北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初11066号原告：周兴伟，男，1956年4月8日出生，汉族，小昆仑林场退休工人，户籍地黑龙江省伊春市金林区。原告：周宇恒，男，1980年11月4日出生，汉族，自由职业，户籍地黑龙江省伊春市。原告：周宇娇，女，1989年10月11日出生，汉族，户籍地黑龙江省伊春市金林区。以上三原告之共同委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。以上三原告之共同委托诉讼代理人：任琴，北京至普律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：史艺，男，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告周兴伟、周宇恒、周宇娇与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。王家博、史艺、朱丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周兴伟、周宇恒、周宇娇向本院提出诉讼请求：1.医疗费1278781.78元、住院伙食补助费25800元、营养费25800元、护理费175677.76元、交通费11751.67元、住宿费68300元、死亡赔偿金1209632元、丧葬费86602.5元、病历复印费217.6元共计2882563.31元，判决阜外医院按照60%的责任比例赔偿原告以上费用共计1729537.99元；2.判决阜外医院赔偿原告精神损害抚慰金10万元、鉴定费2万元。事实和理由：2019年5月24日患者孙文荣主诉“疲乏无力15年余”，就诊于阜外医院，入院诊断为“升主动脉瘤样扩张，心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣二瓣化，主动脉右弓右降”，拟行手术治疗。2019年5月28日，阜外医院对患者进行了手术，手术后未关闭患者胸腔，手术过程中家属也没有接到任何形式的改变手术方案的通知。2019年6月2日，阜外医院对患者实施关胸手术。2019年7月1日，孙文荣在阜外医院办理了出院手续。并于当日转至北京协和医院。综上所述，原告认为阜外医院在为其手术过程中及术后治疗中没有尽到注意义务，其医疗行为违反诊疗常规，导致“脑梗死，肾功能不全，肺部感染”，加重患者病情进展，给患者身体和精神造成严重损害，患者现在已经死亡。现根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，向法院提起诉讼，请求维护原告的合法权益。阜外医院辩称：患者孙文荣，女，63岁，于2019年5月24日入住阜外医院血管中心二病区，完善各项术前检查，诊断为：升主动脉瘤样扩张，心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣二瓣化，主动脉右弓右降，左侧颈总动脉狭窄，右侧椎动脉狭窄，高血压，高脂血症，腔隙性脑梗死。患者病情复杂，手术指征明确。针对该患者病情，术前病区组织病情讨论，最终制定手术治疗方案。在详细告知患者及家属手术风险，患者及家属了解各项手术风险并同意承担手术风险并签字同意情况下于2019年5月28日行主动脉瓣置换+升主动脉置换+升主动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥术。术中患者出现主动脉夹层意外情况，为挽救患者生命，紧急调整手术方案为主动脉瓣置换术+升主动脉置换术+全主动脉弓置换术+象鼻支架植入术+冠状动脉旁路移植术。手术结束因一期关胸对患者循环影响较大，故采取延迟关胸方案。因术中情况紧急，术者及助手于手术主要步骤完成后将详细手术过程，包括手术意外情况及方案调整情况告知患者家属。经术后ICU治疗后，患者循环状态稳定后，于2019年6月2日，征得患者家属同意后完成关胸术。关胸手术过程顺利。患者在ICU治疗期间出现肾功能不全，苏醒延迟以及肺部感染等相关并发症，均在阜外医院积极治疗下相继治愈或好转。2019年7月1日患者家属为获得更好治疗效果，要求转综合医院继续治疗。经术者及阜外医院ICU专家讨论后同意其转外院治疗。本案的司法鉴定意见说患者发生了并发症，但并没有指出阜外医院到底错在何处，患者在诊疗过程中出现相应的不良后果或者并发症是医学上难以避免的，不能因此认定阜外医院应当承担损害赔偿责任。综上，阜外医院不同意原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院依法进行审查认定。结合本院审查确认的证据，认定事实如下：周兴伟与孙文荣（1956年2月7日出生）系夫妻关系，生有子女二人即周宇恒、周宇娇，孙文荣的父母均已先于孙文荣死亡。根据诉前鉴定过程中原告、阜外医院向本院提交的相关病历材料记载：2019年5月24日，孙文荣主因“疲乏无力15年余”至阜外医院就诊并住院治疗。现病史：患者15年前起出现疲乏、心慌、易出汗，无明显胸闷、气短，活动耐力略下降。进一步检查超声心动图示“主动脉瓣二瓣化”。未予以治疗。患者2年余前因上述症状到当地医院就诊，查心脏超声示“主动脉瓣二瓣化，主动脉瓣狭窄”，建议手术，未予以治疗。患者2月前无明显诱因出现晕倒，意识尚清，伴胸闷、气短，休息后略缓解。就诊当地医院，超声心动图“升主动脉扩张主动脉瓣二瓣化主动脉瓣狭窄”，建议手术。上述症状反复加重，以感冒时明显，曾出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，活动耐量逐渐减低，无双下肢水肿，无纳差，无咯血，无低热、关节痛史。为进一步治疗到我院门诊就诊，经超声心动图等检查诊断为“升主动脉扩张主动脉瓣二瓣化主动脉瓣狭窄”，拟行手术治疗收入院。传染病史：乙肝，高血压，完全恢复的缺血性中枢神经损伤。体格检查：体温36.6℃，呼吸18次/分，脉搏78次/分，血压150/98mmHg入院诊断：升主动脉瘤样扩张；心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄主动脉瓣二瓣化；主动脉右弓右降；左侧颈总动脉狭窄；右侧椎动脉狭窄；高血压病3级（极高危）；高脂血症；腔隙性脑梗死。209-05-2415:59首次病程记录：诊疗计划：1.完善病历及检查，及时向上级大夫汇报病情；2.科内讨方论；3.完善术前准备，家属谈话签字；4.择期手术。2019-05-2508:00根据患者病史、体征、辅助检查结果，目前诊断基本明确，有手术指征，未发现手术禁忌。继续予对症治疗，择期手术。2019年05月28日手术记录手术内容：主动脉瓣置换伴升主动脉置换术【wheat’s手术】全主动脉人工血管置换术；支架象鼻术；冠状动脉旁路移植术。