上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪二中民一(民)终字第1244号上诉人(原审原告)周毅。上诉人(原审原告)张才女。上诉人(原审原告)周民。上诉人(原审原告)周华。上诉人(原审原告)周连珍。五位上诉人共同委托代理人唐建立、肖蓉，上海市海达律师事务所律师。被上诉人(原审被告)上海交通大学医学院附属新华医院。法定代理人孙锟。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人周毅、张才女、周民、周华、周连珍因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2014)杨民一(民)初字第7025号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人周毅及其与张才女、周民、周华、周连珍的共同委托代理人唐建立、被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，患者周文根因“膀胱癌术后复发”于2011年3月14日在被告处实施“膀胱根治性切除术+回肠膀胱术+肠吻合术+尿道根治性切除术”。术后病理：全膀胱切除标本：乳头状尿路上皮癌，低级别，肿瘤位于膀胱前列腺表面，病变大小约0.3cm。3月21日患者因腹胀等，考虑肠梗阻，急诊行剖腹探查术。吻合处见0.3cm破口，近端空肠高度扩张。分离粘连，切除原吻合处，(再行)端端缝合回肠。冲洗腹腔。于右下腹放置引流管2根，经腹膜戳孔引出。术后予以胃肠减压100ml，抗感染、对症支持等治疗及观察生命体征变化。3月23日患者反复呃逆。针灸科会诊，建议行针灸治疗。5月3日出院，情况：腹软、无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块。6月20日患者因“持续性呃逆4天”至上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科门诊就诊，予以针灸等处理。7月15日患者至被告处行全消化道造影检查，放射学诊断：食管裂孔疝(滑动型)，胃窦炎，胃下垂。9月7日患者行胃镜检查。胃镜诊断：反流性食管炎，食管炎，食道裂孔疝，糜烂性胃窦炎，十二指肠球部多发溃疡伴粘膜增生，建议止血后即治疗1月内复查并行病理检查。给予少浆血600ml，立止血1u及支持治疗等。9月18日患者解柏油样黑便2次，每次约300ml。查：血红蛋白21g/L。诊断：消化道出血原因待查，重度贫血(失血性？)，肠梗阻肠吻合术后，膀胱癌术后，十二指肠溃疡，食道溃疡。予以补充血容量、制酸，止血，补充白蛋白，输少浆血及凝血酶等处理。9月20日行肠镜检查，小肠末端粘膜未见明显肿块及溃疡，见柏油样黑便。结肠未见明显肿块及溃疡等出血病变。病理送检，“直肠”送检黏膜被覆麟状上皮，轻度增生。9月26日患者因“反复黑便20天”入住被告急诊中心。诊断：上消化道出血，膀胱肿瘤术后，肠梗阻术后。予以制酸、止血、补液及输血对症治疗。当日查：白细胞4.33x109/L，中性88.9%，红细胞2.12x1012/L，血红蛋白64g/L；凝血酶原时间12.90秒，INR1.14。9月27日患者未解黑便，无发热。继续予以制酸、营养支持、止血等对症处理及抗感染等治疗。10月2日16：46分患者神志欠清，叹息样呼吸。19：05分神志不清，呼之不应。心电监护提示氧饱和度85%。予以生命支持等治疗，告知患者家属病情变化。10月7日12：50患者自主心率逐渐下降至0，血压，氧饱和度测不出。经抢救于13：20分宣告临床死亡。死亡诊断感染性休克，多脏器功能不全，肠道感染，小肠梗阻，电解质紊乱，上消化道出血，血尿，膀胱肿瘤术后，肠梗阻术后。2011年11月22日第二军医大学病理教研室尸检报告：(患者死亡原因)气管粘膜假膜性炎合并肺上叶、左肺上、下叶支气管肺炎；脑干及双侧丘脑脑软化及多灶性出血。五原告主张患者的死亡是因为肠瘘引起的大出血、感染造成的，这些都是被告手术之后造成的。