黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初958号原告冷福军，男，1954年10月5日生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师。原告冷福军与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年4月11日诉至本院，本院受理后，依法由审判员崔霞独任审理。原告冷福军的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冷福军诉称：2015年3月19日原告冷福军经被告中国人寿保险股份有限公司业务员的推荐购买了被告保险公司的“安心卡”意外伤害保险，约定意外伤害残疾保险金为15,000.00元、意外伤害医疗保险金为5,000.00元、意外伤害住院日定额给付金额为20元/日。投保人与被保险人均为原告冷福军，保险期间1年。原告已按时缴纳保险费并已经激活保险卡。2015年6月4日11时许，冷福军干活时不慎被电锯锯伤，导致“右拇指皮肤缺损、指神经断裂等”，在齐齐哈尔市第一医院住院治疗共计39天，支出医疗费15,889.38元，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，冷福军评定为九级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，仅赔付医疗费5,000.00元、住院日额780.00元。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院。请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害赔偿金15,000.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司答辩称：1、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定鉴定伤残等级，原告所受伤害不构成伤残，被告不应承担赔偿责任；2、原告主张伤残的鉴定意见为单方委托形成，被告未参与，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，严重侵害被告合法权益，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据，且该鉴定依据的是工伤标准，即使不按照保险公司的行业标准，也应按照新的人身损害致残标准鉴定，该标准从2017年就开始适用；3、因本案不是因被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。原告冷福军为证实其诉称理由，向本院提交如下证据：1、安心卡（复印件）1张及由此生成的电子保单,欲证实原告冷福军在被告保险公司投保的事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付内容；2、理赔核定通知书、住院病案、司法鉴定意见书各1份，欲证实原告在保险期间意外受伤，保险公司给付医疗费5,000.00元，住院津贴780.00元，后经司法鉴定，原告冷福军被评定为九级伤残。被告人寿保险齐分公司质证认为：对原告冷福军提交的第一组证据及第二组证据中理赔核定通知书、住院病案的真实性均无异议，对司法鉴定意见书鉴定结论有异议，该鉴定结论做出的依据标准为《劳动能力职工工伤致残等级》，不适用本案。本案案由为保险合同纠纷，应适用合同中约定的行业标准确定伤残等级。被告为证实其辩称理由，向本院提交《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款》，欲证实该条款是保险合同内容之一，双方均应按照该条款执行，原告所受伤害不符合该条款中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被告不承担给付责任。原告质证认为：真实性无异议，但对于保险条款内容被告并未进行主动出示以及向投保人履行明确的说明义务。结合原、被告的举证及质证意见，经审查，原、被告提交的证据均符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告冷福军于2015年3月18日在被告人寿保险齐分公司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2015年3月19日起至2016年3月18日止，保险费为100.00元，意外伤害身故保险金额30,000.00元、意外伤害残疾保险金额15,000.00元、意外伤害医疗保险金额5,000.00元、意外伤害住院日定额20.00元/日，投保人与被保险人均为原告冷福军，其中保险合同中保险责任约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，被告人寿保险齐分公司对该条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告冷福军。2015年6月4日11时许，冷福军干活时不慎被电锯锯伤，导致冷福军“右拇指皮肤缺损，右食指皮肤裂伤、指神经断裂，右中指皮肤裂伤”，在齐齐哈尔市第一医院住院治疗39天，支出医疗费共计15,889.38元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所认定，冷福军所受损伤评定九级伤残。原告向被告申请理赔后，被告给付原告意外伤害医疗保险金5,000.00元，意外住院定额给付医疗保险金780.00元，意外伤害残疾保险金拒绝给付。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告冷福军所投国寿安心意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，故该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害残疾保险金15,000.00元范围内对原告冷福军进行赔偿。被告关于原告伤残等级鉴定系其单方委托，未经被告同意，且鉴定标准适用错误，不应作为定案依据的辩解，因根据《黑龙江省统一适用司法鉴定标准技术规范专题研讨会会议纪要》第二条第3款：“《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)适用于2015年1月1日以后发生的除工伤、交通事故以外的人体损伤伤残评定。”原告申请的鉴定适用标准正确，故本院对被告的辩解不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告冷福军意外伤害残疾保险金15,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费175.00元,减半收取87.50元,由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 崔 霞二〇一八年七月十日书记员 王晓雪附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。