文书内容广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终7530号上诉人（原审原告）：涂合新，男，1966年8月9日出生，汉族，住重庆市梁平县。委托诉讼代理人：郭荣剑，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。法定代表人：刘月进，该公司总经理。委托诉讼代理人：温国曾，广东粤梅律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘俐青，中国人寿保险股份有限公司梅州分公司员工。原审第三人：刘茂德，男，1968年6月21日出生，汉族，住重庆市江津市。上诉人涂合新因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险公司）、原审第三人刘茂德意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2020）粤0103民初13456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月23日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员穆健独任审理，于2021年4月16日公开开庭进行了审理。上诉人涂合新及其委托诉讼代理人郭荣剑，被上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人温国曾、原审第三人刘茂德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。涂合新上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或者改判人寿保险公司向涂合新支付国寿安全建筑工程团体意外伤害保险金49500元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金2805.96元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金8400元、鉴定费2730元，共计63435.96元；2.本案一审、二审诉讼费全部由人寿保险公司承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误。（2020）粤0103民初2393号案2020年4月22日的开庭笔录中刘茂德答辩，“当时与我签订保险时只有两页，合同重要部分没有给我看。买保险是保障工人，但现在保险公司只是赔付了500元，按照我个人意见，应该按10%赔付即5万元。且医疗费还没有赔付，保险公司一直要求涂合新交相关单据”。涂合新提供的《投保单》有三处“刘茂德”名字，合同协议书有两处“刘茂德”名字，投保声明书有两处“刘茂德”名字。事实上，刘茂德签订保险合同时，人寿保险公司只将两页合同协议书交给刘茂德签名确认。且刘茂德只在合同协议书第二页以承包人的名义签了字。综上所述，涂合新认为，人寿保险公司未履行免除保险人责任条款的提示说明义务，依法应当给付更多保险金。人寿保险公司二审辩称：涂合新上诉认为人寿保险公司“未履行免除保险人责任条款的提示说明义务”的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。一、涉案保险合同属于团体保险合同，涂合新作为保险合同的被保险人之一，刘茂德作为保险合同的投保人。按照《保险法》第十七条规定，保险人就保险合同免责条款仅需向投保人履行明确说明义务，且履行方式可以书面或口头形式，法律并没有强制要求保险人需向被保险人履行说明义务。二、涂合新一审起诉时已将涉案保险合同（含保险单、投保单、合同条款等16页材料）作为证据提交法庭，且就涉案保险合同中投保人刘茂德的签名真实性一直没有提出异议，由此证明涂合新对涉案保险合同的真实性、合法性、关联性均是予以确认。三、刘茂德出庭参加（2020）粤0103民初2393号庭审，其就涉案保险合同中投保人签名的真实性并没有提出过异议。三、刘茂德2019年3月28日签名《投保声明书》，确认人寿保险公司已经向投保人刘茂德履行了保险合同内容及免责条款的说明义务，且投保人承诺由其向各被保险人履行保险合同内容及免责条款的说明义务。刘茂德二审述称：签合同时，他们只拿了两页过来，这两页就是有签字的两页，其他内容是保险公司业务员蔡××签上去的。房东陈××是保险公司业务员的亲戚。刘茂德签字后就合同没有再给刘茂德了，后来出事了刘茂德才去房东那里拿回合同的。涂合新向一审法院起诉请求：1.判决人寿保险公司向涂合新支付国寿安全建筑工程团体意外伤害保险金49500元；2.判决人寿保险公司向涂合新支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金2805.96元；3.判决人寿保险公司向涂合新支付国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金8400元；4.判决人寿保险公司向涂合新支付鉴定费3000元；5.判决人寿保险公司依法承担受理费。一审法院认定事实：2019年3月27日，刘茂德（承包人）与案外人签订《合同协议书》承包明德居私人建筑工程项目，工程地址为梅州市丰顺县汤坑镇邓屋管理区罗寨村。2019年3月28日，刘茂德为前述工程项目向人寿保险公司投保了意外伤害险、补偿医疗险和住院定额险，并为此支出了12000元。人寿保险公司出具的《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》（投保单号：1146××××2891，以下简称《投保单》）载明，投保人为刘茂德，投保人数为80人，建筑项目名称为明德居私人建筑工程项目，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；主险为意外伤害险，每人保险金额500000元，总保险费7200元；附加险补偿医疗险，每人保险金额50000元，总保险费3600元；附加险住院定额险，每人保险金额9000元，总保险费1200元；保险期间自2019年4月10日至2020年8月9日止；险种意外医疗，免赔额100元，赔付比例80%；险种意外住院，日津贴50元；保险金额合计44720000元，保险费合计12000元；其他约定：1、意外伤害1-10级伤残给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、2%、0.5%、0.1%，2、意外医疗设100元免赔额后，按80%比例给付，有医保的免赔额为0元，给付比例80%，乡镇卫生院每次仅限5天等；投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险合同责任条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守；等等。