江苏省泰州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）苏12民终1165号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司，住所地南京市建邺区庐山路****。 负责人：贾斌，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张萍，该公司员工。 委托诉讼代理人：许凯，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：陶宏伟，男，汉族，住泰兴市。 委托诉讼代理人：叶希志，泰兴市泰兴法律服务所法律工作者。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称泰康人寿江苏公司）因与被上诉人陶宏伟人身保险合同纠纷一案，不服泰兴市人民法院(2020)苏1283民初4574号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 泰康人寿江苏公司上诉请求：1.撤销一审判决主文第一、二项并依法改判驳回被上诉人全部上诉请求；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.我方已对保险条款第4.3条第2款加黑加粗显示，尽到提示义务；2.一审法院对投保人冯建红未签名确认知悉并了解电子投保合同相关内容这一事实认定错误；3.年度基本免赔额1万元产生法律效力；4.无论被上诉人是否存在故意不告知保险事故的情形，上诉人均有权依据保险合同的约定进行重新核保。 陶宏伟辩称:上诉人的上诉理由不能成立，一审查明事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院驳回上诉，维持原判。 陶宏伟向一审法院起诉请求：1.泰康人寿江苏公司给付医疗保险金50354.92元；2.确认泰康人寿江苏公司作出的《终止续保合同通知单》无效，责令泰康人寿江苏公司续保《泰康健康尊享B款医疗保险》（保单号28547226）；3.泰康人寿江苏公司承担诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年1月18日，投保人冯建红（系原告陶宏伟之妻）向泰康人寿江苏公司投保《泰康健康尊享B款医疗保险》，泰康人寿江苏公司出具的保险单载明：保险单号码：28547226，投保人:冯建红，被保险人：陶宏伟，保险合同成立日:2017年1月18日，保险合同生效日:2017年1月19日，保障计划：计划一（有社保），年度给付限额:50万元，终身给付限额:300万元，年度基础免赔额:1万元，保险费:928元，交费方式：每年，交费日期：每年1月19日，保险期间:1年，自2017年1月19日至2018年1月18日，自动续保:是，特别约定：无。 2018年1月19日、2019年1月19日，泰康人寿江苏公司从投保人冯建红银行账户中分别扣划保险费968元，2020年1月19日泰康人寿江苏公司未扣划保险费。 《泰康健康尊享B款医疗保险条款》2.4等待期约定，……自本合同生效之日起30日为等待期；被保险人因意外伤害（7.4）发生住院（见7.5）或者因意外伤害接受特殊门诊治疗（指门诊恶性肿瘤放化疗（见7.6）、门诊肾透析（见7.7）或者器官移植后的门诊抗排异治疗）的，保险责任无等待期；您为被保险人不间断连续投保本保险的续保合同无等待期。在等待期内，被保险人非因意外伤害住院或者接受特殊门诊治疗，我们不承担给付保险金的责任。被保险人在等待期内非因意外伤害住院及与该住院视为同一次住院（见7.8）的治疗，或者在等待期内非因意外伤害发生的特殊门诊治疗及与该特殊门诊治疗原因相同的所有治疗，无论是否延续至等待期后，我们均不承担给付保险金的责任。该次住院治疗或者特殊门诊治疗发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计医疗费用，该次住院治疗或者特殊门诊治疗从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿。2.5保险责任约定，在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。住院医疗保险金，如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院（见7.9）确认因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例（见7.10）的且医学必需(见7.11)的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费（见7.12）、重症监护室床位费、药品费（见7.13）、材料费（见7.14）、医生费（诊疗费）（见7.15）、治疗费（见7.16）、护理费（见7.17）、检查化验（见7.18）费、手术费用（见7.19）、器官移植费（见7.20），我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。