重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）渝0243民初2075号 原告：蔡昭权，男，1970年10月2日出生，住重庆市彭水苗族土家族自治县。 委托诉讼代理人：袁伟，重庆欣渝律师事务所律师。 被告：彭水苗族土家族自治县人民医院，住所地：重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙街**。组织机构代码：45304317-7。 法定代表人：李泽民，该医院院长。 委托诉讼代理人：王子育，重庆渝东律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈烨，该医院职工。 原告蔡昭权诉被告彭水苗族土家族自治县人民医院（以下简称彭水县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月27日立案受理后，依法适用简易程序审理，原告蔡昭权及其委托诉讼代理人袁伟，被告彭水县医院委托诉讼代理人王子育、陈烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡昭权请求人民法院依法判决：医疗费129714.4元、住院伙食补助费7550元（其中黔江、彭水17天×50元/天=850元、重庆67天×100元/天=6700元）、残疾赔偿金257544元（32193元/年×20年×40%）、被扶养人生活费31862.6元（22759元/年×7年×40%/2）、护理费12600元（84天×150元/天）、误工费38400元（384天×100元/天）、精神损害抚慰金10000元，交通费2400元（150元/次×8次×2人），以上共计490071元；案件受理费由被告承担。事实与理由：原告因腹痛于2017年2月26日入被告彭水县医院治疗，经检查后以慢性胆结石性胆囊炎急性发作收治。2017年2月27日，被告对原告行腹腔镜下胆囊切除术，原告于3月6日出院后因术后腹痛、腹胀、乏力、发热入黔江区中心医院，3月11日转入第三军医大学新桥医院，11月13日入重庆医科大学附属第二医院进行肝脏部分切除手术。现经鉴定，原告受伤构成七级伤残，医方过错是直接原因，为维护原告合法权益，提起本案诉讼。 被告彭水县医院辩称：1、被告只是承担主要责任，不应承担全部责任。2、原告主张各项费用不合理。3、被告支付了鉴定相关费用9550元，应当按照过错比例抵扣。 本案经审理查明：原告蔡昭权因腹部胀痛于2017年2月26日凌晨入被告医院治疗，入院诊断：1、慢性结石性胆囊炎急性发作；2、阑尾炎术后。入院后，被告于2017年2月27日在全麻下对原告行腹腔镜下胆囊切除术，术后予以抗炎、对症治疗，住院8天后于2017年3月6日出院，出院医嘱：1、院外注意休息，清淡饮食；2、院外注意观察腹胀、腹痛情况；3、定期复查腹部彩超及肝功能；4、门诊随访。 原告蔡昭权术后出现腹痛、腹胀，2017年3月9日入重庆市黔江中心医院，入院诊断：1、腹腔积液待查；2、肝功能异常；3、胆囊切除术后。入院后完善相关检查，住院2天后于2017年3月11日转院治疗。原告支付医疗费用3568.98元、转院救护车费及其他费用2809元。另，原告2017年3月28日在该医院检查、换药支付医疗费234.72元。 原告蔡昭权2017年3月11日入住第三军医大学新桥医院，入院诊断：胆囊切除术后；2、腹腔积液；3、胆漏。入院后于2017年3月13日行超声引导经皮穿刺行腹腔积液置管引流术，3月14日行ERCP+内镜支架置入术，术后予以保肝、抗炎、止血等对症支持治疗。原告住院9天后于2017年3月20日好转出院，出院医嘱：1、如有不适及时诊治；2、肝胆外科门诊随访；3、注意休息，低脂饮食；4、避免腹腔引流管脱落。原告支付医疗费13576.3元。 2017年3月29日，原告在第三军医大学新桥医院门诊行超声检查，3月31日再次入住第三军医大学新桥医院，入院诊断：1、胆漏；2、胆囊切除术后；3、肝周积液；4、胆囊涡积液。入院后于2017年4月1日在局麻下行彩超引导下腹腔穿刺置管引流术，术后予以保肝、止血、抑酸等对症治。原告住院3天后于2017年4月3日好转出院，出院医嘱：1、如有不适及时诊治；2、肝胆外科门诊随访；3、注意休息，低脂饮食；4、避免引流管脱落。原告支付医疗费3858.49元，护工费180元，专家挂号费20元。 2017年5月11日，因腹腔引流管已经无引流液12天入住第三军医大学新桥医院拟行胆道支架取出，入院诊断：1、胆管支架植入术后；2、胆囊切除术后，于5月12日行腹腔引流管造影，见胆道及十二指肠均显影，遂拔除腹腔引流管观察。原告住院6天后于2017年5月17日出院，出院医嘱：1、如有不适及时诊治；2、肝胆外科门诊随访；3、注意休息，低脂饮食。原告支付医疗费2230.2元。 2017年6月2日，原告因受凉后出现发热、头昏、发烧，入住彭水县汉葭医院，入院诊断：1、急性上呼吸道感染；2、心律失常，窦性心动过速。入院后予以抗炎、抗病毒、止咳化痰、退热对症治疗。