北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2020)京0105民初60936号原告：孙某某，女，1990年2月2日出生，汉族，住上海市徐汇区。委托诉讼代理人：唐乐，上海钧智律师事务所律师。被告：弘康人寿保险股份有限公司，住所地北京市朝阳区建国路甲92号-4至24层14层1404-1411、1418。法定代表人：周宇航，副总裁。委托诉讼代理人：欧阳翰，男，弘康人寿保险股份有限公司员工。委托诉讼代理人：朱丹，女，弘康人寿保险股份有限公司员工。原告孙某某与被告弘康人寿保险股份有限公司（以下简称弘康人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月1日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任、公开开庭进行了审理。原告孙某某的委托诉讼代理人唐乐，被告弘康人寿公司的委托诉讼代理人欧阳翰、朱丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙某某向本院提出诉讼请求：1、判令弘康人寿公司赔偿保险金40万元；2、判令弘康人寿公司继续履行《保险合同》，承保重疾A组疾病以外的其他保险范围且豁免后续保险费；3、本案诉讼费用由弘康人寿公司负担。事实和理由：2019年1月27日，孙某某在弘康人寿公司处投保了弘康多倍保重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为40万元，缴费期限为30年，基础保费为5760元。孙某某于2019年、2020年共计交纳两次保费。2020年4月，孙某某被查出患有****。后孙某某通过电话及线上方式向弘康人寿公司提出理赔，但弘康人寿公司以孙某某存在反复头疼且未提交两年内的门诊记录为由拒赔。2020年6月29日，弘康人寿公司提出协议给付孙某某50%的保额，即20万元，孙某某明确拒绝。2020年7月6日，弘康人寿公司单方解除合同，直接将孙某某已交纳的保费退还至孙某某的银行卡中。孙某某认为弘康人寿公司解除合同的理由不成立，孙某某没有提交因头疼就诊的门诊病历不属于故意或重大过失，也不属于因未履行告知义务达到严重影响的程度，不足以解除保险合同，故诉至法院。被告弘康人寿公司辩称，弘康人寿公司于2020年7月5日解除与孙某某于2019年1月27日订立的（2019年1月28日生效）弘康多倍保重大疾病保险合同合法有效，理由如下：1、孙某某在投保前1年，存在反复头痛的就诊记录；孙某某在投保前先后3次在上海市徐汇区大华医院门诊就诊，2018年5月22日初步诊断为耳痛，2018年11月22日初步诊断为头痛，2018年12月17日初步诊断为头痛。2、投保时，弘康人寿公司就“最近一年，是否有反复头痛？”“近两年，是否有门诊就诊”进行了明确询问，孙某某均回答“否”，孙某某并未履行如实告知义务。3、根据保险法及保险合同的规定，对于孙某某并未履行如实告知义务，足以影响弘康人寿公司决定是否承保，弘康人寿公司有权解除保险合同，并不承担保险合同解除前发生的保险事故的给付保险金的责任。根据核保规则，如孙某某告知“其近一年有反复头痛，两年内有门诊就诊记录”的真实情况，弘康人寿公司将不予承保，孙某某未履行如实告知已经影响到弘康人寿公司决定是否同意承保，故弘康人寿公司解除保险合同的行为合法有效，对于保险合同解除前发生的保险事故，弘康人寿公司不应承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月27日，孙某某通过电子投保方式向弘康人寿公司投保并填写电子投保单，孙某某与弘康人寿公司签订保险单号为****4005的《保险合同》，保险合同包括：1、保险单；2、现金价值表；3、条款；4、电子投保单；5、健康告知；6、投保人声明；7、投保提示书；8、客户服务指南；9、收据。保险单显示：合同制作日期：2019年1月27日，生效时间2019年1月28日0时；投保人孙某某，被保险人孙某某，身故保险金受益人法定，险种名称弘康多倍保重大疾病保险，保险期间终身，保险金额40万元，交费期限30年，交费方式年交，基础保费5760，本期保险费合计5760，犹豫期2019年1月28日至2019年2月6日。《弘康人寿公司弘康多倍保重大疾病保险条款》载明：2．2保险责任：在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：重大疾病保险金:本合同约定的重大疾病分为A、B、C、D四组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以三次为限，当累计给付达到三次时，本合同效力终止；首次重大疾病保险金:若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经专科医生确诊首次患有本合同约定的重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。若我们已按照上述约定给付首次重大疾病保险金，则本合同的现金价值自首次重大疾病确诊之日起降低为零，同时，第一条“身故保险金”的保险责任与第三条“轻症疾病保险金”的保险责任均终止，我们仅继续承担重大疾病保险金的保险责任。