河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初4303号原告：姚恩俊，男，1947年4月26日出生，汉族，系死亡受害人许玉兰之夫，住河南省汝南县。原告：姚彦文，男，1974年1月20日出生，汉族，系死亡受害人许玉兰之子，住河南省汝南县。原告：姚彦玲，女，1976年3月24日出生，汉族，系死亡受害人许玉兰之女，住河南省驻马店市驿城区。原告：许宝云，女，1964年2月2日出生，汉族，住河南省汝南县。以上四原告委托诉讼代理人：李大平，广东今久律师事务所律师。被告：驻马店市第一人民医院。住所地：驻马店市驿城区健康路1号。统一社会信用代码12412801418826037H。法定代表人：赵虹光，院长。委托诉讼代理人：刘永伟，河南济世雨律师事务所律师。委托诉讼代理人：张予民，男，1967年3月14日出生，汉族，系该院职工，住河南省驻马店市驿城区。原告姚恩俊、姚彦文、姚彦玲、许宝云诉被告驻马店市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姚恩俊、姚彦文、姚彦玲、许宝云的委托诉讼代理人李大平，被告市一院的委托诉讼代理人刘永伟、张予民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姚恩俊、姚彦文、姚彦玲、许宝云诉称，患者许玉兰于2019年12月26日23:10因“间断心慌10余年,加重伴胸闷、腹痛3天余”到急诊科就诊,急诊科××没有进行任何检查处理的情况下,××患者去消化内科就诊,患者转消化内科后,消化内科医生生亦没有给予相应的检查与处理,到2019年12月27日1点左右患者病情加重,××患者家属大声呼叫护士和医生情况下,急忙送到急症室,不治身亡,院方出院诊断为心源性猝死。一、医方拒不第一时间提供病历,严重影响鉴定结果。2020年1月3日，姚彦文去为许玉兰办理出院手续,××复印封存病历、电子病历及其修改记录,××查看拷贝2019年12月26日、27日神经内科、急诊科、消化内科及2020年1月3日纠纷科监控录像,先后被病案室、消化内科、医务科、监督投诉科、医患办、急诊科、保卫科推诿拒绝。直至2020年1月6日才答应并封存病历，电子病历及其修改记录未被封存,监控录像未被查看拷贝,后申请法院仅保存到部分监控视频。二、医方诊疗行为的过错：1、医方2019年12月26日23:31开具入院证,但未见入院之前的门诊病历,亦未见基本的心电图等生命体征检查,丧失了第一时间发现心肌梗死,进××丧失了再灌注机会。患者许玉兰于2019-12-2623:10因“间断心慌10余年,加重伴胸闷、腹痛、3天余”到急诊科就诊,医方于2019年12月26日23:31开具入院证,诊断:腹痛待查,但却未见急诊科入院前门诊病历,亦未查最基本的生命体征,××患者××急诊科的实验室、影像学及其他仪器(心电图等)检查。被告医院急诊科医生对患者的疾病缺乏鉴别诊断的能力,也没有进行相关检查,××患者去消化内科住院,从23:10进入急诊科就诊,到23:49分患者转到消化内科就诊,耽误了宝贵的40分钟的时间,丧失了第一时间发现心肌梗死，进××丧失了再灌注机会。××通过法院保全的急诊科监控视频中,能明确看到抢救的余威医生斥责消化内科医生为什么不早点送过来,错失抢救的黄金时间。2、2019年12月27日00:49患者入住消化内科,但消化内科未见体温单、医嘱，病历极不完善,××生命体征极不正常的情况下,仅仅予山莨菪碱10mg肌注,未开放静脉通道等处理,患者再次丧失抢救时机。2019年12月27日00:49患者入住消化内科,但消化内科未见体温单、医嘱,病历不完善。0:55患者诉腹痛难忍，烦躁不安,入院护理记录提示:P130次/分,BP70/40mmHg,生命体征明显异常,被告医院仅予山莨菪碱10mg肌注,未开放静脉通道进行其他处理。××患者许玉兰出现昏迷时，医方仅仅测量血压,未开放静脉通道、心电监测,更未采取任何急救措施。医方作为国建认证的三级医院,各科室均应有急救能力。3、医方病历缺失,且自相矛盾。