广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤07民终1636号上诉人（原审原告）:谢蔼荫，男，19xx年xx月xx日出生，汉族，住广东省开平市。委托诉讼代理人：谢国辉，男，19xx年x月xx日出生，汉族，住广东省开平市。是谢蔼荫的儿子。上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地：广东省江门市蓬江区。负责人：陈琼，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨晓颜，该公司员工。委托诉讼代理人：高旭，该公司员工。上诉人谢蔼荫、中国人寿保险股份有限公司江门分公司（以下简称人寿保险公司）因人身保险合同纠纷一案，不服广东省开平市人民法院（2020）粤0783民初4355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。谢蔼荫上诉请求：1.改判一审判决，判令人寿保险公司承担伤残鉴定费1814.4元；维持一审其他判决，人寿保险公司理赔伤残保险金3000元和住院定额保险金2790元给谢蔼荫。2.判令人寿保险公司承担一、二审的诉讼费。事实和理由：一、本案涉诉的人身保险合同个人总保险金额是8400元，其主险是《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》。根据原中国保险监督管理委员会关于印发《全面推广小额人身保险方案》的通知（保监发[2012]53号）第二条第二项“小额人身保险产品的保险金额应不低于10000元，不高于100000元。其中，定期寿险，以及除与新型农村合作医疗结合的补充医疗保险以外的健康保险的保险金额不得高于50000元。小额人身保险产品的保险期间不得低于1年，不得高于5年。其中，团体保险的保险期间应为1年。”而涉诉的人身保险合同个人保险金额8400元少于行政主管部门规定的10000元，该人身保险合同违规减少的保险金额是用于保险人承担伤残鉴定费使用的，否则谢蔼荫应该享有的保险金额权益受到侵害。二、根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》条款第九条伤残程度鉴定“……若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准……”可知涉诉保险合同必定涉及到伤残鉴定费用，但该保险合同是由人寿保险公司制定的格式合同，却没约定伤残鉴定费由哪方支付。根据《民法典》第五百一十条“合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同相关条款或者交易习惯确定。”如果产生的伤残鉴定费不按照“谁败诉谁负责”习惯，保险人就可以在任何情况下都对伤残理赔做出拒赔，迫使被保人只能司法鉴定伤残，以致加重被保人经济支出，达到阻碍被保人理赔伤残保险金，对被保人有失公平，也不符“交易习惯”。所以应该按照公平原则和“交易习惯”由人寿保险公司承担本次伤残鉴定费。三、本案伤残鉴定结果同时用于谢蔼荫与人寿保险公司三个人身保险合同纠纷案伤残保险金理赔，另外两个纠纷案分别是（2020)粤0783民初4352号和（2020)粤0783民初4356号。为不提出重复诉讼请求，鉴定费1814.4元没有在另外两个诉讼案中提出请求，只在本诉讼案中要求人寿保险公司支付。所以人寿保险公司为三个人身保险合同伤残理赔纠纷支付鉴定费是必要的和合理的。综上所述，请依法支持谢蔼荫诉讼请求，维护谢蔼荫的合法权益。人寿保险公司辩称，根据保险法第二章第一节第二十二条第三节规定，人身险被保险人有提供资料的义务，人寿保险公司无须承担鉴定费，根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第二点，出险人谢蔼荫并没有根据保险合同约定的行业标准进行鉴定，人寿保险公司也无需承担其鉴定费。人寿保险公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项；二、依法改判驳回伤残保险金3000元、住院定额保险金2790元的诉讼请求；三、判令谢蔼荫承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、一审判决缺乏法律依据。《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”及《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第一款第（二）项：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《行业标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”的规定，已明确被保险人申请保险金时提供资料的义务，谢蔼荫申请伤残理赔金必须按合同条款约定的《行业标准》提供确认其伤残伤害程度的证明和资料，因此，谢蔼荫身体状况未达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的伤残等级的任一情形。