内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终786号上诉人（一审原告）：刘鹏，男，1982年12月18日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市开鲁县，公民身份号码：×××。上诉人（一审原告）：刘淑玲，女，1985年10月25日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市开鲁县，公民身份号码：×××。上诉人（一审原告）：刘方，男，1987年11月27日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市开鲁县，公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：庞瑞山，内蒙古通宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：张影乐，内蒙古通宇律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：通辽市医院，住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁区科尔沁大街**。法定代表人：孙成山，该医院院长。委托诉讼代理人：李涛，内蒙古典鉴（霍林郭勒）律师事务所律师。上诉人刘鹏、刘淑玲、刘方因与被上诉人通辽市医院医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2019）内0502民初5609号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。刘方、刘淑玲、刘鹏上诉请求：一、撤销内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2019）内0502民初5609号民事判决，依法改判支持上诉人诉讼请求；二、上诉费用由被上诉人承担。一审法院查明事实不清，证据采信错误。一、本案中通辽市医院在对宋亚云治疗过程中存在以下过错： （一）首先骨水泥的方案是针对骨质疏松的老人才用的办法，而宋亚云从检查与病理上没有体现骨质疏松症状，其次宋亚云按病理与临床不做手术，通过自身静养也可康复，即使选择手术，完全可以选择钢板做为支撑进行手术方案。从上面两个观点可以证明，通辽市医院在手术方式上选择不当。 （二）医院病理上显示宋亚云在入院时检查白细胞超出正常值，属于有炎症的存在，应该给予炎症的治疗后再进行治疗。并且术后没有拍X光片，也没有记录注入骨水泥的数量，所以通辽市医院没有严格执行医疗操作常规的过错。（三）宋亚云在出院当日的X光片及尸检报告显示，注入的骨水泥从椎体前后侧漏出，并且挤压椎管，通辽市医院没有尽到充分注意的义务。（四）手术后明明发现有骨水泥漏出，术后不仅不拍片证实，并一直不让患者知情，医院未尽到告知义务的过错。（五）根据内蒙古民族大学司法鉴定中心司法鉴定意见可以确定的是，行椎体成形术后而发生的急性中枢神经系统病变继发脑水肿导致脑疝死亡。故，宋亚云死亡后果发生与椎体成形术存在直接因果关系。二、由被上诉人申请，一审法院委托北京民生物证科学司法鉴定所于2019年12月27日作出的京民司鉴（2019）临鉴字第721号司法鉴定意见书所做的鉴定结论不真实，避重就轻，开脱被上诉人在本起事故中的责任，不应被采纳：（一）在上诉人起诉被上诉人过程中，科尔沁区人民法院曾委托北京民生物证科学司法鉴定所进行鉴定，但北京民生物证科学司法鉴定所以不具备相应条件为由未予受理．经科区法院的第二次委托后予以受理，故上诉人对北京民生物证科学司法鉴定所对同一案件所作的鉴定结论不予认可。（二）上诉人所陈述的通辽市医院在对宋亚云治疗过程中存在的过错，北京民生物证科学司法鉴定所竟视而不见，在其鉴定意见中丝毫未提，属于掩盖事实真相，其鉴定意见不具有客观性。（三）北京民生物证科学司法鉴定所第721号司法鉴定意见书所论证的内容相互矛盾。