辽宁省开原市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1282民初1463号原告：马军，女，1973年5月3日出生，汉族，户籍地开原市，现住开原市。委托诉讼代理人：孙少俊，系开原市华瑞法律服务所法律工作者，电话17604104666。被告：平安健康保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区友好街10号37层01-04号，统一社会信用代码912101035734510448。负责人：张楠，系该公司经理。委托诉讼代理人：王玉英，系该公司员工。委托诉讼代理人：郑洁，系辽宁卓政律师事务所律师。原告马军与被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安健康保险辽宁分公司）保险合同纠纷一案，原告于2021年4月7日向本院提起诉讼，本院于2021年4月7日立案后依法适用普通程序审理。于2021年5月10日在本院第7号审判庭公开开庭审理了此案。原告马军及委托诉讼代理人孙少俊，被告平安健康保险辽宁分公司委托诉讼代理人王玉英、郑洁到庭参加诉讼。又于2021年6月15日第二次开庭审理，原告马军，被告委托诉讼代理人王玉英、郑洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马军向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告医疗费198000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年3月18日，原告在被告处投保平安e生保重疾保险，保险期限为一年，保费为1032元，保额为200万。2020年11月26日，原告在辽宁省肿瘤医院确诊为乳腺恶性肿瘤，此病为保险合同约定内的赔偿项目，至今原告己花费三十万余元，不算后续治疗，后原告联系保险公司相关人员，要求其履行合同义务，被告公司告知拒绝赔付，其理由是投保前一年内有检查异常史未告知被告方，但原告在投保前一年从未检查出有异常史，被告的行为违背合同约定。请求支持原告的诉讼主张。被告平安健康保险辽宁分公司辩称：原告马军2019年5月14日瑞慈医疗体检报告上明确记载其有双叶甲状腺结节，双侧乳腺多发结节，双侧乳腺小叶增生，肝囊肿，说明投保前一年内检查结果异常。随后马军去铁岭市妇婴医院就诊，在铁岭市妇婴医院医生的建议下，又去的辽宁省肿瘤医院住院治疗，故马军无论从哪个角度都是明知其投保前一年内检查结果异常却没有如实告知。违反了保险法第16条规定和保险合同6.1条约定，投保人没有如实告知被保人的健康状况，严重影响了保险人的承保决定，保险人有权解除合同并不退还保费。对被保险人马军做出拒付解约并且不退保费合理合法。另外，原告购买的案涉保险产品系互联网医疗保险产品，不是重疾保险。本公司在e生保健康保险告知内容中，投保人确认所有被保险人是否有以下情况:被保险人过去一年内存在健康检查结果异常或长期服药。马军投保时，明知自己有双叶甲状腺结节，双侧乳腺多发结节，双侧乳腺小叶增生，肝囊肿，被保险人过去1年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）的情况，却没有如实告知。而保险合同为射幸合同，基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。根据《保险法》第5条的规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵守诚实信用原则。原告不诚信未告知，应承担被告拒绝理赔的后果。本网络销售的产品，保险人通过网页形式对投保人进行提示与明确说明。在投保人点击“立即投保”时，保险平台采取强制阅读方式，并跳窗显示“请阅读并确认页面下方的条款”，只有在点击确认后才进行下一步投保流程中。并以加粗字体、黑字体、加大字号、文字背景色等方式作出醒目的标志，以与其他条款内容相区别，以尽到提示与明确说明义务。同时，在强制跳窗弹框提醒时，投保人可以通过下载保险条款进行仔细阅读，从而决定是否购买案涉保险产品。另网络投保过程中，《保险条款》《责任免除》《重要声明》《理赔须知》《产品费率》《重新投保缴费转账扣款客户须知》内容是必须强制性阅读的，只有在投保人确认阅读了上述内容后，才能进行下一步的投保操作。在保险合同成立后，投保人通过阅读保险条款后，认为自身利益受到侵犯，仍然可以在保险合同成立后10日内解除人身保险合同。关于免赔额。