济南市槐荫区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）鲁0104民初5036号 原告：王双双，女，1984年7月1日出生，汉族，济南圳颐建筑工程有限公司职工，住济南市。 委托诉讼代理人：董超，山东睿扬律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许永娟，山东睿扬律师事务所律师。 被告：山东省立医院，住所地济南市。 法定代表人：秦成勇，该院院长。 委托诉讼代理人：王冰，女，系山东省立医院眼科副主任医师。 委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。 原告王双双与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月11日立案后，依法适用普通程序，并于2018年5月7日、2018年6月6日公开开庭进行了审理。两次开庭均有原告王双双之委托诉讼代理人董超，被告省立医院委托诉讼代理人王冰、代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 王双双向本院提出如下诉讼请求：被告赔偿原告医疗费7000元、残疾赔偿金、误工费、护理费等各项费用共计10万元（后期待鉴定后再主张），诉讼费由被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求：请求判决被告赔偿原告医疗费、交通费、鉴定费、专家讨论费等共计32843元，请求判决被告支付诉讼费。事实与理由：原告2016年8月31日在被告处行左眼上睑下垂矫正术，术后第二天出院，出院记录显示原告闭眼时左眼睑闭合不全；出院后原告按照医嘱要求点各种眼液。2016年9月9日原告因左眼红肿、疼痛、流泪再到被告处诊治，诊断书显示为暴露型眼角膜溃疡（左）、上睑下垂术后（双）、动眼神经麻痹（双）、屈光不正（右）、弱视（右）；于9月12日局麻下给予左眼暂时性睑裂缝合术，现原告左眼视力为零。原告认为被告在诊治时存在重大过错，造成原告左眼严重感染、溃疡、失明，为维护原告合法权益，特诉至法院。 省立医院辩称，医院为原告实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误，希望法庭查明案件事实，依法作出公正审判。 诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：一、被告实施的诊疗行为是否存在过错，被告的过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度；二、原告的伤残等级、误工期限、护理期限、后续治疗费进行鉴定。关于第一项鉴定，本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，后该鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2017]鉴字第1013号鉴定意见（以下简称第1013号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：患者动眼神经不全麻痹，双眼上睑下垂及弱视诊断成立，医方在术前检查中，没有评估眼球活动度及Bell’s征与术后左眼发生眼球活动受限及眼睑闭合不全的相关性。鉴定现场检查，患者双眼球内外、上转不能、Bell’s征（一）。动眼神经不全麻痹导致的上睑下垂，行上睑下垂矫正术应慎重，尤其在矫正量的把握上更应保守以避免术后眼睑闭合不全，导致暴露性角膜溃疡，术后检查发现左眼闭合不全，应警惕暴露性角膜炎乃至暴露性角膜溃疡，医疗方对此未给予足够重视。该手术可作为门诊手术，术后1天出院未违反医疗规范。如上所述，省立医院对王双双的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者王双双左眼闭合不全、暴露性角膜溃疡之间存在因果关系。此类并发症不能完全避免；同时出院医嘱一般均有不适随访，患方未提供相应的出院记录或者出院证明书证明其相关主张，应认为亦与患者暴露性角膜溃疡之间存在一定的因果关系。本例需要继续治疗手术后并发症，以避免损害的进一步加重。综上所述，省立医院对王双双的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者王双双左眼闭合不全、暴露性角膜溃疡之间存在因果关系，同时还存在患方疏忽未及时就医之因素，综合医患双方因素，以认定省立医院过错是导致王双双目前左眼闭合不全、暴露性角膜溃疡的主要因素，患方因素是导致其目前后果的次要因素较为合理。