贵州省安顺市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔04民终1037号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司安顺中心支公司，住所：贵州省安顺市西秀区塔山东路4号中国工商银行股份有限公司安顺塔山支行办公楼三楼。负责人：杨雪松，该公司总经理。委托诉讼代理人：曹连英，系贵州吉远律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：刘强，代理权限：特别授权。被上诉人（原审原告）：甘孝元，男，1969年9月28日生，汉族，住贵州省安顺平市坝区。委托诉讼代理人：钟永栋，系贵州汇能辉律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：李玲，系贵州汇能辉律师事务所实习律师，代理权限：特别授权。原审第三人：卢启英，女，1972年5月19日出生，苗族，住贵州省平坝区。上诉人天安财产保险股份有限公司安顺中心支公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人甘孝元，原审第三人卢启英人身保险合同纠纷一案，不服贵州省安顺市西秀区人民法院（2020）黔0402民初6523号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。上诉人天安保险公司上诉请求：1、请求依法撤销安顺市西秀区人民法院作出的（2020）黔0402民初6523号民事判决书并依法改判；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由，一审判决判令上诉人赔被上诉人85，000元事实认定不清，适用法律错误，被上诉人甘孝元作为投保人与我司签订“驾乘无忧险”，该险种具体对应条款为《锦程交通意外伤害保险条款》《交通意外伤害医疗保险条款》《意外伤害住院补助保险条款》。根据双方签订的保险合同、条款及特别约定明确为：1、其中特别约定第3条：人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发[2013]88号文）执行。2、特别约定第4条：本保单根据行驶证核定座位数均分意外身故残疾、意外医疗、住院津贴保额，且根据核定座位数均分意外住院补助每日补贴金额。根据涉案车辆贵GP2243行车证信息，为7座车辆，故每人死亡伤残保额为71428.57元（50万/7）、每人医疗费保额7142.86元（5万/7）、每人住院津贴保额为6428.57元（4.5万/7）、每人每日住院津贴金额为35.7元/天（250元/天/7）。根据《保险法》第十八条之规定，保险合同应当包括保险责任和责任免除、保险金赔偿或者给付办法等。根据双方签订的保险合同、条款及特别约定，已明确我司仅承担的赔偿责任为伤残赔偿金、医疗费、住院津贴；且伤残赔偿标准需参照保险行业标准（中保协发[2013]88号文）执行。一审法院判决裁判理由系直接按照总保额进行涉案车辆核定座位进行均分，计算出应赔偿范围，其后直接按照诉请金额已超出应赔偿范围判决上诉人赔偿。此判决理由说明已采纳双方签订的合同部分内容，但又完全无视双方约定的如赔偿责任、赔偿标准的其他内容，同时一审法院也未明确被上诉人的诉请金额明细是否合理合法，明显属于认定事实不清，适用法律错误。被上诉人甘孝元未答辩。原审第三人卢启英未答辩。原审原告甘孝元向原审法院提出诉讼请求：1、被告天安保险公司向原告支付保险赔偿金185650.38元。2、本案诉讼费由被告承担。原审法院审理查明：原告在被告处对案涉车辆投了交强险、第三者责任险、司机责任险、乘客责任险（10000元/座×6座）外，还投了机动车商业保险保险单附页的“驾乘无忧B（适用于非营运客车）”，该保险单附页特别约定（字体与其他部分无明显区别）载明：核定载客人数为7人，每份保费200元，共购买一份，每份保障范围：意外住院津贴250元/天180天（45000元），意外医疗保额50000元（每人每次免赔100元，给付比例100%），意外身故、残疾保额500000元，保险金额共计595000元；相关条款已送达被保险人；1、驾驶或搭乘本合同约定的车辆时均可以作为被保险人；2、被保险人驾驶或搭乘车辆遭受意外伤害，或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）而临时停放过程中遭受意外伤害事故，依约给付保险金；3、人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发【2013】88号文）执行；4、本保单根据行驶证核定座位数均分意外身故残疾、意外医疗、住院津贴保额，且根据核定座位数均分意外住院补助每日补贴金额；5、本产品适用条款《锦程交通意外伤害保险条款》、《交通意外伤害医疗保险条款》、《意外伤害住院医疗补助保险条款》等内容。案涉车辆保险期间，第三人乘坐该车辆发生事故，经交警部门认定原告负全责。第三人因受伤起诉原告、被告要求赔偿，贵州省贵阳市花溪区人民法院作出的（2019）0111民初5325号民事判决书（已生效），在该判决书中认定：诉讼过程中，第三人卢启英当庭放弃无忧险的理赔主张，该院向原告释明可以赔付后向被告天安保险公司另案主张权利，原告、被告均陈述无意见。