福建省莆田市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽03民终1120号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司莆田市中心支公司，住所地福建省莆田市荔城区镇海街道荔园东路1688号正荣财富中心B区1号楼2401-2410室、25、26层，统一社会信用代码91350304666887920M。负责人：程忠明，总经理。委托诉讼代理人：林春金，福建聚华律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：陈箫，福建聚华律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：莆田市捷达建筑劳务有限公司，住所地福建省莆田市城厢区东海镇蔡厝村500号，统一社会信用代码91350302574721018B。法定代表人：蔡明展，总经理。委托诉讼代理人：魏珍麟，福建典冠律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：王展辉，福建典冠律师事务所实习律师。原审第三人：周世富，男，1979年12月8日出生，汉族，住陕西省紫阳县。原审第三人：陈波，男，1988年9月5日，汉族，住陕西省安康市汉阴县。原审第三人：周安全，男，1978年3月21日，汉族，住陕西省紫阳县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司莆田市中心支公司（以下简称人寿财险莆田公司）因与被上诉人莆田市捷达建筑劳务有限公司（以下简称捷达建筑劳务公司）及原审第三人周世富、陈波、周安全责任保险合同纠纷一案，不服福建省莆田市荔城区人民法院（2020）闽0304民初4952号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。经阅卷并询问双方当事人，本案现已审理终结。人寿财险莆田公司上诉请求：1.依法撤销原审判决，并依法予以改判；2.由捷达建筑劳务公司承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：1.一审法院判令人寿财险莆田公司应按照保险合同约定向周世富、陈波、周安全赔偿，不符合法律规定。根据本案保单特别约定，因捷达建筑劳务公司员工系从事高空作业过程中受伤，故不属于本案保险的承保范围，人寿财险莆田公司不应承担相应的保险赔偿责任。本案投保单、保险单中“特别约定”均明确载明“本保单工种为：道路施工人员（不涉及高空作业），即该保险承保范围不包括高空作业。”人寿财险莆田公司在捷达建筑劳务公司投保时，已就投保单包括特别约定条款进行充分说明，且特别约定条款是经保险合同双方协商后达成的合同约定内容，并不是格式条款，不适用格式条款的规制规则。2.捷达建筑劳务公司向人寿财险莆田公司申请保险理赔时，未尽到“如实说明”的义务，有意模糊了三位受伤员工的工作环境、职业类别。捷达建筑劳务公司在申请保险理赔时，未明确告知人寿财险莆田公司事故发生系高空作业，人寿财险莆田公司有合理理由怀疑捷达建筑劳务公司是故意隐瞒相关事实，以顺利申请到保险理赔金。这也从侧面印证，捷达建筑劳务公司对前述特别条款已有充分理解，明知本次事故不属于保险合同约定的承保责任范围。人寿财险莆田公司向捷达建筑劳务公司赔付三位伤者的医疗费用保险金，是基于对捷达建筑劳务公司的信任，并不意味着捷达建筑劳务公司可以不履行如实说明义务。捷达建筑劳务公司辩称，1.其与人寿财险莆田公司签订的保险条款中，并没有对高空作业的范围作出说明或予以提示。根据一般人的理解及字面上的理解，高空作业与高处作业是不同的，高空作业的地面高度应是以地面为基准的悬空高度，本案中受伤员工的工作承台是在地面上，并不能混淆为高空作业。因此，人寿财险莆田公司认为捷达建筑劳务公司的工作人员是高空作业，是对高空作业和案件事实的认定错误。2.对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。本案保险合同中的特别约定条款免除了保险人的责任，但保险人没有对其进行详细说明或者提示，因此该免责条款不产生效力。另，该保险合同签订时间是2019年8月19日，而保险合同生效时间是2019年8月10日，也进一步说明该特别约定是格式条款，保险公司没有尽到说明义务，且对于保险合同中高空作业没有准确的定义，保险人与投保人对该格式条款产生两种不同的理解，根据法律规定也应当作出不利于保险人的理解。