广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0111民初27929号原告：刘秀文，女，1957年7月14日出生，汉族，身份证住址广东省增城市，委托诉讼代理人：平先进，广东一粤律师事务所律师。被告：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州大道北1838号。法定代表人：李文源，院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜耀东，系该院医生。原告刘秀文与被告南方医科大学南方医院(以下简称南方医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》适用普通程序，由审判员黄敏独任，公开开庭进行了审理。原告刘秀文的委托诉讼代理人平先进，被告南方医院的委托诉讼代理人周辉、姜耀东均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘秀文向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告医疗费30389元、营养费12659.5元、护理费2500元、误工费23328元、住院伙食补助费8500元、精神损失费10000元、鉴定费14200元、鉴定人员出庭费1000元和鉴定人员出庭交通费139元，以上合计102715.5元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年12月25日，原告在广州市增城区人民医院（中山大学附属博济医院）诊断出双肾堆满结石，双肾囊肿，考虑到增城医院的医疗条件不足，原告于2018年1月8日前往被告处就医治疗。原告入院后经静脉肾盂造影，双肾平扫CT等检查提示：双肾多发铸型结石并注水；肾动态显像提示：左肾肾小球功能轻度受损，右肾肾小球功能中重度受损。2018年1月16日，原告在被告处进行手术（右侧肾盂肾实质切开取石术+D-J管留置+右肾肾造瘘术）。2018年1月24日上午，被告发现引流液颜色变化；2018年1月25日晚，急诊行“不服探查、腹腔血肿清楚、腹膜后出血缝针止血、腹腔引流术”，并于2018年1月26日、2月2日分别让家属签署两份病重通知书；2018年2月4日，原告转入普通外科继续治疗。原告及其家属在手术后，希望与被告协商了解手术的相关情况，但被告一直对手术不予正面回复，反而在原告尚未康复的情况下，催促原告赶紧办理出院手续。原告因肾结石问题前往被告处就医，但经过被告诊治，导致原告身体受损：肾结石术后十二指肠降部瘘；腹膜后出血；重度贫血；腹膜后感染；双肾铸型多发结石；泌尿感染；慢性肾功能不全；窦性心动过缓伴不齐：高尿酸血症；低白蛋白血症；左下肢腓静脉和肌间静脉血栓形成。原告认为，被告的诊疗行为违反诊疗规范，导致原告的身体和健康受到极大伤害，给原告及家属造成极大精神伤害。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请！被告南方医院答辩：我方不存在医疗过错，患者双肾结石的诊断是明确的，我方选择右侧肾实质切开术也是正确的，患者有明确的手术指症，手术操作也符合规范，手术后也采取了正确的处理措施，故我方已尽到了诊疗注意义务，不存在医疗过错。患者主张的损害后果属于手术的正常并发症，属于正常的医疗风险，与我方的医疗行为不存在因果关系。综上所述，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：2017年12月25日，刘秀文在广州市增城区人民医院经彩超检查显示：“双肾内堆满大小不等强回声光团，最大约17×10mm(左肾），27×10mm(右肾），伴声影。