.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}河北省滦县人民法院民事判决书（2018）冀0223民初1893号原告：曹辉，男，1974年4月16日生，汉族，农民，住滦县。委托诉讼代理人：刘成岐，男，1952年6月10日生，汉族，住滦县。委托诉讼代理人：刘亚群，河北瀚海律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司，地址：上海市吴淞路400号。负责人：代传江。职务：经理。委托诉讼代理人：徐瑛，河北沧狮律师事务所律师。委托诉讼代理人：李英，河��沧狮律师事务所律师。原告曹辉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹辉的委托诉讼代理人刘成岐、刘亚群、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人李英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹辉诉称，原告在被告处为×××号车投保了司乘人员团体意外伤害保险，保险期间自2017年3月17日止2018年3月16日止。2017年4月14日下午5时许，原告曹辉驾驶×××号车在唐山市古冶区赵各庄大市场院内装货时，因下车检修车胎行驶故障时，被该车上装载的货物掉落砸伤。原告当即拨打被告95500报险电话报险。原告伤后被送往医院住院治疗，本次事故给原告造成的损失有：医疗费、住院伙食补助、伤残金、误工费、护理费、营养费、二次手术费、鉴定费、交通费、精神损失费、被扶养人生活费等共计149500元。原告认为，原告在被告处投保了司乘人员团体意外伤害保险，在保期内发生事故给原告造成的损失，保险公司应当理赔。经多次协商未果，故诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告事故损失149500元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司辩称，原告在发生符合保险合同约定的保险事故的前提下，被告只应赔偿符合保险合同约定的保险责任的损失，原告诉讼请求中超出保险合同约定的保险责任的部分不应支持。一、原告的受伤的事故不属于保险事故。保险公司不应赔偿。被告承保了×××车的司乘人员人身意外保险。该款保险合同适用于被告在保监会备案的《机动车司乘人员团体意外伤害保险条款》该保险条款的保险责任部分约定，发生符合合同约定的保险事故，保险公司赔偿身故（残疾）赔偿金、医疗费、住院津贴三项。保险合同条款”保险责任”中约定：保险期间内，保险公司对被保险人因驾驶或者乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或者为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，给付赔偿责任。被保险人是驾驶员或乘车人。同时，第十二条”保险金申请”的第4、5款约定，意外事故必须有公安机关的证明和能够证明事故性质、原因的其他证明材料。原告的受伤是被货物砸伤，不符合保险条款约定。即不属于保险事故，不应赔偿。二、即使在保险事故发生的情况下，保险公司只负责保险范围内的损失项目的赔偿。身故（残疾）赔偿金、医疗费、住院津贴三项。1、残疾赔偿金须由被保险人依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，保险公司根据鉴定结果所对应该标准规定的赔偿比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。本案中，原告应依据上述约定进行伤残评定，用以主张伤残级别并确定赔偿比例及数额。否则,应承担举证不能的不利后果。2、医疗费用，合同约定，因保险事故受伤住院医疗而实际支付的符合医疗保险的医疗费每次免赔100元。剩余部分赔偿90%.且赔偿医疗费自事故发生之日起至180天止，累计金额为保险限额50000元。且在其他任何途径获得赔偿或补偿，保险公司仅应赔付剩余部分医疗费。3、住院津贴，为每住院一天赔偿150元。一年内累计不超过180天。综上，原告的受伤不属于保险事故，不应获得赔偿，即使属于保险事故，不属于保险合同约定的保险责任也不应由被告承担。原告曹辉为证明自己的主张向法庭提交了如下证据：1、驾驶证、行驶证、从业资格证复印件，证实原告驾驶、行驶合法，且从事道路运输。2、不予理赔通知书，证实原告投保情况，且保险公司对本次事故知情。3、保险单，证实原告投保险种，医疗费限额5万元、意外伤害限额50万元。4、医疗费票据8张、病历一本、诊断证明、出院证，证实原告的伤情。5、法医鉴定书，证实原告的伤后损失。6、鉴定费票据，证实鉴定费损失。7、户口本复印件，证实4个被抚养人情况，分别系原告母亲、长子、长女、次女。8、交通费票据16张，计1600元，证实原告��通费损失。9、村委会证明，证实原告与被抚养人关系及被抚养人子女情况。10、被告告知原告报案号的短信记录及原告于2017年4月17日向被告报案的通话录音光盘及摘抄一份，证实本次事故发生的经过、报案情况。