山东省东营经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0591民初860号原告：王本元，男，1957年8月2日出生，汉族，现住山东省梁山县。委托诉讼代理人：佟剑锋，山东曦宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：成坤坤，山东曦宁律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司，住所地：山东省东营市东营区南一路329号，统一社会信用代码：913705007061606208。负责人：徐金强，总经理。委托代理人：黄德升，山东汇研律师事务所律师。委托代理人：杜建敏，山东汇研律师事务所实习律师。原告王本元与被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司（以下简称人保财险东营分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王本元委托诉讼代理人成坤坤，被告人保财险东营分公司委托诉讼代理人黄德升、杜建敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王本元向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告支付原告保险理赔款共计134809.3元；2、本案诉讼费用由被告承担。庭审过程中，原告明确其主张的保险理赔款包括十级伤残71959.3元（按2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算17年）、意外医疗补偿6万元、意外住院津贴2850元（住院57天，每天50元）。案件审理过程中，原告撤回关于意外医疗补偿6万元的诉讼请求。事实与理由：2019年5月8日1时20分，原告在工程五公司潍县中路四标段安装雨水管线，在潍县中路与珠光街路口，被一家用轿车冲破警示牌撞伤，后送潍坊高新区阳光融合医院治疗，双腿小腿骨折，右手小指断裂，期间花费费用为187861元。后经伤残鉴定确定为十级伤残，但就赔偿数额多次与被告沟通，被告均不予赔偿。人保财险东营分公司辩称，原告主张的损失金额明显过高，无事实和法律依据，被告在保险责任范围内承担原告的合理损失。本案为第三方侵权案件，依据保险合同约定，本保险合同适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用按照保险合同承担给付保险金责任，并且本保险合同约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害造成本保险合同所附人身保险伤残评定标准所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾赔偿金。原告的诉讼费、鉴定费等被告不予承担。经审理查明：2018年10月18日，伟浩建设集团有限公司作为投保人在被告人保财险东营分公司处投保团体意外伤害保险，其中意外身故、残疾给付，每人保险金额60万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额6万元，给付比例100%；意外住院津贴，每人保险金额9000元，每人每日津贴给付标准为50元，每次最高给付津贴日数180日。保险期间自2018年10月19日至2019年10月18日，保单号：PEAC201837050000000949。该团体意外伤害保险被保险人及受益人名单中包含本案原告王本元。2019年5月23日，潍坊市某某局某队出具第370795120190000067号道路交通事故认定书，证实2019年5月8日1时30分左右，王某醉酒后驾驶鲁ＧＧ××××号小型轿车沿潍县中路由北向南行驶至珠光街路口时，闯入道路施工场地，碰撞护栏及坐在路边的工人王本元后掉入南侧土坑，致使王本元受伤，车辆及护栏受损。经认定，王某承担事故的全部责任，王本元无责任。事故发生后，王本元在阳光融合医院住院治疗57天，经诊断为胫骨骨折、左侧开放性胫骨骨折、右第5掌骨骨折，期间花费医疗费共计187861元，其中伟浩建设集团有限公司共计为王本元支付医疗费103283元。王本元自行委托济宁祥城法医司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该鉴定所出具[2020]临鉴字第529号司法鉴定意见书，经鉴定，根据《人身保险伤残评定标准》，王本元右胫骨平台骨折功能部分丧失构成10级伤残。庭审过程中，被告人保财险东营分公司认可王本元的伤情构成10级伤残。另查明，王栋危险驾驶一案，潍坊高新技术产业开发区人民法院2019年10月18日作出（2019）鲁0791刑初223号刑事判决书，认定：在案件审理过程中，王某全部赔偿了王本元的损失，并取得谅解。该院以危险驾驶罪判处王某拘役一个月，缓刑二个月，并处罚金二千元。被告提交的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》约定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害住院医疗保险条款》第2.2条约定：本保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。被告另提交投保人伟浩建设集团有限公司盖章的《团体意外伤害保险投保单》及《投保声明书》一份，载明：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费的约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。以上事实由原告出具的团体意外伤害保险保险单、道路交通事故认定书、住院病历、住院费票据及服务清单、司法鉴定意见书、伟浩建设集团有限公司出具的说明、山东阳光融合医院有限责任公司出具的证明、银行账户明细、收到条、潍坊高新技术产业开发区人民法院（2019）鲁0791刑初223号刑事判决书，被告提交的团体意外伤害保险投保单、投保人声明、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害住院医疗保险条款》及原、被告陈述等证据证实，足以认定。本院认为，涉案保险合同系当事人之间的真实意思表示，合法有效。关于原告主张的十级伤残保险金。根据保险合同的约定，残疾给付每人保险金额为60万元，庭审过程中被告认可原告构成十级伤残。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，原告十级伤残的保险金为6万元（即60万×10%）。对原告主张的超出部分，本院不予支持。原告申请对其伤残等级进行司法鉴定，无事实和法律依据，本院不予准许。关于原告主张的意外住院津贴。原告住院57天，保险合同约定每天50元，原告主张2850元，被告予以认可，本院予以确认。原告在本案中撤回对意外医疗补偿6万元的诉讼请求，本院予以准许。综上，被告人保财险东营分公司应支付原告伤残保险金6万元、意外住院津贴2850元，共计62850元。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王本元伤残保险金6万元、意外住院津贴2850元，合计62850元。款项直接支付至原告王本元在中国邮政储蓄银行梁山县徐集支行账号为6215××××3657内；二、驳回原告王本元的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2996元，减半收取计1498元，由原告王本元负担800元，被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司负担698元，并于本判决生效之日起十日内直接支付至原告王本元上述账号内。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于山东省东营市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员  王 华二〇二一年六月四日法官助理  武云卫书 记 员  燕兆欣