甘肃省高台县人民法院民事判决书（2021）甘0724民初848号原告：朱某，男，汉族，住高台县。        委托诉讼代理人：盛某，甘肃鑫星律师事务所律师。        被告：太平人寿保险有限公司张掖中心支公司。        负责人：白某，该支公司经理。        统一社会信用代码：916207005512833778        营业场所：张掖市甘州区西环路185号        委托诉讼代理人：王某，甘肃现代发展律师事务所律师。        原告朱某与被告太平人寿保险有限公司张掖中心支公司保险纠纷一案，本院于2021年4月6日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告朱某及其委托诉讼代理人与被告太平人寿保险有限公司张掖中心支公司委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。        朱某向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付医疗费用63229元、住院津贴10200元；2、要求被告继续履行编号为009187238353008的保险合同，与原告续保；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年3月30日，原告以自己为被保险人在被告处购买了被告推出的太平超e保2019医疗保险，约定重大疾病医疗年赔偿限额为200万元，重大疾病住院津贴标准为每天300元，保险合同于2020年3月31日生效，保险期间为1年。2020年12月1日，原告病情被兰州大学第一医院诊断为主动脉瓣关闭不全，主动脉根部动脉瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全，住院治疗34天，支付医疗费139649.7元，自费63229元。出院后，原告申请理赔遭拒，并被通知解除保险合同。现依法提起诉讼，望判如所请。        太平人寿保险有限公司张掖中心支公司辩称：2020年3月30日，原告通过保宝链接在个人手机端以本人为被保险人，投保太平超e保2019医疗保险。2020年12月1日至2021年1月4日，原告因主动脉瓣关闭不全、主动脉根部瘤、冠心病在兰州大学第一医院住院治疗。出院后向被告申请理赔时，被告发现原告曾于2018年9月7日至9月11日因右眼真菌性角膜炎在高台仁济医院住院治疗，经X光摄片检查，原告被诊断为“肺间质纤维化、主动脉型心脏、右侧胸膜增厚、粘连”；经心电图检查诊断为“心动过缓”。被告在原告投保时在电子投保单“健康告知”栏中进行了与原告上述情况相关的详细而具体的书面询问，而原告在所有询问事项中均填写否，并电子签名予以确认。综上，原告的行为违反了保险法第十六条的规定和保险合同第二十条“被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人须如实在投保单上填写投保前的既往病情况．．．．．。如果您故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”的约定，故被告以原告存在重大过失未履行如实告知的情形为由，决定解除保险合同，不予理赔。        当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方无争议的证据即：原告提交的理赔结果通知书，兰州大学第一医院住院病历、诊断证明、出院证明书、住院补偿凭证和收费票据，被告提交的高台仁济医院住院病历、理赔申请表、理赔决定书及寄件存根，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据即被告提交的电子保险合同，原告质证认为未见过保险条款，故保险条款中对原告不利的条款对原告不具有约束力，对该保险合同的真实性予以认定。        根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年3月30日，原告在个人手机端以自己为被保险人购买了被告推出的太平超e保2019医疗保险，保险期间为一年，重大疾病医疗年限额为200万元，重大疾病住院津贴日额为300元／日。在保险条款第二十条约定“被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人须如实在投保单上填写投保前的既往病情况．．．．．。如果您故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”；第二十条重大疾病的种类及定义中25．约定“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除，置换、修补病损血管的手术。”。2020年12月1日，原告在兰州大学第一医院治疗时发现患有主动脉瓣关闭不全，主动脉根部动脉瘤、冠心病、心功能不全，并在该院做了“主动脉瓣机械瓣置换术＋升主动脉置换＋冠状动脉移植术＋冠状动脉搭桥术＋心脏表面临时起搏导线植入＋右侧股动脉穿刺置管＋右侧股动脉修复术＋心包开窗引流术”，住院治疗34天，花费医疗费139649.7元，医保报销76420.48元，自费63229.22元。2021年4月6日，原告向本院提起诉讼，要求被告继续履行合同与原告续保、并支付保险金。诉讼期间，原告申请撤回要求被告继续履行编号为009187238353008的保险合同、与原告续保的诉讼请求。        另查明，2018年9月7日，原告因右眼发红、胃光、流泪一周曾在高台仁济医院住院治疗3天，其病情被诊断为右眼真菌性角膜炎，辅助检查为窦性心动过缓，肺间质纤维化、主动脉型心脏、右侧胸膜增厚、粘连。        本院认为，原告作为投保人为其在被告处投保了太平超e保2019医疗保险，双方形成保险合同关系。保险期间，被保险人朱某被诊断为“主动脉瓣关闭不全，主动脉根部动脉瘤、冠心病、心功能不全”，实施了“主动脉瓣机械瓣置换术＋升主动脉置换＋冠状动脉移植术＋冠状动脉搭桥术＋心脏表面临时起搏导线植入＋右侧股动脉穿刺置管＋右侧股动脉修复术＋心包开窗引流术”，属于保险合同约定的重大疾病的范围，被告应当按照合同约定支付保险金。被告以原告在投保时其曾被检查出患有“窦性心动过缓，肺间质纤维化、主动脉型心脏、右侧胸膜增厚、粘连”的既往病史未履行如实告知义务，作出了解除保险合同并不予理赔的理赔决定。但《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。根据该规定，投保人或被投保人履行如实告知义务的前提是保险人应当向投保人或被保险人的有关情况提出询问。本案中，被告未提供证据证明询问事项的具体内容、及并就询问事项对原告进行了逐一询问，故原告不具备履行如实告知义务前提条件，更不存在故意隐瞒病情的情形，故被告作出解除保险合同、不予理赔的理赔决定没有事实依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条的规定，判决如下：        由被告太平人寿保险有限公司张掖中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告朱某重大疾病医疗保险金63229元、重大疾病住院津贴保险金10200元。        如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。        案件受理费1636元，减半收取818元，由被告承担并连同上述案件款一并给付原告；原告预交的受理费1636元，退换其818元。        如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。        逾期，本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将依据对方当事人的申请强制执行。申请执行的期限为二年。当事人超过申请执行期限申请执行的，不予受理。        审判员    马慧芸二〇二一年六月十一日书记员    王晓《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。