如果被保险人保险责任范围内的住院，且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日内发生的上述医疗费用，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日后发生的医疗费用，我们不再承担给付医疗保险金的责任。医疗保险金的计算方法（见7.21），在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗（7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例60%；如果被保险人以无社会基本医疗保险和公费医疗身份投保，给付比例100%。本合同约定的年度基础免赔额见本合同附表1所示。即保障计划：计划一，二级及以上社保定点医院（不含其附属特需医疗、国际医疗），年度给付限额50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元。其中床位费和膳食费每日限额1万元……4.3续保，（1）首两次续保（见7.46）若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。如果经审核后，我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24时起效力终止。保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的情况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同……（2）第三次及以后续保，若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，每一保险期间的届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件为您继续续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。每次续保，均按前述规则类推。 该保险合同系电子方式投保，泰康人寿江苏公司在保险合同中附“被保险人健康及职业声明”和《人身保险投保提示书》，其中《人身保险投保提示书》载明：“三、请您详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项。七、选择健康保险产品时请您注意产品特性和条款、定点医院的具体约定。九、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名……”冯建红在“投保人签名栏”签名。 2019年6月6日，陶宏伟因高空坠落伤至江苏省人民医院、南京紫金医院、泰兴市中医院住院治疗。陶宏伟的医疗费用经泰兴市社会养老保险服务中心报销后，陶宏伟承担医疗费23358.01元，2019年11月7日至12月10日陶宏伟至泰兴市中医院住院治疗的医疗费9578.6元未至泰兴市社会养老保险服务中心报销，全部由陶宏伟自己承担。另外陶宏伟支付了门诊医疗费7070.31元、白蛋白费用10348元。 2020年5月6日，陶宏伟向泰康人寿江苏公司申请理赔。2020年6月4日，泰康人寿江苏公司向陶宏伟出具《不予受理通知书》，载明：因2017年11月29日住院未及时向我司申请理赔影响保单二次核保，我公司对您递交的保单号28547226出险险种为：泰康健康尊享B医疗保险的索赔申请不予受理，并退还全部申请资料。同日，泰康人寿江苏公司出具《终止续保合同通知单》，载明：“尊敬的冯建红（女士/先生）……您于2017年01月19日投保了我公司一年期医疗险，经本公司审核您的相关信息后，现对您投保的一年期医疗险在2018年01月18日后的续保年度做出如下审核意见：被保险人：陶宏伟，险种名称：泰康健康尊享B款医疗保险，因20171129胃炎、糖尿病、HP感染等住院（未曾及时告知我司）对该险种公司不再接受您的续保……” 本案审理过程中，泰康人寿江苏公司同意对陶宏伟2019年1月19日至2020年1月18日的医疗费按照保险合同约定理赔。 一审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。陶宏伟之妻冯建红于2017年1月18日向泰康人寿江苏公司投保《泰康健康尊享B款医疗保险》，并按约交付了保险费，被保险人为陶宏伟，泰康人寿江苏公司出具了《泰康健康尊享B款医疗保险》保单（保险单号码：28547226），该保单载明：合同成立日2017年1月18日，合同生效日2017年1月19日零时，保险期间1年，自2017年1月19日至2018年1月18日，自动续保。