山东省滨州市中级人民法院山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁16民终1422号上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司，住所地：滨州市渤海十六路以东、黄河二路以北新城广场花园。负责人：刘海春，该公司总经理。委托诉讼代理人：于军峰，山东誉实（滨州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：史敏，女，1974年12月13日出生，汉族，住惠民县。委托诉讼代理人：何方健，男，住山东省惠民县。委托诉讼代理人：张伟，山东永光律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称大地财险滨州支公司）与被上诉人史敏健康保险合同纠纷一案，不服山东省惠民县人民法院（2021）鲁1621民初201号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财险滨州支公司上诉请求:1、依法撤销原判，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，应当发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因故意或重大过失违反告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。本案中，被上诉人故意不如实告知上诉人其身体健康情况，足以影响上诉人决定是否同意承保，上诉人有权解除合同，并当庭行使了合同解除权。一审法院判决上诉人继续履行合同并承担给付保险金的责任没有任何依据。经由被上诉人签名确认的投保书询问事项部分显示“4、【被保险人正在患有或曾经被诊断患下列疾病或罹患下列症状体征】……（2）1年内层罹患的症状：……任何不明性质的包块，肿块，结节，息肉，囊肿或赘生物；……（3）适用于女性被保险人：是否曾患有葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病，宫颈不典型增生，多囊卵巢综合征，乳腺结节；……”被上诉人均勾选了“否”。事实上，被上诉人2019年7月5日在惠民县人民医院乳腺及其引流淋巴结彩超检查时，超声提示：双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺内低声回声结节、双侧腋窝多发淋巴结增大。此处该等内容身体检查结果出现“异常”应属普通人通常理解范围。被上诉人投保时没有将该情况如实告知上诉人，无疑造成上诉人对被上诉人身体健康状况评估出现误差，不能准确评估保险理赔风险，特别是乳腺结节与被上诉人罹患乳腺疾病的关联程度已足以影响到上诉人是否承保的决定，被上诉人存在故意不履行如实告知义务的主观过错，上诉人不应承担保险责任。综上所述，被上诉人在投保前存在严重影响承保的身体健康异常状况，在投保时因故意未如实告知，上诉人有权解除保险合同并拒付保险金，一审法院认定事实错误，请求二审法院依法查清事实，支持上诉人的上诉请求。史敏辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，证据确实、充分，二审应予维持。一、答辩人投保时并未故意或因重大过失不履行如实告知义务。山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第4条规定：“投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。”上诉人主张答辩人投保时其向答辩人就“正在患有或曾经被诊断患有”的疾病或罹患的病状体征进行询问时，答辩人均勾选了“否”。实际上，这些勾选和答辩人的签名均不是答辩人所为。原审庭审时，上诉人出示的答辩人的电子签名，与答辩人的书写字迹完全不同，根本不是答辩人所签，对此答辩人质证时已如实说明。因此，投保时上诉人根本未向答辩人进行过相关疾病的询问，答辩人也就不负如实告知义务，也就不存在答辩人故意或因重大过失不履行如实告知义务之说，上诉人也就不享有《保险法》第十六条规定的合同解除权和拒付保险金的权利。二、上诉人在答辩人投保时并未就上诉人的免责条款以书面或口头形式向答辩人作出明确说明，其免责条款对答辩人不发生法律效力。上诉人的拒赔理由是其对“对保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状”不承担给付保险金的责任。而答辩人投保时上诉人并未在免责条款里向答辩人明确说明其对答辩人“已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状”不承担给付保险金的责任，也未明确说明“已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状”的具体内容。《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该规定，上诉人所称的免责条款对答辩人不产生法律效力。三、答辩人于2019年7月5日在惠民县人民医院所做的彩超检查结果，与答辩人于2020年8月26日查出右侧乳腺癌没有必然联系。答辩人于2019年7月5日所作的乳腺及其引流淋巴结检查，结果之一是左侧乳腺结节，而且答辩人在一个多月之后的2019年8月21日国家组织的两癌筛查中并未查到两乳有囊肿和实性肿块，答辩人在一年之后的2020年8月26日查出右侧乳腺癌，与2019年7月5日的检查结果没有必然联系。而且，答辩人在之前的2016年5月19日、2017年5月14日、2018年5月10日连续三年在国家组织的三次两癌筛查检查中，左乳和右乳均未查到囊肿和实性肿块。根据一般人对自身身体状况的认知能力和医疗机构出具结果的先后顺序，不能认定答辩人存在故意或因重大过失未履行如实告知义务。综上所述，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，上诉人的上述理由不成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。史敏向一审法院起诉请求：1、请求判令被告依保险合同约定给付原告重大疾病医疗保险金60832.02元；2、判令被告履行原告在保险期间内后续治疗自负部分医疗费用的给付义务；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：一、2020年06月18日史敏与大地财险滨州支公司签订天地关爱百万医疗保险（2020）版人身保险合同（保险单号：PWTN20370109280000000099），投保人史敏，被保险人史敏、马伟森、马伟泽，受益人均为法定。保险期间自2020年06月19日零时起至2021年06月18日二十四时，保险责任为：公共交通意外伤害—飞机100万元、公共交通意外伤害—轮船10万元、公共交通意外伤害—火车10万元、公共交通意外伤害—汽车10万元、一般医疗保险责任保额300万元、重大疾病医疗保险责任保额300万元，本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》，总保险费894.00元，该合同于2020年06月18日生效。二、史敏在滨州市中心医院检查出有肿块，于四日后的2020年08月26日到滨州医学院附属医院住院治疗。