上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪02民终4429号上诉人(原审原告)：李俊斌，男，1964年7月22日出生，汉族，户籍所在地上海市静安区，现住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：徐哲，上海顶臻律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市静安区市北医院，住所地上海市静安区。法定代表人：陈俊峰，院长。委托诉讼代理人：陆夏岩，北京盈科(上海)律师事务所律师。上诉人李俊斌因与被上诉人上海市静安区市北医院(以下简称市北医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2020)沪0106民初26199号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李俊斌上诉请求：要求撤销原判，发回重审或者依法改判支持上诉人在一审中的诉请。事实和理由：自己因腰椎间盘疾病被市北医院收治住院治疗，经CT检查发现存在多发腔隙性脑梗塞。市北医院对脑梗塞存在错误诊断及拖延治疗，导致病情加重，目前留有后遗症。对上海市杨浦区医学会出具的鉴定意见不予认可，要求重新鉴定。市北医院在诊疗过程中违反常规，存在过错，应承担赔偿责任。被上诉人市北医院辩称，本案涉及的医疗行为已经上海市杨浦区医学会鉴定，明确了不属于对患者人身损害，医院在医疗活动中存在不足，但与患者的目前状态不存在因果关系。上述鉴定结论应予采纳，不同意二审中重新鉴定。一审判决认定事实清楚，适用法律得当，故要求驳回上诉，维持原判。李俊斌向一审法院起诉请求：要求市北医院赔偿医疗费人民币(以下币种均同)300，000元、住院伙食补助费30，000元、营养费30，000元、护理费140，000元、人身损害赔偿金400，000元、精神损害抚慰金50，000元、其他合理费用50，000元。一审审理中，李俊斌变更诉讼请求，将其他合理费用50，000变更为交通费3，000元、误工费600，000元。一审法院认为，市北医院承认李俊斌在本案中主张的诊疗经过，故对该部分的事实予以确认。关于李俊斌要求市北医院赔偿的诉讼请求，李俊斌应向法院提供证据证明市北医院医疗行为有过错、该过错行为造成损害后果的相关事实及法律依据。由于临床医疗行为的专业性、复杂性的特点，对于临床医疗行为是否存在过错、该过错行为与损害后果之间是否具有因果关系，需要经过既精通医学科学理论知识，又具有丰富临床实践经验的医疗领域专家综合评判。上海市杨浦区医学会的专家，具备对各医疗行为是否符合诊疗规范及医疗行为所产生后果进行评定的条件，其依据专家组成员观点而出具的医疗损害鉴定意见，是认定医疗行为是否具有过错的依据，也是认定医疗机构是否应当承担侵权赔偿责任的主要证据。本案中，就市北医院的诊疗行为，已经上海市杨浦区医学会进行医疗损害鉴定，鉴定程序合法，鉴定分析说明详尽，未有证据证明分析意见违反医学科学规律。李俊斌不认可该鉴定意见，但并未提供依据予以反驳。且李俊斌认为不应牵扯在本案的既往病史，综合专家现场问询，亦说明患者目前状况与市北医院2018年6月29日至30日的医疗行为不存在关联。故对李俊斌的主张不予采纳，对上海市杨浦区医学会的医疗损害鉴定意见予以采纳。综上，根据上述鉴定意见，本案所涉病例不属于对患者的医疗损害，李俊斌要求市北医院承担右下肢肌力4级这一后果的相关赔偿责任，法院不予支持。但鉴定意见同时指出，市北医院在对李俊斌的诊疗过程中并非完全没有过错，存在病史书写不符合规范，缺少常用药物如阿司匹林的医疗缺陷。虽然鉴定意见认定上述过错与李俊斌右下肢肌力4级的状况没有因果关系，但鉴定费系为明确医疗过错行为而支出，现通过专家评定，市北医院存在一定过错，故鉴定费3，500元应由市北医院承担。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款之规定，一审法院判决如下：对李俊斌的诉讼请求，不予支持。