湖南省湘潭县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0321民初1408号原告：谭翠珍，女，1938年2月14日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湘潭县。原告：唐杏，女，1995年5月14日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湘潭县。原告：唐宏哲，男，2003年6月18日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湘潭县。法定代理人：付凤，女，1972年12月3日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湘潭县，系原告唐宏哲之母。三原告共同委托诉讼代理人：贺志坚，男，1954年7月14日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湘潭县。被告：中国人寿保险股份有限公司湘潭支公司，住所地湖南省湘潭县易俗河镇大鹏中路369号。负责人：刘佳，该公司经理。委托诉讼代理人：何娟，女，1988年3月17日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湘潭县，系公司员工。委托诉讼代理人：唐国强，湖南博泰律师事务所律师。原告谭翠珍、唐杏、唐宏哲与中国人寿保险股份有限公司湘潭支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日立案受理，适用简易程序于2021年6月28日公开开庭进行了审理。原告谭翠珍、唐杏、唐宏哲的委托诉讼代理人贺志坚、原告唐宏哲的法定代理人付凤、被告保险公司的委托诉讼代理人何娟、唐国强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告谭翠珍、唐杏、唐宏哲向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告依照保险约定条款有效期内赔偿三原告理赔款壹拾壹万元（￥110000）整；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年12月10日经被告的保险业务员唐水湘推荐唐某某投保，在被告处以1580元的保险费购买了国寿百万如意行两全保险，保险金额为10万元整，以288元购买了国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险金额10万元整，以50元购买了国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险金额1万元整。2020年11月15日凌晨两点左右，唐某某在自家民房二层楼，下楼时不料在楼梯间摔至一楼地上。原告谭翠珍在一楼房间听到响声，立即起床去看，才知道是儿子唐某某摔倒，母亲见状想去将其扶起，唐某某说我是下楼上厕所摔倒了，马上打电话请卫生院的谭爱辉医生。谭爱辉赶到现场，见唐某某躺在地上，经检查，唐某某脉搏微弱，呼吸微弱，瞳孔反映消失，后脑勺有一处血肿约3ｃｍ×3ｃｍ，并要求家属打120电话进行急救。120医生到达时，唐某某已经死亡。后家属为唐某某办理了丧事并进行安葬。安葬之后不到几天，被告公司的业务员唐水湘到原告方的邻村紫竹村张自立家办理续保手续时，说还要到唐某某家去办理续保手续。张自立告诉唐水湘说唐某某已于几天前摔死了，唐水湘要张自立叫唐某某的哥哥唐建龙到张自立家后才知道，唐某某生前投保了上述保险。后来原告方多次找被告商谈赔偿事宜时，被告以各种理由拒赔，至今未履行保险合同义务。故此，为了维护三原告的合法利益特向法院起诉，请求法院查明事实，支持三原告的诉请。被告保险公司辩称：一、关于本案的基本事实。1、被保险人唐某某（1971年6月12日出生）于2020年11月15日凌晨1点多被母亲谭翠珍发现倒在自家一楼楼梯边的平地上，村卫生室谭医生接电话到现场时，经其观察述唐某某脑后枕部有血肿，脉搏和呼吸微弱，瞳孔反映消失，要求家属报120急救，据村医生反映120医生到达时其已死亡，未进行抢救，无法诊断死亡原因。发生事件的当日未报案，原告于2020年12月21日向答辩公司申请保险的理赔。2、投保人唐某某于2019年12月10日向答辩人公司投保《国寿百万如意行两全保险》，保险金额100000元，标准保费1580元；附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额100000元；标准保费288元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险10000元,标准保费50元。3、《国寿百万如意行两全保险利益条款》第五条保险责任：一、身故或身体高度残疾保险金被保险人于年满四十一周岁的年生效，对应日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付。二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。《国寿百万如意行两全保险利益条款》第六条，责任免除，因下列任何情形之一导致被保险人身故或高度残疾的，本公司不承担给付意外伤害身故或高度残疾保险金、……：一、……；二、被保险人猝死；……。