上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0106民初6285号原告：顾升东，男，1974年4月13日出生，汉族，户籍地江苏省。委托诉讼代理人：沈忱，上海问学律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵唯乐，上海问学律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：周靖鲁，上海渲双律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：孙建平。原告顾升东与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安财险上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安财险)财产保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顾升东及其委托诉讼代理人沈忱、赵唯乐以及被告平安财险上海分公司委托诉讼代理人周靖鲁到庭参加诉讼。被告平安财险经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令两被告在(饿了么)骑手综合险范围内支付原告医疗费30,043.90元、伤残赔偿金433,392元、精神抚慰金15,000元、住院伙食补助费180元、误工费29,668元、护理费2,400元、营养费3,600元、鉴定费1,950元、交通费65元，以上共计516,298.90元；2.本案诉讼费用由两被告承担。审理中，原告变更上述诉讼请求为：1.判令两被告向原告支付各项保险赔偿金267,842.90元(医疗费30,043.90元、伤残赔偿金195,000元、住院伙食补助费180元、误工费34,604元、护理费2,400元、营养费3,600元、鉴定费1,950元、交通费65元)；2.本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：2020年8月2日13时45分左右，在本市嘉定区宝安公路与永盛路交叉口向南50米左右，原告身穿“饿了么”配送员工服，驾驶电动自行车，在配送途中摔伤。原告受伤后，于14时11分完成该单配送。原告妻子于15时22分拨打120急救电话，原告于16时经120急救到达上海交通大学医学院附属瑞金医院北院就诊，经诊断为创伤性脾破裂以及肋骨骨折(左侧第6、7、8、9、10肋)。经鉴定，原告创伤性脾破裂行脾切除手术后，构成XXX伤残，休息期120天、营养期90天、护理期60天。经查，原告系为上海佩仁企业服务外包有限公司安徽宿州分公司(以下简称“佩仁公司”)提供配送服务，原告的配送报酬由佩仁公司发放，原告与佩仁公司间存在雇佣关系。此外，佩仁公司为原告在被告处投保了(饿了么)骑手综合险。根据保单约定“骑手在保障期间遭受意外伤害事故导致身故或伤残将在保险责任范围内赔偿意外身故或意外残疾保险金(死亡、残疾不按照事故责任比例)”；“本保单保障期间：每日00：00：00时起至当日23：59：59时内的配送期间。配送期间释义：被保险人在平台抢单后去取餐、送餐及订单配送完成后90分钟内(配送完成返回的时长不超过90分钟)”。原告认为，原告事故发生在订单配送期间内，属于被告的承保范围。被告平安财险作为保险人，被告平安财险上海分公司为被告平安财险的分公司，上述费用应由两被告承担，遂诉讼。被告平安财险上海分公司辩称，确认原告是被保险人，享有骑手综合险，伤残赔偿限额650,000元，被告同意根据法律规定依法对合理损失进行赔偿，但仅认可医疗费和残疾赔偿金两个项目，其余项目均不予认可。对于医疗费，应当扣除非医保部分费用。对于残疾赔偿金，要求以保额为基数按照XXX伤残等级比例进行计算，即130,000元。被告平安财险未作答辩。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2020年8月2日，案外人上海拉扎斯信息科技有限公司通过网络向被告平安财险投保“(饿了么)骑手综合险”产品(保单号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX9)。保单基本信息记载：被保险人为原告；保险期间自2020年8月2日零时起至2020年8月2日23时59分59秒止；保障项目包括“骑手意外身故、伤残”、“骑手意外医疗”等多项险种，其中“骑手意外身故、伤残”责任限额650,000元，“骑手意外医疗”责任限额50,000元。保单特别约定载明，意外伤害伤残赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)中意外伤残一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%。意外医疗：赔偿因遭受意外伤害事故需门诊或住院治疗所发生的当地社保主管部门规定可报销的、必要的、合理的医保范围内的医疗费用，具体包括：a.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、材料费、急救车费；b.住院期间的床位费、取暖费、空调费。(事故发生地的社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和自费药品费用以及医保统筹基金、附加支付，均为保险责任除外)。