江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0102民初5384号原告：程云，男，1970年3月26日生，汉族，住安徽省宣城市宣州区。委托诉讼代理人：刘晔，上海市海上律师事务所律师。被告：中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地江苏省南京市中山东路305号。法定代表人：苏皖，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。委托诉讼代理人：施家新，中国人民解放军南京军区南京总医院法律顾问。委托诉讼代理人：魏武，男，中国人民解放军南京军区南京总医院医生，住江苏省南京市。被告：安徽省宣城市人民医院，住所地安徽省宣城市环城北路15号。法定代表人：王义文，安徽省宣城市人民医院院长。委托诉讼代理人：刘寒光，男，安徽省宣城市人民医院职工。委托诉讼代理人：刘文婕，安徽师阳安顺律师事务所律师。原告程云与被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总院）、安徽省宣城市人民医院（以下简称宣城人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭审理了本案。原告程云及其委托诉讼代理人刘晔，被告军区总院的委托诉讼代理人施家新，被告宣城人民医院的委托诉讼代理人刘寒光、刘文婕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告程云向本院提出诉讼请求：1.判令被告宣城人民医院赔偿原告残疾赔偿金（436220元）、医疗费（87952.92元）、交通费（5000元）、住宿费（3000元）、住院伙食补助费（2840元）、护理费（46515.6元）、误工费（79741元）、被抚养人生活费（23469元）、营养费（24000元）、后续医疗费及相关费用（400000元）、精神损害抚慰金（50000元）总额的80%即926990.8元。2.判令被告军区总医院赔偿原告25810.8元；3.鉴定费4500元，由两被告负担。事实与理由：2011年1月13日，原告因左侧输尿管结石至被告宣城人民医院就诊，该院于同年1月17日为原告施行钬激光碎石术，原告于同年1月25日出院。2014年5月9日，原告因右侧腰痛再次至宣城人民医院就诊，经检查发现，原告右侧输尿管上段有结石并轻度肾积水，左侧输尿管上段狭窄伴左肾重度积水，左肾功能不良。宣城人民医院未予治疗，原告于2014年5月20日出院。2014年5月22日，原告转入被告军区总院就诊。同年6月5日，军区总院为原告施行“右侧输尿管镜下钬激光碎石术＋左侧输尿管双J管置入术”，但最终置入双J管的是右侧输尿管。同年6月10日原告自军区总院出院。2014年7月18日，军区总院肾脏CT平扫示：原告左肾重度积水，右侧输尿管上段结石，右侧输尿管双J管置入术后。2014年8月7日，原告转往上海长海医院继续寻求治疗。该院于同年8月14日为原告施行了“右侧输尿管镜检＋钬激光碎石＋双J管置入＋左输尿管镜检术”。同年8月22日，原告自上海长海医院出院。2016年8月15日，原告因左肾积水、左肾无功能，再次至上海长海医院住院治疗。同年8月18日，该院为原告施行左肾切除术。原告于同年8月26日出院。原告认为，宣城人民医院在2011年1月17日为原告施行左侧输尿管结石钬激光碎石术时，违反操作规范，损伤了原告的左侧输尿管，导致原告左侧输尿管上段狭窄、左肾重度积水、左肾无功能，与原告左肾被切除存在完全的因果关系；军区总院在2014年6月5日为原告施行“右侧输尿管镜下钬激光碎石术＋左侧输尿管双J管置入术”时，违反操作规范，造成原告右侧输尿管碎石完全失败、左侧输尿管双J管置入失败，其诊疗过错与原告右肾功能下降、左肾被切除存在一定的因果关系。鉴于原告与被告就赔偿事宜难以协商，故诉至法院，请求判如所请。被告军区总院辩称，其对原告的病情诊断明确，亦进行了对症治疗，其医疗行为符合诊疗规范，没有过错，原告的损害后果与其诊疗行为没有因果联系，其不应承担责任，请求法院驳回原告对其提出的诉讼请求。