最后该院判决：被告天安保险公司在乘客责任保险限额范围内赔偿第三人卢启英10000元，原告甘孝元赔偿第三人卢启英186650.38元。原告、被告对该判决书判决的支付义务已履行完毕。现原告提出如前诉请。原审法院认为，原、被告之间的保险合同关系明确，原告支付保险费后，被告应按合同约定履行合同义务。本案的争议焦点是：被告是否应向原告支付保险赔偿金185650.38元。通过审理查明的事实可知：第三人卢启英在花溪区人民法院诉讼过程中，第三人卢启英放弃向被告主张驾乘无忧险，经花溪区人民法院向原告释明可以赔付后向被告天安保险公司另案主张权利，原告、被告均陈述无意见，该院作出了（2019）0111民初5325号民事判决书，判决由原告甘孝元向第三人卢启英赔偿经济损失185650.38元，并实际履行完毕。从上述生效民事判决书的内容，原告甘孝元向第三人赔偿后起诉被告天安保险公司，是基于双方签订的驾乘无忧险，而非乘客责任险，按驾乘无忧险中的特别约定内容，案涉车辆核定7座，总的保险金额为595000元，人均85000元，故被告对第三人卢启英应负有赔偿85000元的责任，原告基于生效的民事判决书向第三人赔偿，有权依据保险合同向被告主张代偿权，即要求被告在保险合同约定的范围承担理赔责任，现原告诉请金额185650.38元超出被告应当理赔的范围85000元，超出部分，不予支持。被告辩称主张与事实不符，理由不成立，对其辩称主张不予支持。第三人不到庭参与诉讼，视其对权利的放弃，不影响本案的审理。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司安顺中心支公司于本判决生效后三日内向原告甘孝元支付85000元。案件受理费4014元，减半收取2007元，原告负担1044元，被告负担963元。二审中，上诉人提交了案涉保单保险业务员刘小海说明一份，拟证实刘小海已告知被上诉人合同条款，被上诉人质证认为该说明当事人没有出庭作证，不予认可，本院认为刘小海即未出庭作证，也不能提供其他证据证实其已确实告知被上诉人，故不予采信。上诉人还提交了相关电子回单、发票等，拟证实其已按合同约定支付赔款，被上诉人质证认为这一万块钱不是打给卢启英的，是打给另外一个伤者，且被上诉人已经把这个钱支付了，如法院需要我们可以收集证据印证，本院认为，上诉人方认可其所打款项是支付给其他当事人，不是支付给被上诉人，也即上诉人一方尚未向被上诉人履行赔付义务，如上诉人认为被上诉人存在不当得利，可依法另行主张权利。二审经审查对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：一审判决上诉人向被上诉人支付85000元是否适当？本案中，上诉人认为其与被上诉人签订的“驾乘无忧险”对应的保险合同、条款及特别约定为，人身保险伤残评定标准参照保险行业标准中保协发[2013]88号文执行，保单根据行驶证核定座位数均分意外身故残疾、意外医疗、住院津贴、意外住院补助每日补贴金额等，涉案车辆为7座车，故每人死亡伤残保额为71428.57元（50万/7）、每人医疗费保额7142.86元（5万/7）、每人住院津贴保额为6428.57元（4.5万/7）、每人每日住院津贴金额为35.7元/天（250元/天/7），仅承担的赔偿责任为伤残赔偿金、医疗费、住院津贴，且被上诉人仅十级伤残，伤残赔偿金应为保额71428.57元的10%。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”而本案中在案涉合同投保人签字处的“甘孝元”字体，上诉人并不能确信是被上诉人甘孝元本人所签，上诉人二审提交的该保险业务员刘小海说明又陈述“购买保险费用是被上诉人微信转给他的，所有保险条款是其通过电话口头向被上诉人告知的”，该陈述首先未提交任何证据证实其已向被上诉人告知说明合同内容，其次能印证案涉合同订立过程是被上诉人微信转保费给刘小海后，刘小海办好保单直接给的被上诉人，留在上诉人处有“甘孝元”字体的签名文书并不是甘孝元本人所签。因此，被上诉人并不了解案涉合同具体内容，上诉人方未履行该告知说明义务。另，保单特别约定条款为人身保险伤残评定标准参照保险行业标准中保协发[2013]88号文执行，仅系评定标准参照，并不能得出需按每座保费计算后还按伤残等级系数计算赔付保费的结论。同时，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,对于格式合同中“格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，本案案涉合同是上诉人一方提供的格式合同,现存在争议，亦应按有利于被上诉人方解释认定。因此，本案中，被上诉人因本次事故有生效判决认定产生伤残赔偿金157550元，上诉人依约应承担71428.57元，产生医疗费37221.3元，上诉人依约应赔偿7142.86元，产生住院费用，包括护理费及伙食补助费、营养费等亦超过上诉人依约应赔偿6428.57元，故认定为应赔偿6428.57元。以上合计为85000元，与一审认定金额一致。综上所述，上诉人天安财产保险股份有限公司安顺中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4014元，由上诉人天安财产保险股份有限公司安顺中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 杨 虹审判员 谢 伟审判员 董伟才二〇二一年六月二十八日书记员 陈秋君