山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁08民终3525号上诉人（原审被告）：邹城市人民医院，住所地山东省邹城市千泉路**。法定代表人：郝凤成，党委书记。委托诉讼代理人：杜宗雷，男，邹城市人民医院医师。委托诉讼代理人：徐淑专，山东法至上律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：房友义，男,1936年1月10日出生，汉族，住山东省邹城市，系受害人房志成之父。被上诉人（原审原告）：庞兴兰，女，1948年5月26日出生，汉族，住山东省邹城市，系受害人房志成之母。二被上诉人共同委托诉讼代理人：房志兰，女，1974年3月1日出生，住山东省滕州市，系房友义、庞兴兰之女。被上诉人（原审原告）：马彦玲，女，1982年6月19日出生，汉族，住山东省邹城市，系受害人房志成之妻。被上诉人（原审原告）：房某1，男，2004年5月21日出生，汉族，住山东省邹城市，系受害人房志成之子。被上诉人（原审原告）：房某2，女，2016年8月17日出生，汉族，住山东省邹城市，系受害人房志成之女。五被上诉人共同委托诉讼代理人：孔庆燕，山东四联法律事务所律师。上诉人邹城市人民医院因与被上诉人马彦玲、房某1、房某2、房友义、庞兴兰医疗损害责任纠纷一案，不服山东省邹城市人民法院（2021）鲁0883民初1151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。邹城市人民医院上诉请求：依法撤销邹城市人民法院（2021）鲁0883民初1151号民事判决，发回重审或依法改判。事实和理由：一、一审判决认定邹城市人民医院医疗过错参与度50%，显属过高。1、患者入院第一诊断胸痛，根据患者当时症状、体征、辅助诊断及既往病史，首先考虑急性冠脉综合征，急性冠脉综合征危险分层分为低危、中危、高危及极高危，患者入院危险分层达不到高危和极高危，不具备收入心脏监护室水平，患者入院后暂时性安置走廊加床、位置位于护士站旁边、护士可随时关注患者病情变化，走廊加床也是目前邹城市人民医院为缓解老龄化带来的新发血管病病患日益增多、床位无法满足病患数量的无奈之举。2.升主动脉夹层为当时患者考虑引起胸痛的第二疑似诊断，患者的症状、体征及辅助检查均不强烈提示升主动脉夹层，患者猝死后考虑升主动脉夹层、为猝死的病因的高度怀疑猜测。患者体型肥胖，睡眠中的呼吸睡眠暂停，也可以是猝死的病因。邹城市人民医院与患者家属积极的沟通过程中，建议患者家属尸检、邹城市人民医院愿承担应负的责任，但患者亲属明确拒绝，患者死亡的原因是否有其他隐匿性疾病均不得而知。在未能尸检，患者死亡的原因未能明确具体的情况下，认定邹城市人民医院存在50%的责任，依据不充分。3.《医疗质量安全核心制度》中疑难病例讨论制度一般是指一周内未能确诊或者治疗困难或者疗效不佳的患者，需要组织科内疑难病例讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论。患者入科到猝死不足24小时，虽患者入院时间短，邹城市人民医院在患者入院后完成了急诊科、神经内科及骨科的多学科会诊，心内科当日值班大夫多人查看患者病情，在短时间内尽最大可能的明确患者病因。4.患者在夜间再次疼痛时，值班医师及护士均要求患者联系家属商议下一步诊疗，患者考虑其女儿年幼需爱人照顾，拒绝联系家属。5.济宁医学会鉴定认定邹城市人民医院治疗过程中存在少许瑕疵，患者死亡主要为本身疾病导致，不属于医疗事故，邹城市人民医院认为50%责任认定过高，二、基于认定邹城市人民医院医疗过错参与度过高，一审判决赔偿金额过高。综上所述，邹城市人民医院认为一审判决认定事实有误，缺乏根据，判决不公。马彦玲、房某1、房某2、房友义、庞兴兰辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回邹城市人民医院的上诉请求。被上诉人亲属房志成因身体不适到邹城市人民医院治疗，因邹城市人民医院的医疗过错行为，致使房志成死亡。关于邹城市人民医院对本次医疗事故的过错参与程度，经邹城市人民法院委托，司法鉴定机构鉴定，经鉴定邹城市人民医院的过错参与度为45%-55%。司法鉴定机构出具的鉴定意见，程序合法，对委托鉴定的内容、要求、鉴定材料、鉴定所依据的原理、方法，鉴定过程，均作出了详尽说明，在原审程序中，邹城市人民医院对司法机构出具的鉴定书没有提出异议，也未要求鉴定人作出解释或说明。