山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁04民终1025号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：张洋，山东明公律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘凤娥，女，1973年4月11日出生，汉族，住山东省滕州市。委托诉讼代理人：王化山，山东荆河律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人刘凤娥意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2020）鲁0481民初6344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财产保险有限责任公司上诉请求：1.请求依法撤销滕州市人民法院作出的(2020)鲁0481民初6344号民事判决，依法改判上诉人在保险责任范围内不承担赔偿责任或发回重审；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认为保险人未对免责条款尽到提示和明确说明义务从而认定免责条款不产生效力，属认定事实错误。上诉人主张免赔的条款不是约定在格式条款中，而是记录在电子保险单中的特别约定中，该特别约定详细的记录在电子保单的首页与投保人信息、被保险人信息、受益人、保险期间、保障内容等重要保险信息在同一页面。该特别约定系保险基本信息的一部分，不属于格式条款。原审法院认为在特别约定中的免责条款没尽到提示说明义务，属认定事实错误。二、原审法院认为上诉人是通过演示视频的形式告知不可投保的工种，属认定事实错误。原审诉讼中，上诉人提交的演示视频是投保该险种的操作流程视频，目的是为了证明在投保过程中，明确告知被投保人以下工种不可投保，分别为：高危渔业、木材森林业、矿业采石业、高危交通业、建筑工程业、高危制造业、新闻杂志业、特殊演艺业、公共事业、高危服务业、治安人员、体育业、现役军人，并要求投保人选择是否从事上述行业，如果投保人选择从事上述行业的话，是无法购买本保险产品的。也就是说，被上诉人在投保时也应按照演示视频的步骤进行投保，在被上诉人操作至职业选择的选项时，被上诉人应当按照自己限制的职业种类，如实的进行选择。在进行这步操作时，如果被上诉人如实的选择她的职业为制造业的话，那么她是无法进行下一步操作的。也就意味着，被上诉人无法购买本保险，双方的保险合同就无法达成。以上程序证明保险人不仅在保险合同中约定了特别工种和职业是无法投保的，还在程序中限制了这些行业的购买，已经尽说明提示义务。然而原审法院将上诉人提交演示视频的证明目的理解为，是在被上诉人投保时向其播放演示视频，从而达到明确告知的效果。这显然是认定事实错误。三、原审法院认定特别约定第一条中约定需被保险人年收入达到累计身故保额的十分之一才可获得赔偿，明显属于加重投保人、被保险人的责任，从而认定该部分条款内容应归于无效，属认定事实错误。很多保险公司的意外险险种在设计保险和承保的时候，会考虑被保险收入人和保险金之间的差距，主要是为了防范道德方面的风险，防止收入和保险金之间差距过大，从而引发道德风险，原审法院据此条款就认定是明显加重投保人、被保险人的责任，从而认定该部分条款无效，属认定事实错误。四、原审法院认定对于刘凤娥医疗费用有500元绝对免赔额，意外住院生活津贴单次意外事故最多赔付90天，累计以180天为限的约定系保险人被告安心公司提供的格式条款，应以刘凤娥住院天数总计105天计算意外住院生活津贴天数，属认定事实错误。决定免赔额是指在保险合同中规定的对约定数额以下的损失绝对不承担赔偿责任的免赔限额。无论是决定免赔额还是意外住院生活补贴都是投保人和保险人之间对保险责任的约定，不属于免责条款的范畴，原审法院据此超额判决上诉人承担意外住院补贴，属认定事实错误。综上，原审法院在错误理解上诉人举证目的的情况下，认定上诉人没有尽提示说明义务，属认定事实错误。请求贵院依法撤销滕州市人民法院作出的(2020)鲁0481民初6344号民事判决，依法改判上诉人在保险责任范围内不承担赔偿责任或发回重审。刘凤娥辩称，一、关于电子保单中的免责条款应否适用保险法第十七条规定判定法律效力问题。上诉人认为原审法院以保险人未对免责条款尽到提示和明确说明义务，从而认定条款不产生效力，属认定事实错误的上诉主张，即不符合客观事实又违背法律规定。电子保单中记载“本产品保障1-3类职业人群且需被保险人年收入大于等于累计身故保额的十分之一，若不满足上述条件，保险人有权利拒赔。”