南京市玄武区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）玄民初字第303号 原告刘彩英，女，汉族，1954年3月5日生，住江苏省泗洪县。 原告徐静，女，汉族，1975年2月3日生，住江苏省南京市秦淮区。 原告徐洁，女，汉族，1977年8月6日生，住江苏省南京市江宁区。 原告徐明，男，汉族，1981年12月31日生，住江苏省泗洪县。 四原告共同委托代理人唐俊云（系徐静丈夫），男，汉族，1964年3月6日生，住江苏省南京市秦淮区。 被告江苏省肿瘤医院，住所地在南京市百子亭42号。 法定代表人唐金海，江苏省肿瘤医院院长。 委托代理人王燕燕，北京市中银（南京）律师事务所律师。 委托代理人李枫，男，汉族，1960年11月2日生，江苏省肿瘤医院放疗科医生，住南京市秦淮区。 原告刘彩英、徐静、徐洁、徐明诉被告江苏省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。四原告共同委托代理人唐俊云、被告委托代理人王燕燕、李枫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘彩英、徐静、徐洁、徐明诉称,原告亲属徐某于2012年12月31日入住肿瘤医院，入院诊断为鼻咽恶性肿瘤。入院后徐某因接受放、化疗出现神志不清，胡言乱语的症状，但医护人员对患者在神志不清的情况下能否进食，进食时是否可能将食物误吸入气管，以及何时可以进食，未充分告知患者家属，未履行高度谨慎注意义务。患者徐某误将食物吸入气管，被告没有及时发现，也未采取积极的治疗措施，终致患者于同年3月2日因误吸入食物出现肺部严重感染，并于同年3月5日死亡。因被告在诊疗过程中存在过错，故诉至法院，请求判令被告按照50%的责任比例赔偿原告医疗费106294.11元、护理费7200元、误工费5013元、交通费98元、住院伙食补助费1800元、营养费1440元、丧葬费14838元、死亡赔偿金534186元、被抚养人刘彩英生活费173100元、精神损害抚慰金50000元、复印、打印费用382.5元、邮寄费50元、鉴定费5400元。 被告肿瘤医院辩称，被告的诊疗行为符合医疗规范，不存在任何过错；徐某死亡结果与被告诊疗行为之间不存在因果关系。因此，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：刘彩英系徐某遗孀，徐静、徐洁、徐明系徐某子女。 2012年12月31日徐某因“发现左颈肿块两周余”入住肿瘤医院。入院前经中国人民解放军南京军区南京总医院左颈淋巴结活检提示，梭形细胞样细胞异型增生，高度疑为低分化癌；CT检查提示，左侧鼻咽顶后壁软组织明显增厚，伴左侧咽旁间隙及左颈部多发肿大淋巴结影，考虑鼻咽癌伴淋巴结转移可能，建议进一步检查；鼻咽镜活检病理提示，低分化鳞状细胞癌。初步诊断为：鼻咽恶性肿瘤，鳞状细胞癌。 入院后经MR检查提示，符合鼻咽癌改变伴颅底侵犯，两咽后外侧及左颈淋巴结转移，右颈、两侧颌下及左颈根部小淋巴结。根据以上检查结果，被告拟为徐某放化疗。排除化疗禁忌后于2013年1月6日起进行TFP诱导化疗一个周期，并辅助以止吐、护胃、支持治疗。徐某出现I度骨髓抑制。被告给予升白细胞、保肝等治疗。 同年1月17日起徐某接受调强放疗。同年2月18日徐某血常规检查提示，白细胞5.81×109/L、红细胞4.07×1012/L、血红蛋白125g/L、血小板145g/L。血生化检查提示，葡萄糖8.19mmo1/L、钾4.07mmo1/L、钠143.0mmo1/L、氯100mmo1/L、钙2.27mmo1/L。 同年2月19日起徐某接受第二疗程化疗（TP方案）。化疗后呕吐明显。同年2月21日血常规检查提示，白细胞3.14×109/L、红细胞3.72×1012/L、血红蛋白115g/L、血小板100×109/L。血生化检查提示，葡萄糖4.73mmo1/L、钾3.79mmo1/L、钠143.5mmo1/L、氯103mmo1/L、钙2.06mmo1/L。徐某出现骨髓抑制及消化道反应，被告给予升白细胞、升血小板、消炎、抗感染、补液、护胃、营养支持等治疗。 同年2月23日下午徐某体温升高，被告考虑合并感染，给予徐某抗感染、补液、营养支持等治疗。 