广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终13971号上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司广东分公司，营业场所：广东省广州市越秀区寺右新马路111-115号五羊新城广场3楼301-1、301-2、301-3、301-4、301-5。负责人：刘延哲。委托代理人：麦建忠，该公司职员。被上诉人（原审原告）：张中年，男，1954年12月29日出生，汉族，住湖北省京山县。委托诉讼代理人：邓倩莹，广东合誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨雯雅，广东合誉律师事务所律师。原审被告：罗记深，男，1979年5月2日出生，汉族，住广东省广州市花都区。原审被告：潘泳而，女，1976年9月8日出生，汉族，住广东省广州市花都区。委托诉讼代理人：罗记深，系潘泳而的丈夫。上诉人富德财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张中年及原审被告罗记深、潘泳而机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2020）粤0114民初9625号民事判决，向本院提起上诉。依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用第二审普通程序，由审判员张宾独任审理，现已审理终结。原审法院判决如下：一、富德财产保险股份有限公司广东分公司在交强险责任限额内向张中年赔偿110000元，于判决发生法律效力之日起10日内付清；二、富德财产保险股份有限公司广东分公司在商业第三者责任险限额内向张中年赔偿62079.80元，于判决发生法律效力之日起10日内付清；三、驳回张中年的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2791元，由张中年负担1000元，由富德财产保险股份有限公司广东分公司负担1791元。判后，上诉人保险公司不服，向本院提出上诉请求：1.依法改判原审判决认定的医疗费和伤残赔偿金，不服金额为57074.42元。2.一审、二审的案件受理费由张中年承担。事实和理由：一、原审判决认定的医疗费错误。根据粤高法【2018】39号《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》附件1《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》：“1、医疗费。医疗费超出1万元的，按交强险合同约定扣除非医保项目费用。对于扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。”《机动车综合商业保险条款》第二章第二十六条规定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分…”第三十六条规定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额…”本案经原审法院认定，张中年产生的医疗费为215945.69元。根据上述规定及保险合同约定，医疗费应扣除非医保项目费用。鉴于此，保险公司在原审时根据上述39号文的相关规定向原审法院申请非医保项目费用鉴定，而原审法院不予采纳，判决医疗费项目不合理，结合上述规定，保险公司申请二审法院依法委托鉴定机构对非医保项目费用进行鉴定，现保险公司暂按照20%的比例剔除非社保用药（具体剔除比例待鉴定后再行认定）为（215945.69-10000）×20%=41189.14元，因张中年的医疗项目损失超过交强险，故在医疗项目下保险公司不服金额为41189.14×30%=12356.74元。二、原审判决认定的伤残赔偿金错误。张中年提供的证明及银行流水等证据未能充分证实其在城镇居住工作满一年，伤残赔偿金应按农村标准计算为18818×15×0.11=31049.7元。张中年在伤残死亡项目的合理损失为伤残赔偿金31049.7元+精神损害抚慰金3300元+交通费2820元+误工费11491.18元+住院期间护理费14100元+鉴定费2796元+残疾辅助器具费1280元=66836.88元。而原审判决认定张中年在伤残死亡项目的损失合计为115181.88元，按照原审法院判决保险公司在伤残死亡赔偿项目下的赔偿金额为(115181.88-110000)×30%+110000=111554.56元。因此，保险公司在伤残死亡项目下的不服金额为111554.56-66836.88=44717.68元。请求二审法院支持保险公司的上诉请求。被上诉人张中年答辩称，同意原审判决，请求驳回保险公司的上诉请求。一、关于医疗费部分，其同意原审法院的意见。第一，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。由此可以看出，治疗事故伤害所花费的医疗费用，应当由保险公司赔偿，上述规定并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围内，而且保险公司未能举证非医保用药与本案事故无关。第二，《机动车综合商业保险条款》第二章第二十六条、第三十六条，属于格式条款，保险条款规定的国家基本医疗保险的标准含义不明确，并不必然理解为保险公司所主张的非医保费用不理赔。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条的规定，对于格式条款理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方不利的解释，因此非医保用药部分的医疗费用也应当由保险公司赔偿。二、关于伤残赔偿金，张中年在受伤前已在花都雅宝新城居住满1年，且其是跟着他的儿子一起生活居住的。虽然张中年已经达到了退休年龄，但仍有实际工作，张中年提交的银行流水以及工作证证明可以佐证。因此，原审法院按照城镇标准来认定赔偿款项并无不妥。原审被告罗记深、潘泳而均陈述称：同意原审判决的意见。二审中，各方当事人均未提交新证据。另，各方当事人对原审判决认定的除医保用药费用、残疾赔偿金以外的其他赔偿项目和金额均无异议。本院经审理查明的事实与原审判决查明事实一致。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。关于应否扣除非医保用药费用，保险公司在本案中没有提交交强险、商业险合同条款，也没有举证证明其已将保险条款送达给投保人并向投保人履行提示和明确说明义务，其主张扣除非医保用药费用缺乏合同依据。原审法院不予支持其扣除非医保用药费用的意见正确，本院予以维持。保险公司的该项上诉理由不成立，本院不予采纳。保险公司对非医保用药费用的鉴定申请，本院不予接受。关于残疾赔偿金的计算标准问题。保险公司上诉所称的伤残赔偿金表述不准确，应为残疾赔偿金。对此，张中年在原审时已提交了广州市花都秀全街雅宝社区居民委员会出具的《证明》、房东苏爱珍出具的《证明》及不动产产权证明、广州中大附属雅宝学校出具的《证明》、中国工商银行明细清单、广州市天一物业有限公司出具的《工作证明》，且苏爱珍已在原审期间出庭作证，以上证据基本可以形成证据链，可以证实张中年于2018年9月起在广州市秀全街花都大道中131号2区7栋404房居住生活，且自2019年4月至事故发生当月2019年12月期间每月均有工资收入。保险公司虽对张中年提交的上述证据提出质疑，但在本案一、二审期间并无任何相反证据予以推翻，故原审采信张中年提交的上述证据，按照广东省城镇居民标准计算残疾赔偿金正确，本院依法予以维持。综上，保险公司的上诉请求和理由均不成立，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费1227元，由上诉人富德财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判员 张 宾二〇二一年六月十七日书记员 伍静怡李霞妹