山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁02民终6453号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区。 主要负责人：黄为宽，副总经理。 委托诉讼代理人：万飞飞，山东兆基律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁倩倩，山东兆基律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘祥琴，女，1986年11月11日出生，汉族，住青岛市城阳区。 上诉人阳光财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称阳光保险公司）与被上诉人刘祥琴人身保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市城阳区人民法院（2021）鲁0214民初2065号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。 阳光保险公司上诉请求：1.撤销城阳区人民法院（2021）鲁0214民初2065号民事判决，依法改判阳光保险公司不承担赔偿责任；2.本案一审、二审案件受理费由刘祥琴承担。事实和理由：原审法院适用法律错误，刘祥琴于2020年2月25日在阳光保险公司处投保，2020年8月7日在青岛市市立医院门诊诊治，“主诉：颈部肿物8月，现病史：8月前病人无意发现右侧颈部肿物”，根据时间可以推断出其于投保前早在2019年12月份就已发现自己存在该疾病，其在明知自身病情的情况下投保，且入院治疗的也是同一病情，因此，刘祥琴的疾病并非发生在保险期间内，不属于保险事故，不应适用保险法第十六条及司法解释二第八条的规定。 刘祥琴辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，请求法院查明事实，依法驳回阳光保险公司上诉请求。 刘祥琴一审诉讼请求：1.阳光保险公司向刘祥琴给付保险60498.27元；2.阳光保险公司承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：1.刘祥琴于2020年2月25日通过网络在阳光保险公司处投保防癌保险，保险责任包含个人癌症医疗费用等，个人癌症医疗费用的保险金额为20万元，保险期间自2020年2月26日起至2021年2月25日止，合同约定赔付比例为100%，受益人为刘祥琴，刘祥琴支出保险费272元。刘祥琴在保单“健康告知”一栏：“......被保险人过往或目前是否被诊断患有以下任一疾病，及出现以下任一体征或检查异常：不明性质的肿块、息肉、结节、肿瘤、囊肿、新生物......”，勾选了“否”。保单“重要”提示一栏记载：“1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读，理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定并同意遵守，并无隐瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理。2.依据《中华人民共和国合同法》第十一条规定，数据电文是合同的合法表现形式。本投保人基于对所投保险种的条款的完全认识和理解，同意如发生有关投保险种、保险金额等方面的分歧，以阳光保险公司的电子记录凭证等数据电文作为本投保书成立生效的唯一合法有效凭证，具有完全证据效力。”经刘祥琴签字确认的《阳光财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险条款》第八条补偿原则和赔付标准第（一）款规定：“本合同中癌症医疗保险金适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人个人实际支付的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。”第九条责任免除中约定：“......因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任。......（十）被保险人投保本保险合同时已经知道患有癌症，或者被保险人在初次投保或非续保前所患既往症。”第二十四条既往症规定：“指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的癌症。通常有以下情况。......（三）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”上述条款均加黑加粗。2.刘祥琴于2020年8月7日在青岛市市立医院门诊诊治，门诊病历记载：“主诉：颈部肿物8月现病史：8月前病人无意发现右侧颈部肿物，无红肿，无特殊不适”，初步诊断甲状腺结节。2020年8月15日，刘祥琴在青岛市市立医院入院治疗颈部肿物，手术中经过病理诊断为甲状腺癌（乳头状癌），进行手术切除该颈部肿物，出院记录中记载，患者因“发现颈部肿物9月余”为主诉住院。刘祥琴住院花费34609.83元，医保报销15598.06元，个人负担19011.77元。刘祥琴于2020年10月8日在青岛市市立医院入院继续治疗甲状腺恶性肿瘤，行甲状腺恶性肿瘤碘131治疗，花费25888.44元，医保报销19880.98元，个人负担6007.46元。3.2020年11月19日，刘祥琴向阳光保险公司提交理赔申请，阳光保险公司得知刘祥琴病史后拒赔。 一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。刘祥琴于2020年2月25日在阳光保险公司处投保，否认有：“不明性质的肿块、息肉、结节、肿瘤、囊肿、新生物......”，但刘祥琴于2020年8月7日在青岛市市立医院门诊诊治时，门诊病历记载：“主诉：颈部肿物8月现病史：8月前病人无意发现右侧颈部肿物，无红肿，无特殊不适”，2020年8月15日，刘祥琴在青岛市市立医院入院治疗颈部肿物，出院记录中记载，患者因“发现颈部肿物9月余”为主诉住院，由此可知，刘祥琴投保时未将上述事项如实向阳光保险公司告知。刘祥琴主张2020年8月份方发现脖子上有肿物，门诊病历、出院记录的记载系大夫笔误，与常理不符，对刘祥琴在投保时未将上述有关情况向阳光保险公司如实告知的事实，予以确认。本案的争议焦点为：刘祥琴未如实向阳光保险公司告知颈部长有肿物，发生保险事故后，阳光保险公司应否承担赔偿责任。本案中，刘祥琴于2020年11月19日向阳光保险公司提交理赔申请，阳光保险公司得知刘祥琴病史后拒赔，至今未主张与刘祥琴解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。......”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条规定:“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”依照上述法律规定，因阳光保险公司在得知刘祥琴病史后未在规定期限内行使合同解除权，依法应根据保险条款约定承担保险事故的赔偿责任。保单“重要”提示一栏记载：“1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务.....”，经刘祥琴签字的确认的保险条款中的“补偿原则和赔付标准”字样加黑加粗，应视为阳光保险公司向刘祥琴履行了明确说明义务，根据该条款约定，阳光保险公司仅对刘祥琴个人实际支付的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额进行赔付。故对刘祥琴主张的保险金仅支持25019.23元（19011.77元＋6007.46元），超出部分请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条规定，判决：一、阳光保险公司于判决生效后十日内支付刘祥琴保险金25019.23元；二、驳回刘祥琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1312元，减半收取656元，由刘祥琴负担443元，由阳光保险公司负担213元。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为是否在保险期间内发生保险事故。双方签订的保险合同约定的保险责任期间为2020年2月26日至2021年2月25日。依据阳光保险公司提交的《阳光财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险条款》第六条保险责任：“保险期间内，被保险人自保险期间起始日起经过本合同约定的等待期后经医院诊断初次罹患癌症，对于被保险人为治疗癌症所支付的下列医疗费用，保险人承担给付保险金的责任。”双方约定的给付保险金的条件为在保险期间内经医院诊断初次罹患癌症，阳光保险公司主张保险事故发生时间为2019年12月份，不在保险期间无事实依据。此时间仅为刘祥琴向大夫主诉发现肿物的时间，非该病症的确诊时间，该肿物至2020年8月15日才诊断为甲状腺癌（乳头状癌）。一审法院认定在保险期间内发生保险事故并无不当，上诉人的该上诉理由，本院不予支持。 综上所述，阳光保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费425元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姜 涛 审 判 员  汪青松 审 判 员  王立杰 二〇二一年六月二十四日 法官助理  庞树青 书 记 员  吴珊珊