河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀05民终1831号 上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市秦淮区太平南路389号凤凰和睿大厦十九层。 负责人：彭雁华，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张子瑞，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：赵海波，男，1980年6月19日出生，汉族，住河北省宁晋县。 委托诉讼代理人：王军锐，河北济达律师事务所律师。 上诉人富德财产保险股份有限公司江苏分公司因与被上诉人赵海波保险纠纷一案，不服河北省宁晋县人民法院（2017）冀0528民初2832号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月10日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 富德财产保险股份有限公司江苏分公司上诉请求：1、一审认定事实不清，请求二审法院查明案件事实、撤销原判，依法改判或将本案发回重审；2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由为，上诉人认为原审法院事实认定错误，致法律适用不当。具体理由如下：一、一审法院对案件事实认定有误。被上诉人的伤残鉴定报告适用标准错误。被上诉人与我司的纠纷为保险合同纠纷，对于被保险人的伤残评定，应根据保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》，故本案适用的评残标准不符合双方保险合同的约定。在一审审理过程中，上诉人多次提出适用标准的事宜，一审判决不予认可，不符合法律相关规定，是不公正的。二、被上诉人赵海波与我司的纠纷为保险合同纠纷，应适用保险合同的赔偿范围，原审法院按交通事故责任纠纷的有关项目判决我司赔偿被上诉人营养费、伙食补助费、被扶养人生活费、误工费、护理费、交通费等是适用错误。根据双方的保险合同，我司的赔偿项目为三项：1.意外伤害，按伤残等级，十级为5000元。2.意外医疗，限额5万，按实际发生额凭票支付。3.住院津贴30/天/座，免赔三天，按实际住院天数计算；营养费、伙食补助费、被扶养人生活费、误工费、护理费、交通费等均不在我司保险赔偿责任的范围；而一审法院却判决我司承担除保险合同约定的赔偿项目外，还额外让我司承担被上诉人的营养费、伙食补助费、被扶养人生活费、护理费、交通费等。该判决违反了双方的保险合同约定，对上诉人极其不公。三、一审中存在认定错误。一审判决书中，在“本院认定”部分有表述“至于原告提出的误工费，故该诉讼请求本院不予支持”，在此表述下，一审法院仍将误工费纳入上诉人赔偿总额中，不符合相关法律规定。综上所述，一审判决对事实认定错误，法律适用不当，判决结果明显不公。请求二审法院判如所请。 赵海波答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉没有任何事实和法律依据，故应驳回上诉，维持原判。 赵海波向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令被告赔偿原告人身赔偿款180000元；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年5月11日1时20分，在393省道119ＫＭ＋700Ｍ处，赵海波驾驶冀Ａ×××××冀ＡＮＮ02挂重型半挂车由西向东行驶时，与头东尾西停驶的刘卓驾驶的冀Ａ×××××重型自卸货车尾部相撞，造成赵海波伤，两车不同程度损坏的交通事故。经宁晋县公安局交通警察大队勘查事故现场，于2017年5月11日作出第20170952事故认定书，认定赵海波负事故全部责任，刘卓无责任。冀Ａ×××××登记车主为石家庄元磊汽车运输服务有限公司，该车在富德财产保险股份有限公司江苏分公司为冀Ａ×××××车辆的驾乘人员3座投有意外身故、残疾险，保险金额为500000元，意外医疗50000元、意外住院津贴27000元。每车限额赔偿1731000元。保险期间自2016年12月1日0时起至2017年11月30日24时止。事故发生时均在保险有效期限内。原告申请法院对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定。本院委托邢台正和司法医学鉴定中心对其进行鉴定。鉴定结果为赵海波为十级伤残，误工期为90日，护理期为45日，营养期为50日。原、被告对该鉴定结果无异议。原告因该事故在宁晋县医院住院25天，花费医疗费12087.70元。原告与被告驾乘人员意外伤害保险单中约定：意外医疗每次事故免赔300元，按90%赔付且不包含营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费等费用；意外住院津贴保险金额30元／天／座，免赔3天。合同中没有约定精神损害抚慰金及伤残鉴定费的赔偿。另查明，原告系宁晋县凤凰镇民主村人，有父亲赵计谦，1953年8月27日出生，母亲王翠芳1956年8月4日出生，女儿赵旭楠2004年5月3日出生，儿子赵思源2016年7月22日出生。因此原告的损失有：医疗费10608.93元（12087.70元-300元＊90%）；意外住院津贴660元（25天-3天＊30元／天）；残疾赔偿金56498元（20年＊28249元＊10%）；被扶养费生活费34390.8元（19106元＊17年＊10%＋19106元＊2年＊10%／2））；住院伙食补助费1250元（50元／天＊25天）；营养费1500（30元／天＊50天）；误工费14929.6元（60548元／365天＊90天）；残疾鉴定费1600元，交通费176元。