原告住院4天后于2017年6月5日出院，出院诊断：1、急性上呼吸道感染；2、心律失常，窦性心动过快；3、肝功能异常。出院医嘱：1、定期门诊复查肝功能；2、避风寒、防感冒；3、不适门诊随访。原告支付医疗费358.32元。 2017年6月23日，原告因不明原因发热伴头昏，入彭水县汉葭医院治疗。入院诊断：发热待查：1、急性上呼吸道感染？2、胆囊术支架植入后伴感染。入院后予以抗炎、抗病毒、止咳化痰等对症治疗。住院治疗4天后于2017年6月26日出院，出院诊断：发热待查：1、急性上呼吸道感染？2、胆囊术支架植入后伴感染？肝功能异常。出院医嘱：不适门诊随访。原告支付医疗费307.8元。 2017年7月5日，原告再次入住第三军医大学新桥医院拟行胆道支架取出，入院诊断：1、胆管支架植入术后；2、胆囊切除术后；3、阑尾切除术后，于2017年7月11日在局麻下行胆管支架置换术。原告住院8天后于2017年7月13日出院，出院医嘱：1、如有不适及时诊治；2、肝胆外科门诊随访；3、注意休息，低脂饮食。期间原告支付医疗费12964.1元，支付护工费120元。 2017年7月19日，原告因出现发热、上腹部不适入住彭水县汉葭医院，入院诊断：1、胆管支架植入术后伴感染；2、胆囊切除术后。入院后予以抗炎、保肝降酶等对症治疗。住院5天后于2017年7月24日出院，出院医嘱：1、注意休息。2、避风寒防感冒。3、不适门诊随访。原告支付医疗费195.83元。 2017年10月19日，原告拟行胆道支架取出再次入住第三军医大学新桥医院，入院诊断：1、胆管支架植入术后；2、胆囊切除术后；3、阑尾切除术后。入院后于2017年10月19日行ERCP+胆道支架取出术+鼻胆管置入术，术后予以保肝、护胃、止吐等对症治疗，住院治疗5天后于2017年10月24日出院，出院医嘱：1、如有不适及时诊治；2、肝胆外科门诊随访；3、注意休息、低脂饮食。原告支付医疗费8418.41元。 2017年11月13日，原告因再次出现寒战、高热，伴胸闷、头晕，伴气促、纳差等入住重庆医科大学附属第二医院治疗，入院诊断：1、发热待查：胆道狭窄？胆管炎？肝脓肿？其他？2、胆囊切除术后。2017年11月15日行ERCP及经内镜胆道取石术，2017年11月28日行腹腔镜下腹腔探查术+肠粘连松懈术+右半肝切除术，住院治疗30天后于2017年12月13日出院，出院医嘱：1、出院后营养饮食，适当活动，注意休息；2、出院后继续服用药物。3、出院后半月于肝胆外科复查血常规、肝功，出院后于肝胆外科门诊随访腹部CT等；4、肝胆外科及骨科门诊随访；5、如有不适，及时就诊。原告支付医疗费73758.62元。另，原告出院后于2018年1月15日支付门诊检查、治疗费1227.13元。 原、被告经彭水县医疗纠纷调解委员会调解，于2018年2月12日共同委托重庆市法庭科学司法鉴定所对原告伤残等级、后续治疗费、医疗过错及参与度进行鉴定，2018年3月28日，该鉴定所作出渝法庭〔2017〕医鉴字第1901号司法鉴定意见书，鉴定原告目前肝右叶部分切除，切除达1/3以上，未达1/2，属七级伤残，目前生命体征平稳，无需后续治疗。关于过错及参与度，鉴定认为：1、被告诊断依据充分，手术指证明确，手术方式合理；2、原告术后出现腹胀、腹痛，血象增高，肝功异常，胆囊涡积液，被告未予足够重视，未进行进一步检查；3、胆囊切除后右肝内胆管扩张，造影见左肝内胆管、左肝管及胆总管扩张，右肝管未见显示，右肝管存在损伤，损伤为胆囊切除术所致；4、患者后期反复出现胆道感染，导致右肝多发脓肿、右肝管闭塞、右肝萎缩、肝部分切除的损害后果；被告的诊疗行为存在过错，过错对损害后果起主要作用。被告支付鉴定费7850元、专家交通误工费1500元、专家会诊费200元，共计9550元。 另，原告蔡昭权系本县城镇居民，其未成年子女为次子蔡某，生于2006年10月20日。 本院认为,本案为医疗损害责任纠纷，原告认为其目前肝右叶部分切除的损害后果由被告医疗过错行为造成，应当承担赔偿责任，本院认为，被告在对原告的治疗行为中是否存在过错以及过错的参与程度，应依据具有鉴定资质的机构进行鉴定予以确认，本案中，双方共同委托重庆市法庭科学司法鉴定所对被告的医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，其作出的鉴定意见是本案认定因果关系及参与度的主要依据。鉴定认为，医方过错行为与原告目前肝右叶部分切除的损害后果存在因果关系，其过错对损害后果起主要作用。双方争议的是该鉴定意见所谓“主要作用”应当承担的具体责任比例，重庆市司法鉴定协会制定的《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》将医疗损害司法鉴定意见表述列为以下八种：“（一）有过错、直接因果关系：指医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成；（二）有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。