河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1103民初1178号原告：白广治，男，1978年6月13日出生，汉族，住河南省西华县。委托诉讼代理人：张明堂，河南平允律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟小童，河南平允律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，营业场所：河南自贸试验区郑州片区（郑东）祥盛街25号第4层，统一社会信用代码：91410000744059881K。负责人：吴斌，任公司总经理。委托诉讼代理人：朱琳，河南开瑞律师事务所律师。原告白广治诉被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安财险河南分公司）保险纠纷一案，本院于2021年3月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告白广治的委托诉讼代理人张明堂、孟小童，被告平安财险河南分公司的委托诉讼代理人朱琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告白广治向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费、交通费、珍查鉴定费共计156246.71元；2、诉讼费、鉴定费等其他费用由被告承担。事实与理由：原告诉被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司保险合同纠纷一案，已诉至贵院。本案中原告向贵院申请的鉴定，经漯河市松振法医临床司法鉴定所作出【2020】临鉴字第176号鉴定意见书。现原告将原诉讼请求“依法判令被告赔偿原告保险金暂计5万元”变更为依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费、交通费、诊查鉴定费共计156246.71元。恳请贵院查明事实后，予以准许。庭审中，原告放弃对精神抚慰金5000元的主张。被告平安财险河南分公司辩称：一、原告需提供证据证明具有诉讼主体资格，否则，应驳回原告的起诉。1、原告需提供证据证明与投保人河南利通运输有限公司存在保险利益关系，否则原告不能使用本案保险。2、原告需要提供证据证明是从车牌号为豫Ｌ×××**号重型厢式货车下来时摔伤，否则不能证明原告是本案适格的主体。二、即便原告具有诉讼主体资格，但原告是在下车时受伤，不属于保险单中约定的赔偿情形，答辩人不应承担赔偿责任。1、保险单特别约定中第5条：被保险人驾驶事故车辆“在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人按条款约定给付保险金”，而原告下车时受伤不符合该条款的约定，答辩人不应承担赔偿责任。2、退一步说，即便法庭认为原告下车时受伤属于答辩人的赔偿责任，原告够上伤残十级，答辩人也不予认可。因伤残赔偿金适用的标准是《人身保险伤残评定标准及代码》，而非本案鉴定意见书适用的《人体损伤致残程度分级》，因此，其伤残赔偿金不应支持。三、本案是意外伤害保险合同纠纷，而非机动车交通事故责任纠纷，赔偿项目与计算方式均与交通事故不同，原告按机动车交通事故责任纠纷主张民事赔偿错误。1、本案意外伤害赔偿项目仅为三项：伤残赔偿金（限额50万）、医疗费用（限额5万）、住院津贴（限额9000元），并不包括误工费、护理费、营养费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费、交通费等。2、伤残赔偿金适用的标准是《人身保险伤残评定标准及代码》，伤残赔偿金为意外伤害保险限额乘以赔付比例，如十级伤残为5万元（50万×10%）；医疗费超过500元部分按90%的比例给付；住院津贴每天50元（9000元÷180天）。以上赔偿责任只承担事故发生后180天内发生的损失，超过180天的部分不承担。综上，答辩人认为，首先，原告需提供证据证明有诉讼主体资格。其次，即便原告提供证据予以证明，因不符合保险合同的约定，答辩人也不承担赔偿责任。最后，意外伤害保险合同纠纷不同于机动车交通事故责任纠纷，不能以机动车交通事故的赔偿项目及计算方式主张权利，恳请贵院依法公正判决，维护答辩人的合法权益。当事人双方围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据双方诉辩意见和双方提交的证据，本院对案件事实认定如下：2020年5月27日，原告白广治驾驶豫Ｌ×××**号车辆，在甘肃省××榆中县拉货，原告白广治下车时摔伤。案涉豫Ｌ×××**重型厢式货车在中国平安财产保险股份有限公司投保有平安驾乘意外伤害保险和平安附加意外伤害住院津贴保险，其中平安驾乘意外伤害保险的保障内容分别为意外伤害和残疾、意外伤害医疗，保险金额分别为500000元、50000元；平安附加意外伤害住院津贴保险的保障内容为意外住院津贴，保险金额为9000元。保险期间为2020年4月2日00时起至2021年4月1日24时止。