湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘09民终850号 上诉人（原审被告）：长城人寿保险股份有限公司湖南分公司，营业场所湖南省长沙市。 负责人：朱相军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：姚梦婷，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：李星星，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：丁运群，女，1970年11月8日出生，汉族，住湖南省桃江县。 委托诉讼代理人：昌洪武，湖南嘉才律师事务所律师。 上诉人长城人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人丁运群人身保险合同纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2021）湘0922民初114号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人的方式进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：撤销一审判决，驳回丁运群的全部诉讼请求，并由丁运群承担一二审诉讼费用。事实与理由：丁运群的就诊病历资料可以证实丁运群在2019年投保时明知自己患有高血压，且仅通过介入手术接受颅内动静脉瘘栓塞术而非进行开颅手术，其所涉疾病不符合无忧险条款第7.19.31、重疾险条款第9.9.31约定的重大疾病。 丁运群辩称，一审认定丁运群在2019年投保时不清楚自己患有高血压，属认定事实正确；2020年8月丁运群提交的病历资料只能证明其患有高血压，而不能证明在投保时已明知患有高血压。丁运群在投保时已向保险公司提交了2015年子宫肌瘤手术的病历资料，且已通过保险公司的投保审核，已实际承保且在2020年3月进行过理赔，由此可见，保险公司在2020年3月已知悉丁运群的状况，但在30天内未行使合同解除权。丁运群在人民医院住院20天，当时存在生命危险，属于重大疾病的情形。丁运群通过介入手术进行治疗，是因为医疗技术的发展，且介入手术比开颅手术先进，减少了后遗症的发生，术后恢复良好。综上，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求维持原判。 丁运群向一审法院起诉请求：1.判令保险公司支付丁运群首次重大疾病保险金70000元、住院医疗保险金5000元、重大疾病医疗保险金32079.89元，共计107079.89元；2.判令保险公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年11月13日，丁运群以自己为被保险人在保险公司投保了长城吉康人生重大疾病保险（以下简称重疾险）和长城附加安心住院医疗保险（以下简称安心险），保险合同生效日为2019年11月13日。重疾险基本保险金额为70000元，保险期间为终身，交费年期为20年，一次交清保险费3395元；安心险基本保险金额为5000元，保险期间为1年，交费年期为1年，交费方式为年交，期交保险费为404元。重疾险条款第2.3约定：若被保险人因意外伤害，或于本主险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致疾病且经专科医生明确诊断初次罹患本主险合同约定的重大疾病，将按主险合同的基本保险金额、主险合同的现金价值、主险合同累积已交保险费（无息）的最大者给付首次重大疾病（9.9）保险金，给付后首次重大疾病保险金的保险责任终止。重疾险条款第9.9.31约定：因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术的属于重大疾病。 2019年12月17日，丁运群再次以自己为被保险人在保险公司投保长城医享无忧百万医疗保险（方案一）（以下简称无忧险），保险合同生效日为2019年12月18日。无忧险的保险金为：一般医疗年度保险金额1000000元、重大疾病医疗保险金额2000000元，保险期间为1年，交费年期为1年，一次交清保险费514元。无忧险条款第2.2保险责任约定：若被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害意外的原因罹患疾病，并经医院明确诊断必须接受治疗的，对住院医疗费用（被保险人实际支出的、合理且必要的住院医疗费用）、特殊门诊、门诊手术、住院前后门诊急诊费用共四项费用，在扣除约定的免赔额之后，按本主险合同的约定向受益人给付一般医疗保险金或重大疾病（7.19）医疗保险金。无忧险第7.19.31约定：因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术的属于重大疾病。 2020年3月30日，丁运群因泌尿感染入桃江县人民医院治疗。诊疗结束后，丁运群就该次疾病向保险公司申请理赔，保险公司已对其理赔。 2020年8月15日，丁运群因蛛网膜下腔出血、颅内动静脉瘘等在桃江县人民医院接受颅内动静脉瘘栓塞手术，该疾病属于重疾险、安心险、无忧险保险条款所约定的重大疾病。丁运群在该院住院治疗20日，用去医疗费144710.87元，已通过城乡居民医疗保险报销107630.98元，尚余32079.89元损失。