上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪02民终3400号上诉人(原审原告)：徐正仙，女，1951年2月8日出生，汉族，户籍所在地上海市浦东新区。委托诉讼代理人：潘玲丽(系徐正仙之女)，女，1977年2月3日出生，汉族，户籍所在地上海市浦东新区。上诉人(原审原告)：潘森云，男，1973年3月1日出生，汉族，户籍所在地上海市浦东新区。委托诉讼代理人：潘玲丽(系潘森云之妹)。上诉人(原审原告)：潘玲丽，身份情况同前。上述三位上诉人共同委托诉讼代理人：江军，上海瀛泰律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市第一人民医院，住所地上海市武进路XXX号、松江区。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：孙岗。上诉人徐正仙、上诉人潘森云、上诉人潘玲丽(以下简称徐正仙等人)因与被上诉人上海市第一人民医院(以下简称市一医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2020)沪0109民初12365号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月1日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。徐正仙等人上诉请求：撤销一审判决，改判支持徐正仙等人一审的全部诉讼请求或发回重审。事实和理由：由于市一医院在鉴定材料质证过程中向法院提交大量复印封存病历过程中未向徐正仙等人提供过复印也未予以封存的病历，也未对该部分病历真实性作合理解释。而一审法院在一审阶段虽多次质证，亦未对该部分病历的真实性作出认证，导致上海市医学会以缺乏关键病历资料无法对因果关系作出分析认定而终止鉴定，故一审法院在查明事实和法律适用均有错误。综上，要求依法改判或发回重审。市一医院辩称，市一医院已经将除主观病历外的客观病历都复印给潘森云，现因徐正仙等人不认可真实性的病历材料过多，导致本案医疗损害鉴定无法进行，应由徐正仙等人承担鉴定不能的责任。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回徐正仙等人上诉，维持原判。徐正仙等人向一审法院起诉请求：要求市一医院按全责承担医疗损害侵权赔偿责任，赔偿徐正仙等人护理费人民币(以下币种均为人民币)637元、交通费2，000元(家属因护理患者、处理丧葬事宜等产生)、住院伙食补助费140元、营养费280元、死亡赔偿金1，104，225元、丧葬费52，588元、精神损害抚慰金5万元、律师代理费3万元。医疗费已经医保报销等其他途径处理，本案不再主张。一审法院认定事实：患者潘纪明于1951年1月2日出生，于2016年6月23日去世，其父亲潘伯泉、母亲李月仙均先于其去世。徐正仙系潘纪明的配偶，潘森云、潘玲丽分别系其子女，是其第一顺序法定继承人。潘纪明于2016年6月16日上午因腹痛至市一医院急诊，下腹部CT提示中下腹小肠梗阻、左下腹部分小肠绞窄性改变可能、右侧腹股沟疝，于当日下午15时许收住市一医院普外科胃肠病房，于当日18时至19时30分行腹腔广泛粘连松解术＋小肠排列术。2016年6月17日晚间，患者出现不适，医院给予相关血细胞分析检查、心电图检查。2016年6月18日、6月19日患者情况尚可。2016年6月22日晚18时许，患者突发胸闷、胸痛、呼吸困难，予急查血糖、心电监护，血氧饱和度无法测出遂予扩容补液、多巴胺静脉泵入升压，急查床边心电图、血常规、生化电解质等指标，于约18时30分许深静脉穿刺过程中患者出现呼吸心脏骤停，予紧急CPR、持续胸外按压、呼吸气囊辅助通气，于约18时35分由麻醉科予紧急气管插管，期间间断肾上腺素静脉推注，抢救过程中患者心率有空性心率表现，给予利多卡因静推、电除颤复律、冰帽保护脑功能，床边急查血气提示二氧化碳蓄积严重偏酸，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，患者经有效CPR后，于18时40分心律转窦性心律。