手术情况描述：转机后，升主动脉增粗颜色变黑，泵压有轻度升高，怀疑主动脉夹层形成，故立即游离左侧股动脉插管，后泵压下降。降温至鼻温24度，阻断升主动脉，切开升主动脉：见主动脉内膜外膜分离，夹层形成，并且累及右冠状动脉开口，并且累及弓部及以远，左颈总动脉近端受累。停机后关胸后，循环受影响较大，故延迟关胸。瓣膜手术情况：主动脉瓣手术：狭窄程度重度，返流程度轻度，病变位置：无冠瓣，左冠瓣，瓣膜病因：先天性心脏瓣膜病，病理瓣叶肥厚，瓣叶钙化……2019-05-2822:22术后首次病程：患者主因“升主动脉扩张，主动脉瓣重度狭窄，迷走左锁骨下动脉”，今日在全麻低温体外循环下行wheat’s+升主动脉+全弓置换术+支架象鼻植入术+冠状动脉旁路移植术。术中常规消毒……行右侧腹股沟处和锁骨下切口，显露右侧股动脉和腋动脉，右心耳处切口行腔房管静脉插管，股动脉和腋动脉处动脉插管，建立体外循环。阻断升主动脉远端，切开升主动脉，直视下灌注停跳液，悬吊左无和右无主动脉窦交界，切除主动脉瓣，植入21mmATS带瓣人工血管，并移植右冠状动脉严重剥脱，封闭右冠状动脉开口，鼻温18℃选择性脑灌注下远端停循环，切断4根头臂血管，锁骨下动脉近端缝闭，切开主动脉弓，于主动脉弓远端真腔内植入支架象鼻，26mm四分叉人工血管主干和支架象鼻以及主动脉弓远端断端行端端吻合，将人工血管分叉依次端端吻合至左颈总动脉、右颈总动脉，左锁骨下功脉，右锁骨下动脉，再将人工血管远端和四分叉血管主干近端行端端吻合，复心脏灌注。再行人工血管-大隐静脉-右冠状动脉主干，排气，开放后彻底止血，复温、撤除体外循环，过程顺利、逐层关胸。延迟关胸，放置左右胸腔、心包纵膈引流管，同时关闭下肢切口，手术顺利，术后安返第二恢复室。术后静脉应用安可欣预防感染，电话通知家属手术结束。手术方式：主动脉瓣膜置换术，缝合方法：间断，缝线种类：进口涤纶编织2/0，冠脉旁路移植术：乳内动脉游离……室壁节段运动情况：前壁正常；前侧壁正常；心尖部正常；心尖下部正常：下壁基底部正常，右冠：大隐静脉搭桥路径：桥1升主动脉-大隐静脉-右冠RUNOFF2mm端侧吻合。2019-05-2907：00患者术毕22:19安返恢复室，带气管插管，麻醉未醒，继续呼吸机辅助通气治疗……2019-05-28酸碱度7.314↓，二氧化碳分压34.8mmHg↓，氧分压325.1mmHg↑，乳酸15.60mmol/L↑，二线主治医师查看患者后指出：患者病情危重，目前未关胸，循环不稳定，乳酸高，术后给予舒普深13.0gQ8h抗感染；多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素泵入调节循环；尿量少，予补液，新活素等治疗，给予氨溴索iv化痰治疗，按需吸痰；给予泮托拉唑80mg抑制胃酸、预防应激性溃疡及消化道出血；术后引流液减少后，常规给予抗凝治疗；酌情补充容量，适当利尿；监测血气，维持水、电解质平衡；密切观察患者病情变化，随时对症处理，白蛋白20g提高胶体渗透压，减少渗出，补充白蛋白。2019-05-3007:00患者术后1日夜，接班时神志尚未完全清醒，双侧瞳孔散大，对光反射消失……主治医师查房并指示：患者病情危重，尿量偏少，肌酐升高，静脉泵入人脑利钠肽及托拉塞米，加强利尿，注意观察尿量，必要时CRRT辅助，继续静脉泵入去甲肾上腺素、多巴胺调节循环，根据循环状态随时调整血管活性药量；目前中性粒细胞百分率高，低热，感染危险因素多，继续舒普深抗感染，监测相关炎性指标，注意体温波动，必要时调整抗感染方案。患者痰多，继续氨溴索化痰治疗；胸液多，暂未华法林治疗，继续观察胸液情况。适当补液扩容，维持电解质平衡，密切观察病情变化。29日红细胞总数2.33*10^12/L↑，血红蛋白浓度68.00g/L，患者血红蛋白低，予红细胞4u补充血红蛋白……治疗效果满意。2019-06-0116:00患者术后4日，镇静状态，继续呼吸机辅助通气治疗……病情较重，继续静脉泵入多巴胺维持循环，根据循环状态随时调整血管活性药量；患者术后血象高、痰多、体温高、氧低，痰培养可见少量铜绿假单胞菌，继续经验性美平0.5g+他格抗感染治疗，继续氨溴索iv化痰治疗……2019-06-0209:00……注意监测体温、血象、胸片及氧合变化，追痰病原学结果指导抗生素治疗；继续CRRT辅助，注意尿量及血肌酐变化情况，循环稳定基础上适量负平衡，及时补充电解质，保持内环境稳定，今日关闭胸腔切口。2019年6月2日手术记录：手术：关胸术手术情况描述：严格消毒后原切口入胸，心脏跳动好、温盐水充分冲洗心包腔，关闭胸腔，观察30分钟循环平稳，病情平稳，安返ICU。2019-06-0507:13患者术后第7日夜，关胸术后第2日夜，接班时神志已清醒，继续哑吸机辅助通气治疗……主治医师查房：患者病情尚平稳，泵入亚宁定、尼卡地平控制血压，根据循环状态随时调整血管活性药量；尿量较前明显增加，血肌酐缓慢升高，可继续间断利尿治疗，注意监测尿量……必要时急促CRRT治疗，痰培养可见铜绿假单胞菌，继续美平+他格适抗感染治疗，同时丙种球蛋白改善免疫，氨溴索化痰治疗……2019-06-0616:00……患者血象较前下降，体温正常……患者心外科术后，需常规给予抗凝，予泮立苏预防消化性溃疡；肌酐较前升高……必要时CRRT辅助，患者暂无法进食、给予氧基酸和丙氨酰谷氨酰胺营养支持……2019-06-1006:35患者术后第12日夜，接班时患者精神萎靡，神志尚可，夜间睡眠可，继续床旁血滤肾脏替代支持治疗……2019-06-1116:00患者术后第14日，患者精神仍差，面罩吸氧，呼吸平稳……2019-06-1507:10患者术后第17日夜，经鼻高流量吸氧，听诊双肺大量痰鸣音，咳痰差予以体疗、雾化、经鼻吸痰等对症处理后无好转，呼吸急促，血压升高，血氧饱和度进一步下降，麻醉科予以气管插管接呼吸机辅助后好转……2019-06-1616:00……酌情拔除气管插管，继续监测患者肌酐及尿量，酌情停止CRRT……患者渐清醒，于15:50神志完全清醒，肌力及自主呼吸恢复，血气良好、胸腔引流量不多，充分吸痰后拔管，予面罩及氧。2019-06-1707：07接班后患者呼吸频率快，30±次/分，呼吸费力，腹式呼吸，神志欠清，痰不能自行咳出，心电监护示频发室早、短阵室速，遂于19:30行再次气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管后呼吸平稳，短阵室速未再出现，频发室早明显好转，复查血气可。