被告宣城人民医院辩称，其为原告安排的手术医生虽然资质不足，但并未导致不良后果；2011年1月，原告出院医嘱载明，术后一个月到医院拔双J管，出院后门诊随诊，但原告并未按照医嘱按时拔双J管，也未随诊，直至2014年5月原告才到医院，若原告按时拔双J管，其肯定会告知原告术后存在输尿管狭窄的风险；其愿意对原告的损害后果承担5%—10%的赔偿责任，因原告曾向其借款2万元，要求将该2万元从其应向原告赔付的数额中扣除。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：原告程云因“左腰部胀痛不适半月余”于2011年1月13日入住被告宣城人民医院泌尿外科。入院查体：双肾区无膨隆，左肾区叩击痛（＋）；B超示：左侧输尿管上段结石伴左肾轻度积水，右肾及膀胱未见明显异常。入院诊断：左输尿管上段结石伴左肾积水，高血压病。同年1月14日，静脉肾盂造影示：左侧输尿管上段阳性结石，双肾分泌、排泄功能存在。同年1月17日，宣城人民医院为原告施行“左输尿管镜下钬激光碎石术”，术中见左输尿管上段官腔狭窄，用钬激光将狭窄段切开后见一大小约0.6×0.5cm的结石，行钬激光碎石，留置F5双J管；术后予预防感染及对症治疗。原告恢复良好，无特殊不适主诉。同年1月25日，宣城人民医院对原告进行摄片复查，原告于当日出院，宣城人民医院嘱术后1月拔双J管、门诊随诊等。2014年5月9日，原告因“右腰部疼痛1周余”入住宣城人民医院泌尿外科。入院查体：双肾区叩击痛（＋），以右侧明显；B超示：左肾重度积水，不排除输尿管结石可能，右输尿管上段结石伴右肾窦松散，右肾沙粒样结石。初步诊断：右输尿管上段结石伴积水，左肾重度积水。原告入院后查尿常规示：隐血3＋、蛋白2＋；肾功能示：尿素6.53mmo1/L、肌酐159umo1/L、尿酸583umo1/L；CT示：左输尿管上段小结石并临近输尿管管壁增厚、肾盂积水、肾周脂肪囊模糊，右肾小结石，右侧输尿管上段结石伴轻度肾积水；尿路平片＋静脉肾盂造影示：右侧输尿管上段阳性结石伴右肾及右侧输尿管轻度积水，左肾影增大，分泌、排泄功能不良。原告左肾重度积水、左肾功能差，考虑左输尿管上段结石、狭窄引起。同年5月14日，输尿管造影成像（CTU）示：原告左侧输尿管上段结石并左肾积水、输尿管上段扩张，输尿管壁毛糙，右侧输尿管上段结石并右肾轻度积水、输尿管上段扩张，双肾多发小结石，右侧输尿管走行扭曲，左肾分泌、排泄功能不良。同年5月15日原告要求上级医院治疗，并于当月20日办理出院。2014年5月21日，原告至被告军区总院门诊就诊。ECT肾动态显像＋肾小球滤过率测定示：左肾积水，左肾滤过功能明显减低，GFR17.6ml/min，右肾滤过功能正常，GFR64.5ml/min。同年5月22日，原告入住军区总院泌尿外科，入院诊断：左肾积水，右输尿管上段结石，右肾积水，高血压。同年6月5日，在腰麻下拟行“右侧输尿管镜下钬激光碎石术＋左输尿管双J管置入术”，术中见左输尿管中上段管腔狭小，接近肾盂处管腔闭锁，双J管无法置入，右输尿管上段见一约0.8cm结石，置入导丝后结石上移至肾盂内，无法行碎石治疗，退出输尿管镜，置入双J管。术后予抗感染、止血等治疗。原告于同年6月10日出院。2014年8月7日，原告入住上海长海医院泌尿外科。同年8月11日，上海长海医院为原告施行“右输尿管软镜检＋钬激光碎石＋双J管置入术＋左侧输尿管镜检”，术中见右侧输尿管上段结石2颗，周围息肉包裹，钬激光碎石满意，左侧输尿管膀胱开口狭窄，斑马导丝无法通过。原告于同年8月12日出院。2016年3月14日，原告与宣城人民医院签署宣医调[2016]018号《人民调解协议书》，该协议书载明：“纠纷主要事实、争议事项：“患者程云，因‘左肾侧腰部胀痛不适半月余’于2011年1月13日入住宣城市人民医院，1月17日在连续硬膜外麻醉下行左侧输尿管下钬激光碎石术。术后患者左肾积水至外院治疗。患者认为：其左侧输尿管上段管腔闭锁，系医方手术不当所致，要求医方给予经济赔偿。为此医患双方产生纠纷，要求市医调委调处。2015年3月11日市医调委介入调解。医患双方在医调委组织下，经过数次协商，于2016年3月14日双方自愿达成协议如下：1、此案在市医调委终止调解，患方就争议事项直接向人民法院提起诉讼解决；2、医方一次性借款20000元给予患方（此款项今后在法院判决中一并计算），在法院审理期间，患方不得就此争议事项直接向医方提出诉求……”。2016年8月15日，原告再次入住上海长海医院，入院诊断：左肾积水，左肾无功能。