文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初547号原告：宁静，女，1990年2月5日出生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市原告：安阳洋，男，1991年7月3日出生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市两原告共同委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，统一社会信用******************，住所地南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告宁静、安阳洋与被告江苏省人民医院（以下简称省人民币医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月7日立案后，依法适用简易程序进行审理，后发现有不宜适用简易程序的情形，依法转为普通程序公开开庭进行了审理。原告宁静、安阳洋的诉讼代理人刘汝军、被告省人民医院的诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宁静、安阳洋向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；2.判令被告承担本案鉴定费及诉讼费用。事实和理由：原告宁静于2017年6月27日至南京市浦口区沿江街道社区卫生服务中心建卡，末次月经2017年3月1日，预产期2017年12月8日。后原告宁静多次至被告处行产前检查，2017年11月9日再次至被告处检查，NST欠佳，考虑FGR可能，有胎儿窘迫、胎死宫内可能，建议住院。原告宁静回家准备后于2017年11月15日又至被告处门诊检查，胎儿小2-3周，告知增加营养，数胎动，NST反应型，医生建议不住院。2017年11月22日，原告宁静按医嘱又至被告处检查，要求进行B超检查，但医生未同意。2017年11月26日04:00,原告宁静出现规律下腹痛，10S/3-4min,伴阴道见红，至被告处住院待产，测胎心为0。2017年11月26日11:52自娩一女死婴，Apgar评分0分，死胎自娩15分钟后，未见胎盘娩出，在B超引导下予人工剥离胎盘术。产后予抗炎、促宫缩治疗，于2017年11月28日出院。原告认为被告检查措施不充分，最后两次产检的医生没有给予原告宁静住院待产等正确的医疗建议，导致胎儿宫内死亡。综上，原告提起本案诉讼，请求判如所请。被告省人民医院辩称，原告宁静在2017年12月26日因临产入我院待产，入院检查考虑FGR可能即胎儿窘迫，存在胎死宫内的可能，后产妇于11月27日11时52分在我院自娩死胎，分娩后未见产妇胎盘娩出，我院予人工剥离胎盘术，后产妇于11月28日出院，我院认为我院诊疗行为符合规范，不存在过错，产妇所怀胎儿在出生前死亡系自身因素所致，与我院医疗行为无关，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告宁静孕期在医方建卡产检，末次月经2017年3月1日，预产期2017年12月8日，唐氏筛查示低风险，孕期查血常规、凝血功能、输血前八项、甲状腺功能、TORCH、OGTT及心电图均未见明显异常。8月11日B超示：胎盘脐带插入部位于胎盘边缘的胎盘内，提示：胎儿头位，单活胎，帆状胎盘待排。9月28日B超示：脐带附着于胎盘边缘附近胎膜（因胎臀遮挡显示不满意），提示宫内妊娠，单活胎，帆状胎盘不能除外。11月9日再次至医方检查，孕周：36+1，查B超示：胎儿头位，胎心166次/分，羊水指数127mm，S/D1.9，胎儿估计大小2169g，相当于孕33周大小，门诊医生考虑FGR（胎儿生长受限）可能，有胎儿窘迫、胎死宫内可能，建议住院，患者未住院。后于11月15日至医方进行检查，胎儿小2-3W，告知增加营养，数胎动，NST（无刺激胎心监护）反应，随访。11月22日患者遵医嘱至医方检查，医嘱注意胎动，随诊，NST。11月26日凌晨4时，患者出现规律下腹痛，10S/3-4min，伴阴道见红，无阴道流水，至医方住院待产，测胎心为0，床旁B超未见胎心搏动。产科检查：宫高39cm，腹围120cm，胎方位：LOA，胎心：0次／分，胎膜未破，阴道检查：宫口开大4cm，B超示：宫内妊娠，胎儿宫内死亡。11:52自娩一女死婴，Apgar评分0分，脐带呈密螺旋状，且近胎儿部分20cm内可见15圈扭曲淤血，死胎自娩15分钟后，未见胎盘娩出，在B超引导下予人工剥离胎盘术，查胎盘广泛毛糙，产后予抗炎，促宫缩治疗。追问病史，产妇诉25日自觉胎动明显减少，未来院检查，昨日腹痛入院。