（2020）粵0783民初819号民事判决书是以《人体损伤致残程度分级》而评定，一审法院依据已生效的（2020）粵0783民初819号民事判决书判定谢蔼荫伤残等级为玖级不符合《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，且谢蔼荫引用的标准《人体损伤致残程度分级》与保险条款中规定的《人身保险伤残评定标准》并不相同，需按《行业标准》进行鉴定，人寿保险公司在一审请求法院以中国保险行业协会统一制定并颁布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定对谢蔼荫进行重新鉴定，一审法院并未提及按行业标准重新鉴定。开平市民政局在人寿保险公司处投保的国寿小额团体意外伤害保险（2013版），总保险金额为19671000元，被保险人总数为6557名，其中谢蔼荫意外伤害保险金额为3000元，根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任“被保险人在遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明第一点“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”的约定，谢蔼荫并未达到《行业标准》第一级，人寿保险公司无须支付保险金额3000元。一审法院仅参照广东交通事故赔偿标准计付明显违背保险合同约定，缺乏法律依据。开平市民政局在人寿保险公司处投保的国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险总金额为35407800元，被保险人6557名，其中谢蔼荫住院日定额保险金额为5400元（单个被保险人保险金额计算方式为35407800÷6557=5400元），根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条“被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。”因此，谢蔼荫住院日定额津贴为50元/天（计算方式为：35407800÷6557÷180天=30元/天，谢蔼荫住院87天，住院日定额保险金为2610元（30元/天×87天=2610元）人寿保险公司已根据保险合同条款约定给付谢蔼荫住院定额保险金2610元，一审法院以保单没有约定住院日定额为由参照广东交通事故赔偿标准计付明显违背保险合同约定，缺乏法律依据。二、一审判决缺乏事实依据，违背合同自由精神。根据谢蔼荫在人寿保险公司处投保的保险《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任“被保险人在遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定，结合保险单的保障利益、保险金额、保险费，可知人寿保险公司需承担给付责任的仅是谢蔼荫发生保险事故后的保险责任范围内的保险金。一审法院没有采纳人寿保险公司保险合同条款约定的人身保险约定的伤残或住院定额给付比例只参照广东交通事故赔偿标准计付伤残保险金及住院日定额给付保险金没有事实依据。人身意外保险应该适用保险行业协会的人身保险伤残表，以及保险合同条款约定的赔付比例。购买保险的行为属于商业行为，体现为合同法律关系，关于其权利义务，如无法律禁止性规定，则应适用合同的约定。谢蔼荫辩称，一、本案对应投保单号尾数是7250，投保单第十一点投保人及被投保人声明没有对《国寿小额团体意外伤害保险（2013年）条款》第五条进行说明，其他投保人证明材料的落款日期为空白，根据保险法解释（二）第九条，保险法第十七条规定，该保险条款对被保险人不产生法律效力，在现有的条件下，只能按照《人体损伤致残程度分级》来认定伤残等级。二、关于住院定额保险金，保险条款里没有明确载明每日赔付金额，这个保单是2018年投保的，人寿保险公司提供的医疗保险条款是2019年的，但是人寿保险公司在2018年备案使用的保险条款是2009年的，按照2009年的经济社会发展，人寿保险公司每日定额是没有问题，但是现在是2018年，经济社会发展比之前好很多，应当在没有载明时按照现在的赔偿标准赔付，护理费150元/天，伙食补助100元/天计算，住院87天，超过保险金上限，按上限计算为9000元，按照一审意见，依据是保险法第三十条规定。谢蔼荫向一审法院起诉请求：1.请求判令人寿保险公司赔付谢蔼荫人身意外保险伤残费3000元，住院定额给付5400元，共计8400元。2.一审案件诉讼费用由人寿保险公司承担。后增加诉讼请求：判令人寿保险公司向谢蔼荫赔付伤残鉴定费用1814.40元。以上共计10214.40元。一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司江门分公司应自判决生效之日起10日内理赔伤残保险金3000元、住院定额保险金2790元，合计5790元给谢蔼荫。二、驳回谢蔼荫的其它诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费55.36元，适用简易程序减半收取计27.68元，由中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担15.69元，谢蔼荫负担11.99元。