湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂08民终651号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司京山支公司，住所地京山市新市街道京源大道48号，统一社会信用代码91420821882112185B。负责人：万翔，该公司经理。委托诉讼代理人：王亚丽，湖北新天律师事务所律师。委托诉讼代理人：周山，湖北京源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李光斌，男，1974年5月7日出生，汉族，住京山市新市。委托诉讼代理人：喻建辉，湖北交平律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司京山支公司（以下简称财保公司）因与被上诉人李光斌人身保险合同纠纷一案，不服湖北省京山市人民法院（2021）鄂0821民初244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月23日立案后，依法组成合议庭，于2021年5月27日组织双方当事人进行询问。上诉人财保公司的委托诉讼代理人王亚丽，被上诉人李光斌的委托诉讼代理人喻建辉到庭参加询问。经合议庭评议，本案现已审理终结。财保公司上诉请求：1.撤销原判，改判财保公司给付李光斌2045.10元；2.二审案件受理费由李光斌负担。事实和理由：一、保险合同约定按照《团体建筑工人意外伤害保险条款2012版》（以下简称保险条款）赔付，该条款载明伤残评定应适用《人身保险伤残评定标准》。李光斌治疗终结后，为取得对自己有利的鉴定结论，自行委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级，与保险合同约定不符，因此不应采信该鉴定结论。若按照《人身保险伤残评定标准》鉴定李光斌的伤情，则不构成残疾或者伤残等级无法达到九级。二、一审认定财保公司未就免责条款履行提示与明确说明义务错误。湖北武环建设有限公司（以下简称武环公司）不仅在投保单的投保人声明栏盖章确认，并且财保公司工作人员将保险条款交给武环公司，要求其在条款上加盖公章（其目的在于避免投保人提出没有履行告知义务、没有交付条款、对条款内容不知情等说辞）。保险条款已载明，在伤残的情况下，按照《人身保险伤残评定标准》赔付，《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布，并非由财保公司单方制定，该标准在保险行业、法医鉴定行业通用，不需要单独向某一单位提交。一审对武环公司在投保人声明栏加盖印章的行为予以确认，但又按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，认定保险条款不产生效力，适用法律错误。李光斌答辩称，1.订立保险合同时，财保公司未向武环公司出示《人身保险伤残评定标准》并明确说明，财保公司一审也未提交该评定标准。2.《人身保险伤残评定标准》属于限制被保险人主要权利的条款，财保公司应尽到充分的解释说明的义务，但财保公司未提交证据证明其已尽到该项义务。投保单上投保人声明栏属于财保公司提前印制的格式条款，其内容不能证明财保公司对武环公司尽到提示和说明的义务。因此，李光斌适用国家颁布的《人体损伤致残程度分级》标准对伤残等级进行鉴定，并无不当。请求二审驳回财保公司的上诉请求。李光斌向一审法院起诉请求：判令1.财保公司支付保险理赔款197625.68元（医疗费2656.29元、住院伙食补助费300元、营养费3000元、误工费24300元、护理费7105.39元、残疾赔偿金150404元、交通费300元、精神损害抚慰金8000元、鉴定费1560元）；2.本案诉讼费用由财保公司承担。一审法院认定事实：2019年7月，案外人武环公司在承建京山祥泰实业有限公司发包的位于京山市新市的“祥泰·9号公馆”地下室及1＃-5＃楼建筑工程过程中，于同年7月16日为其聘请的建筑施工人员向财保公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，其保险单载明：身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；保险期间自2019年7月17日零时起至2021年7月16日二十四时止；保障内容：1.依照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版），保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为8万元；2.意外医疗费用补偿每人保险金额为5万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。同时，该保险投保单投保人声明栏载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。武环公司在该投保单上加盖了单位印章。此外，财保公司向武环公司出示了《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版），武环公司在该条款上加盖了单位印章后，财保公司予以收回。