江苏省靖江市人民法院 民 事 判 决 书 （2017）苏1282民初5489号 原告:谢翠华，女，1970年1月4日生，汉族，住靖江市。 委托诉讼代理人：刘勇、顾权，江苏信义诚律师事务所律师。 被告：靖江雪秋骨康医院有限公司，统一社会信用代码9132128206323674XU，住所地靖江市靖城街道办事处虹兴桥南首30米。 法定代表人：褚雪秋，总经理。 委托诉讼代理人：王文龙，靖江市平安法律服务所法律工作者。 原告谢翠华与被告靖江雪秋骨康医院有限公司为医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谢翠华及其委托诉讼代理人刘勇，被告委托诉讼代理人王文龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谢翠华向本院提出诉讼请求：1.原告因被告的医疗过错行为造成损失：医疗费8695.63元、住院伙食补助费1800元（20元/天×90天）、营养费2700元（30元/天×90天）、护理费18000元（120元/天×150天）、误工费175000元（200元/天×875天）、残疾赔偿金95968.4元（按照江苏省2017年度城镇常住居民人均可支配收入43622元/年×2.2年）、交通费2000元、精神损害抚慰金10000元，合计314164.03元，判令被告按90%赔偿282747.6元；2.本案的诉讼费用（含鉴定费）由被告承担。事实和理由：2015年3月5日下午，原告因从高处坠落受伤至被告处住院治疗，入院诊断为左胫骨平台粉碎性骨折、右侧股骨中段骨折、双侧髌骨骨折、左足第1、3趾骨骨折。同年3月11日，行右股骨骨折切开复位髓内钉+左胫骨平台骨折切开复位+左第一趾骨骨折切开复位内固定术。后因左胫前皮肤伤口液化渗出，于同年3月26日和4月10日在静脉麻醉下行“切开扩创置管冲洗引流术”。后因治疗效果不佳，被告即于同年5月11日将原告送至无锡市第九人民医院治疗，该院诊断为左胫骨近端骨折术后伴感染。5月14日，在原告尚未治愈的情况下，被告不听无锡九院的劝阻为原告办理了出院手续，回到被告医院继续住院治疗，但被告对原告治疗敷衍了事。后原告因疼痛多次至被告医院要求治疗，但被告拒绝对原告治疗。2016年2月18日，因右股骨骨折术后远端螺钉松动，右膝局部滑囊炎至靖江市生祠中心卫生院行松动螺钉取出术，同年2月26日出院。原告自被告处治疗后右胫骨手术部位一直疼痛，时有发炎流脓。原告先后至靖江市人民医院、苏州大学附属第一医院、靖江市生祠中心卫生院、靖江市眼科专科医院等进行门诊就诊，被诊断为慢性骨髓炎。原告认为被告的诊疗行为违反相关诊疗规范存在过错，造成原告损失：医疗费8695.63元、住院伙食补助费1800元、营养费2700元、护理费18000元、误工费175000元、残疾赔偿金95968.4元、交通费2000元、精神损害抚慰金10000元，合计314164.03元。请求法院判令被告赔偿上述损失的90%即282747.6元。 被告辩称，原告所述不是事实，去无锡市第九人民医院治疗是被告应原告的要求，出于好意，将其送至该院进行进一步的治疗，从该院出院是患者家属要求出院，并非被告强行要求原告出院的。被告为原告植入的螺钉出现松动不是事实，如果当时出现松动，原告应该至被告处复查，但原告一直没有与被告沟通，也没有至被告处复查，被告不知道有螺钉出现松动的情况。原告自无锡九院出院后一直没有找过被告，只是在诉讼的时候去被告处要求复印病历，根本不存在被告拒绝为原告治疗。现原告在被告处的治疗早已结束，后被告又至多家医院治疗，其他医院治疗的后果与被告无关。故被告在为原告治疗过程中不存在过错。对原告的医疗费没有异议；营养费、交通费及住院伙食补助费由法庭确定；精神损害抚慰金只认可2000元；对于残疾赔偿金应按照农村常住居民收入标准计算；误工费居委不能证明其从事何种工作，要求按照农村常住居民收入标准计算；护理原告没有提供任何依据，同意按50元/天的标准计算。因原告对损害后果的产生具有一定的参与作用，原因力大小为次要因素，故原告应承担30%的责任。 本院经审理认定事实如下：2015年3月5日，原告因从高处坠落受伤至被告处住院治疗，入院诊断为左胫骨平台粉碎性骨折、右侧股骨中段骨折、双侧髌骨骨折、左足第1、3趾骨骨折。同年3月11日，被告为原告行行右股骨骨折切开复位髓内钉+左胫骨平台骨折切开复位+左第一趾骨骨折切开复位内固定术。