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明，2018年6月29日，李俊斌因腰痛1周余，1周前无明显诱因出现腰部疼痛，近来感症状加重，影响站立及行走；无向下肢放射，否认间歇性跛行病史，无头痛、恶心、无二便失禁，有腰椎间盘突出病史。CT检查，腰3-4、腰4-5椎间盘膨隆，腰4-5椎间盘轻度变性；腰椎轻度退行性变。在骨科治疗好转出院。为进一步诊治，2018年6月29日，医方拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。患者既往有左锁骨手术史，及有左足第3、4趾近节趾骨骨折病史，有胃溃疡、糖尿病、高血压、心脏病、脑梗、前列腺增生等病史，口服达美康及拜新同等药物治疗。专科检查，患者脊柱弯曲度正常，腰4-5，腰5-骶1椎间隙压痛(＋)，腰部活动受限。右下肢直腿抬高试验60度(＋)，加强试验(＋)，左下肢直腿抬高试验70度(-)，加强试验(-)，双下肢无明显麻木，肌力正常，末梢血供正常，膝反射及跟腱反射正常，病理反射未引出。初步诊断，腰椎间盘突出；高血压病；脑梗；糖尿病；冠心病；前列腺增生。诊疗计划，对症处理(消肿营养神经等对症治疗)。卧床休息，腰背肌功能锻炼，完善相关检查。入院当天下午头颅CT检查示，1．右侧基底节区、半卵圆中心区多发腔隙性脑梗塞，建议随访，必要时MRI检查，2．老年性脑改变，颅底动脉硬化；3．左侧筛窦轻度炎症；4．右侧额顶部颅骨局限性低密度，结合临床随访。2018年6月30日12点零6分会诊记录，今上午患者诉口齿不清，右侧肢体乏力。急查头颅CT示，1．双侧基底节区、右侧半卵圆中心区腔隙性脑梗塞，建议随访，必要时MRI检查；2．老年性脑改变，颅底动脉硬化；3．左侧筛窦轻度炎症；4．右侧额顶部颅骨局限性低密度，结合临床随访。神经内科会诊意见，目前患者神志清，四肢肌力Ⅴ级，病理征未引出，仍考虑脑梗可能。予长春西汀对症治疗，积极控制血压血糖。告知患者目前病情，脑梗有加重可能。密切观察病情变化。2018年9月11日腰椎间盘CT平扫示，1．腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出，腰4-5两侧椎间狭窄，建议必要时MRI检查；2．腰3-4椎间盘轻度变性，3．腰椎退行性改变。2018年9月25日病程记录，患者一般情况可，右下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，双侧浅感觉对称，病理征未引出。患者诉腰部仍疼痛不适，予以腰部理疗。2020年9月26日，上海市第四人民医院肌电图／诱发电位检查报告，MCV(运动传导速度)，正中神经，尺神经，腓总神经，胫神经运动传导速度及潜伏期均在正常范围。SCV(感觉神经传导速度测定)，双侧正中神经感觉传导速度减慢，右侧腓浅神经无SNAP(感觉神经动作电位)，左侧腓浅神经感觉传导速度及波幅均在正常范围。F反应，右侧胫神经F波潜伏期，出现率均在正常范围。提示周围神经部分性损害，糖尿病周围神经病变。患者曾于2016年9月13日至9月26日因头晕10年余，再发1月。诊断为脑动脉供血不足，腔隙性脑梗死，在医方神经内科住院诊治。2016年9月13日头颅CT平扫示，1．右侧基底节区及右侧半卵圆中心区腔隙性脑梗塞，建议随访；2．颅底动脉硬化，附见，双侧筛窦轻度炎症。予以活血化瘀、扩张血管等治疗。患者出院时情况，右下肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级。双侧肢体肌张力正常。双侧感觉对称。2017年7月31日至8月9日患者因反复头晕头昏伴行走不稳3天。诊断为1．脑动脉供血不足；2．腔隙性脑梗塞；3．高血压病3级(很高危组)；4.2型糖尿病；在医方神经内科住院治疗。2017年8月1日超声检查示，两侧颈动脉血流畅通，双侧下肢动脉硬化伴小斑块(较大者长约2.0mm)形成。予以活血化瘀、抗血小板凝集、改善脑循环及营养周围神经等治疗。出院时情况，患者四肢肌力Ⅴ级，双侧肢体肌张力正常；双侧感觉对称，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立试验阴性，无不自主运动，双侧病理征未引出。2020年6月1日，一审法院委托上海市杨浦区医学会就市北医院在对患者李俊斌的诊疗过程中，是否存在过错，该过错是否构成医疗事故；若构成医疗事故，明确其人身损害等级和医疗过错的责任程度。