大连市西岗区人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0203民初2380号原告：徐明霞，女，1974年12月8日生，汉族，住大连市西岗区。委托诉讼代理人：徐海，系原告配偶，男，1970年7月18日生，汉族，住大连市西岗区。被告:中国人寿保险股份有限公司大连市分公司，营业场所大连市中山区中山路136号希望大厦23层1-8单元、25层1-8单元，B1层9、12、13单元。负责人:王婷婷，总经理。委托诉讼代理人：刘东旸，该公司律师。委托诉讼代理人：王皓璇，辽宁恒信律师事务所律师。原告徐明霞与被告中国人寿保险股份有限公司大连市分公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐明霞及其委托诉讼代理人徐海，被告中国人寿保险股份有限公司大连市分公司的委托诉讼代理人刘东旸、王皓璇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告向原告徐明霞支付国寿如E康悦百万医疗保险A款保险金4600.2元。事实和理由为：原告丈夫徐海在被告处为原告徐明霞投保《国寿如E康悦百万医疗保险A款》，保险合同生效时间为2018年2月16日，保单期满日期至2021年2月15日。2019年11月18日，原告徐明霞经大连医科大学附属第一院（以下简称“大医一院”）确诊为右乳腺非特殊型侵润性癌（侵润性导管癌）。后徐明霞因治疗需要，经大医一院开具处方，于2020年10月15日到药房购买《原药帕妥珠单抗》（简称“帕捷特”）和《曲妥珠单抗》（简称“赫赛汀”）两种药品，随后便向被告提出支付保险金10455元。2020年10月30日，被告向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，载明：“本公司对在二级以上公立医院发生的医疗费用承担相应的保险责任，您提供的药房发票不在合同约定保险责任范围内。”被告不予理赔的理由，违反法律规定，依据民法典第四百九十七条（二），提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利，应为无效条款。2020年因为新冠××疫情的影响，医院里的药品库存不足，就连口罩都曾经不足，如此特殊的情形下，原告遵医嘱在药房购买可以治疗的药品被告却不予理赔，被告限制原告购买药品条件等于变相加重原告病情，被告拒绝理赔的行为，更是让原告身心疲惫。经核实，原告在国药控股大连有限公司新特药大药房购买的曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，系由大医一院开具处方，经大连市医疗保障局门诊特药资格认定并支付5854.8元，个人自费4600.2元，合计10455元购买的。故为了维护原告权益诉至法院。被告辩称，不同意原告的诉讼请求，根据保险合同第14条释义药品费的解释，药品费是指根据医生开具的处方在医院药房购买的药品，原告在本案中没有按照保险合同的约定，在医院药房购买药品，不符合合同的约定。保险合同当中的释义部分并不属于民法典规定的格式条款一方不合理的免除或者减轻其责任，加重对方责任的条款，而是向被保险人及投保人明确保险合同的理赔范围，因此不应视为无效条款，合同双方应遵守关于保险责任范围的约定。被告根据保险合同的约定对于不属于保险责任范围的药品费不予理赔，合理合法。经审理查明，2018年2月16日，原告配偶徐海在被告处为原告徐明霞投保了被告公司的国寿如E康悦百万医疗保险（A款），投保单号：1133921010020854，保险期间为2018年2月16日至2019年2月15日，保险费598元，被保险人为徐明霞，保险金额为2050000元，保障项目为有社会基本医疗保险，保险责任包括一般医疗费用保险金，其中包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金；恶性肿瘤医疗费用保险金，其中包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金；以及恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。保险合同到期后，投保人进行续保，续保期限届至2021年2月15日。原告已按照约定缴纳每期保险费。《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第五条约定，被告收到原告的保险金给付申请书及证明和资料后，将及时作出核定，情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的，被告在与原告达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务，不属于保险责任的，被告将自作出核定之日起三日内向原告发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。