湖南省汝城县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1026民初480号原告：朱敏，男，1990年8月20日出生，汉族，农民，住湖南省汝城县。委托诉讼代理人：朱晓刚，湖南郴华律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区香蜜湖街道农林路69号深国投广场1栋7楼、11楼。负责人：尤程明，该分公司总经理。委托诉讼代理人：胡青，湖南万和律师事务所律师。委托诉讼代理人：谌海超，湖南万和律师事务所律师。原告朱敏与被告中国平安财产保险股份有限公司保险纠纷一案，本院于2021年3月10日立案后，依法适用简易程序于2021年3月30日公开开庭进行了审理。中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财险深圳分公司）当庭参加应诉，原告朱敏当庭追加平安财险深圳分公司为本案被告，并当庭撤回对中国平安财产保险股份有限公司的起诉，平安财险深圳分公司当庭放弃答辩期限、举证期限。原告朱敏的委托诉讼代理人朱晓刚、被告平安财险深圳分公司的委托诉讼代理人胡青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱敏向本院提出诉讼请求：1.判令平安财险深圳分公司赔偿朱敏伤残保险金100000元、医疗费用保险金176510.15元、住院津贴保险金20666.67元，合计297176.81元；2.判令平安财险深圳分公司承担本案诉讼费用。事实和理由：朱敏持有《特种作业操作证》，受雇于湖南中宏建通信技术有限公司（以下简称中宏建公司）。2019年11月24日约17：15时，朱敏在湖南省汝城县泉水镇殿华村进行通信工程收线时，因旧电杆断裂砸到身上，当场昏迷，被送到汝城县人民医院急救，因伤势过重，当天转到湖南省郴州市第一人民医院住院治疗，经诊断为：多发性骨盆骨折、腹腔闭合性损伤、肠系膜损伤、双肺挫伤、双侧胸腔积液、脑震荡、全身多处皮肤浅表擦伤。行骨盆骨折切开复位钢板内固定术。病情好转后，于2020年1月3日转到汝城县中医院康复治疗。朱敏的伤情经司法鉴定为十级伤残。2019年3月30日，中宏建公司为朱敏等人在平安财险深圳分公司投了团体意外保险，险种包括意外伤害险、医疗费用补偿险、住院津贴险。朱敏出院后，要求平安财险深圳分公司理赔，平安财险深圳分公司拒赔。为维护朱敏的合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条，特向人民法院起诉。平安财险深圳分公司辩称：一、本案的案由应是意外伤害保险合同纠纷。意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。该类保险合同既可以作为独立的合同存在，如普通伤害保险合同、特种伤害保险合同等，也可以作为一种从合同附加于人寿保险合同中。基于此，本案的案由应是意外伤害保险合同纠纷，而不是保险纠纷。二、涉案合同依法成立，应受到法律的保护。中宏建公司作为投保人为包括朱敏在内的17名员工在平安财险深圳分公司投保平安团体意外伤害保险，每人平安团体意外伤害保险的限额1000000元、平安附加意外伤害医疗费用补偿保险50000元、平安附加意外伤害住院津贴保险18000元。保险公司与投保人订立保险合同时，已严格按《中华人民共和国保险法》及其司法解释的规定，向投保人送达了保险条款，并向投保人提示和明确说明了条款就该险种的保险责任及责任免除，投保人明白后并签章确认及缴纳保费，此时，保险合同成立并依法生效，保险合同对双方均具有约束力，双方均按照保险合同约定履行自己的义务、行使自己的权利。三、关于朱敏的损失。（一）平安团体意外伤害保险的保险金，十级伤残对应的保险金是20000元。保险合同中特别约定：意外伤害伤残赔付标准，按照保险主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编为JR/T0083-2013）中意外伤害伤残一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、6%、4%、2%，保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。郴州市科诚司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》鉴定朱敏构成十级伤残。根据保险合同的约定，本案的鉴定标准应当适用《人身保险伤残评定标准及代码》，而不是《人体损伤致残程度分级》。保险公司虽然对该鉴定标准有异议，但对朱敏的伤残等级不持异议。十级伤残对应的残疾赔偿金应是20000元（1000000元×2%）。朱敏所主张的误工费、护理费、营养费和后续治疗费不属于保险责任范围。（二）平安附加意外伤害医疗费用补偿保险保险金50000元，保险公司无需支付。医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则，朱敏在工作时间、工作地点因工作原因受伤系工伤事故，朱敏的用人单位已将该费用全部支付。