河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫05民终1429号上诉人（原审原告）：李珂，男，1981年11月7日出生，汉族，住河南省汤阴县。委托诉讼代理人：李义瑞，住址同上，系李珂的父亲。委托诉讼代理人：袁玉涛，河南永中律师事务所律师，受安阳市法律援助中心指派法律援助。被上诉人（原审被告）：温州医科大学附属眼视光医院，住所地：浙江省温州市学院西路270号。法定代表人：张建，该医院院长。委托诉讼代理人：陈翰丹，浙江嘉瑞成律师事务所律师。委托诉讼代理人:宫乾，浙江嘉瑞成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郑州大学第一附属医院，住所地：郑州市大学路43号、北三环与龙湖中环交叉口。法定代表人：刘章锁，该医院院长。委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨丽丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人李珂因与被上诉人温州医科大学附属眼视光医院（以下简称温州眼视光医院）、郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2019）豫0503民初179号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李珂上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持上诉人原审时的全部诉讼请求，即由被上诉人赔偿上诉人原审主张的全部损失；2、应依照《司法鉴定程序通则》第34条委托司法鉴定行业协会组织多个司法鉴定机构进行鉴定；3、支持上诉人对被扶养人生活费的诉请；4、本案诉讼费及相关费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实错误，没有做到依法办案。以鉴定机构不予受理，终止鉴定程序错误，未委托鉴定行业协会进行鉴定错误，应承担导致司法鉴定未做成的责任。郑大一附院‘鉴材’1次手术2张记录，相互矛盾，做手术的是麻醉师、管生做记录，有CT胶片没有报告单。温州眼视光医院‘鉴材’证据是外文没有译文和原著，让人看不懂。鉴定机构以原被告双方对送检材料的真实性尚未达成一致意见，鉴定工作无法进行为由不予受理错误，依据《司法鉴定程序通则》第12条，委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责，一审法院未去伪存真，应负全部责任。《司法鉴定程序通则》第34条对于涉及重大案件或者特别复杂、疑难、特殊技术问题或者多个鉴定类别的鉴定事项，办案机关（诉讼）可以委托司法鉴定行业协会组织多个司法鉴定机构进行鉴定。一审以鉴定机构“送检鉴定材料中涉及的部分鉴定事项内容超出鉴定机构鉴定能力，致使法院委托的鉴定工作无法进行”为由不予受理，足以证明本案重大特别、复杂疑难、特殊技术要求高，一审法院应当依法委托司法鉴定行业协会组织多个司法鉴定机构进行鉴定。根据《最高人民法院民事诉讼法司法解释理解与适用》第121条人民法院委托鉴定在性质上为法院应调查收集的证据。当事人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据,法院应当调查。一审法院应当调查而不调查,对上诉人4级伤残证闭口不提。温州眼视光医院辩称经李珂亲属签字同意欲行“导航联合内窥镜下经筛径路右侧全组筛窦切除并眶内肿物摘除术”。术中因出现血管出血,且病情复杂并未摘除肿物,行“内窥镜下经筛径路右侧全组筛窦切除并眶内肿物探查术”。医方没有摘除肿物,即没有去除病灶。改‘摘除’为‘探查’并未取得亲属签字同意,也未告知其手术风险,属严重过错,应对上诉人右眼完全失明负责。郑大一附院鉴别诊断“鼻腔血管瘤”止血竟栓右颈内动脉,致上诉人左腕、手废用、脑言语失用，医院应负全责。郑大一附院在一审中提管辖权异议,一审法院由简易程序转为普通程序”，案件定性与国务院令相抵,“医疗纠纷”涵盖“医疗损害责任纠纷”。一审法官说起诉4家(医院)就不是同一法律关系,应该到文峰区法院起诉安阳市人民医院，去新乡法院起诉新乡医学院一附院，去郑州法院起诉温州医院和郑大一附院。国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第3章医疗纠纷处理，第22条发生医疗纠纷第4款可向人民法院提起诉讼。《最高人民法院关于适用的解释》第221条“基于同一事实发生的纠纷，当事人分别向同一人民法院起诉的，人民法院可以合并审理”，一审法院对马南、李冬冬、管生证书等“医师资格证”不查验。对被扶养人生活费不支持完全错误。对此二审法院应撤销一审判决,改判支持上诉人全部诉请或发回重审。