湖南省安乡县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0721民初790号原告：江时兰，1972年1月1日出生，汉族，住湖南省安乡县。原告：周晓红，男，1972年4月12日出生，汉族，住湖南省安乡县。委托诉讼代理人：田文，北京德恒（长沙）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区韶山路**中国人寿大厦。负责人：刘霞，该公司总经理。被告：中国人寿保险股份有限公司安乡县支公司，住，住所地湖南省安乡县深柳镇文昌湾社区洞庭大道北段车站斜对面）负责人：姚必胜，该公司经理。二被告共同委托诉讼代理人：江庆，男，中国人寿保险股份有限公司常德分公司员工。二被告共同委托诉讼代理人：李兆文，湖南天迪律师事务所律师。原告江时兰、周晓红与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）、中国人寿保险股份有限公司安乡县支公司（以下简称人寿保险安乡支公司）健康保险合同合同纠纷一案，2021年4月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江时兰、原告周晓红的委托诉讼代理人田文、被告人寿保险湖南分公司及人寿保险安乡支公司的共同委托诉讼代理人江庆、李兆文到庭参加诉讼。原告江时兰于2021年6月10日向本院提出撤诉申请，本院于当日裁定准予其撤诉。本案现已审理终结。周晓红向本院提出诉讼请求：1、判令二被告赔偿医疗费用保险金3355.92元，并继续履行合同；2、二被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年5月1日，周晓红的妻子江时兰通过保单销售机构人寿保险安乡支公司销售人员刘志英，与人寿保险湖南分公司签订了一组《保险合同》，被保险人为周晓红，包括两份保单：第一份保单是江时兰与人寿保险湖南分公司签订的购买主险“国寿福终身寿险(臻享版)”的保险合同，两个附加险一个是“国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”，另一个是“国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险(优享版)。以上三个主附险种首期保费合计5594.10元，江时兰已经向被告全部交纳。第二份保单是江时兰与人寿保险湖南分公司签订的购买“国寿如E康悦百万医疗保险(C款)”的保险合同，被保险人为周晓红，合同生效日期2019年5月2日，合同期满日2020年5月1日，保险期间1年，保险金额6050000元，保险费999元。该保单保险期间届满后，江时兰于期满前又缴纳了一年的保险费，续期至2021年5月1日。该保单所列险种为医疗报销型产品，其第五条第二款、第三款以及第四款约定了医疗费用保险金计算方法。周晓红因病于2020年10月6日在安乡县人民医院住院，2020年10月21日出院，该院最后诊断“其患有双侧多囊肾并出血泌尿系感染，慢性肾脏病CKD5期尿毒症等疾病，经治疗患者原有症状缓解，家属要求转上一级医院进一步诊治”。在此住院期间，医疗费用开支合计13144.03元，实际报销7014元，个人自费6130.08元。为了进一步得到更好治疗，周晓红转院至常德市第一人民医院继续治疗，2020年10月21日入院，2020年11月3日出院，出院诊断患有慢性肾脏病5期等多种疾病。医疗费用开支合计18095.89元，实际报销10870元，个人自费7225.89元。2020年12月，周晓红向人寿保险安乡支公司申请理赔住院医疗费用保险金，该公司于2021年1月13日发送了《拒绝给付保险金通知书》，声称：“国寿如E康悦百万医疗保险(C款)保险合同第九条‘本合同生效时未如实告知的现患疾病或者既往症’，认定本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效”。人寿保险安乡支公司拒绝为周晓红申请理赔医疗费用保险金的理由是：2018年和2019年，周晓红先后在原安乡县潺陵医院购买了治疗糖尿病、肾功能异常及尿毒症等疾病的药物，在投保时未如实告知保险人。上述购药属实，但不是周晓红为自己购买的，是为自己的岳母购买的，因为岳母家住安乡县官垱镇乡下，购药不便，周晓红便用自己的身份证为岳母购买了治病的药品，然后送给岳母服用。购药的时候，周晓红并未患上糖尿病、肾功能异常及尿毒症等疾病，至今周晓红也未患糖尿病。