吉林省舒兰市人民法院民 事 判 决 书（2021）吉0283民初88号原告：李景明，男，住吉林省舒兰市吉舒街正中委十九组。委托诉讼代理人：胡刚宁，吉林圣力律师事务所律师。被告：安华农业保险股份有限公司舒兰支公司，住所地吉林省舒兰市舒兰大街3863号（农业局综合楼南6门1-2层）。负责人：付艳玲，经理。委托诉讼代理人：陈坦君，女，安华农业保险股份有限公司吉林中心支公司职员。委托诉讼代理人：赵旭，男，安华农业保险股份有限公司吉林中心支公司职员。委托诉讼代理人：邵东宇，男，安华农业保险股份有限公司吉林中心支公司职员。原告李景明与被告安华农业保险股份有限公司舒兰支公司（以下至判决主文前简称“安华保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，分别于2021年1月21日、2021年1月25日、2021年4月12日、2021年5月17日、2021年6月28日公开开庭进行了审理。第一次庭审，原告李景明及其委托诉讼代理人胡刚宁，被告安华保险公司的委托诉讼代理人陈坦君、赵旭到庭参加诉讼。第二、三、四次庭审，原告李景明及其委托诉讼代理人胡刚宁，被告安华保险公司的委托诉讼代理人陈坦君到庭参加诉讼。后安华保险公司解除与赵旭的委托代理关系。第五次庭审，原告李景明、被告安华保险公司的委托诉讼代理人邵东宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李景明向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即给付给原告医疗费7846.41元、住院伙食补助费1400元、住院期间护理费2161.46元（14天×154.39元/天）、交通费220元（本项小计11627.87元）。二次医疗费、伤残赔偿金等依据鉴定结果追加；2.案件受理费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2020年9月12日20时许，原告在检修设备时右侧面部不慎被工具扎伤，舒兰市人民医院门诊病历显示，原告右侧面部洞开状不规则形创口3厘米深达骨膜、右眼角膜上皮损伤，初步诊断上颌窦前壁、右眼眶下壁骨折，为求进一步治疗，2020年9月14日原告入住吉林市中心医院，住院治疗14天。出院诊断记载原告右侧上颌窦前壁骨折，右眼钝挫伤等损伤。原告所在单位在被告处投有团体人身意外保险，其中团体人身意外保险金额57000000元，附加意外伤害生活津贴险2565000元和意外伤害医疗保险金4749750.40元，保险期限2020年1月1日起至2020年12月10日止，事故发生在保险合同效力期限内，原告是被保险人之一。原告据此向被告主张相关费用遭拒，诉请判如所诉。诉讼过程中，李景明表示增加营养费，待鉴定后明确数额，后其在庭审中表示主张每天150元的住院津贴，不主张住院伙食补助费、营养费和护理费。安华农业保险股份有限公司舒兰支公司辩称，原告主张的医疗费应当有相应票据，住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费不应当向我司主张，团体人身意外保险不包括该四项，并且原告在事实与理由当中所述的保额也是错误的。团体人身意外伤害保险的赔付仅包括主险：团体人身意外伤害保险，附加险：附加意外伤害生活津贴保险、附加意外伤害医疗保险，具体的保障我方将在法庭中提交具体的条款。所以原告主张伙食费、护理费、交通费、营养费应当提交具体的依据。对于原告主张的二次医疗费、伤残赔偿金如果在180天之内是在理赔之内，超过180天的医疗费不是理赔范围，超过180天的伤残赔偿金看至多在第180天的伤残程度，超过180天伤残赔偿金不能赔付。我方主张的180天是从受伤之日起180天，并且团体人身意外伤害保险并不同于交强险等车辆保险，所以住院伙食补助费、营养费也不应当归入医疗费项下。具体意见质证之后发表。我公司不清楚原告是否在吉林市龙豆食品有限公司受伤。本院经审理认定事实如下：2019年12月10日，案外人吉林市龙豆食品有限公司作为投保人向安华保险公司投保团体人身意外伤害保险，约定保险期限自2020年1月1日0时起至2020年12月10日24时止，主险为团体人身意外伤害保险，附加险为附加意外伤害生活津贴保险和附加意外伤害医疗保险，被保险人共95人，李景明为吉林市龙豆食品有限公司工作人员，为被保险人之一，其团体人身意外伤害保险的保额为600000元，附加意外伤害生活津贴保险的保额为27000元，附加意外伤害医疗保险的保额为50000元。保险条款约定：在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。伤残程度第一级对应的保险金的给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；险种附加意外伤害生活津贴保险，保险金额150元/天。保险条款约定，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。被保险人每次住院治疗保险人给付的住院津贴日数以60日为限，被保险人因同一意外事故多次住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日（含九十日），视为一次住院治疗。