辽宁省凤城市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽0682民初952号 原告：黄振林，男，1976年11月21日出生，壮族，无业，住凤城市。 委托诉讼代理人：张双羽，辽宁精华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王玲，辽宁精华律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司住所地：北京市东城区朝阳门北大街17号。 负责人：郭少军，该公司经理。 委托诉讼代理人：董悦，女，1997年7月1日出生，汉族，该公司职员，住北京市西城区。 原告黄振林与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张双羽到庭参加诉讼，被告经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄振林向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告给付原告意外残疾保险金20000元、意外医疗费用补偿金10000元、意外住院津贴9000元，合计39000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告黄振林在被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司投保意外伤害保险（综合意外险（ZD）（A）001天至366天）[保单号：PEAA21081102Q000M04022]，约定保障项目包括：意外身故、残疾给付，保险金额为每人100000元；意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故免赔额100元），每人保险金额为10000元；意外住院津贴（每次免赔日数5天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给日数180日等。保险期间自2018年5月21日零时起至2019年5月21日二十四时止。 2019年1月22日11时30分许，韩松驾驶的辽Ｆ×××××号普通两轮摩托车沿桓盖线由西向东行驶，行驶至凤城市凤铧路自来水公司门前路段，左转弯驶入对向非机动车道时与相对方向黄振林驾驶的无牌照两轮轻便摩托车相撞，造成黄振林受伤的交通事故。该交通意外事故发生在原告保险期限内，原告向被告报案。 凤城市人民法院（2019）辽0682民初4207号民事判决书及丹东市中级人民法院（2020）辽06民终1757号民事判决书认定上述事实，同时认定：原告发生交通事故住院支付医疗费50764.12元（注：不包括二次手术医疗费）。原告损伤经丹东市中级人民法院委托丹东市中心医院法医司法鉴定所鉴定为玖级伤残。原告黄振林住院153天（一次住院）。 根据保险内容及上述法院审理认定的交通意外事故造成原告伤残、医疗费数额、住院时间等事实，被告应按保险合同约定给付原告意外残疾保险金20000元（100000×20％）、意外医疗费用补偿金10000元、意外住院津贴9000元。就理赔事宜原告与被告协商未能协商一致，依法诉讼，请求法院依法判决支持原告诉请。 中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司辩称：本案涉及险种为意外伤害保险，保单号：PEAA21081102Q000M04022，被保险人黄振林。保险期限自2018年5月21日零时起至2019年5月21日二十四时止。保单约定意外身故、残疾给付每人保险责任限额100000元，意外医疗费用补偿每人保险责任限额10000元，意外住院津贴每人保险责任限额9000元。（意外医疗费用补偿每次事故免赔额100元，意外住院津贴每次免赔五天，每次最高给付津贴日数90天，每日津贴给付标准50元）。针对原告的诉讼请求，答辩人认为其应提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料及有关费用单据等。如：1、医疗费：对于原告的诉讼请求，对属于基本医疗保险范围内，且用药需要与本事故致害有因果关系的予以认可，自费项目不予认可。另外原告应当提供医疗费的明细清单以及正规发票。请法院核实原告医疗费主张金额是否为侵权纠纷（2019）辽0682民初4207号判决中未得到补偿的部分，对于已经获得的赔偿，我司不予认可，且根据保单约定每次免赔100元。2、住院补贴：保单约定意外住院津贴每次免赔五天，每次最高给付津贴日数90天，每日津贴给付标准50元，故认可90天，每天50元，合计4500元。保单载明总给付日数180天，为保单累计总给付天数，并非每次事故总给付天数，每次事故给付天数应为每次最高给付津贴日数90天，故对原告主张180天住院津贴不予认可。3、伤残赔偿金：对于适用《人体损伤致残程度分级》的伤残鉴定报告不予认可。根据意外伤害保险条款第2.1.2条之约定：“残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”故被告主张意外伤残赔偿应按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，且根据鉴定后伤残等级乘以保险金额核定。4、诉讼费不属于保险责任，不同意赔偿。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院进行了证据质证，对当事人无异议的证据，经本院审查后予以确认并在卷佐证，结合当事人的陈述，本院认定事实如下：2018年5月18日，原告黄振林在被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司投保意外伤害保险（综合意外险（ZD）（A）001天至366天[保单号：PEAA21081102Q000M04022]，约定保障项目之一：意外身故、残疾给付，保险金额为每人100000元适用中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故免赔额100元），每人保险金额为10000元适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B）条款；意外住院津贴（每次免赔日数5天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给日数180日）。每人保险金额9000元适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版），保险期间自2018年5月21日零时起至2019年5月2１日二十四时止。保险费35元。