河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)豫09民终1571号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦。负责人：胡永智，该公司经理。委托诉讼代理人：董康，该公司员工。委托诉讼代理人：姜淑凤，该公司员工。被上诉人（原审原告）：聂庆龙，男，汉族，1995年4月29日出生，住河南省扶沟县，现住华龙区。委托诉讼代理人：王萍，女，汉族，1977年12月24日出生，住河南省濮阳市华龙区，系华龙区黄河路办事处边拐村村委会推荐诉讼代理人。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安人寿河南分公司）因与被上诉人聂庆龙人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市华龙区人民法院（2018）豫0902民初3785号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。平安人寿河南分公司上诉请求：依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、原审认定被上诉人所患××属于认定事实错误，被上诉人罹患××不符合合同约定的“已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上”，故不在保险合同的保障范围之内，上诉人不应承担给付××保险金的责任；2、被上诉人投保前病史“××伴有血糖控制不佳，继发性高血压”，××性白内障”，××，××”的约定，××症，不符合医学原理，也不符合保险法的相关规定，更不符合保险合同保障范围，故原审认定事实错误。聂庆龙辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。聂庆龙向一审法院起诉请求：判令平安人寿河南分公司赔偿聂庆龙××保险金20万元，医疗费9000元，手术费2614元，住院日额保险金10600元，合计222214元，并由被告承担本案诉讼费。庭审中，聂庆龙当庭变更诉讼请求为要求平安人寿河南分公司赔偿222214元。一审法院认定事实：2014年7月17日，聂根长作为投保人为聂庆龙在平安人寿河南分公司处投保主险智胜人生终身保险，基本保险金额为20万元；附加长险智胜重疾终身保险，基本保险金额20万元；附加一年期短期无忧医疗基本保险金额10000元，住院费用基本+可选3份，住院日额20份。保险合同成立及生效时间为2014年7月17日。××保险合同保险包括：被保险人经医院(见8.9)诊断初次发生××”，××保险金”，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、××保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。××，××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生明确诊断。××。××，××为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且己经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内,满足下述至少1个条件(1)已出现增殖性视网膜病变;(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。附加住院日额医疗保险条款约定，该附加险合同的日额保险金额为每份每日10元，保险责任为：住院日额保险金，被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。此外，××住院日额保险金，被保险人因××，××”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。在每一单保险单年度内，××日额保险金”给付天数最多可达90日。附加住院费用医疗保险，约定被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）的床位费、医疗费及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分享给付保险金，医疗费给付限额2600元，床位费限额300元，门诊费限额100元，非器官移植手术费用1500元，器官移植手术费用10000元。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。附加住院日额医疗保险及附加住院费用医疗保险合同均在免责条款中约定因既往症造成被保险人住院治疗，平安人寿河南分公司不承担赔偿责任，对于既往××或症状。另查明，2017年12月28日至2018年1月24日，聂庆龙入住濮阳市人民医院住院治疗，××性白内障、××，××性高血压、××，出院为诊断为双眼白内障，××变，××，××变，××变、××。于2018年1月13日行右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术。支出医疗费21772.81元，医保统筹支付8545.47元，聂庆龙个人实际支付13227.34元。后2018年3月7日，聂庆龙又被诊断出现××变（增殖期）。