险种附加团体意外伤害医疗保险，在保险期间内，被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部分规定可保险的医疗费用，在保险金额范围内，保险人每次扣除100元的免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。（二）住院治疗者，保险人所负保险责任期限最长至意外伤害发生之日起第一百八十天止。门诊治疗者，保险所负保险责任期限自意外伤害发生之日以30日为限。（三）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时，本合同责任终止。李景明于2020年9月12日受伤后到舒兰市人民医院进行门诊检查，于2020年9月14日至2020年9月28日在吉林市中心医院住院治疗14天，经诊断为右侧上颌窦前壁骨折、右上颌骨颧突骨折、右眼钝挫伤、右眼结膜下出血、右眼睑皮下淤血、右眼玻璃体混浊、右面部皮肤裂伤缝合术后、左眼盲，左眼直觉性外斜视。李景明花费医疗费7705.41元。诉讼过程中，李景明申请对其右侧上颌窦前壁骨折、右上颌骨颧突骨折、右眼钝挫伤、右眼结膜下出血、右眼睑皮下淤血、右眼玻璃体混浊的伤残等级及二次治疗费进行鉴定，法院依法委托鉴定，吉林金星司法鉴定所于2021年3月16日以此鉴定超出其所的执业范围为由退案，吉林鸣正司法鉴定中心以鉴定超出其技术条件或鉴定能力为由退案，李景明坚持申请鉴定，本院再次依法委托鉴定，李景明于2021年6月3日提交撤回对其进行伤残等级鉴定的申请，并表示继续申请二次治疗费鉴定，吉林佳昌司法鉴定中心因李景明拒绝交纳司法鉴定费用，将此案退回，李景明于2021年6月18日向本院提交撤回二次治疗费鉴定的申请。以上事实，有团体人身意外伤害保险单、被保险人明细表、吉林市中心医院出院疾病诊断书、出院记录、住院病案、门诊及住院收据和费用明细表、舒兰市人民医院门诊病历、保险条款、保险合同、退案函、终止鉴定告知书、吉林佳昌司法鉴定中心函、撤回鉴定申请等及当事人当庭陈述在卷为凭。本院认为，吉林市龙豆食品有限公司作为投保人与安华保险公司之间的保险合同关系，系双方真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。关于保险条款载明的“团体意外伤害医疗保险，在保险期间内，被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部分规定可保险的医疗费用，在保险金额范围内，保险人每次扣除100元的免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金”条款对李景明是否产生效力的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，安华保险公司未提供充分证据证明其向投保人吉林市龙豆食品有限公司说明合同内容，其提供了向被保险人之一周德贵送达保险条款、特别约定、保险标的明细表、保险费发票等的保险凭证送达回执单，但未提供证据证明其将上述内容送达给被保险人李景明，故该条款对李景明未产生效力。关于李景明的损失数额，根据合同约定，附加意外伤害医疗保险的保额为50000元。李景明主张医疗费7846.41元，经核算，患者姓名为李景明的医疗费数额为7705.41元，未超出保险限额，故安华保险公司应赔付李景明医疗费7705.41元；附加意外伤害生活津贴保险的保额为27000元，住院津贴为每天150元，李景明住院14天，故安华保险公司应赔付李景明住院津贴2100元。关于李景明主张交通费220元，因该费用不属于安华保险公司的理赔范围，故本院不予支持。关于李景明主张二次医疗费、伤残赔偿金、鉴定费的问题，其表示鉴定后明确数额，因李景明申请的伤残等级及二次治疗费鉴定，法院依法委托鉴定，吉林金星司法鉴定所于2021年3月16日以鉴定超出其所的执业范围为由退案，吉林鸣正司法鉴定中心以鉴定超出其技术条件或鉴定能力为由退案，李景明坚持申请鉴定，本院再次依法委托鉴定，李景明于2021年6月3日提交撤回对其进行伤残等级鉴定的申请，并表示继续申请二次治疗费鉴定，吉林佳昌司法鉴定中心因李景明拒绝交纳司法鉴定费用，将此案退回，李景明于2021年6月18日向本院提交撤回二次治疗费鉴定的申请，本院对其上述主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十七条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、安华农业保险股份有限公司舒兰支公司于本判决发生法律效力后立即赔付李景明医疗费7705.41元、住院津贴2100元，上述保险金合计9805.41元；二、驳回李景明的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费45元，由安华农业保险股份有限公司舒兰支公司负担38元，由李景明负担7元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员  李艳霞二〇二一年六月二十八日书记员  孟笑宇