司法鉴定机构出具的意见，应该作为认定案件事实的依据。原审在鉴定机构出具的鉴定意见基础上，认定邹城市人民医院的过错参与程度为50%，兼顾了公平、公正和自由心证的原则。被上诉人之亲属房志成，因邹城市人民医院的医疗过错行为死亡，给被上诉人在物质和精神上均造成沉重打击。房志成上有耋耄之年的父母，下有两个未成年的孩子，在其最应尽赡养、抚养义务的年龄，因邹城市人民医院的医疗过错行为撒手而去，房志成生前从事厨师行业，是家庭唯一收入来源，房志成的去世后，全部生活的压力、偿还房屋贷款的压力由本案马彦玲承担，作为长期因照顾家庭没有工作经验能力的家庭妇女，是沉重打击，原审中尽希望法庭能从照顾层面按鉴定意见的55%进行判决，原审没有采纳被上诉人的意见，鉴于生活的压力，能尽快拿到案件赔偿款，使老有所养、幼有所依，被上诉人接受一审判决结果。鉴于以上意见，敬请二审法院依法判决。马彦玲、房某1、房某2、房友义、庞兴兰向一审法院起诉请求：1.请求判决被告赔偿原告医药费1470元，死亡赔偿金、精神抚慰金等损失待医疗过错程度鉴定后计算；2.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求赔偿数额变更为：867162元。一审法院认定事实：2020年11月21日，原告亲属房志成因“后背痛伴头痛6小时”到邹城市人民医院就诊，初步诊断：胸痛；急性冠脉综合征？升主动脉夹层？十二指肠溃疡；高血压病2级（极高危）。11月22日早晨5：55左右发现患者呼吸心跳骤停，经被告医护人员抢救无效，于6时40分患者房志成仍无心跳及自主呼吸，心电图显示直线，被宣布临床死亡。出院主要诊断：心源性猝死；其他诊断：胸痛；急性冠脉综合征；升主动脉夹层；十二指肠溃疡；高血压病Ｚ级（极高危）。原告亲属房志成实际住院治疗1天，支付医疗费1470.15元。原告亲属房志成生前在邹城市居住生活，系城镇居民，其死亡时已年满41周岁。房志成第一顺序法定继承人为父亲房友义，房志成死亡时，已年满84周岁，无收入来源；母亲庞兴兰，房志成死亡时，已年满72周岁，无收入来源；妻子马彦玲，房志成死亡时，已年满38周岁；儿子房某1，房志成死亡时，已年满16周岁；女儿房某2，房志成死亡时，已年满4周岁。房志成的父母共生育三个子女。根据原告的申请，一审法院依法委托山东东岳司法鉴定中心对被告对房志成的医疗行为是否具有过错、被告的医疗行为与房志成的死亡之间是否存在因果关系及因果关系参与度进行了鉴定，该鉴定中心于2021年4月12日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：邹城市人民医院对房志成医疗行为存在过错、过错与死亡后果之间存在因果关系、建议医疗过错的参与度为45-55%。原告支付鉴定费9750元。原、被告对该鉴定意见均无异议。一审法院认为，本案争议的焦点问题为：一是原告亲属房志成死亡与被告的医疗行为是否存在因果关系，被告是否应当承担赔偿责任；二是原告所请求的赔偿项目和数额应如何确定。关于原告亲属房志成死亡与被告的医疗行为是否存在因果关系，被告是否应当承担赔偿责任问题。根据山东东岳司法鉴定中心对原告亲属房志成死亡原因分析认为：医方存在对疑有“急性冠脉综合征、升主动脉夹层”检查不充分，对于“背部及颈枕部疼痛”未明确其原因，在诊断不明确、治疗效果不佳的情况下未及时进行病例讨论及建议其转诊的过错，最终因“心源性猝死”而死亡。由于“急性冠脉综合征、升主动脉夹层”均可导致“心源性猝死”，因此，医方的过错与“心源性猝死”的死亡后果之间存在因果关系。如果医方及时诊断及采取相应的治疗措施，或可以避免死亡后果的发生，但自身疾病也是导致其死亡的重要原因，故患者死亡后果的发生应系院方过错与自身疾病共同作用所致，结合本案具体情况，建议医疗过错的参与度为45-55%。一审法院认为该鉴定意见符合客观实际，一审法院予以确认。结合司法鉴定机构对原告亲属房志成死亡原因分析及被告的过错程度，对于原告亲属房志成死亡的因果关系参与度，一审法院确定被告应承担50%的损害赔偿责任，患者房志成应承担50%的责任。关于原告所请求的赔偿项目和数额应如何确定问题。对于原告所请求的赔偿项目及数额，一审法院确定如下：1、关于医疗费。原告亲属房志成住院治疗花费医疗费1470.15元，由原告亲属住院治疗的病历及医疗费票据为证，一审法院予以确认。