北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0108民初8911号原告：葛新玲，女，1968年6月28日出生，汉族，住河北省涿州市。身份证号：×××。委托诉讼代理人：井春峰，男，涿州市晨曦法律服务所法律工作者。被告：中国人民解放军总医院第一医学中心，住北京市海淀区复兴路**。编号：C0224042。法定代表人：刘亮，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。被告：涿州市中医医院，住所地河北省涿州市东兴北街**。统一社会信用代码：12130681403641339T。法定代表人：丁文杰，院长。委托诉讼代理人：梁冀超，男，该院医务部职工，，住单位宿舍委托诉讼代理人：罗毅，男，该院外科副主任，，住单位宿舍被告：保定市第二中心医院，住，住所地河北省涿州市范阳中路**/div>统一社会信用代码：12130600404893941B。法定代表人：韩冰，院长。委托诉讼代理人：安行宇，河北信正律师事务所律师。原告葛新玲与被告中国人民解放军总医院第一医学中心（以下简称解放军总医院第一中心）、涿州市中医医院（以下简称涿州中医院）、保定市第二中心医院（以下简称保定第二医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告葛新玲之委托诉讼代理人井春峰与被告解放军总医院第一中心之委托诉讼代理人童云洪，被告涿州中医院之委托诉讼代理人梁冀超、罗毅，被告保定第二医院之委托诉讼代理人安行宇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。葛新玲向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿我医疗费30480.81元、、住院伙食补助费1100元营养费3000元，误工费41454元，护理费13200元，交通费3000元，残疾赔偿金902642元，被扶养费生活费42145元，精神损害抚慰金10万元，鉴定费34350元，以上共计1152930.8元，按照40%的比例为461172.32元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月24日，我因甲状腺结节就诊于保定第二医院，医院检查建议查甲状旁腺激素水平。2019年6月4日行穿刺病理检查，提示甲状腺乳头状癌。2019年6月18日，我入住解放军总医院第一中心进行治疗。2019年6月20日，行甲状腺右叶+峡部+部分甲状腺左叶切除术。2019年6月29日出院。2019年6月20日，解放军总医院第一中心耳鼻咽喉科三病区将切除的左右甲状腺组织送检，病理标本检查报告单显示，未见明确癌。由于解放军总医院第一中心医院违反医疗规则，在没有进一步确诊的情况，仅凭保定第二医院颈部B超及穿刺病理检查报告就确诊为甲状腺乳头状癌（双），实属错误。手术方案备案不足，术中没有按照规程进行冰冻检查，将我没有癌变的左右甲状腺全部切除，涿州中医院、保定第二医院在医疗中也有过错，对我的身体和精神造成极大伤害，应当共同承担赔偿责任。为维护我的合法权益，故提出诉讼，敬请裁判。解放军总医院第一中心辩称，葛新玲的诉讼请求没有事实和法律依据。葛新玲之前在其他医院进行过治疗，我院对其手术时，肉眼没有看到其所述甲状旁腺，只在显微镜下看到很薄的一点组织。葛新玲诉称的损害结果完全是其自身临床表现为恶性的甲状腺疾病和甲状旁腺缺失等原发疾病按医疗常规正常治疗的自然结局，与我院的医疗行为没有法律上的因果关系，我院不存在违约，也不构成侵权，不应承担赔偿责任。关于鉴定结论，当地的三甲医院已经有病理检查，病历是互认的，所以没有进行会诊，进行手术也是没有问题。不认可鉴定报告中的部分记录。本案中，根据责任比例，我院仅认可承担次要责任比例为20%。保定第二医院辩称，我院认可鉴定结论内容，我院不存在过失，与葛新玲主张的赔偿请求不具有因果关系，不承担赔偿责任。