黑龙江省绥化市北林区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑1202民初477号原告：唐海艳，女，1969年6月2日出生，汉族，农民，住绥化市北林区。委托诉讼代理人：田成旭（与原告系母子关系），住绥化市北林区。被告：中国人民人寿保险股份有限公司绥化市北林支公司。住所地：绥化市北林区北四西路二环桥东世纪方舟13号楼四楼。负责人：杨东升，职务经理。委托诉讼代理人：方舒，女，该公司综合内勤。委托诉讼代理人：王小雨，北京市盈科（哈尔滨）律师事务所律师。原告唐海艳与被告中国人民人寿保险股份有限公司绥化市北林支公司（以下简称中人寿险北林支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐海艳委托诉讼代理人田成旭，被告中人寿险北林支公司委托诉讼代理人方舒、王小雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。唐海艳向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告理赔款50000元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，唐海艳变更第一项诉讼请求为：判令被告给付原告理赔款40000元。事实和理由：2017年3月3日，原告在被告处投保了人保寿险无忧一生重大疾病保险，保险金额为50000元。合同签订后，原告依据约定向被告支付了保险费。原告于2021年2月15日因蛛网膜下出血、颅内动脉瘤破裂，到绥化市医院在ＩＣＵ病房进行抢救，因病情严重于2021年2月17日到哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，治疗13天后出院，在哈尔滨医科大学附属第二医院住院期间花销医疗费174879.21元。原告要求被告给付理赔款，被告只同意赔款10000元，其他款项以种种理由拒绝给付。因此，原告向法院提起诉讼，请法院查清事实依法裁决。中人寿险北林支公司辩称，2017年3月3日，被告与投保人田伟签订人身保险合同，被保险人为唐海艳，险种为人保寿险无忧一生重大疾病保险，基本保险金额为50,000元，保险期间为终身，交费期间15年，保险费2405元。2021年2月17日，原告因蛛网膜下出血、肺部感染、颅内动脉瘤在哈尔滨医科大学附属第二医院入院治疗。2021年3月23日，原告向被告提出理赔申请，经被告核定，原告的病情应属于保险条款约定的“特定疾病”。核定完成后，被告于2021年3月24日向原告给付保险金10,000元，按照保险合同约定完成理赔。根据案涉保险条款第2.4条：“特定疾病保险金：被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）”之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的特定疾病（见7.18）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，本合同继续有效。特定疾病保险金的给付以1次为限，给付金额最高为人民币10万元。”案涉保险条款7.17条重大疾病第29项：“脑动脉瘤开颅手术：指确已进行开颅手术以夹闭、修复或切除脑动脉瘤。但不包括导管及血管内手术。”以及第7.18条第12项：“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。”以及原告住院病历中的手术记录：“手术名称：脑血管造影术+动脉瘤栓塞术+支架置入术”，可以表明原告病情属于保险条款第7.18条第12项约定的特种疾病，被告应按照保险条款第2.4条的约定向原告进行理赔，即答辩人应向原告给付保险金10,000元。原告的诉讼请求不符合合同约定及法律规定，要求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.关于原告提供的医疗费票据证据的认定。被告质证意见：对证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，提出不以住院费用为依据给付保险金。本院认为，被告所提出的关联性异议，实质是对人身保险合同给付定额保险金的解释，不构成实质性异议，对医疗费票据证据予以采信；2.关于原告提供的绥化市北林区大病患者门诊用药处方管理手册证据的认定。被告质证意见：对证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，提出该手册上的大病系医院表述及诊断，与保险合同无完全关系，保险合同中对重大疾病范围已经作出明确约定，不应以医院诊断为依据。本院认为，该证据系医疗机构大病患者门诊用药处方管理通用手册，所界定的大病患者在外延上与保险合同中保险条款所界定的重大疾病有所不同，具体所患疾病种类应当根据医疗机构具体诊断认定，该证据缺乏证明力，不能证明所患疾病属于保险合同中的重大疾病，不予采信。3.关于被告提供的客服电话回访录音证据的认定。原告质证意见：通话中对方（指保险公司）语音提问比较快，没有听清楚具体内容，通话一方系投保人田伟，田伟听不懂对方问的话。本院认为，该通话录音系保险合同签订后保险机构回访客户的通话录音，具有客观真实性，该通话录音可以补强保险合同中投保人声明内容，予以采信；4.关于被告提供的哈尔滨医科大学附属第二医院住院病案证据的认定。原告质证意见：介入手术和开颅手术是两种手术治疗方法，开颅手术造成的风险较大，介入手术是新的治疗方法,能够减少损伤和痛苦，有助于恢复。根据《健康保险管理办法》规定，现在许多开颅手术都已经被介入手术所取代，介入手术是医院本着对患者身体健康损害较小、医疗效果较佳的方法进行的，而被告订立的保险条款违反了上述禁止性规定，也违背了科学常识，保险人对医疗方法作出的限定应属无效。本院认为，哈尔滨医科大学附属第二医院的住院病案，系医疗机构出具，具有真实性、合法性、关联性，能够证明被保险人所患疾病种类。原告所提质证意见，是治疗方法问题，对病案中诊断的疾病种类不构成实质性异议，原告亦向法庭提供了同样证据证明所患疾病种类和治疗经过，因此，对该证据予以采信。根据当事人陈述以及认定的证据，本院认定案件事实如下：2017年3月3日，投保人田伟与被告中人寿险北林支公司签订一份保险合同，被保险人为唐海艳（系田伟的妻子），险种为人保寿险无忧一生重大疾病保险，保险期间为终身，交费期间为15年，交费方式为年交，（基本）保险金额为50,000元，保险费2,405元。