河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初446号原告：李便，女，1954年7月6日出生，汉族。委托诉讼代理人：刘国发，男，1957年8月27日出生，汉族，系李便丈夫。委托诉讼代理人：高阳，河南成盛律师事务所律师。被告：驻马店市第一人民医院。住所地：驻马店市驿城区健康路1号。统一社会信用代码12412801418826037H。法定代表人：赵虹光，院长。委托诉讼代理人：刘永伟，河南济世雨律师事务所律师。委托诉讼代理人：张凯，男，1983年8月27日出生，汉族，系该院工作人员。原告李便诉被告驻马店市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李便及委托诉讼代理人刘国发、高阳，被告市一院的委托诉讼代理人刘永伟、张凯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李便诉称，2018年5月11日，原告因腰疼到被告处就诊，诊断为腰椎管狭窄症、胸12椎体压缩骨折收治入院,对原告腰部手术治疗，植入多根钢钉。原告住院21天,支付医疗费八万余元。6月1日原告出院，9月中旬便感觉手术部位不适，有一突出点，且腰及双胯疼痛，遂去被告处找医生就诊。被告处医生说不要紧，让原告回家继续一边休息、一边锻炼。然而原告按被告医生的意见办非但没有好转,反而越来越严重,导致瘫痪在床不能自理。经拍片检查发现是被告给原告手术时在胸椎植入的钢钉有2根断开所致。原告遂不得不于2019年2月26日再次到被告处住院治疗。被告对原告作入院检查也确认“内固定断裂”,并手术取出先前的内固定,重新植入内固定。正是被告对原告治疗的失误，除造成原告再次住院54天,额外支付医疗费三万余元之外,还加重了原告的病情。现原告不但没有痊愈,反而身体弯曲,不能直立站稳,生活无法自理,成了一名残疾人，给原告造成精神伤害和巨大经济损失。诉讼中，经对被告实施的诊疗行为是否存在过错委托江西求实司法鉴定中心进行了鉴定。鉴定意见为被告在为患者李便提供的诊疗行为中存在过错,过错与患者损害后果存在因果关系,系同等原因；李便目前伤残等级评定为六级，取脊柱内固定后续治疗费用评定为20000元等。原告因被告误诊、误导而至病情加重,自觉腰背部不适及术区皮肤凸起，至被告门诊处就诊之后,至2019-02-26第二次到被告处住院治疗期间,又辗转汝南段庄骨科医院(四次4600元)、遂平大兴店骨科医院(五次3800元)、上蔡协和医院(一次280元)门诊多方求医治疗额外花费8600元。为维护原告的合法权益，请求判令被告返还五次住院及多次门诊治疗的医疗费71702.86元(已扣除四次住院医保报销部分)、住院伙食补助费6600元、营养费3960元、后续治疗费20000元、护理费373066.71元、残疾赔偿金121626元、精神损害抚慰金50000元、交通住宿费5500元、检查鉴定费16708元，共计损失669163.57元。被告市一院辩称，1、原告在我院诊疗过程中诊断明确,手术方案正确,手术过程符合操作规范，术后效果良好,出院前查DR显示胸腰椎椎弓根钉位置良好，我院不存在过错。原告于2018年5月11日以“腰部疼痛一月余,加重伴双下肢疼痛无力半月”为主诉入住我院。入院经全面检查,无明显禁忌。术前告知患者及家属手术风险及术中、术后可能出现的意外及并发症(包括手术后椎弓根钉断裂情况),患者家属表示了解并签字同意手术。手术过程顺利,术后刀口愈合良好,于2018年6月1日出院。原告因骨质疏松骨折愈合时间较长,活动过多或活动不当引起椎弓根钉断裂,我院不存在过错。2、江西求实司法鉴定中心在对本案的分析说明中认为我院术前检查不完善,未尽到高度的注意义务及不良后果的防范义务是错误的。我院在手术前对原告进行了全面检查且其没有手术禁忌症之后才进行的手术。我院严守手术操作规程，不存在过错。因此,江西求实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见认为,我院在为患者李便提供的诊疗行为中存在过错,过错与患者的损害后果存在同等因果关系，没有事实及法律依据。3、原告的部分诉讼请求没有事实与法律依据,其不合理的请求不应支持。