吉林省珲春市人民法院民事判决书（2021）吉2404民初936号原告：陈志强，男，1979年3月12日生，汉族，经理，住吉林省珲春市。        被告：新华人寿保险股份有限公司延边朝鲜族自治州中心支公司，住所地吉林省延吉市友谊路661号金洲苑小区1号楼。        负责人：张亚斌，经理。        委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。        原告陈志强与被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司延边中心支公司（以下简称新华人寿保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告陈志强，被告新华人寿保险的委托诉讼代理人闫丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。        陈志强向本院提出诉讼请求：1．判令新华人寿保险支付保险理赔款12806.38元；2．判令新华人寿保险继续履行保险合同。事实和理由：我于2019年1月30日我电子投保了新华人寿保险的产品，多倍保障重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加特定心脑血管疾病保险，支付保费3699.85元；2019年12月31日我又电子投保了新华人寿保险产品：健康无忧A款重大疾病保险，支付保费：4770.00元。我于2020年5月27日，我因急性胰腺炎入院，报案出险，住院期间我支付医疗费12806.38元（其中住院费9957.36元、门诊重新核对数额为2849.02元）。出院后，我向新华人寿保险提出理赔申请，新华人寿保险拒绝赔偿，并作出将上述两份保险合同予以解除，并不退费的处理。我在投保前，确在2009年12月因急性胰腺炎入住过珲春市医院，保险业务员陈春艳（我姐姐）也知道这个情况，陈春艳在问询了单位同事后，她单位同事说都十了年了投保没有问题，陈春艳就帮我投了电子保险。按照保险业务员的说法因为案涉保险，这个医疗费用应该是保险公司100％负担。综上，保险公司应承担全部医药费用。        新华人寿保险辩称，一、保险合同已经解除。2019年1月30日、2019年12月31日，陈志强确在我公司投保新华人寿保险的产品，多倍保障重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加特定心脑血管疾病保险、健康无忧A款重大疾病保险，在投保前对保险公司询问的是否曾患有糖尿病胰腺炎故意不如实告知，勾选项目为：否。经我公司查询，陈志强于2009年因急性胰腺炎、糖尿病住院治疗过，但未如实告知。如陈志强如实告知该患病事实，该保险合同即不会成立，陈志强不会投保成功，我公司因此解除保险合同符合法律规定，因陈志强故意未如实告知患病情况所产生的后果应由陈志强自行承担。二、我公司不应给付保险理赔金。保险的基本功能是对不确定的危险进行风险转移，如对已经确定的危险进行对待给付，对其他被保险人不公平，有违保险合同作为射幸合同的本质。原告投保前曾经患有急性胰腺炎，而本次申请理赔疾病也为急性胰腺炎，若我公司赔付陈志强保险金实际是对确定的危险予以给付，不符合保险制度的本质要求。我公司不应对此承担保险责任。三、原告所主张的医疗费金额与保险合同约定不符。按照保险合同约定，陈志强住院无忧疾病保险本次可以赔付5339.64元，康健华贵B款本次可以赔付2268.8元，合计7608.44元。陈志强主张的理赔金额与保险合同约定不符，保险公司不应承担全额的保险理赔责任。综上，请求人民法院依法驳回陈志强全部诉讼请求。        本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。        对有争议投保事实和经过，经证人新华人寿保险业务员赵春艳出庭证实及本院采信的新华人寿保险对营销员许静等品质处理的请示的内容，陈春艳在为陈志强投保案涉保险时，即未如实告知新华人寿保险陈志强的既往病史，也未向陈志强告知相应免责事宜。        双方签订的新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款保险合同约定：第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1．一般医疗费用保险金一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害（详见释义）并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：（1）住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用（详见释义），本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。…（3）住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人在与其住院相同的医院且因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊（详见释义）医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。…3．医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用一保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额一保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100％；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60％。签订的新华人寿保险股份有限公司新华保险附加住院无忧医疗保险利益条款约定：第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，疗费用保险金：在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费保险金：…2。如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除医疗费用保险金；当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100％的比例给付住院医疗费用保险金；若被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70％的比例给付住院医疗费用保险金…。        本院认为，新华人寿保险承认陈志强的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。        《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”、第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，新华人寿保险业务员在向陈志强推销保险时，明知陈志强在曾患有急性胰腺炎，而仍予以承保，依法新华人寿保险不得解除案涉保险合同，发生保险事故后，应当赔偿或支付保险金。新华人寿保险称，按合同约定应赔付7608.44元的主张，即无合同亦无法律根据，且不符合合同的相应理赔规定，该主张本院不予支持。        综上所述，陈志强要求新华人寿保险支付保险理赔款12806.38元及判令新华人寿保险继续履行保险合同的诉讼请求，本院予以支持。        依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条规定，判决如下：        一、新华人寿保险股份有限公司延边朝鲜族自治州中心支公司继续履行与陈志强之间的保险合同号：887889966569、保险合同号：888088320958的人身保险合同；        二、新华人寿保险股份有限公司延边朝鲜族自治州中心支公司于本判决发生法律效力之日立即支付陈志强保险金12806.38元。        如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。        案件受理费125元，减半收取计62.50元，由新华人寿保险股份有限公司延边朝鲜族自治州中心支公司负担。        如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。        审判员    金帅龙二〇二一年六月二十九日书记员    孟祥斌