重庆市武隆区人民法院 重庆市武隆区人民法院民事判决书 （2020）渝0156民初1445号 原告：黎勇，男，1973年4月出生，住重庆市武隆区。委托诉讼代理人：黎孝林，重庆新合律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐婷婷，重庆新合律师事务所律师。被告：涪陵郭昌毕骨伤科医院，住所地重庆市涪陵区崇义街道办事处荔圃路1号，统一社会信用代码92500102MA5UK0D058。经营者：郭小惠，女，1964年11月出生，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人：康超荣，男，1983年10月出生，该医院员工。委托诉讼代理人：余鹏，重庆顺坤律师事务所律师。被告：武隆中山医院，住所地重庆市武隆区白马镇园区东路21号，统一社会信用代码525002326761051013。法定代表人：许余，该院院长。委托诉讼代理人：陈庭明，重庆万忠律师事务所律师。被告：重庆市武隆区人民医院，住所地重庆市武隆区凤山街道建设东路3号，统一社会信用代码125002324520495340。法定代表人：曹元秀，该院院长。委托诉讼代理人：李永建，重庆剑直律师事务所律师。原告黎勇与被告涪陵郭昌毕骨伤科医院（以下简称“郭昌毕医院”）、武隆中山医院（以下简称“中山医院”）、重庆市武隆区人民医院（以下简称“武隆人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月19日立案受理后，依法由审判员王玉适用简易程序进行审理。被告郭昌毕医院在提交答辩状期间对管辖权提出异议。本院于2020年6月16日作出（2020）渝0156民初1445号民事裁定，驳回被告郭昌毕医院对本案管辖权提出的异议，被告郭昌毕医院对该裁定不服提出上诉。重庆市第三中级人民法院于2020年8月20日作出（2020）渝03民辖终97号民事裁定，驳回上诉，维持原裁定。因案情疑难复杂，本院于2020年8月31日作出（2020）渝0156民初1445号之一民事裁定，将本案转为普通程序进行审理。由审判员王玉担任审判长与人民陪审员罗雪梅、陈宇组成合议庭，共同负责对本案的审理，并于2020年9月27日第一次公开开庭进行了审理。后原合议庭成员人民陪审员陈宇因工作原因变更为人民陪审员李波燕共同组成合议庭，共同负责对本案的审理，并于2020年10月26日、2020年11月26日、2021年6月3日三次公开开庭进行了审理。2020年9月27日，原告黎勇及其委托诉讼代理人黎孝林和余婷婷、被告郭昌毕医院的委托诉讼代理人余鹏和原委托诉讼代理人向平兰、被告中山医院的委托诉讼代理人陈庭明、被告武隆人民医院的委托诉讼代理人李永建到庭参加诉讼。2020年10月26日，原告黎勇及其委托诉讼代理人黎孝林、原被告郭昌毕医院的委托诉讼代理人向平兰、被告中山医院的委托诉讼代理人陈庭明、被告武隆人民医院的委托诉讼代理人李永建到庭参加诉讼。2020年11月26日，原告黎勇的委托诉讼代理人黎孝林、原被告郭昌毕医院的委托诉讼代理人向平兰、被告中山医院的委托诉讼代理人陈庭明、被告武隆人民医院的委托诉讼代理人李永建到庭参加诉讼。2021年6月3日，被告郭昌毕医院撤回对向平兰的委托，增加对康超荣的委托。同日，原告黎勇及其委托诉讼代理人黎孝林和余婷婷、被告郭昌毕医院的委托诉讼代理人余鹏和康超荣、被告中山医院的委托诉讼代理人陈庭明、被告武隆人民医院的委托诉讼代理人李永建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黎勇向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费358元；2.根据司法鉴定确定的被告的医疗过错责任和原告身体伤残程度确定被告应赔偿原告的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、续医费、鉴定费等费用。庭审中，原告变更其诉讼请求为：判令三被告共同赔偿原告医疗费364元、鉴定费10 570元（含鉴定机构病历复印费170元）、续医费200 000元、误工费179 428元（89 714元/年×2年）、护理费87 600元（120元/天×365天×2）、交通费3000元、住院伙食补助费7920元（60元/天×132天）、营养费5840元（8元/天×365天×2）、残疾赔偿金240 036元（40 006元/年×0.3×20年）、被扶养人生活费7939.20元（26 464元/年×0.3×2÷2）、精神损害抚慰金20000元、鉴定人员出庭费用1000元，合计763 697.20元。事实和理由：2018年9月4日，原告打柴时不慎坠落受伤，当即被送入武隆人民医院处治疗，经诊断为：1.