四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川1502民初2889号 原告：陈翔，男，1970年11月24日出生，汉族，住天津市和平区。 被告：宜宾市第一人民医院，住所地：四川省宜宾市翠屏区文星街**，统一社会信用代码125112004520667990。 法定代表人：孙广运，党委书记。 委托诉讼代理人：彭方宏，四川华晨（宜宾）律师事务所律师，执业证号××。 原告陈翔诉被告宜宾市第一人民医院（以下简称宜宾一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年4月14日立案后，依法适用普通程序，于2021年5月31日公开开庭进行了审理，原告陈翔、被告宜宾一医院的委托诉讼代理人彭方宏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告陈翔向本院提出诉讼请求(变更后)：1、判决被告赔偿原告母亲陈淑惠的丧葬费33024元、死亡赔偿金183470元、精神损害抚慰金111528元、交通费20元、误工费6323元，以上各项共计222837元；2、判决被告承担本案诉讼费和鉴定费。 事实与理由：原告母亲陈淑惠于2020年8月10日起，胸椎压缩性骨折在被告医院骨科住院治疗。2020年8月26日转入被告医院肿瘤科治疗，2020年9月21日在被告医院肿瘤科去世。原告认为被告医院在给原告母亲陈淑惠的治疗中存在严重过失，直接导致原告母亲陈淑惠的死亡，这是一起严重致人死亡医疗事故，理由如下： 一、原告认为被告医院医生甘某给原告母亲陈淑惠高强度使用抗感染药物不当。原告母亲陈淑惠在被告医院肿瘤科的主管医生是甘某主治医生，该医生在明知原告母亲陈淑惠对卞青霉素过敏的情况下，高强度给原告母亲陈淑惠使用特殊级抗感染药物头孢哌酮钠舒巴特钠（3G/天，时间为2020.9.10-2020.9.15，共6天，见《2020.9.08-2020.9.21病历》第106页、第108页），而且批准程序不合规定(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第42页)。导致原告母亲陈淑惠的血小板浓度急剧减小：2020.9.08,血小板128*10^9/L(低于正常值，见《2020.9.08-2020.9.21病历》第54页)；2020.9.13，血小板76*10^9/L(低于正常值，见《2020.9.08-2020.9.21病历》第66页)；2020.9.18,血小板15*10^9/L(低至危急值，见《2020.9.08-2020.9.21病历》第72页)，导致原告母亲陈淑惠于2020年9月21日去世前胸积液、尿液、咳痰、呕吐物中均有出血现象，见《2020.9.08-2020.9.21病历》第78、143页，最终导致死亡。原告认为主管医生甘某给原告母亲陈淑惠高强度使用抗感染药物是导致其病情加重至死亡的最主要原因。 说明1：医生甘某给原告母亲陈淑惠使用抗感染药物如下(1)头孢哌酮钠舒巴坦钠（3g/天，时间2020.9.10-2020.9.15,共6天）；⑵头孢他啶（3g/天，时间2020.9.16-2020.9.20，共5天）；⑶亚胺培南西司他丁钠(1g/天，时间2020.9.19-2020.9.20,共2天)（见《2020.9.08-2020.9.21病历》第101、102页）。其中⑴和⑶属于特殊级抗感染药物，但是⑴和⑶的使用申请单的签字批准人不同(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第42页和第45页，原告认为甘某在头孢哌酮钠舒巴坦钠的使用申请不符合规定，属于违规使用。而且甘某在《头孢哌酮钠舒巴坦钠使用申请单》上未注明原告母亲陈淑惠对卞青霉素过敏的事实，导致批准人不知情，甘某造成医疗过失。 说明2：主管医生甘某申请对原告母亲陈淑惠使用头孢哌酮钠舒巴坦钠的理由不充分:甘某申请理由是原告母亲陈淑惠"感染重"，但是血液检测结果不支持"感染重"的说法，原告母亲陈淑惠虽然超敏C反应蛋白偏高（2020.9.08，超敏C反应蛋白26.0mg/L，正常范围0.1-3.0mg/L,见《2020.9.08-2020.9.21病历》第55页），但是白细胞计数正常（2020.9.08，白细胞7.16*10^9/L,见《2020.9.08-2020.9.21病历》第54页》，应为非感染性炎症。原告认为甘某使用高强度抗感染药物的依据不足，属于误诊和用药不当。 说明3：原告认为甘某违规提前给原吿母亲使用头孢哌酮钠舒巴坦钠。