河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终2329号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，地址：上海市常熟路8号，统一社会信用代码：913100001322279017。负责人：陈雪松，系该公司经理。委托诉讼代理人：郭崇智，河南亚太人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：范永连，女，汉族，1966年11月16日生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：秦伊娜，河南众望律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财险上海分公司）因与被上诉人范永连保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2021）豫1602民初1164号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安财险上海分公司的委托诉讼代理人郭崇智，被上诉人范永连的委托诉讼代理人秦伊娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财险上海分公司上诉请求：一、撤销一审判决书，改判驳回范永连医疗费10,000元的诉讼请求；改判上诉人在意外伤害身故和伤残保险限额10万元内赔偿范永连意外伤害保险金为10,000元，而不是100,000元。二、本案一审诉讼费、二审上诉费由上诉人与被上诉人分担。事实和理由：一、范永连已经在调解中就医疗费部分获得赔偿，一审法院认定医疗费赔偿属于人身保险合同，判决上诉人赔偿医疗费10,000元属于重复赔偿，事实不清，适用法律错误。1、从商水县人民法院（2019）豫1632民初4744号民事调解书可以看出，范永连已经就医疗费部分获得足额赔偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。医疗保险作为一种补偿型保险，适用财产险的补偿原则：即保险金的赔偿不能超过被保险人实际支出的医疗费用，保险人应就未获得赔偿的医疗费部分主张权益。本案中，一审法院未就医疗费赔偿与意外伤害残疾赔偿的保险性质作出区分，将医疗费赔偿认定为人身保险合同显然错误。2、保险合同不属于射性合同，典型的射性合同是彩票购销合同，射性合同具有偶发性和不确定性的法定特征，保险合同中的保险事故高发，绝非射性合同，射性合同的理解不单是发生机率，一审再者部分对此理解错误。本案医疗费适用损益相抵规则，本案医疗费已在调解中，不应再行支持；否则，会出现被保险人存在因事故获利，这与医疗的弥平原则相背。二、意外险中的残疾赔偿金应当根据伤残等级系数乘以意外险的限额来计算，而不是不分伤残轻重一律按限额赔付，一审法院未加任何区分的按直接意外险的限额10万元判决上诉人按照保险限额10万元承担残疾赔偿的赔偿责任，明显不公正，而且理解适用法律错误。1、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述“比例赔付”应理解为：保险公司不按实际损失金额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。而在本案中，上诉人主张的是按伤残等级对应的给付比例赔付保险金，是按不同伤害后果规定的不同赔付标准，是实事求是、公平合理的保险赔偿方式，不应视为免责条款。根据约定，本案适用的是《人身保险伤残评定标准及代码》，只有《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级才属于保险责任范围，并且《人身保险伤残评定标准及代码》对于赔付规则有明确规定，故按伤残等级对应的给付比例给付伤残保险金是典型的保险责任条款，系合同的必要条款，而非免责条款，保险公司不需要对该内容进行明确提示和说明。2、在承担保险责任时，保险人按照《人身保险伤残评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。该条款系对保险责任的明确和具体描述，属于保险责任条款，而非免责条款。3、按照不同伤残级别有差别的区分对待，并按伤残系数乘以保险限额赔偿，残疾赔偿金是保险行业关于意外险的赔付行业规则，公平合理，完全符合普通大众的基本认知。根据保监会、法医学会联合发布的《人体伤残评定标准》的规定，伤残赔偿金的计算方式为：十级：10万乘以10%，为1万元，九级：10万乘以20%，为2万元，直至一级：10万元乘以100%，为10万元。每级相差10%。4、换个角度来看待本案的一审残疾赔偿金仍然能够得出一审判决不合理不公正的结论。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第25条第1款规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。由此可见，即使不按意外伤残赔付标准，而按人身损害标准进行赔付，结合河南的标准，伤残赔偿金满额赔付也只有7万余元，一审径直判决10万元限额赔付，上诉人如何能信服，上诉人不得不认为本案存在地方保护的色彩。从以上四点论述能够不难看出：上诉人主张按伤残等级对应的给付比例赔付保险金是按不同的伤害后果规定不同的赔付标准，是实事求是、公平合理的保险赔偿方式，并非免责条款，而是典型的保险责任条款，是保险赔付的必要条款，本案一审法院判决上诉人按照保险限额足额赔偿残疾赔偿金100,000元，未按照意外险的赔付规则，无视公平原则的，上诉人不敢、不能认可。一审法院认定事实错误，理解法律错误，适用法律不当，判决显失公正，请求二审正确适用法律，依法改判。