吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉01民终1959号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市历下区经十路。负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾凤祥，男，1962年3月8日生，汉族，住吉林省伊通满族自治县。委托诉讼代理人：朱晓林，吉林兴商律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地山东省济南市高新区经十路。法定代表人：李永欣，执行董事。委托诉讼代理人：安宁，该公司员工。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称济南保险公司）因与被上诉人贾凤祥、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初6815号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。济南保险公司上诉请求：一、撤销吉林省长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初6815号民事判决书并依法改判；二、一、二审诉讼费用均由贾凤祥承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法予以撤销，具体如下：一、贾凤祥起诉超过诉讼时效，一审法院以济南保险公司“明知”代替贾凤祥主张权利从而规避时效问题严重错误，应予纠正。1.法律规定：《中华人民共和国民法典》第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。《中华人民共和国保险法》第九十五条：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。《中华人民共和国保险法》第二十六条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。故本案为意外伤害保险，特别法优于普通法，诉讼时效为两年，这一点一审法院与贾凤祥都是认可的。2.有证据证明的事实：贾凤祥于2017年9月24日发生保险事故，2018年7月28日完成伤残鉴定，2020年10月25日起诉。关于时效问题，一审法院于2020年12月18日专门组织了一次调查，贾凤祥陈述2019年1月其向华劳公司申请过理赔，没有向济南保险公司申请理赔。3.即使以贾凤祥出伤残鉴定之日起算时效，贾凤祥在两年期间内没有向济南保险公司申请理赔，已经超过诉讼时效。在贾凤祥没有任何证据证明其向济南保险公司申请理赔的情况下，一审法院依据贾凤祥的一份鉴定意见书强行解读出贾凤祥已经向济南保险公司申请理赔甚至济南保险公司拒绝理赔，从而得出“符合诉讼时效的法律规定”，没有任何依据。法律不保护躺在权利上睡觉的人，诉讼时效的立法目的正是在于督促权利人行使权利，但是本案贾凤祥怠于行使权利，超过诉讼时效明确规定，依法应自行承担超过诉讼时效的法律后果。二、本案涉及贾凤祥和济南保险公司的人身保险合同系华劳公司与济南保险公司订立，保险合同的内容只包括投保单、保单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险，一审判决超出合同范围、超出保险责任范围判令济南保险公司理赔医疗费、住院津贴、误工费没有事实和法律依据。1.一审判决的主要依据是《委托代理协议》、《〈工伤伞〉服务合作协议》、《保险合作协议》，但根据一审查明事实，济南保险公司并未参与上述协议的签订。其中，《委托代理协议》是由案外人长春市政建设（集团）创业路桥有限公司（以下简称“路桥公司”）与案外人吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称“金标公司”）订立，《〈工伤伞〉服务合作协议》是前述金标公司与华劳公司订立，此两份合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，这一“工伤伞”产品与济南保险公司毫无关系，更从不知情，也不认可。《保险合作协议》是华劳公司与案外人中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称“太保山东分公司”）签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保费等作为保险合同必须具备的内容，华劳公司也未实际向太保山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作，华劳公司可以选择投保其中列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种。具体保险合同内容必然、也只能看华劳公司的投保选择（投保单，即合同要约）和接受投保的保险人的承保内容（保单，即合同承诺）。2.据本案投保单和保单，投保人华劳公司并未向济南保险公司投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内。一审以案外人签署的几份协议判令济南保险公司承担医疗费、住院津贴和误工费，不但突破了合同相对性，而且没有任何事实和法律依据。