山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终3764号 上诉人（原审原告）：毕某某，女，1941年8月16日出生，汉族，住山东省青岛市市北区。 上诉人（原审原告）：肖某1，女，1972年9月19日出生，汉族，住山东省青岛市市北区。 上诉人（原审原告）：肖某2，女，1974年5月23日出生，汉族，住山东省青岛市市北区。 三上诉人共同委托诉讼代理人：刘乃杰，山东元鼎律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民解放军海军第九七一医院，住所地山东省青岛市。 法定代表人：王杨，院长。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。 上诉人毕某某、肖某1、肖某2因与被上诉人中国人民解放军海军第九七一医院（以下简称“九七一医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2020）鲁0202民初9037号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 毕某某、肖某1、肖某2上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.一、二审诉讼费由九七一医院承担。事实和理由：一审中鉴定机构在鉴定理由中的论述足以证实九七一医院在诊疗方面存在重大过错，并且该过错足以引起肺栓塞的损害后果，肖某某的死亡与九七一医院的诊疗行为之间存在因果关系。 九七一医院辩称，本案焦点问题是肖某某的死亡与医院的诊断行为是否存在因果关系，由于肖某某是在九七一医院处出院后在家中出现的猝死，死亡原因没有尸检一直没有明确，一审时委托鉴定无法认定肖某某的死亡与医院的医疗行为之间存在因果关系。一审事实查明准确，请求驳回上诉人的上诉请求。 毕某某、肖某1、肖某2向一审法院起诉请求：1．判令九七一医院赔偿各项损失10000元（其余费用待相关鉴定结论出具后另行追加）；2．本案诉讼费用由九七一医院承担。诉讼过程中，毕某某、肖某1、肖某2将第一项诉讼请求变更为：判令九七一医院赔偿各项损失共计214990元，具体项目及明细如下：（医疗费1880.88元＋护理费3030元＋住院伙食补助费400元＋死亡赔偿金435872元＋丧葬费34098.50元＋交通费1193元＋鉴定费11000元）×40%＋精神损害抚慰金20000元=214990元。事实和理由：毕某某、肖某1、肖某2的亲属肖某某于2012年6月25日因足部外伤到九七一医院治疗，因九七一医院对肖某某的病情估计不足，导致治疗方案存在重大过错，致使肖某某于2012年7月11日经抢救无效去世。为维护合法权益，特提起诉讼。 一审法院认定事实：毕某某与肖某某原系夫妻关系，共育有两女，即肖某1、肖某2。肖某某于2012年6月25日因“斧头切割致左足疼痛、畸形、流血6小时”到九七一医院住院治疗，伤情诊断为足第2、3跖骨开放性骨折（左），足第2、3趾趾伸肌腱断裂（左），行“左足清创缝合＋第2、3趾伸肌腱探查修复及石膏外固定术”，住院4天，于2019年6月29日出院，出院医嘱：左足伤口隔日换药一次，14天拆线，拆线后石膏固定2个月，骨折愈合前，患肢切勿负重，不适随诊等，花费医疗费3400.90元（个人支付1880.88元）。2012年7月10日，肖某某至九七一医院门诊就诊，给予左足拆线；左下肢石膏管型固定，石膏固定6周，注意观察足趾血运变化情况，如有麻木、青紫速来诊；门诊随诊等处置。2012年7月11日，肖某某因呼吸心跳骤停由“120”转入青岛市市立医院救治，经抢救，病人心跳呼吸未恢复，心电示等电位线，病人临床死亡，死亡原因为猝死、呼吸循环衰竭。经毕某某、肖某1、肖某2申请，法院依法委托天津市津实司法鉴定中心对九七一医院对肖某某的诊疗行为有无过错；如诊疗行为存在过错，则该过错与肖某某经九七一医院治疗后发生的损害后果之间有无因果关系及因果关系参与度进行鉴定。该鉴定中心于2020年2月20日出具津津实［2020］临床鉴字第392号司法鉴定意见书，鉴定意见为九七一医院在对肖某某诊疗过程中存在预知外伤、外伤后凝血机制异常，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，没有向患者告知存在发生下肢静脉栓塞的可能，没有对下肢进行超声检查的过错，该过错与肖某某未预见血液处于高凝状态带来的相关风险，未采取相关措施之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。该鉴定意见书五分析说明部分载明：（一）……（二）依据被鉴定人肖某某的外伤史，外伤后的症状、体征、临床检查、影像学检查情况，我们认为：九七一医院对肖某某的足第2、3跖骨开放性骨折（左），足第2、3趾趾伸肌腱断裂（左）诊断成立。入院后制定的骨科护理常规、二级护理；急诊抽血行血液分析、凝血四项，明晨抽血查肝肾功等检查；考虑到患者伤后6小时，伤口感染可能性较大，急诊科已给予行抗炎治疗、破伤风抗毒素1500单位肌注，实施的左足清创缝合、第2、3趾伸肌腱探查修复及石膏外固定术具有手术适用证，无手术禁忌证（三）依据被鉴定人肖某某的外伤史、外伤后的症状、体征、临床检查、影像学检查，以及凝血测定检查证实D-二聚体升高的情况，我们认为：肖某某外伤发生在下肢足部，由于小腿血运差、骨折后静脉回流不佳，外伤、手术创伤激活凝血反应，外伤后制动，加之石膏外固定加剧了下肢静脉回流受阻，存在发生下肢静脉栓塞的可能。因此，医方应当预知外伤、外伤后凝血机制异常，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，应当向患者告知存在发生下肢静脉栓塞的可能，并对下肢进行超声检查，排除下肢存在静脉栓塞，并结合检查情况给予相关治疗。