景德镇市昌江区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0202民初127号原告：郭松，男，汉族，1973年4月20日出生，籍贯：安徽省，住址：江西省。委托代理人：夏松松，江西京天律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司，住所地：江西省景德镇市昌江区瓷都大道**，组织机构代码证：85880641-9。负责人：汪杰军，该公司经理。委托代理人：张智悦，江西立宇律师事务所律师。原告郭松诉被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司(以下简称：市财保公司)保险纠纷一案，本院于2016年4月27日立案后，依法适用普通程序，于2017年5月23日作出（2016）赣0202民初207号民事判决书，被告市财保公司不服判决提起上诉，2017年12月26日景德镇市中级人民法院作出（2017）赣02民终635号民事裁定书，撤销本院（2016）赣0202民初207号民事判决书，发回重审。本院于2018年1月8日立案后，重新组成合议庭，两次公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人夏松松、被告委托代理人张智悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭松向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付原告伤残赔偿金、医疗费等损失（见附表）共计人民币122509.01元。2、请求诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系景德镇市晟安物流有限公司员工，负责运输商品车并装卸。2014年12月19日，原告在广州花都区卸商品车时发生事故，受伤后经广州花都人爱医院及景德镇市第二人民医院住院治疗，于2015年1月30日出院。出院后，经景德镇市公安司法鉴定中心鉴定，在2015年4月20日出具(景)公(法)鉴(活)字[2015]0050号鉴定文书，鉴定意见为十级伤残。2016年3月9日原告第二次住院做内固定取出术，住院六天。期间两次住院治疗费均由景德镇晟安物流有限公司垫付。经查，2014年8月3日，景德镇市晟安物流有限公司与被告签订了《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》合同，保单号为FEDD201436020000001907，其中原告为该保险单项下被保险人之一(保险责任具体见保险单)，保险期间为2014年8月3日至2015年8月2日，原告发生事故时间在保险期间内。根据保险合同的约定，被告应向原告承担保险责任。因此，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，特向贵院提起诉讼，恳请贵院判如所请。被告市财保公司辩称，一、景德镇晟安物流有限公司与我方签订的保险合同（包括保单和保险条款）是合法有效的，应按照保险合同约定来划分双方权利义务关系。二、原告方没有任何证据能够证明事故发生的经过以及该事故属于保险事故，应当承担举证不能的责任。原告目前为止提供了五组证据用以支撑其诉请。但是从这五组证据来看，没有任何一组证据能够证明事情的发生经过，也没有任何证据证明他的摔伤属于保险公司理赔的事故。原告没有提供交警部门的事故认定书或者证明，说明其不是因为交通事故受伤，因此《机动车商业险》并不能在本案之中适用。而《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》的保险责任仅为“1.半挂牵引车在行驶过程中发生意外事故造成正副驾驶人员身亡、医疗费；2.驾驶员驾驶零公里商品车装卸过程中；3.在半挂牵引车无法进入城市的情况下，驾驶员驾驶零公里商品车配送到各网点途中”。原告方没有提供证据证明其符合上述三种情况中的任何一种情况，应当承担举证不能的责任。