广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤12民终979号上诉人（原审原告）：张爱琼，女，1972年4月4日出生，汉族，住广东省四会市。上诉人（原审被告）：四会市龙甫镇卫生院，住所地：广东省四会市龙甫镇燕岭居委会对面。法定代表人：莫日明，院长。委托诉讼代理人：邓国盛，广东圣禾律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘海波，广东圣禾律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：四会市人民医院，住所地：广东省四会市城中街道前进路3号。法定代表人：宋小宁，院长。委托诉讼代理人：张海洋，广东深洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈博文，广东深洋律师事务所律师。上诉人张爱琼与上诉人四会市龙甫镇卫生院（以下简称龙甫卫生院）因与被上诉人四会市人民医院（以下简称四会医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服四会市人民法院（2020）粤1284民初62号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。2021年4月14日，张爱琼、龙甫卫生院的法定代表人莫日明及其委托诉讼代理人邓国盛、四会医院的委托诉讼代理人张海洋和陈博文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张爱琼上诉请求：一、请求审核：张爱琼2012年12月确诊碱中毒87.300损害后果与2009年3月18日四会医院的出院诊断:上呼吸道感染，低钾血症，癔症？存在因果关系、完全因素。肇庆医鉴[2011]012号与广东医鉴[2011]158号的鉴定结论，损害与医方没有因果关系与事实不相符，2009年3月18日四会医院的出院诊断，住院检验单，药用清单证明，违背了法律的原意，不公平，不公正，请依法改判；二、判决撤销一审不合理部分判决，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二章，第六条，第七章，第五十四条，第五十五条，第五十八条，依据事实认定四会医院存在过错并造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害，判决四会医院对张爱琼的身体损害承担赔偿责任。根据（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书，（2015）粤高法民一申字第1284号民事裁定书，龙甫卫生院一方酌情承担30%的次要责任不符合事实，应依法改判；三、根据《医疗损害赔偿准则》计算公式，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二章，第六条，第八条，判决龙甫卫生院和四会医院对张爱琼所受损害承担全部责任，龙甫卫生院和四会医院赔偿张爱琼的医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等所有费用。2009年3月18日起，2010年5月至2019年11月28日，暂共计515,303.21元，扣除已支付的(2015)肇中法民三终字54号民事判决书的12,734.00元，（2018）粤1284民初2487号民事判决书的70,133.17元为429,763.94元，伤残赔偿金未计；四、判决核定张爱琼是因碱中毒87.3的客观原因需持续接受治疗，虽然2013年1月至2013年7月没有实际住院，但确属必需在外地治疗，有医嘱证明，有票据证明住宿发生的时间与当时吻合，且张爱琼发生碱中毒87.3住宿期间，本案正在法院起诉中，(2020)粤1284民初62号民事判决书对此事实没有认定不合理；五、为证明事实，明确责任，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条，《医疗事故处理条例》第三十一条规定，鉴定结论存在隐瞒、歪曲，与事实不相符，请求法院委托对龙甫卫生院、四会医院的医务人员的医疗行为导致张爱琼人身损害再次加重进行重新鉴定，对张爱琼损害高达87.300的损伤程度；六、本案诉讼费用由龙甫卫生院、四会医院承担。事实和理由：一、2009年3月18日下午，张爱琼因鼻塞、流涕、咳嗽到龙甫卫生院门诊处就诊，当时被诊断为：上呼吸道感染（感冒）。医务人员谢志锋医生给予张爱琼以下治疗：头孢唑啉钠0.5+地塞米松5mg肌注，苯海拉明20mg+维丁胶性钙2mL肌注；麦迪霉素0.1X9、必嗽平片8mgX6、扑尔敏4mgX3、克感敏0.3X3、甘草片9片，每天3次1天服完。注射后约10分钟，张爱琼出现心悸、呼吸困难等症状，此时医务人员又给予张爱琼以5GS（葡萄糖注射液）250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，不到两分钟，张爱琼症状不仅没有好转，反而加重：呼吸困难并伴有四肢僵硬症状。20分钟后，120急救车赶到后将张爱琼转入四会医院治疗，医护人员在没有为张爱琼进行详细检查、诊断前又继续给张爱琼5GS葡萄糖注射液250mL+10%葡萄糖酸钙lOmL静脉注射，致使张爱琼症状进一步恶化，全身麻痹不能动弹，手脚发黑，呼吸更加困难，后被转入重症病房，经进一步抽血检验结果显示：二氧化碳11，糖8.9，钾2.7，（该数值显示龙甫卫生院和四会医院错误用药已造成张爱琼出现低钾血症实际上是碱中毒），钙3.0，肌酸激酶343，高敏C反应蛋白6.08，超出正常值的数倍。后张爱琼连续住院五天，四会医院给张爱琼进行补氯化钾治疗后病情才稍为缓解。四会医院为张爱琼做的出院诊断为：上呼吸道感染，低钾血症，癔症？但四会医院并没有在出院记录和住院记录中详述原因，隐瞒真实情况，没有尽告知的义务，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，四会医院应承担赔偿责任。二、肇庆医鉴[2011]012号与广东医鉴[2011]158号，存在隐瞒、歪曲事实，与事实不相符。证据1，鉴定书张爱琼（患方）与医方提供有关资料，诊治概要显示对龙甫卫生院的治疗行为，使用药物头孢唑啉钠0.5+地塞米松5mg，苯海拉明20mg+维丁胶性钙肌注，10分钟后出现心悸，呼吸困难，又予5GS250mL+10%葡萄糖酸钙10mL静脉滴注，未见好转反而加重，即呼叫120急救，20分钟后，救护车到达，立即转往四会医院。四会医院入院诊断为:上呼吸道感染，心悸气促查因，癔症？患者钾为2.7mm01/L，于3月23日出院，出院诊断为:上呼吸道感染，低钾血症，癔症？隐瞒四会医院再次使用5GS250mL+10%葡萄糖酸钙10mL静脉滴注，令张爱琼病情再次加重进入重监室，直接造成低钾血症的整个事实鉴定资料的药用清单，四会医院的住院记录，出院诊断证明，四会医院应对此行为承担法律责任。证据2，鉴定书上的分析意见之一：医方存在违反诊疗护理规范，常规的医疗过失行为:患者为上呼吸道感染，医方药物使用不规范，使用地塞米松，苯海拉明，维丁胶性钙无适应症，激素、钙剂及抗过敏药物均存在滥用现象，且药物的配伍不规范。之二，患者于2009年3月18日出现药物不良反应，经治愈出院1年后出现呼吸困难，心悸气促，反复头顶刺痛，咯痰困难等症状，2010年12月服药后出现脱发，白发，反复头痛，胸痛，头晕等症状与医方2009年3月18日的治疗无关相矛盾，与患者所诉损害没有因果关系，歪曲事理，与事实不相符。证据3，鉴定书诊治概要显示，2010年3月20日，张爱琼因“出现心悸、呼吸困难1小时”，再次到四会医院就诊，医方给予吸氧，补氯化钾，行心电图，抽血显示钾为3.4mmOIL因反复出现头顶刺痛，痰稠难咯出，并伴胸痛在该院门诊就诊至2010年11月有四会医院门诊病历和检验单证明。2010年11月9日因病情不见好转转到广州军区总医院神经内科治疗，遵医嘱服药后出现大量脱发，且胸部仍旧疼痛，经呼吸内科，皮肤科，内分泌科，肾脏科，心脏科，消化内科等门诊兜兜转转（广州军区总医院的门诊病历证明）。2011年11月1日张爱琼又出现“心悸”，在四会医院门诊就诊，抽血显示钾为3.0mm01/L，医生给予补氯化钾治疗（有四会医院的检验单，门诊记录证明）。损害与2009年3月18日的低钾血症存在因果关系。2011年11月转往广东省中医院门诊心脏科，遵医嘱服药半年后又开始出现大量脱发，且病情还不见好转，张爱琼再转向广东省中医院传统科进行针灸、艾灸、中药等相结合治疗，但张爱琼仍旧时常出现心悸，血压却是正常，身体感觉飘浮，比背石头上山还要辛苦，张爱琼在2012年8月27日在广东省中医院急诊科抽血检验酸碱值，检验报告显示pHTc7.482，钾3.30↓，2012年10月11日转回广州军区总医院内分泌科：低钾血症查因，2012年10月11日检验报告显示PHTc7.41钾3.2↓，遵医嘱服用氯化钾后，双脚出现不能自然走动，走不远，冠脉CT显示，心律不齐，呼吸欠佳，左前降支中段远见错层（广州军区总医院住院检验单、药用清单证明）。2012年12月7日出院，住院57天，出院诊断为：①重度脱发；②慢性胃炎伴糜烂；③神经功能失调；④碱中毒；⑤血尿。2012年12月7日当天转回广东省中医院:内分泌消化内科，住院22天，出院诊断为：①碱中毒（87.300）；②慢性胃炎伴糜烂Hp++（k29.5）；③重度脱发（L65.92）；④焦虑状态（T40.01）（广东省中医院的出院诊断证明）。由此可见，2009年3月18日，四会医院的出院诊断：上呼吸道感染，低钾血症，癔症，与2012年12月确诊碱中毒87.300，3年间形成了一条具体充分，具有前因后果的证据链：①2009年3月18日钾2.7↓（资料，四会医院的住院检验单）；②2010年3月20日钾3.4↓（病历资料57-58页）；③2011年11月1日钾3.01↓（病历资料59-62页）；④2012年8月27日，检验pHTC7.463，钾（3.30↓）（病历资料39-40页）；⑤2012年10月11日，检验pHTC7.41，钾3.2↓（病历资料41-42页）；⑥2012年12月20日，检验pHTC7.482，钾3.68↓（病历资料43-44页）；⑦张爱琼并没有过敏史（广州军区总医院检验单），2012年10月18日（病历资料66页）、省中医院检验单2012年10月12日（病历资料67页）；⑧张爱琼的甲亢功能正常（四会医院检验单病历资料60页）、广州军区总医院的检验单（病历资料62页）、广东省中医院的检验单（病历资料64页）。三、由于广东医鉴[2011]158号，没有认定四会医院存在隐瞒且同样使用药物葡萄糖酸钙导致“低钾血症”实际就是碱中毒的真实情况，从医患双方提供的资料显示，龙甫卫生院只提供四会医院的住院病历复印件只有2页，而张爱琼提供四会医院的病历资料共17页包括四会医院的药用清单，张爱琼在2011年委托四会市卫生局再次申请广东省医学会鉴定曾要求两医方的承担责任，但广东医鉴[2011]158号只是认定龙甫卫生院一方的过错，实属不公平，不公正。也反面证实四会医院有意隐瞒“低钾血症”的整个事实，故此，四会医院应对此行为承担赔偿责任。龙甫卫生院医务人员在给张爱琼治病过程中，未严格遵守医疗诊疗规范，未能对症下药，滥用药物治疗，引致张爱琼严重的并发症。四会医院没有在张爱琼的出院病历本上注明低钾血症的真正原因为碱中毒，反而诊断为上呼吸道感染，低钾血症，癔症？两医方不作为，不履行法定的义务，共同侵权，故意放任后果的发生，令张爱琼错失治疗良机，造成过度医疗，使张爱琼的病情再次加重导致碱中毒87.3的严重后果，使张爱琼的身体受到严重损害，双脚不能自然走动，不但没有办法正常工作，还要花费大量金钱和时间去治疗，身心蒙受巨大损失。