广东省惠东县人民法院民 事 判 决 书(2014)惠东法民二初字第359号原告：惠东县人民医院法定代表人：刘亮，职务：院长。委托代理人：曾灶金，男，广东粤惠律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司,负责人：陈飞龙，职务：总经理。委托代理人：辛国伟，中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司员工。原告惠东县人民医院诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年10月29日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人曾灶金、被告委托代理人辛国伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告惠东县人民医院诉称：2013年3月26日原告向被告投保购买“医疗责任保险单”，保单号为：AGUZMOB14213Q000001P。保单及明细表约定：保险期限为365天（自2013年3月30日0时起至2014年3月29日24时止）。投保范围：被保险人医院包括分院或派出医疗点的所有医务人员和床位数，以及附加设施和服务缺陷责任保险。赔偿限额：医疗责任的累计赔偿限额￥20万元，每次事故赔偿限额￥20万元；每次事故每人赔偿限额为￥20万元。出险理赔报案地点约定在惠东分支机构。保费为￥40万元：即主险396000元＋附加险4000元＝40万元。约定缴费日期：被保险人应在2013年3月29日（含）前支付全额保费。每次事故绝对免赔额（率）：为￥2000元或损失金额的10％，两者以高者为准。特别约定（3）医疗事故以医学会鉴定或司法鉴定结论为据，医疗损害纠纷以卫生行政主管部门主持调解达成协议为准。其中卫生行政主管部门主持调解的医案，被保险人需事先通知保险人，保险人可以派员参加，不参加调解也不影响本合同的理赔责任。（4）行政调解的案件赔偿限额：每人限额为￥15万元，累计赔偿限额为￥100万元。(6)法律费用每次事故赔偿限额为￥3万元，累计为￥6万元（包括行政调解）。保单签订后，原告向被告依约履行了缴付保费义务。患者XXX，女，2004年5月18日生，于2013年11月2日早上到原告医院就诊，诊断为：1、咽炎；2、胃炎。但当天傍晚患者病情恶化，出现意识障碍，到回原告医院诊断为：1、颅内感染？2、急性胃肠炎。鉴于患者病情危重，病因不明，原告建议患者家属将患者转送惠州市中心人民医院治疗，入院诊断：1、糖尿病昏迷并酮症酸中毒？2、急性上呼吸道感染。经治疗患者病情得到控制，没有并发症出院。2014年4月22日患者以诉列原告为被告向人民法院提起医疗损害诉讼，要求判令原告赔偿患者医疗费4921.88元；护理费10669.44元；住宿费3000元；住院伙食补助费2334.30元；营养费3000元；交通费499元；精神损害抚慰金30000元，合共54424.62元，同时要求判令原告承担诉讼费。事发后原告于2013年11月20日向被告指定的报案地点惠东分支机构报告出险，报案号为：DGUZM0014213000010号，案经惠东县人民法院主持原告与患方进行了调解，医患双方达成一致调解意愿，于2014年9月29日作出《民事调解书》，由原告于领取调解书之日起5日内赔偿患者XXX医疗费、护理费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共15000元。该款汇入患者XXX母亲卓彩连名下工商银行账户（银行账号为：622202210001204418；开户行：东莞东纵支行）。对此，原告根据惠东县人民法院作出的民事调解书所规定的时间和指定账号，一次性支付清调解书确定的赔补偿款额给患者。2014年9月30日，原告对上述出险事宜依据行政调解书及相关材料向被告提出理赔申请，而被告至原告起诉日止仍不作任何回复。原告依据我国《民事诉讼法》第一百零八条之规定，特向法院提起诉讼，请求判令：1、被告立即履行支付医疗责任险理赔款￥15000.00元－免赔率￥2000元,另加法律费用（代理费）5000元，合计18000元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司答辩称：一、本次事故应根据事故情况进行理赔，依据保险单特别约定3、医疗事故以医学会鉴定或司法鉴定结论为据，就本案而言，受害人XXX并没有对其损害进行鉴定，同时（2014）惠东法民一初字第388号一案也没有追加我司作为被告，没有证据显示该起事故属于医疗事故，被保险人赔付15000元不合理，也没有事实依据，我司不承担赔偿责任。