山西省晋中市太谷区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋0703民初841号 原告：晋中太谷阳光妇产医院。住所地：晋中市太谷区太徐路4号。 法定代表人：林志棕，系该医院执行理事。 委托诉讼代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘宝鑫，山西泰民律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司。住所地：山西省晋中市太谷区立纺路2号。 负责人：胡志林，系该公司经理。 委托诉讼代理人：王晋强，男，1978年2月16日出生，汉族，本科文化，住晋中市太谷区，系该公司员工。 原告晋中太谷阳光妇产医院与被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告晋中太谷阳光妇产医院的委托诉讼代理人李继、被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司的委托诉讼代理人王晋强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告晋中太谷阳光妇产医院向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告在医疗责任保险限额内赔付原告142300元整；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：患者王某某，女，47岁，主因经量增多10年，下腹痛10余天，于2019年5月8日入住太谷阳光妇产医院妇科。经相关辅助检查，诊断：子宫内膜息肉、子宫肌瘤、慢性宫颈炎、贫血(中度）。完善术前准备，于5月9日行宫腔镜检查+彩超引导下诊刮术，术程顺利，术后给予对症支持治疗。5月13日行子宫全切术+肠粘连分离+盆腔粘连分离术，术程顺利。术后14天患者因阴道流液就诊上级医院，行B超示：右侧轻度肾积水，考虑：输尿管阴道漏，6月5日行右侧输尿管双J管插入术，术程顺利。患者因漏尿分别于7月13日、8月22日住院治疗。患者认为原告医方手术操作不当，导致术后漏尿，要求原告给予经济补偿。后经山西省医疗纠纷人民调解委员会晋医人调评字[2019]665号医疗纠纷技术评估意见书认为：原告在对患者王某某的诊疗过程中存在过错，建议承担主要责任。后山西省晋中市第一人民医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认定被鉴定人王某某输尿管损伤术后，构成十级伤残。患者王某某与原告通过山西省医疗纠纷人民调解委员会达成调解协议，协议由原告赔偿患者王某某经济赔偿人民币142300元整（包含已垫付的医疗费以及一次性经济赔偿105000元）。原告已于2020年12月11日、2020年12月15日分别两次，全额支付患者王某某105000元。原告于被告处投保有医疗责任保险（2011版），保险期间为2018年8月3日0时起至2019年8月2日24时止，事故发生在保险期间内。被告应当赔付原告垫付的医疗责任赔偿，但经原告申请，被告却拒不履行赔付责任。综上，为维护原告的合法权益，依据相关法律规定向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。 被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司辩称，原告在我公司投保了医疗责任险，保险期间是2018年8月3日0时至2019年8月2日24时止，保险金额，每人限额20万元，每次事故免赔率5%。此次手术意外发生保险期间内，我公司需要核查相关手续并请原告方提供患者或近亲属书面索赔申请。被告在投保合同中已明确告知了原告事故发生的免赔情况及应提供的相关手续。对原告此次诉讼的费用不予承担。对原告请求的金额不予认可，对其起诉的事实待原告提供相关证据后再行确认。对医疗纠纷评估意见书、调解协议书、司法鉴定意见书均不予认可。本案中原告未按合同约定向我方履行如实告知义务，原告在未经我司同意的情况下，与患者签订的赔偿协议包括赔偿金额，我方均不予认可。依据保险合同医疗责任保险条款第22条规定，被保险人收到患者或近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人，未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒赔、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束，对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。由此，我公司对原告提供的由调委会提供的评定意见、调解协议，因违背保险合同之约定，也均不予认可。最后，依据合同约定，如调委会出具的评定有效，应在标明的事故责任比例赔付，主要责任我方承担70%。 本院经审理认定的事实如下：2018年8月2日，原告晋中太谷阳光妇产医院在被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司投保了医疗责任保险（2011版），保险期间自2018年8月3日零时起至2019年8月2日二十四时止。保险金额医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额6万元，每次事故免赔率5%，医疗责任累计责任限额100万元。