中华人民共和国山东省滨州市滨城区人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁1602民初2404号原告：苏其坤。原告：苏志雷。原告：苏志刚。以上三原告委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。被告：滨州市人民医院。法定代表人：徐宏，院长。委托诉讼代理人：王学华。委托诉讼代理人：岳玉刚，山东黄河律师事务所律师。三原告亲属苏小文与被告滨州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，审理过程中苏小文死亡，其第一顺序继承人即原告苏其坤、苏志雷、苏志刚申请参加诉讼，本院依法通知原告苏其坤、苏志雷、苏志刚参加本案诉讼。原告苏其坤、苏志雷、苏志刚与被告滨州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，由审判员吴超担任审判长，与人民陪审员宣良训、苟学军组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告苏其坤，被告滨州市人民医院委托诉讼代理人岳玉刚、王学华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苏其坤、苏志雷、苏志刚向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州市人民医院赔偿原告护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、鉴定费、参与殡葬人员误工费、精神损害抚慰金等各项损失共计767435元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告亲属苏小文于2017年4月5日，因腰骶部疼痛10年、左下肢疼痛1年入被告医院住院治疗，腰椎MRI示：腰椎退变、腰4椎体轻度向前滑脱，腰2/3、腰3/4椎间盘突出，腰4/5椎间盘突出，双侧侧隐窝狭窄。诊断为：腰椎椎管狭窄症。4月11日9：55-12：30，在全麻下行后路腰4、5椎管减压植骨融合内固定术。手术记录显示：皮肤缝合前患者血压低，心率慢。迅速缝合皮肤并包扎切口，翻身抢救，并请ICU会诊。术中出血约1800ml，自体回输约1250ml，与患者家属沟通后转入ICU加强监护治疗”。麻醉记录显示：“于12：30左右出现持续20分钟的血压低、心率慢，给予肾上腺素、阿托品、多巴胺、碳酸氢钠、羟乙基淀粉氯化钠，自体血回输等抢救。体重：75kg，呼吸机VT(ml)/RR(bpm)为400/12，ACT/CVP没有监测，血型没检测”。与患者家属沟通后患者转入ICU，给予呼吸机治疗、输血、营养支持等，术后患者一直未清醒，至今仍处于昏迷状态。综上所述，原告认为被告医院手术操作不当，导致出血过多、血压骤降、心跳骤停，抢救不及时，导致缺血缺氧性脑病致昏迷；术前未查血型及备血，导致未及时输血，补充血容量；抢救措施不当，应当先抢救再继续手术，而不是“迅速缝合皮肤并包扎切口，翻身抢救”；手术记录不详实，未如实记录术中出血原因、救治措施及病情变化，且未如实向原告家属告知。由于被告的过错，导致原告本来简单的腰椎手术，却至今一直昏迷不醒，给原告及原告的家庭带来巨大的经济损失和精神损害。现为维护原告之合法权益，特具状人民法院提起诉讼，请求判如诉请。诉讼过程中，原告变更诉讼请求数额为767435元。被告滨州市人民医院辩称，三原告亲属苏小文在被告处就诊住院期间被告处之医务人员对其所进行的各项检验诊断正确，手术过程正确，在诊疗活动中尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，所进行的诊疗活动符合相关诊疗规范，不存在医疗过错。一、原告亲属苏小文在被告处的诊疗过程。患者苏小文，女，61岁，因“腰骶部疼痛10年，左下肢疼痛1年”于2017年4月5日门诊以“腰椎管狭窄症”收入院。患者自述10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，不影响生活，当时未在意。1年前左小腿后外侧开始出现疼痛，行走后加重，休息后减轻，期间曾自行膏药治疗，效果欠佳，近半年又出现右小腿疼痛不适。患者自述有高血压病史10余年，口服“硝苯地平控释片”治疗，血压控制可。查体：老年女性，轮椅推入病房。腰椎未见后凸及侧弯畸形，腰4/5椎间隙压痛、叩击痛，无双下肢放射痛。双下肢肌力可，足背感觉稍减退。