一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告的损失有：医疗费10608.93元；意外住院津贴660元；残疾赔偿金56498元（20年＊28249元＊10%）；被扶养费生活费34390.8元（19106元＊17年＊10%＋19106元＊2年＊10%／2））；住院伙食补助费1250元（50元／日＊25天）；营养费1500（30元／日＊50天）；误工费14929.6元（60548元／365天＊90日）；护理费因原告没有提交护理人的误工证明，故应按照河北省2016年度居民服务年收入35785元／366天＝97.77元计算护理费较为适宜，因此护理费为4399.7元（97.77元／日＊45日）；残疾鉴定费1600元，交通费176元。上述损失，被告富德财产保险股份有限公司江苏分公司应在保险合同的意外身故、残疾保险限额内赔偿原告各项损失共计114744.1元，意外医疗保险限额内赔偿原告医疗费10608.93元，意外住院津贴限额内赔偿原告660元。至于原告提出的误工费，故该诉讼请求不予支持。原告提出的精神损害抚慰金，因原告在事故中负主要责任，故对该项诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条以及《最高人民法院关于的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、被告富德财产保险股份有限公司江苏分公司应在保险合同的意外身故、残疾保险限额内赔偿原告114744.1元，意外医疗保险限额内赔偿原告10608.93元，意外住院津贴限额内赔偿原告660元；二、驳回原告赵海波的其他诉讼请求。案件受理费600元，由原告赵海波负担180元，被告富德财产保险股份有限公司江苏分公司负担420元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。首先，关于上诉人富德财产保险股份有限公司江苏分公司提出的被上诉人赵海波的伤残评定适用标准问题。上诉人主张所依据的《人身保险伤残评定标准》为行业标准，被上诉人的司法鉴定意见书所依据的《人身损伤致残程度分级》系现行有效的国家评定标准。被上诉人依据《人身损伤致残程度分级》鉴定为十级伤残，但在《人身保险伤残评定标准》中却无对应等级,可以认定对本案所涉伤残《人身保险伤残评定标准》的认定标准已严苛于《人身损伤致残程度分级》标准。涉案保险合同关于保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残给付伤残保险金的约定,实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思,保险人有责任和义务在订立合同时作出明确说明和提示义务,未作明确说明及提示的,相应责任免除条款不发生法律效力。本案中，上诉人未就保险责任条款中保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残给付伤残保险金隐含的免除或限缩保险人责任的意思向投保人作出特别说明,故该条款约定不发生法律效力,上诉人仍应承担给付意外伤残保险金的责任。故对上诉人的本项上诉主张不予支持。关于上诉人提出的一审判决确定的赔偿项目错误问题。因双方当事人均未对一审判决所认定的被上诉人各项损失的数额提出异议，首先对被上诉人的各项损失数额予以确认。关于上诉人的责任承担。根据涉案保险合同，上诉人的赔偿项目为意外身故残疾、意外医疗和意外住院津贴三部分。关于意外身故、残疾保险金。该保险金每座最高额为500000元，且根据《人身保险伤残评定标准》的规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，按保险合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例定额给付。该保险金给付规定符合保险损失补偿原则，亦未产生限制或损害被保险人权益的情形。故关于该项意外残疾保险金的给付比例，因被上诉人受伤害依照《人身损伤致残程度分级》标准构成伤残十级,而在《人身保险伤残评定标准》中无对应等级,上诉人应当按照上述评定结论确定的残疾等级,对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付率赔付,伤残十级对应的保险金给付比例为10%，即500000元×10%=50000元。一审判决将被上诉人的医疗费、意外住院津贴之外的其他损失均计算在本项保险金赔偿限额中不当，应予纠正。关于意外医疗。约定限额为50000元，且每次事故免赔300元，按90%赔付。参照交通事故责任强制保险条款的处理原则，医疗费用除医药费、诊疗费和住院费之外，亦包含住院伙食补助费和营养费。本案保险合同中虽包含保险人不承担营养费和伙食费的责任免除条款，但免除保险人责任的意思未向投保人作出特别说明，该条款约定不发生法律效力,故上诉人应对被上诉人的住院伙食补助费1250元、营养费1500元承担赔付责任。具体赔付数额为（医药费12087.70元+伙补费1250元+营养费1500元-300元）×90%=13083.93元。关于住院津贴660元，原审判决认定正确。综合以上数额，上诉人应向被上诉人赔付：50000元+13083.93元+660元=63743.93元。 综上所述，富德财产保险股份有限公司江苏分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省宁晋县人民法院（2017）冀0528民初2832号民事判决； 二、上诉人富德财产保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内，赔偿被上诉人赵海波各项费用共计63743.93元； 三、驳回被上诉人赵海波一审其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费负担方式不变，二审案件受理费1200元，由上诉人富德财产保险股份有限公司江苏分公司负担600元，由被上诉人赵海波负担600元。 本判决为终审判决。 审判长  陈勤耕 审判员  武 聪 审判员  田建兴 二〇一八年七月十三日 书记员  文子杨