上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪一中民一(民)终字第1714号上诉人（原审原告）高珊。上诉人（原审原告）张嵩。上诉人（原审原告）张步。被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。法定代表人***，职务院长。上诉人高珊、张嵩、张步因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一(民)初字第5985号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月27日受理后，依法组成合议庭进行了审理。并于2015年6月9日公开开庭进行了审理。上诉人高珊、张嵩及上诉人张步的法定代理人张影，三上诉人的共同委托代理人丁A，被上诉人上海市第六人民医院的委托代理人沈A到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，涉案患者张A出生于1955年4月13日，其系高珊丈夫、张嵩父亲及张步之子。2013年7月22日患者因“反复发作性胸闷、胸痛半年余，加重1周”入住上海市第六人民医院（以下简称第六医院）心内科。现病史记载：患者半年前开始出现步行100米左右后胸闷、胸痛症状，疼痛位于胸骨后，性质为钝痛，伴大汗，当时无头晕、头痛，无恶心、呕吐等症状，休息后可缓解，未就诊，未服药。一周前上述症状加剧，遂至第六医院门诊就诊，查冠脉CTA示：D1近端70-80%狭窄，为进一步诊治收住入院。有吸烟史40年，每日10-20支。辅助检查：2013年7月16日冠脉CTA：mLAD（左前降支中段）及D1近段70-80%狭窄，建议DSA检查；左右冠脉粥样硬化，LAD（左前降支）开口狭窄约40%。入院诊断：冠心病，劳力性心绞痛。入院后给予抗血小板、调脂稳定斑块、减轻心脏负荷等处理。7月22日，第六医院在患者《冠状动脉造影PCI术术前小结》中记载:心电图表现无心律失常或ST-T缺血性改变。同年7月23日8时10分许，患者进入DSA（数字减影血管造影）机房行冠脉介入术，根据当日12时补抢救记录及手术记录记载：术中于局麻下穿刺右侧桡动脉成功，留6F鞘，送入5FT1E造影，示LM（左主干）（-），LAD中段管状病变，75%以上狭窄，LCX（左回旋支）（-），RCA（右冠状动脉）（-），RCA优势型；拟行LADPCI技术，6FJL3.5指引导管置于左冠口，BMW导丝通过病变处，“冒烟”突然出现LAD及LCX广泛造影剂滞留，血压、心率下降，继之出现心室颤动，患者神志丧失、四肢抽搐，予以电复律（200J）除颤，胸外持续心脏按压，同时穿刺右侧股静脉置入起搏电极，静脉注入肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、SB（碳酸氢钠）等，并予以可达龙静推。但患者仍然反复室颤，多次点击，复律后起搏心律80次/分，血压80/40mmHg，行气管插管、球囊辅助通气，并予升压药维持，同时返CCU病房继续抢救。术中应用造影剂80毫升。当日12:30分，补抢救记录记载：9时40分从DSA机房返CCU，心电监护、呼吸及辅助通气、升压药维持及持续胸外心脏按压中，但患者心电监护显示起搏心律，偶见逸搏心律，持续胸外按压，静脉相继注入肾上腺素等药物，心电监护示血压163/100mmHg，继续予以上述抢救措施，床旁心超示患者各室壁运动消失，但血压进行性下降直至测不出，大动脉搏动消失，瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，11:05心电监护示一直线，宣告患者临床死亡。第六医院死亡诊断：冠心病，劳力性心绞痛，心血管崩溃。患者死亡后，因高珊方对第六医院的诊疗行为提出质疑，双方发生医疗争议，后经第六医院建议，由本市长海医院于2013年7月26日对患者进行了尸体检验，患者死亡原因为：冠状动脉粥样硬化伴冠状动脉左前降支狭窄IV级，左旋支、右冠脉狭窄I-II级致冠状动脉性猝死（注：冠状动脉内未见血栓栓塞，未见管壁内出血及明显血管炎性病变）。后高珊、张嵩、张步认为第六医院在未完善相应检查及进行充分、有效抗凝药物治疗的情况下冒然进行了手术，且事后抢救不及时，在三个多小时的抢救过程中未发过病危通知书由家属签字。另在术前患者签署的《知情同意书》中，并无心血管崩溃的风险告知，亦侵犯了患方的知情同意权。故要求第六医院赔偿其死亡赔偿金877,020元（人民币，以下同）、精神损害抚慰金50,000元、医疗费2,000元、交通费800元、鉴定费3,500元、丧葬费30,216元、律师费20,000元，合计983,536元的80%计786,828.80元，本案诉讼费由第六医院负担。