山西省太原市中级人民法院民事判决书（2021）晋01民终1378号上诉人（原审原告）：权某，住太原市。委托诉讼代理人：侯某，北京市鑫诺（太原）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：王某，住太原市。委托诉讼代理人：侯某，北京市鑫诺（太原）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：山西白求恩医院。法定代表人：吴某，院长。委托诉讼代理人：周某，山西周某律师事务所律师。上诉人权某、王某、山西白求恩医院因医疗损害责任纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初8943号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。权某、王某上诉请求：1、撤销一审民事判决书，改判支持全部诉讼请求；2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决未查明本案事实。1、一审判决未查明并认定接诊人员弓丽违法行医。患儿权熙宸（3岁）在2019年6月14日18时20分许，因发热前往被上诉人儿科就诊，当时接诊人员仅为弓丽一人。至次日凌晨4时40分左右，患儿生命体征恶化后，才有郭娟等医师参与救治。现有证据证明，弓丽在接诊患儿时尚未取得《医师执业证书》，在2019年9月19日被上诉人在其官网公示了包括弓丽在内的拟被招聘的人员成绩。也就是说，2019年6月14日弓丽在未取得医师执业资格且不是被上诉人职工的情况下，单独从事了诊疗活动，违反《执业医师法》第十四条之规定，过错明显。同时，弓丽作为接诊人员经验严重不足，多次拒绝上诉人提出的转院要求。当监测仪器报警时，其甚至以手机信号干扰为由搪塞。弓丽严重缺乏临床治疗经验和不负责任的治疗行为，是导致患儿病情急速恶化且无法挽回的根本原因。2、被上诉人医务人员存在处置不当、未按说明书使用方法用药等严重不负责任行为，致使患儿死亡，过错明显。患儿入院后，被上诉人医务人员在两个半小时内，连续使用三次镇定催眠类药物，导致患儿一直昏迷，但却一直未进行退热治疗；14日22时11分患儿被下达病重通知书，一直到6月15日早4时许持续高热、呼吸、心率不稳定，上诉人多次告知弓丽并提出转院要求，但其未做有效处置。在用药方面，根据用药说明书5岁以下儿童使用地西泮应当采取静脉滴注，每2-5min滴注0.2至0.5mg，最大限用量为5mg。按此计算，滴注5mg最快也需要20分钟。而被上诉人接诊人员在给患儿权熙宸注射地西泮的时候采用静脉推注，推注5mg时长为大概15秒钟。上诉人存在未按说明书使用方法用药严重不负责任行为。3、被上诉人有伪造、篡改病历的违法行为。在患儿去世后，上诉人在2019年6月15日9时许提出要求封存病历的要求，被上诉人以病历还需完善为由拖延6个小时后才完成。在一审庭审过程中，上诉人发现封存病历与被上诉人在一审提交的病历存在显著差异，尤其是出现了未实际参与医疗诊治活动的医师李雅彬等人的大量签名。4、被上诉人破坏封存监控视频，致使无法全面展示事件全貌。上诉人在封存病历时，一并封存了自入院至抢救终止时的多个监控视频。当一审人民法院调取时，被上诉人却称保存视频的电脑损坏，提供的是其修复后的视频。而修复后的视频资料，时间顺序、视角全部被打乱，内容大量缺失，已经无法还原当天诊疗行为的全过程。上述情形均表明，被上诉人在诊疗过程中存在严重过错，一审判决对此并未查明。二、一审判决适用法律错误。一审判决依据《侵权责任法》第二十四条，认为双方均没有过错而酌定被上诉人赔偿28万元，是适用法律错误。被上诉人在诊疗过程中存在大量明显过错，并不存在适用第二十四条的前提条件。首先，现有证据证明，事发当晚弓丽在未取得医师执业证书的情况下单独从事了执业活动，违反《执业医师法》第十四条“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”的规定。