北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初9253号原告：钱铮，男，1981年2月9日出生，汉族，中油物采信息技术有限公司职员，住北京市朝阳区。原告：李贺，女，1988年5月15日出生，汉族，无业，住北京市朝阳区。以上二原告之委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路95号。法定代表人：辛有清，理事长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告钱铮、李贺与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称：友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案原告钱铮、李贺及其委托诉讼代理人修明贺，被告友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钱铮、李贺向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿医疗费281985.26元、住院伙食补助费8700元、营养费4350元、护理费31320元、交通费17400元、丧葬费53084元、死亡赔偿金1476980元、精神损害抚慰金100000元，以上赔偿项目依据鉴定意见、按照20%责任比例主张，金额为394763.85元；2、本案诉讼费、鉴定费15000元由被告承担。事实与理由：2017年11月2日，原告之女钱××（以下简称：患儿）因发现全身皮肤巩膜黄染9月余就诊于友谊医院，入院诊断为：胆道闭锁Ⅲ型。2018年1月12日友谊医院对患儿行劈离式肝移植术，术后转入ICU治疗，当日拔除气管插管；次日患儿即出现喘憋、心率加快，提示呼吸性酸中毒，此后患儿持续出现二氧化碳潴留、限制性通气障碍、Ⅱ型呼吸衰竭，被告未予特殊处理。2018年1月23日患儿前臂皮肤花白，双手末梢凉，1月25日患儿精神萎靡、原告被告知患儿身上有多处骨折，1月26日ICU会诊决定并对患儿进行了多部位CT检查，当晚10时患儿心率快，出现心功能不全，1月27日凌晨，原告被通知患儿病危，被告对患儿进行心肺复苏，1月28日凌晨患儿因抢救无效死亡。现原告认为，被告在对患儿的诊疗行为中存在以下过错：第一，疏忽大意，被告没有重视患儿营养支持治疗，造成患儿营养障碍，导致患儿胸、肋、四肢等部位多处骨折发生，造成患儿病情加重及死亡后果的发生；第二，被告没有根据患儿的实际情况给与个性化护理，不排除不当诊疗和护理导致患儿骨折发生，加重患儿病情；第三，被告发现患儿骨折后也未采取有效的治疗和保护措施，2018年1月26日在患儿身体极度虚弱且多处骨折的情况下，仍对患儿进行多部位CT检查，导致患儿当晚病情加重；第四，被告未考虑患儿术前存在肺部感染及术后综合情况，过早拔除呼吸插管、停止呼吸支持，在出现二氧化碳潴留、限制性通气障碍、Ⅱ型呼吸衰竭时，未能及时分析病因，没有积极采取呼吸支持，造成患儿发生呼吸衰竭而死亡；第五，被告在发现患儿多部位骨折后没有第一时间通知原告，在术前也没有对可能出现骨折及威胁生命的风险向原告进行告知，未尽到应有的告知义务，侵害了原告的知情权。综上，被告在诊疗行为中存在过错，未尽充分告知义务，导致患儿死亡损害后果的发生，应当承担侵权责任，现原告为维护合法权益，诉至法院，望判如所请。被告友谊医院辩称，患儿钱××患有先天性胆道闭锁Ⅲ型，在被告处行肝移植手术，原发病情十分严重。被告在治疗过程中严格按照诊疗规范进行处理，医护人员已尽到细致照顾义务，患儿的骨折属病理性骨折，现不认可鉴定意见中对医方的过错认定。被告认为，患儿死亡主要系自身病情危重导致，被告在诊疗行为中不存在过错，故不同意原告的全部诉讼请求。