安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖17民终519号 上诉人（原审原告）：夏幼林，男，1978年5月11日出生，汉族，住安徽省池州市东至县。 委托诉讼代理人：石锐，安徽中天恒律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高椒，安徽中天恒律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：东至县中医院，住所地安徽省池州市东至县尧渡镇集贤西路1号，统一社会信用代码12341821486496092E。 法定代表人：魏忠华，该医院院长。 委托诉讼代理人：朱培会，安徽宏达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司池州市分公司，住所地安徽省池州市池阳路165号，统一社会信用代码91341700711755848P。 负责人：王志军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴承洁，男，1987年7月5日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区。 上诉人夏幼林因与被上诉人东至县中医院、中国人民财产保险股份有限公司池州市分公司（简称人保财险池州市分公司）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省东至县人民法院（2021）皖1721民初383号民事判决，向本院提起上诉。本院2021年5月25日立案后，依法组成合议庭，于2021年6月18日公开开庭进行了审理。上诉人夏幼林及其委托诉讼代理人石锐、高椒，被上诉人东至县中医院的委托诉讼代理人朱培会，被上诉人人保财险池州市分公司的委托诉讼代理人吴承洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 夏幼林上诉请求：一、撤销一审判决第一项、第二项，依法判决增加赔偿夏幼林医疗费中对新农合已报销部分368836.13元、药物及医疗器具费用27515.75元、护理费中有收据证明及夏幼林妻子护理费用共计229618.8元、夏幼林误工费增加135390.8元、伤残等级按8级伤残计算新增残疾赔偿金125398元、被扶养人生活费124983.33元、精神抚慰金增加10000元，合计增加赔偿1021742.81元。依据一审判决认可的赔偿数额，按照东至县中医院承担全部的赔偿责任，应增加赔偿383450.6元，以上总计应依法改判东至县中医院增加赔偿夏幼林1460033.93元；二、本案一、二审全部诉讼费用均由东至县中医院承担。事实和理由：一、医疗费，原审法院对医疗费金额中新农合已报销部分予以扣除存在事实认定和适用法律错误。夏幼林因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，部分已在其享受的医疗保险中核销，系社保机构“垫付”，是其与社会保险机构之间的关系，东至县中医院的侵权责任不能据此免除。1、医疗保险待遇与人身损害赔偿产生的事实基础不同，法律属性不同，前者是合同之债，受经济法调整，后者是侵权之债，受民法调整，两者不属于同一原因，没有因果关系。设立社会医疗保险制度的根本目的是为了保障公民在患病时能得到医疗救助，而不是为了免除或者减轻有过错的侵权人的赔偿责任。投保人向社会保险机构缴纳医疗保险费用，报销医疗费是社保部门对投保人缴纳医疗保险费用的对应补偿。法律并不禁止被侵权人向社会保险部门报销部分医疗费后再向侵权人行使医疗费的赔付请求权中医院因误诊误治而导致夏幼林花费医疗费，这理应当就是东至县中医院应承担的后果并据此计算赔偿金额。报销医疗费的行为并未加重医院的责任，医院赔偿责任也不得因报销部分医疗费而免除。2、原审法院在本案审理中未能正确适用法律。原审判决将夏幼林实际所支出的医疗费扣除了报销部分，计算出的医疗费数额存在不当。根据判决书第七页医疗费部分：“根据查明的事实，夏幼林住院期间医疗费1101385.76元，其中新型农村合作医疗已报销368836.13元夏幼林已报销部应予以扣除”。