山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁15民终2877号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。负责人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：姜之飞，山东群创律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙泽强，山东群创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林元君，男，1956年2月5日出生，汉族，住山东省高唐县。委托诉讼代理人：李**鹏，北京市盈科（济南）律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人林元君人寿保险合同纠纷一案，不服山东省高唐县人民法院（2021）鲁1526民初666号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。安心保险公司委托诉讼代理人姜之飞，林元君委托诉讼代理人李**鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：1.依法判决撤销高唐县人民法院（2020）鲁1526民初666号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或发回重审；2.一、二案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决事实认定不清，适用法律错误，所做判决应予以撤销，具体理由如下：一、上诉人与被上诉人之间保险合同已实际解除，上诉人无需承担保险责任。根据被上诉人一审提交的病历显示，其在2016年即患有萎缩性胃炎，[在2018年及2019年体检过程中也检查出存在胃溃疡、胃囊肿、胃下垂、胃炎等疾病，可以证明被上诉人胃部疾病为慢性演化、逐渐加重的变化过程，也就是说被上诉人在2016年就明知其患有萎缩性胃炎，被上诉人在投保时故意隐瞒患有萎缩性胃炎的病史，足以影响上诉人是否同意承保或提高保险费率，根据《保险法》第16条规定，上诉人享有解除保险合同的权利。上诉人在得知被上诉人存在以上隐瞒病史的情形后，立即向其告知解除保险合同并向被上诉人退还了剩余保险费，案涉保险合同已实际解除，上诉人无需承担保险责任。二、上诉人就保险合同中的保险免赔、拒赔等情形已尽到提示告知义务，上诉人无需承担保险理赔责任。被上诉人是通过微信小程序购买案涉保险，为电子投保，为原告或其代理人操作。而投保过程中，阅读“须知”、“健康告知”才能进行下一步的投保操作，所以上诉人已采取措施提示投保人仔细阅读保险合同内容。上诉人就保险合同中的拒绝承保、拒绝理赔等情形已向被保险人进行了提示、告知，因被上诉人过错导致合同的签订存在瑕疵应由被上诉人自行承担不利的法律后果。三、根据双方约定的条款，上诉人仅对被保险人在医院产生的诊断与治疗费用进行理赔，非医院内的费用不属于保险责任，另外，未从社保报销的费用，需50%比例赔付。因此，院外购药与检测费用不属于保险责任，另外，即使赔付，未经过医保报销的费用，应50%赔付。一审法院对于理赔金额认定明显错误。综上，请求人民法院根据有关事实和法律规定，支持上诉人的上诉请求。被上诉人辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。原审原告向一审法院起诉请求：1、请求法院依法确认被告单方解除保险合同(保单号：6010175070001200000050431)无效；2、请求法院依法判令被告向原告支付保险金204891.29元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年1月24日，原告之女林慧以原告为被保险人、受益人，通过微信小程序在被告处投保了癌症医疗保险。2020年1月14日，林慧继续以原告为被保险人、受益人，通过微信小程序在被告处投保了癌症医疗保险（保单号：6010175070001200000050431），保险期间为2020年1月25日0时起至2021年1月24日24时止，癌症医疗保险金限额为200万元，林慧于当日向被告支付了617元的保险费。电子保单中在健康告知一栏，约定被保险人目前及过往患有或被怀疑患有慢性萎缩性胃炎，发生保险事故，被告不承担赔偿或者给付保险金的责任，并有权不退还保险费。癌症医疗保险条款约定，投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期，在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊初次患有癌症的，保险人承担“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。与确诊癌症相关的检查检验费用包括采取必要手段进行检查及检验而发生的合理且必需的医疗费用；其他合理且必需的医疗费用。药品费包括住院期间实际发生的合理且必须的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。责任免除项约定进行基因测试（不包含因癌症治疗用药所必需的基因检测）导致的治疗医疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任。