温州眼视光医院辩称，答辩人对上诉人李珂术前手术适应症把握得当，术中手术操作规范，术后处理符合医疗规范。答辩人不存在篡改病历的行为。真实情况是2017年11月27日上诉人李珂来我院门诊就诊，门诊拟“右眼眶尖肿物”收治入院，入院诊断为“右眼眶内肿物性质待查（海绵状血管瘤？神经鞘瘤）。完善各项检查，排除手术禁忌，并向李珂及其家属反复解释、告知病情，说明手术难度、复杂性及手术风险，李珂及其家属签字表示同意且强烈要求手术。2017年11月29日，行“内窥镜下经筛径路右侧全组筛窦切除并眶内肿物摘除术”，术中内窥镜下经鼻径路发现眶尖部近视神经管内段处一1cm×0.5cm大小暗红色、血管瘤样小肿物，考虑为海绵状血管瘤，予以常规分离并摘除肿瘤。但在术中出现线状、喷射性出血，经止血仔细检查，发现肿瘤内下方明显血管搏动,推测该部位很可能为罕见血管变异，眼动脉发出细小血管分支沿视神经管内段内下方潜行所致。暂停手术并将患者家属约至手术室观察术中小动脉搏动性出血情况，经与患者家属仔细沟通继续手术可能存在的风险，其家属同意停止手术。术中止血，术后安返病房，术后予以常规抗炎、抗感染治疗，继续观察鼻部出血情况。住院期间，李珂未见明显鼻部出血、术后感染等征象。2017年12月4日，李珂带药出院，出院时未出现任何不适。12月6日患者来院复查，未见鼻部明显出血。出院一周后复查（2017年12月11日），患者全身情况正常，眼部检查亦未出现其它异常改变；施行内窥镜下鼻腔清理、鼻腔鼻窦检查，亦未发现鼻部出血。考虑到存在眶尖部小血管破裂再次出血的可能，反复嘱咐患者一定要至当地综合医院脑外科仔细检查，必要时进行进一步处理，以防再发出血，李珂及家属亦表示理解。上诉人要求答辩人对其承担医疗过错责任的理由、证据不足，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。郑大一附院辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果客观公正。答辩人对上诉人李珂的诊断正确，采取的诊疗措施符合上诉人病情和医疗原则，上诉人目前情况与答辩人的诊疗行为无关。一审法院经上诉人申请先后四次委托鉴定机构进行司法鉴定，已经穷尽了鉴定手段，保障了李珂的鉴定权利，且李珂无证据证明答辩人存在医疗过错的事实。2017年12月21日，李珂以“右鼻间断出血4天”为主诉入院治疗，入院时右侧鼻腔出血剧烈，行右侧前鼻孔填塞，效果差，与家属沟通病情后，决定急诊行全脑血管造影检查出血原因。李珂至手术室后再次大出血，病情凶险，常规填塞止血手段已无法控制出血，危及生命。为确保患者生命安全，与家属详细沟通后，决定行全脑血管造影查明原因后立即给予鼻出血动脉栓塞术，并告知相关手术风险（如：出血动脉闭塞后可能引起局部疼痛坏死；脑梗死造成偏瘫、失语、昏迷、死亡等风险），家属签署手术同意书。全脑血管造影发现右侧颈内动脉假性动脉瘤为责任出血点，DSA中假性动脉瘤清晰可见，前交通动脉开放，代偿良好，符合闭塞右侧颈内动脉指征。给予右侧颈内动脉闭塞术，术后即刻出血停止，并转往ICU。根据《鼻出血诊断及治疗指南（草案）》，“不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。通过DSA,对出血责任血管定位、栓塞治疗”。闭塞右侧颈内动脉即刻有效阻止患者出血，挽救患者生命，由此造成脑梗死引起患者昏迷、偏瘫、失语等症状，是由自身病情引起的并发症，与答辩人的诊疗行为无关。2017年12月25日，患者意识模糊、双眼向右凝视，肢体活动差，考虑脑梗塞，额叶凝视中枢受损。给予改善循环、抗凝等治疗。其间，李珂情况有所好转，意识有所恢复，但左体肢体活动差。李珂于2018年1月9日转入康复医学科行康复治疗，1月18日出院。上诉人主张答辩人存在医疗过错的理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。李珂向一审法院起诉请求：1、判决被告温州眼视光医院赔偿原告医疗费150000元、误工费30000元、护理费30000元、交通费6000元、住院伙食补助费7000元、住宿费8000元、营养费3500元、残疾赔偿金400000元、精神抚慰金35000元。2、判决被告郑大一附院赔偿原告（1）医疗费150000元、误工费20000元、护理费20000元、交通费4000元、住院伙食补助费3000元、营养费1500元、残疾赔偿金300000元、精神抚慰金15000元、住宿费5000元；（2）承担“27天／月，办出院、入院周转，自费1周”带来的各项经济损失5000元；（3)不必要检查费用据实判决，要求其返还不必要输血2190元、不必要灌肠27元、重复收费和无化验收费1706元、“样本保管不善”化验费20元，共计返还6183元；（4）提供一份清晰《患者1日清单》和《住院明细表》，保留对未起诉部分起诉权。