广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤14民终750号上诉人（原审原告）：刘长洲，男，汉族，1972年2月15日出生，公民身份号码362×××××××********，住江西省瑞金市××××××××××××××。委托诉讼代理人：钟元平，江西华瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟贵，江西华瑞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司，统一社会信用代码914×××××××××××795K，住所地广东省梅州市梅县××××客家文化城（百福豪园）A、B栋6-9号单层店。负责人：杨涛，该支公司总经理。委托诉讼代理人：饶子宏，该支公司员工。上诉人刘长洲因与被上诉人天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省梅州市梅县区人民法院(2020)粤1403民初2687号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘长洲上诉请求：1.撤销一审判决第三项，改判被上诉人天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司在其承保的意外残疾保险金额内，赔偿上诉人刘长洲意外伤害残疾金192472元（暂估，届时依重新司法鉴定结论作相应调整）；2.本案一、二审诉讼费及鉴定费由被上诉人天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。事实和理由：一、一审法院以《建筑工程团体人身保险条款》己送达给梅州市粤安建设工程有限公司，梅州市粤安建设工程有限公司在该保险条款及投保单“投保人声明事项”处盖章为由，认定天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司对投保人梅州市粤安建设工程有限公司履行了明确说明义务，属认定事实错误。1.《建筑工程团体人身保险条款》第五条保险责任载明“二、残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故……造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》[见附表1:人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）]所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”,属格式条款。被上诉人没有证据证明其己向投保人作出了解释说明。2.投保人梅州市粤安建设工程有限公司虽在投保单“投保人声明事项”及《建筑工程团体人身保险条款》上盖章，但未签署日期，也没有投保人的法定代表人或经办人签字。“投保人声明事项”内容系被上诉人提供的格式条款，为概括性内容，无具体详细内容，也没有用足以引起投保人注意的加粗加黑的文字、字体、符号或者其他明显标志向投保人作出提示。应认定被上诉人未尽提示义务，该“投保人声明事项”内容不构成保险合同内容。3.《建筑工程团体人身保险条款》第五条涉及的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）”己于2013年6月4日废止，涉案保险投保时间为2018年9月27日，作为专营保险业务的被上诉人故意隐瞒，未向投保人梅州市粤安建设工程有限公司作明确说明，且不使用己备案的现行有效的建筑工程团体人身保险条款，应认定被上诉人在涉案保险投保时存在欺瞒，未尽明确说明义务。二、粤客[2020]临鉴字第555号《司法鉴定意见书》适用标准错误，不能作为定案依据。本案应适用《人体损伤致残程度分级》，重新鉴定上诉人的损伤致残程度。1.《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》载明“伤残表适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）”内容。但该内容没有在涉案《建筑工程团体人身保险条款》中载明。被上诉人没有与投保人梅州市粤安建设工程有限公司协议约定适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号），系被上诉人擅自作出的单方行为，不应构成保险合同内容，对投保人、被保险人以及上诉人均不产生拘束力。2.《人身保险伤残评定标准》的伤残等级范围明显小于国家统一适用的《人体损伤致残程度分级》的伤残等级范围。《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》载明“伤残表适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）”，应属于免除保险人责任的格式条款，被上诉人未尽提示和明确说明义务，应认定无效。3.上诉人在一审提交了重新鉴定申请书，要求适用《人体损伤致残程度分级》重新鉴定伤残等级。三、本案的意外伤害残疾金，应依据《侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案适用法律若干问题的解释》的规定计算。根据上诉人刘长洲多处椎体骨折等伤情，对照《人体损伤致残程度分级》相关评定标准，预估上诉人伤残等级为九级（届时以重新鉴定的鉴定结论为准）。上诉人的意外伤害残疾金为：48118元/年（广东省2019年度城镇居民年人均可支配收入标准）×20年×20%(九级伤残等级系数)=192472元（预估，届时以重新鉴定的鉴定结论依法相应调整）。四、一审程序违法。本案双方对保险合同的格式条款存在较大争议，且涉及数额较大，依法应适用普通程序审理，而一审却适用简易程序审理，属程序违法。天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司辩称，一、经广东客都法医临床司法鉴定所鉴定，刘长洲未达到伤残等级。该鉴定系法院委托，程序合法，鉴定所具有相关资质，应采信该鉴定意见。不同意重新鉴定。二、涉案保单、保险条款均已送达给投保人，对投保人尽到了提示告知的义务，投保人也在投保单上加盖印章予以确认，该保单的特别约定真实有效。