安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖05民终767号 上诉人（原审原告）：吴金梅，女,1941年6月23日出生，汉族，住安徽省当涂县。 上诉人（原审原告）：张治洲，男，1964年12月25日出生，汉族，住安徽省当涂县。 上诉人（原审原告）：张利群，男，1969年1月24日出生，汉族，住安徽省马鞍山市雨山区。 上诉人（原审原告）：张拥军，男，1971年3月9日出生，汉族，安徽省当涂县。 上诉人（原审原告）：张名俊，女，1972年9月14日出生，汉族，住安徽省马鞍山市花山区。 上述五上诉人共同的委托诉讼代理人：杨丽，安徽华冶律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：当涂县人民医院，住所地安徽省当涂县姑孰镇太平府北路288号。 法定代表人：尹琦，该医院院长。 委托诉讼代理人：石梦菊，安徽铭心律师事务所律师。 委托诉讼代理人：石德全，安徽铭心律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：马鞍山市人民医院，住所地安徽省马鞍山市花山区湖北路45号。 法定代表人：张明林，该医院院长。 委托诉讼代理人：金凤涛，安徽华冶律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曹芳芳，安徽华冶律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：马鞍山市中医院，住所地安徽省马鞍山市花山区幸福路61号。 法定代表人：陈兰波，该医院党委书记。 委托诉讼代理人：汪建跃，安徽元恺律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张勇，安徽元恺律师事务所实习律师。 上诉人吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊与被上诉人当涂县人民医院（以下简称当涂医院）、马鞍山市人民医院（以下简称市人民医院）、马鞍山市中医院（以下简称市中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省马鞍山市花山区人民法院（2020）皖0503民初4168号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊上诉请求：撤销原判，改判支持其在一审中的诉讼请求或将本案发回重审；当涂医院、市人民医院、市中医院承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1.苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见分析、推断错误，不能作为本案的定案依据，应当进行重新鉴定。2.当涂医院在无法证明其医疗行为与患者张啟旺急性弥漫性腹膜炎、死亡结果不存在因果关系的情况下，应当对患者的损害后果承担全部赔偿责任。3.鉴定机构对原因力的分析明显依据不足。市人民医院《手术记录》、《出院记录》能够确定“当涂医院在行胃造瘘管重置术时将营养管错插入患者腹腔小网膜孔”。不存在鉴定机构认为的“营养液漏入与造瘘管脱落、移位、窦道破裂形成、营养液注射用力不当等”可能。鉴定机构分析认为是因患者存在高龄、营养不良、肿瘤消耗等多因素存在，才会出现造瘘管脱落、移位的现象，但患者在后续的治疗中均未出现该现象。当涂医院应对患者的急性腹膜炎损失承担全部的赔偿责任。4.当涂医院的过错行为导致患者急性弥漫性腹膜炎，与死亡结果的发生存在因果关系，且市人民医院及市中医院在后续的治疗中存在不当行为，延误了病情，与死亡结果的发生也存在因果关系，上述三家医院对张啟旺的损害后果均应当承担赔偿责任。5.鉴定费22500元系为了查明案件事实支付的合理费用，应当由当涂医院负担。 当涂医院辩称，1.一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应予以维持。市人民医院的《手术记录》只是对张啟旺当时腹部状况的描述，并不能从当时营养管的位置在某处就必然得出当涂医院将营养管放置在某处的结论。是否存在医疗过错行为需要专业鉴定机构进行判断。2.吴金梅等5人虽对鉴定意见不予认可，但是没有提供证据推翻该鉴定意见，对其提出的异议，不应予以采信。 市人民医院辩称，对一审判决市人民医院不承担责任没有意见。 市中医院辩称，一审判决认定事实清楚，法律适用正确，二审应予维持。 吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊向一审法院起诉请求：判令当涂医院、市人民医院、市中医院赔偿死亡赔偿金112620元、医疗费72783.34元、护理费10620元、住院期间伙食费1770元、营养费1770元,精神损害抚慰金60000元,丧葬费20379.3元、处理丧葬事宜交通费1860元、鉴定费22500元,以上合计304302.64元，并承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：张啟旺因喉癌无法进食，于2017年7月19日在当涂医院行消化道造瘘术，由造瘘口定期注入营养液。2017年11月6日，张啟旺因营养管发生脱落在当涂医院重置营养管，治疗结束后返回家中。后张啟旺家属数次于营养管中注入营养液，张啟旺于当晚21：00突发腹部剧烈疼痛不适，被送往市人民医院治疗，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、胃造瘘管移位、喉癌术后、消化道造瘘术后、高血压病。次日，张啟旺于市人民医院急诊行剖腹探查术，行胃造瘘+空肠营养管造瘘+腹腔冲洗引流术，术后转入ICU进一步治疗，2017年12月5日，张啟旺出院。同日，张啟旺因“喉癌术后复发5月余、肿块糜烂渗血1周”入市中医院治疗，入院诊断为喉癌术后、高血压，张啟旺经治疗于2018年1月3日出院。2018年1月4日，因“心慌胸闷3小时”，张啟旺再次入市中医院治疗，入院诊断为喉癌术后、肺部感染，因医治无效张啟旺于当日死亡。因赔偿事宜协商未果，故吴金梅等5人诉至法院。根据吴金梅等5人申请，一审委托苏州大学司法鉴定中心对当涂医院、市人民医院和市中医院的诊疗行为是否存在过错及过错行为与张啟旺的损害后果之间是否存在因果关系等进行鉴定。