广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法民一终字第4560号上诉人（原审原告）：李瑞兴，住广东省广州市海珠区。上诉人（原审原告）：黄俊江，住广东省广州市海珠区。上诉人（原审原告）：黄俊华，住广东省广州市海珠区。上述三上诉人的共同委托代理人：贾民俊，广东三环汇华律师事务所律师。上述三上诉人的共同委托代理人：徐亮，广东三环汇华律师事务所律师助理。被上诉人（原审被告）：广东省第二人民医院，住所地广东省广州市海珠区。法定代表人：田军章，该院院长。委托代理人：喻桂秋，广东君之杰律师事务所律师。委托代理人：刘玉莹，该院职员，住广东省广州市白云区。上诉人李瑞兴、黄俊江、黄俊华因与被上诉人广东省第二人民医院（以下简称“第二医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2013）穗海法生民初字第525号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：李瑞兴与黄某是夫妻关系，两人生育子女黄俊江、黄俊华，即另两原审原告。2013年4月22日，患者黄某（1939年4月27日出生）因冠心病到第二医院处就医。随后，患者在第二医院住院接受治疗。据2013年4月22日的入院记录记载：患者主诉“反复胸闷、胸痛伴气促5年，再发1周”；××患者缘于5年前出现胸痛胸闷，伴气促，于劳累或精神紧张时多发生，休息后可缓解；……2011年3月，患者上述症状加重，遂来我院就诊，心电图示ST-T改变，行冠状动脉造影示，前降支开口狭窄50%，近端狭窄90%，中段狭窄50%，中远端狭窄75%，回旋支中段支架近端狭窄75-85%，……分别于前降支中远段狭窄处植入支架一枚，回旋支中段狭窄处植入支架一枚；术后一直口服波立维、阿斯匹林……等药物治疗；2011年12月，患者出现上述症状再次发作，入住我院治疗，……分别于右冠中段闭塞处植入支架一枚，前降支近端狭窄处植入支架一枚……胸痛胸闷及气促等症状缓解；1周前，患者再次出现胸痛胸闷、气促……。入院诊断为“1、冠心病，支架植入术后，心功能Ⅲ级；2、高血压病3级极高危组；3、2型糖尿病；4、慢性肾功能不全，氮质血症期；5、慢性乙型病毒性肝炎；6、右侧肩周炎”。黄某入院后，××其进行了相关的检查及治疗。2013年4月24日15：40，患者黄某出现胸闷，持续未缓解，急查心电图示ST段明显压低，血生化结果回报示心肌酶升高。××患者为非ST段抬高型心肌梗死，予告知病重。××患者进行监护、吸氧，滴注硝酸甘油扩冠。同时，征询患者家属同意后，送介入室行急诊PCI。病历记录：黄某送往手术室后，冠脉造影示左主干未见明示狭窄，左主干至前降支近段支架内无明显再狭窄，中段狭窄50%，中远端狭窄75%，回旋支中段支架近端狭窄95%，第一钝圆支近端狭窄30%，右冠状动脉近到中段支架内中段再狭窄85%，中远端管壁不整，远端血管略显细小；××患者目前为心源性休克，无闭塞血管，若介入治疗残余狭窄血管难度高、手术治疗时间长，造影剂负荷大等极易引起心衰加重，故予IABP支持，等病情稳定后再行PIC术；与家属商议后，经右股动脉成功置入主动脉反搏球囊，予IABP支持。术后，黄某送回病房。病历记载：黄某回病房后，胸闷较前减轻，仍有气促，平卧无加重；第二医院予持续泵注多巴胺强心、单硝酸异山梨酯扩冠；2013年4月25日6：30，患者出现胸闷、气促加重等症状，予托拉塞米静脉注射利尿、加大多巴胺剂量加强强心，症状未缓解，逐渐出现烦躁不安，出汗；6：50，出现意识模糊，生命征下降，……××病情加重，行心脏胸外按压，清理呼吸道后，留置口咽通气管，予气囊辅助呼吸，并静脉注射肾上腺素、静脉注射阿托品、静脉注射碳酸氢钠、电除颤等一系列抢救措施，但最终抢救无效，患者黄某于2013年4月25日9：26宣告死亡。期间，患方共支出医疗费39013.45元。本案诉讼中，第二医院提供的证据其中有：1、病危/病重通知书。上面有李瑞兴于2013年4月24日签字。2、心血管疾病介入检查治疗同意书。上面有李瑞兴于2013年4月24日签字。此外，患方申请对黄某在第二医院处接受治疗过程中，第二医院是否存在医疗过错行为等进行医疗损害鉴定。原审法院据此委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。该中心于2015年3月13日作出鉴定意见书，认为“……（六）广东省第二人民医院在术中患者高龄、体弱多病及已出现心衰等因素估计不足，应负轻微责任。××患者73岁高龄，又长期存在糖尿病、慢性肾功能不全、脂肪肝、肝囊肿、胆囊结石、左肾结石及乙肝病，当时又已出现心功能不全，继续选择IABP客观上延长了手术时间，加大了对患者的手术冲击，也就加大了患者的治疗风险……”；结论为：一、黄某是因冠心病支架植入术后并发非ST段抬高型急性心肌梗死及心源性休克而致死，构成根本、直接死因；其本人年老、体弱多病及在病情变化时未能及时就医，一定程度上延误了最有利的治疗时机，构成辅助死因；患者上述自身情况在死因中的参与度为90%；二、广东省第二人民医院对黄某的疾病诊断正确；接诊、治疗、护理过程没有违反诊疗常规，治疗方案符合患××情及基本治疗原则，对患××情、治疗和手术的风险也履行了应尽的告知义务；但其术中对黄某高龄、体弱多病及出现心源性休克的高危因素，仍然存在估计不足，对其在术后短时间内死亡负有轻微责任，其死因参与度为10%。