2019-06-1916:10今日再次与同济医院教授联系，将近期患者术后血象逐渐升高……综合考虑肺部感染情况，结合药敏结果继续美平，同时调整他格适为多粘菌素、科塞斯抗感染治疗，注意做好防护措施，加强肺部管理……根据药敏结果调整抗生素使用……2019-06-206:11……今日中日医院主任会诊，综合考虑肺部感染情况，继续多粘菌素+科塞斯并停用美平……予甲强龙静推，停镇静后予脱机拔管……于14:00神志完全清醒，肌力及自主呼吸恢复，予面罩吸氧，关注血氧……2019-07-0112:34患者神志清，精神弱、食欲尚可，面置吸氧，自主呼吸平稳，Sp02100%，HR82次/分，窦性心律，BP122/64mmHg，CVP4mmHg。双肺呼吸音粗，人工瓣膜音质可，腹软，双下肢不肿，尿量可，切口无红肿渗出愈合良好，副主任查房：患者病情尚平稳，继续予以质子泵抑制剂预防消化道出血，加强营养支持治疗，积极肺部体疗，促进痰液引流，适当补液扩容，密切观察尿量及血肌酐水平变化……继续给予环丙沙星+多粘菌素+科塞斯抗感染治疗……家属要求转往外院进一步治疗。2019年7月1日孙文荣自阜外医院出院。出院诊断：升主动脉瘤样扩张；心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣二瓣化；主动脉右弓右降；左侧颈总动脉狭窄；右侧椎动肤油窄；高血压病3级；高脂血症；腔隙性脑梗死；肺部感染；肾功能不全。2019年7月1日至2019年7月19日期间，孙文荣主因“心脏术后反复发热1月”在北京协和医院住院治疗。现病史：患者因“胸痛15年”就诊阜外医院，冠状动脉CT示主动4L脉瓣二叶瓣畸形伴重度狭窄，遂于2019-5-28于阜外医院全麻低体下行双wheat＇s+升主动脉+全弓置换术……术后次日发热，T38℃，因胸液量较示动多延迟关胸，胸水较多，循环不稳定，尿量减少，予持续镇静，阿司匹林抗板、华法林抗凝，肠内营养支持，舒普深美平+他格适抗感染、IVIG增强免疫力，多巴胺、去甲肾上腺素维持循环，呼吸机辅助呼……6-2行关胸术，6-6拔除气管插管，痰培养少量铜绿假单胞菌、丝状真菌。6-6起予特治星+科赛斯……复查全主动脉CTA新见支架以远降主动脉腹主动脉及人工血管吻合口以远左颈动脉可见夹层征象，右髂总动脉及分支开口可见内膜片影，肠系膜上动脉开口及右肾动脉近中段管腔内可见内膜片影，以远显影好：胸部CT：左肺上叶及双肺下叶膨胀不全，右肺上叶及中叶多发小团片状影，左侧中量胸腔积液，抗生素调整为美平+多粘菌素，6-16脱机拔管，当日夜间因憋气、心悸，氧合下降，ECG示频发室速，行第3次气管插管，期间反复房颤，予可达龙泵入好转，6-20拔除气管插管……现为进一步治疗转入我院......体格检查：T37℃，P81次/分，R16次/分，BP143/53mmHgSp02100%......入院诊断：肺部感染；升主动脉瘤样扩张；主动脉瓣重度狭窄wheat’s+升主动脉+全弓置换术……心律失常：阵发性心房颤动频发室性心动过速；右肾动脉夹层？急性肾衰竭；左侧颈总动脉狭窄；右侧椎动脉狭窄；腔隙性脑梗；慢性乙肝病毒携带；高脂血症；高血压3级。2019年7月19日出院记录估出院情况：患者目前一般情况可，神志清楚，对答切题，查100体：T36.5℃，窦律，HR81bpm；ABP80-90mmHg，Sp0299-100%雾化面罩4L/分，RR20/分，声音嘶哑大致同前，前胸10cm伤口，持续负压吸引中，双肺清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛。出院诊断：肺部感染；血流感染；主动脉瓣重度狭窄wheat＇s+升主动脉……术后；双侧声带运动异常；心律失常……腹主动脉夹层；右肾动脉夹层；急性肾衰竭；腔隙性脑梗；双侧小腿肌间静脉血栓；左侧颈总动脉狭窄；右侧椎动脉狭窄；乙型肝炎病毒感染。2019年7月23日至2019年8月12日期间，孙文荣主因“心脏术后反复发热1月余”在北京协和医院住院治疗。现病史：……7-19病情稳定后予以出院。患者出院后诉反复憋气、腹胀，伴恶心干呕、呃逆，昨日无诱因出现发热，T38℃，伴咳嗽，咳痰无力，排痰少，伴尿急、尿频、尿不尽感……现为进一步诊治收住入院。2019年8月12日出院记录出院情况，患者仍间断诉胸闷、憋气，伴咳嗽、少量黄白痰，可平卧。每日瑞素鼻饲泵入，耐受可，保留肛管、尿管留置，查体：BP125-135/55-60mmHg，HR70bpm，Sp0298-99%，RR20次/分，心律齐，双肺可闻及哮鸣音，未闻及明显干湿啰音，双下肢不肿。出院诊断：主动脉瓣重度狭窄wheat’s+升主动脉+全弓置换术后……腹主动脉夹层右侧髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉夹层累及肠系膜上动脉开口、右肾动脉夹层，双侧声带运动异常心包积液；肺部感染；双侧胸腔积液；泌尿系统感染；腔隙性脑梗；左侧颈总动脉狭窄：右伽椎动脉狭窄；下肢静脉血栓双侧小腿肌间静脉血栓左侧胫后静脉思。血栓形成可能；高血压病3级，心律失常……高脂血症主动脉粥样硬化；中度贫血，慢性病性贫血可能性大；乙型肝炎病毒感染。2020年3月30日，孙文荣至广东省人民医院门诊就诊：主诉：心脏大血管术后10月余，反复伤口破溃、发热2月。现病史：患者10月余前因“升主动脉瘤样扩张”在北京阜外医院行Betall手术。2月前出现伤口破溃，伴发热。在当地医院予抗感染，换药，伤口愈合，但有反复。外院血培养提示金黄色葡萄球菌感染，给予万古霉素1.0gQ12h抗感染治疗。目前患者无发热，外院完善胸部CT及血常规、新冠肺炎核酸检测（-），今日来我院门诊就诊。诊断：手术后伤口愈合不良；心脏手术后状态（Betal1术后）。2020年4月16日，孙文荣主因“四肢乏力4月余”至广州中医药大学金沙洲医院就诊并住院治疗。现病史：患者4月余前出现四肢乏力，左侧明显，左侧肢体不能活动，不能行走，不能言语，今为求进一步治疗入我科，门诊以“脑梗死”收入我科，自起病以来，患者间断发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木，无大小便障碍，精神一般，鼻饲管饮食，留置导尿。患者11月于前在外院因“升主动脉瘤样扩张”在“在北京阜外医院”行“Wheat＇t手术+全主动脉人工血管置换术”术后反复发热至今，考虑“血管移植物感染”长期使用“万古霉素、亚胺培南、替加环素”抗感染治疗，广东省人民医院血培养为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。积极治疗后仍发热。初步诊断：1脑梗死，2脑梗死后遗症，3肺部感染，4血管移植物感染，5心脏手术后状态。2020-04-29死亡记录：住院经过及抢救经过：入院后完相关检查，予以改善循环、保护脑神经、抗凝、抗感染等对症处理。04-18临晨2:20出现血压下降，神志昏迷，双侧瞳孔4.0mm，对光反射迟钝，考虑感染性休克，建议转ICU治疗，患者家属拒绝转ICU抢救，拒绝气管切开、呼吸机辅助呼吸等一切有创抢救措施，并拒绝签字，予抗休克、补液扩容、血管活性药物提升高血压等药物抢救治疗，经对症治疗后病情较前好转，9:00患者再次出现气促，血压下降……经患者家属同意后转ICU进一步抢救治疗。