广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0104民初9808号原告：肖悦，女，1985年9月13日出生，汉族，身份证住址广州市天河区。委托诉讼代理人：汤嘉敏，北京德恒（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李越，北京德恒（广州）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区八旗二马路40号。法定代表人：邓隆芬。委托诉讼代理人：杨露莹，女，被告职员，联系地址。委托诉讼代理人：冯杰成，男，被告职员，联系地址。原告肖悦诉被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖悦及其诉讼代理人汤嘉敏、李越，被告委托诉讼代理人冯杰成、杨露莹均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求如下：1.被告给付保险金102000元；2.被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2010年8月13日，原告与被告签署保险合同，约定原告从被告处购买“国寿康宁终身重大疾病保险”，保险金额为34000元，保险期间为终身。因体检发现甲状腺肿物，原告于2020年9月26日前往中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）检查及住院治疗，经医院初步诊断，原告的病情为甲状腺滤泡性肿瘤。9月28日，原告在中山一院进行了“右叶甲状腺全切+峡部切除+右侧喉返神经探查+术中电生理检测术”，并在术后将切除的甲状腺肿物送病例冰冻检查。10月16日，中山一院最终病理检查结论为“病变符合（右叶及峡部）甲状腺恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，局灶可疑包膜侵犯，建议临床随诊”。2020年11月13日，原告赴南方医科大学珠江医院进行病理会诊，病理会诊意见为“（右侧甲状腺及峡部）甲状腺滤泡性肿瘤伴钙化，局灶瘤细胞侵犯包膜，考虑为恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。注：送检部位请结合原单位，由于滤泡上皮细胞增生活跃，纤维包膜较厚，且局灶瘤细胞侵犯包膜伴钙化，提示具有恶性潜能，建议密切随诊”。鉴于“甲状腺恶性潜能未定滤泡性肿瘤”是恶性肿瘤的一种分型，属于案涉《保险合同》约定的“重大疾病”的其中一种病症。出险后，原告依合同约定向被告提出理赔申请，但被告于2020年12月15日以原告症状不属于合同约定的责任范围为由，拒绝赔付。被告辩称：不同意原告的诉讼请求。我方认为本案系保险合同纠纷，是否履行保险给付责任应当以合同约定为基准，本案原告并未患有案涉保险合同所约定的保险重大疾病，不属于合同保险事故，故此我方没有给付保险金的理由。请法院依法驳回原告全部诉请。经审理查明，2010年8月13日，原告与被告签订《保险合同》（合同号码2010-4××××0-432-01615132-0），其中订明：原告向被告购买的险种为“国寿康宁终身重大疾病保险”，投保单号为1110440200332695，合同成立日期为2010年8月13日，合同生效日期为2010年8月14日，交费方式为年交，交费日期为每年的8月14日，标准保费2312元，交费期满日为2030年8月13日。此后，原告依约向被告交纳保费，截止起诉前最后一期交费日期为2020年8月14日。上述合同所附的“国寿康宁终身重大疾病保险利益条款”第四条“重大疾病”订明：“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，其中第一种与第十七种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病，重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统一分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6.感染××病毒或××期间所患恶性肿瘤。……”第五条“保险责任”订明：“一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。”据中山一院于2020年6月5日出具的《超声检查报告单》显示，超声提示：右叶甲状腺病变一，考虑腺瘤样结节（TR4）；双叶结节性甲状腺肿（TR3）。据中山大学附属肿瘤医院于2020年7月30日出具的《液基薄层细胞学诊断报告书》显示，病理诊断：（甲状腺右侧叶结节）图片见滤泡上皮细胞，核增大拉长，排列稍拥挤，可见小核仁及核沟，考虑为意义不明确的细胞非典型性改变（AUS）。据暨南大学附属第一医院广州华侨医院于2020年7月31日出具的《彩色多普勒超声检查报告单》显示，超声提示：甲状腺右叶增大，左叶及峡部大小正常，右叶中上级实性等回声团伴钙化，考虑滤泡型肿瘤（T1-RADS4b级）。2020年9月26日，原告到中山一院住院治疗，于9月28日行右叶甲状腺全切+峡部切除+右侧喉返神经探查+术中电生理监测术，于9月30日出院，出院诊断：甲状腺滤泡性肿瘤。同年10月16日，中山一院出具《病理检查补充报告单》，补充诊断意见：结合HE形态及免疫组化结果，病变符合（右叶及峡部）甲状腺恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，局灶可疑包膜侵犯，建议临床随诊。据南方医科大学珠江医院于2020年11月13日出具的《病理会诊报告单》显示，病理会诊意见：（右侧甲状腺及峡部）甲状腺滤泡性肿瘤伴钙化，局灶癌细胞侵犯包膜，考虑为恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。据原告2020年10月27日中山一院门诊病历记载，初步诊断：“甲状腺癌术后”。原告向被告申请理赔，被告于2020年12月15日作出《拒绝给付保险金通知书》，表示原告因甲状腺滤泡性肿瘤住院治疗，本次事故不属于合同约定的责任范围，其公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。本院认为，根据已查明的案件事实以及原、被告双方的诉辩意见，本案的争议焦点为原告所患的甲状腺恶性潜能未定的滤泡性肿瘤是否属于保险合同规定的“重大疾病”中约定的承保范围。原、被告所签订的保险合同系双方自由真实的意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均有法律约束力。原、被告所签订的保险合同第四条中明确约定：“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，其中第一种与第十七种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病，重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统一分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6.感染××病毒或××期间所患恶性肿瘤。”原告所患疾病，从彩超、病理检查报告单来看，明确诊断为甲状腺恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，且原告进行临床手术治疗及用药的目的与治疗恶性肿瘤存在关联。同时，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对保险合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，作出有利于被保险人和受益人的解释。原、被告双方对于原告所患甲状腺恶性潜能未定的滤泡性肿瘤是否属于重大疾病中的恶性肿瘤发生争议，原告所患疾病亦不属于保险合同约定的不保障的六种疾病范围内，因此应当按照通常理解予以解释，作出对原告有利的解释，认定原告所患甲状腺恶性潜能未定的滤泡性肿瘤属于重大疾病中的恶性肿瘤。被告对此的抗辩理由与依据，本院不予采纳。被告应当按照保险合同约定，向原告进行理赔，按保险金额34000元的300%支付保险金102000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司应在本判决发生法律效力之日起七日内，向原告肖悦支付保险理赔金102000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1170元（原告已预付），由被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  赖丽恂二〇二一年六月十七日书记员  孔樱烯