广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初23089号原告：林进兜，男，1966年10月27日出生，汉族，住广州市番禺区。委托诉讼代理人：莫隽全，男，1974年12月31日出生，汉族，住广州市越秀区。原告：林进强，男，1968年10月14日出生，汉族，住广东省江门市江海区。原告：林进华，男，1963年6月21日出生，汉族，住广东省阳江市江城区。原告：罗艳兰，女，1943年4月15日出生，汉族，住广东省阳江市江城区。原告：林进健，男，1970年6月20日出生，汉族，住址同上。上述五原告的共同委托诉讼代理人：张静，广东新正律师事务所律师。被告：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），住所地广州市天河区黄埔大道西613号。法定代表人：徐安定。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：李接兴，系该院医师。原告林进兜、林进强、林进华、罗艳兰、林进健与被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）（以下简称华侨医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告林进兜及其委托诉讼代理人莫隽全、原告林进强及五原告的共同委托诉讼代理人张静，被告华侨医院的委托诉讼代理人林晓军、李接兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林进兜、林进强、林进华、罗艳兰、林进健向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告第一次、第二次门诊及住院医疗费35045.93元（23119.5元＋11926.43元）；2.被告赔偿丧葬费34848元、死亡赔偿金165450元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费200元、住宿费600元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：患者林志成因诊断为“1.胆囊结石，慢性胆囊炎；2.胆总管结石；3.高血压，3级，极高危”于2013年5月8日至2013年5月21日在被告处住院，2013年5月15日行“1.腹腔镜胆囊切除术，胆道镜胆总管探查；2.膈下脓肿清创引流术”。2014年3月因反复腹痛在阳江市中医院及阳江市人民医院就医，诊断为“肝外胆管结石”，治疗后症状好转出院。为进一步诊治，于2014年3月24日至2014年3月27日又在被告处住院，诊断为“1.腹痛查因：肝外胆管结石；2.高血压，3级，极高危；3.胆囊切除术后”。由于被告存在违背诊疗常规，手术方式选择错误，漏诊漏治，导致患者胆管结石，被迫再次接受治疗；违反药物说明书规定，使用了有禁忌症的药物，导致患者消化道出血，最终窒息死亡；违反病房医师值班制度的规定，病区不设常驻值班医生，值班护士违反了巡视制度，导致不能及时发现病情变化，延误抢救时机；根据卫生部规章，死亡患者必须签字同意或者放弃尸体解剖，但是被告无视该项规定，没有与原告阐明权利和利害关系，导致患者死因无法查明，应当承担举证不能的后果；病历中有很多不真实、违背常理、相互矛盾之处，存在伪造、篡改病历的行为；无适应症乱用药、手术同意书无患者本人签名、医嘱没有相关医生和护士的手写签名等过错，导致患者林志成窒息死亡的严重后果，医疗过错与损害后果有直接的因果关系，被告应当承担全部责任。被告华侨医院辩称：被告对患者林志成的诊疗符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。经审理查明：患者林志成（1938年10月21日出生）的配偶系原告罗艳兰，两人共生育有四个子女，即原告林进兜、林进强、林进华、林进健。2013年5月8日，患者林志成因“右上腹痛20天”到被告处住院治疗，并于2013年5月15日行“腹腔镜胆囊切除术＋胆道镜胆总管探查＋右膈下脓肿清创引流术”，于2013年5月21日出院，共住院13天。出院记录载明：出院诊断为“1.胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作；2.右膈下浓重；3.胆总管扩张原因待定：胆总管下段炎性水肿？肿瘤？4.高血压3级，极高危”。2014年3月24日，患者林志成因“上腹痛2周”第二次到被告处住院治疗，入院初步诊断为“1.腹痛查因：肝外胆管结石；2.高血压3级，极高危；3.胆囊切除术后”。胃镜检查报告显示“食管炎；慢性浅表性胃炎”；DR检查报告书显示“主动脉硬化，左下肺纤维灶；上纵膈增宽，建议CT进一步检查”；CT检查报告书显示“肝外胆管多发结石，肝外胆管扩张并积气；肝4段钙化灶；肝门静脉主干与下腔静脉之间软组织影，该软组织影为新的表现，建议进一步MR检查；胆囊缺如；腹膜后及大血管旁淋巴结稍肿大；左肾下极囊肿；两下××症；左侧少量胸腔积液；腹主动脉及冠状动脉硬化”；MR检查报告书显示“肝外胆管多发结石，肝内外胆管扩张并积气；肝门静脉主干与下腔静脉之间软组织影，为肠袢；胆囊缺如；腹膜后及大血管旁淋巴结稍肿大；左肾下极囊肿；两下××症；左侧少量胸腔积液”。