贵州省安顺市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔04民终798号上诉人（原审被告）：贵州天健七十三医院有限公司。住所：贵州省安顺市西秀区中华东路103号，统一社会信用代码：915204003224471208。法定代表人：宫瑞忠，该公司董事长。委托诉讼代理人：杨云蕾，贵州联通律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：王露，贵州联通律师事务所律师。代理权限：特别授权。被上诉人（原审原告）：吴江礼，女，1986年10月23日生，汉族，住所：贵州省安顺市西秀区。委托诉讼代理人：陈俊宇，贵州诺义律师事务所律师。代理权限：特别授权。上诉人贵州天健七十三医院有限公司（以下简称七十三医院）因与被上诉人吴江礼医疗损害责任纠纷一案，不服安顺市西秀区人民法院（2019）黔0402民初4785号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。七十三医院上诉请求：撤销原判并在查明事实的基础上依法改判；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院审理程序违法。一审中，经被上诉人申请，在一审法院组织下双方当事人共同选择贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所对上诉人的医疗过错进行鉴定。该司法鉴定所出具《鉴定意见书》后，被上诉人以程序严重违法为由向人民法院申请重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：……（二）鉴定程序严重违法的……对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请”之规定，一审法院既然认为鉴定程序严重违法，那么就应当准许重新鉴定。但一审法院并未准许重新鉴定，也未进行补充鉴定。仅是要求鉴定人书面对被上诉人提出的问题作出回复、依被上诉人的申请通知鉴定人出庭，简单地以鉴定程序严重违法不予采信该《鉴定意见书》，违反了相关法律的规定。且一审法院在审理过程中并未向当事人释明本案的法律关系，而是将一般侵权（安全保障义务）与特殊侵权（医疗损害责任）混淆审理。首先被上诉人诉请是赔偿医疗损害人身赔偿相关费用，但在事实及理由部分适用《侵权责任法》第三十七条关于公共场所安全保障义务的规定，其主张的诉请以及其适用的法律规定并不一致。其次，在案件审理过程中被上诉人向一审法院申请对上诉人的医疗过错进行鉴定，经一审法院准许并组织了鉴定。最后，一审法院在庭审中也归纳了本案的争议焦点为“原告受到的损害与被告的诊疗行为之间有无因果关系”。可见本案在一审程序中，均作为医疗损害责任纠纷处理，但一审判决却认定上诉人未尽到安全保障义务、诊疗行为存在过错，由上诉人承担全部赔偿责任。根据《侵权责任法》的规定，未尽安全保障义务属于一般侵权案件，诊疗行为存在过错属于特殊侵权案件。一审法院混淆了两种法律关系，适用两种法律关系的法律规定对该案进行了判决，因此审理程序严重违法。原告诉请是医疗损害赔偿，但一审法院按照安全保障义务对本案进行审理，违反了不告不理的原则。二、一审判决认定事实错误、证据不足。一审判决认定“上诉人在未对产床上用于帮助产妇助力的钢管安装保护套及固定产床旁边的踏凳的情况下要求原告独自一人踩上产床旁的活动踏凳爬上产床，导致原告摔倒后被产床上用于助力生产的钢管刺穿直肠和肛门”，但从整个一审判决来看，没有证据证实钢管未安装保护套、踏凳是活动的，上述情形均是被上诉人在庭审中的单方陈述，一审判决仅依据被上诉人的单方陈述认定上述事实属于证据不清、事实认定错误。一审判决对原告主张的被上诉人在安顺市人民医院产生的15522.38元系治疗与原告无关的疾病的事实不予认可，认为该份明细系上诉人单方制作，但上诉人本身是有专业资质的医疗机构，其具有鉴别药物、治疗项目所对应的疾病的能力，故该明细虽是单方所做，但也具有一定的权威，应当予以认可。三、一审判决适用法律错误，本案属于医疗损害责任纠纷，应适用《中华人民共和国侵权责任法》中关于医疗损害侵权责任的特别规定。本案中，被上诉人因怀孕临产至上诉人处待产，羊水破后被医务人员带领至产房生产，在上产床时因意外摔倒受伤，后继续生产并顺利产下一子。