经审理查明，2018年5月11日，李便以“腰部疼痛一月余，加重伴双下肢疼痛无力半月”为主诉入住市一院住院治疗21天，支出医疗费65811.87元（医保报销金额40044元，自付金额25767.87元），治疗经过：入院后完善相关检查，于2018年5月17日在全麻下行“腰椎管狭窄，胸12椎体压缩骨折后路切开减压髓核摘除植骨融合内固定术”，术后予以抗感染，护胃药物应用，患者恢复良好，切口愈合良好。于2018年6月1日出院，出院诊断为腰椎管狭窄症、胸12椎体压缩骨折；出院医嘱：注意休息，加强护理，适当功能锻炼，定期复查，不适随诊。2019年2月26日，李便以“胸部内固定术后半年余”为主诉再次至市一院住院治疗56天，预交医疗费8000元，治疗经过：入院后完善相关检查，于2019年3月7日在全麻下行“胸12椎体骨折内固定断裂取出及后路切开减压髓核摘除植骨融合内固定术”，术后予以抗感染，护胃药物应用，患者恢复良好，切口愈合良好。于2019年4月23日出院，出院诊断：胸12椎体术后椎管狭窄；出院医嘱：休息治疗，加强护理，适当功能锻炼，定期复查，不适随诊。2019年11月19日，李便以“活动后心悸伴乏力1月余，加重伴纳差20天”为主诉至上蔡恒春医院住院治疗20天，支出医疗费7453.73元（医保报销金额4950元，自付金额2503.73元），诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图，CT等相关检查，诊断为1.重度贫血；2.电解质代谢絮乱（低钾）；3.高脂血症；4.带状疱疹；5.胃溃疡；6.焦虑症。给予补液扩容，维持血压、护胃、纠正电解质絮乱，输血及加强营养等治疗，目前患者一般情况可，生命体征平稳，心肺腹未及明显异常，四肢活动可，主诉心悸伴乏力症状较来时明显好转，其它无不适，患者及家属要求出院，经胡主任同意，于2019年12月9日办理出院；出院诊断：1、重度贫血；2、胃溃疡；3、电解质代谢絮乱（低钾）；4、高脂血症；5、带状疱疹；6、焦虑症；7、胸椎术后；8、腰椎术后；出院医嘱：注意休息，按时服药，不适随诊。2020年2月2日，李便以“阵发性胸闷、心慌伴心悸10天余”为主诉再次至上蔡恒春医院住院治疗20天，支出医疗费11250.68元（医保报销金额7568.70元，自付金额3681.98元），诊疗经过：内科护理常规，完善病历及相关辅助检查，以明确诊断。西医以改善组织血供、减少心肌耗氧等药物应用结合临床症状，及时对症处理。中医以“滋阴清热、养心安神”为法，方选天王补心丸加减。于2020年2月22日出院，出院诊断：中医诊断为胸痹、气阴亏虚证。西医诊断为冠心病、高血压、腰椎间盘突出症；出院医嘱：按时服用，注意避风寒，如有不适，随时就诊。2020年7月20日，李便以“腰椎术后及双髋部活动疼痛2年余”为主诉至郑州中医骨伤病医院住院治疗14天，支出医疗费12864.26元（医保报销金额5294.98元，自付金额7569.28元），诊疗经过：入院后完善相关检查，进一步协助诊疗；遵守本同治原则，口服中成药骨病回生丸，口服中药滋补肝肾，强壮筋骨。结合温针、药棒穴位按摩、中药封包，中药硬膏热帖敷治疗、中频脉冲电治疗、耳针。西医治疗给予低分子量肝素盖注射液（6000单位）QD脐周皮下注射以抗凝预防血栓形成，给予双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊(75mg)QDpo以消炎止痛，既往有胃出血病史，给予奥美拉唑肠溶胶囊（20mg）QDpo以保护胃黏膜，给予阿普唑仑片0.4mgqnpo（自备）以改善失眠症状。给予降钙素注射（20单位）QW肌注以钙盐沉积，抗骨质疏松治疗；给予（双磷酸盐制剂）利塞磷酸钠片35mgQWpo以抑制骨吸收，抑制破骨细胞活性，减少钙的流失，促进骨质恢复，给予碳酸钙片（0.5g）QDpo以补充钙盐。于2020年8月3日出院，出院诊断：中医诊断为髋痹病、肝肾亏虚证。西医诊断：1、髋关节病；2、双侧股骨头坏死；3、髋关节结核？4、腰椎压缩性骨折术后；5、胸椎压缩性骨折术后；6、高血压2级高危；7、冠状动脉粥样硬化性心脏病；8、骨质疏松症；9、轻度贫血；10、失眠；11、焦虑性抑郁症；出院医嘱：1、避风寒，畅情志、慎起居、戒烟酒、慎用激素；2、患者病情复杂，髋关节结核不排除，建议患者至上级医院就诊以进一步明确诊断；3、适当双髋关节功能锻炼；4、院外按医嘱服药、定期复查肝肾功、不适随诊。