湖南省长沙市天心区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0103民初2413号原告：四川五色石建设工程有限公司，住所地四川省成都市青羊区光华东三路489号4栋10层1006、1007号。法定代表人：邱德鹏，执行董事。委托诉讼代理人：徐叶莹，福建闽众律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄开捷，福建闽众律师事务所实习律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地湖南省长沙市天心区书院南路728号裕南大厦一楼、二楼。负责人：胡军，经理。委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨薇，湖南五之律师事务所律师。原告四川五色石建设工程有限公司（以下简称五色石建设公司）诉被告中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称大地保险长沙中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年3月11日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年5月10日公开开庭进行了审理。原告五色石建设公司的委托诉讼代理人徐叶莹，被告大地保险长沙中心支公司的委托诉讼代理人杨薇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告五色石建设公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付保险赔偿金200000元（伤残保险金150000元、医疗费50000元）；2．诉讼费用由被告承担。被告大地保险长沙中心支公司辩称，1．被保险人未按约定在规定时间内通知保险人，且提供的理赔材料不符合约定和保险法的相关规定，不能确定受伤属于意外事故。本案保险事故发生在2018年12月20日，被保险人直到2019年下半年才通知保险人，保险单特别约定附页中明确写明，被保险人发生保险事故，投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生之日起48小时内通知保险人，且根据保险法第21条之规定，故意或重大过失未及时通知导致保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任，本案中被保险人并未在事故发生之日起48小时内通知保险人致使保险人对事故性质、原因等无法查清，其自身存在重大过失，应自己承担责任。其提供的申请保险理赔资料中意外事故证明也不是建筑安全主管部门出具的事故证明文件，无法证明本案保险事故确属意外事故，综上，原告起诉无事实基础及法律依据，请求驳回原告诉求。本院经审理认定事实如下：2018年11月30日总包方中铁三局集团桥隧工程有限公司（以下简称中铁三局桥隧公司）将其承包施工的渝怀铁路增建二线Ｖ标段新刘家湾隧道斜井开挖衬砌工程（作业地点湖南省怀化市麻阳县）劳务分包给原告五色石建设公司。2017年7月14日原告五色石建设公司将其承包劳务的新刘家湾隧道斜井开挖衬砌工程向被告大地保险长沙中心支公司投保大地建筑施工人员团体意外伤害保险（保险条款Ｃ款），交纳保费137349.53元，被告出具了保险单，保单号码为ＰＥＧＪ20174301160400××××，保险期间从2017年7月15日0时起至2019年11月30日24时止。保单约定，原告施工人员在案涉工程施工过程中发生意外伤害事故，被告承担意外伤害保险责任每人保额500000元、承担意外医疗保险责任每人保额50000元。保单“特别约定”一栏载明“被保险人自遭受该意外之日起180日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。另约定：1．本保单为不记名方式投保，被保险人包括本标段所有参建人员，包含临时性、季节性工人；2．在保险期限内，被保险人在为该项目工作但不在施工现场期间如在工程确定的指挥部、施工人员驻地、或因公外出期间或前往建筑工地往返途中（保障范围在湖南省怀化市境内），遭受意外伤害，保险人按本保险合同约定承担本保险条款所列的保险责任。3．被保险人发生保险事故，投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生之日起48小时内通知保险人，并提供投保单位出具事故证明的前提下，2人以下（包含2人）无需提供相关安监证明或建筑主管部门证明”。依据保险合同意外伤害保险条款第十二条约定，“保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供”，第十三条约定，“保险人收到保险金申请人提供的本保险条款‘保险金申请与给付’部分约定的保险金申请证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定……保险人应当将核定结果通知保险金申请人。……对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。该保险单意外伤害医疗保险条款第十一条约定“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、供方医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”。