另查，2019年11月18日，原告徐明霞经大连医科大学附属第一医院确诊为右乳腺非特殊型侵润性癌（侵润性导管癌），自2019年11月18日起一直住院治疗。被告按照原告的申请已对一般医疗费用保险金进行赔付。2020年10月30日，被告对于原告申请理赔的其于2020年10月15日在国药控股大连有限公司新特药大药房购买的原药帕妥珠单抗注射液（帕捷特）和曲妥珠单抗（赫赛汀）药物费用作出了拒绝给付保险金通知书，通知书载明：“根据保险责任约定，被告对在二级以上公立医院发生的医疗费用承担相应的保险责任，原告提供的药房发票不在合同约定的保险责任范围内，不满足一般医疗费用保险金给付条件，本次事故不属于合同约定的责任范围，不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。”又查，关于原告向被告申请理赔的其于2020年10月15日在国药控股大连有限公司新特药大药房购买的原药帕妥珠单抗注射液（帕捷特）和曲妥珠单抗（赫赛汀）药物，该两种药物是由大连医科大学附属第一医院开具处方，经大连市医疗保障局门诊特药资格认定，医院指定包括新特药大药房在内的三家药房购买此药，属于目前乳腺癌治疗适用的特药。原告在购买上述药物时，原药帕妥珠单抗注射液（帕捷特）金额为4955元，其中社会基本医疗保险支付2774.8元，个人自费现金支付2180.2元；曲妥珠单抗（赫赛汀）金额为5500元，其中社会基本医疗保险支付3080元，个人自费现金支付2420元。本院所确认的上述事实，有原告提交的国寿如E康悦百万医疗保险保险合同、投保信息截图、住院病志、大医一院开具处方药及药房收据、拒绝给付保险金通知书、大连市医疗保障局门诊特药资格认定查询、医疗保险结账收据、医疗保险证、医院治疗方案指导等证据材料及当事人陈述笔录在案为凭，这些证据材料来源及形式合法、内容客观真实有效、与本案待证事实存在关联性，均予以采信。本院认为，原告配偶作为投保人，为原告的身体健康在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），双方签订保险合同，该合同依法成立，合法有效。投保人已经按照合同约定履行了支付保险费的义务，保险人亦应按照合同约定对被保险人在保险期间内发生的保险事故承担理赔责任。原告于2019年11月18日被确诊为右乳腺非特殊型侵润性癌（侵润性导管癌），在大连医科大学附属第一医院进行治疗，属于保险合同约定的保险事故，原告基于该保险事故的发生向被告申请理赔，被告亦认可其已经按照保险合同约定对一般医疗保险金进行了赔偿，可见被告对于其应为本次保险事故向原告承担理赔责任并无异议。双方争议的焦点在于，关于原告在治疗期间在国药控股大连有限公司新特药大药房购买的原药帕妥珠单抗注射液（帕捷特）和曲妥珠单抗（赫赛汀）药物是否属于保险合同约定的理赔范围。第一，根据原告提交的证据，上述药物系医生经诊疗后开具处方指定原告购买的用于治疗乳腺癌的特药，已经经过大连市医疗保障局门诊特药资格认定，且原告购买的地点亦是医院指定购买上述药物的药房。故上述药物应当属于原告为治疗疾病需要而发生的必要且合理的门诊药物，该费用已经实际发生，被告应予理赔。第二，关于被告辩称根据保险合同约定理赔药品费用的范围仅限于在医院药房购买的药品，其仅凭购买地点非医院药房而拒绝理赔显然是片面解读了药品费用。购买药品的目的是治疗疾病，双方签订的保险合同保障的亦是原告的身体健康，在原告发生属于保险事故的疾病时，理应遵医嘱治疗疾病，被告的片面解读是对自身责任的减轻、对被保险人责任的增加。第三，双方保险合同约定的保障项目是有社会基本医疗保险，即对于社会基本医疗保险之外的医疗费用进行赔付的补充医疗保险。原告购买的药物已经通过社会基本医疗保险支付了部分费用，其仅针对其社保外自费部分费用要求理赔，与保险合同约定的保障项目相一致。综上所述，被告拒赔明显缺乏事实依据，原告主张被告对该自费支付的部分药品费用4600.2元进行理赔具有事实和法律依据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告徐明霞2020年10月15日购买药物的保险金4600.2元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费25元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司大连市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提供副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。申请执行的期限为二年。审判员  徐立二〇二一年六月二十五日书记员  董月