根据双方当事人陈述及经审查确认真实性的证据，本院认定事实如下：患儿钱××于2017年1月6日出生、2018年1月28日死亡，非农业户籍；二原告系患儿父母。患儿出生3日后发现皮肤巩膜轻度黄染，于北京儿童医院给予蓝光照射治疗，未见好转。2017年2月26日就诊于首都儿科研究所附属儿童医院检查，确诊为胆道闭锁Ⅲ型，建议行葛西手术，因患儿出生当日行空肠切除术，遂家属未同意再行手术，于院外给予中药利胆、祛黄治疗，效果不佳。2017年8月左右患儿不明原因出现腹部微膨隆、腹水，进行性加重，未予治疗；同年11月2日为求进一步治疗入住被告处普外科，入院诊断：胆道闭锁Ⅲ型、肝功能异常、胆汁性肝硬化、大量腹水，入院后，给予超声引导下腹腔穿刺置管引流、补蛋白、利尿等处理，完善相关检查，胆道闭锁、肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张诊断明确，于院内等待肝源，期间血氨反复增高给予精氨酸静点、白醋灌肠降血氨处理、肺部感染给予泰能抗感染治疗，两次消化道出血给予输注红细胞、静脉泵入洛赛克抑酸、善宁降低门脉压等对症治疗。于2018年1月12日行劈离式肝移植术，后转ICU治疗。术后治疗经过：原发病方面：肝酶及胆红素呈缓慢下降趋势，应用他克莫司及激素抗排异治疗，血药浓度在正常范围内未调整用药方案，右肝断面引流逐渐减少，右腹引流液量偏大，腹水提示含大量红细胞，血色素进行性下降，遵医嘱输注滤白红细胞对症处理，血氨偏高予以规律白醋灌肠、停止予TPN中加入脂肪乳等处理，PT及APTT均维持在较前缓慢下降，未予抗凝治疗；感染方面：术前存在肺部感染，术后左肺病变加重，经化验调整抗生素给予抗感染治疗；呼吸方面：持续存在二氧化碳潴留，氧合情况尚可，予以高流量吸氧并予以药物化痰、雾化吸入，加强气道管理；循环方面：血压偏高，加强利尿等降低血压，维持出入量平或稍负，避免容量负荷过重；胃肠方面：身体较弱、营养状况较差，会诊后给予TPN加奶粉营养支持治疗；其他方面：发现右侧股骨中部可见骨性隆起、左侧股骨中上部可见骨性隆起，经会诊考虑存在股骨畸形、骨折，予夹闭固定。2018年1月27日凌晨，患儿病情危重、呼吸功能衰竭、呼吸性酸中毒、休克状态，经抢救、机械通气维持氧合，扩容、纠酸治疗，病情仍持续恶化，于1月28日凌晨死亡。死亡诊断：主要诊断双肺炎（琼氏不动杆菌）、脓毒症；伴随诊断Ⅱ型呼吸衰竭、感染性休克、急性肾损害、弥散性血管内凝血、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、脐静脉开放、脾肾分流、劈离式肝移植术后、低蛋白血症、腹腔感染（肺炎克雷伯菌）、胸腔积液、低钾血症、贫血（重度）、血小板减低、空肠切除术后、佝偻病、右股骨畸形、双侧股骨病理性骨折、左肱骨病理性骨折；死亡原因：重症肺炎、脓毒症、多脏器功能不全。本案诉前，经原告申请，双方当事人选定，本院委托中天司法鉴定中心就被告对患儿的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患儿死亡结果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年9月1日鉴定单位出具司法鉴定意见书认定：“患儿钱××为胆道闭锁Ⅲ型、失代偿期肝硬化行肝移植术后合并肺部感染、脓毒症致呼吸循环衰竭死亡，属于自身疾病的发展及转归，其死亡主要与自身疾病严重、复杂有关，首都医科大学附属北京友谊医院对其诊疗行为存在一定过错，考虑上述过错不利于改善预后、提高存活几率，与患儿最终死亡存在一定因果关系，综合考虑患儿自身疾病、过错程度，建议原因力大小为轻微。”。同时，分析说明认为：“1.