河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1423民初1493号原告：路某，男，汉族，1979年9月18日出生，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人：吴军,河南世金律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市民主路329号，统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人：田小军，该支公司总经理。委托诉讼代理人:柳一丁,上海市光大(商丘)律师事务所律师。原告路某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称：太平洋保险商丘公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月8日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告路某及其委托诉讼代理人吴军、被告委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。路某向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告继续履行与原告之间的保险合同；二、依法判令被告赔偿原告医疗保险金4530.27元；三、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月30日，原告在被告太平洋保险商丘公司投保了乐享百万医疗保险。基本保险金额为100万元，在2020年6月10日经郑州大学第一附属医院初次确诊为尿毒症、××症。原告经住院治疗花费医疗费合计46075.99元。原告花费的医疗费经从社会医疗保险获得医疗费补偿后，被告太平洋保险商丘公司经审核赔付医疗保险金7117.39元，并拒绝履行保险合同义务。根据保险合同第2.4条规定，原告初次确认的××发生在保险期间内，被告太平洋保险商丘公司应当对原告从社会医疗取得的医疗费补偿后的金额给予全额赔付。根据保险合同条款第7.10.6条规定，结合原告的病历初次确认的××属于××范围，被告太平洋保险商丘公司应当按照保险合同约定依法承担保险责任。基于以上事实，原告为维护自身的合法权益，特提起诉讼。被告辩称，原告在投保前患有××（糜烂性）、肾炎（氮质血症期）、××性肝炎，但是在原告投保时，在投保单第四部分告知事项中，原告故意隐瞒前期所患××，根据投保单第七部分声明与授权第二条和保险法第十六条规定，被告有权依法解除保险合同。所以原告诉请不能成立。根据诉辩双方的意见，本院归纳本案庭审争议的焦点为：一、原告要求被告继续履行乐享百万医疗保险合同，二、原告要求被告赔偿原告医疗保险金4530.27元，有无事实及法律依据，其诉讼请求是否应当得到支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的四组证据的证明目的，被告提出异议，认为原告在投保前患有××（糜烂性）、肾炎（氮质血症期）、××性肝炎，但是在原告投保时，在投保单第四部分告知事项中，原告故意隐瞒前期所患××，根据投保单第七部分声明与授权第二条和保险法第十六条规定，被告有权依法解除保险合同。关于本次的医疗费用，被告已经根据保险合同约定，赔付了应当全部赔付的医疗费用，原告再次主张4530.27元无事实和法律依据，不应支持。本院经审查认为，2017年5月原告路某被诊断为××、慢性肾炎、××性肝炎在宁陵县人民医院住院治疗，非尿毒症住院治疗，且2021年4月被告太平洋保险商丘公司对原告2020年的住院医疗费用进行了理赔，故被告辩称原告故意隐瞒前期所患××，被告有权解除保险合同的理由不成立，本院不予支持；关于原告主张应由被告赔付剩余的4530.27元医疗费用，被告太平洋保险商丘公司未提供证据证明已经全部赔付原告的医疗费用，故被告太平洋保险商丘公司所提异议不成立，本院不予支持。对被告提交的投保单、原告的住院病历和理赔决定通知书的证明目的，原告提出异议，认为从投保单第二部分投保事项内容，可以证明涉案保险合同为自动续保。被告的证据不能证明原告违反如实告知义务，原告在保险期间内所患××系尿毒症，即便在2017年存在病历上所载明的××，但原告住院治疗的是××。本院经审查认为，2017年5月原告路某被诊断为××、慢性肾炎、××性肝炎在宁陵县人民医院住院治疗，非尿毒症住院治疗，故被告主张原告违反如实告知义务的理由不成立，本院不予采纳。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告路某作为被保险人于2018年9月30日在被告处投保乐享百万医疗保险（H2017A）一份（保险单号：390081905496922）。