四川省苍溪县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川0824民初1609号 原告：苍溪社会保险医院。 住所地：苍溪县陵江镇解放路西段3号。 法定代表人：童正，董事长。 委托诉讼代理人：黄晓波，四川达权律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司。 住所地：广元市利州区东坝办事处利州东路、滨河北路港湾国际营业房2栋3楼1－4号。 负责人：李颀，总经理。 委托诉讼代理人：向永刚，四川路石律师事务所律师。 原告苍溪社会保险医院（以下简称社保医院）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司（以下简称人寿财保广元公司）责任保险合同纠纷一案。本院受理后依法由本院审判员黄河独任审理，于2018年6月7日进行了公开审理。原告的委托诉讼代理人黄晓波及被告的委托诉讼代理人向永刚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告社保医院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险赔偿金85500元；2、由被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2017年1月13日，原告以苍溪社会保险医院为被保险人，向被告人寿财保广元公司投保医疗责任保险，保险期限为2017年1月16日起至2018年1月15日止，保险赔偿限额为20万元。原告支付保险费后，被告于当日出具了《医疗责任保险单》。 2017年7月13日，患者王春兰因“反复咽喉部疼痛1年，复发伴加重1月”在原告处入院治疗，入院诊断均为“慢性咽炎、桥本氏甲状腺炎”。2017年9月21日患者王春兰突然出现意识模糊、呼吸急促、呕吐等症状，原告立即采取抢救治疗，当日因抢救无效死亡。死亡原因确定为：急性溶血、多器官衰竭。患者王春兰死亡后，死者家属以原告诊疗行为存在过错导致死亡为由要求赔偿。经苍溪县医疗纠纷调解委员会调解，原告与死者家属达成《医疗纠纷调解协议书》，由原告一次性补偿家属丧葬费等费用共计9万元，当日原告向死者家属支付赔偿款9万元。并由死者家属出具收条。 事故发生后原告及时通知被告，并在患者家属提出赔偿请求后，将相关情况告知了被告，并按照被告的要求和认可的方式，在被告工作人员参与的情况下，通过苍溪县医疗纠纷调解委员会进行调解，达成协议。支付赔偿款后，原告就本次保险事故以“不属于保险责任赔偿范围”为由，并由四川省分公司于2017年9月21日作出《医疗责任保险拒赔通知书》，拒绝赔偿。 原告认为，原被告订立的医疗责任保险合同成立有效，对双方均有约束力，被告对于原告在保险期内发生的医疗赔偿责任负有赔偿的义务，被告对原告赔偿申请的拒赔理由不成立，为此原告诉至法院，主张前述请求。 被告人寿财保广元公司辩称：一、本案社保医院不存在医疗过错，不属于保险责任中约定的执业过失，保险公司不应当赔偿医院支付给患者的损失。二、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《中华人民共和国保险法》以及保险合同等规定，社保医院有责任证明本次事故医务人员对患者死亡存在执业过失，否则应承担举证不能的法律后果。三、本案核心焦点在于医院对患者王春兰的死亡是否具有过错，进而是否属于保险责任。为查明本次事故原因、医院的过错，请求法院依法对现有客观病例材料请具有专门医学知识的专家出具医学意见。 原告社保医院为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 1、医疗机构执业许可证（复印件）、事业单位法人证书（复印件）、法定代表人身份证明、被告企业信息查询记录。拟证明原、被告主体适格。 2、医疗责任保险单、批单。拟证明原告向被告投保医疗责任保险，保险期限为2017年1月16日至2018年1月15日止，原、被告之间保险关系成立，本案保险事故发生在保险期间内。 3、死者王春兰住院病历、医疗纠纷调解笔录、医疗纠纷调解协议书、收条。拟证明死者王春兰住院治疗情况，死者在住院期间死亡，死者家属拒绝医疗事故鉴定；原告与死者丈夫达成调解协议，给予死者方一次性补偿葬费等费用9万元，被告也派员参加调解，发生应当理赔的事故。 4、医疗责任保险拒赔通知书、中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款。拟证明原告就本次事故向被告申请赔偿，但被告以不属于保险责任范围为由拒绝赔偿，根据医疗责任保险条款第三条的相关规定，本案属于理赔范围，被告应当承担保险责任。 被告对原告提交证据的质证意见为： 对于证据1的三性无异议；对于证据2的三性无异议；对于证据3中病历材料的真实性无异议，同时说明原告对患者的治疗是通过正常的程序，治疗的项目与原告起诉的不一致，患者的死亡与治疗没有关系，原告对患者每一天都有记录和观察情况，原告向患者建议转入上一级医院治疗，患者家属不同意，原告没有过错。 