吉林省长岭县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉0722民初896号 原告：任吉芳，女，1975年5月20日生，汉族，住吉林省长岭县。 委托诉讼代理人：李显东，男，1975年6月21日生，汉族，住吉林省长岭县。 委托诉讼代理人：白云起，吉林东镇律师事务所律师。 被告：天安人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所地：吉林省长春市二道区。统一社会信用代码：91220105081844503K。 负责人：韩雪冰，总经理。 委托诉讼代理人：张振东，吉林信谦律师事务所律师。 原告任吉芳与被告天安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称天安保险）人身保险合同纠纷一案，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。任吉芳的委托诉讼代理人李显东、白云起、天安保险委托诉讼代理人张振东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 任吉芳诉称，2020年11月19日，我在天安保险下属的天安人寿保险股份有限公司吉林分公司延边中心支公司营业部投保了险种为“天安人寿健康易享医疗保险”，我系被保险人，业务员为李小敏，保险费用为436元，保险金额为100万元。我于2020年12月24日被确诊为直肠癌，并在吉林大学第一医院住院治疗14天。出院后遵医嘱进行了放化疗治疗。住院期间花去医疗费93620.81元，放化疗发生5次共15082元，我在吉林大学第一医院出院结算时，个人医疗保险赔付了54450.39元后，剩余39170.42元按照我与天安保险之间签订的保险合同应由天安保险赔付，但我找到天安保险进行理赔时，天安保险以我在投保前就患有合同中约定的甲状腺结节未如实告知为由拒绝赔偿，并向我出具了理赔拒付通知书。根据《中华人民共和国保险法》第16条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”的规定以及双方签订的个人保险合同中，投保人告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未提出询问的事项，投保人不负有告知义务。本案中业务员李小敏证实，在我投保前，只是与我简单的交流过投保的事宜但并非有明确的提示及提醒责任免除等注意事项，询问内容仅为概括性询问，并未针对甲状腺结节进行具体询问，而且我在投保前向业务员李小敏陈述了检查过甲状腺结节事宜，李小敏认为没有确诊为恶性结节和没有病历的情况是可以投保的，不影响保险合同生效和理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款之规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。天安保险抗辩认为本案涉及到我投保时隐瞒了重大类病情足以影响合同的成立，并未如实告知投保前检查出甲状腺结节的事实不属实，庭审过程中，天安保险未举出证据证明我患有甲状腺结节与结肠癌之间有直接因果关系，且足以影响合同的订立及履行，即使我未如实告知患有甲状腺结节，但在未确诊为恶性结节的情况下，并不具有足以影响天安保险决定是否同意承保的情况，且我健康体检检查时查出的甲状腺结节时间为投保前，我于2020年11月19日投保，并于2020年12月24日诊断为结肠癌，案涉保险条款系天安保险提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。天安保险所举证据不足以证明其在订立保险合同时就该条款内容进行提示和说明，故该免责条款对投保人、被保险人不发生法律效力，我所患的结肠癌属于重大疾病保险范围，且是在合同生效之日后确认，故天安保险应当按照保险合同约定承担保险责任。我主张的费用均是我已经支付的实际费用，护理费和伙食补助费，依据保险合同条款它是单独的一项费用，并不包含在医疗费里。而且护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，在我提交的病历中临时医嘱当中已经体现护理等级，一级护理三天，其余都是二级护理。所以我依据保险条款和保险合同主张护理费是有理有据的。伙食补助费即本案合同中膳食费，因为我住院的医院不提供配餐制度，所以说伙食补助费应当按照每天100元标准计算。我主张的利息是根据保险合同中第4.4条约定。我认为，我们之间签订的合同已经生效，双方理应严格按照合同内容履行合同义务，天安保险的行为已经严重侵害了我的利益。现我根据保险合同中第2.3.2条、6.7.2条、第6.7.3条、第4.4条约定诉至法院，要求1.天安保险承担保险责任给付我因疾病发生的医疗费39170.42元；放化疗发生5次共15082元，剩余次数化疗费用待实际发生后另行主张；护理费4168.53元（154.39元/天×11天+154.39元/天×3天×2人+154.39元/天×2天×5），住院期间的伙食补助费2400元（100元/天×24天）。共计61220.95元。