云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2021）云0112民初3347号原告：孙某2，男，1987年5月16日出生，汉族，身份证登记住址：云南省曲靖市麒麟区。原告：孙某1，男，2014年10月11日出生，汉族，户口：云南省曲靖市北云社区居委会。法定代理人：孙某2，男，1987年5月16日出生，汉族，身份证登记住址：云南省曲靖市麒麟区，系孙某1父亲。原告：徐兴巧，女，1962年1月27日出生，汉族，身份证登记住址：云南省宣威市。三原告共同委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：云南省第一人民医院。住所：昆明市金碧路157号、143号。组织机构代码：43120181-6。法定代表人：蒋立虹，任院长职务。委托诉讼代理人：方芳，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：颜芳，女，1974年1月13日出生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区，系医院职工，特别授权代理。被告：宣威市第一人民医院。统一社会信用代码：12530381431769591L。住所地：宣威市振兴街南段（水田冲）。法定代表人：崔华，任院长职务。委托诉讼代理人：陆丽芳，女，1975年1月8日出生，汉族，身份证登记住址：云南省宣威市，系医院员工，一般授权代理。原告孙某2、孙某1、徐兴巧与被告云南省第一人民医院、宣威市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年3月5日立案后，依法适用简易程序于2021年5月6日公开开庭进行了审理。原告孙某2以及原告孙某2、孙某1、徐兴巧共同的委托诉讼代理人刘荣广、崔庆国，被告云南省第一人民医院的委托诉讼代理人方芳、颜芳，被告宣威市第一人民医院委托诉讼代理人陆丽芳到庭参加了诉讼。原被告双方申请庭外和解30天。本案现已审理终结。原告孙某2、孙某1、徐兴巧向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金等共计人民币1282214.55元；二、请求判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年2月3日，患者颜娟（系原告孙某2的妻子，原告孙某1的母亲，原告徐兴巧的女儿）因停经到被告宣威市第一人民医院处就诊检查，经该院行Ｂ超检查诊断为：宫内早孕，活胎，大小约6周大，确认颜娟怀孕。随后，患者颜娟即按医生要求定期产前检查。2018年8月24日，宣威市第一人民医院再为患者行产前Ｂ超检查示：1、晚孕，单胎，头位；2、胎儿心脏：胎儿全心扩大，以左心扩大为主等。建议上级医院复查。2018年8月28日，患者颜娟因“Ｂ超提示胎儿心脏畸形与5天”到被告云南省第一人民医院住院治疗。入院诊断1、胎儿心脏畸形；2、Ｇ2Ｐ1孕36-1周臀位。8月29日在Ｂ超引导下行羊膜腔穿刺引产术，术后于8月31日7时50分宫口全开。8月31日8时10分患者突然出现抽搐，呼之不应，被告给予持续胸外按压、气管插管等抢救，但患者心跳反复骤停，于2018年8月31日9时48分经抢救无效死亡。死亡诊断：1、产科羊水栓塞；2、产科肺栓塞；3、呼吸心跳骤停；4、多器官功能衰竭等。患者死亡后，为明确患者颜娟的真正死亡原因，患者家属委托昆明医科大学司法鉴定中心对患者颜娟进行死亡原因鉴定。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，被鉴定人颜娟死亡原因为引产术中突发羊水栓塞致急性呼吸衰竭死亡。综上所述，被告在为患者颜娟提供医疗服务的过程中，未尽相应谨慎注意义务，未对患者的病情引起足够重视，最终导致患者经抢救无效死亡。被告的医疗过错与患者死亡后果之间存在直接因果关系，同时患者的死亡给原告方造成了巨大的精神痛苦。故为维护原告方的合法权益，特根据《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国民事诉讼法》等有关规定将本案诉至人民法院，望贵院依法裁判。被告云南省第一人民医院辩称：第一，患者颜娟是因其怀孕的胎儿心脏三尖瓣下移畸形，所以要求终止妊娠怀孕，然后入住被告省第一人民医院，在其入院进行手术之前，我方已经多次明确告知，由于其胎儿属于严重的致死的心脏畸形，但是胎儿出生后仍然有存活的可能，所以希望家属对于是否进行引产要有一个明确的决定，患者及家属仍然表示要坚决的做引产手术，放弃胎儿，而且还就其强烈要求做引产手术向院方手写了特别声明。