湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）湘09民终614号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司。住所地：湖南省长沙市雨花区。法定代表人：朱玉宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：张喜科，该公司运营经理，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：刘小科，该公司员工，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）：王卫安，男，1961年10月5日出生，汉族，住湖南省桃江县桃花江镇。委托诉讼代理人：胡赛龙，桃江县方舟法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。第三人：刘盛果，女，1980年2月18日出生，汉族，住湖南省桃江县桃花江镇。原告王卫安与被告阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称阳光保险公司）、第三人刘盛果意外伤害保险合同纠纷一案，湖南省桃江县人民法院于2018年2月12日作出（2018）湘0922民初52号民事判决，宣判后，阳光保险公司不服，向本院提起上诉，本院于2018年4月19日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人阳光保险公司的委托诉讼代理人张喜科、刘小科、被上诉人王卫安及其委托诉讼代理人胡赛龙到庭参加诉讼，第三人刘盛果经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：撤销一审法院（2018）湘0922民初52号民事判决，改判阳光保险公司根据合同约定按照伤残等级对应的给付比例赔付残疾赔偿金，并由王卫安承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：本案系保险合同纠纷，应依照合同约定计算理赔金额。一审判决阳光保险公司赔付王卫安营养费、误工费、护理费等没有合同依据。王卫安的伤情根据合同约定应按人身保险伤残评定标准进行鉴定，阳光保险公司按照伤残等级对应的给付比例乘以伤残保险金额给付意外伤残保险金。王卫安辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。事实与理由：误工费、护理费等均是属于伤残项下，阳光保险公司应予赔偿。阳光保险公司在投保人刘盛果投保时没有向投保人释明应当按照人身保险伤残评定标准定残。被保险人王卫安的伤情按人身损害标准经鉴定构成九级伤残，阳光保险公司应按此支付意外伤残保险金。王卫安向一审法院起诉请求：判令阳光保险公司赔偿王卫安受伤所造成的各项经济损失86523.06元，并由阳光保险公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定基本事实，刘盛果因修建房屋，于2016年1月21日在阳光保险公司购买了建设工程团体意外伤害医疗保险和意外伤残保险，意外伤害保险保额为每人10万元，意外伤害医疗保险保额为每人5000元。2016年4月11日，王卫安在刘盛果建房工地从事搅拌机工作，因搅拌机出现故障，在处理故障时被搅拌机钢丝绳压伤右手指。王卫安受伤后住院治疗23天，用去医药费5548.86元。王卫安经诊断为右中指、无名指未节离断伤。王卫安的伤情于2016年5月11日按人身损害标准进行鉴定构成九级伤残，伤后误工90天，护理90天，营养60天。王卫安与胡令华、徐兆庭、幸福人寿保险股份有限公司湖南分公司、阳光人寿保险股份有限公司湖南省分公司提供劳务受害责任纠纷一案，经湖南省桃江县人民法院主持调解，王卫安与胡令华、徐兆庭达成调解协议。王卫安依保险合同要求阳光保险公司理赔，阳光保险公司仅支付了2851元医药费，其余损失一直未予支付，王卫安诉至法院。一审法院认为，王卫安、阳光保险公司、刘盛果之间系保险合同纠纷，双方均应按保险合同的约定享有权利，履行义务。本案中，第三人刘盛果以自己的名义为自己建房的施工人员投保了建筑工程团体意外险，且已交纳了保费，双方保险合同关系成立。因被保险人王卫安在施工过程中在工地上意外受伤，阳光保险公司应依合同约定支付保险赔偿款给王卫安。王卫安的经济损失确认如下：一、医药费5548.86元，扣除幸福人寿保险股份有限公司湖南分公司负担的2697.86元，尚差285l元；二、误工费90天×127.98元／天=11518.2元；三、护理费90天×127.28元／天=11455.2元；四、住院期间生活补助费23天×50元／天=1150元；五、伤残补助金11930元／年×20年×20％=47720元；六、营养费60天×50元／天=3000元；七、交通费酌情认定1000元，合计78694.4元，鉴定费1500元因王卫安未提供证据予以确认，依法不予认定。阳光保险公司提出医疗费伤残补助金以外的损失不属于保险合同范围内的损失的主张，与保险合同的约定及司法惯例不符，不予支持，故阳光保险公司仍应在医疗项下、伤残项下的各项损失予以赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第二十一条、第二十六条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第九条、第十三条、第十九条规定，判决：阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司于判决生效后一个月内赔偿王卫安建筑工程团体意外伤害保险赔偿金70693.4元；建筑工程团体意外伤害医疗保险赔偿金[医疗费2851元+住院期间生活补助费1150元+营养费3000元]×80％-100元=6301元，以上两项合计76994.4元。扣除已付2851元，尚差74143.4元。案件受理费982元，由阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。本案二审期间，各方当事人均未提供新的证据。二审查明，刘盛果于2016年1月19日为被保险人王卫安等20人投保了阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险和阳光人寿建设工程团体意外伤害保险D款。投保人刘盛果未在投保单上签名确认。阳光保险公司向刘盛果出具了保险单，保险单约定意外伤残保险金每人保险限额为10万元，附加建设工程团体意外伤害医疗保险金每人限额5000元，免赔100元，给付比例为80%。阳光人寿建设工程团体意外伤害保险D款第2.3.2款约定，被保险人遭受意外伤害事故，并因本意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准与代码》（见7.3）所列伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。二审查明的其他事实与一审一致。本院认为，阳光保险公司与刘盛果之间的保险合同成立，合法有效。被保险人王卫安因在施工现场从事作业过程中遭受意外伤害，阳光保险公司应按合同约定给付保险金。关于意外伤害医疗保险金的问题。本案中，王卫安产生医疗费用5548.86元，幸福人寿保险股份有限公司湖南分公司已负担2697.86元，其余2851元，阳光保险公司已支付。王卫安还请求阳光保险公司支付营养费、住院期间生活补助费无合同依据，应不予支持；关于意外伤残保险金的问题。保险合同约定，阳光保险公司应根据人身保险伤残评定标准所作出伤残等级对应的给付比例支付保险金。本案中，王卫安的伤情按照人身损害标准定残构成九级伤残，虽阳光保险公司对此提出异议，主张应按保险合同约定的人身保险伤残评定标准定残，但阳光保险公司未申请重新鉴定。并且阳光保险公司在本案一、二审中未向法院提供伤残等级对应的给付比例表，加之本案投保单投保人声明中投保人刘盛果未签字确认。阳光保险公司没有提供证据证实就保险条款向投保人刘盛果尽了解释说明义务。在此情况下，阳光保险公司应按九级伤残的赔偿标准向王卫安支付意外伤残保险金47720元。王卫安请求阳光保险公司支付护理费、交通费、误工费无合同依据，不予支持。综上，阳光保险公司应支付王卫安意外伤害医疗保险金2851元、意外伤残保险金47720元。一审认定基本事实清楚，但判决阳光保险公司向王卫安支付护理费、交通费、误工费、营养费、住院期间生活补助费无合同依据，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省桃江县人民法院（2018）湘0922民初52号民事判决；二、限阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效后一个月内赔偿王卫安建筑工程团体意外伤害保险赔偿金47720元；三、驳回王卫安的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费982元，二审案件受理费982元，共计1964元，由王卫安负担884元，阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司负担1080元。本判决为终审判决。审判长  曾艳红审判员  孟令球审判员  周佑明二〇一八年七月六日书记员  张 楠