广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤18民终1032号上诉人（原审被告）：英德市浛洸镇中心卫生院，住所地：英德市浛洸镇公园路**。法定代表人：徐国灿，院长。委托诉讼代理人：陈艾菲，该院职员。委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李焕光，男，汉族，住英德市黄花镇。被上诉人（原审原告）：彭亚彩，女，汉族，住英德市黄花镇。上述两名被上诉人的共同委托诉讼代理人：林天德，广东一粤律师事务所律师。上述两名被上诉人的共同委托诉讼代理人：唐磊成，广东一粤律师事务所律师。上诉人英德市浛洸镇中心卫生院因与被上诉人李焕光、彭亚彩医疗损害责任纠纷一案，不服广东省英德市人民法院（2019）粤1881民初5100号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人英德市浛洸镇中心卫生院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回李焕光、彭亚彩的一审诉求或发回重审；2.纠正一审判决中关于过错推定的法律适用错误；3.诉讼费用由李焕光、彭亚彩负担。事实和理由：一、一审法院事实查明及认定存在错误，不符合本案客观情况。一审判决认定“事件发生后，英德市浛洸镇中心卫生院对相关病历进行了封存，但却销毁了输液、注射用品和残留药物等”与事实不符，也不符合法律规定。1.一审诉讼中，关于患方反复提及的“医方隐匿或拒绝向法庭提供剩余治疗药物”，上诉人已就此向法院书面说明，患方的上述质疑意见缺乏事实及法律依据，亦不应归责于医方。2.本案适用《侵权责任法》谁主张谁举证的原则，被上诉人应当证明上诉人存在“医方隐匿或拒绝向法庭提供剩余治疗药”及“患方事发时立即要求医方封存输液、注射用品和残留药物”。在被上诉人举证不能的情况下，一审法院径直认定上诉人销毁了输液、注射用品和残留药物等，存在明显缺乏依据且不公平。二、一审法院认为，根据《医疗事故处理条例》第十七条第一款“疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管……”，而上诉人未对相关药品进行封存，违反该行政法规的规定，进而根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款，直接推定上诉人承担全部责任，该事实认定及法律适用错误。1.本案根本没有适用《医疗事故处理条例》第十七条的前提，一审法院因被上诉人混淆是非而错误认定案件事实，导致适用法律错误。2.一审法院在错误适用《医疗事故处理条例》第十七条的情况下，进一步错误适用了《侵权责任法》第五十八条的规定。三、本案应当进行医疗损害鉴定。从医学专业层面评价医方的诊疗过程。患方所称的“医方隐匿或拒绝向法庭提供剩余治疗药物”的事项并不影响本案医疗损害鉴定。被上诉人撤回鉴定申请的依据不足，其不申请鉴定的行为，应当承担举证不能的败诉责任。四、即便广东华生司法鉴定中心对该死因结论提出不同意见，并导致退鉴，但由于一审鉴定在本案的关键地位，本案也应当通过委托其他有资质的鉴定机构继续推进鉴定程序，为此上诉人一审中特向法院提出鉴定申请，因本案涉及医学专业知识，请二审法院完善本案司法鉴定程序。五、本次医疗损害责任纠纷中，双方曾在事件发生后，共同委托了清远市医学会进行医疗损害鉴定，该鉴定结论可以作为本案医疗过错责任的参考。综上，一审法院存在事实认定错误、责任认定错误、适用法律错误，上诉人诊疗行为规范，医疗不良不应归责于医院。上诉人请求二审法院查明事实，正确适用法律，依法撤销一审判决，以维护上诉人的合法权益。被上诉人李焕光、彭亚彩辩称：一、上诉人的上诉根本就不符合客观事实。因为本案在一审开庭的时候，医院到庭工作人员亲自承认了将输液、注射用品和残留药物丢到垃圾桶，并且由搞卫生的人员当垃圾予以销毁处理，一审已经有书面笔录，还有录像可以证明的。二、上诉人认为注射用品残留及用剩的药物需要被上诉人提出来才保留的逻辑错误。（一）按照《医疗事故处理条例》第28条的规定，医疗机构没有封存保留输液、注射用品和血液以供检验，导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担责任。（二）实际上被上诉人一直要求医院要保存药液，因为当时医院是过量用药了或者是用错了药。（三）上诉人认为恰恰就是被上诉人用的药导致患者的过敏。（四）被上诉人在对患者进行抢救的时所用的两种药都是抗过敏的药，所以被上诉人一方面说不考虑过敏，一方面抢救的时候用的药又是过敏药，在逻辑上也是错误的。