湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘03民终1129号上诉人（原审原告）：黄笑钧，女，1985年6月20日出生，汉族，户籍所在地湖南省湘潭市岳塘区，现住湖南省湘潭市雨湖区。委托诉讼代理人：李丹丹，湖南芙蓉（湘潭）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湖南省湘潭市高新区湘潭大道**万达广场写字楼****。负责人：谢璐，总经理。委托诉讼代理人：韩阳，湖南潭州律师事务所律师。上诉人黄笑钧与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称平安人寿保险湘潭支公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2021）湘0304民初955号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。黄笑钧上诉请求：1、依法撤销湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2021）湘0304民初955号民事判决；2、依法改判继续履行《人身保险合同》项下的《平安守护百分百两全保险》、《平安附加轻症10豁免保险费疾病保险》、《平安附加e生保医疗保险》、《平安附加住院日额18医疗保险》、《平安附加住院费用医疗保险B》；3、本案的一切诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：1、《人身保险合同》中《平安守护百分百两全保险》1.1条明显不符合《保险法》第17条的规定，属于没有效力的条款，但一审法院却依据该条作出判决。该条款是格式条款、免责条款、终止条款，被上诉人根本没有尽到主动说明的义务。2、一审法院审理过程中完全没有考虑《人身保险合同》项下主险合同以及附加险合同的保险利益。四份附加险合同均属于不同的保险利益，上诉人支付了相应的保险费用，但主险合同强行将不同保险利益的保险相联系，属于免除自己责任，加重被保险人义务的情形。3、疾病的确诊之日应当以医院出具的诊断证明时间为准。4、等待期的条款的截至日期应当是从合同签订之日起开始计算89天才属于90日内，不能包含第90日，该处存在理解上的分歧，应当作出不利于提供格式合同方的解释。平安人寿保险湘潭支公司答辩称：坚持上诉状中所陈述的理由，保险公司对于等待期条款已经尽了程序和解释说明的义务，针对补充上诉状，补充意见如下：1、本案案涉疾病的确诊日期不应当以百度百科中对于病理的分析来确诊日期，而合同中对于确诊日期有明确的约定和定义，即确诊以医院出具的病理报告日期为疾病确诊日期，而病理报告确诊的日期为2020年8月12日。2、也不应当按照黄笑钧所说的普通民众的角度出发去理解确诊日期和是否确诊这一事实，因为在病理报告中其中明确写明“病理诊断非角化型，鳞状细胞癌”这足以对黄笑钧的疾病进行了诊断，而不只是证明存在癌细胞这一事实。3、黄笑钧称保险合同第五十五页7.5条属于格式条款，并且无加粗加黑提示与事实不符，首先，格式条款不意味着条款无效，关于确诊日期及等待期的条款，保险公司均进行了多次提示和告知，黄笑钧对此是知情并认可的，在此前提下仍然进行投保，是双方的真实意思表示，故条款有效。其次，该条款确已进行了加黑，一审中保险公司也向黄笑钧及代理人指明了加黑的部分，且在其投保后、等待期内进行电话回访，黄笑钧也明确表示对保险责任和责任免除条款均了解，足以证明保险公司尽了提示和说明义务。4、保险合同中对于合同的生效日期、等待期的开始和结束时间都进行了明确的约定，而疾病确诊日发生在等待期内的最后一天，只要是等待期内就说明等待期没有经过，故保险公司对未经过等待期的保险事故不予理赔。5、关于合同效力是否终止的问题，首先，黄笑钧在等待期内发生保险事故，根据合同约定合同相应终止，其次，即使是没有经过等待期保险公司应当理赔的情况下，根据合同约定，保险公司应理赔的金额也已减少支付至零元，合同效力也应当终止。平安人寿保险湘潭支公司上诉请求：1、撤销湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2021）湘0304民初955号民事判决，将本案发回重审或依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定的部分事实错误，对于一审法院认定以2020年8月12日为疾病确诊之日上诉人没有异议，但上诉人对于等待期条款已经尽了提示和解释说明的义务。首先，上诉人对于等待期条款尽到了提示义务。等待期条款虽然未设置在责任免除条款中，但设置在了保险责任条款中，且更加醒目。保险公司的回访人员的电话录音也能证实黄笑钧对责任免除条款及保险责任条款是知情的。其次，上诉人对于等待期条款也尽到了解释说明的义务。保险合同明确载明了合同生效日为2020年5月15日，《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险》条款和《平安附加住院日额18医疗保险》条款都对等待期的概念、起止时间进行了描述，并且都注明了等待期内上诉人不承担保险责任，这足以说明上诉人对等待期条款进行了充分说明。黄笑钧答辩称：一审法院认定平安人寿保险湘潭支公司没有对等待期条款尽到提示和说明义务的事实认定清楚，法律适用准确。1、等待期条款属于格式条款、免责条款。该条款应当设置在责任免除条款内，保险公司有明显避重之嫌。2、合同长达118页，众多条款都是用添加灰色底纹的方式进行标识，标识的范围过大、过多，该等待期条款的提示并不明显。