济南市天桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）天少民初字第105号 原告张某某，男，2007年8月25日出生，汉族，住山东省鄄城县。 法定代理人张某甲（原告张某某之父），男，1971年3月14日出生，汉族，农民，住山东省鄄城县。 委托代理人王景亮，鄄城诚诺法律服务所法律工作者。 委托代理人刘维建，男，1964年1月24日出生，汉族，农民，住山东省鄄城县。 被告山东大学第二医院（组织机构代码证号49557309-6），住所地济南市北园大街247号。 法定代表人赵升田，院长。 委托代理人汪运现，山东齐鲁律师事务所律师。 委托代理人杨琳，山东齐鲁律师事务所实习律师。 原告张某某与被告山东大学第二医院（以下简称被告山大二院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、合议庭组成人员通知书及开庭传票。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。原告张某某及其法定代理人张某甲、委托代理人王景亮、刘维建、被告山大二院的委托代理人汪运现到庭参加了诉讼。案经调解未果，现已审理终结。 原告张某某诉称，2013年3月26日至2013年5月24日原告因进食困难，到被告山大二院处检查，被诊断为食管狭窄，入小儿科住院治疗。2013年4月7日进行了全麻下食管狭窄切除术及Niss胃底折叠术，但手术后原告仍饮食困难，经检查发现切口漏缝，出现食管瘘。2013年5月3日影像检查得知“食管与胃相连处直径约0.6cm，其上方食管扩张，胃内潴留较多”等，以食管狭窄、食管瘘于5月10日、5月22日两次作食管扩张术。此后，原告分别在2013年6月19日至7月30日、9月27日至10月2日、12月27日至2014年1月10日、2014年2月21日至3月1日，2014年5月29日至6月11日，共六次在被告小儿科住院治疗100余天，历经一次手术、13次辅助手术，共支付医疗费15万元。在第一次手术前，被告告知原告父母食管狭窄不是疑难病，本院技术先进，术后就能痊愈，正常饮食生活，花不了几万块钱，但实际情况是原告经多次长时间治疗，病情不但没有好转反而恶化，现原告只能靠流食维持。原告认为，被告存在严重的说明告知、诊断、手术、用药等过错，给原告造成极大的身体和精神伤害及巨大经济损失，依法应承担赔偿责任。故原告诉至法院，请求：1、判令被告赔偿原告住院医疗费61163.37元，住院伙食补助费10500元，住院护理费30345元，营养费20000元，住院交通费5000元，伤残赔偿金551520元，护理费527425元，鉴定费6800元，以上各费用按照10%主张，精神损害抚慰金68940元，共计190215.3元；2、本案诉讼费由被告承担。 被告山大二院辩称，原告本身是自幼进食后呕吐，加重20天后入住我院，入院诊断为食管狭窄，我院在2003年5月22日行全麻下扩张术，手术方案是正确的，也符合相应的操作规程，术后出现食管漏，后给予积极的放入食管支架扩张，加胸腔壁引入术，食管漏是由于患者的疾病非常少见，属于疑难症，发生的食管漏属于手术的病发症，我院给予积极的治疗，综上，我院对严格的治疗诊断明确，手术符合规范，原告的伤害主要是自身疾病所导致，其损害后果系由自身疾病及并发症共同所导致，与我院医疗行为之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。双方经法院委托，由司法鉴定机构进行了司法鉴定，我院只承担轻微的过错，过错参与度为10%，虽然我院认为参与度是10%也过高，但我院尊重该鉴定结果，对于鉴定中的伤残等级是依据工伤的评残标准评定为三级伤残，对此我院不认可，按照人身损害的伤残标准一般应下降一级，应为四级伤残。对于护理依赖程度三级，参照2008年12月公安部发布的《人身损害护理依赖程度评定》附录B，对于三级是部分护理依赖，赔付比例为50%。 经审理本院认定，2013年3月26日原告张某某因进食困难在被告山大二院儿科住院治疗，被诊断为食管狭窄，后通过进行食管狭窄切除术及Niss胃底折叠术治疗，自2013年3月26日至2014年6月11日期间，原告在被告处住院治疗合计105天，期间又进行了一次食管支架植入术、一次右胸腔闭式引流术、27次吻合口扩张术、一次胃造瘘术。 诉讼中，原告张某某申请对被告山大二院对张某某的医疗行为是否存在过错，如有过错，该过错程度多少；伤残等级、后续治疗费、护理人数及期限、护理依赖程度等进行司法鉴定，本院依法委托山东海右司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所依据被告山大二院提交的住院病历（病案号：0227622、0235721、0289459）、辅助检查及查体所见，现场陈述、答辩等材料作出山东海右司鉴（2015）临鉴字第71号鉴定意见书，分析说明为：一、术前判断正确，手术具备指征。手术操作符合操作规程，术后并发吻合口狭窄，吻合口瘘，属手术并发症，目前依靠胃造瘘供肠内营养。