山东省烟台经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0691民初1790号原告：张文臣，男，1975年2月14日生，汉族，住山东省招远市。委托诉讼代理人：温岳东，山东明朗律师事务所律师。委托诉讼代理人：乔翔宇，山东明朗律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台经济技术开发区。负责人：王冬青，总经理。委托诉讼代理人：孙丽丽，女，1983年12月3日生，汉族，系被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司员工。原告张文臣与被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人乔翔宇、被告委托诉讼代理人孙丽丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告保险理赔金47415.88元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年年初，原告在被告处投保了《爱健康个人中高端医疗保险》，被告向原告出具了爱健康个人中高端医疗保险电子保单，保单上载明：保险期间为2020年3月18日00：00：00至2021年3月17日23：59：59；恶性肿瘤医疗保险金责任保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%；恶行肿瘤住院津贴保险金责任保额为18000元，日给付100元；特别约定第7条“本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金无免赔额，赔付比例100%”。后原告于2020年5月10日在烟台毓璜顶医院住院，住院期间经检查确认为肺小细胞癌，至2020年10月5日，原告为治疗该病共花费103861.4元，其中个人承担41015.88元，原告向被告申请理赔，但被告于2020年9月8日向原告发送了不予立案通知书，并拒绝理赔，被告该行为严重违反了保险合同约定的义务，侵害了原告合法权益。被告辩称，原告住院病历中显示原告已经在投保前已经有咳痰中带血丝及咳血症状，且已经去其他医院进行过检查，因此原告未尽健康告知义务，属于带病投保，被告按照合同约定不应承担给付保险金的责任。本院经审理认定事实如下：原告在被告处投保了《爱健康个人中高端医疗保险》并交纳保险费608元，被告向原告出具了保险单号8820031718322172635的《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》，保单载明：保险期间为2020年3月18日00：00：00至2021年3月17日23：59：59；保险责任包括一般医疗保险金责任、恶性肿瘤医疗保险金责任、恶性肿瘤住院津贴保险金责任；恶性肿瘤医疗保险金责任保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%；恶行肿瘤住院津贴保险金责任保额为18000元，日给付100元；具体保险责任、责任免除及其他未尽事宜请以《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）》条款为准。保单“健康告知”处载明：“本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1、保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病……3、被保险人过去1年不存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咳血、反复呕吐、进食哽咽感或吞咽困难、呕血……”《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）》第六条第（一）款约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病需在医院接受治疗的，保险人对住院医疗费用及特殊门诊医疗费用承担给付一般医疗保险金的责任，住院医疗费用指被保险人经医院诊断必须住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等；第六条第（二）款约定，在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险人首先按照第六条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对恶性肿瘤住院医疗费用及恶性肿瘤特殊门诊医疗费用中未能以一般医疗保险金受偿的部分，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任；第六条第（三）款约定，保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗，根据被保险人的每次合理住院天数，保险人按照恶性肿瘤住院津贴保险金=（恶性肿瘤住院合理住院天数-恶性肿瘤免赔住院天数）乘以恶性肿瘤住院日给付金额的规则计算并给付恶性肿瘤住院津贴保证金。……第十六条约定，投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。原告于2020年5月8日到招远市人民医院住院检查，经诊断为肺占位性病变。在招远市人民医院查胸部CT：右肺门区异常密度灶，符合占位CT表现，拟诊为肺占位，为进一步治疗到我院就诊，门诊以肺占位性病变收住病房。”于2020年5月10日到烟台毓璜顶医院住院治疗，经诊断为右肺小细胞肺癌，其中入院记录中载明：“患者2月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，痰为白色粘痰，无痰中带血丝……后原告多次到山东省肿瘤医院住院进行化疗。原告共计住院治疗64日，花费医疗费103861.4元，其中医疗统筹支付62845.52元，原告个人自付41015.88元。原告向被告申请理赔，被告于2020年9月8日向原告出具了《意外伤害保险和短期健康保险不予立案通知书》，该通知书载明：“由于此次原告发生的事故不属于保单条款规定的保险责任，因此不予立案”。本院认为，原被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。被告主张依据原告2020年5月10日的住院病案显示，原告2月余前无明显诱因出现咳嗽等症状，在招远市人民医院诊断为肺占位性病变，主张原告在2020年3月份即存在恶性肿瘤情况，属于带病投保，未履行健康告知义务。本院认为，依据原告提交的住院病案等证据材料，能够证实原告系2020年5月8日确诊肺占位性病变。虽然原告在2月余前存在无明显诱因咳嗽的症状，但该症状并不属于电子保单中“健康告知”中的事项，且被告并未提交证据证明原告在投保前已知晓其患有恶性肿瘤的事实，故被告主张原告在投保时即患有疾病，违反健康告知义务，证据不足，本院不予采信。退一步讲，即使原告存在未履行健康告知义务，被告最迟已于2020年9月8日知晓该事实，依据保险条款的规定，被告应于30日内解除合同，但被告至今未解除保险合同，其合同解除权已消灭，应当承担给付保险金责任。原告因此次事故住院治疗花费41015.88元、住院补贴6400元（64日×100元/日），合计47415.88元，本院予以认定。原告主张由被告在保险合同范围内赔偿其上述损失，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张文臣保险理赔款47415.88元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费493元，由被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 员 杨悦琪二〇二一年六月十一日法官助理 王 辉书 记 员 王 婷