北京市延庆区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0119民初2562号原告：聊城市恒基晟世管业有限公司，住所地山东省聊城市江北水城旅游度假区。法定代表人：乔丽，总经理。委托诉讼代理人：杨建峰，山东丽成律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：刘明明，男，安心财产保险有限责任公司员工。委托诉讼代理人：阚志刚，男，安心财产保险有限责任公司员工。原告聊城市恒基晟世管业有限公司（以下简称聊城恒基公司）与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告聊城恒基公司的委托诉讼代理人杨建峰、被告安心财险公司的委托诉讼代理人刘明明、阚志刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。聊城恒基公司向本院提出诉讼请求：判令安心财险公司支付聊城恒基公司保险赔偿金79064.81元。事实和理由：2018年6月13日，聊城恒基公司在安心财险公司处投保了雇主责任险，保险单号为×××，被保险人为聊城恒基公司，其缴纳了全部的保费。投保雇员总人数40人，保险期限自2018年6月15日零时起至2019年6月14日24时止，保险理赔项目及限额：每人医疗费用赔偿限额为3万元，每日住院现金保障为60元/天，免赔3天，每次住院限90天，全年最多不超过180天。2018年6月20日、2018年8月3日、2018年9月28日，聊城恒基公司投保的雇员柴发虎、张传动、卢玉柱在工作中不慎被机器压伤。事故发生后，聊城恒基公司为三名伤者垫付了医疗费。事故发生后，聊城恒基公司第一时间向安心财险公司报告了事故，2018年底，聊城恒基公司就所受到的损失向安心财险公司进行书面理赔时遭到拒绝，聊城恒基公司认为其在安心财险公司处投保并发生保险事故，安心财险公司应当按照法律规定和合同约定支付保险理赔金，安心财险公司的拒绝理赔行为没有法律依据，故聊城恒基公司诉至法院。安心财险公司辩称，不同意聊城恒基公司的诉讼请求。聊城恒基公司起诉安心财险公司三个保险事故超过了保险理赔范围，在雇主责任险种特别约定的第一条加粗提示，被保险人双方对职业类别特别限制是3-4类，聊城恒基公司起诉的保险事故不属于理赔类别，因此安心财险公司不承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院予以综合认定。本院经审理认定事实如下：第一，关于保险合同订立的事实。2018年6月13日，聊城恒基公司作为投保人在安心财险公司投保了雇主责任保险，保单号×××，被保险人为聊城恒基公司，雇员人数40人，保险期间自2018年6月15日00时00分00秒起至2019年6月14日23时59分59秒止；保障内容为累计赔偿限额1320万元、每人伤亡赔偿限额30万元、每人医疗费用赔偿限额3万元、附加每日住院现金保障保险43.2万元、附加二十四小时扩展条款1320万元，保险费21200元，争议处理方式为诉讼。适用条款为《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险（A）条款（2016版）》（以下简称《雇主责任险》）、《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险附加每日住院现金保障保险条款》、《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险附加二十四小时扩展条款（人身意外扩展条款）》。特别约定：1、被保险人的雇员年龄为16-65周岁，为从事《职业分类表》中规定的3-4类职业且身体健康、能正常工作或生活的自然人，其中，未成年人具有合法经济收入来源；2、该方案不包含误工费；3、每日住院现金保障为60元/天，免赔3天，每次住院限90天，全年最多不超过180天；4、本保险医疗费用赔偿仅包含当地基本医疗保险范围内的费用；5、医疗费用免赔额100元，赔付比例100%；6、保险人认可的医院为二级及二级以上公立医院，但北京平谷地区医院除外。2018年8月18日，根据投保人聊城恒基公司申请，对×××号保险单项下作出批改，删除及新增部分雇员信息。该保险单所附的雇员名单中包含柴发虎、张传动、卢玉柱。《雇主责任险》第四条约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……第五条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应当由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定的限额也负责赔偿。第二十五条约定，被保险人请求赔偿时，应向保险人提供保险单正本、索赔申请、损失清单、有关事故合法有效的证明文件，被保险人与受害人之间存在劳动关系的合法的、有效的证明材料（劳动合同、工资支付凭证或记录、缴纳各项社会保险费的记录等），有关的法律文书（裁定书、裁决书、判决书等）或和解协议，诊疗记录、检验报告、费用原始单据、支付凭证，以及投保人、被保险人能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。