（三）住院津贴4000元。根据保险条款的约定，住院津贴每日100元，朱敏共住院40天（2019年11月24日到2020年1月3日），住院津贴共4000元。2020年1月3日转到汝城县中医院的康复费用，不能计算住院津贴。朱敏向本院提交如下证据(证据一至证据六）：证据一，保险单、保险人员清单各1份，拟证明朱敏享有医疗费用补偿、住院津贴、意外伤害保险待遇；证据二，汝城县人民医院诊断证明书、郴州市第一人民医院住院病历、汝城县中医医院病人疾病证明书各1份，拟证明朱敏的诊断、治疗情况；证据三，郴州市科诚司法鉴定所司法鉴定意见书3份，拟证明朱敏构成十级伤残，三期（误工期、护理期、营养期）及后续治疗费评估情况；证据四，票据5份，拟证明朱敏支出的费用情况；证据五，中宏建公司出具的《证明》1份，朱敏的《特种作业操作证》1份，拟证明朱敏受伤、转院治疗情况，朱敏持有《特种作业操作证》的情况；证据六，中宏建公司出具的《工作收入证明》1份，拟证明朱敏从2018年6月到出事期间的每月工资收入是10000元。平安财险深圳分公司向本院提交如下证据（证据七至证据九）：证据七，投保单，拟证明：1.保险人就相关事项已尽到告知义务；2.保险条款系合同的组成部分；3.十级伤残对应的赔付比例是2%；4.医疗费用补偿保险金50000元；住院津贴每日100元，最多不超过180天；证据八，保险单，拟证明：1.保险期限从2019年3月30日到2020年3月29日；2.同投保单的证明目的；证据九，保险条款，拟证明：1.十级伤残对应的赔付比例是2%；2.原告2020年1月3日转到汝城县中医医院的康复费用应由原告自行承担；3.住院津贴每日100元，住院天数必须合理且最多不超过180天，原告2020年1月3日转到汝城县中医医院康复不能计算住院津贴。平安财险深圳分公司对证据一至证据六的质证意见如下：证据一，对证据的真实性、合法性、关联性无异议，证明本案的保险责任是三项，伤残保险每人1000000元，医疗费补偿保险每人50000元，住院津贴每人是18000元，特别约定十级伤残对应的赔付比例是2%；证据二，对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，证明原告仅仅是2019年11月24日至2020年1月3日住院共40天，因为医疗费补偿的保险是50000元，超出部分保险公司不承担责任。汝城县中医医院康复住院期间的津贴不属于保险津贴范围；证据三，对伤残鉴定的真实性、关联性无异议，虽然该鉴定适用的伤残鉴定标准错误，但对伤残等级没有异议，不申请重新鉴定。对三期及后续治疗费的鉴定与本案没有关联性，对其“三性”均有异议；证据四，对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，本案医疗费的保额是50000元，而原告实际支出的医疗费170000余元，超出保额部分与本案没有关联性；证据五，对《证明》的“三性”均有异议，作为投保人也是原告的用人单位，只能证明事故发生的事实，不能就医疗方面的情况即专业方面的问题进行证明，对《特种作业操作证》的“三性”无异议；证据六，与本案没有关联性。原告对证据七至证据九的质证意见如下：证据七，1.原告提交的证据一（保险单）尾部客户回执表载明的交代事项显示投保单位既没有加盖公章，也没有日期，同时也没有按照要求沿虚线裁下将客户回执表交保险公司，证实被告既没有把投保单交给保险人，也没有把特别约定的事项告知投保人，因此，被告提供的投保单里所载明的50000元医疗保险及18000元的住院津贴，投保人及原告不知情，属于被告事后单方制作的投保单；2.原告收到的保险单里面没有总额除以17人的约定；3.应当由被告证明本案保险产品是在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，而被告并没有按规定提供相应的证据材料；证据八，1.该保险单在投保时并没有给付投保人，是事后才给付的；2.该保险单在操作流程上没有投保单位的签章，也没有按照投保单底部的要求给投保人看并沿虚线剪出来留给被告存档；3.该特别约定在投保时未告知投保人，且字体比其他部分要小，整段文字拥挤，不足以起到提示作用；4.该特别约定与保险条款相互矛盾；证据九，对“三性”均无异议，对证明目的有异议，1.根据意外伤害保险条款的约定，原告应该享有1000000元乘以10%等于100000元予以理赔，而不是按照特别约定的赔付比例2%进行理赔；2.医疗保险应当按照团体险总共850000元的范围内按照实际支出的医疗费用进行理赔；3.结合被告提供的证据，并没明确住院津贴日额的数额，原告认为住院津贴就是误工费，不应当按被告主张的每日100元。