3.捷达建筑劳务公司理赔时，已经按照保险人的要求提供材料和说明，人寿财险莆田公司也支付了医疗费用保险金。捷达建筑劳务公司已经按照保险人的要求完全履行了该尽的义务，不存在任何过错。捷达建筑劳务公司向一审法院起诉请求：1.人寿财险莆田公司支付给捷达建筑劳务公司雇主责任保险（A）保险金240000元及该款自起诉之日起至款项支付之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息；2.本案案件受理费由人寿财险莆田公司承担。一审法院认定事实：2019年8月8日，捷达建筑劳务公司向人寿财险莆田公司投保雇主险保险（A）条款，保单号为815162019350302000035，保险期限自2019年8月10日0时起至2020年8月9日24时止，保险项目为捷达建筑劳务公司的113名工作人员的伤亡责任险和医疗费用责任险，其中伤亡责任险每人的责任限额为800000元，医疗费用责任险每人的责任限额为30000元。保险合同还约定该保单工种为道路施工工人（不涉及高空作业）等。周安全、周世富、陈波系捷达建筑劳务公司派往中铁十七局集团第六工程有限公司承建的福建省高速公路网漳武线永定至上高速公路永定高头至区段路基土建工程A4合同段项目的模板工。2019年9月19日10时50分，周安全、周世富、陈波在该项目工程永定河大桥右幅7#承台模板施工作业过程中，因吊装钢模板的钢丝绳断裂，致周安全、周世富、陈波三人受伤，其中陈波因躲避掉下的钢模板，从约3米高处跳下，经诊断为左脚、右腿受伤；周安全被掉下的钢模板砸伤并从约3米高处坠落，经诊断为头部、颈部、胸部受伤；周世富被掉下的钢模板砸伤并从约3米高处坠落，经诊断为腰部、左腿受伤。2019年11月20日，经中铁十七局集团第六工程有限公司申请对周安全、周世富、陈波的工伤进行认定，龙岩市人力资源和社会保障局出具龙人社伤认字[2019]430、431、432号《工伤认定决定书》，认定周安全、周世富、陈波在上述工程施工过程中受伤，其中陈波左脚、右腿为工伤，周安全头部、颈部、胸部为工伤，周世富腰部、左腿为工伤。2020年8月6日，经龙岩市劳动能力鉴定委员会对陈波、周安全、周世富的工伤进行鉴定，出具福建省龙岩市劳鉴2020年651、652、653号《初次鉴定结论书》三份，认定陈波、周安全、周世富三人均为因工伤残八级。治疗结束后，捷达建筑劳务公司向人寿财险莆田公司申请理赔陈波、周安全、周世富三人的医疗费用。2020年3月17日与2020年3月18日，人寿财险莆田公司通过银行转账的方式向捷达建筑劳务公司支付陈波、周安全、周世富三人的医疗费用保险金3303.46元、7835.74元、470.56元。2020年9月24日，陈波、周安全、周世富三人分别与捷达建筑劳务公司达成《和解协议》一份，其中约定：捷达建筑劳务公司与陈波、周安全、周世富的劳动关系自协议签订之日解除；陈波、周安全、周世富在住院治疗期间的开支已全部由捷达建筑劳务公司支出；捷达建筑劳务公司同意在之前已经分别支付给周安全、周世富10000元、支付给陈波的全部款项之外，再分别赔付给陈波、周安全、周世富停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金116306元、103044元、83977元；陈波、周安全、周世富同意莆田人寿财险雇主责任险商业保险金全部归捷达建筑劳务公司所有或转让由捷达建筑劳务公司向人寿财险莆田公司主张权利；社保机构所理赔的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、护理费、住院伙食补助费等归陈波、周安全、周世富所有等。协议签订后，捷达建筑劳务公司依约向陈波、周安全、周世富支付了赔付款。现捷达建筑劳务公司请求人寿财险莆田公司按其投保的雇主险保险（A）条款支付陈波、周安全、周世富三人的伤亡责任险，人寿财险莆田公司以事故不在保险理赔范围内为由拒绝赔付，致讼争。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。捷达建筑劳务公司为其公司的113名工作人员向人寿财险莆田公司投保雇主险保险（A）条款，其中包含伤亡责任险和医疗费用责任险，后捷达建筑劳务公司的员工陈波、周安全、周世富在中铁十七局集团第六工程有限公司承建的福建省高速公路网漳武线永定至上高速公路永定高头至区段路基土建工程A4合同段项目永定河大桥右幅7#承台模板施工作业过程中，因吊装钢模板的钢丝绳断裂致受伤，受伤后捷达建筑劳务公司为三人支付医疗费用，后捷达建筑劳务公司又与陈波、周安全、周世富达成《和解协议》赔付停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金等，捷达建筑劳务公司亦依约支付了该款项，捷达建筑劳务公司提供证据和解协议三份、收款收据二份、收条一份、中国网上银行电子回单6张予以证实，予以认定。