浙江省嘉兴市南湖区人民法院民 事 判 决 书（2017）浙0402民初1510号原告：孙付根，男，1962年4月3日出生，汉族，住平湖市。原告：孙雨婷，女，1988年1月30日出生，汉族，住平湖市。原告：方大正，男，1941年11月3日出生，汉族，住平湖市。原告：沈叙英，女，1943年12月12日出生，汉族，住平湖市。上述四原告委托代理人：鲍建娥，浙江泽大律师事务所律师。被告：中国人民武装警察部队浙江省总队医院，住所地：嘉兴市南湖路**。法定代表人：齐江彤，院长。委托代理人：杜亚炜，浙江三利律师事务所律师。原告孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英因与被告中国人民武装警察部队浙江省总队医院（下称武警医院）、嘉兴市第二医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2017年3月17日受理后，适用普通程序，依法组成合议庭。诉讼过程中，原告撤回对被告嘉兴市第二医院的起诉。本院于2018年6月7日公开开庭进行了审理，原告孙付根及四原告委托代理人鲍建娥，被告武警医院委托代理人杜亚炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告起诉称，患者方菊英，51岁，2014年6月14日因“反复右上腹疼痛不适1年”入住武警浙江省总队医院，拟“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院。5月21日B超显示：胆囊125*41mm，囊壁厚6mm。6月16日，行腹腔镜胆囊切除术，探查见胆囊约12cm*5cm大小，囊壁充血、水肿，胆囊与周围组织粘连，后行胆囊切除术。手术记录中记载的手术人员是：陆晔，邰小华，而麻醉记录中记载的手术人员是：张静、邓超。6月18日病理报告：已破胆囊一枚，12*5*3.5cm，粘膜粗糙，壁厚0.2-0.3cm，慢性胆囊炎、胆囊结石、粘膜脱落，残留少量粘膜腺肌症形成，伴轻度异型增生，建议随访。6月19日出院，医方漏症胆囊腺肌症，未将胆囊异型增生告知患者，未告知患者应定期随诊肝胆系统。2014年12月30日，患者至武警浙江省总队医院腹部CT，检查号645731：胆囊术后，右前腹壁肿块，炎性肉芽肿可能性大。2015年7月29日，患者入住嘉兴第二医院，查体：中上腹手术切口有3*3大小肿块，活动度差、轻压痛。7月30日CT示：肝左叶前方见多枚淋巴结显示，右侧中上腹壁切口下方不规则形包块，内见低密度坏死，增强后轻度强化，边缘强化，中央坏死不强化，边缘毛糙，局部皮肤凹陷。胆囊切除术后，右上腹腹壁下方炎性肉芽肿考虑，肝左叶前方少许小淋巴结。7月29日糖类抗原199：121.33（正常0-37），7月30日糖类抗原50：57.13（正常0-30），糖类抗原242：68.11（正常0-25）。8月7日行腹壁脓肿清创术。术中冰冻示：软组织内见异型脉管生长，炎细胞浸润，待常规排除高分化腺癌。麻醉记录中记载手术名称为：腹腔窦道扩创术。8月13日（嘉兴二院住院期间）至武警医院行PET/CT：肝门区改变，FGG代谢增高，考虑恶性肿瘤（胆管细胞癌可能性大），伴邻近肝脏侵犯，右侧腹壁转移（术后，有残余），腹腔内多发转移。8月18日病理报告：转移性或浸润性高分化腺癌，消化系统来源，进一步检查胆道系统。8月28日，患者切口不见好转，转瑞金医院治疗。后患者前往美国就医，回国后，多次在瑞金医院住院治疗。2016年4月21日患者死亡。原告认为，患者胆囊大，武警医院选用腹腔镜手术方案错误，导致术中胆囊破损，与患者后续形成腹腔窦道相关。医方手术人员两处记载不符；医方未尽基本关注义务，漏诊胆囊腺肌症，未将胆囊异型增生告知患者，未告知患者应定期随诊肝胆系统；武警医院错误的腹腔镜手术、延误诊治，与患者疾病进展、死亡有直接关系，存在严重过错。嘉兴市第二医院住院期间，患者术前检查肿瘤指标升高，且CT提示包块有坏死、周围淋巴结肿大，且脓肿形成窦道的情况下，医方未尽关注义务，8月7日草率行腹腔窦道扩创术，导致术后患者多发转移。嘉兴市第二医院在术前诊断未明的情况下，直接手术，严重影响患者后续治疗；该手术的草率实施与患者病情进行性加重，扩散转移有直接因果关系，存在过错，故诉请判令：一、二被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等损失暂计100000元；二、本案诉讼费用由二被告承担。2018年6月5日，原告变更第一项诉讼请求为：被告武警医院赔偿原告各项损失计739709.57元。被告武警医院答辩称，武警医院对患者的治疗系依照相关的医学规范的规定进行的，告知了相关治疗、手术情况，并且经过患者及患者家属授权。