湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘02民终1060号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地为湖南省株洲市天元区长江北路368号湘银大厦7楼。负责人：罗元辉，系公司经理。委托诉讼代理人：彭湘，湖南弘一（株洲）律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）：邱元柒，男，汉族，1955年3月26日出生，户籍地为湖南省浏阳市。委托诉讼代理人：邹佳君，北京中银（长沙）律师事务所律师，委托代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉或者上诉等。委托诉讼代理人：姚纪言，北京中银（长沙）律师事务所律师，委托代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉或者上诉等。上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人邱元柒人身保险合同纠纷一案，不服湖南省株洲市芦淞区人民法院作出的（2021）湘0211民初108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月25日立案后，依法组成合议庭。2021年6月10日上诉人保险公司的委托诉讼代理人袁湘到我院接受了讯问。被上诉人邱元柒经合法传唤无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：请求改判上诉人支付被上诉人各项保险金26410元为1740元（不服金额为24670元）。事实与理由：上诉人对被上诉人已经尽到明确提示和说明义务，应按合同约定方式计算保险金。本案所涉保险合同是一种新型电子保险业务，保险公司与邱元柒订立的是网络形式的保险合同，双方之前形成了真实、合法有效的保险合同关系；保险公司通过设置投保流程履行了免责条款的提示说明义务；邱元柒购买保险合同的中华吉祥如意无忧激活卡由业务员代为激活，业务员代为激活行为应视为经邱元柒的授权，其法律后果应由邱元柒本人承受。被上诉人邱元柒各项保险金总计1740元。其中残疾赔偿金为15000元*0.4*20%（九级伤残）=1200元；本产品中意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，邱元柒的医疗费用已由浏阳市普迹建筑工程预制场全额支付，上诉人不再赔付医疗费用保险金；意外住院津贴保险金额为：住院天数（47天-2天免赔）*12元/天（30元*0.4职业类别系数）=540元。二审审理中，上诉人变更上诉请求为：请求撤销一审判决，改判驳回邱元柒的全部诉讼请求。事实与理由：一、对邱元柒伤残等级的认定不符合合同约定，保险公司对邱元柒尽到明确提示义务，应按照合同约定计算保险金，被上诉人评定伤残的标准是《人体损伤程度鉴定标准》，但双方合同中明确约定应按照《人体保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定。被上诉人没有依据合同约定做鉴定，上诉人无法认可其评定标准进行赔付。原审推定人体损伤程度鉴定标准评定出来的九级就等同于行业标准规定的九级进行计算，有违背当事人双方签订保险合同时的意思自治、公平原则。二、一审适用法律错误，合同约定的内容不属于合同法中关于免责条款的规定，原审认定比例赔付等条款约定均属于保险人免除责任的条款。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多少相对应，是给付伤残保险金的条件及相应保险金的计算方式，是上诉人的保险责任，并未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故该条款约定的内容不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。双方签订的《个人综合意外伤害保险条款》第五条第一款第二项残疾保险责任中载明：被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人体保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目进行评定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，双方关于残疾保险金责任的约定不应当认定为免除保险人责任的条款。被上诉人邱元柒答辩，一、原判决认定事实清楚、证据确实充分，上诉人未履行保险人的提示说明义务，案涉保险合同的比例赔付及免责条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”上诉人称案涉保险合同系新型电子保险业务，但却无法提供被上诉人邱元柒所持中华吉祥如意无忧激活卡的网络激活视频，仅能提供其他激活卡被激活后的登录查询界面，无法证明其履行了提示说明义务。