四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)川01民终6732号上诉人（原审原告）：许婷，女，1984年5月14日出生，汉族，住四川省成都市高新区。委托诉讼代理人：谭光建，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：王理想，男，1983年5月14日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。委托诉讼代理人：许光华（系王理想岳父），住四川省成都市高新区。委托诉讼代理人：宋成，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：四川大学华西第二医院。住所地：四川省成都市人民南路3段**号。法定代表人：刘瀚旻，院长。委托诉讼代理人：伍长康，四川长康律师事务所律师。委托诉讼代理人：柳宇红，四川长康律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：成都武侯寇小儿中医医院有限责任公司。住所地：四川省成都市武侯区碧云路*号附**号。法定代表人：寇恩培。委托诉讼代理人：孙雨辰，四川亚峰律师事务所律师。上诉人许婷、王理想因与被上诉人四川大学华西第二医院（以下简称华西第二医院）、成都武侯寇小儿中医医院有限责任公司（以下简称寇小儿中医医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2016）川0107民初3526号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人许婷、王理想上诉请求：撤销原判，依法改判华西第二医院、寇小儿中医医院支付医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等各项损失共计421467元。事实及理由：一、华西医院使用进修医生单独急诊接诊不符合诊疗常规。患儿因病情加重于2015年4月10日21:43分到华西第二医院就诊，由急诊进修医生张仲涛单独接诊，不符合诊疗护理规范常规。首先，根据卫计委发布的《三级综合医院评审标准（2011版）》（卫医管发[2011]33号），该标准是卫生行政部门制定的具有强制性的规范性文件。根据该标准6.1.3.1条款第三项“具备执业资格的研究生、进修生经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业”的规定，仅仅是“合格”的要求，儿科急诊是高风险的科室，因此，在综合医院均安排高年资的、主治以上的医生在儿科急诊坐诊。本案中，华西第二医院安排进修医生（初级职称）当班，违反法律规定；其次，当班进修医生张仲涛没有取得处方权。根据《处方管理办法》第十三条“进修医师由接受进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权”的规定，华西第二医院仅仅提供《四川大学医药类专业进修申请表》无法证实进修医生张仲涛已经获得处方权，其开具处方违法；二、华西第二医院隐匿部分关键病历资料证据。患儿因不解大便就诊，华西第二医院没有咨询病史查体，误认为患儿是腹泻，开具相互矛盾的止泻药和促进胃动力的吗丁啉。上诉人多次要求华西第二医院提交就诊室的录像资料，但华西第二医院以种种借口推辞。华西第二医院的抢救医嘱要求做胸部、腹部平片并且患儿家属也交纳了相应的费用，但华西第二医院拒绝提供胸腹部平片的检查报告，应承担相应的法律后果；三、华西第二医院没有告知尸检必要性造成因果关系无法判断。在本案中，没有证据证实华西第二医院要求尸检和告知了不尸检的风险，一审法院在华西第二医院利用其优势地位诱导患方放弃尸检的情况下，机械认定患方放弃尸检导致因果关系无法判断，进而认为鉴定无法进行驳回上诉人的诉请。一审法院认定事实、适用法律有误，请求二审法院依法改判支持上诉人的诉讼请求。被上诉人华西第二医院答辩称，1、张仲涛医生执业行为合法，被上诉人的急诊工作是由三级医生共同完成的，诊室医生遇到难以诊治或者不好判断的情况，需要按规定请求上级医生的指导。案发当日排班表显示当时的二线医生是汪自力，抢救医生是王华，病历记载也能反映以上医生均参与了患儿的诊治。张仲涛经过医生培训考核且在2014年9月4日授予了其非限制级别抗菌药物处分权，其有权开具处方；2、诊室内无摄像装置，不存在隐匿病历资料的行为；3、医方已经尽到告知义务，患方拒绝尸检，应由其自行担责；4、本案系医疗损害责任纠纷，医方诊疗行为是否存在过错以及因果关系的判定均属于专门问题，应由上诉人承担举证责任，一审判决驳回上诉人的诉讼请求符合法律规定，请求二审法院维持原判。