山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终3884号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区经十路9999号黄金时代广场B座。负责人：刘崇松，该公司总经理。委托诉讼代理人：王长海，山东鑫士铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐鹏军，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：陈民生，男，1969年11月4日出生，汉族，住山东省栖霞市。委托诉讼代理人：邹国良，山东弘良律师事务所律师。委托诉讼代理人：毕雪艳，女，1973年1月21日出生，住山东省栖霞市，系被上诉人妻子。原审被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌，董事长。委托诉讼代理人：王长海，山东鑫士铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐鹏军，男，该公司职工。上诉人新华人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称新华人寿山东公司）因与被上诉人陈民生及原审被告新华人寿保险股份有限公司人寿保险合同纠纷一案，不服山东省栖霞市人民法院（2021）鲁0686民初99号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。新华人寿山东公司上诉请求：1.撤销山东省栖霞市人民法院（2021）鲁0686民初99号民事判决，依法发回重审或驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由陈民生承担。事实和理由：一、陈民生故意不履行如实告知义务，事实清楚，证据充分，新华人寿与陈民生解除保险合同程序合法。陈民生在订立保险合同时，故意隐瞒患病住院的事实，新华人寿有权依法解除保险合同。根据《保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定，新华人寿于2018年11月13日与陈民生订立保险合同，2020年10月29日解除保险合同，没有超过法定解除权行使期限，一审法院认定超过二年，没有事实依据。新华人寿解除保险合同的行为，已经产生法律效力，陈民生没有证据证实解除行为违法，一审法院判决保险合同继续有效，没有事实和法律依据，属于认定事实错误入，应予纠正。二、一审法院认为新华人寿应证实投保人故意隐瞒的疾病与动脉闭塞有直接的因果关系、及订立保险合同时应当要求被保险人体检，没有法定依据。法律没有规定，保险合同也没有约定要求被保险人体检。三、在保险合同订立过程中，陈民生已经签字确认，阅读了保险条款等内容，新华人寿已经尽到了提示和明确说明义务。一审审理过程提交的证据明确载明，陈民生手写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，足以说明新华人寿履行了法定义务，陈民生也知悉合同的内容，一审法院仅援引该份证据的另一部分内容做出判决，认定证据不全面。四、陈民生实际支出住院费用为25,488.44元，一审法院判决国家医疗统筹支付的医疗费部分，上诉人仍应赔偿，没有事实依据。五、一审法院判令轻症保险金10,000元，双方签订的保险合同继续有效，豁免陈民生自2020年8月30日以后的保险费，判决错误。陈民生辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。陈民生向一审法院起诉请求：1.依法判令新华人寿山东公司支付健康无忧重大疾病保险（C1款）合同中的轻症疾病保险金10,000.0元，免交陈民生自确定轻症疾病之日起的续期保费，该保险合同继续有效；2.依法判令新华人寿山东公司支付康健华贵B款医疗保险合同中的保险金25,488.44元，免交陈民生自确定轻症之日起的续期保费，该保险合同继续有效；3.依法判令新华人寿山东公司支付附加住院无忧医疗保险合同中的保险金4186.27元，依法判令陈民生免交自确定轻症疾病之日起的续期保费，该保险合同继续有效；4.由新华人寿山东公司承担本案诉讼费用；5.依法判令新华人寿山东公司支付保险金66,856.39元（轻症病症保险金10,000.0元加医疗保险金56,856.39元），豁免2020年8月30日起的续期保险费，保险合同继续有效。一审法院认定事实：2018年11月13日，陈民生以自己为投保人、受益人向新华保险股份有限公司投保健康无忧重大疾病保险（C1款）保险金额5万元，保险期间终身交费期限10年，每年交费5130元；康健华贵B款医疗保险，保险金额2000000.0元，保险期间至2019年11月13日，交费方式一次交清，保险费836元；附加住院无忧医疗保险、保险金额10000.0元，保险期间为2018年11月14日至2019年11月13日，交费方式一次交清，保险费674元。另查明2016年10月23日，陈民生曾因酒精性肝硬化、腹水、急性冠脉综合症、高血压3级、2型糖尿病在栖霞市人民医疗住院治疗。2020年8月29日，陈民生因下肢动脉闭塞在烟台毓璜顶医院住院治疗，实施大腿截断术，住院16天，共花费医疗费52670.12元及门诊医疗费4780.27元。一审法院认为，双方当事人对于2018年11月13日陈民生向被告投保的事实及被保险人即陈民生于2020年8月29日被诊断为下肢动脉闭塞的事实部分无争议，依法予以认定。新华人寿山东公司作为保险人应对陈民生承担相应的法律责任。双方主要争议在于陈民生以往的住院病历中的酒精性肝硬化、腹水、急性冠脉综合症、高血压3级、2型糖尿病是否属于未如实告知，新华人寿山东公司是否可以据此解除保险合同，并对陈民生所患“下肢动脉闭塞”不承担保险责任。对此，新华人寿山东公司并未提供陈民生以往的诊断证明中所载疾病与本次动脉闭塞有直接的因果关系。新华人寿山东公司提供的电子投保书中关于投保告知一项，未举证证明就关键条款已向投保人作了详细的说明，陈民生仅在确认书中注明的是销售人员确实向我本人讲解了保费缴纳方式，交费年限10年，保险期间终身。新华人寿山东公司作为保险人在为投保人承保重大疾病保险时有权要求投保人进行健康体检，但其显然放弃此权利，仅以陈民生未告知为由作出拒赔，片面加重了投保人的义务。且陈民生投保已达两年多，根据保险法的规定，自保险合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。陈民生主张理赔保险金66,856.39元（其中轻症保险金10,000.0元，未报销的医疗费56,856.39元）符合法律规定和双方合同约定。另依据健康无忧重大疾病保险（C1款）保险合同第五条第六款关于轻症疾病豁免保险费的约定，投保人可免交自被保险人确认初次发生本合同所指的轻症疾病之日起的续期保险费，本合同继续有效。综上，依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》的司法解释二第六条之规定，判决：一、新华人寿山东公司于本判决生效后十日内支付陈民生保险理赔款66,856.39元（轻症保险金10,000.0元、医疗费56,856.39元）；二、双方签订的保险合同继续有效，豁免陈民生自2020年8月30日以后的保险费；三、驳回陈民生的其他诉讼请求。本院二审期间，双方均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案争议焦点是陈民生在投保时是否履行了如实告知义务，及涉案保险是否已经解除。根据《保险法》司法解释（二）第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。新华人寿山东公司主张陈民生未履行如实告知义务，但其未能举证与陈民生签订保险合同时对投保人的询问范围和内容，其应当承担举证不能的法律后果，故其主张陈民生未履行如实告知义务享有解除权的上诉请求，本院不予支持。《保险法》司法解释（三）第十八条规定：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣除被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。新华人寿山东公司主张扣减陈民生医疗费用中城镇居民医保承担的部分，但未能提交证据证明其在厘定医疗保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，故本院对其该上诉请求亦不予支持。故新华人寿山东公司应当依约赔偿陈民生医疗保险理赔款。一审法院依据双方签订的健康无忧重大疾病保险（C1款）保险合同关于轻症疾病豁免保险费约定，认定双方签订的保险合同继续有效，豁免陈民生自2020年8月30日以后的保险费并无不当，本院予以确认。综上，新华人寿山东公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1471元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘光星审判员  徐承凤审判员  衣振国二〇二一年六月一日书记员  郝 芳