河北省盐山县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0925民初1481号 原告：邵泽林，男，1958年6月5日生，汉族，住河北省沧州市盐山县。 委托代理人：邵淑芹，女，1963年6月7日生，汉族，住河北省沧州市盐山县。系原告胞妹。 被告：中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市馆驿后2号7、8、11楼。 法定代表人：赵树东，任该公司经理。 委托代理人：尹浩，河北三和时代(沧州)律师事务所律师。 委托代理人：张峰，河北三和时代(沧州)律师事务所律师。 原告邵泽林与被告大地财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称大地保险浙江分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邵泽林及其委托代理人邵淑芹、被告大地保险浙江分公司委托代理人张峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邵泽林向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告给付保险金21400元；2.被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告于2020年4月24日在被告处投保《保险师个人全年意外险》一份，保险单号为PEXA20330154680000003075,保险期间为2020年4月24日0时至2021年4月23日24时。2020年10月8日原告因意外交通事故受伤住院治疗，住院14天，共花费医疗费31909.19元，事故发生在保险期间，被告应按保单约定给付原告意外医疗保险金20000元(原告实际花费医疗费31909.19元减100元再乘以90%，大于20000元)，意外住院补贴1400元(住院14天，每天100元)，但被告保险公司拒绝赔付，原告为维护自己的合法权益，诉至贵院，请依法公断。 原告为证实自己的主张向法庭提供证据如下：1.原被告签订的保险师个人全年意外险保险合同一份；2.盐山县公安交警大队出具的第130925120200000195号道路交通事故认定书一份；3.沧州市中西医结合医院诊断证明书一份，证明2020年10月8日至2020年10月21日原告因髌骨骨折等在该院住院治疗；4、沧州市中西医结合医院住院病历一本；5、用药明细7页；6、药费单据6张；7、盐山县千童镇政府出具的证明一份，证明吕全政系低保户。 被告大地保险浙江分公司辩称，原告在被告处投保个人意外保险一份，保险合同内约定意外伤害保险限额200000元，计算方式：伤残等级×保险限额；意外住院补贴限额18000元(100元/天)，计算方式:(每次实际住院天数-免赔天数5天)×该被保险人意外住院日补贴金额，第7条约定：本保单意外伤害住院津贴免赔天数5天，须在48小时内报案,单次事故最多给付5天，累计给付天数为180天；意外医疗限额20000元，计算方式:(每次意外合理医疗费用-人民币100元)×90％，第六条约定：本保单被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按90％的比例进行赔付，扩展社会基本医疗保险范围外药品自付部分按50％赔付，出险当日就近医院就医限额300元。 根据《中华人民共和国民法典》第1213条规定:“机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿，仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。”及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条的规定:“同时投保机动车第三者责任强制保险(以下简称交强险)和第三者责任商业保险(以下简称商业三者险)的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当依照民法典第一千二百一十三条的规定，确定赔偿责任”。本案原告伤情系交通事故产生，原告应当首先向肇事者投保的保险公司及肇事者要求赔偿，在侵权人赔偿后，尚有不足部分，才应当由意外险保险公司赔偿，故本案原告应当首先起诉肇事方后，再向我公司主张权利。 即便法院认定我公司承担赔偿责任，在扣除上述免赔额后，还应当核实原告所主张医疗费是否符合二级及以上医疗机构出具，并先行扣除非医保用药(区分甲乙丙计算，也可按一定比例扣除如15％)，在扣除免赔额后按照90％比例进行计算。综上所述，被答辩人所主张的损失应当依法认定，对缺乏事实依据和法律依据的损失，应予以剔除。综上，请求人民法院查明事实，依法予以公正判决! 被告对原告提供的证据质证意见为，对原告提供的前6项证据的真实性均无异议。