约定基本保险金额为1000000元，保险期间自2018年9月30日0时起至2019年9月29日24时止，交费方式为一次性支付，保险费为486元。合同约定:2.2保险期间：本合同保险期间为1年。续保：您可在本合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满时续保1年。2.4重大××医疗保险金：××医疗费用，我们在扣除约定的免赔额后，××医疗保险金：申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。2.5免赔额：在保险期间内，××住院医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.6费用补偿原则：被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。6.1明确说明与如实告知：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”2019年、2020年原告按照合同约定在保险期间届满时分别进行了续保。2020年6月10日，原告路某因病入住郑州大学第一附属医院，入院诊断：“慢性肾衰竭尿毒症期”。出院诊断：“1.尿毒症；2.腹膜透析；3.左侧腹股沟斜疝修补术后；4.××性肝炎；5.肾性高血压；6.肾性贫血；7.高磷血症；8.继发性甲状旁腺功能亢进；9.右肾囊肿”。原告住院期间共花费医疗费28531.87元（其中医保统筹支付9788.72元，个人支付金额18743.15元）。2020年7月10日，原告路某因复查第二次入住郑州大学第一附属医院，住院期间共花费医疗费7257.56元（其中医保统筹支付2711.54元，大额报销551.78元，个人支付金额3994.24元）。原告路某两次住院个人共计支付医疗费22737.39元（18743.15元+3994.24元）。之后，原告向被告提出理赔申请，2021年4月1日，被告太平洋保险商丘公司经审核赔付原告路某医疗保险金7117.39元。2021年5月19日向原告作出《理赔决定通知书》一份，该《通知书》载明：“解除下列保险合同：乐享百万医疗保险（H2017A）保单号390081809116654，保单处理意见：不退还保费，处理依据：客户未如实告知，保单效力：保险合同终止，处理依据：未如实告知”。另查明，2017年5月15日至2017年5月21日，原告路某因××、慢性肾炎、××性肝炎在宁陵县人民医院住院治疗，入院诊断“糜烂性××、慢性肾炎、××性肝炎”，出院诊断“糜烂性××、慢性肾炎、××性肝炎”。2020年10月9日，被告太平洋保险商丘公司退还原告路某的保险费635元。本院认为,原告路某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告路某被确诊为尿毒症，符合保险合同约定的理赔情形,被告太平洋保险商丘公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务。按照保险合同约定的费用补偿原则，被告应赔付原告的医疗费应为：4985元（个人支付医疗费22737.39元-免赔额10000元-被告保险公司已经理赔的医疗保险金7117.39元-被告已退还原告的保费635元），故原告主张由被告太平洋保险商丘公司赔付医疗保险金的诉讼请求，本院予以支持。但原告诉讼请求主张的保险金额为4530.27元，应以原告主张的数额为限。原告2017年在宁陵县人民医院被诊断为“××”、“肾炎（氮质血症期）”住院治疗，非尿毒症住院治疗，且在2021年4月份被告太平洋保险商丘公司对原告路某2020年在郑州大学第一附属医院两次住院的医疗费用进行了理赔，应认定被告太平洋保险商丘公司已经知道原告2017年患病的事实，故被告太平洋保险商丘公司辩称原告路某故意隐瞒病史、××投保，被告有权依法解除合同，拒付保险金的理由不成立，本院不予支持。原告路某2020年续保的乐享百万医疗保险的保险期间为1年，因保险期间尚未届满，故原告要求被告继续履行该保险合同,本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔付给原告路某保险金4530.27元,于本判决书生效后十日内履行完毕（被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司可直接将理赔款汇入开户行：中国工商银行股份有限公司宁陵支行；账户名：宁陵县人民法院赔偿款专户；账号：17×××85）；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司继续履行原、被告签订的本案所涉乐享百万医疗保险合同(合同编号:390081809116654)。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担，原告多交纳的案件受理费的451元予以退还。本判决为终审判决。审判员  马建学二〇二一年六月十五日法官助理路聪科书记员赵凯