山东省威海火炬高技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1091民初863号山东省威海火炬高技术产业开发区人民法院民事判决书（2021）鲁1091民初863号原告：苏金花，女，1952年2月7日出生，汉族，住上海市静安区。委托诉讼代理人：崔华松，山东堃和锦律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙嗣宏，山东堃和锦律师事务所实习律师。被告：阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地威海高区东河北彩凤山城-33号楼33-11、33-12、33-13、33-301、33-401、及34号楼34-1，统一社会信用代码91371002783469197Y。负责人：张润洁，总经理。委托诉讼代理人：郭超，山东东方未来律师事务所律师。原告苏金花与被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称“阳光保险威海中心支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告之委托诉讼代理人崔华松、孙嗣宏，被告之委托诉讼代理人郭超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。苏金花向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告残疾赔偿金91724.4元、医疗费105949.87元、护理费12000元、住院伙食补助费320元、精神抚慰金10000元，共计219994.27元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月24日，原告参加济南众信国际旅行社有限公司威海分公司（以下简称“众信旅行社威海分公司”）组织的赴韩国旅游双船5日游团队，众信旅行社与阳光保险威海中心支公司签订了保险合同，为该旅游团队办理了相关保险，保险项目分别为意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害医疗。4月27日早上回程登船前，原告摔跤跌倒。原告回国后在上海市人民医院、上海西郊骨科医院等医院治疗，治疗费用81029.46元，其中原告个人支付33949.87元，统筹支付47079.59元。后原、被告共同协商由威海恒源司法鉴定所为原告伤情进行鉴定，威海恒源司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定苏金花有一处损伤符合十级伤残，需1人护理120天，后续治疗费72000元。原告将案涉的病历、药费单据、鉴定报告交给被告，但被告未按保险合同理赔，为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求依法裁决。阳光保险威海中心支公司辩称，众信旅行社威海分公司于2018年4月向被告投保境外旅行意外伤害保险，原告系被保险人之一，保险包括意外伤害身故（保额20万元）、意外伤害残疾（保额20万元）、意外伤害医疗（保额5万元），其中意外伤害残疾保险按照伤残一至十级，保险金给付比例为100%至10%，原告评定为十级伤残，被告已按照合同约定向原告赔付了残疾保险金2万元。对于医疗费用，原告在向被告理赔时提交了6张门诊费单据和1张住院费单据，被告依据保险合同约定，在扣除医保报销和自负金额后，实际已赔付6073.97元，以上合计赔付26073.97元。被告已按照合同约定履行完毕赔付义务，请求法院依法驳回原告的诉请。本院经审理认定事实如下：原告于2018年4月23日与案外人众信旅行社威海分公司签订《团队出境旅游合同》，由众信旅行社威海分公司为原告提供出境旅游服务。众信旅行社威海分公司作为投保人为原告等人在被告处投保了境外旅行意外伤害保险，投保险种为境外旅行意外伤害保险，保险责任分为意外伤害身故（保额20万元）、意外伤害残疾（保额为20万元）、意外伤害医疗（保额为5万元），保险期间自2018年4月24日0时至于2018年4月28日24时止。在原告旅行期间，原告于2018年4月27日不慎摔倒，后原告于2018年4月28日回国，并于当日到上海市人民医院诊治，诊断为左股骨粗隆间骨折、左下肢深静脉血栓形成，于2018年4月28日至2018年5月10日在该院住院治疗12天后出院。2018年5月17日，原告再次到上海市人民医院住院治疗，取除下腔静脉滤器，并在该院住院治疗4天后出院。原告共计花费医疗费81029.46元，其中原告个人支付33949.87元，统筹支付47079.59元。原告于2020年4月24日委托威海恒源司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行鉴定，鉴定意见为苏金花损伤符合十级伤残；同日，原告委托威海恒源司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》对其伤残等级、护理时间及人数、后续治疗费进行鉴定，鉴定意见为苏金花损伤符合十级伤残，伤后需1人护理120日，内固定物取出术约需费用12000元或以实际发生为准。全髋关节置换术约需50000元至60000元或以实际发生为准。在事故发生后，被告已向原告支付26073.97元。在被告提交的《意外险和健康险投保单（团体）》的投保人声明部分载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意严格遵守。所填投保单各项及告知事项均属实，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理。投保人签章处为空白。《阳光财产保险股份有限公司附加境外旅行意外伤害医疗保险条款（2010版）》第六条约定：(一)在主保险合同有效的前提下，在本附加合同保险期间内，被保险人持有效证件在中华人民共和国境外(以下简称境外)旅行期间遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人个人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，合理且必需的医疗费用按汇率折合为人民币后(以下简称“医疗费用”)，保险人在扣除保险合同约定的免赔额后，按保险合同约定的给付比例在意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。(二)若被保险人在境外治疗后转回境内治疗，则境内的医疗费用须符合保险单签发地的社会医疗保险(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等非商业性质保险计划)药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准，不符合的部分，保险人不承担保险金给付责任。(三)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，以90日为限。………….(六)本附加合同的保险金给付责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其它保险计划或任何其他途径取得的医疗费用补偿之和，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。《阳光财产保险股份有限公司附加境外旅行意外伤害保险条款（2014版）》第五条残疾保险责任部分约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内,以该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》(TR/T0083-2013,简称“《标准》”)所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按第180日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一级至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，众信旅行社威海分公司为原告等人在被告处投保了境外旅行意外伤害保险，原告作为被保险人，在保险期间摔伤，确系意外伤害且构成十级伤残，被告作为保险人在保险事故发生后，应根据保险法的相关规定及保险合同的约定支付保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告提交的投保单中投保人声明部分虽有被告已就“免除保险人责任的条款”履行明确说明义务的记载，但投保人处并无签章，不能认定被告已就“免除保险人责任的条款”向投保人履行了明确说明义务，“免除保险人责任的条款”对原告不发生法律效力。《阳光财产保险股份有限公司附加境外旅行意外伤害医疗保险条款（2010版）》第六条中所规定的免赔额以及医疗费用须符合保险单签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的免责条款，因被告未提供充分证据证实其已向投保人履行明确说明义务，故该条款对原告不产生效力，被告需对原告的合理医疗费用进行赔偿。根据原告提交的医疗费单据，原告自负的医疗费为33949.87元，未超出保额，被告应予以赔偿。对于原告主张的后续治疗费，因原告尚未实际治疗，后续医疗费用包括原告自行负担的部分尚不确定，原告可待实际发生后另行主张。关于意外伤害残疾保险中按伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金的约定是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本院认为，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方的权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为“免除保险人责任的条款”。经鉴定，原告损伤构成十级伤残，被告应按照伤残程度等级对应的给付比例给付原告的残疾赔偿金20000元。对原告诉讼请求中的超出部分，本院不予支持。关于原告主张的护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金，原告的上述诉请不属于保险合同约定的理赔范围，原告起诉要求被告承担赔偿责任没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告苏金花残疾赔偿金20000元、医疗费33949.87元，以上合计53949.87元，扣除被告已支付的26073.97元，被告还应实际支付原告27875.9元。二、驳回原告苏金花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2231元，由原告负担1936元，被告负担295元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  徐玉超二〇二一年六月八日书记员  丛珊珊