河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0482民初2594号原告：陈胜涛，男，汉族，1978年7月28日出生,住汝州市。委托诉讼代理人：李光现，河南星灿律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码：。负责人：陈慧娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：乔国峰，河南物华律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜柯卉，河南物华律师事务所实习律师。原告陈胜涛与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈胜涛及其委托诉讼代理人李光现、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人乔国峰、姜柯卉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈胜涛向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险金110000元(××保险被告应支付的保险金)；2.请求判令被告支付原告保险金11503.96元(原告投保乐享百万医疗保险被告应支付的保险金)；3.请求判令豁免自2020年12月31日金福人生终身寿险后期保险费；4.请求判令被告退还原告第二期保险费6364元；5.诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年12月,投保人白好嫩为丈夫陈胜涛投保金富人生提前给付××保险,××保险,保险期间:2019年12月31日零时起至终身止。同时投保乐享百万医疗保险(H2019)，保险期间：2019年12月31日零时起至2020年12月30日二十四时止。保险合同编号410011972117191。2020年12月12日-2020年12月26日，原告在汝州市人民医院住院治疗，诊断为急性心肌梗死,花费医疗费11503.96元。原告认为××9.1.2急性心肌梗塞的理赔标准。原告在汝州市人民医院支出医疗费11503.96元,保险公司应在乐享百万医疗保险中理赔。××保险中理赔110000元。××保险,原告所患××，可以豁免金福人生终身寿险的后期保险费。因保险公司拒赔,故诉至汝州市人民法院。中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，原告陈胜涛带病投保，根据保险法第十六条规定，我公司有权解除合同，不承担给付保险金的义务。原告应当提交证据证明其所患××达到保险合同9.1.2约定的××才符合理赔的条件，根据目前情况，原告的病情未到达该标准。××保险条款，不在豁免保险的约定，因此原告要求豁免以后的保费没有事实依据和法律依据，投保人在保险免责提示条款中予以签字确认，足以证明投保人就保险合同的内容及免责条款有了充分的理解。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年12月31日，原告陈胜涛作为被保险人，在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司投保了人身保险合同，合同编号为410011972117191。险种名称及款式为：1.金福人生终身寿险，保险期间终身止，交费方式按年20次交清，每期保费3237元，原告投保13份，基本保险金额130000元；合同条款10.1明确说明与告知规定，如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。条款10.2我们合同解除圈的限制规定，本保险条款“10.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。2.××保险，保险期限终身止，交费方式按年20次交清，每期保费2057元。××保险条款2.3××保险金约定：若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被告确诊初次发生本附加合同约定的××，××保险金，本附加合同终止。主险合同的基本保险金额按本附加保险合同的基本保险金额等额减少。××的定义9.1.2约定的××中急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。3.××保险，保险终期为2038年12月30日二十四时止，交费方式按年19次交清，每年保险费355.76元；4.××保险，保险终期2038年12月30日二十四时止，交费方式按年19次交清，每年保险费66.75元。××保险条款2.2规定，××保险费豁免(1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按以下约定豁免保险费，本附加险合同终止：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免下列保险合同当期应支付的保险费：①主险合同；②附加在主险合同的保险期间为一年以上（不含一年）的其他附加险合同。被豁免的保险费视为已支付。(2)若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们向您返还根据本附加险合同约定已支付的保险费，本附加险合同终止。××的定义8.1.2规定了××包括急性心肌梗塞。原告陈胜涛在个人人身投保险单第二部分健康告知事项第五项是否曾有下列症状、曾被告知患有下列××或因下列症状或××接受治疗：A、反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难……；B、高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、××、心肌梗塞、××……；均填写的否，并在签名处签名。2019年12月31日，原告陈胜涛作为被保险人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司投保了乐享百万医疗保险（H2019），保险单号为：410011972117192，保险期间为自2019年12月31日零时起止2020年12月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费为648元，基本保险金额为1000000元，每日住院补贴金额为500元∕日，交费方式为一次性，合同生效日2019年12月31日。本保险条款2.4.1.3××医疗保险金（计划一）规定：若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因，××（无论一种或多种，下同）在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，××观察期后被确诊初次发生本保险条款“8.1××的定义”中8.1.1约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付××医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。条款2.4.2写明：各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗、基本医疗保险的被保险人：（a）申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用不成金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%。条款2.5免赔额写明：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。条款8.1.2××的定义，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。2020年12月12日，原告陈胜涛以“心前区疼痛2小时”为主诉入住汝州市人民医院治疗，××，急性心肌梗死，心功能KILLIP1级。2020年12月26日，原告陈胜涛出院记录显示诊断为：1.××，急性心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态，心功能KILLIP1级，2.心律失常-阵发性室性心动过速。另查明，2021年1月3日，原告陈胜涛缴纳金福人生终身寿险及附加险第二期保险费5716.51元。原告陈胜涛2020年12月12日至26日住院期间共花费医疗费36532.41元，其中医保统筹支付25028.45元，个人支付11503.96元。后原告陈胜涛要求被告公司按照合同约定支付保险金，被告公司未出具书面拒赔通知书，亦未出具书面解除合同通知书，原告诉至本院。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告陈胜涛于2020年12月12日被诊断为：1.××，急性心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态，心功能KILLIP1级，2.心律失常-阵发性室性心动过速，符合被告人身保险合同(合同编号为:410011972117191)约定的“××的定义”中“急性心肌梗塞”的规定，且该诊断发生在人身保险合同约定的保险期间，故被告应当按照合同约定向原告支付提前给付××保险金110000元，××保险的规定，自原告确诊后的首个保险费约定支付日（即2020年12月31日）起豁免每年主险合同及附加在主险合同的保险期间为一年以上（不含一年）的其他附加险合同当期应支付的保险费，被豁免的保险费视为已支付，并返还根据附加险合同约定已支付的保险费，附加险合同终止。原告陈胜涛作为被保险人在被告公司投保了乐享百万医疗保险(保险单号为：410011972117192)，保险期间为自2019年12月31日零时起止2020年12月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，在保险期间内，原告陈胜涛住院治疗扣除医保统筹后支付医疗费11503.96元，按照合同条款的约定，该部分费用，应由保险公司承担，故原告的该项诉讼请求，本院予以支持。被告公司虽辩称，原告陈胜涛带病投保，未履行如实告知义务，被告公司有权解除合同，不承担给付保险金的义务，但依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。免除保险人责任的条款系格式条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。原告在投保单上签字确认并不能证明被告已履行提示和说明义务。被告提交相关证据不足以认定被告对免责条款向原告履行了提示和说明义务,不能因此免除其保险责任。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。故被告的上述辩称意见，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条、第九条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告陈胜涛保险金110000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内退还原告陈胜涛已缴纳的保险费5716.51元，并豁免原告陈胜涛与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司签订的人身保险合同（合同编号：410011972117191）自2020年12月31日后的保险费；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告陈胜涛医疗费11503.96元；四、驳回原告陈胜涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1429元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  黎晨波二〇二一年六月八日书记员  高 丽附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第七条保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。