同年8月18日，上海长海医院为原告施行“腹腔镜下左肾切除术”，术后病理诊断：（左肾）肾实性压迫性萎缩伴慢性肾盂肾炎，（左输尿管）结石伴慢性炎。原告于同年8月26日出院。2017年7月21日，原告提起本案诉讼。本案审理过程中，原告向本院提出司法鉴定申请，鉴定事项为：1.两被告的案涉医疗行为是否存在过错；2.如有过错，医疗过错行为与原告损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.原告的伤残等级。本院依法委托南京医学会对上述事项进行鉴定。原告为此支出鉴定费2200元。南京医学会于2018年1月5日出具医损鉴［2017］166号《医疗损害鉴定书》，该鉴定书分析认为：“患者2011年1月13日因‘左腰部胀痛不适半月余’入住宣城市人民医院，根据病史、临床表现及影像学检查，‘左输尿管上段结石伴左肾积水’诊断明确，医方行‘左侧输尿管镜下钬激光碎石术’有手术指征，术式选择符合诊断常规，患方签署了《手术知情同意书》；术中发现左输尿管上段狭窄，予钬激光切开狭窄段后行碎石，手术操作未见违规之处。患者手术过程顺利，无手术直接并发症；根据术后影像学复查所示，左输尿管结石碎石成功，达到预期治疗效果。根据卫生部《手术分级目录（2011版）》，医方所施行的‘输尿管镜下钬激光切开术’及‘输尿管镜下钬激光碎石术’，均属于三级手术；本例手术者2008年5月取得主治医师资质，至2011年1月手术时尚未满3年，考虑其‘高年资主治医师’的资质不足，但未由此导致不良后果。患者左输尿管结石伴输尿管狭窄，术后存在输尿管再狭窄的风险，医方虽予留置了双‘J’管，但临床未作出相应诊断，对相关风险重视不足，亦无证据关于术后复查进行了充分告知，有一定的过错。患者2014年5月9日因‘右腰部疼痛1周’再次入院，明确存在‘右输尿管上段结石’、‘左肾重度积水’；住院期间医方予完善相关检查，在患者要求上级医院进一步治疗的情况下，予以出院，处理未违反诊疗常规。患者2014年5月22日入住中国人民解放军南京军区南京总医院，医方诊断明确，有手术治疗指征；根据相关客观病历记录，医方拟实施的手术为‘右侧输尿管镜下钬激光碎石术＋左输尿管双J管置入术’，术式选择符合常规；因患者病情复杂（左输尿管上段闭锁、右输尿管结石术中上移至肾盂内），以致未完成拟定手术。医方不存在医疗过错行为，在部分病历记录方面存在误差，未实施‘左肾造瘘术’的沟通记录不完善，有一定缺陷。患者2014年8月7日入住上海长海医院，经右输尿管软镜治疗，成功处理了右输尿管结石；后因‘左肾无功能’于2016年8月18日行左肾切除术。根据现有资料分析，患者2014年5月就诊时左肾重度积水、肾实质菲薄，左肾功能严重受损，考虑与左输尿管术后再狭窄发展演变有关。患者2011年1月手术时左输尿管结石伴输尿管狭窄，存在再狭窄的病理基础，是其不良后果的主要因素；患者2011年1月手术后拔除双‘J’管至2014年5月再次住院期间长期未就诊，是其不良后果的次要因素。宣城市人民医院存在医疗过错也是患者长期未就诊的因素”。鉴定意见为：军区总院在医疗过程中有一定缺陷，但与原告损害后果无因果关系；宣城人民医院存在医疗过错行为，与原告损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告伤残等级为六级。两被告对医损鉴［2017］166号《医疗损害鉴定书》所载鉴定意见不持异议。原告认为，医损鉴［2017］166号《医疗损害鉴定书》所载鉴定意见虽然认为宣城人民医院的医疗过错行为是导致原告损害后果的轻微因素，但这只是鉴定组对事实的判断，并非法律定责的判断；因宣城人民医院为原告施行手术的医生资质不足，且未向原告告知术后存在输尿管再狭窄的风险，亦未医嘱原告进行复查，导致原告未及时复查、治疗，从而造成原告肾脏萎缩的后果，故宣城医院应对原告的损害后果承担主要责任。医损鉴［2017］166号《医疗损害鉴定书》出具后，原告再次向本院申请司法鉴定，鉴定事项为：1.原告因案涉医疗损害所需误工期限、护理期限及营养期限；2.原告主张的其因案涉医疗损害后期所需医疗费的必要性；3.若原告因案涉医疗损害确有产生后期医疗费的必要，则后期所需医疗费的具体数额。本院依法委托南京东南司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。原告为此支出鉴定费2300元。