手术过程中武警医院虽然没有引起足够的重视，但是已经积极治疗，经过司法鉴定，武警医院承担20%的责任范围。原告诉请的项目及金额，缺乏事实和法律依据，不当的诉请和金额应当驳回。针对自己的诉讼主张，原告提供了下列证据：1．户口本、结婚证、注销户口证明、居民死亡医学证明书、证明各1份，拟证明2016年4月21日患者死亡的事实，患者系城镇户口，应该按城镇标准计算各项损失。患者对方大正、沈叙英有二分之一的抚养义务的事实。2．2014年6月14日至6月19日，患者在武警医院病历9页、2015年8月12日瑞金医院病理会诊报告1份，拟证明武警医院未尽关注义务，手术方案选择错误，且腹腔镜手术操作不当，术中胆囊破损，导致患者后续出现腹腔窦道，创口肿瘤种植感染，腹壁中快的事实；武警医院漏诊胆囊腺肌症，未将胆囊异型增生告知患者，未告知患者应定期随诊肝胆系统，存在严重过错；医方手术人员两处记载不符，违反诊疗规范。3．2015年7月29日至8月28日，嘉兴第二医院住院病历16页、8月13日武警医院PET-CT报告2页、2015年8月12日上海瑞金医院病理诊断报告1页、上海东方肝胆外科病理会诊报告单1页、2016年2月11日嘉兴二院CT诊断报告1页，拟证明患者术前检查肿瘤指标升高，第二医院未尽到关注义务，存在过错。4．武警医院门诊收费票据、住院收费票据（补）、嘉兴市第二医院门诊收费票据、住院票据、费用汇总报表各1份、平湖市第一人民医院住院收费票据6份、瑞金医院门诊收费票据1份、医疗住院收费票据（补）1份、住院收费票据3份（平湖市社保管理中心提供的复印件）、瑞金医院卢湾分院门诊收费票据3份、住院收费票据4份（平湖市社保管理中心提供的复印件）、上海市徐汇区中心医院门诊收费票据、住院收费票据（平湖市社保管理中心提供的复印件）各1份、浙江省中医院门诊收费票据3份（平湖市社保管理中心提供的复印件）、上海市行政事业性收费通用收据3份、上海瑞金药房发票21份，拟证明原告方在国内各医院支出的医疗费合计547577.69元。5.交通费发票1组、住宿费发票2份、陪护费收据、墓穴费发票、殡葬费发票、接尸费票据、收入证明各1份，拟证明原告方支出的交通费、住所费、丧葬费以及患者方菊英生前的收入情况。6．证明1份，拟证明原告方大正、沈叙英的居住情况，被扶养人生活在城镇。7．德州大学MDAnderson癌症中心病历及费用单据1份、住宿费单据**、机票及行程确认单各**，拟证明患者方菊英赴美治疗的费用以及交通费、住宿费。8．浙江大学司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费发票各1份，拟证明司法鉴定机构认定武警医院对患者诊治过程中存在医疗过错，应承担20%左右过错责任，原告方支出鉴定费7800元。被告武警医院质证如下：证据1除村委会证明真实性无异议，村委会证明是否能出具家庭证明情况有异议。证据2对武警医院的报告单、化验单等以武警医院提供的病历为准。对瑞金医院的病理会诊报告真实性无异议。证据3真实性无异议，但是与武警医院没有关系。PET-CT诊断报告真实性无异议；证据4补的住院收费票据对原件的去向和用途不明，如果已经报销则不应该请求医疗费。瑞金医院、徐汇医院住院期间的伙食费应当扣除。原告提供的复印件的费用应当在医疗费中扣除。购买的药物需要提供医生的处方单，不清楚是否用于原告治疗，不予认可。门诊发票应当提供病历佐证；证据5中，交通费过高，应当结合就医情况酌情考虑。证据6是物业及居委会的证明，证明其居住情况没有公信力，应当参照户籍；证据7都是在国外形成的，真实性无法认可，即便是真实的，也是针对癌症治疗，与本案手术没有关联，这些费用由被告承担是不公平的，不应当得到支持，住所费、机票费等都应该由原告自行承担。对证据8真实性无异议，武警医院虽然有认识不足的过错，但是患者本身的疾病是造成其死亡的主要原因。针对自己的抗辩，被告武警医院提供病历、医师资格证、证明各1份，拟证明患者在武警医院治疗的情况以及陆晔、傅志刚、邰小华医生的医师资格及离职情况。原告的质证意见：真实性无异议，关联性有异议。医方两处人员不符，存在伪造病历的情况。武警医院的腹腔镜手术方案是错误的，胆囊破损与患者创口肿瘤种植相关，漏诊胆囊腺肌症、异型腺体增生，存在过错。对邰小华医生的医师资格不予认定，同时，医院提供傅志刚医生的资格证明，原告怀疑本次手术的施行人员与记录不符。鉴定过程中，陆晔主任也没有出现过。本院认证如下：对原告提供的证据1中户口本、结婚证、注销证明、死亡医学证明书，证据2-3、8，被告对真实性无异议，能证明本案相关事实，本院予以认定。对原告提供的证据1中，被告对村委会出具的家庭情况证明有异议，但原告补充提供了派出所的登记情况，与该证明一致，本院予以认定；原告提供的证据4，对于补的武警医院及瑞金医院的两份收费票据，均有医院出具证明与原件一致，本院予以认定。