天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终4254号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司，住所地天津市蓟州区人民西大街186号1-2楼副1-2号房屋。主要负责人：李国文，经理。委托诉讼代理人：陈娟，天津天关律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田银，男，1957年5月13日出生，汉族，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：田立伟（系田银之女），女，1986年12月21日出生，汉族，住天津市蓟州区。原审被告：王海瑞，男，1985年9月26日出生，汉族，住天津市蓟州区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司因与被上诉人田银及原审被告王海瑞机动车交通事故责任纠纷一案，不服天津市蓟州区人民法院（2021）津0119民初2679号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司上诉请求：1．撤销一审判决，发回重审或依法改判，争议金额35,047.96元；2．二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：根据保险合同的约定，对于被上诉人田银的医疗费应扣除非医保药物产生的费用。田银辩称，不同意上诉人的上诉请求，同意一审判决，请求维持原判。事实和理由：被上诉人用药由医疗机构决定。王海瑞未陈述意见。田银向一审法院起诉请求：1．请求依法判令田银2021年1月18日前因本次交通事故受伤住院的经济损失合计337,581.12元（其中医疗费351,255元、住院伙食补助费8,700元、营养费4,350元、护理费38,037.12元、就医交通费4,500元），由中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司在交强险限额内承担，不足部分由王海瑞、中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司按80%的责任比例承担；2．保留后续治疗开支及伤残评定、护理期、营养期的诉讼权利；3．诉讼费由王海瑞、中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司承担。一审庭审过程中田银撤回营养费4,350元、护理费38,037.12元的诉讼请求。一审法院认定事实：双方当事人对事故发生的事实、责任认定、王海瑞系事故车辆的实际所有人及事故车辆的投保情况均无异议。事故发生后田银被送往蓟州区人民医院住院治疗，后转到天津环湖医院、北京北亚骨科医院住院治疗，经诊断伤情为“开放性颅脑损伤；脑挫裂伤；右侧额颞区硬膜下血肿；多发颅骨骨折；前颅凹底骨折伴脑脊液鼻漏、颅内积气；颅内感染、额部及右侧颞部皮下血肿；额部皮肤裂伤；右面部皮肤挫擦伤；右眼睑皮下淤血；右侧眼眶上壁、下壁、内侧壁、外侧壁骨折；右侧上颌骨额突骨折；右侧上颌骨、颧弓骨折；颈部软组织损伤；胸部闭合性损伤；腹部闭合性损伤；右足踇指近节趾骨邢台不规则；左胫骨平台骨折累及踝间嵴；左腓骨头骨折；左侧股骨踝间窝骨折；左膝关节腔积液；左膝软组织损伤”，截至2021年1月18日共住院治疗87天，开支医疗费350,482.67元。田银开支陪护人员田福于、田立秋的核酸检测费240元、挂号费40元。田银开支120救护车费4,500元。一审法院认为，王海瑞驾驶其所有的机动车发生交通事故，该事故经交警部门做出事故认定书，认定王海瑞负事故的主要责任、田银负事故的次要责任，双方当事人对责任认定均无异议，故一审法院认为因王海瑞系驾驶机动车与行人田银发生交通事故，故田银、王海瑞应按照2：8的划分责任比例。王海瑞驾驶的事故车辆在中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司投保有交强险和商业险，故应由中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司在交强险限额内赔偿田银损失，交强险限额外田银损失由中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司在商业险限额内和王海瑞承担80%。关于田银本次诉讼的损失数额问题。中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司辩称应扣除非医保用药部分，一审法院认为因受害人及投保人无法要求医院必须在医保范围内用药，虽然田银支付的医疗费部分不属于社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围，除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用，否则均系合理。同时保险条款系格式条款，提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方依法享有的权利，该条款无效。故一审法院对中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司的辩称意见不予采纳。中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司辩称应扣除治疗田银自身疾病的相关费用（人血白蛋白、注射用脑蛋白水解物、注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠、多种微量元素注射液、舒更葡萄糖钠注射液）合计50,959.84元。田银辩称上述药物并非治疗田银自身疾病的费用，上述药物的使用是为维持田银在危重状态下各项生命指征的必要药物，如中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司坚持认为与本次事故无关，可在后续案件中进行相关司法鉴定。一审法院认为本次事故造成田银“开放性颅脑损伤；脑挫裂伤；右侧额颞区硬膜下血肿；多发颅骨骨折；前颅凹底骨折伴脑脊液鼻漏、颅内积气；颅内感染、额部及右侧颞部皮下血肿”等严重伤情，中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司未提交证据证明上述药物的使用与本次事故无关，因田银现尚在治疗过程中，开支的巨额医疗费用尚未获赔，治疗费用仍在持续开支，如在本案中对上述费用进行鉴定势必会延迟田银获得赔偿款的时间，不符合以人为本的社会主义核心价值观，故一审法院认为因田银仍存在后续治疗向保险公司主张权利的情况，为了使田银尽快获得赔偿继续治疗伤情，上述争议可在后续案件中进行相关鉴定后再行解决，本案中不予扣除。关于田银开支的陪护人员的核酸检测费用，一审法院认为根据国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制要求，自2020年5月7日至2021年2月9日期间的核酸检测费用可办理退费，故该部分费用是否符合退费条件尚不确定，一审法院暂不予支持，可办理退费手续，如不符合退费条件的，再行主张。外购药因无医嘱，故无法确认与本次事故的关联性，一审法院不予支持。一审法院核定田银截至2021年1月18日本本次事故造成的损失为：医疗费350,479.67元，住院伙食补助费8,700元，就医交通费4,500元，合计363,679.67元。一审法院判决：一、由中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司在交强险限额内赔偿田银医疗费18000元、就医交通费4500元，合计22500元；在商业险限额内赔偿田银341179.67元（363679.67元-22500元）的80%即272943.74元。于判决生效后十日内付清并付款到田银账户（开户行：中国农业银行，账号：6228××××4772）；二、保留田银继续治疗及评残、护理期、营养期的相关诉讼权利。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费994.0元（已减半收取），由王海瑞负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司是否应赔偿田银医疗费中非医保用药项目费用的问题。田银因案涉交通事故受伤进行治疗，医疗方案及相关费用均由医疗部门确定核准。中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司主张扣除田银非医保用药费用，既未明确指出其主张的非医保用药项目，亦未提交充分证据证明就相关免责条款向被保险人履行了符合法律和司法解释规定的提示说明义务，故对中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司的主张本院不予支持。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费150元，由中国平安财产保险股份有限公司天津市蓟州支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 璇审判员 张红星审判员 史军锋二〇二一年六月三十日法官助理常嘉奕书记员沈雪芳附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；