河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)豫14民终2293号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地河南省郑州市。负责人：赵登森，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨涛、任欠兰(实习)，河南良承律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张景兰，女，汉族，1969年9月13日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张川、袁莹(实习)，河南言华律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称新华寿险公司）因与被上诉人张景兰人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2021）豫1426民初939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华寿险公司上诉请求：一、撤销原判，依法改判或发回重审；二、本案一二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.当地村委会无认定死因资格，村医是在被保险人王祥坤死亡后才到达现场，对王祥坤死亡的原因只是推断，其单一证言不能作为单独认定事实的依据，王祥坤的死因不明，一审认定其死于“急性心肌梗塞”证据不足。2.××的定义通过列举方式进行解释，“急性心肌梗塞”赔付应符合三项条件，属于合同的基本内容条款，一审认定为免责条款错误；投保人王祥坤在电子投保确认单中，签名确认了已阅读保险条款，在电话回访中亦明确认可了解保险合同条款的相关内容，上诉人对保险条款、免责条款尽到了提示与说明义务，××的列举范围，上诉人不应承担保险责任。张景兰辩称，王祥坤12日病发后，家属即时向120急救，因病情发展迅速，××人已逐渐丧失生命体征，120回访后也未再到现场。但在王祥坤去世后家属及时向上诉人进行报险，上诉人也安排人员到场调查勘验，家属问及调查人是否需要尸检，上诉人调查人员称不需要，说明上诉人对王祥坤因“急性心肌梗塞”死亡已经认可。村医也具有专业医师资格，是对王祥坤死亡原因作出医学判断的合法人员；上诉人提供的重大疾病保险条款，属于格式、免责条款，条款对“急性心肌梗塞”情形缩限为四项，且要求同时满足至少三项才符合赔付条件，无疑加重了被保险人责任，上诉人的业务人员也未将保险条款的内容、含义向投保人作出说明，××发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释，一审判令上诉人承担保险责任正确，二审应予维持。张景兰向一审法院起诉请求：一、判决新华寿险公司赔付张景兰重大疾病保险金100000元；二、本案诉讼费等费用由新华寿险公司承担。一审法院认定事实：2014年3月4日，张景兰配偶王祥坤在新华寿险公司购买了“祥和万家两全保险(分红型)”及“附加08定期重大疾病保险”两份险种，双方并签订了保险合同一份，该保险合同的保险单载明:投保人及被保险人均为王祥坤，受益份额为100%，合同成立日期为2014年3月4日，生效日期为2014年3月5日，首期保险费交费日期为2014年3月4日，保险期间为2014年3月5日零时起至2029年3月4日二十四时止。保险费交费方式为年交，两个险种每年保险费合计13828元，其中“附加08定期重大疾病保险”的基本保险金额为100000元。保险金受益人为被保险人王祥坤。该保险条款2.3.2条约定:“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。”该保险条款5.4.2条“将急性心肌梗塞”纳入了重大疾病的范围，约定“(急性心肌梗塞)指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现，例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”，但该条并未以明确的字眼或字体进行提示。合同签订后，王祥坤依合同约定，向新华寿险公司交付了保险费。2021年1月12日晚××，于21点15分拨打120急救电话并通知村医，杨集镇张大楼村卫生室村医程利华到现场发现王祥坤已无呼吸、脉搏等生命体征，属于急性心肌梗死；120回访电话得知以上情况未出车。该村医及村委会均出具王祥坤因急性心肌梗塞死亡的证明。张景兰向被告公司提交了相关材料，要求该公司按照双方签订的保险合同给予理赔，××无法满足合同约定的至少三项条件，不属于案涉保险承保的保险事故，双方形成纠纷。另查明，王祥坤与张景兰婚后生育两个孩子，长子王宁、次子王振，该二位王祥坤的继承人提交声明，××保险金请求权转让给张景兰享有。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，王祥坤与新华寿险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，为有效合同，合同签订后，王祥坤依照合同约定履行了支付保险费的义务。在保险期间内，××，被医院救治前即已死亡，张景兰无法依照新华寿险公司要求提供相关病历材料，但根据本案事实，及张景兰提交的村委会证明、有行医资质的乡村医生依据死亡现场情况作出的推断等证据，可以证实王祥坤的死亡原因确系急性心肌梗塞，应认定符合案涉保险的赔付条件，属于保险事故，新华寿险公司应按照保险合同的约定，履行支付保险金的义务。案涉保险合同的受益人王祥坤死亡，其继承人王宁、王振均将保险权益转让给张景兰，张景兰有权继承该保险险种的保险金。新华寿险公司辩称案涉保险条款及免责条款已经尽到提示与说明义务，新华寿险公司对该保险条款关于急性心肌梗塞的约定没有以明确的字眼或字体足以引起投保人的注意，且双方签订的保险合同系格式合同，对合同条款发生争议时应当作出不利于提供格式条款一方的解释，对新华寿险公司观点不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：新华人寿保险股份有限公司河南分公司于判决书生效后五日内支付给张景兰保险金100000元。受理费1150元（已减半收取），由新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据，二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，本案被保险人王祥坤2014年3月4日在新华寿险公司投保的“附加08定期重大疾病保险”，保险合同条款第5.4.2条将“急性心肌梗塞”列入重大疾病范围，并约定必须满足下列至少三项才符合保险金的给付条件：(1)典型临床表现，例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”。该合同条款属于上诉人为重复使用单方预先拟定，并在订立合同时未与被上诉人协商的条款，明显属于格式条款。该条款约定被保险人必须同时具备四项条件中的三项，才符合保险金的给付条件。但从上诉人所规定的上述四项条件看，其中三项必须有医疗机构的相关检查诊断结果才能确认。而“急性心肌梗塞”属于急危重症，如救治不及时将直接造成猝死，对此情况，若按上诉人上述条款的规定，××发死亡，保险人则无需承担保险责任，这对被保险人显然不公，亦违背民法的公平基本原则。故上述格式保险条款所规定的条件，明显属于减轻或免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而上诉人提交的向投保电话回访的录音，仅证明保险人将保险合同交付给了投保人，对投保人进行缴费、保障年限及主险如何分红的告知，并不显示对合同关键条款“急性心肌梗塞”涉及的四项专业术语、概念性质、真实含义、目的功能及其法律效果等，以书面或口头形式向投保人作出详细阐述说明，一审根据相关法律规定认定该保险条款对被保险人不产生效力并无不当。对于被保险人王祥坤的死亡原因。××后，其家人及时向120求救，并请求村医程利华到现场进行救治。在村医到达现场时，发现王祥坤已无生命体征，××人属于急性心肌梗死”的证明，应属专业人员出具的死因意见。同时，王祥坤死亡后，亦向上诉人进行了报险，上诉人相关工作人员到达现场进行了调查，且上诉人对被上诉人所称“调查人员未让尸检”的主张并未提出异议，故在上诉人无证据证明王祥坤死于“急性心肌梗塞”以外原因的情况下，××亡，并判令上诉人承担涉案保险金的给付责任并无不当。综上所述，上诉人新华寿险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 倩审判员 王保中审判员 刘玉杰二〇二一年六月二十八日书记员 李 昊