江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)宁民终字第3790号上诉人（原审原告）郭光，女，汉族，1960年6月7日生，无业。法定代理人殷素琴，女，汉族，1938年3月7日生，退休职工。委托代理人刘勇，男，汉族，1965年2月20日生，南京市阔展建设工程有限公司总经理。委托代理人李家宝，江苏沃禾律师事务所律师。被上诉人（原审被告）南京脑科医院，住所地南京市广州路***号。法定代表人钱群，南京脑科医院院长。委托代理人何炜，女，汉族，1972年4月20日生，南京脑科医院医务处医生。委托代理人吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。上诉人郭光因与被上诉人南京脑科医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第6472号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月1日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年7月15日公开开庭审理了本案，上诉人郭光的委托代理人刘勇、李家宝，被上诉人南京脑科医院的委托代理人何炜、吴健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭光在原审中诉称，其小时候因发烧和小儿麻痹症引起智障，左边手脚有功能性障碍，但其他部分正常，日常生活能够自理。××患者用药证”，并被诊断为患有脑器质性精神障碍。其监护人每月定期到南京市秦淮区医院免费领取药品奋乃静，该药品由南京脑科医院应志峰医生开具处方并发放药品，其服用该药品直至2012年8月。在服用此药期间其从未有过不良反应，身体状况良好，能够外出晨练、散步。2012年9月，其监护人领药时发现药品不是奋乃静，而是阿立哌唑。询问医生为何换药后，因医生告知家属每日服用一颗，打消了家属的疑虑。2012年10月到2013年5月期间，其逐渐开始出现行动迟缓、乏力、呕吐、腿脚无力、时常摔倒等不良反应。出现该情况后，其家人找到应志峰医生询问情况，应志峰建议其到南京脑科医院检查，并告知其停吃阿立哌唑，多喝水补充维生素排毒。其在南京脑科医院检查时，医生也明确说明此药不适用于其。其所患××是脑萎缩，而阿立哌唑适应症是用于治疗精神分裂症，南京脑科医院的医生在更换该药品前应对其进行检查，确定其的疾患是否适用该药品，但南京脑科医院的医生并未对其进行相关的检查，甚至连其都没有见到就更换了药品。南京脑科医院的医生乱用药品的行为已经严重侵害了其生命健康权，给其本人及家人精神上造成了巨大的伤害。其诉至法院，请求法院判决南京脑科医院赔偿其各项损失2100000元（含××赔偿金585684元、精神抚慰金100000元、护理费1400000元、交通费误工费14316元），并由南京脑科医院承担本案诉讼费。南京脑科医院在原审中辩称，其医院系应南京市政府要求，在各区驻点向××人免费发放精神××药品。医院对郭光的诊疗行为没有任何过错，郭光目前的状况系因自身××的转归所致，与医院所开药品以及医院的诊疗行为之间不存在因果关系，其医院对郭光的情况表示同情，但请求法院驳回郭光的诉讼请求。原审法院查明，郭光幼时因病致智力及肢体××。2005年7月，郭光被认定为精神××二级、肢体××三级，并领取××证。××病人免费服药工作，指令南京脑科医院处应志峰医生在秦淮区负责该区符合条件的××人的门诊、开方工作。2007年4月郭光家属××患者登记获得批准，2007年6月郭光领取了××病患者用药证，此后开始免费领取××药品并服用。根据南京脑科医院提交的门诊病历所示，郭光自2007年6月起至2013年4月由南京脑科医院开具处方，在南京市秦淮医院领取奋乃静、安坦、肌苷片等药品，病历数次记载病人吵闹、药不够吃等情况，南京脑科医院予换药等相应处置。郭光认为南京脑科医院提交的门诊病历存在造假，但不申请进行鉴定。