广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终7544号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：乌方，总经理。委托诉讼代理人：范小强，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎颖彤，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：涂新得，男，1967年1月4日出生，汉族，住河南省正阳县。委托诉讼代理人：黄昌军，广东国晖（广州）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人民财保广州分公司）因与被上诉人涂新得保险合同纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2020）粤0111民初27245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月23日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。现已审理终结。人民财保广州分公司上诉请求：一、请求依法撤销一审判决；二、请求依法驳回涂新得的诉讼请求；三、本案一审、二审诉讼费由涂新得承担。事实和理由：人民财保广州分公司与案外人吴某签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》是基于合同双方的意思自治，不存在《中华人民共和国合同法》第五十二、五十三条规定的合同无效事由，约定的赔偿标准也不属于免除人民财保广州分公司责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款，保险合同（含保险条款及适用标准）合法有效，约定的保险条款对合同双方（包括保险人、投保人、被保险人、受益人）均具有约束力，人民财保广州分公司依照保险条款约定承担保险责任的行为合理合法：一、《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险单、投保单均明确记载，本合同保障的内容明确为“……；2.按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》”，而根据《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》2.1保险责任（1）约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。且人民财保广州分公司已向投保人送达了承保险种性对应的保险条款并履行提示说明义务，投保人在投保人声明处签名确认。人民财保广州分公司根据保险合同约定扣减基本医疗保险报销范围的医疗费用后按照保险合同约定的免赔率、免赔额向涂新得进行理赔，涂新得并未提出异议且已接受理赔款项，涂新得再起诉要求人民财保广州分公司赔偿医疗费差额无事实和法律依据。一审判决认定人民财保广州分公司应向涂新得赔付医疗费差额属于事实认定不清，适用法律错误。二、《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险单、投保单均明确加粗记载的特别约定为“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发【2014】6号）”，该约定是对伤残赔偿标准的约定，不属于免除人民财保广州分公司责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款。《人体损伤致残程度分级》不属于法律、行政法规的强制性规定，《建筑施工人员团体意外伤害保险》约定保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》属于合同双方的意思自治，并未违反法律、行政法规的强制性规定，人民财保广州分公司已向投保人吴某送达的保险单及相应的保险条款均有明确记载，并在保险单中使用足以引起投保人注意的加黑加粗字体标注，投保人确认后在加黑加粗的投保人声明处签字确认，人民财保广州分公司已履行提示说明义务，保险合同合法有效，对合同各方均具有约束力。且人民财保广州分公司一审时已向法院申请按照保险合同约定的伤残评定标准对涂新得的伤情进行评定，但一审法院未予准许重新鉴定并直接判决认定人民财保广州分公司应向涂新得赔付残疾赔偿金属于事实认定不清，适用法律错误。涂新得辩称：涂新得已经根据保险合同的约定提供了相关的索赔资料，人民财保广州分公司拒绝理赔违反了保险合同的约定。一审查明事实清楚，适用法律正确。人民财保广州分公司的上诉没有事实依据，请求二审法院予以驳回。涂新得向一审法院起诉请求：1.判决人民财保广州分公司赔偿涂新得医疗费17677.24元、意外残疾赔偿金50000元、鉴定费2730元，共计70407.24元；2.本案诉讼费用由人民财保广州分公司承担。一审法院认定事实：吴某于2019年10月9日向人民财保广州分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，人民财保广州分公司向涂新得出具《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》及《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，约定：投保人为吴某；被保险人为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；建筑施工信息为农村自建房工程，施工地址为白云区XXXX；保障内容为按照《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，意外事故、残疾给付，每人保险金额50万元，按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2019年10月10日零时起至2020年10月9日二十四时止；特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）；等等。2019年12月1日，涂新得在吴某位于广州市白云区XXXX室内进行拆墙清淤泥工作时，不慎从六楼坠落至一楼地面受伤。当日被送往广州市白云区第二人民医院救治，主要诊断为L1-L5腰椎双侧横突骨折，于2020年1月20日出院，共住院50天，花费医疗费38690.2元。经涂新得自行委托广东广安法医临床司法鉴定所鉴定，该所于2020年3月18日出具粤广安司鉴所〔2020〕临鉴字第043号《司法鉴定意见书》，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.3条之规定作出鉴定意见：涂新得L1-L5腰椎双侧横突骨折及第2-5要准棘突骨折，经治疗后目前遗漏腰部活动部分受限，评定为十级伤残。涂新得为此于2020年3月18日支付鉴定服务费2730元。2020年7月2日，人民财保广州分公司向涂新得转账支付保险赔款21012.96元。诉讼中，人民财保广州分公司提交其自行制作的《非车险医疗费用审核表》，拟证实涂新得支出的医疗费中有“乙类药”等18项合计12324元费用超出医保范围，应由涂新得自付。