患方的急诊科和消化内科病历多处缺失,基本的常规检查都没进行,医方于23:31开具入院证载明入住的是急诊科,××患者入住的却是消化内科,医方的病历自相矛盾。三、医方急诊科室国家标准版胸痛中心认证单位,驻马店市区域紧急医学救援中心，没能首诊进行心电图等鉴别排查胸痛原因,就直接转住消化内科,是严重的推诿、不负责任的行为。医方急诊医学科是中国地市级医院急诊专科医联体理事单位,河南省灾难医学会副主委单位,国家标准版胸痛中心认证单位,驻马店市120急救网络成员单位,驻马店市区域紧急医学救援中心。设有3个急救站,拥有抢救型救护车8辆,负压型救护车2辆,开设急诊内科,急诊外科,急诊儿科,急诊妇科,及胸痛门诊和卒中门诊,抢救设备齐全,技术力量雄厚，24小时开展院前120急救和院内急诊救治，具备急诊抢救，急诊ICU和急诊病房等功能齐全的急诊急救体系(见医方网站)。《中国循环杂志》刊登了《2019年中国成人急性ST段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告》(下简称2019年质控报告),是国内目前相关领域的最新报告。其统计结果显示,2017年、2018年我国再灌注治疗率大幅提升,二级医院再灌注治疗率分别为67.8%和81.5%。2018年,二级医院90分钟内实施PCI比例与三级医院相当,分别为63%与58.3%。医方本身具备急性心肌梗塞的诊断与治疗能力,却没能首诊进行心电图等鉴别排查胸痛原因,就直接转住消化内科,是严重的推诿、不负责任的行为，未尽到与其医院级别相当的注意义务。四、××患者丧失了生存机会。心肌梗死××上个世纪60年代,急性住院期间的死亡率是30%以上,近年来由于介入治疗,××报告2019》显示,目前住院期间急性期死亡率已经明显下降,大约为4%-6%。患者已经第一时间就诊国家标准版胸痛中心认证单位,有着胸痛的绿色通道,意味着其有着迅速的胸痛诊断能力和介入治疗能力,××患者失去宝贵的治疗抢救时机,医方应当承担责任。五、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书(穗司鉴214401000100100110)明确指出医方××诊疗过程中存××的不足.1、被鉴定人许玉兰就诊时以腹痛、腹泻、胸为主诉。××很多,既有腹内器官,××变。既有××,××。作为首诊医生,首要任务是排除致命性庚肩比如急性心肌梗死、××酮症酸中毒、主动脉夹层、急性胰腺炎,胃肠道穿孔等。因此,对腹痛的患者需全面地询问病史,进行基本的生命体征监测,细致的心、肺、腹部体格检查,辅以必要的实验室检查,以尽可能得出相对正确的诊断方向,并及时采取有效措施。被鉴定人首诊于急诊科随后安排入住消化内料,鉴定材料中未见医方急诊科对其进行了必要的生命体征监测(体温、脉搏、呼吸、血压)、必要的辅助检查,医方未对腹痛的原因进行初步的诊断和鉴别诊断。2、鉴定材料中无被鉴定人××消化内科的医嘱及相关检查。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务。综上所述,依据委托方提供的鉴定材料、结合相关医学理论知识,推断被鉴定人许玉兰因急性非ST抬高型心肌梗死致急性心功能衰竭死亡的可能性大,不排除主动脉夹层的可能。医方对被鉴定人许玉兰的诊疗过程中未对胸、腹痛的原因进行初步的诊断和鉴别诊断,未尽谨慎注意及合理诊疗义务,诊疗不足行为降低被鉴定人生存的可能性。为了维护原告的合法权益，请求依法判令被告赔偿医疗费1597.62元、死亡赔偿金312753.06元、丧葬费28584元、精神损害抚慰金100000元、丧葬误工与交通费10000元，按50%过错责任赔偿226467.38元，并承担鉴定费14200元。被告市一院辩称，1、原告的近亲属许玉兰于2019年12月26日以“间断心慌10余年,加重伴胸闷、腹疼3天余”为主诉入住我院。入院后立即完善相关检查,给予对症治疗,患者骤然发生病情变化时立即由消化内科转入EICU进一步抢救治疗。××患者突然心跳骤停后,经持续抢救40余分钟后心跳恢复,但之后一直无自主呼吸,××与家属积极沟通后,家属决定放弃抢救，××出院,我方××对患者许玉兰诊疗过程中诊治流程规范、抢救治疗及时规范,不存××过错。