四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川11民终694号 上诉人（原审原告）：李永香，女，1947年8月13日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：黄俊虎，男，住四川省乐山市市中区，由乐山市市中区茅桥镇迎阳村民委员会推荐。 委托诉讼代理人：黄俊龙，男，住四川省乐山市市中区，由乐山市市中区茅桥镇迎阳村民委员会推荐。 上诉人（原审被告）：乐山民康门诊部，住所地：四川省乐山市市中区茅桥镇拓展路454号。 登记经营者：李毅。 委托诉讼代理人：周攀，四川双荣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梅文康，四川双荣律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：郑满英，女，1970年12月12日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：周攀，四川双荣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梅文康，四川双荣律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：李毅，男，1967年6月22日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 被上诉人（原审被告）：黄树林，男，1965年2月2日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：周攀，四川双荣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梅文康，四川双荣律师事务所律师。 上诉人李永香、乐山民康门诊部（以下简称民康门诊部）、郑满英因与被上诉人李毅、黄树林医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初5166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 李永香上诉请求：1.撤销一审判决；2.判令民康门诊部、李毅、黄树林、郑满英赔偿因医疗损害给李永香造成的各项损失费共计277085.37元；3.本案一、二审诉讼费均由民康门诊部、李毅、黄树林、郑满英负担。事实和理由:一、一审法院对部分重要事实未予认定。1.李永香在2020年2月21日摔伤时就造成了外伤伤口,黄树林在2020年2月22日给李永香诊疗时看见了伤口，有4名民工出具的书面证明、刘某出庭所作陈述以及2020年3月7日黄树林与李永香子女的对话录音予以证实。2.民康门诊部对李永香进行虚假错误治疗时用的小夹板将李永香外伤伤口封盖,人为造成缺氧环境，有小夹板（实物）以及乐山市市中区人民医院、乐山市人民医院的诊疗记录予以证实。3.民康门诊部未给李永香注射过破伤风抗毒素。4.民康门诊部没有对李永香的外伤伤口进行治疗，有民康门诊部提交的诊疗记录以及乐山市人民医院医生取出的竹签异物予以证实。二、一审法院认定的部分事实有误。1.2020年2月22日民康门诊部交给患者家属的诊疗记录载明“李永香主诉左手腕外伤肿痛1天”,后民康门诊部篡改造假在1天后加了“多”字，系为了逃避24小时内注射破伤风抗毒素是最佳时机而添加。2.李永香就诊时是否存在外伤伤口，民康门诊部未作记录。3.李永香2月26日、27日都是在民康门诊部换药治疗，有4名民工的书证、证人刘某出庭证词以及李永香丈夫黄金银记的药费明细账予以证实。4.李永香并无骨折,民康门诊部诊疗记录却载明李永香主诉左手腕肿痛减轻、查体左手对位对线好。民康门诊部未对李永香真实外伤伤口进行过治疗,李永香左手腕不可能存在肿痛减轻。5.民康门诊部的用药处方也是经过篡改的,黄树林给患者家属22号的处方笺上“接骨七厘片”和“美洛昔康片”剂量不同。李永香的女婿李兵去封存资料时看见黄树林篡改诊疗资料。三、一审法院认定李永香承担60%责任,民康门诊部承担40%责任,明显错误，显失公平。1.民康门诊部无《放射诊疗许可证》,黄树林无拍摄Ｘ光片的资格就从事放射诊疗活动。2.一审法院既然在裁判文书说理部分已确认民康门诊部认为李永香左桡骨远端存在骨折是错误诊断，那么民康部对李永香的治疗行为就是虚假、错误和无效的。且从民康门诊部向一审法院提供的证据来看,其从未对李永香外伤伤口进行过治疗。3.李永香受伤只是一个外伤伤口,不存在身体的差异性。为李永香治病的是中、西医结合门诊部,医生是具有高级职称的副主任医师黄树林，不存在客观条件及医疗人员的平均水平差。4.李永香和其丈夫在就诊过程中告知过黄树林左手伤口的事实，只是黄树林未作记录。5.一审认为“已经过处理的2ｃｍ的伤口,并非必须进行伤口扩创后的清创消毒处理”缺乏医疗常识，明显错误。6.以乐山市市中区人民医院和乐山市人民医院未及时发现异物、取出异物,推定是异物在伤口内隐藏较深，乐山民康门诊部没发现和取出异物没有过错，这种比较毫无意义,更没有说服力。因患者在乐山市市中区人民医院就诊时,左前臂夹板外固定是看不到伤口的,更不要说发现伤口,取出异物。李永香在乐山市市中区人民医院就诊时已告知医生一周前摔伤存在有一外伤伤口（详见诊疗记录），转院到乐山市人民医院时已病危不能说话,由家属向乐山市人民医院如实描述了病情，患者已尽到了告知义务。四、司法鉴定是指在诉讼活动中运用科学技术专业知识,对涉及专业性问题进行鉴别和判断提供鉴定意见的活动。三家司法鉴定机构不接受一审法院的司法鉴定委托,是因为民康门诊部对李永香的侵权行为属于常识性的故意欺诈侵权行为,不涉及科学技术和医学技术方面的问题,无鉴定标准和参照规范,根本就无法作出符合证据要求和法律规范的鉴定结论报告或鉴定意见,所以均以超出鉴定能力为由而婉拒。