江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏10民终2116号上诉人（原审原告）：王雨清，男，1967年8月4日出生，汉族，住江苏省扬州市。委托诉讼代理人：顾云霞，江苏云林律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地江苏省扬州市文昌中路**1—801（文昌国际大厦**）。负责人：何华，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨蕾、钱月，该公司员工。上诉人王雨清因与被上诉人华泰人寿保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称华泰扬州公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省扬州市广陵区人民法院（2020）苏1002民初4784号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王雨清上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1.一审判决案涉保险合同不应当继续履行错误。本案争议焦点之一是2020年4月17日双方签订的为期一年的保险合同（保单号码：850039631458008）是否应当继续履行。一审偷换概念，以将来续保合同来代替2020年4月17日保险合同。王雨清庭审中从未要求续保，只是要求华泰扬州公司继续履行2020年4月17日保险合同。2.一审判决华泰扬州公司对王雨清主张的医疗费不承担保险责任错误。等待期结束时间应为2020年5月17日24时，但一审判决确认等待期结束时间为2020年4月17日24时。王雨清投保前只有2020年4月13日门诊病历，上面诊断患有肠炎。4月22日第二次到医院就诊，医生诊断为：胃肠功能紊乱。直到5月19日第三次门诊才确认患有肝占位××变。由此可见，2020年5月19日王雨清确诊患有直肠恶性肿瘤肝转移疾病时间己经超过约定的30日等待期，华泰扬州公司应当按约定承担保险责任。一审法院将等待期的时间弄错，导致事实认定错误。华泰扬州公司辩称，1.王雨清投保案涉保险时未履行如实告知义务，我司有权解除合同并拒赔。且因诊断时间与投保时间过于临近，有合理理由怀疑其带病投保的不合理动机。2.王雨清的疾病诊断不是在5月19日，而是在等待期内。王雨清向一审法院提出诉讼请求：1、要求继续履行保险合同；2、要求给付医疗保险金29913.46元。一审法院认定事实：1、2020年4月17日，王雨清向华泰扬州公司申请投保《百万无忧医疗保险》，并填写《人身保险电子投保单》（以下简称投保单）1份，投保单“健康告知资料”一栏中记载了“最近三年内您是否曾经接受住院治疗、正在或准备就医？是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗？是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？超声波检查？是否接受××检验”、“消化系统疾病：呕血、腹痛、胸闷、便血或黑便、肝区疼痛、黄疸、肝功能异常、肝脾肿大；××、××病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内胆管结石；胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎；胰腺炎；慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠疾病、疝气、溃疡性结肠炎、克隆氏病、结肠疾病、直肠或肛门疾病”向被保险人进行询问，王雨清勾选项为“否”。王雨清确认“本人已详细阅读保险条款，理解条款中所载内容，特别是【投保须知】所示中”责任免除“、等待期或观察期”、“不承担给付保险金责任”、“给付比例”、“免赔额”、“免赔率”等免除保险人责任的条款。2、2020年4月17日，华泰扬州公司向王雨清出具《保险单》1份，载明合同生效日为2020年4月18日零时，代理人为陈凤，投保险种为百万无忧医疗保险，保险期间为1年。