双肾另见多个无回声暗区，最大约21×20mm(左肾），29×28mm(右肾）边界清，形态规则。提示：双肾堆满结石，双肾囊肿。”2018年1月5日，刘秀文在广州市增城区人民法院经心脏彩超检查，显示：“超声印象：左室节段性室壁运动异常；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室收缩功能正常范围。”2018年1月8日，刘秀文前往南方医院门诊治疗，门诊诊断：双肾铸型结石。处理意见：入院治疗。同日，刘秀文入院南方医院泌尿外科住院治疗。住院病历记载：入院诊断：①双肾铸型结石；②右侧输尿管镜碎石术后；③膀胱结石碎石术后；④高血压？诊治经过：入院后完善检查，粪常规、血常规、术前八项、血生化未见明显异常。凝血四项：凝血酶时间测定TT23.9秒，血浆纤维蛋白原测定FbgC4.56g/L。尿常规：尿白细胞（仪器定量）U_WBC1966.50/μL，尿红细胞（仪器定量）U_RBC887.30/μL。肾功能：肌酐CR134μmol/L，尿酸UA504μmol/L。心电图：1、窦性心动过缓伴不齐；2、U波明显。胸片：①主动脉硬化。②胸腰椎退行性变。③双肾铸型结石。KUB示：双肾区见鹿角形及多发类圆形致密影，边缘清晰，右侧互相融合，较大者约6.3×3.0cm，左侧较大者约6.0×2.6cm；两侧输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影。IVP示：①双肾铸形结石，并双肾积水。②腰椎退行性变。泌尿系超声示：①双肾多发结石，双肾小盏积液。②膀胱壁毛糙。心脏彩超：①主动脉瓣反流（轻度）；②左室舒张顺应性减退。CT平扫示：①双肾多发铸型结石并双肾积水；②腹主动脉下段及双侧髂总动脉钙化；③胸腰椎退行性变；腰4/5椎间盘变性；④双侧胸膜增厚。ECT：①左肾实质影像略薄，左肾呈梗阻性改变伴积液，左侧肾小球滤过功能轻度受损；②右肾缩小，实质影像淡薄，右肾呈梗阻性改变伴积液，右侧肾小球滤过功能中－重度受损。予抗感染及对症治疗。做好术前准备后于2018-01-16在全麻下行右侧肾盂肾实质切开取石＋D-J管留置＋右肾肾造瘘术，术后予抗感染、护胃、止血、营养等对症支持治疗。逐渐恢复进食，尿管、造瘘管引流通畅，引流微红，尿量可，腹膜后引流少，2次退管后观察无引流后于2018-1-22拔除。拔除后引流管口渗液较多，为暗红色稍粘稠液体，约250ml。口服碳末后可见引流管内有碳末排出，请普外科会诊，考虑消化道瘘，有急诊手术探查指征，与患者家属充分沟通、交代病情后，急诊行剖腹探查、腹腔粘连松解、十二指肠瘘修补、胃造瘘、空肠营养造瘘、腹腔冲洗引流术，术程顺利，术后转普外科进一步治疗。予禁食水、抗感染、抑酸、生长抑素、补充白蛋白、补液及营养支持治疗，术后第2天右侧腹腔负压及右腰部引流管引流出鲜红色血性液体约500ml，急查血红蛋白43g/L，予输血、止血、扩容补液、抗休克治疗，急诊行血管造影未见出血部位，患者腹部膨隆，各引流管引流持续引流血性液体，于2018-01-26急诊在全麻下行剖腹探查，术中见右上腹大量血性液体及血凝块约1000-1500ml，清除积血及血块，小心沿Kocher切口翻起十二指肠及胰头，见原十二指肠瘘口未愈，直径约0.8cm大小，肠内容物外溢，局部腹膜后血凝块较多，难以辨认正常的腹膜后结构，清理血凝块后见腹膜后近中线侧创面可见一小血管活动性出血，遂行缝扎止血。手术过程顺利，术后转重症医学科进一步监护治疗。转入重症医学科后急查血气分析提示：PH7.522，PC0226.1mmHg，P02124mmHg，氧合指数588mmHg。