从法律上来说，《保险法》第二十二条明确规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”，本案中，原告方至今没有提供这样的相关材料，致使为我方无法理赔。从保险合同来说，双方《特别约定清单》对赔偿的处理作了明确约定，假使原告是在商品车装卸过程中摔下，应当第一时间报95518，并保留现场至查勘员出现场后。但是根据我方的《报案登记表》显示，我方工作人员接到报案后通知其报交警并在现场等待，原告没有按照我方指示处理，等到查勘员到现场后，原告已经不在现场，且也没有报交警。所以致使本案的关键事实无法查清，原告自身应当承担举证不能的责任。三、退一步讲，即使本案适用《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》，也应按保险约定赔偿。《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》作为一款意外伤害保险,其具有出险率高且不论过错赔付的特征，所以该险种对于理赔项目有严格的控制。该险种的理赔项目仅为:“1医疗费限额60000，门诊急诊限额500，给付比例80%，每次事故绝对免赔额100元2残疾给付40万，给付比例100%3。住院津贴限额3000元”所以原告诉请的诸如误工、护理、营养等损失均不在赔偿范围以内，故不属于我方理赔责任。而本合同项下的残疾给付金不等同于一般的伤残赔偿金，根据双方保险条款“2.1.2残疾保险责任”中的约定:“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。本案中，郭松的伤残等级为十级，给付比例是10%，因此即使郭松能获得保险赔偿其伤残给付金额为40000×10%=40000元。四、本案是由于原告方未能按照合同约定履行被保险人的相关义务，不能证明事故的发生属于保险事故,致使双方纠纷产生，所以诉讼费应当由原告方自己承担。综上，原告没有任何证据能够证实事故的发生及该事故属于保险责任，而这一待证事实是需要原告承担举证责任的，因此原告应当承担举证不能的责任，请法庭驳回原告的全部诉讼请求。并提交以下证据：1、一份保险单，证明严格按照保险单规定的内容来予以赔偿。2、95518接报案登记表，证明原告受伤时车辆是静止的，本案不适用商业险，同时他报案的时候我们通知了其报案，其从车厢上面摔下来。并不是在驾驶中。3、投保单及特别约定清单，证明郭松发生的此次事故不在保险责任范围内及被告已作出了明确说明的义务。原告郭松围绕诉讼请求、被告市财保公司辩解均依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。被告市财保公司对原告举证依次质证意见为：1、无异议。2、三性没有异议，但是垫付主体是晟安物流，需要原告提供证据主张其权利医药费的证明。3、三性没有异议。4、三性没有异议。5、对关联性有异议，并不能证明是因此次事故产生的费用。6、真实性、合法性无异议，医药费要理赔的话按照保险合同约定承担80%，20%由原告和他单位自行解决。7、被告质证意见：1）、二证人都是郭松朋友关系，请法院考虑证言效力。2）、根据保险合同约定，被保险人有义务保护现场，被保险人在保存现场义务还是有瑕疵，请法庭综合考虑裁判。原告郭松对被告市财保公司举证依次质证意见为：1、三性有异议，保险条款不能作为证据出示，保险条款免责事项对原告以及投保人晟安物流公司不发生法律效力，免责事项没有尽到告知解释的义务。2、三性都有异议。1）、被告自己出具的报案登记表，同时也没有加盖印鉴；2）、对于原告报案事实，没有异议，对车辆是否静止有异议；3）、该份证据不能证实被告对此次事故免责。该报案内容是被告自行制作的，真实性无法确认。3、证据3的质证意见同证据1。对上述原被告的举证，本院结合原、被告的质证意见对质证无异议的证据予以确认，对有异议的证据认证如下：1、原告举证2即出院小结，诊断证明书，住院发票，费用清单，共五份。证明原告因此次事故原应住院的天数及医疗费。被告质证认为三性没有异议，但是垫付主体是晟安物流，需要原告提供证据主张其权利医药费的证明。本院认为，在第一次庭审后，原告提供了证据6即景德镇市晟安物流有限公司的情况说明，证明原告郭松在离开他单位物流公司时，就该费用已与原告结算，原告出具了借条，由原告向保险公司主张权利。