北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0106民初17777号原告：邱颖，女，1975年6月16日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：邱文，男，1947年4月10日出生，汉族，住北京市丰台区，原告之父。委托诉讼代理人：靳元伟，女，1947年11月8日出生，汉族，住北京市丰台区，原告之母。被告：中国人寿保险股份有限公司北京市分公司，营业场所北京市朝阳区朝外大街16号1号楼23-32层。负责人：张文亮，总经理。委托诉讼代理人：范丽丽，北京市隆安律师事务所律师。原告邱颖与被告中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱颖委托诉讼代理人邱文、靳元伟，被告人保北分公司委托诉讼代理人范丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邱颖向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金10万元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告于2007年6月6日与人保北分公司签订了《保险合同》，投保人与被保险人均为原告邱颖，险种为康宁定期，保险金额为10万元，保险期间为定期至70岁。原告于2020年11月3日经北京天坛医院检查后确诊为颅内占位性病变，收治住院并进行长达8小时的开颅手术。主治医生称，一般脑肿瘤直径为1-2公分，而原告的肿瘤直径为8公分超大肿瘤，前所未见。手术完成后被送至重症监护室ICU病房，经过4天的抢救才脱离生命危险。原告于2020年12月22日出院，并诊断为移行（混合型）脑膜瘤（WIHI级）。2021年1月15日，原告委托母亲靳元伟向被告申请重疾保险理赔，并按《保险合同》第十四条规定提交了全部材料，但在2021年2月10日收到被告的《拒绝给付保险金通知书》，理由为此次所患疾病不属于条款所列重大疾病。根据《保险合同》第四条第一款“被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。”的约定，原告符合给付重大疾病保险金的条件。根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第3条第3.1.9款“良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内增高……并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。”的规定，原告所患疾病符合重大疾病保险的疾病定义。但被告称《保险合同》中并未列出原告所患的病种，坚决拒绝理赔。被告拒绝支付保险金，原告多次与被告协商未果，现为维护原告的合法权益，特诉至法院。被告人保北分公司辩称，不同意原告诉讼请求。一、原告所患移行（混合）型脑膜瘤（WHOI级），属于良性肿瘤，不属于合同约定以及通常理解的“重大疾病”，不属于保险责任范围，不符合保险责任的理赔标准。案涉《康宁定期保险条款》明确了承保的重大疾病范围，结合原告所患疾病以及保险条款的约定可知，康宁定期保险责任范围内，与本案有关的重大疾病为癌症，即需要判定原告所患疾病是否属于“细胞增生且有转移特性的恶性肿瘤”或“恶性白血球过多症”或“经病理检验确定符合国家卫生部、国际疾病伤害及死因分类标准、归属于恶性肿瘤的疾病”。由我国关于疾病分类或WHO最新中枢神经系统肿瘤分类可知，原告的疾病属于良性肿瘤，不属于保险合同约定的“重大疾病”。同时，中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》与中国医师协会发布的《重大疾病保险定义使用规范》关于“重大疾病”涉及肿瘤的通常理解亦为恶性肿瘤。因此无论是根据保险合同约定，还是通常理解，原告所患的脑膜瘤不属于“重大疾病”，被告不应当理赔。原告诉称其肿瘤直径为8公分超大肿瘤，但就疾病性质而言，不影响其所患疾病为良性脑膜瘤的事实。二、涉案保险合同重大疾病概念的释义条款属于明确保险责任的范围条款，不属于免责条款，保险人有权依约拒赔。明确保险责任的范围既是保险人的义务，也是保险人的权利。“重大疾病”作为保险人承担保险责任的前提，需要明确、释明其含义、内容，保险人明确“重大疾病”的含义、范围属于明确保险责任范围，不属于免除保险人责任的条款。且根据（2017）苏民申2875号案例可知，案涉保险合同对“重大疾病”的释义属于保险责任范围条款，而非保险人责任免除条款。此外，原告收到保险条款，签字确认保险人履行合同内容的说明义务，被告已经履行完毕交付保险条款，说明合同内容的法定义务。三、被告实际上已经对重大疾病概念的释义条款履行了充分的提示或明确说明义务，该条款对保险合同当事人有约束力。原告在投保人签名栏和被保险人签名栏中均签字确认其已仔细阅读保险条款、充分理解保险责任等规定，根据相关法律规定，投保人在相关文书上签字、盖章或以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。保险合同中重大疾病概念释义条款的效力不影响保险人的拒赔，原告的疾病是否属于理赔的范围，最终都要涉及对“重大疾病”概念的确定，“重大疾病概念释义条款”是否有效都无法改变本保险险种为重大疾病保险的事实。如上所述，原告的疾病已经明确诊断为良性肿瘤，不属于行业规范和一般认知里的“重大疾病”，不应获得理赔。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经庭审质证，人保北分公司对邱颖提交的保险合同、天坛医院诊断证明、拒绝给付保险金通知书的真实性认可，证明目的不认可，主张邱颖所患疾病并不属于保险合同及通常理解的“重大疾病”，故其公司不应理赔；对邱颖提交的新华保险公司理赔凭证、华夏保险公司理赔凭证的真实性及证明目的均不认可。邱颖对人保北分公司提交的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2007年版）、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版）、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类、中华人民共和国国家标准GB/T14396-2016疾病分类与代码、2016年WHO中枢神经系统脑瘤分类总结、WHOⅠ级脑膜瘤各亚型MRI表现与病理对照研究的真实性及证明目的均不认可。