广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法民一终字第2674号上诉人（原审原告）：罗文娟，女，1975年4月28日出生，汉族，住广东省兴宁市龙田镇蓼塘村下新屋**号。委托代理人：黄世伟，住湖南省涟源市。被上诉人（原审被告）：广州军区广州总医院，住所地广东省广州市。法定代表人：刘坚，该院院长。委托代理人：张余，该医院职工，住广东省广州市。委托代理人：曾全海，该医院职工，住广东省广州市。上诉人罗文娟因与被上诉人广州军区广州总医院（以下简称××广州军区总医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院(2012)穗越法民一初字第2420号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：（一）广州军区总医院住院病历(住院号：465340)载：患者罗文娟，女，36岁，因左颈部肿胀，伴疼痛感7年余，于2012年2月23日入院。7年前发现左颈部肿块，伴有痛感，放射至左上肢，无名指、中指尤甚。疼痛时影响睡眠。入院时一般情况好，精神食欲良好，二便无异常，睡眠一般，疼痛时难以入睡。入院体检见左颈部压痛明显，放射至左上肢痛，无名指、中指尤甚，患者疼痛明显，其余查体欠配合。2011年8月21日MRI(放射号85256)：冠状位示C6/7左侧椎间孔发出C7左侧神经根(臂丛神经中干)走行处局部增粗，呈结节状，大小约0.8cm×4.3cm×l.5cm，考虑为神经纤维瘤。2011年09月19日肌电图(肌电图号002816)：左侧正中神经、尺神经、桡神经、前臂外侧皮神经受累，左侧腋神经、肌皮神经、肩胛上神经、前臂内侧皮神经未见明显异常。2012年2月28日MRI(放射号85156)：冠状位示C6/7左侧椎间孔发出C7左侧神经根(至臂丛神经中干处)局部仍可见结节状异常信号，大小约0.9cm×4.3cm×1.4cm。2012年2月29日术前讨论记录：××患者家属沟通，术中根据探查情况决定具体治疗方案，需同患者及家属交待神经纤维瘤一般术中难以分离，如完全切除则需将神经切除，术后势必影响上肢的感觉、活动，如不切除，术后则出现患××情加重。手术较复杂，需向患者及家属交待清楚。2012年02月29日手术同意书记载：手术名称：左颈部肿物切除术，手术指征：患者发现左颈部肿物7年余，疼痛难忍，内科保守治疗无效，患者及家属要求手术治疗，无明显手术禁忌。主要并发症根据术中情况决定手术方案；MRI提示左臂丛神经干及C4/5-C7/T1双侧椎间孔起始处多发丛状神经纤维瘤，术中可能肿物切除不完全，术后引起加重、复发；术中可能损伤颈部神经丛，术后可能引起左上肢感觉减退，活动障碍。2012年03月01日在全麻下行左颈部肿物切开活检术，仔细剥离颈部血管、神经，术中见：××C7神经根处发现一大小约1.Ocm×4.Ocm×l.5cm肿大结节，质软，淡黄色，按压无搏动感，与神经根分界不清，难以将肿瘤与正常神经分离，仅取少量肿瘤物质活检，生理盐水冲洗伤口，放置防粘连片，逐层缝合，术毕”。2012年03月05日病理标本检查报告(病理号B0241840)：送检所见：送检灰褐小组织一枚，大小0.7cm×0.3cm×0.2cm，病理诊断：(左颈部)神经纤维瘤。2012年03月03日病程记录：术后第3天，诉左上肢麻木感，左肩关节外展及肘关节屈曲活动受限，虎口区皮肤麻木。2012年03月18日出院记录：出院情况：左上肢疼痛较术前明显缓解，左肘关节屈曲及左肩关节活动障碍，左虎口皮肤麻木。××病人出院后继续行患肢的功能锻炼并辅以营养神经药物治疗，逐步加强患肢功能锻炼，出院后一个月复查。(二)复旦大学附属华山医院手外科2012年04月24日出院记录(住院号：743938)记载：因左臂丛神经纤维瘤(中干)术后1月余，于2012年04月16日收入院，查体：左三角肌、冈上、下肌、肱二头肌萎缩(++)，左肩外展上举、屈肘不能，屈腕、指可，左上肢肌力减退，肌肉萎缩，Horner’s征(-)，左上肢刺痛觉减弱。2012年04月16日肌电图报告(肌电图号1242666)提示：左臂丛神经上、中干严重损伤电生理表现(冈下肌、背阔肌、三角肌、肱二头肌、桡侧腕屈肌、指总伸肌见异常电位)。2012年04月18日超声诊断报告：超声描述：左侧臂丛检查：颈5、6神经根回声减低增粗，合干后明显膨大，面积增至0.728平方cm2(××侧0.18cm2)。上干断面巢状结构模糊，束膜回声增强，其表面与原手术疤痕粘连。颈7局段形成一23*9mm的膨大，两端与神经束相通。下干未见明显异常。超声提示：左侧颈7局段瘤样膨大；左侧上干损伤：连续性存在，神经干明显增粗，结构模糊。颈5、6神经根水肿表现。2012年04月23日MRI诊断报告(检查号码：10752302)：左侧臂丛神经占位术后，C7神经根部及中干仍见占位，左侧C5根部及远端异常信号，请结合临床及肌电图检查。(三)深圳市人民医院2014年04月22日肌电图报告(肌电图号0013188)提示：1．左臂丛神经中上干功能受损恢复期电生理表现：(各神经(腋神经、肌皮神经、桡神经、肩胛上神经、胸背神经)运动传导正常或大致正常，桡浅神经、前臂外侧皮神经感觉传导功能稍差，各神经支配肌(三角肌、肱二头肌、指总伸肌、冈下肌、背阔肌)未见或可见少量失神经电位(指总伸肌)。2．左侧正中神经运动传导正常，感觉传导功能稍差，左侧尺神经功能正常，正中、尺神经支配肌未见明显异常。