经阅示提供的鉴定材料，未见相关检查及相关告知。法院就双方当事人争议的九七一医院的过错诊疗行为与肖某某的死亡后果之间是否存在因果关系致函天津市津实司法鉴定中心，该鉴定中心于2020年9月22日出具答复函，答复如下：我们在津津实［2020］临床鉴字第392号鉴定意见书分析说明（三）中明确指出：被鉴定人肖某某外伤发生在下肢足部，由于小腿血运查、骨折后静脉回流不佳，外伤、手术创伤激活凝血反应，外伤后制动，加之石膏外固定加剧了下肢静脉回流受阻，存在发生下肢静脉栓塞的可能。因此，医方应当预知外伤、外伤后凝血机制异常，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，应当向患者告知存在发生下肢静脉栓塞的可能，并对下肢进行超声检查，排除下肢存在静脉栓塞，并结合检查情况给予相关治疗。因此，如果没有采取相关检查和相关治疗是存在过错的。但是，鉴于其2012年7月11日因呼吸心跳骤停由“120”转入青岛市市立医院内科门诊，查体：无意识，双瞳孔散大固定，光反消失，心音消失，心率0，呼吸0。经积极抢救10分钟，心跳呼吸未恢复，心电示等电位线，血压0，呼吸0，病床死亡。死亡原因：猝死、呼吸循环衰竭，以及死亡后没有进行尸体解剖明确死亡原因，就目前资料无法就存在过错与死亡的后果之间是否存在因果关系提出鉴定意见。毕某某、肖某1、肖某2支出鉴定费11000元、参加鉴定听证会的交通费1113元。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定，九七一医院在对肖某某的诊疗过程中存在预知外伤、外伤后凝血机制异常，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，没有向患者告知存在发生下肢静脉栓塞的可能，没有对下肢进行超声检查的过错，该过错与肖某某未预见血液处于高凝状态带来的相关风险，未采取相关措施之间存在部分因果关系，故九七一医院应承担相应赔偿责任。根据鉴定意见、肖某某伤情等，法院酌情确认九七一医院承担40%的责任。但根据鉴定意见、答复函，现有证据不足以证实九七一医院的过错诊疗行为与肖某某的死亡后果之间存在因果关系，故法院对毕某某、肖某1、肖某2要求九七一医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求不予支持。医疗费1880.88元，有病历和医疗费票据佐证，与涉案诊疗行为相关，法院予以支持752.35元（1880.88元×40%）。护理费，肖某某确需护理，其未举证证实护理人员的误工损失情况，法院酌情按照每天180元支持护理费1080元（180元／天×15天×40%）。住院伙食补助费400元，于法有据，法院支持160元（400元×40%）。交通费1193元，有票据佐证，与就诊次数等相符，法院支持477.20元（1193元×40%）。鉴定费11000元，有鉴定意见佐证，应系毕某某、肖某1、肖某2因涉案纠纷的实际支出，法院支持4400元（11000元×40%）。精神损害抚慰金，九七一医院在对肖某某的诊疗过程中存在告知不足等过错，与肖某某未预见血液处于高凝状态带来的相关风险等存在因果关系，毕某某、肖某1、肖某2确因此遭受较大精神痛苦，其主张该费用符合法律规定，但数额过高，法院酌情支持8000元。综上，九七一医院应赔偿毕某某、肖某1、肖某2医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计14869.55元。判决：一、中国人民解放军海军第九七一医院于判决生效之日起十日内赔偿毕某某、肖某1、肖某2医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共14869.55元；二、驳回毕某某、肖某1、肖某2的其他诉讼请求。 本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明认定的相关事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点问题是，毕某某、肖某1、肖某2主张死亡赔偿金、丧葬费的请求应否得到支持。 依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。具体到本案，一审法院根据毕某某、肖某1、肖某2的申请，依法委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具鉴定意见及答复函中载明，中国人民解放军海军第九七一医院在对肖某某的诊疗过程中存在过错，该过错与肖某某未预见血液处于高凝状态带来的相关风险，未采取相关措施之间存在部分因果关系，但就目前资料无法就存在过错与死亡的后果之间是否存在因果关系提出鉴定意见。本院认为双方当事人对上述鉴定意见及答复意见均未提出异议，其可以作为本案认定事实的依据。毕某某、肖某1、肖某2对肖某某的死亡与中国人民解放军海军第九七一医院的诊疗行为之间存在因果关系的上诉主张未提交有效证据予以证明，故其主张赔偿死亡赔偿金、丧葬费的请求无法得到支持。 综上所述，上诉人毕某某、肖某1、肖某2的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费452元，由上诉人毕某某、肖某1、肖某2负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姜 蓉 审 判 员  范黎强 审 判 员  衣 洁 二〇二一年六月二日 法官助理  宋籽仪 书 记 员  姜丽丽 书 记 员  王媛媛