河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终1623号上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市高新技术产业开发区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦。法定代表人：白峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙淑敏，河南如璋律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：程清华，女，1969年5月2日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区。委托诉讼代理人：王富春，河南金泰律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人程清华人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2021）豫1002民初752号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人孙淑敏，被上诉人程清华的委托诉讼代理人王富春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1、撤销原审判决，查清事实后依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或将本案发回重审;2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一审判决上诉人支付被上诉人保险金30万元及医疗费无事实及法律依据。1、涉案的两个保险合同于2020年9月15日已经解除，权利义务于同时也已经结清。首先，本案的客观事实符合上诉人有权解除保险合同的情形。本案中,2019年3月9日,被上诉人在上诉人处投保百万医疗和重大疾病两份保险,并缴纳首期保费13878元。2019年11月13日,被上诉人因卵巢肿瘤开始住院治疗。经多次住院治疗后，被上诉人于2020年8月向上诉人申请理赔。在理赔调查中,上诉人发现被上诉人2018年10月曾因心律失常住院治疗。上诉人认为该事项属于足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项。故上诉人以《保险法》第16条第二款之规定和被上诉人解除了涉案的保险合同。其次，涉案保险合同成立于2019年3月9日,上诉人在发现被上诉人违反如实告知义务后，于2020年9月15日和被上诉人解除合同,未超过两年的不可抗辩其间。再次,在上诉人向被上诉人送达解除合同的通知书后，被上诉人未在法律规定的三个月的异议期内提出异议或依法起诉。故本案涉案的保险合同已经解除。2、上诉人对被上诉人在本案中的理赔申请做出的拒赔、并不退还保险费的决定符合法律规定。被上诉人对于自己2018年10月30日因心律失常住院的事实是明知的。故本案中被上诉人未履行如实告知义务明显属于《保险法》第16条第四款的“故意”，而非第五款的“重大过失”。依据《保险法》第16条规定,只有在投保人“重大过失”未履行如实告知的情况下，才考虑隐瞒事项和保险事故之间是否存在因果关系。而当投保人“故意”不履行如实告知义务时法律规定的是:“保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”故上诉人认为，一审法院在不区分被上诉人“故意”和“重大过失”的情况下，以隐瞒的事项和保险事故之间没有因果关系为由让上诉人承担赔付责任没有依据。3、一审法院认为“所有告知事项中的√均系机器填写,非人工填写,被告也未证据证明系本案原告进行操作”是不符合客观事实的。自2019年以来,因银保监会的要求，人身险应电子投保。故被上诉人投保时，采用的是用自己的手机注册登录app，自己操作选择填写的电子投保方式。一审中上诉人提供的保单证据是上诉人在网络上打印出来的，故其格式并非手工勾画。同时，上诉人一审提供的客服人员对被上诉人的回访录音认可证实,投保单内容是被上诉人真实的意思表示。4、一审法院认为“1万元免责额应属于免责条款，被告无证据证明对免责条款进行了明显的提示与说明”不符合客观事实。上诉人一审中提供的关爱百万医疗保险投保单及保险合同附表一可证实,该保险有1万元的年免赔额。对于该免赔事项所在的投保单中，上诉人已经用加大号字体作出声明,被上诉人也通过签名的方式进行了确认。同时在上诉人客服人员的电话回访中询问:“你购买的这份保险是终身的保险，通过对业务员的讲解，你已经对保险单中的内容，特别是保险责任、责任免除，也就是这份保险保什么不保什么的内容是否了解”，被上诉人的回答是:“嗯，看了”。由此可见对于该免责条款，上诉人已经进到了足够提示和说明。综上，上诉人认为一审判决无事实及法律依据，判如所请。被上诉人程清华辩称，1、一审法院已经明确认定本案所涉保险事故为被保险人身患卵巢肿瘤，诊断为卵巢高级别浆液性癌，上诉人认为被保险人存在心律失常，二者之间不存在任何因果关系，且在投保时及投保过程中上诉人也未尽到法律所规定的询问和告知事项，上诉人的拒赔通知没有任何事实和法律依据。2、本案所涉保险合同中的免责条款，上诉人并未尽到提示说明和告知义务，在一审过程中上诉人并未提供任何证据予以证明对免责条款尽到相应的提示说明义务，在上诉人的上诉状中上诉人在电话回访中也没有明确告知哪些属于保险责任和责任免除条款的约定，仅是在回访中笼统地一概而过，不能足以证明其已尽到相应的提示和说明义务。