湖南省株洲市渌口区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0221民初1041号原告：袁庆其，男，1985年3月24日生，汉族，湖南省株洲市芦淞区人，户籍地为：湖南省株洲市芦淞区，现住湖南省株洲市渌口区。被告：国泰财产保险有限责任公司山东分公司(以下简称国泰保险山东公司)，住所地：山东省济南市历下区经十路13866号中润世纪财富中心5号楼11层。负责人：张智，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢敏，湖南唯楚（株洲）律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。原告袁庆其与被告国泰保险山东公司人身保险合同纠纷一案,本院立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告袁庆其、被告国泰保险山东公司委托诉讼代理人谢敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告袁庆其向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保单意外伤害保额赔付意外伤残保险金10万元；2、判决本案诉讼费由被告承担。事实与理由如下：2019年4月，原告通过小米金融ＡＰＰ购买了国泰财产保险有限责任公司山东分公司的小米综合意外险，意外伤害保险保额为100万元。保险期为2020年4月24日至2021年4月23日。2020年9月15日上午11时左右，原告袁庆其在株洲市渌口区××栋××号不慎在楼梯上摔下。当日收株洲市渌口区中医医院骨科住院治疗，诊断为腰椎横突骨折。2021年1月1日，原告的伤情经湖南省株洲市湘江司法鉴定中心鉴定:被鉴定人袁庆其外伤致Ｌ1-14椎体右侧横突骨折，已构成十级伤残。2021年1月21日，原告向国泰财产保险有限责任公司山东分公司申请按保单约定意外伤害100万保额，10级伤残标准赔付伤残保险金10万元。被告公司以株中心医院司鉴中心［2020］临鉴字第983号中鉴定的伤残标准不符合规定为由，不予赔付原告伤残保险金。原告认为被告的拒赔理由显然是在减轻自己的责任，对被保险人逃避应尽的赔偿责任。原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告国泰保险山东公司辩称：1、原告提交的司法鉴定意见书适用的标准不是小米综合意外险中约定的保险行业的鉴定标准，依据该鉴定标准作出的司法鉴定意见，不应当作为定案的依据，为此被告向法院申请重新鉴定，提交书面申请（略）；2、保险合同约定的保险行业标准，其条款是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设立的，并且要求在保险公司使用该标准，从条款本身不仅仅是减轻或者排除保险人的责任，应当是平衡双方的权利义务作出的约定，包括投保人在投保的时候能够看到这些条款，对于保险条款应当从正常人投保的角度都会进行阅读，因此对保险条款有了解；3、根据保险法的有关规定，在小米综合意外险中，对于适用《人身保险伤残评定标准及代码》有黑体字的提示，但该提示不意味着保险公司认为属于免责条款；4、原告提供的其他保险公司的理赔资料及相关案例，本身并不是直接的证据，不能直接作为案件审理判决的依据。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。针对被告国泰保险山东公司当庭提出的重新鉴定申请，本院已当庭向被告公司释明：被告公司以“原告提交的司法鉴定意见书适用的标准不是小米综合意外险中约定的保险行业的鉴定标准”为由申请对原告袁庆其的伤情进行重新鉴定，其申请理由依法不能成立，本院依法不予采纳。本院经开庭审理，查明案件事实如下：2020年3月25日，原告袁庆其通过小米金融ＡＰＰ购买了被告国泰保险山东公司的小米综合意外保险，保单号为：2020032501161000000006166486××××，意外伤害保险保额为人民币100万元。保险期间自2020年4月24日0时0分0秒起至2021年4月23日23时59分59秒止。2020年9月15日上午11时许，原告袁庆其在其居住地株洲市渌口区渌口镇百盛嘉园2栋1705号处不慎从楼梯上摔下受伤，随后被送至株洲市渌口区中医医院住院治疗33天，开支医疗费用9000余元（原告袁庆其在庭审中陈述，该费用已在其他部门理赔）。原告袁庆其的伤情经株洲市渌口区中医医院诊断为：L1-L4椎体右侧横突骨折。2020年12月28日，原告袁庆其委托湖南省株洲市中心医院司法鉴定中心对其伤残程度（依照“二高三部”《人体损伤致残程度分级》进行法医学鉴定，该鉴定中心于2021年1月4日出具司法鉴定意见书(株中心医院司鉴中心【2020】临鉴字第983号)，鉴定结论为:被鉴定人袁庆其外伤致L1-14椎体右侧横突骨折，已构成十级伤残。2021年1月21日，原告袁庆其向被告国泰保险山东公司申请保险理赔，请求被告保险公司根据保单约定赔付伤残保险金。被告国泰保险山东公司以原告袁庆其的伤残鉴定的标准为《人体损伤致残程度分级》，与保单约定的标准不一致为由，不予赔付。双方酿成纠纷，原告袁庆其诉来本院，请求判如所请。上述案件事实，有原告袁庆其、被告国泰保险山东公司的当庭陈述，有原告袁庆其举出的被告国泰保险公司出具的《小米综合意外险保险单》和《个人意外伤害保险条款》、株洲市中心医院司法鉴定中心司法鉴定意见书、《居住证明》、株洲市渌口区中医医院的病历资料、被告国泰保险公司不予赔付资料及被告国泰保险山东公司举出的《人身保险伤残评定标准》等证据材料予以证实。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：原告袁庆其的诉请是否有事实和法律依据的问题。针对这一争议焦点，本院综合评述如下：原告袁庆其通过小米金融APP在被告国泰保险山东公司购买了保额为人民币100万元的小米综合意外保险后，在其投保的小米综合意外保险的保险期间内发生意外伤害事故，且原告袁庆其的伤情经鉴定机构依照“二高三部”（即最高人民法院、最国人民检察院、公安部、国家安全部、司法部）于2016年4月18日联合发布并于2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》鉴定构成10级伤残，根据原告袁庆其在被告国泰保险山东公司购买的小米综合意外保险保单内容的约定，被告国泰保险山东公司依法应当向原告袁庆其支付意外伤害保险金人民币10万元。原告袁庆其的诉请于法有据，其诉请理由成立，本院依法应予支持。被告国泰保险山东公司以原告袁庆其的伤残鉴定标准与保单约定的标准不一致为由不予赔付的理由依法不能成立，且被告国泰保险山东公司未向本院举证证明其就保单及保险条款向投保人即原告袁庆其履行了提示和明确说明义务，其依法应当承担举证不能的不利后果，被告公司发表的辩论意见不能成立，本院依法不予采纳。据此，本院依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条第（二）项，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：由被告国泰财产保险有限责任公司山东分公司在本判决生效后10日内支付原告袁庆其意外伤残保险金人民币10万元。如果被告国泰财产保险有限责任公司山东分公司未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告国泰财产保险有限责任公司山东分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按照不服本判决部分的上诉请求数额向株洲市中级人民法院交纳案件受理费。现金缴纳的，直接向华融湘江银行长沙分行营业部驻株洲市中级人民法院收费点交纳；汇款或转账的，开户行：华融湘江银行长沙分行营业部，收款单位：湖南省财政厅国库处非税收入汇缴结算户，账号：8101××××0181。逾期未交纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。审判员  宋雪峰二〇二一年六月三日书记员  文 琴附审理本案所适用的法律依据：一、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。