河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)豫09民终1748号上诉人（原审原告）：张云硕，男，2016年5月22日出生，汉族，住山东省莘县。法定代理人:张合良，男，1983年4月15日出生，汉族，住山东省莘县，系张云硕之父。法定代理人：陈翠翠，女，1986年8月30日出生，汉族，住山东省，系张云硕之母。委托诉讼代理人：赵春果，山东鲁朋律师事务所律师。上诉人(原审被告）：范县人民医院，住所地范县新区黄河路西段。法定代表人：谢传文，该院院长。委托诉讼代理人：岳金霞，该院妇产科主任。委托诉讼代理人：程伟东，河南振鹭律师事务所律师。上诉人张云硕因与范县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省范县人民法院作出的(2018)豫0926民初1142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张云硕上诉请求：请求撤销原审判决，改判支持张云硕的一审诉讼请求或将本案发回重审。一、二审诉讼费用由范县人民医院承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清，适用法律错误。首先，张云硕及其法定代理人作为患者向具备专业医疗知识资源的范县人民医院就诊，从张云硕母亲陈翠翠入院进行待产至张云硕出生，中间相隔近8个小时，在此期间，范县人民医院工作人员应当对陈翠翠进行临产前诊断并作出正确预案，但在诊疗过程中范县人民医院存在产程观察不到位、肩难产预案不足等医疗过错，是导致本案发生和恶性结果产生的主要和关键性因素，原审法院确定范县人民医院的过错对张云硕的损害后果参与度为40%，赔偿比例过低，应依法判令范县人民医院承担60%的责任。其次，一审法院认定护理期限错误。一审仅对张云硕的住院期间进行了护理期限认定，未对院外时间的护理期限进行认定，由于张云硕目前未恢复自理能力仍需继续治疗，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。张云硕将护理期限计算至起诉之日并无不当，应予以支持。再次，张云硕的各项损失应按照城镇居民收入标准进行赔偿，虽然张云硕及父母的户籍显示为农业，但张云硕父母的经常居住地及主要收入来源地均为城镇，张云硕父母常年居住于莘县××徐庄社区12号楼2单元1楼西户，该居住地的城乡分类代码为“122”，即城乡结合区，为城镇，一审对此未予认定存在错误。2、一审审判程序存在错误，二审法院依法应予以撤销，支持张云硕的上诉请求。范县人民医院辩称，张云硕所要求的范县人民医院承担的赔偿比例过高，不符合当时生产时的情况及医院采取的措施，张云硕所提交的一部分证据不属于合法证据，不应予以支持。范县人民医院上诉请求：请求撤销原审判决第一项，合理合法的确定范县人民医院应当承担的损失数额。一、二审诉讼费用依法分担。事实与理由：1、一审判决认定范县人民医院承担40%比例过高。鉴定意见确定的40%-60%的赔偿范围明显不能成立，首先肩难产目前是世界性难题，无法避免，不存在预案预防���其次即使存在新生儿Apgar评分不规范的问题，但该评分与臂丛神经损伤没有直接因果关系，不能作为过错参与度的鉴定依据。其三，患者陈翠翠到范县人民医院就医后，医疗人员已经告知患者胎儿过大，建议剖腹产，但患者坚持要求自然分娩，故不是医院观察不到位。结合参与诉讼的专家辅助人的意见，本案参与度不应超过20%。2、张云硕在青岛市城阳区马珍先宝珍堂中医诊所医疗花费10800元，在济南复元康复医院医疗花费16302.73元，没有病历及诊断证明等证据予以佐证，在北京博瑞华康理疗器械有限公司购买去细胞同种异体神经修复材料花费24000元，没有医嘱，无法证明上述医疗费的真实性、合理性和关联性，不应予以支持。3、二人护理没有医嘱等相关依据。4、交通费、住宿费过高。张云硕辩称，1、一审认定范县人民医院承担40%的过错赔偿比例��低，显失公平。范县人民医院作为侵权主体对张云硕及其法定代理人造成了严重损害，应承担60%的赔偿比例。2、张云硕在一审中已经提供了关于城镇居民认定的相应证据，张云硕及其法定代理人依法应当认定为城镇居民，赔偿标准应参照城镇居民收入标准赔偿。