中华人民共和国山东省滨州市滨城区人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁1602民初2639号原告：刘淑娟。委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。原告：徐晓伟。委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙��庆，山东卫宣律师事务所律师。被告：滨州医学院附属医院。法定代表人：李建民，该医院院长。委托诉讼代理人：赵允菲。委托诉讼代理人：尹玉栋，山东黄河律师事务所律师。原告刘淑娟、徐晓伟与被告滨州医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院2017年6月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘淑娟、徐晓伟及其委托诉讼代理人孙大庆、孙莎莎，被告滨州医学院附属医院的委托诉讼代理人尹玉栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘淑娟、徐晓伟向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州医学院附属医院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等暂定为1万元（最终赔偿数额待司法鉴定做出后确定）；2.诉讼费及其他相关费用由被告承担。案件审理中，原告刘淑娟、徐晓伟将诉讼请求第一项的赔偿数额变更为834492元。事实和理由：原告刘淑娟怀孕后一直在被告处产检，2017年5月6日入住被告处，初步诊断为：先兆临产、38（+3）周妊娠等，入院后按照被告安排，于次日头位经阴侧切产钳助产分娩一女婴，即原告之女，孩子出生时存在严重窒息、羊水III污染等，经处理后转往新生儿科治疗，入院诊断为：新生儿重度窒息、、新生儿缺氧缺血性脑病等，治疗后因病情太重，医生也无力回天，5月16日医治无效死亡，被告开具死亡证明，死亡原因为重度窒息。两原告认为被告的诊疗行为具有过错，该过错与两原告之女的死亡之间���直接的因果关系，应负赔偿责任。请求人民法院依据《中华人民共和国侵权责任法》等相关规定，判令被告赔偿两原告以上各项损失。被告滨州医学院附属医院辩称，被告的医疗行为诊断正确、治疗得当，无任何过错。为人民法院查明事实，就患者的诊疗情况及答辩意见分述如下：一、超声医学科产检过程。患者刘淑娟于被告处超声医学科行产科超声检查，超声提示均未见明显异常。二、产科治疗过程。患者刘淑娟，女，28岁，因“停经9+月，规律性下腹痛9小时”于2017-05-06入院，患者入院查体：宫口未开，宫颈管长约2cm,先露-3。入院诊断：1.先兆临产2.38（+3）周妊娠3.多囊卵巢综合征4.妊娠期高血压疾病？。患者于21：00开始��律宫缩，22：00宫口开大2cm,先露-2，胎心、胎动好。于2017年05年07日01：30人工破膜，宫口开大4cm,先露-1，羊水Ｉ度污染，给予吸氧及胎心监护。02：00患者出现大便感，查体：宫口开大8cm,先露+1.5，胎心出现下降，最低80次/分，给予产科三联静推，持续吸氧后胎心恢复至130-140次/分（详见产程观察表）。患者为初产妇，产程进展迅速，值班医师追问病史，患者既往有引产病史，同时报告一线值班医师，考虑可短期经阴分娩（谢幸苟文丽主编.妇产科学（第8版）180页16-17行，177页17行），并告知患者有胎儿窘迫，新生儿需转新生儿重症监护室抢救可能。患者于2：20胎心出现再次下降，查体：宫口开全，羊水III度污染，先露+2，告知住院总医师，嘱给予静推阿托品1ml提升心率，用药后胎心升至120次/分，嘱刺激乳头加强宫缩，缩短产程。同时请示二线听班医师，嘱行会��侧切加产钳或胎吸助产尽早结束分娩（谢幸苟文丽主编.