河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终2529号上诉人（原审被告）：泰山财产保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务内环路28号中储粮大厦2单元13层，统一社会信用代码：9141010OMA3XET753N。负责人：姜秀昶，该公司总经理。委托诉讼代理人:刘冉冉,河南中锦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕绍良，男，1963年1月3日出生，汉族，住河南省项城市。委托诉讼代理人:师静,河南旅途律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：河南德斌建筑劳务工程有限公司，住所地河南省项城市交通中路通运佳苑6#301，统一社会信用代码：9141168133019483XO。法定代表人：孟威，职务经理。委托诉讼代理人:陈洪亮,河南项城义正法律服务所法律工作者。上诉人泰山财产保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人吕绍良、河南德斌建筑劳务工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省项城市人民法院（2021）豫1681民初694号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。泰山财产保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、请求撤销项城市人民法院（2021）豫1681民初694号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审。2、原审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院判决认定上诉人赔偿被上诉人保险金，该判决认定缺乏事实与法律依据，明显错误。1、原审法院已经查明认定河南德斌建筑劳务工程有限公司与被上诉人之间不存在任何劳动关系，在此情况下依旧判决上诉人赔偿被上诉人保险金，明显不当，请二审法院予以纠正。2、根据河南德斌建筑劳务工程有限公司原审中提交的证据材料及原审查明的事实已经能够显示德斌公司作为投保人在为涉案项目投保时提供了虚假信息，涉案项目的实际情况系德斌公司仅仅承包了项目B东区，其他区域并非是其承包施工范围，故其作为投保人对涉案项目中非其承包施工的区域即A东区、B西区的投保行为无效，上诉人不应承担任何A东区、B西区所发生的事故赔偿金责任。而被上诉人吕绍良受伤的工地为A东区，不属于德斌公司有效投保范围区域，基于此事实，被上诉人也不应当获得任何赔偿金。二、退一步讲，即使法院最终认定被上诉人属于涉案项目被保险人，但原审法院直接依据被上诉人提交的《司法鉴定意见书》认定被上诉人的伤残情况并作出判决，亦明显错误。被上诉人吕绍良辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，二审法院应判决驳回泰山财产保险股份有限公司河南公司的上诉，维持原判。理由：一、原审判决判决上诉人赔偿原告吕绍良保险金符合事实和法律规定。（一）原告吕绍良受雇于徐伟（徐永刚）在有效投保工地范围区域从事运输工地物品工作事实清楚，证据确凿。（二）原告吕绍良应适用泰山财产保险股份有限公司河南公司承保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加险取得保险金。二、《司法鉴定意见书》作为本案的裁判依据有事实和法律依据。该《司法鉴定意见书》是项城市人民法院依法委托鉴定，一审开庭前，项城市人民法院技术室组织双方当事人进行证据质证及选择鉴定机构时，德斌公司委派徐伟（即徐永刚）、保险公司、吕绍良三方均到场签字都认可该司法鉴定。本案原告吕绍良的伤残评定依据的是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部等发布的自2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》完全符合法律规定。三、本次保险公司所谓的上诉，完全是无理缠讼，虚假诉讼，目的是为了拖延赔偿款支付时间。被上诉人河南德斌建筑劳务工程有限公司答辩称，同意一审判决。吕绍良向一审法院起诉请求：一、请求依法撤销被告与原告签订的《赔偿协议书》；二、判决被告河南德斌建筑劳务工程有限公司、泰山财产保险股份有限公司河南分公司赔偿原告的残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失263481.22元（已赔偿的10万元已扣除），判决被告承担本案的诉讼费用。庭审中原告变更诉讼请求第一项为请求依法撤销被告泰山财险河南分公司与原告签订的赔偿确认书，诉讼请求第二项为二被告连带赔偿原告的各项损失，赔偿数额不变。一审法院认定事实：吕绍良无固定干活的雇主及地点，本次事故发生前已经多次为案外人徐伟（徐永刚）在项城市中心广场人防平站结合工程工地运输钢管等物品，徐伟支付运费。2019年8月5日已经运送了一回。2019年8月6日上午9时左右，原告吕绍良再次为案外人徐伟在项城市人防平站结合工程工地运输5米型号的钢管。在工地广场北大门南侧用塔吊将钢管装车后，原告吕绍良驾驶车辆往工地广场北大门处行驶，刚走几步，由于工地广场北大门的地面南高北低，坡度较高，车上的钢管突然往前倾倒压在正在驾驶车辆的原告身上，造成原告受伤，原告当时昏迷过去。事故发生后，徐伟等人急送原告到项城市第一人民医院抢救治疗，住院到2019年9月1号，共26天，花费医疗费13653.74元，2019年9月1号原告又被转入郑州大学第一附属医院住院10天，花费医疗费9875.18元。2019年9月18号-2019年9月20日项城市第一人民医院住院2天，花费医疗费3799.6元。2019年9月20号-2019年10月4日郑州大学第五附属医院医院住院治疗14天，花费12852.86元及遵医嘱自购入免疫球蛋白28000元，以上共住院52天，医疗费共计68181.38元，医保报销6979.54元，原告吕绍良个人支付医疗费61201.84元。经诊断，此次事故造成原告创伤性休克、双侧肋骨骨折、左侧腰椎横突骨折、面部皮肤撕裂伤、背部皮肤擦伤、右侧气胸、左侧眼底出血、双肺挫伤、全身多次软组织损伤、左眼钝挫伤、左眼视神经挫伤、左眼视神经萎缩、左眼玻璃体混浊、双眼屈光不正、四肢乏力、腔隙性脑梗死、脑外伤后综合症、××等伤情。后经司法鉴定原告吕绍良外伤致左眼感光属于八级伤残；双侧多发肋骨骨折属于九级伤残；误工期45-150日；护理期45-60日；营养期45-60日。项城市中心广场人防平站结合工程分A东区、A西区、B东区、B西区四个区域。