北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书(2020)京0107民初7761号原告：薛瑞，女，2000年6月21日出生，汉族，住北京市石景山区。委托诉讼代理人：唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。委托诉讼代理人：侯瑞萍，北京市金栋律师事务所律师。被告：清华大学玉泉医院，住所地北京市石景山区。法定代表人：赵雨东，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：王姗姗，女，1987年6月9日出生，汉族，北京市华卫律师事务所实习律师。原告薛瑞与被告清华大学玉泉医院（以下简称：玉泉医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用独任制普通程序，公开开庭进行了审理。原告薛瑞的委托诉讼代理人唐泽光、侯瑞萍，被告玉泉医院之委托诉讼代理人聂学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告薛瑞向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照50％赔偿责任，赔偿以下费用：医疗费12666.58元；住院伙食补助费3000元;护理费1314000元;交通费265.5元;住宿费260元;残疾用具费20751.5元；后续必要检查费用60700元：（1）20年肝胆胰脾肾脏彩超检费用1800元(90元/次×1次/年×20年)；（2）20年血常规检费用300元(15元/次×1次/年×20年)；（3）20年尿常规检查费用400元(20元/次×1次/年×20年)；（4）20年胸腰段核磁扫描费用10200元(510元/次×1次/年20年)；（5）20年尿动力学检查费用48000元(2400元/次×1次/年×20年)；后续必要常用药品费用合计203378元：（1）20年开塞露(外用)费用4745元(0.65元/支1支/日365天×20年)；（2）20年骨化三醇胶丸费用73146元(5.01元/粒×2粒/日×365天×20年)；（3）20年甲钴胺胶囊费用31317元(1.43元/粒×3粒/日×365天×20年)；（4）20年热淋清颗粒费用94170元(4.3元/袋×3袋/日×365天×20年)。上共计1615021.58元，要求清华大学玉泉医院承担807510.79元。事实与理由：2012年1月11日至1月30日，薛瑞因椎管内脂肪瘤、脊柱侧弯畸形在清华大学玉泉医院住院手术治疗。2012年11月2日，薛瑞因脊椎侧弯再次到玉泉医院手术治疗，步行进入病房，11月20日实施多阶段钉棒内固定术、手术后截瘫，医生说一年半以后再作手术，保证治好，12月14日办理了出院手术。2012年12月17日至2013年1月28日薛瑞在北京工人疗养院康复，但下肢功能恢复不明显。2014年8月薛瑞向石景山法院起诉，要求被告赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金等各项损失。经过司法鉴定，法院认定被告承担50%的责任，2016年12月19日,法院作出一审判决并已履行完毕。原审将2015年3月24日之前实际发生的医疗费、残疾用具费、住院伙食补助费、交通费、住宿费以及2020年2月5日之前的护理费予以解决，其他损失可另行起诉。现薛瑞残疾状况未根本改善，仍需要康复治疗和护理，故起诉至法院。请求法院支持原告的诉讼请求。被告玉泉医院答辩称：1、原告实际发生的费用参考北京工人疗养院康复方案且据病情需要相应调整的合理的康复费用可以按照50%的责任比例赔偿。轮椅费用可以按照50%的责任比例赔偿。2、原告的鉴定申请事项在北天司鉴（2014）临鉴字第2273号和第2273-1号法医学鉴定意见书中已有定论，无需也不能重新鉴定。3、原告提交的证据不能证明其医疗费、交通费、住宿费、住院伙食补助费等损失因参考北京工人疗养院康复方案且据病情需要相应调整的合理康复而发生，被告不认可关联性，不同意赔偿。