贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)黔03民终3046号上诉人（原审被告）：遵义尊爱医院有限责任公司。住所地贵州省遵义市红花岗区海尔大道九鼎时代广场*楼***号。法定代表人：毛华全。委托诉讼代理人：张治禄，系该公司职工。委托诉讼代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：娄丁义，男，1981年10月14日出生，汉族，贵州省绥阳县人，现住贵州省遵义市红花岗区。委托诉讼代理人：张黎，贵州宇辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：马兰兰，贵州宇辉律师事务所实习律师。原审被告：遵义红花岗尊爱医院，住所地贵州省遵义市红花岗区海尔大道九鼎时代广场*号楼***号。负责人：毛华全。上诉人遵义尊爱医院有限责任公司（以下简称尊爱公司）因与被上诉人娄丁义、原审被告遵义红花岗尊爱医院（以下简称尊爱医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2017）黔0302民初9232号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。遵义尊爱医院有限责任公司上诉请求：请求撤销原判，依法改判尊爱公司承担不超过30%的责任。事实和理由：1、一审判决所依据的[贵州医鉴（2017）72号]医疗事故鉴定书中分析意见“手术创伤及应激反应可诱发患者原本存在的十二指肠溃疡出血”，而结论认定我方承担主要责任，二者存在明显矛盾。同时该鉴定结论系行政委托的鉴定，没有鉴定人签名等，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及司法鉴定通则要求的鉴定结论要件的规定，存在重大瑕疵，依法应重审鉴定。2、一审我方已提出鉴定结论存在重大瑕疵，依法应重新鉴定，一审驳回违法。3、一审三期计算时间过长，抚慰金我方结合出院小结描述，应承担3000元左右，残疾赔偿金部分应赔偿切除胆囊的部分。娄丁义辩称，本案《医疗事故技术鉴定书》系双方共同委托作出的，因院方不服，再次申请重新鉴定，两次鉴定结论相同，医方的医疗行为与我的损害后果之间具有因果关系。我的损害后果系多因一果，对方承担70%责任并无不妥。依法应驳回其上诉请求。原审被告尊爱医院二审未提交书面答辩意见。娄丁义向一审法院起诉请求：一、判令遵义尊爱医院有限责任公司、遵义红花岗尊爱医院向娄丁义支付伤残赔偿金、医疗费、住院期间生活补助费、误工费、护理费、被抚养人生活费、营养费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等共计337858.5元。二、判令遵义尊爱医院有限责任公司、遵义红花岗尊爱医院返还娄丁义医疗费6800元。三、本案诉讼费用由遵义尊爱医院有限责任公司、遵义红花岗尊爱医院承担。一审法院认定事实：1、娄丁义因右上腹疼痛于2017年2月12日在尊爱医院就诊，入院诊断为：慢性胆囊炎急性发作、原发性高血压？于当日在全麻下行“经腹腔镜胆囊摘除术”，术后第三日即2017年2月15日，娄丁义因病情加重转入遵义市第一人民医院治疗，入院诊断为：⑴急性上消化道出血；⑵失血性休克并失血性贫血；⑶胆囊切除术后；⑷高血压病？2017年2月16日，遵义市第一人民医院先后为娄丁义做了十二指肠球部前壁病变出血：局部喷洒止血（NS300ml、二甲基硅油2支、去甲肾上腺素注射液6支）术、剖腹探查+胃大部分切除术（毕Ⅱ），术后进行了综合治疗，娄丁义于2017年3月6日出院，住院19日，出院诊断为：⑴十二指肠球部后壁巨大溃疡并出血；⑵剖腹探查+胃空肠吻合术后；⑶失血性贫血（重度）；⑷失血性休克；⑸脓毒症；⑹腹膜炎；⑺获得性凝血病；⑻大肠不全性梗阻；⑼胆囊切除术后；⑽低蛋白血症；⑾十二指肠残端瘘。出院医嘱：注意休息，流质营养饮食……。娄丁义在尊爱医院做手术自付手术费6500元，在遵义市第一人民医院住院自付医疗费62399.25元。2、经遵义市卫生和计划生育局委托，在娄丁义以及尊爱医院的参与下，贵州省遵义市医学会根据医患双方提供的病历资料，并听取了医患双方的陈述后，于2017年5月5日作出遵义医鉴［2017］40号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。娄丁义为此支付鉴定费2500元。其后，遵义市卫生和计划生育局又委托贵州省医学会对一审案件病例做医疗事故技术鉴定，贵州省医学会依程序收取了医患双方提供的病历资料，并听取了医患双方的陈述后，于2017年8月22日作出贵州医鉴［2017］72号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：在诊疗过程中医方存在以下医疗过失行为：①外科诊断不明确，胆囊切除手术指征欠妥：患者入院时无发热，血白细胞总数及中性粒细胞比例正常，医方仅凭患者入院时的一张B超检查就仓促行急诊手术切除胆囊过于草率，且术后切除的胆囊也未行病理检查，无胆囊炎急性发作的相关证据；②患者术前就有消化道溃疡病史，医方术前对此情况未进行鉴别，导致遗漏了十二指肠溃疡疾病的诊断；③手术创伤及应激反应可诱发患者原本存在的十二指肠溃疡出血，并致失血性休克最终导致患者“胃大部分切除”；④手术医师系泌尿外科医师，且无腔镜培训经历，不具备腹腔镜胆囊切除术的资质。