黑龙江省龙江县人民法院行 政 判 决 书(2018)黑0221行初5号原告李爽，男，汉族，1997年1月9日出生，住黑龙江省龙江县，委托代理人赵福林，男，汉族，1962年7月11日出生，住黑龙江省龙江县，被告龙江县医疗保险局，住所地龙江县龙江镇长横街南延顺路东。法定代表人蔡晓新，职务局长。委托代理人文秋元，男，汉族，龙江县医疗保险局副局长。原告李爽认为被告龙江县医疗保险局未履行法定职责向本院提起行政诉讼。本院于2018年5月4日立案后，于2018年5月10日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年6月25日公开开庭审理了本案。原告李爽委托代理人赵福林，被告龙江县医疗保险局委托代理人文秋元到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李爽诉称，2016年3月27日因与致害人陈某某发生交通损害造成重伤，在哈尔滨市住院花费81,807.00元。他多次到省市县各级医疗保险局要求享受医疗保险待遇，但龙江县医疗保险局不履行法定职责，不支付医疗保险费用。原告请求：1.确认被告行政不作为违法并履行法定职责，核算并支付原告应享受的医疗保险待遇。2.判令被告核算并支付应由第三人（致害人）支付而未支付的医疗费用。3.承担本案诉讼费用。原告李爽起诉时向本院提交了如下证据：1.龙江县公安局交通警察大队事故认定书复印件一份，证明原告在交通事故中受伤。2.黑龙江省医疗住院费票据复印件一份，证明原告住院治疗支付费用具体数额。被告龙江县医疗保险局对两份证据无异议。被告龙江县医疗保险局辩称，李爽驾驶二轮摩托车与陈某某驾驶轿车相撞负事故主要责任。他局按医保核销行政程序受理后，根据国家和齐齐哈尔市、县医保核销政策及原告在事故中所应承担的责任比例，已经为原告核销医疗费用并实际拨付到原告代理人（赵福林）农业银行卡中，没有不履行法定职责。信访和医保核销是不同的行政程序，行政机关适用不同的处理方法和依据。因原告自愿承担交强险限额之外应由第三人陈某某承担部分医疗费，他局不承担原告放弃而应由第三人陈某某负担部分医疗费的先行支付责任。第三人陈某某应赔偿原告的费用，已经由中航安盟财产保险有限公司龙江支公司替代其先行支付。本案不符合第三人不明确或第三人拒不支付而应由医疗保险局先行支付的条件。被告龙江县医疗保险局在举证期限内向本院提交了如下证据：1.龙医险呈（2018）1号龙江县医疗保险局关于李爽请求给予支付医疗费的调查处理报告。2.龙医险函（2018）1号龙江县医疗保险局关于李爽请求给予支付医疗费的答复意见。以上两份证据证明他局对信访事项进行处理和答复的具体意见。3.后台外伤调查审批表。4.城镇基本医疗核销业务受理回执单。5.李爽病历原始材料复印件四页。6.关于李爽交通事故医疗费用核销有关问题的请示。7.龙江县医疗保险局关于李爽交通事故医疗费用医保基金定额支付的请示。8.医疗保险局审核股医疗费核销电脑办公系统页面截图。9.齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险住院结算单及明细清单。10.中国农业银行客户收付款入账通知。以上八份证据证明他局已经依法受理李爽医保核销业务，并依法予以核销，申请人的银行账户已经实际收到核销费用。原告李爽对以上十份证据的质证意见认为，龙江县医疗保险局没有完全履行职责，没有全额给付应核销费用。11.龙江县公安局交通警察大队事故认定书。12.龙江县人民法院（2017）黑0221民初124号民事判决书。13.中航安盟财产保险有限公司龙江支公司机动车辆强制保险赔款计算书。以上三份证据证明李爽自愿放弃应由第三人陈某某承担的那部分医疗费用，他局不应承担先行支付责任。中航安盟财产保险有限公司龙江支公司已经替代第三人陈某某实际履行了赔偿责任。原告李爽对以上三份证据的质证意见认为，中航安盟财产保险有限公司龙江支公司理赔款不应抵顶医疗保险局应核销款中的数额。他虽然放弃了交强险限额外应由第三人陈某某承担的医疗费用，但该部分款项已用于赔偿第三人在交通事故中遭受到的财物损失。14.社会保险基金先行支付暂行办法。15.齐齐哈尔市城乡居民基本医疗保险管理办法。以上两份证据证明医保费用核销方法和核销比例的确定标准。原告李爽对以上两份证据无异议，没有质证意见。经庭审质证，本院对原、被告双方证据认证如下：原告提供的两份证据能证明其受伤原因为与第三人发生交通事故，在交通事故中应承担的责任以及因治疗伤病支付费用的事实。被告对以上证据无异议。