因此，人寿保险安乡支公司仅依据安乡县潺陵医院的药房购药记录就断定周晓红患有治疗糖尿病、肾功能异常及尿毒症等疾病，实属判断错误，况且购药记录不是医院诊断证明，不能作为周晓红患有相关疾病的诊断依据。因此，人寿保险安乡支公司冒然拒绝医药费用保险金理赔申请，违反了“国寿如E康悦百万医疗保险(C款)”保险合同第五条的约定，是违约行为，且侵害了原告的合法权益。根据《中华人民共和国保险法》第22条和第31条的规定，原告为了维护自身合法权益，特诉至法院。人寿保险湖南分公司、人寿保险安乡支公司辩称，1、人寿保险安乡支公司不是适格被告，适格被告应为人寿保险湖南分公司；2、截止到诉讼时，保险合同已到期不存在继续履行合同的问题；3、签订保险合同时，保险人已对投保人履行告知、提示义务，江时兰对所签保险条款内容充分了解，并已签字确认，但其在投保时未如实将被保险人周晓红的患病史告知保险人，根据《国寿如E康悦百万医疗保险（c款）利益条款》第六项第9款规定，保险人免除保险责任，对周晓红的诉讼请求应予驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。有争议的证据和事实如下：1、周晓红提交的《安乡县医院疾病诊断证明》（周晓红）、《安乡县医院疾病诊断证明》（岳母潘某）、《安乡县人民医院检验报告单》（潘某）、体检回执（潘某）、《购药明细单》、证人潘某的《书面证词》，拟证明周晓红至今未患糖尿病，因其岳母潘某患有糖尿病和慢性肾病，周晓红2018年和2019年在安乡县潺陵医院购买的全部药品是给岳母潘某服用的。人寿保险湖南分公司、人寿保险安乡支公司对该组证据三性均有异议。2、人寿保险湖南分公司、人寿保险安乡支公司提交的案外人潘某住院病历、《城乡居民大病保险管理系统》查询的潘某体检记录，拟证明潘某入院时间为2021年1月14日，医院诊断无类似病史，无其他病史，无长期用药史，证明案外人潘某在此之前没有糖尿病及肾病的历史，更没有服用过此类病的药物史；潘某在2015年以及2016年的两次健康查体中并没有检查出患有糖尿病及肾病的记录。周晓红对其真实性、关联性有异议。3、人寿保险湖南分公司、人寿保险安乡支公司提交的城乡居民大病保险管理系统查询的周晓红门诊记录以及门诊处方查询记录，拟证明原告周晓红从2018年开始多次门诊治疗糖尿病以及肾病的记录且多次购买治疗此类疾病的药物。周晓红对其证据三性均有异议，认为周晓红购药是给其岳母潘某服用，不能证明周晓红患病情况。对上列三组证据的证明力，将结合本案查明的事实在判决书本院认为部分予以分析认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月29日，周晓红之妻江时兰通过人寿保险安乡支公司电子平台为周晓红投保人身保险，由保险销售人员根据江时兰、周晓红的陈述将相关信息录入《电子投保单》。5月1日，人寿保险湖南分公司签发保险单，载明：投保人为江时兰，被保险人为周晓红，险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额605万元，保险费999元，合同生效日为2019年5月2日，到期日为2020年5月1日。期满后，江时兰向人寿保险湖南分公司续交了下一年度保险费1052元，保险期延长至2021年5月1日。2020年10月6日至10月21日期间，周晓红因身体不适到安乡县人民医院住院治疗，该院出院诊断：“1.双侧多囊肾并出血、泌尿系感染2.多囊肝3.双肾多发结石4.高血压病3级（高危）5.重度贫血6.慢性肾脏病CKD5期尿毒症7.低钙血症”。此次住院治疗医疗费用开支13144.03元，实际报销7014元，个人自费6130.08元。2020年10月21日至11月3日期间，周晓红转至常德市第一人民医院住院治疗，该院出院诊断：“1.慢性肾脏病5期维持性血液透析动静脉内瘘成形术后2.导管相关性感染3.多囊肾4.多囊肝5.双肾多发结石6.高血压病3级很高危7.重度贫血8.低蛋白血症”。此次住院治疗医疗费用开支18095.89元，实际报销10870元，个人自费7225.89元。出院后，周晓红向人寿保险安乡支公司申请理赔。2021年1月13日，人寿保险安乡支公司向周晓红发出《拒绝给付保险金通知书》，载明拒付理由为因违反了《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》中“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”的约定，本次事故不属于合同约定的责任范围。