广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤13民终2895号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司，住所陕西省西安市高新区高新一路40号万科金域国际A座26-28层，社会统一信用代码91610000100023824C。法定代表人:陶光强。委托诉讼代理人：付敏，广东金圳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李天雄，男，汉族，户籍地广东省五华县。委托诉讼代理人：陆歆，广东晟典律师事务所律师。原审第三人：永安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所广东省深圳市福田区深南中路报春大厦第8层。负责人：王洁。委托诉讼代理人：付敏，广东金圳律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司（下称永安保险公司）因与被上诉人李天雄、原审第三人永安财产保险股份有限公司深圳分公司（下称永安保险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠东县人民法院作出的（2020）粤1323民初7339号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人永安保险公司及原审第三人永安保险深圳分公司的委托诉讼代理人付敏、被上诉人李天雄的委托诉讼代理人陆歆到庭参加案件查询。本案现已审理终结。永安保险公司上诉请求：1、判令撤销惠东县人民法院的（2020）粤1323民初7339号民事判决;2、判令驳回李天雄的全部诉讼请求;3、本案一、二审案件受理费用均由李天雄承担。事实与理由：一、一审查明事实错误，李天雄并不具备投保资格，永安保险公司无需承担保险责任。北京大学深圳医院的入院记录记载，李天雄2016年4月5日因“左下颌骨成釉细胞瘤”于本院行“左下颌骨肿物扩大切除术＋左血管化带蒂腓骨肌皮瓣制备术＋下颌骨重建术＋血管吻合术”。由此可见，李天雄在2016年4月之前就早已患有肿瘤疾病。而李天雄首次购买案涉险种的时间为2016年8月份，首次在永安保险公司处购买案涉保险的时间为2019年8月份，远远晚于其被诊断患有肿瘤疾病的日期，即李天雄在首次投保之前，就已罹患肿瘤。根据保单特别约定第4条的约定“对于下列情形的被保险人，在没有被医学诊断疾患以下疾病时均可参与本次投保.....（2）首次投保被保险人:ａ、良、恶性肿瘤.....”所以,李天雄根本不具备案涉保险投保资格，永安保险公司不需承担保险责任。一审法院无视李天雄在首次投保时就早已罹患肿瘤的事实，且该客观事实至今仍然存在，即李天雄首次投保时就不具备投保资格，李天雄续保行为并不能改变其自始就不具备投保资格的事实，其续保行为因其不具备首次投保资格而当然自始无效。二、一审法院未查明李天雄存在既往疾病的事实，案涉保险事故依约并不属于永安保险公司的保险责任。案涉保险期限为2019年8月11日至2020年8月10日，李天雄于2020年7月22日诊断为鼻咽未分化型非角化性癌。而根据李天雄于2020年7月10日在北京大学深圳医院出院小结的入院诊断记载:1、“下颌骨左侧造釉细胞瘤扩大切除术＋左血管化带蒂腓骨肌皮瓣制备术＋下颌骨重建术＋血管吻合术”后改变;2、左侧鼻咽部粘膜增厚并左侧咽后组、颈动脉鞘区淋巴肿大，考虑恶××变，鼻咽癌并淋巴结转移可能性大......可见，无论从医疗诊断成因还是从患病部位分析，李天雄诊断的鼻咽癌与其2016年4月份之前的左下颌骨成釉细胞瘤均存在直接的因果关系。根据保险条款第1.6条第十项的内容“被保险人在投保前已存在的疾病或症状”导致的疾病，永安保险公司无需承担保险责任。李天雄辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确。1.李天雄第一次投保的时间是2016年8月份，2019年度是第4次投保，发生保险事故时是第4年度保险期间，不是永安保险公司所称的首次投保。永安保险公司在《19-20年顺丰员工及员工家属重大疾病保险福利指引》中宣称，“2019年度保险方案再次升级”，按通常理解就是在上一年度或数年度的保险方案上，保障范围更全面，这也符合针对顺丰员工投保多年的保险方案。永安保险公司在《2019-2020年度顺丰员工重大疾病及员工家属福利保险产品手册》的保障篇中以问答方式提示，针对上一年度患重大疾病并获重大疾病保险理赔的员工是否可以参保时，永安保险公司将这种带病投保的员工类型分成两类，第一类是连续参保3年(2016-2018年度全部有投保)员工可以带病继续参保，未连续3年参保的，不能带病续保。