河南省伊川县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0329民初2159号原告：康占强，男，汉族，1985年9月12日出生，住河南省伊川县。委托诉讼代理人：冯英辉，河南森合律师事务所律师。一般代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层，统一社会信用代码：914101006831884518。主要负责人：刘建强，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。特别授权。委托诉讼代理人：胡飞，河南明商律师事务所律师。特别授权。原告康占强诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告康占强及其委托诉讼代理人冯英辉、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司（以下简称太平洋保险公司）的委托诉讼代理人胡飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金185982.53元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年8月9日，原告康占强经单位伊川县国美电器门市安排到伊川县实验高中安装空调，原告在抬空调过程中，空调掉落砸伤康占强，其随后被送往伊川县人民医院治疗。2019年11月26日出院诊断为：右根骨粉碎性骨折，左胫骨下端粉碎性骨折，左腓骨骨折，右第4、5肋骨骨折，高血压1级。2020年10月19日原告再次住院进行取出内固定装置，11月17日出院。2020年6月5日伊川县人力资源社会保障局作出伊人社工伤认字（2020）31号工伤认定书，认定原告为工伤。2021年1月21日，洛阳市劳动能力鉴定中心作出工伤八级的鉴定。经查，伊川县国美电器给原告投有团体人身保险。现保险公司拒不按照保险合同理赔，故诉至法院。被告太平洋保险公司辩称,1、投保人伊川县国美电器门市投保的补充团体工伤保险B款，包含以下保险责任：一次性工亡补助金（B）、工伤残疾补助金（A）、工伤医疗费用保险金（其中免赔额为100元）、每日工伤医疗住院补贴金。本案中涉案的保险责任有工伤残疾补助金（A）、工伤医疗费用保险金（其中免赔额为100元）、每日工伤医疗住院补贴金，根据补充工伤保险协议的约定，工伤意外残疾补助金赔偿的前提是被保险人被认定为工伤后应依据中国保险监督委员会发布（保监会）（2014）6号的人身保险伤残评定标准及代码（JRT0083-2013）进行鉴定。但在本案中被保险人未依据以上鉴定标准进行鉴定，未达到我司承担残疾补助金保险赔付的条件，因此我司不应当承担残疾补助金的保险赔付责任。另，工伤医疗费用保险金我司已经向原告进行了完全赔付，因此我司也不应该承担医疗费用保险金的赔付责任。2、投保人在投保单中盖章确认了我司业务人员已经提供投保险种的格式条款，并对投保事项及保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险内容）做了详细的解释和明确的说明。投保人了解并同意遵守。根据保险法司法解释二第13条，保险人已经履行明确说明义务，保险条款的所有内容对保险各方均具有约束力，故原、被告双方均应当按照约定履行权利义务。经审理查明：原告康占强系伊川县国美电器门市员工，从事空调安装工作。2019年8月9日，康占强经公司指派到伊川县实验高中安装空调，11时30分左右原告在抬空调过程中，空调掉落，砸伤康占强。康占强当天至伊川县人民医院住院治疗，其伤情诊断为：跟骨骨折、胫骨骨折、腓骨骨折、肋骨骨折、高血压1级。原告共住院治疗109天，支付医疗费40365.72元。2020年10月19日原告因进行取出内固定装置手术到伊川县人民医院住院治疗29天，支付医疗费8406.54元。2020年6月5日伊川县人力资源社会保障局作出伊人社工伤认字（2020）31号工伤认定书，认定康占强所受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，予以认定为工伤。2021年1月21日，洛阳市劳动能力鉴定中心作出洛劳鉴工伤等级（2021）0042号劳动能力初次鉴定结论书，认定康占强根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，鉴定结论为八级伤残。另查明，2019年4月10日伊川国美电器门市作为投保单位在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司为包括康占强在内的11名职工投保了补充工伤(B)团体意外伤害保险（二类行业）。保险单载明保险期间自2019年4月11日零时起至2020年4月10日二十四时止。其中工伤残疾等级十级为64000元，九级为112000元，八级为160000元，工伤医疗费用保险金为100000元，免赔额为100元，赔付比例100%。每日工伤医疗住院补贴金为100元。2019年4月15日伊川县国美电器门市向被告交纳了保费9900元。被告向原告出具的中国太平洋人寿保险股份有限工伤补充工伤(B)团体意外伤害保险（2013年）059号第2.3中工伤残疾补助金（A）载明：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故，并同时满足下列两项条件的，本公司按保险单所载该项保险责任下所列各工伤残疾等级对应的保险金额给付工伤残疾补助金；1、按国家规定被认定为工伤；2、经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构根据国家劳动和社会保障部发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，鉴定伤残程度为一至十级。工伤医疗费用保险金项下载明：本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门诊治疗或住院治疗，且按国家规定被认定为工伤，本公司对被保险人因该次治疗而实际发生的合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定并在保险单上载明的免赔额及给付比例予以补偿。工伤医疗住院补贴金项下载明：在合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行住院治疗，且按国家规定被认定为工伤，本公司按本合同约定的每日工伤医疗住院补贴金乘以实际住院天数给付本项责任保险金。最长不超过意外事故发生之日起180天。后康占强向太平洋保险公司申请理赔，太平洋保险公司向原告康占强赔付工伤医疗费用保险金30989.73元，住院补贴保险金5600元，对于工伤残疾赔偿金拒绝理赔。还查明，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司现更名为中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司。本院认为：伊川国美电器门市作为投保单位在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司为包括康占强在内的11名职工投保了补充工伤(B)团体意外伤害保险（二类行业），并交纳了保费，原告与被告之间成立人身保险合同关系。在保险期间内康占强因安装空调发生意外伤害，且其发生的意外伤害被认定为工伤，被告应当在保险合同约定的保险金额内承担相应的赔偿责任。涉案保险合同约定：工伤残疾等级八级为160000元，工伤医疗费用保险金为100000元，免赔额为100元，赔付比例100%。每日工伤医疗住院补贴金为100元，被告应在上述保险金额内对原告因本次意外伤害产生的相应损失予以赔偿。被告辩称应当按照人身伤害的鉴定标准对原告伤情进行鉴定，原告按照劳动能力伤残程度鉴定不符合理赔条件，现被告提交的补充工伤保险协议（2018）259号系其与河南格力电器客户服务有限公司签订，并非其与伊川国美电器门市签订。对于减轻其责任的格式条款，被告不能证明其已经就免除责任的条款内容向投保人尽到明确的提示和说明义务，故被告答辩理由本院不予采信。原告康占强应获得的保险金为：1、工伤残疾补助金：160000元；2、工伤医疗费用保险金共计48772.26元，扣除免赔额100元后为48672.26元；3、每日工伤医疗住院补贴金为13800元（138天×100元），上述共计222472.26元，扣除被告已经赔付的36589.73元，还应再赔付185882.53元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司于本判决生效后十日内给付原告康占强各项保险金共计人民币185882.53元；二、驳回原告康占强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2010元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司承担2008元，原告康占强承担2元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  谢慧毅二〇二一年六月二十二日书记员  相兴娜