3.仔细看一下华劳公司与太保山东分公司签订的《保险合作协议》，事实就更清楚了：根据该协议（以下涉及该协议时的论述均是假设该协议可以适用于本案），其［保险责任及条款］中约定，“本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。一、意外伤害保险详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款；二、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险，详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。”即，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保单最终明确了所有保险合同的要素。要约和承诺构成合同，投保单和保单才是保险合同。一审判决抛开本案保险合同，以保险合作协议来认定和判决保险责任，显然没有事实和法律依据。更何况，保单特别约定中还明确载明：“除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。三、即使一审法院将《保险合作协议》作为理赔依据，而该协议明确约定，残疾赔偿金九级对应赔偿比例为10％，一审法院毫无依据的认定九级伤残比例为20％严重错误。首先，《保险合作协议》不是保险合同，不应作为理赔保险金的依据，不再赘述。其次，既然一审法院以该协议支持了贾凤祥的医疗费、住院津贴、误工费，那么对于伤残赔偿金也起码应按照协议约定，即九级伤残10％。四、贾凤祥未进行工伤认定，无法证明其构成工伤，即使其能够获得理赔，按照保险合同约定，伤残赔偿金为：20万元×九级伤残10％=2万元。一审法院超越权限实质认定工伤并超出保险合同按照工伤类意外伤残赔付限额确定伤残赔偿金同样也没有事实和法律依据。1.《工伤保险条例》第十七条规定，“职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”。根据上述规定，贾凤祥主张按照工伤进行理赔，需要提交社会保险行政机关的工伤认定结论。司法不干涉行政，各有各的权限范围。一审法院认定属于工伤类保险事故实际上是一种越权行为，应予纠正。2.法律的明文规定即使未在合同中约定也应遵守，（2008）团体意外伤害保险条款第3.3条［意外残疾保险金申请］第（4）项“公安等有权部门出具的意外事故证明”和第（5）项“所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料”也明确对于提交相应材料进行了约定。本案济南保险公司关于受伤的证据一个是病历，一个是用工单位出具的说明，但首先，这两个证据均不能代替社会保险行政部门的工伤认定书；其次，病历中即使有受伤的经过也只是病人的主述，相当于原告陈述，没有证明力；而用工单位的说明，只有公章，没有法定代表人签字，既不符合民诉法规定的证据形式，也没有出庭作证，况且，用工单位与贾凤祥受伤之间存在利害关系，其说明不具有证据效力。根据谁主张谁举证的证据规则，贾凤祥无法举证其属于工伤，应承担相应法律后果。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律不当。恳请二审法院查明事实，支持济南保险公司的上诉请求，维护济南保险公司的合法权益。贾凤祥辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请二审法院维持原判，驳回上诉。华劳公司述称，除了残疾赔偿金的比例应为10%，其他均同意一审判决。贾凤祥向一审法院起诉请求：判令济南保险公司支付理赔款349615.38元（包括医疗费177615.38元、住院津贴4500元、误工费7500元、残疾赔偿金160000元）；由济南保险公司、华劳公司承担本案诉讼费。事实和理由：2017年9月份，贾凤祥通过华劳公司在济南保险公司投保了（2008）团体意外伤害保险。保险合同约定意外伤害事故、残疾限额为80万元，意外医疗限额为20万元，住院津贴60元／天，误工费100元／天。2017年9月24日7时50分，贾凤祥在工作中，因被摊铺机挤压脚踝位置受伤，被送入吉林大学中日联谊医院治疗，2017年10月31日转至长春吉柴医院住院治疗。出院后经诊断为工伤九级伤残。华劳公司作为投保人，经贾凤祥同意在济南保险公司投保保险，济南保险公司应当按照保险合同理赔贾凤祥的损失。但是济南保险公司却以各种理由拒不理赔。因经过多次协商未果，现依法向法院起诉维护合法权益。济南保险公司辩称，一、根据保险法规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。贾凤祥是2017年9月发生保险事故，至2020年10月向法院起诉，期间并未向济南保险公司主张理赔。因此，贾凤祥起诉已经超过两年诉讼时效。二、贾凤祥请求保险金的依据是保险合同即（2008）团体意外伤害保险合同。华劳公司主张也投保了养老保险和津贴保险，但是没有举证任何保险合同，而是依据其与案外人太保山东分公司之间签订的《保险合作协议》。该协议是华劳公司与太保山东分公司之间签订的普通商事合同，不是保险合同。济南保险公司不是《保险合作协议》签订主体，太保山东分公司与济南保险公司同为太平洋保险公司所设立的分公司，系平等且独立的两个主体。