四川省岳池县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川1621民初1656号 原告：向小斌，男，1979年7月14日出生，汉族，住四川省岳池县。 委托诉讼代理人：李洪军，四川洪旺律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑钦波，四川洪旺律师事务所律师。 被告：工银安盛人寿保险有限公司，住所上海市自由贸易试验区陆家嘴环路166号18层C/D/E/F单元及19层，统一社会信用代码91310000607406373J。 法定代表人：马健，公司总经理。 委托诉讼代理人：王庆福，江苏苏浩律师事务所律师。 被告：工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司，住所江苏省南京市秦淮区汉中路139号五星年华大厦14楼，18楼1801、1802室，统一社会信用代码913200006739287868。 负责人：戈瑜，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：王庆福，江苏苏浩律师事务所律师。 第三人：达州市建兴劳务有限公司，住所四川省达州市通川区磐石乡李家渡村六组，统一社会信用代码915117023378149825。 法定代表人：谢晓琳，公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：成文，男，1966年1月26日出生，汉族，住岳池县，系公司员工。 原告向小斌与被告工银安盛人寿保险有限公司（以下简称安盛人寿）、被告工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称安盛人寿江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，于2018年4月25日立案，根据原告的申请，依法通知第三人达州市建兴劳务有限公司（以下简称建兴劳务公司）参加诉讼。本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告向小斌及其委托代理人李洪军、郑钦波，被告安盛人寿及被告安盛人寿江苏分公司的委托诉讼代理人王庆福、第三人达州劳务公司的委托诉讼代理人成文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 向小斌向本院提出诉讼请求：1、判令被告在意外伤害医疗保险范围内赔偿原告70000元；2、判令被告在意外伤害保险范围内赔偿原告207781.35元；3、本案案件受理费由被告承担。事实和理由：原告系建兴劳务公司员工，于2016年10月4日在开江县沟110ＫＶ线路工程36号铁塔项目上从事组装工作，在高空作业时不慎从铁塔上跌下摔伤。根据《工伤保险条例》相关规定已认定原告为工伤。伤后，原告先经达州市中心医院住院治疗15天，2016年10月19日转达州骨科医院治疗，住院治疗99天，出院诊断：胸5-9椎右侧横突骨折；腰4右侧横突骨折；骶骨右侧块骨骨折；右侧胸腔少量积液；左膝关节积液；左膝周围软组织损伤；脾大。经达州市劳动能力鉴定委员会鉴定：向小斌伤残等级为七级。因第三人建兴劳务公司向被告投保了团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，该次事故发生在保险期内，但被告拒不理赔，原告为维护自身合法权益，遂诉至本院并提出前述诉讼请求。庭审中，原告变更诉讼请求第2项的赔偿金额，要求被告赔偿原告210000.00元。原告认为：1.被告未对保险合同的免责条款依照保险法的规定向投保人作特别提示和充分说明，相关免责条款及特别约定无效，被告应当赔偿原告的相关损失。2.原告的医疗费，在仲裁时并未主张，事发后向第三人借支，尚未获得赔偿，根据保险合同，应由被告全额赔偿。3.被告拒不提供保险合同的原件和回执的原件，其手机录像资料无法进行鉴定，不能认定为有效证据。第三人没有收到保险条款文件，但被告提供的保险条款应当属于保险合同约定的内容，有关免责条款，以及特别约定中免除保险公司责任的条款无效。 被告安盛人寿及安盛人寿江苏分公司辩称：原告受伤时从事的是高空电力配套设施安装，属于特种作业，根据《特种作业人员安全技术培训法则管理规定》附件目录第三条的规定，原告应当领取特种作业证书后才能上岗作业。这是法定义务，同时也在保险合同中进行了明确约定。原告不具备特种作业资格，不符合理赔条件，也违反了国家法律的强制性规定，保险公司不应承担赔付保险金的责任，原告的诉求不应得到支持。原告已通过仲裁获得医疗补助金，医疗费损失应当按照实际损失填补原则进行处理，仲裁委员会已将这部分损失责令由本案第三人承担，原告无权再向被告主张。第三人向被告投保团体意外伤害及医疗附加险，被告向第三人邮寄了相关的合同条款文书，并对有关特别条款和责任免除条款作了特别提示、详细解释和说明，原告陈述第三人没有收到条款文书不实。