寇小儿中医医院答辩称，上诉人要求寇小儿中医医院承担责任无事实及法律依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，寇小儿中医医院不应承担赔偿责任。许婷、王理想向一审法院起诉请求判令：华西第二医院、寇小儿中医医院支付医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等各项医疗损失，暂计5万元（具体金额待司法鉴定意见确定被告的过错后予以明确）。2016年8月26日许婷、王理想变更诉讼请求判令：华西第二医院、寇小儿中医医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失421467元。一审法院认定事实如下：许婷与王理想系夫妻关系。王恩瑞系许婷与王理想之子。王恩瑞因呕吐、未解大便，分别于2015年4月9日上午9时、同年4月10日13时到寇小儿中医医院门诊治疗。寇小儿中医医院出具诊断意见，中医诊断：积滞，食积化热症；西医诊断：小儿消化功能紊乱。2015年4月10日21时许，王恩瑞到华西第二医院进行急诊并主诉“呕吐2天”。华西第二医院出具急诊诊断，上感胃肠型，并出具医嘱：吗丁啉、爽舒宝、山莨菪碱片、苍苓止泻口服液。王恩瑞在华西第二医院门诊大厅服用药物后，于22时04分离开医院。当日22时14分，王恩瑞返回华西第二医院进行抢救，最终因抢救无效于当日23时35分死亡。华西第二医院向王理想出具了《四川大学华西第二医院病人死亡证明书》，死亡诊断为“1.呼吸循环衰竭；2.急性肠胃炎伴脱水；3.吸入性肺炎？4.肠梗阻？5.暴发性心肌炎？6.肠源性败血症？”。其中，就是否同意尸解一栏，签有“不同意”字样，死者家属签名一栏，由王理想签字确认。该案诉讼过程中，一审法院告知许婷、王理想对华西第二医院、寇小儿中医医院的医疗行为存在过错及过错行为与其所诉的损害后果之间具有因果关系负有举证责任，其可申请专业机构进行鉴定。各方当事人均认为该案涉及医学专业性问题，为查明事实，均同意申请司法鉴定。后一审法院先后向重庆医科司法鉴定所、成都市医学会移送司法鉴定，但均被退回。司法鉴定机构认为，该案的鉴定目的不符合鉴定移送条件。根据规定只受理医疗事故鉴定，不受理医疗过错、因果关系、参与度鉴定。最终，该案未能移送司法鉴定。一审法院认定上述事实采信了当事人身份信息、医疗机构执业许可证、病历材料、死亡证明书、回复、发票以及当事人陈述等证据。一审法院认为，该案争议焦点在于华西第二医院、寇小儿中医医院就王恩瑞的死亡是否存在医疗侵权损害责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。该案中，许婷、王理想负有证明华西第二医院、寇小儿中医医院的医疗行为存在过错及过错行为与损害后果之间存在因果关系的举证责任。因司法鉴定机构均退回对华西第二医院、寇小儿中医医院的医疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定申请，同时许婷、王理想所提交的证据不足以证明华西第二医院、寇小儿中医医院医疗行为存在过错及过错行为与其所诉的损害后果之间存在因果关系，故许婷、王理想要求华西第二医院、寇小儿中医医院承担医疗损害责任的诉讼请求，因证据不足，一审法院不予支持。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回许婷、王理想的诉讼请求。案件受理费400元，由许婷、王理想负担。二审诉讼中，被上诉人华西第二医院提交以下证据：1、急诊科日常工作须知、急诊医生排班表，拟证实由三级医生共同完成急诊，张仲涛医生是在上级医生指导下执业；2、授权文件、医师名单、华西进修医师签名，拟证实张仲涛医生经过医院审定，具有处方权；3、查询数据图片，拟证实患儿未进行胸片和腹片检查；4、上诉人书写的《医疗过错表现及说明》、尸体解剖告知书，证实医生已经对是否进行尸体解剖的风险作出了充分的告知。上诉人经质证，发表以下质证意见：证据1仅能证实是医院的内部管理制度，无法体现是否遵照执行；排班表说明医院安排了相关人员坐班情况，与上诉人提出的张仲涛个人进行急诊执业的实际情况不符；证据2与待证事实无关联性；证据3系医院的内部资料，不能证实上诉人未做胸片；证据4的尸体解剖书可以证实华西第二医院有完整的告知程序，对《医疗过错表现及说明》的真实性予以认可，可以证实上诉人是在被上诉人恐吓和诱导下，作出不同意尸检的意思表示，被上诉人未尽到尸检告知义务。