湖南省津市市人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0781民初163号原告：汤杰，男，1970年8月12日出生，汉族，住湖南省津市。委托诉讼代理人：杨怀平，湖南津正律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市开福区芙蓉中路416号泊富国际广场写字楼第16楼负责人：王伟卓，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘雯，该公司工作人员。原告汤杰与被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安养老保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，平安养老保险公司提出管辖权异议，本院裁定驳回平安养老保险公司的管辖权异议。2021年5月20日，本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告汤杰的委托诉讼代理人杨怀平、被告平安养老保险公司的委托诉讼代理人刘雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。汤杰向本院提出诉讼请求：平安养老保险公司赔偿意外伤害保险金79684元（诉讼中变更为83390元）、意外伤害医疗保险金10858.29元，合计90542.29元（诉讼中变更为94248.29元）。事实和理由：2020年3月25日，汤杰通过平安养老保险公司工作人员投保《平安短期意外伤害保险（2013版）》、《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）》，平安养老保险公司向汤杰交付了保险凭证。2020年7月18日，汤杰在长沙市工地施工时因意外摔伤导致受伤，伤情经鉴定评定为10级伤残。平安养老保险公司辩称，不同意汤杰的理赔请求，理由如下：①双方之间的法律关系是合同关系，不是侵权法律关系；②涉案保险合同基于互联网方式投保，投保人妻子委托保险代理人办理投保手续，委托人本人应当对委托事项及其法律后果承担责任。保险合同上载明汤杰的职业是燃气具店送货员，汤杰出险时是建筑工地施工人员，根据保险合同约定，保险人不承担给付保险金的责任；③汤杰诉求的意外伤残保险金以其提交的鉴定意见，按合同约定给付比例为意外伤害保险金的10%；④汤杰诉求的意外医疗保险金，仅限于合理医疗费用，且应扣除100元免赔额后按80%比例计算。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的汤杰身份证、平安养老保险公司信息、中国大地保险股份有限公司理赔分割单、长沙年轮骨科医院住院病历、汤杰医疗费用票据及清单、湘芙蓉司鉴中心[2020]临鉴字第2091号司法鉴定意见书、平安养老保险公司发送给汤杰的短信息、保险凭证等证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：一、关于汤杰提交证据1.汤杰妻子汤桂化与谭金林的微信聊天记录，拟证明汤杰在2021年1月14日才收到保险凭证。平安养老保险公司质证认为该聊天记录发生在汤杰发生保险事故之后，其真实性存疑。本院认为，该证据能够证明汤桂化与谭金林的聊天内容，平安养老保险公司对其真实性有异议，但未提交反驳证据，结合本案其他证据，本院确认该证据的证明效力。2.转账凭证，拟证明汤杰妻子汤桂化通过微信转账220元支付保险费的事实。平安养老保险公司质证认为该转账记录没有注明保险费。本院认为，结合涉案保险合同成立时间、保险费数额、保险业务员等事实，该证据能够证明汤杰支付保险费220元的事实，对其证明效力应予确认。3.汤杰与四川贵弘旺建设工程有限公司解除劳动关系协议书、工伤赔偿协议、津市市白衣镇建国村民委员会关于汤杰家庭情况的说明，拟证明汤杰长期在外务工，应按城镇标准计算伤残赔偿金。平安养老保险公司质证认为本案是合同纠纷，上述证据与本案不具有关联性。本院认为上述证据涉及汤杰主张意外保险金数额的确定，应予确认其证明效力，但基于上述证据所确定汤杰主张的意外伤害保险金是否属平安养老保险公司承担的责任范围，应根据本案事实及法律规范予以确定。二、关于平安养老保险公司提交证据1.保险凭证、电子保单、卡册，拟证明双方之间保险法律关系及投保人信息、好福利APP查询途径、保险责任及特别约定、特别提示等保险合同内容。汤杰质证认可上述证据组成保险合同，但保险凭证汤杰于2021年1月14日才收到，于此之前，汤杰不知道保险合同的保单及卡册，因此，合同中的免责条款对汤杰不产生法律效力。本院认为，双方当事人均认可上述证据是保险合同的组成部分，本院对其证明效力予以确认，但平安养老保险公司就上述保险合同相关条款内容是否履行告知和提示义务，并对汤杰是否产生法律效力应结合本案其他事实和证据综合认定。2.投保流程记录截图，拟证明涉案保险合同生效流程。汤杰质证认为其对网络投保完全不知情，该证据与本案没有关联性。本院认为，该证据能够证明涉案保险合同成立的程序性事实，但该程序性事实是否由汤杰实施应结合本案其他事实和证据予以认定。3.谭金林的说明，拟证明谭金林受汤杰妻子委托代为投保的事实。