安徽省合肥市包河区人民法院民 事 判 决 书（2021）皖0111民初7983号原告:南通长江电器实业有限公司,住所地南通开发区民兴路2号，统一社会信用代码9132069113840768XW。法定代表人,李卓奇，总经理。委托诉讼代理人：徐永建,江苏高仁律师事务所律师。委托诉讼代理人：王懿琦，江苏高仁律师事务所实习律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司,住所地安徽省合肥市滨湖新区南京路2677号中国人保财险华东中心(西院)D座,统一社会信用代码91340000848944447G。负责人：董晓朗,总经理。委托诉讼代理人：王福金，安徽皖大律师事务所律师。原告南通长江电器实业有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司保险合同纠纷一案，本院于2021年3月26日立案后，依法适用简易程序公开进行审理。原告南通长江电器实业有限公司委托诉讼代理人徐永建、王懿琦与被告中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司委托诉讼代理人王福金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告南通长江电器实业有限公司向本院提出以下诉讼请求：1、判令被告即刻向原告支付保险理赔款73078.7元(包括伤残费60000元,医疗费13078.7元)；2、请求判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告通过安徽安鼎安全管理有限公司在被告处投保了一份保单号为PZBV201934310000000152的雇主责任险,保险期限为2019年2月26日零时起至2020年2月25日二十四时止。保障内容为:人身伤亡责任,每人伤亡责任限额60万元:医疗费用责任,每人医疗费用责任限额6万元。特别约定,误工费100元/天,每次事故最多赔偿180天,免赔天数为3天。在安徽安鼎安全管理有限公司与被告签订的《保险协议书》中还约定雇主责任险依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)鉴定结果按约定比例赔:工伤十级10%,工伤九级20%,工伤八级30%,工伤七级40%,工伤六级50%,工伤五级60%,工伤四级70%,工伤三级80%,工伤二级90%,工伤一级100%。2020年1月2日,原告员工张家才在工作中受伤,受伤日期在该保单的承保日期内。在2020年7月27日被认定为工伤,在2020年9月28日被鉴定为十级伤残。原告与员工张家才在2020年9月30日达成协议,原告赔偿张家才各项工伤待遇不包含医疗费用共计60000元(医疗费用已由原告直接付给医院)。并于当日以现金的方式直接支付给张家才,双方同时解除了劳动关系。根据保险合同的约定,被告应在原告提交相关理赔材料后在保险合同约定的限额内赔偿原告伤残费60000元,医疗费13078.7元。但被告未能按照该保险合同的约定履行向原告给付保险理赔金的义务。综上所述,为了维护原告的合法权益,原告只能具状起诉至贵院,请求贵院依法判决。审：被告方发表答辩意见。被：一、本案双方是雇主责任险的保险法律关系，在原告诉请工人张家才的工伤的赔偿费用，我司认为本案其不属于保险理赔约定的范围，因为在张家才受伤时以及在工伤认定的过程中均未向被告进行报案，导致保险公司无法核实工伤事故的真实性，在其做完工伤认定时也未及时向保险公司告知，导致保险公司对于案涉伤者的工伤认定丧失了提出复议复核、以及重新进行核定的权利。经过我司的医疗人员审核，认为本案伤者张家才所受伤情况依据工伤的相应鉴定标准，其不构成伤残，因此我方不应当承担十级工伤的赔偿责任。二、本案伤者张家才受伤所支付的医疗费用，即使本案符合保险理赔的情形，也应根据雇主责任险2015保险条款的约定，对于医疗费用应当扣除非医保用药部分的费用，其责任比例在15%左右。在本案原告提交的用药清单上，手写的数字已经做出了非医保费用的标注，合计2615.587元，请求判定在赔偿款中将该部分费用进行扣除，这也是以往所有主张赔偿的伤者的统一做法。三、根据案涉保险的约定，以及国家保险法对于责任险的相关规定，原告现有证据不能证明其已实际向伤者张家才支付了伤者赔偿金，因此其以此损失向保险公司主张保险理赔条件尚未成就，因此关于伤残赔偿金保险公司不应当承担赔偿责任。