山东省东平县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0923民初2117号原告：吴涛，男，1972年10月18日出生，住山东省东平县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，统一社会信用代码91370900735790568T，住所地山东省泰安市望岳西路9号。负责人：郭红霞，总经理。委托诉讼代理人：吴向华，山东宇慧律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈爱青，山东宇慧律师事务所实习律师。原告吴涛与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称太平洋人寿泰安支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴涛、被告太平洋人寿泰安支公司的委托诉讼代理人吴向华、陈爱青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴涛向本院提出诉讼请求：1.请求判令撤销理赔决定，确认保险合同有效，并支付理赔款76500元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：我与被告签订了人身保险合同，合同生效日期为2020年1月1日。2020年6月18日，我因患急性脑梗死入院治疗13天，出院后进行了康复锻炼治疗。2020年9月21日，我向被告公司业务员黄言言告知了我的病情并申请理赔，2021年1月12日及2021年1月20日被告违反保险合同约定分别出具了《理赔决定书》拒绝理赔。特诉至法院，请判如所请。被告太平洋人寿泰安支公司辩称，一、原告在投保时存在故意的不如实告知健康情况。原告本次是因急性脑梗死入院治疗，原告申请理赔后，被告调查员进行了医保调查，发现原告于2013年9月9日至2013年9月23日因脑梗塞在东平县第一人民医院住院报销1次，被告虽未拿到原告2013年的住院病历，但就2020年6月份的住院病历中的既往史来看，原告存在脑梗死、高血压、糖尿病病史7年。该病例中入院记录中也显示原告有脑梗死病史7年，曾经住院治疗后好转没有明显后遗症，并且记录了高血压病史7年，平时常年服用降压、降糖药物。据此可以证实原告在2013年就已患有脑梗死的疾病并且住院治疗，但在2020年原告投保时，保险人询问其健康情况，原告均在健康康告知事项里未告知自己曾患病住院的事实。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中投保人未如实告知病情，其明显属于故意为之，该未如实告知已经足以影响答辩人公司是否同意承保，保险人有权解除合同。二、本次原告住院的脑梗死状况也不符合保险条款里的关于脑中风的释义，不符合保险条款的理赔责任。附加金福人生提前给付重大疾病保险条款9.1.3对于脑中风后遗症的定义是因脑血管的突发疾病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍是指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。条款11.1.6轻微脑中风后遗症中神经系统永久性功能障碍是指疾病确诊180天后，一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准。但山东第一医科大学第二附属医院入院记录的神经系统检查中显示，原告语言能力、咀嚼吞咽能力均正常，且肢体肌力均为5-级或5级，均达不到3级，根本达不到轻微脑中风后遗症的标准，更达不到脑中风后遗症的标准，故原告的脑梗死情况不符合保险条款重大疾病中关于脑中风的约定，连保险条款中轻症中关于脑中风的情形都达不到，故答辩人公司拒绝理赔的理由正当。退一步讲，就算原告符合理赔条件，乐享百万医疗保险（H2019）中也约定了1万元医疗费的免赔额，故原告主张的理赔款答辩人公司不予认可，另外答辩人与原告解除保险合同后，按照解除合同的规定，退还了原告的全额保费共计4627.69元，退一步讲若本案属于答辩人的理赔责任，该款项也应扣除。综上，答辩人请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织证据交换和质证，对于原告提交的收款凭证二份、住院病历、住院收据、理赔决定通知书二份、健康告知事项、保险合同、被告提交的划账记录等证据，当事人对其真实性均无异议，且上述证据形式上具有合法性、与本案具有关联性，本院予以确认并在卷佐证。根据庭审中当事人的陈述及确认的证据，本院认定事实如下：2019年12月4日，原告在被告处投保金福人生终身寿险七份、附加金福人生提前给付重大疾病保险六份、附加被保险人豁免特定疾病保险、附加被保险人豁免重大疾病保险、乐享百万医疗保险，投保时，原告在被告提供的健康告知事项中被保险人列项下均勾选了“否”。2020年6月18日，原告住院于山东第一医科大学第二附属医院接受治疗，主要诊断为急性脑梗死，其他诊断为高血压、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、高脂血症、颈动脉粥样硬化并斑块形成、脑梗死个人史。出院后，原告依据案涉保险合同向被告主张理赔，被告于2021年1月12日和20日向原告送达理赔决定通知书二份，通知终止保险合同，退还全额保费，并实际退还了原告交纳的保费。本院认为，本案争议焦点：一、原告作为投保人是否履行了如实告知义务；二、原告的病情是否符合案涉保险合同所约定的构成保险事故的“重大疾病”所应当符合的条件。