贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0303民初258号原告：朱福群，女，1974年2月12日出生，汉族，住贵州省遵义市播州区。委托诉讼代理人：喻龙云，贵州仪程律师事务所律师。委托诉讼代理人：龙霞，贵州仪程律师事务所实习律师。被告：遵义市第一人民医院，住所贵州省遵义市汇川区区凤凰北路98号，统一社会信用代码：12520300429380093K。法定代表人：袁正强，职务：院长。委托诉讼代理人：杨忆，系医院职工。委托诉讼代理人：吴显高，贵州乾锋律师事务所律师。原告朱福群与被告遵义市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱福群及委托诉讼代理人喻龙云、龙霞，被告遵义市第一人民医院的委托诉讼代理人杨忆、吴显高到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱福群向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告遵义市第一人民医院向原告朱福群支付医疗费9040元、住院伙食补助费14600元、误工费19230元、护理费19230元、营养费8760元、后续治疗费以及残疾赔偿金（残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、后续治疗费最终以鉴定为准。）；2、请求判令被告遵义市第一人民医院向原告朱福群支付交通费5000元、住宿费5000元，复印费352元，共计人民币10352元；3、请求判令被告遵义市第一人民医院向原告朱福群支付精神损害赔偿金共计人民币30000元；四、请求判令本案诉讼费、鉴定费等全部费用由被告遵义市第一人民医院承担。审理过程中，原告申请变更第1项、第2项诉讼请求为“请求判令被告遵义市第一人民医院向原告朱福群支付776643.409元（其中医疗费17269.96元、残疾赔偿金303206.4元、误工费137769.189元、护理费246239.86元、营养费49100元、住院伙食补助费15800元、交通费6258元、住宿费1000元）”，申请变更第3项诉讼请求为“请求判令被告遵义市第一人民医院向原告朱福群支付精神损害赔偿金共计人民币50000元，请求判令本案的案件受理费、鉴定费用10511.09元、复印费562元以及其他因诉讼产生的费用由被告遵义市第一人民医院承担。”事实和理由：2016年11月7日（第一次住院），原告朱福群因月经期下腹不适前往遵义市第一人民医院就诊，医院于2016年11月7日初步诊断为“子宫腺肌症”并在2016年11月9日进行腹腔下盆腔粘黏松懈术+肠粘黏松懈术+子宫全切术+双侧输卵管切除术+节育环取出术。术后诊断为“1、子宫腺肌症2、盆腔粘连3、肠粘连4、宫内环”。手术后原告朱福群于2016年11月19日在医院同意下出院，本次住院共12天。2016年11月28日（第二次住院），即在子宫全切术19天后原告朱福群因阴道流血10+小时去遵义市第一人民医院住院就诊，因子宫全切术后阴道流血于2016年12月4日进行子宫动脉造影、必要时栓塞治疗，后又于2016年12月6日由于直肠穿孔+直肠阴道瘘并出血进行了腹腔镜探查术+横结肠近端单口造瘘、远端封闭术。医院在2016年12月27日的出院诊断为“1、直肠穿孔2、直肠阴道瘘并出血3、子宫全切术4、失血性贫血（中度）5、脓毒血症6、低钾血症”，原告朱福群于2016年12月27日出院，此次住院共29天。2018年3月8日（第三次住院），原告因15月前因直肠阴道瘘行“横结肠造瘘术”治疗后返院闭瘘。术前诊断为“1、横结肠造瘘后2、直乙交界处狭窄3、双肺肺炎4、右肾积水并右侧输尿管扩张5、右肾萎缩并右肾功能受损6、子宫切除术后”。医院于2018年4月3日进行了“剖腹探查术+肠粘连松懈术+横结肠造瘘还纳术+直肠狭窄病损肠段切除术及吻合术+末端回肠襻氏造瘘术+阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”。