张云硕向一审法院起诉请求：1、判令范县人民医院赔偿张云硕医疗费、护理费、交通费等费用152610.1元（总金额254350元×60%=152610.1元，残疾赔偿金、后续治疗费待治疗终结或费用产生后另案主张）；2、诉讼费、鉴定费由范县人民医院承担。一审法院认定事实：2016年5月22日17时50分，张云硕出生于范县人民医院，并于当天19时15分入住范县人民医院ICU病房进行治疗，经诊断：新生儿窒息。当天22时30分出院，出院医嘱：转上级医院治疗，共花费医疗费268.53元。2016年5月22日22时许，张云��（陈翠翠之宝）转濮阳市人民医院治疗，经诊断：1.新生儿窒息；2.心肌损害；3.臂丛神经损伤；4.头皮血肿；5.新生儿黄疸；6.××；共住院10天，出院医嘱：1.母乳或早产儿奶粉喂养（出院时奶量80ml/次，8次/日），加强护理；2.口服药物；脑蛋白水解物口服液5mlbidpo；3.随诊生长发育情况（出生4-6周郑州大学一附院筛查视力、听力，每月随诊生长发育情况），1月后门诊复查头颅影像学检查，必要时康复治疗至生长发育同正常同龄儿；5.有不适症状随诊；6.适当地预防接种；花费医疗费15119.51元。2016年6月22日、2017年5月17日分别在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院门诊治疗分别花费984.75元、507.8元。2016年10月19日，张云硕在北京积水潭医院治疗花费共计39.19元。2016年8月30日，张云硕在北京朝阳急诊抢救中心住院治疗，经诊断：分娩性臂丛神经损伤（右）。于2016年9月19日出院，共住院20天，出院医嘱：1.保持创面清洁、干燥，预防伤口感染；2.每隔2天换药，术后2周拆线；3.术后4周复查，在医生指导下拆除外固定；4.建议休息1月；5.每周一、三、五下午手外科门诊复查（携带病历复印件及影像资料）；不适随诊。共花费医疗费40223.24元。2016年9月2日，张云硕在北京总医院治疗花费共计129.74元。2016年9月20日，张云硕在北京博瑞华康医疗器械有限公司购买去细胞同种异体神经修复材料花费24000元。2017年6月15日，张云硕在青岛市城阳区马珍先宝珍堂中医诊所治疗花费10800元。2017年8月8日，张云硕在济南复元康复医院治疗花费16302.73元。张云硕向原审法院申请对范县人民医院在对患者陈翠翠的诊治过程中是否存在医疗过错，若存在，其过错与该患者陈翠翠之子张云硕的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。原审法院依法组织双方协商并委托至北京明正司法鉴定中心进行了鉴定，北京明正司法鉴定中心出具的京正【2016】临医鉴字第423号鉴定意见书，鉴定意见为：“范县人民医院在对患者陈翠翠的诊治过程中存在产程观察不到位，肩难产预案不足，新生儿Apgar评分不规范的医疗过错，上述过错与该患者陈翠翠之子张云硕所患新生儿窒息、右臂丛神经损伤之间存在一定的因果关系。”后出具京正【2016】临医鉴字第423号（补）补充鉴定意见书：“该院的医疗过错参与度应为部分因果关系（建议赔偿范围40%-60%）。”张云硕两次共支付鉴定费20000元。范县人民医院已为张云硕垫付医疗费40000元。另查明，张合良，男，1983年4月15日出生，汉族，张云硕之父；陈翠翠，女，1986年8月30日出生，汉族，张云硕之母。二人现住山东省莘县××徐庄社区12号楼，系张云硕住院期间的护理人员。原审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。范县人民医院在对张云硕之母陈翠翠的诊治过程中存在产程观察不到位，其行为存在一定过错，且与张云硕所患新生儿窒息、右臂丛神经损伤之间存在一定的因果关系，故范县人民医院应对张云硕的损失承担一定的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》相关规定，参照山东省2017年发布的人身损害赔偿标准，结合其诉请和鉴定意见，对张云硕的具体损失确认如下：医疗费108375.49元；护理费62496元/年÷365天×31天×2人=10615.76元；鉴定费20000元；交通费、住宿费确定为15000元；以上损失共计153991.25元。