山东省荣成市人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1082民初1908号 原告：石爱玲，女，1965年12月17日出生，汉族，居民，住荣成市。 委托诉讼代理人：李再庆，山东鲁剑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：崔自强，山东鲁剑律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司许昌分公司，住所地河南省许昌市前进路52号。 负责人：肖智洋，总经理。 委托诉讼代理人：黄保民，河南先利律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高志鹏，河南先利律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地河南省濮阳市金堤中路633号。 负责人：韩勇军，总经理。 委托诉讼代理人：张国相，河南金谋律师事务所律师。 原告石爱玲与被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司(以下简称人寿保险许昌分公司)、中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司（以下简称被告人寿保险濮阳分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石爱玲的委托诉讼代理人崔自强、被告人寿保险许昌分公司委托诉讼代理人黄保民、被告被告人寿保险濮阳分公司委托诉讼代理人张国相到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 石爱玲向本院提出诉讼请求：1、判令二被告向原告支付医疗费保险金26981.9元，被告人寿保险许昌分公司支付伤残保险金60000元、被告人寿保险濮阳分公司支付伤残保险金20000元及上述款项自起诉之日起的利息（以106981.9元为本金，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告为鲁荣渔522xx号船舶所有人，通过荣成市兴发渔业专业合作社分别在二被告处投保团体意外险（被告人寿保险许昌分公司每人限额60万元，被告人寿保险濮阳分公司每人限额20万元）及团体医疗险（保险期限均为2019年8月30日至2019年1月29日），约定保险期内，被保险人因发生保险事故，每次事故每人医疗费用扣除100元免赔额后，按剩余金额的85%赔付，伤残及死亡按照保单载明的每人保险金额赔付。2018年10月2日，李某申（身份证号4129301967××××××××，在团体险被保险人名单中）在鲁荣渔522xx号船舶出海作业过程因工作受伤，次日靠岸后，即向被告报案，李某申则先后两次入住荣成市第三人民医院，期间共花费医疗费31843.41元，出院后经鉴定构成十级伤残。原告已经垫付了医疗费、赔偿金等，李某申因身体不便及想回老家休养的原因将其保险权益转让给了原告。原告申请理赔后，被告多次以不同理由拒绝赔付。原告依法诉至贵院，请求贵院判决如请。 人寿保险许昌分公司辩称，涉案被保险人李某申在事故发生后不配合答辩人的调查核实，导致答辩人无法核实本次事故的真实性及事故发生的时间、地点等，而原告所提供的有关事故的相关证据不能充分证明李某申所受到的侵害是发生在其工作期间，在原告不能补充证据证明事故的时间、地点及真实性的情况下，原告的诉讼请求就不应当支持；2、若原告提供的证据能够证明事故的真实性及事故发生在工作期间，对原告所主张的医疗保险金以合同约定应当扣除社会基本医疗保险之外的部分，同时扣除免赔额按合同约定的给付比例，对医疗保险金由答辩人和第二被告再行分担，经过答辩人理赔人员的核算，李某申的自费药是9884.67元，扣除后减去100元免赔额，按照85%计算应当赔偿18579.92元，我方与被告人寿保险濮阳分公司按比例分担后，我公司应承担四分之三，数额为13934.94元；3、如果原告所受侵害的相关证据可以证实，我方承担的原告伤残保险金为6万元；4、对原告所主张的利息因为本案之所以我公司没有受理，是因为李某申不配合调查，当时公司调查人员电话与他联系，了解案件发生的过程，他一直不予配合，只是接电话但不见公司调查人员，也没有说明理由，所以我公司不应承担利息。 被告人寿保险濮阳分公司辩称，同意被告人寿保险许昌分公司的第1、4意见，对于第2，按照上述免赔额及赔偿比例确定后我方与被告人寿保险许昌分公司应按照收取保费的比例分担医疗费的数额，我公司收的保费是66元，人寿保险许昌分公司收的保费是370.66元，我公司应承担15.11%的比例即18579.92元的15.11%为2807.42元。如果原告所受侵害相关证据可以证实，我方承担的原告伤残保险金为2万元。 本院经审理认定事实如下：2018年8月31日投保人荣成市兴发渔业专业合作社（以下简称兴发渔业合作社），在人寿保险许昌分公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）（以下简称意外伤害保险）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）（以下简称医疗保险），合同号：20184110XXXXXXXX，保险期间为2018年8月30日至2019年1月29日，被保险人共18人（包含李某申），其中意外伤害保险的保险金额1080万元，医疗保险的保险金额108万元。 2018年8月30日投保人兴发渔业合作社在被告人寿保险濮阳分公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）（以下简称意外伤害保险）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）（以下简称医疗保险），保险期间为2018年8月30日至2019年1月29日，被保险人共18人（包含李某申），其中意外伤害保险的保险金额360万元，医疗保险的保险金额36万元。 2018年10月3日8:26，李某申入住荣成市第三人民医院，住院记录载明，患者于8小时前于船上作业时不慎被钢丝击伤右小腿，……，行右胫骨拍片示“右胫骨中段粉碎骨折，折端移位。腓骨近端骨折，对位好。腓骨远端骨折，折端移位。”。李某申住院91天出院，后于2019年4月18日再次住院治疗至2019年4月25日，两次分别花费医疗费用25563.62元、6169.79元，及门诊费用110元，共计31843.41元。2019年4月10日李某申自行委托威海鉴通司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所出具鉴定意见为：李某申的损伤右胫腓骨骨折遗留右踝关节功能部分丧失构成十级伤残。