刘茂德在落款“投保人或授权人签字”栏签字确认。人寿保险公司出具的《保险单》（合同号：2019××××086-1）中“特别约定”载明：1、意外伤害1-10级伤残给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、2%、0.5%、0.1%，2、意外医疗设100元免赔额后，按80%比例给付，有医保的免赔额为0元，给付比例80%，乡镇卫生院每次仅限5天；等等。《保险单》所附《中国人寿保险股份有限公司国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》（以下简称《意外伤害险条款》）载明，被保险人在保险期间内从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附件1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金；伤残保险受益人凭二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书等资料和证明申请给付保险金；投保人和本公司可以协商变更本合同的内容，变更合同时，投保人应填写变更合同申请书，经本公司审核同意后，由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议；等等。附表1《工伤伤残程度与保险金给付比例表》载明，1-10级伤残给付比例为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。《保险单》所附《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》（以下简称《补偿医疗险条款》）载明，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明；受益人凭二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料和证明申请给付保险金；等等。《保险单》所附《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》（以下简称《住院定额险条款》）载明，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额乘以实际住院日数给付保险金；住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明；受益人凭二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件等资料和证明申请给付保险金；等等。2019年3月28日，刘茂德向人寿保险公司签署《投保声明书》载明：贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人刘茂德作了详细说明；我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由；我单位承诺，在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。2019年7月11日，涂合新在刘茂德的建筑工程施工现场从事施工作业期间意外受伤导致左手指肿痛、流血、活动受限，当天前往丰顺县中医院骨科就诊治疗，根据该院出具的病历记载：涂合新左食指近节指骨开放性粉碎性骨折，左食指软组织挫裂伤。涂合新于2019年7月15日至8月25日多次前往丰顺县中医院复诊。涂合新于2019年8月14日到丰顺县中山友好医院拍片检查。涂合新因左食指疼痛、活动受限约2个月，于2019年9月8日至2019年9月20日在揭阳市榕城区中心医院住院治疗，根据该医院出具的疾病证明书载明，涂合新左食指陈旧性骨折、左食指肌腱陈旧性损伤。9月9日CT左手平扫+3D影像诊断意见为左手食指近节指骨粉碎性骨折，骨痂生长期，左中指远节指骨远端部分骨质缺损。9月10日在神经阻滞麻醉下行“左食指切开、伸肌腱探查修复术”，病情好转后出院。涂合新向一审法院提交医疗费用发票，拟证明其就左手食指骨折在丰顺县中医院、丰顺县中山友好医院及揭阳市榕城区中心医院治疗共支出医疗费7557.96元。2019年10月29日，广东阳光法医临床司法鉴定所出具《法医鉴定意见书》载明：涂合新左手食指骨折，评定为十级伤残。涂合新为此支付了鉴定费3000元。人寿保险公司根据涂合新的理赔申请，向涂合新支付了意外伤害险保险金500元（保额500000元×“十级伤残”给付比例0.1%），住院定额险保险金600元（住院天数12天×给付标准50元/天）及医疗补偿险保险金4752元。根据人寿保险公司提供的《医疗费用赔付计算清单》，对涂合新在起诉前申请理赔的医疗费7216.68元，人寿保险公司核算后支付的理赔金为4752.76元［（医疗费7216.68元-自付费用1175.72元-免赔额100元）×给付比例80%］，其中自付费用根据《梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012年版）》的规定，详见下表所示：            诊疗项目              发票费用              自付比例              自付费用                  乙类药物费              1409.19元              10%              140.919元                  诊查费              216元              100%              216元                  检查费、检验费              1323元              20%              264.6元                  治疗费              1545.6元              