福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)闽09民终492号上诉人（原审被告）:宁德师范学院附属宁德市医院，住所地福建省宁德市东侨经济开发区闽东东路13号，统一社会信用代码12352200490348279K。法定代表人：吴光辉，院长。委托诉讼代理人：陈长灼，福建璞真律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖新龙，男，1977年1月25日出生，汉族，住福建省福安市。被上诉人（原审原告）:雷德华，男，1963年12月19日出生，汉族，住福建省宁德市蕉城区。委托诉讼代理人：廖晨晖，福建万得律师事务所律师。上诉人宁德师范学院附属宁德市医院（以下简称宁德市医院）因与被上诉人雷德华医疗损害责任纠纷一案，不服福建省宁德市蕉城区人民法院（2020）闽0902民初401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宁德市医院上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回雷德华的原审诉讼请求或裁定发回重审。事实与理由:原审法院认为“根据鉴定机构所出具的鉴定意见,能够认定被告宁德市医院在诊疗过程中存在过错,其过错参与度为45%至50%,综合全案,本院酌定宁德市医院承担50%的赔偿责任。具体赔偿金额为:(医疗费172133.93元+护理费1260710元+交通住宿费3375元+住院伙食补助费21900元+营养费500元+伤残赔偿金844369.5元+误工费53500元+残疾辅助器具费18000元)X50%+精神损害抚慰金35000元,合计1224494.21元”,系认定事实错误,从而作出了错误的判决,理由如下:一、原审法院所依据的福建晟蓝司法鉴定所司法鉴定意见书(闽晟蓝司鉴所[2019]临鉴字1704号)和福建正扬司法鉴定所鉴定意见书【闽正扬司鉴所[2020]医鉴字(损害)第006号】不合法、不客观,不能作为本案的定案依据,宁德市医院的诊疗行为符合规范,不存在过错。1、根据《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行》第七条规定,鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的,应当在鉴定过程中咨询两名以上具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家,并由提供咨询的专家出具书面意见。福建晟蓝司法鉴定所司法鉴定意见书中鉴定人龚济林、郑胜宇、雷丽婷不具备本案相应临床医学专业高级以上技术职称,且鉴定意见也没有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家出具的书面意见,福建正扬司法鉴定所鉴定意见书中鉴定人苏仰辉、陈陆明也不具备本案相应临床医学专业高级以上技术职称,且鉴定意见也没有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家出具的书面意见,福建晟蓝司法鉴定所司法鉴定意见书和福建正扬司法鉴定所鉴定意见书不合法,不能作为本案的定案依据,原审法院依据不合法的意见书认定宁德市医院在诊疗过程中存在过错是不当的。2、本案中,宁德市医院的诊疗行为符合规范,不存在过错。(1)雷德华发病方式呈卒中样过程,入院查体神经系统检查有神经功能缺损表现,头颅CT检查未见出血,诊断脑梗死(超急性期)明确,静脉溶栓治疗是公认的最有效治疗手段。雷德华发病时间为3小时内,查血常规、凝血四项正常,按急性脑卒中诊治指南,应立即予以静脉溶栓治疗,不应该为了完善其他检查(如头颅MRI、颈部血管彩超、腰穿等),拖延溶栓时间,宁德市医院在征得雷德华家属同意后立即予以静脉溶栓治疗。(出自1.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范;2.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018)。