安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖08民终1603号 上诉人（原审原告）：王春红，男，1964年1月29日出生，汉族，住安徽省安庆市岳西县。 被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市迎江区人民东路盛晟阳光城B区商业楼一层11、12室、二层。 负责人：陈红卫，该支公司副总经理。 委托诉讼代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师。 上诉人王春红因与被上诉人太平人寿保险有限公司安庆中心支公司（以下简称太平人寿安庆公司）人寿保险合同纠纷一案，不服安徽省潜山市人民法院（2021）皖0824民初10号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王春红上诉请求：依法撤销一审判决第一项，改判太平人寿安庆公司给付医疗保险金86964.29元、住院津贴保险金9000元，合计95964.29元及相应利息损失；本案一、二审诉讼费用由太平人寿安庆公司承担。事实与理由：1、一审法院事实认定错误。外购药品36340元包括住院期间遵医嘱购买的“人血白蛋白”7900元和出院后遵医嘱外购药“日达仙注射药（胸腺肽）”28440元，其中前者并非出院后的外购药品，应由保险公司赔偿。一审判决引用保险条款第八条有关“药品费”的内容，是指住院期间的药品费，并不是针对门诊的药品费。王春红出院后定期门诊复查并遵医嘱购买“日达仙注射药（胸腺肽）”进行免疫治疗，是因为有关药物医院内没有，只能由患者自行在院外购买。根据保险条款第八条第一项第2点的规定，恶性肿瘤特定门诊包括肿瘤免疫疗法，故其费用应属于恶性肿瘤特定门诊费用，应由保险公司赔偿。太平人寿安庆公司不予赔偿医疗费、药品费的辩解，实质属于责任免除范围，保险人对此未履行明确说明义务。现双方对外购药品费用是否属于保险范围发生了争议，人民法院应当按有利于被保险人或受益人的解释，认定该费用属于保险责任范围。2、一审判决适用法律有遗漏。未适用保险法第十七条、第三十条等相关规定。 太平人寿安庆公司在二审中未提交书面的答辩意见。 王春红向一审法院起诉请求：1、判令太平人寿安庆公司支付保险赔偿金190000元（其中医疗保险金181000元，住院津贴保险金9000元）并自2020年10月28日起按同期国家发布的一年期贷款市场报价利率标准赔偿逾期理赔利息损失；2、诉讼费由太平人寿安庆公司承担。一审庭审中，王春红将第一项诉讼请求变更为“太平人寿安庆公司支付王春红保险赔偿金141520.69元，住院津贴保险金9000元，合计150520.69元，并自2020年10月28日起按同期国家发布的一年期贷款市场报价利率标准赔偿逾期理赔的利息损失”，并增加“判令太平人寿安庆公司确认于2020年10月27日发出的《理赔结果通知书》无效”的诉讼请求。 一审法院认定事实：2020年3月25日，王春红妻子储爱明经太平人寿安庆公司保险代理人介绍，向太平人寿安庆公司投保“太平超ｅ保2018（孝心版）医疗保险”。投保人为储爱明，被保险人为王春红。2020年3月25日，王春红妻子储爱明通过太平人寿安庆公司保险代理人向太平人寿安庆公司支付保险费1471元。2020年7月13日，王春红因病入住安徽省立医院（保险合同约定的医院），初诊为右肾上腺肿物。2020年7月25日，王春红出院，支付医疗费20141.45元。2020年8月13日，王春红再次入住安徽省立医院，经诊断，王春红患肝癌、肾上腺恶性肿瘤、肝硬化、冠状动脉狭窄、肾囊肿、肾结石、肺炎、浅表性胃炎。经治疗，王春红于2020年8月31日出院，支付医疗费84066.27元。另，王春红为治疗疾病支付门诊医疗费用41284.01元，并按医嘱外购日仙达、人血白蛋白等药品，支付药费36340元。2020年10月10日，王春红依据双方之间的人寿保险合同向太平人寿安庆公司申请保险理赔，太平人寿安庆公司于2020年12月27日作出《理赔结果通知书》，载明“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费）”。王春红认为，投保时由保险公司工作人员操作办理，既没有询问被保险人是否有××的既往病史，也没有说明有××病史的人不能投保。故王春红诉至法院，请求法院公正判决。 “太平超ｅ保2018（孝心版）医疗保险”保险条款第二条载明:“本合同接受的被保险人的投保年龄为50周岁至80周岁，续保时最高年龄可至100周岁，在中国大陆境内居住的所有国籍人士均可作为本合同的被保险人。非中华人民共和国国籍的被保险人需持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国大陆境内居留证或者长期居住权，并提供中国大陆境内固定居住地址。第三条载明，“您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立”。第七条内容为，自合同生效日零时起90日为等待期，续保无等待期。如果被保险人在等待期内首次罹患恶性肿瘤，由该恶性肿瘤导致的医疗费用无论是否在等待期内，保险人均不承担保险责任，保险人退还已交保险费，同时合同终止。合同条款第八条就被保险人在住院治疗费用、特别门诊及门诊治疗费用保险金支付比例及支付方式等内容进行了约定，具体内容如下：在合同保险期间内且合同有效的，保险人对被保险人等待期后因首次罹患恶性肿瘤在合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照约定承担给付相应保险金的责任。如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，保险人按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；对于质子重离子医疗费用，无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，保险人按符合条款约定的质子重离子医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；其他情况下，保险人按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%的给付比例进行给付；如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付恶性肿瘤住院津贴保险金，恶性肿瘤住院津贴保险金＝实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额（300元／日）。保险人在同一保单年度内累计所承担的恶性肿瘤住院给付日数，最高以200日为限。该保险合同第十七条还约定，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。太平人寿安庆公司提交的保险产品介绍资料及“太平超ｅ保2018（孝心版）医疗保险”保险条款中没有反映××患者不能参保的相关内容。 