期间请心内科、呼吸科、神经内科急会诊协助抢救，心内科、呼吸内科考虑肺动脉栓塞予以速碧林0.4ml皮下注射抗凝，神经科建议予醒脑静促进脑代谢。予以胸外按压约1小时后患者恢复自主心律，血氧饱和度逐上升，血压及心律逐步正常并稳定，患者于19时20分左右转入监护室。综合考虑患者临床表现及多科室会诊意见，诊断考虑患者急性肺栓塞可能性大，存在多器官功能损伤表现，主要予以对症支持治疗，告知家属病情及事宜并告病危。2016年6月23日凌晨2时许患者再次出现心跳骤停，予胸外按压，于2时02分许肾上腺素1mg静脉推注，心跳无反应，继续胸外按压，肾上腺素2mg静脉推注，自主心律未恢复，凌晨2时09分心电图提示一直线，宣布患者临床死亡。居民死亡医学证明书记载潘纪明死亡时间为2016年6月23日2时09分，直接死亡原因急性肺栓塞？，引发疾病为小肠梗阻、高血压病。2016年6月23日4时47分，经患者之子潘森云申请并在场情况下，医患XXX疾病史，封存件封面上注明“封存内容”为“潘纪明病史(除死亡讨论、死亡小结及首页)”，并由医院代表、潘森云签名及注明日期、时间。2016年6月27日上午11时许潘森云至医院，双方对前一次封存件进行了拆封，且潘森云在前一次封存件封面上书写“同意拆封、潘森云、11：00、2016.6.27”，并对病史材料进行了复印。当日即2016年6月27日上午11：30许，潘森云与医院进行了第二次病史材料封存，封存件上注明“封存：术前小结贰张、会诊记录肆张、病程记录肆张，2016.6.27上午11：30分”，潘森云在封面上签名。后徐正仙等人就本案向一审法院提起诉讼，在法院组织双方质证过程中，徐正仙等人提供48页病历复印材料以及患者门急诊病历1本、住院费用清单1份、CT摄片1张，市一医院提供患者住院病案一册以及2016年6月27日的封存件一份，双方均在场情况下当庭拆封2016年6月27日封存病历，其中病历材料内容和封面注明一致，即术前小结贰张、会诊记录肆张、病程记录肆张共10页材料。徐正仙等人对前述10页封存材料真实性无异议，并对其手中的48页病历复印件与市一医院提供的住院病案一册进行了比对，提出市一医院的住院病案中有诸多材料徐正仙等人方从未见过，在之前两次封存过程中市一医院均未出示过，认为市一医院违反相关病历书写及管理规定，存在录入归入超时及管理混乱的过错导致病历缺失无法真实体现诊疗过程，故对该部分市一医院直到法院质证时才出示的病历材料徐正仙等人不予认可真实性，包括如下11项：1、2016年6月22日晚21时26分后直至死亡期间的长期诊疗医嘱单；2、2016年6月16日入院后至2016年6月16日15时54分期间的临时医嘱单(即市一医院提供病史一册中临时医嘱单第1页)；3、2016年6月16日自手术室转入病房、6月22日自病房转入ICU的两份转运交接记录单；4、全部的一般护理记录单(共2页)；5、呼吸机治疗护理记录单(共1页)；6、全部的危重护理记录单(共8页)；7、死亡记录2页、死亡病例讨论2页；8、全部的体温单(共2页)；9、下肢深静脉血栓风险评估单1页；10、术前评估单1页；11、护理分级评估单2页、患者健康示教单1页、跌倒／坠床高位评估单1页、压疮高位评估单1页、导管危险因素评估单2页、入院评估单3页。徐正仙等人对于其手中的48页病历复印件真实性予以认可，但对其中：2016年5月16日心电图及上腹部CT平扫诊断报告因显示他人姓名且就诊时间不符(患者于2016年6月16日才至市一医院处就诊)，故认为不能作为鉴定检材；2016年6月22日的5张血气分析报告中有3张(时间分别为当日19时46分、21时09分、23时26分的)病人姓名显示为“cui，weilin”而非本案患者，故也认为不能作为鉴定检材。