黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初174号原告郭磊，男，1988年12月8日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司大庆分公司，住所地黑龙江省大庆市高新区。统一社会信用代码912306077028921110。负责人陈延生，该公司总经理。委托代理人孙胜利，黑龙江中胜律师事务所律师。委托代理人马英峰，该公司职员。原告郭磊与被告中国人寿保险股份有限公司大庆分公司（以下简称人寿保险大庆分公司）保险合同纠纷一案，于2018年1月5日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，由审判员张丽超担任审判长，并主审本案，于2018年5月16日公开开庭审理了本案。原告委托代理人刘阳、被告委托代理人孙胜利、马英峰到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。原告郭磊诉称：2017年3月，原告母亲郭凤仙在中国太平洋人寿齐齐哈尔中心支公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款，购买时获赠了三张民生救援集团关爱民生救援保障卡，该三张卡由太平洋保险公司代理人代为激活，在激活救援保障卡同时获赠意外保险一份。根据会员卡须知第四项，会员受赠的保险是民生救援集团向保险机构投保的保险产品，因此投保人为大庆梦启航文化传播有限责任公司，原告郭磊为受赠保险的被保险人。保险约定意外残疾保险金100,000.00元，意外伤害医疗保险金额10,000.00元，意外住院津贴50.00元/天。保险期间自2017年3月25日零时起至2018年3月24日二十四时止。2017年5月21日，原告郭磊发生交通事故意外。事故发生后，郭磊被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，共计住院11天，花费医疗费11,178.51元。后经司法鉴定，原告郭磊被评定为九级伤残。后原告向被告申请理赔，被告拒绝赔偿。故原告郭磊诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外残疾保险金100,000.00元，意外伤害医疗保险金额10,000.00元，意外住院津贴550.00元，合计110,550.00元，并承担本案诉讼费。被告人寿保险大庆分公司在庭审中口头答辩称：1、原告起诉主体错误，原告是在太平洋保险公司购买的产品，被告不应承担给付保险金的责任。另被告未依法向被告公司申请理赔，原告陈述为虚假的。原告郭磊为证明其诉讼理由，向本院提交如下证据：1、关爱民生救援保障卡一张以及由此而生成的会员保障卡信息以及根据会员保障卡信息显示保单号，查询到团体保单一张，证实原告作为被保险人在被告保险公司投保的事实，以及有关保险金额的约定。被告对该证据有异议，质证称，该组证据与被告公司无关，该产品也不是被告公司的产品。2、医疗费票据1张、门诊票据15张、住院清单1份，住院病案1份、司法鉴定意见书一份、责任事故认定书（均为原件），证实原告保险期间内发生交通事故意外，医疗费共计花费11,178.51元，经评定为九级伤残，共计住院治疗11天。被告对该组证据的真实性无异议，质证称，从住院票据中，病案中，不能体现与原告诉状中陈述的事故有关联，司法鉴定意见书的证据与其无关，该鉴定意见书是通过法院委托鉴定的，可知本案原告已通过诉讼方式获得过赔偿，具体核算时应将其所获赔偿扣除，而且该意见书，是按照道路交通事故受伤人员伤残进行的评定，该评定标准不适用本案，依法不具有证明效力。被告为证明其主张，向本院提交如下证据：1、被告公司为原告母亲所做的询问笔录复印件一份，证实本案原告是在太平洋保险公司购买的保险产品，原告起诉被告公司有误。原告对证据真实性无异议，质证称，询问笔录所有内容均由保险公司业务员填写，并且保险公司业务员并未向原告出示其身份，原告并不清楚其询问的目的以及是否询问其投保的是重大疾病保险还是意外保险，该证据与本案无关。2、投保人声明及确认书复印件一份，证实投保人大庆梦启航公司在投保时，被告公司已将保险合同中的保险责任全部条款进行了提示告知和明确说明，条款内容对双方均有法律约束力。原告质证称，该证据投保人处仅有盖章，并无具体出具人员签字，并且原告激活救援保障卡，获赠保险在先，投保在后，无法证实被告所陈述事实。对原告提供的证据1，被告认为保险产品不是被告公司的产品，与被告无关。但根据原告提供的会员保障信息中载明保险责任、责任免除及保险合同内容详见《中国人寿保险股份有限公司》，以及团体保单中载明，保险产品名称为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），投保团体名称为大庆梦启航文化传播有限责任公司。以上两份证据可以证实保险人为人寿保险大庆分公司，被告主体适格。对原告提供的证据2，经审查，未发现存有疑点与瑕疵，符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信。