民康门诊部对李永香的医疗欺诈的民事侵权责任非常明显,根本不需要鉴定就完全能够确认。五、黄树林是民康门诊部的实际经营者。黄树林代表民康门诊部对律师委托授权的签名、三方协议、乐山市卫健局调取证据的资料等可以证实。黄树林声称他是受聘于民康门诊部,应拿出聘用合同协议、支付工资报酬的证明。六、一审法院对李永香主张的部分费用不予支持,明显不公。1.护理费。李永香转入传染病房，乐山市人民医院根据李永香病情的特别情况和特殊需要，在病历记录、出院证病情介绍中都载明需2人护理,实际也是由李永香女儿、媳妇一直专心护理至出院；疫情期间,医院办出入证都是2人（可查证）。李永香按2人主张护理费符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第八条的规定。2.误工费。李永香虽72岁,但身体很健康,平常都从事餐饮、农活、家务、养猪和养家禽等劳动。迎阳村村委会、乡村厨师赵明的书面证明和庭审中对赵明的电话询证可以证实。3.出院后的营养费。乐山市人民医院出院医嘱“休息3个月,继续治疗,加强营养”，一审法院以医嘱加强营养无明确标准为由不支持出院后的营养费，毫无道理。4.出院后的后续治疗费。李永香出院后时常发生上呼吸道感染，产生了1,000余元的治疗费,这是医疗损害造成伤害后引发的疾病,不是李永香本身存在的原发病，产生的医药费符合乐山市人民医院继续治疗的要求。5.精神损害赔偿金。李永香身体遭受不可逆的重大伤害,各项器官受损严重,丧失康复机会,一审法院仅支持1,000元精神损害赔偿金明显过低。6.诉讼费。李永香本人无任何过错和责任,理应由加害人承担全部诉讼费用。 民康门诊部、郑满英、黄树林辩称，李永香摔倒可能是事实，但当天没有产生外伤口和异物插入的事实，如有外伤口，李永香在四天的诊疗过程中并无明显不适，显然违背医疗和生活常识。李永香主张在民康门诊部就诊时就存在外伤口，但在一审时并未完全举证，根据谁主张谁举证的规则，应由其承担举证不利的后果。民康门诊部、郑满英、黄树林已经提供了在2020年2月22日无外伤口和异物的证据，请求驳回李永香的上诉请求。 民康门诊部、郑满英上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判民康门诊部、郑满英不承担赔偿责任。3.本案一、二审诉讼费均由李永香负担。事实和理由：一、李永香于2020年2月22日至25日上午10时在民康门诊部就诊,争议部位无伤口,有真实完整清晰的病历记录和处方单可证明。而李永香诉称从左手腕临近虎口处最后截止日期取出异物(竹竿)的时间是在乐山市人民医院3月8日的手术中取出的,离李永香最后截止的就诊时间相隔13天以上,时间上毫无关联性。同时在2020年2月22日患者于民康门诊部行左手腕部DR正侧位显示,并无异物的影像学表现。特别说明的是李永香诉称的异物为0.5公分宽、3公分长,即相当于一只过滤嘴香烟2/3的长度,如此大的异物在虎口处,医生都没发现,而且患者没有那么疼痛的表现且未告知受伤的事实，完全不符合常理。二、李永香没有完成在民康门诊部受到医疗伤害的初步证据,而且其诉求明显违背常理。相反民康门诊部提供了经双方共同封存的真实完整清晰的原始病历记录,以及治疗部位的DR片等证据，能证明李永香诉称的在民康门诊部的医疗伤害根本就不存在。 李永香辩称，一、李永香在民康门诊部就诊时存在外伤口，有为李永香用白酒清洗伤口的潘某、刘某等四名民工出具的书面证明，刘某一审出庭作证的证言以及2020年3月7日的录音证据予以证实。二、民康门诊部在2020年2月22日至27日给李永香治疗、换药时，都用小夹板将李永香的外伤伤口封盖，异物不可能进入伤口，说明李永香伤口内的异物在2月22日就诊时就已经存在。三、李永香并不存在左桡骨远端骨折，五通桥区人民医院放射科副主任医师李文有在一审庭审中也从专业角度，肯定了李永香伤口内取出的异物在伤口内通过ＤＲ检查无法显现。民康门诊部在既无《放射诊疗许可证》，又无专业拍摄ＤＲ片工作人员的情况下，对李永香进行放射诊疗服务并按左桡骨骨折进行治疗，造成李永香感染破伤风，李永香对此并无任何过错，自身不应承担赔偿责任。请求二审法院驳回民康门诊部、郑满英的上诉请求。 黄树林述称，同意民康门诊部、郑满英的上诉意见。 针对李永香、民康门诊部、郑满英的上诉请求，李毅均辩称，李毅只是民康门诊部的挂名经营者，并未参与经营管理。民康门诊部相关设备、装修、门诊大楼都是黄树林购买的，黄树林是民康门诊部的实际控制人，郑满英也是实际经营者之一，黄树林与郑满英是合伙经营关系。李毅与郑满英在2018年离婚时就已经做了财产分割，民康门诊部的所有经营行为与李毅无关，因此李毅不应承担本案的赔偿责任。 李永香向一审法院起诉请求：1.判令民康门诊部赔偿李永香医疗人身损害的损失费用共计277,241.85元,其中包括：医疗费185,671.85元、尿不湿护理垫费650元、误工费100元/天×170天=17,000元、护理费216天×150元/天=32,400元、住院伙食补助费30元/天×46天=1,380元、营养费30元/天×138=4,140元天、住宿费50元/天×30天=1,500元、交通费500元、精神损害抚慰金20,000元、后续治疗费2,000元/年×7年=14,000元；2.判令李毅、黄树林、郑满英承担此次医疗损害给李永香造成损失的连带清偿责任；3.判令民康门诊部、李毅、黄树林、郑满英负担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：（一）李永香就诊情况。民康门诊部提交的门诊病历记载：2020年2月22日，李永香主诉左手腕外伤肿痛1天多，查体左手腕肿胀、畸形，压痛，功能受限。黄树林为李永香拍片后，诊断为左桡骨远端骨折。