河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1381民初3644号原告:鲁照菊，女，生于1961年8月20日，汉族，住河南省邓州市。委托诉讼代理人：程创业，河南花洲律师事务所律师。执业证号：14113202010207455。（特别授权）被告：中国人寿保险股份有限公司南阳分公司。统一社会信用代码91411300X146-45272X。负责人：陈志刚，该公司经理。地址:河南省南阳市独山大道与范蠡路交叉口东北角。委托诉讼代理人：王红星，该公司员工。（特别授权）原告鲁照菊与被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（下称中国人寿南阳分公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鲁照菊的委托诉讼代理人程创业，被告中国人寿南阳分公司的委托诉讼代理人王红星到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告鲁照菊向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付××保险金12万元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2012年，原告在被告处购买国寿康宁终身××保险一份，保单号为：1110410500365996。2020年3月11日，原告胸痛在郑州大学第一附属医院住院治疗。诊断为：1、××、不稳定型心绞痛，PCI术后（前降支3个支架、右冠2个支架），心功能Ⅲ级；2、××；3、肺部感染。原告出院向被告申请理赔遭拒，特提起诉讼。原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：第一组、身份证，证明原告的身份情况；第二组、保险合同及保险费发票各一份，证明原被告之间的保险合同关系；三组、住院病历、诊断证明、入院记录、出院记录各一份，证明原告患病住院进行心脏PCI支架植入手术治疗的事实。被告中国人寿南阳分公司辩称：1、原告投保、患病被告认可，保险合同是格式合同，内容事先约定，原告认可；2、保险合同条款第四条第五项约定，××必须开胸符合保险条件。被告中国人寿南阳分公司未向本院提交证据。针对原告提交的证据，原被告双方进行了质证。被告对原告提交证据均无异议。原告提交证据客观真实，能印证本案事实，做有效证据使用，本院予以确认。经过庭审质证，依据有效证据，本院确认如下案件事实：2012年5月9日，李哲作为投保人在被告处为被保险人鲁照菊投保了××保险”一份。合同生效期:2012年5月10日，保险金额：40000元，保险期间：终身。原告按照合同约定交纳了保险费。××保险”利益条款第四条第一款第十七项约定：“主动脉手术：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”；第五条第一款第一项约定：××保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付××保险金，本合同终止”。2020年9月23日，原告患病在“郑州大学第一附属医院”住院治疗，被确诊为：××，不稳定型心绞痛，××。2020年9月29日，“郑州大学第一附属医院”对鲁照菊进行了“冠状动脉药物涂层支架置入术”，在其心脏前降支区分别置入ROSTON支架2.25×32mm、ROSTON支架2.5×24mm、ROSTON支架2.75×24mm3个支架；2020年10月6日，又进行了“经皮桡动脉药物洗脱支架置入术”，在心脏右冠部位放置2个2.75×22mm美敦力支架。经过治疗，鲁照菊身体恢复良好，于2020年10月9日出院。原告鲁照菊为保险事宜未能与被告协商一致，为此，请求判令被告支付保险金12万元。本院认为，原、被告之间的保险合同关系成立且合法有效，合同双方应按照约定自觉履行。本案争议焦点为：“原告没有采取开胸而是进行了支架置入手术治疗××是否属于保险责任范围”。按照双方合同约定，××保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付××保险金，本合同终止。”本案中，被保险人鲁照菊患病在“郑州大学第一附属医院”住院治疗，被确诊为：××，不稳定型心绞痛，××并进行了支架置入手术。结合原被告双方签订保险合同约定的××的情形，鲁照菊所患××符合合同约定的“主动脉手术”的情形。现原告要求被告按照合同约定履行赔付义务,理由正当,予以支持。被告辩称：1、原告投保、患病，被告认可，保险合同是格式合同，内容事先约定，原告认可的理由，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确立当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同内容。本案中，被告未提交证据证明向原告尽到了明确说明告知义务，没有明确的提示告知书，个人保险投保单提示内容繁杂，不具有保险专业知识的人员不容易理解，故该保险合同按照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条第一款第二项、第三项规定，属于保险人不合理的免除或减轻其责任，加重对方的责任，限制对方主要权利。被告称保险合同已对原告明确告知的辩解理由不能成立，不予支持；2、被告称保险合同条款第四条第五项约定，××必须开胸符合保险条件的辩解。被告该辩解与合同第四条第一款第十七项的内容均属于××保险范围的约定。本案中，被告对原告所患××”无异议，只是对原告没有采取开胸而是进行了支架置入手术治疗××是否属于保险责任范围提出异议。原被告订立的保险合同明确约定××保险范围有“主动脉手术”。“主动脉手术”：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见，××应属原被告签订的康宁终身保险合同约定的××保险范围。原告所患××，不稳定型心绞痛，××，该合同第四条第一款第十七项中关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××症状的解释和描述，××治疗方式的限制，××治疗方式的选择权。通常理解，××不会与某种治疗方式相联系。对于被保险人来说，××时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而是自己所患××得到有效治疗，××保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第19条的规定，该条款应认定无效。而且，随着医学技术的进步，外科手术向着微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，××的保险期间往往很长甚至终身，因此，保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患××时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。保险公司以不符合保险合同约定而拒绝理赔的理由不能成立，不予支持。根据《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条、第四百九十六条第一款第二项、第四百九十七条第一款第二项、第三项，《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后二十日内支付原告鲁照菊保险金120000元。本合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1350元，由被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  张龙洛二〇二一年六月十八日书记员  陈 珊