多发骨折：1）右肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位、2）右尺桡骨中下段双骨折、3）右侧髂骨翼骨折、4）左1.8肋骨骨折、右9-10肋骨骨折；2.创伤失血性休克；3.右肺挫伤伴感染、气胸？；4.多处软组织损伤等。经相应检查治疗后于同月7日出院转入被告郭昌毕医院处治疗。经被告郭昌毕医院诊断为：1.右肱骨近端粉碎性骨折伴脱位；2.右尺桡骨下段开放性骨折清创缝合术后；3.右侧髂骨翼粉碎性骨折等。2018年9月14日，被告郭昌毕医院对原告行“右肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定+右桡骨和尺骨折切开复位内固定+右侧髂骨骨折切开复位内固定手术”，出院前一周，原告发现自己右肩部有不明硬块，经询问医生说可以出院进行康复治疗。2018年10月4日，原告再次询问右肩部不明硬块原因，医院仍建议原告院外继续治疗，或用热敷或硫酸镁外擦，原告当日出院后由被告郭昌毕医院的120车直接送到中山医院处继续治疗。同日，被告中山医院以原告“因肩部术后疼痛不适”收住入院，经检查原告右肱骨近端可见长约10厘米已愈合手术瘢痕，压痛明显，可触及硬性包块，肩关节活动差，右侧髂嵴上缘可见长约15厘米手术瘢痕，可见长约2厘米伤口未愈合，可见皮下脂肪及脂肪液化。于2018年10月16日，行“右肱骨近端骨折术后伴感染切开探查病灶清理术”。原告继续治疗至2018年11月1日出院，出院时右肩部伤口仍有3厘米未完全闭合，且有少量脓性液体流出，出院后继续在第二被告处门诊换药至同月23日。随后，原告经涪陵中心医院和重庆西南医院咨询，确认手术感染，需要较长时间治疗，且费用较高，建议当地医院治疗。2018年11月26日，因在被告中山医院处住院和门诊治疗换药不见好转，原告遂入住被告武隆人民医院治疗，诊断为：右肱骨近端骨折术后愈合不良伴感染，入院后对原告进行清创换药处理，送细菌培养，培养出铜绿甲单胞菌。2018年12月13日，被告武隆人民医院对原告进行了右肱骨近端骨折术后愈合不良伴感染置抗生素水泥清创术。术后于2018年12月28日出院。2019年5月8日，原告因右肩部疼痛第三次前往被告武隆人民医院处治疗。入院时，原告右肩关节周围压痛明显，活动明显受限。经该院诊断：右肱骨骨折术后伴感染，X片显示右肱骨近端骨折术后肱骨头坏死、吸收。2019年5月22日，该院为原告进行了“右肩部清创、感染骨及死骨清除，抗生素骨水泥占位器置入”手术。术后原告于2019年6月5日出院。2019年10月21日，原告第四次前往被告武隆人民医院处住院治疗。入院时原告右前臂软组织稍肿胀、局部积气，经诊断：右尺桡骨骨折术后内固定留存伴感染；骨盆骨折术后内固定留存；右肱骨骨折术后感染；右肩关节功能障碍等。2019年10月22日，该院对原告行右尺桡骨骨折术后固定取出术、清创术；骨盆骨折术后内固定取出术。在行右尺桡骨骨折内固定取出术时，发现钢板及螺钉周围均有脓液分泌物及坏死组织。原告术后于2019年11月8日出院在家修养至今。原告因闭合性骨折先后经三被告住院治疗，因被告的医疗过错行为已造成原告右尺桡骨骨折术后内固定留存伴感染；右肱骨骨折术后感染，肱骨头坏死等严重后果，原告因多次治疗已经极度贫困，虽经原告申请获得了政府自2018年10月4日后的大部分医疗费救助，但仍致使原告遭受误工、护理、残疾、续医等损失以及长期病痛折磨及手术疼痛所带来的身体及精神上的痛苦，为了维护原告的合法权益，现原告起诉，请求依法判决。被告郭昌毕医院辩称，1.2018年9月4日，原告打柴时受伤送入武隆人民医院处，后于2018年9月11日转入郭昌毕医院治疗，住院23天，2018年10月4日出院并转入中山医院。郭昌毕医院在对原告治疗期间无过错，对原告后续因其他原因引起的各类损害郭昌毕医院无责任。原告于2018年10月4日转出郭昌毕医院后立即转入中山医院，并在其他多家医院治疗，并未再回郭昌毕医院诊疗，可见原告因自身原因摔伤至全身多处骨折，所提伤残在医疗过程中于郭昌毕医院出院时已经尽到了必要的注意、诊疗义务，且在治疗过程中没有医疗过错，出院医嘱周到全面的进行了告知，原告所提损害是在郭昌毕医院之外发生，因此对于本案原告所提的赔偿与郭昌毕医院无关；2.原告的伤残是因自身原因引起，在医疗过错鉴定和对增加伤残程度的鉴定上应首先排除因多处骨折引起的其基础伤残后再行对三被告提出赔偿请求，原告因自身多发性骨折引发的严重疼痛，在郭昌毕医院出院后，仍然是一个长期治疗过程，原告的致害程度是原告的举证责任；3.原告应对是否谨遵医嘱，应承担举证责任；4.原告是在郭昌毕医院之外的其他医院住院治疗或其他医院出院后发生感染。综上所述，原告对于基础伤残之外，可能因医疗过错增加的身体损害，郭昌毕医院无责任，亦无义务对其承担任何赔偿义务，请求驳回原告对郭昌毕医院的全部诉讼请求。