被扶养人生活费暂不主张，综上共计1199183元。3、诉讼费及其他费用由被告承担。一审法院认定事实：原告李珂于2017年11月27日以“右眼视力下降8个月”为主诉，在被告温州眼视光医院住院治疗，入院诊断为“右眼眶内肿物性质待查”（海绵状血管瘤？神经鞘瘤）。11月28日告知手术风险，11月29日，经李珂亲属签字同意，欲行“导航联合内窥镜下经筛径路右侧全组筛窦切除并眶内肿物摘除术”。术中因出现血管出血，且病情复杂，并未摘除肿物，行“内窥镜下经筛径路右侧全组筛窦切除并眶内肿物探查术”。李珂于2017年12月4日出院，到温州医科大学附属第二医院住院，12月5日从温州医科大学附属第二医院出院，后于2017年12月6日、2017年12月11日到温州眼视光医院复查。2017年12月17日，李珂因鼻出血到汤阴县人民医院诊治，2017年12月21日，以抢救状态至被告郑大一附院，以“右鼻间断出血4天”为主诉入院治疗。2017年12月22日，告知手术风险，经李珂亲属签字同意，对李珂行“全脑血管造影并右侧颈内动脉栓塞术”，造影显示“右侧颈内动脉假性动脉瘤形成，前交通动脉开放”，手术闭塞右侧颈内动脉后，造影显示“右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉经前交通动脉向对侧代偿”。李珂家属签字确认的手术同意书中告知患者和家属，鼻出血动脉栓塞术的术中及术后可能出现的问题有：血管栓塞、肢体瘫痪、感觉障碍、失语等并发症。2018年1月18日李珂出院。经原告李珂申请，一审法院先后委托西南政法大学司法鉴定中心、西北政法大学司法鉴定中心、天津市津实司法鉴定中心、上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所对被告温州眼视光医院、郑大一附院对李珂的诊疗行为是否存在过错，与损害后果是否存在因果关系及原因力大小；以及李珂的伤残等级、护理人数、护理期限进行鉴定。西南政法大学以“原被告双方对于送检材料的真实性尚未达成一致意见，导致鉴定工作无法进行”为由不予受理。西北政法大学司法鉴定中心以“送检鉴定材料中涉及的部分鉴定事项内容超出我鉴定机构鉴定能力，致使法院委托的鉴定工作无法进行”为由不予受理。天津市津实司法鉴定中心以“经对送检材料进行审查，现因目前能力无法满足鉴定要求，致使鉴定工作无法继续进行”为由终止鉴定。上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所以“经审阅送检鉴定材料，发现本案超出本所鉴定能力”为由不予受理。一审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构的医疗行为存在过错、过错医疗行为与损害后果之间存在因果关系。由于医疗损害责任纠纷涉及专业性强，鉴定部门的鉴定意见是人民法院审理此类纠纷的重要依据，一般情况下，患者通过申请进行相关医疗损害鉴定，完成举证责任。具体到本案，为保证原告李珂的权利，经李珂申请，法院前后委托西南政法大学司法鉴定中心、西北政法大学司法鉴定中心、天津市津实司法鉴定中心、上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所四家鉴定机构对被告温州眼视光医院、郑大一附院对李珂的诊疗行为是否存在过错，与损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。但除了西南政法大学以“原被告双方对于送检材料的真实性尚未达成一致意见，导致鉴定工作无法进行”为由不予受理外，其他三家鉴定机构均以“超出鉴定能力”或“目前能力无法满足鉴定要求”为由不予受理，致使无法确定两被告的诊疗行为存在过错，以及和李珂主张的失语、肢体问题存在因果关系。李珂提出温州眼视光医院篡改病历，应推定存在过错，因对于手术名称在术前所定和之后的手术名称不一致的问题，温州眼视光医院提供的手术视频可以确定实际所作的手术就是“内窥镜下经筛径路右侧全组筛窦切除并眶内肿物探查术”，不能就此认定温州眼视光医院存在篡改行为，亦不能推定医院存在过错。当事人对自己提出的主张有责任提供证据，没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。李珂的诉讼请求因没有证据证明，不予支持。关于原告李珂依据《司法鉴定程序通则》第34条的规定，提出让一审法院委托司法鉴定行业协会组织协调鉴定工作，因已经前后委托了四家鉴定机构进行鉴定，没有鉴定结论的原因，不是因为需要司法鉴定行业协会组织协调鉴定机构，故不再另行委托鉴定机构进行鉴定。至于原告李珂所提以下诉讼请求：1.承担“27天／月，办出院、入院周转，自费1周”带来的各项经济损失；不必要检查据实判决，返还不必要输血、不必要灌肠费用，重复收费和无化验收费、样本保管不善，化验费，返还款项；2.