贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔03民终2867号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司。住所地：重庆市渝中区邹容路。负责人：李旭，该公司总经理。委托诉讼代理人：甘涛，该公司员工。委托诉讼代理人：向然，该公司员工。被上诉人（原审原告）：伍光其，男，1993年8月5日出生，汉族，住贵州省瓮安县。委托诉讼代理人：赵彬浩，贵州佳信律师事务所律师。原审第三人：中铁隧道局集团有限公司。住所地：广州市南沙区明珠湾。法定代表人：于保林，该公司董事长。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称“太平洋人寿公司”）与被上诉人伍光其、原审第三人中铁隧道局集团有限公司人身保险合同纠纷一案，不服贵州省余庆县人民法院（2020）黔0329民初2343号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，于2021年5月25日进行了二审调查询问，上诉人太平洋人寿公司的委托诉讼代理人甘涛、向然和被上诉人伍光其的委托诉讼代理人赵彬浩到庭参加调查。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。太平洋人寿公司上诉请求：一、撤销贵州省余庆县人民法院（2020）黔0329民初2343号民事判决第一项，改判驳回伍光其全部诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费由伍光其承担。事实及理由：1、一审认定事实不清，投保人重庆市中铁隧道局集团有限公司是在我司业务人员就本合同所涉保险事项和保险条款等所有内容作详细解释和明确说明的情况下向我司提交的投保单，并在投保单“投保单位授权与声明”处盖章确认以上情况，一审判决否定投保人真实意思表示，认定我司未向投保人就条款约定的《人身保险残疾评定标准》相关内容进行明确说明，无任何依据支撑，与事实不符。2、适用法律不当,《人身保险残疾评定标准》是全国金融标准化技术委员会为规范因意外伤害引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例而制定，由国务院下属原中国保监会统一发布，人身保险全行业通用标准。该标准并非属于一审判决中认定的减轻或免除保险人责任，加重对方责任、排除对方主要权利的责任免除条款，不适用《合同法》第三十九条、第五十二条和第五十三条。一审法院在没有合同约定及相关法律规定的情况下采用《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级，在没有任何依据的情况下确定残疾金给付比例，导致事实混纯不清。3、一审程序违法，一审法院认定我司在第二次开庭时经传唤未到庭参加诉讼，自行放弃诉讼权利，但事实上第二次开庭前，一审法院并未寄送第二次开庭传票，一审法院剥夺了我司质证、辩论等诉讼权利。综上所述，请支持上诉请求。伍光其辩称：1、案涉《服务协议》与保单中虽然载有适用《行业标准》的条款，但明显系可以减轻太平洋人寿公司赔偿责任、对其单方面有利的格式条款。结合庭审证据与投保单位即第三人的阐述，可以确认在协议和保单中均未对《行业标准》内容的专业性及其适用后果作出特别说明，不能被普通大众所了解、知悉。并且，太平洋人寿公司在保单载明的《行业标准》处甚至都没有对文字内容采取任何加黑、加粗、加以下划线的方式作出提醒，其仅以投保单位在“投保单位授权与声明”处盖章是完全不足以证明其已经就格式条款内容向投保单位尽到明确的说明义务。加之《行业标准》比《人体损伤致残程度分级》更为严苛，故太平洋人寿公司主张适用《行业标准》以达到减轻或免除保险人责任，该条款不产生法律效力；2、参照最高人民法院关于雇佣活动中造成人身损害用什么标准评定伤残等级的答复（2013)他8复函：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，若不属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围，在进行伤残程度评定时，不宜适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》。在统一的人身损害伤残评定国家标准出台之前，可参照适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》等国家标准。”以及最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年4月18日联合发布的关于《人体损伤致残程度分级》公告，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤伤残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。故伍光其在庭审中已经依法提交了遵义医科大学附属医院法医鉴定中心依照《人体损伤致残程度分级》出具的鉴定意见书，一审法院依法据此作出判决也并不违反任何法律规定。