重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书(2018)渝0102民初4465号原告：重庆渝翔建筑安装有限公司，住所地重庆市垫江县桂溪街道工农路**，统一社会信用代码915002312086501845。法定代表人：墙博，该公司经理。诉讼委托代理人：王在荣，重庆市涪陵区江东法律服务所工作者。原告：梁明贵，男，1969年9月8日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。诉讼委托代理人：王在荣，重庆市涪陵区江东法律服务所工作者。被告：天安财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵分公司，住，住所地重庆市涪陵区太极大道**（盐业综合楼）第**一社会信用代码91500102765921279K。负责人：张晓佳，该公司经理。诉讼委托代理人：余海波，重庆洛书律师事务所律师。原告重庆渝翔建筑安装有限公司、梁明贵与被告天安财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵分公司保险合同纠纷一案，本院于2018年5月18日立案受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告重庆渝翔建筑安装有限公司的诉讼委托代理人王在荣，被告天安财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵分公司的诉讼委托代理人余海波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：（1）判令由被告支付重庆渝翔建筑安装有限公司236807元。（2）负担本案的案件受理费。原告主张的事实如下：原告重庆渝翔建筑安装有限公司在被告处购买了建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑工程团体意外医疗伤害保险，意外伤害保险的保险金为40万元，保险责任期限为2016年1月1日起至2016年3月30日止。2016年1月19日，梁明贵在保险合同约定的工程作业时受伤。但保险公司仅支付了建筑工程团体意外医疗伤害保险赔偿金，以梁明贵之伤不构成约定的伤残为由拒绝支付建筑工程团体人身意外伤害保险金。原告认为，原告购买保险就是为解决工伤后的救济，其损失标准应当是按工伤待遇标准来确定。被告规定的条款明显低于工伤的残疾认定标准和赔偿标准，该条款应属免除保险人责任条款。依照保险法规定，被告应当履行提示和说明义务，但被告没有将该条款纳入免除保险人责任条款，也没有采取加粗加黑等足以让人注意的提示方式提示投保人，更没有将相应标准交给投保人，因此，该条款没有生效，被告应当按工伤标准支付原告保险金。被告辩称，对原告主张双方缔结保险合同属实，但梁明贵是在家中干活受伤，不属保险责任事故，原告无权基于保险合同约定主张保险金。即使梁明贵属于保险合同约定项目的施工人员，将保险金请求权转让给原告重庆渝翔建筑安装有限公司没有通知被告，对被告不产生法律效力。此外，梁明贵的伤残程度鉴定是原告单方委托作出，标准也没有适用合同约定标准，不符合合同约定。原告无权依据该鉴定结论向被告主张保险金。原告为证明其主张，提供了以下证据佐证：(1)保险单。原告提供该组证据旨证明双方的保险约定。（2）《施工承包合同》复印件、垫江县人力资源和社会保障局垫人社伤险认字[2017]38号认定工伤决定书复印件、（2017）渝0102行初188号行政判决书。原告提供该组证据旨证明梁明贵受伤属保险责任事故。（3）梁明贵的病历复印件、重庆市涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第206号司法鉴定意见书复印件、重庆市涪陵区劳动人事争议仲裁委员会涪劳人仲案字[2018]第40号仲裁裁决书复印件、（2018）渝0102执2478号重庆市涪陵区人民法院结案通知书、《保险受益人约定协议》。原告提供该组证据旨证明保险责任事故造成的损失和重庆渝翔建筑安装有限公司赔偿梁明贵损失后，梁明贵转让保险金请求权给重庆渝翔建筑安装有限公司的事实。被告为证明其主张，提供了以下证据佐证：（1）梁明贵的入院记录复印件。被告提供该证据旨证明梁明贵受伤不属保险责任事故。（2）重庆市八益交通事故司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件。被告提供该证据旨证明梁明贵之伤达不到保险合同约定的伤残认定标准。（3）《人身保险给付申请书》和《身保险医疗费用核价单》复印件。被告提供该组证据旨证明其已对医疗费进行了赔付。结合当事人的陈述和对当事人举示证据的质证、审查，对原告主张的事实，本院确认如下：2015年12月31日，原告重庆渝翔建筑安装有限公司在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑工程团体意外医疗保险。保险的工程为涪陵区江东街道办事处高速公路口闸道工程违法房屋拆除工程，保险期限为2016年1月1日至2016年3月30日，保险限额为建筑工程团体人身意外伤害保险40万元，建筑工程团体意外医疗保险2万元。