广西壮族自治区河池市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）桂12民终496号上诉人（原审原告）：莫某1，男，2018年6月14日出生，壮族，住广西河池市金城江区。法定代理人：莫某2，莫某1的父亲。法定代理人：柏某，莫某1的母亲。委托诉讼代理人：谢青松，广西科豪律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄柳斌，广西科豪律师事务所律师。上诉人（原审被告）：河池市人民医院，住所地：广西河池市金城江区金城中路455号。统一社会信用代码：12451200499579110H。法定代表人：唐秀革，院长。委托诉讼代理人：赵亮，该院口腔科主任。委托诉讼代理人：汤理增，广西行政经济法律咨询服务中心法律工作者。上诉人莫某1因与上诉人河池市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河池市金城江区人民法院（2020）桂1202民初38号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月15日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人莫某1的法定代理人莫某2及委托诉讼代理人谢青松、黄柳斌，上诉人河池市人民医院的委托诉讼代理人汤理增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。莫某1上诉请求：1、撤销原判第二项，改判：医疗费163071.26元、交通费5135元、伙食补助费25500元、营养费5000元、住宿费6138元、护理费75877元、残疾赔偿金694900元、残疾护理依赖费876000元（按2人计算20年）、鉴定费13000元，总计1864621.26元，按75%计算赔偿责任为1398466元，除去一审判决的620648元，还应判决河池市人民医院赔偿莫某1777818元；2、本案一、二审案件诉讼费由河池市人民医院承担。事实与理由：一、司法鉴定意见认定河池市人民医院承担次要责任明显缺乏依据，该院应当承担主要责任。《医疗损害司法鉴定意见书》认定，河池市人民医院使用肌松药罗库溴铵剂量偏大，未尽到麻醉上的注意义务，与莫某1心跳呼吸骤停、缺血缺氧性脑病存在一定的因果关系，过错参与度拟评定为25%（参考范围为21-40%）,院方违反交接班制度、病历书写不严谨与莫某1的损害后果不存在因果关系。该鉴定明显缺乏依据，除肌松药罗库溴铵剂量用量大之外，还存在多处明显过错，主要有：1.麻醉期间同时使用瑞芬太尼和舒芬太尼，存在重复用药，与呼吸抑制有直接因果关系，引起莫某1窒息和缺氧；2.麻醉后未对血压、体温等基本生命体征观察，违反医疗常规；3.莫某1术后在复苏室呼吸记录呈一条直线，明显不符合客观规律，说明院方缺乏对莫某1术后生命体征的监测；4.莫某1在复苏室观察时间不足30分钟，违反医疗常规，导致莫某1在麻醉尚未完全复苏、在生命体征不稳定的情况下就被推出复苏室，这与莫某1从复苏室出来后出现呼吸心跳骤停有直接关系；5.手术室护士与病房护士没有在床边进行交接班，导致莫某1出现缺氧未及时发现；6.莫某1心跳呼吸骤停后没有按医疗常规进行脑保护治疗。二、一审法院判决残疾护理依赖费按十年一人的标准给付显失公平。按照法律规定，残疾护理依赖最长不超过20年，目前莫某1仅2岁多，按人均寿命78岁来看，一审仅支持10年残疾护理依赖，是人为增加当事人的诉累，应支持20年更为妥当。莫某1目前呈植物人状态，日常生活完全不能自理，应确定两名护理人员才符合实际情况。河池市人民医院上诉请求：1、撤销原判；2、在一审判决认定的赔偿项目及标准的基础上，改判院方承担25%的过错责任；3、改判院方支付莫某1精神损害抚慰金1万元。事实与理由：一、一审判决缺乏事实依据。