广东省德庆县人民法院民 事 判 决 书(2018)粤1226民初545号原告：何贤才，男，1948年8月14日出生，汉族，住德庆县。委托诉讼代理人：梁美光，男，1956年2月13日出生，汉族，住德庆县。系德庆县司法局法律服务工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司德庆支公司，住所地广东省德庆县德城镇朝阳东路58号负责人：曾若崖，总经理。委托诉讼代理人：朱坤隆，系被告员工。原告何贤才与被告中国人民财产保险股份有限公司德庆支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何贤才及其委托诉讼代理人梁美光，被告中国人民财产保险股份有限公司德庆支公司的委托诉讼代理人朱坤隆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何贤才向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告赔偿个人意外伤害保险赔偿金5044.93元。二、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年4月2日，原告在被告授权的中国邮政肇庆市分公司所属德庆县永丰邮政网点买了一份个人意外伤害保险（单号ＦＥＡＡ20174412Ｑ000Ｅ10899），原告驾驶三轮车在Ｓ256线被背后同方向谢德钜驾驶的2017年12月7日粤Ｈ×××××号重型自卸车撞伤。经德庆县交警大队对本次事故认定，谢德钜负主要责任，原告负次要责任。原告意外受伤后，在德庆县人民医院住院40天，医药费共24907.12元。原告所用医药费粤Ｈ×××××号车方的“交强险”支付10000.00元，还剩14907.12元，原告次要责任承担30%：14907.12元×30%=4472.14元。依上述个人意外伤害保险保障内容：“每次事故免赔100元，给付比例90%，即（4472.14元－100元）×90%=3934.93元；意外住院津贴30元/天，免赔3天，本次事故原告住院（40天－3天）×30元=1110.00元”的约定，被告应赔偿二项合共5044.93元。原告出院后，粤Ｈ×××××号车方主要责任的保险赔偿金已经赔付给了原告。但原告向被告索赔个人意外伤害保险理赔金时，被告以原告无证驾驶无牌三轮车属违法为由不赔偿。而原告在买个人意外伤害保险时：1、原告是否持有驾驶证，被告没有审查；2、对免赔条款，被告没有告知免责条款。发生事故原告要求赔偿时，被告才向原告告知免责条款。被告未有尽到解释提示义务，免责条款不生效，被告必须向原告赔偿。被告中国人民财产保险股份有限公司德庆支公司辩称：一、原告确实向被告购买了《个人意外伤害保险》（保险单号：PEAA20174412Q00E10899）：投保人为原告，被保险人为原告，保险期间是2017年4月3日起至2018年4月2日止。二、本案是保险合同纠纷案，相关赔偿处理应按保险合同条款约定处理：1、根据《个人意外伤害保险》第2点可知，本案适用《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》。2、从事故认定书可知，原告无有效机动车驾驶证驾驶尚未登记且未取得临时通行牌证的机动车发生事故，其负事故次要责任。根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》第2.2.2点期间除外“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金的责任：······（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证（释义见4.5）驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；···”以及《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.3.2点期间除外“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支付的，保险人也不承担给付保险金的责任：······（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证（释义见4.5）驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；···”由于原告在发生意外事故时存在无证驾驶和违法驾驶无号牌超标电动三轮车的情形，按照上述保险条款的约定，被告不承担给付保险金责任。三、如果法院经审理认为，本案属保险责任，被告需在《个人意外伤害保险》承担赔偿责任的，另有意见如下：1、《个人意外伤害保险》规定：“意外医疗，保额2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）”以及“被保险人在发生保险事故时，同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费用部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔”。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，被告在本保险单约定的责任范围内进行赔付。结合上述规定，原告实际发生的总医疗费24907.12元，其中属不符合当地社会基本医疗保险规定的费用共2021.29元。原告在事故中负事故次要责任，其医疗费4472.14元，按比例计算，其中的不符合当地社会基本医疗保险规定的费用是362.93元。被告需承担意外医疗赔偿金额：（医疗费-已进行医保报销的费用和不符合当地社会基本医疗保险规定的费用-每次事故免赔额）×90%（给付比例），即（4472.14-362.93-100）×90%=3608.29元。2、从《个人意外伤害保险》可知：意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）。结合原告实际发生的住院时间：（40-3）×30元/天=1110元。3、如法院判决被告承担上述保险赔偿责任，被告在履行判决后，本案终结。四、根据保险合同的约定，保险公司承担保险责任的内容不含诉讼费，因此被告不应承担本案诉讼费。本院经审理认定事实如下：2017年4月2日，原告在被告授权的中国邮政肇庆市分公司属下的德庆县永丰邮政网点购买了一份单号FEAA20174412Q000E10899的个人意外伤害保险：一、投保人为原告，被保险人为原告，保险期间为2017年4月3日起至2018年4月2日止。二、保障内容：“合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%。意外住院津贴30元/天，免赔3天，30元/天。”三、适用条款：“《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》及《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》”。但原告投保时，被告没有出示、交付上述文本，也没有向原告告知免责条款。2017年12月7日，原告无有效机动车驾驶证驾驶尚未登记且未取得临时通行牌证的电动三轮车在S256线公路被背后同方向谢德钜驾驶的粤Ｈ×××××号重型自卸车撞伤。德庆县公安局交通警察大队认定谢德钜负主要责任，原告负次要责任。原告意外受伤后，在德庆县人民医院住院40天，医药费合共24907.12元。原告的医药费由粤Ｈ×××××号车辆责任方“交强险”赔付了10000.00元，还剩余14907.12元。原告出院后，粤Ｈ×××××号车辆责任方应承担的赔偿金已经赔付原告。而原告索赔个人意外伤害保险索赔时，被告以原告违法无证驾驶无牌三轮车为由拒赔。诉讼中，被告对原告依上述个人意外伤害保险条款计算的医疗费赔偿额3934.93元[（4472.14元－100元）×90%]及意外住院津贴赔偿额1110.00元[（40天－3天）×30元/天]1110.00元无异议，只提出的原告医疗费中的362.93元不符合当地社会基本医疗保险规定不应赔偿，但没有提供证据证明其主张。本院认为，本案是人身保险合同纠纷，争议焦点是保险合同的免责条款效力问题及原告医疗费中是否存在不符合当地社会基本医疗保险规定的费用问题。本案中，被告收取原告保险费，出具保险凭证，保险合同成立，合法有效。但原告投保时，被告没有出示、交付《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》及《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》等适用条款文本，没有向原告告知、提示、解释上述保险合同的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案的个人意外伤害保险免责条款无效，被告仍应承担保险责任。因此，被告以原告违法无证驾驶无牌电动三轮车为由免责的抗辩，本院不予采纳。而被告提出的原告医疗费中的362.93元不符合当地社会基本医疗保险规定不应赔偿，没有提供证据证明，本院亦不予采纳。综上所述，原告请求被告赔偿个人意外伤害保险赔偿金5044.93元，理据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司德庆支公司于本判决发生法律效力之日起十五日内向原告何贤才支付保险理赔金5044.93元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50.00元，减半收取计25.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德庆支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审判员  梁绍汉二〇一八年七月二十六日书记员  龙劲鸿