广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终499号上诉人（原审被告）：华泰财产保险有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市天河区林和西路161号中泰国际广场25层2503、2505、2506单元。负责人：黄伟光，总经理。委托诉讼代理人：汤晓铭，广东法制盛邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：李晶晶，广东法制盛邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邓某，女，1984年11月16日出生，汉族，住湖南省汉寿县。被上诉人（原审原告）：陈艳娥，女，1959年4月27日出生，汉族，住湖南省汉寿县。被上诉人（原审原告）：谢泽军，男，1958年7月21日出生，汉族，住湖南省汉寿县。被上诉人（原审原告）：谢子辰，男，2008年11月29日出生，汉族，住湖南省汉寿县。法定代理人：邓某，系谢子辰母亲。四被上诉人共同委托诉讼代理人：王鑫，广东鹏城阳光律师事务所律师。上诉人华泰财产保险有限公司广东省分公司（以下简称华泰财保广东分公司）因与被上诉人邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初34215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。华泰财保广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，驳回邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰一般医疗保险金的诉讼请求；2.上诉费用由邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰承担。事实和理由：本案受害人谢浩杰无证驾驶无牌三轮车的事实由《道路交通事故认定书》证实，无证驾驶与事故发生是否具有因果关系，并非保险合同中该款免责情形成立的前提。谢浩杰无证驾驶符合免责条款规定的情形，保险人有权拒绝赔偿。其次，华泰财保广东分公司对免责条款已尽到提示说明义务，无需承担赔偿责任。第一，受害人谢浩杰虽系网签投保单，但根据华泰财保广东分公司的百万医疗保险的投保流程可知，华泰财保广东分公司对于免责条款已尽到了提示义务。在准备投保鸿福e生-百万医疗险的产品责任界面中，对于该保险的保障内容都设定了下拉可查看具体责任释义。在一般医疗保险金中的保障内容中，也明确注明了年免赔额1万的规定。投保界面上方设有产品优势、详细说明、理赔须知、常见问题等模块，并且在详细说明模块对保险公司不予赔付情形做了加星号和黑色字体标识，对该格式条款履行了提示义务。投保人决定投保，填写投保流程信息时，最后需要投保人勾选“我已确认”才能进入下一步。该确认部分由《投保须知》《健康告知》《保险条款》《服务授权书》等条款组成并含有超链接供投保人查看，也系保险人再次对投保人对进行提示和说明。第二，无证驾驶属于违反法律的禁止性规定，以保险人未履行明确说明义务主张该条款不生效的，应不予支持。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。无证驾驶属于《中华人民共和国道路交通安全法》中的禁止性规定。因此，一审法院以华泰财保广东分公司未履行明确说明义务不予采纳，属认定事实错误、适用法律错误。退一步而言，即便不按照免赔的情形来理赔，华泰财保广东分公司按照保险合同约定及《道路交通事故认定书》也仅需理赔11327.886元。理由如下：第一，根据《道路交通事故认定书》，付延明和谢浩杰对该事故的发生过错程度相当，承担同等责任，并且邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰对该事故书并未提出异议。投保人购买保险的目的是分散风险，补偿损失。因此，由受害人承担的部分由华泰财保广东分公司承担，即邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰所主张的赔偿金的50%，而剩余部分应向事故的另一方付延明主张。第二，谢浩杰与华泰财保广东分公司是在自愿、平等的情况下签订鸿福e生-百万医疗险，其保障内容中明确注明年免赔额1万，谢浩杰对该款知悉并确认。第三，谢浩杰是以有社保的身份投保了鸿福e生-百万医疗险，该份保险中的特别规定第8条规定，“以有社会医疗保险身份参保的，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付”。另外，有社保与没有社保的保费费率完全不同，因此本案只能按照邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰选择的有社保的约定进行理赔。华泰财保广东分公司对保险合同中特别条款均使用加粗、黑色字体对投保人进行提示并说明。因此，华泰财保广东分公司仅需赔付邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰11327.886元，即［（57759.62÷2）-10000］×60%。综上，一审法院对事实认定不清，法律适用不当，请求依法改判支持华泰财保广东分公司的上诉请求。邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰辩称，华泰财保广东分公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一、华泰财保广东分公司并未对其所主张的免赔条款向被保险人履行提示及明确的说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，保险人有义务对免除其责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。但根据华泰财保广东分公司提交的证据根本无法证明针对本案免除其责任的条款进行了足以引起投保人注意的提示，更无法证明其向投保人进行了明确的说明。至于保险人提到的加星号和黑色字体，也仅是对“不予赔付”这四字加了星号，仅对《健康告知》等文件题目进行了加黑及超链接，而非其所指的对免除其责任的具体条款进行足以引起投保人注意的显著提示。华泰财保广东分公司作为签订保险合同强势一方，提供了大量的内容庞杂的格式条款，却没有尽到对加重投保人责任或免除保险人义务的条款进行显著提示并予以说明的义务，因此华泰财保广东分公司主张的针对本案免除其责任的所有条款均不产生效力。二、无证驾驶虽为法律禁止性规定，但不能等同于保险中的免责条款，也不能就此免除保险人对其保险免责条款的显著提示和说明义务。法律禁止性规定，是规定不得为或不准为一定行为的法律规范；保险合同中的免责条款，是保险合同中载明的保险人不负赔偿责任或者给付保险金责任的条款。前者是国家约束当事人的行为，后者则是保险人和投保人双方约定的保险人的保险责任范围。若禁止性规定未被双方纳入保险合同条款，当事人虽违反禁止性规定，但并不会产生免除保险人责任的法律效果。即使禁止性规定纳入了保险合同条款，保险人未尽到法律规定的显著提示及说明义务，投保人虽知晓其无证驾驶违法，也无法知晓无证驾驶将导致保险人免赔。因此保险人仍应对禁止性规定纳入保险免责条款的情况进行特别提示和说明，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条也有相关规定。另外，投保人无证驾驶并非本次事故产生的原因，也并非无证驾驶导致保险人承担保险责任，因此投保人无证驾驶不能作为保险人免赔的理由。三、保险人所提到的按照《交通事故认定书》同等责任来支付保险金纯属故意混淆概念、推脱保险责任，有违诚实信用原则。《交通事故认定书》中划分的同等责任属于侵权责任法的范畴，属于对侵权行为中双方当事人过错责任的认定，与保险人与被保险人在保险合同中的过错规定不同，并非《中华人民共和国保险法》中规定的保险人可以免除保险责任或减轻保险责任的情况。因此保险人理应向被保险人赔付全部的医疗费用。至于未按社保结算的问题，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，该医疗费未被纳入基本医疗保险支付范围，华泰财保广东分公司理应向邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰支付全额医疗费用，之后其可依据《交通事故认定书》中的责任划分向第三人追偿。综上，一审法院查明事实清楚、适用法律正确，请求维持一审判决，驳回华泰财保广东分公司全部上诉请求。邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰向一审法院起诉请求：1.华泰财保广东分公司支付邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰一般医疗保险金57759.62元；2.华泰财保广东分公司支付邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰意外住院津贴3400元。一审法院认定事实：邓某、谢泽军、陈艳娥、谢子辰分别为本案保险投保人谢浩杰的妻子、父母和儿子等直系亲属。2018年3月14日，谢浩杰在华泰财保广东分公司处购买鸿福e生-百万医疗保险，内容为一般医疗保险300万元，意外住院津贴保险按每日100元计总额18000元，保险期间自2018年3月15日至2019年3月14日止。2018年11月7日，谢浩杰驾驶三轮摩托车在山东省聊城市东昌府区闫寺街凤凰集南路口处，与付延明驾驶的鲁Ｐ×××××小客车相撞，谢浩杰经抢救无效死亡。对此事故东昌府交警大队出具《道路交通事故认定书》，认定谢浩杰驾驶机动车未按规定让行，付延明驾驶机动车未保持安全车速，均承担事故同等责任。谢浩杰共住院抢救34天，邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰提供的医疗门诊和住院收费票据显示医疗费为57759.62元。华泰财保广东分公司对此事实不持异议。华泰财保广东分公司称投保人谢浩杰以有社保身份投保一般医疗保险金，且按特别约定第8条“该产品以有社会医疗保险身份参保，但未以社会医疗保险身份就医并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付”，仅应赔付60%保险金，且该保险年免赔额1万元；涉案事故中无证驾驶符合《华泰个人高端医疗费用保险条款》第九条第五款规定的免责情形。但华泰财保广东分公司未提供充分证据证明已以书面或口头方式向投保人提示或明确说明免责条款的内容。一审法院认为，邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰主张投保人谢浩杰与华泰财保广东分公司存在医疗保险合同关系，华泰财保广东分公司没有异议，予以确认。华泰财保广东分公司称事发时投保人无证驾驶无证机动车，按免责条款规定不予赔偿；又称即使不存在免赔情况，投保人对事故承担同等责任，应承担一半责任，再按特别约定扣除免赔额并按60%理赔的意见。