河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民再13号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王富英，女，1952年9月12日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。法定代理人：郭正仁（系王富英丈夫），男，1949年8月25日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：朱建国，河南启点律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘继成，河南银铎律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：郑州大学第一附属医院，住所地河南省郑州市二七区建设东路50号。法定代表人：刘章锁，该院院长。委托诉讼代理人：张帆，河南信行律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑佳佳，河南信行律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：濮阳市中医医院，住所地河南省濮阳市华龙区胜利东路135号。法定代表人：刘同坤，该院院长。委托诉讼代理人：王岚星，河南优诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：岳彩腾，男，该单位职工。再审申请人王富英因与被申请人郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）、濮阳市中医医院（以下简称濮阳中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省濮阳市中级人民法院（2020）豫09民终819号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2021年3月15日作出（2020）豫民申8621号民事裁定，指令本院再审。本院依法另行组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。王富英申请再审称：一、赔偿责任比例认定错误。案涉鉴定意见中关于“建议医方占同等原因”的表述，是在患方没有法定过错的情况下作出的纯医学建议，不是赔偿比例的认定。在案涉诊疗活动中，郑大一附院因过错行为××患者王富英造成较大的人身损害，濮阳中医院也存在诊疗瑕疵行为，而患者王富英自身不存在任何过错。根据相关法律法规的规定，在医疗责任纠纷中，应由过错方承担侵权责任，原审法院依据鉴定意见认定由郑大一附院承担60%的责任，濮阳中医院不承担责任，而王富英自担40%的责任不符合法律法规的规定，属于“以鉴代审”，适用法律错误。二、医疗费赔偿数额计算错误。医疗纠纷的赔偿义务人应赔偿全部医疗费，而不应只赔偿医疗保险未支付部分的款项。原审法院将医保报销的24万元全部扣除，以此来减轻侵权人的赔偿责任于法无据，适用法律错误。三、护理费、营养费、残疾辅助器具费认定错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条和《中华人民共和国侵权责任法》第二十五条的规定，护理费应当按照2018年职工年平均工资标准一次性赔付，原审判决按照2016年职工平均工资标准，且仅计算6年，属适用法律错误。营养费按照本地司法实践数额计算与医嘱实际花费相差较大。一审判决遗漏470天的残疾辅助器具费用，二审未予改判错误。四、律师代理费和案件受理费认定不当。本案系由于医疗机构过错造成的纠纷，故王富英作为患方提出的合理律师费用应当支持。王富英不应承担本案二审诉讼费用，原审判决王富英部分承担不当。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定，请求再审改判。郑大一附院答辩称：一、北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见与事实不符，郑大一附院在原审已申请重新鉴定，原审采信该鉴定意见不当。二、原审判令郑大一附院承担60%比例没有事实根据，违反公平原则。