张爱琼经过多年求医至今，历经11年多广东省中医院的门诊病历证明，终于得知造成张爱琼身体受到严重损害碱中毒87.3的主要原因与张爱琼在2009年3月18日在四会医院住院患上低钾血症的原因完全吻合、从2009年3月18日起一直治疗至今的病历流程上可以看到，也证实导致张爱琼2012年12月确诊碱中毒87.300是完全因素。这是龙甫卫生院和四会医院的医疗行为造成张爱琼损害结果存在因果关系最有力，最真实的证据。二审时，张爱琼变更上诉请求为：第一项改判为全责，第二项改判龙甫卫生院、四会医院承担全部责任，第三项请求医疗费金额，第四项请求认定张爱琼碱中毒87.3的住宿费13,329.00元，第五项请求认定损害程度鉴定。龙甫卫生院针对张爱琼的上诉辩称，一、广东省医学会、肇庆市医学会分别作出的广东医鉴[2011]158号、肇庆医鉴[2011]012号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论正确，张爱琼主张鉴定结论错误和申请重新鉴定没有依据。1、本案涉及专业的医疗领域与张爱琼受害结果之间是否存在因果关系，应由具备专业医学知识和医疗鉴定资质的机构作出相关鉴定意见。在本案中，肇庆市医学会与广东省医学会先后对龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼受害结果之间的因果关系作出鉴定，其鉴定结果均一致认为两者之间没有因果关系，即张爱琼受损害结果系由非龙甫卫生院医疗行为引致的，肇庆市医学会和广东省医学会系具备专业医学知识和医疗鉴定资质的机构，其鉴定结论具有高度的可信性，应作为本案认定因果关系的唯一依据。而张爱琼不具备专业的医学知识，其一直在主观臆想龙甫卫生院的医疗行为与其受害结果存在因果关系，而在客观实际上并无令人可信的依据。2、张爱琼主张《医疗事故技术鉴定书》存在隐瞒、歪曲事实没有依据。广东省医学会、肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中明确记载有患方（即张爱琼）提供了其在四会医院就医的门诊、住院病历，鉴定方是依据医方、患方双方提供的材料综合分析、评定得出的鉴定结果，并无张爱琼称的隐瞒、歪曲事实的情况。3、张爱琼提请的关于“碱中毒”的鉴定因客观情况导致无法鉴定，其申请重新鉴定没有依据。张爱琼在本案一审中提出鉴定申请，一审法院组织摇珠确定了由具备相关资质的广东南天司法鉴定所对“碱中毒”的相关事实进行鉴定，但该鉴定因客观情况导致无法鉴定，一审法院予以终止鉴定程序。由此可见，关于张爱琼“碱中毒”的相关事实已经不能由司法鉴定机构鉴定、查明，张爱琼申请重新鉴定没有任何依据，而且严重增加了当事人讼累及浪费司法资源。二、张爱琼主张其后来患的“碱中毒”与龙甫卫生院于2009年的医疗行为存在因果关系，没有依据。首先，根据广东省医学会、肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》显示，该两份鉴定书均未显示张爱琼申请医疗事故鉴定时存在“碱中毒”或“低钾血症”的症状，直到2012年12月29日，张爱琼经陆军总医院和广东省中医院的入院治疗后，才被广东省中医院诊断为“碱中毒”，期间已经过了三年多的时间，以及多间医院的治疗，是什么原因导致张爱琼身患“碱中毒”没有定论，张爱琼仅凭简单猜测认为其身患“碱中毒”是由于龙甫卫生院2009年3月18日的医疗行为造成，没有事实和法律依据。其次，龙甫卫生院于2009年作出医疗行为采取的均为普通的用药手段，其使用的药物本身不可能引起“碱中毒”或“低钾血症”的病症，由广东省医学会和肇庆市医学会作出的鉴定结论可以证明龙甫卫生院采取的用药手段不可能引致张爱琼主诉的症状。三、张爱琼主张其在2009年3月18日至2017年12月25日期间的医疗费、误工费、交通费、营养费等费用问题也经法院判决全部解决且龙甫卫生院已履完毕。2017年12月25日之后产生的上述费用属于张爱琼治疗其自身基础疾病而形成，与龙甫卫生院无关。四、张爱琼主张赔偿住宿费、伙食费没有事实和法律依据，一审法院不予支持并无不妥。四会医院针对张爱琼的上诉辩称，一、一审法院认为四会医院对张爱琼的损害结果不应承担赔偿责任，认定事实清楚，适用法律正确。二、四会医院的医疗行为合法全规尽责，张爱琼先于本案之前就其损害曾多次诉之于法院，包括起诉、上诉和申请再审，要求四会医院承担责任的请求均没有得到法院的支持。在（2012）肇四法民初第1096号案中四会医院不承担任何的责任，张爱琼未对该判决不服上诉。另外，在（2018）粤1284民初742号案诉讼中，张爱琼未将四会医院列为被告主张赔偿责任，以上的事实及在先前判决张爱琼都认可，四会医院的诊疗行为严格遵守法律、行政法规、规章及其他有关的诊疗的规定，并在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，这也被本案的两份医疗技术鉴定书所证实。三、四会医院不存在医疗过错，一审认为先后两次委托有关医疗机构对四会医院是否存在医疗过错进行鉴定，都无法做出四会医院存在医疗过错的结论。本来医疗过错就是子虚乌有，无本之木，当然是无法作出存在医疗过错的医疗鉴定结论。四会医院具有医疗过错的证据不存在的。除外，一审判决遗漏了张爱琼的请求是否超过了诉讼时效期间，张爱琼是至2012年12月29日在省中医院诊断有碱中毒，从2013年1月开始到2019年12月底，张爱琼才向法院主张碱中毒的损害请求，已超出诉讼时效期间。张爱琼没有证据证明3年9个月碱中毒与2009年在两家医院的诊断行为存在过错及过错因果关系，故应驳回张爱琼的请求。龙甫卫生院上诉请求：1、依法撤销（2020）粤1284民初62号《民事判决书》，改判驳回张爱琼全部诉讼请求；2、一审、二审案件诉讼费用由张爱琼承担。事实和理由：一、龙甫卫生院的医疗行为不存在过错，依法不承担赔偿责任，（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书认定龙甫卫生院承担30%赔偿责任，是错误且没有法律依据的，一审法院不应直接参照上述责任认定。1、龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害后果之间不存在因果关系。本案中有明确的专业鉴定意见确认龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害结果之间不存在因果关系，广东省医学会和肇庆市医学会分别作出的广东医鉴[2011]158号、肇庆医鉴[2011]012号《医疗事故技术鉴定书》均已得出结论：“张爱琼所诉的反复头痛、胸痛、头晕、脱发、白发等症状与龙甫卫生院于2009年3月18日进行的治疗行为无关，龙甫卫生院和医疗过失行为与患者的损害后果之间无因果关系”法院应当以鉴定机构作出的专业意见为定案依据，认定龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害后果之间不存在因果关系。2、法院推定龙甫卫生院的医疗行为对张爱琼损害后果发生存在过错，没有依据的。龙甫卫生院虽然存在违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，但过失行为不等于过错，不能因此推定龙甫卫生院有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，医疗机构违反诊疗规范的规定视为对患者的损害后果有过错，这是法律推定的结果，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”的规定，医疗机构有证据证明其医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错的，应当排除上述法律推定的过错。具体到本案，前述的鉴定机构作出的专业意见均认为龙甫卫生院的医疗过失行为与张爱琼的损害后果之间无因果关系。因此，在有明显证据可推翻上述推定的情况下，法院不应当以《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定龙甫卫生院的医疗行为存在过错，更不应依据该法第五十四条的规定，以医疗机构及其医务人员有过错为由，认为龙甫卫生院需要承担赔偿责任。3、一审法院直接以（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书作为依据，认为龙甫卫生院需对张爱琼的损害结果承担30%的赔偿责任，显然是错误且没有法律依据的。根据《医疗事故处理条例》第四十九条第二款“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，以及广东省医学会和肇庆市医学会分别作出的广东医鉴[2011]158号、肇庆医鉴[2011]012号《医疗事故技术鉴定书》均认定“本案不构成医疗事故”的结论，（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书中，法院酌情认定龙甫卫生院应当承担30%的赔偿责任，是错误且没有法律依据的。而龙甫卫生院在上述案件中没有申请再审，是基于考虑张爱琼的病情及其家庭困难等问题，出于同情，选择对张爱琼予以适当的赔偿，但并不代表龙甫卫生院同意接受承担30%的赔偿责任。因此，一审法院不应当以（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书作为认定龙甫卫生院承担赔偿责任的依据。综上所述，本案涉及到专业的医疗领域，在该领域中一般人无法认知或者确认具体的过错行为和因果关系，而在本案中，既然已经有专业的鉴定意见认为龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害后果之间不构成因果关系，该医案不构成医疗事故，那么就足以排除法律规定的推定过错，应当认定龙甫卫生院的医疗行为不存在过错，依法无需承担赔偿责任。二、张爱琼没有提供证据证明其身患“碱中毒”与龙甫卫生院于2009年的医疗行为存在因果关系。根据前述广东省医学会和肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》显示，该两份鉴定书均未显示龙甫卫生院申请医疗事故鉴定时存在“碱中毒”的症状，直到2012年12月29日，张爱琼经陆军总医院和广东省中医院的入院治疗后，才被广东省中医院诊断为“碱中毒”，期间已经经过三年多的时间以及多间医院的治疗，是什么原因导致张爱琼身患“碱中毒”没有定论，张爱琼仅凭简单猜测认为其身患“碱中毒”是由于龙甫卫生院2009年3月18日的医疗行为造成，没有事实和法律依据。三、张爱琼主张自2018年1月3日起至2019年11月28日期间发生的医疗费损失与龙甫卫生院2009年的医疗行为没有任何关联，一审法院认定龙甫卫生院对此承担赔偿责任没有任何依据。首先，根据相关病例显示，2009年3月18日，龙甫卫生院对张爱琼实施医疗后，张爱琼经送到四会医院治疗诊断为：上呼吸道感染、低钾血症、癔症。而张爱琼在本案中提交的2018年1月3日起至2019年11月28日期间病历上的症状为疲劳综合症、神经痛、植物神经功能紊乱、慢性肠胃炎、高血脂症，与之前出现的“上呼吸道感染、低钾血症、癔症”症状大为不同，前后者没有任何关联，一审法院认为2018年1月3日起至2019年11月28日期间张爱琼治疗的病症“与涉案医疗行为引发的病症相关”，系错误且没有依据。其次，张爱琼的病历和发票显示，张爱琼2018年1月3日起至2019年11月28日期间平均每十多天左右去门诊治疗，每次花费557.00元至688.00元不等，如此频繁的门诊程度，是否有医嘱证明门诊需要，门诊费用是否属于实际治疗需要。四、一审法院认定误工费参照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中批发和零售国有同行业在岗职工年平均工资82,116.00元/年的标准计算，系错误。