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。中铁隧道局集团有限公司未到庭参加调查询问，亦未提交书面答辩意见。伍光其向一审法院起诉请求：1、判决太平洋人寿公司立即在投保范围内向伍光其支付各项医疗费用合计270,555.04元；2、本案诉讼费用由太平洋人寿公司承担。一审法院认定事实：中铁隧道局集团公司于2017年12月为其承建的遵义至余庆高速公路IJ-IV标项目部工程向太平洋人寿公司投保了不记名的保险限额为800,000元的建筑工程（B）团体意外伤害保险和保险限额为80,000元的附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险等。同时，双方签订了《贵州省遵义至余庆高速公路工程团体意外伤害险服务协议》（以下简称《服务协议》），对保险范围、保险期限、保险责任、保险金额、收费标准及支付方式等进行了约定。在中铁隧道局集团公司交纳保险费后，保险公司出具了保单。保险期限为2017年12月14日零时至2019年12月31日二十四时。2017年8月，中铁隧道局集团公司与重庆綦鼎诚建筑劳务有限公司签订《茶水坳1＃、2＃大桥、枇杷坪大桥下部结构工程建设工程施工劳务分包合同》，由重庆綦鼎诚建筑劳务有限公司负责施工茶水坳1＃、2＃大桥、枇杷坪大桥的挖方、陆上钻孔灌注桩、凿除桩头、承台、台身、台帽、墩身、系梁、盖梁以及支座安装等工作。2019年8月20日，重庆綦鼎诚建筑劳务有限公司与刘某签订了《桥台承包合同》，由刘某分包桥台模板安装、加固、溜槽搭设，浇筑混凝土、模板拆除、混凝土外观修饰，桥台钢筋绑扎，桥台与桥台之间的模板转运等内容。刘某召集了农民工伍光其等人到茶水坳2＃大桥对下部结构工程施工，重庆綦鼎诚建筑劳务有限公司对施工人员进行管理，并委托中铁隧道局集团公司代付了施工人员工资。2019年9月21日，伍光其在茶水坳2＃大桥9号桥台工地上施工过程中从高处摔落，造成开放性颅骨骨折、右侧顶骨凹陷性粉碎性骨折等损伤，于2019年9月21日至2019年10月22日在贵阳市第二人民医院住院治疗31天，花费住院医疗费用57099.44元。2020年9月3日，在一审法院庭前证据交换过程中，太平洋人寿公司对伍光其提交的以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/16180-2014）鉴定的司法鉴定意见书持有异议，伍光其向一审法院申请重新鉴定，双方共同选定了鉴定机构。2020年9月27日，遵义医科大学司法鉴定中心以伍光其之伤达不到《行业标准》的鉴定标准为由退回委托。伍光其遂向一审法院提出其按照《人体损伤致残程度分级》鉴定标准重新鉴定。2020年10月25日，经遵义医科大学附属医院法医鉴定中心鉴定，伍光其2019年9月21日颅脑损伤开颅术后评定为十级伤残（拾级）；伍光其2019年9月21日所受损伤，误工期（休息期）评定为120～150日，护理期评定为30～60日，营养期评定为30～60日。本次鉴定产生鉴定费用1,300元。一审法院认为，中铁隧道局集团公司为项目部工程在太平洋人寿公司投保建筑工程（B）团体意外伤害保险、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，前述保险均是以在建筑工地施工现场从事管理或作业的人员，因从事建筑施工或相关工作遭受意外伤害事故为保险金给付条件的保险种类，属于人身保险。太平洋人寿公司同意承保并签订了《服务协议》、收取了保险费、签发了保险单，双方之间的保险合同成立，该保险合同系双方的真实意思表示，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，太平洋人寿公司应依照保险合同约定履行保险义务。关于保险期间的认定，双方在《服务协议》中的约定与保单上载明的保险期间起止不一致，《服务协议》约定的保险期间更长，但根据中铁隧道局集团公司当庭陈述该公司交了两年保险费，结合保单等证据，对案涉保险期间认定为2017年12月14日零时至2019年12月31日二十四时。伍光其保险事由发生在保险期限内。一、伍光其是否属于案涉人身保险合同的被保险人。太平洋人寿公司以保单内容中的被保险人范围，认为伍光其与投保单位无劳务关系，也不是投保单位管理的员工，伍光其不属于本案保险合同中的被保险人。中铁隧道局集团公司与太平洋人寿公司在《服务协议》中已明确，案涉保险合同中被保险人的范围应包含案涉工程施工期间、施工范围内的所有施工作业人员。伍光其虽未与中铁隧道局集团公司订立劳动合同，也不能证明其与分包人重庆綦鼎诚建筑劳务有限公司存在直接合同关系，但通过第三人中铁隧道局集团公司诉讼代理人与证人刘某、伍某、重庆綦鼎诚建筑劳务有限公司员工王某当庭陈述，伍光其作为施工作业人员在案涉工程施工区域施工是不争事实。本案中，《服务协议》内容经双方签字确认，是双方的真实意思表示，在中铁隧道局集团公司按约定交纳保险费后，太平洋人寿公司应按照协议内容出具保险单，但保单上关于被保险人的范围明显窄于《服务协议》中被保险人的范围，违背了投保人的真实意思表示，损害了投保人与被保险人的利益，应按照《服务协议》中被保险人的范围进行认定，故对太平洋人寿公司的该辩解理由，不予采纳。