范永连答辩称，一审判决适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、一审判决支持范永连的1万元医疗费是正确的。1、平安财险上海分公司依据我国《社会保险法》规定错误，本案双方是商业保险，而非社会保险，适用法律规定当然不同。2、根据《保险法》第17条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第13条规定，只有保险公司证明履行了格式免责条款的说明义务，才能依据格式的免责条款免除赔偿责任，否则，保险公司不能直接依据格式的保险条款免除责任。而且，庭审中保险公司并没有提交证据证明其格式的免责条款内容，比如“什么情况下医疗费可以不予赔付”，更加不能直接依据这些不知道内容的条款就免除赔偿责任。3、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第18条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，即保险公司如果不能证明其按照补偿型的医疗保险收费的，是不能按照补偿型的保险减轻赔付责任的。4、本案人身意外伤害保险属于人身保险，人身保险适用定额给付原则，当保险合同约定的情形出现时，保险公司即应按照相应的标准给付保险金，这不同于由保险人代替致害人对受害人承担赔偿责任的责任保险。责任保险适用损失补偿原则。保险公司认为应在侵权人支付的医疗费限额内免除其赔偿责任没有依据。5、范永连虽然与侵权人达成调解，但其损失并未按照法律依据全部得到赔偿，仅仅获得了部分赔偿，更不能因此就认定范永连获得了全部医疗费的赔偿。二、一审判决按照意外险的限额10万元是正确的。1、范永连提交的保单也是保险公司提供的，应当视为保单内容就是保险合同的约定内容。保险公司在一审时，没有提交向范永连送达了保险条款的相关证据，保险公司在保单上也没有说明伤残鉴定标准按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，更没有提示被保险人构成伤残后需要按照相应比例进行赔偿，保险公司直接要求按照《人身保险伤残评定标准》赔付10%没有任何依据。而且，在保单《特别约定》部分，再次强调“意外伤害保额10万元”，也没有进行任何伤残标准或赔付比例的说明。同时，上诉人按照最高法院审理人身损害案件司法解释明显适用依据错误，本案是合同纠纷，应依法适用合同约定，除非合同约定违反法律的禁止性规定，否则，上诉人应按照保险合同的约定进行赔偿，即“意外伤害保额10万元”。2、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险公司称按照伤残赔偿比例表规定的百分比乘以伤亡责任限额的数额内赔偿，属于减轻保险人责任的条款。保险公司不能提供证据证明履行了法定的说明义务，即使保险条款有约定，也不能按照条款约定直接减轻赔偿责任。3、保险公司与被保险人在专业技术、法律知识等多方面存在事实上的不对等，为了保险被保险人的利益，法律才设置了说明义务。上诉人认为按照其理解进行判决就是正确的，按照法律规定和合同约定进行判决就是错误的、存在地方保护的色彩，明显在逻辑上就是倚强凌弱，枉顾法律规定和事实。综上，答辩人认为上诉理由不能成立，应驳回上诉、维持原判。范永连向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告意外住院津贴3,200元、意外伤害残疾金100,000元、意外伤害医疗10,000元，以上共计113,200元；二、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：范永连作为投保人和被保险人，于2019年2月3日，在平安财险上海分公司投保了大特保一年期综合意外（新保），购买份数：1；保险期限：2019年2月3日00时00分00秒起至2020年2月2日24时00分00秒止，保险费合计：150元；险种名称：平安附加意外伤害住院津贴保险，责任名称：意外住院津贴，每人／份保额：9,000元，免责及责任说明：责任描述；意外住院津贴，每天50元，最高180天；险种名称：平安个人交通工具意外伤害保险，责任名称：飞机意外伤害身故和残疾，每人／份保额：100,000元；免责及责任说明：责任描述：飞机意外伤害身故和残疾；责任名称：火车意外伤害身故和残疾，每人／份保额：100,000元；责任描述：火车意外伤害身故和残疾；责任名称：轮船意外伤害身故和残疾，每人／份保额：100,000元；责任描述：火车意外伤害身故和残疾；险种名称：平安个人意外伤害保险（C款），责任名称：意外伤害身故和残疾，每人／份保额：100,000元；责任描述：意外伤害身故和残疾；责任名称：意外伤害医疗：每人／份保额：10,000元；责任描述：意外医疗，无免赔，100％赔付。本合同特别约定：1、本保险仅承保0-60周岁，身体健康且职业类别为1-3类人员。2、本保险每份的保额为：意外伤害保额10万元，意外医疗保额为1万元（无免赔，100％赔付），意外住院津贴50／天、最高赔付180天、即保额9,000元。3、每人最多购买3份，多购无效。4、任何年龄在18周岁以下的被保险人，如果其以死亡为给付责任的保险金额（包括在所有商业保险公司购买的保险）超出中国保监会所规定的限额（不满10周岁为人民币20万元；已满10周岁但未满18周岁为人民币50万元，航空意外死亡及重大自然灾害意外死亡保险金不受此限），保险公司就超过限额部分不承担保险金给付责任。无其他特别约定。上述保险合同签订生效后，被告保险公司如期向原告扣缴了本期应收保费150元。后范永连在2019年2月13日9时40分许发生交通事故，住院治疗64天，共支出医疗费80,121.37元，以上均有商水县人民法院（2019）豫1632民初4744号民事调解书予以认定该事实，且经一审法院依法委托鉴定其伤情构成十级伤残，故范永连依照保险合同约定向被告保险公司申请理赔，遭到拒赔，遂酿成本案纠纷。