(2)雷德华入院时无剧烈头痛,颈部无抵抗感。头颅CT(0839998)未见出血表现,雷德华的家属质疑本张片大脑环池、后纵列池蛛网膜下腔出血可能,但次日查头颅MRI(0840614)提示该处无蛛网膜下腔出血表现,不支持溶栓前该处出血。(3)2019年《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识》,脑梗死后出血转化是脑梗死自然病程的一部分,自发性出血转化发生率7%-29%,溶栓后出血转化发生率为10%-48%,其中症状性出血转化发生率为2%-16%。(4)雷德华在4月21日CT检查所见大脑环池、后纵裂池前部局部脑膜呈稍高密度影,如果是蛛网膜下腔出血,高密度影会向脑沟内延伸,CT影像上并未看见高密度影向脑沟内延伸,不支持蛛网膜下腔出血诊断。(5)雷德华就医时年龄为54岁,临床工作中部分年龄大的病人脑膜可呈稍高密度影,并不能单依据CT检查上脑膜稍高密度就诊断蛛网膜下腔出血。(6)结合雷德华4.22日复查MR检查(检查时间:2019年04月22日09:40:47:MR1号:084016),MR影像上大脑环池、后纵裂池前部无明显蛛网膜下腔出血异常信号改变。(7)4月22日雷德华复查影像学检查,包括CT和MRI检查(检查时间:2019年04月22日08:4248:t号:0839998B)、(检查时间:2019年04月22日09:40:47:R号:0840164),复查影像学脑出血部位,并不是4月21日CT检查(检查时间:2019年4月21日19:18:40:CT号:0839998)鉴定书上所怀疑大脑环池、后纵裂池前部这个区域,如果大脑环池、后纵裂池前部区域在4月21日存在出血情况,复查影像学检查该区域出血范围应该会有所扩大。通过4月21日检查的CT影像上所见雷德华大脑环池、后纵裂池前部局部脑膜呈稍高密度影,如果是蛛网膜下腔出血,高密度影会向脑沟内延伸,CT影像上并未看见高密度影向脑沟内延伸,不支持蛛网膜下腔出血诊断。结合雷德华4月22日复查MR1检查(检查时间:2019年04月22日;MR1号:0840164),MR影像上大脑环池、后纵裂池前部无明显蛛网膜下腔出血异常信号改变。如果大脑环池、后纵裂池前部区域在4月21日存在出血情况,复查影像学检查该区域出血范围应该会有所扩大此外,雷德华就医时年龄为54岁,临床工作中部分年龄大的病人脑膜可呈稍高密度影,并不能仅仅依据C影像上脑膜密度增高就诊断蛛网膜下腔出血。雷德华入院时体格检查头部未见淤血、瘀斑、皮下血肿等外伤表现、体征,入院后查血常规提示血小板10×10^9/,凝血功能正常,查体表现为突发左侧肢体偏瘫,符合急性脑卒中表现,到神经内科时发病在3小时内,经查头颅CT,未见新发活动性出血表现,有静脉溶栓指征,无溶栓禁忌症。国内外文献报告,静脉溶栓治疗有3%左右颅内出血风险。宁德市医院诊疗行为符合规范,不存在过错。福建晟蓝司法鉴定所司法鉴定意见书和福建正扬司法鉴定所鉴定意见书认定宁德市医院在雷德华的诊疗过程中存在过错,医疗参与度45%-55%是不成立的。原审法院依据不合法、不客观的福建晟蓝司法鉴定所司法鉴定意见书和福建正扬司法鉴定所鉴定意见书认定宁德市医院在诊疗过程中存在过错是不当的。二、退一步说假设宁德市医院存在过错,原审判决认定的关于雷德华的经济损失有部分不合理,明显高出法律、司法解释的规定,不合理的部分应予以剔除,具体体现在:1.原审法院认定护理费为1260710元是不当的,雷德华在原审中所提供的证据只能证明定残前支付护理费7280元,关于定残后的护理费,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2003年12月4日由最高人民法院审判委员会第1299次会议通过)第21条规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”,护理期限可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长一不超过二十年,从本案看,雷德华的现年龄已有56岁,且其因左侧顶叶脑出血破入脑室、蛛网膜下腔出血、左侧额颞顶部硬膜下积液、症状性癫痫、休克(低血容量性肺部感染、型呼吸衰竭、肝功能损害等,原审法院并没有综合考虑本案雷德华的具体健康状况,机械的根据2019年福建省男性人均预期寿命(73.27周岁)认定雷德华的护理期限为17.27年是不当的。