在甘某的《头孢哌酮钠舒巴坦钠使用申请单》上，批准时间是2020.9.10,19时(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第42页)，而临床给原告母亲陈淑惠皮试时间是2020.9.10，18：03丨见《2020.9.08-2020.9.21病历》第106页),临床使用时间是2020.9.10，18：54(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第101页)，存在违规提前使用。 说明4：原告终止了1次被告医院甘某可能导致严重后果的医疗行为：2020.9.13，原告母亲陈淑惠的血小板己经是76*10^9/L(低于正常值，见《2020.9.08-2020.9.21病历》第66页)，甘某仍然于2020.9.17联系被告医院心胸外科医生欲给原告母亲陈淑惠执行心包穿刺抽积液，原告慎重考虑后拒绝(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第14页)，避免了可能发生的严重医疗事故（在该医疗计划的第二天，原告母亲陈淑惠血小板15*10^9/L(低至危急值，见《2020.9.08-2020.9.21病历》第72页)，原告认为该医疗计划反映了甘某极不负责的医疗态度。 说明5：被告医院医生甘某于2020.9.11给原告母亲陈淑惠施行"右侧胸腔闭式引流术"，其他医生于2020.9.09为原告母亲陈淑惠施行的"左侧胸腔闭式引流术"，以缓解病情(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第9-12页)。原告母亲陈淑惠于2020.9.21去世前左侧胸腔引流出血性胸水，右侧胸腔引流出黄色澄清胸水(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第143-144页)，原告认为原告母亲陈淑惠血小板浓度低的危害被被告医院医生甘某严重忽视了。 二、原告认为被告医院医生甘某在原告母亲陈淑惠血小板低至危急值、免疫系统受损时，又高强度给原告母亲陈淑惠使用血液制品，是导致原告母亲陈淑惠病情加剧恶化的原因，属于用药不当。被告医院医生甘某给原告母亲陈淑惠使用血液制品如下:人血白蛋白50ml：5g/瓶，10g/天，2020.9.16-2020.9.18，共3天(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第108、109页);2020.9.19，16:53，冰冻血浆150ml*2+100ml；2020.9.19，21:48，浓缩血小板2u*5(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第111页)，在冰冻血浆和 血小板输入不到24小时，原告母亲陈淑惠于2020.9.20下午15:00左右出现心动过速(心率〉120次/分)，诉胸闷难受，2020.9.20晚23:10左右再次心动过速(心率〉120次/分)，诉胸闷难受，后出齁喘，在甘某（当晚值班)连续用药后，原告母亲陈淑惠心率缓慢下降，至2020.09.21晨6:50去世。 三、原告认为被告医院医生甘某在2020.9.20-2020.9.21高强度用药不当是导致原告母亲陈淑惠去世的直接原因。在原告母亲陈淑惠于2020.9.20晚23:10左右心动过速(心率〉120次/分)，诉胸闷难受，出现齁喘时，被告医院医生甘某用药如下：甲强龙40mg(2020.9.20，23:44)，甲强龙40mg(2020.9.21，00:43)，多索茶碱0.28(2020.9.21，00:43》，甲强龙80mg(2020.9.21，3:26)，托拉塞米10mg(2020.9.21，3：45)，25%硫酸镁5g(2020.9.21，3:56)。而且在2020.9.20-2020.9.21，被告医院医生甘某给予原告母亲陈淑惠较多检查(包括抽股动脉血约10ml)、输液和口服药(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第112、113页)。原告母亲陈淑惠是心率和呼吸频率缓慢下降后去世的，原告认为在短时间内多种药物大剂量输入是导致原告母亲陈淑惠死亡的直接原因。 而且至此，原告母亲陈淑惠被被告医院医生甘某高强度给予了三类药物:高强度抗感染药、高强度血液制品、高强度甲强龙等药，是导致本来已经较虚弱的原告母亲陈淑惠死亡的根本原因。 