宁夏回族自治区平罗县人民法院民事判决书（2021）宁0221民初1482号原告:平罗县创达煤制品有限公司。法定代表人：赵某1，平罗县创达煤制品有限公司执行董事。委托诉讼代理人：赵某2、齐某，宁夏剑平律师事务所律师。特别授权代理。被告：新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司。负责人：张某。委托诉讼代理人：万某，甘肃省环县人，住银川市。特别授权代理。委托诉讼代理人：王某，宁夏方和圆律师事务所律师。特别授权代理。第三人：田某，宁夏平罗县人，住平罗县。原告平罗县创达煤制品有限公司与被告新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司、第三人田某保险纠纷一案，本院于2021年4月1日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告平罗县创达煤制品有限公司的委托诉讼代理人赵某2、齐某和被告新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司的委托诉讼代理人万某、王某到庭参加了诉讼；第三人田某经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤残金90000元；2、本案诉讼费用，由被告负担。事实及理由：2018年10月20日，原、被告双方签订保险合同，为职工田某等人投保《华平团体意外伤害保险》和《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险》。合同约定的保险期间为2018年10月20日零时至2019年10月19日零时止；意外伤害伤残保险金每人150000元／份；意外住院津贴50元／份；每人投保三份保险。2019年1月16日，原告单位的职工田某在下夜班回家途中发生交通事故后入院治疗22天。2019年7月26日，田某被认为工伤。2019年9月18日，经石嘴山市劳动能力鉴定委员会评定，田某构成八级伤残。后田某在平罗县劳动人事争议仲裁委申请仲裁，双方于2020年11月2日达成仲裁调解协议，由原告支付田某各项费用21万元，田某将保险合同权益转让给原告。2019年11月30日，银川市第二人民医院司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》标准，评定田某构成九级伤残。2020年12月31日，被告以田某不构成伤残为由拒绝赔偿。原告认为，原告的职工田某与被告之间形成了人身保险合同关系，田某的伤残程度符合赔偿条件，被告理应及时足额进行理赔，被告以各种理由拒赔的行为侵害了被保险人的合法权益，为了维护原告的合法权益，为此原告诉至法院，请求法院依法判决。被告辩称，一、涉案保险合同对被告的责任范围和大小有明确的约定，即被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定进行理赔，涉案《华平团体意外伤害保险条款》的第2.3.1条约定，“被保险人意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”，涉案合同中的《人身保险伤残评定标准》是国务院保险监督管理机构明令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，在保险条款中予以约定，该保险条款为保险合同组成部分，体现了投保人与保险人的合意，合法有效。二、被告对上述条款已尽到提示，说明义务，且原告对此予以认可，涉案投保单中的投保提示的内容也明确进行了告知，原告作为煤炭行业的企业，并非首次投保该类险种，作为投保人已经在涉案投保单的投保人及被保险人声明项下盖章，并向被告出具了保单回执，为此可以确认原告已经收到了保险合同，且被告已经向原告提示并明确说明免除保险人责任的条款，故原告清楚并了解所投产品的保险责任及责任免除等事实。三、本案原告主张依据《人体损伤致残程度分级》标准判定伤残等级，缺乏合同依据；本案的保险合同是原、被告双方自愿签订的合同，为此双方应当依据合同约定的内容进行理赔；涉案合同明确约定因意外伤害评定伤残程度的，适用合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，并按照《伤残程度等级相对应的给付比例表》计算意外伤害残疾保险金；本案第三人田某单方作出的司法鉴定意见书，是依据《人体损伤致残程度分级》进行评定的，故该鉴定意见不能作为本案定残理赔的依据。四、本案第三人田某依据《人身保险伤残评定标准》鉴定后不构成伤残，为此不符合涉案保险合同约定的理赔条件，故被告不予赔偿。综上，法庭应驳回原告的诉讼请求。第三人田某未到庭参加诉讼，也未向法庭提交书面答辩意见和证据材料。本院经审理认定事实如下：（一）2018年10月20日，原告与被告签订了一份保险合同号为887829158509的保险合同，原告为包括第三人田某在内的20名职工投保了产品组合名称为员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险，该保险的保险责任包括：意外伤害、意外伤害医疗、意外住院津贴；其中意外伤害的保险金额为15万／份，保险金包括意外伤害伤残保险金、意外烧烫伤保险金、意外伤害身故保险金；该保险原告为第三人田某投保了三份；保险期间为2018年10月20日零时起至2019年10月19日二十四时止，合同生效日期为2018年10月20日。保险合同中保险责任约定，“被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”；意外伤害残疾保险金的受益人为被保险人本人；。2018年10月30日，被告向原告送达了保险合同和保险费发票，原告在保单回执上签字并盖章。2019年1月16日9时26分，杨学明驾驶车牌号为×××，沿沿黄路由北向南行驶至××乡口处时，与第三人田某驾驶的车牌号为×××号普通摩托车相撞，造成第三人田某受伤、两车受损的道路交通事故。第三人田某受伤后，在石嘴山市第三人民医院住院进行了治疗。