广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0304民初5222号原告许定稳，男，汉族，1974年2月27日出生，住址湖北省黄梅县，委托代理人陈俊，广东沃金律师事务所律师。委托代理人银希刚，广东沃金律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区深南中路**新闻大厦**楼******和2202-2215，组织机构代码736251689。法定代表人陈峰。委托代理人马丽娟，上海市锦天城（深圳）律师事务所律师。委托代理人包嘉多，上海市锦天城（深圳）律师事务所律师。第三人深圳市居众装饰设计工程有限公司，住所地深圳市福，住所地深圳市福田区深南路人民大厦**79310881。法定代表人刘海宇。委托代理人文秋锦，广东深大地律师事务所律师。委托代理人吴妍，广东深大地律师事务所律师。上列原告诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月16日受理后，依法组成合议庭，于2017年9月12日公开开庭进行了审理。原告许定稳的委托代理人银希刚，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司的委托代理人马丽娟、包嘉多，第三人深圳市居众装饰设计工程有限公司的委托代理人吴妍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告在第三人处任职期间，第三人为原告在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期限为2014年9月30日至2015年9月29日。2015年1月9日原告于工作中从高台跌倒致伤。被告曾于2015年4月10日报销了原告于东莞市第五人民医院期间的医疗费23135.67元中的17487.78元，尚余5647.89元未报销。后原告于2016年4月20日于武汉大学中南医院就前述受伤进行内固定手术并住院6天，前后花费医疗费15382.82元。后原告向被告报销医疗费等费用却被被告告知不予报销，理由是该部分费用属于原告自受伤之日起180日后产生的费用。原告认为被告的前述行为属于违约行为，为维护原告之合法权益，特向法院起诉，请求法院判令：一、被告向原告支付保险金42390.71元（分别为：医疗费21030.71元、住院伙食补助费600元（6×100元/天），营养费3000元、护理费600元（6×100元/天），误工费14400元（36×400元/天），住宿费1000元，交通费1500元，餐费260元）；二、本案诉讼费用由被告承担。后原告追加诉讼请求为：第三人对诉讼请求第一项承担连带责任。被告辩称，一、被告与第三人之间的保险合同依法成立、合法有效，原告作为被保险人之一，有权按照保险合同的约定主张权益，但不符合保险合同约定的请求不应得到支持。2014年9月28日，第三人作为投保人为其员工750人投保了（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害团体住院补贴团体医疗保险，每个险种的个人保额分别为意外伤害保险30万元每人、意外伤害团体医疗保险3万元每人、意外伤害团体住院补贴团体医疗保险100元每天。投保单第六部分投保单位声明与授权部分，第三人盖章确认:“本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照‘投保须知’中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本单位对上述内容均已了解并同意遵守”，被告收到投保单后经过审核依法签发了保险单予以承保。保险合同依法成立，合法有效，保险合同条款对当事人具有法律约束力，原告作为被保险人主张保险金请求权时应当按照保险合同的约定行使权利，不符合保险合同约定的主张不应得到支持；二、本案原告的诉讼请求缺乏合同依据，不应得到支持。本案保险合同附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款第2.4条保险责任及附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款2.3条保险责任均约定：“被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天”，本案原告于2015年1月9日受伤并住院治疗，至保险期间届满（2015年9月29日）治疗仍未结束，原告于2016年4月20日进行手术产生的医疗费用及住院补贴，自意外伤害发生之日起已经400多天，远远超过合同约定的180天，根据上述保险合同条款的约定，被告有权不承担该医疗费用及住院补贴的保险责任。