贵州省安顺市西秀区人民法院民 事 判 决 书（2021）黔0402民初3152号原告：安顺博爱医院，住所地：贵州省安顺市西秀区西水路。统一社会信用代码：52520400750170551A。法定代表人：蒋海。委托诉讼代理人：陈文胜，贵州黔策律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：蒋松，女。代理权限：一般授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司，住所地：贵州省安顺市西秀区市东路。统一社会信用代码：91520400709677510Y。负责人：彭念。委托诉讼代理人：杨兴、王旭（女）。代理权限：特别授权。原告安顺博爱医院诉被告中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司保险合同纠纷一案，本院于2021年4月13日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告安顺博爱医院的委托诉讼代理人陈文胜、蒋松，被告中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司的委托诉讼代理人杨兴、王旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告安顺博爱医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担理赔责任，向原告支付保险赔偿款40万元；2.被告承担原告为主张权利所支付的律师费3万元；上述款项共计43万元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年2月8日，患者王云祥因左下腹包块前往原告处就诊，B超检查为左下腹囊实混合性包块（后经病理检查为神经鞘瘤），原告安排具备资质的医生对王云祥实施手术。术后因出现神经损伤表现，王云祥提出医疗事故鉴定申请，贵州省医学会鉴定认为“患者术后出现左侧股四头肌神经源性损害和左大腿肌肉萎缩与医方的医疗过失行为有直接的因果关系”，故认定该事故属三级乙等医疗事故，原告承担全部责任。后王云祥就医疗事故赔偿事宜向西秀区人法院提起诉讼，经西秀区人民法院主持调解，最终以原告向王云祥赔偿62万元结案。原告在调解书生效后及时向王云祥支付了全部赔偿款，并根据原告于2017年5月22日在被告处投保的《医疗责任保险（2011版）保险单》（保单号为：PZEM201752250000000139）向被告提交理赔申请，被告相关工作人员在理赔处理过程中一直表示同意对原告进行赔付，然而在2020年4月15日，被告向原告发送《案件不予受理通知书》，以原告申请事项“不属于保险责任赔偿范围”为由实施拒赔。迫不得已，原告特依法提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司辩称：根据省卫生计生委关于印发《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》规定、医疗事故鉴定书、安顺经济技术开发区卫计局关于医疗机构违规操作致医疗事故的通报、医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知，原告承担全部责任，且原告方不是一级甲等医院、没有肿瘤科、没有麻醉科，但原告实施了麻醉、肿瘤手术，故不是我司理赔范围，所以，原告的其他诉求也不应该由我方承担，故原告的诉求应被驳回。本院经审理查明：原告系取得医疗机构执业许可证的医疗机构，登记号：75017055-152040217A1001。2017年5月22日，原告作为投保人向被告购买了《医疗责任保险》，保单号为：PZEM201752250000000139，载明：被保险人原告安顺博爱医院；保险期间为12个月，自2017年5月27日零时起至2018年5月26日二十四时止；保障内容：按照《医疗责任保险条款》，保障项目：医疗责任（2011版），保险金额100万元，法律费用累计责任限额10万元，累计责任限额100万元，每次索赔免赔额1000元，每人责任限额40万元，精神损害每人责任限额12万元；保险金额为100万元；保险费合计3万元。原、被告签订的保单中所载明的：《医疗责任保险条款》第二条凡依照中华人民共和国法律（以下简称依法）设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可作为本保险的被保险人。第三条在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。本保险合同所指的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。追溯期的具体起止时间以保险单载明的时间为准。本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，包括诊断、治疗、护理环节。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。第六条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作；（二）临床试验性检查、治疗以及其它不以治疗为目的的诊疗活动造成患者的人身损害，包括但不限于整形美容、体检；（三）被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作；（四）被保险人或其投保医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗工作；（五）被保险人投保医务人员在饮酒、吸毒或药剂麻醉状态下进行诊疗工作；（六）因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液，或药品不良反应造成患者损害；（七）被保险人或其投保医务人员使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械不在此限；（八）被保险人或其投保医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精种药品和放射性药品；（九）被保险人医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（十）被保险人医务人员限于当时的医疗水平难以诊疗；（十一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，被保险人及其医务人员没有过错的。第八条其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。第九条除另有约定外，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、法律费用累计责任限额。除另有约定外，精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险合同中载明。第十条每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。