北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初37947号原告：林召兰，女，1959年5月28日出生，汉族，住山东省临朐县。原告：吕廷娟，女，1981年8月11日出生，汉族，住山东省临朐县。原告：吕廷华，男，1983年10月26日出生，汉族，住山东省临朐县。原告：吕廷霞，女，1983年10月26日出生，汉族，住山东省东营市东营区。四原告共同委托诉讼代理人：岳媛，山东求是和信律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：邹怀辉，山东求是和信律师事务所律师。被告:中国人民解放军总医院第一医学中心，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，女，该单位员工。委托诉讼代理人：许勇，男，该单位员工。被告:潍坊市人民医院，住所地潍坊市奎文区广文街151号。法定代表人：卢洪凯，理事长。委托诉讼代理人：寇振磊，山东诚公律师事务所律师。被告:潍坊医学院附属医院，住所地潍坊市奎文区虞河路2428号。法定代表人：葛国文，书记。委托诉讼代理人：于小勇，该单位员工。原告林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞与被告中国人民解放军总医院第一医学中心（以下简称解放军总医院）、潍坊市人民医院（以下简称人民医院）、潍坊医学院附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月12日立案后，依法适用普通程序，组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞委托诉讼代理人岳媛、邹怀辉，被告解放军总医院委托诉讼代理人刘海仙、许勇，人民医院委托诉讼代理人寇振磊、附属医院委托诉讼代理人于小勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞共同向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告按照40%的责任比例向原告赔偿各项损失769114.52元。诉讼费由被告负担。事实和理由：患者吕学会与林召兰系夫妻关系，育有吕廷娟、吕廷华、吕廷霞三名子女。因查体发现胰占位10天，于2018年12月11日入解放军总医院治疗。该院诊断为胰头颈部实性假乳头状瘤，于2018年12月14日行机器人胰十二指肠切除、引流管置入术。2018年12月26日，解放军总医院以床位紧张为由要求患者出院。当日13时出院，由于患者因腹腔引流管引出血性渗液约400毫升，于出院当日即2018年12月26日20日再入院治疗，入院诊断为腹腔出血、胰肿瘤术后。该院将患者收入院后，即对患者在DSA下行肠系膜上动脉造影及分支栓塞+腹腔主动脉造影十脾动脉造影十胃左动脉造影及栓塞术。术后13天，即2019年1月8日，解放军总医院又以医院床位紧张为由，安排患者出院，出院诊断为腹腔出血、胰腺实性假乳头状瘤、胰十二指肠切除术后。患者出院时，腹腔出血并未得到有效的控制。患者在带腹腔引流管出院回家期间，因无诱因的再发腹腔引济管引流出约300ml血性液体，于2019年1月21日入人民医院治疗。该院对患者行全腹部CT增强检查显示患者左上腹有巨大包裹性积液（血），遂于2019年1月22日对患者行“腹腔穿刺置管引流术”。家属在术后护理期间发现引流出的液体发出刺鼻臭味，告知主治医生后，该院并未实施进一步治疗措施。遂要求转院，于2019年1月30日自该院出院。2019年1月31日，患者转入附属医院处。该院以患者手术并非在其医院所做为由，拒绝为患者开腹探查出血点，而仅进行了保守治疗。期间原告也多次联系解放军总医院要求转至其处治疗，但该院以春节放假医院没人为由，一直建议原告在当地医院保守治疗。入院后，患者多次出现呕血、黑便及腹腔引流管出血。2019年2月11日，患者因反复出现呕血、黑便及腹腔引流管出血于2019年2月11日14时07分因消化道出血抢救无效死亡。综上，由于三被告的医疗过错行为导致患者吕学会死亡的严重后果，对原告造成了极大的经济损失和精神损害，特提起诉讼，请求贵院依法裁判。被告解放军总医院辩称：我院对患者的诊疗行为没有过错，不同意承担赔偿责任。人民医院：鉴定机构认定的赔偿责任过高，原告的诉讼请求数额过高。附属医院：我院无责任，故不同意其诉讼请求。