云南省师宗县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）云0323民初795号 原告许老平，男，汉族，1980年3月2日生，小学文化，农民，师宗县人，住。 委托代理人周宗能，云南祥宇律师事务所律师，特别授权委托代理。 被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，915303027606274041J。 住所：曲靖市麒麟区交通路**龙泽园**第******房，第****房。 负责人李衡锋，总经理。 委托代理人袁琼飞，云南权仲律师事务所律师，特别授权委托代理。 原告许老平与被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月16日立案受理后，依法适用简易程序于2018年6月21日公开开庭进行了审理。原告许老平及其委托代理人周宗能，被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司的委托代理人袁琼飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本案原告、被保险人刘友花于2018年7月8日死亡，许老平为刘友花的配偶，保险合同约定受益人，被保险人刘友花在诉讼过程中死亡，应当把原告刘友花变更为原告许老平，由许老平作为原告继续参加诉讼，享有原告的法定诉讼权利。 原告向本院提出的诉讼请求：依法判决由被告向原告给付重大疾病保险金100000元，承担本案的案件受理费。事实及理由：原告于2011年2月28日作为投保人投保被告承保的主险为《吉祥如意A款两全保险（分红型）》和附加险为《附加险08定期重大疾病保险》的人身保险，被保险人为原告的配偶刘友花，其中《重疾保险》保险金额为100000元，保险期间20年。在被告承保的《重疾保险》条款第2条第2.3款约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。同时，该合同第5条第5.4款约定“本合同所指重大疾病是指下列疾病、疾病状态或手术”，其中条款所列重大疾病包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、慢性肝功能衰竭失代偿期等疾病。保险合同签订后，刘友花按约定每年按时交纳保险费。后原告因病分别于2017年5月22日和2018年2月21日到昆明市第一人民医院住院治疗，分别于2017年6月14日、2018年3月2日出院，经昆明市第一人民医院肝胆科主任、主任医师、主治医师、住院医师等人分、住院医师等人分别诊断为&ldquo低糖白血证、肝功能不全”和“梗阻性黄疸、肝恶性肿瘤、低钾血症”等症状。出院后，因刘友花所患疾病满足《重疾保险》条款关于重大疾病保险理赔的约定，遂向被告进行理赔，被告以不属于保险责任为由拒赔。原告认为，双方所签订的保险合同成立并生效，在保险期间内，被保险人被确诊为符合《重疾保险》条款约定的重大疾病，满足保险金的给付条件，应当由被告承担保险责任，但被告却拒不支付，已经违反双方的约定。特起诉至人民法院，望依法支持原告的诉讼请求。 被告辩称：1、刘友花在投保前就存在重大疾病（胆囊癌、肝左叶上段血管瘤及严重血性异常），损伤结果及风险并不是发生在保险合同期限内，而是在合同成立前就已确定发生，持续到现在。不符合保险法律关系存在的意义和根本要求。原告的投保行为违反了保险法的最大诚信原则，因此不应当理赔。2、保险在本质上是危险的分散和转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，保险人按照合同的约定予以承担。所谓危险，具有两方面的特征：其一危险客观存在；其二危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立之后，保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生，则构成保险事故。《保险法》第16条第7款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件，由于该事件所造成结果的确定性，因而既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故。该案即属于此种情形，原告与保险公司所订立的合同成立于2011年3月1日，而刘友花在2010年5月份即被确诊患胆囊癌或肝脏血管瘤，远在合同成立之前就既存在重大疾病。