原审法院另查明，广州军区总医院2012年3月18日的出院医嘱载明：××1、出院后继续行患肢的康复功能锻炼并辅以营养神经药物治疗；2、逐步加强患肢功能锻炼；3、出院后一个月来院复查……4、不适随诊”；广州医学院第四附属医院2012年3月25日的出院医嘱载明：××1、转院治疗；2、加强功能锻炼，配合针灸及理疗；3、不适随诊。”上海上海复旦大学附属华山医院2012年4月16日的出院指导载明：××……随访安排不适时就诊；……在能耐受范围适当活动，生活部分自理；……药物无特殊指导”。广州医学院第四附属医院于2012年7月10日出具《疾病证明书、病假××书》载明：××1、加强营养，服用营养神经药物；2、不适合工作，请假休息3个月，××专人护理；3、不适随诊”。诉讼中，罗文娟、广州军区总医院均各自提出笔迹鉴定申请。由于双方××需要提交医疗过错鉴定的病案资料中的签名均提出笔迹鉴定申请，故原审法院经依法摇珠确定委托广东天正司法鉴定中心进行笔迹鉴定。但罗文娟又提出需核××广州军区总医院的三位医师（张余、柯某、阮某）的医师执业资格证后再进行笔迹鉴定，故原审法院组织双方××上述三位医师的医师执业资格证进行质证后再启动笔迹鉴定程序。之后，双方各预交笔迹鉴定费3805元。2013年3月15日，该鉴定中心出具粤天正司鉴中心【2013】文鉴字第010号《司法鉴定书》，鉴定意见为：××1、检材《手术同意书》手术医师上方、××谈话医师右侧的××张余”签名与委托人提交确认的××张余”签名笔迹样本是同一人书写；2、检材《手术同意书》、××患者本人签字处的××罗文娟”签名与委托人提交确认的××罗文娟”签名笔迹样本是同一人书写”。2013年4月18日，罗文娟申请广东天正司法鉴定中心的鉴定人出庭。2013年4月23日，原审法院向该中心发出《公函》，要求该中心安排好鉴定人员出庭。2013年4月24日，该中心向原审法院邮寄《关于鉴定人出庭的说明》，提出需缴纳鉴定人的出庭费5000元。后原审法院将《关于鉴定人出庭的说明》送达给罗文娟。2013年5月14日，罗文娟向原审法院提交《××越秀区人民法院通知罗文娟必须支付××鉴定人出庭之高额费用”的回复》，不同意支付鉴定人出庭费用。2013年5月21日，该中心又致函原审法院，提出上述5000元出庭费是根据国家发改委、司法部文件《司法鉴定收费管理办法》（发改价格[2009]2264号）第十二条规定及该中心规定计算得出，并要求在开庭前5天交纳出庭费用。后罗文娟不同意交纳鉴定人出庭费用。2013年5月29日，原审法院组织双方××上述《司法鉴定书》进行开庭质证。广州军区总医院××上述《司法鉴定书》无异议，罗文娟××上述《司法鉴定书》提出异议，称鉴定机构存在遗漏鉴定样本的情形。此后，原审法院多次与该中心沟通鉴定事宜，但该中心要求当事人另行交纳鉴定费。原审法院经审查认为双方均不需再另行交纳鉴定费，并于2013年8月9日发函该中心，要求该中心按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定补充鉴定。2013年12月9日，该中心做出补充鉴定结论并回函我院，指出：××我中心组织多位有关鉴定人分别××病历记载上的××张余”签名与粤天正司鉴中心[2013]文鉴定字第010号《司法鉴定意见书》中贵院提交的检材1、2上的××张余”签名（以下简称××检材签名”进行比较检验后，一致认为：检材签名与上述病历记载上的××张余”签名是出自同一人的笔迹”。原审诉讼中，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所××本案进行医疗损害鉴定。鉴定前，广州军区总医院已预付鉴定费10500元。2014年8月25日，广东南天司法鉴定所作出粤南[2014]临证字第20193号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书××临床检验”载明：××神清，××答切题。左三角肌、肱二头肌、肱桡肌轻度萎缩，肌力均为4+级，肱三头肌肌力5级、旋后肌肌力4+级，指总伸肌5级，伸腕肌力5级；左拇、示指及虎口区皮肤感觉减退。”该鉴定意见书“分析意见”载明：“经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合简要案情综合分析如下：1.罗文娟于7年前发现左颈部肿块，伴有痛感，放射至左上肢，无名指、中指尤甚。2011年8月21日广州军区总医院做MRI(放射号85256)：冠状位示C7左侧神经根(臂丛神经中干)走行处局部增粗，呈结节状，大小约0.8cm×4.3cm×l.5cm，考虑为神经纤维瘤。2012年2月28日广州军区总医院MRI(放射号85256)：C7左侧神经根(至臂丛神经中干处)局部仍可见结节状异常信号，大小约0.9cm×4.3cm×l.4cm。2011年9月19日广州军区总医院肌电图(肌电图号002816)：左侧正中神经、尺神经、桡神经、前臂外侧皮神经受累。××患××史、症状、体征及MRI、神经肌电图等检查结果，诊断左臂丛神经纤维瘤正确。2.手术切除是目前治疗神经纤维瘤的主要手段。罗文娟病史长，内科保守治疗无效，症状明显，患者及家属要求手术治疗，无明显手术禁忌，具有手术治疗适应征，院方选择手术治疗合理。3．神经纤维瘤的瘤体位于神经干内，难于摘出，切除后将会造成不同程度的功能丧失，因此，通常需要神经移植修复，且恢复效果欠佳。神经纤维瘤须与神经鞘瘤相鉴别，神经鞘瘤多可完整摘出而不损伤神经功能，临床上也常有将神经鞘瘤误认为神经纤维瘤，术时将鞘瘤的包膜一起切除，引起肢体功能障碍的情况，为此有国内权威专家××××周围神经干的肿瘤，在未得病理诊断前均先以神经鞘瘤××待，尽可能保留包膜，保护包膜内神经纤维，才可能避免神经损伤或缺损的严重并发症。