江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0826民初3540号原告：周某，女，汉族，1982年2月10日出生，住涟水县。委托诉讼代理人：薛佃明，江苏文通律师事务所律师。原告：王嘉尧，男，汉族，2004年5月21日出生，住涟水县。法定代理人：周某，女，汉族，1982年2月10日出生，住涟水县。（系王嘉尧母亲）委托诉讼代理人：薛佃明，江苏文通律师事务所律师。原告：王嘉旭，男，汉族，2014年9月21日出生，住涟水县。法定代理人：周某，女，汉族，1982年2月10日出生，住涟水县。（系王嘉旭母亲）委托诉讼代理人：薛佃明，江苏文通律师事务所律师。原告：王从云，男，汉族，1951年9月6日出生，住涟水县。委托诉讼代理人周某，女，汉族，1982年2月10日出生，住涟水县。委托诉讼代理人：薛佃明，江苏文通律师事务所律师。原告：桑玉连，女，汉族，1952年6月14日出生，住涟水县。委托诉讼代理人：周某，女，汉族，1982年2月10日出生，住涟水县。委托诉讼代理人：薛佃明，江苏文通律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条****。负责人：孙保收，该分公司总经理。委托诉讼代理人：罗磊，江苏海越（江北新区）律师事务所律师。原告周某、王嘉尧、王嘉旭、王从云、桑玉连诉被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下至主文前简称新华人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周某及其委托诉讼代理人薛佃明，原告王嘉尧、王嘉旭的法定代理人周某，委托诉讼代理人薛佃明，原告王从云、桑玉连的委托诉讼代理人周某、薛佃明，被告人寿新华公司的委托诉讼代理人罗磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周某、王嘉尧、王嘉旭、王从云、桑玉连向本院提出如下诉讼请求：1、判决被告赔偿保险金100000元；2、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告周某的丈夫王乐购买被告推出的新华人寿保险意外伤害保险一份。2021年2月15日王乐在家中卫生间摔倒，流有大量鲜血，经抢救无效死亡。原告在处理完后事后向被告理赔，2021年3月12日被告书面通知原告，本次意外身故不在保险责任范围内。为此原告认为被告的行为违反有关法律规定，特提起诉讼，请求判决赔偿。被告新华人寿公司辩称：原告提出的诉讼请求不属于涉案意外险的保险责任范围，根据保险合同的约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，为直接且主要原因导致的身体伤害，本案投保人发生的事故不属于意外因素导致的情形，因此，被告对原告的诉请不予赔偿。原告周某、王嘉尧、王嘉旭、王从云、桑玉连为证明自己的主张提供如下证据：1、王乐在涟水县人民医院三份急救病历，病历显示：根据原告周某在向主治医师主诉的内容，患者在卫生间摔倒后感觉心前区不适，后口角流涎，意识不清，呼之不清，家属急来我院，来院时患者面色紫绀，鼻部、手部有残余血迹。既往史：高血压、糖尿病；新型冠状病毒××：否。其他：无。第二份病历急诊病历显示：王乐辅助检查内容以及死亡的原因是呼吸心跳骤停，即刻血糖5.4mmol/L。第三份急诊病历证实王乐经抢救无效宣布死亡；2、居民死亡医学证明，证明王乐被宣布死亡的事实；3、保险合同复印件，保险合同第五页保单显示本案诉争的保险险种为附加个人（2014）意外伤害保险，保险期间2016年5月4日0时-2017年5月3日24时止，因该保单为一年一签续保，就不再另外签合同，保险费200元，保险金额100000元。该合同第三十页附加了意外伤害保险条款，本案的争议属于该保险条款理赔范围；4、批单理赔给付批注，证明1601.35元的赔付是通过被告公司层层审批后支付的，王乐的死亡意外伤害医疗保险已经赔付，进一步印证本案的意外伤害是得到被告的认可的，对此，双方当事人在本案诉讼之前没有任何的争议；5、理赔决定通知书，该通知书认为本案争议不在责任保险范围内，作出拒付赔偿；6、五原告的身份证复印件、户口簿、亲属关系证明书一份及周某和王乐结婚证一份，证明原告的身份关系。被告新华人寿公司质证意见：对证据1三份病历的真实性认可，需要注意的是，投保人王乐有高血压、糖尿病病史，且此次事故病历上载明体内有大量的鲜血，疾病诊断的是呼吸心跳骤停，对其死亡原因我们认为并非是意外伤害导致；对证据2真实性认可，对其死亡原因，我们认为不属于意外伤害导致；对证据3保险合同及相关条款真实性认可，对于本案涉及的意外伤害保险对于保险条款第六项对意外伤害进行了明确的注释，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，为直接且主要原因导致的身体伤害；对证据4真实性认可，但对原告证明目的不予认可，该笔赔付是因为工作人员操作失误的错误赔付，具体审核人代理人不清楚，这是被告的总公司进行的操作，并非被告进行的操作。被告保留要求原告返还该笔款项的权利；对证据5真实性认可，因投保人发生的情况不在保险责任范围内，因此被告作出的保险理赔决定是不予给付；对证据6真实性认可。被告新华人寿公司未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证，对本案案涉事实，本院认定如下：原告周某与死者王乐系夫妻关系，原告王嘉尧、王嘉旭系王乐与周某的长子和次子，原告王从云、桑玉连系死者王乐的父母。其均是法律规定的死者王乐的第一顺序继承人。王乐从2016年5月4日开始在被告新华人寿公司投保了附加个人（2014）意外伤害保险，附加（2014）A款意外医疗保险等险种，其中意外伤害保险的保险金额为100000元，A款意外医疗保险的保险金额为10000元；因该保单为一年一签续保，王乐与被告只于2016年5月4日签过一次合同，之后未再另签合同，但保费已连续交至2021年。2021年2月15日22时许，死者王乐穿着拖鞋到卫生间洗澡不慎摔倒，后感觉心前区不适，口角流涎，意识不清，呼之不清，其家属将其送往涟水县人民医院就诊。