河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终3999号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司，住所地山东省临沂市金源路35号。 负责人：王海峰，公司经理。 委托诉讼代理人：尚金尧，山东鼎元律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：闫智猛，男，1997年6月29日出生，汉族，住山东省烟台市福山区。 委托诉讼代理人：归健娟、李月，河北瑞方律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：甘南县嘉谊汽车运输车队，住所地甘南县甘南镇立新街繁荣市场北侧东门内2门。 负责人：任期华，公司经理。 被上诉人（原审被告）：柳士利，男，1969年8月16日出生，汉族，住山东省平邑县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称人保财险临沂分公司）因与被上诉人闫智猛、甘南县嘉谊汽车运输车队、柳士利机动车交通事故责任纠纷一案，不服河北省青县人民法院（2020）冀0922民初3608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销原判发回重审，或依法改判。二、本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定被上诉人闫智猛医疗费13441.09元，系认定事实错误。1、本案中，被上诉人闫智猛已经在在职工工伤保险申报医疗费116435.64元（其中报销69430.9元，自负47004.74元），根据保险法的损失补偿原则，在计算医疗费时应先扣除已经报销的医疗费69430.9元，在按照30%的责任比例计算医疗费。而一审法院，并未扣减已经报销的医疗费，系重复计算，被上诉人的医疗费得到了重复赔偿。违背了保险法的损失补偿原则，亦损害了上诉人的利益,明显认定错误。2、被上诉人闫智猛在职工工伤保险中申报医疗费116435.64元（其中报销69430.9元，自负47004.74元），根据工伤保险无过错原则及医保报销相关之规定，可以认定，其自负的医疗费47004.74元为非医保用药。而根据机动车第三者责任保险第二十六条第（六）款之规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。且在一审时，上诉人已向一审法院提交保险条款及投保单。证实上诉人对于免责条款已经履行了提示、告知义务。因此，被上诉人自负的47004.74元非医保用药应予扣除。综上所述，在计算医疗费时应先扣除已报销的69430.9元及非医保用药47004.74元后，在按照30%的责任比例计算。 闫智猛答辩称，上诉人称在计算医疗费时应扣除已经报销的医疗费69430.9元后再按照30%的责任比例计算医疗费这一主张不正确，也没有法律依据。因工伤保险与侵权损害赔偿是两个法律关系，在工伤保险中获赔并不能减轻侵权人的责任，同样，在侵权损害赔偿中获赔并不意味着用人单位就可以免除工伤保险责任。本案中被上诉人闫智猛的医疗费总损失一审法院认定为134411.09元（包括前期医疗费16435.64元，工伤报销后支出医疗费2470.45元和后续医疗费15500元）并无不妥。被上诉人闫智猛在工伤保险中申报了116435.64元（后期诊疗费2470.45元和后期治疗费15500均并未申报），工伤保险只报销69430.9元，被上诉人闫智猛自负47004.74元，所以闫智猛本次事故医疗费损失还有47004.74+2470.45+15500=64975.19元未得到报销，该64975.19元没有重复赔偿部分，故一审法院对医药费部分的支持并无任何不妥。《社会保险法》第42条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确认第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付的，有权向第三人追偿。可知，由于第三人的原因造成工伤的，治疗工伤的医疗费应当先由侵权人支付。上诉人称一审提交保险条款和投保单,但不足以证实上诉人对非医保用药免责条款尽到了提示和明确说明义务。综上，对一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 甘南县嘉谊汽车运输车队、柳士利未到庭参加诉讼，亦未提交书面意见。 