文书内容广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终7528号上诉人（原审原告）：苏伟权，男，1987年11月3日出生，汉族，住广东省高要市。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中301号19楼1902、20楼2001、21楼2101房。法定代表人：张学萍，该公司总经理。委托诉讼代理人：廖燕虹，广东南方福瑞德律师事务所律师。上诉人苏伟权因与上诉人中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初41877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月23日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员穆健独任审理，于2021年4月16日公开开庭进行了审理。上诉人苏伟权及其委托诉讼代理人吴春华，上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人廖燕虹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。苏伟权上诉请求：1.撤销一审判决，改判已经续保的人身合同继续履行；2.一、二审诉讼费用由人寿保险公司承担。事实和理由：一审法院作出保险合同不能继续履行的判决属于明显的适用法律错误。一、苏伟权2020年1月31日在肇庆市结核病防治所第一次入院前身体状况与入院情况记载不一致。苏伟权在肇庆市第一人民医院及广州医科大学附属第一医院的入院情况记载，均没有咳血痰的陈述。仅凭肇庆市结核病防治所病案的记载，认定苏伟权在投保时未履行如实告知义务，缺乏事实依据。二、2020年6月9日，苏伟权提交的《理赔申请资料提交确认书》附件包含了2019年1月29日至2020年5月27日的所有医疗病案及结算医疗费用票据。其中，医疗病案记载了苏伟权2020年3月3日确诊罹患肺腺癌的事实。即2020年6月9日，人寿保险公司已经知道2020年4月30日续保时苏伟权罹患肺腺癌，理应在30天内解除合同，但人寿保险公司直至2020年8月7日才对该续保合同进行解约，丧失了法定解除权。三、一审法院支持了苏伟权提交的2019年1月29日至2020年8月6日的所有医疗费用，该医疗费用包含了续保期间发生的费用（2020年4月30日至2020年8月6日）。如果法院认为续保合同已经解除，就不应支持续保期间发生的医疗费用。人寿保险公司二审辩称：一、请求重新核对一审判决作为定案依据的2020年6月9日的《理赔申请资料提交确认书》，对人寿保险公司持有的原件与苏伟权持有的原件进行重新质证。因为人寿保险公司认为苏伟权持有的确认书第二联上的日期可能是伪造的。二、人寿保险公司提供的一审证据“肇庆市第一人民医院入院记录”中，现病史记载：“缘患者1年前受凉后开始出现咳嗽、咳痰，多为阵发性单声咳，咳少量黄白色粘痰，间有痰中带血……”，即苏伟权在肇庆市第一人民医院有咳血痰的记录，不只是肇庆市结核病防治所有痰中带血的记录。即使在第三家医疗机构中山大学附属肿瘤医院的医疗记录中，没有苏伟权咳嗽1年余及咳血情况的记录，也不能否认其在1年前已经有咳血的状况。人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项判决，依法改判人寿保险公司不需承担保险金给付责任；2.一、二审诉讼费用由苏伟权承担。事实和理由：一、一审判决认定合同解除权起算日为2020年6月9日属于认定事实不清。人寿保险公司已提交证据证明：人寿保险公司是在2020年7月10日收齐理赔资料的，并且苏伟权的配偶在该证据原件上签字确认其已于2020年8月10日取回原件资料。因此，知道解除事由的起算日期应当自2020年7月10日起算。二、一审判决适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，“……保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。第二十三条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定……”。第二十四条规定，“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。人寿保险公司在2020年7月10日收齐理赔资料后的三十日内作出核定，于8月7日向苏伟权发出《理赔完成通知书》，拒绝给付保险金并解除保险合同是符合法律规定的。苏伟权二审辩称：一、人寿保险公司在一审庭审时辩称2020年8月份才收到苏伟权的理赔材料，一审判决也予以确认。但在二审庭审中，人寿保险公司又辩称是在2020年7月10日收取理赔资料。人寿保险公司陈述的收取理赔材料时间自相矛盾，无法提供证据证明到底是2020年7月10日还是8月7日收取理赔资料，缺乏事实依据。二、苏伟权有充分的事实证据，证明其于2020年6月9日向人寿保险公司提交了资料确认书。1.苏伟权在一审中提供的《理赔申请资料提交确认书》的三性已经被人寿保险公司认可，且苏伟权在2020年6月9日提交的资料中包含的医疗费用总金额，与2020年6月9日之前发生的医疗费用总金额一致。如果是在人寿保险公司辩称的2020年7月9日提交资料，则医疗费用总金额将增加到142853元，收据原件为29张，与苏伟权在《理赔申请资料提交确认书》中确认的总费用106063.81元及备注的17张收据原件不一致。