河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1302民初3818号原告吴玉岭，男，汉族，1960年9月20日出生，住南阳市卧龙区。委托代理人吕应坡，河南宛英律师事务所律师律师。特别授权。被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市滨河东路圣泰假日酒店3-4楼。统一社会信用代码：914113007736859532。负责人：时玉存，任经理。委托代理人刘振良，河南鼎新律师事务所律师。特别授权。委托代理人梁恩涛，男，汉族，1990年5月11日出生，住河南省镇平县。系该公司工作人员。特别授权。原告吴玉岭与被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴玉岭委托代理人吕应坡及被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司委托代理人刘振良、梁恩涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴玉岭向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告住院医疗保险金5089.38元、住院保险津贴1800元，并认定双方合同继续有效。2本案案件受理费由被告承担。原告当庭变更第一项诉讼请求为：依法判令被告支付原告住院医疗保险金5089.38元、住院保险津贴1800元，××保险继续有效。事实和理由：2018年10月2日，原告及原告妻子田秀琴经被告业务员多次劝说，以原告为投保人和被保险人，购买了被告公司的“太平福禄康瑞2018终身重大××保险”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”三份保险。投保前，应被告的要求，在被告指定的南阳市第二人民医院按照被告的要求进行了各项体检后，在被告认定符合投保条件后，与被告签订了上述三份保险的保险合同。2020年7月12日原告被南阳市中心医院诊断为××，住院9天。原告出院后，依据合同约定向被告提出理赔请求，被告于2020年4月23日出具拒赔通知书，拒绝理赔。被告的行为不但违背了保险精神和保险合同，也损害了当事人合法权益，现原告诉至法院请求法院依法判决。被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司辩称，一、答辩人对保险合同内容不但向吴玉岭尽到了一般说明义务，而且也尽到了提示和明确说明义务，依法应当适用保险合同条款约定对本案依法进行处理。2018年9月30日，田秀琴作为投保人为其丈夫吴玉岭投保××保险”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”，在“电子投保确认书”上签字确认“一、本人确认贵公司代理人已经向本人提供了保险险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同终止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分理解并且同意遵守。二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统：提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”等十二项内容。并且在回访电话、人寿保险投保提示书、送达通知书上均签字确认了已充分了解保险合同内容、答辩人就免除保险人责任进行了明确说明，这能够充分证明答辩人就保险合同的各项内容（包括但不限于免责条款）向吴玉岭尽到了法律规定的一般说明、提示及明确说明义务，应当依据法律规定及保险合同约定对本案进行处理。《保险法解释二》第九条第二款规定：保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。答辩人对本案涉及的“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”这一保险合同约定答辩人享有解除合同权利的条款，依法无明确说明义务，仅有一般说明义务。三、吴玉岭投保时未尽到如实告知义务，违反了法律及保险合同的约定，因此，答辩人依法依约有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任。根据被保险人吴玉岭于2012年4月9日一2012年4月12日在南阳市第一人民医院住院治疗的病历材料，吴玉岭因××”在南阳市第一人民医院住院治疗。田秀琴在2018年9月30日为吴玉岭投保时，在人寿保险电子投保单“健康告知”项下第7条、太平人寿保险有限公司体检报告书中否认曾治疗或被告知患有××”。《保险法》订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。《太平医无忧医疗保险》第二十条也对《保险法》十六条内容进行了约定。因此，田秀琴在投保时故意隐瞒了吴玉岭在投保前已患有××”的事实，未尽到法律规定及保险合同约定的如实告知义务，太平人寿公司依法依约有权解除合同。吴玉岭在2020年4月14日向太平人寿公司以患××”为由提出理赔申请后，答辩人获知吴玉岭投保前已患病后，在2020年4月23日向吴玉岭邮寄了理赔结果通知书，通知其解除合同，并不承担给付保险金，符合《保险法》十六条规定以及保险合同的约定，答辩人依法依约有权解除保险合同。本案投保人田秀琴属于故意不履行如实告知义务，答辩人依法依约不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，但答辩人实际上向其退还了11923元保险费。被告未履行如实告知事宜足以影响答辩人决定是否同意承保或者提高保险费率，且对保险事故的发生有严重影响。吴玉岭在2012年4月9日已因患××”入院治疗，但却故意隐瞒事实在投保时未如实告知，在2019年7月8日再次因××”住院治疗。很显然，投保人未如实落知的事项足以对保险事故的发生产生严重影响；未在投保时如实告知，足以影响答辩人决定是否同意承保或者提高保险费率的，答辩人依法依约有权解除合同。