河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终1281号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。负责人：张红路，该公司总经理。委托诉讼代理人：高超，河南濮水律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张月礼，男，1978年1月21日出生，汉族，住河南省濮阳市清丰县。委托诉讼代理人：刘战强，河南广念律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈雪茹，河南广念律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川公司）因与被上诉人张月礼意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省清丰县人民法院（以下简称一审法院）（2021）豫0922民初1230号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险四川公司委托诉讼代理人高超，被上诉人张月礼委托诉讼代理人刘战强、陈雪茹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险四川公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判人寿保险四川公司向张月礼支付保险金25,229.27元。事实和理由：1．国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）对最高保额参照伤残等级比例计算保险金的约定不属于免责条款，人寿保险四川公司应当支付张月礼伤残保险金500,000元的10%，即50,000元；2．张月礼就医疗费部分38,386.05元，已经通过濮阳一鸣物流有限公司获得全额补偿，人寿保险四川公司依约不应再向其支付补偿医疗保险金。张月礼辩称，1．《道路交通事故受伤人员伤残程度与保险金给付比例表》为格式及免责条款，一审认定正确；2．按照保险合同约定，张月礼没有就医疗费部分从社会基本医疗、公费医疗中获得补偿或者给付，濮阳一鸣物流有限公司对医疗费仅是临时垫付，其并非赔偿主体，明确表示要求偿还，故人寿保险四川公司应当承担医疗补偿保险金。一审认定正确，应予维持。一审法院认定事实：张月礼系姚利军雇佣的司机。2019年6月25日，张月礼从豫Ｊ×××××车驾驶室拿东西时踩空摔伤被送往濮阳市中医医院治疗，诊断为左胫骨平台骨折、右胫骨远端、距骨、跟骨骨折、右距骨骨折等，住院53天，花费医疗费38,386.05元由濮阳一鸣物流有限公司垫付。2020年5月18日，经濮阳清风法医临床司法鉴定所鉴定，张月礼因本次意外事故致左胫骨平台骨折，依据《人体损伤致残程度分级》规定，伤残程度为十级，致右胫骨远端、距骨、跟骨骨折，伤残程度为十级。豫Ｊ×××××车的车主为姚利军，挂靠在濮阳一鸣物流有限公司名下，该车在人寿保险四川公司投保有国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017）、国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017），每人最高保额分别为500,000元、40,000元、18,000元，事故发生在保险期间。前期，张月礼就该事故向濮阳市华龙区人民法院提起诉讼，该院审理后作出（2020）豫0902民初5739号民事判决书认定张月礼因本次事故的伤残赔偿金为75,242.13元，并判决人寿保险四川公司赔偿张月礼30,070.73元。人寿保险四川公司已履行完毕。庭审中，人寿保险四川公司提交了上述三种保险的空白保险条款，并主张国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017）的最高保额按照保险条款“附表1”的计算方式计算为50,000元，即保单每人最高保额500,000元乘以张月礼伤残等级对应比例10%。张月礼对该计算方式及保险条款内容不予认可，人寿保险四川公司也未提交其他证据证明对上述条款内容予以了提示说明。上述事实，有保险单、濮阳市中医院医疗发票、濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初5739号民事判决书、国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）条款及庭审笔录等在卷予以证实，并已经质证可作为一审定案依据。一审法院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。本案中，国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）对每人最高保额参照伤残等级比例计算的约定属于“免除保险人责任的条款”，应当依法履行提示说明义务，现有证据不足以证明人寿保险四川公司就该免责条款向投保人履行了提示说明义务，故该条款不能成为保险合同内容。其次，国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）保险单中列明每人最高保额为500,000元，而对应保险条款中又约定参照伤残等级比例计算为50,000元，两者约定不一导致每人最高保额约定不明且相差巨大，应作出对人寿保险四川公司的不利解释即认定每人最高保额为500,000元。张月礼请求的伤残赔偿金45,171.4元，参照张月礼伤情认定其伤残赔偿金额75,242.13元，未超出保险单每人最高保额500,000元，一审法院予以支持。补偿医疗保险金38,386.05元，有张月礼提交的医疗费用票据为证，该费用虽由濮阳一鸣物流有限公司垫付但并非张月礼已经实际获得了赔偿或补偿，人寿保险四川公司辩称不予赔偿缺乏依据，一审法院不予采信。定额给付保险金5,300元，人寿保险四川公司不持异议，一审法院予以认定。综上，张月礼上诉损失共计118,928.18元，扣除人寿保险四川公司已赔付的30,070.73元，剩余损失88,857.45元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条之规定，一审判决如下：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决生效后十日内支付张月礼赔偿金88,857.45元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1,025元，由人寿保险四川公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院查明事实与一审认定一致。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。争议焦点一，残疾赔偿金是按照人寿保险四川公司上诉主张的伤残等级对应的给付比例计算还是按照张月礼诉请的保险限额500,000元范围内承担。本案中，人寿保险四川公司出具的涉案保险单中载明：险种名称为国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款），保险责任为驾驶或乘坐指定车辆意外身故、伤残、Ⅲ度烧伤，每人最高保额500,000元。保险单中并未约定按伤残等级对应的给付比例给付残疾保险金，人寿保险四川公司上诉主张赔偿款给付比例应当依照该保险条款第五条第二款第二项规定，以道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，但其又未能举证证明向投保人交付该保险条款，即不能证明双方具有上述约定，故一审法院按照保险单中约定的保险限额内给付残疾赔偿金并无不当。人寿保险四川公司的该项上诉主张，不能成立。争议焦点二，人寿保险四川公司主张张月礼的医疗费已通过濮阳一鸣物流有限公司获得全额补偿，保险公司不应再行承担。经查，濮阳一鸣物流有限公司作为车辆挂靠单位，向张月礼垫付了医疗费用，并非承担赔偿责任，不符合保险条款中约定的“从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付”的情形。故对人寿保险四川公司的该项上诉主张，不予支持。综上所述，人寿保险四川公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,050元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二一年六月八日书记员  高嘉潞