河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1081民初2789号原告:王鸿晓，男，汉族，生于1972年5月24日，住禹州市。委托诉讼代理人：赵红艳，河南光宇律师事务所律师。被告:天安人寿保险股份有限公司。住所地北京市石景山区古城南街9号院1号楼19层1906。法定代表人:陈映东、委托代理人张楠、张文帅，系公司员工。原告王鸿晓与被告天安人寿保险股份有限公司（简称天安人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王鸿晓的委托诉讼代理人赵红艳，被告天安人寿公司的委托诉讼代理人张楠、张文帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王鸿晓向本院提出诉讼请求：1、请求依法确认我于被告签订的合同编号为00174296446708088；00173041110508088的保险合同有效，由被告继续履行合同；2、判令被告支付原告保险理赔款1万元；3、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年4月9日，我在被告公司投保了天安人寿健康易享医疗保险、附加住院费用医疗保险，签约地在禹州市夏都办禹王大道北侧天安人寿保险股份有限公司，2020年10月27日我因身体不适在禹州市人民医院住院治疗13天，被诊断为后循环缺血、双侧颈动脉硬化斑块形成等，共支出医疗费6809.9元，出院后我向被告保险公司申请理赔，保险公司与2020年12月份以原告未如实告知为由向我送达解约不退费通知书，为维护我的合法权益，特诉至法院，望人民法院依法裁判。被告天安人寿公司辩称，王鸿晓于2019年4月9日在我司购买天安人寿吉祥树（经典版）终身××保险，保额为11万，附加天安人寿附加住院费用医疗保险，保额为1万；又于2019年4月28日购买健康易享医疗保险，保额100万。2020年12月，原告于2020年10月27日因后循环缺血、前庭周围性眩晕住院治疗并向我司提出理赔申请，接到申请后我司展开调查，查询到被保险人2019年3月16日至2019年3月19日因头晕、眩晕在顺店镇卫生室门诊治疗，属于既往病史未如实告知，我司立即于2020年12月22日做出拒付、解除保险合同的决定向对方送达。1、投保人存在未如实告知的情形，违反了《保险法》16条的规定，这是一种违法行为。《保险法》第16条赋予了投保人如实告知义务，法条原文为“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。本案中，××保险和健康易享医疗保险个人业务投保单客户告知信息第8点中明确询问了“您在最近6个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状：反复头痛、头晕”，投保人王鸿晓在被保险人告知一栏中均勾选了“否”。但根据我司调查情况显示被保险人2019年3月16日至2019年3月19日因头晕、眩晕有门诊治疗记录。即投保人投保时，在我司明确询问被保险人是否存在头晕的情况下，隐瞒了被保险人的既往病史，成立未如实告知，我司按法律规定享有合同解除权。2、我公司解约拒赔事实充分、法律依据非常充分，且已经尽到我司的举证责任。《保险法》16条第二款、第三款规定：投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，被保险人2019年3月16日至2019年3月19日因头晕、眩晕至门诊治疗，但其在投保时未如实告知，我司行使的是解约权，解约权对应的我公司的证明义务是两个：1、被保险人投保前确实存在某种情况；2、投保时，投保人确实没有如实告知该情况。我司现已申请法院调取被保险人2019年因头晕、眩晕在门诊就诊的记录，用以证明被保险人投保前存在既往病史，也向法院提交了个人业务投保单，用以证明投保人在投保时，在我司对投保人及被保险人情况进行明确询问时，向我司隐瞒了被保险人的既往病史。同时我司向法院提供了王鸿晓投保后的回访录音，在录音中我司回访人员询问投保人王鸿晓投保单上被保险人的健康状况××，王鸿晓回答是的。综上，投保时投保人面对我司的询问隐瞒了被保险人的既往病史，成立未如实告知。3、我司已依法行使合同解除权，与投保人间的保险合同合法解除，依法不应承担给付保险金责任。我司在2020年12月接到原告理赔申请后发现其存在未如实告知情形，我司立即于12月22日做出解约决定并电话告知对方，又于12月22日出具书面解约通知书并向对方送达，邮件号码为XA61065140041，即我司已经按照法律要求行使解约权。