2.发生保险事故后，2020年5月20日，苏伟权配偶拨打人寿保险公司的理赔专线4008895518共两次以获得保险协助。之后在2020年6月9日向人寿保险公司提交索赔申请，符合人之常情。3.从2020年5月27日开始，苏伟权的治疗告一段落，其配偶也有时间在6月12日下一个疗程开始之前，向人寿保险公司索赔，因此2020年6月9日提交索赔符合常情常理。三、苏伟权发生咳嗽在2019年12月底，最初只是早晨清嗓子喉咙痒，之后几个月后发现血痰，在肇庆市结核病防治所住院陈述中被写成了咳血痰1年余。肺腺癌发生咳血痰已经到了晚期，如果咳血痰1年也没有任何医疗，不符合医学常识。且一般公众常识，医院的病史陈述，完全由住院医生随意书写，未经患者阅读确认。因此，人寿保险公司仅凭三家不同医院的有利于其的陈述，来判定苏伟权存在未如实告知情形，显然缺乏事实依据和常情常理。苏伟权向一审法院起诉请求：1.人寿保险公司向苏伟权支付103670.07元医疗保险金；2.确认人寿保险公司无权解除已经续保的合同，保险合同继续履行；3.人寿保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年10月20日，苏伟权的配偶钟××作为投保人、苏伟权作为被保险人在人寿保险公司处投保“人保寿险附加人保福重大疾病保险”（以下简称重疾险），保险金额18万元。2019年4月30日，苏伟权作为投保人、被保险人在人寿保险公司处投保“人保寿险关爱百万医疗保险”（以下简称涉案保险合同），保险期间为一年，续保无等待期，保障计划为计划三：一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金年度保险金给付限额分别为100万元，年免赔额为1万元。其中2.4条关于“保险责任”的约定内容包括：保险责任为人寿保险公司承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任，其中一般医疗保险金为被保险人因遭受意外或等待期后因意外伤害以外的原因，在认可的医院接受治疗的，按照约定给付住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用，在每一保单年度内累计给付的一般医疗保险金之和不得超过一般医疗保险金年度给付限额；恶性肿瘤医疗保险金为被保险人等待期后初次被确诊患有恶性肿瘤（一种或多种），在认可的医院接受治疗的，首先按照约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的年度给付限额后，给付恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用，在每一保单年度内累计给付的一般医疗保险金与恶性肿瘤医疗保险金之和不得超过一般医疗保险金年度给付限额与恶性肿瘤医疗保险金年度给付限额之和。医疗保险金的计算方法：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例；给付比例：若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。5.3条关于“保险金申请”的内容包括：在申请医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供以下证明和资料：（1）保险合同或其他保险凭证；（2）申请人的有效身份证件；（3）医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出入院小结，检查检验报告及药品明细和处方；（4）医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。苏伟权于2020年1月31日至2月5日在肇庆市结核病防治所住院治疗，于2月6日至2月16日在肇庆市第一人民医院住院治疗，于2月17日至3月3日在广州医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断为：右肺腺癌。其后多次于中山大学附属肿瘤医院等医疗机构进行门诊治疗及住院治疗，产生的医疗费情况如下表（单位：元）：            就诊日期              医疗费总额              医保统筹              个人缴费                  1.29              179.98                            179.98                  1.29              621.52                            621.52                  2.6              4260.74              3400.94              859.8                  2.16              7483.69              4293.88              3189.81                  3.3              46187.41              18281.07              27906.34                  3.5              3974.1                            