本次住院对“右肾积水并右侧输尿管扩张、右肾萎缩并右肾功能损害”未进行手术治疗，并于2018年5月2日出院，共住院55天。原告又于2018年10月10日入院（第四次住院），原告在做了相关检查后，因原告的横结肠狭窄，且距离上次手术时间较短，故不宜行闭瘘手术治疗，于2018年10月25日出院，共住院15天。原告最后于2019年2月28日入院（第五次住院），因“回肠造瘘术11月返院闭瘘”在2019年4月1日无明显禁忌后行“剖腹探查+回肠造瘘关闭术+肠粘连松懈术+右半结肠切除术、回肠-横结肠吻合术+腹腔冲洗引流术”出院诊断为“1、回肠闭瘘术后2、横结肠吻合口狭窄3、直肠吻合术后4、右肾积水并右侧输尿管扩张5、右肾萎缩并右肾功能损害6、子宫切除术7、右侧胸腔少量积液”。本次住院原告于2019年4月16日出院，共住院47天。原告从2016年11月到2019年4月先后五次住院并进行相关手术。五次住院天数共为158天，在住院出院休养期间原告生活无法自理故均需要家属照顾。且除去第一次治疗费外原告于第二次即2016年11月28日住院之时所缴纳的9040元住院费医院承诺返还但至今尚未返还。原告认为，首先，医院在对原告的原发病即“子宫腺肌症”进行子宫全切术的过程中以及术后都未尽到诊断注意谨慎义务，其在手术中存在明显过错且导致残端缝线断裂，且在术后并未及时发现，给患者造成极大损害，依法应当承担损害赔偿责任；其次，在子宫全切术造成原告损害后果后，医院对原告的后续治疗中未能及时发现处治因被告过错引起的相应并发症，致使原告遭受更为严重的损害；再次，原告在五次手术后所遭受到的直肠部分被切除、右肾萎缩且右肾无功能，总肾功能受损等损害均与院方对原告进行的一系列处治措施有直接因果关系；最后，在损害发生后，院方曾多次就自身行为给原告造成的损害与原告进行磋商，但对赔偿金额原告、被告一直未达成一致意见。综上，原告提起诉讼要求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。遵义市第一人民医院辩称，1、关于责任比例，双方之间的医疗争议、经过鉴定确定我方为主要原因无异议，同意按60%进行赔偿；2、关于项目标准：第一项医疗费被告方认可13269.96元，对于原告主张的另外4000元系预交款收据，在结算的时候已经进行了结算，实际发生金额为13269.96元。第二项残疾赔偿金无异议。对第三项误工费及第四项护理费、第五项营养费、第六项住院生活补助费待原告举证说明计算方式方法后，再做承认和否定陈述。关于第七项交通费，被告方经初步审查原告方提供的依据与主张的6258元差距很大，我方酌情对此认可2000元。第八项住宿费，根据原告举证情况再做承认和否定陈述。第九项精神损害金，因为原告已经主张了残疾赔偿金，而残疾一项已经具有精神抚慰性质，鉴于此我方酌情认可10000元。本院经审理认定事实如下:2016年11月7日，原告朱福群因继发性痛经4+年前往遵义市第一人民医院住院，初步诊断为“子宫腺肌症”并在2016年11月9日进行腹腔下盆腔粘连松解术+肠粘连松解术+子宫全切术+双侧输卵管切除术+节育环取出术。术后予以抗感染、补液、保护胃粘膜治疗等。原告朱福群于2016年11月19日在医院同意下出院，住院12天，出院诊断：子宫腺肌症；盆腔粘连；肠粘连；宫内环。原告支付医疗费8229.96元。2016年11月28日，原告朱福群因阴道流血10+小时入住遵义市第一人民医院住院，2016年12月4日在局麻下行子宫动脉造影+必要时栓塞治疗后阴道流血不止，2016年12月6日全麻下行腹腔镜探查术+横结肠近端单口造瘘、远端封闭术。术后继续予以保护胃黏膜、抗感染、或养支持、补液等治疗。2016年12月27日出院，住院29天。出院诊断：1、直肠穿孔2、直肠阴道瘘并出血3、子宫全切术4、失血性贫血（中度）5、脓毒血症6、低钾血症。出院医嘱：1、注意休息，流质营养饮食。2、6月-12月后视身体情况返院行闭瘘术。3、外科门诊五诊室随诊。