诊断：第一胎第一产孕38+2周已产LOA，妊娠期高血压，球拍状胎盘，胎盘粘连，脐带扭转，死胎，ABO血型不合？审理中，经原告申请，本院委托南京金陵司法鉴定所就被告的诊疗行为有无过错及因果关系、原因力大小进行医疗损害鉴定，南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中分析意见认为，医方诊疗行为的评价：患者孕期检查中B超示胎盘脐带插入部位于胎盘边缘的胎膜内，提示帆状胎盘可能，11月9日产检发现胎儿小于孕龄2-3周，医方考虑FGR可能，有胎儿窘迫、胎死宫内可能，建议其住院治疗，1周后患者再次门诊产检时血压140/90mmHg，复测血压130/84mmHg，予行尿常规检查（-），眼底检查，NST检查无异常，嘱加强营养、数胎动，继续产前检查，未违反诊疗常规。医方在发现患者胎盘异常，考虑其FGR可能时建议其住院治疗，患者虽未遵医嘱，但其再次门诊就诊时，医方应告知患者并强调住院治疗的重要性，医方未尽到谨慎注意义务，存在过错。因果关系及责任程度分析：脐带是连接母体与胎儿的条索状组织，内有一条脐静脉、两条脐动脉，脐血管周围为华通胶。通常情况下，脐血管与脐带其他组织结构比较发育速度较快，因此血管在脐带内呈螺旋状，生理性脐带扭转达6-11周。若脐带发生过度扭转，容易造成胎儿缺血、缺氧，如脐带扭转在近胎儿脐轮处变细坏死，胎儿可因血流中断胎死宫内。脐带扭转的原因目前尚不明确，可能与脐带发育异常、胎动次数增多、孕妇腹壁松弛等有关。脐带扭转孕期诊断较困难，大多在分娩后诊断，临床表现常为孕妇自觉胎动减少、减弱、胎动消失或胎动频繁后转为胎动减少或消失。脐带扭转无有效的治疗方法，胎心监护和脐血流参数是现阶段观察和监护脐带扭转围生儿的重要方法。临床上应提高认识，警惕疾病的发生，指导孕妇自我监护，加强自测胎动，注意胎心监测的变化，给予必要的吸氧治疗或其他产科干预措施。根据本案病历资料显示，胎儿死亡为脐带过度扭转致脐血流阻断所致。对于脐带过度扭转常规的临床检查及B超难以及时检出。医方在患者产检发现胎儿发育偏小（生长受限），建议住院，主要针对胎儿偏小，而此时胎心监护、脐动脉血流S/D值均正常，11月15日胎儿NST检查无异常，尚无胎儿窘迫情形，故医方未收患者住院治疗与其胎儿死亡无关。胎动计数对胎儿宫内安危、死亡前兆一定时候可以起到监护作用，患者未认真计数胎动并记录，错失发现胎儿死亡前的危急征兆和抢救时机，且未听从医方的建议，及时住院接受监护治疗，故患者自身因素与胎儿死亡具有关联性。鉴定意见：江苏省人民医院在患者宁静的诊疗过程中未尽到谨慎注意义务，存在过错，该过错行为与胎儿死亡之间无因果关系。经质证，原告对鉴定意见有异议，但不申请重新鉴定，认为被告应承担过错责任。被告对鉴定意见无异议。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案中，原告主张被告构成侵权行为，需就被告的医疗行为存在过错，且过错与患者的死亡具有因果关系负举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京金陵司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为：江苏省人民医院在患者宁静的诊疗过程中未尽到谨慎注意义务，存在过错，该过错行为与胎儿死亡之间无因果关系。原告虽对鉴定意见有异议，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，本院对南京金陵司法鉴定所的鉴定意见予以采信。原告主张被告构成侵权行为，依据不足，本院对其主张不予确认。原告主张精神损害抚慰金50000元，本院认为，南京金陵司法鉴定所的鉴定报告指出：医方在发现患者胎盘异常，考虑其FGR可能时建议其住院治疗，患者虽未遵医嘱，但其再次门诊就诊时，医方应告知患者并强调住院治疗的重要性，医方未尽到谨慎注意义务，存在过错。因此可以认定被告未在2017年11月15日原告门诊治疗时，结合前次检查情况向原告告知并强调住院治疗的重要性，但医方的告知义务亦不能无限苛责，综上，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金2000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性支付原告宁静、安阳洋精神损害抚慰金2000元；二、驳回原告宁静、安阳洋的其他诉讼请求。案件受理费400元，由原告宁静、安阳洋负担；医疗损害鉴定费10000元，由原告宁静、安阳洋负担5000元，被告江苏省人民医院负担5000元（两原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  张 璇人民陪审员  吕汉宁人民陪审员  祝红玲二〇一八年七月三十日书记员杨菁