文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初57号原告：赵群山，男，汉族，1961年4月29日出生，居民身份证号码******************,住南京市。原告：郁华，女，汉族，1962年3月21日出生，居民身份证号码******************，住南京市。原告：韦彩霞，女，汉族，1989年7月9日出生，居民身份证号码******************，住南京市。原告：赵布衣，女，汉族，2015年4月4日出生，居民身份证号码******************，住南京市。以上四原告共同委托诉讼代理人：王远南，江苏三理律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院，组织机构代码******************，住所地在南京市。法定代表人：韩光曙。委托诉讼代理人：张馨，女。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。原告赵群山、郁华、韦彩霞、赵布衣与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵群山及四原告的诉讼代理人王远南，被告鼓楼医院的诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵群山、郁华、韦彩霞、赵布衣向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告精神损害抚慰金50000元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：四原告均系患者赵东杰的近亲属。2017年10月2日,患者略感头痛，采取挂水的方式治疗，未见明显好转，2017年10月4日24时左右，患者感觉头痛有所加重，自行拨打120急救电话，被送往被告处治疗，到达被告处时间为2017年10月5日凌晨4时许。当时患者本人刷卡交住院费，头脑清醒，四肢活动健全。当日下午两时许，患者病情加重，言语不清，当日下午4时许，患者不能讲话，但意识正常。当患者家属找到医生询问具体病情时，被告医生称可能是神经中枢感染，需要做腰部穿刺才能确诊，但因十一放假期间，无法进行腰部穿刺。当日晚7时许，患者被被告安排至重症监护室，当晚10点给患者家属下发病危通知书，11点半下发第二次病危通知书，并告诉患者家属需要插管。2017年10月6日早上5时许，被告医生告诉患者家属准备后事，后家属自行联系救护车将患者带离医院。2017年10月6日晚八时许，患者到家，两个半小时拔管后死亡。2017年10月8日，患者火化。基于入土为安的传统思想，未进行尸检。原告认为，被告在整个医疗过程中，存在用药过失和其他过错行为，导致患者病情恶化，进而死亡，应当承担赔偿责任。被告鼓楼医院辩称，被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。患者入院时就已经病情危重，被告给患者进行了相应的检查，排除了脑血管类疾病，而要诊断具体的感染性质，要经过相应的检验，医生根据经验对患者进行了中枢神经系统的抗病毒治疗和抗菌治疗，符合诊疗规范。患者的死亡是由其自身疾病发展导致，被告不应承担赔偿责任，故请求法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者赵东杰，男，1983年10月生。2017年10月5日5时45分，患者至鼓楼医院急诊内科就诊，主诉：头痛2天，2天前劳累后出现持续性搏动头痛，无意识障碍，伴恶心呕吐，无视物旋转，有畏寒发热……休息后未好转；在外院予头孢地嗪、去痛片治疗未见好转；2013年行肾移植术。体检：T37.60℃,P87bpm,BP140/92mmHg,RR18bpm,SaO297%。查体：神清，全身皮肤粘膜正常，颈软，双瞳等大等圆，对光反射正常，心音正常，心律齐，两肺呼吸音正常，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌张力肌力无异常，生理反射存在，巴氏征阴性，克布氏症阴性，指鼻试验阴性。诊断：头痛。处理：血常规，肾功能+电解质（急诊），肝功能（急诊），CT头颅平扫，对乙酰氨基酚片（必理通）等。11时01分，患者至急诊内科就诊，病史同前，主诉仍有头痛，追问病史知昨日起复视，电话联系神经内科二线，嘱查头颅CTA，同时对症治疗。