急查血常规示：WBC14.91×10^9/L，HGB112g/L，PLT106×10^9/L；凝血功能：PT13.3秒，APTT138.7秒，D-Dimer8.15mg/LFE；血生化：CRP21.90mg/L；Na157mmol/；Ca1.90mmol/L，ALB28.3g/L，TBI130.9umol/L；ALT2U/L，CK_MB29U/L，肌酐CR114umol/L；UREA16.4mmol/L；ProCT33.45ng/ml；Pro-Bnp1807.00pg/M1。诊断为①双肾铸型多发结石；②十二指肠肠瘘；③腹腔出血；④失血性休克；⑤腹膜后感染；⑥右侧输尿管镜碎石术后；⑦膀胱结石碎石术后；⑧泌尿系感染；⑨慢性肾功能不全；⑩窦性心动过缓伴不齐；⑪高尿酸血症；⑫低白蛋白血症；⑬左下肢腓静脉和肌间静脉血栓形成；⑭高钠血症。予呼吸机辅助呼吸，镇痛镇静，亚宁定降压，生长抑素抑制分泌，美平1g1/8h抗感染，沐舒坦化痰等治疗。2018-1-29体温最高38.5℃，查降钙素原ProCT11.660ng/ml、C反应蛋白CRP10.86mg/L，感染指标较前升高，在美平基础上加用万古霉素1g2/日抗感染。2018-1-31，患者查真菌D葡聚糖（1-3)-D160.9pg/mL。引流液：白假丝酵母菌，加用大扶康0.2g1/日抗感染。入科后查双下肢静脉超声提示右下肢腓静脉、肌间静脉血栓形成，1-29予低分子肝素抗凝后血性引流液较前增多，权衡利弊后停用抗凝药物。患者感染指标较前好转，氧合较前好转，于2018-1-31拔除呼吸导管，改为低流量给氧3L/min，呼吸平顺，血色素稳定。患者2018年2月1日转回普外科，经继续予美平抗感染，制酸，营养支持等治疗。2018-3-12拔除十二指肠旁上引流管；2018-3-20拔除右侧腹膜后引流管；2018-3-22拔除右侧十二指肠瘘旁引流管；2018-3-28拔除左侧胃造瘘管；2018-3-30拔除空肠营养管；2018-4-1拔除深静脉置管；2018-4-3出院。2018年1月16日右侧肾盂肾实质切开取石＋D-J管留置＋右肾肾造瘘术记录：麻醉满意后协助患者取左侧卧位，抬起腰桥，使右侧腰部过伸。常规消毒铺巾。取右侧经12肋切口，长约12cm,逐层切开皮肤、皮下、肌肉，沿12肋尖正中切开骨膜，以骨膜剥离子剥离12肋骨尖端骨膜，以咬骨钳剪断肋骨尖端，残端以骨挫磨平。沿12肋床剪开腰背筋膜，伸入手指向内推开腹膜、向上推开胸膜。直视下切开肋间肌，离断膈肌脚下份，向上推开，避免损伤胸膜。靠背侧纵行剪开吉氏筋膜，分离出上段输尿管，见输尿管增粗，管壁增厚僵硬，周围组织粘连。顺输尿管向上游离至肾门处。见肾周粘连严重，呈慢性炎性改变，组织变脆，触之易出血。钝性与锐性结合逐渐分离肾脏背侧，可见右肾实质受压局部变薄。可触及其下结石，结石填塞紧密固定。沿输尿管向上分离肾窦，仔细分离该处炎性粘连脂肪组织，钝性分离肾窦内空间，肾窦拉钩牵开肾后唇，显露肾内肾盂，扪及其内结石，肾窦内空间小，肾盂较小，肾后唇组织较厚，纵行切开肾盂，以剥离子探查撬动结石，无法经肾盂取石，继续游离肾脏腹侧面，发现腹侧面中下极与腹膜粘连，紧贴肾脏钝性与锐性结合游离粘连腹膜，部分肾包膜分离。分离粘连后发现腹侧肠管，温湿纱布垫入后将肠管和腹膜向腹侧拉开。遂于肾脏表面背侧和腹侧皮质最菲薄处切开（切口分别于上、中、下极，约2-3cm长），以剥离子辅助扩张肾盏颈，配合肾盂切口，取出鹿角型结石约3×3.5×2cm、2.5×2.0×3.0cm大小较大结石，伴随取石部分扩张肾盏有脓性尿液溢出。另取出较小结石多枚，生理盐水冲洗肾盂肾盏，较多泥沙样结石冲出。取石过程中肾内有出血，予以压迫止血，考虑肾盂内主要结石取出，继续取石可能造成难以控制出血。停止继续探查结石。因肾内存在感染并有出血风险，于肾脏外侧实质切开处放入16号橡胶管于肾盂作为肾造瘘管，2-0可吸收线缝合该切口，另4-0可吸收线荷包缝合固定造瘘管。由肾盂切口留置输尿管内F6D-J管一条，吸引器吸引出清亮尿液证实到达膀胱，4-0可吸收线缝合肾盂切口，肾脏表面另两处切口处放置明胶海绵和止血棉后2-0可吸收线缝合，创面彻底止血，生理盐水冲洗术腔，检查胸膜无损伤，可见肠管未见损伤，术野无活动性出血。