人寿财险莆田公司主张捷达建筑劳务公司与陈波、周安全、周世富达成的《和解协议》未经人寿财险莆田公司同意，赔偿金额不合理，《和解协议》无法认定，且本案陈波、周安全、周世富的相关赔偿款已由社保机构核定并发放，捷达建筑劳务公司无需赔付《和解协议》中的款项。一审法院经审查认为，捷达建筑劳务公司与陈波、周安全、周世富达成的《和解协议》系未包含社保机构所理赔的款项，该款项结合了工伤认定与伤残鉴定，该两份认定系有权认定工伤及伤残的部门所出具的合法有效的文件，人寿财险莆田公司认为陈波、周安全、周世富三人的伤残等级过高没有请求重新鉴定，认为《和解协议》中的赔偿金额不合理亦没有提出重新核定的请求，一审法院对人寿财险莆田公司的主张不予支持，对捷达建筑劳务公司与陈波、周安全、周世富签订的《和解协议》予以认定。现经陈波、周安全、周世富确认，捷达建筑劳务公司已经向陈波、周安全、周世富全部支付了赔付款，根据《和解协议》的约定，陈波、周安全、周世富将莆田人寿财险雇主责任险商业保险金全部归捷达建筑劳务公司所有或转让由捷达建筑劳务公司向人寿财险莆田公司主张权利，且社保机构向陈波、周安全、周世富核定发放的相关赔偿款与人寿财险莆田公司应按照保险合同约定向陈波、周安全、周世富赔偿没有关联性，故捷达建筑劳务公司有权就陈波、周安全、周世富因工造成的损害向人寿财险莆田公司主张保险赔偿款。人寿财险莆田公司抗辩称本案陈波、周安全、周世富系因从事高空作业造成工伤，不属于本案保险的承保范围。一审法院经审查认为，捷达建筑劳务公司与人寿财险莆田公司签订的保险合同中确有约定该保单工种为道路施工工人（不涉及高空作业）等，本案陈波、周安全、周世富在施工过程中受伤亦是因为从约3米高处跳下或坠落，然人寿财险莆田公司在与捷达建筑劳务公司签订的雇主险保险（A）条款合同中的特别约定中并没有对高空作业的范围作出说明或予以提示，经人寿财险莆田公司与捷达建筑劳务公司确认，本案保险单是在保险合同生效后9天才签订，故人寿财险莆田公司并未在保险合同签订时尽到提醒义务，人寿财险莆田公司以保险单中的特别约定抗辩不应承担赔偿责任，不予认定；且人寿财险莆田公司已在事故发生后经捷达建筑劳务公司申请已向捷达建筑劳务公司赔付了陈波、周安全、周世富的医疗费用保险金，人寿财险莆田公司主张该保险金的赔付系捷达建筑劳务公司在申请时未明确告知事故发生系高空作业，故意隐瞒相关事实，然保险公司对保险理赔时有对保险事故的审查义务，人寿财险莆田公司向捷达建筑劳务公司支付医疗费用保险金的行为可以证实其认可陈波、周安全、周世富的工伤事故情况，人寿财险莆田公司并没有提供证据证明其赔付行为是在不知情的情况下作出，故应认定人寿财险莆田公司应向捷达建筑劳务公司赔付陈波、周安全、周世富三人的伤亡责任险保险金。根据雇主险保险（A）条款保险合同中伤残赔偿比例表对伤亡责任险赔偿金的规定，陈波、周安全、周世富均为因工伤残八级，应按照伤亡责任险的责任限额为800000元的10%即80000元赔付，现捷达建筑劳务公司请求人寿财险莆田公司支付陈波、周安全、周世富三人的雇主险保险（A）条款保险金共计240000元及该款自起诉之日起至款项支付之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息，有事实和法律依据，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司莆田市中心支公司应在本判决生效之日起十日内支付给莆田市捷达建筑劳务有限公司雇主险保险（A）条款保险金240000元及该款自2020年10月29日起至款项支付之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息。如果中国人寿财产保险股份有限公司莆田市中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元，减半收取计2450元，由中国人寿财产保险股份有限公司莆田市中心支公司负担。二审中，当事人未提交新证据。对一审查明的事实，当事人均未提出异议，本院予以确认。本院认为，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，当事人未提出上诉的部分，本院不予审查。