江苏省丹阳市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1181民初8289号原告：邓伟，女，汉族，1976年6月7日生，住丹阳市。委托诉讼代理人：黄恒，江苏金矛律师事务所律师。被告：丹阳市人民医院，组织机构代码46877831-X，住所地丹阳市新民西路**。法定代表人：林翼金，系该院院长。委托诉讼代理人：陈波，江苏君合力律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏峰，江苏君合力律师事务所律师。原告邓伟与被告丹阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月12日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告邓伟及其委托诉讼代理人黄恒、被告的委托诉讼代理人陈波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓伟向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费28171.99元、住院伙食补助费1250元、交通费3000元、住院期间护理费3750元、精神损害抚慰金20000元、误工费18000元、营养费6000元、残疾赔偿金1000元及后续的治疗费1000元，共计82171.99元。事实和理由:2017年5月5日，原告因“3月前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适”至被告处就诊，入院诊断“胆囊结石伴胆囊炎”，当日，原告办理入院手续，查体发育正常、营养好、神志清楚、精神可、巩膜无黄染，无其他不适症状。辅检：B超：1、胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉2、肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常。腹部CT：胆囊结石；右侧附件区低密度影；盆腔少量积液；肝左叶小囊肿。住院后次日，被告对原告施全麻下“腹腔镜下胆囊切除术+术中造影术”，术中见胆囊约8.0×3.0×3.0㎝，胆囊慢性炎样改变，与临近周围无粘连，胆囊壁稍增厚，胆囊三角解剖结构清楚，胆囊无萎缩。术中诊断：胆囊结石伴胆囊炎。手术顺利，术后安返病房。术毕切除的胆囊样本送病理检查。2017年5月10日，病理检查报告单示：大体所见胆囊7×3×1.5㎝，壁厚0.2㎝，粘膜面粗糙，见3个淡黄色隆起，直径0.2㎝，未见结石，病理诊断为慢性胆囊炎伴腺肌症，多发性胆固醇性息肉。出院后第二天即2017年5月12日，原告无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈锐痛，进行性加重，再次至被告处就诊，经诊断为“1、急性腹膜炎、迟发性胆漏？2、胆囊切除术后”，被告予抗炎、补液、止痛治疗，并给予在超声引导下行腹腔积液穿刺置管引流术，引出液体约120ML，当时原告病情危急，持续性锐痛，心理极度恐惧，要求转院治疗，于2017年5月13日转入东南大学附属中大医院进一步治疗。东南大学附属中大医院接诊后，入院诊断为：1、胆瘘2、胆汁性腹膜炎3、胆囊切除术后4、腹膜穿刺置管引流术后。2017年5月15日，该院为原告行全麻下“逆行胰胆管造影+鼻胆管引流+肝总管修补+腹腔冲洗引流术”。术中诊断：1、胆瘘伴胆汁性腹膜炎2、肝总管损伤3、胆囊切除术后4、腹膜穿刺置管引流术后。在手术中发现肝总管近一级胆管分叉处可见造影剂外漏，显露肝总管近一级胆管分叉处损伤，见该处肝总管有一处直径约2㎜穿孔，从鼻胆管冲水证实该处存在瘘。原告认为被告在诊疗过程中存在以下过错：1、诊断错误，违反了治疗前须明确诊断的原则，病理检验为胆囊内未见结石；2、原告就诊时病症不急且轻缓，手术指症不明显，被告基于对病情的错误判断，在收治当日就决定于第二天施胆囊切除术，根本没有考虑药物保守治疗，以随时观察“结石”动态，此时的“结石”（实为息肉）本不该手术切除，使得原告现在终身丧失了胆囊这一重要器官；3、手术过程中，被告操作失误损伤了患者的肝总管，导致原告术后发生胆瘘、胆汁性腹膜炎，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，严重违反了一个医者应尽的注意义务。被告丹阳市人民医院辩称：被告的各项诊疗措施符合规范，且根据镇江市医学会的医疗损害鉴定意见被告的医疗行为与原告的医疗后果之间无因果关系，故请求法院依法驳回原告对被告方的诉讼请求。经审理查明：2017年5月5日，原告邓伟因右上腹疼痛3月入住被告丹阳市人民医院，B超检查提示：1、胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉；2、肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常。腹部CT检查提示：胆囊结石，右侧附件区低密度影，请结合B超检查，盆腔少量积液，肝左叶小囊肿。初步诊断为胆囊结石伴胆囊炎。2017年5月6日，被告为原告行“腹腔镜下胆囊切除术+术中造影术”，被告的配偶丁志忠在手术知情同意书中签字，其中手术潜在风险中包括“手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能”“胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等”。术中见胆囊约8.0×3.0×3.0㎝，胆囊慢性炎样改变，与附近周围无粘连，胆囊壁稍增厚，胆囊三角解剖结构清楚，胆囊无萎缩。术后切除的胆囊标本送病理检查，病理诊断为：慢性胆囊炎伴腺肌症，多发性胆固醇性息肉。