陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）陕01民终8642号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司西安中心支公司。负责人：孙伟东。委托诉讼代理人：薛伟。被上诉人（原审原告）：丁某。被上诉人（原审原告）：荐旻芊。法定代理人:丁某。被上诉人（原审原告）：荐保才。被上诉人（原审原告）：杨振荣。荐保才、杨振荣之共同委托诉讼代理人：刘娜。荐保才、杨振荣之共同委托诉讼代理人：孟玉良。上诉人天安财产保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人丁某、被上诉人荐旻芊、被上诉人荐保才、被上诉人杨振荣保险纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2020）陕0113民初15037号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月30日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人天安保险公司之委托诉讼代理人薛伟，被上诉人丁某及被上诉人荐旻芊之法定代理人丁某，被上诉人荐保才和被上诉人杨振荣之共同委托诉讼代理人刘娜、孟玉良到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。天安保险公司上诉请求：1、依法发回重审或改判一审判决，驳回丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣的不合理诉请，争议金额161914.95元；2、本案诉讼费由丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律不当。第一，非承保期间内发生的费用和超出约定期限内发生的费用，天安保险公司不承担。本案死者荐华在投保组合类产品（定额）时，保险期2018年2月6日零时起至2019年2月5日二十四时止。保单约定内容：第3、首次投保本产品观察期为60天，续保免观察期；自2019年4月至2020年8月9日期间，荐华共住院14次，产生住院医疗费359595.35元，其中经医保报销299018.97元，个人自付59993.29元，另产生门诊医疗费及外购药共107119.51元。一审判决违反保险合同约定，违背了合同双方的约定，加重了天安保险公司的保险责任，显失公平。因为天安保险公司认为对荐华在非承保期间内发生的费用和超出约定的期限内发生的费用，天安保险公司不承担。第二、丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣在一审时提供大量的门诊费用和外购药费用缺乏医嘱，无医学依据，该项费用应当由丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣自行承担。综上，一审判决认定事实不清，适用法律不当。请求二审法院发回重审或改判支持天安保险公司的以上请求。丁某、荐旻芊共同辩称，一、丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣诉请属于保险合同约定的保险期间，一审法院判决事实清楚。荐华于2018年2月购买天安保险公司保险产品康平重大疾病保险、个人重大疾病疾病医疗保险(2017)，并缴纳保险费1489元，保险单号为67031XXXX3304180000003《组合类产品(定额)保险单》，该保险单载明:康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险的保额分别为50万元，保险期间为365日即自2018年2月6日零时起至2019年2月5日24时。2018年10月8日，荐华被西安市华山中心医院诊断为:左侧多发性肋骨骨折、创伤性液气胸、酒精性肝硬化、腹腔积液、脑萎缩；2018年10月12日，荐华被第四军医大学唐都医院感染病科住院诊断为:肝硬化失代偿期、重度贫血、肋骨骨折。荐华在向天安保险公司要求按保险合同支付重大疾病保险金及医疗费未果的情况下，荐华起诉至雁塔区人民法院，雁塔区人民法院作出(2019)陕0113民初2147号民事判决，并在判决中明确:“关于原告(荐华)主张的医疗费部分。应由被告(天安财产保险)在重大疾病医疗保险金50万元的限额内向原告支付。因原告的医疗费还未实际发生达到50万元，故原告主张的其余医疗费用应待实际发生后另行主张。”之后天安保险公司主动履行判决义务于2019年5月30日向荐华给付重大疾病保险金50万及在案件审理前产生的实际医疗费4308.66元。在天安保险公司还未支付上述理赔金之际，投保人荐华又因该病情加剧多次住院并产生高额的医疗费用。投保人荐华病情的反复与加剧是连续的，由于治疗具有持续性及漫长性，投保人荐华必定会在后续的治疗期间产生相应的费用，天安保险公司已经完全履行了(2019)陕0113民初2147号民事判决，向投保人荐华支付了相应的保险金及医疗费，那么投保人就应该按照合同约定继续给付后续的相应的医疗费用。而天安保险公司却无视上述事实，现提出该涉案医药费超出保险期间纯属对事实的无理狡辩，严重浪费司法资源。二、丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣主张的费用请求符合合同约定，天安保险公司应履行合同义务。1、生效的保险合同是双方意思的真实表示，并对双方都具约束力，当事人应该按照合同约定履行其义务。