山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁13民终3815号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区成才路67号。主要负责人：彭学俊，经理。委托诉讼代理人：亓仲举，上海汉盛（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李国明，男，1990年6月25日出生，汉族，初中毕业，住费县。委托诉讼代理人：张宁宁，山东百正律师事务所律师。委托诉讼代理人：李凤国，山东百正律师事务所实习律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司因与被上诉人李国明意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2020）鲁1302民初18305号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司上诉请求：1、依法撤销（2020）鲁1302民初18305号民事判决书；2、驳回被上诉人原审诉讼请求，或发回临沂市兰山区人民法院重审；3、案件一审及二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人所在公司为被上诉人投保“福佑相伴人身意外团体意外伤害险”，被上诉人的职位类别为三类。但被上诉人是在装成品货物时被货物砸伤，因此保险事故发生时，被上诉人的职位类别应为五类。按照《福佑相伴人身意外团体伤害保险条款》6.3条约定：被保险人变更职业或工种属于本险种的承保范围，自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人加缴保险费，或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付。”根据以上约定，被上诉人职位类别变更，保险人有权在给付保险金时按照职业变更后实付保险费与应付保险费的比例支付。二、被上诉人后期在临沂巿众合医院进行治疗，据上诉人了解，该医院系私立医院，并且是乡镇医院，并不符合上诉人认可的二级以上医院的标准。根据《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》第1.2.2条约定：被保险人因遭受意外伤害事故，在本公司认可的医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用。一审法院对被上诉人在临沂巿众合医院的治疗费用进行认定，并要求上诉人承担该部分费用属于事实认定错误。三、一审法院针对后续治疗费用的事实认定错误，该费用并未实际发生，并且已经超出了：上诉人对被上诉人180日以内的医疗费用承担保险责任”的保险合同约定。一审法院由此认定被上诉人后续治疗费用由上诉人承担于法无据。被上诉人辩称，一、上诉人对保险合同、免责条款及特别约定部分并未尽到法定的明确说明义务，其主张按照职业类别赔付不应得到支持。根据被上诉人提供的证据，证实上诉人仅是收取了保险费，对保险合同的内容以及免责条款均未作解释。二、答辩人的职业类别并没有发生变更。因被上诉人所在的企业规模较小，并未对被上诉人的职务进行明确规定，其从事司机、货物装卸、货物整理等复合型工作，上诉人按照第五类职业进行赔付的主张，缺乏事实和法律依据。三、一审判决上诉人承担医疗费和后续治疗费事实认定清楚，法律适用正确。原审原告向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告保险理赔款：医疗费18000元、住院津贴9700元、伤残赔偿金90000元，共计120300元（含鉴定费2600元）；2、本案诉讼费等程序性费用由被告承担。一审法院认定事实：原告李国明系临沂市兰山区富洋编织厂员工，临沂市兰山区富洋编织厂向被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司为包括李国明在内的21名员工投保了“福佑相伴人身意外团体意外伤害险”，每人保险金额为30万元，保费共计5460元；“守护专家意外医疗团体医疗保险”，每人保险金额为3万元，保费共计735元；“守护专家住院定额团体医疗保险”，每人每天100元，保费共计105元；以上保险费共计6300元。保险期间自2020年3月26日至2021年3月25日。参保人员职业类别为三类。特别约定：1.本公司对“守护专家住院定额团体医疗保险”仅承担被保险人因遭受意外之日起180日内因意外伤害住院医疗，按（实际住院天数-3）×每日住院津贴给付住院津贴。每日住院津贴100元，每次住院天数以180日为限，全年住院天数以180日为限；2.在保险期间，被保险人遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内因意外伤害造成《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》伤残评定标准所列伤残程度，保险人按评定的伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。伤残等级对应给付比例为：一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。