河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2018)豫1702民初2294号原告张睿远，男，2008年12月30日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。法定代理人张刚，男，1975年12月15日出生，汉族，张睿远之父，住址同上。委托代理人张坤、韩宝奇，河南驿城律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。住所地：驻马店市交通路西段。统一社会信用代码91411700875879871Y。负责人胡峰，总经理。委托代理人张晓伟，男，1968年10月10日出生，汉族，该公司员工，住驻马店市驿城区。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**号。统一社会信用代码91410000869975138L。负责人王新生，总经理。委托代理人张晓伟，男，基本情况同上。原告张睿远诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称中国人寿驻马店公司）、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿河南公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告张睿远的委托代理人韩宝奇，被告中国人寿驻马店公司及中国人寿河南公司的委托代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张睿远诉称，2012年10月30号，被告公司业务员周俊莲向原告推销保险，原告投保了中国人寿康宁终身××保险，保险金额460000元，年缴费7820元，合同生效日2012年10月31日。原告于2017年3月20日因急诊诊断行走步态异常待查入住驻马店市第一人民医院，××区，病案号：0226531501。住院期间经过诊断和多次检查，确诊为进行性肌营养不良。经住院治疗，于2017年4月10日出院。2017年10月23日，经被告要求，原告再次入住驻马店市第一人民医院，于2017年10月24日出院。2017年12月12日，经被告指定鉴定机构，在河南泽济法医临床司法鉴定所做了司法鉴定，鉴定结论为：××程度属于进行性肌营养不良严重重症肌无力”。原告在出院后，多次向被告保险公司申请理赔，被告保险公司认为原告所患××，拒赔。为维护原告的合法权益，请求依法判决被告给付保险金460000元。被告中国人寿驻马店公司辩称，原告系与中国人寿河南公司成立保险合同关系。被保险人张睿远在投保前，××，按照条款约定，此次保险事故不属于理赔范围。保险合同属于射性合同，投保人应当如实向保险公司说明被保险人或财产的现状，投保人明知被保险人在2011年已病危住院，在2012年又主动投保了康宁终身××保险，属于欺诈保险金，根据法律规定，人民法院查明有犯罪嫌疑的案件应移送到公安机关。被告中国人寿河南公司辩称，答辩意见同上。经审理查明，2012年10月30日，投保人张刚以其儿子张睿远为××保险（2012版），投保单号1132411000105776。该保险合同号码：2012-412802-478-01504051-7，合同成立日期为2012年10月30日，合同生效日期为2012年10月31日，保险金额为460000元，保险期间终身，交费方式年交，年交保费7820元，交费期满日2032年10月30日。营业单位代码412802，销售人员周俊连，制单张立。张刚已交纳了2012-2016年度期间的保费。××保险（2012版）利益条款第四条基本保险金额栏载明：本合同的基本保险金额是指保险单上载明的保险金额。××栏载明：××，××、××状态或手术，共计四十种，××，××。××的名称及定义如下：一、恶性肿瘤。二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心急梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。四、重大器官移植术或造血干细胞移植术。五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。…十五、瘫痪：指因××或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，××确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。十六、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。…二十五、主动脉手术：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。…二十七、严重重症肌无力：××，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件：1.经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；2.出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；3.症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。