二被告对李某申诉前自行委托作出的伤残等级鉴定结果均无异议。 2021年1月5日，李某申向原告石爱玲出具《理赔权益转让声明》，该声明载明，李某申与石爱玲系雇佣关系，因在2018年10月3日在海上船舶发生意外后在荣成市第三人民医院治疗，因医疗费由石爱玲先行垫付，现郑重声明将保单号20184109XXXXXXXX及20184110XXXXXXXX下的理赔权益转让给石爱玲。因此发生任何纠纷与保险公司无关。后原告向二被告理赔未果，诉至本院。诉讼中经本院委托荣成市医疗保障事务服务中心对李某申发生的医疗费用进行审核，审核结果为：符合威海市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用为29070.69元。 另查，涉案两份保险的保单中特别约定载明：无医保，免赔额100元，给付比例85%。保单均约定，仅承保在保险期间内，被保险人为船东石爱玲，船号为鲁荣渔522XX,522XX号渔船上（船员配额人数为18人）工作时发生的以下保险事故：（1）工作期间在船上及船下因工作原因遭受意外伤害事故；……。其中医疗保险条款中第四条保险责任均约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给予保险金。医疗保险特别约定中载明，保险人可对被保险人意外伤害残疾的残疾程度认定和残疾保险给付比例如下：……十级10%。 诉讼中，原告为证实李某申所受伤害系渔船出海期间因工作原因导致，申请证人丛某、许某二人出庭作证，证人丛某出庭证实，他是鲁55×××××号渔船的船员，2018年10月份左右，他们出海捕鱼期间，一天晚上十点多，和他一起工作的工友李某的腿被钢丝绳打断了，天亮时就回来了，好像被送往龙须岛医院住院治疗。其工作的渔船船号为鲁55×××××号，船长是石建光、许某。证人许某出庭陈述，他在石爱玲的船上干船长，船号是鲁荣渔52287,2018年10月2日他们在海上快到半夜上网拉鱼时，拉网的钢丝绳断了，他的伙计李某申的腿被钢丝绳抻断了，因为受伤严重，当时就往回赶，第二天早晨到岸，医院的车将其接走，到成山镇的荣成市第三人民医院住院治疗。许某陈述另外一条船的船长为石建光，丛某系他的船员。经质证，二被告对证人证言不予认可。另外原告提交兴发渔业合作社出具事故证明，该证明载明：我单位职工李某申，男，身份证号：4129301967××××××××，于2018年10月2日在鲁荣渔52287工作时，不慎被钢丝绳打击到右腿部造成骨折，并于10月3日返回龙须岛码头，后入住荣成市第三人民医院，骨科304房间，情况属实。 本院认为，本案的争议焦点为，一是被保险人李某申是否真实发生保险事故；二是二被告应如何承担保险赔偿责任。 关于焦点一，原告提交了被保险人李某申在荣成市第三人民医院的住院病历，住院病历中明确载明了李某申的住院时间，受伤原因及伤情，与两名证人丛某、许某二人陈述及投保人兴发渔业专业合作社出具的证明相互印证，足以证明李某申所受伤害系在鲁荣渔52287渔船出海期间因工作所受伤害。证人丛某虽陈述船号有误，但不影响其陈述其他事实的客观性。二被告称李某申不配合其进行调查，并未提供证据予以证实，且庭审中其明确表述并未到荣成市第三人民医院落实李某申受伤及治疗相关情况，故其以此否认李某申受伤系因出海工作导致的事实，理由不当，本院不予采信。李某申出具书面说明将其保险理赔权益转让给原告，故原告有权向二被告主张保险金。 关于焦点二，涉案两份保险合同中的团体意外伤害保险的保险金额分别为1080万元及360万元，投保人数均为18人，因此每人保险金额为60万元及20万元，李某申伤残等级为十级，按保险条款约定残疾保险金的给付比例为10%,因此人寿保险许昌分公司及被告人寿保险濮阳分公司应给付原告的残疾保险金分别为6万元及2万元，故原告该部分诉请理由正当，本院予以支持。 涉案两份医疗保险合同均约定“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给予保险金。”经本院委托荣成市医疗保障事务服务中心对李某申发生的医疗费用进行审核，符合威海市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用为29070.69元。涉案两份保单约定免赔额100元，给付比例85%，因此医疗保险应赔付金额为24625.09元﹝（29070.69元-100元）×85%﹞。《中华人民共和国保险法》第五十六条第二款规定，重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担保险金的责任。涉案两份保单医疗保险每人保险金额分别为6万元及2万元，因此人寿保险许昌分公司及被告人寿保险濮阳分公司应承担保险金给付比例分别为四分之三及四分之一，金额分别为18468.82元（24625.09元×3/4）、6156.27元（24625.09元×1/4）。故原告主张超过合理部分，本院不予支持。原告向二被告理赔，二被告应当及时给予理赔，因二被告拒绝理赔导致的利息损失，被告应予支付，故原告主张二被告自起诉之日至实际给付之日，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算支付利息，理由正当，本院予以支持。 综上所述，原告诉请，理由正当，本院予以支持，被告辩称理由不当，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第四十一条、第五十六条第二款的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效之日起十日内给予原告石爱玲伤残保险金6万元、医疗保险金18468.82元，共计78468.82元及利息（以78468.82元为基数，自2021年3月17日至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）； 二、被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于本判决生效之日起十日内给予原告石爱玲伤残保险金2万元、医疗保险金6156.27元，共计26156.27元及利息（以26156.27元为基数，自2021年3月17日至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1237元（系减半收取），由原告石爱玲负担154元，由被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司负担856元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担227元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  杨君霞 二〇二一年六月二十二日 书记员  马雯雯