北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3141号原告：邢淑琴，女，1951年1月9日出生，汉族，北京市电话局退休职工，住北京市海淀区。原告：王鸣焰，女，1970年10月1日出生，汉族，无业，住海淀区。法定代理人：邢淑琴（王鸣焰之母），同原告邢淑琴。以上二原告委托诉讼代理人：王天舒，同原告王天舒。原告：王天舒，男，1972年4月30日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：刘晓光，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：宁少南，男，北京积水潭医院医师。原告邢淑琴、王鸣焰、王天舒与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2021年2月1日公开开庭进行了审理。原告王鸣焰法定代理人、委托代理人兼原告邢淑琴、王天舒，被告积水潭医院委托代理人郑健、宁少南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邢淑琴、王鸣焰、王天舒向本院提出诉讼请求：1、要求被告全额赔偿原告死亡赔偿金77万元（按照2020年北京市城镇居民可支配收入70000元计算至100岁）、精神损害抚慰金60万元、医疗费29万元、丧葬费9万元、护理费155510元（住院期间有护工发票25510元，王天舒2016年7月1日至2017年7月31日共13个月误工费13万元，每月按照10000元计算）、营养费36000元、住院伙食补助费39000元、被扶养人生活费924000元（王厚虞之女王鸣焰是精神重度残疾，按照2020年北京市最低工资标准每月2200元计算20年）、鉴定费15000元，以上共计2919510元；被告承担本案诉讼费。事实和理由：2016年6月30下午病人于家中歪倒在地，右臂疼痛，举不起来，但右小臂可活动，能自己吃饭，不影响正常生活。其后几天，由于右肩膀总是疼，于是在2016年7月5日下午17时左右到积水潭医院就诊，经诊断，是右肩关节脱位，需要手术复位。但病人当时血色素低，又被推出手术室。于是病人在第二天即7月6日凌晨0:10分，住进积水潭医院，在胸外科病房医治。经过输血，在2016年7月7日上午血色素升为8.6，医生告知，于2016年7月7日周四夜间21:30分做手术。在手术前，有一个姓孙的麻醉科大夫，来胸外科病房对病人家属说“需要在一个《同意麻醉告知书》上签字”他说“本应在腋下打麻药，但他右肩抬不起来，只能在接近肺部的地方打麻药，有些影响呼吸，二十分钟、半个小时左右就能缓过来，让家属签字是医院手术的惯例”。于是家属就签了这个字。值得一提的是，病人当天的状态非常好，血色素也上来了，晚饭吃的半盘宫保鸡丁，一碗米饭，半盒皮蛋瘦肉粥（都是叫的外卖那种包装盒），一瓶酸奶。在做复位手术前能吃、能喝、能走路，还和病人聊天。病人于21点30分准时推进手术室。22:10分，手术完成，要做个X光片，看复位情况。当时病人呼吸有些粗重，但还算平稳。医生说“现在药劲没过，二十分钟左右就能缓过来。”还说“看看复位成功没有，没复位上的话，还要用脚踹！”家属听了虽有疑惑但也没说什么。经过照X光片，显示没有复位上。于是那位医生过来，在现场掰病人的右臂复位，并用脚蹬着病人的右侧肋骨上，反掰右臂，家属在一旁看着医生掰病人胳膊的角度，就像把病人的胳膊卸掉了似的。只听病人“哎呦”一声，面露痛苦，家属就上前制止，医生这才停下来说“只能再推手术室去二次手术。”这时亲戚过来对家属说“积水潭医院的值班院总来了，说你爸是个烫手的山药，待会他给做二次复位手术”。于是22:30分就又推进手术室二次手术。23:05分手术完成，医生将病人推出手术室，这时病人右臂和身体用一个宽40公分左右的深蓝色绷带紧紧的裹起来，家属问这是什么，他说“绷带是复位后起固定作用的，防止脱位。”这时病人呼吸明显困难，呼吸短促并发出呼噜呼噜的声音。宁医生拿着一个大气囊给病人做着人工吸氧。宁医生说“麻药劲还没过，一会儿就好了。”并说“还要做X光片，看看复位情况。”经过在X光室照片子，说复上位了。最后于23:25分给病人推回胸外科病房，直接带上了监测仪器。