山西省太原市中级人民法院民事判决书（2021）晋01民终2190号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司滨河营销服务部。负责人：赵某。委托诉讼代理人：李某，山西中吕律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯某，住山东省聊城市茌平县。委托诉讼代理人：张某，河北金胜律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司滨河营销服务部（以下简称“保险公司”）因与被上诉人冯某保险纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2020）晋0105民初6919号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月19日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人李某，被上诉人冯某的委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、依法撤销一审判决改判上诉人不承担赔偿责任或将本案发回重审。2、本次诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、本案被上诉人冯某并无充分证据证明其受伤系遭受“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”的客观事件，在此基础上，上诉人不应承担本案保险赔偿责任。依据上诉人《意外伤害保险条款》关于“意外伤害”相关释义，只有外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备方能构成意外伤害。具体到本案，就被上诉人冯某之受伤原因，在不能排除系其自身疾病的情况下，不能确定其伤情为遭受意外伤害所致，在此基础上，上诉人不应承担保险赔偿责任。二、上诉人认为，本案确定被保险人冯某损害结果发生原因应严格适用保险“近因原则”，在此基础上方能判断上诉人是否应承担赔偿责任。《保险法》第2条规定，“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任......”。而保险法之“近因原则”，系保险合同订立及履行过程中应遵循之基本规范，也是上诉人作为保险人依据保险合同承担赔偿责任之主要依据。“近因原则”之基本要求应为，在风险与保险标的的损失关系中，若近因属于被保风险，保险人方才负赔偿责任。若近因属于除外风险或未保风险，则保险人不应负赔偿责任。具体到本案，在不能排除致被上诉人冯某致受伤原因为其自身疾病的情况下，相关风险并非上诉人意外伤害保险所承保之风险，故上诉人不应就该风险所导致之保险事故承担保险责任。综上，一审法院认定事实错误，上诉人请求二审法院依法查明事实，支持上诉人上诉请求，以维护上诉人合法权益。冯某辩称，一审认定事实正确、适用法律正确，请求二审裁定驳回上诉人上诉请求。理由如下：答辩人抬粮食摔倒砸伤左腿后，随即进入当地卫生室治疗，在没有明显外伤及内伤的情况下，采取保守治疗完全符合常理。左腿受伤的事实经村委会当地卫生室医生出具的治疗处方签，即医院病历记载等多方面予以证实，足以排除疾病因素，符合保险公司意外条款中关于意外事故属于外来的、突发的、非本意、非疾病的含义，完全属于被答辩人理赔的范围。被答辩人的上诉没有事实及法律上的依据，因此答辩人认为一审法院判决书合理合法，恳请二审法院维持一审判决。冯某向一审法院起诉请求：1、请求法院判决保险公司给付冯某医疗保险金10000元。2、诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：2019年1月26日，冯某向保险公司投保意外伤害保险保险单，保险期间2019.1.30-2020.1.29，保障项目意外身故、残疾给付100000元；意外医疗费用补偿10000元；意外住院津贴9000元。特别约定，被保险人须在保险事故发生后48小时内通过人保财险客户服务热线0351-95518报案。否则，因迟延报案而导致保险人对于事故标的、性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。合同特别约定：(一）本保险被保险人限定为18周岁至65周岁不含残疾且身体健康人士…被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗的，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，100元免赔，100%赔付；对未获得社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿的，本公司在扣除100元免赔额，按社保可报销医疗费用80%赔付…（七）责任免除：特级高处作业；带电作业；任何情况下的坑道（地下）作业。因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的依法向被告所在地人民法院起诉。2019年5月13日，冯某在××县卫生室门诊诊断左膝关节外伤，6月5日该诊室出具处方笺诊断证明半月板损伤,韧带损伤，该门诊出具处方2张,冯某受伤后进行服药治疗。冯某因左膝受伤后服药治疗一直未见好转，于2019年9月2日进入聊城市人民医院住院治疗，住院通知书显示入院诊断膝关节骨关节炎、半月板损伤，2019年9月3日进行左膝关节清理术、2019年9月9日进行左膝关节腔穿刺术，2019年9月9日聊城市人民医院出具出院记录，出院诊断1.左膝关节骨关节炎；2.左膝半月板损伤。冯某提供医院住院收费发票一张,主张住院治疗支付医疗费18970.91元。冯某提供聊城市城镇居民基本医疗保险统筹结算单，本次入院治疗总计18970.91元，本次住院冯某个人负担医疗费12365.38元。菜屯镇堤口冯庄村委会证明一份,证明冯某于2019年5月13日在家抬重物不慎砸伤左腿。保险公司抗辩称冯某所提供的证据不能排除其自身疾病所致，不足以证明是由意外事故导致。一审法院所确认的上述事实有身份证复印件、保险单、病例、诊断证明、发票、基本医疗保险统筹结算单及庭审笔录等在案为凭，可以采信。一审法院认为，冯某、保险公司订立的保险合同合法有效，对合同双方具有约束力。冯某在保险期间发生左膝外伤，事发后即至当地卫生所检查治疗，后又经聊城市人民医院诊断左膝半月板损伤，足以证明冯某意外受伤的事实，依据合同约定意外医疗费用补偿10000元，冯某在经过聊城市城镇居民基本医疗保险统筹结算后，个人负担医疗费12365.38元，冯某关于请求保险公司给付10000元医疗保险金的请求符合合同约定，一审法院予以支持。判决：中国人民财产保险股份有限公司太原分公司滨河营销服务部于本判决生效之日起十日内向冯某支付医疗保险金10000元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为冯某的伤是否为意外伤害所致。根据冯某向一审法院提供的其在××县卫生室门诊的诊断记录和处方笺、聊城市人民医院的住院病历、茌平县菜屯堤口冯庄村委会出具的受伤情况证明，同时结合相关医疗记录，可以相互佐证。一审法院据此认定冯某的伤系因意外伤害所致，并无不当，本院予以确认。上诉人保险公司虽主张冯某受伤不能排出系其自身疾病所致，但并未提供明确证据证明冯某存在疾病且导致该伤情，故对其上诉理由，本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司滨河营销服务部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行。逾期未履行的，不得有转移、隐匿财产等逃避执行行为，并不得有高消费及非生活或者经营必须的消费行为。本条款即为执行通知，人民法院在受理执行申请后，依法可以立即对违反本条款规定内容的相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司滨河营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长 冯云昌审判员 刘英斌审判员 张俊红二〇二一年六月十二日书记员 贾 婷