2.要求天安保险自2021年2月24日开始以本金61220.95元为基数，按照同期银行间同业拆借利率4倍主张利息损失。3.本案诉讼费等各项费用由天安保险承担。 天安保险辩称，2020年11月19日，任吉芳在我公司投保了天安人寿健康易享医疗保险，交保险费436元。保险合同号为00196785506×××，保险合同生效日期是2020年11月20日。天安人寿健康易享医疗保险一般医疗基本保险金额100万元，重大疾病医疗基本保险金额100万元，交费期间为1年，保险期间也为1年。投保人为李洪旭，被保险人为任吉芳。保险合同中业务员姓名为秦阳阳。保险合同中《人身保险投保提示书》、《个人业务投保单》由投保人李洪旭及被保险人任吉芳签名确认。其中个人业务投保单中基本信息约定：“1.……2.请您完整真实填写投保单各项内容，并由投保人和被保险人亲笔签名。如有信息缺失、不实或非本人签名，将对保险合同效力产生影响。本公司所负保险责任以签发的保险合同为准，一切与本投保单各项内容及保险条款相违背的销售人员说明、解释或书面承诺均属无效……”。个人业务投保单中投保须知约定：“1.投保时，天安人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）向您提供保险条款，明确说明保险条款内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款，凡涉及‘责任免除’、‘合同成立及生效’、‘犹豫期’、‘不承担给付保险金责任’、‘观察期’、‘等待期’、‘赔付比例’、‘免赔额’等内容的条款均属于免除保险人责任的条款，请您务必注意。若有任何疑问，请及时向销售人员咨询或者拨打本公司全国统一服务热线95301或4000-555-800。2.请您在阅读并完全理解保险条款、投保提示书及新型保险产品说明书的各项内容后，再填写投保提示书及投保单。……3.依据《中华人民共和国保险法》规定，投保人、被保险人在投保时，对投保单、各类问卷、体格检查时的各项询问应如实详细告知，否则本公司有权依法解除保险合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。所有告知事项均以书面告知为准……”。个人业务投保单中客户声明与授权约定：“1.天安人寿保险股份有限公司（以下简称贵公司）已向本人提供保险条款，对保险条款的所有内容（特别是关于责任免除、解除合同及特别注意事项的条款）作出详细解释和明确说明。特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。2.本人已认真阅读保险条款、投保提示书及产品说明书内容，并完全理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除等保险条款的各项内容，……。3.本人在投保书中所有陈述和告知均完整、真实，已知悉本投保书如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响。4.本人已知悉贵公司所负保险责任以签发的保险合同为准，销售人员任何形式的解释、说明或承诺，如果没有经过贵公司正式程序认可，对贵公司均属无效。……”。任吉芳对案涉保险合同由投保人、被保险人亲笔签名，并采集本人影像的事实没有异议，在客服人员进行电话回访时，投保人李洪旭确认两份投保单上的健康状况都是投保人、被保险人提供并确认过的，任吉芳在接受理赔访谈笔录第七个问题时也明确回答，投保前没有在医院或体检中心进行过检查，而根据调查取证的结果，任吉芳投保前在2019年9月16日9:45在吉林大学第二医院进行过彩超检查，且当时已经查出有甲状腺结节，可见订立保险合同时，投保人对投保单中询问的甲状腺结节的情况未如实告知。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人有关的情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险合同订立时，投保人明知的以保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的“应当如实告知”的内容。订立保险合同时，保险人对直接影响保险人评估和决策风险的事项，均以风险询问表形式提出明确的询问，而对头痛、感冒、发烧等现象则不会询问。甲状腺结节是本案保险合同第27页10.7项中明确询问的事项，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）理解与适用一书第169页的观点，保险人设计的投保单和风险询问表，视为保险人询问的书面形式。因此任吉芳明明在投保前做过身体检查，且已查出甲状腺结节，投保时还对投保单中甲状腺结节的询问回答否，属于故意不如实告知，直接影响天安保险决策是否承保以及评估保险费率。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。此处明确考察是否如实告知的时间点是订立保险合同时，并且询问的主体是保险人，而《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定：“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”，即保险人并非是保险代理人。