综上所述，医方的医疗行为与患者损害后果有直接的因果关系。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。3、依娄丁义的委托，贵州通鉴司法鉴定所于2017年10月10日作出贵通鉴司鉴［2017］临鉴字第295号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：娄丁义2017年2月12日所受损伤致十二指肠球部后壁巨大溃疡并出血、剖腹探查+胃空肠吻合术后、失血性贫血（重度）、失血性休克、脓毒症、腹膜炎、获得性凝血病、大肠不全性梗阻、胆囊切除术后，其误工期评定为150日，护理期评定为60日，营养期评定为120日。娄丁义为此花费鉴定费600元。又依娄丁义的委托，贵州通鉴司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准，于2017年10月16日作出贵通鉴司鉴［2017］临鉴字第304号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：娄丁义2017年2月12日因医疗事故致胃大部切除术后属八级伤残；娄丁义2017年2月12日因医疗事故致胆囊切除术后属九级伤残。娄丁义为此花费鉴定费700元。4、娄丁义于2017年2月11日在尊爱医院皮肤科就诊花费101.7元。5、娄丁义及其儿子娄文杰于2008年起居住于遵义市兰家堡社区，其父亲杜传洪、母亲张光容自2014年起居住于遵义市贵绳社区，娄丁义的父亲杜传洪于1955年9月19日出生，母亲张光容于1962年6月20日出生，儿子娄文杰于2007年5月18日出生，娄丁义的父母生育了含娄丁义在内共两个子女。6、尊爱医院是尊爱公司在办理医疗机构执业许可证时所使用的字号，工商登记的主体仍为遵义尊爱医院有限责任公司。一审法院认为：贵州省医学会于2017年8月22日就娄丁义在尊爱医院行经腹腔镜胆囊摘除术的治疗过程作出的贵州医鉴（2017）72号《医疗事故技术鉴定书》，系在一审案件娄丁义与尊爱医院的充分参与下作出的，尊爱医院并无证据证明该鉴定的程序有违法律规定，故一审法院对该鉴定意见予以采信，一审法院认定娄丁义在尊爱医院行经腹腔镜胆囊摘除术属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条及第二十二条的规定，娄丁义在本次医疗事故中产生的损失参照贵州省国民经济数据标准计算如下1、医疗费娄丁义在遵义市第一人民医院自付医疗费62399.25元；2、住院伙食补助费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款之规定，根据我市的标准，一审法院认定80元/日，娄丁义住院19日，住院伙食补助费为1520元（80元/日×19日）；3、护理费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，因娄丁义先后住院共计二十余天，且历经两次大手术，结合鉴定意见评定的护理期为60日，一审法院参照居民服务业标准计算，认定护理费为6287.01元(38246元/年/人÷365日×60日)；4、营养费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，娄丁义的出院医嘱中载明需加强营养，但未明确需要加强营养的时间，结合鉴定意见评定的营养期为120日，娄丁义主张营养费50元/日符合本市实际，故一审法院确定娄丁义的营养费为6000元（50元/日×120天）；5、残疾赔偿金经鉴定娄丁义的身体损伤构成一个八级伤残、一个九级伤残，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，因娄丁义已于2008年起即在遵义市兰家堡社区居住，故伤残赔偿金参照城镇居民人均可支配收入标准计算，为171152.77元(26742.62元/年×20年×32%)；6、精神抚慰金根据娄丁义的伤情，一审法院酌情认定为10000元；7、被扶养人生活费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，因娄丁义母亲张光容未满六十周岁，娄丁义亦未举证证明其母亲无劳动能力又无生活来源，故一审法院对其主张母亲张光容的被扶养人生活费不予支持。而其需要扶养父亲杜传洪，其父亲自2014年起即居住于遵义市贵绳社区，故被扶养人生活费参照城镇居民人均消费性支出标准计算，为58373.11元（19201.68元/年×19年×32%÷2人），其还需扶养儿子娄文杰，被扶养人生活费为24578.15元（19201.68元/年×8年×32%÷2人），故被扶养人生活费共计82951.26元；8、误工费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，娄丁义自2017年2月12日住院治疗，至2017年10月16日被定残，娄丁义主张误工期为8个月符合法律规定，但娄丁义未举证证明其收入情况及从业情况，故一审法院依据居民服务业标准计算，其误工费为25497.33元（38246元/年/人÷12月×8个月)；9、交通费娄丁义提供的票据时间不具有连贯性，一审法院不予采纳。