二、法律费用不合理。三、诉讼费属于保险责任免除情形，答辩人不承担支付义务。经审理查明：原告惠东县人民医院为经卫生行政部门核准登记的医疗机构，被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司为经工商行政部门登记成立的内资分公司。原告于2013年3月26日向被告投保购买“医疗责任保险单”，保单号为：AGUZMOB14213Q000001P。保单及明细表约定：保险期限为365天（自2013年3月30日0时起至2014年3月29日24时止）。投保范围：被保险人医院包括分院或派出医疗点的所有医务人员和床位数，以及附加设施和服务缺陷责任保险。赔偿限额：医疗责任的累计赔偿限额￥20万元，每次事故赔偿限额￥20万元；每次事故每人赔偿限额为￥20万元。出险理赔报案地点约定在惠东分支机构。保费为￥40万元：即主险396000元＋附加险4000元＝40万元。约定缴费日期：被保险人应在2013年3月29日（含）前支付全额保费。每次事故绝对免赔额（率）：为￥2000元或损失金额的10％，两者以高者为准（详见保险单）。2013年3月29双方签订了《保单补充说明》，约定“本保单在保险期限内承保被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗行为造成患者的人身损害，被保险人依法应承担的经济赔偿责任”。保单第12条特别约定第3款约定，医疗事故以医学会鉴定或者司法鉴定结论为据，医疗损害纠纷以卫生行政主管部门主持调解达成协议为准。其中卫生行政主管部门主持调解的医案，被保险人需事先通知保险人，保险人可以派员参加，不参加调解也不影响本合同的理赔责任。被告在庭审中对惠东县人民法院作出的（2014）惠东法民一初字第388号调解书效力无异议，只对调解金额有异议。第4款约定行政调解的案件赔偿限额每人限额为人民币150000元，累计赔偿限额为人民币1000000元。第6款约定法律费用每次事故赔偿限额为人民币30000元，累计为人民币60000元（包括行政调解）。原告称其诉请的律师费为行政调解阶段的律师费，被告自认其向原告出售的保险合同中约定的法律费用包括行政调解阶段的律师费，且对原告诉请的法律费用没有异议，双方自认案件的律师费需按照律师费发票金额扣减10%赔偿。2013年11月2日早上，患者XXX在原告惠东县人民医院就诊，诊断为：1、咽炎；2、胃炎。但当天傍晚患者病情恶化，出现意识障碍，惠东县人民医院诊断为：1、颅内感染？2、急性胃肠炎。鉴于患者病情危重，病因不明，原告建议患者家属将患者转送惠州市中心人民医院治疗，入院诊断：1、糖尿病昏迷并酮症酸中毒？2、急性上呼吸道感染。经治疗患者病情得到控制，没有并发症出院。2014年4月22日患者以惠东县人民医院为被告向惠东县人民法院提起医疗损害诉讼，要求判令原告赔偿患者医疗费4921.88元；护理费10669.44元；住宿费3000元；住院伙食补助费2334.30元；营养费3000元；交通费499元；精神损害抚慰金30000元，合共54424.62元，同时要求判令原告承担诉讼费。后经惠东县人民法院主持调解，双方当事人自愿达成调解协议，惠东县人民法院于2014年9月29日作出（2014）惠东法民一初字第388号调解书确认：惠东县人民医院于领取本调解书之日起5日内赔偿患者XXX医疗费、护理费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、交通费等费用共15000元。该费用原告惠东县人民医院于2014年10月20日通过转账方式转入卓彩连（系患者XXX的母亲）在中国工商银行东莞东纵支行账号为6222022010001204418的银行账户，并提供银行流水已证实赔偿款已付的事实。经原告向被告申请理赔，被告未作出答复。2014年10月21日，原告向本院提起诉讼，提出了上述诉讼请求。原告（甲方）为解决原告与被告在签订医疗机构责任保险合同履行过程中发生的医患纠纷有关的非诉协调、行政调解、诉讼案，与广东粤惠律师事务所（乙方）签订（2013）惠惠律民代字第0012号《民事委托代理合同》，聘请乙方律师作为案件的委托代理人参与诉讼。