河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀05民终1764号 上诉人（原审被告）：长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地邢台市桥东区新华北路天一城国际商业中心B座。 负责人：吴聚强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：高飞，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：董建，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：孙运通，男，汉族，1983年4月1日出生，住邢台市隆尧县。 委托诉讼代理人：张慧新，河北正扬时代律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王帅，河北正扬时代律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：武文芳，女，汉族，1985年2月3日出生，住邢台市隆尧县。 委托诉讼代理人：张慧新，河北正扬时代律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王帅，河北正扬时代律师事务所实习律师。 上诉人长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司因与孙运通、武文芳人身保险合同纠纷一案，不服河北省邢台市襄都区人民法院（2020）冀0502民初1876号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月13日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为案件事实清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。 长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司上诉请求：1、依法撤销河北省邢台市襄都区人民法院（2020）冀0502民初1876号民事判决并依法改判；2、本案的一审，二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院事实人定不清，适用法律错误。在本案中，投保时被上诉人武文芳本人在所有涉案保单的人身保险投保书中健康告知事项全部勾选了“否”，并且本人进行了书面的签字确认，被上诉人武文芳作为一名具有完全独立民事行为能力人，理应对自己所签署的材料负有法律责任。另外在我公司对被上诉人武文芳的新契约电话回访录音中，被上诉人武文芳本人也肯定投保书中的健康告知事项是其本人亲笔勾选并签字的，而一审法院将我公司的电话回访录音这一重要证据理解为被上诉人是根据我公司的授意回答，这种认定仅仅是一种推断，明显缺乏事实以及证据支持。同时，在我公司对被上诉人进行理赔调查时对被上诉人武文芳进行理赔调查询问时，被上诉人武文芳同样也肯定了投保时我公司就健康告知的各个事项对其进行了询问，被上诉人在调查询问笔录中同样进行了签字确认。关于被上诉人武文芳投保前在河北医科大学第二医院住院期间经甲状腺超声检查出其患有甲状腺右叶低回声结节（ACRTI-RADS4，也就是甲状腺癌的癌前病变）这一事实，一审法院仅仅依据被上诉人的口述对既往住院病史不知情以及投保前住院至出险时未进行治疗，推断被上诉人不知晓投保前住院期间的甲状腺问题，毫无事实根据。因为被上诉人投保前在河北医科大学第二医院住院病历的出院记录中住院医生明确提示被上诉人的甲状腺结节问题，建议其定期复查，并且在出院记录中的出院医嘱中明确要求其前往腺体外科门诊就诊，出院医嘱同时会在被上诉人出院时医生对其进行明确提示，该份证据可以明确被上诉人了解其自己的甲状腺结节问题，一审法院无视病历医嘱证据，仅靠口述所谓“不知情”进行推断后，根据中华人民共和国保险法司法解释二判定我司败诉，事实认定和法律适用明细错误。综上所述，被上诉人武文芳投保前患甲状腺结节，投保时未如实告知事实清楚，被上诉人存在保险法第十六条约定的故意隐瞒投保前病史未如实告知的情形，我公司对被上诉人做出的理赔结论符合保险法第十六条的有关约定。二、一审法院审理此案件存在明显的程序瑕疵。本案中，一审起诉状中的原告为武文芳及其爱人孙运通，但是在庭审阶段，上诉人主张在所有涉案的保险合同条款中，保单的受益人均为被保险人本人（其中涉案的保单号码分别为9025200013368888、9025200013369688以及9025200013370088的长城附加投保人豁免保险费重大疾病保险条款中1.4条约定本附加合同的被保险人为主险合同的投保人），被保险人也就是本次出险的被上诉人武文芳，孙运通在本次诉讼中无保险金的受益权和请求权，一审法院首先应将此案予以驳回，然后仔细认真核实原告的诉讼主体资格后再进行受理。