三、一审法院适用《医疗事故处理条例》第17条及《侵权责任法》第58条的规定处理本案，适用法律是完全正确的。四、关于鉴定问题，答辩人在一审起诉的时候，一审法院已摇珠确定鉴定机构，答辩人也缴纳了鉴定费。但在听证会期间，出现了鉴定不能的事由，上诉人已经销毁了残留药液，导致鉴定没有办法再进行下去，所以答辩人认为鉴定没有实际意义。五、对患者死因认定，答辩人认为即便是清远市医学会的鉴定报告，也是认为当时患者是因为上呼吸道感染，手术应当在将炎症清除以后才能进行。所以上诉人对患者抢救过程是存在严重的错误的。六、上诉人认为应当将清远市医学会出具的鉴定意见书作为本案过错责任认定的参考也是没有法律依据和事实依据的。因为清远市医学会的鉴定是在起诉以前双方委托的鉴定，在答辩人起诉以后，开庭双方一致确认清远医学会鉴定不作为本案的依据，一审法院在判决书里边已经做了详细的描述。七、答辩人认为一审法院在后期不允许上诉人另外主张的鉴定是正确的。综合全案，答辩人认为上诉人的上诉没有任何的事实和法律依据，恳请二审法院结合本案事实，依法驳回其全部上诉请求，以维护死者的合法权益。李焕光、彭亚彩向一审法院起诉请求：1.判令英德市浛洸镇中心卫生院赔偿李焕光、彭亚彩丧葬费127600元/年÷12个月×6个月=63800元，死亡赔偿金48118元/年×20年=962360元，误工费10天×3人×127600元/年÷365天=10487.67元，住院期间护理费3×150元/天=450元，住院伙食补助费100元/天×3天=300元，交通费3000元，住宿费2000元，医疗费500元，精神损害抚慰金100000元，合计1133897.67元；2.判令诉讼费由英德市浛洸镇中心卫生院负担。一审法院认定事实：李*欣，女，1999年4月21日出生，身份证号码：441×××××××********。其父母系本案李焕光和彭亚彩。2019年1月7日，李*欣因引产术后阴道流血在英德市浛洸镇中心卫生院处住院治疗，1月9日，英德市浛洸镇中心卫生院对李*欣施行宫腔镜检查+清宫术手术，手术过程中，李*欣出现躁动、无意识动作等，后经英德市有浛洸镇中心卫生院抢救无效于2019年1月9日19时18分宣告临床死亡。事件发生后，英德市浛洸镇中心卫生院对相关病历进行了封存，但却销毁了输液、注射用物品和残留药物等。1月13日，李*卫（李*欣兄长）委托中山大学法医鉴定中心对李*欣的死亡原因进行鉴定，3月6日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2019]病鉴字第B11460号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见为李*欣符合因麻醉药物（丙泊酚）过敏致过敏性休克死亡。本案受理后，李焕光、彭亚彩提出医疗事故鉴定申请，请求对浛洸卫生院在李*欣的医疗行为中是否存在过错，如存在过错，过错与李*欣的死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定的申请，在协商鉴定事宜时，双方当事人均确认本次鉴定为首次过错鉴定。后一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定，广东华生司法鉴定中心在召开听证会后于2020年6月22日向一审法院出具粤华生司鉴中心【2020】1499号《关于（2019）清英法技鉴字第365号一案的听证会后工作联系函》，提出：本案被鉴定人病情变化前曾注射布托啡诺、丙泊酚两种药物，受限于现有医学发展水平，就现有情况，不能确定被鉴定人是否为丙泊酚过敏，只能确定被鉴定人为过敏性休克死亡，我中心司法鉴定意见将只在“被鉴定人李*欣为过敏性休克死亡”的基础上进行分析；李焕光、彭亚彩则认为中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书已经医、患双方庭审质证可以作为鉴定的检材依据，故而不同意广东华生司法鉴定中心的上述意见，为此，广东华生司法鉴定中心于2020年7月29日终止该鉴定并作出退案处理。之后，一审法院再次开庭，李焕光、彭亚彩提出英德市浛洸镇中心卫生院故意将残留药液、注射用物品等全部销毁，导致鉴定失去医方用药真实性基础，鉴定已没有实际意义，故撤回鉴定申请，并主张英德市浛洸镇中心卫生院负有过错，应赔偿李焕光、彭亚彩的相关损失。