故起诉要求被告赔偿医疗费人民币(以下币种，均为人民币)77,862元、住院伙食补助费960元、住院陪护费16,451元、丧葬费30,216元、死亡赔偿金219,255元、交通费500元、律师费35,000元，上述费用要求被告按照50%的比例承担赔偿责任，即190,122元。另，要求被告赔偿五原告精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元。本医疗争议曾由法院委托由上海市黄浦区医学会及上海市医学会鉴定。上海市黄浦区医学会作出沪黄医损鉴[2012]038号医疗损害鉴定意见书。分析说明：1、患者因“复发性膀胱癌”有行全膀胱切除术指证。2、全膀胱手术后发生肠梗阻、肠瘘，属手术并发症，但经肠切除再吻合后恢复。3、患者全膀胱切除术及肠吻合术不会引起食管裂孔疝，故与手术无关。4、患者属肿瘤晚期病人，严重营养不良，导致肺部感染，引起感染性休克，可进一步加重上消化道溃疡出血。贫血原因与营养不良、出血有关。5、患者食管裂孔疝(滑动性)并未引起机械性肠梗阻，故无手术指证。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海交通大学医学院附属新华医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者周文根的死亡不存在因果关系。上海市医学会作出沪医鉴[2013]061号医疗损害鉴定意见书。分析说明为：1、患者因复发性膀胱癌术后至新华医院住院治疗。择期膀胱全切术+全尿道切除。术前诊断成立，有手术指证。术后出现肠粘连致肠梗阻为经腹腔手术不能完全防范的并发症，经手术解除梗阻后出院。医疗行为过程符合规范。2、患者出现十二指肠溃疡并发出血、黑便，致贫血。医方在明确诊断后给予制酸、止血剂输血等处理措施符合规范。3、根据送鉴材料分析，患者食道裂孔疝与上述手术无关，且没有手术适应证。4、本例系老年人患者，复发性肿瘤术后(长期卧床)、全身免疫力低下及贫血所致感染性休克，多脏器衰竭。经治疗无效而死亡的结果，系疾病自然转归所致，与医疗行为无因果关系。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者周文根的人身损害结果不存在因果关系。原审另查，1、患者周文根与原告张才女系夫妻关系，两人共生育了四个子女，即本案原告周毅、周民、周华、周连珍。患者周文根于2011年10月7日去世。2、五原告为本次诉讼，聘请律师，支付律师费人民币35,000元。3、审理中，原告申请第二炮兵总医院泌尿外科主任医生邹练出庭作证。专家证人的主要意见为被告诊断正确，手术方式无误。术后出现的并发症并非难以避免，但不能确定术后并发症与患者死亡有直接的因果关系，也不能确定发生并发症是由于被告过错。原审法院经审理后认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市黄浦区医学会和上海市医学会的鉴定意见，本案中，根据患者周文根的病情，有行全膀胱切除术的指证。术后出现不能完全防范的并发症，但经肠切除再吻合后恢复。患者食道裂孔疝与上述手术无关。患者因复发性肿瘤手术后，全身免疫力低下及贫血所致感染性休克、多脏器衰竭致死的结果非被告过错造成，被告新华医院无需为此承担侵权赔偿责任。另，原告申请的专家证人也没有就并发症的发生与死亡的因果关系，被告是否有过错等作出明确的表述。故原告要求被告赔偿医疗费77,862元、住院伙食补助费960元、住院陪护费16,451元、丧葬费30,216元、死亡赔偿金219,255元、交通费500元、律师费35,000元，上述费用要求被告按照50%的比例承担赔偿责任；以及要求被告赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元的诉请，本院难以支持。原审法院据此判决：一、驳回原告周毅、张才女、周民、周华、周连珍要求被告上海交通大学医学院附属新华医院按照50%的比例承担赔偿责任赔偿医疗费人民币77,862元、住院伙食补助费人民币960元、住院陪护费人民币16,451元、丧葬费人民币30,216元、死亡赔偿金人民币219,255元、交通费人民币500元、律师费人民币35,000元的诉讼请求；二、驳回原告周毅、张才女、周民、周华、周连珍要求被告上海交通大学医学院附属新华医院赔偿精神损害抚慰金人民币50,000元、鉴定费人民币7,000元的诉讼请求。