5、三个月来院复查。庭审中，李便诉称在市一院住院过程中支出两次请专家会诊费用各5000元共计10000元，及根据医嘱购买支具费用3000元，在市一院第二次住院期间外购药物费用2500元左右，还在上蔡协和医院(一次280元)、遂平大兴店骨科医院(五次3800元)、汝南段庄骨科医院(四次4600元)支出门诊检查费8680元。市一院对专家会诊费10000元及购买支具费用3000元表示无异议，对其陈述的在市一院第二次住院期间外购药物费用2500元左右及在上蔡协和医院、遂平大兴店骨科医院、汝南段庄骨科医院支出的医疗费8680元均有异议，不予认可。诉讼中，李便向本院申请对市一院的诊疗行为是否存在过错,如有过错,该过错与其损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定,并对伤残等级、护理期及护理依赖程度、后续治疗费进行司法鉴定。经本院委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定，该机构于2021年4月14日作出赣求司[2021]医鉴字第02090号法医学鉴定意见书，分析说明：（一)对医方诊疗行为的分析：被鉴定人李便因“腰部疼痛一月余,加重伴双下肢疼痛无力半月”于2018-05-11至市一院住院治疗,入院查体:胸12椎体棘突两侧有压痛，腰4/5椎体棘突两侧有叩击痛,向双下肢放射至臀部,大腿后方,小腿外侧及足背,直腿抬高加强试验均阳性,双下肢肌力4级,双下肢皮肤感觉迟钝。胸腰椎MRI检查提示:腰椎间盘突出伴椎管狭窄(L4/5),T12椎体压缩性骨折。结合影像学资料及入院查体所见,被鉴定人李便“腰椎管狭窄症并胸12椎体压缩性骨折”临床诊断成立,具有手术适应症。被鉴定人李便为绝经后老年女性,影像学资料同时提示存在不同程度骨质增生等退行性改变,系骨质疏松的高危人群，医方术前应完善骨密度检测明确患者是否存在骨质疏松，以便指导手术方案的实施,从而降低手术并发症的发生风险。根据送鉴材料中患者后期骨密度检测报告结果,证实其存在骨质疏松,医方术前检查不完善,对患者的病情及手术复杂性评估不足,未尽到高度的注意义务,存在过错。对于伴有骨质疏松的单节段胸腰段椎体骨折患者,行单纯后路短节段椎弓根螺钉复位内固定术临床效果难以令人满意,不仅内固定把持力差,而且增加遗留后凸畸形的风险。故制定手术方案时需要充分考虑患者的骨质特点、身体状态以及内固定失效风险等多方面因素,后路短节段椎弓根螺钉复位内固定术合并椎体成形术可有效重建伤椎力学性能,增加脊柱稳定性,可使伤椎治疗后获得即刻强化,治疗后可早期下地，通过椎体前柱的有效重建,可减少内固定失效率及术后椎体高度丢失,使患者获得满意的腰背部功能,显著提高生存质量。根据手术记录单记载,医方术中针对胸12椎体压缩性骨折仅予以行后路切开椎弓根螺钉复位内固定术治疗,而未予以植骨融合处理,针对此类患者,在选择手术方案时,必须慎重对待,全面评估,手术要尽可能保持脊柱的稳定性,医方手术方案制定欠全面,增加了术后并发内固定失效及脊柱后凸畸形的风险,医方未尽到不良后果的防范义务,存在过错。06-01患者病情稳定出院,结合病史资料及听证会调查,医方嘱患者佩戴支具适当功能锻炼,不适随诊,尽到了相应的告知义务。9月份患者自觉腰背部不适及术区皮肤突起,至医方门诊处就诊,经听证会调查,医方未予以影像学检查且未书写门诊病历,存在过错,医方对患者病情变化未引起足够重视,未及时完善检查并作相应处置。后患者因腰部疼痛前往外院行CT检查提示胸11-腰1椎体术后部分螺钉断裂并脊柱后凸畸形改变,遂于2019-02-26再次至医方住院治疗,于03-07行断钉取出及胸椎管减压复位内固定术,医方第二次手术时机较为迟滞,对患者病情转归未起到积极、有效的干预作用,12-09复查DR片提示腰3椎体压缩性骨折改变。本案中,医方邀请上级医院专家参与手术,根据所提供的送鉴病历中未见相关记载,医方病历书写欠规范,存在过错。(二)诊疗行为与损害后果关系的分析。腰椎管狭窄症是由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘等多种因素导致腰椎管狭窄,从而引起相应脊髓、神经根受压的疾病。