医院检查：患者王乐：面色紫绀，鼻部、手部有残余血迹。既往史：高血压、糖尿病。医院方进行了心肺复苏，呼吸囊辅助呼吸，胸外心脏压等抢救措施，持续抢救至23:22患者王乐仍无意识，无自主呼吸和心跳等生命特征，在征得家属同意后，终止抢救，宣布死亡。《居民死亡医学证明》载明死亡原因：心跳呼吸骤停。王乐去世后，被告新华人寿公司按照健康无忧C款重大疾病保险于2021年3月9日向王乐的配偶周某支付理赔款150000元、130000元，共计280000元，同时支付本案五原告《附加（2014）A款意外医疗保险》保险金1601.35元。对附加个人（2014）意外伤害保险，原告周某也向被告新华人寿公司进行了理赔，被告新华人寿公司于2021年3月12日作出理赔决定通知书：不予给付《附加个人（2014）意外》身故保险金，理由为：不在责任保险范围内。被告新华人寿公司的《附加个人（2014）意外伤害保险条款》明确“意外伤害”：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，为直接且主要原因导致的身体伤害。审理中，原告主张批单理赔给付批注，证明王乐的死亡意外伤害医疗保险已经赔付1601.35元，进一步印证本案的意外伤害是得到被告认可的；涟水县人民医院的门诊病历显示，患者的高血压和糖尿病是根据王乐的妻子周某向医生表述的，并不代表事发当时其血压和血糖不正常，同时根据第三份急诊病历显示，辅助检查血糖只有5.4mmol/L，也是在正常控制范围之内，因为事发时属于紧急的情况，患者家属在病人不能正常正确表达的情况下向医生反映的情况应当是客观的、真实的，死者是在卫生间摔倒以后才出现急诊病例上所显示的内容。被告新华人寿公司则认为投保人王乐有高血压、糖尿病病史，且此次事故病历上载明体内有大量的鲜血，疾病诊断的是呼吸心跳骤停，对其死亡原因其认为并非是意外伤害导致。而意外医疗保险错误赔付的原因是因为被保险人本次事故不属于意外伤害事故，但被告新华人寿公司当庭表示没有直接证据证明王乐的死亡不属于意外伤害，也没有直接证据证明王乐的死亡与高血压、糖尿病既往史之间存在联系。原告主张保险合同第31页2.4中责任免除条款中，王乐死亡不具有该免责条款中的情形。被告新华人寿公司认为此次事故不属于意外伤害险，不适用责任免除。上述事实，有王乐在涟水县人民医院三份急救病历、居民死亡医学证明、保险合同复印件、附加个人（2014）意外伤害保险条款、1601.35元的理赔给付批注单、理赔决定通知书、五原告的身份证复印件、户口簿、亲属关系证明书、周某和王乐结婚证及庭审笔录等载卷证实，业经庭审质证，本院予以确认。本院认为，原、被告之间订立的《附加个人（2014）意外伤害保险》不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，系有效合同。原被告均应按照合同的约定行使自己的权利，履行自己的义务。本案原告周某与死者王乐系夫妻关系，原告王嘉尧、王嘉旭系王乐与周某的长子和次子，原告王从云、桑玉连系死者王乐的父母，其均是法律规定的死者王乐的第一顺序继承人，王乐在保单中没有指定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，应按照《继承法》规定执行，原告应是保险单中意外伤害的受益人，其有权依据保险单约定获得受益。保险条款对意外伤害作出了明确定义：即指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，为直接且主要原因导致的身体伤害。死者王乐意外死亡，涟水县人民医院急诊病历记载：“15分钟前患者在卫生间不慎摔倒后感觉心前区不适，后口角流涎，意识不清，呼之不清，家属急来我院。来院时患者面色紫绀，鼻部、手部有残余血迹”；《居民死亡医学证明》记载死亡原因：心跳呼吸骤停。急诊病历中并无因高血压、糖尿病或其他潜在疾病导致死亡的记载，被告新华人寿公司虽然辩称王乐的死亡不属于意外伤害死亡，不在保险责任范围内，但被告新华人寿公司当庭明确表示没有直接证据证明王乐的死亡不属于意外伤害死亡，也没有直接证据证明王乐的死亡与高血压、糖尿病既往史之间存在联系，且王乐投保的《意外伤害医疗保险》经层层审批，被告新华人寿公司已进行了赔付（1601.35元），亦可印证王乐的死亡属意外伤害并得到被告的认可，故对被告新华人寿公司辩解王乐的死亡不属于意外伤害，不在保险责任范围内，其不应赔付意外伤害保险金的理由，本院不予采信。保险单中约定：意外伤害保险金额为100000元，故被告新华人寿公司对被保险人王乐的死亡应赔偿原告保险金100000元。综上，经调解未果。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十九条、第四十条、第四十二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后三十日内给付原告周某、王嘉尧、王嘉旭、王从云、桑玉连意外伤害保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元减半收取1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院；同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（收款单位：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行淮安清江浦支行，原告周某缴款账号：62×××50，原告王嘉旭缴款账号：62×××43，原告王嘉尧缴款账号：62×××27，原告王从云缴款账号：62×××01，原告桑玉连缴款账号：62×××85，被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司缴款账号：62×××76）审判员  刘立卫二〇二一年六月二十四日书记员  黄金鹏附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。第四十条被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。