因此，原告现在所患“胆管恶性肿瘤、肝恶性肿瘤”等疾病对于原告而言，是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于其具有确定性和现实性，既不是保险意义上的危险，也不是保险意义上的事故。因此，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。3、本案存在明显的恶意投保行为，该行为是任何法律规定都拒绝，任何法律精神都禁止的。若仅依照《保险法》第16条“如实告知和2年解除权”等规定判决保险人承担赔偿责任，明显是错误的。该法律适用的最基本前提和立法根本是“在保险期限内出现保险事故”，本案最大的问题是保险前就出现了重大疾病，而且是同样的疾病！若简单的判决支持，则会造成特殊典型案例，给保险行业造成困扰，也会出现违背其他法律规定的结果。比如出现虚假诉讼情形，造成保险诈骗罪等可能和后患。 本案争议焦点为： 1、本案是否符合保险理赔条件； 2、本案依法应当如何判决。 原告针对争议焦点及诉讼主张，向本院列举了下列证据材料复印件： 1、刘友花、许老平的身份证、结婚证各一份，欲证明：原告的主体资格； 2、企业工商信息报告一份，欲证明：被告的主体资格； 3、保险合同一份，欲证明：刘友花的配偶许老平于2011年2月28日作为投保人投保被告承保的主险为《吉祥如意A款两全保险（分红型）》和附加险为《附加险08定期重大疾病保险》的人身保险，被保险人为原告，保险金额为100000元，保险期间20年；在被告承保的《重疾保险》条款第2条第2.3款约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。同时，该合同第5.4款约定“本合同所指重大疾病是指下列疾病、疾病状态或手术”，其中条款所列重大疾病包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、慢性肝功能衰竭失代偿期等疾病。 4、昆明市第一人民医院住院病案首页、入院记录、出院记录、出院证等材料，欲证明：刘友花因病分别于2017年5月22日和2018年2月21日到昆明市第一人民医院住院治疗，经诊断为“胆管恶性肿瘤、低糖白血证、肝功能不全、梗阻性黄疸、肝恶性肿瘤、低钾血症”等症状；原告的病情符合《重疾保险条款》中被告承担保险责任的约定，应当由被告支付保险金。 5、2010年5月14日、2010年7月13日住院病历各一份，欲证明：刘友花于2010年5月14日第一次治疗时病情已经好转，2010年7月13日第二次治疗出院时病情已经治愈，被告不应以原告2010年已经治愈的病情来抗辩原告于2018年以其他重大疾病提出的理赔；2010年诊断的病情已经治愈，原告并不存在故意或者重大过失未履行如实告知义务。 6、保险费扣费明细一份，欲证明：2011年至今，原告均按时交纳保费，合同成立并生效已经7年，已经超过2年，符合《保险法》第16条规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，被告应当承担保险责任。 7、证人陈某当庭证明：“我与原告是一个村子的。2009年我为小孩买了一份保险，当时保险员没有询问小孩是否生病等情况，都是告知我们好的方面，其他坏的没有说。为我办理保险的业务人员叫张杰文，之前我就认识他。他跟我办理保险时没有询问小孩住院或者疾病，我没有在保险条款打钩的地方打过钩，只是签着字。”； 8、证人赵某当庭证明：“我与原告是一个村子的。原告购买保险的时候，我也为小孩买了一份保险。保险业务员没有询问小孩是否患有疾病等问题。当时卖保险的业务员叫吴定生，他没有询问小孩身体上的问题。健康告知上面不是我打的钩，我只是签着字。”。 经质证，被告对证据材料5的客观真实性无异议，但认为与证明目的没有关联性，不能证明疾病已经治愈；对证人证言的真实性不予认可，认为证人也是投保人，与本案存在利害关系，他们所说的保险业务员不是本案的保险业务员，对与本案的关联性不予认可，他们把保险行业最基本的操守都否定了。对其他证据材料无异议。 针对争议焦点及答辩理由，被告向本院列举了下列证据材料复印件： 1、云南省第一人民医院检验报告单四份，欲证明：刘友花的血性异样； 2、云南省第一人民医院核磁共振MRI检验报告单一份，欲证明：刘友花患有胆囊癌，肝左外叶上段血管瘤等疾病； 3、云南省第一人民医院手术记录一份，欲证明：刘友花于2010年5月18日在云南省第一人民医院住院期间进行胆囊癌根治术及化疗； 4、云南省第一人民医院出院记录二份，欲证明：刘友花于2010年5月14日-6月11日、7月13日-22日因胆囊等疾病住院治疗； 5、个人业务投保书一份，欲证明：原告故意不如实告知刘友花患有重大疾病，属恶意投保。 