第二，在手术之前被告方已经明确告知患者及其家属在手术过程当中可能产生的风险及并发症，其中就包括可能产生羊水栓塞的风险，患方也知情，并且同意仍然坚持要进行引产手术，被告方对患者所实施的引产手术符合相关的医疗规范，无论是用药还是手术的进行，均没有违反相关的医疗规范，而且在患者出现了突发的羊水栓塞，被告方也积极地尽到了相关的抢救义务，那么被告对于患者所出现的羊水栓塞未能被抢救过来是深表遗憾的，但是羊水栓塞本身就具有极大的风险，而且这个风险也是院方无法避免的，所以被告不应对原告方所提出来的诉请，承担任何的赔偿责任。恳请法庭驳回原告方对被告的全部诉讼请求。被告宣威市第一人民医院辩称：颜娟她从怀孕的时候在我们医院做的产检，然后他到昆华发现这个孩子是畸形的时候，他选择的是在云南省第一人民医院做的引产手术，与我们宣威市第一人民医院没有任何的关系，我们没有任何的责任，所以请求法庭驳回原告的诉讼。三原告共同提交如下证据：一、身份证、户口册、结婚证、证明；二、抚养关系证明，宣威市新型农村合作医疗住院费用报审单、宣威市中医医院病情证明、出院证，昆明医科大学第一附属医院门诊病历、病危确认书、曲靖市第一人民医院出院通知书、疾病证明书、出院小结及费用票据等、证明；三、昆明医科大学鉴定中心司法鉴定意见书；四、云南法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书；五。1云南省第一人民医院入院记录、死亡记录、病程记录、手术记录单、手术患者手术部位体表表示图、病危通知二联单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单等全部封存病历；2.乳酸依沙吖啶注射液说明书、中华人民共和国药典《临床用药须知（2015年版）》第二十三章第一节子宫收缩药及引产药摘要、《中华妇产科学（第2版）》第二节中期妊娠终止摘要；3.录音光盘，2018年8月31日和2018年9月3日医患双方对话录音文字整理；六、云南省医疗住院收费票据；七、云南增值税普通发票；八、云南增值税普通发票。被告云南省第一人民医院提交如下证据：一、1.特别申明，2.入院记录，3.病程记录，4.手术记录，5.死亡记录，6.院内会诊单，7.医患沟通记录单，8.授权委托书及相关知情告知书，9.封存病历；二、专家证人证言。本院在诉前根据原、被告的申请，依法委托云南法医院司法鉴定中心就云南省第一人民医院、宣威市第一人民医院对颜娟实施的医疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与颜娟的损害后果之间是否存在因果关系？如果云南省第一人民医院、宣威市第一人民医院的诊疗行为有过错，过错参与度如何进行鉴定。云南医科大学司法鉴定中心受理后，出具[2019]LC鉴字第Y-074-2号司法鉴定意见书。为查清案件事实，三原告向本院申请鉴定人出庭，故本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。经审理，本院认定事实如下：患者颜娟1987年5月16日生，原告孙某2系患者颜娟丈夫，原告孙某1系患者颜娟与原告孙某2之子（2014年10月11日出生），原告徐兴巧（1962年1月27日出生）系患者颜娟之母。原告徐兴巧生育了两个孩子：女儿颜娟，儿子颜贝。颜娟“孕2产1”在宣威市第一人民医院共进行5次产前检查，2018年8月24日超声检查显示：胎儿心脏扩大，原因待查、建议上级医院复查，2018年08月27日云南省阜外心血管病医院胎儿超声动图检查提示：“三尖瓣下移畸形、三尖瓣大量反流、心包少量积液”。2018年8月28日去诊云南省第一人民医院要求终止妊娠收住入院，现无腹阵痛，无阴道流血及流液，近期精神、饮食、睡眠好，孕期体重增加了12公斤。体格检查：体温36.0℃，105次／分，呼吸21次／分，血压102／68ｍｍＨｇ（基础血压100／62ｍｍＨｇ），身高：157ｃｍ,体重：72ｋｇ，产科情况：宫高32ｃｍ腹围：94ｃｍ胎位ＲＳＰ先露臀位胎心140次／分，胎膜未破，羊水无，浮肿无，未先露衔接，无宫缩情况。宫口开大：未开，棘下2.0ｃｍ，宫口评分：3分，骨盆测量：外测：棘间径25ｃｍ，脊间径27ｃｍ骶耻外径19ｃｍ结节间径9ｃｍ。内测：坐骨棘不突，坐骨切迹可容二指尾骨不翘骶尾关节活动耻骨弓角度大于90。辅助检查资料：2018年08月27日Ｂ超示：宫内单胎存活，臀位，胎儿心脏结构异常（三尖瓣下移畸形）。其余检查暂缺。入院诊断：1.胎儿心脏畸形2.Ｇ2Ｐ1孕36＋1周臀位，要求引产2018.8.2611:10。处理：1.完善相关检查；2.产前监护3.