第二十六条约定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其它方式。第二十九条约定，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费……第三十一条约定，保险人按照投保时被保险人提供的工作人员名单承担赔偿责任。被保险人对名单赔偿范围以外的工作人员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿。第二，关于聊城恒基公司员工柴发虎、张传动、卢玉柱出事故、检查、治疗以及申请理赔的事实。一、柴发虎出事故、检查和治疗的事实。2018年6月20日，柴发虎在聊城恒基公司工作期间受伤，随后被送往聊城市东昌府区中医医院（以下简称聊城中医医院）就诊检查，入院记录内容为，“现病史：患者1小时前被机器挤伤右手，致右手皮肤挫裂伤，右手背高度肿胀，当时未作特殊处理，急来我院就诊，经门诊拍片示：右手示指甲粗隆粉碎性骨折，骨折端断分离移位，专科查：右手示指甲板青紫剥脱，甲床撕裂，掌侧皮肤严重纵行撕裂伤，指骨外露，手指背伸，屈曲无力，中指掌侧皮肤斜行挫裂，伤口长约2.0cm，深达肌腱，小指指蹼处桡掌侧纵行皮肤挫裂，伤口长大约2.5cm，深达肌腱，背高度肿胀，伤口创缘不齐，污染严重，指端血循环存在，毛细血管反应迟缓，感觉迟钝，伤口出血，疼痛，畸形，功能障碍。检查伤情后以“右手挤压伤”收入院急诊手术。”2018年6月20日至7月11日，柴发虎在聊城中医医院住院治疗，根据山东省医疗住院收费票据记载柴发虎在此阶段住院期间医疗费共计9315.48元。二、张传动出事故、检查和治疗事实。2018年8月3日，张传动在聊城恒基公司工作期间受伤，随后被送往山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）就诊检查，入院记录内容为，“现病史：患者于：10小时前不慎被车轮压伤左手，即感伤口疼痛流血明显，当时无昏迷史，无恶心呕吐史，行简单包扎止血后来我院就诊，经详细查体后以“左手切割伤”收入院。准备行急诊手术......”。2018年8月3日至8月17日，张传动在齐鲁医院第一次住院治疗，根据山东省医疗住院收费票据记载张传动在此阶段住院期间医疗费共计49375.63元。2018年9月4日，张传动于齐鲁医院进一步诊疗，入院记录内容为，“患者于半个月前不慎损伤左手，于2018年8月3日行左手清创探查术，术中截除中指、环指、小指，残端给予VSD负压吸引，并于2018年8月10日在全麻下行左手清创+带蒂胸脐皮瓣修复术，现患者为求进一步诊疗来我院就诊，经我科医师详细查体后，以“左手皮瓣修复术后”收入院......入院诊断：左手带蒂胸脐皮瓣修复术后”。2018年9月4日至9月11日，张传动在齐鲁医院第二次住院治疗，根据山东省医疗住院收费票据记载张传动在此阶段住院期间医疗费用共计15195.21元。（2021）鲁1502民初61号判决书载明，聊城恒基公司共为张传动垫付医疗费用64570.84元。三、卢玉柱出事故、检查和治疗事实。2018年9月28日，卢玉柱在聊城恒基公司工作期间受伤，随后被送往聊城中医医院就诊检查，入院记录内容为，“患者于1小时前被重物挤伤左，致左手中环指背侧指蹼处纵行向掌侧趾蹼处皮肤撕裂伤，伤口长约12cm,深达肌腱腱膜，皮肤严重挫伤糜烂，指骨外露，伤口出血、疼痛，功能障碍，门诊拍片示：左手第三四掌骨骨皮质欠规整，未见明显骨质断裂，余指未见异常，随以“左手皮肤撕裂伤”收入院急诊手术......”。2018年9月28日至10月9日，卢玉柱在聊城中医医院住院治疗，根据山东省医疗住院收费票据记载卢玉柱在此阶段住院期间医疗费用共计5178.47元。四、聊城恒基公司申请理赔的事实。1.关于柴发虎出事故之后聊城恒基公司申请理赔的事实。2018年6月20日，聊城恒基公司向安心财险公司提出理赔申请。2018年12月28日，安心财险公司出具理赔决定通知书，通知书载明，“您所提交的关于×××保单下的索赔申请，经审核，鉴于拒赔案件，经保险公司调查：1.受伤雇员：柴发虎，所从事的具体工种对照我司职业分类表为HH001007建筑材料HH001007001水泥（含石灰石膏）0806008水泥制品工人属五类职业，超出我司保单所承保的职业类别（本保单仅承包从事《职业分类表》中规定的3-4类职业的雇员）违反《保险法》第十六条投保人故意不履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费；2.且贵公司就保单×××这一系列报案（张传动、卢玉柱、柴发虎）普遍存在延时集中报案情况，致使保险事故的性质、原因、损失程度等的确定上增加了很大难度！有违《保险法》第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故拒赔处理，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”2.关于张传动、卢玉柱出事故之后聊城恒基公司申请理赔的事实。2018年8月3日与9月28日，聊城恒基公司向安心财险公司提出理赔申请。