河北省唐山市丰润区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0208民初425号 原告：华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司，住所地唐山市丰润区银城铺镇南朱庄子村东侧。 法定代表人：高东祥，该公司经理。 委托诉讼代理人：张立芹、刘洋，河北耕涛律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区福佑路8号801、802、1301、1302、1401、1402室。 负责人：毛寄文，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。 原告华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司保险纠纷一案，本院于2021年1月13日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司的委托诉讼代理人张立芹、刘洋，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司的委托诉讼代理人李冬涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司向本院提出如下诉讼请求：要求被告支付原告保险理赔金51019.94元，本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告委托产联（上海）人力资源服务有限公司在被告处投保了雇主责任险，被保险人为原告，保险期间为2019年2月1日0时至2019年2月28日24时。2019年2月20日15点30分，原告员工郭立成在生产车间吊钢板时，钢板脱钩砸伤左脚，后被送至丰润区第二人民医院住院治疗19天，经诊断为左足砸伤，左足第1跖骨粉碎骨折，第2跖骨远端骨折。郭立成的伤情经鉴定为十级伤残。依照保险条款约定，被告应向原告支付保险理赔款51019.94元，该笔款项原告已经全额支付给了郭立成，但是被告拒不履行向原告支付理赔金。为了维护原告合法权益，诉至贵院，望判如所请。 被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，被告不同意原告的诉讼请求，不同意赔付，具体理由如下：一、原告未提供工伤认定书，无法证明郭立成受伤事故系工伤事故，也无法确定是否属于本案雇主责任险的保险责任范围。二、郭立成未取得特种设备行吊的操作证，本案事故系郭立成违法操作所致。事发后，我公司委派保险公估公司进行查勘，调查员对郭立成本人及公司负责人李春梅进行调查询问，制作了询问笔录。笔录内容并结合原告提供的其他证据证明，事发时，郭立成在操作行吊工作，且其受伤系因吊板脱钩导致，但其未依法取得相应资格证，属于违法操作，本案事故明显属于郭立成的违法行为所致。三、根据保险合同的约定，违法行为所致的损失，不属于保险赔偿范围。涉案保险条款第五条明确约定，被保险人所聘用员工的违法行为所致的伤残，保险人不负责赔偿。如前所述，本案事故由郭立成违法操作所致，故我公司不负责赔偿。四、关于各项损失，被告有如下意见，该意见只是对相关事实和金额的确认，不表示同意赔付：1、医疗费：根据保险合同约定扣除非医保费用，其余以原件加总为准；2、残疾赔偿金：不予认可，原告提交鉴定意见系单方委托作出，且鉴定材料未经质证，根据民事诉讼法及民事诉讼证据规定，该鉴定意见不得作为认定事实的依据；3、住院津贴：认可19天，每天160元。第二次庭审中对唐山证源司法鉴定所出具的司法鉴定意见书三性无异议，但不同意承担相关费用；认可原告主张伤残赔偿金40000元，认可扣除非医保用药部分的医疗费和每天160元住院19天的住院津贴费用。 原告华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司对被告的辩解提出如下意见，一、被告的免赔理由不能成立。1、免赔条款属于格式条款，根据被告提交的保险条款来看，对于免责事由并无明显区分的标识，无法证实尽到了提示义务。二、质检总局关于印发《起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲》的通知（国质检特[2013]680号）第二条第三款:起重机械司索作业人员，起重机械地面操作人员和遥控操作人员，不需要取得《特种设备作业人员证》，由使用单位进行培训和管理。