第二次重大疾病保险金:在我们已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自首次重大疾病确诊之日起满180天后，经专科医生确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额给付第二次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。第三次重大疾病保险金:在我们已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金和第二次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自第二次重大疾病确诊之日起满180天后，经专科医生确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别和第二次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额向被保险人给付第三次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），本合同效力终止。重大疾病或轻症疾病豁免保险费:若被保险人符合上述“首次重大疾病保险金”或“首次轻症疾病保险金”的给付条件，则我们自被保险人经专科医生确诊首次患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病的下一个保险费应交日开始，豁免本合同应交纳的各期保险费至交费期限届满为止。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。基本保险金额：本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单中载明。投保时的基本保险金额须符合我们当时的投保规则。保险期间：本合同的保险期间自本合同生效日的零时起至被保险人终身。8．2如实告知：一、我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。10．7重大疾病包含恶性肿瘤。重大疾病分组：A组（26种）包含1．恶性肿瘤。《被保险人健康告知》部分，第3项询问内容为“最近一年，是否有淋巴结增大……反复头痛、眩晕？”第4项询问内容为“是否提交过人身保险理赔申请、或5年内有住院、或2年内有门诊就诊？本项不包括顺产、人工流产、龋齿、牙周炎、感冒、鼻炎、鼻窦炎、急性支气管炎、颈椎病、急性肠胃炎、胆囊炎、胆囊结石、阑尾炎、脂肪瘤、皮脂腺囊肿、皮炎、癣、皮疹”。孙某某针对上述询问勾选“全部为否”。《投保人声明》部分载明：本人已认真阅读投保须知、投保提示书、产品说明书、产品条款（尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款），投保过程中，保险责任、责任免除内容、解除保险合同、部分领取等信息提示已经足以引起本人的注意，本人对此无任何异议，本人完全理解、认可并同意执行。《人身保险投保提示书》载明：请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名；我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定，投保时，您填写的投保单应当属实，对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益；为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名（通过互联网投保的，您对相关文件的亲自确认视为亲笔签名）。2019年1月27日，孙某某向弘康人寿公司支付保险费5760元。孙某某提交就诊记录、出院小结，证明其所患****的事实。出院小结显示，孙某某于2020年4月22日至上海市第六人民医院入院，于2020年5月15日出院，门诊诊断、入院诊断均为下腹痛、贫血，出院诊断为****。弘康人寿公司认可前述证据的真实性。孙某某向弘康人寿公司申请理赔，弘康人寿公司于2020年7月5日向孙某某发出理赔决定通知书，告知孙某某项下弘康多倍保重大疾病保险的理赔申请材料已收悉，经审核，对本次理赔申请决定如下：解除本保险合同并拒付本次保险金。本公司作出上述处理决定的依据是您在投保前因头痛、耳痛进行门诊治疗，属于投保时未如实告知，经核保评估，严重影响我司承保决定。2020年7月6日，弘康人寿公司向孙某某转账支付11520元。庭审中，弘康人寿公司表示认可孙某某在保险期间内患有****并出险，正常情况下属于弘康人寿公司的理赔范围，正常理赔金额应为40万元，同时如符合理赔条件，后续BCD组的重疾会继续承保，但因孙某某未履行如实告知义务，弘康人寿公司有权解除合同并拒绝赔偿保险金，弘康人寿公司提交以下证据证明己方观点：弘康人寿公司提交高澜保险调查报告及上海市徐汇区大华医院的就诊病例，欲证明孙某某在投保前一年多次门诊就诊，其中两次诊断为头痛，且每次均持续性头痛三天，医院建议其做CT，但孙某某拒绝。报告显示，医院排查信息中，上海市徐汇区大华医院（二级综合）未发现孙某某住院记录，门诊情况显示孙某某于2018年5月22日初步诊断为耳痛，2018年11月22日初步诊断为头痛，2018年12月17日初步诊断为头痛，2019年5月15日初步诊断为头晕和眩晕，椎-基底动脉供血不足，2019年11月11日初步诊断为血管性头痛，2020年4月10日初步诊断为头晕、贫血。