黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑09民终259号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地哈尔滨市南岗区长江路****。统一社会信用代码：91230199777878226N。负责人：滕连胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵红丹，黑龙江赵红丹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄启林，男，1969年9月14日出生，汉族，个体，住七台河市桃山区。委托诉讼代理人：谢福玲，黑龙江政通律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司黑龙江省分公司（以下简称阳光财险公司）因与被上诉人黄启林意外伤害保险合同纠纷一案，不服黑龙江省七台河市桃山区人民法院（2021）黑0903民初173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本庭。上诉人阳光财险公司的委托诉讼代理人赵红丹，被上诉人黄启林及其委托诉讼代理人谢福玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险公司上诉请求：一、请求依法撤销（2021)黑0903民初173号判决书第一项，改判为：上诉人赔付被上诉人意外伤害住院津贴600.00元，意外伤害残疾保险金20,000.00元，计20,600.00元。二、被上诉人承担一审、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，盲目判决，有违法律的公平公正原则，严重损害了我公司的合法权益。错误认定事实如下：一审判决中判决上诉人赔偿被上诉人意外伤害残疾保险金61,890.00元，意外伤害医疗保险金20,000.00元是错误的。上诉人在电子保单中已尽到告知义务1.“鉴于投保人已仔细阅读本保险产品所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中相关责任内容，愿意以保险条款的约定为基础想保险人投保本保险产品，并按本保合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”；2.“重要提示1、阳光财产保险股份有限公司已对保险条款，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本保险产品”；3.“具体保险责任、责任免除及其他未尽事宜请以《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《附加团意体外伤害住院津贴保险条款（2010版）》、《驾乘人员团体意外伤害条款（2018版）》、《假日无忧团体综合意外伤害保险（2016版）》为准，此保险条款已由我司向您明示，并认为您是在清楚知晓并同意的条件下投保而予以承保”，并对其字样蓝色注释，每个条款附带保险条款链接。依据新版驾乘无忧5座旗舰版电子保险单，《驾乘人员团体意外伤害条款（2018版）》第五条（二）可选部分意外伤害残疾保险责任在保险期间内，…并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接切单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013,简称《标准》）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,每级相差10%,因此，被上诉人伤残为10级，依据上述约定，为保险金额20万元×10%=2万元，因此，一审判决给付被上诉人意外伤害残疾保险金61,890.00元，系认定事实不清，适用依据错误。依据《附加团体意外伤害医疗保险条款2010版》第六条附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其他保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。被上诉人诉求的医疗费用在（2020)黑8109民初1896号民事判决书中已经由其他保险公司赔付了，在本案中，不应当再支付被上诉人医疗费用的诉求，应当驳回被上诉人医疗保险金诉求项目。二、在最高人民法院专家法官阐释疑难问题与案例指导一书的保险合同卷（P277页）,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款履行提示和明确说明义务的，其履行程度须满足该条的规定。保险人可以在网责上对免除保险人责任的条款进行设置，....保险可以通过设置投保程序、引起投保人注意的免除保险责任条款页面上显示“本人已详细阅读投保须知的保险条款，对各项保险责任和除外责任均了解并同意”，投保人点击“同意”时才能进入下一步，则可以认定保险人履行了提示和明确告知义务。