广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院民 事 判 决 书(2018)桂0302民初398号原告：马某，男，2007年4月30日出生，汉族，桂林市八里街光明小学学生，住桂林市。法定代理人：刘某，系原告母亲，住桂林市。委托诉讼代理人：骆燕，广西利业律师事务所律师。被告：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路**号。法定代表人：李清华，院长。委托诉讼代理人：孙勤舟、谢龙亮，均系该院员工。原告马某与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月8日立案后，依法适用简易程序，于2018年5月28日公开开庭进行审理。原告的法定代理人刘某和委托诉讼代理人骆燕，被告的委托诉讼代理人孙勤舟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向法院提出诉讼请求：被告赔偿经济损失24539元（医疗费21487元、交通费2312元、住宿费740元）。事实和理由：2015年10月24日，原告因车祸事故致失血性休克、头皮裂伤、轻型颅脑损伤和右股骨干骨折。当日被送至灵川县人民医院抢救，25日向被告医院转院。转院当晚，原告出现不由自主抽搐、傻笑不止、胡言乱语、不认识家人等症状，症状出现四次、每次持续半小时以上。此后，基本每隔三四天，原告就会出现以上症状。原告家属将此症状都告诉了主治医生。不久之后，被告医院的神经外科专家还亲临会诊。2015年11月12日，原告出院，出院证和出院小结均无以上病症记录。2015年11月18日，原告在兴安界首骨科医院住院治疗，住院期间原告被诊断为继发性癫痫，属于脑震荡后遗症。2017年5月，原告向广西脑科医院司法鉴定所提出鉴定申请，由于缺乏首次发作的病症记录和相关病程记录而无法作鉴定。原告及其法定代理人认为，第一，车祸导致原告出现癫痫后，被告在住院期间没有妥善诊治，存在过失，在原告出院时也没有告嘱原告进一步治疗，造成患者之后癫痫持续性发作的后遗症，被告应付相关责任。第二，车祸出现癫痫后，被告没有及时、准确、真实的病历记录和出院诊断，导致原告无法追究肇事方的赔偿责任，应由被告承担民事责任。为此，原告提出如前所诉。被告辩称，一、诊疗过程：原告因“车祸伤致右大腿肿痛、活动受限一天余”，于2015年10月25日14时入住我院四肢创伤科，诊断为：1、右股骨中段骨折；2、左内、外踝骨折；3、双侧耻骨上支骨折；4、全身多处皮肤软组织擦伤；5、头皮撕脱伤缝合术后。在完善手术准备后，于10月29日在全麻下行“左内外踝骨折切开复位克氏针固定术、右股骨骨折切开复位内固定术”，手术顺利，术后病情逐渐稳定。原告住院期间，曾于2015年10月25日夜间出现不自主抽搐现象，原告母亲告诉医务人员之后，我院派神经内科副主任医师进行会诊，查体：患者神志清醒，对答切题。头颅CT未见明显颅内出血及骨折。建议：1、复查头颅MR；2、对症处理。11月10日该医生再次会诊，患者神志清楚，左侧颞部可触及一结节，头颅CT未见明显颅内出血及异物，建议：门诊观察，定期随诊。原告于同年11月12日出院。二、原告的住院表现不能作为癫痫的诊断。癫痫是大脑神经细胞异常放电引起的短暂发作性大脑功能失调，颅脑损伤导致的继发性癫痫，需存在颅内病灶，如出血、骨折等。原告当时只有抽搐表现，没有脑组织明显异常，当时不能直接诊断，我医院建议定期门诊复查。患儿在兴安界首医院治疗期间，根据出院记录，也未记录患儿再次抽搐，该院也未作出癫痫的诊断。三、原告在2017年被诊断为癫痫，也是疾病多次发作、经过长期复查、多项检查结果辅助论证的结果。四、原告在2015年、2016年两次住院，主要疾病均是外伤导致的多处骨折及创伤，我医院进行了有效治疗，对其病情予以客观记录，未违反医疗规范。