《保险合同条款》第一条和第五条对具体细节进行了明确约定，且第五条的内容同时也是国家的强制性规定，从事特种作业必须取得相应资格。综上所述，人民法院应当驳回原告的诉讼请求。 第三人建兴劳务公司述称：确认原告向小斌受伤时是第三人建兴劳务公司的员工，签订了《农民工用工合同书》,与第三人具有劳动关系。第三人与四川华兴建设有限公司签订了劳务分包协议，承包四川省水电投资经营集团有限公司2015年新增农村电网改造升级工程35ＫＶ及以上项目ＥＰＣ总承包工程3标段、5标段（以下简称开江线路工程3、5标段）的施工劳务，被告向小斌于2016年10月4日在开江线路工程3标段所属开江县装施工中不慎从铁塔上跌落摔伤。第三人对开江线路工程3、5标段的施工劳务于2016年7月26日向被告投保了“工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险”和“工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害医疗保险”，事故发生在保险期内，被告应承担保险赔偿责任。关于保险合同的签订，双方没有在保险合同上签字，保险单和条款文件是交了保险费后由被告邮寄给保险代理机构，再由保险代理机构转交第三人的。对特别条款和有关免责条款，被告在第三人投保时没有向第三人说明，更没有提醒第三人关于特种作业人员没有特种作业资格的发生事故不予赔偿。 本院经审理认定事实如下：2016年4月30日，原告向小斌与第三人建兴劳务公司签订《农民工用工合同书》，约定用工期限自2016年4月30日起至2017年10月30日止，按每月6500元支付劳动报酬。2016年7月、8月、9月每月实领工资6500元。2016年7月10日，第三人建兴劳务公司与四川华兴建设有限公司签订了《协议书》，主要约定：建兴劳务公司为开江线路工程3、5标段工程施工的中标人，合同暂定总金额3730000元，其中土建工程劳务分包金额2026800元。 2016年7月26日，被告安盛人寿江苏分公司通过其保险代理四川恒光保险代理有限公司向第三人建兴劳务公司收取保险费，邮寄了加盖安盛人寿公章的《工银安盛人寿建筑工程团体保险合同》（以下简称《保险合同》），同时邮寄了《工银安盛人寿保险有限公司工银安盛建筑工程团体意外伤害保险条款》（以下简称《意外伤害保险条款》）。合同约定：1、建兴劳务公司向被告投保“工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险”和“工银安盛人寿附加建筑工程团体意外伤害医疗保险”。其中意外伤害保险金保额700000元；意外伤害医疗保险金保额70000元，免赔额100元，赔付比率80%。2、特别约定：“1.工程名称：开江线路工程3标段和5标段；施工单位：达州市建兴劳务有限公司；施工地址：四川省达州市开江县；2.本保单项下工程造价3730000元；3.工期：2016年7月26零时起至2017年2月21日二十四时止；4.出险理赔时须提供出险当月被保险人的工资单和被保险人与投保人单位签订的劳动合同；5.未取得对应的特种作业证书进行特种作业损伤引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准；6.意外事故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；……”。《意外伤害保险条款》中约定：“第一条，《保险合同》由保单首页、保单利益表和其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。第二条，投保范围，凡与施工企业建立劳动关系，并在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人。第四条，保险责任。二，残疾保险金，若被保险人自该意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外事故致成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目者，保险人依照评定标准规定的评定原则对其伤残程度等级进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金予本合同残疾保险金受益人。如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据以给付残疾保险金。第五条，责任免除。因下列情形之一，导致被保险人身故或发生本合同所释义残疾的，保险人不承担保险责任：……七、被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外；……”被告提供的《工银安盛人寿保险有限公司工银安盛人寿附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》（以下简称《意外伤害医疗保险条款》）中约定：“……第四条，保险责任。