山东省济南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁01民终5847号 上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。 负责人：杨永胜，总经理。 委托诉讼代理人：朱龙，山东知兵律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈楠，女，1982年12月15日出生，汉族，住济南市。 委托诉讼代理人：步德田，山东泉泽律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨泽众，山东泉泽律师事务所实习律师。 上诉人百年人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称百年人寿山东公司）因与被上诉人陈楠人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2021）鲁0102民初1989号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月16日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理了本案。本案现已审理终结。 百年人寿山东公司上诉请求：1.撤销原审判决，将本案发回重审或依法改判驳回陈楠的诉讼请求；2.一、二审案件受理费由陈楠承担。事实和理由：1.一审法院已经认定陈楠未履行如实告知义务，陈楠的职业为医生，其不履行如实告知行为属于明显的故意不履行如实告知义务。根据保险法第十六条第四款之规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”故百年人寿山东公司对陈楠发生的保险事故，不应承担赔偿或者给付保险金的责任。2.（1）保险事故发生后，陈楠向百年人寿山东公司申请保险理赔，百年人寿山东公司2020年10月16日调查发现陈楠于2017年5月7日在济南乳腺病医院就医。2020年11月4日，百年人寿山东公司向陈楠邮寄了《理赔决定通知书》，审核意见记载为“因投保前不实告知，依据《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款》及《保险法》第十六条约定处理。”且百年人寿山东公司已经电话告知陈楠对涉案保险合同解约。（2）百年人寿山东公司核保系统是“中国人寿再保险有限责任公司核保手册”系统，该系统对于患有椎-基底动脉供血不足的被保险人是“拒保”。陈楠不履行不实告知的义务明显影响了保险人决定是否同意承保。故根据保险法第十六条之规定保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，即百年人寿山东公司不需要向陈楠给付保险金。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误。陈楠没有履行如实告知义务，百年人寿山东公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条对陈楠主张的保险赔偿金不予理赔，具有事实与法律依据。一审法院在未查清事实的情况下判决支持陈楠的诉讼请求，严重侵害了百年人寿山东公司的利益。 陈楠辩称，一、关于百年人寿山东公司事实与理由部分第一条前半部分，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。我方已经履行了如实告知的义务，陈楠在与上诉人签订保险合同时，仅仅是在其工作人员提示的地方打了勾，对具体内容并不知晓，百年人寿山东公司公司的员工也没有对保险合同的内容进行解释说明，且百年人寿山东公司也没有提供任何证据证明百年人寿山东公司已经履行了解释说明的义务，陈楠仅是在百年人寿山东公司询问的范围内有如实告知的义务，既然百年人寿山东公司并没有询问，陈楠也就没有义务去告知。且百年人寿山东公司并没有任何证据证明其已经对陈楠进行了解释说明，因此并不能认定陈楠违反了如实告知的义务。二、百年人寿山东公司事实与理由部分第一条后半部分，百年人寿山东公司仅依据《保险法》第十六条第四款之规定，以陈楠未履行如实告知义务，主张不承担赔偿或者给付保险金的理由和法律适用是错误的，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。三、对于百年人寿山东公司事实与理由部分第2条第（1）款中，百年人寿山东公司称其已经通过电话告知陈楠对涉案保险合同解约，陈楠对此不认同，在陈楠申请理赔的很长一段时间里，百年人寿山东公司并没有出具任何书面的东西告知陈楠对涉案合同解约，根据《保险法》第十六条，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此陈楠认为该合同仍在继续履行，百年人寿山东公司应该履行理赔义务。四、对于百年人寿山东公司事实与理由部分第2条第（2）款中，百年人寿山东公司称其核保系统对于患有椎-基底动脉供血不足的保险人是“拒保”，陈楠不履行如实告知的义务明显影响了保险人决定是否同意承保。在保险合同中个人健康告知一栏中虽然列有脊柱脊椎疾病，但并没有列明是椎-基底动脉供血不足，也没有对脊柱脊椎疾病包括哪些进行释明，因此陈楠对此并没有告知的义务。五、根据《保险法》第十一条，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。但是在整个个人健康告知中，百年人寿山东公司使用的字体小，且没有加黑加粗等足以引起人注意的其他明显的标志符号作为提示，对其中的一些专业的医用的术语也没有做出明确的、能够使常人理解的解释说明，因此并不能认定百年人寿山东公司已经履行了明确说明的义务。请求驳回上诉，维持原判。 陈楠向一审法院起诉请求：1.判令百年人寿山东公司支付保险金220000元；2.本案诉讼费、保全费、由百年人寿山东公司承担。 