安徽省滁州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖11民终1798号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区长江路423号长安大厦，统一社会信用代码9134000073732566XN。 负责人:甄洪流，该公司总经理。 委托诉讼代理人:张磊，该公司员工。 委托诉讼代理人:严隽，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：朱小霞,女,1965年8月10日出生,汉族,住安徽省滁州市琅琊区。 委托诉讼代理人：陈义玲，滁州市琅琊区清流法律服务所法律工作者。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司（以下简称泰康人寿保险安徽分公司）因与被上诉人朱小霞保险纠纷一案，不服安徽省滁州市琅琊区人民法院（2020）皖1102民初745号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 泰康人寿保险安徽分公司上诉请求：1.依法撤销原判，改判驳回朱小霞的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由朱小霞承担。事实和理由：1.本案中,一审法院已查明认定朱小霞在投保前,即2018年2月5日的CI诊断报告影像学诊断:两侧侧脑室旁缺血灶。该诊断报告供临床医生参考,说明是医院医生对朱小霞患有或被怀疑患有脑血管疾病作的诊断或推断。2.根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”该条款中规定保险人有权解除合同是因投保人故意或重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,并未要求未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系。3.投保前泰康人寿保险安徽分公司对朱小霞提示说明询问、投保过程中朱小霞签字确认、投保后泰康人寿保险安徽分公司对朱小霞的电话回访等,均能充分表明泰康人寿保险安徽分公司对朱小霞进行了健康状况询问,履行了法律要求泰康人寿保险安徽分公司应该遵守的各项义务,但由于朱小霞在投保时不履行如实告知义务,影响了泰康人寿保险安徽分公司对于朱小霞的身体状况作出相对准确的判断,导致泰康人寿保险安徽分公司对承保的风险作出错误的评估,致使泰康人寿保险安徽分公司在违背真实意思的情况下签订了保险合同,泰康人寿保险安徽分公司享有拒赔和解除合同的权利。 朱小霞辩称，2018年2月5日CT影像学诊断，并没有确诊朱小霞患有何种疾病且备注中明确不作证明使用，朱小霞在投保时，泰康人寿保险安徽分公司并不要求做健康检查或者提供健康诊断证明，该报告单不能证明朱小霞在2019年7月份投保时患有或被怀疑患有泰康人寿保险安徽分公司所称的疾病，本起出险与泰康人寿保险安徽分公司所称的所谓缺血灶之间并没有任何因果关系，因此不能认定被保险人在投保时有任何故意或者是重大过失行为。本案保险合同中的相关条款以及健康职业申明是保险人为了重复使用而提供的格式文本，询问列表中如实告知义务为概括性条款，泰康人寿保险安徽分公司的电话回访同样具有概括性，因此，泰康人寿保险安徽分公司不能要求解除保险合同。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 朱小霞向一审法院起诉请求：1.判令泰康人寿保险安徽分公司支付其保险金30,000元;2.继续履行合同并豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费;3.泰康人寿保险安徽分公司承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2019年7月29日,朱小霞在泰康人寿保险安徽分公司投保了泰康健康百分百D款重大疾病保险(主险)及泰康意外伤害医疗保险，并签订了《泰康人寿保险责任有限责任公司保险合同》一份，合同约定：缴费期间10年、交费日期为每年7月30日且自动续保,期交保险费7470元,基本保险金额100,000元,保险期间终身。投保人为朱小霞；被保险人为朱小霞。被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的轻症疾病，被告将按合同基本保险金额的×30%向疾病保险金受益人支付轻症疾病保险金,并豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。合同约定的轻症疾病定义中包括冠状动脉介入手术（非开胸手术）。同日朱小霞按照约定交纳了保险费。2020年7月13日朱小霞因“反复胸闷、胸痛5天”入住滁州市第一人民医院治疗,7月16日行冠状动脉支架术，7月20日出院，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、冠脉支架术后、高血压病、颈动脉硬化、脂肪肝、脑梗死。出院后朱小霞向泰康人寿保险安徽分公司申请理赔，泰康人寿保险安徽分公司不同意承担保险责任，并通知解除保险合同。 另查，2018年2月5日，朱小霞的滁州市第一人民医院CT诊断报告单中影像学诊断：两侧侧脑室旁缺血灶？必要时MR检查，备注：影像学诊断报告仅供临床医生参考，不作证明使用。 一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款的规定本案的系争纠纷由民法典实施前的法律事实引起的，应当适用当时的法律、司法解释的规定。 