在庭审中，各方对伍光其在案涉工程规定的施工时间、施工区域、施工作业过程中受伤的事实均不持异议。综上，伍光其系案涉人身保险合同的被保险人，具有保险利益，享有相应的保险权益。二、关于太平洋人寿公司是否应向伍光其赔付保险金及具体金额的问题。如前所述，伍光其作为案涉人身保险合同的被保险人，当保险合同约定的保险事故发生，保险公司应按照保险合同约定在保险限额内向被保险人支付保险金。首先，在建筑工程（B）团体意外伤害保险中，对于伍光其之伤进行伤残等级评定应适用的标准，太平洋人寿公司辩称应依据《服务协议》与保单中载明的《行业标准》鉴定是否构成伤残及确定伤残等级，并以伍光其之伤未按照《行业标准》确定伤残等级为由而拒绝赔付。伍光其提交的《遵义医科大学附属医院法医鉴定中心鉴定意见书》依据《人体损伤致残程度分级》和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》而作出，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”之规定，虽双方签订的《服务协议》与保单中均载有适用《行业标准》的条款，在保单中也将适用《行业标准》写在“特别约定”位置，但该适用《行业标准》的条款是由保险公司预先制定，能够反复使用，通常投保人只能选择接受或不接受，该条款属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，太平洋人寿公司仅以《服务协议》和保单中分别载有“属于《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目”或“特别约定：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文……”等字样，但《行业标准》内容的专业性及其适用后果，如无特别说明，并不能被普通大众所了解、知悉。太平洋人寿公司并未提交证据证明其对该条款的内容以及该条款的适用可能产生的减轻或免除己方责任的后果已向投保人以书面或口头形式作出明确说明，且《行业标准》比《人体损伤致残程度分级》更为严苛，保险公司主张适用《行业标准》以达到减轻或免除保险人责任，该条款不产生法律效力。故太平洋人寿公司在建筑工程（B）团体意外伤害险保险中不承担保险责任的辩解意见，不予采纳。按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年4月18日联合发布的关于《人体损伤致残程度分级》公告，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤伤残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。伍光其在庭审中提交了遵义医科大学附属医院法医鉴定中心依照《人体损伤致残程度分级》出具的鉴定意见书，不违反法律规定，应予以采纳。故太平洋人寿公司应在建筑工程（B）团体意外伤害保险限额内赔付伍光其因意外伤害造成十级伤残的保险金68,808元。其次，在附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险中，太平洋人寿公司以该项保险范围为门诊及住院医疗费用，提出当伍光其被认定系案涉保险合同被保险人的情形下，对伍光其主张的医疗费用57,099.44元予以认可；但伍光其主张的误工费、护理费等其他费用，不予赔付。关于医疗保险范围，中铁隧道局集团公司与太平洋人寿公司在《服务协议》中约定了“乙方对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用”，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，按照通常理解，医疗费用概念不存在理解认知上的歧义，且在本案中结合《服务协议》、保险条款、保单中关于医疗费用的叙述，本案中医疗费用条款内容也不存在两种以上解释。故本案伍光其主张的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金等诉求，不在医疗费用范畴，不予支持。太平洋人寿公司应赔付伍光其医疗保险金57,099.44元。三、关于鉴定费1,300元，系伍光其为确定其损失程度所支付的必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”之规定，太平洋人寿公司应予承担。太平洋人寿公司经一审法院传唤在第二次开庭时未到庭参加诉讼，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，视太平洋人寿公司自行放弃其在法庭上所享有的陈述、举证、质证、辩论和申请回避等诉讼权利。一审法院遂依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付伍光其意外伤害残疾保险金68,808元、意外伤害医疗保险金57,099.44元、鉴定费1,300元；二、驳回伍光其的其余诉讼请求。