重庆市铜梁区人民法院民 事 判 决 书(2015)铜法民初字第03157号原告何益云，男，1963年8月18日出生。被告中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司,住所地重庆市铜梁区巴川街道办事处龙都路5号，组织机构代码90374719-9。负责人敬廷银，总经理。委托代理人陈朝东，重庆天朗律师事务所律师。委托代理人唐玉梅（特别授权），重庆天朗律师事务所律师。原告何益云诉中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司（以下简称中国人寿铜梁支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年6月8日受理后，依法由代理审判员李鸣独任审判，适用简易程序于2015年7月21日公开开庭进行了审理。原告何益云的委托代理人曾航、被告中国人寿铜梁支公司的委托代理人唐玉梅均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何益云诉称，2000年12月1日，何益云以自已为被保险人向中国人寿铜梁支公司投保了“康宁终身保险”附加住院医疗保险（99版）一份，2009年12月1日，何益云以自已为被保险人向中国人寿铜梁支公司转投保为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（以下简称国寿保险），并签订了《保险合同》。《保险合同》中第一页“保险单”部分载明保险金额为9558.82元，保险期限1年，交费期满日2010年12月1日，标准保费325元，并特别约定医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%；“个人保险基本条款”部分第七条（二）款规定，…本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额；“国寿保险利益条款”部分第四条规定，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间时期后，原告一直续保并缴纳保费至2015年12月1日。2015年1月3日，原告因病在叙永县人民医院住院治疗并支付住院费1233.78元，随后在重庆医科大学附属第二医院住院治疗并支付医疗费7747.05元；2015年1月10日，何益云向中国人寿铜梁支公司申请理赔；2015年1月26日，中国人寿铜梁支公司仅向何益云支付了医疗保险金4605.63元，对于剩余3477.12元〔（7747.05元+1233.78元）×90%-4605.63元〕被告至今未支付。现诉来法院要求一、判令被告中国人寿铜梁支公司在国寿保险赔偿限额项下支付原告何益云医疗保险金3477.12元及利息（从2015年3月10日起至全部款项付清时止按中国人民银行发布的同期同类贷款利率计算）；二、本案诉讼费用由被告中国人寿铜梁支公司承担。被告中国人寿铜梁支公司辩称，何益云是与中国人寿铜梁支公司建立的保险合同关系，并交纳相关保险费用，何益云也确实转投了国寿长久医疗保险，保额为9558.82元，在保险期间内，何益云住院医疗费8980.83元真实性认可，何益云在诉状中提到了保险金支付的范围和方式，要先符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用。保险公司在扣除公费医疗、社会医疗保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。现我公司已经按合同约定进行赔付，不再进行赔付，请求驳回原告请求。何益云为证明其主张的事实，在举证期限内向本院提供了以下证据材料：1、保险合同、转投保确认单、保险费发票，证明双方建立保险合同的事实，履行情况及权利义务；2、重医附二医院病人费用小项统计的复印件、叙永县人民医院病人费用清单的复印件，证明何益云住院医疗产生了医疗费用共计8980.83元；3、银行卡客户交易查询打印件，证明2015年1月26日中国人寿铜梁支公司向何益云理赔了医疗保险赔偿金4605.63元；中国人寿铜梁支公司对何益云提供的证据进行质证后，发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，国寿保险合同利益条款第四条约定了保险金支付的范围和方式，要先符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除公费医疗、社会医疗保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金；对证据2的真实性无异议，该费用清单表明有甲乙丙三类药物，属于原告自费的部分1670.31元需剔除，不符合社保范围；对证据3三性均无异议。中国人寿铜梁支公司为证明其主张的事实，在举证期限内向本院提供了以下证据材料：1、转投保确认书，拟证明中国人寿铜梁支公司已向何益云进行了解释说明，特别约定了有医保和无医保的赔付比例是不一样的（有医保：医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%；无医保：医疗保险金给付的免赔额为150.00元，给付比例为70.00%），何益云在转投保确认书上是按有医保来参保的；2、国寿保险产品费率表，拟证明未参加公费医疗保险和社会医疗保险的交费比例是60元/1000元，而参加了公费医疗保险和社会医疗保险的交费比例是42元/1000元。