贾凤祥主张医疗费、住院津贴和误工费没有依据。工伤认定属于社会保险行政机关的职权范围。贾凤祥没有证据证明其被认定为工伤。根据保险合同特别约定，应以非工伤意外伤害保额20万元为基数，结合贾凤祥依据保险合作协议主张的九级伤残10％最终确定伤残赔偿金。华劳公司辩称，2017年9月，贾凤祥的工作单位经其本人同意，通过华劳公司向济南保险公司投保团体意外商业保险。在保险有效期间内，相继出险人次293人，其中有240人与济南保险公司通过协商或者诉讼的方式已经得到保险赔偿。剩余的人员，多因医疗费金额较大、伤残级别较高、出险人不同意济南保险公司打折处理等情况，济南保险公司有意拖延或者拒绝理赔。2018年7月，贾凤祥通过华劳公司向济南保险公司提交伤害治疗相关材料，并提出保险理赔的要求，济南保险公司对贾凤祥构成工伤没有异议，但是表示需要通过伤残等级鉴定以明确伤残赔偿金标准，当时由济南保险公司委托吉林瑞光司法鉴定中心对贾凤祥进行伤残等级鉴定。鉴定意见为九级伤残。华劳公司将司法鉴定意见转交济南保险公司进行索赔，但是济南保险公司仍拒绝赔偿。因此，应当由济南保险公司承担对贾凤祥的赔偿责任。一审法院认定事实：2017年1月1日，路桥公司与金标公司签订《委托代理协议》，约定：自2017年1月1日至2017年12月31日，路桥公司委托金标公司代为办理其员工参保商业保险《工伤伞》事宜。2017年3月1日，华劳公司与太保山东分公司签订《保险合作协议》，约定：投保范围：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向太保山东分公司投保本保险计划；保险期间：本承保协议期限为一年（2017年3月1日至2018年2月28日止），到期后华劳公司可继续提出投保意向，经太保山东分公司同意后协议自动续签，若到期后华劳公司未提起投保意向，本协议自动终止……；如双方均无异议，自动生效顺延。其中，工伤类保障范围和金额：团体意外伤害：1．意外死亡赔付80万元／人；2.意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元／人；保险金额80万元／人。意外伤害医疗保险：1.免赔0元；2．医疗费≤2000元，全额赔付；3．医疗费〉2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元／人。意外伤害补贴：1.0免赔；2．住院补贴60元／天；3．其他补贴按实际误工天数为准按100元／天补偿；补贴天数≤365天……。2017年4月26日，华劳公司与金标公司签订《〈工伤伞〉服务合作协议》，约定：华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，华劳公司根据《工伤伞》保障条款将金标公司人员参保享受《工伤伞》产品保障。金标公司将参保人员清单，发送至华劳公司的客户专员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将应付款项付至华劳公司指定账号，华劳公司确认到账后履行参保人员参保手续……；保障项目：雇主工伤责任：因工死亡、伤残赔偿限额80万元，医疗费用：20万元；住院津贴：60元／天，限365天；误工费：100元／天，限365天……。2017年6月1日，贾凤祥与路桥公司签订《劳动合同书》，约定：劳动合同期限以完成一定工作任务为期限，自2017年6月1日起至长春新区新型城镇建设项目工作任务完成即行终止；工资标准为110元／日……。2017年8月31日，华劳公司在济南保险公司投保团体人身保险，保险单号：100G171AA041FB0；投保人数：42499人（其中包括贾凤祥）；险种名称：（2008）团体意外伤害保险；保险期间：自2017年9月1日0时起至2017年9月30日24时止；保险金额及保险责任：基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）。2017年9月24日7时50分许，贾凤祥在路桥公司工地现场进行沥青混凝土摊铺作业时，不慎被摊铺机挤压脚踝位置受伤。先后入吉林大学中日联谊医院、长春吉柴医院住院治疗，诊断为右踝关节挤压伤，皮肤撕脱伤，胫腓骨、距骨骨折，踝关节脱位。合计住院治疗75天。共计支付医疗费177615.38元。2018年7月28日，吉林瑞光司法鉴定中心接受济南保险公司委托，对贾凤祥进行伤残等级鉴定，鉴定意见为：被鉴定人贾凤祥右胫骨骨折骨或外固定支架术后可评为九级伤残（依据GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.9.1.23条款规定）。一审法院认为，路桥公司与金标公司签订《委托代理协议》，由金标公司为路桥公司包括贾凤祥在内的员工代为办理参保《工伤伞》产品保障计划事宜；金标公司与华劳公司签订《〈工伤伞〉服务合作协议》，华劳公司为参保人员办理参保手续；华劳公司与太保山东分公司签订《保险合作协议》，在太保山东分公司下设的济南保险公司投保团体人身保险。以上行为均为协议双方的真实意思表示，并且不违反法律的禁止性规定，因此，均合法有效，协议的双方均应全面履行协议约定的内容。关于济南保险公司主张贾凤祥起诉已经超过诉讼时效的问题。虽然保险公司认为贾凤祥未按照法律规定在受伤后的两年内向人民法院起诉，但是贾凤祥2017年9月24日在工作中受伤，济南保险公司2018年7月28日委托吉林瑞光司法鉴定中心对贾凤祥进行伤残等级鉴定，说明贾凤祥在受伤后一年内即已经向济南保险公司提出保险理赔的申请，保险公司也明确知晓贾凤祥在工作中受伤的情况。