山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁09民终2425号 上诉人（原审被告）：泰山财产保险股份有限公司泰安中心支公司，营业场所泰安市泰山区迎春路18号汇金国际大厦。 负责人：左建业，总经理。 委托诉讼代理人：史泉红，山东鲁岳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：薛兆有，山东鲁岳律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王力平，女，1976年5月25日出生，汉族，住肥城市。 委托诉讼代理人：尹伟，山东名硕律师事务所律师。 上诉人泰山财产保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称泰山保险泰安公司）因与被上诉人王力平人身保险合同纠纷一案，不服山东省肥城市人民法院（2021）鲁0983民初2820号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 泰山保险泰安公司上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，认定由上诉人承担保险责任是错误的。1.被上诉人王力平未如实履行健康告知义务，一审法院没有认定是错误的。被上诉人王力平与我公司签订保险合同时隐瞒疾病历史，主观故意明显，足以影响保险公司决定是否承保。根据王力平提交的2020年10月12日肥城医院所谓“首诊病历”记载：“患者于两周前因下腹水肿去县医院行XX检查”，而其随后在武汉中医院入院时主诉“尿黄、乏力半年”，在武汉市第七医院住院病案记录“患者因尿黄、皮肤瘙痒半年，加重伴乏力3月入院”，其前后叙述不一，但住院病案充分证实了王力平在投保时已知其患有疾病，并隐瞒疾病历史。胆汁型肝硬化疾病并非突发性疾病，至少有一两年的肝炎史才能转化为此病。因被上诉人未履行如实告知义务，根据保险法的有关规定及保险合同免责条款的约定，上诉人不应当赔付保险金。2.涉案保险合同订立时，保险人已就保险合同中的责任免除条款履行了明确说明和告知义务。投保人是通过电子投保方式提交的保单申请，对保险条款、特别约定和个人健康告知书等都经过阅读确认无误后提交投保。后其到营业厅时，我公司员工将载有免责条款的保险单、保险条款实际交付王力平，并向投保人明确说明保险合同中规定的保险人责任免除条款。对于该条款内容投保人是充分理解并接受的，并同意以此作为订立保险合同的依据，合同签订后，该特别约定条款已产生效力。对此，上诉人提交了电子保单等证据充分证实。而在一审中被上诉人只提供了部分保单内容，将载有特别约定的保险条款部分隐匿，并说明不是其本人投保的，具体情况不了解。一审法院未对投保过程进行核实的情况下，进行简单认定是错误的。而且在庭审中，被上诉人主动分出“个人支付”和“统筹支付”的票据，并表示愿意按60%的比例索赔，可见其对免责条款是明知的充分理解并接受的，要求全额赔付是其代理人发表的意见。3.关于赔偿责任比例。因被上诉人在湖北省两次住院均是个人支付，未经过医保结算。根据保险条款的约定，应按照60%的比例承担赔偿责任，并减去10000元的免赔额。一审法院确定保险公司承担全部保险责任，显然有失公平。综上所述，一审法院没有查明案件事实，判决结果显失公平，请求二审法院给予一个公正、合理的判决。 王力平辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。 王力平向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付一般医疗保险金70008.59元；2.本案诉讼费等费用由被告承担。 一审法院认定事实：2020年5月20日原告王力平在被告泰山保险泰安公司购买《中端医疗保险》（保单号：201105106662020000010）一份，保险单记载：投保人、被保险人均为王力平，保险期间自2020年5月20日零时起至2021年5月19日二十四时止，保险责任为一般医疗保险责任、恶性肿瘤医疗保险责任，保险金额分别为1000000元，保费共计580元。2020年10月12日原告王力平因身体不适至肥城市中医医院门诊检查，后于2020年10月25日，在武汉市中心医院住院治疗，主要诊断为：原发性胆汁型肝硬化等，实际住院12天，于2020年11月2日出院，花费医疗费18264.52元；出院后，在武汉市第七医院住院治疗，实际住院17天，于2020年11月19日出院，花费医疗费10538.74元；自2021年11月30日至2021年3月10日原告王力平为治疗其病情分三次不间断在山东第一医科大学第二附属医院住院，实际花费共计43077.85元。原告王力平出院后向被告泰山保险泰安公司申请保险理赔，被告以原告在投保时未履行如实告知为由拒绝理赔，原告王力平特诉至一审法院要求赔偿。案经调解，因双方各持己见，未能达成一致调解意见。本案的争议焦点为，第一，原告王力平是否履行了如实告知义务。