原告诉讼请求所主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、住宿费、交通费、餐费均不属于保险责任范围，不应得到支持；三、原告第一次住院治疗产生的医疗费用被告已经按保险合同条款约定进行了赔付，原告本次诉讼主张的所谓未报销部分5647.89元，不属于合同约定的合理且必要的医疗费用，被告有权不予赔付。本案保险合同附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款第2.4条保险责任部分明确表明了医疗费的补偿范围限于“被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用”，并在7.2条释义部分对合理且必要的医疗费用进行了明确的定义，按照该定义，原告所主张的被告未给予赔付的5647.89元医疗费用均不在深圳市社保局城镇职工基本医疗保险药品目录之内，按照保险合同条款的约定，不属于合理且必要的医疗费用，该部分费用被告有权不予赔付。四、第三人投保的附加（2008）意外伤害团体医疗保险的个人保额为3万，保险条款也明确约定保险责任以同一被保险人对应的保险金额为限，因此，每个被保险人在保险责任范围内的医疗费金额最高不能超过该限额3万。本案第三人投保时，选择的附加（2008）意外伤害团体医疗保险的个人保额为3万元每人，一共投保750人，合计保险金额2250万元，保险条款第2.4条也明确约定：在任何情况下，本公司对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任即时终止。因此，原告个人意外伤害医疗的保险金额以3万元为限，超出部分也不属于保险责任范围。综上所述，原告因本案涉及的意外伤害发生的医疗费用及住院补贴，被告已经按照保险合同条款的约定予以了足额赔付，原告诉讼请求缺乏合同依据，不能成立，请求法院查明事实，依法判决驳回原告的全部诉讼请求。第三人发表意见称，1、本案是人身保险合同纠纷，该医疗费用应该依据保险合同的相关约定由保险公司承担赔偿责任，与第三人无关；2、依据保险合同的相关约定，并没有住院伙食辅助费、营养费、护理费、误工费、住宿费、交通费、餐费等赔偿依据，原告也没有提交任何证据证明实际发生上述费用，上述费用不属于理赔范围，第三人不需要承担责任。审理查明，第三人于2014年9月30日在被告处投保了“1、（2008）团体意外伤害保险，2、附加（2008）意外伤害团体医疗保险，3、附加（2008）意外伤害团体住院补贴团体医疗保险，被保险人为其公司员工750人，其中包括原告，保单载明“（2008）团体意外伤害保险”保险金额为22500万元，“附加（2008）意外伤害团体医疗保险”保险金额为2250万元，“附加（2008）意外伤害团体住院补贴团体医疗保险”日住院补贴金额为100元／天，保险期间自2014年9月30日0时至2015年9月29日24时，（2008）意外伤害团体医疗保险第2.4条“保险责任”载明：“。本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。”第7.1条“意外伤害”载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”第7.2条“合理且必要的医疗费用”载明：“指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。及相关规定的医疗费用，不含以下费用（1）按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用。（3）基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用。”该投保单上加盖有第三人公司公章。另查，原告于2015年1月9日在工作中受伤，随后被送往医院住院治疗，合计住院14天，被告提交医疗费票据若干，票据载明原告受伤期间共支出医疗费23135.67元，其中被告于2015年4月9日向原告理赔医疗费17487.78元及附加住院补贴1400元，合计18887.78元，原告主张剩余5647.89元被告并未予以报销，被告则提交原告《住院费用汇总清单》及《太平洋人寿保险理赔计算说明书》各一份，《太平洋人寿保险理赔计算说明书》载明“扣除项目：无明细清单费用235.4元；地佐辛注射液624元；盐酸右美；地佐辛注射液624元9元；羟乙基淀粉氯化钠注射液83.26元；注射用骨肽1913.52元；肩颈腕拖带30.8元；千元以上进口材料自费40%2594.82元。”