北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3140号原告：俞惠颖，女，1955年3月6日出生，汉族，自由职业者，住北京市西城区。委托诉讼代理人：王伟，男，北京伟雪达医疗信息咨询公司职员，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。原告：俞惠敏，女，1957年1月20日出生，汉族，北京铁道部建厂局退休职工，住北京市海淀区。原告：俞惠娟，女，1961年11月26日出生，汉族，北京爱茜雅化妆品有限公司退休职工，住北京市西城区。原告：俞志伟，男，1951年11月17日出生，汉族，北京民间工艺品公司退休职工，住北京市海淀区。原告：俞志杰，男，1959年6月4日出生，汉族，北京科学教育电影制片厂退休职工，住北京市西城区。以上四原告委托诉讼代理人：俞惠颖，同原告俞惠颖。被告：中国中医科学院广安门医院，住所地北京市西城区北线阁5号。法定代表人：王阶，院长。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：王小溪，男，中国中医科学院广安门医院干部。原告俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰与被告中国中医科学院广安门医院（以下简称广安门医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2021年1月13日公开开庭进行了审理。原告俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰委托代理人兼原告俞惠颖及其委托代理人王伟、丁国文，被告广安门医院委托代理人纪磊、王小溪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰向本院提出诉讼请求：被告全额赔偿原告医疗费57321.43元、护理费7400元（每天200元计算37天）、交通费10000元、住院伙食补助费3700元、营养费3700元、丧葬费64272元（按照2019年北京市在岗职工月平均工资10612计算6个月）、死亡赔偿金369245元（按照2019年北京市城镇标准73849元计算）、精神损害抚慰金20万元、鉴定费15000元，上述共计715638.43元。事实和理由：五原告之母王桂珍于2010年9月29日在被告处接受治疗，诊断为恶核病。王桂珍在刚住院时意识清醒，食宿正常，行动自如。当时五位原告与所请护工同时照顾老人。2010年11月5日凌晨2点，王桂珍突然大出血，陪护人员立刻通知被告值班医生，但被告只来了一个实习大学生，并没有采取任何抢救措施，只是例行检查，直到凌晨3点进行了简单的止血处理，但仍未见好转。这期间原告多次通知医生，可一直没有医生及时赶到病房，经多次催促，医生赶到病房查看病情后，病人王桂珍已经停止呼吸。原告认为，病人在出现危险的情况下被告没有尽到身为医护人员的职责，在住院期间没有对症下药，出现紧急情况时没有及时抢救，没有采取医疗措施，直接导致病人死亡，被告在医疗过程中存在过错，应承担全部赔偿责任。原告曾多次与被告协商赔偿事宜，未果。万般无奈，为维护原告合法权益，现提起本案按诉讼。广安门医院辩称，我方对患者的诊治处理符合诊疗规范，不存在过错。患者所患疾病为晚期恶性肿瘤，患者死亡后没有进行尸检，从临床判断就是肿瘤疾病自然死亡的过程，故不同意承担任何的赔偿责任。另外特别说明一条，此案到今天开庭已经多年，上次诉讼是2013年，之后原告撤诉。患者死亡时间是2010年，现在的赔偿标准已经比2010年的赔偿标准提高很多，不能因为诉讼人为提高赔偿标准，而且原告诉讼请求无事实和法律依据，不同意原告全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2010年9月29日至同年10月28日，王桂珍在广安门医院住院治疗，实际住院28天，住院病案载，首次病程记录：患者王桂珍，女性，80岁，主因“右下肢疼痛伴水肿1月余”由门诊于2010年9月29日11时以“水肿”收入院。病情要点：1、2010年8月24日患者无明显诱因出现右侧下肢疼痛伴有水肿，遂就诊于北京世纪坛医院，查腰椎核磁：腹膜后肿瘤8.5×7.2×5cm，就诊于肿瘤医院，建议放疗治疗，但考虑到会影响手术进行，拒绝行放疗治疗。2010年9月25日为求行海扶刀治疗就诊于解放军307医院，期间查生化：血肌酐最高达180umo1/L，BUN20.0mmo1/L。查B超：肾盂积水，右下肢静脉血栓形成。诊断为：肾功能不全，肾盂积水，右下肢静脉血栓形成，非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，来源于生发中心外的活化B细胞。给予低分子肝素钙抗凝、九种氨基酸营养支持、苦森注射液抑制肿瘤生长等治疗，解放军307医院建议先评价肾功能后在进行放疗治疗，故入外科进一步治疗。刻下症见：右下肢疼痛伴有水肿，时有腰痛，尿频，无尿急、尿痛，不能进食多日，眠差，大便多日未行。