贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔27民终2186号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司荔波支公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州荔波县玉屏街道樟江西路23号，统一社会信用代码915227222163017425。负责人：陈新强，该公司经理。被上诉人（原审原告）：姚菊芝，女，1964年12月5日生，水族，住贵州省荔波县。委托诉讼代理人：姚春红，男，1983年8月27日生，水族，住贵州省荔波县。委托诉讼代理人：姚家炯，男，1979年11月19日生，水族，住贵州省荔波县。原审被告：贵州万宝置业有限公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州荔波县玉屏街道时来村三组6号，统一社会信用代码915227223470534517。法定代表人：彭孝宇，该公司总经理。上诉人中国人寿保险股份有限公司荔波支公司（以下至判决主文前简称人寿保险荔波公司）因与被上诉人姚菊芝、原审被告贵州万宝置业有限公司（以下至判决主文前简称贵州万宝公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服贵州省荔波县人民法院（2020）黔2722民初1837号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月21日立案，依法组成合议庭于2021年6月22日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险荔波公司负责人陈新强、被上诉人姚菊芝及其委托诉讼代理人姚春红、姚家炯到庭参加诉讼，原审被告贵州万宝公司经合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险荔波公司上诉请求：1.请求法院撤销一审判决，驳回姚菊芝一审诉讼请求；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。主要事实及理由：一、姚菊芝未提出申请，直接采用诉讼方式主张权利，违反合同约定，且也不符合程序，上诉人对此并不存在过错。二、保险合同是契约定额合同，当事人应按合同条款履行义务、责任。根据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》条款相关规定，本附加合同保险期间内被保险人遭受意外伤害，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付的医疗费用，上诉人每次扣除100元后，按80%的给付比例给付医疗保险金。因此，上诉人给付姚菊芝医疗保险金计算为13281.73元。而姚菊芝起诉后提供的草医、手术费、拍片等门诊发票费用2585.36元，均通过计生救助统筹解决，双方应根据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》条款第四条保险责任“若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”之约定处理。因此，姚菊芝诉请的该部分费用如果当时提供在计算时应予扣除，而非实际支出的医疗费21108.60元。同时，结合姚菊芝的伤残等级，人寿保险荔波公司应支付的伤残保险金金额为50000元。综上，为维护合法权益，人寿保险荔波公司提出前述诉请。针对人寿保险荔波公司的上诉请求和理由，被上诉人姚菊芝答辩称，人寿保险荔波公司应在属于本保险合同赔偿损失范围内赔偿姚菊芝损失，一审法院计算准确，事实清楚，适用法律正确。为此，请求二审法院依法驳回人寿保险荔波公司上诉请求，维持原判。针对人寿保险荔波公司的上诉请求和理由，原审被告贵州万宝公司未进行答辩。姚菊芝向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费9546.65元、住院期间生活补助费1500元、误工费39，000元、护理费7500元、营养费10，500元、交通费1000元、鉴定费1300元、残疾赔偿金68，808元、精神抚慰金10，000元。上述共计149，154.65元。一审法院认定事实：贵州万宝公司承建贵州省荔波县碧水兰天工程，原告姚菊芝系贵州万宝公司的建筑工人，该公司作为投保人为其公司的建筑工人在人寿保险荔波公司投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版），保险单载明的主要内容为，建筑项目名称为贵州省荔波县碧水兰天工程，保险期限自2018年5月4日起至2020年4月22日止，保险险种为国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版），保险责任为意外伤害，每人保额500，000元。