暂且不论该内容能否构成合同双方之间的约定，仅就该记载的内容的性质来看，属于免责条款当是无疑。既然上诉人主张该免赔的条款是记录在电子保单中的特别约定，也就当然属于保险合同的内容。因此根据保险法第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他全队作证上作出中心引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力”的规定，依法应当认定该免责条款不产生法律效力。况且，在投保人购买保险后，保险人一直没有向投保人送达该保险单，而是在发生事故、向保险人理赔时，才由保险人通过手机将该单子保险单发送给被上诉人。所以，对于该保单中的内容(包括职业类别、年收入条件及保险人免赔的条款内容)，投保人在理赔之前从未知晓，更不可能有在投保时保险公司作出提示和说明的事实。二、关于上诉状中所及的网上投保程序投保演示视频问题。因该程序演示也只是保险公司制作的一个独立的款件，并没有在刘凤娥投保时的任何一个环节中予以呈现或者展示。该视频中也根本没有反映与投保人有关的任何的相关信息。并且，保险人一审诉讼中自认：该程序视频并未向投保人进行演示。所以该演示视频既不能证明保险人就被保险人职业限制向投保人告知，也不能说明或视为其向投保人进行了职业询问，更不能说明投保人违反如实告知的义务。恰恰相反，自投保人办理投保开始至申请理赔前的整个过程中，保险公司就一直没有对被保险人的职业及年收入情况向投保人询问，保险人也没有对被保险人的职业是否符合承保条件进行筛选。这恰恰说明，被保险人的职业状态并非该保险产品承保条件的考虑因素。而在此情况下，当投保人理赔时保险人却又以职业、收入状况的所谓约定不符为由拒绝承担赔付责任。这不仅无事实根据，也严重违背诚实信用原则。三、关于上诉人所谓医疗免赔500元及住院生活津贴以90天为限的意见，不仅没有事实根据，而且也违背保险条款的约定。首先，保险条款中并没有所谓医疗免赔的内容，而在电子保单中的所谓附加意外医疗免赔500元的记载，是保险人的单方意思表示，对被保险人不应产生约束力。其次，关于住院生活津贴赔付的天数问题，《附加意外住院生活津贴保险条款》第二条规定，“被保险人因同一意外事故多次住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90日(含90日)，视为一次住院治疗。”“被保险人一次或多次领取的住院津贴日数总和以180日为限。”本案中，被保险人刘凤娥先后三次住院治疗，且每次住院时间间隔均未超过90日，所以住院生活津贴的领取天数应以180日为限。被保险人刘凤娥主张以实际住院天数105天赔付住院生活津贴，符合保险合同约定，应当予以支持。综上述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人之上诉理由没有根据。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。补充答辩理由：一、从投保人投保时至被保险人发生事故，保险公司从未向投保人进行过任何形式的关于被保险人职责及收入状况的询问和了解，被保险人职业问题不属于被保险人或投保人主动告知的事项；二、投保人自始不知道该演示视频存在，演示视频在投保过程中不存在；三、退一步讲假如该视频已向投保人演示，仍不能说明保险公司向投保人进行了明确告知，不能说明明确告知了禁止投保的职业类别，按照保险公司提出的视频内容看，演示程序中所谓告知的不可投保的职业为高危渔业、高危交通业、高危制造业、新闻杂志业、公共事业等，仅是概括，而不是具体的职业岗位，以此内容不能确定被上诉人从事的造纸业属于高危业，根据保险法规定即使投保人属于不能投保的职业，保险公司不能以违反了概括条款理由主张解除合同或拒赔。刘凤娥向一审法院起诉请求：1.一、判令被告赔付保险金465,750元（费用组成为伤残保险金400,000元，附加意外伤害医疗费用50,000元，附加意外住院生活津贴15,750元，计算方式为150元/天×105天）；2.二、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年3月2日，刘凤娥通过水滴保险平台向被告安心公司投保人身意外伤害保险，被保险人为刘凤娥，合同约定：承保险种为：1、意外身故、伤残，保险金额100万元；2、附加意外医疗，保险金额5万元；3、附加意外住院生活津贴，保险金额27,000元；4、附加航空意外，保险金额50万元；5、附加汽车意外，保险金额10万元；6、附加船舶意外，保险金额20万元；7、附加火车意外，保险金额20万元。