安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）皖12民终2225号上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市梅山南路农业大厦16层，统一社会信息代码9134150067894059X8。负责人：王雁南，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨孝东，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘学龙，男，1984年2月4日出生，汉族，住安徽省颍上县。委托诉讼代理人：嵇德武，安徽弘大（合肥）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘丹，安徽弘大（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杭运虎，男，1989年8月26日出生，汉族，住安徽省六安市霍邱县。被上诉人（原审被告）：六安市ＸＸ运输服务有限公司，住所地安徽省六安市裕安区徐集镇人民政府，统一社会信用代码91345007608033169。法定代表人：汪本霞，该公司经理。上诉人国元农业保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称国元保险公司）因与被上诉人刘学龙、杭运虎、六安市ＸＸ运输服务有限公司（以下简称ＸＸ运输公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省颍上县人民法院（2017）皖1226民初1278号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。国元保险公司上诉请求：依法撤销原判，改判保险公司不承担非医保用药71990.99元的赔偿责任，并由对方当事人承担本案诉讼费。事实与理由：本案经鉴定机构鉴定，非医保用药金额为71990.99元，根据保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车第三者责任保险》规定，国元保险公司已就相关免责条款尽到明确说明义务，故对非医保用药费用不承担赔偿责任。刘学龙辩称，交强险条款中没有明确规定非医保用药由肇事方承担；商业险中非医保用药条款属于免责条款，保险公司没有举证证明其尽到明确说明义务。杭运虎辩称，保险公司上诉理由不成立。ＸＸ运输公司未作答辩。刘学龙向一审法院起诉请求：判决杭运虎、ＸＸ运输公司、国元保险公司赔偿各项损失629631.12元（国元保险公司在保险限额内承担），并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年9月20日5时50分许，杭运虎驾驶皖Ｎ×××××重型普通客车沿颍红路由西向东行驶至颍上县红星镇周庄村路段时，因逆向行驶与由东向西刘学龙驾驶的二轮摩托车发生相撞，造成刘学龙受伤、两车受损的交通事故。刘学龙先后在多家医院住院治疗69天，支出医疗费用366679.51元。交警部门认定，杭运虎承担此起道路交通事故的全部责任，刘学龙无责任。安徽中天司法鉴定中心鉴定认为，刘学龙构成IX（九）级伤残和两个X（十）级伤残；误工期为400日，护理期为160日，营养期为120日；后续治疗费需18000元。皖Ｎ×××××重型普通客车的实际车主为杭运虎，登记在ＸＸ运输公司名下，在国元保险公司投保了交强险和商业三者险（保险限额为500000元，且不计免赔率），事故发生在保险期限内。在刘学龙治疗期间，杭运虎为其垫付了20000元医疗费用，国元保险公司在为其先行支付了10000元医疗费用。诉讼中，国元保险公司要求对刘学龙的非医保诊疗项目及非医保医药费重新鉴定。经安徽同德司法鉴定所鉴定认为，刘学龙住院期间的非医保费用合计71990.99元。一审法院认为，公民享有生命健康权。侵害他人造成人身损害导致死亡的，侵权人应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费等其他合理损失。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，按照过错责任程度承担赔偿责任。在本案中，因杭运虎承担全部责任。杭运虎、ＸＸ运输公司应承担的赔偿责任由国元保险公司在交强险限额内赔偿，不足部分由国元保险公司在商业三者险限额内赔偿。刘学龙主张其护理费用按安徽省城镇非私营单位分行业就业人员年平均工资55139元的标准计算及被抚养人生活费52413.99元，证据不足，不予支持。本案各方当事人对发生的交通事故事实和道路交通管理部门作出的道路事故认定书均不持异议，对发生的交通事故事实予以认定，该道路交通事故认定书可作为认定事故责任的依据。根据有关法律的规定和刘学龙的赔偿清单与庭审陈述，确认刘学龙的损失范围及数额为：医疗费用366679.51元、护理费14582.4元（121.52元/天×120天）、营养费6000元（50元/天×120天）、住院伙食补助费3450元（50元/天×69天）、残疾赔偿金47612.4元（10821元/年×20年×22%）、精神损害抚慰金酌定20000元、误工费13047.93元（93.87元/天×139天）、后续治疗费18000元、交通费酌定3000元，合计492372.24元。刘学龙主张的车损无定损评估，依照相关规定不予支持。对于国元保险公司辩称刘学龙治疗过程中所支出的非医保用药费用应由杭运虎承担的意见。一审法院认为，非医保用药属于国家机关处理相应新农村医疗合作保险的调整范围，属于国家政策的实施问题。受害人在接受治疗时使用何种药物是医生根据患者的具体病情用药，如果受害人在接受治疗时还有考虑是否使用非医保用药，很可能会影响治疗效果，对其身体健康产生无法预计的负面影响，这与设立交强险的初衷是相背离的。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确认。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，这一规定并没有将医疗费限定在医保用药范围内。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。本案中，国元保险公司要求扣除非医保用药，不同意承担该费用其依据为保险条款第十四条，该免责条款剥夺了被保险人享受更多理赔事宜的权利，并免除了保险公司自身本应该依法承担的赔偿义务，且字体未加粗，不具有提示作用，皖Ｎ×××××车的实际车主杭运虎对此不予认可，国元保险公司未能举证证明向投保人说明该免责条款，因此，该免责条款不具有法律效力。国元保险公司不能举证刘学龙支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应承担举证不力的后果。国元保险公司应在交强险责任限额范围内赔偿刘学龙120000元（国元保险公司在刘学龙治疗期间为其先行支付的10000元应予扣除），余额372372.24元，由国元保险公司在商业三者险限额范围内承担责任。杭运虎在刘学龙治疗期间垫付的20000元医疗费，依据有关法律规定，本案不予处理，杭运虎可另行诉讼。判决：一、国元农业保险股份有限公司六安中心支公司于判决生效之日起七日内赔偿刘学龙462372.24元（120000-10000+372372.24-20000）；二、驳回刘学龙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。案件受理费10100元，由刘学龙负担2300元，国元农业保险股份有限公司六安中心支公司负担7800元。二审期间各方当事人未提交新证据。一审法院查明的事实，本院经审理后认为属实，予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。一审法院根据各方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，特别是对非医保用药问题进行了详尽的分析，本院不再赘述。本院认可一审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，国元保险公司上诉主张不承担非医保用药费用，缺乏事实及法律依据，故本院不予支持。综上所述,国元保险公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费520元，由国元农业保险股份有限公司六安中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  孙 颖审 判 员  刘 媛审 判 员  崔 磊法官助理  邵静怡二〇一八年七月六日书 记 员  宋振华附：（2018）皖12民终2225号民事判决书适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。