鉴于上述，答辩人认为，吴玉岭未尽到如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，答辩人有权解除合同，答辩人解除合同符合法律规定，答辩人依法依约不承担给付保险金的责任。吴玉岭的诉求缺乏事实和法律依据，因此应依法驳回吴玉岭的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本院提交证据如下：第一组理赔结果通知书，证实原被告之间存在保险合同关系；原告因患病住院，出院后向被告申请理赔，被告拒赔且未返还原告保单原件等资料，应由被告举证和出示双方合同；依据合同约定，原告因患病住院治疗被告应当依据合同约定予以理赔。第二组南阳市中心医院病历、医疗费发票，证实原告经医院诊断患有不稳定性心绞痛、××、高血压住院治疗。符合合同约定，应当依据“太平医无忧医疗保险条款”合同第八条第一款第一项和第二款及附表支付医疗保险金5089.38元和住院津贴保险金9日×200元＝1800元。被告对原告举证发表质证意见如下：对第一组证据真实性无异议，但对原告证明方向有异议。被告向原告出具理赔结果通知书本身证明因原告未尽到如实告知义务，被告依据《保险法》第十六条及保险合同约定有权解除保险合同并不承担给付保险金的义务。对第二组证据真实性无异议，但对证明方向有异议。被告在2020年4月14日收到原告理赔申请后通过调查在2020年4月15日获知2012年4月9日原告因××在南阳市第一人民医院住院治疗，但在投保时被告询问过程中原告否定曾患有××，未尽到法律规定及保险合同约定的如实告知义务。被告据此在2020年4月23日以原告投保时未尽如实告知义务影响承保界定为由向原告邮寄了理赔结果通知书，通知原告自投保之日起解除合同。被告解除合同符合法律规定及保险合同约定。因此被告不支付原告保险金符合法律规定。被告为支持其辩称，向本院提交证据如下：第一组：1、太平人寿保险电子投保单、电子投保确认书；2、太平保险投保提示书；3、送达通知书；4、电话回访录音及文字版；5、体检报告书。主要内容：1.2018年9月30日，田秀琴作为投保人为其丈夫吴玉岭投保了××保险”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”。××；2.2018年9月30日，田秀琴、吴玉岭在电子投保确认书上签字确认“一、本人确认贵公司代理人已经向本人提供了保险险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同终止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分理解并且同意遵守。二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任……”等十二项内容。3、田秀琴在“人身保险投保提示书”上签字确认。该“人身保险投保提示书”共有十二项内容，对认识和购买人身保险产品做了详细的提示。其中第十条提示内容是：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的利益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”。4、田秀琴在“送达通知书”上签字确认“太平人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款／责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）特别约定。对于以上事项本人已仔细阅读及了解，并且同意遵守上述事项的相关约定。”5、田秀琴在太平人寿客服电话回访中再次确认“收到了保险合同，电子投保确认书、人身保险投保提示书是其本人亲笔签名，阅读并了解了保险条款、人身保险投保提示书，对保险责任和责任免除都清楚等”。6、吴玉岭在太平人寿保险有××；健康告知书“注意事项”后面内容为“本栏内容请被保险人在体检医师帮助下认真填写并签字确认，且体检项目不能替代以下健康告知”。证明方向：1、证明被告太平人寿保险有××保险》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》条款交给田秀琴，已就保险合同内容向田秀琴进行了一般说明，对保险合同中的免责条款对田秀琴尽到了提示、明确说明义务，依法应当适用保险合同条款对本案进行处理。2、吴玉岭在太平人寿保险电子投保单、××”。第二组：《太平医无忧医疗保险》条款一份。主要内容：该条款第二十条明确说明与如实告知：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的我们不得解除合同：发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任第二十一条我们合同解除权的限制前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。（注：需要特别强调的是，《保险法》第十六条对投保人的如实告知行为也进行了明确规定。）证明方向：证明投保人或者被保险人的如实告知义务不但在保险合同中有约定，《保险法》中也有明确的规定。投保人或被保险人因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。第三组：1、吴玉岭的理赔申请表一份；2、吴玉岭于2019年7月8日一2019年7月12日在南阳市中心医院住院治疗的病历材料一份；3、吴玉岭于2012年4月9日一2012年4月12日在南阳市第一人民医院住院治疗的病历材料一份，病历复印申请单一份)；4、太平人寿保险有限公司理赔结果通知书一份、国内标准快递邮寄单一份。主要内容：1.2020年4月14日，吴玉岭以“2019年7月8日因头晕在南阳市中心医院检查治疗”为由向太平人寿保险有限公司南阳中心支公司申请理赔住院费用；太平人寿保险有限公司南阳中心支公司收到申请后，通过调查在2020年4月15日获知：2012年4月9日，吴玉岭因××”在南阳市第一人民医院住院治疗，遂于2020年4月23日以吴玉岭投保时未尽如实告知义务影响承保决定为由，依据《保险法》之规定，向吴玉岭邮寄了《理赔结果通知书》，通知吴玉岭“自投保之日起解除合同”，并向吴玉岭退了一期保费11923元。