3、华泰扬州公司《百万无忧医疗保险条款》（以下简称保险条款）第2.3条约定“您可在每个保险期间届满时，按续保时对应的费率向我们缴纳续保保险费，若我们同意续保，则本合同延续有效1年”，第2.4条第一款约定“若被保险人于本合同生效之日起30日内（此30日称为等待期，续保无等待期）内患疾病，无论治疗时间与生效之日（此30日称为等待期，续保无等待期）内患疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，对于该疾病导致的医疗费用，我们都不承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任，本合同继续有效”，第3.1条约定“除合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人”，第6.1条约定“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”。4、2020年4月13日，王雨清因“反复腹泻一月”，至江苏省苏北人民医院（以下简称苏北医院）门诊治疗，经化验大便隐血为阳性，临床诊断为肠炎。以上事实，有当事人陈述，门诊病历各检验报告单各1份在卷予以证实，一审法院依法予以确认。5、庭审过程中，王雨清申请陈凤出庭作证，陈凤陈述“在2020年3月份我去找原告推销百万医疗保险，原告的妻子对这份保险很认同，我给原告签该份保单时，网上流程都是我在家里操作的，投保单上的事项都是我与原告了解清楚情况后在网上填写的，在向原告了解情况时，原告向我陈述，他得了肠炎，并给我看了病历上的治疗记录；原告给我看过他的大便检验报告”，“我就感觉原告是普通肠炎，而且百万医疗中有一个1万元的免赔额，小病小痛是用不到这份保险的，除非是重大疾病”，“（你刚才陈述原告已经告诉你原告患有肠炎，但在健康资料中，你为什么填“否”？）因为肠炎不在登记范围内，上面没有明确规定，肠炎不能购买该份保险”。6、2020年5月23日，王雨清至苏北医院住院治疗，入院诊断为直肠恶性肿瘤肝转移，于2020年5月26日出院。苏北医院出具《日间病房入、出院记录》1份，载明“主诉：确诊直肠癌肝转移一周”。2020年6月4日至8日、6月14日至28日、7月3日至9日，王雨清连续三次在苏北医院住院治疗直肠恶性肿瘤肝转移疾病。以上事实，有《日间病房入、出院记录》4份在卷予以证实，一审法院依法予以确认。庭审过程中，王雨清还提供住院费用清单4份、医疗费票据20份、门诊病历11份，证明从2020年5月19日至7月15日，王雨清支出医疗费29675.52元。华泰扬州公司质证后对医疗费的真实性予以认可，但对其中1张由生命传奇健康管理（扬州）有限公司开具的金额为5000元的发票关联性不予认可。一审法院对20张票据进行审查，其中19张医疗费在苏北医院治疗过程中发生，治疗期间从2020年5月19日起至7月15日止，金额为24675.51元；其中1张票据载明的销售方为生命传奇健康管理（扬州）有限公司，金额为5000元，服务名称为“其他咨询服务*服务费”。7、2020年5月27日，王雨清向华泰扬州公司申请理赔。华泰扬州公司向王雨清出具《理赔结案通知书》1份，认为王雨清在投保案涉保险时，未履行如实告知义务，有权解除合同。王雨清质证后陈述已经拒收《理赔结案通知书》，要求继续履行保险合同。8、诉讼过程中，华泰扬州公司提供2020年5月26日陈凤的询问笔录1份，证明王雨清投保时未如实告知陈凤门诊治疗事项，与庭审中陈凤的证言相矛盾；提供王雨清2020年4月22日、5月19日、5月21日的病历各1份，证明王雨清投保前因反复腹泻多次至医院治疗，并持续至保险合同等待期届满之后。王雨清质证认为陈凤是案涉保险合同的经办人，应以陈凤当庭陈述为准；病历的真实性没有异议，但直至2020年5月19日的门诊病历中才确认王雨清患有肝占位××变，已经超过等待期，保险公司应担理赔。一审法院审查后发现在2020年5月19日的病历中记载“外院B超提示肝多发占位，为进一步诊治来诊”，“诊断：肝占位××变”。本案的争议焦点是：一、案涉保险合同是否应当继续履行？二、华泰扬州公司是否应当对主张的医疗费用承担保险责任？针对争议焦点一，华泰扬州公司认为王雨清在投保时未履行如实告知义务，符合合同约定的解除条件，案涉保险合同应当予以解除。