2、中山大学法医鉴定中心××对本案的分析说明中认为我方未尽谨慎注意及合理诊疗义务××存××过错,但我方××对患者许玉兰的诊疗过程中已经根据其并病情选择了正确的治疗方案,严守操作规程，因其病情过重家属放弃治疗,我方不存××任何过错。因此,中山大学法医鉴定中心鉴定医疗过错原因力大小为轻微因素的意见,没有事实及法律依据。经审理查明，2019年12月27日，许玉兰以“间断心慌10年余，加重伴胸闷、腹痛、腹泻3天余”为主诉入住市一院住院治疗1天，支出医疗费1597.62元，于当日出院，入院诊断：1、腹痛待查；2、××-不稳定性型心绞痛；心律失常，心功能3级；2、××3级-××；3、2型××；4、颈动脉斑块形成；治疗经过：患者入院后突然出现呼吸困难、胸腹疼痛加重，急转我科ICU病房抢救治疗。入科时查体无自主呼吸，口唇紫绀，双侧瞳孔散大固定，直径约5.0MM，对光反射均消失。颈软，心音未闻及，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，××理征未引出。立即给予气管插管、机械通气、心肺复苏及肾上腺素、多巴胺等药物抢救治疗；出院诊断：1、心源性猝死；2、心肺复苏术后；出院医嘱：自动出院。死亡受害人许玉兰系城镇居民，出生于1949年8月30日，与丈夫姚恩俊生育有长子姚彦文、长女姚彦玲及一养女许宝云。以上事实有居民户口簿、身份证、汝南县罗店镇张庄村民委员会证明等××卷为凭。诉讼中，四原告向本院申请对市一院的诊疗行为是否存××医疗过错，若有过错与受害人许玉兰死亡之间是否有因果关系及过错参与度进行鉴定。后经本院依法委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定。2021年2月22日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2021]医临鉴字第Y1273号司法鉴定意见书，诊疗行为及过错评定分析说明：1、鉴于被鉴定人许玉兰死亡后未进行尸体解剖及死因鉴定,医患双方一致同意以委托方提交的病历资料为基础并结合相关的医学理论知识进行死因推断。向医患双方说明死因推断的风险,双方均表示理解和接受风险并签署死因推断告知同意书。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者的临床特点包括:长时间(>2Omin)静息性心绞痛;新发心绞痛,表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCSIII或Ⅲ级);过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重,且具有至少CCSI级的特点(恶化性心绞痛);心肌梗死后1个月内发作心绞痛。典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射,可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难,常见于老年人、女性、××患者。临床缺乏典型胸痛特别是当心电图正常或临界改变时,常易被忽略和延误治疗,应注意连续观察。服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现,因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。心绞痛发作时伴低血压或心功能不全,常提示预后不良。对拟诊NSTE-ACS的患者,体格检查往往没有特殊表现。××患者心肌缺血引起心功能不全时,可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查××时应注意与非心源性胸痛的相关表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、××等)相鉴别。诊断方法:①心电图:特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查,××患者症状复发或诊断不明确,应复查12导联心电图。