2012年03月01日手术记录记载：见C7神经根处发现大小约1.Ocm×4.Ocm×l.5cm肿大结节，与神经根分界不清，难以将肿瘤与正常神经分离，仅取少量肿瘤组织活检。院方在此种情况下未切除神经瘤，而行肿物切开取活检，待明确诊断及肿物性质后再处理的做法是合理的。4．臂丛神经的功能解剖与其上肢神经功能有较明确的××应关系：肩关节的主要功能是外展，由三角肌完成，受腋神经支配，其纤维主要来自颈5神经根，因此单纯肩关节不能外展表示腋神经损伤；肘关节主要功能是屈曲，由肱二头肌完成，受肌皮神经支配：其纤维主要来自颈6神经根，因此单纯肘关节不能屈曲表示肌皮神经损伤。当肘关节屈曲受限合并肩关节外展受限时，则代表颈5、6神经根损伤或臂丛上干损伤，区别根或干损伤的重要方法是冈上、冈下肌有无受损，此两肌同时受损者为根部损伤，此两肌未同时受损者为干处损伤。拇、示、中指感觉障碍代表颈7神经根损伤，环小指感觉障碍代表颈8神经根损伤。①据广州军区总医院住院病历(住院号：465340)载：患者于7年前发现左颈部肿块，伴有痛感，放射至左上肢，无名指、中指尤甚。入院体检见左颈部压痛明显，放射至左上肢，无名指、中指尤甚，患者疼痛明显：其余查体欠配合。2011年8月21日广州军区总医院MRI（放射号85256)：C7左侧神经根(臂丛神经中干)走行处局部增粗，呈结节状，大小约0.8cm×4.3cm×l.5cm，考虑为神经纤维瘤。2011年09月19日广州军区总医院肌电图(肌电图号002816)：左侧正中神经、尺神经、桡神经、前臂外侧皮神经受累，左侧腋神经、肌皮神经、肩胛上神经、前臂内侧皮神经未见明显异常。2012年2月28日广州军区总医院MRI(放射号85256)：C7左侧神经根(至臂丛神经中干处)局部仍可见结节状异常信号，大小约0.9cm×4.3cm×l.4cm。2012年03月01日广州军区总医院手术记录记载：臂丛神经处粘连，C7神经根处发现大小约1.Ocm×4.Ocm×l.5cm肿大结节，质软，淡黄色，按压无搏动感，与神经根分界不清，难以将肿瘤与正常神经分离，仅取少量肿瘤物质活检。以上资料表明，罗文娟术前出现的症状、术前的影像学检查、肌电图检查及术中探查所见是相符的，即是因C7神经根至臂丛神经中干处肿物引发的症状，未见明显的颈5、6神经根及上干损伤的表现。②据广州军区总医院2012年03月03日病程记录：术后第3天，诉左上肢麻木感，左肩关节外展及肘关节屈曲活动受限，虎口区皮肤麻木。2012年03月19日出院记录：出院情况：左上肢疼痛较术前明显缓解，左肘关节屈曲及左肩关节活动障碍，左虎口皮肤麻木。2012年04月24日复旦大学附属华山医院手外科出院记录：2012年04月16日以左臂丛神经纤维瘤术后1月余收入院，查体：左三角肌、冈上、下肌、肱二头肌萎缩(++)，左肩外展上举、屈肘不能，屈腕、指可,左上肢肌力减退，肌肉萎缩。Homer’s征(-)。左上肢刺痛觉减弱。2012年04月18日超声诊断报告：超声描述：左侧臂丛检查：颈5、6神经根回声减低增粗，合干后明显膨大，面积增至0.728平方cm(××侧0.18平方cm)。上干断面巢状结构模糊，束膜回声增强，其表面与原手术疤痕粘连。颈7局段形成一23*9mm的膨大，两端与神经束相通。下干未见明显异常。超声提示：左侧颈7局段瘤样膨大；左侧上干损伤：连续性存在，神经干明显增粗，结构模糊，颈5、6神经根水肿表现。2012年04月23日MRI诊断报告(检查号码：10752302)：左侧臂丛神经占位术后，C7神经根部及中干仍见占位，左侧C5根部及远端异常信号，请结合临床及肌电图检查。2012年04月16日复旦大学附属华山医院肌电图报告(肌电图号1242666)提示：左臂丛神经上、中干严重损伤电生理表观(冈下肌、背阔肌、三角肌、肱二头肌、桡侧腕屈肌、指总伸肌见异常电位)。以上资料说明，罗文娟术后出现了颈5、6神经根或臂丛上干损伤，导致了左三角肌、冈上、下肌、肱二头肌萎缩，左肩外展上举、屈肘不能的结果。③据2014年04月22日深圳市人民医院体检查体：左三角肌、肱二头肌、肱桡肌轻度萎缩，肌力均为4+级，肱三头肌力5级、旋后肌肌力4+级，指总伸肌5级，伸腕肌力5级；左某、示指及虎口区皮肤感觉减退。2014年04月22日深圳市人民医院肌电图报告(肌电图号0013188)提示：左臂丛神经中上干功能受损恢复期电生理表现：(各神经(腋神经、肌皮神经、桡神经、肩胛上神经、胸背神经)运动传导正常或大致正常，桡浅神经前臂外侧皮神经感觉传导功能稍差，各神经支配肌(三角肌、肱二头肌、指总伸肌、冈下肌、背阔肌)未见或可见少量失神经电位(指总伸肌)。左侧正中神经运动传导正常，感觉传导功能稍差，左侧尺神经功能正常，正中、尺神经支配肌未见明显异常。以上资料说明，经过术后1年治疗，颈5、6神经根或臂丛上干损伤引起的功能障碍已基本恢复。综合以上资料，罗文娟术前未见左颈5、6神经根或臂丛上干损伤的表现，术后出现了左肩外展及肘关节屈曲活动受限，颈5、6神经根或臂丛上干功能受损表现；术后1个多月的超声检查显示颈5、6神经根水肿，此为神经损伤后的表现；术后1年，左颈5、6神经根或臂丛上千损伤引起的功能障碍已基本恢复，说明此损伤为不完全损伤。因此，术后左肩关节外展及肘关节屈曲活动受限为颈5、6神经根或臂丛上干损伤引起，此损伤与手术操作有关，据此认为医方术中未尽到谨慎注意义务，存在过错，且此过错与左肩外关节外展、肘关节屈曲活动受限的损害后果之间存在因果关系。