广东省肇庆市中级人民法院民 事 裁 定 书（2021）粤12民再16号再审申请人(原审被告)：和谐健康保险股份有限公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段966号天府国际金融中心1号楼8层，统一社会信用代码：915101007847688429。法定代表人：古红梅，董事长。委托诉讼代理人：许先文、杨伟敏，均系该公司员工。被申请人（原审原告）：张佼如，女，汉族，1988年12月1日出生，住广东省佛山市南海区。被申请人（原审原告）：黄子恒，男，汉族，1987年4月28日出生，住广东省肇庆市高要区。两被申请人的共同委托诉讼代理人：唐荣徽、董月玲，系广东君信律师事务所律师。再审申请人和谐健康保险股份有限公司（以下简称和谐保险公司）因与被申请人张佼如、黄子恒保险合同纠纷一案，不服肇庆市端州区人民法院(2020)粤1202民初2061号民事判决，向本院申请再审。本院于2021年1月8日作出（2020）粤12民申92号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。再审申请人和谐保险公司的委托诉讼代理人许先文、杨伟敏，张佼如及其与黄子恒的委托诉讼代理人唐荣徽、董月玲到庭参加诉讼，本案现已审理终结。和谐保险公司提出再审请求：依法撤销一审判决，驳回张佼如、黄子恒对和谐保险公司的诉讼请求。事实与理由：被保险人黄晋茗所患疾病脊髓性肌萎缩症为《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》保险合同条款约定的责任免除情形。2019年10月8日被保险人的脊肌萎缩综合症基因分析检验报告单显示：脊肌萎缩症是一组常见的常染色体隐性遗传病，即脊髓性肌萎缩症是一种遗传性疾病，根据《保险合同》条款2.5约定“因下列任一情形导致被保险人发生本合同约定的保险事故的，我们不承担给付保险金的责任：（5)被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”。脊髓性肌萎缩症符合《保险合同》条款约定的遗传性疾病情形，故和谐保险公司不承担给付保险金的责任。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项、第二项“当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：(一)有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；(二）原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的”的规定，一审判决认定事实错误，缺乏证据证明相关事实，请法院重新审理本案，撤销原判决，驳回张佼如、黄子恒的诉讼请求，以维护和谐保险公司的合法权益。张佼如、黄子恒答辩,1.一审法院根据双方举证、质证、辩论情况已查明了案涉基本事实，认定被保险人所患脊髓性肌萎缩症确诊时间已超过保险合同约定的180天等待期，和谐保险公司应当向张佼如、黄子恒支付重大疾病保险金80万元。一审判决认定和谐保险公司应赔付重大疾病保险金的事实清楚、适用法律准确，应予维持。2.《保险合同》第7.7款“重大疾病”约定：“本合同所定义的重大疾病共有50种……具体如下所示：……22.严重运动神经元病……”，第7.7.22项“严重运动神经元病”记载“是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症……”。被保险人经广州市妇女儿童医疗中心专科医生于2019年10月27日诊断确诊为脊髓性肌萎缩症，即该疾病属于保险合同约定50种重疾其中的第22种严重运动神经元病,属于保险合同明确约定的保险人应予赔付重大疾病保险金的保险责任范围。根据保险合同所援引的世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，案涉重疾属于该统计分类中的第七章“神经系统疾病”的G12类“脊髓性肌萎缩和有关的综合征”。和谐保险公司认为属于第2.5款“责任免除”第（5）项情形“被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，显然是对保险合同条款的故意曲解，与事实不相符。案涉重疾属于保险合同明确约定应当赔付重大疾病保险金的保险责任范围，不属于保险合同项下责任免责事由，和谐保险公司主张免赔缺乏事实和法律依据。3.“脊髓性肌萎缩症属保险合同免责情形”既未在保险合同中明确约定，在张佼如投保时和谐保险公司也从未向张佼如进行明确的提示和告知，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，和谐保险公司该主张无任何事实和法律基础。4.