山东省滨州市中级人民法院山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁16民终1491号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司，住所地：山东省滨州市黄河五路500号。负责人：刘艳玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：张洪芳，山东开言律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘瑞学，女，1951年12月21日生，汉族，住邹平市。被上诉人（原审原告）：柏秀芬，女，1927年10月23日生，汉族，住邹平市。被上诉人（原审原告）：景元江，男，1973年9月6日生，汉族，住邹平市。被上诉人（原审原告）：景云，女，1976年4月28日生，汉族，住邹平市。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：王**，山东远识律师事务所律师。原审第三人：邹平黄山置业有限公司，住所地：邹平鹤伴一路黄东小区院内。法定代表人：张波，该公司经理。委托诉讼代理人：张德烨，山东振民律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司(以下简称人保滨州市分公司)与被上诉人刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云及原审第三人邹平黄山置业有限公司责任保险合同纠纷一案，不服山东省邹平市人民法院(2021)鲁1681民初1235号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保滨州市分公司上诉请求:1、请求二审法院查清事实，依法撤销(2021)鲁1681民初1235号民事判决书第一项，改判上诉人不承担480000元的给付保险金责任；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定死亡受害人系在工作时间和工作地点猝死属于保险责任，适用法律错误。1、虽然本案第三人在事故发生后向上诉人进行了报案，但是已经是第二日上午十点以后，距离事故发生已经16个小时，对于事故发生的具体时间、具体过程因为现场不复存在，上诉人已经无法查勘。2、如果按照被上诉人的陈述来看，事故发生当日为11月13日晚上6时许，11月13日已经是周五，也不属于正常工作时间。对于是否属于工作时间，并没有提交值班日志、施工日志等证据佐证，仅凭第三人和死亡受害人亲属的陈述，因为他们之间与本案存在着密切关系，不能采信。3、事发地点也不属于工作场所，一审法院认定属于工作场所人为扩大了解释，也没有相应的证据支持。4、对于事故发生时间，死亡受害人亲属陈述的时间和一审原告述称的时间相差一个多小时，在存在众多疑点的情况下，认定属于在工作时间和工作场所猝死，属于保险责任不当。5、猝死可能是因为病理性的原因导致的，也有可能是由于非病理性的原因导致的，并不当然认定为疾病，因为上诉人接到报案时，死亡受害人已经进行火化，在客观上上诉人不能要求死亡受害人亲属保存尸体，进行检验，对于真正的死亡原因，因不能归责于上诉人的原因已经无法查明。二、一审法院认定“被保险人在保险事故发生时已超过65周岁，属于免责情形”的约定对死亡受害人和第三人不产生效力适用法律错误。1、特别约定清单系投保时，就保险范围投保人和被保险人协议作出的约定，第三人已经加盖公章确认，协议对双方均具有约束力。2、死亡受害人不是投保人，根据保险法的约定，对于投保事项仅对投保人说明即可。3、特别约定清单属于保险合同双方协议约定保险责任范围，保险责任范围条款与免除保险人责任条款之间的关系并不是同一个概念，不能将保险责任范围条款视为免责条款，从而就以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金，人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力；事故属于保险责任范围的，应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形，以及免责条款的效力。综上，请求二审法院查清事实，依法改判。刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云辩称，一、一审法院认定死亡受害人系在工作时间和工作地点猝死属于保险责任，认定事实清楚，证据确凿。1、对于保险事故发生的具体时间和过程问题，一审过程中提交的抢救记录、以及保险公司对证人马某、庞某的询问笔录均能客观的证明事故发生的具体时间和具体过程，第三人的报案时间也没有超过保险合同约定的时间限制。2、受害人发生保险事故系工作时间和工作地点的事实清楚，在一审过程中第三人邹平黄山置业有限公司已明确说明了景佩的工作性质和工作时间，景佩作为邹平黄山置业有限公司的监理工作人员，夜间巡视工地安全以及工业垃圾的堆放情况是常规的工作内容，并没有固定的时间；同时保险事故发生当日也是受邹平黄山置业有限公司领导张贞涛的安排，吃过晚饭去邹平市黄山华都工地巡视相关工地安全和垃圾堆放情况，完全符合景佩的工作性质。而且，受害人景佩事故发生的地点也是在第三人的办公地点去往黄山华都工地的必经之路；最后上诉人出示的在事发第二天也就是2020年11月14日对受害人女儿景云以及第一目击证人庞某的调查询问笔录中，两人明确说明了受害人是吃过晚饭后受第三人领导安排去黄山华都工地去巡视，在从办公室去往工地的必经之路过程中发生意外摔倒导致猝死（相关工伤法律规定对此都有相关规定，不属于扩大解释）。