河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终2618号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司，统一社会信用代码：91411600683175239C，住所地：周口市川汇区八一路与车站路交叉口百盛国际10楼。负责人：王灿，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李恒，男，汉族，1990年12月7日出生，住河南省周口市商水县。委托诉讼代理人：常书豪，河南锦实律师事务所律师。委托诉讼代理人：张伟峰，河南锦实律师事务所实习律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司因与被上诉人李恒保险合同纠纷一案，不服河南省商水县人民法院（2021）豫1623民初2220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司委托诉讼代理人郭国柱，被上诉人李恒及其委托诉讼代理人常书豪、张伟峰参加诉讼。本案现已审理终结。华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉请求：1、撤销原判，改判上诉人无需对被上诉人承担保险责任。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决事实认定错误，证据不足，适用法律不当。一、被上诉人签字确认上诉人在本案保险合同订立时已就保险条款尤其是免责条款尽到了法定的提示和说明义务，本案保险条款对被上诉人具有约束力。首先，本案保险合同为自保件，原告既是投被保险人，又是本案保险合同业务员，原告代表被告向原告自己销售了本案保险，这可以充分说明，本案保险合同销售过程中，原告对保险条款的约定非常清楚。其次，上诉人向法院提供的《人身保险投保单》和《投保提示书》清楚地显示，原告签字确认认可本案保险条款的约定。其三，本案中，被上诉人不但未在犹豫期内提出解约申请，自本案被上诉人收到保险合同后，被上诉人也未向上诉人提出解约申请，可见，本案被上诉人在投保前以及投保后完全理解并同意本案保险条款的具体约定。可见，被上诉人所患××是否符合保险条款约定，必须以本案保险条款的约定为依据。二、被上诉人所患××条件，上诉人不应承担保险责任。《常青树（多倍2.0版）重大××保险条款》第10.15“重大××”第37项“严重Ⅰ型××”明确约定，××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。如达到该条款的条件，必须具备几个条件，1是必须诊断明确，2是必须有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，3是已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。本案中，如被上诉人所患××要达到条款约定，血C肽血胰岛素测定结果应低于1.1或高于4.4，而上诉人向法院提供的证据“血C肽血胰岛素测定结果”为4.26，属于正常值，无法支持被上诉人所患××的条件，因此，上诉人不应对被上诉人此次所患××承担保险责任。三、一审判决法律适用错误。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。由此可知，对合同条款有争议的，首先应按照通常理解予以解释，其次才能作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，常青树（多倍2.0版）重大××保险条款》第10.15“重大××”第37项“严重Ⅰ型××”约定明确非常，被上诉人关于本条的解释完全符合常理，不存在两种以上解释，不能因为被上诉人存在无理的解释就想当然的认定该条款存在两种以上解释，一审法院对《中华人民共和国保险法》第三十条的适用是错误的。总之，被上诉人所患××未能达到条款约定的条件，上诉人不应对被上诉人此次所患××承担保险责任，因此，请求依法撤销一审判决，改判上诉人对被上诉人不承担保险责任，或将本案发回重审。李恒辩称，一、保险合同属于格式条款，被告未尽到提示义务的，免除保险人责任的条款不产生效力。《保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。但审视答辩人购买的保险合同发现，被告对于××中“血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果”的数值并未作出明确说明，但是在理赔的时候却以数值不符合条件进行了拒赔，这明显属于免责条款，既然是免责条款就应该在合同中作出详尽的说明，这与答辩人是不是其公司业务员并无关系，如果因为答辩人是该公司业务员就不需要进行提示或明确说明，显然是违背《保险法》规定的。二、被告公司应尽到培训义务，证明原告熟知保险条款内容，否则应承担不利后果。本案中纠纷的是一份非常专业且复杂的保险合同，其专业名词之多、条款之繁杂不是普通人能够理解的。根据中国保险监督管理委员会2013年1月6日颁发的《保险销售从业人员监督办法》（该办法有效期至2020年12月31日，属于投保人入职期间）第二十条保险公司、保险代理机构应当建立保险销售机构从业人员的管理档案，及时、准确、完整地登记保险销售从业人员的基本资料、培训情况、业务情况等内容。第二十一条保险公司、保险代理机构应当对保险销售从业人员进行培训，使其具备基本的执业素质和职业操守。培训内容至少应当包括业务知识、法律知识及职业道德。根据中国银行保险监督管理委员会2020年11月12日颁布的《保险代理人监管规定》（现行有效）第三十七条个人保险代理人、保险代理机构从业人员应当具有从事保险代理业务所需的专业能力。保险公司、保险专业代理机构、保险兼业代理机构应当加强对个人保险代理人、保险代理机构从业人员的岗前培训和后续教育。培训内容至少应当包括业务知识、法律知识及职业道德。