北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初35541号原告：何敬字，男，1980年12月19日出生，汉族，住山东省济宁市高新区。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：缪建民。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司员工。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司员工。原告何敬字与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人民保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员田静霆独任审理，公开开庭进行了审理。原告何敬字，被告人民保险公司委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。何敬字向本院提出诉讼请求：1.判决人民保险公司向何敬字支付医疗保险赔偿金21507.47元；2.判决人民保险公司承担本案诉讼费用。事实和理由：何敬字于2019年2月15日向人民保险公司投保了好医保长期住院医疗保险，签订了电子保险合同，电子保单号码为20190215079220E，合同约定适用条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险，保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金400万元，质子重离子医疗保险金100万元；保险期限2019年2月16日0时—2020年2月15日24时，合同签订后何敬字按照合同约定支付了保险费。2019年10月19日，何敬字因为突发脑溢血先后在济宁市第二、第一人民医院住院治疗，花费了大量医疗费，出院后何敬字多次向人民保险公司进行医疗保险费理赔，人民保险公司先是以各种理由不予赔偿，后经过何敬字多次交涉，人民保险公司先后分两次向何敬字支付了部分医疗保险赔偿金，剩余21507.47元医疗保险赔偿金至今拒不支付，严重侵害了何敬字的合法权益。人民保险公司答辩称：不同意何敬字的诉讼请求和理由。何敬字明显不符合人民保险公司的投保条件，且足以影响人民保险公司是否同意承保。人民保险公司在好医保·长期医疗《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果做出说明。对《健康告知》进行确认是强制性流程，无法跳过。询问内容包括：请如实告知被保险人是否存在以下情况：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。如选择有部分问题，会进入智能核保环节，选择其有“心肌炎”，则会让其再次确认是否已经治愈半年以上，如未治愈选择“否”则会弹出智能核保结论“这种情况不符合投保要求”。本案中，经过对何敬字本人进行理赔访谈，其自述曾于2019年2月因心肌炎在济宁医学院附属医院住院治疗。何敬字故意未履行如实告知义务，足以影响人民保险公司承保决定，故人民保险公司有权解除保险合同并作出拒赔决定。何敬字向本院提交以下证据：1.何敬字2019年2月在山东省济宁医学院住院的相关病历；2.何敬字在网上投保及人民保险公司审核未通过的截屏。人民保险公司向本院提交以下证据：1.电子保险单及保险条款；2.住院病历理赔访谈记录；3.投保流程图。经庭审质证，人民保险公司对何敬字提交的证据1、证据2真实性认可，证明目的不认可。何敬字对人民保险公司提交的证据1、3真实性认可，证明目的认可；对证据2真实性认可、证明目的不认可。本院对何敬字与人民保险公司、人民保险公司提供的证据真实性予以确认，对证明目的将综合全案事实予以认定。本院认定事实如下：何敬字作为投保人，向人民保险公司投保了好医保·长期住院医疗保险，电子保单号：20190215079220E，被保险人为何敬字，保险期间为2019年2月16日0时至2020年2月15日24时，适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险。保险责任：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额400万元，免赔额1万元；质子重离子医疗保险金100万元。方案类型：无社保，本期保费：108.5元/月。健康告知：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）第2.5.3条约定，在本合同保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：（1）住院医疗费用保险金；（2）特殊门诊医疗费用保险金；（3）门诊手术医疗费用保险金；（4）重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金。6.1明确说明与如实告知。订立本合同时，本公司影响投保人说明本主险合同的内容。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。6.2前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。庭审中，人民保险公司提交投保流程图，具体为在支付宝生活号搜索“人保健康”，选择“好医保长期医疗”，进入产品投保页面。投保页面中有阅读《投保须知》《保险条款》《健康告知》《服务协议》的提示。投保提示中以加粗加黑方式显示，本产品仅赔付投保后所患疾病，投保前已患疾病不予赔付，具体是指……对于健康告知问询的疾病和事项，未如实告知的疾病。如投保人确定投保，点击“我要投保”后进入投保信息确认页面，点击“同意并继续”后，进入“健康信息确认”，强制要求投保人确认是否存在保险人所询问的就医或疾病事项，其中显示：投保时，被保险人的健康状况是否存在下列问题，请如实告知，否则将影响理赔：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上，点击“确认无以上问题”可继续投保。