本案中的电子保单形成是需要上述程序的，因此，保险人已履行了提示和告知义务。而一审判决适用《保险法解释》第九条，是在电子保单之前的法律规定，是不应当适用本案电子保单的。因本案是电子保单，在投保时被上诉人均需提交“同意”才能进入一步，无论是被上诉人本人操作，还是经被上诉人同意的代理人操作，其结果均应视为被上诉人已“同意”才进入下一步的，故一审判决适用法律依据错误。综上，上诉人认为有失公允，且对社会公众造成不良示范作用，恳请七台河市中级人民法院依法改判，维护我公司的合法权益。黄启林辩称，一审判决认定事实清楚证据充分程序合法，被答辩人要求撤销原判决第一项并依法改判的上诉理由既无事实根据又无法律依据依法应予驳回。投保人马占宝于2019年1月29日通过被答辩人保险业务员阳光车险刘杰将保险费和身份证驾驶证行驶证以微信转给刘杰，由刘杰给其办理的案涉新版驾乘无忧5座保险，根据被答辩人刘杰发给马占宝的保单标明：保单号1045627002019000152,车牌号黑Ｈ×××**被保险人：为驾驶或乘坐该车辆的人员，保险费245.00元，保保险责任：意外伤害残疾每座保额200000.00元，意外伤害医疗每座保额20000.00元，意外伤害住院津贴每座保额18000.00元，保险期间2019年1月30日00:00:00至2020年1月29日24:00:00。答辩人对该保单的取得是刘杰以微信发给答辩人的。所以该份保险一切都是被答辩人的业务员刘杰根据马占宝的信息而操作的不是马占宝本人操作。该保单也没有马占宝签名，保险条款及保险责任免除未向马占宝及答辩人进行解释说明。2019年3月12日7时45分许，马占宝驾驶黑Ｈ×××**号小型轿车在国道××公路××线××段与郑志强驾驶的黑Ｄ×××**号福田ＢＪ3313ＤＭＰＫＪ-Ｓ型重型自卸货车相撞，造成马占宝与2名乘车答辩人黄启林、张艳梅身体受伤，马占宝两个8级伤残，花医疗费45062,18元，住院23天，黄启林10级伤残住院9天，医疗费10941,48元。张艳梅10级伤残，住院22天，医疗费23453,49元。综上答辩人意外伤害事实及后果，根据案涉保险单的约定，依法应赔偿答辩人意外伤害医疗保险金额20000.00元，意外伤害住院津贴保险金额18000.00元，意外伤害残疾保险金额200000.00元，及鉴定费，尽管一审未按答辩人的诉请金额裁判但答辩人服判。本案被答辩人是采用格式条款订立的案涉保险合同，《民法典》第496条规定格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第498条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《保险法》第17条规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法司法解释》二，第9条一款规定保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条二款规定的免除保险人责任条款。结合本案的事实，本案不适用《保险法司法解释》（二）第十二条的规定，案涉电子保单是被答辩人业务员刘杰本人操作，整个操作过程马占宝和答辩人一概不知，案涉保险合同格式条款未送达给投保人和被保险人，格式条款内容未对投保人、被保险人履行提示及说明义务，被答辩人无证据证明向马占宝、答辩人进行了保险责任及免责条款的说明，根据上述法律规定，依据格式合同不利解释原则，一审判决认定事实清楚、事实清楚、证据充分、程序合法依法应予维持，被答辩人上诉理由缺乏事实根据及法律依据依法应予驳回。黄启林向一审法院起诉请求：1.被告阳光保险公司赔偿原告黄启林意外伤害残疾保险金200000.00元；2.意外伤害医疗20000.00元；3.意外伤害住院津贴18000.00元；4.鉴定费3310.00元；5.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月12日7时45分许，原告黄启林乘坐马占宝驾驶的黑Ｈ×××**号东风标致牌小型轿车在国道××公路××线××段与郑志强驾驶的黑Ｄ×××**号福田ＢＪ3313ＫＭＰＫＪ-Ｓ型重型自卸货车相撞，造成原告受伤，入住七台河市人民医院住院治疗9天，诊断为腰椎多发横突骨折等，支出医疗费11549.00元，原告经鉴定为10级伤残。原告乘坐的车辆在被告处投保了新版驾无忧5座保险，保单号1045627002019000152，车牌号为黑Ｈ×××**号，被保险人为驾驶或乘座该车辆的人员，保险费245.00元，保险责任为意外伤害残疾每座200,000.00元，意外伤害医疗每座保额20,000.00元，意外伤害住院津贴每座保额18,000.00元，保险期间2019年1月30日0时至2020年1月29日24时。根据保险单的约定，被告依法应承担原告案涉意外伤害残疾保险金200,000.00元，意外伤害医疗保险金20,000.00元，意外伤害住院津贴保险金18,000.00元，双方就赔偿事宜未达成协议，故原告诉至法院。