五、2017年期间，原告的律师要求复印病历，根据《侵权责任法》第六十一条和《医疗机构病历管理规定》第十九条规定的病历复印范围，没有明文包含病程记录，故我医院答复该律师无法为其复印病程记录，建议其向法院申请调查取证，我院收函之后将配合其调取。2017年11月，原告起诉我医院，在诉前调解过程中，我医院积极与原告沟通，得知需要病历用于司法鉴定后，向其提供全套病历配合鉴定。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。结合经确认的证据，本院确认本案的法律事实如下：2015年10月24日，原告因被车辆撞倒，伤及头部、右下肢等全身多处，以及短暂昏迷，被送到灵川县人民医院诊治。查头颅CT显示“顶枕部头皮血肿，颅内未见异常，环池清晰，中线结构居中”。医院诊断为：“失血性休克代偿期、头皮撕脱伤（顶枕）、头皮裂伤、轻型颅脑损伤、右股骨干骨折、全身多处软组织损伤、窦性心动过速、低蛋白血症、中度贫血（失血性）、电解质紊乱”。该院急诊于全麻下行“头部清创缝合术+右下肢石膏固定术”。10月25日14时许，原告被送至被告医院四肢创伤手外科就诊，入院诊断为：“右股骨中段骨折；左内、外踝骨折；双侧耻骨上支骨折；全身多处皮肤软组织擦伤；头皮撕脱伤清创缝合术后”。16时许做头颅CT，诊断意见为：“1、左侧额顶部头皮软组织肿胀，并夹杂散在积气及异物存留；右侧颞部头皮软组织肿胀，血肿形成；2、右侧乳突少许积液，请结合临床；3、鼻咽部腺样体增厚；4、两侧上颌窦及左侧蝶窦炎症改变”。当晚夜间，原告出现不自主抽搐现象，四肢创伤手外科安排神经外科在48小时内会诊。神经外科副主任医师于10月26日进行会诊，会诊查体：患者神志清醒，对答切题，头颅CT未见明确颅内出血及骨折。建议：复查头颅MR，对症处理。10月29日，8时许，原告的颅脑MR检查结果显示：“右侧颞部、两侧顶部头皮软组织肿胀；2、右侧乳突少许积液，炎症？不排除外伤所致；3、鼻咽部腺样体肥厚”。当日9时许，被告医院在全麻下，对原告行“左内外踝骨折切开复位克氏针内固定、右股骨骨折切开复位内固定术”。11月9日，颅脑CT检查，诊断意见为：左侧顶部头皮挫裂伤。11月10日，神经外科再次会诊，查头颅CT未见明确颅内出血及异物，建议患者定期门诊。11月12日，原告出院。被告开具出院证和出院记录，出院医嘱：1、左下肢继续石膏托外固定2-4周，1周后门诊复查X线片，根据X线片决定是否拆除左内外踝克氏针；2、双下肢适当功能锻炼，注意保护患肢，3月内避免剧烈运动；3、建议全休1个月，加强营养，定期门诊复查；4、待6月左右根据X线片，决定是否拆除右大腿内固定；5、如有不适，门诊随诊。2015年11月18日至2016年1月23日期间，原告在兴安界首中西医结合医院住院治疗。出院诊断为：1、左踝关节功能障碍；2、左内、外踝骨折内固定术后；3、右股骨中段骨折内固定术后；4、双侧耻骨上支骨折；5、头皮撕脱伤清创缝合术后；6、脑震荡后遗症。出院医嘱：1、适当站立，加强双下肢肌力练习，在大人保护下适当行走功能锻炼，防止跌倒；2、有左踝关节并发创伤性关节炎遗留下慢性疼痛的可能；头部外伤后不除外以后继发癫痫的可能；3、患儿左内、外踝骨折波及到胫腓骨远端干骺端，有影响骨骼生长导致肢体短缩或内外翻畸形的可能，若肢体短缩或内外翻畸形明显，必要时可考虑行手术治疗；4、定期门诊拍片复查。2016年1月、2月、6月、9月，原告在被告出门诊治疗花费676.9元。2016年7月4日，原告再次入住被告医院的四肢创伤手外科，于7月6日做右股骨内固定取出术。7月14日做了动态脑电图，诊断意见为“儿童异常脑电图、偶有不典型癫痫样放电波、建议定期复查”。神经内科进行会诊，诊断“癫痫”。皮肤科会诊，考虑“外伤性癫痫”，建议儿科会诊。7月16日，儿科会诊。建议“动态监测脑电图，暂无需抗癫痫治疗”。