一审法院依法委托广西柳州市金鼎司法鉴定所进行相关司法鉴定，得出的鉴定意见为：院方对莫某1的诊疗过程中存在过错，该过错与其损害后果之间存在因果关系，过错参与度拟评定为25%（参考值范围21%-40%）。一审判决对《司法鉴定意见书》的结论意见及其理由予以釆信并作为本案定案依据，但却在未有任何事实和证据的情况下认定院方的过错参与度为40%,判决院方承担40%的赔偿责任显然错误，依法应予撤销。二、一审判决院方支付5万元的精神损害抚慰金过高,应依法改判。莫某1向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告医疗费163071.27元、住院伙食补助费25500元（按255天，每天100元计）、交通费5135元、营养费23850元（按477天，每天50元计）、住宿费6138元、护理费151754元（按每年58061元、两人护理，计477天）、残疾护理费2322440元（按每年58061元、两人护理，计20年）、伤残赔偿金694900元（按每年34745元，计20年）、鉴定费13000元，以上共计345788.27元，由被告承担75%的责任，共计2554341.2元；二、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；三、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告莫某1于2018年6月14日出生，出生后即患有“左上唇、腭部裂开”（即俗称“唇腭裂”）的疾病。2019年1月14日，莫某1到河池市人民医院住院治疗，医院初步诊断为：1、完全性唇裂；2、完全性腭裂。为治疗上述疾患，2019年1月16日上午8时，莫某1在河池市人民医院进行唇裂整复手术，11:47手术完毕，后莫某1约于12时50分左右被护理人员送回病房。约12时55分左右，莫某1产生口唇、面部紫绀，心率变慢，呼之不应，昏迷，双侧瞳孔散大直径约5ｍｍ，对光反射消失等术后症状，经抢救治疗后，原告于当日被送至重症医学科继续监护治疗。转诊后先后诊断为：心脏骤停后综合征、缺血缺氧性脑病；代谢性酸中毒；左侧完全性唇裂；左侧完全性腭裂；先天性心脏病。因莫某1病情逐渐加重，其在亲属陪同下先后前往广西壮族自治区妇幼保健院、广西壮族自治区江滨医院、广西医科大学第一附属医院住院治疗，但未能康复，目前其已成为植物人状态，需要完全陪护。因患者亲属与河池市人民医院就莫某1手术过程中医院是否存在过错责任等发生纠纷，遂引发本案诉讼。为查明医院在诊疗及手术过程中是否存在过错、过错参与度如何、以及莫某1的伤残程度、护理依赖程度、护理期、休息期、营养期等基本情况，根据当事人的申请，一审法院依法委托广西柳州市金鼎司法鉴定所进行了相关司法鉴定，后该所作出《司法鉴定意见书》，主要内容为：一、河池市人民医院在对莫某1的诊疗过程中存在过错，该过错与其损害后果之间存在因果关系，过错参与度拟评定为25%（参考值范围21%-40%）；二、莫某1评定为一级残疾；三、莫某1的护理依赖程度评定为完全护理依赖；四、莫某1的护理期、营养期分别评定为477日、477日。莫某1一方支出鉴定费13000元。医疗鉴定意见出具后，莫某1一方提出书面异议，为慎重起见，一审法院要求柳州市金鼎司法鉴定所对莫某1一方所提出的书面异议进行答复，后柳州市金鼎司法鉴定所亦作出《答复函》予以回复。莫某1一方对鉴定结论不服，申请重新进行司法鉴定，但未能提交启动重新委托司法鉴定程序的相应材料。一审法院认为，经当事人申请，依法委托柳州市金鼎司法鉴定所对相关事项进行司法鉴定，原告虽不认可该鉴定机构作出的司法鉴定意见并申请重新鉴定，但其未证实该司法鉴定存在程序违法或其他足以启动重新司法鉴定程序的情形，在此情况下，因原告该项申请缺乏依据，故对原告重新启动司法鉴定程序的申请不予准许；对柳州市金鼎司法鉴定所所作的《司法鉴定意见书》的结论意见及其理由予以采信并作为本案定案的依据。对被告河池市人民医院因诊疗行为造成原告损害后果的过错参与度的认定问题，鉴定意见认为该院在对莫某1的诊疗过程中存在过错，其过错参与度拟评定为25%（参考值范围21%-40%），故确定：河池市人民医院在对莫某1的诊疗过程中存在过错，其过错参与度为40%。