依据《第八次全国法院民事商事审判工分作会议（民事部分）纪要》，法（2016）399号以及《中华人民共和国社会保险法》第八条，就对社会保险与侵权责任的关系问题作出阐述，被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。由此可见，上述解释中已经对在侵权行为中所产生的医疗费用作出了明确的规定，侵权人的侵权责任，即本案中东至县中医院对夏幼林在医疗诊断过程中因其自身误诊误治所导致的损害共计医疗费1134205.01元，不因夏幼林保险报销而减轻或免除。夏幼林家庭也只是个普通在外务工民众，其在面对如此巨额的医疗费，其倾尽家资并负债累累的情况下尚且不能支付，得到国家社会保险报销部分费用才得以勉强应对。如果在计时，就因为被侵权人购买了社会保险，得到相应的垫付款项而减轻东至县中医院的赔偿责任，这显然是不公平的，也没有法律依据。3、对于此类案件，（2015）开民一初字第02180号也作出明确解释，因第三人侵权造成的损失，不应当由医保基金予以支付，在第三人侵权的情况下，应由赔偿义务人对损失予以负担，赔偿义务人不因受害人投保医疗保险而减轻赔偿责任。4、夏幼林住院期间实际所支出的医药费及医疗器具费共计53780.75元，原审判决书中认定“对部分无正规票据及医嘱的外购药不予认可；医疗器具费5858.75元，无正规医疗票据及医嘱，本院不予认可”。上述已实际发生但无票据费用共计27515.75元，系夏幼林患病住院期间实际支出的费用，虽然不能提供票据，但也是被侵权人实实在在遭受的损失，理应当得到支持。综上，原审法院将“垫付”和“赔付”混为一谈，在医疗费用中扣除了社会保险已报销的部分实际上是减轻了东至县中医院的责任和负担。故请求二审法院依法判决增加赔偿夏幼林医疗费中对新农合已报销部分368836.13元、药物及医疗器具费用27515.75元。 二、原审法院对护理费中夏幼林提供的二份金额为19710元收据不予认可及对夏幼林妻子护理费用不予认可存在不当，应依法改判增加护理费中收据及夏幼林妻子共计229618.8元。夏幼林在此次医疗事故中，自2019年7月22日开始住院治疗，由于病情严重，一直由一名护工以及及夏幼林妻子护理。应当依法认定原审判决中两份护理费收据共计19710元，并对夏幼林妻子护理费用209908.8元予以认定。1、原审法院在认定护工费用中，对所提供的两份收据不予认可存在不当。夏幼林所提供的书证（收据）虽不属于增值税发票，但收据上也有相关护理机构负责人签字、盖章以及联系方式可供查询，且该费用属于夏幼林实实在在支出的金额。原审判决书认为“该收据系非正规发票且是否为夏幼林实际支出无其他证据予以佐证”，夏幼林认为该认定不当，且原审法院对受害方提供的证据过于严苛，理应当将两张收据共计19710元护理费计算在内。2、夏幼林由于病情过于严重，且住院时间长达一年之久，在住院治疗期间一人护理属实不够，夏幼林主张两人护理费用的请求理应当得到支持。夏幼林住院时间长达1年，在长期住院期间已经聘请相关护工予以护理，但即使聘请护工也不能作到24小时照顾且还要不停转院治疗，故夏幼林妻子在住院期间全程陪伴，在有护工护理时就同护工共同照顾夏幼林，没有聘请或护工不在时，由夏幼林妻子亲自照顾夏幼林。夏幼林妻子同夏幼林先前一直在浙江某服装制造厂工作有固定收入（212824元/年），在夏幼林住陪护，长达一年时间辞掉工作工作且无收入来源。原审法院认为护理人员原则上为一人就不予认定夏幼林妻子在长达一年时间的护理费用，属实不当。综上，夏幼林主张对于护理费撤销一审判决中对两份收据不予认定以及对夏幼林妻子的护理费（即误工费损失）予以认定，依法改判增加护理费中收据费用及夏幼林妻子护理费用共计229618.8元。 三、误工费，原审法院对夏幼林误工费的认定缺乏事实依据，依法改判增加误工费135390.8元。夏幼林在此次事故发生之前属于长期在浙务工人员其夫妻双方从事行业均为制造业，根据在原审所提供的证据中，夏幼林工资标准为205869元/年，且有所在公司签章，其真实性、合法性、关联性均无异议，其工资组成由基本工资和加班费共同组成，即属于“多劳多得”性质。