2.永安保险公司在投保时未进行健康询问，且李天雄符合投保资格。尽管《保险单》提及到投保资格，并将首次投保与续保的投保资格进行区分，但保险单是在投保完成后由永安保险公司单方出具的;《产品手册》保障篇对投保资格进行说明，该手册是为了方便顺丰员工阅读而提供的，不论是否投保，都可以进行阅读，不其有针对性。根据《保险法》第十六规定，对李天雄进行健康询问的时间是订立保险合同时，而不是在永安保险公司在核保同意后出具保险单记载相关询问内容。自行阅读与健康询问，不能做二位一体的理解，对自行阅读投保人有选择权，健康询问则是保险人义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定，不询问则不告知，对询问中涉及到的专业问题，保险人还有解释与说明的义务。本案中没有证据证明，在李天雄首次投保及多次续保时，永安保险公司对李天雄进行过健康询问。即使按照永安保险公司提供的《产品手册》限定的投保人资格，对于续保的投保人，无论是否患有良性恶性肿瘤，都是符合投保资格的，永安保险公司也是允许顺丰公司部分续保员工带病投保的。需要特别说明的是，永安保险公司开发的案涉保险产品，是针对顺丰公司26万余名员工及员工家属的福利产品，对于顺丰公司及类似规模的公司投放的保险产品，很多保险公司不进行健康询问或询问范围极其有限。永安保险公司患有良性及恶性肿瘤员工能够续保，特别是同意患有恶性肿瘤并且已经获得重大疾病保险金赔付的员工续保，更能说明针对规模企业的订制保险产品，确有特殊性。永安保险公司没有进行健康询问，李天雄做为投保人，不具有告知义务。即使永安保险公司进行健康询问，按照永安保险公司限定的投保资格，李天雄做为续保投保人，仍然符合投保条件。尽管一审法院未就永安保险公司是否进行健康询问进行查明，但认定李天雄符合投保资格的事实是正确无误的。3.未解除保险合同直接拒赔的行为违反法律规定，永安保险公司仍应承担保险责任。投保资格并非法律术语，为防止逆选择，按保险行业惯例，保险公司一般是通过询问方式排除部分投保人带病参保。考虑保险的专业与复杂性，法律规定将投保资格的筛查设定为保险公司的义务;投保资格的筛查不是投保人自行筛查，而是保险人必须以询间方式进行筛选出其自己认为合格的投保人。保险合同是否解除将直接影响保险事故发生后保险费用的收取，对于已收取的保险费，因投保人的故意或重大过失不如实告知而产生全部退还或部分保险费的法律后果。对于不解除保险合同而直接拒赔时，将对投保人的保险费利益将直接产生影响。根据《最高人民法院关于适用李天雄向一审法院起诉请求：1.判令永安保险公司支付李天雄重大疾病人身保险金200000元，附加重大疾病住院津贴保险金9000元，并赔偿李天雄利息损失1000元（按全部银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率自2020年8月9日起计算至【全部清偿/实际履行完毕】之日止的利息）；2.由永安保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：李天雄主张在永安保险公司处投保了重疾险，提交了《顺丰专属员工重疾险方案—保险单》。该保险单载明投保人及被保险人均为李天雄，保障项目为重大疾病保险（保险金额200000元）、附加疾病身故保险（保险金额50000元）、附加重大疾病住院津贴（保险金额9000元），保险期间自2019年8月11日0时0分0秒起至2020年8月10日23时59分59秒止；特别约定中，第2点约定“本保险合同住院津贴责任指，符合重大疾病或疾病身故理赔的前提下，在合同约定医院住院诊疗，保险人按每次实际住院天数乘以50元给付住院津贴医疗保险金，累计给付天数不超过180天，重大疾病和疾病身故住院津贴共用保额ＲＭＢ9000元”，第4点约定“投保资格说明：对于下列情形的被保险人，在没有被医学诊断罹患以下疾病，均可参与本次投保，如发生保险责任事故，保险人按合同约定承担赔偿责任。上一年度保险期满时因观察期未结束或病情严重程度尚未达到条款约定标准而未符合上一年度赔付条件的续保人员，续保方案续与上年度相同。（1）续保被保险人：ａ.××；ｂ.遗传性疾病；ｃ.先天性畸形、变形或染色体异常；ｄ.本保险方案中所规定的40中重大疾病（特别说明：连续投保方案一、方案二3次及以上的被保险人可继续投保，但只承担疾病事故责任）……注释：续保被保险人指：2018-2019年度、2019年度投保同一险种且保单生效日期从未中断的被保险人……”；保险单上加盖了永安保险公司的保单专用章，并注明承保公司为深圳分公司。第三人对该保险单的真实性予以认可，一审法院予以确认。