3974.1                  3.11              16055.52                            16055.52                  3.13              159.43                            159.43                  3.18              616.8                            616.8                  4.7              742.03                            742.03                  4.9              722.03                            722.03                  4.9              2178.75                            2178.75                  4.16              23                            23                  4.16              163.5                            163.5                  4.27              12780.7              5945.88              6834.82                  4.27              21.23                            21.23                  5.8              23              20.7              2.3                  5.14              12751.56              6690.63              6060.93                  5.14              1115.92                            1115.92                  5.20              3440.51                            3440.51                  5.22              33              29.7              3.3                  5.27              135.95              117.67              18.28                  6.12              12741.8              6685.79              6056.01                  6.19              26.83              24.15              2.68                  6.19              129.5              111.87              17.63                  6.30              1068.72                            1068.72                  6.30              12592.95              6669.9              5923.05                  7.3              2166.11                            2166.11                  7.8              186.5              160.83              25.67                  7.23              12601.61              6670.3              5931.31                  7.23              9680                            9680                  8.6              15252                            15252                  合计              180116.39              59103.31              121013.08      2020年4月30日，苏伟权就涉案保险合同向人寿保险公司缴纳保险费309元续期，人寿保险公司于2020年8月10日向苏伟权退回上述费用。2020年6月9日，苏伟权就涉案保险和重疾险同时向人寿保险公司书面提出理赔申请并提交《理赔申请资料提交确认书》，申请项目为医疗费用类和重大疾病，资料内容勾选了以下6项：保险合同、理赔申请书、权益人身份证明等、医疗费用原始收据等、门诊病历等、病理等检查报告，其余4项包括意外事故证明、死亡证明、户口注销证明等、伤残鉴定书、受益人或继承人的被保险人关系证明均无勾选，手写备注“共17张收据原件，总费用106063.81元”。