南京东南司法鉴定中心于2018年5月7日出具东南司鉴中心[2018]临鉴字第609号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.原告因案涉医疗损害所需要的误工期限共计以12个月为宜，护理期限共计以7个月为宜，营养期限共计以8个月为宜；2.原告因案涉医疗损害后期所需医疗费用建议具体数额可以实际发生为准。原告及两被告对该鉴定意见均不持异议。另查明，原告系城镇户籍；原告与其妻育有一子程某，程某出生于2002年10月24日。关于原告主张的各项费用，原、被告双方举证、质证情况如下：1.原告主张残疾赔偿金436220元（43622元×20年×0.5），两被告认为，因涉案医疗损害发生于安徽省宣城市，故应按照安徽省宣城市的标准计算该项费用。2.关于医疗费，原告提交医疗费发票若干。原、被告双方一致认可，根据原告提交的医疗费票据原件计算，原告个人自付部分医疗费金额为28196.45元。3.原告主张交通费5000元，并提交交通费票据若干。原告陈述，该项费用是其从安徽省宣城市至南京市、上海市就医往返所产生的费用（含其家人因陪同其就诊，对其进行护理所产生的交通费）。两被告认为，该项费用应由法院根据原告提供的交通费凭据及其就诊次数予以酌定。4.原告主张住宿费3000元，并提交住宿费票据及上海长海医院收费票据若干。两被告认为，该项费用应由法院根据原告提供的凭据及其就诊次数予以酌定。5.原告主张住院伙食补助费2840元（40元/天×72天），两被告认为原告共住院63天，应按照15元/天计算其住院伙食补助费。6.原告主张护理费46515.6元（按照2017年江苏省城镇非私营单位在岗职工年平均工资即79741元计算7个月），两被告认为原告主张的护理费标准过高。7.原告主张误工费79741元（按照2017年江苏省城镇非私营单位在岗职工年平均工资即79741元计算一年）。对此，原告陈述，其于2011年患病之前，主业是在宣城保安公司做管理，主要管理押运人员，休息时间多，休息时在宣城一家淘宝网店兼职打工，2014年5月份患病之后就休假没有上班。两被告认为，原告需提供证据证明因误工导致收入减少的数额。8.原告主张被抚养人生活费23469元，两被告对此均无异议。9.原告主张营养费24000元（100元/天×240天），两被告认为应按照15元/天计算该项费用。10.原告主张后续医疗费及相关费用400000元，并提交了其前期的医疗费票据。两被告认为，根据东南司鉴中心[2018]临鉴字第609号司法鉴定意见书所载鉴定意见，原告可待该项费用实际发生后主张。11.原告主张精神损害抚慰金50000元，两被告认为该项费用最高不超过25000元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据本院查明的事实，被告宣城人民医院于2011年1月17日为原告施行“左输尿管镜下钬激光碎石术”过程中见原告左输尿管上段管腔狭窄，但该院并未作出相应诊断，亦未充分告知原告于术后进行复查，直至2014年5月原告方因“右腰部疼痛1周余”再次至医院就诊。根据医损鉴［2017］166号《医疗损害鉴定书》鉴定意见，原告左输尿管结石伴输尿管狭窄，术后存在输尿管再狭窄的风险，宣城人民医院未作出相应诊断，对相关风险重视不足，亦未充分告知原告于术后进行复查，存在一定的医疗过错，该过错是原告长期未就诊的因素，而原告长期未就诊是其损害后果的次要因素。因此，应当认定宣城人民医院的医疗过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系。结合宣城人民医院医疗过错行为对原告损害后果的实际影响，以及原告自身特殊病情的实际情况，本院酌情认定由宣城人民医院对原告损害后果所致损失承担30%的责任。关于原告主张的各项费用，本院认定如下：1.关于残疾赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。根据江苏省统计局、国家统计局江苏调查总队发布的《2017年江苏省国民经济和社会发展统计公报》以及江苏省统计局发布的2017年全省居民收入支出指标，2017年江苏省城镇常住居民人均可支配收入为43622元，因原告系城镇户籍，且其案涉损害后果构成伤残六级，故其主张残疾赔偿金436220元（43622元×20年×0.5），有事实和法律依据。