云南省昆明市盘龙区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）云0103民初745号 原告：张如仙，女，1978年12月9日生，汉族，住云南省昆明市五华区。 原告：严嘉敏，女，2001年4月16日生，汉族，住云南省昆明市五华区。 原告：石翠仙，女，1947年5月9日生，汉族，住云南省昆明市五华区。 原告：严荣轩，男，1942年12月15日生，汉族，住云南省昆明市五华区。 委托代理人：许园园、周林超，云南瀛滇律师事务所律师，特别授权代理。 被告：昆明市第一人民医院，住所地：云南省昆明市青年路504、486号。 法定代表：李立。 委托代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。 委托代理人：董欣，男，1986年12月3日出生，汉族，住云南省昆明市五华区。 原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩诉被告昆明市第一人民医院（以下简称“市一院”）医疗损害责任纠纷一案，本案于诉前调解阶段进行了医疗损害责任鉴定，本院于2021年1月19日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员董维娜独任审理，于2021年5月25日公开开庭进行审理。原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩的委托代理人许园园、周林超，被告市一院的委托诉讼代理人杨皓然、董欣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩向本院提出诉讼请求：一、判令被告偿还原告丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、误工费、交通费、鉴定费、律师费、精神抚慰金合计：656033.126元（具体详见附表）；二、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：死者严财的妻子为原告张如仙，女儿为原告严嘉敏、父母为严荣轩、石翠仙。2018年7月16下午，严财在昆明华龙人家小区地下车库发病，向家属打电话求助，家属赶到后立即拨打120急救电话。2018年7月16日19时28分，被告急救医学部医生才给严财打心电图以及抽血，2018年7月16日19时30分下达病危通知书。下达病危通知书，被告急救医学部医生未再采取其他抢救措施，而是反复向家属询问严财的医保类型。家属告知后，被告医生才漫不经心的开具单据，并反复向家长强调“先交费，后治疗”，当时严财的病情已经危重，直到家属将交费单据交给值班医生，才给严财静滴“氯化钠注射液250ml及二丁酰环磷腺苷钙2支。”此后，未再给予其他药物治疗及诊治措施。2018年7月16日20时17分，严财病情更加严重，躺在病床上意识模糊、剧烈胸痛、胸闷，烦躁不安，极度痛苦，此时医生才给其打第二次心电图，却未给予任何抢救措施。家属见状立即向医生求救，并请求内科医生会诊，却没有任何医护人员前来查看严财病情，让家属一直等待，拖延病情。这一情况持续至2018年7月16日20时50分，病情进一步恶化。2018年7月16日20时54分，严财血压下降至62/45mmHg,可医生却未给予任何抢救措施。在家属的强烈要求下，被告急救医学部的医生开始慌乱，才开始采取措施。2018年7月16日21点03分，医生给严财复查了第四次心电图，期间仍未给予有效的抢救处理措施。心内科医生建议介入急诊冠脉造影治疗，但已丧失治疗的最佳时机。2018年7月17日00时24分严财死亡。原告认为，被告存在违反医疗常规的行为造成患者的死亡的后果，给原告的经济和精神造成严重伤害，故向本院提起诉讼。 被告市一院辩称：原告的诉讼请求既没有事实依据，也没有法律依据，依法应当予以驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，对当事人有争议的证据，本院具体分析如下：被告对于四原告提交的证据二：心电图报告单、病危通知书、急诊病例、急诊抢救记录的真实性、合法性、关联性没有异议，但是对其证明目的不予认可，从该组心电图、报告单以及病危通知书和抢救记录当中可以明确三个问题。