山东省泰安市中级人民法院山东省泰安市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁09民终2338号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地山东省泰安市泰山区长城路天龙国际大厦4层。法定代表人：马洪涛，总经理。委托诉讼代理人：郭琳，山东全诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕晓，山东全诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙霞，女，1968年8月7日出生，汉族，住宁阳县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称平安财险泰安中心支公司）因与被上诉人孙霞人身保险合同纠纷一案，不服山东省宁阳县人民法院（2021）鲁0921民初1268号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险泰安中心支公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销一审判决，依法改判或者发回重审。2、请求二审法院判决被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院对于上诉人支付被上诉人孙霞住院津贴及医疗费计算不当。上诉人认可被上诉人因为意外事故造成“1、双侧软组织损伤2、左侧踝关节及右侧小腿软组织损伤3、腰部软组织损伤”所花费的医疗费。被上诉人的右膝关节滑膜性骨软骨瘤病等相关病症与本次意外事故并无关联性，上诉人不认可所花费的医疗费。被上诉人的右膝关节滑膜性骨软骨瘤病，系被上诉人既往病史双膝关节骨性关节炎造成的。被上诉人曾经也是保险代理人，具有一定保险职能和保险保障的基础知识，在被上诉人知道自己的病情的情况下，购买了平安中老年医疗保险-E款和平安一生平安津贴两款保险产品，被上诉人明显存在恶意，涉嫌利用人身意外险的特殊性，来获取保险利益。二、被上诉人住院时间过长。病历显示被上诉人仅为软组织损伤，根据法院判例以及多处咨询医生，并不需要接近80天的住院时间，上诉人只认可21天住院时间，之后因为右膝关节滑膜性骨软骨瘤病做手术的住院天数上诉人不认可。综上所述，一审法院事实认定不清，数额计算存在错误。孙霞辩称，要求按照住院实际天数理赔，我购买的是意外险，我是半月板撕裂，有诊断书证明，上诉人也到医院调查过给我治病的主治医师，其服从一审判决。孙霞向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告住院津贴及医疗费（45809.20元），具体包括：新农合报销完的医疗费9809.2元、因意外住院的津贴每天500元×72天=36000元。合计45809.2元。2、依法判令被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2020年5月5日，薛建作为投保人为被保险人孙霞购买“平安中老年人医疗保险-E款”意外伤害医疗险种，保险期限自2020年5月5日0时0分0秒起至2021年5月4日24时0分0秒止，保险费合计（小写）RMB370.00元（大写）叁佰柒拾元整，每人/份保额10000元。特别约定载明，每位被保险人保障期间限投一份，多投无效。若被保险人投保有社保方案，出险时无社保，平安将扣除社保应报销部分后按保单约定赔付。被保险人因遭受意外伤害事故，并在条款释义医院进行治疗，保险公司对其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超出人民币100元部分按照90%给付意外伤害医疗保险金。被保险人因意外或保险生效30天等待期后因疾病住院在条款释义医院进行治疗，若有社保，保险公司对其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部拿分规定可报销的、必要的、合理的医疗费用扣除社保报销部分后超出人民币100元部分按照90%给付住院医疗保险金。2020年5月21日，薛建作为投保人为被保险人孙霞购买“平安-E生平安?津贴宝”意外和疾病住院津贴保险险种，保险期限自2020年5月21日0时0分0秒起至2021年5月20日24时0分0秒止，保险费合计（小写）RMB500.00元（大写）伍佰元整，保险金额45000元（500元/日，最长90天）。特别约定中载明，1、本保险每位被保险人限投一份，多投无效；2、被保险人因遭受意外伤害或疾病，经公立二级及以上医院诊断必须住院治疗的，按照每次住院的实际住院天数给付住院津贴；3、被保险人首次投保的年龄范围为18岁至60周岁，续保年龄可至65周岁；4、若保险期间届满时，本保险已停止销售，我们不再接受续保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议；5、本保险投保疾病住院等待期15天，被保险人在等待期内发生的费用，我们不承担给付保险金的责任（因意外伤害住院除外）；6、本保险期间有平安车险客户无免赔天数，非平安车险客户免赔天数3天；7、以上未尽事宜以本保险适用条款为准。无其它特别约定。2020年8月7日19时原告到宁阳县中医院就诊，入院记录载明，患者姓名孙霞，女，于1小时前因骑电动车时不慎摔倒，伤及双侧膝关节、左踝关节、右侧小腿、腰部，即感局部肿胀、疼痛，活动受限，站立行走困难。……收入骨伤科住院治疗。经过治疗，于2020年10月18日出院。住院72天。住院期间共支出医疗费24853.63元，医保统筹支付15044.43元，个人支付9809.2元。一审法院认为，薛建为原告孙霞购买的被告公司的意外伤害医疗险、意外和疾病住院津贴险是双方当事人真实的意思表示，合同成立、有效，原告孙霞在保险期限内发生了摔伤，到宁阳县中医院住院治疗支出了医疗费，符合保险单中约定的医疗费、住院津贴支付的条件。原告孙霞提供了住院门诊病历予以佐证意外的发生，被告虽对意外持不同意见，但却无其它相反证据予以证明，因此一审法院对意外事故的发生予以认可。被告称宁阳县中医院2020年4月16日孙霞的病程记录上明确记载原告因女儿高考拒绝在医院手术治疗，因此认为原告在向被告投保前隐瞒了病史，以此为理由拒绝理赔。一审法院认为，原告投保的险种属于意外伤害保险，原告自身疾病与否，不是保险公司拒赔的理由，在投保之初被告应当对原告的身体进行综合评估以确定是否符合投保该险种的条件，因此被告仍应当按照保险合同的约定给付保险金。依据保险合同的约定，超出人民币100元部分按照90%给付意外伤害医疗保险金。综上，原告医疗费为8838.28元[100元+（9809.2元-100元）×90%]及原告要求的每日500元共计72日的住院津贴的诉讼请求，一审法院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司支付原告孙霞住院津贴及医疗费44838.28元。该项于一审判决生效之日起二十日内通过一审法院一次性付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取473元，由被告中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被上诉人因意外伤害住院治疗，上诉人主张被上诉人投保时所患右膝关节滑膜性骨软骨瘤病系既往症，符合其责任免除条款第六条，应当免赔，但并未提交证据证实其已就该责任免除条款向投保人作出明确说明。且在投保之初上诉人应当对被上诉人的身体进行综合评估以确定是否符合投保该险种的条件，投保时上诉人并未要求、安排被上诉人体检，其未对被上诉人的身体进行综合评估，其主张被上诉人恶意骗保的理由不能成立。综上，上诉人的上述主张无事实依据和法律依据，本院不予采信。上诉人虽对被上诉人治疗疾病与本次意外事故的关联性及住院天数存在异议，但是未提交证据证实，一审中其亦未提出司法鉴定申请，故对其主张，本院亦不予采信。综上所述，平安财险泰安中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费945元，由中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 毕经纶审 判 员 李 莹审 判 员 邢友峰二〇二一年六月二十三日法官助理 徐建果书 记 员 崔晓元