调解笔录可以看出两点，一是患者方也明确说明医院也不存在过错，基于患者贫困或死亡的因素来解决问题，因此该调解笔录不能证明医院存在过错，二是赔偿标准只有丧葬费和精神抚慰金，如果原告存在过错应按法律规定确定赔偿，因此原告也不认为自己存在过错。 医疗纠纷调解协议书本身无异议，调解内容有异议，死者家属放弃通过尸检，原告是否存在过错要通过相应的司法鉴定；二是原告给予死者的一次性补偿不符合法律规定。 收条真实性无异议，关联性有异议，原告自愿与死者家属达成的协议，不约束被告，金额被告也没有认可。 对于证据4中拒赔通知书，是我公司根据事实和合同约定作出的拒赔通知书，主治医生不存在过错，不属于医疗事故。保险条款第三条约定，原告的医疗人员造成医疗损害，原告应提供主治医生存在医疗过失的证据，根据保险合同的约定，在原告无法确定主治医生存在过失的情况下，作出拒赔通知书。医疗调解书出具的前提是必须是保险责任。 被告为支持其答辩观点向本院提交如下证据： 1、保险条款。拟证明根据第三条，原告的医务人员不存在过失，原告如果要理赔，需要提供医生存在过失的证据。第二十八条，要求原告提供医生的执业资格等资料。 2、原告向被告出具的说明。拟证明原告不存在没有向患者告知的行为，原告的说明与病历不符。 原告对被告提交证据的质证意见为： 对于证据1的三性无异议，相关材料可以提供。对于证据2的三性无异议，被告的证明目的不认可，说明涉及到医生可能存在不规范行为，死者到原告医院治疗的是咽喉痛，后来导致死亡，死者家属放弃鉴定，原告在治疗过程中可能存在相关问题，没有经过鉴定现在不能确认，被告不能在参与调解已经定性，定损后又拒绝赔偿。 前述证据已经当庭举证，本院结合双方质证、辩驳意见，对证据作如下分析认定： 对于原告提交的证据1的三性予以确认，能够证实原、被告主体资格适格。证据2的三性予以确认，能够证实原、被告之间存在医疗责任保险合同关系的事实。证据3病历材料三性予以确认，能够证实患者王春兰在原告处住院治疗期间死亡的事实。对于调解笔录能够证实政府、原告工作人员、死者家属以及被告工作人员对王春兰死亡后赔偿事宜进行协商的事实。对于医疗纠纷调解协议书和收条能够证实在苍溪县卫计局、苍溪县医调会、苍溪县云峰镇政府的主持下原告与死者家属达成协议，并已支付了补偿款的事实。证据4中医疗责任保险拒赔通知书能够证实被告的上级公司四川分公司对于原告的理赔申请，作出拒赔通知的事实。对于中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款三性本院予以确认，但是否能达到原告的证明目的，本院需结合本案事实和其他证据综合认定。 对于被告提供的证据1医疗责任保险条款原告已提供，认定同前。对于证据2原告向被告提交的说明三性本院予以确认。但无法达到被告的证明目的，因为即便不存在原告在说明中所述没有向患者家属告知转院治疗这一事实，也不能排除原告在诊疗过程中不存在过错。 根据前述认定的有效证据，本院查明以下案件事实： 2017年1月13日，原告社保医院在被告人寿财保广元公司购买了医疗责任保险，被保险人为社保医院，保险期间从2017年1月16日起至2018年1月15日止。在被告提供的医疗责任保险单中约定“医疗责任赔偿限额：人民币20万元整。累计赔偿限额为：人民币60万元整。医疗责任每次索赔免赔额：人民币1000元。”，在保险单的特别约定中载明“1、每次索赔金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书。2、每次索赔金额为0.5万元以下的事故，对不能提供经国家批准或认可的医疗事故鉴定报告，由医院、患者及保险公司三方协商处理，如医院负次要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的30%；如医院负主要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的70%。且一个保险期间累计协商赔付次数不超过3次。4、每次事故每人绝对免赔1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。若出现医疗纠纷调解时，保险公司必须派人全程参与调解。6、本保单适用《医疗责任保险条款》，条款附后）”。在被告提供的《医疗责任保险条款》中约定“第三条：在本保险合同载明的保险期间或追溯期内以及在承保区域内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第二十九条：保险人赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（四）、保险人认可的其他方式。第三十二条：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）、保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细中列明的医疗责任每人赔偿限额。 