向孕妇及其家属交代相关病情及风险，Ｂ超提示胎儿心脏畸形，患者及家属要求引产，择日行羊膜腔穿刺引产手术，告知孕妇及家属引产过程中可能发生药物过敏反应、过敏性休克、甚至危及生命；分娩过程中可能出现产时、产后大出血，ＤＩＣ羊水栓塞需输血抢救治疗甚至危及生命，感染；引产失败，需多次穿刺，或改为其他方式引产；继发不孕；胎盘、胎膜残留需要行清宫术；另臀位阴道试产过程中可能出现难产需性急诊剖宫产，术中、术后大出血甚至切除子宫可能，因胎儿心脏畸形，试产过程中可能出现胎儿宫内窘迫、胎死宫内可能；4.请示上级医师指导诊治。明白病情及风险，要求引产颜娟孙某22018年8月28日11点整。2018年8月28日11:05入院后副主任医师再次查看产妇，Ｂ超室医师告知胎儿系三尖瓣下移畸形，三尖瓣大量反流，心包少量积液，属严重致死性心脏畸形，产妇及家属已到云南省阜外医院等多方咨询，诉该胎儿畸形属于致死性畸形，出生后无法手术治疗，反复向产妇及家属确认及交代病情，并再次告知引产风险，产妇及家属仍坚决要求引产，签字为证，并写特别声明，签引产知情同意书，积极完善相关检查。2018年8月28日12时00分。中晚期妊娠引产知情同意书［术前诊断］1.胎儿心脏畸形；2.Ｇ2Ｐ1孕36＋1周臀位待产［建议拟行手术名称］我因胎儿心脏畸形原因，要求进行引产术，放弃此胎儿。［术中或术后可能出现的并发症、手术风险］1）任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；2）产时、产后大出血，失血性休克，弥漫性血管内凝血，需输血，费用高，甚至切除子宫，危及生命；3）胎盘早剥；4）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；5）阴道分娩困难，需行剖宫产术；6）药物过敏；7）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；8）感染；9）引产失败，选择其他引产方式；10）继发不孕；11）胎盘、胎膜残留需行清宫术；12）如特殊情况，需多次穿刺；13）其他不可预料的情况。我同意进行该项拟施手术方案并愿意承担手术风险，同时授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障母婴的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字颜娟授权委托人签字：孙某2签字时间：2018.8.28日10点43分。备注：如果患者或授权委托人拒绝签字，请医生在此栏中说明：胎儿交医院处理，2018年8月28日10时57分颜娟、孙某2。特别声明：我叫孙某2，是颜娟的丈夫。身份证号：5303811987××××××××。目前诊断：1.胎儿心脏畸形2.Ｇ2Ｐ1孕36＋2周臀位，待产，医生已告知，Ｂ超胎儿无致死性畸形，阴道分娩过程中有可能出现大出血，ＤＩＣ,羊水栓塞，引产失败等情况，大出血需输血，子宫动脉栓堵治疗，甚至切除子宫可能；引产过程中有诱发孕妇心、脑血管意外等可能，有宫内感染、月经异常、宫腔粘连、继发不孕等风险，但孕妇及家属坚决要求引产。医生已告知，目前孕36＋3周，胎儿有存活能力，引产后胎儿出生有存活可能，若存活，自行抱走，死婴交医院处理，不做尸检，并愿意承担引产相关法律责任及费用。声明人：孙某2，日期：2018年8月29日9:15颜娟。2018年8月29日15:55有创诊疗操作记录单[有创诊疗名称]：羊膜腔穿刺[操作前诊断]：1.胎儿心脏畸形2.G2P1孕36+2周臀位3.要求引产。[操作后诊断]：1.胎儿心脏畸形2.G2P1孕36+2周臀位3.要求引产。[操作时间]：2018.8.29，[操作地点]：产科B超室。操作步骤及结果[主要操作步骤]：产妇复查胎儿心脏畸形，阜外医院等多方医院咨询属致死性畸形，坚决要求引产。嘱患者排空膀胱，仰卧于手术床上，在B超定点下行羊膜腔穿刺术，进行常规消毒铺巾，产妇皮下脂肪较厚，穿刺顺利，回抽羊水清，乳酸依沙吖啶100mg，注射顺利。[操作结束情况]：手术中患者未诉特殊不适，按压穿刺点2-3分钟，无出血，术毕正常。2018年08月29日15时57分。2018年8月31日08:42抢救记录产妇系1.胎儿心脏畸形2.Ｇ2Ｐ1孕36＋4周臀位，要求引产，羊膜腔引产术后41小时，于31日04：00出现规律宫缩，31日07:50宫口开全，患者于08时10分出现抽搐，呼之不应，接产房电话同孩子后，副主任医师、主治医师08:11到位抢救病人，已无抽搐，呼之不应，心率40-45次／分，瞳孔等大等圆，意识丧失，立即行胸外按压，面罩加压给氧，开通3条静脉，考虑羊水栓塞可能，立即给地塞米松40ｍｇ静脉推注，启动肾上腺素1ｍｇ，阿托品0.5ｍｇ，罂粟碱1支抢救，急查血常规，凝血功能，肝肾功，同时呼救全科抢救，联系ＩＣＵ、麻醉手术可，请心内科、神经内科、呼吸科等科室急会诊参与抢救病人，主任医师等立即达产房协助抢救，报病危，通知血库拿悬浮红细胞600ｍｌ，血浆600ｍｌ，08:12时病人呼吸心跳停止，持续行胸外