2020年4月5日下午，李国明在临沂市兰山区富洋编织厂装成品货物时被成品编织袋辊砸中，造成李国明全身多处受伤，诊断为股骨粗隆间骨折、髋白骨折、骶骨骨折等身体多处骨折和损伤。原告伤后在临沂市人民医院住院治疗23天，出院后又于2020年7月1日至9月30日在众合医院做康复治疗74天，支付医疗费用4726元。原告于2020年7月在临沂西城司法法医鉴定所鉴定，伤残等级为八级伤残，择日行内固定物取出术，费用约为18000元，原告支付鉴定费2600元。原告据此向被告理赔未果后诉至法院。诉讼中，被告申请对原告伤情进行重新鉴定，一审法院委托山东医专对李国明的伤情进行鉴定，鉴定结论为李国明的伤残等级为八级伤残。被告为证明其抗辩主张提交：一、加盖投保人公章的投保单、保单送达回执，以证明投保人已经知晓特别约定及保额、险种；二、保险条款，拟证明伤残等级及给付比例关系。“福佑相伴人身意外团体意外伤害险”保险条款6.3条职业变更第二款约定：被保险人变更职业或工种属于本险种的承保范围，自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人加缴保险费，或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付。产品费率表职业类别3级保费45元、五类职业保费为120元。“守护专家住院定额团体医疗保险”保险条款第1.2.2条约定：被保险人因意外伤害或疾病经本公司认可的医院（6.3本公司认可的医院指投保时约定的医疗机构）诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住（6.4每次入住指被保险人自入院日起至住院治疗期间，如因同一原因再次住院，且前次住院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院）本公司认可的医院第四天给付一般住院日额保险金。“守护专家意外医疗团体医疗保险”保险条款第1.2.2条约定：被保险人因意外伤害事故，在本公司认可的医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外事故发生之日起180天内产生的合理且必须的急救车费用及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理的必须的医疗费用，本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定比例给付意外伤害医疗保险金。三、询问笔录，证明原告职业为五类职业。证据四、职业类别表，证明原告为五类职业。原告质证认为，对证据一，真实性、合法性有异议，投保单虽然加盖了塑编厂的公章，但是经办人签字并非该厂负责人亲笔所签。针对投保单特别约定部分没有证据证实投保人已尽到了法定的提示说明义务，因此投保单中的特别约定部分以及投保人声明授权部分不生效。对证据二，真实性、合法性、关联性无异议，证实原告已经够八级伤残，伤残理赔款应为保险限额的30%即9万元。对证据三，真实性无异议，同时证实原告在塑编厂从事的是司机、装卸货物以及货物整理一系列工种，并没有明确的分工。实际干得活比较杂。对于被告证实的五类职业不认可。另外，因被告作为保险人未对投保人及被保险人尽到必要的以及法定提示说明义务，因此我方认为对相关的职业类别分别应认定为无效。同时对证据一中投保人塑编厂负责人签字是否为亲笔签字保留鉴定的权利。如果并非其本人签字，我方认为被告对职业分类及特别约定部分、免责条款等未尽到提示说明义务。一审法院认为，原、被告对临沂富洋塑编厂为原告投保“福佑相伴人身意外团体意外伤害险”、“守护专家意外医疗团体医疗保险”、“守护专家住院定额团体医疗保险”及李国明在工作期间发生保险事故的事实均无异议，一审法院予以确认。本案争议的焦点如下：一.被告是否尽到了提示说明义务；二.伤残赔偿金是否应按原告职业类别比例进行赔付；三.医疗费赔偿金额如何确定；四.住院津贴赔付金额如何确定。关于争议焦点一《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险〉费若干问题的解释二》第十三条第二款规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以上其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。涉案保险投保人临沂市兰山区富洋塑编厂在投保单上盖章确认，应视为被告对尽到了明确说明义务，故对原告的该主张不予支持。对于争议焦点二，根据被告提供的“福佑相伴人身意外团体意外伤害险”保险条款第6.3条职业变更第二款约定：被保险人变更职业或工种属于本险种的承保范围，自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人加缴保险费，或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付。从该条款内容看，是针对被保险人在保险期间内职业变更保费收取和理赔所作的约定，保险合同并未对出现保险事故理赔应按被保险人职业类别比例进行赔付作出约定，故被告辩称应按职业类别比例赔付保险金无事实依据，一审法院不予支持。对于争议焦点三，4726元医疗费用系原告在临沂兰山合众医院住院治疗费用，被告应予赔付，对于原告主张的后续医疗费用18000元，系原告依据在临沂西城法医司法鉴定所鉴定结论，因被告未申请对原告后期医疗费用重新鉴定，且西城法医鉴定所与一审法院委托的临沂民信鉴定所出具的鉴定结论均认定原告伤情构成八级伤残，故对原告主张的18000元后续治疗费一审法院予以支持。