原告发现患者神志不清无法应答，告知主治医生，当晚10点左右转至心外科监护室，虽经抢救，患者仍于次日凌晨3点死亡。原告认为被告诊疗行为违反诊疗常规，违反规定用药，致使患者病情不可逆地恶化而死亡，被告存在医疗过错，故起诉至法院要求：1、判令被告赔偿医疗费人民币56232.80元、住院补助金2120元、护理费11660元、营养费4240元、交通费478元、被扶养人生活费203466.60元、死亡赔偿金906490元、丧葬费32709元。上述费用按60%承担计837437元；2、判令被告承担鉴定费7000元、律师费50000元、精神损害抚慰金50000元。被告瑞金医院辩称：市、区两级医学会的两份司法鉴定报告相互独立，不存在高低之分，即使按照上海市医学会的鉴定结论，被告也仅仅承担50%的责任。对于原告的诉请，医药费要求审核单据，鉴定费按比例承担，律师费过高，精神损害抚慰金不认可、死亡赔偿金按农村标准计算，被扶养人生活费不合理。经审理查明：2013年8月14日患者刘孝连因“腹泻、胸闷气急半月，加重两天”入住瑞金医院急诊内科。2005年全麻下行二尖瓣瓣膜置换术，长期服用华法林。有高血压史10余年。入住查体：神清，心率52次/分，房颤律，心尖区可及金属开瓣音，双下肢不肿。辅助检查：6月6日心脏超声：二尖瓣置换术后，轻中度二尖瓣关闭不全；主动脉增宽伴中度主动脉瓣关闭不全；肺动脉高压伴轻中度三尖瓣关闭不全；左心增大，心功能不全。7月29日胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎(活动相)；十二指肠球部溃疡(H2)。8月12日pro-BNP(前脑钠素)2985pg/ml。入院诊断：①心脏瓣膜病(二尖瓣置换术后，轻中度二尖瓣关闭不全，中度主动脉瓣关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全)；②心功能不全(NYHAIII级)；③十二指肠溃疡。入院后行予以华法林、异舒吉等治疗。8月15日肌酐144umol/L(参考值62-115umol/L)，尿酸462umol/L(参考值160-430umol/L)。8月21日转入心脏内科。8月23日肝胆胰脾肾超声：①肝右叶高回声，考虑血管瘤；②胆囊炎，胆囊结石；③胰体脾肾未见明显异常。当日行冠脉造影提示：左主干正常，前降支中段完全闭塞，回旋支中段90%狭窄，右冠状动脉近端100%闭塞。拟择期手术治疗。9月1日肌酐252umol/L。9月4日肾脏科会诊，建议避免使用肾毒性药物，可加入谷胱甘肽，监测肾功能、电解质、心功能允许可予碳酸氢钠，建议减少利尿剂剂量等。9月5日加用肾衰宁、谷胱甘肽，监测肾功能等。9月28日肌酐237umol/L，尿酸689umol/L。给予别嘌呤醇片每日一次、每次一片口服、碳酸氢钠125ml每日一次静滴，包醛氧化淀粉、开通片、贝前列腺素口服。10月28日肌酐183umol/L，尿酸427umol/L。心脏超声：①二尖瓣置换术后，中度瓣周漏；②左室壁节段活动异常；③主动脉增宽伴中度主动脉瓣关闭不全；④肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全；⑤左心肥大，心功能不全(EF即左室射血分数42%)本拟11月4日行心外科手术。11月1日患者发热，11月2日体温达38.8℃，11月3日给予泰诺感冒片口服。血常规：白细胞4.19×109/L(参考值3.97-9.15×109/L)，中性粒细胞58.5%(参考值50%-70%)，嗜酸性粒细胞百分比17.4%(参考值0.5%-5.0%)。患者出现全身皮疹，11月5日体温达40.2℃。皮肤科会诊，考虑过敏性皮炎，避免可疑致敏药物；给予开瑞坦口服、维生素C静滴、得宝松肌注，炉甘石洗剂、新复霜外院，停用泰能，查血培养。次日起无发热。11月6日查体：神清，胸背、腹部及四肢可见散在皮疹。感染科会诊，建议停用各种抗生素，查血β-1，3葡聚糖、加强血培养等。11月11日血常规：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞49.7%，嗜酸性粒细胞百分比24.9%。11月12日再次发热，体温38.4℃，躯体皮疹有所消退，脸部出现皮疹，稍有浮肿。给予地塞米松5mg、非那根12.5mg。11月13日给予地塞米松2.5mg、非那根12.5mg。感染科会诊：G试验阳性提示霉菌感染存在，建议加用大扶康。11月14日给予大扶康静滴。因头面部再次出现皮疹，请皮肤科会诊示：患者皮炎在应用“得宝松”后有消退，但2天前因发热服用“泰诺”1粒后又出现皮疹增加，伴发热。辅助检查：CMV-IgM(巨细胞病毒IgM抗体)(+)，建议避免致敏药物，维持原抗过敏治疗，必要时得宝松肌注。11月15日查体：躯体皮疹有所消退，脸部皮疹伴浮肿。11月16日皮肤科会诊，查体：双上眼睑水肿，面、躯干、四肢弥漫性红斑，轻度脱屑。