原告支付红细胞费用5040元，预交住院费4000元，合计9040元。2018年3月8日，原告因直肠阴道瘘行“横结肠造瘘术”后15月返回遵义市第一人民医院行闭瘘住院。于2018年4月3日在全麻下行“剖腹探查术+肠粘连松解术+横结肠造瘘还纳术+直肠狭窄病损肠段切除术及吻合术+末端回肠襻氏造瘘术+阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”。2018年5月2日出院，住院55天，出院诊断：横结肠闭瘘术后；直肠狭窄；双肺肺炎；慢性阑尾炎；右肾积水并右侧输尿管扩张；右肾萎缩并右肾功能损害；子宫切除术后。2018年10月10日，原告因回肠造瘘术后6月返院闭瘘入住遵义市第一人民医院，初步诊断：回肠造瘘术后；横结肠壁瘘术后；直肠吻合术后；右肾积水并右侧输尿管扩张；右肾萎缩并右肾功能损害；子宫切除术后。因肠镜及钡剂灌肠提示横结肠狭窄，且距离上次手术时间较短，暂不宜行闭瘘手术。于2018年10月25日出院，住院15天。出院诊断：回肠造瘘术后；横结肠闭瘘术后狭窄；直肠吻合术后；右肾积水并右侧输尿管扩张；右肾萎缩并右肾功能损害；子宫切除术后。2019年2月28日，原告因回肠造瘘术后11月返回遵义市第一人民医院闭瘘住院，初步诊断：回肠造瘘术后；横结肠闭瘘术后狭窄?直肠吻合术后；右肾积水并右侧输尿管扩张；右肾萎缩并右肾功能损害；子宫切术术后。钡餐肠造影：回肠造瘘术后，横结肠狭窄。2019年3月20日在全麻下行剖腹探查+回肠造瘘关闭术+肠粘连松解术、右半结肠切除术、回肠-横结肠吻合术、腹腔冲洗引流术，术后发生吻合口瘘风险高，遂决定于右半结肠切除术，述后予以抗感染、抑酸、营养支持等对症治疗。于2019年4月16日出院，住院47天。出院诊断：回肠造瘘术后；横结肠吻合口狭窄；直肠吻合术后；右肾积水并右侧输尿管扩张；右肾萎缩并右肾功能损害；子宫切除术后；右侧胸腔少量积液。审理过程中，原告向本院提出鉴定申请:1、请求对遵义市第一人民医院在2016年11月至2019年4月期间对朱福群的诊疗过程中是否存在过错？若存在过错，该过错与朱福群所受损害结果之间参与度为多少；2、朱福群因在遵义市第一人民医院治疗后所受损害结果是否构成伤残？若构成，伤残等级为多少？3、朱福群因在遵义市第一人民医院治疗所受损害结果所需误工期、营养期、护理期及后续医疗费用分别是多少？本院委托重庆法医验伤所进行鉴定。2021年1月20日，重庆法医验伤所出具重法[2020]医鉴12字第52号《司法鉴定意见书》。分析说明认为:遵义市第一人民医院对朱福群诊疗过程中存在以下过错：1.术前沟通不足，未告知手术方式选择，侵犯患者知情、选择权。（1）子宫切除术有次全子宫切除术和全子宫切除术，两种手术方式各有相应适应症。（2）术前沟通不足，未告知手术方式选择；医方在病程记录中建议行子宫全切术。（3）子宫全切术手术方式选择欠妥：朱福群术前检查示宫颈常大，光滑，且患者较年轻（42岁），宜行子宫次全切除术。2.遵义市第一人民医院行腹腔镜子宫全切除术中发现严重盆腔粘连（双侧附件与盆底粘连，子宫后壁下段与肠管粘连），继续在腹腔镜下手术操作困难，且容易损伤邻近器官及增加手术并发症风险；但医方未行中转开腹术。3.朱福群术后出现直肠阴道瘘未及时明确诊断，延误治疗：朱福群术后出现直肠阴道瘘的症状及体征（2016年11月28日无明显诱因出现阴道大量流血入院，第一次直肠指检指套血染；现病史描述朱福群子宫全切出院后阴道流少血淡黄色液体有大便形状改变（黄色稀便）），但医方未及时明确诊断直肠阴道瘘及作出相应治疗。4.朱福群术后出现右输尿管狭窄，右肾功能进行性下降治疗方式欠妥：2016年11月7日朱福群入院时肾功能正常，行子宫全切术后右肾积水加重，右肾功能进行性下降，诊断右侧输尿管狭窄并右肾积水，经尿道膀胱镜检查+右侧输尿管插管术失败后未及时行肾造瘘或输尿管膀胱再植等手术避免肾功能下降。