河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1624民初3592号原告：卜丽成，男，汉族，1987年4月12日生，住河南省沈丘县。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师，执业证号：14101201510306287。被告：华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司，住所地：安徽省六安市金安区佛子岭中路**地矿华府会所（佛子岭路以南，望城岗中心小学以东），统一社会信用代码：91341500588866998W（1-1）。负责人：周书葛，副总经理。委托诉讼代理人：孙仁桂，北京大成（合肥）律师事务所，执业证号：13401202110298373。委托诉讼代理人：夏冰，北京大成（合肥）律师事务所，执业证号：13401201711591861。原告卜丽成诉被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卜丽成的委托诉讼代理人李新华，被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司的委托诉讼代理人孙仁桂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告卜丽成向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告支付保险金57121.1元；2、本案的案件受理费等诉讼费用由被告承担。后原告申请撤回对华夏人寿保险股份有限公司的起诉。事实和理由：2018年11月9日，原告在被告处投《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏安心无忧住院给付医疗保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险》等，合同编号8808115737424688，并连续续保至今。2020年12月24日，原告因代谢综合征住院，累计花费55921.1元。原告随后向被告申请理赔时，遭到被告拒绝。原告认为被告应当向原告全额赔付保险金，为维护自己的合法权益，特向贵院起诉，望判如所请。被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司辩称：一、被答辩人卜丽成隐瞒自身身体情况，提供虚假信息导致保险人予以承保，根据保险合同责任免除条款的规定，被保险人在投保前的既往症不予赔付。根据保险合同对既往症的解释，既往症是指在投保前就持续存在的症状，被保险人卜丽成自述其身体110kg有六年有余，属于肥胖型人群，其患有的代谢综合征与其在投保前的超重症状具有高度关联性，我方依据保险合同的免责条款依法拒绝赔付符合保险合同的约定。二、被答辩人要求我方支付保险金57121.1元缺乏事实基础和合同依据。如上所述，××症不予赔付，即使赔付，按照保险合同条款也并非支付57121.1元的保险金。卜丽成本人的××并不属于××，仅能获得一般医疗保险金，而医疗费用的实质在于弥补受害者因接受治疗而产生的医疗费用，具有补偿性，在卜丽成已经购买社保的情况下，社保机构已经对其医疗费用进行了补偿性支付，卜丽成要求我方近乎全额承担医疗费用也不符合保险合同的约定。经审理查明：2018年11月9日，饶宁宁以原告卜丽成为被保险人在被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司处投保《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏安心无忧住院给付医疗保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》等险种，保险合同编号为8808115737424688。其中，《华夏医保通（普惠版）医疗保险》保险金额/份数/档次为1.0份，《华夏安心无忧住院给付医疗保险》保险金额/份数/档次为RMB150.00元，《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》保险金额/份数/档次为RMB10000.00元。保险期满后，原告连续续保至今。2020年12月24日，原告卜丽成因病入住郑州市中心医院，主要诊断为代谢综合征。2021年1月1日，原告出院，实际住院8天，花费医疗费用55921.1元，其中医保统筹支付21498.83元，其他医保支付1556.85元，个人支付金额32865.42元。后原告向被告申请理赔，被告于2021年3月5日作出理赔决定通知书，载明按照《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏安心无忧住院给付医疗保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》条款约定，其不承担赔偿责任，原因说明：合同生效前的既往症属于责任免除范围。后原告向本院提起诉讼。另查明，涉案保险单特别约定部分载明：华夏医保通（普惠版）医疗保险：本保单为有社保方案。《华夏医保通（普惠版）医疗保险条款》第2.2条约定，在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：一般医疗保险金，××医疗保险金。第2.3条约定，本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿。不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）您为被保险人投保本合同时，一般医疗保险金的免赔额为人民币1万元，××医疗保险金无免赔额。（二）您为被保险人续保本合同时可以享受无理赔优惠，每2年为一个无理赔优惠审核期间。若被保险人在无理赔优惠审核期间内未从本产品获得医疗费用补偿，则免赔额降低1000元；若被保险人在无理赔优惠审核期间内从本产品获得医疗费用补偿，则免赔额维持不变；免赔额最低为人民币5000元。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，且以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%。