另，原、被告还就此保单进行了特别约定：医务人员人数（人）：26；人次数量（人次）：2807；入院人次量（人次）：991人；执业许可证号：75017055-152040217A1001；只承保清单中人员，清单以外人员不列入承保范围。一、约定医务人员保费、门诊人次保费和入院人次保费不足额投保时，本保单只承保清单中人员，清单以外人员不列入承保范围。二、免赔额：1、将绝对免赔额调整为相对免赔额医院每次事故赔付金额为1万元以下的，绝对免赔额为1000元；每次事故赔付金额为1万元（含）以上的，不设免赔额。2、基层医疗机构及其他医疗机构：不设免赔额：3、法律费用不设免赔额。以上免赔额适用于主险和附加险。三、法律费用特别约定：医疗纠纷发生后，由被保险人支付的或将支付的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人应按照本保险合同的约定负责赔偿。六、特别约定1、医务人员特别约定，本保险所称医务人员，包括执业（助理）医师、注册护士、药师（士）、检验技师、影像技师（士）等卫生专业人员，以及医疗管理人员、进修医务人员、外聘医务人员、外请会诊医务人员、委培医务人员、符合多点执业条件的医务人员医疗机构人员等。无论其处于何岗位，只要实际从事具体诊疗活动，便属于医务人员。保险人同意投保医疗机构投保时可不提供外请医务人员名单。2、…。2018年2月6日，患者王云祥因左下腹包块到原告处诊治，并于2018年2月7日在原告处进行手术治疗。患者手术后，产生不适，双方发生医患纠纷。后安顺开发区卫生和计划生育局委托贵州省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室就此次诊疗活动做医疗事故技术鉴定。2019年3月19日，贵州省医学会作出“贵州医鉴[2019]15号”医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：“第五条诊治概要：患者，男性，48岁，因左下腹包块10年，为进一步诊治，于2018年2月6日入住安顺博爱医院。入院体查：生命征平稳，心肺检查未见明显异常，四肢运动及反射未见异常；专科检查：左下腹部膨隆，可扪及约12*8cm左右包块，稍可活动，表面光滑，质中等硬度，无压痛，无粘连，叩诊为浊音，无血管杂音，无红肿、破溃，无桔皮样变，无热、痛。左侧腹股沟触及2个1*lcm肿大淋巴结，可活动，无压痛。腹部彩超示：左下腹部囊实混合性包块（性质待查）。入院诊断：左下腹包块性质待查。2月7日在全麻下行剖腹探查+左中下腹包块切除术+左腹股沟部分淋巴结切除术，切除组织送病理检查，术后患者感左下肢无力、麻木，给予维生素B1、维生素B12肌注、针灸、理疗等处理。迪安病理诊断报告示：神经鞘瘤伴出血、坏死囊性变；淋巴结反应性（单纯性）窦组织细胞增生。结合病理结果，考虑为神经鞘瘤切除时的神经损伤，2月13日患者出院，出院医嘱建议患者继续针灸理疗，神经支持治疗。第八条分析意见：根据医患双方所提供的材料及现场陈述、查体，鉴定专家组分析认为：1、患者因左下腹包块10年，为进一步诊治，于2018年2月6日入住安顺博爱医院，入院后针对腹部包块医方仅作了B超检查，B超检查仅提示为左下腹部囊实混合性包块（性质待查）的情况下，医方未能做CT、MRI检查以明确包块的来源和性质，在患者入院的第二天即行手术，术前准备不充分。2、术中发现包块位于腹膜后，且位置较深，医方在对包块来源、性质缺乏了解的情况下，仅单纯行包块切除，手术处理粗糙，极易发生神经损伤（术后病理证实为神经鞘瘤）。3、腹膜后肿瘤的切除为四级手术，医方为一级医院，无开展三、四级手术的资质，且医方也未能提供向相关部门申请开展相应手术的备案资料，违反了《医疗机构手术分级管理办法》（卫办医政发[2012]94号）的相关规定。4、患者术后出现神经损害表现后，医方未能指导患者做正规的功能康复锻炼。综上所述，患者术后出现左侧股四头肌神经源性损害和左大腿肌肉萎缩与医方的医疗过失行为有直接的因果关系。第九条结论：根据《医疗事故处理条例》第二条，第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。”事故发生后，患者王云祥以安顺博爱医院为被告向本院提起医疗损害责任纠纷的诉讼，经本院主持调解，双方自愿达成协议：由安顺博爱医院赔偿王云祥医疗费、误工费等各种费用共计62万元。安顺博爱医院为此次诉讼与贵州黔策律师事务所签订《委托代理合同》，委托律师参加诉讼，支付律师费用3万元。调解书生效后，安顺博爱医院于2019年9月20日按约定向王云祥支付了相关费用。2019年9月28日本案原告向被告就上述医疗事故提出理赔申请，后被告向原告发出《案件不予受理通知书》，认为原告与患者王云祥的医疗事故不属于保险责任赔偿范围，不能给予受理。为此原告遂诉来本院。上述事实，有原、被告陈述，原告提供的原告营业执照、法定代表人身份证明及身份证，医疗机构执业许可证，被告工商信息查询资料复印件，病历首页及医疗事故鉴定书，民事调解书及付款凭证、收条、授权委托书、律师执业证复印件，保险合同及《医疗责任保险条款》、特别约定清单，保险费缴费发票、理赔申请、案件不予受理通知书复印件，被告提供的医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知复印件，医疗事故技术鉴定书复印件，保险单复印件，被告的营业执照、负责人身份证，卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知，安顺经济技术开发区卫计局关于医疗机构违规操作致医疗事故的通报复印件，省卫生计生委关于印发《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》的通知复印件，告知保险义务复印件等证据在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为：原、被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效。原、被告在《医疗责任保险条款》中约定“第六条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（三）被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作”。本案中，原告为一级医院，而其为患者王云祥所做的腹膜后肿瘤的切除手术为四级手术，原告并无开展三、四级手术的资质；且在本案中，原告亦未能提供向相关部门申请开展相应手术的备案资料或批准手续，违反了《医疗机构手术分级管理办法》的规定。故原告要求被告支付保险赔偿金的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告安顺博爱医院的诉讼请求。本案受理费7750元，减半收取3875元，由原告安顺博爱医院承担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省安顺市中级人民法院。逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力。审判员  李净二〇二一年六月二十三日法官助理王**书记员韩佶阳（代）