江西省万载县人民法院民 事 判 决 书（2021）赣0922民初592号原告：辛明义，男，1963年11月17日出生，汉族，江西省万载县人，住江西省宜春市万载县。委托诉讼代理人：欧阳玉平，江西同茂律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：邹萍，江西守一律师事务所律师。原告辛明义（下称原告）与被告安心财产保险有限责任公司（下称被告）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告辛明义及其委托诉讼代理人欧阳玉平、被告委托诉讼代理人邹萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付原告保险赔偿金24万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2019年6月24日通过微信平台在被告处购买了“水滴百万意外险2018”，保单号为Ｓ100000006Ｐ002191002026551。受益人为原告本人，其中意外身故、伤残保险金额各为100万元（被保险人因驾驶机动车导致的意外事故责任，身故或者残疾保险金额为20万元），意外医疗保险金额为5万元，保险期间为一年。2019年6月26日13时许，原告驾驶赣Ｃ×××××小轿车与欧阳思平驾驶的赣Ｃ×××××重型半挂车发生碰撞，造成原告受伤。事故发生后，万载县公安交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定欧阳思平负全责，原告无责任。原告在宜春市人民医院住院治疗56天，伤愈后，被宜春市司法鉴定中心评定为伤残9级（保险）。根据保险合同约定，被告应该赔偿原告4万元，但被告拒绝。2020年5月8日，原告在下楼梯时不慎摔伤，造成全身多处骨折，原告在万载县住院治疗17天。原告于2020年11月6日到宜春市司法鉴定中心申请鉴定，并被评定为人身保险伤残九级。后向被告主张赔偿，被告于2020年12月23日向原告下达理赔通知：以原告“投保前存在伤残”为理由拒绝理赔。根据保险合同的约定，被告应该支付原告20万元保险金。原告两次事故都符合理赔条件，但被告利用原告不懂保险知识，以各种理由逃避赔偿责任，被告已构成严重违约。因与被告协商无果，故诉至法院，请求维护原告的合法权益，望判如所请。被告辩称：1.原告在答辩人处投保了人身意外伤害保险，答辩人在投保时就保险条款内容对原告进行了明确提示说明。对于原告所述第一次事故系交通事故，该事故发生于2019年6月26日，而保险期间为2019年6月27日0时0分0秒起至2020年6月26日23时59分59秒止，本事故未发生在保险期间内，不属于保险责任，答辩人不承担赔偿责任。2.原告所述第二次事故系摔伤，并造成9级伤残。在保险期开始前，原告就因为交通事故导致9级伤残，符合投保前存在伤残，答辩人不承担赔偿责任。而且对于原告摔伤构成9级伤残，答辩人持有疑义。原告没有充分的证据证明第二次受伤系意外事故，而且前后两次伤残鉴定报告大同小异，构成伤残等级的原因一致，不排除是第一次交通事故所致伤残等级。3.诉讼费不属于保险理赔项目，且属于间接费用，答辩人不承担。经审理查明，2019年6月24日，原告通过微信平台以自己为被保险人在被告处投保了“水滴百万意外险2018”，原告于当天支付了保费，被告随即出具了电子保险单。保险单载明保障期限自2019年6月27日00时00分00秒至2020年6月26日23时59分59秒止，保障内容为意外身故、伤残保险金100万元，伤残按《人身保险伤残评定标准》规定比例给付保险金；被保险人因驾驶机动车导致的意外事故责任，身故或者残疾保险金额为20万元；另包含其他附加险种。2019年6月26日13时许，原告驾驶赣Ｃ×××××小轿车与欧阳思平驾驶的赣Ｃ×××××重型半挂车发生碰撞，造成原告Ｔ12椎体压缩性骨折、胸骨骨折及其他部位受伤。经万载交警认定，欧阳思平负全责，原告无责任。原告治疗出院后，委托江西宜春司法鉴定中心进行伤残鉴定，2020年1月8日，该鉴定中心作出鉴定意见：原告Ｔ12椎体压缩性粉碎性骨折，目前腰部活动受限，经计算腰部活动丧失40.5%，依据《人身保险伤残评定标准》第（7.7）脊柱结构损伤和关节活动功能障碍，9级伤残“脊柱骨折脱位导致颈椎或者腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%”之规定，评定为九级伤残（保险）。2020年5月8日，原告不慎摔伤，在万载县中医院住院治疗17天。出院诊断：1.右侧颞枕部硬膜下出血，2.右侧颞骨骨折，3.两肺挫伤，4.胸骨体骨折，5.T11椎体压缩性骨折。