杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书（2009）杭上民初字第222号原告：来建芬。原告：来建文。原告：来建华。原告：来建虎。四原告共同委托代理人：周德海。被告：浙江大学医学院附属第二医院。法定代表人：张苏展。委托代理人：项美香。委托代理人：徐江陵。原告来建芬、来建文、来建华、来建虎与被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，于2009年3月17日组织双方当事人进行证据交换，并于2009年6月16日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人周德海，被告的委托代理人徐江陵、项美香到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：四原告系患者来雪梅的子女，2008年1月27日患者因腹泻呕吐两天到滨江区浦沿镇中心卫生院住院治疗，考虑为急性心肌梗死。于同月28日转被告处治疗。被告表示普通病房没有床位，要住院只有住ICU，但前提是必须做心脏导管手术才同意入住。原告及患者无奈，只好同意被告的要求入住ICU。患者于同日18时入住被告医院，同月31日9时至10时30分被告对患者实施冠状动脉造影＋支架植入手术，当晚患者腰痛明显，无法安睡，2月2日2时起患者出现口干症状，4时50分出现语言含糊不清，5时出现小便失禁，经神经科会诊怀疑脑梗塞，后患者病情进行性加重，9时30分转神经内科治疗。后患者的病情进一步加重，2月3日2时出现呕吐，7时出现双侧瞳孔不等大，急诊CT提示：“右侧额颞顶叶大片病灶”，后患者病情进一步恶化，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，对光反射消失。医生明确告知抢救无望，预后不良。后原告将患者接回家中后死亡。患者死亡原因经北京华夏物证鉴定中心鉴定认为：被告存在对患者手术前准备不足，手术操作不熟练、使用抗凝及抗血小板药物的剂量始终没有达到规定的用量，手术未能有效改善心功能（说明选择安放支架治疗有误）等的医疗行为存在过错，且过错行为与患者大面积脑梗死的发生存在一定的因果关系，认定医院的过错程度为50%。为此原告认为被告的医疗行为存在如下过错：1、被告为追求经济效益，没有告知患者及家属可以通过内科治疗达到稳定病情替代治疗方案，变相逼迫患者安放支架，主观故意明显。2、被告对患者术前检查不当、术前准备不足，认为被告手术前对患者的动脉粥样硬化情况及静脉血栓情况未进行常规检查，是导致手术后患者大面积脑栓塞的根本原因，术中操作不当，以至患者存在下肢血栓由于长期加压后释放，回流进入体循环引起大面积脑组织栓塞的可能。术后未监测患者的凝血情况，抗凝剂使用不足，导致患者手术后出现脑栓塞。同时对患者的脑栓塞抢救治疗不及时，导致患者大片脑组织坏死，不治身亡。故原告提起诉讼，要求被告赔偿原告医疗费63103.53元、护理费615.16元、住院伙食补助费350元、丧葬费15427元、交通费2000元、死亡赔偿金123444元、精神抚慰金50000元、鉴定费6000元，合计260936.69元并承担本案的诉讼费用。被告辩称：被告对患者诊断明确，术式选择正确，被告对患者术前检查充分，术前准备完善。认为冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。经桡动脉途径和经股动脉途径均为PCI手术的常用途径，部分患者因为桡动脉解剖变异或痉挛需改为经股动脉途径，并不影响梗塞发生的几率。被告对患者术后抗凝剂使用符合规范。患者出现脑梗塞后，被告对患者抢救及时，考虑到患者年龄超过75周岁，属于溶栓禁忌，故采取了相应的检查和积极的治疗，被告的抢救治疗符合规范，因此被告认为被告对患者的治疗尽职尽责，符合规范，要求法院在查明事实的情况下驳回原告的诉讼请求。审理中原告向本院提交下列书面证据材料：1、原告的身份证及患者的户口簿，证明原告的身份及患者的身份。2、萧山区闻堰镇长安村民委员会证明，证明原告的身份及患者的身份。3、火化证明一份，证明患者死亡的事实。4、来雪梅滨江区浦沿镇卫生院转院录，证明患者在滨江区浦沿镇卫生院治疗时心肌酶谱偏高，因卫生院条件有限故转上级医院治疗的事实。5、浙江大学医学院附属第二医院门诊病历，证明患者入院时病情稳定。6、答复函一份，证明患者入院后经内科治疗病情明显好转的事实。7、浙江大学医学院附属第二医院住院病历，证明患者经治疗心肌酶谱逐渐好转，各项指标都在降低、被告没有告知患者可以选择内科治疗，以至患者进行手术后，被告的抗凝未达到标准、以及患者发生脑梗塞时被告抢救治疗不及时的事实。8、北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明被告的医疗行为存在术前准备不足、术中操作不熟练以及抗凝药物没有达到规定用量的过错。