被告中山医院辩称，1.2018年9月14日，原告在郭昌毕医院处手术治疗，2018年9月28日前后原告手术部位出现硬块，于2018年10月4日到中山医院就医时此前手术部位包块已存在，即术后手术部位出现包块与中山医院无关。2018年10月4日，原告出院前一周发现的有包块及脂肪液化和部分伤口未愈合，原告的致害程度应由原告承担举证责任；2.中山医院就原告手术后伤口出现脂肪液化对包块施行切开探查手术指征明确，切开引流脓液，清除感染病灶及引流换药等处置符合医疗原则，期间原告咨询其他医院后自动出院。中山医院在整个治疗过程符合医疗原则，医患沟通明确详实，不存在医疗过错。总之，中山医院从接诊到治疗直至原告自动出院，整个过程严守医疗原则，充分尊重患者意愿，沟通明确具体完备。医疗处置不存在医疗过错，请求驳回原告对中山医院的诉讼请求，并承担相应诉讼费用。被告武隆人民医院辩称，原告主张的手术后感染，在武隆人民医院第一次住院时没有进行手术治疗，在武隆人民医院的第二、三、四次治疗是对已经发生的术后感染的清创的治疗，武隆人民医院在治疗过程中符合治疗原则，没有过错，对于原告因手术感染造成的损害不应承担责任。经审理查明，2018年9月4日，黎勇因摔伤被送往武隆人民医院住院治疗，入院诊断为：1.多发骨折，1）右肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位、2）右尺桡骨中下段双骨折、3）右侧髂骨翼骨折、4）左1.8肋骨骨折、右9-10肋骨骨折；2.创伤失血性休克；3.右肺挫伤伴感染、气胸？；4.多处软组织损伤；5.颅脑损伤？6.其他隐匿性疾病待排。2018年9月4日，武隆人民医院向黎勇家属进行病（危）通知。2018年9月7日，武隆人民医院向黎勇家属进行病情告知，其家属同意外出检查。同日，黎勇出院，出院主要诊断为：右肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位，其他诊断为：1.右尺桡骨中下段双骨折；2.右侧髂骨翼骨折；3.多发肋骨骨折；4.创伤失血性休克；5.右肺挫伤伴感染；6.多处软组织损伤；7.心肌损害；8.肝功能损害；9.右眼睑下垂；10.右眼瞳孔散大；11.双眼白内障（初期）；12.颅脑损伤。出院医嘱：自动出院、后果自负。2018年9月7日，黎勇进入郭昌毕医院住院治疗，2018年9月9日出院，出院诊断为：骨折病、气滞血淤证、脑梗死、右肱骨骨折、尺骨下端骨折、桡骨骨折、髂骨骨折、肋骨骨折、胸腔积液、肺挫伤、肺部感染、颅内损伤、动眼神经损伤。出院医嘱：观察全脑征，立即转上级医院进一步诊治。2018年9月10日，黎勇进入陆军军医大学第一附属医院（西南医院）住院治疗，2018年9月11日出院，出院诊断为：脑震荡、双肺挫伤、双侧胸腔积液、右侧肱骨骨折、右侧尺桡骨远端骨折、右侧髂骨骨折。出院医嘱：1.建议继续院外治疗；2.不适随访。2018年9月11日，黎勇进入郭昌毕医院住院治疗，同日，郭昌毕医院向黎勇家属进行病危通知。2018年9月14日，郭昌毕医院行右肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术+右尺桡骨骨折切开复位内固定术+右侧髂骨的手术。2018年10月4日出院，出院诊断为：右侧动眼神经损伤、全身多处软组织损伤、颅脑损伤（硬膜下积液、脑震荡）、双手神经性皮炎、骨折病、气滞血淤证、右肱骨近端粉碎性骨折伴脱位、右尺桡骨下段开放性骨折清创缝合术后、右侧髂骨翼粉碎性骨折、左侧1和8肋骨骨折、右侧9-10肋骨骨折、双侧胸腔积液、双肺挫伤伴感染。出院医嘱：1.院外继续治疗，右侧髂棘伤口每日换药；2.保护下行右上肢功能锻炼；3.患肢半年内避免负重及剧烈活动，出院后1.2.3.6.9月门诊复查，具体负重及工作时间根据复查结果为准；4.加强营养、护理，预防卧床并发症；5.出院后1周门诊复查，不适立即就诊；6.院外有伤口感染、发生迟发性脑出血、神经功能不能恢复，内固定松动、断裂、骨折延迟愈合、不愈合；并发卧床并发症，如：肺部感染、泌尿感染、褥疮、深静脉血栓等。2018年10月4日，黎勇进入中山医院住院治疗。同日，首次病程记录中记载“……右侧肱骨近端可见长约10cm已愈合手术瘢痕，压痛明显，可触及硬性包块，肩关节活动差；……”2018年10月16日，武隆中山医院行右肱骨近端粉碎性骨折脱位术后伴感染切开探查病灶清理。2018年11月1日出院，出院诊断为：上肢皮肤感染。出院医嘱：1.继续对症治疗；2.加强伤口护理，隔日换药；3.不适随访，每月复查。2018年11月1日、2018年11月2日、2018年11月3日、2018年11月4日、2018年11月5日、2018年11月7日、2018年11月8日、2018年11月9日、2018年11月10日、2018年11月11日、2018年11月13日、2018年11月15日、2018年11月17日、2018年11月19日，黎勇在中山医院门诊治疗共计产生医疗费364元。