因事故责任认定书并未认定投保人无证驾驶无证车辆与事故的发生有因果关系，且华泰财保广东分公司也未有提供证据证明，已尽到向投保人提示减免赔偿责任格式条款内容的注意义务，也未依法发出拒赔通知书，并说明理由，故华泰财保广东分公司在诉讼中主张的上述拒赔意见，不予采纳。本案事故发生在保险期间内，现邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰作为投保人的直系亲属，要求华泰财保广东分公司支付医疗费和住院津贴，均在保险合同约定的赔偿范围内，予以支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、华泰财保广东分公司于判决发生法律效力之日起五日内支付邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰一般医疗保险金57759.62元；二、华泰财保广东分公司于判决发生法律效力之日起五日内支付邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰住院津贴3400元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1330元由华泰财保广东分公司负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审期间，各方当事人均没有提交新证据。另查明，华泰财保广东分公司向一审法院提交了《鸿福e生-百万医疗险保险单》，其中一般医疗保险金备注栏注明“年免赔额1万”，特别约定第8条载明：“该产品以有社会医疗保险身份参保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付”；以上内容均未作加黑加粗处理。另外，特别约定第14条载明本保险产品为互联网销售保险产品。在二审庭询中，华泰财保广东分公司与邓某、陈艳娥、谢泽军、谢子辰共同确认，投保人谢浩杰是通过在微信搜索“轻松保严选”，点击精选保险一栏进行投保。华泰财保广东分公司确认投保人在通过手机线上投保时，在没有阅读保险条款的情况下可以直接进行投保。本院认为，本案系保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，二审案件的审理应当围绕当事人的上诉请求进行。综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：华泰财保广东分公司提供的保险条款中所约定的免赔事由及免赔额、免赔率是否属于免责条款，以及该约定是否生效。关于无证驾驶免赔条款是否生效的问题。商业责任险是投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故承担赔偿保险金的责任。以无证驾驶为例，尽管投保人应当明知无证驾驶的含义、非法性及对社会的危害性，但如果保险人不向投保人提示“无证驾驶不赔”的免责条款，则投保人自身无从知悉“无证驾驶”还会产生“保险人不负赔偿责任”的法律后果。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”根据上述法律及司法解释的规定，即使将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人仍负有对该免责条款对投保人进行提示的义务。本案中，华泰财保广东分公司在本案中主张其已对保险合同的免责条款进行了提示及明确说明，则华泰财保广东分公司对该项主张负有举证责任。可诉讼至今，华泰财保广东分公司未能提供证据证明投保人谢浩杰在投保时已对免责条款进行电子签名确认，或者在投保时必须阅读、勾选免责条款的情况下才能进行投保，以及在投保时已将保险条款送达给投保人谢浩杰，华泰财保广东分公司在二审中亦确定投保人没有阅读保险条款是可以直接投保的。因此，华泰财保广东分公司应承担举证不能的法律责任，相关免责条款不产生法律效力。华泰财保广东分公司以保险条款中的免责条款为由主张免除赔偿责任，理据不足，本院不予支持。关于免赔额、免赔率是否属于免责条款、是否生效的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，华泰财保广东分公司提供的《鸿福e生-百万医疗险保险单》载明“年免赔额1万”以及“该产品以有社会医疗保险身份参保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付”，根据上述法律及司法解释的规定，免赔额、免赔率条款均属于免除保险人责任的条款，华泰财保广东分公司应举证证明在订立合同时已对投保人进行了书面或者口头形式的提示及明确说明义务。从上述保险单所记载的情况来看，关于免赔额、免赔率的相关条款均未作加黑加粗处理，华泰财保广东分公司也未能充分举证在投保时已向投保人对上述免责条款进行书面或者口头形式的提示及明确说明义务，故上述条款不产生效力。因此，华泰财保广东分公司主张在理赔款中扣除免赔额10000元，再按照赔付金额60%进行赔偿，缺乏依据，本院亦不予支持。至于华泰财保广东分公司主张按照《道路交通事故认定书》同等责任为由赔付50%理赔款的问题，案涉保险合同的相关条款并未约定保险人有权按照《道路交通事故认定书》的责任比例进行赔偿，华泰财保广东分公司的上述主张，缺乏合同依据，本院亦不予支持。综上所述，华泰财保广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1244元，由上诉人华泰财产保险有限公司广东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李璐思审判员  吴 湛审判员  许雪芳二〇二一年六月十八日书记员  蔡琪敏黄佳媛