被保险人为保险合同约定工程中从事管理、技术指导、工程作业以及相关辅助配套工作的自然人。其中，建筑工程团体人身意外伤害保的保险责任为在保险责任期限内，被保险人在合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业，或在施工期间本保险合同约定的施工人集体宿舍区域所遭受的意外事故，导致身故、残疾和烧烫伤。伤残评定标准适用人身保险伤残评定标准。意外残疾赔偿标准按人身保险伤残评定标准所附比例乘以保险金计算赔偿。但被告在保险单和所附保险条款中，没有相应标准和赔偿比例。也没有对相应规定作足以引起投保人注意的提示。2016年1月19日，原告梁明贵在从事保险合同约定工程作业中，因房屋垮塌被砸伤。2016年5月12日，原告梁明贵委托重庆市涪陵司法鉴定所鉴定，其伤符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定的8级伤残。2017年8月24日和2017年12月6日，垫江县劳动能力鉴定委员会和重庆市劳动能力鉴定委员会先后作出劳动能力鉴定，认定原告梁明贵为伤残8级。2018年1月17日，原告梁明贵申请工伤待遇仲裁。2018年3月2日，重庆市涪陵区劳动人事争议仲裁委员会作出涪劳仲案字[2018]第40号仲裁裁决，裁决终止原告梁明贵与原告重庆渝翔建筑安装有限公司的工伤保险关系，由原告重庆渝翔建筑安装有限公司支付原告梁明贵的工伤保险待遇177339.58元。该仲裁裁决生效后，经本院执行原告重庆渝翔建筑安装有限公司支付了原告梁明贵的全部工伤保险待遇。2018年5月10日，原告梁明贵承诺建筑工程团体人身意外伤害保险支付的保险金归原告重庆渝翔建筑安装有限公司。2018年5月18日，二原告诉至本院。诉讼中，原告梁明贵明确表示转让建筑工程团体人身意外伤害保险金请求权给原告重庆渝翔建筑安装有限公司。另查明，医院入院记录载明梁明贵自诉是在家干活从高处跌落受伤。重庆市八益交通事故司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见是梁明贵之伤，达不到《人身保险伤残评定标准》的定残标准。对《人身保险伤残评定标准》，被告没有向本院提供。本院认为，本案的主要焦点梁明贵受伤是否属保险责任事故和伤残评定标准是否应适用《人身保险伤残评定标准》的问题。对此，本院分别评述如下：梁明贵受伤是否属保险责任事故的问题。原告主张是在保险工程作业中受伤属保险责任事故，有生效的行政判决书、劳动人事争议仲裁裁决书确认，足可认定。医院的入院记录为医护人员书写，可能因记忆或当事人表述不清导致填写错误。因此，被告的证据不足反驳原告的主张。关于梁明贵伤残和赔偿金是否按《人身保险伤残评定标准》确定的问题。对保险合同约定保险金需根据该标准评定的伤残再乘以相应比例确定双方没有争议，争议的是该标准是否属免除保险人责任条款和保险人是否履行提示和说明义务即该标准是否已生效的问题。对免除保险人责任条款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、比例赔付等条款可以认定为保险法规定的免除保险人责任条款。就本案而言，保险条款为被告单方制定重复使用之条款，属被告单方提供的格式合同。条款中，伤残赔偿金的赔付既不是按工伤待遇标准确定，也不是按侵权损害赔偿标准确定。而是自行设定的一种伤残等级评定标准和对应比例乘以保险限额的方式确定。梁明贵之伤经过鉴定，构成工伤8级伤残却达不到《人身保险伤残评定标准》的定残标，准显然该标准明显高于国家统一的伤残评定标准。本案当事人投保建筑工程团体人身意外伤害保险，就是为解决意外伤害后的救济问题。根据投保人的目的，其救济的范围应当是人身伤害后的损失填补。被告制定该标准客观减少了赔偿数额，符合免除保险人责任条款的特征。据此，本院认定该条款属免除保险人责任条款。被告在制订合同条款时，既没有将其列入免除保险人责任条款，也没有作出足以引起投保人注意的提示措施。且未能证明缔约过程中，将该标准交与投保人，至本案辩论终结前，被告也未能提供该标准。因此，可以认定被告未履行相应的提示和说明义务，依保险法规定该条款不生效。对原告主张的保险金，本院根据原告投保是解决工伤救济的目的，确定按工伤待遇计算，确认为177339.58元。综上，原告梁明贵在被告保险的工程中作业受伤致残，构成保险责任事故，被告应支付相应的保险金。原告重庆渝翔建筑安装有限公司在在保险责任事故后，受让取得保险金请求权符合法律规定，有权向被告主张保险金。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵分公司在本判决生效后10日内，支付原告重庆渝翔建筑安装有限公司医疗费保险金177339.58元。二、驳回原告重庆渝翔建筑安装有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4852元，减半收取2426元，由原告重庆渝翔建筑安装有限公司609元，被告天安财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵分公司负担1816元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。审判员  田世明二〇一八年七月三日书记员  秦 媛