在本附加合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内因意外事故致使身体受到伤害，而前往符合条件的医疗机构进行治疗的，保险人就该意外事故发生之日起180日内，符合当地社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施及限额的，且由被保险人个人实际支出的，必须且合理的，针对该伤害治疗的医疗费用，给付意外伤害医疗保险金。保险人给付的意外伤害医疗保险金=（各项意外伤害医疗费用-免赔额）×给付比例。对被保险人已从社会医疗保险、其他商业医疗保险保障其他任何途径获得的补偿或赔偿，或者被保险人支出的医疗费用中依法应由第三方赔偿的部分（肇事者逃逸或无赔偿能力的除外）。多次遭受意外伤害事故的医疗费用赔偿总额累计不超过保险金限额。……”有关责任免除条款与前述《意外伤害保险条款》中的约定相同。 2016年10月4日14时左右，原告向小斌在开江县装的施工中，在高空作业时，不慎从铁塔离地面12米处跌落摔伤。当日被送开江县人民医院抢救并转达州市中心医院住院治疗，向小斌支出住院医疗费63025.52元。2016年10月19日，向小斌转达州骨科医院治疗，出院诊断：胸5-9椎右侧横突骨折；腰4右侧横突骨折；骶骨右侧块骨折；右侧胸腔少量积液；左膝关节积液；左膝周围软组织损伤；脾大。向小斌支出医疗费60848.07元。经向小斌委托，达州正大司法鉴定所于2017年7月23日鉴定评定，向小斌伤残综合等级为8级。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》规定，“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。 2017年2月10日，经达州市人力资源和社会保障局认定，向小斌为工伤。2017年4月8日经达州市劳动能力鉴定委员会鉴定：向小斌伤残等级为七级。2017年6月27日，经达州市达川区劳动人事争议仲裁委员会裁决（达川劳人仲案【2017】34号仲裁裁决书）：由建兴劳务公司向向小斌支付工伤保险待遇一次性伤残补助金45983.21元（3537.17元/月×13月）、一次性工伤医疗补助金35371.7元（3537.17元/月×10月）、一次性伤残就业补助金35371.7元（3537.17元/月×26月）、停工留薪待遇21223.02元35371.7元（3537.17元/月×6月）、住院期间伙食补助费2280元（20元/天×114天）、住院期间护理费9120元（80元/天×114天）、劳动能力鉴定及检查费1837元，共计207781.35元。 另查明，向小斌无从事高空作业的资格证书。事故发生后，向小斌向被告提出理赔请求并提供相关依据。2017年8月24日，被告询问向小斌查明其从事高空作业，没有特种作业证件，遂拒绝理赔。原告向小斌因此遂诉至本院并提出前述诉讼请求。 以上案件事实，本院依法综合以下证据认定及各方当事人一致的事实陈述据以认定。围绕诉讼请求，原告依法提交了身份证及企业登记信息、《农民工用工合同书》、考勤表、工资表、住院病历及医疗发票、工伤认定书、劳动能力鉴定表、司法鉴定意见书、仲裁裁决书、开江县安监局的《证明》、四川华兴建设有限公司的《证明》、《劳务分包合同》、《中标通知书》、《协议书》、《保险合同》及保险费据，均系复印件；被告依法提交了建筑工程团体保险投保单手机照片、保险合同送达回执的手机照片、《意外伤害保险条款》、《意外伤害医疗保险条款》、《人身保险伤残评定标准》、国家安全生产监督管理总局《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，有关书证均系复印件;第三人依法提交了《保险合同》、《意外伤害保险条款》、《协议书》、开江县安监局的《证明》、《出险情况说明》、工资表、工伤认定书、《农民工用工合同书》、司法鉴定意见书、《达川区人民法院执行通知书》、《仲裁通知书》、《仲裁裁决书》、向小斌住院医疗费发票、劳动能力鉴定表，除《协议书》外均系原件。 对前述证据，本院已经组织当事人进行了证据交换和质证。质证中，对原告提交的司法鉴定意见书，被告主张由人民法院依法认定。对被告提供的建筑工程团体保险投保单和保险合同送达回执手机照片，原告及第三人主张投保单上“谢晓琳”的签名不是建兴劳务公司的法定代表人谢晓琳的本人亲笔签名，并要求被告提供原件，以便对签名真实性和第三人印章的真假进行司法鉴定，被告书面明确表示无法提供相印原件。对被告提供的《意外伤害医疗保险条款》、《人身保险伤残评定标准》，原告及第三人称没有收到此条款文件，但该文件应当属于保险合同的内容。除此以外，对各方当事人提供的其他证据，各方均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对争议证据，本院认为：1.原告及第三人提供的达正鉴（2017）临字第57号司法鉴定意见书，没有相反证据和理由推翻其鉴定结论及分析意见，本院对该鉴定意见书予以采信。2.