四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终11037号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号。 负责人：杨龙飞，总经理。 委托诉讼代理人：吴远霞。 委托诉讼代理人：张芹。 被上诉人（原审原告）：邓家友，男，1956年1月14日出生，汉族，住四川省达县。 委托诉讼代理人：胡斌川，四川睿之轩律师事务所律师。 上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐保险公司）因与被上诉人邓家友意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川自由贸易试验区人民法院（2021）川0193民初637号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 和谐保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回邓家友的全部诉讼请求；2.本案诉讼费由邓家友承担。事实和理由：案涉保险合同明确约定被保险人需要提供经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会鉴定被保险人伤残程度在《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残程度鉴定》范围内的材料，若属于和谐保险公司的保险责任，和谐保险公司才会按照对应比例承担保险责任。在本案一审中，邓家友称因自身方便而选择达州金证司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，而不是因为其他客观不能的原因导致其无法委托劳动能力鉴定委员会进行鉴定。案涉保险合同合法有效，对双方均有约束力，且和谐保险公司对于保险条款已经进行了显著提示和明确说明，邓家友应当遵照执行。 邓家友答辩称，1.和谐保险公司一审时认可本案保险责任以及投保情况。2.和谐保险公司对邓家友的伤情无异议，同时基于伤情作出的鉴定结论也无异议，邓家友本次受伤足以构成7级伤残，和谐保险公司应当按保险合同履行保险责任。3.和谐保险公司并未向法院提交证据证明对邓家友尽到充分告知义务，故对其免责和格式条款邓家友不予认可。 邓家友在本案一审中起诉请求：1.请求法院判令和谐保险公司支付因工受伤的保险赔偿金共计240000元；2.本案诉讼费用、鉴定费1200元由和谐保险公司承担。庭审中，邓家友撤回要求和谐保险公司承担鉴定费1200元的诉讼请求。 一审法院经审理认定事实如下：2019年2月22日，案外人四川省泓城建筑工程有限责任公司（以下简称泓城建筑公司）向和谐保险公司投保了“和谐建筑施工人员团体意外伤害险”和“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，保险合同号码为×××25，施工项目名称为达州市吉鑫二手车市场二期项目工程，工程总面积为35186.46平方米，施工日期为2019年2月23日至2021年2月22日。意外身故、意外伤残责任的保险金额为600000元，意外伤害医疗责任的保险金额为60000元，免赔金额100元，给付比例80%。其中在意外伤害保险条款中载明：投保范围是年满16周岁到65周岁，身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。在特别约定批单中载明：被保险人因工伤意外导致伤残，且经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会鉴定被保险人伤残程度在《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残程度鉴定》范围内的，保险公司根据合同约定的保险金额，按以下赔付比例给付伤残保险金，…七级：40%；八级：30%；九级：20%；十级：10%。2019年10月18日，邓家友在达州市吉鑫二手车市场二期工地地下室向车上装木模板时，不慎从车上摔倒在地面上导致受伤，被送往达川区人民医院住院治疗18天，出院诊断为左股骨颈骨折及骨质疏松症。出院后，泓城建筑公司委托达州金证司法鉴定中心对邓家友伤残等级依照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）进行鉴定，2020年3月23日，该鉴定中心作出达金司鉴中心［2020］临鉴字第0131号司法鉴定意见书，认定邓家友左侧股骨颈骨折行全髋关节置换术后评定为柒级伤残。2020年3月6日，达州市达川区应急管理局出具《事故证明》，证明邓家友在该项目工地工作时受伤的事实。2020年4月21日，经达州市人力资源和社会保障局作出达市人社工决［2020］达-57号工伤认定决定书，认为邓家友在工作时间和工作场地内，因工作原因受到事故伤害，认定邓家友此次受伤为工伤。后邓家友向和谐保险公司申请理赔，和谐保险公司拒付处理。