河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初5873号原告：徐婷婷，女，1988年3月22日出生，汉族。被告：中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。二被告委托代理人：张晓伟，该公司员工。原告徐婷婷诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称人寿保险驻马店公司）、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南省公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐婷婷，被告人寿保险驻马店公司、人寿保险河南省公司的委托诉讼代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐婷婷诉称，2014年8月18日徐婷婷母亲崔玉平在同院做保险销售业务员曹思妮的多次劝说下，为了帮曹思妮完成保险业绩任务，给女儿徐婷婷购买了一份保险，第二年又通过该销售员购买了另一份重大疾病保险，并按照合同销售员曹思妮的要求提供了银行卡支付了保险金，1个月后将保险单交付给了投保人崔玉平，2016年年底徐婷婷感觉眼部模糊不清，并伴有口干口渴等症状到驻马店市中心医院诊断为1型糖尿病并发眼底病变，由于住院时以往病史描述存在错误，多次与医院沟通要求修改，院方均以间隔过长时间且为电子档案无法变更为由导致病历描述错误，而向保险公司按重大疾病保险理赔时也因此受阻，并且保险公司继续扣划保费，现诉至本院：1、依法判令二被告赔偿原告保险金119230.77元；2、要求被告退还保险费6200元；3、诉讼费用由二被告承担。被告人寿保险驻马店公司、人寿保险河南省公司辩称，原告与驻马店分公司建立了保险合同关系，但病历上显示十多年前已经患有糖尿病即在投保前已经发生了保险事故，驻马店分公司不负保险责任，原告没有与河南分公司建立保险合同关系，河南省分公司也不承担保险责任。经审理查明，2014年8月18日，投保人徐婷婷在人寿保险驻马店公司投保了一份保单号为2014-412802-478-01503194-6的人身保险合同，险种名称为《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，合同成立日期为2014年8月18日，合同生效日期为2014年8月19日，被保险人为徐婷婷，保险金额为19230.77元，保险期间为终身，交纳保险费500元。2015年3月11日，投保人崔玉平在人寿保险驻马店公司投保了一份保单号为2015-412802-478-01500646-6的人身保险合同，险种名称为《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，合同成立日期为2015年3月11日，合同生效日期为2015年3月12日，被保险人为徐婷婷，保险金额为100000元，保险期间为终身，交纳保险费2600元。《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》利益条款第五条重大疾病约定：本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：…三十六、严重胰岛素依赖型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血c肽测定或尿c肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列条件：1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.因坏疽需切除字至少一个脚趾…。第七条保险责任约定：在本合同保险期间内,本公司承担以下保险责任:一、重大疾病保险金:被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金;被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止,本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。二、特定疾病保险金:被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病(无论一种或多种),本公司不承担给付保险金的责任，本合同继续有效;被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病(无论一种或多种),本公司按照本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金,但给付以一次为限,给付金额最高为人民币10万元,本合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。三、身体高度残疾保险金:被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内因疾病导致身体高度残疾,本合同终止,本公司按本合同所交保险费(不计利息)给付身体高度残疾保险金;被保险人因前述以外情形导致身体高度残疾,本附加合同终止,本公司按本合同基本保险金额给付身体高度残疾保险金。四、身故保险金:被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本附加合同终止,本公司按本附加合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金。本附加合同的重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项,并以一次为限。另查明，被保险人徐婷婷，出生于1988年3月22日，于2016年11月29日在驻马店市中医院住院治疗，实际住院10天，2016年12月9日出院，出院主要诊断：1型糖尿病；并视网膜病变III期并周围神经病变。2018年9月21日，徐婷婷又前往驻马店市中医院诊疗，诊断为：1型糖尿病性视网膜病变；1型糖尿病性周围神经病，主要诊疗建议为：继续三餐前及睡前皮下注射胰岛素控制血糖，检测血糖，谨防低血糖发生。另，徐婷婷提供中国工商银行股份有限公司驻马店雪松路支行的银行流水，载明：2018年3月13日支出保险费2600元、2018年9月14日支出保险费500元、2017年3月13日支出保险费2600元、2017年10月18日支出保险费500元。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人徐婷婷在人寿保险驻马店公司投保了两份《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，被告人寿保险驻马店公司接受了原告的投保，原、被告之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应予保护。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒接赔偿的，人民法院不予支持。”本案中，原、被告所签订的保险合同成立于2014年8月份，合同成立至今已超过两年，人寿保险驻马店公司的合同解除权已消灭；并且原告徐婷婷已经向被告申请理赔，但被告并未解除合同并继续扣划保险费，故被告辩称理由，本院不予支持。原告诉求被告人寿保险河南省公司承担保险责任，但并未提供证据证明与其建立保险合同关系，故此项诉求本院不予支持。综上，原告徐婷婷诉求被告人寿保险驻马店公司给付保险金119230.77元（19230.77元+100000元），符合法律规定，依法应予以支持。保单号为2014-412802-478-01503194-6的《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》、保单号为2015-412802-478-01500646-6的《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》合同终止，徐婷婷诉求被告人寿保险驻马店公司返还2017年3月13日、2017年10月18日、2018年3月13日、2018年9月14日扣缴的保费共计6200元，其此项诉求本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内向原告徐婷婷支付保险金119230.77元并退还保费6200元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2378元，减半收取1369元，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田朝晖二〇二一年六月十八日书记员  钱孝坤