妇产科学（第8版）120页3行），同时联系新生儿科医师紧急会诊，于2017年05月07日02时56分头位经阴侧切产钳助产分娩一成熟女婴，羊水III度污染，脐带细短，扭转约30圈，见脐带假结，1分钟Apgar评分2分（心率及皮肤颜色各1分），给予清理呼吸道、胸外按压、气管插管、正压通气、脐静脉注射肾上腺素1mg抢救措施后，5分钟Apgar评分4分（心率、皮肤颜色各2分），断脐后在新生儿科医师及助产士陪同下抱至新生儿科住院治疗，胎盘胎膜娩出完整。产后产妇给予肌注缩宫素20单位，口服米索前列醇400ug,肌注卡前列氨丁三醇250ug,检查宫颈、阴道无裂伤，会阴侧切口常规可吸收线皮内包埋缝合。考虑新生儿重度窒息与脐带扭转（谢幸苟文丽主编.妇产科学（第8版）118页23行）及孕妇中度贫血有关。三、新生儿治疗过程。患儿刘淑娟之女，于2017-05-0703:38入科。患儿生后立即气管插管、复苏气囊加压给氧、胸外心脏按压、脐静脉注射1:10000肾上腺素等治疗。入科时查体：呼吸0次/分，反应极差，无自主呼吸，头颅左侧可见3处划痕，双侧瞳孔大小不等，对光反射消失，双肺送气音对称，可闻及粗湿啰音，四肢肌张力减弱，原始反射引不出。住院期间给予呼吸机支持维持血氧，补液维持内环境稳定，改善循环，降低颅内压，镇静止痉，营养脑细胞、心肌等综合支持对症治疗。患儿脑电图提示重度异常，瞳孔散大固定，对光反射、原始反射均引不出。于2017-05-1616:40家长放弃治疗。综上所述，被告在原告诊疗过程中遵守医疗规范，诊疗得当。被告在对患者的诊疗过程中没有过错。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的结婚证、门诊病历、妇产超声报告、胎儿心脏报告、孕中期产前筛查报告单、检验报告单、居民死亡医学证明书、影像学检查报告单、住院病案、司法鉴定意见书、房屋所有权证、劳动合同、民事调解书、社会保险事业处证明、银行账户流水、居住证、收费票据、城乡居民基本医疗保险现金报销医疗费用结算核定单等证据，本院认定事实如下：2017年5月6日15时46分，原告刘淑娟因“停经9+月，规律性下腹痛9小时”入住被告滨州医学院附属医院产科一病区，入院诊断为:1.先兆临产2.38（+3）周妊娠3.多囊卵巢综合征4.妊娠期高血压疾病？原告刘淑娟入院后，于2017��5月7日2时56分头位经阴侧切产钳助产分娩一成熟女婴，羊水Ⅲ度污染，脐带细短，扭转约30圈，见脐带假结，1分钟Apgar评分2分（心率及皮肤颜色各1分），给予清理呼吸道、胸外按压、气管插管、正压通气、脐静脉注射肾上腺素1mg抢救措施后，5分钟Apgar评分4分（心率、皮肤颜色各2分），新生儿外观未见明显畸形，体重3200g,断脐后在新生儿科医师及助产士陪同下抱至新生儿科住院治疗，胎盘胎膜娩出完整。肌注缩宫素20单位、口服米索前列醇400ug，子宫一过性收缩欠佳，给予按摩子宫、肌注卡前列素氨丁三醇250ug后宫缩好转。检查宫颈、阴道无裂伤，会阴侧切口常规可吸收线皮内包埋缝合。产后给予输血纠正贫血、预防感染、促宫缩等治疗。产后第8天，自觉胸闷、憋气较前明显好转，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹痛腹胀，少量阴道流血，大小便正常。查体:双肺��吸音粗，左心稍大，腹软，子宫收缩好，按压宫底阴道流血不多，无压痛，会阴切口愈合良好，无红肿硬结，无渗血渗液，于2017年5月15日出院，出院诊断为：1.38（+4）周妊娠侧切分娩2.产钳助产3.脐带假结4.脐带扭转5.多囊卵巢综合征6.中度贫血7.新生儿重度窒息8.单胎活产。新生儿入院情况：窒息复苏后反应差25分钟入院。患儿胎龄38周+4天，经阴产出生，生后1分钟Apgar评分2分（心率及皮肤颜色各1分），5分钟、10分钟Apgar评分4分（心率、皮肤颜色各2分），有窒息，出生时羊水Ⅲ度污染，脐带扭转30圈，脐带假结1个，胎盘未见异常。患儿生后皮肤颜色苍白，四肢松软，无自主呼吸，心率为0次/分，立即给予气管插管、复苏气囊加压给氧，心率渐升至40次/分，皮肤颜色青紫，给予胸外心脏按压、脐静脉内注射1:10000盐酸肾上腺素等治疗，后心率波动于135-140次/分，肤色转红润，仍无自主呼吸。患儿生后未开奶，未排二便。入院查体：T：35.1℃，P:140次/分，R：0次/分，WT：3.2Kg新生儿貌，反应极差，刺激后哭声弱，呼吸无自主呼吸，皮肤颜色欠红润，四肢末端微绀。