广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终6475号上诉人（原审原告）：广东星源物流有限公司，住所地广东省广州市白云区石井镇龙湖村大埗头。法定代表人：陈锦荣，总经理。委托诉讼代理人：王丹，广东相映红律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：赵勇，广东深天成律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。上诉人广东星源物流有限公司因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司保险合同纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2020）粤0111民初11039号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。广东星源物流有限公司上诉请求：1.在一审判决的基础上增加一项：判令中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司支付广东星源物流有限公司已垫付的工伤津贴款共计192000元；2.一、二审诉讼费由中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司承担。事实与理由：一、一审法院擅自扩大了中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的答辩范围，严重侵害了广东星源物流有限公司的合法利益。在本案中，广东星源物流有限公司提出要求中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司按两位伤者每人每月8000元的工资标准，支付李磊及闫伟各12个月的工资作为工伤津贴。中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司辩称误工费也就是工伤津贴应以威海社保核定的3465元/月为标准进行计算。双方争议的焦点为工伤津贴发放的标准，而并非是否需要发放，一审法院直接根据双方在一审过程中均未提出的保险合同第十条第（二）项及保险单特别约定部分的相关约定，判令工伤津贴已被残疾赔偿金吸收，明显扩大了中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的答辩范围。二、一审法院所依据的保险合同第十条第（二）项及保险单特别约定部分的相关约定，属于格式条款，理应无效。首先，从广东星源物流有限公司购买保险开始，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司就告知该保险主要是在员工受伤之后，赔偿员工12个月的工伤津贴，该笔津贴是补给员工误工费的，可极大地减轻广东星源物流有限公司的负担及风险，因此广东星源物流有限公司才购买的。其次，被保险人提供的保险合同中第十条第（二）项及保险单特别约定部分，都是在加重广东星源物流有限公司负担，减轻中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司责任，根据《合同法》第三十九条、第四十条之规定，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司理应采取合理的方式提请广东星源物流有限公司注意此免除或者限制责任的条款，并应对该条款予以说明，否则，该条款无效，但在本案的保险合同及保险单特别约定部分，均未对以工伤津贴折抵赔偿金额的条款作出任何特别标识，仅仅只在工伤津贴发放约定后，添加了一句抵扣条款。第三，正是因为该条款不足以引起注意，才导致在一审审理过程中，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司都未以存在抵扣条款为由对工伤津贴的发放作出任何不应支付的抗辩。由此可见，在保险合同及保险单特别约定部分中，对工伤津贴折抵赔偿金额的条款的约定不明确，容易被忽略。三、广东星源物流有限公司投保的是雇主责任险，工伤津贴属于双方之间的特别约定，不在残疾赔偿范围之内。虽然该险种是为了规避雇主的风险，但更是为了维护员工的利益，广东星源物流有限公司购买雇主责任险的目的，首先是在员工受到伤害时，赔付员工残疾赔偿金，其次是在员工因伤无法正常工作时，给予员工生活保障。若工伤津贴最终被伤残赔偿金吸收，那必然丧失了对工伤津贴一项作出特别约定的意义，对员工的赔偿也会难以到位，因此工伤津贴与伤残赔偿金应是并存，而非是吸收的。四、受伤的员工是司机，按双方合同及广州的司机基本工资标准，理应按8000元一个月计算误工费。首先，广东星源物流有限公司与员工签订的劳动合同约定8000元一个月的工资，该工资标准与广州司机的工资标准相符。其次，根据广东星源物流有限公司日常的工资支付情况，基本是按8000元每月支付员工的工资。第三，事发后，两位员工因伤无法上班，后来亦因身体原因无法继续之前的司机岗位，先后离职。广东星源物流有限公司均按8000元每月的标准，支付了两位员工治病期间的全部工资，根据广东星源物流有限公司与中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司之间的合同约定，均按员工的实收工资计算，因此，误工津贴按8000元一个月计算，计算12个月并无不妥。综上所述，希望二审法院依法查明事实后，支持广东星源物流有限公司的全部上诉请求。