宁德市医院认为结合本案雷德华的具体健康状况可以暂定护理期限为3年,3年后仍需护理的,可由雷德华另行主张。2、原审法院认定住院伙食补助费按365天计算是不当的,住院伙食补助费应以雷德华实际住院天数计算。3、原审法院认定残疾赔偿金为821160元是不当的,宁德市医院对于原审法院认定伤残等级为二级有异议,且原审法院认定残疾赔偿金按城镇居民人均可支配收入标准计算没有依据,雷德华的户籍在古田县××镇××村,残疾赔偿金应按农村居民人均纯收入标准计算。4、原审法院认定被抚养人生活费为23209.5元是不当的,原审法院认定被抚养人生活费按城镇居民人均生活消费支出30946元／年标准计算没有依据,本案被抚养人（雷德华的母亲）户籍在古田县××镇××村,被抚养人生活费应按农村居民人均年生活消费支出的标准计算。综上所述,宁德市医院的诊疗行为符合规范,不存在过错,原审法院根据不合法、不客观的鉴定意见书作出了错误的判决,请贵院在查清事实的基础上予以改判驳回雷德华的原审诉讼请求或裁定发回重审。雷德华答辩称,宁德市医院上诉理由不能成立，应予驳回。理由如下：一、原审法院认定事实清楚、适用法律正确应当予以维持。1、在本案中,一审法院依宁德市医院的申请同意对本案诊疗行为是否存在过错、过错参与度等问题进行重新鉴定,并依法委托福建正扬司法鉴定所进行鉴定。程序合法,鉴定意见客观,可以作为认定事实的依据。2、福建正扬司法鉴定所和福建晟蓝司法鉴定中心均是具备相关资质的司法鉴定单位,正扬司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》与福建晟蓝司法鉴定中心做出《司法鉴定意见书》关于宁德市医院在本案诊疗行为存在过错这一问题上认定理由和结论基本一致。足以证明宁德市医院在本案中存在过错这一基本事实。宁德市医院主张其不存在过错不符合事实。二、原审法院认定的各项经济损失应当予以维持。1、在护理费方面,雷德华在一审过程中提交的证据能够证实定残前已经支出16150元护理费的事实。宁德市医院关于“定残前护支付理费7280元”的表述没有事实依据。况且原审判决虽然论述部分认可定残前护理费16150元,但判令部分实际上没有计算定残前的护理费。雷德华经过康复治疗和长期的训练,目前生命体征良好,现阶段无危及生命的健康问题,所以原审法院以福建省男性平均预期寿命认定护理期限17.27年并无不当,符合法律规定。应当予以维持。2、在伙食补助费方面,雷德华长期住院接受康复治疗,至今仍在住院。因此原审法院认定的住院伙食补助费并无不当。3、在残疾赔偿金方面,原审法院依据福建正扬司法鉴定所出具的鉴定意见认定雷德华为二级伤残并无不当。雷德华为宁德市户籍,原审法院适用城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金也是正确的。4、被扶养人生活费依法计入残疾赔偿金,由此可见计算被扶养人生活费应根据受害人的户籍情况确定赔偿标准。雷德华系宁德市户籍,因此原审法院以城镇居民人均可支配收入标准计算被扶养人生活费是正确的。综上所述,雷德华的上诉理由没有事实和法律依据,原审法院认定事实清楚、适用法律正确,应当依法予以维持。雷德华一审诉讼请求：一、请求判令宁德市医院赔偿因其各项损失合计人民币2616958.52元。二、判令宁德市医院赔偿精神损害抚慰金60000元，并承担本案鉴定费12074.26元。一审法院认定事实：一、关于宁德市医院的诊疗行为与雷德华的医疗损害是否存在因果关系和诊疗行为的参与度问题。雷德华主张宁德市医院的诊疗行为与雷德华的损伤存在因果关系，且对损害结果应承担45-55%的赔偿责任，并提供了住院材料和2020年3月8日福建晟蓝司法鉴定中心做出的闽晟司鉴所［2019］临鉴字1704号《司法鉴定意见书》（以下简称《晟蓝鉴定意见书》）以及一审法院委托福建正扬司法鉴定所于2020年10月19日出具的闽正扬司鉴所［2020］医鉴字（损害）第006号《司法鉴定意见书》（以下简称《正扬鉴定意见书》）等为证。