证明方向：证明太平人寿保险有限公司南阳中心支公司在吴玉岭提起理赔后，经调查在2020年4月16日获知：2012年4月9日，吴玉岭因××”在南阳市第一人民医院住院治疗。遂依据法律规定及保险合同约定，在2020年4月23日解除了与吴玉岭的保险合同。太平人寿保险有限公司南阳中心支公司解除保险合同，基于吴玉岭投保时未如实告知曾患××”，并且在2019年7月8日所患××也有××”，因此，吴玉岭投保前未告知以前曾患××”，足以影响太平人寿保险有限公司南阳中心支公司决定是否承保，因此，保险公司依法有权解除保险合同，并不退还保险费。第四组：太平人寿保险有限公司关于停售“太平超e保2019医疗保险”等32款短期健康保险产品的公告。主要内容：2021年3月31日，太平人寿保险有限公司公告：经公司决定，自2021年5月1日零时起，停止销售“太平超e保2019医疗保险”等32款短期健康保险产品（详见附件《停售产品列表》），产品停售后将不再接受续保。本公司已推出新短期健康险产品以补充产品线，更好地满足客户对短期健康保障的需求。《停售产品列表》中包含：太平医无忧医疗保险。证明方向：证明根据太平人寿保险有限公司于2021年3月31日公告，自2021年5月1日零时起已经停售了吴玉岭投保的“太平医无忧医疗保险”险种（解除合同时间是2020年4月23日）。原告对被告举证发表质证意见如下：对第一组1—5真实性均无异议，但对证明方向有异议。第一，作为普通人，原告无法理解被告多达64页的合同条款的具体含义，对于专业性较强的专业术语被告的业务代理人员并未详细告知。第二，原告虽然于2012年住院诊断患有××，但被告提供的证据并未显示原告并非治愈出院。第三，原告原来所患××并不足以影响被告作出是否承保的决定，且原告原来所患××与本次诊断间隔长达七年。被告仅仅提供了体检报告书，而未提供体检项目检查结果，且被告在体检后与原告签订了保险合同，视作被告对原告符合投保条件。依据证据规则一方隐匿对其不利证据，应当承担对其不利的法律后果。对第二组真实性无异议，但对证明方向有异议。合同条款虽然约定了原告有如实告知义务，且被告的录音证据显示了有回访的事实，但在录音内容中并未对如实告知投保提示等进行进一步的明确告知和解释，并不能起到被告已尽了提示义务。对第三组真实性无异议，异议同第一二组证据质证意见。且被告在患病后因身体原因未能及时向被告提出理赔。对第四组不发表质证意见。经庭审中原被告双方举证质证及庭审查明，本院对原被告质证无异议的证据予以采信，并确认案件事实如下：2018年9月30日，原告妻子田秀琴在被告处为原告吴玉岭投保了××保险”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”。××保险”保险年限为终身，年交保险费9200元，基本保险金额为10万元。“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”保险年限均为一年，年交保险费分别为2393元、260元。保险合同生效日期为2018年10月1日。××保险》第二十条明确说明与如实告知约定：“……我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费……”。2018年9月30日，投保人田秀琴及被保险人吴玉岭在电子投保确认书上签字确认“一、本人确认贵公司代理人已经向本人提供了保险险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同终止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分理解并且同意遵守。二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任……”。2018年10月9日，原告吴玉岭在《太平人寿保险有限公司体检报告书》中健康告知书部分第8项：××？（1）高血压、××、××、××……”勾选“无”。该体检报告书最后医师及被保险人签名处注明：“本人保证据实回答上列各项书面询问，贵公司可以向有关医院或主治医师查询被保险人既往诊疗记录，如有虚假不实不尽之情形，贵公司可按照有关规定做退保处理，特此声明如上。”2019年7月8日原告因间断胸闷头晕、头懵1月，加重1周，到南阳市中心医院入院治疗，经诊断为1、××心绞痛2、××3级（很高危）。出院诊断为：1、不稳定型心绞痛2、××3、××3级（极高危）4、脑动脉狭窄。2020年4月14日，原告向被告申请理赔。2020年4月15日，被告向南阳市第一人民医院调取被告住院病历。该住院病历显示原告曾于2012年4月9日至2012年4月12日因××心绞痛到南阳市第一人民医院住院治疗。出院诊断为：1、××不稳定型心绞痛。2020年4月23日，被告作出《理赔结果通知书》，以投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（退费），通知原告解除××保险”、“太平医无忧医疗保险”、“太平爱无忧综合意外伤害保险”并拒付住院医疗费、住院保险津贴。本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”依据上述规定,投保人的告知义务是法定义务,无论保险合同是否明确约定,投保人均应当遵守。本案中被告出具的电子投保单、电子投保确认书、太平保险投保提示书、送达通知书及电话回访等证据能够证实被告将保险条款交付给被告且对保险合同中的免责条款尽到了提示、说明义务。另被告提供的原告2012年4月9日在南阳市第一人民医院的住院病历显示原告曾患有××，但原告在投保前未向被告如实告知，应视为原告在投保时未如实履行告知义务。被告解除保险合同符合双方保险合同的约定及法律规定。综上,原告请求被告支付住院医疗保险金5089.38元、住院保险津贴1800元及确认太平乐享无忧终身重大××保险继续有效的诉讼请求无事实及法律依据,本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告吴玉岭全部诉讼请求。案件受理费25元，由原告吴玉岭负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  杜鸿二〇二一年六月二十八日法官助理张红玉书记员张凌