内蒙古自治区通辽市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）内05民终937号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。住所地内蒙古通辽市科尔沁区东顺路与中心大街交汇处（康丰锦绣家园**楼）。负责人：徐万军，职务：总经理。委托诉讼代理人：张晓辉，内蒙古蒙晨睿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵桂君，女，蒙古族，退休职工，住址内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：王琳，内蒙古巨鼎律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司通辽中心支公司与被上诉人赵桂君意外伤害保险合同纠纷一案，不服通辽铁路运输法院（2018）内7104民初35号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光人寿保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。二、由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。一审法院认为上诉人未能提供证据证明其对合同条款尽到说明义务是事实认定错误。首先，被保险人购买的是卡单式保险，虽然该险种购买方式灵活，但是在卡单式保险的销售过程中，保险人为了履行明确说明的义务，设置了前置阅读程序，将重要条款和提示内容在前置阅读程序中详细列明，即投保人只有浏览相应的合同内容，并且必须点击“同意”以后才能继续进入下一步操作，否则该卡单无法激活，一审庭审中，上诉人向法庭提供了一组该卡单激活过程的视频，将卡单激活的过程完整的进行了记录。因此既然保险卡单已经激活，也就意味着开卡人对保险条款的重要内容己经知晓，投保人履行了明确的说明义务，一审法院在没有阐明原因的情况下认定保险人没有尽到明确说明义务，是事实认定错误。其次，在被上诉人购买的卡单中，对合同中的重要条款也己经列明，上诉人对该部分内容都用特殊字体进行了加粗处理，其做法符合保险法及相关司法解释的规定，应当视为上诉人己经尽到了提示和说明义务，一审法院认为该证据没有尽到提示和说明义务，是事实认定错误。二、一审判决适用法律错误。首先，在出售保险卡之前，保险人对激活过程设置了前置阅读程序，该设置前置阅读程序的做法符合保险法司法解释二第十一条的规定，并且被保险人在激活卡片时，对于保险责任和免责条款是知晓的，应视为上诉人已经尽到了提示义务。因此合同条款对双方均有约束力，双方应该按照约定全面履行合同义务，一审法院认定上诉人未尽到提示和说明义务是适用法律错误。其次，一审判决认定“人身保险伤残评定标准评残后应按照保险金额对应的残疾类别进行比例赔付的条款系格式免责条款”是错误的，该约定是出险后就保险金如何赔付的具体约定，不存在减轻保险人责任的情形，因此不属于免责条款。并且一审判决中适用人身损害的赔偿标准计算保险金错误。综上所述，一审法院认定事实错误，适用法律错误，并且在认定事实错误，适用法律错误的基础上，作出了严重损害了上诉人合法权益的判决，请二审法院在查清事实的基础上，依法改判，维护上诉人的合法权益。赵桂君答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。理由如下：一、卡单激活视频并不能证明卡单系被上诉人自己激活，实际上被上诉人对卡单激活事情并不知情，且被上诉人系一名妇女，对于如此复杂的电脑操作并不可能自行完成。二、被上诉人按照人损伤残等级国家标准，而上诉人提出的合同约定系行业标准，且被上诉人作出的鉴定结论书具有证明目的，应予以采信。故上诉人所述条款对被上诉人不产生效力，请求人民法院依法裁决。赵桂君向一审法院起诉请求：要求被告给付保险金56,140.00元。一审法院认定事实：原告赵桂君在被告处投保了阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险，保险卡账号×××。其中，意外伤残保险金额60,000.00元、意外伤害医疗保险金额为4,000.00元、意外伤害住院津贴30.00元／天，保险期间自2017年3月7日零时起至2018年3月6日二十四时止。2017年3月29日，原告因意外摔伤到通辽市医院住院治疗15天，被诊断为左股骨颈骨折。2017年6月29日，原告再次在该院住院治疗13天，被诊断为左股骨颈骨折术后、左股骨头缺血性坏死。另查明，2017年8月1日，原告向被告申请理赔，2017年9月15日，被告给付原告医疗保险金额2,152.9元（该费用包括账单总金额97,627.65-免赔额300.00-付费14,384.07-社保及第三方给付总金额80,551.47-其它途径给付0)×赔付比例90%。除伤残保险金外，被告另给付原告阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险意外伤残保险金6,000.00元及给付原告28天住院津贴840.00元。一审法院认为，原告赵桂君与被告阳光人寿通辽公司签订的阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，该合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自的权利和义务。一、关于原告的伤残及给付伤残保险金问题。原告的伤残等级经通辽市秉信司法所鉴定构成九级伤残，被告阳光人寿通辽公司辩称鉴定中心出具的司法鉴定意见书评定依据错误，因原告自行委托的通辽市秉信司法鉴定所具有合法鉴定资质，其作出鉴定所依据的《人体损伤致残程度分级》系国家标准，而被告提出的合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系行业标准，国家标准高于行业标准，故鉴定机构作出的鉴定结论书具有证明力，予以采信。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告辩称的将人身保险伤残程度分为十级，按残疾比例进行赔偿残疾保险金给付的条款系格式免责条款，被告未提供充分证据证明其对该条款尽到了告知和解释说明义务，故该条款不产生效力，被告阳光人寿通辽公司应在保险金额内承担责任。其九级伤残保险金的计算方式为131,900.00元（32,975.00元／年×20年×20%)，已超过伤残保险限额60,000.00元，故原告主张的伤残保险金额为54,000.00元（60,000.00元伤残保险金-被告已给付的伤残保险金6,000.00元）。二、关于原告主张的医疗费保险金及住院津贴问题。原告因意外造成身体伤害，两次住院治疗28天，共计支付医疗费97,627.65元，被告扣除社保、第三方给付等项目后支付了医疗费2,152.9元，现原告再行向被告主张医疗费，根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿数额”，且保险人应提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。被告阳光人寿通辽公司并未提供证据证明其扣减医疗费在该保险产品厘定费率时对保费进行了相应扣除，故被告仍应给付原告医疗费1,847.10元（4,000.00元-2152.90元）。被告已给付住院津贴840.00元，故对原告再主张住院津贴的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告阳光人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起立即给付原告赵桂君保险金55,847.10元（伤残赔偿金54,000.00元、医疗费1,847.10元）。二、驳回原告赵桂君的其他诉讼请求。案件受理费601.75元，由被告阳光人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担600.00元，由原告赵桂君负担1.75元。二审争议焦点为：保险合同中保险金额对应残疾类别进行比例赔付的条款是否属于免责条款，上诉人对上述条款是否尽到提示或说明义务。上诉双方对一审法院认定事实没有异议，在二审中均没有提供新的证据。二审查明事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》规定，保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，关于比例赔付的条款虽然在保险合同中的“行业标准”的项下，但其实质仍是免除或减轻保险人责任的条款，应属于上述免除保险人责任的条款，对于此类条款保险人须尽到提示或说明义务，否则对投保人不生效。虽然涉案保险合同属卡单式保险合同，保险合同中设置了前置阅读程序，将重要条款和提示内容在前置阅读程序中详细列明，投保人只有浏览相应的合同内容，并且必须点击“同意”以后才能继续进入下一步操作，但是关于比例赔付的条款并未出现在前置阅读程序中，而是出现在“行业标准”的项下，且根据保险法的规定，对于此类条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容、及法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，从上诉人提供的证据来看，其提示或说明义务并未达到保险法规定的程度。因此，上诉人提出的比例赔付的条款不属于免责条款以及其已尽到提示义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1203.50元由上诉人阳光人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  师国亮审判员  白云飞审判员  朱秀峰二〇一八年七月二十三日书记员  于 磊