2018年11月26日，黎勇进入武隆人民医院住院治疗。2018年12月13日，武隆人民医院行右肱骨近端骨折术后愈合不良伴感染置抗生素骨水泥清创术。2018年12月28日予以拆线处理。同日出院，出院诊断为：右肱骨近端骨折术后愈合不良伴感染、右尺桡骨中下段双骨折术后、右髂骨翼骨折术后、肋骨陈旧性骨折、右桡神经浅支损伤、右眼睑下垂、颅脑损伤？出院医嘱：注意休息，1.2.3月门诊复片，观察植入情况，决定取出时间；加强右肩关节功能训练，不适随访。2019年5月8日，黎勇进入武隆人民医院住院治疗。2019年5月22日，武隆人民医院行骨折内固定装置取出术、右肩部清创、感染骨及死骨清除，抗生素骨水泥占位器置入等手术。2019年6月5日出院，出院诊断为：右肱骨骨折术后感染、右尺桡骨骨折术后内固定存留、骨盆骨折术后内固定存留、右肩关节功能障碍。出院医嘱：1.术后1.5月，3月，6月，9月复查X片了解感染控制情况，决定下一步治疗方案；2.加强营养护理，暂予以外展位支具固定，4周后逐渐加强主动肢体功能训练；3.口服药物抗感染治疗；4.如有不适，门诊随访（如：a.出现下肢持续肿胀可能已形成血栓，b.黑便可能提示消化道溃疡、出血等）。2019年10月21日，黎勇进入武隆人民医院住院治疗。2019年10月22日，武隆人民医院行骨折内固定装置取出术（右前臂冲洗清创术）等手术。2019年11月8日出院，出院诊断为：右尺桡骨骨折术后内固定存、骨盆骨折术后内固定存留、右肱骨骨折术后感染、右肩关节功能障碍、神经性皮炎。出院医嘱：出院后间隔2-3天换药，术后2周拆线；不适随访。在本案审理过程中，本院依据原告黎勇的申请，于2020年11月4日委托重庆市科证司法鉴定所对：1.重庆市武隆区人民医院、武隆中山医院、涪陵郭昌毕骨伤科医院实施的诊疗行为有无过错；2.重庆市武隆区人民医院、武隆中山医院、涪陵郭昌毕骨伤科医院是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；3.重庆市武隆区人民医院、武隆中山医院、涪陵郭昌毕骨伤科医院的诊疗行为与黎勇的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；4.黎勇的损伤残疾程度；5.黎勇的护理期、休息期、营养费；6.黎勇的续医费等进行鉴定。依据被告郭昌毕医院的申请，于2020年11月4日委托重庆市科证司法鉴定所对黎勇原有基础疾病必然构成的伤残等级进行鉴定。2021年3月19日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2020]法临鉴字第793号、第794号、第795号司法鉴定意见。第793号鉴定意见书中第五项分析说明中记载，1.涪陵郭昌毕骨伤科医院在黎勇诊疗过程中的医疗行为过错分析：（1）手术时机选择欠妥。原告黎勇术前右肩部、右前壁肿胀明显，炎性指标升高，红细胞及血红蛋白指标偏低；提示伤后仍处在炎性反应高峰期，且存在贫血，手术后易发生感染；（2）术中未严格遵循无菌操作规范。被鉴定人黎勇右髂骨腰部、右肩部为闭合性损失，右前臂为开放性损伤。手术操作应当遵循清洁→污染的顺序，但是手术记录记载：术中操作顺序为右髋部→右前臂下段→右前臂中段→右肩部的操作顺序；（3）出院前伤情检查不仔细，未及时发现右肩部包块并予处置。被鉴定人黎勇出院小结记载：伤口已拆线，右侧肩关节、肘关节、前臂旋转功能受限，远端感觉活动正常，桡动脉可扪及，右侧髂棘伤口挤压少许脂肪液渗出；今日办理出院。因此，出院时未发现右肩部包块，而出院当日在武隆中山医院入院查体可触及硬性包块。2.武隆中山医院在黎勇诊疗过程中的医疗行为过错分析：（1）病灶清理术中感染病灶清除不彻底。被鉴定人黎勇行探查病灶清理术术后第2日即出现手术伤口引流出少量脓性分泌物，且至出院时伤口仍引流出少量脓性液体；（2）未及时细菌培养并加强抗感染处理。被鉴定人黎勇术后第2日即出现伤口引流脓液分泌物，但未进行分泌物细菌培养及药敏试验，病程记录及医嘱显示未行抗生素调整，术后10+天伤口持续引流脓性分泌物未再行病灶清除或及时会诊、转诊处置。3.重庆市武隆区人民医院在黎勇诊疗过程中的医疗行为过错分析：根据委托单位提供病历资料，被鉴定人黎勇在重庆市武隆区人民医院治疗期间，符合诊疗规范，处置及时正确，无医疗过错。4.涪陵郭昌毕骨伤科医院、武隆中山医院、重庆市武隆区人民医院在黎勇诊疗过程中的医疗过错与损害后果之间因果关系及原因力大小分析：（1）根据委托单位提供病历资料，被鉴定人黎勇高坠致多发性骨折，骨折内固定术后感染及关节功能障碍的损害后果明确。（2）涪陵郭昌毕骨伤科医院在黎勇诊疗过程中手术时机选择欠妥；术中未严格遵循无菌操作规范；出院前伤情检查不仔细，未及时发现右肩部包块并予处置等医疗过错。