辽阳市白塔区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽1002民初2077号 原告：宋润宏，男，1959年10月26日出生，汉族，大乘实业退休职员，现住辽阳市白塔区。 原告：宋纯亮，男，1983年10月7日出生，汉族，辽宁虎跃快速责任有限公司工人，住址。 二原告共同委托代理人：宋润革，男，1952年9月14日出生，汉族，辽阳第一热电有限责任公司退休工人，现住辽阳市白塔区，系原告宋润宏之兄、原告宋纯亮伯父。 被告：辽阳市中心医院，住所地：辽阳市白塔区中华大街二段148号。 法定代表人：杨艳，该医院院长。 委托代理人：房雨，男，1986年6月23日出生，汉族，现住辽阳市白塔区，系该院医务科医生。 委托代理人：史艳军，辽宁文正律师事务所律师。 原告宋润宏、宋纯亮为与被告辽阳市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，于2020年7月6日向本院提起诉讼，本院受理后，适用简易程序，后转为普通程序，依法组成合议庭，于2021年5月20日公开开庭审理了本案。原告宋润宏及二原告共同委托代理人宋润革，被告辽阳市中心医院委托代理人房雨、史艳军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宋润宏、宋纯亮诉称：2018年7月23日，患者马英（原告宋润宏的妻子、原告宋纯亮的母亲）因肾病到被告检查，查出肾上腺占位。2018年7月25日，患者到沈阳盛京医院检查，影像报告为“左侧肾上腺占位，右侧肾上腺体不均匀增粗”。其检查结果经北京协和医院认证。沈阳盛京医院告知原告赶快办理转院手续，速来沈阳盛京医院做手术。患者于2018年8月1日入住辽阳市中心医院泌尿科外科，同样被确诊为肾上腺占位。入院的同时原告就提出了转入沈阳盛京医院的要求，被告不给办理转院手续。从住院开始到9月5日，原告曾四次提出转院要求，都被被告拒绝，直到2018年9月6日，病情变化成急性脑血栓，经被告全院会诊，基于病情严重，其中骨科主任同意转院，但泌尿外科不给办理转院手续。10月20日患者意识障碍加重，出现双下肢瘫痪。10月22日出现发热，10月30日院方下病危通知书。2018年11月24日不幸病故。被告存在以下严重的医疗过错：1.没有治疗能力不给办理转院，错过最佳治疗时机。2.没有治疗能力，外请医生做手术迟迟不落实。3.用药错误导致患者病变死亡。根据《侵权责任法》诉至法院，请求判令被告赔偿医疗费90845.56元（未报销25461.75元）、门诊及外购药费637.88元、71.50元、233.91元、19.20元、误工费11500元、护理费29596.40元、住院伙食补助费5700元、丧葬费37632元、死亡赔偿金636400元、交通费2300元、精神损害抚慰金10万元，共计94万元，要求被告按40%赔偿原告38万元，诉讼费由被告承担。 被告辽阳市中心医院辩称：一、诊疗经过。患者马英，女，61岁，于2018年8月1日由门诊收入我院泌尿外科病房，以“肾上腺肿物”收治。入院诊断为“双侧肾上腺肿物”。入院后给予完善入院常规检查，心电图、胸DR、心肺功能、肾上腺三维增强CT，血尿常规及血生化检查，肾上腺增强MRI检查，考虑患者双侧肾上腺肿瘤，嗜铬细胞瘤可能性大，遂给予常规应用a-受体阻滞剂特拉唑嗪（商品名高特灵-患者上级医院外购）2mg日一次口服，患者血压稳定在110-100/70-80mmHg之间波动，期间，由家属提出外请北京协和医院纪志刚教授前来手术，泌尿外科将患者的病历材料、CT及肾上腺增强MRI、相关的化验检查发到北京协和医院教授远程会诊，为了充分打开周围血管床、充分扩容，改善心功能，降低围手术期死亡率，加服ARB类药物安博诺（厄贝沙氢氯噻嗪片-北京协和医院外购）1片日一次口服，后患者血压在90-100/60-70mmHg之间波动，期间，嘱患者高盐饮食，防止体位性低血压并有助于扩容。泌尿外科根据患者相关检查情况，考虑肾上腺嗜铬细胞瘤可能性大，考虑患者瘤体直径较大，且为双侧病变，拟术前准备4-6周，待患者血压稳定无波动、心率小于80次/分无波动、无心悸多汗等现象、体重有增加趋势后，再行手术治疗。期间北京协和医院纪志刚主任在床旁给患者会诊，均同意我院的诊治方案，拟术前药物准备充分后，择期手术治疗。术前准备期间，2018年9月6日夜内，患者突发头晕、头迷、精神萎靡，值班医生急行头MRI及MRA，诊断急性脑梗塞，请神经内科会诊应用金纳多、依达拉奉半个月，口服拜阿司匹林、立普妥，并建议转神内科治疗，家属拒绝并要求于泌尿外科诊治，已告知相关风险，期间已停服肾上腺术前准备的相关药物（特拉唑嗪及安博诺），患者病情趋于稳定，拟视病情允许，待急性血栓过后考虑择期再行手术治疗。