合同约定甲方采用特别授权的方式委托乙方代理甲方的诉讼事务。接受委托后，广东粤惠律师事务所指派该所曾灶金律师承办案件代理工作。原告于庭审过程中向本院提交了律师费发票及委托代理合同，以证实原告在本案中已向广东粤惠律师事务所实际支付5000元律师费。以上事实，有原告惠东县人民医院提交的民事诉状、医疗机构执业许可证、组织机构代码证、医疗责任保险单、保险条款、保单明细表、投保单、执业医师清单、保险业专用发票、信息查询、调解协议书、收据、患者病历资料、医师执业证、律师费发票、民事委托代理合同、银行转账单及被告提交的保险条款、补充条款和本院开庭笔录、询问笔录、质证笔录等材料在卷为据。本院认为：原告惠东县人民医院作为被保险人，向被告投保了医疗机构责任保险，被告同意承保并向投保人出具了保险单，系双方的真实意思表示，所形成的保险合同关系合法有效。被告在庭审中辩解医疗纠纷的赔付要以医院存在过错为前提，根据原被告双方在2013年3月29签订《保单补充说明》，约定“本保单在保险期限内承保被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗行为造成患者的人身损害，被保险人依法应承担的经济赔偿责任”，根据该补充说明，医疗纠纷的赔付不以医院存在过错为前提，只要医务人员在医疗活动中因医疗行为造成患者人身损害，属于保险的承保范围，故对其辩解，本院不予认可。对于被告提出的对（2014）惠东法民一初字第388号调解书的数额有异议。在庭审中被告对惠东县人民法院作出的（2014）惠东法民一初字第388号调解书的效力无异议，根据双方在《保险单》第12条特别约定第3款约定“医疗事故以医学会鉴定或司法鉴定结论为据，医疗损害纠纷以卫生行政主管部门主持调解达成协议为准。其中卫生行政主管部门主持调解的医案，被保险人需事先通知保险人，保险人可以派员参加，不参加调解也不影响本合同的理赔责任”，故以惠东县人民法院作出的（2014）惠东法民一初字第388号调解书为赔偿标准，合法有据，本院予以支持。因保险单约定每次事故绝对免赔额（率）为人民币2000元或损失金额的10％，两者以高者为准。第4款约定行政调解的案件赔偿限额每人限额为人民币150000元，累计赔偿限额为人民币1000000元。本案的调解协议书中确认的调解金额为原告一次性赔偿患者15000元。扣除合同约定的绝对免赔额后，剩余金额为13000元。故被告应向原告支付医疗责任保险理赔款13000元。关于原告要求被告承担法律费用5000元的诉讼请求。根据原告与被告签订的《医疗机构责任险投保单》中对法律费用的承担作出约定，原告提交了委托合同证实委托行为的发生，并提交律师费发票证实律师费已经实际支付。被告对原告诉请的行政调解阶段的律师费没有异议，双方自认律师费应按发票金额扣减10%为赔偿金额，即本案应赔付的律师费为4500元。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外……人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”的规定，被告称诉讼费属于保险责任免除情形的答辩意见，理由不充分，本院不予采纳。综上，原告诉请有理部分，予以支持；无理部分，予以驳回。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第三款，《诉讼费用交纳办法》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司应于本判决发生法律效力之日起5日内，在医疗机构责任保险的赔偿限额范围内赔付13000元给原告惠东县人民医院。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效后5日内向原告惠东县人民医院一次性支付律师费4500元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250元减半收取即125元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担118元，原告惠东县人民医院负担7元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。代理审判员  冶园媛二〇一五年一月二十日书 记 员  刘慧仪