文书内容河南省许昌市建安区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1003民初2141号原告：徐改英，女，汉族，1963年10月7日生，住河南省许昌县。委托诉讼代理人：张晓星，河南国银（许昌）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东)农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：刘建强，系总经理。委托诉讼代理人：张学会，系公司员工。原告徐改英诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人张晓星，被告保险公司委托诉讼代理人张学会均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求确认被告解除乐享百万医疗保险合同行为无效，要求继续履行合同。2、依法判令被告给付原告医疗保险金55371.33元；3、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年4月3日，原告在被告处购买金佑人生终身寿险、乐享百万医疗保险，投保人以及被保险人均为本案原告。合同成立后，原告按时缴纳保费。2020年4月20日之后，原告因××先后住院治疗九次，报销后花费医疗费55371.33元。原告就医疗保险金向被告理赔，但被告予以拒绝。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。被告保险公司辩称：双方保险合同合法有效，合同双方当事人涉案合同为一年期合同，且在保险单明确载明。原告因肺腺癌向被告申请理赔。被告工作人员经调查核实原告投保前曾因脑血管××在许昌市××区将官池镇进行治疗，且未如实告知，被告依据保险法第十六条规定，对涉案合同给予解除，符合合同约定，综上请求法院依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为支持自己的主张，向本院提供的证据有：第一组证据：病历、医疗费票据、费用汇总明细原件9套。证明目的：徐改英分别于2020年4月20日-2002年4月27日、2020年5月12日-2020年5月19日、2002年6月8日-2020年6月11日、2020年7月6日-2020年7月9日、2020年7月29日-2020年7月31日、2020年8月24日-2020年8月27日、2020年9月26日-2020年9月29日、2020年11月5日-2020年11月6日、2021年3月17日-2021年3月19日在郑州大学第一附属医院治疗，共花费55371.33元（已扣除报销部分）。第二组证据：人身保险合同一份，保费缴纳记录复印件三张。证明：1、徐改英于2018年4月3日在被告保险公司购买金佑人生终身寿险（分红型）A款、××保险A款（2017版）、乐享百万医疗保险（H2017A）。原告按时缴纳保费。2、乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间自2020年4月3日零时至2021年4月2日二十四时止。原告治疗××所产生的医疗费发生时间在保险期间，符合理赔标准，保险公司应承担保险责任。第三组证据：理赔决定书一份，证明：被告以原告未如实告知为由，不赔偿医疗保险金。第四组证据：许昌县将官池镇卫生院诊断证明书一份。证明：许昌县将官池镇卫生院出具证明，因乡镇卫生院为一级医院，且没有相关专业医疗设备，××，因此2018年2月12日作出的原告患有××的诊断不成立。原告不存在有既往病史以及没有尽到如实告知义务的事实。第五组证据：××医疗保险金支付凭证明细复印件一份。证明：2020年8月6日，被告向原告支付××保险金。被告为支持自己的主张，向本院提供的证据有：第一组证据，乐享百万医疗保险（H2017A）个人人身保险投保单（简称投保单）、个人人身保险产品投保提示书（简称投保提示书）、客户权益保障确认书暨保险合同回执（简称合同回执）各一份，投保单、投保提示书、合同回执均有投保人、被保险人亲笔签字，证明合同签订是投保人、被保险人真实意愿，真实意思表达，投保单第七部分声明与授权第1、2条，合同回执第三项、第四项，基于上述情况，投保人亲笔签名并确认如下：“本人于今日收到贵公司送达的保险合同，经核对保险合同各项内容无误，你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详细的说明，本人已认真阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利，同时履行合同规定的义务，投保单内容属实并经本人亲笔签字”以上的证据内容被告已进行加黑加粗，证明被告在投保时尽到了提示说明义务。第二组证据，许昌市××区将官池镇卫生院门诊记录一份，证明被保险人投保前因脑血管××在该院治疗的事实。被告对原告提供证据本身的真实性均未提出异议。对其证明目的有异议，认为乐享百万保险责任2.4条，××医疗保险金的计算方法有明确定义，合同2.5条约定的有免赔额1万元。原告诉求应严格按照保险责任2.4条、2.5条规定计算保险金。被告工作人员经调查核实原告投保前曾因脑血管××在许昌市××区将官池镇进行治疗，且未如实告知，被告依据保险法第十六条规定，对涉案合同给予解除，符合合同约定。将官池卫生院有专门的医疗资格，是当地卫生局批准审核的医疗机构，××具有法定效力。原告对被告保险公司提供的证据有异议，认为投保单中第七部分的声明与授权栏的签字，与下方的投保人签字笔迹不一致。投保单中的健康告知事项是电子系统生成的“否”，无投保人签字与确认，不能证明在投保时被告已就既往病史或者如实告知的内容向原告进行询问或者解释，不能证明原告对既往病史或者健康事项存在隐瞒的情形，根据相关规定在投保时被告并不仅仅需要尽到提示说明义务，还需要对相关合同的概念、内容及法律后果做到解释说明义务，被告提供的所有证据均为格式提示内容，仅仅在授权栏签字不能证明在投保时被告就相关合同的概念、内容及法律后果做到常人能够理解的解释说明义务。原告提供的2020年8月3日许昌县将官池镇卫生院出具加盖公章的诊断证明显示因乡镇卫生院为一级医院，且没有相关专业医疗设备，××，因此2018年2月12日作出的原告患有××的诊断不成立。对于原被告提交的证据及所提异议，本院将结合案件审理情况依法认定。综合上述证据，结合当事人陈述，本院确认以下案件事实：2018年4月2日，原告徐改英以其本人为被保险人在被告保险公司投保，合同生效日为2018年4月3日，保险合同编号为39001183856134。该合同包含三个险种。分别为：保险单号39001183561341，《金佑人生终生寿险（分红型）A款（2017版）》，基本保险金额10000元/份×4份=40000元。保险单号39001183561341，××保险A款（2017版）》，本附加保险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。保险单号39001183561342，《乐享百万医疗保险（H2017A）》，基本保险金额1000000元/份×1份=1000000元。乐享百万医疗保险（H2017A）条款：“本合同的基本保险金按份计算，每份为人民币100万元。本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。您可在本合同1年保险期间届满时提出中请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：若被保险人自本合同生效之日起30日(30日为××观察期，××观察期)后患××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)，我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，××住院医疔保险金:(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××住院医保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60％。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结的，我们继续承担给付保险金任至住院结来，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。