…三十七、××：××变（至少一支血管管径直径减少70%以上和其他两支血管管径直径减少60%以上）。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉，不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。……第七条保险责任栏载明：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止,本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止,××保险金。……第八条责任免除栏载明：因下列任何情形之一××、××、身体高度残疾或身故，本公司不承担给付保险金的责任:1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意自伤、故意犯罪…8.××，先天性畸形、变形或染色体异常。无论上述何种情形发生，××、××、身体高度残疾或身故的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。……另查明，原告提供有保险单及投保单，投保单中未有投保人的签字。投保人张刚认可收到国寿康宁终身××保险合同及保险单，并签收了保险合同送达回执单，但否认中国人寿驻马店公司对其履行了上述保险条款及条款中的免责事项的明确说明和告知义务。原告还提供有中国人寿驻马店公司向张刚发送的短信通知及农行银行卡交易明细清单，证明保险费缴纳情况及申请理赔在合同有效期内；以及与被告业务员周俊连的通话录音，证明原告在投保时已履行了告知义务，被告未对保险条款及条款中的免责事项尽到提示或明确说明义务。驻马店市第一人民医院住院病案（病案号0226531501）记载：“张睿远，男，8岁3个月；入院情况：张睿远以‘行走步态异常3年余’为主诉于2017年3月20日入住该院进行治疗。现病史：3年前患儿无明显诱因出现行走无力，步态摇摆，伴双足疼痛，期间反复出现双足拇趾趾甲旁肿痛伴趾甲旁流脓，一直按‘甲沟炎’治疗。患儿下肢行走无力进行性加重，行走时骨盆上下摆动，呈‘鸭步’，易摔倒，双足下垂，家长未予重视。近2月患儿上述症状明显加重，蹲下不能站立、行走困难，为求进一步诊治，以‘行走步态异常待查’收住我院。生长发育：患儿2岁半之前生长发育与正常同龄儿相同。专科检查：不能高爬，直腰坐，可独站，可独走10余米，不能下蹲，不能自行起立，行走时步态摇摆，站立时腰部过度前凸，高尔氏(Gowwers）症(+）。双侧腓肠肌肥大，左侧膝下7cm周径37.5cm，右侧膝下7cm周径36cm，双足下垂。四肢肌张力基本正常，双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级。膝腱、跟腱反射未引出，腹壁反射、提睾反射未引出。于2017年4月10日出院，出院诊断：进行性肌营养不良”。2017年10月23日，张睿远又至驻马店市第一人民医院住院治疗，其住院病案（病案号0228678501）记载：“张睿远，男，8岁9个月。入院情况：患儿张睿远以‘行走步态异常3年余，不能独站2月’为主诉入院治疗。入院专科检查：仰卧位：双手精细动作可；不能翻身，俯卧位：肘支撑，不能爬，直腰坐，不能独站，不能扶物站立。肌力（MMT）：双上肢肌力III级，双下肢肌力近端II级，远端I级。辅助检查：机电图示：四肢被检肌呈典型肌源性改变电生理表现，伴部分神经轴索变性（2017.03.31本院)。出院诊断：进行性肌营养不良”。又查明，2017年12月7日，经中国人寿驻马店公司委托驻马店泽济法医临床司法鉴定书对张睿远的××程度进行鉴定。该所于2017年12月12日作出驻泽济司鉴所[2017]临鉴字第123号鉴定意见书，鉴定检查所见:张睿远仰卧位时不能翻身，俯卧位时肘支撑，不能爬，直腰坐，不能独站，不能扶物站立。双上肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力低，肌肉萎缩，双肩关节、肘关节、腕关节屈、伸、内收、外展运动功能障碍。双下肢感觉功能减退，近端肌力2级，远端1级，肌张力低，双足下垂，双髋关节、膝关节、踝关节屈伸运动功能障碍，双膝腱反射，巴氏征阴性。日常生活穿脱衣服、起居、步行、入浴活动不能自理，需他人扶助。鉴定意见为：被鉴定人张睿远患××，××程度：双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力低，各大关节运动功能障碍。日常生活能力大部分丧失。××程度属于进行性肌营养不良严重重症肌无力。后张睿远向中国人寿驻马店公司申请理赔，但因双方对××理赔范围及是否属于责任免除情形发生争议协商未果而成讼。还查明，诉讼中，中国人寿驻马店公司提供有张睿远于2011年6月6日至6月17日在驻马店市中心医院的住院病案（并按好0052270701）一份，记载：“张睿远，男，2岁6个月；入院情况：3天前患儿出现发热，体温不规则，最高39°，××并脑炎’收入院。出院诊断：××（临床）并脑炎”。另中国人寿驻马店公司提供有2017年12月21日周俊连签名的“客户告知过程详细问卷调查表”，内容为：“周俊连，您作为2012-412802-478-01504051-7合同的销售人员，公司欲了解您在该合同承保过程中对双方告知义务履行的详细情况；您是否见过被保险人张睿远××：是，在被保险人家中；客户投保时是否曾口头透露被保险人的健康状况××：是；您是否向客户说明了责任免除条款、如实告知内容××：是；投保单是否由投保人与被保险人分别亲笔签名××：是；”。