河南省郑州市中原区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0102民初4242号原告：尹淑华，女，汉族，1975年11月17日出生，住郑州市中原区。委托诉讼代理人：南小河，河南三策律师事务所律师。委托诉讼代理人：王密，河南三策律师事务所实习律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司，住所地天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融区服务中心101-30。法定代表人：王毅，职务，总经理。原告尹淑华诉被告华夏人寿保险股份有限公司(以下简称“华夏人寿保险”)人身保险合同纠纷一案，本院2021年5月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尹淑华委托诉讼代理人南小河、王密到庭参加诉讼，被告华夏人寿保险经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告尹淑华向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告保险金510000元及利息5194.92元(利息暂计算至2021年3月16日，实际支付按全国银行间同业拆借中心同期贷款利率从2020年12月11日计算至实际付清之日);2.依法判令被告继续履行《保险合同》约定的保险责任;3.依法判令被告豁免原告自确诊之日以后的各期保险费;4.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由如下：2020年8月24日，原告与被告签订《保险合同》，合同约定被保险人为原告尹淑华，投保险种之一为华夏常青树(特惠版)××保险，基本保险金额为500000元。另外被告于2020年2月6日向原告赠送《××保险》，保险金额为10000元。××，保险人按被保险人确诊之日合同的基本保险金金额给付保险金。2020年12月11日，原告经郑州大学第一附属医院检查确诊为交界性肿瘤，并于2020年12月18日在全麻下进行“左乳病损扩大切除手术+筋膜组织瓣成手术”。现被告无正当理由拒不承担保险金赔偿责任，严重侵害了原告的合法权益。根据《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条规定，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。因被保险人住所地为中原区人民法院，故向贵院提起诉讼。被告华夏人寿保险未作答辩。根据当事人所举证据及其陈述，本院认定法律事实如下：1、2020年8月24日，尹淑华与华夏人寿保险签订保险合同，投保险种《为华夏常青树（特惠版）××保险》，基本保险金额为500000元，保险期间为终身，每期保费为16460元，交费年期为18年，交费频率为年交。个人情况告知书明确载明：五年内曾经住院、做过手术；有规律体检（平均不低于每2年一次）;目前的日均步数超过4000步；住院接受治疗或手术，××因为乳腺纤维瘤微创手术。××分为A、B、C、D、E、F六组，××分组。××保险金的给付次数以一次为限，××的保险责任终止。××保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到次时，合同终止若被保险人因同一××原因、××保险金。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(CD-10)的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性巴细胞百血病；(3)相当于AnnArbor分期方案期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素及发生转移的皮肤)；（5）TNM分期为TINOM0期或更轻分期的前列腺癌；（6)感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因被专科医生确诊初次患本合同所列的轻症××、××的一种或多种，××、××初次确诊日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效”。2、2020年2月6日，华夏人寿保险赠送尹淑华《××保险》，保险金额为10000元。××保险条款约定，合同成立与生效一、投保人提出保险申请、华夏人寿保险同意承保，本合同成立。本合同生效日在保险单上载明。保险费约定支付日以该日期计算。本合同生效之日起90日内(含第90日)称为等待期。等待期内，被保险人发生下列情形时，不承担给付保险金的责任:(一)等待期内，被保险人因意外伤以外的原因被专科医生确诊初次患本合同所列的女性特定恶性肿瘤中的一种或多种，不承担保险责任，并无息退还本合同的己交保险费，同时本合同终止；(二)等待期内被保险人因意外伤害以外的原因己经发生××、××理改变且延续到等待期以后被专科医生确诊患本合同所列的女性特定恶性肿瘤的一种或多种。