2014年3月26日22时13分病程记录：“患者21:10诉上腹痛、伴胸闷，无气促气喘、心悸，无恶心呕吐，无发热，血压135/68mmHg，心率72次/分，予低流量吸氧后胸闷缓解，但仍上腹痛难忍，血压138/81mmHg，心率75次/分，予尼松30mg肌注，30分钟后腹痛缓解”。2014年3月27日4时23分抢救记录：“患者0:08突发出现大量呕血，呕鲜红血液约700ml，伴血凝块，随即出现呼之不应、呼吸骤停，心跳骤停，急予吸痰吸出大量血凝块，予心外按压，请麻醉科行气管插管辅助呼吸，心电监测、血氧监测、高流量吸氧、血压测不到，血氧饱和度为0%，心率45次/分，瞳孔散大固定，继续予胸外心脏按压，并请心内科、CU会诊，分次反复使用肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、地塞米松、多巴胺等抢救药物，患者呼吸未恢复、心电呈一直线，瞳孔散大固定，于03:02宣布临床死亡。”死亡记录载明：死亡原因为“上消化道大出血；窒息”；死亡诊断为“1.上消化道大出血；2.窒息；3.肝外胆管结石；胆管炎；4.高血压3级，极高危；5.胆囊切除术后”。经原告方申请，本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所就被告对患者林志成的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与损害结果是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2020年12月10日作出粤恒[2020]临鉴字第266号《法医临床司法鉴定意见书》，其中分析意见部分载明：“……2、医方医疗行为存在的过错及损害后果（涵盖临床专家会诊意见）：（1）关于医疗行为中存在的不足：①关于医疗告知：a.医方应当全面、真实、准确、客观地履行医疗告知，履行法定的告知义务。b.医方在患者死亡后没有将尸体解剖的相关事项向家属详细说明，告知并解答相关问题的书面记录，存在不足。②关于尼松（酮咯酸氨丁三醇注射液）用药：本品适用于需要阿片水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期治疗，通常用于手术后镇痛，不适用于轻度或慢性疼痛的治疗。有活动性消化道溃疡/出血的患者禁用，有高血压病史的患者应慎用。医方对镇痛药物（尼松）使用欠规范，存在不足。③关于尸检的问题：医方在患者死亡后应当与家属签署‘尸体解剖告知书’，明确‘同意尸解’或‘不同意尸解’，尸检主要是查明死因，尸检应当经死者近亲属同意并签字。而医方没有与家属签署‘尸体解剖告知书’的书面证据可依，有悖一般医疗规范，存在不足。（2）关于抢救时机的问题：……从医方的抢救记录及护理单记录记载：均未见记录值班医师参加救治到场的时间以及行气管插管抢救的具体时间，在听证会上患方陈述：‘患者出事时没有医生在场，只有护士在场抢救，抢救了15分钟都还没有医生到场’。医方陈述‘值班医生有在楼下，要管整个病区，时间上会有误差’。护理记录……没有具体实施气管插管的记录，事实表明在患者心跳呼吸骤停后，抢救不及时，未能及时解除气道阻塞，恢复呼吸，以致延误了最佳抢救的时机，医方在抢救过程中未尽到谨慎的诊疗注意义务，存在一定过错。（3）医疗行为损害后果：医方存在对患者医疗告知不足；没有与家属签署‘尸体解剖告知书’；并延误了最佳抢救的时机所致的不良结局。3、关于医方存在的过错与因果关系分析：（1）关于医方第一次的医疗行为分析：……医方根据患者的病史、症状、体征及相关辅助检查结果，其诊断正确。有行胆囊切除术的手术指征，在告知相关手术、麻醉的风险后，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，胆总管探查术及膈下脓肿引流术符合诊疗规范。从医方的入院诊断，术中操作及术后患者的恢复情况分析，认为医方在患者第一次住院的诊疗行为中存在过错的依据不足。（2）关于医方第二次的医疗行为分析：……临床专家会诊分析认为：由于患者死亡后未行尸体解剖，其上消化道出血的原因不明，但其死亡应为消化道出血，血凝块堵塞呼吸道而引起室息死亡。患者突发大量呕血时间为00:08，正处于深夜，从医方的抢救记录及护理单记录记载：均未见医方值班医师参加救治到场的时间以及行气管插管抢救具体时间，在患者心跳呼吸骤停后，气管插管不及时以致延误了最佳抢救的时机。急救原则是分秒必争，解除气道阻塞，阻止失血，防止继续出血和再出血。……（3）因果关系分析：综上，医方在对患者林志成的医疗过程的医疗告知不足；没有与家属签署“尸体解剖告知书”；并延误了最佳抢救的时机所致的不良结局之间存在因果关系，医方在对患者的医疗过程中未尽到高度谨慎的诊疗注意义务，存在一定过错。”鉴定意见为“暨南大学附属第一医院对患者林志成医疗过程中的过错与损害后果之间存在因果关系，为次要因素，参与度拟21%～40%为宜”。原告为此支付鉴定费15500元。上述鉴定意见作出后，原告发表质证意见如下：对鉴定意见书的真实性确认，但认为鉴定机构对其要求鉴定病历真伪性的申请没有给予明确答复，其已提出在病历中多处存在伪造、篡改的情况，鉴定机构完全回避这方面的问题，没有作出这方面的鉴定；关于参与度，患者入院时病情是稳定的，所患疾病是慢性、良性疾病，在入院的3天以内控制得良好，不足以致命，由于被告侵犯了原告的知情权，没有做尸体解剖，所以被告应当承担举证不能的责任，且根据司法鉴定的结果可以得出高度盖然性的结论，被告用药错误，导致患者上消化道大出血，抢救不及时、不正确，最终窒息死亡，患者在整个过程中安全处于被动配合的状态，不应当存在任何过错，被告应当负全责。