河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1302民初3815号原告田秀琴，女，汉族，1964年6月5日出生，住南阳市卧龙区。委托代理人吕应坡，河南宛英律师事务所律师律师。特别授权。被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市滨河东路圣泰假日酒店3-4楼。统一社会信用代码：914113007736859532。法定代表人：时玉存，任经理。委托代理人刘振良，河南鼎新律师事务所律师。特别授权。委托代理人梁恩涛，男，汉族，1990年5月11日出生，住河南省镇平县。系该公司工作人员。特别授权。原告田秀琴与被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田秀琴委托代理人吕应坡及被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司委托代理人刘振良、梁恩涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田秀琴向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告基本保险金10万元、住院医疗保险金13857.32元、住院保险津贴3800元，退还2019年扣缴保险费11923元。2、案件受理费由被告承担。事实和理由：2018年10月2日，原告及原告丈夫吴玉岭经被告业务员多次劝说，以原告为投保人和被保险人，购买了被告公司的“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”三份保险。因原告岁数不到强制体检年龄，被告告知原告不用体检。2019年7月8日，原告被南阳市中心医院诊断罹患“子宫内膜癌”，住院19天。原告出院后，依照合同约定向被告提出理赔，被告一直拖延并又通过银行扣缴了2019年度保险费11923元。2020年4月7日，被告以“投保时未告知事项影响承保决定”为借口对原告的理赔要求予以拒绝。原告认为，被告公司仍然秉承国内保险公司“多赔的少赔、少赔的不赔”这种无理的承保理念，不但损害了原告的合法权益，也损害了整个保险行业的声誉，应当依法判令被告支付上述保险金，以维护当事人合法权益。太平人寿保险有限公司南阳中心支公司辩称，一、答辩人对保险合同内容不但向田秀琴尽到了一般说明义务，而且也尽到了提示和明确说明义务，依法应当适用保险合同条款约定对本案依法进行处理。2018年9月30日，田秀琴作为投保人为本人投保“太平福禄康瑞2018终身重大疾病”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”，在“电子投保确认书”上签字确认“一、本人确认贵公司代理人已经向本人提供了保险险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同终止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人：相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分理解并且同意遵守。二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”等十二项内容”。并且在回访电话、人寿保险投保提示书、送达通知书上均签字确认了已充分了解保险合同内容、答辩人就免除保险人责任进行了明确说明，这能够充分证明答辩人就保险合同的各项内容（包括但不限于免责条款）向田秀琴尽到了法律规定的一般说明、提示及明确说明义务，应当依据法律规定及保险合同约定对本案进行处理。二、《保险法解释二》第九条第二款规定：保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。答辩人对本案涉及的“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”这一保险合同约定答辩人享有解除合同权利的条款，依法无明确说明义务，仅有一般说明义务。三、田秀琴投保时未尽到如实告知义务，违反了法律及保险合同的约定，因此，答辩人依法依约有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任。根据田秀琴于2016年11月8日一2016年11月22日在南阳市第一人民医院住院治疗的病历材料，田秀琴因“高血压2级”等疾病曾在南阳市第一人民医院住院治疗。田秀琴在2018年9月30日投保时，在人寿保险电子投保单“健康告知”项下第7条否认曾治疗或被告知患有“高血压”。《保险法》十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。《太平福禄康瑞2018终身重大疾病》第二十四条也对《保险法》十六条内容进行了约定。因此，田秀琴在投保时故意隐瞒了在投保前已患有“高血压”的事实，未尽到法律规定及保险合同约定的如实告知义务，太平人寿公司依法依约有权解除合同。田秀琴在2020年3月30日向太平人寿公司提出理赔申请，答辩人在2020年4月3日获知田秀琴投保前已患病后，在2020年4月7日向田秀琴邮寄了理赔结果通知书，通知其解除合同，并不退还保险费，符合《保险法》十六条规定以及保险合同的约定，答辩人依法依约有权解除保险合同。本案投保人田秀琴属于故意不履行如实告知义务，答辩人依法依约不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。鉴于上述，答辩人认为，田秀琴未尽到如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，答辩人有权解除合同，答辩人解除合同符合法律规定，答辩人依法依约不承担给付保险金的责任。田秀琴的诉求缺乏事实和法律依据，因此应依法驳回田秀琴的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本院提交证据如下：第一组保险合同，证实原告与被告签订了本案涉及的三份保险合同，原告罹患恶性肿瘤，被告应当按照合同约定支付相应保险金。