经审理查明：原告通过安徽安鼎安全管理有限公司在被告处投保了一份保单号为PZBV201934310000000152的雇主责任险,保险期限为2019年2月26日零时起至2020年2月25日二十四时止。保障内容为:人身伤亡责任,每人伤亡责任限额60万元:医疗费用责任,每人医疗费用责任限额6万元，医疗费用免赔金额100元。特别约定,误工费100元/天,每次事故最多赔偿180天,免赔天数为3天。在安徽安鼎安全管理有限公司与被告签订的《保险协议书》中还约定雇主责任险依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)鉴定结果按约定比例赔:工伤十级10%,工伤九级20%,工伤八级30%,工伤七级40%,工伤六级50%,工伤五级60%,工伤四级70%,工伤三级80%,工伤二级90%,工伤一级100%。2020年1月2日,原告员工张家才在工作中受伤,在2020年7月27日被认定为工伤,在2020年9月28日被鉴定为十级伤残。原告与员工张家才在2020年9月30日达成协议,原告赔偿张家才各项工伤待遇不包含医疗费用共计60000元(医疗费用已由原告直接付给医院)。并于当日以现金的方式直接支付给张家才,双方同时解除了劳动关系。另查明：被告提供了2015版雇主责任险保险条款，用以证明案涉的保险合同即为2015版雇主责任险保险，双方除了保单上注明的内容，本条款和保险共同组成了案涉合同的主体。对于双方的权利义务条款中也作了约定。针对于案涉保单的误工费用，在保险条款的第二十六条明确规定了计算方式。其中约定雇员残疾的如果构成了工伤与职业病等级的伤残标准的，每人的伤残责任限额按照保单计算的伤残赔偿金为限，其中包含误工费。再查明：张家才出生于1984年11月29日，其2019年每月工资5000元左右。以上事实由雇主责任保险保险单、出院记录、门诊病历、医药费发票、费用清单、劳动能力鉴定结论书和工伤认定书、保险条款及双方当事人陈述等证据在卷佐证，足以认定。本院认为：原告通过安徽安鼎安全管理有限公司向中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司投保的雇主责任险是双方真实意思的表示,合法有效,确认该行为的效力。关于伤残赔偿金的问题。张家才被鉴定为十级伤残，按照《江苏省实施＜工伤保险条例＞办法》第二十七条之规定，十级伤残一次性伤残就业补助金为1.5万元，一次性工伤医疗补助金为3万元。根据《工伤保险》三十七条至规定，十级伤残的一次性伤残补助金为7个月本人的工资，张家才的十级伤残的一次性伤残补助金为35000元。经核算张家才伤残赔偿数额应为8万元，在未计算误工费的情况下，现原告主张6万元符合法律规定，本院予以支持。关于医疗费的问题，被告辩称应扣除非医保用药2615.587元及医疗费用免赔金额100元。根据双方合同约定，应医疗费用免赔金额100元，对被告的该意见本院予以采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款,免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。同时规定“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中被告提供的雇主责任保险条款中关于非医保用药属免除保险人责任的条款,被告未能提供证据证明其对以上条款尽到明确说明义务,故该以上条款不产生效力。故对被告辩称应扣除非医保用药2615.587元的意见，不予采纳。原告因其雇员张家才因公受伤,应承担工伤保险责任,且已经实际赔偿。原告因其雇员工作中受伤遭受的损失,可以依据保险合同约定向被告主张理赔。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第五十五条之规定,判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效十日内在雇主责任保险限额内赔偿原告南通长江电器实业有限公司各项损失72978.7元；二、驳回原告南通长江电器实业有限公司其他诉讼请求。案件受理费减半收取813元，由原告南通长江电器实业有限公司负担13元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司负担800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员  郑波二〇二一年六月二日书记员  汪聪附：本案适用法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。