且被上诉人购买保险时已年满60周岁、从事工地体力搬运工作，连文字都无法全部识得，更不用说独立上网完成网络激活。二、上诉人以“业务员代为激活的法律后果应由邱元柒本人承担”，推定被上诉人知晓且同意保险条款，这是没有事实和法律依据的，并且加重了投保的义务。上诉人无法提供证据证明其公司业务员在投保时已告知被上诉人保险条款内容及免责事由，不存在口头及书面形式的提示说明。邱元柒向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付保险理赔款30,400元；2.判令被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年3月，原告邱元柒作为被保险人在被告中华联合财保株洲支公司购买了中华吉祥如意无忧激活卡（卡号为1743××××6565）一份，《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》中载明：1.保险方案：保险费为100元，意外伤害身故保险金额100000元，法定节日自驾车意外伤害身故保险150000元，意外伤害残疾保险15000元，意外伤害医疗保险10000元，意外伤害住院补贴保险5400元（30元／天）；2.产品介绍：该产品适用人群为：我司2011版《职业分类表》中1-6类（含）16周岁至70周岁，身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。保险期间为一年，保单生效时间可在激活时指定（最早生效时间为激活3日后生效）。购买份数：本卡单同一被保险人同一保险期限内最多投保2份，超出部分无效；3.特别提示：保险金额的确定：本公司将按照本保险卡约定的保险金额，与被保险人出险时实际从事工作的职业类别设定系数的乘积作为被保险人实际保险金额来计算和给予各项保险金，最高不超过被保险人购卡时从事的职业类别对应比例计算的保险金额；2011版《职业类别表》中的1-2类（含）职业类别系数为1；3类职业类别系数为0.8；4类职业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类职业类别系数为0（不承保、不赔付）。其中，被保险人如驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按四类职业保额承保。《职业类别表》详见网站激活页面；4.激活流程包括电话激活和网上激活两种方式；5.温馨提示：被激活卡所适用条款为：中华联合财产保险股份有限公司《个人综合意外伤害保险条款》（中华联合）（备-意外）［2013］（主）14号及《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》（中华联合）（备-健康）［2012］（附）9号。请您仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，如有不明之处，请向公司业务人员或拨打95585询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。本激活卡仅供客户投保使用，非保险凭证，持卡人须在该卡的有效期内凭卡背面所载卡号和密码按激活卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单号后，该卡所对应的保险责任才能生效，对保险责任生效前所发生的保险事故本公司不承担保险金给付责任。中华联合财产保险股份有限公司《个人综合意外伤害保险条款》（中华联合）（备-意外）［2013］（主）14号第七条约定：保险人的下列损失和费用，保险人也不承担给付保险金责任：……（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》［中华联合（备-健康）［2012］（附）9号］第四条约定主险合同列明的责任免除事项，也适用于本附加险合同。原告提交的《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》原件中“投保人投保回执”页为空白，原告未在“投保人签字”处签名，被告亦未签字、盖章。庭审中，原告陈述：原告是通过线下在被告中华联合财保株洲支公司柜台业务员处购买了中华吉祥如意无忧激活卡一张，并支付了保险费100元，后被告柜台业务员替原告将该激活卡进行了线上激活，并告知原告已购买成功。原告邱元柒向法院提交的保险单系在被告柜台打印，该保险单载明：保险单号为01201843023501602054700××××；投保人、被保险人均为邱元柒；投保产品为个人人身意外伤害保险；节假日自驾车意外死亡、伤残责任项的保险金额为150000元、意外身故责任项的保险金额为100000元、意外残疾责任项的保险金额为15000元、意外医疗责任项的保险金额为10000元、意外住院补贴责任项的保险金额为5400元（30元／天）；保险期间自2018年4月1日零时起至2019年3月31日二十四时止。被告对原告投保涉案人身意外伤害保险不持异议，但其陈述：中华吉祥如意无忧激活卡是自助式保险卡，不记名、不挂失，可以自由转让，只有持卡人凭卡号和密码按照激活卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单号后激活卡对应的保险责任才能生效。