涿州中医院辩称，我院认可鉴定结论内容，我院不存在过失，与葛新玲主张的赔偿请求不具有因果关系，不承担赔偿责任。本院经审理查明如下事实：2004年9月，葛新玲在保定第二医院行甲状腺部分切除术，出院诊断为：结节性甲状腺肿。2016年11月，葛新玲在涿州中医院行甲状腺左叶次全切除术+甲状腺右叶部分切除术，出院诊断为：双侧结节性甲状腺肿；双侧甲状腺次全切除术后。2019年6月4日，保定第二医院出具葛新玲细胞病理检查报告单：甲状腺穿刺涂片（右叶下极9张、右叶中部6张）可见少量上皮细胞，核深染。（左叶外侧8张）可见少许上皮细胞异型，核深染，提示甲状腺乳头状癌。2019年6月18日至2019年6月29日，葛新玲入住解放军总医院第一中心进行治疗。治疗期间，解放军总医院第一中心为葛新玲行甲状腺癌根治术。出院诊断为：甲状腺乳头状癌（双）。此后，葛新玲与解放军总医院第一中心产生医疗纠纷。本案诉讼中，经葛新玲申请，本院委托北京龙晟交通事故司法鉴定所对以下事项进行鉴定：1、解放军总医院第一中心、涿州中医院、保定第二医院对葛新玲的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错行为与葛新玲的损害后果是否存在因果关系;如存在因果关系，明确原因力大小。2、对葛新玲因解放军总医院第一中心、涿州中医院、保定第二医院甲状腺手术及甲状腺手术中切除甲状腺旁腺导致的护理期、营养期、误工期进行评定。3、对葛新玲的伤残等级进行评定，并明确赔偿指数。2021年3月5日，北京龙晟交通事故司法鉴定所作出京晟临鉴字[F202011140]号法医学司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）保定市第二中心医院、涿州市中医医院对葛新玲的诊疗行为不存在过失，与后果无因果关系；中国人民解放军总医院对葛新玲的诊疗存在未尽注意义务过失，该过失与其损害后果存在因果关系，建议过错参与程度为次要责任；（二）被鉴定人葛新玲致残等级分别为五级、七级，赔偿指数分别为60%、40%，综合赔偿指数为65%;（三）建议被鉴定人葛新玲误工期180日、护理期60日、营养期60日为宜。在该司法鉴定意见书中“分析说明”注明：“……（四）对被鉴定人葛新玲自身情况评价及损害后果。1、被鉴定人于2004年9月22日因颈部肿物1年入保定市第二中心医院治疗。于2004年9月23日行甲状腺部分切除术。术后出院情况：无声音低钝、呛咳，无声嘶、窒息及手足抽搐。伤口无红肿渗出。病理回报：结节性甲状腺肿。2、被鉴定人于2016年11月21日因发现颈部无痛性包块9年余入涿州市中医医院治疗。辅助检查(2016年9月22日门诊甲状腺彩超)示：双侧甲状腺回声不均，血流信号丰富，建议结合甲功检查；甲状腺实性肿物；双侧颈部淋巴结肿大。于2016年11月23日行甲状腺左叶次全切除术+甲状腺右叶部分切除术。术后出院情况：无饮水呛咳，无声音嘶哑，声调稍低钝，无咳嗽及咳痰，无心慌及胸闷。心肺及腹部未见明显异常，切口愈合好，稍红肿，无渗出。3、被鉴定人于2019年06月18日因甲状腺结节术后3年，发现甲状腺乳头状癌2周入中国人民解放军总医院治疗。辅助检查：颈部B超(2019-05-24，保定市第二中心医院)：甲状腺右叶下极实性结节伴钙化，TI-RADS4a类，双侧甲状腺多发囊实性结节TI-RADS3类，双侧甲状腺术后，弥漫性病变改变，甲状腺左叶下极外侧实性结节。穿刺病理检查(2019-06-4，保定市第二中心医院)：右叶下极、右叶中部可见少量上皮细胞；左叶外侧可见上皮异型、核深染，提示甲状腺乳头状癌。4、被鉴定人行甲状腺全切术，知悉可能出现甲状腺功能减退，需终生口服药物；甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状，需口服药物等情况。5、被鉴定人行多次甲状腺结节切除术，可造成甲状旁腺的解剖位置发生改变，给后期保留甲状旁腺造成一定程度的困难。