转入后予告病危，气管插管、呼吸机辅助通气，治疗上予万古霉素+美罗培南积极抗感染、扩容补液、血管活性药物维持血压……患者病情未见明显改善。2020年4月29日12:14患者心率突然下降为0……因患者家属拒绝胸外心脏按压等抢救，立即予呼吸机模式调为控制通气，吸氧，予肾上腺素、碳酸氢钠持续静脉泵入，抢救40分钟，患者心跳呼吸未恢复……患者死亡。死亡原因：脓毒症。原告认为阜外医院在对孙文荣进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与孙文荣的相关损害后果之间存在因果关系，要求阜外医院承担相应侵权责任。经询，阜外医院不认可原告的上述事实主张。本院组织双方进行医疗纠纷案件诉前鉴定过程中，原告向本院申请就阜外医院对孙文荣诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与孙文荣相关损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。双方向本院提交了上述相关病历材料作为鉴定材料，经双方质证本院予以确认。双方协商确定由北京中衡司法鉴定所进行上述事项的司法鉴定，经本院依法委托该鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，认为：阜外医院在对孙文荣的诊疗过程中存在过错，该过错与孙文荣的损害后果有因果关系，属次要至同等原因。上述鉴定意见就阜外医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与孙文荣相关损害后果之间的因果关系等作出如下分析说明：（一）关于阜外医院对孙文荣诊疗行为的评价：1.孙文荣，女，时年63岁，2019年5月24日因“疲乏无力15年余”就诊医方，15年前起出现疲乏、心慌、易出汗，行超声心动图示“主动脉瓣二瓣化”。2年余前查超声示“主动脉瓣二瓣化，主动脉瓣狭窄”，2月前无明显诱因出现晕倒，意识尚清，伴胸闷、气短，休息后略缓解。上述症状反复加重，以感冒时明显，曾出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，活动耐量逐渐减低，门诊以“升主动脉扩张主动脉瓣二瓣化主动脉瓣狭窄”收入院，入院后给予完善相关检查，医方根据患者病史、体征、辅助检查结果，诊断“升主动脉瘤样扩张；心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄、主动脉瓣二瓣化；主动脉右弓右降；左侧颈总动脉狭窄；右侧椎动脉狭窄；高血压病3级（极高危）；高脂血症；腔隙性脑梗死”。经告知相关风险，签字同意后拟行“主动脉瓣置换伴升主动脉置换术【Wheat＇s手术】；升主动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥术”。被鉴定人有手术指征，无手术禁忌症，医方以上诊疗行为符合诊疗规范。2.2019年5月28日在全麻低温体外循环行手术治疗，术中转机后，升主动脉增粗颜色变黑，泵压有轻度升高，怀疑主动脉夹层形成，立即游离左侧股动脉插管，阻断升主动脉，切开升主动脉：见主动脉内膜外膜分护专离，夹层形成，并且累及右冠状动脉开口、弓部及以远，左颈总动脉近端受累，故实施“主动脉瓣置换伴升主动脉置换术【wheat＇s手术】，全主动脉人工血管置换术；支架象鼻术；冠状动脉旁路移植术”，彻底止血，复温、撤除体外循环，循环受影响较大，故延迟关胸。医方术中行右股动脉插管转机后即出现广泛性动脉夹层，改行全主动脉人工血管置换术，支架象鼻等手术，动脉夹层的发生不排除与医方操作有关，同时医方术前、术中告知不够充分，存在过错。3.术毕患者麻醉未醒返回恢复室，继续呼吸机辅助通气，病情危重，未关胸，循环不稳定，乳酸高，给予舒普深抗感染；多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素泵入调节循环，氨溴索化痰，泮托拉唑抑酸等治疗。2019年5月30日行床旁血透析治疗，6月3日行关胸术，6日7:30拔除气管插管予面罩吸氧，术后第17天（6月15日）夜，咳痰差，双肺听诊大量痰鸣音，予以体疗、雾化、经鼻吸痰等对症处理无好转，呼吸急促，血压升高，血氧饱和度进一步下降，麻醉科予以气管插管接呼吸机辅助后好转，16日拔除气管插管，患者渐清醒，肌力及自主呼吸恢复，血气良好、胸腔引流量不多，予面罩吸氧；17日因呼吸困难，病情加重，再次气管插管接呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳。医方在拔除气管插管前没有进评估记录，拔管后病情明显加重，导致多次插管，医方存在过错。4.患者肺部感染控制困难，于2019年7月1日转入北京协和医院进一步治疗。该院诊断为升主动脉瘤样扩张；心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄主动脉瓣二瓣化；主动脉右弓右降；左侧颈总动脉狭窄；右侧椎动脉狭窄；高血压病3级；高脂血症；腔隙性脑梗死；肺部感染；肾功能不全；腹主动脉夹层右侧髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉夹层累及肠系膜上动脉开口右肾动脉夹层等，经诊疗，肺部感染得以控制出院2020年4月16日患者因“四肢乏力4月余，左侧肢体不能活动，不能行走，不能言语”入广州中医药大学金沙洲医院诊治，根据症状体征及辅助检查诊断“脑梗死，肺部感染，血管移植物感染”等，给予改善循环、保护脑神经、抗凝、抗感染等诊疗，4月18日2:20患者出现血压下降，神志昏迷，双侧瞳孔4.0mm，对光反射迟钝，考虑感染性休克，转ICU进一步抢救治疗，给予气管插管、呼吸机辅助通气，扩容补液、血管活性药物维持血压，病情未见明显改善，于4月29被鉴定人呼吸心跳停止，经药物复苏40分钟无效，患者死亡，死亡原因：脓毒症。（二）关于阜外医院医疗行为与患者损害后果的因果关系分析：患者因诊断“升主动脉瘤样扩张；心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄主动脉瓣二瓣化；主动脉右弓右降；左侧颈总动脉狭窄；右侧椎动脉狭窄；高血压病3级；高脂血症；腔隙性脑梗死”入医方，全麻体外循环下行“主动脉瓣置换伴升主动脉置换术【wheat’s手术】冠状动脉旁路移植术”，术中转机后出现广泛性动脉夹层，给予更改手术方案，术后出现胸闷、憋气，肾功能衰竭、肺部感染，长期鼻饲等，经多家医院诊治，被鉴定人病情逐渐平稳出院，于2020年4月16日患者因“脑梗死，肺部感染，血管移植物感染等”，入当地医院治疗，病情无好转，4月29日死亡，因未行尸检，具体死亡原因无法明确，根据病历资料分析患者因脓毒症引起多脏器功能衰竭死亡。