第一，患者严财入院时间是7月16号19:28分，其丧失意志的时间是21:35，期间一共打了五份心电报告单，被告下了病危通知书，请了心内科会诊，在短短两个时间内，从鉴定报告当中也可以反映出，被告为了明确病因，进行了初步的处置意见，行血常规的检查，肝功能的检查，肾功能的检查，心肌酶的检查，所有的这些检查，都是为了明确它的病因，但实际上因为患者病情比较严重，就仅仅只给了医院两个小时的时间，很多化验的结果报告单可能都没出来，所以从原告提交的第二组证据恰巧可以证明，被告方已经严格按照诊疗规范行了抢救，之所以会存在病历书写不规范的原因，实际上可以客观地反映出医院以及医生的大部分时间和精力，都是集中在抢救病人上，而不是关注如何书写病历。本院对于证据的真实性予以认可，证明内容将综合评述。被告对于四原告提交的证据三：急诊科死亡记录、太平间遗体交接表及医药发票4张的真实性、合法性、关联性予以认可，医疗费发票因未提交原件，经核实为814.31元。本院对于急诊科死亡记录、太平间遗体交接表的真实性予以认可，医疗费发票因未有原件，将根据被告查询的交费记录为准。被告对于四原告提交的证据六：律师费发票2张组证据的真实性、合法性、关联性不予认可，本案实际上系医疗侵权行为纠纷，只需要进行一个鉴定，并不需要产生那么高额的代理律师代理费，同时律师代理费在任何一个合同或者是证据当中也没有明确可以在本案当中予以主张。本院对于证据的真实性认可，由于本案系侵权案件，双方当事人对该费用并未有约定，本院将综合全案事实进行处理。被告对于四原告提交的证据七：居委会的证明的真实性、合法性、关联性予以认可，但是其证明目的同样不予认可，证明亲属关系，但并没有任何证据表明需要被赡养或者其有长期赡养的这种情况，也没有任何证据材料证明死者的父亲严荣轩、母亲石翠仙有丧失劳动能力的情况。本院对于证据的真实性予以认可，四原告据此主张被扶养人生活费则因无其他证据证实无收入来源且丧失劳动能力，于法不符，被告的质证意见本院予以采纳。 经四原告申请，昆明法医院司法鉴定中心的鉴定人员出庭陈某：1.针对四原告提出的被告病历书写部分是否存在自相矛盾的问题，鉴定人员陈某：没有看出自相矛盾的问题，只是存在两条记录的时间是有颠倒。2.针对四原告提出的患者严财死亡前鉴定初步诊断是心梗，没有其他的疾病，那么死亡的原因看到鉴定分析当中有可能是患急性冠脉综合症，那么被告是否属于漏诊的问题，鉴定人员陈某：根据患者当时的体征、心电图及一些临床的客观检查，心肌酶这些东西，心梗的诊断可能性比较大，但是不是很明确，被告已经给予了这个诊断是没有问题的，但是从死亡原因的情况上看，因为没做尸检记临床诊断和最终的尸检的结果是会有不一样的情况，所以我们觉得不排除还有其他可能，我认为是不存在漏诊的。3、针对四原告提出的按照国家医疗指南等相关的法律规定，被告治疗心梗疾病的过程及用药情况看是否存在过错及存在哪些过错的问题，鉴定人员陈某：按照国家的临床诊疗指南、急诊科医学分册，对于急性冠脉综合征的急诊处理有几条，一个是心电图，心电图是要十分钟之内完成，第二个是如果诊断是明确的，下一个十分钟就要决定治疗措施是溶栓还是ＰＣＩ或者是球囊扩张这些，那么每隔5到10分钟要复查心电图、监测心电图的变化，然后不确定是这个病的要收入ＣＣＵ密切观察，那么我们鉴定书中已经明确指出了，被告的过错是第一个是没有收入ＣＣＵ密切观察，然后请心内科会诊的时间是不及时的，当然被告急诊科开的会诊是20:18就开了，但是我们看到心内科的会诊记录上，被告心内科是20:50才去会诊的。经被告告申请，昆明法医院司法鉴定中心的鉴定人员出庭陈某：1、针对被告提出的第一张心电图和入院的时间，心电图的操作步骤是否符合规范的问题，鉴定人员陈某：心电图这一步是符合规范的。2、针对被告提出请会诊的时间是否符合规范的问题，鉴定人员陈某：请会诊的时间是符合规范的，是20:18，但是会诊记录上记的是会诊人是到20：50，已经又过了差不多30分钟。3、针对被告提出20:50的会诊记录是否为会诊完以后才书写的问题，鉴定人员陈某：因为这个时间是写在会诊表的最上面，不是写在最下面，所以我们认为应该是到的时间。落款的话应该是在右下角，但是这个时间记得是在病历上面的，而且也没有明确记载是开始会诊的时间还是会诊结束的时间，仅写了会诊时间。4、针对被告提出如果说患者家属要求转院，被告已反复告知了病情和风险，还能否将患者收入到ＣＣＵ的问题，鉴定人员陈某：这个问题我们也当时也考虑了当时病历的好几处都写了，一个是在会诊记录上，还有一个是在病程记录里面也多次提及家属要求转院，但是我们看到他要求转院的签字是一直到21:26才有签字，之前的那几次记录我们没有看到患者的签字，所以这个东西我们就没有明确写了，到底是什么原因没有收入到ＣＣＵ。5、针对被告提出鉴定报告的第六页写了考虑急性冠脉综合征的可能性大，我们考虑除急性冠脉综合症之外的其他可能性有哪些的问题，鉴定人员陈某：其他可能性当然还是有的，比如说脑血管的意外，或者比如说一些急性的栓塞，这些都有可能。