湖南省邵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘05民终1205号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司。负责人：许嘉，该支公司总经理。委托诉讼代理人：熊剑波，湖南万和联合律师事务所律师。委托诉讼代理人：李新安，湖南万和联合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵早安。委托诉讼代理人：陈文连，邵东市东辉法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：邓洪江。委托诉讼代理人：黄利权，邵东市昭阳法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：王冬华。被上诉人（原审被告）：胡明高。上诉人阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人赵早安、邓洪江、王冬华、胡明高提供劳务者受害责任纠纷一案，不服湖南省邵东市人民法院（2021）湘0521民初295号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.撤销原判第一项，改判阳光保险公司给付赵早安意外伤害保险金7842.60元；2.二审诉讼费由赵早安、邓洪江、王冬华、胡明高负担。事实和理由：一、涉案险种是意外伤害保险非责任保险，不应由阳光保险公司代替雇主承担保险责任，赵早安与阳光保险公司之间不存在侵权法律关系，只存在合同关系，原判将两种不同的法律关系合并审理错误。二、赵早安的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费不属于意外伤害保险的理赔范围，应由雇主承担相应责任。三、投保单、保险单中的特别约定不是格式条款，是双方协商一致达成的合意，对合同双方具有约束力。按照伤残等级比例赔付保险金的约定没有免除保险人的责任，不需要保险人提示及明确说明。特别约定处字体加黑，并有邓洪江在投保单上签字确认，应当认定阳光保险公司尽到了提示及明确说明义务。四、赵早安的伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定，而按照该标准赵早安的伤情不构成残疾，原判未予准许阳光保险公司的鉴定申请错误，没有保障阳光保险公司的诉讼权利。赵早安辩称，侵权法律关系和合同关系可以合并审理，保险事故发生后保险人应当对误工费等损失赔偿，阳光保险公司没有提供告知邓洪江特别约定的证据，没有尽到提示说明义务。请求驳回上诉，维持原判。邓洪江辩称，误工费等损失包含在理赔范围内，是合理损失，不应另行赔偿，阳光保险公司的鉴定申请不应支持，请求驳回上诉，维持原判。王冬华、胡明高辩称，请求驳回上诉，维持原判。赵早安向一审法院起诉请求：判令阳光保险公司在保险限额内赔偿赵早安医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、司法鉴定费、交通费等共计129137.40元，超出保险理赔部分由邓洪江、王冬华负责赔偿；本案诉讼费、诉讼保全费、保全担保费等由阳光保险公司、邓洪江、王冬华、胡明高承担。一审法院认定事实：2019年，邓洪江在邵东市××街道××村修建一栋三层半房屋，并将该工程以140元／㎡的价格发包给王冬华承建，双方于2019年9月15日签订《建筑工程承包协议》，其后，王冬华将木工装模工程以35元／㎡的价格分包给胡明高，赵早安系胡明高雇请，从事点工，工价230元／天。2020年5月6日上午，赵早安站在楼梯上装模时，因楼梯垮塌，导致赵早安摔下受伤。赵早安受伤后，在邵东市中医医院住院治疗8天，用去医疗费10977.70元（已核减医保报销部分）。赵早安治疗期间，邓洪江垫付费用4000元。2020年7月2日，赵早安的伤情经邵阳市某某司法鉴定所鉴定，结论为：1、被鉴定人赵早安的伤残等级评定为十级（拾级）伤残；2、伤后误工期为陆个月，护理期、营养期分别为贰个月；3、医疗费按实际发票审核认可。赵早安用去鉴定费1517元。赵早安于2018年1月起租住在邵东市××街道××社区××道旁刘某某家。另查明，王冬华、胡明高均无建筑施工资质。邓洪江在阳光保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），主险为意外伤害身故、意外伤害残疾，每人保额30万元，附加险为建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），每人保额3万元（意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例80%），保险期间为2019年11月21日至2021年5月20日。一审法院认为，本案系提供劳务者受害责任纠纷。邓洪江将自家房屋工程发包给王冬华，并签订《建筑工程承包协议》，其后，王冬华将木工装模工程分包给胡明高，胡明高随后雇请赵早安等人从事装模工作，赵早安在装模时，因楼梯垮塌摔下受伤。赵早安受胡明高雇请为其提供劳务获得报酬，双方之间形成劳务关系，胡明高作为劳务接受方，应对赵早安在提供劳务过程中遭受的损害承担全部的赔偿责任。邓洪江将其建设工程发包给没有建筑施工资质的王冬华，系违法发包；王冬华又将木工装模工程分包给没有建筑施工资质的胡明高，系违法分包。邓洪江、王冬华应当对赵早安的损害承担连带赔偿责任。邓洪江为其所建房屋购买了相应保险，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，订立保险合同采用的是保险公司提供的格式条款，在投保单、保险单中《特别约定》处虽然有“意外伤害残疾赔付标准按照保单主险条款所附人身保险伤残评定标准（行业标准）中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%”的内容，但该条款对于投保人及被保险人的权益具有重大影响，而该条款与合同中其他内容相比并不足以引起投保人的注意，且阳光保险公司也未举证证明其向投保人作了必要的提示及明确说明，故该条款不产生效力，其应在约定的险种和保额在每人保险范围内承担全额保险责任。