根据范县人民医院的过错与张云硕损害后果参与度按40%，范县人民医院应赔偿张云硕各项损失为153991.25元×40%=61596.5元，扣除已垫付的40000元医疗费，实际应再赔偿21596.5元。张云硕提出保留残疾赔偿金、后续治疗费的请求，不违反法律规定。范县人民医院辩称的北京明正司法鉴定中心的补充司法鉴定意见书程序不合法，建议赔偿范围不能作为裁判依据，并申请重新鉴定的意见，原审法院认为，司法部《司法鉴定程序通则》第三十条规定：“有下列情形之一的，司法鉴定机构可以根据委托人的要求进行补充鉴定：（一）原委托鉴定事项有遗漏的；（二）委托人就原委托鉴定事项提供新的鉴定材料的；（三）其他需要补充鉴定的情形。补充鉴定是原委托鉴定的组成部分，应当由原司法鉴定人进行。”就本案而言，该补充鉴定是对原委托鉴定的补充说明，而非否定或改变，补充鉴定是原委托鉴定的组成部分，依法应当由原司法鉴定人进行。故该补充鉴定程序合法，对范县人民医院重新鉴定的���请不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，原审法院判决：一、范县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿张云硕各项损失共计21596.5元；二、驳回张云硕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1676元，张云硕负担1462元，范县人民医院负担214元。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与原审法院相一致。本院认为，《中华人民共和国侵权���任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，关于范县人民医院应承担的责任比例问题。经双方当事人协商、法院依法委托，北京明正司法鉴定中心作为具有资质的鉴定机构出具了京正【2016】临医鉴字第423号鉴定意见书及京正【2016】临医鉴字第423号（补）补充鉴定意见书，建议范县人民医院的医疗过错参与度为40%-60%。该鉴定程序合法，应当作为合法证据予以采纳，但结合双方庭审质证意见及原审对鉴定人员、相关专业技术人员的调查询问情况，张云硕出生后的新生儿Apgar评分不规范作为范县人民医院的过错因素之一，显然与张云硕出生时导致的臂丛神经损伤不构成因果关系，故原审法院对该鉴定结论部分采纳，酌定范县人民医院的过错参与度为40%并无不当，本院依法予以维持。张云硕主张范县人民医院承担60%的责任比例及范县人民医院主张承担不超过20%的责任比例的理由均不成立，本院依法不予支持。关于护理期限及护理人数的认定问题。张云硕为婴幼儿，其因此次医疗事故共计住院治疗31天，故原审法院按照31天的护理期限，认定由父母二人护理符合法律规定及一般生活常理，本院依法予以维持。张云硕主张院外护理费及范县人民医院主张一人护理均依据不足，本院依法不予支持。关于张云硕上诉主张按照城镇居民标准赔偿的问题。首先，本案张云硕起诉主张的赔偿项目为医疗费、护理费、鉴定费、交通住宿费，并不涉及以城镇居民标准计算赔偿数额的项目；其次，张云硕在一审中提供的相关证据均为孤证，不能形成完整的证据链，故张云硕该项主张证据不足，本院依法不予支持。关于张云硕主张一审程序错误的问题，因��云硕未提供相关证据证明，本院依法不予支持。关于范县人民医院主张部分医疗花费不应支持的问题。张云硕提供的济南复元康复医院医疗票据、青岛市城阳区马珍先宝珍堂中医诊所医疗票据及北京博瑞华康理疗器械有限公司货物票据均为正式发票，且所显示的花费内容均与张云硕的康复治疗相关，故原审法院予以支持并无不当，本院依法予以维持。关于范县人民医院主张交通费、住宿费过高的问题。张云硕在一审中提供了大量的交通费及住宿费票据，结合其在多地多家医院就诊治疗的事实，原审法院酌定15000元的交通住宿费并无不当，本院依法予以维持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费680元，由张云硕负担340元，由范县人民医院负担340元。本判决为终审判决。审判长  李瑞玲审判员  王瑞峰审判员  王利霞二〇一八年七月二十五日书记员  张利花