吉林省公主岭市人民法院民事判决书（2021）吉0184民初2115号原告：唐丽娟，女，1979年10月1日出生，汉族，吉林省长岭县人，现住公主岭市。委托诉讼代理人：邹璋宁，吉林响铃律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司，住所地：北京市石景山区古城南街9号院1号楼19层1906室。法定代表人：陈映东，系经理。委托诉讼代理人：李**，吉林司评律师事务所律师。原告唐丽娟与被告天安人寿保险股份有限公司（天安保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告唐丽娟及其委托诉讼代理人邹璋宁、被告天安保险的委托诉讼代理人李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。唐丽娟向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判令被告给付原告重大疾病保险金人民币300000元、重大疾病特别关爱金人民币75000元、住院费用保险金4027元整，合计人民币379027元整；2.请求人民法院依法判令原告享有重大疾病豁免保险费的权利；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年3月12日原告在被告处投保了天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险，基本保险金额为300000元及附加险天安人寿附加住院费用医疗保险，保险金额为人民币10000元。原告按照保险合同约定交纳了保险费。2021年2月27日因发现甲状腺结节在吉林国文医院住院治疗，术后被诊断为：“甲状腺恶性肿瘤”。按照保险合同2.3.6条、2.3.9条、2.3.13条及天安人寿附加住院费用医疗保险条款2.3条约定，被告应给付原告重大疾病保险金、重大疾病特别关爱金、住院费保险金，重大疾病豁免保险费。原告申报保险理赔后，被告于2021年4月27日作出理赔决定通知书，拒赔的原因为原告投保前已于吉林国文医院检查发现右肺上叶模糊结节，未如实履行告知义务，故本次重大疾病、重大疾病特别关爱金不予给付。原告认为在订立合同之时被告并未明确告知该肺部结节能够导致被告是否同意承保或提高保险费率，且该肺部结节也并非严重性疾病与甲状腺恶性肿瘤的形成也不存在任何的因果关系，被告的拒赔缺乏事实及法律依据。为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请依法裁判天安保险辩称，由于原告在投保前未履行如实告知义务足以影响承保人决定是否订立保险合同，所以依据相关法律，保险人对因故意未履行如实告知义务可以解除合同，并不退还保险费用。原告在2019年6月15日在国文医院有相关的影像检查报告，报告中显示右肺上叶模糊结节。原告在保险人询问中均否认五年之内做过相关CT和核磁检查，其是否如实告知足以影响保险人承保的决定。因而依据法律解除合同合法有效。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证。根据当事人的陈述和对证据的审查，本院认定事实如下：2020年3月12日，唐丽娟在天安保险处分别投保了“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”基本保险金额为300000元及“天安人寿附加住院费用医疗保险金”基本保险金额为10000元，此外还投保了天安人寿附加意外伤害保险和天安人寿附加（2017）意外伤害医疗保险。唐丽娟按照保险合同约定交纳了相应保险费。保险合同约定：2.3.6重大疾病保险金，本合同所指的重大疾病分别A、B、C、D、E、F六组，具体疾病分组信息请见重大疾病分组（详见释义）。每组重大疾病保险金给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到六次时，本合同终止。2.3.6.1首次重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金，该重大疾病所属组别的保险责任以及“2.3.1轻症疾病保险金”、“2.3.2中疾病保险金”、“2.3.3极早期恶性肿瘤或恶性病变二次给付关爱金”、“2.3.4极早期恶性肿瘤或恶性病变三次给付关爱金”、“2.3.5住院关爱津贴保险金”“2.3.10疾病终末期保险金”、“2.3.11身故保险金”的保险责任均终止，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任。