同年2月26日徐某感觉进食疼痛，恶心，但没有明显呕吐现象，能吃少量半流质饮食。血常规检查提示，白细胞0.26×109/L、红细胞3.21×1012/L、血红蛋白100g/L、血小板80×109/L，被告考虑徐某出现IV度骨髓抑制，给予其暂停放疗、床边隔离、消毒、升白细胞、升血小板、消炎、抗感染、补液、护胃、营养支持等治疗。 同年2月27日徐某感觉进食疼痛、恶心情况均有明显改善。血常规检查提示，白细胞1.29×109/L、红细胞3.43×1012/L、血红蛋白107g/L、血小板75×109/L，被告继续给予徐某对症支持治疗。 同年2月28日下午徐某开始出现烦躁不安现象且逐渐加重。18时30分出现神志不清情况，烦躁进一步加重。血生化检查提示，电解质紊乱、低钠低氯（血钠128.5mmo1/L，氯90mmo1/L），血糖增高。血常规检查提示，白细胞10.24×109/L、红细胞3×1012/L、血红蛋白96g/L、血小板87×109/L。被告给予徐某扩容补钠、维持控制血糖等治疗。 同年3月1日徐某出现精神差，意识模糊，轻度嗜睡现象。头颅CT检查未见明显异常。血钠131.4mmo1/L。血气分析正常。被告请外院神经内科医生会诊，考虑徐某神志改变系电解质紊乱所致，即给予补钠、调整水电解质平衡、脱水减轻细胞内水肿、控制肺病感染等治疗。当日17时40分医嘱禁食。 同年3月2日徐某意识模糊加重，右下肺可闻及明显湿啰音，左上肺少量湿啰音，左下肺呼吸音低。床边胸片检查提示，两××症，左下肺部分不张。考虑吸入性××，I型呼吸衰竭，请胸外科会诊，徐某经支气管纤维镜检查，发现气管、支气管大量浓痰及误吸物（饭粒），吸出浓痰及误吸物400ml后徐某意识模糊有所好转，肺部啰音有所减少。被告继续给予抗感染、补液、维持水电解质平衡、检测血糖等治疗。 同年3月3日3时徐某再次突发意识模糊，血氧饱和度46%，呼吸急促，被告给予徐某面罩吸氧，急请胸外科进行床边纤支镜吸痰，吸出痰液约200ml。吸痰后徐某意识清晰，脉氧升至96%。考虑徐某肺病感染严重且无自主咳嗽反射，痰液无法自主咳出，反复纤支镜吸痰风险大，建议进行气管切开手术，但被徐某家属拒绝，并要求放弃治疗，回当地医院继续治疗，于是徐某出院。 当日徐某转入泗洪分金亭医院，该院给予徐某吸氧、抗感染及对症支持等治疗，但徐某病情无明显好转，出现咳嗽剧烈、咳痰较多，口腔分泌物较多，脉氧下降，呼吸急促现象，当日徐某出院。 同年3月5日徐某死亡。 徐某死亡后，徐某亲属与肿瘤医院之间产生医疗事故争议，经南京市卫生局委托，南京医学会于2013年5月29日出具医鉴【2013】018号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书认为：医方关于患者鼻咽癌中晚期的诊断明确，放化疗方案符合医疗规范；根据相关检查结果，第二次化疗无禁忌症；第二次化疗前后电解质基本正常，期间医方也采取了补液、营养支持等医疗措施，处理未违反诊疗常规；患者于2013年2月28日出现神志改变，医方采取了相应的诊疗措施，并于次日请外院专科会诊，进行了头颅CT检查，处理未违反医疗原则；2013年3月2日患者病情加重，血氧饱和度下降，经纤支镜检查确定存在误吸，医方进行了相应的处理；患者系恶性肿瘤中晚期，放化疗期间出现骨髓抑制、电解质紊乱、吸入性××等并发症，预后差，患方放弃气管切开抢救，自动出院；患者出院后死亡，因未进行尸检，具体死亡原因难以明确；医方在诊疗过程中对可能发生误吸的风险估计不足，与患方沟通不到位，病历记录欠规范，存在一定缺陷。结论为不属于医疗事故。 徐某亲属对南京医学会出具的医疗事故技术鉴定书不服，提出再次鉴定申请，经南京市卫生局委托，江苏省医学会于2013年8月20日出具江苏医鉴【2013】073号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见认为：医方诊断鼻咽恶性肿瘤，鳞状细胞癌明确；医方治疗方案正确，同步过程中已予相应减量，符合规范；第二次化疗期间（2月18日、2月21日）常规检查血生化，血电解质基本正常；2月26日血常规检查提示白细胞显著下降（0.26×109/L），考虑为化疗后骨髓抑制，医方给予升白细胞等治疗后，2月28日复查血常规提示白细胞10.24×109/L，医方