甘肃省嘉峪关市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）甘02民终89号上诉人（原审原告）：尹玉芳，女，1982年12月29日出生，汉族，住甘肃省嘉峪关市。委托诉讼代理人：王志鹏，甘肃卓辩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路8号。统一社会信用代码913100001322279017。法定代表人：陈雪松，该公司总经理。委托诉讼代理人：殷向东，甘肃殷剑宏律师事务所律师。原审第三人：甘肃博亚斯电子商务有限公司，住所地甘肃省嘉峪关市体育场西二楼10号。统一社会信用代码91620200MA748ED83M。法定代表人：孙瑞，该公司经理。上诉人尹玉芳因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险公司）、原审第三人甘肃博亚斯电子商务有限公司（以下简称博亚斯公司）保险合同纠纷一案，不服甘肃省嘉峪关市城区人民法院（2020）甘0271民初1914号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人尹玉芳的委托诉讼代理人王志鹏、被上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人殷向东到庭参加诉讼，原审第三人博亚斯公司经传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。尹玉芳上诉请求：撤销甘肃省嘉峪关市城区人民法院（2020）甘0271民初1914号民事判决，将本案发回重审或依法改判，本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1.一审认定上海拉扎斯信息科技有限公司（以下简称拉扎斯公司）与平安保险公司签订了战略合作协议，拉扎斯公司“饿了么”平台加盟商--博亚斯公司为尹玉芳在被上诉人处购买了“配送人员意外险及个人责任保险”，保障方案为：意外身故、残疾50万元；意外医疗5万元；个人责任（第三者人身或财产损失）20万元；意外住院津贴50元／天（累计限90天）；意外医疗自费药报销1万元的事实明显错误。2.本案中，拉扎斯公司为尹玉芳投保的保险为：平安意外伤害住院收入津贴保险（医疗误工津贴）4500元；平安附加全额自费药保险（全额自费药）10000元；平安个人责任保险（第三者责任）200000元；平安短期意外伤害保险（意外伤害身故和残疾）500000元；平安短期意外伤害保险（意外伤害医疗）50000元。3.一审法院认定案件事实的条款全部为特别约定的格式条款，该条款生效的前提为保险公司尽到提示说明义务。本案中，保险公司未提供证据证实其尽到提示说明义务。一审法院在未查明该格式条款有效的情况下，依据该条款认定案件事实明显错误。4.一审在格式条款无效的情况下，认定尹玉芳2019年4月15日至2019年4月24日住院产生医疗费超过合同约定的180天，不支持尹玉芳诉请错误。5.尹玉芳提交司法鉴定报告对伤残情况、误工期限、护理期限、营养期限予以确定，保险公司应在医疗误工津贴险限额4500元内予以赔偿。6.上诉人构成十级伤残，伤残赔偿金64646.8元，未超过意外伤害身故和残疾险限额50万元，保险公司有义务在该保险限额内予以赔偿。7.尹玉芳伤残经鉴定为十级，产生鉴定费系尹玉芳为实现权益产生的费用，一审判决未对鉴定费作出裁决属漏判。二、一审判决适用法律错误。本案中，保险公司对格式条款未尽提示说明义务，在格式条款对尹玉芳不生效的情况下，一审法院未依照《中华人民共和国保险法》第十七条处理明显错误。平安保险公司辩称，一审判决事实认定清楚，适用法律正确。本案是保险合同纠纷，双方依据平安保险公司与拉扎斯公司签订的战略合作协议最终确定两款保险产品，即配送人员意外伤害险和个人责任险。配送人员在“饿了么”平台接单时根据自身情况在其手机APP上自行投保，配送人员先在自己手机上投保后才可接单，保险条款内容在相关链接中可以看到，保险公司尽到格式条款的提示说明义务。一审期间，尹玉芳对保险公司提交的保险抄件、保险条款、险种以及责任范围均无异议。因此，一审判决事实清楚，适用法律正确，应依法予以维持。博亚斯公司未到庭，亦未提交书面答辩状。尹玉芳向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告损失133125.37元，并承担本案诉讼费。后其又撤回了二次医疗费10000元的请求。一审法院认定事实：尹玉芳为第三人甘肃博亚斯公司员工。2018年1月10日18时许，尹玉芳配送“饿了么”外卖时，骑电动车行驶至明珠东路附近不慎摔倒，被嘉峪关市第一人民医院诊断为左锁骨骨折，于2018年1月10日住院治疗9天；后于2019年4月15日在嘉峪关市第一人民医院住院治疗10天。