基因分析检验报告单并非案涉重疾疾病确诊依据，而且该材料不属于新证据，和谐保险公司据此提起本案再审无事实和法律基础。和谐保险公司提交的脊肌萎缩综合症基因分析检验报告单已在一审审理期间提出并抗辩，但一直未作为证据向一审法院提交，故该检验单不属于新证据。一审判决认定即使存在该检验单，根据广州市妇女儿童医疗中心病历单等证据证实该检验属于辅助检查，该基因检查结果为医生临床诊断的一种依据，而非仅根据该基因检查结果就能得出被保险人患病确诊的结论。该认定既有广州市妇女儿童医疗中心病历单、诊断证明书等予以佐证，也符合通常人对疾病确诊的认识和理解。和谐保险公司根据检验单注解部分文字内容断章取义，进行歪曲的理解、解读，进而认为属于保险合同免责情形，显然与保险合同明确约定的重大疾病条款不一致，不具有相应的事实基础。5.在一审判决后和谐保险公司并没有在法律规定期间内提起上诉，本案以无相应事实依据事由提起再审属于滥诉，已经给张佼如、黄子恒造成事实费用支出。综上所述，和谐保险公司的再审诉请既缺乏事实根据，亦与法律规定不符，请法院依法予以驳回，维持一审判决。张佼如、黄子恒向一审法院提出诉讼请求：1.判令和谐保险公司向张佼如、黄子恒支付重大疾病保险金80万元及保险金逾期赔付利息【以保险金80万元为本金，按6%年利率（参照民间借贷利率）自2019年12月12日起计至实际清偿之日止，暂计至2020年5月20日利息为21041元，保险金及利息合计暂为821041元】；2.判令本案诉讼费由和谐保险公司承担。一审法院认定事实：2019年4月12日，张佼如作为投保人为黄晋茗在和谐保险公司投保一份保单号为11140399001900157901的《保险合同》，其中包括《保险单》《现金价值表》保险条款、《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险保险条款》《投保资料》《客户服务指南》以及批注页的内容。其中《保险单》上载明被保险人为黄晋茗，险种名称为和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险，保险金额为80万元，保险期间为30年，首期保费888元，缴费期间20年，保险合同生效日期2019年4月13日。《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险条款》第2.4款“保险责任”约定：“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：等待期本合同生效（或最后复效）之日起180天的时间为等待期。在等待期内被保险人由医院（见释义7.5）的专科医生（见释义7.6）确诊初次发生本合同所定义的任何一种或多种重大疾病（见释义7.7）或身故，本公司无息退还您累计交纳的保险费，同时本合同效力终止。……重大疾病保险金被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额计付重大疾病保险金，本合同效力终止……”。第7.7款“重大疾病”约定：“本合同所定义的重大疾病共有50种……具体如下所示：……22严重运动神经元病……”。第7.7.22项“严重运动神经元病”记载“是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件”。庭审中，双方均对保险合同约定的等待期为2019年4月13日至2019年10月9日的时间无异议。张佼如、黄子恒提供一份打印时间为2019年10月27日的广州市妇女儿童医疗中心病历单，载明：姓名为黄晋茗，辅助检查为SMA基因检查结果SMN1基因exon7和8纯合缺失，诊断为脊髓性肌萎缩。再提供一份广州市妇女儿童医疗中心于2020年1月5日出具的诊断证明书载明：姓名为黄晋茗，诊断为脊髓性肌萎缩，诊断备注为患儿2019年10月27日就诊时，根据临床表现和辅助检查临床诊断为脊髓性肌萎缩症，现补2019年10月27日诊断证明书。和谐保险公司提供两份网络查询截图拟证明张佼如具备保险中介从业资格。一审法院认为，本案属保险合同纠纷。张佼如与和谐保险公司之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律法规，应合法有效。张佼如依约交纳了保险费后，若被保险人黄晋茗在保险合同有效期内发生保险事故，除生效的免责条款约定和法律法规规定的免责事由外，和谐保险公司应按合同约定在保险限额内予以赔偿。本案的争议焦点为黄晋茗的脊髓性肌萎缩症确诊时间是否在保险合同约定的等待期内，对此该院作如下评述：本案所涉的“180天等待期”是指自合同生效之日起180天，即自2019年4月13日至2019年10月9日止，对上述期间日期，双方均无异议，该院予以采纳。而对该保险合同条款约定的“确诊”，《现代汉语词典》中定义为“作出明确的诊断”，通常的理解即是医生通过对病人的临床表现和结合辅助检查的基础上再根据临床诊断的标准从而确定病人的具体病症。