山东省曲阜市人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0881民初1667号原告：曲阜市防山卫生院，住所地曲阜市防山镇宋家村。统一社会信用代码：12370881494173234F。法定代表人：裴成志，院长。委托诉讼代理人：孔祥同，山东洙泗风律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司，营业场所济宁市任城区仙营街道洸河路98号汇汲大厦。统一社会信用代码：91370800267108993E。法定代表人：刘敬国，总经理。委托诉讼代理人：辛明、孔维雷，山东公明政和律师事务所律师。原告曲阜市防山卫生院与被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2021年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案当事人委托诉讼代理人庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曲阜市防山卫生院向本院提出诉讼请求：1、要求被告按保险合同约定支付理赔保险金100000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因患者孟宪芹不慎摔倒造成左肩疼痛，于2019年5月11日到原告处就诊，因技术故障造成漏诊，给孟宪芹造成伤害。原告于事故发生后向被告通知出现了医疗事故。后原告带领孟宪芹到外地医院就诊，已形成骨折，要求原告给予赔偿。经多方协调没能达成协议，向曲阜市人民法院起诉。在法院的主持调解下，双方达成协议，向孟宪芹支付160000元赔偿款。2021年2月3日曲阜市人民法院向双方送达了(2021)鲁0881民初630号民事调解书。原告于2018年12月13日向被告参保财产责任保险，已按约定交纳了保险费，被告应承担保险责任。原告持上述民事调解书向被告要求理赔。被告告知法院的民事调解书没有法律效力，不予理赔。原告认为，法院的结案方式有调解和判决结案两种；民事调解书和民事判决书具有同样的法律效力，不能有所区分。被告以此为理由，不予理赔实属于法无据。被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，1、原告市应当举证与我公司存在医疗责任保险合同关系，确认原告具有国家颁发的行医资质，参与诊疗的医师具有医师资格或乡医证，不存在保险合同规定的免责事由及法律法规规定的禁止性事由我公司同意承担相应的保险责任。2、漏诊行为并不必然引起医疗事故，需有医学会出具的事故诊断报告予以证明，而根据原告诉状所诉，因技术故障而造成漏诊，足以说明接诊医师具有明显过错，不符合一般的诊疗经验，该情形属于保险合同约定的免责事由。3、案外人受伤后到与原告达成民事调解之时，原告一直未将此事告知我公司，以致我公司无法就案外人受伤情况、诊疗情况以及实际花费无法核实，根据保险合同约定就案外人实际应当赔付的情况有权单独核算，并就因原告延迟报案，造成的扩大损失不予承担。4、我公司从未表示民事调解书不具有法律效力，而是根据保险单的特别约定，我司认可人民法院通过民事判决形式确定的案外人的合理损失，原告与案外人达成的民事调解行为系其双方行为，我公司未参与也不知情，效力不及予我公司，况且考虑案外人仅是左肩受伤骨折，医疗费等项目花费16万元，也明显不符合常理，足以推断原告为消除社会不良影响、正常经营生活所需，过高的对案外人进行了赔偿，该调解书的内容不具有客观性，故我司不能以该调解书载明的赔偿数额承担保险责任。5、诉讼费为保险合同约定的免赔事由不予承担。本院经审理认定事实如下：原告曲阜市防山卫生院于2018年12月11日在被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司处投保平安医疗责任保险，保单号为13630113900581588543，保险期间自2018年12月12日00时起至2019年12月11日24时止，原告已缴纳保险费，保单已生效。保单内容显示为被保险人信息、保险期间、标的信息、保险方案、保费、免赔说明、付费信息及特别约定等，其中特别约定“1、发生医疗事故，医学会出具事故鉴定报告的或者法院宣判的，累计赔偿限额为30万元；每次事故限额为10万；每人赔偿限额为10万；医患纠纷人民调解委员会及曲阜市卫生和计划生育局出具的调解协议的医疗纠纷作为赔偿依据，每次事故赔偿限额3万，累计9万。超出部分由院方自行承担。2、本保险每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。3、本保单执行《平安医疗责任保险条款》”。《平安医疗责任保险条款》载明了保险责任，该条款第三条为“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。2019年5月11日，案外人孟宪芹不慎摔倒造成左肩疼痛到原告曲阜市防山卫生院处就诊，因漏诊给孟宪芹造成伤害，后原告带领孟宪芹到外地医院就诊，已形成骨折，恢复较差，要求曲阜市防山卫生院给予赔偿，经多方协调未能达成协议。孟宪芹于2021年2月3日向法院提起诉讼，要求曲阜市防山卫生院支付赔偿款16万元，经本院调解，于当日出具（2021）鲁0881民初630号民事调解书，由曲阜市防山卫生院向孟宪芹支付16万元作为对孟宪芹受到伤害的赔偿，现曲阜市防山卫生院已经支付完毕。赔偿后，原告曲阜市防山卫生院要求被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司承担保险责任，双方未达成一致意见，原告诉来本院，要求被告按照保险合同约定支付理赔保险金100000元并承担诉讼费。上述事实，根据原告提供的增值税普通发票、保险合同、（2021）鲁0881民初630号民事调解书、收到条等证据认定。本院认为，原告曲阜市防山卫生院在被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司处投保平安医疗责任保险，签订保险合同并交纳保险费，保险合同依法成立并生效，双方均应当按照合同约定享受权利并承担义务。依据该保险合同的约定，在保险期间内，曲阜市防山卫生院在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，曲阜市防山卫生院承担经济赔偿责任的，中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司应当依合同约定赔偿。《平安医疗责任保险条款》作为案涉保险合同的重要组成部分，其中第三条的内容为“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。其保险条款仅约定了保险责任范围为因被保险人医务人员执业过失造成患者人身损害，被保险人应当承担的民事赔偿责任，并未明确执业过失的具体内容及其认定标准，故被告辩称的漏诊行为并不必然引起医疗事故，需有医学会出具的事故诊断报告予以证明，没有约定也没有法律依据，本院不予支持。本案中，曲阜市防山卫生院与案外人孟宪芹经法院调解并出具（2021）鲁0881民初630号民事调解书，由曲阜市防山卫生院向孟宪芹支付16万元作为对孟宪芹受到伤害的赔偿，诊疗行为发生在保险期间，原告支付了赔偿款，被告未能提供证据证明存在免赔事由，被告应当依据约定承担保险责任，但原告未能提供其向案外人支付16万元赔偿款中的医疗费等费用的票据等证据，故其要求被告支付理赔款10万元的诉请不能得到全部支持。但鉴于本院已生效的民事调解书及原告已支付赔偿款的事实，原告确实因医疗过错向案外人进行了经济赔偿，本院调解曲阜市防山卫生院向案外人孟宪芹支付16万元，扣除绝对免赔额8000元，还有损失152000元，而案涉保单特别约定中，“1、……医患纠纷人民调解委员会及曲阜市卫生和计划生育局出具的调解协议书的医疗纠纷作为赔偿依据，每次事故限额3万元，累计9万元。超出部分由院方承担。2、本保险每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。”故依据公平原则并参照该特别约定中的以调解协议为依据的限额，被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司应在限额内向原告支付保险金30000元，原告超出此部分的诉请不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《中华人民共和国合同法》第五条、第六十条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十日内给付原告曲阜市防山卫生院保险金人民币30000元；二、驳回原告曲阜市防山卫生院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担275元，由原告曲阜市防山卫生院负担875元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  孔德法二〇二一年六月二十六日书记员  宫元元