黑龙江省青冈县人民法院民 事 判 决 书(2021)黑1223民初49号原告:栾仁方,女,1960年5月25日生,汉族,农民,住青冈县。原告:王波,男,1982年5月10日生,汉族,农民,住青冈县。原告:王晓辉,男,1987年8月20日生,汉族,农民,住青冈县。委托诉讼代理人：王洪亮，黑龙江**法律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司青冈支公司，住所地绥化市青冈县青冈镇富强街376号。负责人：张亮，职务经理。委托诉讼代理人：崔凯，该公司社保部经理。委托诉讼代理人：崔锐，黑龙江继东律师事务所律师。原告栾仁方、王波、王晓辉与被告中国人民财产保险股份有限公司青冈支公司（以下简称人保青冈公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2021年3月31日公开开庭进行了审理。原告栾仁方、王波、王晓辉的委托诉讼代理人王洪亮、被告人保青冈公司的委托诉讼代理人崔凯、崔锐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告履行人身保险合同给付原告保险金50000元；2.各项诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年1月，王希有（已故）在被告处投保了扶贫小额大病补充医疗保险，保险期间为1年，合同明确约定为摆脱被保险人因病致贫的恶性循环，被保险人在保险期间发生的住院医疗费，由被告按照保险金额50000元给付原告补充医疗保险。2019年10月31日，原告因患多发腔隙性脑梗塞导致单方翻车受伤。在哈尔滨医科大学附属第二医院抢救共花费医疗费115645.81元，该医疗费发生在保险期间且足以使被保险人家庭更加贫困。属于保险合同约定的赔偿范围，被告应当按照保险合同约定给付原告保险金50000元。后原告多次找到被告要求给付上述保险赔偿金，但被告至今没有给付，故诉至法院，请法院依法维护原告的合法权益。被告人保青冈公司辩称，第一、本案涉及死者为我公司投保的贫困人口补充医疗保险的受益人，该保险由青冈县金融工作办公室为全县贫困人口投保的。该保险是居民医疗保险的补充，是对贫困人口因疾病住院治疗对其基本医疗保险报销后剩余部分按保险合同的约定统筹报销范围内合规费用。经基本医疗、大病保险补偿后剩余合规费用超出起付点500元后，按75%赔付，封顶线为50000元，所以该保险是居民医疗保险的补充，非人身意外险。第二、根据《绥化市医疗保险暂行办法》第十六条和该补充医疗保险合同的约定，交通事故及意外伤害不属于医疗保险和补充医疗保险的保障范围。同时根据法院（2020）933号生效判决书认定，王希有发生单方交通事故掉入沟内溺水住院抢救后死亡。该判决证实王希有非因疾病住院，而是因意外事故导致住院。同时原告在起诉状中称原告患有脑梗导致事故发生，与该判决认定中原告的起诉自认的发生均矛盾。所以原告诉请不具有合法性，我公司不予赔偿。请法庭依法驳回原告的诉请。本案经审理认定事实如下：2019年1月份，青冈县金融保险工作办公室与被告人保青冈公司签订绥化市青冈县建档立卡贫困人口补充医疗保险合同一份，对参保贫困人口发生的统筹报销范围内住院费用。经基本医疗保险报销、大病保险补偿以后，剩余部分乙方按照起付线500，报销比例75%，封顶线5万给予补偿。合规费用的界定与基本医疗一致，补充医疗保险起付线为单次住院起付线。保险期限自2018年11月17日起至2019年11月16日止。该合同中第十一条第二款责任免除条款规定，“意外伤害不属于保险责任”。王希有（已故）属于青冈县建档立卡贫困人口，属于被保险人之列。2019年10月31日，王希有因单方交通事故受伤住院，于2019年11月7日死亡。另查明，原告栾仁方系王希有妻子，原告王波、王晓辉系王希有儿子。庭审中，原告为证实主张提交证据1、扶贫小额大病补充医疗保险告知单一份，证实该保单中约定，只要原告住院发生的医疗费最高额补充五万元。该保单内容没有对住院原因作出明确规定。王希有系多发性腔梗导致驾驶车辆失控翻入沟内死亡，不能排除是因疾病而导致驾驶侧翻的可能性。