此外，人民财保广州分公司申请司法鉴定，请求一审法院依法指定司法鉴定机构按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）对涂新得的伤残等级进行鉴定。以上事实，有《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》《司法鉴定意见书》、医疗记录、发票、费用清单、鉴定费发票、转账凭证和当事人陈述等证据证实。一审法院认为，吴某作为投保人，与人民财保广州分公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》及所附的《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》均是保险合同的组成部分，内容是当事人真实意思表示，合法有效，对各方均具有约束力。涂新得作为被保险人，在保险期间内发生保险合同约定的保险事故，人民财保广州分公司作为保险人，应按照保险单和保险条款的约定向涂新得承担保险责任。关于人民财保广州分公司应否向涂新得赔付医疗费差额17677.24元。双方对涂新得因保险事故共花费医疗费38690.2元的事实无异议，一审法院予以确认。根据保险合同关于免赔额和赔付比例的约定，人民财保广州分公司应向涂新得赔付医疗费30872.16元〔（38690.2元-100元）×80%〕。人民财保广州分公司已向涂新得赔付医疗费21012.96元，差额部分9859.2元也应予以赔付。保险单中关于免赔额和赔付比例的约定不属于责任免除条款，对双方具有约束力，人民财保广州分公司主张应扣除免赔额和按赔付比例支付赔款的抗辩意见合理合法，一审法院予以采纳。人民财保广州分公司以涂新得的部分医疗费用超出医保范围为由拒付，但其就此提供的《非车险医疗费用审核表》为其自行制作，无其他证据佐证，涂新得也不予认可，故一审法院不予采信。人民财保广州分公司该抗辩缺乏事实依据，一审法院不予采纳。关于人民财保广州分公司应否向涂新得支付意外残疾赔偿金50000元。人民财保广州分公司认为涂新得委托的鉴定机构广东广安法医临床司法鉴定所依据的标准是《人体损伤致残程度分级》的规定，不符合保险合同适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的要求。经查实，《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一使用。而《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）是由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属于行业规则，在法律适用上《人体损伤致残程度分级》应优先于《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）。广东广安法医临床司法鉴定所作为司法鉴定机构，依据《人体损伤致残程度分级》规定对涂新得的伤残程度进行鉴定，符合鉴定程序。对于案涉保险事故，人民财保广州分公司并未举证证实在收到保险报案后，有明确指示涂新得需按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）标准进行伤残等级鉴定。涂新得自行委托有资质的鉴定机构作出鉴定书维护自身权益并无不当。人民财保广州分公司虽在诉讼中申请司法鉴定，请求一审法院依法指定司法鉴定机构按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）对涂新得的伤残等级进行鉴定。但考虑到人民财保广州分公司申请时距涂新得受伤已超过9个月，距涂新得自行委托鉴定时也已超过半年，此时再行委托鉴定缺乏客观性，也无端增加了当事人诉累，故一审法院不予准许，依法对涂新得举证的鉴定结论予以采信。人民财保广州分公司的相应抗辩缺乏法律依据，一审法院不予采纳。涂新得伤残程度为十级，根据保险合同约定，人民财保广州分公司应赔付涂新得意外残疾赔偿金50000元。综上所述，人民财保广州分公司应向涂新得赔付医疗费差额9859.2元、意外残疾赔偿金50000元。涂新得诉讼请求超出部分，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、人民财保广州分公司于判决生效之日起七日内向涂新得赔付医疗费差额9859.2元、意外残疾赔偿金50000元；二、驳回涂新得的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1560元，由涂新得负担264元（已预交），由人民财保广州分公司负担1296元，并于上述判决履行期限内一并支付给涂新得。二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。一审法院未支持涂新得主张的鉴定费2730元，但涂新得未对此提起上诉，故该问题不属于本案二审审理范围。本案二审的焦点问题为人民财保广州分公司是否应当向涂新得赔付医疗费差额及残疾赔偿金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，“民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但法律、司法解释另有规定的除外”。本案所涉法律事实均发生在《中华人民共和国民法典》实施前，故本案不适用《中华人民共和国民法典》而应适用当时的法律、司法解释。第一，《非车险医疗费用审核表》为人民财保广州分公司单方制作，未显示得到涂新得的确认，不能以该证据作为人民财保广州分公司扣除12324元的依据，相应的，人民财保广州分公司应当向涂新得赔付该12324元的80%，即9859.2元。一审判决对此处理无误，本院予以维持；人民财保广州分公司对此提出上诉，本院不予支持。第二，因人民财保广州分公司未能举证证实，其在收到保险报案后已在合理期限内安排涂新得按照合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行伤残评定，因此本院认为人民财保广州分公司有怠于查明保险事故损失的行为，因此涂新得自行委托鉴定机构按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》的规定对其伤残程度进行鉴定，具有一定合理性；又因为人民财保广州分公司在本案一审诉讼过程中申请鉴定时，距离涂新得受伤已有较长时间，此时重新鉴定缺乏准确性、可行性，一审法院不接受人民财保广州分公司提出的重新鉴定申请，并无不当。基于上述原因，在人民财保广州分公司未能举出充分证据证实涂新得委托的鉴定机构作出的鉴定结论存在不真实、不合理及该鉴定结论与《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）存在明显差异的情况下，本院认为一审判决采信涂新得委托的鉴定机构作出的结论并判令人民财保广州分公司向涂新得支付残疾赔偿金50000元，并无不当。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律和处理结果正确，本院依法予以维持。人民财保广州分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1296元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王泳涌审判员  汪 婷审判员  李 杰二〇二一年六月十七日书记员  张洁莹冯佩烨