安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)皖18民终883号上诉人（原审被告）：浙江省人民医院，住所地浙江省杭州市上塘路158号。法定代表人：黄东胜，该医院院长。委托诉讼代理人：沈俞美，北京德恒（杭州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴丽君，女，1975年10月13日出生，汉族，住安徽省广德县。被上诉人（原审原告）：吴丽群，男，1973年12月29日出生，汉族，住安徽省广德县。委托诉讼代理人：周德海，浙江泽大律师事务所律师。原审被告：广德县人民医院，住所地安徽省广德县桃州镇桃州南路51号。法定代表人：梅岭，该医院院长。委托诉讼代理人：苏耀琪，安徽渊源律师事务所律师。上诉人浙江省人民医院因与被上诉人吴丽君、吴丽群及原审被告广德县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省广德县人民法院（2017）皖1822民初1264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理认定：2016年6月22日，陈克美（1949年11月生）因上腹部疼痛不适2天入住广德县人民医院治疗，诊断为“胆总管囊肿伴感染、胆总管结石伴低位梗阻”，广德县人民医院予以完善相关检查、择期手术和抗炎、补液处理，症状好转，患方要求到外院治疗。2016年6月27日，陈克美转往浙江省人民医院住院治疗，诊断为“胆总管囊肿、胆总管结石”，2016年7月6日行“腹腔镜胆总管囊肿切除+胆总管探查取石+胆肠内引流术+胆囊切除术”，术后出现胸腹腔积液、胆漏、腹腔内及肠道出血，7月22日急诊行“剖腹探查术”，术中见腹腔、肠腔大量血凝块及血性液体，原胆肠吻合口后方见胆汁样脓性液体及大量血凝块和肝动脉破裂出血，行“肝动脉缝扎止血+胆肠吻合重建术”，术后入住ICU予以输血、血浆、血浆置换、抗感染等综合对症治疗，之后患者病情逐渐恶化，于2016年8月15日在浙江省人民医院死亡。陈克美在浙江省人民医院治疗共住院49天，医疗费477299.15元，吴丽君、吴丽群已支付医疗费294924元，尚欠医疗费182375.15元未支付。经广德县卫生局委托，安徽皖医司法鉴定中心于2016年10月16日对陈克美死因作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：陈克美因腹部手术后出现肾灌注不足、急性肝坏死、吸入性××并低蛋白症，终因多脏器功能衰竭而死亡。吴丽君、吴丽群支出鉴定费13000元。2017年4月11日，吴丽君、吴丽群向法院起诉，同时向法院提出申请，要求对广德县人民医院、浙江省人民医院对陈克美的医疗行为是否存在过错、过错与陈克美死亡后果之间因果关系和参与度进行司法鉴定。原审法院委托安徽同德司法鉴定所进行司法鉴定。2017年12月24日，安徽同德司法鉴定所作出司法鉴定意见书，内容为：“……五、分析说明……（三）医疗过错分析广德县人民医院对陈克美的医疗行为符合技术规范，不存在过失。浙江省人民医院存在以下过失：（1）手术方式选择不当。陈克美并非是单纯性胆总管结石，还合并有胆总管囊性扩张和胆总管下段狭窄，根据患者病情，应当预见到需要切除胆总管囊肿，胆总管无法吻合，以及胆总管下段狭窄，存在需要实施‘胆肠Roux-en-Y吻合术’的较大可能；胆肠Roux-en-Y吻合术不是腹腔镜手术的适应证，在腹腔镜下勉强实施胆肠Roux-en-Y吻合存在吻合不良和意外损伤腹腔重要组织器官的风险；术后患者发生胆肠吻合口瘘、局部组织感染坏死和肝固有动脉破裂大出血，能够说明医方手术方式选择不当，未能选择安全性高、操作可靠容易的开腹手术。（2）手术操作不当。胆肠吻合不良，且不排除术中误伤肝固有动脉的可能。吻合良好一般不会发生吻合口瘘，即使有少量消化液渗出，可经腹腔引流引出，不会致吻合口周围组织所谓‘消化液腐蚀’损伤；肝固有动脉破裂也不能完全用消化液腐蚀’来解释，不排除术中误伤此动脉的可能。（3）发现和处理腹腔动脉出血迟缓，延误急腹症治疗，致患者失血性休克严重而持久、腹腔感染严重、多脏器功能衰竭。