对于争议焦点四，根据原告提交的住院病历诊断等证据，显示其在临沂市人民医院住院23天，在临沂兰山合众医院住院治疗74天，故对原告住院津贴9400元（23天+74天-3天）×100元，一审法院予以支持。对于原告要求的鉴定费用2600元，因该鉴定系原告单方委托，对该鉴定费一审法院不予支持。综上所述，对原告向被告主张的医疗费4726元、后续医疗费18000元、住院津贴9700元、伤残赔偿金90000元符合合同约定及法律规定，一审法院予以支持，超出部分不予支持。一审判决结果：一、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司于判决发生法律效力十日内支付原告李国明医疗费4726元；二、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司于判决发生法律效力十日内支付原告李国明后续医疗费18000元；三、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司于判决发生法律效力十日内支付原告李国明住院津贴9400元；四、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司于判决发生法律效力十日内支付原告李国明伤残赔偿金90000元；五、驳回原告李国明其他诉讼请求；上述款项直接支付至原告的指定账户（户名：李国明，账户：62×××02，开户行：中国工商银行临沂分行）。案件受理费1400元，由原告李国明负担112元，由被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司负担1288元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致外，还查明，在临沂市兰山区富洋编塑厂与中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的团体保险投保书中，约定了“对于守护专家住院定额保险仅承担被保险人因遭受意外之日起180日内因意外伤害住院治疗的费用”及“对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费…”等内容。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定:保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。由此，保险人对免责条款不仅仅应尽到提示义务，还应以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，并对其已经尽到以上义务承担举证责任。基于以上法律规定，本院认定如下：对于被保险人职业类别问题。从保单的形式及内容上看，该团体意外伤害险的投保人为临沂市兰山区富洋塑编厂，参保人员为21名工人并附有个人身份信息。根据被上诉人提交的证据可证实上诉人并未对21名参保人员的工作情况进行核实，便以第三职业类别为标准与投保人签订了涉案保险合同，故应视为保险人对参保的21名工人工作职位归属第三类别的认可。上诉人没有证据证实在事故发生时，参保人实施了工作以外的其他行为，故在工作过程中受到意外伤害时，保险人应按照合同的约定职业类别标准进行理赔。对于在临沂市众合医院进行治疗的费用问题。在双方签订的保险合同中，对于上诉人“认可的医疗机构”并没有做出明确的说明，上诉人没有证据证实对此概念未尽到提示说明义务，故被上诉人应承担被上诉人在该医院治疗期间的相关费用。对于后续治疗费问题。该费用目前尚未实际发生，虽然临沂民信鉴定所出具的鉴定结论中包含18000元后续治疗费，但是保险合同分别约定了“对于守护专家住院定额保险仅承担被保险人因遭受意外之日起180日内因意外伤害住院治疗的费用”及“对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费…”，可证实保险合同中约定的承保范围为事故发生之日起180日内的医疗费用，且临沂民信鉴定所出具的鉴定结论中18000元并未实际发生，故该部分不属于保险合同约定的承保范畴，保险合同的当事人应依照合同约定履行，为此后续治疗费18000元本院不予支持。综上所述，上诉人中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持临沂市兰山区人民法院（2020）鲁1302民初18305号民事判决第一项、第三项、第四项、第五项；二、撤销临沂市兰山区人民法院（2020）鲁1302民初18305号民事判决第二项。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1400元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司负担1148元，由被上诉人李国明负担252元。二审案件受理费2800元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司2381元，由被上诉人李国明负担419元。本判决为终审判决。审判长 马 骏审判员 刘瑞娟审判员 武 威二〇二一年六月十七日书记员 张书毓