三、保单为双方订立的保险合同文件，保单的特殊约定效力高于保险条款。投保人为公司法人，可推定为具有相应民事法律能力以及阅读辨别条文的能力。上诉人以未了解保险合同条款为由，主张保单的特别约定不生效，不符合生活经验和常理。请求维持一审判决。刘长洲于2020年10月20日向一审法院起诉请求：1.判决被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司在其承保的建筑工程团体人身意外伤害保险A条款范围内，赔偿原告刘长洲意外伤害残疾金192472元；2.判决被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司在其承保的建筑工程团体人身意外伤害保险A条款范围内，赔偿原告刘长洲意外伤害医疗费50000元；3.判决被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司在其承保的建筑工程团体人身意外伤害保险A款条款范围内，赔偿原告刘长洲意外伤害住院津贴5100元；4.本案诉讼费由被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。一审法院认定事实：原告刘长洲是梅州市粤安建设工程有限公司聘请的员工,双方于2019年4月1日签订有劳动合同，合同期限自2019年4月1日起至2021年3月31日止。梅州市粤安建设工程有限公司作为投保人向被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司投保《建筑工程团体人身保险》，投保单列明建工项目名称：锦绣山水城一期锦绣华府1、2、3、5、6、8栋地上十九至十九层91156.42平方米，地下**29802.28平方米。投保人一共投了三个险种“1.建筑工程团体人身意外伤害保险，保险责任为身故、残疾，每人保险金额50万；2.团体人身意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，每人保险金额5万；3.意外住院医疗补助保险，保险责任为意外住院医疗补助，每人保险金额100元/天”，保险期间自2018年9月28日零时起至2020年7月5日二十四时止。梅州市粤安建设工程有限公司向被告缴纳了保险费168000元。被告向梅州市粤安建设工程有限公司交付包含上述三种保险的《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》（保险单号：630××××××××20180000009）和《建筑工程团体人身保险条款》。梅州市粤安建设工程有限公司在《建筑工程团体人身保险投保单》的投保人声明事项“兹申请投保上述保险，凡本投保单位填写的各项（包括投保的被保险人明细表及投保告知书）均属事实，各被保险人皆全日正常在职工作，同意以本投保单作为订立保险合同的依据，对贵公司告知的投保须知、保险条款、同时投保的其他健康保险条款、特别约定等内容和说明，特别是保险责任和责任免除，投保人和被保险人义务的概念、内容及其法律后果均已经明了，已经了解且无异议，并认可缴清保险费后保险人开始承担保险责任”上加盖公章。《建筑工程团体人身保险条款》第五条保险责任载明“二、残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》【见附表1】所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”该附表1给付表一为“人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发【1999】237号）”，列明第一级至第七级的等级、项目、残疾程度和给付比例。《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》（保险单号：630××××××××20180000009）载明伤残表适用“人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号），保险单共有三种承保方案：承保方案A建筑工程团体人身意外伤害保险，保险责任：意外身故、残疾、烧烫伤，每人保险金额500000；承保方案A建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险责任：意外医疗，免赔额100，给付比例90%，每人保险金额50000；承保方案A意外伤害住院医疗补助保险，保险责任：意外住院津贴，每人保险金额18000”。2020年3月25日16时30分左右，原告刘长洲在案涉承保的建设项目即锦绣山水城一期锦绣华府1号楼店面施工时，不慎从木架上摔倒至地面受伤。事故发生后，原告被送至大埔县人民医院住院治疗，至2020年5月15日出院，共住院治疗51天，花去医疗费70043.9元。大埔县人民医院出院记录出院诊断“1.腰I椎体爆裂性骨折并不全瘫痪；2.胸12左侧椎弓根-横突骨折；3.腰1双侧横突及腰2、3椎体左侧横突骨折；4.胸11左侧横突骨折；5.双肾多发囊肿；6.低钾血症；7.药物性肝损害；8.泌尿系感染；9.虫咬性皮炎”。出院医嘱“1.注意休息，住院期间陪护壹人，出院后全休叁个月、陪护壹人；2.保持伤口干洁，3天换1次药，术后2周拆线；3.患肢禁止负重3个月，继续加强患肢功能锻炼；4.继续治疗；定期返院复诊每月1次；不适立刻返院复诊；5.一年后骨折愈合，取除内固定费用大约壹万伍仟元”。2020年6月6日原告向被告申请理赔。因双方对赔偿数额未能达成一致意见，原告提起本案诉讼。根据原告的申请，一审法院摇珠确定委托广东客都法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级及致伤方式推断进行法医学鉴定。2020年12月25日广东客都法医临床司法鉴定所根据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》7.7）款有关规定，作出粤客【2020】临鉴字第555号《司法鉴定意见书》，鉴定刘长洲的损伤符合高坠伤所致的损伤特征，其损伤不构成伤残。原告预交鉴定费3000元。原告对司法鉴定意见书的合法性有异议，认为原告的伤残等级应当适用《人体损伤致残程度分级》来鉴定，申请法院要求鉴定机构重新出具司法鉴定意见书或者委托其他司法鉴定机构对原告的伤残程度适用《人体损伤致残程度分级》标准重新鉴定。