临床多表现为腰背痛,下肢运动、感觉障碍,大小便功能障碍等,手术减压是解除压迫恢复脊髓功能的有效治疗方法。被鉴定人李便“腰椎管狭窄症”临床诊断成立,具有手术适应症,医方予以行腰椎管狭窄后路切开减压内固定术治疗无明显违反诊疗常规之处。胸腰段骨折由于椎体楔形变造成脊柱不稳定,或骨折椎体后缘压迫脊髓产生受压症状,所以治疗中应行脊髓减压、恢复椎体高度、重建脊柱生理曲度及稳定性。而随着老年人对钙的吸收能力下降,骨质疏松的患病率不断增高,高龄或者绝经后的妇女往往为骨质疏松高危人群。骨质疏松对螺钉的把持力有较大影响,导致螺钉难以固定,出现松动、退出、断裂的现象,严重影响脊柱内固定手术的质量。临床通过植骨融合可加强椎弓根螺钉的稳定性,同时还能增强螺钉周围骨质的强度,对固定节段脊柱的抗疲劳能力具有增强的作用，可显著提高椎弓根螺钉的治疗效果。内固定物失效和脊柱后凸畸形系椎体内固定手术并发症之一,本案中被鉴定人李便存在胸12椎体压缩性骨折,腰椎管狭窄症合并骨质疏松，其椎体内固定术后螺钉断裂、腰3椎体压缩性骨折并最终遗留腰椎不稳不能独立行走的不良后果与自身脊柱病变及骨质疏松存在因果关系。医方术前检查不完善,应行骨密度检测明确患者是否存在骨质疏松,以便指导手术方案的实施为宜,对患者的病情及手术复杂性评估不足,手术方案制定欠全面,在行胸12椎体骨折切开减压内固定术同时应行植骨融合以增加脊柱稳定性为妥,此外,在患者病情变化就医时仍未引起足够重视,未完善相关影像学检查,增加了术后并发内固定失效及脊柱后凸畸形的风险,医方未尽到高度的注意义务及不良后果的防范义务,存在过错。综上所述,市一医院为患者李便提供的诊疗行为存在过错,其过错与患者损害后果存在因果关系,系同等原因。鉴定意见：1、市一院在为患者李便提供的诊疗行为中存在过错,过错与患者损害后果存在因果关系,系同等原因；2、被鉴定人李便目前伤残等级评定为六级；3、其护理期评定为24个月；4、被鉴定人李便目前需部分护理依赖；5、被鉴定人李便后续治疗费用(取脊柱内固定)评定为20000元；支出鉴定费16480元。2021年4月30日，李便向我院申请对江西求实司法鉴定中心作出的赣求司[2021]医鉴字第02090号司法鉴定意见书鉴定意见中“4、李便目前需要部分护理依赖”进行补充鉴定，申请委托该鉴定机构对此进行补充鉴定予以明确。2021年6月18日，江西求实司法鉴定中心向我院回函：关于“李便所需部分护理依赖的起止日期及具体年限”补充鉴定事项不属于本中心司法鉴定业务范围,故不予受理。护理依赖是指躯体伤残在治疗终结后,仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。李便还提供有因鉴定支出的加油费用1201元、过路费701.82元、住宿费604元、餐饮费321元，有转账凭证及发票在卷为凭。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告李便以“腰部疼痛一月余,加重伴双下肢疼痛无力半月”为主诉于2018年5月11日至市一院住院治疗，入院诊断为腰椎管狭窄症、胸12椎体压缩骨折，于2018年5月17日行“腰椎管狭窄，胸12椎体压缩骨折后路切开减压髓核摘除植骨融合内固定术”。出院后因腰部疼痛前往外院行CT检查提示胸11-腰1椎体术后改变并部分螺钉断裂,后再次至市一院于2019年3月7日行“胸12椎体骨折内固定断裂取出及后路切开减压髓核摘除植骨融合内固定术”，后又至上蔡恒春医院、郑州中医骨伤病医院住院治疗，诊断为腰椎压缩性骨折术后、胸椎压缩性骨折术后等。以上事实有李便在被告市一院等医疗机构的相关检查报告及病历等为凭，原、被告双方形成医疗服务关系，本院予以认定。双方发生纠纷后，原告李便起诉并申请对市一院的诊疗行为是否存在过错,如有过错,该过错与李便的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定,并对伤残等级、护理期及护理依赖程度、后续治疗费进行司法鉴定。经江西求实司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为被告市一院在为患者李便提供的诊疗行为中存在过错,过错与患者损害后果存在因果关系,系同等原因；伤残等级评定为六级，护理期评定为24个月，李便目前需部分护理依赖，后续取脊柱内固定治疗费用为20000元。