关于第二项鉴定申请，本院依法委托山东银丰司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所作出终止函：贵院委托的关于王双双司法鉴定一案，本所曾安排2017年10月17日对其进行了法医学人体检验，查体过程中得知王双双当时仍在住院治疗过程中，尚未出院，且需要进一步手术治疗，因其医疗尚未终结对本案作出中止处理，其出院后，本所再次安排于2017年12月15日在山东施尔明眼科医院请眼科专家对其眼部情况进行会诊，经眼科专家会诊后认为，王双双眼部仍需进一步手术治疗，且手术会在一定程度上改善其眼部状况，鉴于其眼部损害尚未稳定，目前不具备评残条件，故根据《司法鉴定程序通则》有关条款之规定，对本案作出终止处理。 上述鉴定意见作出后，被告对西南政法大学司法鉴定所作出的1013号鉴定意见提出异议，后西南政法大学司法鉴定所作出回复：一、本案陈述会后又请了一位眼科博导会诊，第三位会诊眼科专家与前两位眼科会诊专家的意见相同；二、三位会诊专家的一致意见内容：医方未查bell’s征，在手术知情同意书上也没有就这一问题可能带来的严重后果予以分析说明，而且术后发现眼睑闭合不全，并没有闭合不全的程度记录，也没有是否有角膜暴露的记录，因这个并bell’s征是阴性，病人的角膜肯定是暴露在外的，医方没有进行相应的处理，如马上将上睑高度放下一定的量，缓解角膜的暴露，医方是出了问题后才放下的上眼睑，但为时已晚。Bell’s征是上睑下垂矫正术术前必查的项目，是直接关系能否手术的关键所在，医方说查了bell’s征，但没有记录，就等于没有证据。三、门诊病历的问题：病人换没换门诊病历没有关系，因为术前讨论和医患沟通都必须有相关的医学记录（指查bell’s征）。四、眼科医生的种类问题：上睑下垂不是整形医生的专利，反而是眼科医生的常见手术。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的事实和证据，认定如下：诉讼中，被告方对西南政法大学作出的第1013号鉴定意见提出异议，后该鉴定中心针对被告的异议作出了异议回复，且被告未能提出充分证据足以推翻第1013号鉴定意见，且该鉴定意见是在双方共同同意的基础上，由本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，程序合法，故对第1013号鉴定意见，本院依法予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的王双双入住省立医院的住院病历，2016年8月29日王双双入住省立医院东院眼科，入院诊断：上睑下垂（左），上睑下垂矫正术后（右）、角膜溃疡（右）、动眼神经麻痹（双）、弱视（双）、外斜视。入院后，2016年8月31日医院为王双双行左眼上睑下垂正术，2016年9月1日出院，住院时间共计3天。2016年9月9日王双双入住省立医院西院，门诊诊断：角膜溃疡，上睑下垂术后。2016年9月12日医院为王双双实施了左眼眼睑缘缝合术，2016年9月27日原告出院，出院诊断：暴露性角膜溃疡（左）、上睑下垂术后（双）、动眼神经麻痹（双）、屈光不正（右）、弱视（右）。住院时间共计18天。 本院认为，本案的主要争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告的诊疗行为存在过错，且该医疗过错与其损害后果之间存在因果关系，以及过错参与度。二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析： 一、责任及责任比例认定： 就被告省立医院的责任及责任比例问题，原告方申请了司法鉴定，后经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心作出的第1013号鉴定意见，被告省立医院在对原告王双双进行诊疗的过程中存在如下医疗过错：医方在术前检查中，没有评估眼球活动度及Bell’s征与术后左眼发生眼球活动受限及眼睑闭合不全的相关性；动眼神经不全麻痹导致的上睑下垂，行上睑下垂矫正术应慎重，尤其在矫正量的把握上更应保守以避免术后眼睑闭合不全，导致暴露性角膜溃疡，术后检查发现左眼闭合不全，应警惕暴露性角膜炎乃至暴露性角膜溃疡，医疗方对此未给予足够重视等。第1013号鉴定意见认定被告的医疗过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系，且为主要因素。故原告要求被告承担赔偿责任证据充分，予以支持。 关于被告应当承担的责任比例，根据第1013号鉴定意见，被告的医疗过错为主要因素，同时，还存在患方术后未及时就医之因素，出院医嘱中一般均有“不适随访”，患方未提供相应的出院记录或者出院证明书证明其相关主张，同时结合本案实际案情，本案被告为原告实施的手术为左眼上睑下垂矫正术，经查询相关资料，该手术的并发症之一即为暴露性角膜溃疡，在第1013号鉴定意见中也有陈述“此类并发症不能完全避免”，因此，综合上述因素，经研究认为，本院认为，被告按照65%责任比例承担赔偿责任为宜。 