山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0481民初1291号原告：石桂民，男，1964年11月11日出生，汉族，住山东省。委托诉讼代理人：董波，山东诺善律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司，住所地深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层。法定代表人：刘世宏，总经理。委托诉讼代理人：李勇，山东九公（济南）律师事务所律师。原告石桂民与被告太平财产保险有限公司（以下简称太平保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石桂民的委托诉讼代理人董波，被告太平保险公司的委托诉讼代理人李勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石桂民向本院提出诉讼请求：1.判令被告太平保险公司支付医疗保险金700000元；2.诉讼费由被告太平保险公司承担。诉讼中，原告石桂民变更诉讼请求为：1.确认保单号为EP201900000001182328及EP202020000003303029的保险合同有效；2.判令被告继续履行保险合同；3.判令被告支付医疗保险金700000元；4.诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月23日，原告石桂民在网上购买了被告太平保险公司承保的水滴百万医疗险2019产品，其中重大疾病医疗保险限额为600万元。2019年10月原告初次确诊为肺癌，为此原告花费了巨额的医疗费进行治疗，2020年8月原告向被告提出理赔，被告却以原告违反健康告知为由，拒绝理赔并解除保险合同。原告认为被告罔顾事实与法律，其行为严重侵害了消费者合法权益，原告特诉至法院，请求依法支持原告诉请。被告太平保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求，原告隐瞒自己投保时的身体健康，投保时经被告询问，原告过去一年内未发现健康检查异常，但事故发生后保险公司经调查发现投保前一年内投保人健康体检有异常情况，即在枣庄市立第四医院检查时被查出前列腺肥大伴钙化，因此保险人以投保人未如实告知为由解除了第一年保险合同。同时，保险公司第二年退保的原因是经双方合意，原告同意后保险公司才退保的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告石桂民为证明其诉讼请求向本院提交了以下证据:1、水滴百万医疗险2019电子保单及投保信息截图两份，证明原告于2019年3月23日通过12期支付方式计共花费1015元购买了被告承保的水滴百万医疗2019保险，保单号为EP；2、拒赔客户告知函一份，证明原告出险后，被告以原告违反健康告知为由拒绝理赔，并解除了双方的保险合同；3、原告住院病案、用药清单、诊断证明、医药费门诊票据，证明原告于2019年10月1日首次确诊为右肺中心型小细胞癌、纵隔淋巴结转移、对侧肺转移，扣除已报销的费用后，截至目前原告共支付医疗费554963.18元；4、护理费证据，证明护理人员唐爱华的工资收入，被告应向原告支付护理费82900元。被告太平保险公司对原告石桂民提交的证据质证如下：对证据1、2、3、4的真实性没有异议，但原告应提供证据1的原始载体，且被告对保险合同有效期以外的医疗行为不承担给付保险金的责任，同时证据4与本案无关联性，案涉保险合同不承保护理费、住院伙食补助费、交通费等。被告太平保险公司提交以下证据：1、尾号为82328的保单一份，证明涉案保险与健康告知内容；2、水滴保险条款（太平住院医疗保险c款），在该保险合同的保险责任部分，约定了住院医疗费用的保险责任，在该条款的第三页约定了重大疾病医疗保险责任；3、枣庄市市立第四医院彩超医学诊断报告（检查时间为2019年2月26日），提示被保险人石桂民患有脂肪肝、前列腺肥大伴钙化，证实原告存在故意未如实告知健康情况；4、拒赔客户告知函一份，证明解约拒付机构为太平保险公司上海分公司。原告石桂民对被告太平保险公司提交的证据质证如下：对证据1、2、3、4的真实性没有异议，但不认可证据2、3、4的证明目的，因被告未在证据2中作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，因此相关的免责条款对投保人无效，且提示病症属于健康告知的排除情况，在枣庄市立第四医院的最终的健康体检报告中也并未体现原告患有前列腺肥大伴钙化病症，因此原告未违反健康告知义务。另外案涉保险单的承保方为太平保险公司，与太平保险公司上海分公司无关。本院经审理查明事实如下：2019年3月23日，原告石桂民通过网络分12期支付方式共计花费1015元购买了被告太平保险公司承保的水滴百万医疗险2019保险，保单号为EP，保障内容主要为一般疾病及意外医疗费用300万元、重大疾病医疗费用600万元、就医绿色通道服务，保险期间为2019年3月24日至2020年3月23日。2020年3月1日，原告又交纳1104元进行续保，保单号为EP，2020年9月24日，被告将原告交纳的1104元退回至原告账户。