二审期间，双方当事人均没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅针对谢蔼荫、人寿保险公司的上诉请求进行审查，对双方当事人没有提出请求的不予审查。本案二审争议焦点为：1.人寿保险公司应否支付谢蔼荫的伤残鉴定费；2.人寿保险公司应否向谢蔼荫支付伤残保险金3000元；3.人寿保险公司应否向谢蔼荫支付住院定额保险金2790元。关于焦点一。经查，谢蔼荫因交通事故纠纷分别委托广东南天司法鉴定所以及广东新会法医精神病司法鉴定所对其伤残等级进行评定，谢蔼荫已在（2020）粤0783民初819号案件中主张广东南天司法鉴定所的鉴定费4536元，上述费用已进行认定并按照责任比例由该案当事人分别负担，故在本案中不应重复处理。加之，涉案保险合同均未对伤残鉴定费的负担进行约定，谢蔼荫主张人寿保险公司应支付其伤残鉴定费无事实和法律依据，本院不予支持。关于焦点二。人寿保险公司主张根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，谢蔼荫未达伤残等级，不应向谢蔼荫支付伤残保险金3000元。经查，涉案《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》及其附表是人寿保险公司提供的格式条款，而《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》中关于“人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”的约定有别于司法鉴定机构适用的《人体损伤致残程度分级》标准，一般人无法区分两者的区别。加之，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，保险合同中仅对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》列明的残疾程度进行赔偿，缩小了其赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，应当认定为免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本院认为，首先，《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第二款“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定并未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号。其次，虽然人寿保险公司提交《团体保险投保单》《投保声明书》上有投保人的签名，确认人寿保险公司就保险条款、责任免除作出说明，但上述条款中第五条第二款并未包含在第六条的责任免除条款中。本案无证据显示人寿保险公司已向投保人具体说明和提示《人身保险伤残评定标准（行业标准）》与《人体损伤致残程度分级》在理赔时的差别和适用，投保人或被保险人已经知悉两种伤残评定标准的区别。因此，上述免责条款中约定适用行业标准评残对谢蔼荫不产生效力。再者，根据人寿保险公司于2019年10月30日出具的《拒绝给付保险金通知书》载明内容可知，人寿保险公司在没有任何鉴定依据的情况下回复谢蔼荫的伤情未达条款约定的伤残给付标准，继而不承担保险责任。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第九条：“…..。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”的规定，谢蔼荫对上述处理意见持有异议。有权申请司法鉴定。由于涉案鉴定意见所依据的《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年1月18日联合发布对人体损害致伤的统一鉴定标准，鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》的相关规定对谢蔼荫的伤残程度进行鉴定并无不妥，一审法院以广东新会法医精神病司法鉴定所对谢蔼荫评定为九级伤残继而判令人寿保险公司应按照合同约定向谢蔼荫支付伤残保险金3000元并无不当，本院予以维持。人寿保险公司主张谢蔼荫未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残等级，不予理赔，依据不足，本院不予支持。关于焦点三。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条并未约定住院定额保险金每日赔付金额，故一审法院参照广东交通事故赔偿标准计付每日护理费150元及伙食补助费100元，合共250元，再按照保单上限5400元计算还应赔付2790元并无不妥，本院予以维持。人寿保险公司主张住院定额保险金每日30元，依据不足，本院不予采纳。综上所述，谢蔼荫、中国人寿保险股份有限公司江门分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由谢蔼荫、中国人寿保险股份有限公司江门分公司各自负担50元。本判决为终审判决。