山东省枣庄市峄城区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0404民初1051号原告：朱井德，男，1971年1月20日出生，汉族，住山东省枣庄市峄城区。委托诉讼代理人：朱桂荣，枣庄峄城泓扬法律服务所法律服务工作者。被告：利安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司，住所地枣庄市市中区解放中路83号（第2幢小天鹅写字楼）。负责人：周广营，总经理。委托诉讼代理人：蔡邈（系该公司员工），女，1985年10月24日出生，汉族，住山东省济南市历下区。委托诉讼代理人：柳晓燕（系该公司员工），女，1986年6月25日出生，汉族，住山东省济阳县。原告朱井德与被告利安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称利安人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年6月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱井德的委托诉讼代理人朱桂荣，被告利安人寿保险公司的委托诉讼代理人蔡邈、柳晓燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱井德向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告支付原告保险金额31，866.32元（意外伤害伤残保险金20,000元、意外伤害医疗保险金10，566.32元、鉴定费1，300元）；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年6月7日原告在被告处购买团体意外伤害保险，保单号9379000000060280。2020年9月20日晚原告驾驶共享单车不慎摔伤，伤后在峄城区中医院住院治疗，经鉴定原告构成十级伤残。理赔时被告仅理赔部分医疗费用，其它保险金额拒不赔偿，故诉至法院请求依法判决。被告利安人寿保险公司辩称，1.被告已经按约支付全部保险金，原告的诉请不应得到支持。原告于2020年6月7日在被告处投保，2020年9月20日，原告发生意外导致身体受到伤害，向被告申请理赔，接到原告的理赔申请后，被告按照双方在附加意外伤害团体医疗保险条款中第2.4条、7.2条、7.3条之约定，根据原告提供的理赔资料，向原告支付医疗费及住院补贴共计6，213.5元。支付该金额的计算依据为[37，967.04元（实际支付的医疗费）-10，887.66元（部分自负的费用）-852.7元（全额自费的费用）-19，445.01元（社保报销部分的费用）-100元（免赔额）]×90%（赔付比例）+20元/天×10天（住院补贴）=6，213.5元。2.原告就其主张的金额未提供依据。原告在起诉状中称其伤情经鉴定构成十级伤残。根据双方在团体意外伤害保险（B款）第2.4条、3.3条的约定，原告需对其构成十级伤残的事实提供符合双方约定的依据。3.本案的诉讼费用不应由被告承担。综上所述，原告的诉请没有事实及法律依据，请求依法驳回原告的诉请，维护被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于原告提交的保险合同、峄城区中医院病历、用药明细清单、住院收费票据、鉴定意见书、鉴定费发票，被告提交的投保单、保险合同送达回执、《附加意外伤害团体医疗保险条款》《团体意外伤害保险（B款）条款》《附加意外伤害住院补贴团体医疗保险条款》《2014保险行业人身保险伤残评定标准（行业标准）》的真实性，对方均无异议，本院对其真实性予以确认。对于原告提交的城镇居民医疗费用报销单，被告质证认为，对其真实性存疑，社保机构对于该报销记录应当出具一份原件，原告申请理赔时出具了一份，因此被告对该份证据存疑。本院认为，该报销单加盖了枣庄市峄城区居民医疗保险计算专用章，且其上记载的数额与被告答辩状中记载的数额一致，故对于该证据的真实性，本院予以认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告系枣庄峄城泓扬法律服务所员工，该单位在被告处投保团体意外伤害保险，附加意外伤害住院补贴团体医疗保险和意外伤害团体医疗保险，保险合同号码9379000000060280，被保险人人数为12人。保险期间自2020年6月7日零时起至2021年6月6日二十四时止，保险责任为意外身故保险金每人200,000元，意外伤残保险金200,000元，附加意外伤害住院补贴团体医疗保险20元／日，附加意外伤害团体医疗保险20,000元、免赔额100元、赔付比例90%。其中团体意外伤害保险（B款）条款第2.4意外伤残保险金中约定：“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次事故直接导致被保险人在事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准与代码》（原中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编码为JR/T0083-2013，以下简称“评定标准”）所列伤残条目，本公司按“评定标准”对其伤残进行评定（如自事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定）本公司根据评定结果对应的给付比例乘以该被保险人对应的意外伤残基本保险金额给付意外伤残保险金。”附加意外伤害团体医疗保险条款第7.3条约定：“合理且必要的医疗费用指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》相关规定的医疗费用，不包括以下费用:（1）按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；（3）基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用”。