河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初4425号原告：池梅珠，女，1964年7月15日出生，汉族。委托诉讼代理人：孙燕，河南燕小成律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。委托诉讼代理人：张晓伟，该公司员工。原告池梅珠诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称人寿保险驻马店公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告池梅珠的委托诉讼代理人孙燕，被告人寿保险驻马店公司的委托诉讼代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告池梅珠诉称，2016年1月14日，池梅珠作为被保险人在被告处购买《国寿瑞鑫两全保险》、附加《长期意外保障定期寿险》、附加《提前给付重大疾病保险》、《豁免保险费定期保险》合同生效日期为2016年1月15日。2020年6月7日，经保险业务员推销，再次购买《国寿如E康悦百万医疗保险》、《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》合同生效日为2020年6月8日。在保险合同有效期内，2020年10月13日，池梅珠因明显诱因双膝关节疼痛不适，入住郑州市骨科医院住院治疗，确诊为双膝骨性关节炎并内翻畸形，并进行手术治疗。2020年11月25日，因突发左下肢肿胀，再次入住郑州市骨科医院住院治疗。先后花费医疗费十余万元。现诉至本院：1、请求判令被告支付保险金94530.47元，合同继续有效；2、本案诉讼费由被告承担。被告人寿保险驻马店公司辩称，其并未接到原告向保险公司的理赔申请，对于该疾病也不属于重大疾病，医疗费应按医保报销后减去每年免赔额1万元进行理赔。经审理查明，2016年1月14日，投保人康付珍在人寿保险驻马店公司投保了一份合同号码为2016-412825-526-01500442-0的人身保险合同，合同成立日期为2016年1月14日，合同生效日期为2016年1月15日。投保险种名为《国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）》的被保险人为池梅珠，保险金额为12000元，保险期间为34年；附加《国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）》的被保险人为池梅珠，保险金额为98384.62元，保险期间为24年；附加《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）》的被保险人为池梅珠，保险金额为12000元，保险期间为34年；附加《国寿附加豁免保险费定期寿险（典藏版）》的被保险人为康付珍，保险期间为10年。交费期满日均为2026年1月14日，首期交纳保费共计5000元。2020年6月7日，投保人池梅珠又在人寿保险驻马店公司投保了一份合同号码为2020-412825-982-65004228-0的人身保险合同，被保险人为池梅珠，合同生效日期为2020年6月8日，投保险种名为《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》的保险金额为2050000元、《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》保险金额为10000元，保险期间均为1年，共缴纳保险费1715元。《国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）》利益条款第五条约定：本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）合同”发生保险事故并给付重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。第六条约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、生存保险金，自本合同生效年满三个保单年度的年生效对应起，至本合同约定的祝寿金开始领取日前，若被保险人生存至本合同的年生效对应日，本公司每年按基本保险金额的3%给付生存保险金。二、祝寿金，自本合同约定的祝寿金开始领取日起，至被保险人年满八十四周岁的年生效对应日止，若被保险人生存至本合同的年生效对应日，本公司每年按基本保险金额的7.5%给付祝寿金。三、满期保险金，被保险人生存至年满八十五周岁的年生效对应日，本合同终止，本公司按基本保险金额的350%给付满期保险金。四、身故保险金，被保险人于本合同生效之日其至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金。《国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）》利益条款第四条约定：本附加合同的基本保险金额是指本附加合同保险单上载明的保险金额。第五条约定：在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人于本附加合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故，本附加合同终止，本公司按本附加合同所交保险费（不计利息）给付意外伤害身故保险金。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付意外伤害身故保险金。《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）》利益条款第四条约定：本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条约定：本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计五十种，其中第一种至第二十种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：…三十、严重类风湿性关节炎：指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节、足的多个足趾、趾趾关节等）。类风湿性关节炎须明确诊断，并已达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性关节功能障碍，且须满足下列全部条件：1.晨僵；2.对称性关节炎；3.类风湿性皮下结节；4.类风湿因子滴度升高；5.X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形…。第七条保险责任约定：在本附加合同保险期间内,本公司承担以下保险责任:一、重大疾病保险金:被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金;被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本附加合同终止,本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。二、特定疾病保险金:被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病(无论一种或多种),本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付特定疾病保险金;被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病(无论一种或多种),本公司按照本附加合同基本保险金额的15%给付特定疾病保险金,但给付以一次为限,给付金额最高为人民币10万元,本附加合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。三、身故保险金:被保险人于本附加合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本附加合同终止,本公司按本附加合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金。