双下肢直腿抬高试验60度（+），4字试验（+），膝腱反射及跟腱反射正常，Babinski征（-）。入院诊断：腰椎管狭窄症。入院后CT显示：腰椎退行性改变，腰4椎体轻度滑脱，椎小关节病，腰3/4/5骶1椎间盘突出。MRI显示：腰椎退变，腰4椎体轻度向前滑脱，腰2/3/4椎间盘突出；腰4/5椎间盘突出，双侧侧隐窝狭窄；腰4椎体血管瘤。X线片显示腰椎退变，腰4椎体呈Ⅰ度滑脱。术前心电图、心脏彩超未见明显手术禁症。术前讨论：该患者腰椎管狭窄症诊断明确。影像学显示腰4/5椎间盘突出，椎管狭窄，神经受压，椎间不稳，且症状表现为腰5神经根受压，腰4/5为责任节段，症状较重，影响病人正常生活，有手术指征，手术方式应为椎管减压植骨融合内固定术。因病人曾服用阿司匹林，故停阿司匹林后1周再行手术。术前备自体血回输，并备库存血。术前患者及其亲属讲明手术的风险，手术同意书第1条为：“麻药过敏、中毒；心脑血管意外，呼吸、心跳骤停等”；第2条为“术中心脑血管意外，严重时可危及生命”，并告知替代治疗方案，患者同意手术，委托其亲属签署知情同意书。2017年4月11日在全麻下行腰4、5椎管减压植骨融合内固定术，手术顺利。术中诊断：腰椎管狭窄。术中出血约1800ml，自体血回输约1250ml。缝合皮肤前，发现患者血压低，心率慢，经静脉用药、心外按压，血压及心率恢复，但患者瞳孔散大，处于昏迷状态，与患者亲属沟通后转入ICU病房治疗。二、针对该病例，被告相关专家联合讨论后认为：1、根据患者病史、体征及影像学检查，腰椎椎管狭窄症诊断明确。患者病史长，症状重，保守治疗效果差，且患者要求手术治疗，有手术指征。因腰椎管狭窄，神经受限，并且腰4/5椎体间不稳定，经术前讨论，手术方式选择后路腰4/5椎管减压植骨融合内固定术是适当的。术者具有副主任医师职称，主刀该类手术10年以上，操作严格按照手术规范进行，在充分减压的同时注意保留腰椎椎板、棘突、棘上韧带及棘间韧带，以减少创伤；2、腰椎后路手术出血主要为静脉丛及松质骨渗血，压力不高。该患者出血较多可能与长期高血压、长期服用阿司匹林、患者体质差有关。术中采取双极电凝及棉片压迫止血，能保持清晰视野，并且备自体血及库存血（见临时医嘱第1页），故“术前未查血型及备血”不实；3、患者长时间高血压，体质差，心脏对血液流变学变化代偿能力差。在血压下降、心率减慢后，应用药物，患者对药物不敏感，血压、心率不升反降。不同个体间对手术的耐受能力、失血量多少、对失血的反应能力、对药物的敏感程度是不同的，存在个体差异；4、本次手术前期显露、植钉操作出血不多，椎管减压时出血较多，但系椎管内静脉渗血，××人长期服阿司匹林有关，虽停用1周，但切口内渗血较多。经止血处理能显露术野，可顺利完成减压植骨操作，植骨后出血明显减少，出血量未达到中止手术的程度。缝合皮肤仅用9针，时间相当短，且在缝合刀口的同时，麻醉师通过静脉用药，静脉补液，加压输血，加大吸氧量等措施进行抢救，故缝合伤口未影响抢救；5、手术记录主要记录手术的操作过程，按常规方式书写，术中病情变化及救治措施在麻醉记录单中有详细记录。综上所述，被告处医务人员对原告亲属所进行的各项诊疗活动没有过错，诊疗活动符合相关诊疗规范，希望法庭查明该病例客观事实，依法公正判决。经审理查明，原告苏其坤之妻、苏志雷、苏志刚之母苏小文于2017年4月5日因“腰骶部疼痛10年，左下肢疼痛1年”到被告滨州市人民医院就诊，临床诊断“腰椎椎管狭窄症”，于2017年4月11日行腰4、5椎管减压植骨融合内固定术，术中发生大量失血并出现持续昏迷，临床诊断“意识不清原因待查，脑卒中？缺氧缺血性脑病，休克原因待查，贫血”等，术后转入ICU继续治疗，2018年3月8日19时，患者苏小文在被告处死亡。因原被告发生医疗纠纷，经本院委托，2018年1月25日，司法鉴定科学研究院做出司鉴中心【2017】临鉴字第3539号司法鉴定书，鉴定意见为：被鉴定人苏小文的临床症状、临床查体、影像学检查以及本机构阅片所见，经治医院作出的临床诊断“腰椎椎管狭窄症”成立，具有施行椎管减压内固定术的手术指征，医方选择实施“腰4、5椎管减压植骨融合内固定术”的术式恰当。本例中，苏小文既往有高血压病史10余年，自行口服硝苯地平控释片治疗且血压控制可，同时患者既往长期服用阿司匹林，术前遵医嘱停药，4月6日凝血功能检查提示各项指标正常。因此，本例患者术前并无手术禁忌症，经治医院择期施行手术符合一般医疗原则。根据经治医院2017年4月11日麻醉记录单记载，术中12时20分左右苏小文的血压迅速下降，最低降至70/30mmHg左右，术中出血量估计2000毫升左右。结合苏小文术前和血后血常规检查，可以明确苏小文在接受手术过程中发生了大量失血。