综上所述，朱福群子宫腺肌症，盆腔粘连，肠粘连系自身疾病，有腹腔镜下盆腔粘连松解术+肠粘连松解术+子宫全切术+双侧输卵管切除术+节育环取出术等手术指征；且盆腔粘连，肠粘连系自身疾病，增加手术难度和手术并发症的风险；但遵义市第一人民医院对朱福群的诊疗过程中存在术前沟通不足，未告知手术方式选择，侵犯患者知情、选择权，子宫全切除术中发现严重盆腔粘连未行中转开腹术，术后出现直肠阴道瘘未及时明确诊断，延误治疗，术后出现右输尿管狭窄，右肾功能进行性下降治疗方式欠妥等过错；参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（二）项，有过错，主要原因，指诊疗行为存在过错，患者损害后果主要由诊疗行为造成，但存在患者自身因素；即遵义市第一人民医院对朱福群的诊疗过程中有过错，是导致朱福群直肠阴道瘘、右输尿管狭窄，右肾功能进行性下降的主要原因。鉴定意见:遵义市第一人民医院对朱福群的诊疗过程中有过错，是导致朱福群直肠阴道瘘、右输尿管狭窄，右肾功能进行性下降的主要原因。2021年5月26日，重庆法医验伤所作出重法[2021]临鉴5字第306号《司法鉴定意见书》，分析认为，参照《人体损伤致残程度分级》七级5．7．4.2条、九级5．9．4.6条之规定，属七级伤残。鉴定意见：1.朱福群右肾切除伤残等级属七级。2.朱福群肠道部分切除伤残等级属九级。该所同日作出重法[2021]临鉴5字第176号《司法鉴定意见书》，分析认为，（一）朱福群目前无特殊治疗，但多次腹部手术容易并发肠粘连、梗阻等并发症，若出现腹部手术后的并发症，则需对症治疗，但是否发生与发生并发症后的治疗费用难以估计，请以实际产生的费用为准；（二）参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.6.2条、第8.6.3条、8.7.3条、附录A之A.8条，并结合患者多次手术并发症及对并发症的治疗，其护理期、营养期认定至2019年4月16日出院后2个月左右；误工期认定至2019年4月16日出院后5个月左右。鉴定意见：1.朱福群目前无特殊治疗；若出现腹部手术后的并发症，则需对症治疗，费用请以实际产生的费用为准。2.朱福群护理期、营养期认定至2019年4月16日出院后2个月左右；误工期认定至2019年4月16日出院后5个月左右。原告支付鉴定费10150元。本案审理过程中，原告对鉴定意见提出异议，申请鉴定人员出庭接受质询，开庭过程中鉴定人员解释鉴定意见书载明护理期、营养期认定至2019年4月16日出院后2个月左右，是指护理期、营养期从第一次住院至第二次出院连续计算，第二次出院与第三次住院期间间隔时间过长按二分之一计算，第三次住院到第五次出院连续计算，计算至2019年4月16日出院后2个月左右。鉴定人员还解释误工期从入院连续计算至2019年4月6日出院后5个月左右，被告在2016年11月9日手术选择时具有过错。原告认可鉴定人员出庭过程中对护理期、营养期的解释。另查明，因鉴定所需，原告2021年5月14日到重庆医科大学附属第一医院检查支付检查费361.09元，另支付了住宿费533.6元、复印费562元。被告均无异议。另查明，原告支付了鉴定人员出庭费3000元。上述事实，有原告提交的病历资料、鉴定意见书、医疗费标据、收据等在卷佐证，足以认定。本院认为，公民依法享有生命健康权。公民、法人由于过错造成他人人身损害的，应承担民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，原告因月经期下腹不适前往被告处就诊,被告在对患者的治疗过程中,存在术前沟通不足，手术方式选择欠妥，以及对于并发症发生后处理不及时延误治疗的医疗过错，与原告的损害后果存在因果关系，对原告构成了医疗损害，导致原告右肾切除伤残等级属七级，肠道部分切除伤残等级属九级。经鉴定机构鉴定医方有过错，是导致朱福群直肠阴道瘘、右输尿管狭窄，右肾功能进行性下降的主要原因，被告对该鉴定意见无异议。