王春红第一次住院时医疗费用为20141.45元，医保报销12666.26元，个人承担7475.19元；第二次住院医疗费用84066.27元，医保报销48591.83元，个人承担35474.44元；门诊医疗费用为41284.01元，医保报销33609.35元，个人承担7674.66元。据此计算，王春红住院治疗费用、门诊治疗费用扣除医保报销部分，其个人承担的医疗费用为50624.29元（7475.19元＋35474.44元＋7674.66元）。王春红出院后，按医嘱外购药品日仙达，支付药品费用28440元，购买药品人血白蛋白支付费用7900元，共计36340元。 一审法院认为，案件争议焦点为：一、王春红是否有权提起确认太平人寿安庆公司作出的《理赔结果通知书》无效的请求；二、太平人寿安庆公司院就涉案超e保2018医疗保险作出的关于解除保险合同、拒绝理赔且不退还保险费的《理赔结果通知书》是否有效；三、王春红主张的诉讼请求是否应当得到支持及如何支持。 对于争议焦点一。保险事故发生后，王春红作为被保险人向保险公司申请理赔，保险公司审核后向王春红发出结论为解除保险合同并拒赔的《理赔结果通知书》，该通知书载明的申请人和被保险人均为王春红，且王春红对保险标的具有保险利益，故王春红依照法律规定，有权提出确认太平人寿安庆公司作出的《理赔结果通知书》无效的请求，主体适格。 对于争议焦点二。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持”。而太平人寿安庆公司未提交有效证据证明其履行了提示和明确说明及对王春红病情进行了询问的义务，故太平人寿安庆公司作出的《理赔结果通知书》不具有法律效力，《理赔结果通知书》无效。 对于争议焦点三。王春红与太平人寿安庆公司签订的“太平超e保2018(孝心版)医疗保险”医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律强制性规定，应为有效合同，受法律保护。王春红住院治疗费用、门诊治疗费用扣除医保报销的部分后，其个人负担的医疗费用为50624.29元，应由太平人寿安庆公司给付。住院津贴保险金，依据“太平超e保2018(孝心版)医疗保险”医疗保险合同附表中的计算方式予以确定，即实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额（300元/日），王春红住院治疗30天，按每天300元计算，其住院津贴保险金应为9000元。该住院津贴保险金亦应由太平人寿安庆公司向王春红支付。对于王春红主张的出院后按医嘱购买的药品费用36340元，是否应由太平人寿安庆公司给付的问题。虽然王春红提交的证明中明确了王春红术后需要自行注射白蛋白和日达仙药物，建议患者自行购买，但是根据保险合同条款第八条的相关医疗费用的约定，“药品费是指在住院就医期间根据医生开具的处方在医院内发生的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的西药、中成药或中草药的费用。…”,王春红自购药物费用不属于合同约定的“药品费”，且医嘱证明中未载明外购药品数量，王春红亦未提交外购药物的医疗处方，故王春红要求太平人寿安庆公司给付外购药品保险金的诉求，不予支持。 鉴于此，太平人寿安庆公司应向王春红支付住院治疗医药费赔偿金、门诊医疗费用赔偿金、住院津贴保险金共计59624.29元。对于王春红主张按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率赔偿其利息损失的诉求，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定及太平超e保2018(孝心版)医疗保险条款第十七的约定，王春红要求太平人寿安庆公司赔偿利息损失符合法律规定及合同约定，亦应支持。但其主张利息损失，应从2020年11月20日起计算至保险赔偿金实际给付之日止。对于王春红主张的后期医疗费用赔偿金的诉求，因医疗费用尚未实际发生，且保险合同对此没有约定，不予支持。王春红可依据法律规定及合同约定，在医疗费用实际发生后另案主张。 综上，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第二十三条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条的规定，判决：一、太平人寿安庆公司于判决生效之日起十日内给付王春红医疗保险金59624.29元及利息损失（利息损失自2020年11月20日起，以59624.29元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算至付清之日止）；二、驳回王春红的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1655元，由王春红负担645元，太平人寿安庆公司负担1010元。 本案二审期间，双方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点是王春红主张的在医院外自购药品费用36340元能否予以支持。王春红上诉认为，其住院期间自购药品“人血白蛋白”和出院后自购药品“日仙达注射药（胸腺肽）”，均系遵医嘱购买，属于保险赔偿范围。经查，案涉的太平超e保2018(孝心版)医疗保险条款第八条“保险责任”中，对恶性肿瘤住院医疗费用进行了明确约定：“药品费指在住院就医期间根据医生开具处方在医院内发生的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的西药、中成药和中草药的费用。……”。虽然王春红的主治医师开具证明，明确王春红需术后注射白蛋白和日仙达药物，建议自行购买，但王春红所购药品均不属于住院期间在医院内发生的费用。因此，上述外购药品不属于保险赔偿范围，王春红主张在医院外自购药品费用36340元，缺乏依据，不予支持。 另王春红上诉称，太平人寿安庆公司对药品费的免责条款未尽到明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条的规定，“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”经查，案涉保险系采取网络投保即通过投保链接投保，且太平人寿安庆公司对案涉保险条款第八条恶性肿瘤住院医疗费具体种类及释义的内容进行了字体加黑，依法应当认定太平人寿安庆公司履行了免责条款的提示说明义务。因此，王春红的该节上诉理由亦不能成立。 综上，王春红的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2050元，由王春红负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  柏 萍 审 判 员  董华敏 审 判 员  侯永言 二〇二一年六月十七日 法官助理  江 莹 书 记 员  刘 柯