云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云23民终789号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司云南分公司，住所地：云南省昆明市北京路612号银海国际公寓1-4楼。统一社会信用代码：91530000741459791M。负责人：董林增，分公司总经理。委托诉讼代理人：肖冰，云南康思律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：李瑞楠，男，1980年4月11日生，汉族，云南省禄丰县人，初中文化，农民，住云南省楚雄彝族自治州禄丰县。委托诉讼代理人：李金顺，云南延德律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人新华人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称新华人保云南分公司）因与被上诉人李瑞楠保险纠纷一案，不服云南省禄丰县人民法院（2021）云2331民初244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人新华人保云南分公司的委托诉讼代理人肖冰，被上诉人李瑞楠及其委托诉讼代理人李金顺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人保云南分公司上诉请求：1.撤销云南省禄丰县人民法院（2021）云2331民初244号民事判决，改判驳回李瑞楠的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由李瑞楠承担。事实和理由：一、李瑞楠所患疾病不符合保险合同约定的理赔条件，新华人保云南分公司不应向李瑞楠支付保险金。2010年7月28日，李瑞楠投保的“吉星高照A款附加08重疾保险”的保险合同之“附加08定期重大疾病保险条款”第5.4.32条所指的重大疾病为“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）”，明确了符合赔付条件的疾病应为I型糖尿病，但李瑞楠所患疾病是II型糖尿病，不符合理赔条件。二、一审判决认为“新华人保云南分公司提交的证据不能证实其已经对《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病类型作出明确讲述释明。人们通常理解糖尿病属于重大疾病”系事实认定错误。（一）新华人保云南分公司已经在李瑞楠投保时充分尽到了告知义务，李瑞楠在购买保险前已经充分阅读、了解保险条款的内容。李瑞楠本人在个人业务投保书、人身保险投保提示书上签字确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”由前述事实和法律规定可以看出新华人保云南分公司已经在李瑞楠投保时充分尽到了告知义务，李瑞楠在购买保险前已经充分阅读、了解保险条款的内容。（二）一审判决第3页、第5页均称新华人保云南分公司在李瑞楠交纳保费后1个月才向其提交保险条款正式文本，这是对新华人保云南分公司陈述的曲解；一审判决据此认为新华人保云南分公司提交的证据不能证实其已经对保险条款第5.4.32条规定的严重肢岛素依赖型糖尿病类型作出明确讲述释明，系对证据证明力的错误认定。首先，新华人保云南分公司在李瑞楠交纳保费后近1个月向李瑞楠提交印刷精美的保险合同正式文本不等于新华人保云南分公司在李瑞楠交纳保费后近1个月才向李瑞楠提交保险条款的正式文本，这完全是偷换概念。不是说只有精美印刷在保险合同正式文本里的保险条款才叫保险条款的正式文本，保险条款的完整内容就叫保险条款的正式文本了。如上文所述，李瑞楠投保当日，新华人保云南分公司已经向李瑞楠详细介绍了产品，将保险单基本信息、现金价值预估情况、保险条款完整地提供给李瑞楠并向其做了介绍，否则李瑞楠也不可能在个人业务投保书、人身保险投保提示书上签字确认称“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”其次，虽然印刷精美的保险合同的正本什么时间交付与本案纠纷并无关联，但在一审庭审中，新华人保云南分公司还是应法庭要求详细解释了为什么印刷精美的保险合同正式文本在投保人交费近一个月才交给投保人——因为保险合同的内容包括：保险单、现金价值表、保险条款、客户本人签字确认的个人业务投保书、客户本人签字确认的人身保险投保提示书、住院医疗保险定点医院清单等等众多内容。为了体现对客户的尊重，要将前述全部资料一起交由专业的第三方印刷机构印刷、装订出精美合同再交到客户手中，所以在客户投保、交费当日，保险合同正本无法提交给客户。在客户投保、交费后约一个月将保险合同正式文本提交客户符合客观事实、行业惯例。这个过程与本案纠纷内容并无直接关系，更不能据此认为新华人保云南分公司在李瑞楠交纳保费后1个月才向其提交保险条款的正式文本。