本案原审审理中，经法院委托，上海市医学会就双方医疗争议进行医疗损害鉴定并于2014年5月19日出具鉴定意见书，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害；第六医院在医疗活动中存在介入治疗前检查欠完善（未行心电图、超声心动图）的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。其分析意见认为：1、冠脉介入术有指证。根据病史、症状、体征和辅助检查（有心绞痛症状、冠脉CT提示LAD有中-重度狭窄），医方诊断“冠心病、劳力性心绞痛”正确，行冠脉造影有适应症，术前进行了抗血小板用药（氯吡格雷）处理，医方根据术中病变情况（左前降支严重狭窄）准备给予支架植入有指征。根据目前送鉴资料，术中操作无违规，尸检证实未出现冠脉血栓、夹层和穿孔等并发症。2、抢救无延误。患者术中发生血压下降和心率减慢后医方给予电除颤、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠、气管插管、呼吸支持等处置，抢救措施无延误，符合医疗规范。3、患者系猝死，在冠脉检查和治疗过程中发生突然的病情变化，在现有医学科学技术条件下难以完全避免。4、医方在诊疗过程中存在以下不足：冠脉介入术前未行心电图、超声心动图检查，术前检查欠完善。但根据其他临床表现，冠脉造影有指征，故该不足与患者死亡无因果关系。综上所述，医方不应承担患者人身损害后果的责任。对上述鉴定意见，高珊方认为，第六医院参与对患者抢救的心内科主任系上海市医学会鉴定专家库成员，其原系本市中山医院医师，而涉案医疗争议鉴定专家中即有中山医院的专家，且鉴定专家在鉴定会时态度不认真，故对鉴定意见的客观公正性不认可；如果患者术前进行心电图检查发现问题就应该择期再手术，但第六医院却未作相应检查而直接手术，该过错与患者术中出现状况并死亡具有因果关系，且第六医院在术前小结中凭主观臆断伪造了患者无心律失常或ST-T缺血性改变的心电图表现，应该承担相应责任；第六医院手术中冠脉造影影像资料只有40余秒，无法完整反映患者手术过程，对此第六医院应承担责任，不能仅凭其手术记录来确定当时情况；PCI术前应进行充分的抗凝治疗，但第六医院仅在术前一天给予抗血小板用药，存在不足；第六医院在手术知情同意书中未告知患方术中存在心血管崩溃的风险，侵害了患方的知情同意权。同时高珊方有理由怀疑当时是无资质的医师为患者实施了手术。故高珊方要求进行重新鉴定。第六医院对上述鉴定意见则认为，涉案鉴定系双方均认可情况下所进行，符合法定程序且真实、客观。经审查高珊方对涉案鉴定所提异议，法院就相关问题向上海市医学会进行了征询，上海市医学会答复认为，1、患者临床上有劳累型心绞痛症状，且冠状动脉CTA和造影均证实存在左前降支严重狭窄，以上情况说明患者具有冠状动脉介入治疗（支架术）的指证。术中当导引钢丝通过狭窄病变时出现左前降支和回旋支广泛造影剂滞留，这些提示血流停止，继而心室颤动，猝死表现为症状发生1小时内突然心脏骤停、意识丧失、循环衰竭（可发生于明确冠心病患者）。猝死难以预测。猝死抢救不成功时，最终可表现心血管崩溃（collapse），死亡。2、手术记录和冠状动脉造影均反映患者存在左前降支严重狭窄，有冠状动脉支架术指证。同时，当发生心跳、血压异常时，医方及时和正确实施抢救措施。但是，在发生突然出现左前降支、左回旋广泛造影剂滞留时，未记录冠状动脉造影图像和血压、心电图。3、患者术前小结记录心电图表现无心律失常、无ST-T缺血改变，但缺乏具体的心电图记录（曲线）。本例患者术前一般情况尚可，无心力衰竭临床表现，鉴于冠状动脉严重狭窄和心绞痛症状，可以行冠状动脉造影、介入治疗。4、就患者死亡原因而言，心导管手术知情同意书上的告知可以涵盖，基本尽到告知义务。对该答复，高珊方进一步认为，在冠脉造影图像不全的情况下，推定患者的死亡原因缺乏依据。第六医院则认为，患者术中出现造影剂滞留属非常危急的情况，当时第六医院主要任务是抢救患者，而非继续冠脉造影手术，故之后无造影图像属正常；患者手术及抢救过程中有很多血压及心电监护数据，无法全部留存于病史，故第六医院不存在发生造影剂滞留时未记录血压、心电图的过错。对于患者死亡原因的判断亦有尸检报告为证，故并非缺乏依据。原审另查明，根据《冠心病介入诊疗技术管理规范》有关手术资料管理的规定，医方应保留手术的影像，可存于光盘或是影像照片，以便有据可查。患者在第六医院住院期间预缴住院医疗费2,000元，目前就住院期间医疗费用，高珊方未结算支付。高珊方为委托律师代理本案诉讼，支出律师代理费20,000元。原审法院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定程序违法、鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害鉴定，认为第六医院对患者的诊疗行为虽存在过错，但与患者的死亡之间不存在因果关系不构成对患者人身的医疗损害。原告方虽对上述鉴定提出程序性质疑，但其指称第六医院医师的身份情况及鉴定专家的态度等情况会对鉴定客观公正性产生影响，均缺乏充分依据，故法院不予采信。