宁德市医院质证认为，对《晟蓝鉴定意见书》有异议，案件审理过程中已经做了重新鉴定，《晟蓝鉴定意见书》中的鉴定意见与重新鉴定后的《正扬鉴定意见书》的鉴定结果不一致，形式上看鉴定意见书无法体现鉴定人具备本案相应临床医学专业高级以上技术职称，且鉴定意见也没有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家出具的书面意见，该鉴定意见书不合法。鉴定内容看，雷德华入院时体格检查头部未见淤血、瘀斑、皮下血肿等外伤表现、体征，入院后查血常规提示血小板170×10^9/l，凝血功能正常，查体表现为突发左侧肢体偏瘫，符合急性脑卒中表现，到神经内科时发病在3小时内，经查头颅CT，未见新发活动性出血表现，有静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症。国内外文献报告，静脉溶栓治疗有3%左右颅内出血风险。本案中，宁德市医院诊疗行为符合规范，不存在过错行为。一审法院审查认为，《晟蓝鉴定意见书》根据雷德华就医时的临床表现记录认为雷德华静脉溶栓术前，存在“可疑蛛网膜下腔出血”的手术禁忌症，但院方掌握不严，违反诊疗规范，加之雷德华自身左侧额颞顶叶迟发血肿及右侧基底节脑梗死亦对自身中枢神经系统构成损害，共同造成了雷德华医疗损害的后果，二者构成同等原因力。而宁德市医院则认为雷德华入院时体格检查头部未见淤血、瘀斑、皮下血肿等外伤表现、体征，入院后查血常规提示血小板170×10^9/l，凝血功能正常，查体表现为突发左侧肢体偏瘫，符合急性脑卒中表现，到神经内科时发病在3小时内，经查头颅CT，未见新发活动性出血表现，有静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症，故其术前已排除了“蛛网膜下腔出血”可能，予以静脉溶栓符合诊疗规范，同时根据医疗文献静脉溶栓治疗本来就存在有3%左右颅内出血风险，其在征得雷德华家属同意后立即予以静脉溶栓治疗，并无不当。雷德华、宁德市医院对院方的诊疗是否符合规范判断不同，孰是孰非涉及医学专业问题，一审法院一时难以定夺。为了能够得出科学的结论，查明雷德华损害后果的真实原因力，一审法院同意对宁德市医院对雷德华的诊疗行为是否存在过错、过错的参与度等问题进行重新鉴定。为此，一审法院依法委托了福建正扬司法鉴定所进行鉴定，福建正扬司法鉴定所于2020年10月19日出具的《正扬鉴定意见书》，其鉴定意见与《晟蓝鉴定意见书》的结论基本一致，认为宁德市医院在术前未进一步明确临床诊断排除患者颅内出血性疾病等手术禁忌症，而直接进行静脉溶栓治疗，存在诊疗过错。庭审中一审法院决定要求出具《鉴定意见书》的鉴定人员出庭就专业问题接受法庭质询。鉴定人员苏仰辉应一审法院的要求出庭参加诉讼。通过庭审调查，一审法院可以明确以下几个事实：（1）院方在进行静脉溶栓治疗，未进一步严格规范诊断排除“蛛网膜下腔出血”可能，在家属同意下采取静脉溶栓治疗方案；（2）雷德华自身左侧额颞顶叶迟发血肿及右侧基底节脑梗死对其自身的损害后果存在原因力。根据该事实，一审法院认为，宁德市的诊疗行为与雷德华的医疗损害存在因果关系，根据4月21日CT片（影像号：0839998），患者存在“大脑环池、后纵裂池前部局部脑膜稍呈高密度影，显示存在蛛网膜下腔出血可能，但院方未进行进一步明确诊断，而进行溶栓治疗，诊疗行为存在瑕疵，存在过错。因此，在认定院方诊疗行为的过错上，一审法院认为两份《鉴定意见书》的该部分理由基本一致，能够相互印证，可以作为定案的依据，参与度可从45%-55%之间取值。考虑到本案医疗行为的紧急性，医生根据自身专业能力判断认为足以排除“蛛网膜下腔出血”可能，根据医学文献静脉溶栓治疗本身亦存在出血可能，在现有医疗水平下，不论采取何种治疗方案，本身均存在一定的风险性，故此情形下，在判断院方的失误、过错时，可适当从低，一审法院酌定参与度为50%。（医疗费172133.93元＋护理费1260710元＋交通费3375元＋住院伙食补助费21900元＋营养费5000元＋伤残赔偿金844369.5＋误工费53500元+残疾辅助器具费18000元）二、关于雷德华的合理经济损失问题。