以上足以证明受害人景佩发生保险事故正是在上班时间和上班地点，上诉人对此的上诉理由不能成立。3、从本质上来看，猝死是病理性死亡。保险法上有项原则叫近因原则，近因原则是判断保险事故与损失之间的直接因果关系，从而确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。根据该原则，被保险人猝死，即使存在外伤等外在因素，死亡的根本原因仍然是疾病。而且根据联合国卫生组织对猝死的定义，猝死是指因急性症状发生后6小时内死亡，因此，死者景佩的死亡原因仍是因突发疾病死亡。至于上诉人主张报案时，受害人已经火化的情形，与客观事实不符，第三人报案时，受害人还没有火化，而且保险公司也没有提出任何进行尸检以查明死亡原因的请求，其责任在于上诉人而非被上诉人及其第三人。二、一审法院认定“被保险人在保险事故发生时已超过65周岁属于免责情形”的约定对被上诉人、受害人以及第三人不产生效力适用法律完全正确，具体理由如下：首先：保险公司提供的《特别约定清单》通篇内容字体大小、字体颜色一致，并没有对关于年龄超过65周岁的，在工作时间或者工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内抢救无效死亡的情形，每人责任限额为零的约定进行明显的加粗、加黑等方式的提示，而根据《保险法》第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。以及《保险法司法解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依据上述法律规定，《特别约定清单》中关于年龄超过65周岁的，在工作时间或者工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内抢救无效死亡的情形，每人责任限额为零的约定应属于免责条款，而上诉人保险公司并未尽到足以引起投保人注意的提示和明确说明义务，所以该约定应属于无效约定条款。上诉人主张特别约定清单属于保险责任范围清单而非免除保险人责任条款属于偷换概念，与上述法律规定不符。其次，对于上诉人保险公司关于提供的投保单中的投保人声明部分系履行了免责条款的明确说明义务的主张，答辩人认为，其上诉主张不能成立，原因如下：投保单与《特别约定清单》在形式上是相互独立的，担保单中的投保人关于“保险人以对免除保险人责任条款以及本合同中付费约定和特别约定内容及其法律后果向本人明确说明本人已充分理解并接受上述内容”的声明,答辩人认为该声明中的特别约定仅限于投保单中的特别约定部分，不应包括《特别约定清单》中的内容。因为投保单中有单独的特别约定条款，而且也进行了加粗加黑的提示，投保人的声明正是在特别约定条款的下方，所以其声明部分中关于“特别约定内容”应仅限于投保单本身含有的特别约定，而不应该包含《特别约定清单》的内容。依据原《合同法》第41条或者是《民法典》第498条的规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款由两种以上解释的，应做出不利于提供格式条款一方的解释。在上述情形下应做出对被告保险公司不利的解释，也就是投保单中的投保人声明不包括对《特别约定清单》内容的声明。最后，从第三人的投保目的来讲，第三人投保雇主责任险的目的系保障自己和雇员的合法权益，第三人已经向上诉人保险公司提供了所有的雇员身份信息，上诉人保险公司在明知第三人投保的雇员中存在景佩等多名超65周岁的雇员，还全额收取了第三人的保费。而且第三人也连续多年在上诉人处投保雇主责任险和团体意外险两种保险，也就是说上诉人在明知第三人投保的雇员中存在包括景佩在内的多名超65周岁的雇员的情况下，全额收取第三人的保费。应视为保险合同双方对该情形和目的的共同认可。上诉人保险公司在没有对“年龄超过65周岁的，在工作时间或者工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内抢救无效死亡的情形，每人责任限额为零”这一免责条款进行提示和明确说明的情况下，上诉人保险公司应对该情形的保险事故承担赔偿责任。综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，一审法院对该案事实认定清楚，适用法律正确，请求二审法院准确适用法律，驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。邹平黄山置业有限公司述称，上诉人的上诉理由是在自说自话，比如说上诉理由第一项第一条中围观群众不可能先让上诉人去勘察现场再将景佩送医院，至于是否是工作时间和地点，一审时我公司张贞涛经理已经做了详细说明，再比如上诉理由二第二项中，我方为职工投保时已经向上诉人提供了各被保险人身份信息，上诉人并未拒绝我公司为年龄偏大的职工投保，也没有向我公司说明其免责事由，在我公司职工发生事故后拒绝赔偿是一种很不道德的表现。刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云向一审法院起诉请求：1.判令被告人保滨州市分公司赔偿原告意外伤害保险理赔金20000元、雇主责任保险理赔金480000元，共计500000元；2、承担本案一切诉讼费用。一审法院认定事实：景佩生前系第三人邹平黄山置业有限公司的职工。2020年9月7日，第三人邹平黄山置业有限公司为其职工在人保滨州市分公司投保了《雇主责任保险》（2015版）（保险单号：ＰＺＢＶ20203723000000490），该保险单的保障内容栏载明：“按照雇主责任保险（2015版），责任名称：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额480000元，保险费2168.46元；……”。