按压，主任同时行阴道检查，宫口已开全，Ｓ＋2，胎膜未破，头位，行人工破膜，于2点处触及胎耳，拟行产钳助产娩出胎儿，并向家属下达病危童子术签署产钳助产同意书，但家属未在病房，电话联系无法接通，汇报医务处后，立即行产钳助产，麻醉手术科到达产房后，08:14气管插管成功后加压给氧，持续胸外按压，ＩＣＵ医师到场后，查产妇瞳孔散大，提示再次给肾上腺素3ｍｇ，阿托品0.5ｍｇ静推，启动多巴胺你20ｍｇ升压治疗，08:16时产钳助产娩出胎儿，产妇家属到达病房后签署病危通知书及产钳同意书，持续胸外按压，08:22再次给地塞米松20ｍｇ静脉点滴维持，肾上腺素3ｍｇ静脉注射，继续泵入多巴胺100ｍｇ，08:25碳酸氢钠250ｍｌ,08:26时子宫收缩差，阴道流血多，行手取胎盘，并给欣母沛250ｍｇ肌肉注射，持续按压子宫，持续胸外按压，心率仍未恢复，08:28再次给肾上腺素1ｍｇ，多巴胺20ｍｇ，08：31时阴道流血多，并有大量血块流出，08:31给琥珀酰明胶及林格各500ｍｌ静脉点滴，8:34给碳酸氢钠250ｍｌ静滴，08:36地塞米松40ｍｇ静脉注射，08:38分给悬浮红细胞4ｕ静滴，此时产妇心跳已恢复，心率142次／分，血压94／47ｍｍＨｇ，瞳孔缩小，产妇意识不清，阴道有持续出血，出血量共约1000ｍｌ，嘱立即送手术室行子宫切除术，予插管情况下送入手术室继续抢救。2018年8月31日09:28病程记录产妇入手术室后生命体征仍不平稳，予心肺复苏等抢救措施后急诊性子宫切除术，再次告病危，产妇目前1.羊水栓塞2.心脏呼吸暂停3.ＤＩＣ4.胎儿畸形引产后5.子宫切除术后，产妇病情危重，有随时死亡可能。2018年8月31日9:28危急值病程记录9时28分接到急诊化验急诊电解质：碳酸氢根：9ｍｍｏｌ／Ｌ，提示：提示酸碱平衡紊乱，产妇目前急诊抢救，汇报麻醉医生，手术室麻醉医师抢救，已予碳酸氢钠输注调节酸碱平衡。2018年8月31日9:28危急值病程记录9时28分接到急诊化验室科危急值报告：血小板：25＊10^9／Ｌ；已向血库申请血小板，已给予冷沉淀输注。2018年8月31日，10:06危急值病程记录10:05时接急诊化验室危急值报告：ＤＩＣ筛选：部分活化凝血活酶时间：>180秒、凝血酶原时间：>120秒、纤维蛋白原：手术记录单[术后诊断]：1.产科羊水栓塞2.产科肺栓塞3.呼吸心跳骤停4.多脏器功能衰竭5.失血性休克6.凝血功能障碍7.G2P2孕36+4周8.胎儿畸形引产后9.子宫切除术后。[拟行手术名称]：子宫切除术[实施手术名称]：子宫切除术[手术日期]：2018-08-31[术中所见、手术经过]：术中反复心跳骤停。于9:48抢救无效死亡。医患沟通记录单［目前诊断］1.胎儿心脏畸形2.Ｇ2Ｐ1孕36＋1周臀位，待产。［目前诊疗计划及预后］1.完善相关检查；2.产前监护；3.向孕妇及其家属交代相关病情及风险，Ｂ超提示胎儿心脏畸形，患者及家属要求引产，择日行羊膜腔穿刺引产手术，告知孕妇及家属引产过程中可能发生药物过敏反应、过敏性休克、甚至危及生命；分娩过程中可能出现产时、产后大出血，ＤＩＣ，羊水栓塞需输血抢救治疗甚至危及生命，感染；引产失败，需多次穿刺，或改为其他方式引产；继发不孕；胎盘、胎膜残留需要性清宫术；另臀位阴道试产过程中可能出现难产需行急诊剖宫产，术中、术后大出血甚至切除子宫可能，因胎儿心脏畸形，试产过程中可能出现胎儿宫内窘迫、胎死宫内可能；4.请示上级医师指导诊治。我对于以上告知的情况知情，我同意医院目前的处理。患者签字：颜娟授权委托人签字孙某2，签字时间：2018年8月28日10时57分。2018年8月31日12:30死亡记录入院时间：2018-08-2810:20,死亡时间：2018.8.3109:48[诊疗经过]产妇系1.胎儿心脏畸形2.G2P1孕36+1周臀位，要求引产，羊膜腔引产术后41小时，于31日4:00出现规律宫缩，31日7:50宫口开全，患者于8时10分出现抽搐，呼之不应，接产房电话同孩子后，主治医师8:11到位抢救病人，已无抽搐，呼之不应，心率40-45次/分，瞳孔等大等圆，意识丧失。立即行胸外按压，面罩加压给氧，开通3条静脉，考虑羊水栓塞可能，立即给地塞米松40mg静脉推注，启动肾上腺素1mg，阿托品0.5mg，罂粟碱1支抢救，急查血常规，凝血功能，肝肾功，同时呼救全科抢救，联系ICU、麻醉手术科，请心内科、神经内科、呼吸科等科室急会诊参与抢救病人，主任医师、副主任医师、主治医师等立即达产房协助抢救，报病危，通知血库拿悬浮红细胞600ml,血浆600ml，8:12时病人呼吸心跳停止，持续行胸外按压，主任同时行阴道检查，宫口已开全，S+2，胎膜未破，头位，行人工破膜，于2点处触及胎耳，拟行产钳助产娩出胎儿并向家属下达病危通知书签署产钳助产同意书，但家属未在病房，电话联系无法接通，汇报医务处后，立