2013年郭光家人认为郭光出现的行动迟缓、腿脚无力、时常摔倒等不良反应系因南京脑科医院错误给与郭光阿立哌唑该药品所致，并诉至法院，要求南京脑科医院对其诊疗过错承担赔偿责任。经双方当事人同意，由法院委托，南京医学会对本案病例进行医疗损害鉴定，经阅看郭光的病历资料、医学影像片以及现场查体后，出具医损鉴[2014]032号医疗损害鉴定书。分析说明部分认为：患者郭光诊断为“器质性精神障碍”，定期取药治疗，根据现有病历资料，2007年6月4日起予“奋乃静”治疗，2010年6月24日改用“启维”，2011年7月28日改用“阿立哌唑”；以上药物均为抗××的常规用药，阿立哌唑和奋乃静同属于哌嗪类衍生物，且阿立哌唑的副作用相对较小；使用抗××药物的主要目的为控制精神症状，医方调整药物时有关于患者精神症状变化的记录；××病人走路不稳，易跌跤”，建议去上级医院检查。根据所提供的《南京市××人评定直接认定表》记录，2005年7月8日患者已有明确肢体功能障碍。根据现场医学检查，患者存在明显的认知功能障碍、运动功能障碍，左上肢挛缩畸形，肌力约1级，右上肢肌力约4级，左下肢肌力约2级，右下肢肌力约2+级，双下肢肌张力高，腱反射活跃，双侧病理征阳性。根据2013年5月8日的影像学资料，右侧大脑大面积软化灶，与脑室相通，脑干萎缩，右侧大脑前动脉、中动脉、后动脉未显影，颈3-4水平脊髓明显受压，以上器质性病变可以解释患者目前后果。阿立哌唑的不良反应包括“运动障碍”，该类型的运动障碍应表现为全身骨骼肌肌张力高、震颤，一般情况下加用“安坦”或停药可以缓解，本例患者目前表现不符合阿立哌唑的不良反应。患××发展演变的结果，与医方的医疗行为无因果关系。鉴定意见为，医方的医疗行为无过错，且与患者损害后果无因果关系。郭光为此预交鉴定费2200元。郭光对鉴定意见不予认可，提出书面异议，并申请法院自南京市秦淮医院调取该院保管的其全部处方单，以便于以处方单为鉴定比材对南京脑科医院提供的门诊病历进行形成时间鉴定。法院依法调取南京市秦淮医院保管的包括本案郭光在内的2008年10月至2013年5月免费领取精神药品患者处方单后，郭光又无理由撤回鉴定申请，主张根据处方单上存在的多处涂改以及与门诊病历的不一致，应按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定认定南京脑科医院伪造、篡改病历资料，推定南京脑科医院有过错，并应承担全部赔偿责任。对于郭光上述各项异议，法院要求南京医学会予以答复。南京医学会书面答复如下：1、患××多年，影像学检查所提示的颅内器质性病变可以解释目前后果，且目前后果亦不符合阿立哌唑的不良反应，故专家组认为患者目前后果与药物使用不存在因果关系。2、根据2007年6月4日门诊病历记录，结合所述病史，“脑器质性精神障碍”的临床诊断明确。3、××患者已有明确的临床诊断，在调整药物时无需重新诊断。本例涉及精神××的诊治，且其主体过程为带有社会公益性质的发药行为，在调整药物时有家属××患者精神症状变化的记录，综合考虑，不能认定“未亲诊患者”为过错行为。4、阿立哌唑为抗××药物，使用目的为控制精神症状。患者患脑器质性精神障碍，其中存在精神分裂症样的表现，药物使用符合常规。5、根据《药品说明书》，阿立哌唑并无与其他抗××药联合使用的禁忌，只是“同时服用抗××药的时间应最短”。××患者家属代取药时述有症状加重的表现时，加用一周期“奋乃静”，不能认定为过错行为。6、根据《药品说明书》，针对“精神分裂症”患者需调整剂量，并定期重新评估个别患者的长期疗效。本例使用阿立哌唑为小剂量（10mg），且并非用于系统治疗“精神分裂症”，故不能认定为过错行为。7、医疗损害鉴定主要根据法院所提供的有关书面资料进行。根据2005年7月8日的《南京市××人评定直接认定表》，患者精神××二级、肢体××三级，目前进行相关医学检查已无意义。8、本例门诊病历和处方有部分不规范涂改现象，2012年9月27日和11月29日病历和处方在药物总量的记录方面有一定出入，但治疗方案一致。