治疗措施为手法整复，外敷伤药，小夹板固定，口服七厘片、美洛昔康片。2020年2月23日、24日、25日，李永香主诉左手腕肿痛减轻。查体左手对位对线好。治疗措施为外敷伤药，小夹板固定，口服七厘片、美洛昔康片。李永香在民康门诊部治疗产生医疗费640元。 乐山市市中区人民医院《出院证明书》和《出院记录》主要记载：2020年2月28日，李永香因“头晕、张口受限3+小时”入乐山市市中区人民医院就诊。主诉：既往有“高血压病”史多年，高血压不详，长期口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制不详。1周前摔伤致左前臂骨折行夹板外固定术。追问病史，1周前摔倒后左手腕有一伤口，长约2cm，在当地卫生院处理，未注射破伤风抗毒素。入院体格检查，左前臂夹板外固定。辅助检查急诊头颅CT：目前颅内未见确切异常。考虑“破伤风”可能。处理：死亡风险极大，预后差，建议转上级医院。患者及家属同意转院，今日办理转院。出院诊断：1.头晕、张口受限待诊，破伤风？2.高血压病。李永香在乐山市市中区人民医院产生医疗费1,862.09元（100元+179.2元+1,576.89元+6元）。 乐山市人民医院住院病历记载：李永香于2020年2月28日入院，2020年5月15日出院，实际住院77天。首次病程记录：主要表现：张口困难8小时，1周前摔伤致左侧虎口处外伤，伤口长约2cm，左前臂骨折（家属描述，未见X片），在当地医院予以左前臂骨折行夹板外固定术，未注射破伤风抗毒素。3年前在当地卫生院诊断高血压，长期予以氨氯地平片降血压，血压控制不详。入院初步诊断为1.破伤风2.肝功能不全3.左侧虎口处外伤4.高血压2级高危5.血小板减少。抢救记录记载：2020年2月28日18时45分，李永香突然出现大汗淋漓、牙关紧闭、面部青紫，口唇发绀，颈部肌肉痉挛，呼之不应。考虑破伤风、痰窒息。抢救有效，告知李永香家属李永香病情重，需要转ICU进一步治疗，李永香家属表示知情理解并同意转重症监护室，告知李永香家属转运风险并签字，于19时35分转监护。查房记录记载：2020年3月1日9时20分查房，李永香左侧虎口处外伤，伤口长约2cm。2020年3月2日9时20分查房，李永香左前臂受伤，昨日请骨科会诊建议，完善左腕关节正侧位X片，石膏固定左腕关节，暂不考虑伤口扩创，若后期有伤口脓性分泌物渗出再行伤口扩创。今日行伤口换药。2020年3月3日、4日、5日查房，左腕部伤口红肿明显，伤口内见脓性分泌物流出。2020年3月6日查房，左腕部伤口红肿有所减轻，伤口内见脓性分泌物有所减少。2020年3月7日8时30分李永香心率骤降至35次/分，血压下降至101/62mmHg。抢救有效。2020年3月8日查房，今日换药见左腕部至左大鱼际处见一约0.5cm*3cm不规则黑色异物，予以拔除，腔隙内给予双氧水及生理盐水、淡碘伏反复冲洗，置橡皮引流条引流，继续伤口内给氧，密切观察病情变化，注意水电解质酸碱平衡、生命体征等情况，及时处理。 出院证明书记载：2020年3月10日因持续牙关紧闭、反复抽搐、肺部感染、痰多，经患者家属同意签字后床旁行气管切开。2020年3月12日再次请骨科会诊后床旁行左手大鱼际肌伤口切开扩创后加强换药及抗感染治疗。2020年3月7日及2020年3月13日患者反复出现心率骤降，给予药物抢救后心率上升。2020年3月17日起床旁行康复锻炼，2020年3月19日行颅脑+肺+腕关节平扫：脑萎缩、双侧脑室旁缺血缺氧灶、顶部头皮肿胀、扫及副鼻窦眼、双侧中耳乳突炎、双肺少许炎症伴部分肺叶不张、双侧胸腔少量积液、双侧胸壁及背部皮下水肿、左腕部未见明显骨折征象。2020年3月20日床旁行纤支镜吸痰治疗。2020年3月30日停用呼吸机。2020年4月3日，护士翻身时发现患者枕部皮肤破损有渗液，请伤口小组会诊予以清洁、消毒、创面清创。2020年4月14日，患者张口困难较前缓解，齿间距约2.5cm，病情较前好转，气管切口不适，偶有痰中带血，请ICU医师,患者是否更换金属导管。2020年4月25日14时40分更换为金属导管，现患者一般情况可。气管切开口已封闭，无张口困难，拟于今日病情好转出院。 出院诊断为：1.破伤风2.急性呼吸衰竭3.双肺肺炎（鲍曼不动杆菌）4.低蛋白血症5.血小板减少6.左侧虎口处外伤7.双侧小腿肌间静脉血栓形成8.病毒性××慢性轻度？9.中度贫血10.电解质代谢紊乱11.高血压病2级高危12.慢性胃炎13.枕部皮肤软组织感染。出院医嘱为：患者尚不能自理，注意家属1人密切护理，加强营养。建议休息3月。 李永香在乐山市人民医院住院期间产生医疗费182,677.45元（182,273.65元+8元+172元+171.8元+3元+19元+30元）。 此后，李永香多次前往乐山市市中区茅桥镇中心卫生院、乐山市市中区武登玉诊所就诊，临床诊断主要包括急性上呼吸道感染、风湿痹病、风湿证、气血亏虚、胃炎等。 （二）李永香与民康门诊部协商情况。2020年3月12日，李永香家属与民康门诊部、黄树林在乐山市市中区卫生健康局进行行政调解，但未达成一致意见。2020年4月8日，李永香与民康门诊部在乐山市市中区医疗纠纷人民调解委员会签订《人民调解协议书》。民康门诊部按该调解协议的约定支付了李永香60,000元。 （三）民康门诊部的情况。黄树林的执业医师证载明执业地点为民康门诊部，执业类别为中医，执业范围为中医专业。 民康门诊部登记的经营者为李毅。2018年4月25日，李毅与郑满英登记离婚，二人在离婚协议上约定，民康门诊部登记的经营者需变更为郑满英，如因行政审批程序因素不能变更，郑满英经营产生的所有法律后果由郑满英承担。 2020年4月24日，李毅、郑满英、黄树林签订《协议》，主要载明：李毅、郑满英离婚后，李毅从未参与过民康门诊部的任何经营、管理等活动，本案案涉医疗纠纷李毅完全不知情，对李永香的所有赔偿责任，均由郑满英、黄树林承担，与李毅无关。