安徽省淮北市杜集区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0602民初1398号 原告：淮北森岩景观园林制品有限公司，住所地安徽省濉溪县经济开发区国槐路和202省道交叉口。 法定代表人：任汇源，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨超，安徽胜方律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王安东，安徽胜方律师事务所实习律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司淮北市中心支公司，住所地安徽省淮北市杜集区淮海东路35号龙溪瑞园梦园1幢。 负责人：任汉卿，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王茹茹，该公司员工。 原告淮北森岩景观园林制品有限公司（以下简称森岩公司）与被告中国人寿财产保险股份有限公司淮北市中心支公司（以下简称人保淮北市中心支公司）保险纠纷一案，本院于2021年5月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告森岩公司的委托诉讼代理人杨超、王安东，被告人保淮北市中心支公司的委托诉讼代理人王茹茹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 森岩公司向本院提出诉讼请求：依法判令被告支付原告保险理赔款医疗费用、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、护理费、伙食补助费、鉴定费，合计184170元，并承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：2020年7月,原告在被告处为原告公司名下29名员工投保一份“雇主责任保险”。保险项目为:1、人身伤亡,每人责任限额50万元;2、医疗费用,每人限额5万元,保险期限为2020年7月24日至2021年7月23日。同时,保单第4条明确“本保单依据国家发布的《职工工伤与职业病致死程度鉴定标准》确定伤残等级而支付相应的赔偿金”。2020年10月4日上午,上述被投保员工之一李蕊在工作过程中左手被机器轧伤，后在淮北矿工总医院住院治疗7天,伤情方稳定,支出医疗费用11238元。另，李蕊在原告处案发生前一年度平均工资为3000元／月。事件发生后,原告及李蕊家人第一时间向被告报案,并与被告口头协商至淮北市××正司法鉴定中心依据上述工伤伤残鉴定标准进行伤残评定,评定结论为九级伤残,但因赔偿数额事宜,双方未达成一致意见。 人保淮北市中心支公司辩称，1、原告作为本案诉讼主体不符。原告作为被保险人并未向受害人李蕊进行赔偿，依据保险法、保险条款的约定，我公司不应对本案原告支付保险金。2、我公司作为雇主责任险的保险人，承担保险合同、保险条款约定的赔偿义务，故我公司赔偿的前提是保险合同及保险条款，我公司同意按照保险合同及条款的约定对李蕊的合理合法损失进行赔偿。但原告诉请的李蕊的部分损失的标准和项目超过我公司保险责任赔偿范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。 森岩公司为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1、保险合同及被保险人员名单复印件，拟证明原被告之间具有保险关系。2、住院记录、住院费用发票，拟证明原告雇佣的工人李蕊受伤住院花费住院费用11238元。3、原告与李蕊达成的赔偿协议书、司法鉴定意见书、鉴定费发票，拟证明原告应当赔偿李蕊184170元，被告应当赔偿各项损失数额、鉴定构成伤残九级，鉴定费用花费1000元。4、证人朱某出庭作证，拟证明鉴定、理赔协商的事实。 人保淮北市中心支公司为支持其抗辩意见，向本院提交以下证据：雇主责任保险（A）投保单、雇主责任保险（A）条款，拟证明在原告未赔偿受害人的情况下我公司不予赔偿被保险人。 对森岩公司所举证据，人保淮北市中心支公司经质证对证据1、2真实性无异议，证据3协议的真实性无法确定，司法鉴定意见书无异议。证言关于协议的内容违反了规定。 对人保淮北市中心支公司所举证据，森岩公司经质证认为投保单第三页模糊，不能看出投保说明的内容。保险单作出限制性的解释没有约束力。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年7月,森岩公司为其公司包括本案受害人李蕊在内的29名员工，在人保淮北市中心支公司投保《雇主责任保险》。保险项目有:人身伤亡,每人责任限额500000元;医疗费用,每人责任限额50000元,保险期限自2020年7月24日至2021年7月23日止。保单中特别约定依据国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）确定伤残等级而支付相应赔偿金。医疗费每次扣除200元免赔额，在医疗保险金额范围内按实际医疗费用的80%给付保险金。误工补助免赔3天，误工补助100元/天，最长赔偿限额90天，累计赔偿限额360天。2020年10月4日上午,李蕊在工作过程中左手被机器轧伤，经诊断为左拇指皮肤撕脱伴血管神经伤、左拇指末节指骨骨折，在淮北矿工总医院住院治疗6天,共支付各项医疗费用11238元。2021年1月8日，安徽至正司法鉴定中心接受李蕊的委托作出皖至正司鉴中心（2021）临鉴字第8号司法鉴定意见书，意见为李蕊左手拇指损伤及其后遗症构成九级伤残，李蕊支付鉴定费1000元。2021年3月15日，森岩公司与李蕊达成协议，约定李蕊应获得赔偿项目为：医疗费用11238元、停工留薪期工资20340元（4068元/月×5个月）、一次性工伤医疗补助金40680元（6780元/月×6个月）、一次性伤残就业补助金67800元（6780元/月×10个月）、一次性伤残补助金36612元（4068元/月×9个月）、护理费3500元、伙食补助费3000元、鉴定费1000元，合计184170元，由森岩公司通过诉讼将所得赔偿款全额支付给李蕊。 本院认为，森岩公司基于自愿向人保淮北市中心支公司投保《雇主责任保险》，并依约向人保淮北市中心支公司交纳了保险费，双方缔结的合同成立。森岩公司投保的《雇主责任保险》已经生效，人保淮北市中心支公司应当承担给付保险金的责任。