但臂丛神经探查手术本身有较高难度，术中有损伤神经的可能，院方在手术同意书中明确告知术中损伤颈部神经可能的风险。术后出现颈5-6神经根或臂丛上干损伤为手术并发症，难以完全避免，据此认为医方存在的过错在颈5、6神经根或臂丛上干损伤的后果中属此轻微因素，过错参与度为1-20％。目前仍存在的左某、示指感觉障碍与左颈7神经根肿物的切开活检及颈7神经根的神经纤维瘤相关，难以避免，与左颈5、6神经根或臂丛上干损伤无关。”该鉴定意见书的××审查意见”为：××广州军区总医院在××罗文娟的诊疗过程中存在过错，其过错与颈5、6神经根或臂丛上干损伤存在因果关系，为轻微因素，过错参与度为1-20％。”罗文娟不服该鉴定意见书，认为广州军区总医院应承担80%的责任。广州军区总医院××鉴定意见书的合法性、关联性认可，但认为其医疗行为不存在过错，亦与罗文娟的损害结果之间没有因果关系。据罗文娟补充提交的证据显示：1、罗文娟于2011年8月16日在广州军区总医院门诊治疗共花费医疗费1163.9元，于2011年8月19日在广州军区总医院门诊治疗花费医疗费411元，于2011年8月26日在广州军区总医院门诊治疗花费医疗费291元、于2012年2月23日至3月18日在广州军区总医院住院花费医疗费19079.42（医保报销后实缴6725元）。2、罗文娟于2012年3月19日、5月3日在广州医学院第四附属医院门诊治疗分别花费医疗费34.60元、125.6元，于2012年3月20日至3月25日住院花费医疗费2840.34元。3、罗文娟于2012年4月16日至4月24日在上海复旦大学附属华山医院住院治疗花费医疗费3395.5元（医保报销后实缴1063.48元）。4、罗文娟于2012年5月29日在广东同江医院治疗花费医疗费800元。5、罗文娟于2012年3月26日在中山大学附属第一医院门诊治疗花费359.76元。6、罗文娟于2012年4月5日在广州市中山一大药房买药支出432.80元。7、罗文娟于2012年5月8日在广州健民医药连锁有限公司买药支出304.1元。8、罗文娟于2012年5月9日在广州健民医药连锁有限公司买药支出1782.20元。广州军区总医院质证认为上述医疗费与本案无关。诉讼中，罗文娟还向原审法院提交如下证据：1、患方与医方的录音光盘，拟证明罗文娟的主张。2、付款单位（个人）证明、罗文娟的收入证明和请假条、黄世伟的收入证明和请假条，拟证明罗文娟主张的护理费、误工费；3、房费发票，拟证明罗文娟主张的住宿费；4、交通费票据，拟证明罗文娟主张的交通费；5、病历复印费发票，拟证明罗文娟主张的复印费。6、购书发票，拟证明罗文娟于2012年5月24日在广州购书中心有限公司购买书籍花费168元。广州军区总医院质证认为上述证据与本案无关。原审法院认为：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定：××当事人应当在举证期限内向人民法院提交证据材料，当事人在举证期限内不提交的，视为放弃举证权利。××于当事人逾期提交的证据材料，人民法院审理时不组织质证。但××方当事人同意质证的除外。当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出。”本案中，罗文娟在法庭辩论终结后又申请增加诉讼请求即要求广州军区总医院赔偿罗文娟后续治疗费、康复费、整容费、后续误工费、后续护理费、后续交通费、后续伙食补助费、后续住宿费、后续营养费、××赔偿金、被抚养人生活费，不符合上述规定，故原审法院不予采纳，罗文娟可另案主张上述权利。本案中，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所××本案进行医疗损害鉴定，罗文娟、广州军区总医院虽均××医疗损害鉴定的结论提出异议，但缺乏合理依据，亦不能举出相反证据推翻广东南天司法鉴定所作出的涉案《司法鉴定意见书》，因此原审法院××该《司法鉴定意见书》予以采纳。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”就医学的角度而言：手术作为一种重要医学诊疗手段，可以治愈或缓解许多其他医疗方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得××或损伤屡屡发生，主要包括以下几个方面：（1）手术引起出血；（2）手术损伤组织脏器、神经；（3）手术合并感染；（4）手术导致脏器粘连、梗塞、梗阻，导致管腔气管狭窄；（5）手术遗留异物于体内致病；（6）手术中患者突然死亡等。上述不良后果的出现，有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题所致，由此造成不良后果，就应考虑是否存在医疗过错或者过失。此外，手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出现问题都可能导致不良后果的发生，主要体现在：（一）手术前的问题：手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，要综合分析，检查结果，以便作出正确的诊断，在确有手术指征的情况下，方能做出有效的手术治疗方案。充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。但××在紧急情况下，不易查出的手术禁忌症除外。造成医疗过失的术前原因有：1、诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在手术中存在较为普遍。