广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)粤01民终10097号上诉人（一审原告）：广东省第二人民医院，住所地广东省广州市海珠区新港中路***号大院。法定代表人：田军章，该医院院长。委托诉讼代理人：刘盖，该院医务人员。委托诉讼代理人：喻桂秋，广东君之杰律师事务所律师。上诉人（一审被告）：陈妃荣，住广东省徐闻县。上诉人（一审被告）：尹女连，住广东省徐闻县。上诉人（一审被告）：李妃妹，住广东省徐闻县。上诉人（一审被告）：李小东，住广东省徐闻县。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：李堪柳，基本情况如下。上诉人（一审被告）：李堪柳，住广东省广州市天河区。陈妃荣、尹女连、李堪柳共同委托诉讼代理人：赵启中，广东领前律师事务所律师。上诉人广东省第二人民医院（以下简称省第二医院），陈妃荣、尹女连、李妃妹、李小东、李堪柳医疗服务合同纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2017）粤0105民初5320号民事判决，均向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。省第二医院上诉请求撤销原判，发回重审。事实和理由：司法鉴定结论矛盾，我方只应当承担30%的医药费责任。陈妃荣、尹女连、李妃妹、李小东、李堪柳上诉请求改判驳回省第二医院的诉讼请求，本案诉讼费由省第二医院负担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1.本案为服务合同纠纷，一审法院对其合同标的、报酬认定错误。我方入院仅是调治十二指肠球部溃疡并狭窄，并不包括医方主张的一系列手术、抢救等。2.将医院的855344.94元支出定性为我方应付的报酬错误。医方提供的救治行为已超出双方医疗服务合同标的服务范围，是基于《合同法》第107条的规定承担违约人的违约责任，况且医方也曾表示其不计医疗成本（欠费达60余万元仍积极救助）。3.违反“谁主张谁举证”原则，偏袒医方并主动依职权为其举证。在医方没有提供证据并未经质证，我方也再三声明该判决尚未生效不能直接采信的情况下，一审法院直接以我方另案一审判决中的信息作为证据采用，显属不当。二、一审法院适用法律错误。1.本案为医疗服务合同纠纷，一审适用过错原则判决明显错误。2.一审法院选择按侵权诉讼规则审理服务合同纠纷错误。3.判决李堪柳、李妃妹、李小东在继承李某林遗产范围内对医疗费债务承担清偿责任不当。根据《继承法》第33条，李堪柳、李妃妹、李小东已放弃继承，因此不应再承担清偿责任。三、一审法院判令我方承担39%的过错责任，既违反法律规定，又显失公平，对医方存在明显偏袒。省第二医院向一审法院起诉要求：判令陈妃荣、尹女连、李妃妹、李小东、李堪柳支付其近亲属李某林住院的医药费855344.94元。本案诉讼费由陈妃荣、尹女连、李妃妹、李小东、李堪柳负担。一审法院认定事实：李某林于1957年12月14日出生。李某林与陈妃荣是夫妻，两人生育了李堪柳、李妃妹、李小东。尹女连是李某林的母亲。2015年11月16日，李某林因反复上腹痛30年，再发并呕血、黑便40天，到省第二医院入院治疗。体格检查发育正常，营养良好。腹肌柔软，上腹部压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音阴性。辅助检查：2015年9月30日徐闻县人民医院查电子胃镜示“十二指肠球部梗阻（不完全性）；十二指肠球部溃疡（活动性）；慢性浅表性胃炎（糜烂型），初步诊断：十二指肠球部溃疡并狭窄、慢性胃炎、贫血。2015年11月17日11时14分查房记录：患者诉上腹部胀痛，无腹泻、黑便。患者反复十二指肠球部溃疡发作病史多年，2013年始已出现十二指肠球部狭窄，并出现狭窄引起的腹胀、进食量减少。