头颅左侧可见3处划痕，长约2cm、1.0cm、0.5cm，右侧可见一大小约8cm×4cm×2cm肿块，前囟大小约2.5cm×2.5cm，平、软，颅缝裂开约2mm。双侧瞳孔大小不等，左5mm，右4mm，对光反射消失。左侧耳垂可见一直径约0.5cm破损，口唇欠红润，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心率齐，心音无异常，心前区未闻及杂音。腹软，未肠鸣音未闻及。四肢末梢凉。肌张力减弱。吸吮反射、握持反射、拥抱反射未引出。入院诊断：1.新生儿重度窒息；2.新生了缺氧缺血性脑病；3.新生儿肺炎；4.呼吸衰竭；5.循环衰竭；6.酸中毒。2017年5月7日4时25分新生儿抢救记录：患儿生后重度窒息，于产科积极抢救治疗后转入新生儿科。反应极差，四肢松软，皮肤颜色欠红润，无自主呼吸，连接复苏气囊加压给氧，考虑气管插管管径偏小，给予清理呼吸道后更换气管插管，接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，Sp02可维持于90-95%之间，皮肤颜色较前转红润，双肺送气音一致，可闻及粗湿罗音，心率146次/分。给予静推碳酸氢钠、生理盐水扩容纠酸等治疗。2017年5月16日16时40分，患儿病情危重，持续呼吸机辅助呼吸，患儿家属来院要求放弃治疗。被告告知其病情危重，放弃治疗后可能出现呼吸衰竭、心跳骤停甚至死亡等，患儿家属表示完全理解，仍坚持要求放弃治疗、自动出院。出院诊断：1.新生儿重度窒息；2.呼吸衰竭；3.循环衰竭；4.新生儿肺炎；5.肺出血；6.新生儿缺氧缺血性脑病；7.心肌损害；8.酸中毒；9.凝血功能异常；10.肝损害；11.肾功能异常；12.低蛋白血症。2017年5月16日16时40分拔出气管插管，患儿停止机械辅助呼吸后于医院内死亡。原告刘淑娟在被告处住院支出医疗费用15772.17元，经统筹基金支付600元，自负15172.17元；刘淑娟之女在被告处住院支出医疗费用36550.21元。就被告滨州医学院附属医院的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系以及过错参与度情况，原告刘淑娟、徐晓伟申请司法鉴定。根据原告的申请，本院依法委托北京华夏物证鉴定中心进行了鉴定。2018年3月9日，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心[2017]医鉴字第863号司法鉴定意见书，该鉴定意见书对滨州医学��附属医院的诊疗行为的评价为：（1）……审查送检病历，刘淑娟入院时血常规检验血红蛋白73g/L、红细胞压积27%，已达妊娠期贫血诊断标准，接近重度贫血程度，属于高危妊娠范畴。但相关医师未予明确诊断，产程观察不细致。入院医嘱吸氧，bid。至次日生产结束时停止此医嘱执行。参照上述临床医学理论，分析认为相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，诊疗行为欠规范。（2）据送检病历记载：刘淑娟自入院直至出院均未排除妊娠期高血压疾病，同时合并缺铁性贫血、接近重度贫血程度，属于高危妊娠范畴。相关医师已经认识到上述病情，诊疗计划“胎心监护、密切监测母儿情况，选择合适的方式适时终止妊娠”；“左侧卧位、胎动计数，多普勒听诊及胎心监护观察胎儿情况变化，积极术前准备及新生儿抢救准备，必要时急症剖宫产终止妊娠”。但审查病历，并无持续胎心监护长期医嘱，只有7-2：50临时医嘱“胎心监护，产程中”，执行时间7-2：50；6-13:22胎儿监护图一张，NST评8分，反应型。自6-16:50×副主任医师首次查房记录至7-1:30出现胎心变异减速记录之间约6个多小时无胎心持续监护记录，产程观察表中亦无胎心持续监护相关记录，无胎动观察记录；至7-2:10病程记录前，无相关胎心监护情况、胎动情况病程记录。参照上述及相关临床医学理论，分析认为相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，产程观察不密切细致，可能延误胎心变异减速的及时发现。