何益云对中国人寿铜梁支公司提供的证据进行质证后，发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，但达不到其证明目的，并不能说明中国人寿铜梁支公司对此进行了解释说明；证据2的真实性由法院核实，何益云并未见过，合同中也没有相关约定。对以上证据双方当事人无争议部分，本院予以确认，可以作为定案的依据。根据双方当事人举证及陈述，对本案事实确认如下：2000年12月1日，何益云以自已为被保险人向中国人寿铜梁支公司投保了“康宁终身保险”附加住院医疗保险（99版）一份。2009年11月17日双方签订转投保确认书，何益云勾选了“目前被保险人未享有社会医疗保险或公费医疗保障”。2009年12月1日，何益云以自已为被保险人向中国人寿铜梁支公司转投保为国寿保险，并签订了《保险合同》。该《保险合同》包含了保险单、个人保险基本条款、国寿保险利益条款等部分。保险期间到期后，何益云一直续保并缴纳保费至2015年12月1日。2015年1月3日，何益云因病在叙永县人民医院住院治疗并支付住院医疗费1233.78元，随后在重庆医科大学附属第二医院住院治疗并支付医疗费7747.05元。2015年1月10日，何益云向中国人寿铜梁支公司申请理赔。2015年1月26日，中国人寿铜梁支公司仅向何益云支付了医疗保险赔偿金4605.63元，剩余3477.12元〔（7747.05元+1233.78元）×90%-4605.63元〕未予支付。本院认为，2009年12月1日何益云与中国人寿铜梁支公司签订的国寿保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，该保险合同真实有效。何益云在2009年11月17日的转投保确认书中勾选了“目前被保险人未享有社会医疗保险或公费医疗保障”。何益云20**年续保的国寿保险合同是对之前合同的承继，故，何益云与中国人寿铜梁支公司于2009年12月1日签订的国寿保险合同及2009年11月17日签订的转投保确认书对双方当事人均有约束力。在该保险合同的个人保险基本条款第四条中约定“明确说明与如实告知…投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”。中国人寿铜梁支公司称何益云实际并不享有社会医疗保险或公费医疗保障，违反了投保人的如实告之义务，并主张未参加公费医疗保险或社会医疗保险的交费比例是60元/1000元，而参加了公费医疗保险或社会医疗保险的交费比例是42元/1000元，即若何益云未参加社会医疗保险或公费医疗保障，其交费比例应增加。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定以及双方签订的保险合同个人保险基本条款第四条的约定，何益云于2015年1月10日向中国人寿铜梁支公司申请理赔，中国人寿铜梁支公司在法律规定的期间内并未行使其解除合同的权利，而是对何益云进行了部分理赔，可视为其对于可解除双方保险合同权利的放弃。中国人寿铜梁支公司理应按约向何益云支付相应的保险金。中国人寿铜梁支公司主张应依据其提交的产品费率表按有医保和无医保二者比例对何益云进行赔付，但该费率表无何益云签字确认，且该费率表中关于年保险费的计算（51岁-55岁未参加公费医疗保险或社会医疗保险的交费比例是60元/1000元，参加了公费医疗保险或社会医疗保险的交费比例是42元/1000元）在双方签订的保险合同中也无体现，本院不予采纳。在2009年12月1日的保险合同利益条款第四条保险责任中约定了“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”第十二条释义中阐明了“公费医疗、社会医疗保险：指包括新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。”因此，对于中国人寿铜梁支公司主张何益云医疗费用中不属于医保范围的1670.31元应从理赔金额中扣除，本院予以采纳。其应向何益云依照保险合同及转投保确认书中约定的“有医保：医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%”支付相应的医疗保险金，但应扣除不属于医保范围的1670.31元。对于何益云要求中国人寿铜梁支公司给付从2015年1月26日开始计付相应医疗保险金利息的主张，本院予以采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条第二款、《〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第八条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司于本判决生效后十日内赔付原告何益云医疗保险赔偿款1973.838元及利息，该利息从2015年1月26日起按中国人民银行同期同类贷款利率计付至赔偿款付清之日止；二、驳回原告何益云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半交纳25元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期限的最后一日起计算。代理审判员  李鸣二〇一五年八月二十七日书 记 员  刘雨