三、原审对出院后的营养费、护理费、残疾辅助器具费计算6年过长，应按3年计算，之后另行主张；住院伙食补助费、营养费、护理费计算过高，鉴定费全部由郑大一附院承担不当；精神抚慰金过高。四、原审计赔时将医保报销部分予以扣除，适用法律准确，合理合法。请求依法审理公正判决。濮阳中医院答辩称：一、中正司法鉴定所意见书鉴定结果认为，濮阳中医院的医疗行为，与被鉴定人王富英的损害后果之间不存在因果关系。二、王富英在明知濮阳中医院不是侵权人的情况下仍然诉讼，属于滥用诉权，原审驳回对濮阳中医院的诉讼请求并无不当。王富英向一审法院起诉请求：1．由郑大一附院赔偿医疗费649,629.37元、残疾赔偿金430,301.57元、护理费1,778,364.22元、住院伙食补助费72,540元、交通费及诉讼差旅费19,226.7元、复印费1,161.36元、鉴定费39,105元、营养费1,272,776.94元、残疾辅助器具费733,544.59元、后续治疗费2,861,627.57元、律师费22,500元，精神损害抚慰金90,000元，共计7,970,777.32元；2．由濮阳中医院赔偿医疗费72,181.04元、残疾赔偿金47,811.29元、护理费197,596.02元、住院伙食补助费8,060元、交通费及诉讼差旅费2,136.3元、复印费129.04元、鉴定费4,345元、营养费141,419.66元、残疾辅助器具费81,504.95元、后续治疗费317,958.62元、律师费2,500元，精神损害抚慰金10,000元，共计885,641.92元；3．后续治疗费中的抗生素费、防血栓药利伐沙班、肝素等暂时不好确定的各种费用，以后按实付费用另案主张；4．本案的诉讼费、律师风险代理费及相关费用由郑大一附院、濮阳中医院承担。一审法院认定事实：2017年4月13日，王富英因发现颈部包块一年余入住郑大一附院治疗，入院诊断为“甲状腺结节”。经相关检查后，2017年4月15日，郑大一附院对王富英在全麻下行“左侧甲状腺癌改良根治术＋右侧甲状腺腺叶切除＋双侧喉反神经探查术”。术后第四天，4月19日中午王富英在病房突发心跳呼吸骤停，经心肺复苏后，生命体征恢复，××意识昏迷，××予营养神经、抗感染、气管割开、高压氧等对症支持治疗。之后王富英在郑大一附院继续治疗，意识一直未能恢复，于2017年6月11日出院，出院诊断为“1．双侧甲状腺腺叶切除术后；2．气管切开术后；3．右侧肌间静脉血栓；4．××”。出院医嘱为“1．出院后需至当地医院继续治疗。2．密切观察患者病情变化，对患者胃管及气管切开等方面的护理加以重视。3．不适随诊等”。此期间，王富英共计住院60天，花住院医疗费359,245.40元，其中由濮阳县社会医疗保险中心报销支付70,309.75元，王富英个人负担288,935.65元。另王富英花费门诊费用4,050元未予报销。2017年6月12日，王富英因“昏迷近二个月”入住濮阳中医院，入院诊断为：××；双侧甲状腺腺叶切除术后；气管切开术后；右侧肌间静脉血栓；××。入院后行相关检查，××予营养神经、改善循环、抗感染、促醒、电针、头针、脑循环等治疗。同年7月13日出院，次日王富英又因昏迷3个月再次入住濮阳中医院治疗，入院后行康复护理及相应治疗。同年9月27日出院，当日晚再次入濮阳中医院治疗，至9月29日出院。在此期间，共计住院108天，王富英共计花医疗费53,919.06元，由濮阳县社会医疗保险中心报销支付37,752.55元，王富英个人负担16,166.51元。2017年9月29日，王富英又入住濮阳县人民医院治疗，同年12月31日出院。次日2018年1月1日再次入住濮阳县人民医院治疗，至同年1月23日出院。以上共计住院115天，花医疗费70,940.86元，由濮阳县社会医疗保险中心报销支付51,937.70元，王富英个人负担19,003.16元。2018年1月23日，王富英入住濮阳惠民医院康复治疗，至2019年6月30日，共计住院523天，花医疗费217,085.78元，其中由濮阳县社会医疗保险中心报销支付80,000元，王富英个人负担137,085.78元。在此期间。王富英因康复治疗所需，其家人自购药品及用品花费16,569.6元。以上王富英个人共计花费医疗费用为288,935.65元＋4,050元＋16,166.51元＋19,003.16元＋137,085.78元＋16,569.6元=481,810.5元。