上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初11279号原告：匡光政，男，1966年10月15日出生，汉族，住江苏省无锡市。原告委托诉讼代理人：张振华，北京君都(上海)律师事务所律师。原告委托诉讼代理人：张文波，北京君都(上海)律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。原告匡光政诉被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告匡光政的委托诉讼代理人张振华，被告新华医院的委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告匡光政诉请：判令被告赔偿原告医疗费156,916.32元、伙食补助费1460元、残疾赔偿金1,011,248元、误工费377,075.36元、护理费9000元、营养费3600元、精神损害抚慰金35,000元、律师费5000元、鉴定费8800元，对其中的医疗费、伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费要求被告承担20%的赔偿责任，对精神损害抚慰金、律师费、鉴定费要求被告全额承担，以上共计要求被告赔偿360,959.94元。对区医学会、市医学的鉴定意见真实性无异议，本案要求按照市医学会的鉴定意见判决。事实与理由：2017年10月10日，原告因4月余前劳累后自觉胸闷、胸痛，至被告处就诊，入院诊断：XXX疾病；心脏功能II级。2017年10月11日，被告对原告行“冠状动脉造影术”。术后原告便出现心肌梗赛、昏迷，并入住ICU。2017年10月12日，被告对原告行“冠状动脉搭桥术”。2017年11月17日，原告从被告处出院，出院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、心功能II级。”从被告处出院后，原告仍接受治疗。被告在对原告的诊疗过程中存在过错并致使原告心脏功能下降，原告的损害结果与被告的诊疗行为之间存在因果关系。被告新华医院辩称，本案经过虹口区医学会、上海市医学会鉴定，被告同意按照虹口区医学会的鉴定意见承担责任，即轻微责任，被告对原告的各项损失承担10%的赔偿责任。对原告的各项损失，意见如下：1、原告医疗费156,916.32元，金额无异议；2、住院伙食补助费1460元无异议；3、伤残赔偿金，按照每年72,232元，计算20年无异议。但是按照虹口区医学会的鉴定意见，原告伤情构成XXX伤残，故被告认为系数应该为0.1。即使是市医学的鉴定意见，原告入院前即存在XXX伤残，现鉴定为XXX伤残，残疾赔偿金的系数应该存在差额。本案中也不能直接按照XXX伤残计算残疾赔偿金。4、误工费，误工1200日无异议。对原告提供的误工证明，真实性无法确认，该误工证明无法证明原告实际减少的收入时间和总额，且原告每月4.5万元的收入应该提供相对的银行流水和税单。5、护理费9000元无异议；6、营养费按照每天30元，计算90天；7、精神损害抚慰金，按照四级到XXX伤残的差额计算，为20,000元；8、律师费无异议；9、鉴定费无异议。经审理查明，2017年10月10日，原告因反复胸闷、胸痛4月至被告处就诊，被告门诊拟”XXX疾病、心功能II级”收治入院。入院查体：体温36.5℃、脉搏70次/分、呼吸15次/分、血压126/76mmHG。专科检查：胸廓未见异常。双肺呼吸音清，无啰音。心脏听诊无明显异常。初步诊断：XXX疾病；心功能II级；辅助检查血常规：白细胞5.94*109/L、中性粒细胞57.7%、中性粒细胞绝对值3.43、淋巴细胞33.7%、血红蛋白150g/L、血小板计数205*109/L、肌红蛋白16.8ng/ml、CK-MB(mass)0.9ng/ml、肌钙蛋白I0.136ng/ml、凝血酶原时间10.5s、凝血酶原时间INR0.97、部分凝血酶原时间32.8s、纤维蛋白原3.03g/L、凝血酶时间15.7s。10月11日胸片示两肺纹理增多，模糊，心影大，左侧胸腔积液可能。11日15：30在局麻下行冠状动脉造影术，术中右冠造影，从左侧位及头位观察RCA无明显狭窄。进JL4导管行左冠造影，显示LM短小(-)，LAD开口处狭窄约95%，DiagI(-)，LCX(-)。冠脉为右冠优势型。造影顺利，患者诉胸痛，舌下含服硝酸甘油片，SPO2100%，造影后血压132/82mmHG。用挠动脉止血器按压穿刺点，安返ICU。当日下午局麻下行主动脉内球囊反搏置入术。术后第一天患者气管插管中，体温36.6℃、脉搏82次/分、呼吸12次/分、血压100/68mmHG,SPO2100%。复查：肌红蛋白253.7ng/ml、CK-MB(mass)4.1ng/ml、肌钙蛋白I0.289ng/ml。心电图：窦性心律、房性早搏；STII、III、aVF下斜型压低1.5mm；STV3-V6水平型压低1-1.5mm；ST：aVR抬高1mm、ST：V2抬高1mm。心脏彩超：左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。