当时仪器显示心率150，血氧96，呼吸次数44，痰音非常大，嗓子里的痰给人感觉非常多，家属随即向医生提出“病人嗓子里的痰很多，影响呼吸，给他怎么吸吸痰吧”。宁医生说“等等看，一会是不是能缓过来。”家属在2016年7月8日星期五凌晨01:10左右，看病人情况仍没有什么起色，仍然机械的“呼噜呼噜”的喘着气，于是又向宁大夫提出“把嗓子里的痰怎么给吸一下”。宁大夫说“等等，看过会是不是有好转”。到凌晨2:00左右，家属又向宁大夫提出“给病人吸吸痰”。宁大夫说“吸痰就要上呼吸机。”家属就说那就上吧。2016年7月8日凌晨2:30分病人被戴上了呼吸机。宁大夫当时说“等白天上班后，病人需要推到ICU即重症监护室观察，因为ICU的大夫是医院最好的大夫，但钱很贵。”家属当时就同意了。在上午10:10左右，ICU的沈大夫来看病人的病情，家属看见沈大夫把宁大夫拉到一边说“病人本来就喘不过气来，你们还把固定肩关节的绷带给病人勒的这么紧，病人更喘不过气来了，快给松开吧。”宁大夫马上给病人松开了绷带。随后，病人于2016年7月8日11:00左右从胸外科被推进了积水潭医院重症监护室，开始了在重症监护室的长达75天的“抢救治疗”。后又内科病外科治长达11个月。2017年4月，病人成功的摘下呼吸机，给病人停药近3个月后，2017年7月中旬，由于住院环境恶劣而又引发肺部感染，而在病人“胃管”被无意拔出后，胸外科的医生护士未能及时将“胃管”插入胃中，继而由于胸外科根本治不了内科病，导致了错误的治疗方案：让病人锻炼用嘴进食，但每天的进食量极少只有二、三百毫升，并且在进食过程中，食物从气管进入肺部，导致肺炎加重。与此同时，病人的血压也突然变得很低70/50，于是又开始注射升压药。病人在6天不怎么进食，身体极其虚弱的情况下，又突然的吐深褐色的液体，并且从肺部吸痰也吸出同样的深褐色液体！医生说“这是从胃里涌出的液体流进了肺部。”后经化验，这深褐色液体是胃溃疡出的血。于是胸外科医生决定不让从胃管里打入任何东西，包括日常用药，只打入治疗胃溃疡的药。胸外科主治医生说“病人只能从静脉输药液，最好用锁骨深静脉穿刺注射。”所以于2017年7月28日，经过一个小时十分钟的操作，锁骨深静脉穿刺未成功，后又让血管科的大夫帮忙，在右大腿根部静脉穿刺成功。家属进入病房后只见病人右锁骨处用三四公分厚的消毒棉及纱布紧紧被胶带压盖着粘在身上，右肩下的床单上有长宽二十公分见方的大片血迹！问医生怎么回事，胸外科医生说“是穿刺未成功向外拔针，静脉血流出导致的。”此时病人脸色发白，双目紧闭，叫他，没有反应，失去意识。在第二天即周六凌晨5、6点钟左右，监护显示器显示病人突然心率忽高忽低上下跳动很快，幅度也很大，家属赶快要求护士叫值班医生，15分钟后值班医生来了，马上找内科大夫会诊，但内科大夫却在一个半小时后才来。来人自称是大内科大夫，说病人岁数太大，肺部感染严重，心脏衰竭，才会心率不齐，心率大幅快速波动是代偿性心跳，是心脏为了维持正常工作而出现的一种反应，说没有办法治了。病人只有一两天活头了。家属不以为然，因为家属对这样的话听得太多了。家属说“那上呼吸机是不是好点？”她说“没用”。结果什么措施也没有就走了。这时只见病人张着嘴大口喘气，短而急促，心里很着急，家属又叫医生找重症监护室的医生会诊，不行就到重症监护室抢救几天！结果重症监护室的医生也是50分钟后才来，看完病人后说“重症监护室收不了病人，到那儿也是这么治疗，换地儿没有意义了。”这时病人一咳嗽吐出好几口褐色血，家属急着问“你看这怎么办？”ICU医生说“赶快上胃复压。”结果护士给拿了一个人工复压装置，与鼻饲管连上。这一吸就吸出200多毫升的血。家属又向ICU医生提出让病人去重症监护室，医生说“再看看情况吧”，他看着监护仪说“病人血氧89偏低，应该上呼吸机”。家属说“都能上呼吸机了，干脆现在推到重症监护室后再上呼吸机吧。”他说“怕病人在路上颠簸，受不了。”这时胸外科的大夫把ICU医生拉出去不知说什么去了。这时家属见病人脸潮红，就摸了一下脸，感觉在发烧，于是找来体温计一测：38.9！家属急忙到护士站要来冰袋给病人敷在腋下。奇迹发生了：在敷了冰袋没三分钟，病人忽上忽下的心率突然平稳了，并维持在130左右。血氧也恢复到98左右，呼吸次数在135左右。这时胸外科的医生和ICU的医生又回来了，不知他们说了什么，ICU的医生说“病人可以到ICU去”家属说“刚才病人发烧，敷了冰袋后病人的心率一下就平稳了”。