山东省烟台市中级人民法院山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终4001号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河东区十一经路61号。负责人：高健，总经理。委托诉讼代理人：秦雷雷，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牟进东，男，1970年2月20日出生，汉族，住山东省烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张文韬，北京炜衡（烟台）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人保天津分公司）因与被上诉人牟进东意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2020）鲁0612民初1969号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人保天津分公司上诉请求：1.撤销山东省烟台市牟平区人民法院（2020）鲁0612民初1969号民事判决，依法改判人保天津分公司不承担赔偿责任；2.二审的诉讼费用由牟进东承担。事实与理由：一、牟进东受伤过程和地点事实不清。本案是牟进东亲自投保，在投保后应持有网上签发的电子保险单，该保险单底部明确写明，如果出险请及时拨打010-95518客服热线报案。牟进东在出险后并没有报案，造成无法查清事故事实。牟进东提供的用以证明受伤事实的单位证明，不符合最高人民法院规定的单位证明的要件要求，没有经办人和法人代表签字，不能作为本案证据使用，牟进东也没有提供劳动合同、工资发放表及工伤认定等材料证明与出具单位证明的公司存在劳动关系。二、牟进东伤残等级事实不清。牟进东自行委托烟台富运司法鉴定中心出具的鉴定意见书，不符合法定的鉴定程序，鉴定素材未经过法庭质证，鉴定机构的选取和鉴定过程人保天津分公司均不知晓，鉴定标准也并非保险条款中约定的伤残评定标准，因此该鉴定结论不具有法律效力，不应作为定案依据。三、一审判决适用法律不当。即使牟进东构成十级伤残，也应该按照保险合同的约定按比例赔付保险金，即保险金额的十分之一为10000元。牟进东答辩称，一审法院判决事实清楚，证据确实充分，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。一、牟进东通过业务员购买保险的过程中仅提供姓名、身份证等信息，投保成功后未收到任何书面或电子文件，因此发生事故后联系业务员报案是最直接的，单位开具的事故证明和住院病案可以佐证牟进东发生保险事故的事实。二、在双方没有有效约定的评残依据的情况下，鉴定机构依据的评残标准以及牟进东参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算残疾赔偿金是合法的赔偿方式。牟进东向一审法院起诉请求：1.依法判决人保天津分公司赔偿牟进东残疾赔偿金84658元、住院津贴800元，合计85458元；2.本案诉讼费由人保天津分公司承担。一审法院认定事实如下：2018年11月19日，牟进东经保险业务人员的介绍通过微信扫二维码的方式输入个人信息并付费，在人保天津分公司处购买了一份意外伤害保险。意外伤害保险保单中载明保险期间自2018年11月20日至2019年11月19日，意外身故、残疾保险金额为10万元、意外医疗费用补偿保险金额为1万元、意外住院津贴保险金额为9000元（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180日）。以上两份保险适用的保险条款均为意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。2019年6月6日上午9时许，牟进东在干活时铁块掉落砸到足部受伤，在滨州医学院烟台附属医院住院治疗19天，诊断为趾骨骨折（左足拇趾近节）、左足皮肤裂伤、右足皮擦伤。2019年12月11日，牟进东委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定。2020年3月5日，烟台富运司法鉴定中心出具一份编号为烟富司鉴[2020]临鉴字第80号《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》，其上第四项“分析说明”载明：“根据现在病历材料及活体检查情况分析，被鉴定人因外伤致：左足拇指近节趾骨骨折；左足皮肤裂伤；右足皮擦伤。伤后入院行左足拇趾近节趾骨骨折闭合复位钢针内固定术+清创缝合术，术后给予支具外固定及对症治疗。阅片见左足第1趾骨近节骨质中断、分离、错位；左足第1趾骨近节骨折克氏针内固定术后。现查检其左足拇趾趾间关节屈曲、跖趾关节背伸功能丧失，左足拇趾功能丧失100%。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.16条之规定，其左足拇趾功能丧失构成十级伤残。”人保天津分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（人保财险（备－意外）[2013]主41号）》第2.1.2条“残疾保险责任”载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（中保协发[2013]88号）所列残疾程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”保险条款后附《人身保险伤残评定标准及代码》，以人体器官为类别，逐项列明伤残等级。