上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2018）沪02民终4770号上诉人(原审原告)：曹磊，男，1986年7月22日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：任政，上海四维乐马律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎智勇，北京大成(上海)律师事务所律师。原审原告：张莹，女，1987年10月23日出生，汉族，住上海市浦东新区。上诉人曹磊因与被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2018)沪0110民初3285号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。曹磊上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人曹磊一审诉讼请求。事实和理由：医方对患方病情估计不足，检查不到位，存在延迟抢救过错；患者病症根本为肺炎，新华医院却未采取任何治疗措施；患方多次门诊就诊，均未告知服用药物相关禁忌，门诊病历亦没有记载禁忌内容。因此原审法院判决依据的医疗损害意见书在认定医学专业事实上存在错误，进而影响判决。新华医院对原审法院认定的事实无异议，请求驳回上诉，维持原判。原审原告张莹未到庭，也未提供书面答辩意见。曹磊、张莹(以下简称曹磊等)向一审法院起诉请求：1、判令新华医院按照15%责任比例赔偿曹磊等医疗费人民币(以下币种皆为人民币)149,024.35元、营养费6,550元、护理费28,184元、死亡赔偿金1,251,920元；2、判令新华医院全额赔偿精神损害抚慰金15,000元；3、判令新华医院承担本案医疗损害鉴定费(两次)7,000元、律师费20,000元。一审法院认定事实：2016年11月16日患儿曹博在上海市皮肤病医院活检提示：小叶性脂膜炎，简易排除复发性发热性结节性非化脓性脂膜炎。2016年11月28日患儿因双下肢皮疹半年伴发热前往新华医院皮肤科就诊。门诊记录记载：检查：双下肢萎缩性疤痕，未见新发结节。诊断考虑脂膜炎？淋巴细胞增生待排。建议肤康、白芍等使用。2016年12月1日患儿至新华医院皮肤科复诊。门诊病史记载：复阅片，皮下组织中淋巴细胞浸润，未见明显异型，局部组织变性，结合临床，考虑淋巴细胞增生性疾病不能完全除外。2016年12月6日，患儿至新华医院内科特需门诊。门诊病历记载：皮肤科疑诊脂膜炎。血白细胞3.22*109/L，中性粒细胞19%，中性粒细胞绝对值0.61，淋巴细胞76.4%、血红蛋白109g/L，血小板379*109/L。检查：双小腿多处褐色凹陷皮损灶。诊断脂膜炎待排；外周T细胞淋巴瘤待排。建议查T细胞亚群，自身抗体检测，LHD(乳酸脱氢酶)，血清铁蛋白，ESR(血沉)。2016年12月20日，患儿再次至新华医院儿内科门诊。门诊病史记载：皮损发热，复发性发热性结节性非化脓性脂膜炎待排，活检病理报告：表皮轻度增生，真皮浅层散在炎性细胞浸润，皮下脂肪坏死形成微囊结构，小叶间散在淋巴细胞、组织细胞浸润。免疫组化示T、B细胞无明显优势，不支持淋巴造血组织增生性疾病。诊断考虑1外周T细胞淋巴瘤诊断依据不足；2结节性化脓性脂膜炎(待动态观察排除)；3免疫紊乱(自身免疫学疾患倾向)；建议：动态观察其进展；适度的免疫抑制剂。2017年1月3日患儿在新华医院儿内科复诊。门诊病史记载：无感染征。检查：一般好，面色红润，咽(-)、心肺(-)，肝脾未及，下肢皮损好转。白细胞3.14X109/L，中性粒细胞绝对值1.97，血红蛋白122g/L，血小板316X109/L。予以甲强龙、维生素C、利可君处理。2017年1月10日，患儿至新华医院复诊。门诊病史记载：昨夜发热，无咳涕。检查：咽充血，心肺(-)，肝脾未及，浅表淋巴结不肿大。白细胞8.76*109/L，中性粒细胞47.3%，中性粒细胞绝对值4.15，血红蛋白124g/L、血小板184*109/L。予以甲强龙、维生素C、希舒美、美林、克感利咽颗粒处理。2017年1月17日患儿在新华医院儿内科门诊。门诊病历记载：无感染征。检查：一般好，面色红润，咽(-)、心肺(-)，肝脾未及，浅表淋巴不肿大，双下肢皮损范围缩小。白细胞3.63*109/L，中性粒细胞58.9%，中性粒细胞绝对值2.14，血红蛋白124g/L、血小板396*109/L。予以甲强龙、利可君药物口服。2017年1月24日患儿脂膜炎在新华医院复诊，门诊病历记载：无新皮损出现，无感染征。白细胞3.71*109/L，中性粒细胞57.1%，中性粒细胞绝对值2.12，血红蛋白123g/L、血小板438*109/L。检查：一般好，面色红润，咽(-)、心肺(-)，肝脾未及，下肢皮损处，中央凹陷周围，红晕消退。继续予以甲强龙、利可君药物口服。2017年2月7日，患儿在新华医院儿内科。门诊病史记载：上周咳涕，无发热。检查：一般情况好，面色尚红润，咽红，心肺(-)，肝脾未及，双下肢病灶与上次相似。白细胞3.83*109/L，中性粒细胞63.2%，中性粒细胞绝对值2.42，血红蛋白115g/L、血小板197X109/L。予以克感利咽颗粒、阿奇霉素、复方桔梗氯化铵口服溶液、甲强龙和利可君等药物口服。2017年2月21日患儿在新华医院儿内科。门诊病史记载：无感染征。检查：一般情况好，面色红润，咽(-)、心肺(-)，肝脾未及，双下肢病灶缩小。查白细胞5.4*109/L，中性粒细胞83.4%，血红蛋白126g/L、血小板281*109/L；血沉2mm/h。予甲强龙、维生素C等处理。2017年3月14日患儿在新华医院儿内科复诊。门诊病史记载：近期无感染征。