此次庭审后，英德市浛洸镇中心卫生院向一审法院提交鉴定申请书，请求对英德市浛洸镇中心卫生院的诊疗行为是否存在过错、如有过错与患者损害结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，并提交清远市医疗事故技术鉴定中心于2019年6月26日出具的编号为清远医损鉴【2019】013号医疗损害鉴定意见书一份（此前双方均未提交该鉴定意见书，该鉴定意见书的鉴定意见主要为：1.浛洸卫生院在对李*欣的诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规部门规章；2.浛洸卫生院对李*欣诊疗过程中存在违反诊疗护理常规规范的行为，与损害结果存在一定因果关系；3.医方应负次要责任，过错参与度为21%-40%），认为法院即使不再进行鉴定，也应参照该鉴定意见书确定英德市浛洸镇中心卫生院的责任；对于英德市浛洸镇中心卫生院的鉴定申请，李焕光、彭亚彩认为英德市浛洸镇中心卫生院未在举证期间提出，且违反规定销毁残留药液、注射用物品，鉴定结果不具真实性而不同意进行鉴定；对于英德市浛洸镇中心卫生院提交清远医损鉴【2019】013号医疗损害鉴定意见书，认为双方在第一次庭审时已明确不作为本案证据提交，且该意见书未明确英德市浛洸镇中心卫生院是否封存输液注射用品等问题，因而不认可该鉴定意见。另查明，李*欣身份证地址为英德市××××××委会门口田组，其自2017年3月至2018年12均有工资收入，社会保险参保证明记录其参保单位为中山市TCL家用电器（中山）有限公司。庭审中，英德市浛洸镇中心卫生院表示事发时没有封存残留药物等物品的必要，后患方主张封存时药物已被清洁工清理，已没有封存的条件，因此没有封存药物；李焕光、彭亚彩则表示当时已要求英德市浛洸镇中心卫生院封存，但英德市浛洸镇中心卫生院却自行销毁。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案主要的争议是英德市浛洸镇中心卫生院在对李*欣的诊疗过程中是否存在过错，包括药品本身是否存在问题、剂量是否适量及注射时间是否恰当等。依据《医疗事故处理条例》第十七条第一款“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定”的规定，在涉案事件发生后，英德市浛洸镇中心卫生院作为医疗部门，应按上述规定对事发时所用的药物等物品进行封存，但根据一审法院查明的事实，英德市浛洸镇中心卫生院未对相关物品进行封存，其行为违反了行政法规的规定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，应推定英德市浛洸镇中心卫生院在对李*欣的诊疗行为存在过错，应赔偿李焕光、彭亚彩的相应损失。对于英德市浛洸镇中心卫生院申请鉴定的问题，因涉案输液、注射用品及残留药物等现场实物已被销毁，在此情形下进行鉴定，得出的鉴定结果有失客观、公正，故一审法院不予准许。对于英德市浛洸镇中心卫生院主张在不再进行鉴定的情形应参照清远医损鉴【2019】013号医疗损害鉴定意见书确定英德市浛洸镇中心卫生院责任的意见。一审法院认为，根据一审法院查明的事实，英德市浛洸镇中心卫生院在对李*欣的诊疗过程中违反了行政法规，而该鉴定意见第1点为浛洸卫生院在对李*欣的诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规部门规章，与一审法院查明的事实不符，故一审法院对该鉴定意见书不予采信。对于李焕光、彭亚彩主张的各项损失，一审法院分析认定如下：1.丧葬费，李焕光、彭亚彩主张127600元/年÷12个月×6个月=63800元。一审法院认为，本案事故导致李焕光、彭亚彩亲属李*欣死亡，李焕光、彭亚彩主张的丧葬费标准符合法律规定，一审法院予以支持。2.死亡赔偿金，李焕光、彭亚彩主张48118元/年×20年=962360元。一审法院认为，李焕光、彭亚彩提供的证据可以证明事故发生前李*欣在中山市TLC家用电器（中山）有限公司工作，即在事故发生前一年，李*欣的收入来源于城镇。因此，一审法院对李焕光、彭亚彩主张死亡赔偿金按城镇标准计算的请求予以支持，对英德市浛洸镇中心卫生院主张死亡赔偿金按农村标准计算的观点不予采纳。李焕光、彭亚彩主张死亡赔偿金962360元符合法律规定，一审法院予以支持。3.误工费，李焕光、彭亚彩主张10天×3人×127600元/年÷365天=10487.67元。一审法院认为，李焕光、彭亚彩亲属李*欣死亡，李焕光、彭亚彩办理丧葬事宜必定会产生一定的误工费，因李焕光、彭亚彩未提供误工人员的收入及误工损失情况，故一审法院酌情确定误工费以2019年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入的标准48118元/年按3人3天计算，即支持误工费48118元/年÷365天×3人×3天=1186.47元。