四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川05民终727号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险有限公司四川分公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号,统一社会信用代码91510100572256423B。 负责人：杨龙飞，总经理。 委托诉讼代理人：蹇孝儒，北京大成（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：高泽山，男，1970年2月25日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区。 委托诉讼代理人：谢春，四川康乾律师事务所律师。 原审第三人：泸州兴华建设集团有限公司，住所地：泸州市江阳区江阳中路22号，统一社会信用代码91510500772962330M。 法定代表人：徐廷富，董事长。 委托诉讼代理人：陈臻，四川康乾律师事务所律师。 上诉人和谐健康保险有限公司四川分公司（以下简称和谐保险公司）与被上诉人高泽山，原审第三人泸州兴华建设集团有限公司（以下简称兴华建设公司）保险纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2021）川0502民初135号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年4月25日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人和谐保险公司的委托诉讼代理人蹇孝儒，被上诉人高泽山的委托诉讼代理人谢春，原审第三人的委托诉讼代理人陈臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人和谐保险公司上诉请求：一、请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人高泽山的诉讼请求；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人高泽山未与投保人兴华建设公司之间签订劳动合同，其受伤的工作地点也不属于我司承保范围，我司不应承担赔付义务。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。 被上诉人高泽山辩称，被上诉人高泽山在上诉人承保合同范围约定内的地点和期间受伤，上诉人应该按照保险合同约定向被上诉人进行赔付。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。 原审第三人兴华建设公司述称，兴化建设公司为保障其在建工程施工人员相关权益，向和谐保险公司购买了意外伤害险和医疗险，合同中明确约定了承保范围。高泽山的伤情属于双方承保范围内，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。 高泽山向一审法院提出诉讼请求：1.请求判决和谐保险公司支付意外伤害团体医疗保险赔偿款10847.22元，团体意外伤害保险赔偿款120000元，合计130847.22元；2.判决案件诉讼费用由和谐保险公司承担。 一审法院经审理认定事实如下：2019年4月17日，兴华建设公司向和谐保险公司投保了“和谐建筑施工人员团体意外伤害险”和“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，施工项目名称为玖玺府二期（1-6＃楼、19-24＃楼及地下车库）一标段工程，工程总面积为87002.55平方米，施工日期为2019年4月10日至2022年10月8日。意外身故、意外伤残责任的保险金额为600000元，意外伤害医疗责任的保险金额为60000元，免赔金额100元，给付比例80%。其中在意外伤害保险条款中载明：投保范围是年满16周岁到65周岁，身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。在医疗保险条款中载明：本附加险合同保险期内切在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用，按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿。保险条款中释义医疗费用是指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）。在特别约定批单中载明：被保险人因工伤意外导致伤残，且经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会鉴定被保险人程度在《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残程度鉴定》范围内的，保险公司约定的保险金额，按以下赔付比例给付伤残保险金，…九级：20%；十级：10%。2019年9月6日11时30分许，高泽山在玖玺府二期一标5＃楼关闭水钻机水管时，不慎从高处踩滑摔入基坑导致受伤，被送往泸州市龙马潭区中医医院住院治疗13天，花去门诊费1076元，住院费9771.22元。出院诊断为：1.Ｃ5左侧椎弓板及椎弓根骨折；2.左手拇指近节指骨近端撕脱骨折；3.左侧颅顶骨骨折；4.全身多处软组织损伤；5.颈椎病。出院后，高泽山自行委托泸州科正司法鉴定中心对其伤残等级（工伤标准）、误工期、营养期、护理期进行鉴定，2019年10月16日，该鉴定中心作出泸科正［2019］临鉴字第1332号司法鉴定意见书，认定高泽山身体多部位损伤评九级伤残。2020年5月25日，泸州市人力资源和社会保障局作出泸市人社工［2020］3-092号认定工伤决定书，认为高泽山在工作时间和工作场地内，因工作原因受到事故伤害，认定高泽山此次受伤为工伤。后高泽山向和谐保险公司提交了理赔申请书，和谐保险公司委托大童保险公估公司进行调查，在面访高泽山时了解到高泽山在2019年9月6日上午11时许在泸州市工地上施工期间，因意外摔伤，导致左手大拇指、头部、颈部受伤，高泽山表示未与用工方签订劳动合同。2020年7月20日，和谐保险公司以高泽山反馈未与单位签订劳动合同，无考勤，故不予立案。 一审法院认为，本案的争议焦点：1.和谐保险公司是否应承担保险责任；2.意外伤害医疗责任的保险金额是否应扣除免赔金额。 关于和谐保险公司是否应承担保险责任的问题。高泽山出示的书面劳动合同以及工资表、考勤表相互印证，足以证明原告高泽山确系兴华建设公司雇请在玖玺府二期一标项目做工的工人。高泽山在工作时间、在和谐保险公司承保的工作场所受伤，和谐保险公司应按保险合同约定承担保险责任。和谐保险公司抗辩原告在大童保险公估公司进行面访时认可其与兴华建设公司并未签订书面劳动合同，双方未建立合法劳动关系。和谐保险公司仅出示了面谈记录证明其主张，相比高泽山的证据并不能形成证据优势，且在保险条款中并未将未签订书面劳动合同作为免赔事项，故对和谐保险公司的抗辩主张，一审法院不予支持。高泽山的损伤评定为九级伤残，按照保险合同和谐保险公司应赔偿高泽山伤残保险金600000元×20%=120000元。关于意外伤害医疗责任的保险金额是否应扣减免赔金额的问题。按保险条款约定,载明意外伤害医疗责任免赔金额为100元，给付比例80%。且保险条款中释义医疗费用是指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）。故高泽山因事故产生医疗费免赔100元后再给付80%，其后还需扣减一定比例的非基本医疗费。综合本案案情，一审法院酌情支持扣减10%的非基本医疗费。（10847.22元-100元）×80%×90%=7737.99元，和谐保险公司应向高泽山支付医疗保险金额7737.99元。综上，和谐保险公司应向高泽山支付保险金额127737.99元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、由和谐健康保险有限公司四川分公司于判决发生法律效力之日起十日内支付高泽山保险金共计144232.74元；二、驳回高泽山的其他诉讼请求。案件受理费3378元，减半收取1689元，由和谐保险公司负担1584元，高泽山负担105元。 二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本案中，上诉人和谐保险公司认为伤者高泽山未与投保人兴华建设公司之间签订书面劳动合同，不属于保险合同约定的承保理赔范围。针对上诉人的上诉主张，本院作如下评述：建筑施工行业中劳动人员流动性强，工作内容、地点灵活多变，不能仅以用工方与劳动者之间是否签订书面劳动合同来界定双方之间是否存在劳动关系。本案中，高泽山与兴华建设公司之间虽未签订书面劳动合同，但综合高泽山的工资表、考勤表等其他证据，也能证明示高泽山受伤时的工作地点属于案涉保险合同约定的玖玺府二期（1-6#楼、19-24#楼及地下车库）一标段工程，因此高泽山所受之伤属于案涉保险合同约定的承保理赔范围。和谐保险公司以高泽山未签订书面劳动合同为由拒绝立案理赔的上诉理由不能成立，本院不予支持。。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2916元，由上诉人和谐健康保险有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  蒲卫东 审判员  胡 艳 审判员  刘 静 二〇二一年六月十七日 书记员  银 宇