郭光认为上述答复未解释为何其在阿立哌唑前已存在脑器质性病变的情况下可以行走，而服用药品后不能行走；答复未说明南京脑科医院未对其亲诊，也未进行相应的各项检查，如实验室检查，就开药，是否有过错；医学会认为郭光服用阿立哌唑并非用于系统治疗精神分裂症，郭光对此不认可，如果说非用于系统治疗，那么南京脑科医院为什么持续性的给其发放阿立哌唑；医学会已经发现南京脑科医院有篡改造假门诊病历和处方现象，应认定南京脑科医院存在伪造篡改病历情况。审理中，郭光申请证人到庭并提供此前的生活照，以证明其在服用阿立哌唑前是可以自己行走、独立活动的。南京脑科医院对医疗损害鉴定书及回函不持异议；对郭光主张的各项损失，南京脑科医院抗辩其既不存在诊疗过错行为，也与郭光的损害后果之间无因果关系，因此其医院对此不负有赔偿责任，考虑到郭光的××和经济状况，医院出于对郭光的同情自愿给与郭光20000元。以上事实，有双方当事人陈述，郭光提交的南京脑科医院门诊病历、××证、××患者用药证、证人证言、照片、医疗损害鉴定书，南京脑科医院提交南京市秦淮医院门诊病历、××人评定直接认定表、药品说明书，以及法院庭审笔录、调查笔录等证据证实。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。郭光主张，南京脑科医院为其开具处方药物阿立哌唑是诊疗过错行为，该过错行为与郭光的损害后果之间有因果关系，故南京脑科医院应对郭光目前之损害后果承担赔偿责任。郭光对其上述主张负有举证证明之责任。然而根据鉴定意见的分析，郭光患病多年，其头颅、颈椎的影像学检查报告显示其存在右大脑半球广泛脑软化、左小脑半球脑梗死、脑干华勒式变性、多处颈椎椎管狭窄等较严重基础××，其目前状况系其基础××发展、转归的结果，而非服用阿立哌唑所致药物不良反应。鉴定意见对诉争药品阿立哌唑的不良反应也进行了分析，认为阿立哌唑不良反应的“运动障碍”表现为全身骨骼肌肌张力高、震颤，一般情况下加用“安坦”或停药可以缓解，与郭光目前表现也不相符。即郭光主张其目前状况系因服用阿立哌唑所致的观点，缺乏相应依据，不能成立。对于郭光主张的南京脑科医院开药行为存在过错的意见，鉴定意见认为奋乃静、阿立哌唑均为抗××的常规用药，同属于哌嗪类衍生物，且阿立哌唑的副作用相对较小，南京脑科医院给郭光开具处方药阿立哌唑并非过错行为。郭光对于鉴定意见持不同意见，但未能就其主张的过错及因果关系进一步举证。郭光主张南京脑科医院对门诊病历、处方单进行伪造、篡改，但申请鉴定后又无理由撤回鉴定申请，未完成相应的举证责任。而鉴定机构根据郭光提出的意见对病历、处方单修改处重新核查后认为，门诊病历和处方虽有部分不规范涂改现象，记录的药物总量也两次存在出入，但治疗方案一致，并未认定南京脑科医院的行为存在过错。鉴于本案中，郭光未能举证南京脑科医院存在与其主张之损害后果存在因果关系的过错，郭光主张南京脑科医院对其主张的损害后果承担赔偿责任的相应诉讼请求，缺乏事实与法律依据，法院不予支持。南京脑科医院自愿给付郭光20000元，法院予以准许。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，原审法院判决：一、南京脑科医院自判决生效之日起十日内一次性给付郭光20000元；二、驳回郭光的其它诉讼请求。案件受理费10900元、鉴定费2200元，由郭光负担。宣判后，郭光不服，向本院提起上诉，请求二审法院依法改判被上诉人赔偿其各项损失共计2100000元，并由对方承担一、二审诉讼费。主要事实和理由：（一）原审法院认定上诉人患有脑器质性精神障碍临床诊断明确的事实错误。原审法院认定上诉人患有脑器质性精神障碍依据是秦淮医院门诊病历上记载的2007年6月4日临床诊断。但该门诊病历记载自2007年6月28日至2013年4月，被上诉人均未亲诊上诉人。一审中，为查清2007年6月4日被上诉人是否亲诊上诉人，以及是否结合诊疗规范明确的脑器质性精神障碍的诊断需要进行必要检查和实验室检查，上诉人申请原审法院调取上诉人初诊为脑器质性精神障碍时包括实验室检查在内的完整诊断材料，但原审法院未予以调取。（二）原审法院以门诊病历、处方单作为证据认定诊疗过程客观的事实是错误的。门诊病历和处方单记载的治疗方案不一致，即奋乃静、阿立哌唑两种药品的使用情况不一致，而且部分处方单存在伪造、篡改。