我司使用的是行车，从地面上有遥控操作，根据上述规定，不需要特种设备操作证。3、郭立成是在准备焊接构件时，因旁边钢构架妨碍工作，将钢板吊走时脱钩，砸到了脚。根据保单约定，在工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或者收尾性工作，受到的事故伤害属于保障范围。本案中郭立成从事的正是与工作有关的预备性工作，并不违反合同约定，故此被告应承担保险责任，支付理赔款。4、虽然劳动合同不是郭立成本人签名，具体原因郭立成已向被告解释，因郭立成不会写字，上面公章是我司真实有效的公章。保险合同附件人员清单中有郭立成的姓名及身份证号码，足以证实郭立成是我公司员工，并在保险人员名单中，故此被告的此条拒赔理由不能成立。二、被告应按照保险合同约定支付保险理赔款合计51019.94元，其中伤残赔偿金40000元、医疗费7979.94元、住院津贴3040元（160元/天×19天）。三、用药情况是医院根据伤者病情进行治疗，选择用药，伤者无决定权，但是均是用于治疗郭立成此次伤情，并且被告并未提交证据证实何种药物为非医保用药。四、本案中被告未提交证据证实原告已垫付的医疗费用中按《工伤保险条例》哪项费用是应扣除的费用情况下，被告应全额支付，并且审判实践中也并无扣除的情况。五、2019年郭立成达到退休年龄，无法认定工伤。综上所述，被告的拒赔理由不能成立，应按保险合同约定向原告支付保险理赔金51019.94元。 经审理查明，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于2019年2月1日向原告华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司签发雇主责任保险承保明细及人员清单一份，保险单载明了投保人：产联（上海）人力资源服务有限公司。保险期间：自2019年2月1日0时至2019年2月28日24时止。承保人员：详见附件人员清单，其中“识别码864姓名郭立成被保险人华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司岗位铆焊工身份证号1302061958××××××××职业类别1-4类起保日期2月1日保额80万”。保障项目及标准：死亡（包含工伤范畴猝死）赔付80万元／人，伤残赔付＝伤残赔偿比例×80万元／人（赔偿比例见附件：十级伤残10%）；医疗费20万元／人（发票金额2000元以内全额理赔包含自费药，2000元以上按当地工伤保险条例理赔）；住院津贴0免赔，住院补贴160元／天，累计补偿天数≤365天，按照实际住院天数赔付；误工费无。承保行业范围：年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作，且职业类别属于1-6类（以保险人提供的职业类别表为准，特殊岗位特殊核保）。同时保险承保明细还对评残机构、鉴定时间及标准、工伤鉴定说明、理赔事项等作出了特别约定，其中，“三、工伤鉴定说明1、工伤伤残或意外伤残评定：涉及伤残及工伤认定的按照用人单位所在地或本人居住地的省级卫生行政部门批准的、具有职业病诊断条件并拥有一定数量的从事职业病诊断资格医师的医疗卫生机构进行诊断，评定标准参考《工伤保险条例》，不需要提供工伤认定书。”另约定，共同被保险人：产联的关联企业及接受其服务的企业以清单为准，赔款支付给实际用工单位。 2018年10月18日，原告华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司与郭立成签订了劳动合同，郭立成在原告处从事相关工作，合同期限为固定期限自2018年10月18日起至2019年10月17日止。2019年2月20日15时30分许，郭立成在原告处生产车间吊钢板时，钢板脱钩砸伤左脚，被送至唐山市丰润区第二人民医院住院治疗19天，开支医疗费合计7979.94元。郭立成经唐山市丰润区第二人民医院诊断为：左足砸伤，左足第1跖骨粉碎骨折，第2跖骨远端骨折。被告在事故发生后即向原告发出了保险出险通知书，载明了出险情况、主要原因及施救过程、员工基本信息等。 郭立成伤情经河北耕涛律师事务所委托唐山华北法医鉴定所于2020年1月23日作出鉴定，依据GB/T16180-2014标准，被鉴定人郭立成损伤符合5.10.2-12），评定为拾级伤残。