有××本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有××史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度所致。如：因忽视神经系统检查等。2、没有做必要的化验和检查，手术者爱去打开看的轻率态度，××目开刀，因而造成医疗过失。3、术前手术准备不充分。（二）手术中的问题：手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。（三）手术后的问题：手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后××患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是××手术范围大、手术时间长、病情重、××患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗损害，给患者带来痛苦和不幸。本案争议的主要焦点是广州军区总医院××罗文娟的诊疗过程是否存在医疗过错，如有过错，是否××罗文娟产生损害结果，是否存在误诊误治情形。广州军区总医院结合罗文娟的既往病史、临床表现及辅助检查情况作出××左臂丛神经纤维瘤”的诊断成立。此后，广州军区总医院在罗文娟具有手术指征，无明显手术禁忌的情况下选择××罗文娟实施手术治疗符合诊疗常规。罗文娟术前未见左颈5、6神经根或臂丛上干损伤，术后出现左肩外展及肘关节屈曲活动受限，颈5、6神经根或臂丛上干功能受损；术后1个多月的超声检查显示颈5、6神经根水肿，此为神经损伤后表现；术后1年，左颈5、6神经根或臂丛上干损伤引起的功能障碍已基本恢复，说明此损伤为不完全损伤。因此，术后左肩关节外展及肘关节屈曲活动受限为颈5、6神经根或臂丛上干损伤引起，此损伤与广州军区总医院的手术操作有关，由此说明广州军区总医院在术中未尽到谨慎注意义务，存在过错，且此过错与罗文娟的左肩外关节外展、肘关节屈曲活动受限的损害后果之间存在因果关系。但臂丛神经探查手术本身有较高难度，术中有损伤神经的可能，广州军区总医院在手术同意书中明确告知罗文娟术中损伤颈部神经可能的风险，履行了必要的告知义务。术后罗文娟出现颈5-6神经根或臂丛上干损伤为手术并发症，难以完全避免，因此广州军区总医院存在的上述过错在罗文娟颈5、6神经根或臂丛上干损伤的后果中属轻微过错。据此，原审法院采纳《司法鉴定意见书》的分析，认为××患者实施手术过程中存在未尽到谨慎注意义务的轻微过错。罗文娟主张广州军区总医院尚有其他医疗过错，但因缺乏充分的证据证明，故原审法院不予采纳。罗文娟主张广州军区总医院非法行医依据不足，原审法院不予支持。但是，纵观罗文娟的病程，罗文娟自身疾病转归仍然是导致罗文娟损害的主要原因，广州军区总医院××罗文娟诊疗过程中所存在的上述医疗过错与患者的损害后果存在轻微关联，结合本案的具体情况，原审法院酌情确定广州军区总医院在本案中承担20％的赔偿责任。关于人身损失赔偿项目及数额：1、医疗费问题。结合罗文娟的医疗费诉请和证据，原审法院认定如下：（1）罗文娟于2011年8月16日在广州军区总医院处门诊治疗花费医疗费1163.9元，于2011年8月19日在广州军区总医院处门诊治疗花费医疗费411元，于2011年8月26日在广州军区总医院处门诊治疗花费医疗费291元，但罗文娟并未在其诉讼请求中主张，且上述费用发生在广州军区总医院的医疗过错行为之前，与本案无关，故原审法院不予支持。罗文娟于2012年2月23日至3月18日在广州军区总医院处住院花费医疗费19079.42（医保报销后实缴6725元），但因医保已报销的费用应剔除，故罗文娟实际的医疗费损失为6725元。且因本次医疗损害发生于2012年3月1日实施手术之后，而罗文娟在此前的治疗属于××原发疾病的检查和诊治，在扣除此因治疗原发疾病产生的医疗费和考虑其医保报销的情况后，原审法院酌情确定与广州军区总医院医疗过错有关的医疗费为6000元。（2）罗文娟主张其于2012年3月19日、5月3日在广州医学院第四附属医院门诊治疗分别花费医疗费34.60元、125.6元，于2012年3月20日至3月25日在该医院住院花费医疗费2840.34元，上述医疗费合计3000.54元与广州军区总医院的医疗过错行为有关，故原审法院予以支持。（3）罗文娟主张于2012年4月16日至4月24日在上海复旦大学附属华山医院住院治疗花费医疗费3395.5元（医保报销后实缴1063.48元），但因医保已报销的费用应剔除，故罗文娟实际的医疗费损失为1063.48元。此1063.48元与广州军区总医院的医疗过错行为有关，故原审法院予以支持。（4）罗文娟主张于2012年5月29日在广东同江医院治疗花费医疗费800元，与广州军区总医院的医疗过错行为有关，故原审法院予以支持。（5）罗文娟在2012年3月26日在中山大学附属第一医院门诊治疗花费359.76元，与广州军区总医院的医疗过错行为有关，故原审法院予以支持。（6）罗文娟主张于2012年4月5日在广州市中山一大药房买药支出432.80元，于2012年5月8日在广州健民医药连锁有限公司买药支出304.1元，于2012年5月9日在广州健民医药连锁有限公司买药支出1782.20元，但上述药费不在罗文娟提出的本案诉讼请求范围内，故原审法院在本案中不予采纳。综上，与广州军区总医院的医疗过错行为有关的医疗费合计为11223.78元。2、误工费问题。××患者的误工时间和收入状况确定。