处理：吡拉西坦氯化钠注射液，氯化钠注射液（BT）0.9%100毫升/袋X1.0+氟比洛芬酯注射液（凯纷）50mg静滴，甘露醇注射液125ml静滴。11时27分，急诊内科安排患者至神经内科住院，告知有病情加重、诊断不能及时明确等风险，假期无法完善腰穿检查。家属表示理解病情，同意住院，承担风险。11时35分，患者办理住院，主诉、病史同前，现诉头痛后出现语言不流利症状，昨夜间呕吐一次，呕吐物为清水样物质，无饮水呛咳、吞咽困难，无心慌、胸闷，无畏寒、发热，无耳鸣、听力下降，无肢体无力及麻木，无四肢抽搐，无二便失禁，无意识障碍等特殊不适，求进一步诊治来我院，门诊以“头痛待查”收治入院（神经内科）。既往史有手术史，于2013年5月在南京市鼓楼医院行肾移植手术，术后长期服用免疫抑制剂。入院诊断：1、中枢神经系统感染2、肾移植术后3、低钾血症。查体：言语欠请，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧眼球外展欠佳，双侧额纹对称，伸舌居中，四肢肌张力、肌力正常，深浅感觉正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。左侧指鼻试验欠准，双侧跟膝胫试验阴性，闭目难立征不配合。克氏征、布氏征（一）。辅助检查：1、头颅CTA未见异常；2.电解质：血钾3.20mmol/L。通过对患者病史、体检、检验检查报告等综合评估，初步诊断同入院诊断。当日晚21时，患者病情较入院时加重，诉恶心呕吐，呕吐为清水样胃内容物，仍诉头痛。查体：神清，烦躁状态，查体不配合，言语欠请，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动不配合，伸舌不配合，四肢肌张力、肌力正常，深浅感觉不配合，腱反射正常，双侧巴氏征阴性，共济检查不配合。考虑患者病情进行性加重，与家属沟通病情，考虑诊断中枢神经系统感染，报病重，告知有进一步加重，危及生命可能，予转12A监护室，加用阿昔洛韦抗病毒，甘露醇、呋塞米脱水降颅压，韦迪护胃等治疗。21时50分患者病情加重，神志转浅昏迷，22时20分突发口吐白沫，四肢抽搐，查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，疼痛刺激下可见肢体活动，予德巴金10ml/h持续静脉泵入控制癫痫发作。22时42分患者神志转深昏迷，瞳孔直径3.Omm，光反射消失，呼吸骤停，血压波动在63-87/43-47mmHg，考虑脑疝形成，紧急尼可刹米兴奋呼吸中枢，多巴胺升压，浓氯化钠降颅压，复方氯化钠快速补液等抢救处理，行气管插管。22时50分气管插管成功，予呼吸机辅助通气，神经外科会诊认为患者弥漫性脑水肿，无手术治疗指征。后续给予多巴胺持续静脉泵入维持血压、快速补液、白蛋白提高胶体渗透压，罗氏芬抗感染，阿昔洛韦抗病毒等治疗。10月6日上午10时12分，患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，光反射消失，四肢肌张力正常，肌力检查不配合，无自主活动，深浅感觉不配合，腱反射消失，双侧巴氏征阴性。查房后考虑诊断：1、中枢神经系统感染；2、肾移植术后；3、脑疝形成；4、电解质紊乱；5、肾功能不全；6、高脂血症。患者目前病危，生命体征不稳定，无法行腰椎穿刺检查，告知患者家属患者病情，预后极差，甚至危及生命可能。继续予脱水降颅压、抗病毒、抗感染，多巴胺维持血压，德巴金抗癫痫，辅以补液等对症支持治疗。下午14时30分，行右侧股静脉穿刺置管。当晚19时，患者仍深昏迷，呼之不应，呼吸机辅助通气，患者病情危重，预后差，死亡风险高，患者家属考虑后决定自动出院至当地医院治疗，告知患者转运过程中患者随时有呼吸、循环衰竭至死亡风险，家属签字后出院。当晚，患者在家中去世。2017年10月7日，10时07分辅检回报：巨细胞病毒、EB病毒DNA审理中，依原告方申请，本院委托南京金陵司法鉴定所对本病例进行医疗损害鉴定，原告方预交鉴定费10000元。鉴定书分析意见认为：（一）医方诊疗行为的评价1.关于急诊内科处置。2017年10月5日凌晨5时许患者就诊，急诊内科接诊后根据体检所见，给予血常规、肾功能、电解质、肝功能和头颅CT平扫检查，同时给予对症治疗。当天11时许复诊头痛症状无明显改善，接诊医生追问病史知昨日起复视，立即联系神经内科二线值班医生，并依建议行头颅CTA检查，同时给予吡拉西坦氯化钠注射液、氯化钠注射液+氟比洛芬酯注射液及甘露醇注射液等静脉滴注处置；当天11时27分门诊医生拟“头痛待查”将患者收住神经内科入院。