该司法鉴定中心出具鉴定意见认为：依据送检材料推断患者张啟旺的死因为在自身喉癌恶化、营养不良、肺部感染的基础上，最终因恶液质多器官功能衰竭死亡；当涂医院在重置胃造瘘管过程中缺乏告知等相关医疗记录，术后观察时间过短，存在过错，与患者张啟旺弥漫性腹膜炎的发生存在一定因果关系，考虑为轻微因素，但其过错行为与患者死亡之间无因果关系；市人民医院在患者弥漫性腹膜炎的诊疗过程中符合诊疗规范，不存在过错；市中医院在患者诊治过程中符合规范，不存在过错。另查明，吴金梅系张啟旺的配偶，张治洲、张利群、张拥军、张名俊系张啟旺与吴金梅的子女。张啟旺自2017年11月6日起至在市人民医院住院治疗期间共支出医疗费44797.07元。吴金梅等5人支出鉴定费22500元。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷,争议焦点为当涂医院、市人民医院、市中医院是否应当对张啟旺的死亡承担医疗损害赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。因此，本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括：医疗机构和医务人员的诊疗行为；患者的损害；诊疗行为与损害后果之间的因果关系；医疗机构和医务人员存在过错。因医疗活动具有高度的专业性和复杂性，故判断医疗机构和医务人员是否存在医疗过错以及该过错与损害后果之间是否存在因果关系不能仅凭个人的推测和怀疑，而应当依据专业的鉴定机构出具的鉴定意见。本案中，苏州大学司法鉴定中心系各方当事人共同委托的合法专业鉴定机构，该鉴定中心在接受委托后对张啟旺的病例资料进行了文证审查，组织医患双方开展听证，并根据诊疗规范、医学知识等对委托鉴定事项进行了分析说明并最终出具了鉴定意见，鉴定程序及内容均不违反法律规定，故对该鉴定意见予以采纳。虽然吴金梅等五人对苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见存有异议，但提交的证据尚不足以推翻该鉴定意见，故对该异议，不予采信。参照苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，当涂医院在诊疗行为中虽存在一定的过错，但该过错仅与张啟旺弥漫性腹膜炎的发生存在一定因果关系，与其死亡之间并无因果关系，因此，当涂医院对张啟旺的死亡依法不承担医疗损害侵权责任，吴金梅等5人要求当涂医院对张啟旺的死亡承担赔偿责任，不符合法律规定，不予支持。因当涂医院对张啟旺弥漫性腹膜炎的发生存在过错，故对此造成的损失，当涂医院应当承担一定的赔偿责任，根据张啟旺的病例资料及鉴定意见分析，可以认定张啟旺自2017年11月6日起至其在市人民医院住院治疗期间所产生的医疗费44797.07元、护理费3857元、营养费870元、住院伙食补助费870元，均系弥漫性腹膜炎造成的损失，参照鉴定意见中轻微因素的责任认定，酌定当涂医院承担该损失的20%。鉴定费损失，酌定由当涂医院承担4500元。至于超出部分的诉请，因无证据证明该部分损失系由弥漫性腹膜炎造成，故不予支持。参照案涉的鉴定意见，市人民医院和市中医院在诊疗过程中不存在过错，吴金梅等五人要求该两家医院承担赔偿责任，缺乏依据，亦不予支持。判决：一、当涂县医院于本判决生效之日起十日内赔偿吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊医疗费8959.41元、护理费771.4元、营养费174元、住院伙食补助费174元、鉴定费4500元，合计14578.81元。二、驳回吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊的其他诉讼请求。案件受理费5856元，减半收取计2928元，由吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊2787元，当涂医院负担141元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，吴金梅等五人提供律师函一份及市人民医院回函一份，证明苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见不应作为本案定案依据。本院认为上述证据达不到其证明目的，不予认定。 二审对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：一审判决当涂医院赔偿吴金梅等5人医疗费、护理费等损失合计14578.81元，依据是否充分。 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗活动具有专业性、复杂性及一定的风险性，对于具体医疗行为是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见是各方当事人在听证会讨论及提问后，临床专家和法医学专家共同讨论的结果，鉴定依据充分、鉴定结论适当，可以作为认定本案案件事实的根据。针对吴金梅等5人对鉴定意见提出的异议，苏州大学司法鉴定中心在一审中已进行了两次书面回复。二审中，吴金梅等5人仍主张该鉴定意见不应作为认定案件事实的根据，并申请重新鉴定，但未提供证据证明该鉴定意见存在程序上或实体上的错误，故吴金梅等5人提出的重新鉴定申请不符合法律规定的情形，本院不予准许。吴金梅等5人主张当涂医院应对张啟旺弥漫性腹膜炎造成的损失承担全部责任，当涂医院、市人民医院、市中医院均应对张啟旺的死亡结果承担责任，无事实和法律依据，本院不予支持。一审参照鉴定意见，对吴金梅等5人的损失予以认定，判决当涂医院赔偿各项损失14578.81元，并无不当。另，一审根据当涂医院应当承担的过错责任比例，认定当涂医院承担鉴定费4500元，符合法律规定。 综上所述，吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉,维持原判。 二审案件受理费5856元，由吴金梅、张治洲、张利群、张拥军、张名俊负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 范秀媛 审 判 员 方 芳 审 判 员 张瑞菊 二〇二一年六月十日 法官助理 俞家佳 书 记 员 杨漱玉