3、保险公司应当就免责条款进行当面说明。4、保险公司的回访电话并不能达到其证明目的，因为等待期条款并不在免责条款项目之下，电话回访的内容也没有对等待期条款进行详细的说明和提示。黄笑钧向一审法院起诉请求：1、判决平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病保险金110000元；2、判决平安人寿保险湘潭支公司给付恶性肿瘤津贴保险金10000元；3、判决平安人寿保险湘潭支公司给付住院日额保险金14000元；4、判决平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病住院日额保险金14600元；5、本案的诉讼费用由平安人寿保险湘潭支公司承担。黄笑钧当庭增加一项诉讼请求：请求继续履行黄笑钧与平安人寿保险湘潭支公司之间签订的《人身保险合同》；当庭变更第3项诉讼请求为判决平安人寿保险湘潭支公司给付住院日额保险金15400元；当庭变更第4项诉讼请求为判决平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病住院日额保险金16000元。一审法院认定事实：2020年5月15日，黄笑钧与平安人寿保险湘潭支公司签订了《人身保险合同》（保险合同号码：P200000038970451），黄笑钧在平安人寿保险湘潭支公司处投保包括主附险在内共计6种人身保险。合同及保险单约定：投保人与被保险人为黄笑钧；合同生效时间日为2020年5月15日；主险“平安守护百分百两全保险”的保险期间为36年，交费年限为20年，基本保险金额为110000元，保险费为1749元/年；附加险“平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险”的保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为110000元，保险费为1782元/年，若被保险人经医院确诊发生本附加险合同所定义的“重大疾病”，平安人寿保险湘潭支公司按照“基本保险金额”和“确诊时主险合同及本附加险合同的现金价值之和”中的较大值给付重大疾病保险金，重大疾病保险金给付以一次为限；附加险“平安附加轻症10豁免保险费疾病保险”的保险期间为36年，交费年限为19年，保险费为91.28元/年；附加险一年期短险：“平安附加e生（保证续保版）医疗保险”，保险费为458元，若黄笑钧在医院接受治疗，平安人寿保险湘潭支公司依照约定给付一般医疗保证金，若黄笑钧经医院初次确诊发生恶性肿瘤，平安人寿保险湘潭支公司给付恶性肿瘤津贴保证金10000元；附加险一年期短险：“平安附加住院日额18医疗保险”（以下简称“住院日额险”）20份，保险费为460元，若黄笑钧因疾病经定点医院确诊必须住院治疗，平安人寿保险湘潭支公司按[10元×20×（住院天数-3）]支付住院日额保险金，若黄笑钧因合同定义的“重大疾病”入院，平安人寿保险湘潭支公司除给付住院日额保险金外，还按（10元×20×住院天数）给付重大疾病日额保险金；附加险一年期短险：“平安附加住院费用医疗保险（B）”2份，保险费为346.5元。当日，黄笑钧支付了首期保险费合计4886.78元。《人身保险合同》中《平安守护百分百两全保险条款》“1.1基本保险金额”约定：若本主险合同附加了“提前给付型重大疾病保险”合同，且被保险人发生了符合提前给付型重大疾病保险合同约定的重大疾病保险金给付条件的保险事故，则本主险合同的基本保险金额按提前给付型重大疾病保险合同约定的重大疾病保险金等额减少，本主险合同约定的各项保险责任及现金价值按减少后的基本保险金额确定。当保险合同基本保险金额减少至零时，本主险合同终止。《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》“1.1保险责任”中，对“等待期”约定为：从本附加险生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，被保险人经医院确认为本附加险合同“7重大疾病释义”所定义的“重大疾病”，我们不承担保证责任，将退还您所支付的本附加合同的保险费，本附加合同终止，这90日的时间称为等待期。《平安附加轻症10豁免保险费疾病保险条款》约定等待期为90日。《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》约定等待期为30日。《平安附加住院日额18医疗保险条款》约定疾病等待期为30日，重大疾病等待期为90日。《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》约定等待期为30日。上述保险条款中关于“等待期”的条款均添加了灰色底纹，但与其他条文区别不大，且除“等待期”条款外，亦有其他部分条款内容添加了灰色底纹。《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》第“7.5确诊”约定：确诊指被保险人经手术治疗或病理检查确诊恶性肿瘤或原位癌的，以医院出具的病理报告日期为疾病确诊日期。2020年8月3日，黄笑钧因身体不适前往平安人寿保险湘潭支公司定点医院湘潭市第三人民医院检查，经宫颈活检，湘潭市第三人民医院于2020年8月12日出具《病理诊断报告》，诊断黄笑钧患有宫颈非角化型鳞状细胞癌。确诊后，黄笑钧自2020年8月至2020年11月期间，先后在湘潭市第三人民医院、湘潭市中心医院住院治疗共计80天。住院期间，黄笑钧依照《人身保险合同》，向平安人寿保险湘潭支公司申请理赔。