湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘01民终6847号上诉人（原审被告）：长沙美亦医疗美容有限公司,住所地湖南省长沙市雨花区万家丽中路二段8号华晨商业广场-购物中心B及二期地下室栋2525。法定代表人：周连安，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：赵郁芊，广东兆庆麟律师事务所律师。委托诉讼代理人：庄丹枫，广东兆庆麟律师事务所实习律师。被上诉人(原审原告)：罗丽。委托诉讼代理人：陈兰芳，湖南芙蓉律师事务所律师。上诉人长沙美亦医疗美容有限公司（以下简称美亦公司）因与被上诉人罗丽医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市雨花区人民法院（2020）湘0111民初1136号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。美亦公司不服一审判决，上诉请求：（一）撤销（2020）湘0111民初1136号民事判决书第一项判决；（二）判令本案一审、二审诉讼费全部由罗丽承担；事实与理由：一审法院认定“手术过程中，上诉人未按双方确认实施局麻，而是采取全麻方式，其明知没有相应的全麻资质，而为了规避法律行政法规的强制性要求在手术记录中将全麻写成局麻，并要罗丽签字同意，其超范围开展麻醉科的诊疗项目，构成违约”。上诉人认为，上诉人这样做是为罗丽实施“异体肋软骨鼻+脂肪填脸”手术所需，没有给罗丽手术造成不良后果，不属于违约，一审法院认定错误。罗丽辩称：（一）一审判决认定事实清楚，且经过三次开庭，将罗丽提供的所有的证据进行了核实。（二）本案是违约跟侵权的竞合，罗丽主张的是侵权纠纷。法官可以根据情况来判定案子的案由并判决，没有冲突。（三）美亦公司还有同类型案件在法院已经判决。罗丽向一审法院起诉请求：1.判令美亦公司赔偿罗丽各项损失共计74294.31元整（医疗费62316.06元，交通费6465元，住宿费411元，误工费5102.25元，后续治疗费实际发生后再进行主张）；2.判令美亦公司赔偿罗丽精神损失费20000元整；3.判令美亦公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：美亦公司经营美容服务，医疗信息、技术咨询服务，皮肤病专科、外科整形专科、美容专科、中医皮肤科、麻醉科、门诊部、诊所、美容咨询（不含诊疗）等项目。长沙美亦医疗美容有限公司雨花医疗美容门诊部（以下简称美亦雨花门诊部）系美亦公司的分支机构，于2018年11月26日取得《医疗机构执业许可证》，诊疗项目包括：美容外科（限门诊）、美容牙科、美容皮肤科（限门诊）。因几年前假体隆鼻术后为了使鼻子更精致，2019年5月7日,罗丽通过在美亦雨花门诊部咨询，拟定在该门诊部行“异体肋软骨鼻+脂肪填脸+脂肪丰胸”手术（后取消脂肪丰胸手术，脂肪填脸手术免费），并通过微信向美亦公司转款支付了手术费用59223元。2019年5月8日，美亦公司向罗丽出具收据，载明“异体骨单价49223元、脂肪胸10000元，4天住院+点滴（包），麻醉+镇痛泵（包），送渡肩针1次、脂肪填充1次”。同日，罗丽在美亦公司提供的《手术问诊记录》《面部美容术前告知暨知情同意书》《肖像有偿使用权补充协议》《肖像权有偿授权许可协议书》上签名。其中知情同意书中载明：术后手术伤口可能会出血、淤血和慢性水肿，伤口可能会出现感染；鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔手术后，两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度不对称；鼻小柱可能会有轻度歪斜，鼻中隔偏曲矫正术存在不能完全纠正和鼻中隔穿孔的可能；鼻部手术切口位于鼻孔缘，易被污染，有引起感染使手术失败的可能；存在麻醉风险、术后感染、伤口疼痛、伤口肿胀、伤口愈合障碍、鼻部张力影响、软骨吸收弯曲、脂肪吸收、双侧不对称、皮下淤青凹凸不平、脂肪结节等风险。