原告亲属房志成在被告医院住院期间为治疗本身疾病正常支付的医疗费1470.15元，与房志成死亡结果没有因果关系，被告为房志成提供了治疗服务，房志成应当支付相应的医疗费，故原告请求被告赔偿医疗费的诉讼请求，一审法院不予支持。2、关于住院伙食补助费。原告亲属住院治疗期间的伙食补助费与其死亡结果没有因果关系，故原告请求被告赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，一审法院不予支持。3、关于护理费。原告亲属住院治疗期间的护理费与其死亡结果没有因果关系，故原告请求被告赔偿护理费的诉讼请求，一审法院不予支持。4、关于误工费。原告亲属房志成因自身疾病住院治疗导致误工损失，不是被告造成的，故原告请求被告赔偿误工费的诉讼请求，一审法院不予支持。5、关于死亡赔偿金。原告亲属房志成死亡与被告的医疗行为具有一定的因果关系，故原告请求被告赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，一审法院予以支持。原告亲属房志成生前系城镇居民，死亡时已年满41周岁，其死亡赔偿金应按照2021度山东省城镇居民可支配性收入标准予以计算，数额为874520元（43726元×20年）。4、关于丧葬费。原告亲属房志成因医疗损害死亡，故原告请求赔偿丧葬费的诉讼请求，一审法院予以支持。根据山东省2019年度在岗职工平均工资收入计算，其丧葬费数额为42044.5元（84089元＝12月ｘ6月）。5、关于精神抚慰金。原告亲属房志成死亡与被告的医疗行为之间存在因果关系，房志成的死亡给原告造成了严重精神痛苦，故原告请求赔偿精神抚慰金的诉讼请求，一审法院予以支持。根据被告在医疗行为中的过错程度等有关情况，一审法院酌情确定精神抚慰金为50000元。6、关于被扶养人生活费。房志成系房友义、庞兴兰、房某1、房某2的法定扶养人，房友义、庞兴兰无劳动能力且无其他生活来源，房某1、房某2系未成年人，故四原告请求被告赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，一审法院予以支持。房友义与庞兴兰共生育三个子女，房志成死亡时，房友义超过75周岁，根据2020年度山东省城镇居民人均消费性支出标准，房志成应承担房友义的扶养费数额为45485元（27291元×5年＝3人）；房志成死亡时，庞兴兰已年满72周岁，根据2020年度山东省城镇居民人均消费性支出标准，房志成应承担庞兴兰的扶养费数额为72776元（27291元ｘ8年一3人）。房某1在房志成死亡时已年满16周岁，根据2020年度山东省城镇居民人均消费性支出标准，房志成应承担房某1的扶养费数额为27291元（27291元×2年＝2人）。房某2在房志成死亡时已年满4周岁，根据2020年度山东省城镇居民人均消费性支出标准，房志成应承担房某2的扶养费数额为191037元（27291元ｘ14年-2人）。因房志成的被扶养人有数人，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，一审法院确定房志成应承担的扶养费总额为300201元。根据法律规定，被扶养人的生活费应计入房志成的死亡赔偿金。原告请求赔偿数额过高，对于高出部分，一审法院不予支持。7、关于交通费。原告处理房志成的丧葬事宜，必然产生一定的交通费，因原告未提供交通费票据，其交通费数额，一审法院酌定为500元。8、关于处理丧葬事宜的误工费。原告亲属处理丧葬事宜必然产生一定的误工损失，故原告请求赔偿处理丧葬事宜误工费的诉讼请求，一审法院予以支持。其误工人数，原告请求按照七人计算，误工期限按照七天计算，一审法院予以准许。因原告未提供处理丧葬事宜人员的劳动收入及因误工减少的收入，其误工费，一审法院根据2020山东省城镇居民可支配性收入标准予以计算，数额为5870元（43726元÷365天ｘ7人ｘ7天）。9、关于鉴定费。原告亲属因医疗损害因果关系等鉴定支付鉴定费9750元，由相关鉴定费缴费凭证为证，一审法院予以确认。综上，原告亲属房志成因医疗损害造成的损失为：死亡赔偿金1174721元、丧葬费42044.5元、精神抚慰金50000元、交通费500元、处理丧葬事宜的误工费5870元、鉴定费9750元，合计1282885.5元。根据被告的过错程度，由被告赔偿原告物质损失费合计616442.75元（1232885.5元×50%），精神抚慰金50000元，合计666442.75元；剩余物质损失费616442.75元，由原告自行承担。