安徽省灵璧县人民法院 行 政 判 决 书 （2018）皖1323行初19号 原告张献花，女，1970年1月10日出生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。 委托代理人蒋兴文，安徽杜文律师事务所律师。 委托代理人尹小二，安徽杜文律师事务所律师（实习）。 被告灵璧县人力资源和社会保障局。统一社会信用代码11341323003201406Y。 法定代表人尹成敏，局长。 负责人张梅，副局长。 委托代理人张支明，安徽皖光大律师事务所律师。 委托代理人闫红海，灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心职工。 原告张献花不服被告灵璧县人力资源和社会保障局医疗保险答复意见一案向本院提起行政诉讼，本院于2018年2月23日受理后，向被告送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法由审判员马欣丽、人民陪审员张友新、卢书江组成合议庭，于2018年6月12日公开开庭审理了本案。原告委托代理人蒋兴文；被告单位负责人张梅及委托代理人张支明、闫红海到庭参加诉讼。现已审理终结。 2017年10月30日，被告灵璧县人力资源和社会保障局作出灵人社访字（2017）23号《关于张献花信访事项答复意见书》，认为：“根据张献花本人及亲属提供的住院病例复印件及说明可以认定，其是因工作原因受到事故伤害的，事实清楚。按照上述有关法律法规及文件精神，张献花因本次事故伤害产生的医疗费用等不属基本医疗保险基金支付范围。” 原告诉称;2017年2月16日，原告在珠海市××东嘴码头强奇998号船上绞锚时受伤，花费医药费77412.75元。2017年7月原告持医保卡到灵璧县医保中心要求报销相关费用被拒绝。2017年10月26日，原告向灵璧县信访局反映情况，2017年10月30日被告以灵人社访字（2017）23号文件认定原告的相关医疗费用应由工伤保险基金或第三人支付，拒绝基本医疗保险基金支付。原告认为，首先，被告认定事实错误，强奇998号船属于原告夫妻二人所有，共同经营。原告属于“无雇工的个体工商户”不属于被告认定的“有雇工的个体工商户”。其次，被告适用法律错误，原告在个体经营活动中受伤不是工伤，应当依据《中华人民共和国社会保险法》第23条，第28条的规定，因伤治疗产生的医疗费用应当由基本医疗保险金支付，而不应当适用《中华人民共和国工伤保险条例》。据此，为维护原告合法权益，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第2条之规定提起诉讼，请求撤销被告对原告作出的灵人社访字（2017）23号文件并由被告承担本案诉讼费用。 原告张献花向本院提供以下证据：1、原告身份证复印件；2、答复意见书；3、住院病例、医药费收据；4、享受低保及残疾证明；5、船舶所有权登记证书及证明材料。 以上证据用于证明被告作出的答复意见书认定事实不清，不符合法律规定。 被告辩称：根据原告的诉讼请求和案件事实，依据国家法律、政策的有关规定，提出以下答辩意见：一、原告的行政诉讼请求无事实根据。根据其本人在2017年7月11日，为了报销医疗费而书写的《说明》、其儿子杨佩群在2017年7月6日在《灵璧县新农合管理笔录》书写的内容、贵州省遵义医学院第五附属（珠海）医院入院出院记录等材料显示，原告是在2017年2月16日在珠海东嘴码头强奇998号船舶上卸货时，由于操作不当被绞锚机致伤。原告发生伤害的时候，正值于强奇998号船舶被广州正至达航运有限公司租赁期间。既然强奇998号船舶被广州正至达航运有限公司租赁，原告致伤时担任的又是绞锚工作，那么就足以证明，原告当时和广州正至达航运有限公司存在着劳动关系或者是雇佣关系。即使原告不与广州正至达航运有限公司存在劳动关系或者雇佣关系，那么也是存在被侵权关系，都是属于其他责任事故和第三方责任造成的。同时，根据皖SJ（2013）12-1026号船舶年审合格证记载，强奇998号船舶经营人是灵璧县航运公司。原告的儿子杨佩群在2017年7月6日在《灵璧县新农合管理笔录》书写的内容声明的原告是自伤。因此，从以上的证据足以证明，原告要求按照基本医疗保险报销医疗费，不符合《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施规定》规定的政策精神。即本局给原告出具的灵人社访字（2017）23号《关于张献花信访事项答复意见书》有事实依据。原告的行政诉讼请求无事实依据。二、被告作出的灵人社访字(2017)23号《关于张献花信访事项答复意见书》有法律政策依据。