朱小霞与泰康人寿保险安徽分公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效，双方应按约履行。朱小霞按照合同约定向泰康人寿保险安徽分公司交纳了保险费,泰康人寿保险安徽分公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。泰康人寿保险安徽分公司辩称,朱小霞投保过程中故意隐瞒了曾患有或者被怀疑患有脑血管疾病的事实,未履行如实告知义务,足以影响泰康人寿保险安徽分公司是否同意承保,根据合同约定朱小霞未履行如实告知义务，泰康人寿保险安徽分公司,不承担保险责任，并有权解除合同。朱小霞2018年2月5日的CT诊断报告影像学诊断：两侧侧脑室旁缺血灶？必要时MR检查，其中备注：影像学诊断报告仅供临床医生参考，不作证明使用。该报告单不足以证明朱小霞曾患有或者被怀疑患有脑血管疾病。同时泰康人寿保险安徽分公司也未能提供证据证明脑血管疾病与朱小霞本次出险轻症疾病即冠状动脉介入手术有直接的、必然的因果关系。且依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同约定,投保人故意或重大过失未如实告知病史,未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系,保险人有权解除保险合同,不支付保险金。本案中保险条款、人身投保提示书及个人寿险投保单均系保险公司为订立保险合同时重复使用,为概括性条款,投保单虽载明了具体的被保险人健康及职业声明,但不能体现保险公司业务人员在办理保险业务时,对朱小霞的健康状况进行询问,并由投保人作出回答,难以认定朱小霞故意未履行如实告知义务。故泰康人寿保险安徽分公司辩称意见缺乏事实和法律依据，该院不予采信。泰康人寿保险安徽分公司据此拒担保险责任并解除保险合同,该院不予支持。泰康人寿保险安徽分公司通知朱小霞解除保险合同不发生法律效力,保险合同应继续履行。综上，朱小霞要求泰康人寿保险安徽分公司支付轻症疾病保险金30,000元（100000×30%）及豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费的诉讼请求,合法有据,应予以支持。 依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第九十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、泰康人寿保险安徽分公司于判决生效后十日内给付朱小霞保险金30,000元；二、泰康人寿保险安徽分公司继续履行与朱小霞签的保险合同（保险单号为39717816），并豁免朱小霞“泰康健康百分百D款重大疾病保险(主险)及泰康意外伤害医疗保险”自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。案件受理费560元，减半收取280元，由泰康人寿保险安徽分公司负担280元。 当事人所举证据与原审相同，相对方质证意见同于原审。本院认证意见与一审一致。 二审查明的事实与一审一致，对一审查明的事实本院予以确认。 综合双方当事人的诉辩意见，本院确定本案二审的争议焦点是：泰康人寿保险安徽分公司对朱小霞主张的保险金是否应当承担给付责任，若承担，具体金额是多少；案涉保险合同是否应当继续履行并豁免朱小霞案涉保险自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。 本院认为，朱小霞与泰康人寿保险安徽分公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。朱小霞按照合同约定向泰康人寿保险安徽分公司交纳了保险费,泰康人寿保险安徽分公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。泰康人寿保险安徽分公司上诉认为，朱小霞投保过程中故意隐瞒了曾患有或者被怀疑患有脑血管疾病的事实,未履行如实告知义务,足以影响泰康人寿保险安徽分公司是否同意承保,根据合同约定朱小霞未履行如实告知义务，泰康人寿保险安徽分公司有权拒赔并解除合同。经查，2018年2月5日CT诊断报告单影像学诊断:两侧侧脑室旁缺血灶？必要时MR检查。其中备注：影像学诊断报告仅供临床医生参考，不作证明使用。案涉保险合同签订之前，泰康人寿保险安徽分公司并没有要求朱小霞健康检查或者提供健康诊断证明，故仅凭案涉报告单不足以证明朱小霞曾患有或被怀疑患有脑血管疾病，应由泰康人寿保险安徽分公司承担举证不能的不利后果。且泰康人寿保险安徽分公司未能举证证明两侧侧脑室旁缺血灶与冠状动脉支架介入手术有直接因果关系。案涉保险条款、人身投保提示书及个人寿险投保单均系保险公司为订立保险合同时重复使用,为概括性条款,投保单虽载明了具体的被保险人健康及职业声明,但不能体现保险公司业务人员在办理保险业务时,对朱小霞的健康状况进行询问,并由投保人作出回答,泰康人寿保险安徽分公司的电话回访也同样具有概括性，难以认定朱小霞故意未履行如实告知义务。故一审法院根据查明的事实，判决泰康人寿保险安徽分公司支付朱小霞保险金30,000元以及继续履行案涉保险合同，并豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费，并无不当。 综上，泰康人寿保险安徽分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费550元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陶继航 审判员  邓见阁 审判员  田 祥 二〇二一年六月二十二日 书记员  夏胜琼 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。