（3）……审查上述诊疗过程，产妇合并妊娠贫血，接近重度。1:30胎心率145次/分，羊水已I°污染。在持续吸氧情况下，2:00胎心���现变异减速，胎心率80~130次/分。宫口开大8cm，先露+1.5。静注葡萄糖注射液40ml+维生素C2g+地塞米松1ml，胎心缓慢恢复。×住院医师不排除胎儿宫内窘迫。此间胎动情况无记载，胎儿头皮血气分析未查。分析上述病情特点，参照上述临床医学理论，分析认为，胎儿宫内急性缺氧已存在，符合急性胎儿宫内窘迫诊断要点。但相关医师未认真分析胎儿宫内急性缺氧原因，未分析讨论是否符合急性胎儿宫内窘迫诊断，未及时请上级医师会诊。20分钟后，胎心再次出现下降，最低达60次/分，胎心率60~120次/分，胎心监护图变化无记载。羊水III度污染。宫口已开全，先露+2。×住院总医师嘱“静注阿托品1ml提升心率，刺激乳头加强宫缩缩短产程”。2:33×副主任医师嘱行会阴侧切加产钳或胎吸助产尽早结束分娩。于2:56经会阴侧切产钳助产分娩��成熟女婴。直至产妇出院，亦未明确急性胎儿宫内窘迫诊断。参照上述临床医学理论，分析认为相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，诊疗行为欠规范，未及时明确急性胎儿宫内窘迫诊断，未及时采取有效措施“尽快终止妊娠”，存在延误急性胎儿宫内窘迫诊疗的过错。（4）……审查上述诊疗过程，刘淑娟为初产妇，已足月临产，6-21:00进入产程。1:30宫口开大4cm，2:20宫口开大10cm。第一产程为5小时20分。病历中无宫缩乏力等记载，不存在产程延长等病情，无缩宫素使用指征，但存在胎儿急性宫内窘迫等禁忌症。审查送检病历，无缩宫素使用具体时间、使用指征、用药速度等记录。参照上述临床医学理论，分析认为相关医师应用缩宫素违反该药应用原则，诊疗行为欠规范。该鉴定意见书对滨州医学院附属医院的过错诊疗行为与损害后果之间的因果关系及参与度的分析为：1.被鉴定人刘淑娟孕期及临产后，多次检查均未见胎儿异常，产程中胎儿出现急性窘迫。胎儿出生后，确定脐带细短、假结，扭转约30圈，证实是由于脐带病变致脐带血循环障碍引起急性胎儿窘迫，非胎儿自身疾病原因。根据目前临床医学技术发展水平，急性胎儿窘迫等如能及时诊断，规范有效治疗，尽快结束产程娩出胎儿，多数患儿可以避免发展为新生儿重度窒息、呼吸循环衰竭而死亡。故分析认为，相关医师的过错诊疗行为，与被鉴定人刘淑娟之女新生儿重度窒息致呼吸、循环等功能衰竭死亡后果存在一定程度的因果关系。2.被鉴定人刘淑娟足月自然分娩，因脐带细短、假结、扭转致脐带血循环障碍引起急性胎儿窘迫，为自身因素所致，与诊疗行为无关。刘淑娟之女出生后经新生儿科抢救治疗，存活9日，如能继续治疗有生存的可能。但因其父母放弃治疗，使其丧失了可能生存的最后机会。上述情况与过错诊疗行为无关。但考虑到被鉴定人刘淑娟之女出生后无呼吸、心跳，存在新生儿重度窒息。经9天抢救治疗，仍不能脱离呼吸机，新生儿肺炎、肺出血、呼吸衰竭，心肌损害，循环衰竭，新生儿缺氧缺血性脑病，肝肾功能异常，酸中毒、凝血功能异常、低蛋白血症等多系统脏器损伤疾病，功能衰竭，即使有幸存活下来，遗留严重残疾已不可避免，故其父母放弃治疗是不得已而为。停止机械辅助呼吸后患儿短时间内死于医院即可证明。综上所述，被鉴定人刘淑娟之女的死亡后果为多因素所致。综合上述多种死亡因素，参照法释（2017）20号《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，综合��析认为：相关医师过错诊疗行为在刘淑娟之女死亡后果形成中的原因力，以评定为主要因素为宜。北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见为：滨州医学院附属医院的诊疗行为存在医疗过错；该过错与刘淑娟之女死亡的损害后果存在因果关系；过错诊疗行为在其死亡后果成因力中为主要因素。被告滨州医学院附属医院就上述鉴定意见书，向本院提出异议，经本院通知，北京华夏物证鉴定中心对被告的异议进行了答复。就上述鉴定事项，原告刘淑娟、徐晓伟支出鉴定费用15000元。本院认为，原告刘淑娟因妊娠分娩入住被告滨州医学院附属医院，双方已建立和存在医患治疗的权利义务关系。