20%              309.12元                  手术费              1831.6元              10%              183.16元                  丙类材料费              72.69元              100%              58.92元                  其他费              3元              100%              3元                  床位费              588元              100%              588元                  护理费              288元              100%              288元      根据人寿保险公司提供的《医疗费用赔付计算清单》，对涂合新在本案中申请理赔的新增医疗费334.28元，人寿保险公司认为如票据属实，应支付的理赔金为124.4416元［（医疗费334.28元-自付费用78.728元-免赔额100元）×给付比例80%］，自付费用计算标准详见所示：            诊疗项目              发票费用              自付比例              自付费用                  乙类药物费              41.28元              10%              4.128元                  诊查费              20元              100%              20元                  检查费              253元              20%              50.6元                  诊疗/治疗费              20元              20%              4元      涂合新在一审庭审中陈述：涂合新没有购买医保；如果胜诉或部分胜诉，本案已预交的受理费不需要法院退回，要求由人寿保险公司直接支付给涂合新。一审法院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷。被保险人涂合新与保险人人寿保险公司之间的保险合同关系合法有效，涂合新于保险期间在施工现场因施工作业意外受伤并造成10级伤残，已构成保险事故。人寿保险公司应依照保险合同的约定向被保险人涂合新支付意外伤害保险金、补偿医疗保险金及住院定额保险金。被保险人涂合新认为其未被告知保险条款具体内容，故涉案保险合同的相关免责条款无效，但根据一审法院查明的事实，投保人刘茂德于2019年3月28日签署的《投保声明书》载明，人寿保险公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向刘茂德作了详细说明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，一审法院依法认定人寿保险公司已尽到提示说明义务。关于意外伤害险的保险金。涂合新要求人寿保险公司按照《意外伤害险条款》及附件中关于10级伤残给付比例10%的约定继续支付剩余的意外伤害险保险金49500元（500000×10%-500=49500）。人寿保险公司则辩称刘茂德在投保时就伤残等级给付比例与人寿保险公司进行了协商变更的“特别约定”，按照《保险单》及《投保单》中关于10级伤残给付比例0.1%的“特别约定”来核算意外伤害险保险金为500元（500000×0.1%=500）。一审法院认为，《保险单》、《投保单》、《意外伤害险条款》等保险凭证均是由保险人事先提供的，属于格式条款，而双方在《投保单》、《保险单》中以“特别约定”的方式做出的不同于保险人预先制定的条款属于非格式条款。根据合同订立的一般原理，当事人之间可以做出不同于格式条款的约定，且非格式条款比格式条款更能代表双方当事人缔约时的真实意思表示，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条亦规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准”。针对涂合新的上述主张，因无法律依据，一审法院不予支持。关于补偿医疗险的保险金。涂合新主张其因涉案保险事故在丰顺县中医院、丰顺县中山友好医院及揭阳市榕城区中心医院治疗支出医疗费7557.96元，并提供医疗费用发票予以证实，一审法院依法予以认定。涂合新要求人寿保险公司继续支付剩余医疗费2805.96元（7557.96-4752=2805.96）。人寿保险公司辩称《补偿医疗险条款》明确约定了对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除免赔额后按照约定的给付比例给付保险金，并提供了《梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012年版）》作为其核准符合医保范围的依据。一审法院认为，人寿保险公司提供的证据未反映涂合新医疗费用的具体构成情况，也无法证实其医疗费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，故对人寿保险公司的抗辩理由一审法院不予采纳。根据《保险单》、《投保单》的约定，意外医疗设100元免赔额后，按80%的比例给付，一审法院依法认定涉案补偿医疗险的保险金为5966.37元［（7557.96-100）×80%=5966.37］，扣除已经支付的保险金4752元，人寿保险公司还应向涂合新支付补偿医疗险保险金1214.37元，对涂合新主张的超出一审法院核定范围的保险金，因无合同依据，一审法院不予支持。关于住院定额险的保险金。涂合新主张人寿保险公司应按《保险单》及《投保单》上每人保额9000元的约定，继续支付剩余保险金8400元（9000-12×50=8400）。根据一审法院查明的事实，涉案《投保单》约定意外住院日津贴为50元，《住院定额险条款》亦明确约定被保险人因意外伤害在二级以外医院住院治疗的，按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，根据涂合新提供的医疗单据，其于2019年9月8日至2019年9月20日在揭阳市榕城区中心医院住院治疗，按照定额给付金额50元乘以住院天数12天核定保险金为600元，涂合新主张要求按照保额9000元计付保险金，没有合同依据，一审法院不予支持。