湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘01民终3820号上诉人(原审被告)：长沙市第四医院，住所地长沙市岳麓区麓山路70号。法定代表人：宋桂林，系该院主要负责人。委托诉讼代理人：胡威，男，1967年9月17日出生，汉族，住长沙市岳麓区麓山路166号，系该院医师。委托诉讼代理人：方雪梅，湖南银联律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：黄海荣，女，1978年9月28日出生，汉族，住长沙市岳麓区。被上诉人(原审原告)：蔡贤兰，女，1951年8月16日出生，汉族，住长沙市岳麓区。以上二位被上诉人共同委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：黄海涛，男，1975年10月10日出生，汉族，住长沙市岳麓区。上诉人长沙市第四医院（以下简称四医院）因与被上诉人蔡贤兰、黄海涛、黄海荣医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2020）湘0104民初12215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。四医院上诉请求：1、撤销长沙市岳麓区人民法院（2020）湘0104民初12215号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认为四医院存在三项过错，存在法律关系认定错误、没有证据证明、适用法律错误的情形，分别陈述如下：1、黄某在其住所病房内卫生间洗漱时无任何护工在场，存在过错。本案一审案由为医疗损害责任纠纷，根据《侵权责任法》第54条的规定，医疗损害责任系指：患者在诊疗活动中受到损害，根据《医疗机构管理条例实施细则》第88条，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。黄某洗漱不属于接受诊疗活动，不应当适用医疗损害赔偿纠纷的案由中。假定该事实有证据证明，也属于医疗服务合同纠纷。一审认定法律关系错误，适用法律错误。就一审查明事实部分看，一审错误理解了“无陪护病房”生活护工的职责。“无陪护病房”服务系长沙市卫健委开展的惠民工程，旨在患者家属太忙的情形下一定程度减轻陪护压力，而非取代陪护。四医院为黄某开具“陪护”医嘱，为被上诉人发放“陪护证”，并告知被上诉人黄某病重，随时有死亡风险，被上诉人应当承担对应的陪护职责，但被上诉人自患者办理完入院后未再来医院陪护，未履行陪护职责。陪护不到位的责任不应归于四医院。黄某因心源性猝死经抢救无效死亡，护工是否在场与患者突发疾病倒地、死亡之间不存在因果关系。2、心肺复苏过程中第一次提供的电击仪器无法正常工作，四医院未能及时提供有效医疗设备，存在过错。一审法庭质证中，蔡贤兰、黄海涛、黄海荣未提供证据证明四医院医疗仪器设备存在或发生过故障，一审判决仅凭根本不在抢救现场的被上诉人的单方猜测，认定四医院不能及时提供有效的医疗设备存在过错，没有证据支持，认定事实错误。3、在黄某死亡后至火化前均未向蔡贤兰、黄海涛、黄海荣告知尸检的规定，致使对黄某的死因无法鉴定，显然存在过错。根据一审判决所依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条的规定，发生医疗纠纷，患者死亡的，医疗机构应当告知患者的近亲属有关尸检的规定。本案中，患者去世后至火化前，医患双方并未发生医疗纠纷，一审也认定患方未对死亡原因提出异议，在庭审中也未对死亡原因提出异议。因此，本案不符合该条规定的情形。从常识上和法律解释上，医疗机构不可能向所有死亡患者的近亲属告知尸检，法院不能对医疗机构苛以法外义务。一审认定四医院未履行尸检告知义务，进而依据《侵权责任法》第五十八条推定四医院存在过错而判决承担责任，属于法律适用错误。《侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。即医疗机构有违反该条列举的行为，同时，患者的损害与该行为有因果关系。本案中，假定四医院未告知尸检，根据《医疗纠纷预防与处理条例》的规定存在过错，无需适用第58条的规定推定过错。同时，未告知尸检也与患者死亡的损害后果没有因果关系，不能适用第五十八条。综上所述，一审法院判决证据不足，事实认定不清，法律关系认定混乱，法律适用错误，请求二审法院依法维护四医院权益，查清事实依法裁判。蔡贤兰、黄海涛、黄海荣辩称，四医院提出的上诉理由不予成立，请求二审法院予以驳回。第一、四医院认为其并不是对患者黄某进行完全陪护，而且为黄某开具了陪护的医嘱，因此被上诉人应当承担对应的陪护职责，该理由与事实不符。因为根据四医院在一审过程中向法院提交的证据，即黄某的住院病历，其中有两份材料，特别一份告知书上面明确表述了“因为疫情原因，按照取消探视的要求，医务人员每天会主动打电话告知一般情况，有特殊情况我们会随时主动打电话告知病情，谢谢支持”。从该告知书可以看出，在黄某住院期间，取消了探视。另外根据病历的入院告知书的第二大项，患者知情权的第4小项，明确写出患者所在的科室是无陪护病房，实行无家属陪护或者陪而不护，非特殊情况下，住院期间的生活护理均由生活助理员及护士承担，因此根据四医院自身所提交的证据可知，在黄某住院期间，家属不得进院，陪护是由四医院提供陪护服务。第二、即四医院的上诉理由的第二项，认为一审法院认定四医院不能提供及时有效的医疗设备存在过错，没有证据支持，认定事实错误。该抢救过程是根据双方的法庭调查所得出的结论，认定事实正确，适用法律也正确。第三、四医院认为，因为被上诉人即黄某家属在黄某死亡以后并未和医院发生纠纷，因此医院不能告知患者家属进行尸检的相关事宜。事实上，本案在一审起诉期间申请进行医疗过错司法鉴定，由湘雅二医院司法鉴定中心对此进行医疗过错鉴定，湘雅二院司法鉴定中心在接受委托以后，直接出具了不予受理的通知书。该通知书上经审阅提供的鉴定材料表明，因黄某死亡后未进行尸体解剖，对其死亡原因不明。事实上，根据四医院所提供的病历资料上的死亡记录，四医院明确的给出了一个死因：患者冠心病心梗后心衰中突发呼吸，心跳骤停。在鉴定过程中，患者家属也就是被上诉人，并未就该死因提出异议，即医患双方是共同认可这个死因的。但作为专业的鉴定机构，在审查材料以后，认为死因不明。换言之，四医院并没有明确的表述黄某的真正的死因，只是给出了一个他们自己认为的黄某的死因，但是鉴定机构作为专业鉴定人，认为该死因不予成立，所以该鉴定也没有做。基于四医院作为专业的医疗机构，给出了一个死因之后，而被上诉人作为并不具备医疗知识的普通群众当时是接受了死亡原因，且四医院并没有告知如果想进一步从病理角度明确死因的话，需要做尸检。出于中国通常的民俗风情，作为不具备医疗知识的普通群众来说，不做尸检基本上是所有老百姓的通常选择。而正是因为四医院没有对死因进行一个详细真正的告知，误导了被上诉人，以致最后的医疗过错司法鉴定无法进行，医疗鉴定不能进行的不利后果，理应由四医院进行承担。本案为医疗损害责任纠纷案件，在一审过程中，蔡贤兰、黄海涛、黄海荣申请了司法鉴定，客观的讲，四医院其上诉理由的第一条和第二条，关于护工以及关于抢救的问题，都属于医学专业问题，本案的鉴定如果能够得以实施，四医院的第一条和第二条问题都可以通过鉴定解决，也就是通过鉴定依法明确四医院该不该承担责任，但是很可惜本案的鉴定没有完成，造成鉴定不能完成的责任方应当是由四医院承担。另外作为医疗机构很清楚，患者死亡后，患者家属来复印病历目的肯定是为了维权，或者为了以后处理相关的法律纠纷，但是四医院一直没有告诉患者家属进行尸检的相关规定，违背了其法定的义务，最终导致了本案的医疗过错司法鉴定无法完成，该鉴定不能完成的不利后果应当是由四医院来承担。对于一审法院认定的四医院承担30%的责任，其实被上诉人认为其责任认定偏低了，但是为了节约司法资源，避免双方当事人过多的诉累，被上诉人并未提出上诉，请求二审法院驳回四医院的所有上诉请求，维持原判。