湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0722民初1468号原告：何益花，女，1964年4月16日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：吴立美，常德市武陵区振兴法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司，住所地湖南省常德市武陵区穿紫河街道办事处贾家湖社区洞庭大道1133号东润大厦1栋101号。主要负责人：杨慧茹，该支公司经理。委托诉讼代理人：杨棋，男，中国太平洋财产保险股份有限公司常德市中心支公司工作人员。原告何益花与被告中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司（以下简称太平洋财险武陵公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年5月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。何益花的委托诉讼代理人吴立美、被告太平洋财险武陵公司的委托诉讼代理人杨棋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。何益花向本院提出诉讼请求：判令太平洋财险武陵公司支付何益花意外伤害伤残金50000元、意外住院医疗金5000元、鉴定费880元，合计55880元。事实和理由：2020年5月10日，何益花因骑三轮车不慎摔伤致右侧腰腹部疼痛不适住院。何益花在太平洋财险武陵公司购买了“扶贫特惠保”，保险合同约定：意外伤害伤残金50000元，意外医疗金5000元，鉴定费880元，保险期限在2019年9月1日至2020年8月31日止。根据保险单约定，太平洋财险武陵公司依法应对何益花进行赔偿。太平洋财险武陵公司辩称，1.对何益花出的事故没有异议，何益花在太平洋财险武陵公司投保了扶贫特惠保，事故发生在保险期限内；2.太平洋财险武陵公司愿意在保险限额内承担赔偿责任，伤残赔偿金按保险基数50000元的伤残系数即30%承担赔偿责任，医疗费需要扣除社会基本医疗费及任何第三者承担的赔偿责任后，余下的部分在5000元的限额内承担；3.太平洋财险武陵公司不承担本案诉讼费、鉴定费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：何益花提交的病历资料及医疗费发票、司法鉴定意见书，太平洋财险武陵公司提交的《关于开展“扶贫特惠保”工作的通知》（湘扶办联[2017]4号）、“脱贫保”团体人身医疗保险条款均系书证原件或与原件核对无异的复印件，来源合法、与本案有关联，予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月29日，常德市××湖管理区移民开发局为建档立卡贫困人口何益花在太平洋财险武陵公司投保了“脱贫保”团体人身医疗保险，保险人数2562人，保险期间从2019年8月30日0时起至2020年8月30日0时止。“脱贫保”团体人身医疗保险对象是建档立卡贫困户家庭成员，17周岁（含）-60周岁的青壮年劳动力保险内容及金额：1.意外伤害身故金50000元；2.意外伤害伤残金50000元；3.意外烧伤伤残金50000元，意外住院医疗金5000元。2020年5月10日14时许，何益花驾驶一辆二轮摩托车行驶至××镇××队路段时，因道路上堆放有石块且路面上有碎石，何益花驾驶摩托车经过该路段时，摩托车前轮压倒碎石上摔倒，造成何益花受伤。事故发生后，何益花在常德市××湖管理区人民医院住院治疗，花费医疗费27253.16元。2021年2月3日，经常德市凯信司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，何益花的损伤构成八级伤残,花费鉴定费880元。本院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定......”的规定，常德市××湖管理区移民开发局为何益花在太平洋财险武陵公司投保“脱贫保”团体人身医疗保险的时间和何益花发生意外事故的时间均发生在《中华人民共和国民法典》施行前，故应适用《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的规定。常德市××湖管理区移民开发局为何益花在太平洋财险武陵公司投保了“脱贫保”团体人身医疗保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。何益花因驾驶摩托车发生意外而受伤，符合《“脱贫保”团体人身医疗保险条款》第八条第二点意外伤害住院医疗保障、第五点意外伤害参加保障规定的赔付情形，太平洋财险武陵公司应当赔付何益花意外住院医疗金、意外伤害伤残金。太平洋财险武陵公司辩称，根据合同约定应扣除何益花从社会基本医疗保险和任何第三方（包括商业医疗保险）以及补偿或者给付部分，在保险额度内。对其余额按90%的比例给付保险金，该条款约定加重了被保险人的责任，免除了保险人所应承担的义务，减少了保险人的赔偿责任，对受害人显失公平，故该条款无效，对保险双方不产生法律约束力，且太平洋财险武陵公司亦未提交何益花获得社会基本医疗保险、补偿或赔偿金的证据，故对该答辩意见不予采纳。根据保险合同约定，意外住院医疗金的赔付比例为90%，太平洋财险武陵公司应赔付的意外住院医疗金24527.84元（27253.16元×90%）超过了保险限额，故太平洋财险武陵公司应赔偿何益花意外住院医疗金5000元。关于意外伤害伤残金，何益花的残疾等级为八级，给付比例为30%，太平洋财险武陵公司应赔偿何益花意外伤害伤残金15000元（50000元×30%）。关于鉴定费，何益花发生意外造成残疾，司法鉴定费虽系其维护自己权利的合理开支，但不属于保险合同约定赔付的范围，应由其自身承担，故对何益花要求太平洋财险武陵公司赔偿司法鉴定费880元的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司于本判决生效之日起10日内赔偿何益花意外住院医疗金5000元、意外伤害伤残金15000元；二、驳回何益花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1198元，减半收取计599元，由中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司负担214元，何益花负担385元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  颜克新二〇二一年六月十五日法官助理张帆书记员周巍为附1：本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。