审 判 长 陈雪娟审 判 员 李 翔审 判 员 冒庭媛二〇二一年六月七日法官助理 林 愈书 记 员 陈颖瑜陈健樱广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤07民终1636号上诉人（原审原告）:谢蔼荫，男，19xx年xx月xx日出生，汉族，住广东省开平市。委托诉讼代理人：谢国辉，男，19xx年x月xx日出生，汉族，住广东省开平市。是谢蔼荫的儿子。上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地：广东省江门市蓬江区。负责人：陈琼，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨晓颜，该公司员工。委托诉讼代理人：高旭，该公司员工。上诉人谢蔼荫、中国人寿保险股份有限公司江门分公司（以下简称人寿保险公司）因人身保险合同纠纷一案，不服广东省开平市人民法院（2020）粤0783民初4355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。谢蔼荫上诉请求：1.改判一审判决，判令人寿保险公司承担伤残鉴定费1814.4元；维持一审其他判决，人寿保险公司理赔伤残保险金3000元和住院定额保险金2790元给谢蔼荫。2.判令人寿保险公司承担一、二审的诉讼费。事实和理由：一、本案涉诉的人身保险合同个人总保险金额是8400元，其主险是《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》。根据原中国保险监督管理委员会关于印发《全面推广小额人身保险方案》的通知（保监发[2012]53号）第二条第二项“小额人身保险产品的保险金额应不低于10000元，不高于100000元。其中，定期寿险，以及除与新型农村合作医疗结合的补充医疗保险以外的健康保险的保险金额不得高于50000元。小额人身保险产品的保险期间不得低于1年，不得高于5年。其中，团体保险的保险期间应为1年。”而涉诉的人身保险合同个人保险金额8400元少于行政主管部门规定的10000元，该人身保险合同违规减少的保险金额是用于保险人承担伤残鉴定费使用的，否则谢蔼荫应该享有的保险金额权益受到侵害。二、根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》条款第九条伤残程度鉴定“……若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准……”可知涉诉保险合同必定涉及到伤残鉴定费用，但该保险合同是由人寿保险公司制定的格式合同，却没约定伤残鉴定费由哪方支付。根据《民法典》第五百一十条“合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同相关条款或者交易习惯确定。”如果产生的伤残鉴定费不按照“谁败诉谁负责”习惯，保险人就可以在任何情况下都对伤残理赔做出拒赔，迫使被保人只能司法鉴定伤残，以致加重被保人经济支出，达到阻碍被保人理赔伤残保险金，对被保人有失公平，也不符“交易习惯”。所以应该按照公平原则和“交易习惯”由人寿保险公司承担本次伤残鉴定费。三、本案伤残鉴定结果同时用于谢蔼荫与人寿保险公司三个人身保险合同纠纷案伤残保险金理赔，另外两个纠纷案分别是（2020)粤0783民初4352号和（2020)粤0783民初4356号。为不提出重复诉讼请求，鉴定费1814.4元没有在另外两个诉讼案中提出请求，只在本诉讼案中要求人寿保险公司支付。所以人寿保险公司为三个人身保险合同伤残理赔纠纷支付鉴定费是必要的和合理的。综上所述，请依法支持谢蔼荫诉讼请求，维护谢蔼荫的合法权益。人寿保险公司辩称，根据保险法第二章第一节第二十二条第三节规定，人身险被保险人有提供资料的义务，人寿保险公司无须承担鉴定费，根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第二点，出险人谢蔼荫并没有根据保险合同约定的行业标准进行鉴定，人寿保险公司也无需承担其鉴定费。人寿保险公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项；二、依法改判驳回伤残保险金3000元、住院定额保险金2790元的诉讼请求；三、判令谢蔼荫承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、一审判决缺乏法律依据。《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”及《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第一款第（二）项：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《行业标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”的规定，已明确被保险人申请保险金时提供资料的义务，谢蔼荫申请伤残理赔金必须按合同条款约定的《行业标准》提供确认其伤残伤害程度的证明和资料，因此，谢蔼荫身体状况未达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的伤残等级的任一情形。