汤杰质证认为谭金林系平安养老保险公司工作人员，与本案有利害关系，其说明内容与事实不符，且谭金林未出庭作证，不予认可该证据。本院认为，谭金林作为证人应当出庭作证，其未出庭作证，其说明不具备证明效力，但其不利于平安养老保险公司的说明内容，应视为平安养老保险公司对该事实的承认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年3月25日，汤杰妻子汤桂化通过平安养老保险公司业务员谭金林投保《平安短期意外伤害保险（2013版）》和《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）》，汤杰妻子汤桂化通过微信转账给谭金林的方式支付保险费220元。当日，平安养老保险公司给汤杰发送短信息，信息内容如下：［平安养老保险］尊敬的客户，您已成功投保，保单号ＰＣ2004ＷＯ9812××××，被保险人汤杰，证件号码××，保险期限自2020年3月29日零时起至2021年3月28日24时止。请妥善保管好保单号，如有疑问请点击12ｉ.ｃｎ／ＰＡ1007咨询。2020年7月18日，汤杰在长沙市雨花区××路星城步步高项目建设工地施工时从高处摔下受伤，其后在长沙年轮骨科医院住院治疗。住院期间，汤杰支付医疗费10254.29元。出院后，汤杰支付医疗费604元。2021年1月11日，汤杰伤情经湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定评定为10级伤残（右外踝骨折致右踝关节活动功能障碍）。2020年11月10日，汤杰与四川贵弘旺建设工程有限公司签订《解除劳动关系协议书》和《工伤赔偿协议》，根据上述协议，四川贵弘旺建设工程有限公司支付汤杰医疗费（10254.29元）及其他补偿金等共计126000元。另查明，平安养老保险公司发送给汤杰短信息中载明的保单号为ＰＣ2004ＷＯ9812××××，该保单号对应的保险凭证、电子保单及卡册组成汤杰与平安养老保险公司之间保险合同。保险凭证载明：投保人和被保险人汤杰，保险期间为2020年3月29日零时起至2021年3月28日24时止，保险费220元，业务员谭金林，保险责任信息包括平安短期意外伤害保险（2013版）保额150000元、平安短期意外伤害医疗保险（2013版）保额20000元等。电子保单载明投保人和被保险人信息（职业类别：燃气器具送货员）、保费、保障内容，特别约定等。卡册［平安潇湘意外卡（2019版）］载明产品介绍、特别提示、投保规定、保险方案及责任、责任免除、理赔须知、危险变更通知、释义等八个部分，其中产品介绍部分明确保险合同通过官网激活、手机ＡＰＰ激活、微信公众号激活生效；投保规定部分载明职业限制的相关内容：本卡仅限承保一至三类职业人员、职业类别请在投保时首页界面的条款中下载并仔细阅读《职业类别表》，如您注册时所填选的被保险人职业类别与实际不符，且实际从事职业不在该卡可保范围之内，则本公司不承担保险责任；特别提示部分载明：本保险公司明确禁止工作人员以及代理人为客户提供代投保服务……如代为投保的，视为客户和代投保人之间的特别授权，与本公司无关；保险方案及责任部分载明：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例（伤残程度一级至十级，保险给付比例从100%分别递减至10%）乘以其意外伤害保险金给付意外伤残保险金，被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%赔付比例给付意外医疗保险金。关于上述汤杰与平安养老保险公司的保险合同的激活生效，诉讼中，汤杰陈述其本人及其妻子汤桂化未操作激活生效流程，且平安养老保险公司未就合同禁止工作人员及代理人投保、职业限制、比例赔付等条款内容进行告知和提示。平安养老保险公司陈述由汤桂化委托谭金林操作完成，合同条款内容在操作保险合同激活生效的流程中进行告知和说明（在自助激活保险过程中，必须完成下载并阅读条款、卡册，并且勾选“我已阅读”、“确定”等才完成投保）。本院认为，汤杰与平安养老保险公司因涉案保险合同发生意外伤残保险金和意外伤害医疗保险金理赔纠纷，本案应属人身保险合同纠纷。本案的争议焦点包括：涉案人身保险合同的激活生效事实；比例赔付、职业限制等条款是否有效或对当事人产生效力；平安养老保险公司是否承担理赔责任。一、关于涉案人身保险合同的激活生效事实。本案所涉人身保险合同系采用网络方式进行投保的保险合同，诉讼中，双方均确认涉案人身保险合同已成立并生效，但对于合同的激活生效事实产生争议。汤杰主张其本人及其妻子并未通过网络操作激活生效流程，平安养老保险公司陈述由谭金林受汤杰妻子委托操作激活生效流程，由此，本院认定本案人身保险合同的激活生效并非汤杰或其妻子直接操作而由谭金林代为操作激活生效。在涉案人身保险合同的保险凭证中，载明谭金林作为业务员，该载明事项与签单单位名称（平安养老保险公司）、签单公司地址、客户服务热线排列在一起，足以表明谭金林与平安养老保险公司密切的人事关系。故谭金林代为操作涉案人身保险合同激活生效行为应视为平安养老保险公司的行为。虽然涉案人身保险合同卡册第二部分特别提示载明“本保险合同明确禁止工作人员以及代理人为客户提供代投保服务……如代为投保的，视为客户和代投保人之间的特别授权，与公司无关”，但在谭金林代为操作涉案人身保险合同激活生效的事实基础上，汤杰及其妻子汤桂化在投保前对该条款内容并不知悉，平安养老保险公司也未提交证据证实该条款内容事先告知过汤杰及其妻子，故平安养老保险公司以此主张谭金林代投保行为为汤杰和谭金林之间委托关系的理由不成立。