广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)桂04民终494号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司，住所地广西梧州市新兴一路**，统一社会信用代码91450403899149056J。 主要负责人：廖云，总经理。 委托诉讼代理人：林智斌，广西东中律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：岑溪市祥云花岗岩矿，住，住所地广西岑溪市三堡镇新安村一社会信用代码91450481799707559X。 主要负责人：何大江，董事长。 委托诉讼代理人：覃坚，广西先达律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人岑溪市祥云花岗岩矿(以下简称祥云矿)责任保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区岑溪市人民法院（2020）桂0481民初3275号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人保险公司上诉请求：1.变更一审判决，改判上诉人保险公司应在被上诉人祥云矿投保的广西壮族自治区安全生产责任保险（非煤矿山行业）赔偿限额内赔付275000元给被上诉人祥云矿；2.本案诉讼费用由被上诉人祥云矿承担。事实和理由：上诉人保险公司对一审判决认定上诉人保险公司向被上诉人祥云矿的从业人员吴某赔偿医疗费100000元、残疾赔偿金175000元并无异议。但一审判决没有按照保险合同条款关于“残疾赔偿金及误工费的赔偿以第（二）款计算的责任限额为限”的约定而额外判决上诉人保险公司赔偿吴某误工费8140.02元，明显属认定事实不清，依法应予以纠正。具体如下：根据被上诉人祥云矿投保的《安全生产责任保险条款》第五条“在保险期间内，被保险人在保险单载明的区域范围内从事生产、经营等活动过程中，因发生生产安全事故，导致从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”和第三十五条第二项、第三项“发生本保险合同第五条、第十条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（二）发生人员残疾的，由二级及以上医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额内赔付；（三）受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金，按照每人/天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第（二）款计算的责任限额为限”之约定，一审判决已认定上诉人保险公司向吴某赔偿的残疾赔偿金为175000元（劳动能力鉴定为六级伤残，即伤亡责任限额700000元×25%)，那么包含误工费和残疾赔偿金的赔偿总额不应超过175000元。故一审法院额外判决上诉人保险公司赔偿误工费8140.02元，进而判决上诉人保险公司共赔偿283140.02元（医疗费100000元+残疾赔偿金175000元+误工费8140.02元）不符合保险合同和条款的约定，上诉人保险公司在本案中只应在广西壮族自治区安全生产责任保险（非煤矿山行业）赔偿限额内赔付275000元。综上，请求二审法院判如所请。 被上诉人祥云矿辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人保险公司适用《安全生产责任保险条款》第三十五条错误，应适用上诉人保险公司与被上诉人祥云矿签订的合同即《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》，请求二审法院驳回上诉人保险公司的上诉请求。 祥云矿向一审法院起诉请求：1.判决被告支付各项经济损失398395元给原告;2.本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年12月13日，原告向被告投保安全生产责任保险（行业类别为非煤矿山）（保单号：ＰＺＩＴ201745040000000003），投保险种为从业人员责任保险，投保场所地址（承保区域）中国境内（港、澳、台除外），被保险人数81人，每次事故责任限额5000000元，每人伤亡责任限额700000元，保险期间为2017年12月15日起至2018年12月24日止。同时，特别约定第6点为：每次事故每人医疗费用限额100000元，每次事故每人责任限额700000元。原告在投保人声明处加盖公司印章，投保人声明内容为：保险人已向本人提供并详细介绍了《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》，对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。签订保险合同后，原告缴纳了保险费123583.88元。其中，《安全生产责任保险条款》中涉及本案的有如下约定：1.保险责任，第五条在保险期间，被保险人在保险单载明的场所内从事生产、经营等活动过程中，因发生生产安全事故，导致从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国（不包含港、澳、台地区）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；2.赔偿处理，第三十五条发生本保险合同第五条、第十条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：……（二）发生人员残疾的，由二级及以上医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额内赔付（残疾赔偿比例表约定六级残疾，限额百分比为25%）；（三）受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金，按照每人／天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第（二）款计算的责任限额为限等等。