史敏在滨州医学院附属医院诊断为乳腺恶性肿瘤，入院治疗8天，产生医疗费用52626.60元（医保统筹支付25919.58元，个人支付26707.02元）；2020年09月22日-2020年09月24日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用19875.06元（医保统筹支付13589.39元、个人支付6285.67元）；2020年10月15日-2020年10月17日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用23524.77元（医保统筹支付16512.55元、个人支付7012.22元）；2020年11月06日-2020年11月09日为肿瘤化学治疗住院3日，产生医疗费用21938.37元（医保统筹支付15374.38元、个人支付6563.99元）；2020年11月29日-2020年12月01日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用23305.32元（医保统筹支付16336.99元、个人支付6968.33元）；2020年12月20日-2020年12月22日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用24527.62元（医保统筹支付17232.83元、个人支付7294.79元）。史敏住院治疗共计六次，医疗费用从滨州市城乡居民基本医疗保险统筹费用报销后自负60832.02元。三、2020年9月17日，史敏到向大地财险滨州支公司申请理赔，被告于2020年11月19日出具拒赔通知书，主要内容为：经调查核实，您第PWTN20370109280000000099号保单项下的赔偿申请，根据有关法律法规和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围。具体理由为：该案根据投保险种大地个人综合健康保险条款中，保险人对其保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状，保险人不负责任承担给付保险金的责任，故拒赔处理。四、大地财险滨州支公司抗辩称，经过走访调查发现，史敏在涉案保险合同投保之前的一年之内进行过相应的乳腺及淋巴结方面的检查，但是因为史敏拒绝配合导致大地财险滨州支公司无法获取准确的检查报告，大地财险滨州支公司有理由相信史敏存在该方面的症状，并且于2020年11月19日向史敏发出拒赔通知书。史敏提供如下证据：1、惠民妇保网站打印的史敏乳腺癌检测项目报告四张，用以证明史敏分别于2016年5月19日、2017年5月14日、2018年5月10日、2019年8月21日在政府组织的两癌筛查检查过程中，左乳和右乳均未查到囊肿和实性肿块；2、2019年07月05日史敏在惠民县人民医院乳腺及其引流淋巴结彩超检查报告，超声提示；双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺内低回声结节、双侧腋窝多发淋巴结增大。据此，一审法院认为史敏在2020年08月26日查出右侧乳腺癌，与前期检查结果不具有必然联系，即不认为史敏在相应的保险投保之前即患有乳腺、淋巴结与确诊乳腺癌相应部位的疾病。五、大地财险滨州支公司抗辩称，大地财险滨州支公司已就保险条款中的相应免责部分进行了加粗加黑提示并进行说明，其中责任免责条款显示被保险人所患既往症及并发症以及在等待期内接受检查，但在等待期后确诊的疾病症状或体征，保险人不承担给付保险金的责任。史敏主张投保时被告保险公司并未向原告告知免责事由，及就有关情况向原告进行询问，原告主张投保时不是本人操作，也没有在相关材料上签过字，只是向有关业务人员提供了交纳保费的银行账号，原告仅进行付款。对原告的上述异议，被告未进一步提供证据证实投保时系史敏本人操作、本人签字，更无法证实就免责条款向原告尽到了提示和告知义务，就被保险人正在患有或曾经被诊断患有的疾病或症状进行的有关情况提出了询问。原告系2019年7月5日被诊断出“双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺内低回声结节、双侧腋窝多发淋巴结增大”，于2019年8月21日两癌筛查检查中，结果为“左乳和右乳均未查到囊肿和实性肿块”，于2020年06月18日购买天地关爱百万医疗保险（2020）版人身保险合同，原告期间未进行过相关的检查和治疗，根据一般人对自身身体状况的认知能力和医疗机构出具的结果的先后顺序，不能认定原告存在故意或者因重大过失故未履行如实告知义务。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未提交有效证据证实原告投保时故意或者因重大过失未履行如实告知义务，也未提交有效证据证实订立保险合同时保险人对保险合同中免除保险人责任的条款已口头或者书面形式向投保人作出明确说明。故，被告不承担给付保险金责任的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原告与被告签订的《天地关爱百万医疗保险（2020版）》（保单号：ＰＷＴＮ20370109280000000099号）人身保险合同，均系双方当事人的真实意思表示，故合法有效，双方均应继续履行合同，被告保险公司应在保险金限额内承担保险责任。保险合同中约定重大疾病医疗保险责任对住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用按照“保险金计算方法”中的约定给付重大疾病医疗保险金，故被告保险公司应按照约定向原告支付保险金60832.02元（个人支付26707.02元＋6285.67元＋7012.22元＋6563.99元＋6968.33元＋7294.79元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条的规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司继续履行原被告签订的保单号ＰＷＴＮ20370109280000000099《天地关爱百万医疗保险（2020版）》保险合同；二、被告中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告史敏医疗费60832.02元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1320元，减半收取660元，由被告中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司负担。（以上赔偿款及案件受理费汇入中国邮政储蓄银行惠民县支行史敏账户：62×××50）。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，虽然史敏在2019年7月5日的检查中显示双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺内低回声结节、双侧腋窝多发淋巴结增大，但在2019年8月政府组织的两癌筛查过程中，史敏的两侧乳腺并没有查到囊肿和实性肿块，史敏根据时间在后的检查结果进行告知，并不违反一般人对于自身健康状况的认知程度和对于身体状况的注意义务，上诉人以被上诉人故意或重大过失未告知为由拒赔，不能成立。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1321元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郑乃群审 判 员 王忠民审 判 员 高立俊二〇二一年六月二十三日法官助理 刘亚茹书 记 员 李文竹