2020年9月22日，平安人寿保险湘潭支公司依《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》退还黄笑钧保险费1782元，依《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》给付黄笑钧恶性肿瘤津贴保险金10000元。2020年9月23日、2020年11月3日、2021年1月22日，平安人寿保险湘潭支公司依《平安附加住院日额18医疗保险条款》分三次给付黄笑钧79天的住院日额保险金共计15200元，并依《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》、《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》给付了一般医疗保险金和医疗费等合计47190.42元。但平安人寿保险湘潭支公司以黄笑钧的重疾确诊日未过合同约定的90日等待期为由，拒绝给付重大疾病保险金110000元及重大疾病住院日额保险金16000元，双方因此产生争议，黄笑钧遂诉至一审法院。另查明：《人身保险合同》签订后，平安人寿保险湘潭支公司回访人员对黄笑钧进行了电话回访。在电话中，回访人员问黄笑钧：这份保险的条款、产品申明书和投保提示书您都阅读了吗？黄笑钧回复：阅读了。回访人员：这份产品的保险责任和责任免除，也就是保什么不保什么，您都了解吗？黄笑钧：了解。一审法院认为，黄笑钧在平安人寿保险湘潭支公司投保了包括主附险在内的6份人身保险，双方签订了《人身保险合同》，该合同系双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定合法有效，双方均应按合同约定履行义务。本案的争议焦点有三个：一、黄笑钧患宫颈非角化型鳞状细胞癌的确诊日以及案涉合同“等待期”条款的效力问题；二、就黄笑钧罹患宫颈非角化型鳞状细胞癌，平安人寿保险湘潭支公司应如何承担保险责任；三、涉案《人身保险合同》是否应继续履行。关于黄笑钧患宫颈非角化型鳞状细胞癌的确诊日以及案涉合同“等待期”条款的效力问题。根据《人身保险合同》条款中关于“确诊日”的约定，应以医院出具的病理报告日期为疾病确诊之日。故本案应以2020年8月12日为疾病确诊之日，而2020年8月12日尚在“90天等待期”之内。而根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案“等待期”条款将在保险合同生效后一段期间内的保险事故排除在保险人承担合同约定的保险责任范围之外，当属免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《健康保险管理办法》第二十七条规定，保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：“…（三）保险责任等待期。…”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。根据上述法律规定，平安人寿保险湘潭支公司在订立合同时应当采用足以引起黄笑钧注意的文字、字体、符号或者其他特别标识对免责条款进行提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向黄笑钧作出明确说明，且平安人寿保险湘潭支公司对其履行了明确说明义务负举证责任。但从本案查明的事实来看，没有充分证据证明，平安人寿保险湘潭支公司作为保险人，已按上述要求充分履行了上述义务。理由如下：平安人寿保险湘潭支公司对争议条款没有完全尽到提示义务。平安人寿保险湘潭支公司作为保险条款的提供方，将“等待期”这一免责条款设置在合同“责任免除”条款之外；合同文本长达118页，争议条款的位置、字体等，均未达到引人注意的效果；合同中仅对“等待期”的条款添加灰色底纹，与其他条文区别不明显，且除“等待期”条款外，亦有其他部分条款内容添加了灰色底纹；平安人寿保险湘潭支公司对争议条款没有尽到解释和说明义务。合同中的保险单明确载明合同生效日为2020年5月15日，按照通常理解，合同生效日期即为保险人开始承担保险责任的日期，而本案保险条款中又设置“等待期”条款，将在保险合同生效后一段期间内的保险事故排除在保险人承担合同约定的保险责任范围之外，却未在合同中明确载明“等待期”的起始时间；合同中《人身保险投保书》、《人身保险提示书》中虽有黄笑钧的亲笔签名，但上述内容本身是格式条款提示，没有就“等待期”的内容和法律后果向投保人作明确提示；平安人寿保险湘潭支公司在电话回访过程中，回访人员仅是笼统的询问黄笑钧“是否知道保险责任和责任免除，也就是保什么不保什么”，亦未对“等待期”进行详细说明和提示。综合上述事实，黄笑钧的疾病确诊之日虽在90天“等待期”之内，但该“等待期”条款对被保险人黄笑钧不产生效力。平安人寿保险湘潭支公司提供的证据不足以证明其对“等待期”条款履行了提示和说明义务，对其抗辩观点，一审法院不予采纳。关于平安人寿保险湘潭支公司应如何承担保险责任，基于案涉“等待期”条款被认定不产生效力的情况下，无论黄笑钧被确诊患有宫颈非角化型鳞状细胞癌是否发生在等待期内，平安人寿保险湘潭支公司均应依照合同约定承担保险责任。黄笑钧要求提出平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病保险金110000元的诉讼请求，扣除已经退还的保费1782元，平安人寿保险湘潭支公司还应给付重大疾病保险金108218元，对该部分诉请，一审法院予以支持，超出该部分的诉请，一审法院不予支持。