治疗骨髓抑制有效；2月28日患者出现神志改变后医方急查血电解质发现低钠、低氯，高血糖，医方采取了相应的治疗措施（扩容补钠、维持控制血糖），并于次日查头颅CT未见明显异常，复查血钠131.4mmol/L，血气分析正常，请外院神经内科会诊，给予补钠、调整水电解质平衡、脱水减轻细胞内水肿、控制肺病感染等治疗；3月2日患者意识模糊加重，医方进行床边胸片检查提示，两××症，左下肺部分不张，考虑吸入性××，I型呼吸衰竭，请胸外科急会诊，并进行床边支气管纤维镜检查证实误吸，给予纤支镜吸出异物及抗感染对症处理，符合诊疗常规；医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）鼻咽癌患者在放化疗时易发生粘膜损伤，导致感觉麻痹或减退，引起反射性保护机制减退，故易引起误吸，医方对鼻咽癌放化疗患者易发生误吸的风险认识不足，与患方沟通交代不充分；（2）在患者意识清楚情况下无禁食指征，如出现昏迷则应禁食；患者2月28日下午开始烦躁，18：30神志不清，此时医方未及时下禁食医嘱，直至3月1日17：40才医嘱禁食；患者吸入性××诊断成立，根据现有资料分析，患者死亡原因临床考虑为吸入性××导致的严重肺部感染所致呼吸衰竭；误吸后发生感染需要一个过程，根据病历记载，患者2月28日出现病情加重、发热，结合患者饮食史（鉴定会现场调查提问患方称2月26日神志清楚的情况下进食米饭，此后未再进食），考虑误吸米粒系2月28日前所致。且鼻咽癌放化疗患者发生误吸多因粘膜损伤导致感觉麻痹或减退，引起反射性保护机制减退所致，故误吸后往往无明显症状（如呛咳等），病历资料中亦无患者及家属主诉，临床实践中较难早期发现并采取治疗措施，故患者发生误吸致吸入性××，进而发生肺部感染致呼吸衰竭死亡，与医方2月28日未及时医嘱禁食及上述其他过错无因果关系。结论为不属于医疗事故。 案件审理过程中，四原告申请对被告在诊疗过程中是否存在医疗过错以及医疗过错与徐某死亡之间是否存在因果关系等进行医疗损害鉴定，因两级医学会对四原告申请鉴定的事项已在医疗事故技术鉴定书中详细、明确阐述，四原告也不能提供证据证明两级医学会出具的医疗事故技术鉴定书不应被采信，故本院对四原告的鉴定申请不予准许。 以上事实有徐某死亡医学证明书、死亡殡葬证、被告肿瘤医院病历、泗洪分金亭医院出院记录、两级医学会出具的医疗事故技术鉴定书、户籍证明以及本院庭审笔录中原、被告陈述等证据证实。 本院认为，根据两级医学会出具的医疗事故技术鉴定书可看出被告对患者徐某鼻咽癌中晚期诊断明确，治疗方案符合医疗规范，但被告在诊疗过程中对可能发生误吸的风险认识不足，与患方沟通交代不充分，病例记录欠规范，且于2013年2月28日18:30患者徐某神志不清时，未及时医嘱禁食，存在过错。患者徐某于2013年2月28日出现病情加重、发热症状，结合患者于两天前神志清楚时曾进食米饭，此后未再进食的饮食情况以及其他病历资料，误吸米粒应系2013年2月28日前所致，且临床实践中也较难早期发现并采取治疗措施，故患者发生误吸致吸入性××，进而发生肺部感染致呼吸衰竭死亡，与被告2月28日未及时医嘱禁食及上述其他过错之间无因果关系。虽然被告在医疗过程中存在的上述过错与患者徐某死亡之间无因果关系，但造成四原告严重精神损害，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金25000元。依据《中华人民共和国民法通则》第五条、《最高人民法院》第八条第二款之规定，判决如下： 一、被告江苏省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘彩英、徐静、徐洁、徐明精神损害抚慰金25000元。 二、驳回原告刘彩英、徐静、徐洁、徐明对被告江苏省肿瘤医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2236元，鉴定费5400元，共计7636元。原告刘彩英、徐静、徐洁、徐明负担7209元，被告江苏省肿瘤医院负担427元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  崔 颢 人民陪审员  唐晓妹 人民陪审员  王浴江 二〇一五年一月二十二日 见习书记员  丁会敏