后聂庆龙向平安人寿河南分公司申请理赔，2018年2月24日，平安人寿河南分公司以聂庆龙所患××，聂庆龙住院所治疗××为既往症并提供2012年7月的住院病例为证，××例显示当时聂庆龙被诊断为××伴有血糖控制不佳，继发性高血压等症状，为此拒绝赔付保险金。聂庆龙诉至一审法院，双方形成纠纷。上述事实，有当事人陈述、保险单据、保险条款、诊断证明、住院病历、投保单、保险条款等证据在案证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。聂根长以聂庆龙作为被保险人在平安人寿河南分公司处投保各险种，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，平安人寿河南分公司应当按照合同约定承担保险责任。根据聂庆龙提供的诊断证明及病历，聂庆龙所患××变（增殖期）等××并进行手术属于××的范畴，且严重程度也满足了合同约定的第一种情形，聂庆龙所患××范围，平安人寿河南分公司应当按照合同约定赔偿聂庆龙××保险金20万元。聂庆龙要求平安人寿河南分公司支付住院日额保险金及××住院日额保险金10600元，根据保险合同约定住院日额保险金为每次住院实际住院天数减去3日，按照每日10元，共计20份计算为5000元〖（28天-3天）×10元×20份〗，××住院日额保险金为因××实际住院天数计算为5600元（28天×10元×20份）。因聂庆龙购买了3份附加住院费用医疗保险，聂庆龙要求平安人寿河南分公司在附加住院医疗费用保险项下支付住院费用保险金9000元，器官移植手术费用保险金2614元，一审法院认为，平安人寿河南分公司支出的床位费728元，治疗费327元、药品费3709.89元、诊查费224元、检查费2321元、化验费788元、护理费308元合计8405.89元在3份附加住院医疗费保险给付险限额范围内，平安人寿河南分公司应予赔偿。根据合同约定平安人寿河南分公司应当按照合同约定赔偿非器官移植手术费用保险金，聂庆龙支出手术费为2614元，每份限额1500元，在3份非器官移植手术费用保险金限额范围内，平安人寿河南分公司应予赔偿。平安人寿河南分公司称聂庆龙所患××为既往症，属于责任免除事项，其不应赔偿住院日额保险金及住院费用医疗保险金，并提供聂庆龙2012年7月的住院病例为证，××例显示当时聂庆龙被诊断为××伴有血糖控制不佳，继发性高血压等症状，对此，一审法院认为，聂庆龙要求平安人寿河南分公司赔偿保险金的期间为2017年12月27日至2018年1月24日，此时聂庆龙被诊断为××，××伴有血糖控制不佳，继发性高血压虽然都因××而发生但不能确定为聂庆龙在投保时就已经患有××性白内障因而认定为既往症，因此对平安人寿河南分公司的辩解意见不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，第十六条第一款、第二款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后10日内支付聂庆龙各项保险金合计221619.89元；二、驳回聂庆龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4632元，由中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。二审中，被上诉人提交了2018年7月5日濮阳市人民医院开具的诊断证明，该证明显示“住院期间使用胰岛素控制血糖，现仍需使用胰岛素继续控制血糖”，称自2017年4月在濮阳市人民医院住院时，经医生诊断开具处方药，被上诉人就一直注射胰岛素至今。上诉人对该诊断证明质证称，被上诉人的住院病例显示注射后半个月患者自行停用，且被上诉人没有规律用药，因此被上诉人的病情不满足合同约定的“持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上”，上诉人不应承担××保险金的赔付责任。被上诉人主张的“住院病例显示注射后半个月患者自行停用”是上诉人2012年7月的病例内容，而被上诉人要求上诉人赔偿保险金的期间为2017年12月27日至2018年1月24日，上诉人提交的诊断证明与上诉人的住院病例相吻合，本院对该诊断证明予以采纳。本院经审理对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，上诉人主张被上诉人罹患××不符合合同约定的“已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上”，被上诉人投保前病史“××伴有血糖控制不佳，继发性高血压”，××性白内障”，××，××”的约定，故不在保险合同的保障范围之内，上诉人不应承担给付××保险金的赔付责任。根据被上诉人提供的诊断证明及病例，××变（增殖期）等××并进行手术属于××的范畴，且严重程度也满足了合同约定的第一种情形，被上诉人要求上诉人赔偿保险金的期间为2017年12月27日至2018年1月24日，此时被上诉人被诊断为××，××伴有血糖控制不佳，继发性高血压都因××而发生但不能据此认定被上诉人在投保时就已经患有××性白内障而认定为既往症，故原审认为被上诉人所患××范围，据此判决上诉人按照合同约定赔偿被上诉人××保险金20万元并无不当。综上所述，平安人寿河南分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4624元，由中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙立新审判员  孔德军审判员  崔欣欣二〇一八年七月十三日书记员  侯 锐