庭审中，和谐保险公司陈述，对案涉事故属于和谐建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围无异议，在假定保险公司应当承担赔付义务的前提下，对邓家友主张的人身损害赔偿金无异议。 一审法院认为，和谐保险公司对案涉事故属于和谐建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围无异议，予以确认。和谐保险公司辩称邓家友未按照特别约定的要求提供劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会的伤残程度鉴定，邓家友虽是单方委托达州金证司法鉴定中心进行鉴定，但该鉴定中心是依法成立的司法鉴定机构，鉴定人具有法定的鉴定资质，依据被鉴定人的伤情、临床资料、辅助检查及查体所见与相关法规适用等，对委托事项进行了分析说明，并得出明确的鉴定意见，鉴定意见的形式要件完备，鉴定意见书由鉴定人签名、鉴定机构盖章，鉴定程序符合法律规定，故对和谐保险公司的抗辩意见，不予采纳。邓家友的损伤评定为七级伤残，按照保险合同和谐保险公司应赔偿邓家友伤残保险金600000元×40%=240000元。综上，和谐保险公司应向邓家友支付保险金额240000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：和谐保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付邓家友保险金共计240000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4918元，减半收取计2459元，由和谐保险公司负担。 本院二审期间，邓家友提交新证据：理赔结案报告，拟证明：在2020年9月24日之前，邓家友向和谐保险公司提出过理赔，并提供相应资料，和谐保险公司拒赔的理由为本次事故事实不清，而非鉴定报告结论有问题或者不符合保险合同约定的鉴定机构，也未向邓家友要求提供理赔要求的相关材料。和谐保险公司质证称，对理赔结案报告三性无异议，但对证明目的有异议，该证据仅能证明当时拒付的原因为事实不清，在就事故真实性问题已经不认可的情况下就没有说到材料的问题，且和谐保险公司在一审中也表明需要提供符合保险合同约定的鉴定材料。本院经审查认为，该理赔结案报告具备真实性、合法性、关联性，且能证明和谐保险公司最初的拒赔理由为本案事实不清，而非理赔材料不符合保险合同要求，与本案待证事实具有关联性，本院依法予以采信。和谐保险公司二审未提交新证据。 本院二审查明的事实与一审一致。根据二审调查，本院另查明：和谐保险公司于2020年9月4日出具赔案号为4100241448的《理赔结案报告》，载明被保险人姓名为“邓家友”，理赔结论为“本案拒付”，结论依据为“经审核，本案事故事实不清，用工形式不合常规逻辑，受伤经过与伤情严重程度不符。综上，本案拒付。”和谐保险公司二审调查中明确现阶段案涉事故事实清楚，对达州金证司法鉴定中心资质无异议。 本院认为，本案二审争议焦点主要为：和谐保险公司是否应当承担案涉保险金赔付义务。对此，本院评判如下： 和谐保险公司主张邓家友未按照保险合同约定提供劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会的伤残程度鉴定，故不应承担案涉保险金赔付义务。本院认为，泓城建筑公司作为案涉保险合同投保单位，委托达州金证司法鉴定中心依照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）对邓家友的伤残等级进行鉴定，达州金证司法鉴定中心具有法定鉴定资质，经鉴定出具载明基本案情、送检材料、鉴定过程、分析说明、鉴定意见、鉴定人签名、鉴定机构盖章等形式要件完备的司法鉴定意见书，鉴定程序符合法律规定。司法鉴定意见书中载明的鉴定依据与案涉保险合同约定的劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）一致，基本案情与达州市达川区应急管理局出具的《事故证明》相吻合，且邓家友的案涉伤情经达州市人力资源和社会保障局[2020]达-57号工伤认定决定书认定为工伤，鉴定机构不同并不必然导致鉴定结果与实际不符，且司法鉴定意见书中载明的鉴定意见无相反证据予以反驳，和谐保险公司仅以邓家友未按照保险合同约定提供劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会的伤残程度鉴定为理由，拒绝承担案涉保险金赔付义务，不具备事实依据和法律依据，故和谐保险公司的上诉主张不成立，本院依法不予支持。 综上所述，和谐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费的负担方式不变。二审案件受理费4918元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  黄 寅 审 判 员  谢 芳 审 判 员  任文磊 二〇二一年六月八日 法官助理  熊 昕 书 记 员  陈廷露