被告对鉴定意见书所评定的结果无异议，认为鉴定机构是按照合同约定的评级标准进行评定，评残机构的选择也是由法院摇珠选定的，是具有评残资质的鉴定机构，鉴定机构的评残结果是真实有效的。中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发【1999】237号）已于2013年6月4日废止，《建筑工程团体人身保险条款》附表1给付表一的人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发【1999】237号）已失效。一审法院认为，保险活动当事人的合法权益受法律保护。保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。人身保险合同是投保人与保险人以人的寿命和身体为保险标的约定保险权利义务关系的协议。涉案保险合同订立时投保人梅州市粤安建设工程有限公司与原告刘长洲之间存在劳动关系，对刘长洲具有保险利益，该保险合同系投保人与保险人被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司双方真实意思表示，符合承保条件，且已缴纳保险费并在投保确认单上签名确认，梅州市粤安建设工程有限公司投保的建筑工程团体人身保险成立并生效。原告对粤客【2020】临鉴字第555号《司法鉴定意见书》有异议，认为应当适用《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，申请法院要求鉴定机构重新出具司法鉴定意见书或者委托其他司法鉴定机构对原告的伤残程度适用《人体损伤致残程度分级》标准重新鉴定。被告对鉴定意见书所评定的结果无异议。《建筑工程团体人身保险条款》已送达给投保人梅州市粤安建设工程有限公司，梅州市粤安建设工程有限公司在该保险条款及投保单“投保人声明事项”处盖章。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，应认定被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司对投保人梅州市粤安建设工程有限公司履行了明确说明义务。《建筑工程团体人身保险条款》附表1给付表一的人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发【1999】237号）已失效，鉴定机构依据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行鉴定，而中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》确定的伤残等级范围大于人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发【1999】237号）确定的伤残等级范围，并未加重投保人梅州市粤安建设工程有限公司的责任，损害梅州市粤安建设工程有限公司合法权益。且广东客都法医临床司法鉴定所是具有鉴定资质的鉴定机构，鉴定人员具有相应的鉴定资格，粤客【2020】临鉴字第555号《司法鉴定意见书》是其依鉴定程序作出的鉴定意见。对粤客【2020】临鉴字第555号《司法鉴定意见书》予以采信。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。原告在案涉承保的建设项目施工时，不慎从木架上摔倒至地面受伤，在大埔县人民医院住院治疗51天，花去医疗费70043.9元，经鉴定其损伤不构成伤残。被告在《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》（保险单号：630××××××××20180000009）的三种承保方案的保险责任比《建筑工程团体人身保险投保单》中的三个险种保险的保险责任轻，而《建筑工程团体人身保险投保单》有投保人的盖章认可，故原告的赔偿应适用《建筑工程团体人身保险投保单》中对应的险种和保险责任。根据《建筑工程团体人身保险投保单》中团体人身意外伤害医疗保险每人保险金额5万元、意外住院医疗补助每人保险金额100元/天，原告在《建筑工程团体人身保险投保单》团体人身意外伤害医疗保险险种中可获赔5万元的保险金额，在意外住院医疗补助险种中可获赔5100元（51天×100元/天）的保险金额。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条第一款、第十三条第三款、第十四条、第十六条第七款、第十七条第二款、第三十一条第一款第四项，《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2021年1月27日判决：一、被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司应于判决生效后十日内在其承保的团体人身意外伤害医疗保险保险金额内赔偿原告50000元（此款由被告直接支付至：户名刘长洲，开户行：中国邮政储蓄银行瑞金象湖支行，卡号621××××××××********）。二、被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司应于判决生效后十日内在其承保的意外伤害住院医疗补助保险保险金额内赔偿原告5100元（此款由被告直接支付至：户名刘长洲，开户行：中国邮政储蓄银行瑞金象湖支行，卡号621××××××××********）。三、驳回原告刘长洲的其他诉讼请求。案件受理费5014元，按规定减半收取2507元，由原告刘长洲负担1950元，由被告天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担557元（此款由被告直接支付至：户名刘长洲，开户行：中国邮政储蓄银行瑞金象湖支行，卡号621××××××××********）。鉴定费3000元由原告刘长洲负担。二审中，上诉人刘长洲提交《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》《天安财产保险股份有限公司建工团体意外伤害医疗保险条款》《天安财产保险股份有限公司意外伤害住院医疗补助保险条款》打印件，主张该三份保险条款对应的是涉案《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》。