对被告提供的建筑工程团体保险投保单和保险合同送达回执手机照片，由于原告拒不提供相应原件进行比对鉴别和司法鉴定，导致其文本原件的客观真实性存疑，该手机影像文件依法不能作为认定案件事实的依据，本院不予采信。被告提供的《意外伤害保险条款》与原告及第三人提供的条款内容一致，属于合同文件，本院予以采信。被告提供的《意外伤害医疗保险条款》及附件《人身保险伤残评定标准》，虽然原告及第三人主张没有收到该条款文件，但原告庭审也明确承认应当属于合同内容，本院予以采信。 本院认为：原、被告及第三人均确认，第三人建兴劳务公司向被告交了保险费，投保了工银安盛建筑工程团体意外伤害保险和工银安盛建筑工程团体意外伤害医疗保险，双方成立了保险合同。原告及第三人自认提供的《保险合同》及《意外伤害保险条款》属于保险合同的文件；对被告提供的《意外伤害医疗保险条款》及附件《人身保险伤残评定标准》内容，原告也承认应当属于保险合同的内容，因此，合同双方应当按照前述内容履行义务。据此，保险合同按约定自2016年7月27日24时起生效，至2017年2月21日24时止终止。投保人、保险人、被保险人依法按合同文件及约定内容履行义务或享有权利。 原告向小斌是第三人建兴劳务公司的员工，根据《意外伤害保险条款》、《意外伤害医疗保险条款》的约定属于被保险人团体成员；向小斌受伤属于保险事故，也发生在保险合同生效期间内，因此，依照合同约定和《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，有权要求保险人赔偿保险金，被告工银安盛及其分公司应当按照保险合同的约定和保险法的规定向原告赔偿意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金。其意外伤害保险金为210000.00元（伤残等级八级的给付比例30%×合同约定意外伤害保险金额700000.00元）。其意外伤害医疗保险金按约定计算为99018.87元【（医疗费60848.07元＋医疗费63025.52元-免赔额100元）×赔付比率80%】，但给付意外伤害医疗保险金按约定应当扣除从其他任何途径所获得的医疗补偿或赔偿，且不超过意外伤害医疗保险金最高限额为70000元。即应扣除原告所获得的一次性工伤医疗医疗补助金35371.7元，原告实际意外伤害医疗保险金为63647.17元（99018.87元-35371.7元）。 3.虽然向小斌受伤时从事高空作业，没有取得特种作业资格，且保险合同特别约定“5.未取得对应的特种作业证书进行特种作业损伤引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。”，但是，由于被告与第三人所成立的保险合同中的约定条款属于被告单方提供的格式条款，依照《最高人民法院关于适用》第九条的“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十条第二款规定的免除保险人责任的条款”，以及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告与第三人的《保险合同》特别约定第5条应当属于免除保险人责任的条款。而被告在本案中没有提供有效证据证明其对投保人建兴劳务公司就该特别约定条款“作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”，该特别约定条款依法不产生效力。据此，被告的抗辩理由不能成立，本院不予支持。被告拒不赔偿保险金，违背了保险合同的约定和保险法的规定，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任,据此，原告要求被告赔偿意外伤害医疗保险金及意外伤害保险金符合法律规定，予以支持。 被告安盛人寿江苏分公司依法进行了工商登记，可以作为民事诉讼当事人，但不具有独立法人资格，没有证据证明其是否有能力独立承担民事责任，庭审中被告安盛人寿江苏分公司也没有明确是否能独立承担民事责任，依《中华人民共和国公司法》第十四条第一款的规定，其民事责任由安盛人寿承担。 综上所述，对原告的诉讼请求，有法律事实为依据，证据充分，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告工银安盛人寿保险有限公司在本判决生效后向原告向小斌赔偿意外伤害医疗保险金63647.17元、意外伤害保险金210000元，共计273647.17元。 二、驳回原告要求被告工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司承担赔偿责任的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5467元，由被告工银安盛人寿保险有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。 审 判 长  唐亚东 人民陪审员  姜显琼 人民陪审员  姜云兰 二〇一八年七月十九日 书 记 员  谭 添