4、请法庭审查投保人在本案中的违法行为对合同的影响。本案中投保人存在既往病史未如实告知，××有头晕的明显症状，××亦是因为头晕引起的就诊治疗，也就是原告本次的疾病也很大可能是××，属于投保前已发生的保险事故。保险合同为射幸合同，投保人在明知自己有病史的情况下隐瞒该情况，该种行为违反了保险法的最大诚信原则，也极大的伤害了保险市场的公平性。这种违法且违反诚实信用原则的行为对大多数遵纪守法的投保人是最大的伤害，对保险市场也是极大的冲击。如果投保人未如实告知，保险人正常行使解约权的行为都不能得到法院的支持，那么将会让更多像该案投保人一样的人，无视法律及道德，一旦保险公司拒赔便诉诸法院，利用自己弱势地位博取同情，长此以往，保险市场将成为畸形的庇护有不良企图的人的市场。综上所述，我司请求禹州市人民法院驳回原告诉讼请求。原告向本院提供的证据有：证据1：保险合同两份。证明：原告王鸿晓在被告处投保有天安人寿健康易享医疗保险、附加住院费用医疗保险。证据2：病历、医疗费票据、医保报销凭证。证明：在保险期间原告因病住院治疗13天，支出医疗费6809.9元，农村合作医疗报销4232.5元，剩余2577.4元应由保险公司理赔。证据3、合同处理批注两份、理赔拒付通知书两份。证明：原告出院后向保险公司申请理赔，保险公司以未如实告知位于拒绝理赔并与原告解除了合同关系。证据4、微信截图4张、视频资料一份。证明：2019年3月16日至2019年3月19日原告王鸿晓本人在清风县，根本没有到禹州市就诊，不存在未如实告知的情形。被告的拒赔理由不成立。被告应继续履行与原告的保险合同，向原告支付理赔款。被告对原告提供证据的质证意见为：证据1、无异议；证据2、真实性无异议，但是对于证明目的有异议，原告所述剩余2577.4元不符合我公司理赔的要求，应当是在2577.4元减去医保目录中医保自费的项目乘以0.9才是保险公司应当支付的理赔款；证据3、真实性无异议；证据4、无异议。被告天安人寿公司向本院提供的证据有：证据一：王鸿晓投保资料（原告于2019年4月9日投保我公司吉祥树经典版重疾附加住院费用医疗，2019年4月28日投保我公司健康易享医疗保险）。证明目的：一、我司对于被保险人所患病症进行了具体询问，在证据一中出示的两款保险投保资料的“客户告知信息”第8项询问“您在最近6个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状：反复头痛、头晕。”；二、投保人隐瞒既往病史，在上述询问后面均勾选了否，成立未如实告知，我司享有法定解约权。证据二：王鸿晓既往病史就诊记录。证明目的：根据我公司的理赔调查发现，王鸿晓在2019年3月16日至3月19日在顺店镇××河村村卫生室门诊有就诊记录，××名称为“头晕和眩晕”。证据三：本次住院病历（2020年10月27日至2020年11月9日住院）。证明目的：原告于2020年12月来公司申请理赔，其理赔申请提供的病历显示，本次住院原因为“后循环缺血、前庭周围性眩晕”，与原告投保前疾病一致。证据四：回访录音及转文字版。证明目的：一、投保单是原告本人签字；二、投保单上健康状况××。证据五：天安人寿保险股份有限公司因头晕、眩晕病史拒保清单。证明目的：投保人隐瞒的事项已足以影响我司是否决定承保。证据六：《拒付通知书》、《解除保险合同通知》及邮寄单号。证明目的：我司在规定时效内行使合同解除权。在我司知道原告存在既往病史的情况后，立即做出拒付解约的决定，并在规定时效内向其邮寄了《拒付通知书》和《解除保险合同通知》。原告对被告天安人寿公司提供证据的质证意见为：证据1、无异议；证据2、有异议，不是王鸿晓本人的就诊记录，而且证据中显示2019年3月16日至3月19日都有就诊情况明显有悖常理，××也不可能天天看，××医生开3到7天的药物；证据3、真实性无异议，对证明目的有异议，王鸿晓在投保之前根本没有后循环缺血、前庭周围性眩晕等症状；证据4、无异议；证据5、与本案无关；证据6、原告收到了拒赔通知及解约通知，但原告不存在未如实告知情况，不同意解除合同。本院认为，原告对被告提供的证据2有异议，认为非原告本人的就诊记录，经被告申请及本院查证，结合原告提供的证据4，可以确定被告提供的证据2非原告就诊的情况，对被告提供的该证据本院不予采信。原被告对本案原被告提供的其他证据的真实性并未提出异议，只是在双方提供证据时陈述的证明目的有异议，该异议并不影响本院对证据真实、客观及关联性的认定，对上述原被告提供的证据，本院确认真实有效，均予以采信。根据上述证据及当事人陈述，本院确认如下案件事实：2019年4月9日，原告王鸿晓作为投保人在被告天安人寿公司处投保了人身保险（保险合同号：00173041110508088），王鸿晓作为被保险人。