对此，市一医院解释称：2016年6月22日晚间因抢救患者需要节约时间和流程以快速取得报告，所以患者的血气分析血样未经护士转送化验，而是由抢救医师直接送血样至病区ICU血气分析仪上进行分析，但因仪器取样后进入下一步之前需手动录入如患者姓名、住院号、体温、吸入氧流量等信息，医师为争取抢救时间，未对前一名患者信息进行修改或直接删除了前患者信息未新输入，从而导致了血气分析报告中显示患者姓名为之前的其他患者信息或空白，实际则是医师等候在仪器旁等候并直接拿取了报告，且“cui，weilin”该患者已于2016年6月17日去世，其病情体征也和本案患者完全不符；而对于2016年5月16日的心电图和上腹部CT平扫诊断报告，确和本案患者无关，且报告内容和患者病症无关并不会引起对患者诊断上的误判或导致错误制定治疗方案，可能因患者从急诊入院到病房进而手术再回病房最后到ICU过程中，病历因整理周转误将他人病历混夹其中。2017年11月2日，上海市医学会受理一审法院委托，对潘纪明在市一医院就诊过程中市一医院实施医疗行为是否存在过错、患者所受损害结果与医院医疗行为的不当是否存在因果关系、医院是否构成医疗损害等进行鉴定。该医学会在审核双方当事人提交的病史检材后，表示因徐正仙等人不认可真实性的病史材料过多，无法进行鉴定程序，后法院又数次组织原市一医院双方谈话质证，引导徐正仙等人通过比对医疗费用明细清单、医院诊疗系统电脑后台数据及其他可佐证的病历材料，对院方提供病史真实性重新确认，得以达到进行鉴定程序的条件，徐正仙等人则表示医疗费用明细清单上仅有药品名称而不能反映用药时间和剂量等关键病程信息，而医院诊疗系统电脑后台数据更无法确定是否更改过，故仍坚持原意见，无法对更多病史材料真实性予以确认。2019年3月，上海市医学会将本案鉴定检材全部退回一审法院，终止鉴定。关于徐正仙等人主张的诉请赔偿费用。徐正仙等人提供了上海沁海服饰有限公司2020年5月27日出具的证明，以证明潘纪明于2013年5月至2016年6月16日期间在该公司从事服装裁剪师工作，并一直居住在公司租赁房屋内，居住地址均属上海市城镇地区。徐正仙等人还提供律师费发票一张，金额3万元。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。而医疗损害责任纠纷案件中判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规，或存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家予以确认。本案中，患者潘纪明因腹痛于2016年6月16日中午至市一医院就医，经相关检查后诊断为小肠梗阻、右腹股沟疝，于当晚18时许进行手术治疗，患者术后发生胸闷、心停，至6月22日晚症状严重经急救转ICU病房，后再发心跳骤停等症状，给予救治措施后未能恢复自主心律，于2016年6月23日凌晨死亡，考虑死亡直接原因为急性肺栓塞，未经尸检。在市一医院对患者的诊疗过程中，其对患者诊断是否明确、有无手术指征、选择手术方式是否恰当以及对患者术后反应的观察护理是否符合标准、对患者出现不适症状后的检查和救治是否符合诊疗规范，而最终患者出现心跳骤停、自主呼吸无法恢复致死亡，是否属于目前医学难以避免的并发症或系因市一医院医疗行为不当等，均应由医学会的医疗鉴定专家组进行鉴定程序后给出鉴定意见。鉴定内容概括为市一医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害；患者所受损害结果与医院的医疗行为不当之间是否具因果关系；若构成医疗损害，则损害达到何等级以及医院的过错责任程度。医疗损害鉴定，最主要是由鉴定专家通过检视病历材料结合双方陈述得以完成，病历资料是记载治疗过程的原始材料，能直接反映医方对患者的检查、诊断、治疗和护理等详细的医疗活动经过。在法院组织质证时，市一医院提供了病案号XXXXXXXX住院病史一册及2016年6月27日封存材料，徐正仙等人提供了门急诊病历本、摄片、住院费用明细以及从市一医院复印的48页病史材料，然徐正仙等人比对市一医院提供的病史册后提出除了封存材料和徐正仙等人手中有的48页病史复印件外，其余市一医院提供病史材料的真实性均不认可，另在徐正仙等人有复印件的48页病史材料中还应剔除和本案患者无关联的材料。因徐正仙等人不认可真实性的病史材料过多，能提供作为鉴定检材的病史材料不足以完成鉴定程序以得出鉴定意见，故鉴定程序终止。