符合《侵权责任法》第五十八条第一款推定医疗机构有过错的情形。其次，封存病历与被上诉人一审提交的病历存在显著差异，以及监控视频损坏的情况，也符合《侵权责任法》第五十八条第三款推定医疗机构有过错的规定。因此，上诉人认为本案应当适用《侵权责任法》第五十八条而非第二十四条。综上所述，上诉人认为一审判决没有查明本案事实，适用法律错误，请求二审人民法院撤销原判，改判支持上诉人的全部诉讼请求。山西白求恩医院辩称，1、关于接诊人员弓丽是否违法行医的问题，根据《执业医师法》第四条第二款规定，县级以上人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。说明执业医师管理属于行政法学问题，主管机关是县级以上人民政府卫生行政部门。据此，在发生以上执业医师资质合法性争议纠纷后，患方已投诉到山西省卫生健康委员会并立案查处，结果是没有支持患方的该项诉求。如果患方坚持异议，显然应当通过行政程序解决，而不是将行政问题强求民事法庭查明。2、关于医务人员存在处置不当、未按说明书使用方法用药等严重不负责任行为，致使患儿死亡，过错明显的上诉理由，医学临床是一个复杂专业技术问题，是否存在过错需要专业评判，根据《侵权责任法》，患方对此应当承担举证责任，权某、王某履行举证责任申请司法过错鉴定，由于没有尸检导致多家鉴定机构退案或不予受理。一审已经查明，医方已经履行尸检告知义务，是患方明确拒绝尸检，应当承担举证不能的法律后果及败诉责任。现在指责医疗过错没有证据支持。3、关于是否伪造、篡改病历的问题，患儿死亡后当即发生医疗纠纷，医方及时接待处理该纠纷，也根据患方要求及时封存了病历及可以保持的相关公共视频资料，不存在篡改、伪造行为，权某、王某也无证据证明其主张。4、关于一审判决适用法律是否错误的问题，山西白求恩医院同意其上诉主张，但是不认可其事实理由。综上，应当依法驳回权某、王某的上诉请求。山西白求恩医院上诉请求：不服一审民事判决书28万元判决结果，请求二审撤销原判，依法改判驳回被上诉人原审全部诉讼请求。事实和理由：原审审理已经查明了案情事实，患方拒绝进行尸检，并且因此不能完成医疗过错鉴定，也无能够证明医疗过错及因果关系的其他证据，依法就应当承担举证不能及败诉责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》，医疗侵权属于过错责任归责原则，即有过错且与损害后果存在因果关系，医疗机构才承担相应赔偿责任，反之，是依法不承担赔偿责任。所以，原审审理在认定并无医疗过错证据的情形下，又根据公平责任普遍原则，判决上诉人分担较大民事责任，与《侵权责任法》【医疗损害责任】专章的特别原则规定相悖。故此，恳请上级人民法院二审撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人原审全部诉讼请求。权某、王某辩称，一审判决对于未查清的事实，包括接诊大夫的执业资质问题，对于已经查明的过错未予支持的问题，包括接诊大夫违规使用地西泮药品。对于医院接诊大夫未在门急诊病例上签字，所记载的内容前后时间倒置，这些过错虽然也进行了查明但没有认定。此三处严重过错均不需要深厚的医学知识背景，作为普通人应当从现有材料可以得出结论，因此，一审法院以双方均无过错的原则对本案进行了判决，我们认为适用法律错误。医院应当对其过错承担全部责任。权某、王某向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告人身损害赔偿金各项损失1005494．5元（护理费260元、交通费500元、住院伙食补助费100元、营养费100元、丧葬费33834．5元、死亡赔偿金620700元，因丧葬事宜产生的交通住宿务工损失50000元、精神损害抚慰金300000元）。2、判令被告承担本案的诉讼费等全部费用。一审法院认定事实：原告权某、王某为患儿权熙宸的父母。权熙宸于2019年6月14日18时30分就诊于被告山西白求恩医院，于2019年6月15日9时宣布临床死亡。