保险公司、保险专业代理机构、保险兼业代理机构可以委托保险中介行业自律组织或者其他机构组织培训。保险公司、保险专业代理机构、保险兼业代理机构应当建立完整的个人保险代理人、保险代理机构从业人员培训档案。从以上内容可知，保险公司对于其公司销售人员应当进行必要时间的培训，且需要留存相关的培训记录。而答辩人当时只是想购买保险，就被华夏人寿的人员给开了一个工号，并没有进行过任何相关的培训，其对如此复杂的保险合同的理解应当按照一般投保者的身份进行对待。三、保险合同属于格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当做出有利于原告的解释。《保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。原告购买的保险合同中对于血C肽或尿C肽测定结果的数值均未进行约定，只是说支持，而原告提供的证据中显示葡萄糖、胰岛素值均已超过了正常数值，因此该条款应当做出对原告的有利解释。四、保险合同属于格式条款，对合同中加重投保人责任的条款应当认定为无效。《保险法》第十九条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。原告购买的保险合同中对于血C肽或尿C肽测定结果的数值均未进行约定，××进行有明确界定，而被告却在理赔时对数值进行了严格要求，其行为明显是在加重投保人的责任，该条款应认定为无效。综上，被保险人提供的是一份专业且复杂的格式条款，在其对免责条款未做明确说明和提示的情况下，应当履行给付保险金18万元的义务，并继续履行该合同剩余义务。李恒向一审法院起诉请求：1、依法判令被告向原告支付保险赔偿金180000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年9月23日，经原、被告协商签订了华夏常青树(多倍2.0版）重大××保险合同，被保险人、投保人均为原告李恒,保险合同编号为8808119186952088，保险合同生效日为2019年9月27日零时，险种为:华夏常青树(多倍2.0版）重大××保险,基本保险金额为184000元，缴费方式年缴,每期保险费4208元，交费时间20年，合同期满日:终身。后原告李恒依约缴纳了保险费。2020年5月23日,李恒因“发热伴呕吐，头晕3天”至周口市中心医院住院治疗,住院21天，后诊断为1型××，××酮症酸中毒,××变。同时查明:××保险金约定:按保险条款10.16约定“本合同所指重大××分为A、B、C、D、E、××。保险条款10.15.37约定严重1型××,被保险人的1型××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大××的一种或多种,××保险金:(一）被保险人首次重大××确诊之日合同的基本保险金额;(二)被保险人首次重大××确诊之日合同的已交保险费;(三）被保险人首次重大××确诊之日合同的现金价值。原告要求被告按合同支付保险理赔款，被告以不符合保险条款的约定不承担重大××保险金赔偿责任为由，拒绝赔付。一审法院认为，原、被告双方签订了保险合同，系双方当事人的真实意思表示，并不违反法律规定，为有效合同。原告依据合同约定缴纳了保险费用，在保险期内保险公司应当依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中根据原告提供的李恒在周口市中心医院的住院病历和保险条款的内容足以证明李恒所患1型××属于理赔范畴，故被告华夏人寿保险公司应当按照合同约定向原告李恒支付重大××保险金180000元。关于被告辩称原告所患××不属于严重1型××，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用格式条款订立的保险合同，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故被告抗辩的理由不成立，不符合法律规定，法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十四条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内赔付原告李恒重大××保险金180000元。当事人如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元减半收取1950元，由被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，华夏常青树(多倍2.0版）重大××保险条款10.15.37××规定，××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。被上诉人李恒在周口市中心医院治疗时明确诊断为××，根据其在商水县人民医院的治疗情况，其持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。该条款规定“而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断”，但并未规定血胰岛素及血C肽或尿C肽的正常数值，未明确规定什么样的测定结果属于支持诊断的结果，即使保险从业人员也无法确定什么样的测定结果属于支持诊断的结果，上诉人以李恒的血C肽测定值在正常范围之内就否定李恒血C肽测定结果支持××的诊断，并无事实和合同依据。在该合同条款对何为血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断并无明确规定情况下，李恒认为××，而上诉人认为××，双方对该格式条款的理解发生争议，在此情况下应作出对被保险人李恒有利的解释，李恒的××属于××。故一审判决上诉人给付李恒重大××保险金并无不当。综上所述，华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张建松审判员  张淮滨审判员  朱发亮二〇二一年六月二十九日书记员  赵女杰