江苏省泰州市姜堰区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1204民初2353号原告：蔡改凤，女，1965年3月19日出生，汉族，住江苏省泰州市姜堰区。委托诉讼代理人:王振宇，江苏锦泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱志军，江苏锦泰律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，统一社会信用代码913100008322367537，住所地上海市黄浦区福佑路8号801、802、1301、1302、1401、1402室。负责人：毛寄文，该公司总经理。委托诉讼代理人：范文家，江苏天豪（苏州）律师事务所律师。原告蔡改凤与被告中国人民财产保险有限公司上海市分公司（以下简称人民财保上海公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年5月13日立案。依法适用简易程序于2021年6月16日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王振宇、钱志军，被告委托诉讼代理人范文家到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡改凤向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告因意外造成的损失合计103243元(包含医疗费1483元，住院津贴11天×50元/天=550元，伤残赔偿金100000元，鉴定费1210元）；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告作为被保险人在被告处投保意外伤害保险。保单中保障内容约定为伤残给付保险金额为100000元，意外医疗费用补偿保险金额为50000元，意外住院津贴4500元。保险期间自2019年7月12日零点起至2020年7月11日二十四时止。2020年5月27日，在此保单的保险期间内，原告因走路不慎滑倒，致左肩疼痛不适，2日后肩部肿胀，活动受限遂至姜堰太宇医院住院治疗，经住院检查，诊断为左肱骨外科颈粉碎性骨折，经治疗后出院。原告伤情经法院委托鉴定构成10级伤残。根据保单约定，被保险人达到伤残，承保方应当赔付伤残金10万元及医疗、住院费用。被告辩称，原告方确实在我司投保了意外伤害保险单，保险期间为一年，保险期限自2019年7月12日至2020年7月11日；我司认为门诊部分限额为500元，对于住院津贴按照保单约定扣除免赔五日后应当为300元；根据保险条款以及保单所约定的人身保险伤残评定标准的第一页中的内容可得知伤残程度第十级对应给付比例为10%，因此伤残赔偿金我方最多赔付不超过10万元×10%即10000元；鉴定费不属于我司的赔偿范围；原告所主张的医疗费中包含的医保统筹支付的部分以及非医保用药327.59元，我方认为应予以扣除，医疗费合理部分应当为919.43元；诉讼费用不应当由我司承担。经审理查明，1.2019年7月9日，投保人在人民财保上海公司为蔡改凤投保意外伤害保险，并交纳保费。人民财保上海公司出具的电子保单（保险单号PEAA20193100Q000E36282）载明：被保险人蔡改凤；保险期间自2019年7月12日零时起，至2020年7月11日二十四时止；保险项目，意外身故、残疾给付每人保险金额100000元，适用意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元），每人保险金额10000元，适用附加意外伤害医疗保险条款（2009版）；意外住院津贴（每次免赔日数5天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日给付津贴标准50元，总给付日数90日），每人保险金额4500元，适用附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。保险单特别约定部分载明：意外医疗赔付标准为：符合社保赔付科目的合理医疗费用在扣除100元免赔额后按照100%赔付；本保险伤残保险金的赔付评定标准及计算方式参照《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR/T0083-2013）。2.2020年5月29日，蔡改凤前往泰州市姜堰太宇医院入院治疗，入院记录载明：患者于约48小时前在家走路不慎滑倒，左肩着地……入院诊断为左肱骨外科颈骨折。2020年6月9日，蔡改凤出院。住院共花费医疗费4190.48元，其中：列入（医保）范围费用3862.89元，自负（医保）范围外费用327.59元；本次（医疗）保险承担费用2943.46元，个人自付现金1247.02元。2020年5月29日、7月4日、7月6日，蔡改凤因门诊治疗花费医疗费236元。3.经本院委托，兴化市第三人民医院司法鉴定所于2021年5月8日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：蔡改凤因2020年5月27日外伤致左肱骨外科颈骨折，累及关节面，致左肩关节功能部分丧失，构成十级伤残。蔡改凤为本次鉴定支付鉴定费1210元。另查明：1.《意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……《人身保险伤残评定标准》3标准的内容和结构载明，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1保险责任载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明……3.《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》2.1保险责任载明：保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十天为限。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。《津贴给付表》列明：如（实际住院日数-免赔日数）以上事实，有保险单、付款记录、入院记录、出院记录、医疗住院收费票据、住院费用清单、（医疗）保险住院报销单、门诊病历、医疗门诊收费票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、《意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》及原、被告当庭陈述等证据予以证明。本院认为，保险法规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外保险合同中，根据被保险人人身保险伤残程度支付相对应的保险金是保险合同公平原则的要求，也符合社会主义核心价值观公平的要求。同时，本案中，保险单特别约定条款中已明确载明：本保险伤残保险金的赔付评定标准及计算方式参照《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR/T0083-2013），该约定不属于加重对方责任或免除己方责任的免责条款，不应苛求被告尽提示和明确说明义务，故蔡改凤主张残疾保险金100000元，与保险单中载明的其伤残程度第十级所应对应的保险金比例不符，也有违公平原则，本院不予支持。按照保险单及《人身保险伤残评定标准》，原告的残疾保险金应为10000元（100000元×十级伤残对应的赔付比例10%）。关于原告主张的医疗费，根据相关保险责任范围的约定，应认定的医疗费应为1055.43元[（4190.48元-327.59元-2943.46元）+236元-100元]。关于原告主张的住院津贴，根据相关保险责任范围的约定，应为300元[50元/天×（11天-5天）]。保险责任范围的约定并非免责条款，原告以被告未尽提示和明确说明义务为由主张对其不生效，本院不予支持。关于鉴定费，系为查明和确定被告伤残程度所支出的必要的、合理的费用，应由被告承担。诉讼费用，按照“谁败诉谁负担”的原则，由本院决定。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十四条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后十日内向原告蔡改凤支付残疾保险金10000元、医疗费1055.43元、住院津贴300元、鉴定费1210元，合计12565.43元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理2366元，依法减半收取1183元，由原告负担1039元，被告负担144元（原告同意其预交的案件诉讼费应由被告负担部分由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内直接向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 陈     祥二〇二一年六月二十五日法官助理 （见习）白艳鹤书 记 员 王     娟附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。