结合娄丁义住院以及鉴定的事实，确需产生一定的交通费用，故一审法院酌情认定1000元；10、鉴定费娄丁义提供的三份鉴定报告一审法院均予以采纳，故鉴定费为3800元。综上所述，娄丁义在本次事故中的损失共计370607.62元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，因尊爱医院是遵义尊爱医院有限责任公司在办理医疗机构执业许可证时所使用的字号，其工商登记的主体仍为遵义尊爱医院有限责任公司，相应的法律责任应由遵义尊爱医院有限责任公司承担，遵义尊爱医院有限责任公司应当对娄丁义的此次医疗事故予以赔偿，因医方承担主要责任，故一审法院酌情认定遵义尊爱医院有限责任公司对娄丁义的损失承担70%的赔偿责任，即由遵义尊爱医院有限责任公司赔偿娄丁义259425.33元（370607.62元×70%）。对娄丁义要求遵义尊爱医院有限责任公司、遵义红花岗尊爱医院返还在尊爱医院的医疗费6800元的诉讼请求，因娄丁义在尊爱医院做手术自付手术费6500元，且因该手术产生由医方承担主要责任的医疗事故，故该手术费应由遵义尊爱医院有限责任公司退还给娄丁义，即由遵义尊爱医院有限责任公司返还娄丁义6500元。综上，遵义尊爱医院有限责任公司、应赔偿娄丁义各项费用共计265925.33元（259425.33元+6500元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：一、遵义尊爱医院有限责任公司在本判决生效后十日内赔偿娄丁义265925.33元；二、驳回娄丁义的其他诉讼请求。案件受理费2692元，减半收取计1346元，由遵义尊爱医院有限责任公司负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院认为，尊爱公司上诉认为一审采纳的贵州省医学会2017年8月22日作出的贵州医鉴[2017]72号医疗事故技术鉴定书中分析意见与结论明显矛盾，根据分析描述“手术创伤及应激反应可诱发患者原本存在的十二指肠溃疡出血”，而结论认定医方承担主要责任。该医疗事故技术鉴定书上分析意见明确载明“……在诊疗过程中医方存在以下医疗过失行为：1、外科诊断不明确，胆囊切除手术指征欠妥：患者入院时无无发热，血白细胞总数及中性粒细胞比例正常，医方仅凭患者入院时的一张B超检查就仓促行急诊手术切除胆囊过于草率，且术后切除的胆囊也未行病理检查，无胆囊炎急性发作的相关证据。2、患者术前就有消化道溃疡病史，医方术前对此情况未进行鉴别，导致遗漏了十二指肠溃疡疾病的诊断。3、手术创伤及应激反应可诱发患者原本存在的十二指肠溃疡出血，并致失血性休克最终导致患者‘胃大部切除’。4、手术医师系泌尿外科医师，且无腔镜培训经历，不具备腹腔镜胆囊切除术的资质”，系系统分析了尊爱公司在整个诊疗过程中的四个过错，从而得出结论“医方承担主要责任”。尊爱公司的该上诉理由系割裂分析部分，单一的阐述某个过错，且其未提交证据证明贵州医鉴[2017]72号医疗事故技术鉴定书的鉴定人员、程序等存在违法情形，同时该鉴定书的制作内容符合《医疗事故处理条例》第三十一条第二款“医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：（一）双方当事人的基本情况及要求；（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；（三）对鉴定过程的说明；（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。”据此，一审驳回尊爱公司重新鉴定的申请，并无不当，一审由此认定尊爱公司承担主要责任，亦符合法律规定，本院予以确认；尊爱公司重新鉴定的上诉理由，本院不予采纳。娄丁义因医方的诊疗过错造成的损害经贵通鉴司鉴[2017]临鉴字第304号《司法鉴定意见书》评定，胃大部切除术后属八级伤残，胆囊切除术后属九级伤残；以及贵通鉴司鉴[2017]临鉴字第295号《司法鉴定意见书》评定，误工期为150日、护理期为60日，营养期为120日。尊爱公司对上述两份《司法鉴定意见书》未提出异议，且根据医疗事故鉴定意见书认定的对于“胃大部切除”与医方的诊疗行为存在因果关系，医方承担主要责任。因此，一审参照鉴定意见计算的残疾赔偿金以及认定误工期、护理期以及营养期，基本适当，本院予以确认。结合娄丁义的伤残情况、尊爱公司的过错程度及受诉法院所在地即遵义市的经济发展水平等，一审酌定精神抚慰金10000元，较为适宜，本院予以确认。综上所述，遵义尊爱医院有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2692元，由遵义尊爱医院有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 任建毅审 判 员 罗小龙审 判 员 付甫金二〇一八年七月十七日法官助理 陶晓梅书 记 员 王 飞