河南省新郑市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0184民初3988号原告：胡建设，男，1963年11月20日出生，汉族。委托诉讼代理人：马光辉，河南知德律师事务所律师。被告：上海人寿保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区加枫路****，统一社会信用代码9131000033278805X9。法定代表人：密春雷，董事长。委托诉讼代理人：苏朝军，北京盈科（上海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：翁明军，北京盈科（上海）律师事务所律师。原告胡建设与被告上海人寿保险股份有限公司（以下简称上海人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡建设的委托诉讼代理人马光辉、被告上海人寿公司的委托诉讼代理人苏朝军均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。胡建设向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付医疗费、残疾赔偿金、住院津贴、交通费、护理费、误工费、精神损害抚慰金等共计200000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月10日，原告在位于河南省登封市告成镇告成村郑州新丰鑫建材有限公司干活时从脚手架上摔下，造成原告多处受伤。经登封市中医院、郑州市骨科医院诊断，本次事故造成原告右侧桡骨远端骨折、右侧尺骨冠突骨折、右侧第4、7肋骨折等多处损伤，原告共住院22天，产生医疗费用52231.22元，经鉴定，原告所受的右桡骨远端粉碎性骨折术后和右肘关节多发损伤术后分别构成十级伤残。原告于2019年2月在被告处投保了人身意外保险，保险期间自2019年2月23日起至2020年2月22日止，本次事故发生在保险期间内。故现就保险赔偿事宜提起诉讼，望查明案件事实后，支持原告诉请。庭审中，胡建设称其赔偿金额以赔偿清单为准（意外伤残保险金100000元、意外伤害医疗保险金49705元、意外住院津贴保险金27000元，共计176705元）。上海人寿公司辩称，原告确实在上海人寿公司购买了上海人寿大金刚个人综合意外伤害保险，保险责任为：意外身故或伤残保险责任限额为500000元，意外伤害医疗保险责任限额为50000元，意外住院津贴保险责任27000元，原告发生的事故确系在保险期间内，被告愿意根据保险合同相关约定进行理赔，关于各项费用的计算，上海人寿公司认为第一项意外伤残保险金应当为500000乘以9级的伤残赔偿比例20%为100000元，意外伤害医疗保险金，原告花费的医疗费为52231.22元，按照未赔付的责任比例20%承担保险责任，应赔偿金额为（52231.22-100）*20%=10426元，关于后续治疗的费用不属于保险赔付范围，因为合同中明确约定只赔付事故发生后180天内产生的医疗费，意外住院津贴保险金为22天*150元每天=3300元，以上共计113726元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月19日，胡建设购买上海人寿公司名下的《上海人寿大金刚意外险》一份，险种名称为上海人寿大金刚个人综合意外伤害保险，保险责任包含：意外身故或伤残保险责任（基本保险金额500000元）、意外伤害医疗保险责任（基本保险金额50000元）、意外住院津贴保险责任（基本保险金额27000元），保险期间自2019年2月23日零时起至2020年2月23日零时止。保险条款主要内容为：第七条保险责任二、意外残疾保险金伤残标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。当被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，我们首先对各处伤残程度分别进行评定，如果两处或两处以上的伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升到一级。三、意外伤害医疗保险金若被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故在我们指定或认可的医院进行治疗，我们对被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用在扣除被保险人通过基本医疗保险或公费医疗等社会保险以及其他医疗保险获得的补偿以及100元的免赔额后，按下列约定向该被保险人给付合理的意外伤害医疗保险金：2、如果被保险人在申请医疗保险金之前没有通过基本医疗保险或公费医疗等社会保险以及其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的医疗费用扣除免赔额后的剩余部分按80%给付。四、意外住院津贴保险金被保险人每次住院我们按实际住院天数乘以保单中载明的每日住院津贴（每日住院津贴即保单中载明的基本保险金额）给付意外住院津贴保险金，即意外住院津贴保险金＝实际住院天数×每日住院津贴。我们在同一保单年度内累计所承担的住院给付天数，最高以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本项保险责任终止。胡建设系郑州市新丰鑫建材有限公司（以下简称新丰鑫公司）的修理工，因新丰鑫公司粉碎车间进行改造，胡建设放假。新丰鑫公司粉碎车间改造承包给了刘国宾，因刘国宾需要工人，经人介绍，胡建设给刘国宾干活。2019年10月10日，胡建设在干活时，因脚手架失去平衡，从脚手架上摔下，造成胡建设受伤。胡建设被送往登封市中医院住院治疗，经诊断为多发伤，于2019年10月13日出院，住院3天，花去医疗费5567.28元。2019年10月12日，胡建设的同事拨打上海人寿公司的全国客服电话400××******对胡建设的意外受伤进行了电话报案。2019年10月13日，胡建设在郑州市骨科医院住院治疗，于2019年11月1日出院，住院19天，花去医疗费46663.94元。出院诊断为右侧桡骨远端骨折、右侧尺骨鹰嘴撕脱性骨折、右侧肱骨外髁撕脱性骨折，右侧尺骨冠突骨折、右腕关节异物、右肘关节韧带损伤、右侧正中神经损伤、右侧第4、7肋骨折、××。