2020年3月10日经甘肃中星司法医学鉴定所鉴定，尹玉芳左上肢功能障碍评定为十级伤残。事发前，因上海拉扎斯信息科技有限公司与被告平安保险公司签订了战略合作协议，上海拉扎斯信息科技有限公司“饿了么”平台加盟商--第三人博亚斯公司为本案原告在被告处购买了“配送人员意外险及个人责任保险”，保险期限自2018年1月10日17点28分38秒至2018年1月10日23点59分59秒。保障方案为：1、意外身故、残疾50万元；2、意外医疗5万元（承保因遭受意外伤害事故需门诊或住院治疗发生的医疗费，将其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付医疗保险金，无免赔，100%赔付）；3、个人责任（第三者人身或财产损失）20万元；4、意外住院津贴50元／天（累计限90天）；5、意外医疗自费药报销1万元（承保因遭受意外伤害事故需门诊或住院治疗发生的医疗费，将其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定不可报销的医疗费用，按80%比例给付）。另查明，保险事故发生后，被告向原告支付第一次住院医疗费及误工津贴保险金共计6112.91元。一审法院认为，本案立案案由虽为合同纠纷，但究其内容应为保险合同纠纷，双方的权利、义务应依据双方签订的保险合同确定。本案中，原告与被告签订的保险合同依法成立并生效，双方应遵守诚信原则，严格履行合同约定的义务。保险合同约定被告对原告因意外伤害自事故发生之日起180内发生的医疗费予以赔付，原告于2018年1月10日至2018年1月19日住院期间产生的医疗费用及住院津贴、意外医疗自费药报销项目被告均已赔付，故原告主张被告赔付该部分保险金的请求，不予支持；原告于2019年4月15日至2019年4月24日住院产生的医疗费，因超过合同约定的180天，不予支持；对于原告主张的护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损失费、鉴定费、因不属于合同约定的保险范围，不予支持；对于原告主张伤残赔偿金59914元，双方在保险合同中约定以伤残等级比例给付，保险合同亦明确约定了赔偿限额为50万元，故原告十级伤残应给付伤残赔偿金5万元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：1、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内向尹玉芳支付保险赔偿金50000元；2、驳回尹玉芳的其他诉讼请求。案件受理费2868元，由原告尹玉芳负担1751元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1117元。本院二审期间，尹玉芳及保险公司均认可博亚斯公司为尹玉芳购买了“配送人员意外险及个人责任保险”，保障方案为：1.意外身故和残疾50万元；2.意外医疗5万元；3.个人责任（第三者人身或财产损失）20万元；4.意外住院津贴4500元；5.意外医疗自费药报销1万元。尹玉芳提交配送人员接单投保视频一段和尹玉芳手机截屏视频一段，用以证明平安保险公司未尽说明提示义务。平安保险公司对视频的真实性、关联性有异议，认为配送人员接单投保视频中的保险公司为太平洋保险公司，险种为雇主责任险，与本案保险没有关联性，尹玉芳手机截屏视频不显示内容无证明效力。尹玉芳提交配送人员接单视频和尹玉芳手机截屏视频均未能显示发生事故时接单投保情况，无法显示案涉保险合同条款情况，配送员接单视频显示的是2021年3月接单情况，不能反映尹玉芳事发时接单投保情况，该证据本院不予采信。为查明案件事实，本院责令第三人博亚斯公司提交“饿了么”平台系统数据中相关反映配送人员接单投保相关保险条款的证据。庭后博亚斯公司提交2021年3月配送人员接单投保的雇主责任保险的理赔说明视频四段、照片四张，经上诉人及被上诉人质证后，均不认可上述证据。上诉人认可视频照片真实性，但认为证据系博亚斯公司与太平洋保险公司间保险理赔说明，与本案无关联性。被上诉人认可博亚斯公司已更换太平洋保险公司为其投保的保险公司，不认可视频及照片真实性，认为与本案无关联性。博亚斯公司提交的视频及照片显示2021年3月配送人员接单投保的保险种类、保险理赔说明，不能证明尹玉芳发生事故时接单投保的真实情况，本院不予采信。另查明，平安保险公司提交的意外伤害身故和伤残保险合同约定，伤残保险金计算方式为：伤残等级对应的百分比乘以意外伤害保险金额。二审查明的其他事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点：1.