蔡贤兰、黄海涛、黄海荣向一审法院起诉请求：1．四医院赔偿蔡贤兰、黄海涛、黄海荣医疗费5900元、死亡赔偿金199210元、丧葬费38782元、住院伙食补助费200元、交通费200元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等10000元、精神损害抚慰金50000元，共计304292元；2．四医院承担一审案件诉讼费用。一审法院认定事实：2020年2月21日，黄某（1943年6月24日出生，系蔡贤兰丈夫，黄海涛、黄海荣之父，因受凉后气促、咳嗽不适到四医院住院治疗。经该院入院诊断为：1．冠心病、陈旧性心肌梗死、支架植入术后状态、心绞痛、心脏扩大、心功能Ⅲ级；2．慢性阻塞性肺疾病、肺部感染；3．肺肿瘤。该院病程记录显示其诊疗计划为：1．完善三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶、BNP、心脏彩超等检查。2．予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂、螺内酯抗心衰重构、利尿剂利尿、单硝酸异山梨酯扩冠、氨溴索化痰、多索茶碱解痉平喘、头孢美唑抗感染、银杏达莫改善微循环及维生素B12空位注射、吴茱萸空位贴敷、机械辅助排痰等对症支持治疗。患者目前血压偏低，有气促症状，暂不使用β受体阻滞剂及ACEI类药物，根据病情调整。3．患者病情重，有发生急性心肌梗死等风险，告病重，嘱低盐低脂饮食，注意休息，避免受凉感冒，戒烟酒。2020年2月23日，黄某气促相比入院前有所好转。2020年2月23日17时54分许，黄某在其所住病房卫生间洗漱时突然摔倒。四医院出具的病程记录中于2020年2月23日20时22分载明的“抢救记录”载明：患者于17时54分在洗漱时突发意识丧失、跌倒在地，立即将病人抬至床上，查呼之不应，口腔内可见大量食物残渣，测大动脉搏动消失，呼吸停止，考虑心跳呼吸骤停，立即启动抢救，予以开放气道，胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推，请麻醉科气管插管，心电监护示交界性逸博心律，于17：59无自主呼吸，无大动脉搏动，继续予肾上腺素1mg静推，球囊辅助通气，胸外心脏按压；至18：10患者恢复心跳，心电监护提示快速型房颤，无自主呼吸，测血压为100／60mmHg，血气分析提示严重代酸，予以碳酸氢钠静滴纠酸，患者神志未恢复，无自主呼吸，持续予以球囊辅助通气，于18：32心电监护提示室颤，立即予以心肺复苏，肾上腺素1mg静推，200J电除颤，除颤后患者心电监护仍提示室速，大动脉波动消失，考虑无脉性室速，持续心肺复苏，于18：37心电监护提示室颤，肾上腺素1mg静推，再次予以200J电除颤，患者心电监护仍提示室速，大动脉波动消失，患者持续无脉性室速，于19：45再次出现室颤，予胺碘酮300mg静推，并予以200J电除颤，患者心电监护示一条直线，无大动脉搏动，无自主呼吸，持续予以心肺复苏，于18：47再次予以肾上腺素1mg静推，患者心电监护仍为一直线，持续心肺复苏至19：10，患者心跳仍未恢复，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，约5mm大小，对光反射消失，经抢救无效宣布临床死亡。上述抢救过程中，四医院第一次使用的心肺复苏仪器因无法正常使用而进行了更换。当晚，四医院即通知殡仪馆将黄某的遗体拉走，后蔡贤兰、黄海涛、黄海荣于2020年2月25日将黄某的遗体火化。2020年2月26日，四医院对黄某的死亡进行了讨论，并作了死亡讨论记录，认为黄某的死亡原因为：冠心病、陈旧性心肌梗死、心源性猝死。后因蔡贤兰、黄海涛、黄海荣对黄某的死亡原因存在异议，遂起诉至法院。案件开庭审理前，法院依蔡贤兰、黄海涛、黄海荣的申请依法委托湘雅二医院司法鉴定中心对下列事项进行鉴定：四医院对黄某的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与黄某的死亡后果是否存在因果关系，如存在因果关系，其参与度是多少。