综上，一审判决事实认定清楚，法律适用正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人程清华向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告重大疾病保险金300000元，医疗费42869.16元，共计342869.16元。2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年3月9日，原告在被告处购买了人保寿险关爱百万医疗保险和××保险两份,××保险的保险合同号410312696888008，保险金额为300000元。生效时间为2019年3月9日零时，××保险时间为终身，人保寿险附加险安心住院费用医疗保险金额为10000元，保险时间为1年。原告同时缴纳了保险费13260元+618元，共计13878元。并同时签订了410312696995008，保险计划为计划四，在人保寿险关爱百万医疗保险条款目录附表一中显示计划四年度保险给付限额为200万元，交纳保费764元。2019年11月13日原告在许昌市中心医院住院接受治疗，诊断为盆腔包块性质待查:卵巢肿瘤?2019年12月19日原告经北京协和医院诊断为卵巢高级别浆液性癌,后原告多次住院进行化疗,分别在许昌市中心医院及北京协和医院进行治疗。原告医疗费经社保报销后个人承担了共计42869.16元，其中2020年3月9日以后三笔自己承担的花费8764.79元。后原告又交付第二期保费14862元。后原告前往被告申请理赔时，被告以原告在签订保险时隐瞒病情为由拒不赔偿。并于2020年9月15日向原告送达了《理赔完成通知书》，解除了原被告双方签订的保险合同，并支付原告保险金14862元。一审法院认为，合同号分别为410312696888008及410312696995008的两份保险合同系原、被告于2019年3月9日之间签订的，系原、被告的真实意思表示，应属有效合同。因此本案原、被告主体资格适格。关于原告在保险期内被确诊为卵巢高级别浆液性癌，在许昌及北京两地进行确诊和化疗，在××险条款中2.4中约定重大疾病包括：恶性肿瘤。原告要求被告支付其30万元保险金请求合法，法院予以支持。至于原告要求被告支付经社保报销后的医疗费42869.16元的请求，因被告已经支付保险金14862元，故被告应支付原告的医疗保险金为28007.16元。至于被告的辩称原告在签订保险合同前曾经因心律失常住院治疗，在签订保险时故意隐瞒了此事实的理由。经法院庭审查明，心××原告后来确诊的卵巢高级别浆液性癌明显不属同××，也无证据证明心律失常是诱发卵巢高级别浆液性癌的因素，且原告对于被告此辩称理由也不认可；原告认为健康询问内容均由被告单位工作人员代为操作，从被告提供证据中可以看出所有的告知事项中√均系机器填写，非人工填写，被告也未提供证据证明系本案原告进行操作，因此被告的该辩称理由不成立。至于被告辩称的每年1万元的免责额应属免责条款，被告无证据证明对于免责条款进行了明显的提示与说明，因此被告此辩称理由不能成立，法院对于被告的辩称理由均不予认定。据此依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付原告程清华重大疾病保险金300000元；二、被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付原告程清华医疗费保险费28007.16元；三、驳回原告程清华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6444元，减半收取3222元，由原告程清华负担140元，被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担3082元。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任。投保单系保险公司提供的固定格式条款，投保时保险公司应当对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案中，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司提供的“人身保险电子投保单”中“告知事项”栏系选勾式固定格式，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司对上述事项告知的范围、内容及对告知事项的说明负有举证责任，上诉人无证据证明就上述事项对被上诉人进行了说明，上诉人在承保后以投保书中相关选项栏为“否”即主张被上诉人存在不如实告知证据不足，且被上诉人原来所患心××，也无证据证明心律失常与卵巢高级别浆液性癌存在因果关系，故，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司以投保人未履行如实告知义务不承担给付保险金的上诉理由缺乏依据。故，一审判决上诉人向被上诉人承担给付保险金责任并无不当。综上所述，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6444.00元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王五周审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇二一年六月十六日本法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口