辽宁省凤城市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0682民初1918号原告：曹福君，男，1954年12月2日出生，满族，农民，住凤城市。委托诉讼代理人：左伟虹，辽宁精华律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司凤城市支公司，住所地：凤城市邓铁梅路17号#。负责人：矫惠娟，公司经理。委托诉讼代理人：李鑫，男，1969年12月10日出生，蒙古族，该公司职员，住凤城市。原告曹福君诉被告中国人寿保险股份有限公司凤城市支公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2021年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人左伟虹、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人李鑫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹福君向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告给付原告医疗保险金17038.79元。二、诉讼费由被告承担。事实及理由：2021年3月2日，戴英高驾驶车牌号为辽Ｆ×××××的小型客车行驶至凤城市鸡冠山镇薛礼村路段时，驶入桥下，造成车辆损坏，曹福君等人受伤的交通事故。经交警队事故认定：戴英高负全部责任，曹福君等乘车人无责任。事发当天，原告入住凤城市中心医院，诊断为T12椎体压缩性骨折，住院治疗15天，支付医疗费33475.54元。2020年3月25曰，原告在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险期间1年，自2020年3月26日零时起至2021年3月25日二十四时止，原告的意外伤害事件发生在保险期限内。该类险种中包含国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额为20000元，赔付标准为无医保免赔100元，81%给付，原告符合该标准，但被告拒绝赔偿，故原告诉至法院，请求依法判令被告给付原告医疗保险金17038.79元，并承担本案诉讼费。被告人寿保险公司辩称：1、原告是2020年3月26日投保我公司一款产品，2021年3月2日乘坐客车在凤城市鸡冠山镇薛礼路段使入桥下，造成原告受伤，经交警队事故认定，驾驶人负全部责任，原告无责任。事发当天，原告到中心医院住院治疗。这个过程是我们接到法院传票时我们才知道有这个情况，然后通过传票我们前台工作人员给原告打电话才了解到上述情况。从始至终，原告没有到我们公司提出申请理赔。2、他说中国人寿拒赔，保险公司理赔程序是：一、报案，二、申请理赔的时候需要拿相关资料到公司柜面申请，我们审核，确定是否理赔。三、审核后如果拒赔我们会出具一张告知单，拿这个单子才可以确定中国人寿拒赔。3、根据我们了解情况，根据投保的险种条款第4条的规定，交警队认定驾驶员负全部责任，保险法里有规定，人寿保险公司没有代位赔偿的权利，这个事故应该由驾驶人来承担原告的损失。即对于由第三方责任人造成的医疗费用，我公司不承担其保险金的赔偿责任。对于损失补偿类的医疗保险应由责任方赔付。保险公司履行的保险责任仅限于被保险人自行应承担的责任部分，因人身保险没有代位求偿权，需第三方履行赔偿责任。同时，应按医保报销目录扣除相应费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，结合当事人陈述，确认如下事实：2020年3月25曰，原告曹福君在被告人寿保险公司投保了国寿绿舟意外伤害保险（2013版）和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险。保险费100元。其中该国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险期间1年，自2020年3月26日零时起至2021年3月25日二十四时止。保险金额为20000元。赔付标准为无医保免赔100元，81%给付。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金等。第十一条释义：从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付：指从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险、互动基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付。2021年3月2日9时30分，戴英高驾驶车牌号为辽Ｆ×××××的小型客车行驶至凤城市鸡冠山镇薛礼村路段时驶入桥下，造成车辆损坏，曹福君等人受伤的交通事故。经交警队事故认定：戴英高负全部责任，曹福君等乘车人无责任。当日，原告入住凤城市中心医院，诊断为T12椎体压缩性骨折，住院治疗15天，花费检查费160.10元、住院费33475.54元，合计医疗费计33635.64元。2021年4月15日，案外人阳光人寿保险股份有限公司对原告在其公司所投保的团体意外伤害医疗保险责任进行了理赔，理赔款为12500元。原告因与被告就理赔未能达成一致，2021年5月11日原告诉至本院。本院认为：原告曹福君与被告人寿保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，本院予以确认。原告曹福君向被告人寿保险公司投保了国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，并交纳了保费，双方的保险合同依法成立，被告人寿保险公司在原告因交通事故受伤住院后，理应对其诊疗费用损失按保险合同予以赔付。关于被告人寿保险公司提出该交通事故应该由驾驶人来承担原告的损失，即对于由第三方责任人造成的医疗费用，我公司不承担其保险金的赔偿责任之观点，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十九条规定：“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。”故被告该抗辩观点，即非合同约定，又不符合法律规定，本院不予支持。关于被告提出应按医保报销目录扣除相应费用之观点，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”因被告所提扣除相应费用之观点，属其对原告治疗的必要性和合理性所持的异议，因被告未能提供证据反驳原告治疗及用药的必要性和合理性，应承担举证不能的后果。故被告该抗辩观点，本院不予支持。制定机关最高人民法院效力等级司法解释公布日期2020.12.29时效性现行有效综上，原告花费的医疗费33635.64元，根据保险合同约定，扣除其已获得的其他渠道理赔款12500元和无医保免赔100元，余款（33635.64元-12500元-100元）×81％，即17038.87元，属意外费用补偿医疗保险赔偿限额内，原告主张17038.79元，不违反法律规定，被告人寿保险公司应予支付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条等法律规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司凤城市支公司于本判决生效后10日内给付原告曹福君保险理赔款17038.79元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费230元，减半收取115元，由被告中国人寿保险股份有限公司凤城市支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。审判员  邱月华二〇二一年六月十八日书记员  白 璐