湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘11民终1325号上诉人（一审被告）中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司，住所地湖南省永州市冷水滩区育才路88号龙兴凯旋城A栋3楼，统一社会信用代码91431100782870675C。法定代表人:李德全，系该公司经理。委托诉讼代理人：田群勇，1987年1月24日出生，男，汉族，系该公司法务，住湖南省宁远县水市镇田家村7组。被上诉人（原审原告）蒋丙娥，女，1956年3月1日出生，汉族，农民，现住湖南省东安县。委托诉讼代理人，唐友君，湖南芙蓉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）张海峰，男，1982年9月18日出生，汉族，务工，住湖南省东安县。委托诉讼代理人：陈国林，东安县平和法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司（以下简称中华联合财保公司）因与被上诉人蒋丙娥、张海峰机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省东安县人民法院（2020）湘1122民初1552号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月25日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问等方式，进行了书面审理。本案现已审理终结。中华联合财保公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判上诉人中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司在机动车交通事故责任强制保险和机动车商业第三者责任保险限额范围内赔偿被上诉人蒋丙娥医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等经济损失共计117,750.7元；2.本案一、二审诉讼费由双方承担。事实和理由：机动车商业险属于商业性质的保险，商业合同中约定的条款应予支持，对双方均有约束力，依据保险条款的规定，非医保费用、非外伤费用应当在赔偿费用中予以剔除。一审通过鉴定确认蒋丙娥的非医保费用为38,594元，非外伤费用为3,118.4元，对于上述费用应当剔除，而一审没有剔除，损害了上诉人的合法利益。蒋丙娥辩称：1.本案系机动车交通事故责任纠纷，属于侵权责任纠纷，而非保险人与投保人之间的合同纠纷，被上诉人张海峰与上诉人之间的纠纷与答辩人无关，依据相关法律规定上诉人应就被上诉人张海峰侵权行为承担赔偿责任。2.上诉人没有证据可以证实就非医保费用的条款尽到提示和说明的义务。3.本案所产生的非交通外伤和非医保费用，均不是答辩人蒋丙娥主观意愿能够控制，医院作为治疗机构，有权根据病人的伤情差异化定制治疗方案，同时，鉴定报告中只罗列了非外伤用药和非医保的费用，但未说明上述用药与治疗同答辩人的伤势是否存在因果联系，因此上诉人要求剔除非外伤用药费用没有事实和法律依据。张海峰辩称：1.上诉人上诉请求不成立的，应予驳回，一审判决程序合法，事实清楚，应予维持。2.本案的医药费是必要、合理的，况且上诉人没有事实依据能够证明鉴定出的非外伤费用，不具有必要性和合理性；答辩人在购买保险时，上诉人并未对非医保费用的条款尽到提示和说明的义务；保险公司主张剔除非医保用药没有法律依据。3.答辩人垫付3万元医疗费，有微信支付凭证，但一审未采纳。蒋丙娥向一审法院起诉请求：1、依法判决被告赔偿原告因交通事故产生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院期间伙食补助费、营养费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金、治疗机械费、鉴定费等经济损失共计人民币221,299.31元；2、判令被告保险公司在保险限额内承担赔偿责任；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年6月27日上午，被告张海峰驾驶湘M号小型轿车，从东安县白牙市镇方向往东安县芦洪市镇方向行驶，15时50分，当车行驶至东安县井头圩镇周屋头停靠站路口路段时，与正在左转弯的由文富玉驾驶的无牌二轮摩托车相撞，致使文富玉、蒋丙娥受伤，两车受损，造成道路交通事故。东安县交通警察大队作出道路交通事故认定书认定，被告张海峰负此事故的全部责任，文富玉、蒋丙娥不负此事故的责任。原告蒋丙娥于2019年6月27日至2019年9月10号在东安县人民医院住院治疗，住院75天，于2019年9月11日至2019年11月1日在永州市中心医院住院治疗，住院51天，原告蒋丙娥经诊断为脑震荡、额部血肿、胸椎11、12压缩性骨折等疾病。