陕西省靖边县人民法院陕西省靖边县人民法院          民事判决书                        （2021）陕0824民初1483号 原告：陈志霞，女，汉族，1972年9月20日生，住靖边县，身份证号：612XXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：冯玲玲，陕西秦靖律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司。住所地：北京市西城区XX大街XX园XX号楼南翼7至10层。法定代表人：华山，系公司总经理。委托诉讼代理人：曾丽程，广东国晖（坪山）律师事务所律师。    原告陈志霞与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称：保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年3月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭审理本案。原告陈志霞委托代理人冯玲玲及被告保险公司委托代理人曾丽程到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告重大疾病保险金30万元以及逾期利息，以30万元为基数，按照同期全国银行业间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算，从2021年1月18日至实际赔付之日止；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年1月29日，原告通过手机向被告保险公司购买《人保健康鑫享如意重大疾病保险》一份，电子保单号为 20200128045683E,基本保险金额为30万元，保险期间为20年，重大疾病保险金额等于基本保险金额。原告依约支付保费，保险合同于2020年1月29日零时生效，被告在电子保单上加盖印章。2020年8月19日，原告的病情经西安交通大学第二附属医院（西北医院）诊断为再生障碍性贫血（重型）等，并入院治疗。原告的疾病符合保险合同7. 19条款中重大疾病第24种，原告作为保险法定受益人，多次与被告协商理赔方案，被告拒绝理赔。原告认为，被保险人已购买保险，被告应当按照约定赔付保险金，故涉诉本院。被告保险公司辩称，一、原告在被告处投保情况:原告陈志霞系投保人和被保险人，2020年1月28日在支付宝上为其投保了人保健康鑫享如意重大疾病保险，电子保单号：20200128045683E，保险期间为2020年01月29日至2040年1月28日，保险责任为轻症疾病保险金、重大疾病保险金和身故保险金。二、原告的疾病不符合保险合同 7.19条款中重大疾病第 24种。在保险合同第7条《名词释义》的7. 19条（24）对“重型再生障碍性贫血”的释义为：“指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；2)外周血象须具备以下三项条件：①中性粒细胞绝对值≤0. 5x10°/L;②网织红细胞＜1%;③血小板绝对值≤20x10°/L.”原告于2020年8月19日至2020年11月5日在西安交通大学第二附属医院的住院治疗检查记录显示，中性粒细胞绝对值为0.61x10°/L，中性粒细胞绝对值并不符合保险合同7. 19条款中重大疾病第24种的条件。三、原告在投保过程中违反健康告知义务，被告不应承担保险责任。原告陈志霞在投保前，存在过去1年内因疾病住院治疗、药物治疗30天及以上、定期复查及患有肺部肿块或结节、心房或心室增大等情形，具体情况如下：1、2016年，原告在靖边县中医院被诊断患有哮喘，至今坚持每天服用沙美特罗替卡松吸入剂，每日服用一次。2、2019年8月31日至2019年9月9日，因支气管哮喘危重在榆林市第二医院住院治疗9天，在此期间，心脏彩超诊断左房大，胸部CT报告诊断双肺结节灶。3、2019年10月11日至2019年10月22日，因支气管哮喘危重在榆林市第二医院住院治疗11天，在此期间，彩超诊断意见为左室舒张功能减退。4、自2019年8月31日在榆林市第二医院住院治疗以来，原告需遵医嘱吸入噻托溴铵1粒（1次／日），连续服药超过30天（包括30天）。被告在涉案保险产品《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果作出说明。对《健康告知》进行确认是强制性流程，无法跳过（该流程可详见投保流程图）。《健康告知》规定：“请如实告知被保险人是否存在以下情况：1.就医或检查异常：被保险人目前及过去1年内因疾病住院治疗或手术；被保险人过去2年内，在医院就诊后，被医生建议需要住院、或手术、或药物治疗30天及以上、或定期复查…2.