山东省栖霞市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0686民初1065号原告：刘某，男，2005年2月11日出生，汉族，住栖霞市。法定代理人：韩某，女，1979年1月21日出生，汉族，住栖霞市。系刘某之母。委托诉讼代理人:范海晖，山东永禄律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司。住所地：栖霞市电业路296号。统一社会信用代码：91370686966431837W。负责人：宋卫强，公司经理。委托诉讼代理人：牟起月，山东鲁润律师事务所律师。原告刘某与被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司保险费纠纷一案。本院于2021年4月22日立案受理。依法由审判员孟秋宏适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘某的委托诉讼代理人范海晖；被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司的委托诉讼代理人牟起月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付承保范围内的医疗费83685.50元；2、本案诉讼费及相关费用由被告承担。事实和理由：原告系栖霞实验中学学生。2017年9月15日由原告法定监护人出资，栖霞市实验中学统一投保，为原告办理了《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险Ａ款》，保险期限一年。自2017年9月15日起至2018年9月14日止，保险金额8万元。2017年9月28日，原告法定监护人韩某为原告又办理了《国寿康悦医疗保险Ａ款》，保险期限一年。自2017年9月28日起至2018年9月27日止，保险金额为60万元。2018年7月26日，因原告患病住院，花费住院费25317.63元。2018年9月21日，原告再次入院，花费住院费138337.87元，二次入院共花费住院费163685.5元，均在承保范围内住院。后原告向保险公司主张承保范围内的保险金被拒赔。2019年5月7日，原告向中国人寿保险股份有限公司烟台市分公司提起保险合同纠纷诉讼，经栖霞市人民法院作出2019鲁0686民初2491号民事判决书，判令该保险公司在承保范围内向原告支付保险理赔款8万元，经执行，该公司履行了判决义务，原告剩余的医疗费亦应由被告支付，被告拒付，故诉至法院。被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司辩称，原告在我公司投保了学平险和国寿康悦百万医疗保险属实，其疾病也是发生在保险期间内，但投保人栖霞市实验中学和韩某均隐瞒了被保险人刘某2013年就患有未治愈的疾病癫痫的既往病史，依据保险法和双方签订保险合同的约定，投保人未履行如实告知义务，所以保险合同的免责范围，保险人不付赔偿责任，原告的起诉没有事实根据和法律依据，请依法驳回原告的诉请，另即使保险公司应承担赔偿义务，按双方保险合同的约定，也应扣除被保险人原告从其他途径已获得的医疗费用补偿和免赔额，然后按照保险合同约定支付理赔款。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证实其主张向法庭提交如下证据：一、2018年11月30日和22018年12月8日城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单两份，证明原告的花费总额。二、医院的收费发票两份及医院费用结算清单，证明原告花费总额。三、投保单两份，一份是2017年9月15日学校投保的，一份是2017年9月28日原告母亲韩某电子投保的，证明原告在被告投保处投保的事实。四、北京协和医院的住院病历，证明原告在投保期内住院治疗的情况。被告发表如下质证意见：对证据一、证据二、证据四的真实性均无异议。对证据三两份保单的真实性无异议，但是证明了投保人在投保前均未履行如实告知的义务，属于免责范围，我司不赔偿，另外证明我司在投保前已向投保人履行了明确的说明和提示义务。被告为证实其主张向法庭提交如下证据：一、栖霞市人民医院的住院病历一份，证明被保险人刘某在投保前2013年记录患有未治愈的疾病癫痫，投保人未履行告知义务，属于保险合同的免责范围，免责条款生效。二、投保声明书、投保手续及保险条款，证明在投保前保险人已向投保人履行明确的说明和提示义务，免责条款依法有效。三、电子投保单确认单保险条款，证明在投保前保险人已向投保人履行明确的说明和提示义务，免责条款依法有效。原告对上述证据发表如下质证意见：对证据一真实性无异议，但对主张观点有异议，原告在投保时被告并没有告知原告有过往病史就不能投保，原告在投保时被告未对过往病史进行审查，该责任应当由被告承担，并依法向原告履行支付保险费的义务。对证据二申请书真实性无异议，但对被告提交的投保声明书有异议，第一、该声明书原告以及法定监护人并没有见到，被告没有向原告出示过。第二、该投保说明书上面并没有原告及法定监护人的签字，原告并不认可，也充分说明被告并没有履行告知义务，根据保险法第十七条规定，该说明书说明的内容不产生效益；对证据二中的第三页及后面几页被保险人清单信息确认书原告也并没有见到，且该证据能够证明原告向被告投保的事实。对证据三的电子投保单原告予以确认，虽然被告并没有向原告出示过电子投保单的原件，但根据被告提交的该份电子投保单中确认的保险金额为600000元，原告予以认可，对证据三中电子投保确认单以及其他页的证据，原告及法定代表人从来没有见过，且电子投保确认单上没有原告及法定代表人的签字，原告并不认可，充分说明被告并没有履行告知义务，综上，根据被告向法庭出示的证据能够充分说明被告对免责条款并没有履行如实告知的义务，因此被告应依法承担赔偿责任。