××患者接受治疗的医疗机构出具的证明确定。罗文娟主张2012年3月1日至2012年8月31日期间误工，此与广州军区总医院、广州医学院第四附属医院的出院医嘱、上海复旦大学附属华山医院的出院指导、广州医学院第四附属医院的《疾病证明书、病假××书》所载明的内容相符，也与罗文娟提供的请假条等相互印证，加之罗文娟在2012年3月1日至2012年5月29日期间也确实存在多次前往医院治疗的情况，此与广州军区总医院的医疗过错行为有关，故原审法院××罗文娟主张的此误工时间予以采纳。罗文娟主张其每月工资12000元，并提供相应证据予以证明，广州军区总医院虽有异议，但未能提供反驳证据，故原审法院××罗文娟此主张亦予以采纳。据此，罗文娟的误工费为72000元。3、护理费问题。罗文娟主张2012年3月1日至2012年8月31日期间需由其家人护理，此与罗文娟的实际治疗情况以及广州军区总医院、广州医学院第四附属医院的出院医嘱、上海复旦大学附属华山医院的出院指导相互印证，故原审法院予以支持。因罗文娟举证证明护理其的丈夫每月工资不低于8000元且确有请假，现罗文娟主张按照每月4500元计算护理费合理，据此，护理费为27000元。4、罗文娟主张交通费2655元，原审法院综合考虑罗文娟的伤势、必要的陪护人员、就诊事实、就诊次数及乘坐交通工具的合理性，酌情予以采纳。5、罗文娟主张按每天50元计算住院伙食补助费合理，但根据罗文娟提供的证据证明与广州军区总医院的医疗过错行为有关的住院治疗天数为33天，据此住院伙食补助费为1650元。6、罗文娟主张的住宿费180元、复印费67元确为本案实际发生的损失，故原审法院予以支持。7、考虑到广州军区总医院的过错行为确实造成罗文娟之后多次前往不同医院治疗，且广州医学院第四附属医院的《疾病证明书、病假××书》也××罗文娟加强营养，故罗文娟主张营养费5000元合理，原审法院酌情予以采纳。8、罗文娟根据现有的证据主张精神损害抚慰金50000元依据不足，故原审法院在本案中不予支持。综上，广州军区总医院应赔偿罗文娟的上述损失合计119775.78元的20％，共计23955.16元。本案产生的笔迹鉴定费7610元、医疗损害鉴定费10500元合计18110元与广州军区总医院的诊疗行为有关，故原审法院按广州军区总医院的过错程度，确定由广州军区总医院承担3622元，罗文娟承担14488元。因广州军区总医院已预付上述18110元鉴定费中的14305元，故超出广州军区总医院应负担的3622元的10683元在上述23955.16元中予以抵扣，故广州军区总医院实际还应赔偿罗文娟13272.16元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第五十四条、第五十五条之规定，于2015年3月13日作出如下判决：一、广州军区总医院应于原审判决发生法律效力之日起三日内一次性赔偿13272.16元给罗文娟。二、驳回罗文娟的其余诉讼请求（不含本案未处理的诉讼请求）。××未按原审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4204元，由罗文娟负担3688元，由广州军区总医院负担516元。判后，罗文娟不服，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实错误。1.我方是要消除疼痛感而接受治疗，医方的治疗也是以此为目的。但医方在2012年3月1日进行的手术治疗并非双方之前约定的，医方未经我方许可进行手术。这个手术非但没有消除我方疼痛感，而且加重了我方痛苦，以至于必须使用杜冷丁抑制。术后我方左上肢功能丧失，拒绝再接受医方的手术，多次要求医方治愈左上肢功能，但医方态度恶劣，通过拒诊拒治并断药欺骗的方式让我方出院。我方出院当天就诊于其他医院，得到完全不同的治疗意见，可知我方在当时的状况下是完全需要医治的。我方至今仍然处于保守治疗和康复过程中。我方在其他医院的治疗证明左手功能丧失、肌肉萎缩等并非自身肿瘤发展所致。虽然我方现在没有痊愈，但证明疼痛感可以进行保守治疗，且与医方所说的神经纤维瘤没有关系。通过治疗证明我方左上肢现在没有疼痛。2.手术同意书关于××七年前发现左颈部肿块”、××查体欠配合”等病史记录是虚假的，与我方前两次住院记录也不一致。手术同意书并非一式两份，真实性难以确认，未经患方家属签名确认。手术同意书真实性应当由医方承担举证责任。医方称我方疼痛难忍没有明确依据，至于××内科保守治疗无效”一说更是错误。手术同意书显示××手术医师”是××阮某”，该处存在涂改而没有得到我方确认。××阮某”没有行医资格，属于非法行医。根据《侵权责任法》、《围手术期管理制度》的相关规定，手术同意书中关于××根据术中具体情况决定手术方案”的告知并不代表医方变更手术方案、目的不需要经过患方许可。××患者左上肢疼痛较术前明显缓解”不符合事实，实际上术后我方疼痛更加剧了。3.本案医疗过错鉴定机构无视我方入院评估关于××肢体活动正常、自理能力正常”的记载，仅仅摘录2011年9月19日肌电图提示。原审××手术记录也是断章取义。××患者三角肌不符合诊疗常规。记录显示××切除活检”，而原审认定的是××仅取少量肿瘤物质活检”。手术记录显示无特殊情况发生，但鉴定意见指出患者左臂丛神经于手术中受损。可见医方未尽与当时的医疗水平相应的诊疗义务，错失诊疗时机。原审××医方伪造、销毁病历资料的事实视而不见，却可以摘要出××患者不利的意见，偏袒医方。二、原审判决适用法律错误。1.关于笔迹鉴定，我方××原审要求鉴定机构补充鉴定的情况不知情。