2019年11月19日，永州龙溪司法鉴定所根据东安县交通警察大队的委托，对原告蒋丙娥的伤情进行了司法鉴定，鉴定意见认为：1、右肩袖损伤（修复术后），右肩关节功能丧失25%以上（小于50%），评定为十级伤残；2、胸12椎体压缩性骨折累及中柱，评定为十级伤残；3、额部软组织挫伤，右膝关节软组织损伤中，右膝半月板损伤，右膝关节功能稍受限，不构成伤残；4、根据伤情，建议鉴定前医疗费参照医疗发票，鉴定后继续康复费用在贰仟元左右，鉴定费用在外；5、建议伤后休息180日，需壹人护理90日，营养90日。事后，被告中华联合财保公司垫付原告蒋丙娥费用30,000元，被告张海峰垫付原告蒋丙娥费用20,000元。被告中华联合财保公司于2020年7月20日向法院申请对原告蒋丙娥受伤所产生的医药费进行非医保及非车祸外伤用药鉴定，并剔除该类医药费。法院于2020年12月4日委托湖南省人民医院司法鉴定中心对原告蒋丙娥医药费用中的非医保费用及非外伤用药费用进行鉴定，湖南省人民医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告蒋丙娥因交通事故受伤，经审查伤后住院费用清单，其中非医保费用总计人民币38,594元，非外伤费用总计人民币3,118.4元。一审法院另查明，被告张海峰驾驶的湘M号小型轿车在被告中华联合财保公司投保了交强险和50万赔偿限额的商业三者险，本案事故发生在保险期限内。还查明，原告蒋丙娥于1956年3月1日出生，农村户口。一审法院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。公民享有生命健康权，侵害公民身体造成伤害的，应承担损害赔偿责任。对于本次交通事故的责任划分，东安县交通警察大队作出了道路交通事故认定书认定：被告张海峰负此次事故的全部责任，原告蒋丙娥不负此次事故责任，法院对该事故认定予以采信并作为定案依据，故被告张海峰依法应承担全部民事赔偿责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定：“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任，以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定：同时投保机动车第三者责任强制保险(以下简称“交强险”)和第三者责任商业保险(以下简称“商业三者险”)的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：(一)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;(二)不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;(三)仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”。被告张海峰在被告中华联合财保公司处投保了交强险与商业三者险，因此，原告的各项经济损失应先由被告中华联合财保公司在交强险赔偿限额范围内进行赔偿，剩余部分由被告中华联合财保公司在商业第三者险限额内承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”原告主张的各项损失确定如下:1.医疗费109,756.58元。根据东安县人民医院和永州市中心医院出具的正式医疗费发票确定。关于被告保险公司提出的扣除非医保用药费用和非车祸伤情的意见，法院认为因医院作为治疗一方，有权利根据病人伤情进行治疗，其用药情况是医生根据具体伤情，并结合其个体差异制定的医疗行为，而非以原告蒋丙娥的主观愿望制定医疗方案和进行医疗行为，对于被告中华联合财保公司该项抗辩意见，没有相关法律规定，法院不予支持。2.误工费26,764.3元，原告蒋丙娥提供了村委会出具的证明，证明原告蒋丙娥在家种植水稻，从事家禽养殖、收割稻谷生意，有劳动能力，法院参照2019年湖南省农、林、牧、渔业年平均工资54,272元计算原告误工费，原告误工费为54,272元/年÷365天×180天=26,764.3元；3.护理费21,347元，原告提供了东安县人民医院、村委会出具的证明、驾驶证、交通运输证，证明原告蒋丙娥住院由其子文宏林照顾护理，文宏林从事交通运输行业，法院参照2019年湖南省交通运输年平均工资86,574元计算原告护理费，护理天数为90天，原告护理费为86,574元/年÷365天×90天=21,347元；4.交通费400元。交通费应当以正式票据为凭。虽然原告未提供正式的交通费发票证明具体的交通费金额，但考虑到原告受伤后送医治疗必然产生交通费用，法院酌情确定400元。5.住院伙食补助费12,600元。住院伙食补助费标准100元/天，住院时间为126天，100元/天×126天=12,600元。6.营养费2,700元。营养费标准为30元/天，营养期为90天，30元/天×90天=2,700元。7.伤残赔偿金27,095.2元。残疾赔偿金15,395元，2019年度农村居民人均纯收入标准15,395元/年，原告定残之日年满64周岁，两处十级伤残，残疾赔偿金确定为15,395元/年×16年×11%=27,095.2元；8.