之后王富英以郑大一附院、濮阳中医院对其治疗存在过错为由要求赔偿损失。2018年1月24日，经一审法院委托北京中正司法鉴定所对王富英的损害后果是否与郑大一附院、濮阳中医院的治疗行为的因果关系及过错参与度等进行鉴定。同年8月2日，该司法鉴定所出具中正司法鉴定所（2018）临鉴字第821-1号鉴定意见书，鉴定意见认为：（一）郑大一附院在对被鉴定人王富英的诊疗过程中存在以下过错行为：1．告知不充分；2．关于患者血浆D-二聚体检测高于正常参考值的情况未在手术前病程及术前讨论中提及，视为医方对患者的异常检测结果重视不足，对手术风险的评估不充分；3．心肺复苏后D-二聚脂体较高，××程记录中有化验检查结果记录，××没有D-二聚脂体升高的原因分析，也没有相应的处理意见，视为不足；4．未能及时查找呼吸、心跳骤停的原因，以采取针对性治疗，存在不妥；5．关于肺栓塞的诊断医方已行相关超声检查，××在患者病情允许时可进行MRI检查，协助诊断，视为医方检查措施不完善；6．未及时进行MRI检查，识别腔隙性脑梗死，存在不妥。（二）医方上述过错行为与被鉴定人王富英的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因，最终的责任程度尚需法院结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人王富英的伤残等级属一级。（四）被鉴定人王富英目前的情况属完全护理依赖。（五）被鉴定人王富英护理人数原则上为1人；有临床医嘱的，依据临床医嘱可增加至2人。（六）被鉴定人王富英的后续治疗是一项长期而艰苦的工作，需要根据治疗效果确定具体的治疗方案，因此，具体治疗方案和费用建议根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见及实际支出审定。（七）被鉴定人王富英营养期可考虑为从发病之日起至评残前一日止。××患者无法进食正常饮食，因此日后为提高生存质量，仍需增强营养。（八）被鉴定人王富英需配置相应的残疾辅助器具以提高生存质量，具体方案建议根据本地区三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准。本所建议：1．防褥疮床垫使用期3年；2．供氧器使用期限7年；3．护理床使用期限7年；4．一次性尿垫每晚1-2个，每月最高支付额750元；5．一次尿裤每日3-4个，每月最高支付额750元。同日，该司法鉴定所出具中正司法鉴定所（2018）临鉴字第821-2号鉴定意见书，鉴定意见认为濮阳中医院存在病历书写不规范，对出凝血情况的检测不足，对患者的右下肢静脉血栓处理不到位，××此与被鉴定人王富英的损害后果之间不存在因果关系。另查明，王富英系濮阳县小学退休教师，其丈夫郭正仁系濮阳市生化公司退休职工。双方育有二子一女，均已成年。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王富英在郑大一附院治疗并受到损害，根据北京中正司法鉴定所的鉴定意见，认为郑大一附院在对王富英的诊疗过程中存在六个方面的过错行为，医方的过错行为与王富英的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因，最终的责任程度尚需法院结合本案其他证据材料进一步确定，所以郑大一附院对王富英的损害应承担相应的赔偿责任，一审法院根据该鉴定意见确定的责任原因及考虑王富英受到损害的实际情况，综合确定郑大一附院对王富英受到损害所致的各项损失承担60%的赔偿责任。而王富英之后在濮阳中医院的治疗过程中，虽然存在有病历书写不规范，对出凝血情况的检测不足，对患者的右下肢静脉血栓处理不到位的情形，××此与王富英的损害后果之间不存在因果关系，所以濮阳中医院对王富英的损害后果不承担责任。经审查，王富英因损害所致各项损失项目及具体数额确定如下：1．王富英实际支出的医疗费用为481,810.5元（截止2019年6月30日）。2．住院伙食补助费为806天×100元/天＝80,600元（王富英先后在郑大一附院、濮阳中医院、濮阳县人民医院、濮阳惠民医院住院至2019年6月30日共计806天，参照河南省现行国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算）。3．