急诊病历记载：“2019年6月14日，发热一天。查体咽充血，双肺呼吸音粗，心音有力，肠鸣音存在。15ML5％水合氯醛灌肠。5MG地西泮静推，头孢曲松”。首次病程记录记载：2019-06-14，23：39。患儿权熙宸，男，3岁。一、病历特点：既往热性惊厥史4-5次，家族史不详。6月13日22：00左右无明显诱因出现发热，热峰为42度，口服布洛芬混悬液、头孢菌素、牛黄清心散等治疗，未见明显好转，今晚18：30就诊于我院急诊，予5％水合氯醛15ML灌肠，20：30左右就诊过程中出现抽搐，约30秒后自行缓减，表现为意识丧失，呼之不应，双眼上翻，四肢抖动，急予5％水合氯醛灌肠，后予吸氧、心电监护，约21：00患儿仍存在四肢僵直、肌张力高，予地西泮肌注，后收住我科。查体：体温40度，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，精神可，口周无发绀，咽充血，呼吸40次／分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率148次／分，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，瞳孔对光反射存在，颈软，无抵抗，巴氏征、布氏征及克氏征阴性。辅助检查：经皮测血氧饱和度98％。二、拟诊讨论：（一）初步诊断：1、抽搐原因待查：热性惊厥？2、急性呼吸道感染。（二）、诊断依据：1、病史：发热一天，抽搐一次。2、症状：发热，热峰42度，抽搐，抽搐表现全面强直发作，抽搐后入睡。3、体征。（三）鉴别诊断：1、颅内感染。2、癫痫。三、诊疗计划：1、静脉输入头孢曲松抗感染、补液等对症支持治疗。2、完善相关检查（血常规、生化、咽拭子、胸片、头颅核磁、脑电图等）。3、向家长交代病情，下病重通知书，病情可能进一步发展，出现反复发热、抽搐、昏迷等，继续观察患儿病情变化。2019-06-15，04：33。2019-06-15，4：46，主治医师查房记录。2019年6月15日，05：36。2019年6月15日，06：07。2019年6月15日，6：35。2019年6月15日，6：39。2019年6月15日，07：03。2019年6月15日，07：05。2019年6月15日，09：10，抢救记录，……于8：07患儿心率为零，血氧波动于10％-30％之间，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，给予行床边心电图呈一直线，跟家长交代病情，家长要求继续抢救，后持续胸外按压，多次肾上腺素，多巴胺改善循环，维生素C营养脏器等治疗，患儿仍心率为零，血氧零，再次行床旁心电图呈一直线，共抢救1小时51分，抢救无效，宣布临床死亡。参与抢救人员：王艳芬主任医师，郭涓主治医师，张晓芳护师。死亡讨论记录记载：主持人王艳芬主任医师，记录人郭涓主管医师，参加人员王艳芬主任医师，南晓琴主任医师，李雅彬副主任医师，杨燕飞副主任医师，郭涓主治医师。讨论目的：1、对死亡原因的判定。2、评价诊断，治疗及其他相关行为。3、总结的经验及应该吸收的教训，制定提高和改进措施。郭涓主管医师汇报病情。李雅彬副主任医师、杨燕飞副主任医师、李志强主任医师、杨晓静主任医师、王艳芬主任医师意见。通过对患儿病情的讨论，直接死亡原因考虑特殊病原感染引起的颅内感染可能，患儿入院后病情突然变化，没有机会完善影像学及腰锥穿刺术化验脑脊液，故无法确定死因，建议行尸检进一步明确死因，入院后已积极治疗，今后在诊治患儿过程中，多注意检测生命体征，严密观察病情变化，适时寻找病因积极治疗。审理过程中，原告提供了入院证、入院记录、首次病程记录、门诊病历、监控视频、居民死亡医学证明书、官网成绩公布单等，并通过上述证据证明：门诊记录存在时间倒流、顺序颠倒情形，系伪造、篡改；入院记录记载的地西泮系肌注，门诊病历、临时医嘱单系静脉推注；监控视频仅显示弓丽在岗，未显示李雅彬、郭涓在岗，但在病历中却有二者签字，证明病历系伪造；护理记录单体现出的查房记录多达十二次，但是视频记录上护士前往病房查房的记录只有二次。