而根据广州市妇女儿童医疗中心于2020年1月5日出具的诊断证明书中载明“患儿2019年10月27日就诊时，根据临床表现和辅助检查临床诊断为脊髓性肌萎缩症”，即被保险人黄晋茗确诊为脊髓性肌萎缩症的时间为2019年10月27日，已超出“180天等待期”的期间。至于和谐保险公司认为黄晋茗2019年10月8日的基因报告显示SMN1基因外显子7和8纯合缺失，据此认为黄晋茗患脊髓性肌萎缩症的确诊时间为2019年10月8日，属于等待期内确诊的抗辩，和谐保险公司未能向法院提供上述提到的基因报告，因此该院无法确定该报告的真实性，再者，即使存在该基因报告，但在打印时间为2019年10月27日的广州市妇女儿童医疗中心病历单中亦明确载明“SMA基因检查结果SMN1基因exon7和8纯合缺失”属于辅助检查，即该基因检查结果应为医生临床诊断的一种依据，而非仅根据该基因检查结果就能得出黄晋茗患脊髓性肌萎缩症的结论，因此，对于和谐保险公司该抗辩，该院不予采纳。而和谐保险公司提供两份网站信息查询截图拟证明张佼如具有保险从业资格，有故意拖延诊断嫌疑的抗辩，没有事实与法律依据，该院不予采纳。综上，张佼如、黄子恒要求和谐保险公司支付重大疾病保险金80万元的诉讼请求，有事实与法律依据，合理合法，该院予以支持。对于张佼如、黄子恒要求和谐保险公司支付保险金逾期赔付利息的主张，没有事实与法律依据，该院不予支持。另外，由于被保险人黄晋茗属于无民事行为能力人，张佼如、黄子恒作为被保险人的父母，且张佼如是案涉保险投保人，因此该保险金应由和谐保险公司支付给张佼如、黄子恒。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国民法通则》第八十八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十三条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、和谐健康保险股份有限公司应在该判决发生法律效力之日起十日内支付重大疾病保险金80万元给张佼如、黄子恒；二、驳回张佼如、黄子恒的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费因简易程序减半收取6005.21元（已由张佼如、黄子恒预交），由张佼如、黄子恒负担154元，由和谐健康保险股份有限公司负担5851.21元，和谐保险公司承担部分一并于该判决发生法律效力之日起十日内直接支付给张佼如、黄子恒。本院再审查明，2019年4月12日，张佼如与和谐保险公司签订的保险合同条款3.1约定：除另有约定外，本合同“重大疾病保险金”和“少儿特定重大疾病保险金”的受益人为被保险人本人。在再审庭审中，双方当事人亦陈述保险合同约定受益人是被保险人黄晋茗。本院认为，本案为保险合同纠纷，张佼如与和谐保险公司签订的保险合同条款3.1约定：除另有约定外，本合同“重大疾病保险金”和“少儿特定重大疾病保险金”的受益人为被保险人本人。在再审庭审中，双方当事人亦认为保险合同约定受益人是被保险人黄晋茗。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第四款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人”的规定，被保险人黄晋茗是享有保险金请求权的主体，与本案保险合同具有直接的利害关系，具有本案诉讼主体资格。张佼如、黄子恒虽为黄晋茗的法定监护人，但不是保险合同约定的保险利益相关人，不能行使被保险人才享有的财产权益，并非本案适格原告。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条“起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实、理由：（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百零八条第三款“立案后发现不符合起诉条件或者属于民事诉讼法第一百二十四条规定情形的，裁定驳回起诉”的规定，应裁定驳回张佼如、黄子恒的起诉。综上所述，原审法院受理本案并作出实体处理不当，本院予以撤销。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百零八条第三款、第四百零八条的规定，裁定如下：一、撤销肇庆市端州区人民法院（2020）粤1202民初2061号民事判决；二、驳回张佼如、黄子恒的起诉。本案一审受理费因简易程序减半收取6005.21元（已由张佼如、黄子恒预交），由原审法院退回给张佼如、黄子恒；和谐健康保险股份有限公司预交的再审案件受理费11800元，由本院予以退回。本裁定为终审裁定。审 判 长 蓝燕琴审 判 员 唐 强审 判 员 蔡红茂二〇二一年六月十七日法官助理 陈欣欣书 记 员 陈健能