中华人民共和国北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初4570号原告：孔德奎，男，1938年11月14日出生，汉族，天津市出租车保养厂退休职工，住天津市和平区。原告：孔淑向，女，1969年9月18日出生，汉族，天津市电力公司城西供电分公司职工，住天津市和平区。原告：孔淑明（英国籍），女，1971年9月28日出生，汉族，住北京市西城区。上述三原告共同委托诉讼代理人：赵洁，天津益清律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。第三人：天津市人民医院，住所地天津市红桥区芥园道190号。法定代表人：高明，院长。委托诉讼代理人：刘博，女，天津市人民医院医务处处长。原告孔德奎、孔淑向、孔淑明与被告北京大学第一医院（以下简称北大一院）、第三人天津市人民医院（以下简称天津医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月13日立案后，依法适应普通程序，通过网络平台进行了审理。原告孔淑向以及原告孔德奎、孔淑向、孔淑明的委托诉讼代理人赵洁，被告北大一院的委托诉讼代理人孙俊楠，第三人天津医院的委托诉讼代理人刘博参加了诉讼，本案现已审理终结。原告孔德奎、孔淑向、孔淑明向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费163143.8元、住院伙食补助费5000元、营养费2500元、护理费7833.15元、死亡赔偿金369245元、丧葬费72883元、交通费10000元、家属办理丧葬费事宜支出5000元，以上费用按20%的责任比例主张。另主张精神损害抚慰金100000元、鉴定费18000元。诉讼费由被告承担。事实和理由：孔德奎与马素兰系夫妻关系，孔淑向、孔淑明系孔德奎与马素兰所生之女。2018年5月29日，马素兰因“间断水肿1年，血压升高3月，肌酐升高2月”至北大一院住院治疗，入院诊断：1.急进性肾小球肾炎，ANCA相关性小血管炎；2.高血压2级很高危；3.陈旧性脑梗死；4.慢性浅表性胃炎。入院后予醋酸泼尼松并血浆置换等治疗。2018年6月22日静脉输注美罗华300mg，6月29日出院。2018年7月26日09：58患者遵医嘱第二次入北大一院，输注美罗华300mg，并于7月27日09：30出院，出院当晚，患者即出现发热，并入住天津医院，入院诊断，发热待查：急性间质性肺炎？NACA相关性血管炎。为求进一步治疗，家属于2018年8月7日自行安排120急救车将患者送至北大一院抢救。患者入院后呼吸衰竭进行性加重。8月17日，北大一院告知家属患者已无生存机会后患者出院。出院诊断：重症肺炎，卡氏肺孢子菌肺炎，真菌感染可能大，单纯疱疹病毒感染，巨细胞病毒感染不除外，感染中毒性休克，1型呼吸衰竭，无创呼吸机辅助通气；心功能不全IV级（NYHA分级）；下肢深静脉血栓；肺栓塞不除外；三系减低原因未明；ANCA相关性小血管炎；小血管炎性肾损害，慢性肾脏病急性加重，肾性贫血，肾性骨病；高血压病2级很高危；陈旧性脑梗死；慢性浅表性胃炎；多浆膜腔积液等。患者出院后于当日18：30死亡，死亡原因：重症肺炎。原告认为，北大医院违反诊疗规范、延误抢救时机及严重不负责任等过错，最终导致患者死亡。为维护自身合法权益，特诉至法院。北大一院辩称：患者马素兰，时年77岁，既往患有急性肾炎、脑梗死、高血压等疾病。2018年5月29日到我院肾内科住院治疗，自诉1年前开始出现双下肢可凹性水肿，半年前发展肾功能不全，外院就诊检查血肌酐从147umol/L（2018年3月）快速升高至412umol/L（2018年4月底），21天前来我院肾内科门诊就诊，肾功能呈进行性下降，给予激素等对症支持治疗，并收入院进一步治疗。入院后，根据病情初步诊断为急进性肾小球肾炎、ANCA相关性小血管炎、高血压2级很高危、陈旧性脑梗死等，继续完善其他相关检查，考虑患者病情重且进展快，积极予以血浆置换、血液透析以及激素等对症支持治疗。由于患者ANCA相关性小血管炎诊断明确，考虑其高龄情况，经征得患方签字同意后，6月22日予以减半量应用美罗华输注，过程顺利。经我院积极治疗后，患者尿红细胞降至10-15/HP，ANCA抗体滴度已转阴，血肌酐下降至267umol/L，未再诉头晕，病情明显好转，2018年6月29日患者病情平稳出院，出院时嘱择期再次就诊我院肾内科行美罗华治疗。7月26日患者来我院行美罗华输注，过程顺利，患者无不良反应，无异常无发烧，7月27日患者出院，出院时嘱如有不适及时门急诊就诊。8月7日患者因“发热9天”来我院急诊就诊。根据病情，考虑肺部感染等，我院积极给予抗感染等对症支持治疗。