2017年5月10日，原告出院，出院诊断为胆囊结石伴胆囊炎。原告共支付医疗费3104.02元。2017年5月12日，原告因腹痛6小时再次至被告处治疗，入院诊断为：1、急性腹膜炎：迟发性胆漏？2、胆囊切除术后。被告予抗炎、补液、止痛治疗，在超声引导下行腹腔积液置管引流术，之后原告仍然腹部疼痛。2016年5月13日，原告转入东南大学附属中大医院进一步治疗，入院诊断：1、胆瘘；2、胆汁性腹膜炎；3、胆囊切除术后；4、腹腔穿刺置管引流术后。原告于5月25日行“逆行胰胆管造影+鼻胆管引流+肝总管修补+腹腔镜冲洗引流”术，术中显露肝总管近一级胆管分叉处损伤，见该处肝总管有一处直径约2㎜穿孔。经治疗后，原告于2016年5月29日出院。原告向被告支付了医疗费873.8元，向东南大学附属中大医院支付医疗费23965.19元，在转院时支付了救护车使用费1500元。本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托镇江市医学会对丹阳市人民医院在对邓伟的诊治过程中是否存在过错，如存在过错，医方的医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定，医学会认为：1、患者因“右上腹疼痛3月”入院丹阳市人民医院，根据体格检查、B超、影像学检查分析，入院诊断“胆囊结石伴胆囊炎”正确，有手术指征，无手术禁忌症，医方于5月5日采取的“腹腔镜下胆囊切除术+术中胆道造影术”手术方式正确，医方对行该手术可能出现的并发症予以告知，5月12日患者再次入住该院，医方予“超声引导下行腹腔积液置管引流术”符合诊疗规范。2、5月12日患者术后出现“腹痛”，为胆道损伤所致，系“腹腔镜下胆囊切除术”并发症，该并发症的发生率约为1-2‰，其发生可能与急性炎症、萎缩性胆囊炎、解剖结构异常有关，该并发症可以预见，但难以避免。医方对该并发症的诊断治疗未违反诊疗常规。3、根据B超、腹部CT检查结果分析，患者术前存在胆囊结石，5月10日术后病理检查未见结石，临床分析可能与医方在取胆囊标本的过程中，由于结石较小，石头可能随胆汁一并吸出，导致未见结石送检的病理报告。4、医方对于术后病理报告中未见结石，未尽到告知义务。医方的医疗行为与患者的医疗后果之间无因果关系。原告支付了鉴定费1700元。另查明，原告2017年5月之前在江苏万乐复合材料有限公司工作，2016年9月至2017年4月的平均工资为4130元，之后，该公司未再向其发放工资。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告在为原告行“腹腔镜下胆囊切除术”时，损伤了原告的胆管和肝总管，造成原告胆瘘及胆汁性腹膜炎，两者之间具有因果关系。至于被告是否存在过错：一、根据医学会的分析，胆道损伤的发生可能与急性炎症、萎缩性胆囊炎、解剖结构异常有关，但根据被告提供的手术记录，原告为胆囊慢性炎样改变，胆囊无萎缩，解剖结构清楚，与通常可能引起胆道损伤的情形不同。二、“腹腔镜下胆囊切除术”中可能造成胆道损伤，是可以预见的，这就要求被告在行手术治疗时应更加认真仔细，切除胆囊时远离胆总管分离胆囊三角，采取必要措施尽量避免对邻近器官的伤害，但根据被告的手术记录，其并未尽到谨慎注意义务。综上，本院认为被告对造成原告胆道损伤具有一定的过错，应承担赔偿责任，考虑到胆道损伤系“腹腔镜下胆囊切除术”并发症，发生率约为1-2‰，不可避免，本院酌定被告承担40%的责任。原告还认为被告诊断错误，手术治疗缺乏必要性，根据体格检查、B超和腹部CT检查结果分析，入院诊断“胆囊结石伴胆囊炎”是正确的，病理报告中未见结石，可能是其他原因造成的，不能以此否认B超及CT检查的结果。根据原告的具体情况，手术指征明确，无特殊手术禁忌症，被告为其行“腹腔镜下胆囊切除术”手术方式正确合理，具有必要性。故对原告的上述意见本院不予采信，相关的损失应由原告自行承担。对于原告的损失，本院认定如下：1、原告主张医疗费28171.99元，因原告第一次手术治疗是因自身疾病所致，产生的医疗费不应由被告承担，本院仅支持术后并发症治疗的费用，应为24838.99元；2、原告主张住院伙食补助费1250元﹙25天×50元)，根据原告治疗并发症时的住院天数，本院支持510元（17天×30元）；3、原告主张交通费3000元，本院酌情支持1800元；4、原告主张住院护理费3750天（25天×150元），根据原告治疗并发症时的住院天数及病情，本院支持1360元（17天×80元）；5、原告主张误工费18000元（120天×4500元/月），根据原告的病情及工资收入水平，本院支持12390元（3月×4130元/月）；6、原告主张营养费6000元（120天×50元），本院支持1800元（60天×30元）；7、原告主张残疾赔偿金及后续治疗费，无证据证明，本院不予支持；8、原告主张精神损害抚慰金20000元，本院酌情支持3000元。综上，原告的总损失为45698.99元，被告应当承担18279.6元。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告丹阳市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告经济损失18279.6元；二、驳回原告的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费422元，鉴定费1700元，合计2122元，由被告丹阳市人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。审 判 长  孙志平人民陪审员  蒋泉英人民陪审员  王梅芳二〇一八年七月三日书 记 员  徐 敬附本判决适用的法律条款：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。