山东省鱼台县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0827民初2833号原告：王珍，女，1989年10月21日出生，汉族，住山东省鱼台县。委托诉讼代理人：兑义，山东英辩律师事务所律师。被告：王介瑞，男，1965年12月5日出生，汉族，住山东省鱼台县。委托诉讼代理人：魏崇赞，鱼台匡正法律服务所法律工作者。被告：鱼台县谷亭街道社区卫生服务中心，住所地：山东省鱼台县。法定代表人：李鼎，主任。委托诉讼代理人：杨传君，山东英和律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地：山东省济宁市。负责人：李立辉，总经理。委托诉讼代理人：王保龙，山东公明政和律师事务所律师。被告：鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室。住所地：山东省鱼台县。法定代表人：李培臣，主任。委托诉讼代理人：魏崇赞，鱼台匡正法律服务所法律工作者。原告王珍与被告王介瑞、鱼台县谷亭街道社区卫生服务中心、中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月18日公开开庭进行了审理。当日，原告王珍申请追加鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室为本案共同被告，本院予以准许。2020年12月20日，被告王介瑞向本院申请司法鉴定，请求对诊疗行为与被申请人原告王珍的身体健康损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，本院受理后，委托济宁医学院司法鉴定中心进行鉴定。2021年6月18日，济宁医学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，本院于2021年6月23日第二次公开开庭进行了审理。原告王珍的委托诉讼代理人兑义、被告王介瑞、鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室的共同委托诉讼代理人魏崇赞、被告鱼台县谷亭街道社区卫生服务中心的委托诉讼代理人杨传君、中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司的委托诉讼代理人王保龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费1875元，误工费20880元，护理费10440元，交通费2000元，营养费3000元，住院伙食补助费1600元，伤残赔偿金84658元，鉴定费2000元，精神损害抚慰金1000元，以上合计127453元（变更后）。保留后续医疗费诉权。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年6月8日，原告因左足跟偶尔疼痛在被告卫生室就诊，被告一遂在原告的左足跟处注射封闭针，当晚，原告的左足跟发生剧烈疼痛，腿脚肿痛，无法行走。经与被告一多次联系，被告一称系药物吸收的过程，不会有事，并安排热敷。后因原告实在无法忍受疼痛，到济宁市第一人民医院住院治疗，2020年6月17日诊断为左踝部感染，2020年7月28日诊断为左踝部感染，左足跟骨骨髓炎。住院前期，被告一及时支付了医疗费，但住院后期不再支付医疗费。被告一系被告二的主治医生，被告二在被告三处投保了医疗责任保险，三被告均应当承担相应的赔偿责任。综上，被告违反医疗法规和诊疗规范，既未向患者说明病情和医疗措施，也未尽到相应的诊疗义务，致使原告在诊疗活动中受到损害，依法应当承担相应的法律责任，根据民事诉讼法第119条之规定，请求人民法院依法判决。王介瑞、鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室辩称：一、根据《济宁医学院司法鉴定中心鉴定意见书》的鉴定意见，答辩人的医疗过错行为在被答辩人左踝关节部分功能障碍的参与度为40%---60%。这就说明被答辩人对自身的损伤也存在一定的过错，被答辩人应承担相应的民事责任。二、答辩人在被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司处投保了医疗责任保险，根据相关法律以及保险条款，该医疗事故符合理赔条件，被答辩人的损失应有该保险公司承担。三、答辩人为被答辩人垫付了35500元的医疗费，这部分费用应有该保险公司从被答辩人的理赔款中扣除直接返还给答辩人。四、根据相关法律以及保险条款，鉴定费以及诉讼费也应当有保险公司承担。