黑龙江省伊春市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑07民终316号上诉人（一审被告）：伊春市第一医院，住所地黑龙江省伊春市伊春区西繁荣街104号。法定代表人：胡佩君，该医院院长。委托诉讼代理人：高嵩，男，该医院医生。委托诉讼代理人：崔玉梅，黑龙江联合律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：赵福印，男，1950年10月15日出生，汉族，黑龙江省伊春市友好区建筑工程公司员工，住黑龙江省伊春市友好区。委托诉讼代理人：赵慧（赵福印之女），住黑龙江省双鸭山市宝山区。委托诉讼代理人：巩丽艳，黑龙江仗义律师事务所律师。上诉人伊春市第一医院（以下简称市医院）因与被上诉人赵福印医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省伊春市伊美区人民法院（2020）黑0717民初124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人市医院的委托诉讼代理人高嵩、崔玉梅、被上诉人赵福印的委托诉讼代理人赵慧、巩丽艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。市医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判由赵福印按比例承担市医院垫付的医疗费，一、二审诉讼费由赵福印承担。事实与理由：一审法院未予准许市医院提出的重新鉴定申请，剥夺了市医院的权利，损害了市医院的利益。市医院主张为赵福印垫付的医疗费，应按照司法鉴定意见书确定的比例由双方承担。一审法院以证据不足为由判令市医院另诉不当。赵福印辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。赵福印向一审法院起诉请求：1.判令赔偿医疗费188017元、伙食补助费34940元、营养费81500元、误工费80040元、护理费945120元、交通费7923元、复印费1208元、住宿费135元、残疾赔偿金208878.75元、养老院费用23800元、鉴定费8550元、精神损害抚慰金100000元，以上费用合计1680111元，市医院应赔偿1287220元；2.诉讼费由市医院承担。一审法院认定事实：2018年1月23日，赵福印因排便困难到市医院治疗，门诊检查以“肠梗阻”收入普外一科。住院期间，2018年1月23日的消化系统+下腹部CT报告单影像表现：腹部肠管明显扩张积气，内可见气液平面，肝脏大小正常，肝实质内未见异常密度改变。脾不大，外形光整，实质内密度均匀。胆囊增大，周围毛糙，其内未见阳性结石。胆总管扩张，约1.2CM。胰腺形态大小密度正常。双肾大小形态正常，密度均匀。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。诊断：1.胆囊炎；2.胆总管扩张；3.腹部肠管明显扩张伴气液平面，考虑肠梗阻（梗阻部位在降结肠及乙状结肠交接区）。同日，四肢+体部CT盆腔CT影像表现：扫描摄及腹腔内肠管明显扩张，肠壁未见增厚，肠腔内积液较多，肠间隙清晰，下腹未见积液，未见明显肿大淋巴结影。诊断：肠梗阻（梗阻部位在降结肠及乙状结肠交界区）。1月25日，电子肠镜图文报告显示镜下所见：降结肠，可见环周肿物，肠腔狭窄，镜身不能通过；乙状结肠，粘膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及赘生物；直肠，粘膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及赘生物。诊断：降结肠肿物，取病理3块。2018年1月26日11:50至14:00行“降结肠肿物切除+横结肠双腔造瘘术”。手术经过：麻醉成功后，病人取平卧位，常规消毒铺巾。取腹部左侧旁正中切口，长约15cm,切开皮肤，皮下组织，逐层进腹。探查腹腔有约200ml腹水，盆腔脏器、肝脏等均未见异常。大网膜及肠系膜根部未触及肿大淋巴结。探查可见降结肠与乙状结肠交界处有一约4cm×4cm×3cm大小，质硬，呈环状浸润肠壁全周，活动度尚可，近端肠管轻度扩张。术中诊断:降结肠肿瘤（高度疑癌），决定行降结肠肿物切除术。沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，游离降结肠及乙状结肠，找到并保护左输尿管，向上切开结肠系膜直至系膜根部。自根部结扎切断肠系膜。向下游离乙状结肠系膜和降结肠上段，分别距离肿瘤下方5厘米，上方5厘米处切断肠管，应用闭合器分别闭合降结肠及乙状结肠，移除切除肠管，断端分别加固缝合。取上腹右侧横切口约8cm行横结肠双腔造瘘，造瘘口血运良好，通畅无张力，可通过两横指，并妥善固定。观察腹腔确切止血，固定降结肠及乙状结肠断端并置引流一枚于左下腹引出固定，术泰舒200ml,冲洗术区。逐层关腹，术毕。1月29日，消化系统+四肢CT检查报告单影像表现：扫描摄及腹腔内小肠肠管扩张，肠腔内积液积气，结肠内可见粪块较多，肠间隙模糊，右下腹造瘘术后改变，左下腹引流术后改变，部分肠管术后改变。