另查明，《电子投保单》显示：“告知事项”栏第7项“病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A、高血压、……；E、尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病”……；G、糖尿病……”，被保险人栏、投保人栏均勾选“否”，“声明与授权”栏第1项载明“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同、合同效力恢复等规定，并同意遵守。”第2项载明“本人已认可本次通过电子化投保提供的《电子投保单》中各项信息及告知事项等全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，……”。投保人江时兰、被保险人周晓红签字确认。《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第六条“责任免除”约定“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……；九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；……”。还查明，安乡县医疗保障事务中心出具的《安乡县城乡居民大病保险管理系统》查询明细显示：就诊机构原安乡县潺陵医院，周晓红于2018年12月2日门诊疾病诊断记载为糖尿病；于2018年11月19日、11月25日、11月28日3次门诊疾病诊断记载为肾功能异常；于2019年1月20日门诊疾病诊断记载为糖尿病；2019年3月18日门诊疾病诊断记载为尿毒症；2019年3月25日门诊疾病诊断记载为慢性前列腺炎；2019年4月4日门诊疾病诊断记载为糖尿病；2019年4月14日门诊疾病诊断记载为肾功能异常。安乡县深柳镇卫生院（原安乡县潺陵医院）门诊处方查询显示，周晓红于2019年3月18日在该院购买2盒尿毒清颗粒。本院认为，根据《最高人民法院关于印发修改后的〈民事案件案由规定〉的通知》规定，在确定个案案由时，应优先适应第四级案由，没有对应的第四级案由的，适用相应的第三级案由，健康保险合同为第三级案由人身保险合同纠纷下的第四级案由，故本案案由应确定为健康保险合同纠纷。本案争议焦点为：1、人寿保险安乡支公司是否是本案适格被告；2、投保人是否履行如实告知义务；3、保险人对保险免责条款是否履行提示说明义务；4、保险人是否应当承担保险责任。关于焦点1，本案中，江时兰通过人寿保险安乡支公司经手办投保事宜，人寿保险湖南分公司同意承保，向江时兰签发了具有保险合同效力的保险单，且收取了江时兰支付的保险费，通过签订案涉保险合同，人寿保险湖南分公司与江时兰、周晓红之间形成了保险合同法律关系，人寿保险湖南分公司是案涉保险合同的保险人，江时兰是投保人，周晓红是被保险人。《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”根据上述规定，人寿保险湖南分公司作为案涉保险合同的相对人，应是本案适格被告。作为人寿保险湖南分公司下级公司人寿保险安乡支公司仅是案涉保险合同的经办机构，不是签订案涉保险合同的一方民事主体，不应是本案适格被告，其办理保险合同事宜行为产生的民事责任由人寿保险湖南分公司承担。故对周晓红向人寿保险安乡支公司提出的诉讼请求，应予驳回。关于焦点2，周晓红辩称，为照顾岳母，用自己身份证多次到医院为岳母代购买治疗肾病、糖尿病等药品。庭审查明，《城乡居民大病保险管理系统》记载周晓红投保前多次到医院门诊诊治疾病，诊断疾病为肾功能异常、尿毒症、高血压、糖尿病等。《城乡居民大病保险管理系统》系存储城乡居民个人医保信息的官方电脑数据平台，记录的相关信息反映城乡居民疾病就医诊治及费用报销信息，应予采信。周晓红于2020年10月至11月周晓红先后在安乡县人民医院、常德市第一人民医院住院治疗，诊断为慢性肾脏病5期、尿毒症等多种疾病，其岳母于2021年1月在安乡县人民医院住院治疗，诊断为2型糖尿病、2型糖尿病性肾病、慢性肾脏病4期肾性贫血等疾病，上述两家医院住院病症诊断结论，应予采信。潘某系周晓红的岳母，其证词结合本案认定的其他证据及亲属关系，没有证据证明在投保前，其岳母患有肾病、糖尿病，也没有证据证明周晓红在投保前医院门诊诊断肾功能异常、尿毒症等是虚假的，在投保询问时，其妻江时兰也没有向保险公司讲明周晓红曾到医院通过门诊代岳母购买治疗肾病、糖尿病的药品的情况，没有理由怀疑医院执业医师门诊医疗诊断结论的真实性，根据证据认定高度盖然性证明标准，对潘某的证词，不予认定。