营养费为100元/天×470天＋100元/天×365天×6年＝266,000元（参照本案北京中正司法鉴定所的鉴定意见即营养期可考虑为从发病之日起至评残前一日止，××患者无法进食正常饮食，因此日后为提高生存质量，仍需增强营养，并参照本地司法实践，可支持王富英住院期间营养费的请求，酌定以100元/天计算，其中从发病之日至2018年8月2日的评残前一日止营养期为470天，评残之后酌情再确定先行保护6年的营养费）。4．护理费为36,848元/年÷365天×2人×470天＋36,848元/年×2人×6年＝537,072元（护理费可分为住院期间护理费和院外护理费，王富英自入住郑大一附院后发病之日至2018年8月2日的评残前一日止为470天，此期间因其系完全护理依赖，根据其伤残程度、年龄及此期间人员护理等因素，确定护理人员2人为宜。评残之后酌情再确定先行保护6年的护理费，均参照2018年河南省居民服务业和其他服务业收入36,848元/年计算）。5．交通费为7,800元（交通费系王富英转院支出2,800元，另系市内就医而必要的交通费用5,000元）。6．复印费为1,290.4元（根据王富英提供票据为准）。7．鉴定费为43,450元（××司法鉴定所发票1张5,000元，北京中正司法鉴定所鉴定费发票1张35,450元、鉴定人出庭费发票1张3,000元）。8．残疾赔偿金为31,874.19元×15年×100%＝478,112.85元（残疾赔偿金按照诉讼法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，王富英出生日期为1952年9月12日，截止到定残日2018年8月2日，王富英年65周岁，王富英的伤残等级为一级，赔偿系数为100%）。9．残疾辅助器具费388元×2个＋3,600元＋750元×12个月×6年＋750元×12个月×6年＝112,376元（北京中正司法鉴定所的鉴定意见建议防褥疮床垫使用期3年，供氧器使用期限7年，护理床使用期限7年，一次性尿垫每晚1-2个，每月最高支付额750元；一次尿裤每日3-4个，每月最高支付额750元。根据王富英提供的票据，购买防褥疮床垫一个费用388元，护理床一个3,600元，综合考虑王富英的伤残程度、年龄等因素，酌情先行保护6年的残疾辅助器具费用）。10．精神抚慰金60,000元。结合当事人的过错程度、损害后果、经济能力、当地生活水平等多种因素，酌情确定为60,000元。综上，本案中王富英的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、复印费、鉴定费用、残疾赔偿金、残疾用具费等费用共计为2,008,511.75元，精神抚慰金60,000元。参照郑大一附院的过错程度及责任，应由郑大一附院赔偿王富英上述损失为2,008,511.75元×60%＋60,000元＝1,265,107.05元。关于王富英主张的律师代理费及其差旅费，现无明确的法律依据，不予支持。关于王富英主张的后期治疗费用，因该治疗费用尚未实际发生，具有不确定性，而且该治疗又是一项长期而艰苦的工作，需要根据治疗效果确定具体的治疗方案，根据北京中正司法鉴定所的鉴定建议，具体治疗方案和费用应根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见及实际支出审定，故王富英主张的该后期治疗费用现无法确定，不予处理，可待实际发生后另行主张。关于王富英主张濮阳中医院承担10%的赔偿责任，因濮阳中医院的过错行为仅是在王富英的损害后果发生之后的康复治疗过程中的不规范行为，与本案争议中的王富英损害后果之间不存在因果关系，即濮阳中医院对王富英并不构成所争议损害后果的民事侵权，故王富英要求濮阳中医院承担赔偿责任的诉请，不予支持。综上，人生一世，多有变故，身患病疾，均求康健，××突发急症，令人悲伤，虽然可能与个人体质因素有关，××也与外部客观因素的诊治行为有关。纵观本案，王富英在郑大一附院就医诊治，双方形成医疗服务关系，不可否认的是郑大一附院以其相应的较高医疗水平和能力获得王富英的认可和信任而从濮阳来此入住该院，对此郑大一附院应最大限度的提供与其医疗水平相适应的医疗技术服务。王富英在住院治疗期间，突然出现意外后果，虽非医方故意或放任之所致，××在预防及处置方面是有过错的，对此已由相关司法鉴定机构出具了鉴定意见，而该鉴定意见应是客观的，也是符合医学常识的，予以采纳。