广东省广州市中级人民法院行 政 判 决 书(2014)穗中法行终字第1511号上诉人（原审原告）：邓翔，住湖北省郧县。委托代理人：罗晓云，广东经国律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市白云区社会保险基金管理中心，住所地：广州市白云区。法定代理人：王喜英。委托代理人：吴远源、谢启津，均系该中心工作人员。原审第三人：广州市粤豪酒店有限公司，住所地：广州市白云区。法定代理人：陈家允，该酒店经理。委托代理人：凌岳忠，住广东省茂名市。上诉人邓翔因社会保险基金不予先行支付决定一案，不服广州市白云区人民法院（2014）穗云法行初字第225号行政判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。案经原审法院审理查明：原告是第三人的员工，2012年9月8日11：00时左右，原告在单位大堂前挂横幅广告时，不慎从梯子上摔下致伤。原告受伤后立即被送到医院住院治疗，经诊断，原告为左跟骨粉碎性骨折，原告于2012年10月11日出院。原告受伤前第三人没有为其投保工伤保险等社会保险。后原告向广州市白云区人力资源和社会保障局申请工伤认定，2013年1月5日，广州市白云区人力资源和社会保障局作出穗云人社工伤认（2012）88885号工伤认定决定书，根据国务院《工伤保险条例》第十四条（一）项规定，认定原告的上述伤情为工伤。原告曾在2013年1月及7月向被告提出过先行支付申请，要求社会保险基金先行支付其工伤保险待遇。被告分别于2013年2月20日、2013年6月20日向原告及第三人进行调查，第三人表示原告受伤后其已支付原告治疗费、药费、餐费、护理费约4万元；原告确认工伤后第三人有带其就医，花了3万元左右。原告称第三人未支付其在中医药大学附属医院及广州市劳动鉴定委员会期间自付的费用1000元左右，但未能提交证据证实上述费用及其向第三人申请支付过上述费用。2013年2月6日，原告向被告反映第三人未按规定为其参加社会保险。2013年3月8日，被告向第三人发出穗云社稽意字（2013）034号稽核整改意见书，提出第三人要为原告缴纳2012年6月至2013年3月在职期间的社会保险费的整改意见，并附原告的社保费补缴情况表。稽核整改意见书同日已送达第三人。同日，被告对原告作出《关于邓翔来访的复函》，告知原告：经与第三人联系，第三人应为原告补缴2012年6月至2013年3月的养老保险、住院保险、失业保险、工伤保险、生育保险，基数确定为2012年6月到2012年6月缴费基数2018元/月，2012年7月至2013年3月缴费基数2258元/月，根据《社会保险费征缴暂行条例》和《广东省社会养老保险条例》的规定，原告应承担上述缴费时间的养老保险个人部分1787.2元，请收到该通知后将上述款项缴第三人，以便其履行代扣代缴手续、执行整改。原告于2013年3月11日签收了该复函。后，第三人为原告缴纳了2012年6月至2013年10月期间的基本养老保险、失业保险、工伤保险等费用。2013年8月9日，原告再次向被告申请工伤保险基金先行支付其工伤保险待遇（具体项目为复查、复检、康复及后续治疗的相关费用），先确认支付方式，支付费用根据后续发生确定。2013年8月9日，被告向原告发出《工伤保险基金先行支付业务补材料通知书》，内容为：对原告2013年8月9日前来办理工伤保险基金先行支付业务，由于原告所提供的材料不齐全，无法受理原告的业务申请，请补充提供社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料、鉴定等费用的原始票据等证据后再申请，现将本次材料全面退回。2013年8月15日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴康（2013）029号工伤康复对象确认书，确认原告2012年9月24日发生的左跟骨骨折的伤情目前具有康复价值，需医疗康复，工伤康复期2个月。2013年9月16日，原告向被告书面提交广州市工伤保险先行支付申请书，申请工伤保险基金先行支付其工伤保险待遇，具体申请先行支付的待遇项目为：1、住院康复2个月（广东省工伤康复医院）；2、CT检查625元。同日，被告召集原告及第三人的代表凌岳忠到被告处进行协商，第三人同意马上带原告入院，并当场向原告现金支付已发生的工伤检查费（CT费用）625元。2013年9月23日，被告对原告作出《不予受理申请告知书》，内容为：原告于2013年9月16日提交的工伤保险基金先行支付申请已收悉。经调查，第三人已支付原告部分前期工伤医疗费用约4万元，并现场支付原告CT检查费用625元，且承诺对原告的工伤愿意承担法律内应承担的责任，原告未能提供用人单位拒绝支付工伤待遇的有效证据。