ICU的医生一看监测仪器的指标也是很惊讶，家属说“之前一个月都没发烧了，应该是昨天锁骨深静脉穿刺没成功，伤口发炎引发了发烧。”ICU的医生说“有可能，按现在的指标看正常了，可以不去。观察观察再说吧。”家属用冰袋降温，病人很快就不发烧了。同时心率也维持在一百二三十左右。由于发现应激性胃溃疡，周六周日这两天病人未进任何食物，只靠输一、两千毫升的保持生理平衡的液体来维持生命，而血压一直偏低在70/55一线，而增压药的输入一直维持在一个小时12毫升到16毫升之间的量。周一早上胸外科张主任只带了一个年轻医生来病人所在的病房，家属提出“上周四才把‘胃管’成功插上，周五又因胃出血不让给病人输营养液，这些天病人一直没吃东西，能不能从静脉输营养液，补充一下营养？”张主任说“可以，但不能多，否则对静脉血管有不良的刺激。”结果上午给打入250毫升的白色营养液。在这之间病人状态一直算平稳，但血压一直偏低，直到下午17点50左右，病人的血压突然测不出来了，家属一看输增压药的泵不知什么时候由12毫升每小时给调到8毫升每小时。本就血压低不知为什么还要调低增压药的输入量。很快血氧、呼吸次数、心率都在监护仪器上显示不出来了。叫来值班大夫，他们说“心脏衰竭，抢救不过来了。”结果病人于2017年7月31日晚21时35分去世。理由：1、给老人做手术是否需要全麻。做手术前，麻醉科的一个孙姓的大夫找病人家属，手术需要全身麻醉，要家属签字。家属问半麻不行吗？他说“不行，就得全麻”。还说“麻醉后过二十分钟半个小时就可以缓过来了。”还说“这只是手术前例行的签字。”于是家属就在“同意麻醉告知书”上签字了。2、两次推进手术室复位，两次麻醉。打麻醉药的时间间隔太近及剂量相对过多。病人第一次手术后，22:10分推出手术室，去照X光片，显示复位未成功。医生现场用脚踏着复位，病人显出很痛苦状，家属上前制止，医生说还要推手术室复位，22:30分又二次推入手术室复位。23:05分手术完成，医生将病人推出手术室，这时家属看到病人右臂和身体用一个宽30公分左右的深蓝色绷带紧紧的裹起来，家属问这是什么，他说“绷带是复位后起固定作用的，防止脱位。”这时病人呼吸明显困难，呼吸短促并发出呼噜呼噜的声音。此时宁医生拿着一个大气囊在给病人做人工吸氧。家属趴在病人的耳边大声说“您深呼吸大喘气！”可病人没任何反应，依旧机械的短促呼吸！宁医生说“麻药劲还没过，一会儿就好了。”但这一会就是三个多小时，期间并未做任何抢救措施，直至病人戴上呼吸机。所以质疑这二次手术的麻醉药的量过多，连续麻醉的时间间隔过短。相信这么折腾一个身强体壮的年轻小伙子也一定受不了！3、打麻药的部位不合适。在手术前，有一个姓孙的麻醉科大夫，来胸外科病房对家属和病人说“需要在一个《同意麻醉告知书》上签字。”他说“本应在腋下打麻药，但他右肩抬不起来，只能在接近肺部的地方打麻药，有些影响呼吸，二十分钟、半个小时左右就能缓过来。”疑问：如果在正常的位置打麻醉药远离肺部，对病人呼吸而言应该好些，为什么不费点事让其他医生协助在本应注射的部位打麻醉药呢？4、给老人做手术的时机是否合适。据胸外科主任2017年6月29日说“当时手术前肋骨骨折，肺挫伤严重，胸腔有积液，肺部感染严重，病人年龄又太大，随着病情进展，导致呼吸逐渐衰竭。”那既然肺部感染这么严重，为什么不给转入呼吸科，那该不该做这个右肩关节复位手术？！如果不做复位手术，那无非病人右胳膊举不起来，但小臂能拿筷子吃东西，不影响正常生活。但是做了这个复位手术后，病人在积水潭医院躺了一年多，其中六个多月的时间天天和死神打交道！病人受罪，家属担心受罪，一年多来没有过上一天正常的生活！做与不做可谓是天壤之别！可医生在手术前并没有告知家属这些，说明医生没尽到告知义务，也没把病人当成一个老人看待。等出了事故了，才把病人当做一个老人看待，强调岁数太大！这种不负责任直接导致了重大的医疗事故。5、存在粗暴治疗行为。这直接导致病人肋骨骨折及肺挫伤。当时复位总共复了3次，第一次复位后，X光检查显示未成功，第二次复位在X光室医生现场粗暴手术复位：医生脚踏病人右肋下，反掰右臂进行复位。病人疼痛，家人制止。医生又将病人推手术室进行三次复位手术。第二天住进ICU后，ICU的崔大夫问家属“病人右肋下怎么会有大片的清淤？右侧肋骨怎么有多处骨折？”