广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终11511号上诉人（原审原告）：陈敏华，女，1989年3月1日出生，汉族，住广东省普宁市。被上诉人（原审被告）：中山大学孙逸仙纪念医院，住所地广东省广州市沿江西路107号。法定代表人：宋尔卫，该医院院长。委托诉讼代理人：王传彪，广东纵横天正律师事务所律师。上诉人陈敏华与被上诉人中山大学孙逸仙纪念医院（以下简称孙逸仙医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初23936号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月30日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。陈敏华上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；本案诉讼费由孙逸仙医院承担。事实和理由：1.在《陈敏华鉴定意见的说明》中第四点检查中记载，拔牙是在1月14日，医方在1月10日己对患者进行了相关检查，不存在没有检查就拔牙的情况。但在陈敏华病历本中记载，2019年1月10日陈敏华在孙逸仙医院南院找正畸科常少海医生面诊，交了费用，做了影像资料全景片、侧位片、关节片、全口CT，后告知陈敏华于2019年1月14日去孙逸仙医院北院听方案。在医方提交给鉴定机构的2019年1月10日的病历资料里记载，医方根据牙齿模型，照片、影像检查、其他检查等作出了诊断和治疗方案，治疗方案里面有对陈敏华左5号牙为残冠，根尖周炎，骨吸收严重的诊断。在2019年1月14日，陈敏华去孙逸仙医院北院找正畸医生常少海听方案，病历本上是常少海让陈敏华去拍小牙片后去找钟江龙医生拔牙，但陈敏华在1月10日就已经拍了全景片、侧位片、关节片、全口，这些高价值的牙齿影像资料己足以反映牙齿情况，医方提供给鉴定所的病历资料里显示在2019年1月10日就己经对左5号牙牙齿作出了诊断，但是为何还让陈敏华在2019年1月14日去拍小牙片做检查。因此鉴定意见中关于医方在1月10日就已经对牙齿进行了相关检查与事实不符，很明显这份病历资料是伪造的，医方在2019年1月10日没有对影像资料进行诊断和治疗方案。鉴定意见是错误的，该意见中第一点关于诊断和第二点关于术前准备是依据牙膜、口腔全景片、侧位片、关节片、全口CT作出的鉴定意见也是错误的。2.另外，在陈敏华病历本中，2019年1月14日中正畸建议拔除8+，但是在医方提交给鉴定机构的2010年1月10号的病历资料中治疗方案是拔除55+，出现了两种不同的拔牙方案。如果在2019年1月10日己经做出了诊断治疗方案，为何2019年1月14日病历本上和2019年1月10日病历资料上的拔牙方案会不一样？很明显那份病历资料是不真实的，医方在2019年1月10日根本就没有作出诊断和治疗方案。继而出现了一个问题，医方实际上是可以在2019年1月10日不对陈敏华的各种影像资料检查做出诊断治疗方案，在1月14日医方再根据这些资料做出诊断治疗方案也是可以的，但是医方在1月14日并没有把陈敏华2019年1月10日的各种影像检查等从孙逸仙医院南院带到北院，所以才让陈敏华去拍小牙片后去找钟江龙拔牙。故在2019年1月10日医方不仅没有根据影像资料等对陈敏华做出诊断和治疗方案，并且在同年1月14日医方也没有根据陈敏华在2019年1月10年检查的各种影像资料作出诊断和治疗方案，违反了临床技术操作规范。3.实习生在卫生部和教育部联合制定的《医学教育临床实践管理暂行规定》中明确规定，在校学生和未取得《医师资格证书》的医学毕业生，在医疗机构从事临床实践活动时，医疗机构必须确定有执业医师资格的医师作为指导老师，在指导老师指导下才能开展临床诊疗活动，所从事诊疗活动的医疗文书要指导老师签字确认方可有效。虽然根据相关规定，实习生可以独立操作，但是必须在有执业医师资格的医生作为指导。首先，本案实习生马晓杰拔牙前没有对牙齿进行充分检查和评估，拔牙手术操作不规范。其次，医方不仅没有在2019年1月10日对患者牙齿进行相关的医疗诊断，而且在2019年1月14日拔牙当天医生钟江龙没有指导马晓杰操作拔牙手术，此有录音为证，违反《医学教育临床实践管理暂行规定》。4.对于创口愈合，2019年3月7号的病历，医生是让陈敏华观察颊侧骨壁情况，不适随诊，并未主张己恢复好了。