同时附加医疗意外免赔500元。保险费3元一期，缴费方式按月缴费，每月4日前支付，直到合同期满。保险期间自2019年3月5日0时0分0秒起至2020年3月4日23时59分59秒止。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：1、本产品仅保障1-3类职业人群，且需被保险人年收入大于等于累计身故保额的十分之一；发生理赔时，身故受益人需提供被保险人投保前一年个人收入所得税税单作为收入证明，若不满足上述条件，保险人有权利拒赔。第2条约定保险金受益人。3、每次事故意外伤害医疗费用扣除500元免赔额后按以下比例赔付：被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，赔付比例为100%；被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，赔付比例为50%。4、意外住院生活津贴保障额度150元/天，单次意外事故最多赔付90天，累计以180天为限。第5-8条对因其余意外事故的发生保险理赔情况作了约定。适用条款为《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加意外伤害医疗费用保险条款（2017年版）》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加意外住院生活津贴保险条款（2017版）》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加交通工具意外伤害保险条款》。被告安心公司于保险合同保险人处加盖保险专用章。保险合同签订后，刘凤娥按约如期缴纳保险费。2019年5月23日晚9时左右，刘凤娥于山东博闻纸业有限责任公司车间内工作时发生意外事故，致其右手损伤，因其损伤严重，故被送至山东省立医院西院住院治疗67天，支付医疗费214,747.60元。经诊断其伤情为：1、右手挤压毁损伤；2、右手皮肤软组织缺损伴血管神经肌腱损伤；3、右手开放性骨折。后期因刘凤娥伤情严重，需再次手术治疗，故分别于2019年9月8日于山东省立医院西院住院治疗18天，支付医疗费27,445.20元；2019年10月25日于山东省立医院西院住院治疗20天，支付医疗费30,039.20元。2020年3月30日，刘凤娥委托山东金剑司法鉴定中心对其伤情进行司法鉴定，鉴定意见为：被鉴定人刘凤娥右手损伤构成七级伤残。刘凤娥曾在中国人寿财产保险股份有限公司枣庄市中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司投保其他人身保险，在其受伤住院期间，依据保险合同约定向保险人理赔，后中国人寿财产保险股份有限公司枣庄市中心支公司赔偿刘凤娥医疗费99,800元，中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司赔偿刘凤娥医疗费42,500元。2019年6月1日，刘凤娥向水滴保险平台报案，同年11月，水滴保险平台向被告安心公司报案。2020年7月13日，被告安心公司收到刘凤娥赔付保险金请求后，被告安心公司委托北京诚光信息咨询有限公司对刘凤娥意外伤害伤情、医院和医保报销信息进行调查，调查结论为被保险人既往年收入未达到保单要求保额的十分之一，经调查事故经过和对被保险人面访，违反特别约定第一条，故保险人有权利拒赔。故被告安心公司于同年8月12日告知刘凤娥，因其职业属于造纸厂工人，且不符合保险合同约定理赔条件为由拒绝赔付。故刘凤娥依法诉至一审法院。被告安心公司已于庭审中自认投保前未对刘凤娥从事职业进行审核，亦未向刘凤娥单独演示投保程序视频。以上证据，经当庭质证，证据来源合法，内容客观真实，证据之间能相互印证，足以证明案件的基本事实，一审法院予以确认。一审法院认为，刘凤娥与被告安心公司签订保险合同，系当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规强制性规定，为有效合同。合同生效后，原、被告双方均应按照合同约定全面履行合同义务。刘凤娥于合同生效后依约向被告安心公司交纳保险费，其合同义务已履行完毕。基于案涉意外伤害保险合同成立且生效的情况下，对于本案争议焦点，一审法院认定如下：被告安心公司对于案涉保险金理赔是否存在免责情形。对此一审法院认为，原、被告双方在保险合同中约定：“本产品仅保障1-3类职业人群，且需被保险人年收入大于等于累计身故保额的十分之一；发生理赔时，身故受益人需提供被保险人投保前一年个人收入所得税税单作为收入证明，若不满足上述条件，保险人有权利拒赔。”