且激活时，系统会自动提示投保人需阅读相关保险条款内容、责任免除事项，包含置业类别表等各项内容，只有在阅读完毕确认后才能进行投保。原告自行到被告柜台购买中华吉祥如意无忧激活卡并要求被告工作人员进行激活，且支付了保险费，拿到激活卡后就激活卡中的产品介绍、特别提示激活流程、温馨提示等保险责任条款均未向被告工作人员提出任何询问及质疑。为此，被告向本院提交了一份案外人网页界面激活视频，证明其已向原告尽到了提示说明义务。另查明：2018年9月19日，案外人刘宗明因建房需要购买了预制板，并雇请原告邱元柒及案外人周文宏、周新辉将预制板吊运至指定地方。三人操作方式为：周新辉负责吊车操作，邱元柒、周文宏负责将已放好的预制板两边钩子取下来。在施工过程中，原告邱元柒踩在其中一块预制板上时，该预制板从中间断裂，邱元柒遂从预制板上摔下来，当场昏迷，身体多处受伤。事故发生后，邱元柒立即被送至浏阳市中医院，次日转至中南大学湘雅医院进行抢救，并于2018年11月6日出院。出院后，邱元柒又在浏阳市集里医院门诊治疗。2018年10月11日，湖南省浏阳市人民法院立案受理了邱元柒与浏阳市普迹镇建筑工程预制场、黎增强产品生产者责任纠纷一案。2019年3月6日，邱元柒向该院提起申请要求对伤情进行鉴定，该院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心作出司法鉴定意见。2019年5月9日，湘雅二医院司法鉴定中心作出湘雅二（2019）精鉴字第242号司法鉴定意见书，认定：被鉴定人邱元柒目前诊断为脑挫裂伤所致精神障碍，精神损伤评定为九级伤残。2019年5月13日，湘雅二医院司法鉴定中心作出湘雅二（2019）临鉴字第377号司法鉴定意见书，认定：被鉴定人邱元柒本次躯体部分评定为十级伤残；预计后治疗费用约为0.6万元或者以实际发生费用计算；误工时间评定为240日；伤后需一人护理150日；营养期限评定为120日。经湖南省浏阳市人民法院核查，邱元柒的各项损失为：医疗费：268827.25元（实际医疗费金额为269283.45元,原告主张医疗费为268827.25元）、后续治疗费6000元、误工费44693／365＊240＝29387.18元、护理费5102.25／30＊150＝25511.25元、交通费1500元、住院伙食补助费47＊60＝2820元、营养费3600元（酌情认定）、残疾赔偿金14093＊（20-3）＊（2＊10%＋3%）＝55103.63元、精神抚慰金10000元（酌情认定）、鉴定费20000元，以上共计422749.31元。事故发生后，普迹预制场共计支付邱元柒78000元。2019年6月14日，湖南省浏阳市人民法院作出如下判决：一、浏阳市普迹建筑工程预制场于本判决生效之日起十日内支付邱元柒赔偿款344749.31元；二、驳回邱元柒的其他诉讼请求。此后，原告邱元柒就其损失依据与被告订立的个人人身意外伤害保险合同向被告主张理赔未果，遂酿成本案纠纷。庭审中，被告对上述判决书无异议。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为原告的各项诉讼请求是否有相应的事实及法律依据？现具体分析如下：本案中，原告邱元柒向被告中华联合财保株洲支公司缴纳了保险费，被告对原告投保涉案人身意外伤害保险亦不持异议，故双方之间形成了真实、合法有效的保险合同关系，各自均应按约履行相应的义务。根据查明的事实，原告在保险期间内发生意外事故致残后已向被告报案。《个人综合意外伤害保险条款》以及《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》中关于职业类别系数、意外伤害残疾保险金应按被保险人的伤残等级所对应的给付比例予以赔付、住院免赔天数等特别提示内容均属于减轻或免除保险公司责任的格式条款，被告应当向原告作出足以引起其注意的提示和明确说明。被告虽抗辩称：中华吉祥如意无忧激活卡属于网络投保，不记名购买，只有持卡人凭卡号和密码按照激活卡激活流程进行投保，激活卡时产品介绍、特别提示等均已经记载，只有在得到确认后，客户录入个人信息后才能完成激活，被告已经向原告尽到了提示说明义务。被告亦提交了案外人的投保激活视频予以证实其已向原告尽到了提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。原审法院认定比例赔付等条款约定均属保险人免除责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案原告投保时已60多周岁，且根据原告平时的工作性质（建筑工地务工），对原告而言能否独自完成网络激活或电话激活是存疑的，故被告在向原告交付中华吉祥如意无忧激活卡时更应持谨慎态度，更应尽到足够的提示和说明的义务。本案庭审中，被告提交的激活视频并非原告持卡的激活视频，且原告提交的《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》原件中“投保人投保回执”页为空白，原告未在“投保人签字”处签字确认，被告亦未签字、盖章确认。