2020年7月22日，深圳市人民医院出具住院患者疾病诊断证明，载明患者李天雄的主要诊断为鼻咽未分化型非角化性癌、T2N2M0，Ⅲ期（2017，AJCC分期8th）。2020年8月8日，第三人作出人身险理赔通知书，以李天雄不符合投保资格为由不承担赔偿责任，具体事由为：经调查、审核发现，被保险人2020年7月2日在北京大学深圳医院的入院记录中既往病史明确：“…2016.4.5因左下颌骨成釉细胞瘤于我院行左下颌骨肿物扩大切除术…”，确认被保险人投保前已罹患良性肿瘤—成釉细胞瘤，根据且根据投保资格特别约定：对于下列员工，在没有被医学诊断罹患以下疾病时，均可参与本次投保，如发生保险责任事故，乙方按照合同约定承担赔偿责任。（2）首次投保被保险人：a.良、恶性肿瘤…，故，李天雄不符合投保资格，无法赔付。对是否符合投保资格。永安保险公司辩称李天雄在投保之时没有根据保险合同约定如实告知其患有肿瘤的事实，不具备投保资格；李天雄则主张其不是首次投保，续保的被保险人是排除良恶性肿瘤的。永安保险公司为证实其辩称，提供了以下证据材料：1.投保演示视频，证明内容为李天雄线上投保时已认真阅读《投保须知及保险条款》，充分理解并完全接受所有保险条款，不阅读则无法购买保险；2.李天雄ＡＰＰ投保内容展示，证明内容为投保资格、保险责任、责任免除等所有保险有关事项均在李天雄操作“丰声”ＡＰＰ（顺丰员工内部应用软件）投保时充分告知，李天雄对投保资格、免责条款已充分知悉；3.产品手册，证明内容为永安保险公司也同时通过李天雄公司向李天雄发放产品手册，产品手册有关于保险条款的说明，其中包含投保资格、免责条款；4.保险条款，证明内为保险条款的具体内容；5.北京大学深圳医院住院病案、入院记录、ＣＴ诊断，证明内容为李天雄不具备投保资格，且其存在既往病症导致涉案疾病，永安保险公司无需承担保险责任。投保演示视频显示投保案涉保险的操作步骤，其中有投保告知步骤，但为测试模式。ＡＰＰ投保内容展示，显示案涉保险的宣传资料，包括方案介绍、理赔指引、40种重疾＋12种轻症种类，其中40种重疾的第1项为恶性肿瘤。产品手册内容分为保障篇（案涉保险的介绍、投保资格说明、如何投保）、问答篇、理赔篇等。保险条款为案涉保险的条款内容，其中责任免除条款载有“十、被保险人在投保前已存在的疾病或症状（但您或被保险人在投保时如实告知我们同意承保的除外）”。北京大学深圳医院住院病案、入院记录、ＣＴ诊断显示，李天雄曾在2016年4月5日因“左下颌骨成釉细胞瘤”在该院行“左下颌骨肿物扩大切除术”等，自2020年7月2日在该院第二次住院治疗，共住院8天，出院诊断为1.左颈部肿物（转移癌？）；2.鼻咽癌？3.左下颌骨肿物扩大切除术；4.慢性××。李天雄质证称：因为第三人未提交未当庭用手机ＡＰＰ展示投保演示的过程，李天雄无法对该演示视频的真实性进行确认，但是在第14秒显示的内容，投保告知在投保资格要求当中，被告顺丰公司员工入职时间不超过90天，且患有以下十种疾病的，不具备投保资格；简单的理解，对于超过90天的就不受此限制，李天雄在2015年10月份入职顺丰公司，因此并不受第三人所主张的投保资格限制，对于投保资格的理解并不如第三人所主张的，在患有某种疾病的情况之下不具有投保资格，只要投保人有完全民事行为能力，意思表示真实，双方约定，无违反法律规定，投保人对被保险人具有保险利益，都有投保资格；对于证据二的真实性确认，永安保险公司在该产品介绍时，使用了2019年度保险方案，再次升级，意味着永安保险公司所使用的2019年的保险方案，是在之前的保险方案基础上进行升级，而不是第三人所说的永安保险公司刚刚接入顺丰公司的保险福利当中；在该证据第37页，理赔申请书样章当中，永安保险公司对事故经过的描述及申请日期的不一致，意味着永安保险公司向顺丰公司提供的保障计划是无需进行健康告知的，比如该事故描述为2016年某月某日，患有肺癌，可以在2019年某月某日申请理赔；证据三，李天雄没有见过该手册，真实性不予确认；证据四，保险条款，真实性确认，但对永安保险公司在设计网络销售保险产品投保流程时，并没有要求投保人进行强制性阅读，其行为不符合保险法所规定的永安保险公司应尽的提示跟明确说明义务；证据五的真实性确认，第三人提交的永安保险公司的入院记录是第一次住院的记录，李天雄在2016年4月15日，患有的左侧碟窦炎症的手术，跟李天雄此次发生的保险事故患有鼻咽癌没有因果关系，二者是不同的疾病。一个是口腔，一个是鼻子。李天雄为证实其主张，提供了以下证据材料：1.40种重大疾病种类；2.员工20万重大疾病保险方案投保记录。40种重大疾病种类为一手册页面，载明了40种重大疾病，其中第一项为恶性肿瘤。投保记录为ＡＰＰ截图，显示被保人李天雄自2016-2017年度连续四年投保员工20万重大疾病保险方案，保障期间自2016年8月11日起连续至2020年8月10日，没有间断。