同年3月25日被告发现原告左膝胫前敷料有少量渗出，渗出物为暗红色血性液体，夹杂絮状物，内侧皮肤轻度发暗，于同年3月26日和4月10日为原告在静脉麻醉下行“切开扩创置管冲洗引流术”。术后经冲洗换药，左膝仍有渗出，在原告要求下于同年5月11日转至无锡市第九人民医院治疗，入院诊断为左胫骨近端骨折术后伴感染。入院后给予换药、细菌培养+药敏试验等，细菌培养未见明显细菌生长，同年5月14日出院，出院时左小腿局部创面无渗出。2015年7月6日，原告因术后摔倒致右大腿疼痛再次至被告处治疗，并行左第1趾骨术后取内固定术+右股骨髓内钉加固术，同年7月11日出院。2016年2月18日，因右股骨骨折术后远端螺钉松动，右膝局部滑囊炎至靖江市生祠中心卫生院行松动螺钉取出术，同年2月26日出院。后原告右大腿红肿疼痛、继而流液，先后至靖江市人民医院、苏州大学附属第一医院、靖江市生祠中心卫生院、靖江市眼科专科医院等进行门诊就诊，被诊断为慢性骨髓炎。 诉讼期间，原告申请对被告在治疗过程中是否存在过错以及与原告的损害后果之间是否存在因果关系，被告的医疗郭村行为在医疗损害后果中的原因力大小，原告的伤残等级及误工、护理、营养期限进行司法鉴定。原、被告协商一致选定南通三院司法鉴定所进行鉴定，经本院委托，2018年3月26日，南通三院司法鉴定所作出通三院司鉴所[2018]医损鉴字第1号司法鉴定意见书，作出分析说明如下：1、对医方诊疗行为的评价。谢翠华有明确的外伤病史，伤后影像学片提示左胫骨平台粉碎性骨折、右侧股骨中段骨折、双侧髌骨骨折、左足第1、3趾骨骨折，医方以上述诊断收住入院，诊断明确。入院检查左膝及右大腿部肿胀畸形，有反常活动，触痛明显，皮下有大块瘀斑，色紫暗，胫骨前缘上端见有骨片穿出皮肤。由于局部为开放性损伤、伤后血常规检查白细胞明显升高，局部肿胀明显，医方予以骨科护理常规、完善常规检查、双下肢骨牵引、消炎止痛等对症治疗，拟择期手术治疗，符合医疗原则。但医方之后的诊疗行为存在如下过错：（1）、医方超范围手术。根据听证会调查，医方承认为一级医院，根据卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，医方仅能从事一级或二级手术，而根据江苏省卫计委发布的《手术分级目录》，左胫骨平台开放性粉碎性骨折切开复位内固定、右骨骨折切开复位髓内钉内固定均属于四级手术，医方未能提供医疗行政部门备案同意开展上述四级手术的批复文件。（2）、手术时机选择不当。患者为双下肢骨折，且左胫骨平台系开放性骨折，损伤的局部肿胀明显，当天及次日血常规检查白细胞明显高于正常，较为合理的处理应当在局部消肿后先行右下肢手术，待病情稳定以及左下肢皮肤修复后再行左下肢手术，以减少手术暴露时间。而医方在没有记录左下肢创面皮肤修复情况下，同时进行两下肢手术，延长了手术时间，增加了损伤后果的几率。（3）、手术方法选择错误。患者右下肢为股骨中端闭合性损伤，受伤当时影像学片中表现为横形骨折，局部没有大的碎片，对此类骨折，根据医疗常规，应当首选闭合复位髓内钉固定术，以减少局部皮肤、软组织、骨膜的损伤以及感染的机会，而医方却选择了开放复内固定手术。（4）、术中操作处理不当。根据患者伤后当日的影像学片，左胫骨平台粉碎性骨折，断端对位对线尚可，移位不明显；右股骨中段骨折横形骨折，局部仅见两米粒大小的骨片，而术后复查片中却发现左胫骨平台骨折近端下方却向后明显分离移位，螺钉没有能够锁住骨折近端的下方，右股骨中端骨折断端出现大片状的碎骨片，继而局部使用了钢丝绑扎。（5）、感染处理不及时。医方在2015年3月15日拔出引流管当天及16、17日，每天均进行了血常规检查，三天的检查结果显示白细胞均明显高于正常，且呈逐渐上升的趋势，相应的体温记录单也显示体温升高，说明存在感染，医方没有给与相应处理措施，一直至3月18日，病程记录左膝内侧皮肤灰暗，触及轻度波动感，医方仍没有采取相应的特殊处理，直到3月26日才行切开置管冲洗引流术。（6）、病情观察不到位，病历记录不规范。患者左下肢为开放性损伤，但医方病程录中对左下肢创口处理情况及局部皮肤的恢复状况没有记录；在拔除引流管后，血常规检查白细胞均明显高于正常，且呈逐渐上升的趋势，体温记录单显示高热，但3月16日及17日均没有病程记录。2、患者损害后果的确定。