陕西省西安市中级人民法院 民 事 判 决 书（2021）陕01民终10029号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区。法定代表人:丁新民，该公司董事长。上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地陕西省西安市高新区。负责人:李晗晖，该公司总经理。共同委托诉讼代理人：韩珊，女，中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司员工，住该公司。被上诉人(原审原告)：郭康安歆，男，汉族，2007年6月27日出生，住陕西省西安市新城区豫兴小区1号楼4单元3层1号。法定代理人:康静，女，汉族，1982年7月22日出生，系郭康安歆之母，住陕西省西安市长安区。委托诉讼代理人：秦毅，陕西稼轩律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵博，陕西稼轩律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安公司）、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安陕西分公司）因与被上诉人郭康安歆人身保险合同纠纷一案，不服西安市新城区人民法院（2021）陕0102民初442号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月27日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员臧振华独任审理。本案现已审理终结。平安公司、平安陕西分公司上诉请求：1、撤销原判，改判驳回郭康安歆的全部诉讼请求；2、本案案件受理费由郭康安歆承担。事实与理由：一、一审认为平安公司、平安陕西分公司在保险合同中对重大疾病心脏瓣膜手术无任何排除性规定，属于认定事实错误，适用法律错误。1、案涉保险合同《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》2.1条对先天性畸形属于重大疾病的责任免除有明确约定，对合同各方均具有约束力，各方均应遵照履行，一审判决超出合同约定，违反合同法基本原则。2、一审判决确认了郭康安歆的疾病属于先天性畸形，故其所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病，平安公司、平安陕西分公司不负赔偿义务。二、一审认定平安公司、平安陕西分公司对保险合同中有关免除保险人责任条款未尽到提示说明义务，属事实认定不清，法律适用错误。1、平安公司、平安陕西分公司提供的证据已经证明其尽到了提示与说明义务。2、平安公司、平安陕西分公司对该免责条款已作出常人能够理解的解释说明，合同中的免责条款有效。3、一审法院加重了平安公司、平安陕西分公司的举证责任。4、郭康安歆的法定代理人作为完全民事行为能力人，应对其投保行为负法律责任。综上，一审认定事实错误，适用法律错误，请求查明事实，依法改判。郭康安歆答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判；一审并未认定郭康安歆患有先天性疾病，平安公司、平安陕西分公司在一审中并未提交证据证明其尽到提示和说明义务。郭康安歆向一审法院提出诉讼请求：1、判令平安公司、平安陕西分公司给付重大疾病保险金200000元;2、判令平安公司、平安陕西分公司给付住院医疗保险金44816.99元;3、判令平安公司、平安陕西分公司给付住院日额医疗保险金2500元;4、判令平安公司、平安陕西分公司退还保险金差额1420.2元；5、判令平安公司、平安陕西分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年6月26日，郭康安歆之母康静与平安公司签订《人身保险合同》一份（PXXXXXXXXXXX0968），购买了安鑫保系列产品，该产品包含平安安鑫保两全保险(主险)，附加安鑫保提前给付重大疾病保险(长险)、附加健享人生住院医疗费用医疗保险（基本+可选）2份(一年期短险)、住院日额医疗保险10份(一年期短险)、意外伤害医疗保险(一年期短险)。投保人为康静，被保险人为郭康安歆，年交保险费合计3375.5元。康静在《人身保险投保书》及《人身保险（个人渠道）投保提示书》的末尾投保人签名处签名。《人身保险投保书》投保人声明第1项内容为“中国平安人寿保险有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》基本保险金额为200000元，第1.1“重大疾病保险金”条款载明：“被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的‘重大疾病’，我们按照本附加合同的基本保险金给付重大疾病保险金。”“我们保障的重大疾病”第2类第5项为心脏瓣膜手术；《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》对心脏瓣膜手术的释义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。《附加健享人生住院医疗费用医疗保险条款》载明，每次住院给付保险金的限额为基本部分医疗费用3000元，可选部分非器官移植手术费用1500元，器官移植手术费用10000元。《附加住院日额医疗保险（2007）条款》载明，每份每日保险金为10元，日额保险金给付天数为实际住院天数减3日。重大疾病住院日额医疗保险金给付天数为因重大疾病实际住院天数。《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》2.1条、《平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)合同》2.3条、《平安附加住院日额医疗保险(2007)》 2.3条等免责条款均载明，因被保险人先天性畸形、变形或染色体异常初次发生“重大疾病”住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。合同文本对免责条款作了阴影标识，对“先天性畸形”字体作了加粗处理。对“先天性畸形、变形或染色体异常”合同释义为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。经查，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）未作为合同的组成部分。合同签订后，平安公司对郭康安歆进行客服回访，客服人员问到“这份保险的免责条款你是否知道”，郭康安歆称知道。