4、原告所患“椎管内脂肪瘤、脊柱侧弯”为先天性疾病，本身存在逐渐加重趋势，手术治疗目的仅为阻断或延缓病情进展，并不能达到根治，现有医疗技术也不能根治原告所患疾病。原告现状况若较2016年判决前更差，则是其自身疾病进展、未遵医嘱正规康复治疗导致，与答辩人无关。就此扩大损失，被告不同意承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年1月11日至1月30日，薛瑞在玉泉医院住院治疗，入院初步诊断为椎管内脂肪瘤（C7-T12），脊柱侧弯畸形。原告于2012年1月13日进行椎管内肿瘤切除术，并于1月30日出院。同年11月2日至12月14日以“脊柱侧弯”再次至玉泉医院住院治疗，于11月20日在全麻下行多阶段钉棒内固定术，12月14日出院诊断：脊柱侧弯畸形（未愈），椎管内脂肪瘤术后（其他），感染性休克（治愈)，贫血（好转）。出院医嘱：注意休息，增加营养，高压氧治疗，继续康复，外院换药拆线，病情变化门急诊就诊。薛瑞于同年12月17日至2013年1月28日以“脊髓损伤，脊柱侧弯”至北京市西山医院住院治疗。2014年9月3日，薛瑞以玉泉医院的诊疗行为存在过错为由，诉至本院。诉讼过程中，薛瑞申请对其因此次事件造成的伤残等级、营养期、护理期、护理人数以及护理依赖程度、后续治疗及康复治疗的项目、费用、时间、所需残疾用具、残疾用品的项目、费用、时间、玉泉医院的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与损害后果之间的因果关系、过错参与度进行鉴定，经双方协商一致确定北京天平司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。该鉴定中心于2015年2月6日出具北天司鉴【2014】临鉴字第2273号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：（一）清华大学玉泉医院对薛瑞的诊疗行为存在过失，过失与损害结果存在因果关系，责任程度为同等。（二）被鉴定人薛瑞的伤残等级为二级。（三）被鉴定人薛瑞营养期365日为宜，被鉴定人薛瑞需要大部分护理依赖，护理人数1人。（四）被鉴定人薛瑞目前无需后续治疗。但其可行康复治疗，建议参考北京工人疗养院康复方案，康复治疗随病情变化相应调整，费用以实际发生为准。(五)被鉴定人薛瑞需要配置轮椅，最低使用年限以厂家规定为准，费用以实际发生为准。该鉴定意见书作出后，被告要求对原告在接受被告2011年1月13日手术前是否构成伤残、是否构成护理依赖及护理依赖程度、护理人数、原告自身疾病的营养期以及原告目前的二级伤残是否能够排除椎管内脂肪瘤复发导致、是否能够排除患者不遵医嘱实施康复锻炼所致等事项进行补充鉴定。经双方协商确定北京天平司法鉴定中心对上述事项进行补充鉴定。该鉴定中心于2016年10月19日出具北天司鉴【2014】临鉴字第2273-1号法医学鉴定意见书，鉴定意见及分析说明认定如下：第一，被鉴定人薛瑞接受玉泉医院手术（手术时间为2012年1月13日）之前的情况伤残、护理依赖不宜评定；第二，被鉴定人薛瑞自身疾病的营养期不宜评定；第三，不能排除椎管内脂肪瘤复发与被鉴定人目前的二级伤残有关，但北天司鉴【2014】临鉴字第2273号法医学鉴定意见书中鉴定意见“责任程度为同等”其中包括了自身疾病等因素；第四，根据现有鉴定材料没有发现被鉴定人薛瑞不遵医嘱事实康复锻炼，康复治疗依据详见北京市西山医院住院病案。2019年4月24日，薛瑞到北京迦南门诊部对胸椎进行了3.0T磁共振检查，花费2275元。该检查报告单显示:1、脊柱侧弯畸形及椎管内脂肪瘤术后；2、胸腰段脊柱呈“S”状侧侧弯畸形，椎管及脊椎走行迂曲，椎管内散在索条状脂肪信号影，请结合临床及既往片；3、脊髓部分变细、髓内新号欠均匀或显示不清，请结合相关检查。2020年4月15日至2020年4月22日，薛瑞因双下肢瘫痪、泌尿道感染、消化不良到武安市第一人民医院住院治疗。住院7天，在此期间花费医疗费2453.43元。2020年7月3日至2020年7月24日，薛瑞因截瘫、脊柱侧弯术后入住邯郸市中心医院，住院21天。