吴某是原告的从业人员，负责打石。2018年11月18日15时左右，吴某在原告矿区工作时被矿山矿片压至左脚受伤，当日被送至岑溪市人民医院住院治疗，2018年11月22日出院，共用去医疗费9803元，出院诊断为：1.左胫腓骨骨折（开放性）;2.左股骨骨折（远端）;3.骶腰椎骨折;4.双侧耻骨骨折（上下肢）;5.多处软组织损伤。出院建议：建议患者及家属继续治疗，必要时需行手术治疗。2018年11月22日，吴某转到广西玉林市中西医结合骨科医院继续治疗，2019年1月21日出院，共住院60天，用去医疗费143520.71元，出院诊断为：1.左股骨下段粉碎性骨折；2.左胫腓骨远端粉碎性开放性骨折清创术后感染；3.左跟骨粉碎性骨折；4.骨盆骨折，左侧耻骨上下支骨折；5.肺部感染；6.左下肢腓静脉血栓形成。出院建议：定期复查，术后1年视骨折愈合情况考虑拆除内固定，费用约为30000元，出院后暂时全休半年，半年后视骨折愈合情况考虑是否延长。2019年5月6日，吴某再次到广西玉林市中西医结合骨科医院住院治疗，2019年6月24日出院，共住院49天，用去医疗费48650.08元，出院诊断为：1.左胫腓骨远端粉碎性开放性骨折术后；2.左股骨下段骨折术后；3.左跟骨粉碎性骨折术后；4.骨盆骨折（左侧耻骨上下支骨折）治疗后。出院建议：定期复查，全休三个月等。2020年1月10日，就工伤赔偿问题原告与吴某共同申请岑溪市三堡镇人民调解委员会调解，岑溪市三堡镇人民委员会于当天制作了《人民调解协议书》，协议书约定自签订本协议之日起双方解除劳动关系，吴某住院期间的医药费用由原告全部垫付，原告一次性给付吴某人身损害各项损失（包括住院伙食费、护理费、工伤期间工资、交通食宿费、一次性伤残补助费、一次性工伤医疗补助费、一次性伤残就业补助金及后续治疗费用）300000元。原告在协议书上加盖公章，吴某在协议书上签名，陈某作为在场人在协议书上签名。2020年4月24日，经梧州市劳动能力鉴定委员会鉴定，吴某的伤情构成伤残六级。2020年5月18日，吴某向岑溪市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁。2020年10月13日，岑溪市劳动人事争议仲裁委员会作出岑劳人仲字［2020］第444号仲裁裁决书，裁决原告支付吴某一次性伤残补助金80000元、一次性医疗补助金90000元、一次性就业补助金80000元、停工留薪期工资34020元、护理费11300元、住院伙食补助费2825元、鉴定费250元，合计298395元。2020年11月9日，原告依仲裁裁决书履行了赔付义务。之后，原告向被告申请理赔未果。2020年11月24日，原告诉至法院，提出上述诉请。另查明，吴某住院期间支出的医药费201973.79元原告已垫付。2018年梧州市城市居民最低生活保障标准为每人每月587元，2019年梧州市城市居民最低生活保障标准为680元。 一审法院认为，原告在被告处投保广西壮族自治区安全生产责任保险，主险从业人员责任保险，双方确立了保险合同法律关系，该合同是双方当事人在平等自愿的基础上经协商一致而签订，没有违反法律强制性规定，是有效的合同，应受法律保护。投保人依约履行了支付保险费的义务，保险人应依保险合同约定承担保险责任。吴某在原告矿区工作时被矿山矿片压至左脚受伤，符合保险合同约定的理赔范围。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”的规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。责任保险合同中，关于根据不同程度的伤残由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。本案《安全生产责任保险条款》第三十五条的约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，该条款关于保险人按照残疾所对应的给付比例及相关标准赔付保险金的约定，明确保险人承担责任的范围是按伤残等级对应的给付比例及相关标准赔付保险金额，并未在保险公司承担保险责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的情形，不属免除保险人责任的条款。根据《工伤保险条例》的规定，用人单位应当按时缴纳工伤保险费。由于原告作为用人单位没有为吴某向岑溪市社会保险行政部门经办机构参加工伤保险，岑溪市劳动人事争议仲裁委员会作出岑劳人仲字[2020]第444号仲裁裁决书裁决由原告按工伤保险待遇项目和标准支付费用，但本案安全生产责任保险属商业保险范畴，与工伤保险属不同保险类型，因此，原告主张被告按照岑劳人仲字[2020]第444号仲裁裁决书裁决的各项损失赔偿保险金缺乏法律依据，该院不予支持。由于原告已在被告处为吴某投保了从业人员责任保险，故原告已赔付给吴某的合法合理损失属保险责任范围的应由被告在保险赔偿限额范围内进行赔偿。对吴某的各项损失作如下分析认定(小数点后计算两位数)：1.医疗费100000元，根据保险单特别约定第6点每次事故每人医疗费用限额100000元，由于吴某住院用去的医药费201973.79元已超出保险赔偿限额范围，因此，对原告主张被告赔付医疗费100000元，予以认定；2.残疾赔偿金175000元，根据梧州市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，吴某伤情构成伤残六级，根据保险合同约定的每人伤亡责任限额700000元及六级残疾限额百分比25%，依法计为700000元×25%=175000元；3.误工费8140.02元，虽然吴某的残疾程度在2020年4月24日才经梧州市劳动能力鉴定委员会确定，但是根据保险合同条款第三十五条第三项“……补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年”的约定，误工费最长补偿期限为1年（365天），2018年计43天，2019年计322天，根据事故发生地政府公布的最低生活保障金，依法计为587元/月÷30天×43天+680元/月÷30天×322天=8140.02元。以上吴某应获得的赔偿数额共为283140.02元，该院予以确认。