2020年7月16日，人寿保险公司向苏伟权支付重疾险保险金18万元。2020年8月7日，人寿保险公司向苏伟权出具《理赔完成通知书》，内容包括：涉案保险合同的理赔结论为解除合同，不退还保险费。解除合同后，拒绝给付保险金。理由为：根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。理赔受理时间及理赔完成时间均为2020年8月7日。一审诉讼中，苏伟权主张涉案保险和重疾险同时申请理赔，人寿保险公司于2020年7月16日就重疾险作出理赔说明苏伟权提交的申请材料已经齐全，《理赔申请资料提交确认书》中所有与涉案保险有关的内容已经勾选完毕。人寿保险公司认为《理赔申请资料提交确认书》并不能证明苏伟权提交了完整的理赔材料，并主张苏伟权于2020年7月10日才提交完毕，故其行使解除权无超过30天的期间；苏伟权没有履行如实告知义务，依据其提交的理赔材料的病历显示，其在投保前一年已经存在咳嗽的症状，慢性咳嗽与肺癌存在直接关联，并提交苏伟权的病历材料予以证明；即使本案需要给付保险金，依据约定的计算方法应当按每次就诊是否使用社会医疗保险作为给付比例适用的依据，而非全部医疗费个人支付部分按给付比例100%计算。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一至第三款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。首先，关于苏伟权主张人寿保险公司应承担涉案保险的保险责任并支付保险金的问题。保险合同的解除权属于除斥期间，应当自保险人知道解除事由之日起算。人寿保险公司确认苏伟权首次申请理赔的时间为2020年6月9日，但以苏伟权申请资料不齐全为由认为解除权从苏伟权补齐之日起算于法无据，故人寿保险公司于2020年8月7日行使解除权无效，人寿保险公司应当向苏伟权承担保险责任并支付保险金。其次，关于保险金的金额问题。依据涉案保险合同2.4条关于保险金计算方法的约定，每次就诊医疗保险金应当分别计算，并按照该次就诊有否适用社会医疗保险来区分给付比例，故人寿保险公司该抗辩意见能与涉案保险合同约定相符，一审法院予以采纳，由于年免赔额为1万元，故苏伟权截至2020年3月3日扣除社保统筹支付后产生的医疗费为32757.45元，扣减年免赔额1万元后的22757.45元可以开始享受医疗保险金的赔付，人寿保险公司应当向苏伟权支付涉案保险合同的医疗保险金88061.22元【计算公式：（22757.45元+6834.82元+2.3元+6060.93元+3.3元+18.28元+6056.01元+2.68元+17.63元+5923.05元+25.67元+5931.31元）*100%+（3974.1元+16055.52元+159.43元+616.8元+742.03元+722.03元+2178.75元+23元+163.5元+21.23元+1115.92元+3440.51元+1068.72元+2166.11元+9680元+15252元）*60%】。最后，关于涉案保险合同能否继续履行的问题。苏伟权于2020年3月3日被确诊为肺癌，但未履行及时告知义务，致使涉案保险合同于2020年4月30日续保扣费，由于苏伟权被确诊为肺癌属于足以影响保险人决定是否同意续保的事由，现人寿保险公司明确主张不同意续保，故涉案保险合同不能继续履行，一审法院依法驳回苏伟权该项诉讼请求。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决：一、人寿保险公司应于判决生效之日起十日内向苏伟权一次性支付保险金88061.22元；二、驳回苏伟权的其余诉讼请求。一审案件受理费1187元（苏伟权已预付），由苏伟权负担179元，由人寿保险公司负担1008元并于判决生效之日起十日内向苏伟权一次性迳付。本院经审理查明的事实与一审判决查明事实一致。另查明：涉案“人保寿险关爱百万医疗保险”合同关于“人寿保险公司合同解除权的限制”约定为：“本条款3.1明确说明与如实告知和6.3年龄错误规定的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任：……（2）本公司知道有解除事由之日起，超过30日的”。一审庭审笔录中，人寿保险公司对于苏伟权提交的《理赔申请资料提交确认书》第二联（客户联，日期2020年6月9日）质证意见为：“对证据真实性、合法性予以认可，关联性不予认可，提交确认书中无法看到原告提交了多少份资料，无法证明原告有无交齐所有理赔资料和凭证。”《理赔申请资料提交确认书》说明第5项内容为：“若您在办理理赔过程中，需要补充材料，请将材料5日内补充齐全并交公司理赔受理柜台；本公司发出补充资料通知书之日起至您补充齐资料之日经过的日数不计算在理赔时效内”。人寿保险公司在一二审中均未并说明要求苏伟权补齐什么资料或有发出补充资料通知书。2021年4月23日，人寿保险公司提交《申请书》，申请对《理赔申请资料提交确认书》中的“签署日期”做笔迹和笔迹形成时间鉴定。理由：人寿保险公司持有的《理赔申请资料提交确认书》第一联与苏伟权持有的《理赔申请资料提交确认书》第二联，填写内容的笔迹、笔误、字体大小是重合的，实际上是同一份材料。但第一联的日期是2020年7月10日，第二联的日期是2020年6月9日。同时提交《情况说明》：保险公司印刷的《人身保险理赔申请书》只有一联，提供予投保人填写（或业务员代填）后，由投保人（或业务员）连同理赔材料一起，交予保险公司审核和保存。