此外，罗丽提交的《麻醉同意书》复印件内记载拟施麻醉为局麻（美亦公司称罗丽签订的《麻醉同意书》原件遗失，故对该复印件真实性不予确认，但认可双方手术前签署确定进行局麻）。当日下午，美亦雨花门诊部执业医师易曦和黄凤姣在全麻下为罗丽实施了“异体肋软骨鼻+脂肪填脸”手术。据美亦雨花门诊部手术记录单记载：罗丽的麻醉方法为局麻；手术内容包括鼻背假体移植、鼻中隔延伸移植、鼻尖帽子移植、鼻尖疤痕组织移植、保留了剩余异体肋软骨；手术时间自下午13：20分开始，至17:50分结束。后因取消脂肪丰胸手术，美亦公司退还10000元，罗丽实际支付医疗费49223元。术后罗丽出现鼻头红肿、流脓情况，经向美亦雨花门诊部反应后进行消炎处理。因情况未见好转，罗丽于2019年6月10日在中国人民武装警察部队四川省总队医院接受检查，病历记录为：鼻尖部感染，建议于手术医院进一步处理，罗丽花费门诊费7元。美亦雨花门诊部后通过点滴及清创手术给罗丽进行消炎，并于2019年6月20日出具《整容证明》，载明罗丽于2019年6月12日来美亦公司处治疗鼻部感染，建议休息一个月。2019年6月28日，罗丽前往长沙市中心医院治疗，诊断记录载明：鼻尖感染1月，因美容手术后出现鼻尖部肿胀、痛，鼻蜂窝组织术后感染，罗丽花费门诊费146.83元。罗丽鼻头脓肿之后仍未好转，且美亦雨花门诊部与罗丽就手术费用返还产生争议，门诊部未对罗丽继续治疗，罗丽遂于2019年7月至9月在厦门市的医疗诊所及药店进行门诊消炎、购买药品，先后花费5722.98元，并于2019年7月10日至11日在厦门大学附属第一医院（思明医院）住院治疗一天，诊疗经过：入院后完善各项常规检查，排除手术禁忌，2019年7月10日局麻下行“鼻假体取出术”，术后予换药消炎处理；出院诊断：为体表不能接受的外貌而进行特指整形外科手术（隆鼻术后继发感染），罗丽花费住院费3387.10元。另查明，1.2019年9月24日，长沙市雨花区卫生健康局向美亦雨花门诊部做出《行政处罚决定书》，对美亦雨花门诊部于2019年5月4日、5月13日违规越级为顾客彭某某、尹某开展美容外科二级手术项目“假体丰胸术”，及为彭某某、尹某、吴某、罗丽美容手术中超范围开展麻醉科的诊疗项目，未按规定填写、保管上述顾客的手术档案的违法行为，给予警告、罚款33000元、吊销《医疗机构执业许可证》的行政处罚。2.就本案纠纷，罗丽曾于2019年10月12日以医疗服务合同纠纷为由将美亦公司诉至一审法院，后申请撤回起诉，一审法院于2019年11月21日作出（2019）湘0111民初11413号民事裁定，准许罗丽撤回起诉。罗丽后再次提起本案诉讼，立案案由为医疗损害责任纠纷。本案审理过程中，罗丽否认《手术问诊记录》《面部美容术前告知暨知情同意书》《肖像有偿使用权补充协议》《肖像权有偿授权许可协议书》中的签名为其本人所签并申请笔迹鉴定，后撤回了鉴定申请。就本案诉请的请求权基础，庭审中罗丽陈述其系主张侵权纠纷，医疗损害责任纠纷仅为一审法院立案庭确定案由；经一审法院询问，罗丽明确不就美亦公司是否具有医疗过错申请鉴定。一审法院认为，罗丽在美亦公司提供的《美亦医疗美容问诊记录单》《面部美容术前告知暨知情同意书》上签名并支付手术费用，美亦雨花门诊部为罗丽实施隆鼻术,双方之间成立医疗服务合同关系。美亦雨花门诊部系美亦公司的分支机构，其民事责任由美亦公司承担。双方就本案医疗服务合同履行产生的争议主要为：美亦公司在合同履行过程中是否存在侵权或违约行为，应承担何种责任。