福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽01民终3455号上诉人（原审原告）：赖福祥，男，1950年12月30日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。上诉人（原审原告）：赖福强，男，1953年11月7日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。上诉人（原审原告）：赖苏兰，女，1951年8月27日出生，汉族，住福建省福州市晋安区。上诉人（原审原告）：赖苏玉，女，1954年11月27日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。四上诉人共同委托诉讼代理人：黄发坦，福建谨而信律师事务所律师。四上诉人共同委托诉讼代理人：卓孟，福建谨而信律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：福建省老年医院，住所地福建省福州市鼓楼区北环中路147号。法定代表人：郑铭，院长。委托诉讼代理人：林昱，女，该医院职工。委托诉讼代理人：黄娟，上海锦天城（福州）律师事务所律师。上诉人赖福祥、赖福强、赖苏兰、赖苏玉（以下合称赖福祥等四人）因与被上诉人福建省老年医院（以下简称省老年医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102民初13015号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。赖福祥等四人上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持其诉讼请求；2.一、二审诉讼费、鉴定费由省老年医院承担。事实和理由：一、一审法院遗漏重要事实。省老年医院存在篡改、伪造病历材料等情形。1.《长期医嘱》（2019年5月1日）显示，脂肪乳注射液50g，qd静脉注射，停止时间为5月2日10时。护理记录可知，5月2日患者未使用脂肪乳注射液，但收费清单显示，患者于5月2日仍在使用脂肪乳注射液并收费，即病历材料存在自行矛盾。2.《死亡记录》住院经过记载，入院后予查血常规，血小板59×10的9次方/L，《死亡病例讨论》也记载血小板59×10的9次方/L，而检验报告单显示血小板45↓×10的9次方/L。可见省老年医院存在篡改行为。3.2019年4月26日有纤支镜检查报告单，但无相应医嘱单，违反《病历书写规范》规定。4.省老年医院在《居民死亡医学证明（推断）书》就死因记载“肺癌3年余”。但从所有病历可知，患者不存在肺癌情形。综上，根据《民法典》第一千二百二十二条规定，本案应依法推定省老年医院承担全部赔偿责任。二、一审法院作为定案依据的两份《鉴定意见书》，均存在鉴定程序违法、依据严重不足的问题，不能作为证据使用。1.福建正方圆司法鉴定所作出的鉴定意见书：正方圆鉴定所作出鉴定意见所依据的检材病历存在不完整、不真实，依法不应受理。鉴定人不具备临床医学鉴定方面的资质要求，鉴定期限超过30个工作日，鉴定程序违法。鉴定结论明显依据不足，比如，患者贫血、低蛋白血症未及时检查并纠正，未采取妥当有效措施，说明省老年医院未尽到注意义务、未进行必要检查、治疗，最终才导致患者病情加重恶化；省老年医院对患者使用禁忌药物脂肪乳存在严重过错，患者患有高甘油三酯血症，脂肪乳属于禁用药物；省老年医院对患者肺部感染的控制不力，未及时根据患者肺部病情对症下药。由此可知，省老年医院存在明显的错误诊疗，对患者死亡后果应承担主要以上责任。2.福建澄源司法鉴定所作出的鉴定意见书：鉴定所在对赖苏兰提取鉴定笔迹时程序违法，鉴定结论明显依据不足。三、一审法院对具体赔偿数额的认定存在诸多错误。1.住院伙食补助费应按100元/日标准计算。2.营养费是患者住院治疗时产生的必然花费，并非患者死后或出院后的开销，应予以支持。3.办理丧葬事宜支出的交通、住宿、误工损失是合理、必要的，也符合当地习俗，应予以支持。4.一审法院认定的5000元精神抚慰金过低。5.一审法院认定笔迹鉴定费由赖福祥等四人自行承担，是错误的。一审法院对医疗过错鉴定费按5%认定省老年医院的承担比例，也是错误的。省老年医院辩称，一、省老年医院为患者刘素娥实施的诊疗行为符合医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范常规，病历书写规范，不存在过错。