上诉人在该过程中实施的行为理应是诊疗行为，受到的损害也是在诊疗行为过程中产生的。一审判决载明“被告医务人员让原告独自踩上踏凳上产床的诊疗行为未尽到安全保障义务。”一审法院也认可该损害是在诊疗行为过程中发生的。但在判决中却同时适用了《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任”和五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由于医疗场所和诊疗行为的特殊性，理应适用特别规定而非一般性规定，故一审法院在判决中适用《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条属于适用法律错误。四、就被上诉人的损害结果而言，上诉人认为其应当承担的仅是被上诉人全部损失的20％—30％。上诉人作为医疗机构，肯定不愿意看到就诊的患者出现任何事故，但既然事故已经发生，上诉人也并非认为其自身毫无责任，只是认为其不应当承担全部责任。本案属于典型的医疗损害责任纠纷，一审审理过程中也对上诉人的诊疗行为做了医疗过错鉴定，虽在程序上存在一定瑕疵，但鉴定人已对瑕疵部分进行了充分说明，即无论是否具备“小心地滑”照片，上诉人的过错参与度均在20％-30％之间，不应当对被上诉人的损害后果承担全部责任。被上诉人系完全民事行为能力人，其应当对自身的行为承担相应的法律后果。故上诉人认为应当依据鉴定意见来承担责任。综上所述，一审法院审理程序违法、认定事实不清、证据不足、适用法律错误，因此大大加重了上诉人的责任。请求二审法院在查清事实的基础上予以改判，维护上诉人的合法权益，维护社会的公平正义。吴江礼二审未进行答辩。吴江礼向一审法院起诉请求：一、判决被告赔偿原告医疗损害人身赔偿住院伙食补助费、住院期间护理费、奶粉费、交通费等共计96944.9元（详见清单），残疾赔偿金、误工费、营养费、精神抚慰金、后续治疗费等项目数额待伤残等级鉴定结果出来后再行计算确定；二、本案鉴定费、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月3日凌晨2时许，原告在丈夫曾某陪同下到被告处生产。凌晨2时50分左右原告在待产室羊水已破，在被告医护人员的带领和陪同下走进产房，医护人员并未搀扶原告上产床，而是要求原告自行踩上产床旁边的踏凳上产床，该产床上用于帮助产妇助力的钢管无保护套，产床旁边的踏凳又未进行固定系活动踏凳，原告在踩踏凳上产床的过程中滑倒，导致其肛门右侧七点钟方向和直肠被产床上用于助力生产的裸露钢管刺伤，伤口大小9ｃｍ×5ｃｍ。凌晨3时3分左右，原告产下男婴。原告受伤情况被告在事发后未及时告知原告家属。2018年7月3日13时许，被告将原告送到安顺市人民市医院治疗，2018年7月3日15时许，安顺市人民医院对原告进行腹腔镜探查，检查结果为直肠肛管严重撕裂伤，伤口9ｃｍ×5ｃｍ大小。安顺市人民医院进行了乙状结肠双口造瘘＋肛周清创＋直肠肛管探查括约肌修补＋直肠肛管修补术的手术治疗.2018年9月19日出院，共住院78天。2019年3月8日，原告到市医院进行第二次手术。2019年4月12日，市医院在全麻下对原告进行腹腔镜探查＋乙状结肠造口关闭＋肠粘连松解术。2019年4月22日出院，共住院45天。出院诊断为：1.乙状结肠造口关闭；2.肠粘连；3.胆囊结石；4.右侧附件区囊性包块；5.低蛋白血症；6.慢性非萎缩性胃炎。另查明：被告支付原告在安顺市人民医院治疗期间的治疗费用共计93429.07元。审理中，原告向本院提交鉴定申请书，申请被告诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与原告人身损害之间是否存在因果关系，申请对损伤部位肛管和直肠进行伤残等级鉴定，申请对后续继续治疗或产生的后遗症进行鉴定评估。经本院委托贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所对贵州天健七十三医院有限公司在原告的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与原告人身损害之间是否存在因果关系，对原告损伤部位肛管和直肠进行伤残等级鉴定，对后续继续治疗或产生的后遗症进行鉴定。贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所于2020年4月16日出具贵阳市一医司鉴所［2020］临司鉴字第005号《司法鉴定意见书》和贵阳市一医司鉴所［2020］临医鉴字第005号《司法鉴定意见书》。贵阳市一医司鉴所［2020］临医鉴字第005号《司法鉴定意见书》，其中医疗过错参与程度分析意见为：“吴江礼具有完全民事行为能力，进产房时神志清楚，肢体活动正常，产房有小心地滑，注意防摔倒提示产，其摔倒为自己行为不慎所致，自行摔倒与直肠肛管损伤后果有直接因果关系，负主要责任。.．．．．．”，鉴定意见：贵州天健七十三医院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与吴江礼直肠肛管损伤及其损害后果有因果关系，建议过错参与度为20%-30%。贵阳市一医司鉴所［2020］临司鉴字第005号《司法鉴定意见书》认为：1伤残等级达九级（玖级）标准；2.后续医疗费需人民币5000-7000元。本次鉴定产生鉴定费共计人民币6400元，其中医疗纠纷鉴定产生鉴定费4300元，伤残等级鉴定鉴定费700元，后续治疗费鉴定费600元，法医临床文证审理800元，均由原告吴江礼支付。原告申请鉴定人出庭，产生鉴定人出庭费用人民币2000元，亦由原告吴江礼支付。同时查明：原告吴江礼和证人曾某系夫妻关系。2018年7月3日凌晨2时许，曾某陪同吴江礼至被告处生产，因被告规定家属不能进入产房，原告在无任何家属陪同下和由被告医护人员带领及陪同下进入产房。同时查明：原告在被告处生产产生住院费用1413.08元，原告预交住院费用500元，尚欠住院费用913.08元。同时查明：事发后，被告和原告协商垫资原告生活护理费等费用共计人民币26000元，均由原告丈夫曾某通过借条或收条方式领取，分别为2018年7月7日领取5000元，2018年8月10日领取4500元，2018年9月14日领取4500元，2018年10月25日领取2250元，2018年11月21日领取2250元，2019年1月11日领取2250元，2019年2月3日领取2250元，2019年3月8日领取3000元。原告应鉴定机构的要求进行肝功能化验，2020年1月18日在安顺市人民医院支付化验费76元，诊查费3元，挂号费2.1元，治疗费和材料费4.84元。同时查明：被告在听证会上单方向鉴定机构出具未经本院组织质证的照片给鉴定机构，鉴定机构明知该照片未经本院组织质证，也未函告本院组织质证，而采用未经质证的证据（“小心地滑、注意防摔倒提示”照片）作为鉴定医疗过错参与度的依据。一审法院认为，医疗机构作为特殊的场所，对患者有安全保障义务。原告作为即将生产的产妇，属于需要特殊护理人群，被告医务人员在带领原告进入产房生产时，应当搀扶原告上产床并加以固定，以保证原告安全躺上产床并生产。本案中，原告在无任何家属陪同下在被告医务人员的带领及陪同下进入产房，医务人员未对原告进行搀扶，未将原告安全送上产床，而是忙于进行生产前准备，在未对该产床上用于帮助产妇助力的钢管安装保护套及固定产床旁边的踏凳的情况下要求原告独自一人踩上产床旁的活动踏凳爬上产床，导致原告摔倒后被产床上用于助力生产的钢管刺穿直肠和肛门的严重后果。《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。”被告在原告进入产房生产的过程中，未尽到安全保障义务，造成原告人身损害，被告应当承担侵权责任。被告医务人员让原告独自踩上踏凳上产床的诊疗行为未尽到安全保障义务，且产床上助力生产的钢管裸露属于被告管理不力，即被告的诊疗行为存在过错，应当为本次事故承担全部责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因被告管理不力，医务人员的诊疗行为存在过错，造成原告人身损害的，由被告承担全部赔偿责任。关于原告主张的残疾赔偿金、住院伙食补助费、住院期间护理费、交通费、误工费、营养费、精神抚慰金、后续治疗费、鉴定费等，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，对原告主张的赔偿费用认定如下：1．残疾赔偿金按九级伤残标准计算，按照贵州省2019年城镇常驻居民人均可支配收入34404元计算为人民币137616元，故对原告主张的伤残赔偿金人民币220185.6元支持人民币137616元；2．