7月18日出院，出院医嘱：“1、继续隔2日门诊换药，换至术后2周；2、右下肢适当功能锻炼，注意保护患处，1月内避免右下肢剧烈运动；3、继续治疗脑部癫痫，定期儿科门诊复查，建议上级医院继续治疗癫痫；4、注意休息，加强营养，定期门诊复查左踝部情况，根据生长发育情况决定是否行进一步治疗；5、如有不适，门诊随诊”。2016年7月，原告家属带其到南宁的友爱医院进行治疗，花费交通费575元、医疗费13535元、住宿费120元。2016年8月，被告四肢创伤手外科向原告出具情况说明，载明：“患者马某，男，8岁5月，于2015年10月25日因车祸伤致大腿、肿痛、活动受限1天余”入院，诊断为：1、右股骨中段骨折，2、全身多处皮肤软组织擦伤，3、头皮撕脱伤清创缝合术后。患儿于2015年10月25日夜间出现不自主抽搐现象。曾请神经外科会诊。2016年8月、11月，原告家属带其到长沙湘雅医院进行治疗，花费交通费951元，医疗费3530.7元、住宿费620元。2017年3月、7月，原告家属带其到南宁的广西医科大学第一附属医院、柳州的广西脑科医院进行治疗，被诊断为“继发性癫痫”，花费交通费613.5元、医疗费1619.39元。2017年11月，原告在本院起诉被告承担医疗损害赔偿责任，被告向本院提交了包括入院记录、病程记录、出院记录的相关病历，原告收到法院转交的前述病历资料并出具收条。本院认为，本案争议焦点为，被告是否存在法律规定的过错行为和推定过错行为，是否应当承担医疗损害责任。根据查明事实，对于原告首次住院当晚出现不自主抽搐的情况，被告医院的病程记录和会诊记录均有记载；原告出院之后，其主治医生对此专门出具情况说明。两次住院的过程中，因原告病症而要求神经外科、儿科医生会诊，并进行了颅脑CT、MR的检查，医生根据当时的症状，诊断认为不需要进行用药治疗，均给出了定期门诊（复查）的医嘱意见。由此可见，原告入住被告医院四肢外伤手外科，主要病症针对车祸外伤，被告在诊治主要病症的同时，已对有可能产生的继发病症进行会诊，根据诊断情况作出建议意见，不存在被告不予诊治、不如实记录病情、不尽告知义务的行为。原告因外伤产生继发性癫痫，是病症持续发展、多次检查予以确认的过程。经本院释明，原告明确表示不针对被告诊疗行为是否存在过错，以及诊疗行为与癫痫病症之间是否存在因果关系进行鉴定。综述，原告的该项诉称理由，没有证据予以证明，本院不予支持。对于原告诉称，被告存在侵权责任法第五十八条规定“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的推定过错行为，本院认为，侵权责任法第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医疗影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”。该司法解释已于2017年12月14日施行，医疗机构向患者提供的病历资料应遵循《侵权责任法》和该司法解释的相关规定。被告认为病程记录属于主观性病历资料，不包含在该条法律以及《医疗机构病历管理规定》第十九条规定的范围，属于其对法律条文的理解和内部管理制度方面的问题。但是，针对原告于首次入院当晚出现不自主抽搐现象，被告向原告出具专项说明；在诉讼过程中，被告提交了包括病程记录、会诊记录的全部病历资料，以上事实证明被告并非因该证据不利于持有人而主观故意拒绝提供，行为不存在过错，不应当承担不利的诉讼后果。因此，本院对原告的理由不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条之规定，判决如下：驳回原告马某的诉讼请求。本案案件受理费413元因本案适用简易程序减半收取为207元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费413元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。审判员 陈 芳二〇一八年七月五日书记员 蒋文莉