针对第一个争议焦点，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（本案以下简称《保险法司法解释（二）》）第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。依上述规定，投保人如实告知的前提是保险人应询问，否则投保人无法确定告知的范围和内容。本案中，原告诉称，投保时被告工作人员向其询问五年内是否患过健康告知事项中的疾病，结合原告提交的《健康告知事项》，第2项的确写有“最近五年是否曾或正在……”的内容，投保单系保险公司提供的固定格式条款，投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果，在可能造成投保人错误理解的情况下，被告负有明确告知的义务，否则将适用对制定格式合同方即被告不利的解释。原告提交的健康告知事项均系选勾式固定格式，被告对上述事项询问的范围、内容及对询问事项的说明负有举证责任，本案中，被告并未举证证明投保时被告对相关内容进行了询问，原告确认并了解了询问事项，被告仅以健康告知事项被保险人相关选项栏为“否”，即主张原告存在隐瞒、欺骗证据不足，因此，不能认定原告存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务。针对第二个争议焦点，本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定了采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，原告病例中记载，出院诊断：1、急性脑梗死2、高血压3、2型糖尿病4、糖尿病周围神经病变5、高脂血症6、颈动脉粥样硬化并斑块形成7、脑梗死个人史。出院情况：患者言语不利、左侧肢体活动不灵较前好转，未诉明显不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，言语欠流利，自主体位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心律规整，未闻及病理性杂音。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+）。双侧感觉对称，左侧共济运动欠协调。双方对急性脑梗死是否属于保险合同约定的重大疾病产生争议。保险公司提供的格式合同9.1.3明确了脑中风后遗症,概念性解释为因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导神经系统永欠性障碍。但同时，保险公司又对神经系统永久性的功能障碍作了限制性解释，即指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。该约定属被告对其自身赔付义务的限制,其实质是对于“保险责任”范围的缩小,对“责任免除”范围的扩大。法律规定,对于免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。所谓“明确说明”,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。本案中,被告虽然将载有脑中风后遗症部分的保险条款交付给原告,但仅加黑的字体不能证明被告已经履行明确告知义务,并对该条款的内容作出明确说明,故该条款对原告吴涛不产生效力。同时,该条款对于该保险合同中关于脑中风后遗症的表述采用的是专业性很强的名词,且对于这些名词的定义和范围不清楚不明确。中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定:“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”原告的病情已经医院诊断为急性脑梗死,其病症符合一般人对该类重大疾病的通常理解,故被告辩称原告的疾病不属于理赔范围的意见本院不予采信。综上所述，原被告之间签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规强制性规定,属有效合同。合同成立后,双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。合同签订后,原告按约交纳了保险费,原告患病于被告解除保险合同之前，被告应按保险合同的约定承担保险责任。根据庭审中查明的事实，原告购买附加金福人生提前给付重大疾病保险为六份，每份基本保险金额为1万元，基本保险金额应为6万元；购买乐享百万医疗保险，享受每日住院补贴500元，原告住院13天，保险金应支付6500元。被告主张扣除已退还的保费4627.69元，因该保费是被告基于案涉保险合同的解除所支付的退款，本案是对被告解除合同前保险责任承担的认定，被告是否享有合同解除权不是本案的审理范围，故，因合同解除产生的退还保费问题本院不在本案中一并处理。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司赔偿原告吴涛保险金66500元；二、驳回原告吴涛对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司的其他诉讼请求。上述款项于本判决生效后十日内付清（账号：62×××16，开户行：中国农业银行东原支行，收款人：吴涛）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费856元，由原告吴涛负担26元、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担830元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员  刘晓宇二〇二一年六月二十八日书记员  刘书翠