原审法院认为“不足以证明其实际减少的收入损失，且夏幼林亦不能举证证明其最近三年的平均收入状况”，夏幼林表示很不解，原审中已经举证证明工资标准且已经住院治疗一年多时间，怎么还不能证明实际误工损失，原审法院是否对受害人举证责任要求过于严苛，故夏幼林主张按实际工资标准计算误工费，依法改判增加误工损失135390.8元。 四、伤残等级问题，原审法院错误的依据重新鉴定残，缺乏事实和法律依据，应当采信夏幼林所提供的鉴定报告并依法认定为八级伤残原审法院所依据的重新鉴定报告，夏幼林在质证报告意见中就已经阐明，该份鉴定报告从程序上、内容上皆存在问题，依据其所得出的九级伤残计算夏幼林的残疾赔偿金和被扶养人生活费不当。1、根据《法院临床鉴定规范》3.2.2规定“鉴定以损伤后果为依据的应在临床医疗终结后检验，原则上在损伤后3-6个月进行”，被鉴定人夏幼林2019年7月23日出现腹痛症状入院东至县中医院，其以损伤后果作为伤情依据，鉴定时间应该为2019年10月23日至2020年1月23日之间。本案中，东至县中医院于2021年3月15日申请对夏幼林进行的重新鉴定，其鉴定时间为受伤后20个月，已经远远超过了法医临床鉴定检验的时间。其鉴定时机完全不符合司法鉴定的规范，其鉴定报告所得出的结论法院理应当不予支持。2、法医学对于肠道切除术后是否“影响消化吸收功能”是一个综合判断的过程。应当以损伤基础（肠管切除范围）营养补充方式、临床症状以及实验室检验结果进行综合判断。东至县中医院申请的重新鉴定结论，单独依据实验室检验的结果（且其鉴定时机存在重大问题）作为其判断“不影响消化吸收功能”的依据，其结论极其片面。夏幼林在此次医疗事故后，肠管被部分切除，且影响其消化吸收功能，全达到8级伤残标准。3、本案中，双方当事人对鉴定机构协商不成，法院依职权组织重新鉴定。法院在庭审时就已告知将通过摇号（现场摇号或电脑摇）来确定鉴定机构的选择，但此次鉴定机构的选择，法院未通知夏幼林，更未在夏幼林见证下就指定了相应的鉴定机构并得出了鉴定结论。夏幼林对重新鉴定程序上就存在质疑，对该鉴定机构是否是出于公平、公正、公开随机选出，存在疑惑。夏幼林建议二审法院重新依据夏幼林在规定时间和程序上所提交的两份鉴定报告，并依据其上所显示的八级伤残鉴定结论计算残疾赔偿金、被扶养人生活费及精神抚慰金。1、按照8级伤残计算残疾赔偿金，依法改判增加残疾赔偿金125398元。（62699元/年x20年x306-250796元）；2、按照8级伤残计算精神抚慰金，依法改判增加精神抚慰金10000元。 五、被抚养人生活费问题，原审法院对被扶养人生活费计算缺乏事实和法律依据，依法改判增加被扶养人生活费124983.33元。1、夏幼林在原审中已经提供相关证明材料，夏幼林虽然还有四个兄弟姐妹，但其父母完全属于夏幼林赡养，由其一方承担相关赡养责任，这在原审中已经得书中计算被扶养人生活费中仍然将其父母视为五个子女共同承担责任，属事实认定不当。2、夏幼林与其妻子属于长期在浙务工人员，其一子一女均属于在校大学生，虽已满16周岁但均无正常收入来源，还得完全依靠原告及其配偶扶持。夏幼林的伤残等级评定为八级伤残，且人身侵权损害属于长期恢复的过程而且无法从事较大体力劳动，况且其配偶需要承担长期护理的责任，夏幼林及其配偶收入必然会因此影响其供养子女读书的能力。故夏幼林主张东至县中医院支付被扶养人生活费一直到被扶养人子女大学毕业为止。综上，分别认定被扶养人生活费：父亲夏海贵54439.2元（22683元/年x8年x30%）、母亲郭美仙54439.2元（22683元/年x8年x30%）、儿子夏炜根23817.15元（22683元/年×7×30%÷2人），女儿夏章庆13609.8元（22683元/年×4×30%÷2人）认定被扶养人生活费合计146305.35元。依据原审判决所认可的赔偿，在其基础上依法改判增加被扶养人生活费124983.33元。 六、损失赔偿责任比例问题，原审法院判决东至县中医院承担70%的损失赔偿比例不合理，缺乏依据，依法改判东至县中医院承担全部赔偿责任。东至县中医院对患者的诊疗行为存在严重过错导致患者病情恶化，其理应当承担全部赔偿责任。