被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应���备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争执的焦点问题是：被告滨州医学院附属医院对原告刘淑娟及刘淑娟之女的诊疗过程中是否存在过错，刘淑娟之女死亡的后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系。经本院委托，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心[2017]医鉴字第863号司法鉴定意见书，鉴定意见为：滨州医学院附属医院的诊疗行为存在医疗过错；该过错与刘淑娟之女死亡的损害后果存在因果关系；过错诊疗行为在其死亡后果成因力中为主要因素。被告对该鉴定结论有异议，但未提出合法依据和合理理由，本院依法对该鉴定结论予以确认。根据北京华夏物证鉴定中心【2017】医鉴字第863号司法鉴定意见书，被告滨州���学院附属医院存在医疗过失，该医疗过失行为构成医疗侵权，给原告方造成较大经济损失及精神痛苦，应承担相应的过错赔偿责任。但被告过错行为并非原告刘淑娟之女死亡损害后果的唯一原因，应根据被告过错行为和原告刘淑娟及刘淑娟之女的身体情况对损害结果的参与度合理确定被告滨州医学院附属医院的赔偿责任。结合本案案情，本院确定被告滨州医学院附属医院过错行为对损害结果的原因力为70%。对被告滨州医学院附属医院提出其诊疗过程无过错的抗辩主张，本院不予采纳。就被告滨州医学院附属医院向原告方收取的医疗费用事项，因医院与患者之间是一种医疗合同关系，在此种关系中，患者支付一定的医疗费用，医院为患者完成一定的治疗行为，在被告滨州医学院附属医院已向原告刘淑娟提供医疗服务的情况下，原告应当向被告滨州医学院附属医院支付医疗费用，原告刘淑娟支付的医疗费用系其自身妊娠分娩原因造成，该医疗费用与被告是否存在侵权行为并无因果关系，故对原告要求被告滨州医学院附属医院退还该部分医疗费用的主张，本院不予支持；妊娠分娩期间产生的相应误工费、护理费、伙食补助费等经济损失，系原告刘淑娟为自身妊娠分娩而产生的费用，与被告是否存在侵权行为无关联性，本院不予支持。依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告合理损失及费用如下：1.死亡赔偿金735780元（2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元×20年）；2.丧葬费34652.5元；3.刘淑娟之女医疗费36550.21元；4.住院伙食补助费270元（30元×9天）；5.护理费907.11元（100.79元×9天）。以上费用共计808159.82元，由被告滨州医学院附属医院负担70%，计款565711.87元。对原告方主张的精神损害抚慰金80000元，经被告质证有异议，结合原告近亲属死亡的结果及司法鉴定意见，本院确认为10000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告滨州医学院附属医院赔偿原告刘淑娟、徐晓伟死亡赔偿金735780元、丧葬费34652.5元、医疗费36550.21元、住院伙食补助费270元、护理费907.11元等款项的70%，计��565711.87元，于本判决生效后十日内付清；二、被告滨州医学院附属医院于本判决生效后十日内支付原告刘淑娟、徐晓伟精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告刘淑娟、徐晓伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4272元、鉴定费15000元，由原告刘淑娟、徐晓伟负担5782元，被告滨州医学院附属医院负担13490元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审 判 长  魏 涛人民陪审员  冯锁印人民陪审员  宣良训二〇一八年七月十三日法官 助理  李婷婷书 记 员  林 茹