宁夏回族自治区固原市原州区人民法院民事判决书（2021）宁0402民初3868号原告：马金梅，女，1979年6月18日出生，回族，宁夏固原市人，住宁夏固原市。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司固原中心支公司。负责人：王小兵，系公司总经理。委托诉讼代理人：闫维国，男，1983年12月13日出生，汉族，宁夏固原市人，住宁夏固原市。系该公司员工。代理权限为特别授权。原告马金梅与被告中国太平洋财产保险股份有限公司固原中心支公司（以下简称太平洋财险固原支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马金梅、被告太平洋财险固原支公司的委托诉讼代理人闫维国均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马金梅向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告赔付保险合同中包含的住院医疗费用50400.99元、伙食补助费700元、护理费840元，共计51940.99元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年7月7日，投保人马XX（系原告丈夫）为原告投保了被告的住院医疗保险（H2020），保险合同编号：AYICD26J4919PAAAAAXX，保险合同于2019年7月8日生效。2019年8月18日，原告在西安市第四军医大学西京医院就诊时被诊断出多发性子宫肌瘤，并在该医院进行手术治疗。2020年6月12日，原告向被告提出理赔申请。被告于2020年7月14日发出解除合同及拒赔通知书，拒赔理由为原告在投保前涉及一年内检查异常病史。我与被告签订的人身保险合同在性质上属于格式合同，合同提供方即被告应在合同签订时，对格式条款内容进行明确说明。根据相关规定，被告拒赔理由中所主张的异常病史的内容并不是普通大众所知悉的常识，被告在合同签订时未履行明确告知的义务，且我的异常病史所涉及的范围及内容与所治疗的疾病无任何关联，不能以此为由任意解除合同并拒绝赔偿。综上，原告诉至法院，望判如所请。太平洋财险固原支公司辩称，原告于2019年7月8日在我公司投保住院医疗保险，住院医疗保费为100万元，年免赔额10000元，给付比例100%。保险期间是2019年7月8日至2020年7月8日。2019年10月原告因子宫平滑肌瘤向我公司提出索赔，医疗费共花费50400元，扣减社保报销14564元及免赔额10000元，我公司核定25836元。在原告提出索赔后，我公司委托第三方调查机构就原告投保前是否患有既往史疾病进行调查，经查2019年2月15日原告就诊断患有慢性萎缩性胃炎，投保前一年内检查有异常，属投保前被保险人明确向保险人告知的范围，原告患有的本次疾病属于等待期疾病，不属于保险赔付范围，我公司予以拒赔。因原告只投保住院医疗费费用，对其主张的伙食补助费、护理费不属于赔偿范围，我公司不予承担。诉讼费属于免除保险人责任的费用，我公司不予承担。原、被告围绕其诉讼主张向法庭提交了证据，本院经审查认定如下：对原告提交的住院医疗保险保险单1份、病人费用清单1份（4页）、医疗费票据1份、手术记录1份（2页）、出院记录1份（2页）、门诊收费票据17页、交费凭证17张、病案报告一本，经审查上述证据形式来源合法，内容真实有效，且与本案具有关联性，能够证明本案的案件事实，对其证明效力予以确认。对被告提交的保险单、住院医疗保险单及条款、调查报告书各1份，经审查上述证据来源合法，但无法证明被告向原告就免责条款进行了明确告知及原告慢性萎缩性胃炎与子宫平滑肌瘤之间存在关联的证明目的，对其证明效力不予确认；对被告提交的固原市医疗保险报销核定表打印件1份，经审查来源合法，能够证明原告已在社保报销14564元的事实，但对被告欲证明的其属于免责条款中的拒赔事项，应当予以扣除的证明目的不予确认。本院经审理认定事实如下：2019年7月7日，投保人马XX（系原告丈夫）为原告投保了被告的住院医疗保险（H2020），保险合同编号：AYICD26J4919PAAAAAXX，保险期间自2019年7月8日00时至2020年7月8日00时止，保险金额为住院医疗10万元/人，并约定年免赔额为10000元/人，100%给付。2019年8月18日，原告在西安市第四军医大学西京医院就诊时查出患有多发性子宫肌瘤，并在该医院进行手术治疗，花去医疗费50400.99元。2020年6月12日，原告向被告提出理赔申请。被告于2020年7月14日发出解除合同及拒赔通知书，拒赔理由为原告于2019年2月15日在宁夏医科大学附属医院门诊做胃镜检查，诊断患有慢性萎缩性胃炎，存在异常病史。本院认为，原告丈夫为原告在被告处投保住院医疗保险并交纳了保费，被告向出具了投保确认书，该保险合同是双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。现原告因多发性子宫肌瘤治疗花费医疗费，有权获得相应的保险利益。被告辩称原告在投保前涉及一年内检查异常病史且已对部分医疗费进行报销，属于免责条款中约定的投保免责事项不应赔付。本院认为对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提供的证据无法证明其向投保人马XX作出了明确说明及原告治疗的多发性子宫肌瘤与慢性萎缩性胃炎存在关联，故免责条款不产生效力，且被告出具的保险单载明年免赔额10000元/人、100%给付。综上被告应当予以赔付，扣除保险单载明的年免赔额10000元，对原告诉请的剩余医疗费40400.99元予以支持。对原告诉请的伙食补助费及护理费，双方在合同中未进行约定，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一百一十九条、第四百六十五条、第五百零二条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：由被告中国太平洋财产保险股份有限公司固原中心支公司于本判决生效之日起十日内在住院医疗保险限额内向原告马金梅赔付40400.99元；驳回原告马金梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1098元，减半交纳549元，由原告马金梅负担49元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司固原中心支公司负担500元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。审判员 郑银花二〇二一年六月九日书记员 谢明娟附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民法典》：第一百一十九条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第五百零二条依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。依照法律、行政法规的规定，合同应当办理批准等手续的，依照其规定。未办理批准等手续影响合同生效的，不影响合同中履行报批等义务条款以及相关条款的效力。应当办理申请批准等手续的当事人未履行义务的，对方可以请求其承担违反该义务的责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《中华人民共和国民事诉讼法》：第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》：第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。