若被保险人未以参加社会医疗保险身份投保，则约定的给付比例为100%。第2.5条约定，本合同一般医疗保险金年度给付限额为人民币200万元。第8.27条约定，既往症指在投保前已患的、××或症状。通常有以下情况：（1）在投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在投保前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在。《华夏安心无忧住院给付医疗保险条款》第2.1条约定，我们将根据被保险人入住本合同约定的医疗机构治疗的住院日数，按照以下约定给付保险金：住院津贴：被保险人因××或意外伤害住院的，我们按被保险人实际住院日数减3日得到的日数乘以您投保的住院津贴日额所得数额给付住院津贴。《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）条款》第2.1条约定，若被保险人因意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后（续保者自续保之日起）因××经医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人在同一次住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，我们将按以下约定给付住院医疗保险金：若被保险人针对该次住院治疗已通过社会医疗保险或公费医疗取得补偿，我们对该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按95%进行给付。若被保险人发生的属于保险责任范围内的住院医疗费用已按政府或法律法规的有关规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构、或其他途径获得补偿或给付，我们仅承担剩余部分住院医疗保险的保险责任。涉案保险合同个人情况告知书载明：被保险人：身高170厘米，体重70公斤。本院认为：饶宁宁为原告卜丽成在被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司投保的《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏安心无忧住院给付医疗保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》等系各方的真实意思表示，并不违反相关法律规定，为有效合同，各方均应按照人身保险合同的约定行使权利、履行义务。对于原、被告双方争议的原告是否存在隐瞒自身身体情况、未尽如实告知义务，原告称涉案保险合同告知部分系被告业务员自行填写，投保时已向被告如实告知其体重情况，但被告的业务员未如实填写。在被告提出的个人情况告知书中，除投保人、被保险人签名处有投保人饶宁宁、原告卜丽成的签字，其他部分内容无法显示确系投保人饶宁宁、原告卜丽成本人填写，该证据不足以证明原告隐瞒自身身体情况、未尽如实告知义务。对于原、被告双方争议的原告所患××是否属于保险合同中的既往症、是否影响保险责任的实现，被告主张因合同生效前的既往症属于责任免除范围，其不应承担保险金赔偿责任。在本案中，原告身体存在体重较大情况，且该情况已持续较长时间，但被告提出的证据不足以证明原告体重长期较大即符合涉案保险合同中对既往症的约定的相关情形。因此，被告以合同生效前的既往症属于责任免除范围为由不承担保险金赔偿责任的主张，本院不予支持。在本案中，因原告投保的《华夏医保通（普惠版）医疗保险》系有社保方案，原告涉案医疗费用共55921.1元，其中由医保统筹支付的21498.83元、其他医保支付的1556.85元，本院相应予以扣减。原告涉案病情主要诊断为代谢综合征，××医疗保险责任，被告应当承担一般医疗保险金的保险责任。根据《华夏医保通（普惠版）医疗保险条款》中对免赔额的约定，被告向原告承担本案《华夏医保通（普惠版）医疗保险》中的保险责任时，免赔额为9000元。故被告应当按照《华夏医保通（普惠版）医疗保险条款》的约定，向原告支付保险金23865.42元（55921.1元-21498.83元-1556.85元-9000元）。根据涉案《华夏安心无忧住院给付医疗保险条款》约定，原告实际住院8天，扣减3日后，被告应当向原告支付住院津贴750元（150元×5天）。根据涉案《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）条款》约定，被告对该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按95%进行给付，《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》保险金额为10000元，原告该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院医疗费用扣除其取得的补偿后的剩余部分的95%已超出该保险金额，故被告应当按照《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）条款》的约定，向原告支付保险金10000元。综上所述，被告承保原告人身保险期间，原告因患病住院治疗，被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金共34615.42元。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条的规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告卜丽成保险金34615.42元，支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：94100601002505890510002。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费614元，已减半收取，由原告卜丽成负担281元，被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担333元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  黄国平二〇二一年六月二十一日书记员  马丽君