投保的医务人员为温砾，与原告签订了劳动合同。患者王某某于2019年5月8日入住晋中太谷阳光妇产医院，后行子宫全切术+肠粘连分离+盆腔粘连分离术，引起右侧输尿管损伤，患者前后在晋中太谷阳光妇产医院、晋中二院、山西医科大学第一医院等医院住院治疗，共花费医疗费37369.6元，全部由原告晋中太谷阳光妇产医院垫付。患者王某某认为原告手术不当，要求原告进行经济赔偿。原告委托山西省晋中市第一人民医院司法鉴定中心进行了鉴定，经鉴定，王某某输尿管损伤术后，构成十级（拾级）伤残。2020年1月19日，山西省医疗纠纷人民调解委员会出具了医疗纠纷技术评估意见书，评估结论为：太谷阳光妇产医院在对患者王某某的诊疗过程中存在过错，建议承担主要责任。原告分别于2020年12月11日、2020年12月15日转账支付患者王某某80000元、25000元，共计支付105000元。2020年12月30日，患者王某某与原告签署了协议书，达成如下协议：一、晋中太谷阳光妇产医院赔偿王某某包括医药费：37369.6元，营养费：200天*100元/天=20000元，护理费：200元/天*180天=36000元，误工费：4900元/月*7月=34300元，伤残补偿金：31035元*20年*10%=62070元，各项赔偿金共计189739.6元，医方在此次纠纷中负主要责任，按75%赔付，共计人民币壹拾肆万贰仟叁佰元整（小写：142300元整）。二、……三、在此协议生效后十五个工作日内，太谷阳光妇产医院将赔付款项以转账方式支付给王某某。王某某（系患者本人）为赔偿款领取人。四、……五……。同日，经山西省医疗纠纷人民调解委员会调解员主持调解，患者王某某与原告自愿达成如下协议：一、乙方考虑实际情况，一次性给予甲方经济赔偿人民币壹拾万伍仟元整（小写105000元整）。（不包括医药费）二、……三、……四、……五、……六、履行协议的方式、期限：在此协议生效后十五个工作日内，乙方将约定款项人民币壹拾万伍仟元整一次性付给甲方，甲方王某某（系患者本人）为赔偿款领取人。七、……。后该协议于2021年1月8日经山西省医疗纠纷人民调解委员会盖章确认。被告未参加伤残鉴定过程及调解过程。原告与患者王某某达成协议并全额支付后，申请被告赔付，被告未赔付。 本院所确认的上述事实，有当事人向本院提交的住院病历、诊断证明书、患者费用汇总清单、出院证、医疗费票据、温砾执业医师证复印件、劳动合同书、医疗纠纷技术评估意见书、司法鉴定意见书、山西省医疗纠纷人民调解委员会人民调解协议书、协议书、电子回单、保险单、保险条款、停发工资证明、工资表、陪侍证明等以及当事人当庭陈述笔录等证据在案为凭，经开庭质证和本院审查，可以采信。 本院认为，原告晋中太谷阳光妇产医院在被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司处投保了医疗责任保险（2011版），双方之间的保险合同关系成立。患者王某某在保险期间内于原告处就诊致输尿管损伤，就赔偿事宜原告与患者达成调解协议，赔偿142300元整，并经山西省医疗纠纷人民调解委员会确认，并已全额赔付。此次医疗事故发生在保险期间内，根据《医疗事故责任保险条款》第三条的规定：“被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，……保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”，故被告应在其承保的责任限额内承担赔偿责任。被告辩称其未参与医疗纠纷技术评估过程及伤残鉴定过程，表示对评估及鉴定意见不予认可，因保险合同中并未约定被告必须参与此过程，故该抗辩不成立。对于被告辩称的原告在赔偿明细清单中分项计算过高，赔偿金额应在法律规定的范围内确定的主张本院予以采信，经本院审查，法定范围内的分项赔偿具体数额为：医疗费37369.6元，营养费：100元/天*117天=11700元，护理费：200元/天*117天=23400元，误工费：4900元/月*7月=34300元，残疾赔偿金：31035元*20年*10%=62070元，各项赔偿金共计168839.6元。原告承担主要责任，按75%计算，即承担126629.7元。按照保险合同约定，被告的免赔率是5%,被告承担126629.7元*95%的赔偿责任，即120298.2元。依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告晋中太谷阳光妇产医院赔偿金120298.2元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案法律文书生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须按期履行生效法律文书确定的义务，逾期未履行的，不得有非生活和工作必需的消费行为，不得有转移、隐匿、毁损财产等妨害或逃避执行的行为。当事人如有以上行为，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 本案案件受理费1573元，由原告晋中太谷阳光妇产医院负担243元，被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司负担1330元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。 审判员  赵国胜 二〇二一年六月十五日 书记员  杜文娟