河南省西华县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1622民初2589号原告：张秀红，女，汉族，1965年10月6日生，住西华县。委托诉讼代理人：金艳辉，男，汉族，1988年6月26日生，住西华县。系原告张秀红儿子。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路52号。负责人：陈小尤，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘健，河南万物律师事务所律师。原告张秀红与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南省分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张秀红的委托代理人金艳辉、被告人寿保险河南省分公司的委托代理人刘健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、依法判令被告支付原告重大疾病保险金60000元、住院费用3777.43元，共计63777.43元，庭审中变更诉讼请求为要求被告支付住院费用3777.43元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年6月份，原告经人介绍在被告处购买险种为《国寿福终身寿险（2019版）》、《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》的保险，其中《国寿福终身寿险（2019版）》保险金额为60000元，保险费每年5815.9元，缴费期限10年，保险期间终身。《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》的保险金额为10000元，保费每年596元，保险期间1年。合同签订后，原告按时缴纳保险费用。2021年3月9日，原告突然感觉身体不适，头晕站立不稳，经西华县人民医院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、高血脂症。由于经济困难，原告不得不在住院5天后接受药物治疗，目前原告身体状况仍然堪忧。原告多次找被告营销机构西华县人寿保险公司（合同签订地在西华县人寿保险公司）进行理赔，被告均以不符合重大疾病条件为由拒绝理赔，甚至医疗保险报销后剩余的住院费用3777.43元都不予理赔。为维护原告的合法权益，诉至法院，望判如所请。被告人寿保险河南省分公司辩称：1、原告与被告之间是人身保险合同关系，应按照保险合同条款来确定双方之间的权利义务关系。原告方应提供保险合同原件证明其所患疾病属于保险合同条款中承保的重大疾病的条件。2、我公司在签订保险合同时已履行了向投保人说明保险合同条款的义务，并向投保人送达了保险合同书。3、被保险人所患疾病达不到保险合同约定的重大疾病的理赔条件，被保险人本次所患疾病不应得到保险赔偿金，请求法院驳回原告诉讼请求。原告向本院提供的证据材料有：一、邮政银行账户对账单一份。以此证明原告已经依约将保费于2020年6月24日转入被告账户，原告已经履行缴费义务。二、保险合同、电子投保单一份。以此证明合同依约已经成立，被告提供的合同条款为格式条款，被告未向原告尽到提示和明确的说明义务，故该格式条款不生效。三、病历一份。以此证明原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病符合重大疾病的理赔条件。四、报销票据一份。以此证明原告住院共花费7125.13元，经新农合报销3347.70元，原告投保有国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险利益条款，剩余3777.43元被告应当向原告进行理赔。被告人寿保险河南省分公司未向本院提供证据材料。经庭审质证，原告提交的证据一，被告对真实性无异议，本院认为，证据客观真实，与本案相关联，本院予以采信。原告提交的证据二，被告对保险合同、电子投保单真实性均无异议，对证明目的有异议，认为该组证据反证了我公司已向投保人送交了保险合同条款，投保单，我公司已履行了对保险合同条款的明确说明义务，同时被保险人本次所患疾病不符合保险合同承保的120种重大疾病50中特定疾病，50种保险费扩免疾病种类。原告提交的证据三，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，认为该组病历证明了被保险人本次所患疾病达不到保险合同约定的理赔条件，该保险合同中也没有承保该种疾病。本院认为，被告对证据二、三真实性无异议，证据客观真实，与本案相关联，本院予以采信。原告提交的证据四，被告认为真实性应依法核实，且与保险合同条款及是否符合理赔条件无关。本院认为，医疗保险报销票据系原告因病出院后向城乡居民医疗保险机构报销后产生的票据，证据客观真实，与本案相关联，本院予以采信。本院经审理认定事实如下：2020年6月24日，原告张秀红作为投保人以自己为被保险人向被告申请投保以下险种：国寿福终身寿险（2019版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（2019版），以上两种险种均为终身；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险，以上两种险种为定期；国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，险种为定期。原告于申请投保当天向被告缴纳了保险费用6411.9元。被告向原告送达了保险合同，保险合同成立生效。国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险保险条款第四条保险责任约定，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的年免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗费用保险金。第五条第（二）项年免赔额和给付比例约定，对于参加了当地公费医疗或社会基本医疗保险的，年免赔额为0元，给付比例为100%.....。2021年3月9日，原告因间断性胸闷、气喘1周在西华县第一医院（二级乙等医院）住院治疗5天，主要诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性；2、高血脂症；3、胃炎，花费医疗费7125.13元。原告张秀红参保有城乡居民医疗保险，报销金额3347.7元，自付金额3777.43元。本院认为，原告张秀红作为投保人以自己为被保险人在被告处投保国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险，保险合同是合同当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，保险合同成立并生效，双方当事人应依照诚实信用原则及合同约定全面履行权利义务。在保险期间内被保险人张秀红于合同生效后90日后因疾病在医院住院治疗，原告张秀红符合保险合同约定的保险责任，被告人寿保险河南省分公司应依据保险合同约定履行赔付义务。原告张秀红花费医疗费7125.13元，经城乡居民医疗保险报销3347.70元，剩余3777.43元，应当由被告人寿保险河南省分公司赔付。被告抗辩被保险人所患疾病达不到保险合同约定的重大疾病的理赔条件，被保险人本次所患疾病不应得到保险赔偿金。本院认为，原告庭审中变更此项诉请，不再主张保险赔偿金60000元，故该抗辩理由本院不予审查。被告抗辩原告本次住院不是受到意外伤害，而是因本身疾病所住院，不符合意外伤害保险的赔偿条件，本院认为，根据国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险条款第四条约定，在合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构诊疗，故对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会基本医疗保险支付范围的医疗费用亦属于保险责任，故抗辩理由不成立,本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告张秀红医疗费用3777.43元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费698元，退还原告张秀红673元，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 员 王冬梅二〇二一年六月二十五日法官助理 何 团书 记 员 李文超