考虑药疹，别嘌呤醇引起可能。会诊意见：适当增加补液，停用别嘌呤醇片。当日停用别嘌呤醇。11月17日体温38.3℃，脸部及全身均可见皮疹，伴红肿。11月18日肝功能：谷丙转氨酶103IU/L(参考值10-64IU/L)，白蛋白25g/L(参考值35-55g/L)。肌酐548umol/L，尿酸552umol/L。11月20日给予地塞米松5mg/日静滴，更昔洛韦抗病毒。11月21日患者躯干、四肢红斑，皮肤脱落。肌酐627umol/L，尿酸605umol/L，估算肾小球滤过率8.4。肾脏科会诊，诊断：高尿酸血症，药疹(别嘌呤醇可能)，ARF(AonC)即急性肾功能衰竭，慢性基础上急性加重。建议给予甲强龙80mg/日静滴、奥克、碳酸氢钠等处理，建议CRRT。当日行血液透析治疗，给予得宝松肌注。11月22日起给予甲强龙40mg/日静滴，再次高热。血常规：白细胞14.2×109/L，中性粒细胞93.9%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%。11月27日肌酐359umol/L，尿酸535umol/L。胸部CT：两肺多处渗出影，心影增加，腹腔积液等。头颅CT：双侧基底节区及右侧侧脑室体旁腔隙性梗死灶。给予科塞斯抗感染，患者出现神志淡漠，20：00出现呼之不应，测血压110/70mmHg，血气提示氧分压90mmHg、血钠124mmol/L。予以面罩吸氧、维持酸碱平衡，告病危，转重症监护室。血培养及导管培养(11月30日出具报告)：金黄色葡萄球菌。11月28日4：00患者出现心律下降，血压70/30mmHg，给予加压面罩加呼吸机辅助通气等处理，此后患者出现室颤，除颤后一度恢复窦性心律，通知家属，并持续胸外按压，家属决定自动出院并签字。出院诊断：①心脏瓣膜病(二尖瓣置换术后，中度主动脉瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全)；②二尖瓣机械瓣周漏(中度)；③心功能不全(窦性心律)；④十二指肠溃疡；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院当日患者死亡。另查明：患者配偶为原告张治侠，育有一子名刘鹏，一女名刘濡萌。诉前调解阶段，本院委托上海市杨浦区医学会组织鉴定被告对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错责任程度。2014年12月19日，上海市杨浦区医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、患者心脏瓣膜病(二尖瓣置换术后瓣周漏、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全)、心功能不全(III级)、十二指肠溃疡。同时合并有肾功能不全，肺部感染等严重基础疾病。2、患者在2013年8月26日的治疗过程中，出现高尿酸血症的肾功能不全，经肾内科会诊后应用别嘌呤醇，有临床使用指征。依据中华人民共和国药典，临床用药须知(2005版)别嘌呤醇适应症为：伴有肾功能不全的高尿酸血症，所用剂量未超过药典规定，在正常范围内应用。3、患者合并有十二指肠溃疡，存在消化道出血的隐患，有应用糖皮质缴素的相对禁忌症。4、患者在治疗期间出现皮疹，医方及时组织安排皮肤科专家参与诊治，给予抗组胺、抗过敏、抗感染、激素等综合治疗。在此诊疗过程中，未见医方明显存在违反诊疗常规行为。5、医方在患者出现皮疹后，未能在第一时间切断可疑致敏药物(别嘌呤醇)。根据送鉴病程记载2013年11月1日出现皮疹，2013年11月16日停药，存在一定的医疗过错。患者严重心脏基础疾病，心功能差，肾功能不全，出现过敏反应后诱发因素加速全身情况恶化，但与患者的死亡无直接因果关系。6、医方在为患者治疗进程中，对发生过敏性药疹的危害性估计不足，同时与家属沟通不够。患者基础病情严重，死亡原因主要为心脏疾病导致多脏器功能衰竭，与医方的医疗行为无因果关联。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告对上海市杨浦区医学会出具医疗损害鉴定意见书不服，申请至上海市医学会再次鉴定，本院再次委托上海市医学会进行鉴定。2015年5月15日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：2013年8月14日患者因“腹泻、胸闷气急半月，加重两天”急诊入住瑞金医院，入院诊断：①心脏瓣膜病(二尖瓣置换术后，轻中度二尖瓣关闭不全，中度主动脉瓣关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全)；②心功能不全(NYHAIII级)；③十二指肠溃疡。