河北省沧县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0921民初1153号 原告：贾志芹，女，1963年2月16日生，汉族，住河北省沧县。 委托诉讼代理人：巨轮，河北建平律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司。住所地：石家庄市广安大街36号。统一社会信用代码：911300007387065448。 代表人：徐国夫，总经理。 委托诉讼代理人：尹琳琳，河北鼎奥律师事务所律师。 原告贾志芹与被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称为太平洋财险河北分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月22日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告贾志芹的委托诉讼代理人巨轮、被告太平洋财险河北分公司的委托诉讼代理人尹琳琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告贾志芹诉称，2019年8月16日，原告贾志芹的儿子季敬祥为其在被告太平洋财险河北分公司投保了住院医疗保险一份，保险金额为100万元，保险期限自2019年8月16日至2020年8月16日。2020年7月20日至2020年8月10日期间，原告贾志芹因患直肠血管平滑肌脂肪瘤、肝囊肿和左侧大隐静脉曲张在沧州市中心医院住院治疗，原告贾志芹住院期间共支出医疗费60658.27元，其中居民医疗保险报销了26730.74元，自费支出了33927.53元。按照保险合同的约定，保险人对被保险人扣除应获得的补偿后实际发生的医疗费用应给付相应保险金，原告贾志芹向被告太平洋财险河北分公司提出了给付相应保险金的请求，但被告太平洋财险河北分公司拒绝给付。原告贾志芹诉至法院，请求判令被告太平洋财险河北分公司给付保险金33927元，诉讼费用由被告承担。 原告贾志芹为支持其诉讼请求，提交了如下证据： 1、被告太平洋财险河北分公司出具的住院医疗保险保险单，以证明季敬祥与被告太平洋财险河北分公司签订保险合同的事实。 2、沧州市中心医院出具的住院病历、诊断证明书、医疗费票据和费用明细表，以证明原告贾志芹在2020年7月20日至2020年8月10日期间住院治疗和支出医疗费的事实。 3、沧县三元堂中医骨伤医院出具的住院病历和诊断证明书，以证明原告贾志芹在2019年7月21日至2019年7月24日期间因腰椎间盘突出住院治疗而不存在未履行如实告知义务的事实。 被告太平洋财险河北分公司辩称，2019年7月，原告贾志芹曾被检查出患有乙状结肠脂肪瘤，但在投保时投保人没有如实告知上述病情，根据保险法的规定和保险合同的约定，保险公司对这种保险事故不承担责任并可以解除合同，我公司已于2020年9月20日向原告贾志芹发送了拒赔解约通知书，故不同意承担给付原告贾志芹保险金的责任。 被告太平洋财险河北分公司为支持其诉讼主张，提交了如下证据： 1、被告太平洋财险河北分公司出具的住院医疗保险保险单、保险条款一份、投保流程截图6页，以证明双方约定投保人没有如实告知被保险人的相关病情保险人应免责和已就相关免责条款进行了告知的事实。 2、江苏乐凡保险公估有限公司出具的“贾志芹调查报告”、沧县三元堂中医骨伤医院出具的住院病历复印件6页、拒赔解约通知书一份，以证明原告贾志芹于2019年7月21日被检查出患有乙状结肠脂肪瘤而应拒赔的事实。 对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 被告太平洋财险河北分公司的委托诉讼代理人尹琳琳对原告贾志芹提交的上述证据质证称，对证据1的真实性没有异议，该证据可以说明季敬祥的投保时间是2019年8月16日，而在此之前的2019年7月21日原告贾志芹即被检查出患有乙状结肠脂肪瘤。根据证据2，原告贾志芹所患直肠脂肪瘤在投保前即存在，说明投保人没有履行如实告知义务。对证据3的真实性没有异议，但该部分证据并不完整，CT检查报告单明确写明原告贾志芹患有乙状结肠脂肪瘤，根据日常生活经验，医生应当将病情作出了说明，而在2019年8月16日季敬祥投保时却没有如实告知该病情，故我公司拒赔。 