河北省唐山市丰南区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0207民初1870号 原告：唐山芦台经济开发区鑫伟泽金属制品厂，住所地唐山市芦台经济开发区海北镇张庄村。 统一社会信用代码92130296MAO8GB1H70 法定代表人：张宗辉，职位：经理。 委托代理人：王素珍，河北段长烁律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。 统一社会信用代码9113000075403272XJ 法定代表人：王吉山，职务经理。 委托代理人：张青民，河北吴秀萍律师事务所律师。 委托代理人：吕品，女，汉族，1981年3月5日出生，住址秦皇岛北戴河区，系被告公司员工。 身份证号码2305021981×××××××× 原告唐山芦台经济开发区鑫伟泽金属制品厂（以下简称鑫伟泽制品厂）与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年4月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鑫伟泽制品厂委托代理人王素珍、被告人寿保险河北分公司委托代理人张青民、吕品到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告鑫伟泽制品厂向本院提出诉讼请求：1.判决被告给付原告保险金113649.48元（其中伤残金80000元，医疗费32569.48元，住院津贴1080元）；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月27日原告为本单位多名员工在被告处投保国寿团体工伤意外伤害保险、行业档次2工伤意外身故责任、行业档次2工伤意外伤残责任、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）无医保责任、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险合同号：2019130302947400002074，保险期间自2019年2月27日至2020年2月26日。保单承保工伤意外身故40万、意外残疾40万，意外费用补偿医疗保险5万元，意外住院定额给付10800元。2019年5月24日8点左右，原告公司员工张启臣（公民身份号码：1302021960××××××××）在工作时，不慎被机器挤压伤及右手示、中、环指，送往中国人民解放军第二七二医院治疗，经诊断为：右环指挤压离断伤，右示、中指远节指体挤压缺损，右示、中指中节指体远端毁损，右手示、中、环指中远节指骨粉碎性骨折，右中指中节指体皮肤软组织脱套伤，住院治疗18天，支付医疗费32669.48元。2019年7月16日委托天津医科大学医学鉴定中心依据保险合同约定标准鉴定，经过鉴定张启臣所受损伤符合工伤九级伤残。张启臣意外事故发生后，原告积极向被告报案，但是至今未得到赔付，原告为安抚张启臣，除全额垫付医疗费用外，还向其垫付了85000元伤残金，张启臣的意外事故发生在保险期间内，原告依据法律规定已经取得保险金请求权，原告为维护自己的合法权益，依据相关法律规定，特诉至法院，望判如所请。 被告人寿保险河北分公司辩称，一、原告主体不适格，原告在答辩人处投保了国寿团体工商意外伤害险属实，但根据保险合同法第39条投保人为与其有劳动关系的劳动者，投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属意外的人为受益人的规定，同时在国寿团体工商意外伤害条款第11条也约定了本合同意外伤残保险金及工伤医疗补助保险金的受益人为被保险人本人的内容，所以在保险期内一旦发生保险事故，申请保险理赔的应该是原告为其投保的且发生保险事故的员工，而不是投保人，即使原告垫付了相关费用，并且有相关受伤职工权益转让，也没有作为原告的资本，所以说我们认为本案原告主体不适格；二、原告所诉不属于保险事故，本案原告在答辩人处投保的险种是国寿团体工商意外保险，顾名思义意外和工伤两个条件必须同时成立才符合理赔条件，再保险条款13条明确约定受益人在申请理赔时必须提交由劳动保障行政部门出具的工伤证明，也就是工伤认定书，在本案中原告的员工受伤属实，但并没有向答辩人或法庭提交有效的工伤证明，故无法证实原告员工的伤害后果具有工伤属性，故该事故不属于保险事故，答辩人无给付伤残保险金的责任；三、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险和国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险是国寿团体工伤意外伤害保险的附加险种，属于从合同，在主合同确定答辩人不承担理赔责任的前提下附加合同当然不具备理赔条件，故答辩人无给付定额医疗和补偿医疗保险金的责任；四、答辩人与原告在签订保险合同时对免责条款进到了告知解释和说明义务，综上原告不具备主体资格，且因无法认定工伤导致不具备理赔条件，恳请法庭驳回原告诉请。 本院经审理认定事实如下：原告通过中间人于某于2019年2月27日向被告人寿保险河北分公司投保“国寿团体工伤意外伤害保险”、“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013年版）”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013年版）”，保险合同号为2019130302947400002074。保险单载明投保人为原告，被保险人数为31人。主险为“国寿团体工伤意外伤害保险”（每人保险金额为800000元，其中行业档次2工伤意外身故责任保险金额为40000元，行业档次2工伤意外伤残责任保险金额为40000元）；附加险为“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013年版）”（每人保险金额为50000元）及“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013年版）”（每人保险金额为10800元），合计保费34100元，保险期间自2019年2月27日起至2020年2月26日止。九级伤残给付比例为20%。