鉴定机构补充鉴定时已经没有样本原件，所作出的补充鉴定意见不可能客观公正。关于罗文娟的签名，我方在起诉状中已经明确，××已经确认的事实提出鉴定，不应当由我方承担鉴定费。2.关于精神损害抚慰金，依据相关司法解释及本案具体情况，本案因医方过错导致我方承受巨大痛苦，我方请求50000元符合实际。原审不予支持错误。3.关于医疗费用，原审扣除医保支付的部分医疗费用缺乏依据。医保关系与侵权法律关系不是同一关系，不能相互代替和抵销。我方享受医保是因为缴纳了医保费，履行了相关义务。××因为我方缴纳医保费而减轻加害人的责任，显然不符合公平正义。我方从2011年9月13日至2012年3月18日，在医方支付医疗费26202.79元，原审认定为19079.42元不当；在华山医院实际发生3395.5元医疗费，原审认定为1063.48元不当；2012年3月26日到5月24日支出医疗费3046.86元，其中包括我方在2012年4月5日、5月8日、9日，根据医嘱与医生处方在正规药店购买的药品、5月24日购买与神经受损有关的书籍，原审仅仅支持2012年3月26日支付的359.76元，其余部分原审认定不属于本案诉讼请求范围错误。4.关于鉴定费10500元，该费用已经由医方预交，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的规定，××于医方是否存在过错的问题，应当由负有举证责任的医方预交相关费用。鉴定意见认为医方存在过错，但原审判决我方负担80%鉴定费用，依据不足，应予以纠正。三、原审判决程序严重违法。1.原审组织××医疗过错鉴定意见质证时，我方在一审质证时详细陈述了××于该鉴定意见的质证意见,但医方无故缺席。2.鉴定材料未经我方确认，我方虽然要求确认鉴定材料，但原审未予以理会。3.鉴定材料有遗漏，病史描述有误。鉴定意见未提及我方在其他医院治疗的病历资料及我方提交的有关视频短信证据。××患者住院期间的所有病历材料不清楚。4.一审中医方提交了证人证言，但证人未到庭质证。四、原审判决××我方关于××后续医疗费、康复费、整容费、后续误工费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、××赔偿金、被抚养人生活费”的诉讼请求不予处理，要求我方另案处理不当。五、我方疼痛感与医方诊断的神经纤维瘤没有因果关系，而医方从2011年以来为消除疼痛而××我方进行的治疗是错误的过度诊疗。患者前两次住院记录可以证实在2012年3月1日前的其身体各项指征都是正常的，依据《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》，患者不具备手术指征。××患者所行手术并在术中擅自改变手术方案和目的是缺乏目的的过度医疗和掩盖错误的行为。而且，因活检手术导致患者左臂丛神经上、中干受损。因医方实施的手术没有得到患方同意，实习生阮某假冒手术医师行医、针炙医师程某没有在医方注册，违反诊疗常规在患者身上留针后离开。六、××患者疼痛感是因神经纤维瘤所致，医方也应提出保守治疗及手术治疗的方案供选择。在患方选择手术治疗的情况下，依据《侵权责任法》第55条及《围手术期管理制度》，医方也应让患者选择是穿刺活检还是切开活检。××患者选择切开活检，那么医方应提供与其诊疗水平相适应的诊疗。最后，请求法院依据实际情况减免本案上诉费用。据此，罗文娟上诉请求为：一、撤销原判；二、改判广州军区总医院赔偿195247.69元；三、改判广州军区总医院赔偿后续医疗费、康复费、整容费、误工费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、××赔偿金、被抚养人生活费；四、由广州军区总医院承担一、二审案件受理费、鉴定费、律师费并追究其他法律责任。广州军区总医院答辩称：一、原审判决医方承担20%的赔偿责任已属过重，医方本着定纷止争的目的和人道主义精神等考虑未上诉，罗文娟的上诉请求无事实和法律依据。××罗文娟的诊疗行为均符合诊疗常规，广东南天司法鉴定所在《司法鉴定意见书》中也××此予以了确认，原审也已审理查明。但因神经纤维瘤探查活检术难度大、发生神经损伤并发症几率高，要将瘤体组织和正常组织分离并行活检而又不损伤到正常组织几乎是不可能的，而为了探查取活检明确诊断又不得不在瘤体和正常组织之间进行操作并切除部分组织。因此罗文娟发生的神经损伤并发症很难避免，而非书中未尽到谨慎注意义务。一审判决医方承担20%的责任过重，医方未××此上诉并不代表无异议。罗文娟提出进一步赔偿要求无事实和法律依据。二、原审适用法律正确、程序合法。依照《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任需依照法律规定审理查明医疗机构存在过错，且过错与损害结果存在因果关系，再依据过错参与度来确定具体赔偿数额。虽××原审认定的20%责任有异议，但××原审法院适用和审理程序无异议。三、罗文娟主张的各项后续费用、××赔偿金、被扶养人生活费等项目无事实和法律依据。罗文娟虽发生了臂丛神经损伤致左上肢活动受限的手术并发症，但经治疗后目前病情已经得到了康复，神经动能已基本正常，也达不到××评定标准。罗文娟后续的各项费用应为其自身原发病变所需，这与医方先前的诊疗行为已不存在因果关系。四、罗文娟称××错误、不实、不法判决”无据。原审在医方赔偿罗文娟的医疗费的处理上剔除了医方已经核销的部分费用，符合民事损害赔偿填平原则。医方诊疗行为符合相关诊疗规范，主刀医生作为副主任医师完全具备手术资质。原审法院按照司法鉴定意见确定的过错参与度要求双方分担鉴定费用是依法依规的。