认定新华人保云南分公司什么时间向李瑞楠提交保险条款、告知相关内容，要依据李瑞楠本人签字确认的情况认定。再次，保险合同“附加08定期重大疾病保险条款”第5.4.32条规定的病种名称是“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）”，从字面陈述即可知此款承保疾病为“I型糖尿病”，不是“II型糖尿病”，这并不是什么难理解的医学专业问题或保险专业问题。在此种情况下，一审法院认为新华人保云南分公司没能对“第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病类型作出明确讲述释明”是对新华人保云南分公司提出了不符合常理的苛刻要求。三、“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）”系新华人保云南分公司自行增加的承保疾病类型。应当充分尊重新华人保云南分公司对该疾病承保范围的限定，不能要求新华人保云南分公司超出保险合同承保范围承担理赔责任。根据保险合同之“附加08定期重大疾病保险条款”第5.4.32条的提示可知，“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）”不属于中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病，而是新华人保云南分公司自行增加的承保疾病类型。针对新华人保云南分公司自行增加、扩大的保障范围，就更加应当尊重新华人保云南分公司的真实意思表达。不尊重保险公司产品的设计，盲目要求保险公司扩大产品自身的承保范围承担理赔责任，对保险公司显失公平。四、一审判决适用《中华人民共和国保险法》第三十条规定判决新华人保云南分公司承担赔付责任，系法律适用错误。适用《中华人民共和国保险法》第三十条的前提，是保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款的理解有争议，且法庭认为对该争议条款的通常理解方式有两种以上。但在本案一审的审理过程中，李瑞楠、一审法庭都没有提出“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）”这个描述本身还有其它可能的意义。也就是说，新华人保云南分公司、李瑞楠、一审法庭对第5.4.32条的“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）”字样的理解并没有争议。在这种情况下，是不能适用《中华人民共和国保险法》第三十条规定的。综上，一审判决事实认定错误且适用法律不当，请求二审法院支持新华人保云南分公司的上诉请求，维护新华人保云南分公司的合法权益。李瑞楠辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，请求驳回新华人保云南分公司的上诉请求，维持一审判决。李瑞楠向一审法院起诉请求：1.判决新华人保云南分公司履行保险合同赔付李瑞楠保险金50000元；2.由新华人保云南分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2010年7月26日，李瑞楠在新华人保云南分公司业务员丁显丽提供的《个人投保书》和《人身保险投保提示书》上投保人和被保险人栏内签名后，购买新华人保云南分公司的“吉星高照A款两全保险（分红型）”主险和“附加08定期重大疾病保险”附加险，保险期间自2010年7月29日零时起至2030年7月28日二十四时止。“附加08定期重大疾病保险”的保险金额为50000元。李瑞楠交付首期保险费一个月后，新华人保云南分公司提交了《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》给李瑞楠。《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4条规定“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术”第5.4.32条规定“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病），由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，必须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。”2018年4月8日-4月16日，李瑞楠到昆明医科大学第二附属医院住院，诊断为2型糖尿病性背景性视网膜病。2020年5月22日-5月27日，李瑞楠到禄丰县人民医院住院，诊断为：1.1、2型糖尿病肾病IV期；2.1、2型糖尿病性视网膜病变；3.1、高甘油三酯血症。2020年6月2日-12日，李瑞楠到昆明医科大学第一附属医院住院，进行了左眼玻璃体切除并安装了人工晶体眼。