现综合审查上述医疗损害鉴定分析意见及在案患者的就诊病史资料，法院认为，首先，患者至第六医院处门诊，根据CTA检查结果而收治入院，拟行冠脉造影及冠脉介入手术，根据术前检查及术中冠脉造影检查结果可以证明第六医院对患者的诊断明确、实施手术确有指证，术前第六医院亦按诊疗规范应用了抗凝药物。虽然第六医院存在术前未完善检查的诊疗过错，但并无证据证明该过错与患者在术中发生猝死存在因果关系。其次，患者的临床表现为猝死，根据患者尸检情况，并无证据证明患者死亡系第六医院的手术操作不当所致，同时第六医院在患者发生猝死临床表现后及时进行了规范抢救，亦无证据证明因抢救不当而造成患者死亡。而鉴定意见从医学角度明确患者猝死系现有医学条件难以完全避免的情况并认为第六医院尽到了术前风险告知的义务。再次，高珊、张嵩、张步主张第六医院实施及参与手术医师的资质存在问题，经法院审查第六医院提供的相应医师资质证明，高珊、张嵩、张步该主张并不成立。故本案高珊、张嵩、张步主张系第六医院的诊疗过错造成患者死亡的损害后果，并据此要求第六医院承担医疗损害侵权赔偿责任，缺乏相应事实及法律依据，法院不予支持。但综合考虑本案纠纷发生的情况，法院认为，虽然根据本案患者症状，其接受冠脉介入手术治疗确属必要，但作为一种应用广泛但风险较高的手术，第六医院理应考虑手术的风险性而严格按照诊疗常规在术前完善相关的检查和评估，但其却未尽到相关义务且草率地认定患者无心电图异常表现。患者系在冠脉介入手术过程中发生猝死症状，但第六医院提供的冠脉造影图像及血压、心电图监测数据却缺失了当时发生广泛造影剂滞留时的相关图像及数据，该处缺失加重了医患双方本即存在的信息不对称情况。第六医院上述不规范之处，导致了高珊、张嵩、张步对其诊疗行为及患者死亡原因的质疑并引发本案诉讼，对此第六医院负有责任，从情理而言其应就此对高珊、张嵩、张步进行一定的补偿并分担其为诉讼而支出的相应律师费用，具体数额由法院根据案件情况予以酌定。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十条第一款第（二）项及第（三）项的规定，遂判决：一、驳回高珊、张嵩、张步要求上海市第六人民医院赔偿的诉讼请求；二、上海市第六人民医院应于判决生效之日起十日内补偿高珊、张嵩、张步50,000元；三、上海市第六人民医院应于判决生效之日起十日内支付高珊、张嵩、张步律师代理费10,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,624元,由高珊、张嵩、张步负担10,574元，上海市第六人民医院负担1,050元。司法鉴定费3,500元,由上海市第六人民医院负担。原审判决后，高珊、张嵩、张步不服，向本院提起上诉，要求撤销原判，改判支持其原审主张的所有诉讼请求。高珊、张嵩、张步上诉称，被上诉人未提供应该保存的相关影像资料违反相关规定，而根据医疗纠纷鉴定的规则本案鉴定应该中止鉴定程序。然鉴定机构在缺乏关键病历的情况下作出的鉴定意见缺乏依据，故原审法院依据上述鉴定意见所作的判决也是错误的。被上诉人第六医院则不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。本院认为，正如原审法院所述，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性、复杂性及一定的风险性，故医疗行为是否存在过错及过错与医疗损害是否存在因果关系需通过医学专家从专业的角度予以判断。本案经本市医疗纠纷技术鉴定的法定机构医学会鉴定，认定被上诉人虽对患者的诊疗行为存在过错，但与患者死亡之间不存在因果关系不构成对患者人身的医疗损害。据此，原审法院依据查明的事实，参照鉴定意见，驳回上诉人要求被上诉人承担相应责任的诉讼请求正确，本院予以认同。虽然上诉人坚持认为原审法院作为定案依据的涉案鉴定意见缺乏依据，但并未提供充分证据证明其主张的事实及鉴定意见存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形。故本院对上诉人的相关意见不予采信。综上所述，原审判决正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不能支持。同时，原审法院考虑到第六医院存在术前未完善检查的诊疗过错，确定由第六医院对上诉人作一定的经济补偿，并承担相应的律师代理费及本案的鉴定费已经考虑了本案的具体情况。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11,568.30元，由上诉人高珊、张嵩、张步负担。本判决系终审判决。审 判 长  毛海波代理审判员  胡起达代理审判员  沈卫兵二〇一五年八月十九日书 记 员  程剑峰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……