鉴于此，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条和第十条的有关规定，该中心不予受理原告本次工伤保险基金先行支付的申请。该《不予受理申请告知书》于同日送达原告。原告不服，向原审法院起诉。原审法院于2014年3月12日作出（2013）穗云法行初字第361号行政判决书，判决撤销被告广州市白云区社会保险基金管理中心的《不予受理申请告知书》，并判令被告自该判决生效之日起5日内就原告邓翔申请社会保险基金先行支付工伤保险待遇的请求作出行政处理决定。上述判决作出后，双方均未上诉。被告于2014年3月26日收到该判决后，于2014年3月28日对原告的申请重新作出穗云社保工伤先行{2014}001号《工伤保险基金不予先行支付决定书》，内容为：原告于2013年9月16日向该中心申请工伤保险基金先行支付2个月康复治疗费和CT检查费625元。经审核，由于原告申请先行支付的待遇项目1、住院康复2个月的申请要求因原告未能提供相关费用的原始单据，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部第15号令）第十条，该中心暂不作处理；2、CT检查费625元已于申请当天由用人单位代表凌岳忠以现金方式支付给原告，不存在用人单位拒绝支付的行为。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部第15号令）第六条的规定，原告的情形不符合工伤保险基金先行支付条件，该中心决定不予先行支付。原告签收上述《工伤保险基金不予先行支付决定书》后仍不服，于2014年4月9日提起行政诉讼。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”中华人民共和国国务院《工伤保险条例》第五条规定，“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”被告作为社会保险经办机构，依法承担白云区辖区内社会保险待遇核发工作，有权对单位或个人申领社会保险待遇及申请工伤保险基金先行支付等事项进行审核。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”根据该项规定，用人单位不支付工伤保险待遇是社会保险经办机构予以工伤保险基金先行支付的先决条件。本案中，原告发生事故被认定为工伤后，第三人已支付原告住院期间的医疗费用及其他相关费用，第三人并在被告的协调下当场支付了原告另外发生的CT检查费625元。因此原告申请被告工伤保险基金先行支付CT检查费625元不符合上述法律规定，被告据此决定不予先行支付该费用并无不当。《社会保险基金先行支付暂行办法》（第15号令）第十条规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据……”。根据上述规定，原告向被告申请先行支付住院康复2个月费用，应当提交康复费用的原始票据。本案中，原告向被告申请先行支付住院康复2个月费用时上述费用并未实际发生，康复费用的数额并不确定，原告也未能向被告提交康复费用的相关单据，因此被告对原告申请先行支付2个月住院康复费用暂不作处理并无不妥。综上，原告向被告申请工伤保险基金先行支付住院康复2个月及CT检查费625元的工伤保险待遇，被告在本院生效法律文书判决撤销其于2013年9月23日作出的《不予受理申请告知书》并责令其在判决生效之日起5日内重新作出行政处理决定的情况下，在规定期限内作出穗云社保工伤先行{2014}001号《工行保险基金不予先行支付决定书》，程序符合法律规定。被告在原告的申请不符合相关法律规定的情况下，作出工伤保险基金不予先行支付决定，认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法，原告主张撤销上述不予先行支付决定缺乏事实及法律依据，应依法予以驳回。原告以被告作出错误的不予先行支付决定而要求被告赔偿原告身体伤害、精神伤害共20000元及要求被告赔礼道歉的诉讼请求，亦缺乏事实和法律依据，应依法予以驳回。综上所述，依照最高人民法院《关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：驳回原告邓翔的诉讼请求。上诉人邓翔不服原审判决，向本院上诉称：原审判决认定事买不清，适用法律错误。上诉人提交的《工伤康复对象确认书》上明确确定，工伤康复期为两个月。医院不是慈善机构，因此康复治疗需要费用是毋庸置疑的，而且，这笔费用不可能先由医院垫付，这是社会常识。由于用人单位未能给上诉人缴纳保险，该康复费用依法应由用人单位承担，也就是说，用人单位在上诉人无力先行支付康复费用时，应先预付一笔康复费用。没有这笔款项，上诉人无法开始康复治疗。