合同签订后，康静截至2020年6月共缴纳保费10126.5元。2020年9月，郭康安歆因病在西京医院就诊，被确诊为主动脉瓣关闭不全，于2020年9月12日至9月26日住院治疗并行主动脉瓣置换术。除去医保统筹支付外，个人花费医药费44816.99元。郭康安歆向平安陕西分公司报案并提交了理赔申请书，2020年10月30日，平安陕西分公司向郭康安歆出具了《理赔决定通知书》，认为被保险人本次事故属于合同约定的免责事项，终止了PXXXXXXXXXXX0968号保单项下的平安安鑫保两全保险，附加安鑫保提前给付重大疾病保险，并向康静退还现金价值2247.20元;歉难给付附加提前给付重大疾病保险、健享人生住院医疗费用医疗保险、住院日额医疗保险条款之保险金。该《理赔决定通知书》文本中未明确免除保险人责任的具体事由及合同条款。 一审法院认为，保险合同属于格式合同，保险人是否对保险合同中有关免除保险人责任条款尽到了足以引起投保人注意的提示义务和明确的说明义务，是本案争议的焦点问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》第1.1保险责任中“我们保障的重大疾病”第2类第5项为心脏瓣膜手术，其释义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”，无任何排除性规定。附加提前给付重大疾病保险、健享人生住院医疗费用医疗保险、住院日额医疗保险等三个合同文本中虽对免责条款作了阴影标识，对“先天性畸形”字体作了加粗处理，但平安公司、平安陕西分公司提交的全部证据只能反映出其对免责条款进行了概括提示与说明，并未对免除保险人责任具体条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。保险人对先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定，而ICD-10既非合同的组成部分，亦无证据证明平安公司、平安陕西分公司将ICD-10交付郭康安歆阅读、解释或说明。故认定平安公司对免责条款未尽到常人能够理解的、明确的说明义务，合同中的免责条款不产生效力。平安公司辩称投保人在《人身保险投保书》及《人身保险投保提示书》中签字，应认定保险人履行了提示说明义务。一审法院认为，案涉投保书上载明的“投保人声明”栏中的内容及《人身保险投保提示书》，均系保险人制作的统一格式条款。本案中，考虑到保险条款或概念具有高度专业性、复杂性，保险人应当另行作出明确、清晰的说明，不能仅依靠统一制式的“投保人声明”处的签字或投保提示书上的签字，就认定保险人履行了全面、确切的说明义务。综上，康静与平安保险公司签订的《人身保险合同》，系双方真实意思的表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，康静依约缴纳了保费，平安保险公司应当履行合同约定的义务，向郭康安歆给付重大疾病保险金200000元、住院日额医疗保险金2500元。因康静购买《附加健享人生住院医疗费用医疗保险》（基本+可选）2份，合同明确规定了保险金限额，故保险人应依约支付住院医疗费用9000元；至于郭康安歆要求退还保险金差额1420.2元一节，因投保人为康静，郭康安歆作为被保险人主张退还保险金无法律及合同依据，不予支持。平安陕西分公司不具有法人资格，其民事责任由平安保险公司承担。综上所述，根据《中华人依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国公司法》第十四条第一款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司在本判决生效十日内向郭康安歆给付重大疾病保险金200000元；二、中国平安人寿保险股份有限公司在本判决生效十日内向郭康安歆给付住院医疗保险金9000元；三、中国平安人寿保险股份有限公司在本判决生效十日内向郭康安歆给付住院日额医疗保险金2500元；四、驳回郭康安歆其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5031元，减半收取2516元，由中国平安人寿保险股份有限公司负担。本案二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审审理中，平安公司、平安陕西分公司称因《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是国际通用条款，认为不需要向投保人特别解释，故未向案涉投保人特别解释对应的事项，未向投保人送达《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），也未对此作特别说明。本院认为，保险合同属于格式合同，对保险合同中的免责条款保险人应当尽到明确的提示和说明义务，即对保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。就本案而言，首先，《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》第1.1保险责任中“我们保障的重大疾病”第2类第5项为心脏瓣膜手术，其释义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”，无任何排除性规定；其次，平安公司、平安陕西分公司并无充分证据证明郭康安歆所患疾病属于“先天性畸形”，故该疾病是否属于保险合同中约定的免责情形尚不能确定；第三，平安公司、平安陕西分公司提交的证据仅能证明其对免责条款尽到了概括提示与说明义务，并不能认定其对免除保险人责任具体条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案涉及的免责条款中的“先天性畸形”虽注解为“依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，但平安公司、平安陕西分公司未将该《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）交付投保人阅读、解释或说明，且考虑到该免责条款的概念具有一定的专业性、复杂性，故可以认定平安公司、平安陕西分公司对该免责条款未尽到常人能够理解的解释、说明义务，该免责条款不产生效力。即使郭康安歆所患疾病属于“先天性畸形”，平安公司也不能免除赔偿责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5031元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。  审 判 员  臧  振  华二○二一年六月二十四日  书 记 员  范玮      1