本院经审查认为，证据一、证据二符合证据“三性”，本院予以确认；证据三，伤残鉴定意见书，被告对伤残等级无异议，本院予以确认，三期鉴定及后期治疗费鉴定意见书与本案没有关联性，本院不予确认；证据四，医疗费票据符合证据“三性”，本院予以确认；证据五，对《特种作业操作证》予以确认，对《证明》，证实事故发生的事实予以确认，原告就医情况以住院病历为准；证据六，与本案没有关联性，不予确认；证据七至证据九，符合证据“三性”，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月29日，中宏建公司作为投保人为包括朱敏在内的17名员工在平安财险深圳分公司投保平安团体意外伤害保险，每人意外伤害残疾保险金额为1000000元，每人附加意外伤害医疗保险金额为50000元，每人附加意外伤害住院津贴保险金额为18000元，保险期限自2018年3月30日零时至2020年3月29日24时止。2019年11月24日17时15分左右，朱敏在湖南省汝城县泉水镇殿华村进行通信工程收线时，因旧电杆断裂砸到身上，当场昏迷，被送至汝城县人民医院急救，因伤势过重，当天被转至湖南省郴州市第一人民医院住院治疗，于2020年1月3日出院，住院40天，出院诊断为：多发性骨盆骨折；腹腔闭合性损伤；肠系膜损伤；双肺挫伤；双侧胸腔积液；脑震荡；全身多处皮肤浅表擦伤。在该医院行“骨盆骨折开放复位钢板内固定术”。出院医嘱建议继续康复治疗。2020年1月3日，朱敏转到汝城县中医医院进行康复治疗，住院22天。朱敏在郴州市第一人民医院产生医疗费148183.9元，在汝城县中医医院产生医疗费12626.3元。2020年7月20日，经郴州市科诚司法鉴定所鉴定，朱敏构成十级伤残。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。中宏建公司与平安财险深圳分公司签订的保险合同依法成立且合法有效。朱敏系中宏建公司的员工同时也是保险合同中的被保险人。朱敏在中宏建公司安排的工作中遭受意外伤害事故，且事故发生在保险期限内，故朱敏依法享有按照保险合同的约定，要求平安财险深圳分公司给付伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金的权利。关于伤残保险金的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2020年12月29日公布的《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二)第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案朱敏构成十级伤残，按保险合同意外伤害保险（C款）条款的约定，朱敏享有伤残保险金为100000元（1000000元×10%=100000元），而按保险单特别约定条款的约定，朱敏只能享有伤残保险金为20000元（1000000元×2%=20000元），从原告提交的保险单来看，保险单尾部没有投保单位签章，说明被告在与中宏建公司订立保险合同时，并未按要求将保险单尾部沿虚线裁下保存，特别约定条款的字体比其他部分要小，整段文字拥挤，从被告提交的投保单来看，也没有体现投保单位负责人签章，且被告提交的证据不能证实在订立保险合同时，保险人对特别约定条款中的伤残赔付比例内容作出了足以引起投保人注意的提示，并对赔付比例内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此，本案特别约定的伤残赔付比例条款不产生法律效力，被告应按保险条款的约定向朱敏给付伤残保险金100000元，而不是按特别约定条款向朱敏给付伤残保险金20000元。关于医疗保险金、住院津贴保险金的问题。根据保险合同的约定，本案医疗保险的保额为50000元，朱敏产生的医疗费高于50000元，被告应按约定向原告给付医疗保险金50000元。被告辩称本案不需支付医疗保险金，未向本院提交证据，本院对其答辩意见不予采纳。本案住院津贴保险的保额为18000元。朱敏共住院62天，其中22天是在汝城县中医医院进行康复治疗，该22天不符合合同约定的计算住院津贴的天数，故本案被告应给付朱敏住院津贴保险金为4000元（40天×100元/天=4000元）。综上所述，本院对朱敏的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第三十一条，以及2020年12月29日公布的《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后二十日内向朱敏给付伤残保险金100000元、医疗保险金50000元、住院津贴保险金4000元，合计154000元；驳回朱敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5758元，减半收取计2879元，由朱敏负担1387元，中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担1492元。负有承担诉讼费义务的当事人限本判决书发生法律效力之日起七日内向本院交纳。期满拒不交纳的，本院将依法强制执行。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审判员  陈军英二〇二一年六月三日书记员  朱文华