森岩公司主张赔付医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费1000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。医疗费用按照《雇主责任保险单》的约定扣除200元免赔额后，在医疗保险金额范围内按实际医疗费用的80%给付。人保淮北市中心支公司抗辩按照《雇主责任保险单》的约定给付医疗费8830.4元[（11238元-200元）×80%]、住院伙食补助费180元（6天×30元/天）、护理费810元（6天×135元/天）、误工费9000元（90天×100元/天），合计18820.4元，不违反法律规定，本院予以采纳。森岩公司主张赔付护理费3500元、伙食补助费3000元偏高，本院予以部分支持。 关于人保淮北市中心支公司抗辩伤残补助金应按《雇主责任保险（A）》条款制定的九级伤残赔偿比例4%的标准计算，给付伤残补助金20000元（500000元×4%）的意见，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020年修正）第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人保淮北市中心支公司未举证证明森岩公司投保雇主责任保险时，其将《雇主责任保险（A）》条款中关于伤残赔偿比例在森岩公司的投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人森岩公司注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向森岩公司作出了明确说明。因此，《雇主责任保险（A）》条款制定的九级伤残赔偿比例按4%标准计算的条款对森岩公司不产生效力。森岩公司主张赔付伤残补助金36612元的诉讼请求，不违反法律规定，本院予以支持。 关于森岩公司主张赔付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的诉讼请求，根据《工伤保险条例》第三十三条的规定，职工因工需要暂停工作接受工伤医疗的，停工留薪期工资由所在单位按月支付。第三十七条的规定，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，用人单位支付一次性伤残就业补助金。《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十五条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，按照《工伤保险条例》第三十七条规定享受一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。第三十一条规定，停工留薪期工资福利待遇由用人单位支付。李蕊九级伤残依据上述规定享有停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金的待遇。其中，停工留薪期工资和一次性伤残就业补助金依规应由用人单位森岩公司承担支付责任，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付。而森岩公司向人保淮北市中心支公司投保的雇主责任保险是一种以营利为目的的商业险，不能替代职工根据《工伤保险条例》的规定应当享有的工伤保险待遇。至于双方在《雇主责任保险单》特别约定关于“依据国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》确定伤残等级而支付相应赔偿金”的“相应赔偿金”，应为伤残等级所对应的伤残等级赔偿比例所得的金额，而不应扩大理解包括停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等项目，且人保淮北市中心支公司依规也不符合支付工伤保险待遇的主体资格。因此，森岩公司主张人保淮北市中心支公司依据《雇主责任保险单》承担赔付上述费用的诉讼请求，不符合法律法规的规定，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020年修正）第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司淮北市中心支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告淮北森岩景观园林制品有限公司医疗费8830.4元、伤残补助金36612元、误工费9000元、住院伙食补助费180元、护理费810元、鉴定费1000元，合计56432.4元； 二、驳回原告淮北森岩景观园林制品有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3983元，减半收取1991.5元，由原告淮北森岩景观园林制品有限公司负担991.5元，被告中国人寿财产保险股份有限公司淮北市中心支公司负担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮北市中级人民法院。 审判员  丁忆春 二〇二一年六月十一日 书记员  陈冰洁 附相关法律条文： 《中华人民共和国民法典》 第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。 依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 《工伤保险条例》 第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。 停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。 生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。 第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇： （一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资； （二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020年修正） 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。