该司法鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，且该鉴定意见系经双方共同参与确定鉴定材料和选择鉴定机构，鉴定机构在对相关鉴定材料进行审查并组织听证听取双方陈述意见后作出的，鉴定程序合法。司法鉴定书对该起医患纠纷分析合理、说明充分、责任认定恰当、结论明确，较为客观。被告虽对该司法鉴定意见有异议但并未提出合法依据和合理理由否定该证据的证明力，本院予以采信。应作为本案民事赔偿责任划分的依据。据此，本院确定被告市一院承担50%的民事责任。原告请求的各项损失计算为：1、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，因原告的部分住院医疗费用已由居民医疗保险统筹报销，该机构垫付后有权向侵权人追偿，故原告对该部分费用不具有诉权。原告请求的医疗费及医护用品费按其个人实际支付金额计算为52522.86元，包含在市一院住院期间购买的支具费3000元及两次专家费10000元。原告诉称其在上蔡协和医院、遂平大兴店骨科医院、汝南段庄骨科医院支出的医疗费8680元及在市一院第二次住院期间外购药物费用2500元，因未提供医疗费发票，且被告不予认可，应承担举证不利的法律后果，本院不予支持。原告在市一院第二次住院期间预交医疗费8000元，因尚未结算，本案中不予处理，实际结算后可依法另行主张。2、住院伙食补助费计算为6550元（50元/天×131天）。3、营养费计算为2620元（20元/天×131天）。4、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，“后续治疗费赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”根据司法鉴定意见，受害人后期需行脊柱内固定取出术，费用需20000元，系确定发生的费用，本院依法予以支持。5、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限。司法鉴定机构根据医疗机构诊断证明并考虑患者李便的病情等因素考量，对其护理期评定为24个月、目前需要部分护理依赖的鉴定意见。因此，原告主张需要终身护理诉请出院后14年的护理费用，缺乏充分事实根据，本院不予支持。护理费参照我省上年度居民服务业和其他行业职工平均工资标准计算为63675.53元（46858元/年÷365天×131天×1人+46858元/年÷12个月×出院后24个月×1人×按部分护理依赖50%）。6、原告伤残程度为六级，伤残赔偿指数为50%，残疾赔偿金按照我省上年度城镇人均纯收入标准赔偿计算为243252.38元（34750.34元/年×14年×50%）。7、交通费、住宿费根据原告提供的票据并考虑发生交通事故受伤治疗的时间、地点、次数及鉴定等因素酌定为4000元。以上共计392620.77元，应由被告市一院承担50%过错责任计款196310.39元。鉴定费按票据为16480元，根据公平原则，由原告承担4120元，被告市一院承担12360元（8240元×50%+8240元）。精神损害抚慰金可根据侵害的情节，双方当事人过错程度及侵权行为所造成的后果酌定为13000元。综上，被告市一院应向原告赔偿损失221670.39元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于适用时间效力的若干规定》第一条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：限被告驻马店市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告李便各项损失共计221670.39元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10492元，由原告李便负担5807元，被告驻马店市第一人民医院负担4685元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审判长  王继伟审判员  康 兵审判员  田洪岭二〇二一年六月二十九日书记员  邹俊杰