根据建筑工程团体人身意外伤害保险（2013版）条款，伤残程度第一级对应的保险给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险给付比例为10%，每级相差10%；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款（2013版），保险责任为意外伤害医疗，伤害医疗保险每人保额50，000元，贵州万宝公司交纳保费，被告为其出具了保险单。2019年12月23日，原告在贵州省荔波县碧水兰天工程工地施工时从脚手架坠落，造成原告受伤。事故发生后，原告被送至荔波县人民医院治疗2天。2019年12月25日至2020年1月9日，原告在荔波县中医院治疗15天。原告于2020年6月28日委托贵州警察学院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：被鉴定人姚菊芝属十级伤残，误工期为180日、护理期为60日、营养期为90日。因被告贵州万宝公司对上述鉴定不予认可，向一审法院申请重新鉴定，一审法院于2020年11月16日委托贵州中一司法鉴定中心对姚菊芝的伤残程度及误工、护理、营养时限重新评定。2020年11月25日，贵州中一司法鉴定中心作出贵中一司鉴【2020】临鉴字第1118号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人姚菊芝因外伤致左桡骨远端粉碎性骨折，现遗留左腕关节功能活动度丧失达38.5%，评定为十级伤残；2、被鉴定人姚菊芝误工180日、护理3060日、营养60-90日。原告在贵州中一司法鉴定中心作出贵中一司鉴【2020】临鉴字第1118号《司法鉴定意见书》后向一审法院递交补充诉讼请求申请及证据，增加了后期产生的误工费为28，400元、伙食费350元、油费365元、过路费345元。一审法院就增加的金额向被告进行质证，被告贵州万宝公司认为赔偿金额应按过错划分承担责任；被告人寿保险荔波公司认为不应由其承担赔偿责任。另查明，原告姚菊芝支付荔波县人民医院医疗费1078.40元、荔波县中医院医疗费20，030.20元，共计21，108.60元，被告人寿保险荔波公司已赔付给原告医疗费13，281.73元。一审法院认为，原告在被告贵州万宝公司承建的贵州省荔波县碧水兰天工程工地施工时从脚手架坠落受伤，被告贵州万宝公司应当承担赔偿责任。被告提出原告姚菊芝应当知晓建筑行业的安全操作规程，在作业过程中，对自己的行为应尽到合理的谨慎注意义务，以确保自身安全，避免损害的发生，但原告未做好相关安全措施，对损害的发生有重大的过错，应承担相应过错责任的辩解，但被告贵州万宝公司未向法庭提交证据予以证明，故不予采纳。被告贵州万宝公司作为投保人在贵州省荔波县碧水兰天工程施工过程中，为本公司的建筑工人投保国寿建筑工程团体意外伤害保险，保险险种为国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款（2013版），与被告人寿保险荔波公司形成合法有效的保险合同关系，双方应按保险合同的约定享有合同权利并承担相应的义务。在保险有效期间，原告姚菊芝意外受伤，属于本保险合同的赔偿范围，被告人寿保险荔波公司应当按照合同约定赔付原告的医疗费及伤残赔偿金。原告姚菊芝在荔波县人民医院和荔波县中医院的医疗费共计21，108.60元，被告人寿保险荔波公司已支付13，281.73元，故原告主张的医疗费9546.65元，本院予以支持7826.87元。原告姚菊芝被评定为十级伤残，故被告人寿保险荔波公司应在其承保的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险的承保范围内赔付原告的伤残赔偿金为68，808元（34，404元/年×20年×10%=68，808元）。对于原告姚菊芝在本案事故中受到的损失，除医疗费和伤残赔偿金外，应由被告贵州万宝公司赔偿的各项损失计算如下：1、误工费以及误工时间。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。虽原告主张其误工收入为每天200元，又未向法庭提交其工资收入情况，但原告系被告贵州万宝公司的建筑工人，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告姚菊芝因伤致残持续误工，误工时间可以计算至定残日前一天，即2019年12月23日计算至2020年11月24日，但贵州中一司法鉴定中心于2020年11月25日作出的《司法鉴定意见书》评定姚菊芝误工期为180日，因此，对原告主张的误工期322天，本院不予支持。根据2019年度贵州省建筑业职工平均工资72，739元/年标准，本院核定原告姚菊芝的误工费为35，871元（72，739元/年÷365天×180天=35，871元）；2、原告姚菊芝住院治疗期间的伙食补助费参照贵州省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准省内100元/天计算，原告住院治疗17天，其住院伙食补助费为1700元（100元/天×17天=1700元），但原告主张住院伙食补助费1500元，符合法律规定，予以支持；3、原告姚菊芝主张营养费共计10，500元。