第一，夏幼林在患病后在浙江医院已经进行初步治疗和诊断，并且家属携带检查报告到达东至县中医院（东至县医院），夏幼林家属多次反复向东至县中医院医生强调在浙江医院的诊断结果，但东至县中医院医生盲目自大的表示能接受并简单作出检查，妄下结论为“阑尾切除手术”。第二，东至县中医院医院在对患者诊断过程中极度不规范。对患者体格检查不全面，根据鉴定报告显示“体检中无腰背部叩诊的检查，为误诊埋下伏笔”。第三，夏幼林家属出于谨慎次提醒医生要进行开刀手术而不是微创，但东至县中医院医生言词激烈，果断拒绝夏幼林家属提出的合理请求，导致错误的进行了无关紧要的“阑尾切除手术”，而晓误了实际的病情的诊疗手术，延误治疗时间。第四，术后夏幼林仍然感腹部疼痛难忍，并伴随多种症状出现，东至县中医院没有引起足够的重视，没有进行及时的科室讨论，没有进行相应的检查，导致了夏幼林病情的进一步延误。第五，由于患者病情紧急且越发严重，夏幼林家属多次建议转院治疗，但东至县中医院一直予以回避，后在家属强烈要求下，才予以转院治疗。东至县中医院在发生严重的医疗事故后，并不是采取积极有效的治疗手段，而是拖延时间、拒绝转院，从而导致夏幼林病情加剧，鉴于东至县中医院上述各手术方式选择不当、术中处理不当、术后未能及时发现病人病情恶化，延误治疗，只要其诊疗过程中稍加遵守基本医疗规范，避免上述多个过失中的任一过失，就不会造成患者病情恶化的结果，而夏幼林没有任何过错。对于此类案件，可参考（2018）湘01民终4800号案件，该案件审理过程中所做司法鉴定意见，虽然建议被告医院的损害参与度为50%-70%。法院最终认定被告医院对其不当的医疗行为造成的损害承担90%的赔偿责任。综上，医院的重大过失行为是导致患者急剧恶化甚至险些死亡的直接原因和唯一原因，其应该承担全部过错责任。本案中，虽然司法鉴定意见对东至县中医院医院给患者造成损害的参与度的建议为60%-80%；但考虑到夏幼林被激活的疾病严重且不可逆转，夏幼林对于自身疾病被激活无过错，也考虑到东至县中医院医院作为二级甲等医疗机构，在夏幼林已经向东至县中医院医院清楚陈述病况的情况下，未对夏幼林已患疾病尽到普通医疗机构应当尽到的基本、审慎的注意义务，选用不当的治疗方式对夏幼林进行治疗，造成了严重的损害后果，东至县中医院应当承担全部责任。原审法院在判决书中直接采取70%的责任比例，未充分考虑到误诊误治导致夏幼林的身体及心理上的严重创伤，以及东至县中医院东至县中医院作为医疗机构在就诊流程、专业水平等方面当加重处罚等情形。故夏幼林主张医疗机构应当承担全部责任比例，既能最大程度上保护医疗受害者也能相应惩戒不规范的医疗机构。综上所述，各项费用增加赔偿共计1021742.81元，依据原审判决所认可的赔偿数额，按照东至县中医院东至县中医院承担全部（原审按70%）的赔偿责任（100%），应增加赔偿383450.6元，以上总计应依法改判东至县中医院增加赔偿夏幼林1460033.93元。本案是本不应该发生的一个案件，如果医生认真负责一点，在家属多次提醒的时候，不盲目自一次次延误病情，致使夏幼林多次病危，误诊误治，险些丧命，而夏幼林作为一个普通患者，没有任何过错，确要承受这巨大的痛苦和30%的责任以及诸多费用因证据严苛而不支持，着实心寒，期盼一份温情公正判决。 东至县中医院辩称：1、关于夏幼林医疗费，一审法院扣除新农合报销部分正确。人身损害赔偿是赔偿受害人的损失，具有填补性质，当因侵权行为发生医疗费从医疗保险中已经得到部分或全部报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，如果再要求侵权人承担，则受害人得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖。2、关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案在夏幼林没有提交相关证据的基础上，一审判决认定正确。3、关于误工费，夏幼林主张其年收入为205865元，但夏幼林所提交的证据不能证明该项事实，应参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度的平均工资计算，一审判决对此认定正确。4、关于重新鉴定意见书的合法性以及据此认定伤残赔偿金、被抚养人生活费和精神损害抚慰金问题。