保险合同中投保单位声明中第一条载明“贵公司或代理机构已对提供的保险条款、产品说明书、职业分类表等投保文件以及特别约定事项进行了说明，特别是对其中的保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款等约定（上述约定包括但不限于责任免除或除外责任条款；保障责任中的比例赔付、免赔额、免赔率、赔付上限条款；等待期条款等）以及本投保书中的投保须知内容，向我单位进行了详细和明确的说明，我单位均已认真阅读、完全理解并同意接受。”投保单位负责人签字，投保单位加盖印章。利安人寿保险公司将团体保单及保险费收费凭证送达至投保人。2020年9月20日晚，原告因意外摔伤，在枣庄市峄城区中医院住院治疗10天，花费医疗费37，967.04元，全额统筹8，336.61元，部分统筹17，890.07元，部分自负10，887.66元，全额自费852.7元，社会统筹实际支付额19，445.01元。2020年12月28日，原告委托山东金剑司法鉴定中心对其伤残等级给予评定，该鉴定机构于2021年1月6日出具了鲁金司鉴[2020]法临鉴字第2117号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人朱井德因故致右膝损伤，遗留右膝关节活动功能受限构成十级伤残。原告支付鉴定费1，300元。事故发生后，被告已向原告赔付6，213.5元，其中住院补贴为200元（20元/日×10日）。本院认为，原告是本案团体意外伤害保险的被保险人，基于事故的发生，依法享有保险金请求权，具体赔偿项目如下：关于原告主张的意外伤害医疗保险金，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。因此，虽《附加意外伤害团体医疗保险条款》中第7.3条约定“合理且必要的医疗费用指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》相关规定的医疗费用，不包括以下费用:（1）按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；（3）基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用”。但利安人寿保险公司未提供证据佐证被保险人支出的自付费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，被保险人自付的费用应纳入合同的医疗范围之内。故，被告应支付的意外伤害医疗保险金为10，566.32元[(37，967.04元-19，445.01元-100元)×90%+（20元/天×10天）-6，213.5元]。关于原告主张的意外伤害伤残保险金，原告被评定为十级伤残依据的是《人体损伤致残程度分级标准》，利安人寿保险公司辩称，根据团体意外伤害保险（B款）条款第2.4条约定应当适用《人身保险伤残评定标准》进行评定。对于该辩解本院不予支持，首先，《人身保险伤残评定标准》是保险主管部门发布的行业通用标准，作为保险合同格式条款的组成部分，该条款的适用对于构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上限制了保险人的伤残赔偿权利，削减了保险人应承担的伤残赔偿责任，因此该标准的适用具有保险合同中的免责条款的性质，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，保险人应当就该条款履行提示、说明义务。本案中，被告未提供证据证明向投保人出示了该标准，亦未提供证据证明履行了提示、说明义务，故被告主张按照《人身保险伤残评定标准》进行评定缺乏依据。其次，2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》公告，明确“为了进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。”鉴定机构适用《人体损伤致残程度分级》进行人体损伤致残程度鉴定，符合相关规定。综上，利安人寿保险公司仅提出应适用合同约定的行业标准评定原告的伤残等级，未提供其他证据对鉴定意见书予以反驳，经本院释明后，亦未申请重新鉴定，应承担举证不能的法律责任。原告依据司法鉴定书，主张伤残保险金20，000元（200，000元×10%），符合法律规定，本院予以确认。关于原告主张的鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，原告支出的鉴定费系为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要、合理的费用，同时为了节约诉讼成本，减少累诉，本案一并处理。故，原告主张鉴定费1，300元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条，判决如下：被告利安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱井德意外伤害医疗保险金10，566.32元、意外伤害伤残赔偿金20，000元、鉴定费1,300元，以上共计31，866.32元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费596元，减半收取298元，由被告利安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审 判 员  陈 楠二〇二一年六月二十九日法官助理  梁文君书 记 员  张瀚云