北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书(2021)京0106民初13162号原告：关淑英，女，1945年7月6日出生，满族，现住北京市丰台区。委托诉讼代理人：黄锐（关淑英之子），男，1978年11月2日出生，满族，现住北京市丰台区。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，营业场所北京市东城区东长安街1号东方广场东方经贸城东二办公楼12层。负责人：谢玉伟，总经理。委托诉讼代理人：陆元媛，女，中美联泰大都会人寿保险有限公司法务。委托诉讼代理人：季一玮，上海星瀚律师事务所律师。原告关淑英与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司（以下简称大都会北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告关淑英的委托诉讼代理人黄锐，被告大都会北京分公司的委托诉讼代理人陆元媛、季一玮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。关淑英向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外残疾保险金4万元；2.判令被告支付原告意外伤害医疗补偿保险金及意外出院慰问金1万元；3.判令被告支付原告意外关节替换保险金1万元；4.本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告于2013年9月18日同被告签署了老来宝意外医疗保障计划（附加四项险种、短期意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加骨折及关节替换意外伤害保险、附加公共交通工具意外伤害保险），保单号00029938，至2021年1月4日一直正常缴费。合同期间，2019年5月10日上午，原告在买菜路上发生了车辆侧翻意外事故，造成原告右膝关节疼痛，后疼痛难忍于5月24日去北京市宣武医院进行了检查治疗，并最终在2019年8月26日-2019年9月16日在北京市宣武医院住院期间进行了膝关节置换手术。术后持续至2019年12月5日才完成康复治疗。原告于2019年11月26日进行了理赔报案号码M19112656876，保险公司结案后给出拒赔通知书。原告无法接受，故诉至法院。大都会北京分公司辩称，双方签订的保险合同，明确约定了保险合同保险金以及申请保险金给付的必要申请材料，原告没有向被告提供保险金给付的必要申请材料，被告难以确定原告所涉事故的性质原因和程度，原告的主张均不符合双方约定的保险金给付条件。在原告所述的现在提供的所有医疗记录和相关材料显示，原告并非因为意外伤害事故接受治疗或遭受损失，并未发生保险事故，不属于保险责任范围，被告无需向原告支付保险金。综上，请求驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对于当事人无异议的保险单、保险条款、住院费用清单和票据、理赔通知书，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有争议的关淑英提交的意外事故证明、门诊证明、住院病历、住院记录，大都会北京分公司提交的病历等证据，本院将结合其他证据综合予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年9月18日，关淑英之子黄锐作为投保人在大都会北京分公司投保老来保意外医疗保障计划，主保险合同为短期意外伤害保险（B款，2012版），保险金额20万元；附加意外伤害医疗保险（B款，2012版），保险金额1万元；附加骨折和关节替换意外伤害保险（2012版），保险金额2万元；附加公共交通工具意外伤害保险，保险金额20万元；保险期间均为1年。被保险人为关淑英。投保人陈述与声明处载明：本人在此确认贵公司已向本人明确说明并解释保险合同的各项内容；本人在此亲笔签名确认以示对投保书（特别是被保险人情况告知事项及不予承保的症状或疾病和投保须知部分）之全部内容理解和认可，且与本人投保时所陈述、告知的内容相同；本人已收到保险合同，阅读并认可保险合同的各项内容，特别是保险责任、责任免除以及保险费的支付等条款的内容。黄锐在投保人处签名。短期意外伤害保险（B款，2012版）条款约定：您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们，如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任；在申请意外残疾保险金时，申请人需提供有关部门出具的意外伤害事故证明，所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；本合同保险期间届满时，如果您满足我们的续保条件，按我们当时的规定支付续保保险费，则本合同将延续有效一年。