中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司辩称，广东星源物流有限公司的上诉事实与理由是不成立的，理由如下：在一审庭审中，广东星源物流有限公司和中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司对双方达成的保险合同、保险单、保险特别约定以及保险条款，都是没有异议的。根据双方在保险合同的特别约定第二条明确约定对于误工费的赔偿，如果经医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力的，按照永久丧失全部（部分）工作能力的标准赔付，并且前述津贴要折抵赔偿金额，超出赔偿金额部分的应当返还保险人。在双方合同的保险条款第十条第二款也有类似的约定。保险合同的特别约定是双方合意达成的合同内容，不是现行法律所规定的格式条款。在广东星源物流有限公司的雇员李磊和闫伟已经作出工伤职业伤残程度认定的前提下，根据保险合同的特别约定及伤残系数所对应的伤残赔偿保险金，广东星源物流有限公司主张的误工费、工伤津贴不符合保险合同约定，请求二审法院驳回广东星源物流有限公司的上诉请求。广东星源物流有限公司向一审法院起诉请求：1.依法判决中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司支付广东星源物流有限公司保险赔偿金398757.35元（含李磊的医药费6734.11元、伤残赔偿金6000元、误工费96000元，合计108734.11元；闫伟的医药费44023.24元、误工费96000元、伤残赔偿金150000元，合计290023.24元）；2.本案的一切诉讼费用均由中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司承担。一审法院查明事实：广东星源物流有限公司于2017年11月30日向中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司投保雇主责任保险，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司向广东星源物流有限公司出具《雇主责任保险（1999版）保险单》，约定：保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任；投保人和被保险人均为广东星源物流有限公司，被保险人所聘用员工人数为100人，保险区域范围为中国境内（港、澳、台除外）；保障内容为按照《雇主责任保险条款（1999版）》，累计责任限额为6000万元，每人人身伤亡责任限额为60万元，每人医药费用责任限额为10万元，医疗费用累计责任限额为1000万元，总保险费为16万元；保险责任期限共12个月，自2017年12月7日零时起至2018年12月6日二十四时止；特别约定：……2.误工费赔偿处理：保险人依保险单对暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的雇员的赔偿，按被雇人员的工资计算赔偿工伤津贴，月工资按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均实收工资计算，不足十二个月按实际月数平均，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，如经医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，按永久丧失全部（部分）工作能力标准赔付，前述津贴折抵该赔偿金额，超出应赔偿金额部分应返回保险人；特别约定：采用不记名方式投保，出险时保单上载明的员工数低于员工总数的97%，按出险的员工的数量比例分摊。该保险单附《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》，其中第四条约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付，其中六级伤残百分比为25%、十级伤残百分比为1%；（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，如经过医疗机构确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿；（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以3000元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用，除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。第十一条约定：在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任。2018年11月20日6时20分左右，广东星源物流有限公司的雇员李磊驾驶粤Ａ×××××（粤Ａ×××××）重型平板半挂车由深圳往江西方向行驶至龙河高速公路49KM处，车辆车头与同车道张雪峰驾驶的浙Ｈ×××××（浙Ｈ×××××）重型罐式半挂车尾部发生碰撞，造成李磊和车上司乘人员广东星源物流有限公司另一员工闫伟受伤。交警部门认定该事故由李磊承担主要责任，张雪峰承担次要责任，闫伟无责任。事故发生当日，李磊、闫伟入院治疗。其后李磊于2018年11月29日出院，住院9天，广东星源物流有限公司全额支付其医药费6734.11元；闫伟于2018年12月19日出院，住院29天，广东星源物流有限公司全额支付其医药费44023.24元。