止血棉覆盖肾脏游离创面肾周留置橡胶引流管1根于肾盂旁，自切口下方戳孔引出，肾造瘘管由切口下方戳口引出并皮肤处缝合固定。清点器械纱布无误后，逐层缝合切口，术毕。术中出血约400ml,输血400ml，术后患者至PACU察，苏醒平稳后，安返病房。取出结石交给病人家属。注意抗感染、止血等对症处理，观察引流量及颜色。2018年1月24日剖腹探查、腹腔粘连松解、十二指肠瘘修补、胃造瘘、空肠营养造瘘、腹腔冲洗引流术记录：全麻气管插管成功后取分腿仰卧位，术野常规消毒后铺巾。取上腹正中绕脐切口约20cm逐层入腹，放置切口保护套。探查：腹腔内无腹水；大网膜与右下腹粘连，松解粘连后仔细探查，右中上腹侧腹壁腹膜充血、水肿明显，胃前壁、十二指肠球部、小肠、结肠未见明显穿孔，小网膜、后腹膜充血水肿明显，做Kocher切口切开肝结肠韧带及十二指肠侧腹膜，游离十二指肠，见十二指肠降部水平部交界处后壁有一约0.8cm瘘口，粘膜外翻，瘘口处可见腹膜后引流管，从胃管注入美兰，可见美兰从瘘口溢出；术中诊断：十二指肠瘘、腹膜后感染，决定行十二指肠瘘修补、胃造瘘、空肠营养造瘘、腹腔冲洗引流术。用3-0可吸收线于瘘口处缝合修补2针，检查无消化液溢出。胃造瘘术：在胃体前壁胃大弯小弯的中点处行造瘘术。于预造瘘处用4#丝线做一荷包缝合，于荷包缝合的中央切开胃壁全层，置入双腔引流管，引流管末端置于十二指肠穿孔处远端，收紧结扎荷包缝合线使浆膜内翻紧贴引流管。于荷包缝合线外1.5cm处再做一荷包缝合，并收紧结扎。于左侧腹壁戳一小口，将引流管引出，造口周围的胃壁与腹壁戳口四周的腹膜固定缝合，无张力。将引流管固定缝合于皮肤。空肠造瘘：在距屈氏韧带50cm处小肠行空肠造瘘术。于预造瘘处空肠的对系膜缘用4#丝线做一直径约1.5cm的荷包缝合，在其中央戳一小孔约0.3cm直达肠腔，以止血钳的尖端伸入稍扩张，插入F16蕈状导管，导管进入约15cm，前端指向远段，收紧荷包缝线，并将导管稍向肠腔内推送使肠壁戳孔缘内翻，结扎荷包缝合线。将肠腔外的导管沿肠纵轴放置，用3-0可吸收线行肠浆肌层间断缝合包埋导管5cm，包埋的范围超过导管进入肠腔口1cm，防止肠液循导管溢出。用注射器自导管尾端注入等渗盐水30cm检查导管通畅，缝合部无溢漏。于空肠造口部至腹壁的最近点戳一小孔，将导管的尾端引出，使空肠造口部与腹壁紧贴，并固定3针，提起的空肠袢无张力、无扭折。将导管固定缝合于皮肤。清理：大量温水冲洗腹腔、腹膜后腔隙至清亮，确认无活动性出血。理顺胃、十二指肠、横结肠位置；于十二指肠旁留置2根黎氏管，从右侧腹部戳孔引出并固定，于左侧盆腔留置单腔引流管一根，从左下腹戳孔引出并固定。清点手术器械和纱布如数，逐层关腹，并行减张缝合。手术总结：手术顺利，麻醉满意；术中出血50m麻醉清醒后安返病房。2018年1月26日剖腹探查、腹腔血肿清除、腹膜后出血缝扎止血、腹腔引流术记录：全麻气管插管成功后取仰卧位，术野常规消毒后铺巾。取原上腹正中绕脐切口逐层入腹。术中探查右上腹大量血性液体及血凝块约1000-1500ml，清除积血及血块，小心沿Kocher切口翻起十二指肠及胰头，见原十二指肠瘘口未愈，直径约0.8cm大小，肠内容物外溢，局部腹膜后血凝块较多，难以辨认正常的腹膜后结构，清理血凝块后见腹膜后近中线侧创面可见一小血管活动性出血，遂行缝扎止血。后腹膜创面出血血管及创面予缝扎止血，仔细检查未再出血，小心检查腹腔其他部位未见出血；用止血棉覆盖出血创面，封闭胶封闭。更换并调整胃造瘘管位置至十二指肠瘘口下方约2cm，胃造瘘双腔引流管引流通畅。大量温水冲洗腹腔、腹膜后腔隙至清亮，再次确认腹腔各部位无活动性出血。理顺胃、十二指肠、横结肠位置；后腹膜十二指肠瘘口旁另置一硅胶管于右上腹引出固定，检查新置及原有各引流管通畅。清点手术器械和纱布如数，逐层关腹，并行腹膜外减张缝合。