该保险合同包含险种为：天安人寿吉祥树（经典版）终身××保险，保险金额11万元，期交保费4138.20元，交费期间20年；天安人寿附加住院费用医疗保险，保险金额1万元，期交保费363元，交费期间1年；天安人寿附加意外伤害保险，保险金额5万元，期交保险费62.50元，交费期间1年；天安人寿附加（2017）意外伤害医疗保险，保险金额5000元，期交保险费66.41元，交费期间1年。保险合同成立日为2019年4月9日，生效日为2019年4月10日。2019年4月28日，原告王鸿晓作为投保人在被告天安人寿公司处投保了人身保险（保险合同号：00174296446708088），王鸿晓作为被保险人。该保险合同包含险种为：天安人寿健康易享医疗保险，××医疗基本保险金额为100万元，一般医疗基本保险金额为100万元，保险费为608元，交费期间为1年。保险合同成立日为2019年4月28日，生效日为2019年4月29日。上述保险合同成立后，投保人均依约交纳保险费。上述保险项下天安人寿健康易享医疗保险条款约定：保险期间内,被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该保险金疾病在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金:1.住院医疗费用被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，其住院期间实际发生的合理且必要（详见释义）的住院医疗费用（详见释义)。若被保险人接受本合同保险责任范围内的住院治疗,且在保险期间届满时治疗仍未结束的,对于被保险人该次住院治疗,本公司继续承担相应的保险责任,最长至保险期间届满后的第30日。2.特殊门诊医疗费用被保险人在本公司认可医院接受如下治疗而发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用:（1）门诊肾透析（详见释义);（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法（详见释义)、放射疗法（详见释义)、肿瘤免疫疗法（详见释义)、肿瘤内分泌疗法（详见释义)、肿瘤靶向疗法（详见释义);（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。3.门诊手术医疗费用被保险人经本公司认可医院诊断必须接受门诊手术治疗而发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。4.住院前后门急诊费用被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，住院前7日（含住院当日）和出院后7日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗而发生的合理且必要的门急诊费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用)。当累计给付的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用和住院前后门急诊费用的四者之和达到本合同约定的一般医疗基本保险金额时，则一般医疗保险责任终止。天安人寿附加住院费用医疗保险条款约定：被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公保险金司认可医院（详见释义)住院治疗所发生的住院合理医疗费用（详见释义)，本公司按下列规定给付保险金:(1）如被保险人以基本医疗保险（详见释义)、公费医疗参保人员身份住院并接受治疗，我们在被保险人从基本医疗保险、公费医疗取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金。(2)如被保险人不是以基本医疗保险、公费医疗参保人员身份住院并接受治疗,我们对被保险人实际发生的符合保单签发地政府基本医疗保险、公费医疗管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用，按70%的比例给付住院费用保险金。一次或累计给付的住院费用保险金达到本合同约定的住院费用基本保险金额时，本合同终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。