患者诊断基本明确，行“主动脉瓣置换伴升主动脉置换术【Wheat＇s手术】；升主动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥术”有手术指征，医方术中行右股动脉插管转机后出现广泛性动脉夹层，给予更改手术方案行“全主动脉人工血管置换、支架象鼻”等手术，术后病情危重，肾功能衰竭，肺部感染控制困难，脱机困难，反复气管插管，医方术前术中告知不够充分，术中发生广泛动脉夹层不能排除与手术的相关性，医方诊疗行为存在过错，与患者的损害后果有因果关系。综合考虑，患者心脏疾病复杂严重；需要行相关手术治疗；手术复杂，难度大，危险性高；术中发生动脉广泛夹层是不能完全避免的并发症；患者自身疾病的性质、程度、血管解剖的异常是其不良预后的重要不利因素。诉讼中，原告就上述鉴定意见提出书面质询申请，经本院依法通知，鉴定人进行了书面答复，主要内容如下：1.问：医方入院体格检查为表格病历，一般情况中只查了左上肢血压150/98mmHg，没有检查右上肢、左下肢、右下肢血压；特殊检查四肢饱和度只查了静息状态下左上肢，余肢体没有检查。主动脉夹层典型查体表现：四肢血压不一致。医方是否存在患者入院主动脉夹层检查及医嘱检查漏项？答：医方在患者入院后进行了四肢血压测量（右上臂150/98，左上臂147/96，右脚踝176/105，左脚踝177/101），且术前查体及影像学检查未见广泛主动脉夹层征象，考虑术中发现广泛性动脉夹层为手术过程突发病情。2.问：医方在术中发现患者存在主动脉夹层，直接在原定手术范围的基础上增加全弓置换术和象鼻支架术，手术方式的调整是否正确？答：医方术中行右股动脉插管转机后出现广泛性动脉夹层，给予更改手术方案行“全主动脉人工血管置换、支架象鼻”等手术符合救治规范。3.问：医方更改手术方式是否是导致患者术后肺部感染、血管移植物品感染发生的原因？答：患者术后肺部感染、血管移植物品感染不能排除手术的相关性。4.问：患者术后痰内检查提示绿脓假单胞耐药菌，医方是否存在术前针对性的感染预防不足？答：患者术前无感染征象。5.问：医方手术过错及后期反复为患者插管的过错，是否是导致患者喉返神经损害的原因？患者术后出现肾脏萎缩、脑梗塞，是否为医方手术中出现的医疗过错所造成的？答：均为手术后的并发症，与医方诊疗行为有关，均涵盖在损害后果之内。庭审中，原告、阜外医院对上述鉴定意见、鉴定人答复意见发表了质证意见。原告表示认可上述鉴定意见，认为根据鉴定意见阜外医院应当承担60%的赔偿责任。阜外医院认为：根据鉴定材料患者的治疗过程是大体分为两个阶段。首先是自2019年5月24日到阜外医院就诊持续到2019年11月8日，这段时间患者在阜外医院完成了手术治疗，在手术后出现了并发症肾功能不全和呼吸道感染的问题转到了协和医院进行后续的治疗。但是到已经告一段落了，患者并发症都已经治愈。2019年11月8日患者从广州医药大学金沙洲医院出院，根据出院记录患者感染的治疗已经痊愈，病情也稳定没有再发热，而且两连续两次血液培养结果都是阴性，肾功能正常，切口愈合结痂，精神好，没有其他不适，所以2019年11月8日患者出院时相关治疗已经结束了。此后患者发生的症状与之前的治疗应该是没有关系的，患者又重新出现了发热，这是第二阶段的治疗，而且在第二阶段的治疗中患者出现不积极治疗的情况，这是导致后续治疗效果不好，延误治疗是患者最终死亡的根本原因。第一阶段的治疗是以手术治疗和并发症的治疗为主，治疗是成功的，患者也痊愈了。第二阶段是患者又重新出现了发热，后续因为治疗不及时出现了问题，导致患者最终死亡。患者不配合医疗机构进行规范诊疗与患者最终的死亡是密切相关的，例如患者拒绝气管切开，而气管切开是治疗顽固肺部感染的一个有效措施，患者家属一开始就拒绝切开，导致肺部感染的治疗时间拖延长达4个月，与患者死亡后果密切相关。患者出现感染性休克以后治疗的态度也比较消极，拒绝了一切的有创性抢救措施，这也是患者最终死亡的原因。鉴定意见认定阜外医院给患者进行手术中发生了广泛动脉夹层的并发症，不能排除和手术相关，但是鉴定意见并没有指出阜外医院到底错在哪里？患者在阜外医院术后大概将近一年的时间才死亡，患者死亡跟手术没有关联性，鉴定意见也没有分析两者的关联性。综上，阜外医院不认可鉴定意见。上述鉴定机构出具鉴定意见后，原告先后向本院补充提交广州中医药大学金沙洲医院住院病历6册、广州医科大学附属第二医院住院病历1册、广东省人民医院住院病历1册（以下简称“补充病历材料”），住院时间分别为2019年8月13日至2019年11月8日、2019年11月27日至2019年12月16日、2019年12月21日至2020年1月5日、2020年1月5日至2020年1月7日、2020年3月12日至3月21日、2020年3月25日至2020年3月29日、2020年1月7日至2020年1月23日、2020年3月30日至2020年4月16日。阜外医院对上述“补充病历材料”发表了书面质证意见。本院还就上述“补充病历材料”询问了鉴定人的意见，鉴定人答复上述“补充病历材料”不影响其已经出具的鉴定意见，坚持原鉴定意见。上述“补充病历材料”记载孙文荣生前还有其他就诊情况如下：2019年8月13日孙文荣主因“反复胸闷、胸痛3月余，加重1天”至广州中医药大学金沙洲医院住院治疗。入院诊断为“手术后心力衰竭、腹主动脉夹层、右侧髂骨总动脉、髂内动脉、髂外动脉夹层累计肠系膜上动脉切口、右肾动脉夹层、肺部感染、双侧胸腔积液、泌尿道感染、腔隙性脑梗死、左侧颈总动脉狭窄、右侧椎动脉狭窄、下肢静脉血栓、高血压3级、心律失常、高脂血症、乙型肝炎病毒感染”。诊疗经过：患者目前为心脏术后状态，精神状态较差，病情相对严重，虽经积极救治，可能病情仍然趋于恶化，随时可能出现心力衰竭，心律失常，心肌梗死等危及生命。告知患者及其家属，其表示理解，签署《病重知情同意书》，并给予心电监护监测生命体征，低流量给氧处理。患者有胸闷，心脏术后，小存在有心肌缺血、缺氧状态，给予“杏芎氯化钠注射液”“磷酸肌酸钠”营养心肌，改善心肌代谢处理，同时给予“注射用艾司奥美拉唑钠”抑酸预防应激性溃疡，同时给予纠正电解质代谢紊乱、服用“华法林”抗凝治疗，请康复科、中医科会诊协助治疗，动态复查血常规、凝血四项、尿常规、肝肾功能等。住院期间患者出现发热，给予“注射用氨苄西林钠舒巴坦钠（优立新）”抗炎处理，给予物理降温治疗，效果欠佳，升级为“注射用亚胺培南西司他丁钠（俊特）1g静脉滴注q12h”控制感染，体温下降，且精神好转，给予补白蛋白处理。查血培养+药敏（厌氧+需氧）：肺炎克雷伯菌，对亚胺培南、替加环素敏感。