河南省南乐县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0923民初2504号原告：韩翠可，女，1964年5月3日出生，汉族，住北京市大兴区。委托诉讼代理人：姚俊庚，濮阳市乐县光明法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司南乐支公司，住所地：南乐县城关镇城区一行路泰和温泉假日酒店B座楼1单元101、102、201、202、203、301、401，统一社会信用代码：91410923874114017B。负责人：张俊香，系该公司经理。委托诉讼代理人：范俊浩，河南昭华律师事务所律师。原告韩翠可与被告中国人寿保险股份有限公司南乐支公司（以下简称南乐支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月23日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理，因当事人争议较大，2021年6月30日，本案依法转为简易程序公开进行审理。原告韩翠可委托诉讼代理人姚俊庚、被告南乐支公司委托诉讼代理人范俊浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩翠可诉称，2020年6月17日，河南坤创建筑安装工程有限公司南乐分公司为包括原告在内的22人在被告处投保了为其一年的合同号为2020-410923-818-40007494-8的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型2013版）附加国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。2021年1月12日，原告锻炼时不慎拉伤左肩关节，伤后即感左肩关节疼痛活动受限，症状进行性加重，给予康复理疗后症状未见明显好转，为进一步治疗，原告于2021年4月19日住北京天坛普华医院住院治疗，花费医疗费十一万余元。根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的条款约定及保险限额，被告应赔偿原告保险金20000元。原告向被告申请理赔，被告以原告所住医院非二级及二级以上医院为由拒绝理赔，故原告诉至法院，请求法院判令被告给付原告保险金20000元，诉讼费由被告承担。被告南乐支公司提交答辩状辩称，原告诉称2021年1月12日在锻炼时不慎拉伤左肩关节，后效果不见好转，为了更好的治疗，2021年4月19日原告入住北京天坛普华医院住院治疗，治疗期间共花费医疗费用11万余元。出院后原告携带就诊资料到被告处申请理赔。因原告花费金额较大，被告委托中国人寿北京分公司进行核实调查，经北京分公司调查，被保险人韩翠可就诊医疗机构为一家私立医疗医院，该医院不是被告定点医疗机构，不属于二级及以上医疗机构医院。根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定，保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，被告每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。因此原告在不符合保险合同约定的医疗机构治疗，违反合同约定，被告据此赔付并无不当，应当驳回原告诉讼请求。原告韩翠可就其诉称提交的证据有：1、原告身份证复印件1份，证明原告基本信息和诉讼主体适格。2、保险单、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险条款、投保单、被保险人清单各一份，证明原告在被告处投保。3、原告在北京天坛普华医院住院病历、医疗费发票各一份，证明原告住院治疗以及花费情况。4、证人武某,4证言一份，证明案涉保险投保情况。被告南乐支公司未提交相关证据。根据原、被告诉辩及原告提交有效证据，经庭审可确认如下事实：2020年6月16日，河南坤创建筑安装工程有限公司南乐分公司为包括原告在内的22人在被告处投保合同号为2020-410923-818-40007494-8的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期间为1年，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保费50元，保险金额为每人20000元。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。案涉保险单下方合同约定及特别约定内容为：有医保：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，免赔额为100元，给付比例为80%。无医保：若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，免赔额为100元，给付比例为70%。另查明，2021年1月，原告锻炼时不慎拉伤左肩关节，伤后即感左肩关节疼痛活动受限，症状进行性加重，给予康复理疗后症状未见明显好转，为进一步治疗，原告于2021年4月19日住北京天坛普华医院有限公司住院治疗，花费医疗费111991.2元。原告载有医疗保险，但未在医疗保险处报销。本院认为，河南坤创建筑安装工程有限公司南乐分公司与被告南乐支公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，应为有效。原告作为被保险人，在保险期间意外受伤花费医疗费，被告南乐支公司应当按照保险合同的约定予以理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案保险合同采用的是格式条款，在投保人投保时被告应当向投保人出示保险条款，并就合同中的免责条款向投保人作出明确说明，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。投保经办人武某,4在庭审时陈述投保时被告业务员只是××、意外伤害理赔，未说在什么情况下不理赔，被告亦未提交证据证明在投保人投保时向投保人就免责条款进行明确说明，故本案保险合同中的免责条款不产生效力。被告将被保险人就医的医院限制为“在二级以上（含二级医院）”治疗才予以理赔，对就医机构进行了限缩性解释，即缩小了被保险人就医机构的选择范围，减轻或免除了保险人保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该条款中关于医疗机构的规定不产生效力。根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任约定，因保险限额为20000元，原告因意外受伤发生在保险期间，被告应依约赔偿原告保险金20000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司南乐支公司于本判决生效后十日内给付原告韩翠可保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取150元，由被告中国人寿保险股份有限公司南乐支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。审判员  王晓伟二〇二一年六月三十日书记员  张 栋