张爱琼登记注册的“四会市东城区裕顺通电动车行”因工商行政管理部门在依法履职过程中登记的经营场所及经营者住所无法与个体工商户取得联系而将该车行列入异常。由此可见，张爱琼并没有实际在登记的经营场所进行经营活动，仅凭其提供的营业执照根本不能证明张爱琼仍然从事销售电动车工作，依法不应适用上述计算标准。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，妄断赔偿责任，判决结果错误。为此，龙甫卫生院为维护自身合法权益，望二审法院支持其上诉请求。张爱琼针对龙甫卫生院的上诉答辩称，鉴定书有隐瞒事实，歪曲事实。张爱琼因感冒到龙甫治疗，治疗十分钟后出现心悸，呼吸困难，龙甫卫生院上诉理由和事实不符合事实。张爱琼的答辩按照其上诉状。四会医院针对龙甫卫生院上诉的答辩称，一是一审判决认定事实基本正确，二是一审判决对责任划分不当。张爱琼向一审法院起诉请求：1.判令四会医院存在过错并造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害并对张爱琼身体损害承担赔偿责任；2.判令龙甫卫生院和四会医院对张爱琼所受损害承担全部责任，龙甫卫生院和四会医院赔偿张爱琼的医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等所有费用，自2009年3月18日至2019年11月28日暂共计515,303.21元，扣除已支付的12,734.00元和70,133.17元为432,436.04元，伤残赔偿金未计；3.请求法院核定张爱琼是因碱中毒87.3的客观原因需持续接受治疗，虽然2013年1月至7月没有实际住院，但确属必需在外地治疗，有医嘱证明，有票据证明住宿发生的时间与当时吻合，且张爱琼发生碱中毒87.3住宿期间，本案正在法院起诉中，（2018）粤1284民初2487号民事判决书对此事实没有认定不合理；4.本案诉讼费由龙甫卫生院、四会医院承担。一审法院认定事实：2009年3月18日下午，张爱琼因鼻塞、流涕、咳嗽到龙甫卫生院门诊，经诊断，张爱琼患上呼吸道感染，即俗称的“感冒”。龙甫卫生院给予张爱琼以下药物治疗：头孢唑钠0.5+地塞米松5MG肌注，苯海拉明20MG+维丁胶性钙2ML肌注；麦迪霉素0.1×9、必咳平片8MG×6、扑尔敏4MG×3、克感敏0.3×3、甘草片9片，每天3次1天服完。当龙甫卫生院为张爱琼注射完上述由其开出的肌注处方液后约10分钟左右，张爱琼开始出现心悸、呼吸困难等症状。龙甫卫生院医务人员见到此状，即为张爱琼静脉滴注葡萄糖注射液和葡萄糖酸钙注射液，当张爱琼静脉滴注完上述液体后，张爱琼心悸及呼吸困难的症状并未好转，反而有透气更加困难及四肢有僵硬的症状出现，龙甫卫生院的医务人员遂拔打120急救。之后，张爱琼即被送往四会医院就诊。经四会医院诊断，张爱琼此时的病症为上呼吸道感染、低钾血症、癔症，在完成各项相关辅助检查后，四会医院给张爱琼实施抗感染等对症支持治疗。张爱琼从2009年3月18日在四会医院住院治疗至同月23日出院。2010年3月23日张爱琼开始到广州军区广州总医院门诊治疗。2011年7月11日，经四会市卫生局委托，肇庆市医学会对张爱琼于2009年3月18日在龙甫卫生院治疗上呼吸道感染病后出现心悸、胸痛、头晕、头痒、呼吸困难及之后出现脱发、白发的情况与龙甫卫生院的医疗行为是否存在因果关系进行鉴定。2011年7月21日，肇庆市医学会作出了肇庆医鉴[2011］012号《医疗事故技术鉴定书》，认定本案不构成医疗事故。张爱琼不服，要求重新进行鉴定。2011年9月26日，四会市卫生局遂向上一级即广东省医学会申请重新鉴定，广东省医学会受理了四会市卫生局请求鉴定的申请。2011年10月7日至2012年6月18日，张爱琼又转到广东省中医院门诊治疗。经西医诊断，张爱琼此时的病症为植物神经紊乱，中医诊断为心悸。2011年11月2日，广东省医学会作出了广东医鉴[2011］158号《医疗事故技术鉴定书》，同样认为龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律法规及部门规章，不构成医疗事故，但确认龙甫卫生院存在滥用药物、药物配伍不规范的违反诊疗护理规范及常规的医疗过失行为。2012年6月18日，张爱琼向一审法院起诉，请求判决龙甫卫生院、四会医院赔偿其医疗费19,366.30元、误工费20,387.50元、交通费5,000.00元、营养费10,000.00元，四项合计54,753.80元，同时申请对龙甫卫生院、四会医院是否存在医疗过错行为进行重新鉴定。一审法院受理案件后依法委托中山大学法医鉴定中心对张爱琼的申请重新进行鉴定。2014年4月10日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴[2014］函字420号答复函认为“张爱琼目前的后果形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和该中心水平，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法院、张爱琼、医方均无意义。”2014年8月12日，一审法院作出（2012）肇四法民初字第1096号民事判决书，判决龙甫卫生院赔偿张爱琼医疗费19,366.30元、营养费5,000.00元、误工费12,000.00元、交通费4,500.00元，五项合计40,866.30元的60%即24,519.78元。判决后，龙甫卫生院不服，向广东省肇庆市中级人民法院提出上诉。2015年5月14日，广东省肇庆市中级人民法院作出（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书，认为：龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中存在违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，应对张爱琼因此导致的损害后果承担次要责任，酌定赔偿其诉求的30%即（19,366.30元+5,000.00元+12,000.00元+4,500.00元）×30%=12,259.89元。上述判决已于2015年6月24日发生法律效力。之后，张爱琼不服（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书，向广东省高级人民法院申请再审。2016年7月27日，广东省高级人民法院作出（2015）粤高法民一申字第1824号民事裁定书，驳回张爱琼的再审申请。2018年2月28日，张爱琼向一审法院提起第二次医疗损害赔偿诉讼，请求一审法院判决龙甫卫生院赔偿各项经济损失174,297.90元，诉讼中，变更诉讼请求为176,822.29元（其中医疗费从2012年5月25日起至2017年12月25日123,640.31元×30%=37,092.09元、误工费从2009年3月20日起至2017年12月31日为410,338.00元×30%-3,600.00元=119,501.40元、交通费30,576.00元×30%-1,500.00元=8,272.8元、营养费20,000.00元×30%=6,000.00元、住宿费20,000.00元×30%=6,000.00元）。2018年5月25日，一审法院作出（2018）粤1284民初742号民事判决书，判决龙甫卫生院赔偿张爱琼医疗费、误工费、营养费、交通费合共56,743.55元。判决后，张爱琼不服，向广东省肇庆市中级人民法院提出上诉。2019年1月9日，广东省肇庆市中级人民法院作出（2018）粤1284民终2487号民事判决书，认为张爱琼二审期间通过的医疗费票据12份合共7,349.72元并未在一审期间提供，故撤销一审判决第二项，变更为龙甫卫生院赔偿张爱琼医疗费、误工费、营养费、交通费合共68,805.17元。上述判决已于2019年2月5日发生法律效力。2020年1月1日，张爱琼向一审法院提起第三次医疗损害赔偿诉讼，请求一审法院认定四会医院存在过错并造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害，判令四会医院对张爱琼的身体损害承担赔偿责任；判令龙甫卫生院、四会医院赔偿张爱琼各项经济损失432,436.04元（其中医疗费变更为从2009年3月18日起至2019年11月28日为182,294.83元、误工费从2010年3月至2019年9月为121,277.78元、交通费31,58.00元、营养费18,900.00元、住宿费28,900.00元、伙食费14,450.00元、精神损失费100,000.00元）。张爱琼在一审庭审中申请重新鉴定，鉴定事项为：1.鉴定张爱琼在2009年3月18日下午，因感冒在龙甫卫生院就诊，医务人员对张爱琼的错误用药导致低钾血症，是构成碱中毒的主要因素；2.鉴定张爱琼转入四会医院导致低钾血症与2012年12月确诊碱中毒87.3具有直接因果关系；3.鉴定张爱琼碱中毒87.3、慢性胃炎伴糜烂HP++（K29.5）、重度脱发（L65.92）、焦虑状态（T40.01）的损害评定对应的伤残等级、后续治疗费。经一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对张爱琼的申请重新进行鉴定。2020年8月5日，广东南天司法鉴定所作出粤南[2020]法临函字第467号答复函认为，国家未有相关评残标准，无法受理此案。张爱琼再次申请一审法院委托第三方机构进行鉴定，龙甫卫生院、四会医院均不同意，故本案终止鉴定。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案是医疗损害责任纠纷。根据本案证据及已经发生法律效力的（2018）粤12民终2487号民事判决认定，龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中存在违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，该行为是导致张爱琼损害后果的次要原因，依法应对张爱琼的损害后果承担相应的赔偿责任。张爱琼主张四会医院对张爱琼医疗行为存在过错，造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害并对张爱琼身体损害承担赔偿责任，一审法院依法先后两次委托有关医疗鉴定机构对张爱琼主张的四会医院存在医疗过错进行鉴定，均无法作出四会医院存在医疗过错行为的鉴定结论。据此，张爱琼主张四会医院的医疗行为存在过错，应对张爱琼被损害承担赔偿责任的证据不充分，理由不成立，一审法院不予支持。对张爱琼主张的医疗费损失等，张爱琼于2017年12月25日之前发生的与治疗涉案医疗行为有关的医疗费已经审理并裁决，本案不应重复起诉及审理。对张爱琼在本案中主张的自2018年1月3日起至2019年11月28日期间发生的医疗费，经审查张爱琼提供的病历资料、医疗费单据等，其中2019年9月3日上午张爱琼在广东省中医院治疗慢性牙周炎和慢性根尖牙周炎发生的医疗费125.24元应与涉案医疗行为无关，其余门诊发生的医疗费合共37,412.01元有病历资料印证，与治疗涉案医疗行为引发的病症相关，可予认定。张爱琼于2015年7月31日登记注册“四会市东城区裕顺通电动车行”，经营范围为销售电动自行车、摩托车、三轮车，故张爱琼在上述时段进行门诊治疗的误工费参照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中批发和零售业国有同行业在岗职工年平均工资82,116.00元/年的标准计算，门诊66次，误工费计算为82,116.00元/年÷365天/年×66天=14,848.37元；张爱琼没有提交相应的交通费支付票据，其交通费按门诊66次，按四会至广州每次来回84.00元（含公交费）计算，为84.00元/次×66次=5,544.00元；营养费按张爱琼病情及康复情况酌定为500.00元。