案涉鉴定意见书从程序、内容来看均符合法律规定，一审采信该鉴定意见书并据此认定伤残赔偿金、被抚养人生活费和精神损害抚慰金正确。5、关于医疗过错参与度问题，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，本案一审判决由东至县中医院承担70%赔偿责任，责任比例合理合法。综上，请求驳回上诉，维持原判。 人保财险池州市分公司辩称：4月22日人保财险池州市分公司收到判决书，6月1日人保财险池州市分公司收到证据目录，但5月28日人保财险池州市分公司的赔款已经支付给东至县中医院，人保财险池州市分公司认为夏幼林的上诉已经超过了上诉期，请求法院审查。 夏幼林向一审法院起诉请求：1、请求判决东至县中医院、人保财险池州市分公司赔偿夏幼林各项损失1789437.65元；2、诉讼费由东至县中医院、人保财险池州市分公司承担。 一审法院认定事实：2019年7月23日，夏幼林右下腹疼痛十余天，入住中医院治疗，入院诊断为急性腹膜炎、急性阑尾炎、肾脏周围脓肿、髂窝感染（脓肿），于当天在全麻下行腹腔镜阑尾切除术（LA）＋腹腔引流术，术后夏幼林腹胀，右腰部疼痛，右腹股沟疼痛，彩超及CT检查提示右肾脏周围炎症，有发热，原因不明；于2019年7月28日转安庆市立医院治疗，诊断为腹膜后感染、腹膜后脓肿、腹腔感染、腹腔脓肿、消化道穿孔、失血性休克、腹腔内出血、消化道出血、阑尾切除术后，2019年7月30日，行经皮选择性血管造影术，于2019年7月31日出院；2019年8月1日，转入中国人民解放军东部战区总医院治疗，诊断为肠瘘、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、腹膜后感染、肝功能不全、肾功能不全、营养不良、腹腔积液、腹腔坏死组织清除、腹腔置管引流术后、阑尾切除术后，2019年8月3日，行剖腹探查、腹腔粘连松解、右侧腹膜后坏死组织清除、腹腔出血止血、右半结肠切除、回肠造口、十二指肠瘘修补、腹腔双套管冲洗引流术，2019年8月24日，行剖腹探查、腹腔粘连松解、空肠插管造口术；于2019年9月27日转入安庆市立医院治疗，诊断为肠瘘、腹膜后感染、阑尾术后；于2019年10月2日转入中国人民解放军东部战区总医院治疗，诊断为肠瘘、腹腔感染、腹膜后感染、急性肾功能不全、营养不良、空肠插管造口术后、腹腔粘连松解、阑尾切除术后等；于2019年10月8日转入中国人民解放军南京军区南京总医院十七病区治疗，诊断为肠瘘、腹腔感染、腹膜后感染等；于2019年11月15日，转入中国人民解放军南京军区南京总医院十二病区治疗，诊断为肠瘘、腹腔感染、腹膜后感染等；于2019年12月1日转入中国人民解放军东部战区总医院治疗，诊断为肠瘘、腹腔感染、腹膜后感染等；于2019年12月16日转入南京市江宁医院治疗，诊断为肠瘘、腹腔感染、营养不良、腹部多次术后；于2020年4月11日转入中国人民解放军东部战区总医院治疗，诊断为肠瘘、慢性肾功能不全、右半结肠切除、回肠造口、十二指肠瘘修补、阑尾切除术后等；于2020年5月17日转入南京市江宁医院治疗，诊断为肠瘘、腹腔感染、营养不良、腹部多次术后，2020年7月11日出院，共住院354天。2021年3月11日，中国人民解放军东部战区总医院出具诊断证明，载明“夏幼林先后多次就诊于我院，整个治疗期间，因病情需要，且我院无相关药物，外购凝血药物、果胶、复合短钛粉、体致善益生菌，具体费用详见发票，特此证明”。2019年10月16日，中医院和夏幼林共同委托安徽铜都司法鉴定所对因果关系及参与度进行鉴定，经鉴定中医院在夏幼林的诊疗过程中存在过错，其参与度为60－80%。2020年11月10日，夏幼林委托安徽铜都司法鉴定所对其伤残等级、后续治疗费、三期进行鉴定，11月19日，安徽铜都司法鉴定所出具鉴定意见书，夏幼林的伤残等级评定为八级，后期若继续治疗其产生的费用以实际发生（参照票据）为准，误工期365日、护理期360日、营养期360日。夏幼林垫付伤残等级鉴定费2400元及血液鉴定费4000元。本案在审理过程中，中医院向一审法院申请对夏幼林的伤残等级进行重新鉴定。一审法院委托安徽信立司法鉴定所进行重新鉴定，经鉴定夏幼林伤残等级评定为九级伤残。中医院垫付鉴定费700元。