其他三名医师在该时间段出现签字，故在病重通知书和告知书上的三名医师签字系伪造；在官网找到了弓丽被招聘的时间是2019年9月，而患儿接诊时间是2019年6月14日。弓丽接诊时尚不是被告处的注册医师。被告山西白求恩医院对原告证据的质证意见是：住院病历真实性认可，但是不能证明其主张，病历是一种专业资料，应该从专业角度判断，脱离专业角度就不客观了；门诊病历真实性认可，不认可证明内容；官网成绩公布单真实性认可，并不能证明其实际在医院的工作时间、工作关系问题；监控录像不能说明本案诊疗行为存在过错以及和患儿不良于后有因果关系等。审理过程中，被告提供了完整住院病历一份以及视频资料，并通过证据证明：视频中有2019年6月15日上午11：52分在医患沟通办双方的谈话监控摄像，医院方提到了尸检的问题，和患方沟通，在发生纠纷后告知了患方时间问题，视频也显示紧接着之后封存病历。原告权某、王某对被告证据的质证意见是：病历有大量被改动的痕迹，与封存病历有巨大出入。我方证据没有弓丽签字，病程记录中的第二、三页弓丽的签字是后补的：死亡讨论记录只有王艳芬的签字，没有其他人员签字；临时医嘱单第一、二页我方提交的是没有签字的，被告签字的都有签字，第三四页与我方签字不符等。案件审理过程中，原告提出申请，对被告的诊疗行为中是否存在过错、过错与患儿死亡之间是否具有因果关系以及参与度进行法医学司法鉴定。经本院按程序委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所、重庆市法医学会司法鉴定所等鉴定机构进行鉴定，均因无尸检报告未能受理。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的法律规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备以下条件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害，医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。患者权熙宸于2019年6月14日18时30分就诊于被告山西白求恩医院，于2019年6月15日9时宣布临床死亡，由此引发本案医疗损害责任纠纷。原告在庭审中主张的被告在诊疗过程中存在的过错以及被告存在伪造和篡改病历资料的问题，仅系其根据证据所作的陈述和理解，而被告在审理中未予认可，是否成立，需要委托专门的鉴定机构对具体的诊疗行为进行科学评判进而确定是否存在医疗过错，但是因对患者未做尸体解剖致使诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与患者所受损害之间是否存在因果关系以及因果关系大小无法认定。且本案中存在封存病历与被告举证病历不一致，签名不符；死亡讨论记录签名不全；视频监控未提供完整性等行为也不足以认定被告具有法律规定的过错以及过错与损害后果之间有因果关系，故原告要求被告山西白求恩医院承担赔偿责任的主张，证据与理由尚显不足。鉴于，患者在被告处接受诊治后抢救无效宣告死亡的事实，一审法院综合考虑原告权某、原告王某的经济状况、精神及身体状况以及被告提供诊疗服务的实际等情况，根据公平责任原则，酌定被告山西白求恩医院对原告权某、王某因患者死亡遭受的经济损失进行分担补偿，由被告补偿原告280000元。判决：一、被告山西白求恩医院于本判决生效之日起十日内向原告权某、原告王某支付补偿款280000元。二、驳回原告权某、原告王某的其他诉讼请求。案件受理费2764元（原告已预交），由原告负担1994元，被告负担770元。权某、王某在二审询问时，向法庭补充提交了证据。证据一、地西泮注射液的用药说明。证明医院在接诊患儿时违规使用了地西泮，体现在用法的违规和禁忌使用。证据二、省卫建委的卫生健康行政处罚裁量基准。证明非医师行医的应进行行政处罚的内容和范围。山西白求恩医院质证认为，对证据一、二的真实性无异议，关联性与证明目的不认可。