江苏省盐城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2017)苏09民终5555号 上诉人（原审原告）：杨义，男，1990年1月19日出生，汉族，住射阳县。 上诉人（原审原告）：王雪，女，1989年1月10日出生，汉族，住射阳县。 委托诉讼代理人：陈芳（系上诉人王雪表姐），女，1987年1月10日出生，汉族，江苏省射阳县。 被上诉人（原审被告）：射阳县人民医院，住所地在射阳县合德镇发鸿街27号。 法定代表人：孙月，该院院长。 委托诉讼代理人：丁雨尧，江苏公正律师事务所律师。 上诉人杨义、王雪因与被上诉人射阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省射阳县人民法院（2016）苏0924民初4171号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 杨义、王雪上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人承担王雪住院期间的医疗费用10120.78元和承担杨义、王雪的精神抚慰金158598元。事实与理由：一、医疗机构不能因为投保人享有医疗保障而免责，医保支付部分不能冲抵赔偿金额，王雪住院期间的医疗费用应由被上诉人承担；二、盐城市医学会的鉴定结论不应采信,被上诉人在王雪住院分娩期间,存在严重的诊断、护理过错。1.一审时，杨义、王雪对鉴定结论当场提出异议，没有提出重新鉴定的原因是缺乏经验，一审没有释明，程序违法；2.医疗事故发生后，被上诉人藏匿胎儿尸体，又未经杨义、王雪同意，私自处理死胎，致无法进行尸检，应推定被上诉人负全部过错责任；3.被上诉人对胎儿进行孕检时，未对双胎绒毛膜性进行了解，发现问题未及时作进一步检查和治疗，未与上诉人充分沟通，未充分评估胎儿存在的风险，存在重大过错；4.被上诉人诊断王雪为“双胎输血综合症”，其结论无依据，上诉人有理由相信两胎儿体重差距是医方逃避责任所作出的虚假证据。三、一审酌情判决被上诉人承担精神抚慰金5万元不当。 射阳县人民医院辩称，1.上诉人所举医疗费用是王雪发生的医疗费用，不包括抢救死胎所发生的费用，医方的诊疗行为存过错，与双胎妊娠过程中一胎死亡有一定的因果关系，故对王雪的治疗费用不应承担。2.一审根据医方的过错,酌定承担5万元精神抚慰金不当，远超酌定范围。请求二审依法处理。 杨义、王雪向一审起诉时请求:1.请求判决射阳县人民医院返还王雪2015年10月23日住院生产发生的治疗费用，具体金额以医疗费票据为准；2.判决射阳县人民医院赔偿杨义、王雪精神抚慰金158598元，按照城镇居民的人均生活费标准×6年计算。要求射阳县人民医院赔偿医疗费4919.83元、住院伙食补助费150元、丧葬费30891.5元（61793/2）、交通费1000元、精神损害抚慰金149796元、参加丧葬人员费用2000元、死亡赔偿金325140元（16257*20）、陪护费800元、被扶养人生活费40000元。 一审法院认定事实：2015年10月12日，王雪因B超检查示一胎儿S/D比值偏高1天，入住射阳县人民医院产科，初步诊断：G2P0孕34周+3待产LOA/LScA、妊娠期贫血（轻度）。入院后完善相关检查，并予以相关治疗，10月19日B超显示：胎儿1脐带绕颈，胎心166次/分，UA：S/D:2.06;胎儿2：胎心174次/分，UA：S/D:2.37。经治疗复查胎心测示反应好，王雪于2015年10月23日出院。在出院当日再次入住射阳县人民医院产科，入院诊断为：G2P0孕35周+6待产ROA/RScA、妊娠期贫血（轻度），予以纠正贫血治疗、嘱自测胎动、注意宫缩及胎心、加强胎儿监护。11月1日21时30分，一胎儿胎心有变化，RScA胎儿胎心显示60-90次/分，胎心监护提示RScA方位胎儿胎心基线位于150次/分左右，有反应；另一胎儿胎心140次/分，嘱侧卧位、吸氧，密切关注胎心变化。