被上诉人寇小儿中医医院认为以上证据均与寇小儿中医医院的诊疗行为无关，请法院依法核定。本院经审查认为，被上诉人在二审诉讼提交的以上证据与本案待证事实具有关联性，本院予以采信。本院经二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院二审另查明：1、张仲涛于2014年9月1日至2015年8月30日经其所在医院（选送单位）及华西第二医院（接收单位）同意，在华西第二医院儿科进修；张仲涛具备执业医师资格，执业类别：临床，执业范围：儿科专业。2014年9月4日，华西第二医院医务部向药剂部出具书面函，授予进修医师张仲涛非限制级别的抗菌药物处方权，可以开展相应临床工作；2、2015年4月10日22时14分患儿王恩瑞返回急诊科后，华西第二医院对患儿王恩瑞进行了抢救，至当日23时35分抢救无效宣布死亡期间，患儿王恩瑞未离开过抢救室。本院认为，根据上诉人的上诉主张，本案的主要争议焦点是：一、华西第二医院使用进修医生张仲涛单独急诊接诊，是否符合诊疗常规，是否能够据此推定华西第二医院存在过错；二、华西第二医院是否存在隐匿、拒不提供病历的情形；三、华西第二医院是否履行了尸检的风险告知义务。就以上争议焦点，本院认定如下：一、关于进修医师张仲涛能否单独执业及开处方等认定问题。首先，上诉人认为《三级综合医院评审标准（2011年版）》6.1.3.1条款第三项“具备执业资格的研究生、进修生经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业”的规定，仅仅是“合格”的要求，儿科急诊是高风险的科室，因此，在综合医院均安排高年资的、主治以上的医生在儿科急诊坐诊，进修医生张仲涛（初级职称）坐诊，违反法律规定。本院认为，进修医师一般是下级医院以提高专业水平为目的派往上级医院学习的医生，是我国提高医疗质量的一项重要制度。本案中，进修医师张仲涛（初级职称）具备医师资格，也履行了进修医师的手续，其可以在上级医师的指导下进行日常门诊、急诊诊疗活动，至于上级医师的指导可以是多种形式。上诉人主张应安排高年资的、主治以上的医生在儿科急诊坐诊，张仲涛坐诊违反法律规定，其主张并无相应的法律依据，本院不予支持。其次，根据《处方管理办法》第十三条“进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权”之规定，进修医师的处方权是由接受医疗机构自行授予，即接受进修的医疗机构相应部门根据其内设职能分工可以径行授予进修医师相应的处方权。本案中，华西第二医院医务部作为医务人员、医疗质量的内设管理部门，根据张仲涛的专业能力、工作年限等具体情况，授予其非限制级别的抗菌药物处方权，可以开展相应临床工作，符合法律规定。综上，上诉人许婷、王理想关于张仲涛单独执业及开处方，应推定华西第二医院存在过错的上诉主张，无事实及法律依据，本院不予支持。二、华西第二医院是否存在隐匿、拒不提供病历的认定问题。本院认为，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案”以及《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”之规定，医疗机构负责保管和提供的病历资料并不包括楼道或者诊室的录像监控视频；其次，2015年4月10日22时14分至当日23时35分抢救患儿王恩瑞期间，患儿王恩瑞并未离开抢救室，尽管华西第二医院开具了放射科检查胸片、腹片的处方，因一直持续对王恩瑞实施抢救，并未实施相应检查。综上，上诉人许婷、王理想关于华西第二医院隐匿、拒不提供病历应推定过错的上诉主张，无事实及法律依据，本院不予支持。三、关于华西第二医院是否履行了尸检风险告知义务的认定问题。本院认为，上诉人王理想在患儿王恩瑞死亡后，在死亡证明上是否同意尸解一栏，签有“不同意”字样，王理想具有完全民事行为能力，其应知道自己实施相应民事行为的法律后果，对上诉人提出的华西第二医院没有告知尸检必要性造成因果关系无法判断，应承担相应法律后果的上诉主张，无事实依据，本院不予支持。综上所述，上诉人许婷、王理想的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2507元，由许婷、王理想负担。本判决为终审判决。审判长 臧 永审判员 唐 健审判员 徐苑效二〇一八年七月三十日书记员 杨 琴