山东省青州市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0781民初3192号原告：王海滨，男，1988年1月15日出生，汉族，户籍地山东省青州市，现住山东省青州市，原告：褚倩倩，女，1990年9月4日出生，汉族，户籍地山东省青州市，现住山东省青州市，二原告的共同委托诉讼代理人：邢沙，山东万舜律师事务所律师。二原告的共同委托诉讼代理人：李科璇，山东万舜律师事务所实习律师。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路**（中关村延庆园），统一社会信用代码911100001000238753。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。委托诉讼代理人：李凯，该公司职员。委托诉讼代理人：张连波，山东长远律师事务所律师。原告王海滨、褚倩倩与被告新华人寿保险股份有限公司（以下至判决主文前简称新华人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月23日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月28日公开开庭进行了审理。原告王海滨、褚倩倩两原告的共同邢沙，被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人张连波、李凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王海滨、褚倩倩向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告身故保险金20万元；2、诉讼费用由被告负担。后原告变更诉讼请求为：1、判令被告支付原告重大疾病保险金20万元；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2018年8月3日，原告王海滨为其女儿王嘉瑶在被告处投保健康无忧青少年重大疾病保险（C1款），约定重大疾病保险金为20万元，保险期间为终身保险，保险人对被保险人所患重大疾病及因疾病身故承担保险责任。二原告之女王嘉瑶于2021年1月12日因重症××、呼吸功能衰竭先后于潍坊市益都中心医院、济南市儿童医院住院治疗，于2021年2月3日因医治无效死亡。此后，二原告向被告递交给付保险金申请书，请求被告按照保险合同约定给予保险金，但被告以不属于保险事故为由拒绝。为此原告诉至法院，望判如所诉。被告新华人寿保险公司辩称：案涉保险合同是双方在合法、自愿、平等、公平基础上签订的，合法有效，双方应严格按照合同约定履行；被保险人所患疾病不属于案涉保险合同约定的保险责任范围。综上，二原告的诉讼请求没有事实依据和法律依据，请求法院依法裁决。本院经审理认定事实如下：2018年6月左右，被告业务员杨春红向原告王海滨推荐健康无忧青少年重大疾病保险(C1款)，原告王海滨同意为其女儿王嘉瑶投保该保险，并于2018年8月1日向被告新华人寿保险公司提交投保单。同年8月3日，被告同意承保并签发保险单，保险单载明以下内容：合同成立日期2018年8月3日，生效日期2018年8月4日；投保人王海滨，证件号码，被保险人王嘉瑶，证件号码370781201209044583；附加投保人豁免保费A款定期寿险被保险人王海滨，证件号码，身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。险种名称为：健康无忧青少年重大疾病保险（C1款），基本保险金额20万元，保险期间为终身，交费方式为年交，交费期间为20年，保险费每年2580元；附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险期间至2037年8月3日，交费方式为年交，交费期间为19年，保险费每年59.86元。交费方式为王海滨授权被告以银行转账方式通过王海滨在中国建设银行开立的62×××60账户划转首期、续期保险费。2018年8月9日，被告将保险合同文本交付原告，原告王海滨在保险单签收回执上签字。案涉健康无忧青少年重大疾病保险（C1款）利益条款第五条“保险责任”部分“2.重大疾病保险金”约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第十八条“释义”部分约定：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：31.慢性呼吸功能衰竭：指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，并满足下列全部条件：（1）休息时出现呼吸困难；（2）动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg；（3）动脉血氧饱和度（SaO2）＜80%；（4）因缺氧必须接受输氧治疗。该保险条款另就其他事项进行了规定。2021年1月12日，原告女儿王嘉瑶因呼吸困难到济南儿童医院就诊，济南儿童医院入院记录载明：入院情况：T38.2℃，P60次/分，BP161/112mmHg，SPO290%。神志清楚，反应差，呼吸急促。初步诊断：1、重症××；2、呼吸衰竭；3、IgA肾病。同日，济南儿童医院对王嘉瑶进行气管内插管手术。2021年1月30日，王嘉瑶经过治疗后出院，出院记录载明：经积极治疗后患儿病情好转，下调呼吸机参数后脉氧欠佳。出院诊断：1、重症××；2、呼吸衰竭；3、IgA肾病；4、肾功能不全；5、甲状腺功能减低。出院情况：患儿目前体温正常，持续呼吸机辅助通气。2021年1月30日，王嘉瑶由济南儿童医院转院至潍坊市益都中心医院进行治疗，2021年2月2日的血液化验结果显示：PO2（即为PaO2）为48mmHg，SO2C（即为SaO2）为80%。后王嘉瑶因医治无效，于2021年2月3日死亡，潍坊市益都中心医院出具的死亡记录载明：死亡诊断：1、重症××ARDS；2、IgA肾病；3、中度贫血；4、肾功能不全；5、甲状腺功能低下；6、低蛋白血症；7血小板减少。王嘉瑶的病情确诊后，原告王海滨于2021年1月中旬及王嘉瑶去世后两次向被告报案，并于2021年3月4日根据被告要求提交索赔申请书，被告新华人寿保险公司于2021年4月2日作出理赔决定通知书，称因非保险责任内的损失，不予给付该合同项下对应保险金。双方就保险金给付事宜产生争议，原告遂诉至本院。本院认为，案涉保险合同系缔约双方在自愿的基础上所达成，系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。综合案涉双方的诉辩主张，其主要争议为：一、王嘉瑶的疾病是否属于案涉保险合同约定的保险责任范围；二、被告应否承担给付保险金责任。关于第一个争议问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，王嘉瑶因呼吸困难入住济南儿童医院后，诊断结果中包含呼吸衰竭，潍坊市益都中心医院于2021年2月2日对其血液所作的化验结果显示其PO2（即为PaO2）为48mmHg，SO2C（即为SaO2）为80%，且王嘉瑶住院期间因呼吸困难一直使用呼吸机辅助通气。而案涉保险合同条款重大疾病释义中对慢性呼吸功能衰竭解释为慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，其并未对慢性肺部疾病等进一步解释，导致保险人与投保人对该释义出现两种以上的理解和解释，故应当对该条款作出有利于被保险人和受益人的解释，且王嘉瑶上述病情符合案涉保险合同条款重大疾病释义中对慢性呼吸功能衰竭需要满足的其他四项条件，因此，本院认定被保险人王嘉瑶所患的呼吸衰竭属于案涉保险合同约定的保险责任范围。关于第二个争议问题。根据案涉保险合同条款第五条“保险责任”中“2.重大疾病保险金”部分第三款约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。案涉保险合同于2018年8月4日生效，王嘉瑶于2021年1月12日被济南儿童医院确诊为呼吸衰竭，此时已超过案涉保险合同生效之日起180日，故二原告要求被告按照基本保险金额给付重大疾病保险金20万元，符合合同约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第三十条、第三十一条第一款第二项规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告王海滨、褚倩倩保险金20万元（收款人：王海滨；开户行：中国建设银行青州益王府支行；账号：62×××60）；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（已减半），由被告新华人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份，单位上诉的，应同时提交加盖公章的法定代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并依照《诉讼费用交纳办法》的规定分别预交相应的二审案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员  孙勇二〇二一年六月十一日法官助理项在亮书记员王凯歌