结合当事人的诉请主张，并参照2020年11月16日施行的《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目及计算标准》的规定，对原告的各项损失认定如下：1.对原告关于医疗费163071.26元的主张予以支持；2.对原告关于交通费5135元的主张予以支持；3.柳州市金鼎司法鉴定所的司法鉴定意见结论为原告莫某1的护理期为477日。在此护理期间内为原告的康复治疗，原告父母护送原告长期奔走于广西壮族自治区妇幼保健院、广西壮族自治区江滨医院、广西医科大学第一附属医院等医疗机构，根据原告的伤情程度等具体情况，对原告关于住院伙食补助费25500元的主张，因该主张的周期255天未超出治疗护理期范围，可予支持；4.营养费予以支持5000元；5.对原告关于住宿费6138元（含在南宁康复治疗期间的租房费用）的主张予以支持；6.对护理费核定为75877元（58061元／年÷365天×477天）；7.对原告关于残疾赔偿金694900元（34745元／年×20年）的主张予以支持；8.关于护理依赖费的问题。经鉴定评定，原告的护理依赖程度为完全护理依赖，根据原告的年龄等实际情况，暂以10年为周期予以计算护理依赖费用为宜（如10年后发生可另行主张），该周期内的护理依赖费确定为438000元（120元／天×100%×10年×365天）；9.对鉴定费13000元的主张予以支持；10.对原告关于精神损害抚慰金5万元的主张酌情予以支持。上述1至9项共计1426621元，由河池市人民医院承担40%的过错责任即570648元（1426621元×40%），加上被告应支付精神损害抚慰金50000元，被告共应支付原告赔偿款620648元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、由被告河池市人民医院向原告莫某1支付赔偿款620648元；二、驳回原告莫某1的其他诉讼请求。一审案受理费27235元（原告已预交），由原告承担20617元，由被告河池市人民医院承担6618元。二审中，双方当事人均无证据提交。莫某1因对广西柳州市金鼎司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》不服，在二审期间向本院提交了《关于莫某1诉河池市人民医院医疗损害责任纠纷一案需要向鉴定人质询的问题》，请求鉴定人进行答复。因广西柳州市金鼎司法鉴定所已被撤销，本院联系了原广西柳州市金鼎司法鉴定所出具本案《司法鉴定意见书》的经办人员梁文婷、韦景斋，由他们以个人的名义出具了《答复函》。经质证，莫某1认为，该《答复函》结论明显依据不足，应委托重新鉴定。河池市人民医院认为，对该证据三性均无异议。本院认为，该证据鉴定依据充分，结论客观公正，应与《司法鉴定意见书》一并作为本案的定案依据。依照法释〔2019〕19号《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款之规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。莫某1一方请求重新鉴定，不符合上述法定条件，故本院不予准许。经二审审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。双方当事人对以下问题存在争议：一、河池市人民医院在本案中应承担过错责任的比例问题。1、关于莫某1被送入病房时，医护人员是否在病床边进行交接，以及莫某1当时的生命体征是否正常的问题。《司法鉴定意见书》已经指出，河池市人民医院未对相关事项进行交接，且存在书写病历不严谨的错误，但这些违反诊疗常规的行为与损害后果之间不存在因果关系。当时莫某1刚从复苏室转入病房，在数分钟之内即发现身体异常，随后进行抢救，这一事实一审法院已经查明，本院予以确认。