2018年10月11日，患者再发急性脑梗，请神经内科会诊转神内重症病房治疗。后患者病情逐渐恶化，于2018年11月24日死亡。二、我院诊疗行为合理性分析。（一）该患者于2018年8月1日由门诊办理住院手续后，此时尚未发生医疗费用及病志医嘱等，由患者丈夫提出要求转上级医院治疗，当时已向家属明确告知，根据辽阳市基本医疗保险外转诊转院规定，对于符合急危重的、疑难的、超出我院诊治范围的或因为设备条件或技术条件的限制不能诊治的病人，可向上级医院转诊。并向家属告知，该患者住院后需详细评估患者的病情是否超出我院的诊治能力，方可考虑是否需转院，家属不认可，并且态度坚决，只要求转上级医院治疗，不同意住院行相关检查，当时泌尿外科医生均在场，并由科主任再次重申上述制度，并告知家属:第一、外转诊转院制要病情允许、严格把关、层层审批。第二、如果患者只要求外转诊转院，科室没有权利、也没有权限办到，如果想于我院诊治患者的疾病，则需该患者住院后全面、详细评估病情，我院将尽最大努力为患者诊治疾病，后家属与泌尿外科主任协商后先行住院评估病情。住院后，经上述过程，给予患者相关检查及药物准备，期间，由泌尿外科主任、主治医师、管床医师多次与患者家属告知病情并进行肾上腺疾病相关知识的讲解，后患者家属要求于我院治疗，并要求外请上级医院教授手术治疗，所以泌尿外科主任先后请中国医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院专家教授会诊，同意我院的诊断及治疗方案，拟择期手术治疗。后期患者丈夫提出要求请北京协和医院专家教授手术治疗，泌尿外科主任又邀请北京协和医院纪志刚主任、谢燚教授会诊，均同意我院的诊断及治疗方案，后经北京协和医院纪主任床旁会诊、开具医嘱，择期手术治疗。（二）嗜铬细胞瘤术前充分的准备是手术成功关键，未常规给予a-受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤的手术死亡率达24％-50％。术前药物准备的目的在于阻断过量儿茶酚胺的作用，维持正常血压、心率，改善心脏和其他器官的功能，纠正血容量不足；防止手术、麻醉诱发儿茶酚胺的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。对于无明显血压升高或缺乏典型症状的嗜铬细胞瘤患者，仍然推荐术前进行儿茶酚胺的阻断处理。肾上腺嗜铬细胞瘤术前应用a受体阻滞剂为常规的药物准备，不应用a-受体阻滞剂，肾上腺嗜铬细胞瘤手术死亡率很高，如a-受体阻滞剂应用后出现阻滞不完全，如心率有波动、体重无增加、不出现轻度鼻塞症状，应加服ACEI、ARB或钙离子拮抗剂以利于充分扩容，改善心功能，降低围手术期死亡率。嗜铬细胞瘤常规药物准备时间需4-6周，有些特殊病例甚至更长时间以利于充分扩容、打开周围血管床、最大限度减低围手术期死亡率。我院的诊断治疗行为符合《外科学》《吴**泌尿外科学》《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版》《中华影像医学》等参考书籍，从诊断到治疗用药，均有相关的本专业书籍、泌尿外科诊断治疗指南、及上级医院的专家会诊作为依据；证实我院的诊治过程合理、合法、合规。（三）我院泌尿外科每年诊治肾上腺疾病的病人数量100余例，平均每年行肾上腺各种疾病的手术治疗30-50例，其中包括肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌等手术风险较大的病例，泌尿外科目前手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤瘤体直径最大的一例患者，瘤体直径达10cm，也成功手术并出院随访近5年，恢复良好，证实我院泌尿外科有诊治肾上腺疾病包括嗜铬细胞瘤等疑难、高风险疾病的能力。（四）泌尿外科在科主任带领下，严格贯彻落实院里的各项规章制度，严格按照三级医师查房制度等核心制度管理，严要求，按照病历书写规范书写病历，并及时请上级医师审阅签字。该案已经北京中正司法鉴定所对医疗过错问题和因果关系问题过错程度进行了司法鉴定。司法鉴定所出具中正司法鉴定所2020第3391号司法鉴定意见书，根据该司法鉴定意见书，我院对患者马英损害后果之间的因果关系占次要原因。现双方对该鉴定意见书均没有提出异议，该司法鉴定意见书可以作为判决本案的重要参考依据，我院同意按次要责任30%比例对二原告进行赔偿。关于死亡赔偿金问题，患者是57年出生，死亡赔偿金应该按照相应的法律规定进行相应减少。 