吉林省四平市中级人民法院   民事判决书   （2021）吉03民终478号   上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司。   负责人：于占洋，该公司总经理。   委托诉讼代理人：张丽，该公司职员。   被上诉人（原审原告）：四平市第一人民医院。   法定代表人：邹平生，该医院院长。   委托诉讼代理人：刘争戈、李东海，吉林公捷律师事务所律师。   上诉人阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人四平市第一人民医院保险合同纠纷一案，不服吉林省四平市铁西区人民法院（2021）吉0302民初594号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。   阳光保险公司上诉请求：撤销四平市铁西区人民法院(2021)吉0302民初594号民事判决书，改判阳光保险公司不承担赔偿责任。事实和理由：一、一审认为保险合同第三条约定的期内索赔式属于格式条款，与事实不符，应予纠正。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。而本案第三条约定的期内索赔式是阳光保险公司和四平市第一人民医院双方协商确定的承担保险责任的时间界限，并非重复使用、预先拟定、未与对方协商的条款。四平市第一人民医院作为长期投保医疗责任保险的商事主体，对于期内索赔式的保险责任方式是明知的，且双方一直是按照期内索赔式履行的保险合同，该条款也并未加重四平市第一人民医院的负担。因保险合同并不涉及患者，该条款并非针对患者，也未给患者设定义务，只是对阳光保险公司承担责任的时间段作出界定，该条款更不可能加重患者的负担，故该条款并非格式条款，一审法院以格式条款为由认为该条款对市医院不具有约束力，是适用法律错误。二、期内索赔式是保险合同约定的保险责任条款，是保险人承担责任的基础，也是责任保险领域通常使用的一种方式，该条款应该作为本案定案的依据。在责任保险中，损害的发生、发现、认定、提出索赔等，通常情况下存在一定的时间间隔。故责任保险实务中存在以下情形：一、以损害发生的时间作为承保的基础，并约定索赔截止期的“期内发生式”;二、以索赔提出的时间作为承保基础，并约定责任追溯期或发现期的“期内索赔式”。本案保险合同双方约定的是“期内索赔式”，这种方式在责任保险领域为通行做法，并未被法律、法规所禁止，是合法有效的，合同双方应依约履行。三、本案患者兰某于2018年12月18日在四平市第一人民医院因胫骨骨折住院治疗，于2018年12月26日行胫骨平台粉碎性骨折切开复位固定术，医院2018年保单的保期截止2019年4月30日，约定的是期内索赔式，在此期间，患者并未向医院提出索赔。医患双方于2019年11月21日才向医调委申请调解，该时间是患者首次向医院提出索赔，而在此期间，阳光保险公司和四平市第一人民医院保险合同已终止，四平市第一人民医院并未和阳光保险公司签订医疗责任保险合同。故该起事故不属于保险责任，阳光保险公司不应承担赔偿责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院在查明事实的基础上，依法作出判决。   四平市第一人民医院辩称，一、案涉保险条款符合《民法典》第四百九十六条第一款关于格式条款的定义，阳光保险公司作为格式条款提供人却未履行告知说明的义务，且该条款为免除保险人责任的条款，按照《保险法》第十七条之规定该保险条款不产生效力。二、案涉保险条款第三条系四平市第一人民医院和阳光保险公司有重大利益关系的格式条款，阳光保险公司作为格式条款的提供人就该条款向四平市第一人民医院履行提示和说明义务致使答辩人没有注意和理解该条款，按照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款之规定该条款不应成为保险合同的内容。综上，请求驳回阳光保险公司的上诉请求。   四平市第一人民医院向一审法院起诉请求：判令阳光保险公司给付四平市第一人民医院保险赔偿金140790元。   一审法院认定事实：2018年5月2日，四平市第一人民医院在阳光保险公司处投保了医疗责任保险，在《医疗责任保险保单明细表》中载明，保险期间自2018年5月1日至2019年4月30日止，每次事故每位患者赔偿限额400000元。《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条“在保险单列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：1.患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人及其医务人员有过错的...”。第二十六条“发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任作为依据：...（二）人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解...”。