其过错与被鉴定人黎勇损害后果存在一定因果关系。但是，被鉴定人黎勇高坠致多发骨折系自身因素，且入院时伤情严重、大概率会遗留相应部位关节障碍，且术后感染系并发症。据此，参照渝鉴协[2019]4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（四）条款之规定，次要原因：诊疗行为存在过错，但患者损害后果主要由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作为。认为：涪陵郭昌毕骨伤科医院在被鉴定人黎勇诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人黎勇损害后果之间存在一定因果关系，为次要原因。（3）武隆中山医院在黎勇诊疗过程中存在病灶清理术中感染病灶清除不彻底；未及时细菌培养并加强抗感染处理等医疗过错。其过错与被鉴定人黎勇损害后果存在一定因果关系。但是入院前已存在骨折术后感染，骨感染系难治性疾病，医院条件及水平有限。因此，参照渝鉴协[2019]4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（五）条款之规定，轻微原因：诊疗行为存在过错，但患者损害后果主要由自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。认为：武隆中山医院在被鉴定人黎勇诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人黎勇损害后果之间存在一定因果关系，为轻微原因。（4）重庆市武隆区人民医院在对被鉴定人黎勇诊疗过程中的诊疗行为符合诊疗规范，处置及时正确，无医疗过错。鉴定意见为：1.涪陵郭昌毕骨伤科医院在被鉴定人黎勇诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人黎勇损害后果之间存在一定因果关系，为次要原因。2.武隆中山医院在被鉴定人黎勇诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人黎勇损害后果之间存在一定因果关系，为轻微原因。3.重庆市武隆区人民医院在对被鉴定人黎勇诊疗过程中的医疗行为无过错，与其损害后果无因果关系。第794号鉴定意见为：1.被鉴定人黎勇右肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位经多次手术后遗右肩关节功能障碍的伤残等级属八级。2.被鉴定人黎勇后期医疗费约需人民币6000元（大写陆仟元）。3.被鉴定人黎勇误工时限、护理时限、营养时限均为24个月。第795号鉴定意见为：1.被鉴定人黎勇右尺桡骨中远段骨折，未累及关节面，通常愈合后无伤残等级。2.被鉴定人黎勇右肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位，为关节内骨折且严重，通常可评定十级或九级伤残。原告黎勇、被告中山医院对上述司法鉴定意见提出异议，重庆市科证司法鉴定所针对异议进行回复。原告黎勇对异议回复仍存有异议，申请鉴定人员出庭接受质询，本院通知重庆市科证司法鉴定所的鉴定人汪传俊、汪平出庭接受质询，汪传俊在庭审时出庭接受了双方当事人对重庆市科证司法鉴定所作出鉴定意见的有关专业性问题进行了技术说明和解释。原告黎勇交纳了鉴定费10 570元（含鉴定机构病历复印费170元）及鉴定人员出庭产生的费用1000元，被告郭昌毕医院交纳了鉴定费700元。另查明，黎勇父母均已过世，黎勇与其妻张某某共同生育一女黎某某1（现已成年），于2005年2月16日生育次子黎某某2。黎勇系农村居民，受伤前以在城镇务工为主要收入来源，并担任村干部，领取村干部相应补贴。黎勇与其妻张某某于2019年9月21日将位于重庆市涪陵区XX苑X幢X-2号房屋出卖给案外人肖春，现租住于重庆市武隆区XX公租房。上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告提交的郭昌毕医院的黎勇住院病案资料、中山医院的黎勇住院病案资料、武隆人民医院的黎勇住院病案资料、陆军军医大学第一附属医院的黎勇住院病案资料、房屋买卖居间合同、照片、武隆区XX镇XX村民委员会证明、成都宸行天下食品有限公司证明、重庆市武隆区彬盛物业管理有限公司证明、重庆农村商业银行股份有限公司对私客户账户明细、证人李乾友的证言、证人何朝坤的证言、证人谭金洪的证言、证人杨永兵的证言，被告郭昌毕医院提交的黎勇住院病案资料，被告中山医院提交的黎勇住院病案资料，被告武隆人民医院提交的黎勇住院病案资料等证据在案佐证，以上证据经庭审质证，本院在审查后对上述证据的真实性、合法性及关联性均予以采信。