（2020）粵0783民初819号民事判决书是以《人体损伤致残程度分级》而评定，一审法院依据已生效的（2020）粵0783民初819号民事判决书判定谢蔼荫伤残等级为玖级不符合《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，且谢蔼荫引用的标准《人体损伤致残程度分级》与保险条款中规定的《人身保险伤残评定标准》并不相同，需按《行业标准》进行鉴定，人寿保险公司在一审请求法院以中国保险行业协会统一制定并颁布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定对谢蔼荫进行重新鉴定，一审法院并未提及按行业标准重新鉴定。开平市民政局在人寿保险公司处投保的国寿小额团体意外伤害保险（2013版），总保险金额为19671000元，被保险人总数为6557名，其中谢蔼荫意外伤害保险金额为3000元，根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任“被保险人在遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明第一点“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”的约定，谢蔼荫并未达到《行业标准》第一级，人寿保险公司无须支付保险金额3000元。一审法院仅参照广东交通事故赔偿标准计付明显违背保险合同约定，缺乏法律依据。开平市民政局在人寿保险公司处投保的国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险总金额为35407800元，被保险人6557名，其中谢蔼荫住院日定额保险金额为5400元（单个被保险人保险金额计算方式为35407800÷6557=5400元），根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条“被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。”因此，谢蔼荫住院日定额津贴为50元/天（计算方式为：35407800÷6557÷180天=30元/天，谢蔼荫住院87天，住院日定额保险金为2610元（30元/天×87天=2610元）人寿保险公司已根据保险合同条款约定给付谢蔼荫住院定额保险金2610元，一审法院以保单没有约定住院日定额为由参照广东交通事故赔偿标准计付明显违背保险合同约定，缺乏法律依据。二、一审判决缺乏事实依据，违背合同自由精神。根据谢蔼荫在人寿保险公司处投保的保险《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任“被保险人在遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定，结合保险单的保障利益、保险金额、保险费，可知人寿保险公司需承担给付责任的仅是谢蔼荫发生保险事故后的保险责任范围内的保险金。一审法院没有采纳人寿保险公司保险合同条款约定的人身保险约定的伤残或住院定额给付比例只参照广东交通事故赔偿标准计付伤残保险金及住院日定额给付保险金没有事实依据。人身意外保险应该适用保险行业协会的人身保险伤残表，以及保险合同条款约定的赔付比例。购买保险的行为属于商业行为，体现为合同法律关系，关于其权利义务，如无法律禁止性规定，则应适用合同的约定。谢蔼荫辩称，一、本案对应投保单号尾数是7250，投保单第十一点投保人及被投保人声明没有对《国寿小额团体意外伤害保险（2013年）条款》第五条进行说明，其他投保人证明材料的落款日期为空白，根据保险法解释（二）第九条，保险法第十七条规定，该保险条款对被保险人不产生法律效力，在现有的条件下，只能按照《人体损伤致残程度分级》来认定伤残等级。二、关于住院定额保险金，保险条款里没有明确载明每日赔付金额，这个保单是2018年投保的，人寿保险公司提供的医疗保险条款是2019年的，但是人寿保险公司在2018年备案使用的保险条款是2009年的，按照2009年的经济社会发展，人寿保险公司每日定额是没有问题，但是现在是2018年，经济社会发展比之前好很多，应当在没有载明时按照现在的赔偿标准赔付，护理费150元/天，伙食补助100元/天计算，住院87天，超过保险金上限，按上限计算为9000元，按照一审意见，依据是保险法第三十条规定。谢蔼荫向一审法院起诉请求：1.请求判令人寿保险公司赔付谢蔼荫人身意外保险伤残费3000元，住院定额给付5400元，共计8400元。2.一审案件诉讼费用由人寿保险公司承担。后增加诉讼请求：判令人寿保险公司向谢蔼荫赔付伤残鉴定费用1814.40元。以上共计10214.40元。一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司江门分公司应自判决生效之日起10日内理赔伤残保险金3000元、住院定额保险金2790元，合计5790元给谢蔼荫。二、驳回谢蔼荫的其它诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费55.36元，适用简易程序减半收取计27.68元，由中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担15.69元，谢蔼荫负担11.99元。