任何行政机关就民康门诊部或李毅予以行政处罚等，导致李毅遭受经济损失，均由郑满英、黄树林承担，赔偿李毅损失。 2020年7月6日，乐山市市中区卫生健康局对李永香的信访事项回复载明：乐山市市中区卫生健康局执法大队对民康门诊部展开全面检查，发现该门诊部存在“未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗活动”的违法行为并依法作出了行政处罚：1.对民康门诊部作出警告，并罚款人民币8,000元整，对医师黄树林作出警告；2.因民康门诊部执业状况不符合《医疗机构设置标准》中关于综合门诊部的要求，予以责令限期整改。2020年6月28日，在执法“回头看”过程中发现，民康门诊部在整改期限到期后仍未整改到位，现已责令民康门诊部停业整顿。 （四）本案委托鉴定情况。诉讼中，一审法院分别委托四川博宇司法鉴定所、四川民生法医学司法鉴定所、四川西南司法鉴定中心进行鉴定。四川博宇司法鉴定所函告一审法院，因鉴定要求超出其技术条件、缺乏相关专业技术人员，不予受理委托鉴定事项。四川民生法医学司法鉴定所函告一审法院，因鉴定要求超出其技术条件或鉴定能力，不予受理委托鉴定事项。四川西南司法鉴定中心函告一审法院，因鉴定要求超出其技术条件或鉴定能力，不予受理委托鉴定事项。 （五）李永香领取养老金的情况。李永香系四川省发放养老金的退休人员，退休时间为2009年3月30日，月基本养老金为1,587.59元。 （六）本案庭审情况。庭审中，李永香陈述，1.李永香从2020年2月22日至2020年2月27日期间，每天都在民康门诊部治疗，分别支付医疗费400元、60元、30元、60元、30元、60元，共计640元，提交了李永香丈夫的记账单，该记账单仅有2020年2月19日至2020年2月27日的记账，还提交了潘某等人出具的《证明》。2.李永香住院使用尿不湿、抽纸等花费了650元，李永香家属陪护产生住宿费1,500元，并提交了四川通用定额发票佐证。3.李永香平时主要当乡厨临工和在餐馆帮工，并提交了落款日期为2020年5月20日有赵明签名的由乐山市市中区茅桥镇迎阳村民委员会加盖印章的《李永香务工收入证明》，该证明主要载明：赵明长期在新云、茅桥、迎阳等从事乡厨服务工作，平常雇佣几名临工，李永香为其中一位，每天工资120元至150元，大约每月每人工资三千元。4.李永香护理人员主要是祝义琼和李俊英，二人平时在乐山安邦建筑劳务有限公司从事瓦工工种，工资为200元/天，并提交了乐山安邦建筑劳务有限公司加盖印章的《证明》。 证人刘某陈述，2020年2月21日，刘某帮李永香家砍竹子。大约18时左右，李永香的左手受伤了，刘某和几个工友用白酒帮李永香擦了一下。 第二次庭审中，李永香申请具有专门知识的人李文有出庭，民康门诊部申请具有专门知识的人张冰斌出庭。李文有认为，从民康门诊部拍摄的DR片（2020年2月22日）来看，李永香左手没有新鲜骨折。且2020年3月19日乐山市人民医院拍摄的CT片也显示李永香左手没有新鲜骨折。因此可以认定，2020年2月22日，李永香在民康门诊部拍摄DR片时是没有骨折的。如果2020年2月22日李永香左手就残留有竹签，拍摄DR片，是存在不能拍摄出来的可能性的。张冰斌则认为，从民康门诊部拍摄的X光片（2020年2月22日）来看，李永香左手是存在骨折的。2020年3月19日乐山市人民医院拍摄的CT片没有显示出骨折，是因为两种设备的成像原理不同。如果2020年2月22日李永香左手就残留有竹签，拍摄X光片，是肯定能拍摄出来的。从现有资料来看，不能证明李永香入民康门诊部就已经存在外伤致竹签残留于体内的情况，民康门诊部对症处理，符合临床诊疗规范。李永香发生异物残留的时间节点应在2020年2月25日10时后至28日这个时间段，乐山市人民医院未及时将异物取出，使异物存留于体内，是导致病情加重的原因之一。 第三次庭审中，各方均确认，李永香在乐山市市中区人民医院和乐山市人民医院住院期间治疗高血压产生医疗费金额为156.48元。 一审法院认为，民康门诊部对李永香实施的诊疗行为是否存在过错的问题。第一，从乐山市市中区卫生健康局对李永香的信访事项回复内容来看，民康门诊部存在“未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗活动”的违法行为。民康门诊部在未取得《放射诊疗许可证》的情况下为李永香拍摄DR片，存在过错。第二，民康门诊部未取得《放射诊疗许可证》，黄树林的执业类别为中医，执业范围为中医专业。民康门诊部、黄树林提交的证据不足以证明其掌握了放射像医学的知识、技能，其为李永香拍摄的DR片能够客观准确地反映出李永香当时的身体状况，并能凭借该DR片对李永香的疾病进行准确诊断。再结合乐山市市中区人民医院、乐山市人民医院对李永香的诊断均无左桡骨远端骨折，2020年3月19日乐山市人民医院对李永香行腕关节平扫，左腕部未见明显骨折征象。可见，民康门诊部对李永香诊断为左桡骨远端骨折属诊断失误，存在过错。一审法院对民康门诊部认为李永香存在左桡骨远端骨折的意见不予采信。第三，李永香认为民康门诊部未对李永香的外伤伤口进行深度清创消毒,未给李永香注射破伤风抗毒素，未取出异物，存在过错，一审法院不予采信。理由如下：判断医疗机构及其医务人员是否存在过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素，不能径直凭民康门诊部未取出李永香体内异物这一结果推定其存在过错，还应考虑民康门诊部的客观条件及其医疗人员的平均水平与综合性医疗机构之间的差异性。从李永香的陈述来看，其左手受伤后，已经进行过处理，次日才前往民康门诊部就诊。从民康门诊部提交的门诊记录来看，“李永香主诉左手腕外伤肿痛1天多，查体左手腕肿胀、畸形，压痛，功能受限”。从乐山市人民医院的病历资料来看，李永香及其亲属从未主动告知医护人员李永香左侧虎口处存在外伤。