被告河南德斌建筑劳务工程有限公司承包的是B东区，案外人李国领承包的A东区，徐伟是李国领的分包人。A东区的李国领和B西区的赵文献二人经与被告保险公司协商，为了购买保险方便，使用被告河南德斌建筑劳务工程有限公司的资质一起购买建筑工地团体意外保险。保险期间2019年3月1日—2019年10月1日，每人保额意外伤害保险金额50万元，附加险团体意外伤害医疗10万元，住院津贴18000元。2020年7月，原告吕绍良、被告泰山财产保险股份有限公司河南分公司在双方认为伤残10级的情况下签订《赔偿协议书》，给付保险金104671.66元，其中医疗费49771.66元，残疾保险金50000元，住院津贴4900元，并已履行完毕。一审法院认为，本案争执焦点1、关于本案案由，吕绍良起诉被告河南德斌建筑劳务工程有限公司、泰山财产保险股份有限公司河南分公司要求撤销与保险公司的协议及支付相关经济损失，实质是基于保险合同，要求保险公司给付保险金，故法院认为依据庭审查明事实，本案案由定为意外伤害保险合同纠纷为宜。焦点2、吕绍良能否适用泰山财产保险股份有限公司河南分公司承保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加险取得保险金。就现实工程施工环境而言，转包、分包现象很多，人员的流动性较大，临时用工人员较多，建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加险按照施工面积缴纳保费，并不明确到具体人，实际从事工程施工人员大部分不属于投保人直接雇请，从保障劳动者实际利益出发，应将事实上的用工关系作为合法劳动关系对待。根据双方保险合同条款约定，年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。徐伟是项城市中心广场人防平站结合工程A东区的分包人，A东区的承包人李国领、B西区的赵文献和河南德斌建筑劳务工程有限公司以告河南德斌建筑劳务工程有限公司的名义在被告保险公司签订了建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加险合同。吕绍良受雇于徐伟从事运输工地施工物品，与徐伟有劳务关系，且事故发生在被告保险公司承保的工地（A东区），吕绍良可作为本合同的被保险人要求保险公司按照保险合同给付保险金，其部分合理诉请应予支持。吕绍良要求住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费、鉴定费、残疾用具费因此案为保险金的给付，上述吕绍良要求的项目不属于保险合同约定的给付保险金范围，故法院不予支持。焦点3、河南德斌建筑劳务工程有限公司是否应对吕绍良的损失承担连带赔偿责任。经庭审查明，吕绍良与河南德斌建筑劳务工程有限公司无任何关系，故吕绍良要求河南德斌建筑劳务工程有限公司承担连带赔偿责任法院不予支持，河南德斌建筑劳务工程有限公司辩称应予支持。焦点4、关于保险公司与吕绍良的赔偿协议书，吕绍良与保险公司签署协议时，对自己的伤情的严重程度并不明知，才按照一处十级伤残情况下签署协议，实际他本人的伤残为二处，左眼伤残八级，肋骨伤残九级。为公平起见及诉讼经济，吕绍良诉请再次要求相关经济赔偿，法院应予支持。保险公司辩称伤残等级的评定应按照全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定的《人身保险伤残评定标准》的行业标准，法院认为，本案吕绍良的伤残评定依据的是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部等发布的自2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》并无不妥，故其辩称法院不予支持。焦点5、关于应给付吕绍良保险金：（1）伤残保险金：按照保险合同第五条第（二）项意外残疾保险责任第1款：被保险人因该意外而致《人身保险伤残评定标准》中一项以上残疾时，保险人给付各项意外残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，保险人仅给付其中给付比例最高一项的意外残疾保险金。同时保险合同的伤残等级给付比例表显示八级伤残给付比例为30％，九级伤残给付比例为20％。原告吕绍良的伤残保险金应为50万×30％＋50万×20％，即25万。（2）团体意外伤害医疗：保险投保单约定意外医疗：每次事故免赔100元后按90％赔付（61201.84-100）×90％＝54992元。（3）住院津贴：保险合同约定不超过180日，总计免除3天，每天津贴100元，吕绍良共计住院52天，住院津贴为4900元。以上共计309892元，泰山财产保股份有限公司河南分公司已支付104671.66元应予扣除，泰山财产保险股份有限公司河南分公司还应给付原告吕绍良205220元保险金。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条第三款、第十二条第三款、第三十一条第四款之规定，判决如下：一、泰山财产保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起三日内给付吕绍良保险金205220元。二、驳回吕绍良的其他诉讼请求。案件受理费2626元，由吕绍良承担437元，泰山财产保险股份有限公司河南分公司承担2189元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院经审理查明的事实与原审相同。本院认为，本案中涉案建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加险项下的被保险人没有明确到具体个人，但约定施工工程名称为:项城市中心广场人防平战结合工程A东区、B西区、B东区。结合签订保险合同的目的及保障劳动者利益的立法目的，在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，应当作为本合同的被保险人。本案被上诉人吕绍良在上述施工区正常作业时发生事故，原审判决认定被上诉人是涉案保险合同项下的被保险人正确。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部等发布的自2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》，是国家统一适用标准，原审法院按法定程序所委托的专业机构依据上述标准作出的司法鉴定意见书，应当作为认定本案事实的依据。综上所述，泰山财产保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4378元，由泰山财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李廷军审判员刘凯审判员张子亚二〇二一年六月二十二日法官助理张昊书记员王斯媛