安徽省当涂县人民法院民 事 判 决 书（2021）皖0521民初1572号原告:凌崑,男,1970年8月15日出生,汉族,住安徽省当涂县。委托诉讼代理人：张昌龙，安徽江南律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号,统一社会信用代码91110101801119474Q。负责人:郭少军,该公司经理。委托诉讼代理人：陈劲松，北京市中伦文德律师事务所律师。委托诉讼代理人：何娟，北京市中伦文德律师事务所律师。原告凌崑与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北京分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月24日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月8日公开开庭进行了审理。原告凌崑的委托诉讼代理人张昌龙，被告人保北京分公司的委托诉讼代理人陈劲松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。凌崑向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外残疾保险金20万元、意外医疗保险金2万元、住院津贴1800元,合计221800元;2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月31日,原告通过被告保险销售员以自己为被保险人向被告购买意外伤害保险,保险期间自2018年4月3日零时起至2019年4月3日零时止,约定意外身故残疾保险金为20万元、意外医疗费用补偿为2万元,意外住院津贴18000元,按每天50元计算。2019年2月25日10时许,原告凌崑不慎被绳子捆扎右小腿吊起后摔倒在地,致右小腿离断。事故发生后,原告凌崑在南京同仁医院进行住院治疗36天,支出医疗费155018.02元,新农合保险理赔2万元医疗费。2019年6月20日,经江东司法鉴定所司法鉴定,原告为六级伤残。现因被告拒绝理赔,故诉至法院,请求依法判决。人保北京分公司辩称，原告通过保险代理人向我公司购买保险是事实。凌崑故意隐瞒了出险当时从事高风险职业的伐木工作，隐瞒了被电锯锯伤导致小腿离断的客观事实，本案的事故不属于保险责任赔偿范围。因为案涉保险只保障1-3类职业的被保险人，而根据人保财险的意外伤害保险职业分类表，凌崑从事的伐木工人属于5类职业，所以本案原告所主张的意外伤残保险金以及因电锯锯伤引起的意外医疗保险金和住院津贴均不属于本案保险责任赔偿范围，保险公司不应当承担保险责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：凌崑提交的意外伤害保险电子保单、司法鉴定意见书，人保北京分公司不予认可，因保险公司认可保险事实，司法鉴定意见书是具有资质的鉴定机构出具，鉴定程序合法，本院予以认定。人保北京分公司提交的单号为PEAA20181102Q00018917《意外伤害保险保险单（电子保单）》、深圳市用顺风险管理有限公司出具的编号为RBYWYS19005007号《咨询报告》、《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》，凌崑对部分内容有异议，本院综合予以认定。人保北京分公司提交走访录音记录及陈照平的《意外伤害保险保险单（电子保单）》，凌崑均不予认可，因录音内容无法确定谈话人员的身份，本院不予认定，陈照平的《意外伤害保险保险单（电子保单）》，与本案不具有关联性，不予认定。为查明案件事实，本院依法向凌崑、林谋海、陈照平、韩成了解事发经过。人保北京分公司认为凌崑对事发经过的陈述前后不一、自相矛盾，凌崑的陈述不能反映本案事故原因。林谋海、陈照平、韩成的陈述系庭审后作出，与凌崑存在利害关系，其陈述具有偏向性，不能作为本案事故原因的证据。凌崑对林谋海、陈照平、韩成陈述内容无异议。本院经审理认定事实如下：2018年3月31日,凌崑委托林谋海在水滴商城网络平台上购买保多多保险经纪有限公司经销的中国人民财产股份有限公司综合意外险（ＺＤ）（Ａ）001天至366天意外伤害保险,保险人是人保北京分公司，投保人、被保险人为凌崑，保险期间自2018年4月3日零时起至2019年4月3日零时止。该意外伤害保险保障项目为：意外身故、残疾给付每人保险金额20万元，意外住院津贴（每次免赔日数5日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180日）每人保险金额18000元,意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔100元）每人保险金额2万元。意外伤害保险保险单特别约定：本方案仅适用于人保财险意外健康险职业分类表中1类-3类职业人群。2019年2月25日10时许,凌崑来到伐树现场观看工人伐树时不慎踏入用来拉树的绳子的绳圈中，工人用绳子将树拉倒时绳子挂到另一颗树的树枝上，绳子被拉起后绳圈套住凌崑右小腿将其吊高后摔倒在地,致凌崑右侧小腿离断、右侧额叶、枕叶脑挫裂。事故发生后,凌崑被送往南京军区京总医院急诊。后在南京同仁医院进行住院治疗，2019年4月2日出院,凌崑住院治理36天，支出医疗费155018.02元,新农合保险理赔2万元。凌崑伤情出院诊断为：右小腿离断伤；右侧额叶、枕叶脑挫裂伤。2019年6月20日,安徽江东司法鉴定所出具司法鉴定意见：被鉴定人凌崑右下肢缺失（踝关节以上），人身保险伤残程度评定为6级。事发后，凌崑向人保北京分公司请求理赔。