既往史：高血压病史17年余，最高达180/90mmHg，平时控制在130/70mmHg，曾服用药物控制，现已停药；2010年9月于307医院诊断为“非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤”；3年前外伤致3根肋骨骨折、椎尾骨折，未予系统治疗；坐骨神经痛半年，未予治疗；13岁时曾患肺结核，现CT提示有钙化点；否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎等传染病病史；否认手术、输血史；否认药食物过敏史。……诊疗计划：1、一级护理；低盐低蛋白饮食；完善相关检查。2、九种氨基酸注射液……以支持。3、注射用水……补充造血原料，纠正贫血。4、葡萄糖注射液……保粘膜。5、……清热解毒。6、……补益肺肾。7、中药以益气养阴，祛湿化瘀为原则，具体方药待主任查房后开出。……出院诊断，中医诊断：水肿气阴两虚湿瘀互阻。西医诊断：急性肾损害慢性肾脏病3期代谢性酸中毒；梗阻性肾病肾盂积水；非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤贫血；高血压病3级（极高危）；低钾血症；代谢性酸中毒；上呼吸道感染；血小板减少症；双侧多发腔隙性脑梗塞。上述住院病案中有“危重患者护理记录”。2010年10月28日至同年11月5日，王桂珍仍在广安门医院住院治疗，实际住院9天，住院病案载，死亡记录：患者主因“右下肢肿痛2月，间断高热10余天”由门诊于2010年10月28日11时以“淋巴瘤”收入院。入院症见:面色萎黄虚浮，轻度嗜睡状态，呼之不应，右下肢肿痛，腰痛，尿频，无尿急、尿痛，厌食，眠差，大便多日未行。入院后予一级护理；半流食；完善相关检查；氨基酸注射液250ml+注射液丙胺酰谷胺酰胺100mlivgttqd，脂肪乳注射液250mlqdivgtt以改善肾衰，营养支持治疗；氯化钠注射液100m1+注射用哌拉西林舒巴坦3.0bidivgtt抗炎治疗。氯化钠注射液100ml+注射用胸腺五肽1mgqdivgtt调节免疫力;氯化钠注射液250ml+复方苦参注射液15mlivgttqd抗癌解毒；百令胶囊2gpotid益肾养精，改善肾衰。2010年11月1日患者出现腹泻，查便常规回报：潜血阳性。予整肠生胶囊500mgtidpo云南白药胶囊0.5gtidpo血凝酶注射液1单位bid入壶止血对症治疗。2010年11月5日9:00患者突然出现神志不清，呼之不应，血压测不到，心电示波示窦性心动过缓，律齐，心率：40次/分，呼吸：12次/分，立即予0.9%NS250ml+多巴胺注射液60mgivgtt，阿托品1mg+肾上腺素2ml+利多卡因80mg、洛贝林3mg+尼可刹米375mg入壶。9:25患者瞳孔散大，呼吸心跳停止，心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断，中医诊断:恶核脾肾两虚，毒瘀痰结。西医诊断：1、非霍奇金氐淋巴瘤弥漫大B细胞；2、高血压病3级（极高危）；3、肺部感染；4、急性肾损害慢性肾脏病3期代谢性酸中毒。上述住院病案中无尸检告知书及“危重患者护理记录”。以上，王桂珍共住院37天，医疗费总额为57321.43元，其所在单位报销57103.43元，王桂珍自付218元。王桂珍与俞万林（已死亡）系夫妻关系，生育子女5人，即长子俞志伟、次子俞志杰，长女俞惠颖、次女俞惠敏、三女俞惠娟。王桂珍父母已先于其死亡。俞惠颖等人还支付复印费38.70元。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托中正司法鉴定所就广安门医院在对患者王桂珍的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与王桂珍损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2020年5月8日，北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于被鉴定人王桂珍在广安门医院就诊过程的简要情况：被鉴定人王桂珍于2010年9月29日入住于医方，入院诊断：中医诊断：水肿气阴两虚湿瘀互阻；西医诊断：急性肾损害慢性肾脏病3期代谢性酸中毒；梗阻性肾病肾盂积水；非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤贫血；高血压病3级（极高危）。行相关检查，给予消炎痛栓纳肛以退热。患者于2010年10月28日出院。患者于当日再次入住医方，入院后予以一级护理，行相关检查，予以营养支持、抗炎、止血等对症治疗，2010年11月5日9:00患者突然出现神志不清，呼之不应，血压测不到，行相关抢救，9:25患者瞳孔散大，呼吸心跳停止，心电图呈直线，宣布临床死亡。二、关于被鉴定人的死亡原因的分析。由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，且已失去解剖条件，目前仅能依据病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人因非霍奇金淋巴瘤、肾功能损害入住医方，经改善肾功能、营养支持等治疗后，病情逐渐加重，后抢救无效死亡。