濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2018)豫0902民初1693号原告李亚平，女，汉族，1970年12月16日出生，住濮阳市华龙区。委托诉讼代理人窦银玲，濮阳市华龙区任丘路法律服务所法律工作者，联系。被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，统一社会信用代码91410100725126815M（1-1），住所地郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦。负责人胡永智，该公司经理。委托诉讼代理人董康、孙岩岩，该公司员工，联系。原告李亚平诉被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月26日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人窦银玲，被告的委托诉讼代理人董康均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年7月21日原告在被告业务员付家春的推荐下购买了被告的中国平安《智胜人生成人险》，在原告缴纳了当年保险金后，被告择日向原告交付了了保险合同，首页附保险单，保险单中载明：投保主险：智胜人生：保险期限终身；保险金额15万元；附加长险，智胜重疾：保险期限终身，保险金额12万元等。双方保险合同履行至2015年10月23日，经被告业务员付家春的再次介绍，原告又将该保险合同中的重疾保险金增购为20万元。2017年6月16日原告因病住进油田总医院，被医院诊断为急性肾衰竭、肝功能异常、××，××通知书，在医院重症治疗几日后，原告转院到郑州大学第二附属医院做进一步医治，治疗中再次被院方下了病危重病通知书。后在医院的全力救治下，原告脱离了生命危险，于2017年7月26日办理了出院手续。整个住院过程中原告共花去医疗费共计183680.74元，按照原告在被告处购买的重疾保险，被告应当向原告支付20万元的保险理赔金，但是除了原告住院期间向被告处预支了11000元以外，剩余部分，原告拿着医疗票据向被告理赔时，却遭到了拒绝，其拒绝的理由是不符合给付保险金条件?！在原告多次寻求答案时，仅是向原告支付了保险单中的住院日额费用，原告购买该保险的初衷是为××生了，但当初被告美妙而又极具诱惑的承诺却成立一纸空文。无奈，原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告保险金189000元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，一、原告所罹患的××不××障范围，故答辩人不应当承担给付重××险金责任。原告与被告签订的保险合同明确约定了保障范围，包括30种重××内的各项保险责任约定清楚。并且，在××或初次接受符合下列定义的手术，该××手术应当由专科医生明确诊断。”同时在合同中也分别列明了30种重××规范释义。但本案中，根据原告的病例显示，原告所患疾××“急性肾衰竭”等，不属于合同约定的30种重××任何一种。即不属于保险合同约定的保障范围之内。故答辩人不应当承担给付重××险金的责任。二、原告声称的预支110000元并非重××险金，而是支取的保单现金价值，原告于2017年6月21日领取了保险单的现金价值11000元领取该笔费用之后，保险合同原主险保额由250000元减少到239000元，重××险额由200000减少到189000元，故答辩人根据原告的申请，支付其11000元保单现金价值，并××险金。综上，原告所患疾××其××在双方存续的保险合同约定的保障范围之内，故答辩人不应当承担给付保险金责任，请求人民法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年7月20日，原告作为投保人以自己为被保险人在被告处投保主险智胜人生终身保险，基本保险金额为239000元；附加长险智胜重疾终身保险，基本保险金额12万元后增保为20万元；附加无忧意外（基本保险金额200000元）、无忧医疗（基本保险金额300000元）、无忧豁免（保险期间20年）、住院费用基本+可选2份，住院日额5份。保险合同成立及生效时间为2013年7月21日。平××险合同保险的保险责任为：被保险人经医院(见8.9)诊断初次发生“重××，我××险金”，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、主××险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。约××中包括：终××或称慢性肾功能衰尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。另查明，2017年6月16日，原告入住濮阳市油田总医院治疗疾××2017年6月21日向被告申请领取保险现金价值，经被告核准原告领取保单现金价值11000元。2017年6月28日转入郑州大学第二附属医院，被确诊为急性肾功能衰竭，血小板减少症，经治疗2017年7月26日出院，支出医疗费56510.64元。出院后，原告向被告申请理赔，2017年11月28日被告出具理赔决定通知书，认为原告的本次事故不符合各个保险合同约××准，因此拒绝赔偿保险金，双方形成纠纷。又查明，投保前被告向原告下发人身保险（个人渠道）投保提示书，原告在该提示书落款处签名，该提示书第三条：请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传材料视同为保险合同，我们的代理人会向您提供相关保险产品的条款。请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额和免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求我们的代理人进行解释。原告填写的电子投保申请确认书第1条显示，本人确认中国平安人寿保险股份有限公司机贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和说明。本人对投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。上述事实，有当事人陈述、保险单据、保险条款、入院证、住院病历首页、投保单、保险条款等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告在被告处投保各险种，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，被告应当按照合同约定承担保险责任。本案争议焦点为“原告所患急性肾衰竭住院透析治疗”是否属于被告保险合同约××慢性肾功能衰竭尿毒症期”的赔偿范围，对此本院认为，原告所患疾××急性肾功能衰竭并非合同约定的慢性肾功能衰竭，且并未达到不可逆性衰竭进而达到尿毒症期，并进行了90日的规律性透析治疗，因此从合同中的保险责任上看原告的病情并未达到保险合同约定理赔范围。对此，原告认为该保险责任属于限制和免除被保险人责任的条款。被告对原告就该条款并未尽到提示和明确说明的义务，被告为了证明其履行了明确说明义务，提交了带有原告签名的人身保险（个人渠道）投保提示书、电子投保申请确认书为证，上述文件均显示投保时被告已经提示原告注意保险责任的内容，并××称做加黑、加粗处理，且在带有原告签名认可的电子投保申请确认书中确认被告已经对限制和免除被保险人责任的条款履行了说明义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若问题的解释（二）第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。因此，本院认为，原告所患疾××属于保险合同约定的赔偿范围，对于原告要求被告赔偿保险金的请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告李亚平的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2040元，由原告负担。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  董明海审 判 员  潘 慧人民陪审员  苏 瑾二〇一八年七月九日书 记 员  陈 晨