江西省景德镇市昌江区人民法院民 事 判 决 书（2021）赣0202民初893号原告：景德镇市第三人民医院，住所地：景德镇市珠山区东郊新厂陶阳路76号。法定代表人：王学民，系该院院长。委托诉讼代理人：李俊，江西泰方律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾纪欣，江西泰方律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司，住所地：江西省景德镇市昌江区瓷都大道1100号。法定代表人：汪杰军。委托诉讼代理人：缪飞翼，江西法烁智律师事务所律师。委托诉讼代理人：张智悦，江西法烁智律师事务所律师。原告景德镇市第三人民医院（以下简称三院）与被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司（以下简称人保景德镇市分公司）保险纠纷一案，本案于2021年5月19日立案受理，依法适用简易程序于2021年6月11日公开开庭进行了审理。原告三院诉讼代理人曾纪欣、被告人保景德镇市分公司诉讼代理人张智悦到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告三院向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告立即支付理赔款人民币213642.27元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处长期投保医疗责任保险，包含保单号“赣:36001800184582”“36001900093674”的两份保险,保险期间分别为2018年10月13日至2019年10月12日、及2019年10月13日至2020年10月12日，且两份保险均约定追溯期为12个月(即追诉期分别为2017年10月13日至2018年10月12日、及2018年10月13日至2019年10月12日)。2018年4月6日，案外人吴志新入院治疗，并于入院后进行手术，因原告在该此治疗过程中存在一定的过错，致使案外人产生损伤。其后，案外人以医疗损害责任纠纷为由，向景德镇市珠山区人民法院提起诉讼。景德镇市珠山区人民法院经审理，于2020年11月9日作出(2020)赣0203民初1872号《民事判决书》，判决中认定本案原告景德镇市第三人民医院共应赔偿案外人经济损失187240.27元(包含已垫付的82707.97元)，并应承担案件受理费2102元及鉴定费15300元。同时，本案原告为本次诉讼共支付律师费9000元，以上各项共计人民币213642.27元。《民事判决书》生效后，原告已于2020年12月3日向案外人支付赔偿完毕。因该医疗事故发生于保险合同约定的追溯期间内，被告依据合同应当向原告支付理赔款合计人民币213642.27元。原告在向第三人支付赔偿费用后，数次要求被告依合同进行理赔，但被告始终拒绝履行理赔义务。综上所述，原告为维护自己的合法权利，现根据相关法律的规定，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告人保景德镇市分公司辩称：1、患者向三院提出索赔的时间不确定，患者与三院达成的判决时间超过了保险时间。2、本案律师费仅有发票没有入账记录也没有委托代理合同，开具时间比判决晚两个多月，且未经过我方的书面同意，我方有权重新核定损失，律师费发票不足以成为理赔的依据。综上，保险法规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。原告未能提供上述材料，我方依法拒赔，请求法院支持我方的拒赔请求。原告围绕诉讼请求依法提交了证据：1、医疗责任保险保险单三份，2017年度、2018年度、2019年度10月13日到第二年10月12日，以及本案所涉医疗事故发生在保险追溯期内。2、江西省景德镇市珠山区人民法院（2020）赣0203民初1872号民事判决书，证明本案所涉医疗事故具体发生情形，因本案所涉医疗事故，原告因此而向被告支付的费用（赔偿金额共计187240.27元，诉讼费2102元，鉴定费15300元）。3、领条、电子交易回单、案外人身份证复印件，证明原告已支付了相应的赔偿款项。4、律师费发票，证明原告因本次医疗事故，还另行支付了律师费9000元整（江西省景德镇市珠山区人民法院（2020）赣0203民初1872号民事案件中支出）。被告对证据2的关联性有异议，认为三院在被起诉后没有书面通知被告方，根据保险合同的约定，对于扩大的损失被告方不承担赔偿责任，另误工天数过长，原告方为防止损失的扩大有直接责任，要求对患者的误工费重新核定，另外可以得出次要责任过错参与度为30%，相应的标准也以原告在余长根案件中的标准要低。本院认为，（2020）赣0203民初1872号判决书内容合法、真实、有效，对原告拟证明因医疗事故向案外人吴志新支付经济损失187240.27元，诉讼费2102元，鉴定费15300元的证明目的予以认可。