2020年6月1日，湘雅二医院司法鉴定中心出具不予受理通知书，载明：“长沙市岳麓区人民法院：贵院委托的蔡贤兰等诉四医院医疗损害责任纠纷一案，经审阅提供的鉴定材料，因黄某死亡后未进行尸体解剖，对其死亡原因不明。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）项“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”规定，不予受理，特此函告。现将全部鉴定材料退还贵院。”后一审法院依法终结了鉴定程序。另查明，蔡贤兰、黄海涛、黄海荣为黄某在四医院处以20元／天的标准聘请了由该院安排的护工，根据该院陪护工陪护费收费标准及服务内容表载明的内容显示，20元／天的护工陪护费标准为：“全面负责或部分协助：病人进食（含院内购买饭菜、订餐、热饭菜、就餐前准备、就餐后卫生、协助进餐或喂食、水、喂药；禁食或鼻饲者除外）；排泄（含大小便器的使用、入厕、清理大小便、便后卫生）；清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、擦澡、洗脚（泡脚）、漱口、剪指（趾）甲、协助排痰、清理痰液、更换患者衣服）；全面负责：预约检查、陪检（含病人搬运）；其他（含协助翻身、肢体活动等）。”本次事故发生时，陪护人员未在场护理。一审法院认为，本案系因黄某家属在四医院处住院治疗疾病期间死亡产生的民事纠纷。虽然黄某的死亡并非因四医院的直接医疗行为导致，但四医院在黄某住院期间已为其有偿安排了费用标准为20元／天的护工进行护理，服务内容包含有“排泄（含大小便器的使用、入厕、清理大小便、便后卫生）；清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、擦澡、洗脚（泡脚）、漱口、剪指（趾）甲、协助排痰、清理痰液、更换患者衣服）”，且四医院明知黄某因心梗于2009年置入了5枚支架，身体基本状况差，随时有发生心源性猝死的风险，四医院作为专业的医疗机构，其在为蔡贤兰、黄海涛、黄海荣有偿安排护工护理时在规定的服务内容范围内理应较一般病人有所细致，然事发时，黄某在其所住病房内卫生间洗漱时无任何护工在场，致使黄某在卫生间内摔倒并出现呕吐，四医院在护工的管理上显然存在过错。同时，四医院在对黄某实施心肺复苏过程中第一次提供的电击仪器无法正常工作，四医院未能及时提供有效的医疗设备，亦存在过错。另，依据国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条之规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其亲属有关尸检的规定。”以及《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。”本案中，四医院在黄某死亡后至火化前均未向蔡贤兰、黄海涛、黄海荣告知尸检的规定，致使对黄某的死因无法鉴定，四医院显然存在过错。但蔡贤兰、黄海涛、黄海荣作为具有完全民事行为能力的成年人，黄某的火化事宜系由其处理，其在黄某死亡后至火化前，既未就黄某的死因提出异议，亦未及时提出是否要求对黄某的死因进行尸检，致使对黄某的死因最终无法鉴定，蔡贤兰、黄海涛、黄海荣亦存在重大过错。因此，在划分双方责任比例时，法院结合黄某的病情病史、本案实际情况及双方的过错大小，法院酌定由四医院对黄某的损害承担30％的赔偿责任，由蔡贤兰、黄海涛、黄海荣自行承担70％的责任。关于蔡贤兰、黄海涛、黄海荣的各项损失，结合双方提交的证据，根据相关法律、司法解释的规定认定如下：1．关于医疗费，因无医疗费发票原件佐证，且该费用系黄某治疗自身疾病而支出的费用，故法院不予支持。2．