案件受理费减半收取计2,679元（伍光其已预交），由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。本院二审期间，双方均无新证据提交，太平洋人寿公司针对一审中提交的《建筑工程(B)团体意外伤害保险条款》进行补充说明：1、1.3条款已对被保险人的范围进行界定，本案中伍光其不是投保单位的管理员工，不属于被保险人；2、2.3条残疾保险金、保险责任约定的内容，所有的人身保险合同涉及伤残鉴定都是统一的人身保险伤残鉴定标准，本案不适用一审判决中所认定的伤残鉴定标准；3、事故发生后，被上诉人未根据3.3条规定出具建筑安全主管部门的事故证明，或者我司认可的其他有权机关出具的事故证明。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，综合双方当事人在二审中的诉辩主张及理由，本案二审争议焦点为以下几点：一、一审审理程序是否合法。诉讼过程中,一审法院向太平洋人寿公司的委托诉讼代理人白静送达了2020年12月23日第二次开庭的传票，白静在送达回证中签收确认。12月23日太平洋人寿公司未派员出庭，庭后，一审承办法官将伍光其提交的新证据通过微信发送给太平洋人寿公司的委托诉讼代理人之一向然，向然当天微信在回复了书面质证意见。因此，一审法院审理本案并未违反《中华人民共和国民事诉讼法》有关送达和缺席审理的规定。二、伍光其是否为案涉保险合同约定的被保险人。本案中，中铁隧道局集团公司在太平洋人寿公司就案涉项目投保了《建筑工程（B）团体意外伤害保险(2013)》，保险条款中约定：年龄在16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的属投保单位管理的员工可作为本合同的被保险人。因投保人的项目施工人员具有流动性和不确定性，投保人以工程造价一定比例交纳保费。为此，投保人承建案涉项目整个工程工地上从事施工人员均与投保人具有保险利益。伍光其在案涉项目施工作业，并由中铁隧道局集团公司代付工资，伍光其系在施工作业中受伤，即可以认定其系本案建筑工程团体意外伤害保险的被保险人。三、伍光其的伤残等级鉴定应如何适用标准。案涉保险属于商业保险范畴,应当遵循意思自治原则,当事人在合同中作出明确约定的,除违反法律规定,从其约定。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》,并未明确规定适用于保险业,也未明确废止《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T0083-2013),因此,本案应当适用《建筑工程（B）团体意外伤害保险(2013)》的约定,适用《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T0083-2013)确定伍光其的伤残等级。同时，案涉保险合同虽然属于格式合同,但保险条款中对伤残等级鉴定适用标准进行的约定并不能减轻或免除保险人的赔偿责任,因此保险人只需对该条款向投保人履行说明义务。太平洋人寿公司提交的《建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单》,投保人单位声明与授权栏处有中铁隧道局集团公司项目经理部的盖章,根据“投保人声明”的内容,本院认定太平洋人寿公司已经向投保人履行了格式合同的说明义务。一审中，遵义医科大学司法鉴定中心以伍光其之伤达不到《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T0083-2013)鉴定标准为由退回其委托鉴定申请，一审法院随后采纳该中心依据《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见，进而认定伍光其之损伤达十级伤残，属认定事实错误，伍光其主张残疾保险金及鉴定费无事实依据，本院不予支持。综上所述,太平洋人寿公司的部分上诉理由成立,本院予以相应支持。本案因一审部分事实认定有误，影响案件公正处理,本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销撤销贵州省余庆县人民法院（2020）黔0329民初2343号民事判决；二、由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付伍光其意外伤害医疗保险金57,099.44元；三、驳回伍光其的其余诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2,679元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担；二审案件受理费5,358元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担2,679元、伍光其负担2,679元。本判决为终审判决。审判长 张 睿审判员 陈文玉审判员 任建毅二〇二一年六月一日法官助理王莹书记员夏同英