这就是粗暴复位导致的，这种行为直接导致病人肋骨骨折及肺挫伤。6、呼吸机不该上。当时家属全程在场，病人有自主呼吸，只是嘴里有很大的痰音，只要在场的人都能感知。实时监测仪器也显示呼吸次数每分钟39-45之间！心率150左右，血氧在93一线。在二十三点三十分左右到第二天凌晨两点半这三个小时期间，家属先后三次提出，为了能让病人更好呼吸，用什么工具能吸出病人嘴中的痰。可医生开始两次说等麻药劲过去，让病人自己恢复。第三次家属提出吸痰，医生说“吸痰就要上呼吸机！”于是就上了呼吸机。两个半月后家属知道有“一次性使用吸痰包”！质疑：当时为什么刚推进胸外科病房时不马上给病人用“一次性使用吸痰包”吸痰！而非要等到3个小时后，且病人当时有自主呼吸的情况下，用呼吸机吸痰！这种“过度治疗”直接为病人最终死亡埋下祸根！7、呼吸内科的病，但却只能在胸外科治，不能得到专业、及时的治疗护理。病人从重症监护室出来，即患有重度肺炎，应转入呼吸科医治，但呼吸科主任不收，只能住进胸外科医治。胸外科主管大夫对家属坦白说过，病人是重度肺炎，是内科病，他们是胸外科，做个手术切个瘤子，接个骨头，他们内行，但治疗肺病他们不在行。既然不在行，但却接收病人长达十一个多月之久，家属提出公对公转到北京市任何一家三甲医院的呼吸科都行，但胸外科置之不理。在这期间，病人受了多少罪，医生护士心里明白，同屋的病人及家属也都有目共睹。最后直至把病人耗死。8、胸外科在病人胃管拔下后未及时插上，随后医生还给出错误的治疗方案：让病人锻炼用嘴吃东西！导致病人10天出入量严重不足，以及食物从气管进入肺部，使肺炎加重，最后导致病人死亡。9、死亡前医生未做任何抢救措施，这纯粹是见死不救，不作为！综上所述，家属认为完全是医生当时过度治疗，草率的上呼吸机吸痰，粗暴的复位手术（用脚踏老人右肋下，导致肋骨骨折及肺挫伤），外科治不了内科病而犯下严重的医疗事故，导致病人去世！所以医院应付百分之百的责任！病人是个老革命、老八路，是革命战争的幸存者，在本应在家颐享天年，但由于右肩关节脱位到积水潭医院就诊，最终由于积水潭医院的医生没有医生职业道德，没有社会公德，没有做医生的担当，不负责任，草菅人命，把病人治死！病人参加抗日战争没死，参加解放战争没死，参加抗美援朝没死，却被和平时期的积水潭医院的医生折腾死！病人因为右肩关节脱位而住院，却因医生的复位手术失误，导致重大医疗事故，使病人昏迷一年多，病情转为重度肺炎，积水潭医院呼吸科不敢收治，只能在胸外科治，最后得不到专业及时的治疗而死亡！真是中国现实社会的巨大的讽刺！所以我们家属希望法院给主持公道，要积水潭医院对病人这一年多来受到的本不应该受到的巨大身心痛苦而死亡给个说法。对病人家属这一年多来因照顾病人没过一天的正常生活，受到的心理上及身体上的巨大煎熬给个说法。积水潭医院辩称，一、事实经过。患者王厚虞，男，87岁，主因“摔伤致右侧胸痛5天”于2017年7月6日急诊入院，入院诊断：肋骨骨折（右3、4，8-10)；胸腔积液（双侧）；肺挫伤；肺不张；肩关节脱位；颈椎术后；贫血。入院后给予输血、抗炎、化痰、雾化吸入治疗，肩部吊带固定、胸部护板肋骨带固定，7月7日于臂丛神经麻醉下行肩关节闭合复位，拍X线片显示脱位未成功纠正。尝试第二次复位，复位成功。患者返回病房后出现胸闷、憋气、咳痰无力，伴心率最快至150/分，氧和下降，急查血气分析：PC0253.5mmHg，P0238.1mmHg，立即给予气管插管，机械通气，于7月8日转入ICU病房。予呼吸机辅助通气、抗炎、化痰、雾化吸入治疗。患者间断发热，根据痰培养更换抗感染方案，间断支气管镜灌洗治疗。并给予肠内营养支持，调节肠道菌群、预防应激性溃疡、纠正电解质紊乱、输血、补充白蛋白、通便、呼吸机辅助通气、抗凝等治疗。7月20日行气管切开术，持续呼吸机辅助通气、间断行胸腔穿刺术。经脱机训练，呼吸肌训练后于9月17日脱机，9月21日转入胸外科病房。转入后患者呼之可睁眼，气管切开处接氧气吸入，生命体征T36.5°C，R17/分，HR100次/分，BP136/72mmHg，Sp02100%，继续给予抗炎、雾化、化痰、对症支持治疗。9月22日出现呼吸浅快，呼吸约40次/分，心率130-140次/分，血压170/90mmHg，血氧100%，再次行呼吸机辅助通气治疗。患者呼吸心率改善，呼吸约20次/分，心率约90次/分，血压约110/90mmHg。