安徽省芜湖市镜湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）皖0202民初4104号原告：翟兆美，女，1959年3月22日出生，汉族，住安徽省芜湖市镜湖区。委托诉讼代理人：姚婷婷，安徽金亚太（芜湖）律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区万达广场二期一号楼3-7层，统一社会信用代码913402007467929133。负责人：宋中兴，经理。委托诉讼代理人：冯峰，北京蓝鹏（合肥）律师事务所律师。原告翟兆美与被告中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院2021年4月23日受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告翟兆美的委托诉讼代理人姚婷婷、被告平安人寿保险公司委托诉讼代理人冯峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告翟兆美向本院提出诉讼请求：1、确认被告2020年10月10日做出的解除合同的行为无效；2、被告赔偿原告保险理赔款34014.85元；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告自2018年3月21日起连续3年在被告处投保平安e生保医疗保险，保险期限为一年期，一年投保一次，其中2020年原告的保险合同有效期为2020年3月22日至2021年3月21日。合同约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须要住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。被保险人在等待期后经医院诊断初次罹患恶性肿瘤，按附表中的恶性肿瘤津贴保险金额进行给付。另外约定：一般医疗保险保险金额度200万元，恶性肿瘤保险津贴保险金1万元。原告因身体不适于2020年7月8日就诊于上海市肺科医院，被诊断为：右肺上叶恶性肿瘤、肺部感染、糖尿病，并于该院住院行手术治疗。原告治疗结束后于2020年10月向被告申请保险理赔，被告依据保险合同约定向原告支付了一般医疗保险金31670.63元以及恶性肿瘤津贴保险金1万元。但同时，被告向原告下发理赔决定书，认为原告在投保时未如实告知既往病史，严重影响其决定是否承保，要求解除原告投保的PXXX号保单项下《e生保条款》保险合同。另，原告虽于2020年7月8日被确诊为肺部恶性肿瘤并进行手术，但因为原告双肺均有肿瘤，且年纪较大，无法一次完成手术，故遵医嘱于2021年3月1日再次就诊于上海肺科医院就肺部肿瘤进行第二次治疗，原告为此自行支付医药费55030.78元，其中原告自费部分34014.85元，但被告拒绝支付第二次治疗的保险金。原告认为第二次治疗与第一次治疗属于同一保险事故，原被告之间的保险合同依法成立，被告应按约支付保险金。被告要求解除合同并拒绝支付保险金的行为违反法律规定，严重损害原告的利益，故诉至法院，请求依法支持原告诉请。被告平安人寿保险公司辩称，原告所涉疾病治疗过程中诊断有“糖尿病”，该病属于既往症，投保时应向被告如实告知。被告在核保理赔时调查发现原告投保前因外伤住院治疗，诊断为“左腓骨胫骨平台骨折、左膝外伤”，且治疗期间诊断有“双下肢动脉轻度硬化、肝右后叶囊肿”，该疾病属于投保前确诊治疗和疾病隐患，原告应当在投保时如实告知。涉案人身保险合同因原告未尽如实告知义务，对保险人具有较大风险，保险人依据《保险法》第十六条规定，解除保险合同于法有据，对解除保险合同后发生的保险事故不承担给付保险金的责任。经审理查明：原告于2020年3月22日在被告处投保“平安e生保医疗保险”，保险期间自2020年3月22日至2021年3月21日，保费1712元。保障项目为一般医疗保险金200万元（包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）、恶性肿瘤医疗保险金200万元（包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用），年免赔率1万元，给付比例100%、恶性肿瘤津贴保险金1万元。“平安e生保医疗保险条款”关于“责任免除”约定：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，保险人不承担给付保险金的责任：被保险人所患既往症（指在第一次投保本产品前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，如白血病、高血压、糖尿病等等）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；条款中关于“明确说明与如实告知”约定：订立本主险合同时，保险人会说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除责任的条款，在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人会就被保险人的有关情况提出询问，如因故意或重大过失未履行前款规定如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同。