且被告对证据6的真实性、合法性无异议。由此表明原告取得了医药费等费用的主张权利。故本院对原告举证2、6均予以采信。2、原告举证5即客运发票，共三份。证明原告就医所需交通费。被告质证意见为，对关联性有异议，并不能证明是因此次事故产生的费用。本院认为，从三张客运发票的内容看，没有载明班次、出发时间地点，不能说明该三张客运发票与原告的交通有关，故本院对原告举证5不予采信。3、原告举证7即原告申请证人徐某、熊某出庭作证，证明原告受伤的过程，系在商品车装卸过程中从车上摔伤的事实过程。原告认为上述证人证言能形成一个证据链，能证实原告郭松受伤系装载商品车的过程从车上摔下来的，属于保险事故。被告质证意见：1）、二证人都是郭松朋友关系，请法院考虑证言效力。2）、根据保险合同约定，被保险人有义务保护现场，被保险人在保存现场义务还是有瑕疵，请法庭综合考虑裁判。本院认为，证人徐某证明：我和郭松在装商品车的时候，全部车子已经装好了，发现其中有一个商品车的窗户没关上，郭松爬上去关的时候不小心踩空了，从牵引车上摔下来了，我们打了120，是医护人员用担架抬上车的，我们都不敢动他。证人熊某证明：摔下来的时候我没看到，郭松是我的徒弟，当时我的车子已经装好了，郭松是去帮徐某装车，我的车装好后就去和其他司机打牌，然后接到徐某电话说郭松摔下来了，然后我们就去了，看到郭松躺在地上，浑身是血，动不了。我们都不敢去扶。是郭松发生事故牵引车的主驾冯双明报的案。从二位的证言看，述叙了原告郭松装载商品车、从牵引车上摔下、报案、去医院治疗等经过，虽然二证人都是郭松朋友关系，被告对证据效力提出质疑，但没有提交抗辩证据，故本院对被告的质证意见不予采纳，对证人徐某、熊某的证言予以采信。4、被告举证1、一份保险单，证明严格按照保险单规定的内容来予以赔偿。2、95518接报案登记表，证明原告受伤时车辆是静止的，本案不适用商业险，同时他报案的时候我们通知了其报案，其从车厢上面摔下来。并不是在驾驶中。3、投保单及特别约定清单，证明郭松发生的此次事故不在保险责任范围内及被告已作出了明确说明的义务。原告郭松对被告市财保公司举证依次质证意见如前所述。本院认为，1、被告举证1和3一份保险单、投保单及特别约定清单，属原告郭松所在单位景德镇市晟安物流有限公司向被告市财保公司投保的团体机动车驾驶人员意外伤害保险，自愿签订，合法有效，本院予以采信，但是，依照前述采信的证人证言，原告郭松的行为符合保险单及特别约定清单保险责任中的“2.驾驶员驾驶零公里商品车装卸过程中”，被告以此证明免责，本院不予支持。2、95518接报案登记表，虽然系被告方单方制作，但登记内容与证人证言证明有报案、郭松从车厢上面摔下来等情况基本一致，故本院予以采信。结合双方当事人诉辩、举证质证及庭审调查情况，本院认定事实如下：原告系景德镇市晟安物流有限公司员工，负责运输商品车并装卸。2014年12月19日，原告与同事徐某、熊某运输商品车至广州花都区，在装卸零公里商品车过程中从车上摔下发生事故，同行人员当时向被告报案，被告进行了登记并出了现场。原告受伤后经广州花都人爱医院及景德镇市第二人民医院住院治疗，于2015年1月30日出院，共计住院42天。出院后，经景德镇市公安司法鉴定中心鉴定，2015年4月20日出具(景)公(法)鉴(活)字[2015]0050号鉴定文书，鉴定意见为十级伤残。2016年3月9日原告第二次住院做内固定取出术，住院6天。期间两次住院治疗费58357.01元均由景德镇晟安物流有限公司垫付，在诉讼过程中，原告郭松与其所在单位景德镇晟安物流有限公司进行结算并出具借条，由原告郭松向市财保公司主张权利。原告郭松要求被告承担保险责任，赔偿原告郭松：1、残疾赔偿金:21873*20*10%=43746元；2、辅助器具费(轮椅):702元；3、附加住院津贴:(43+6)天*60元/天=2940元；4、交通费:600+(43+6)天*10元/大=1090元；5、护理费:(43+6)天*120元/天=5880元。6、住院伙食补助费:20元/天*(43+6)天=980元；7、营养费:(43+6)天*30元/天=1470元；8、误工费:(43+6)天*120元/天+122天*120元/天*0.1=7344元；9、医药费58357.01元。