湖南省华容县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0623民初1055号 原告：万颖，男，1990年7月28日出生，汉族，居民，住湖南省华容县。 委托诉讼代理人：文明，华容县秉道法律服务所法律服务工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地湖南省岳阳市金鄂中路景源商务中心****。 负责人：石磊，总经理。 委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。 原告万颖与被告新华人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称新华人寿保险岳阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万颖的委托诉讼代理人文明、被告新华人寿保险岳阳支公司的委托诉讼代理人陈金到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告万颖向本院提出诉讼请求：1.判令被告解除合同无效；2.请求被告给付医疗保险金135000元（开庭审理时变更为160465.34元）。事实和理由：2019年原告母亲为原告投保了一份多倍重大疾病保险，保险期限为终身，缴费年限为20年。2020年5月，原告因视物模糊入住湘雅医院治疗，治疗结束后向被告申请理赔。被告以原告不如实告知为由决定不予给付医疗保险金，并通知解除保单项下所有合同。原告为维护自身合法权益，特向法院起诉，望判如所请。 被告新华人寿保险岳阳支公司辩称，1.投保人存在故意未如实告知被保险人既往病史的情况。被保险人曾于2014年1月10日、2015年在华容县人民医院住院治疗，该两次住院记录诊断原告患有糖尿病；2.投保人故意隐瞒的被保险人既往病史与被保险人申请理赔的疾病之间具有因果关系，前述两次住院均是由糖尿病病变引发的；3.被告行使合同解除权既符合合同约定也符合法律规定，被告享有保险合同解除权。 本院经审理认定事实如下：2019年1月1日，万颖母亲熊红华作为投保人向新华人寿保险岳阳支公司投保多倍保障重大疾病保险并附加心脑血管、住院无忧、意外伤害、（2014）Ｂ意外医疗，康健华贵Ｂ款医疗保险，保险合同保单号88787157××××，万颖为该投保险种的被保险人。多倍保障重大疾病保险保险期间为终身,交费期间20年，保额125000元；附加心脑血管、住院无忧、意外伤害、（2014）Ｂ意外医疗及康健华贵Ｂ款医疗险，保险期间均为1年，交费期间一次交清，自动续保。康健华贵Ｂ款医疗险保额4000000元、住院无忧险保额10000元、意外伤害险保额100000元、心脑血管险保额125000元、（2014）Ｂ意外医疗保额10000元。《多倍保障重大疾病保险条款》第5条约定投保人未履行如实告知义务的，保险公司在合同成立之日起超过二年的不得解除保险合同；第2条第三款约定被保险人在保险合同生效之日起90日后由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金；第6条第4款第39项对糖尿病视网膜晚期增生性病变约定为：（1）确诊糖尿病视网膜病变时已患有糖尿病；（2）双眼最佳矫正视力低于0.3（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）已确实进行了激光治疗等以改善视力障碍；（4）糖尿病视网膜病变的诊断、视力障碍的程度及治疗的医疗之必要性必须由保险公司认可医院的眼科专科医生确定。《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条约定，每一个保险期间，保险公司对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用以10000元为限额承担保险责任。对于未从基本医疗保险获得费用补偿的，按70%的比例给付医疗费用保险金。《康健华贵Ｂ款医院保险利益条款》第八条第11项约定因被保险人的既往病症发生的医疗费用，保险公司不承担保险责任。万颖母亲熊红华在新华人寿保险岳阳支公司出具的人身保险投保提示书及电子投保申请确认书上签字，并注明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2019年1月3日熊红华在保险单签收回执上签字。2020年4月3日，万颖因视物模糊、视力下降到岳阳市××人民医院门诊治疗，门诊以“糖尿病”转内分泌科住院治疗，并于2020年4月9日出院。2020年4月13日，万颖入住中南大学湘雅二医院，诊断为双眼2型糖尿病性黄斑水肿、双眼并发性白内障、2型糖尿病、高血压，并进行右眼玻璃体穿刺抽液（注药）术。后自2020年5月6日起至2020年10月24日，万颖因糖尿病视网膜病变多次入住中南大学湘雅二医院住院治疗，并进行多次视网膜激光治疗，2020年10月23日经专科检查，右眼视力0.08，左眼视力0.25，在局麻下行左眼内注药术，次日出院左眼视力0.1。期间共支出医疗费57627.01元，基本医疗保险报销金额27309.1元。2021年2月3日，原告向新华人寿保险岳阳支公司申请理赔。2021年2月7日新华人寿保险岳阳支公司向万颖出具理赔决定书和合同解除通知书,以投保人故意不如实告知为由不予给付医疗保险金，并解除合同不退费，并将2021年1月1日自动扣收的2021年度保险费返还给了熊红华银行账户。2021年2月24日，万颖再次入院治疗花费医疗费5147.43元，尚未完成基本医疗保险费用报销审核。万颖对新华人寿保险岳阳支公司作出的拒赔决定有异议,向本院提起诉讼。 另查明，涉案保险合同系经由被告新华人寿保险岳阳支公司业务员即保险代理人唐建平与投保人熊红华签订，在签订保险合同前唐建平向熊红华了解万颖的健康情况时，熊红华向唐建平陈述万颖因醉酒在华容县人民医院住过两次院，唐建平遂于2018年12月20日持自己的身份证、展业资格证及万颖的身份证到华容县××室调取万颖的病历资料，但没有查询到病历记录，随后便与熊红华签订了涉案保险合同。 再查明，万颖于2014年1月10日至2014年1月12日因突起烦渴、恶心、呕吐在华容县人民医院住院治疗。出院诊断为I型糖尿病并酮症酸中毒。