辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终1378号上诉人（原审被告）：光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地：沈阳市和平区和平北大街156号13层、15A01、15A06房间。法定代表人：宋万宝，该公总经理。委托诉讼代理人：候宇鸣，该公司员工。委托诉讼代理人：刘治寰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李兴君，男，1971年11月12日，户籍地辽阳市弓长岭区，现住海城市。委托诉讼代理人：姜明，辽宁日泽律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：回崇，男，1985年11月12日，回族，保险业从业人员，住海城市。被上诉人（原审被告）：沈阳众安尊享人力资源服务有限公司，住所地：沈阳市沈河区北站路146号1-19-8。法定代表人孙丽君，该公司负责人。委托诉讼代理人：王兆洋，该公司工作人员。上诉人光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司（以下简称光大永明辽宁分公司）因与被上诉人回崇、沈阳众安尊享人力资源服务有限公司（以下简称众安尊享公司）、李兴君保险纠纷一案，不服海城市人民法院（2020）辽0381民初6008号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。光大永明辽宁分公司上诉请求：一、请求依法撤销6008号民事判决书。二、请求依法判令回崇、众安尊享公司、李兴君承担本案一审、二审全部诉讼费用。三、不服金额为保险金57000元及案件受理费612.5元，总计：57612.5元。事实与理由：原审判决认定事实错误、适用法律不当，严重侵犯了光大永明辽宁分公司的合法权益,应当依据《民诉法》：原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。一、原审未依据相关法律作出裁决错误1.保险合同是最大诚信合同，保险法要求投保人如实告知。团体投保书对是否有患病的“员工”进行了询问，同时在投保资料投保人清单中也有“员工号”一项，都体现投被保险人应有劳动关系。2.在团体意外保险合同条款第二条投保条件一、机关、企业、事业单位和其他社会组织可为与其具有保险利益关系的人员投保本保险。团体成员的配偶、子女、父母也可以作为被保险人参加本保险。另有约定的按约定内容执行。团体属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。众安尊享公司通过伪造的劳动合同进行理赔，用来证明其与李兴君有劳动关系，进而证明其双方有可保利益。3.保险法未规定保险人应要求投保人提供投被保险人具有保险利益证明的文件，保险基于最大诚信原则，投保人对保险人的询问如实告知即可成立。在投保前，众安尊享公司与李兴君均未向我司告知双方无可保利益的事实，及双方的实际关系。二、从销售流程的事实出发，已经证实销售及合同无效，应该驳回李兴君诉求。1、众安尊享公司营业范围不包括代理销售保险，我司与其亦未签订代理销售保险合作协议，其销售的“国寿绿洲健康服务卡”亦未标示由我司实际承保，卡片背面的激活流程实际并不存在，其代理销售保险行为无效。2、在一审的第二次开庭中，众安尊享公司的代理人，和直接销售给李兴君保险的回崇均到场，并在庭上亲口承认，并经当庭法官确认，李兴君非众安尊享的员工。是单纯以购买保险为目的临时组织的团体，违背了保险法中保险的投保条件，并且也证实了，李兴君与众安尊享无任何保险利益，所以李兴君和众安尊享的投保行为是无效的，与保险人的保险合同无效。综上所述，光大永明辽宁分公司已举证证明李兴君与投保人众安尊享公司双方并无可保利益，保险合同属无效状态，光大永明辽宁分公司依法不应承担保险责任。恳请二审法院依法查清事实，正确适用法律，依法改判，驳回李兴君的诉讼请求。回崇、众安尊享公司、李兴君辩称，同意一审法院判决，请求维持原判。李兴君向一审法院起诉请求：1、判令光大永明辽宁分公司赔偿其经济损失62550元（意外医疗每份限额1万元×3份=30000元、住院津贴50元/天×217天×3份=32550元），回崇和众安尊享公司承担连带责任；2、诉讼费用由承担光大永明辽宁分公司。一审法院审理查明，李兴君在回崇处购买三张国寿绿洲健康服务卡，该三张卡片每张100元，并写明：“委托投保险种简介职业类别1-4类投保年龄：18-65周岁投保份数：3份（多投无效）意外身故/残疾：10万元意外医疗：1万元（社保内用药：100免赔，100%赔付）住院津贴：50元/天（前三天免赔）保险期间：1年。1、客户登录本公司网站注册激活会员卡资格后，视为与本公司签署服务委托协议。2、本卡需通过拨打服务电话或登录系统注册激活，未经注册或注册未成功，会员服务均不生效，对于由此造成的损失由客户自行承担。3、本卡属本公司会员服务凭证，赠送保险服务由中国人寿保险公司承保。4、发生意外事故请及时报案并前往二级或以上的公立医院治疗。5、激活有效期至2019年12月31日”。