现被告提供的证据不足以认定原告在投保时已经基于其请求获取保险条款的内容向原告作出口头或其他形式的明确的提示和说明义务，故上述保险条款和特别提示内容应当认定为无效，被告不能因此免除在销售中华吉祥如意无忧激活卡这一保险品种时应尽的交付、说明、提示和解释的义务。故对被告上述抗辩意见，原审法院不予采纳。另，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即被保险人因发生死亡、伤残或者疾病等保险事故所致的损失可同时向第三者主张赔偿并向保险人主张理赔。”据此，原告虽因发生保险事故所致的损失已向第三者主张赔偿，其仍有权利向保险人主张理赔，原审法院对被告关于原告的医疗费损失已经在另案中得到赔偿，不应重复主张的辩称意见不予采纳。本案原告因事故意外受伤，属于中华吉祥如意无忧激活卡约定的保险责任事故，且在保险期间内，被告应当按约予以理赔。关于原告意外伤害残疾保险金的支付。根据查明的事实，（2018）湘0181民初7134号民事判决书中已确认原告的残疾赔偿金为55,103.63元，该金额超过了该案意外伤害保险合同约定的意外伤害残疾保险金限额15,000元，故被告应按该案意外伤害保险合同约定支付原告意外伤害残疾保险金15,000元。关于原告意外伤害医疗保险金的支付。因原告的医疗费为268,827.25元，该金额超过了该案意外伤害保险合同约定的意外伤害医疗保险金限额10,000元，故被告应按该案意外伤害保险合同约定支付原告意外伤害医疗保险金10,000元。关于原告意外伤害住院补贴保险金的支付。因原告实际住院治疗47天,根据该案意外伤害保险合同约定，被告应支付意外伤害住院补贴保险金1410元(30元/天47天)，该金额未超过该案意外伤害保险合同约定的意外伤害住院补贴保险金限额5400元，故被告应按该案意外保险合同约定支付原告意外伤害住院补贴保险金1410元。以上金额合计26,410元（15,000元+10,000元+1410元），对于原告主张超过上述保险范围的原审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、限被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司于本判决生效后十日内向原告邱元柒支付意外伤害残疾保险金15,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外伤害住院补贴保险金1410元，以上合计26,410元；二、驳回原告邱元柒的其他诉讼请求。本案案件受理费560元，减半收取280元。由被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担243元，原告邱元柒负担37元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。另本院对一审证据的采信和事实的认定予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：上诉人保险公司请求改判驳回原审中邱元柒的全部诉讼请求有无事实和法律依据？现分析如下：根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”的规定，虽保险公司陈述中华吉祥如意无忧激活卡系新型电子保险业务，可通过网络订立保险合同，投保人未在投保人投保回执页处签字不影响合同的成立，但不能免除保险公司在销售中华祥如意无忧激活卡时应尽的提示与说明义务。对于客户为在2018年3月投保时已满63周岁且文化水平有限的邱元柒，保险公司在销售产品时更应持谨慎态度，应对案涉保险产品进行全面的介绍、对相关免责条款提示说明。本案中，中华祥如意无忧激活卡由上诉人柜台业务员代为激活，上诉人未能提供充分的证据证明其在激活操作界面中设置的免责条款等已为邱元柒所了解、同意，应承担举证不能的不利后果。故上诉人与被上诉人签订的保险合同中约定的，就职业类别确定职业类别系数进行比例赔付、意外伤害残疾保险金应按被保险人的伤残等级所对应的给付比例予以赔付、住院免赔天数以及适用《人体保险伤残评定标准（行业标准）》等保险人免除责任条款不产生效力，原审依据浏阳市人民法院委托中南大学湘雅二医院司法鉴定中心根据《人体损伤程度鉴定标准》出具的伤残等级鉴定意见依法作出判决并无不妥。对于医疗费用保险部分，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，虽邱元柒在另案中已向第三者主张赔偿，但并不影响被上诉人继续向保险公司主张理赔，保险公司的抗辩意见本院不予采纳。综上所述,上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司的上诉理由及请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费417元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 羊 敏审判员 卢飞虎审判员 曹 阳二０二一年六月二十一日法官助理朱华堂书记员王琳