另外既然一审法院在判决书中认定孙运通具有诉讼主体资格，但是最终判决的保险金以及免交保费均是判决给了武文芳，这一点也证明了一审判决书的前后矛盾。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，同时也存在明显的诉讼程序瑕疵，在此请求二审法院依法撤销河北省邢台市襄都区人民法院（2020）冀0502民初1876号民事判决，依法改判或发回原审法院重审。 孙运通、武文芳答辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应驳回上诉人的上诉请求。1、答辩人武文芳不存在未履行忠实告知义务的情况。依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第五条的规定，投保人应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中，答辩人武文芳作为非医学专业的普通老百姓，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，并不知道所谓的“ACRTI-RADS4”是甲状腺的癌前病变，也从未就此种情况提前进行过治疗，就常理而论也可以印证武文芳并不知晓这种情况的危害性、严重性。且武文芳对于被询问道是否因疾病或意外住过院时也已如实回答，后来的回访电话也是依照李占卿的授意，依照最初答复的内容，对回访中高度概括性的询问做出的回答。综上所述，答辩人武文芳已在其认知的范围内履行了如实告知义务。2、保险代理人在答辩人武文芳投保时，也并未就保险合同中的健康告知事项进行一一询问，也没有向答辩人武文芳清楚详细地讲解保险公司免责事项，尽到合理的提示义务。对于此种情况，上诉人作为保险公司，有能力也有义务在答辩人进行投保时，对答辩人武文芳在医院的就诊记录进行相应的审查，被告未尽到相应的审查义务，应由其自行承担不利后果。二、答辩人孙运通的诉讼主体资格适格，一审法院不存在程序上的瑕疵。本诉讼是关于人身保险合同的纠纷，保险合同是投保人与保险公司签订的合同，投保人是依照保险合同约定负有支付保险费义务的人，保险人是向投保人收取保险费并在保险事故发生时承担给付或者赔偿保险金的具有保险业务经营资格的保险公司。投保人孙运通与保险人长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司作为合同当事人，对于该合同产生的法律后果具有利害关系，投保人显然具有答辩人的诉讼主体资格。综上所述，上诉人的上诉理由不成立。请求二审法院依法维持一审判决，维护答辩人的合法利益。 孙运通、武文芳向一审法院起诉请求：1、判令被告在保险责任限额内支付原告提起给付重大疾病保险金100，000元和医保险金25，394.6元，共计125，394.6元；2、判令被告继续履行保单号9025200013368888、9025200013369688、9025200013370088三份保险合同，原告武文芳豁免保费，被告继续承担保险责任；3、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2019年6月28日原告孙运通为妻子武文芳在被告处投保了主险《长城康健人生两全保险》，保险期间终身，交费年期20年，基本保险金额100，000元；附加险《长城附加康健人生提前给付重大疾病保险》，保险期间终身，交费年期20年，基本保险金额100，000元；附加险《长城附加投保人豁免保险费重大疾病保险》，保险期间终身，交费年期19年；和附加险《长城附加住院医疗保险（2007）》，保险期间1年，交费年期1年，基本保险金额5，000元。保单号为9025200013369388,合同生效日为2019年7月1日。原告孙运通已按约支付了保险费。同日原告武文芳为丈夫孙运通、女儿孙榭梓、孙梓菡分别投保三份保险，保险项目与以上主险和附加险项目相同，保单号分别为9025200013368888、9025200013370088、9025200013369688，合同生效日均为2019年7月1日。原告武文芳已分别按约支付了保险费。2019年6月29日原告武文芳在被告处为自己投保《长城医享无忧百万医疗保险（方案一）》，保单号为9025200013119088。合同生效日为2019年7月1日，保险期间1年，交费年期1年，年度保险金额100万元，年度免赔额1万元。原告武文芳已按约支付了保险费。以上五份保险合同的保险业务员均为李占卿。