2015年1月10日至2015年1月11日，万颖因饮酒后呕吐入住华容县人民医院住院治疗，出院诊断为急性酒精中毒、糖尿病（I型可能性大）酮症酸中毒、电解质紊乱。 上述事实有原告提供华容县城乡居民医疗保险住院费用审核单、岳阳市××人民医院住院病历资料、中南大学湘雅二医院住院病历资料、唐建平调查笔录，被告提供的华容县人民医院住院病历资料、人身保险投保提示书、电子投保书、电子投保确认书、多倍保障重大疾病保险条款、附加住院无忧医疗保险利益条款、康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款、合同解除通知书、理赔决定通知书及到庭当事人的当庭陈述等在卷予以证实。 本院认为，万颖母亲熊红华作为投保人在新华人寿保险岳阳支公司投保相关健康、医疗保险，万颖为被保险人，双方签订保险合同系双方真实意思表示，熊红华缴纳保险费，新华人寿保险岳阳支公司中心支公司出具保险单，双方已形成人身保险合同关系，在保险期间对属于保险责任赔付范围内的万颖损失，新华人寿保险岳阳支公司应按约定予以赔付。现双方就人身保险合同的履行发生纠纷，争议焦点在以下两个方面，现分述如下： 一、关于涉案保险合同是否已经解除的问题。 1.关于投保人是否存在故意或重大过失未履行如实告知义务的问题。本案投保人系原告母亲熊红华，其在投保前接受了被告业务员对被保险人身体健康状况的询问，并告知被告业务员万颖曾在华容县人民医院因醉酒住了二次院，且被告业务员在医院进行相关调查后再现场指导熊红华签署人身保险投保提示书、投保告知等资料，熊红华虽然在投保告知中对“是否患有或曾患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘”的书面询问作了否定回答，但是也是基于被告业务员对万颖住院情况进行调查后同意承保才依签约程序作出的回答。另外，虽然投保人系被保险人母亲，被保险人在投保时已经年满二十八周岁并独立生活，不能当然推定投保人对被保险人的身体健康情况有充分了解，其在告知被告业务员万颖曾经有住院史就已经尽了如实告知义务。被告业务员虽然未出庭作证，但其系被告单位工作人员，且在调查笔录上签名、纳手印，并提供了身份证，本院认为该调查笔录具有证明力，予以采信。综上，本院对被告关于投保人故意或重大过失未履行如实告知义务的意见不予采纳。 2.关于被告于2021年2月7日解除合同行为是否有效的问题。涉案多倍保障重大疾病保险条款第5条第1款明确约定被告合同解除权自合同成立之日起两年。本案保险合同成立于2019年1月1日，故被告新华人寿保险岳阳支公司的合同解除权截至2020年12月31日。被告新华人寿保险岳阳支公司于2021年2月7日作出合同解除通知书已经超过两年期限，故被告新华人寿保险岳阳支公司单方解除保险合同不符合合同约定，单方解除保险合同的行为应为无效，原、被告依然应当按照保险合同约定继续履行各自义务。 二、关于被告新华人寿保险岳阳支公司是否应当向原告万颖赔付保险金的问题。 1.关于被告是否应当按照多倍保障重大疾病保险及附加险条款约定向原告支付保险金的问题。多倍保障重大疾病保险指保险公司对被保险人所患的合同约定的轻症和重症疾病按约定比例向被保险人支付保险金金额的合同。本案中，万颖经中南大学湘雅二医院诊断为双眼2型糖尿病性黄斑水肿、2型糖尿病，双眼视力均低于0.3，为改善视力已多次进行右眼玻璃体穿刺抽液（注药）术、视网膜激光治疗等手术，符合多倍保障重大疾病保险条款第6条第4款第39项关于糖尿病视网膜晚期增生性病变的轻症特征，被告新华人寿保险岳阳支公司应当按照合同约定即按照基本保险金额的20%向原告万颖给付轻症疾病保险金25000元（125000元×20%）。万颖在2020年度的保险期间内累计住院21天，共产生住院医疗费57627.01元，从基本医疗保险获得补偿27309.1元，自负费用30317.91元，根据多倍保障重大疾病保险附加住院无忧医疗保险利益条款第六条约定，被告应当向原告给付10000元住院医疗费用保险金。另外，因被告作出解除保险合同决定后将2021年度保险费退还给了投保人，本案争议焦点之一为涉案保险合同是否继续履行，故待本案纠纷处理完毕后，原告可以根据处理结果选择权利主张方式，对于原告2021年度已经产生的医疗费5147.43元在本案中不予处理。 2.关于被告是否应当按照康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款约定向原告支付保险金的问题。涉案保险合同签订前，原告在华容县人民医院诊断为Ｉ型糖尿病并酮症酸中毒，于2020年4月3日在岳阳市××人民医院住院治疗时亦自诉随后予以胰岛素皮下注射控制血糖，符合“已明确诊断，且长期治疗未间断”的既往病症特征。康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第八条对既往病症的责任免除条款进行了字体加粗提示，第十六条对既往病症的含义进行了解释说明，而投保人在电子投保申请确认书上以摘抄方式自认对保险条款进行了阅读，本院认为保险公司已经履行了提示注意义务，合同免责条款有效。现原告因治疗既往病症所引发的疾病而产生的医疗费，根据免责条款约定，被告不应当向原告支付相关医疗保险金。 综上所述，本院对原告万颖的诉讼请求予以部分支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条第二款之规定，判决如下： 一、确认被告新华人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司于2021年2月7日解除保单号为“88787157××××”的保险合同的行为无效； 二、被告新华人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告万颖支付保险金35000元； 三、驳回原告万颖的其他诉讼请求。 如果被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费3510元，减半收取1755元，由原告万颖负担1417元，由被告新华人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司负担338元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  邓琴 二〇二一年六月十六日 法官助理王承凤 书记员王承凤（兼）