40天前出现十二指肠球部溃疡并出血，经治疗后症状消失，指示给予复查电子胃镜，如十二指肠球部溃疡非活动期，必要时给予内镜下十二指肠球部狭窄扩张治疗，注意防止内镜下扩张治疗引起的出血及穿孔，已向患者及家属详细交代清楚病情。2015年11月17日16时胃镜操作记录：今日行电子胃镜检查，进镜至十二指肠球部，见球部变形，前壁假性憩室形成，后壁处见狭窄，胃镜通过困难，挤压进镜至球降交界处，又见狭窄，多次挤压后进镜可见十二指肠降段，退镜见2狭窄处均有渗血，再行内镜通过2处狭窄处，留置BostonScientific三级扩张球囊前端于降段，球囊中段处于狭窄处，予3.5ATM15mm约1分钟，扩张后进镜较顺利，于第二狭窄前见一约0.3cm穿孔。立即停止操作，退镜。告知主管医师，安排普外二科急会诊，建议转科手术治疗。予转送普外二科准备手术治疗。2015年11月17日电子胃镜镜检诊断：十二指肠球部多发性溃疡（S期）并狭窄、内镜下球囊扩张术、内镜下球囊扩张术后并穿孔。2015年11月17日数字化X线检查所见：双侧膈下见大量游离气体征象，见横隔连续征象。腹部肠管内见大量内容物，肠管胀气扩张，并见多个长短不一液气平面征象。诊断意见：消化道穿孔。2015年11月17日17时33分查房记录：主任医师查房，患者诉腹部疼痛不适，呈持续性胀痛。目前诊断：十二指肠降部穿孔；十二指肠多发溃疡并狭窄。患者目前十二指肠穿孔明确，无明显手术禁忌，符合手术指征。告知患者及其家属患者病情的严重性和手术必要性和风险性。患者及其家属表示理解，同意手术治疗。2015年11月17日手术记录：行胃大部分切除、胃空肠吻合术（毕II式）。术中探查腹腔无积液，十二指肠球部狭窄硬化，与横结肠、胰头融合，未见明显穿孔、出血，胃扩张明显，幽门肥厚，结合术前病史，术中诊断“十二指肠球部溃疡狭窄并穿孔”，拟十二指肠溃疡旷置，行“胃大部分切除、胃空肠吻合术（毕II式）”。2015年11月20日查房记录：患者消化道穿孔术后并发脓毒性休克，病情危重。2015年12月9日8时33分病程记录：腹腔引流液培养提示有屎肠球菌，白色念珠菌生长，考虑消化道瘘所致。2015年12月11日病程记录：“患者目前仍有反复低热，考虑为腹腔感染所致。2015年12月12日查房记录：2015-12-12上消化道造影：“可见对比剂分别进入输入袢及输出袢。输入袢-腹腔瘘”。主任查房示：“患者目前腹腔引流管仍引流出棕黄色液体，造影提示输入袢-腹腔瘘”。2015年12月23日手术记录：“行内镜下止血夹钳夹+经鼻营养管置放术。退镜后插入经鼻营养管至残胃，用异物钳钳住头端分别插入输入、输出袢20-30cm，退镜后固定经鼻营养管”。2016年1月20日手术记录：“行剖腹探查、胃造瘘、空肠造瘘、肠粘连松解术。术中探查：腹腔内无腹水，常规广泛粘连，脾曲少量脓性包裹性积液。2016年1月30日查房记录：“患者现有反复发热，最高体温38.7℃。腹软，腹部切口已全层裂开与腹腔相通，可见棕褐色液体溢出，切口周围红肿明显。2016年2月10日查房记录：“患者目前间有发热，血常规示白细胞、中性粒细胞及CRP偏高，患者发热，考虑腹腔感染所致”。2016年2月15日查房记录：“患者仍有发热，最高体温达39.4℃，患者目前反复发热，上消化道造影示胃造瘘管及空肠输入袢周围腹腔瘘道形成，考虑为消化液经瘘口流入腹腔导致反复感染”。2016年3月25日查房记录：患者目前感染较重，考虑胀毒血症，不排除导致感染性休克可能。患者家属同意转ICU治疗。2016年7月24日查房记录：“患者病情危重，反复出入ICU多次，肠瘘情况存在并无法解决，反复腹腔感染导致全身多脏器功能损伤”。2016年7月30日病程记录：“患者深昏迷。考虑患者腹腔感染较前加重。病情危重，继续给予加强换药及抗感染治疗。告知患者家属，患者病情恶化，不排除感染控制不良最终死亡可能”。2016年7月30日死亡记录：患者最终因感染持续加重，于2016年7月30日23时44分因感染性休克抢救无效死亡。