对此,一审法院评判如下:罗丽、美亦公司双方均确认罗丽与美亦公司并未签署书面的医疗服务合同,罗丽按照双方口头约定支付医疗费用49223元,美亦公司为其实施“异体肋软骨鼻”手术,双方已履行完毕合同主要义务；罗丽提出美亦公司在隆鼻术中没有实际进行异体肋软骨隆鼻，但未提交证据予以证明，一审法院不予采纳。就罗丽主张的侵权事由，首先，罗丽未举证证明美亦公司超范围开展麻醉科诊疗项目造成其身体损害，亦未举证证明美亦公司在医疗过程中存在医疗过错，在无鉴定结论支持下，一审法院难以认定美亦公司医疗失败、应承担返还所有手术费用责任；其次，就罗丽手术后存在的鼻尖感染、肿胀等状况，美亦公司在《面部美容术前告知暨知情同意书》内已明确告知存在上述术后感染情形，故罗丽主张美亦公司承担全部赔偿责任（直接财产损失）依据不足，一审法院不予采信，一审法院将结合本案的实际情况酌情支持。根据查明事实，手术过程中，美亦公司未按双方确认实施局麻，而是采用全麻方式,其明知没有相应的全麻资质，而为了规避法律行政法规的强制性要求在手术记录中将全麻写成局麻，并要罗丽签字同意，其超范围开展麻醉科的诊疗项目，未按规定填写、保管顾客的手术档案的违法行为，构成违约，应承担相应违约责任，即赔偿罗丽相关损失。本案罗丽虽主张为侵权纠纷，但考虑罗丽已提起过医疗服务合同诉讼，为避免当事人诉累，结合罗丽向美亦公司支付手术费用49223元，之后又陆续支付了输液、药品、床位费等9263.91元（7元+146.83元+5722.98元+3387.10元）用于消肿消炎的实际情况,一审法院酌定美亦公司就此应向罗丽赔偿损失23394.76元(58486.91元×40%)，对罗丽超出部分的其他诉讼请求,一审法院不予支持。综上,依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款的规定,判决：一、长沙美亦医疗美容有限公司于本判决生效之日起15日内赔偿罗丽损失23394.76元；二、驳回罗丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2157元，由罗丽负担863元，长沙美亦医疗美容有限公司负担1294元。本案二审中，上诉人美亦公司、被上诉人罗丽均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是美亦公司是否应赔偿罗丽及其赔偿依据。《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十二条规定：…（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。规范书写病历是保障病人知情权、规范医疗行为、提升医疗质量及安全的基本要求。本案中，美亦公司为罗丽实施美容手术是在全麻方式下进行，但其为了规避法律法规的强制性要求在手术记录将全麻写成局麻，直接违反《病历书写基本规范》的要求。美亦公司超范围开展麻醉科的诊疗项目，直接侵犯了罗丽知情权和选择权，违反医疗机构管理法规，应承担赔偿责任。美亦公司上诉主张其违规行为是为罗丽实施“异体肋软骨鼻+脂肪填脸”手术所需，完全漠视病历书写规范及医疗机构管理规范，无视违规超范围开展医疗行为对患者可能带来的巨大安全风险。美亦公司主张不承担赔偿责任，无事实依据及法律依据，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人美亦公司的上诉理由，不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2157元，由长沙美亦医疗美容有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘应江审判员常晓华审判员高进二〇二一年六月十八日书记员 刘            培附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。