司法鉴定意见评定原告营养期为60-90日，本院根据原告受伤情况取其中间值75天，每天按50元计算，核定姚菊芝营养费为3750元，故对原告主张营养费的超出部分不予支持；4、原告姚菊芝主张护理费共计7500元。根据司法鉴定意见评定为30-60日，本院根据原告受伤情况取其中间值45天，比照上一年度贵州省“居民服务、修理和其他服务业”标准计算，故其护理费核定为5772元（46，821元/年÷365天×45天=5772元）；5、交通费、生活费，原告主张生活费350元没有法律依据，本院不予支持。对于交通费，原告于2020年6月28日委托贵州警察学院司法鉴定中心进行司法鉴定的交通费200元及于2020年11月25日在贵州中一司法鉴定中心重新鉴定所产生的油费365元、过路费345元，共计910元，予以支持；6、鉴定费1300元，系原告为伤情进行鉴定的实际支出，原告亦捍交了正式鉴定费发票，予以支持；7、原告姚菊芝不幸在本次事故中受伤致残，身心承受终身的伤残痛苦，精神利益受损是客观存在的，进行适当的经济补偿，既能抚慰原告伤残之痛，也符合法律公平正义的精神，应予支持，但原告主张精神抚慰金10，000元过高，一审法院酌定为4000元。综上，原告姚菊芝1-7各项费用共计53，103元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司荔波支公司于本判决生效后十日内赔偿原告姚菊芝医疗费、伤残赔偿金共计76，634.87元；二、被告贵州万宝置业有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告姚菊芝误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费和精神损害抚慰金共计53，103元；三、驳回原告姚菊芝的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3284元，减半收取计1642元，由原告姚菊芝负担247元，被告贵州万宝置业有限公司负担1395元。二审中，被上诉人姚菊芝、原审被告贵州万宝公司未向本院提交证据，而上诉人人寿保险荔波公司向本院提交的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》、荔波县人民医院住院收费票据、荔波县中医院住院收费票据，该三份证据在一审中已由被上诉人姚菊芝作为证据提交，不属于新证据范畴，本院不予组织质证。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。综合各方当事人诉辩主张，本案争议焦点为：人寿保险荔波公司在本案中赔偿金额如何确定的问题。一审法院认定姚菊芝因受伤产生的医疗费、伤残赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费和精神损害抚慰金共计143019.6元，并确定贵州万宝公司赔偿姚菊芝误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费和精神损害抚慰金共计53，103元，各方当事人均无异议，予以确认。针对争议焦点。上诉人人寿保险荔波公司提出应按保险合同约定比例支付医疗保险金和残疾保险金，其应支付金额为63281.73元（13281.76元+50000元×10%），而一审法院认定支付金额为76634.87元存在错误的上诉意见。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，保险公司应对保险合同中免除保险责任的条款履行提醒、说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险荔波公司提供的涉案国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）系格式合同，对格式合同中“伤害医疗保险每次免赔100.00元，给付比例为80%，以及残疾程度十级给付10%……”特别约定，减轻、免除了人寿保险荔波公司赔偿责任，人寿保险荔波公司应对投保人履行提醒、说明义务，否则不生效。从本案证据材料来看，人寿保险荔波公司并未提供证据证明已向贵州万宝公司尽了提醒、说明义务，该特别约定不生效，人寿保险荔波公司不能以此要求减轻赔偿责任。为此，人寿保险荔波公司要求按赔付比例约定承担责任的上诉意见，无事实、法律依据，本院不予采纳。结合姚菊芝受伤损失，一审法院确定人寿保险荔波公司赔付姚菊芝医疗费21,108.60元和残疾赔偿金68,808元，并未超过人寿保险荔波公司承保约定的伤害医疗保险每人保额50,000元和意外伤害每人保额500,000元的保险限额，本院予以维持。综上所述，上诉人人寿保险荔波公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1716元，由中国人寿保险股份有限公司荔波支公司承担。本判决为终审判决。审判长  莫玉魁审判员  吴美岭审判员  万 青二〇二一年六月二十二日书记员  蒙霆洲