2017年10月12日10：34全麻下行冠状动脉搭桥术，于左下肢取大隐静脉20cm备用，血管直径约5mm，血管质量良好。取胸骨正中切口，电锯锯开胸骨，骨髓腔涂布骨腊，电灼止血。切开左侧胸膜，骨骼化获取LIMA全长，LIMA直径约1.75mm，血流量满意。切开心包并悬吊，显露心脏，并做心外探查，决定靶血管为LAD及RAMUS。搬动心脏时，患者血流动力学不稳定，逐决定采用体外循环辅助下不停跳搭桥策略。肝素化，升主动脉插供血管，右心耳插房腔引流管，建立体外循环。体外平稳后，切断LIMA远端并结扎残端，CTS固定器固定LAD，切开LAD，使用1.5mm血管分流器，用7-0prolene将LIMA与LAD行端侧吻合，开放后LIMA搏动良好。主动脉侧壁钳钳夹固定主动脉前壁，打孔器于主动脉前壁打孔，取大隐静脉远端与升主动脉端侧吻合，开放侧壁钳前血管桥内排气。CTS固定器固定RAMUS，切开血管，置入1.5mm血管分流器，7-0prolene行SV与RAMUS端侧吻合。辅助循环，待患者心肌收缩力改善后，逐停体外循环。拔除心内插管，查血管各吻合口无渗血，血管桥无扭曲，充盈良好。鱼精蛋白中和肝素，术中测定桥血管流量满意，吻合口使用生物蛋白胶。彻底止血，清点器械、纱布无误，放置左胸、心包、纵隔引流管，以4根不锈钢丝缝合固定胸骨体，胸骨钢板固定胸骨柄，常规逐层关胸。术中出血不多，术毕安返病房ICU。术后予抗感染、化痰、抗血小板、抗凝、制酸护胃等对症治疗。并予以多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素等血管活性药物持续泵入。10月14日肌钙蛋白I>101ng/ml。10月15日心超示左室收缩功能减低。10月17日心脏彩超示二、三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低。10月19日肌钙蛋白I55.07ng/ml，患者目前心肺功能较差，考虑气管插管留置时间较长，气道分泌物不易吸出，易并发呼吸道感染，严重影响心肺功能，予气管切开。11月10日患者一般情况可，定期伤口换药，继续予抗感染、化痰等对症治疗。11月17日患者无特殊不适主诉。查体神清，呼吸平稳，心率70次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，切口愈合良好。血像及胸片未提示明显异常，予出院，出院诊断XXX疾病，二尖瓣轻中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，心功能II级。2018年6月外院心超示XXX疾病、心肌梗死、CABG术后；全心增大；左室后壁、侧壁搏动幅度正常，余壁搏动幅度弥漫性减弱至消失；二、三尖瓣中至大量反流，估PASP59mmHg;主动脉瓣增强伴微量反流；左室收缩功能降低；EF41.2%。审理中，我院委托上海市虹口区医学会就被告新华医院在对患者匡光政的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市虹口区医学会于2020年7月13日，对此作出沪虹医损鉴(2020)008号医疗损害鉴定意见书，专家组分析认为：1、根据患者反复胸闷、胸痛4月余，查心电图、心脏彩超及冠脉造影显示LM短小(-)，LAD开口处狭窄约95%，医方诊断为XXX疾病、二尖瓣轻中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、心功能II级，诊断正确。2、手术指征：患者入院后医方及时完善相关检查，并行冠脉造影、球囊反搏支持，及时转入ICU并行冠脉搭桥手术，手术指征明确，符合心血管诊疗规范。3、医方在术前告知行冠脉搭桥手术相关风险，家属知情签字。4、根据现场阅片(造影视频)，医方冠状动脉造影术不存在操作失误。医方(被告)在医疗活动中存有以下过错：1、术前准备不充分：患者行冠状动脉造影术前未行心电图检查，未充分评估手术风险，存有不足。2、患者冠状动脉造影术后(10月11日)心电图示STIIIII、aVF下斜型压低1.5mm；STV3-V6水平型压低1-1.5mm：ST：aVR抬高1mm、ST：V2抬高1mm，冠脉搭桥术后(10月13日)心肌酶谱升高，肌蛋白I>101ng/ml，有围手术期心肌梗死表现，但医方未及时和家属沟通和告知，存有缺陷。上述过错与患者XXX疾病、心功能不全状况加重的人身损害后果存在一定因果关系。由于患者XXX疾病、左主干狭窄严重，故医方承担轻微责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在诊疗活动中存在术前准备欠充分，术后告知沟通不足的医疗过错，与患者XXX疾病、心功能不全状况加重的状况存有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分别标准(试行)》，患者的损害等级为三级戊等，构成XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告对虹口区医学会的鉴定意见不服，申请重新鉴定。