经治疗，患者生命体征平稳，呼吸机条件逐渐降低，经间断脱机、锻炼自主呼吸，于11月16日脱机。脱机后患者体温、心率不平稳，间断发热，咳痰困难。12月29日夜间患者无明显诱因突发呼吸急促，呼吸困难，伴心动过速，约145BPM，血压升高至190/110mmHg，血氧60%，查体：呼吸急促，痰鸣音明显，双肺可闻及干湿罗音。急查血气分析PH7.273，PC0276.3mmHg，P0234.4mmHg，HC0335.6mmol/L，BE-B6.7mmol/L，考虑Ⅱ型呼吸衰竭，予以机械通气，后患者血氧恢复至100%，血压146/97mmHg。后患者病情平稳，间断脱机，于2017年4月12日撤除呼吸机。间断堵管后于6月12日拔除气管切开处套管。7月20日患者自行拔除胃管，并拒绝再下胃管。自行进食后呛咳，入量不足，尿量下降，7月26日患者同意下胃管，成功置入。后患者心率升高，体温升高，呼吸窘迫，患者及家属拒绝气管插管呼吸机辅助通气。继续抗炎、补液、营养支持、雾化、化痰治疗。2017年7月31日20:25发现患者SP02测不出，心率降至53bpm，血压83/36mmHg，呼吸27次/分，血管活性药物支持，请内科急会诊，交代患者气管插管必要性及风险，患者家属拒绝插管、拒绝有创抢救。患者心率、血压渐下降。21:15开始行心肺复苏，患者心率为0，血压、血氧测不出，拟行请麻醉科行气管插管呼吸机辅助通气，麻醉科交代插管困难等可能，21:22患者家属商议后表示拒绝行气管插管等有创抢救，继续血管活性药物治疗。21:35患者心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：肺部感染，肋骨骨折（右3、4，8-10），胸腔积液（双侧），肺挫伤，肺不张（右侧），呼吸衰竭（Ⅱ型），肩关节脱位（右），心功能不全，颈椎术后，贫血，低白蛋白血症，电解质紊乱，应激性溃疡，肠道菌群紊乱，便秘，肝功能异常，肾功能不全。二、答辩意见：我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，与患者死亡不存在因果关系。1、患者主因“摔伤致右侧胸痛5天”入院，右肩关节疼痛、肿胀、活动受限，Dugas征(+)，2016年7月5日胸部CT平扫+肋骨三维成像示右肩关节前脱位，具备行肩关节闭合复位的适应症。因患者肩关节脱位已经5天，闭合复位较新鲜时困难，且患者高龄骨质疏松，故第一次复位未能成功，经尝试第二次复位，复位成功。2016年7月5日胸部CT平扫＋肋骨三维成像示右侧第3、4、8-10肋骨骨折，入院诊断即为肋骨骨折（右3、4,8-10），并不存在患方所谓暴力复位致肋骨骨折的情况。2、2016年7月8日0:10患者心率呼吸明显增快，面罩吸氧下氧饱和度97%，行血气分析检查，0:30回报氧分压38.1mmHg，与监护仪结果不符，不能除外穿刺静脉血所致，遂复查血气分析，同时向家属交代病情，0:50再次回报危急值即刻决定插管上呼吸机，当即联系麻醉科、准备呼吸机，并不存在所谓延误问题。3、2017年7月20日患者自行拔除胃管后，我院反复建议其下胃管营养支持，但患者及家属表示拒绝下胃管，表示知晓病情加重甚至危及生命的可能。患者病情加重及死亡与患方依从性问题有直接的关系，我院已尽到合理的诊疗与告知义务。4、针对患者住院期间病情变化，我院及时进行相关检查，请相关科室会诊，调整用药，积极治疗，诊疗行为符合诊疗常规，并不存在过错。7月31日患者病情变化后，向患者家属交代气管插管必要性及风险，患者家属拒绝插管，拒绝有创抢救，患者最终因自身疾病发展经治无效死亡。综上所述，我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，我院不应当承担赔偿责任。请求人民法院依法查明事实，驳回被答辩人对答辩人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2016年7月6日至2017年7月31日，王厚虞在积水潭医院住院治疗，实际住院390元，住院病案载，首次病程记录：一、病历特点：1、老人男性，急性病程。2、患者5天前在家不慎摔倒致右侧胸痛，右侧肩关节脱位。无呼吸困难，胸闷，憋气等不适。伴有咳嗽，咳痰等。外院X光提示患者肺挫裂伤？右侧胸腔积液。