福建省漳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽06民终1934号上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市江干区五星路185号泛海国际中心6幢2单元1001室，统一社会信用代码91330000663934154R。负责人：于洋，总经理。委托诉讼代理人：曾铭源，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：陈火根，男，1961年10月3日出生，汉族，住福建省南靖县。委托诉讼代理人：吴振华，福建泾渭明律师事务所律师。上诉人亚太财产保险有限公司浙江分公司（以下简称亚太公司）因与被上诉人陈火根意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省南靖县人民法院（2021）闽0627民初389号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理,现已审理终结。亚太公司上诉请求：1、撤销一审法院判决，依法改判或发回重审；2、本案一、二审诉讼费用由陈火根承担。事实与理由：1、陈火根投保时未履行如实告知义务影响亚太公司承保决定导致承保，一审法院判决结论错误；2、亚太公司已对陈火根投保的保险合同的免责条款履行了明确说明义务，一审法院判决金额错误，陈火根的合理索赔金额应为9219.27元；3、陈火根委托保险代理人庄跃河为其投保意外伤害保险，庄跃河投保时未履行如实告知义务的法律行为应对陈火根发生效力。陈火根答辩称，1、亚太公司与陈火根签订的保险合同合法有效，应受法律保护。亚太公司在发生保险事故后，应当按照合同约定履行支付保险金的义务。2、亚太公司在订立合同过程中未就陈火根的身体健康状况提出询问，故陈火根并未违反“应当如实告知”的义务，亚太公司拒绝支付保险金及解除合同缺乏依据。3、亚太公司在订立合同过程中未就责任免除条款予以提示并明确说明，该责任免除条款对陈火根不产生效力。4、亚太公司应足额支付意外伤害医疗保险金10000元。陈火根向一审法院起诉请求：判令亚太公司给付陈火根保险金10400元，并承担诉讼费用。一审法院经审理认定主要事实如下：2020年9月15日，陈火根以微信红包的形式向保险代理人庄跃河支付保费100元。2020年9月18日，庄跃河将《亚太金典综合意外保障计划保险单》（保险单号为06401118720200000000339804）通过微信发给陈火根，该份保险单上主要载明：“1.保险期间为2020年9月25日至2021年9月24日（首尾两日包括在内）；2.保险内容包括：意外伤害医疗保险金，保险金额10000元；意外重症监护住院津贴保险金（每天赔偿金额＝保险金额÷30天），保险金额3000元”；3.特别约定的意外医疗中约定：符合当地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的医疗费用，每次事故在扣除200元的免赔额后，按照90%的比例给付意外医疗保险金；……意外重症监护每日住院津贴：每次住院治疗绝对免赔3天……”。另查明，2020年9月27日，陈火根因摔伤致左膝酸痛至中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院住院治疗，住院治疗4天，出院诊断为：1.左膝内侧副韧带损伤；2.左胫骨平台骨折，由此产生住院费共计23122.27元，其中医保统筹支付10727.38元，陈火根个人支付12394.89元。再查明，2021年1月8日，亚太公司向陈火根发出了《意健险案件理赔决定通知书》，决定不予给付保险金及解除本保险合同。上述事实，有陈火根提交的微信截图、《亚太金典综合意外保障计划保险单》、中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院门诊病历、诊断证明书、出院记录、住院收费票据及住院收费清单、意健险案件理赔决定通知书、庄跃河身份证复印件及说明书，以及双方当事人的当庭陈述等证据予以证明，一审法院予以认定。一审法院认为，陈火根作为被保险人与亚太公司作为保险人订立的《亚太金典综合意外保障计划保险单》系双方的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。亚太公司辩称陈火根投保时未履行如实告知义务，严重影响其承保决定，其公司无需承担给付保险金的责任，因案涉保险险种系线上投保，亚太公司对陈火根提供的证据证明本案投保流程均是由保险代理人庄跃河代为操作的事实没有异议，且亚太公司未提交证据证明对陈火根就保险合同中免除保险人责任的条款尽到了明确说明和提示义务，故保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力。同理，亚太公司辩称需扣除医保目录外费用1951.26元、医保统筹支付10727.38元及事故免赔额200元后，按90%比例核定赔偿金额，该部分内容亦属于免除保险人责任的条款，亦不产生效力；综上，亚太公司提出的上述辩解意见，与事实不符，不予采纳；亚太公司辩称陈火根住院病科并非重症监护病房，未达到保险合同约定的意外重症监护住院津贴的理赔条件，该抗辩理由成立，予以采纳。综上所述，陈火根在2020年9月27日因意外受伤的情形符合保险合同约定的保险金给付条件，亚太公司理应按照保险合同的约定给付陈火根相应的保险金，因陈火根的医疗费用为23122.27元，故陈火根请求亚太公司在《亚太金典综合意外保障计划保险单》项下的意外伤害医疗保险金保险责任范围内给付保险金10000元，予以支持。陈火根请求亚太公司支付住院津贴保险金400元，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，判决：一、亚太财产保险有限公司浙江分公司应于判决生效之日起十日内赔付陈火根保险金10000元；二、驳回陈火根的其他诉讼请求。一审案件受理费60元，减半收取计30元，由亚太财产保险有限公司浙江分公司负担。二审期间，双方当事人均没有提交新证据。对一审查明认定的事实,双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，亚太公司与陈火根签订的保险合同合法有效，应受法律保护，双方应依照合同的约定履行义务。首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，亚太公司主张陈火根未履行如实告知义务影响其承保决定，但亚太公司并未提供充分证据证明其有向陈火根询问身体健康状况等事项。其次，根据《中华人民共和国保险法》第一百二十七条第一款：“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任”的规定，本案保险合同系被保险人陈火根向保险代理人庄跃河购买并由庄跃河代为操作办理，庄跃河的行为后果应由保险人即亚太公司承担。最后，一审法院判决金额正确，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，亚太公司未能提供充分证据证明其已对陈火根履行了明确说明的义务，故亚太公司主张免除保险人责任的条款不产生效力，应承担不利的法律后果。综上，亚太公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由亚太财产保险有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 周志梅审 判 员 方**勇审 判 员 郭昭容二〇二一年六月二十一日法官助理 林志杰书 记 员 林丽煌执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。