四、被告医院医生甘某没有及时抢救原告母亲陈淑惠：2020.9.21，晨6:16分，来病房测血糖的护士发现原告母亲陈淑惠的手无力（见《2020.9.08-2020.9.21病历》笫157页），原告的姐姐许琳发现母亲陈淑惠的心率降至80多次每分，即告知护士和原告，原告即冲到医生值班室找值班医生晚（2020.9.20晚由甘某值夜班），折返找了两次都未找到甘某，后来才由护士找来甘某和另一医生，于6:25开始抢救，耽误了宝贵的抢救时间，导致原告母亲陈淑惠去世。 五、病历中的错误 1、《2020.9.08-2020.9.21病历》中的错误、缺项和与事实不符之处 （1）将患者电话号码和联系人电话号码写错(互相对调错)（见该病历首页）； （2）该病历第20页"与家属充分沟通"与事实不符； （3）该病历第22页《死亡病例讨论记录》中只有记录人甘某签名，缺主持人肿瘤科主任袁志平医生签名； （4）该病历第113页《临时医嘱单》有呕吐物检测，但是病历中缺少该项检测报告； （5）该病历第144页"病情观察与措施"栏内容有误:"右侧引流出血性胸水，右侧引流出黄色澄清胸水"。事实应为左侧引流出血性胸水，右侧引流出黄色澄清胸水。（见该病历第143页）； （6）该病历第36页《有创诊疗操作同意书》中缺少穿刺位罝丨左侧或右侧胸腔)的说明，在实际实施中可能带来随意性，增大医疗风险。 2、原告不同意《2020.9.08-2020.9.21病历》中被告医院甘某对原告母亲陈淑惠胰腺癌肝转移的病情判断，依据是原告母亲陈淑惠血液中肝癌标志物甲胎蛋白浓度一直正常（2020.9.09，0.3ng/ml,，见病历第62页，2020.9.12，0.45bg/ml，见该病历第65页），而且原告母亲陈淑惠经天津肿瘤医院、北京协和医院诊断为"疑似胰腺导管内乳头状粘液肿瘤(ipmn)"，未做病理穿刺，未确诊。 3、原告不同意《2020.9.08-2020.9.21病历》中被告医院甘某对原告母亲陈淑惠"慢性阻塞性肺病"的判断，该判断的依据是"患者既往2年前于我院中医科诊断"。原告认为该依据不准确:原告母亲陈淑惠于2018.10.10在被告医院中医科做上下腹及盆腔做增强ct时扫及双肺，报告中叙述有"扫及双肺散在纤维条索，右肺下叶后基底段胸膜下结节"，未提及慢性阻塞性肺病，2020.8.11胸部正位报告诊断为"双肺慢性支气管炎、肺气肿征。"(见《2020.8.10-2020.9.08病历》第46页)，2020.9.09纵膈双肺ct报告诊断为"双肺炎症，右肺中叶肺不张。双侧胸腔积液，邻近肺组织含气不良。"(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第87页)，均未提及"慢性阻塞性肺病"。 六、被告医院甘某侵犯了原告对关键医疗文书的知情权 自从原告于2020.8.30回到宜宾到被告医院陪护原告母亲陈淑惠后，在被告医院的医疗文书凡是需要家属签名的，医生甘某都让原告签，即使原告与原告哥哥许忠同时在场时，原告哥哥许忠也让原告签名，如《输血治疗同意书》（见《2020.9.08-2020.9.21病历》第23、25页）。但是在2020.9.21的一份重要文书《医患沟通记录(死亡患者)》，这份文书关系到家属是否要求对母亲陈淑惠的遗体进行尸检，当时原告与原告的哥哥许忠、姐姐许琳均在场，但是原告于2020.10.12在被告医院病案室复印了原告母亲陈淑惠的病历后，才发现该医疗文书是由原告哥哥许忠签字"拒绝尸检"(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第40页)，而2020.9.21医生甘某并未征求原告意见，原告也不知道有这份医疗文书，原告认为医生甘某在这份重要医疗文书的处理上侵犯了原告的知情权。 综上所述，虽然原告母亲陈淑惠疑似患胰腺导管内乳头状粘液肿瘤（ipmn），且在胸10椎体附近出现骨肿瘤（2.0cm*2.5cm,疑似转移性），但是血液检测除肿瘤标志物偏高、血糖偏高(己药物控制基本正常)外，其余指标基本正常，生命体征基本正常，直至2020.9.19还能下床活动。从2020.8.10在被告医院住院治疗，到2020.9.21去世，只有短短42天。在被告医院肿瘤科治疗期间，血小板持续减少，达到危急值，而被告医院一直未查明原因(见《2020.9.08-2020.9.21病历》第47页)，玩忽职守、误诊误治，导致原告母亲陈淑惠死亡，造成不可挽回的巨大损失，家属身心俱疲，悲痛万分。原告认为原告母亲在被告医院治疗期间病情快速恶化死亡属于严重致人死亡医疗亊故，因此原告诉请法院依据国家相关法律法规，判决被告承担相关法律责任，赔偿原告相关损失。（赔偿金计算公式:原告母亲陈淑惠的丧葬费33024元=2019年宜宾市职工年平均工资*0.5=66048*0.5、精神损害抚慰金183470元=2019年宜宾市城镇居民可支配收入*5=36694*5、交通费20元=往返医院公交车费4*5、误工费6323元=2019年天津市月平均工资*1=6323*1，以上各项共计222837元）。 