11、护理证明一份，证实原告的护理情况。以上证据通过庭审质证被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司提出如下质证意见：对证据1、7系复印件，不能核实是否与原件一致，我方不予质证。另外，根据原告驾驶证附页的记载，检验有效期至2016年3月，至事故发生，原告没有依法检验��属于违法驾驶，对由此引起的事故不予赔偿。对于证据6、8、9、11的关联性不予认可，根据保险合同约定，假如原告的事故属于保险事故，我司仅赔偿伤残赔偿金、住院津贴、医疗费三项，原告主张的其他请求不属于保险公司赔偿范围。对于证据2的真实性无异议，从而证实原告的事故不属于保险事故，我司不承担保险责任。对于证据3保单的真实性认可，保单中明确记载了保险金额一栏明确记载了保险责任赔偿范围，并明确了适用的条款为机动车司乘人员团体意外保险。对证据4的病历中明确记载，患者受伤是因被物体砸伤，结合保险条款第4条约定，原告伤情不属于保险责任，依法被告不承担赔偿责任。原告提交的病历不完整，缺少临时医嘱及长期医嘱，不能证实其用药情况是否是事故导致的伤情情况。对证据5，委托单位为河北瀚海律师事务所，首先属于原告单方��托。此外，该单位无权委托鉴定机构进行鉴定。从鉴定日期看，原告的伤情至鉴定不到六个月，不应进行伤残鉴定。对于鉴定中依赖的标准不符合双方保险合同约定，根据保险条款约定，应适用人身保险伤残评定行业标准进行鉴定。结合原告病例及行业标准推定，原告的伤情不能构成十级伤残，对于该鉴定书，被告保险公司不予认可，我司申请法院对原告伤情依据人身保险伤残评定行业标准进行重新鉴定。证据9没有出证人的签字，对其真实性不予认可，且与赔偿项目无关。对证据10，系原告方自行打印件，对其真实性、合法性、关联性不予认可，且不能证实原告的主张，不能证实原告的伤情属于保险责任。对录音摘抄的真实性、合法性、关联性不予认可，不能证实保险事故的发生及原告主张的事实，结合录音内容，原告在事故发生第一时间并未向保险公司报险。对证据11的真实性、合法性、关联性不予认可。综合以上质证意见，原告没有证据证实事故的发生属于保险事故，属于保险责任范围，应承担举证不能的责任，原告主张的损失没有依据。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司为证明自己的主张向法庭提交了如下证据：1、保险凭证一份，在特别说明处第3、4条规定，原告对医药费的计算不符合双方对合同的约定。住院津贴为150元每天，不超过180天，不超过2.7万元。2、保险条款一份，条款第4条关于保险责任的约定，本案主张的事故不属于保险合同约定的保险责任范畴。第二、三项，分别约定了伤残评定标准及计算方法、医药费范畴及给付比例的范围，原告主张的二次手术费超过了该期限，保险公司不在承担赔偿责任，对其主张的医药费金额日期超过180日的均不予赔偿。根据条款第3条约定，请法庭依法核实原告医疗费是否在其他机构获得了赔偿。第12条第2项4、5规定了被保险人证实报险事故发生应提交的证据，通过庭审举证，原告没有提交符合该项约定的书面证据或其他证据。3、人身保险伤残评定标准（行业标准），根据该标准，原告伤情不符合十级伤残标准，此外，如果原告的伤情属于保险责任，且能构成十级伤残的前提下，保险公司的伤残赔偿金的给付比例为10%，结合本案原告投保的限额应为5万元，而不是本案原告所计算的伤残赔偿金数额。以上证据通过庭审质证原告曹辉提出如下质证意见：对于证据1，首先特别说明和条款均系格式合同，被告应该向投保人就免责条款等格式条款进行告知义务及解释说明的义务，保险公司未能提供证据证实其对条款内容对原告进行了告知及具体的解释说明，我方认为该证据对原告没有任何约束力。2、对于被告主张的，按照特别说明和条款计算赔偿的比例是相互矛盾的，不能证实特别说明与保险条款属于同时就本案保单所做出的约束条款。3、保险公司根据保险条款中保险责任部分，认为本案不属于保险理赔范围是错误的，明确约定了为维护车辆临时停靠发生的���故属于保险理赔范围，也就是说驾驶员或乘车人发生事故，均属于保险理赔范围，该条款并未限定司乘人员在驾驶时或乘坐时发生事故才可以理赔，保险公司也未能举证证明为维护车辆继续运行的临时停靠，司乘人员是不能下车进行活动的，被告的主张不合法、不合理、也不符合保险条款的约定。所以，对该条款不予认可，免赔情形并不适用本案。4、对被告主张的每座意外伤害赔偿金的给付比例为10%及鉴定标准，因该条款为格式条款，保险公司未能提供证据证实其对条款内容对原告进行了告知及具体的解释说明，其主张不能成立。保险公司不能以行业鉴定标准作为理赔伤残赔偿金的依据。保险为意外伤害，合同第19条解释了何为意外伤害，所以被告曲解了意外伤害的本意。第4条中并没有对”等其他情形”做出明确约定。被告请求法院核实原告是否就其医疗费进行了其他报销，法律规定谁主张谁举证，应由被告承担举证不能的责任。被告提出依据行业标准进行鉴定，却一直没有向当事人出示，我认为这是被告故意刁难客户的行为。原告曹辉为证明自己的主张申请了证人刘某、郑某出庭作证。