湖南省郴州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘10民终1313号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司安仁支公司，住所地湖南省安仁县永乐江镇七一东路7号粮食局门面。 负责人：周建红，该公司经理。 委托诉讼代理人：黄志辉，湖南高天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张某一，男，2013年6月11日生，汉族，住湖南省安仁县。 法定代理人：张君，男，1985年12月20日出生，汉族，住湖南省安仁县，系张某一之父。 委托诉讼代理人：黄利生，广东华商（龙岗）律师事务所律师。 原审第三人：安仁县小星星幼儿园，住所地湖南省安仁县永乐江镇城东居委会2楼。 法定代表人：彭世安，该幼儿园园长。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司安仁支公司（以下简称太平洋保险安仁支公司）因与被上诉人张某一、原审第三人安仁县小星星幼儿园（以下简称小星星幼儿园）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省安仁县人民法院（2021）湘1028民初53号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月3日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知各方当事人到庭接受询问调查后，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险安仁支公司上诉请求：1.依法改判一审判决第一项为，由太平洋保险安仁支公司赔偿张某一15,561.84元；2.本案一、二审诉讼费由张某一负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。本案所涉保险合同系小星星幼儿园作为投保人向太平洋保险安仁支公司投保，张某一为被保险人。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。根据该规定，太平洋保险安仁支公司无向张某一说明的义务，一审法院认定太平洋保险安仁支公司有义务向张某一进行解释说明，显然是错误的。二、一审适用法律错误。根据太平洋保险安仁支公司与小星星幼儿园签订的保险合同约定适用人身保险伤残评定标准（2013版），该标准符合道路交通事故人身伤害赔偿原则，即分级赔偿。保险单上载明的意外伤害保险金额35,000元，并不意味着无论被保险人发生何种程度的伤害、残级，保险人一律按该数额赔偿。 张某一的委托诉讼代理人辩称，太平洋保险安仁支公司上诉的事实和理由没有法律依据。张某一对一审判决认定的事实无异议，残疾赔偿保险金35,000元是正确的。太平洋保险安仁支公司提出按照残疾等级比例赔偿没有依据，且太平洋保险安仁支公司没有告知。人身损害医疗费不适用补差原则，可以重复赔偿，交通事故肇事方赔偿完后，张某一还有权利要求太平洋保险安仁支公司赔偿。 小星星幼儿园辩称，同意张某一委托诉讼代理人的答辩意见。 张某一向一审法院起诉请求：1、判令太平洋保险安仁支公司支付张某一保险金59,014.48元，其中残疾保险金35,000元，住院保险金24,014.48元；2、判令太平洋保险安仁支公司负担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：张某一在小星星幼儿园就读。2019年3月1日，小星星幼儿园为本校168名幼儿在太平洋保险安仁支公司代为投保了学生幼儿人身保险、学生幼儿交通意外伤害保险，重大疾病保险。其中张某一是其中之一。保险合同主要内容有：保险日期为自2019年3月1日00：00时起至2019年9月1日00:00时止。学生幼儿人身保险保障项目有：残疾、烧伤保险金额35,000元；意外伤害门诊保险金额10,000元；意外伤害、疾病住院保险金额30,000元；重大疾病保险金额50,000元；交通意外伤害保险保障项目有：意外伤害身故、伤残保险金额10万元/人，意外医疗2万元/人。2019年4月13日10时左右，案外人周易民驾驶赣J6,909型自卸货车从安仁县灵官镇荷树村方向沿S212线驶往安仁县灵官镇红绿灯路口方向，当车行驶至S212线安仁县灵官镇灵官综合市场门前路段时，刮撞正在此处由西往东横过道路的张某一，造成张某一受伤的交通事故。经交警部门认定，周易民承担事故主要责任，张某一承担事故次要责任。张某一受伤后被送往安仁县人民医院治疗，经医院诊断因交通事故所致急性弥漫性腹膜炎，脾破裂，肝破裂，失血性贫血，胰腺挫伤。张某一受伤后入院治疗花费医疗费24,014.48元，经湖南正宏司法鉴定所鉴定，张某一脾切除评定为七级伤残、肝部分切除评定为九级伤残。护理期60日，营养期90日。 2020年6月29日安仁县人民法院作出（2020）湘1028民初445民事判决，认定周易民承担80%的责任，张某一承担20%的责任，张某一住院及门诊总计花费医疗费24,848.68元。