即行产钳助产，麻醉手术科到达产房后，8:14气管插管成功后加压给氧，持续胸外按压，ICU医师到场后，查产妇瞳孔散大，指示再次给肾上腺素3mg，阿托品0.5mg静推，启动多巴胺20mg升压治疗，08:16时产钳助产娩出胎儿，产妇家属到达产房后签署病危通知书及产钳同意书，持续胸外按压，8:22再次给地塞米松20mg静脉点滴维持，肾上腺素3mg静脉注射，持续泵入多巴胺100mg，8:25碳酸氢钠250ml,8:26时子宫收缩差，阴道流血多，行手取胎盘，并给欣母沛250mg肌肉注射，持续按压子宫，持续胸外按压，心率仍未恢复，8:28再次给肾上腺素1mg，多巴胺20mg，08:31时阴道流血多，并有大量血块流出，8:31给琥珀酰明胶及林格各500ml静脉点滴，8:34给碳酸氢钠250ml静滴，8:36地塞米松40mg静脉注射，8:38分给悬浮红细胞4u静滴，此时产妇心跳已恢复，心率142次/分，血压94/47mmHg，瞳孔缩小，产妇意识不清，阴道有持续出血，出血量共约1000ml,嘱立即送手术室行子宫切除术，予插管情况下送入手术室继续抢救，术中反复心跳骤停。于9:48抢救无效死亡。死亡原因：1.羊水栓塞2.肺栓塞？3.心跳呼吸骤停4.多器官功能衰竭5.失血性休克6.DIC[死亡诊断]1.产科羊水栓塞2.产科肺栓塞3.呼吸机心跳骤停4.多脏器功能衰竭5失血性休克6.凝血功能障碍7.G2P2孕36+4周8.胎儿畸形引产后9.子宫切除术后。昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书昆医大司法鉴定中心[2018]（病理）鉴字第234号：法医病理诊断：（1）子宫颈出血；子宫腔胎盘、羊膜残留。（2）腹腔出血。心脏表面及胃、气管粘膜面点片状出血。（3）双侧胸膜腔积液；肺淤血、水肿。（4）左后侧阴道口裂创（缝合）。鉴定意见：被鉴定人颜娟（女，31岁）死亡原因为引产术中突发羊水栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。云南法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字第Y-074-1号司法鉴定意见书的鉴定意见为：宣威市第一人民医院为被鉴定人颜娟提供的诊疗行为未发现有过错，宣威市第一人民医院的诊疗行为与被鉴定人颜娟死亡之间无因果关系。云南法医院司法鉴定中心［2019］ＬＣ鉴字第Ｙ-074-2号司法鉴定意见书的分析说明记载：根据送检文审资料并结合相关专家会鉴意见综合分析认为：被鉴定人颜娟孕2产1,末次月经2017年12月17日，预产期2018年9月24日，于2018年2月9日在虹桥××社区卫生服务中心建立宣威市孕产妇保健手册，诊断Ｇ2Ｐ1Ｇ7Ｗ，2018年8月24日超声检查显示：胎儿心脏扩大，原因待查、建议上级医院复查。2018年08月27日云南省阜外心血管病医院胎儿超声动图检查提示：“三尖瓣下移畸形、三尖瓣大量反流、心包少量积液”，2018年08月27日云南省第一人民医院彩色多普勒超声检查提示：“宫内单胎存活，臀位，胎儿心脏结构异常（三尖瓣下移畸形）”，于2018年08月28日10:20因“停经7月余，Ｂ超提示胎儿心脏畸形5天，要求引产”入住云南省第一人民医院，入院诊断：1.胎儿心脏畸形2.Ｇ2Ｐ1孕36＋1周臀位，要求引产。入院后完善相关检查、产前监护、向被鉴定人颜娟及其家属交代相关病情及风险，被鉴定人颜娟及家属在病程记录上签字并写明“明白病情及风险，要求引产”，签署引产知情同意书，引产知情同意书中有“因胎儿心脏畸形原因，要求进行引产术，放弃此胎儿”并有被鉴定人颜娟及家属“胎儿交医院处理”的签字，并书写特别声明：“目前诊断：1.胎儿心脏畸形2.Ｇ2Ｐ1孕36＋2周臀位，待产，医生已告知，Ｂ超胎儿无致死性畸形，阴道分娩过程中有可能出现大出血，ＤＩＣ,羊水栓塞，引产失败等情况，大出血需输血，子宫动脉栓堵治疗，甚至切除子宫可能；引产过程中有诱发孕妇心、脑血管意外等可能，有宫内感染、月经异常、宫腔粘连、继发不孕等风险，但孕妇及家属坚决要求引产。医生已告知，目前孕36＋2周，胎儿有存活能力，引产后胎儿出生有存活可能，若存活，自行抱走，死婴交医院处理，不做尸检，并愿意承担引产相关法律责任及费用。