山东省武城县人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1428民初976号原告：崔某，男，汉族，住山东省武城县。委托诉讼代理人：马某，女，汉族，1989年11月20日生住山东省武城县郝王庄镇唐庄村271号，系崔某的儿媳妇，代理权限，特别授权代理。委托诉讼代理人：金延峰，山东雁震律师事务所律师，代理权限，特别授权代理。被告：某保险股份有限公司，住所地海南省三亚市迎宾路360-1号。法定代表人：李某，该公司董事长。被告：某保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市江干区。负责人：舒某，该公司经理。两被告委托诉讼代理人：姚某，某保险股份有限公司山东分公司员工，男，1995年4月25日出生，汉族，住山东省平原县，代理权限，特别授权代理。原告崔某与被告某保险股份有限公司、某保险股份有限公司浙江分公司（以下简称二被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月13日立案后，依法适用简易程序。于2021年6月4日公开开庭进行了审理。原告崔某委托诉讼代理人马某、金延峰、二被告共同委托诉讼代理人姚某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔某向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令二被告赔付原告意外伤残保险赔偿金(意外伤残保险金)、意外伤害医疗保险医疗费(团体意外伤害医疗保险责任)、住院津贴及重症监护室津贴费(附加团体意外住院津贴住院津贴及重症监护室津贴责任)、精神抚慰金、医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、就医交通费用、二次手术即更换股骨头、更换髋关节假体费加次数等费用及相关更换医疗费用，以及所产生的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等计272900元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年10月28日，德州市星腾劳务分包有限公司雇佣原告工作时原告摔伤，德州市立医院诊断：股骨颈骨折、髋关节置换等。原告经德州德弘法医鉴定构成人身保险8级伤残。原告2020年5月1日在被告处投保人身团体意外伤害保险伤残保险、附加团体意外住院津贴责任保险及重症监护室津贴责任保险和意外伤害医疗责任保险等，依据《中华人民共和国民事诉讼法》解释第二十一条第二款因人身保险合同纠纷提起的诉讼，由被保险人住所地法院人民法院管辖，据此，原告向贵院起诉，请求人民法院支持原告全部诉讼请求。二被告共同辩称，1.案涉保险合同及各保险条款均合法有效并生效，二被告将按照保险合同条款约定共同履行合同义务；2.德州市星腾劳务分包有限公司在投保时没有如实告知义务，应按照保险条款约定按照比例赔付保险金；3.对于崔某的伤残鉴定不予认可，其主张的精神抚慰金、鉴定费、误工费、护理费、营养费等不在保险合同约定范围内；4.保险事故发生后，已给付保险金17804.82元应依法扣减。本院经开庭审理认定事实如下：2020年5月2日投保人德州市星腾劳务分包有限公司经电话投保向二被告为包括崔某、崔庆安在内的12名工人投保团体保险。保障项目及保险金额：1.意外身故保险金80万元；2.意外伤残保险金80万元；3.团体意外伤害医疗保险责任3万元；4.附加团体意外住院津贴及重症监护室津贴责任100元/天，保险期间自2020年5月2日起至2021年5月1日止。团体保险被保人清单上注明职业类别为二级，每人保险费金额为545.88元。2020年10月28日崔某在乐陵一小区工地摔伤，受伤后在德州市市立医院住院治疗18天，经诊断为股骨颈骨折（右），花费医药费51875.29元。2020年12月14日经崔某委托德州德弘法医司法鉴定中心对崔某的伤残等级进行鉴定，2021年12月15日德州德弘法医司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为，崔某所受伤之后遗症构成人身保险8级伤残，崔某支付鉴定费1100元。二被告对该鉴定不予认可，后放弃了重新鉴定的申请。二被告于2021年2月1日出具理赔给付通知书，向崔某支付医疗保险金及住院津贴17804.82元。案涉保险条款约定：第6.1如实告知义务，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。第7.1条约定：本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司服务热线或服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司……被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。德州市星腾劳务分包有限公司在为崔某投保时，自述工人职业为园林植物养护工（2类），风险等级为2级，保险事故发生时，崔某实际为砌筑工或混凝土工（4类），按照职业分类表其职业风险等级为4级，应交保费974.88元。以上事实由电话录音、德州市立医院住院病案、诊断证明、山东省医疗住院费票据、某保险股份有限公司团体保险单和被保人清单、某附加团体意外伤害医疗保险条款、理赔调查资料（原件）及职业分类表（G2012版）、给付通知书及系统支付截图、德州德弘法医司法鉴定中心出具的鉴定报告、鉴定费发票等予以证实。本院认为，本案双方争议的焦点为：二被告能否依据团体意外伤害医疗保险条款第7.1条的约定按比例赔付。团体意外伤害保险条款第7.1条是关于投保人应及时告知被保险人职业或工种变更的约定，之所以作此约定，是因为被保险人的职业或工种直接决定着其工作的危险程度，而危险程度又直接影响着保险事故的发生概率，也就影响着保险人承担保险责任的风险。保险人根据投保人告知的信息决定是否承保及保费的高低，投保人应遵循诚实信用原则如实告知被保险人的信息，这不只是保险合同约定的义务，也是保险法规定的法定义务。团体意外伤害保险条款第7.1条实际是对投保人如实告知义务的明确和延伸，按比例赔付的不利后果是否发生，在于投保人是否履行相应义务。投保人德州市星腾劳务分包有限公司在2020年5月2日投保时，未如实告知被保险人崔某的工种，按危险程度较低的第二类职业给崔某投保，二被告有权依据团体意外伤害保险条款第7.1条的约定，按实收保费与应收保费的比例支付保险金。根据团体意外健康险自助计划（i云保专属），二类职业与四类职业的保费比例为545.88÷974.88=0.5599，根据崔某的伤残等级及保险合同约定二被告应向崔某支付的保险金数额为：（800000×30%+18×100+30000）×0.5599=152180.82元，扣除已经支付的17804.82，还应再支付保险金134376元。关于本案鉴定费用负担问题，保险事故发生后，崔某申请理赔二被告仅赔付部分医疗费，双方的争议通过诉讼解决。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付必要的、合理的费用，由保险人承担。崔某申请伤残等级鉴定系为确定自身损失支付的合理费用，因此该鉴定费应由二被告承担。对于崔某主张的误工费、营养费、后续治疗费等费用，因上述费用未在保险合同范围内，故对于崔某主张的误工费、营养费等费用，本院依法不予支持。综上，原告崔某的部分诉讼请求具有事实和法律依据，本院依法予以部分支持。二被告关于“依据保险条款约定按照比例赔付保险金”支付保险金的辩解理由成立，本院予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》（2020年修正）第六条之规定判决如下：一、被告某保险股份有限公司、某保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内支付原告崔某保险金134376元、鉴定费1100元。二、驳回原告崔某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5380元减半收取2690元，由被告某保险股份有限公司、某保险股份有限公司浙江分公司负担1505元，原告崔某负担1185元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审 判 员 国洪杰二〇二一年六月十五日法官助理 于树剑书 记 员 王 琪