本院归纳本案争议焦点并分别予以分析认定如下。一、关于案涉特别约定条款是否属于免责条款的问题。人寿财险莆田公司认为，投保单、保险单中关于“本保单工种为：道路施工人员（不涉及高空作业）”的约定，属于保险责任范围条款，不属于免责条款。捷达建筑劳务公司认为，上述特别约定条款属于免责条款。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，捷达建筑劳务公司投保的是雇主责任保险，但案涉雇主责任保险的保险责任条款和责任免除条款中，均未约定被保险工种不涉及高空作业，而是在投保单、保险单中的特别约定部分明确约定，“本保单工种为：道路施工人员（不涉及高空作业）”。该特别约定条款属于格式条款，人寿财险莆田公司主张该条款系双方协商一致，但未能提供证据予以证实，对此不予采信。因该特别约定条款直接影响保险责任的承担，属于限制或免除保险人的责任、排除被保险人的权利的条款，应认定为免责条款。二、关于人寿财险莆田公司是否应赔付保险金的问题。人寿财险莆田公司认为，根据《GB/T3608-2008高处作业分级》的规定，本案事故性质属于高空作业，因捷达建筑劳务公司员工系从事高空作业过程中受伤，且其已就案涉特别约定条款进行充分说明，故根据该条款约定本案事故不属于保险理赔范围，人寿财险莆田公司不应赔付保险金。捷达建筑劳务公司认为，人寿财险莆田公司未就案涉特别约定条款进行说明或者提示，该免责条款不产生效力，且其员工并非在从事高空作业过程中受伤，人寿财险莆田公司应当赔付保险金。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，案涉特别约定条款为免责条款，但投保单、保险单中均未对特别约定第4条“本保单工种为：道路施工人员（不涉及高空作业）”进行加黑加粗等，作出足以引起投保人特别注意的提示义务。结合投保单中的投保人声明处仅载明“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明”，无法证明人寿财险莆田公司对投保单中免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释。综上，人寿财险莆田公司未能提供证据证明其有对该免责条款尽到提示和说明义务，因此该免责条款不产生效力。另外，人寿财险莆田公司主张根据《GB/T3608-2008高处作业分级》的规定本案事故性质属于高空作业，但该标准是对高处作业的定义与分级，根据该标准高处作业指“在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业”，而案涉免责条款约定的免责事由是高空作业，因本案双方当事人未对高空作业的定义进行明确约定，且案涉免责条款为格式条款，故在对高空作业的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，而不应直接将高空作业等同于高处作业。综上，人寿财险莆田公司的上诉主张不能成立，其应依法赔付保险金。综上所述，人寿财险莆田公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决生效后，负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书所确定的义务，逾期未履行的，应自觉主动前往一审法院申报经常居住地及财产情况，并不得转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨碍或逃避执行的行为；本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明确认的送达地址送达相关法律文书，并依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人依法采取纳入失信被执行人名单、限制消费令、罚款、拘留等强制措施；构成犯罪的，依法追究刑事责任。本案二审案件受理费4900元，由中国人寿财产保险股份有限公司莆田市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 林天明审 判 员 林容萍审 判 员 翁国山二〇二一年六月八日法官助理 黄丽云书 记 员 余凰丹附：本案适用的主要法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。