同年11月30日，上海市杨浦区医学会出具沪杨医损鉴［2020］003号医疗损害鉴定意见书。专家组分析认为：1．根据患者的症状、体征及头颅CT影像检查结果，患者脑梗塞的诊断明确。因患者脑梗塞较轻，尚未达到需溶栓治疗程度，医方采用活血化瘀，扩张血管等治疗，符合诊疗常规。2．参照《2018年版中国急性缺血性脑卒中指南》，急性缺血性脑血管病变，较轻型卒中可以不予溶栓。医方根据患者病情进展，及时联系神经内科予会诊，制定诊疗方案，予以抗血小板、他汀类治疗，未违反诊疗规范。3．患者2016年9月13日至2016年9月26日，因脑动脉供血不足、腔隙性脑梗死在医方住院治疗。经专家现场询问，患者平素二级预防不规范，和2018年6月30日的症状反复，是造成患者目前右下肢肌力4级的主要原因，与医方的诊疗行为无直接的因果关联。4．医方病史书写欠规范，缺少常用药物如(阿斯匹林)。但与患者目前状况无因果关系。鉴定意见为：1．本例不属于对患者人身的医疗损害；2．市北医院在医疗活动中存在：病史书写欠规范，缺少常用药物如(阿斯匹林)的医疗缺陷。但与患者的目前状况无因果关系。本院另查明，杨医损鉴［2020］003号医疗损害鉴定意见书载明，鉴定材料及鉴定过程说明中的有关调查材料包括：住院病史原件3册、医学影像摄片原件5件、门急诊就医记录册原件5件。二审中，李俊斌代理律师向本院申请开具调查令，要求至市北医院调取李俊斌的病史资料。本院认为，鉴于本案所涉病史资料原件均已向上海市杨浦区医学会提供，上述资料系出具鉴定意见的依据之一，二审中再调取病史资料实无必要，故对申请不予准许。本院认为，本案涉及的医患纠纷经上海市杨浦区医学会鉴定，出具的鉴定意见为本例不属于对患者人身的医疗损害；市北医院在医疗活动中存在：病史书写欠规范，缺少常用药物如(阿斯匹林)的医疗缺陷。但与患者的目前状况无因果关系。该医学会出具的鉴定意见书同时明确，1．根据患者的症状、体征及头颅CT影像检查结果，患者脑梗塞的诊断明确。因患者脑梗塞较轻，尚未达到需溶栓治疗程度，医方采用活血化瘀，扩张血管等治疗，符合诊疗常规。2．参照《2018年版中国急性缺血性脑卒中指南》，急性缺血性脑血管病变，较轻型卒中可以不予溶栓。医方根据患者病情进展，及时联系神经内科予会诊，制定诊疗方案，予以抗血小板、他汀类治疗，未违反诊疗规范。3．患者2016年9月13日至2016年9月26日，因脑动脉供血不足、腔隙性脑梗死在医方住院治疗。经专家现场询问，患者平素二级预防不规范，和2018年6月30日的症状反复，是造成患者目前右下肢肌力4级的主要原因，与医方的诊疗行为无直接的因果关联。4．医方病史书写欠规范，缺少常用药物如(阿斯匹林)。但与患者目前状况无因果关系。综上，原审法院据此以市北医院医疗行为并不构成侵权、市北医院存在一定不足但与患者目前状况无因果关系为由，判决对李俊斌的诉请不予支持、并由市北医院承担本案鉴定费正确，本院予以认定。现李俊斌以不同意上海市杨浦区医学会出具的鉴定意见为由，要求重新鉴定。本院认为，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：(一)鉴定人不具备相应资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定意见明显依据不足的；(四)鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。经查，上海市杨浦区医学会具有合法的鉴定资格、鉴定程序合法，根据诊疗事实出具的鉴定意见有理有据、并进行了详尽的分析说明。现李俊斌未能提供相关医学、鉴定学证据否认原审中的鉴定意见，故本院对该上诉请求，不予采纳。李俊斌上诉要求市北医院承担医疗损害赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币100元，由上诉人李俊斌负担。本判决为终审判决。审 判 长 李伊红审 判 员 姚 敏审 判 员 周 喆二〇二一年六月七日法官助理 王 蓉书 记 员 陆 乐附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。