对被告提供的证据1，在人寿保险大庆分公司对郭凤仙的询问笔录中，郭凤仙称其在太平洋保险公司投保，但本案原告购买的关爱民生救援保险卡，卡片会员须知中第4条载有“会员受赠的保险是本公司向保险机构担保的保险产品……”，本案根据保单信息可知，民生救援为郭凤仙在中国人寿保险股份有限公司投保。原告在询问笔录中陈述在太平洋保险公司投保与本案保险并非同一保险，故询问笔录与本案并无关联性，本院不予采纳。对被告提供的证据2，经审查，符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采纳。本院根据上述认证查明：2017年3月，原告母亲郭凤仙在中国太平洋人寿齐齐哈尔中心支公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款，购买时获赠了三张民生救援集团关爱民生救援保障卡，该三张卡由太平洋保险公司代理人代为激活，在激活救援保障卡同时获赠意外保险一份。根据会员卡须知第四项，会员受赠的保险是民生救援集团向保险机构投保的保险产品，因此投保人为大庆梦启航文化传播有限责任公司，原告郭磊为受赠保险的被保险人。投保的险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）。保险约定意外残疾保险金100,000.00元，意外伤害医疗保险金额10,000.00元，意外住院津贴50.00元/天。保险期间自2017年3月25日零时起至2018年3月24日二十四时止。另，《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》条款第五条保险责任二中载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。该条款对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。2017年5月21日，原告郭磊发生交通事故意外。事故发生后，郭磊被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，共计住院11天，花费医疗费11,178.51元。后经司法鉴定，原告郭磊被评定为九级伤残。上述事实，有原、被告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，本案中，被告虽对原告的投保过程有异议，但因被告公司系统中能够查到原告的保单信息，故本院对原、被告之间存在保险合同的事实予以确认。原告郭磊所获赠保险险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型），其中《工伤伤残程度与保险金给付比例表》对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,属于免除保险人责任的条款，被告向本院提交《投保人声明及确认》，投保人在《投保人声明及确认》中明确表示其“已详细阅读和全面了解保险合同中所投保险的产品条款和保障范围，尤其是‘医疗费适用补偿性原则’以及‘人身保险伤残评定标准与保险金给付比例表’的条款等相关事项”,可以视为被告已向投保人作出明确说明，该条款已经产生法律效力。被告人寿保险大庆分公司应当依据《工伤伤残程度与保险金给付比例表》对原告郭磊进行赔偿。原告郭磊被评定为九级伤残,应按意外残疾保险金的5%比例进行赔付，即5,000.00元。原告郭磊因交通事故发生意外所产生的医疗费，因在庭审中,其已自认从事故第三方已获得赔偿,本院不予支持。被告关于住院津贴的计算方式无异议，故本院依据50.00元/天*11天=550.00元，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司大庆分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告郭磊意外残疾保险金5,000.00元，意外住院津贴550.00元，共计5,550.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2,511.00元，由原告郭磊负担2,461.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司大庆分公司负担50.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  张丽超审 判 员  王 昆人民陪审员  李润荣二〇一八年七月十三日书 记 员  王丽环附：1、《中华人民共和国保险法》第十七款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、《中华人民共和国保险法》第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。3、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款：诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。