声明人：孙某2，日期：2018年8月29日9:15颜娟”，2018年8月29日15时56分使用乳酸依沙吖啶100ｍｇ行羊膜腔穿刺引产术，羊膜腔引产术后41小时，于2018年8月31日4时00分出现规律宫缩，2018年8月31日7时50分宫口开全，于08时10分出现抽搐，呼之不应，08时11分到位抢救病人，已无抽搐，呼之不应，心率40-45次／分，瞳孔等大等圆，意识丧失，立即行胸外按压，面罩加压给氧，开通3条静脉，考虑羊水栓塞可能，立即给地塞米松40ｍｇ静脉推注，启动肾上腺素1ｍｇ，阿托品0.5ｍｇ，罂粟碱1支抢救，急查血常规，凝血功能，肝肾功，同时呼救全科抢救，联系ＩＣＵ、麻醉手术科，请心内科、神经内科、呼吸科等科室急会诊参与抢救病人，主任医师等立即达产房协助抢救，报病危，通知血库拿悬浮红细胞600ｍｌ，血浆600ｍｌ，08:12时病人呼吸心跳停止，持续行胸外按压，主任同时行阴道检查，宫口已开全，Ｓ＋2，胎膜未破，头位，行人工破膜，于2点处触及胎耳，拟行产钳助产娩出胎儿，立即行产钳助产，08:14气管插管成功后加压给氧，持续胸外按压等抢救，08:16时产钳助产娩出胎儿，08:26时子宫收缩差，阴道流血多，行手取胎盘，持续按压子宫，持续胸外按压，心率仍未恢复，08：31时阴道流血多，并有大量血块流出，经08:31给琥珀酰明胶及林格各500ｍｌ静脉点滴，8:34给碳酸氢钠250ｍｌ静滴，08:36地塞米松40ｍｇ静脉注射，08:38分给悬浮红细胞4ｕ静滴，产妇心跳已恢复，心率142次／分，血压94／47ｍｍＨｇ，瞳孔缩小，产妇意识不清，阴道有持续出血，出血量共约1000ｍｌ，立即送手术室行子宫切除术，予插管情况下送入。手术室继续抢救，术中反复心跳骤停，9:48抢救无效死亡。死亡原因：1.羊水栓塞2.肺栓塞？3.心跳呼吸骤停4.多器官功能衰竭5.失血性休克6.ＤＩＣ。死亡诊断：1.产科羊水栓塞2.产科肺栓塞3.呼吸机心跳骤停4.多脏器功能衰竭5失血性休克6.凝血功能障碍7.Ｇ2Ｐ2孕36＋4周8.胎儿畸形引产后9.子宫切除术后。经尸体解剖被鉴定人颜娟死亡原因为引产术中突发羊水栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。2018年08月27日云南省第一人民医院彩色多普勒超声检查提示：“宫内单胎存活，臀位，胎儿心脏结构异常（三尖瓣下移畸形）”，于2018年08月28日10:20因“停经7月余，Ｂ超提示胎儿心脏畸形5天，要求引产”入住云南省第一人民医院，入院诊断：1.胎儿心脏畸形2.Ｇ2Ｐ1孕36＋1周臀位，要求引产，入院后完善相关检查、产前监护、向被鉴定人颜娟及其家属交代相关病情及风险，被鉴定人颜娟及家属在病程记录上签字并写明“明白病情及风险，要求引产”，签署引产知情同意书，引产知情同意书中有“因胎儿心脏畸形原因，要求进行引产术，放弃此胎儿”并有被鉴定人颜娟及家属“胎儿交医院处理”的签字，2018年8月29日15:56使用乳酸依沙吖啶100ｍｇ行羊膜腔穿刺引产术，羊膜腔引产术后41小时，于2018年8月31日04：00出现规律宫缩，2018年8月31日07:50宫口开全，于08时10分出现抽搐，呼之不应，08时11分到位抢救病人，已无抽搐，呼之不应，心率40-45次／分，瞳孔等大等圆，意识丧失，行胸外按压，面罩加压给氧，开通3条静脉，考虑羊水栓塞可能，立即给地塞米松40ｍｇ静脉推注，启动肾上腺素1ｍｇ，阿托品0.5ｍｇ，罂粟碱1支抢救，急查血常规，凝血功能，肝肾功，同时呼救全科抢救，联系ＩＣＵ、麻醉手术科，请心内科、神经内科、呼吸科等科室急会诊参与抢救病人，主任医师等到达产房协助抢救，报病危，输血，8时12分时呼吸心跳停止，持续行胸外按压，行阴道检查，宫口已开全，Ｓ＋2，胎膜未破，头位，行人工破膜，于2点处触及胎耳，行产钳助产，8时14分气管插管成功后加压给氧，持续胸外按压等抢救，8时16分产钳助产娩出胎儿，08时26分子宫收缩差，阴道流血多，行手取胎盘，持续按压子宫，持续胸外按压，心率仍未恢复，08时31分阴道流血多，并有大量血块流出，经08时31分给琥珀酰明胶及林格各500ｍｌ静脉点滴，8时34分给碳酸氢钠250ｍｌ静滴，8时36分地塞米松40ｍｇ静脉注射08时38分给悬浮红细胞4ｕ静滴，产妇心跳已恢复，心率142次／分，血压94／47ｍｍＨｇ，瞳孔缩小，产妇意识不清，阴道有持续出血，出血量共约1000ｍｌ，送手术室行子宫切除术，予插管情况下送入手术室继续抢救，术中反复心跳骤停，9时48分抢救无效死亡。死亡原因：1.羊水栓塞2.肺栓塞？3.心跳呼吸骤停4.多器官功能衰竭5.失血性休克6.ＤＩＣ［死亡诊断］1.产科羊水栓塞2.产科肺栓塞3.呼吸机心跳骤停4.多脏器功能衰竭5失血性休克6.凝血功能障碍7.Ｇ2Ｐ2孕36＋4周8.胎儿畸形引产后9.子宫切除术后。经尸体解剖被鉴定人颜娟死亡原因为引产术中突发羊水栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》（2014）中引产的主要适应证：“1.延期妊娠；2.妊娠期高血压疾病；3.母体合并严重疾病需要提前终止妊娠；4.胎膜早破；5.胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（ＦＧＲ）、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者”；引产的禁忌证中绝对禁忌证：“（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）；（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等；（3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管；（4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者；（5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者；（6）子宫颈癌；（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等；（8）未经治疗的ＨＩＶ感染者；（9）对引产药物过敏者；（10）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者；（11）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩；（12）脐带先露或脐带隐性脱垂”；相对禁忌证：“（1）臀位（符合阴道分娩条件者）；（2）羊水过多；（3）双胎或多胎妊娠；（4）经产妇分娩次数≥5次者”；常规引产方法：“（1）缩宫素静脉滴注；（2）人工破膜术”。特殊情况下的引产：特殊情况包括母体存在瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、孕中期要求终止妊娠、胎死宫内及严重胎儿畸形者，引产应在具备相应条件的医疗机构进行。引产前应充分了解病情及引产适应证，除外禁忌证，术前应充分知情告知，其主要方法：“（1）利凡诺引产术：利凡诺引产术适用于妊娠14—27周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。同时要严格掌握禁忌证：①有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；②各种急性感染性疾病；③全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；④术前有两次体温在37.5oＣ以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。（2）Ｆｏｌｅｙ导管或水囊引产”。2015版《胎儿先天性心脏病诊断及围产期管理专家共识》中：“三尖瓣下移（伴随严重心脏扩大），严重程度为高危，手术复杂部分难以解剖纠治”。被鉴定人颜娟超声检查提示“胎儿心脏扩大”，胎儿超声动图检查提示：“三尖瓣下移畸形、三尖瓣大量反流、心包少量积液”，彩色多普勒超声检查提示：“胎儿心脏结构异常（三尖瓣下移畸形）”，其所孕胎儿心脏结构异常，三尖瓣下移畸形，属于严重胎儿畸形，有引产指征，但在给予行利凡诺引产术（乳酸依沙吖啶羊膜腔穿刺引产术），术前未请心外科专科会诊评估胎儿后续治疗和预后，存在术前评估不充分，故存在一定过错，羊膜腔穿刺过程会刺破胎膜，对子宫壁和胎膜有损伤，增加了发生羊水栓塞的一定风险，故医方存在的过错与被鉴定人颜娟引产术中突发羊水栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡之间存在一定因果关系。考虑到入院时医方已积极与被鉴定人颜娟及家属沟通，被鉴定人颜娟及家属签字“因胎儿心脏畸形原因，要求进行引产术，放弃此胎儿”，并有“胎儿交医院处理”的签字，且其所孕胎儿心脏结构异常，三尖瓣下移畸形，属于严重胎儿畸形，有引产指征，羊水栓塞属于严重并发症，起病急，病情重、预后差、死亡率高，医方发生病情变化诊断及时、处理积极得当，综合后建议医方负轻微责任，过错比例为15%左右。最终的鉴定意见为：云南省第一人民医院为被鉴定人颜娟提供的诊疗行为存在一定过错，过错为：医方给予行利凡诺引产术（乳酸依沙吖啶羊膜腔穿刺引产术），术前未请心外科专科会诊评估胎儿后续治疗和预后，存在术前评估不充分；医方存在的过错与被鉴定人颜娟死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方负轻微责任，过错比例为15%左右。鉴定人出庭的陈述：一、云南省第一人民医院病历记录时间点有误，是管理上的问题，但与损害后果没有因果关系，所以就没有写入鉴定意见书。二、患者颜娟在孕晚期做引产手术，可能会发生羊水栓塞的风险是不能在手术前就能够被避免或者被预防的。