江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2021)苏0602民初2976号原告：陈坚，男，1971年11月3日生，居民身份证号码320602197111032518，汉族，住南通市崇川区虹桥新村83号3幢303室。委托诉讼代理人：陈晶晶，女，南通路桥工程有限公司员工。被告：天安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市工农南路128号天宝国能中心23层。负责人：陈明，总经理。委托诉讼代理人：张炜，男，天安财产保险股份有限公司南通中心支公司员工。原告陈坚与被告天安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称天安财险南通中心支公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2021年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈坚及其委托诉讼代理人陈晶晶、被告天安财险南通中心支公司委托诉讼代理人张炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈坚向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款64992.44元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年1月，原告在被告下属港闸支公司投保“中老年癌症医疗保险”，该公司业务员未向原告介绍具体保险条款。原告于2020年6月检查患有肝恶性肿瘤住院治疗并进行了手术。住院期间及复查遵医嘱用药共支付医疗费92441.83元，其中医保个人账户及个人现金支付共计64992.44元。出院后原告向被告申请理赔，但被告以原告在投保时未如实告知长期患有肝炎病史为由拒绝赔付。被告天安财险南通公司辩称，原告在投保的案涉保险时未履行保险法规定的如实告知义务，未告知保险人其患乙肝二十余年，故保险人对本次保险事故不予赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年1月24日，天安财产保险股份有限公司南通市港闸支公司（以下简称天安财险南通港闸支公司）签发保险单，载明原告以自己为被保险人向天安财产保险股份有限公司投保“中老年癌症医疗保险（2019版）”，保险期间一年，自2020年1月25日起至2021年1月24日止。等待期90天。保单特别约定第6条载明：本产品年免赔额为人民币1万元；第7条载明：本产品年度赔偿限额为人民币200万元，包含癌症住院医疗费用、癌症特殊门诊医疗费用、癌症门诊手术医疗费用、癌症住院前后门急诊医疗费用及质子重离子医疗费用（仅限上海质子重离子医院）。”保单附件“健康告知”表中第3条第（4）项询问事项为：被保险人目前或过往是否患有下列任一疾病：Barrett食管；慢性萎缩性胃炎和肠化生、溃疡性结肠炎、克罗恩病；肝炎(包括乙型肝炎、丙型肝炎)，大三阳或乙肝、丙肝病毒携带者，肝硬化；艾滋病及HIV阳性；膀胱乳头状瘤。表中记载告知情况为“否”。案涉保险合同约定，在保险期间内，被保险人在保单约定的等待期后，经医院的专科医生确诊初次罹患癌症，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对于被保险人治疗所产生的下述(一)至(五)项费用，保险人按照保险合同的约定承担赔偿责任。(一)癌症住院医疗费用：被保险人在保单约定的等待期后经医院的专科医生诊断罹患癌症(包括恶性肿瘤及原位癌)必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用。(二)癌症特殊门诊医疗费用：被保险人在保单约定的等待期后经医院的专科医生诊断罹患癌症(包括恶性肿瘤及原位癌)必须在医院接受癌症特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。(三)癌症门诊手术医疗费用：被保险人在保单约定的等待期后经医院的专科医生诊断罹患癌症(包括恶性肿瘤及原位癌)必须接受门诊手术治疗的，被保险人需个人支付的、必需且合理的癌症门诊手术医疗费用。(四)癌症住院前后门急诊医疗费用：被保险人在保单约定的等待期后经医院的专科医生诊断罹患癌症(包括恶性肿瘤及原位癌)必须接受住院治疗，在住院前(含住院当日)7日(含第7日)和出院后(含出院当日)30日(含第30日)内，因与该次住院相同原因接受癌症门急诊治疗，被保险人需个人支付的、必需且合理的癌症门急诊医疗费用。此项费用不包含癌症医疗保险责任中第(二)项、第(三)项约定的癌症特殊门诊医疗费用和癌症门诊手术医疗费用。(五)质子重离子医疗费用。对于以上五类费用被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，保险人在扣除保单约定的免赔额后，依照保单约定的给付比例进行赔付。在一个保险期间内，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，保险人均按照约定给付各项保险金，但各项保险金的累计给付金额以被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到保险金额时，本保险期间保险人对被保险人的保险责任终止。上述保险责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。2020年6月3日至14日以及2020年8月13日至18日，原告在南通大学附属医院住院治疗，出院诊断为肝恶性肿瘤。2020年7月8日原告门诊病历记载：有乙肝史二十余年，一月前发现肝占位，在我院手术治疗，术后病理诊断为肝细胞癌。医嘱为：1、继续服用TDF；2、胸腺法新（日达仙）1.6mg,biw（1周2支，每支1.6mg）×6个月。