手术总结：手术顺利，麻醉满意；术中出血100ml.术中输注血制品1200ml，术后带气管插管送ICU。出院诊断：①肾结石术后十二指肠降部瘘；②腹膜后出血；③重度贫血；④腹膜后感染；⑤双肾铸型多发结石；⑥泌尿系感染；⑦慢性肾功能不全；⑧窦性心动过缓伴不齐；⑨高尿酸血症；⑩低蛋白血症；⑪左下肢腓静脉和肌间静脉血栓形成。出院后，刘秀文于2018年4月18日前往南方医院门诊复查，放射检查报告单显示，放射诊断：1、十二指肠造瘘术后，瘘口已闭合；2、双肾多发××；3、双上肺多发陈旧性病灶；4、心影增大，主动脉硬化。因本案原被告双方对南方医院向刘秀文实施的诊疗行为是否存在过错有争议，经刘秀文申请，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对南方医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2019年8月9日，中山大学法医鉴定中心就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：1.鹿角形（铸型）结石是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂、取石困难、手术中难以取净结石和术后结石容易复发的特点。由于这一类患者通常还伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全，患者病情的复杂性造成了临床处理的较大困难。因此，迄今为止，鹿角形肾结石仍然是泌尿外科临床的难点之一。鹿角形肾结石的定义：位于肾盂、其分支进入肾盏的结石称为鹿角形肾结石。鹿角形肾结石的治疗有经皮肾镜取石术（PNL)、体外冲击波碎石术（SWL)、PNL和SWL的联合治疗、输尿管软镜碎石（RIRS)、PNL与RIRS的联合治疗、开放性手术或腹腔镜肾切开取石术等方法。在选择治疗方案时，应该充分考虑患者的具体情况，并且充分考虑各种治疗方法的疗效、并发症的发生率等因素的影响。治疗原则：（1）新确诊的鹿角形肾结石均应该积极地处理。否则，患者可能会因为反复出现疼痛、尿路感染甚至尿脓毒症而最终导致肾脏功能的严重损害。（2）鹿角形肾结石的临床治疗已经由传统的以开放性手术为主逐渐向以现代腔内泌尿外科技术为主发展，开放性手术治疗鹿角形肾结石的比例不断地减少。对于大多数的鹿角形肾结石患者来说，开放性手术不作为首选的治疗方法。目前，PNL是大部分鹿角形肾结石首选的治疗方法。（3）应该详细地向患者介绍各种治疗方式的益处和风险，根据不同治疗单位的实际情况，为患者提供相应的治疗方案。（4）鹿角形肾结石常合并感染因素，在治疗中要警惕尿源性脓毒症的风险，采用适当措施进行预防。直径≥2cm(或表面积≥500mm²)的鹿角形结石是PNL适应证之一。结石体积巨大，估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石是PNL禁忌症之一。开放性手术取石一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”，随着PNL、SWL以及输尿管软镜技术的发展，目前传统开放手术是治疗鹿角型结石的二线或者三线的治疗手段，其使用率已下降至1.0%~5.4%（其中发达国家约为1.5%,发展中国家约为3.5%），其适应证也发生了变化。目前，开放性手术取石治疗鹿角形肾结石的适应证主要有：（1）估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理次数的PNL而成功治疗者。（2）存在着SWL和PNL治疗鹿角形肾结石的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者。