以上四项合计58,304.38元。上述损失参照已生效判决确定的责任，应由龙甫卫生院承担30%的赔偿责任，即17,491.31元。张爱琼请求赔偿的合理部分予以支持。张爱琼均为门诊治疗，其主张赔偿住宿费、伙食费的理据不足，不予支持。现没有充分证据证明张爱琼构成残疾，其主张赔偿精神损害抚慰金、伤残赔偿金等依据不足，一审法院不予支持。龙甫卫生院和四会医院对张爱琼诉讼主张的抗辩，合理部分一审法院予以采纳，不合理部分一审法院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第（一）项，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条第二款、第二十四条、第三十一条、第三十五条的规定，判决如下：一、龙甫卫生院应在判决生效之日起5日内赔偿张爱琼医疗费、误工费、营养费、交通费合共17,491.31元；二、驳回张爱琼的其他诉讼请求。本案一审受理费应为7,787.00元（张爱琼已预交），由张爱琼负担7,472.00元，龙甫卫生院负担31.00元。张爱琼多交的5,491.00元，一审法院予以退回。二审期间，张爱琼向本院提交重新鉴定申请书，申请事项：1、请求对张爱琼在2009年3月18日下午，因感冒在龙甫卫生院就诊，医务人员谢志锋的错误用药转入四会医院导致（低钾血症），是构成碱中毒的主要因素；2、请求对张爱琼转入四会医院导致（低钾血症）与2012年12月确诊碱中毒87.3存在直接因果关系；3、请求对龙甫卫生院、四会医院的诊疗行为与张爱琼碱中毒87.3，慢性胃炎伴糜烂HP++（K29.5），重度脱发（L65.92），焦虑状态（T40.01）的损害结果，存在过错、过错参与度和损伤程度。龙甫卫生院提交四会市东城区裕顺通电动车行信息登记表，以证明张爱琼所有的电动车行2019年4月29日列为经营异常，没有实际经营，误工费不应按广东省国有批发和销售行业在岗职工年平均工资标准计算。本院组织当事人进行了质证。对于张爱琼的重新鉴定申请，龙甫卫生院不同意重新鉴定，理由：一是一审时张爱琼已提出了重新鉴定申请，已由鉴定机构回复国家并没有相关的标准，鉴定无法进行而没有受理重新鉴定；二是张爱琼提出碱中毒是在2012年由广东省中医院诊断为碱中毒，到其起诉时已过三年多，张爱琼再次提出重新鉴定没有事实和法律依据的。四会医院不同意重新鉴定，理由：一是一审张爱琼曾申请法院委托第三方对所谓碱中毒进行鉴定，在各方参与摇珠选定广东南天司法鉴定所进行鉴定，且在三方都参与情况下，广东南天司法鉴定所对张爱琼的鉴定申请回复是无法受理；二是张爱琼要举证证明碱中毒与两家医院有关联性，只有这前提存在才能进行鉴定，张爱琼治疗损害历经一审法院、肇庆市中级人民院的判决，以及广东省高级人民法院申请再审裁定，均已发生法律效力，且所有病历资料包括碱中毒在内，张爱琼现再申请重新鉴定没有事实和法律依据；三是张爱琼在两家医疗机构治疗是在2009年，三年9个月后才被广东省中医院诊断有碱中毒，除了在上述两间医院治疗外，张爱琼还曾到多家医院治疗，包括治疗她的牙病，碱中毒是她生活造成的还是其他医院治疗造成，无法确定，基于这些情况，请二审法院不采纳张爱琼要求重审鉴定的申请。对于是否准许张爱琼的申请重新鉴定，本院将在本院认为部分予以阐述。对于龙甫卫生院提交的证据，张爱琼的质证后认为，商铺2018年失火，当地工商部门才没有找到张爱琼，这一段时间才列为异常，后来张爱琼补交材料，现在正常经营了。四会医院经质证后认为，对该证据的三性认可，对该证据的内容也认可。张爱琼在2021年4月14日之后通过邮寄方式还提交如下证据：2020年6月23日至2021年4月23日张爱琼在广东省中医院等就诊的门诊病历。对于张爱琼在2021年4月14日之后通过邮寄方式补充提交的证据材料，因张爱琼一审提出请求有关损失为2009年3月18日至2019年11月28日期间损失暂共515,303.21元[扣减（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书的12,734.00元和（2018）粤12民终2487号民事判决书的70,133.17元后，医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等为429,763.94元（未计伤残赔偿金）]，而张爱琼补充提交的病历资料在时间上则是在2020年6月23日至2021年4月23日这一期间治疗病历材料，在时间上不具有关联性，故本院不予组织质证和采信。对于龙甫卫生院提交的证据，由于是复印件且没有原件可供核对，无法确定其真实性，故本院不予采信。一审判决查明的事实属实，本院予以确认。另查明，龙甫卫生院和四会医院在二审期间明确表示不同意调解。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，一审案由定性正确，予以维持。根据上诉和答辩，本案二审争议的焦点：一是应否准许张爱琼的重新鉴定申请，二是四会医院应否承担赔偿责任，三是龙甫卫生院应否承担赔偿责任及如何承担赔偿责任，四是住宿费应否计算，五是误工费计算标准是否错误。关于应否准许张爱琼的重新鉴定申请的问题。首先，张爱琼重新鉴定的申请内容如下：1、请求对张爱琼在2009年3月18日下午，因感冒在龙甫卫生院就诊，医务人员谢志锋的错误用药转入四会医院导致（低钾血症），是构成碱中毒的主要因素；2、请求对张爱琼转入四会医院导致（低钾血症）与2012年12月确诊碱中毒87.3存在直接因果关系；3、请求对龙甫卫生院、四会医院的诊疗行为与张爱琼碱中毒87.3，慢性胃炎伴糜烂HP++（K29.5），重度脱发（L65.92），焦虑状态（T40.01）的损害结果，存在过错及过错参与度和和损伤程度。其次，经四会市卫生局委托，肇庆市医学会对张爱琼于2009年3月18日在龙甫卫生院治疗上呼吸道感染病后出现心悸、胸痛、头晕、头痒、呼吸困难及之后出现脱发、白发的情况与龙甫卫生院的医疗行为是否存在因果关系进行鉴定。2011年7月21日，肇庆市医学会作出了肇庆医鉴[2011］012号《医疗事故技术鉴定书》，认定本案不构成医疗事故。因张爱琼不服，要求重新进行鉴定，四会市卫生局遂向上一级即广东省医学会申请重新鉴定，广东省医学会受理了四会市卫生局请求鉴定的申请。2011年11月2日，广东省医学会作出了广东医鉴[2011］158号《医疗事故技术鉴定书》，同样认为龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律法规及部门规章，不构成医疗事故，但确认龙甫卫生院存在滥用药物、药物配伍不规范的违反诊疗护理规范及常规的医疗过失行为。第三，张爱琼因其受到损害向一审法院起诉时，就龙甫卫生院和四会医院的医疗行为是否存在过错申请重新鉴定，一审法院受理后[立案号：（2012）肇四法民初第1096号]依法委托中山大学法医鉴定中心对张爱琼的重新申请鉴定进行鉴定。2014年4月10日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴[2014]函字420号答复认为“原告目前的后果形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和该中心水平，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法院、原告、医方均无意义”并以此为由作出了不予受理的决定。第四，张爱琼因其受到损害又一次起诉时，一审法院受理后，根据张爱琼又向一审法院申请重新鉴定。一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对张爱琼的重新鉴定申请进行鉴定。2020年8月5日，广东南司法鉴定所作出粤南[2020]法临函字第467号答复函认为：国家未有相关评残标准，无法受理此案。张爱琼再次申请一审法院委托第三方机构进行鉴定，龙甫卫生院和四会医院均不同意，一审法院终止鉴定程序。综上所述，张爱琼的重新鉴定申请，一审法院已经依法委托多间鉴定机构终因涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和鉴定机构水平，无法得出明确鉴定意见，以及国家未有相关标准，不受理张爱琼的重新鉴定申请。这表明，一审法院已经充分保障了张爱琼申请重新鉴定的权利，但因前述情形而无法受理张爱琼重新鉴定申请内容进行鉴定。基于此，即使本院受理张爱琼重新鉴定申请，也会因前述情形而无法对张爱琼重新鉴定申请内容委托有关鉴定机构进行鉴定。因此，本院不接受张爱琼的重新鉴定申请。关于关于四会医院应否承担赔偿责任的问题。在本案中，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；……前款第二项至第四项规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，因张爱琼并没有提供相反足以推翻发生法律效力的本院（2015）肇中法民终终字第54号民事判决书所确认的事实：四会医院不承担赔偿责任。张爱琼对本院该民事判决不服向广东省高级人民法院申请再审，广东省高级人民法院作出（2015）粤高法民一申字第1824号民事裁定书，驳回张爱琼的再审申请。因此，四会医院在本案无需承担赔偿责任。一审判决对此处理正确，予以维持。张爱琼上诉请求四会医院承担赔偿责任，无事实和法律依据，不予支持。关于龙甫卫生院应否承担赔偿责任及如何承担赔偿责任的问题。在本案中，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，发生法律效力的本院（2015）肇中法民终终字第54号民事判决书和（2018）粤12民终2487号民事判决书，广东省高级人民法院作出（2015）粤高法民一申字第1824号民事裁定书，均确认龙甫卫生院对张爱琼因其到龙甫卫生院门诊治疗所受到损害承担30%的赔偿责任。同时，不论是张爱琼还是龙甫卫生院都不能提供证据足以推翻上述生效的民事判决和裁定。因此，一审判决按30%确定龙甫卫生院赔偿责任，符合规定，予以维持。张爱琼上诉主张龙甫卫生院承担全部赔偿责任，以及龙甫卫生院上诉主张不承担赔偿责任，均依据不足，不予支持。关于住宿费应否计算的问题。在本案中，由于张爱琼均为门诊治疗，其主张赔偿住宿费，理据不足，不予支持。一审判决对此处理正确，予以维持。关于误工费计算标准是否错误的问题。在本案中，如上所述，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，发生法律效力的本院（2015）肇中法民终终字第54号民事判决书确认张爱琼的误工费参照广东省国有批发和销售行业在岗职工年平均工资标准计算，虽然龙甫卫生院在二审提交企业查询资料显示：张爱琼从事经营“四会市东城区裕顺通电车行”被列入经营异常，原因工商行政管理部门依法履职过程中通过登记的经营场所及经营者住所无法与个体工商户取得联系，但不证实张爱琼已经停止经营，且该证据不为本院采信，更不能推翻生效民事判决书所确认的事实。因此，一审判决误工费计算标准正确，予以维持。龙甫卫生院上诉主张误工费计算标准错误，理据不足，不予支持。综上所述，张爱琼和龙甫卫生院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,024.00元（张爱琼已预交7,787.00元，龙甫卫生院已预交237.00元），由张爱琼负担7,787.00元，龙甫卫生院负担237.00元。本判决为终审判决。