.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}山西省太原市中级人民法院民事判决书（2018）晋01民终3053号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司山西省分公司，住所地太原市迎泽大街300号。统一社会信用代码证号：×××。法定代表人：张红路，总经理。委托诉讼代理人：秦英杰，山西佳镜律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：岑新亭，男，汉族，1971年1月28日出生，农民，住山西省芮城县。委托诉讼代理人：刘秉义，山西艾伦律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山西省分公司因与被上诉人岑新亭人身保险合同纠纷一案，不服山西省太原市迎泽区人民法院（2018）晋0106民初459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司山西省分公司的委托代理人秦英杰，被上诉人(原审原告)岑新亭的委托代理人刘秉义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司山西省分公司上诉请求：1、撤销山西省迎泽区人民法院作出的(2018)晋0106民初459号民事判决，并依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，依法应予以撤销并改判。一、一审法院混淆保险合同条款内容，断章取义，回避案件事实，导致案件认定事实不清。上诉人与被上诉人签订的《中国人寿保险股份有限公司保险合同》所涉及的合同险种为“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款”，上诉人与被上诉人在一审庭审过程中均认可该保险条款的内容。该条款的第五条内容为重大疾病，具体为：“本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种，均为中国保险行业协会指定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌；......5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；.......二、急性心肌梗塞.......。”被上诉人要求上述人进行保险赔偿，应先证明被上诉人所患膀胱内翻性乳头状瘤属于保险条款中规定的恶性肿瘤范畴。对于条款中关于“下列疾病不在保障范围内”是指所患疾病属于恶性肿瘤范畴，但该恶性肿瘤也不属于保险公司的保障范围。而一审法院在没有审查查明被上诉人所患疾病是否属于保险条款约定的恶性肿瘤的前提下直接回避该案件事实，断章取义的将“TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌”列举出进行阐述，显然属于案件事实不清。二、一审法院认定事实与案件庭审内容向违背，滥用自由裁量权，导致案件事实认定不清。根据被上诉人的起诉状可知，被上诉人认为：“上述人的保险条款未按照保险法规定向投保人作出明确的说明，理应为格式条款，属于免除保险人责任条款，应为无效。”且被上诉人在庭审中对上诉人主张的“TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌”并没有存在争议，仅仅对免除事项有没有尽到解释说明存在争议。而一审法院却将案件不属于争议焦点的TNM分期为T1N0M0系泛指所有处于此病期的肿瘤还是特指“前列腺癌”进行阐述，却将被上诉人所患疾病是否属于保险条款中的恶性肿瘤范畴却只字不提，因此，一审法院的判决与案件庭审相违背，脱离案件庭审及事实。所以，应依法撤销一审法院的判决。三、一审法院混淆“免责”概念，适用法律错误。我国《保险法》及本案的保险条款中所涉及“免责”是指保险方对本属于其保险责任范围内的保险事故，所造成的保险标的的损失，但因某种原因保险公司不承担或者少承担保险责任的情形。其前提是被保险人或受益人的损害属于保险公司的保险责任赔偿范围。所以，本案中只有被上诉人所患疾病属于保险赔偿范围才涉及免责条款的适用和引用，如被上诉所患疾病本身不属于保险责任赔偿范围，根本就谈不上一审法院所述的免责或不利解释。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，恳请二审法院在查明案件事实的基础上，依法撤销一审法院判决并依法予以改判。被上诉人（原审原告）岑新亭辩称，一、答辩人所患疾病膀胱肿瘤属于恶性肿瘤的范畴，属于保险合同中疾病范围，被答辩人理应承担保险责任。经运城市中心医院诊断，答辩人所患疾病为膀胱肿瘤，经过医生诊治下进行了膀胱肿瘤剜除术，术后抗炎对症肿瘤治疗。出院医嘱中明确进行膀胱灌注化疗，定期复查超声及膀胱镜。目前，为了继续治疗，答辩人仍需要服用吉西他滨和羚喜树碱等药品用于治疗该疾病，为治疗该疾病答辩人已经花费几万元。本身疾病的良性与恶性属于专业性的医疗诊断，需要医生作出客观诊断，而非上诉人的单方面否定。上诉人所称我方疾病不属于恶性肿瘤的抗辩主张没有任何证据支撑，理应不予采纳。二、上诉人有关于TNM分期的条款表述属于免除责任条款，因未向答辩人作出解释说明理应无效。