云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)云04民终507号上诉人（原审原告）：马王有，男，1954年1月12日生，汉族，住云南省玉溪市华宁县。委托诉讼代理人：业永坤，浩然法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：许志香，浩然法律服务所工作人员。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司华宁县支公司。住所地：云南省玉溪市华宁县宁州镇宁阳路。负责人：顾辉，经理。委托诉讼代理人：马智洪，云南滇兴律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。住所地：云南省昆明市拓东路**号。负责人：聂文亮，经理。委托诉讼代理人：马智洪，云南滇兴律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。委托诉讼代理人：段从宾，女，1984年2月28日生，汉族，系中国人寿保险股份有限公司华宁县支公司员工。代理权限：特别授权代理。上诉人马王有与被上诉人中国人寿保险股份有限公司华宁县支公司（以下简称人寿保险华宁支公司）、中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿保险云南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省华宁县人民法院作出的（2018）云0424民初115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月24日立案受理后，依法组成合议庭于2018年6月8日公开开庭进行了审理。上诉人马王有的委托诉讼代理人业永坤、许志香，被上诉人人寿保险华宁支公司的特别授权代理人马智洪，人寿保险云南分公司的特别授权代理人段从宾、一般授权代理人马智洪到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。马王有上诉请求：1、撤销云南省华宁县人民法院（2018）云0424民初115号民事判决，支持上诉人一审中提出的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由二被上诉人负担。事实和理由：上诉人发生的意外伤害事故是在保险合同期间，且在双方签订的《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第四条第七项中明确约定：“多个肢体缺失指：因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或裸关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。”本案中，上诉人的右上肢系于2017年4月12日，在家中被机器绞伤，经鉴定左腕关节僵硬，活动功能受限，手掌及手臂肌肉萎缩，第1-5指曲畸形，功能障碍。右上肢完全缺失、功能丧失。以上情形符合保险条款的约定。虽然，双方对于以上条款的约定存在“双上肢缺失还是三个重大关节僵硬完全散失功能”的争议。但上诉人与被上诉人所签订的保险合同系格式合同。按照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，对格式条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人或受益人的解释。故上诉人在保险期限内出现右上肢缺失、左手腕关节僵硬、活动功能受限、手掌和手背肌肉萎缩功能丧失的情况符合合同约定，应予以理赔。综上，一审认定事实不清导致处理错误，应予以改判。被上诉人人寿保险华宁支公司、人寿保险云南分公司答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。马王有向一审法院起诉请求：一、由人寿保险华宁支公司赔偿马王有保险金90000元（保险金额30000元×300%＝90000元）；二、由人寿保险云南分公司对以上款项承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：2010年3月25日，马王有与人寿保险云南分公司签订合同号为2010-530000-432-01548025-3的《保险合同》，险种名称为《国寿康宁终身重大疾病保险》，缴费期限为10年，自2010年4月9日至2020年4月8日，每年缴费8220元。《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》约定：“……第三条保险期间本合同的保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止。第四条重大疾病……七、多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。……十、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意活动。……。第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%的给付重大疾病保险金，本合同终止。……。”2017年4月12日，马王有在家中被机器绞伤，出院诊断为：“1、失血性休克；2、右上肢毁损，肱骨开放性骨折并血管、神经、肌腱损伤；3、左上肢开放性损伤并血管、神经肌腱损伤；4、右上肢缺血坏死；5、右侧腋窝开放性损伤并血管、神经、肌腱损伤；6、右侧肋骨多发性骨折并胸腔积液、肺挫伤；7、右侧开放性腹部损伤并腹腔脏器损伤；8、腹部皮肤坏死并感染，面积3%。”2017年10月26日，玉溪天平司法鉴定所出具鉴定意见书，载明：“……五、分析意见……被鉴定人左腕关节僵硬，活动功能受限，手掌及手背肌肉萎缩，第1-5指屈曲畸形，功能障碍。右上肢完全缺失、功能丧失。……。”一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款规定：“依法成立的合同，自成立时生效。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。本案中，马王有与人寿保险云南分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。关于马王有的伤情是否符合保险合同约定的问题，马王有主张其在保险期间发生了保险合同约定的保险义务，人寿保险华宁支公司应按照保险合同约定向马王有赔付保险金90000元，经查，马王有所举证据仅能证明其因意外事故导致左腕关节僵硬，活动功能受限，手掌及手背肌肉萎缩，第1-5指屈曲畸形，功能障碍，右上肢完全缺失、功能丧失，及其的损伤为5级伤残，而双方签订的《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》中的第四条明确约定：重大疾病第七项规定的多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。第十项规定瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意活动。依此约定，因马王有的伤情不符合上述合同约定给付保险金之情形，故马王有提出应由人寿保险华宁支公司赔偿保险金的主张，不予支持。对其同时主张人寿保险云南分公司应承担连带赔偿责任的诉请，亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、驳回原告马王有的诉讼请求；2、案件受理费2050元，减半收取计1025元，由原告马王有负担。”二审期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。对于原审认定的案件事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，结合双方的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：马王有的伤情是否属于本案所涉保险理赔的范围？对此，上诉人认为，根据双方签订的《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第四条第七项的约定：“多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。”且对于该约定的内容应理解为只要有两个或两个以上的“关节”完全性断离就符合该款规定，不需要达到两个或两个以上“肢体”完全性断离。本案中，马王有经玉溪天平司法鉴定所鉴定为：“左腕关节僵硬，活动功能受限，手掌及手背肌肉萎缩，第1-5指屈曲畸形，功能障碍。右上肢完全缺失、功能丧失。”故马王有右手缺失，即三个关节均断裂，仅就右手的情形已经符合以上合同约定，属于保险理赔的重疾范畴。二被上诉人则认为，马王有的伤情仅符合该约定中的一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离，但未达到两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离，故不属于合同约定的重大疾病，不应理赔。对此，本院认为，首先，对于《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第四条第七项约定内容的理解问题，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”虽然，上诉人提出，对于《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第四条第七项条系格式条款，故应作出对其有利的解释。但本院认为，根据上述规定，双方当事人对保险条款存在争议时，首先应当按照通常理解予以解释，只有当条款本身存在歧义时才存在优先作出对被保险人有利的解释。本案中，《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第四条第七项对“多个肢体缺失”的疾病描述是具体而明确的，从文义解释来看，该条款明确指向的是两个及两个以上肢体的完全断离，并非两个或两个以上关节的断离，并不存在理解上的歧义，故不应适用《中华人民共和国保险法》第三十条关于“作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定。对于上诉人的该主张，本院不予支持。其次，对于马王有的伤情是否属于双方签订的《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》约定的理赔范围的问题，根据《中华人民共和国保险法》第二条之规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”故保险人承担给付保险金责任的前提为被保险人所患疾病达到合同约定的条件，本案中，双方于保险合同条款中明确约定的“重大疾病”中的“多个肢体缺失”具体表现为“因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。”从该定义的文字表述上来看系需要达到两个或两个以上肢体从腕关节或踝关节以上完全断离，而马王有的右上肢符合以上条件，但左上肢为“左腕关节僵硬，活动功能受限，手掌及手背肌肉萎缩，第1-5指屈曲畸形，功能障碍”并未达到从腕关节或踝关节以上完全断离，故不符合上述合同约定中对“多个肢体缺失”疾病的界定条件，不属于双方约定的保险理赔的范围，对于马王有要求二被上诉人承担给付保险金责任的主张不能成立，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求及理由不能成立，本院不予支持，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人马王有负担。本判决为终审判决。审判长  曹燕审判员  刘惠审判员  吴仟二〇一八年七月三日书记员  顾维