徐正仙等人认为其不认可真实性的材料，在两次封存过程中市一医院从未向患方出示过，可推定该部分病史的形成不合规，而患者病史材料中还夹杂其他无关患者的病历材料，可见市一医院对病史制作及管理上的混乱，现因市一医院提供的病史材料不具备真实性、完整性导致鉴定不能，应由市一医院承担举证不能的法律后果。然而，徐正仙等人对于其否认市一医院病史材料真实性的理由，并不能当然成立，第一次封存时间因在患者死亡后两小时，应确有部分材料市一医院尚来不及归整，对此市一医院陈述内容也可印证，但在四日后的第二次封存过程中，究竟是双方拆封第一次封存件、市一医院出示了全部病史、徐正仙等人复印了其中48页后双方达成一致第二次仅封存术前小结、会诊记录、病程记录共10张材料，又或者是如徐正仙等人所述直到第二次封存时市一医院并未出示全部病史材料即部分病史材料系市一医院后补入的，该两种可能性并存，就目前证据情况无法推断出何种情况为确定的法律事实，徐正仙等人也未能提供其他足以推翻市一医院病史真实性的证据，故无法得出市一医院病史材料系不真实、不完整的论点。在数次质证过程中，法院引导徐正仙等人可在比对其认可真实性的如住院费用明细上的药用清单、医疗费票据等客观材料后，能认可更多的市一医院病史作为鉴定检材以进行鉴定程序，其余异议部分可作为陈述内容一并提交医学会由鉴定专家组综合判断，但徐正仙等人未能采纳。现因徐正仙等人未能举证证明市一医院病史材料不真实而又不认可真实性的病史材料过多，致无法完成鉴定程序，徐正仙等人未能完成证明市一医院诊疗行为不当、存在医疗过错且和患者损害结果之间存在因果关系的举证责任，对于徐正仙等人的诉讼请求法院难以支持。关于本案受理费，从平息双方矛盾考虑，法院酌定由市一医院负担。一审法院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定以及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、2017年《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条、第八十八条之规定，判决：驳回徐正仙、潘森云、潘玲丽要求上海市第一人民医院承担医疗损害侵权赔偿责任的全部诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害赔偿纠纷案件中，正是因为医疗行为的高度专业性已经超出了法庭依据生活经验、社会经验以及所具有的专业法律知识和经验所能评判的范围，因此，就医疗机构对患者的医疗行为是否具有过错、该过错与损害后果是否具有因果关系这类专业问题，有必要通过临床医疗专家的专业鉴定辅助查明事实。一审审理中，市一医院提交了住院病案及经医患XXX疾病史，一审法院启封病史后组织双方进行了质证，徐正仙等人经质证后对封存材料和徐正仙等人手中有的48页病史复印件外，其余的病史材料的真实性均不认可，最后本案鉴定不成。对此，本院认为，医患双方均有配合鉴定的义务，现徐正仙等人虽坚持己见，但徐正仙等人无法证明第二次封存病史时市一医院未出示全部客观病历，也未能提供其他足以推翻市一医院向法院提供的病史真实性的证据，故无法得出市一医院提交的病史材料系不真实或不完整的论点，现本案无法启动医疗损害鉴定的责任在徐正仙等人，应由其承担举证不能的不利后果。一审据此判决对徐正仙等人的诉讼请求不予支持并无不当，本院予以确认。至于徐正仙等人对一审程序所提之诸多质疑，经本院审查并无程序违法之事实，亦未侵害徐正仙等人的诉讼权利，故不予采纳。综上，徐正仙等人之上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币7，979.42元，由上诉人徐正仙、上诉人潘森云、上诉人潘玲丽共同承担。本判决为终审判决。审 判 长 谢亚琳审 判 员 周 喆审 判 员 姚 敏二〇二一年六月七日法官助理 姜英超书 记 员 蔡剑燕附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……