被告一医院辩称：1、否认原告的诉讼请求；2、原告未举证证明被告在诊疗过程中存在诊疗过错，且诊疗过错与其母亲死亡之间存在因果关系，应承担举证不能后果；3、被告对原告母亲的整个诊疗行为都符合医学诊疗常规，不应对其母亲死亡承担损害赔偿责任：1、关于使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，医院是根据患者当时的整个临床表现以及胸部CT报告提示患者存在双肺炎症及右肺中叶肺不张，结合患者慢性阻塞性肺疾病病史，又是高龄患者病危恶性肿瘤，免疫力低下，低蛋白血症，所以说根据上述病症汇报上级医师后，才使用头孢哌酮钠舒巴坦钠进行抗感染治疗。2、我院并不存在违规提前使用头孢哌酮钠舒巴坦钠药物，结合患者当时的病情和CT报告，主管医生向医疗组长王昌平副主任医师请示并签字还确认了使用，并电话请示了袁志平主任医师同意使用，并让袁志平医师签字使用，在使用上不存在违规提前使用。3、医院不存在心包腔穿刺不负责任，患者经利尿纠正低蛋白血症处理后，当日复查心包腔的彩超提示心包腔积液未见减少，且患者仍有气紧，及时请胸外科会诊同时2020-9-14血常规提示患者血小板76*10/9每升，不属于穿刺的禁忌，之后2020-9-19血常规提示血小板15*10/9每升，由此不能反向推断2020-9-17穿刺不负责任，因患者病情变化快，任何的临床决定都是依据患者当时的病况作出的临床判断。4、医院不存在忽视患者血小板低的情况，病历中有记载，每一次的复查，血常规都有记录，主管医生都针对病症作了相应的处理，从未忽视病情。5、医院不存在使用血液制品不当，患者2020-9-14复查的血提示患者白蛋白水平为29.6g/L，小于正常的参考值35g/L。且患者为恶性肿瘤、恶性胸水、心包腔积液当时的复查血小板的结果以及凝血功能结果均提示有紧急输注血小板及新鲜冰冻血浆的指征。6、患者死亡与医院在患者去世前使用甲强龙、多索茶碱、托拉塞米、百分之二十五的硫酸镁等药物没有因果关系。7、医院不存在耽误患者抢救时间，患者死亡当日值班医生听见病人及护士的呼叫多次及时起床到患者床前。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的常住人口登记表、身份证、医院的身份信息等证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方当事人有异议的诊断报告、检验报告、门诊病历、居民死亡医学证明书、病历、头孢哌酮钠舒巴坦钠药物的不良反应报道、注射用头孢哌巴坦钠说明书、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能异常等不良反应、关于陈淑惠去世前医生用药情况的说明、关于一医院在陈翔提出封存病历、故意拖延封存病历说明、慢性阻塞性肺疾病诊断标准、和一医院的交涉函、住院病历等证据，本院将综合全案事实和证据综合予以认证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告陈翔系死者陈淑惠之子。陈淑惠出生于1936年3月25日，其育有一女两子，分别为长女许琳、次子许忠、三子陈翔。2020年8月10日，陈淑惠感觉不适，遂被送往被告宜宾一医院入院治疗，其入院时诉称“5+天前提重物时突感腰部疼痛，性质为刺痛，于翻身、起身时加重，不伴下肢麻木，胸闷、胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。先于宜宾市第二人民医院行MRI平扫，MRI示“T8、10、11椎体压缩性骨折，但未予治疗。”同时，其亦表示疾病史：糖尿病史4+月，服用格列齐特缓释片降血糖。 经初步诊断，陈淑惠被诊断为“胸椎压缩性骨折”，后被安排至被告骨一科入院治疗。2020年8月12日，被告骨科医师拟为陈淑惠局部麻醉下行胸8、10椎体经皮球囊扩张椎体成形术，但因“患者目前考虑诊断：胸椎占位性病变”，被告遂暂停手术。2020年8月13日，被告为陈淑惠安排诊疗计划：予以抗凝、消肿、止痛、抗骨质疏松治疗，查肿瘤标记物，CR引导下行胸椎穿刺活检术。2020年8月14日，被告经辅助检查后，拟定诊疗计划：针对检查结果，高度怀疑肿瘤可能，待病理检查结果回示后行一步治疗，…。 2020年8月26日8时，陈淑惠被转入被告肿瘤科治疗，当前诊断：胸椎压缩性骨折（胸8、10、11）重度骨质疏松胸椎占位性病变（T10）待查。当日18时35分，被告肿瘤科会诊后，诊断被告为：转移性腺鳞癌、胸椎压缩性骨折（胸8、10、11）、重度骨质疏松、2型糖尿病、便秘、睡眠障碍。