江苏省泰兴市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1283民初4024号原告：陈国华，男，汉族，住泰兴市。委托诉讼代理人：马征，泰兴市曲霞法律服务所法律工作者。被告:太平养老保险股份有限公司，住所地上海市浦东新区银城中路488号太平金融大厦26楼。法定代表人：王廷科，董事长。委托诉讼代理人：邓军，上海申浩（南通）律师事务所律师。委托诉讼代理人：谭晓雷，该公司员工。原告陈国华与被告太平养老保险股份有限公司（以下简称太平保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月4日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈国华委托诉讼代理人马征、被告太平保险公司委托诉讼代理人邓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈国华向本院提出诉讼请求:1、被告赔付意外残疾、意外医疗、意外住院津贴费用110794.76元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年3月8日，原告在被告公司购买了两份太平祥瑞全家福卡，并由被告公司泰兴地区人员网上激活成功，保险期间为2016年3月9日至2017年3月8日止，每张卡的保险责任为意外伤残5万元，意外医疗8000元，意外住院津贴30元每天。2017年2月22日00时30分左右，原告在334省道泰兴市黄桥路段驾驶电动自行车意外发生交通事故受伤，住院医疗花费了医疗费，后经交通事故司法鉴定为九级伤残。原告意外受伤住院医疗所发生的费用，被告应当依据保险合同约定予以赔偿。为维护原告的合法权益，特具状诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。原告为证明其诉讼请求，向本院提交了以下证据：1、保单两份，原告于2016年3月9日在被告公司投保购买了两份太平祥瑞全家福卡，保单约定意外残疾5万元、意外医疗限额8000元、意外住院津贴是30元每天，保险期间是2016年3月9日至2017年3月8日，证明原告投保的事实。2、事故认定书一份，证明2017年2月22日0时30分，原告驾驶电动自行车与机动车发生交通事故，承担同等责任，证明原告发生意外受伤的事实。3、住院病历以及入院记录、出院记录(复印件，来源于泰兴市人民法院（2017）苏1283民初5070号案件)，证明原告发生意外受伤住院医疗及住院17天的事实。4、医疗费发票（复印件，来源于泰兴市人民法院（2017）苏1283民初5070号案件），证明原告发生意外事故住院花费医疗费19909.52元。5、南通司法鉴定书鉴定意见书，证明原告因交通事故被评定为九级伤残。6、原告诉讼主张的损失清单，损失清单包括意外残疾两份保单每份5万元，合计10万元；意外医疗医疗费是19909.52元除以2，是同等责任，医疗费是9954.76元；住院津贴，原告住院17天减去3天的免赔乘以30元每天乘以2，住院津贴840元。7、泰兴市人民法院（2017）苏1283民初5070号民事调解书。被告太平保险公司辩称，第一，意外伤残金部分应该参照保险条款，按照《人身保险伤残评定标准》，被告同意按照原告提供的九级伤残鉴定结论，故用50000×20%×2=20000元，这是被告根据保险条款赔偿的意外伤残金。第二，医疗费用部分，根据保险条款的规定，因他人责任造成的伤害，应当由他人承担的部分被告不予赔付。另外，自付和非医保用药的费用也不在被告赔付范围。根据原告的鉴定报告可以看出，原告的医疗费已经在交通事故中得到了相应的赔偿，所以不可以重复获得相应的赔偿。第三，住院津贴没有异议。诉讼费如果和解，原告自愿承担，如果不和解的话由原告承担。被告为支持其抗辩理由，向本院提交了以下证据：保险合同的两个条款，一个是太平附加盛世意外医疗保险条款，另外一个是太平盛世意外伤害保险条款，两份保险条款是在保险卡激活的过程中弹出来的对话框中必须点击阅读确定的部分，为了方便法庭查明事实，同时提供保险卡激活流程的示意图10张，以上三份证据都是打印件，这三份证据相互关联，共同证明了在保险卡的激活过程中，原告有充分的机会了解保险条款的免除责任和除外责任，应该按照相关的规定申请理赔，本案的原告从来没有向公司申请过理赔，而是直接诉讼的，所以这也是被告不愿承担诉讼费的原因。