合同生效日：2017年3月3日零时零分。保险合同中载明了《人保寿险无忧一生重大疾病保险条款》，其中保险责任内容为：在本合同有限期内，我们承担如下保险责任：重大疾病保险金被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或几种），我们按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因意外伤害（见7.1）或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。特定疾病保险金被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，被初次确诊患有本合同约定的特定疾病（见7.18）（一种或几种），我们按基本保险金的20%给付特定疾病保险金，本合同继续有效。特定疾病保险金的给付以1次为限，给付金额最高为人民币10万元。重大疾病内容为：7.17重大疾病指被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。本合同所列重大疾病中第一种至第二十三种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。其中8.良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。其中29.脑动脉瘤开颅手术：指确已进行开颅手术以夹闭、修复或切除脑动脉瘤。但不包括导管及血管内手术。特定疾病内容为：7.18特定疾病指被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。其中12.脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。原告交纳了2017年至2020年四个年度的保险费。投保人投保时，被告销售人员向其详细说明了保险合同的内容和提供了保险条款，并单独就责任免除条款作了明确说明。保险合同签订后，被告对投保人进行了电话回访。2021年2月15日，原告唐海艳入住绥化市医院治疗，被诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、高血压病3级（极高危）、低钾血症。2021年2月16日出院，在绥化市医院中心ＩＣＵ治疗1天，支付医疗住院费8209.90元、医疗门诊费2726.25元。原告于2021年2月17日入住哈尔滨医科大学附属第二医院，被诊断为蛛网膜下出血（主要诊断）、颅内动脉瘤、肺部感染（其他诊断）。在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗13天，施行了脑血管造影术＋动脉瘤栓塞术＋支架置入术，2021年3月2日出院，支出医疗住院费174，79.21元。2021年3月24日，被告向原告支付特定疾病保险金10000元。本院认为，本案系健康保险合同纠纷，应当适用保险法相关规定。本案的焦点问题是原告所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病，被告应否按照重大疾病项下标准给付保险金。第一，案涉保险合同的效力问题。投保人系被保险人的丈夫，对被保险人具有保险利益，投保人与保险人之间订立人身保险合同的意思表示真实，不违法法律、行政法规强制性规定，保险合同合法有效。第二，当事人争议的保险标的的区别问题。根据2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》规定，健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等险种；疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险；医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。保险合同所附保险条款7.17重大疾病项下第29目设定的保险标的为脑动脉瘤开颅手术，不包括导管及血管内手术。7.18特定疾病项下第12目设定的保险标的为脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤。前者保险标的是开颅手术医疗行为，属于医疗保险类别。后者保险标的是脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤四种疾病，属于疾病保险类别。这两个保险标的不存在重叠交叉问题，脑动脉瘤开颅手术目中的文字表述已经对导管及血管内手术作出了排除。第三，本案保险事故的种类问题。保险合同中所附的保险条款将保险责任划分为三类：重大疾病保险金、特定疾病保险金、身故或全残保险金。保险条款7.17重大疾病类中良性肿瘤目中对脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病作出了不在保障范围内的排除性规定。保险条款7.17重大疾病类中脑动脉瘤开颅手术目中明确保险标的指确已进行开颅手术，作出了不包括导管及血管内手术的排除性规定。保险条款7.18特定疾病类中脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤目中明确规定疾病范围包括：（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。根据保险条款规定，良性脑肿瘤（开颅手术或放射治疗）、脑动脉瘤开颅手术属于重大疾病保险范围，脑动脉瘤、脑血管瘤不属于重大疾病保险范围，属于特定疾病保险范围。原告的疾病被医疗机构诊断为颅内动脉瘤，但没有进行开颅手术，属于疾病保险险种为特定疾病保险事故。作为保险人的被告已经按照特定疾病保险事故向原告支付了保险金10,000元(基本保险金额50,000元的20%），履行了保险合同约定的义务。综上所述，原告诉请被告按照重大疾病类保险事故的标准给付差额部分保险金，缺乏事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：驳回原告唐海艳的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取计400元，由唐海艳负担。唐海艳预交案件受理费525元，退还125元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。审判员  庞文举二〇二一年六月十六日书记员  李忠秋