本院经审理查明：马英（1957年7月11日出生）系原告宋润宏妻子、宋纯亮母亲。2018年7月，马英因腰部不适经CT检查提示双侧肾上腺肿物，于2018年8月1日入被告辽阳市中心医院住院治疗，初步及入院诊断为双侧肾上腺肿物。2018年11月24日，马英被宣布临床死亡。马英共住院治疗115天，住院期间一级护理13天，二级护理102天。共发生住院医疗费90845.56元（其中个人支付金额为25461.75元）、门诊费283.81元；护理费16471.67元；住院伙食补助费5750元；交通费460元；丧葬费37632元、死亡赔偿金604580元；病历复印费71.50元。本案审理过程中，原告申请司法鉴定。经北京中正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为辽阳市中心医院在对马英诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.应用高压药物适应证不明确；2.术前准备不充分；3.患者第一次发生脑梗后，医方未及时转入专科治疗；4.对患者的监护不到位，未及时发现患者再次发生脑梗死，延误治疗，存在不足。医方上述医疗过错行为与马英损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要责任。原告支付鉴定费15000元，为鉴定支出交通费1249元。 本院所确认的上述事实，有原告提供的死亡证明、放射科报告、影像报告、住院病历、医疗费票据、民事裁定书、被告答辩状、药品照片、患者情况记录、鉴定费收据及火车票、北京中正司法鉴定所出具的鉴定报告，及原、被告双方当庭陈述笔录在卷为凭，上述证明材料经当庭举证、质证，并经本院审查，可以采信。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。马英在被告辽阳市中心医院住院治疗期间死亡，经北京中正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为“医方存在的过错行为与马英损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要责任”。据此，应认定被告对马英的死亡存在过错，且应承担次要责任。根据鉴定意见中被告的过错行为，确定被告辽阳市中心医院承担30%的赔偿责任较为适宜。因马英死亡产生的损失有：住院医疗费25461.75元、门诊费283.81元；护理费16471.67元（按居民服务业平均工资计算，46970/365*（115+13）天）；住院伙食补助费5750元（50元/天*115天）；交通费460元（4元/天*115天）；死亡赔偿金604580元（全体居民人均可支配收入31820元*19年）；丧葬费37632元；病历复印费71.50元。以上各项合计690710.73元，根据被告的过错程度，被告辽阳市中心医疗应承担其中的30%，即207213.22元。原告未就马英误工情况提供证据，对原告主张的误工费不予支持。原告主张精神损害赔偿金10万元，结合本案实际情况及被告的过错程度，酌情确定为5万元。经司法鉴定，被告存在的过错行为与马英损害后果之间存在一定的因果关系，故原告支出的鉴定费15000元及为鉴定支出的交通费1249元应由被告承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下： 一、被告辽阳市中心医院赔偿原告宋润宏、宋纯亮因马英死亡发生的医疗费25461.75元、门诊费283.81元、护理费16471.67元、住院伙食补助费5750元、交通费460元、死亡赔偿金604580元、丧葬费37632元、病历复印费71.50元各项合计690710.73元的30%，即207213.22元； 二、被告辽阳市中心医院给付原告宋润宏、宋纯亮精神损害赔偿金5万元； 三、被告辽阳市中心医院给付原告宋润宏、宋纯亮因鉴定支出的交通费1249.00元； 四、驳回原告宋润宏、宋纯亮的其他诉讼请求。 上述款项于本判决生效后10日内给付。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7000.00元，由被告辽阳市中心医院承担5177.00元，原告宋润宏、宋纯亮承担1823.00元；鉴定费15000.00元，由被告辽阳市中心医院承担。 如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。 审 判 长  刘明贺 人民陪审员  李传海 人民陪审员  姚鸿鹏 二〇二一年六月十五日 书 记 员  刘美君