另查，李兴君从回崇处购买三张卡片之后由众安尊享公司作为投保人为包括李兴君在内的568人为被保险人投保团体意外医疗保险和团体意外住院津贴医疗保险，并由光大永明辽宁分公司出具保险合同书（保险合同成立日期为2018年11月26日，保险期间为2018年11月3日零时起至2019年11月2日二十四时止），合同书体现针对该568人的投保方案及人数分别为：1、方案编号G1001，人数442人，保费32元/人；2、方案编号G1007，人数为84人，保费64元/人；3、方案编号G1012，人数为32人，保费96元/人；4、方案编号G1005，人数为10人，保费32元/人；其中本案李兴君在保险方案编号为C1012的被保险人名册之中，该方案编号的赔偿限额为：1、光大永明团体意外伤害保险限额为30万元（保费为82.50元）；2、光大永明团体意外医疗保险限额为3万元（保费为9元），100赔偿，赔付率100%；3、光大永明团体意外住院津贴医疗保险保额为150元/天（保费为4.50元），3天免赔，180天为限。光大永明辽宁分公司针对该568人共收取保险费22912元。又查，光大永明人寿保险有限公司团体意外住院津贴医疗保险的基本条款部分内容为：“第二条【明确说明与如实告知】订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。……第十五条【投保条件】一、投保人可将团体成员作为被保险人向本公司投保本保险，团体成员的配偶、子女、父母也可以作为被保险人参加本保险。另有约定的按约定内容执行。二、团体属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。三、团体保险的投保人人数不得低于投保时监管机构规定的最低人数要求”。光大永明人寿保险有限公司团体意外医疗保险（2018版）条款相关内容为：“第二条投保条件一、机关、企业、事业单位和其他社会组织等团体可为与其具有保险利益关系的人员投保本保险。团体成员的配偶、子女、父母也可以作为被保险人参加本保险。本合同另有约定的从其约定。二、属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。三、团体保险的被保险人人数不得低于投保时相关规定的最低人数要求。……第六部分释义6.我们认可的医疗机构中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院的普通病房及普通门诊，不包括如下机构或医疗服务：1.特需医疗、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房、联合病房、联合医院、精神病院；2.诊所、康复中心、家庭病床；3.休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构；该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务”。另，被告众安尊享公司在该合同书中盖章确认的投保人声明为：1、投保人已经认真阅读并理解且有义务促使被保险人阅读并理解投保须知、所投保险险种条款、确认对其中各项内容尤其是免除保险人责任的条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守。如被保险人未能完成上述行为而导致纠纷造成保险人损失的，由投保人承担相关责任。2、本单位同意将《投保人告知声明书》作为保险公司同意承保及续保的重要证明文件构成保险公司及续保合同的一个组成部分，并且所填写的各项内容均为属实。3、本单位同意按照《保险法》的规定承担因《投保人告知声明书》中告知的不属实而产生的一切后果。4、《投保人告知声明书》的问题对应的□内填√者，即为本单位正式回答。若以上问题有未回答者，本单位同意保险公司将该问题视为“无”的回答或因此作出的其他核保结论，并承担因此产生的一切后果。5、本投保书填写的各项内容属实，如有隐瞒或不实告知，保险公司可依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。6、本单位确保全体被保险人知悉并认可本单位联系人代为办理贵公司团体保险投保、后续保单服务等相关事宜，若被保险人对投保、后续保单服务事宜有疑问由本单位负责解释。7、本单位同意提供被保险人员工的工资账户/个人账户信息并征得被保险人同意，当发生各项款项支付时，被保险人同为受益人的，保险公司可将该款项划至该员工的账户。本单位提供的投保员工的存折/卡的账户户名（存折/卡的户名是该投保员工）和账号真实有效。因账户户名、账号错误或账户不能正常使用导致转账无法成功的本单位自行承担由此引发的后果。8、本单位同意在下列情况中，保险公司有权披露因本合同而获得的投被保险人信息：1）根据法律法规要求进行披露。2）因保险监管部门、其他行政管理部门要求或监管机构授权认可第三方机构因查询、调取而进行披露。又查，李兴君在2019年5月14日不慎跌倒后受伤，被送至正骨医院进行救治，被诊断为左侧内外踝闭合性骨折，住院治疗217天（2019年5月14日至2019年12月17日），共花费医疗费59310.38元，住院期间一级护理1天，二级护理216天。又查，光大永明辽宁分公司向李兴君发出拒赔通知书，该通知书中写明被保险人李兴君，投保人为众安尊享公司，拒赔原因为“就诊医院为海城市正骨医院，非我公司条款约定的二级或二级以上公立医院”。