“2020年3月1日9时20分查房，李永香左侧虎口处外伤，伤口长约2cm。2020年3月2日9时20分查房，李永香左前臂受伤，昨日请骨科会诊建议，完善左腕关节正侧位X片，石膏固定左腕关节，暂不考虑伤口扩创，若后期有伤口脓性分泌物渗出再行伤口扩创。今日行伤口换药”。可见，在没有发现该伤口内有异物，也不知该伤口形成原因的情况下，即使李永香在民康门诊部就诊时就存在该外伤伤口，已经经过处理的2cm的伤口并非必须进行伤口扩创后的深度清创消毒。且从现有证据，无法确定李永香左手伤口的形成时间。从乐山市市中区人民医院、乐山市人民医院的病历资料来看，李永香体内的异物是导致李永香破伤风的主要原因，且该异物存在隐藏较深不易发现的特点。病历资料显示：2020年2月28日，乐山市市中区人民医院对李永香进行体格检查时，李永香左前臂夹板外固定。2020年3月1日，乐山市人民医院对李永香进行体格检查时李永香左侧虎口处外伤，伤口长约2cm。乐山市人民医院对李永香左侧虎口处外伤进行护理换药，直到2020年3月8日换药，才发现李永香左腕部至左大鱼际处见一约0.5cm*3cm不规则黑色异物，并予以拔除。可见，李永香体内的异物隐藏较深，李永香本人无法准确感知，医护人员也不易发现。因此，民康门诊部未发现李永香伤口内有异物，不存在主观过错。 民康门诊部的上述医疗过错行为与李永香病情加重之间是否具有因果关系的问题。诊疗过程是一个复杂、综合的过程，引起损害后果的因素很多，医疗损害往往表现为多因一果。本案中，李永香摔伤致异物进入体内较深，不易发现，最终引发破伤风多次病危，主要是自身所患疾病发生、发展的结果，过错医疗行为只是其中的原因之一。李永香在民康门诊部被诊断为左桡骨远端骨折，李永香及其家属都会主观认为李永香左手肿胀、疼痛是因骨折引起，而忽视可能是由于左手伤口内存有异物引起。这一主观认识，致使李永香在乐山市市中区人民医院以及乐山市人民医院就诊时只告知医护人员1周前摔伤致左侧虎口处外伤，伤口长约2cm，左前臂骨折。即李永香提供给乐山市人民医院的信息不准确，耽误了乐山市人民医院及时处理李永香伤口内异物的时间，影响了乐山市人民医院对李永香病情的判断。民康门诊部的上述过错行为增加了李永香损害发生的几率和减少损害得以避免的机会，该过错为损害发生添加了不合理元素或风险，与李永香病情加重之间存在一定程度的因果关系。 综合上述意见，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审法院酌情认定，民康门诊部承担40%的赔偿责任。根据上述法律规定，黄树林作为民康门诊部的医务人员，其过错行为造成患者损害的，由民康门诊部承担赔偿责任。李永香认为黄树林系民康门诊部的实际经营者，无证据佐证，一审法院不予采信。 关于民康门诊部应承担损害后果的赔偿项目：1.医疗费，李永香主张其在民康门诊部、乐山市市中区人民医院、乐山市人民医院就诊产生医疗费中的185,023.06元（640元+1,862.09元+182,677.45元-156.48元）系治疗李永香左手受伤及破伤风产生的必要的医疗费，一审法院予以确认，其余部分，不予支持。理由如下：第一，第三次庭审中，各方均确认，李永香在乐山市市中区人民医院和乐山市人民医院住院期间治疗高血压产生医疗费金额为156.48元，该费用应为治疗李永香自身疾病产生的费用，与本案不具有关联性，不应在本案中处理。第二，李永香主张在乐山市市中区茅桥镇中心卫生院、乐山市市中区武登玉诊所治疗产生的费用系李永香治疗自身上呼吸道感染、胃炎等疾病产生的费用，与本案不具有关联性，不应在本案中处理。 2.李永香主张购买尿不湿、纸等产生费用650元，提交了相应的票据予以佐证，且从李永香的病历来看，李永香长期在ICU接受治疗，其购买尿不湿、纸等系必然产生的费用，一审法院予以确认。 3.误工费，李永香主张误工费17,000元，一审法院不予支持。理由如下：第一，李永香主张其主要是当乡厨临工和餐馆帮工，按日计薪，而李永香住院和医嘱休息期主要为新冠疫情期间，李永香提交的证据，不足以证明其存在因本次受伤而减少收入的情形。第二，李永香受伤时已年满60周岁，且系四川省发放养老金的退休人员，每月领取基本养老金。 4.护理费，李永香住院77天，出院后医嘱要求家属1人密切护理、休息3个月，李永香主张护理费169天×150元/天=25,350元，符合法律规定，一审法院予以确认，其余部分不予确认。 5.住院伙食补助费，李永香主张住院伙食补助费30元/天×46天=1,380元，符合法律规定，一审法院予以确认。 6.营养费，乐山市人民医院的出院医嘱只有“加强营养”而标准不明确，对李永香住院期间的营养费，一审法院酌情认定为2,400元，出院后的营养费不予支持。 7.李永香主张陪护人员的住宿费1,500元，提交了相应的票据予以佐证，且从李永香的病历来看，李永香长期在ICU接受治疗，其陪护人员的住宿费系合理产生的费用，一审法院予以确认。 8.交通费，考虑李永香和陪护人员因就医必然会产生相应交通费用，结合李永香就医地点、时间、人数，一审法院酌情确认合理费用为500元。 9.李永香主张后续治疗费14,000元，系不确定的费用，且未实际产生，该费用是否必然产生无法确定，李永香亦未提交证据佐证，一审法院不予支持。 如前所述，民康门诊部承担40%的赔偿责任，即为86,721.22元（216,803.06元×40%）。民康门诊部的过错诊疗行为给李永香造成了一定的损失，一审法院根据2021年1月1日起施行的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条的规定，考虑侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合酌情认定民康门诊部应赔偿李永香的精神损害抚慰金为1,000元。因民康门诊部已支付李永香60,000元，应在本案中予以品迭。