9、浙江大学医学院附属第二医院的医疗费发票（复印件）及浦沿镇中心卫生院医疗费发票，证明患者的医疗费用为63103.53元10、普通住院医疗费用报销结算单一份，证明总的住院费62010.26元中原告自己承担43549.30元。11、鉴定费发票一份，证明原告支付的司法鉴定费6000元。被告向本院提交下列书面证据材料：1、住院病历一册，证明被告与患者存在医疗关系，在对患者的诊治过程中被告医师的操作符合规范没有过错。2、杭州市医疗事故技术鉴定书，证明本次医疗事件不属于医疗事故，被告不存在过错，被告的诊疗行为与患者的死亡后果之间不存在直接或者间接的因果关系。经庭审质证，本院对原被告提交的证据认真如下：被告对原告提交的证据1、3无异议，对证据2合法性有异议，认为村委会没有开具证明的资质，对证据4真实性无异议，对证据5的真实性、合法性、关联性均没有异议，对证明对象有异议，认为不能证明患者病情稳定的事实，对证据6真实性、合法性、关联性无异议，对于其所要证明患者病情明显好转及被告存在诊疗过错的目的有异议，对证据7真实性、合法性、关联性无异议，对原告意在证明患者心肌酶谱好转的事实有异议，认为不能证明抗凝未达到标准，不能证明被告存在过错。对证据8、11真实性无异议，对合法性、关联性均有异议，认为该证据的形成程序上具有瑕疵。对证据9中属于被告医院的2008年1月28日的三张医药费票据不予认定，对2008年5月22日的票据系复印件不予认可，对浦沿镇中心卫生院2008年2月5日的票据及杭州环龙贸易公司的票据认为是原告当庭提交的，不属于新证据的范畴，不予质证，对余下的票据真实性无异议，对关联性有异议。对证据10无异议。本院对原告提交的证据1、2、3、10予以确认，对证据4、5、6、7的真实性予以确认，对原告意在证明的目的结合本案事实及医学会鉴定结论综合判断。对证据8、11认为该证据系原告自行委托形成，鉴定所依据的材料未经双方认可，鉴定的程序剥夺被告的抗辩权，故对该两份证据不予认定。对证据9中的2008年5月22日开具的票据不予认可，对其他票据均予以认定。原告对被告提交的证据1真实性没有异议，对被告证明的被告与患者存在医疗关系的证明对象没有异议。对证明被告的治疗符合规范的证明对象有异议。本院对该证据的真实性予以确认，对证明目的结合医学会的鉴定结论及其他证据综合判断。原告对被告提交的证据2真实性无异议，但对鉴定书的分析意见和鉴定结论不予认可，认为鉴定意见和事实不符，根据患者抗凝的凝血化验单，抗凝时间是在正常范围内，未达到抗凝目的，与鉴定结论上抗凝符合规范是矛盾的。被告术后未及时复查患者凝血时间，之后检查的凝血时间均在正常范围，而该正常值对于患者来说，达不到抗凝目的，以至最后造成血栓。这个分析意见是不能成立的，和本案的基本事实是矛盾的。该鉴定书的意见与北京华夏物证鉴定中心的司法鉴定意见书意见不同，北京华夏物证鉴定中心的司法鉴定意见书认为被告抗凝是不足的，是与患者造成血栓是有因果关系，被告的抗凝没有达到防止血栓的目的。本院认为杭州市医学会接受了本院的委托，依据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，抽调了七名正式专家在听取原、被告双方的陈述及答辩，并对本病案充分讨论后形成的鉴定报告程序符合规定，原告虽对鉴定书的分析意见及鉴定结论有异议，但仅为原告个人观点，虽提交北京华夏物证鉴定中心的司法鉴定意见书欲佐证其观点，但该证据为无效证据，原告又未提交其余证据证明医学会的鉴定报告鉴定程序违法，鉴定结论违背医学的客观规律，故本院对该鉴定报告予以确认。根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：来筱根与患者来雪梅系夫妻，原告来建芬、来建文、来建华、来建虎系患者来雪梅与来筱根共同生育的子女。来筱根于2004年6月死亡。2008年1月27日患者来雪梅因“腹泻、呕吐2天”去滨江区浦沿镇中心卫生院住院治疗，入院诊断高血压、冠心病、急性心肌梗死，经阿斯匹林等药物治疗，患者仍有气促等症状，该院医生基于本院条件有限，建议患者转上级医院进一步诊疗，出院诊断急性心肌梗死。2008年1月28日患者经120转至被告医院，急诊查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶662U／L，肌酸激酶1336U／L，肌酸激酶-MB113U／L，谷草转氨酶140U／L，肌钙蛋白－I（定量）70.85ng／ml。心电图检查提示窦性心率，肢导低电压，高侧壁异常Q波，前间壁前壁r波递增，ST-T段改变，以急性冠脉综合症收治被告心内科监护室。专科检查血压110／65mmHg，脉搏74次／分，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，无抬举性心尖博动，心界无扩大、心律齐，心音无亢进，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移浊音性。