原告王力平因原发性胆汁型肝硬化等病情多次住院治疗，花费医疗费共计71881.11元，被告泰山保险泰安公司以原告在入院时主诉“尿黄、乏力半年”为由，认定原告在2020年5月投保时已知其患有疾病，并隐瞒疾病历史，未如实履行健康告知义务，故而拒绝理赔。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《保险法》解释（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”。原告在入院时称自己“尿黄、乏力半年”仅是其对自身不适症状的描述，并不能据此判断原告知晓其患有何种疾病，且被告辩称，原告在投保时通过电子投保方式，已对《个人健康告知书》进行了仔细阅读，并否认了患病的事实。就投保方式而言，双方说法不一，且均未有证据证实，故而无法证实原告在投保时，保险人已就投保人的健康状况进行询问，亦无法证实投保人王力平未履行健康告知义务。第二，关于赔偿责任比例。被告辩称，原告投保时是以有社保身份投保，以非医保的身份就诊结算的，根据保险条款的约定，应按照60%的比例承担赔偿责任，并减去10000元的免赔额，并提交了电子保单及保险条款各一份予以证实。电子保单中“特别约定”一栏第四条“免赔额为1万元/年……”、第五条“赔付比例为100%，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并计算的，赔付比例调整为60%”。原告王力平在投保时系以有社保身份投保，且其在湖北省两次住院均是个人支付，未经过医保结算。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，免赔额及免赔比例等特别约定属于合同中的免责条款，保险人应就免责条款对投保人进行明确的说明义务，现被告泰山保险泰安公司未提交证据证实已经将载有免责条款的保险单、保险条款或其他保险凭证实际交付原告王力平，亦未提交就免责条款向王力平作出说明的任何证据，故无法认定被告泰山保险泰安公司就免责条款尽到了提示及说明义务。 一审法院认为，原告王力平在被告泰山保险泰安公司处购买涉案医疗保险，并缴纳了保费，双方签订合同内容不违反法律规定，意思表示真实，为有效合同，双方应按照合同约定履行合同义务。原告王力平在保险期间内因患病住院花费医疗费共计71881.11元，其在本案中主张70008.59元，系其对自身权利的处分，不违反法律规定，且符合合同约定，一审法院依法予以支持。被告辩称的原告未履行如实告知义务及按照60%的比例承担赔偿责任，并减去一万元免赔额，无证据证实，一审法院依法不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第七条、第九条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告泰山财产保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告王力平一般医疗保险金70008.59元。案件受理费1550元，减半收取775元，由被告泰山财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 二审中，当事人未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为一审法院认定上诉人泰山保险泰安公司应向被上诉人王力平承担支付一般医疗保险金70008.59元的保险责任是否合理。本院认为，王力平在泰山保险泰安公司处购买涉案医疗保险并缴纳保费，该合同内容不违反法律规定，意思表示真实，为有效合同，双方应按照合同约定履行合同义务。关于泰山保险泰安公司主张的王力平在投保时未如实履行健康告知义务。本院认为，双方当事人就本案的投保方式说法不一，且均未提交证据证实，因此，无法证实王力平在投保时泰山保险泰安公司已就投保人的健康状况进行询问，亦无法证实投保人王力平未履行健康告知义务。因此，上诉人的该主张无事实与法律依据，本院不予支持。 对于上诉人主张的赔偿责任比例问题。本院认为，本案中，免赔额及免赔比例等特别约定属于合同中的免责条款，保险人应就免责条款对投保人进行明确的说明义务，现上诉人泰山保险泰安公司未提交证据证实已经将载有免责条款的保险单、保险条款或其他保险凭证实际交付王力平，亦未提交就免责条款向王力平作出说明的任何证据，故无法认定上诉人泰山保险泰安公司就免责条款尽到了提示及说明义务。对上诉人主张的按照60%的比例承担赔偿责任，并减去10000元的免赔额，本院不予支持。 综上所述，泰山财产保险股份有限公司泰安中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1550元，由上诉人泰山财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 井 慧 审判员 于永刚 二〇二一年六月二十九日 书记员 左文静