遂于我院就诊，行CT示肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液、右肩关节脱位。拟急诊麻醉下行肩关节复位，后因一般情况差、贫血，操作风险大考虑先行稳定全身情况后在行复位术，遂收入病房。患者无胸闷、憋气，有咳嗽、咳痰。自发病以来患者精神可，大小便如常，体温可，睡眠差。3、既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病史等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史，18年前行颈椎手术，具体不详。否认输血史。否认药物过敏史。……二、诊断及依据：肋骨骨折（右侧第3、4、8-10）、胸腔积液（双侧）、肺挫伤、肺不张、肩关节脱位（右）、颈椎术后、贫血。鉴别诊断：病史明确，无需鉴别。……治疗经过：入院后予输血、抗炎、化痰、雾化吸入治疗，肩部吊带固定、胸部护板肋骨带固定，2016年7月7日臂丛麻醉下行肩关节闭合复位，返回胸科病房后出现胸闷、憋气、咳痰无力，伴心率最快至150次/分，氧合下降，储氧面罩吸氧SP0293％，急查血气分析：PCO253.5mmHg，PO238.1mmHg，立即给予气管插管，机械通气，于2016年7月8日转入1CU病房。予呼吸机辅助通气、抗炎、化痰、雾化吸入治疗。患者间断发热，根据痰培养更换抗感染方案，间断支气管镜灌洗治疗。并给予肠内营养支持、调节肠道菌群、预防应激性溃疡、纠正电解质紊乱、输血、补充白蛋白、通便、呼吸机辅助通气、抗凝等治疗。于2016年7月20日行气管切开术，持续呼吸机辅助通气、间断行胸腔穿刺术。经脱机训练、呼吸训练后于2016年9月17日脱机。后于2016年9月21日转入胸外科病房。转入后患者呼之可睁眼，气管切开处接氧气吸入，生命体征T36.5℃，R17次/分，HR100次/分，BP136/72mmHg，Sp02100％。转入后继续抗炎、雾化、化痰、对症支持治疗。于2016年9月22日出现呼吸浅快，呼吸约40次/分，心率130-140次/分，血压170/90mmHg，血氧100%，再次行呼吸机辅助通气治疗。患者呼吸心率改善，呼吸约20次/分，心率约90次/分，血压约110/90mmHg。经治疗，患者生命体征渐平稳，呼吸机条件逐渐降低，经间断脱机、锻炼自主呼吸，于2016年11月16日脱机。脱机后患者体温、心率不平稳，间断发热，咳痰困难，于2016年12月29日患者夜间无明显诱因突发呼吸急促，呼吸困难，伴心动过速，约145BPM，血压升高至190/110mmHg，SPO260％，查体:呼吸急促，痰鸣音明显，双肺可闻及干湿啰音。急查血气分析PH7.273，PCO276.3mmHg，PO234.4mmHg，HCO335.6mmol/L，BE-B6.7mmol/L。考虑Ⅱ型呼吸衰竭，予以机械通气，后患者血氧恢复至100％，血压146/97mmHg。后患者病情平稳，间断脱机，于2017年4月12日撤除呼吸机。间断堵管后于2017年6月12日拔除气管切开处套管。2017年7月20日患者自行拔出胃管。拒绝再下胃管，自行进食后呛咳，入量不足，尿量下降，2017年7月26日患者同意下胃管，成功置入。后患者心率升高，体温升高，呼吸窘迫，患者及家属拒绝气管插管呼吸机辅助通气。继续抗炎、补液、营养支持、雾化、化痰治疗。患者2017年7月31，20点25时发现患者SPO2测不出，心率降至53bpm。血压82/36mmHg,呼吸27次/分，血管活性药物支持，请内科急会诊，交代患者气管插管必要性及风险，患者家属拒绝插管，拒绝有创抢救。患者心率、血压渐下降。21:15开始行心肺复苏，患者心率为零、血压、氧饱和测不出，拟行请麻醉科行气管插管呼吸机辅助通气，麻醉科交代插管困难可能，21:22患者及家属商议后表示拒绝气管插管等有创抢救，继续血管活性药物治疗。21:35患者心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：肺部感染，肋骨骨折（右3、4、8-10），胸腔积液（双侧），肺挫伤，肺不张（右侧），呼吸衰竭（Ⅱ型），肩关节脱位（右），心功能不全，颈椎术后，贫血，低白蛋白血症，电解质紊乱，应激性溃疡，肠道菌群紊乱，便秘，肝功能异常，肾功能不全。