（四）因果关系分析……六、鉴定意见广德县人民医院对陈克美的医疗行为符合技术规范，不存在过失。浙江省人民医院对陈克美的医疗行为存在手术方式选择不当、手术操作不当和发现处理腹腔动脉出血迟缓等过失。浙江省人民医院的上述过失与陈克美死亡的后果存在大部分因果关系，参与度约为80%。”吴丽君、吴丽群支出鉴定费8200元，交通费、住宿费800元。根据鉴定结果，吴丽君、吴丽群请求判决：浙江省人民医院赔偿吴丽君、吴丽群各项经济损失876666元【其中医疗费300000元，护理费53天×（56385÷365）元/天=8188.50元，住院伙食补助费50元/天×53天=2650元，误工费154.50元/天×53天=8188.50元，交通费5000元，住宿费3000元，死亡赔偿金47237元/年×14年=661318元，丧葬费56385元÷2=28192.50元，精神抚慰金50000元，以上合计1067797.50元，浙江省人民医院应承担1067797.50元×80%=854238元。另尸检费用13000元+过错鉴定费用8200元+过错鉴定交通费670元+住宿费558元=22428元。合计854238元+22428元=876666元】。原审法院另查明，浙江省2016年度城镇居民人均可支配收入为47237元；浙江省2016年度城镇居民人均消费性支出为30068元;安徽省2016年度居民服务业、其他服务业在岗职工平均工资为44353元，即121.5元/天；安徽省2016年度城镇非私营单位就业人员平均工资59102元，六个月为29551元（即丧葬费标准）。原审法院判决认为：自然人享有生命权、健康权。本案中，浙江省人民医院对陈克美的治疗行为已经安徽同德司法鉴定所司法鉴定，该鉴定程序合法，鉴定意见客观真实，且与本案具有关联性，对该鉴定意见予以支持。根据鉴定意见，浙江省人民医院对陈克美的医疗行为存在手术方式选择不当、手术操作不当和发现处理腹腔动脉出血迟缓等过失，即浙江省人民医院对陈克美的诊疗行为存在过错，浙江省人民医院的该过错行为已构成侵权，应当对陈克美死亡给吴丽君、吴丽群造成的损失承担相应的赔偿责任，结合鉴定的过错参与度即约为80%，确认浙江省人民医院对吴丽君、吴丽群的损失承担80%的赔偿责任。浙江省人民医院质辩称对安徽同德司法鉴定所鉴定意见有异议，要求重新鉴定，并请求专家对鉴定人当庭进行了质询；原审法院认为，庭审中鉴定人根据鉴定意见书从浙江省人民医院对陈克美手术方式选择不当（即胆肠Roux-en-Y吻合术不是腹腔镜手术的适应证，在腹腔镜下勉强实施胆肠Roux-en-Y吻合存在吻合不良和意外损伤腹腔重要组织器官的风险；术后患者发生胆肠吻合口瘘、局部组织感染坏死和肝固有动脉破裂大出血，能够说明医方手术方式选择不当，未能使用安全性高、操作可靠容易的开腹手术）、手术操作不当（即胆肠吻合不良，且不排除术中误伤肝固有动脉的可能；肝固有动脉破裂也不能完全用“消化液腐蚀”来解释，不排除术中误伤此动脉的可能）、发现和处理腹腔动脉出血迟缓（即延误急腹症治疗，致患者失血性休克严重而持久、腹腔感染严重、多脏器功能衰竭）三个方面作出了合理解释和说明，浙江省人民医院仍有异议，但未提供反驳证据佐证，故对浙江省人民医院的辩称意见及要求重新鉴定的申请不予采信。吴丽君、吴丽群的合理损失确认为：（1）医疗费，陈克美在浙江省人民医院治疗费用为477299.15元，吴丽君、吴丽群已支付医疗费294924元，尚欠182375.15元未支付，即吴丽君、吴丽群支付的医疗费损失确认为294924元。（2）护理费，陈克美在浙江省人民医院治疗共住院49天，护理期限应为49天；护理费标准应按照安徽省2016年度居民服务业、其他服务业在岗职工平均工资44353元即121.5元/天计算，故护理费确认为49天×121.5元/天=5953.5元。（3）住院伙食补助费确认为49天×40元/天=1960元。（4）误工费，吴丽君、吴丽群诉请的误工费为154.50元/天×53天=8188.50元，即陈克美住院期间陈克美产生的误工费，而陈克美系1949年11月出生，2016年8月15日死亡，死亡时已年满66周岁，系被扶养人年龄，同时吴丽君、吴丽群未提供证据证明其误工损失，故对该诉请不予支持。