关于鉴定费。涂合新主张其为向人寿保险公司申请理赔，按照人寿保险公司的要求委托广东阳光法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，遂要求人寿保险公司负担鉴定费3000元。涂合新的该项主张，因无合同依据，一审法院亦不予支持。刘茂德经一审法院合法传唤，无正当理由，没有到庭应诉，故视为刘茂德放弃一审程序的诉讼权利，应承担对其不利的法律后果，一审法院依法作缺席审理和判决。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、第十四条第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：一、人寿保险公司在判决生效之日起十日内，向涂合新支付保险金1214.37元；二、驳回涂合新的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费693元，由涂合新负担668元，由人寿保险公司负担25元（受理费涂合新已预交，由人寿保险公司迳付涂合新）。本院经审理查明的事实与一审判决查明事实基本一致。本院二审另查明以下事实：一、（2020）粤0103民初2393号涂合新诉人寿保险公司、第三人刘茂德意外伤害保险合同纠纷案，2020年3月17日一审法院立案受理。2020年4月22日第一次开庭笔录中，刘茂德口头答辩：“当时与我签订保险时只有两页，合同重要部分没有给我看。买保险是保障工人，但现在保险公司只是赔付了500元，按照我个人意见，应该按10%赔付即5万元。且医疗费还没有赔付，保险公司一直要求原告交相关单据”。2020年5月22日涂合新以与人寿保险公司、刘茂德自行和解为由，向一审法院申请撤回起诉。2020年5月28日一审法院作出准予撤诉裁定。二、二审庭审中涂合新提交《鉴定申请书》，申请鉴定《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》（投保单号：1146××××2891）、《保险单》（合同号：2019××××086-1）及《投保声明书》上的签名不是刘茂德本人所签，该签名笔迹系他人所临摹、伪造。二审庭审中刘茂德亦陈述投保单上的“刘茂德”是人寿保险公司业务员所签，非本人签名。2021年4月19日，人寿保险公司出具情况说明：“我司经向《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》（投保单号：1146××××2891）业务员蔡××了解核实，确认投保人刘茂德投保时，业务员当场向投保人说明保险责任、免责条款等合同内容，经投保人刘茂德确认同意被保险人人数为80人及相应保费等事项后，由业务员在投保单上代为签名”。据此，本院认定保单上“刘茂德”非其本人所签，为人寿保险公司业务员所签的事实。本案无需对“刘茂德”签名启动鉴定程序。本院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。”结合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议的焦点为：涉案《投保单》“刘茂德”是否其本人签名及赔付标准的认定。根据二审补充查明的事实，涉案《投保单》中投保人“刘茂德”签名非投保人刘茂德所签。《保险单》“特别约定”载明：1、意外伤害1-10级伤残给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、2%、0.5%、0.1%，而《保险单》附表1《工伤伤残程度与保险金给付比例表》载明，1-10级伤残给付比例为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。《保险单》对意外伤残险给付标准出现了不同的内容。虽然根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准”。但本案中特别约定内容并未经投保人刘茂德本人签名确认。参照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“对合同条款有两种以上的解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故本院采纳对被保险人有利的解释，认定赔付标准按附表1标准计，即10级伤残给付比例按10%的约定支付，人寿保险公司应支付剩余的意外伤害险保险金49500元（500000×10%-500=49500）。涂合新该部分上诉理由及上诉请求成立，本院予以支持。对于关于补偿医疗险、住院定额险的保险金的给付标准，因《保险单》前后内容并未冲突，一审法院的认定标准并无不当；鉴定费无合同依据，一审判决对此不予支持也并无不当。综上所述，涂合新的上诉理由成立，其请求人寿保险公司向其支付意外伤害险保险金49500元的上诉请求本院予以支持。其他上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决部分认定事实不清，判决不当，本院予以纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持广东省广州市荔湾区人民法院（2020）粤0103民初13456号民事判决第一项；二、撤销广东省广州市荔湾区人民法院（2020）粤0103民初13456号民事判决第二项；三、中国人寿保险股份有限公司广东省分公司在本判决生效之日起十日内向涂合新支付意外伤害保险金49500元；四、驳回涂合新的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费693元，由涂合新负担139元，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担554元（涂合新已预交，由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司迳付涂合新）；二审案件受理费1336元，由涂合新负担267元，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担1069元。本判决为终审判决。审判员 穆 健二〇二一年六月十七日书记员 张宏淼邓少珍