被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状：肺部肿块或结节…心房或心室增大…”。如果原告如实告知自己的健康情况，选择“有部分问题”，则会立即弹出“非常抱歉，你未能通过本次投保审核”的页面，原告是无法投保本产品的。根据20200128045683E电子保单第6.1条明确说明与如实告知的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条第1、2、4款的规定，原告故意隐瞒自己的健康情况，被告有权解除合同并有权拒绝承担给付保险金的责任，解除合同后，被告已在2021年1月21日退还原告保费人民币2494.8元。四、投保页面对如实告知义务进行了明确的提示和说明,被告提供的该案所涉保险产品为互联网保险产品，由投保人在网上按程序自行投保，该产品已向社会大众全面公示，相比传统的线下人核保，被告已经向社会公众更全面地履行了告知义务，且对未如实告知的法定后果作出了明确说明。同时，被告要求投保人在互联网线上自行认真阅读《投保须知》、《保险条款》、《健康告知》、《服务协议》等内容。被告提供的操作流程具有强制性，无法跳过的，不存在人为干扰因素。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”综上所述，如本案原告如实提供其真实的健康情况，网络软件系统保险人不会同意承保，不会出具本来就不该签署的保险合同。本案原告故意不履行如实告知义务，违反《中华人民共和国民法典》第七条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。”再者，被告系国有机构，每一笔钱都是国家的资产，国家也希望能够帮到每一位诚而不幸的被保险人，但若因原告的不诚信行为赔偿了原告，势必损害国家利益，如此效仿会给国家带来不可估量的损失。请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的第一、第二组证据，因其来源合法，内容客观真实，且被告质证对真实性无异议，故本院对其真实性予以确认，对证明目的予以采信。对被告提交的第一组证据，因系复印件，无法与原件核对且原告质证对合法性有异议，故本院对其真实性不予确认，对证明目的不予采信；对第二、第三组证据，因其内容客观真实，且两组证据相互印证，故本院对其真实性予以确认，对原告在投保前2年内存在因患有哮喘住院治疗超过5天的事实依法予以确认。对第四组证据，深圳智信达公司出具的调查报告，因该报告系中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司单方委托作出，故本院对其调查结论依法不予采信，且该调查报告不能证明被告于2021年1月8日知道涉案合同有解除事由的事实。第五组、第六组证据因原告质证对真实性无异议，且其来源合法,内容客观真实，与本案具有关联性，故本院对其真实性予以确认，对证明目的予以采信。对第七组证据，因其内容客观真实，原告质证对真实性无异议，故本院对其真实性予以确认。但该投保流程信息并不能真实还原原告投保过程，故本院对该组证据证明目的不予采信。根据原、被告双方举证、质证与法庭认证，本院查明以下事实：原告陈志霞于2020年1月29日在支付宝平台购买被告中国人民健康保险股份有限公司的人保健康鑫享如意重大疾病保险一份，电子保单号为 20200128045683E,基本保险金额为30万元，保险期间为20年，重大疾病保险金额等于基本保险金额，法定受益人为陈志霞。原告依约支付保费，被告在电子保单上加盖保险合同专用印章，保险合同于2020年1月29日零时生效。2020年8月19日，原告经西安交通大学第二附属医院（西北医院）诊断为再生障碍性贫血（重型）等，原告向被告主张合同约定的保险金30万元，被告认为原告投保前存在过去一年内因疾病住院治疗、药物治疗30天以上及患有肺部结块或结节、心房或心室增大等情形，被告保险公司行使解除合同并拒绝理赔，双方发生争议。另查明，投保前，原告于2019年8月27日因患有支气管哮喘在靖边县中医医院住院治疗3天。2019年8月31日，原告又在榆林市第二医院住院治疗9天，经诊断为：支气管哮喘、急性发作期、重度，双肺炎、双侧胸腔积液、胆囊结石。2019年10月11日，原告又因支气管哮喘住院治疗11天。被告于2021年1月15日作出《理赔决定通知书》，提出解除保险合同，并退还保险费2494.8元与原告，并作出不予理赔的通知书。本院总结以下争议焦点：一、原、被告诉讼主体资格以及涉案保险合同效力；二、原告的疾病是否符合保险合同约定的保险事故；三、原告是否履行告知义务以及被告是否有权解除合同并拒绝理赔。关于本案第一个争议焦点，原、被告诉讼主体资格以及涉案合同效力问题。本院认为，原告作为投保人，通过互联网购买被告保险公司《人保健康鑫享如意重大疾病保险》一份，合同系双方真实意思表示，并不违反法律法规强制性规定，为有效合同，双方当事人应全面履行合同义务。