如故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任，并不退还保险费。2020年7月8日，原告入住上海市肺科医院，诊断为：右肺上叶恶性肿瘤、肺部感染、糖尿病，并于该院住院手术治疗，7月13日出院。同年10月原告就该保险事故向被告申请理理赔，10月10日被告向原告出具《理赔决定通知书》：1、解除《e生保条款》保险合同，并通融处理按《e生保条款》计算给付一般医疗保险金31671.63元、恶性肿瘤津贴保险金10000元，该保单合计给付41671.63元，保险责任终止。2、作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。2021年3月1日，原告就诊于上海市肺科医院进行第二次治疗，诊断为：左肺下叶恶性肿瘤，在该院行左下肺楔形切除术，于3月4日出院，医疗费共计55030.78元，医保统筹支付21015.93元，原告个人支付34014.85元。原告向被告申请理赔，被告以保险合同解除为由拒绝赔付，遂成讼。另查明，原告于2019年3月1日因车祸入住芜湖市第二人民医院，诊断为：左膝胫骨平台骨折、左膝外伤。还查明，案涉保险合同系通过手机下载“平安金管家”APP上的“e生保”项目进行投保，所投保的范围、投保事项告知、保险条款、保费交纳等事项均通过该软件在手机上完成。上述事实，有原告提交的保险单、第一次出院记录、医药费发票、理赔通知书、第二次出院记录、医药费发票，被告提交的人身保险合同书、芜湖市第二人民医院住院病案材料、理赔决定通知书及签收材料、公证书及庭审中当事人陈述等予以证实。本院认为，案涉保险合同是双方的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效，双方均应按约履行。根据“e生保”“责任免除”条款约定，被保险人因所患既往症（如糖尿病）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，保险人不承担给付保险金的责任。同时条款中“明确说明与如实告知”也约定，在订立合同时会向投保人说明合同的内容，对合同中免除责任的条款，会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。经庭审查明，被告并无证据证实在原告投保时就合同条款进行了说明、对原告有关情况进行询问、尤其就“责任免除”条款履行了足以引起投保人注意的提示义务，因此该条款对原告不产生效力。被告称原告在投保时未如实告知所患既往症（糖尿病）及因外伤住院的情况，根据被告提交2019年3月1日原告因外伤在芜湖市第二人民医院住院的记录，原告在此时并无糖尿病的诊断，直到2020年7月8日因肺部肿瘤入住上海市肺科医院时才被诊断有糖尿病，因此上述证据难以证明原告在投保时未尽如实告知义务。另外，原告诉请理赔项目为2021年3月1日上海肺科医院诊治肺部肿瘤的医疗费用，并无治疗糖尿病与外伤的相关费用，被告以前述理由解除合同无事实及法律依据，其向原告发出的理赔决定通知书中关于解除涉案合同的内容不发生解除合同的法律效力。况且，被告对原告2020年7月8日第一次治疗肺部肿瘤的医疗费已予理赔，现对2021年3月1日第二次治疗费用拒绝赔付亦说明其行为前后矛盾。故对被告的抗辩意见，本院不予采纳，被告应按合同约定，继续赔付原告自行支付的医疗费34014.85元。依据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百六十五条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第三款之规定，判决如下：一、确认被告中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司2020年10月10日作出的解除合同的行为无效；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告翟兆美理赔款34014.85元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取375元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审判员  汪丽二〇二一年六月二十三日书记员  于典附：本案适用法律条款《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律效力，但是法律另有规定的除外。第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第五百六十五条当事人一方依法主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除；通知载明债务人在一定期限内不履行债务则合同自动解除，债务人在该期限内未履行债务的，合同自通知载明的期限届满时解除。对方对解除合同有异议的，任何一方当事人均可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除行为的效力。当事人一方未通知对方，直接以提起诉讼或者申请仲裁的方式依法主张解除合同，人民法院或者仲裁机构确认该主经张和，合同自起诉状副本或者仲裁申请书副本送达对方时解除。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。