综合被鉴定人的病史发展认为：被鉴定人符合因非霍奇金淋巴瘤引起全身衰竭，最终因多器官功能衰竭死亡。三、关于广安门医院对被鉴定人王桂珍诊疗行为的评价：1、关于病历书写的分析。《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。……。审阅病历材料，（1）病历未见抢救记录，书写不规范。（2）医嘱中每页仅各有一位医护人员签字，不能代替其他人，书写不符合规范。（3）危重护理记录未见手写签字。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于医方诊疗过程的分析。《临床诊疗指南肿瘤分册》非霍奇金淋巴瘤：治疗：非霍奇金淋巴瘤的最重要的治疗手段是化学治疗，尤其是对中高度恶性者。放射治疗在NHL的治疗中也有一定的地位。而手术治疗在部分结外病变的综合治疗中也是有益的选择，例如胃肠道淋巴瘤的治疗，特别是肿瘤局限、有穿孔危险时。一、综合治疗原则：1、非霍奇金淋巴瘤的治疗与病理亚型密切相关……每个患者在每治疗2-3个疗程后和治疗结束前应接受全面检查再分期，评估治疗的效果，决定下一步的治疗策略。2、Ⅰ-Ⅱ期的惰性淋巴瘤通常采用放射治疗，放疗前加用FND方案化疗有可能提高长期无病生存期。ⅢA病例化疗后加局部放疗可改善无病生存期，是否能治愈有争论；ⅢB-Ⅳ期患者则根据肿瘤大小、有无压迫症状及全身症状和肿瘤进展速度等因素分别采用观察等待、单药化疗、联合化疗或联合化/放疗。……3、进展性淋巴瘤中包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、纵隔大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等亚型以CHOP为标准治疗方案……二、外科治疗诊断性的手术或肿块活检对明确病理类型非常重要。结外的淋巴瘤原发在睾丸、乳腺、甲状腺、腮腺和部分胃肠道特别是容易穿孔者，手术切除后加化疗的综合治疗对提高病人的治愈率有一定的价值。……三、化学药物治疗……四、放射治疗……。审阅病历材料，（1）患者因右下肢疼痛伴水肿1月余入住医方，外院诊断非霍奇金淋巴瘤，为放疗治疗到医方先评价肾功能，医方入院检查完善，诊断正确，医疗行为符合规范。（2）患者住院期间出现失眠症状，应与疼痛、心理因素等有关，医方先给予抗焦虑、催眠药物治疗，后患者仍诉夜不能眠，睡眠科医生给予抗精神病药物治疗，该医疗行为符合规范。（3）患者为恶性肿瘤病人，已出现多器官的衰竭，这种情况下应严格注意各系统的病变，血红蛋白逐渐下降，大便潜血阳性，不能排除有出血或凝血机制等问题，应及时请血液科会诊协助诊断，补充血容量，而不应单纯止血治疗，但患者死亡当天的血红蛋白仅为38g/L，对贫血的治疗存在不足。因此视为医方对患者贫血的治疗存在不足，未及时请血液科协助诊治，存在不足。（4）本案仅见病重护理记录，未见普通护理记录，故对普通护理内容无法评价。依据《病历书写基本规范（2010）》第三章关于住院病历书写内容及要求，提到病重（病危）患者护理，未见普通护理记录的要求，是否存在医方未将该护理记录内容放入病案中，此属事实部分，在此不作评价。（5）患者有大便潜血阳性，考虑存在出血的可能，给予血凝酶治疗，但是依据《中国医师药师临床用药指南》血凝酶一日1-2次，每次1-2单位，但是医方11月5日有三次使用，且其中两次仅间隔2小时左右，视为医方血凝酶的应用剂量过大。（6）患者双下肢多发斑块形成，右股静脉有血栓，在应用止血药物时应时刻关注血栓情况，但在后期的治疗中，并未见复查血管超声，关注血栓情况，存在不足。四、关于广安门医院在对被鉴定人王桂珍诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、广安门医院在对被鉴定人王桂珍的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）对患者贫血的治疗存在不足，未及时请血液科协助诊治，存在不足；（3）血凝酶的应用剂量过大；（4）在后期的治疗中，并未见复查血管超声，关注血栓情况，存在不足。2、医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人王桂珍的损害后果之间的不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人王桂珍的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者本身即非霍奇金淋巴瘤患者，生存期有限，入院时已有肾功能损害，对淋巴瘤的治疗有影响，且未进行尸体解剖，目前仅能临床推断死亡原因，对鉴定造成了一定的影响，但医方治疗上的不足亦应承担相应的责任，有缩短生存期的可能，因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。鉴定意见为：一、广安门医院在对被鉴定人王桂珍的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、对患者贫血的治疗存在不足，未及时请血液科协助诊治，存在不足；3、血凝酶的应用剂量过大；4、在后期的治疗中，并未见复查血管超声，关注血栓情况，存在不足。