河北省宽城满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0827民初1157号 原告：汤成林，男，1985年6月7日出生，汉族，工人，住湖北省竹溪县。 委托诉讼代理人：裴庆富，男，河北伸正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张宏军，女，1966年6月14日出生，满族，住河北省承德市宽城满族自治县，系承德瑞丰盛业建设集团有限公司行政副总经理。 被告：阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司，住所地，河北省承德市双滦区广仁岭风情商业街A地块4号楼101铺、102铺、103铺。统一社会信用代码：91130802570084189Q。 负责人：杨宝泉，职务总经理。 委托诉讼代理人：贾海洋，女，1995年4月22日出生，汉族，住河北省承德市平泉县，系该公司员工。 原告汤成林与被告阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称“阳光财险承德支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月15日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月27日公开开庭进行了审理。原告汤成林的委托诉讼代理人裴庆富、张宏军，被告阳光财险承德支公司的委托诉讼代理人贾海洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告汤成林向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告应得的工伤伤残待遇保险理赔款100000.00元；2、一切诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年6月4日，原告在省道北凌线板城至大煤岭段养护改造工程朝阳施工时受伤，2020年10月16日被告阳光财险承德支公司委托双滦司法医学鉴定中心对原告进行伤残等级鉴定，该机构根据委托书中要求的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定原告为伤残九级。原告住院期间所花医药费已由被告于2020年2月26日理赔完毕。按照原告单位为原告在被告处投保的《建筑工程团体意外伤害保险》，根据保险合同中保险责任之：“二、可选部分中（一）残疾保险责任”）的条款之规定和合同附件《职工工伤与职业病致残等级给付比例表》被告理应给付原告10万元工伤伤残待遇理赔款。发生事故在保险期间，被告至今拒不赔偿，为此依法向贵院呈诉，敬请贵院支持原告的诉讼请求。 被告阳光财险承德支公司辩称，我公司承保了中星路桥公司的意外险一份，保险期间自2018年3月17日至2019年12月31日止，投保人数为300人，需核实原告与投保单位的劳动关系，及工资发放表，签到表等证明原告在投保单位上班，需要原告提供中星公司的安全主管部门出具的保险期间出事故的证明，符合上述条件后才属于我公司的被保险人。原告汤成林是与承德瑞丰签订的劳动合同而我公司被保险人为中星路桥公司的员工，原告与我公司无保险协议，我公司与中星签订的保险条款中明确标明，我公司适用残疾标准，根据条款的约定应按照人身保险评定代码来给付赔偿金。 原、被告双方依法向本院提交了证据。原告汤成林围绕其诉讼请求依法向本院提交了以下证据：1、建筑工程团体意外伤害保险合同复印件及保险费缴纳审批单复印件；2、被告向双滦司法医学鉴定中心委托书复印件、司法鉴定意见书一份；3、药费报销转账凭证复印件一张；4、劳务承包合同复印件一份；5、（2020）冀0827民初2354号民事判决书复印件一份。被告阳光财险承德支公司依法向本院提交了以下证据：1、中星路桥与承德瑞丰盛业建设集团的合同复印件及汤成林与承德瑞丰盛业建设集团的劳动合同复印件；2、意外险的一份电子保单和条款。对原被告提交的上述证据本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告出示的1-4号证据能够证实中星路桥工程有限公司作为发包方与作为承包方的承德瑞丰盛业建设集团有限公司签订《劳务承包合同》，将北淩线养改工程项目中的木工作业劳务、砌筑作业劳务、钢筋作业劳务、混凝土作业劳务、脚手架作业劳务等涉及到的劳务工作发包给承德瑞丰盛业建设集团有限公司，承德瑞丰盛业建设集团有限公司以中星路桥工程有限公司的名义在被告阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司处承保了包括原告汤成林在内的300名工人投保了建筑工程团体意外伤害保险，原告汤成林在案涉工程中受伤，原告受伤后造成的伤残等级情况以及被告向承德瑞丰盛业建设集团有限公司支付医药费等事实且被告对上述证据的真实性无异议，本院予以采信；原告出示的5号证据本院予以采信。对被告提交的1号、2号证据与原告提交的1号证据内容一致，本院予以采信。 根据双方当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告汤成林系承德瑞丰盛业建设集团有限公司的工人。2019年6月4日，原告在省道北凌线板城至大煤岭段养护改造工程朝阳施工时受伤。2020年10月16日双滦司法医学鉴定中心作出双滦司法医学鉴定中心［2020］临残鉴字第082号司法鉴定意见书，鉴定结论为被鉴定人汤成林为九级伤残。 2016年9月28日，中星路桥工程有限公司省道北凌线养改工程项目经理部作为发包方与作为承包方的承德瑞丰盛业建设集团有限公司签订《劳务承包合同》，中星路桥工程有限公司省道北凌线养改工程项目经理部将北凌线养改工程项目中的木工作业劳务、砌筑作业劳务、钢筋作业劳务、混凝土作业劳务、脚手架作业劳务等涉及到的劳动工作发包给承德瑞丰盛业建设集团有限公司。