上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0113民初11760号原告：上海夏瑜劳务派遣有限公司，住所地上海市宝山区。法定代表人：周夏清，执行董事。委托诉讼代理人：苏悦。委托诉讼代理人：庄强，安徽汉合律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司，营业场所湖北省武汉市。负责人：夏学东，总经理。委托诉讼代理人：杜尊才，湖北中和信律师事务所律师。委托诉讼代理人：葛兴民，湖北中和信律师事务所律师。原告上海夏瑜劳务派遣有限公司(以下简称“夏瑜公司”)与被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司(以下简称“人保武汉分公司”)保险合同纠纷一案，本院于2021年4月25日立案受理后，依法适用简易程序，分别于2021年5月21日及6月3日公开开庭进行了审理。原告夏瑜公司的委托诉讼代理人庄强律师、苏悦，被告人保武汉分公司的委托诉讼代理人杜尊才律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏瑜公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金24万元；2、判令本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年9月2日，江苏思扬企业管理咨询有限公司武汉分公司向被告投保了雇主责任险，被保险人为原告，保险期间为2019年9月3日起至2020年9月2日止，保障项目包括人身伤亡责任和医疗费用责任，其中人身伤亡责任中每人伤亡责任限额800,000元，累计限额为33,600,000元。约定保险金伤残最高给付比例分为十档，XXX伤残赔付比例为10%。保险单后附有雇员清单。2019年9月5日、9月17日及10月23日，原告员工孟翔、梁永如及高见分别在工作中受伤，均被鉴定为工伤XXX伤残，上述三位员工均为雇员清单中列明的员工，依据保险合同约定，被告应向原告支付保险金共计24万元(8万元*3)，原告在案发后48小时内向保险代理人进行了报案，亦将相关理赔材料通过保险代理公司递交给被告，但被告至今未予赔付。为维护自身合法权益，故向法院提起诉讼。被告人保武汉分公司辩称，不同意原告的诉讼请求。对于被告陈述的投保事项予以认可。因原告未提供劳动保障行政部门出具的工伤认定书，故对于三位受伤员工是否为工伤存有异议，是否属于工伤由法院予以认定。原告未在事故发生后的48小时内报案，属于保险合同中约定的免赔事由。被告未收到过原告的报案，对于原告主张的向保险代理人报案的事实不予认可。此外，因原告未向被告提供过受伤员工的相关CT摄片及就医资料，对于伤残等级亦不认可，申请予以重新鉴定。若法院认定被告需向原告理赔，对于原告主张的保险金金额无异议，认可原告已向受伤员工予以赔偿的事实。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：2019年9月2日，被告签发保单号为PZBVXXXXXXXXXXXXXXXXXX的雇主责任保险保险单一份，投保人为江苏思扬企业管理咨询有限公司武汉分公司，被保险人为原告。保险期间为2019年9月3日至2020年9月2日。保障项目包括人身伤亡责任(每人伤亡责任限额800,000元)及医疗费用责任(每人医疗费用责任限额80,000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元)，其中人身伤亡责任累计责任限额33,600,000元，工伤伤残XXX对应的保险金给付比例为10%，即80,000元。特别约定条款第5条内容为“工伤残疾赔付：理赔时出具劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤残疾程度鉴定书”，第10条内容为“本保单要求被保险人出险后48小时之内报案，否则因被保险人原因导致保单责任及损失无法核定的，保险人有权拒赔”。保单后附有原告雇员清单，案涉三位员工均在该清单内。受原告的委托，司法鉴定科学研究院分别对案涉三位员工损伤后的伤残等级(GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准)进行法医学鉴定，并于2020年5月8日出具司法鉴定意见书三份。编号为司鉴院[2020]临鉴字第577号鉴定意见书的鉴定意见为“被鉴定人孟翔于2019年9月5日在工作中受伤，致左腓骨骨折等，已构成职工工伤XXX残疾”，司鉴院[2020]临鉴字第578号鉴定意见书的鉴定意见为“被鉴定人梁永如工作时受伤，致右足第一趾骨骨折等，已构成职工工伤XXX残疾”，司鉴院[2020]临鉴字第579号鉴定意见书的鉴定意见为“被鉴定人高见于2019年10月23日在工作中受伤，致左足第2跖骨骨折等，已构成职工工伤XXX残疾”。原告于2020年6月22日，向孟翔支付了误工费及工伤赔偿款90,100元，向梁永如支付了误工费及工伤赔偿款88,900元，向高见支付误工费及工伤赔偿款85,500元。庭审中，原告提供了原告代理人苏悦与案外人管某某的微信聊天记录，证明原告曾在事故发生后向保险代理人进行报案。被告对聊天记录的真实性予以认可，但表示无法确认管某某的身份，不认可原告在事故发生后48小时内报案。审理中，原告向被告补充提交了受伤员工的CT摄片等资料，被告表示对伤残等级予以认可，撤回重新鉴定的申请。本院认为，原、被告间保险法律关系合法有效，双方均应恪守。首先，关于三位受伤员工是否系工伤。被告因原告无法提供劳动保障行政部门的工伤认定证明而对此提出异议。本院认为工伤系一种事实状态，只要符合《工伤保险条例》中关于工伤认定的相关条件即属于工伤，并非只有经过劳动保障行政部门的工伤认定才能予以确认。在原告代理人与管某某的聊天记录中，原告代理人表达了工作中受伤、工伤等内容，被告对该聊天记录真实性予以认可，仅认为不能以此作为原告48小时内报案的依据。结合该聊天内容及司法鉴定意见书，对于三位案涉员工系在工作中受伤的事实，本院予以确认。其次，关于被告是否可以原告未在48小时内报案为由拒绝赔付。依据保险单中特别条款第10条的表述，只有当因被保险人未在48小时内报案而导致保单责任及损失无法核定的后果时，保险人才有权拒赔。而本案中，案涉三位员工因工受伤及相关的工伤伤残等级、赔偿金额均可查明并核定，被告作为保险人的理赔金额亦可依据保险单的约定予以确定，故即使原告未在规定的时间内报案，保单中确定的拒赔条件亦未成就，被告仍应向原告支付相应的保险金。原告主张的保险金金额系依据保险单约定计算得出，且被告对此无异议，本院予以确认。综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款以及1999年《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《工伤保险条例》第十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告上海夏瑜劳务派遣有限公司支付保险金240,000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,900元，减半收取为2,450元(原告已预交)，由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员 陈 晔书记员 王春燕附：相关法律条文一、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。三、《工伤保险条例》第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。