二、医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人王桂珍的损害后果之间的不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项与被鉴定人王桂珍的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰支付鉴定费15000元。原告及广安门医院对上述鉴定结论均有异议，广安门医院向鉴定单位提出书面质询，北京中正司法鉴定所对广安门医院提出的问题予以书面答复。原告要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中正司法鉴定所鉴定人出庭，对原告提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论，原告支付鉴定人出庭费2000元。原告、广安门医院仍不认可上述鉴定意见，原告申请重新鉴定。另查，王桂珍（1930年1月13日出生）户别系非农业家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元×5年=369245元。丧葬费的计算公式为按照北京市2019年度全口径城镇单位就业人员平均工资106168元÷2=53084元。本院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京中正司法鉴定所根据原告的申请所进行的司法鉴定，程序合法，原告、广安门医院虽然对鉴定意见有异议，但经过书面质询及鉴定人出庭等程序，鉴定单位均未改变原鉴定结论，原告仍申请重新鉴定，但未能提供存在重新鉴定情形的相应证据，本院不予准许，故北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，广安门医院在治疗过程中存在以下过错：对患者贫血的治疗存在不足，未及时请血液科协助诊治，存在不足；血凝酶的应用剂量过大；后期的治疗中，并未见复查血管超声，关注血栓情况，存在不足。上述过错与王桂珍的损害后果存在一定的因果关系，建议占轻微原因。同时考虑广安门医院未履行尸检提示的义务，对鉴定造成了一定的影响，医疗机构应承担不利的法律后果，并且考虑第二次住院病案中缺失病重（病危）患者护理记录的实际情况。综合以上分析，本院认定广安门医院对王桂珍的损害后果按照30%比例承担侵权责任。原告主张承担全部赔偿责任，缺乏依据，本院不予采纳。原告要求赔偿医疗费，经本院审核，其实际损失为256.70元（含复印费），原告主张的其他医疗费，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费3700元、护理费7400元，均符合法律规定，数额合理，本院应予支持。原告要求赔偿营养费，符合法律规定，具体数额本院酌定为1850元，原告主张的其他营养费，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金，于法有据，计算得当，本院应予支持，但丧葬费计算有误，应以本院核定的数额为准。根据王桂珍及其必要的陪护人员就医的实际情况，以及处理丧葬事宜产生的交通费，交通费本院酌定为5000元，原告要求赔偿交通费过高部分，本院不予支持。广安门医院应当按照本院确定的责任比例赔偿上述合理损失。根据广安门医院的过错程度以及损害后果，精神损害抚慰金本院酌定为30000元，原告主张过高部分，本院不予支持。广安门医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费由广安门医院按责任比例负担。原告申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告中国中医科学院广安门医院赔偿原告俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰医疗费77元、住院伙食补助费1110元、营养费555元、护理费2220元、交通费1500元、死亡赔偿金110774元、丧葬费15925元、精神损害抚慰金30000元，合计162161元；二、驳回原告俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10956元，由原告俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰负担7323元（已交纳），由被告中国中医科学院广安门医院负担3633元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰负担10500元（已交纳），由被告中国中医科学院广安门医院负担4500元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由原告俞惠颖、俞惠敏、俞惠娟、俞志伟、俞志杰负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员 王建二〇二一年六月十六日法官助理 王锋书 记 员 高雅