共计122509.01元。为此，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，特向法院提起诉讼，恳请法院判如所请。另查明，2014年8月3日，景德镇市晟安物流有限公司被告市财保公司递交团体投保单，载明：适用条款为，“机动车驾驶人员意外伤害保险条款”，其中“2.1.2残疾保险责任”约定:“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。本案中，郭松的伤残等级为十级，给付比例为10%。同时，签订了团体机动车驾驶人员意外伤害保险及特别约定清单，保险单号为FEDD201436020000001907，其中载明：保障内容：1、残疾给付40万元，给付比例100%；2、医疗费限额6万元，门诊、急诊限额500元，给付比例80%，每次事故绝对免赔额100元；3.意外住院误工津贴，每人保险金额3000元。特别约定：1、承保方案，附加住院津贴限额60元/天乘以50天；2、保险责任：驾驶员驾驶零公里商品车装卸过程中。原告郭松为该保险单项下被保险人之一，保险期间为2014年8月3日至2015年8月2日。原告发生事故时间在保险期间内。本院认为，景德镇晟安物流有限公司与被告市财保公司签订的“团体机动车驾驶人员意外伤害保险”、保险单及特别约定清单，以及适用的“机动车驾驶人员意外伤害保险条款”，合法有效，应予确认。原告郭松系景德镇晟安物流有限公司驾驶员，属团体机动车驾驶人员意外伤害保险的被保险人之一，其在驾驶零公里商品车装卸过程中发生事故，符合保险约定，原被告之间的理赔事项应围绕双方约定来划分责任，被告市财保公司应按照保险约定承担保险责任。关于住院津贴限额3000元的问题。被告市财保公司辩解原告诉请的诸如误工、护理、营养等损失均不在赔偿范围以内，故不属于被告理赔责任。依照保险单约定：保障内容中约定意外住院误工津贴，每人保险金额3000元；特别约定的承保方案中又约定附加住院津贴限额60元/天乘以50天。该保险单中对意外住院误工津贴、住院津贴均进行了明确约定，两者不可混同，被告将住院津贴解释为误工、护理、营养等损失是没有依据的，意外住院误工津贴、住院津贴已明确约定为两个具体理赔项目，理赔时应分项计算，故本院对关于被告关于住院津贴限额为3000元的辩解不予支持，原告郭松住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费依照上述约定也不能另行计算。依照原被告双方保险约定，结合前述事实证据认定，原告郭松请求的赔偿金额应予调整为：1、残疾给付金，本案中，郭松的伤残等级为十级，给付比例是10%，伤残给付金额为400000元，因此，保险赔偿其伤残给付金额应为400000×10%=40000元。2、辅助器具费(轮椅)702元，原告没有证据支持，不予认定。3、附加住院津贴(42+6)天*60元/天=2880元；4、交通费，双方没有约定，不予支持；5、护理费、住院伙食补助费、营养费双方均没有明确具体的约定，不予支持；8、误工费，保险约定意外住院误工津贴，每人保险金额3000元，认定3000元；9、医药费，双方约定限额60000元，给付比例80%，每次事故绝对免赔额100元；应认定（58357.01-100）元*80%=46605.6元；以上合计被告市财保公司应予理赔的金额为92485.6元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，拟判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付原告郭松的伤残给付金、医药费等费用92485.6元。二、驳回原告郭松其他诉讼请求。如未在上述指定的期限履行给付金钱义务的，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2750元，由原告郭松负担700元，被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司负担2050元。审 判 长  徐贵骅人民陪审员  甄 鹏人民陪审员  胡忠吕二〇一八年七月三日书 记 员  徐正星