被告对证据3的关联性有异议，认为原告的汇款行为没有征得我方同意，所以并不是原告赔偿给患者多少损失，就有权向我方主张多少损失。本院认为原告的汇款行为系基于生效法律判决内容，毋需经过被告保险公司同意，本院对该证据予以认可。被告对证据4的三性均有异议，认为没有付款记录，也没有委托代理合同，对于律师费的收取标准和是否实际支付没有证据予以印证。本院认为律师费发票的真实性、合法性，本院予以认可，但对与本案的关联性，将在后文中予以阐述。被告举证医疗责任保险条款一份，证明条款中第3条、第22条、第23条、第24条等条款对保险责任理赔要求均进行了约定，保险合同要求三院在理赔时需要提供患者的赔偿清单等材料，三院在未经被告书面同意的情况下，对患者做出的任何承诺及赔偿被告都有权重新核定，在三院获悉可能发生诉讼仲裁时有立即以书面形式通知保险人的同意，原告方未履行上述合同义务，我方不承担保险责任。原告认为该证据不能证明将该条款告知过原告，且条款显失公平不应支持。本院认为，原告向患者支付赔偿款行为系履行生效法律文书，并无不当，条款第23条中约定对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担责任，因被告无证据证明有因未提供通知或协助引起或扩大的损失，本院对该证据的真实性、合法性予以认可，对其证明目的不予认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告在被告处长期投保医疗责任保险，包含保单号“赣:36001800184582”“36001900093674”的两份保险,保险期间分别为2018年10月13日至2019年10月12日、及2019年10月13日至2020年10月12日，且两份保险均约定追溯期为12个月(即追诉期分别为2017年10月13日至2018年10月12日、及2018年10月13日至2019年10月12日)。2018年4月6日，案外人吴志新入院治疗，并于入院后进行手术，因原告在该此治疗过程中存在一定的过错，致使案外人产生损伤。其后，案外人以医疗损害责任纠纷为由，向景德镇市珠山区人民法院提起诉讼。景德镇市珠山区人民法院经审理，于2020年11月9日作出(2020)赣0203民初1872号《民事判决书》，判决中认定本案原告景德镇市第三人民医院共应赔偿案外人经济损失187240.27元(包含已垫付的82707.97元)，并应承担案件受理费2102元及鉴定费15300元。同时，本案原告为本次诉讼共支付律师费9000元。民事判决书生效后，原告已于2020年12月3日向案外人支付赔偿完毕。因该医疗事故发生于保险合同约定的追溯期间内，被告依据合同应当向原告支付理赔款。原告在向第三人支付赔偿费用后，数次要求被告依合同进行理赔，但被告始终拒绝履行理赔义务。另查明，保单中约定保障项目：医疗责任（2011版），保险金额￥7475000元，累计责任限额￥1650000元，每人责任限额￥700000元，法律费用累计责任限额￥165000元，法律费用每次事故责任限额￥165000元，精神损害每人责任限额￥50000元。本院认为，原、被告医疗责任保险合同是当事人真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。在保险期限内三院因医疗过错发生医疗损害纠纷,属于约定的保险事由出现,保险公司应当按照约定承担保险责任。原告依据生效判决书的内容将经济损失等各项费用先行支付给案外人吴志新，被告人保景德镇市分公司理应按照保险合同约定赔偿医疗保险责任金。原告主张人保景德镇市分公司应赔偿本案原告给付案外人吴志新经济损失187240.27元的诉讼请求予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。本案中受理费2102元和鉴定费15300元为查明本案事实而产生的必要合理的费用，律师费不是必然发生，对原告主张赔偿律师费的该项诉讼请求不予以支持，综上被告应赔偿原告共计204642.27元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第六十四条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司于本判决生效后十日内向原告景德镇市第三人民医院支付204642.27元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4505元，减半收取2253元，由被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司负担2158元，原告景德镇市第三人民医院负担95元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省景德镇市中级人民法院。审判员 程 贞二〇二一年六月二十一日书记员 查素文