一审法院认为，范永连以自己为被保险人在平安财险上海分公司投保意外伤害保险系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。本案中，范永连因意外交通事故致使其身体一处十级伤残，应当认定为保险合同约定的意外伤害赔偿范围，范永连有权要求平安财险上海分公司赔偿残疾赔偿金。关于平安财险上海分公司辩称应按照保监会制定发布的标准人身保险伤残评定标准进行赔付，具体为从伤残程度的轻重赔付比例依次为十级伤残赔付限额的10％，本案范永连的伤残赔付金额为10,000元的辩称理由；因在范永连持有的保单中仅显示意外伤害身故和残疾的保额为100,000元，未显示具体条款内容，保险合同中对于按照保险金金额乘于伤残对应的比例进行赔偿的条款，属于限制保险人责任的条款，且该条款是平安财险上海分公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”又根据《保险法若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式条款文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，保险人在订立合同时，对该限制保险人责任的条款应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容可以书面或者口头形式作出明确说明，否则，在条款不产生效力。庭审中，平安财险上海分公司未提交证据证明涉案保险条款已交付投保人，也未提供证据证明已就保险条款中的按伤残等级比例给付的限责事项向投保人尽到了明确说明义务，因此，该条款对范永连不产生法律效力。再根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条第一款第二条规定：“提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任，限制对方主要权利，该条款无效。”结合本案查明事实，原被告双方就理赔事项未能达成一致协议，保险合同效力并未消灭，双方仍应按照合同要求履行各自的权利与义务，故平安财险上海分公司以投保人范永连应当以其对应的伤残等级比例支付赔偿金等理由，一审法院不予认可。再则，保险合同属于射幸合同，此种合同旨在为出现偶然事件时而给付保险金，本案人身保险合同与财产保险合同不同，不适用损益相抵原则，故平安财险上海分公司辩称对于范永连医疗费未获偿部分在超出部分1万元限额内赔偿的理由，一审法院亦不予支持。综上，对范永连诉求要求平安财险上海分公司赔偿其意外住院津贴3,200元、意外伤害残疾金100,000元、意外伤害医疗10,000元，合计113,200元，一审法院应予支持。为此，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效之日起十日内向原告范永连给付保险金113,200元。如果未按判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2,564元，减半收取1,282元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。二审中，平安财险上海分公司提交保险条款C款，证明：保险合同约定险种名称是平安财险个人意外伤害保险C款，对于伤残赔付双方约定保险人按照伤残评定标准及其代码所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。范永连质证称，与本案无关，范永连提交保单显示并没有显示约定的是该条款内容。二审查明，涉案合同由范永连所在村集体统一购买，集体签订，保单上显示通过保险中介签订，集体保险个人没有签字，谁出头代表签订及如何出具保单平安财险上海分公司不清楚。范永连称签订合同时交了钱只拿到了保险单。就合同解释说明义务，平安财险上海分公司称要求中介向客户进行说明解释，但中介公司没有反馈解释情况。二审经审理查明的其他事实与一审相同。本院认为，二审双方当事人争议焦点：一审关于医疗费部分判决是否适当？一审关于残疾赔偿金的判决是否适当？一、范永连在平安财险上海分公司投保的涉案险种为平安大特保一年期意外保险，险种名称有平安附加意外伤害住院津贴保险、平安个人交通工具意外伤害保险、平安个人意外伤害保险（C款）等。保单显示，意外伤害医疗：每人／份保额：10,000元；责任描述：意外医疗，无免赔，100％赔付。本案人身意外伤害保险属于人身保险的一种，不是责任保险，应适用定额给付原则，当保险合同约定的情形出现时，保险公司即应按照相应的标准给付保险金，本案不适用损失补偿原则。平安财险上海分公司认为应在侵权人支付的医疗费限额内免除其赔偿责任没有法律依据。二、平安财险上海分公司没有提交证据证明其向投保人交付了保险条款，被保险人未得知相关保险条款内容，相关保险条款内容对被保险人不发生法律效力。范永连持有的保单显示，责任名称：意外伤害身故和残疾，每人／份保额：100,000元；责任描述：意外伤害身故和残疾。平安财险上海分公司在保单上没有说明被保险人构成伤残后需要按照相应伤残比例进行赔偿，平安财险上海分公司请求按照《人身保险伤残评定标准》承担赔付10%即10,000元的保险责任，没有事实依据。综上所述，平安财险上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,564元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李水安审判员  何江**审判员  秦天鹏二〇二一年六月十六日法官助理王璐书记员郑方