入肾内科病房后，虽经我院治疗患者体温下降，但仍感胸闷、憋气，请呼吸科会诊，8月9日转入呼吸科监护室继续治疗，根据病情考虑PCP合并细菌、真菌及巨细胞病毒感染，积极加用相关抗病毒、抗真菌等药物。患者虽经我院积极治疗，但其病情仍危重，患者家属表示充分理解病情，不同意抗凝及镇静并拒绝一切有创检查、抢救，告知风险后，家属表示理解并签字。8月17日患者因家属要求而出院，出院时嘱继续住院治疗。患者出现PCP最后死亡完全是其原发血管炎疾病正常免疫抑制治疗和自身高龄免疫力低下及家属放弃治疗的转归，与我院的医疗行为无关，故我院不构成侵权，请求法院依法驳回。天津医院述称，我院对马素兰的诊疗过程不存在过错，原告没有要求我院承担赔偿责任，同意法院的判决。本院经审理认定事实如下：马素兰（1940年7月29日出生），与孔德奎系夫妻关系，孔淑向、孔淑明为孔德奎夫妇所生子女。对于马素兰在被告医院和天津医院的就诊情况，病历简要摘录如下：患者马素兰于2018年5月29日因“间断水肿1年，血压升高3月，肌酐升高2月”入住北大医院，诊断为“急进性肾小球肾炎ANCA相关性小血管炎；高血压2级很高危；陈旧性脑梗死;慢性浅表性胃炎”，经治疗病情好转出院。2018年7月26日再次入院输注美罗华，次日出院。2018年7月29日因“发热2天”入住天津医院，给予抗感染等治疗，于2018年8月7日转入北大医院，诊断为“重症肺炎”等，8月17日，患者从北大一院出院，转往天津医院继续救治，于当日在院内死亡，死亡原因记载为：重症肺炎。前次诉讼期间，本院委托北京华夏物证鉴定中心对于本例医患纠纷相关问题进行鉴定，2020年2月17日，该鉴定单位作出司法鉴定意见，其分析意见如下：（一）北大医院诊疗行为的评价：（1）根据病史及相关辅助检查结果，被鉴定人ANCA相关性小血管炎诊断明确，医方给予激素、血浆置换等治疗符合诊疗原则。关于美罗华的应用，经查阅教科书及相关资料，美罗华（利妥昔单抗）既可以用于ANCA相关血管炎的诱导治疗，也可用于维持缓解治疗，疗效和环磷酰胺相当；同时，医方在第一次（2018-6-22）应用美罗华之前进行了充分评估，针对可能出现的不良反应履行了告知义务，应用剂量（300mg）属于小剂量保守治疗，治疗过程顺利，无不适主诉，故医方第一次应用美罗华治疗ANCA相关血管炎符合诊疗原则。（2）据病历记载，被鉴定人于2018年7月26日再次入院输注美罗华，未诉发热、咳嗽、咳痰，听诊肺部未闻及湿啰音，白细胞计数正常，虽中性粒细胞百分比为93.6％，但PCT提示细菌感染的可能性不大，从临床思维分析，被鉴定人不存在肺部感染的临床表现，无进行肺部X线检查的指征。被鉴定人输注美罗华过程顺利，无不适主诉，不符合药品说明书中“对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24小时”的情形。但由于感染是ANCA相关血管炎患者最常见的并发症和致死原因，被鉴定人自身存在不良预后的高危因素，如高龄（＞65岁）、肾功能不全（稳定峰值肌酐水平≥150μmol/L），医方若适当延长留院观察时间，就本例而言，对于肺部感染的诊治有积极作用。（3）2018年8月7日被鉴定人第三次入院，根据病史、查体及辅助检查结果，医方诊断成立，给予激素、抗感染等治疗符合诊疗原则。医疗过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系及原因力大小,被鉴定人死亡后未做尸检，具体死亡原因难以明确。依据被鉴定人所患疾病特点，就诊期间病情的发展、转归，推断被鉴定人因重症肺炎致呼吸衰竭死亡的可能性大。被鉴定人卡氏肺孢子菌肺炎诊断明确。卡氏肺孢子菌肺炎多见于长期肾上腺皮质激素治疗等免疫低下的病人，由成熟T细胞表达的CD4细胞被认为是抗卡氏肺孢子菌感染的主要免疫应答细胞，体液免疫在卡氏肺孢子菌感染的发病中也起到一定作用。本例被鉴定人患ANCA相关性小血管炎，治疗上需应用糖皮质激素联合免疫抑制剂。其中，糖皮质激素类药物具有防止或抑制细胞介导的免疫反应、减少T淋巴细胞数目等免疫抑制作用，免疫抑制剂美罗华具有特异性降低B淋巴细胞数量的作用。结合卡氏肺孢子菌肺炎的发病机制认为，被鉴定人因原发病需长期应用糖皮质激素治疗为诱发卡氏肺孢子菌肺炎的主要原因。卡氏肺孢子菌肺炎的病程进展常常十分迅速，可因呼吸衰竭而死亡，未及时发现和治疗病死率高达70％～100％。被鉴定人自身存在高龄、肾功能不全等不良预后的高危因素，加之发热后9天转至医方处，病情已进展至重症肺炎，虽经积极救治，感染仍控制不佳，故被鉴定人因重症肺炎死亡主要与其疾病特点、就诊不及时有关。考虑到患者第二次（2018-7-26）输注美罗华至出现发热间隔很短（约24小时左右），医方若适当延长留院观察时间，对于本例肺部感染的诊治有一定积极作用，不除外该医疗过错与被鉴定人损害后果存在一定因果关系。