当事人围绕其诉讼请求向本院提交了证据，对于双方当事人认可的事实和证据，本院予以采信并在卷佐证。吕学会于2018年12月04日至潍坊市人民医院行影像学检查（上腹部CT平扫十强化）提示其“胰头占位，恶性可能性大”。2018年12月11日吕学会以“查体发现胰腺占位10天”为主诉至中国人民解放军总医院第一医学中心就诊，初步诊断为“胰头颈部实性假乳头状瘤”，于2018年12月14日行“机器人胰十二指肠切除术”，后于2018年12月26日出院，出院诊断为“胰头颈部实性假乳头状瘤、术后胰腺炎、胰瘘、低蛋白血症”；吕学会于出院同日以“胰腺术后12天，腹腔出血2小时”为主诉再次至中国人民解放军总医院第一医学中心就诊，初步诊断为“腹腔出血，胰腺肿瘤术后”，于同日急行“腹腔动脉造影”，术中见胃左动脉出血，行“DSA下肠系膜上动脉造影及分支栓塞、腹腔干动脉造影、脾动脉造影、胃左动脉造影及栓塞术”，后于2019年01月08日出院，出院诊断为“腹腔出血、胰腺实性假乳头状瘤、胰十二指肠切除术后”。吕学会于2019年01月19日至潍坊市人民医院行肝、胆、胰、脾、肾彩超检查提示其“门静脉声像图表现考虑门静脉海绵样变，胰腺术后，胰尾区囊性肿物、考虑包裹性积液，胆囊小”。2019年01月21日吕学会以“胰十二指肠术后1月余，腹腔出血2小时”为主诉至潍坊医学院附属医院就诊，初步诊断为“腹腔出血，胰十二指肠切除术后（胰头实性—假乳头状瘤），腹腔积血，腹腔出血介入术后”，于2019年01月22日行腹腔穿刺置管引流术，后于2019年01月30日出院，出院诊断为“腹腔出血，胰十二指肠切除术后（胰头实性—假乳头状瘤），腹腔积血，腹腔出血介入术后，胰瘘”。2019年1月31日吕学会以“胰十二指肠切除术后50余日，反复腹腔出血1月”为主诉至潍坊市人民医院就诊，初步诊断为“腹腔出血，腹腔感染，胰十二指肠切除术后”，于2019年02月01日行“腹腔动脉造影”，术中–发现明确出血点；吕学会于2019年02月11日病情恶化，经抢救无效于同日死亡，死亡诊断为“消化道出血，腹腔出血，腹腔感染，胰瘘，胰十二指肠切除术后”。死亡原因：出血性休克，消化道出血，腹腔出血。对双方有争议的事实和证据，本院认定如下：一、关于解放军总医院、人民医院、附属医院对吕学会的诊疗行为是否存在医疗过错，是否应承担赔偿责任。本案在审理过程中，林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞向本院申请鉴定，请求事项为：“1、被告解放军总医院、人民医院、附属医院对吕学会的诊疗行为是否存在过错；2、如构成过错，被告诊疗行为过错与原告的损害后果是否有因果关系；3、如有因果关系，对其参与度进行鉴定”。本院根据林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞的申请，委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，该所于2021年1月21日出具鉴定意见：“鉴定意见：1．中国人民解放军总医院第一医学中心、潍坊市人民医院对被鉴定人吕学会的诊疗行为有过失（错）；该医疗过失（错）行为与被鉴定人吕学会的损害后果存有一定的因果关系；建议医方的诊疗过失（错）行为与被鉴定人损害后果的原因力（参与度）为次要原因与轻微原因之间，建议其中中国人民解放军总医院第一医学中心分占比例为60-70%，潍坊市人民医院分占比例为30-40%。2．潍坊医学院附属医院对被鉴定人吕学会的医疗行为无依据认定存在医疗过失（错）行为”。该所认为解放军总医院、人民医院的医疗行为存在如下过错：“(1)中国人民解放军总医院第一医学中心对吕学会的诊疗行为评价及过错分析：被鉴定人于2018年12月11日以“查体发现胰腺占位10天”为主诉至中国人民解放军总医院第一医学中心就诊，医方根据被鉴定人的病史、症状、体征、辅助检查结果初步诊断为“胰头颈部实性假乳头状瘤”，上述初步诊断明确，对于占位的具体性质有待切除占位后行病理检查确定。胰腺实性假乳头状瘤是一种比较罕见的胰腺低度恶性肿瘤，目前临床上主要采取手术切除为治疗手段，对于患者预后有利；在手术过程中视肿瘤位于胰腺的部位及其他临近脏器转移情况，可选择肿瘤局部切除、胰体尾部切除、胰十二指肠切除等手术方式；机器人+腹腔镜手术与开腹手术相比较，具有创伤小、术后恢复快等优点，对于影像学检查诊断明确、与肠系膜上血管及周围脏器组织无侵犯的患者可以考虑采取机器人+腹腔镜手术方案；根据被鉴定人病情，其具备相关手术指征，无绝对手禁忌症，医方“机器人胰十二指肠切除术”手术方案选择得当，术中探查胰腺见“胰腺质地软，肿瘤位于胰头颈部，大小约6cm，与周围组织无明显粘连”，医方结合术前影像学检查决定行机器人胰十二指肠切除术，手术方式选择合理，且医方于术前已就本次手术的术式选择、手术并发症、手术风险等向被鉴定人一方进行了详细告知，在征得其同意后方进行手术，符合医疗规范。