闫智猛向一审法院起诉请求：请求人民法院判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费共计180640元；诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年10月4日5时15分，闫智猛驾驶冀Ｒ×××××五菱牌小型普通客车，行驶至廊沧高速公路廊坊方向108公里加368米处时，在第三车道与柳士利驾驶的黑Ｂ×××××-黑Ｂ×××××解放牌重型平板半挂货车追尾，造成闫智猛受伤，两车不同程度损坏的交通事故。经河北省公安厅高速公路交通警察总队沧州支队青县大队认定，闫智猛负此次事故主要责任，柳士利负事故次要责任。事故发生后原告在沧州中西医结合医院住院治疗79天,因左侧颈内动脉闭塞等伤情在首都医科大学宣武医院住院治疗4天，因右眼泪囊炎等伤情在首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗10天，住院天数共计93天。事故发生时，原告在山东乾途伟业建材有限公司从事营销工作，事故发生前三个月闫智猛的日平均工资为139.46元，因交通事故受伤入院治疗及休养，自2018年10月4日至2019年6月1日请假期间工资停发。该单位为其缴纳了工伤保险，就前期治疗费用，经山东省烟台市芝罘区社会保险服务中心认定，原告获得工伤赔付医疗费69430.9元，自负47004.74元。之后原告又支付医疗费2470.45元。原告申请对其伤情进行司法鉴定，经一审委托，河北省眼科司法医学鉴定中心作出鉴定意见，闫智猛鼻部嗅觉损伤为十级伤残；右眼泪器、左眼球凹陷均为十级伤残；眼部损伤的误工期为90日，护理期为30日，营养期为45日；眼部损伤的后续治疗费为15000元至16000元。天津迪安司法鉴定中心作出司法鉴定意见，闫智猛颅脑损伤后遗留双侧额叶脑软化灶形成，伴头痛头晕等神经系统症状，评定为十级残疾；误工期为180日、护理期为60日、营养期为60日。原告共支付鉴定费6200元。事故发生时，原告的住所地为烟台市福山区，工作地点为山东省烟台市芝罘区。柳士利驾驶的黑Ｂ×××××-黑Ｂ×××××解放牌重型平板半挂货车的车主为甘南县嘉谊运输车队，临沂市兰山区文安物流服务中心作为投保人为该车在中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司投有交强险、商业三者险（保险金额主车100万元、挂车5万元）及不计免赔。事故发生在保险期间内。事故发生时，冀Ｒ×××××车、黑Ｂ×××××-黑Ｂ×××××货车的行驶证、闫智猛的驾驶证、柳士利的驾驶证均符合上路条件。河北省2019年度居民服务业平均工资标准为42115元，山东省2019年度城镇人均年可支配收入为42329元。 一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。案涉交通事故经交警部门认定，闫智猛负此次事故主要责任，柳士利负事故次要责任，当事人对事故责任认定无异议，依法予以确认。因柳士利驾驶的黑Ｂ×××××-黑Ｂ×××××货车在被告保险公司处投保交强险、第三者责任险，事故发生在保险期间内，故原告的损失应当先由被告保险公司在交强险责任限额内赔偿，超出部分由被告保险公司在商业三者险责任限额内按责任比例赔偿，不足部分再由侵权人赔偿。被告保险公司辩称本次事故发生后原告的相关损失已在工伤保险中得到赔付，根据交通事故损害补偿原则，公司不承担赔偿责任。因工伤保险与侵权损害赔偿是两个法律关系，在工伤保险中获赔并不能减轻侵权人的责任，同理，在侵权损害赔偿中获得赔偿并不意味着用人单位可以免除工伤保险责任。且《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确认第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”可知，由于第三人的原因造成工伤的，治疗工伤的医疗费应当先由侵权人支付。被告保险公司辩称应当扣除非医保用药部分的医疗费，但其未提供证据证明其就非医保用药免责条款尽到了提示和明确说明义务；辩称鉴定意见伤残等级过高、三期过长，但未提供相反的证据予以推翻，且未向一审申请鉴定人出庭接受质询或申请重新鉴定，三份鉴定意见书均由一审依法委托的具备鉴定资质的鉴定机构作出，程序合法，予以认定；辩称残疾赔偿金按照事故发生时间2018年的赔偿标准计算，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，应根据河北省统计部门公布的2019年度有关数据确定其赔偿标准；辩称原告在此次事故中承担主要责任，是事故的主要过错方，不予承担精神损害抚慰金，精神损害抚慰金是指受害人遭受严重的人身伤害、可能残疾或者死亡的情况下，受害人及其近亲属在精神上遭受巨大创伤，并基于此而要求赔偿义务人给予受害人及其近亲属一定数额的赔偿，计算标准是根据伤残程度等级或者死亡后果，而不是根据侵权人的过错程度，保险公司作为赔偿义务人应当予以承担。对被告的上述辩解，均不予采信。 