因此，贾凤祥在济南保险公司拒绝理赔后向人民法院起诉，符合诉讼时效的法律规定。关于济南保险公司对贾凤祥保险理赔的合理范围。华劳公司与太保山东分公司签订的《保险合作协议》总则部分约定了“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分”，同时，前述《〈工伤伞〉服务合作协议》与《保险合作协议》也明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此，《〈工伤伞〉服务合作协议》与《保险合作协议》均应属于本案保险合同的组成部分，故应以《〈工伤伞〉服务合作协议》《保险合作协议》《保险单》共同作为理赔依据。关于是否应当按照保险合同中工伤类保险事故理赔标准向贾凤祥进行赔付的问题。保险合同中并未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的《工伤认定书》，本案中，根据路桥公司出具的证明及各方庭审陈述，能够认定贾凤祥是在工作时间、工作场所，因工作原因受伤。而且济南保险公司在贾凤祥伤愈后，曾委托吉林瑞光司法鉴定中心对贾凤祥所受伤害进行伤残等级鉴定，亦未对贾凤祥的受伤性质提出过异议。吉林瑞光司法鉴定中心依据GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中的评残标准，作出贾凤祥构成九级伤残的鉴定意见，因此，贾凤祥所受伤害应当属于保险合同中约定的工伤类保险事故。综上所述，对贾凤祥受伤后发生的经济损失，济南保险公司应当按照保险合同约定予以赔偿。华劳公司已经按照约定完成相关委托事项，不承担赔偿责任。关于贾凤祥应当获赔的各项费用：1.医疗费：177615.38元；2.住院津贴：住院75天，60元／天，60元／天×75天=4500元；3.误工费：100元／天，住院75天，100元／天×75天=7500元；4.残疾赔偿金：伤后构成九级伤残，赔偿比例为20％，800000元×20％=160000元；以上共计349615.38元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审法院判决如下：济南保险公司于判决生效后五日内给付贾凤祥保险理赔款349615.38元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3272元，由济南保险公司负担。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，金标公司与华劳公司签订《〈工伤伞〉服务合作协议》，华劳公司为参保人员办理参保手续；华劳公司与太保山东分公司签订《保险合作协议》，在太保山东分公司下设的济南保险公司投保团体人身保险,并由济南保险公司收取相应的保险费，说明华劳公司与济南保险公司之间成立了保险合同关系。该团体人身保险订立于2017年8月31日，保险单号：100G171AA041FB0；投保人数：42499人（其中包括贾凤祥）；险种名称：（2008）团体意外伤害保险；保险期间：自2017年9月1日0时起至2017年9月30日24时止；保险金额及保险责任：基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）。根据贾凤祥的就医情况，结合济南保险公司在贾凤祥伤愈后，曾委托吉林瑞光司法鉴定中心对贾凤祥所受伤害进行伤残等级鉴定的内容，贾凤祥所受伤害为工伤的事实存在高度盖然性。一审法院按照案涉保险合同的约定计算的医疗费、住院津贴和误工费均符合双方保险合同的约定，但是，根据保险合同约定，九级伤残的残疾赔偿金的赔偿比例应当为10%，即8万元。关于诉讼时效问题，贾凤祥于2017年9月24日发生保险事故，济南保险公司2018年7月28日委托吉林瑞光司法鉴定中心对贾凤祥进行伤残等级鉴定，能够认定贾凤祥向济南保险公司主张权利的时间并未超过诉讼时效。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司的上诉请求部分成立，应予部分支持；一审判决认定事实有误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更吉林省长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初6815号民事判决为上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效后立即向被上诉人贾凤祥支付保险金269615.38元。二、驳回被上诉人贾凤祥的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3272元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担2500元，由被上诉人贾凤祥负担772元；二审案件受理费6544元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担5000元，由被上诉人贾凤祥负担1544元。本判决为终审判决。审判长  李雨萍审判员  胡月皓审判员  时 秋二〇二一年六月二十五日书记员  李 贺