李瑞楠以上述病症符合其购买的“附加08定期重大疾病保险”第5.4.32条规定的保险理赔条件为由向新华人保云南分公司申请赔偿，新华人保云南分公司认为李瑞楠的病症为II型糖尿病，不符合“附加08定期重大疾病保险”约定的赔付条件拒绝理赔，李瑞楠遂向法院起诉。一审法院认为，李瑞楠、新华人保云南分公司对李瑞楠购买“附加08定期重大疾病保险”等险种、李瑞楠按约定交纳保险费、李瑞楠患病在保险期间等事实无异议。双方争执的焦点是：李瑞楠所患病症是否符合“附加08定期重大疾病保险”规定的理赔条件。李瑞楠认为，李瑞楠购买案涉保险时，新华人保云南分公司没有对保险条款作出解释说明，李瑞楠所患病症符合“附加08定期重大疾病保险”保险条款第5.4.32条规定的理赔条件。新华人保云南分公司则认为，新华人保云南分公司已经尽到对保险条款解释说明义务，“附加08定期重大疾病保险”保险条款第5.4.32条规定重大疾病是严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病），而李瑞楠所患的是II型糖尿病，故不符合理赔条件。一审法院认为，虽然“附加08定期重大疾病保险”保险条款第5.4.32条规定重大疾病是严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病），李瑞楠所患病症为II型糖尿病，但新华人保云南分公司提交的证据不能证实其已经对《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病类型作出明确讲述释明。按人们通常理解糖尿病属于重大疾病，在新华人保云南分公司没有对保险条款进行释明的情况下，李瑞楠的病状应获得保险理赔。故对李瑞楠要求新华人保云南分公司赔付保险金50000元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条规定，判决：由新华人寿保险股份有限公司云南分公司赔付李瑞楠保险金50000元。上述款项于判决生效之日起三十日内付清。案件受理费减半收取525元，由新华人寿保险股份有限公司云南分公司负担（因李瑞楠已预交，由新华人寿保险股份有限公司云南分公司在履行上述义务时一并支付给李瑞楠）。二审中，双方当事人均未提交新证据。经征询双方当事人对一审判决认定事实的意见，新华人保云南分公司认为一审认定新华人保云南分公司在李瑞楠交付首期保费一个月后才向李瑞楠提交保险条款，与事实不符，认为保险条款是在李瑞楠投保以前以及交纳首期保费当天都已经给李瑞楠看过，一个月后给李瑞楠的并不是单一的保险条款，而是包含保险条款在内的一份印刷精美的保险合同。同时新华人保云南分公司还认为一审遗漏认定在个人业务投保书的客户声明处不仅是在投保人和被保险人签名处有李瑞楠的亲笔签名，还有李瑞楠亲笔手书的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容。对新华人保云南分公司提出的异议和遗漏认定事实，本院结合争议焦点予以综合评述。对一审认定的其余双方无争议事实，本院予以确认。综合双方诉辩主张，本案争议焦点为：新华人保云南分公司是否已对《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病类型作出明确释明，新华人保云南分公司应否承担理赔责任？本院认为，新华人保云南分公司主张已在投保前和交纳首期保费时提交过“附加08定期重大疾病保险条款”给李瑞楠看过、已履行了明确告知义务的主要证据是李瑞楠一审提交的个人业务投保书，认为该证据第4页的客户声明部分有李瑞楠亲笔手书的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容及李瑞楠亲笔签名，但李瑞楠认为“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”这一手写内容及该内容右下方“李瑞楠”的签名并非其本人所写，只认可在投保人和被保险人签名处的签名是其本人亲笔所签。在新华人保云南分公司不能提交其他证据予以印证该内容的书写是否系李瑞楠本人所写的情况下，尚不足以证实新华人保云南分公司已在李瑞楠投保前或者交纳保费时已向李瑞楠提交过相应保险条款，也不能证实新华人保云南分公司在与李瑞楠订立保险合同时已全面履行了对保险条款的明确说明义务，致使在李瑞楠患有糖尿病后双方对李瑞楠所患疾病是否符合“附加08定期重大疾病保险”规定的理赔条件产生争议，故新华人保云南分公司在本案中应承担向李瑞楠赔付保险金50000元的责任，一审判决并无不当，应予维持。综上，新华人保云南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由新华人寿保险股份有限公司云南分公司负担（已交）。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向原审法院或者与原审法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请强制执行。审判长  邱德英审判员  晋 芳审判员  刘 莹二〇二一年六月十一日书记员  杨 杰