患者从2008年4月起在省老年医院神经内科住院治疗，住院时间长达十一年之久。患者已达八十多岁高龄，自身机体抵抗力低下，自身基础疾病严重。患者的最终死亡后果系其自身严重的基础疾病及患方拒绝配合诊疗所致，与省老年医院的诊疗行为之间没有因果关系。二、福建正方圆司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》程序合法，可以作为定案依据。福建正方圆司法鉴定所是由一审法院依法摇号，经双方共同确认的有资质鉴定机构，鉴定程序合法，鉴定内容客观真实。且经一审法院依法传唤，鉴定人员亦于出庭接受质询，对其出具的鉴定结论进行了全面分析解释。故该《鉴定意见书》可以作为定案依据。三、福建澄源司法鉴定所作出的《鉴定意见书》程序合法，可以作为定案依据。四、一审法院对各项赔偿费用的认定并无不当。1.住院伙食补助费：按照《福州市市直机关差旅费管理办法》第二条规定，工作人出差可凭借出差地正规发票在省财政厅公布的福州市伙食补助费标准内据实报销，无正规餐饮发票的，按每天40元标准发放伙食补助费，一审按照50元/天标准判决已经高于上述标准。2.营养费：本案患者已经死亡，一审判决不支持营养费并无不当。3.办理丧葬事宜的交通、住宿、误工等费用不属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的项目，一审不予支持判决正确。4.精神损害抚慰金:患者最终死亡后果系其自身严重的基础疾病及患方拒绝配合诊疗所致，与省老年医院的诊疗行为没有因果关系。一审法院判决5000元精神损害抚慰金已明显过高。5.笔迹鉴定费2500元，经鉴定，“赖苏兰”笔迹系赖苏兰本人书写，该笔迹鉴定费应由赖福祥等四人自行承担。一审法院判决正方圆司法鉴定所花费的鉴定费按照双方应当承担责任比例承担，是正确的。综上，赖福祥等四人的上诉请求缺乏依据，应予以驳回。赖福祥等四人向一审法院起诉请求：1.判令省老年医院向赖福祥等四人支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、办理丧葬交通、住宿、误工等各项费用（暂按10%过错参与度计算，即暂计55491元，具体诉请金额待司法过错鉴定确定后调整的金额为准）；2.判令案件受理费、鉴定费由省老年医院承担。一审诉讼过程中，赖福祥等四人变更诉讼请求为：1.判令省老年医院向赖福祥等四人支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬交通、住宿、误工等各项费用（暂按10%参与度计算为49080元，具体诉请金额待重新司法过错鉴定确定后调整的金额为准），精神抚慰金100000元，共计149080元；2.判令案件受理费、鉴定费由省老年医院承担。一审法院认定事实：赖福祥、赖福强、赖苏兰、赖苏玉均系患者刘素娥之子女。2019年3月1日，患者以进行性智能减退9年余为主诉入院，入院时查体显示体温36.5℃，脉搏99次/分，呼吸19次/分，血压139/82mmHg。患者入院被初步诊断为阿尔茨海默病，肺部阴影：肺肿瘤可能等。2019年5月12日，刘素娥死亡。同日，省老年医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因“心跳呼吸骤停”，家属姓名处签有“赖苏兰”字样。自2019年3月1日至2019年5月12日期间，刘素娥的医疗费用148187元，其中由统筹基金支付146313.42元，个人账户支付1873.58元。根据四原告申请，一审法院依法委托福建澄源司法鉴定所对刘素娥《居民死亡医学证明（推断）书》上的“赖苏兰”字样是否系赖苏兰本人所签进行鉴定。经鉴定，福建澄源司法鉴定所于2020年5月25日出具闽澄司[2020]文鉴字35号司法鉴定意见书，认为刘素娥的《居民死亡医学证明（推断）书》上“赖苏兰”签名笔迹系赖苏兰本人所写。为此，四原告支付鉴定费2500元。因四原告对上述鉴定意见有异议，一审法院于2020年6月8日发函福建澄源司法鉴定所，要求其对四原告的异议内容做出说明。2020年6月17日，福建澄源司法鉴定所对质疑内容做出答复。根据四原告申请，一审法院依法委托福建正方圆司法鉴定所对省老年医院对刘素娥诊疗过程中的医疗过错、损害结果及过错参与度进行鉴定；对省老年医院是否尽到说明及告知义务进行鉴定。