鱼台县谷亭街道社区卫生服务中心辩称：一、被告王介瑞是鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室的大夫，鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室是独立的法人机构，如被告王介瑞在执业过程中给被答辩人造成的损害应由鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室承担。答辩人与鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室是分别独立的法人机构，对被答辩人的损害答辩人不承担责任。二、在中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司为王介瑞投医疗责任保险，每次事故免赔额1000元，每次事故责任限额600000元；每次索赔免赔额1000元，每人责任限额200000元。保险期间2020年6月7日至2021年6月7日。对被答辩人的损失应首先由保险公司在责任限额内承担赔偿责任，不足部分由鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室承担赔偿责任。基于上述，请贵院依法驳回对答辩人的诉讼请求。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司辩称：1、鱼台谷亭社区卫生服务中心在我公司投保医疗责任保险，情况属实，保险期间为2020年6月7日0时至2021年6月7日24时，保险金额每次事故责任限额60万元，每次事故免赔额1000元或损失金额5%两者以高者为准，2、被告王介瑞应提供合法有效的医疗资格证书和医疗执业证书，如不能提供合法有效的证书，我公司不承担赔偿责任。3、原告应提供证据证实王介瑞的诊疗行为发生在保险期间，诊疗活动的过失行为与原告受伤害的结果之间存在因果关系及过错程度，因原告自身存在疾病，对于自身疾病所造成的伤害结果应由原告自己承担，如原告不能提供相关的证据证实王介瑞的诊疗行为存在过错或过失以及与损害结果之间存在的关联性，我公司也不承担赔偿责任。诉讼费、鉴定费等间接损失，我公司不承担。本院经审理认定事实如下：2020年6月8日，王珍因左跟腱下端局部疼痛，在鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室行“封闭针”治疗。治疗期间，王珍的症状持续加重。王珍于2020年6月17日至27日前往济宁市第一人民医院住院治疗，济宁市第一人民医院出院诊断为：左踝部感染。出院医嘱：用药指导：继续抗炎治疗。饮食与营养指导：……营养饮食，促进伤口愈合。2020年7月28日至2020年8月19日，王珍再次到济宁市第一人民医院住院治疗，其病案记载出院诊断主要诊断为：左足及踝部感染，左足跟骨骨髓炎。出院医嘱：用药指导：无。饮食与营养指导：……均衡营养饮食促进创口恢复。返回医院随诊。王珍住院期间医疗费由王介瑞垫付，王介瑞称为35450元，王珍认可33528元。王珍两次住院结算金额分别为3358.67元、19873.54元（含医保报销部分）。2020年11月2日，王珍委托济宁永正司法鉴定所对其伤情及误工期、护理期、营养期进行鉴定。济宁永正司法鉴定所于2020年11月9日出具鉴定意见书：（一）被鉴定人王珍左足及踝部感染、左足跟骨骨髓炎，遗留左跟骨局部骨质缺损等，评定为十级伤残。（二）被鉴定人王珍误工期、护理期、营养期分别评定为180日、90日、60日。王珍为此支出鉴定费2000元。2020年11月13日，王珍到济宁市第一人民医院复诊，支出门诊医疗费1875元。诉讼期间，王介瑞向本院申请司法鉴定，请求对：医方诊疗行为是否存在过错，该过错与患方损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。本院受理后，委托济宁医学院司法鉴定中心进行鉴定，济宁医学院司法鉴定中心鉴定意见书记载：……1.诊疗过程。根据双方认可的医方诊疗情况说明，被鉴定人王珍因“左跟腱下端局部疼痛月余”于2020年6月8日王介瑞卫生室就诊。查体见左跟腱局部压痛。医方诊断为诊断：左跟腱炎?就诊期间给予左跟腱内、外侧两处行局部封闭诊断性治疗。封闭针配方为：曲安奈德+利多卡因+生理盐水+维生素B12，共2ml/针×2。术后第2天左足跟部肿痛症状加重，医方考虑为药物吸收过程，并给予针灸治疗5-6天，消炎针(具体不详)治疗1次，患者病情无缓解且进行性加重，于2020年7月28日前往上级医院住院治疗，经手术治疗后症状好转出院。2.医疗过错分析。1)关于诊疗行为记录及术前沟通根据双方认可的医方诊疗情况说明，被鉴定人王珍在医方就诊的整个诊疗过程中未见符合规范的门诊病历记载，亦未进行手术操作记录的书写。患者来诊后，如医方在无法完善血象检测、超声及影像学检查等客观检查明确诊断、不具备进一步检查的条件，应及时告知患方，由患方决定是否前往上级医院进行治疗。