故本院酌情确认被告承担70%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目,根据原告的举证情况，结合原、被告的诉辩意见,以及统计局公布的相关数据，本院确认原告损失如下:1、关于医疗费，原告提交的医疗费票据及第二次住院预交费收据金额合计17269.96元，本院予以支持，被告提出应扣除4000元预交费，但未提交证据证明已退还给原告；2、关于伤残赔偿金，根据相关规定，多个伤残等级时，只计算最高的伤残赔偿指数，其他的伤残等级不再计算相应的伤残赔偿指数，而是计算伤残赔偿附加指数。本案中，司法鉴定意见书评定原告右肾切除伤残七级，肠道部分切除伤残九级，综合应计算伤残系数42%，原告主张按照36096元×20年×42%＝303206.4元计算，被告无异议，本院照准；3、关于误工费，司法鉴定意见书评定误工期认定至2019年4月16日出院后5个月左右，鉴定人员出庭解释误工期从被告入院连续计算至2019年4月16日出院后5个月左右，因被告在2016年11月9日未告知手术选择方式即具有过错，故误工期应从2016年11月9日计算至2019年4月16日出院后5个月左右，本院酌情确定误工期1039天，原告主张按上一年度居民服务行业工资标准46821元/年计算，被告无异议，故误工费为46821元÷365天×1039天＝133279.50元；4、关于护理费，鉴定意见书评定护理期、营养期认定至2019年4月16日出院后2个月左右。庭审中，鉴定人员出庭解释护理期、营养期从第一次住院到第二次出院连续计算，第二次出院与第三次住院期间间隔时间过长按二分之一计算，第三次住院到第五次出院期间连续计算，计算至第五次出院后二个月左右。原告对此予以认可，故本院认定护理期为731.5天（2016年11月9日至第二次住院出院+第二次出院至第三次住院期间的一半+第三次住院至第五次出院后2个月）。原告主张按91525元/年标准计算护理费，仅提供了遵义顺兴发商贸有限公司证明一份，该证明未载明周启宽的收入状况，原告也未提供周启宽工资收入的银行流水、纳税证明以及社保缴纳等证据，原告主张按91525元/年的标准计算护理费依据不足，本院不予采信，本院酌情按贵州省上一年度居民服务行业工资标准46821元/年计算，护理费为46821元/年÷365天×731.5天＝93834.42元；5、关于营养费，营养期的意见同上述护理期一致，不再赘述，酌情确定为731.5天，营养费为50元/天×731.5天＝36575元；6、关于住院伙食补助费，原告主张按实际住院天数158天×100元计算，本院照准，经计算为15800元；7、关于交通费，根据原告住院及往返鉴定情况，本院酌情支持3000元；8、关于住宿费，原告主张1000元，提供的住宿费票据金额为533.6元，被告无异议，本院支持533.6元；9、关于精神抚慰金，原告的伤残等级必然对其今后生活产生不良影响,使其在精神上遭受痛苦,本院酌情支持18000元；10、关于鉴定费，原告支付10150元、检查费361.09元，合计10511.09元，被告无异议，本院照准；11、关于复印费，原告主张562元，被告无异议，本院照准。前述632571.97元,被告应当承担70%的赔偿责任即442800.38元。综上所述,本院对原告的诉讼请求部分予以支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定,判决如下:一、被告遵义市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告朱福群医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神抚慰金、鉴定费、复印费共计442800.38元；二、驳回原告朱福群的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2433元（已减半收取），鉴定人员出庭费3000元，合计5433元。由原告朱福群负担2000元，被告遵义市第一人民医院负担3433元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于遵义市中级人民法院。审判员  张亚丽二〇二一年六月二十四日，法官助理郭霞书记员  王鹏懿