山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁11民终1794号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司，住所地日照市东港区黄海二路9号，统一社会信用代码91371102X13592156F。主要负责人：高仁强，总经理。委托诉讼代理人：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡涛，山东德衡（日照）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李乃伟，男，1966年11月23日出生，汉族，居民，住五莲县。被上诉人（原审原告）：李维敏，女，1970年1月14日出生，住五莲县。上述两被上诉人委托诉讼代理人：张崇珍，山东竞天律师事务所律师。上述两被上诉人委托诉讼代理人：何琳，山东竞天律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：修树军，男，1969年8月15日出生，汉族，居民，住五莲县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司（下称中保财险日照公司）因与被上诉人李乃伟、李维敏、修树军机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院（2020）鲁1121民初2629号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月7日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中保财险日照公司上诉请求：1.中保财险日照公司不负担医疗费中的88480.28元和52060.96元(垫付部分);2.本案诉讼费由李乃伟、李维敏、修树军负担。事实与理由：中保财险日照公司前往医保局调查发现，冯加俊治疗自身疾病尿毒症及循环衰竭医疗费31654.27元、56826.01元分别于2019年12月2日、2020年8月5日报销完毕。该费用不仅系冯加俊治疗与交通事故无关的疾病支出的医疗费，且依据损失填平原则，中保财险日照公司仅应对冯加俊实际支出的医疗费予以填平，已经报销的医疗费中保财险日照公司不应承担。另外，侵权人已经垫付52060.96元，冯加俊未实际支出该部分医疗费，一审判决由中保财险日照公司承担错误，且若修树军依据责任保险向中保财险日照公司请求返还其垫付部分，中保财险日照公司将面临重复支付的问题。同时医药费票据为复印件，一审法院未查明是否已获得赔偿及报销。补充：一审判决中保财险日照公司承担90%的比例过高，中保财险日照公司应当承担80%的比例。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》中保财险日照公司不承担处理丧葬事宜的误工费、交通费。李乃伟、李维敏辩称，中保财险日照公司的上诉理由不成立。冯加俊系城镇居民，如果不发生交通事故，其生病支出的费用也应当按照社保享受95%的报销，其因交通事故受伤住院，支出的医疗费用应当由中保财险日照公司承担。中保财险日照公司无证据也无法律依据减轻或免除赔偿责任。中保财险日照公司主张修树军垫付的费用重复赔付并未实际发生，且修树军一审时已明确表明态度。一审法院认定的比例划分及丧葬费等均符合案件事实和法律规定。综上，中保财险日照公司的上诉理由及意见均不成立。原审判决认定事实清楚，采信证据正确，适用法律得当，应予以维持。修树军未作答辩。李乃伟、李维敏向一审法院起诉请求：1、判令修树军、中保财险日照公司偿付医疗费、死亡赔偿金等378240.79元；2、诉讼费、邮寄费、律师费等由修树军、中保财险日照公司承担。诉讼过程中，李乃伟、李维敏变更诉讼请求“判令修树军、中保财险日照公司偿付医疗费、死亡补偿金等378240.79元”为“判令修树军、中保财险日照公司偿付医疗费、死亡补偿金等407719.38元”。一审法院认定事实：一、2019年9月21日18时34分许，修树军驾驶鲁Ｌ×××××号小型轿车沿罗山路由东向西行驶至城区处后向北右转弯时，与由东向西步行横过道路的冯加俊发生道路交通事故，致冯加俊受伤，车辆损坏。修树军承担事故的主要责任，冯加俊承担事故的次要责任。修树军系鲁Ｌ×××××号小型轿车所有人，在中保财险日照公司投保交强险、商业三者险1000000元及不计免赔。二、冯加俊受伤后自2019年9月21日至2019年12月18日先后在五莲县人民医院、日照市人民医院住院五次，共计住院88天。