医方术前未与患方充分沟通“封闭针”治疗的危险性及常见并发症，未告知可能存在的其他治疗措施，如药物保守治疗等方案。以上诊疗行为中，医方未进行充分的告知，侵犯患者的知情同意权，致使患者丧失了选择权，存在过错。2)关于手术指征及术后处置根据双方认可的医方诊疗情况说明，被鉴定人王珍左跟腱局部压痛，医方诊断为：左跟腱炎?并给予左跟腱内、外侧两处行局部封闭抗炎治疗符合诊疗规范。术后继续给予“针灸”等治疗5-6天，但术后患者左足跟部临床症状未缓解且进行性加重，医方仅考虑为药物吸收过程，未引起足够重视，3天内症状无缓解仍未建议患者尽快前往上级医院治疗，增加了患者出现感染的机会，且延长了治疗时间。以上诊疗行为违反了未尽到医方未尽到高度注意义务及风险预见义务，存在过错。3.医疗过错与损害后果的因果关系目前经本中心检见，被鉴定人王珍左小腿周径较右小腿缩短1cm，可能存在部分肌肉萎缩，左踝关节活动部分受限，分析原因认为：1)患者方面：患者术前左跟腱下端局部疼痛月余，济宁市第一人民医院影像学诊断为：左足跟骨刺。本病起病缓慢，多为一侧发病，可有数月或数年的病史，发病女性多于男性，肥胖体型者多见。症状表现为显著的足跟疼痛，伴有麻胀感，早晨起床后站立时或初走时疼痛剧烈，活动行走片刻后疼痛减轻，但久站久行后疼痛则又加重。疼痛部位一般较局限，故多有明显的压痛点。结合本例，患者术前已存在骨刺伴轻微感染可能性大，“封闭针”主要成分为长效糖皮质激素，抗炎作用强，可抑制炎症反应，但具有抗免疫作用，可导致机体抵抗力下降，存在造成注射部位并发症的可能性，该并发症难以预见，即使患者即使第一时间前往上级医院住院治疗，亦多以抗炎治疗为主，病程较长，损害后果难以完全避免。2)在整个诊疗过程中，医方在无法进一步检查明确诊断的情况下，未对患者进行风险告知，且对于初步诊断为跟腱炎，封闭治疗后症状持续加重的危险性及个体差异性认识不足，在一定程度上延误了最佳治疗时机，未尽到高度注意义务、风险预见及规避义务，存在过错，且不能排除医方过错加重感染导致骨髓炎形成并对目前遗留左踝关节部分功能障碍的损害后果起到了一定程度的促进作用。综合被鉴定人病情的发生、发展变化及鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室的医疗技术水平等因素认为，医方的医疗过错行为与王珍左足跟感染目前遗留左踝关节部分功能障碍之间存在因果关系，其参与度建议为40%-60%。鉴定意见：1.鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室在对王珍的诊疗行为中未尽到高度注意义务、充分告知义务、风险预见及回避义务，存在医疗过错行为。2.鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室的医疗过错行为与王珍左踝关节部分功能障碍之间后果之间存在因果关系，其参与度建议为40%-60%。王介瑞为此支出鉴定费7800元。另查明，2020年6月5日，鱼台县谷亭街道社区卫生服务中心作为投保人在中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司为王介瑞等人投保了《医疗责任保险》（2011版），保险期间自2020年6月7日零时起至2021年6月7日二十四时止。保险金额为600000元。特别约定清单载明医疗责任险每次事故免赔额1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。上述事实，有当事人陈述与辩解、微信聊天记录、济宁市第一人民医院住院病案、门诊病历及票据、济宁医学院司法鉴定中心鉴定意见书、医疗责任保险单等证据证明，经庭审质证，本院予以确认。对于原告单方委托济宁永正司法鉴定所所作的法医学司法鉴定意见书，被告提出异议，王介瑞在第一次开庭期间曾提出重新司法鉴定，后不再提出书面申请，本院认为被告方无其他反证反驳该鉴定结论，本院确认济宁永正司法鉴定所法医学司法鉴定意见书在本案中的证明力。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中的医疗机构为鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室。关于医疗过错及责任承担。根据双方当事人陈述、病历记载并结合济宁医学院司法鉴定中心鉴定意见，双方当事人对鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室在对王珍的诊疗行为中未尽到高度注意义务、充分告知义务、风险预见及回避义务，存在医疗过错行为。鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室的医疗过错行为与王珍左踝关节部分功能障碍之间存在因果关系，以及参与度建议为40%-60%没有争议。但对于参与度与承担责任比例大小存在争议。根据济宁医学院司法鉴定中心鉴定意见：王珍在鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室看病时主诉左跟腱下端局部疼痛月余，后经济宁市第一人民医院影像学诊断为左足跟骨刺，该病起病缓慢，可有数月或数年的病史，能够确认为王珍自身疾病，非医源性疾病。鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室根据王珍实施“封闭针”具有抑制炎症，但具有抗免疫作用，可导致机体抵抗力下降，造成注射部位并发症的可能性，该并发症难以预见，即使患者即使第一时间前往上级医院住院治疗，亦多以抗炎治疗为主，病程较长，损害后果难以完全避免。但鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室在无法进一步检查明确诊断的情况下，未对患者进行风险告知，在一定程度上延误了最佳治疗时机，未尽到高度注意义务、风险预见及规避义务，存在过错，且不能排除医方过错加重感染导致骨髓炎形成并对目前遗留左踝关节部分功能障碍的损害后果起到了一定程度的促进作用。本院综合考虑上述鉴定意见，酌定鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室的责任比例为60%。关于医疗责任保险。保险单显示投保人（被保险人）鱼台县谷亭街道社区卫生服务中心为王介瑞投保该保险，而王介瑞系鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室的主要负责人，对此，投保人（被保险人）与保险人在订立合同时是应知或明知的，故本院确认案涉医疗责任保险的效力及于鱼台县。根据查明的事实和相关规定，本院对王珍主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1、医疗费：1875元；误工费：180天×（42329元÷365天）=20875元（取整数）；护理费：90天×80元=7200元；营养费：60天×50元=3000元；住院伙食补助费：32天×50元=1600元；伤残赔偿金：42329元×20年×10%=84658元；鉴定费2000元；以上损失总计121208元，鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室应赔偿72725元（121208元×60%）。考虑王珍的伤情、各方责任等因素，本院酌定精神抚慰金1000元。以上两项合计73725元。根据医疗责任保险特别约定，医疗责任险每次事故免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准，故本院确认本案免赔额为5%，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司应承担的保险金为70039元（73725元×95%）。鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室应当承担的损失为：73725×5%=3686元（取整数）。因王介瑞对王珍的医疗费已经支付了三万元余元，其中，王珍两次住院支出医疗费为23232元（含医保报销部分），故鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室在本案中承担的上述损失可予以折抵，不必再另行支付。至于王介瑞支付给王珍的医疗费用，以及在本案中支出的鉴定费7800元，因本案系医疗损害责任纠纷，王介瑞可依据保险合同另行主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第一条、第六条、第七条、第八条、第十条、第十一条、第十二条、第十八条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（2020年修正）第一条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效后十五日内赔偿原告王珍保险金70039元；二、驳回原告王珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1425元，由原告王珍承担616元，被告鱼台县谷亭街道办事处和平村王介瑞卫生室负担809元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 员 张兆河二〇二一年六月二十九日法官助理 赵泽刚书 记 员 赵 晶