给予亚胺培南联合替加环素抗炎处理，病情稳定，无再发热后停用。且连续两次血培养均为阴性。2019年11月8日出院。出院情况：患者精神好，咳嗽、咳痰，无发热等不适。查体：颜面部无浮肿，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，胸前部正中可见一长约30cm手术切口，已愈合结痂。双肺听诊呼吸音粗，无干湿性啰音，心律欠齐，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音，不伴有震颤，右下肢可见一手术瘢痕，已愈合结痂，无渗血及渗液，足背部无浮肿，血运尚可，感觉减弱，肌力IV级，肌张力稍减弱。双下肢无浮肿。2019年11月27日至2019年12月16日期间，孙文荣主因“反复胸闷、胸痛7月余，畏寒发热3天”在广州中医药大学金沙洲医院住院治疗。入院诊断：1.先天性主动脉瓣狭窄主动脉瓣置换术后冠脉动脉旁路移植术2.主动脉夹层DebakeyI型wheat＇s升主动脉及全弓置换术支架象鼻植入术3.发热待诊：感染性心内膜炎？肺部感染？4.高血压病3级很高危5.下肢静脉血栓形成6.腔隙性脑梗塞7.颈动脉粥样硬化8.右侧椎动脉狭窄9.喉返神经受损。检查情况：入院后完善相关检查心脏彩超：主动脉瓣及主动脉人工血管置换术后，人工机械瓣功能良好。血培养需氧提示戈登链球菌感染，出院时复查血培养未见细菌生长。胸部CT：1.左下肺炎症。2.右下肺局灶性肺气肿，较前相仿。3.心脏及主动脉术后改变，心影增大。4.左侧胸腔少量积液，较前减少。5.双侧胸膜局部增厚。诊疗经过：入院后予以营养支持、抗凝及抗感染等治疗。2019年12月21日至2020年1月5日期间，孙文荣主因“反复胸闷、胸痛8月余，反复畏寒发热1月，再发2天”在广州中医药大学金沙洲医院住院治疗。入院诊断：1.先天性主动脉瓣狭窄主动脉瓣置换术后冠脉动脉旁路移植术wheat＇s升主动脉及全弓置换术支架象鼻植入术2.败血症？感染性心内膜炎？3.高血压病3级很高危4.下肢静脉血栓形成5.腔隙性脑梗塞6.颈动脉粥样硬化7.右侧椎动脉狭窄8.喉返神经受损。检查情况：入院后完善相关检查：入院时胸部CT：1.双肺上叶炎症，较前新发，建议治疗后复查。2.右肺下叶局灶性肺气肿，较前相仿。3.心脏及主动脉术后改变，心影增大。4.左侧胸腔少量积液，较前增多。5.双侧胸膜局部增厚。颈部包块：颈部（原心脏瓣膜手术疤痕处）不均质回声区，请结合临床。颈部浅表软组织明显增厚水肿。出院时胸部CT：1.原双肺上叶炎症已基本吸收。2.右肺下叶局灶性肺气肿，较前相仿。3.心脏及主动脉术后改变，心影增大。4.原左侧胸腔少量积液已基本吸收。5.双侧胸膜局部增厚。血培养提示戈登链球菌感染，对头孢曲松敏感。诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗感染祛痰、监控血压抗凝促进胃肠动力等对症支持治疗。2020年1月5日至2020年1月7日期间，孙文荣主因“反复胸闷、胸痛8月余，反复畏寒发热1月，再发15天”在广州中医药大学金沙洲医院住院治疗。入院诊断：1.先天性主动脉瓣狭窄主动脉瓣置换术后冠脉动脉旁路移植术wheat＇s升主动脉及全弓置换术支架象鼻植入术2.败血症3.颈部包块：感染灶？4.感染性心内膜炎？5.高血压病3级很高危6.下肢静脉血栓形成7.腔隙性脑梗塞8.颈动脉粥样硬化9.右侧椎动脉狭窄10.喉返神经受损。诊疗经过：入院后根据药敏试验应用泰能抗感染治疗后患者未再发热，继续监控血压抗凝等对症支持治疗。2020年3月12日至3月21日期间，孙文荣主因“颈部包块破溃伴流脓1周，吞咽困难2天”在广州中医药大学金沙洲医院住院治疗。入院诊断：1.颈部软组织感染2.泌尿道感染3.手术后心力衰竭（wheat＇s+升主动脉+全弓置换术+支架象鼻植入术+冠脉动脉旁路移植术+主动脉瓣换瓣术）4.腔隙性脑梗死5.左侧颈总动脉狭窄6.右侧椎动脉狭窄7.高血压3级很高危险组8.高脂血症9.轻度贫血10.2型糖尿病。诊疗经过：结合患者既往多次住院病史，考虑患者反复败血症其细菌来源于颈部手术切口感染所致，颈部切口局部有红肿热痛，考虑局部感染加重，外院细菌培养+药敏检查，结果回报肺炎克雷伯菌（多重耐药）生长，对头孢曲松氨苄西林钠、左氧氟沙星均耐药，对亚胺培南敏感。故选择“亚胺培南”抗炎处理，同时给予营养支持、控制血糖、血压等处理。经上述一系列处理后，患者病情已稳定，颈部切口已愈合结痂，局部无红肿，无压痛，咽部不适感明显改善，血压、血糖控制良好，停用抗生素后复查感染指标基本正常，疗程已足……2020年3月25日至2020年3月29日期间，孙文荣主因“胸闷、气促伴恶心3天，再发伴发热1”在广州中医药大学金沙洲医院住院治疗。入院诊断：1.手术后心力衰竭（wheat＇ss+升主动脉+全弓置换术+支架象鼻植入术+冠脉动脉旁路移植术+主动脉瓣换瓣术）2.发热查因：泌尿道感染？呼吸道感染？3.腔隙性脑梗死4.左侧颈总动脉狭窄5.右侧椎动脉狭窄6.高血压3级很高危险组7.高脂血症8.轻度贫血9.2型糖尿病10.营养不良。诊疗经过：患者反复出现高热不退，合并有少许胸闷，全身疲之，站立不稳，入院后立即完善相关检查，同时给予抗炎、退热、预防心衰发作，予控制血压、血糖及对症处理。2020.3.28血培养+药敏（厌氧+需氧）：金黄色葡萄球菌（多重耐药菌），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性（+），对红需素、青霉素G、左氧氟沙星、莫西沙星均耐药，对万古霉素、利奈唑胺，复方新诺明敏感。选用敏感抗生素“注射用盐酸万古霉素（稳可信）500mgQ12h”，同时加强降温，增强自身免疫功能。经治疗后，患者病情有所稳定，仍间断有发热，胸闷、气促症状减轻，进食后有恶心，无呼吸闲难，无肢体麻木等不适。今患者家属要求出院到外院诊治，告知患者目前病情未稳定，出院后可能导致病情反复或加重，其表示知情理解，但坚持出院，请示上级医师后予办理自动出院手续。2020年1月7日至2020年1月23日期间，孙文荣主因“主动脉瓣狭窄术后出现反复发热8月余”在广州医科大学附属第二医院住院治疗。1.颈部肿物：脓肿？假性动脉瘤？2.败血症颅内感染？肺炎？3.先天性主动脉瓣狭窄主动脉瓣置换术后4.感染性心内膜炎？5.高血压3级很高危6.右肾萎缩7.下肢静脉血栓形成8.腔隙性脑梗塞9.喉返神经受损10.颈动脉粥样硬化11.右侧椎动脉狭窄。住院经过：患者入院后予完善相关辅查，血常规（CDN）：白细胞计数7.67×10^9/L，血红蛋白106g/L；急诊8项（干）：葡萄糖（干）71.63mmo1/L，尿素（干）29.36mmol/L，肌酐（干）164.7umo1/L，渗透压（干）1388/kg（水）；糖化血红蛋白10.9%；血气分析：酸碱度7.331，二氧化碳分压50.6mmHg，氧分压88.5mmHg；酮体阴性；颈部平扫及增强CT（含三维MPR）+头颅螺旋平扫（含三维MPR），1.