平安保险公司对保险合同免责条款是否尽到提示说明义务；2.尹玉芳主张的各项费用是否合法有据。关于平安保险公司对免责条款是否尽到提示说明义务问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险公司一审时提交的保单详情复印件，载有意外身故和伤残保险、意外医疗保险、个人责任、意外住院津贴保险、意外自费药保险的保险金额、保障范围、赔付期限、赔付比例等保险说明及理赔流程内容，与其提交的战略合作协议、保单抄件、意外伤害身故和伤残保险条款、人身保险伤残评定标准等证据相互印证，能够证实平安保险公司对案涉保险合同的保险金额、保障范围、赔付期限、赔付比例等内容进行提示和说明。但平安保险公司未举证证明其对争议的意外身故伤残保险条款中责任免除条款（第八条第一款第三项内容：营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。）尽到提示说明义务，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。平安保险公司未举证证明其对案涉免责条款尽到提示说明义务。因此，本案争议的意外身故和伤残保险条款责任免除条款中第八条第一款第三项约定内容对尹玉芳不具约束力。关于尹玉芳主张的医疗费、伤残赔偿金、误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费是否合法有据的问题。1.医疗费的问题。保险合同约定平安保险公司对尹玉芳因意外伤害自事故发生之日起180内发生的医疗费予以赔付，尹玉芳于2018年1月10日至2018年1月19日住院期间产生的医疗费用及住院误工津贴、意外医疗自费药报销项目平安保险公司均已赔付，一审未予支持尹玉芳该部分保险金的请求，并无不当。尹玉芳主张2019年4月15日至2019年4月24日住院产生的医疗费，因超过合同约定的180天，一审未认定该项费用并无不当。2.伤残赔偿金64646.8元问题。尹玉芳在一审中将伤残赔偿金由59914元变更为64646.8元（上诉状中误写为59914元），尹玉芳提交的伤残鉴定意见可证明其伤情构成十级伤残（伤残等级对应的比例为10%），保险合同约定伤残保险金计算方式为伤残等级对应的百分比乘以意外伤害保险金额50万元（50万元×10%）为5万元。一审根据保险合同约定核算伤残保险赔偿金并无不当。3.误工费、护理费、交通费的问题。尹玉芳未举证证实其因误工实际减少的损失，亦未举证证实护理人员实际减少的损失，故其主张的误工费、护理费本院不予支持。尹玉芳提交的出租车票据部分连号，不能证实实际产生交通费，故交通费本院不予支持。4.尹玉芳主张营养费、住院伙食补助费的问题。尹玉芳主张两次治疗的营养费2400元、住院伙食补助费1900元，因其第二次治疗产生的营养费和住院伙食补助费超过保险合同约定的180天，故该部分营养费、住院伙食补助费用本院不予支持。尹玉芳主张的营养费，本院按照鉴定意见确定的第一次治疗营养期90天按每日20元标准计算营养费为1800元。尹玉芳主张的住院伙食补助费，本院按其第一次住院9天参照嘉峪关市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元，计算住院伙食补助费为900元。平安保险公司应当支付尹玉芳营养费1800元、住院伙食补助费900元。一审未认定营养费和住院伙食补助费不当。5.关于尹玉芳主张鉴定费、精神抚慰金问题。因上述费用不属于保险合同约定的保险范围，本院不予支持。综上所述，尹玉芳的上诉请求部分成立，应予支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销甘肃省嘉峪关市城区人民法院（2020）甘0271民初1914号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司向尹玉芳支付保险赔偿金52700元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回尹玉芳的其他诉讼请求。如果未按生效判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2868元，由尹玉芳负担1751元，由中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1117元。二审案件受理费2868元，由尹玉芳负担1751元，由中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1117元。本判决为终审判决。审判长 黄 怡审判员 白丽萍审判员 潘 莉二〇二一年六月十六日书记员 殷玉彬