综上，请求驳回上诉，维持原判。另查明，原审法院于2013年1月7日向双方询问××于病案中××罗文娟”和××张余”的所有签名是否都确认，罗文娟表示无法确认××罗文娟”的签名。本院经审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：临床医学是具有高度风险性的经验科学。在医患关系中，医疗机构及其医务人员××患者所负的义务为方法债务、手段债务而非结果债务，在此前提下，医患关系本应属于高度信赖的社会关系。××患者主诉记录在病历资料中的既往史，除非患者一方有充分证据证实存在医方伪造、篡改的事实，否则应认可其真实性。罗文娟上诉称医方在《手术同意书》中捏造其7年病史的事实及篡改病历，认为医方可××其保守治疗而无须行手术，但《手术同意书》关于罗文娟7年病史的记载与入院记录等患者主诉记载相印证，罗文娟也未提出充分证据证实医方存在伪造、篡改病历资料的事实，故本院××罗文娟上述主张不予采信。罗文娟病史长，经内科保守治疗无效，症状明显，患者及家属要求手术治疗，无明显手术禁忌，具有手术治疗适应症，医方经患者同意后选择手术治疗符合诊疗常规。根据《手术同意书》的记载，手术名称为××左颈部肿物切除术”，医方在术中行××切开活检术”。医方辩称系因罗文娟病变部位与神经连接过于紧密，若全部切除病变部位风险较大，因此根据术中所见调整为活检术，并称已在术后向罗文娟说明病情，告知相关风险并提供有关××。根据广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，医方在罗文娟颈部肿物与神经根分界不清，难以将肿瘤与正常神经分离的情况下未切除神经瘤而行肿物切开活检的做法符合诊疗规范，也是××患者负责的诊疗方法。罗文娟上诉认为医方在术中未经其同意变更手术方案，但术前罗文娟本人签署了《手术同意书》，该同意书××相关的手术风险及可能会根据术中所见调整术式均予以了告知。因手术治疗具有不可避免的风险，该风险与手术的难度、患者自身条件及各种外在因素有关，因此手术治疗本身具有不确定性和高度的风险性，要求医疗机构及其医务人员××手术方案的告知说明程度细化到手术过程中每一个具体步骤显属苛求，也无充分依据。综合本案病历资料，本院认为××患者履行了充分的告知说明义务，罗文娟以患者家属未签字、医方未尽告知说明义务主张医方存在过错的依据不足，本院××其主张不予采纳。查手术同意书中关于××手术医师”原先有打印字体××阮某”，后涂改签署为××张余”，虽属瑕疵，但不影响手术同意书的真实性。原审期间，经双方同意，原审委托广东南天司法鉴定所就本案医方诊疗行为是否有过错及诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定。广东南天司法鉴定所作出鉴定意见后，原审法院组织双方进行了质证，医方提交了××鉴定意见的书面质证意见，不违反法律规定。医患双方虽然××鉴定意见均提出异议，但均不能推翻上述鉴定意见，本院××广东南天司法鉴定所出具的医疗损害鉴定意见书予以采纳。基于《司法鉴定意见书》、医患双方的陈述、病历资料等证据，原审认定医方承担20%的赔偿责任得当，本院予以维持。关于医疗费，原审扣除医保报销部分合法合理，本院予以维持。罗文娟主张于2012年4月5日、5月8日、5月9日在药房买药的费用432.80元、304.1元、1782.20元及用于购买书籍的费用，均不在罗文娟提出的诉讼请求范围内，本案不应予以处理。关于精神损害抚慰金，根据罗文娟所受损害及医方过错程度，原审未支持精神损害抚慰金得当，本院予以维持。关于罗文娟主张的后续医疗费、康复费、整容费、误工费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、××赔偿金、被抚养人生活费等主张，原审处理得当，本院予以维持。关于罗文娟主张的律师费缺乏事实与法律依据，本院不予支持。关于笔迹鉴定及医疗损害鉴定费用的负担问题。一审中，罗文娟、广州军区总医院分别××病历资料中××张余”签名以及××罗文娟”的签名申请笔迹鉴定。鉴定意见认为检材中的××张余”及××罗文娟”签名均为真实。罗文娟上诉认为鉴定机构有关××张余”的笔迹鉴定遗漏鉴定样本，故不认可该鉴定意见。本院认为，鉴定机构作为笔迹鉴定的专门机构，在样本可充分确认笔迹真实性的情况下，有权根据其专业知识进行判断。在罗文娟提出异议后，原审发函要求鉴定机构进行补充鉴定，鉴定机构向原审法院回函再次明确了××张余”签名的真实性。可见原审法院向鉴定机构提交的鉴定样本足以××检材签名进行比较检验，故本院采纳该笔迹鉴定意见。关于××病案中××罗文娟”的笔迹鉴定问题，在鉴定程序启动前，原审法院向双方询问××于病案中××罗文娟”和××张余”的所有签名是否都确认，罗文娟表示无法确认××罗文娟”的签名，在此情况下，原审依据广州军区总医院的申请启动鉴定程序符合法律规定。笔迹鉴定意见作出后，罗文娟申请鉴定人出庭，但后因其拒绝预缴鉴定人出庭费用导致鉴定人未能出庭，此不利后果应由罗文娟负担。据此，原审法院综合本案情形，按照过错程度认定由医患双方按比例负担笔迹鉴定费用与医疗损害鉴定费用，合法合理，本院予以维持。至于罗文娟申请减免诉讼费用，因其不符合诉讼费减免条件，本院××其申请不予准许。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费956元，由罗文娟负担。本判决为终审判决。审 判 长  年 亚审 判 员  魏 巍代理审判员  康玉衡二〇一五年八月三日书 记 员  刘 颖