对重庆市科证司法鉴定所作出的重庆科证[2020]法临鉴字第793号、第794号、第795号司法鉴定意见书，原告黎勇和被告郭昌毕医院、被告中山医院均对该鉴定意见提出异议，但均未提交足以反驳鉴定意见的相反证据，也未提交相关证据证明鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足，因此，对重庆市科证司法鉴定所出具的鉴定意见，本院予以采信。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告主张的是医疗损害法律关系，结合双方的诉辩主张可知，本案的争议焦点为：第一，被告郭昌毕医院、被告中山医院、被告武隆人民医院实施的诊疗行为是否存在过错；第二，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；第三，本案赔偿责任应当如何确定；第四，原告黎勇损失范围及具体数额如何认定。结合审理查明的事实，根据相关法律规定，本院作如下分析：针对争议焦点一：被告郭昌毕医院、被告中山医院、被告武隆人民医院实施的诊疗行为是否存在过错。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定“对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”本案中，原告黎勇在受伤后先后前往被告郭昌毕医院、被告中山医院、被告武隆人民医院及陆军军医大学第一附属医院进行住院治疗。于2018年9月14日在郭昌毕医院行右肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术+右尺桡骨骨折切开复位内固定术+右侧髂骨的手术。于2018年10月16日在武隆中山医院行右肱骨近端粉碎性骨折脱位术后伴感染切开探查病灶清理。2018年12月13日，武隆人民医院行右肱骨近端骨折术后愈合不良伴感染置抗生素骨水泥清创术。2019年5月22日，武隆人民医院行骨折内固定装置取出术、右肩部清创、感染骨及死骨清除，抗生素骨水泥占位器置入等手术。2019年10月22日，武隆人民医院行骨折内固定装置取出术（右前臂冲洗清创术）等手术。鉴于本案医疗行为涉及医学专业知识，对于三被告在诊疗活动中是否存在过错的判断有赖于专业机构中具备医学专业知识的相关专业人员进行鉴定。结合重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2020]法临鉴字第793号司法鉴定意见中的分析说明，被告涪陵郭昌毕骨伤科医院在黎勇诊疗过程中的医疗行为存在：（1）手术时机选择欠妥；（2）术中未严格遵循无菌操作规范；（3）出院前伤情检查不仔细，未及时发现右肩部包块并予处置等过错。被告中山医院在黎勇诊疗过程中的医疗行为存在：（1）病灶清理术中感染病灶清除不彻底；（2）未及时细菌培养并加强抗感染处理等过错。重庆市武隆区人民医院在黎勇诊疗过程中的医疗行为符合诊疗规范，处置及时正确，无医疗过错。因此本院认定被告郭昌毕医院、被告中山医院在原告黎勇诊疗过程中的医疗行为存在过错。对二被告的抗辩意见不予采信。针对争议焦点二：诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款的规定“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”原告黎勇和被告郭昌毕医院、被告中山医院虽均对重庆市科证司法鉴定所作出的鉴定意见提出异议，但均未提交足以反驳鉴定意见的相反证据，也未提交相关证据证明鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足，因此，对重庆市科证司法鉴定所出具的鉴定意见，本院予以采信。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定“两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。”结合重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2020]法临鉴字第793号司法鉴定意见中的分析说明，涪陵郭昌毕骨伤科医院、武隆中山医院、重庆市武隆区人民医院在黎勇诊疗过程中的医疗过错与损害后果之间因果关系及原因力大小分析：（1）被鉴定人黎勇高坠致多发性骨折，骨折内固定术后感染及关节功能障碍的损害后果明确。（2）涪陵郭昌毕骨伤科医院在黎勇诊疗过程中手术时机选择欠妥；术中未严格遵循无菌操作规范；出院前伤情检查不仔细，未及时发现右肩部包块并予处置等医疗过错。其过错与被鉴定人黎勇损害后果存在一定因果关系。但是，被鉴定人黎勇高坠致多发骨折系自身因素，且入院时伤情严重、大概率会遗留相应部位关节障碍，且术后感染系并发症。