特别约定：“无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为100%；有使用医保卡就医的免赔额为50元，给付比例均为100%；国寿附加绿洲意外伤害住院定额给付团体医疗保险（2013版）意外住院每天给付60元，单次住院给付以90天为限，年度累计给付以180天为限”。“国寿团体工伤意外伤害保险条款”第十三条保险金的申请与给付，第二款约定：“在本合同保险期间内，被保险人工伤致残的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付工伤意外伤残保险金或工伤医疗补助保险金：1.保险单或投保人证明；2.申请人的法定身份证明；3.由劳动保障行政部门出具的工伤证明；4.二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残鉴定书；5.若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。”第三款约定：“上述第一或第二款所列证明和资料不完整的，本公司及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料”。 被保险人张启臣系原告员工。2019年5月24日，张启臣在工作过程中被机器压伤右手，被送往中国人民解放军第二七二医院进行治疗，经诊断为：右环指挤压离断伤，右示、中指远节指体挤压缺损，右示、中指中节指体远端毁损，右手示、中、环指中远节指骨粉碎性骨折，右中指中节指体皮肤软组织脱套伤。张启臣住院治疗18天，支付医疗费32669.48元（未使用医保卡）。2019年7月23日天津医科大学司法医学鉴定中心作出津医大［2019］临床鉴字第240号司法鉴定意见书，鉴定意见为张启臣右手损伤为工伤九级伤残。事故发生后于某受原告委托办理保险理赔事宜，被告理赔人员接收材料后未告知需要单位提交工伤认定材料。2020年1月5日，张启臣（甲方）与原告鑫伟泽制品厂（乙方）签订了《权益转让协议书》，载明“张启臣于2019年5月24日发生在厂里干活时被机器割伤右手事故。乙方通过现金方式向甲方支付医疗费及伤残金117669元，甲方已收到上述款项。甲方、乙方在相互协商、谅解的基础上达成以下协议，甲方将2019130302947400002074保险合同项下的保险金所有权转让给乙方，同时放弃就该保险金向中国人寿保险股份有限公司河北省分公司和乙方主张任何权利。”2020年5、6月份被告告知原告需提交工伤认定材料，七月份被告以无工伤认定材料为由拒绝理赔。原告因而成诉。 上述事实，有原、被告陈述，保险合同、投保单、被保险人清单、《国寿团体工伤意外伤害保险条款》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》、《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款》、诊断证明、病历、事故说明、询问笔录、司法鉴定报告、《权益转让协议书》等证据予以证实，并有证人于某、张某的证人证言予以佐证。 本院认为，原告鑫伟泽制品厂在被告人寿保险河北分公司为本公司职工投保团体人身意外伤害保险，被告向原告签发保险单后，双方签订的团体人身意外伤害保险合同成立生效，双方均应按保险合同的约定履行各自的义务。审理中，被告对被保险人张启臣将2019130302947400002074保险合同项下的保险金所有权转让给原告鑫伟泽制品厂之事实无异议，且根据原、被告双方签订的保险合同，原告作为投保人，向被告投保团体工伤意外伤害保险、意外住院定额给付团体医疗保险及意外费用补偿团体医疗保险，其目的是原告工作人员发生意外伤害时及时得到保险赔偿；而有关“不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”的约定，其根本目的在于保障发生保险事故后被保险人的权益，即投保人和被保险人不能在未发生保险事故或发生保险事故后保险利益转让人尚未获取既得的保险金权益的情况下，提前签署保险权益转让协议。本案被保险人发生保险事故后，原告及时向保险利益人赔付了各项损失，受益人在获取了既得的保险金权益后将其保险权益予以转让，其行为不违反法律规定，也符合双方签订保险合同的目的，原告在受益人的权益已得到保障的情形下通过受让方式可以取得保险金请求权。故原告依据保险合同和《权益转让协议书》主张权利于法有据，本院予以确认。 原告出具的说明及张某的证人证言，可以确认张启臣于2019年5月24日在原告公司作业时因机器挤压右手受伤的事实。根据证人于某陈述，原告在事故发生后，向被告提出索赔申请并提交材料，被告确认被保险人受伤的事实，但未告知原告缺乏工伤认定书。被告作为保险人，负有保险责任核定的义务，如原告提供的有关索赔证明资料不完整的，根据“国寿团体工伤意外伤害保险条款”第十三条第三款之规定，证明和资料不完整的，被告公司应及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料，本案中被告未提供证据证明其履行了及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料的义务，根据于某陈述，被告工作人员于2020年5、6月份告知其理赔需要提交由劳动保障行政部门出具的工伤证明，然而2020年1月5日张启臣就已将保险理赔权益转让给原告鑫伟泽金属制品厂，2020年5、6月份，原告申请进行工伤认定已超过申请期限，因此导致原告理赔申请资料不能提供工伤认定书的原因是被告未及时、全面履行告知义务而造成的，被告以此拒绝履行理赔义务依据不足，本院不予支持。 关于理赔的具体金额，因原告已赔偿的项目中的伤残金人民币80000元，医疗费人民币32669.48元，住院津贴人民币1080元，需按照约定无使用医保卡就医扣除100元免赔，保险金共计人民币113649.48元，属于意外伤害保险理赔的范围，且未超过保险理赔限额，被告应当理赔。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内向原告唐山芦台经济开发区鑫伟泽金属制品厂支付保险金共计人民币113649.48元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币2572.99元，减半收取人民币1286.49元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  张志权 二〇二一年六月十九日 书记员  周 鑫