另，中医院垫付诊疗过错参与度鉴定费6600元及医疗费832577.54元。一审另查明，中医院在人保财险池州分公司投保有医疗责任保险，每人责任限额300000元，每次事故免赔额1000元、每次事故免赔率10%，两者以高者为准。医疗事故发生在保险期内。一审再查明，夏幼林与唐王琴系夫妻关系，夏炜根（2004年11月26日出生）、夏章庆（2001年6月7日出生）系夏幼林与唐王琴的子女；夏海贵（1948年4月14日出生）、郭美仙（1948年8月8日出生）系夏幼林父母，夏海贵与郭美仙共生育五个子女，夏海贵、郭美仙、夏炜根、夏章庆一直生活在安徽，夏幼林夫妇在浙江省工作居住一年以上。 一审法院认为，公民的生命权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构参加医疗责任保险的，且保险公司参与了诉讼，应当由保险公司在医疗责任保险限额内予以赔偿，不足部分，由侵权人承担责任。本案中，根据安徽铜都司法鉴定所的鉴定意见，中医院在夏幼林的诊疗过程中存在过错，其参与度为60-80%，夏幼林在庭审中虽提出异议，但并未提供相反证据推翻该认定，对该鉴定意见予以采信，可以作为确定双方赔偿责任的依据，一审法院确定中医院对夏幼林的损害后果承担70%的赔偿责任。对夏幼林要求中医院赔偿其因医疗损害造成损失的合理部分，予以支持。 依据认定的事实，依法认定夏幼林的损失如下：1、医疗费，夏幼林主张1161705.75元。一审法院认为，医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确认，根据查明的事实，夏幼林住院期间医疗费1101385.76元，其中新型农村合作医疗已报销368836.13元，夏幼林已报销部分，应予扣除；复查费1054.25元，有正规发票，予以确认；救护车费5500元，有安庆市第二人民医院门诊费用清单，且中医院予以认可，予以认定；外购药本院根据外购药发票记载的药品品名，结合中国人民解放军东部战区总医院诊断证明等相关证据，对外购药26265元予以认定，其余无正规票据及医嘱的外购药不予认可；医疗器具5858.75元，无正规医疗票据及医嘱，不予认可；一审法院认定医药费765368.88元（1101385.76元－368836.13元＋1054.25元＋5500元＋26265元）；2、住院伙食补助费，夏幼林主张53550元（357天×50元／天×3人）。根据夏幼林住院天数，结合本地司法实践，一审法院酌定为10620元（354天×30元／天）；3、营养费，夏幼林主张18000元（360天×50元／天）。根据司法鉴定意见营养期为360天，结合本地司法实践，一审法院酌定为10800元（360天×30元／天）；4、护理费，夏幼林主张341308.8元。提供了江苏省税务部门代开的增值税发票七份合计金额111690元，中医院予以认可，予以认定；提供的金额为19710元收据二份，中医院对此不予认可，一审法院认为，该收据系非正规发票且是否为夏幼林实际支付无其他证据予以佐证，不予认定；夏幼林在安徽省××天，支持夏幼林在安徽省住院期间护理费为1897.56元（14天×135.54元／天）；夏幼林同时主张其妻子护理费209908.8元，一审法院认为，护理人员原则上为一人，且夏幼林亦未提供医嘱证明需要两人护理，故本院不予认定，综上，一审法院支持夏幼林护理费为113587.56元（111690元＋1897.56元）；5、误工费，夏幼林主张205865元（365天×205865元／年÷365天）。夏幼林主张其从事服装制造工作，误工损失应按其实际劳动报酬205865元／年、误工期365日计算，提供了在浙江省海宁市工作证明、2018年9月至11月工资明细以证明其长期居住在浙江并从事服装制造工作的事实。一审法院认为，上述证据可以证明夏幼林在浙江居住并务工的事实，但不足以证明其实际减少的收入损失，且夏幼林亦不能举证证明其最近三年的平均收入状况，故应参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，安徽省制造业上一年度职工的平均工资为193.08元／天，故认定误工费为70474.2元（365天×193.08元／天）；6、残疾赔偿金，夏幼林主张376194元（62699元／年×20年×30%）。