检查一般情况好，面色红润，咽(-)，心肺(-)，肝脾未及，双下肢病灶稳定。查白细胞3.90*109/L，中性粒细胞46.9%，中性粒细胞绝对值1.83，血红蛋白122g/L、血小板120*109/L。予以甲强龙、甲氨蝶呤片、维生素C等药物处理。2017年3月21日患儿在新华医院儿内科复诊。门诊病史记载：近期无感染征。一般情况好，面色红润，咽(-)，心肺(-)，肝脾未及，双下肢病灶范围缩小。白细胞3.27*109/L，中性粒细胞52.3%，中性粒细胞绝对值1.71，血红蛋白116g/L、血小板146*109/L。予以甲强龙、甲氨蝶呤片、维生素C等药物口服处理。2017年3月28日患儿在新华医院儿内科门诊。据门诊病历记载：加用甲氨蝶呤片后食欲减少，干咳嗽。检查：一般好，面色红润，咽稍红，心肺(-)，肝脾未及，双下肢病灶同前。白细胞3.67*109/L，中性粒细胞50.3%，血红蛋白120g/L、血小板149*109/L。予以甲氨蝶呤片、甲强龙、维生素C、复方桔梗氯化铵口服溶液、泰诺等药物口服。2017年3月29日-4月3日患儿在当地自行输液治疗。2017年4月4日患儿因发热，双下肢脓疱疮半年，气促、精神差1周入住新华医院。住院病案记载：1周前患儿出现发热，伴咳喘气促，家长自行停用甲强龙，至当地医院就诊，予静滴头孢呋辛、喘定、利巴韦林、克林霉素等治疗。今日患儿精神反应较前明显差，伴气促呻吟，急诊拟：脂膜炎、呼吸衰竭、严重脓毒症、休克”收入院。入院查体：神清，精神反应差，呼吸急促。全身皮肤苍黄，双下肢皮肤可见多处类圆形瘢痕形成伴中央凹陷。口唇发紫，双肺呼吸音粗，可见喘鸣音及粗啰音，心音有力，未闻及杂音，各瓣膜区未及明显病阳性体征。肢端皮肤发绀，皮温低，CRT＞3秒。入院后诊断：脂膜炎；呼吸衰竭；严重脓毒血症，休克；肺炎。予抗感染、扩容、抗休克，呼吸机支持，营养心肌、调节免疫，血液净化透析等系列治疗。但患儿病情无好转，并出现多脏器功能衰竭，4月8日15：35开始出现心率下降，经心肺复苏后仍无效，16：40出现心率为0，无自主呼吸，血压测不出，瞳孔散大，无对光反射，家属表示放弃继续心肺复苏。16：45宣告临床死亡。一审另查，患儿曹博(又名曹世博)，2010年出生，曹磊、张莹系其父母。2017年7月18日，由上海市卫生和计划生育委员会委托上海市杨浦区医学会就新华医院在对患儿的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。该医学会出具沪杨医鉴[2017]005号鉴定书，鉴定结论为：曹博与新华医院的医疗争议不构成医疗事故。一审审理中，法院委托上海市医学会就新华医院在对患儿的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴[2017]281号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、患儿系双下肢皮疹伴发热半年，经活检病理诊断脂膜炎，本病理属于极为罕见的自身免疫性疾病，医方的诊断正确，采用免疫抑制剂为主的治疗方案，所用药物剂量、方法未发现违反医疗常规，且取得一定的疗效。2、患儿在2017年3月29日至4月3日期间继发性感染，临床表现以发热、气促为主，自行在外治疗使得病情加重，以致延迟救治的有利时机。3、依据现有送鉴病历资料，2017年4月3日患儿病情骤变后入院，医方多次胸片摄片检查、救治措施合理，虽经多方查找，但未能明确感染源。患方签署放弃尸解声明，故最终未能通过尸体解剖明确其致死的病因。4、医方在患儿就诊期间的病历记录中有关免疫抑制剂的使用建议和相关副作用未见书面记载，虽有口头告知，但仍难免患方的误解和本争执的发生。5、综上所述，自身免疫性疾病使用免疫调节剂继发感染在现有医学条件下尚难以完全避免，患儿的死亡非医疗过失所致。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在告知上的不足，与患者曹博的死亡不存在因果关系。该次鉴定费3,500元系曹磊等预缴。一审法院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，参照上海市医学会的鉴定意见书，患儿患脂膜炎，属自身免疫系统疾病，使用免疫调节剂继发感染在现有医学条件下尚难以完全避免，患儿的死亡非医疗过失所致。新华医院关于免疫抑制剂的使用建议和相关副作用未作书面记载，虽然存在告知上的不足，但与患儿的死亡不存在因果关系，未因此导致人身损害，故不承担赔偿责任。但考虑到该瑕疵，本案诉讼过程中鉴定费3,500元应由新华医院承担。一审法院据此判决：驳回曹磊等的全部诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。就本案医疗纠纷，上海市卫生和计划生育委员会、原审法院先后委托上海市杨浦区医学会、上海市医学会进行了两次鉴定，鉴定程序合法，鉴材客观，其鉴定意见应当予以采纳，原审法院据此认定新华医院不承担赔偿责任并无明显不当，本院予以维持。现上诉人曹磊认为新华医院超剂量使用甲氨蝶呤片等造成曹博死亡的损害后果，但该意见系曹磊对相关医学知识的个人理解，并无足够证据能够证明，本院难以采纳。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人曹磊的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8,318元，由上诉人曹磊负担。本判决为终审判决。审判长  王冬寅审判员  李迎昌审判员  黄 亮二〇一八年七月五日书记员  叶绵绵附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……