提供一份清晰《患者1日清单》和《住院明细表》，因本案系医疗损害责任纠纷，上述并非诊治行为争议，也未涉及医疗损害，李珂可通过其他途径另行解决。综上所述，经审判委员会研究决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回原告李珂的诉讼请求。案件受理费15510元（免缴），由原告李珂负担。二审期间，上诉人李珂提交：1、温州眼视光医院一审时提供病历资料中第84-87页CT片复印图片四张，证明该四张CT片不是李珂本人的CT片，据此主张温州眼视光医院篡改病历；2、从郑大一附院复印的CT片一份，证明郑大一附院先前提供病历中并没有该CT片，据此主张郑大一附院伪造病历。被上诉人温州眼视光医院对证据1质证认为该证据在一审已经提交并不属于新证据，且该四张CT片并不是在被上诉人医院拍的，而是上诉人在解放军118医院拍的，至于CT片中显示的时间不一致，是拍摄时间与浏览时间及打印时间等因素造成的，并不影响图片内容，不能证明被上诉人篡改病历的事实。郑大一附院对证据2质证认为上诉人混淆了伪造、篡改病历的定义，该证据在一审中已经进行过质证，被上诉人不再重复质证与一审的质证意见一致，不能证明被上诉人伪造病历的事实。被上诉人温州眼视光医院、郑大一附院无新的证据。本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，上诉人李珂向被上诉人温州眼视光医院、郑大一附院主张医疗损害责任，而医疗损害责任是医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定和注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2017年3月27日最高人民法院审判委员会第1713次会议通过，根据2020年12月23日最高人民法院审判委员会第1823次会议通过的《最高人民法院关于修改等二十七件民事类司法解释的决定》修正）第四条、第十条、第十六条的规定，李珂应就温州眼视光医院、郑大一附院对其诊疗活动过错及造成的损害后果提供相应证据。对医疗行为过错及该医疗过错与其损害后果存在因果关系及原因力大小无法确定当事人申请委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。本案中，一审法院经李珂申请已前后委托西南政法大学司法鉴定中心、西北政法大学司法鉴定中心、天津市津实司法鉴定中心、上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所关于温州眼视光医院、郑大一附院对李珂的诊疗行为是否存在过错及该诊疗过错行为与李珂损害后果是否存在因果关系及原因力大小等进行司法鉴定，因当事人无法对送检材料的真实性达成一致，致使上述鉴定机构以“当事人对于送检材料的真实性无法达成一致意见，导致鉴定工作无法进行”或“鉴定事项超出鉴定能力或目前能力无法满足鉴定要求”等理由均不予受理。由于没有明确的司法鉴定意见，导致人民法院无法对该上述两家医疗机构的诊疗行为与李珂的损害后果是否存在因果关系等事实情况作出认定。李珂仅以温州眼视光医院对李珂的手术名称在术前所定与术后记录名称不一致，郑大一附院存在麻醉医生做手术、管生作记录等为由主张两医院篡改、伪造病历，据此推定两医院存在过错，主张两医院应对其承担赔偿责任的理由、证据不足，一审判决对其诉讼请求不予支持，符合法律规定。李珂二审提交的温州眼视光医院病历资料第84-87页CT片复印件及郑大一附院病历中复印的CT片，并不足以有效证明温州眼视光医院、郑大一附院故意篡改、伪造病历的事实，并不能据此依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条当然认定医疗机构有过错的理由，也与上述两医院医务人员在术前已向李珂家属就手术风险等履行了说明告知义务的事实不符，上述事实可由温州眼视光医院一审时提交的监控记录及郑大一附院所提交病历记录资料等予以佐证。关于李珂申请继续鉴定的问题，因当事人无法对待鉴定材料的真实性、完整性形成一致意见，而是对对方提交的材料互不认可，缺乏继续进行鉴定的条件，李珂上诉称一审法院未依据《司法鉴定程序通则》委托行业协会继续进行鉴定错误及继续申请委托鉴定的理由、依据不足，本院不予支持。李珂上诉请求判令温州眼视光医院、郑大一附院对其承担医疗损害赔偿责任的证据不足，本院依法不予支持。综上所述，李珂的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15510元，准予减交9306元，另6204元由上诉人李珂负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  彭立辉审判员  张利平二〇二一年六月十一日书记员  郭培培