对于本案，因郑大一附院的过错××王富英及家人带来极大的痛苦和损失，所以希望双方都能够认真的、正确的、友善的、负责任的面对和处理，尤其王富英更重要的是需要家人的照顾，积极进行康复治疗，同时也希望王富英家人将更多的时间和精力投入到正常的生活和对王富英的康复照顾。而郑大一附院更应该以此为鉴，提高医疗技术水平和服务水平，救死扶伤，更好的以自有相应的医疗技术和水平维护每一位患者的健康。故，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十七条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条至第二十六条、第二十八条、第三十二条之规定，判决：一、郑大一附院于判决生效后十日内赔偿王富英医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、复印费、鉴定费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神抚慰金等共计1,265,107.05元。二、驳回王富英的其他诉讼请求。案件受理费16,185元，由被告郑州大学第一附属医院负担。王富英上诉请求：1．撤销一审判决第一项、第二项，依法改判支持其诉讼请求；2．二审诉讼费用由郑大一附院、濮阳中医院承担。事实和理由：1．关于赔偿责任比例，王富英的严重损害后果完全是郑大一附院、濮阳中医院的过错造成的，王富英没有任何法定过错，不应当承担任何赔偿责任。2．关于医疗费，王富英依法参加社会医疗保险的受益主体是自己而非郑大一附院、濮阳中医院。王富英医保报销费用不应抵扣郑大一附院、濮阳中医院的赔偿责任。3．关于营养费、护理费、残疾辅助器具费的赔偿期限、计算标准和方法一审均存在错误。一审判决认定先行赔偿6年没有事实和法律依据，增加了王富英家属诉累。营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，根据郑大一附院和濮阳惠民医院长期医嘱单需肠内高营养治疗，一审法院认定的营养费标准过低。护理费，应按卫生和社会工作相关从业人员工资标准计算。一审法院依据在家做雇工的居民服务业和其他服务业年收入标准，且并非是2018年度的标准计算不当。残疾辅助器具费，一审法院没有考虑长期医嘱单所涉及的其他每天必有项目，且从发病日到定残日的470天没有计算。4．关于后续治疗费，长期医嘱单中每天必有以及鉴定意见书中已经列举的必要治疗康复项目，应当一并予以赔偿。5．关于律师费及律师风险代理费，根据最高院司法解释规定及相关案例，王富英已实际支出25,000元律师费应先予支持，请求二审法院认同对于尚未发生的律师风险代理费，待实际发生后另行主张。6．王富英家属及其代理人参加鉴定听证会、法院庭审所产生的交通费、差旅费，与郑大一附院、濮阳中医院的侵权行为紧密相关，无过错的王富英将上述费用归为一类，要求侵权人一并赔偿并无不妥。7．关于精神抚慰金，王富英没有任何过错，为一级伤残，处于植物人生存状态，本应享受最高精神抚慰金100,000元，且侵权人也有支付能力。郑大一附院上诉请求：1．撤销一审判决，发回重审或依法改判；2．一、二审诉讼费用均由王富英承担。事实和理由：1．北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见与事实不符。郑大一附院针对王富英D-二聚体升高的分析处理符合医疗规范，也为及时查找其呼吸心脏骤停原因完善了各项检查，王富英没有做MRI的必要性和可行性。郑大一附院已对上述问题提出异议，并申请鉴定人出庭，鉴定人最终也未对其提出的问题××出明确回复。一审法院直接采信鉴定意见书并依据鉴定意见书进行判决，属于认定事实不清，裁判依据不足。2．退一步讲，即使依据上述鉴定意见认定郑大一附院的医疗行为存在过错，一审判决认定的各项损失也明显错误。具体情况为：关于赔偿责任比例，同等原因的划分比例不应超过50%，一审判决认定郑大一附院承担60%赔偿责任无事实依据。关于出院后的营养费、护理费、残疾辅助器具费，结合王富英的年龄、××等因素应按3年计算，若3年之后上述费用仍然发生，王富英可以另行主张。关于住院伙食补助费、营养费，应分别以每日30元、20元标准计算，一审法院超出上述标准的5倍计算，违反同案同判的司法准则。关于护理费，一审按照护理人数2人计算6年，明显不当。