该保险条款中部分内容为：2.1（保险责任）在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。2.1.2（残疾保险责任）在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。8.3《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发【2013】88号）。此外，该保险条款中还载明了责任免除的相关内容，并对相关免责条款文字予以加黑。双方在本案中均未提交《人身保险伤残评定标准》。李光斌系武环公司在上述建设项目中聘请的施工人员，主要从事钢筋工。2019年9月25日17时许，李光斌在操作机械弯曲钢筋时，不慎将右手拇指夹伤，当即被送往京山市人民医院治疗，经诊断为右拇指创伤性切断（完全）。李光斌共住院6天，共支付医疗费2656.39元，其中，门诊费用为192.1元。事发后，李光斌及武环公司向财保公司报了案。2020年1月8日，李光斌委托京山开平法医司法鉴定所对其伤情进行了鉴定，该鉴定所于同年1月9日作出鄂京山开平[2020]临鉴字第16号鉴定意见书，按照《人体损伤致残程度分级》标准C.8，李光斌的伤残等级为九级。李光斌支出鉴定费1560元。后李光斌向财保公司申请理赔，财保公司以李光斌未依照《人身保险伤残评定标准》鉴定为由拒赔。一审法院认为，本案争议焦点为：一、李光斌向财保公司申请理赔的条件是否成就；二、对于李光斌的残疾给付保险金是按《人体损伤致残程度分级》赔付还是按《人身保险伤残评定标准》赔付。关于本案争议第一项焦点，即李光斌向财保公司申请理赔的条件是否成就的问题。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，作为投保人的武环公司为其聘请的施工人员向财保公司保险公司投保了施工人员团体意外伤害保险，因投保人与其工人具有保险利益，财保公司同意承保，双方形成的保险合同成立并生效，且双方意思表示真实，内容不违反法律法规及公序良俗，应受法律保护。现作为被保险人的李光斌在保险期限内发生符合保险合同约定的保险事故，财保公司应当按照约定承担保险责任。本案虽然双方在保险单及投保单上约定“如发生保险事故，请出示京山市建筑工程安全管理站的事故证明”，但该条款的约定系为了确定保险事故的真实性，并非系对合同的效力约定附条件，现财保公司对李光斌发生意外伤害的事实予以认可，此外，李光斌作为被保险人及受益人，向财保公司直接主张权利符合法律规定，其并不需要取得投保人的同意，故财保公司辩称李光斌申请理赔的条件未成就的意见不能成立。对于本案争议的第二项焦点，即李光斌的残疾给付保险金是按《人体损伤致残程度分级》还是按《人身保险伤残评定标准》及赔付比例赔付的问题。本案团体意外伤害保险合同是财保公司提供的格式合同，其中，保险条款中载明的《人身保险伤残评定标准》系行业标准，其适用特定伤残评定标准、赔付比例的内容过于狭窄，对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，应属于保险法规定的减轻免除或减轻保险人依法承担的责任等与对方有重大利害关系的情形。依《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此,前述争议条款中具有减轻或免除保险人给付责任的内容,可认定为免责条款。根据《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”对于提示和明确说明义务的履行,保险法解释(二)第十一条第一款规定,保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案争议的条款,比较通常理解而言,订立保险合同时,财保公司保险公司在提供条款的同时,应对适用特定伤残评定标准及赔付比例进行提示和明确说明,以使投保人注意相关条款的存在、了解其含义,从而最终决定是否以相关条款内容订立保险合同。既然对免责条款的提示及明确说明,是保险人的义务,财保公司主张其履行了该义务,因此使免责条款生效,则应就其主张举证证明。关于财保公司是否履行提示和说明义务。其一，财保公司并未在投保单、保险单上就《人身保险伤残评定标准》及赔付比例条款予以载明；其二，财保公司只是将《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》交给投保人武环公司盖章后即予以收回，也未将《人身保险伤残评定标准》提交给投保人，同时，在该保险条款上，也未就《人身保险伤残评定标准》及赔付比例条款作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志予以提示。因此，应当确认财保公司就上述免责条款未尽到提示义务；其三、对于财保公司是否就相关免责条款履行说明义务，根据《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。现财保公司仅依据投保单上的投保人声明栏载明的“本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”作为其履行了明确说明义务不符合法律的规定。