被上诉人认可上述三份保险条款是被上诉人的保险条款，并主张上诉人提交的《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第五条第二项有关于保险事故的伤残等级评定标准适用《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》的约定。经查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。另查明，一、上诉人刘长洲二审提交的《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第五条“保险责任”约定“二、意外残疾保险责任1.在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该意外事故导致身体残疾的，保险人根据本保险合同约定的《伤残等级评定标准》（详见释义），按该表所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。释义13、伤残等级标准：本保险条款有三种伤残等级标准，投保人须选择其中一项作为保险合同伤残等级的标准，保险人将按合同约定的伤残等级标准计算伤残保险金：（1）《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》(2)《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》（3）《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T16180-2006）》。”二、《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布施行，其规定“本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度”。本院认为，根据上诉人刘长洲的主张，本案二审主要争议焦点是：一、一审程序是否违法；二、刘长洲的伤残等级评定标准适用问题。关于争议焦点一。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十三条规定“人民法院对受理的案件，分别情形，予以处理：（三）根据案件情况，确定适用简易程序或者普通程序”。案件适用简易程序还是普通程序由法院决定。一审法院决定本案适用简易程序，不违反法律规定。上诉人以一审适用简易程序为由，主张一审程序违法，理由不成立，不予支持。关于争议焦点二。首先，投保单、保险条款及保险单均是保险合同的组成部分。投保人梅州市粤安建设工程有限公司盖章确认的《建筑工程团体人身保险条款》载明适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），梅州市粤安建设工程有限公司还在涉案《建筑工程团体人身保险投保单》的“投保人声明事项”中盖章确认知悉保险免责条款的含义及后果。涉案《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》载明适用《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）。虽然《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）已于2013年6月4日废止，现行有效的是自2013年6月8日公布施行的《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号），但是，《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）的伤残等级范围大于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），前者的保护范围更大。其次，按上诉人刘长洲二审提交的《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》,意外残疾保险责任根据保险合同约定的《伤残等级评定标准》所列给付比例，乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金，该《伤残等级评定标准》也包含了《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）。再次，《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号），系由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，为保险行业的人身意外伤残保险金给付标准，属于行业标准。该标准将被保险人伤残程度的重与轻，与保险人给付保险金的多与少相对应，在兼顾被保险人利益的同时，合理分担各方权利义务。天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司在涉案意外伤害保险中适用《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号），是适用行业规范及标准的行为，并不属于擅自减轻或排除保险公司应当承担的风险与损失。且《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）比梅州市粤安建设工程有限公司盖章确认的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），更利于保护受害者利益。因此，刘长洲以《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）属于免除保险人责任的格式条款，天安财产保险股份有限公司梅州中心支公司对此未履行提示说明义务为由，主张在涉案人身意外伤害保险理赔中不适用的理由不成立，不予支持。综上所述，上诉人刘长洲的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5014元（已由上诉人预交5014元），由上诉人刘长洲负担。本判决为终审判决。审 判 长 陆宝华审 判 员 张孟棋审 判 员 陈国华二〇二一年六月九日法官助理 范宜洪书 记 员 巫锾宇