大华医院就诊病例显示，孙某某于2018年5月22日就诊，主诉左耳疼痛4天，伴左侧耳下疼痛，现病史无外耳道流水，听力无下降；胀痛、持续性。初步诊断耳痛，处理意见治疗申请单，电耳镜检查，硬性耳内镜检查，声导抗测听。孙某某于2018年11月22日就诊，主诉头痛3天，现病史3天来出现头痛不适，位置不固定，阵发性，搏动样痛，无恶心呕吐，无发热，既往有类似情况，辅助检查查体神情，颈软，心肺阴性，腹软，四肢活动可，诊断头痛，处理意见为拒绝头颅CT检查，通天口服液自备，必要时散利痛口服，休一天，有情况即诊。孙某某于2018年12月17日就诊，主诉头痛3天，现病史3天来头痛不适，右侧为主，搏动样痛，伴恶心，无明显呕吐，住院检查神志清楚，颈软，心肺阴性，四肢活动可；初步诊断头痛，处理意见头颅CT拒，通天口服液自备，病假单医生建议休一天，随访。孙某某认可该份证据及所载就诊记录的真实性，孙某某表示因弘康人寿公司健康告知页面写的不明确，孙某某无法准确理解因而并未告知，且耳痛并非弘康人寿公司明确载明需告知的内容，且耳痛经检查也没有疾病问题。关于“如实告知”问题，孙某某表示系通过网络投保，弘康人寿公司并未充分履行免责条款的告知义务，且免责条款部分与本案诉争事实无关，如实告知部分只有标题加黑加粗，内容并未加黑加粗提示；健康告知部分，孙某某投保前只有两次头疼记录，是否构成“反复头疼”有不同理解，作为格式条款，应当按照有利于孙某某的解释。孙某某不清楚头疼的原因，当时孙某某没休息好、感冒、头痛就去了社区医院，两次头疼并未开药，也没有最终诊断结果，主要是为了开了假条，因此填写健康告知时勾选了“否”。弘康人寿公司表示合同中没有对“反复头疼”进行定义，但弘康人寿公司询问的是表象问题，容易理解，询问的系症状而非具体原因，且孙某某两次头疼都是持续三天以上，间隔一个月时间，即便对于“反复头疼”理解不一致，弘康人寿公司对于“2年内门诊记录”也进行了清晰询问，孙某某亦未如实告知。本院认为，孙某某作为投保人与弘康人寿公司签订《保险合同》,系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为：1、弘康人寿公司是否有权以孙某某未履行投保人的如实告知义务为由解除涉案保险合同；2、孙某某是否有权要求弘康人寿公司支付保险金并要求弘康人寿公司继续履行保险合同。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或重大过失违反告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，弘康人寿公司解除合同的理由是孙某某未履行如实告知义务，足以影响弘康人寿公司决定是否承保，对此，本院认为，《保险合同》中《被保险人健康告知》部分，针对弘康人寿公司询问“最近一年，是否有反复头痛、眩晕？”及“是否2年内有门诊就诊？本项不包括感冒等”问题，双方对于“反复头痛”及孙某某并未提交门诊就诊记录存在争议，弘康人寿公司表示“反复头痛”询问的是症状而非原因，但弘康人寿公司并未提交证据证明其在签订保险合同前就“反复头痛”向孙某某进行解释说明，根据逻辑推理及日常生活经验，“反复头痛”应至少包含3次以上头痛记录，现有证据表明孙某某在投保前一年内仅有两次头痛就诊记录，且孙某某表示因感冒导致头疼，为了开假条而去医院就诊，孙某某的解释符合常理，从其个人认知来看，其去门诊就诊情况亦属于“感冒”的例外情形，因此本院据此认定孙某某不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，弘康人寿公司以孙某某违反了如实告知义务为由解除保险合同并拒绝理赔的行为没有法律依据和事实依据。关于争议焦点二。诉讼中，弘康人寿公司认可孙某某在保险期间内患有****并出险，属于弘康人寿公司的理赔范围且理赔金额应为40万元，同时如符合理赔条件，后续B、C、D组的重疾会继续承保，因此，孙某某作为投保人、被保险人有权要求弘康人寿公司支付案涉A组重大疾病保险金40万元，同时，根据合同约定，继续承担B、C、D组重大疾病保险金的保险责任，并豁免孙某某确诊****（即2020年5月15日）的下一个保险费应交日起保险期间内剩余各期保险费的缴费义务。综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告弘康人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告孙某某给付重大疾病保险金400000元；二、原告孙某某与被告弘康人寿保险股份有限公司于2019年1月27日签订的保险单号为****4005的《保险合同》继续履行，被告弘康人寿保险股份有限公司继续承担合同项下B、C、D组重大疾病保险金的保险责任；三、被告弘康人寿保险股份有限公司豁免原告孙某某保险单号为****4005的《保险合同》自2021年1月28日（含）起保险期间内剩余各期保险费的缴费义务。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由被告弘康人寿保险股份有限公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。审判员  王丽英二〇二一年六月二十四日书记员  刘 茹