第二组南阳市中心医院病历、诊断证明、入院证、出院证、医疗费发票，证实原告罹患子宫内膜癌，属于“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款”合同三十三条约定的恶性肿瘤，被告应当依据该合同第七条第一款第一项支付基本保险金10万元、依据“太平医无忧医疗保险条款”合同第八条第一款第一项和第二款及附表支付医疗保险金13857.32元和住院津贴保险金19日×200元=3800元。第三组子宫内膜癌医学定义词条，证实原告罹患的子宫内膜癌属于案涉合同约定的“恶性肿瘤”，被告应当依照合同约定履行合同义务。第四组理赔结果通知书，证实被告违反合同约定和法律规定，拒绝履行合同义务支付保险金。第五组扣款短信通知，证实原告在罹患恶性肿瘤住院治疗后，被告仍通过银行系统扣缴了原告2019年度的保险费，依法应当予以退还。被告对原告举证发表质证意见如下：对证据1真实性无异议，该证据仅证明原被告之间的保险合同关系，不能必然证明被告应向原告支付保险金。对证据2真实性无异议，对证明方向有异议。因为在原告投保时在投保单上××，原告在2020年3月30日以“2019年7月8日因腹痛、腹胀在南阳市中心医院检查治疗”为由向被告申请理赔，××例材料。被告收到申请后通过调查在2020年4月2日获知：2016年11月18日原告因高血压二级等疾病在南阳市第一人民医院住院治疗，随于2020年4月7日以原告投保时未如实告知曾患××足以影响被告承保决定为由，依据保险法16条规定向原告送达了理赔结果通知书，通知原告自投保之日起解除合同，并不退还保险费。且被告解除合同符合法律规定。因此被告依法依约对原告不承担赔偿责任。对证据3真实性无异议，但对证明方向有异议。虽然原告患有恶性肿瘤，但因其在投保时未尽到法律规定及保险合同约定的如实告知义务，被告已通知原告解除合同，原告不能依据保险合同约定获得相应赔偿。对证据4真实性无异议，但对证明方向有异议。被告向原告送达理赔结果通知书事实依据是原告在2016年患有××且已经在南阳市第一人民医院住院治疗。原告在明知该事实的情况下，仍然在保险公司询问时，××，未尽到法律规定及保险合同约定的如实告知义务。被告依法依约有权解除合同，并不支付保险金。对证据5真实性无异议。但对证明方向有异议。原告在2019年7月8日住院治疗后在2020年3月30日才向被告申请理赔，扣保费是在2019年11月4日。扣款时并不知道原告患有××。因此被告扣款符合操作规程。被告为支持其辩称，向本院提交证据如下：第一组：1、太平人寿保险电子投保单、电子投保确认书；2、太平保险投保提示书；3、送达通知书；4、电话回访录音及文字版；主要内容：1、2018年9月30日，田秀琴作为投保人为本人投保了“太平福禄康瑞2018终身重大疾病”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”。在“健康告知”项下第七项否认曾患过“高血压”;2、2018年9月30日，田秀琴在电子投保确认书上签字确认“一、本人确认贵公司代理人已经向本人提供了保险险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同终止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分理解并且同意遵守。二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”等十二项内容。3、田秀琴在“人身保险投保提示书”上签字确认。该“人身保险投保提示书”共有十二项内容，对认识和购买人身保险产品做了详细的提示。其中第十条提示内容是“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的利益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”。4、田秀琴在“送达通知书”上签字确认“太平人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款／责任免除（三）保险责任等待期：（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）特别约定。对于以上事项本人已仔细阅读及了解，并且同意遵守上述事项的相关约定。”5、田秀琴在太平人寿客服电话回访中再次确认“看过保险条款、产品说明书和投保提示书，对保险责任和责任免除等相关权益都清楚。证明方向：1、证明被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司已将保险合同所使用的《太平福禄康瑞2018终身重大疾病》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》条款交给田秀琴，已就保险合同内容向田秀琴进行了一般说明，对保险合同中的免责条款对田秀琴尽到了提示、明确说明义务，依法应当适用保险合同条款对本案进行处理。2、田秀琴在太平人寿保险电子投保单中均否认投保前曾患××。第二组：《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》1份主要内容：《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》第二十四条明确说明与如实告知：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的我们不得解除合同：发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任第二十五条我们合同解除权的限制前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。（注：需要特别强调的是，《保险法》第十六条对投保人的如实告知行为也进行了明确规定。）证明方向：证明投保人的如实告知义务不但在保险合同中有约定，《保险法》中也有明确的规定。投保人因故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任、并不退还保险费。第三组：1、田秀琴的理赔申请表一份；2、田秀琴于2019年7月8日一2019年7月27日在南阳市中心医院住院治疗的病历材料一份；3、田秀琴于2016年11月8日一2016年11月22日在南阳市第一人民医院住院治疗的病历材料一份；病案复印申请单一份。