综上，民康门诊部还应赔偿李永香27,721.22元（86,721.22元+1,000元-60,000元）。 另，个体工商户不是法人，其权利义务和其经营者不可分，个体工商户债务的承担主体是经营该个体工商户的个人。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十九条第二款规定，个体工商户的营业执照上登记的经营者与实际经营者不一致的，以登记的经营者和实际经营者为共同诉讼人。在诉讼活动中，以个体工商户登记的字号为当事人的，其经营者为实际的诉讼当事人和权利义务的承担者。李毅作为民康门诊部登记的经营者，郑满英作为民康门诊部的实际经营者，理应承担民康门诊部的债务。 综上，民康门诊部、李毅、郑满英应赔偿李永香27,721.22元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020年12月23日通过）第一条、第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（2020年修正）第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第五十九条、第九十条的规定，判决：一、乐山民康门诊部、李毅、郑满英在本判决生效后十日内赔偿李永香27,721.22元；二、驳回李永香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1,786元，由李永香负担1,607元，乐山民康门诊部负担179元。 二审中，针对李永香在一审中提交的2020年3月7日李永香家属与黄树林对话所产生的录音证据，本院要求李永香出具原始载体予以核实，李永香陈述该录音证据来源于李永香之子祝向前的手机，因祝向前的手机已经损坏，无法提供原件，但当天李永香的儿媳李俊英也进行了录音，所以向本院提交李俊英手机中的录音证据及文字说明。民康门诊部、郑满英、黄树林均对该录音证据的真实性无异议，但认为不能达到其证明目的。李毅同意民康门诊部的质证意见。 本院认证，李永香在二审中提交的录音证据真实，不存在侵害他人合法权益的情形，与本案的处理具有关联性，本院依法予以采信。 李永香申请本院依职权向民康门诊部调取2019年9月至2020年6月30日的诊疗记录和处方，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十五条：“当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。”的规定，鉴于李永香家属已于2020年3月10日封存了李永香治疗前后时间段的诊疗记录，并作为证据在本案中予以举证质证，其在二审中申请调取的资料对待证事实无实质意义，本院依法不予准许。 本院二审查明：2020年3月10日李永香家属到民康门诊部封存了病历，而在封存病历之前，民康门诊部向李永香出具的诊疗记录及处方笺中记载的部分内容与封存病历不一致，具体表现为:1.患者持有的诊疗记录中表述为“因左手外伤1天来诊”，治疗时间为2020年2月22日至24日，而封存病历中表述为“左手腕外伤肿痛1天多”，治疗时间为2020年2月22日至25日；2.患者持有的处方笺，开具时间为2020年2月22日，内容为“接骨七厘片1盒（60片），每日2次，每次5片；美洛昔康片2盒（每盒10片），每日两次，每次1片”；封存病历处方笺显示的开具时间为2020年2月22日至25日四天期间，每天开具的药方均为“接骨七厘片20片，每日2次，每次5片；美洛昔康片4片，每日2次，每次1片”，即民康门诊部向李永香开具的药物总量为接骨七厘片80片，美洛昔康片16片。 李永香从2020年2月28日开始在乐山市人民医院重症监护室住院治疗，于2020年3月18日进行了ＣＴ检查，报告单所载影像表现：左腕关节诸骨骨质密度减低，未见明显骨折及骨质破坏征象，各关节位置关系正常，软组织内未见明显异常密度影。2020年3月30日转感染科，转入诊疗计划中载明“继续目前抗感染、营养支持以及其他对症支持治疗，感染科一级护理，低盐低脂流质饮食，留陪护2人，特殊疾病护理，心电监护、吸氧、吸痰护理等”；2020年4月28日进行阶段小结，诊疗计划载明“继续予以抗感染、祛痰、抗凝、补液、对症支持等治疗，继续加强床旁肢体康复治疗，加强吸痰，密切监测患者病情变化”。 根据李永香提交的录音内容显示，李永香到乐山市人民医院住院治疗后，李永香家属曾经到民康门诊部质问黄树林为何不给李永香打破伤风针，黄树林作过“她没得啥子伤口又不大点”“那伤口是好的”“擦了一滴滴儿”“你说的那个医院说的伤是擦伤，不是很凶的”等内容的陈述。 一审中，李永香申请证人刘某出庭作证，刘某的证词主要内容为：刘某以前就认识李永香，在李永香家买了二十多年竹子，2020年2月21日在收工的时候（大概五六点钟）李永香的左手受伤流血，几个工友帮她用白酒消毒，当天没有去医院，第二天才去。 以上事实，有病历资料、录音证据、一审庭审笔录以及各方当事人陈述予以证实。 对一审法院查明的其余事实，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：1.李永香左手伤口在民康门诊部就诊时是否已经存在；2.民康门诊部对李永香的诊疗行为是否存在过错；3.本案的责任主体如何认定；4.本案的责任比例及损失金额的认定。 关于争议焦点1，李永香左手伤口在民康门诊部就诊时是否存在的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，李永香应对其主张的事实承担举证责任。