2017年7月13日，患者王春兰因“反复咽喉部疼痛1年，复发伴加重1月”到原告社保医院入院治疗，在入院记录上记载初步诊断结果为“1、慢性咽炎。2、桥本氏甲状腺炎。”。同年7月21日，患者王春兰突然出现意识模糊、呼吸急促、呕吐等症状，原告立即采取了抢救措施，当日因抢救无效，患者王春兰临床死亡，死亡原因为：急性溶血、多器官衰竭。2017年7月24日，政府、死者家属、原告和被告工作人员对王春兰在原告处治疗期间死亡赔偿一事进行协商调解，被告工作人员在调解过程中称：“投保医责险，是在明确医院责任的情况下进行的”。同日在苍溪县卫计局、苍溪县医疗纠纷人民调解委员会、苍溪县云峰镇政府的主持下，原告与死者家属达成医疗纠纷调解协议书，协议约定：“双方就该患者死亡情况进行协商，在乙方不同意通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，甲方出于人道主义精神给予乙方家属适当经济补偿，经甲、乙双方协商，自愿达成如下协议：……一、乙方直系亲属自愿放弃通过尸检明确死亡原因以及进行相关鉴定的权利，并愿意承担由此引起的任何风险。二、甲方给予乙方一次性补偿丧葬等费用90000元（玖万元整）。三、王春兰在住院期间缴纳的费用1000元全额退还给乙方，所欠的住院、抢救等费用7902元由甲方承担。……”，当天原告向死者家属支付9万元现金，并由死者家属向其出具了收条。2017年9月21日，针对原告提出的理赔申请，被告上级公司四川省分公司作出医疗责任保险拒赔通知书，其主要内容为：“根据医疗责任保险条款第三条的相关规定，我公司承保的苍溪县社会保险医院于2017年7月21日在苍溪县社会保险医院（出现地点）发生的事故损失不属于保险责任赔偿范围。对此我公司不能给予赔付，请予理解。” 同时查明：2010年由司法部、卫生部、保监会发布的司发通﹝2010﹞5号文件《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》：为进一步发挥新时期人民调解工作在化解医疗纠纷、和谐医患关系、促进平安医院建设、构建社会主义和社会中的重要作用，现就加强医疗纠纷人民调解工作提出如下意见：“……七、进一步健全和完善医疗责任保险制度。……保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。……”。国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局发布的国卫医发〔2014〕42号文件《关于加强医疗责任保险工作的意见》以及川卫办发〔2015〕215号文件《四川省卫生计生委等5部门关于加强医疗责任保险工作的通知》，均有医疗纠纷人民调解委员会出具的医疗纠纷调解协议书作为保险公司的理赔依据的内容表示。 本院认为：原告社保医院在被告人寿财保广元公司处购买了医疗责任保险，并支付了保险费，双方保险合同关系成立。本案的主要争议焦点是：患者王春兰在保险期间到社保医院诊疗后死亡，原告的医务人员在本次诊疗行为中存在过错是否是保险公司理赔的必要条件？在县医疗调解委员会主持下原告与死者家属达成的调解协议能否成为保险公司的理赔依据？被告是否应向原告支付保险金？诚然，本案属于医疗责任保险纠纷，根据医疗责任保险条款第三条的约定：“被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，……保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”，因此从医疗责任保险条款的内容来看，保险公司承担保险责任的条件是原告的医务人员在诊疗护理工作中存在过失，但由于死者家属不同意通过鉴定明确责任并放弃尸检，因此原告医务人员是否存在过错在本案中已无法查清。根据原、被告达成的特别约定第1条“每次损失金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”，原告向死者家属赔付了9万元，其损失金额超过了5000元，故应当适用该条款的约定，由于原告提供了苍溪县医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的医疗纠纷调解协议书，且被告工作人员也参与了调解过程，因此被告的理赔条件已经成就，虽然被告工作人员在调解过程中称，投保医疗责任险，应在明确医院责任下进行，但合同中只是约定调解时保险公司应派人参与，并未约定县医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的医疗纠纷调解协议书必须要经保险公司的同意。因此被告应按合同约定向原告支付保险金。至于被告辩称调解协议也应当建立在原告医务人员存在过错责任的基础上，本院认为，特别约定对于损失金额5000元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书，两个条件满足其一即可。