四川省筠连县人民法院民 事 判 决 书(2018)川1527民初843号原告：周均，男，1972年10月5日出生，汉族，住四川省筠连县。委托诉讼代理人：范秋宇（特别授权代理），四川玉壶律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。负责人：郎中伟，总经理。委托诉讼代理人：周勋（特别授权代理），男，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司员工。委托诉讼代理人：ＸＸ，四川瑞龙律师事务所律师。原告周均与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年5月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周均及其委托诉讼代理人范秋宇、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的委托诉讼代理人周勋、ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周均向本院提出诉讼请求：1.判决被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司支付原告周均因意外伤害造成的医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、鉴定费、交通费等共计83113.95元；2.案件受理费由被告负担。事实和理由：2017年12月5日14时许，原告及其妻子在其承包地里砌坎子，坎子上的石头落下砸伤原告的左手拇指，事发后，原告及时向被告方的保险代办员周琼芳报了案。原告受伤后，被立即送至筠连县人民医院治疗，共计住院9天，期间产生护理费900元。2018年4月19日，四川中证法医学司法鉴定所对原告伤残等级评定为九级伤残，原告支付鉴定费1000元。原告自2012年起至今一直从事承包修建房屋等工作，其残疾赔偿金可按城镇标准计算。原告尚有被扶养人口即父亲周光右、次女周苏月、三子周勇涛共三人应计算被扶养人生活费。原告作为投保人在被告处购买了意外伤害保险，保险金额80000元，事故发生在保险期间内。原告在投保时，被告对合同免责条款未向原告作明确告知义务，故合同免责条款对原告不产生效力。原告认为本次意外事故造成的损失有医疗费10362.31元、住院伙食补助费225元（25元/天×9天）、残疾赔偿金113340元（28335元/年×20年×20%）、被扶养人生活费26499.20元（父亲周光右20384元＋次女周苏月2038.40元＋三子周勇涛4076.80元）、精神损害抚慰金10000元、误工费12360元（120元/天×103天）、护理费900元（100元/天×9天）、鉴定费1000元、交通费1000元，共计175686.51元。医疗费扣除居民医疗保险报销5086元和被告已支付医疗费1886.05元后，被告尚需在保险限额5000元限额内支付医疗费3113.95元。被告应按该份意外伤害保险的赔偿限额支付原告保险金80000元，合计应支付原告83113.95元。双方对原告所受损失理赔事宜协商未果，原告依法诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司辩称，1.原告在被告处购买人身意外伤害保险是事实，双方建立的保险合同关系系合法有效的；2.被告已向原告明确告知了免责条款等合同条款，双方应按合同条款约定履行合同义务；3.原告受伤构成九级伤残，被告对原告的医疗费已按合同约定进行了赔付，对原告构成九级伤残按保险条款约定应支付意外伤害保险金16000元；4.被告对原告诉请医疗费3113.95元已按保险合同约定进行支付，在本案中对医疗费不再重复理赔。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1.原、被告主体身份证明，证明原、被告系本案适格主体；2.卡号51×××74吉祥卡E（SC100元）保单，证明原告在被告处购买了人身意外伤害保险；3.病历及住院费用汇总清单，证明原告因意外受伤住院及支付医疗费10362.31元的事实；4.宜宾市居民医疗保险住院费用结算单，证明原告已报销医疗费5086元；5.理赔核定通知书，证明被告已支付原告医疗费1886.05元；6.原告之父及原告之子女的户籍信息，证明原告供养人口的基本信息；7.中证法医学鉴定意见书及鉴定费票据，证明原告构成九级伤残及支付鉴定费1000元的事实；8.建房协议及金銮村委会证明，证明原告长期脱离农业收入，残疾赔偿金应按城镇标准计算。被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司对上述证据进行了质证，对建房协议有异议，对其余证据无异议。经庭审查明，本院对原告提交的建房协议的真实性、合法性予以采信，但不能证明原告的残疾赔偿金可按城镇标准计算，对其余证据依法予以采信。被告为支持其答辩主张，向本院提交以下证据：1.被告的营业执照、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件，证明被告主体资格；2.保险凭证，证明原告在被告处购买了意外伤害保险，保险合同上明确约定了赔偿标准；3.理赔申请受理单，证明原告受伤后被告在积极处理理赔事宜；4.调查笔录，证明被告向原告明确告知了免责条款等保险条款。上述证据，经原告质证对调查笔录的证明目的有异议，该调查笔录不能证明被告对免责条款向原告尽到了明确告知义务，对其余证据无异议。经庭审查明，本院对被告提交的调查笔录不能证明被告对免责条款向原告尽到了明确告知义务，对其余证据依法予以采信。本院出示证据，四川金沙司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，证明原告的伤残等级经重新鉴定为九级伤残。经原、被告质证，对重新鉴定意见书均无异议，本院依法予以采信。本院经审理认定法律事实如下：2017年8月，原告周均作为投保人在被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司购买了一份吉祥卡E（SC100元）意外伤害保险（该保险卡号：51×××74），该保险卡载明意外伤害保险金额80000元，意外医疗保险金额5000元。保险期间为一年。2017年12月5日，原告在其承包地里砌坎子不慎被石头砸伤，事发后，原告被立即送至筠连县人民医院治疗，诊断为：左手拇指近节指骨骨折。