后双方因保险金的理赔发生纠纷，原告诉至本院。原告胡建设与被告新丰鑫公司、刘国宾提供劳务者受害责任纠纷一案，河南省登封市人民法院于2020年6月29日立案受理后，胡建设申请对其是否构成伤残、伤残等级、出院后的误工期、护理器、营养期、后续治疗费用（取出内固定费用）进行鉴定，河南省登封市人民法院委托河南同一司法鉴定中心进行鉴定，河南同一司法鉴定中心于2020年6月8日作出《河南同一司法鉴定中心司法鉴定意见书》及《河南同一司法鉴定中心评估意见书》，认定胡建设右桡骨远端粉碎性骨折术后构成十级伤残，右肘关节多发损伤术后构成十级伤残，出院后护理期45日、营养期60日、误工期150日，其后续骨折内固定物取出费用约10000元。河南省登封市人民法院审理后作出（2020）豫0185民初2069号民事判决书，判令被告刘国宾承担事故的80%的责任，赔偿原告胡建设住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、医疗费、鉴定费、精神抚慰金、内固定取出费用（10000元）共79078.73元（除去刘国宾已支付的费用）。刘国宾不服判决，向河南省郑州市中级人民法院提起上诉后撤回上诉申请，河南省郑州市中级人民法院作出（2020）豫01民终14014号民事裁定书，准许刘国宾撤回上诉。庭审中，上海人寿公司称，《河南同一司法鉴定中心评估意见书》作出的后续骨折内固定物取出费用约10000元，上海人寿公司不予认可，因为该时间在事故发生后已经超过180天，不属于保险的赔付范围。根据保险合同的约定，意外住院津贴的计算方式应为住院天数乘以150元/天，且意外伤害医疗保险金只赔付意外事故发生之日起180天以内的金额。关于赔付比例，因该事故在另案中已经赔付了80%的医疗费，上海人寿公司只同意赔付剩余的20%。上海人寿提交《投保流程说明》、订单系统记录、电子保单发送记录各一份，拟证明胡建设投保的整个操作流程，其在投保的过程中会看到投保须知、产品条款、责任免除等内容，上海人寿公司已经通过邮件的方式向胡建设填写的邮箱发送了电子保单。胡建设称，保险合同属于制式合同，对上海人寿公司免除自己的责任的条款，应按照保险法向胡建设进行提示说明告知义务，但是目前胡建设没有看到，所以对上海人寿公司抗辩的理由不成立。上海人寿公司另提交保险合同订单详情一份，拟证明保险中的住院津贴计算标准应为150元/天。胡建设称对该订单详情的真实性无异议，但这只证明胡建设缴纳保费的情况，而保险合同中没有约定将住院津贴列入保险合同内容，实际保险合同中没有将住院津贴定为150元/天，双方的权利义务应当按照合同约定予以履行。以上事实，有当事人陈述、《上海人寿大金刚意外险》保险单、（2020）豫0185民初2069号民事判决书、（2020）豫01民终14014号民事裁定书、《河南同一司法鉴定中心司法鉴定意见书》、《河南同一司法鉴定中心评估意见书》、登封市中医院住院病历、郑州市骨科医院住院病历、医疗费票据、电话通话截屏、《投保流程说明》、订单系统记录、电子保单发送记录、保险合同订单详情及本案的庭审笔录等证据可以证实。本院认为,原告胡建设在被告上海人寿公司投保有《上海人寿大金刚意外险》，双方保险合同系有效合同，事故发生时处于保险期间，被告上海人寿公司应对胡建设的损失按照双方保险合同及相应的保险条款进行理赔。胡建设请求赔偿意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院津贴保险金，于法有据，本院予以支持，但赔偿数额应以实际发生的数额并根据保险合同及保险条款依法计算为限。（一）意外伤残保险金：胡建设右桡骨远端粉碎性骨折术后构成十级伤残，右肘关节多发损伤术后构成十级伤残，根据保险合同约定“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”、“如果两处或两处以上的伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升到一级”，原、被告均认可意外伤残保险金为500000乘以9级的伤残赔偿比例20%为100000元；（二）意外伤害医疗保险金：胡建设因事故在登封市中医院、郑州市骨科医院住院治疗，共花去医疗费5567.28+46663.94＝52231.22元，上海人寿公司对此予以认可，但对《河南同一司法鉴定中心评估意见书》作出的后续骨折内固定物取出费用约10000元不予认可，认为该时间在事故发生后已经超过180天，不属于保险的赔付范围。根据保险合同条款“如果被保险人在申请医疗保险金之前没有通过基本医疗保险或公费医疗等社会保险以及其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的医疗费用扣除免赔额后的剩余部分按80%给付”，该取出内固定费用尚未实际发生，故意外伤害医疗保险金应为（52231.22-100）×80%＝41704.98元，上海人寿公司主张按照未赔付的责任比例20%承担保险责任没有依据，本院不予支持；（三）意外住院津贴保险金：根据保险合同条款“意外住院津贴保险金＝实际住院天数×每日住院津贴”，胡建设在登封市中医院住院3天，在郑州市骨科医院住院19天，共计22天，在上海人寿公司提交的订单详情中，标注意外住院津贴150元/天，故意外住院津贴保险金为150×22＝3300元，（一）至（三）项共计145005元，对于原告超出部分的请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告上海人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内赔偿原告胡建设意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院津贴保险金共145005元；二、驳回原告胡建设的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由原告胡建设负担550元，由被告上海人寿保险股份有限公司负担1600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院缴纳上诉费后将交费凭证递交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  代蔚青二〇二一年六月十五日书记员  边秋霞