2018年12月28日，安心财险公司出具两份内容相同的理赔决定通知书，通知书载明，“您所提交的关于×××保单下的索赔申请，经审核，鉴于未按实际职业类别投保，违反《保险法》第十六条投保人故意不履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费；延时集中报案情况，有违《保险法》第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”第三，关于聊城恒基公司为柴发虎、张传动、卢玉柱支付医疗费及取得保险理赔金索赔权利的事实。一、聊城恒基公司为柴发虎支付医疗费及取得保险理赔金索赔权利的事实。2020年4月23日，聊城恒基公司与柴发虎签订赔偿协议，内容为，“甲方：聊城恒基公司，乙方：柴发虎，2018年6月20日，甲方雇员柴发虎，因在合模工序布料车上不慎被钢丝绳轮压伤，事故发生后，甲方为乙方（垫）支付治疗费人民币9315.48元，现就该事故赔偿问题达成一致，内容如下：1、乙方收到甲方支付的医药费共计9315.48元。2、乙方同意将本次事故的理赔金直接赔付给甲方。3、本协议签订后，乙方自愿放弃本协议内理赔金部分的全部索赔权利。4、本协议的签署系双方真实意愿的体现，如有违背承担相应的法律责任。”同日，聊城恒基公司与柴发虎签订收条，内容为，“今日收到聊城恒基公司付本人住院费用共计9315.48元，大写玖仟叁佰壹拾伍元肆角捌分。收款人为柴发虎。”二、聊城恒基公司为张传动支付医疗费及取得保险理赔金索赔权利的事实。（2021）鲁1502民初61号判决书本院认为部分载明聊城恒基公司为张传动垫付的医疗费64570.84元，应按照比例由聊城恒基公司承担。聊城恒基公司以其名义为张传动缴纳的雇主责任保险，应根据聊城恒基公司与保险公司的约定，由聊城恒基公司向保险公司主张。三、聊城恒基公司为卢玉柱支付医疗费及取得保险理赔金索赔权利的事实。2020年4月23日，聊城恒基公司与卢玉柱签订赔偿协议，内容为，“甲方：聊城恒基公司，乙方：卢玉柱，2018年9月28日，甲方雇员卢玉柱，因在合模时被合模夹具打伤手，事故发生后，甲方为乙方（垫）支付治疗费人民币5178.49元，现就该事故赔偿问题达成一致，内容如下：1.乙方收到甲方支付的医药费共计5178.49元。2、乙方同意将本次事故的理赔金直接赔付给甲方。3、本协议签订后，乙方自愿放弃本协议内理赔金部分的全部索赔权利。4、本协议的签署系双方真实意愿的体现，如有违背承担相应的法律责任。”同日，聊城恒基公司与卢玉柱签订收条，内容为，“今日收到聊城恒基公司付本人住院费用共计5178.49元，大写伍仟壹佰柒拾捌元肆角玖分。收款人为卢玉柱。”2021年3月23日，聊城恒基公司诉至本院，要求安心财险公司支付聊城恒基公司保险赔偿金79064.81元。本院认为，聊城恒基公司与安心财险公司签订的保险合同合法有效，双方当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案的争议焦点在于，安心财险公司是否履行保险人的提示和明确说明义务，柴发虎、张传动、卢玉柱与聊城恒基公司是否存在劳务关系以及本案医疗费用是否应由安心财险公司赔付。一、安心财险公司是否履行保险人的提示和明确说明义务。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，就格式条款进行提示和说明，是保险人的法定义务。根据本案查明的事实，雇主责任保险电子保险单中特别约定1、被保险人的雇员年龄为16-65周岁，为从事《职业分类表》中规定的3-4类职业且身体健康、能正常工作或生活的自然人，其中，未成年人具有合法经济收入来源的规定属于格式条款。在聊城恒基公司投保时，安心财险公司仅仅是将该条款加粗，并没有提供证据证明其通过书面或口头方式向聊城恒基公司作出明确说明，虽然安心财险抗辩称投保人聊城恒基公司是通过网上投保，需要经过告知并同意之后才可投保成功，但并未提交能够证明其所陈述的投保过程的证据，对安心财险公司称已经尽到提示说明义务的抗辩，本院不予支持。二、柴发虎、张传动、卢玉柱与聊城恒基公司是否存在劳务关系。经本院查明，聊城恒基公司投保的雇主责任保险的保险单所附的雇员名单中包含柴发虎、张传动、卢玉柱，及聊城恒基公司与柴发虎等人签订的赔偿协议及收条，可证明三位伤者为聊城恒基公司的员工，对安心财险公司称柴发虎、张传动、卢玉柱与聊城恒基公司之间不存在劳务关系的抗辩，本院不予支持。三、本案医疗费用是否应由安心财险公司赔付。本案中聊城恒基公司主张为其雇员柴发虎、张传动、卢玉柱支付医药费并提交了医疗费票据,安心财险公司抗辩该笔费用未由聊城恒基公司支付,但未提交相关证据进行佐证,且经聊城恒基公司与柴发虎、卢玉柱的赔偿协议、收条以及（2021）鲁1502民初61号判决书等证据佐证,能够证明三位伤者的医药费由聊城恒基公司支付并且聊城恒基公司取得保险险理赔金索赔的权利,对于安心财险公司的该抗辩本院不予支持,故本案中医疗费用应予赔付。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：安心财产保险有限责任公司于本判决生效后七日内支付聊城市恒基晟世管业有限公司保险赔偿金79064.81元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费888元，由安心财产保险有限责任公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京金融法院。审 判 员 张凤华二〇二一年六月三日法官助理 高雪雪书 记 员 郑方圆书 记 员 郭亚静