其中，2019年9月21日至2019年10月1日在五莲县人民医院住院治疗，该院诊断：主要诊断脑挫伤、其他诊断创伤性硬脑膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、胫骨平台骨折、枕骨骨折、皮肤裂伤、肾功能不全、高血压病2级-(极高危)、低蛋白血症；其他诊断贫血、营养不良、肺炎。2019年10月1日至2019年10月27日在日照市人民医院住院，该院诊断：主要诊断胫骨平台骨折(左侧)、其他诊断创伤性蛛网膜下腔出血、闭合性颅脑损伤重型、多发性大脑挫裂伤、急性创伤性硬脑膜下血肿（双侧）、慢性肾脏病4期、慢性肾脏病贫血、颅骨骨折、高血压T级、软组织疾患。2019年10月27日至2019年11月26日在五莲县人民医院住院，该院诊断：主要诊断脓毒血症、其他诊断脑外伤恢复期、胫骨平台骨折、心肌梗死、心律失常、胸腔积液、贫血、营养不良、慢性肾功能不全；其他诊断低蛋白血症、肺炎、心力衰竭、高血压病2级(极高危)、电解质紊乱、高钾血症。2019年11月26日至2019年12月2日在日照市人民医院住院透析。2019年12月2日至2019年12月18日在五莲县人民医院住院，于2019年12月18日8时46分死亡，当日火化。该院死亡记录记载，死亡原因为循环衰竭、心力衰竭。双方当事人均认可该死亡原因。三、中保财险日照公司申请对冯加俊的死亡结果（以医院出具的死亡诊断为准）与交通事故之间是否存在因果关系及损伤参与度大小进行司法鉴定。经一审法院委托，山东永鼎司法鉴定中心于2020年12月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：冯加俊的死亡结果（医院出具的死亡诊断）与交通事故损伤之间存在因果关系，其作用力大小为次要作用（此因果关系评定系医学/法医学上的评定，非民事赔偿法律因果关系评定，仅供案件审理参考）。双方当事人对该鉴定意见均无异议。中保财险日照公司申请对冯加俊因治疗交通事故所受损害与其治疗交通事故的药品明细中非医保用药的用药关联性进行鉴定，并对超出医保范围用药按医保范围内同种类或同功能药品价格进行司法鉴定。经一审法院委托，日照方正法医司法鉴定所于2020年11月24日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人冯加俊非医保用药为注射用奥拉西坦1969.56元，复方氯已定含漱液，74.2元，抗凝血用枸橼酸钠溶液749.02元，共计2792.58元，与交通事故致伤后并发症有关联性。2.被鉴定人超出医保范围用药为急救药和医保乙类用药是有适用症的，故无法替代。中保财险日照公司对鉴定意见1.无异议，对鉴定意见2.有异议，主张超出医保范围用药是否具有无法替代性保留申请重新鉴定的权利且该项费用为非医保用药，依据保险条款中保财险日照公司不承担。中保财险日照公司申请对冯加俊因交通事故所受损害与其医疗用药之间的关联性进行司法鉴定。经一审法院委托，山东永鼎司法鉴定中心于2020年12月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：根据目前提供材料，冯加俊的医疗用药与交通事故存在关联性。中保财险日照公司对该鉴定结论提出书面异议，在该意见书资料摘要部分，既往史明确载明室性早搏病史5年，肾小球，肾炎7年，近10年行3次开腹手术，且在病历中冯加俊存在营养不良、高血压、贫血等疾病，其死亡原因也为循环衰竭、心力衰竭，冯加俊的治疗行为依据常理，存在大量与交通事故所受损害无关的行为，应当予以剔除，但是该鉴定结论却认为均存在关联性，不符合常理。请法庭责令鉴定机构出具补充意见或者申请重新鉴定。山东永鼎司法鉴定中心于2021年1月27日出具书面补充说明，中保财险日照公司对该书面答复仍有异议，一审法院通知中保财险日照公司预交鉴定人出庭费用，中保财险日照公司在一审法院指定的期限内未预交鉴定人出庭费用。四、冯加俊，女，1941年2月6日出生，退休职工。五、李乃伟系死者冯加俊之子，李维敏系死者冯加俊之女。六、李乃伟、李维敏主张的损失有医疗费282168.45元、住院伙食补助费4400元、营养费2640元、住院期间交通费2000元、护理费10560元、死亡赔偿金105897.5元（211795×50%）、丧葬费21022.25元（42044.5元×50%）、处理丧葬事宜交通费、误工费1000元（2000元×50%）、精神损害抚慰金10000元。七、中保财险日照公司主张不承担非医保用药，不承担诉讼费、邮寄费、律师费等间接损失，并提交机动车商业保险/机动车交通事故责任强制保险投保单（系电子投保单打印件）、投保人声明、机动车综合商业保险条款予以证实。李乃伟、李维敏质证认为，该投保单中无修树军签名或其它任何事项，不能证明保险公司尽到提示义务。修树军对上述证据无异议，认为当时电子投保没有看条款，直接投保的时候就签上字就行了，自己在营业厅操作的，不看条款也可以签名，只说保额多少，没有弹出来条款。