保险合同中2.2条保险责任中约定医疗保险金计算方法，免赔额为1万元，被保险人在投保时选择以有社保或公费医疗身份投保，但在就诊治疗时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%，其他情况下，该赔付比例为100%。在平安e生保医疗保险的产品详情中明确列明了年免赔额1万元；在第4页本合同保障内容中，明确了对马军的保障计划，也包括了年免赔额部分。现案涉合同已经合法解除，被告不应当承担任何给付医疗费的责任。请求驳回原告诉讼请求。原告为其诉讼请求提供证据如下：1、电子保单，证明2020年3月18日我方在被告处投保了平安e生保重疾保险，保费为1030元，保额为200万元。双方只是通过网络转账的方式生成保单，被告并没有针对免赔条款进行任何形式的告知。2、沈阳肿瘤医院住院病案、费用清单、医药费票据，证明我方在保险期间内发病，为合同约定的赔偿项目，至今共花费277410元，去除农合报销被告应按保险约定理赔198000元。3、被告理赔通知书，证明被告不履行合同义务拒赔。4、2019年5月14日原告在被告公司体检报告，证明于2020年3月18日我方投保e生保之前，被告知晓我方有乳房结节的妇女常见病，在此情况下应视为被告认可我方的乳房结节不在保险免赔的范围内。5、开原市松山镇城乡居民医保办证明，证明住院费收据原据交给农合报销了及报销额度。6、光盘两张，证明原告买保险不是自己操作的，是高尚操作的，按其要求提供身份证，保险费通过微信转给高尚的母亲张俊青，由她俩谁交的不清楚；与主治医生马特录音显示，原告是侵润性导管癌，与结节增生等无关联性。被告平安健康保险辽宁分公司为其辩述理由提供证据如下：1、保险合同一份，证明2020年3月17日，马军投保平安e生保2020，被保险人为马军，保单号为9200600073021070，基本保险金额为200万元，有社保版，支付保费1032元，保险期间为一年，保险期限为2020年3月18日至2021年3月18日。第2页有明确的健康告知询问被保险人目前或者过往有下列疾病、症状或情况，明确询问马军过去一年内存在健康检查结果异常。原告马军有异常却选择全部为否，属于未履行如实告知义务。2、系统保单信息两张，证明马军保单信息和其本人用本人手机号135××××3345投保平安e生保的事实，一切法律后果归于马军。能证明马军没有如实告知，没有进入智能核保程序，依据保险公司依据保险法16条解约并不退还保费合理合法。3、瑞慈医疗个人健康体检报告书，证明马军在2019年5月14日体检，投保前一年内检查结果异常，其体检报告结论明确记载其患有双叶甲状腺结节，双侧乳腺多发结节，双侧乳腺小叶增生，肝囊肿。马军违反了法定的如实告知义务。4、辽宁省肿瘤医院住院记录两份，证明马军诊断乳腺恶性肿瘤，与双侧乳腺多发结节，双侧乳腺小叶增生投保前一年内检查结果异常是相关疾病，如实告知是投保不了的。投保界面截图十张和录屏光盘一张，证明投保流程和健康告知智能核保程序，马军投保时未如实告知其双叶甲状腺结节，双侧乳腺多发结节，双侧乳腺小叶增生，肝囊肿，才导致参保。医疗理赔申请书一份、理赔通知书一份，顺丰快递单一张，证明因马军未如实告知保险公司，严重影响了保险公司的承保决定，保险公司在法定期限内已经把理赔通知书邮寄给马军，马军已签收，故案涉合同已经解除。7、公司与业务员高尚通话录音光盘一份，证明马军是知晓自己的体检报告结果一年前存在异常的，但是没有如实告知，明知却不如实告知，违反了法定如实告知义务。8、公司与马军通话录音光盘一份，证明马军自己投保通过微信交费，其这两年买保险也都了解这方面购买保险的情况，说自己实打实什么情况都已经如实告知了，实际上体检报告是检查结果异常的。两次外调报告，证明第一次2020年9月25日去瑞慈体检中心调查发现被保人2019年5月14日的体检记录，被告在此之前完全不知道原告有乳腺结节等任何异常情况，而且瑞慈体检中心与被告公司没有任何关联。庭审中，被告对原告提供的证据均有异议，对1号证据认为，确实是在被告处投保的医疗险，只是对发生保险合同时的赔付医疗费，保额是200万元，有免赔额1万元先扣除，然后原告保的是有社保版，如果是没有使用社保赔付比例是60%，其他情况下是100%。平安e生保产品是互联网保险产品，在网上操作购买，被告已经对免责条款对其进行明确的健康告知询问，是通过网络页面的形式向原告尽到明确的提示与说明义务；对2号证据认为，三性均有异议，被告不应承担原告的任何费用，因为原告没有履行如实告知义务；对3号证据认为，证明目的有异议，更能证明被告在法定期限内履行了法定解除权，原告收到了理赔通知书，记载写明原告在投保前一年内，有检查异常，甲状腺结节、乳腺结节，且未在投保时告知我司严重影响我司承保决定，根据保险法约定，对保单1070予以拒付解约，并无退还保费；对4号证据认为，并不是原告在被告公司做的体检，被告并不知晓原告有体检报告中的这些疾病，相反更能证明原告在投保前一年内有检查结果异常（双叶甲状腺结节、双侧乳腺多发结节、双侧乳腺小叶增生、肝囊肿）却没有如实告知，所以被告不应给原告赔付；对5号证据认为，三性均有异议，因为章和打印上落款名称不一致；对6号证据认为，三性均有异议，与高尚的通话录音无法证明双方是谁，更无法认定内容的真实性，而且录音系偷录不符合合法性要求，且与本案没有关联性，无法证明目的，对马特医生的录音三性有异议，通话联系人备注是可以自己修改的，而且全程都是噪声，每一个字都听不清，只能听见录音的电流声，也无法证明原告的证明目的。