张某一损失由中国人民财产保险股份有限公司萍乡分公司赔偿交强险120,000元，商业险186,433.42元。 一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，张某一所在幼儿园为其在太平洋保险安仁支公司购买了幼儿、学生综合保险，太平洋保险安仁支公司承保了该保险，双方之间成立保险合同法律关系，小星星幼儿园虽是为幼儿统一办理的保险，但投保人名称为张某一，保险合同的主体应是张某一与太平洋保险安仁支公司，该保险合同是一个相对独立的合同，有完整的权利义务规定。张某一在保险期间内因交通事故受伤，与侵权第三人（驾驶人）与其投保的保险公司之间产生的交强险和商业第三者责任险是不同的保险合同关系，张某一系本案的幼儿、学生意外综合险的被保险人，其在得到交通事故的赔偿后，仍有向太平洋保险安仁支公司主张理赔意外伤害险的权利。张某一诉请太平洋保险安仁支公司赔偿意外伤残赔偿金35,000元，是张某一按照保险合同中的“残疾、烧伤保险金额”项中选择要求赔偿，是张某一的诉讼权利，符合合同约定和法律规定，该院予以支持。至于太平洋保险安仁支公司提出张某一的伤残应当按保险伤残等级进行赔付的问题，根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故本案所涉伤残等级比例赔付、剩余的住院合理费用扣减100元后按住院费用分段按百分比不同分别给付的内容属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，现太平洋保险安仁支公司未举证证明就伤残等级比例赔付条款、剩余的住院费用按住院费分段给付条款向张某一及其监护人尽到了提示、明确说明义务，故该院认定太平洋保险安仁支公司未尽到提示、明确说明义务，伤残等级比例赔付条款、剩余的医疗费用按比例给付条款不产生效力。 张某一诉请太平洋保险安仁支公司赔偿医疗费24,848.68元的问题，可参照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的精神处理，根据该司法解释的精神，结合原有的司法惯例，对产生的医疗费等一些按票据结算的费用，不重复支付。由于张某一已从案外人周易民所投保险的保险公司支付了交强险10,000元，及之外的商业第三者险中按80%的责任支付了11,878.94元，张某一未获赔的金额为2969.74元，可以得到赔偿，其余部分不予支付。 据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定，判决：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司安仁支公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某一37,969.74元。二、驳回原告张某一其他诉讼请求。如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1275元，减半收取计637.5元，由原告张某一227元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司安仁支公司负担410.5元。” 二审中，双方当事人均没有提交新证据。 本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为太平洋保险安仁支公司应赔偿张某一人身伤害损失多少款项。《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据上述法律规定，保险合同所涉按比例给付残疾保险金、扣除医保后剩余医疗费按90%赔付的内容属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，太平洋保险安仁支公司未对案涉保险合同中免责事项或者免责条款等内容的字体进行加黑加粗，或者作出其他足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证明其以书面或口头的形式向投保人作了明确说明，因此案涉保险合同的免责条款不产生法律效力。一审判决太平洋保险安仁支公司赔偿张某一37,969.74元具有事实和法律依据，本院予以支持。 综上所述，太平洋保险安仁支公司的上诉请求不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费360元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司安仁支公司负担。 本判决为终审判决。 （本页无正文） 审 判 长 戴陈峰 审 判 员 李气春 审 判 员 孟晋忠 二〇二一年六月二十八日 法官助理 肖露华 书 记 员 梁 艺 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。