2021年2月24日，人保北京分公司出具拒赔／拒付通知书，拒绝赔付。拒赔理由是本保单仅适用于人保财险意外健康险职业分类表中的1类-3类职业人群，被保险人职业为伐木工人，属于6类职业，不属于保险责任范围。另查明，凌崑开办当涂县方舟木材加工厂，经营范围为木制品、木托盘、木箱加工、销售。本院认为，凌崑通过保多多保险经纪有限公司购买人保北京分公司发行的意外伤害保险后，人保北京分公司与凌崑之间形成保险合同法律关系，人保北京分公司为保险人，凌崑为被保险人。当涂县方舟木材加工厂的经营范围是木制品、木托盘、木箱加工、销售,凌崑是当涂县方舟木材加工厂的经营者，凌崑的职业并不是伐木工。根据人保财险意外健康险职业分类表的分类标准，凌崑属于职业分类1类-3类职业人群，不属于5类职业。人保北京分公司辩称凌崑是伐木工，属于5类人群，根据意外伤害保险保险单特别约定，凌崑的伤害不属于保险责任范围，人保北京分公司不应当承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。凌崑作为意外伤害保险的被保险人，在保险责任期间因意外受到伤害，作为保险人的人保北京分公司应按保险合同的约定给付人身意外伤害赔偿金。凌崑人身保险伤残程度评定为6级，根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（人保财险〔2013〕主41号）2.1.2残疾保险责任条款的规定，6级伤残按50%的比例赔付残疾给付金，残疾给付金为100000元（保险金额200000元×50%）。凌崑在医院住院治疗36日，每次免赔5日，按每日津贴给付标准50元计算，意外住院津贴赔付金额为1550元（31日×50元/日）。意外医疗费用补偿保险金额为20000元，按100%给付，每次事故免赔100元，凌崑实际支付的医疗费用超过20000元，意外医疗费用补偿赔付金额为19900元（20000元-100元）。人保北京分公司应给付凌崑残疾给付金100000元、意外住院津贴1550元、意外医疗费用补偿19900元，合计121450元。人保北京分公司主张凌崑涉嫌骗保，但提供的证据不足以证明其主张，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效之日起五日内给付原告凌崑意外伤害保险金121450元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2314元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担1365元，原告凌崑负担949元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。审判员  章遵忠二〇二一年六月十六日书记员  吴孟芬安徽省当涂县人民法院民 事 判 决 书（2021）皖0521民初1572号原告:凌崑,男,1970年8月15日出生,汉族,住安徽省当涂县。委托诉讼代理人：张昌龙，安徽江南律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号,统一社会信用代码91110101801119474Q。负责人:郭少军,该公司经理。委托诉讼代理人：陈劲松，北京市中伦文德律师事务所律师。委托诉讼代理人：何娟，北京市中伦文德律师事务所律师。原告凌崑与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北京分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月24日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月8日公开开庭进行了审理。原告凌崑的委托诉讼代理人张昌龙，被告人保北京分公司的委托诉讼代理人陈劲松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。凌崑向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外残疾保险金20万元、意外医疗保险金2万元、住院津贴1800元,合计221800元;2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月31日,原告通过被告保险销售员以自己为被保险人向被告购买意外伤害保险,保险期间自2018年4月3日零时起至2019年4月3日零时止,约定意外身故残疾保险金为20万元、意外医疗费用补偿为2万元,意外住院津贴18000元,按每天50元计算。2019年2月25日10时许,原告凌崑不慎被绳子捆扎右小腿吊起后摔倒在地,致右小腿离断。事故发生后,原告凌崑在南京同仁医院进行住院治疗36天,支出医疗费155018.02元,新农合保险理赔2万元医疗费。2019年6月20日,经江东司法鉴定所司法鉴定,原告为六级伤残。现因被告拒绝理赔,故诉至法院,请求依法判决。人保北京分公司辩称，原告通过保险代理人向我公司购买保险是事实。凌崑故意隐瞒了出险当时从事高风险职业的伐木工作，隐瞒了被电锯锯伤导致小腿离断的客观事实，本案的事故不属于保险责任赔偿范围。因为案涉保险只保障1-3类职业的被保险人，而根据人保财险的意外伤害保险职业分类表，凌崑从事的伐木工人属于5类职业，所以本案原告所主张的意外伤残保险金以及因电锯锯伤引起的意外医疗保险金和住院津贴均不属于本案保险责任赔偿范围，保险公司不应当承担保险责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：凌崑提交的意外伤害保险电子保单、司法鉴定意见书，人保北京分公司不予认可，因保险公司认可保险事实，司法鉴定意见书是具有资质的鉴定机构出具，鉴定程序合法，本院予以认定。