关于死亡赔偿金，法院根据黄某死亡时的实际年龄、生活及居住情况，参照2019年度湖南省城镇居民人均可支配收入标准以及蔡贤兰、黄海涛、黄海荣的主张认定为39842元×5年=199210元。3．关于丧葬费，法院参照2019年度湖南省城镇非私营单位在岗职工月平均工资标准计算为77563元／年÷12个月×6个月=38781.5元。4．住院伙食补助费，该费用系黄某治疗自身疾病期间而支出的费用，故法院不予支持。5．交通费，无相应的证据佐证，不予支持。6．关于蔡贤兰、黄海涛、黄海荣主张的处理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费，蔡贤兰、黄海涛、黄海荣未提供相应的证据证明其支出上述费用的具体支出及损失情况，法院根据蔡贤兰、黄海涛、黄海荣处理黄某死亡后丧葬事宜的实际情况酌情认定为3000元。7．关于精神损害抚慰金，根据蔡贤兰、黄海涛、黄海荣因黄某死亡遭受精神痛苦酌情认定为50000元。蔡贤兰、黄海涛、黄海荣的上述损失合计为290991.5元，由四医院承担290991.5元×30％=87297.45元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限长沙市第四医院于判决生效之日起十日内赔偿蔡贤兰、黄海涛、黄海荣各项损失共计87297.45元；二、驳回蔡贤兰、黄海涛、黄海荣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2789元，由蔡贤兰、黄海涛、黄海荣负担1000元，由长沙市第四医院负担1789元。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案上诉争议的焦点是四医院对黄某的死亡是否存在过错，是否应当承担赔偿责任。四医院称于2020年2月21日黄某入院时已向家属发放病重告知书，黄某家属没有尽陪护义务，自身存在过错。黄某家属对此不予认可，并表示因疫情期间，四医院不准许家属陪护，严禁家属探视，对此双方各执一词。长沙市第四医院入院告知书第二点“患者知情权”第4项“您所在科室是无陪护病房，实行无家属陪护或陪而不护，非特殊情况下您住院期间的生活护理均由生活助理及护士承担，物价收费标准是20元/人/天。”又据《住院患者特别疫情告知书》可知，疫情期间取消探视。本院认为，四医院对黄某入院病情了解，在黄某病情危重的情况下仍旧安排其居住无陪护病房，未加大对其护理级别，也并未提交证据证明要求黄某家属陪护。虽然无证据证明黄某的死亡是因四医院的直接医疗行为导致，但四医院在黄某住院期间已为其有偿安排了费用标准为20元/天的护工进行护理，服务内容包含有“排泄（含大小便器的使用、入厕、清理大小便、便后卫生）；清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、擦澡、洗脚（泡脚）、漱口、剪指（趾）甲、协助排痰、清理痰液、更换患者衣服）”。事发时，黄某在其所住病房内卫生间洗漱时摔倒并出现呕吐，同病房人员呼叫护工，护工未第一时间到场，直到医生和护士直接进行抢救，四医院在护工的管理上显然存在过错。一审法院根据案件情况及双方过错大小，酌定由四医院对黄某的损害承担30%的赔偿责任，由被上诉人自行承担70%的责任并无不当。关于本案案由，虽因尸体已火化无法进行医疗过错鉴定，但被上诉人并非仅对护工护理一项提出异议，其对四医院在抢救黄某期间的诊疗行为同样提出了异议，故本案案由为医疗损害责任纠纷并无不当。综上所述，长沙市第四医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5578元，由长沙市第四医院负担。本判决为终审判决。审判长 盛知霜审判员曾慧红审判员赵康宁二〇二一年六月一日书记员 姚             格附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原审判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。