在诊疗过程中存在以下不足：1、术后多次行扩张术，效果欠佳，与家属沟通欠充分；2、目前经治疗狭窄未改善，未达手术效果，被迫行胃造瘘提供营养，尚需进一步治疗。综上所述，医方在诊疗过程中存在轻微过错。二、因该病属少见疑难症。术后并发吻合口瘘，吻合狭窄是难以避免的并发症，故参与度以10%为宜。三、按照医疗事故处理条例，分级标准，食管闭锁，摄食依赖造瘘，符合二级乙等，对应职工工伤评残标准，评为三级伤残。四、因病情复杂，后续治疗费难以预测，故以实际发生为准。五、出院后患者胃造瘘，需一人长期护理至自己进食为止。六、患者胃造瘘后，需家人自造瘘管道注入牛奶，豆浆等供应营养。并且需家人看管患儿，以防造瘘管脱出，护理依赖为三级为宜。 原告张某某对上述鉴定意见书的鉴定结论有异议，认为山大二院的诊断治疗完全错误、彻底失败，这是当前医疗发展水平下不应出现且可以避免的过错，医院方应承担全部过错责任。鉴定结论认为参与度只有10%不符合事实，避重就轻掩饰错误，且被告遗漏重大事项，伪造病案，故要求重新鉴定。山东海右司法鉴定所在对该案的异议答复函中载明：1、发生食道的狭窄，不管是何种狭窄都是食道狭窄的一种，被鉴定人不是食道癌患者，故诊断食道狭窄是正确的，因为药物治疗不能解决食道狭窄的问题，故具备手术指征；2、鉴定书认为山大二院手术效果欠佳，是正确的，欠佳就是涵盖了一切不良后果；3、鉴定书认为该病是少见的疑难症，术后并发吻合瘘，吻合口狭窄是难以避免的并发症是正确的，是多年临床经验证实的是有医学依据的，据以上原因，在没有发现手术操作有错误的情况下，司法鉴定人认为10%的责任是公证的，因为由高级专家做手术也难以完全避免并发症的发生。被告山大二院对鉴定结论无异议。 现原、被告双方因协商赔偿事宜未果，故原告张某某诉至本院，要求判如所请。 庭审中原告主张的各项诉讼请求及举证质证情况如下： 1、医疗费61163.37元。原告张某某提交山东大学第二医院住院病历6份、检查报告单13份，票据5张，证明其支出医疗费共计109395.56元，其中新农合报销48232.21元，原告实际支出61163.37元。按照10%主张医疗费为6116.3元。经庭审质证，被告山大二院认为医疗费主要是用于治疗原发疾病的，该医疗费用请求法院在参与度比例范围内酌情考虑原发疾病的扣减，认为第一次住院治疗的费用44146.16元应当扣除。对此被告山大二院未提交证据。 2、住院伙食补助费10500元。原告张某某提交住院病历证明其住院105天，按照2014年山东省国家机关工作人员出差补助办法规定一天100元计算，共计10500元，按照10%主张1050元。经庭审质证，被告认为住院伙食补助费是由于治疗原发疾病所发生的，住院天数应将第一次住院59天扣除，对于其他请求法院酌定。 3、护理费557770元。原告张某某主张按照济南市2014年度职工年平均工资144.50元/天×总住院天数105天×实际护理人数2人，共计30345元，按照10%主张为3034.5元。出院后护理费527425元。按照济南市2014年度职工年平均工资144.50元/天×20年×每年365天×鉴定护理人数1人×护理依赖程度50%，为527425元，按照10%主张为52742.5元。被告山大二院认为住院期间一人护理，护理标准按照城镇是没有依据的，应按照农村居民纯收入计算，对于出院后的护理费用，鉴定意见中是一人护理，参照护理依赖程度是三级，根据人身损害护理依赖程度比例是50%，对于计算20年被告不认可，可以酌情按照五年计算，按照农村居民的标准来计算。 4、营养费20000元。原告张某某自住院治疗开始至今，出现食管漏，无法正常饮食，需要食用流食，需要加强营养，每天按50元计算，大约计算400天，共计为2万元。被告山大二院不予认可。 5、交通费5000元。原告张某某未提交证据，请求法院酌情支持。被告山大二院请求法院依法酌情判决。 6、残疾赔偿金551520元。原告张某某依据病历及鉴定意见，济南市2014年城镇居民家庭人均消费支出22980元×《医疗事故处理条例》第50条规定的最长赔偿年限30年×伤残等级三级80%为551520元，按照10%主张为55152元。被告山大二院对该计算方式不予认可，认为应按照侵权责任法的规定进行赔偿，且因原告系农民家庭应按照农村标准计算。 7、司法鉴定费6800元。原告张某某提交鉴定费发票1张，证明其因司法鉴定所支出鉴定费6800元。被告无异议，同意依法分担。 8、精神损害抚慰金68940元。根据住院病历和鉴定报告，济南市2014年城镇居民家庭人均消费支出22980元×《医疗事故处理条例》第50条规定的造成患者残疾的赔偿年限3年，因为被告的治疗过错给原告造成严重精神损害，请求法院酌情裁量。被告山大二院对原告主张的标准不认可，不是按照医疗事故来主张的，原告的伤害是由其本身疾病造成的，参照鉴定报告我院只是承担10%的参与度的过错，原告主张的精神抚慰金过高。 上述事实有原告提交的证据及庭审中原、被告的陈述为证，足以认定。