经业务员李小敏确认案涉保险是属于通过微信链接以网页形式订立的合同，由投保人亲自操作的，并且根据李小敏的证言在投保人提交案涉保险合同之后，李小敏无从知道其提交的结果。故而也不能视为李小敏知道投保人是如何告知的。对投保人告知的情况，应该以案涉保险合同电子投保系统数据为准。投保人投保时使用的是独立的投保系统，与投保之前向代理人告知的有关情况不发生冲突，投保人在投保时应当对其提交的内容负有法律责任。两位证人李小敏以及秦阳阳所陈述的内容互相矛盾，且李小敏确认秦阳阳与其存在亲属关系，按照最高人民法院（2015）民二终字第96号生效判决的观点，证人或者当事人事后关于案件情节的描述，存在根据利害关系重新取舍的可能，故在没有其他种类证据予以佐证的情形下，对证人证言及当事人陈述不应予以采信。保险合同第9页2.3.2一般医疗保险金项下2.特殊门诊医疗费用约定的是被保险人在本公司认可医院接受如下治疗而发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用。在本条款中约定的是实际发生的费用才属于保险责任。保险合同第11页2.3.6补偿原则约定，如被保险人从基本医疗保险等其他商业保险以及其他途径获得补偿需扣除，仅对剩余部分承担保险金责任。保险合同第15页6.7.2膳食费，以及6.7.3护理费均约定需要根据医生的医嘱来确定上述费用。本案中任吉芳主张的护理费，在住院总费用中已包含1658元，系重复主张，且护理费与伙食费主张均无医生医嘱，因此，不同意承担。本案是按照《中华人民共和国保险法》第十六条规定的法定解除权，行使解除合同的权利，不存在违约行为，故不应承担给付利息的责任。保险合同中的询问事项，也并非《中华人民共和国保险法》第十七条规定的合同条款，故而询问事项也不属于免责条款。综上，我公司享有保险合同解除权，对任吉芳各项诉讼请求，无需承担给付保险金责任。任吉芳的各项诉讼请求应全部予以驳回，诉讼费应由任吉芳承担。 经审理查明：2020年11月19日，李洪旭通过李小敏为其母亲任吉芳购买了天安人寿健康易享医疗保险，保险合同号为0019678550×××。合同成立日期：2020年11月19日。合同生效日期：2020年11月20日。交费方式：年交。投保人：李洪旭，性别：男，出生日期：1998年10月18日，被保险人：任吉芳，性别：女，出生日期：1975年5月20日。险种名称：天安人寿健康易享医疗保险，一般医疗基本保险金额1000000.00元，保险期间：1年。重大疾病医疗基本保险金额1000000.00元，保险费436.00元，保险期间：1年。保险费：436.00元。保单制作日期：2020年11月20日，业务员：秦阳阳，业务员代码：100614907。李洪旭于2020年11月19日缴纳了保险费436元。2019年9月16日任吉芳到吉林大学第二医院检查，超声检查报告单载明：影像号：P3711799，姓名：任吉芳，性别：女，年龄：44岁，超声号：US1655587，门诊号：20376835，请检科室：耳鼻喉科，检查部位：甲状腺，颈部淋巴结。超声所见：甲状腺右叶厚1.7cm,左叶厚1.6cm,峡部厚0.3cm。甲状腺内部回声减低，不均匀。CDFI：血流信号稍丰富。甲状腺左叶中级探及0.6cm×0.4cm的低回声光团，形态尚规则，界限尚清晰，内部及周边探及血流信号。双侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。超声印象诊断：甲状腺弥漫性回声异常，请结合甲功，甲状腺左叶结节。检查医师：刘美佳，检查日期：2019-09-169:45:32。任吉芳与证人李小敏系同学关系，李小敏、秦阳阳是天安保险延边中心支公司营业部的员工。2020年12月24日，任吉芳入吉林大学第二医院住院治疗14天，诊断为：“直肠癌，中度贫血，右侧小腿肌间静脉血栓，甲状腺结节”。医疗保险补偿后花医药费39170.42元。2021年1月22日，任吉芳到吉林大学第一医院住院化疗2天，医疗保险补偿后花医药费2270.67元。2021年2月13日，任吉芳到吉林大学第一医院住院化疗2天，医疗保险补偿后花医药费3298.33元。2021年3月6日，任吉芳到吉林大学第一医院住院化疗2天，医疗保险补偿后花医药费2169.19元。2021年3月27日，任吉芳到吉林大学第一医院住院化疗2天，医疗保险补偿后花医药费3061.71元。2021年4月17日，任吉芳到吉林大学第一医院住院化疗2天，医疗保险补偿后花医药费4284.30元。以上5次化疗扣除医疗保险已经补偿的共花医药费15084.2元。保险事故发生后，任吉芳向天安保险申请理赔，天安保险以任吉芳2019年9月16日在吉林大学第二医院进行彩超检查诊断为甲状腺左叶结节为由，认为任吉芳在订立保险合同时，违反了如实告知义务拒绝赔偿，并于2021年2月24日下发理赔拒付通知书，赔案号：000034658884×××。理赔类型：医疗。出险人：任吉芳。事故日期：2021年1月8日。内容为：尊敬的任吉芳先生/女士，根据保险条款及相关法律，经审慎核定您权利所属内的索赔申请及所提供的证明，本公司确认对您的申请作如下决定：保险合同号001967855061×××。