其主要论述是宋亚云外伤后并发格林巴利综合证（极重型），即以周围神经炎症性脱髓鞘病变为主的自身免疫性疾病，是自身免疫性疾病迅速恶化转归的结果，外伤、手术均属于该疾病的诱因：1、如果是外伤导致，那么通辽市医院就存在误诊误治的严重过错，应承担全部责任；2、如果是手术导致，在通辽市医院没有履行告知义务的情况下贸然对宋亚云实施手术，并导致宋亚云死亡的严重后果，那么通辽市医院就更应该承担全部的医疗损害责任。三、2019年4月24日吉林泰和司法鉴定中心出具的“吉泰合司鉴中心［2019］医鉴字第8号”司法鉴定意见书鉴定意见为：“通辽市医院在对宋亚云治疗过程中存在手术方式选择不当、未尽到告知义务和充分注意义务、未严格履行医疗操作规范的过错，该过错与宋亚云手术后死亡存在直接因果关系，医院应承担全责，参与度以百分之百为宜”。虽然该份鉴定由上诉人单方委托，但鉴定意见不是人民法院认定事实和判决结果的唯一依据，鉴定结论只是为查明案件事实提供专业性参考，上诉人委托的鉴定机关所作出的鉴定结论无论从专业性，还是客观性均优于北京民生物证科学司法鉴定所第721号司法鉴定意见书。能客观反映出被上诉人在对宋亚云诊疗过程中存在的过错，应予以采纳。四、一审判决采信北京民生物证科学司法鉴定所第721号司法鉴定意见书的理由是医疗行为具有较强的专业性，其裁判主要依据来自于司法鉴定意见属于证据采信错误，司法鉴定只是证据的一种形式，人民法院裁判案件是基于查清的事实基础，北京民生721号司法鉴定意见明显存在避重就轻，推卸通辽市医院责任，对通辽市医院的诊疗过错避而不提，无法反映案件事实，不能作为一审法院认定事实的依据。综上，请求二审法院在查明事实的基础上，正确采信证据，撤销内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2019）内0502民初5609号民事判决书，依法改判。被上诉人通辽市医院辩称，请求维持原审判决。刘方、刘淑玲、刘鹏向一审法院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿医疗费14968.46元、死亡赔偿金251680.00元、丧葬费33846.00元、精神抚慰金50000.00元、尸体冷藏费19400.00元、尸检费13410.00元、鉴定费5100.00元，合计388404.46元；二、请求判令被告承担诉讼费。一审法院认定事实：刘浩兴（2020年1月26日去世）与宋亚云（1962年3月4日出生）系夫妻关系，原告刘鹏、刘淑玲、刘方系刘浩兴与宋亚云的长子、长女和次子。2018年6月3日，宋亚云因“腰部外伤1天，疼痛，活动受限”入住被告通辽市医院，入院诊断：腰1椎体压缩性骨折。2018年6月6日行腰1椎体压缩性骨折椎体成形术，2018年6月11日宋亚云出院。2018年6月12日宋亚云因“失语及意识不清1天，四肢麻木无力，活动受限”再次入住被告通辽市医院，于2018年6月13日死亡。受通辽市卫生和计划生育委员会委托，内蒙古民族大学司法鉴定中心于2018年10月20日出具内民大司法鉴定中心（2018）病鉴字第29号鉴定意见书，对宋亚云的死亡原因鉴定意见为：宋亚云符合在行腰1椎体压缩性骨折椎体成形术后发生急性中枢神经系统病变（神经细胞广泛变性、坏死等），继发脑水肿、脑疝形成，导致其死亡。2019年4月8日，经内蒙古通宇律师事务所委托，吉林泰合司法鉴定中心作出吉泰合司鉴中心（2019）医鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定意见为：通辽市医院在对宋亚云治疗过程中存在手术选择不当、未尽到告知义务和充分注意义务、未严格履行医疗操作规范的过错，该过错与宋亚云手术后死亡存在直接因果关系，医院应承担全责，参与度以百分之百为宜。2019年8月13日，经被告申请，法院委托北京民生物证科学司法鉴定所对通辽市医院的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系以及过错程度进行鉴定。被告垫付鉴定费15300.00元。2019年12月27日，北京民生物证科学司法鉴定所出具了京民司鉴（2019）临鉴字第721号司法鉴定意见书，鉴定认为：死亡原因分析：患者因腰椎骨折行手术治疗，术后6天突发意识丧失，经病理检查见中枢神经系统广泛变性、坏死，并存在脑干及C3-T1脊髓节段脱髓鞘改变，继发脑水肿，脑疝形成，致呼吸循环衰竭死亡。