2019年10月18日，原告突发右侧腰部疼痛，先至滕州市人民医院检查，发现胸部CT右肺占位，后于2019年10月23日至中国人民解放军总医院就诊，2019年11月1日首次确诊为右肺中心型小细胞癌、纵隔淋巴结转移、对侧肺转移。2019年10月23日至2021年3月4日，扣除已报销的费用后原告共支付医疗费550341.89元。2020年8月25日，原告向被告提出理赔申请。2020年9月14日，太平保险公司上海分公司向原告出具客户告知函，该告知函载明：1、被保险人于2019年2月26日在枣庄市立四院有次健康查体，体检报告彩超提示前列腺肿大伴钙化，违反健康告知不属于投保人群。被保险人此次申请的医疗费用不符合保险责任，公司对本案件不予理赔；2、根据《保险法》第十六条规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据您提交的病史描述，您不符合投保人群，本保险公司予以解除保险合同。本院认为，原、被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”由此可知，告知的事项应属于“足以影响”是否承保及提高费率的重要事项。本案中，2019年2月26日，原告在枣庄市立第四医院体检后，该院出具的彩超医学影像诊断报告超声提示：脂肪肝声像图、前列腺肥大伴钙化、建议复查，被告以原告在投保时未告知该事实进行拒赔。但是评判该行为是否违反如实告知义务，还应当考虑违反告知义务的事项与保险事故之间的关系，即是否存在一定的因果关系。从本案来看，被告没有提供证据证明原告投保前的脂肪肝、前列腺肥大伴钙化等事实，是导致原告被确诊为中心型小细胞肺癌的诱因，无法判断该诊断结果是否足以影响保险人承保和提高保费。其次，投保人投保前的检查及诊断结果均是男科相关疾病，作为非医学专业的普通居民单凭自己的知识结构和生活经验并不能准确判断其是否对投保前被告的询问作出了合理答复，进而不宜判定其存在故意或重大过失。再次根据涉案保险单中载明的健康告知条件来看，腺状体肿大是属于常见情况，属于健康告知的排除事项。另外，本案原告系网上投保，被告作为保险机构也没有提交充分证据证明，其在签订合同时，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，已经对投保人不履行如实告知的内容及免责事项作了充分明确的说明，对其是否同意承保已尽到审查义务。《中华人民共和国合同法》第九十三条第二款规定“当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同”，现原、被告双方约定的解除条件并未成就，被告仅以原告隐瞒“前列腺肥大伴钙化”而未履行如实告知义务要求解除保险合同并拒绝给付保险金，依法不能成立。原、被告之间的保单号为EP的保险合同已经成立并生效，被告辩称原、被告双方已经协议解除，但未提供相应的证据证实，且与常理不符，本院对该辩称不予采信。根据被告当庭提交的《太平财产保险有限公司住院医疗费用保险（c款）条款》中第六页中续保的规定：“保险人可以根据产品既往的经营情况决定是否可以续保，但不会因为被保险人的健康情况变化或者使用保险情况而拒绝投保人继续投保本保险”，因此被告应继续履行该保险合同。根据被告当庭提交的《太平财产保险有限公司住院医疗费用保险（c款）条款》第三页中关于重大疾病医疗保险金的给付方式为：保险人首先按照本条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额的，保险人将按照以下约定给付重大疾病医疗保险金：1、重大疾病住院医疗费用2、重大疾病特殊门诊医疗费用（1）门诊肾透析费（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费3、重大疾病门诊手术医疗费用4、重大疾病住院前后门诊急诊费用5、质子重离子医疗费用。因此原告石桂民因使用放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤靶向疗法等而产生的治疗费用被告太平保险公司也应赔付。对于原告方主张的医疗费用700000元，根据原告提交的医疗费票据，本院依法认定为550341.89元。对于原告方主张的交通费、护理费、住院伙食补助费不属于保险公司商业险的承保范围，本院依法不予支持。综上所述，依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第九十三条第二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二款、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、确认原告石桂民与被告太平财产保险有限公司之间签订的保单号为EP201900000001182328、EP202020000003303029的保险合同为有效合同，被告太平财产保险有限公司应继续履行上述保险合同；二、被告太平财产保险有限公司于本判决生效后十日内给付原告石桂民保险金550341.89元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4652元，由被告太平财产保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员 薛  宝  国二〇二一年六月二十一日书记员 ???闵?凯