经庭审，原被告双方进行了举证、质证，对原告提交的证据，被告认为：证据1，真实性没有异议，被告愿意按照保单上所写的内容来承担相应的保险责任，提醒原告和法庭注意的是保险卡的内页有一个蓝色体的保险利益简介一栏，明确写明了意外伤残保险金如何赔付如何计算，意外医疗保险金如何赔付如何计算，与被告刚才答辩意见相互印证。证据2，真实性、合法性没有异议。证据3，没有异议。证据4，医疗费发生的金额没有异议，但是发票中有金额是自费部分，同答辩意见自费部分被告不赔付。证据5，真实性没有异议，但是对证明目的有异议，因为根据保险合同的约定，双方应该按照人身保险伤残评定标准向保险公司认可的鉴定机构进行鉴定，但原告用交通事故中的鉴定报告书直接申请理赔，被告法务人员咨询了公司的法医后，认为鉴定结果相差不大，所以从结果上被告是同意伤残九级的评定结果，也同意以九级标准来进行理赔。证据6，质证意见同答辩意见。证据7，真实性没有异议，调解书的内容是原告和第三方达成的，考虑到可能要涉及到被告的相关理赔，赔偿款并没有写清赔偿的项目、明细，只写了一个数额，从这一点看原告非常了解保险条款，想达到一个保险理赔最大化的目的。对被告提交的证据，原告认为：这三份证据原告至今没有看到过，而且被告提供的是太平盛世保险条款，原告提供的是太平祥瑞全家福卡，保单上没有提到太平盛世的内容。原告给了两份保单的保费，当时是被告的业务员陈国芬帮原告激活的。激活以后，保单一直放在陈国芬身边，直到发生交通事故，原告才想到意外保险的事情，原告找到陈国芬，陈国芬打了保险公司的报案电话报了案。事故处理结束以后，原告将所有的医疗手续交给陈国芬去理赔，陈国芬对原告说保险公司不认可原告的伤残，所以把资料退给了原告，原告无奈只好依法诉讼维权。经审查，本院对原、被告无异议及与本案具有关联性的的证据予以确认，作为本案认定事实的依据；对原、被告有异议的证据，将结合当事人的陈述及相关证据综合分析作出认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月9日，原告陈国华向被告保险公司购买了“太平祥瑞卡（全家福卡）”两份，卡单号分别为：000000644877276、000000644770276。保险卡载明：保险利益：保险责任：意外身故，保险金额10万元/份；意外残疾，保险金额5万元/份；意外医疗，保险金额8000元/份（100元免赔，社保范围内合理费用按80%赔付）；意外住院津贴，30元/天（最多180天），3天免赔。保险期限：网上成功激活第6日零时生效，有效期一年。保险利益简介：意外残疾保险金：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外伤害事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。……意外医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院（医院范围详见释义，下同）治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内所支出的合理医疗费用，在扣除100元以后按80%给付意外医疗保险金。……意外住院津贴：在本附加保险责任有效期内，本公司承担以下保险责任：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致住院治疗，本公司按被保险人的实际住院天数扣除三天后乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。……原告陈国华缴纳保险费后已在网上成功激活两份保险卡。2017年2月22日00时30分左右，原告陈国华驾驶电动自行车沿20334省道由西向东行驶至新334省道111K+300M时，与由西向东停放在20334省道路边的苏Ｍ×××××重型普通货车（驾驶员：朱荣华）发生交通事故，致陈国华受伤，电动自行车受损。交警部门作出的道路交通事故认定书认定：朱荣华、陈国华负事故的同等责任。事故发生后，原告陈国华到泰兴市第二人民医院住院治疗。2017年2月23日，原告陈国华转至泰兴市人民医院住院医疗，至2017年3月11日出院。原告陈国华住院治疗共花去医疗费19909.52元。2017年6月9日，原告陈国华向本院提起诉讼，要求朱荣华、都邦财产保险股份有限公司泰州中心支公司赔偿。该案经本院审理，于2017年9月13日作出（2017）苏1283民初5070号民事调解书：陈国华因本次交通事故造成的损失双方一致同意以114700元结账，由都邦财产保险股份有限公司泰州中心支公司赔偿陈国华109400元，返还朱荣华5300元，双方余无瓜葛。