保险期间自2020年9月13日零时起至2021年9月12日24时止。该保险单的“特别约定”栏内载明：“1.本保单医疗费每人每次事故免赔款200元或损失金额的10%，二者以高者为准；2.本保单雇员工种：办公室人员、销售及物业人员；3.被保险人提供的承保明细中如有身份证号与姓名不符或姓名不符，保险人有权拒绝赔偿……”。保险单后附有雇员名单，景佩系被保险的雇员之一，并载明姓名“景佩”、男性，身份证号码3723301951××××××××，工种为工人，该名单中“每人伤残死亡限额”及“每人医疗费用限额”栏内均为“0”。人保滨州市分公司在该名单上盖章确认。该保险另附有《特别约定清单》，该清单中列明：被保险人必须在知道或应当知道事故发生后的48小时内向保险人报案，因被保险人无故或重大过失造成延迟报案致使保险事故的性质原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任；年龄超过65周岁的，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的情形，每人责任限额为0。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》（2015版）第三条规定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡……”。第二十六条规定：在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；……。第二十八条规定：保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任……。该保险投保单中的“投保人声明”栏内载明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。2020年9月11日，第三人邹平黄山置业有限公司又为其职工在人保滨州市分公司投保了团体意外伤害保险（保险单号：ＰＥＡＣ20203723000000420），该保险单的内容包括：保障内容栏内载明了第1组被保险人81人，1.按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额20000元……4.按照《附加超龄人员保险条款》，保障项目：扩展超龄人员。保险期间为2020年9月13日起至2021年9月12日止。保险费2916元，一次交清。特别约定栏中载明“第2条：本保单附加超龄人员保险条款，被保险人都按超龄人员出单，共超龄7人；第3条：本保单被保险人职业类别为办公室人员、物业及销售人员。”在该保险单后附有被保险人及受益人名单，景佩系该份保险单列明的被保险人之一，名单中包括姓名景佩、证件号3723301951××××××××，年龄69、男，职业岗位为服务员、护卫员、接待员。被告人保滨州市分公司在该名单上盖章确认。《团体意外伤害保险条款》（2009版）中的保险责任款规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照约定给付保险金；在责任免除条款中约定：疾病，包括猝死等。另查明，景佩经第三人邹平黄山置业有限公司安排从事监理工作，其办公室在邹平市，工作时间为每天上午八点到下午五点，因施工工地需要，公司负责人安排景佩每天晚饭后到邹平市黄山华都工地进行巡察。2020年11月13日下午6时左右，景佩在邹平市附近摔倒在地，被人发现后，经120急救车送至邹平市人民医院进行抢救，抢救无效当日死亡，该医院门诊病历诊断景佩为“猝死”。2020年11月14日，邹平市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡原因为“意外摔倒猝死”。2020年11月14日10时左右，第三人邹平黄山置业有限公司的工作人员通过电话向人保滨州市分公司报案。还查明，柏秀芬系景佩之母，刘瑞学系景佩之妻子，景元江系景佩之子，景云系景佩之女。四原告因上述保险合同理赔问题诉至一审法院，要求判令被告给付保险理赔款500000元并承担本案诉讼费用。一审法院认为，第三人邹平黄山置业有限公司为其职工景佩在人保滨州市分公司处投保了《雇主责任保险》及《团体意外伤害保险》，并足额交纳保险费,被告同意承保并分别出具保险单，保险合同成立并合法有效，对各方当事人均具有约束力。本案争议的焦点一：被保险人景佩猝死时是否在工作时间和工作地点，是否属于保险事故责任范畴。景佩作为第三人邹平黄山置业有限公司的职工，巡视工地是其工作内容之一。保险事故发生之日，晚饭后到公司工程施工地点巡视工地相关情况也是受公司领导的安排，景佩被人发现摔倒的地点是在景佩办公室及公司施工地点附近，即邹平市，上述事实由原告、第三人的庭审陈述及被告提交的询问笔录予以证实，应认定景佩事发时系在工作时间、工作地点。2020年11月13日下午6时左右，景佩在邹平市附近摔倒在地，当晚，在邹平市人民医院经抢救无效诊断为“猝死”。猝死是指貌似健康的人由于潜在的疾病或功能障碍引起的突发的、意外的自然死亡。景佩的死亡符合“突发疾病死亡或者经抢救48小时无效死亡的情形”，属于保险事故责任范畴。2020年11月14日10时左右，距离事件发生仅十几个小时，第三人的工作人员即通过电话向被告进行报案，且被告对该电话报案时间予以认可，故被告辩称该事故存在迟延报案的理由不属实，不予采信。综上，景佩死亡符合《雇主责任保险条款》第三条第六项规定的被保险人“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的情形，应属于保险事故责任范畴。