被告发表质证意见如下：对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但认为鉴定结论明显偏重被告，首先，关于尸检的问题，没有做尸检是因为患者死亡后家属想将其移回老家土葬，其次，关于抢救时间的问题，患者是在凌晨突然大量呕血，医护人员到场后第一时间进行抢救，抢救完成后才补写病历，医生不可能腾出手来记录每时每刻的医疗时间，但护士可以做护理上的记录，在护理记录单有详细的记录。经原告方申请，鉴定人陈某、张某出庭就鉴定中的有关问题接受当事人及法庭的询问，其陈述“病历的真伪不是法医临床的鉴定范畴”；“原告刚才提到医生写的病程记录和护士写的记录有时候有不一致的情况，可能多方面的原因，我方审查的时候看谁记录最符合本案事实，如果确实记录不一致，我方肯定不会采用”；“很多患者自身有病，医疗当中病情是不断地变化，一般常规从病理学来讲，任何疾病有病情的发生、发展、进程、转归”；“卫生部出台医疗病历书写规范对于抢救、手术记录都要记录当时的时间……抢救完以后要记录下来是何时到科室参加的抢救，时间点也很关键，如病人发现严重问题，需要紧急抢救，是什么时候到场，这个时间是很关键的”。原告已支付鉴定人出庭费2700元。庭审中，原、被告共同确认患者林志成第一次住院的医疗费为23119.5元，第二次住院的医疗费为11926.43元，但第二次住院的医疗费没有结算，原告只交了5000元押金，剩余6926.43元医疗费尚未支付。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.诊疗行为存在过错；3.患者受到的损害；4.诊疗行为与损害后果之间的因果关系。本案经广东恒鑫司法鉴定所鉴定，认定被告在对患者林志成的治疗过程中未尽到高度谨慎的诊疗注意义务，存在一定的过错，其过错与损害后果之间存在因果关系，为次要因素，建议参与度为21%-40%。因《司法鉴定意见书》是由具备司法鉴定资质的鉴定机构出具，且鉴定意见就本案相关问题也进行了详细的分析论述，鉴定人出庭接受质询进一步对鉴定意见进行分析说明，其鉴定程序合法，鉴定结论有理有据，本院予以采纳。根据鉴定意见的分析，本院综合考虑患者林志成所患的自身疾病、被告病历书写存在不规范及其诊疗过程中的过错程度等因素，酌定被告对原告林进兜、林进强、林进华、罗艳兰、林进健的损失承担40％的赔偿责任。本院对五原告的物质性损失认定如下：（一）医疗费。根据已查明的事实，患者林志成在被告处住院治疗共两次，双方确认两次住院的医疗费分别为23119.5元、11926.43元。由于被告的第一次诊疗行为不存在过错，五原告请求第一次住院的医疗费缺乏依据，应不予支持，本院仅支持第二次住院的医疗费11926.43元。（二）丧葬费。丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。五原告主张按照5808元/月的标准计算丧葬费为34848元，系其对自身权利的处分，本院予以确认。（三）死亡赔偿金。五原告主张按照33090元/年的标准计算死亡赔偿金，系对自身权利的处分，本院予以支持。由于患者林志成死亡时已满75周岁，故死亡赔偿金应按5年计算，即165450元（33090元/年×5年）。（四）住院伙食补助费。五原告主张住院伙食补助费200元合理有据，本院予以确认。（五）住宿费。患者林志成在外地就医，五原告主张的住宿费600元属于合理支出，本院予以支持。综上，上述物质性损失合计213024.43元，按照前述责任承担的比例，被告应赔偿原告物质性损失85209.77元（计算公式：213024.43元×40%）。扣减五原告尚未支付的医疗费6926.43元，被告仍应支付五原告物质性损失78283.34元。此外，因被告的医疗过错导致患者林志成死亡，确给五原告身心造成一定的伤害，本院酌情判令被告向五原告赔偿精神损害抚慰金40000元（计算公式：100000元×40%）。经鉴定，被告存在一定的医疗过错，故鉴定费15500元及鉴定人出庭费用2700元均由被告负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、第三十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿原告林进兜、林进强、林进华、罗艳兰、林进健物质性损失78283.34元；二、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿原告林进兜、林进强、林进华、罗艳兰、林进健精神损害抚慰金40000元；三、驳回原告林进兜、林进强、林进华、罗艳兰、林进健的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1896元，由原告林进兜、林进强、林进华、罗艳兰、林进健负担805元，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担1091元；鉴定费15500元、鉴定人出庭费2700元，均由被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长 罗 利 斌人民陪审员 吴 旭 英人民陪审员 梁 细 女二〇二一年六月二十三日书 记 员 欧阳肖玲