特别约定：1、本方案仅承保18周岁（含）-65周岁（含）的能正常工作和生活，身体健康的自然人。2、本方案仅适用于人保财险意外健康险职业分类表中的1类-3类职业人群。原告黄振林支付保险费35元。 意外伤害保险条款第2.1.2条之约定：“残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。” 《人身保险伤残评定标准》规定,人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。 2019年1月22日11时30分许，韩松驾驶的辽Ｆ×××××号普通两轮摩托车沿桓盖线由西向东行驶，行驶至（桓盖线212KM+100M)凤城市凤铧路自来水公司门前路段，左转弯驶入对向非机动车道时与相对方向黄振林驾驶的无牌照两轮轻便摩托车相撞，造成两车损坏，原告黄振林受伤的交通事故。 原告黄振林以韩松、中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司、凤城市恒昌瑞科技信息有限公司、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司为被告提起机动车交通事故责任纠纷赔偿诉讼。法院查明：驾驶人韩松为凤城市恒昌瑞科技信息有限公司雇员。2019年2月1日，凤城市某某局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定事故责任：韩松驾驶机动车上道路行驶转弯未让直行车辆先行，承担事故的主要责任；黄振林未按照驾驶证载明的准驾车型，驾驶未经某某机关交通管理部门登记的机动车上道路行驶，未实行分道通行，承担事故的次要责任。原告受伤后于2019年1月22日至2019年6月24日在凤城市中心医院治疗，共153天。诊断为：“左侧胫骨平台粉碎性骨折、左膝前交叉韧带损伤、左侧腓骨骨折”。2020年1月16日，丹东市中心医院法医司法鉴定所经委托出具法医临床鉴定意见书(丹中司法鉴定所[2019]临鉴字第412、413号)，鉴定意见：被鉴定人黄振林左膝关节：构成玖级伤残。被告韩松驾驶的肇事车辆(辽Ｆ×××××号摩托车)在被告人民财险凤城支公司处投保了机动车交强险。被告凤城市恒昌瑞科技信息有限公司同时为其公司外卖配送员韩松通过网终平台向被告平安财险广东分公司投保了雇主责任险(含第三者责任拓展条款)。法院认定原告黄振林的合理损失有：医疗费51015.12元、伙食补助要7650元、误工费21660.41元、护理费25025.32元、伤残赔偿金149368元、精损害賠偿金15683.64元、被抚养人生活费2644.80元、交通费800元、车辆损失950元、鉴定费1850.60元，合计276647.89元。凤城市人民法院（2019）辽0682民初4207号民事判决书判决：1、中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司给付原告黄振林各项赔偿合计120950元；2、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司给付原告黄振林各项赔偿合计40000元；3、凤城市恒昌瑞科技信息有限公司给付原告黄振林各项赔偿合计68988.52元。凤城市恒昌瑞科技信息有限公司不服，上诉至丹东市中级人民法院，丹东市中级人民法院（2020）辽06民终1757号民事判决书判决：驳回上诉，维持原判。 本院认为：被告对原告黄振林投保事实予以认可，本院予以确认。保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中,黄振林与保险公司签订保险合同,投保意外伤害保险,并按照合同约定支付了保险费,该保险合同系当事人真实意思表示,应确认有效。被告应当按照保险合同的约定，履行应承担的保险责任。 本案争议焦点一：原告主张医疗费10000元是否应当给付。原告实际支付医疗费51015.12元，中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司在交强险医疗费用限额内给付原告黄振林医疗费10000元，剩余41015.12元，因原告黄振林在事故中承担次要责任，医疗费中的30%由其个人承担，即12304.53元没有赔付，被告应当在意外医疗费用补偿每人保险金额为10000元内承担保险责任，故对原告的请求本院予以支持。 本案争议焦点二：原告主张住院津贴9000元是否应当给付。保单约定意外住院津贴每次免赔五天，每次最高给付津贴日数90天，每日津贴给付标准50元，应为4500元，被告对此予以认可，本院予以支持。被告提出保单载明总给付日数180天，为保单累计总给付天数，并非每次事故总给付天数，每次事故给付天数应为每次最高给付津贴日数90天，被告的主张符合保险合同的约定，对被告的抗辩观点，本院予以支持。 本案争议焦点三：原告主张意外残疾保险金20000元是否应当给付。 黄振林左膝关节受伤，法院委托丹东市中心医院法医司法鉴定所进行司法鉴定，该所根据《人体损伤致残程度分级》标准，出具法医临床鉴定意见书，原告黄振林构成玖级伤残。虽然意外伤害保险条款第2.1.2条之约定：“残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”但原告伤情诊断为：“左侧胫骨平台粉碎性骨折、左膝前交叉韧带损伤、左侧腓骨骨折”，《人身保险伤残评定标准》中约定“四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折为玖级”，原告不仅存在“左侧胫骨平台粉碎性骨折”，还存在其他损伤，对原告的其他损伤并没有完全相对应的伤残等级标准，原告鉴定结论为玖级，与《人身保险伤残评定标准》确认的等级相同，未加重被告的责任，并且凤城市人民法院（2019）辽0682民初4207号民事判决书及丹东市中级人民法院（2020）辽06民终1757号民事判决书已生效，被告虽对此提出异议，但未提出书面鉴定申请，综合本案案情，本院对该鉴定结论予以采用，根据鉴定结论给付意外残疾保险金。原告鉴定为玖级，意外残疾保险金为20000元。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后三十日内给付原告黄振林理赔款34500元； 二、驳回原告黄振林的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费780元，减半收取390元，由中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司承担负担330元，由原告黄振林承担60元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审判员  白洪梅 二〇二一年六月二日 书记员  许玉红