腰4、5椎管减压植骨融合内固定术，属于骨科常见手术，术中发生大量失血较为少见，属于应当避免的并发症。经治医院对于应当避免的并发症，由于未能预见，或者已经预见但轻信可以避免，最终未能避免不良后果发生，存在医疗过错。同时，经治医院手术记录中仅记载“术中出血约1800毫升”，而对出血原因和采取的止血手段完全没有记载，说明经治医院术中针对患者的大量失血未尽到谨慎的高度注意义务和积极的诊疗义务，存在医疗过错。本例中，苏小文术中发生大量失血并于手术即将结束时发生血压迅速下降（最低至70/30nmHg左右），经治医院术中采取了一定的对症药物治疗和自体血回输、输液等治疗。但最终由于大量失血而未能避免患者发生缺血缺氧性脑病。苏小文术后发生的缺血缺氧性脑病、持续昏迷等不良后果，其根本原因是术中大量失血所致，结合前文所述，经治医院的医疗过错行为与苏小文术后发生的不良后果之间存在因果关系。当然，本例中苏小文既往存在长期高血压病史，术前超声提示“主动瓣钙化并少量反流、左心室舒张功能减退”，本机构阅片显示“心影呈靴型增大，心尖左移，心影圆钝，胸主动脉增宽迂曲，提示主动脉硬化性心血管改变，双侧多发腔隙性脑梗塞”），从而大大增加了围手术期的相关风险，例如手术出血、诱发或加重心肌缺血、脑卒中以及肾脏衰竭等一系列并发症。又由于长期高血压对心脑血管的损害，一旦发生失血，高血压病患者适应血压剧烈波动的能力也大大降低，更易发生缺血缺氧性脑损害。因此，本例苏小文自身病情是其发生失血、缺血缺氧性脑损害的不利因素之一。综上所述，滨州市人民医院在对被鉴定人苏小文的诊疗过程中存在医疗过错行为，与苏小文的不良后果（大量失血、缺血缺氧性脑损害等）之间存在直接因果关系，医疗过错行为系主要原因，参与程度拟为80%左右。本院认为，根据法律规定，患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告苏其坤之妻、苏志雷、苏志刚之母苏小文因腰骶部疼痛10年、左下肢疼痛1年入被告医院住院治疗，被告为其进行腰4、5椎管减压植骨融合内固定术，术中出现血压下降，心率减慢。术后持续呈昏迷状态，并于2018年3月8日19时死亡。诉讼双方已建立和存在医患治疗的权利义务关系。作为医疗机构的被告滨州市人民医院，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准及相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。根据，司法鉴定科学研究院做出司鉴中心【2017】临鉴字第3539号司法鉴定书认定，滨州市人民医院在对被鉴定人苏小文的诊疗过程中存在医疗过错行为，与苏小文的不良后果（大量失血、缺血缺氧性脑损害等）之间存在直接因果关系，医疗过错行为系主要原因，参与程度拟为80%左右。被告滨州市人民医院存在医疗过失，该医疗过失行为构成医疗侵权，给原告造成较大经济损失及精神痛苦，应承担相应过错赔偿责任。结合本案案情，本院确定被告过错行为对损害结果的原因力为80%。原告主张护理费34067.62元（36789元÷365天×338天）、住院伙食补助费10140元（30元×338天）、死亡赔偿金698991元（36789元×19年）、丧葬费26230元（52460元÷2）、交通费1894元、住宿费606元、卫生用品费662.2元、司法鉴定费12900元、精神损害抚慰金10000元，共计795490.82元,于法有据，本院予以确认；其主张超出部分本院不予确认。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告滨州市人民医院赔偿原告苏其坤、苏志雷、苏志刚护理费34067.62元、住院伙食补助费10140元、死亡赔偿金698991元、丧葬费26230、交通费1894元、住宿费606元、卫生用品费662.2元、司法鉴定费12900元、精神损害抚慰金10000元，共计795490.82元的80%，计款636392.66元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告苏其坤、苏志雷、苏志刚其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4177元，由原告苏其坤、苏志雷、苏志刚负担895元，被告滨州市人民医院负担3282元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审 判 长  吴 超人民陪审员  宣良训人民陪审员  苟学军二〇一八年七月十六日书 记 员  林 茹