原告于2020年5月29日医保个人账户支付门诊费用35元、238.28元（无对应病历），遵医嘱在院外购买造影剂普美显支付1123元；2020年6月6日遵医嘱在院外购买人血白蛋白支付1320元；2020年6月12日遵医嘱在院外购买4支胸腺法新（日达仙）支付1911.20元；2020年7月10日遵医嘱在院外购买10支胸腺法新（日达仙）支付4778元；2020年8月18日在院外购买10支胸腺法新（日达仙）支付4778元（未能提供对应处方笺）；2020年9月25日遵医嘱在院外购买50支胸腺法新（日达仙）支付23890元；2020年6月14日医保个人账户支付住院费3201.35元、个人支付住院费21018.24元，2020年8月18日个人支付住院费2699.37元。被告对于2020年5月29日的门诊费用以及院外购买的人血白蛋白和日达仙的费用均不予认可。原告于2020年9月向被告申请理赔，被告于2020年11月5日出具拒赔通知书，通知原告投保时在“健康告知”中否认患有肝炎病史，该公司不承担保险责任。诉讼中，被告认可系在2020年9月27日已经知悉原告患有乙肝病史二十余年的事实。原告在本院（2021）苏0602民初690号案件中曾申请天安财险南通港闸支公司负责人邵于栗出庭作证，邵于栗证明其建议原告投保案涉保险并指派该公司业务员黄红飞代为投保，黄红飞在其本人手机上操作时原告并不在场。保费由其向原告代收。本案诉讼中，原、被告对邵于栗的上述证言均无异议。本院认为，原、被告双方对证人邵于栗的证言均无异议，邵于栗作为天安财险南通港闸支公司负责人，其证言具有较高的证明力，可以作为认定案件事实的依据。被告也未能提供证据证明案涉保险合同订立时向原告提供了保险条款，故本院认定被告就案涉保险合同中包括免赔额在内的免除保险人责任的条款未履行保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务，免责条款不产生效力。原告向天安财险南通港闸支公司投保案涉保险，天安财险南通港闸支公司同意承保并签发保单，双方之间的保险合同依法成立。案涉保险合同除免责条款以外的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，发生法律效力。原告作为被保险人，在发生保险事故时，有权依据保险合同的约定要求保险人承担给付保险金的责任。被告天安财险南通中心支公司虽然不是案涉保险合同的签订方，但其作为天安财险南通港闸支公司的上级分支机构参加本案诉讼，视为其同意承担案涉保险合同中保险人天安财险南通港闸支公司应当承担的赔付保险金的责任，本院予以准许。被告主张原告未履行保险法规定的如实告知义务，但未能提供证据证明其在原告投保时就案涉“健康告知”表中的相关事项进行了询问。且即便原告在被告询问时未如实告知患有乙肝病史二十余年的事实，但被告在2020年9月27日知道存在上述解除事由后，并未在保险法规定的三十日期间内行使合同解除权，其解除权已然消灭。且被告在2020年11月5日出具的拒赔通知书中并未直接通知解除合同，根据保险法司法解释二第八条的规定，本院对于其拒绝赔偿的抗辩主张亦不予支持。关于理赔数额，原告因患肝恶性肿瘤于2020年6月3日至14日以及同年8月13日至18日期间在南通大学附属医院住院治疗，其医保个人账户支付的住院费3201.35元、个人支付的住院费21018.24元和2699.37元，属于案涉保险合同约定的“癌症住院医疗费用”的范围；原告2020年6月6日和6月12日购买人血白蛋白和日达仙支付的1320元和1911.20元，发生在原告住院期间，虽然不是在医院购买，但系根据医生处方按医嘱购买，属于治疗所需必要且合理的费用，同样属于“癌症住院医疗费用”的范围；原告于2020年5月29日医保个人账户支付的门诊费用35元和238.28元，虽然没有相关的病历，但原告提供了南通大学附属医院的门诊收费票据，其真实性应予确认。原告于当日购买造影剂普美显支付的1123元，虽然不是在医院购买，但系根据医生处方按医嘱购买。上述费用均发生在原告2020年6月3日住院前7日内，属于因诊断恶性肿瘤所需发生的必要且合理的费用，属于案涉保险合同约定的“癌症住院前后门急诊医疗费用”的范围；原告2020年7月10日在院外购买10支日达仙支付的4778元，是根据医生处方按医嘱购买。原告2020年8月18日在院外购买10支日达仙支付的4778元，虽然没有相关的处方，但根据2020年7月8日原告门诊复查时的医嘱要求，原告本次购买日达仙的数量在医嘱规定的剂量范围内。原告2020年9月25日在院外购买50支日达仙支付的23890元，根据1周2支的剂量推算，截至保险期间届满，原告需要注射的支数为35支，所需的费用为16723元。上述费用属于原告因治疗恶性肿瘤发生的必需且合理的费用，属于案涉保险合同约定的“癌症特殊门诊医疗费用”的范围。上述费用合计57825.44元，被告应当予以赔付。案涉保险合同虽然约定了免赔额1万元，但因案涉免责条款不产生效力，本院不予扣除。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司南通中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈坚支付保险理赔款57825.44元。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1424元，减半收取计712元，由原告陈坚负担78.50元，被告天安财产保险股份有限公司南通中心支公司负担633.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费1424元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：468958202565）。审 判 员 于 劲 松二〇二一年六月二十八日法官助理 见习郁欣晨书 记 员 庄 培 培