江苏省阜宁县人民法院民 事 判 决 书(2021)苏0923民初3134号原告：邵恒旭，男，1959年12月16日出生，汉族，居民，住盐城市阜宁县。委托诉讼代理人：王莹莹，江苏众想律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市玄武区长江路188号德基大厦12楼D座、15楼B、C座。负责人：吕艳，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘炎，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：魏羽亮，男，该公司工作人员。原告邵恒旭诉被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安健康保险江苏分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月20日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年5月26日公开开庭进行了审理。原告邵恒旭的委托诉讼代理人王莹莹、被告平安健康保险江苏分公司的委托诉讼代理人刘炎、魏羽亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法被告赔偿原告保险金64374.03元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告的儿子邵春生于2019年7月在被告平安健康保险江苏分公司处为原告投保了“平安e生保PLUS”保险，保险期间为1年。2020年7月，邵春生继续在被告平安健康保险江苏分公司处为原告续保该份保险，保险期间顺延至2021年7月30日。保险人承保时承诺100%赔付，保险单无其他特别约定。2020年9月，原告患病在上海第二军医大学第二附属医院住院治疗，诊断为肺癌，低分化腺癌。自2020年9月4日起至2021年2月26日止，原告先后8次入院，共用去医疗费238445.82元（包括医嘱外购药品）。原告通过医保中心报销医疗费合计78303.89元，实际自费160141.93元。原告向被告理赔，按被告要求提交相关材料后，被告合计向原告发放理赔款95767.90元，尚有64374.03元保险金拒绝给付。原告为维护自身合法权益，故诉至法院，请求判如所请。被告平安健康保险江苏分公司辩称，保险合同约定就诊医院必须为二级及二级以上公立医院，外购药属于责任免除范围，且合同约定免赔额为10000元。原告的部分理赔材料不符合保险合同约定的保险责任，被告已对符合保险责任的部分予以理赔，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告邵恒旭围绕诉讼请求依法提交了保险合同保单及宣传单、医院就诊的相关发票、清单等、外出购药证明、处方单、报销单等证据，被告平安健康保险江苏分公司提交了保险合同、理赔材料、理赔通知书。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院将结合证据规则、具体案情和法律规定予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月30日，原告邵恒旭的儿子邵春生通过网上投保，为原告购买了“平安e生保PLUS”保险，保险期间为1年，保险合同生效日为2019年7月31日，基本保险金额为600万元。2020年7月27日，邵春生继续为原告购买了e生保2020保险产品，保险期间自2020年7月31日零时起至2021年7月31日零时止，基本保险金额为200万元/1份/有社保，适用条款为《平安e生保个人住院医疗保险》（平安健康[2019]医疗保险016号）。保障区域为中国大陆（不含港澳台），医院范围为二级以上（含二级）公立医院普通部，年免赔额为1万元。基本保险责任包含一般医疗保险金（100%赔付、社保罚则60%）、特定疾病医疗保险金（100%赔付、社保罚则60%）、就医安排保险金（1次）、恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金（1次）。平安e生保个人住院医疗保险条款2.2保险责任中约定：“免赔额是指被保险人在保险期间内发生的，虽然属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本主险合同约定仍旧由被保险人自行承担，我们不予赔付的金额。”关于特定疾病医疗保险金，合同约定：“在本主险合同保险期间内，因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，被保险人自其出生以来初次经我们认可的医院专科医生确诊罹患本主险合同约定的指定疾病和重大疾病，经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用，我们在特定疾病医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付特定疾病住院医疗保险金。”保险条款2.3责任免除中约定：“因下列情形之一，造成被保险人发生医疗费用的，我们不承担赔付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害……（23）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：·未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品；·虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）；·虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以相关医疗费票据为准）；·滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用；·虽然有医生处方，但剂量的超过30天部分的药品费用。”保险条款3.3约定了保险金申请所需提供的证明和资料。释义7.6医院指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒和戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。附表1为平安e生保个人住院医疗保险计划表，载明了基本责任年度保险金赔付限额、一般医疗保险金和特定疾病医疗保险金免赔额以及赔付比例等；附表2为平安e生保个人住院医疗保险特定疾病清单，清单中包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞等120种。2020年9月4日，上海长征医院出具疾病诊断证明，载明“诊断：诊断为肺癌低分化腺癌cTxN3M1(肝)Ⅳ期ECOG1分。注意事项：患者（身份证号：），肺癌中晚期，因病情诊断和治疗需要，在住院期间，需做以下检查：1、病里+免疫组化；2、全身PEC-CT；3、增强MRI/CT;4、基因检测。使用药物：免疫药物（替雷某单抗）”。2020年9月4日，原告邵恒旭至上海全景医学影像诊断中心有限公司检查，名称为“*医疗服务*检查费”，支出7000元。2020年9月11日，原告邵恒旭至上海阿克曼医学检验所有限公司检测，名称为“*医疗服务*分子检测费*医疗服务*病理会诊费和免疫组化检测费”，支出3200元。2020年9月18日，原告邵恒旭至上海思路迪医学检验所有限公司检测，支出18800元。