安徽省霍山县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1525民初909号 原告：王某某，男，1977年1月6日出生，汉族，户籍地 xxx，经常居住地xxx。 委托诉讼代理人：杨敏，安徽通古律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地xxx。 负责人：刘某，副总经理。 委托诉讼代理人：李某某，公司职员。 委托诉讼代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务所律师。 第三人：衡宇建设集团有限公司，住所地xxx。 法定代表人：王宇，董事长。 委托诉讼代理人：李平，公司职员。 原告王某某与被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、第三人衡宇建设集团有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某某及其委托诉讼代理人杨敏、被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司委托诉讼代理人李某某、朱家萍、第三人衡宇建设集团有限公司委托诉讼代理人李平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王某某向本院提出诉讼请求:1、判令被告继续给付原告意外伤害保险金115536元;2、本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由:2020年8月1日,原告在工地干活时不慎发生意外,右手手指被机器绞伤,在六安市人民医院住院治疗124天,2020年12月5日出院在家休养。2021年3月3日经安徽高诚司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准及代码》(JRT0083-2013)鉴定,原告王某某因机器绞伤致右手丧失功能100%,属双手缺失大于等于50%构成7级伤残。根据安徽省统计局2021年1月20日公布的安徽省2020年度城镇居民人均可支配收入39442元,原告的伤残赔偿金为315536元。鉴于第三人衡宇建设集团有限公司为原告购买了国寿绿洲团体意外伤害保险、保额500000元,国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、保额50000元。原告便申请被告公司理赔,被告公司未按照当初销售保险时宣传的内容对原告进行理赔,仅支付200000元。为维护自身合法权益,原告特具状诉至法院,望判如所请。 被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司辩称，被答辩人诉请无依据，请求人民法院依法驳回其诉讼请求。一、2020年4月21日，第三人衡宇建设集团有限公司为被答辩人在答辩人处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险一份，总保险金额3000000元，被保险人6人，每人保险金额500000元；附加意外费用补偿团体医疗保险总额300000元，每人限额医疗保险50000元。对于保险条款中涉及的保险责任、责任免除等答辩人均已向投保人作了详细说明及告知。二、被答辩人出险后，第三人已向答辩人申请了保险理赔，答辩人经审查后，符合理赔条件，已按保险合同约定将答辩人应赔付的意外伤害保险金200000元及医疗补偿50000元进行了支付。三、本案系人身保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，答辩人已按保险合同约定履行了保险赔付义务，被答辩人以人身损害赔偿标准要求答辩人承担赔偿责任没有任何依据，其诉请不应得到支持，应予驳回。 第三人衡宇建设集团有限公司辩称，保险公司辩称投保时向投保人作了详细的说明和告知，投保人理解的是每个人的意外伤残赔偿限额不超过500000元，团体医疗费不超过50000元。本起事故索赔时，保险公司理赔部的人员说可以先申请200000元，如果觉得赔偿得不合适再起诉保险公司，理赔的时候保险公司让第三人公司签了一份声明书，内容与第三人公司出具给被告的内容不一致。 原告王某某针对其诉讼请求向本院提交了原告身份证、证明、居住证、被告企业信息、伤残鉴定意见书、保险单等证据，被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司及第三人衡宇建设集团有限公司对原告所举证据的真实性均无异议，本院对其证明效力均予以认定。 被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司针对其抗辩意见提交了团体投保单、投保声明书、保险单及被保险人清单、国寿绿洲团体意外伤害保险条款、理赔核定通知书2份、声明书、医疗保险理赔个人通知书等证据，原告王某某对被告所举证据的真实性均无异议，但认为第三人公司投保时确实是跟保险公司走了流程，事实上保险公司没有就保险的条款尽到合理的解释说明义务；且保险公司提交的保险条款也没有第三人公司在保险条款上盖章，保险公司不能证明第三人收到并且阅读了保险条款，对保险条款能完全理解；第三人衡宇建设集团有限公司对保险条款有异议，认为保险人在购买保险和理赔的时候没有告知责任免除的事情，对其他证据真实性均无异议；本院认为，被告所举证据均客观、真实，本院对其证明效力予以认定。 根据上述审查认定的证据及当事人的陈述，本院审理查明事实如下：2020年4月20日，第三人衡宇建设集团有限公司作为投保人在被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司购买团体保险，即国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险期间为一年，自2020年4月20日至2021年4月19日，被保险人为6人，其中，国寿绿洲团体意外伤害保险保险金额为3000000元，每人保额为500000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额为300000元，每人保额50000元。第三人衡宇建设集团有限公司在团体保险投保单上盖章，并出具投保声明书。衡宇建设集团有限公司声明：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险，贵公司销售人员已经将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人李平作了详细说明。我单位已经将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。衡宇建设集团有限公司在声明书中还对其他事项进行了说明。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款对保险责任和受益人及其他内容进行了约定，其中第五条保险责任第二项约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（兴业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；其条款附表《人身保险伤残评定标准（兴业标准）》说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。其中第十二条受益人约定：伤残保险金的受益人为被保险人本人。2020年8月1日，原告王某某在第三人衡宇建设集团有限公司的大化坪舞旗河工地进行河道清淤时，右手被机器绞伤。2021年3月9日，安徽高诚司法鉴定所对原告伤残等级进行鉴定，鉴定意见为原告王某某因机器绞伤致右手丧失功能100%，属双手缺失（或丧失功能）大于等于50%构成7级伤残。2020年12月30日，第三人衡宇建设集团有限公司向被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司出具声明书，声明：我单位以团体投保方式为员工投保保险，因员工在工地发生意外伤害，被保险人王某某同意伤残赔偿款打到李平账户，衡宇建设集团有限公司指定李平前往办理理赔申请及领款事宜。李平于当日申请王某某国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险理赔款50000元，被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司将50000元保险金汇入李平账户。2021年4月6日，李平申请王某某的国寿绿洲团体意外伤害保险理赔款200000元，被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司将200000元保险金汇入李平账户。另查明，第三人衡宇建设集团有限公司在购买团体保险时，被保险人名单不包含原告王某某，在保险期间，被保险人名单变更，原告王某某列入变更后被保险人名单。 本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。同时，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。采用格式条款订立合同的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案第三人衡宇建设集团有限公司在被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司为原告王某某购买了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；该条款附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。根据前述约定，被保险人即原告王某某在保险期间发生意外伤害导致肢体残疾构成7级伤残，被告应当赔偿原告伤残保险金200000元（保险金额500000元×7级伤残等级比例40%＝200000元），且被告已经依据原告申请将该伤残保险金支付至原告指定账户，履行了理赔义务。现原告以被告没有按照当初购买保险时宣传的标准进行理赔，要求被告按照人身损害赔偿案件中残疾赔偿金315536元（安徽省2020年度城镇居民人均可支配收入39442元/年×20年×7级伤残等级比例40%＝315536元）的金额支付伤残保险金，但未提交证据证明第三人购买保险时被告宣传的理赔标准内容，而被告提供的团体保险投保单和投保声明书，足以证明被告销售人员已经将保险合同的条款内容及有关事项向投保人作了详细说明，且投保人也将有关情况告知了被保险人，被告在销售保险时已经对格式条款履行了说明义务，故本院对原告的主张不予采信。 综上所述，原告王某某要求被告继续给付意外伤害保险金115536元的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第五百零九条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告王某某的诉讼请求。 案件受理费2610元，减半收取1305元，由原告王某某负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  李洁 二〇二一年六月二十一日 书记员  蔡丽 附：相关法律条文 《中华人民共和国民法典》 第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。 依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供举证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。