综上所述，本案引起纠纷的法律事实发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，应适用当时的法律。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院》（2020年）第十四条、第十五条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条规定，判决：一、被告邹城市人民医院于本判决生效后十日内给付原告房友义、庞兴兰、马彦玲、房某1、房某2赔偿款666442.75元；二、驳回原告房友义、庞兴兰、马彦玲、房某1、房某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12422元，减半收取计6211元，由原告负担979元，被告邹城市人民医院负担5232元。二审中，邹城市人民医院向本院提交了如下证据：证据一、2019年急性冠脉心梗指南，证明对于急性冠脉综合征的病人需要进行风险评估，风险评估的方式为GRACE评分，患者通过评分是70分，属于低危患者，涉案鉴定中说患者是低危患者需要监护，依据不充分；证据二、患者入院后，在入院记录中明确写明患者的疼痛评分为4分，国家对疼痛评分有明确的规定，0-3分属于轻微疼痛，4-6分属于中度疼痛，7-10属于重度疼痛，患者的体温记录单显示，从入院到死亡患者的最高疼痛为4分，中间也有3分，但是主动脉夹层典型的临床表现是有剧烈疼痛为刀割样和撕裂样，疼痛一般非常剧烈，患者一般难以忍受，而这种疼痛使用强烈镇痛药效果一般不明显，涉案鉴定第二条认为患者是因为主动脉夹层死亡只是臆测，以臆测来确定诊断是不合适的，据此推定我方有责任是不合适的，因为对方拒绝尸检，患者的死亡原因不明确；证据三、依据医疗质量安全核心制度中提到的疑难病例讨论制度，一般是一周内未能确诊或者治疗困难或者疗效不佳的患者，需组织会诊，15天内不能确诊的，组织院内讨论，患者入院到死亡不到24小时，尽管患者入院时间较短，但我方对患者入院后多科室的会诊、心内科的值班医生多人查看了患者的病情，在短时间内明确了患者的病因，在涉案鉴定第三条中没有会诊理由不充分；证据四、济宁市医学会出具的鉴定结论，认定病人是猝死，主动脉夹层破裂可能性大，患者死亡与本人自身原因有关，不是医疗事故，所以涉案鉴定认定我方承担50%的责任不成立。被上诉人的质证意见为：对邹城市人民医院提交的证据一、二、三不予认可，认为上述证据均是学术性论文，邹城市人民医院在对患者的检查治疗过程中也已经疑似诊断病人患有主动脉夹层，但在治疗过程中未采取相应的治疗措施，对患者死亡存在重大过错，关于过错程度涉案鉴定已经作出了详细的论述；对证据四不予认可，邹城市人民医院作为济宁市医学会的会员单位，对该医疗事故鉴定应当予以回避。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，为查明案件事实，原审法院依法委托山东东岳司法鉴定中心对邹城市人民医院对房志成的医疗行为是否具有过错、邹城市人民医院的医疗行为与房志成的死亡之间是否存在因果关系及因果关系参与度进行了鉴定，该鉴定中心于2021年4月12日作出了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：邹城市人民医院对房志成医疗行为存在过错、过错与死亡后果之间存在因果关系、建议医疗过错的参与度为45-55%。在一审庭审中，邹城市人民医院对上述鉴定意见无异议，但认为应当按照45％的参与度进行认定，被上诉人则要求按照55％的参与度进行认定。在二审中，邹城市人民医院又对涉案鉴定意见提出异议，但仅凭其二审中提交的医学论文等证据不足以推翻上述鉴定结论，本院对该上诉理由不予采信。本院认为，上述鉴定意见是原审法院依法委托具备鉴定资质的鉴定机构作出的，鉴定结论真实可信，能够作为认定案件事实的依据。原审法院依据鉴定结论中建议的“医疗过错的参与度45-55%”，认定邹城市人民医院对患者房志成的损害赔偿承担50％的责任，合理合法，并无不妥。综上所述，邹城市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12472元，由上诉人邹城市人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 史海洋审 判 员 扈 琳审 判 员 张思平二〇二一年六月二十五日法官助理 许贵梅书 记 员 史庆云