而医疗事故技术鉴定报告其实就是对原告医务人员的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，并以此来明确原告是否应当承担赔偿责任以及被告在其责任限额内是否应向原告赔付保险金。而县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书是根据相关文件精神在医疗纠纷调解委员会的主持下医院方与患者（或患者家属）经过自愿协商达成的调解协议，是医患双方在互谅互让的基础上相互妥协的结果，特别约定中并没有要求提供医疗纠纷调解协议书必须建立在原告的过错责任基础上（当然就本案而言调解协议并没有排除原告不存在过错），既然理赔条件之一是“提供医疗事故技术鉴定报告”用以明确原告是否存在过错，并在过错基础上承担理赔责任，那么理赔条件之二“或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”，即如果不能提供医疗事故技术鉴定报告，无法明确原告是否存在过错责任的情况下，原告提供的医疗纠纷调解协议书也是保险理赔的依据，如前所述，两个条件满足其一即可。同时需要说明的是根据医疗责任保险条款中第二十九条：保险人赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：“……（四）、保险人认可的其他方式……”以及第三十二条：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）、保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细中列明的医疗责任每人赔偿限额。……”的约定，特别约定中提供医疗纠纷调解协议书即是被告认可的赔偿方式之一。另外医疗责任保险条款属格式条款，而特别约定是根据合同双方的具体情况对医疗责任保险条款内容作出的延伸和补充，如果双方对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此被告该项辩称观点与特别约定相悖，本院不予采信，在原告已提供了医疗纠纷调解协议书的情况下，被告要求对原告是否存在医疗过错进行鉴定的申请亦无必要。综上所述，本院认为，虽然本案是责任保险合同纠纷，但保险合同也是合同的一种，合同条款的内容取决于当事人的意思自治，只要双方达成合意，没有合同无效之情形，其约定即有效力。根据特别约定，原告提供了苍溪县医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的医疗纠纷调解协议书，同时根据医疗责任保险条款第三十二条的约定，被告应当根据调解书所确定的金额9万元为赔偿基数，同时减去损失数额的5％后（即90000－90000×5％）向原告支付保险金85500元。据此依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下： 被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司应当向原告苍溪社会保险医院支付保险金85500元。限在本判决生效后立即付清。 如果被告未按本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费969元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司承担。此款原告已预交，由被告在支付上述款项时一并支付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审判员  黄河 二〇一八年七月十六日 书记员  王坤 附法律条款： 《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 基本情况）。 苍溪社会保险医院与中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司关于人身保险合同纠纷一案，本院于2018年04月27日受理后，依法组成合议庭（或依法由审判员独任审判），公开（或不公开）开庭进行了审理。苍溪社会保险医院,中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告苍溪社会保险医院诉称，……（概述原告提出的具体诉讼请求和所根据的事实与理由）。 被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司辩称，……（概述被告答辩的主要内容）。 第三人述称，……（概述第三人的主要意见）。 经审理查明，……（写明法院认定的事实和证据）。 本院认为，……（写明判决的理由）。依照……（写明判决所依据的法律条款项）的规定，判决如下： ……（写明判决结果）。 ……（写明诉讼费用的负担）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于 审判长 审判员黄河 审判员 二Ｏ一八年七月二十四日 书记员