如点击“有部分问题”，进入人工评估核保环节。点击“开始评估”后，将弹出具体的健康告知询问内容，选择健康告知第一点“就医行为和保险情况”之后，会详细列出具体就医和疾病情况供投保人选择。如选择“心肌炎”，会提示“（心肌炎）已经治愈，且治愈至今已满半年，无心电图或心脏超声异常，无后遗症，如心律失常、心机疾病或心功能不全”。如选择“否”，提示“这种情况下不符合投保要求”。2019年2月10日至13日，何敬字在济宁医学院附属医院住院治疗，出院诊断为冠心病、急性冠脉综合征、双下肢静脉曲张，并列明需要服用的药物。2019年10月19日，何敬字在济宁市第二人民医院的入院记录既往史中显示“今年2月份在济医院诊断心肌炎，住院4天后出院静脉输液、口服药物治疗。”2016年11月29日何敬字在济宁市第一人民医院的入院记录既往史中显示“发现高血压1年余，最高收缩压210mmHg，未规律口服降压药物，血压控制情况不详，病毒性心肌炎病史8月余。”2019年11月22日理赔访谈记录中何敬字陈述“平时身体很健康偶尔有个感冒，2019年2月份因心肌炎入院……”人民保险公司据此主张何敬字在投保前已进行住院并确诊心肌炎，其未履行如实告知义务。2019年11月14日，何敬字通过线上提交理赔申请，人民保险公司于2019年11月30日发出拒赔通知书，内容为：经调查您在2019年2月4日至2月13日就诊于济宁医学院附属医院，出院诊断：心肌炎，违反健康告知第2条，本公司将解除本合同并退回全额保费，本次理赔不予赔付。何敬字主张，其住院期限仅3天，并非人民保险公司所称9天，且人民保险公司并未如其所述退还保费。本院认为，依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案事实发生在民法典施行前，故本案适用民法典施行前的法律、司法解释规定。何敬字与人民保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。何敬字作为保险合同被保险人，在发生合同项下的保险事故情形下，有权向人民保险公司提出给付保险金的请求。《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。经审理，本案主要争议焦点为投保人何敬字是否违反了如实告知义务。关于人民保险公司能否以何敬字未履行如实告知义务为由解除涉案保险合同，本院从如下方面展开论述：人民保险公司的询问是否具体明确；何敬字是否针对询问履行了如实告知义务；如未履行如实告知义务，何敬字是否存在故意或重大过失；何敬字未履行如实告知义务是否足以影响保险公司决定是否承保及提高保险费率；人民保险公司的解除时限是否符合规定。第一，人民保险公司的询问是否具体明确。庭审证据显示本案系电子方式投保，在投保过程中，人民保险公司通过强制跳转的方式向何敬字进行询问，健康告知页面人民保险公司向投保人询问“被保险人的健康状况是否存在下列问题，请如实告知，否则将影响理赔：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上……”该询问有较为明确的指向和范围，询问内容具体明确。第二，何敬字是否未履行如实告知义务。本案中，针对人民保险公司“被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上”的询问，何敬字选择“否”。结合庭审查明事实，何敬字在2019年2月10日至13日期间住院治疗，与健康告知中过去2年未因病住院的陈述不符，应视为何敬字未履行如实告知义务。第三，何敬字未履行如实告知义务是否存在故意。根据何敬字2019年2月10日至13日住院的出院诊断记录，何敬字被诊断为冠心病，医院为其开具了相关药物。人民保险公司在健康告知页面中对不实告知可能影响理赔进行了提示，何敬字应当对未如实告知的内容有清晰认知。何敬字作为投保人和被保险人，明知自己的健康情况，在出院几天后进行投保时，没有对保险公司询问的事项做出如实答复。因此，本院认定何敬字并未如实回答人民保险公司的询问，其对未如实告知有关事项存在故意。何敬字辩称其不了解保险相关知识，缺乏依据，本院不予采信。第四，何敬字未如实告知的行为是否影响了保险公司的承保决定。从如实告知制度设计的初衷看，投保人的如实告知义务是最大诚信原则的体现，投保人自身的财产状况、利益大小及危险程度只有投保人最清楚，一旦隐瞒或欺骗，容易造成投保人与保险公司权利义务的失衡。本案中，何敬字投保时仅出院两天，如何敬字将其住院及诊疗情况告知人民保险公司，保险公司通常会对投保人及被保险人的情况进行进一步了解，以评估风险。保险合同为射幸合同，根据保险行业的实际情况，投保人是否存在冠心病等心脑血管疾病，是保险人正确认定承保风险，决定是否承保和如何确定承保保险费率的重要依据。因此，何敬字未如实告知其他保险公司投保的事实，对人民保险公司决定是否承保或提高保费有影响。第五，人民保险公司的解除时间是否符合合同约定和法律规定。本案保险合同成立于2019年2月15日，2019年11月14日，何敬字通过线上提交理赔申请，人民保险公司于2019年11月30日发出拒赔通知书，已于法律规定的30天内行使了合同解除权，人民保险公司的解除时间合理合法。关于何敬字辩称人民保险公司未按照通知要求退还保费的请求，可另行主张。因此，何敬字作为投保人故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本院对何敬字的诉讼请求不予支持。综上，依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第九十三条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回何敬字的诉讼请求。案件受理费338元，由何敬字负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状两份，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京金融法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审 判 员 田静霆二〇二一年六月十五日法官助理 贾 月书 记 员 杨 浩