《国寿百万如意行两全保险利益条款》第九条，保险金申请所需证明和资料，一、申请身故保险金、意外伤害身故保险金、……：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；4、被保险人的户籍注销证明；5、本公司要求的申请人所能提供的确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条，保险责任，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的内诊和住院医疗费用，本公司给付医疗保险金。在投保人（被保险人）持有的《保险合同》中的保险指南被保险人出险后，请投保人、被保险人或受益人及时到本公司当地营业网点或通过电话（9××××）报案。综上，被保险人在村卫生室医生赶到现场时；脉搏微弱，呼吸微弱，瞳孔反映消失，待120及时赶到现场已死亡，符合猝死特症。由于被保险人亲属未及时报案，答辩人已无法勘查或进行尸检。二、原告的请求不符合法律和合同约定依据《保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”由于保险受益人在保险事故发生后的第36天申请理赔，亦未能及时报案。在申请理赔时，又未能按《国寿百万如意行两全保险利益条款》第九条规定的，提交保险金申请所需证明和资料，如3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；本公司要求的申请人所能提供的确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。导致了保险事故的性质、原因均无法确认。故答辩人公司对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，只能按《国寿百万如意行两全保险利益条款》第五条保险责任：一、身故或身体高度残疾保险金被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付。另，被保险人的死亡无法确定为意外伤害，亦未进入医院诊疗，未发生实际支付医疗的费用，答辩人公司亦无须承担“意外伤害补偿医疗”保险金。故原告的诉讼请求不符合法律和合同约定，不应予以支持。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下：投保人唐某某于2019年12月10日向被告保险公司投保了《国寿百万如意行两全保险》，保险金额100000元，标准保费1580元；附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额100000元；标准保费288元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险10000元,标准保费50元。2020年11月15日凌晨二点左右，原告谭翠珍发现儿子唐某某倒在自家一楼楼梯边的平地上，村卫生室谭爱辉医生接电话到现场时，经其观察唐某某脑后枕部有血肿3ｃｍ×3ｃｍ，脉搏和呼吸微弱，瞳孔反映消失，要求家属报120急救，120医生到达时其已死亡。唐某某的家属知晓其购买上述保险后向保险公司申请理赔，但保险公司以家属未及时报案，唐某某死亡原因不明，拒绝理赔，造成保险纠纷，2021年5月10日三原告向本院起诉被告，提出上述诉讼请求。上述事实有原、被告的陈述、原告身份证复印件、亲属关系证明及被告工商登记信息、电子投保单、保险利益条款、谭家山村卫生室的证明、谭家山村委会的证明、谭家山派出所户口注销证明、湘潭市殡仪馆遗体火化证明、理赔申请表、谭爱辉的调查笔录本院予以确认。本院认为：投保人唐某某与被告保险公司签订的《国寿百万如意行两全保险》，保险金额100000元；附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额100000元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险合同是双方真实意思表示，内容合法有效，双方的保险合同关系成立，被保险人唐某某于2020年11月15日凌晨二点左右摔倒在自家一楼楼梯边的地上，其脑后枕部有血肿3ｃｍ×3ｃｍ，随后死亡，符合意外死亡的范畴，被告应当根据合同的约定予以理赔。被告认为唐某某的家属没有及时报案，无法查明其死亡原因，唐某某符合猝死的特征，因无证据证实，对该辩论意见，本院不予采纳。叁原告作为唐某某的近亲属，要求被告支付唐某某因意外死亡的保险赔偿金100000元的诉讼请求，本院予以支持；因唐某某未入院就已死亡，未产生医疗费用，叁原告要求被告支付意外伤害费用补偿医疗保险10000元的诉讼请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司湘潭支公司在本判决生效后十日内支付原告谭翠珍、唐杏、唐宏哲的保险理赔款100000元；二、驳回原告谭翠珍、唐杏、唐宏哲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2500元，减半收取1250元，由原告谭翠珍、唐杏、唐宏哲负担125元，被告中国人寿保险股份有限公司湘潭支公司负担1125元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者对方代表人人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 员  伍中奇二〇二一年六月三十日法官 助理  彭尚高代理书记员  杨 银附本案适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。