本案雷德华合理的经济损失合计2413988.43元，分项如下：（一）医疗费。雷德华主张626021.1元，并提供住院记录、住院收费票据、收款收据等为证。经审查，雷德华在宁德市医院预交的医疗费中，部分已由统筹基金支付，其个人实支付的部分为元；对于收款收据，虽然并非医院出具的票据，但结合其内容，确与雷德华伤情存在管理，且金额合理，其金额予以确认。故合计实付172133.93元。（二）护理费。雷德华主张护理费定残前16150元、定残后292万元（完全护理依赖，护理人员2人，酌定200元/天）。本院认为，因鉴定前雷德华已实际发生护理费16150元且有票据为证，予以支持。根据《人损赔偿解释》第二十一条的规定，护理人员原则上为一人，同时福建正扬司法鉴定所出具的意见为完全护理依赖、护理人数为一人，故护理人员按一人认定；护理费标准可参照2019年度居民服务、修理和其他服务业66815元/年计算，雷德华仅主张200元/天，予以支持。雷德华因医疗损害构成二级伤残，有正扬司法鉴定意见书为凭，宁德市医院提出异议，但未能提供足以反驳的相反证据，予以采信，因雷德华的伤残致使其构成完全护理依赖，且属于持续状态，2019年福建省男性人均逾期寿命为73.27周岁，故雷德华的护理期限为74.6岁-56岁=17.27年。护理费则为1260710元（200元/天×365天×17.27年）。（三）误工费。雷德华主张53500元（5000元/年×10.7个月）。雷德华向一审法院提交的收入证明，拟证明其在福建龙漈生物科技有限公司担任项目部主任职务，近一年税后月收入为5000元。一审法院认为，该证明没有经办人签名，证据形式不合法，不予采信，根据《人损解释》第二十条关于“受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”，“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算”之规定，因雷德华无固定收入且无法证明受伤前一年平均收入及从事的行业，一审法院酌定按150元/天计算。根据郑友平的出院记录，郑友平出院后仍不能正常工作劳动，误工期可计算到定残（2020年10月19日）前一日，计545天，故误工费为81750元（150元/天×545天），而雷德华仅主张53500元，予以确认。（四）交通费。雷德华主张3375元，并提供了相应票据，该费用与本案具有关联性，予以确认。（五）住院伙食补助费。雷德华主张21900元（60元×365天）。一审法院认为，根据《人损赔偿解释》第二十三条规定，该项诉求，查有实据，予以支持。（六）残疾赔偿金。雷德华主张912400元（45620元/年×20年×100%）。一审法院审查认为，雷德华属城镇居民，但根据重新鉴定的结论，其伤残等级为二级，故该项损失应为821160元（45620元/年×20年×100%）。（七）被抚养人生活费，雷德华主张114050元。一审法院认为，雷德华母亲现年76周岁，雷德华负有抚养义务，抚养义务人为6人，根据福建省2019年城镇居民人均生活消费支出30946元/年标准，故该项损失为23209.5元（30946元/年×5×0.9÷6人）。（八）营养费。雷德华主张10000元。一审法院审查认为，雷德华因伤构成二级伤残，确需加强营养，酌定5000元。（九）精神损害抚慰金，雷德华主张60000元。一审法院认为，结合当事人过错程度、损害后果、赔偿义务人的赔偿能力以及当地的经济生活水平等因素，酌定精神损害抚慰金35000元。（十）住宿费。雷德华主张46800元，雷德华认为其家属和亲戚为了看护方便，在宁德市区××商品房供看护亲属使用，并提供了租赁协议书予以证明，一审法院认为，雷德华的租赁协议书落款时间在租赁的起始时间之后，且该协议书并不能待证其客观上支付了房租，故对该项损失不予支持。（十一）残疾辅助器具费。雷德华主张27000元，其依据为福建晟蓝司法鉴定意见书，一审法院认为，由于重新鉴定后福建正扬司法鉴定意见书认为的残疾辅助器具费为18000元，予以采信，故该损失应为18000元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、诊疗护理规范等。