胆道闭锁是儿童最常见的严重肝脏疾病，以肝内和肝外胆管进行性炎症和纤维性梗阻为特征，从而导致胆汁淤积以及进行性的肝纤维化和肝硬化，如不治疗，不可避免地进展为终末期肝硬化、肝衰竭甚至死亡。及时诊断、尽早手术对于胆道闭锁的疗效至关重要。Kasai根治术是胆道闭锁的首选手术方法，最好于出生后60天内手术，超过90天患儿肝脏损害已不可逆转，肝硬化进展迅速，手术效果降低，对于大于120天患儿手术效果更差，多数主张肝移植。胆道闭锁患儿出现终末期肝病表现是肝移植手术的明确指征。本例患儿…据主诉、病史、临床表现、实验室及彩超检查结果，医方诊断明确，肝移植指征明确，医方制定劈离式肝移植术手术方案不违反诊疗常规，据手术记录，医方术中操作规范。2.肝移植术前医方就病情、术前诊断、手术方案、手术风险等进行了书面告知，并取得患方签字同意，提示医方履行了相应的告知义务。3.肝移植术后免疫抑制经典方案通常包括：钙调磷酸酶抑制剂、细胞增殖抑制剂和糖皮质激素，医方术后给予他克莫司及激素抗排异治疗不违反诊疗常规。4.肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭死亡。本例胆汁淤积性肝硬化失代偿期诊断明确，合并腹水、食管胃底静脉曲张、低蛋白血症、消化道出血等，医方诊断明确，给予腹腔穿刺引流、利尿、输人血白蛋白、补液、抑酸、输血等对症处理不违反诊疗常规。5.肺部感染是终末期肝病患者最常见的呼吸道感染。本例医方关于肺部感染诊断明确，给予相关抗感染治疗不违反诊疗常规。6.机械通气可导致呼吸机相关肺损伤和呼吸机相关性肺炎的发生，实现早期拔管，能减少镇静剂的使用，降低呼吸机相关肺炎的风险，明显缩短监护室住院时间，降低住院费用。患儿在术后当日行自主呼吸实验，复查血气结果达到撤离呼吸机标准，肝移植术后早期拔管不违反诊疗常规。7.患儿术后脱机拔管救治过程中，数次出现呼吸急促，心率快，血气示二氧化碳潴留等情况，尤其在2018年1月18、19日，患儿二氧化碳水平最高达91mmhg，而且P/F较低，存在氧合障碍，患儿已达有创通气标准，临床上并未给予有创通气，继续予以持续高流量吸氧呼吸支持，存在过错。8.……营养不良是慢性肝病的一个重要并发症，肝移植受者通常为慢重肝或肝硬化失代偿期患者，均伴有不同程度的营养不良，此外消化道出血患者长时间禁食导致摄入不足，为防止肝性脑病发生，患者需采用低蛋白饮食；门静脉高压性胃病会导致维生素缺乏等均是导致肝移植受者术前营养不良的因素。营养不良是影响患者预后的因素之一，需行肝移植的患者，尤其是重度营养不良的患者，围手术期应给予营养支持治疗。本例，11月2日至术前，除了混合喂养，其他营养支持欠缺，视为过错，患儿碱性磷酸酶升高，体重持续下降，考虑主要与患儿自身原发性疾病相关，同时与医方术前营养支持不足有关。9.慢性肝病可造成营养不良并发骨质疏松、严重生长发育障碍，发生病理性骨折，通常骨折提示自身病情严重。本例，审阅送审影像学资料，患儿胸廓诸骨、左肱骨、双下肢诸骨骨质稀疏明显伴软化，肋骨、左肱骨及双股骨及左胫骨骨折。患儿肝功能衰竭，重度营养不良，同时存在骨发育不良，此外，未见明确外伤史，患儿术后出现胸部及四肢等多处骨折考虑为病理性骨折，与患儿基础疾病有关。10.本例未行尸体解剖，病理死亡原因不明。据现有病史资料，考虑患儿为胆道闭锁Ⅲ型、失代偿期肝硬化行肝移植术后合并肺部感染、脓毒症致呼吸循环衰竭死亡。”上述鉴定意见作出后，被告提出书面质询，要求鉴定单位对以下问题进行解答：“1、根据病历显示，患儿经鼻高流量湿化氧疗系统吸氧、气道管理后，二氧化碳潴留是否有所缓解、氧合指数是否有所改善？在患儿意识清醒的情况下，是否能够满足患儿的基本要求？2、高流量吸氧及无创通气是否也是有效改善患儿呼吸情况的可选方式之一？有创呼吸机对于患儿是否有感染、无法脱机等较大风险？”