2019年11月2日，第三人与原告签订了一份保险权益转让协议，该转让协议的内容为：第三人田某系新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司之员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）（合同号：887829158509）的被保险人及受益人，2019年1月16日田某在下夜班回家途中发生交通事故后入院治疗22天，2020年11月2日经平罗县劳动人事争议仲裁委员会审理，双方就各项赔偿达成仲裁调解书（平劳人仲字（2020）198号），现经双方友好公平协商，达成如下协议：一、田某将2019年1月16日所发生保险事故的保险金请求权及其他保险合同权益全部转让给原告，原告同意受让；二、田某负责通知被告；三、本协议自双方签字或盖章后生效。2021年3月5日，被告公司办理涉案保险的业务员陈润香给田某出具了一份收条，该收条的内容为“已收到田某保险权益转让协议”。2019年11月30日，第三人田某的伤情经银川市第二人民医院司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，作出银川市二院司鉴中心（2019）临鉴字第137号司法鉴定意见书，评定原告的伤情构成九级伤残。2020年3月26日，第三人田某的伤情由被告委托经石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行鉴定，作出宁石二医司法鉴定中心（2020）临鉴字第044号司法鉴定意见书，评定原告的伤情不构成伤残。后原告认为被告应当按照《人体损伤致残程度分级》标准所鉴定的伤残等级、依据保险合同的约定对第三人田某进行理赔；被告认为保险合同明确约定因意外伤害评定伤残程度的，适用合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，不应适用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，因第三人田某的伤情依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行鉴定后不构成伤残，为此被告不予赔偿。后原、被告双方就赔偿问题协商未果，故原告诉至法院。（二）本案在审理过程中，被告于2021年4月21日申请追加田某为本案的第三人参加诉讼，为此本院于2021年4月23日作出参加诉讼通知书，通知田某作为本案的第三人参加诉讼。上述事实，有原告向法庭提交的保险合同、道路交通事故认定书、保险权益转让协议、陈润香出具的收条、银川市第二人民医院司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书和被告向法庭提交的保单回执、石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，以及原、被告双方的当庭陈述予以证明，本院依法予以确认,并在卷佐证。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案原告与被告签订保险合同，为第三人田某在被告处投保了员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险，第三人田某在保险期间内因交通事故受伤致残，被告应按保险合同约定的保险金给付比例标准向第三人田某给付意外伤害伤残保险金。本案第三人田某的伤情依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定构成九级伤残，为此原告主张第三人田某应当依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定的伤残等级由被告进行理赔；而被告认为原告为第三人投保所签订的保险合同约定以《人身保险伤残评定标准》（行业标准）鉴定的伤残等级进行理赔，因第三人依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）鉴定不构成伤残，为此被告不予理赔；综上，原、被告双方争议的焦点为第三人的伤残等级鉴定是依据《人体损伤致残程度分级》评定的伤残等级进行理赔，还是依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）鉴定的伤残等级进行理赔。本院认为，原告与被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，双方应依据保险合同的内容进行理赔，涉案保险合同的保险责任约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。”，该条款系对保险责任范围的确定，《人身保险伤残评定标准》作为行业标准，系为确定保险人保险责任范围和保险金赔付标准而适用，原告主张依据《人体损伤致残程度分级》标准判定伤残等级，缺乏合同依据，为此本院支持按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定的伤残等级由被告进行理赔。本案第三人依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）鉴定不构成伤残，为此被告不承担向第三人田某给付意外伤害残疾保险金的责任。本案虽然第三人田某与原告签订保险权益转让协议约定，第三人田某将所发生保险事故的保险金请求权及其他保险合同权益全部转让给原告，被告也收到了保险权益转让协议，但因被告不承担向第三人田某给付意外伤害残疾保险金的责任，故对原告要求被告支付意外伤害伤残保险金的诉讼请求，本院不支持，依法予以驳回。本案第三人田某未到庭参加诉讼，视为对其答辩、质证等诉讼权利的放弃，应承担相应的法律后果。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告平罗县创达煤制品有限公司的诉讼请求。案件受理费1025元，由原告平罗县创达煤制品有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院。审判员 吴建军二〇二一年六月十一日书记员 杨伯雄附件二：有关当事人权利义务的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。