6、2020年12月04日北京中医药大学房山医院检验报告单（免疫部分）提示：甲状旁腺素0.O0pg／ml。（五）涿州市中医医院诊疗行为及与后果的因果关系分析。l、医方以‘发现颈部无痛性包块9年余’为主诉收入院，入院前后查体、检查等符合诊疗规范。2、于2016年11月23日行甲状腺手术治疗，有手术适应征，无手术禁忌症。根据术中冰冻结果行甲状腺左叶次全切除术+右叶部分切除术，术式正确。手术记录中无关于甲状旁腺的保护、移植等记录，但根据中国人民解放军总医院术前甲状旁腺激素检查，处于正常水平，甲状旁腺功能未受损害。3、喉返神经、甲状旁腺损伤是甲状腺术后并发症之一，中国人民解放军总医院术前检查示，葛新玲左侧韧带固定，但根据现有材料无法确定是否与本次医方诊疗行为有关。综上，涿州市中医医院对葛新玲的诊疗无明确医疗过错，与后果无因果系。（六）保定市第二中心医院诊疗行为及与后果的因果关系分析。1、于2004年9月23日行甲状腺部分切除术，有手术适应征，无禁忌症。术前签订了手术知情同意，术中记录保护甲状旁腺；术后无声音低钝、呛咳，无声嘶、窒息及手足抽搐等。2004年9月对葛新玲的治疗，符合诊疗规范，无过错。2、2019年6月4日穿刺病理检查提示：右叶下极、右叶中部可见少量上皮细胞，核深染；左叶外侧可见上皮异型、核深染，提示甲状腺乳头状癌。该诊断为意向性诊断，非确定性诊断。细胞学涂片与组织病理学检查存在一定程度的误差率。虽然其细胞学涂片结果与中国人民解放军总医院术后组织病理诊断不一致，但与葛新玲后果无因果关系。（七）中国人民解放军总医院诊疗行为及与后果的因果关系分析。1、医方以‘甲状腺结节术后3年，发现甲状腺乳头状癌2周’为主诉收入院。院方根据其体征、辅助检查、保定市第二中心医院穿刺结果，初步诊断为甲状腺癌，但未对其细胞学涂片进行会诊，故诊断不严谨。2、被鉴定人因甲状腺肿多次手术治疗，并其右叶甲状腺肿瘤与气管粘连、左侧韧带麻痹，右叶增大突入胸腔，下缘达上纵隔，存在压迫胸腔器官可能，故有手术适应征。3、术前进行各项检查，包括甲功、甲状旁腺素、甲状腺CT等，符合诊疗常规。根据术前检查，无手术禁忌症。4、与患方签订了检查、治疗（手术）志愿书，告知术后因甲状腺功能减退，暂时性或永久性，需终生口服药物；术后因甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状，需口服药物等，履行了告知义务。5、术前病理穿刺及术后组织学病理，在诊断上存在一些差异。组织病理学检查是肿瘤诊断的金标准，医方术前同意书中告知，根据术中冰冻结果决定手术方式及手术范围。但实际术中未行冰冻检查，选择甲状腺全切术，故术式的选择上存在不严谨。手术记录示，对左侧的甲状旁腺进行保护，但未记录右侧甲状旁腺的情况。6、患者术前全段甲状旁腺激素：40.70pg/ml;术后全段甲状旁腺激素：3.77pg/ml。血钙1.62mmol/L。甲状旁腺激素明显下降，血钙浓度降低。综上，医方术前未对葛新玲的细胞学涂片进行会诊；术中未行冰冻检查，行甲状腺全切术；术中未对右侧甲状旁腺进行保护;甲状腺术后甲状旁腺功能减退是甲状腺术后并发症之一；被鉴定人行多次甲状腺手术，可造成甲状旁腺的正常解剖位置发生改变，给术者造成一定程度的困难。故参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号），医方对葛新玲的诊疗过程中存在未尽注意义务过错，该过错与后果存在一定程度的因果关系，建议责任程度为次要责任。（六）伤残等级。被鉴定人葛新玲甲状腺全切术后，根据《人体损伤致残程度分级》4.4、5.7.3.1、附录A.7，其致残等级为七级，赔偿指数为40%;现甲状旁腺功能重度损害，根据同标准5.5.3.2、附录A.5，其致残等级为五级，赔偿指数为60%。根据《北京市高级人民法院北京市司法局关于伤残评定问题研讨会会议纪要》（京高法发[2018]522号）其综合赔偿指数为65%。（七）误工期、护理期、营养期。