一审时，李永香申请了证人刘某出庭作证，刘某证实在2020年2月21日傍晚就看见李永香左手伤口流血，但根据刘某的自述，其与李永香有长期买卖竹子的合作关系，刘某属于与李永香具有利害关系的证人，又根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条第三项“下列证据不能单独作为认定案件事实的根据……（三）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人陈述的证言”之规定，针对刘某的证词，李永香需要提供其他证据予以补强。二审中，李永香提供了2020年3月7日录音证据的原始载体，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十五条第一款“当事人以视听资料作为证据的，应当提供存储该视听资料的原始载体”关于录音证据的形式要件要求，录音内容中黄树林的陈述与刘某的证词能互相印证，证实李永香左手伤口在2020年2月21日就已经形成，且2月22日至民康门诊部就诊时就诊医生黄树林知晓该伤口存在的事实。 关于争议焦点2，民康门诊部对李永香的诊疗行为是否存在过错的问题。第一，《放射诊疗管理规定》第十六条规定：“医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门办理相应诊疗科目登记手续。执业登记部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。”民康门诊部未取得《放射诊疗许可证》擅自开展DR放射诊疗活动违反了该诊疗规定，且根据乐山市人民医院的CT片显示，李永香左手并无明显骨折情况。第二，《病历书写规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”本案中，民康门诊部向患者李永香出具的诊疗记录及处方笺与封存病历及处方笺中存在内容不一致的情形，民康门诊部对此辩称之所以不一致，是基于李永香家属的要求所书写，但对此并未提供证据予以证实；在李永香否认的情况下，民康门诊部的该理由着实难以令人信服，医师应坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的态度的原则，如实记录病历，因此对民康门诊部的该辩解理由，本院不予采纳。第三，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”民康门诊部的前述两项行为属于该条规定第一项违反诊疗规范和第三项伪造或者篡改病历资料的情形，应推定其存在过错。 关于争议焦点3，本案责任主体的认定问题。《最高人民法院关于适用的解释》第五十九条规定：“在诉讼中，个体工商户以营业执照上登记的经营者为当事人。有字号的，以营业执照上登记的字号为当事人，但应同时注明该字号经营者的基本信息。个体工商户营业执照上登记的经营者和实际经营者不一致的，登记经营者和实际经营者为共同诉讼人。” 依照前述法条的规定，在个体工商户的实际经营者与登记经营者不一致的情况下，应直接列登记经营者和实际经营者为共同诉讼人。因实际经营者和登记经营者具有民事权利和义务上的利害关系，故对外产生的债务，由实际经营者和登记经营者承担连带责任。李毅是民康门诊部的登记经营者，有民康门诊部的《营业执照》予以证实；郑满英是民康门诊部的实际经营者，有《离婚协议书》及郑满英的陈述予以证实。李永香主张黄树林为民康门诊部的实际经营者，但并未提供有效证据予以证实，本院对其主张的该事实不予认定。对李永香造成的损害，应由郑满英、李毅共同承担民事赔偿责任，一审认定民康门诊部亦为责任主体，与前述司法解释的规定不符，本院依法予以纠正。 关于争议焦点4，本案责任比例及损失金额的认定。民康门诊部作为医疗单位，应以专门知识和技能向患者提供服务，医疗者的行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，在从事执业过程中负有注意义务。李永香的损害系感染破伤风所致，根据前述争议焦点1和2的分析，民康门诊部在2020年2月22日对李永香治疗时，即发现了李永香的左手存在伤口，但并未引起重视，反而违规进行DR检查，并根据DR检查结果按骨折确定诊疗方案对李永香进行治疗，民康门诊部的前述行为增加了李永香损害发生的几率和减少损害得以避免的机会，为损害发生添加了不合理因素或风险；同时，民康门诊部在诊疗过程中，还存在不如实填写病历资料的过错。另一方面，李永香作为完全民事行为能力人，对自己的伤情应有一定认识，在2020年2月21日就已经受伤的情况下，未及时就医，且在发现伤口未有好转的情况下，未及时与医生进行有效沟通，对自身的损害应承担相应的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号）第十六条“对医疗机构及其其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”之规定，综合考虑前述因素及双方过错大小，本院酌定由郑满英、李毅对李永香的损害承担60%的赔偿责任。 本案中，李毅未提起上诉，且郑满英对一审法院认定的各项损失金额均无异议。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本院只需对李永香有异议的费用部分进行审理。二审审理中，李永香明确对误工费、护理费、出院后的营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金有异议。现评判如下： 1.误工费。李永香主张误工费17,000元，因其已过退休年龄，并领取退休工资，所举证据不足以证明其仍有劳动收入和减少的收入，故对其误工费的请求不予支持。 2.护理费。一审法院对李永香住院期间的护理人数均认定为1人，李永香则主张其转入感染病房后均为2人护理。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第二十一条规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。