2.3.9重大疾病特别关爱金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日期90日后且于第10个保单生效对应日（详见释义）之前（不含第10个保单生效对应日），由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本合同基本保险金额的25%给付重大疾病特别关爱金，该险保险责任终止，本合同继续有效。唐丽娟于2020年6月15日在吉林省肿瘤医院做甲状腺彩超时发现，于2021年2月17日在吉林国文医院住院治疗，被诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，住院期间花费了医疗费25260元，新农合报销后实际自行支付12257.52元，新华人寿保险股份有限公司已向唐丽娟理赔了住院医疗费用保险金和一般医疗费用保险金共计8230.01元。2019年6月15日唐丽娟曾在体检时做过胸部CT平扫，影像所见：双肺纹理清晰，肺叶透光度良好，右肺上叶见模糊小结节（IM1721），小于5mm.双叶门不大。纵隔无便宜，心影不大，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。影像意见：右肺上叶模糊结节，追查。以上事实由保险合同、住院病历、医疗费票据、批单、影像检查报告等及庭审笔录在卷佐证。本院认为，唐丽娟作为投保人向天安保险公司交纳了相应的保险费，天安保险公司予以承保，双方形成了人身保险合同关系，保险合同已经成立并发生法律效力，双方应按约定全面履行义务。现被保险人唐丽娟经医生确诊患有甲状腺恶性肿瘤，该疾病属于合同项下承保的重大疾病范围。天安保险抗辩主张唐丽娟在投保时故意未履行如实告知义务，其公司已经解除了与唐丽娟签订的保险合同,原因是唐丽娟曾于投保前在吉林国文医院进行体检,在办理投保时未向保险业务员如实告知体检时曾检查出右肺上叶结节。本案争议的焦点就是投保人唐丽娟是否履行如实告知义务，根据庭审情况可以看出，一、保险投保单的内容、项目繁多,属于天安保险提供的事前拟制好的格式文件,不容易引起投保人注意,也没有履行对唐丽娟的体检程序等核实义务。二、所谓疾病是指患者自己的主观感觉(也称症状)及患者身体上的客观表现(也称体征)的综合。唐丽娟的单位组织例行员工健康体检,检查结果中医生仅建议追查,没有诊断唐丽娟患有肺部疾病并需用药治疗或住院治疗,因此该体检结果只是提示性的结果,而肺部结节作为人体具有一定普遍存在性、一般性临床体征,在患者自身没有任何症状的情况下,作为一般民众很难将之认为一种疾病。唐丽娟主观上及根据医生建议,均不认为自己患有肺部疾病。三、天安保险未提供证据证明唐丽娟经医院确诊患有的“甲状腺恶性肿瘤”与其“右肺上叶结节”之间存在因果关系,该保险事故与唐丽娟是否履行如实告知其主张的体检结果之间不具有必然关系,天安保险也未提供证据证明唐丽娟所患的“甲状腺恶性肿瘤”在投保前就已存在且唐丽娟早已明知。综上所述,天安保险的现有证据不能证明唐丽娟存在未尽如实告知义务的故意或重大过失,上述不予理赔的理由均不能成立。现唐丽娟已被确诊的甲状腺恶性肿瘤符合保险条款约定的重大疾病中的恶性肿瘤,且该疾病系经吉林国文医院首次确诊。因此，天安保险公司应继续履行保险合同约定的相应义务,根据保险条款约定,应当给付唐丽娟重大疾病保险金300000元、重大疾病特别关爱金人民币75000元（300000元×25%）、住院费用保险金4027元(自行支付12257.52元－新华保险已经理赔的8230.01元)。按照保险合同2.3.13约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，我们将豁免本合同自重大疾病确诊之日起的续保保险费，本合同继续有效，故对于唐丽娟要求其享有重大疾病豁免保险费的权利的诉讼请求，本院予以支持，天安保险应当按照保险合同继续履行合同并豁免唐丽娟交纳重大疾病保险费。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内给付原告唐丽娟重大疾病保险金300000元、重大疾病特别关爱金人民币75000元、住院费用保险金4027元；二、原告唐丽娟享有在天安人寿保险股份有限公司享有重大疾病豁免保险费的权利。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3492元，由被告天安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于长春市中级人民法院。审判员 杨燕云二〇二一年六月二十五日书记员 孙 琪