2020年10月12日，丁运群向保险公司就该次疾病申请理赔，保险公司于2020年10月29日拒赔，11月10日以丁运群违反如实告知义务为由通知丁运群解除合同。 另认定，案涉保单均加盖保险公司总公司（长城人寿保险股份有限公司）合同专用章以及法定代表人（白力）签名，但保单显示公司地址为保险公司公司注册地。丁运群曾在本案中将保险公司总公司列为被告，后因保险公司在庭审中自认由其承担涉案保险合同的法律责任，丁运群当庭撤回对保险公司总公司的起诉。 一审法院认为，本案争议焦点为：保险公司是否应支付丁运群保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险公司提出丁运群在投保时明知自己患有高血压却故意不告知，违反了如实告知义务，故保险公司可以依法解除合同并拒赔。依据谁主张谁举证原则，保险公司需提供证据证明自身主张。而保险公司提供的证据为：1.2020年3月丁运群在桃江县人民医院的入院记录复印件，其记录丁运群有高血压病史2年，但该记录未加盖医院公章或附有医生说明，且丁运群对其予以否认，故其不具有客观性，即该证据不能证明丁运群2019年投保时已知道自己患有高血压；2.2020年8月丁运群在桃江县人民医院的入院记录复印件，其记录丁运群患有高血压三级，该份记录同丁运群提供的病历资料一致，具有客观性，但该记录只能证明丁运群2020年8月患有高血压，而不能证明丁运群在2019年投保时已知道自己患有疾病。综上，保险公司未能提供证据证明自身主张，应承担举证不能的不利后果，即其主张不成立。《中华人民共和国保险法》第十六条规定,因投保人违反如实告知义务保险人享有合同解除权，保险人自知道有解除事由之日起，超过三十日不行使，该权利消灭。丁运群2020年3月因泌尿感染入院治疗并申报了理赔，保险公司对该次事故进行了赔偿。依据理赔流程，保险公司理赔时会调取或要求丁运群提供病历资料，而保险公司提供了此次事故时丁运群的病历资料，其明确记录丁运群有高血压病史2年，即保险公司在2020年3月已知悉自己与丁运群解除案涉保险合同的事由。但保险公司未能在知悉解除合同事由后的三十日内解除合同，故该权利依法归于消灭。至2020年10月，丁运群再次突发疾病申请理赔，保险公司已无权主张解除合同并拒赔。综上，保险公司应依约赔偿丁运群保险金。 综上，丁运群与保险公司的保险合同已依法成立并生效，双方均应依约履行合同义务。现丁运群在保险期内发生保险事故，丁运群要求保险公司支付首次重大疾病保险金70000元、住院医疗保险金5000元、重大疾病医疗保险金32079.89元，共计107079.89元，有事实和法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：由保险公司支付丁运群保险金107079.89元，限于判决生效之日起十日内付清。案件受理费2442元，减半收取1221元，由保险公司负担。 二审中，保险公司向本院提交长城医享无忧百万医疗保险条款一份，拟证明丁运群未达到重疾标准及相关赔付标准。丁运群质证称，保险公司应当提供该保险条款的原件予以核对，且保险条款上的序号与丁运群的原件不相符，保险公司亦未提交就该保险条款向丁运群作出明确解释的证据，该保险条款属于无效条款。本院经审查认为，该证据系补充提交的无忧险的完整条款，对其真实性、合法性予以采信。 本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案二审争议的焦点是：保险公司是否应承担赔付责任。本案中，丁运群2020年3月30日在桃江县人民医院的入院记录既往史显示“既往有高血压病病史2年，长期服用降压药物”，但丁运群作为投保人，在保险公司投保长城吉康人生重大疾病保险和长城附加安心住院医疗保险以及长城医享无忧百万医疗保险时，在《人身保险投保书》健康告知询问事项中所载内容，对于保险人询问的“您在过去两年内是否做过血压、血液化验、心电图、X线、B超、超声心动图、CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查？”等内容，均做否定回答，且在投保人处签字确认，故应认定有关是否患有疾病的回答是投保人的本人意思表示。丁运群未将自身健康状况如实告知保险人，违反了如实告知的合同义务。重疾险条款9.9.31规定：“破裂脑动脉瘤夹闭手术是指脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。”丁运群的手术记录显示其仅通过介入手术接受颅内动静脉瘘栓塞术，而非实际在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术，该手术不符合上述保险条款规定的情形，故保险公司在长城吉康人生重大疾病保险和长城附加安心住院医疗保险以及长城医享无忧百万医疗保险范围内无需承担赔付责任。 综上所述，保险公司的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销湖南省桃江县人民法院（2021）湘0922民初114号民事判决； 二、驳回丁运群的全部诉讼请求。 一审案件受理费2442元，减半收取1221元，二审案件受理费2442元，合计3663元，由丁运群负担。 本判决为终审判决。 审判长  陆康彪 审判员  李京伟 审判员  黎 娜 二〇二一年六月三十日 书记员  何 玲