本合同所定义的女性特定恶性肿瘤是指符合本条款第9.6条恶性肿瘤定义，原发于乳腺、子宫内膜、宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的恶性肿宿，且临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(1C-10)的恶性肿0.850.9，C54.1，C53、56、57.052及51的范畴，但不包括原位和转移癌。3、2020年12月2日，尹淑华在郑大一附院检查，被诊断为“左乳纤维腺瘤”。2020年12月4日住院后进行快速日间手术“左乳病损扩大切除术+筋膜组织瓣旋切术”；同日，××理检查结果为“左乳纤维腺瘤”；2020月12月5日出院。2020年12月8日，冰余组织报告结果为(左乳肿块6点)纤维上皮性肿瘤，经充分取样后局灶细胞生长活跃伴浸润生长，核分裂像可见，考虑为交界性叶状肿瘤，需行免疫组化检查协诊。2020年12月11日经该院确诊为“左侧乳房交界性肿瘤”，2020年12月16日再次入住该院进行“左乳病损扩大切除术+筋膜组织瓣成行术”手术，2020月12月24出院。4、2021年2月1日，华夏人寿保险作出的理赔决定书，××重大保险金赔偿责任，原因为非条款责任。本院认为，原告尹淑华与被告华夏人寿保险签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。关于“交界性肿瘤”是否属于保险责任范围。《华夏常青树（特惠版）××保险条款》和《××保险条款》均采取一般定义加排除的方式对恶性肿瘤进行释义，而且，释义中没有明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，××中也没有列明交界性肿瘤。从原告尹淑华所患××治疗及诊断的过程、世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的规定情况、保险条款的规定情况分析，××符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，被告华夏人寿保险应当就上述差别进行揭示，否则就会发生双方当事人权利义务不对等。但是，本案被告华夏人寿保险在保险条款中一般释义与排除范中均未就二者差别进行揭示。故依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当出有利于被保险人和受益人的解释。”故原告尹淑华所患病应属于保险条款中“恶性肿瘤”的范畴，××，被告华夏人寿保险应当给付原告尹淑华保险金500000元及利息(利息自2020年12月11日即确诊之日起按全国银行间同业拆借中心同期贷款利率计算至实际支付之日止)。关于原告尹淑华是否恶意骗保。原告尹淑华《华夏常青树（特惠版）××保险》个人情况告知书明确载明存在五年内曾经住院、做过手术和体检规律（平均不低于每2年一次），可以认定被告华夏人寿保险是完全知晓原告尹淑华的既往病史后接受投保、签订保险合同的，原告尹淑华不存在故意隐既往病史或其他严重××的情况。从原告尹淑华自2020年12月2日至12月24日在郑大一附院的诊疗过程来看，即使在郑大一附院这种高水平权威医院，其也是经过多次检査才最终被确诊为患有“交界性肿瘤”。所以，原告尹淑华作为一名普通人，在投保前即知晓自身患有“交界性肿瘤”，精准把握投保时间，恰好经过90日等待期发病进而享受保险基本不具有现实可能性。而且，肿瘤增长十分迅速，如果原告尹淑华在投保前已经知道自己患有“交界性肿瘤”，以自身健康为赌注，等待90日后再治疗也不符合常理。故原告尹淑华不恶意骗保行为，被告华夏人寿保险应当给付原告尹淑华保险金10000元及利息(利息自2020年12月11日即确诊之日起按全国银行间同业拆借中心同期贷款利率计算至实际支付之日止)。关于被告华夏人寿保险是否继续履行《保险合同》约定的保险责任和豁免原告自确诊之日以后的各期保险费。《华夏常青树（特惠版）××保险条款》2.2项××保险金和轻症××、××、××豁免保险费约定，被告华夏人寿保险应当继续履行《保险合同》约定的保险责任和豁免原告尹淑华自确诊之日以后的各期保险费。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告尹淑华保险金510000元及利息(以510000元为基数，自2020年12月11日起按全国银行间同业拆借中心同期贷款利率计算至实际支付之日止)；二、被告华夏人寿保险股份有限公司继续履行《保险合同》约定的保险责任;三、被告华夏人寿保险股份有限公司豁免原告尹淑华自2020年12月11日以后的各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4478元，由被告华夏人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院。审判员  陈宏图二〇二一年六月二十九日书记员  吕青青