四、身体高度残疾保险金:被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内因疾病导致身体高度残疾,本附加合同终止,本公司按本附加合同所交保险费(不计利息)给付身体高度残疾保险金;被保险人因前述以外情形导致身体高度残疾,本附加合同终止,本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付身体高度残疾保险金。本附加合同的重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项,并以一次为限。本附加合同的重大疾病保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。《国寿附加豁免保险费定期寿险（典藏版）》利益条款第四条约定：在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或因疾病造成身体高度残疾，本附加合同终止，本公司退还本附加合同所交保险费（不计利息）；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本公司豁免被保险人身故日或身体高度残疾确认日以后的主合同及本附加合同的保险费，视同投保人交纳了被保险人身故日或身体高度残疾确认日以后的主合同及本附加合同的各期保险费。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》利益条款第四条约定：在本合同期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金：（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日内（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必须且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊手术医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累积给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法约定：一、保险金额：本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为100万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额：年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过基本医疗保险或公费医疗获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法：在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计以免赔金额后的余额）×给付比例。《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》利益条款第四条约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日内（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险、公费医疗支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的年免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗费用保险金。第五条保险金额、年免赔额和给付比约定：（一）保险金额，保险金额分为5000元和10000元两档，由投保人在投保时选择其中一档作为本合同的保险金额，并在保险单上载明。（二）年免赔额和给付比例，对于参加了当地基本医疗保险或公费医疗的，年免赔额为0元，给付比例为100%；如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%。另查明，被保险人池梅珠，出生于1964年7月15日，于2020年10月13日在郑州市骨科医院住院治疗，实际住院30天，2020年11月12日出院，出院诊断为：1.双膝骨性关节炎并内翻畸形；2.腰4椎体滑脱并腰椎不稳。经医保报销后个人支付医疗费29532.52元。2020年11月25日，池梅珠再次前往郑州市骨科医院住院治疗，实际住院12天，于2020年12月7日出院，出院中医诊断为：股肿（气滞血瘀），西医诊断为：左下肢静脉血栓形成。经医保报销后个人支付医疗费15080.99元。2021年2月28日，池梅珠又前往郑州市骨科医院住院治疗，实际住院3天。于2021年3月3日出院，出院诊断为：下腔静脉滤器置入术后。经医保报销后个人支付医疗费7916.96元。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人池梅珠在人寿保险驻马店公司投保了《国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）》附加《国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）》、《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）》、《国寿附加豁免保险费定期寿险（典藏版）》，以及《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》、《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》，被告人寿保险驻马店公司接受了原告的投保，原、被告之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应予保护。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案中，人寿保险驻马店公司与池梅珠就双膝骨性关节炎并内翻畸形是否在重大疾病的范围内产生争议，根据上述法律规定，双膝骨性关节炎并内翻畸形应当按照通常理解予以解释，故人寿保险驻马店公司应当按照保险合同的约定向池梅珠赔付重大疾病保险金42000元（12000元×350%）。根据原被告双方签订《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》保险合同以及庭审中被告人寿保险驻马店公司认可该合同约定的0元免赔额，故被告辩称《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》利益条款第五条规定年免赔额为10000元，本院不予采纳。池梅珠诉求被告人寿保险驻马店公司给付保险金52530.47元（29532.52元+15080.99元+7916.96元），符合法律规定，依法应予以支持。综上，被告人寿保险驻马店公司应给付原告池梅珠保险金94530.47元。根据原、被告双方签订的保险合同约定，《国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）》附加《国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）》、《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）》、《国寿附加豁免保险费定期寿险（典藏版）》合同终止。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》、《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险》合同自动到期解除，故原告诉求合同继续有效，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内向原告池梅珠支付保险金94530.47元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2164元，减半收取1082元，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田朝晖二〇二一年六月十日书记员  钱孝坤