对于第二医院住院费用汇总表没有相应的收费票据予以佐证，本院对该笔款项不予认定。关于上述票据中的伙食费均应扣除。对于原告提供的瑞金医院、徐汇区中心医院、浙江省中医院等收费票据的复印件，因都有平湖市社会保险管理中心（医保）的核对，本院对真实性均予以认可。原告提供的其他医疗费票据、购药票据均系原告，本院亦予以认定；原告提供的证据5，本院对原告发生交通费用、陪护费的事实予以认定，对其提供的票据不予认定，对其产生的费用将酌情予以确认，对住宿费发票不予认定。对墓穴费、殡葬费、接尸费票据予以认定。原告提供的证据6，原证明仅有物业及居委会盖章确认，庭后平湖市公安局当湖派出所盖章确认该证明情况属实，故本院予以认定；原告提供的证据7能证明方菊英赴美治疗及产生的医疗费、交通费、住宿费等，本院对真实性予以认定，但对交通费、住宿费等陪护人员的费用将酌情予以确定；被告提供的证据包括病历、医师资格证、证明等真实性本院予以认定。本院经审理，查明事实如下：2014年6月14日，患者方菊英因“反复右上腹疼痛不适1年”到武警浙江省总队医院治疗，拟“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院。6月16日，在该院行腹腔镜胆囊切除术。手术记录中记载的手术人员是：陆晔，邰小华，麻醉记录中记载的手术人员是：张静、邓超。6月18日病理报告：已破胆囊一枚，病理诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石、粘膜脱落，残留少量粘膜腺肌症形成，伴轻度异型增生，建议随访。方菊英于6月19日出院。2015年7月29日，方菊英因腹腔镜胆囊切除术后13月，发现中上腹部肿块1年余入住嘉兴第二医院治疗。8月7日行腹壁脓肿清创术。8月13日至武警医院行PET/CT：肝门区改变，FGG代谢增高，考虑恶性肿瘤（胆管细胞癌可能性大），伴邻近肝脏侵犯，右侧腹壁转移（术后，有残余），腹腔内多发转移。8月28日，因方菊英切口不见好转，转瑞金医院治疗。2015年10月，方菊英前往美国就医并于2015年10月30日回国。回国后，方菊英多次在瑞金医院、瑞金医院卢湾分院、嘉兴市第二医院、徐汇区中心医院、平湖市第一医院、浙江省中医院等多个医院进行治疗并在上海瑞金药房多次购买药品。2016年4月21日方菊英死亡。方菊英死亡后，四原告认为武警医院及嘉兴市第二医院存在医疗过错，故向本院起诉，本院受理后，原告提出了对武警医院及嘉兴市第二医院的医疗行为是否存在过错、与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度提出了医疗损害鉴定申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对其鉴定申请的内容进行了司法鉴定，该中心出具司法鉴定意见书认定：1.被鉴定人方菊英罹患慢性胆囊炎，胆囊结石，在武警医院经腹腔镜胆囊切除术。因意外胆囊癌，术后出现腹壁切口种植性转移，在嘉兴市第二医院行腹壁脓肿清创术，经病理检查证实，曾赴上海瑞金医院等多家住院化疗、消融、局部放疗等治疗。其病情演变和临床诊断及治疗过程明确；2.武警医院对被鉴定人方菊英在诊疗过程中没有引起足够的重视，不能完全排除接诊医师过于自信或对胆囊癌危险因素、意外胆囊癌和腹腔镜手术切口种植性转移认识不足，其医疗行为存在过错（过失）；3.被鉴定人方菊英胆囊癌隐匿，临床表现不典型，临床诊断存在困难。结合胆囊癌高侵袭性，生长快，难以治疗且效果及预后均差的生物学特性，参照行业专著有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，其医疗损害余武警医院的医疗过错存在间接因果关系，建议医疗过错的参与度以20%左右为宜；4.嘉兴市第二医院接诊时被鉴定人方菊英胆囊癌业已多发转移，临床诊疗无法改善预后，其诊疗行为无原则性错误，建议不承担医疗赔偿责任。原告因此支出鉴定费7800元。庭审前，四原告撤回对嘉兴市第二医院的起诉。另查明，方菊英于1963年10月29日出生，与丈夫孙付根生育一女孙雨婷。方菊英父亲方大正，1941年11月3日出生，母亲沈叙英，1943年12月12日出生，两人生育女儿方菊英，儿子方晓冬。方大正与沈叙英自2010年开始居住在平湖市星洲东湖花苑小区。