2019年4月1日，威海火炬高技术产业开发区人力资源和社会保障局分别作出威高人社认字【2019】第0093号、【2019】第0094号工伤认定决定书，认定李磊、闫伟属工伤。同年11月19日，威海市劳动能力鉴定委员会分别作出威劳鉴字【2019】第2970号、威劳鉴字【2019】第2903号劳动能力鉴定结论通知书，确认李磊劳动能力障碍程度为拾级，闫伟劳动能力障碍程度为陆级，均无护理依赖。威海火炬高技术产业开发区人力资源和社会保障局赔付李磊一次性伤残补助金24255元、一次性医疗补助金22181元，赔付闫伟一次性伤残补助金55440元。前述赔偿金均是以本人伤前12个月平均缴费工资3465元为基数计发，均不包含工伤、住院、门诊医疗费。2020年3月5日，广东星源物流有限公司向闫伟转账支付100400元。闫伟出具收条，确认收到广东星源物流有限公司支付自2018年11月20日起至2019年12月20日止的工资共计104000元。2020年6月19日，广东星源物流有限公司向闫伟转账支付16万元，闫伟于次日出具收条，确认收到广东星源物流有限公司支付其赔偿款共16万元。2020年6月23日，广东星源物流有限公司向李磊转账支付102000元。李磊出具收条，确认收到广东星源物流有限公司支付自2018年11月20日起至2019年12月20日止的工资共计96000元及支付的伤亡赔偿6000元。一审诉讼中，广东星源物流有限公司提交其更正后的公司员工花名册，其上记载员工共96人，其中于2018年11月20日前入职的员工共93人。以上事实，有《雇主责任保险（1999版）保险单》《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》、交通事故认定书、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、病历、发票、费用清单、出入院资料、保险费发票、转账凭证、收条、员工花名册和当事人陈述等证据证实。一审法院认为：广东星源物流有限公司作为投保人和被保险人，向保险人中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司投保雇主责任保险，双方之间的保险合同关系成立。双方签订的《雇主责任保险（1999版）保险单》及所附的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》均是保险合同的组成部分，内容是当事人真实意思表示，合法有效，对双方均具有约束力。广东星源物流有限公司的雇员李磊、闫伟在保险责任期限内，在工作过程中因交通事故受伤，符合保险合同约定的保险事故范围，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司作为保险人，应按照保险单和保险条款的约定向广东星源物流有限公司承担保险责任。关于广东星源物流有限公司主张的赔付项目。1.医药费。广东星源物流有限公司已全额支付李磊的医药费6734.11元和闫伟的医药费44023.24元，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司虽抗辩认为其中部分属于自费药物应予扣减，但未就此举证证实，故一审法院不予采纳，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应向广东星源物流有限公司赔付前述医药费。威海火炬高技术产业开发区人力资源和社会保障局赔付李磊、闫伟的工伤赔偿金均不包含工伤、住院、门诊医疗费，故中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司主张扣减医药费没有依据，一审法院不予支持。2.伤残赔偿金。根据保险合同约定，伤残赔偿金按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付，其中六级伤残百分比为25%、十级伤残百分比为1%。由于合同约定每人人身伤亡责任限额为60万元，故应赔付广东星源物流有限公司已支付闫伟的伤残赔偿金为15万元（60万元×25%）、李磊的伤残赔偿金为6000元（60万元×1%）。中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司对此计算方式和金额亦无异议，一审法院予以确认。中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司抗辩认为应扣除闫伟、李磊已经从威海社保获取的伤残赔偿金，但法律及司法解释并不禁止受工伤的职员获得双重赔偿，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司抗辩缺乏法律依据，一审法院不予采纳。3.误工费。广东星源物流有限公司主张的误工费实际为保险合同约定的暂时丧失工作能力的工伤津贴。根据保险条款第十条第（二）项以及保险单特别约定部分的相关约定，暂时丧失工作能力的工伤津贴在评定伤残等级后，就应按前述第2项伤残赔偿金计发，且被伤残赔偿金吸收，不能重复计算，如保险人已支付的工伤津贴高于伤残赔偿金，差额部分还应当返还。因此，在李磊××××已经威海市劳动能力鉴定委员会评定劳动能力障碍程度等级后，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应负的保险责任即为伤残赔偿金，广东星源物流有限公司无权重复主张误工期间的工伤津贴。关于赔付比例。根据保险单的特别约定，由于发生保险事故时广东星源物流有限公司的员工数为93人，低于保险单约定97%的比例，故上述保险赔款应按93%的比例计算。