根据保险合同约定，康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险的保险额分别为50万，在保险单第十条特别约定5.1.2特殊门诊费、5.2约定“重大疾病医疗费用不限社保用药、含自费药”。在一审中，天安保险公司已经自认“属于保险责任，愿在剩余的个人重大医疗保险限额内根据合同约定计算赔偿金额”，那么天安保险公司就应该在保险合同约定的事项内承担保险金责任，按照合同约定与自认的事实支付投保人荐华在后续治疗过程中实际产生的所有医疗费。2、丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣提交的所有正式发票均是在投保人荐华治疗期间产生，所有的费用都是正常治疗救治费用，关乎投保人荐华疾病的医治以及生命的延续，且在一审中，天安保险公司对丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣提出的各类正式票据的合法性、真实性、关联性均予以认可并未能提出任何异议。现天安保险公司在没有任何新证据的前提下却否认票据与案件的关联性，严重违反法律规定。综上所述，一审法院审理事实清楚、适用法律正确，天安保险公司无视保险合同约定的义务，在投保人重症之际却拒绝支付医药费导致投保人无法维系正常生命特征最终医治无效病故。恳请二审法院维护丁某、荐旻芊等的合法权利，驳回上诉，维持原判。荐保才、杨振荣共同辩称，既然荐华买了保险，天安保险公司就应该进行赔偿。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣向一审法院起诉请求：1、判令天安保险公司支付丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣医疗理赔金161914.95元；2、本案诉讼费由天安保险公司承担。一审法院查明：丁某系荐华之妻，荐旻芊系荐华之女。荐保才、杨振荣系荐华父母。2018年2月，经天安保险公司工作人员的介绍，荐华通过网络投保天安保险公司康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险（2017），交纳保险费1489元，天安保险公司即出具保单号码为6703130113304180000003《组合产品（定额）保险单》。该保险单载明：康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险的保额分别为50万元，保险期间为365日即自2018年2月6日零时起至2019年2月5日24时。保险产品适用条款为：天安保险公司《康平重大疾病保险》（天安财险）（备-疾病保险）（2016）（主）027号、个人重大疾病医疗保险（2017）。首次投保产品观察期为60天。康平重大疾病保险条款保障责任为：在观察期后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次患本保险合同列明的30种重大疾病种的一种或数种，保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险人对该被保险人的重大疾病保险责任终止。个人重大疾病医疗保险（2017）条款项下仅承担重大疾病住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用。重大疾病医疗费用不限社保用药、含自费药。重大疾病医疗保险金年免赔额为1万元。被保险人应在中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院就诊，保险人给付计算公式为：当被保险人以社会医疗保险身份就诊并结算时（需经社保先行报销），保险人对被保险人超过免赔部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用-医保已报销费用-免赔额）*100%。两险种的保险条款均在“重大疾病名称及定义”中载明，慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：持续性黄疸；腹水；肝性脑病；充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。2018年10月8日，荐华经西安市华山中心医院诊断为：左侧多发性肋骨骨折、创伤性液气胸、酒精性肝硬化、腹腔积液、脑萎缩。2018年10月12日，荐华前往第四军医大学唐都医院感染病科住院治疗，出院诊断为：肝硬化失代偿期、重度贫血、肋骨骨折（左第4-7肋骨）。2018年11月3日至2018年12月13日期间，荐华间断性在西安市华山中心医院感染病科住院三次，前两次出院主要诊断为肝硬化失代偿期并腹水形成，第三次出院主要诊断为肝硬化失代偿期。荐华在此期间治疗共花费住院医疗费42596.92元、门诊医疗费803.66元、外购人血白蛋白5951元，其中经医保报销35042.92元，个人自付14308.66元。后因向天安保险公司提出理赔遭拒，荐华于2019年将天安保险公司诉至一审法院，要求天安保险公司支付保险金100万元、利息及精神抚慰金。2019年5月8日，一审法院作出（2019）陕0113民初2147号民事判决，认为荐华已经被诊断为慢性肝功能衰竭失代偿期，符合保险条款中因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭的情形，遂判决天安保险公司应按照保险合同约定给付荐华重大疾病保险金50万元，在重大疾病医疗保险金50万的限额内扣除保险免赔额1万元后支付4308.66元。