经质证，原告对证据材料1-4的真实性、关联性无异议，但认为不能证明欲证明内容，只是一个住院记录，不全面；对投保书的真实性有异议，认为健康告知上被告没有尽到充分提醒义务。 本院认为：原告所举证据材料，客观真实、合法有效，予以采信。被告所举证据材料，客观真实，合法有效，但不能被告的答辩主张，只对证据材料予以采信。 根据庭审和质证，本院依法确认如下法律事实： 刘友花，女，1979年4月14日生，系许老平的配偶。 2010年5月14日，刘友花到云南省第一人民医院住院治疗，于2010年5月18日行“胆囊癌根治术”，于2010年6月11日好转出院；2010年7月13日，原告到云南省第一人民医院住院治疗（复查），经诊断为：“胆囊癌根治术后”，于2010年7月22日治愈出院。 2011年2月28日，许老平作为投保人与被告签订《新华人寿保险股份有限公司吉祥如意A款两全保险（分红型）》、《新华人寿保险股份有限公司附加险08定期重大疾病保险》，约定：被保险人为刘友花、保险金额为100000元、保险期间20年等内容。其中《新华人寿保险股份有限公司附加险08定期重大疾病保险》约定：“…2.3在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险被保险人于本合同生效（或效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1.保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止”。…释义…5.4本合同所指重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：…恶性肿瘤…”。后，投保人按合同约定支付保险费。 2017年5月22日，刘友花到昆明市第一人民医院住院治疗，于2017年6月14日出院，经诊断为：1.胆管囊肿并上皮样瘤变2.胆囊癌切除术后3.肝部分解除术后。 2018年2月21日，刘友花到昆明市第一人民医院住院治疗，于2018年3月2日出院，经诊断为：1.梗阻性黄疸2.肝脏恶性肿瘤3.电解质紊乱4.肝切除术后。 本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当遵循诚实信用原则按照约定全面履行自己的义务。 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案投保人许老平系被保险人刘友花的配偶，投保时具有保险利益；刘友花在保险合同成立前在医院住院治疗行“胆囊癌根治术”，已好转、治愈出院；保险合同成立后又被医院确诊为“胆管囊肿并上皮样瘤变、肝脏恶性肿瘤”等疾病，庭审中被告认为投保人许老平及刘友花未履行如实告知义务，构成恶意投保；原告认为投保时被告的保险业务人员未曾询问，工作行为不规范。双方均没有合法有效证据予以证明，存在争议，综合原、被告双方的举证能力，依法应当由被告承担举证不能的不利后果，认定：“签订保险合同时，被告未曾询问”，原告的未告知曾行“胆囊癌根治术”，不构成“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务”，且自合同成立之日起已经超过二年，被告不得再解除合同。 原、被告双方所签订的《新华人寿保险股份有限公司附加险08定期重大疾病保险》合法有效，双方应当遵循诚实信用原则按照约定全面履行自己的义务，原告已按合同约定履行支付保费义务，不存在违约行为；刘友花在保险合同成立前在医院住院治疗行“胆囊癌根治术”，已好转、治愈出院；保险合同成立一年以后、保险期限内又被医院确诊为“胆管囊肿并上皮样瘤变、肝脏恶性肿瘤”等疾病，被告依法应当按照保险合同约定向原告给付保险金100000元并负担案件受理费。被告的答辩理由，没有事实和法律依据，依法不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十六条、第十八条、第三十一条之规定，判决如下： 由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后三十日内一次性赔偿原告许老平保险金100000元。 如果未按本法律文书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取为1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数列举副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期间的最后一日起二年内申请本院强制执行。 审判员  钱世平 二〇一八年七月三十一日 书记员  徐娜屏