这笔费用作为用人单位的义务，用人单位拒绝履行时，上诉人当然有权依法向被上诉人申请先行支付。用人单位拒绝履行，可以是明确拒绝，也可以是怠于履行的消极行为，本案中，用人单位正是采用的消极对待，其实，只要用人单位没有支付费用，就是用人单位拒绝支付费用的证据。被上诉人以用人单位的一句承诺就认定用人单位履行了义务，是错误的。因此，被上诉人要求上诉人补充提供用人单位拒绝支付费用的证据，是强人所难，是机械理解和执行条文规定。而且，事实上，最终被上诉人作出《工伤保险基金不予先行支付决定书》时，也未以上诉人未提供用人单位拒绝支付费用的证据为由，可见提供用人单位拒绝支付费用的证据并非被上诉人受理和认定是否先行支付的先决条件。其次，被上诉人在明知上诉人不可能先治疗后付费的情况下，要求上诉人先提交已经产生的康复费用的单据，更是强人所难。在用人单位和被上诉人均未支付费用的情况下，上诉人如何有钱交给医院，医院不收到钱，又怎么可能向上诉人出具收款凭证，上诉人又如何凭收款凭证向被申请人申请支付。被上诉人机械理解和执行条文规定，置应该受到保护的上诉人的利益于不顾，任由上诉人错失康复时机，忍受伤痛，甚至形成不可逆的伤残后果，违背了国家、政府制定社会保险基金先行支付相关规定系为了保护弱势的工伤受害者的合法权益的初衷。所以被上诉人作出的《工伤保险基金不予先行支付决定书》中所述“住院康复2个月的申请要求，因你未能提供相关费用原始单据，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部第15号令）第十条，我中心暂不处理”是错误的，以此为由决定不予先行支付更是错误的，应当被撤销。被上诉人的错误行政行为，造成上诉人错失康复机会，身心受创，根据《行政诉讼法》第六十七条的规定，上诉人有权要求被上诉人给予赔偿。要求被上诉人赔礼道歉也并不过分。故上诉请求：1、撤销（2014）穗云法行初字第225号行政判决；2、撤销被上诉人作出的《工伤保险基金不予先行支付决定书》，并责令被上诉人重新作出先行支付决定；3、判令被上诉人因作出错误的不予先行支付决定书而给上诉人造成的××伤害、精神伤害共计20000元，并责令被上诉人向上诉人赔礼道歉；4、由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费。被上诉人广州市白云区社会保险基金管理中心、原审第三人广州市粤豪酒店有限公均答辩称原审判决认定事实清楚，适用法律法规正确，请求二审法院予以维持。经审理查明，原审法院查明的事实有相应的证据予以证实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”的规定，社会保险经办机构予以工伤保险基金先行支付的前提是用人单位不支付工伤保险待遇。本案中，上诉人发生事故被认定为工伤后，原审第三人已支付上诉人住院期间的医疗费用及其他相关费用，包括上诉人涉案的CT检查费625元。因此上诉人申请被上诉人从工伤保险基金先行支付CT检查费625元不符合上述法律规定，原审判决认为被上诉人据此决定不予先行支付该费用正确并无不当，本院予以支持。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（第15号令）第十条：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据……”的规定，当事人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交原始票据等证据。本案中，上诉人向被上诉人申请先行支付住院康复2个月费用时上述费用并未实际发生，康复费用的数额并不确定，上诉人亦未能向被上诉人提交康复费用的相关单据，因此原审判决对被上诉人对上诉人申请先行支付2个月住院康复费用暂不作处理予以支持并无不妥，本院亦予以支持。综上所述，被上诉人在接到上诉人涉案工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的申请后，经审查后认为因上诉人的申请不符合相关法律规定遂作出涉案工伤保险基金不予先行支付决定，原审判决予以支持并无不当，本院予以支持。上诉人主张撤销上述不予先行支付决定的诉请理据不足，原审判决予以驳回正确，本院予以维持。上诉人以被上诉人作出错误的不予先行支付决定而要求其赔偿身体伤害、精神伤害共20000元及赔礼道歉的诉请，亦缺乏事实和法律依据，原审判决予以驳回亦无不妥，本院亦予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人邓翔负担，本院准予其免交。本判决为终审判决。审 判 长  朱 琳审 判 员  肖晓丽代理审判员  姚 伟二〇一五年八月十七日书 记 员  潘星钿胡海清