贵州省遵义市播州区人民法院民 事 判 决 书（2018）黔0321民初4680号原告：段某1，男，2003年10月16日出生，汉族，学生，贵州省金沙县人，住贵州省金沙县。法定代理人：段某2，男，1980年6月7日出生，汉族，务工，初中文化，贵州省金沙县人，住贵州省金沙县。系原告父亲。法定代理人：高某，女，1982年10月24日出生，汉族，务工，初中文化，贵州省金沙县人，住贵州省金沙县。系原告母亲。委托诉讼代理人：黄志波，贵州民康律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司播州支公司。住所地：贵州省遵义市播州鑫南丽锦一期工程2号楼1-2单元临街面二楼营业房。统一社会信用代码：91520321914810966K。负责人：龚渊，系公司经理。委托诉讼代理人：林永强，贵州佳信律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告段某1诉被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司（下称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，独任审判，开庭公开进行了审理。原告段某1及委托诉讼代理人黄志波、被告人寿保险公司我委托诉讼代理人林永强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告段某1诉称：原告在遵义市××区马蹄中学读书期间，于2016年12月13日不慎摔伤左腿致骨折，经住院治疗好转，鉴定为十级伤残。因原告在被告人寿保险公司投了相关保险，经向保险公司索赔未果，特诉至法院，请求判决：1、被告赔偿残疾赔偿金53485.24元、医疗费15341.94元、护理费19240.65元、营养费4290元、住院伙食补助费1500元、鉴定费1200元、后续治疗费7000元、交通费1000元、精神抚慰金10000元，共计122057.83元；2、被告承担本案诉讼费用。被告人寿保险公司辩称：原告在公司投保是事实，根据保险合同约定，我公司针对原告的赔偿只有两项，第一项是残疾赔偿金，依据保险合同约定，残疾赔偿金是伤残保险金额乘以对应的残疾等级系数。对于原告的该项保险额是25000元，对应十级即赔偿10%，本公司只赔偿2500元。第二项医疗费赔偿，保险合同约定，原告的医疗费应当在住院费用补偿医疗保险金额予以赔偿，医疗费要求扣除马蹄中学已经赔偿的部分，而且合同中特别约定，未参加医保的还要扣除保险人免赔额100元，剩余部分按60%给付。原告请求的其他费用我公司不予赔偿，诉讼费用是因原告未接受我公司按照保险合同计算的赔偿金额赔偿才诉讼到法院，我公司不予承担。原告在庭审中提交了户口簿、身份证、汇交件承保通知单、保险费交款发票、鉴定意见书、证明、本院（2017）黔0321民初5942号民事判决书，证明：1、原告及法定代理人的主体资格合法；2、原告受伤鉴定为十级伤残的情况；3、原告受伤后产生的相关费用确认为93057.70元，其中马蹄中学承担费用的30%。被告无异议，本院予以确认。被告人寿保险公司提供了保险合同、通知、致家长一封信，证明：1、原告投保的事实；2、每个被保险人伤残保险金额为25000元，住院费用补偿医疗保险金额为65000元；3、合同中特别约定，未参加医保的还要扣除保险人免赔额100元，剩余部分按60%给付；4、住院费用指的是医疗费。原告代理人质证认为：1、本案涉及的是团队保险，被告人寿保险公司在保险合同中载明的每一项保险赔偿额，并未注明是所有被保险人平均赔偿额的总和，由于是格式合同是保险人提供的，相关理解应当有利于被保险人，被告应当在载明的总金额内予以赔偿；2、本案涉及的保险额赔偿还应当包含保险合同中的国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险；3、保险合同中的意外伤害费用和住院费用应当包含原告请求的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、精神抚慰金等各项费用。本院对被告提供的证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对部分证明目的不予确认。本院对原告诉讼的事实予以确认。另查明，原告根据其就读的马蹄中学的要求交纳80元的保险费，由马蹄中学统一在被告人寿保险公司投保，保险期自2016年8月31日至2017年8月30日止，保险人数4325人，保险项目及责任，1、国寿学生儿童定期寿险（A）款，保险金额216250000.00元，2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额108125000.00元，赔偿标准合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款，保险金额21625000.00元，4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款，保险金额281125000.00元。原告受伤后产生的相关费用经本院（2017）黔0321民初5942号生效民事判决书确认为93057.70元，其中，医疗费21341.94元（医疗费15341.94元、后续治疗费6000元），明确马蹄中学承担30%责任，即赔偿医疗费6402.58元，已经赔偿完毕。原告受伤经鉴定为十级伤残，被告人寿保险公司对特别约定内容未能举证证明已经对原告进行了明确告知，原告未能举证证明保险合同中的意外伤害费用和住院费用应当包含原告请求的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、精神抚慰金等各项费用。庭审中，原告变更请求赔偿金额为93057.70元，请求项目不变。本院认为：原告按照马蹄中学的要求缴纳80元保险费，由马蹄中学代为投保，原告法定代理人是明知的，且保险合同中的相关内容未违反法律、法规的规定，该保险合同应当依法认定有效。本案争议焦点，1、原告保险金额是按照保险合同的总金额计算还是按照每人平均保险金额计算，2、原告请求的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、精神抚慰金是否在保险合同赔偿范围，3、被告人寿保险公司在合同中特别约定：未参加医保的还要扣除保险人免赔额100元，剩余部分按60%给付是否对原告产生效力，4、原告请求的费用如何计算问题。关于第一个问题，原告在被告人寿保险公司投保的四项保险：1、国寿学生儿童定期寿险（A）款，保险金额216250000.00元，2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额108125000.00元，3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款，保险金额21625000.00元，4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款，保险金额281125000.00元。这四项的保险金额是保险人数4325人的总和，对于原告的保险金额应当是每一项保险总额的平均额度，原告认为应当按照总额计算的依据和理由不充分。关于第二个问题，原告通过马蹄中学在被告人寿保险公司投保了四项保险，从保险合同看，合同中并未约定医疗费用包含原告请求的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、精神抚慰金，因此，原告请求赔偿相关费用的依据不充分。关于第三个问题，被告人寿保险公司是通过马蹄中学办理的保险，并没有提供充分的证据证明对原告的法定代理人进行了明确的告知，因此，该特别约定对原告不产生效力。关于原告请求的费用如何计算问题，根据前述情况，原告请求的费用中，本院依法确认为17439.36元，其中，残疾赔偿金，原告十级伤残，依照保险合同计算为2500元（108125000.00元÷4325人×10%），医疗费21341.94元，扣除马蹄中学已经承担的6402.58元，剩余14939.36元，未超过保险合同金额65000元，应当全部由被告人寿保险公司赔偿。原告请求赔偿护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、精神抚慰金，依据不充分，本院不予支持。被告人寿保险公司的相关答辩意见，合理部分，本院予以支持。为此，为保护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条以及最高人民法院《关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司赔偿原告段某1医疗费、残疾赔偿金共计17439.36元。限判决生效后十日内付清。二、驳回原告段某1的其余诉讼请求。案件受理费455元（已减半），由被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司承担200元，原告段某1的法定代理人承担255元。如果义务人未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。本判决书发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满后二年内向本院或被执行财产所在地基层人民法院申请强制执行。审判员  熊其芳二〇一八年七月三十一日法官助理蔡婉书记员肖颖