诊断：小肠肠管扩张积液积气；部分结肠内粪块较多；右下腹造瘘术后改变；左下腹术后改变；胆囊体积饱满伴胆汁浓缩。1月30日，病理图文报告单病理诊断：（降结肠）腺癌（肿物最大直径4.5cm）,浸及深肌层，未浸及浆膜；双切端（-）：肠系膜淋巴结未见癌累计0/7（-）。1月30日，赵福印出院并转入哈尔滨医科大学附属第一医院，出院后意见：去往哈尔滨上级医院继续治疗。临床确认诊断：降结肠肿瘤、急性完全性肠梗阻、胆囊炎、胆总管扩张、急性弥漫性腹膜炎。赵福印住院7天，期间发生医疗住院费24364.04元。出院后医疗保险核销14231.69元，个人支付10132.35元。1月30日转诊转院报告单显示，定点医疗机构确诊疾病：结肿肿物切、横结肠双腔造瘘术后腹膜炎、残端瘘。转诊原因及目的：转上级医院（哈医大一院）明确诊疗。2018年1月30日，哈尔滨医科大学附属第一医院以急性腹膜炎将赵福印收入ICU病房。入院时情况：主诉：肠梗阻术后4天，腹痛伴发热3天。体温：37℃，脉搏：150次/分，呼吸：25次/分，血压：115/65mmHg，血氧94%一般状态较差，意识朦胧，浅表淋巴结无肿大，球结膜无水肿充血，睑结膜无苍白，口唇无法绀，颈静脉无明显充盈怒张，双肺叩诊浊音，听诊呼吸音粗糙，可闻及湿啰罗音。心率150次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹部辅料在位，污秽，肠造瘘一处粪便引出，引流管一枚，粪便样物质，周围粪便样渗出。双下肢无水肿。于1月30日行剖腹探查术，手术记录：全麻满意后患者取平卧位，剖开原切口进腹，腹腔大量粪便涌出，大量温热稀释碘伏水（约10000ml）冲洗腹部，冲洗后见患者术中生命体征逐渐平稳，探查腹腔：脾窝、肝下、小网膜囊再次涌出大量粪便，再次冲洗吸尽粪便后，继续探查：大网膜粘连于前次手术造瘘口下方，分离粘连、还纳造瘘口，小肠粘连呈团，浆膜表面覆盖脓苔，多处小肠血运较差，散步紫黑色缺血点；胃脾无异常；结肠水肿、扩张较重，前次手术远断端（距回盲部约1.2m乙状结肠处）见一直径约1.5cm肠瘘瘘口，持续有肠液及恶臭大便淌出，肠嵌夹闭待后续处理；余探查腹腔无异常。决定行结肠次全切除、小肠造瘘术；自远断端拟行游离结肠系膜至回盲部，依次分段结扎切断左结肠动脉、结肠中动脉，回结肠动脉及其伴行静脉，切断距离回盲部约10cm小肠系膜，直线切割闭合器切断小肠，移除标本。确切止血、温盐水冲洗腹腔后蘸干，小肠断端提出腹壁造瘘，腹腔留置引流管4枚，切口剔除已感染组织后全层关腹，减张缝线两枚。术中输液3500ml,出血量200ml,尿量1200ml,血浆400ml。出院确定诊断：肠瘘；腹腔感染；脓毒血症；感染性休克；乙状结肠癌术后；双肺炎症；双侧胸腔积液；低蛋白血症；急性心肌梗死；血小板减少症；代谢性脑病。2018年2月8日出院，出院时情况：一般状态较差，意识差，结膜稍水肿，眼睑略苍白,双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0cm，光反射迟钝，气管插管、机械通气，方式：BIPAP，氧浓度：40%，双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及湿罗音，心率正常，节律规整，腹部略膨隆，辅料在位，肠造瘘一处，已开瘘，术区敷料有大量渗出，腹腔引流管四枚，持续冲洗引流，手术切口上端黎氏管持续冲洗负压吸引，引流欠通畅，躯体浮肿，病理征阴性。出院医嘱：建议继续住院监护治疗，继续抗感染、化痰、对症支持等治疗、血液净化治疗、加强气道护理，腹部外科随诊，必要时输血调整凝血功能。赵福印住院9天，发生住院费166851.67元，其中基本医疗保险统筹基金支付35465.91元、大病补充医疗保险基金支付34494.69元，个人支付96891.07元。2018年2月8日，赵福印转入市医院处继续治疗，以结肠肿瘤术后，腹腔感染收入重症医学科。住院治疗799天，于2020年4月16日出院。临床确认诊断：手术后肠瘘；腹腔感染；肺部感染；感染性休克；低蛋白血症；贫血；胸腔积液；受压区压疮。出院医嘱：继续对症治疗，病情变化门诊随诊。住院期间赵福印支付住院费8800元。住院期间，因赵福印家庭困难，赵福印女儿赵慧代赵福印分别于2019年1月18日、5月28日、8月26日向市医院借款合计40000元。另查明，2018年1月23日，赵福印住院前在伊春市友好区建筑工程公司工作，月平均工资为1280元。2020年1月，赵福印提起本案诉讼。诉讼期间，当事人提出鉴定申请，经依法委托黑龙江民强司法鉴定中心于2020年12月9日出具黑民司临鉴字［2020］第180号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.医方（伊春市第一医院）对被鉴定人赵福印的诊疗行为存在过错，医方的诊疗过错与被鉴定人的损害后果存在因果关系；医方过错的责任比例约为75%；2.被鉴定人赵福印小肠部分及回盲部切除术后评定为柒级伤残；永久性结肠造瘘评定为柒级伤残；3.支持被鉴定人误工期自首诊手术日（2018年1月26日）至本次鉴定委托日；支持住院期间二人护理；支持住院期间营养；4.