本案中，原告作为被保险人，对于保险合同具有保险利益。被告作为保险合同的相对方，故原告和被告诉讼主体适格。关于本案第二个争议焦点，原告的疾病是否符合保险合同约定的保险事故。涉案保险合同第7.19条款载明：重大疾病第（24） 项重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；2)外周血象须具备以下三项条件：①中性粒细胞绝对值≤0.5x10①中性粒细胞网织红细胞＜1%;细血小板绝对值≤20x10°/L。原告提交的西安市交通大学第二附属医院诊断证明载明原告陈志霞为再生障碍性贫血（重型），并且提供住院病历、骨髓活检结果和血液检查报告单为证，故原告的疾病符合保险合同第7.19条款第24项重大疾病，符合保险责任赔偿范围。关于第三个争议焦点，原告是否履行告知义务以及被告是否有权解除合同并拒绝理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任；保险人以投保人违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案为互联网保险产品，被告保险公司提交的网络产品购买操作流程图一份，主张其网络核保系统在投保过程中已经通过提问和流程设置，向投保人进行相关询问和告知义务。首先被告提交的该流程图非原告本人的操作轨迹。其次，投保人作为一名没有受过专业医疗学习的普通公民，对于保险合同中有关疾病方面的询问内容缺乏专业性认知，保险公司作为专业的保险机构，在签订保险合同时，应当如实详细地向被保险人作出询问。本案中，该投保流程操作简单，对于健康告知内容并非逐项询问，仅在页尾以点击“有部分问题”“确认无以上问题”操作。故本院认为被保险人的询问系概括性条款。第三，被告作为格式条款提供方，应当对其免责条款内容对原告尽到提示及明确说明义务。本案中，被告提交的流程图中“健康告知”的页面仅显示“对于未履行如实告知将影响理赔”表述含糊，故本院不能确认对于被保险人如实告知义务的法律后果被告尽到提示与明确说明义务。综上，本院认为被告提交的证据不足以证明其采取足以使得被保险人理解如实告知义务的内容和后果的询问方式，应当承担举证不能的法律后果。故本院认为原告对其并未如实告知不具有过错，被告不具有单方解除合同的权利，对其解除合同行为不予确认。其次，对于被告拒赔问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，原告所患再生性障碍性贫血（重型）是在投保之后发生的，其不具有主观故意，且被告无证据证明被保险人之前因患哮喘有过住院史和本案保险事故存在必然因果关系。另外，从保险市场的实际情况分析，投保人多数缺乏保险专业知识，要求其对自己的行为持高度注意之义务，过于苛刻。保险人作为设计险种的专业机构，应当预见到相关险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认识上的不足，进而应在承保之时尽到询问和审慎审查的义务。再次，本案为投保疾病险种，被保险人的身体健康程度的对保险费率高低、保险人是否同意承保等方面均有重大影响，健康险种承保与被保险人身体状况关系密切，保险人理应尽到前置健康体检筛查的审核核保义务，排除承保风险及涉诉困境。本案中，即使网络投保保险产品，被告保险公司也应要求被保险人提供相关健康体检报告，从而确定保险人是否同意承保，本案中，被告保险公司未尽到前置健康体检筛查的审核核保义务。综上所述，本院对被告保险公司的辩驳意见不予采信，被告保险公司应当按照合同约定支付原告重大疾病保险金30万元。被告退还给原告的保险费2494.8元视为其已经给付的保险金，故应从保险金中予以扣减。对于原告主张逾期支付保险金的利息，因保险合同未作约定且原告未提供证据证明因逾期支付造成的损失，故对该项请求本院不予支持。故依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：    一、由被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告陈志霞重大疾病保险金30297505.2元。二、驳回原告陈志霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，减半收取3650元，由被告中国人民健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。                                                  审  判  员  姬登峰                               二0二一年五月十四日                              书  记  员  薛新雨1