××住院医疗保险金以本合同基本保险金额为限。若被保险人因受××(无论一种或多种，下同)，或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊(不含特需门诊)治疗的，××医疗费用，我们以本合同基本保险金的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，××医疗保险金:(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医费用补偿的，××医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用偿的，××医疗费用金总和×60％。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。××医疗保险金以本合同基本保险金的3倍为限。在任何情况下，对于同一保险事故，××住院医疗保险金、××医疗保险金不可兼得，即若我们给付其中一项保险金，则其他保险金不再给付。本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，××住院医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获的医疗费用可以用于与抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。本合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。”该保险合同对应的人身保险投保单显示健康告知项中记载为：“2、最近五年是否曾或正在：A接受X光、CT、MRI、心电图……○是●否B、接受诊疗、手术、住院治疗？○是●否”“5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列××或因下列症状或××接受治疗：A、反复头痛或眩晕……○是●否B、××○是●否C、××○是●否D、××○是●否E、××○是●否F、××○是●否G、……精神、××○是●否H、××○是●否I、××○是●否J、××○是●否K、××○是●否L、恶性肿瘤……○是●否M、××……○是●否N、是否曾吸食、注射毒品……○是●否”原告因患肺腺癌于2020年4月20日至2021年3月19日之间住院九次。            序号              住院时间              医疗费用      （元）              医保统筹      支付（元）              大额报销      （元）                  1              2020年4月20日-4月27日              39018.37              19247.8              738.71                  2              2020年5月12日-5月19日              18076.87              8221.77              3749.97                  3              2020年6月8日-6月11日              16090.15              7168.21              3530.26                  4              2020年7月6日-7月9日              14237.42              5878.5              4457.34                  5              2020年7月29日-7月31日              14950.46              6229.38              3265.18                  6              2020年8月24日-8月27日              15519.79              6843.04              4068.51                  7              2020年9月26日-9月29日              8945.83              3335.56              2432.54                  8              2020年11月5日-11月6日              4395.94              1229.38              1295.33                  9              2021年3月17日-3月19日              7009.03              1181.05              0                  合计                            138243.86              59334.69              23537.84      原告以上述诊疗情况向被告保险公司申请理赔。被告保险公司经调查发现，许昌市××区将官池镇卫生院门诊记录中显示诊断原告患有××，被告保险公司据此于2020年8月4日出具理赔决定书：解除乐享百万医疗保险（H2017A）保险合同不退还保险费。原告对此决定不予认可，向本院提起本次诉讼。许昌县将官池镇卫生院于2020年8月3日出具患者姓名为徐改英的诊断证明显示“患者2018.2.12号以‘头痛，睡眠欠佳’来诊，给予调神经，活血化瘀，改善睡眠药物治疗。该患者没有进行心脑血管相关检查，××诊断没有依据，暂不成立。诊断为：神经衰弱。××患者安排报销事宜。谢谢”“注：乡镇卫生院为一级医院。××。医院没有CT、MRI等相关设备。××并不成立。”本院认为，依法成立的合同，受法律保护。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，原告主张被告保险公司解除合同决定无效，被告保险公司应当按照合同约定给付保险金。被告保险公司主张，原告在投保前的健康状况××，保险公司有权解除合同并不退还保险费。对于原被告的上述主张，本院分析认定如下：根据本案审理情况，被告保险公司据以认定原告投保时未如实告知的依据为《个人人身保险投保单》中健康告知事项所记载的内容。本院认为，《个人人身保险投保单》系保险公司提供的固定格式条款，投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案中《个人人身保险投保单》中健康告知事项中均为勾选固定格式，保险公司对询问事项的范围、内容及对询问事项的说明负有举证责任。保险公司承保后仅以投保书中相关选项为“否”即主张投保人存在故意隐瞒自身健康状况的证据不足，不足以证实原告具有故意或重大过失不未履行如实告知义务。故被告保险公司据此主张解除合同的证据不足，被告保险公司应当按照合同约定向原告给付保险金。结合原告主张，经本院核定，被告保险公司应当在“乐享百万医疗保险（H2017A）”保险范围内支付原告保险金45371.33元（医疗费138243.86元-医保统筹59334.69元-大额报销23537.84元-免赔额10000元）。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》（2021.1.1）第二条，《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司以2020年8月4日理赔决定通知书解除保单号39001183561342“乐享百万医疗保险（H2017A）”保险合同的行为无效。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起五日内一次性支付原告徐改英保险金45371.33元。案件受理费减半收取592.14元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司承担467.14元，由原告徐改英承担125元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  张明宇二〇二一年六月十五日法官助理任世杰书记员王嘉豪