原告五色石建设公司与石之全（男，54周岁）于2018年3月2日签订了《劳动合同》，约定石之全劳动合同期限为自2018年3月2日起至工程结束时止。工作内容为模板工，工作地点为湖南省怀化市麻阳县锦和镇。石之全系新刘家湾隧道斜井开挖衬砌工程施工人员，系原告五色石建设公司向被告大地保险长沙中心支公司投保的上述大地建筑施工人员团体意外伤害保险保单的被保险人。2018年12月20日11时，被保险人石之全在怀化市麻阳县××镇××道内施工时不慎从二衬台上跌落受伤，被钢筋穿入体内导致器官受伤，被送往怀化市第一人民医院第一次住院治疗38天，此后又于2019年5月10日至6月5日再次到该医院住院治疗26天，期间共产生医疗费124924.78元。对于石之全的受伤时间和受伤地点和受伤经过，原告五色石建设公司提交了该公司现场值班人员郭立军、送医工友邓光辉、张岩等人的证明，证实了石之全的上述受伤事实。2019年9月4日，经怀化市鹤洲司法鉴定所鉴定，石之全损伤致结肠多处破裂行结肠部分切除术后，已构成人身保险伤残八级。2019年10月8日，原告五色石建设公司与石之全签订《工伤赔偿协议》，该协议约定：一、自石之全受伤之日起至本协议签订之日止，所实际发生的和其他应当由五色石建设公司支付的医疗费、交通费、生活费等各项费用，在本协议签订之前由五色石建设公司全部付清，石之全不得再以任何理由向五色石建设公司主张前述期间发生的任何费用。二、原告五色石建设公司再向石之全一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费、护理费、营养费等全部费用人民币21万元。五色石建设公司已向石之全付清该款。被保险人石之全曾亲自向被告申请理赔，被告于2019年12月23日以“投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生之日起48小时内通知保险人”为由作出不予给付保险金的《理赔决定通知书》。此后被保险人石之全与原告于2020年11月29日签订了《保险金权益转让协议》，将ＰＥＧＪ20174301160400××××（保单号）保险合同项下所享有的全部保险金权益及其他相关权利转让给原告五色石建设公司。另查明，案涉工程项目的总包方中铁三局桥隧公司同时还为案涉工程项目向中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称中华联合保险重庆分公司）投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险（A型，医疗费保险责任），保险期间为2017年3月4日0时至2019年4月22日24时，石之全在案涉工程项目施工过程中受伤后，该保险公司向中铁三局桥隧公司赔付了石之全的医疗费5万元，伤残保险金15万元。本院认为，原、被告签订的保险合同，合法有效，应受法律保护，合同双方当事人应依约诚信履行自己的义务。原告向被告投保建筑施工人员团体意外伤害保险，其订立保险合同的目的是为了降低原告损失，将风险转移到被告，如有施工人员伤亡，可由被告承担保险责任进行赔偿。本案中原告的建筑工人石之全在保险合同约定的工程地点和保险期间发生意外受伤，造成伤残八级的保险事故，原告已支付了被保险人石之全的各项损失费用，石之全将案涉保险金请求权转让给原告，原告现向被告主张本案的保险金权益符合法律规定。对于原告五色石建设公司未在保险事故发生之日起48小时内通知被告，被告是否可以拒赔的问题，本院认为，保险法第二十一条规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，该条规定中因投保人未及时通知保险公司，保险人不承担赔偿或给付保险金责任的前提是由于未及时报案导致事故性质、原因、损失程度等难以确定，而本案中，另一承保的中华联合保险重庆分公司也已经对于本案事故进行了核定并予以赔付，原告提交了石之全的相关工友等现场值班人员和施救人员的证明证实了保险事故的发生经过，应当认定石之全本次意外受伤致残属于案涉保单确定的保险事故。即便根据被告的保险条款的规定，发生保险事故后投保人未及时向保险人履行通知义务并不构成保险人的免责事由，故被告大地保险长沙中心支公司作为保险人应当对石之全的医疗费和伤残保险金依法予以赔付。故被告大地保险长沙中心支公司应向原告五色石建设公司赔付石之全的医疗费5万元、伤残保险金15万元。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、第二条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十一条之规定，判决如下：限被告中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司于本判决生效后十日内支付原告四川五色石建设工程有限公司保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 员  吴贵平二〇二一年六月十一日法官助理谢婷代理书记员  龙 灿附相关法律条文：《中华人民共和国民法典》第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。第二条民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释有规定，适用当时的法律、司法解释的规定，但是适用民法典的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观的除外。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。