2020年9月6日至9月10日，原告邵恒旭因患病先后前往阜宁县中医院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院、上海长征医院检查，花费医疗费11元、227元、6243.67元，合计6481.67元，其中社保支付1999.49元，个人现金支付4244.18元；2020年9月21日，原告邵恒旭至上海长征医院住院治疗，于2020年9月25日出院，花费医疗费用24328.24元，其中社保支付7571.53元，个人现金支付16756.71元；2020年10月14日，原告邵恒旭至上海长征医院住院治疗，于2020年10月19日出院，花费医疗费用23292.98元，其中社保支付13186.61元，个人现金支付10106.37元；2020年11月6日，原告邵恒旭至上海长征医院住院治疗，于2020年11月9日出院，花费医疗费用21934.94元，其中社保支付13244.3元，个人现金支付8690.64元；2020年11月27日，原告邵恒旭至上海长征医院住院治疗，于2020年12月4日出院，花费医疗费用25777.63元，其中社保支付15015.62元，个人现金支付10762.01元；2020年12月23日，原告邵恒旭至上海长征医院住院治疗，于2020年12月28日出院，花费医疗费用24106.16元，其中社保支付14770.04元，个人现金支付9336.12元；2021年1月15日，原告邵恒旭至上海长征医院住院治疗，于2021年1月20日出院，花费医疗费用24678.89元，其中社保支付7895.97元，个人现金支付16782.92元；2021年2月23日，原告邵恒旭至上海长征医院住院治疗，于2021年2月26日出院，花费医疗费用14671.31元，其中社保支付4620.33元，个人现金支付10050.98元。2020年9月22日，上海长征医院医生秦文星出具外出购药证明，载明“患者：邵恒旭（身份证号：）因诊断和治疗需要，需购买上海长征医院下属药房（上海跃信药房有限公司）免疫药物（替雷某单抗）”。同日，上海长征医院医生秦文星出具处方笺，载明“替雷某单抗100mg×2支”，原告邵恒旭于当日至上海跃信药房有限公司购买替雷某单抗注射液100mg（百泽安）2支，支出21376元。2020年10月15日，上海长征医院医生秦文星出具处方笺，载明“替雷某单抗100mg×2支”，原告邵恒旭于当日至上海跃信药房有限公司购买替雷某单抗注射液100mg（百泽安）2支，支出21376元。2020年11月7日，上海长征医院医生秦文星出具处方笺，载明“20%人血白蛋白注射液50ml×4瓶”，原告邵恒旭于当日至上海市圆心大药房有限公司购买人血白蛋白3瓶，支出1422元。上述外购药品依医嘱用于原告邵恒旭治疗。原告邵恒旭先后两次向被告平安健康保险江苏分公司申请理赔，被告平安健康保险江苏分公司向原告邵恒旭赔付48835.9元、46932.03元，合计95767.93元。2020年9月至2021年2月期间，原告邵恒旭共花费医疗费费用165271.82元，其中社保支付78303.89元，外购药及检查、检测费73174元。诉讼过程中，被告辩称原告是通过手机APP软件进行投保，被告已经就免责条款尽到了提示说明义务，免责条款合法有效，并提交手机投保的演示视频用以佐证其抗辩意见。本院认为，原、被告签订的保险合同合法有效，具有法律约束力，双方应按照合同约定全面履行合同义务。关于被告提出的根据保险合同免责条款约定，外购药品属于保险免责范围，不予赔偿的抗辩意见，本院经审理不予采纳，理由如下：首先，被告依据的保险合同2.3（23）条款属于保险条款中的免责条款，根据保险法规定，保险人在订立保险合同时，应当采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特殊标识对免责条款向投保人进行明确提示说明，否则免责条款不产生效力；保险人对免责条款的说明义务是其法定义务，不仅要提示投保人注意，还要对免责条款的概念、内容及后果以书面或口头的形式作出完整解释，以使投保人明确知晓该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告提交的保险合同中2.3责任免除项下内容均划有阴影，且部分分项中特定词汇加黑加粗，但第（23）项内容中并无加粗加黑部分；根据被告提交的演示视频，投保时要求投保人阅读的保险免责条款电子版与被告提供的书面保险条款一致，并无加粗、下划线等足以引起投保人注意的特殊标识，也并未载明相应的免责条款解释说明内容，且根据视频显示，包括免责条款在内的数项阅读项目并不强制要求投保人阅读至页面底部，只需切换其他条目即显示为“已读”状态，故被告提交的证据无法证明其已经就免责条款向原告尽到提示及明确说明义务，因此依据保险法的规定，该条款对原告不产生效力。其次，保险合同免责条款2.3（23）中既有“包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗”这一属于具体手术及治疗项目的免赔约定，又有“符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：·虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）”这一属于兜底性质的免赔约定。此两条归于同一分项条款中，且具体手术及治疗项目在前，极易使投保人产生混淆，认为后项中注明的“相关医疗费用”系对于包皮手术及性功能障碍治疗费用的具体延伸，从而对2.3（23）产生不同的解释，保险法规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故保险合同2.3（23）中“符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：·虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）”的约定不应视为对整个保险合同项下疾病治疗费用的限制，而仅只针对2.3（23）所列手术及治疗项目。再次，根据原告提交的证据，其采购并使用替雷某单抗注射液、人血白蛋白及相关检查费用均是根据医生处方及医嘱进行，是其在罹患癌症后进行治疗所需的合理且必要的药品。原告作为病患在治疗过程中只能遵循医嘱，故而被告抗辩合同免责，明显免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人依法享有的权利，有悖原告参加保险的初衷，也违反了保险利益原则与保险法公平、公正、诚实信用的立法精神。综上，被告平安健康保险江苏分公司的抗辩意见本院不予采纳。2020年9月至2021年2月期间，原告邵恒旭共花费医疗费165271.82元，外购药及检查、检测费73174元，其中社保支付78303.89元。《平安e生保2020人身保险合同》中约定年免赔额1万元，该免赔额应在理赔款中予以扣除，故被告平安健康保险江苏分公司应向原告邵恒旭支付医疗保险金54374元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十四条第一款、第一百六十二条之规定，判决如下：被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内给付原告邵恒旭人身保险理赔款54374元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1409元，减半收取计705元，由原告邵恒旭负担110元，被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司负担595元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 员 梁晓婷二〇二一年六月二十五日法官助理 张 莉书 记 员 周静婧