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定机构所出具的鉴定意见，能够认定宁德市医院在诊疗过程中存在过错，其过林参与度为45%至50%，综合本案情况，酌定宁德市医院承50%的赔偿责任。具体赔偿金额为：（医疗费172133.93元＋护理费1260710元＋交通费3375元＋住院伙食补助费21900元＋营养费5000元＋伤残赔偿金844369.5＋误工费53500元+残疾辅助器具费18000元）×50%＋精神损害抚慰金35000元，合计1224494.21元，对雷德华超出上列应赔偿项目、金额部分的诉请，依据不足，不予支持。对宁德市医院关于其无过错的辩称，理由依据不足，不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告宁德师范学院附属宁德市医院应于判决生效之日起10日内赔偿原告雷德华医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金，合计1224494.21元；二、驳回原告雷德华的其他诉讼请求。二审期间,除宁德市医院对两份鉴定报告的结论有异议外，双方当事人对一审判决认定事实没有异议，本院予以确认。二审庭审中，双方当事人对以下事实没有异议，本院亦予以确认。即：2019年10月8日至2019月10月30日雷德华在康复医院住院治疗，2020年3月16日至2020年10月19日雷德华在宁德市医院住院治疗。庭审中宁德市医院当庭撤回雷德华没有住院治疗超过365天（即原审法院认定住院伙食补助费按365天计算是不当）的上诉请求和上诉理由。二审另查明，一审时宁德市医院对《晟蓝鉴定意见书》提出异议，申请重新鉴定。宁德市医院申请的事项为:对申请人申请的是否存在医疗损害（过错）进行评定，医疗损害（过错）与损害结果是否存在因果关系，医疗损害（过错）与损害结果的参与度进行评定；雷德华的伤残程序进行评定；对雷德华护理依赖程度、护理人数、护理期限进行评定；对雷德华的伤残辅助器具费用进行评定。一审法院重新委托正扬司法鉴定所作出鉴定，正扬司法鉴定所鉴定人员出庭接受质询。《正扬鉴定意见书》载明专家意见如下:1)影像专家阅片意见:2019-04-21CT(0839998)示:大脑环池、后纵裂池前部局部脑膜稍呈高密度影。是否存在蛛网膜下腔出血,是否成人大脑镰高密度影(钙化)。所提供的材料难以区分二者。2)神经内科专家综合意见:1.病史:患者,雷德华,男性,54岁,职工以“突发意识丧失2小时”为主诉入院,患者于入院前2小时(2020.4.21约18:00)行走时突发意识丧失,跌倒在地,无肢体抽搐,口吐白沫,双眼上翻,呼吸急促,口唇紫绀,无二便失禁,由120急诊入院后约20分钟渐清醒,醒后不能回忆当时情况,感双下肢不自主抽动,伴言语含糊,左侧口角歪斜,感头晕,全身不适,精神倦怠,诉腰部疼痛,无肢体瘫痪,感觉异常,无躁动不安,精神异常,既往有高脂血症史2年,腰部酸痛史1年。2.体检:血压，左132/94右130/90mmhg,神志清楚,语言含糊,反应迟钝,记忆力、理解力、定向力基本正常,颈部软,眼球活动正常,双瞳等大等圆,直径2.5mm,左鼻唇沟浅,伸舌偏左,四肢肌力5级,左侧轻瘫试验(阳性),左侧指鼻试验欠准确,跟膝胫试验左侧不协调,脑膜刺激征阴性,NIHSS评分4分,Glasgow评分15分。辅助检查:2020-4-21宁德市医院急诊CT提示:颅内未见明显异常。另：专家再阅片见:大脑环池、后综裂池前部局部脑膜稍呈高密度影。是否存在蛛网膜下腔出血,是否成人大脑镰高密度影(钙化)。4.228:22分再次复,CT:左侧顶叶脑出血,蛛网膜下腔出血,右侧基底节低密度影,脑干区可疑低密度影。再次复查,左侧顶叶出血增加,脑室内积血。2020-4-2120:44开始溶栓治疗,21:44溶栓治疗结束。4:22晨转昏睡。4.22MR示:右侧基底节区脑梗(急性期),左侧额顶:颞叶多发出血灶。