6、针对被告提出关于急性冠脉综合征有没有一个诊断的标准或者是需要做哪些检查以后才能明确，以及完成上述的几个检查需要要花多长时间的问题，鉴定人员陈某：心电图、心肌酶，还有临床检查的这些依据。心电图大概也就十多分钟就能好，但是心肌酶可能就要的时间稍微长一点，具体多少时间要看每个医院的情况了，我也不好回答。四原告对鉴定意见书以及鉴定人员陈某质证认为：对鉴定人陈某的真实性、合法性、关联性认可，同时明确有可能存在漏诊的情形。被告质证认为：鉴定人陈某的真实性、合法性、关联性认可，但是需要强调的是：第一，需要收入ＣＣＵ密切观察这个事情，鉴定人也注意到病历中对患者及其家属拒绝入院的情况有多处记载，所以鉴定人员对这里也是持保留意见的，但是在鉴定中是把这里归结为我方的过错，所以鉴定人当庭回答的这个问题和鉴定报告第五页所记录的不一致；第二，关于心内科会诊的时间问题，被告急诊部门是20:18邀请的，20:50书写的会诊记录。鉴定人回答因为在左上角记录的，所以认为心内科会诊人员是20:50才到的，但是已经形成了那么多记录，显然不可能是20:50到了就有的，所以鉴定人明确了因为是没看见病历书写是几时几分到，所以这样做的判断，被告认为只应当归结为病历书写不规范的问题，而不是相应未完成或者是超时才完成的这些程序，所以鉴定人当庭回答的这个问题和鉴定报告所记录的是有出入的；第三，存在病历书写不规范，时间记录前后有颠倒的问题，鉴定人员不能把一个问题认定为两三个错误。本院认为，关于原告提出的被告漏诊的问题，因鉴定人员明确未发现漏诊问题，故而对于原告的质证意见不予采纳。关于被告提出鉴定人员当庭陈某与鉴定意见不一致的问题，由于鉴定人员的陈某是在鉴定报告的基础上进行的一步解释，不存在不一致的情况，对于被告的质证意见不予采纳。综上，针对鉴定意见书以及鉴定人员的陈某，系具有专业资质的鉴定机构及鉴定人员作出，且出庭鉴定人员具有相应的资质并已就相关问题进行了专业解答，本院均予以采信。 综合上述证据及当事人双方在庭审中的陈某，本院确认以下案件事实：2018年7月16日19时28分，患者严财在昆明华龙人家小区地下车库发病后呼120送入被告处，诊断意见：晕厥待查、胸闷待查（急性冠脉综合征？）。入院后患者严财血压逐渐下降，被告给予心电图、血常规、肝功、肾功、心肌酶、心标、Ｄ-二聚体检查后未能明确病因。20时15分，患者家属诉患者烦躁加重，全身大汗，胸闷加重，血压下降至75／50ｍｍＨｇ,被告给予升压治疗，给予复查心电图，20时18分请心内科会诊，但根据会诊记录，心内科于20时50分进行会诊，告知患者及其家属病情及相关风险，考虑急性心肌梗死，建议介入室急诊冠脉造影治疗，但患者及其家属要求转院治疗。21时20分，复查ＥＣＧ心肌缺血较前明显加重，患者目前病情危重，心内科会诊医生反复向患者交代病情，患者家属坚决要求转院治疗。21时26分，告知患者及其家属病情及相关风险，转院途中可能出现呼吸心跳骤停等情况，建议被告处治疗，但患者及其家属坚持要求转院治疗，已自行联系“120”转外院治疗，家属签字。2018年7月17日00时30分抢救记录示：患者21时35分突发意识丧失，抽搐，小便失禁，心电监护提示室颤，予患者立即电除颤，持续心肺复苏，患者出现多次呼吸心跳骤停，抢救至00时24分宣布死亡。尸检建议书：已签字。 经原告申请，本院委托昆明法医院司法鉴定中心作出的[2020]LC法鉴字771号鉴定意见书载明：根据病历记录分析认为昆明市第一人民医院甘美医院在对严财的医疗行为存在过错，过错为：1、医方对严财病情重视程度不足，未及时将患者收入CCU密切观察或行心内科会诊。严财于2018年07月16日19时28分入院，主诉为突发晕厥1小时，入院时病情严重，BP103/69mmHg,一般情况差，烦躁。入院后患者血压逐渐下降，医方给予心电图、血常规、肝功、肾功、心肌酶、心标、D-二聚体检查，心电图检查后未能明确病因，20时15分患者家属诉患者烦躁加重，全身大汗，胸闷加重，血压下降至75/50mmHg,医方给予升压治疗，复查心电图，请心内科会诊（20:18),但根据会诊记录，心内科至20:50才行会诊。根据《临床诊疗指南急诊医学分册》第六章心血管系统急危重病，第三节急性冠脉综合征，【急诊处理】②患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；③不能确定的急性冠脉综合征患者，要收入CCU密切观察。医方在不能及时确定临床诊断及治疗方案时，未及时收入CCU密切观察，也未及时行心内科会诊。2、医方病历书写不规范，存在时间记录前后颠倒。