载明：人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在有关下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍的第7.5条中载明10级伤残包括：一足足弓完全丧失功能、一足足弓结构破坏大于等于1/3、双足十趾中大于等于两趾缺失、一下肢大三关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。人保天津分公司主张牟进东的人身伤残等级应按照行业标准JR/T0083－2013《人身保险伤残评定标准及代码》执行，根据《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.5“下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”部分的评定标准，牟进东的身体损伤也不构成伤残。庭审中，牟进东主张两项保险金的计算方式为：意外残疾保险金：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，残疾赔偿金按2019年山东省城镇居民可支配收入42329元∕年*20年*10%计算为84658元，住院津贴：根据保险分户单中“特别约定”第3项的规定，50元∕天*（19天－3天）计算为800元。一审法院认为，本案争议的焦点是人保天津分公司是否应向牟进东给付残疾保险金。首先，涉案保险合同系牟进东通过网络投保并支付的保费，该保险合同合法有效。对于有效的合同，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（人保财险（备－意外）[2013]主41号）》第8.2款的内容，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。牟进东在干活时因铁块掉落被砸伤，属于涉案保险合同约定的保险事故。保险事故发生后，牟进东表示已联系过购买保险时的保险业务员，因不知人保天津分公司的联系方式故未联系过人保天津分公司的相关人员。因本案中牟进东是否履行及时通知义务并不足以导致事故性质、原因、损失程度难以确定，人保天津分公司以此抗辩，理由不当，法院不予支持。再次，涉案保险合同条款中载明需要按照《人身保险伤残评定标准及代码》规定的鉴定标准进行伤残评定，排除了对法律规定的其他伤残等级评定标准的适用，可能会出现牟进东的伤情按照其他伤残评定标准构成伤残，而依据《人身保险伤残评定标准及代码》规定的伤残鉴定标准不构成伤残的情形，属于减轻了保险人责任的条款，故该条款应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。本案牟进东虽然是通过网络投保，但人保天津分公司仍应对免责条款主动履行提示和明确说明义务，不能因此降低提示和明确说明义务的标准和责任，不能将保险人的提示和明确说明义务转变为投保人的阅读和理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方权利义务不对等。人保天津分公司未提交证据证实其已就涉案保险合同中涉及的免除保险人责任的条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。现牟进东提供的《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》能够证明其伤情依据《人体损伤致残程度分级》构成十级残，其参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定主张残疾保险金为84658元，因未超过保险单载明的保险金额，法院予以支持。牟进东主张800元的意外伤害住院津贴保险金也符合合同约定，法院亦予以支持。综上所述，双方之间的人身保险合同合法有效，牟进东出现保险事故，人保天津分公司理应及时赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条之规定，一审法院于2021年3月31日判决：人保天津分公司于本判决生效后十日内向牟进东支付意外伤害残疾保险金84658元、住院津贴保险金800元，合计85458元。二审中，当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，首先，牟进东出险后已联系投保业务员，本案事实并未因此无法查清。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人保天津分公司提供的保险条款确就被保险人在评定伤残时适用的伤残评定标准进行了约定，但该条款在一定程度上减轻了保险人的保险责任，属于上述法律规定的免除保险人责任的条款，人保天津分公司未提供证据证实其曾向牟进东就该条款履行了提示义务，故该条款对人保天津分公司和牟进东不产生效力。最后，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。本案中，牟进东委托的鉴定机构、鉴定人员有相应的资格、资质，专业意见所依据的证据材料真实可靠，专业意见出具程序合法，与本案其他证据也并无矛盾之处，且人保天津分公司亦未提供相反的证据证明该意见存在不实之处。综合上述三点，烟台富运司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》标准评定牟进东伤残程度并无不妥，一审法院采信该鉴定意见并支持牟进东主张的残疾保险金84658元并无不当。综上，人保天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1936元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘光星审判员  徐承凤审判员  衣振国二〇二一年六月七日书记员  曹梦臻