二审期间，双方当事人均没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅针对谢蔼荫、人寿保险公司的上诉请求进行审查，对双方当事人没有提出请求的不予审查。本案二审争议焦点为：1.人寿保险公司应否支付谢蔼荫的伤残鉴定费；2.人寿保险公司应否向谢蔼荫支付伤残保险金3000元；3.人寿保险公司应否向谢蔼荫支付住院定额保险金2790元。关于焦点一。经查，谢蔼荫因交通事故纠纷分别委托广东南天司法鉴定所以及广东新会法医精神病司法鉴定所对其伤残等级进行评定，谢蔼荫已在（2020）粤0783民初819号案件中主张广东南天司法鉴定所的鉴定费4536元，上述费用已进行认定并按照责任比例由该案当事人分别负担，故在本案中不应重复处理。加之，涉案保险合同均未对伤残鉴定费的负担进行约定，谢蔼荫主张人寿保险公司应支付其伤残鉴定费无事实和法律依据，本院不予支持。关于焦点二。人寿保险公司主张根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，谢蔼荫未达伤残等级，不应向谢蔼荫支付伤残保险金3000元。经查，涉案《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》及其附表是人寿保险公司提供的格式条款，而《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》中关于“人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”的约定有别于司法鉴定机构适用的《人体损伤致残程度分级》标准，一般人无法区分两者的区别。加之，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，保险合同中仅对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》列明的残疾程度进行赔偿，缩小了其赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，应当认定为免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本院认为，首先，《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第二款“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定并未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号。其次，虽然人寿保险公司提交《团体保险投保单》《投保声明书》上有投保人的签名，确认人寿保险公司就保险条款、责任免除作出说明，但上述条款中第五条第二款并未包含在第六条的责任免除条款中。本案无证据显示人寿保险公司已向投保人具体说明和提示《人身保险伤残评定标准（行业标准）》与《人体损伤致残程度分级》在理赔时的差别和适用，投保人或被保险人已经知悉两种伤残评定标准的区别。因此，上述免责条款中约定适用行业标准评残对谢蔼荫不产生效力。再者，根据人寿保险公司于2019年10月30日出具的《拒绝给付保险金通知书》载明内容可知，人寿保险公司在没有任何鉴定依据的情况下回复谢蔼荫的伤情未达条款约定的伤残给付标准，继而不承担保险责任。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第九条：“…..。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”的规定，谢蔼荫对上述处理意见持有异议。有权申请司法鉴定。由于涉案鉴定意见所依据的《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年1月18日联合发布对人体损害致伤的统一鉴定标准，鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》的相关规定对谢蔼荫的伤残程度进行鉴定并无不妥，一审法院以广东新会法医精神病司法鉴定所对谢蔼荫评定为九级伤残继而判令人寿保险公司应按照合同约定向谢蔼荫支付伤残保险金3000元并无不当，本院予以维持。人寿保险公司主张谢蔼荫未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残等级，不予理赔，依据不足，本院不予支持。关于焦点三。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条并未约定住院定额保险金每日赔付金额，故一审法院参照广东交通事故赔偿标准计付每日护理费150元及伙食补助费100元，合共250元，再按照保单上限5400元计算还应赔付2790元并无不妥，本院予以维持。人寿保险公司主张住院定额保险金每日30元，依据不足，本院不予采纳。综上所述，谢蔼荫、中国人寿保险股份有限公司江门分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由谢蔼荫、中国人寿保险股份有限公司江门分公司各自负担50元。本判决为终审判决。审 判 长 陈雪娟审 判 员 李 翔审 判 员 冒庭媛二〇二一年六月七日法官助理 林 愈书 记 员 陈颖瑜陈健樱