中保财险日照公司未提供证据证明投保人投保时的投保流程及其已向投保人就合同的免责条款作出了提示和明确说明。一审法院认为，各方当事人对山东永鼎司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见均无异议，一审法院对该司法鉴定意见书予以采信。中保财险日照公司对日照方正法医司法鉴定所司法鉴定意见书中鉴定意见2有异议，主张超出医保范围用药是否具有无法替代性保留申请重新鉴定的权利且该项费用为非医保用药，依据保险条款中保财险日照公司不承担，但在一审法院指定的期限内未提出书面异议，未提出书面重新鉴定申请，也未提交证据证实该鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，一审法院对该司法鉴定意见书予以采信。中保财险日照公司对山东永鼎司法鉴定中心于2020年12月22日出具的司法鉴定意见书、2021年1月27日出具的补充说明均提出异议，申请重新鉴定。一审法院书面通知其在指定的期限内预交鉴定人出庭费用，其未预交，应视为放弃权利。同时，其未提交证据证实该鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，一审法院对其重新鉴定申请不予准许，对该司法鉴定意见书予以采信。综上，李乃伟、李维敏主张的因冯加俊受伤造成的住院伙食补助费、住院期间交通费、护理费符合相关规定，一审法院予以确认。营养费应按每天20元计算，一审法院确认为1760元。对医疗费，李乃伟、李维敏提供的票据、明细等证据能够证实冯加俊2019年9月21日至2019年10月1日，2019年10月27日至2019年11月26日，2019年12月2日至2019年12月18日，在五莲县人民医院住院治疗分别花费住院费16761.61元、118795.6元、56826.01元。2019年10月1日至2019年10月27日，2019年11月26日至2019年12月2日，在日照市人民医院住院分别花费住院费52060.96元、31654.27元。以上住院费共计276098.45元。其中2019年10月1日至2019年10月27日在日照市人民医院住院支出的住院费52060.96元由修树军垫付，其余费用由中保财险日照公司担保，李乃伟、李维敏尚未与医院结算。李乃伟、李维敏提供的五莲县人民医院诊疗证明书、莒县医药公司五莲医药经营部随货同行票据等证据能够证实冯加俊因病情需要，家属外出自行购买“人血白蛋白”支出6070元。以上共计医疗费282168.45元。根据山东永鼎司法鉴定中心司法鉴定意见书“根据目前提供材料，冯加俊的医疗用药与交通事故存在关联性”的鉴定意见，日照方正法医司法鉴定所司法鉴定意见书“1.被鉴定人冯加俊非医保用药为注射用奥拉西坦1969.56元，复方氯已定含漱液，74.2元，抗凝血用枸橼酸钠溶液749.02元，共计2792.58元，与交通事故致伤后并发症有关联性。2.被鉴定人超出医保范围用药为急救药和医保乙类用药是有适用症的，故无法替代。”的鉴定意见，以及中保财险日照公司未提供证据证实冯加俊治疗过程中存在不合理、不必要之处，一审法院对医疗费282168.45元予以确认。对于因冯加俊死亡造成的损失死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜交通费、误工费、精神损害抚慰金，参照“冯加俊的死亡结果（医院出具的死亡诊断）与交通事故损伤之间存在因果关系，其作用力大小为次要作用”的鉴定意见，一审法院按40%的比例计算，分别确认为84658元、16817.8元、800元、4000元，共计106275.8元。中保财险日照公司作为鲁Ｌ×××××号小型轿车交强险、商业三者险保险人，应当首先在交强险限额内赔偿李乃伟、李维敏损失。李乃伟、李维敏主张由中保财险日照公司在交强险限额内优先赔偿精神损害抚慰金符合法律规定，一审法院予以支持。对超出交强险限额的损失，因修树军承担事故的主要责任，冯加俊承担事故的次要责任。根据“优者危险负担”原则，并参照山东省实施《中华人民共和国道路交通安全法》办法第六十六条规定，修树军应承担百分之八十至九十的赔偿责任，李乃伟、李维敏按90%的比例主张，一审法院予以支持。中保财险日照公司虽主张不承担非医保用药，不承担诉讼费、邮寄费、律师费等间接损失，但其提交的证据不能证实修树军通过网络投保时，其履行了对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的义务，相关免除保险人责任条款不产生效力。故一审法院对其主张不予采信，其应根据修树军的过错程度在商业三者险范围内承担赔偿责任。修树军作为实际车主，应对交强险、商业三者险外的损失承担赔偿责任，因本案不存在交强险、商业三者险外的损失，其在本案中不再承担赔偿责任。