第一次开庭时原告自认是在业务员的指导下自己本人操作的，而且保费缴纳应由原告承担全部举证责任。原告对被告提供的证据均有异议，对1号证据认为，证明目的有异议，此份合同没有原告的签字确认，被告没有尽到告知义务，即使是通过互联网投保，也应通过手机签字确认；对2号证据认为，证明目的有异议，不能证明原告没有如实告知；对3号证据认为，被告公司应当知晓我方乳房结节，但健康报告没有体现出有异常的字样，医生也没有建议留院观察及用药；对4号证据认为，乳腺多发结节与恶性肿瘤没有任何关联性；对5号证据认为，不能证明被告尽到履行告知的义务，也不能证明原告没有如实告知健康状况；对6号证据认为，被告没按合同约定，履行合同义务；对7号证据认为，这份证据我方与本案无关，应视为被告陈述，没有证明力；对8、9号证据认为，因在被告公司体检，被告公司知道有乳房结节的相关情况，但还是给我方投保了e生保保险，应视为被告认可我方的乳腺结节，不在合同约定免赔的保险范围内。经庭审质证认证，庭审调查，双方陈述抗辩，认定以下事实：2020年3月17日，原告通过被告保险销售代办员高尚手机操作，投保平安e生保重疾保险，保险期限为一年，保费为1032元，保额为200万。2020年5月中旬，原告因乳房处有疼痛来到铁岭市妇婴医院检查身体，被要求进一步检查。原告于2020年5月20日在辽宁省肿瘤医院确诊为乳腺恶性肿瘤，随即住院治疗，住院19天，支付48900.57元。又于2020年6月30日至2021年4月7日10次入住该院进行化疗，计支付住院费244085.45元。又于2021年2月18日起至2021年4月22日在各医院门诊检查费用支付29222.42元，共计273307.87元。期间，原告在农合报销金额为79720元。在所承保的平安人寿保险理赔获得34991.51元。另查，2019年5月14日，原告在沈阳瑞慈沈铁西综合门诊部对身体体检，体检结果：肝囊肿、双叶甲状腺结节、双侧乳腺多发结节，建议乳腺外科进一步检查；双侧乳腺小叶增生，建议加强自我检查，乳腺外科随诊。又查，2020年3月17日，原被告签署主险《平安e生保个人住院医疗保险》（平安健康2019医疗保险016号）人身保险合同一份，保险期限2020年3月18日零时起至2021年3月18日零时止，保险合同编号9200600073021070。保险主要保障内容如下：被保险人在投保时选择以有社保或公费医疗身份投保，但在就诊治疗时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%，其他情况下，该赔付比例为100%。年免赔额1万元，特别约定项为无。2020年10月18日，被告以原告投保前一年有检查异常（甲状腺结节、乳腺结节）史，未告知被告，严重影响被告方承保决定，对原告保单予以拒付解约，并不退还保费。原告不服拒赔通知引起本诉。本案争议主要焦点：1、如何认定《平安e生保个人住院医疗保险》的法律效力，被告抗辩理由是否成立；2、原告合理经济损失的认定；3、原告后续治疗费用的认定。本院认为，原被告对原告参保《平安e生保个人住院医疗保险》（平安健康2019医疗保险016号）人身保险合同，保险期限2020年3月18日零时起至2021年3月18日零时止，保险合同编号9200600073021070，并交付保费1032元均无争议。本案争议焦点是原告参保前于2019年5月14日体检显象有乳腺结节等，而被告入保网络有提示应如实陈述有无住院、乳腺结节等。被告认为原告明知自己有双叶甲状腺结节，双侧乳腺多发结节，双侧乳腺小叶增生，肝囊肿。应视为被保险人过去1年内存在健康检查结果异常的情况，却没有如实告知。基于保险合同的特殊性，违反了诚实信用，原告是过错方，不应该赔付原告的损失。从原被告提供的被告方保险代办员高尚录音看，原告受“代办员高尚”或其母亲张俊青宣传得知争议产品保险特性。网络操作及交付保费均有高尚代劳，原告并不清楚该产品存在如实陈述一年内有无乳腺结节等提示。从原被告提供的争议保险产品本身来说，原告对保险具体条款并不清晰，作为保险“代办员”也并未告知拒赔的合同条款。因此，无法认定原告违反诚信，捏造虚假事实投保该产品。