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任的构成要件主要为：患者在诊疗活动中受到损害；医疗机构及其医务人员具有过错；过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，浙江大学司法鉴定中心在鉴定过程中对被告的诊疗行为作出了较科学、合理的认定，既明确指出了武警医院对患者诊治过程存在过错，又考虑到原告胆囊癌诊断较困难且难以治疗及预后性差的特点，对鉴定意见的分析、论证充分，故本院对最终的鉴定结论予以采纳。关于原告方提出的人员记录不符等情况，业已在医疗损害鉴定中向鉴定机构提出，鉴定结论也已考虑该情形作出鉴定结论，本院对该结论予以采信。据此，本院综合考虑本案诊疗过程中的相关实际情况，依据上述鉴定意见，确定被告应对本案损害后果承担20%的责任。关于本案中原告各项损失的认定，根据原告的诉讼请求以及上一年度省统计局公布的数据，本院确定如下：1.医疗费总额：国内部分为530000.03元（扣除住院期间的伙食费1598.60元）；国外部分为161770.06元，合计691770.09元。关于被告提出对方菊英已经获得医保的费用不予赔偿的意见，因获得医保报销及保险赔偿是患者以履行保险费缴纳义务后享有的权利，属于患者投保后带来的收益，与要求被告承担侵权责任属两种不同法律关系，医保支付部分不能冲抵被告的赔偿金额，故对该部分款项，被告应予赔偿；关于原告提出的国外治疗费用系针对癌症治疗，且费用承担对原告不公平的抗辩意见，根据浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告，已经明确方菊英的疾病进展及死亡结果与被告的医疗过错存在间接因果关系，其应对方菊英之后的治疗及死亡承担相应的过错责任。生命健康权是人权最基本的权利，方菊英因无法在国内得到有效治疗而到医疗条件较好的发达国家寻求治疗，是其维护其自身生命健康权的努力，应当予以肯定，对因此而支出的医疗费被告亦应当按照其过错责任予以承担；2.住院伙食补助费15元/天，经核实，计算229天，为3435元；3.死亡赔偿金，原告主张按照浙江省上一年度城镇居民人均可支配收入51261元/年标准计算20年，为1025220元，符合法律规定，本院予以支持；4.误工费，原告主张的误工费包括患者方菊英本人的误工费，因原告方未提供患者本人生前存在固定收入并减少的证据，本院按照浙江省上一年度私营单位就业人员年平均工资132元/天的标准计算住院期间229天，为30228元，关于家属办理丧葬事宜误工费，原告未提供证据，本院酌情按照3人7天，以上一年度浙江省私营单位就业人员年平均工资132元/天标准计算，为2772元，以上合计33000元；5.护理费，以上一年度浙江省私营单位就业人员年平均工资132元/天标准计算住院期间229天，为30228元；6.丧葬费，按照上一年度在岗职工年平均工资标准60665元/年计算6个月，为30332.50元；7.被扶养人生活费按照城镇居民人均消费性支出31924元/年计算，方大正（1941年11月3日出生）计算6年，为95772元，沈叙英（1943年12月12日出生）计算8年，为127696元，合计223468元；8.交通费，国内部分，结合患者就医的次数等情况，本院酌情确定为5000元；国外部分，考虑到原告身体情况、出行及陪护的需要，本院酌情确定为80000元，合计85000元；9.国外治疗期间住宿费，本院确定为23849元；上述1-9项损失合计2146302.59元，被告应当赔偿其中的20%计429260.52元。关于精神抚慰金请求，本院根据本案中被告的过错程度以及患者死亡的损害后果，酌情确定由被告支付精神损害抚慰金10000元。司法鉴定费用7800元，由原、被告各半承担3900元，合计443160.52元。关于原告方提出的营养费11450元，因无证据证明，本院不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民武装警察部队浙江省总队医院于判决生效之日起七日内赔偿原告孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英各项损失共计443160.52元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果当事人未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费925元，由原告孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英负担371元，被告中国人民武装警察部队浙江省总队医院负担554元。上述费用均于判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。审 判 长  沈 晔人民陪审员  章建强人民陪审员  王辛君二〇一八年七月二十五日书 记 员  黄静颖