在此期间，在医院花费医疗费6528.15元。2020年7月22日，薛瑞自购药1350元。2020年4月22日，薛瑞购买轮椅花费705.6元。2020年8月21日，薛瑞购买截瘫助行走矫形器花费2万元。2021年3月6日，薛瑞购买纸尿裤花费45.90元。在本案的审理过程中，薛瑞申请对以下事项进行鉴定：1、对必要检查项目、检查间隔周期和费用进行鉴定评估。对定期用药名称及费用进行评估鉴定；2、对康复训练醒目、训练周期及费用进行评估鉴定；3、对护理期、护理人数进行鉴定；4、对营养期进行鉴定。经北京市高级人民法院摇号，北京中正司法鉴定所担任本案的鉴定机构。本院委托该鉴定机构对以下事项进行鉴定：1、薛瑞的必要检查项目、检查间隔周期和费用；2、薛瑞的定期用药名称及费用；3、薛瑞的康复训练项目、训练周期及费用。北京中正司法鉴定所出具《鉴定意见书》。该意见书载明：根据薛瑞目前情况及防止可能出现的并发症，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南（SF/ZJD0103008-2015）》及相关临床诊疗指南、规范等有关规定，被鉴定人薛瑞终身存在医疗依赖，其后续检查治疗及康复治疗项目建议如下：1、必要的检查项目，具体项目价格及次数如下（表1）：（1）肝胆胰脾肾脏彩超检查1次/年；（2）血常规检查1次/年；（3）尿常规检查1次/年；（4）胸腰段核磁扫描1次/年；（5）尿动力学检查1次/年。2、必要的常用药品，具体项目价格及用量如下（表2）:（1）开塞露（外用）1支/日；（2）骨化三醇胶丸2粒/日；（3）甲钴胺胶囊3粒/日；（4）热淋清颗粒3袋/日。3关于康复治疗，根据《人身损害后续诊疗项目评定指南（SF/ZJD0103008-2015）》第3.5条，医学康复期，本标准所指的医疗康复期指人身损害受伤人员住院接受康复治疗的时间。医疗康复期因伤情不同各异，原则上不超过2年。故此，薛瑞后续的康复治疗项目不予支持，如有特殊情况病情变化，有临床医嘱的，应以临床医嘱为准。六、鉴定意见（一）被鉴定人薛瑞必要的检查项目建议见分析说明（表1）。（二）被鉴定人薛瑞的定期用药醒目建议见分析说明（表2）。（三）被鉴定人薛瑞后续的康复治疗项目不予支持，如有特殊情况病情变化，有临床遗嘱的，应以临床遗嘱为准。2021年3月11日，北京中正司法鉴定所出具《关于薛瑞鉴定案件的说明》，其中载明：关于鉴定意见的各项必要检查项目和常用药品，患者是否是用药？本次鉴定意见中检查项目、用药项目是根据被鉴定人目前存在的症状情况给出的检查和用药建议。我们评价的是检查项目和用药项目必要性和合理性，是以被鉴定人的实际损伤症状为基础。是否实际发生属于事实部分，不是我们鉴定评价项目，我们评定的是项目的合理必要性。5、关于鉴定意见的参考价格是否考虑了医保报销、药品器械及降价的因素本次鉴定意见是根据被鉴定人薛瑞目前存在的症状情况给出检查和用药建议，附件中的医学检查和常用药品的价格是参考价格，供法院参考使用，为考虑医保和降价等因素。2021年4月20日，北京中正司法鉴定所出具《关于薛瑞鉴定案件的说明》，其中载明：根据被鉴定人薛瑞目前情况及防止可能出现的并发症，薛瑞终身存在医疗依赖，鉴定意见中列举被鉴定人后续的检查项目和常用药品简易，其中常用药品为每日用量，被鉴定人需要终身长期应用。上述事实，有当事人陈述、民事判决书、医疗费票据、诊断证明、住院记录、鉴定意见书等证据在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。生效的民事判决书认定，玉泉医院对薛瑞的诊疗行为存在过失。结合薛瑞的损害结果、医疗过失参与度，玉泉医院对薛瑞的合理经济损失应当承担50%的责任。现薛瑞主张的医疗损害赔偿系(2014)石民初字第8758号民事判决书之后的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、残疾用具费，薛瑞的前述主张符合法律规定，应予支持。但就具体赔偿数额，本院作如下评判：关于薛瑞主张医疗费12666.58元，并提供医疗票据予以证实。玉泉医院辩称，原有的鉴定意见已经明确薛瑞不需要后续治疗，不同意支付医疗费。