中医院认为，残疾赔偿金应按照安徽省农村标准计算，一审法院认为，夏幼林虽系农村户口，但由于夏幼林已在浙江省工作居住一年以上，且夏幼林长期从事服装制造业，故夏幼林的残疾赔偿金应按浙江省城镇居民标准计算。重新鉴定后夏幼林的伤残等级评定为九级，夏幼林虽提出异议，但重新鉴定系法院委托鉴定，予以采信，结合夏幼林的年龄及伤残等级等因素，一审法院认定残疾赔偿金为250796元（62699元／年×20年×20%）；7、鉴定费，夏幼林主张6400元（血液鉴定费4000元＋伤残等级等项鉴定费2400元）。有票据为证，但夏幼林自行委托鉴定的八级伤残，经重新鉴定后变更为九级伤残，故夏幼林自行委托的鉴定费中伤残等级部分应由夏幼林自行承担，一审法院酌定该项费用为800元，认定夏幼林鉴定费为5600元（4000元＋2400元－800元）。中医院垫付的诊疗过错参与度鉴定费6600元，夏幼林与中医院均同意按责在本案中一并处理，一审法院认定鉴定费12200元（5600元＋6600元）。8、精神损害抚慰金，夏幼林主张50000元。结合当地生活水平、夏幼林伤残等级等酌定为10000元；9、交通费，夏幼林主张15446.5元。根据夏幼林就医地点及住院治疗、鉴定等情况，酌定10000元；10、住宿费，夏幼林主张39788元（100元／天×357天＋3850元＋238元）。仅提供了金额为3850元收据一份，中医院不予认可，该收据无单位盖章也无经办人签字，不符合证据的有效形式，故对该收据不予认定，考虑到夏幼林多次到外地就医治疗，根据就医地点及住院次数，酌定3000元；11、被扶养人生活费，夏幼林主张326319.6元。结合被扶养人年龄、扶养人的人数、户籍等因素，分别认定被扶养人生活费：父亲夏海贵7258.56元（22683元／年×8年×20%÷5人）、母亲郭美仙7258.56元（22683元／年×8年×20%÷5人）、儿子夏炜根6804.9元（22683元／年×3年×20%÷2人），认定被扶养人生活费21322.02（7258.56＋7258.56＋6804.9）元。以上合计1278168.66元，按70%的责任比例承担，中医院应当赔付夏幼林894718.06元（1278168.66元×70%）。因中医院先行垫付了诊疗过错参与度鉴定费6600元、伤残等级重新鉴定费700元和医疗费832577.54元，鉴定费6600元已在损失中计算，另重新鉴定伤残等级推翻了原来的伤残等级，故重新鉴定费700元应由夏幼林承担，中医院先行垫付的839877.54元应从赔偿款中扣除，中医院实际应赔付夏幼林54840.52元（894718.06元－839877.54元）。因中医院在人保财险池州分公司处投保了医疗责任保险，故应由人保财险池州分公司在保险限额内按保险合同的约定承担赔偿责任。根据保险合同约定，每人责任限额300000元，每次事故免赔额1000元、每次事故免赔率10%，两者以高者为准，300000的10%即30000元高于1000元，根据双方约定，30000元为免赔额，保险公司赔偿部分为270000元。综上，在医疗责任保险限额内人保财险池州分公司赔付夏幼林54840.52元，余款215159.48元（270000元－54840.52元）赔付中医院。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司池州市分公司自本判决生效之日起十日内赔付夏幼林因医疗损害造成的各项损失54840.52元，赔付东至县中医院215159.48元；二、驳回夏幼林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9172元，减半收取计4586元，由夏幼林负担2000元，东至县中医院负担2586元。 夏幼林、东至县中医院和人保财险池州市分公司在二审期间未提交新证据。 本院查明的事实与原审查明的事实一致，对原审法院查明的事实予以确认。 本院认为：本案中，夏幼林在东至县中医院诊疗过程中受到损害，安徽铜都司法鉴定所出具的鉴定结论明确东至县中医院在夏幼林诊疗过程中存在过错，东至县中医院作为医疗机构应承担相应赔偿责任，东至县中医院在人保财险池州分公司投保了医疗责任保险，人保财险应在保险责任限额内承担赔付责任。