根据鉴定材料，被鉴定人刘秀文因“发现双肾结石15年”到医方就诊，入院后完善血尿常规、肾功能、超声、CT、尿路造影等相关检查，被鉴定人双肾铸型（鹿角型）多发结石诊断明确，被鉴定人KUB示：双肾区见鹿角形及多发类圆形致密影，边缘清晰，右侧互相融合，较大者约6.3×3.0cm,左侧较大者约6.0×2.6cm。ECT:①左肾实质影像略薄，左肾呈梗阻性改变伴积液，左侧肾小球滤过功能轻度受损；②右肾缩小，实质影像淡薄，右肾呈梗阻性改变伴积液，右侧肾小球滤过功能中－重度受损。被鉴定人右肾功能受损更严重，且结石较大，行PNL对肾功能潜在损失大，医方经术前讨论，拟行右侧肾盂肾实质切开取石术，术前谈话告知患方手术替代方案、术中术后并发症，医方以上诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。2.十二指肠损伤是肾盂切开取石手术并发症之一：多发生在右肾结石手术中。原因为右肾结石并感染、脓肾、肾周围炎、肾周围脓肿致肾周广泛粘连，周围解剖关系不清，强行钝性分离或锐性剪割右肾内侧上极时，可撕破或剪破十二指肠。根据鉴定材料，被鉴定人在右侧肾盂肾实质切开取石＋D-J管留置＋右肾肾造瘘术后出现消化道瘘，行剖腹探查见十二指肠降部水平部交界处后壁有一约0.8cm瘘口，提示医方在右侧肾孟肾实质切开取石过程中损伤十二指肠，且术中未能及时发现十二指肠损伤，提示医方未尽谨慎注意义务。3.被鉴定人刘秀文于2018-01-16在全麻下行右侧肾盂肾实质切开取石＋D-J管留置＋右肾肾造瘘术，2018-01-22出现剑突下隐痛，左下腹阵发痛，经对症治疗后症状缓解，拔除腹膜后引流管2天（2018-1-24)发现消化道瘘，行急诊手术修补；术后出现腹腔出血，2018年1月26日行剖腹探查、腹腔血肿清除、腹膜后出血缝扎止血、腹腔引流术，术后转ICU治疗，经治疗后恢复尚可。医方在发现被鉴定人肠瘘、腹腔出血后，处理及时，未违反诊疗常规。综上所述，考虑被鉴定人刘秀文双肾多发铸型结石诊断明确，医方予以开放手术治疗符合诊疗常规。虽周围脏器损伤是手术并发症之一，但医方在手术过程中手法欠轻柔，损伤十二指肠，且术中未能及时发现，未尽谨慎注意义务，存在不足。但被鉴定人长期肾结石，多次进行碎石手术，肾周围组织粘连严重，增加手术难度，难以完全避免发生损伤；医方在发现手术并发症后处理及时、规范，故医方的医疗不足行为与被鉴定人目前后果之间的因果关系应属轻微因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力大小为轻微因素的过错参与度理论值1~20%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以15%左右为妥（供委托单位参考）。为此，刘秀文支付鉴定费14200元。上述鉴定结论作出后，刘秀文对鉴定意见书有异议，认为南方医院在术前未对刘秀文及家属详细告知手术可能存在的风险，以及医院在手术过程中损伤十二指肠，手术中未能及时发现，导致术后并发症，故认为南方医院存在疏忽，鉴定意见书中认定医方诊疗行为的过错参与度明显偏低，并申请鉴定人出庭。南方医院认为鉴定意见书在认定诊疗过错及因果关系方面存在依据不充分、不客观的情况，坚持认为医方已经尽到谨慎义务，不存在医疗过错。针对双方提出的异议，本院发函咨询鉴定机构，中山大学法医鉴定中心书面复函本院，载明“一、关于原告方的质疑：1.根据鉴定材料，患方在术前已签署手术知情同意书，同意书上明确写有手术替代方案及手术风险，患方已签字。2.关于责任参与度比例，本中心已在鉴定意见书第8页详细说明，在此不再赘述。二、关于被告方的质疑。医方对被鉴定人实施的是右侧肾盂肾实质切开取石+D-J管留置+右肾肾造瘘术，为直视下开放手术，无论是手法欠轻柔‘损伤’，还是医方认为的术后迟发出现，均与医方在术中未谨慎注意有关，诊疗水平与其三级甲等高水平教学医院不相适应，故给予轻微责任。”