王厚虞自付医疗费249345.14元，有关单位为落实北京市离休干部困难帮扶政策，对自费部分给予困难补助共计246422.80元，王厚虞医疗费实际损失2922.34元，另王厚虞还支付医疗费39520元、133天护理费25510元。邢淑琴与王厚虞系夫妻关系，生育子女2人，即王鸣焰（精神残疾）、王天舒。王厚虞父母已先于其死亡。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托中天司法鉴定中心对积水潭医院在对患者王厚虞的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2020年6月2日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、对积水潭医院诊疗行为的评价。1、患者王厚虞在家中不慎摔伤，2016年7月1日就诊于北京大学第三医院，经临床查体、影像及实验室等检查，诊断为右肋骨骨折、右肺挫伤、右胸腔积液、右肺炎症、右肩关节脱位、贫血、低钠血症。患者于2016年7月5日入积水潭医院就诊。医方根据其病史、临床表现及相关辅助检查等，给予肋骨骨折、双侧胸腔积液、肺挫伤、肺不张、右肩关节脱位、贫血的诊断成立。患者高龄，胸外伤合并肩关节脱位伴贫血，一般情况较差，医方给予其先改善一般情况后再行骨科治疗的方案符合医疗常规。2、医方病历中未对右肩关节复位情况进行详细记录，经听证会上向医患双方了解，医方对患者先后进行了三次复位。第一次是在手术室复位，经拍X线片显示复位未成功；第二次复位患者家属在场，家属见医生采用足蹬复位方式，复位未成功；第三次进手术室复位成功。患者本身存在右侧多发肋骨骨折、肺挫伤的胸部外伤，如医方采用手牵足蹬法进行复位则为不妥，但与患者的死亡之间无确切的因果关系。3、患者肩关节复位术后于2016年7月7日23:10返回病房，回病房后出现胸闷、憋气、咳痰无力，心率加快（150次/分左右），面罩吸氧下SP0293%，痰液咳不出。听诊双肺散在哮鸣音、痰鸣音。7月8日0:57血气结果回报PCO253.5mmHg、PO238.1mmHg、PH7.223。请麻醉科插管，经气管插管吸痰，吸出黄色黏痰，量中。1:30护理记录记载患者血氧饱和度99%。关于肋骨骨折的治疗原则重点是止痛、保持呼吸道通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。患者右肩关节脱位伴右侧多发肋骨骨折、肺挫伤。入院时存在咳嗽、咳痰的症状。肩关节复位后又出现了胸闷、憋气、痰液咳不出、氧饱和度下降、呼吸心率加快等表现，听诊双肺散在哮鸣音、痰鸣音。经机械通气及吸痰后患者病情有所好转。医方在患者复位术后返回病房至机械通气前，在呼吸道管理方面未尽谨慎的注意义务，视为过失。4、患者肩关节复位返回病房后根据血气回报，PCO253.5mmHg、PO238.1mmHg、PH7.223，提示患者出现Ⅱ型呼吸衰竭，有机械通气指征，医方给予其行气管插管呼吸机辅助通气符合医疗常规。患者继发肺部感染，且多重耐药菌反复感染，医方的后续治疗基本符合临床常规。二、医疗过错与患者的死亡之间的因果关系及原因力大小。患者死亡后未行尸检，故目前确切的死亡原因不能明确。从现有的临床资料分析，考虑患者可能主要因肺部感染，呼吸衰竭死亡。患者右肩关节脱位伴胸部外伤后继发肺部感染，行肩关节复位后出现呼吸衰竭，给予机械通气。患者肺部反复感染，且为多重耐药菌，加之患者高龄，治疗难度大，预后差。医方在诊疗过程中存在呼吸道管理欠谨慎的过错，过错可对患者的病情产生不利影响，与患者的死亡之间存在一定因果关系。综合患者的病情、诊治风险、医疗水平的局限性及医疗过错等因素，建议医疗过错在死亡后果中的原因力大小为次要。鉴定意见为：积水潭医院在对患者王厚虞的诊疗中存在过错，过错与患者的死亡后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错在死亡后果中的原因力大小为次要。邢淑琴、王鸣焰、王天舒支付鉴定费15000元。邢淑琴、王鸣焰、王天舒及积水潭医院对上述鉴定结论均有异议，邢淑琴、王鸣焰、王天舒向鉴定单位提出书面质询，中天司法鉴定中心对提出的问题予以书面答复。邢淑琴、王鸣焰、王天舒及积水潭医院仍不认可上述鉴定意见。