后鉴定机构回函表示：“P/F值是判断呼吸衰竭患者肺氧合功能的常见指标，正常时400-500，当小于300时提示肺损伤，小于200可诊断ARDS，小于150需机械通气。《儿科学》指出，PaCO2大于50mmhg为二氧化碳潴留，PaCO2水平直接反映了肺泡通气量的变化，它一般不受吸入氧浓度的影响。根据患儿血气报告情况，医方拔除气管插管后，给予高流量吸氧，但二氧化碳潴留无明显改善，且存在氧合障碍。患儿氧合有波动，有满意、有不满意的情况，血氧有波动，总体水平基本满足需要；吸氧、高流量吸氧或无创通气与有创通气相比，存在无创或微创的优点，但支持不够充分，对于血流动力学不稳定、神志不清，气道分泌物增加，自主呼吸驱动不够不适宜使用，该患儿可能存在气道分泌物增加或呼吸驱动不够导致通气不足而出现二氧化碳潴留。有创通气肯定会增加感染、无法脱机的风险。”上述鉴定花费鉴定费15000元，由原告支付。诉讼中，原告出示患儿术后X线检查报告和主观病历，证明胸廓是否存在骨折院方主客观病历记录内容不一致，且缺失相关部位CT检查报告，存在对家属隐瞒患儿病情事实，认为患儿骨折是治疗、护理不当造成，加重了患儿氧合障碍和病情，导致死亡的损害后果发生。被告对证据的真实性认可，不认可证明目的，认为X线检查报告反映了患儿当时的状态，不存在病情隐瞒。原告就主张的医疗费出具在被告处住院的医疗票据，金额共计181985.26元，另表示支出肝源费10万元交付于主治医师；被告对票据的真实性认可，表示肝源费非医方收取，被告诊疗行为不存在过错，不同意赔偿医疗费用。另查，患儿在被告处住院共计87天，自2018年1月12日肝移植术后入住ICU至死亡。上述事实，有治疗病历、鉴定意见书、鉴定费发票、质询回函、医疗费票据、户口簿、出生医学证明、双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，对被告的诊疗行为是否存在过错、被告是否违反告知义务的认定，经原告申请，本院启动司法鉴定程序进行；程序上，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定过程合法；内容上，鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告，能够作为本案认定事实的主要参考依据。就鉴定意见和结论的采纳与否，本院认定如下：结合查明事实，患儿于外院确诊胆道闭锁Ⅲ型，为进一步治疗收治于被告处。入院后，被告根据患儿病史、临床表现、检查结果，确定患儿病症，诊断正确；针对腹水、血氨增高、消化道出血、肺部感染等情况，对症处理，治疗得当；依据手术时机、患儿病症临床表现确定行肝移植手术，指征明确。术前，被告对患儿病情、手术方案、手术风险等内容已向家属进行书面告知，并取得家属签字同意，履行了相应告知义务；术中，未有相反证据证明存在违反诊疗和操作规范的行为，应认定治疗规范；术后，被告针对患儿病症进行的抗排异治疗，针对腹水、血氨增高、消化道出血等病症进行的对症治疗，针对肺部感染进行的抗感染治疗，均不违反诊疗常规。现原告亦未对被告上述诊疗行为提出异议，本院予以确认。就鉴定机构和原告方指出的被告过错部分：首先，对营养不良的处理。根据2013年中华医学会小儿外科学分会发布的《中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗专家共识》记载：“胆道闭锁患儿无论Kasai术后黄疸是否消退，都存在一定程度的营养不良，主要表现在：白蛋白水平，尤其是前白蛋白水平下降；三头肌皮肤厚度，上臂中段直径减少；各种脂溶性维生素及微量元素缺乏，其原因在于：患儿原发疾病导致食欲减退，胆汁分泌减少或胆汁不进入肠腔引发的吸收障碍，肝细胞代谢异常，肝硬化门静脉高压相关的胃肠道疾病。”