根据被鉴定人葛新玲损伤后临床治疗和恢复实际情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)第6.4.3、6.5.3及附录A.2、A.4条之规定，建议拟其误工期180日、护理期60日、营养期60日为宜。”葛新玲、涿州中医院、保定第二医院对鉴定机构出具的鉴定意见未提出异议。解放军总医院第一中心对鉴定机构出具的鉴定意见提出异议，但未提出其他相反证据。庭审中，葛新玲就诉讼请求提交解放军总医院出院介绍信、诊断证明书、解放军总医院住院病案、病例标本检查报告单、医疗费票据、被扶养人证明书等材料予以证明。涿州中医院、保定第二医院对葛新玲提交的证据未提出异议，但不同意承担共同赔偿责任。解放军总医院第一中心对葛新玲提交的部分证据所要证明的内容提出异议，但未提供其他相应证据。经核实，2019年6月12日至2019年7月12日期间，葛新玲在解放军总医院第一中心因病支付医疗费用24006.81元;2019年7月以后，葛新玲在其他医院花费医疗费共计6185.07元，其中医保支付3808.8元，自费支付2376.27元。葛新玲系葛振青（1998年去世）与刘玉莲夫妇之女，刘玉莲与葛振青人育有两儿一女，分别为葛某1、葛某2、葛某3。本院认为，公民的合法权益受法律保护。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。鉴定机构出具的鉴定意见及分析说明符合鉴定规范要求，鉴定结论合法有效，本院予以采信。解放军总医院第一中心对鉴定机构出具的鉴定意见提出异议，未提出充分证据，本院不予采信。依据鉴定机构出具的鉴定意见书及相关分析说明，解放军总医院第一中心对葛新玲的诊疗行为存在未尽注意义务过失，该过失与葛新玲损害后果存在因果关系，故解放军总医院第一中心应在其责任范围内承担相应的赔偿责任。依据查明事实，本院判定解放军总医院第一中心承担赔偿责任的比例为35%。涿州中医院、保定第二医院对葛新玲的诊疗行为不存在过失，与损害后果无因果关系，据此，葛新玲起诉主张保定第二医院、涿州中医院共同承担过错赔偿责任，于法无据，本院不予支持。现葛新玲起诉主张解放军总医院第一中心赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养费生活费、精神损害抚慰金，请求合理，具体赔偿金额，本院将参照鉴定机构出具的鉴定意见、葛新玲的实际伤情、解放军总医院第一中心的责任比例并依据本案其他查明事实，酌情予以判处。关于葛新玲主张赔偿鉴定费之请求，因该项费用属于当事人承担诉讼费用范围，故本院不在判决主文中一并予以判处。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一百二十条、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第一医学中心于本判决生效后十五日内赔偿葛新玲医疗费九千二百三十四元、护理费二千四百八十五元、住院伙食补助费三百八十五元、交通费二百八十元、营养费一千零五十元、被扶养人生活费八千二百九十六元四角、残疾赔偿金三十四万三千九百八十九元一角、精神损害抚慰金二万一千元；上述费用共计三十九万四千二百七十九元五角。二、驳回葛新玲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件鉴定费三万四千三百五十元（葛新玲已预付），由葛新玲负担二万一千三百五十元，已交纳；由中国人民解放军总医院第一医学中心负担一万三千元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费八千二百一十八元（葛新玲已预付），由葛新玲负担八百一十元，已交纳；由中国人民解放军总医院第一医学中心负担七千四百零八元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。窗体底端审 判 长  林宇军人民陪审员  张占春人民陪审员  刘良喜二〇二一年六月二十九日书 记 员  吴 昆