××患者有进行性缺血××且常规12导联心电图结论不确定,建议加做V3n、V4n、V7–V9导联心电图。②生物标志物:cTn(心肌肌钙蛋白)是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物,也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低,并至少有1次数值超过正常上限,提示心肌损伤坏死。cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等),应注意鉴别。与cTn比较,肌酸激酶同工酶××心肌梗死后迅速下降,因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死,可提供补充价值。根据鉴定材料,被鉴定人许玉兰,既往患有不稳定型心绞痛,因“间断心慌10余年,加重伴胸闷、腹痛、腹泻3天余”到医方就诊,入院护理(0点55分护理记录):T36°C,P130次/分,R20次/分,BP70/40mmHg,诊断为“腹痛查因”,给予山莨菪碱注射液10mgim。随后出现呼吸心跳骤停,01点05分转送急诊内科救治。心电图存××ST段压低,心肌酶升高,转入急诊内科后,给予气管插管接呼吸机辅助通气,心肺复苏术、电击除颤等治疗,于03点40分终止抢救,出院后死亡。根据病史及依据目前医学科学的认知综合分析,考虑被鉴定人许玉兰因急性非ST抬高型心肌梗死致急性心功能衰竭死亡的可能性大,不排除主动脉夹层的可能。2.急性腹痛是一种常见的临床急症,多数发病急,进展快。××理生理变化迟钝,常伴有心、××,可能危及生命。此外,××、××人,以及妊娠女性的突发的急性腹痛。根据腹痛的常见病因及病变性质，将急性腹痛归纳为以下七类:××性腹痛。②脏器穿孔性腹痛。③梗阻性腹痛。④出血性腹痛。⑤缺血性腹痛。⑥损伤性腹痛。××所致腹痛。处理原则:××及时、准确、有效。××人全身情况进行评估,再对腹部情况进行判断。××人是否属于危重情况,需要作何紧急处理。无论判断是否明确,××人有无急诊手术,包括开腹探查的适应证。××暂时不需手术,应××观察过程中把握中转手术的时机。根据鉴定材料,医方××诊疗过程中存××以下不足:①被鉴定人许玉兰就诊时以腹痛、腹泻、胸闷为主诉。××很多,××变,××变。既有××,××。作为首诊医生,××,比如急性心肌梗死、××酮症酸中毒、主动脉夹层、急性胰腺炎、胃肠道穿孔等。因此,对腹痛的患者需全面地询问病史,进行基本的生命体征监测，细致的心、肺、腹部体格检查,辅以必要的实验室检查,以尽可能得出相对正确的诊断方向,并及时采取有效措施。被鉴定人首诊于急诊科,随后安排入住消化内科。鉴定材料中未见医方急诊科对其进行了必要的生命体征监测(体温、脉搏、呼吸、血压)、必要的辅助检查,医方未对胸闷、腹痛的原因进行初步的诊断和鉴别诊断。②鉴定材料中无被鉴定人××消化内科的医嘱及相关检查。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务。综上所述，依据委托方提供的鉴定材料、结合相关医学理论知识,推断被鉴定人许玉兰因急性非ST抬高型心肌梗死致急性心功能衰竭死亡的可能性大,不排除主动脉夹层的可能。医方对被鉴定人许玉兰的诊疗过程中,未对胸闷、腹痛的原因进行初步的诊断和鉴别诊断,未尽谨慎注意及合理诊疗义务,诊疗不足行为降低被鉴定人生存的可能性。但被鉴定人就诊时间短,其死亡主要与自身病情的严重性及急骤性有关,医方诊疗不足行为与被鉴定人死亡后果之间存××的因果关系应属轻微因素。依据因果关系判定原则,参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(五),原因力大小为轻微因素的过错参与度1%-20%。综合考虑医学科学本身尚存××一定的局限性、医疗行为的高风险性和不可预测性等因素,建议本例医疗行为的过错参与度以15%左右为妥。鉴定意见：1、方市一院对被鉴定人许玉兰的诊疗行为存××不足。2、医方市一院的医疗不足行为与被鉴定人许玉兰的死亡后果之间存××一定的因果关系,原因力大小为轻微因素;过错参与度拟为15%左右；支出鉴定费14200元（含参与度分析、专家会诊、听证及增加鉴定书正本等费用）。