二、赔偿项目认定： 关于医疗费，原告主张22024.15元，并提交了医疗费单据一宗。本院认为，对原告提交的山东省立医院住院收费票据2张、菏泽市城乡居民基本医疗保险费用报销单予以认可，对已经进行了医保报销的费用，不予支持，仅支持原告个人自付部分的医疗费，共计9415.86元；对原告提交的门诊收费票据，其中有三张记载的收费项目为复印工本费类，该费用不属于医疗费且不属于法定赔偿项目，不予支持，其中两张未加盖公章，无法核实该收费票据的真实性，不予支持；根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条之规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告欲主张门诊费用，应该举证证明其花费的上述费用与被告的医疗过错存在关联性，仅根据收费票据的记载（大部分为所购药物名称），无法证实该花费是否用于治疗原告的暴露性角膜溃疡，也就无法证实上述费用与被告医疗过错之间的关联性，因此原告应当提交与门诊收费相对应的门诊病历或诊断证明等予以佐证，诉讼中，原告方虽提交了部分门诊病历，但是仅能证实2016年10月17日门诊收费（共计182.45元）的实际用途，该费用确与被告的医疗过错相关，证据充分，予以支持，对其他门诊收费票据，因无对应的门诊病历予以佐证其用途，无法证实与被告医疗过错之间的关联性，证据不足，不予支持。对原告提交的山东省立医院西院视光中心收据及配镜单，由于该收据中无收款人签名或公章，且该收据并非正式发票，不符合证据的有效形式要件，不予支持。对原告提交的山东省立医院自助缴费凭证5张，因该凭证并非正式的医疗费票据，不能证明实际医疗费用的结算情况，不予支持；原告提交的省立医院药品单11张，以及温馨提示，均非正式的医疗费结算单据，仅以此为凭主张医疗费，证据不足，不予支持；对原告提交的鲁众阳光大药店购药机打单以及萍湖大药店购药机打单，因原告未提交其他证据证明上述费用与被告医疗过错之间存在因果关系，故原告仅以此为据主张医疗费，证据不足，不予支持。综上，合理的医疗费共计9598.31元，按65%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费6238.90元。 关于交通费，原告主张4367.4元，并提交了交通费票据一宗，本院认为，根据《解释》第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以证实票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。但是由于现原告提交的部分票据与其实际就医时间及地点不符，不予支持。但是鉴于本案原告在就医过程中确需支出一定的交通费，结合本案实际案情，本院酌定交通费为500元。 关于鉴定费与专家讨论费，原告主张7650元，并提交了鉴定费1张（共计6000元）、医疗纠纷专家讨论费用清单1张（载明为2500元）、航空运输电子客票行程单2张（共计1730元），本院认为，对鉴定费、医疗纠纷专家讨论费用，被告应当按照责任比例进行赔偿，按65%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费及专家讨论费共计5525元。对鉴定差旅费，因该费用并非因被告的医疗过错导致的必然发生的损失，且不属于法定赔偿项目，故对该项费用，不予支持。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第三十五条规定判决如下： 一、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王双双医疗费6238.90元； 二、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王双双交通费500元； 三、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王双双鉴定费及专家讨论费5525元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费621元，由原告王双双负担121元，被告山东省立医院负担500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  毕研铭 人民陪审员  韩春华 人民陪审员  张乐菊 二〇一八年七月十三日 书 记 员  康鸿仪