附加意外伤害医疗保险（B款，2012版）条款约定：在本附加合同保险期间内，若被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生一百八十日内（含第一百八十日）因该意外事故所致伤害在国家卫生行政部门认定的医疗机构治疗，则我们将按规则给付意外伤害医疗补偿保险金；被保险人于本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害事故需要入住国家卫生行政部门认定的医疗机构住院治疗的，经我们审核同意，我们将按本附加合同所载的保险金额的5%给付意外出院慰问金；在申请意外伤害医疗补偿保险金及意外出院慰问金时，申请人均需提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；意外伤害事故是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏、原发性感染、细菌性食物中毒、猝死等。附加骨折和关节替换意外伤害保险（2012版）条款约定：在本附加合同保险期间内，若被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内经国家卫生行政部门认定的医疗机构诊断为附表二《意外关节替换保险金给付比例表》中所列关节替换项目之一的，我们根据关节替换给付比例乘以本附加合同所载的保险金额给付意外关节替换保险金；因被保险人被诊断为骨质疏松并因该病症而导致的骨折，导致被保险人骨折或需要关节替换的，我们不承担给付意外骨折保险、意外关节替换保险金或意外骨折关爱保险金的责任；在申请意外关节替换保险金时，申请人需提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。截至2021年1月4日，黄锐就上述保险一直正常缴费。关淑英陈述其于2019年5月10日上午在买菜路上发生了车辆侧翻意外事故导致其右腿膝关节疼痛，并于24日至北京市宣武医院就诊，最终在2019年8月26日至同年9月16日进行了膝关节置换手术，在2019年11月份向大都会北京分公司提出保险金给付申请。关淑英同时提交2019年5月24日的就诊记录以及2019年8月26日的住院病历予以证明。5月24日的就诊记录显示：不慎摔倒致右膝关节疼痛12天。住院病案显示：主要诊断膝关节骨关节炎（右），其他诊断重度骨质疏松等。入院记录显示：主诉发现右侧膝关节无力（“无力”为手写字迹）疼痛2年，加重1周，现病史为患者2年前无明显诱因出现膝关节无力（“无力”为手写字迹）疼痛，右膝较重，但性质较轻，活动后加重，休息后减轻，无局部红肿，无关节僵直，无关节弹响及交锁，无发热盗汗，疼痛与天气变化无关，未予治疗，“3月前不慎摔倒致右膝关节疼痛，至我院门诊就诊，口服药物治疗”（该部分为手写字迹）。1周来症状逐渐加重，疼痛较前明显加重，但仍无活动受限表现。后患者就诊于我院门诊，于门诊行膝关节平片检查示：膝关节骨关节炎（右），现患者为求进一步治疗，门诊以“膝关节骨关节炎（右）”入院。出院记录显示：入院后完善相关检查，于2019年9月4日行单髁置换术/右侧+膝关节病损切除术/右侧+滑膜切除术/右侧+下肢软组织松解术/右侧，手术顺利。住院费用清单显示：费用合计62594.73元，个人自付、自费金额21611.25元。在庭审中，关淑英陈述于2019年11月向大都会北京分公司报案。后大都会北京分公司出具理赔通知书，载明：根据申请人提供的理赔材料，各次出院诊断之疾病，不符合保险合同对“意外伤害事故”的释义，本次理赔申请歉难给付。另，在关淑英提交给大都会北京分公司的入院记录中并无手写字迹部分内容。本院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据，证据不足的，负有举证责任的当事人应承担举证不能的不利后果。在本案中，根据保险合同条款约定，关淑英申请大都会北京分公司给付保险金的前提为提供有关部门出具的意外伤害事故证明，其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。现关淑英提交的证据中仅有其单方证明及医院就诊时的自述，其在发生事故后亦未及时告知大都会北京分公司，导致大都会北京分公司在关淑英提交保险金给付申请时已不具备查勘或调查的客观条件。在无其他有效证据佐证的情况下，仅依据关淑英自述，本院无法认定意外伤害事故的发生和存在。故关淑英要求大都会北京分公司给付意外残疾保险金、医疗补偿保险金及意外出院慰问金、关节替换保险金等费用的诉讼请求，不具有事实依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回原告关淑英的全部诉讼请求。案件受理费650元，由关淑英负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。审 判 员 罗红斌二〇二一年六月二十三日法官助理 焦美杰书 记 员 叶江波