本院认为，上述证据来源形式符合法律规定，与本案具有关联性，故对当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认，对证据的证明效力将根据本院查明的事实综合认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2007年6月6日，邱颖签署人保北分公司的《个人保险投保单》，载明：投保人及被保险人为邱颖，投保险种为康宁定期，保险金额10万元，交费期间为20年，标准保险费为2100元/年；声明与授权一览注明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒、上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不实告知，贵公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。下方投保人及被保险人处为邱颖签字。2007年6月12日，邱颖作为投保人及被保险人与人保北分公司签订了保险合同（合同号2007112172S4305008449），投保了康宁定期保险。保险条款载明：第四条保险责任，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：1.被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。第二十三条释义，重大疾病是指下列疾病或手术之一：心脏病（心肌梗塞）、冠状动脉旁路手术、脑中风后遗症、慢性肾衰竭（尿毒症）、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术。其中癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部/国际疾病伤害及死因分类标准/归属于恶性肿瘤的疾病，但下列除外：①第一期何杰金氏病；②慢性淋巴性白血病；③原位癌；④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。2020年11月30日，邱颖因身体不适前往首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗；经检查后，首都医科大学附属北京天坛医院于12月7日对邱颖进行了颅底肿物切除术。2020年12月11日，首都医科大学附属北京天坛医院出具病理报告单，载明邱颖的病理诊断为移行（混合）型脑膜瘤（WHOⅠ型）。后，邱颖向人保北分公司申请理赔。2021年2月2日，人保北分公司出具了拒绝给付保险金通知书，载明：尊敬的邱颖女士，您提交的关于被保险人邱颖的理赔申请已收悉，经核实，我公司非常遗憾的通知您，保单号：2007112172S4305008449，险种名称：康宁定期保险保险合同，此次所患疾病不属于条款所列重大疾病，本次事故不属于合同约定的责任范围；我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。诉讼中，邱颖认可其所患移行（混合）型脑膜瘤（WHOⅠ型）为良性肿瘤，但主张根据相关规定，重大疾病的范围应包含25种情形，其所患的良性肿瘤属于理赔范围之内，且不属于保险公司免赔事由，故人保北分公司应当向其支付理赔款。人保北分公司对此不予认可，并提交了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2007年版）及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版）、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类等证据，证明重大疾病包含的是恶性肿瘤，不包含良性肿瘤。上述使用规范载明：2.使用原则：保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其他疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。3.1.1恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。本院认为，邱颖向人保北分公司投保康宁定期保险，双方签订了保险合同，该合同系双方真实意思表示，合法有效。双方均应按照合同约定履行各自义务。根据庭审查明事实，本案争议焦点是该案保险条款中关于“重大疾病”是否包括良性肿瘤以及“重大疾病”的释义内容是否属于法律上规定“免除和减轻自身责任的条款”，对此本院分析如下：首先，邱颖投保的系重大疾病保险，双方签订的保险合同第四条明确约定了保险责任，而赔付的前提是须经医院确诊患上一种或多种保险合同第二十三条所定义的“重大疾病”，根据第二十三条“重大疾病”具体释义，其中癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部/国际疾病伤害及死因分类标准/归属于恶性肿瘤的疾病。本案中，邱颖所患疾病为良性肿瘤，不属于保险合同约定的保险责任中十种疾病或手术的任何一种，不符合上述“重大疾病”定义之情形，故不属于保险人保险赔付范围。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，邱颖认可保险合同中关于十项疾病的约定系理赔范围内的病种，但主张因人保北分公司未向其进行提示及明确说明不在上述范围内的病种，故该合同条款为无效条款。对此本院认为，免除保险人责任条款的应有之意系特殊情形下将本属于保险责任范围的事项对保险人的保险责任予以免除或减轻，而非所有限制保险人责任的条款均属于免责条款。本案中，保险合同第二十三条中关于“重大疾病”的定义内容系对保险范围的界定，此是对该种疾病及理赔标准的限定，而非对保险人应承担的保险责任的免除或减轻。同时需要指出，保险公司面对公众提供保险服务，其为了便利提供格式合同，事先拟定了保险的相关事项及理赔条件，作为合同相对方的被保险人应仔细阅读，而不能要求保险公司对所有内容均加以提示。合同条款送达投保人，如投保人对此持有疑问，可以向保险公司了解详细内容，通篇提示并不客观。再次，就重大疾病的定义及保险范围乃系保险人保险业务的核心，不同的保险公司的界定不尽相同，邱颖所述其此疾病在其他保险公司已得到理赔，并不能作为本案理赔的依据。综上，邱颖所患的此次疾病并未达到双方保险合同约定的理赔条件，人保北分公司拒绝理赔，并无不当，故邱颖之诉讼请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：驳回邱颖的全部诉讼请求。案件受理费1150元，由原告邱颖负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。审判员  杨灵二〇二一年六月二十一日书记员  杨璐