第一次庭审后，原告向本院提出对郭立成伤情进行鉴定的申请，本院委托唐山证源司法鉴定所进行鉴定，该所于2021年5月13日作出冀唐证源法鉴[2021]临鉴字第588号司法鉴定意见书，被鉴定人郭立成伤残程度为十级伤残。原告开支鉴定费1000元。 2020年7月14日，郭立成出具了关于医药费及住院津贴支付证明，事故发生后医药费及住院津贴已由原告支付，医疗费7979.94元、住院津贴3040元，合计11019.94元。同日，原告（甲方）与郭立成（乙方）签订了赔偿协议书，一、乙方治疗所花费的医疗费和住院津贴已全部由甲方负担，协议签订后乙方不得再以任何理由向甲方主张上述费用。二、经双方协商同意，乙方配合所有报销和调查需要的所有手续，甲方向乙方一次性支付：40000元，上述款项包括（但不限于）一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业等工伤待遇。三、打款方式：甲方于本协议签订之日起三日内将相应款项汇入乙方指定账户……。原告于2020年7月14日通过银行转账方式给付郭立成40000元。 庭审中，原告称其与河北劳丰联人资资源有限公司唐山分公司签订人力资源外包服务协议，产联（上海）人力资源服务有限公司与被告签订的雇主责任保险，保险清单中明确写明被保险人为原告。被告对于原告提交的劳动合同的真实性不予认可，认为签名明显不是郭立成所签，且原告没有提供社保缴纳凭证及银行流水佐证，原告称郭立成已向被告解释过，该劳动合同不是其本人签字，是他人代签，手印是郭立成按的，赔偿协议与关于医药费及住院津贴支付证明系郭立成本人签名并捺手印。 以上事实，有保险承保明细及人员清单、劳动合同、郭立成身份证复印件、出险通知书、门诊病历、住院病历、诊断证明、门诊收费票据、住院收费票据、费用结算单、唐山华北法医鉴定所临床鉴定结论、关于医药费及住院津贴支付证明、郭立成手持该证明及身份证的照片、赔偿协议书、网上银行电子回单、郭立成手持回单及身份证的照片、唐山证源司法鉴定所司法鉴定意见书、公估报告、雇主责任保险投保单等证据予以证实。 本院认为，责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。雇主责任保险的性质为责任保险，以雇主对雇员依法应付的赔偿责任为保险标的，雇主向雇员赔偿后，有权向保险人请求赔偿保险金。 对于被告提出的原告未提供工伤认定书，无法证明郭立成受伤事故系工伤事故，经查，郭立成受伤后，被告为原告出具保险出险通知书，对出险情况、主要原因及施救经过进行调查，能够证实郭立成是在原告处工作期间致伤，且在保险条款中约定不需要提供工伤认定书，故对被告此项意见不予采信。对于被告提出的郭立成未取得特种设备行吊的操作证，本案事故系郭立成违法操作所致，涉案保险条款第五条约定违法行为所致的损失不属于保险赔偿范围，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告提交的证据未能证实其尽到了提示告知义务，且结合郭立成实际的工作情况，亦未违反合同约定，故对被告此项意见不予采信。对于被告提出的应扣除非医保用药，原被告双方未明确约定扣除比例，且被告未就非医保用药进行举证，故对被告此项意见不予采信。 被告认可唐山证源司法鉴定所出具的郭立成伤残程度为十级伤残的司法鉴定意见，双方虽在保险合同中约定了十级伤残的伤残赔偿金为80000元（800000元×10%），但原告实际给付郭立成的伤残赔偿金为40000元，故原告主张伤残赔偿金40000元，本院予以支持。 原告系被告承保的雇主责任保险的被保险人，被告对承保情况未提出异议，原告的员工郭立成在保险期间内发生保险事故，且原告已经向郭立成赔偿51019.94元（伤残赔偿金40000元+医疗费7979.94元+住院津贴3040元），该赔偿金额低于双方保险合同约定的被告应承担的保险责任，故被告应按照保险合同约定在保险责任限额内向原告赔偿保险金51019.94元， 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第六十五条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后十日内给付原告华诚博远建筑工程有限公司唐山分公司保险金51019.94元。 如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费538元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  刘秋红 二〇二一年六月十一日 书记员  陈红梅