2、关于莫某1在术后出现“嗜睡”情况，医方未采取医疗措施，是否违反医疗常规及与莫某1心跳骤停是否有无因果关系的问题。嗜睡不同于昏迷，莫某1因进行唇裂整复手术而被麻醉，出现“嗜睡”情形首先考虑为麻醉后反应，临床上需要进行观察和鉴别，一般不需要采取紧急措施，故不能认定医方行为违反医疗常规。同时，没有证据表明莫某1“嗜睡”与其随后出现的心跳骤停存在因果关系。3、医方是否存在多重用药、过度麻醉的问题。根据医学常规，在麻醉诱导和麻醉维持中，通常要使用两种或两种以上的芬太尼，医方使用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三种麻醉剂不能认定为违反麻醉规范，没有证据证实上述药品的使用与莫某1的心跳骤停存在因果关系。4、关于莫某1手术期间只监测呼吸和心率、复苏期间只监测血压和呼吸是否符合医疗常规；莫某1在复苏室的呼吸记录成一条直线是否符合正常的生理规律；《麻醉复苏总结单》中记载“可按医师吩咐咳嗽”是否真实；莫某1血压稳定到离开复苏室只有20分钟是否符合医疗常规等问题。因莫某1在手术及复苏期间均未发现身体异常，故上述事实与本案的审理无关。5、莫某1心跳呼吸骤停后，医方的抢救措施是否符合医疗常规的问题。因莫某1一方主张的低温疗法不属于常规和必须使用，医方已使用药物进行减低颅内压治疗，没有证据表明医方的抢救措施违反诊疗常规。本院认为，引起儿童心跳呼吸骤停的原因多样而复杂，河池市人民医院使用罗库溴铵注射液剂量偏大，以及莫某1术后心血管系统的状态不稳定等原因，均可引起心跳呼吸骤停。河池市人民医院未尽麻醉注意义务，与造成莫某1损害后果之间存在因果关系，《司法鉴定意见书》对过错参与度拟评定为25%，参考值范围21%-40%。一审法院结合本案实际，综合考虑到医方确实存在其他违反诊疗常规的事实，莫某1患有先天性心脏病及术后心血管系统状态不稳定等因素，确定河池市人民医院承担40%的赔偿责任并无不当。莫某1上诉主张河池市人民医院应承担75%的赔偿责任没有事实依据；河池市人民医院上诉主张仅应按《司法鉴定意见书》确定的过错参与度25%承担民事责任，因过错参与度仅是鉴定人给出的评估意见，有一定的参考价值，但并不意味着必须按照该评估意见的过错参与度定案。关于一审判决赔偿金额是否正确的问题。一审判决后，双方对以下赔偿项目及金额无异议：医疗费163071.26元、交通费5135元、住院伙食补助费25500元、5000元、住宿费6138元、护理费核定为75877元、残疾赔偿金694900元、鉴定费13000元。对上述费用本院予以确认。对以下项目的赔偿金额有异议：1、护理依赖费。莫某1主张，因莫某1需要24小时看护，故该费用应按两名护理人员、每人每天120元的标准赔偿20年，即876000元。本院认为，莫某1现为植物人状态，考虑到货币贬值等因素，一审判决以10年为一周期计算护理依赖费较为客观，不存在增加当事人讼累的情形。河池市人民医院为公立医疗机构，在10年周期届满后，莫某1可以当时的赔偿标准再行主张赔偿。同时，结合本案实际情况，护理人员确定为一人并无不当。一审确定护理依赖费为438000元（120元／天×100%×10年×365天），本院予以确认。2、精神损害抚慰金。一审确认该费用为50000元，河池市人民医院上诉请求改判为10000元，考虑到莫某1年幼且因麻醉事故造成植物人，给其本人及家人造成精神损害是长期而严重的，故对该费用不再进行调整。综上所述，一审法院查明事实清楚，适用法律正确。两上诉人的上诉请求缺乏依据，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10006元（河池市人民医院已预交27635元），由河池市人民医院负担10006元，其余17629元，由本院退还河池市人民医院。本判决为终审判决。审 判 长 覃志凌审 判 员 邵 彬审 判 员 廖德旺二〇二一年六月三日法官助理 贲玉瑕书 记 员 梁 捷附：本案判决所适用的法律依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。