山东省桓台县人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0321民初2227号原告：王立新，男，1966年6月23日出生，汉族，现住山东省桓台县。委托诉讼代理人：宋文照，山东法德利律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：山东省淄博市张店区华光路中房大厦二期D座4楼。法定代表人：陈京友，总经理。委托诉讼代理人：王任飞，男，系该单位工作人员。原告王立新与被告天安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称天安人寿淄博中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王立新的委托诉讼代理人宋文照、被告天安人寿淄博中心支公司的委托诉讼代理人王任飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王立新向本院提出诉讼请求：1.判令被告天安人寿淄博中心支公司支付重大疾病保险金100000元；2.判令被告天安人寿淄博中心支公司支付经济损失(以本金100000元为基数，自2020年11月13日起，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际给付之日止)；3.判令原、被告双方继续履行合同，被告天安人寿淄博中心支公司豁免原告王立新重大疾病保险的续期保险费用；4.本案诉讼费由被告天安人寿淄博中心支公司承担。案件审理过程中，王立新申请将本案被告由天安人寿保险股份有限公司变更为天安人寿淄博中心支公司。事实和理由：2017年6月8日，王立新在天安人寿淄博中心支公司处投保了天安人寿健康源(优享)终身重大疾病保险。自投保以来王立新一直履行投保义务。2020年11月3日，王立新突发冠状动脉粥样硬化性心脏病住院急救，并做了单根导管的冠状动脉造影术、主动脉弓造影手术。根据双方签订的保险合同第6.8.50条款约定，王立新病状属于理赔的严重冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院以后，王立新要求天安人寿淄博中心支公司赔付，天安人寿淄博中心支公司以各种理由拒绝赔偿。为维护自身合法权益，特诉至法院。天安人寿淄博中心支公司辩称，对双方所签保险合同没有争议。但其已就保险合同免除条款履行了明确说明及提示义务，保险合同第6.8.50条约定的理赔标准之一“左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少有一条血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”；而根据王立新的病历显示，王立新所患“左主干无明显狭窄，回旋支管中断狭窄50%，前降支中断狭窄80%”不符合上述约定标准。据此，王立新的申请不符合理赔标准，其不应承担赔付责任。本院经审理认定事实如下：2017年6月8日，王立新购买天安人寿淄博中心支公司的“天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险”一份，并签订保险合同，合同编号为：00118188909208088，保险期间为终身，基本保险金额为100000元，交费期间为20年，保险费为4999元/年。该保险合同为格式保险合同。该保险合同第2.3条保险责任规定“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金（第2.3.2条）本合同所指的重大疾病分为A、B、C、D、E五组，具体疾病分组信息详见重大疾病分组（详见释义）”。释义第6.8.50条规定“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：1.左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2.左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”。释义第6.9条规定，本合同所指的重大疾病C组其中包括“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”。另，合同第2.3.5条规定，“重大疾病或轻症疾病豁免保险费被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病或本合同所指的轻症疾病，我们将豁免本合同自重大疾病或轻症疾病确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效”。合同签订后，王立新按约定足额交纳2017年、2018年、2019年、2020年保险费用。2020年11月3日至11月13日，王立新因病到桓台县妇幼保健院住院治疗。入院记录初步诊断：1、脑梗死；2、高血压病1级（极高危）；3、糖尿病；4、脑梗死后遗症。住院期间，王立新于2020年11月4日进行了单根导管的冠状动脉造影术+主动脉弓造影+脑血管造影手术，且在术中经多体位造影示：左主干无明显狭窄，回旋支管壁不规则，中断狭窄50%，前降支可见弥漫钙化影，近端次全闭塞，TIMI1级，右冠管壁不规则，中断狭窄80%。后于同月9日进行了主动脉弓造影+脑血管造影+冠状动脉药物涂层支架置入术手术。