治疗出院后原告再次委托江西宜春司法鉴定中心进行伤残鉴定。2020年11月25日，该鉴定中心出具鉴定意见：被鉴定人辛明义摔伤致T11椎体压缩性骨折等，入院后行保守治疗，腰部正常活动的解剖基础主要是下位胸椎和上位腰椎(尤其是胸11至腰3，其中又以胸12至腰2为主)及其周围韧带、肌肉等，胸腰椎体骨折畸形愈合影响腰部活动度。被鉴定人辛明义2019年06月26日车祸致胸12椎体压缩性骨折，在本中心进行人身保险伤残鉴定，腰部活动功能丧失40.5％评定为人身保险伤残9级；现因摔伤致胸11椎体压缩性骨折，再次委托本中心对其进行人身保险伤残鉴定，计算腰部活动功能丧失47.2%，综合分析被鉴定人的损伤情况、治疗情况及目前检查情况，本鉴定中心鉴定人员合议后，虽然前后两次鉴定伤残等级相同，但是被鉴定人辛明义腰部活动功能受限加重，比照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(2013)第7.7脊柱结损伤和关节活动功能障碍“脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25％”之规定，评定为人身保险伤残9级。后原告向被告索赔，被告于2020年12月23日向原告下达理赔通知，以原告“投保前存在伤残”为由拒绝理赔。上述事实，有当事人当庭陈述以及原告提供的保险单、保险费交费凭证、《理赔决定通知书》、道路交通事故认定书、入院记录、出院记录、司法鉴定意见书及被告提供的电子保险单、保险条款、投保须知为证据证明，经本院审查及庭审质证属实，可以认定。本院认为，原告在被告处投保意外伤害保险，被告予以承保，系双方真实意思表示，该保险合同合法有效，在原告发生保险事故时，被告应当按约定承担理赔义务。本案争议焦点为：1、原告2019年6月26日因交通事故受伤，是否属于保险事故？2、原告2020年5月8日摔伤，被告是否应承担理赔责任？如需承担，理赔金额是多少？对于争议焦点1，本院认为不属于保险事故。理由为：原告在2019年6月24日交费投保后被告即出具了保险单，保险单明确载明保障期限自2019年6月27日至2020年6月26日，根据《保险法》第十三条“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”及第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，案涉意外保险合同属于附生效期限的合同，在2019年6月24日该合同即成立，但双方约定该合同于2019年6月27日生效，原告在2019年6月26日发生交通事故时该合同尚未生效，故此次事故不属于被告保险理赔范围。原告依据《保险法解释二》第四条的规定向被告主张此次事故的赔偿，因2019年6月24日被告已出具保单，保险合同已成立，本案不属于该条“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故”所规定的情形，故本院不予支持。对于争议焦点2，本院认为应当理赔。虽然被告在2019年因交通事故造成T12椎体骨折而被评定为九级伤残，但原告2020年5月所受伤部位为T11椎体，与前一次受伤部位不同，且经鉴定腰部活动功能丧失程度明显加重。故原告2020年11月最终被评定为九级伤残系两次伤害共同造成的结果，不能仅依据之前存在九级伤残就完全忽略后一次伤害所造成的影响。鉴于前后两次受伤时间间隔将近一年，原告2019年所受伤害会有一定恢复，而在后一次受伤后腰部活动功能仍丧失47.2%，本院酌定被告应向原告支付九级伤残保险金20万元（100万元×20%）的50%，即10万元。依照《中华人民共和国合同法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内支付原告辛明义保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告辛明义的其余诉讼请求。案件受理费4900元，由原告辛明义负担2860元，被告安心财产保险有限责任公司负担2040元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，汇款至宜春市中级人民法院，户名：江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不缴纳，按自动撤回上诉处理）。义务人在本判决规定的期限内拒不履行其义务的，权利人可在判决书发生法律效力后上述履行期限的最后一日起两年内向本院申请强制执行。申请强制执行应递交申请执行书及被执行人财产状况证据或线索材料。审 判 长  刘厚起人民陪审员  龙国秀人民陪审员  闻万根二〇二一年六月十一日书 记 员  周荣艳