2020年10月27日，被保险人王鸿晓因出现后循环缺血等病症在禹州市人民医院住院治疗，诊断为：后循环缺血、高血压2级（极高危）、2型糖尿病周围神经病变、双侧颈总动脉硬化斑块形成、反流性食管炎、颈椎间盘突出症。后王鸿晓于2020年11月9日出院，共住院13天，支出医疗费6809元，其中政策范围内费用5705.21元，个人自费1104.69元。上述费用经城乡居民医保报销金额为4232.50元，个人现金支付为2577.40元。原告根据保险合同的约定，向被告提出理赔申请，被告以本次保险事故不符合合同中保险责任约定为由未予理赔。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，王鸿晓作为投保人在被告天安人寿公司处投保了天安人寿吉祥树（经典版）终身××保险、天安人寿健康易享医疗保险等保险，投保人依约支付了保险费，被告予以承保，均系双方当事人的真实意思表示，王鸿晓作为上述保险的被保险人，在其发生保险事故时有权向被告主张支付保险金，双方均应按合同约定履行自己的义务。被告表示原告曾有头晕等病史并且治疗因此在投保时违反如实告知义务，因此应解除本案保险合同并拒赔，同时即便需要赔偿，原告主张的部分医疗费非合同约定保险范围，不属于保险合同约定的保险责任，故拒绝理赔。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。被告认为原告王鸿晓在2019年3月16日至3月19日在顺店镇××河村村卫生室门诊有就诊记录，××名称为“头晕和眩晕”。本次申请理赔的住院原因为“后循环缺血、前庭周围性眩晕”，与原告投保前疾病一致。但经原告举证及本院调查，上述时间并非原告本人就诊，因此，不存在原告投保时未履行如实告知义务的情况，因此被告主张解除合同并无法律依据，原告请求依法确认其与被告签订的合同编号为00174296446708088、00173041110508088的保险合同有效并继续履行合同，本院予以支持。被告认为即便应向原告理赔，也应将原告未在居民医疗保险报销的2577.40元减去医保目录中医保自费的项目乘以0.9才是应支付的理赔款。根据天安人寿附加住院费用医疗保险的约定，对被保险人在基本医疗保险取得费用补偿后，对剩余医疗费中合理且必要的住院费用，按90%的比例给付住院费用保险金。合同中对于合理医疗费用加黑后另行括号标注另见释义，在合同条款的最后释义中合理医疗费用被界定为同时在本合同保险责任范围内和基本医疗保险、公费医疗支付范围内的医疗费用。支付范围指基本医疗保险、公费医疗的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。原告认为该合理费用即医院正常的医疗费用。本院认为，虽然被告在住院费用保险金条款中对合理医疗费用进行了解释，但并非在该条款项下的说明，并且在该条款第（1）项中记载的是对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费按比例支付，而合理且必要的费用被告并未在条款中予以明确，原告在住院时医院的正常用药一般情况下应为治疗所需的合理必要费用，被告将合理医疗费用通过释义的方式加以限定排除了原告的权利，被告作为该格式合同的提供者，在双方对条款的理解上产生分歧时，应当作出不利于被告的解释，同时也更符合社会大众的一般认知。因此，被告以被保险人住院所花费不符合条款的约定为由拒绝理赔，有违双方订立保险合同的目的，亦不利于保护被保险人的利益。综上，被告应当属于保险合同约定的保险责任，被告应当承担保险责任。原告作为被保险人，请求被告给付的保险金应为未通过居民医保报销部分的相应比例部分为2577.40×90%=2319.66元。被告所辩理由不能成立，本院不予采纳。原告主张其他请求无法定和约定依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第三十条《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条规定，判决如下：一、原告王鸿晓与被告天安人寿保险股份有限公司应继续履行双方所签订的保险合同号分别为00173041110508088和00174296446708088的保险合同；二、被告天安人寿保险股份有限公司于判决生效之日起五日内给付原告王鸿晓保险金2319.66元；三、驳回原告王鸿晓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取25元，由被告天安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于许昌市中级人民法院。审判员  康志军二〇二一年六月二十七日书记员  董玉寒