据此，医方在患者急诊就诊期间，检查、诊断及对症治疗均符合诊疗原则和规范。2.关于住院期间的处置。1）关于本鉴定涉及医学知识及住院期间诊断：中枢神经系统感染多为病毒性感染、结核性感染、细菌性感染等。病毒性感染多表现为脑膜脑炎症状，多有上呼吸道或胃肠道感染史，临床表现为头痛发热，可伴有癫痫、精神症状，腰穿检查可发现脑脊液常规异常及细胞学改变；结核性感染于病前常有肺外结核表现，临床多表现为低热盗汗、头痛、呕吐等，脑膜刺激征明显，腰穿检查示脑脊液中细胞数增高明显，以淋巴细胞为主，氯化物降低明显；细菌性感染则多起病急骤，以高热、头痛为首发表现，严重者可有意识障碍，脑膜刺激征明显，累及脑实质可出现神经系统体征，腰穿检查脑脊液细胞数增多，以中性粒细胞为主，蛋白增高，葡萄糖降低，血常规示白细胞高，以中性粒细胞为主。本案患者年青，发病前有劳累史，临床表现头痛伴复视数天，无发热，逐渐出现神志由浅昏迷发展为深昏迷，精神烦躁，语言欠清，眼球运动、伸舌、共济运动及深浅感觉检查不配合，血常规示白细胞及中性粒细胞比率轻度升高。根据患者门诊急诊主诉和既往病史，结合患者临床症状和各项辅助检查所见，医方入院诊断“中枢神经系统感染”明确；在感染类型鉴别方面，虽然，医方在患者住院后期考虑不排除病毒性感染或结核性感染可能，细菌性感染的可能性不大，但是，因为患者入院10小时左右病情逐渐加重，颅内压逐渐增高而发生脑疝，医方已不能对患者实施腰穿检查，从而无法根据腰穿检查结果进一步明确感染是病毒性感染，还是结核杆菌感染，或是细菌性感染，故出院诊断仍然只能概括性做出“中枢神经系统感染”。据此，医方诊断思路基本正确，入院及出院诊断均符合临床诊疗原则和规范。2）关于患者住院期间治疗：患者入院后，在初步考虑存在“中枢神经系统感染”情况下，医方在治疗上给予氯化钾缓释片补钾、合贝爽控制心率、美卓乐免疫调节、自备普乐可乐、骁悉等免疫抑制等措施；又根据病史记录，患者入院10小时余病情加重，医方将其转至12A监护室，加用阿昔洛韦抗病毒治疗，同时给予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，韦迪护胃等对症治疗；患者入12A监护室后病情继续加重，神志由浅昏迷转深，瞳孔对光反射消失，呼吸骤停，血压波动于63-87/43-47mmHg，考虑脑疝形成，紧急尼可刹米兴奋呼吸中枢，多巴胺升压，浓氯化钠降颅压，复方氯化钠快速补液等抢救处理；紧急联系麻醉科行气管插管，麻醉科医生于22:50气管插管成功，予呼吸机辅助通气；急请神经外科会诊，认为患者弥漫性脑水肿，无手术治疗指征；此后给予多巴胺持续静脉泵入维持血压、快速补液、白蛋白提高胶体渗透压，在继续予阿昔洛韦抗病毒治疗的同时，增加了抗化脓性感染措施，即罗氏芬抗感染治疗。结合上述关于医方诊断的分析，鉴于患者的病情突然加重，逐渐出现颅内压而发生脑疝，医方不能通过对患者实施腰穿而对其中枢感染源进行分型，因此，医方在患者入院初期给予对症治疗，在病情逐步加重过程中且倾向病毒感染可能性大的情况下给予抗病毒治疗，并在不能排除细菌性感染可能的情况下又增加抗细菌药物的使用，据此，医方在基本明确“中枢神经系统感染”的情况下，实施抗感染治疗带有提前预防性治疗的意义，未违反临床治疗常规；在未做腰穿检查明确感染类型的情况下，实施抗病毒感染的治疗，后期增加抗化脓性感染的治疗属于诊断性治疗范围，亦不违反临床治疗常规。3．关于癫痫的分析。症状性癫痫由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常，如中枢神经系统感染、脑外伤、药物等所致。本案患者入院诊断为中枢神经系统感染，入院后10小时左右病情逐渐加重，逐渐出现了颅内压升高，医方给予德巴金10ml/h持续静脉泵入控制癫痫发作，降低脑神经细胞死亡率，预防脑死亡发生。据此，患者于住院期间出现癫痫症状，是其自身中枢神经系统感染病变发展所致，与医方用药治疗无关联性。但是，医方在诊疗过程中存在两点不足，一是患者就诊时间正处于国庆假期，医方未能就节假日期间实施腰穿特殊检查等事项向患方详细说明，存在未充分履行告知义务之过错；二是病历书写存在误写情形。（二）因果关系及原因力大小分析本鉴定患者因中枢系统感染而死亡。