黑龙江省七台河市桃山区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0903民初1030号原告：吴盛，男，1976年10月12日出生，汉族，新兴区政府科员，住七台河市桃山区。委托诉讼代理人：孙希泉，黑龙江哈田律师事务所律师。委托诉讼代理人：关振峰，黑龙江哈田律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地七台河市桃山区报业大厦一楼。统一社会信用代码：91230900790522515M。负责人：徐振寰，中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司经理。委托诉讼代理人：韩冰，黑龙江良治律师事务所律师。原告吴盛与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴盛及其委托诉讼代理人孙希泉、关振峰，被告太平洋保险公司委托诉讼代理人韩冰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告吴盛向本院提出诉讼请求：1.要求被告给付保险赔偿金201,849.00元；2.被告承担诉讼费用。事实与理由：2018年9月2日，投保人袁婷婷通过被告单位业务员王显峰与被告签订乐享百万医疗保险（H2017A）人身保险合同，指定原告为被保险人，保险期间自2018年9月3日零时起至2019年9月2日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费524.00元，保险金额1，000，000.00元，特别约定续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认续保，并按照保险合同约定全额交纳2018年保险费，以后续保交纳2019年、2020年保险费。2020年12月3日，原告因眩晕到七台河市人民医院检查，诊断为左侧颈内动脉瘤。2020年12月16日，原告进一步到北京天坛医院检查确诊，因原告与被告存在乐享百万医疗保险合同，原告于2020年12月18日向被告报案并受理，于2020年12月19日入住北京大学第三医院住院进行手术治疗，支付医药费228,193.90元。原告出院后要求被告理赔未果，故起诉至法院。被告太平洋保险公司辩称，不同意原告诉请，主要理由为被告与投保人袁婷婷建立了乐享百万医疗保险合同关系，保险期间保险金额与原告诉状当中记载一致，根据保险合同（2017年）条款中的7.8.5内容，原告住院期间一次性材料在1,000.00元以上的合计202,000.00元左右，其中支架为156,000.00元，保险条款的第2.5条内容免赔额为10,000.00元，故计算后原告本次申请的理赔数额不在保险责任范围内，以不能达到被告向原告给付保险金的条件，故被告向原告出具理赔计算书赔偿金额为0元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，经质证对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认证如下：1.对原告提交的证据4中保险条款三份，证明被告与原告建立了乐享百万医疗保险合同约定的保险期间为一年，保费是一年一交，原、被告建立保险合同时间是2018年、2019年和2020年，被告保险合同条款分别在2017年、2018年、2019年作出不同的调整，原告认为原、被告之间保险合同是一年一签，一年一交保费，原告出险时间是2020年，故被告不应依据2018年保险条款进行理赔，被告拒赔的理由违反合同约定，也违反保险法的约定。被告质证对2017年保险条款没有异议，并且该份条款是投保人袁婷婷与被告建立保险合同时所约定条款，双方发生纠纷应按该条款履行，对2018年、2019年条款无法确定，而本案也不应依据2018年、2019年条款做出裁决。经审查核实对该证据的真实性予以确认。2.微信聊天记录一份，证明投保人袁婷婷与被告业务员王显峰之间的微信聊天证实原告发现疾病以后还未做手术之前找到被告业务员王显峰要求进行理赔，被告业务人员对原告做出的给予理赔表示，并告知原告给客服打电话询问是否可以垫付，在双方交谈时已明确告知原告所患疾病是脑动脉瘤支架手术，被告业务员给原告表示可以按照保险合同在治疗范围内给予赔付。被告质证有异议，认为该份聊天记录未经王显峰本人确认，且结合截图内容，聊天双方仅是一类咨询，而且答复人并没有承诺对于被保险所花费的一次性材料费在1,000.00元以上部分属于保险责任的决定性意见。经审查核实对该证据不予确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月2日，投保人袁婷婷为原告吴盛（被保险人）在被告太平洋保险公司投保乐享百万医疗保险（H2017A），保险费524.00元，保险期间为一年。续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认续保。2019年、2020年被告直接通过原告银行账户划扣续保。2020年12月19日，原告因身体不适入住北京大学第三医院治疗，于2020年12月23日出院，诊断为1.左侧颈内动脉瘤；2.右侧推动脉狭窄。支付医药费计228,193.90元，医保报销16,344.90元，个人自付211,849.00元。保险条款2.4条约定对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金，（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和﹣被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。7.6条约定合理且必要是指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：（1）治疗产生所必需的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医师开具的处方药或医嘱：（4）非试验性的、研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核实结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。2021年1月29日原告申请理赔，被告拒绝赔付。本院认为，原告作为被保险人在被告太平洋保险公司投保乐享百万医疗保险，交纳保险费用，被告承保并收取保险费用，双方意思表示真实，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立有效。原告投保的保险为乐享百万医疗保险（H2017A），且续交保费也是交纳乐享百万医疗保险（H2017A），故被告理赔依据应当适用乐享百万医疗保险（H2017A）。被告抗辩原告住院治疗使用的材料费均超过1,000.00元以上，所以仅赔付1,000.00元以下材料费，并且根据保险条款被告赔付应当免赔10,000.00元，所得数额为负值，不具备赔付条件不予理赔。根据保险合同条款H2017A版第2.4内容确定给付保险赔偿金标准是合理且必要的住院医疗费用，原告在保险期间因患疾病入院治疗所支付的医疗费应认定为治疗疾病而产生的合理且必要的费用，而保险条款约定材料费不得超过1,000.00元内容系减轻被告保险责任的条款，因保险条款是被告太平洋公司出具的格式条款，对于减轻被告责任而加重投保人或被保险人责任的内容，对被保险人不产生效力。故被告的抗辩理由不成立，本院不予支持。案涉保险金额为1,000,000.00元，原告因治疗疾病所支付的医药费211,849.00，扣除免赔额10,000.00元，被告应给付原告保险赔偿金201,849.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司于判决生效之日起立即给付原告吴盛保险赔偿金201,849.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务时，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,327.73元减半收取2,163.87元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省七台河市中级人民法院。申请执行的期限为履行期限届满后二年内。审判员 孟 晖二〇二一年六月二十八日书记员 姜丽丽