该约定属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人未对免责条款尽到提示和明确说明义务的，该免责条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。及与本案，被告安心公司主张已通过网上投保程序演示视频向刘凤娥告知不可投保工种，且刘凤娥从事造纸业属于高危制造业，年收入特别约定第一条之规定，不属于保险保障范围，故其公司援引该条款拒绝赔付保险金。对此一审法院认为，（一）、被告安心公司应在刘凤娥投保时对其情况进行询问，并审核被保险人是否符合投保条件，刘凤娥应在被告安心公司询问的范围内履行如实告知义务。如刘凤娥不符合投保条件，被告安心公司应及时告知刘凤娥并不予办理保险。被告安心公司未在刘凤娥投保时审核其从事职业并向刘凤娥单独演示投保程序视频即与刘凤娥签订保险合同，收取保险费，依法应视为被告安心公司对刘凤娥投保情况予以认可并承保。（二）、刘凤娥投保目的系确保在意外事故发生后能够获得保险金理赔，特别约定第一条中约定需被保险人年收入达到累计身故保额的十分之一才可获得赔偿，根据该条文内容可知，该条款明显属于加重、投保人、被保险人的责任，该部分条款内容应归于无效。（三）、合同签订时，被告安心公司未举证证明其对免责条款向刘凤娥尽到提示和明确说明义务，特别约定相关内容无明显标注，不足以引起投保人的注意，故被告安心公司援引的该免责条款不发生法律效力，对于被告安心公司的主张，一审法院依法不予支持。对于被告安心公司辩称刘凤娥医疗费用需扣除500元绝对免赔额，意外住院生活津贴保障额度150元/天，单次意外事故最多赔付90天的答辩意见，因该绝对免赔额系免除保险人依法应承担的义务，扣减该部分医疗费无事实和法律依据；对于保险合同中单次意外事故住院最多赔付90天，累计以180天为限的约定，因该约定系保险人被告安心公司提供的格式条款，在合同双方对格式条款理解发生争议且无法达成一致意见，则依据法律规定应当作出不利于被告安心公司的解释，即应以刘凤娥住院天数总计105天计算意外住院生活津贴天数。对于被告安心公司的该两项答辩意见，一审法院依法不予采纳。综上，刘凤娥在保险合同成立且有效的情况下，在其自身发生保险合同约定意外事故后，依据合同约定诉请被告安心公司理赔保险金465,750元，事实清楚，于法有据，一审法院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司向原告刘凤娥赔付保险金465,750元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4140元，由被告安心财产保险有限责任公司承担。。二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，刘凤娥通过水滴保险平台向安心公司投保人身意外伤害保险，安心公司在刘凤娥投保时并未对职业限制向投保人进行告知，未在刘凤娥投保时审核其从事职业状况并向刘凤娥单独演示投保程序视频即与刘凤娥签订保险合同，收取保险费，应视为安心公司对刘凤娥投保情况认可并承保。其中特别约定“本产品仅保障1-3类职业人群，且需被保险人年收入大于等于累计身故保额的十分之一；发生理赔时，身故受益人需提供被保险人投保前一年个人收入所得税税单作为收入证明，若不满足上述条件，保险人有权利拒赔。”因安心公司对特别约定相关内容无明显标注，未对免责条款尽到提示和明确说明义务的，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，认定该免责条款不发生法律效力，依据充分，符合法律规定。安心公司主张医疗费用需扣除500元绝对免赔额，意外住院生活津贴保障额度150元/天，单次意外事故最多赔付90天，因系安心公司提供的格式条款，在合同双方对格式条款理解发生争议且无法达成一致意见，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，认定应当作出不利于安心公司的解释，对刘凤娥不应产生约束力，符合法律规定。综上所述，安心财产保险有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8286元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 邹 枫审判员 王 锋审判员 邵明伟二〇二一年六月十八日书记员 张 婕