考虑左侧枕叶缺血性脑梗塞，部分软化灶。2.双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞；脑萎缩。3.所见颈前正中呈术后改变，局部软组织稍肿胀，考虑炎性改变。心脏彩超+心功能，主动脉瓣置换术后，左房增大左室壁稍增厚主动脉硬化三尖瓣轻度关闭不全左室顺应性下降。患者入院后无发热，但精神差，反应迟钝，血糖极高，内分泌科会诊考虑糖尿病高渗高血糖综合征，予行补液、胰岛素泵控制血糖等治疗后血糖可逐渐降至正常。入院次日颈部肿物自行破溃，考虑颈部脓肿诊断明确，行清创治疗，取伤口分泌物培养提示克雷伯杆菌+（ESBL），血液培养提示屎肠球菌+，根据药敏实验予“俊特+万古霉素”抗感染治疗，余床边隔离、止咳化痰、疏通血管、营养补液等对症处理。现患者无发热畏寒、咳嗽咳痰等不适，颈部伤口愈合良好，复查血培养及伤口分泌物培养阴性，患者及其家属要求出院准予出院。2020年3月30日至2020年4月16日期间，孙文荣主因“心脏术后10月余，伤口反复破溃，伴发热3月”在广东省人民医院住院治疗。入院时情况：患者10月余前因“升主动脉瘤样扩张”在北京阜外医院行“Wheat’s手术+全主动脉人工血管置换术+支架象鼻术+冠状动脉旁路移植术”。术后延迟关胸，术后2周出现脑梗塞致左侧肢体偏瘫。术后1月因感染性休克转北京协和医院治疗继续治疗。经治疗后感染症状控制后出院。3月前患者前胸部上段伤口出现红肿、破溃，伴发热。在当地医院给予抗感染，伤口换药，伤口逐渐缩小愈合。但2周后患者伤口再次出现破溃，伴发热。3天前患者外院血培养提示金黄色葡萄球菌感染，给予万古霉素针1.0g静滴q12h抗感染。外院完善肺部CT、血常规、新冠病毒核酸检测（-）。今来我院门诊就诊，拟“手术后伤口愈合不良”收入入院。发病来，患者精神、食欲一般，二便正常，体重减轻约10kg。专科检查：神志清楚，对答切口，声音稍嘶哑，左上肢肌力1级，肌张力减弱，右上肢肌力4级，肌张力正常，左下肢肌力1级，肌张力减弱，右下肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。前胸部正中可见长约30cm陈旧性手术切口，呈瘢痕化生长。上段切口未见破溃，皮下可触及硬结，无波动感。住院经过及治疗情况：患者入院当天上厕所时突发晕厥，伴流涎，双眼凝视。请神经内科会诊，考虑急性脑梗，急性行介入治疗，未成功。术后转心外复苏室监护治疗，于2020-04-01转回我科继续治疗。根据血培养结果选用“万古霉素针1g静滴q12h联合亚胺培南/西司他丁钠针500mg静滴q8h”抗感染治疗，甘露醇+甘油果糖脱水治疗、补充白蛋白、纠正电解质紊乱、输红细胞纠正贫血，营养治疗。患者今日转外院行康复治疗，予办理出院。出院诊断：人工血管感染（Wheat＇s术后）；葡萄球菌感染性菌血症（金黄色葡萄球菌）；克雷伯杆菌感染性菌血症（肺炎克雷伯杆菌）；不动杆菌感染性菌血症（鲍曼不动杆菌）；心脏手术后状态（Wheat＇s术后）；脑梗死（急性大脑中动脉闭塞）；脑梗死后遗症；低蛋白血症（中-重度）；电解质代谢紊乱（低钠、低钾）。针对上述鉴定意见及双方质证意见，本院审查认为，应原告申请、双方共同选择，本院依法委托具备鉴定资格的鉴定机构对本案所涉医学专门问题进行司法鉴定，相关机构已经作出鉴定意见。鉴定人还就原告所提质询问题进行了答复，原告认可相关答复意见，本院不持异议。针对原告补充提交的病历材料，本院询问了鉴定人的意见，鉴定人对补充病历材料情况陈述了专业意见。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价阜外医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了阜外医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与原告损害后果之间的因果关系等基本问题，分析认定意见依据较为充分，具有说服力。鉴定意见不存在不能作为证据使用的法定情形。虽然阜外医院对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对阜外医院的相关异议主张，本院不予采纳。综上，本院对上述鉴定意见依法予以采信。关于原告的合理损失，本院结合在案证据、双方质证意见等认定如下：1．医疗费：根据司法解释规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。本案中，原告提交大量医疗机构制式医疗费票据（含多家医疗机构）证明患者相关医疗费支出。阜外医院认为：2019年5月24日患者在阜外医院住院治疗之前发生的费用与本案无关。2019年7月1日的基因检测费用发生在患者自阜外医院出院后，与本案无关。广州中医药大学金沙洲医院、广州省人民医院、北京协和医院的治疗包括针对患者自身基础疾病的治疗，即便认定阜外医院的诊疗造成了相关的并发症，也仅是并发症的治疗费用与本案具有关联性，而治疗患者自身基础疾病与治疗并发症的费用很难具体区分，原告按照全部金额主张是不合理的。博爱医院、昌平区天通苑中医医院门诊费用没有对应的病历材料佐证，与本案没有关联性。清华长庚医院的门诊费用3000多元，只有诊断证明，没有相关的病历予以佐证实施了什么有效的治疗并发症的诊疗措施，故不认可关联性。急救费用没有对应病历予以佐证，与本案没有关联性。原告解释称：阜外医院医生口头要求患者进行基因检测，检测原因不清楚。患者自阜外医院出院后的治疗主要是关于心脏手术后的相关治疗，如发热、感染等均与本案有关。患者从北京协和医院出院之后由于病情危重，当时就乘急救车分别到博爱医院、昌平区天通苑中医医院、清华长庚医院门急诊看能不能被收住院，但是均被拒收。红十字急诊抢救中心的票据是急救车的费用。此外，原告还提交大量增值税发票、收据（项目包括救护车费、制氧机、一次性注射器、轮椅、血氧饱和度脉搏检测器、护理垫、养乐多酸菌、餐饮服务、酒精棉球、枇杷膏、碘伏消毒棉球、足下垂矫形器、大便器、氧气袋、药品、酪酸梭菌肠球菌三联活菌片、金莲花颗粒、过氧化氢溶液、碘伏、体温计、藿香正气水、碎药器、金银花颗粒、布洛芬胶囊、赛肤润液体敷料、乳酸菌片、头孢地尼胶囊、干洗洁肤液、安宫牛黄丸、咳特灵胶囊、消炎止咳片、复方氨酚烷胺胶囊、感冒灵颗粒），用于证明其主张的医疗器械费、药费支出。阜外医院认为没有医嘱，不能证明用于治疗患者相关并发症；部分票据没有原件真实性不认可，没有医嘱与本案无关联性；患者入院期间就有很多基础疾病，当时可能就需要相应的医疗器材、医疗器械，购买养乐多等没有合理性。