三、云南省第一人民医院无抢救记录，但从颜娟在发生的羊水栓塞，以及云南省第一人民医院在对颜娟进行抢救用药，在麻醉记录当中，还有医嘱当中，甚至会诊记录当中，根据这些记录，云南省第一人民医院的采取的抢救措施以及用药是符合医疗规范的。四、患者颜娟的死亡主要是引产术中突发羊水栓塞所致，颜娟本人的意愿是要死胎，胎儿是属于严重胎儿畸形，有引产指针，但是用利凡诺引产必须是致死性畸形，所以我们就认为医院有过错，使用的利凡诺没有原则性过错。原告方支付了颜娟尸检鉴定费16000元，该医疗过错鉴定费22000元，并支出鉴定人出庭费用1000元。另，患者在被告云南省第一人民医院接受治疗支付医疗费16313.44元。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系，本院根据医疗过错鉴定对被告的医疗行为进行评判。根据2015版《胎儿先天性心脏病诊断及围产期管理专家共识》中：“三尖瓣下移（伴随严重心脏扩大），严重程度为高危，手术复杂部分难以解剖纠治”。颜娟超声检查提示“胎儿心脏扩大”，胎儿超声动图检查提示：“三尖瓣下移畸形、三尖瓣大量反流、心包少量积液”，彩色多普勒超声检查提示：“胎儿心脏结构异常（三尖瓣下移畸形）”，其所孕胎儿心脏结构异常，三尖瓣下移畸形，属于严重胎儿畸形，有引产指征，但云南省第一人民医院在给予行利凡诺引产术（乳酸依沙吖啶羊膜腔穿刺引产术）时使用利凡诺引产必须是致死性畸形，而颜娟的胎儿属于严重胎儿畸形，虽然使用的利凡诺没有原则性过错，但云南省第一人民医院存在术前评估不充分的过错。考虑到云南省第一人民医院在行利凡诺引产术前充分告知了颜娟及其家属在手术过程当中可能产生的风险及并发症，其中就包括可能产生羊水栓塞的风险，患方也知情并且同意仍然坚持要进行引产手术，云南省第一人民医院对颜娟所实施的引创手术符合相关的医疗规范，无论是用药还是手术的进行，均没有违反相关的医疗规范。而且在患者出现了羊水栓塞，就突发的羊水栓塞，云南省第一人民医院也积极地尽到了相关的抢救义务。本院综合确认医方承担次要责任，责任比例为15%。对于原告主张的损失金额。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”对于原告主张的医疗费，原告实际产生医疗费16313.44元，本院依法予以支持。对于原告主张的护理费，本院酌情支持600元＝150元／天×4天。对于原告主张的住院伙食补助费，确定为400元＝100元／天×4天。对于原告主张的营养费于法无据本院不予支持。对于原告主张的丧葬费53257元，于法有据，予以支持。对于原告主张的死亡赔偿金724760元，于法有据，予以支持。对于原告主张的患者误工费，因患者系产假期间不存在误工损失且原告并未提交患者生前在该期间的工资流水予以证实误工损失实际产生，故本院不予支持。对于原告诉请的受害人亲属办理丧葬事宜支出的住宿费、交通费，误工费本院酌情支持住宿费1000元、交通费1000元、误工费1000元。对于原告主张的孙某1的被抚养人生活费175912.50元，于法有据，予以支持。对于原告主张的徐兴巧的被抚养人生活费，现有证据无法显示徐兴巧无任何收入来源和完全丧失劳动能力，应承担举证不利的后果，本院不予支持。对于原告主张的精神抚慰金50000元，本院酌情支持3000元。综上，原告的经济损失包括：医疗费16313.44元、护理费600元、住院伙食补助费400元、丧葬费53257元、死亡赔偿金724760元，亲属为办理丧葬事宜支出住宿费1000元、交通费1000元、误工费1000元、被抚养人生活费175912.50元。以上共计974242.94元，由被告承担15%即146136.44元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金3000元、鉴定费39000元＝16000元＋22000元＋1000元。被告需向原告赔偿188136.44元（＝146136.44元＋3000元＋39000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条规定，判决如下：一、由被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告孙某2、孙某1、徐兴巧各项损失共计人民币188136.44元；二、驳回原告孙某2、孙某1、徐兴巧对被告云南省第一人民医院的其他诉讼请求。本案案件受理费人民币8170元（原告已预交），由三原告共同负担人民币6139元；由被告负担人民币2031元，被告负担部分于本判决生效之日起七日内支付三原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判决的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审判员 张 杨二〇二一年六月四日书记员 张兴培