据此，参照渝鉴协[2019]4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（四）条款之规定，次要原因：诊疗行为存在过错，但患者损害后果主要由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作为。（3）武隆中山医院在黎勇诊疗过程中存在病灶清理术中感染病灶清除不彻底；未及时细菌培养并加强抗感染处理等医疗过错。其过错与被鉴定人黎勇损害后果存在一定因果关系。但是入院前已存在骨折术后感染，骨感染系难治性疾病，医院条件及水平有限。因此，参照协[2019]4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（五）条款之规定，轻微原因：诊疗行为存在过错，但患者损害后果主要由自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。（4）重庆市武隆区人民医院在对被鉴定人黎勇诊疗过程中的诊疗行为符合诊疗规范，处置及时正确，无医疗过错。因此，被告郭昌毕医院的医疗行为存在过错且与原告黎勇损害后果之间存在一定因果关系，为次要原因。被告中山医院的医疗行为存在过错且与原告黎勇损害后果之间存在一定因果关系，为轻微原因。被告武隆人民医院的医疗行为无过错，与原告黎勇损害后果无因果关系。故，被告郭昌毕医院、被告中山医院应当承担与其过错相适应的赔偿责任。针对争议焦点三：本案赔偿责任应当如何确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，结合重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2020]法临鉴字第795号“2.被鉴定人黎勇右肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位，为关节内骨折且严重，通常可评定十级或九级伤残”的鉴定意见，重庆市科证司法鉴定所出具的第793号鉴定意见认为原告黎勇高坠致多发骨折系自身因素，且入院时伤情严重、大概率会遗留相应部位关节障碍，且术后感染系并发症，被告郭昌毕医院及被告中山医院虽在原告黎勇诊疗过程中的医疗行为存在过错，但诊疗行为仅为次要和轻微原因，该鉴定意见已经从医学技术的角度分析认定了被告郭昌毕医院及被告中山医院对原告黎勇的损害后果所具有的过错程度，可以作为判断被告郭昌毕医院及被告中山医院承担责任比例的重要依据。综合原告自身的伤残程度等多方面因素造成的损害后果及被告对损害发生的过错程度，本院酌定原告黎勇对自身的损失承担60%的赔偿责任，被告郭昌毕医院对原告黎勇的损失承担30%的赔偿责任，被告中山医院对原告黎勇的损失承担10%的赔偿责任，被告武隆人民医院不承担赔偿责任。原告黎勇主张应由三被告承担全部赔偿责任的主张，本院不予支持；被告郭昌毕医院、被告中山医院辩称自身不存在过错，不承担赔偿责任的意见，本院亦不予采纳。被告中山医院辩称责任比例应在5%内，于法无据，本院不予采信。针对争议焦点四：原告黎勇损失范围及具体数额如何认定。1.医疗费。原告黎勇主张医疗费364元并举示了收费凭证，三被告未持异议，本院予以确认。2.后续医疗费。原告黎勇主张后续医疗费200 000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”原告黎勇并未举示证据证明其已经实际产生了后续治疗费，也未举证证明其将来必然发生后续治疗费的具体金额，原告黎勇主张的数额无事实依据，本院不予支持。重庆市科证司法鉴定所出具的第794号司法鉴定意见对黎勇后续诊疗费用作出了评定为6 000元，本院予以确认。3.护理费。原告黎勇主张护理费87 600元（120元/天×365天×2）。被告郭昌毕医院认为应当适当扣除相应原有基础疾病的月份，被告中山医院认为只应当计算6-12个月。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款的规定“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”重庆市科证司法鉴定所出具的第794号司法鉴定意见对黎勇伤残护理时限作出了评定为24个月，原告黎勇主张护理费标准为120元/天，符合本地护工人员一般工资标准，本院依法予以确认，故护理费计为87 600元（120元/天×730天）。4.住院伙食补助费。原告黎勇主张7920元（60元/天×132天）。结合审理查明的情况，原告黎勇住院天数为132天，故住院伙食补助费为7920元（60元/天×132天）。5.误工费。原告黎勇主张误工费179 428元（89 714元/年×2年）。被告郭昌毕医院认为应当以实际减少的收入为准，且应扣除自身基础疾病的月份。