我院委托上海市医学会就被告新华医院在对患者匡光政的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会于2021年3月5日，对此作出沪医损鉴(2020)162号医疗损害鉴定意见书，专家组分析认为：(二)医疗行为分析1------10月11日行冠脉造影显示------专家组鉴定会现场阅造影陆续，医方操作未见有违反操作常规。2、10月11日16时行冠状动脉造影，造影后患者出现胸痛伴出冷汗症状--------证实患者发生又一次心肌梗死事件，考虑造影手术难以完全避免并发症，主要与患者冠状动脉严重狭窄的病理基础有关。3、------医方采取主动脉内球囊反搏置入术------10月12日上午行冠状动脉搭桥术。医方以上处理不违反医疗常规。(三)损害后果分析患者目前为陈旧性心肌梗死，心功能III级。(四)因果关系分析医方对造影手术风险及病情变化后的评估不足，可能影响医疗决策的及时转换，不排除与患者心功能不全加重有一定因果关系。(五)人身损害等级及责任程度分析2018年6月外院心超示EF41.2%，目前心功能III级，类比《医疗事故分别标准(试行)》,患者的人身医疗损害等级为二级丙等，构成XXX伤残。患者自身患XXX疾病，入院时已存在心功能不全，心功能II级(对应XXX伤残)，造影见前降支开口狭窄95%，斑块极不稳定，是发生心梗的高危因素，其自身疾病的严重是目前心功能不全加重的主要原因。急性心梗是严重致死性疾病，经医方治疗，成功挽救患者生命。医方的过错，与患者心功能不全加重有轻微原因力。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在患者病情变化后未行系列全导联心电图检查，可能影响医疗决策及时转换的医疗过错，不排除与患者心功能不全加重有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分别标准(试行)》，患者入院时心功能对应XXX伤残，目前心功能对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。经原告申请,本院又委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息期、营养期、护理期进行评估。2021年4月30日，上海市医学会出具评估意见：被鉴定人的休息期为1200日、护理期为180日、营养期为90日。医方的过失为轻微责任。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，参考上海市虹口区医学会和上海市医学会的鉴定意见，被告新华医院在医疗活动中存在医疗的过错，不排除与患者心功能不全加重有一定的因果关系，被告的责任程度为轻微责任。结合本案实际情况，本院酌情认定被告对原告的损失应承担20%的赔偿责任。原告的损失认定如下：1、原告医疗费156,916.32元，双方无异议，本院予以确认；2、住院伙食补助费1460元，双方无异议，本院予以确认；3、残疾赔偿金，按照每年年72,232元，计算20年，双方无异议。关于系数，参考上海市医学会的鉴定意见，酌定为系数0.4。故残疾赔偿金为577,856元；4、误工费，原告主张按照2019年上海市城镇单位就业人员平均工资114,962元的标准计算误工费，误工期是1200日，并提供了原告单位的误工证明，证明原告在远东控股集团有限公司任首席信息服务官其因医疗损害后至今无法正常工作，单位因此减少了工资，医疗事故前原告每月工资55,000元，医疗损害后减少为每月40,000元。结合原告的病情，收入减少情况，对原告主张的误工费377,075.36元予以确认；5、护理费9000元，双方无异议，本院予以确认；6、营养费按照每天40元，计算90天，为3600元；7、精神损害抚慰金，参照上海市医学会的鉴定意见，精神损害抚慰金确认为20,000元；8、律师费5000元，原告的主张合法有据，本院予以确认，并由被告承担5000元；9、鉴定费8800元，本院予以确认，并由被告承担8800元。据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条之规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告匡光政医疗费31,383.3元、住院伙食补助费292元、残疾赔偿金115,571.2元、误工费75,415.1元、护理费1800元、营养费720元、精神损害抚慰金4000元、律师费5000元、鉴定费8800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费247元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 钱    娟书记员 孙婵琦施韫赟附：相关法律条文《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。