河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终1701号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。住所地：许昌市议台路19号。统一社会信用代码：91411000874278070D。负责人：于海鹏，任该公司总经理。委托诉讼代理人：李东，河南天时达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：长葛市中医院。住所地：长葛市建设路232号。法定代表人：胡玉军。委托诉讼代理人：郭明旺，河南七星灿律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称人保许昌公司）因与被上诉人长葛市中医院财产保险合同纠纷一案，不服河南省长葛市人民法院（2021）豫1082民初521号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保许昌公司的委托诉讼代理人李东，被上诉人长葛市中医院的委托诉讼代理人郭明旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保许昌公司上诉请求：1、撤销原判依法改判或者发回重审；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、原审判决认定《医疗责任险保险条款》第三条系格式条款明显错误，其并不是在免责条款项下，只是对保险范围的约定，不属于法律规定的格式条款，被上诉人起诉既不在保险事故发生之时的保期内，又没有连续投保或在追溯期内，按照保险合同，其不属于保险责任，原审判决明显认定事实不清。二、被上诉人向上诉人投保时，上诉人已向投保人出具保险单及保险条款，其中已明确提示：请详细阅读保险条款，特别是责任免除、投保人、被保险人义务、责任免除条款等。经被上诉人同意并加盖公章予以确认，且缴纳了保费，被保险人作为保险合同的当事人，对于条款的全部内容是熟知的，特别是对于与自己权利义务有关的事项应当给予必要的留意与关注。保险合同对双方具有法律效力，原审判决上诉人未尽到提示说明解释义务，显属认定事实不清，适用法律错误。综上所述，原审判决事实不清，适用法律严重错误，判决结果错误。为维护上诉人的合法权利，特提起上诉，请求上级人民法院查明上述基本事实，依法直接改判撤销原判或者发回重审。长葛市中医院辩称，一、上诉人称《医疗责任险保险条款》第三条不是格式条款的理由明显是错误的。1、格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案由上诉人提供；2、上诉人混淆了“格式条款”和“免责条款”含义。原审判决并没有适用免责条款。上诉人用“免责条款”解读、阐述其观点和上诉理由，明显与原审判决内容毫无关联。二、上诉人称：“只是对保险范围的约定”、并称“被上诉人起诉既不在保险事故发生之时的保期内，又没有连续投保或在追溯期内”，并以此不承担保险责任。其理由很显然不能成立，该格式条款明显违法，且加重投保人的义务，系无效条款或该条款不能成为合同的内容（《民法典》496条）：1、患方不是保险合同的当事人，也不是被保险人，对其设定义务并不产生法律效力；2、违反诉讼时效制度；3、免除保险人依法应承担的义务，加重投保人责任，该加重投保人义务的内容对投保人不产生法律效力，该条款无效（《保险法》19条）。上诉人主张“被上诉人起诉既不在保险事故发生之时的保期内”而脱保不承担保险责任的理由不能成立；4、保险期限是双方当事人合同权利义务期限，不是理赔期限；5、追溯的约定仅是上诉人开展保险业务的一种手段。本案中，过错的医疗行为发生在保险期内，其主张“又没有…追溯期内”、“已超出合同所约定的追溯期”并不适用，没有关联。长葛市中医院向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付保险赔偿金66795.72元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年10月14日，长葛市中医院向人保许昌公司投保医疗机构责任保险。保险单约定：保险期间自2016年10月15日零时起至2017年10月14日二十四时止；追溯期1个月，自2016年10月14日零时起至2016年10月15日二十四时止；保险金额800000元，法律费用累计责任限额40000元，法律费用每次事故责任限额10000元，累计责任限额800000元，每次事故免赔额1000元，每次索赔免赔额1000元，每次事故免赔率5％，每人责任限额150000元。2017年10月24日，原告继续投保，但保险期间修改为2018年1月5日至2019年1月4日，到期后继续投保的保险期间为2019年1月18日至2020年1月17日。2017年6月7日，患者朱建勋因腰椎疼痛到长葛市中医院询问就诊，原告为其进行磁共振检查后，诊断为：1、腰4-5椎间盘突出、变形；2、腰3-4、5-骶1椎间盘膨出、变形；3、腰椎曲度变直。后主治医生征求意见后即对朱建勋腰部进行了注射治疗，医疗费472.51元。后朱建勋腰部症状加重到郑州市骨科医院住院治疗70天，支付医疗费55680.11元。郑州市骨科医院西医诊断为：1．腰椎间盘突出并马尾神经损伤；2．腰椎退变；3．高脂血症；4．肾功能异常；5．高尿酸血症。后双方产生医疗纠纷，2018年5月16日，许昌市医学会做出许医鉴字【2018】5号医疗事故技术鉴定书，鉴定书认为长葛市中医院的行为属于三级戊等医疗事故，医方承担轻微责任。2020年2月23日，西北政法大学司法鉴定中心受法院委托作出西法大司鉴中心［2019］临鉴字第536号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1．长葛市中医院在对被鉴定人朱建勋的诊疗过程中未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务，存在医疗过错，院方上述过错诊疗行为与被鉴定人朱建勋马尾神经损伤加重、双下肢肌力减退等的损害结果之间存在一定因果关系，建议：过错参与度评定为10-30％。