根据医方手术记录记载，其手术操作过程符合诊疗规范，手术过程顺利，根据术后病理检查结果证实医方诊断正确。被鉴定人于第一次出院同日以“胰腺术后12天，腹腔出血2小时”为主诉再次至医方就诊，医方根据被鉴定人症状、体征、辅助检查结果初步诊断为“腹腔出血，胰腺肿瘤术后”，上述诊断明确，于同日急行“腹腔动脉造影”，术中见胃左动脉出血，行“DSA下肠系膜上动脉造影及分支栓塞、腹腔干动脉造影、脾动脉造影、胃左动脉造影及栓塞术”，处置及时妥当，符合诊疗规范。对于胰十二指肠切除术后能耐受饮食、疼痛可以得到有效控制、肠道功能恢复、可以自主行动的患者可以保留引流管出院，出院后需注意对引流管的定期洗；但鉴于胰十二指肠切除术是目前临床腹部外科最大的手术，切除脏器较多，创伤大，术后并发症机率高，围手术期死亡率高，医方应对被鉴定人术后并发症予以高度重视；被鉴定人出院时虽病情平稳、恢复情况良好，但仍存在胰瘘、引流量较多，在此种情况下医方安排其带管出院，说明医方对被鉴定人并发症的风险认识评估不足，当被鉴定人再次出现腹腔出血后院外指导未能提供便利及时回院处理治疗的时机和条件，故存在未尽到不良结果避免义务和回避义务的过失（错）。(2)潍坊医学院附属医院对吕学会的诊疗行为评价及过失（错）分析：2019年01月21日被鉴定人以“胰十二指肠术后1月余，腹腔出血2小时”为主诉至医方住院治疗，初步诊断为“腹腔出血，胰十二指肠切除术后（胰头实性—假乳头状瘤），腹腔积血，腹腔出血介入术后”，上述初步诊断明确。医方根据被鉴定人病情，给予其预防感染、止血、输血及腹腔穿刺置管引流术等治疗，处置及时妥当，经治疗被鉴定人病情逐渐改善，治疗有效。医方的诊疗行为符合诊疗规范，限于自身医疗条件，无依据认定医方存在医疗过失（错）行为。(3)潍坊市人民医院对吕学会的诊疗行为评价及过失（错）分析：被鉴定人于2019年1月31日以“胰十二指肠切除术后50余日，反复腹腔出血1月”为主诉至医方住院治疗，医方根据被鉴定人的病史、症状、体征、辅助检查结果初步诊断为“腹腔出血，腹腔感染，胰十二指肠切除术后”，上述初步诊断明确。医方根据被鉴定人病情，于入院后给予心电监护、吸氧、止血、抑酸、抑酶、补液及营养支持治疗，并急行“腹腔动脉造影”（但术中未发现明确出血点），上述治疗措施妥当，符合诊疗常规。被鉴定人病情恶化时（死亡当日），医方鉴于再次手术风险大、死亡率高而采取了保守治疗方案，给予持续心电监护、吸氧、止血、抑酸、抑酶、输血、扩容及补液支持治疗，上述处置措施符合医疗原则，但拟再次行介入栓塞治疗有望尽力挽救被鉴定人生命时，医方未能实施而略显不足，失去最后救治时机，最终患者救治无效而死亡。3．关于因果关系及参与度（原因力）评定问题：被鉴定人吕学会因胰头颈部实性假乳头状瘤疾病在中国人民解放军总医院第一医学中心行“机器人十腹腔镜胰腺十二指肠切除术”，术后反复腹腔出血，先后到潍坊医学院附属医院、潍坊市人民医院住院治疗，终因胰十二指肠切除术后并发消化道出血致失血性休克导致循环呼吸功能衰竭而死亡。林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞因此支付鉴定费21000元。林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞申请鉴定人出庭接受质询，质询费用1000元。鉴定人陈照明出庭接受质询。林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞认为鉴定意见以及鉴定人出庭意见对于因果关系和参与度的鉴定意见不能成立，故申请重新鉴定。解放军总医院认为其安排患者带管出院系对其并发症出现评估不足，但其坚持认为是符合医疗规范的。另患者在其医院出院后已对出院护理进行指导。其院在患者家属向主管医生提出来院住院的请求后考虑，一是考虑患者自潍坊转院来京身体情况是否允许，二是患者申请住院应通过正常的门诊或急诊流程收治，而非推诿患者就医，故并不存在回避未尽到不良结果避免义务和回避义务的过失。人民医院认为鉴定意见中未考虑其医院和解放军总医院之间医疗能力和实力的差别，要求其作出与解放军总医院能力相当的处置行为是不合理的。