另，案外人拉扎斯网络科技(上海)有限公司与被告平安财险上海分公司签订《本地生活平台技术合作协议》(以下简称“《合作协议》”)，其中所附保单特别约定与上述内容一致。2.2020年8月2日，原告在配送外卖时碰撞到路边钢管并受伤。当日，原告被送往上海交通大学医学院附属瑞金医院北院入院治疗，并于2020年8月11日出院。据上海交通大学医学院附属瑞金医院北院出具的出院小结载明，入院诊断：创伤性脾破裂(可能)，肋骨骨折(左侧6、7、8、9、10)，高血压；出院诊断：创伤性脾破裂，肋骨骨折(左侧6、7、8、9、10)，高血压。3.2021年1月15日，原告委托上海枫林司法鉴定有限公司对原告伤残等级进行鉴定。2021年1月21日，上海枫林司法鉴定有限公司出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人顾升东之创伤性脾破裂，经医院行脾切除术后，构成八(捌)级伤残；伤后可酌情予休息期120天、营养期90天、护理期60天。原告为此支付鉴定费1,950元。被告对上述鉴定意见书的真实性无异议，但认为应当按照保单特别约定条款以及保单规定的伤残评定标准予以认定。审理中，本院依据被告申请委托华东政法大学司法鉴定中心对原告伤残等级(保险行业标准)进行鉴定。2021年4月15日，华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人顾升东摔伤致脾破裂，左侧第6-10肋(5根)骨折，行脾切除术等，综合评定XXX伤残(保险行业标准)。被告为此支付鉴定费2,100元。原、被告对上述鉴定意见书均无异议。4.另，原告提供医疗费发票、清单等凭证证明其产生各项医疗费共计30,043.90元，被告平安财险上海分公司对该笔金额无异议，但要求扣除非医保费用。本院认为，依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定……”，本案系争法律事实发生于民法典施行之前，故适用当时的法律、司法解释的规定。涉案保险合同合法有效。原告系被保险人，原告主张的事故经被告平安财险上海分公司确认属实，故涉案事故属于保险责任范围，两被告理应在保险责任范围内赔付。现本案主要争议在于保险赔偿的具体项目及金额认定。涉案保单明确约定与涉案事故有关的保险责任范围仅包括骑手意外医疗和骑手意外伤残两个保障项目，故原告诉请主张的医疗费和残疾赔偿金属于保险责任范围，本院予以确认；而原告诉请主张的住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费均不属于保险责任范围，本院不予认可。关于原告诉请主张的医疗费30,043.90元，被告平安财险上海分公司认为应按照保单约定扣除自费部分，鉴于被告未能提供证据证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院对于该观点不予采纳；鉴于被告平安上海分公司对该笔医疗费的金额予以确认，故本院对原告的该项诉请予以认可。关于原告诉请主张的残疾赔偿金195,000元，保单中明确约定了伤残等级评定的具体标准，且被告平安上海分公司提供《合作协议》证明其已尽到提示和说明义务，故该标准应予以适用。审理中，经被告平安财险上海分公司申请，本院委托鉴定机构依据保单约定的标准对原告伤残进行重新鉴定，原告构成XXX伤残。现原告依据保单约定主张195,000元残疾赔偿金，系以保额650,000元乘以30%比例予以计算，符合合同约定，本院予以确认。至于两次鉴定产生的费用，其中原告诉前单方委托鉴定产生鉴定费1,950元，该鉴定结论并非根据保单约定的标准进行，故原告诉请的该笔鉴定费应由其自行负担，本院不予认可；审理中经本院委托鉴定机构进行重新鉴定并由此产生鉴定费2,100元，该鉴定结论系依据保单约定的标准进行，属于合理必要的支出费用，应由两被告负担。综上所述，两被告应支付原告医疗费30,043.90元、残疾赔偿金195,000元，合计保险金为225,043.90元。被告平安财险经本院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、1999年《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告顾升东保险金225,043.90元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,317.64元，减半收取计2,658.82元，由原告负担320.99元，由两被告共同负担2,337.83元。鉴定费2,100元，由两被告共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  刘婷二〇二一年六月十七日书记员  葛钒附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人由证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。四、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……五、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。