保险单中特别约定的主要内容有：“1、1、……2、本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆上的驾乘人员，……5、本保险承保被保险人在乘坐或驾驶指定机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人按条约约定给付保险金。6、被保险人因遭受意外伤害事故，并在医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币500元部分按90%的比例给给付“意外伤害医疗保险金”。2、被保险人驾驶或乘坐的车辆信息如下：车辆号豫Ｌ×××**号，……”经原告白广治申请，本院委托漯河松振临床司法鉴定所对其残疾程度进行鉴定，对其误工期、护理期、营养期进行评定，对其后续治疗费进行评估。2020年12月9日，该所作出漯松振司鉴所（2020）临鉴字第176号鉴定意见书，内容为：“……被鉴定人白广治右髌骨粉碎性骨折经手术等治疗后，后遗右膝关节部分功能障碍，评定为十级残疾。被鉴定人白广治误工期120~180日，护理期60~90日，营养期30~60日。二次手术取出内固定物约需人民币￥6000元。”原告为此支付鉴定费2050元。原告白广治提交于2020年5月27日在榆中县第一人民医院的门诊收费票据8张，证明在事发地支出医疗费592.9元。另提交2020年5月28日至2020年7月3日期间在漯河市郾城区中医院的住院收费票据1张，证明支出医疗费18540.07元。以上医疗费共计19132.97元。又查，河南利通运输有限公司系豫Ｌ×××**号车辆的实际车主，其雇佣原告白广治驾驶该车辆从事运输。再查，2020年度河南省城镇居民人均可支配收入是34200.97元/年。本院认为，本案为保险合同纠纷，河南利通运输有限公司与被告平安财险公司河南分公司在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，双方的意思表示真实，合同内容合法有效，双方当事人应严格履行合同义务。本案中，原告白广治驾驶投保的涉案豫Ｌ×××**号车辆为拉货而临时停车，在下车中遭受意外伤害，有原告提交电话报案记录和行车路线图、驾驶证、行车证、道路运输证、医疗费票据等相互印证，被告平安财险河南分公司主张原告是在下车时受伤，不属于保险单中约定的赔偿情形，不应承担赔偿责任。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故本次事故符合投保保险承保的范畴。司机白广治驾驶案豫Ｌ××××**重型厢式货车发生意外伤害且该单方事故发生在保险期间，故被告平安财险河南分公司应对驾乘涉案车辆的司机白广治支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案案涉的保险单及其特别约定中并未载明被告平安财险河南分公司主张伤残赔偿金适用的标准是《人身保险伤残评定标准及代码》相关内容，且未举证证明向投保人交付案涉保险条款，即不能证明双方有此约定。且被告亦没有提交证据证明已就上述条款相关内容尽到提示和明确的说明义务，故对被告的该项主张不予支持。关于意外伤害医疗部分，依照保单特别约定第1条第6项约定，自保险事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险机构主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过500元部分按90%比例给付“意外伤害医疗保险金”。因原告要求需要二次手术必然支付的医疗费，故本院对后续治疗费6000元予以支持。关于被告主张的意外伤害住院津贴，根据保单载明天数以及意外伤害住院津贴保险的保险金额，故本院支持被告住院津贴每天50元的辩称。综上，结合原告提交的证据以及保险合同的约定，被告平安财险河南分公司应依据法律规定和保险合同约定的保险限额内赔偿原告白广治伤残保险金68401.94元（34200.97元/年×20年×10%）、医疗保险金22669.67元[500元+（19132.97+6000-500元）×90%]、意外伤害住院津贴为1800元（50元/天×36天），以上共计92871.61元。对于原告白广治超出该部分的诉讼请求,没有事实依据,本院不予支持，依法应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释﹝2003﹞20号）第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内给付原告白广治保险金92871.61元。二、驳回原告白广治的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取1710元，由原告白广治负担650元，被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司负担1060元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  刘迎鸽二〇二一年六月二日书记员  平锐峰