关于鉴定费，一审判决全部鉴定费由郑大一附院一方按比例承担不当。关于精神抚慰金，应综合王富英年龄、××、医学技术的局限性和不确定性等因素，合理确定精神抚慰金，一审判决60,000元明显过高。二审开庭时，郑大一附院当庭补充上诉事实及理由，1．濮阳市中级人民法院法院作出裁定，撤销一审，指令一审法院审理，应适用普通一审程序，无需另行组成合议庭。一审法院另行组成合议庭，并适用发回重审程序，程序严重违法。2．一审判决违反不告不理原则，超额审判，判决16,185元诉讼费由郑大一附院承担违反诉讼费交纳办法的规定。3．一审判决对鉴定意见的采信、护理费计算属认定事实不清，依据不足。关于护理费，对王富英提交的濮阳惠民医院于2018年7月10日出具的证明的真实性、合法性提出异议，一审法院认定护理人数为2人依据不足，护理人数应按１人计算。王富英辩称，1．北京中正司法鉴定所是一审法院依法委托的司法鉴定机构，具有相应资质，鉴定意见分析郑大一附院的医疗过错均具有相关鉴定依据，鉴定意见作出后鉴定人依法出庭对郑大一附院的问题××予答复，本案司法鉴定委托、鉴定、鉴定后鉴定人出庭的程序均合法有效。一审法院不准许郑大一附院提出的重新鉴定申请于法有据。2．法院有权在鉴定意见基础上结合案件事实审查鉴定结论并自由裁量，本案中郑大一附院、濮阳中医院应分别承担90%、10%赔偿责任。营养费、护理费、残疾辅助器具费的××付年限基本与残疾赔偿金年限一致，应一次性赔付，一审判决先行保护6年不符合法律规定。一审判决认定营养费、精神抚慰金标准过低，认定住院伙食补助费、护理费、鉴定费并无不当。其他答辩意见与上诉意见一致。郑大一附院辩称，1．鉴定人于某时出庭接受质询，明确表示如果王富英的损害后果确系肺栓塞所致，郑大一附院应承担相应责任，××鉴定人同时明确表示王富英肺栓塞诊断标准不足。按司法鉴定通则规定，鉴定主要事实依据不足应重新鉴定。2．原一审合议庭已组织鉴定人出庭接受质询，完成了大部分实体审理，这种情况下另行组成合议庭审理本案不利于查明事实。3．濮阳惠民医院关于护理人员的证明出具时间为鉴定过程中，鉴定结论未予采信，一审判决直接予以采信不当。濮阳中医院辩称，王富英明知其损害后果与濮阳中医院的医疗行为没有因果关系，仍以濮阳中医院为被上诉人进行诉讼，属滥用诉权的表现，请求依法驳回上诉。二审中对一审查明的事实予以确认。二审认为，本案中主要的争议焦点为：一、涉案鉴定意见书应否予以采信；二、原审认定的赔偿责任比例是否适当。三、原审认定的各项赔偿数额是否正确。一、关于第一个争议焦点，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款的规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，经王富英申请，一审法院在组织各方当事人对鉴定材料进行质证，并通过摇号确定鉴定机构基础上，依法委托北京中正司法鉴定所针对郑大一附院、濮阳中医院对王富英的医疗行为是否存在过错、过错行为与王富英的损害后果是否存在因果关系及责任程度大小、王富英的伤残等级、王富英的护理依赖等事项进行鉴定。该鉴定机构接受委托后依照法定程序，作出中正司法鉴定所［2018］临鉴字第821-1号司法鉴定意见书。后经王富英、郑大一附院申请，一审法院通知北京中正司法鉴定所鉴定人王某、刘某庭作证，就鉴定意见书中的有关事项作出说明。郑大一附院虽对上述司法鉴定意见书提出异议，××并未提供充分有效证据证明存在重新鉴定的情形，故一审法院对上述司法鉴定意见书予以采信并无不当。二、关于第二个争议焦点，赔偿责任比例问题，北京中正司法鉴定所作出的中正司法鉴定所［2018］临鉴字第821-1号司法鉴定意见书载明，郑大一附院的医疗过错行为与王富英的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方占同等原因，最终的责任程度尚需要法院结合本案其他证据材料进一步确定。故一审法院参照上述司法鉴定意见书，并综合王富英受到损害的实际情况，确定郑大一附院对王富英的损害所致各项损失承担60%赔偿责任有事实依据。三、关于第三个争议焦点，1．关于医疗费，王富英的部分医疗费已通过社会保险予以报销，其支出的该部分医疗费已通过保险予以补偿，该费用并非其实际损失，郑大一附院对王富英未实际发生的损失不承担赔偿责任。故一审法院仅就王富英未予报销的医疗费予以判决有事实和法律依据。