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据侵权责任法关于医疗损害责任的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告张某某因食管狭窄在被告山大二院进行医治，并经食管扩张、食管狭窄切除术及Niss胃底折叠术等多次手术治疗未愈，对于被告在诊疗过错中是否具有过错，本院依法委托鉴定机构进行司法鉴定，结论为医方在诊疗过程中存在轻微过错，参与度为10%为宜。原告张某某虽对该鉴定意见存有异议，并申请重新鉴定，但未提交证据证明鉴定过程中存在违反法律规定的情形，亦未提交证据证明在被告山大二院存在篡改病历的事实，故对原告张某某的意见本院不予采信，对本院依法委托山东海右司法鉴定所作出的鉴定结论予以采纳。被告山大二院在对原告的诊疗过错中具有过错，参与度为10%，应对原告张某某的各项合理合法的损失承担10%的赔偿责任。 关于原告主张的各项损失，本院结合原告提交的证据及庭审情况认定如下： 1、医疗费61163.37元。经审查，原告张某某提交的证据能够证实其在被告山大二院就医所实际支出的费用，按照10%比例主张为6116.3元，数额正确，并无不当。被告山大二院主张该费用中应扣除治疗原发性疾病的数额，但未能提交相应证据予以佐证，故对被告的该项答辩意见不予采信。该费用由被告山大二院赔偿10%，计6116.3元。 2、住院伙食补助费10500元。原告张某某提交的证据能够证实其住院105天，其主张每天100元计算的标准符合法律规定，本院予以支持。该费用由被告山大二院赔偿10%，计1050元。 3、护理费557770元。原告张某某提交的证据能够证实其住院期间2人护理，出院后需1人长期护理至自行进食，护理依赖为三级，应按照相关标准计算护理费用。张某某主张按照每人每天144.50元计算护理费标准过高，本院酌情支持护理费为每人每天100元，住院期间护理费应为105天*2人*100元/天=21000元，出院后的护理费用本院酌定支持20年，自2014年6月12日起至2034年6月11日止，护理费为365天*20年*100元/天*50%=365000元，共计386000元。该费用由被告山大二院赔偿10%，计38600元。 4、营养费20000元。关于营养费，因原告张某某现无法正常进食，需食用流食，依据其实际情况应适当加强营养，本院酌情支持营养费2000元，该费用由被告山大二院承担。 5、交通费5000元。按照法律规定，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，本院依据原告张某某的伤情及住院时间，酌情支持交通费5000元。由被告山大二院应赔偿10%，计500元。 6、残疾赔偿金551520元。原告张某某提交的司法鉴定意见书能够证实其构成三级伤残，因原告张某某系农村居民，其父母均系农民，从事务农工作，故残疾赔偿金应按照农村居民标准计算，按照上一年度山东省农村居民纯收入11882元计算20年乘以80%为190112元。由被告山大二院赔偿10%，计19011.2元。 7、司法鉴定费6800元。原告张某某提交的司法鉴定中心出具的发票能够证明原告因伤申请司法鉴定所实际支出的费用，其主张于法有据，本院予以支持。由被告山大二院赔偿10%，计680元。 8、精神损害抚慰金68940元。原告张某某的伤情构成三级伤残，对其生活造成较大障碍，故该项请求于法有据，综合考虑被告山大二院的过错程度，本院依法酌情支持精神损害抚慰金5000元。该费用由被告山大二院赔偿。 综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某医疗费6116.3元。 二、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某住院伙食补助费1050元。 三、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某护理费38600元。 四、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某营养费2000元。 五、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某交通费500元。 六、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某残疾赔偿金19011.2元。 七、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某精神损害抚慰金5000元。 八、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某鉴定费680元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4100元，由被告山东大学第二医院负担1600元，由原告张某某负担2500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  徐 雯 人民陪审员  张士美 人民陪审员  张士清 二〇一五年一月十一日 书 记 员  许 娜