河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1502民初2068号原告：冯霞，女，汉族，1992年6月18日出生，住河南省信阳市浉河区。委托代理人：陈龙，河南文赢律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司，住所地深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层。法定代表人：刘世宏，系该公司负责人。委托代理人：毛光辉，河南乾川律师事务所律师。原告冯霞诉被告太平财产保险有限公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯霞及其委托代理人陈龙、被告太平财产保险有限公司的委托代理人毛光辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯霞向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告保险赔偿金97187.15元及利息（自2020年9月30日至实际结清之日，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算还款利息）；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年10月份，因原告老公是退役军人，经人介绍购买太平财产保险有限公司推出的“军人家庭综合医疗保障计划”险种，据保险合同约定，该险种一般医疗保险金额为3000000元，恶性肿瘤医疗保险金额为3000000元，保险期间自2019年11月24日零时起至2020年11月23日24时止，原告支付保险费598元。2020年3月26日，原告因乳房有溢液不适到郑州大学第一附属医院检查，被诊断为双乳癌，后于2020年5月7日、2020年5月30日、2020年8月11日、2020年8月22日进行术后多次化疗治疗，花费医疗费169816.78元。化疗结束后，原告依据保险合同约定，向被告提交相关索赔凭证和资料，但被告却以原告有既往症状为由拒绝赔付。原告认为，双方签订的保险合同合法有效，被告应按约定承担保险责任，原告作为哺乳期刚结束不久的母亲，一直以为乳房有少量溢液是正常现象，不可能预期自己有患癌症的风险。且被告出险时也没有向原告询问原告有无上述保险公司拒赔的症状事由，未尽释明义务。原告为维护自身合法权益，故依法诉至法院。被告太平财产保险有限公司答辩称：1、多项证据显示原告投保前已经存在××症，乳腺溢液为乳腺恶性肿瘤的前期表现之一，而且出现该症状均是在2019年11月24日的投保前出现，符合保险合同既往症的约定，被告不应当承担责任；2、被告购买保险时，被告多次要求原告履行健康告知，要求其如实陈述××史，并告知了相应的免赔责任；3、本案保险有免赔一万元的约定，被告已经尽到告知义务和免赔责任；4、原告主张的住院期间护理费、营养费不应当得到支持；5、保险公司在承担相应社会责任的情况下，也是追求利益的组织，如果法院判决支持原告的诉讼请求，将对社会起到不良引导作用。经审理查明：原告冯霞与陈鹏于2017年3月15日登记结婚，2017年12月11日生育一女陈芊妤，陈鹏于2020年7月1日退伍，系退伍军人。原告冯霞作为投保人于2019年11月在网上购买了被告太平财产保险有限公司推出的《军人家庭综合医疗保障计划》医疗保险，保险协议主要约定：“保险金的受益人为被保险人本人，一般医疗保险金为3000000元，恶性肿瘤医疗保险金为3000000元；保险期间由2019年11月24日零时起至2020年11月23日二十四时止”；特别约定：“被保险人首次投保或非连续投保时，××住院等待期为30天；等待期后，××，可享受绿色通道服务和住院垫付服务。免赔额：本保险免赔额为1万元，社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额”。未尽事宜，参照保险人《尊享住院医疗保险（2019版）条款》。该条款对于住院医疗费用的释义为：指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费；对于既往症的释义为：××或症状。2020年3月26日，原告冯霞因乳房有溢液不适到郑州大学第一附属医院第一次住院治疗，出院诊断为双乳癌，后原告冯霞分别于2020年5月7日、2020年5月30日、2020年6月20日、2020年7月11日、2020年8月1日、2020年8月11日、2020年8月22日到郑州大学第一附属医院多次住院进行手术治疗，共住院42天，花费医疗费169816.78元，扣除医保报销部分，原告个人支付89831.27元。后原告冯霞依据保险合同约定，向保险公司提出索赔申请，2020年9月30日，被告太平财产保险有限公司回复理赔意见函，拒赔原因为：“根据2020-3-26住院病历病史描述，1年前哺乳期发现左乳溢液，溢液为褐色，4月前出现血色溢液，现确诊为乳腺恶性肿瘤。投保前虽然未确诊为乳腺恶性肿瘤，但乳头溢液症状明显且持续存在，符合尊享住院医疗保险（2019版）条款中既往症定义：本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在”。上述事实，有原、被告双方提供的《军人家庭综合医疗保障计划》、住院病历、理赔意见函、身份证复印件、《尊享住院医疗保险（2019版）条款》等证据在卷佐证。本院认为，原告冯霞与被告太平财产保险有限公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容合法有效，应受法律保护，双方当事人均应依照合同约定履行各自的义务。原告冯霞在投保了被告太平财产保险有限公司《军人家庭综合医疗保障计划》医疗保险后，在保险期间内不幸身患双乳癌并在医院数次住院进行了治疗，被告太平财产保险有限公司依法应当依照保险合同的约定对原告冯霞因病产生的住院医疗费用进行理赔。关于被告太平财产保险有限公司的答辩意见，恶性肿瘤的判断是一个需要专业的医学检查和诊断的过程，不能以超出普通人的医学常识的症状来判断和确定是否存在恶性肿瘤。原告冯霞于2017年12月17日生育女儿陈芊妤，在购买被告公司的保险时，其作为哺乳期内的母亲，感觉到非持续性的、不明显的乳房溢液，××，用一般生活经验和正常生活常识无法通过上述症状即判断出双乳存在恶性肿瘤，且原告冯霞恶性肿瘤确诊前的一系列轻微症状，不足以证实冯霞有刻意隐瞒既往症的行为，故对被告太平财产保险有限公司辩称原告冯霞存在既往症及未如实告知健康义务的答辩意见，本院不予支持。对于护理费，保险合同中的释义明确表示指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，按照一般惯例理解应当指原告冯霞期间住院期间的护理费，且本案保险合同系格式合同，对于保险条款的理解应当做出有利于原告方的解释；对于营养费，原告诉请的理赔项目中并未请求营养费；故对于被告太平财产保险有限公司的答辩意见，本院均不予支持。保险合同中双方约定的免赔额为1万元，故对其免赔1万元的答辩意见本院予以支持。根据原、被告双方签订的保险合同约定、条款释义并结合原告冯霞的诉讼请求，其赔偿项目确定如下：1、医疗费：89831.27元；2、护理费：125.14元/天×42天=5255.88元；3、膳食费：50元/天×42天=2100元，共计人民币97187.15元，扣除免赔1万元，被告太平财产保险有限公司还应向原告冯霞支付保险理赔款87187.15元。原告冯霞要求被告支付利息的诉求，因本案系合同纠纷，双方在合同中未约定逾期付息，故对该项诉讼请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十一条、第三十九条、的规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司于本判决生效之日起十日内向原告冯霞支付保险理赔款共计人民币87187.15元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1115元，由被告太平财产保险有限公司承担1000元，原告冯霞承担115元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  陈金榜二〇二一年六月三十日书记员  张 昊