人保北京分公司提交的单号为PEAA20181102Q00018917《意外伤害保险保险单（电子保单）》、深圳市用顺风险管理有限公司出具的编号为RBYWYS19005007号《咨询报告》、《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》，凌崑对部分内容有异议，本院综合予以认定。人保北京分公司提交走访录音记录及陈照平的《意外伤害保险保险单（电子保单）》，凌崑均不予认可，因录音内容无法确定谈话人员的身份，本院不予认定，陈照平的《意外伤害保险保险单（电子保单）》，与本案不具有关联性，不予认定。为查明案件事实，本院依法向凌崑、林谋海、陈照平、韩成了解事发经过。人保北京分公司认为凌崑对事发经过的陈述前后不一、自相矛盾，凌崑的陈述不能反映本案事故原因。林谋海、陈照平、韩成的陈述系庭审后作出，与凌崑存在利害关系，其陈述具有偏向性，不能作为本案事故原因的证据。凌崑对林谋海、陈照平、韩成陈述内容无异议。本院经审理认定事实如下：2018年3月31日,凌崑委托林谋海在水滴商城网络平台上购买保多多保险经纪有限公司经销的中国人民财产股份有限公司综合意外险（ＺＤ）（Ａ）001天至366天意外伤害保险,保险人是人保北京分公司，投保人、被保险人为凌崑，保险期间自2018年4月3日零时起至2019年4月3日零时止。该意外伤害保险保障项目为：意外身故、残疾给付每人保险金额20万元，意外住院津贴（每次免赔日数5日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180日）每人保险金额18000元,意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔100元）每人保险金额2万元。意外伤害保险保险单特别约定：本方案仅适用于人保财险意外健康险职业分类表中1类-3类职业人群。2019年2月25日10时许,凌崑来到伐树现场观看工人伐树时不慎踏入用来拉树的绳子的绳圈中，工人用绳子将树拉倒时绳子挂到另一颗树的树枝上，绳子被拉起后绳圈套住凌崑右小腿将其吊高后摔倒在地,致凌崑右侧小腿离断、右侧额叶、枕叶脑挫裂。事故发生后,凌崑被送往南京军区京总医院急诊。后在南京同仁医院进行住院治疗，2019年4月2日出院,凌崑住院治理36天，支出医疗费155018.02元,新农合保险理赔2万元。凌崑伤情出院诊断为：右小腿离断伤；右侧额叶、枕叶脑挫裂伤。2019年6月20日,安徽江东司法鉴定所出具司法鉴定意见：被鉴定人凌崑右下肢缺失（踝关节以上），人身保险伤残程度评定为6级。事发后，凌崑向人保北京分公司请求理赔。2021年2月24日，人保北京分公司出具拒赔／拒付通知书，拒绝赔付。拒赔理由是本保单仅适用于人保财险意外健康险职业分类表中的1类-3类职业人群，被保险人职业为伐木工人，属于6类职业，不属于保险责任范围。另查明，凌崑开办当涂县方舟木材加工厂，经营范围为木制品、木托盘、木箱加工、销售。本院认为，凌崑通过保多多保险经纪有限公司购买人保北京分公司发行的意外伤害保险后，人保北京分公司与凌崑之间形成保险合同法律关系，人保北京分公司为保险人，凌崑为被保险人。当涂县方舟木材加工厂的经营范围是木制品、木托盘、木箱加工、销售,凌崑是当涂县方舟木材加工厂的经营者，凌崑的职业并不是伐木工。根据人保财险意外健康险职业分类表的分类标准，凌崑属于职业分类1类-3类职业人群，不属于5类职业。人保北京分公司辩称凌崑是伐木工，属于5类人群，根据意外伤害保险保险单特别约定，凌崑的伤害不属于保险责任范围，人保北京分公司不应当承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。凌崑作为意外伤害保险的被保险人，在保险责任期间因意外受到伤害，作为保险人的人保北京分公司应按保险合同的约定给付人身意外伤害赔偿金。凌崑人身保险伤残程度评定为6级，根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（人保财险〔2013〕主41号）2.1.2残疾保险责任条款的规定，6级伤残按50%的比例赔付残疾给付金，残疾给付金为100000元（保险金额200000元×50%）。凌崑在医院住院治疗36日，每次免赔5日，按每日津贴给付标准50元计算，意外住院津贴赔付金额为1550元（31日×50元/日）。意外医疗费用补偿保险金额为20000元，按100%给付，每次事故免赔100元，凌崑实际支付的医疗费用超过20000元，意外医疗费用补偿赔付金额为19900元（20000元-100元）。人保北京分公司应给付凌崑残疾给付金100000元、意外住院津贴1550元、意外医疗费用补偿19900元，合计121450元。人保北京分公司主张凌崑涉嫌骗保，但提供的证据不足以证明其主张，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效之日起五日内给付原告凌崑意外伤害保险金121450元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2314元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担1365元，原告凌崑负担949元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。审判员  章遵忠二〇二一年六月十六日书记员  吴孟芬