内蒙古自治区通辽市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）内05民终1110号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁左翼后旗甘旗卡镇盛景名苑小区东门南侧。负责人：金辉，该公司经理。委托诉讼代理人：梁立松，该公司职工。被上诉人（原审原告）：包某，男，2003年11月7日出生，蒙古族，学生，现住内蒙古自治区通辽市。法定代理人：孟某（系包某之父），男，1977年12月19日出生，蒙古族，农民，现住址同上。委托诉讼代理人：格日乐图，内蒙古疆北律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司（以下简称大地财险科左后旗支公司）因与被上诉人包某意外伤害保险纠纷一案，不服通辽市科尔沁左翼后旗人民法院（2017）内0522民初9479号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年6月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人大地财险科左后旗支公司上诉请求：1、撤销内蒙古科尔沁左翼后旗人民法院（2017）内0522民初9479号判决，并依法改判。2、由被上诉人承担一审、二审诉讼费用。一审法院判决认定上诉人赔偿被上诉人保险理赔金37460.87元。上诉人认为一审法院事实不清，适用法律错误。上诉人与科尔沁左翼后旗某校在双方合意的基础上签订了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》保险合同，双方权利义务关系受合同内容约束。被上诉人属于科尔沁左翼后旗某校学生，也是被保险人，那么合同内容同样约束被上诉人。保险法第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。”《保险法解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在保险单或者投保单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显的标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务”。首先，根据合同约定，保险责任只涉及被上诉人的医疗费及残疾赔偿金，并不涵盖护理费及营养费，故一审法院判决上诉人承担这两项费用，明显超出了上诉人应承担的保险责任。其次，本保险合同项下的意外伤害保险金须按照合同约定的赔偿计算方式进行计算，被上诉人包某评定为10级伤残，赔偿指数应为10%，其赔偿金应按保险限额30000.00元x10％来计算，而一审法院未区分比例，判决上诉人按照100％承担意外伤害保险金无依据，明显与合同相悖且显失公平。综上所述，上诉人在对保险合同尽到了保险法规定义务的情况下，一审法院在事实不清证据不足的前提下，作出错误判决，为维护上诉人的合法权益，上诉人请求贵院撤销一审判决，并依法改判。被上诉人包某辩称，一审法院对本案事实的认定及适用法律正确，请求二审法院维持原判驳回上诉。被上诉人包某向一审法院起诉请求：1、判令被告支付理赔款37460.87元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。对于原被告争议的被告是否应当赔偿原告保险理赔款37460.87元，原告举证如下：1、通辽市蒙医整骨医院诊断证明书及住院病例各一份，证明原告受伤后的治疗经过；2、中国大地财产保险股份有限公司团体意外保险保险单、特别约定附页、人身险保险人清单、保险特别约定复印件各一份，证明原告在被告处投保意外伤害保险的事实，保险金额为30000.00元、住院医疗费10000.00元、意外伤害医疗费8000.00元。原件在巴嘎塔拉苏木中心学校和被告处，此复印件是学校提供；3、吉林公正司法鉴定中心做出的吉公正司鉴中心[2016]法临鉴字第1122号司法鉴定意见书复印件一份，证明原告的伤残等级为十级，护理期限、营养期限各45日；4、科尔沁左翼后旗人民法院作出的（2016）内0522民初5966号、（2017）内05民终746号民事判决书各一份，证明原告的损失、伤残赔偿金、医疗费、护理费、伙食补助费、精神抚慰金等已由一审法院予以认定。被告的质证意见是：对证据1、2、4没有异议，对证据2有异议不予认可。被告举证如下：1、复举原告出示的证据2用以证明原告在被告投保约定仅为医疗费和伤残赔偿金，不包含其他费用；2、复举原告出示的证据4，证明原告的医疗费以及其他各项费用已经由学校承担，同时证明伤残赔偿金的数额为21552.00元，被告不再另行承担。一审法院认证如下：被告对于原告所举的证据1、3、4没有异议，一审法院予以确认，原告所举的证据3与证据4能够相互佐证证明原告受伤经评定为十级伤残，一审法院予以认定。被告复举原告出示的证据2、4，原告坚持其举证意见，一审法院对被告所受伤害造成的损失，由一审法院判令案外人即科尔沁左翼后旗某校承担的事实，予以认定。一审法院认为，原告投保被告的“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”及附加的住院医疗保险、意外伤害医疗保险，属于人身保险范畴。原告依据保险合同要求被告赔偿保险理赔金是基于保险合同法律关系，而原告对2016年3月2日的受伤向侵权人主张损失，一审法院判令科尔沁左翼后旗某校承担损失，是基于侵权人过错的侵权法律关系获得赔偿，二者之间，属于不同的法律关系。被告以原告已获得侵权损害赔偿为由拒绝给付保险金，缺乏依据，一审法院不予支持。原告2016年3月2日在学校意外受伤，此事故发生在保险期限内，该意外伤害造成十级伤残的实际损失应包括伤残赔偿金21552.00元(10776.00元×20年×10%)、护理费5104.8元（113.44元×45天）、营养费4500.00元（100.00元×45天），合计31156.80元，已经超过了“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”的保险限额30000.00元。原告按照30000.00元主张保险理赔金，符合法律规定。原告在被告处投保的附加的住院医疗保险的保险限额为10000.00元、意外伤害医疗保险的保险限额为8000.00元，原告因该意外事故发生的医疗费7460.87元，并未超过此限额，故应当按约定由被告给付。综上所述，原告要求被告按照保险合同支付医疗保险理赔款7460.87元、意外伤害险理赔款30000.00元，合计37460.87元的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司于本判决生效之日起十日内给付原告包某保险理赔金37460.87元（其中包括“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”的保险金30000.00元，附加的住院医疗保险、意外伤害医疗保险的保险金7460.87元）。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费736.00元，减半收取计368.00元，由被告负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。被上诉人包某在上诉人大地财险科左后旗支公司处投保“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”及附加的住院医疗保险、意外伤害医疗保险，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，双方的保险合同关系成立，应受法律保护。合同当事人应严格按照合同约定履行自己的义务。被上诉人包某在保险期内因意外受伤住院治疗后，有权要求保险公司支付保险金额。关于护理费及营养费是否包含在上诉人保险责任范围内的问题。住院护理费、营养费均为被上诉人包某在医院治疗、恢复必然发生的合理费用，因此，一审法院认定住院护理费、营养费为医疗费项下赔偿项目并判决上诉人大地财险科左后旗支公司承担赔偿责任的处理并无不当。上诉人大地财险科左后旗支公司主张其不承担诉争住院护理费、营养费的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于意外伤害保险金赔偿指数应否按10%计算的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案保险合同系采用上诉人大地财险科左后旗支公司提供的格式条款，其中关于意外伤害保险金赔付比例属于免除保险人责任的条款。本案中大地财险科左后旗支公司并未提供有效证据证实其履行提示或明确说明的义务，该约定对被上诉人包某不产生效力。故，对该项请求本院不予支持。综上所述，上诉人大地财险科左后旗支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。审 判 长 师 国 亮审 判 员 陈 婷 婷代理审判员 韦 青 青二〇一八年七月六日法官 助理 其力牧格书 记 员 张  振