根据事故认定书得知原告受伤的原因是基于交通事故，而其在被告处投保的是意外险，根据民法典1213条的规定其应先向肇事车辆投保的保险公司或向肇事者主张，尚有不足部分再向投保意外险的保险公司主张。对阜德医院的医疗费用，原告应提交证据证实医疗费系因此次交通事故所支出。根据双方签订的保单约定请法庭核实原告住院的医院是否属于二甲及二甲以上医疗机构。根据保险条款及保单第7条约定住院补贴只能按5天机算，给付500元。千童镇政府出具的证明无经办人签字，不符合证据的形式要件，且与本案无关联性。综上，如法院认为被告保险公司应承担保险责任，应按照原告的实际损失合理计算保险公司赔偿数额。 被告大地保险浙江分公司向本院提交证据如下：1、原被告双方签订的保单一份(与原告提供的一致)；2、大地个人意外伤害保险条款和中国大地保险附加个人意外伤害医疗保险条款共4页；两份证据用以证实保险金额及赔偿保险金额的计算方式。 原告对被告提供的证据质证意见为：对被告提供的保单无意见，与原告向法庭提供的一致。被告提供的保险条款及附加个人意外伤害医疗保险条款未向原告送达，也未向原告尽到提示说明义务。 经审理查明，原告于2020年4月24日在被告处投保《保险师个人全年意外险》一份，保险单号为PEXA20330154680000003075，保险期间为2020年4月24日0时至2021年4月23日24时。合同约定:意外医疗保险金限额20000元，意外住院补贴限额18000元。合同第6条约定:本保单被保险人发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按90%的比例进行赔付，扩展社会基本医疗保险范围外用药自付部分按50%赔付，出险当日就近医院就医，限额300元；第7条约定:本保单意外伤害住院津贴免赔天数5天，需在住院48小时内及时报案，单次事故最多给付5天，累计给付天数为180天。 2020年10月8日吕权政驾驶无牌农用三马车(该车未投保交强险及商业险)沿沧乐线58KM道路西侧非机动车道由南向北行驶至千童镇马杯村南时与邵泽林由北向南驾驶的电动摩托车发生碰撞，造成两车损坏，邵泽林受伤的交通事故，盐山交警大队出具事故认定书，认定吕权政负事故全部责任，邵泽林无责任。事故发生后邵泽林被送往盐山阜德医院检查治疗，并于当日转沧州中西医结合医院住院治疗，经诊断原告左髌骨、右桡骨远端、右尺骨茎突、右腕舟骨等多处骨折，及右腕部挫伤、右大腿挫伤等，住院13天，共花费医疗费31909.19元。 另查明，至今吕全政未对原告进行赔偿，原告亦未以机动车交通事故责任纠纷对吕全政提起诉讼。被告未向原告送达相关保险条款，亦未对保险条款内容尽到提示说明义务。 本院认为，原被告签订的个人意外保险合同系双方真实意思表示，为有效合同。原告按合同约定向被告交纳了保险费，原告在保险期间意外发生交通事故住院治疗，被告应按合同约定赔付原告意外医疗保险金及意外住院补贴。按照合同约定，意外医疗保险金为（31909.19元-100元）*90%=28628元，已超出限额20000元，故被告应赔付原告意外医疗保险金20000元，意外住院补贴应按5天计算，为5天*100元=500元，被告共应赔付原告保险金20500元。 依据保险法解释二第十九第一款之规定:“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持”。交通事故发生后原告是先按侵权向肇事方主张权利，还是先按保险合同向保险人主张权利，选择权在原告，故对被告主张原告应首先按交通事故向肇事方主张权利，不足部分再向被告主张，本院不予支持。 综上，对原告邵泽林要求被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司赔付意外医疗保险金20000元、意外住院补贴500元，共20500元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十九条第一款，和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下: 一、被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司赔付原告邵泽林意外医疗保险金20000元、意外住院津贴500元，共计20500元。 二、驳回原告邵泽林其他诉讼请求。 执行期限：本判决生效后七日内执行完毕。 如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费167元，由被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司负担150，原告邵泽林负担17元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或者向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于沧州市中级人民法院。 审判员  王金荣 二〇二一年六月二十五日 书记员  马 冲