《长城附加康健人生提前给付重大疾病保险条款》第2.2条重大疾病保险金，第二段载明：若被保险人因意外伤害，或于本附加险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，经专科医生明确诊断初次罹患本附加险合同所列重大疾病的一种或多种，我们将按本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止，主险合同也同时终止。第9.6条重大疾病，载明：指下面列出的100种重大疾病。第9.6.1条载明：恶性肿瘤。《长城附加投保人豁免保险费重大疾病保险条款》第1.4投保对象，载明：本附加险合同的被保险人为主险合同的投保人。第2.1.2条重大疾病豁免保险费，第二段载明：若被保险人因意外伤害，或于本附加险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因经专科医生明确诊断初次罹患本附加险合同所列重大疾病的一种或多种，我们将豁免主险合同及其相关附加险合同自被保险人重大症疾病确诊之日起的续期保险费，本附加险合同终止。第8.6条重大疾病，载明：指下面列出的100种重大疾病。第8.6.1条载明：恶性肿瘤。《长城附加住院医疗保险（2007）条款》第2.2条住院医疗保险金，载明：被保险人在等待期后发生疾病或意外伤害并因此导致住院治疗的，我们按下述情形向住院医疗保险金受益人给付住院医疗保险金:(1)若被保险人或者受益人已从工作单位、公费医疗、社会基本医疗保险(见7.5)、本公司在内的任何商业保险机构提供的费用补偿型医疗保险取得住院医疗费用补偿，我们按在住院治疗期间支出的必要且合理的实际住院医疗费用的剩余部分给付住院医疗保险金。《长城医享无忧百万医疗保险条款》第2.2条载明：保险责任、一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金。第2.3条载明：免赔额、补偿原则和赔付标准、给付比例。第7.19条重大疾病，载明：指下面列出的100种重大疾病。第7.19.1载明：恶性肿瘤。涉案的五份保险合同均附有“告知事项”表，其中健康告知事项的各项内容均为机打勾选“否”项，其中有“5、您在过去两年内是否做过血压、血液化验、心电图、X线、B超、超声心电图、CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查？若是，请在“特别说明”栏中注明检查原因、检查时间与检查结果。6、您过去五年内是否曾住院诊疗或者医生建议住院诊疗？若有，请写明原因、时间、治疗结果及医院名称。”特别说明栏与健康告知说明栏均为空白，投保人与被保险人签名处均有各自签名。另查明，原告武文芳在投保前曾于2018年1月29日至2月3日在河北医科大学第二医院住院，入院诊断：1、发热待查，2、产褥期；出院诊断：感染性发热、产褥期、脂肪肝、甲状腺右叶结节。投保后于2020年4月10日至16日在河北医科大学第四医院住院，入院诊断：甲状腺肿物；出院诊断：甲状腺肿物，根据术后病理，修正诊断为：甲状腺乳头状癌。武文芳在河北医科大学第四医院治疗甲状腺乳头状癌花费医疗费25,394.6元，其中个人自付19，176.15元。原告认为自己在河北医科大学第四医院诊断为的甲状腺乳头状癌，属于保险公司承保的重大疾病，提出保险理赔请求。被告保险公司调取武文芳于2018年1月29日在河北医科大学第二医院的住院病历，认为武文芳投保前患病，投保时未如实告知，于2020年5月26日向原告武文芳下达《理赔决定通知书》和《理赔结论告知书》，决定不承担保险责任，终止涉案的五份保险合同，并不退还保险费。原告不接受该决定，向本院提起诉讼。一审法院认为，本案的焦点问题主要体现在原告孙运通是否有原告诉讼主体资格和原告武文芳在投保时是否未如实告知。关于原告孙运通主体资格的问题。孙运通在保单号为9025200013369388的人身保险合同中虽为投保人，但在保单号为9025200013368888的人身保险单中为被保险人和生存受益人，享有涉案保险项目的相关利益，保险合同是否终止，保险公司是否继续承担保险责任，对孙运通的权益有直接影响，因此孙运通具有诉讼主体资格。对于原告武文芳在投保时是否未如实告知的问题。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容；第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。因此，投保人或被保险人如实告知的前提限于其自己须明知。原告武文芳称在2018年1月份因产褥期发热住院时，医生并未告知其甲状腺结节是疾病且有癌变的巨大风险。从其到2020年4月份期间的两年多时间里没有针对甲状腺结节的治疗也可以推定其对自己甲状腺结节属于疾病不明知。