陈敏华在一审提交了于2019年4月22日在广医口腔正畸科拍的高清口腔照片，显示拔牙创口仍在恢复。鉴定人在一审法庭称口腔照片拔牙创口骨壁伤口是红红的，看不出来，称其不专业，让我本人去给钟江龙医生看，上述意见的提出不符合司法鉴定人身份。而且司法鉴定人需对陈敏华的身体进行法医临床检查，本案鉴定人根本就没有对陈敏华检查拔牙创口情况，就直接称不影响后续治疗，违反了司法鉴定操作规范。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，（一）医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关的诊疗规范的规定，（三)伪造病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。医方违反诊疗规范和相关规定，导致拔牙处牙槽骨骨壁骨头被拔断，牙龈软组织损伤严重，愈合过程中极其缓慢，恢复过程疼痛。从2019年1月10日拔牙后三天拍的伤口图片，到2019年4月22日在广医口腔拍的正畸口内外照高清图片显示左上5号牙伤口仍在恢复中。在证据清单8微信聊天记录里显示2019年2月6号大年初二，因为疼痛咨询医方钟江龙买药吃。目前拔牙处牙槽骨骨壁问题只能矫正到一定的程度，需拍片后看情况后做后续治疗。正畸医生违反临床诊疗规范给出的错误拔牙方案导致后面的医生后只能改变拔牙方案，否则牙齿没办法调好咬合，但是陈敏华己拔了一边的牙齿，给陈敏华后期矫正带来了困难。这给陈敏华造成身体和精神损害，两者具有因果关系。恳求二审撤销一审判依法改判。孙逸仙医院辩称，不同意陈敏华的上诉请求，一审在事实认定及适用法律方面正确，应维持。陈敏华向一审法院起诉请求：1.孙逸仙医院支付赔偿陈敏华医疗费3510.43元、营养费3600元、精神损害抚慰金50000元；2.本案诉讼费由孙逸仙医院承担。一审法院认定事实：2019年1月10日，陈敏华因牙齿咬合不正到孙逸仙医院处就诊并拍片检查，病历记载“正畸建议拔除”。2019年1月14日，陈敏华再次到孙逸仙医院处就诊治疗，治疗项目为“1.正畸牙、复杂多生牙排除；2.复杂残根残冠（一般）。”2019年3月4日，孙逸仙医院对陈敏华施行局麻下拔除8+。以上门诊支出共计3510.43元。陈敏华称孙逸仙医院拔牙后造成其牙槽骨折裂和软组织操作并疼痛难忍，于2019年3月7日转诊广州医科大学附属口腔医院就诊，经查：左上后牙区+5可见拔牙创愈合可，牙龈稍红肿，触诊可触及颊侧骨尖突起。2019年4月22日，陈敏华再次到广州医科大学附属口腔医院就诊，经诊断：安氏Ⅱ类，骨性Ⅱ类，治疗计划：建议全口正畸固定矫治；治疗计划：55+拔除。针对孙逸仙医院的诊断方案就否有误，拔牙操作是否有违诊疗规范的规定或诊疗常规，诊疗行为是否有过错；医疗过错行为与损害结果是否存在因果关系;如有因果关系，孙逸仙医院过错的参与度问题，陈敏华申请进行医疗过错鉴定。双方经协商同意委托广东经纬司法鉴定所进行鉴定。广东经纬司法鉴定所于2020年3月15日出具粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第165号《司法鉴定意见书》，其中“四、分析说明”部分载明：一、关于诊治方案。根据送检材料，被鉴定人陈敏华因牙齿咬合不正到医方处就诊并进行正畸治疗，在完善相关检查后，诊断为牙列拥挤，磨牙、牙尖关系：AngleclassI度，面型：凸面型，双颌轻度前突；结合检查所见，被鉴定人陈敏华15牙为根管治疗后死髓牙并行烤瓷冠修复，25为残冠，医方拟定以减数牙的方式进行正畸治疗最为合适，医方结合其自身实际情况综合量身制定诊疗方案，医方的诊疗方案符合常规。二、关于拔牙处创伤严重。根据送检材料，被鉴定人陈敏华在拔牙过程中，由实习生和医生分别进行，相关文件规定，实习生可以独立进行牙拔除术，但由于实习生技术操作可能存在操作过程不够精细，并可能造成拔牙处创面损伤相对较大，愈合时间相对较长的问题，但不影响诊疗行为的开展，也符合临床诊疗规范。三、关于告知。根据送检材料，医方拟定以减数牙的方式为其进行正畸方案，但依据治疗原则，恒牙期牙列拥挤的矫治：轻度拥挤采用扩大牙弓的方法；重度拥挤采用拔牙矫治；中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例，应参考面型而决定是否拔牙，能不拔牙尽可能不拔牙，在一定情况下，也可选择邻面去釉的方法。