又该产品保险合同均为格式条款，依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”；第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告并无证据证明线下向投保人原告说明该险种的免责内容。辩称网络销售时提示了投保人，可操作人并非原告，而是被告方的销售人员，原告凭借己方没有住院和治疗一般性常识，告知“代办员”无类似疾病，也系真实意思表达。从原被告均提供《瑞慈医疗个人健康体检报告书》看，该检测报告发生于2019年5月，体检提示有乳房性结节等症状。而原告作为1973年出生的近50岁女人来说，体检展现的症状基本上妇女常见的，并不能认定为是疾病。但应认定被告作为人身保险专门机构，深知此年龄段女人该症状的普遍性。况且，从原告提供治疗乳腺癌疾病主治医生录音看，原告发病病根与该检查症状并无关联性。退一步分析，被告保险“提示音”提示应如实告知，否则该“提示音”就负有了拒赔效力，明显缺失了公平原则。不得不说被告为原告等大众能参保该产品，通过网络宣传和各保险代办机构及代办人员的“美化”宣传等，极尽吸引眼球，目的就是吸收“保金”。然“宽进严出”也就成为了保护自己“权益”的规则及手段。其行为规则有失公允。再从公平论，为了保护和维护各自的权益，投保时就应当设定体检程序，以体检检查结果来认可参保人员资格，不应该只是网络中所谓的“强制性”提示。因此，“提示音”不能作为被告解除《人身保险合同》的合法依据。保险人以此为理由拒绝履行合同内容违反“合同法”的立法原则。故对被告抗辩意见不予以采纳，应认定原被告签订的《平安e生保个人住院医疗保险》具有法律效力。被告对原告合理经济损失依据该合同的约定负有理赔的义务。关于原告合理经济损失的认定。原告诉状诉请30万元标的，庭审中改变诉请为198000元。从原告提供的治病病志、票据等证据看，原告于2020年5月20日在辽宁省肿瘤医院确诊为乳腺恶性肿瘤，随即住院治疗，而后经过十次化疗等，支付住院费273307.87元。期间，原告在农合报销金额为79720元。在所承保的平安人寿保险获得理赔34991.51元。这里又突出了原告获得平安人寿保险理赔款34991.51元是否应该扣除的争议。依据该《人身保险合同》，免赔额为1万元，原告具有“农合”社保，应扣除免赔额1万元及“农合”赔付款79720元。而原告获得的平安人寿保险理赔款34991.51元，是基于交付保费商业保险类，不同于“农合”福利性质的参保。且被告抗辩补偿性赔付住院费应扣除该笔费用的理由，并无合同约定，对其抗辩不予以支持。该笔费用不属于原告重复诉求，对原告该项费用予以支持。关于原告诉求后续治疗费一节，从原告提供的医疗证据看，原告经过阶段性的治疗病症消失，应认定该阶段治疗终结。又原被告没有继续签订保险合同，应认定双方合同权利义务从原告治疗终结时终止。对原告该项诉求不予以支持。故原告合理经济损失为：住院费273307.87元减去农合报销费用79720元，再减去免赔额10000元，计183587.87元。综上，原告提供的证据形成证据链条，能够佐证诉求成立，对原告提供的证据予以认定。而被告提供的证据无法认证其单方解除保险合同的合法性，对其抗辩陈词无法支持。故本院为维护当事人的合法权益免受侵害，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十条、第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条及《中华人民共和国保险法》第十条；第十二条、第十三条、第三十条的规定，判决如下：被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司在《平安e生保个人住院医疗保险》限额内，赔偿原告马军各种合理经济损失183587.87元。如被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延期间的债务利息。本判决书发生法律效力后十日内执行。案件受理费3970元，原告马军已预交5800元，由被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司负担3970元，于本判决书发生法律效力后7日内向本院缴纳，逾期不缴纳依法强制执行。同时退回原告马军所缴纳的诉讼费5800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并根据对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。审 判 长 刘 军人民陪审员 张 红人民陪审员 张英华二〇二一年六月二十五日书 记 员 沈佳男