黑龙江省牡丹江市西安区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑1005民初1066号原告：来庆春，男，1980年2月2日出生，汉族，无固定职业，住所地牡丹江市爱民区。委托诉讼代理人：刘秀良，黑龙江磊源律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司，住所地牡丹江市西安区景福街181号牡丹江金鼎国际大酒店10层。负责人：李文明，经理。委托诉讼代理人：孔羚名，男，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法务人员。原告来庆春与被告中国平安人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2021年5月5日受理后,依法适用简易程序于2021年5月24日公开开庭进行了审理,原告来庆春、的委托诉讼代理人刘秀良，被告平安人寿保险公司的委托诉讼代理人孔羚名到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告来庆春向本院提出诉讼请求:1.被告履行保险合同，继续为原告承保；2.被告向原告支付保险金48623.95元；3.本案的诉讼费用由被告承担。庭审中，原告撤回第一项诉讼请求，并表示第二项诉讼请求中的数额存在笔误，应为48593.95元。事实与理由:2020年7月27日，原告在被告处投保e生保（1020），双方签订了人身保险合同，合同期限为一年，原告方交纳了保费，该合同于2020年7月28日生效。2020年12月3日，原告在牡丹江市肿瘤医院被诊断为鼻咽癌，并入院治疗。原告出院后，多次向被告申请理赔，被告拒不赔付。被告平安人寿保险公司辩称,请求法院驳回原告的诉讼请求，原告曾于2016年2月26日在牡丹江市第一医院检查患有左肾结石，前列腺增大；2016年5月3日在牡丹江市第一医院检查患有鼻中隔偏曲，双下鼻甲及鼻腔粘膜充血，该疾病与本案所患疾病具有关联性，且投保人投保时没有进行如实告知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，我公司可以与其解除保险合同，并不支付理赔金，即使我公司进行赔付，根据保险合同的约定，也应该扣除社保支付部分以及年免赔额一万元，而不是原告所称48593.95元，而是应赔付20522.54元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下:2020年7月27日，原告来庆春的妻子邓伟新通过被告工作人员的推荐在平安人寿保险公司的APP上为原告投保了一份平安e生保医疗保险。在购买保险的过程中，也是在被告的工作人员帮助下完成的，且部分内容是该工作人员填写的，邓伟新在微信中向该工作人员表示原告有社保，没有重大疾病住院史。从原告提供的微信聊天记录可知，该工作人员也未再询问邓伟新任何关于原告的身体状况和疾病史，原告也表示该工作人员未询问过类似问题。被告虽然表示其公司在给该工作人员制作询问笔录时，该工作人员表示其具体询问过原告相关的病史或者患病史，但是未提供证据证实其主张。同日，邓伟新在上述APP上与被告签订了合同编号为**************的人身保险合同，该合同体现投保人为邓伟新、被保险人和受益人为原告，合同生效时间为同年的7月28日，投保主险为e生保（1020），保险期限为1年，保险费499元，基本保险金额为20000000元。在该合同的第19页告知事项体现：投保人确认被保人是否有以下情况？1.被保人人过去2年内投保人身保险或健康保险时，有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。2.被保险人目前或过往由下列疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、肾炎、肾功能不全、肾/输尿管结石、肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病、癫痫、精神病、肺结核、慢性阻塞性肺病、瘫痪、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、下肢静脉曲张、甲亢、甲状腺结节、传导性耳聋、胃/十二指肠溃疡、椎间盘突出症、克罗恩病（节段性肠炎）、先天性疾病、心肌炎、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、痛风性关节炎、滥用药物史、酗酒史等。3.被保险人过去1年内存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食哽噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸已治愈除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（体重减轻5公斤以上）、职业病、酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。4.被保险人过去1年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过1个月）；过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/记性胃肠炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。但该告知事项的内容在合同中未体现原告采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并且内容的字体较小。2020年12月3日，原告被牡丹江市肿瘤医院确诊为鼻咽癌，并住院接受放疗，于2020年12月27日出院。此后原告又在2020年12月27日至2021年1月26日期间、在2021年2月24日至2021年3月6日期间又进行了两次放疗。三次治疗费用分别为19553.55元、20522.54元、8517.86元，合计48593.95元。因此，原告向被告申请理赔，被告于2021年3月1日作出理赔决定通知书，主要内容为“您因D1*************事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律规定，现抱歉地通知您：1.解除P19***********号保单项下所有保险合同并歉难退还保险费。2.解除P19************号保险合同后，歉难给付《e生保》之保险金。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在影响承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。”原告曾于2016年2月26日在牡丹江市第一医院检查患有左肾结石，前列腺增大；2016年5月3日在牡丹江市第一医院检查患有鼻中隔偏曲，双下鼻甲及鼻腔粘膜充血。被告认为原告曾患有鼻中隔偏曲，双下鼻甲及鼻腔粘膜充血与本案所患疾病具有关联性，且投保人投保时没有进行如实告知，根据相关法律规定，被告拒绝赔付。原告认可上述事实，但表示2016年检查后，其通过服药治疗后，没有再犯病，也没有复查过，发现鼻咽癌也是因为在2020年12月份，其本人感冒后到医院检查，检查结果为鼻咽癌。本院询问被告根据上述保险合同的告知事项，其是否有证据证实原告在购买案涉保险前的一年内有过类似的病症或检查。被告明确表示没有证据。本院认为，因邓伟新与被告签订的保险合同合法有效，故被告应当在被保险人即原告来庆春发生保险合同约定的赔付事项后及时向受益人即原告进行赔偿。原告要求被告赔付保险金48593.95元符合法律规定和合同约定，故本院予以支持。关于被告辩称被保险人投保前存在影响承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告的承保决定，故按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出拒赔决定的问题，首先，原告检查出患有鼻中隔偏曲，双下鼻甲及鼻腔粘膜充血的时间为2016年，且并未住院治疗，确诊鼻咽癌的时间为2020年12月份，不符合在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过1个月）；过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/记性胃肠炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的情形。其次，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，被告应当主动向投保人询问被保险人情况，投保人根据被告的询问如实告知，但从邓伟新与被告工作人员的聊天记录可知，该工作人员并未询问邓伟新关于原告的患病史，尤其是对合同中没有体现的疾病进行说明，且被告也没有证据证实原告在购买案涉保险前的一年内有过类型的病症或检查。邓伟新作为投保人，不具有专业的保险知识，从微信聊天记录就可知，邓伟新认为原告只要没有重大疾病住院史就可以被保险，那么被告作为具有专业的保险公司，应当对投保人尽到说明和解释的义务，纵观本案，被告并没有尽到告知义务。再者，该告知事项的内容在合同中未体现被告采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并且内容的字体较小，无法起到提示作用，被告应当对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。综上，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式体提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的乙方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”、《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本院认为原告的情况不属于被告拒赔的范围，故对被告的抗辩理由不予支持。综上，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十八条第三款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和第三款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定,判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告来庆春编号为P19*************的人身保险合同中e生保（1020）的保险金48593.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1015元减半收取507.5元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。审 判 员 魏丹丹二〇二一年六月十五日法官助理 魏柏松书 记 员 张 磊后附本案涉及的法律条款1.《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式体提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的乙方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2.《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十八条第三款受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和第三款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。4.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。