回到本案患者，医方诊断牙列拥挤，磨牙、牙尖关系：AngleclassI度，面型：凸面型，双颌轻度前突，可见其属于边缘病例，对于矫正方案，除了拔牙外，还可选择的方案还有扩弓及邻面去釉法[试验性治疗（扩大牙弓），3-6个月后再决定是否拔牙]，医方未有详尽告知可供选择的治疗方案，医方的行为存在不足。但是需要强调拔牙是较为优选的方案，其本身并无不妥之处。四、关于拔除牙齿的定位选择。按常规拔4个第一前磨牙为最常见的拔牙模式（14.24.34.44），结合本案患者，15.25牙均有不同程度的病变，故摘除其实最优选。五、关于参与度。患者因牙列拥挤到医方处行正畸治疗，医方考虑拔牙以达到治疗目的符合常规，实习生拔牙也符合规范，拔牙后疼痛是术后并发症，患者称因实习生拔牙导致愈合不良，但在拔牙后两个月其他医院的检查可见拔牙创愈合可，并不存在愈合不良，医方虽在治疗方案的告知上有所不足，但并无影响诊疗。综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范以及医学科学的发展水平，医方中山大学孙逸仙纪念医院对被鉴定人陈敏华的诊疗过程中存在不足但无过错，与被鉴定人陈敏华目前后果无因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），原因力为无因果关系，建议医疗行为的过错参与度为0%。五、鉴定意见：1.医方中山大学孙逸仙纪念医院对被鉴定人陈敏华实施的诊疗过程中存在不足但无过错。2.医方中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为与被鉴定人陈敏华目前后果无因果关系，原因力为无因果关系，建议医疗行为的过错参与度为0%。”针对上述鉴定意见，陈敏华申请鉴定人出庭接受质询。2020年6月12日，本案鉴定人张某、周某出庭作证。鉴定人出庭作证并提交《关于陈敏华鉴定意见的说明》，具体意见如下：1.关于诊断：诊断是基于被鉴定人通过牙膜、口腔全景片、侧位片、关节片、全口CT作出的，所有上述检查记录都清晰明了，不存在伪造证据；2.关于术前准备：医方在术前已经制作了牙齿模型，进行了全景片、侧位片、关节片、全口CT检查，以上述结果为依据作出治疗方案，如何正确安放牙钳，也是基于上述结果的判断；3.关于创口愈合：对于患者拔牙术后创口愈合情况的判断，不仅仅是2019年3月7日的病历，还有随后4月22日的病历也没有记录创口愈合不良的情况；4.关于检查：拔牙是在1月14日，医方在1月10日已经对患者进行了相关检查，不存在没有检查就拔牙的情形。陈敏华对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《关于陈敏华鉴定意见的说明》认为鉴定意见依据不足，且与客观事实、临床实践及诊疗规范相违背，具体理由如下：1.鉴定分析意见认为实习生可以独立进行牙拔除手术无异议，但是实习生存在操作过程不够精细，并造成陈敏华拔牙处创面损伤相对较大，愈合时间相对较长的问题。2019年1月14日拔牙时，医生没有做最基本的临床检查，而且实习生在拔除患牙时只夹住部分牙冠而没有夹住烂的部分进行拔除，明显违反了技术操作方式。2.鉴定分析意见认为陈敏华2019年3月7日的病历不存在拔牙创愈合不良的情形，一般拔牙创需3个月后才能完全形成骨组织，但是陈敏华的拔牙创口过大，恢复更加缓慢。鉴定机构忽视陈敏华提交的拔牙后创口巨大的照片，也未要求出具拔牙创口的CT，仅仅以正在愈合的52天的检查结果，就推出愈合完全的结果，是存在逻辑错误的。3.根据相关规范，接受正畸治疗的错頜畸形均需要进行临床检查。孙逸仙医院的病历中没有检查也没有诊断，只有一个治疗方案，明显违反诊疗常规。4.2019年3月17日，陈敏华已从孙逸仙医院处取走牙膜，鉴定人如何在没有牙膜的情况下诊断作出安氏I类的诊断？本案鉴定存在不规范、判断欠客观公正的情形。5.陈敏华在2019年1月14日做正畸治疗时，常医生没有把陈敏华在1月10日做的全口CT、全景片的检查资料带到北院去，又要求陈敏华拍小牙片找钟医生拔牙，孙逸仙医院在拔牙时并没有进行相关检查。鉴定人说不存在没有检查就拔牙是不真实的，其提供的鉴定意见不可信。孙逸仙医院对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《关于陈敏华鉴定意见的说明》的真实性、合法性和关联性均予以认可。