经核定，赵早安的损失为：医疗费为10977.70元、护理费为66816元÷365天×60天=10983.60元、误工费为54272元÷365天×180天=26764.20元（因其从事的是点工，工作不固定，故其误工费应按农、林、牧、渔业标准计算）、残疾赔偿金为39842元×17年×10%=67731.40元（其居住在城镇满一年以上，应适用城镇居民标准计算）、住院伙食补助费为50元×8天=400元、营养费为20元×60天=1200元、交通费酌情考虑300元、鉴定费为1517元，上述损失共计119873.90元。赵早安的上述损失未超过保额范围，应由阳光保险公司在意外伤害医疗保险保额范围内赔偿赵早安医疗费10977.70元，其余损失107379.20元（119873.90元-10977.70元-1517元）由阳光保险公司在意外伤害残疾保险保额范围内赔偿。至于鉴定费1517元，不属于保险合同赔偿范围，应由胡明高负责赔偿，由邓洪江、王冬华对此承担连带赔偿责任。邓洪江已垫付费用4000元，赵早安应予返还。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，判决：一、由阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司在建筑工程团体意外伤害医疗保险保额范围内赔偿赵早安医疗费10977.70元，在建筑工程团体意外伤害残疾保险保额范围内赔偿赵早安伤残赔偿部分107379.20元，款限判决生效之日起15日内一次性付清；二、由胡明高赔偿赵早安鉴定费1517元，邓洪江、王冬华对此负连带赔偿责任，款限判决生效之日起15日内一次性付清；三、由赵早安在判决生效之日起5日内退还邓洪江垫付的费用4000元；四、驳回赵早安的其他诉讼请求。案件受理费946元，减半收取473元，由邓洪江、王冬华、胡明高共同负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理确认原审查明的事实。本院认为，本案二审争议焦点为：一、原判将侵权纠纷与保险纠纷两个法律关系合并审理是否恰当？二、阳光保险公司在其承保的建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险中应如何承担理赔责任？三、阳光保险公司主张按照建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）中的人身保险伤残评定标准对赵早安的伤情进行司法鉴定申请应否支持？本案系施工过程发生事故导致赵早安受伤而产生的赔偿诉讼，赵早安基于侵权之债向雇主邓洪江等人主张赔偿，因邓洪江在阳光保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，赵早安又基于合同之债向保险公司主张赔偿，为节约诉累，一审法院将阳光保险公司作为被告合并审理符合法律规定。阳光保险公司关于原判合并审理不当的上诉理由不能成立，本院不予支持。邓洪江在阳光保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），主险为意外伤害身故、意外伤害残疾，每人保额30万元，附加险为建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），每人保额3万元（意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例80%）。该保险条款中并未对各保项内容进行说明，《特别约定》处虽附有“意外伤害残疾赔付标准按照保单主险条款所附人身保险伤残评定标准（行业标准）中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%”，但该条款明显属于减轻保险人责任、加重对方责任的格式条款，且上述保险合同及条款均是阳光保险公司提供的格式条款，阳光保险公司未提供证据证明已就建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）的条款向邓洪江尽到提示、说明和告知义务。因此，原判根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定认定该建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）中约定的保险金给付理赔方式在本案中无效并判决阳光保险公司在邓洪江所购买险种的保险限额内承担赔偿责任并无不当。二审中，阳光保险公司对司法鉴定机构按照人体损伤致残程度分级标准评定赵早安的伤残程度不予认可，申请按照建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）中的人身保险伤残评定标准对赵早安伤情进行司法鉴定。根据2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的公告，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用人体损伤致残程度分级标准，且阳光保险公司上诉主张应适用的人身保险伤残评定标准未向投保人邓洪江进行提示说明，故对于阳光保险公司要求重新鉴定的申请，本院不予支持。综上所述，阳光保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费700元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  朱红伟审 判 员  王文俊审 判 员  颜锦霞二〇二一年六月十二日法官助理刘毓娴代理书记员  廖海雄附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……