原告解释称：虽然没有医嘱，但是患者术后主要的问题就是发热、感染，外购药都是治疗发热和抗感染。电子发票是打印件。轮椅、防褥疮垫、家用老人气垫等都是因患者术后卧床需要而购置的。本院审查认为：原告提交的上述票据数量繁多、形式多样、发生时间跨度较长，部分收费项目未记载具体内容（如仅记载药品）；部分医疗费票据无对应病历；双方对原告主张的上述费用与本案的关联性存在较大异议，经本院依法释明诉讼风险，原告及阜外医院均不申请关联性、合理性相关司法鉴定，本院仅能根据现有证据进行认定。根据鉴定意见等证据，阜外医院诊疗过错发生起始时间应当为2019年5月24日，故原告主张的发生在该时间之前的医疗费，本院不予确认。根据相关病历记载，原告在阜外医院心中手术后在其他多家医疗机构住院治疗，治疗内容主要为抗感染治疗，也包括部分针对自身疾病的治疗（如血糖、血压控制、抗凝等），相关费用混杂在一起难以具体区分具体金额。原告主张的患者基因检测费有相关发票佐证；根据原告提交的检测机构知情同意书记载，送检单位为阜外医院，科室为外科恢复室，送检医生陈祖君（与阜外医院住院病历记载主诊医师一致），症状描述“肺部感染”；原告关于按照阜外医院医生要求患者进行相关检测的陈述与上述证据能够相互印证；故本院对相关费用予以确认。原告对部分无对应病历材料的医疗费发生情况进行了解释。原告主张的医疗器械费中包括辅助器具、护理用品等费用，原告按照医疗费主张不影响最终赔偿金额的认定，故本院不持异议。仅记载购买物品为药品，无具体药品名称的票据无法确认关联性。综上，本院综合考虑患者病情及治疗情况、鉴定意见认定的阜外医院诊疗过错、诊疗过错与患者相关损害后果的因果关系、原告就其费用产生情况的解释等因素依法审查确定原告医疗费金额为1277015.10元。2.住院伙食补助费：患者自2019年5月24日至2019年7月1日在阜外医院住院治疗38天，本院予以确认。此后至患者死亡前，患者在北京协和医院等多家医疗机构住院治疗合计220天。原告主张的住院伙食补助费数额符合相关规定，本院予以确认。3.营养费：原告未出示实际支出患者营养费的相关证据；综合考虑患者病情、治疗情况、阜外医院诊疗过失及相关物价水平等因素酌定营养费为12900元。4.护理费：根据司法解释规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。本案中，考虑患者病情及治疗情况、阜外医院诊疗过错情况，原告按照患者生前住院时间主张的护理期限并无不当，本院予以确认。原告主张患者需要二人护理但是未提交相关医嘱或鉴定意见，故原告相关主张本院不予采纳。原告未出示其实际支出患者护理费或护理人员因护理导致误工损失的相关证据；故本院综合考虑原告病情、治疗情况及相关物价水平等酌定护理费为51600元。原告另根据其提交的购买护理垫等票据主张护理用品费429.71元，考虑患者病情及长期治疗情况，本院予以确认。综上，本院核定护理费为52029.71元。5.交通费：根据司法解释规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告出示的交通费票据不能证明完全与患者就医情况完全一一对应，不能证明全部确系因患者就医产生的必要、合理交通费支出；本院考虑患者生前长期、多次就医的事实及相关物价水平酌定交通费为8000元。6.住宿费：根据司法解释规定，被侵权人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，被侵权人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。本案中，根据鉴定意见，阜外医院诊疗过错发生时间应当自2019年5月24日患者在阜外医院住院治疗开始计算，故原告主张的发生在该时间之前的住宿费，本院不予确认。原告就其主张的住宿费向本院提交证据包括收款人为杨？？的收据1张（2019年5月2日至6月30日，金额20400元）、微信转账记录截屏打印件若干（无收款人具体信息、转账说明中未见备注款项性质）、宋泽萍收条1张（2019年7月1日至8月13日共计13900元）。阜外医院不认可上述证据。本院审查认为，原告出示的住宿费证据并非正式住宿费发票；收据无收款单位签章，收款人的身份信息难以核实；微信转账款项性质及收款单位无法明确；本院实在难以确认上述证据的真实性。此外，原告亦未向本院提交证据证明存在患者生前到外地治疗因客观原因不能住院的事实；本院已经在原告未能提交实际支出护理费或护理人员因护理导致误工损失的证据的情况下，充分考虑患者病情及治疗的实际情况，结合相关物价水平酌情支持了必要陪护人员的护理费用。综上，原告主张的住宿费证据不足，且缺乏充分依据，本院不予确认。7.死亡赔偿金：根据原告出示证据证明患者生前为非农业户，结合患者死亡时年龄及本市相关统计数据，原告主张的死亡赔偿金数额符合规定，本院予以确认。8.丧葬费：本院根据相关规定核定丧葬费为53084元。9.鉴定费：原告支付鉴定费20000元。本院认为：关于本案法律适用问题。《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律的规定。关于阜外医院赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，根据上述查明的事实，阜外医院在对患者的诊疗过程中存在过错，相关诊疗过错与患者相关损害后果存在一定程度的因果关系，患者已经死亡，原告作为患者近亲属依法有权要求阜外医院承担相应侵权责任。本院参照上述鉴定意见，综合考虑患者自身病情、阜外医院诊疗过错等情况酌定阜外医院按照40%的责任比例赔偿原告的相关合理损失。原告相关合理损失同上述查明认定意见。考虑阜外医院诊疗过错、患者死亡事实等因素，本院酌定精神损害抚慰金为40000元。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告周兴伟、周宇恒、周宇娇医疗费510806.04元、住院伙食补助费10320元、营养费5160元、护理费20811.88元、交通费3200元、死亡赔偿金483852.80元、丧葬费21233.60元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费8000元，以上合计1103384.32元。二、驳回原告周兴伟、周宇恒、周宇娇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费21446元，由周兴伟、周宇恒、周宇娇负担8652元（已交纳），由中国医学科学院阜外医院负担12794元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  马维洪二〇二一年六月二十三日法官助理  罗天喜任杰书记员王溪唐萌马丽娜