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司应在原告岑溪市祥云花岗岩矿投保的广西壮族自治区安全生产责任保险（非煤矿山行业）赔偿限额内赔付283140.02元给原告岑溪市祥云花岗岩矿；二、驳回原告岑溪市祥云花岗岩矿的诉讼请求。一审案件诉讼受理费3638元（原告预交，已减半收取），由原告祥云矿负担864元，由被告保险公司负担2774元。 二审期间,上诉人保险公司和被上诉人祥云矿均没有向本院提交新证据。 经本院审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，上诉人保险公司与被上诉人祥云矿在二审时的诉、辩意见表明，本案争议的焦点是：上诉人保险公司应否向被上诉人祥云矿支付误工费8140.02元。 在案证据和已查明的事实表明，被上诉人祥云矿向上诉人保险公司投保非煤矿山企业安全生产责任保险，上诉人保险公司亦同意承保，涉案保险合同是双方当事人的真实意思表示，该保险合同依法成立。关于涉案《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》的效力问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本案中，被上诉人祥云矿主张其与上诉人保险公司协商的保险条款的名称为《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》，与上诉人保险公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》名称不一致，其未收到保险条款，上诉人保险公司未尽说明义务。本院认为，首先，上诉人保险公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》为格式条款，上诉人保险公司应当向被上诉人祥云矿说明该条款的内容。其次，从已查明的事实看，被上诉人祥云矿投保的险种为安全生产责任保险，行业类别为非煤矿山，主险为从业人员，而《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》的内容虽未区分不同行业类别，但作为该公司承保安全生产责任保险普遍适用的格式条款亦符合一般常理，该条款已涵盖涉案保险合同的险种和保险责任，且涉案保险单上方亦明确上诉人保险公司按《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》的约定承担保险责任，被上诉人祥云矿亦在一审庭审中对该保险条款的真实性不持异议。最后，根据投保单的记载，被上诉人祥云矿已在“投保人声明”栏中加盖公司印章，确认上诉人保险公司已向其提供并详细介绍了条款。因此，上诉人保险公司已就其提供的上述格式条款的内容向被上诉人祥云矿履行了一般说明义务。被上诉人祥云矿的上述主张理据不足，本院不予采信。至于涉案的《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》第三十五条是否为前述《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款的问题。本院认为，涉案保险合同为商业保险合同，应尊重当事人的意思自治，且从第三十五条的整体内容看，上诉人保险公司根据事故受伤人员的伤残程度决定应赔付的保险金，并未违反公平原则，已生效的（2020）桂0481民初3273号民事判决亦未认定与上述第三十五条内容相同的格式条款为免责条款，故一审判决认定该条款是对保险责任承担方式的约定，而非对免责条款的约定，并无不当。因此，该条款已发生法律效力。由于该条款约定并未在上诉人保险公司承担保险责任的范围内免除其应当承担的义务或排除被上诉人祥云矿依法享有的权利，故该条款为有效条款，双方当事人均应遵照执行。根据该条款第三项的约定，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第二款计算的责任限额为限，本案中，涉案伤者吴某构成六级伤残，对应限额百分比为25%，故上诉人保险公司应向被上诉人祥云矿支付的残疾赔偿金为175000元（700000元×25%），因残疾赔偿金已达到根据该条款第二项计算的责任限额的最高给付金额，故上诉人保险公司不需再向被上诉人祥云矿支付涉案伤者吴某的误工费8140.02元。一审判决对此认定有误，本院依法予以纠正。因此，上诉人保险公司在广西壮族自治区安全生产责任保险（非煤矿山行业）赔偿限额内向被上诉人祥云矿赔付的金额应为275000元（医疗费100000元+残疾赔偿金175000元）。 综上所述，上诉人保险公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区岑溪市人民法院（2020）桂0481民初3275号民事判决； 二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司应在被上诉人岑溪市祥云花岗岩矿投保的广西壮族自治区安全生产责任保险（非煤矿山行业）赔偿限额内赔付275000元给被上诉人岑溪市祥云花岗岩矿。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可于本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向广西壮族自治区岑溪市人民法院申请执行。 一审案件受理费3638元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司负担2511元，由被上诉人岑溪市祥云花岗岩矿负担1127元。二审案件受理费50元（上诉人中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司已预交），由被上诉人岑溪市祥云花岗岩矿负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 伍子练 审 判 员 毛美美 审 判 员 任 军 二〇二一年六月二十四日 法官助理 叶 丹 书 记 员 聂银冰 书 记 员 林 涓 附：本判决适用的法律依据 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。