即使是意外，根据保单约定，也应给付医疗费。被告陈述的各项理由均为免责条款，在保单中未有体现，即使存在也没有履行告知义务，属于无效条款。2、王希有病例两份，证实王希有在青冈县人民医院及哈尔滨医大二院住院抢救9天，青冈县人民医院费用7257.93元，医大二费用115645.81元。被告质证称，对原告提交的所谓保险单真实性无异议，但该证据本身不是保险单，而是类似于保险的宣传单，记载的险种为扶贫小额大病补充医疗保险。该保险非普通意义的人身保险，而是对贫困人口的基本医疗保险以外的大病住院治疗产生医疗费用的报销补充。病例体现王希有的诊断均为肋骨骨折等外伤，并没有多发性腔梗复发治疗的诊断及治疗经过，所以原告所称的王希有因腔梗复发导致事故没有任何依据。依据《保险法》第17条规定，保险人向投保人履行明确说明告知义务。本案的投保人为青冈县金融保险办公室，原告当庭没有提供被告未向该办公室明确说明相关保险责任的证据，所以原告所述未履行说明告知义务无任何法律支撑。根据绥化市基本医疗暂行办法明确交通事故不是居民基本医疗的保障范围，该扶贫人口补充医疗保险合同也约定意外事故伤害不是保险责任范围，因生效判决已明确了王希有的事故发生经过及死亡原因是由于意外溺水产生多处外伤抢救后死亡的，所以该抢救费用不属于基本医疗保险的理赔范围，所以我公司不承担赔偿责任。同时提交绥政办【2017】9号文件一份、（2020）黑1223民初933号判决书一份、保险合同一份予以证实。原告对被告提交的9号文件，主张其与本案无关联性，不能作为认定本案事实的证据。保险合同也未送交过被保险人王希有，合同中免责条款被保险人不知晓，青冈县金融保险办公室也未出具证明证实被告就免责条款对投保人或被保险人作了明确说明的义务。根据保险法的规定，告知义务的举证责任在保险公司，庭审中被告未拿出其履行告知义务的任何证据，所以该合同中免责条款受害人及原告不知晓，按保险法规定是无效条款。判决书只能证明另一保险公司履行了赔偿义务，但是由于两个保险不是同一种类保险。被告公司的保险是为了减轻贫困人口的负担对于医疗费用的一种保险，对于发生医疗费用的原因没有明确约定。人身是无价的，受害人依据不同的保险合同享受不同的保险赔偿，完全符合法律规定。因被告对原告提交保险告知单真实性无异议，本院予以认定。但是该告知单不是正规保险单，不能证实具体参保内容。被告对原告提交的王希有病例真实性无异议，本院予以认定。但是病例只能证实王希有因肋骨骨折等原因住院，并未体现多发性腔梗复发治疗的诊断及治疗过程。对被告提交的【2017】9号文件，原告虽有异议，但是该文件为政府下发，本院予以确认。对（2020）黑1223民初933号判决书系已生效法律文书，本院予以确认。对于保险合同，系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。本院认为，青冈县金融保险工作办公室在被告处投保绥化市青冈县建档立卡贫困人口补充医疗保险合同。该合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点是对保险合同中免责条款的理解和适用。被告辩称，王希有因交通事故意外身亡，属于保险合同约定的免责情形，符合责任免除条款中第二款规定的意外伤害不属于保险责任。而原告认为是王希有因患多发腔隙性脑梗塞导致的交通事故，并不是意外身亡。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中王希有因交通事故死亡，按照通常理解予以解释，属于意外伤害，不属于保险合同规定的理赔范围。故本院对原告诉请不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条之规定，判决如下：驳回原告栾仁方、王波、王晓辉的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由栾仁方、王波、王晓辉共同承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于绥化市中级人民法院。审判员  巩天武二〇二一年六月二十二日书记员  姚琳仙