于2017年12月14日好转出院，原告支付医疗费10362.31元（居民医疗保险已报销5086元，被告已支付1886.05元）。2018年4月19日，四川中证法医学司法鉴定所对原告伤残等级评定为九级伤残，原告支付鉴定费1000元。原、被告对原告所受损失理赔事宜协商未果，原告依法诉至本院。审理中，被告对原告自行鉴定的伤残等级鉴定意见不服，提出重新鉴定申请，本院依法委托四川金沙司法鉴定所适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出重新鉴定意见为：被鉴定人周均左手拇指近节指骨骨折致左手末节功能丧失（指尖关节屈伸功能完全丧失）评定为九级伤残。另查明：1.原告户籍地系筠连县，原告自2012年起至本次事故发生时主要从事承包修建房屋等工作；2.原告之父周光右，1947年8月4日出生，原告之父共生育包括原告在内有4个子女；原告生育有三个子女，未成年子女尚有两个，即：原告之次女周苏月于2001年5月18日出生，原告之三子周勇涛于2003年4月29日出生；3.吉祥卡E（SC100元）意外伤害保险卡保险责任第二条载明的内容“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金。”未以明显标志标注；4.原告在被告处共购买了两份保险，保险卡号分别为51×××69和51×××74；本案系卡号为51×××74的意外伤害保险案件，该保险卡注明每一被保险人限投2份，多投无效；5.原告受伤造成的以下部分损失：1.残疾赔偿金59165.30元{残疾赔偿金48908元〔12227元/年×20年×20%〕＋被扶养人生活费10257.30元〔父亲周光右5698.50元（11397元/年×10年×20%÷4）＋次女周苏月1139.70元（11397元/年×1年×20%÷2）＋三子周勇涛3419.10元（11397元/年×3年×20%÷2）〕}，2.精神损害抚慰金10000元，3.误工费10300元（100元/天×103天），4.护理费720元（80元/天×9天），5.鉴定费1000元，6.交通费200元；以上合计81385.30元在另案中已支持80000元。本院认为,本案主要有两个争议焦点：一、原告意外受伤造成的合理损失核定；二、被告是否应按伤残等级给付比例支付保险金。关于争议焦点一，即原告意外受伤造成的合理损失的数额核定。原告长期居住生活在农村，收入来源于农村，其残疾赔偿金应按农村标准计算。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条规定，如受害人有被扶养人的，应将被扶养人生活费计入残疾赔偿金进行计算。针对原告起诉的各项请求，结合法律规定和当地实际，本院确定原告意外受伤的合理损失有：1.医疗费10362.31元，2.住院伙食补助费225元（25元/天×9天），3.残疾赔偿金59165.30元{残疾赔偿金48908元〔12227元/年×20年×20%〕＋被扶养人生活费10257.30元〔父亲周光右5698.50元（11397元/年×10年×20%÷4）＋次女周苏月1139.70元（11397元/年×1年×20%÷2）＋三子周勇涛3419.10元（11397元/年×3年×20%÷2）〕}，4.精神损害抚慰金10000元，5.误工费10300元（100元/天×103天），6.护理费720元（80元/天×9天），7.鉴定费1000元，8.交通费200元；以上合计91972.61元。关于争议焦点二，被告是否应按伤残等级给付比例支付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”的规定，被告需向原告提供附有格式条款的投保单、向投保人说明合同的内容、对合同中免除保险责任的条款尽到提示和明确说明的义务。被告作为保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，被告提供的证据不能证明向原告履行了对免责条款尽到明确说明的义务，故对保险卡上按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金的条款对原告不产生效力。本案原告意外受伤的合理损失为91972.61元。对医疗费10362.31元，扣除居民医疗保险报销5086元后，余下5276.31元（10362.31元－5086元）按保险合同约定被告给付比例为90%，即被告应在保险限额5000元内理赔4748.68元（5276.31元×90%），被告已支付1886.05元，被告尚需再支付医疗费2862.63元（4748.68元－1886.05元）。对除医疗费外的其余损失81610.30元（91972.61元－10362.31元），因对其中残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、误工费、护理费、鉴定费、交通费合计81385.30元在另案中已支持80000元，在另案中未支持的1385.30元（81385.30元－80000元）在本案中进行支付。原告对住院伙食补助费225元（25元/天×9天）在另案中未起诉，对住院伙食补助费225元由被告在本案中进行支付。本案保险合同的性质系人身保险合同，对残疾赔偿金（含被扶养人生活费）59165.30元依法可重复支付。综上，被告尚需在意外医疗保险金额5000元内支付原告医疗费2862.63元，在意外伤害保险金额80000元内支付原告保险金60775.60元（1385.30元＋225元＋59165.30元），被告合计应支付原告保险金63638.23元（2862.63元＋60775.60元）。综上所述，对原告要求被告在意外伤害保险限额80000元内赔偿原告保险金80000元的请求，本院依法支持保险金63638.23元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内支付原告周均意外伤害保险金和意外医疗保险金共计63638.23元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1878元,减半收取计939元，由原告负担220元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担719元。如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  刘云峰二〇一八年七月二日书记员  詹 详