11月2日11时19分，王雪B超显示：胎儿一脐带绕颈，胎儿二已死亡，于12时7分腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，第一羊膜囊内娩一重3200g女婴，第二羊膜囊内羊水III°污染、棕褐色、量约350ml,娩一重2100g男死婴，胎盘娩出完整，胎盘呈“C”型、宽约5cm范围内融合。第一胎儿脐带水肿长60cm、绕颈一周、附着于胎盘边缘，第二胎儿脐带细长50cm、附着于胎盘边缘。术后予补液，预防感染及促子宫收缩等治疗。11月10日王雪出院，出院诊断：G2P2孕37周+2剖宫产ROA/RSoA、双胎输血综合征、球拍状胎盘、妊娠期贫血（轻度）、一胎儿死亡、一胎儿宫内生长受限、一胎儿脐带绕颈。 王雪在射阳县人民医院检查、待产先后两次住院，2015年10月12日至23日，王雪发生医疗费2678.70元，其中王雪个人支付1496.16元，医保统筹支付1182.54元；10月23日至11月2日，王雪发生医疗费7442.08元，其中王雪个人支付2813.47元，医保统筹支付4255.55元。 审理中，根据杨义、王雪的申请，一审法院依法委托盐城市医学会对杨义、王雪的申请事项进行医疗损害鉴定，分析说明部分载明：射阳县人民医院在对王雪的诊疗过程中，入院诊断“G2P0孕34周+3待产LOA/LScA、妊娠期贫血（轻度）”明确，B超检查提示一胎儿S/D比值偏高，予吸氧、纠正贫血等治疗后S/D比值回复正常，并嘱自测胎动，注意宫缩、胎心，加强胎儿宫内监护等处理正确。但医方存在以下过错：1.对双胎绒毛膜性未进行了解，病历及病患沟通均无绒毛膜性的记录。2.孕妇为双胎妊娠，属于高危妊娠，2015年10月11日超声（提示一胎儿双顶径8.4㎝，股骨长5.7㎝，S/D3.27，并见细密光点漂浮）提示两胎儿存在生长不对称，其中一胎儿存在生长受限可能，并与患方作好充分沟通。3.11月1日21:30RScA胎儿胎心60-90次/分，仅作吸氧、胎心监护处理，未及时作B超等检查，也未结合10月11日和10月19日（提示一胎儿胎心为166次/分、另一胎儿胎心为174次/分）B超检查结果，以及住院待产期间凝血指标、D-二聚体异常等综合分析，以充分评估胎儿情况。4.11月1日21:47开始的胎心监护显示胎儿基线偏高，未引起重视，未作进一步分析、处理。5.该双胎妊娠为双卵双胎，诊断“双胎输血综合征”缺乏依据。医方上述过错与双胎妊娠中一胎儿死亡存在一定的因果关系。两胎儿出生后体重相差达34.4%，孕期多次B超检查结果提示双胎在宫内存在生长不一致，死胎存在宫内生长受限；胎盘为球拍状，增加了胎儿胎死宫内的风险；加之未作尸检，不排除先天发育异常可能，胎儿胎死宫内有其自身因素，故医方医疗过错胎儿死亡的后果中原因力大小为同等因素。专家意见：射阳县人民医院对于王雪的诊疗行为存在过错，与双胎妊娠中一胎儿死亡存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。杨义、王雪支出鉴定费1700元。 一审法院认为，1.关于射阳县人民医院应否返还王雪为分娩胎儿发生的医疗费问题，王雪孕有双胎，在射阳县人民医院两次住院期间发生的医疗费均是孕期、分娩时通常发生的检查、治疗费用。双胎在娩出时其中一胎儿死亡，经盐城市医学会鉴定，射阳县人民医院对于王雪的诊疗行为存在过错，与双胎妊娠中一胎儿死亡存在一定的因果关系，而死亡胎儿在娩出时即没有生命体征，射阳县人民医院也没有采取抢救措施，王雪发生的医疗费用并不包含为抢救死亡胎儿发生的医疗费用，故射阳县人民医院不承担返还责任。2.关于杨义、王雪主张射阳县人民医院支付其精神损害抚慰金158598元的诉讼请求，射阳县人民医院在对王雪的诊疗过程中确实存在一定过错，且其过错对男胎死亡的后果具有原因力，给王雪和杨义的精神的带来了痛苦，结合射阳县人民医院的给付能力和当地生活水平，酌定射阳县人民医院赔偿王雪、杨义精神损害抚慰金50000元。一审法院遂作出判决： 一、被告射阳县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告杨义、王雪精神损害抚慰金50000元；二、驳回原告杨义、王雪的其他诉讼请求。 