同时，财保公司也未提交证据证明以其他方式提示免责条款的存在并说明免责条款的含义。综上，本案相关免责条款对投保人武环公司不产生效力，对李光斌按照《人体损伤致残程度分级》计算残疾赔偿金的请求予以支持。财保公司以该条款主张免责或按比例赔付的理由不能成立。关于相关保险金的计算。按照保险单的约定，财保公司给付保险金的项目包括意外身故、残疾给付保险金以及医疗费用，李光斌主张的其他赔偿项目不符合合同约定。一、残疾赔偿金。按照2020年湖北省人身损害赔偿标准计算为150404元（37601×20%×20）；二、医疗费按扣除每次事故免赔额100元后的80%计算为2045.1元；三、鉴定费1560元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。李光斌支出的鉴定费是为确定其损失程度而支付的费用,故有权要求保险人承担。综上，财保公司应支付李光斌残疾、医疗保险金及鉴定费共计154009.1元，对李光斌超出合同约定的部分请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款、第三十一条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司京山支公司给付李光斌残疾、医疗保险金及鉴定费共计154009.1元。此款于判决生效之日起七日内付清；二、驳回李光斌的其他诉讼请求。上列给付款直接汇至京山市人民法院案款账号。户名：京山市人民法院，账号：18×××51，开户行：中国工商银行股份有限公司京山支行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4252元，减半收取为2126元，由李光斌负担467.7元，中国人民财产保险股份有限公司京山支公司负担1658.3元。二审查明，一审认定的事实属实。本院认为，本案二审双方争议：保险条款第2.1.2条是否属于免责条款，该条款是否发生效力。财保公司主张，（1）2.1.2条明确了残疾保险责任范围，不属于免责条款，2.2条为免除保险人责任的条款。（2）保险合同订立时，该公司已提供保险条款以及《人身保险伤残评定标准》，武环公司已在投保单上盖章，据投保单投保人声明栏的内容，财保公司已向武环公司解释条款内容，并明确说明了免除保险人责任的条款，该条款已生效力。李光斌则认为，（1）2.1.2条所适用的《人身保险伤残评定标准》是行业标准，适用该标准计算保险金，明显限制了投保人应获得保险金的范围和数额，属于《中华人民共和国保险法》规定的减轻或者免除保险人责任的条款。（2）财保公司未向武环公司提供保险条款及《人身保险伤残评定标准》，且未就免责条款尽到提示与明确说明义务，该条款不发生法律效力。1.从格式条款看，2.1.2条的内容置于保险责任项下，具有确立保险责任范围的意义，但其中适用特定伤残评定标准、赔付比例的内容，也同时具有免责的意义。依《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，前述争议条款中具有减轻或免除保险人给付责任的内容，可认定为免责条款。2.据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，在订立保险合同的过程中，为使格式条款中的免责条款生效，保险人须（1）向投保人提供包含免责条款的格式条款；（2）就免责条款的存在向投保人作出提示；（3）对有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，可以认定保险人履行了提示义务。本案中，保险条款第2.1.2条未采用足以引起投保人武环公司注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，不足以引起投保人武环公司的注意，不能认定财保公司就该条款向投保人作出提示。同时，财保公司未提交证据证明其已向武环公司提供《人身保险伤残评定标准》，提示和明确说明的义务更无从履行。据此，使免责条款生效的要件未能满足。因此，上述免责条款不产生效力，财保公司以该条款主张免责或按比例赔付，不能成立。李光斌因意外受伤，事故属于保险责任范围。因免责条款中关于伤残程度评定适用特定行业标准的约定，以及按保险金额的比例赔付的约定，未生效力，故在李光斌的损伤依人身损害一般鉴定标准被评定为伤残九级的情形下，李光斌依通常理解在保险金限额内主张赔付残疾赔偿金，可予支持。至于鉴定费1560元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应由财保公司承担，财保公司主张其不应负担鉴定费，不能成立。综上，财保公司的上诉请求不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3339元，由中国人民财产保险股份有限公司京山支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘 俊审 判 员  王小云审 判 员  马晶晶二〇二一年六月二十八日法官助理  孙亚芬书 记 员  陈婷婷