2.关于医疗费，因原、被告双方一致认可原告在本案中主张的医疗费中自负部分医疗费数额为28196.45元，故对本案中原告的该项损失数额，本院认定为28196.45元。3.关于交通费，根据原告提交的诊疗资料所反映的医疗机构所在地、就诊次数，原告住所地距离医疗机构的距离，以及车站距离医疗机构和原告住所地的距离等因素，本院酌情认定原告的交通费损失为2000元。4.关于住宿费，根据原告提交的诊疗资料所反映的其至南京市和上海市医疗机构就诊的次数，以及每次就诊的时长（住院期间除外），本院酌情认定该项费用为500元。5.关于住院伙食补助费，根据宣城人民医院、军区总院、上海长海医院出院记录记载，原告共住院63天，本院根据原告的病情，酌情按照30元/天计算其住院伙食补助费为1890元。6.关于护理费，因原告未提交护理费票据，亦未举证证明相关人员因对其进行护理产生了误工费，故其主张该项损失按照2017年江苏省城镇非私营单位在岗职工年平均工资（79741元）计算7个月计46515.6元依据不足。根据东南司鉴中心[2018]临鉴字第609号司法鉴定意见书，原告因案涉医疗损害所需护理期限共计以7个月为宜，本院根据原告的病情，酌定原告住院期间（63天）的护理费按照80元/天计算为5040元，剩余147天的护理费按照60元/天计算为8820元。该项费用合计13860元。7.关于误工费，因原告未举证证明其因案涉损害后果产生了误工费及误工费的具体数额，亦未举证证明其最近三年的平均收入，故其主张该项损失按照2017年江苏省城镇非私营单位在岗职工年平均工资即79741元计算一年依据不足，本院不予支持。对于该项费用，本院根据原告的损害后果及东南司鉴中心[2018]临鉴字第609号司法鉴定意见书，酌情按照2017江苏省城镇私营单位就业人员年平均工资（49345元）计算12个月计49345元。8.原告主张被抚养人生活费23469元，因两被告对此均无异议，故本院认定该项费用为23469元。9.关于营养费，本院根据原告的病情及东南司鉴中心[2018]临鉴字第609号司法鉴定意见书，酌情按照30元/天计算该项费用为7200元（30元/天×240天）。10.关于后续医疗费及相关费用，因该项费用尚未实际发生，且目前无法确定具体数额，故原告在本案主张该项费用没有依据，本院不予支持。原告可待该项费用实际发生后另行主张权利。上述费用合计562680.45元，由宣城人民医院承担30%计168804.14元。原告主张精神损害抚慰金50000元，本院酌情认定7500元。综上，宣城人民医院应向原告赔偿的数额为168804.14元＋7500元＝176304.14元。因原告曾向宣城人民医院借款2万元，根据双方在宣医调[2016]018号《人民调解协议书》中的相关约定，该款应在本案中予以扣除。扣除2万元后，宣城人民医院还应赔付原告156304.14元。军区总院为原告诊疗过程中，虽然在部分病历记录方面存在误差，未实施‘左肾造瘘术’的沟通记录不完善，存在一定缺陷，但该缺陷与原告损害后果无因果关系，且原告在军区总院支出的医疗费已向宣城人民医院主张，故其要求军区总院赔偿其损失依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条第一款，第十九条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十五条，第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下：一、被告安徽省宣城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告程云156304.14元；二、驳回原告程云的其他诉讼请求。如果被告安徽省宣城市人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4864元，由原告程云负担4066元，由被告安徽省宣城市人民医院负担798元；本案鉴定费4500元，由原告程云负担3150元，由被告安徽省宣城市人民医院负担1350元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  郑 荣人民陪审员  陈时勤人民陪审员  唐晓妹二〇一八年七月二十七日书 记 员  秦 璇