在该审理过程中，本院委托南通三院司法鉴定所对陈国华的伤残程度、误工期限、护理期限及人数、营养期限等事项进行鉴定，南通三院司法鉴定所接受委托后，于2017年7月31日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、陈国华交通事故……，其肋骨骨折评定为交通事故九级伤残。……原告陈国华遂于2018年5月4日诉至本院，要求被告保险公司赔付意外残疾保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴110794.76元。另查明，《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，原告陈国华向被告保险公司购买“太平祥瑞卡（全家福卡）”，并在缴纳保险费后已在网上成功激活，双方之间的保险关系依法成立，合法有效，保险人在保险期间内应承担相应的保险责任。原告陈国华在保险期间内与他人发生道路交通事故而受伤住院治疗，属于保险合同约定的保险事故，被告保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。关于意外残疾保险金：保险合同约定，因意外伤害事故导致身体残疾的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。原告陈国华因交通事故受伤伤残程度被鉴定为交通事故九级伤残，对此，被告保险公司同意按九级伤残的标准进行理赔。因此，每份保险合同，被告保险公司应按照保险合同约定支付原告陈国华意外残疾保险金1万元（5万元×20％）。《人身保险伤残评定标准》将人身保险伤残程度划分为一至十级，并规定了与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例，保险合同约定的根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金的条款，该条款并非免责条款，而是不同残疾程度对应的赔偿标准。原告陈国华主张意外残疾保险金按每份保险合同约定的保险金5万元计算，依据不足，本院不予支持。关于意外医疗保险金：保险卡载明的保险利益中意外医疗保险金额为8000元/份，并注明100元免赔，社保范围内合理费用按80%赔付，而在保险利益简介意外医疗保险金中约定，被保险人所支出的合理医疗费用，在扣除100元以后按80%给付意外医疗保险金，两者并不完全一致。而被告也未能提供证据证明原告陈国华的医疗费用非社保范围的医疗费用金额。因此，被告要求扣除非社保范围医疗费用后计算意外医疗保险金之理由，本院不予采信。至于被告辩称原告的医疗费已经在交通事故中得到了相应的赔偿，所以不可以重复获得相应的赔偿，因原告陈国华基于交通事故而获得的损害赔偿，与其基于本案保险合同而获得保险赔偿，两种赔偿是基于两个不同的法律关系，而且，本案所涉的保险合同并无此约定，因此，被告的该项辩称理由，本院亦不予采信。原告陈国华主张的意外医疗保险金为医疗费用19909.52元的50%即9954.76元，其同意根据保险合同的约定约定，扣除100元后按80%计算，被告保险公司在每份保险合同中应按照保险合同约定支付原告陈国华意外医疗保险金7883.81元。关于原告陈国华主张的意外住院津贴840元[30元/天×（17天-3天）×2]，对此，被告保险公司无异议，本院予以确认。综上所述，被告保险公司应当给付原告陈国华保险金为36607.62元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告陈国华保险理赔款36607.62元。二、驳回原告陈国华的其他诉讼请求。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1258元，由原告陈国华负担843元，被告太平养老保险股份有限公司负担415元（此款原告已垫付，被告在给付上述款项时一并加付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审判员  刘军二〇一八年七月三十日书记员  王添附：本案引用有关法律规定：《中华人民共和国合同法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国合同法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。