新疆生产建设兵团北屯垦区人民法院民 事 判 决 书（2021）兵1001民初480号原告:王杏叶，女，汉族，1955年6月26日出生，中国工商银行福海县支行退休员工，住新疆福海县。委托诉讼代理人:徐奇（系王杏叶丈夫），汉族，1955年2月7出生，阿勒泰地区行署办公室退休干部，住址同上。被告:中华联合财产保险股份有限公司阿勒泰分公司，住所地新疆北屯市林茵街1585号，统一社会信用代码916590057957866838。代表人：曹伟，经理。委托诉讼代理人:韩荣，男，该分公司法务。原告王杏叶与被告中华联合财产保险股份有限公司阿勒泰分公司（以下简称财保阿勒泰分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月30日立案受理，依法由审判员顾新楠独任审理，公开开庭审理了本案。原告的委托诉讼代理人徐奇，被告的委托诉讼代理人韩荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王杏叶向本院提出诉讼请求：1、被告财保阿勒泰分公司赔付意外伤害医疗费13663.95元，住院津贴120元（20元/天×6天），两项共计13783.95元；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年6月初，原告骑自行车不慎在福海县恒盛超市门前摔倒，当时未发现身体摔伤。两、三天后，原告感觉到腰部疼痛且上楼梯时痛疼感加重，便前往福海县人民医院检查，该院医生只对原告腰椎部拍片后予以治疗，原告住院8天疼痛有所缓解，但没有明显疗效。之后原告又去福海县中医院住院治疗，仍无好转。同年8月，原告在新疆医科大学第一附属医院（以下简称新医大一附院）脊柱科被诊断出陈旧性胸11椎压缩性骨折，医生建议原告保守治疗，并为原告配置了一个价值2680元的胸部外固定钢架支具辅助治疗。2020年5月，原告因腰椎和胸椎部疼痛加重，转院到医科大一附院行胸椎部微创手术，花费医疗费28481.27元，原告在社保机构报销14817.32元，尚有13663.95元未报销。同年7月13日，原告到被告设在福海县办事机构理赔，该机构上报被告审查报批4个月后，即2020年11月13日，原告收到被告同年11月10日、11日出具的人身拒赔通知书、理赔补充资料通知书各一份。被告以原告超过180日理赔时效期限为由拒绝赔付，且被告工作人员将原告理赔的部分材料遗失，原告与被告工作人员发生争议。原告认为，被告未曾向原告履行过理赔起算时间告知义务，本案具有一定的特殊性，首先，原告是依据新人社发(2016)140号《新疆关于建立和实施人身意外伤害保险的通知》向被告提出理赔事宜。其次，原告未直接与被告签订人身意外伤害保险合同，对理赔时效不知情，现双方对理赔事宜无法达成一致，为此原告向人民法院提起诉讼。被告财保阿勒泰分公司辩称，《自治区人身意外伤害保险合同》系中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司与新疆维吾尔自治区医疗保障局签订，不是财保阿勒泰分公司签订，原告应该起诉财保新疆分公司，且原告主张理赔时已超过180日理赔时效期限，被告不应再承担保险理赔责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告王杏叶为支持其诉讼主张,向本院举证如下:证据1.人身保险拒赔通知书，被告财保阿勒泰分公司于2020年11月10日出具，用于证明被告拒赔的事实；证据2.理赔补充资料通知书，被告2020年11月11日向原告送达，证实被告要求原告提供保险事故的性质、原因等相关证明补充材料；证据3.政策性团体人身意外伤害综合保险赔款计算书，被告出具，用于证明原告于2020年6月29日向被告申请理赔，被告出险后以超过180日理赔期限拒赔的事实；证据4.2019年6月10日至18日福海县人民医院住院病历、2020年5月13日至19日新医大一附院住院病历，用于证明原告摔伤之后于2019年6月10日在福海县人民医院就诊，经诊断为腰椎病（腰椎间盘膨出），2020年5月13日经新医大一附院诊断为胸11椎压缩性骨折并住院治疗的事实；证据5.阿勒泰城镇职工医疗保险住院费用结算单，用于证明原告在新医大一附院住院共花费28481.27元，医保统筹基金支付14817.32元，原告自付13663.95元；证据6.新人社发(2016)140号《新疆关于建立和实施人身意外伤害保险的通知》，该文件适用于自治区各地州，用于证明被告系适格主体，该文件规定因意外伤害在门诊或住院就诊发生的医疗费用，最高赔付15000元（免赔额100元/次，赔付比例100%），因意外伤害住院的，每日赔付住院津贴20元。经庭审质证，被告财保阿勒泰分公司对原告王杏叶提交的证据1、2无异议；对证据3真实性认可，提出该证据载明赔偿多额为零，被告不予向原告赔付；对证据4的真实性认可，对关联性不认可，提出福海县人民医院未出具诊断证明，原告2019年6月10日出事故，2020年5月13日到新医大一附院治疗，没有转院手续，对两份病历与本案的关联性不认可；对证据5真实性、合法性、关联性不认可，提出该证据载明疾病与病历记载不一致；对证据6不认可，提出通知不是文件。