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案原告黄启林乘坐由马占宝驾驶的车辆在被告阳光保险公司投保了新版驾乘无忧意外伤害保险，系双方真实意思表示，属合法有效的民事行为，双方依法成立保险合同关系。本案原告黄启林在保险期内因交通事故受伤致残，属于保险合同约定的保险范围内保险事故，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。被告抗辩应当按照原告的伤残等级比例支付保险金的意见，依照《最高人民法院关于适用若干问题解释》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”规定，按照伤残等级比例支付保险金应当属于减轻保险人责任条款，该条款对原告发生效力的前提是保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，本案被告阳光保险公司给马占宝出具的系电子保险单并无纸制版原告签名的保险单，电子版保险单由手机或电脑操作完成，被告未提交证据证明被告对相应条款已尽到明确说明的义务，未能足以引起投保人注意，未作提示或者明确说明的，该条款不发生法律效力，故被告要求按照比例赔付保险金的意见，本院不予采纳。综上，被告保险公司要求按伤残等级比例支付保险金的主张缺乏事实依据和法律支持，故对原告主张的意外伤害医疗保险金20,000.00元，原告住院支出医疗费为10,941.48元，扣除免赔金额100.00元，尚应给付10,841.00元；意外伤害住院津贴18,000.00元，按保险合同约定每天100.00元，原告住院9天，免赔住院天数3天，即应支持600.00元（100.00元/天×6天），意外伤害残疾保险金200,000.00元，按十级伤残等级即61,890.00.00元（30,945.00元/年×20年×10%），该款未超过保险金限额，故对该项请求支持61,890.00元。关于原告主张的鉴定费，鉴于该款并非是本次诉讼活动中所支出的费用，故不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司黑龙江省分公司在本判决生效后立即赔付原告黄启林意外伤害医疗保险金10,841.00元、意外伤害住院津贴600.00元、意外伤害残疾保险金61,890.00元，上款合计73,331.00元。二、驳回原告黄启林其他诉讼请求。案件受理费1,633.28元减半收取816.64元由被告阳光财产保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。二审期间，双方均未提交新证据。本院经审理对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人黄启林乘坐马占宝驾驶的黑Ｈ×××**号车辆受伤，马占宝就黑Ｈ×××**号车辆已向上诉人阳光财险公司交纳了新版驾乘无忧5座险保险费，马占宝与阳光财险公司依法成立保险合同关系。黄启林因交通事故受伤致残，阳光财险公司应按保险合同约定履行保险义务。本案争议焦点是该电子保险单中免责条款的效力问题，阳光财险公司应否赔偿黄启林意外伤害医疗保险金及意外伤害残疾保险金的赔偿标准问题。关于该电子保险单中免责条款的效力问题，根据《最高人民法院关于适用若干问题解释》规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。免责条款属于减轻保险人责任条款，该条款对阳光财险公司发生效力的前提是保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，本案电子保险单是阳光财险公司单位工作人员操作，并无投保人马占宝签名的纸制版保险单，电子版保险单由手机或电脑操作完成，阳光财险公司未提交证据证明其对相应条款已尽到明确说明的义务，能足以引起投保人注意。未作提示或者明确说明，保险公司业务人员对免责条款的确认效力并不当然及于投保人，故该条款对黄启林不发生法律效力。关于阳光财险公司应否赔偿黄启林意外伤害医疗保险金的问题，本案双方的保险合同明确约定意外伤害医疗保险每座20,000.00元，因双方的保险合同免责条款对黄启林无效，故阳光财险公司应按保险合同约定赔偿黄启林意外伤害医疗保险金。关于意外伤害残疾保险金的赔偿标准问题，本案黄启林因此次事故造成十级伤残，其应得到的残疾赔偿金应为61,890.00元，按保险合同约定，意外伤害残疾保险金赔偿限额为200,000.00元，该残疾赔偿金未超过最高限额保险金，阳光财险公司应承担赔偿责任。因保险合同免责条款对黄启林无效，故阳光财险公司主张按伤残等级比例支付保险金的主张缺乏事实基础和法律依据，不予支持。综上所述，上诉人阳光财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,633.28元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 崴审判员 金 刚审判员 迟丽杰二〇二一年六月二十三日法官助理张越然书记员彭俊玲