周晓红辩称其代岳母购药与待证事实周晓红投保前患病史之间没有直接关联性。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第五条规定“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”《城乡居民大病保险管理系统》显示，周晓红在投保前4次因肾功能异常进行门诊治疗，3次因糖尿病进行门诊治疗，1次因尿毒症进行门诊治疗。江时兰作为周晓红的妻子，对其患病史应当知情，属于江时兰在投保时应当如实告知保险人的内容。但是，《电子投保单》“病史询问”栏显示，二人对列明了包含“肾功能不全”、“糖尿病”等在内的具体疾病逐一勾选“否”，可见，江时兰就周晓红的患病史未向保险人如实告知。从江时兰、周晓红签字确认的《电子投保单》来看，保险人对被保险人的患病史进行了询问，且询问内容包含“肾功能不全”“糖尿病”等具体疾病项目，属于有具体内容的条款，且询问内容、范围具体明确，常人易于理解，不会产生歧义。因此，可以认定周晓红、江时兰就保险人对保险人有关情况的询问，故意不履行如实告知义务。周晓红提出“如实告知”义务应以保险人的询问为前提，但保险人未予询问的辩称意见，与本案查明的事实不符，不予采纳。关于焦点3。周晓红提出保险人对保险合同免责条款未作提示和明确说明，免责条款不产生效力。本案中，保险公司将保险合同相关利益条款集中单独印刷，且免责条款字体黑体加粗，保险人对免除保险人责任的条款采取特殊标识并向投保人出示该条款后，应当认定保险人主动履行了提示义务。利益条款第六条“责任免除：因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊诊疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任”，其中第九项规定“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”，通俗易懂，一望即知，应当认定保险人以书面的形式进行了说明。江时兰、周晓红签名确认的《电子投保单》“声明与授权”栏第1项内容也能够证明其收到了保险条款，且保险人对免责条款向投保人、被保险人进行了提示说明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”故对该辩称意见，不予采纳。关于焦点4。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。……”可见，如实告知义务系投保人的法定义务。案涉保险条款中的约定未如实告知疾病史的，保险人免责，说明如实告知义务亦属于合同约定的担保人的义务。若投保人故意违反如实告知义务的，则保险人不承担保险责任。江时兰在投保时，故意隐瞒了被保险人周晓红的患病史，违反了投保人的法定如实告知义务，人寿保险湖南分公司依法不承担保险责任。案涉保险合同已于2021年5月1日到期，合同到期后，双方权利义务关系终止。对周晓红要求人寿保险湖南分公司、人寿保险安乡支公司支付医疗费用保险金3355.92元，并继续履行保险合同的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条第三款、第十六条第一款、第四款，第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第十一条、第十二条、第十三条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回周晓红对中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司、中国人寿保险股份有限公司安乡支公司的诉讼请求。本案受理费25元，由周晓红负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 员  吴 强二〇二一年六月三十日法官助理  夏江霞书 记 员  刘雨衡附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十条……保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第十七……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。