附属医院对鉴定意见无异议。根据鉴定意见，关于鉴定机关在评述解放军总医院存在的医疗过错中，认为“当被鉴定人再次出现腹腔出血后院外指导未能提供使得及时回院处理治疗的时机和条件，故存在未尽到不良结果避免义务和回避义务的过失”，在本院就该节向鉴定人发问，患者已经返回潍坊当地，如果回北京需要长途奔波，患者当时的身体状况是否可以长途奔波，鉴定人认为这是一个不确定的状态，其不予评价，仅是从后果来看，当时应该回到解放军总医院治疗。患方认为鉴定机关作出的鉴定意见缺乏全面性和客观性，故申请重新鉴定。二、关于吕学会支出的医疗费用、住院天数、护理费、交通费、丧葬费等各项费用的认定。吕学会在解放军总医院就诊期间支出医疗费用196310.8元，附属医院就诊期间支出医疗费用15369.09元，人民医院就诊期间支出医疗费用57537.92元。另，吕学会另外购置药品花费18000元，向本院出具部分药店的缴费凭证，但其未向本院出具其外购药品与其疾病的关系或遵医嘱购买的相关证据。吕学会在本案三个被告处出院共计48天。吕学会住院期间由其子女吕廷华、吕廷霞护理，主张护理费为310元/天。对此，解放军总医院、附属医院、人民医院对护理人数以及护理费用有异议，理由为护理人数原则为一人，患方并未提供证据证明需要两名护理人员，另护理费用应以护理人员实际工资损失为依据。吕廷霞和吕廷会并未就其收入损失减少向本院举证。患方为证明其应城镇居民标准计算，向本院出具证明，证明吕学会自2016年6月即外出务工。解放军总医院、附属医院、人民医院认为其务工，应提交劳动合同及工资明细，且其住院登记的职业为农民，登记的住址为共户籍所在地，为农村集体户口。根据林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞向本院出具的当地村委会证明以及用工单位证明，吕学会长期未在当地生活，结合其现有证据，患方已完成其在城市务工的初步举证，医方否认，但未出具证据，故本院对林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞的证据予以采信。林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞主张其前往解放军总医院就医发生的住宿费未向本院出具证据。林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞主张的交通费，主要为其自潍坊往返北京的火车票及订票支付凭证，包括吕学会往返北京的火车票以及家属陪同以及在吕学会住院期间，其家属往返北京和潍坊的交通费用，另有微信支付的长途车费支付凭证。吕学会去世后，林召兰、吕廷华、吕廷霞、吕廷娟支出丧葬费949元。本院认为，因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，为查明解放军总医院、人民医院、附属医院的诊疗行为是否存在过错，本院依法委托北京盛唐司法鉴定所进行了司法鉴定，该中心系经北京市司法局批准，依法设立的具有法医学司法鉴定资质的司法鉴定机构，从事本案鉴定工作的鉴定人均具有司法鉴定人执业资格，鉴定所依据的证据材料经过法庭质证并由双方当事人予以了确认。根据司法鉴定意见和鉴定人出庭接受质询的意见，吕学会所患疾病为“胰头颈部实性假乳头状瘤”,该疾病是一种比较罕见的胰腺低密度恶性肿瘤，手术切除为主要治疗手段，术后出血发生几率高，手术风险和难度大。由此认为，其疾病因素仍为主要因素，医疗过失（错）为次要因素。关于鉴定机关在评述解放军总医院存在的医疗过错中，认为“当被鉴定人再次出现腹腔出血后院外指导未能提供使得及时回院处理治疗的时机和条件，故存在未尽到不良结果避免义务和回避义务的过失”，在本院就该节向鉴定人发问，患者已经返回潍坊当地，如果回北京需要长途奔波，患者当时的身体状况是否可以长途奔波，鉴定人认为这是一个不确定的状态，其不予评价，仅是从后果来看，当时应该回到解放军总医院治疗。从原告出具的其与解放军总医院医生的微信聊天记录来看，根据患者身体状况，医生向患者家属讲明与其来京可能不能得到及时救治，不如其在当地就诊，系根据客观情况作出的建议，故鉴定机关以事后结果因此判断解放军总医院当时存在推诿就医的情况，本院对鉴定意见中的该节评述不予采信。患方认为鉴定机关作出的鉴定意见缺乏全面性和客观性，故申请重新鉴定，缺乏重新鉴定的依据，故本院对其申请不予准许。