住院伙食补助费，按照贵州省国家机关一般工作人员出差伙食补助标100／天计算，原告两次在安顺市人民医院手术治疗共住院123天，住院伙食补助费为12300元，故对原告主张的住院伙食补助费人民币12300元予以支持；3．护理费，原告主张的本人及所生婴儿两人护理费63168元，因原告未举证证明二人需要护理，故仅支持对原告一人护理，按照贵州省2019年分行业非私营单位就业人员年平均工资中居民服务、修理及其他服务业46821元标准计算，护理天数按照住院天数123天计算，护理费为人民币15778.03元，多余部分法院不予支持；4．交通费，因原告未提供证据证实实际产生费用，但考虑到实际情况法院酌情认定人民币500元；5．误工费，原告主张误工费人民币68052元，从2018年7月3日受伤之日计算至定残日2020年4月16日，原告未提供工作证明，参照2019年分行业非私营单位就业人员年平均工资中居民服务、修理及其他服务业46821元标准计算为人民币83251元，故对原告主张的误工费人民币68052元予以支持；6．营养费，原告的营养费按照每天50元计算，从2018年7月3日受伤之日计算到第二次住院出院之日2019年4月22日共290天，营养费为14500元，故对原告主张的营养费10980元予以支持；7．后续治疗费，原告主张的后续治疗费，参照贵阳市一医司鉴所［2020］临司鉴字第005号《司法鉴定意见书》酌情支持人民币7000元；8．精神损害抚慰金，因原告是在生产过程中受伤，经两次手术治疗后还是产生后遗症，且控便能力差降低生活质量，且其因受伤未能更好照顾新生婴儿，其身体和精神上均遭受痛苦，给原告造成严重的精神损害，故其主张的精神损害抚慰金理应支持，但考虑到50000元精神抚慰金过高，法院根据原告实际情况酌情支持10000元；9．关于原告主张的奶粉费，因原告于2018年7月3日生产当天受伤，于当天到安顺市人民医院进行手术治疗，治疗期间会用大量西医药物，无法对新生婴儿进行母乳喂养，故主张婴儿奶粉费符合客观情况及生活常理，本院予以支持，根据提供的9张发票原件，支持人民币11058元；10．鉴定费，原告伤残等级鉴定费700元、后续治疗费鉴定费600元、法医临床文证审理费800元及鉴定人出庭费用人民币2000元，共计人民币4100元，应由被告承担。原告的上述损失共计人民币277384.03元。关于原告尚欠被告住院费913.08元及原告丈夫从原告处领取的26000元是否应当抵扣的问题，法院认为：原告尚欠被告住院费客观存在，领取人民币26000元也是事实，根据原被告双方的意见，法院确认在被告的赔偿款中进行抵扣，故抵扣后被告应赔偿原告上述损失共计人民币250470.95元。关于医疗纠纷鉴定产生的鉴定费4300元，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条：“人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证，未经质证的材料，不得作为鉴定的根据。”因鉴定机构采用未经法院组织质证的证据（“小心地滑、注意防摔倒”照片）提示作为鉴定依据违反程序，而该证据又系鉴定机构认定原告与其损伤后果有直接因果关系并负主要责任的主要依据，故本院对贵阳市一医司鉴所［2020］临医鉴字第005号《司法鉴定意见书》认定的“吴江礼具有完全民事行为能力，进产房时神志清楚，肢体活动正常，产房有小心地滑，注意防摔倒提示，其摔倒为自己行为不慎所致，自行摔倒与直肠肛管损伤后果有直接因果关系，负主要责任……”鉴定意见：贵州天健七十三医院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与吴江礼直肠肛管损伤及其损害后果有因果关系，建议过错参与度为20％-30％。”的鉴定意见不予采纳，原告已经交纳的该项鉴定费用人民币4300元，依法应由鉴定机构依法退还原告，原、被告均不应承担该项鉴定费用，因原告在本案中未提出该项请求，本院不予处理。原告应鉴定机构的要求进行肝功能化验，2020年1月18日在安顺市人民医院支付化验费76元，诊查费3元，挂号费2.1元，治疗费和材料费4.84元，因原告未提出请求，故本院不予处理。