二、关于职业限制、比例赔付等条款的效力问题。根据本案查明的事实，本案人身保险合同条款属于格式条款。在涉案人身保险合同非汤杰或其妻子操作激活生效事实的基础上，平安养老保险公司未提交充分的证据证实其履行了对涉案合同格式条款的告知和提示义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力……”根据上述规定及查明的事实，涉案人身保险合同中的免责条款不产生效力。涉案人身保险合同中约定“本卡仅限承保一至三类职业人员……如您注册时所填选的被保险人职业类别与实际不符，且实际从事职业不在该卡可保范围之内，则本公司不承担保险责任”，该条款属于格式条款中的免除保险人责任条款。平安养老保险公司以此条款主张本案不应理赔保险金，本院不予支持。涉案人身保险合同被保险人一般意外伤害保障条款中约定“被保险人因遭受意外事故，造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金”，该条款约定人身保险伤残程度相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。从该条款约定的内容来看，该条款属于保险责任的范围，是对保险人承保危险及保险给付计算方式的约定，属于涉案人身保险合同的必要条款，也是保险人根据风险厘定保险费的基础。该条款约定基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，并未产生限制或损害被保险人权益的情形。故上述比例赔偿条款不应认定为免责条款。虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款的规定的“免除保险人责任的条款”，但该规定亦是“可以”而非“应当”将“比例赔付”的约定认定为免责条款，在判断是否“可以”时，应以提供格式条款一方免除或减轻其责任时是否存在不合理情形为标准。显然，该条款并不存在不合理的情形。而且，如果该条款视为免责条款，则产生该条款不作为涉案人身保险合同内容、涉案人身保险合同因欠缺必要条款致合同整体不产生效力的风险。故汤杰主张该条款属于免责条款及对其不产生效力的主张，本院不予采信。涉案人身保险合同被保险人意外伤害医疗保障条款中约定“被保险人因遭受意外事故并在医院治疗的……扣除人民币100元免赔额，按80%赔付比例给付意外医疗保险金”。该条款除100元免赔款约定外，还涉及80%赔付比例问题。相较于上述意外伤害保险条款中“比例赔付”约定，该80%赔付比例存在不合理减轻保险人责任的情形，故在平安养老保险公司未履行告知义务情形下，该条款中“扣除100元免赔额，按80%赔付比例给付意外医疗保险金”的内容属于免责条款，在本案中不产生合同效力。此外，涉案人身保险合同被保险人意外伤害医疗保障条款中还约定“……本公司扣除其他途径获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在意外医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金”，该约定内容亦属于免责条款，在平安养老保险公司未履行告知义务情形下，该条款在本案中不产生合同效力。三、关于平安养老保险公司承担理赔责任的问题首先，平安养老保险公司应当根据涉案人身保险合同关于被保险人一般意外伤害保障的约定对汤杰理赔意外伤残保险金。根据平安养老保险公司认可的汤杰伤残程度（十级），本院确认平安养老保险公司按意外伤害保险保额150000元的百分之十支付汤杰意外伤残保险金15000元。其次，平安养老保险公司应当根据涉案人身保险合同关于被保险人意外医疗保障关于就合理医疗费用给付意外医疗保险金的约定对汤杰理赔意外医疗保险金10858.29元。综上所述，对汤杰的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、平安养老保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内给付汤杰意外伤残保险金15000元、意外医疗保险金10858.29元，合计25858.29元；二、驳回汤杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2063元，减半收取1031元，由汤杰负担808元，由平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担223元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  阿毅二〇二一年六月二日法官助理周诗雨书记员王逸文附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付行装免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”……《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……