本院对案件事实认定如下：2017年9月28日，原告的监护人为其投保国寿康悦医疗保险（电子投保单）一份，保险金额600000.0元，韩某在保单上签名。2017年9月15日，原告投保国寿学生儿童定期寿险一份。2018年7月26日至10月15日期间，原告因病在栖霞市人民医院住院治疗产生医疗费163685.5元，经城镇居民基本医疗保险统筹结算报销15522.3元，自担医疗费数额为148133.2元。原告于2019年7月3日向本院起诉，请求被告在承保范围内赔偿原告80000元。本院作出（2019）鲁0686民初2491号民事判决书，判决被告在承保范围内理赔原告医疗费80000元。该款被告已赔付。2018年9月21日至10月15日期间在北京协和医院住院治疗，产生医疗费138337.87元。但对此费用，原告未主张。本院（2019）鲁0686民初2491号民事判决书中认定：原告系栖霞市实验中学学生，2018年9月，栖霞市实验中学统一组织办理学生意外伤害保险，刘某家长为刘某投保了一份，被告致学生家长的一封信中保险方案具体包括《学生、幼儿意外伤害身故保险》以及《附加学生、幼儿住院医疗保险》等，《附加学生、幼儿住院医疗保险》保障项目为住院费用补偿，每人保险金额为80000元，等待期90日。保险期间自2018年9月15日至2019年9月14日止。合同特别约定（1）附加学生、幼儿住院医疗保险条款：被保险人参加社会基本医疗保险，扣除免赔额100元后按照90%比例赔付；被保险未参加社会基本医疗保险，扣除免赔额100后按照80%比例赔付等内容。被告致学生家长的一封信背面《学生意外伤害保险方案条款摘要》责任免除约定：既往病症及其并发症，保险人不承担给付保险金责任。刘某将学生意外伤害保险投保回执交给学校，回执内容为“我已阅知本保险条款、责任免除、理赔须知等内容，自愿为栖霞实验中学七年级四班学生刘某投保本保险一份。监护人签字：刘文博是学生的父亲”，但原告否认刘文博签名为刘文博本人所签。2018年9月21日原告患病到北京协和医院入院治疗，诊断为枕叶癫痫，原告入院主诉，发作性意识丧失6余年，发作性眼前闪光1年。原告共计花费住院费用138337.87元，烟台市城镇居民基本医疗保险基本统筹支付了12848.03元，个人负担125489.84元。保险事故发生后，原告向被告申请理赔，被告拒赔，理由是，该保险为学生意外伤害保险，该保险约定，既往病症及其并发症为责任免除。根据病历，刘某在2012年即发生无明显诱因的意识丧失，平均1-2次一年，2018年医院诊断为：枕叶癫痫，我司认为该疾病属于既往病症，故作出拒赔决定。为此原告起诉被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司及中国人民财产保险股份有限公司栖霞支公司桃村营业部，诉讼过程中，原告撤回了对中国人民财产保险股份有限公司栖霞支公司桃村营业部的起诉，本院予以准许。本院认为，刘文博为被保险人刘某与被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司签订的保险合同合法有效，被告应按合同约定履行合同义务。本案争执的焦点是被告是否对免责条款向投保人即原告的监护人进行了明确说明。被告主张刘某监护人刘文博在学生意外伤害保险投保回执上签字，回执内容为“我已阅知本保险条款、责任免除、理赔须知等内容，自愿为栖霞实验中学七年级四班学生刘某投保本保险一份”，故被告对免责条款进行了明确说明。原告则主张刘文博的签字并非刘文博本人所签，且被告在承保前应当有义务也有责任对原告的身体状况予以初步审查才能予以承保，本案原告怠于审查义务为原告承保就要承担承保的义务且投保人不知道既往病史是不赔的。被告对原告主张的刘文博的签字不是本人所签没有提出异议。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案致学生家长的一封信背面《学生意外伤害保险方案条款摘要》中责任免除条款并没有明显标志作出提示，被告也没有业务人员接触投保人，所以不可能对免责条款向投保人作出明确说明，不论刘文博的签字是否本人所签，被告均没有履行明确说明义务，故免责条款对原告不发生法律效力。在保险期间内原告发生保险事故，被告应按合同约定予以支付保险赔偿金。原告投保的《附加学生、幼儿住院医疗保险》保障项目为住院费用补偿，每人保险金额为80000元，合同约定被保险人参加社会基本医疗保险，扣除免赔额100元后按照90%比例赔付；被保险人未参加社会基本医疗保险，扣除免赔额100后按照80%比例赔付。原告个人支付医疗费125489.84元，按照保险责任计算方式，已超出80000元保险金额，故被告应按照合同约定80000元予以理赔。本院认为，原告经原告的法定代理人、实验中学代为向被告处投保，并缴纳保费，该保险合同合有效，被告方作为保险公司应在合理范围内赔偿原告的住院费用等实际产生的医疗费用。原被告方已赔付的80000元及原告住院结算后城镇居民医疗保险报销费15522.30元亦应扣除。关于保险合同中约定的免赔金额10000.0元，为格式化条款，明显不利于投保人。国寿康悦医疗保险（A款）中约定关于保险金额明确约定，保单年度内医疗费用保险金额为600000.0元，年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000.0元。本案中原告方花费的医疗费数额并未达此上限。故保险公司应在保险范围内赔偿，不应扣除。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司于本判决生效后十日内支付原告刘某医疗费68163.2元。二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费946元，由原告刘某负担194元，被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司负担752。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  孟秋宏二〇二一年六月九日书记员  曲心颖