（5）交通费，根据陈克美的治疗情况酌定为4000元。（6）住宿费酌定为2000元。（7）死亡赔偿金，吴丽君、吴丽群诉请的死亡赔偿金为47237元/年×14年=661318元，即按照浙江省城镇居民标准计算，符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，对该项诉请予以支持。（8）吴丽君、吴丽群诉请的丧葬费为56385元÷2=28192.50元，低于安徽省2016年度城镇非私营单位就业人员平均工资59102元的一半即29551元，对该项诉请予以支持。（9）吴丽君、吴丽群诉请的精神抚慰金50000元符合规定，予以确认。（10）吴丽君、吴丽群诉请的尸检13000元、鉴定费用8200元符合规定，予以确认。鉴定过程中支出的交通费、住宿费已确认为800元。以上合理损失合计1070348元。综上，吴丽君、吴丽群合理损失1070348元，浙江省人民医院应当赔偿1070348元×80%=856278元。吴丽君、吴丽群尚欠浙江省人民医院医疗费182375.15元，吴丽君、吴丽群应当承担182375.15元×20%=36475元，该款应当在浙江省人民医院的赔偿款中予以扣除，即浙江省人民医院尚应赔偿吴丽君、吴丽群各项经济损失856278元-36475元=819803元。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，判决：一、浙江省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿吴丽君、吴丽群各项经济损失人民币819803元；二、驳回吴丽君、吴丽群其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13590元，吴丽君、吴丽群负担1590元，浙江省人民医院负担12000元。浙江省人民医院不服原审判决，上诉称：安徽同德司法鉴定所作出的鉴定意见依据不足。浙江省人民医院选择的手术方式是已经完全成熟的手术方式，手术操作并无不当，处理术后消化道大出血的过程符合医疗常规且处理及时。原审法院“以鉴代审”，未对鉴定书作实质审查，直接按照鉴定结论作出判决，明显不当。请求二审撤销原判，发回重审或者根据重新鉴定结果改判。吴丽君、吴丽群答辩称：浙江省人民医院存在手术方式选择不当、手术操作不当、术后延误治疗情形。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉、维持原判。广德县人民医院陈述称：原审诉讼中委托鉴定程序合法，鉴定过程合法，且鉴定人到庭接受了各方质询，原审法院采信鉴定结论正确，请求二审驳回上诉、维持原判。二审中，各方当事人均未提交新证据。浙江省人民医院二审提交《重新鉴定申请书》，申请对原审法院委托安徽同德司法鉴定所作出的鉴定意见进行重新鉴定。吴丽君、吴丽群和广德县人民医院不同意浙江省人民医院提出的重新鉴定申请。本院审查认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。……”本案中，浙江省人民医院并无有效证据证明原审法院委托安徽同德司法鉴定所作出的鉴定意见存在上述情形，故对浙江省人民医院的重新鉴定申请不予准许。根据原审证据，结合当事人陈述，本院对原审判决认定的案件事实予以确认。本院认为：本案中，经原审法院依法委托司法鉴定，浙江省人民医院对陈克美的医疗行为存在过失，与陈克美死亡的后果存在大部分因果关系，参与度约为80%。原审法院据此判决浙江省人民医院承担相应的赔偿责任，其结果并无不当，二审应予维持。浙江省人民医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12000元，由浙江省人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨学军审 判 员 胡继泽审 判 员 魏牟莉二〇一八年七月二十日法官助理 朱 林书 记 员 沈 晔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……