四平市第一人民医院没有在《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款（2015版）》上盖章，被告阳光保险公司也没有举证证明将该保险条款向原告四平市第一人民医院告知。2018年12月18日，案外人兰某因胫骨平台骨折入院原告四平市第一人民医院治疗，于2019年1月11日出院。2019年7月31日再次因右胫骨平台骨折术后畸形愈合入原告四平市第一人民医院治疗，于2019年9月6日出院。吉林公正司法鉴定中心于2019年12月31日出具了吉公正司鉴中心［2020］医鉴字第2号司法鉴定意见书，鉴定意见为“四平市第一人民医院对兰某的诊疗过程中存在医疗过错行为；其过错与兰某需行第二次手术的损害后果之间存在因果关系，过错参与度为60％-80％”。四平市铁东区人民法院（2020）吉0303民初1657号民事判决书判令：“四平市第一人民医院于判决发生法律效力后十五日内一次性赔偿兰某各项损失共计138937元。案件受理费2647元…四平市第一人民医院负担1853元”。四平市第一人民医院于2020年12月8日给付案外人兰某医疗赔偿款人民币138937元，案件受理费1853元，两项共计140790元。案外人兰某的妻子孟娇楠为四平市第一人民医院出具了收条。   一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条为免除保险人责任的条款，阳光保险公司没有举证证明已经向四平市第一人民医院提示或者明确说明，故该条款不产生效力。本案的医疗纠纷发生在保险期间内，四平市第一人民医院已经向案外人履行了140790元赔偿款的给付义务。被告阳光保险公司应当按照合同约定，承担经济赔偿责任。四平市第一人民医院诉请阳光保险公司给付保险赔偿金140790元的诉讼请求符合法律规定，该法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决：阳光保险公司于判决生效之日起十日内一次性给付四平市第一人民医院140790元。   本院二审期间，当事人依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。   阳光保险公司提交了一份四平市医疗机构医疗责任统保示范项目保险条款，证明：保险条款中第三条保险责任已经明确列明期内式索赔。四平市第一人民医院质证认为，对该证据的真实性无异议，对证明问题有异议，该证据恰恰证明了案涉保险条款第三条在四平市医疗机构医疗责任统保示范项目框架协议书中未做任何显著标识，且也不能证明向四平市第一人民医院及代理人做过对案涉条款第三条的任何解释说明义务，按照最高院关于保险法司法解释二理解与适用（第274页），对提示说明义务的标准说明，提示义务是一项独立的义务是说明义务的前置项义务，阳光保险公司在案涉保险条款第三条中未做明显标识，说明其没有履行提示义务，不存在能够履行说明义务的前提。即该条款不能作为免除上诉人责任的依据。该协议不符合二审新证据条件，该协议不能证明双方签订保险保单，涉及到的医疗责任保险B款，不是格式条款。   四平市第一人民医院未提交新证据。   本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。   本院认为，一、案涉条款属于格式条款。《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条约定“在保险单列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：1.患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人及其医务人员有过错的...”，案涉条款属阳光保险公司提供的制式合同，阳光保险公司并未举证就该条款与四平市第一人民医院进行过协商，故一审法院认定该条款属于格式条款并无不当。二、阳光保险公司应当承担保险责任。阳光保险公司主张依据《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条约定，被保险人需在保险期间内向保险人提出人身损害赔偿请求，保险人才能按照保险合同进行赔偿，因本案患者向四平市第一人民医院的索赔时间不在保险期间内，阳光保险公司不应当承担责任。阳光保险公司据以拒绝承担责任的保险条款属于格式条款，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定”、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”的规定，阳光保险公司未提交证据证明对案涉条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该条款不能成为保险合同内容。因此，阳光保险公司不能据此主张不承担保险责任。   综上所述，阳光保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费3116元，由阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 贺庆华   审判员 杨 迪   审判员 刘晓东      二〇二一年六月三十日   法官助理 殷晓慧   书记员 邓堡杭