永安保险公司质证称：对保障篇的真实性予以认可，关联性不予认可；对投保记录，因为没有看到原件，是没有原件的，截图应该是李天雄通过其顺丰内部的办公软件的截图，对它的真实性予以认可，但并不能够证明其19年之前，均在永安保险公司处投保。一审法院认为：李天雄向第三人投保案涉保险，第三人亦向李天雄出具了保险单，双方之间的保险合同关系成立并生效。在李天雄已发生保险事故的情况下，第三人以李天雄不符合投保资格为由拒赔，缺乏理据，理由如下：首先，李天雄已举证其系连续投保案涉保险，第三人及永安保险公司作为保险人对此并没有提出相反证据，故一审法院予以采信。根据案涉保险单约定，李天雄并非系首次投保被保险人，是续保被保险人。第二，续保被保险人的投保条件限制为“ａ.××；ｂ.遗传性疾病；ｃ.先天性畸形、变形或染色体异常；ｄ.本保险方案中所规定的40中重大疾病”，而根据李天雄与第三人提交一致的40种重大疾病种类中均仅列恶性肿瘤，并不包括良性肿瘤。最后，第三人在理赔通知书中亦确认李天雄此前所患的成釉细胞瘤为良性肿瘤。因此，永安保险公司辩称李天雄不符合案涉保险的投保资格，不符合双方合同约定，亦缺乏法律依据，不予采信。第三人应按照案涉保险合同约定向李天雄赔付相关保险金。对李天雄的各项诉请。根据《中华人民共和国公司法》第十四条“公司可以设立分公司。设立分公司，应当向公司登记机关申请登记，领取营业执照。分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。”的规定，李天雄诉请第三人的总公司即本案永安保险公司承担第三人案涉重大疾病保险金、附加重大疾病住院津贴保险金的赔付责任，理由充分，予以支持，其中重大疾病保险金数额为20万元，附加重大疾病住院津贴保险金计为400元（50元/天×住院8天）。至于计付利息损失诉请，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”的规定，永安保险公司已就李天雄理赔申请及时作出了拒赔通知，不属上述规定的拖延支付保险金等情形，故对李天雄诉请计付利息损失，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国公司法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、永安财产保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起7日内向李天雄支付重大疾病保险金200000元、附加重大疾病住院津贴保险金400元。二、驳回李天雄的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4450元，由李天雄负担200元，/永安财产保险股份有限公司负担4250元。经审查，本院确认一审法院查明的事实属实。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，当事人未提出上诉请求或上诉未请求部分，本院不作处理。结合本案双方当事人二审的诉辩意见，二审的争议焦点为：永安保险公司能否以李天雄不具备投保资格为由拒绝承担保险责任。根据永安保险公司的《2019—2020年度顺丰员工重大疾病及员工家属福利保险产品手册》，案涉保险产品，是永安保险公司员工及员工家属开发的福利产品，在投保资格审查上亦比较宽泛，如投保前无需体检、连续续保3年的员工可以续保等。李天雄已举证证明其连续4年度投保案涉产品，永安保险公司并无对此提出异议，故李天雄并非是首次投保人，是续保被保险人。而根据双方案涉保险协议，续保被保险人的不具备投保资格的条件限制为“ａ.××；ｂ.遗传性疾病；ｃ.先天性畸形、变形或染色体异常；ｄ.本保险方案中所规定的40中重大疾病”，而根据李天雄与第三人提交一致的40种重大疾病种类中均仅列恶性肿瘤，并不包括良性肿瘤。原审第三人在理赔通知书中亦确认李天雄此前所患的成釉细胞瘤为良性肿瘤。故永安保险公司以李天雄在2016年已罹患肿瘤，不符合案涉保险的投保资格，不符合双方合同约定，亦缺乏法律依据，本院不予支持。故一审法院认定永安保险公司应按照案涉保险合同约定向李天雄赔付相关保险金正确，本院予以维持。综上所述，上诉人永安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4450元，由上诉人永安财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 温永宏审 判 员 张 竹审 判 员 刘天贞二〇二一年六月二十日法官助理 徐彦怡书 记 员 张丽君附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。