根据以上病历资料,神经内科专家认为:患者雷德华,男性,54岁>18岁,临床上出现急性神经功能缺损改变(NIHSS4分Glasgow15分),发病时间约2小时,结合病史及4.21CT的影像见大脑环池、后综裂池前部局部脑膜稍呈高密度影,患者在发病初期是否存在蛛网膜下腔少量出血可能,目前不能完全排除。综合以上专家意见，鉴定人认为，院方未能尽到注意义务,进一步完善相关检查,以明确诊断情况下,给予患者溶栓治疗,存在医疗损害,其损害与患者目前遗留三肢瘫后果存在因果关系,其医疗损害为同等原因力(过错与损害结果的参与度为45%-55%)。理由如下：1、患者雷德华54岁,2019年4月21日18:00行走时突发意识丧失,跌倒在地,当天19:00入院,查体言语含糊、反应迟钝、左侧口角歪斜、左侧肢体轻瘫试验(+)、共济失调等脑损害功能障碍临床症状与体征,辅助检：19:29市医院急诊CT(影像号:0839998)提示:颅内未见明显异常。急查血小板、凝血全套、血糖、血压等未见明显异常，临床诊断为“急性缺血性脑性梗死”。院方认为存在静脉溶栓适应症,家属签署知情同意书,遂于当天20:44分开始溶栓治疗。根据相关专家对4月21日CT片(影像号:0839998)进行分析,发现患者“大脑环池、后纵裂池前部局部脑膜稍呈高密度影”,提示成人大脑镰高密度影(钙化)或蛛网膜下腔出血均有可能,即脑梗死、脑出血两存在疾病均有可能存在,应进一步明确诊断。但院方于20:44即开始进行溶栓复查治疗。中华医学会《临床诊疗指南一神经病学分册》将“腰椎穿刺检查脑脊可疑液正常”列入脑梗死临床诊断常规检查，并将颈部多普勒超声检查作为病因检查项目之一。因此院方未尽注意义务,阅片存在缺陷,且相关检查应当做而未做进一步检查,应当预见和避免不良后果的产生,没有进行相关的鉴别检查,以明确诊断即进行溶栓治疗,存在违反诊疗常规的医疗损害,宁德市医院在为患者雷德华诊疗过程中存在医疗损害(医疗过错)。2、2019年4月21日20:44’患者进行溶栓术治疗,4月22日晨,即溶高密栓术后几小时,患者出现神志昏睡等;10:08’头颅CTA影像诊断:右侧椎动全排脉V5段及基底动脉稍纤细,双侧大脑后动脉P1段纤细,考虑发育变异。23日09:19’头颅CT平扫提示:左侧额颞顶叶多发血肿形成,蛛网膜下腔出血,右侧基底节区脑梗死。患者入院时存在左侧口角歪斜、左侧肢体轻瘫试验阳性等脑损害神经系统症状与体征,均为左侧躯体,右侧基底节区脑梗死可以形成上述临床表现;溶栓术后出现的脑出血部位左侧额颞顶叶。分析认为其左侧额颞顶叶血肿、蛛网膜下腔出血应为患者自身左侧脑内迟发性出血形成。因此,患者自身左侧额颞顶叶迟发血肿及右侧基底节脑梗死等均可导致中枢神经系统永久性损害，与患者目前遗留三肢瘫损害后果之间存在因果关系。3、由于院方未能尽到注意义务,在未完善相关检查,进一步明确诊断情况下,即为患者进行溶栓治疗,增加了患者颅内出血风险。院方若能尽到注意义务,完善相关检查,如及时进行腰穿或MRI等检查,尽可能谨慎评估患者的病情,及时发现患者存在颅内出血性疾病等隐患,动态观察颅内出血情况,明确诊断,并给予对症治疗,或许患者颅内出血可以得到控制或减轻。因此,院方违反医疗规范,在未进一步明确临床诊断情况下,给予患者溶栓治疗,未能使患者颅内出血得到有效控制或减轻,其医疗损害与患者目前三肢瘫的损害后果之间存在因果关系。鉴定人在一审庭审接受宁德市医院在质询时陈述“（2019年4月21日的CT根据专家看是存在疑问的，宁德市医院出具的报告是未见异常，专家的意见有两种即出血和钙化。22日（次日）的片看不到原出血的位置。”二审争议焦点为：1、《正扬鉴定意见书》能否作为本案定案依据；2、一审判决关于本案护理费（护理期限）、残疾赔偿金（适用的计算标准）以及被扶养人生活费（适用的计算标准）的认定是否正确。本院认为，一、《正扬鉴定意见书》能否作为本案定案依据的问题。从宁德市医院的上诉理由来看，其认为依据中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，雷德华入院诊断脑梗死(超急性期)明确,静脉溶栓治疗是公认的最有效治疗手段。雷德华发病时间为3小时内,查血常规、凝血四项正常,按急性脑卒中诊治指南,应立即予以静脉溶栓治疗,不应该为了完善其他检查(如头颅MRI、颈部血管彩超、腰穿等),拖延溶栓时间,并且也征得雷德华家属同意后立即予以静脉溶栓治疗。