对垫付款，其主张与李乃伟、李维敏另行协商，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第一百七十九条、第一千一百六十五条、第一千一百七十三条、第一千一百七十八条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百零八条、第一千二百一十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十三条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第二十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条规定，判决：一、中保财险日照公司在交强险责任限额内赔偿李乃伟、李维敏120000元；二、中保财险日照公司在商业三者险限额内赔偿李乃伟、李维敏258447.83元；三、驳回李乃伟、李维敏的其他诉讼请求。上述一、二项于判决生效后十日内付至李乃伟账户（姓名李乃伟；账号62×××26；开户行中国工商银行五莲支行）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7416元，由中保财险日照公司负担6977元，李乃伟、李维敏负担439元；鉴定费4080元，由中保财险日照公司负担。二审中，中保财险日照公司提交日照市基本医疗保险医疗费用结算单，用于证明冯加俊治疗自身疾病尿毒症、循环衰竭支付的医疗费31654.27元和56826.01元分别于2019年12月2日和2020年8月5日予以报销，依据损失填平原则，中保财险日照公司对该费用不承担赔偿责任。李乃伟、李维敏对该证据质证认为：中保财险日照公司提交的31654.27元结算单带有日照市人民医院的公章，对证据的真实性无异议，对证明事项有异议，该结算单记载的医疗费用、报销的费用，均不能证明中保财险日照公司主张，也不能减轻或免除中保财险日照公司责任。载明56826.01元的结算单未盖公章，不能作为案件的证据使用。上述证据并非新证据，一审时中保财险日照公司完全有能力有条件调取，二审中提供该证据，建议法庭不予采纳。另查明，一审时李乃伟、李维敏提交的医疗费用支出盖有相应医院的公章或者骑缝章。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，中保财险日照公司主张冯加俊因尿毒症和循环衰竭等支出的医疗费系治疗自身疾病支出的费用，且费用已经通过社会医疗保险机构予以报销或者修树军垫付，冯加俊不存在损失，故其不应该承担相应费用的赔偿责任。一方面，鉴定机构出具鉴定意见足以证实冯加俊支出的医疗用药与交通事故存在关联性；另一方面，冯加俊通过社会医疗保险报销的医疗费用，系其与社会保险机构之间的关系。冯加俊因交通事故受伤，修树军作为侵权人，其承担的是法定的侵权赔偿责任，不能因冯加俊报销医保而免责。中保财险日照公司作为涉案车辆的保险人，其应当对冯加俊的损失承担相应的赔偿责任，故一审法院判决医疗费用由中保财险日照公司承担并无不当。根据本院查明的事实，中保财险日照公司主张李乃伟、李维敏提交的医疗费票据为复印件，本院不予支持。《山东省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第六十六条规定，…机动车与非机动车、行人之间发生交通事故的，非机动车、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任，但是有证据证明非机动车、行人有过错的，机动车一方按照下列规定承担赔偿责任：…（四）非机动车、行人负事故次要责任的，承担百分之八十至九十的赔偿责任。本案中，修树军驾驶小型轿车与步行横过道路的冯加俊发生道路交通事故，修树军承担事故的主要责任，冯加俊承担事故的次要责任，结合事故的发生经过、肇事各方的主观过失大小、导致事故发生的原因力大小，一审法院认定修树军对本次事故的发生承担90%的赔偿责任并无不当。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条规定，受害人死亡的，赔偿义务人还应赔偿….受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。故一审法院支持李乃伟、李维敏处理丧葬事宜交通费、误工费并无不当。综上所述，中保财险日照公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3111元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘玉玉审 判 员 宋海红审 判 员 刘 芳二〇二一年六月三十日法官助理 汤 阳书 记 员 高 琼