关于被告辩称的原告在安顺市人民医院住院治疗期间为其垫付的的医疗费93429.07元应当扣减的理由，因原告并未主张此医疗费的赔偿，且原告产生的该笔医疗费系因被告的侵权行为造成的，被告对原告因此造成的损害承担全部责任，被告应全部承担原告产生的该笔医疗费用，故对其主张扣减该笔医疗费用的意见不予采纳。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十七条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔11偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、被告贵州天健七十三医院有限公司于判决生效后十日内赔偿原告残疾赔偿金、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、奶粉费、交通费，后续治疗费、精神抚慰金、伤残等级鉴定费、后续治疗费鉴定费、法医临床文证审理费及鉴定人出庭费用共计人民币250470.95元；二、驳回原告吴江礼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，按人民银行同期同类贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。受理费人民币7882元，减半收取人民币4497元，由原告吴江礼承担1709元，被告贵州天健七十三医院有限公司承担2788元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。从诉争各方争执的情况看，本案的焦点问题主要在于：一审法院确定的责任承担比例是否恰当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，被上诉人吴江礼作为羊水已破即将生产的孕妇，属于需特殊护理人群，上诉人七十三医院作为医疗机构在被上诉人家属不能陪同进入产房的前提下，对上诉人在产房内的安全具有保障义务，但其却在明知产妇属特殊照顾人群的情况下未尽到必要的审慎义务，未安排医务人员搀扶被上诉人上产床并加以固定，导致产妇摔倒受伤。即便产房内放有“小心地滑、注意防摔”的提示牌，从常理和立法精神上亦不能期待忍受着极端疼痛即将分娩的产妇能够注意到提示牌而减轻上诉人的过错。另从现场的照片来看，产房内产床下侧的钢管裸露对于即将分娩的产妇亦具有重大危险性，故上诉人显然未尽到医疗机构所应履行的审慎义务和安全保障义务，过错责任明显。此外，本案对医院过错程度认定的问题上，不存在任何诊疗技术、药物使用等医学专业技术问题，加之贵阳市一医司鉴所［2020］临医鉴字第005号《司法鉴定意见书》采纳的鉴定依据未经过质证，存在违反鉴定程序的情形，故一审法院不采纳该鉴定报告亦未准许重新鉴定并无不当。对于损害赔偿责任问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条的规定，公民、法人由于过错侵害他人人身健康的，应当承担承担民事责任。由此可见，损害事实与损害行为间是否有因果关系以及损害行为人是否有过错，是确定损害行为人是否应承担民事责任以及承担民事责任范围的法定要件。本案中，造成吴江礼受伤的直接原因是其在无人搀扶的情形下上产床时摔倒被产床上裸露的钢管刺伤，可见，被上诉人在为吴江礼提供的医疗服务过程中存在“重大过失”，故应承担全部赔偿责任。上诉人提出减轻赔偿责任的主张缺乏必要的证据支持，一审法院对各项损失费用及赔偿责任阐述详细，并无不当，本院予以维持。另需说明的是，本案系医疗损害责任纠纷，损害后果发生在产房内，并非公共场所，故一审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条关于公共场所安全保障义务的规定，明显不当，本院予以纠正。综上，上诉人七十三医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实认定清楚，审判程序合法，适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5576元，由上诉人贵州天建七十三医院有限公司负担,对多缴部分予以退还。本判决为终审判决。审判长 刘 玉审判员 洪 云审判员 陈雯贞二〇二一年六月二十九日法官助理张中国书记员彭雪