鉴定人专家意见为，中华医学会《临床诊疗指南一神经病学分册》将“腰椎穿刺检查脑脊可疑液正常”列入脑梗死临床诊断常规检查，并将颈部多普勒超声检查作为病因检查项目之一。院方未能尽到注意义务,在未完善相关检查,进一步明确诊断情况下,即为患者进行溶栓治疗,增加了患者颅内出血风险。从本案已查明的事实和双方当事人的诉辩主张看，正扬司法鉴定所《正扬鉴定意见书》可以作为本案的认定依据，宁德市医院再次申请重新鉴定理由依据不足，本院不予支持。理由如下：1、国家对司法鉴定业务的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度，依据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和其他相关法律、法规，制定《司法鉴定人登记管理办法》，建立了统一的司法鉴定管理体制。一审法院在委托正扬司法鉴定所重新鉴定时，已经对鉴定人的专业能力、从业经验、业内评价、执业范围、鉴定资格、资质证书有效期以及是否有依法回避的情形等进行了审查。2、程序上并无不当。正扬司法鉴定重新鉴定本身是基于宁德市医院申请而作出，正扬司法鉴定所鉴定报告出具了专家意见，鉴定人出庭接受了质询。3、本案鉴定报告内容上符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019年修正）》第三十六条规定。4、从一审庭审鉴定人接受质询的情况和二审上诉理由来看，宁德市医院并未否认中华医学会《临床诊疗指南一神经病学分册》载明的“腰椎穿刺检查脑脊可疑液正常”或颈部血管彩超等为本案患者雷德华必要的常规检查项目。而未作上述必要的常规检查项目和相关的鉴别检查，宁德市医院即进行溶栓治疗,存在违反诊疗常规的医疗损害，正是《正扬鉴定意见书》论证的核心内容。二、有关费用问题。护理费项目，雷德华一审已经提供鉴定前实际发生的护理费16150元票据。一审法院根据本案鉴定结论，参照2019年度居民服务、修理和其他服务业66815元/年计算，结合雷德华的诉讼主张，认定护理期限为17.27年并计算相应的护理费，并无不当。宁德市医院主张根据雷德华的具体健康状况暂时按3年的护理期限计算护理费，依据不足，本院不予支持。一审雷德华提供的宁德市医院入院记录中记载雷德华工作单位为宁德市体改委、住址为宁德市水岸阳光小区，庭审中当庭核实了雷德华的工作和生活状况情况，故一审法院认定的本案残疾赔偿金、以及被扶养人生活费计算标准，符合法律规定，并无不当。宁德市医院主张按农村居民标准计算上述费用，依据不足，本院不予支持。综上所述，宁德市医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往本院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。二审案件受理费28282元，由上诉人宁德师范学院附属宁德市医院负担。本判决为终审判决。审判长  张辅用审判员  林 斌审判员  易丽容二〇二一年六月八日书记员  彭杨清附主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019年修正）》第三十六条人民法院对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托法院的名称；（二）委托鉴定的内容、要求；（三）鉴定材料；（四）鉴定所依据的原理、方法；（五）对鉴定过程的说明；（六）鉴定意见；（七）承诺书。鉴定书应当由鉴定人签名或者盖章，并附鉴定人的相应资格证明。委托机构鉴定的，鉴定书应当由鉴定机构盖章，并由从事鉴定的人员签名。《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定（法〔2020〕202号）》四、对鉴定人的审查9.人民法院委托鉴定机构指定鉴定人的，应当严格依照法律、司法解释等规定，对鉴定人的专业能力、从业经验、业内评价、执业范围、鉴定资格、资质证书有效期以及是否有依法回避的情形等进行审查。