平安人寿保险湘潭支公司提出“黄笑钧的住院天数为79天而非80天”的答辩意见，与一审法院查明的事实不符，一审法院不予采纳，故平安人寿保险湘潭支公司应当给付的重大疾病住院日额保险金为16000元（10元×20×80]、住院日额保险金为15400元[10元×20×（80-3）]，扣除其支付的住院日额保险金15200元，平安人寿保险湘潭支公司还应给付重大疾病住院日额保险金16000元和住院日额保险金200元，对黄笑钧要求的一审法院确定部分的诉请，一审法院予以支持，超出一审法院确定部分的诉请，一审法院不予支持。黄笑钧要求平安人寿保险湘潭支公司支付恶性肿瘤津贴保险金10000元的诉讼请求，平安人寿保险湘潭支公司已经履行，一审法院不再支持。关于涉案《人身保险合同》是否应继续履行，根据《平安守护百分百两全保险条款》“1.1基本保险金额”约定，若被保险人发生了符合《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病保险金给付条件的保险事故，则本主险合同的基本保险金额按《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病保险金等额减少，当主险合同基本保险金额减少至零时，本主险合同终止。一审法院已确定平安人寿保险湘潭支公司应给付黄笑钧重大疾病保险金110000元，主险合同基本保险金额已减少至零（110000元-110000元），主险合同效力终止，则附加险合同效力均终止，故对黄笑钧要求继续履行涉案《人身保险合同》的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》（法释[2020]15号）第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定,一审判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付黄笑钧重大疾病保险金108218元；二、中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付黄笑钧住院日额保险金200元；三、中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付黄笑钧重大疾病住院日额保险金16000元；驳回黄笑钧的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3328元，减半收取1664元，由中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担1364元，由黄笑钧负担300元。在二审中，双方当事人未提交新证据。经本院二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点主要是：一、案涉合同的等待期条款是否具有效力；二、平安人寿保险湘潭支公司是否应当继续履行人身保险合同中的主合同《平安守护百分百两全保险》项下的四个附加险合同《平安附加轻症10豁免保险费疾病保险》、《平安附加e生保医疗保险》、《平安附加住院日额18医疗保险》、《平安附加住院费用医疗保险B》。关于焦点一，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》1.1条约定，从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人经医院确诊为本附加险合同所定义的“重大疾病”，平安人寿保险湘潭支公司不承担保险责任，将退还所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。平安人寿保险湘潭支公司应当对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，平安人寿保险湘潭支公司虽然对黄笑钧进行了电话回访，但其未对“等待期”进行详细说明和提示，因而不能认定平安人寿保险湘潭支公司已尽到说明和提示义务，且平安人寿保险湘潭支公司亦未提供其他相关证据能够证实其已对“等待期”条款履行了明确说明义务。故平安人寿保险湘潭支公司对黄笑钧的保险金应予赔偿。关于焦点二，根据《平安守护百分百两全保险条款》“1.1基本保险金额”约定，若被保险人发生了符合《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病保险金给付条件的保险事故，则本主险合同的基本保险金额按《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病保险金等额减少，当主险合同基本保险金额减少至零时，本主险合同终止。一审法院已确定平安人寿保险湘潭支公司应给付黄笑钧重大疾病保险金110000元，主险合同基本保险金额已减少至零。《平安附加轻症10豁免保险费疾病保险》、《平安附加e生保医疗保险》、《平安附加住院日额18医疗保险》、《平安附加住院费用医疗保险B》均明确约定了主险合同效力终止，则附加险合同效力终止。因此，平安人寿保险湘潭支公司无需继续履行四个附加险合同的相关义务。综上，黄笑钧、平安人寿保险湘潭支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6656元，由上诉人黄笑钧负担3328元，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担3328元。本判决为终审判决。审判长  向兴礼审判员  贺振中审判员  肖伟胜二〇二一年六月十七日法官助理骆盛书记员赵铮附：本案适用法律条文《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……