二审时，本院根据本案实际并结合庭审情况，对杨义、王雪申请重新医学鉴定的请求，予以准许。经本院委托，徐州市医学会于2018年5月23日作出徐州医损鉴[2018]045号医疗损害鉴定书，该份鉴定书专家意见为：射阳县人民医院对王雪的诊疗行为存在过错，与双胎妊娠中一胎儿死亡有一定因果关系，其原因力大小为主要因素。该份医学鉴定意见书依法送达后，经本院组织多次调解未果。 本院二审中查明的其它事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本案二审中争议焦点基本与一审相同，即：射阳县人民医院应否返还王雪分娩胎儿的医疗费用；一审酌定的精神损害抚慰金数额是否适当？ 关于本案的第一个争议焦点。经查。王雪主张的医疗费用为其在射阳县人民医院住院分娩所产生的费用，该费用中没有为抢救死亡胎儿发生的医疗费用。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”，也即医疗行为对患者造成人身损害进行治疗所发生的医疗费用（不包括原发病医疗费用）计算，凭据赔偿。本案中，王雪所提供的医疗费用票据中无法准确得出因射阳县人民医院过错而导致的不良后果所支出的治疗费用金额，在射阳县人民医院辩称王雪提供的费用清单中没有抢救男胎的费用情况下，王雪应举证证明所支出的费用中包括治疗、抢救男胎的费用项目和具体数额，但杨义、王雪并不能举证证明，故其须承担举证不能的后果。在此事实基础上，王雪享受城镇职工基本医疗保险待遇核销的医疗费用是否应由射阳县人民医院承担与本案医疗费用的处理结果无关联。杨义、王雪的该项请求，不能成立，本院不予支持。 关于本案的第二个争议焦点，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人人身严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本案中，根据重新鉴定的意见，射阳县人民医院在对双胎妊娠的孕、产妇王雪治疗过程中，存在未对双胎绒毛膜性进行定性及诊断，在行B超检查提示其中一胎儿存在生长受限可能时，未与患者作充分沟通，胎心监护显示胎儿基线偏高，未予重视，未行检查、复查措施，手术后所作诊断“双胎输血综合症”缺乏依据，且在胎儿死亡后未行尸体解剖检验等行为。其一系列存在过错的诊疗行为侵害了作为生育主体王雪的身体健康权、和两上诉人的知情选择权等人格权益，造成杨义、王雪等亲人情感上压力和精神上痛苦，对此射阳县人民医院应通过支付精神损害抚慰金的方式对杨义、王雪进行利益填补和精神抚慰。一审法院基于原有事实，结合前述司法解释规定所酌定的精神损害抚慰金虽已充分考虑到过错行为所带来的后果，但因出现新的事实，根据本案实际，原酌情认定的数额须作相应调整，本院决定在一审酌定的基础上增加赔偿到80000元。杨义、王雪主张的射阳县人民医院应承担158598元精神损害抚慰金数额，于法无据，本院不予支持。 综上，杨义、王雪的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实基本清楚，适用法律不当，裁判结果失衡，应予部分撤销。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销江苏省射阳县人民法院（2016）苏0924民初4171号民事判决第一项； 二、维持江苏省射阳县人民法院（2016）苏0924民初4171号民事判决第二项； 三、射阳县人民医院应自本判决生效之日起十日内赔偿杨义、王雪精神损害抚慰金80000元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3560元，鉴定费1700元，合计5260元由杨义、王雪负担2467元，射阳县人民医院负担2793元；二审案件受理费3674元，鉴定费7800元，合计11474元，由杨义、王雪负担2868.5元，射阳县人民医院负担8605.5元。 本判决为终审判决。 审判长 郑 治 审判员 林洪全 审判员 裴葭嘏 二〇一八年七月十九日 书记员 张 晨