本案争议的焦点二：《特别约定清单》中“被保险人在保险事故发生时已超65周岁，属于免责情形”的规定，对景佩和第三人是否产生效力。人保滨州市分公司提交的《特别约定清单》中载明“年龄超过65周岁的，在工作时间或者工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内抢救无效死亡的情形，每人责任限额为0”，该约定对投保人及被保险人不产生效力，其理由是：1.保险单及投保单中均载有“特别约定”栏，已对保险合同的相关内容进行了特别约定，且该部分内容的字体已经加黑加粗予以标注，该“特别约定”中并无上述免责内容的记载；2.《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。“年龄超过65周岁的，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的情形，每人责任限额为0”的内容是记载在《特别约定清单》中，该部分内容属于免除保险人责任的条款，该清单由保险人提供，而该份清单中所有内容字体大小、字体颜色一致，并没有对上述内容采取任何加粗、加黑等方式的提示，不足以引起投保人的注意，且该清单在形式上是独立于保险单之外，被告亦未能提供对该清单内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的证据，应当认定被告未尽到足以引起投保人注意的提示和明确说明义务，该条款不产生效力；3.第三人在投保雇主责任险时，已明确告之被告被保险人的年龄及身份信息，故被告对被保险人景佩在投保时已超过65周岁的事实是明知的，其审核同意景佩作为被保险人投保并收取保费。综上，《特别约定清单》中“被保险人在保险事故发生时已超65周岁，属于免责情形”的规定对景佩和第三人并不产生效力。景佩在工作时间和工作岗位突发疾病死亡，根据《雇主责任保险》及《雇主责任保险条款》(2015)的约定，被保险人身死亡，保险限额为480000元，人保滨州市分公司应在480000元保险责任范围内承担保险责任。被告辩称每人每次事故免赔款200元或损失金额的10%，系对医疗费的约定，故其辩称理由不能成立，本院不予采信。本案争议的焦点三：关于受害人景佩猝死的情形是否符合《团体意外伤害保险》中约定的保险事故。《团体意外伤害保险条款》中的“责任免除”款项下已明确载明“疾病”属于保险人责任免除的范围，疾病的范围包括“猝死”。本案景佩的死亡原因经医院诊断系“猝死”，故景佩猝死属于保险人责任免除的范围，原告主张按《团体意外伤害保险》约定，要求被告承担给付保险金20000元的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云要求被告按照《雇主责任保险》给付保险金480000元的主张成立，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司于本判决生效之日起五日内给付原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云保险金480000元；二、驳回原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云的其他诉讼请求。若被告未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4400元，由原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云负担150元，被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司负担4250元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，上诉人称根据特别约定清单，被保险人必须在知道或者应当知道保险事故发生后48小时内向保险人报案，而被保险人在上述时间内向上诉人报案，上诉人再以报案距离事故发生已经16小时无法勘验现场为由，不承担赔偿责任，不能成立。第三人明确受害人死亡之时是从事其安排的工作，而受害人死亡的地点在黄山华都商铺前，即受害人工作场所附近。一审法院据此认定受害人是在工作时间、工作场所死亡，并无不当。受害人意外摔倒后猝死，在上诉人不能举证证明其死亡原因是非基于保险事故范围，则一审法院认定属于赔偿范围正确。对于死者超过65周岁，是否应免赔的问题，第三人作为投保人为其工作人员投保雇主责任险，目的是其雇员因工受伤或死亡后，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿。虽然特别约定清单写明超65岁免赔，但该特别约定清单与保险合同条款相互独立，并非是作为免责条款在保险合同中出现。对于雇员的年龄，应当是作为上诉人是否接受第三人投保的条件，在保险合同订立之初即与投保人协商并在决定是否承保时由上诉人予以审查的事项，第三人给其超出65岁的雇员投保，投保时第三人也向上诉人交付了带有包括景佩及其他雇员身份证号的清单，上诉人接受第三人给景佩的投保，则发生了保险合同约定的保险事故，除保险合同约定的免赔事项外，上诉人均应当赔偿，上诉人以景佩超65岁为由拒赔，不能成立。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8500元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郑乃群审 判 员 王忠民审 判 员 高立俊二〇二一年六月三十日法官助理 刘亚茹书 记 员 李文竹