原告于2016年5月26日，在高唐县卫生服务站就诊，该卫生服务站未经设备检测，记录为慢性萎缩性胃炎。2018年12月10日，原告在高唐县人民医院做检查，高唐县人民医院出具内镜检查报告、病理检查报告单，病理诊断为（胃窦）溃疡，部分细胞异形，建议近期复查进一步确诊。2019年9月19日，原告在高唐县人民医院体检，体检报告载明，原告患有胃囊肿、胃下垂、胃炎。自2020年3月15日起至2021年1月7日，原告因身体不适分别前往高唐县人民医院、山东省立医院、山东大学第二医院、山东大学齐鲁医院诊断、就医，经诊断为胃恶性肿瘤，原告支出医疗费用203661.65元，其中包括被告不予认可的2020年5月12日至2020年11月14日期间原告按医嘱在山东爱新卓尔大药房有限公司济南分公司购买的卡瑞利珠单抗，费用为118800元；原告支出的基因检测费用19800元；原告支出的购买人血白蛋白的费用4221元。原告于2021年1月27日，在高唐县人民医院就诊，支出医疗费用1329.64元。后林慧向被告提出理赔申请，被告未向原告支付保险金。2020年6月24日被告向原告出具癌症费用电子批单，以投保人投保时存在未履行如实告知义务的情形为由，保险合同自2020年1月25日0时起解除，退回林慧保费617元。后林慧多次向被告的监督管理机构进行投诉。一审法院认为，本案的争议焦点为涉案保险合同是否解除；被告是否应支付原告保险金204891.29元。原告2016年5月26日，在高唐县卫生服务站就诊时记录为慢性萎缩性胃炎，但该卫生服务站未经设备检测。2018年12月10日、2019年9月19日，原告在高唐县人民医院做检查、体检，诊断为（胃窦）溃疡、胃囊肿、胃下垂、胃炎，未发现原告患有慢性萎缩性胃炎，林慧两次投保行为均不存在故意或者因重大过失隐瞒健康告知中所列明的疾病情况，被告以原告未履行如实告知义务为由，解除与原告签订的保险合同，无事实依据。原告要求确认被告单方解除保险合同无效的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。被告单方解除合同无效，原告与被告签订的保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行。保险条款约定投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期，因本案涉案保险为连续投保，没有90日的等待期。原告在保险期间内被初次确诊患有癌症，被告应承担“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。被告提出异议的费用，人血白蛋白及卡瑞利珠单抗是医嘱用药，是原告按照医嘱要求自己购买，用于疾病的治疗，符合保险条款中关于药品费的约定。原告因癌症治疗用药所进行的基因检测费用19,800元，不属于保险条款约定的责任免除事项。综上，原告在保险期间内共支出医疗费用203,661.65元，扣除被告已退还的保费617元，原告要求被告支付保险金203,044.65元的诉讼请求，符合双方约定及法律规定，一审法院予以支持。原告于2021年1月27日支出的医疗费1329.64元，已超出保险期间，一审法院不予支持。综上所述，判决：一、安心财产保险有限责任公司解除癌症医疗保险合同（保单号：6010175070001200000050431）无效；二、安心财产保险有限责任公司于判决生效后十日内支付林元君保险金203,044.65元；三、驳回林元君的其他诉讼请求。案件受理费4373元，减半收取计2187元，由林元君负担25元，安心财产保险有限责任公司负担2162元。本院二审期间，当事人均未提交证据，本院查明事实同一审。本院认为，关于涉案保险合同是否已经解除，被上诉人林元君于2018年12月10日、2019年9月19日在高唐县人民医院体检，诊断为胃囊肿、胃下垂、胃炎、胃溃疡，之后林慧分别于2019年1月24日、2020年1月14日在上诉人处为林元君投保，林元君被诊断出的疾病并不属于保险合同健康告知栏中的事项，也非上诉人所称的慢性萎缩性胃炎，故林慧在投保中并不存在因故意或重大过失未履行如实告知义务，保险公司单方解除保险合同的行为无效。关于院外购药及检测费用是否属于保险责任范围，林元君所购买的人血白蛋白及卡瑞利珠单抗是医嘱用药，是其按照医嘱要求自己购买，用于疾病的治疗，符合保险条款中关于药品费的约定。根据保险条款、第八条责任免除第（五）项进行基因测试（不包含因癌症治疗用药所必须的基因检测），林元君进行检测的申请书抬头明确载明“肿瘤临床基因检测申请”，该基因检测与原告的癌症治疗有关，故该费用不属于保险责任免除范围。关于赔付比例，涉案保单赔付比例记载：被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗等获得费用补偿的赔付比例为100%，经过核算，林元君一审提交的山东省居民医保基本医疗保险统筹费用结算单中个人承担的费用，加上林元君自行购买的药、检测费用及在高唐县人民法院的检查费用的总和，与林元君主张数额基本相符，可以确认该数额为医疗保险统筹后的费用，故保险公司应按照100%的比例予以赔付。综上所述，安心保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4324元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘丽珍审 判 员 牛祺忠审 判 员 管玲玲二〇二一年六月三十日法官助理 莫陈愿书 记 员 刘心磊