原告贾志芹的委托诉讼代理人巨轮对被告太平洋财险河北分公司提交的上述证据质证称，对证据1中保险单的真实性没有异议，对保险条款不予认可，被告太平洋财险河北分公司没有将该保险条款向原告贾志芹进行送达，同时根据该保险条款第四条的约定，被告太平洋财险河北分公司应当就被保险人的有关情况对投保人进行询问，但被告太平洋财险河北分公司并没有进行询问；对投保流程截图不予认可，该流程是2020年的投保流程而不能证明与季敬祥投保时是相同的流程。保险法第十七条第二款明确规定，保险人对保险条款中的免责条款应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生法律效力，而该投保提示内容字号较小，不足以引起投保人的注意，不能证明其尽到了提示义务。在被告太平洋财险河北分公司出具的“中高端住院医疗保险承保指引”成人健康告知中也不包括乙状结肠脂肪瘤，故不存在投保人未履行如实告知义务的情形。 经审理查明，2019年7月21日至2019年7月24日期间，原告贾志芹因患腰椎间盘突出症在沧县三元堂中医骨伤医院住院治疗。2019年8月16日，原告贾志芹的儿子季敬祥通过网银转账在被告太平洋财险河北分公司投保了住院医疗保险一份，被保险人为季敬祥、石艳芳、季蓝鑫和原告贾志芹。该保险合同主要约定：保险金额为每名被保险人各100万元，保险期限自2019年8月16日至2020年8月16日；保险责任为被保险人在二级（含）以上医院等住院期间发生的合理且必需的医疗费用，扣除应获得的补偿后实际发生的医疗费用保险人应给付相应保险金；年免赔额为每名被保险人各10000元；保险费金额为1658元。2020年7月20日至2020年8月10日期间，原告贾志芹因患直肠血管平滑肌脂肪瘤、肝囊肿和左侧大隐静脉曲张在沧州市中心医院住院治疗，共产生医疗费60658.27元，其中居民医疗保险报销支付了26730.74元，原告贾志芹自费支付了33927.53元。此后，原告贾志芹向被告太平洋财险河北分公司申请给付保险金，被告太平洋财险河北分公司以季敬祥在投保时没有如实告知原告贾志芹患有乙状结肠脂肪瘤为由拒绝给付保险金。以上事实有被告太平洋财险河北分公司出具的住院医疗保险保险单，沧州市中心医院出具的住院病历、诊断证明书、医疗费票据和费用明细表，沧县三元堂中医骨伤医院出具的住院病历、诊断证明书和当事人的陈述等证据予以证实。 本院认为，保险合同成立后，保险人应当按照约定承担保险责任。在本案中，季敬祥为原告贾志芹等四人在被告太平洋财险河北分公司投保了住院医疗保险，原告贾志芹在保险期间内患病住院治疗而发生了保险事故，故被告太平洋财险河北分公司应当按照保险合同的约定履行给付原告保险金的义务。根据保险合同的约定，被告太平洋财险河北分公司应按照扣除获得的补偿后实际发生的医疗费用的金额给付原告贾志芹相应保险金，原告贾志芹在沧州市中心医院住院治疗自费支付了医疗费33927.53元，扣除保险合同约定的年免赔额10000元，根据原告贾志芹的诉讼请求，故被告太平洋财险河北分公司应给付原告贾志芹保险金23927元。原告贾志芹要求被告太平洋财险河北分公司给付其余部分保险金的诉讼请求，因双方已约定了年免赔额为每名被保险人各10000元，该10000元不应由被告太平洋财险河北分公司承担，故本院不予支持。被告太平洋财险河北分公司称因投保人季敬祥在投保时没有如实告知原告贾志芹患有乙状结肠脂肪瘤而不应给付保险金，根据其提交的证据，不能证明原告贾志芹在投保前已确诊患有乙状结肠脂肪瘤，也不能证明在订立保险合同时被告太平洋财险河北分公司履行了提示和说明义务，因此，有关免除责任的条款不产生效力，故对此诉讼主张本院不予支持。 综上所述，被告太平洋财险河北分公司应给付原告贾志芹保险金23927；原告贾志芹的其他诉讼请求应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司给付原告贾志芹保险金23927元（直接汇入原告贾志芹的张家口银行运河支行62×××28账户中）。自判决生效之日起十日内履行完毕。 二、驳回原告贾志芹的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费324元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司负担229元，由原告贾志芹负担95元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  王钟江 二〇二一年六月十五日 书记员  赵雅迪