本院认为，薛瑞在武安市第一人民医院、邯郸市中心医院的住院病历、迦南门诊的检查能够证明薛瑞这三次医疗与涉案的病情有关。玉泉医院对该部分费用应按其过错承担责任。经核算，玉泉医院应当向薛瑞支付医疗费6333.3元。关于薛瑞主张住院伙食补助费3000元。经统计薛瑞在武安市第一人民医院和邯郸市中心医院共住院28天。原告主张院伙食补助费按每天100元计算，在法律允许范围内。根据原、被告的过错责任，玉泉医院应当赔偿薛瑞住院伙食补助费1400元。关于薛瑞主张护理费1314000元，自2020年2月6日起至2035年2月5日止，按照每天240元的标准计算。玉泉医院不认可240元/天的护理标准，辩称应考虑鉴定意见，只考虑两年的护理期。本院认为，根据鉴定意见，薛瑞的护理属大部分护理依赖。考虑薛瑞双下肢截瘫，护理必不可少，同时薛瑞家住河北，诉讼不便，后续护理可考虑较长。但鉴于护理费标准受市场因素影响较大，故本院支持原告的护理费至2025年2月5日。此后的护理费，原告可另行主张。根据薛瑞的身体情况及护理依赖程度，本院对护理费酌定为每月5000元。按玉泉医院的过错程度，其应承担的护理费（从2020年2月6日起至2025年2月5日）15万元。关于薛瑞主张交通费265.5元、住宿费260元，并提供交通费、住宿费票据。本院认为，薛瑞该主张符合法律规定。按玉泉医院的过错程度，其应承担的交通费为132.75元，住宿费130元。关于薛瑞主张残疾用具费20751.5元，并提供票据予以证实。玉泉医院同意赔偿。按玉泉医院的过错程度，其应承担的主张残疾用具费10375.75元。关于薛瑞主张后续必要检查费用60700元及后续必要常用药品费用203378元。玉泉医院对此不予认可。鉴定意见书载明，薛瑞终身存在医疗依赖，其后续检查治疗及康复治疗项目建议如下：1.必要的检查项目，具体项目价格及次数如下（表1）：（1）肝胆胰脾肾脏彩超检查1次/年；（2）血常规检查1次/年；（3）尿常规检查1次/年；（4）胸腰段核磁扫描1次/年；（5）尿动力学检查1次/年。2、必要的常用药品，具体项目价格及用量如下（表2）:（1）开塞露（外用）1支/日；（2）骨化三醇胶丸2粒/日；（3）甲钴胺胶囊3粒/日；（4）热淋清颗粒3袋/日。但鉴定机构后续的说明，补充阐述鉴定评定的是项目的合理性必要性，并非实际发生，且所附的医学检查和常用药品德价格是参考价格，未考虑医保报销和降价等因素。本院认为，鉴定机构的意见仅能证实薛瑞需要必要的检查和日常用药，但不能证实该费用必然发生。且检查费用、日常用药会受地区差异、医保报销、市场波动的影响。为了避免双方的损失，本院认为，原告的该部分主张应当以其实际发生为准，也不宜按照其主张的20年来计算。薛瑞平时注意保存医疗票据，可待实际发生后，再行主张权利。本案的医疗事故及所涉及的医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、残疾用具费，发生于《民法典》施行前，故就前述问题所涉及的法律应当适用当时的法律、司法解释的规定。但就其主张的护理费，应适用《民法典》实施后的相关规定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条及《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、清华大学玉泉医院本判决生效后七日内赔偿薛瑞医疗费6333.3元；住院伙食补助费1400元；护理费（从2020年2月6日起至2025年2月5日）15万元；交通费132.75元，住宿费130元；残疾用具费10375.75元；二、驳回薛瑞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14712元，由清华大学玉泉医院负担3725元（薛瑞已垫付，清华大学玉泉医院于本判决生效后七日内径行给付薛瑞），由薛瑞负担10987元（已交纳）。鉴定费6300元，由薛瑞负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 员  沈 霞二〇二一年六月四日法官助理  孙紫淇书 记 员  陈 瑶