2．关于住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾辅助器具费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，故一审法院参照河南省国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准100元/天计算并无不当。××司法鉴定所于2018年5月23日作出南阳耿鉴［2018］精鉴字第226号鉴定意见书，鉴定意见为王富英目前为持续性植物生存状态，为无民事行为能力，北京中正司法鉴定所作出的中正司法鉴定所［2018］临鉴字第821-1号司法鉴定意见书，该鉴定意见书的第（七）项鉴定意见为王富英日后为提高生存质量，仍需增强营养，一审法院根据王富英的植物生存状态并结合濮阳惠民医院长期医嘱单等住院病历资料，酌定营养费按照100元/天计算，并参照一审法庭辩论终结时上一统计年度河南省居民服务业和其他服务业收入标准计算护理费符合法律规定。王富英构成完全护理依赖，根据医嘱确定2人护理，亦无不当。同时，一审法院根据鉴定意见，并结合王富英的年龄、××等因素，酌定营养费、护理费、残疾辅助器具费先行赔偿6年，符合法律规定。3．关于后续治疗费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。故王富英可以在后续治疗费实际发生后，另行提起诉讼。4．关于王富英主张的律师费及其家属、代理人参加鉴定听证会、法院庭审所产生的交通费、差旅费，没有明确法律依据，其该项上诉理由不能成立。5．关于精神抚慰金，一审法院根据当事人的过错程度、损害后果、经济能力、当地生活水平等多种因素，酌定为60,000元，符合法律规定。6．关于郑大一附院二审庭审中补充的一审程序问题及诉讼费交纳问题，对于指令审理的案件，一审法院根据内部的审判职能分工，由审监庭另行组成合议庭进行审理不存在程序违法。《诉讼费用交纳办法》第四十四条规定，当事人交纳诉讼费用确有困难的，可以向人民法院申请缓交、减交或者免交诉讼费用的司法救助。王富英因医疗损害纠纷提起诉讼，向一审法院提出了司法救助申请，一审法院准予其减交诉讼费，虽然内部审批手续存在一定瑕疵，××并未损害郑大一附院的利益，同时，一审法院根据各方当事人的胜诉、败诉及案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额，并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。再审期间，王富英提交荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案（最高人民法院公布的24号指导案例），证明本案应参考该案，交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。郑大一附院质证称，该案是机动车交通事故责任纠纷，本案是医疗损害责任纠纷，不应依机动车交通事故责任纠纷的裁判原则裁判本案。濮阳中医院质证称：两个案件性质不同，对于医疗损害赔偿案件，应以参与度比例的认定医疗过错和健康过错比例。郑大一附院提交河南省高级人民法院（2020）豫民再380号民事判决，证明原审法院将郑大一附院的赔偿王富英的医疗费的数额，在社保保险报销部分后扣除，适用法律正确。王富英质证称：该判决不是指导性案例，也不是最高院的发布的案例。濮阳中医院质证称：该判例对本案有约束力。本院认为，河南省高级人民法院（2020）豫民申8621号民事裁定系针对本案作出的指令再审裁定，内容清晰明确，对比双方当事人提供的类案，本案应优先适用该民事裁定。再审查明：2018年河南省居民服务业和其他服务业收入为39,522元/年，原审按照36,848元/年计算错误。经再审审理查明的其他事实与原一、二审认定的事实一致。本院再审认为：本案的争议焦点为：1．原审认定的赔偿责任比例是否适当；2．原审对营养费、护理费、残疾辅助器具费计算是否正确；3．原审对王富英已经医保报销的医疗费，从郑大一附院应赔偿范围内扣除是否正确？1．关于赔偿责任比例问题。根据本案已查明事实，王富英因发现颈部包块一年余入住郑大一附院治疗，郑大一附院在为其治疗过程中因诊疗过错造成王富英人身损害，郑大一附院应根据其过错程度对王富英遭受的损害承担相应的赔偿责任。