《儿科学》第九版婴儿胆汁淤积症一节介绍：“该类病例临床上以对症治疗为主，包括：利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能和必要的支持疗法；其中，必要的支持疗法包括：补充多种维生素、强化中链脂肪酸的配方奶喂养，低蛋白血症时可用白蛋白制剂，凝血因子缺乏时可用凝血酶原复合物，有免疫球蛋白低下及反复感染时可用静脉免疫球蛋白等。”结合本院查明事实及病历记载，被告术前针对患儿的低蛋白血症给予白蛋白补充、有混合喂养长嘱，但在其他营养支持上病历中未有体现或有对应医嘱，考虑患儿需行肝移植手术，营养支持对手术及预后均会产生一定影响，因此视为不充分。其次，对患儿术后二氧化碳潴留、氧合障碍的治疗。结合病历，患儿在拔除气管插管、给予持续高流量氧气吸入后，存在二氧化碳潴留、间断氧合障碍，虽总体水平基本满足需要，但考虑患儿肺部感染严重，可能存在气道分泌物增加或呼吸驱动不够导致通气不足而出现二氧化碳潴留的情况，在是否变更治疗方案、采取有创通气以改善呼吸状态和预后，被告应与患儿家属沟通确定为宜，现被告做法存在一定欠缺。第三，对胸廓肋骨骨折的查明及影响。结合原告提交的患儿术后初期主观病历及X线检查报告，不能以此明确判断存在胸廓肋骨骨折，考虑患儿长期受自身疾病所累，存在严重营养、发育不良，出现病理性骨折的可能性存在，在无其他相反证据证明被告存在违反治疗、护理操作规范的前提下，不认为存在过错；但上述骨折的可能，在一定程度上会影响患儿氧合障碍的出现，被告在治疗时应予以考虑和注意。综上，鉴定机构在结合原告原发病症、被告过错程度的基础上做出的责任认定，依据充分、原因力确定得当，本院予以采纳，并确定被告对原告的合理损失承担15%的赔偿责任。就赔偿项目及金额的确定：医疗费部分，因被告的诊疗行为不利于改善患儿预后、提高存活几率，与患儿最终死亡存在一定因果关系，故在该院治疗的花费主张，有事实及法律依据，原告实际花费住院医疗费共计181985.26元，被告应赔偿数额为27297.79元；原告主张的肝源费未能充分举证，对应主张本院不予支持。患儿因治疗病症实际住院87天，原告有关住院伙食补助的主张有事实依据，本院予以支持，合理金额为8700元，被告应赔偿数额为1305元。原告主张的死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费、护理费、营养费于法有据；其中，死亡赔偿金计算数额合理，被告应赔偿数额为221547元；精神损害抚慰金原告主张数额过高，本院酌定被告应赔偿数额为15000元；丧葬费原告主张的计算标准合理，被告应赔偿金额为7962.60元；交通费应为患儿和必要陪护人员因就医或转院治疗的花费，本院结合查明事实酌定被告应赔偿数额为90元；护理原则上为一人，现未有鉴定意见或医嘱证明需要二人护理，故对应损失按一人护理计算，考虑患儿年龄较小，日常生活不能自理，监护人负有抚养义务，且移植术后一直在ICU病房治疗的现实，故在计算护理损失酌情认定，被告应赔偿数额为800元；原告主张的营养费计算时间、标准合理，被告应赔偿数额为652.50元。原告主张的鉴定费于法有据，被告应当按照责任比例分担，应负担数额为2250元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用二、驳回原告钱铮、李贺的其他诉讼请求。如果被告首都医科大学附属北京友谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，由原告钱铮、李贺负担2900元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担600元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员 邹 冉二〇二一年六月七日书记员 岳佩柔-4--3-