残疾辅助器具费1,800元。因原告蒋丙娥伤情需要，根据购买器具相应发票予以确定；9.后续治疗费2,000元，根据鉴定意见确定；10.精神损害赔偿费5,000元，本起交通事故造成原告蒋丙娥身体残疾，确给原告造成精神损害，法院认定精神抚慰金为5,000元；因此，原告蒋丙娥上述各种经济损失总计209,463.1元。本起交通事故另一伤者文富玉于2020年7月17日向法院提起诉讼，法院已作出（2020）湘1122民初1551号民事判决，判决被告中华联合财保公司在交强险医疗费用限额赔偿范围内赔偿文富玉640元，在伤残费用限额赔偿范围内赔偿文富玉4,219.3元，在商业三者险限额范围内赔偿文富玉8,047.6元。本案中，被告中华联合财保公司应在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告蒋丙娥医疗费用9,360元，在伤残费用赔偿限额内赔偿原告蒋丙娥105,780.7元，在商业三者险限额范围内赔偿原告蒋丙娥94,322.4元。扣除被告中华联合财保公司垫付的30,000元与被告张海峰垫付的20,000元，被告中华联合财保公司仍需支付原告蒋丙娥159,463.1元。被告张海峰垫付的20,000元，由被告中华联合财保公司返还给被告张海峰。本案系侵权纠纷，本案的诉讼费及鉴定费应由有过错的当事人，即被告张海峰承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司在机动车交通事故责任强制保险和机动车商业第三者责任保险限额范围内赔偿原告蒋丙娥医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等经济损失共计159,463.1元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司永州中心支公司支付被告张海峰垫付的费用20,000元；三、驳回原告蒋丙娥的其他诉讼请求。上述款项限在本判决生效后二十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,619元，减半收取2,309.5元，由被告张海峰负担；鉴定费1,500元，由被告张海峰负担。二审期间各方当事人均未向法院提交新证据。本院查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，各方争议的焦点为非医保用药的费用和非外伤的费用是否应当核减。关于非医保用药。上诉人主张依据保险合同的约定保险公司可核减非医保用药的赔偿费用，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，保险公司只能在被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用时，拒绝给付超出部分的保险金。本案中，上诉人一审仅申请对非医保用药的总费用进行了鉴定，而基本医疗保险的医疗费用标准上诉人并未举证，从而导致法院无法查明其中的差额部分，对此上诉人应承担举证不利的法律后果，同时，上诉人亦未向法院提交证据证实其向被上诉人张海峰尽到提示和说明义务，故上诉人主张“依据保险合同的约定保险公司可核减非医保用药的赔偿费用”的上诉理由不能成立，于法无据，本院不予采纳。关于非外伤费用。上诉人认为非外伤费用系被上诉人蒋丙娥治疗自身疾病的费用，对该部分费用应由其本人负担。经查，本案非外伤费用3,118.4元系用于治疗高血压、糖尿病、脑梗塞，而从湖南省人民医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中第三点资料摘要来看：东安县人民医院住院病历（住院号190627126）、东安县人民医院住院病历（住院号1016355）摘要、永州市中心医院住院病历（住院号0013483716）摘要记载的内容来看，促进骨折愈合和控制血糖、血压、护脑属于对症治疗的正常医疗手段，并未超出合理治疗的范畴，而该鉴定亦未明确上述治疗手段与车祸造成的损伤无因果联系，同时上诉人亦未提交证据证实上述治疗手段与车祸造成的损伤无关。综合上述案情，本院认为医院针对被上诉人蒋丙娥的伤势进行的针对性治疗，与本案交通事故导致的伤势存在关联，该部分费用亦应由上诉人承担，故上诉人主张“非外伤费用应由被上诉人蒋丙娥负担”的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人中华联合财保公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费842元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 飞审 判 员  屈中亚审 判 员  廉丽萍二〇二一年六月十六日法官助理  蒋文毅书 记 员  蒋 媚附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。