综上，本院作如下认定：解放军总医院、人民医院对被鉴定人吕学会的诊疗行为有过失（错）；该医疗过失（错）行为与被鉴定人吕学会的损害后果存有一定的因果关系；解放军总医院、人民医院的诊疗过失（错）行为对吕学会损害后果承担25%的赔偿责任，其中解放军总医院分占比例为60%，人民医院分占比例为40%。解放军总医院和人民医院根据各自应承担责任的比例赔偿林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞因此造成的损失。关于医疗费，系吕学会因看病支出的费用，故本院将按照责任比例对其有证据支持的部分。即解放军总医院赔偿40382.67元，人民医院赔偿5753.79元。关于住院伙食补助费，解放军总医院赔偿720元，人民医院赔偿200元。关于护理费一节，吕学会的护理均由其家属进行，其向本院主张两名家属护理，但其并未举证证明需要两名人员护理的必要性，故本院确定护理人员为一人。另吕廷华、吕廷霞未就其因误工发生的损失向本院充分举证，故本院酌情考虑其护理费用为200元/天，据此，解放军总医院赔偿1440元，人民医院赔偿400元。关于住宿费，林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞未向本院举证，故本院对其该项诉讼请求不予支持。关于交通费用，须根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。林召兰、吕廷华、吕廷娟、吕廷霞向本院出具的往返北京与潍坊的交通费用，本院考虑吕学会及一名陪同人员往返北京就医的费用为1036元。另在潍坊当地就医，考虑到吕学会患病生活所在地并非在潍坊市区，故会发生部分交通费用，该笔费用由本院酌情200元，其中由解放军总医院赔偿185.4元，由人民医院赔偿20元。关于吕学会是否适用城镇居民标准进行赔偿，因吕学会已完成初步举证，虽解放军总医院、人民医院予以否认，但未举证，故本院在判定丧葬费、死亡赔偿金的标准适用城镇居民标准予以赔偿。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入的标准75602元，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。据此，解放军总医院赔偿204125元，人民医院赔偿136083.6元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。解放军总医院赔偿5816.7元，人民医院赔偿3877.8元。关于原告主张的殡葬服务费本院将与丧葬费一并予以判决。关于精神抚慰金，由本院依法判决。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第一医学中心于本判决生效后七日内赔偿林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞医疗费40382.67元、住院伙食补助费720元，护理费1440元、交通费185.4元、死亡赔偿金204125元、精神抚慰金15000元；二、潍坊市人民医院于本判决生效后七日内赔偿林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞医疗费5753.79元、住院伙食补助费200元，护理费400元、交通费20元、死亡赔偿金136083.6元、精神抚慰金10000元；三、驳回林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞其它诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费21000元，由林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞负担15750元，已交纳，由中国人民解放军总医院第一医学中心负担3150元，由潍坊市人民医院负担2100元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费11491元，由林召兰、吕廷娟、吕廷华、吕廷霞负担8618元，已交纳，由中国人民解放军总医院第一医学中心负担1724元，于本判决生效后七日内交纳，由潍坊市人民医院负担1149元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  蒋凯宇人民陪审员  李恩平人民陪审员  胡宝兰二〇二一年六月二十八日书 记 员  于 洁