从原告提供的录音显示，被告只是向原告询问“是否因为疾病或者意外住过院”，而未按照健康告知事项的具体内容逐个解释和询问，原告根据被告询问的范围和内容完成了自己的告知义务。被告在原告告知其曾因生孩子住院的情况下，仍然对告知事项中的第5、6项选填“否”，而不做任何特别说明，说明被告对原告武文芳的健康状况知情且认为不足以影响其承保条件。对于被告电话回访录音，原告称是按保险代理人的授意回答，符合常理和通常做法，对其内容不予采信。对被告理赔调查笔录，属于程序性材料，且在保险事故发生后所做，不足以证明在投保时的实际询问情况。因此，被告保险公司辩称的原告武文芳明知自己患有甲状腺疾病而故意隐瞒未如实告知，证据不足，不予采信。被告应当按照保险合同的约定，支付保险金并继续承担保险责任，原告武文芳按照合同条款豁免相应保险费。关于医疗保险金，根据保险条款的规定，应当扣除其他报销费用，被告关于医疗保险金赔偿数额为原告个人自付的19，176.15元，该计算方式符合保险条款的约定，本院予以支持。综上所述，原被告之间的保险合同成立并生效，被告应按照保险合同履行保险义务。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第五条、第六条的规定，判决：一、被告长城人寿保险股份有限公司邢台市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告武文芳重大疾病保险金100，000元、医疗保险金19，176.15元，共计119，176.15元；二、被告长城人寿保险股份有限公司邢台市中心支公司继续履行保单号9025200013368888、9025200013369688、9025200013370088三份保险合同，承担保险责任；三、原告武文芳免交保单号为9025200013368888、9025200013369688、9025200013370088三份保险合同自2020年7月1日至2038年7月1日应交的保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,808元，减半收取1,404元，由被告负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审审理查明的事实与一审一致，对一审查明的事实予以确认。 本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。关于上诉人应否承担赔偿责任的问题。上诉人主张被上诉人武文芳在投保时未如实告知事实，存在故意隐瞒投保前病史的情形，上诉人不应承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人或被保险人履行如实告知义务的前提，限于其明知的与保险标的或者被保险人有关的情况。本案中，被保险人武文芳虽于2018年1月29日至2月3日在河北医科大学第二医院住院，入院诊断为：1、发热待查，2、产褥期；出院诊断：感染性发热、产褥期、脂肪肝、甲状腺右叶结节。但因被保险人武文芳在投保前从未就发生的涉案重大疾病进行就诊，其对于身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到该甲状腺右叶结节的诊断结果存在癌变的巨大风险，故武文芳在投保时的告知与其一般认知相符。且结合被上诉人在一审时提交的通话录音等证据材料，可以证实上诉人的保险代理人在投保时，仅是向武文芳询问“是否因为疾病或者意外住过院”，而未按照健康告知事项的具体内容逐个解释和询问，武文芳根据其询问的范围和内容完成了自己的告知义务。上诉人提交的证据并不足以证实被上诉人武文芳故意或因重大过失未履行如实告知义务，上诉人应当按照保险合同的约定承担赔偿责任，本院对上诉人的该项主张不予支持。关于一审程序是否合法。因被上诉人孙运通系涉案9025200013369388号人身保险合同的投保人，及9025200013368888号人身保险合同的被保险人和生存受益人，依法享有相关保险利益，故一审认定其具有本案诉讼主体资格并无不当。上诉人长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司主张被上诉人孙运通不具有本案原告诉讼主体资格，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。 综上所述，长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,625元，由长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  武 洁 审 判 员  陈勤耕 审 判 员  武 聪 二〇二一年六月七日 法官助理  刘张琪 书 记 员  郝云霄