审 判 长 李升文审 判 员 李小冬审 判 员 梁达明二〇二一年六月七日法官助理 彭 赟书 记 员 何桂好广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤12民终979号上诉人（原审原告）：张爱琼，女，1972年4月4日出生，汉族，住广东省四会市。上诉人（原审被告）：四会市龙甫镇卫生院，住所地：广东省四会市龙甫镇燕岭居委会对面。法定代表人：莫日明，院长。委托诉讼代理人：邓国盛，广东圣禾律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘海波，广东圣禾律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：四会市人民医院，住所地：广东省四会市城中街道前进路3号。法定代表人：宋小宁，院长。委托诉讼代理人：张海洋，广东深洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈博文，广东深洋律师事务所律师。上诉人张爱琼与上诉人四会市龙甫镇卫生院（以下简称龙甫卫生院）因与被上诉人四会市人民医院（以下简称四会医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服四会市人民法院（2020）粤1284民初62号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。2021年4月14日，张爱琼、龙甫卫生院的法定代表人莫日明及其委托诉讼代理人邓国盛、四会医院的委托诉讼代理人张海洋和陈博文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张爱琼上诉请求：一、请求审核：张爱琼2012年12月确诊碱中毒87.300损害后果与2009年3月18日四会医院的出院诊断:上呼吸道感染，低钾血症，癔症？存在因果关系、完全因素。肇庆医鉴[2011]012号与广东医鉴[2011]158号的鉴定结论，损害与医方没有因果关系与事实不相符，2009年3月18日四会医院的出院诊断，住院检验单，药用清单证明，违背了法律的原意，不公平，不公正，请依法改判；二、判决撤销一审不合理部分判决，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二章，第六条，第七章，第五十四条，第五十五条，第五十八条，依据事实认定四会医院存在过错并造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害，判决四会医院对张爱琼的身体损害承担赔偿责任。根据（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书，（2015）粤高法民一申字第1284号民事裁定书，龙甫卫生院一方酌情承担30%的次要责任不符合事实，应依法改判；三、根据《医疗损害赔偿准则》计算公式，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二章，第六条，第八条，判决龙甫卫生院和四会医院对张爱琼所受损害承担全部责任，龙甫卫生院和四会医院赔偿张爱琼的医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等所有费用。2009年3月18日起，2010年5月至2019年11月28日，暂共计515,303.21元，扣除已支付的(2015)肇中法民三终字54号民事判决书的12,734.00元，（2018）粤1284民初2487号民事判决书的70,133.17元为429,763.94元，伤残赔偿金未计；四、判决核定张爱琼是因碱中毒87.3的客观原因需持续接受治疗，虽然2013年1月至2013年7月没有实际住院，但确属必需在外地治疗，有医嘱证明，有票据证明住宿发生的时间与当时吻合，且张爱琼发生碱中毒87.3住宿期间，本案正在法院起诉中，(2020)粤1284民初62号民事判决书对此事实没有认定不合理；五、为证明事实，明确责任，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条，《医疗事故处理条例》第三十一条规定，鉴定结论存在隐瞒、歪曲，与事实不相符，请求法院委托对龙甫卫生院、四会医院的医务人员的医疗行为导致张爱琼人身损害再次加重进行重新鉴定，对张爱琼损害高达87.300的损伤程度；六、本案诉讼费用由龙甫卫生院、四会医院承担。事实和理由：一、2009年3月18日下午，张爱琼因鼻塞、流涕、咳嗽到龙甫卫生院门诊处就诊，当时被诊断为：上呼吸道感染（感冒）。医务人员谢志锋医生给予张爱琼以下治疗：头孢唑啉钠0.5+地塞米松5mg肌注，苯海拉明20mg+维丁胶性钙2mL肌注；麦迪霉素0.1X9、必嗽平片8mgX6、扑尔敏4mgX3、克感敏0.3X3、甘草片9片，每天3次1天服完。注射后约10分钟，张爱琼出现心悸、呼吸困难等症状，此时医务人员又给予张爱琼以5GS（葡萄糖注射液）250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，不到两分钟，张爱琼症状不仅没有好转，反而加重：呼吸困难并伴有四肢僵硬症状。20分钟后，120急救车赶到后将张爱琼转入四会医院治疗，医护人员在没有为张爱琼进行详细检查、诊断前又继续给张爱琼5GS葡萄糖注射液250mL+10%葡萄糖酸钙lOmL静脉注射，致使张爱琼症状进一步恶化，全身麻痹不能动弹，手脚发黑，呼吸更加困难，后被转入重症病房，经进一步抽血检验结果显示：二氧化碳11，糖8.9，钾2.7，（该数值显示龙甫卫生院和四会医院错误用药已造成张爱琼出现低钾血症实际上是碱中毒），钙3.0，肌酸激酶343，高敏C反应蛋白6.08，超出正常值的数倍。后张爱琼连续住院五天，四会医院给张爱琼进行补氯化钾治疗后病情才稍为缓解。四会医院为张爱琼做的出院诊断为：上呼吸道感染，低钾血症，癔症？但四会医院并没有在出院记录和住院记录中详述原因，隐瞒真实情况，没有尽告知的义务，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，四会医院应承担赔偿责任。二、肇庆医鉴[2011]012号与广东医鉴[2011]158号，存在隐瞒、歪曲事实，与事实不相符。证据1，鉴定书张爱琼（患方）与医方提供有关资料，诊治概要显示对龙甫卫生院的治疗行为，使用药物头孢唑啉钠0.5+地塞米松5mg，苯海拉明20mg+维丁胶性钙肌注，10分钟后出现心悸，呼吸困难，又予5GS250mL+10%葡萄糖酸钙10mL静脉滴注，未见好转反而加重，即呼叫120急救，20分钟后，救护车到达，立即转往四会医院。四会医院入院诊断为:上呼吸道感染，心悸气促查因，癔症？患者钾为2.7mm01/L，于3月23日出院，出院诊断为:上呼吸道感染，低钾血症，癔症？隐瞒四会医院再次使用5GS250mL+10%葡萄糖酸钙10mL静脉滴注，令张爱琼病情再次加重进入重监室，直接造成低钾血症的整个事实鉴定资料的药用清单，四会医院的住院记录，出院诊断证明，四会医院应对此行为承担法律责任。证据2，鉴定书上的分析意见之一：医方存在违反诊疗护理规范，常规的医疗过失行为:患者为上呼吸道感染，医方药物使用不规范，使用地塞米松，苯海拉明，维丁胶性钙无适应症，激素、钙剂及抗过敏药物均存在滥用现象，且药物的配伍不规范。之二，患者于2009年3月18日出现药物不良反应，经治愈出院1年后出现呼吸困难，心悸气促，反复头顶刺痛，咯痰困难等症状，2010年12月服药后出现脱发，白发，反复头痛，胸痛，头晕等症状与医方2009年3月18日的治疗无关相矛盾，与患者所诉损害没有因果关系，歪曲事理，与事实不相符。证据3，鉴定书诊治概要显示，2010年3月20日，张爱琼因“出现心悸、呼吸困难1小时”，再次到四会医院就诊，医方给予吸氧，补氯化钾，行心电图，抽血显示钾为3.4mmOIL因反复出现头顶刺痛，痰稠难咯出，并伴胸痛在该院门诊就诊至2010年11月有四会医院门诊病历和检验单证明。2010年11月9日因病情不见好转转到广州军区总医院神经内科治疗，遵医嘱服药后出现大量脱发，且胸部仍旧疼痛，经呼吸内科，皮肤科，内分泌科，肾脏科，心脏科，消化内科等门诊兜兜转转（广州军区总医院的门诊病历证明）。2011年11月1日张爱琼又出现“心悸”，在四会医院门诊就诊，抽血显示钾为3.0mm01/L，医生给予补氯化钾治疗（有四会医院的检验单，门诊记录证明）。损害与2009年3月18日的低钾血症存在因果关系。2011年11月转往广东省中医院门诊心脏科，遵医嘱服药半年后又开始出现大量脱发，且病情还不见好转，张爱琼再转向广东省中医院传统科进行针灸、艾灸、中药等相结合治疗，但张爱琼仍旧时常出现心悸，血压却是正常，身体感觉飘浮，比背石头上山还要辛苦，张爱琼在2012年8月27日在广东省中医院急诊科抽血检验酸碱值，检验报告显示pHTc7.482，钾3.30↓，2012年10月11日转回广州军区总医院内分泌科：低钾血症查因，2012年10月11日检验报告显示PHTc7.41钾3.2↓，遵医嘱服用氯化钾后，双脚出现不能自然走动，走不远，冠脉CT显示，心律不齐，呼吸欠佳，左前降支中段远见错层（广州军区总医院住院检验单、药用清单证明）。2012年12月7日出院，住院57天，出院诊断为：①重度脱发；②慢性胃炎伴糜烂；③神经功能失调；④碱中毒；⑤血尿。2012年12月7日当天转回广东省中医院:内分泌消化内科，住院22天，出院诊断为：①碱中毒（87.300）；②慢性胃炎伴糜烂Hp++（k29.5）；③重度脱发（L65.92）；④焦虑状态（T40.01）（广东省中医院的出院诊断证明）。由此可见，2009年3月18日，四会医院的出院诊断：上呼吸道感染，低钾血症，癔症，与2012年12月确诊碱中毒87.300，3年间形成了一条具体充分，具有前因后果的证据链：①2009年3月18日钾2.7↓（资料，四会医院的住院检验单）；②2010年3月20日钾3.4↓（病历资料57-58页）；③2011年11月1日钾3.01↓（病历资料59-62页）；④2012年8月27日，检验pHTC7.463，钾（3.30↓）（病历资料39-40页）；⑤2012年10月11日，检验pHTC7.41，钾3.2↓（病历资料41-42页）；⑥2012年12月20日，检验pHTC7.482，钾3.68↓（病历资料43-44页）；⑦张爱琼并没有过敏史（广州军区总医院检验单），2012年10月18日（病历资料66页）、省中医院检验单2012年10月12日（病历资料67页）；⑧张爱琼的甲亢功能正常（四会医院检验单病历资料60页）、广州军区总医院的检验单（病历资料62页）、广东省中医院的检验单（病历资料64页）。三、由于广东医鉴[2011]158号，没有认定四会医院存在隐瞒且同样使用药物葡萄糖酸钙导致“低钾血症”实际就是碱中毒的真实情况，从医患双方提供的资料显示，龙甫卫生院只提供四会医院的住院病历复印件只有2页，而张爱琼提供四会医院的病历资料共17页包括四会医院的药用清单，张爱琼在2011年委托四会市卫生局再次申请广东省医学会鉴定曾要求两医方的承担责任，但广东医鉴[2011]158号只是认定龙甫卫生院一方的过错，实属不公平，不公正。也反面证实四会医院有意隐瞒“低钾血症”的整个事实，故此，四会医院应对此行为承担赔偿责任。龙甫卫生院医务人员在给张爱琼治病过程中，未严格遵守医疗诊疗规范，未能对症下药，滥用药物治疗，引致张爱琼严重的并发症。四会医院没有在张爱琼的出院病历本上注明低钾血症的真正原因为碱中毒，反而诊断为上呼吸道感染，低钾血症，癔症？两医方不作为，不履行法定的义务，共同侵权，故意放任后果的发生，令张爱琼错失治疗良机，造成过度医疗，使张爱琼的病情再次加重导致碱中毒87.3的严重后果，使张爱琼的身体受到严重损害，双脚不能自然走动，不但没有办法正常工作，还要花费大量金钱和时间去治疗，身心蒙受巨大损失。