原审判决后，上诉人周毅、张才女、周民、周华、周连珍不服，向本院提起上诉称：请求二审法院撤销原审判决,依法发回重审或改判支持上诉人一审诉讼请求。理由如下：一、一审程序有问题。一审法院是独任审判，经历了一年多才判决。二、一审法院没有查清事实。根治术发生失误造成了肠瘘。肠瘘的发生一定是医生操作不当造成的。原审没有查清本案是否发生了肠篓。三、患者发生肠瘘，空气进入了腹腔，造成了腹腔压力的改变，将患者腹腔内的胃和消化道一部分向上推，造成了患者食道返流，胃液对食道和支气管造成腐蚀。根治术后第二天患者打膈不断。患者的手术记录明确破口0.3厘米，也说明患者出现了肠瘘。尸体解剖报告对此有印证。四、患者的食道裂孔疝一定要通过手术来解决。但上海市医学会居然说裂孔疝没有手术适应症。五、患者是局部性的胃癌，且是很小很小的，仅0.3，且没有扩散。现在没有依据证明患者的全身免疫力低下。六、一审法院将专家证人邹练的意思归纳反了，专家对上海市医学会鉴定意见提出了不同的意见，列举了很多理由。综上，本案只要查清被上诉人对患者的肠瘘存在过错，后面的手术就必然存在过错。上海市医学会鉴定意见谈到手术时回避了肠瘘的问题，肠梗阻和肠粘连与肠瘘不是一回事，鉴定书中忽视了肠瘘。上海市医学会鉴定结论出来后，我方申请鉴定专家出庭作证。一审开庭时，我方再次要求医学会鉴定专家出庭作证。我方在一审期间向一审法官提供了国家级的行业标准，包括中华医学会对肠瘘的定义，裂孔疝的定义。患者出现裂孔疝后通过保守治疗没有效果的情况下，必须要进行手术治疗，医生忽视了患者的肠瘘，发现晚，发现后又没有及时治疗，虽然被上诉人进行了会诊，但做的都是无用功。上海市医学会鉴定结论明显不公正，专家不能履行出庭作证义务，鉴定专家在鉴定书中不签名，不签名就是不公正。我方是很客观的，仅要求被上诉人承担50%的责任。我方一审中要求补充鉴定，专家出庭，但一审法院都没有做到。所以我方要求本案发回重审。被上诉人陈述患者的裂孔疝是在7月份才出现，该陈述是错误的。2011年3月14日做了根治术，根治术造成了肠瘘，肠瘘是在2011年3月21日才发现的，做了一个肠修补手术，肠瘘手术后患者出现不断地打咯，医院给患者作了修补术，但造成患者裂孔疝，裂孔疝是在7月份才发现，但不能说明是在7月份才发生。被上诉人新华医院辩称：上诉人的陈述仅是其一方的观点，患者表现的是肠梗阻，手术中发现患者有很小的瘘孔，医学会专家鉴定时已经注意到了这点。专家辅助人在法律上的地位是当事人的陈述，其法律地位不应高于医学会的鉴定结论。上诉人没有证据证明一审法院对本案事实认定有错误。一审法院对本案事实已经查清了，本案事实包括一、2011年3月份患者因膀胱癌进行了手术，手术后发生了肠梗阻，手术中又发现破口，当时进行了修补，手术后一个半月就出院了。二、在出院后几个月即2011年7月15日患者出现了食道裂孔疝，医学会分析说明认为患者的食道裂孔疝与之前的手术无关，且没有手术适应症。三、患者是在2011年11月27日去世的，并进行了尸检，尸检明确患者的死亡与食道裂孔疝无关。上海市医学会鉴定意见明确患者的死亡与医院的医疗行为之间不存在因果关系。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张原审判决事实不清，程序不当，判决错误，请求二审法院查明事实后发回重审或者依法改判如其诉请，但其在二审中没有新的事实与理由，也没有新证据佐证自己的主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币5,000元，由上诉人周毅、张才女、周民、周华、周连珍共同负担。本判决为终审判决。审判长  李伊红审判员  王屹东审判员  姚 敏二〇一五年八月六日书记员  龚 轶附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……