王雨清认为不存在合同约定的故意或重大过失情形，故要求继续履行案涉保险合同。一审法院审查后认为案涉保险合同由华泰扬州公司的业务员陈凤经办，陈凤当庭陈述投保时已经知悉王雨清的肠炎化验结果，并认为符合投保条件，出具了保单，说明王雨清在投保时已经履行了如实告知义务，华泰扬州公司要求解除案涉保险合同没有事实依据，一审法院不予支持。根据合同约定，保险期间至2021年4月18日24止，续保条件之一是华泰扬州公司的同意，本判决生效时已经超过该期间，华泰扬州公司已无同意续保的可能，案涉保险合同关系在本判决生效时必然终止，故对王雨清要求继续履行案涉保险合同的诉求不予支持。针对争议焦点二，一审法院认为，保险条款第2.4条约定的等待期为合同生效日起30日，案涉保险合同生效日为2020年4月18日零时，等待期结束时间应为2020年4月17日24时。2020年5月23日住院后出院的《日间病房入、出院记录》载明“主诉：确诊直肠癌肝转移一周”，可判断王雨清在2020年4月17日时已被检查出直肠癌肝转移，结合2020年5月19日的病历中记载“外院B超提示肝多发占位，为进一步诊治来诊”，一审法院认定王雨清在案涉保险合同约定的等待期内已经患有直肠恶性肿瘤肝转移疾病，故依照保险条款第2.4条第一款的约定，华泰扬州公司对王雨清主张的医疗费用不承担保险责任。综上，一审法院认为，原、被告之间保险合同关系合法有效。至本判决生效时，案涉保险合同履行期限已经届满，且无续保的可能，故对王雨清要求继续履行保险合同的诉求不予支持。王雨清治疗的疾病在等待期内已经发生，华泰扬州公司依约不应承担保险责任。一审法院判决：驳回王雨清的全部诉讼请求。案件受理费400元，减半收取200元，由王雨清负担。二审中，各方当事人未提供新证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实无异，本院依法予以确认。经各方当事人确认，本案二审的争议焦点为：1.案涉保险合同是否应该继续履行；2.华泰扬州公司是否应该承担保险责任？关于第一个争议焦点，本院认为，二审中，王雨清明确其主张的仅是要求继续履行其投保的本案保险合同，并不涉及是否续保。经查，一审法院在判决中认为王雨清在投保时履行了如实告知义务，并未支持华泰扬州公司要求解除案涉保险合同的请求，一审法院对案涉合同是认为应当继续履行到保险期间终止的。因此，王雨清主张案涉合同继续履行与一审法院的判断并不矛盾。在案涉合同应当履行的情况下，其诉请的实质是认为本次主张的费用和保险期间内尚未主张的费用应当予以支持。关于王雨清本次主张的费用是否予以支持，将在第二个争议焦点中阐述。关于第二个争议焦点，本院认为，案涉保险合同条款第2.4条关于保险责任约定，“在本合同保险期间内，若被保险人于本合同生效之日起30日（此30日成为等待期，续保无等待期）内患疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，对于该疾病导致的医疗费用，我们都不承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任，本合同继续有效。”案涉保险合同生效日为2020年4月18日零时，根据保险合同约定，等待期结束时间应为2020年5月17日24时。王雨清2020年5月23日入院的《日间病房入、出院记录》载明“主诉：确诊直肠癌肝转移一周”，可推断出王雨清在不晚于2020年5月16日已被检查出直肠癌肝转移，且自己已经知情，从而才会有该次住院时向医院主诉病情。并且，王雨清2020年5月19日病历中还记载了“外院B超提示肝多发占位，为进一步诊治来诊”。虽然王雨清二审中否认其曾在外院做过B超，但未能提供证据否认医疗文证材料的真实性。肝脏多发占位意味着肝脏内有多个肿瘤，王雨清最终被诊断为直肠癌肝转移，肝脏多发占位与最终疾病的确诊存在直接关联。综合上述情况，一审法院认定王雨清等待期内已患病，华泰扬州公司对王雨清主张的医疗费用不承担保险责任并无不当。综上所述，王雨清的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由王雨清负担（已交）。本判决为终审判决。审判长 韩 杰审判员 刘 平审判员 刘念昌二〇二一年六月二十九日书记员 李 萍