张爱琼经过多年求医至今，历经11年多广东省中医院的门诊病历证明，终于得知造成张爱琼身体受到严重损害碱中毒87.3的主要原因与张爱琼在2009年3月18日在四会医院住院患上低钾血症的原因完全吻合、从2009年3月18日起一直治疗至今的病历流程上可以看到，也证实导致张爱琼2012年12月确诊碱中毒87.300是完全因素。这是龙甫卫生院和四会医院的医疗行为造成张爱琼损害结果存在因果关系最有力，最真实的证据。二审时，张爱琼变更上诉请求为：第一项改判为全责，第二项改判龙甫卫生院、四会医院承担全部责任，第三项请求医疗费金额，第四项请求认定张爱琼碱中毒87.3的住宿费13,329.00元，第五项请求认定损害程度鉴定。龙甫卫生院针对张爱琼的上诉辩称，一、广东省医学会、肇庆市医学会分别作出的广东医鉴[2011]158号、肇庆医鉴[2011]012号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论正确，张爱琼主张鉴定结论错误和申请重新鉴定没有依据。1、本案涉及专业的医疗领域与张爱琼受害结果之间是否存在因果关系，应由具备专业医学知识和医疗鉴定资质的机构作出相关鉴定意见。在本案中，肇庆市医学会与广东省医学会先后对龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼受害结果之间的因果关系作出鉴定，其鉴定结果均一致认为两者之间没有因果关系，即张爱琼受损害结果系由非龙甫卫生院医疗行为引致的，肇庆市医学会和广东省医学会系具备专业医学知识和医疗鉴定资质的机构，其鉴定结论具有高度的可信性，应作为本案认定因果关系的唯一依据。而张爱琼不具备专业的医学知识，其一直在主观臆想龙甫卫生院的医疗行为与其受害结果存在因果关系，而在客观实际上并无令人可信的依据。2、张爱琼主张《医疗事故技术鉴定书》存在隐瞒、歪曲事实没有依据。广东省医学会、肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中明确记载有患方（即张爱琼）提供了其在四会医院就医的门诊、住院病历，鉴定方是依据医方、患方双方提供的材料综合分析、评定得出的鉴定结果，并无张爱琼称的隐瞒、歪曲事实的情况。3、张爱琼提请的关于“碱中毒”的鉴定因客观情况导致无法鉴定，其申请重新鉴定没有依据。张爱琼在本案一审中提出鉴定申请，一审法院组织摇珠确定了由具备相关资质的广东南天司法鉴定所对“碱中毒”的相关事实进行鉴定，但该鉴定因客观情况导致无法鉴定，一审法院予以终止鉴定程序。由此可见，关于张爱琼“碱中毒”的相关事实已经不能由司法鉴定机构鉴定、查明，张爱琼申请重新鉴定没有任何依据，而且严重增加了当事人讼累及浪费司法资源。二、张爱琼主张其后来患的“碱中毒”与龙甫卫生院于2009年的医疗行为存在因果关系，没有依据。首先，根据广东省医学会、肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》显示，该两份鉴定书均未显示张爱琼申请医疗事故鉴定时存在“碱中毒”或“低钾血症”的症状，直到2012年12月29日，张爱琼经陆军总医院和广东省中医院的入院治疗后，才被广东省中医院诊断为“碱中毒”，期间已经过了三年多的时间，以及多间医院的治疗，是什么原因导致张爱琼身患“碱中毒”没有定论，张爱琼仅凭简单猜测认为其身患“碱中毒”是由于龙甫卫生院2009年3月18日的医疗行为造成，没有事实和法律依据。其次，龙甫卫生院于2009年作出医疗行为采取的均为普通的用药手段，其使用的药物本身不可能引起“碱中毒”或“低钾血症”的病症，由广东省医学会和肇庆市医学会作出的鉴定结论可以证明龙甫卫生院采取的用药手段不可能引致张爱琼主诉的症状。三、张爱琼主张其在2009年3月18日至2017年12月25日期间的医疗费、误工费、交通费、营养费等费用问题也经法院判决全部解决且龙甫卫生院已履完毕。2017年12月25日之后产生的上述费用属于张爱琼治疗其自身基础疾病而形成，与龙甫卫生院无关。四、张爱琼主张赔偿住宿费、伙食费没有事实和法律依据，一审法院不予支持并无不妥。四会医院针对张爱琼的上诉辩称，一、一审法院认为四会医院对张爱琼的损害结果不应承担赔偿责任，认定事实清楚，适用法律正确。二、四会医院的医疗行为合法全规尽责，张爱琼先于本案之前就其损害曾多次诉之于法院，包括起诉、上诉和申请再审，要求四会医院承担责任的请求均没有得到法院的支持。在（2012）肇四法民初第1096号案中四会医院不承担任何的责任，张爱琼未对该判决不服上诉。另外，在（2018）粤1284民初742号案诉讼中，张爱琼未将四会医院列为被告主张赔偿责任，以上的事实及在先前判决张爱琼都认可，四会医院的诊疗行为严格遵守法律、行政法规、规章及其他有关的诊疗的规定，并在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，这也被本案的两份医疗技术鉴定书所证实。三、四会医院不存在医疗过错，一审认为先后两次委托有关医疗机构对四会医院是否存在医疗过错进行鉴定，都无法做出四会医院存在医疗过错的结论。本来医疗过错就是子虚乌有，无本之木，当然是无法作出存在医疗过错的医疗鉴定结论。四会医院具有医疗过错的证据不存在的。除外，一审判决遗漏了张爱琼的请求是否超过了诉讼时效期间，张爱琼是至2012年12月29日在省中医院诊断有碱中毒，从2013年1月开始到2019年12月底，张爱琼才向法院主张碱中毒的损害请求，已超出诉讼时效期间。张爱琼没有证据证明3年9个月碱中毒与2009年在两家医院的诊断行为存在过错及过错因果关系，故应驳回张爱琼的请求。龙甫卫生院上诉请求：1、依法撤销（2020）粤1284民初62号《民事判决书》，改判驳回张爱琼全部诉讼请求；2、一审、二审案件诉讼费用由张爱琼承担。事实和理由：一、龙甫卫生院的医疗行为不存在过错，依法不承担赔偿责任，（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书认定龙甫卫生院承担30%赔偿责任，是错误且没有法律依据的，一审法院不应直接参照上述责任认定。1、龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害后果之间不存在因果关系。本案中有明确的专业鉴定意见确认龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害结果之间不存在因果关系，广东省医学会和肇庆市医学会分别作出的广东医鉴[2011]158号、肇庆医鉴[2011]012号《医疗事故技术鉴定书》均已得出结论：“张爱琼所诉的反复头痛、胸痛、头晕、脱发、白发等症状与龙甫卫生院于2009年3月18日进行的治疗行为无关，龙甫卫生院和医疗过失行为与患者的损害后果之间无因果关系”法院应当以鉴定机构作出的专业意见为定案依据，认定龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害后果之间不存在因果关系。2、法院推定龙甫卫生院的医疗行为对张爱琼损害后果发生存在过错，没有依据的。龙甫卫生院虽然存在违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，但过失行为不等于过错，不能因此推定龙甫卫生院有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，医疗机构违反诊疗规范的规定视为对患者的损害后果有过错，这是法律推定的结果，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”的规定，医疗机构有证据证明其医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错的，应当排除上述法律推定的过错。具体到本案，前述的鉴定机构作出的专业意见均认为龙甫卫生院的医疗过失行为与张爱琼的损害后果之间无因果关系。因此，在有明显证据可推翻上述推定的情况下，法院不应当以《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定龙甫卫生院的医疗行为存在过错，更不应依据该法第五十四条的规定，以医疗机构及其医务人员有过错为由，认为龙甫卫生院需要承担赔偿责任。3、一审法院直接以（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书作为依据，认为龙甫卫生院需对张爱琼的损害结果承担30%的赔偿责任，显然是错误且没有法律依据的。根据《医疗事故处理条例》第四十九条第二款“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，以及广东省医学会和肇庆市医学会分别作出的广东医鉴[2011]158号、肇庆医鉴[2011]012号《医疗事故技术鉴定书》均认定“本案不构成医疗事故”的结论，（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书中，法院酌情认定龙甫卫生院应当承担30%的赔偿责任，是错误且没有法律依据的。而龙甫卫生院在上述案件中没有申请再审，是基于考虑张爱琼的病情及其家庭困难等问题，出于同情，选择对张爱琼予以适当的赔偿，但并不代表龙甫卫生院同意接受承担30%的赔偿责任。因此，一审法院不应当以（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书、（2018）粤12民终2487号民事判决书作为认定龙甫卫生院承担赔偿责任的依据。综上所述，本案涉及到专业的医疗领域，在该领域中一般人无法认知或者确认具体的过错行为和因果关系，而在本案中，既然已经有专业的鉴定意见认为龙甫卫生院的医疗行为与张爱琼的损害后果之间不构成因果关系，该医案不构成医疗事故，那么就足以排除法律规定的推定过错，应当认定龙甫卫生院的医疗行为不存在过错，依法无需承担赔偿责任。二、张爱琼没有提供证据证明其身患“碱中毒”与龙甫卫生院于2009年的医疗行为存在因果关系。根据前述广东省医学会和肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》显示，该两份鉴定书均未显示龙甫卫生院申请医疗事故鉴定时存在“碱中毒”的症状，直到2012年12月29日，张爱琼经陆军总医院和广东省中医院的入院治疗后，才被广东省中医院诊断为“碱中毒”，期间已经经过三年多的时间以及多间医院的治疗，是什么原因导致张爱琼身患“碱中毒”没有定论，张爱琼仅凭简单猜测认为其身患“碱中毒”是由于龙甫卫生院2009年3月18日的医疗行为造成，没有事实和法律依据。三、张爱琼主张自2018年1月3日起至2019年11月28日期间发生的医疗费损失与龙甫卫生院2009年的医疗行为没有任何关联，一审法院认定龙甫卫生院对此承担赔偿责任没有任何依据。首先，根据相关病例显示，2009年3月18日，龙甫卫生院对张爱琼实施医疗后，张爱琼经送到四会医院治疗诊断为：上呼吸道感染、低钾血症、癔症。而张爱琼在本案中提交的2018年1月3日起至2019年11月28日期间病历上的症状为疲劳综合症、神经痛、植物神经功能紊乱、慢性肠胃炎、高血脂症，与之前出现的“上呼吸道感染、低钾血症、癔症”症状大为不同，前后者没有任何关联，一审法院认为2018年1月3日起至2019年11月28日期间张爱琼治疗的病症“与涉案医疗行为引发的病症相关”，系错误且没有依据。其次，张爱琼的病历和发票显示，张爱琼2018年1月3日起至2019年11月28日期间平均每十多天左右去门诊治疗，每次花费557.00元至688.00元不等，如此频繁的门诊程度，是否有医嘱证明门诊需要，门诊费用是否属于实际治疗需要。