因荐华的医疗费未实际发生达到50万元，故荐华的其余医疗费应待实际发生后另行主张。该判决作出后，双方均未上诉。判决生效后，天安保险公司于2019年5月30日向荐华支付理赔款504308.66元。自2019年4月至2020年8月9日期间，荐华共住院14次，产生住院医疗费359595.35元，其中经医保报销299018.97元，个人自付59993.29元，另产生门诊医疗费及外购药共107119.51元。2020年8月8日，荐华因肝硬化失代偿期、慢性急性肝衰竭死亡。经询，天安保险公司称保险合同约定的重大疾病医疗保险金保险免赔额1万元系一次性扣除。一审法院认为，依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。荐华与天安保险公司双方自愿签订保险合同，意思表示真实,未违反法律法规强制性规定,合法有效。当事人应当按照合同约定履行其义务。本案中，经生效判决认定，荐华在保险期间确诊为慢性肝功能衰竭失代偿期，符合保险条款中因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭的情形，故天安保险公司应按照保险合同约定给付荐华重大疾病保险金、重大疾病医疗保险金。荐华后续治疗又产生医疗费，现其已经死亡，且天安保险公司对此医疗费并未理赔，丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣作为其合法继承人有权依据保险合同约定要求天安保险公司继续支付。现结合丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣提交的正式票据、住院病案及双方的保险合同约定，丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣主张天安保险公司支付医疗费161914.95元，有事实和合同依据，且并未超过合同约定的限额，故予以支持。综上所述，依据《最高人民法院《关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十八条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司西安中心支公司于判决生效后十日内支付原告丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣医疗费161914.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3538元，由被告承担。因原告已预交，故被告在给付上述款项时一并支付原告。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，且均表示对一审判决认定事实无异议。结合当事人陈述、举证、庭审等情况，本院认定事实如下：一审判决认定事实属实。另查明，案涉康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险的保险期限为365日即自2018年2月6日零时起至2019年2月5日24时。首次投保产品观察期为60天。死者荐华向天安保险公司交纳了相应的保费。本案中，丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣主张的医疗费系2019年4月以后的费用。本院认为，死者荐华在天安保险公司投保了康平重大疾病保险50万元、个人重大疾病医疗保险50万元，保险期限为365日即自2018年2月6日零时起至2019年2月5日24时。首次投保产品观察期为60天，死者荐华交纳了相应的保费。荐华在保险期限内被诊断为慢性肝功能衰竭失代偿期。对于荐华生前主张的保险期限内的相关费用，已经雁塔区人民法院（2019）陕0113民初2147号民事判决书判决，天安保险公司支付荐华重大疾病保险金50万元、医疗费4308.66元。本案中，丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣主张的医疗费系2019年4月以后的费用即保险期限届满以后的费用。因此，荐华的法定继承人丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣主张天安保险公司向其支付2019年4月以后的医疗费用缺乏事实依据。故，天安保险公司的上诉请求成立，应予支持。综上所述，天安保险公司的上诉请求成立，应予支持。对一审判决应予撤销，对丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣的诉讼请求，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销西安市雁塔区人民法院（2020）陕0113民初15037号民事判决；二、驳回丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣的诉讼请求。一审案件受理费3538元，由丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣负担；二审案件受理费3538元，由丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣负担，二审案件受理费3538元，天安财产保险股份有限公司西安中心支公司已预交，丁某、荐旻芊、荐保才、杨振荣于本判决生效后十五日内直接支付天安财产保险股份有限公司西安中心支公司3538元。本判决为终审判决。审判长  王吉利审判员  任 蕾审判员  姬 钊二〇二一年六月十日书记员  周媛媛