本院对原告王杏叶提交上述证据认证如下：原告提交证据1至证据5与原告陈述能够相互印证，本院对证据的真实性、合法性、关联性予以确认；证据6系具有普遍性约束力的规范性文件，无需作为证据出示。被告财保阿勒泰分公司为证实其反驳主张，向本院举证如下:证据1-1.新医保（2020）80号《关于做好2020年自治区人身意外伤害保险相关工作的通知》及附件、1-2.《自治区人身意外伤害保险共保协议》，用于证明新疆各地（州、市）财政部门将人身意外伤害保险资金支付至财保新疆分公司，并非被告财保阿勒泰分公司，被告不是本案适格主体；证据2-1.自治区人身意外伤害保险合同，2-2.自治区人身意外保险合同补充协议，用于证明：①该合同及补充协议均系财保新疆分公司与被保险人签订，并非财保阿勒泰分公司签订；②被保险人发生意外伤害超过180日未提出索赔的，人身意外伤害保险不承担保险责任。③该保险承担被保险人住院治疗最长从意外伤害发生之日起至第180日止的意外医疗费用。经庭审质证，原告王杏叶对被告财保阿勒泰分公司提供上述证据均不认可，提出其对证据不知情。本院对被告财保阿勒泰分公司提交的上述证据认证如下：被告提交的证据1-1系具有普遍性约束力的规范性文件，无需作为证据出示；对证据1-2的真实性予以确认，但该证据不能证实被告主体是否适格。对证据2-1、2-2的真实性本院予确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月初，原告王杏叶骑行自行车至福海县恒盛超市门前路段不慎摔倒，后原告感觉到腰部疼痛且上楼梯时痛疼感加重，当月10日前往福海县人民医院就诊，经诊断为腰椎病（腰椎间盘膨出），原告在该医院住院治疗8日出院。2019年8月5日，原告因腰部疼痛前往新医大一附院行腰椎X线及MRT检查，被诊断为胸椎压缩性骨折（T11），医生建议佩戴支具保守治疗。2020年5月13日，原告因腰部疼痛加重，转院到新医大一附院住院手术治疗，于当月19日出院，住院6日花费医疗费28481.27元，原告通过福海县医疗保障局使用医保统筹基金报销14817.32元，原告个人支付13663.95元。2020年6月29日，原告前往被告设在福海县分支机构以人身意外伤害保险申请理赔，2020年7月13日出险。2020年7月13日，新疆维吾尔自治区医疗保障局与中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司、中国人寿保险股份有限公司新疆分公司签订的自治区人身意外伤害保险合同第五条第（一）款第2项规定：“被保险人治疗没有结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止”；补充协议第五条规定：“本保险承担被保险人住院治疗最长从意外伤害发生之日起至第180日止的意外医疗费用”，被告据此于2020年11月10日出具人身保险拒赔通知书，拒绝向原告赔付保险金。本院认为，新疆维吾尔自治区医疗保障局与中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司、中国人寿保险股份有限公司新疆分公司签订的自治区人身意外伤害保险合同及补充协议，未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照保险合同约定履行合同义务，被保险人亦应按合同约定的保险理赔期限申请理赔，但该合同系2020年签订，本案中，原告王杏叶发生意外伤害的时间为2019年6月初，投保时间亦为2019年，2020年所签订的上述合同及补充协议，并不当然对2019年的投保行为具有约束力，故被告应依据新人社发(2016)140号《新疆关于建立和实施人身意外伤害保险的通知》的要求，扣付100元/次免赔额，向原告赔付保险金13683.95元，对原告该部分诉讼请求本院予以支持，超出部分不予支持。被告财保阿勒泰分公司关于并非本案适格被告辩解不能成立，被告在接到原告理赔申请后，不但出险而且还做出了拒赔通知，与其辩解存在矛盾，对该辩解本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条的规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司阿勒泰分公司于本判决生效后十日内向原告王杏叶赔付保险金13683.95元。案件受理费144元减半收取72元，由被告中华联合财产保险股份有限公司阿勒泰分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第十师中级人民法院。审 判 员 顾新楠二〇二一年六月二十三日法官助理 钱翠萍书 记 员 何静静