9月28日血肌酐237umol/L，尿酸689umol/L，给予别嘌呤醇片口服。11月1日发热，11月3日全身皮疹、高热，皮肤科会诊拟诊“过敏性皮炎”经得宝松治疗一度好转，11月12日再次发热，此后皮疹加重，11月16日诊断“药疹”，停用别嘌呤醇，11月22日应用甲强龙。11月28日患者死亡。根据送鉴材料，专家组分析认为：1、用药指证：患者入院时8月15日血肌酐144umol/L，尿酸462umol/L；9月28日血肌酐237umol/L，尿酸689umol/L，医方给予别嘌呤醇片每日一次，每次100mg口服。对于高尿酸血症病人应用别嘌呤醇片有适应证。2、医方在诊疗过程中存在以下过错：①别嘌呤醇片相关的药疹特点为潜伏期长，全身症状重，可伴高热、全身脏器损害。结合该患者皮疹的特点，临床判断考虑与别嘌呤醇相关。医方自患者出现皮疹后，曾三次请皮肤科会诊，第一、二次会诊考虑“过敏性皮炎”(患者11月1日起发热，11月3日全身皮疹、高热，11月5日第一次皮肤科会诊，此后经得宝松治疗皮疹一度好转，11月12日再次发热，11月14日因头面部再次出现皮疹再次皮肤科会诊，建议维持原抗过敏治疗，必要时得宝松肌注)，此后皮疹加重，至第三次会诊(11月16日皮肤科会诊)诊断药疹，但此后医方仍未及时应用关键性治疗——足量激素(至11月22日起应用甲强龙80mg/日)。患者虽有消化性溃疡病史，但在抑酸药物保护下同时用激素有指证。医方虽给予一些抗过敏药物，但未及时停用高度可疑致敏药物别嘌呤醇(11月3日出现皮疹，至11月16日停药)，对药疹的诊断、治疗有明显延迟、处理不规范，导致重症药疹未能得到控制，全身情况恶化，与患者死亡存在相应的因果关系。②患者病情加重后，医方未每日记录病情，病程记录欠详细。3、患者有多种基础疾病，冠状动脉多支病变和多瓣膜病变，心脏功能差(心功能III级、EF42%)、肾功能不全、重症本有一定死亡率，且合并严重感染(血培养提示金黄色葡萄球菌)，故患者自身病情严重也是导致死亡的原因。综上所述，本例构成医疗损害，医方承担对等责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在对药疹认识不足、延误治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在相应的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。为此，原告支付了两次鉴定费用7000元。以上事实，有沪医损鉴(2015)102号医疗损害鉴定意见书、沪杨医损鉴(2014)015号医疗损害鉴定意见书等证据及当事人的陈述为证。本院认为：经本院委托，上海市医学会组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，本院予以采信。根据鉴定结论，原、被告应各半承担责任。针对原告的诉请：1、医疗费，经本院计算为56232.76元；2、住院伙食补助费，核定以每日20元计算106天计2120元；3、护理费、营养费于法无据，不予支持；4、交通费，被告表示认可，本院予以准许；5、被扶养人生活费，原告已年满60周岁又无生活来源，故原告的该项诉请，本院予以支持；6、死亡赔偿金，核定为906490元；7、丧葬费，核定为32709元；8、鉴定费，以票据为准；9、律师费，显然过高，调整为10000元；10、精神损害抚慰金，以纠纷的性质、侵权人的主观故意、过错程度以及造成的后果酌定为50000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院应于本判决生效后十日内赔偿原告张治侠、刘鹏、刘濡萌医疗费人民币28116.38元、住院伙食补助费人民币1060元、交通费人民币239元、被扶养人生活费人民币101733.30元、死亡赔偿金人民币453245元、丧葬费人民币16354.50元、鉴定费人民币3500元、律师费人民币5000元、精神损害抚慰金人民币25000元，共计人民币634248.18元；二、原告张治侠、刘鹏、刘濡萌的其他诉讼请求，不予支持。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币13244.37元(原告已预缴1440元)，因适用简易程序，减半收取计人民币6622.18元，由原告张治侠、刘鹏、刘濡萌负担人民币2222.18元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币4400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员  张肖泉二〇一五年八月五日书 记 员  刘 杰附：相关法律条文《中华人民共和国侵权法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。