李某林在省第二医院治疗产生了医疗费，尚欠省第二医院医疗费855344.94元。2016年9月1日，中山大学法医鉴定中心作出《司法鉴定意见书》：鉴定意见为：李某林符合因腹腔感染引起感染性休克致多器官功能衰竭死亡。2017年9月18日，广东恒鑫司法鉴定所作出《鉴定意见书》，鉴定意见：1、根据患者李某林死亡诊断：感染性休克；腹腔感染；肺部感染；十二指肠球部溃疡并狭窄等。据此认为自身病情发生发展进程及转归是其根本原因。2、广东省第二人民医院对患者李某林住院治疗过程中确实存在一些技术缺陷，而导致患者损害后果发生，存在过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号十七条二款主要因素，参与度为61%-80%（仅供合议庭参考）。省第二医院于2017年6月15日提起本案诉讼。诉讼过程中，省第二医院认为李某林生前所欠的医疗费债务是其与配偶的夫妻共同债务，是家庭义务，须由家庭成员共同承担。陈妃荣作为李某林配偶，按《婚姻法》规定，对李某林有扶养义务，应该承担支付医药费责任。根据《中华人民共和国老年人权益保障法》第十五条，子女作为赡养人应当为患病的老年人提供医疗费用。《最高人民法院关于贯彻执行民事政策法律若干问题的意见》第49条，子女放弃遗产继承，不能免除其法定应该承担的责任。一审法院认为，李某林反复上腹痛30年，陈妃荣、尹女连、李妃妹、李小东、李堪柳在对患者李某林住院治疗过程中未尽到高度谨慎的注意义务，而导致患者损害后果发生，存在过错，但李某林的不治也有其自身病情的原因，参考《鉴定意见书》的意见，结合本案的情况，该院认为省第二医院对医疗费的产生以承担61%的责任为宜。李某林尚欠医疗费855344.94元，故李某林应承担的医疗费为333584.53元。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第二十四条规定“债权人就婚姻关系存续期间夫妻一方以个人名义所负债务主张权利的，应当按夫妻共同债务处理。但夫妻一方能够证明债权人与债务人明确约定为个人债务，或者能够证明属于婚姻法第十九条第三款规定情形的除外。”陈妃荣作为李某林配偶，上述医疗费是李某林与陈妃荣夫妻关系存续期间产生的债务，属于夫妻共同债务，省第二医院要求陈妃荣承担医疗费债务有理，该院予以支持。《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见》第62条规定“遗产已被分割而未清偿债务时，如有法定继承又有遗嘱继承和遗赠的，首先由法定继承人用其所得遗产清偿债务；不足清偿时，剩余的债务由遗嘱继承人和受遗赠人按比例用所得遗产偿还；如果只有遗嘱继承和遗赠的，由遗嘱继承人和受遗赠人按比例用所得遗产偿还。”尹女连、李堪柳、李妃妹、李小东是李某林的法定继承人，虽然声明放弃继承，但最后是否继承不能确定，故应在继承李某林遗产范围内按上述规定对上述医疗费承担清偿责任。《中华人民共和国老年人权益保障法》第十五条规定“赡养人应当使患病的老年人及时得到治疗和护理；对经济困难的老年人，应当提供医疗费用”，该条所规定的权利人为老年人，并非本案省第二医院，省第二医院以此主张尹女连、李堪柳、李妃妹、李小东支付医疗费无据，该院不予采纳。《最高人民法院关于贯彻执行民事政策法律若干问题的意见》第49条规定“被继承人生前所欠的合法债务，应从遗产中偿还。继承人对被继承人的债务，应在遗产实际价值范围内负清偿责任。因继承人能尽而不尽抚养义务所欠的债务，即使遗产不足清偿，继承人仍应负清偿责任。”省第二医院未能证明本案医疗费因陈妃荣、尹女连、李妃妹、李小东、李堪柳能尽而不尽抚养义务所欠的债务，该院对省第二医院以此为据要求尹女连、李堪柳、李妃妹、李小东承担支付医疗费的责任不予支持。