根据《社会保险法》第三十条和宿人社秘（2016）91号《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施规定》第三条（第四）其他项目类第2项、第3项的规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人支付的。因自杀、自伤….等个人过错行为…引起的医疗费和第三者承担的医疗费、由于其他责任事故引发的诊疗项目费用。上述引发的医疗费用，均不能从城镇职工基本医疗保险基金中支付。因此，被告作出的灵人社访字（2017）23号《关于张献花信访事项答复意见书》有法律政策依据。综上所述，原告的行政诉讼请求既无事实根据，也无法律依据，请求依法驳回原告的行政诉讼请求。 灵璧县人力资源和社会保障局向本院提供以下证据： 1、张献花的《说明》一份、身份证复印件； 2、调查笔录； 3、医院病例证明； 4、船舶所有权登记证书及年审合格证； 5、情况说明； 6、答复意见； 7、法律依据。 以上证据用于证明作出的答复意见书认定事实清楚，适用法律正确，且证明原告的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围。 经庭审质证，本院对上述证据认证如下：原告对被告提供的证据真实性无异议，对被告提供证据的证明目的有异议，原告认为被告举证不能证明张献花的医疗费用等不属于基本医疗保险基金支付范围。合议庭认为：被告提供的证据不能达到其举证的证明目的，对被告提供的证据证明目的不予采信。被告对原告提供的证据真实性无异议，但认为原告提供的证据不能证明被告作出的答复意见书违反法律规定。合议庭认为：原告提供的证据符合有效证据的规定，对原告提供的证据予以采信。 经审理查明，原告张献花于2017年2月16日在珠海市××东嘴码头船号强奇998船卸货中被绞锚机致伤，该船舶所有人登记为杨飞（原告的丈夫）。2017年7月，原告向灵璧县医保中心要求按基本医疗保险报销有关医疗费用，且提供了医院病例等证明材料。同年10月26日，原告到灵璧县信访局反映：“因在自家船上发生意外，造成右臂伤残，持社会保障卡未能给予任何报销，要求处理。”2017年10月30日，被告灵璧县人力资源和社会保障局作出灵人社访字（2017）23号《关于张献花信访事项答复意见书》，答复意见内容为：“张献花于2017年2月16日在珠海市××东嘴码头船号强奇998船卸货，在动船绞锚时受伤。强奇998船属于灵璧航运公司，张献花在该船担任轮机员职位。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的。《工伤保险条例》第二条规定，中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或雇工缴纳工伤保险。《工伤保险条例》第六十二条规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。宿州市人社局《关于印发《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施规定》的通知》（宿人社秘{2016}91号）第三条规定，医保基金不予支持的诊疗项目范围，包含（四）其它项目类第2款，应由第三者承担的医疗费用；第3款其它责任事故引发的诊疗项目费用。根据张献花本人及亲属提供的住院病例复印件及说明可以认定，其是因工作原因受到事故伤害的，事实清楚。按照上述有关法律法规及文件精神，张献花因本次事故伤害产生的医疗费用等不属基本医疗保险基金支付范围。原告认为被告作出的答复意见违反法律规定，向法院提起行政诉讼。 本院认为，原告张献花因在自家船舶卸货中被绞锚机致伤，向灵璧县医保中心要求按基本医疗保险报销有关医疗费用，并向被告提供了住院病例等材料。被告在答辩意见中表明原告是在该船舶租赁给广州正至达航运有限公司期间受伤的，并且认为原告与该航运有限公司之间存在劳动关系或者雇佣关系，被告认定原告受伤属于其他责任事故和第三方责任造成的。本案中被告提供的证据不能够证明被告以上所认定的事实成立，被告作出的《关于张献花信访事项答复意见书》事实不清，主要证据不足，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 撤销灵璧县人力资源和社会保障局作出的灵人社访字（2017）23号《关于张献花信访事项答复意见书》。 案件受理费50元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宿州市中级人民法院。 审 判 长  马欣丽 人民陪审员  张友新 人民陪审员  卢书江 二〇一八年七月六日 书 记 员  吴永胜 附法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： （一）主要证据不足的； （二）适用法律、法规错误的； （三）违反法定程序的； （四）超越职权的； （五）滥用职权的； （六）明显不当的。