四、一审法院认定误工费参照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中批发和零售国有同行业在岗职工年平均工资82,116.00元/年的标准计算，系错误。张爱琼登记注册的“四会市东城区裕顺通电动车行”因工商行政管理部门在依法履职过程中登记的经营场所及经营者住所无法与个体工商户取得联系而将该车行列入异常。由此可见，张爱琼并没有实际在登记的经营场所进行经营活动，仅凭其提供的营业执照根本不能证明张爱琼仍然从事销售电动车工作，依法不应适用上述计算标准。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，妄断赔偿责任，判决结果错误。为此，龙甫卫生院为维护自身合法权益，望二审法院支持其上诉请求。张爱琼针对龙甫卫生院的上诉答辩称，鉴定书有隐瞒事实，歪曲事实。张爱琼因感冒到龙甫治疗，治疗十分钟后出现心悸，呼吸困难，龙甫卫生院上诉理由和事实不符合事实。张爱琼的答辩按照其上诉状。四会医院针对龙甫卫生院上诉的答辩称，一是一审判决认定事实基本正确，二是一审判决对责任划分不当。张爱琼向一审法院起诉请求：1.判令四会医院存在过错并造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害并对张爱琼身体损害承担赔偿责任；2.判令龙甫卫生院和四会医院对张爱琼所受损害承担全部责任，龙甫卫生院和四会医院赔偿张爱琼的医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等所有费用，自2009年3月18日至2019年11月28日暂共计515,303.21元，扣除已支付的12,734.00元和70,133.17元为432,436.04元，伤残赔偿金未计；3.请求法院核定张爱琼是因碱中毒87.3的客观原因需持续接受治疗，虽然2013年1月至7月没有实际住院，但确属必需在外地治疗，有医嘱证明，有票据证明住宿发生的时间与当时吻合，且张爱琼发生碱中毒87.3住宿期间，本案正在法院起诉中，（2018）粤1284民初2487号民事判决书对此事实没有认定不合理；4.本案诉讼费由龙甫卫生院、四会医院承担。一审法院认定事实：2009年3月18日下午，张爱琼因鼻塞、流涕、咳嗽到龙甫卫生院门诊，经诊断，张爱琼患上呼吸道感染，即俗称的“感冒”。龙甫卫生院给予张爱琼以下药物治疗：头孢唑钠0.5+地塞米松5MG肌注，苯海拉明20MG+维丁胶性钙2ML肌注；麦迪霉素0.1×9、必咳平片8MG×6、扑尔敏4MG×3、克感敏0.3×3、甘草片9片，每天3次1天服完。当龙甫卫生院为张爱琼注射完上述由其开出的肌注处方液后约10分钟左右，张爱琼开始出现心悸、呼吸困难等症状。龙甫卫生院医务人员见到此状，即为张爱琼静脉滴注葡萄糖注射液和葡萄糖酸钙注射液，当张爱琼静脉滴注完上述液体后，张爱琼心悸及呼吸困难的症状并未好转，反而有透气更加困难及四肢有僵硬的症状出现，龙甫卫生院的医务人员遂拔打120急救。之后，张爱琼即被送往四会医院就诊。经四会医院诊断，张爱琼此时的病症为上呼吸道感染、低钾血症、癔症，在完成各项相关辅助检查后，四会医院给张爱琼实施抗感染等对症支持治疗。张爱琼从2009年3月18日在四会医院住院治疗至同月23日出院。2010年3月23日张爱琼开始到广州军区广州总医院门诊治疗。2011年7月11日，经四会市卫生局委托，肇庆市医学会对张爱琼于2009年3月18日在龙甫卫生院治疗上呼吸道感染病后出现心悸、胸痛、头晕、头痒、呼吸困难及之后出现脱发、白发的情况与龙甫卫生院的医疗行为是否存在因果关系进行鉴定。2011年7月21日，肇庆市医学会作出了肇庆医鉴[2011］012号《医疗事故技术鉴定书》，认定本案不构成医疗事故。张爱琼不服，要求重新进行鉴定。2011年9月26日，四会市卫生局遂向上一级即广东省医学会申请重新鉴定，广东省医学会受理了四会市卫生局请求鉴定的申请。2011年10月7日至2012年6月18日，张爱琼又转到广东省中医院门诊治疗。经西医诊断，张爱琼此时的病症为植物神经紊乱，中医诊断为心悸。2011年11月2日，广东省医学会作出了广东医鉴[2011］158号《医疗事故技术鉴定书》，同样认为龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律法规及部门规章，不构成医疗事故，但确认龙甫卫生院存在滥用药物、药物配伍不规范的违反诊疗护理规范及常规的医疗过失行为。2012年6月18日，张爱琼向一审法院起诉，请求判决龙甫卫生院、四会医院赔偿其医疗费19,366.30元、误工费20,387.50元、交通费5,000.00元、营养费10,000.00元，四项合计54,753.80元，同时申请对龙甫卫生院、四会医院是否存在医疗过错行为进行重新鉴定。一审法院受理案件后依法委托中山大学法医鉴定中心对张爱琼的申请重新进行鉴定。2014年4月10日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴[2014］函字420号答复函认为“张爱琼目前的后果形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和该中心水平，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法院、张爱琼、医方均无意义。”2014年8月12日，一审法院作出（2012）肇四法民初字第1096号民事判决书，判决龙甫卫生院赔偿张爱琼医疗费19,366.30元、营养费5,000.00元、误工费12,000.00元、交通费4,500.00元，五项合计40,866.30元的60%即24,519.78元。判决后，龙甫卫生院不服，向广东省肇庆市中级人民法院提出上诉。2015年5月14日，广东省肇庆市中级人民法院作出（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书，认为：龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中存在违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，应对张爱琼因此导致的损害后果承担次要责任，酌定赔偿其诉求的30%即（19,366.30元+5,000.00元+12,000.00元+4,500.00元）×30%=12,259.89元。上述判决已于2015年6月24日发生法律效力。之后，张爱琼不服（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书，向广东省高级人民法院申请再审。2016年7月27日，广东省高级人民法院作出（2015）粤高法民一申字第1824号民事裁定书，驳回张爱琼的再审申请。2018年2月28日，张爱琼向一审法院提起第二次医疗损害赔偿诉讼，请求一审法院判决龙甫卫生院赔偿各项经济损失174,297.90元，诉讼中，变更诉讼请求为176,822.29元（其中医疗费从2012年5月25日起至2017年12月25日123,640.31元×30%=37,092.09元、误工费从2009年3月20日起至2017年12月31日为410,338.00元×30%-3,600.00元=119,501.40元、交通费30,576.00元×30%-1,500.00元=8,272.8元、营养费20,000.00元×30%=6,000.00元、住宿费20,000.00元×30%=6,000.00元）。2018年5月25日，一审法院作出（2018）粤1284民初742号民事判决书，判决龙甫卫生院赔偿张爱琼医疗费、误工费、营养费、交通费合共56,743.55元。判决后，张爱琼不服，向广东省肇庆市中级人民法院提出上诉。2019年1月9日，广东省肇庆市中级人民法院作出（2018）粤1284民终2487号民事判决书，认为张爱琼二审期间通过的医疗费票据12份合共7,349.72元并未在一审期间提供，故撤销一审判决第二项，变更为龙甫卫生院赔偿张爱琼医疗费、误工费、营养费、交通费合共68,805.17元。上述判决已于2019年2月5日发生法律效力。2020年1月1日，张爱琼向一审法院提起第三次医疗损害赔偿诉讼，请求一审法院认定四会医院存在过错并造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害，判令四会医院对张爱琼的身体损害承担赔偿责任；判令龙甫卫生院、四会医院赔偿张爱琼各项经济损失432,436.04元（其中医疗费变更为从2009年3月18日起至2019年11月28日为182,294.83元、误工费从2010年3月至2019年9月为121,277.78元、交通费31,58.00元、营养费18,900.00元、住宿费28,900.00元、伙食费14,450.00元、精神损失费100,000.00元）。张爱琼在一审庭审中申请重新鉴定，鉴定事项为：1.鉴定张爱琼在2009年3月18日下午，因感冒在龙甫卫生院就诊，医务人员对张爱琼的错误用药导致低钾血症，是构成碱中毒的主要因素；2.鉴定张爱琼转入四会医院导致低钾血症与2012年12月确诊碱中毒87.3具有直接因果关系；3.鉴定张爱琼碱中毒87.3、慢性胃炎伴糜烂HP++（K29.5）、重度脱发（L65.92）、焦虑状态（T40.01）的损害评定对应的伤残等级、后续治疗费。经一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对张爱琼的申请重新进行鉴定。2020年8月5日，广东南天司法鉴定所作出粤南[2020]法临函字第467号答复函认为，国家未有相关评残标准，无法受理此案。张爱琼再次申请一审法院委托第三方机构进行鉴定，龙甫卫生院、四会医院均不同意，故本案终止鉴定。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案是医疗损害责任纠纷。根据本案证据及已经发生法律效力的（2018）粤12民终2487号民事判决认定，龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中存在违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，该行为是导致张爱琼损害后果的次要原因，依法应对张爱琼的损害后果承担相应的赔偿责任。张爱琼主张四会医院对张爱琼医疗行为存在过错，造成张爱琼碱中毒达87.3的人身损害并对张爱琼身体损害承担赔偿责任，一审法院依法先后两次委托有关医疗鉴定机构对张爱琼主张的四会医院存在医疗过错进行鉴定，均无法作出四会医院存在医疗过错行为的鉴定结论。据此，张爱琼主张四会医院的医疗行为存在过错，应对张爱琼被损害承担赔偿责任的证据不充分，理由不成立，一审法院不予支持。对张爱琼主张的医疗费损失等，张爱琼于2017年12月25日之前发生的与治疗涉案医疗行为有关的医疗费已经审理并裁决，本案不应重复起诉及审理。对张爱琼在本案中主张的自2018年1月3日起至2019年11月28日期间发生的医疗费，经审查张爱琼提供的病历资料、医疗费单据等，其中2019年9月3日上午张爱琼在广东省中医院治疗慢性牙周炎和慢性根尖牙周炎发生的医疗费125.24元应与涉案医疗行为无关，其余门诊发生的医疗费合共37,412.01元有病历资料印证，与治疗涉案医疗行为引发的病症相关，可予认定。张爱琼于2015年7月31日登记注册“四会市东城区裕顺通电动车行”，经营范围为销售电动自行车、摩托车、三轮车，故张爱琼在上述时段进行门诊治疗的误工费参照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中批发和零售业国有同行业在岗职工年平均工资82,116.00元/年的标准计算，门诊66次，误工费计算为82,116.00元/年÷365天/年×66天=14,848.37元；张爱琼没有提交相应的交通费支付票据，其交通费按门诊66次，按四会至广州每次来回84.00元（含公交费）计算，为84.00元/次×66次=5,544.00元；营养费按张爱琼病情及康复情况酌定为500.00元。