上诉人主张根据保险合同条款约定：“下列疾病不在疾病范围内：1、原位癌、.......5、TNM分期为T1N0M0或更轻分期的前列腺癌”为由拒绝承担保险责任。答辩人认为上述条款作为免责条款，属于格式条款，格式条款对答辩人生效，按照保险法要求必须向答辩人作出解释说明，而在一审庭审中，上诉人没有提供任何录音录像证据证明，其曾就免责条款作出了解释说明，因此上述条款对答辩人因为无效条款，上诉人应按照保险条款要求承担保险责任。综上，恳请法院驳回上诉人的诉请，以维护答辩人正当之权益。原审原告岑新亭向一审法院起诉请求：一、判令被告支付原告保险金30000元；二、判令被告支付本案诉讼费。一审法院认定事实：一、2009年10月29日，原告与被告签订《中国人寿保险股份有限公司保险合同》（保险合同组号2009-14110-413-01584014-9）一份一份，投保人为原告岑新亭，被保险人为原告岑新亭，险种名称为“国寿瑞鑫两全保险”、“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”，保险金额均为10000元；该合同中险种为“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”的利益条款中第五条第一项中，明确“本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。一、恶性肿瘤……”；第五条第一项中，还以黑体加粗部分表明“TNM分期为T1N0M0或更轻分期的前列腺癌”不在保障范围内；第六条规定“在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额300％给付重大疾病保险金，本附加合同终止，若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制”。二、原告岑新亭于2017年5月20日至2017年5月30日在运城市中心医院泌尿外科住院治疗，入院诊断为：膀胱肿瘤。出院诊断为：膀胱肿瘤T1N0M0。一审法院认为，原、被告签订的《中国人寿保险股份有限公司保险合同》（保险合同组号2009-141100-413-01584014-9），系双方当事人真实意思表示，且尚无证据显示上述合同存在违反法律、行政法规强制性规定的情形，该合同合法有效，对合同双方均有约束力。根据我国《保险合同法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人于投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，原、被告签订的《保险合同》系由被告提供的格式合同，“下列疾病不在保障范围”的免责条款虽以黑体加粗字体进行了标注，但被告对TNM分期为T1N0M0系泛指所有处于此病期的肿瘤还是特指“前列腺癌”未作特别说明，且原告所患疾病名称为“膀胱肿瘤”，与该条款中所列“前列腺癌”疾病名称不一致，基于上述两种理由，本院认为该免责条款应当作出对投保人即被保险人即本案原告岑新亭有利的解释，原告所患疾病不属于被告免责范围，被告应当依照《保险合同》向原告承担理赔责任，原告按照“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”利益条款第六条的约定向被告主张保险金额的300％保险金的主张，应予支持。判决：被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告岑新亭保险金人民币30000元。案件受理费275元，由被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。本院审理查明的事实与一审查明的事实基本一致。本院认为，上诉人中国人寿保险股份有限公司山西省分公司与被上诉人之间签订的保险合同是双方真实意思表示，且没有违法法律、行政法规强制性规定的情形，合同合法有效，对当事人双方具有法律约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，双方当事人签订的《保险合同》中的“下列疾病不在保障范围”属于免责条款，虽然采用了字体加黑加粗的方式进行了标注，但是对其中“TNM分期为T1N0M0或更轻分期的前列腺癌”这一专业名词具体泛指所有肿瘤还是只指前列腺癌未作详尽明确的说明。对于一般人而言，不进行详尽解释是难以理解其含义。并且按照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人于投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。上诉人应当按照保险合同约定条款“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”利益第六款承担保险责任。一审判决据此作出应由保险公司承担保险责任，符合事实及法律规定，并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司山西省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费275元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。本判决为终审判决。审判长冯云昌审判员范红琴审判员郭晓军二〇一八年七月九日书记员贾婷