地西泮这种药物是一个影响神经精神功能的药物，在医疗机构的应用及其普遍。但是它的药力作用非常复杂，如何使用，这是需要临床医师根据患者的具体病情来权衡决定的。而不是完全按照说明书下药，如果对该药的使用有异议，应当通过专业技术鉴定来判断及评价。关于证据二，正如对方举证是与非医师执业的处罚问题相关，所以首先要认定本案存在非医师执业的基本问题，才能谈到处罚裁量基准问题。本案并没有有效证据证明弓丽非医师执业行为，所以与本案争议及审理问题没有关联性。山西白求恩医院在一审庭审后向一审法院提交了证据。证据一、弓丽身份证复印件。证据二、弓丽《毕业证书》《学位证书》复印件。证据三、弓丽《医师资格证书》复制件。证明弓丽在本案发生时已经具有从医的资质。证据四、弓丽《医师执业证书》复制件。证明山西省卫建委2019年6月19日签发了医师执业证书。证据五、弓丽《山西省住院医师规范化培训申请表》复制件。证明弓丽具有合法的行医资质。权某、王某质证认为，对证据的真实性予以认可，证明目的不认可。本院对权某、王某提交的两份证据、山西白求恩医院一审庭审后向一审法院提交的五份证据的真实性予以确认。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院另查明，弓丽于2016年7月3日毕业于滨州医学院，专业为临床医学，本科。2016年7月4日授予医学学士学位。山西省卫生健康委员会于2018年10月19日向弓丽颁发医师资格证书，于2019年6月19日向弓丽颁发医师执业证书。2016年9月30日，弓丽申请参加山西省住院医师规范化培训，第一志愿为山西大医院，培训专业为儿科（P02）。本院认为，关于弓丽是否违法行医的问题，山西白求恩医院在一审庭审后向一审法院补充提交了弓丽的身份证复印件、毕业证书、学位证书、医师资格证书、医师执业证书及山西省住院医师规范化培训申请表复印件的证据。根据本案现有证据无法证明弓丽具有违法行医的行为，故对上诉人王某、权某的该项主张，本院不予支持。关于山西白求恩医院是否存在未按说明书使用方法用药的行为。因医疗行为是否具有过错所涉的专业性较强，需要专业评判，现有证据无法证明山西白求恩医院存在该行为，对上诉人王某、权某的该项主张，本院不予支持。关于山西白求恩医院是否存在伪造、篡改病历、封存监控视频不完整的行为。根据查明的事实本案中存在封存病历与山西白求恩医院举证病历不一致，签名不符；死亡讨论记录签名不全；视频监控未提供完整等行为。本案为医疗损害责任纠纷。医疗损害责任纠纷应当综合考量医疗机构过错的责任程度、损害后果以及医疗机构与患者的损害是否具有因果关系等因素。本案因患者未做尸体解剖致使诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与患者所受损害之间是否存在因果关系以及因果关系大小无法认定。但是鉴于本案中存在封存病历与山西白求恩医院举证病历不一致，签名不符；死亡讨论记录签名不全；视频监控未提供完整等行为，且根据患者在山西白求恩医院处接受诊治后抢救无效宣告死亡的事实。一审法院综合考虑权某、王某的经济状况、精神及身体状况，山西白求恩医院提供诊疗服务的实际等情况，酌定山西白求恩医院对权某、王某因患者死亡遭受的经济损失补偿280000元并无不当。综上所述，王某、权某、山西白求恩医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行。逾期未履行的，不得有转移、隐匿财产等逃避执行行为，并不得有高消费及非生活或者经营必需的消费行为。本条款即为执行通知，人民法院在受理执行申请后，依法可以立即对违反本条款规定内容的相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。权某、王某交纳的二审案件受理费5528元，由权某、王某负担。山西白求恩医院交纳的二审案件受理费5528元，由山西白求恩医院负担。本判决为终审判决。审判长 范红琴审判员 段晋文审判员 郭 强二〇二一年六月四日法官助理 陈梦薇书记员 薛 英