原告提供的沧州中西医结合医院出具的票号099502640的票据，姓名及日期处有改动且原告未作出合理解释说明，不符合证据形式，不予采纳。原告因眼部损伤和颅脑损伤分别鉴定需要护理期、营养期及误工期，一审采取就高原则，即支持原告护理期60日、营养期60日、误工期180日。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《河北省2020年度道路交通事故人身损害赔偿标准》、《河北省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》及本案确认的相关事实，确定原告闫智猛的各项损失项目和数额如下：医疗费134411.09元（前期医疗费116435.64元＋工伤报销后支出的医疗费2470.45元＋酌定的后续治疗费15500元）、住院伙食补助费4650元（50元／天＊93天）、营养费1200元（20元／天＊60天）、护理费6923元（42115元／年÷365天×60天×1人）、误工费25102.8元（日平均工资139.46元×180天）、残疾赔偿金110055.4元（42329元／年×20年×0.13）、精神损害抚慰金8000元（一审酌定）、鉴定费6200元、交通费2500元（根据治疗医院及鉴定机构所在地酌定），损失共282337.29元。原告上述损失中医疗费、住院伙食补助费、营养费共计140261.09元，由被告保险公司在交强险医疗费用项下赔偿10000元，超出部分在商业三者险责任限额内按30%的责任比例赔偿39078.33元；护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费共计158781.2元由被告保险公司在交强险死亡伤残项下赔偿110000元并优先赔偿精神损害抚慰金，超出部分在商业三者险责任限额内按30%的责任比例赔偿14634.36元。综上所述，被告人保财险临沂分公司在交强险及商业三者险赔偿限额内赔偿原告闫智猛损失共计173712.69元。故一审法院遂判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司赔偿原告闫智猛损失173712.69元，于本判决生效之日起十日内将上述款项汇至原告在中国工商银行烟台福山福海路支行62×××29账户；二、驳回原告闫智猛的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1960元（原告已预交），由原告闫智猛承担70元，被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司承担1890元。于本判决生效之日起十日内履行。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审一致。 本院认为，被上诉人闫智猛的医疗费中有部分费用已经工伤保险赔付，对于该部分费用，保险公司应否赔付问题。被上诉人闫智猛的医疗费中有部分费用未能提供票据原件且已经工伤保险赔付，对于该部分费用，被上诉人闫智猛不应获得双重赔偿。闫智猛应获赔的医疗费为10000+（134411.09-69430.9-10000)*30%=26494.06元，人保财险临沂分公司在交强险及商业三者险赔偿限额内赔偿闫智猛损失共计152883.42元。故意上诉人所主张的非医保用药是否应予赔付问题。首先上诉人并未提供证据证实对商业三者险中非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务，同时也未能够举证说明非医保用药的具体项目和数额，故此上诉人的这一上诉主张不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持河北省青县人民法院（2020）冀0922民初3608号民事判决第二项； 二、变更河北省青县人民法院（2020）冀0922民初3608号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人闫智猛各项共计损失152883.42元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取1960元（原告已预交），由闫智猛承担302元，中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司承担1658元。二审案件受理费1960元，由闫智猛承担302元，中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司承担1658元。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 郭彦妍 审 判 员 付 毅 二〇二一年六月二十五日 法官助理 槐倩颖 书 记 员 刘 婷