再查，海城市正骨医院系经海城市卫生健康局审批的三级甲等医院，系在海城市机构编制委员会办公室登记的事业单位，负责中医骨伤病治疗及本市“120”急救。一审法院审理认为，依法订立的保险合同受法律保护，对保险人、投保人与被保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，李兴君、光大永明辽宁分公司双方争议的核心内容主要为涉案人身保险合同是否具有法律效力的问题。庭审已查明，李兴君是在回崇处购买三张保险卡后按照卡片上的指示激活该卡，之后即形成由众安尊享公司作为投保人为包括李兴君在内的568人作为被保险人在被告光大永明辽宁分公司处投保团体保险，至于回崇与众安尊享公司之间是否就销售卡片存在利益分成以及光大永明辽宁分公司内部管理问题均与本案不具有关联性。李兴君虽不是众安尊享公司的工作人员，但根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”的规定，本案情形属被保险人同意投保人为其订立合同的，投保人对被保险人具有保险利益，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”的规定，涉案保险合同具有法律效力，本院对李兴君基于在保险有效期间内发生的保险事故向光大永明辽宁分公司主张保险金的诉讼请求予以支持。关于光大永明辽宁分公司基于李兴君不是众安尊享公司员工为由提出的投保人对被保险人不具有保险利益进而主张保险合同无效的辩解意见，庭审已查明，光大永明辽宁分公司提供的保险条款中未明确写明涉案险种必须由投保人以其员工或具有劳动关系的人员为被保险人的约定，故本院对其提出的该项辩解意见不予支持。关于光大永明辽宁分公司以李兴君在发生保险事故之后就诊的正骨医院不是二级或二级以上公立医院为由拒赔的辩解意见，本院认为，医疗机构的性质应以登记机关登记为准。本案中，李兴君提供的证据能够证明正骨医院属事业单位，而非光大永明辽宁分公司所称的通过各种询问得出的正骨医院为私营或民营医院的口头答复内容，本院对其提出的该项辩解意见不予支持。据此，李兴君在保险有效期间内发生保险事故，光大永明辽宁分公司作为保险人应当按照合同约定在各限额内进行赔偿。李兴君提供的证据能够证明因摔伤住院治疗217天以及支付59310.38元医疗费的案件事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，光大永明辽宁分公司应给付原告医疗费30000元和住院津贴27000元（150元/天×180天）共计57000元保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、光大永明辽宁分公司于该判决生效后十日内给付李兴君保险金57000元；二、驳回李兴君的其他诉讼请求。案件受理费682元由李兴君负担69.50元，由光大永明辽宁分公司负担612.50元。此款李兴君已垫付，光大永明辽宁分公司在履行该判决确定的给付义务时，加付612.50元给李兴君。二审中，当事人未提供新证据。对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，李兴君从回崇处购买三张卡片之后由众安尊享公司作为投保人为包括李兴君在内的568人为被保险人投保团体意外医疗保险和团体意外住院津贴医疗保险，并由光大永明辽宁分公司出具保险合同书，李兴君在保险有效期间内发生的保险事故，光大永明辽宁分公司作为保险人应当按照合同约定在各限额内进行赔偿。关于上诉人光大永明辽宁分公司提出李兴君与众安尊享公司不存在劳动关系，双方无可保利益，众安尊享公司无权销售保险产品，保险合同无效的问题，本院认为，李兴君虽不是众安尊享公司的工作人员，光大永明辽宁分公司提供的保险条款中未明确写明涉案险种必须由投保人以其员工或具有劳动关系的人员为被保险人的约定，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”的规定，本案情形属被保险人同意投保人为其订立合同的，投保人对被保险人具有保险利益，保险合同合法有效。一审法院判决被告光大永明辽宁分公司给付李兴君保险金57000元正确，本院应予维持。关于光大永明辽宁分公司基于李兴君不是众安尊享公司员工，众安尊享公司未如实履行告知义务为由，提出的投保人对被保险人不具有保险利益，进而主张保险合同无效的主张，庭审已查明，光大永明辽宁分公司提供的保险条款中未明确写明涉案险种必须由投保人以其员工或具有劳动关系的人员为被保险人的约定，众安尊享公司亦未履行如实告知义务，但光大永明辽宁分公司核保时，未对投保人的信息进行核实，因此，光大永明辽宁分公司主张合同无效理由不充分，其应当承担给付李兴君保险金的责任。故本院对其提出的该项诉讼请求，不予支持综上所述，光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1240元，由上诉人光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长 曾 桂审判员 张 雪审判员 许爱军二〇二一年六月二十八日法官助理杨俊福书记员赵婷婷