一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。陈敏华主张其在诊疗活动中受到损害，应当对孙逸仙医院在诊疗过程中存在过错，过错与损害之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对上述问题的判断有赖于专业机构中具备临床经验的专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托广东经纬司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗过错鉴定，该所就此出具了相应的《鉴定意见书》。同时，鉴定人也依一审法院传唤出庭作证，针对陈敏华质疑的问题作出符合医学原则的专业合理答疑，故此，一审法院认定本案鉴定程序合法。陈敏华对鉴定意见持有异议，指出门诊病历中未记载诊断结果“牙列拥挤，磨牙、牙尖关系：AngleclassI度，面型：凸面型，双颌轻度前突”，对此鉴定意见及鉴定人出庭作证均证实上述诊断是根据此前的正畸检查临床资料进行收集、分析后得出的结果，孙逸仙医院依据临床检查结果制定的治疗方案对陈敏华是较为优选的方案，其本身并无不妥之处。虽然孙逸仙医院未详尽告知陈敏华可供选择的治疗方案，存在不足，但该告知不足的行为不影响诊疗。陈敏华对治疗结果不满意不能直接等同于医疗机构和医生的过错和失职。在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，一审法院应以此鉴定意见作为认定相应事实的主要依据。因此，陈敏华请求孙逸仙医院承担医疗损害赔偿责任，缺乏充分事实依据和法律依据，一审法院难以支持。陈敏华预付的鉴定费18516元和鉴定人出庭作证费6000元，应由陈敏华自行负担。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回陈敏华的全部诉讼请求。案件受理费1228元，鉴定费18516元，鉴定人出庭费6000元（陈敏华均已预付），由陈敏华陈敏华承担。本院二审期间，双方当事人均未提出新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，关于陈敏华所称2019年1月10日孙逸仙医院没有对影像资料进行诊断和医疗方案的问题，根据门诊病历显示，在2019年1月10日医嘱显示为“请拍：全景片、侧位片、关节片、全口CT。9037常”，结合2019年1月10日广东省医疗收费票据，可以证实孙逸仙医院在2019年1月10日对陈敏华进行了影像检查。关于治疗方案的选择和拔出牙齿的定位选择，涉及到医学专业性问题的判断，据此涉案鉴定意见对此已经作出充分分析，医方拟定以减少牙的方式进行正畸治疗最为合适。医方结合陈敏华自身实际情况综合量身制定诊疗方案，该诊疗方案符合常规，对本案拔除牙齿的定位选择的摘除也是最优选。对孙逸仙医院的诊疗行为是否存在过错以及如有过错，该过错行为与陈敏华的损害结果之间的因果关系，一审法院委托广东经纬司法鉴定所进行鉴定，经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对患方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。陈敏华主张孙逸仙医院违反了临床技术操作规范，其提出的理由并不足以推翻涉案鉴定意见的认定，本院对陈敏华的上诉理由不予采纳。关于陈敏华主张实习医生违规执业的问题，陈敏华在一审提交了谈话录音和微信聊天记录，孙逸仙医院对此不予认可，对录音对象和微信聊天对象的主体，陈敏华并未提供证据予以证实，而在2019年1月14日《口腔门诊小手术即口外拔牙收费单》上的申请医生载明为钟江龙，陈敏华并未提供充分证据证实其主张，故本院对陈敏华的该上诉理由不予采纳。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，陈敏华的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1228元，由陈敏华负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘庆国二〇二一年六月十五日书记员 何 晶陈培铮