濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2018)豫0902民初1503号原告马合军，男，汉族，1968年12月13日出生，住河南省濮阳市华龙区。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，统一社会会信用代码913100001322279017,住所地上海市常熟路8号。负责人陈雪松,该公司总经理。委托诉讼代理人范相民，河南长庚律师事务所律师，联系。原告马合军诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月23日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马合军，被告的委托诉讼代理人范相民均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告受雇为翟勇在濮阳市龙丰纸业有限公司收拾废旧钢丝，翟勇为原告在被告处投保意外伤害险，保险期间为2016年1月1日至2017年10月31日。2017年1月12日13时，原告在濮阳市龙丰纸业有限公司纸浆生产车间干活时，被弹起的钢丝将左眼扎伤，被医院诊断为：左眼角膜穿透伤、左眼眼内炎，先后在濮阳市第二人民医院和河北省眼科医院治疗。经新乡医学院司法鉴定中心司法鉴定，原告左眼损伤被评为八级伤残，且本次事故发生在保险期间。原告向被告申请理赔，双方协商未果，原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费10000元、住院津贴4500元、伤残赔偿70180.44元、精神抚慰金15000元、误工费13914元，共计113594.44元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，原告在我公司投保意外险属实。保险金额为10万元，意外医疗保险金额10000元、意外住院津帖50元/天，最高赔付90天。保险范围不包括误工费、营养费及其他费用。参加评定标准应按照《人身伤残评定标准》进行鉴定，并按照保险合同约定进行赔偿。经审理查明，2017年1月12日，原告在濮阳市龙丰纸业有限公司车间干活时眼睛受伤。次日入住濮阳市第二人民医院住院治疗，主要诊断为：左眼角膜穿通伤、左眼眼内炎。2017年1月26日出院，住院13天。出院后前往河北省眼科医院检查治疗，但并未住院。两次共计花费医疗费18468元。另查明，2016年10月31日，原告在被告处投保平安附加意外伤害住院收入保障保险，保险项目为意外住院津贴，保险金额为4500元；平安个人意外伤害保险，保险项目为意外伤害身故和残疾，保险金额为100000元；平安个人意外伤害保险，保险项目为意外伤害医疗，保险金额为10000元。其中特别约定显示意外伤害保额10万元、意外医疗保额1万元（无免赔，100%赔付），意外住院津贴50元/天、最高赔付90天，即保额4500元。保险期间为2016年11月1日至2017年10月31日。又查明,事故发生后,经本院委托新乡医学院司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定，该机构于2017年11月24日作出豫新乡医学院司鉴中心（2017）临鉴字第1871号司法鉴定意见书，认定原告左眼损伤伤残程度为八级。原告支出鉴定费700元。平安个人意外伤害保险（C）条款第五条伤残保险责任约定：伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。医疗保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十九条释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗，保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例给付“意外伤害医疗保险金”。……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。平安附加意外伤害住院收入保障保险条款保险责任包括：（一）误工津贴保险金：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本条款第九条释义的医院(以下简称“释义医院”)住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的误工津贴日额给付“误工津贴保险金”。被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限；被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90天(含90天)的，视为一次住院治疗。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付误工津贴保险金，但对被保险人累计给付天数以90天为限。(二)住院护理津贴保险金在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保险单载明的住院护理津贴日额给付“住院护理津贴保险金”。被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付住院护理津贴保险金天数以60天为限；被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90天(含90天)的，视为一次住院治疗。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付住院护理津贴保险金，但对被保险人累计给付天数以90天为限。上述事实，有当事人陈述、保险单据、保险条款、诊断证明、住院病历、医疗费票据等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。原告以自己为被保险人在被告处投保意外伤害险，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，被告应当按照合同约定承担保险责任。原告因意外事故给身体造成损害应当认定属于保险合同约定的意外伤害范围，本院予以确认。原告因该意外伤害住院治疗，支出医疗费共计18468元，应当由被告按照合同约定在10000元保险限额内赔偿原告医疗费。对于原告要求被告支付住院津贴按照50元/天计算90天为4500元，本院认为，原告因意外事故住院共计住院13天，住院津贴应按照13天计算，因意外伤害住院收入保险条款中的保险责任中包括误工津贴保险金和住院护理津贴保险金，而被告出具的保险单显示的保险项目仅为意外住院津贴，保险单和保险条款不一致，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为证。应当以保险单上的内容为准，即意外住院津贴为50元/天，按照13天计算为650元。对于原告要求被告赔偿意外伤害保险伤残保险金70180.44元的请求，被告所称按照“人身保险伤残评定标准及代码”并按照该标准对应的给付比例乘以保险金额10万元给付伤残保险金，本院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在原告持有的投保单中仅显示意外伤害伤残赔偿金为10万元对于按照行业标准及对应的比例进行赔偿并未在投保单上约定，该条款应当视为限制保险责任的条款，该条款属于被告提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告对此并无其他证据证明被告已经将该限制责任条款的内容向原告进行了明确提示并进行了明确说明，故被告辩解意见，本院不予采纳。原告主张的伤残赔偿金应当按照河南省农村居民人均可支配收入标准按照原告的伤残赔偿系数计算为76315元（12719.18元/年×20年×0.3=76315元），原告要求被告赔偿70180.44元，本院予以支持。综上，被告应根据保险合同赔付原告80830.44元（10000元+650元+70180.44元=80830.44元）。原告要求被告赔偿精神抚慰金15000元，不属于在被告处投保的各类保险理赔范围，原告要求被告赔偿于法无据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内支付原告马合军保险金80830.44元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2571元（仍需补缴1057元），由原告负担742元，被告负担1829元。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  董明海审 判 员  潘 慧人民陪审员  苏 瑾二〇一八年七月六日书 记 员  陈 晨