本院可以作为认定案件事实的根据。被告提供的第3至13号证据虽然原告对证明内容有异议，但该部分证据与案件事实联系紧密，符合证据规则的关联性。该部分证据不存在违反法定取证程序的非法情形，符合证据规则的合法性。该部分证据内容真实不存在伪造、变造证据虚假情形，符合证据规则的客观性。本院可以作为认定案件事实的根据。被告提供的第14、15号证据属行政法规和地方规章，是其履行行政职能的法律依据，能证明被告机关依法依规行政。本院可以作为认定案件事实的根据。被告提供的第1、2号证据能证明被告机关对信访事项进行了处理和答复，是其信访程序工作内容。但本案原告诉请不涉及信访事项，该部分证据内容与原告核销医保费用诉请无直接联系，不符合证据规则的关联性要求，本院不予采纳。经审理查明，原告李爽驾驶两轮摩托车与第三人陈某某发生交通事故受伤支付医疗费用后，曾以中航安盟财产保险有限公司为被告提起民事赔偿诉讼，要求保险公司在交强险限额内赔偿其所受损失，并放弃超出交强险限额应由陈某某承担的赔偿数额。龙江县人民法院根据事故认定书书及相关证据作出生效的（2017）黑0221民初124号民事判决书，确认“现李爽与陈某某达成协议，李爽自愿承担交强险限额之外应由陈某某承担的费用，是其对民事权利的处分，不违反法律规定”，且判决保险公司承担赔偿费用中已包含赔偿原告李爽支付的医疗费用在内。龙江县医疗保险局在2018年2月受理了原告李爽请求医保核销的申请后，首先根据黑龙江省基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施项目目录等“三大医保核销目录”规定，核算出申请人应自费承担数额和医保应核销数额。然后按齐齐哈尔市城乡居民基本医疗保险管理办法规定，确定相应的本市辖区居民医保统筹核销数额计算比例标准。其次再按社会保险基金先行支付暂行办法第二条确定的原则，计算超出第三人责任部分的费用数额。本案中，龙江县医疗保险局参照事故认定书和法院生效判决书认定了第三人的责任种类。最后按照以上方法综合确定申请人实际应得的核销数额进行了拨付。另查明，本案庭审前原告已实际收到龙江县医疗保险局按上述办法核算的核销费用，已实际收到中航安盟保险公司的保险理赔款。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录，社会保险待遇支付等。龙江县医疗保险局是本案的适格被告。龙江县医疗保险局对原告医保核销申请经过调查、受理、请示、审核、复审、拨付等程序，对李爽请求核销数额按医保核销三大目录规定区分为国家承担费用、自行承担费用，按齐齐哈尔医保管理办法确定应核销比例标准，按事故责任种类确定计算具体的核销数额，是行政机关执行法律政策行使自由裁量权的自主行为。自主行使自由裁量权属行政合理性范畴，不属司法机关合法性审查范围。本案中，原告李爽已经实际收到应得医保核销数额，龙江县医疗保险局不存在不作为行为。原告主张被告没有完全履职，没有得到全部核销数额医保机关存在不作为没有事实根据，理由不充分，证据不确实。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，应当由基本医疗保险金先行支付。但，本案致使原告受损伤的陈某某，即原告起诉状中所述的第三人具体存在，第三人在事故中所承担责任确定。原告李爽与第三人已就包括医疗费用在内的赔偿事宜达成协议，放弃交强险限额外应由陈某某承担的费用，且中航安盟财产保险公司已替代第三人陈某某支付了交强险限额内赔偿费用。事故认定书和法院生效判决书已确认上述事实。本院已注意到，第三人陈某某与本案被告是否履行作为义务以及和本案的最终处理结果均无利害关系，无参加本案诉讼的必要。大病医保是符合条件的基本医疗参保人员所享受的商业保险利益，由商业保险公司按条件理赔，与本案被告职权无关。龙江县医疗保险局不先行支付应由第三人陈某某承担医疗费用的理由成立。原告主张龙江县医疗保险局先行支付第三人应承担医疗费用的理由不成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定判决如下：驳回原告李爽的诉讼请求。案件受理费50.00元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  李成武人民陪审员  杨全秀人民陪审员  陈轶亚二〇一八年七月十二日书 记 员  姚 磊附本案所引用的法条：1、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。