4.住院期间护理费，李焕光、彭亚彩主张3×150元/天=450元。一审法院认为，李焕光、彭亚彩未提交证据证明李*欣住院期间需要陪护，故一审法院对李焕光、彭亚彩的该主张不予支持。5.住院伙食补助费，李焕光、彭亚彩主张100元/天×3天=300元。一审法院认为，李焕光、彭亚彩李*欣住院2天，住院伙食费标准按相关标准100元/天计算，故支持住院伙食补助费200元。6.交通费，李焕光、彭亚彩主张3000元。一审法院认为，李焕光、彭亚彩虽未提供相关交通票据，但李焕光、彭亚彩家属李*欣死亡，李焕光、彭亚彩办理丧葬事宜必定会产生一定的交通费，故一审法院酌情支持交通费1500元。7.住宿费，李焕光、彭亚彩主张2000元。一审法院认为，李焕光、彭亚彩未提供相关票据予以证实住宿费支出情况，故不予支持。8.医疗费，李焕光、彭亚彩主张500元。一审法院认为，李焕光、彭亚彩未提供相关票据证实医疗费支出情况，故不予支持。9.精神损害抚慰金，李焕光、彭亚彩主张100000元。一审法院认为，本次事故造成李焕光、彭亚彩亲属李*欣死亡，势必会对李焕光、彭亚彩造成较大的精神打击，故一审法院对李焕光、彭亚彩主张英德市浛洸镇中心卫生院赔偿精神损害抚慰金的请求予以支持，但李焕光、彭亚彩所主张的精神损害抚慰金数额过高，一审法院酌情支持50000元。综上，本次事故造成李焕光、彭亚彩的损失有：1.丧葬费63800元；2.死亡赔偿金962360元；3.误工费1186.47元；4.住院伙食补助费200元；5.交通费1500元；6.精神损害抚慰金50000元。上述1-6项合计1079046.47元，由英德市浛洸镇中心卫生院承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《医疗事故处理条例》第十七条、第二十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审法院作出判决：一、限英德市浛洸镇中心卫生院于本判决发生法律效力之日起10日内，赔偿李焕光、彭亚彩各项损失1079046.47元；二、驳回李焕光、彭亚彩的其他诉讼请求。案件受理费7502.54元，由李焕光、彭亚彩负担246.83元，英德市浛洸镇中心卫生院负担7255.71元。经审查，一审法院查明基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，二审应围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：英德市浛洸镇中心卫生院是否应对李*欣的死亡承担全部赔偿责任。关于焦点问题。本案关键在于确定英德市浛洸镇中心卫生院对李*欣的死亡结果发生是否存在过错，二者之间是否存在法律上的因果关系。从本案查明事实来看，英德市浛洸镇中心卫生院作为医疗部门，违反《医疗事故处理条例》第十七条第一款规定，未对事发时所用的药物等物品进行封存，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项规定，应依法推定该医疗机构对李*欣的诊疗行为存在过错，英德市浛洸镇中心卫生院理应承担全部的赔偿责任。鉴于涉案输液、注射用品及残留药物等现场实物已被上诉人销毁，故一审法院对英德市浛洸镇中心卫生院申请鉴定的请求未予支持并无不当。另外，本案一审期间，上诉人与被上诉人双方均已明确不以清远市医学会所作出的鉴定意见书作为本案的依据，故对上诉人主张应以清远市医学会的鉴定意见书确定其在本案中的过错责任的意见，本院不予采信。一审法院综合考虑本案实际情况，确认李焕光、彭亚彩应获的赔偿包括丧葬费、死亡赔偿金、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金合共1079046.47元，经审查符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，本院予以采纳。综上所述，上诉人英德市浛洸镇中心卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14511.42元，由英德市浛洸镇中心卫生院负担。本判决为终审判决。审 判 长 李延存审 判 员 李奕东审 判 员 成振平二〇二一年六月七日法官助理 张聪聪书 记 员 周 莹本案适用的法律法规及司法解释条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。