鉴于患者于2013年5月行肾移植，术后长期规范服用免疫抑制药物治疗，身体免疫力低下，本次患病前有劳累史，发生中枢神经系统感染后，早期神经系统症状仅有头痛，逐渐出现复视，入住医方神经内科后，病情逐渐加重，进展较迅速，住院10小时后出现颅内压升高而发生脑疝，虽经医方抢救，生命体征基本消失，出院不久死亡。据此，患者死亡系其自身疾病发生发展的自然转归，医方诊疗行为无过错，故患者死亡与医方的诊疗行为无因果关系，与医方存在的未履行充分告知义务及病历书写不认真等过错亦无因果关系；其于住院期间出现癫痫症状，是其自身疾病发展所致，与医方用药治疗行为无因果关系。鉴定意见为：南京鼓楼医院对患者赵东杰的诊疗行为无过错，患者死亡系自身疾病发展转归所致。经本院组织质证，原告方对于鉴定结论不予认可，并申请对鉴定机构进行书面质询，其提出问题为：一、对阿昔洛韦抗病毒药物对死者肾脏及整个身体是否存在严重影响的可能性进一步释明；二、根据现有资料及后续相关和化验结果对医方诊断为神经中枢系统感染的结论进行明确回复“正确”与“错误”并阐述理由；三、进一步说明阿昔洛韦抗病毒药物是否存在诱发癫痫的可能；四、死者“复视”、“口齿不清”是否为中枢神经系统感染的充分必要条件，并解释该现象的可能性缘由；五、医方未能就节假日期间实施腰穿特殊检查等事项向患方详细说明存在未履行告知义务之过错，从医学角度医方是否应承担该相应过错。2018年6月28日，南京金陵司法鉴定所出具《关于赵东杰医疗损害鉴定的答复函》，对原告方提出的异议答复如下：一、中枢神经系统感染，是指中枢神经系统受细菌、病毒等病源体引起的感染性疾病，本案患者“中枢神经系统感染”诊断明确，阿昔洛韦是一种抗病毒药物，使用该药物符合诊疗规范。二、诊断正确的表述通常为诊断明确，明确即正确。三、中枢神经系统感染的临床表现本身就可有癫痫型、精神异常型等类型。阿昔洛韦可有少见或罕见急性肾功能不全和意识模糊、癫痫等中枢神经系统方面的不良反应。四、中枢神经系统感染可有“复视、口齿不清”等临床表现。五、该患者入院时已有颅内高压表现，此时已不宜实施腰穿检查，医方未行腰穿检查不影响治疗和抢救患者，亦与患者疾病的发生发展没有因果关系。被告方对鉴定意见无异议。本院认为，南京金陵司法鉴定所作出的医疗损害鉴定书程序合法，分析合理，原告方对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，不能仅以鉴定结论对其不利即对鉴定结论不予认可，故本院对南京金陵司法鉴定所出具的鉴定意见予以采信。另查明，原告赵群山、郁华系患者赵东杰父、母，原告韦彩霞、赵布衣系赵东杰妻、女。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。本案的医疗行为及损害后果均发生于《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京金陵司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，根据鉴定意见，患者赵东杰因“头痛2天”至被告处急诊治疗，被告急诊内科在处置时符合相应诊疗规范，此后患者病情加重，被告以“头痛待查”收住神经内科入院治疗，住院期间的治疗亦符合临床治疗常规。后患者因中枢神经系统感染死亡，其死亡系其自身疾病发生发展的自然转归，医方的诊疗行为无过错，与患者的死亡后果并无因果关系。鉴定报告同时指出，被告在诊疗过程中存在两点不足，一是假日期间对于未能实施腰穿特殊检查未能充分履行告知义务，二是病历书写存在误写，该两点过错虽与患者的死亡后果并无因果关系，但与赵东杰家属的精神痛苦之间存在一定因果关系，应承担相应责任。现四原告主张被告赔偿其精神损害抚慰金5万元，本院根据被告的过错程度、给付能力和当地生活水平，酌定被告赔付四原告精神损害抚慰金5000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵群山、郁华、韦彩霞、赵布衣精神损害抚慰金5000元；二、驳回原告赵群山、郁华、韦彩霞、赵布衣的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，因适用简易程序减半收取200元，鉴定费10000元，合计10200元，由赵群山、郁华、韦彩霞、赵布衣负担5100元，被告鼓楼医院负担5100元（四原告已预交，被告应承担的诉讼费与上述判决内容一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员  贲小青二〇一八年七月十八日书记员  范 园