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，患者××诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。死亡受害人许玉兰以“间断心慌10年余，加重伴胸闷、腹痛、腹泻3天余”为主诉入住市一院进行治疗，入科时查体无自主呼吸，口唇紫绀，双侧瞳孔散大固定，直径约5.0MM，对光反射均消失。立即给予气管插管、机械通气、心肺复苏及肾上腺素、多巴胺等药物抢救治疗，后抢救无效死亡。以上事实有死亡受害人许玉兰××被告市一院的相关检查报告及病历等为凭，原、被告双方形成医疗服务关系，本院予以认定。双方发生纠纷后，死亡受害人许玉兰的近亲属诉至本院，并申请对被告市一院的诊疗行为是否存××医疗过错，若有过错与许玉兰死亡后果之间的因果关系及过错参与度进行司法鉴定。根据中山大学法医鉴定中心作出的司法鉴定意见书，被告市一院对患者许玉兰的诊疗行为存××医疗过错，该过错与许玉兰的死亡后果存××因果关系，过错参与度为15%左右。该司法鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，且该鉴定意见系经双方共同参与确定鉴定材料和选择鉴定机构，鉴定机构××对相关鉴定材料进行审查并组织听证听取双方陈述意见后作出的，鉴定程序合法。该司法鉴定书对该起医患纠纷分析合理、说明充分、责任认定恰当、结论明确，较为客观。原、被告均未提出合法依据和合理理由否定该证据的证明力，本院予以采信。应作为本案民事赔偿责任划分的依据。据此，本院确定被告市一院承担15%的民事赔偿责任。原告姚恩俊、姚彦文、姚彦玲、许宝云系死亡受害人许玉兰的近亲属，属于赔偿权利人，其××赔偿损失的请求符合法律规定，应予以支持。四原告请求的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金，符合法律规定，应予支持。请求的各项损失计算为：1、医疗费按实际支出认定为1597.62元。2、死亡赔偿金根据四原告的请求按照我省上年度城镇居民人均可支配收入标准计算为312753.06元（34750.34元/年×9年）。3、丧葬费按照我省上年度职工平均工资标准，以六个月总额计算为34125.50元（68305元/年÷12个月×6个月），因四原告请求数额为28584元，本院按其请求予以支持。4、交通费考虑办理丧葬事宜的时间、地点、人数等因素酌定为500元。5、关于受害人亲属办理丧葬事宜的误工费，考虑发生交通事故及办理丧葬事宜的时间、地点、人数等因素计算为2567.56元（46858元/年÷365天×10天×2人）。以上共计346002.24元，由被告市一院承担15%过错责任计款51900.34元。鉴定费为14200元，根据公平原则，由四原告姚恩俊、姚彦文、姚彦玲、许宝云承担6035元，被告市一院承担8165元（7100元×15%+7100元）。精神损害抚慰金根据侵害的情节、双方当事人过错程度及侵权行为所造成的后果，酌定由被告承担7000元。综上，被告市一院应向四原告赔偿损失67065.34元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、最高人民法院《关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：限被告驻马店市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告姚恩俊、姚彦文、姚彦玲、许宝云各项损失共计67065.34元。××未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4910元，减半收取2455元，由原告姚恩俊、姚彦文、姚彦玲、许宝云共同负担1717元，被告驻马店市第一人民医院负担738元。如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审判员  王继伟二〇二一年六月二十三日书记员  邹俊杰