据此，一审法院于2018年1月19日作出如下判决：一、陈妃荣在该判决生效之日起十日内支付医疗费333584.53元给省第二医院，尹女连、李堪柳、李妃妹、李小东在继承李某林遗产范围内对上述医疗费承担清偿责任（如有法定继承又有遗嘱继承和遗赠的，首先由法定继承人用其所得遗产清偿债务；不足清偿时，剩余的债务由遗嘱继承人和受遗赠人按比例用所得遗产偿还；如果只有遗嘱继承和遗赠的，由遗嘱继承人和受遗赠人按比例用所得遗产偿还）；二、驳回省第二医院的其他诉讼请求。本案受理费12353元由省第二医院负担7535元，陈妃荣负担4818元，陈妃荣在该判决生效之日起十日内将应负担的受理费直接支付给省第二医院。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明，一审时，李戡柳、李妃妹、李小东提交“放弃继承权及诉讼权利声明书”，称李某林生前无遗嘱，其自愿放弃对李某林遗产的继承权，绝不反悔，亦自愿放弃通过诉讼方式对省第二医院主张诉讼权利。对此，省第二医院对其的真实性无异议，但认为放弃继承权不能免除子女对老年人的赡养义务，医疗费到底其要承担多少应该以另案鉴定结论的承担比例确定。二审时，陈妃荣、尹女连、李妃妹、李小东、李堪柳表示对本案中医疗费的数额无异议。本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点是李某林在省第二医院处产生的医疗费的承担主体及比例问题。首先，关于医疗费的承担主体问题。双方对于陈妃荣、尹女连作为承担医疗费的主体之一并无异议，视为服判，本院予以维持。关于李妃妹、李小东和李堪柳，因李某林并非《老年人权益保障法》规定的老年人，省第二医院亦非该法第十五条规定的权利主体，省第二医院根据该法主张李妃妹、李小东和李堪柳应支付医疗费于法无据；同时，本案并无证据证明符合《最高人民法院关于贯彻执行民事政策法律若干问题的意见》第49条规定的情形，一审法院对省第二医院以此为由主张李妃妹、李小东和李堪柳应付医疗费不予采纳亦无不当。根据《中华人民共和国继承法》第三十三条的规定，“继承人放弃继承的，对被继承人依法应当缴纳的税款和债务可以不负偿还责任。”因李妃妹、李小东和李堪柳已放弃继承，因此其无需承担本案医疗费。一审法院适用法律错误，本院予以纠正。其次，关于医疗费的承担比例问题。李某林到省第二医院进行住院治疗，双方建立医疗服务合同关系，均应履行合同约定的义务。李某林虽系在省第二医院住院期间死亡，但考虑到医疗行为存在复杂性与特异性，以及患者自身病情的特殊性，在确定省第二医院应承担相应违约责任的前提条件仍需确定省第二医院是诊疗过程中是否存在过错，以及过错与死亡后果间是否存在因果联系，而此有赖于专业司法鉴定机构的鉴定结论。一审法院根据广东恒鑫司法鉴定所作出的鉴定意见书，认定省第二医院为李某林提供的医疗服务未完全符合要求，存在对造成李某林的死亡起主要作用的过错，并据此判决省第二医院承担李某林医疗费61%的违约责任并无不当，本院予以维持。因此，陈妃荣、尹女连应承担余下的医疗费333584.53元。陈妃荣、尹女连、李堪柳、李妃妹、李小东上诉请求不支付涉案医疗费，省第二医院主张其只应承担30%的责任并请求将本案发回重审，均缺乏事实与法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国继承法》第三十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下:一、维持广东省广州市海珠区人民法院（2017）粤0105民初5320号民事判决第二项及案件受理费的决定。二、变更广东省广州市海珠区人民法院（2017）粤0105民初5320号民事判决第一项为：陈妃荣在本判决生效之日起十日内支付医疗费333584.53元给广东省第二人民医院，尹女连在继承李某林遗产范围内对上述医疗费承担清偿责任。本案二审案件受理费9702元，由广东省第二人民医院负担4218元，陈妃荣负担5484元。本判决为终审判决。审判长  崔利平审判员  魏 巍审判员  乔 营二〇一八年七月十七日书记员  朱鹏程郭桂芳