双下肢无水肿。入院诊断冠心病、急性冠脉综合症、高血压病。入院治疗计划为完善相关检查，如血常规、大小便常规，血电解质，肝肾功能，血气，胸片，肝胆B超，给予抗血小板聚集及改善心肌血供等对症支持治疗，择期行冠状动脉造影检查。当晚被告向患者家属发出病危通知单，并告知患者家属患者疾病的危险和常见并发症：心肌梗死，恶性心律失常，心博骤停，急性心力衰竭，难治性心力衰竭，水电解质酸碱平衡失调，脑血管意外，如脑出血、脑栓塞、脑梗死，应激性溃疡消化道出血，重症感染、肺栓塞。原告来建芬签字确认对患者疾病的诊断、入院后的诊治计划、疾病的危险性表示知晓。同年1月29日12时12分查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶706U／L，肌酸激酶740U／L，肌酸激酶-MB39U／L，谷草转氨酶154U／L。12时22分查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶528U／L，肌酸激酶563U／L，肌酸激酶-MB51U／L，谷草转氨酶76U／L，肌钙蛋白－I（定量）42.15ng／ml。查凝血功能：凝血酶原时间11.2秒，凝血酶原时间活动度115.6％，凝血酶时间15.9秒，抗凝血酶－Ⅲ94％。18时30分查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶510U／L，肌酸激酶468U／L，肌酸激酶-MB39U／L，谷草转氨酶71U／L，肌钙蛋白－I（定量）39.33ng／ml。心脏多普勒彩超示：左室未见明显节段性室壁运动异常，全心增大，以左心为主，二尖瓣少量反流，三尖瓣中等量反流，肺动脉增宽伴中度肺动脉高压，左室舒张功能减低，综上所述，请结合临床排除肺栓塞。1月30日0时33分查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶490U／L，肌酸激酶366U／L，肌酸激酶-MB34U／L，谷草转氨酶61U／L，肌钙蛋白－I（定量）34.08ng／ml。1月30日6时31分查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶474U／L，肌酸激酶320U／L，肌酸激酶-MB31U／L，谷草转氨酶57U／L，肌钙蛋白－I（定量）28.68ng／ml。同日12时35分查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶458U／L，肌酸激酶270U／L，肌酸激酶-MB29U／L，谷草转氨酶51U／L，肌钙蛋白－I（定量）20.54ng／ml。同日被告决定予患者行冠状动脉造影术，必要时行PCI手术，并向患者家属告知手术名称及手术风险，其中包括及其他预见的意外和并发症，以上可致重要脏器功能受损或危及生命，敬请慎重考虑。家属表示对病情了解，风险清楚，经慎重考虑，选择接受介入检查和治疗，并签字为证。次日被告予患者在局麻下行冠状动脉造影术，冠状造影见：左冠前降支、回旋支全闭病变，左主干50～75％狭窄。即行PCI手术：先处理前降支病变，经球囊多次扩张，但重复造影前降支未显影；再处理回旋支病变，经球囊反复逐段扩张，由远及近植入支架两枚，重复造影未见残余狭窄，术毕留置股动脉鞘管，患者安返病房。2008年2月2日凌晨5时左右，患者突现左侧肢体行动不利，言语含糊，诉口渴、无头痛、头昏、恶心、呕吐，查体：血压110／70mmHg，浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视，口唇右歪，双肺清，腹软，无压痛，左侧肢体肌力Ⅲ，左巴氏征强阳性，右侧正常。颅脑CT检查未见明显异常出血灶，可见间接征象，右侧沟回变浅，有水肿。查凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，凝血酶时间15.1秒。请神经内科会诊考虑大面积脑梗塞，予甘露醇针脱水降低脑水肿、降颅压及改善循环、抗血小板聚集等治疗，向家属发病危通知单并告知家属患者高血压病、急性心肌梗死、脑梗塞，随时可能出现再次脑梗塞、脑梗塞并发症、脑出血、心衰、肺部感染，肾功能衰竭等危及生命的并发症，患者病情危重，家属表示病情理解，签字为证。同日9时30分患者转入神经内科。同日12时59分检查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶398U／L，肌酸激酶109U／L，肌酸激酶-MB14U／L，谷草转氨酶69U／L，肌钙蛋白－I（定量）4.49ng／ml。2月3日患者突发恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛头胀，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。