经刘秀文申请，鉴定人出庭作证，并在庭审中明确鉴定人员是依据本案全部、客观的鉴定材料作出鉴定，依据手术知情同意书可以证明医方已履行了风险告知义务；同时鉴定人员表示十二指肠损伤是肾盂切开取石手术并发症之一，考虑患者自身病情的复杂性、手术的操作难度和医方的医疗等级，认为医方未尽到与其医疗水平相匹配的注意义务，导致患者十二指肠损伤，故认为医方存在轻微过错，过错参与度为15%。刘秀文为此支付鉴定人员出庭费（包含鉴定人员出庭的差旅费在内）1139元。诉讼中，刘秀文提交预交金收据六张和医疗费发票一张，显示刘秀文在案涉南方医院住院期间已交纳住院预交金29000元和2018年4月18日刘秀文在南方医院门诊复查产生医疗费1989.60元；刘秀文并提交购物发票、陪护费发票，拟要求南方医院赔偿营养费12659.5元和护理费2500元。其中陪护费发票显示刘秀文支付陪护费2500元；购物发票显示刘秀文购买人血白蛋白注射液、液体敷料、护理垫、抗血栓压力带、口底盘黏剥离喷剂、美皮康等药品共计花费12659.5元。诉讼中，针对刘秀文的诉讼请求，南方医院表示：对于医疗费无异议；刘秀文有提交相应单据，对营养费没有异议；对护理费由法院依法认定；对误工费不予认可，刘秀文为务农人员，且已满62周岁，不存在误工损失；对于住院伙食补助费，计算天数应从2018年1月24日计算至2018年4月3日；对精神损失费，应结合双方的过错和刘秀文的伤残来综合认定；对鉴定费无异议，但认为医方只需要按照过错程度进行分担。再查，诉讼中，南方医院向本院提交刘秀文的住院费用清单和广州市社会医疗保险医疗费结算单，前述证据显示刘秀文在南方医院住院期间共计产生医疗费353904.84元，其中医保支付金额171828.07元，刘秀文需自付医疗费182076.77元，但刘秀文实际仅交纳住院押金29000元。以上事实，有预交金收据、医疗费票据、发票、检查报告单、门诊病历、诊断证明书、住院病历资料、答复、答复函、司法鉴定意见书、鉴定费发票、住院费用清单、广州市社会医疗保险医疗费结算单以及当事人陈述等证据证实。本院认为：患者刘秀文在南方医院住院治疗，双方之间就刘秀文伤患的治疗形成医疗服务合同关系。南方医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而刘秀文作为接受治疗的一方亦负有积极配合医院治疗的责任和义务。关于本案中南方医院对刘秀文的诊疗行为是否存在过错以及该过错与刘秀文的损害后果之间是否存在因果关系等专业问题，经中山大学法医鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定意见认为：南方医院在刘秀文的医疗行为中存在不足，南方医院的医疗过错行为与刘秀文目前损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度拟为15%左右。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，通过对原、被告双方提交的证据材料，并综合原、被告双方的陈述进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。刘秀文和南方医院虽对该鉴定意见提出异议，但举证期限内未提供证据证实各自主张，且鉴定机构通过出具书面复函以及鉴定人员出庭等形式已对刘秀文和南方医院就该鉴定意见书提出的异议进行了充分的解释说明，故本院对双方的异议均不予采纳。本案中，南方医院对刘秀文的诊疗行为存在的过错主要体现在：虽周围脏器损失是手术并发症之一，但南方医院在手术过程中手法欠轻柔，损伤十二指肠，且术中未能及时发现，未尽谨慎注意义务，存在不足。