医疗过错和因果关系分析：1．患者腰1椎体骨折，椎体前缘可见碎骨块，双下肢肌力4级，该损伤虽无明显手术禁忌症，但医方在术前对骨水泥能否从骨折裂隙中溢出评估不足，术中操作不够精准，致使骨水泥向椎体前、椎体侧后漏出。医方存在未能尽到充分注意义务之医疗过错。2．患者术后腰部疼痛缓解，双下肢肌力5级，无麻木。虽然病理检查提示椎体骨水泥向椎体前、椎体侧后漏出，且后方漏出骨水泥对硬脊膜造成一定压迫，但并未穿通硬脊膜，也未对脊髓产生明显的挤压损伤。3．患者6月12日再次入院后，在患者家属拒绝转科的情况下，医方未能及时提请神经科会诊，至患者发生意识障碍后方请神经外科会诊，存在一定医疗性延误。4．病理组织学检验查见脑干及颈髓脱髓鞘改变，根据相关医学理论、文献资料，综合分析患者发生该病变的原因，考虑应为外伤后并发格林巴利综合征（极重型），即以周围神经炎症性脱髓鞘病变为主的自身免疫性疾病。格林巴利综合征发病原因至今尚未完全明确。一般认为，病毒感染、手术或创伤后、疫苗接种（极罕见）等因素均属可能原因。患者因摔伤致腰1椎体骨折，伤后存在双下肢肌力轻度减退的脊髓震荡损害表现；伤后行相应手术治疗，外伤、手术均有可能构成患者发生格林巴利综合征的原因。综上所述，医院在对患者的诊疗过程中，存在术前准备不足、会诊不及时等过错。但考虑到导致患者死亡的脑细胞广泛损伤、周围神经系统脱髓鞘等神经系统损害，是自身免疫性疾病迅速恶化转归的结果，外伤、手术均属于该疾病的诱因，故分析认为，医疗过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，可鉴定为“轻微原因”。鉴定意见：通辽市医院在对患者宋亚云的诊疗过程中，存在术前准备不足、会诊不及时等过错，该过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，鉴定为“轻微原因”。三原告对北京民生物证科学司法鉴定所出具了京民司鉴（2019）临鉴字第721号司法鉴定意见不予认可，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人侯安山出庭接受了质询。三原告在被告通辽市医院共支付医疗费14968.46元，尸检费13410.00元。三原告认为被告在诊疗过程中存在过错，故起诉要求被告赔偿医疗费等各类损失，合计388404.46元。刘浩兴原系本案原告，其2020年1月26日去世，刘浩兴与宋亚云的法定继承人是三原告。一审法院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于司法鉴定意见。经审查，北京民生物证科学司法鉴定所作出的鉴定意见依据充分，且鉴定人出庭接受质询，对原告方提出的问题均进行了答复，对鉴定意见中认为被告存在术前准备不足、会诊不及时之医疗过错，该过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度为轻微原因的意见予以采纳，根据本案实际情况，确定被告对原告方主张损失项目中合理部分应承担20％赔偿责任。关于原告方主张损失项目中合理部分的确定，其中死亡赔偿金251680.00元、丧葬费33846.00元、医疗费14968.46元、精神抚慰金50000.00元、尸检费13410.00元，各项损失合计363904.46元，其20％为72780.90元。鉴定意见确定被告医疗行为具有过失，被告支出的鉴定费15300.00元由被告承担为宜，吉林泰合司法鉴定中心的鉴定费5100.00元，被告主张在该鉴定是原告单方委托，认为不属合理支出，法院审查认为，该鉴定系处理纠纷所需，应为合理支出，该部分费用应由被告负担。原告方申请鉴定人出庭的费用7000.00元，应由三原告自行负担为宜。综上，按原告方主张赔偿各项目中合理部分的20％计算，加上鉴定费用5100.00元，被告应赔偿原告方各项损失合计77880.90元，其他损失应由原告方自负。