同时根据出院记录，出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、冠状动脉支架植入后状态；3、心功能Ⅱ级；4、脑梗死；5、2型糖尿病；6、高血压。后，王立新因上述病由向天安人寿淄博中心支公司提出索赔，并提交相应索赔文件。2021年4月16日，天安人寿淄博中心支公司向王立新发出《理赔决定通知书》，载明因王立新不构成赔偿条件，天安人寿淄博中心支公司对其理赔申请作出拒绝偿付的理赔结论。本院认为，投保人王立新与保险人天安人寿淄博中心支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案争议的焦点系王立新所患疾病是否属于保险合同约定的疾病，天安人寿淄博中心支公司是否应承担保险责任。本案王立新因脑梗死及脑梗死后遗症一年之余入院治疗，术后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其病历中所载：“左主干无明显狭窄，回旋支管壁不规则，中断狭窄50%，前降支可见弥漫钙化影，近端次全闭塞，TIMI1级，右冠管壁不规则，中断狭窄80%”。而天安人寿淄博中心支公司仅以未达到合同约定第6.8.50条理赔条件予以拒赔明显不妥。从涉案保险合同第6.8.50条约定内容来看，此条款是对保险公司承保重大疾病的名称、内容进行解释及限定，目的是为了通过界定承保范围，从而确定哪些情况属于保险责任，哪些情况排除保险责任，故，该条款从约定内容上看兼具保险责任条款和免除、限制、减轻保险责任条款的属性。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。依照上述法律规定，订立保险合同时，对于免除保险人责任的条款，保险人有提示和明确说明的义务。庭审中，天安人寿淄博中心支公司虽辩称其就保险合同责任免除条款履行了明确说明和提示义务。但其一，涉案保险合同第6.8.50条款中的免责、限责条款内容具有隐含性，非明确标注在保险责任、责任免除项下，王立新作为普通人，受专业知识及自身经历所限，并不能准确理解保险合同中每一项重大疾病的专业释义，因此王立新即使在保险合同中签字也不能免除天安人寿淄博中心支公司应尽的提示和明确说明义务；其二，根据天安人寿淄博中心支公司提供的回访录音，其回访人员在电话中所询问的均是格式化问题，诸如核对投保人基本信息、有无收到保险合同、是否本人签字及是否理解免责条款等内容，并没有对合同中的释义条款或免责条款作出实质性的解释。据此，现有证据无法证实天安人寿淄博中心支公司在订立合同时对王立新就涉案争议条款进行了提示和明确说明义务。故此，涉案保险合同第6.8.50条款中免除、限制保险人责任的内容对王立新不产生法律效力。王立新在保险期间内患冠状动脉粥样硬化性心脏病，并经手术置入冠状动脉药物涂层支架，实际已经达到医学上冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重程度标准，天安人寿淄博中心支公司应当按照约定向王立新支付保险金。故，王立新诉求天安人寿淄博中心支公司支付保险金100000元，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。关于王立新诉求天安人寿淄博中心支公司支付经济损失。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受害人因此受到的损失”规定，本院确认天安人寿淄博中心支公司以本金100000元为基数，自2021年4月16日（保险公司拒赔之日）起至实际给付之日止，按照一年期贷款市场报价利率计算，支付王立新经济损失。关于王立新诉求双方继续履行保险合同，并豁免其重大疾病保险的续期保险费用。根据涉案保险合同第2.3.5条“重大疾病或轻症疾病豁免保险费被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病或本合同所指的轻症疾病，我们将豁免本合同自重大疾病或轻症疾病确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效”规定，王立新所患冠状动脉粥样硬化性心脏病的情形符合合同约定。故，本院确认天安人寿淄博中心支公司继续履行与王立新于2017年6月8日签订的保险合同，并豁免王立新重大疾病保险的续期保险费用。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司支付原告王立新保险金100000元，于本判决生效后十日内付清；二、被告天安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司以本金100000元为基数，按照一年期贷款市场报价利率标准，向原告王立新支付自2021年4月16日起至实际给付之日止的经济损失；三、被告天安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司继续履行与原告王立新于2017年6月8日签订的保险合同，豁免原告王立新天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险的续期保险费用；四、驳回原告王立新的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告天安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审 判 员 伊丽霞二〇二一年六月二十八日法官助理 张 瑶书 记 员 李铭昕