医方急诊病历中，治疗及处理的第1条描述患者血压逐渐下降，20:40下降至80/50mmHg,第2条记录为20点15分患者家属诉患者烦躁加重，血压降至75/50mmHg.（三）根据现有资料，考虑患者严财患急性冠脉综合征的可能性大，但由于未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确，故医疗过错与严财死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度无法明确判断。鉴定结论：1、昆明市第一人民医院甘美医院在对严财的医疗行为存在过错。2、昆明市第一人民医院甘美医院存在的医疗过错与严财死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度无法明确判断。 另查明，患者严财的妻子为原告张如仙，女儿为原告严嘉敏、父亲为原告严荣轩、母亲为原告石翠仙，患者严财系城镇户口。患者严财的医疗费总额为814.31元。四原告垫付鉴定费11400元，鉴定人出庭费用800元。 本院认为，本案的争议焦点系被告的诊疗行为对患者严财的死亡是否构成侵权，被告是否应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。基于医疗行为系一种具有高度专业性与复杂性且具有一定风险的活动，医疗行为的最终后果往往与患者自身疾病的发展、医学科学与技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关。因此判断一起医疗纠纷是否存在过错，该过错是否构成医疗损害等，有赖于具有专业知识、经验与技能的专家作出鉴定。本院就被告在对患者严财的诊疗过程中是否存在过错及过错行为与死亡结果之间是否具有因果关系等事项依四原告申请委托了昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见已明确：被告存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系无法判定。 本院以鉴定意见为基础具体分析如下：一、过错层面：1、关于原告主张被告拖延病情，未及时给予患者严财救治，导致患者严财病情恶化的过错问题，综合医疗鉴定意见中明确“医方对严财病情重视程度不足，未及时将患者收入CCU密切观察或行心内科会诊”，本院认为被告作为专业医疗机构，及时有效地对危重病患采取医疗措施是必须的义务与职责，虽然患者严财发生死亡后果的根源在于其自身疾病，但被告的行为客观上存在未能及时缓解病症的情况发生。2、对于鉴定意见中认为被告存在病历书写不规范，时间记录前后颠倒的过错问题，由于患者严财情况危重，被告方在紧急情况下出现时间记录前后颠倒的问题并非主观故意，亦非导致患者严财病情加重的原因，故而对于被告的该项过错不应作为导致患者严财最终死亡的原因力因素考虑。综上，本院认为被告在对患者严财的诊疗过程中存在一定过错。二、因果关系层面：本案中，被告已书面向四原告建议进行尸检，但四原告自愿放弃尸检，并对此签字确认，导致无法查明死亡原因，致使鉴定机构无法认定被告的诊疗行为与患者严财的死亡结果之间是否具有因果关系，四原告应当承担因果关系举证不能的不利后果。综上，被告在对患者严财的诊疗过程中虽具有一定过错，但综合考量整个医疗过程中被告多次告知患者及其家属诊疗风险，且患者及其家属自行联系转院等案件的实际情况，本院酌情支持被告补偿四原告30000元。 据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条规定，判决如下： 一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩补偿30000元； 二、驳回原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10360元由原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩负担9878元，由被告昆明市第一人民医院负担482元；医疗损害鉴定费11400元，由原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩负担5700元，由被告昆明市第一人民医院负担5700元；鉴定人出庭费用800元，由原告张如仙、严嘉敏、石翠仙、严荣轩负担400元，由被告昆明市第一人民医院负担400元。 如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。 审判员  董维娜 二〇二一年六月十八日 书记员  祃瑞羽