关于原因力大小的评定，综合上述因果关系分析及医方资质认为，医方医疗过错与被鉴定人马素兰死亡的损害后果之间存在一定因果关系，医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力大小可为轻微原因范围。原告支付鉴定费用。由于本次鉴定认定医方的责任在2018年7月26日第二次使用单抗药物，而之前的诊疗无过错，故经点算，马素兰自第二次住院至去世，自付医疗费金额共计120963.33元。马素兰住院期间，均为亲属护理。交通费部分，患者两次去北京用的120救护车，一次4000元，两次共计8000元。因为患者比较特殊，需要中途急救，所以用120救护车，但未出具票据。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合鉴定分析意见，本院认为患者去世的主要原因系自身病情转归所致，医方在第二次使用单抗药物后，具有临床适应证，但患者治疗前常规检查CRP升高（43.24mg/L），中性粒细胞百分比93.6%，说明存在亚临床感染情况。美罗华首要注意事项为感染，其中轻度及中度上呼吸道感染及尿路感染常见，亦有研究表明存在少量致死性事件。单抗类药物属于大分子生物药，其不良反应和致突变可能性要大于传统化学药物，因此，密切观察患者用药的病情变化是医方的责任，医方未在输入美罗华后留观，未给予充分的留观时间，诊疗方面确有不足。且患者回住所后立刻发生高热症状，应不除外与药物反应相关。后原告因多发感染等医治无效于8月17日去世。司法鉴定分析认为医方对于患者的死亡后果存在轻微责任的意见，本院予以采纳，结合被告的过错以及患者病情特点，本院酌定被告按10%的责任比例赔偿原告合理损失。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，本院考虑从患者第二次使用美罗华开始计算，前期治疗自身病情的费用，被告不需赔偿。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，原告第二次使用美罗华为2天，症状发生后在天津医院及被告医院住院为19天，共计21天。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，符合病情康复需要，本院予以支持，营养费按每日50元计算，营养期按21天计算。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，符合病情护理需要，本院予以支持，护理费按每日200元计算，护理期按21天计算。原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，原告系城镇户口，要求按北京市城镇居民可支配收入计算，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，本院参考北京市全口径城镇单位就业人员平均工资标准（106168/年）计算。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，虽未提交支付的交通费票据，但患者使用负压救护车从天津医院到被告医院往返的转运费确实较高，酌定按8000元计算（2次）。原告要求赔偿办理丧葬事宜支出的费用，不违反法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，考虑被告的责任程度，酌定赔偿1万元。鉴定费由被告按责任比例分担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条以及《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告北京大学第一医院赔偿原告孔德奎、孔淑向、孔淑明医疗费12096.33元、住院伙食补助费210元、营养费105元、护理费420元、死亡赔偿金36924.5元、交通费800元、丧葬费5308.4元、家属办理丧葬事宜的支出500元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1800元。二、驳回原告孔德奎、孔淑向、孔淑明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4977元，由原告孔德奎、孔淑向、孔淑明负担3593元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担1384元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起三十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 长  林 涛审 判 员  马维洪审 判 员  张园园二〇二一年六月二十八日法官助理  李梓晴书 记 员  郭莹莹