另查，王厚虞（1928年7月15日出生）户别系非农业家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照2020年度北京市城镇居民人均可支配收入75602元×5年=378010元。王鸣焰（1970年10月1日出生）已丧失劳动能力，无其他生活来源，被扶养人（王鸣焰）生活费计算公式为按照2020年度北京市城镇居民人均消费性支出41726元×5年÷2=104315元。丧葬费的计算公式为按照北京市2019年度全口径城镇单位就业人员平均工资106168元÷2=53084元。本案在审理过程中，邢淑琴、王天舒申请对王厚虞去世前签字材料进行笔迹鉴定，还要求调取相关监控录像。本院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，中天司法鉴定中心根据原告的申请所进行的司法鉴定，程序合法，原告、积水潭医院虽然对鉴定意见有异议，但已经过书面质询等程序，鉴定单位未改变原鉴定结论，原告、积水潭医院亦未提供足以推翻鉴定结论的相应证据，故中天司法鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，积水潭医院在诊疗过程中存在呼吸道管理欠谨慎的过错，该过错可对王厚虞的病情产生不利影响，与王厚虞的死亡之间存在一定因果关系，综合患者的病情、诊治风险、医疗水平的局限性及医疗过错等因素，建议医疗过错原因力大小为次要。综合以上分析，本院认定积水潭医院对王厚虞的损害后果按照40%比例承担侵权责任。原告要求积水潭医院承担全部赔偿责任，缺乏依据，本院不予采纳。原告要求赔偿医疗费，经本院审核，其实际损失为42442.34元，原告主张的其他医疗费，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费39000元，符合法律规定，本院应予支持。原告要求赔偿营养费，符合法律规定，营养费本院酌定为19500元，原告主张的其他营养费，本院不予支持。王厚虞于2016年7月7日复位术后确实需要护理，已支付133天护理费25510元，本院予以确认，其余护理费本院酌定为51200元，以上，护理费共计76710元，原告主张的其他护理费，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费，于法有据，但均计算有误，应以本院核定的数额为准。积水潭医院应当按照本院确定的责任比例赔偿上述合理损失。根据积水潭医院的过错程度以及损害后果，并结合本案实际情况，精神损害抚慰金本院酌定为50000元，原告主张过高部分，本院不予支持。积水潭医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费由积水潭医院按责任比例负担。原告申请进行笔迹鉴定并要求调取相关监控录像，本院不予准许。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告北京积水潭医院赔偿原告邢淑琴、王鸣焰、王天舒医疗费16977元、住院伙食补助费15600元、营养费7800元、护理费30684元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）192930元、丧葬费21234元、精神损害抚慰金50000元，合计335225元；二、驳回原告邢淑琴、王鸣焰、王天舒其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费30156元，由原告邢淑琴、王鸣焰、王天舒负担23738元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担6418元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告邢淑琴、王鸣焰、王天舒负担9000元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担6000元（本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员 王建二〇二一年六月十六日法官助理 王锋书 记 员 王溪