2．被鉴定人朱建勋伤残等级评定为十级伤残。3．建议：被鉴定人朱建勋后续治疗费用以实际发生费用为准。朱建勋为此支付鉴定费用9560元。2020年3月30日，许昌安民法医临床司法鉴定所受法院委托作出许安司鉴［2020］临鉴字第007号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人朱建勋本次损伤所致的误工期评定为手术后365日，护理期评定为手术后150日，营养期评定为手术后60日。朱建勋为此支付检查费320元，鉴定费600元。法院（2019）豫1082民初4882号民事判决长葛市中医院赔偿朱建勋医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等共计63689.73元，由长葛市中医院负担诉讼费1423元。长葛市中医院不服，提起上诉，2020年8月20日许昌市中级人民法院作出（2020）豫10民终1205号民事判决，判决驳回上诉，维持原判，二审诉讼费1683元由上诉人长葛市中医院负担。2020年11月18日，原告长葛市中医院向朱建勋支付赔偿金63689.73元，支付一审诉讼费1423元。原告长葛市中医院向被告人保许昌公司申请理赔未果，诉至法院。一审法院认为，一、本案医疗责任是否在保险期间内。本案保险合同适用的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条约定“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。该条款对患者提出损害赔偿的期限进行了限定，但患者并非保险合同的当事人，亦非被保险人，该条款对患者并不产生法律效力，投保人既无权限定亦不能控制患者提出索赔的时间，被告提供的该格式条款的该部分内容，明显加重了投保人义务，且该条款违反《中华人民共和国民法通则》诉讼时效的规定，即身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……。故该加重义务部分内容对投保人不产生法律效力。被告抗辩原告未在保险期内提出索赔及因脱保不承担责任的理由，没有法律依据和事实根据，法院不予采纳。被告所称的追溯期，指的是从保险期间开始之时起向前追溯的约定的时间，本案诊疗活动发生在2017年6月7日，系在本案保险合同约定的保险期间开始后，并不适用追溯期的约定，被告主张“已超出合同所约定的追溯期”的意见法院不予采纳。保险期间是指保险合同的责任期限，即合同双方当事人履行权利和承担义务的起止时间，并非理赔期间。本案原告与患者朱建勋之间的医疗责任事故发生在2017年6月7日，系在本案保险合同约定的2016年10月15日至2017年10月14日保险期间内，故法院认定案涉保险事故发生在保险期间内。二、原告在被告处投保医疗责任保险，保险合同合法有效，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告与朱建勋之间的医疗责任纠纷，经过了一审、二审后确认原告长葛市中医院存在医疗过错。原告履行生效判决确定的义务向患者支付的赔偿金后，在诉讼时效内向被告提出索赔，被告应当在责任限额内承担保险赔偿责任。根据原、被告保险单中医疗责任每人限额15万元，法律费用每次事故责任限额1万元，每次事故免赔1000.00元或者免赔率5％，二者以高者为准的约定，原告向患者朱建勋支付赔偿金63689.73元，支付诉讼费3106元，均在保险限额内，被告应支付原告赔偿金60505.24元（63689.73元－63689.73元×5％），支付诉讼费3106元，共计63611.24元。故被告应支付原告赔偿金63611.24元，对该部分诉请法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于判决生效之日起十日内支付原告长葛市中医院赔偿金63611.24元；二、驳回原告长葛市中医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取735元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担685元，由原告长葛市中医院负担50元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”虽属于对保险范围的约定，并非免责条款，但亦属格式条款。由于格式条款具有预先先决性，提供格式条款的一方当事人处于强势地位，法律上须特意为对方当事人提供保护以使双方权利义务趋于公平。对不公平的格式条款否定其效力，即为对对方当事人保护的一种方式。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……。保险期间内发生的保险事故本应是一个客观、定量的概念，只要在保险期间内发生符合合同约定的保险事故，即应由保险人承担保险责任，但本案中，上诉人却又增设条件，即除了保险事故需在保险期间内发生外，还必须在本保险期间内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请。该增设的条件完全由患者或其近亲属发动而非被保险人所能控制，而一旦患者或其近亲属超出保险期间首次向被保险人提出索赔申请，如果按上诉人的主张，该保险事故将由被保险人而非保险人承担责任。上述约定不恰当地免除保险人依法应承担的义务，加重了被保险人的责任，应视为无效的条款。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1370元，由中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王五周审 判 员 孙根义审 判 员 李艳伟二〇二一年六月三十日法官助理 丁盈盈书 记 员 张 标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口