同期病历、处方单的书写用笔不同、门诊病历前后不同时期用笔却相同。上诉人一审中提交的从秦淮医院调取的处方单复印件与原审法院调取的原件不一致。上诉人提交的复印件上调配处无任何人签名，而且2012年11月19日的处方单未填写日期。而原审法院调取的处方单原件中调配处均有林梅的签字，2012年11月19日的处方单上也载有日期。××病人免费发药工作协议系被上诉人伪造的。被上诉人在一审中提交的××人免费发药工作协议中使用的印章，与上诉人从残联会调取的不一致。综上，上诉人认为一审法院就病历等材料中存在诸多矛盾的情况下，径行认定被上诉人的诊断过程是客观的事实是错误的。（三）医学会对病历资料疏于审查、断章取义，不具有客观公正性，原审法院以此作为认定事实的依据是错误的。上诉人认为本案医疗过错鉴定的前提是上诉人是否患有脑器质性精神障碍、被上诉人在初诊时是否亲诊上诉人以及是否按照诊疗规范对上诉人进行必要的医学检查。医学会在缺乏证明上述问题的病历资料的情况下作出鉴定意见，不具有客观公正性。另，医学会对门诊病历、处方单修改内容重新核查后，认定门诊病历和处方单虽有不规范涂改以及记录药物总量存在两次出入的情况下，仍得出治疗方案一致的结论，也不具有客观公正性。综上原审法院认定的事实错误，请求二审法院查明事实，依法改判。被上诉人南京脑科医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，同意原审判决，而且其医院出于对上诉人的同情已自愿给付上诉人20000元。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。本院经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。经当事人确认，本案二审争议焦点为：对于上诉人的损害后果被上诉人是否存在过错。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人认为被上诉人未提交证据证明在其初诊时按照诊疗规范进行必要的医学检查，就认定其患有脑器质性精神障碍存在诊断错误，而南京医学会却据此诊断作出鉴定意见明显缺乏公正性。一审中双方当事人提交及法院依法调取的证据表明，上诉人患有脑器质性精神障碍的诊断第一次出现在南京市××人评定直接认定表中，该表中关于该诊断的描述于2005年7月8日形成，而上诉人至被上诉人处治疗的病历记载上诉人患有脑器质性精神障碍的时间为2007年6月4日，故从上述南京市××人评定直接认定表和病历记载时间分析，对上诉人作出患有脑器质性精神障碍并非为被上诉人所初次诊断，故上诉人认为其在被上诉人处初诊时未进行必要的医学检查即认定其患有脑器质性精神障碍与事实不符。南京市医学会采信该诊断意见，并综合其它材料进行分析研究得出相应的鉴定意见并无不当。此外，上诉人还提出其病历与处方单中记载的内容存在多处不相符的情况，认为被上诉人存在门诊病历造假，但原审法院在庭审中询问上诉人是否申请对门诊病历进行鉴定时，上诉人明确答复不申请鉴定。对于上诉人提出门诊病历与处方单存在记载不一致、处方单上药品和药量存在更改的情形，被上诉人解释对于长期领取精神类药品的人员，可能存在预先写好病历，后病人家属领药时提出意见后对处方单进行更改的情形；南京医学会鉴定意见书中对上述情形也做了分析，认为门诊病历和处方虽存在部分不规范、药物药量存在两次出入的情形，但治疗方案一致，并未认定被上诉人治疗行为存在过错。其次，南京医学会认为阿立哌唑的不良反应包括“运动障碍”，主要表现为全身骨骼肌肌张力高、震颤，而上诉人目前的表现不符合阿立哌唑的不良反应，上诉人目前损害后果系自身××发展演变的结果，医方的医疗行为无过错，故原审法院据此驳回上诉人要求被上诉人承担赔偿责任的意见并无不当。综上，上诉人郭光的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10900元，由上诉人郭光负担。本判决为终审判决。审 判 长  邓 玲代理审判员  罗正华代理审判员  李任飞二〇一五年八月十二日书 记 员  张可欣