经计算，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应向广东星源物流有限公司支付保险赔款192284.34元【（6734.11元+44023.24元+15万元+6000元）×93%】。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应向广东星源物流有限公司支付保险赔款192284.34元，广东星源物流有限公司诉讼请求超出部分，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司于一审判决生效之日起七日内向广东星源物流有限公司支付保险赔款192284.34元；二、驳回广东星源物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7292元，由广东星源物流有限公司负担3146元（已预交），由中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担4146元，并于上述判决履行期限内一并支付给广东星源物流有限公司。二审中，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司提交投保单，拟证明案涉保险的投保情况。广东星源物流有限公司质证认为，对投保单的真实性无异议，合法性、关联性不予认可。该投保单是在双方已经达成合意之后，且在广东星源物流有限公司转账之后根据保险公司业务员的要求出具的，广东星源物流有限公司没有查看投保单的具体内容，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司没有告知具有免责条款。该投保单对误工费是在伤残赔偿金额内抵扣一事，并未作出任何引人注意的标识予以强调，投保单亦显示广东星源物流有限公司以往未投保过此类保险。二审中，广东星源物流有限公司提交微信聊天记录及转账凭证，拟证明在双方就保险进行沟通过程中，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司从未告知有抵扣赔偿金的情况，只告知有加保十二个月平均工资的项目。中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司质证认为，对微信聊天记录的真实性、合法性、关联性均有异议，投保情况应以投保单内容为准，即便聊天记录内容是真实的，也不能作为保险合同的投保约定；对转账凭证的真实性、合法性没有异议，关联性有异议，不能以保费支付时间来否定投保保险内容。本院对上述证据的认证意见如下：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司提交的投保单以及广东星源物流有限公司提交的转账凭证，双方均确认其真实性，上述证据与本案具有关联性，本院予以采纳。广东星源物流有限公司提交的微信聊天记录未能提交原件，亦无法证实聊天对象的身份及与双方的关系，故本院不予采信。二审经审理查明，2017年11月20日，广东星源物流有限公司向中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司支付保险费。2017年11月30日，广东星源物流有限公司签署投保单，投保单共4页，其中一页为附加险条款，包括扩展24小时条款和误工费赔偿处理，误工费赔偿处理的内容与保险单特别约定中的误工费赔偿处理的内容一致。一审查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方的上诉请求及答辩意见，本案二审的争议焦点在于中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司是否应当另行向广东星源物流有限公司赔付工伤津贴。保险条款第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，如经过医疗机构确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。上述条款属于对赔偿项目和标准的约定，其中第（一）款针对的是死亡、永久丧失全部/部分工作能力的情形，第（二）款针对的是暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的情形，二者所规定的是不同情形下的赔偿项目和标准，被保险人可以按照保险事故的具体情形获得相应赔偿，故上述条款不属于免责条款。被保险人广东星源物流有限公司的员工属于永久丧失部分工作能力的情形，应按第（一）款的规定赔付伤残赔偿金，而不应按第（二）款的规定赔付工伤津贴。第（二）款后半段的内容也明确说明了伤残赔偿金和工伤津贴不能重复主张。至于保险单特别约定中的误工费赔偿处理，只是基于双方在投保时的协商而对保险条款中第（二）项“暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）”情形中的工伤津贴的赔偿标准进行了变更，该约定同样不属于免责条款。而且如上所述，广东星源物流有限公司的员工属于永久丧失部分工作能力的情形，并不适用该特别约定的规定。因此，一审对于广东星源物流有限公司主张的工伤津贴不予支持，并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人广东星源物流有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4140元，由上诉人广东星源物流有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 杰审判员 王泳涌审判员 汪 婷二〇二一年六月十六日书记员 张咏仪肖蓉