4、太平人寿保险有限公司理赔结果通知书一份、国内标准快递邮寄单一份。主要内容：1.2020年3月30日，田秀琴以“2019年7月8日因腹疼、腹胀在南阳市中心医院检查治疗”为由向太平人寿保险有限公司南阳中心支公司申请理赔；太平人寿保险有限公司南阳中心支公司收到申请后，通过调查在2020年4月3日获知：2016年11月18日，田秀琴因“高血压2级”等疾病在南阳市第一人民医院住院治疗，遂于2020年4月7日以田秀琴投保时未尽如实告知义务影响承保决定为由，依据《保险法》之规定，向田秀琴出具了《理赔结果通知书》，通知田秀琴“自投保之日起解除合同”，并不退还保费。证明方向：证明太平人寿保险有限公司南阳中心支公司在田秀琴提起理赔后，经调查在2020年4月2日获知：2016年11月18日，田秀琴因“高血压2级”等疾病在南阳市第一人民医院住院治疗。遂依据法律规定及保险合同约定，在2020年4月7日解除了与田秀琴的保险合同。太平人寿保险有限公司南阳中心支公司解除保险合同，基于田秀琴投保时故意未如实告知曾患“高血压2级”，足以影响太平人寿保险有限公司南阳中心支公司决定是否承保，因此，保险公司依法有权解除保险合同，并不退还保险费。原告对被告举证发表质证意见如下：对第一组1—4真实性均无异议，但对证明方向有异议。第一，作为普通人，原告无法理解被告多达64页的合同条款的具体含义，对于专业性较强的专业术语被告的业务代理人员并未详细告知，实际上合同的每一个签字都是按照被告的业务代理员的要求所填写。第二，原告虽然于2016年住院诊断患有××，但被告提供的证据并未显示原告并非治愈出院，××，原告要求理赔的也并非上述疾病。第三，××与本案中原告所患子宫内膜癌并无关联性，之间不存在任何因果关系和诱发因素。第四，原告原来所患××并不足以影响被告作出是否承保的决定。第二组真实性无异议，但对证明方向有异议。合同条款虽然约定了原告有如实告知义务，且被告的录音证据显示了有回访的事实，但在录音内容中并未对如实告知投保提示等进行进一步的明确告知和解释，并不能起到被告已尽了详细提示义务。第三组真实性无异议，异议同第一二组证据质证意见。且被告在患病后因身体原因未能及时向被告提出理赔，但依据合同规定原告在患病要求赔偿后合同解除被告不得再另行扣交原告保费。经庭审中原被告双方举证质证及庭审查明，本院对原被告质证无异议的证据予以采信，并确认案件事实如下：2018年9月30日，原告在被告处为自己投保了“太平福禄康瑞2018终身重大疾病”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”。“太平福禄康瑞2018终身重大疾病”保险年限为终身，年交保险费5700元，基本保险金额为10万元。“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”保险年限均为一年，年交保险费分别为1947元、260元。保险合同生效日期为2018年10月1日。《太平福禄康瑞2018终身重大疾病》第二十四条明确说明与如实告知约定：“……我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费……”。《人寿保险电子投保单》保险公司询问事项第7条:“您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受××：a、视力障碍或失明……胸痛、心慌、气急、不能平卧、紫绀、心律失常、高血脂、高血压（收缩压超过140或舒张压超过90mmHg）、××、心肌梗死、××？”。原告对上述问题的告知结果为“否”。2018年9月30日，田秀琴在电子投保确认书上签字确认“一、本人确认贵公司代理人已经向本人提供了保险险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同终止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分理解并且同意遵守。二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任……”。2019年7月8日原告因间断性腹痛、腹胀、下腹部坠胀感等腹部不适，到南阳市中心医院入院治疗，经诊断为1、绝经后出血2、子宫肌瘤。出院诊断为：1、子宫内膜癌2、子宫肌瘤3、盆腔粘连4、肠粘连。2020年3月30日，原告向被告申请理赔。2020年4月2日，被告向南阳市第一人民医院调取原告住院病历。该住院病历显示原告于2016年11月18日至2016年11月26日因急性痛风性关节炎、肾衰竭、××2级（高危组）在南阳市第一人民医院住院治疗。出院诊断为：1、急性痛风性关节炎2、××2期3、××2级（高危组）。2020年4月7日，被告作出《理赔结果通知书》，以投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），通知原告解除“太平福禄康瑞2018终身重大疾病”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”并拒付住院津贴、住院医疗费、基本保险金。本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”依据上述规定,投保人的告知义务是法定义务,无论保险合同是否明确约定,投保人均应当遵守。本案中被告出具的电子投保单、电子投保确认书、太平保险投保提示书、送达通知书及电话回访等证据能够证实被告将保险条款交付给被告且对保险合同中的免责条款尽到了提示、说明义务。另被告提供的原告2016年11月18日在南阳市第一人民医院的住院病历显示原告曾患有高血压（2级），但原告在投保前未向被告如实告知其患有高血压，应视为原告在投保时未如实履行告知义务。被告解除保险合同,不退还原告保险费符合双方保险合同的约定及法律规定。综上,原告请求被告支付基本保险金100000元、住院医疗保险金13857.32元、住院保险津贴3800元，退还2019年扣缴保险费11923元的诉讼请求无事实及法律依据,本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告田秀琴全部诉讼请求。案件受理费1446元，由原告田秀琴负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  杜鸿二〇二一年六月二十八日法官助理张红玉书记员张凌