承德瑞丰盛业建设集团有限公司以中星路桥工程有限公司的名义在被告阳光财险承德支公司处为包括原告汤成林在内的300名工人投保了建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害残疾保险金的保额为每人500000.00元，保险期间自2018年3月17日0时至2019年12月31日24时止，原告汤成林受到的事故伤害发生在保险期间。原告汤成林系该保险的被保险人即该保险合同中残疾保险金的受益人。 在保险合同条款保险责任部分中可选部分的残疾保险责任约定：“在本保险合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（简称“《标准》”，标准编码为JR/T0083-2013）或《劳动能力鉴定一职工工伤与职业病致残等级》（标准编号为GB/T16180-2014，简称“《工标》”）中所列残疾之一的，保险人按《标准》或本保险合同所附《职工工伤与职业病致残等级给付比例表》（简称“《及附表》”）所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。投保人应在《标准》、《工标》中仅选择其一为标准确定残疾程度，由投保人与保险人在投保时约定，并在保险单中载明。若投保人在投保时未选择残疾程度鉴定标准，保险人默认残疾程度鉴定标准为《标准》。”上述保险条款内容中“保险人按《标准》或本保险合同所附《职工工伤与职业病致残等级给付比例表》（简称“《及附表》”）所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”部分字体加黑，其他内容无文字、符号、字体等特别标识。根据保险条款所附《给付表：职工工伤与职业病致残等级给付比例表》所记载的内容，残疾等级为一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级的给付比例分别是100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级。 另被告阳光财险承德支公司向承德瑞丰盛业建设集团有限公司支付了原告汤成林意外伤害医疗保险金46253.42元。 本院认为，保险合同成立后，保险人和被保险人应按照保险合同的约定全面履行合同义务。关于被告阳光财险承德支公司提出的因原告汤成林并非投保人中星路桥工程有限公司的员工，原告汤成林不符合保险赔付条件的抗辩理由，本院认为，保险合同的订立目的是对被保险人利益的保护，本案当中，投保人与被保险人不是同一人，只有被保险人才是保险金的请求权人，而只有且只要将保险利益视作对被保险人的要求，保险利益的功能才能实现。结合本案实际，作为实际投保人的承德瑞丰盛业建设集团有限公司以投保人中星路桥工程有限公司的名义向被告足额缴纳了保险费，且被告将原告意外伤害医疗保险金转账至承德瑞丰盛业建设集团有限公司的行为是对实际投保人资格的默认，故本院认为，被告拒赔的行为与其设立保险的目的不相符合，该抗辩理由不能成立，被告阳光财险承德支公司应承担赔偿义务。关于赔偿适用的标准，被告阳光财险承德支公司认为根据保险条款的约定，投保人在投保时选择适用的标准应该默认适用《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行评残，但被告未提交有效的证据证明其在订立保险合同时作出了足以引起投保人注意的提示，亦未提供相应的证据证明其对该选择适用标准条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确的说明，故其在保险合同中关于投保人没有选择保险人即默认伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》的约定，依法不产生法律效力。故对原告汤成林选择《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级鉴定并请求给付保险赔偿金的诉讼请求，本院予以支持。 综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 由被告阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告汤成林残疾保险金人民币100000.00元（500000.00元×20%）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300.00元，减半收取计1150.00元，由被告阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审 判 员 刘文海 二〇二一年六月四日 法官助理 蔡佰明 书 记 员 王春娟 附页 一、（2021）冀0827民初1157号民事判决书所适用的相关法律规定： 1、《中华人民共和国合同法》 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 2、《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 3、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）》 第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。 提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 4、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 5、《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、当事人如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳与一审案件受理费相同数额的上诉费，上诉于承德市中级人民法院。如果在法定上诉期内不交上诉状及上诉费，则视为未上诉，本判决即发生法律效力。 三、判决生效后，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。当事人在法定期限内未申请执行的，则视为放弃申请执行权，本院不再给予执行。