患方支出了鉴定费13600元及鉴定人员出庭费用3000元。对该鉴定结论，患方提出异议，其中认为报告中没有论述查明医院在护理监护黄某过程中是否存在过错的情况，就作出“接诊、治疗、护理过程没有违反诊疗常规”的结论，而事实上是护士没有将黄某尿少、术后长期不排尿的情况及时告知医生，导致无法及时采取相应的措施进行救治，直至术后第二天，家属探视时发现异常（黄某痛苦说“很尿急、很辛苦”）呼叫医生，才予处理；另外，护理单记录（4月24日16：00开始）的输液量为1120ml,但医嘱单显示的输液量前后共1990ml，实际输液量远远大于护理记录单上的1120ml，可见护理单造假误导鉴定人，该大量的输液对一个心衰和肾功能不全的病人而言是无法承受的。鉴定单位答复表示护理相对医生诊治而言，属于次要诊疗行为，如果鉴定认为不存在护理上的过错，一般在报告中不作详细论述；另一方面，从患者导出的尿液量来看，也反映当时患者膀胱储存的尿液量不足以构成尿中毒等严重后果。××鉴定结论没有异议。原审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。患方主张第二医院在对其亲属黄某的诊疗过程中存在过错，导致黄某手术后不久死亡，而要求第二医院承担侵权责任。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果”的规定，李瑞兴、黄俊江、黄俊华作为权利主张方，理应提供相关证据证明其主张。第二医院答辩中否认其在对黄某的诊疗过程中存在过错。对于双方的争议，原审法院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定结论是“广东省第二人民医院对黄某的疾病诊断正确；接诊、治疗、护理过程没有违反诊疗常规，治疗方案符合患××情及基本治疗原则，对患××情、治疗和手术的风险也履行了应尽的告知义务；但其术中对黄某高龄、体弱多病及出现心源性休克的高危因素，仍然存在估计不足，对其在术后短时间内死亡负有轻微责任，其死因参与度为10%”。对此鉴定结论，患方虽有异议，但其不能提供相反证据反驳。鉴于患方不能举证证明第二医院确实还存在其它未尽诊疗义务或诊疗过错的证据，对于患方要求第二医院承担全部赔偿责任的请求，因缺乏事实依据，原审法院不能支持。对于患方主张的赔偿数额的认定问题，原审法院意见：1、根据黄某的治疗情况，其中医疗费，患方已提供了相关医院的收费收据及病历记录、检验单据，原审法院予以确认，金额共39013.45元。2、护理费：患方主张护理费1000元。此项可按照黄某住院时间，以80元/天计算4天，为320元。3、交通费：患方没有举证证明实际支出的费用，本项可酌情按300元计赔。4、死亡赔偿金：因黄某病故时年届74岁，故按照广州市2014年度城镇居民人均可支配收入标准32598.7元计算6年，为195592.2元（32598.7元/年×6年）。5、丧葬费：依法丧葬费按照广州市2014年度职工月平均工资标准每年59345元计算6个月为29672.5元。6、办理丧葬事宜的其他费用：由于上述丧葬费已包含了此项的赔偿，故患方要求赔偿该部分费用15770元，理据不足，原审法院不予支持。综合以上各赔偿项目金额为264898.15元，按照10%计算为26489.82元。此外，患方作为黄某的家属，因黄某的死亡，在精神上会受到严重损害，故其要求赔偿精神损害抚慰金，有理，××本案的实际情况，宜由第二医院赔偿10000元给患方。据此，第二医院应赔偿36489.82元给患方。患方预付的鉴定费16600元，应由第二医院负担1660元。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，于2015年5月12日作出如下判决：一、第二医院在本判决生效之日起10日内赔偿36489.82元给李瑞兴、黄俊江、黄俊华。二、驳回李瑞兴、黄俊江、黄俊华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6942元，由李瑞兴、黄俊江、黄俊华负担6257元，由第二医院负担685元。另第二医院在本判决生效之日起10日内支付鉴定费1660元给李瑞兴、黄俊江、黄俊华。判后，李瑞兴、黄俊江、黄俊华不服，向本院提起上诉称：一、原审法院未充分审查广东通济司法鉴定中心所做的《司法鉴定意见书》，草率根据鉴定意见做出判决，显失公正。(一）患者根本不存在延误最有利治疗时机的问题。1、从《司法鉴定意见书》第9.10页可知，患××情并不严重。2、根据人民卫生出版社出版的全国高等医药教材建设研究会规划教材《内科学》第278页“急性心肌梗死”的治疗原则（一）休息发病后需要严格休息，一般以卧床休息为原则为宜；（二）吸氧。”