支持部分护理依赖；5.支持本次鉴定前一日可行医疗终结。市医院对该司法鉴定意见书有异议，提出重新鉴定申请，经审查市医院的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，不予准许。现赵福印要求市医院赔偿医疗费、伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、复印费、残疾赔偿金、住宿费、养老费、鉴定费、精神抚慰金等合计1287220元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经黑龙江民强司法鉴定中心鉴定，出具黑民司临鉴字［2020］第180号司法鉴定意见书，鉴定意见为：市医院对赵福印的诊疗行为存在过错，诊疗过错与赵福印的损害后果存在因果关系，市医院过错的责任比例约为75%；赵福印小肠部分及回盲部切除术后评定为柒级伤残，永久性结肠造瘘评定为柒级伤残；支持赵福印误工期自首诊手术日（2018年1月26日）至本次鉴定委托日，支持住院期间二人护理，支持住院期间营养；支持部分护理依赖；支持本次鉴定前一日可行医疗终结。市医院虽对鉴定意见书有异议，但未提出相应证据予以反驳，对其辩解意见不予采信。关于外购药费用（含外购防漏膏、造口袋等），有医嘱部分，予以支持；其他部分，虽无明确医嘱，但系为挽救生命、住院、生活所必须，且赵福印已实际支出，予以支持。根据依法确认的证据及查明的事实，赵福印的合理损失有：医疗费115823.42元、外购药费用69986.06元、住院伙食补助费33140元（伊春住院806天×40元／天＋哈尔滨住院9天×100元／天）、营养费33140元（伊春住院806天×40元／天＋哈尔滨住院9天×100元／天）、误工费38694.25元（30个月×1280元／月＋1280元／月÷21.75天×5天）、护理费357109元（参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，支持住院期间815天×2人×179元／天；支持护理依赖65339元／年×2年×50%，暂支持2年，之后产生的费用可另行主张权利）、交通费4278元（含救护车费用3000元）、复印费1208元、住宿费135元、残疾赔偿金139252.5元（30945元／年×10年×45%），以上合计792766.23元，应由市医院承担75%即594574.67元。本案诉讼过程中，赵福印因鉴定产生鉴定费8510元，应由市医院承担。因市医院对赵福印的诊疗存在过错，造成赵福印长期住院，身体和精神上承受了巨大痛苦，酌定市医院给付赵福印精神损害抚慰金20000元。关于赵福印主张林香兰的养老院费用，因证据不足，不予支持。关于赵福印主张后续药物依赖费用及残疾辅助器具费用，因未提交证据证明且赵福印表示另行提起诉讼，不予支持。赵福印住院期间向市医院借款40000元，赵福印无异议，市医院主张扣除，予以支持。关于市医院主张医疗费538335.37元应按比例在赔偿款中扣除的辩解意见，因举证不足，应承担举证不能的不利后果，故对该辩解意见不予采信，市医院可另行主张权利。综上所述，市医院应赔偿赵福印医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、复印费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等合计623084.67元，冲减借款40000元，剩余583084.67元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、市医院于判决生效之日起十五日内一次性给付赵福印医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、复印费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等合计583084.67元；二、驳回赵福印的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8192.5元，由赵福印负担3377.5元，市医院负担4815元。本院二审期间，当事人未提交证据。本院认定的事实与一审认定的事实一致，对一审认定的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。”本案中，市医院未提供证据证明本案存在上述情形，故一审法院未准许市医院的重新鉴定申请并无不当。市医院主张为赵福印垫付的医疗费票据，按照司法鉴定书确定的比例由双方承担，但市医院一审时并未提出反诉，故一审法院未予以一并处理并无不当，市医院上诉请求本院不予支持。综上所述，市医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9630元，由伊春市第一医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  高 峰审 判 员  于晓星审 判 员  郭良富二〇二一年六月二十五日法官助理  赵珍珍书 记 员  崔 蕾