证人刘某、郑某的证言：我们（曹辉、刘某、郑某）三辆车一起去装货，有100吨铁，我们两辆车先装完的，原告是最后装车的，我们等着原告的时候，车上掉下来一块铁，将原告砸伤，之后刘某就给原告送到了医院，我们就回来了。对证人刘某、郑某的证言经过庭审质证原告曹辉提出如下质证意见：总体无异议，都证实了刘某、郑某、原告三人共同在赵各庄拉铁，曹辉最后装车时，车上掉下一块铁将原告砸伤，刘某将原告送医的事实。对证人刘某、郑某的证言经过庭审质证被告中国��平洋人寿保险股份有限公司上海分公司提出如下质证意见：1、证人自述与原告系朋友，且为同村村民，其与原告具有利害关系，证人证言不能作为定案依据，对此不认可。2、对于事发时间，证人不能清楚描述。两个证人没有证据证实其在事故现场，互证不属于法律规定的证据形式，两位证人对于事故发生时三人所处位置，陈述相互矛盾，从而也证实了证人证言的不真实性。3、原告方有提示干扰证人作证的嫌疑，请法庭依法核实。综上，两位证人所述内容说明原告受伤系被物体砸伤，不属于保险责任范围。本院经审理认定事实如下：原告曹辉在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司处为×××号车投保了司乘人员团体意外伤害保险。保险期间自2017年3月17日止2018年3月16日止。2017年4月14日下午5时许，原告曹辉驾驶×××号车在唐山市古冶区赵各庄大市场院内装货时，因下车检修车胎行驶故障时，被该车上装载的货物掉落砸伤。原告当即拨打被告95500报险电话报险。原告伤后被送往滦县人民医院住院治疗，共住院19天，花费医疗费39392.87元，经医院诊断为：1、右胫骨远端粉碎骨折，2、右腓骨下段粉碎骨折。原告的伤情经天津市天意物证司法鉴定所鉴定为：1、原告的伤情为十级伤残，2、护理期为90日，护理人数为一人，营养期为90日，3、二次手术费为9000元。以上事实有原被告的陈述、原告提供的驾驶证、行驶证、从业资格、不予理赔通知书、保险单、医疗费票据、病历一本、诊断证明、出院证、法医鉴定书、鉴定费票据、及证人刘某、郑某的证言证实并记录在卷。本院认为，原告曹辉与被告太平洋寿险上海分公司签订的保险合同合法有效,双方应按合同约定履行各自的义务。在保险期间内,原告���汽车装货下车检查轮胎时，被车上货物砸伤,遭遇意外伤害,事故属于保险事故,被告应当依据保险合同的约定在意外医疗保险金额及意外伤害保险金额项下承担保险赔偿责任。被告称本次事故不属于保险事故，理据不足，本院对被告该项主张不予支持。因本案承保险种为意外医疗保险及意外伤害保险,故对于原告方主张的住院医疗而实际支付的医疗费用39392.87元、残疾赔偿金,被告应该予以赔偿;被告称医疗费因保险事故受伤住院医疗而实际支付的符合医疗保险的医疗费每次免赔100元，剩余部分赔偿90%.且赔偿医疗费自事故发生之日起至180天止，因特别说明系格式合同，被告应该向投保人就免责条款等格式条款进行告知义务及解释说明的义务，保险公司未能提供证据证实其对条款内容对原告进行了告知及具体的解释说明，该条款对原告没有约束力，对被告该项主张本院不予支持。因司法鉴定原告的伤残等级所产生的鉴定费系为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用,被告亦应依法予以赔偿。被告同意原告主张的住院伙食补助费,根据保险合同约定按150元/天计算,共住院19天,合计为2850元。天津市天意物证司法鉴定所鉴定原告的二次手术费9000元,因原告并未实际发生,对原告的该部分诉讼请求,应待实际发生后另案处理。根据《人身保险伤残评定标准》,伤残等级为十级的保险金给付比例为10%,故可赔偿意外伤残补偿金5万元(50万元×10%),被告的上述抗辩意见有司乘人员团体意外伤害保险的电子凭证及保险条款予以证实,于法有据,本院予以采信。关于原告称应按意外伤害险赔偿原告误工费、护理费、营养费、交通费、精神抚慰金等损失，因原被告签订的司乘人员团体意外伤害保险，是双方当事人的真实意思表示，应按合同规定赔偿医疗费、残疾赔偿金、住院津贴，对原告以上主张本院不予支持。综上,对于本次事故造成原告曹辉经济损失,由被告太平洋寿险上海分公司赔偿医疗费39392.87元、残疾赔偿金50000元、住院补贴2850元、司法鉴定费3200元,共计95442.87元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条之规定,判决如下:一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生���后十日内赔偿原告曹辉各项损失人民币95442.87元。二、驳回原告曹辉的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费848元，减半收取计424元，由原告曹辉负担128元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司负担296元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上���于河北省唐山市中级人民法院。审判员郭建新二〇一八年七月二十六日书记员刘福广