根据本案查明的事实可知，李永香转入感染病房的时间为2020年3月30日，在转入时的诊疗计划中明确载明“留陪2人”，而在4月48日的阶段小结诊疗计划中，则无此内容。按照前述规定，对2020年3月30日至2020年4月28日期间的护理费应按2人计算，一审漏算了30天×150元/天=4,500元，护理费的总金额应该为25,350元+4,500元=29,850元。 3.出院后的营养费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第二十四条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”虽然出院医嘱中有“加强营养”的表述，但标准不明确，一审法院对出院后的营养费不予支持，并无不当。 4.后续治疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”李永香在本案中主张的后续治疗费14,000元并未实际产生，且无相关医疗机构或鉴定部门出具的意见予以证明，一审法院不予支持并无不当。 5.精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔2001〕7号）第十条的规定，精神损害的赔偿数额应综合考虑侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地的平均生活水平等因素，一审法院综合本案实际情况，酌情认定精神损害抚慰金为1,000元，系一审法院行使自由裁量权，且并无明显不当，本院予以确认。 因此，李毅、郑满英应赔偿的金额为（医疗费185,023.06元+购买尿不湿、纸的费用650元+护理费29,850元+住院伙食补助费1,380元+住院期间营养费2,400元+住宿费1,500元+交通费500元）×60%+精神损害抚慰金1,000元=133,781.836元，扣除已支付的60,000元，还应支付73,781.84元。 综上所述，因二审出现新证据，致使一审判决认定事实部分不清，且适用法律不当。李永香的上诉请求部分成立，予以支持；民康门诊部、郑满英的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔2001〕7号）第五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号）第十六条，《最高人民法院关于修改的决定》第十五条第一款、第九十条第三项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第五十九条第二款、第九十条及《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下： 一、撤销四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初5166号民事判决； 二、李毅、郑满英在本判决生效后十日内赔偿李永香73,781.84元； 三、驳回李永香的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1,786元，由李永香负担1,311元，李毅、郑满英负担475元；二审案件受理费2,047元，由李永香负担1,343元，李毅、郑满英负担704元。 本判决为终审判决。 审 判 长 乌建英 审 判 员 余 遥 审 判 员 聂佳丽 二〇二一年六月二十八日 法官助理 童渝婷 书 记 员 周 黎 附法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 ?第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号） 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔2001〕7号） 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定规定的，适用法律、行政法规的规定。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号） 第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第十五条当事人以视听资料作为证据的，应当提供存储该视听资料的原始载体。 当事人以电子数据作为证据的，应当提供原件。电子数据的制作者制作的与原件一致的副本，或者直接来源于电子数据的打印件或其他可以显示、识别的输出介质，视为电子数据的原件。 第九十条下列证据不能单独作为认定案件事实的根据： （一）当事人的陈述； （二）无民事行为能力人或者限制民事行为能力人所作的与其年龄、智力状况或者精神健康状况不相当的证言； （三）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人陈述的证言； （四）存有疑点的视听资料、电子数据； （五）无法与原件、原物核对的复制件、复制品。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 《最高人民法院关于适用的解释》 第五十九条在诉讼中，个体工商户以营业执照上登记的经营者为当事人。有字号的，以营业执照上登记的字号为当事人，但应同时注明该字号经营者的基本信息。 营业执照上登记的经营者与实际经营者不一致的，以登记的经营者和实际经营者为共同诉讼人。 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但法律、司法解释另有规定的除外。