（三）有过错、共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。（四）有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用。（五）有过错、诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅为诱发、轻微或促进作用。（六）有过错、无因果关系：指医疗行为虽存在过错，但与损害后果无因果关系。（七）无过错：指医疗行为符合法律、行政法规、规章和诊疗规范以及相关技术操作规范。（八）其他相适应的因果关系表述。”根据上列条文，在医疗过错与损害后果具有因果关系的前提下，过错参与度由高到低可划分为五个层次，以同等因素为不能区分双方因素作用大小的情形为中间线，主要因素的参与度应低于直接因素，高于同等因素，本案即属于主要因素情形，被告医疗过错参与度低于直接因素。因此对于原告要求被告就其损害产生的合理损失进行全额赔偿的主张本院不予支持，同时根据鉴定意见，被告对原告的诊疗行为手术指证明确，手术方式合理，被告的过错在于对原告术后出现腹胀、腹痛症状，血象增高，肝功能异常，经B超检查发现胆囊积液时，却未予足够重视，未进行进一步检查，因此原告肝管损伤的损害后果并非被告在手术过程中直接造成，而是在术后发生病变时未及时采取针对性治疗造成，在被告手术指证明确、方式合理的前提下，应当认定原告自身疾病对于肝管损伤的后果是具有一定的参与因素的，综合本案事实，对于原告目前的损害后果，本院认定被告承担80%的责任。 针对原告的合理损失，认定评述如下：1、原告主张医疗费129714.4元；根据查明事实，原告在彭水县医院出院后先后在重庆市黔江中心医院、第三军医大学新桥医院等医疗机构治疗，实际支付医疗费123169.58元（3568.98元+2809元+234.72元+13576.3元+3858.49元+20元+2230.2元+307.8元+12964.1元+195.83元+8418.41元+73758.62元+1227.13元）；关于原告2017年6月2日因受凉后出现发热、头昏、发烧，入住彭水县汉葭医院，原告本次入院病情与本案无关，在次期间产生的医疗费358.32元及其他相关费用由原告自行承担。2、原告主张住院伙食补助费7550元（其中黔江、彭水17天×50元/天=850元、重庆67天×100元/天=6700元）。根据查明事实，原告自被告处出院后因治疗实际住院72天（2天+9天+3天+6天+4天+8天+5天+5天+30天），住院伙食补助费为3600（72天×50元/天）。3、原告主张残疾赔偿金257544元（32193元/年×20年×40%）、被扶养人生活费31862.6元（22759元/年×7年×40%/2）。原告所请求得被扶养人生活费自定残开始计算，应计算六年为27310.8元（22759元/年×6年×40%/2），其余部分均符合相关规定，因此原告因本次伤害产生的残疾赔偿金为284854.8元（257544元+27310.8元）。4、原告主张护理费12600元（84天×150元/天）；原告自被告处出院后又在其他医疗机构实际住院72天，护理费酌情认定为7200元（72天×100元/天）。5、原告主张误工费38400元（384天×100元/天），结合原告伤情，误工期可以认定为定残前一日，每日误工损失酌情按照80元/天计算，误工损失合计30720元（384天×80元/天）。6、原告主张精神损害抚慰金10000元；酌情支持8000元。7、原告主张交通费2400元（150元/次×8次×2人）；结合原告治疗情况，酌情予以支持。以上医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、误工费、精神损害抚慰金、交通费共计459944.38元（123169.58元+3600元+284854.8元+7200元+30720元+8000元+2400元），由被告彭水县医院支付367956元（459944.38元×80%）。关于被告支付的鉴定费用9550元，由被告自行承担。 综上所述，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告彭水苗族土家族自治县人民医院在本判决生效十日内赔偿原告蔡昭权医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、误工费、精神损害抚慰金、交通费共计367956元。 二、驳回原告蔡昭权的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2850元（原告蔡昭权已预交1425元），减半收取为1425元，由被告彭水苗族土家族自治县人民医院承担1140元，由原告蔡昭权承担285元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提供副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。 审判员 黄 宽 二〇一八年七月十日 书记员 豆婷婷