一审判决后，夏幼林针对一审判决认定的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金和赔偿责任比例等提出上诉，故本案应就夏幼林受到伤害所致赔偿项目作出评判认定。 针对本案焦点，本院逐一分析评判如下：1、医疗费涉及已在医疗保险部门报销的368836.13元和药物、医疗器具费用27515.75元，其中夏幼林所主张的已在医疗保险部门报销的368836.13元部分，夏幼林再次要求东至县中医院承担赔付责任，没有法律依据；夏幼林上诉所主张的药物、医疗器具费用，均无正规票据及医嘱等证据予以佐证，不予采信。2、护理费部分，夏幼林要求增加其在一审提交的两张收据19710元及夏幼林妻子一人全额护理费用209908.8元，其中19710元仅有两份收据证明，无支付凭证和其他证据佐证，不足以认定，而一审法院认定的护理费已经完全超过一人护理费用数额，在夏幼林未提交证据证明需要两人护理情形下，一审判决对该项护理费的认定正确。3、误工费部分，夏幼林在本案中未举证证明其实际减少的收入损失，夏幼林亦未举证证明其最近三年的平均收入状况，一审法院参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，认定正确。4、残疾赔偿金认定问题，一审审理过程中，东至县中医院向一审法院申请对夏幼林的伤残等级进行重新鉴定，一审法院依法委托安徽信立司法鉴定所进行重新鉴定，安徽信立司法鉴定所所出具的鉴定结论符合法律规定，一审采信该鉴定意见，并就残疾赔偿金和精神损害抚慰金作出认定，并无不当。另外，一审法院关于营养费、住院伙食补助费、被抚养人生活、交通费、住宿费、鉴定费等费用的认定，符合法律规定和本地司法实际，予以维持。 本案中，根据安徽铜都司法鉴定所的鉴定意见，东至县中医院在夏幼林的诊疗过程中存在过错，其参与度为60-80%，在未有相反证据推翻该鉴定结论情形下，该鉴定意见可以作为确定双方赔偿责任的参考依据。依据本案查明的事实，本院认为东至县中医院在夏幼林的诊疗过程中过错较为明显，认定东至县中医院对夏幼林的损害后果承担80%的赔偿责任，一审判决对此认定稍有不当，予以纠正。依据一审判决认定的夏幼林损失数额1278168.66元，按80%的责任比例，东至县中医院应当赔付夏幼林1022534.93元，扣除先行垫付的839877.54元，东至县中医院还应赔付夏幼林182657.39元。因东至县中医院在人保财险池州分公司处投保了医疗责任保险，应由人保财险池州分公司在保险限额内按保险合同的约定承担赔付责任，人保财险池州分公司应在医疗责任保险限额内赔付夏幼林182657.39元。另外，针对人保财险池州市分公司辩称的夏幼林上诉是否超过上诉期限问题，根据一审法院专递邮寄详情单载明，一审判决书于2021年4月25日由夏幼林的委托诉讼代理人石锐签收，一审法院于2021年5月8日收到夏幼林的上诉状，夏幼林的上诉未超过法定上诉期限问题。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释（2003）20号第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销安徽省东至县人民法院（2021）皖1721民初383号民事判决； 二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司池州市分公司于本判决生效之日起十五日内赔付上诉人夏幼林因医疗损害造成的各项损失182657.39元； 三、驳回上诉人夏幼林的其他诉讼请求。 一审案件受理费9172元，减半收取4586元，由上诉人夏幼林负担1500元，被上诉人东至县中医院负担3086元；二审案件受理费7052元，由上诉人夏幼林负担2052元，被上诉人东至县中医院负担5000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘玉管 审 判 员 田 蓓 审 判 员 程 进 二〇二一年六月二十一日 法官助理 陈金玲 书 记 员 程 晗