经鉴定，福建正方圆司法鉴定所于2020年12月22日出具闽正方圆司鉴所[2020]临鉴字第670号司法鉴定意见书，认为省老年医院对刘素娥的诊疗行为存在说明及告知义务不充分的过错以及肠外营养补充时机迟滞、护理频率不当的诊疗过错，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起轻微原因，参与度酌情评定为1%－10%。因四原告对上述鉴定意见有异议并申请鉴定人员出庭，经一审法院依法通知，鉴定人员依法出庭参加了2021年3月4日的庭审。为此，四原告支出鉴定费9500元。一审法院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。刘素娥至省老年医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。省老年医院作为医疗机构，应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员，应对患者生命与健康利益具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与省老年医院的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系省老年医院在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。因此，一审法院将本案中所涉诊疗行为有无过错及因果关系等事项委托专业鉴定机构进行鉴定是必要的。一审法院依法所委托的福建正方圆司法鉴定所系具有相应资质的鉴定机构，其所出具的鉴定意见书中对双方所争议问题已进行了分析，并接受了质询，故其所出具的《鉴定意见书》符合民事诉讼证据规则的有关规定，四原告与省老年医院虽然对鉴定意见有异议，但无相反证据足以推翻该鉴定意见，一审法院依法采信上述鉴定意见。另，福建澄源司法鉴定所出具的闽澄司[2020]文鉴字35号司法鉴定意见书，亦符合民事诉讼证据规则规定，予以采信。综合全案及福建正方圆司法鉴定所出具的鉴定意见可见，省老年医院的诊疗过错行为与刘素娥最终的死亡存在一定因果关系。综上，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”规定，一审法院结合庭审查明的事实及鉴定结论，认定由省老年医院根据其过错程度承担5%的赔偿责任。对于四原告诉请的各项赔偿费用，一审法院作如下分析认定：1.医疗费：四原告诉请医疗费148187元并提交病历、医疗费票据等证据，省老年医院对上述证据的真实性均无异议，一审法院予以采信。故，一审法院确认支出的医疗费为148187元，省老年医院应承担5%的责任，即7409.4元。社会保险关系和侵权责任关系并非同一法律关系，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。省老年医院主张医疗费应当扣除统筹基金支付部分，缺乏依据，不予采纳。2.住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元/天，一审法院将住院伙食补助费计算为3600元（50元/天×72天），省老年医院应承担5%的责任，即180元。3.护理费：四原告主张参照231元/天标准，将护理费计算为16632元，未违反法律规定，予以支持。省老年医院应承担5%的责任，即831.6元。4.交通费：交通费根据受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据刘素娥的就医时间，四原告主张交通费3600元，合情合理，予以支持。省老年医院应承担5%的责任，即180元。5.营养费：营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，本案中，患者已经死亡，四原告主张营养费，依据不足，不予支持。6.残疾赔偿金：刘素娥系城镇居民。四原告主张以47160元/年，将残疾赔偿金计算为235800元，并无不妥，予以支持。省老年医院应承担5%的责任，即11790元。7.丧葬费：四原告主张以84374元/年，将丧葬费计算为42187元，并无不妥，予以支持。省老年医院应承担5%的责任，即2109.4元。8.办理丧葬支出的交通、住宿、误工等费用不属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的赔偿项目，一审法院不予支持。9.