2020年9月8日，被告“针对下一步治疗，考虑患者高龄，建议下一步可行姑息性化疗，针对骨转移瘤行姑息性放疗，患者及家属目前拒绝化疗，表示同意行骨转移瘤放疗，但由于我院近期放疗设备未安装完成，建议入其他医院行骨转移瘤放疗，患者及家属表示同意，请示上级医师后予以办理出院。”陈淑惠遂办理出院手续，出院诊断为：1、胰腺癌晚期cT3n1m1(肝、骨)IV期JCC第八版；2、胸椎压缩性骨折（胸8、10、11）；3、重度骨质疏松；4、2型糖尿病；5、便秘；6、睡眠障碍；7、癌性疼痛。出院医嘱：1、建议行骨转移灶放疗止痛，建议完善BRCA1/BRCA2、NTRK基因检测。2、院外注意休息，避免受凉感冒，糖尿病饮食，注意检测血糖。3、继续发口服羟考酮缓释片止痛治疗。 2020年9月8日下午17时10分，陈淑惠由许忠安排，再次入住被告医院治疗，初步诊断：1、胰腺癌晚期cT3n1m1(肝、骨)IV期JCC第八版；2、胸椎压缩性骨折（T6-T11，L1）；3、重度骨质疏松；4、2型糖尿病；5、癌性疼痛；6、慢性阻塞性肺病。经入院治疗，陈淑惠病情未见明显好转，被告针对其病情为其行左侧胸腔闭式引流术、右侧胸腔闭式引流术等手术和输血等治疗。2020年9月21日晨，陈淑惠突然病情加重，被告医生于2020年9月21日6时25分开始抢救，但经抢救，“患者心跳停止、呼吸停止、瞳孔散大固定，直径约5MM，大动脉搏动消失、心电图呈一直线，患者家属放弃继续抢救，于2020年9月21日6时50分被宣布临床死亡”。经分析，被告认为陈淑惠死亡原因：胰腺癌、DIC？I型呼吸衰竭。死亡诊断：胰腺癌晚期cT3n1m1(肝、骨、胸膜)IV期JCC第八版、老年人肺炎（重症）、DIC？I型呼吸衰竭、肝功能不全、恶病质、胸椎压缩性骨折（T6-T11，L1）、重度骨质疏松、血小板减少、凝血功能障碍、2型糖尿病、癌性疼痛、慢性阻塞性肺病、电解质代谢紊乱、恶性胸腔积液（双侧）、心包积液、上消化道出血、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒、高乳酸血症、尿路感染、肠道菌群紊乱。 原告认为被告医院在给陈淑惠的治疗中存在严重过失，直接导致原告母亲陈淑惠的死亡，要求被告赔偿未果，原告遂诉至本院，请求判如所请。 原告向本院申请对被告对陈淑惠的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，其过错与陈述惠的死亡件有无因果关系；如有因果关系，其参与度是多少进行鉴定。经本院同意并先后委托四川西南司法鉴定中心、四川求实司法鉴定所、四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定，四川西南司法鉴定中心以“以超出本机构技术条件或鉴定能力”为由不予受理；四川求实司法鉴定中心以“因鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的致使鉴定工作无法继续进行”为由，终止此次鉴定工作；四川鼎诚司法鉴定中心认为“该案未行尸体检验，无法明确死因原因”，未受理该次鉴定委托。 审理中，本院征求陈淑惠子女许忠、许琳的意见，两人均明确表示放弃其诉讼权利，不参加本案诉讼。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即主张医疗机构承担赔偿责任需举证证明：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗行为存在过错，其过错与损害结果之间存在因果关系。本案中，原告认为被告的诊疗行为存在过错，导致其母亲病情加重以致死亡，应当承担赔偿责任，但其既不能证明被告对陈陈淑惠的诊疗行为存在过错，亦不能证明陈淑惠的死亡与被告诊疗行为之间存在因果关系，且经原告申请，本院多次委托鉴定，但没有鉴定机构能对被告的诊疗行为是否存在过错以及其过错与陈淑慧的死亡之间是否存在因果关系进行专业司法鉴定，故原告应承担举证不能的不利后果。原告陈翔请求被告宜宾一医院赔偿其母亲死亡所致损失的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条、第九十一条的规定，判决如下： 驳回原告陈翔的诉讼请求。 案件受理费4643元，由原告陈翔负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜宾市中级人民法院。 审 判 长  杨冰涛 审 判 员  李晓琴 人民陪审员  黄 玲 二〇二一年六月二十五日 法官 助理  朱 睿 书 记 员  郑明轩