文书内容河南省新密市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0183民初3747号            原告：程鹏，男，1987年7月6日出生，汉族。      委托诉讼代理人：袁朋建，河南千益律师事务所律师。      委托诉讼代理人：戚斌，河南千益律师事务所律师。      被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，营业场所深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。统一社会信用代码：91440300781368528U。      负责人：王彤,系该公司总经理。      委托诉讼代理人：韩昱汀，女，1988年10月20日出生，汉族，系该公司员工。      原告程鹏与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人民保险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日立案受理后，依法适用简易诉讼程序，公开开庭进行审理。庭审后，原告提交书面撤诉申请，要求撤回对被告中国人民健康保险股份有限公司的起诉，本院予以准许。原告程鹏委托的诉讼代理人袁朋建、被告人民保险深圳分公司委托的诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。      原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告医疗保险金94 330.99元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年12月30日4时30分，程鹏驾驶豫N74806号重型仓栅式货车，沿马开327省道由南向北行驶至121公里河南省睢县城郊乡丰民农业发展有限公司门口路段，与相对方向林永正驾驶的豫NP3330牵引车、豫NZA16号重型半挂车发生迎面相撞，致程鹏身体多处骨折受伤的交通事故，住院治疗共计花费医疗费94 330.49元。原告妻子为原告在被告保险公司投保了健康金福悠享个人医疗保险，保险合同约定，保险责任为一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金4 000 000元、质子重离子医疗保险金1 000 000元。保险期限为2020年5月16日0时至2021年5月15日24时，事故发生在保险期限内。事故发生后，被告怠于履行支付保险金的义务，故诉至法院。      被告人民保险深圳分公司答辩称，1、原告在投保时未履行如实告知健康义务，不符合投保条件；2、假设原告在符合保险责任的前提下由于本案发生的交通事故涉及第三方，第三方对其赔付的医疗费用应当进行扣除，被告仅对剩余部分医疗部分进行理赔，而且因交通事故导致的疾病并未达到重大疾病的约定，按照保险合同的约定应当扣除10 000元的免赔额；3、另被告经过理算假设再符合保险责任的前提下可以赔付的金额为83 746.79元，其中扣除的费用包括免赔额10 000元，2020年12月30日到2021年1月2日住院期间的不属于保险责任的费用为302.20元，具体包括担架队服务费15元、医疗废物处理费7.2元、认知知觉功能检查费22元、关节松动训练224元、日常生活能力评定14元、救护车20元；2021年1月2日至2021年1月20日住院期间产生的医疗废物处置费36元、加床费36元，以及2021年4月7日门诊费210元不在保险责任范围，不是住院前七天后三十天产生的门诊费用，不应当赔付。      本院根据当事人的陈述、举证、质证，确认本案事实如下：曹佳丽作为投保人于2019年5月15日在被告人民保险深圳分公司投保好医保长期医疗健康金福悠享保个人医疗保险（2018款），原告程鹏为被保险人，保单号码：20190515057042E，保单期间为一年，首保到期后投保人续保，保险期间为2020年5月16日00时至2021年5月15日24时，保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金4 000 000元（免赔额10 000元）、质子重离子医疗保险金1 000 000元。《中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险（2018）条款》约定：“2.5.2本合同中的免赔额，是指在在本合同保险期间内，约定应由保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。2.5.3一般医疗保险责任 在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金 被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金……4）住院前后门急诊医疗费用保险金 被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗，所发生的合理且必须的门急诊医疗费用（此项费用不包含2.5.3一般医疗保险责任中第2）、第3）项约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用），本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院前后门急诊医疗费用保险金。7.7住院医疗费用 指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、加床费、诊疗费、救护车使用费、护理费”。2020年12月30日4时30分，原告程鹏发生交通事故致伤，于2020年12月30日12时30分入住河南睢县中医院住院治疗，2021年1月2日转出院，花去医疗费14 222.50元；于2021年1月2日转入郑州市骨科医院住院治疗，至2021年1月20日出院，花去医疗费79 898.49元；于2021年4月7日在市骨科医院创伤外科门诊花费放射费210元。      本院认为，投保人曹佳丽为原告程鹏（即被保险人）在被告处续投保健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、人保健康质子重离子医疗保险，被告承保为其出具电子保单，原、被告之间成立人身保险合同关系。依法成立的保险合同，自成立时生效，合同内容系双方真实意思表示，不违反法律及行政法规的规定，合同合法有效。在保险期间内，原告因交通事故致伤系意外伤害，属于保险合同的赔偿范围。关于保险金数额的认定。庭审中，被告主张原告因交通事故导致的疾病并未达到重大疾病的约定，按照保险合同约定应当扣除 10 000元的免赔额。根据保险条款约定，免赔额在保险期间内应由保险人自行承担，保险公司不予赔付，且案涉保险保单中亦明确载明保险责任为一般医疗保险责任+重大疾病医疗保险金，保险金额为4 000 000元，免赔额为 10 000元，故对被告该主张，本院予以支持。被告辩称2020?年?12月?30?日至2021?年?1?月?2?日原告住院期间的担架队服务费?15?元、医疗废物处置费?7.2?元、认知知觉功能检查费?22?元、关节松动训练?224?元、日常生活能力评定?14?元、救护车?20?元，及 2021?年?1?月?2?日至2021?年?1?月?20?日原告住院期间产生的医疗废物处置费?36?元，加床费?36?元不属于保险责任的费用。对此被告没有提供证据予以证明，且上述费用均系原告在两次住院期间因病情需要和结合医生判断所产生的合理且必须的住院医疗费用，不违反合同约定，对被告该辩称本院不予采纳。被告辩称，2021年4月7日的210元门诊费不是住院前七天后三十天产生的门诊费用，不在保险责任范围，不应当赔付。原告因事故致伤住院治疗，最终于2021年1月20日出院， 210元的门诊放射费用发生时间系2021年4月7日，不属于合同中约定的住院前7天和出院后30天内因与该次住院相同原因接受门急诊治疗所发生的合理费用，对于被告该主张，本院予以支持。因此，原告程鹏诉请的医疗保险金94 330.99元，扣除免赔额10 000元及2021年4月7日门诊费210元后，本院认定被告应向原告给付的医疗保险金数额为84 120.99元。      综上,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：       一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向原告程鹏支付医疗保险金84 120.99元；      二、驳回原告程鹏的其他诉讼请求。      本案受理费减半收取为1 079元，由原告程鹏负担127元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担952元。      如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一式十五份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。                  审  判  员    冯俊敏                                                                 二〇二一年六月四日                                                                         法 官 助 理   张宏宇       书  记   员   唐永艳