险种名称天安人寿健康易享医疗保险。理赔结论拒绝偿付。原因不如实告知。同日下发批单-合同处理批注。批注内容：解约不退费，支持保单下多险种处理。投保人李洪旭。保单号001967855061×××。被保险人任吉芳。赔案号00003465888×××5。出险人任吉芳。理赔类型医疗。批注日期2021年2月24日。现任吉芳根据保险合同中第2.3.2条，“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用，被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，其住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用……”，第6.7.2条，“指根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费用……”，第6.7.3条，“指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用”，及第4.4条，“本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人或受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金的义务。本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。前述损失是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失……”的规定提起诉讼，要求天安保险按照保险合同约定赔偿医疗费等经济损失及利息，天安保险以其违反了如实告知义务拒绝赔偿。在第三次庭审时，证人秦阳阳及李小敏到庭作证。证人秦阳阳证实，其是天安保险延边中心支公司营业部的员工，任吉芳的保险单虽然是登记在她名下，但她对此份保险的投保人及被保险人的情况并不知情，投保的过程也不是她操作的。当时是因为她当月业绩不达标，她的领导李小敏为了帮她完成业绩以她的名义做的保险单。证人李小敏证实，其是天安保险延边中心支公司营业部的员工，她与任吉芳是同学关系，任吉芳的儿子李洪旭在吉大一院手术住院时，任吉芳在医院向其咨询过购买保险的事情，并向其陈述曾因嗓子疼到吉林大学第二医院检查过，检查结果为甲状腺左叶结节，但医生说没有大碍。任吉芳的儿子李洪旭出院后，李小敏在延吉为任吉芳投保了天安人寿健康易享医疗保险，因秦阳阳是自己的下属及外甥女，当月业绩不达标，所以李小敏把保单登记在秦阳阳名下。李小敏证实保险合同中的免责条款及其他约定其在吉大一院时已经告知任吉芳，保险合同中需要询问的内容她没有对任吉芳进行具体的询问，只是概括性、笼统性的提问，并用微信将保险合同的链接发给任吉芳，由投保人李洪旭及被保险人任吉芳确认并签字，签字提交后李小敏看不到其提交的结果。有原、被告陈述、证人证言、保险合同、吉林大学第一医院住院病历、出院诊断书、住院费票据、费用清单、电话回访录音、理赔访谈记录、理赔拒付通知书、批单-合同处理批注、吉林大学第二医院超声检查报告单等证据证明。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”;第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。任吉芳与天安保险之间的保险合同是以网络的形式订立，投保过程由任吉芳及李洪旭亲自操作，并签字确认，因此保险公司已经履行了提示和明确说明义务。任吉芳患有甲状腺左叶结节，在电子投保单中客户告知信息第10.7项“糖尿病、糖耐量异常、痛风、甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减低、脑垂体及肾上腺疾病”中勾选了“否”，违反了保险合同中约定的如实告知义务，天安保险不应承担保险责任。关于任吉芳主张的投保前曾告知业务员李小敏其患有甲状腺左叶结节，但李小敏仍然为其办理了投保，根据保险合同中个人业务投保单中客户声明与授权4.“本人已知悉贵公司所负保险责任以签发的保险合同为准，销售人员任何形式的解释、说明或承诺，如果没有经过贵公司正式程序认可，对贵公司均属无效”的约定，任吉芳已知悉销售人员的解释、说明、承诺对保险公司无效，故本院对任吉芳的这一主张不予支持。因此，任吉芳要求天安保险承担赔偿责任的诉讼请求，没有法律依据，本院不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第一款、第二款、第四款、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第十二条的规定，判决如下： 驳回任吉芳的诉讼请求。 案件受理费685元，减半收取342.5元，由任吉芳负担；剩余342.5元，由本院退还给任吉芳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审判员  王立文 二〇二一年六月二十八日 书记员  吴莹莹