该材料上的日期通常由投保人填写（或业务员代填），提交予保险公司后，投保人和业务员都没有留存，材料只有保险公司留存一份。因此，双方均以《理赔申请资料提交确认书》为凭，一式两联，各执壹份，以便对质。本院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”。结合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议的焦点为：《理赔申请资料提交确认书》签署时间及合同解除条件是否成立？涉案续保合同是否继续履行？关于《理赔申请资料提交确认书》签署时间，本院综合双方的证据和陈述确定为2020年6月9日。理由：1.一审庭审中人寿保险公司对苏伟权提交的《理赔申请资料提交确认书》第二联（客户联，日期2020年6月9日）的真实性、合法性予以认可；2.《理赔申请资料提交确认书》第一、二联填写内容除时间以外其余内容完全一致，苏伟权提交的《理赔申请资料提交确认书》（第二联）上的签署时间没有涂改痕迹，而且该确认书是由人寿保险公司出具，人寿保险公司对其出具的两份确认书时间不一致不能作出合理解释，其应承担相应后果；3.人寿保险公司上诉强调收齐理赔资料的时间是2020年7月10日，但未提供证据证明其有要求苏伟权补交材料，也未直接否认苏伟权首次提交申请的时间为6月9日；4.人寿保险公司出具的《理赔完成通知书》记载的理赔受理、完成时间均为2020年8月7日，人寿保险公司对于受理时间陈述前后存在矛盾；5.结合苏伟权提交理赔的医疗费用票据时间及人寿保险公司于2020年7月18日支付苏伟权重疾险保险金等情节，本院认为苏伟权的陈述更符合客观事实；6.根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外……”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条规定：“保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止”。三十日核定期间应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算而非保险人收齐资料之日起算。如需要补充资料保险人也应予明确说明，且补充资料时间可以予以扣除，不算入三十日内，对双方当事人权益给予了公平保护。人寿保险公司作为具有主导地位的合同相对人，理应对于理赔受理的重要时间节点予以高度关注，在给投保人出具受理通知书时就应该明确写明受理时间，如后续有需要补充提供资料也应明确通知对方，而不是利用自己的优势地位自行确定受理时间。本案中人寿保险公司并未提交要求苏伟权补充提供有关资料及期间的证据。故一审法院认定《理赔申请资料提交确认书》签署时间为2020年6月9日并无不当，本院予以确认。对人寿保险公司关于《理赔申请资料提交确认书》签署时间鉴定的申请，本院不予支持。关于合同是否解除的问题，一审判决已经作了充分的阐述。即便双方对是否如实填报合同相关事项存在争议，人寿保险公司于2020年6月9日收到《理赔申请资料提交确认书》，就应该知晓苏伟权患有肺癌等情况，人寿保险公司于2020年8月7日行使解除权已过30日。其解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故人寿保险公司对涉案合同已丧失解除权。人寿保险公司上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。关于涉案续保合同是否继续履行的问题。苏伟权在2020年3月3日被确诊为肺癌，2020年4月30日银行自动扣费续保。人寿保险公司于2020年6月9日收到理赔申请后，应视为知晓苏伟权患肺癌的事由，但人寿保险公司知道有解除事由之日起，超过30日未及时行使解除权，故本案已经续保的“人保寿险关爱百万医疗保险”合同（2020年4月-2021年4月）应该继续履行，一审判决驳回苏伟权的该项诉讼请求不当，本院予以纠正。综上所述，苏伟权的上诉请求成立，本院予以支持，中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，部分判决不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初41877号民事判决第一项；二、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初41877号民事判决第二项；三、“人保寿险关爱百万医疗保险”续保合同（2020年4月-2021年4月）继续履行。如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1187元（苏伟权已预付），由苏伟权负担179元，由中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司负担1008元并于判决生效之日起十日内向苏伟权一次性迳付；二审案件受理费2051.53元（已由苏伟权预付50元，中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司预付2001.53元），均由中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。本判决为终审判决。审判员 穆 健二〇二一年六月二十二日书记员 张宏淼邓少珍