患者谢翠华的损害后果主要表现在以下几个方面：（1）、双下肢均分别经过三次手术治疗，治疗费用较正常明显增加；（2）、因双下肢感染和手术，临床愈合时间延长，导致相应的误工期限、护理期限及人数、营养期限增加；（3）、双膝关节功能的障碍，尤其目前右股骨骨髓炎，局部窦道产生，脓性分泌物渗出。3、因果关系及原因力大小分析。由于方医方的条件、医生的水平能力达不到相应手术的规范要求，超范围手术给患者的愈合带来了不确定性；手术时机选择不当延长了患者的手术时间，增加了感染的机率；手术方法不当以及术中操作不当，增加了副损伤，延长了骨折愈合时间，尤其右大腿感染的概率；加之病程观察不细，对感染处理不及时，加重了感染的程度，与患者目前后果有因果关系。鉴定人同时考虑，患者本身左下肢为开放损伤，骨折为粉碎性骨折，伤后因经济原因没有能够积极系统的抗炎治疗，对目前后果的产生亦具有一定的参与作用。综合分析，医方的过错在患者后果中的原因力大小为主要因素，患者自身问题为次要因素。鉴定意见：1、医方存在医疗过错，该过错与患者的损害后果存在因果关系，原因力大小为主要因素。2、谢翠华目前左右膝关节功能障碍分别评定为十级伤残、十级伤残。3、建议谢翠华本身外伤误工期限240日为宜，护理期限90日为宜（其中2人护理30日，1人护理60日）；营养期限90日为宜。建议实际的误工期限至鉴定前一天为宜，护理期限180日为宜（其中2人护理90日，1人护理90日）；营养期限180日为宜。延长的三期参照上述原因力大小处理。原告支出了鉴定费9900元。 原、被告对鉴定意见无异议，但被告认为原告应当承担次要责任。 另查，原告系农业家庭户口。 本院认为，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因从高处坠落受伤，至被告医院住院治疗，诊断为左胫骨平台粉碎性骨折、右侧股骨中段骨折、双侧髌骨骨折、左足第1、3趾骨骨折，被告在为原告诊疗过程中存在超范围手术给原告的愈合带来了不确定性，手术时机选择不当延长了手术时间，增加了感染的机率，手术方法不当以及术中操作处理不当，增加了副损伤，延长了骨折愈合时间，尤其右大腿感染的概率，加之病程观察不细，对感染处理不及时，加重了感染的程度，与原告现在的损害后果有因果关系，且原因力大小为主要因素，同时考虑到原告本身左下肢为开放损伤，骨折为粉碎性骨折，未能积极系统的抗炎治疗，对损害后果的发生具有一定的参与作用，结合本案案情，本院酌情确定被告对原告的损害后果承担70%的责任，其余30%部分由原告自行承担。 原告主张的医疗费有其提供的病历、发票等为证，且被告不持异议，予以认定；住院伙食补助费，本院参照国家公务人员出差补助标准计算，原告的主张不超过有关规定，予以支持；营养费，参照本地人均消费性支出标准酌情计算；误工费，原告的收入不固定，故参照本地相近行业上一年度职工的平均工资计算；护理费，参照本地护工人员从事同等级别护理标准计算；误工、护理、营养期限参照鉴定结论确定；残疾赔偿金，根据其伤残等级，按照本地上一年度农村常住居民人均可支配收入标准计算；精神损害抚慰金，原告因伤致残，精神上造成了较大伤害。应予抚慰，具体数额由本院酌情确定。交通费根据原告治疗情况酌情确定。综上，本院认定原告的损失：医疗费8695.63元、住院伙食补助费1800元、营养费1800元、护理费18000元、误工费137295.9元、残疾赔偿金42147.6元、精神损害抚慰金4000元、交通费1000元，合计214739.13元，依据本院确定的责任比例，被告应赔偿原告150317.39元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下： 被告靖江雪秋骨康医院有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告谢翠华损失150317.39元。 如未按本判决确定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1914元、鉴定费9900元，合计11814元，由原告负担5316元、被告负担6498元（被告负担部分原告已交纳，被告在履行判决义务时一并付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。 审 判 长  徐 凯 人民陪审员  刘泽伟 人民陪审员  何灿芬 二〇一八年七月十二日 书 记 员  龚 静