以上四项合计58,304.38元。上述损失参照已生效判决确定的责任，应由龙甫卫生院承担30%的赔偿责任，即17,491.31元。张爱琼请求赔偿的合理部分予以支持。张爱琼均为门诊治疗，其主张赔偿住宿费、伙食费的理据不足，不予支持。现没有充分证据证明张爱琼构成残疾，其主张赔偿精神损害抚慰金、伤残赔偿金等依据不足，一审法院不予支持。龙甫卫生院和四会医院对张爱琼诉讼主张的抗辩，合理部分一审法院予以采纳，不合理部分一审法院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第（一）项，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条第二款、第二十四条、第三十一条、第三十五条的规定，判决如下：一、龙甫卫生院应在判决生效之日起5日内赔偿张爱琼医疗费、误工费、营养费、交通费合共17,491.31元；二、驳回张爱琼的其他诉讼请求。本案一审受理费应为7,787.00元（张爱琼已预交），由张爱琼负担7,472.00元，龙甫卫生院负担31.00元。张爱琼多交的5,491.00元，一审法院予以退回。二审期间，张爱琼向本院提交重新鉴定申请书，申请事项：1、请求对张爱琼在2009年3月18日下午，因感冒在龙甫卫生院就诊，医务人员谢志锋的错误用药转入四会医院导致（低钾血症），是构成碱中毒的主要因素；2、请求对张爱琼转入四会医院导致（低钾血症）与2012年12月确诊碱中毒87.3存在直接因果关系；3、请求对龙甫卫生院、四会医院的诊疗行为与张爱琼碱中毒87.3，慢性胃炎伴糜烂HP++（K29.5），重度脱发（L65.92），焦虑状态（T40.01）的损害结果，存在过错、过错参与度和损伤程度。龙甫卫生院提交四会市东城区裕顺通电动车行信息登记表，以证明张爱琼所有的电动车行2019年4月29日列为经营异常，没有实际经营，误工费不应按广东省国有批发和销售行业在岗职工年平均工资标准计算。本院组织当事人进行了质证。对于张爱琼的重新鉴定申请，龙甫卫生院不同意重新鉴定，理由：一是一审时张爱琼已提出了重新鉴定申请，已由鉴定机构回复国家并没有相关的标准，鉴定无法进行而没有受理重新鉴定；二是张爱琼提出碱中毒是在2012年由广东省中医院诊断为碱中毒，到其起诉时已过三年多，张爱琼再次提出重新鉴定没有事实和法律依据的。四会医院不同意重新鉴定，理由：一是一审张爱琼曾申请法院委托第三方对所谓碱中毒进行鉴定，在各方参与摇珠选定广东南天司法鉴定所进行鉴定，且在三方都参与情况下，广东南天司法鉴定所对张爱琼的鉴定申请回复是无法受理；二是张爱琼要举证证明碱中毒与两家医院有关联性，只有这前提存在才能进行鉴定，张爱琼治疗损害历经一审法院、肇庆市中级人民院的判决，以及广东省高级人民法院申请再审裁定，均已发生法律效力，且所有病历资料包括碱中毒在内，张爱琼现再申请重新鉴定没有事实和法律依据；三是张爱琼在两家医疗机构治疗是在2009年，三年9个月后才被广东省中医院诊断有碱中毒，除了在上述两间医院治疗外，张爱琼还曾到多家医院治疗，包括治疗她的牙病，碱中毒是她生活造成的还是其他医院治疗造成，无法确定，基于这些情况，请二审法院不采纳张爱琼要求重审鉴定的申请。对于是否准许张爱琼的申请重新鉴定，本院将在本院认为部分予以阐述。对于龙甫卫生院提交的证据，张爱琼的质证后认为，商铺2018年失火，当地工商部门才没有找到张爱琼，这一段时间才列为异常，后来张爱琼补交材料，现在正常经营了。四会医院经质证后认为，对该证据的三性认可，对该证据的内容也认可。张爱琼在2021年4月14日之后通过邮寄方式还提交如下证据：2020年6月23日至2021年4月23日张爱琼在广东省中医院等就诊的门诊病历。对于张爱琼在2021年4月14日之后通过邮寄方式补充提交的证据材料，因张爱琼一审提出请求有关损失为2009年3月18日至2019年11月28日期间损失暂共515,303.21元[扣减（2015）肇中法民三终字第54号民事判决书的12,734.00元和（2018）粤12民终2487号民事判决书的70,133.17元后，医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等为429,763.94元（未计伤残赔偿金）]，而张爱琼补充提交的病历资料在时间上则是在2020年6月23日至2021年4月23日这一期间治疗病历材料，在时间上不具有关联性，故本院不予组织质证和采信。对于龙甫卫生院提交的证据，由于是复印件且没有原件可供核对，无法确定其真实性，故本院不予采信。一审判决查明的事实属实，本院予以确认。另查明，龙甫卫生院和四会医院在二审期间明确表示不同意调解。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，一审案由定性正确，予以维持。根据上诉和答辩，本案二审争议的焦点：一是应否准许张爱琼的重新鉴定申请，二是四会医院应否承担赔偿责任，三是龙甫卫生院应否承担赔偿责任及如何承担赔偿责任，四是住宿费应否计算，五是误工费计算标准是否错误。关于应否准许张爱琼的重新鉴定申请的问题。首先，张爱琼重新鉴定的申请内容如下：1、请求对张爱琼在2009年3月18日下午，因感冒在龙甫卫生院就诊，医务人员谢志锋的错误用药转入四会医院导致（低钾血症），是构成碱中毒的主要因素；2、请求对张爱琼转入四会医院导致（低钾血症）与2012年12月确诊碱中毒87.3存在直接因果关系；3、请求对龙甫卫生院、四会医院的诊疗行为与张爱琼碱中毒87.3，慢性胃炎伴糜烂HP++（K29.5），重度脱发（L65.92），焦虑状态（T40.01）的损害结果，存在过错及过错参与度和和损伤程度。其次，经四会市卫生局委托，肇庆市医学会对张爱琼于2009年3月18日在龙甫卫生院治疗上呼吸道感染病后出现心悸、胸痛、头晕、头痒、呼吸困难及之后出现脱发、白发的情况与龙甫卫生院的医疗行为是否存在因果关系进行鉴定。2011年7月21日，肇庆市医学会作出了肇庆医鉴[2011］012号《医疗事故技术鉴定书》，认定本案不构成医疗事故。因张爱琼不服，要求重新进行鉴定，四会市卫生局遂向上一级即广东省医学会申请重新鉴定，广东省医学会受理了四会市卫生局请求鉴定的申请。2011年11月2日，广东省医学会作出了广东医鉴[2011］158号《医疗事故技术鉴定书》，同样认为龙甫卫生院在对张爱琼的诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律法规及部门规章，不构成医疗事故，但确认龙甫卫生院存在滥用药物、药物配伍不规范的违反诊疗护理规范及常规的医疗过失行为。第三，张爱琼因其受到损害向一审法院起诉时，就龙甫卫生院和四会医院的医疗行为是否存在过错申请重新鉴定，一审法院受理后[立案号：（2012）肇四法民初第1096号]依法委托中山大学法医鉴定中心对张爱琼的重新申请鉴定进行鉴定。2014年4月10日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴[2014]函字420号答复认为“原告目前的后果形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和该中心水平，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法院、原告、医方均无意义”并以此为由作出了不予受理的决定。第四，张爱琼因其受到损害又一次起诉时，一审法院受理后，根据张爱琼又向一审法院申请重新鉴定。一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对张爱琼的重新鉴定申请进行鉴定。2020年8月5日，广东南司法鉴定所作出粤南[2020]法临函字第467号答复函认为：国家未有相关评残标准，无法受理此案。张爱琼再次申请一审法院委托第三方机构进行鉴定，龙甫卫生院和四会医院均不同意，一审法院终止鉴定程序。综上所述，张爱琼的重新鉴定申请，一审法院已经依法委托多间鉴定机构终因涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和鉴定机构水平，无法得出明确鉴定意见，以及国家未有相关标准，不受理张爱琼的重新鉴定申请。这表明，一审法院已经充分保障了张爱琼申请重新鉴定的权利，但因前述情形而无法受理张爱琼重新鉴定申请内容进行鉴定。基于此，即使本院受理张爱琼重新鉴定申请，也会因前述情形而无法对张爱琼重新鉴定申请内容委托有关鉴定机构进行鉴定。因此，本院不接受张爱琼的重新鉴定申请。关于关于四会医院应否承担赔偿责任的问题。在本案中，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；……前款第二项至第四项规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，因张爱琼并没有提供相反足以推翻发生法律效力的本院（2015）肇中法民终终字第54号民事判决书所确认的事实：四会医院不承担赔偿责任。张爱琼对本院该民事判决不服向广东省高级人民法院申请再审，广东省高级人民法院作出（2015）粤高法民一申字第1824号民事裁定书，驳回张爱琼的再审申请。因此，四会医院在本案无需承担赔偿责任。一审判决对此处理正确，予以维持。张爱琼上诉请求四会医院承担赔偿责任，无事实和法律依据，不予支持。关于龙甫卫生院应否承担赔偿责任及如何承担赔偿责任的问题。在本案中，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，发生法律效力的本院（2015）肇中法民终终字第54号民事判决书和（2018）粤12民终2487号民事判决书，广东省高级人民法院作出（2015）粤高法民一申字第1824号民事裁定书，均确认龙甫卫生院对张爱琼因其到龙甫卫生院门诊治疗所受到损害承担30%的赔偿责任。同时，不论是张爱琼还是龙甫卫生院都不能提供证据足以推翻上述生效的民事判决和裁定。因此，一审判决按30%确定龙甫卫生院赔偿责任，符合规定，予以维持。张爱琼上诉主张龙甫卫生院承担全部赔偿责任，以及龙甫卫生院上诉主张不承担赔偿责任，均依据不足，不予支持。关于住宿费应否计算的问题。在本案中，由于张爱琼均为门诊治疗，其主张赔偿住宿费，理据不足，不予支持。一审判决对此处理正确，予以维持。关于误工费计算标准是否错误的问题。在本案中，如上所述，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，发生法律效力的本院（2015）肇中法民终终字第54号民事判决书确认张爱琼的误工费参照广东省国有批发和销售行业在岗职工年平均工资标准计算，虽然龙甫卫生院在二审提交企业查询资料显示：张爱琼从事经营“四会市东城区裕顺通电车行”被列入经营异常，原因工商行政管理部门依法履职过程中通过登记的经营场所及经营者住所无法与个体工商户取得联系，但不证实张爱琼已经停止经营，且该证据不为本院采信，更不能推翻生效民事判决书所确认的事实。因此，一审判决误工费计算标准正确，予以维持。龙甫卫生院上诉主张误工费计算标准错误，理据不足，不予支持。综上所述，张爱琼和龙甫卫生院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,024.00元（张爱琼已预交7,787.00元，龙甫卫生院已预交237.00元），由张爱琼负担7,787.00元，龙甫卫生院负担237.00元。本判决为终审判决。审 判 长 李升文审 判 员 李小冬审 判 员 梁达明二〇二一年六月七日法官助理 彭 赟书 记 员 何桂好