综上所述，原告方的诉讼请求部分成立，对成立的部分应予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告通辽市医院于判决发生法律效力后立即赔偿原告刘鹏、刘淑玲、刘方因宋亚云死亡产生的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、尸检费、鉴定费合计77880.90元；二、驳回原告刘鹏、刘淑玲、刘方的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7126.00元，由原告刘鹏、刘淑玲、刘方负担5700.00元，由被告通辽市医院负担1426.00元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织双方当事人进行了举证、质证。上诉人刘方、刘淑玲、刘鹏提供的证据：北京市丰台区司法局关于刘鹏等人投诉北京民生物证科学司法鉴定所及其鉴定人问题的答复，证明北京市丰台区司法局对本案中做出鉴定结论的鉴定机构北京民生物证科学司法鉴定所予以责令限期整改并下达整改通知书，北京民生物证科学司法鉴定所一次委托退案的理由是超出机构的技术能力，在二次委托没有变化的情况下，出具鉴定结论，该份鉴定结论不具有真实性，人民法院不应予以采纳。上诉人申请二审法院对该案进行重新鉴定。被上诉人质证认为，对真实性没有异议，但对证明的问题有异议，根据北京市丰台区司法局的回复已经明确对于鉴定意见不予评价，司法局也明确不具有撤销鉴定意见的职能，所以该答复不能证实北京民生物证司法鉴定所的鉴定意见不具有真实性。本院经审查认为，对真实性予以确认，但不能证明该鉴定意见不具有真实性，故本院不予采信。对一审查明的事实及采信的证据，本院予以确认。本院认为，2018年6月3日，宋亚云因“腰部外伤1天，疼痛，活动受限”入住被上诉人通辽市医院，双方形成医疗服务合同关系，2018年6月6日行腰1椎体压缩性骨折椎体成形术，2018年6月11日宋亚云出院。2018年6月12日宋亚云因“失语及意识不清1天，四肢麻木无力，活动受限”再次入住通辽市医院，于2018年6月13日死亡。本案争议的焦点是：医方在宋亚云的诊疗中是否存在过错，其诊疗过错与宋亚云的死亡之间是否存在因果关系及其医疗过错的参与度是多少，承担民事赔偿责任的比例是多少。本案中，内蒙古民族大学司法鉴定中心对宋亚云的死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：宋亚云符合在行腰1椎体压缩性骨折椎体成形术后发生急性中枢神经系统病变（神经细胞广泛变性、坏死等），继发脑水肿、脑疝形成，导致其死亡。北京民生物证科学司法鉴定所对通辽市医院的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系以及过错程度进行鉴定。鉴定认为：通辽市医院在对患者宋亚云的诊疗过程中，存在术前准备不足、会诊不及时等过错，该过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，鉴定为“轻微原因”。以上两份司法鉴定意见可以确定通辽市医院在对宋亚云进行诊疗过程中存在医疗过错，其诊疗过错行为与宋亚云死亡之间具有一定的因果关系，并明确了治疗过错行为的原因力大小，即“轻微原因”。一审根据医方过错程度、治疗的经过、对宋亚云的诊疗过程中存在术前准备不足、会诊不及时等过错，确定通辽市医院承担20%民事赔偿责任并无不当，上诉人刘方、刘淑玲、刘鹏要求医院承担全部赔偿责任的上诉理由不能成立，不予支持。北京民生物证科学司法鉴定所出具的京民司鉴（2019）临鉴字第721号司法鉴定意见书，是由人民法院征询双方当事人意见，双方当事人均同意由人民法院指定鉴定机构所作出的鉴定意见书。鉴定程序合法、鉴定机构及人员具有相关资质，上诉人无新的证据予以推翻该司法鉴定意见，一审当中鉴定人出庭接受了质询，对于上诉人提出的问题均进行了答复，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中有关重新鉴定情形，故上诉人要求重新鉴定的上诉主张不能成立，不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5957.85元，由上诉人刘方、刘淑玲、刘鹏负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 永 胜审 判 员 郭 秀 琴审 判 员 巴 雅 尔 二〇二一年方月十五日书 记 员 张 琦