被告中山医院认为应按照6-12个月的标准计算。本院认为，误工费是指因误工减少的收入，应当根据原告的误工时间和收入状况来确定。原告伤后所需误工期限以司法鉴定意见为准即24个月。对于误工费标准，原告并未举示充分有效地证据证明其固定收入水平，也无证据证明其因遭受损害收入减少的数额，根据原告伤情、年龄和体力状况，本院结合当地农村劳动力从事一般性劳动的收入水平，酌情按照每天100元计算误工费为73 000元（100元/天×730天）。6.营养费。根据司法鉴定意见，原告黎勇需营养时限24个月，对于营养费的具体数额，考虑原告受到损害的实际情况和伤后恢复的实际需要，酌情认定营养费为2000元。7.残疾赔偿金(含被扶养人生活费)。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。……”关于计算标准的问题，被告抗辩应按照农村居民人均可支配收入计算。本院认为黎勇虽系农村居民，但结合其经常居住地、主要收入来源等情况来看，计算标准应当按照城镇居民计算。根据重庆市科证司法鉴定所出具的鉴定意见，黎勇的伤残程度为八级，应按照本案法庭辩论终结前重庆市上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，原告主张按照2020年度城镇居民人均可支配收入标准计算，符合法律规定，具体数额为240 036元(40 006元/年×20年×30%)。对于被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》的规定，被扶养人生活费应当计入伤残赔偿金。经审理查明，黎勇现有一名子女黎某某2未成年，应当按照上一年度城镇居民人均消费性支出计算被扶养人生活费，计算至十八周岁，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。因此，黎某某2的被扶养人生活费计算为7939.20元（26 464元/年×2年×30%÷2人）。故，残疾赔偿金(含被扶养人生活费)合计为247 975.20元（240 036元+7939.20元）。8.交通费。原告主张交通费3000元，但未提交实际产生交通费的凭据。结合本案原告实际就诊的情况，本院酌情认定为1000元。9.精神损害抚慰金。原告主张20 000元。精神损害抚慰金是指受害人因生命权、健康权、名誉权等人格权利遭受不法侵害导致其遭受精神痛苦、心理损害而依法要求侵权人赔偿的精神抚慰费用。结合本案原告黎勇身体健康受到侵害的实际情况和严重程度，本院酌定精神损害抚慰金为8000元。10.鉴定费。原告黎勇在本案中申请鉴定产生的鉴定费10 570元（含鉴定机构病历复印费170元）和鉴定人员出庭费用1000元，合计11 570元，属于其合理的损失，本院依法予以确认。上述各项损失，合计为445 429.20元。按照前述责任比例，综合原告自身的伤残程度等多方面因素造成的损害后果及被告对损害发生的过错程度，本院酌定原告黎勇对自身的损失承担60%的赔偿责任即自身承担267 257.52元，被告郭昌毕医院对原告黎勇的损失承担30%的赔偿责任即承担133 628.76元，被告中山医院对原告黎勇的损失承担10%的赔偿责任即承担44 542.92元，被告武隆人民医院不承担赔偿责任。被告郭昌毕医院辩称应在扣除基础疾病的损失后再行按照责任划分，但本院在酌定责任比例时已考虑原告自身的原有伤残程度、术后感染并发症等情况，如扣除基础疾病的损失后再行按照责任划分将造成两次重复计算，具有不合理性，故对被告郭昌毕医院的辩称意见不予采信。被告郭昌毕医院交纳的鉴定费700元由其自行承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十二条之规定，判决如下：一、被告涪陵郭昌毕骨伤科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告黎勇各项损失合计133 628.76元；二、被告武隆中山医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告黎勇各项损失合计44 542.92元；三、驳回原告黎勇的其余诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费11436.97元（原告已预交），由原告黎勇负担7550.82元，被告涪陵郭昌毕骨伤科医院负担2972.58元，被告武隆中山医院负担913.57元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。  审  判  长    王  玉人民陪审员    罗雪梅人民陪审员    李波燕  二〇二一年六月二十二日 法官助理     陈  芮书  记  员    李  月 - 1 –