《住院费用汇总清单》亦有上述所列明之用药名称及费用，被告据此辩称上述费用合计5647.89元即未予报销之费用，其中235.4元门诊费用因被告未提交明细清单而不能报销，《住院费用汇总清单》所列明之“限制性上肢锁定钢板”，因系进口材料，按合同约定原告需自行负担40%，其余费用所对应药品均不在深圳市社保局城镇职工基本医疗保险药品目录之内，按照保险合同条款的约定，非被告的赔偿范围，故上述费用被告有权不予赔付。再查，原告于2016年4月20日前往武汉大学中南医院住院治疗至同月25日，合计住院5天，住院期间原告进行了左桡骨骨折内固定取出手术，原告提交医疗费票据若干主张其在第一次出院后曾多次复诊及购买药品，再加上第二次住院及手术，合计花费医疗费15382.82元。对于原告该部分请求，被告辩称根据保险合同条款，被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天，原告于2015年1月9日受伤并住院治疗，至2015年9月29日保险期间届满其治疗仍未结束，原告于2016年4月20日进行手术产生的医疗费用及住院补贴，该时间已超过合同约定的180天，故被告不应承担该部分的医疗费用及住院补贴。庭审中，原告对该投保单内容及保险条款不予认可，其主张投保单并没有原告签字确认，无法核实该投保单形成的时间以及形成的真实原因；至于保险条款，原告无法确认被告是否有向投保人进行解释及说明，且原告自始不清楚该保险条款的内容，本案所涉的条款保险公司并未采用加粗等足以引起投保人及原告注意的方式进行提醒，故被告不应以此作为拒赔的依据。对此，被告主张根据投保单，第三人作为投保单位已加盖公章确认被告已对保险条款的所有内容特别是责任免除和限制，及投保人保险责任的条款作出了详细的解释和说明，第三人对上述情况均已了解并同意遵守。第三人对被告该主张不予认可，其主张投保单本身系格式条款，现仅加盖第三人公章，既没有法定代表人签章，也没有单位授权经办人签名，投保日期亦是空白，并不能证明被告已就相关条款对其作出明确说明。但第三人并未主张本案保险合同无效或不成立。本院认为，被告所提供之投保单上“第六部分投保单位声明与授权”“投保单位盖章”处加盖有第三人公司公章，根据民事诉讼证据盖然性原则，本院确认第三人在投保时已知悉对保险合同条款的内容特别是责任免除和限制，且第三人于庭审中亦未主张本案保险合同无效或不成立，故第三人与被告签订的保险合同成立并发生法律效力，双方应按照保险合同的约定履行义务。本案争议焦点在于被告是否已充分履行合同约定之支付保险金之义务。现原告主张被告就其首次住院发生医疗费中之部分费用未予理赔，根据被告提交之《住院费用汇总清单》中“地佐辛注射液624元；盐酸右美托咪定注射液166.09元；羟乙基淀粉氯化钠注射液83.26元；注射用骨肽1913.52元；肩颈腕拖带30.8元”，上述药品均不在深圳市社保局城镇职工基本医疗保险药品目录之内，属于（2008）意外伤害团体医疗保险第7.2条第三项约定之“基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用”，而“限制性上肢锁定钢板6487.04元”，因系进口材料，根据保险合同，原告需自行负担40%，因此前述损失不属于被告理赔范围。而根据合同，原告应向被告提供相应医疗费用清单，现其仅提交门诊收据主张花费门诊费用235.4元而未提交相应费用明细，被告对该部分费用主张拒绝理赔符合合同约定，本院依法予以支持，本院对被告该变成依法予以采信。至于原告部分复诊及主张2016年4月20日住院发生之医疗费用及住院津贴，根据（2008）意外伤害团体医疗保险第2.4条“保险责任”之约定，此费用发生时间已超过原告伤害发生之日起第180天，属被告理赔范围外之费用，此部分费用原告对被告没有请求权，其主张没有合同依据，本院依法不予支持。至于原告所主张之住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、住宿费、交通费、餐费等费用，该各项费用均不属于本案保险合同约定之保险范围，原告该主张没有事实及法律依据，本院依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告许定稳的诉讼请求。本案案件受理费860元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内（涉港澳台和涉外的当事人可在判决书送达之日起三十日内），向本院提交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 白  松  灵人民陪审员 陈  洁  珊人民陪审员 罗  祝  红二〇一八年七月十日书 记 员 王嘉玮（代）