精神抚慰金：一审法院根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定，以侵权人的过错程度，侵权行为的目的、方式、场合等因素，将精神抚慰金确定为5000元。10.笔迹鉴定费用2500元因经鉴定该签字系赖苏兰本人所写，故该费用由四原告自行承担；关于四原告因省老年医院对刘素娥诊疗过程中的医疗过错等鉴定所支出的鉴定费9500元，应由省老年医院承担5%的责任，即475元。综上，省老年医院应承担的损失共计27975.4元。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条、第八条、第九条、第十条、第十四条、第十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定，判决：一、福建省老年医院应于本判决生效之日起十日内赔偿赖福祥、赖福强、赖苏兰、赖苏玉各项损失27975.4元；二、驳回赖福祥、赖福强、赖苏兰、赖苏玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3471.6元，由赖福祥、赖福强、赖苏兰、赖苏玉负担2971.6元，由福建省老年医院负担500元。二审中，赖福祥等四人向本院提交如下证据：《司法鉴定执行活动投诉受理通知书》。本院经审查认为，该证据与本案焦点问题无关联，不予采信。根据本案现有的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，关于福建正方圆司法鉴定所的鉴定意见能否作为本案定案依据的问题。一审法院依法委托福建正方圆司法鉴定所对省老年医院是否存在诊疗过错等事项进行鉴定，福建正方圆司法鉴定所及其鉴定人员均具备相应资质，鉴定过程中程序合法，鉴定人员依据其专业知识和经验，对送检材料进行分析判断后作出鉴定意见。一审中，鉴定人员亦出庭接受质询，对赖福祥等四人提出的“患者能否使用脂肪乳”等问题作出了合理解释说明。综上，福建正方圆司法鉴定所的鉴定程序合法，鉴定意见不存在明显依据不足的情形，可以作为本案定案依据。关于赖福祥等四人提出的“省老年医院无纤支镜检查的医嘱”等病历记录不详尽和瑕疵问题，鉴定人员在接受质询时已做了答复，认为与患者死亡的后果关联不大。此外，赖福祥等四人认为患者不存在肺癌情形而《居民死亡医学证明（推断）书》记载患者患肺癌，说明省老年医院存在伪造病历情形，故应推定省老年医院承担全部赔偿责任。对此，本院认为，鉴定人员系根据患者的全部病历资料进行综合分析判断，鉴定意见对患者肺部情况记载是“肺部阴影”“肺部感染”，而非采信《居民死亡医学证明（推断）书》关于患者患肺癌的记载。综上，赖福祥等四人关于应推定省老年医院承担全部赔偿责任的上诉主张不能成立。一审法院根据福建正方圆司法鉴定所的鉴定意见，并结合本案具体情况，认定省老年医院对赖福祥等四人的损失承担5%的赔偿责任，并无不当。关于具体的赔偿项目及数额认定问题。1.关于办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失：赖福祥等四人未提交该项损失的相关证据，本院难以支持。2.关于笔迹鉴定费：赖福祥等四人认为《居民死亡医学证明（推断）书》中“赖苏兰”签名非赖苏兰本人所签，故申请笔迹鉴定。然从《居民死亡医学证明（推断）书》的记载内容来看，该份文件系对患者的基本身份信息及死亡日期、地点及致死的疾病诊断的记载，并未涉及省老年医院对患者诊疗方案、诊疗风险的说明及告知义务。且如前所述，鉴定人员系根据患者的全部病历资料对省老年医院是否存在诊疗过错进行综合分析判断，而非直接根据《居民死亡医学证明（推断）书》记载的致死疾病诊断记载。综上，上述文件中“赖苏兰”签名是否为其本人所签，对省老年医院对患者的诊疗行为是否过错的判断不存在实质性影响。故赖福祥等四人为此而支付的笔迹鉴定费应由其自行承担。3.一审法院对住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、医疗过错鉴定费的认定意见并无不当，本院予以确认。综上，赖福祥等四人的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2722元，由赖福祥、赖福强、赖苏兰、赖苏玉负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴一萍审 判 员 马 青审 判 员 陈碧珍二〇二一年六月二十八日法官助理 卢里灿书 记 员 赵力锦