查急诊心电图示ST-T改变，前间壁R波递增不足，予以脱水降颅压及补钠治疗。同日7时30分患者左侧瞳孔φ2mm，右侧φ4mm，对光反应存，嗜睡，查头颅CT示右侧额颞顶叶大片病灶，脑梗塞首先考虑。请脑外科医师会诊认为目前有开颅手术指征，但患者年龄大，长期使用抗凝药，手术风险大，告知患者家属，家属表示暂不气管插管，也暂时不考虑手术。同日患者神志不清，双瞳孔不等大，右瞳孔散大φ6mm，对光反应消失，患者目前病情危重，需进一步积极处理，积极抢救患者生命。但患者家属经商量后决定放弃抢救，要求出院，并表示一切后果自负，签字为证。出院诊断右侧脑梗塞、冠心病、急性冠脉综合症，高血压病。出院后原告自诉患者于2008年2月5日死亡。之后患者家属向被告提出异议，认为被告医院存在医疗过错，导致患者死亡。被告于2008年3月27日以书面答复的形式向患者家属作出回复，解释相关的医学问题，并建议原告通过法定程序依法维权。2009年2月11日原告向本院提起诉讼，要求判如所请。审理中，本院依据被告的申请，委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否符合医疗常规，有无过错，诊疗行为于患者的死亡后果有无因果关系，本病例是否构成医疗事故进行鉴定。该会于2009年5月13日出具的杭州医鉴【2009】0026号医疗事故技术鉴定书，该鉴定报告分析意见认为患者因“腹泻、呕吐，伴胸闷2天”入院，既往有高血压史。心电图查示：窦性心律，肢导低电压，高侧壁异常Q波，前间壁前壁r波递增，ST-T段改变。查心肌酶谱示：乳酸脱氢酶662U／L，肌酸激酶1336U／L，肌酸激酶-MB113U／L，谷草转氨酶140U／L，肌钙蛋白－I（定量）70.85ng／ml。诊断急性冠脉综合症，非ST段抬高心肌梗塞明确，冠状动脉造影提示左前降支、回旋支全闭病变，有冠脉介入治疗指征。术前有告知，有患方签字的手术知情同意书。手术前后的双重抗血小板、抗凝治疗符合规范。其后发生的大面积脑梗塞与疾病的本身发生发展有关。患者高龄、大面积脑梗塞、意识障碍、近期心肌梗塞，属脑梗塞溶栓治疗的禁忌症，脑外科手术减压治疗患方未能接受。被告的诊疗过错为发现违法诊疗常规的行为。认为因未做尸检，患者死亡原因不明。根据临床资料推测患者死于大面积脑梗塞。认为患者的死亡与被告的诊疗行为无因果关系。认为本病例不属于医疗事故。本院认为，患者到被告处治疗，双方形成医患关系。被告对患者应提供科学的，符合医疗规范的诊疗行为。现原告以被告为追求经济效益，没有告知患者及家属可以通过内科治疗达到稳定病情替代治疗方案，变相逼迫患者安放支架，主观故意明显。被告对患者术前检查不当、术前准备不足，认为被告手术前对患者的动脉粥样硬化情况及静脉血栓情况未进行常规检查，是导致手术后患者大面积脑栓塞的根本原因，术中操作不当，以至患者存在下肢血栓由于长期加压后释放，回流进入体循环引起大面积脑组织栓塞的可能。术后未监测患者的凝血情况，抗凝剂使用不足，导致患者手术后出现脑栓塞。同时对患者的脑栓塞抢救治疗不及时，导致患者大片脑组织坏死，不治身亡为由要求被告赔偿。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求，依法提出鉴定的申请，为此本院委托杭州市医学会对被告的医疗行为是否存在过错，与原告主张的损害后果有无因果关系进行司法鉴定。该会出具的鉴定报告明确患者的症状有冠脉介入治疗指征，术前术后的双重抗血小板。抗凝治疗符合规范，患者术后发生的大面积脑梗塞与疾病本身的发生发展有关。被告不存在医疗过错，患者的死亡与被告的诊疗行为无因果关系。而原告主张的被告存在的过错均未提交相关证据佐证，被告采取的冠状介入治疗方案具有指征，其手术风险有明确告知，并征得患方的同意，患者病危时，被告建议采取手术减压抢救遭患者家属拒绝，以至丧失被告最后抢救患者的时机。据此本院认定被告诊治方案具有指征，患者的死亡是其自身疾病及身体状况发展的结果，与被告的诊疗行为无因果关系。原告认为被告存在的过错，要求被告承担法律责任无事实和法律依据，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：驳回原告来建芬、来建文、来建华、来建虎的诉讼请求。案件受理费1705元，由四原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方当事人人数提供副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费1705元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，帐号1202024409008802968】。审 判 长  朱旭东人民陪审员  韩思源人民陪审员  朱天禄二〇〇九年七月十五日书 记 员  陈靖彪附页：本判决所依据的法律条文《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。