中国人寿驻马店公司还提供有于2017年12月22日对张刚的调查笔录，内容为：“2016年上一年级时，我儿子张睿远开始经常摔倒。2017年3月份时，我儿子说腿疼，揍不了多远，还经常摔倒，就带他到驻马店市第一人民医院治疗，诊断为进行性肌营养不良。”上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，销售人员周俊连系营业单位中国人寿驻马店公司工作人员，其与投保人张刚签约的行为系履行本单位工作职责，应视为保险人的行为。投保人张刚以其儿子张睿远为被保险人在被告中国人寿驻马店公司投保的国寿康宁终身××保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。根据被保险人张睿远在驻马店市第一人民医院的住院病历，其确诊为进行性肌营养不良，后在保险合同有效期限内向被告中国人寿驻马店公司申请理赔时，经该公司委托鉴定机构对张睿远的××程度进行鉴定，鉴定意见为张睿远患××，××程度为双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力低，各大关节运动功能障碍，日常生活能力大部分丧失，××程度属于进行性肌营养不良严重重症肌无力。原、被告双方对上述事实并无异议。后张睿远向中国人寿驻马店公司申请理赔，但因双方对××理赔范围及是否属于责任免除情形发生争议协商未果而成讼。关于投保人是否违反了如实告知义务的问题。根据保险法规定，订立保险合同，保险人可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人的提示义务是主动义务，关于提示的行为时间需在合同订立之时，以便于投保人或被保险人作出缔约选择。被告在诉讼中提供的张睿远于2011年6月6日至6月17日在驻马店市中心医院的住院病案，诊断意见证明其曾因××（临床）并脑炎住院治疗的事实。而根据庭审调查中原、被告双方提供的客户告知过程详细问卷调查表及周俊连的通话录音，可以证明保险销售人员周俊连在原告家中见过被保险人张睿远且客户投保时曾口头告知了被保险人的身体健康状况。如投保人故意或者因重大过失未履行法律规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。且保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。因此，被告辩称投保人违反告知义务，无事实依据，本院不予支持。关于张睿远所患××是否属于保险合同约定的责任免除情形问题。根据其两次在驻马店市第一人民医院的住院病历记载，张睿远2岁半之前生长发育与正常同龄儿相同，在八岁多时无明显诱因出现行走步态异常，故二被告辩称被保险人张睿远在投保前××，与事实不符，该意见本院不予采信。关于张睿远所患××承保范围问题：订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。且保险人应对保险合同中免除保险人责任的条款是否履行了提示或者明确说明义务负举证责任。根据原告提供的投保单及周俊连的通话录音，投保单中未有投保人的签字，投保人张刚认可签收了保险合同送达回执单，但否认保险人对其履行了有关保险条款及条款中的免责事项的明确说明义务。另根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第三条的规定，投保人交纳了保险费，仅表明其愿意订立该保险合同，是对保险人的代理人代签保险合同行为的追认，保险合同对其生效，但不能因此认定投保人认可保险人已经向其履行了保险免责条款的明确说明义务。原告有证据证明保险人未履行明确说明义务，导致投保人未能理解保险条款的概念、内容及其法律后果。被告所举证据不足以认定其已经履行了保险条款的明确说明义务。××的名称、定义及保障范围，未有证据证明投保人及被保险人明确知晓。××，××类型。对于严重重症肌无力的承保范围是被告单方对××种类自行制定的定义，××定义和条款约定的限制性条件属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。另根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，被告辩称被保险人所患××理赔范围的意见，理由不能成立，本院不予采信。综上，原告张睿远作为××保险金的请求权，被告中国人寿驻马店公司应按照合同约定的基本保险金额向其给付××保险金460000元，该合同终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第三十一条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条、第十三条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内给付原告张睿远保险金460000元，保险合同终止。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费8200元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司驻马店分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审 判 长  王继伟审 判 员  康 兵人民陪审员  赵培东二〇一八年七月二十六日书 记 员  吴新宇