北京中正司法鉴定所作出司法鉴定意见书建议医方占同等原因，最终的责任程度尚需要法院结合本案其他证据材料进一步确定。郑大一附院在原审中申请重新鉴定，原审法院审查后认为不存在重新鉴定的情形，对其请求已经予以审查并驳回。原审法院参照司法鉴定意见书，并综合王富英受到损害的实际情况，确定郑大一附院对王富英的损害所致各项损失承担60%赔偿责任并无不当。2．关于营养费、护理费、残疾辅助器具费计算是否正确的问题。原审参照北京中正司法鉴定所的鉴定意见和本地司法实践，确定王富英的营养费266,000元、残疾辅助器具费112,376元并无不当，王富英申请再审称其在住院期间亦应支付残疾辅助器具费的意见没有法律依据。关于护理费，应参照2018年河南省居民服务业和其他服务业收入计算，经查，2018年河南省居民服务业和其他服务业收入为39,522元/年，原审按照36,848元/年计算错误，应予纠正。原审法院根据王富英受到损害实际情况，酌情对其先行保护6年，并无不当。3．关于王富英已经医保报销的医疗费，是否应从郑大一附院应赔偿范围内扣除的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。王富英在濮阳县社会医疗保险中心报销的部分医疗费也是王富英治疗疾病过程中实际发生的医疗费用，郑大一附院的侵权责任不应因王富英获得社会保险××付而减轻或免除。郑大一附院履行赔偿责任后，王富英应将报销的医疗费退还××社会保险机构，或者由相关社会保险机构依法行使相应权利。原审判决在计算郑大一附院赔偿王富英医疗费用损失时将该部分医疗费用予以扣除不当，应予纠正。综上，王富英实际支出的医疗费用为359,245.40元＋4,050元＋53,919.06元＋70,940.86元＋217,085.78元＋16,569.6元＝721,810.7元（截止2019年6月30日）；住院伙食补助费为806天×100元/天＝80,600元；营养费为100元/天×470天＋100元/天×365天×6年＝266,000元；护理费为39,522元/年÷365天×2人×470天＋39,522元/年×2人×6年＝576,046.68元；交通费为7,800元；复印费为1,290.4元；鉴定费为43,450元；残疾赔偿金为31,874.19元×15年×100%＝478,112.85元；残疾辅助器具费388元×2个＋3,600元＋750元×12个月×6年＋750元×12个月×6年＝112,376元；精神抚慰金60,000元。本案中王富英的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、复印费、鉴定费用、残疾赔偿金、残疾用具费等费用共计为2,287,486.63元，精神抚慰金60,000元。参照郑大一附院的过错程度及责任，应由郑大一附院赔偿王富英上述损失为2,287,486.63元×60%＋60,000元＝1,432,491.98元。案经本院审判委员会讨论决定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条至第二十六条、第二十八条、第三十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省濮阳市华龙区人民法院（2019）豫0902民初9515号民事判决和本院（2020）豫09民终819号民事判决；二、郑州大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿王富英医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、复印费、鉴定费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神抚慰金等共计1,432,491.98元；三、驳回王富英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行××付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费97,310元，由郑州大学第一附属医院负担58,386元，王富英负担38,924元。本判决为终审判决。审判长  黄士英审判员  崔欣欣审判员  王瑞峰二〇二一年六月十一日书记员  管庆男