虽然被保险人陶宏伟于2017年11月29日因胃炎、糖尿病、HP感染等住院治疗，但泰康人寿江苏公司仍于2018年1月19日、2019年1月19日从投保人冯建红的银行账户中自动扣划第一次续保和第二次续保的保险费，根据《泰康健康尊享B款医疗保险条款》约定，首两次续保后，只要投保人选择自动续保，且投保人冯建红或被保险人陶宏伟未提出停止投保书面申请，泰康人寿江苏公司即不因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，故泰康人寿江苏公司在审核同意投保人冯建红，被保险人陶宏伟续保了2018年1月19日至2019年1月18日和2019年1月19日至2020年1月18日的《泰康健康尊享B款医疗保险》后，于2020年6月4日向陶宏伟发出“终止续保合同通知单”，不再接受被保险人陶宏伟2018年1月18日后的《泰康健康尊享B款医疗保险》续保，无事实和法律依据。对泰康人寿江苏公司辩称，陶宏伟2017年11月29日至12月5日因胃炎、糖尿病、HP感染等至泰兴市人民住院治疗未告知，影响核保结论之辩称理由，虽然《泰康健康尊享B款医疗保险条款》中约定，保险事故发生后，投保人或被保险人未按合同要求及时通知，导致保险公司在不知情的状况下承保该续保合同的，保险公司有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同，但泰康人寿江苏公司在保险条款中未对被保险人通知内容作具体、明确约定，仅以黑体字标注，也不能证明泰康人寿江苏公司已经将投保人或被保险人须通知的事项以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。况且案涉保险系电子方式投保，需要在电子设备上查看，保险人并未提交证据证明电子投保流程确系投保人本人操作，投保人冯建红也未签名确认知悉并了解相关通知内容，不能认定投保人或被保险人存在故意不告知发生保险事故的情形。故陶宏伟要求泰康人寿江苏公司按照《泰康健康尊享B款医疗保险》合同约定给付保险金，并续保《泰康健康尊享B款医疗保险》（保险单号码：28547226）之请求，应当予以支持。对于陶宏伟主张泰康人寿江苏公司给付保险金50354.92元之请求，其中陶宏伟在江苏省人民医院、南京紫金医院住院医疗费用经泰兴市社会养老保险服务中心报销后，陶宏伟支付医疗费23358.01元，该费用泰康人寿江苏公司应予赔付。对于2019年11月7日至12月10日泰康人寿江苏公司在泰兴市中医院住院治疗的医疗费9578.6元，因陶宏伟未至泰兴市社会养老保险服务中心报销，泰康人寿江苏公司按照保险合同约定，理赔60%，即5747.16元，以上合计29105.17元。对于泰康人寿江苏公司支付的门诊医疗费7070.31元、白蛋白费用10348元，因不属于《泰康健康尊享B款医疗保险》合同约定泰康人寿江苏公司应承担的保险责任范围，故泰康人寿江苏公司不应赔付。至于《泰康健康尊享B款医疗保险》保险单中载明的年度基础免赔额10000元，因订立保险合同时泰康人寿江苏公司并未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力。综上，泰康人寿江苏公司应给付陶宏伟保险金29105.17元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第七条、第九条、第十一条、第十三条规定，判决：一、泰康人寿江苏公司于2020年6月4日作出的“终止续保2018年1月18日后《泰康健康尊享B款医疗保险》通知”无效，泰康人寿江苏公司继续与陶宏伟履行2018年1月18日后的《泰康健康尊享B款医疗保险》合同（保险单号码：28547226）；二、泰康人寿江苏公司于判决生效后十日内给付陶宏伟保险金29105.17元；三、驳回陶宏伟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1059元，陶宏伟负担447元，泰康人寿江苏公司负担612元。 二审中，双方未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本案二审争议焦点为：1.泰康人寿江苏公司解除续保合同有无事实和法律依据；2.关于年度基本免赔额1万元的免责条款是否生效。 本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。因案涉保险系以电子方式投保，泰康人寿江苏公司虽提供了有投保人电子签名的投保单和人身保险投保提示书，但未能证明电子投保流程确系投保人本人操作，及证明投保人明知续保条款的内容及通知义务，故对泰康人寿江苏公司解除续保合同的上诉请求，本院不予采信。关于年度基本免赔额1万元的免责条款，保险人未提交其他证据进一步证明保险人对免责条款内容作出足以引起投保人注意的提示，也未以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故对其上诉请求，本院不予支持。 综上，泰康人寿江苏公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费1059元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 冒金山 审 判 员 俞爱宏 审 判 员 陈霄燕 二〇二一年六月二十五日 法官助理 陈 曦 书 记 员 徐莉昀