但考虑患者刘秀文长期肾结石，多次进行碎石手术，肾周围组织粘连严重，增加手术难度，难以完全避免发生损伤；南方医院在发现手术并发症后处理及时、规范，故南方医院的前述医疗不足行为与刘秀文目前损害后果之间的因果关系应属轻微因素，故本院酌定南方医院对刘秀文损害后果承担15%的赔偿责任。现刘秀文起诉要求南方医院赔偿其损失合法，本院予以支持。经审查，刘秀文的损失认定如下：1.医疗费。依据刘秀文提交的预交金收据和医疗费票据，显示刘秀文实际已支付医疗费30989.60元（预交金29000元+门诊复查1989.60元），本院对此予以确认。刘秀文在本案中仅主张医疗费30389元，系对自身权利的处分，本院对此予以认可。依据刘秀文提交的购买药品发票，可以证明事发后刘秀文因购买人血白蛋白、液体敷料、抗血栓压力带等药品共花费12659.5元，本院对此予以确认，但前述费用应属医疗费，并非营养费。经计算，刘秀文的医疗费共计43048.5元（30389元+12659.5元）。2.住院伙食补助费。依据病历资料可知刘秀文共计在南方医院住院85天，其主张按照100元/天标准计算住院伙食补助费8500元合理，本院予以支持。南方医院抗辩仅需计算2018年1月24日至2018年4月3日的住院伙食补助费，依据不足，本院不予采纳。3.护理费。刘秀文主张产生护理费2500元，提交护理费发票予以证实，南方医院亦无异议，本院对此予以认可。4.误工费。因刘秀文在南方医院住院时已满60周岁，已达到退休年龄，其在本案中亦无提交证据证明其实际工作情况，其主张误工费依据不足，本院不予支持。5．鉴定费。刘秀文主张产生鉴定费14200元，由鉴定费发票为证，南方医院亦无异议，本院对此予以认可。刘秀文并主张支付鉴定人员出庭费1139元（包含出庭人员差旅费在内），有鉴定机构出具的鉴定费发票和函予以证明，南方医院亦无异议，本院对此予以认可。前述鉴定人员出庭费亦属于鉴定费，故鉴定费共计15339元。经计算，刘秀文的上述损失合计69387.5元，依照上述承责比例，南方医院应赔偿刘秀文10408.13元（69387.5元×15%）。对于精神损害抚慰金。患者刘秀文因本案事故导致十二指肠损伤，对其身心产生较大损失，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持。考虑刘秀文的损害后果和南方医院的过错程度，本院酌定支持精神损害抚慰金6000元。综上，南方医院共计需支付刘秀文16408.13元（10408.13元+6000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起十日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告刘秀文16408.13元；二、驳回原告刘秀文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1013.58元，由原告刘秀文负担851.67元，由被告南方医科大学南方医院负担161.91元（原告刘秀文已预交受理费1013.58元；被告南方医科大学南方医院需于本判决生效之日起五日内向原告刘秀文迳付受理费161.91元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人必须依法按期履行判决。逾期未履行的，其不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本项内容在判决生效后即视为执行通知，违反本项通知的，人民法院在权利人申请执行立案或移送执行后，可立即采取强制执行措施，包括但不限于依法对相关义务当事人采取限制高消费、列入失信被执行人名单、罚款、拘留等，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员 黄 敏二〇二一年六月十六日书记员 梁梓珊