一审法院认定事实：2019年7月2日，陈楠作为投保人为其在百年人寿保险股份有限公司处投保百年康赢佳多次给付重大疾病保险，保单号为2370101000069758，保险项目具体为百年康赢佳多次给付重大疾病保险，基本保额为22万元，保险期间为终身；百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，基本保额为200万元，保险期间为1年。本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起90日为百年康赢佳多次给付重大疾病保险的等待期，等待期内不承担保险责任。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险的等待期为合同生效之日起30日，保险金包括一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金。陈楠于2019年7月2日向百年人寿山东公司缴付了首期保费5647元。在保险合同个人健康告知第4条第（6）项是否曾患有短暂性脑缺血，第12条父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病、肝炎、肝硬化、癌症、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒携带者或60岁以前因病身故，陈楠均勾划的否。2020年9月8日，陈楠在山东大学齐鲁医院住院治疗。入院诊断膀胱恶性肿瘤，最后诊断膀胱低级别尿路上皮癌，治疗结果为治愈。陈楠的入院记录显示父亲因肝肿瘤去世，母亲曾患有肾结核行手术治疗，否认遗传性疾病家族史。保险事故发生后，陈楠向百年人寿山东公司报案。2020年11月3日，百年人寿山东公司出具理赔决定通知书，载明拒赔原因为不实告知。另查，陈楠于2017年5月7日前往济南乳腺病医院就医，住院诊断为椎-基底动脉供血不足，其他诊断为颈椎病、脂肪肝（中度）。 一审法院认为，本案的争议焦点如下：一、陈楠是否尽到如实告知义务？保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据保险法第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，故投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。投保人应当如实告知的事实应为保险标的的重要事实，主要指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等事实情况，且限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。对案涉合同的个人健康告知第4条第（6）项所问询内容，陈楠的答复与事实明显不符，故基于以上事实，一审法院认为陈楠未履行如实告知义务。二、百年人寿山东公司是否应当承担保险责任的问题？《保险法》第16条规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”由此可见，告知的内容应是足以对保险合同的签订与保险事故的发生有严重影响的重要事项。虽然陈楠在案涉合同的个人健康告知第4条第（6）项所问询内容没有尽到如实告知义务，但百年人寿山东公司现有证据不能证明对其承保产生实质性影响，该公司亦未解除保险合同。故百年人寿山东公司仅以陈楠未尽到如实告知义务为由不予理赔，证据不足，一审法院不予支持。综上，虽然投保人陈楠存在未如实告知的情形，但百年人寿山东公司未证明该行为对保险事故的发生有严重影响，投保人陈楠的疾病符合保险合同中约定的重大疾病情形，构成保险事故，且保险事故发生在保险期间，百年人寿山东公司应按照保险合同约定承担保险责任，按照合同约定给付投保人陈楠重疾保险金额22万元。一审法院判决：百年人寿保险股份有限公司山东分公司给付陈楠保险金22万元，于判决生效后十日内履行完毕。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由百年人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本院二审期间，百年人寿山东公司向本院提交其核保系统截图，证明：“椎-基底动脉供血不足”核保系统显示拒保（重疾和住院收入保障）。如果陈楠在投保时健康告知事项中明确告知百年人寿山东公司椎基底动脉供血不足，百年人寿山东公司会拒保，陈楠职业为医生，对自己所患的疾病症状对应的保险合同中个人健康告知事项应该是知情的，其未履行如实告知义务，故百年人寿山东公司对其进行了拒赔。经质证，陈楠称，在保险合同个人健康告知中并没有列明椎基底动脉供血不足，陈楠并不知道其内部有这一核保系统，百年人寿山东公司不能以其内部的要求要求投保人履行不必要的义务，虽然陈楠职业是医生，但其并不知晓个人健康告知中的内容，且其是一名妇科医生，对内科病症不十分了解。 本院对一审法院查明事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”；第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”；第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。百年人寿山东公司于2020年10月16日即调查发现陈楠曾被诊断为椎-基底动脉供血不足，即便陈楠在投保时未尽到如实告知义务，因百年人寿山东公司未提交证据证明其在上述法律规定的期限内行使了合同解除权，百年人寿山东公司以陈楠故意不履行如实告知义务为由拒绝给付保险金，于法无据，本院不予支持。 综上所述，百年人寿山东公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4600元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判员  李耀勇 二〇二一年六月三十日 书记员  程晓燕