，但是第二医院的医嘱单中并无采取上述处理措施，违反了诊疗常规。××患者入院后，患××情不仅未影响“治疗时机”，相反，××患者的诊治连基本的诊疗措施都未做，不能以此认定患者“延误了最有利的治疗时机”。3、××患者在死亡参与度的比例定为90%明显失当、偏高。(二）××患者进行IABP手术失当，司法鉴定意见书在责任划分时未予充分××，因不当手术给患方增加的医疗等费用原审判决也未认定。二、原审法院对第二医院病历中存在的矛盾、不实之处没有触及、评价，这也一定程度上直接影响原审判决的公正性。(一）从《护理记录单》第1-2页的记录可知患者黄某从2013年4月24日16：00至22:00的输液量为1120ml，但再查看具体记录输液信息的《临时医嘱单》第1-2页以及《长期医嘱单》第2-3页，计算可知相应时间区间的输液量前后共1933.4ml，并且《长期医嘱单》第3页18:42医嘱显示24小时静脉输液，由此可知2013年4月24日16:00至22:00的实际输液量远远大于《护理记录单》上的1120ml。(二）根据《护理记录单》第2页22:00的小结可知：患者排尿量为500ml，而《长期医嘱单》第3页22:12的“记出入量口（24h）”为1，《临时医嘱》中更是没有这段时间排尿的记录。患方曾经问第二医院的护工，护工回答一夜没排尿，第二医院也声称病人体征不能产生尿液，但一周后此《护理记录单》上又出现此500ml的尿量记录，此种情况与事故发生后患方要求封存病历，而第二医院借故拖了一周才封存不无关系。第二医院在病历书写方面存在矛盾、失责或者不规范的情况，这使得第二医院整体病历的可信度降低，而第二医院应当对此承担一定的责任。三、原审法院对“死亡赔偿金”的计算有误。患者黄某出生日期为1939年4月27日，死亡日期为2013年4月25日，为己满73周岁不满74周岁，依法应按照广州2014年度城镇居民人均可支配收入标准32598.7元计算7年，为228190.9元（32598.7元/年*7年）。据此，李瑞兴、黄俊江、黄俊华的上诉请求为：一、撤销原审判决。二、按照第二医院承担40%的责任比例判决，即在原审判赔基础上，增加赔偿92508.92元。由第二医院承担本案全部诉讼费用和鉴定费用。第二医院答辩称：一、双方摇珠所委托的鉴定机构所作出的鉴定结论无可争执。1、××患者“基础疾病多”。××患××情并不严重，显然是自相矛盾，违背实际基本病情。患者出现胸闷、气促一周后才住院，这是患方延误最佳治疗时机的根本过错。2、患方断章取义，采用教材中一句话即概括全部诊疗行为，违背医疗常识。3、鉴定结论认为医方需承担10%的责任，虽然医方责任偏重，但医方也认为恰当。二、鉴定结论已经对医方实施IABP进行了系统分析。医方在当初病情下，能够选择的最有效的方法是实施IABP，该种方法也已与患方进行了风险交流，取得患方同意并由患方签署手术同意书。××患者入院后医方处置得当，手术操作符合医疗规范。三、医方病历记录无错误，原审已经对病历进行了认证。四、原审关于死亡赔偿金的计算无错误。综上，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：本案中，患者高龄，病史较长，冠心病，心功能三级，伴有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等多种基础疾病，多次入院就诊。2014年4月22日，患××一周后入院治疗，24日××患者为非ST段抬高型心肌梗死，医方对患者行监护、吸氧、滴注硝酸甘油扩冠，同时，征得家属同意送介入室行急症PCI，××患者心源性休克，无闭塞血管，若介入治疗残余狭窄血管难度高、手术治疗时间长，造影剂负荷大等极易引起心衰加重，故予IABP支持，待病情稳定后再行PCI。25日，患者再次出现胸闷、气促加重症状，经抢救无效后死亡。一审中，原审法院委托广东通济司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。××患者高龄、体弱多病及已经出现心衰等因素估计不足，应负轻微责任。××患者根本、直接死因为冠心病支架植入术后并发非ST段抬高型心肌梗死及心源性休克致死，同时本人未能在病情发生变化时及时就医，延误最佳救治时机。一审中，经申请，鉴定人出庭接受了质证。本院认为：鉴定意见立场客观、程序合法，论述充分有据，应予以采纳。李瑞兴等上诉人虽然对鉴定意见有异议，但其异议不足以反驳鉴定意见。原审采纳鉴定意见，认定第二医院承担10%的赔偿责任得当，本院予以维持。关于死亡赔偿金的计算问题。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，原审按照74周岁计算死亡赔偿金并无明显不当，本院予以维持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费525元，由李瑞兴、黄俊江、黄俊华负担。本判决为终审判决。审 判 长  年 亚审 判 员  魏 巍代理审判员  康玉衡二〇一五年八月四日书 记 员  刘 颖