河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1602民初2614号原告：段云飞，男，1983年8月6日生，汉族，住河南省商水县。委托诉讼代理人：杨洋，系河南众望律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司周口中心支公司。住所地：周口市八一路中段（外贸大厦）。统一社会信用代码：91411600772190254D。负责人：郭广胜，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵明明，系该公司员工。委托诉讼代理人：刘亚辉，系河南郭力律师事务所律师。原告段云飞诉被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司（以下简称太平人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告段云飞委托诉讼代理人杨洋,被告太平人寿保险公司委托诉讼代理人赵明明、刘亚辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告段云飞向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿各项保险金共计125000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告段云飞于2017年3月24日被告保险公司处为××保险、太平福禄倍至B款两全保险、太平真爱健康医疗保险2007、太平综合意外伤害保险、太平附加意外伤害医疗保险2009，并按照合同的预定缴纳了保费，保险合同成立生效2017年3月25日。2020年8月5日21时20分许，在商水县××大道东段金玉粮油厂门口处，原告段云飞驾驶两轮电动车由西向东行驶时与头东尾西停放的范学成驾驶的豫Ｎ×××××重型半挂牵引车豫NS473挂重型仓栅式半挂车发生交通事故，造成段云飞受伤的交通事故，该起事故经商水县交警支队事故中队第411623120200000587号交通事故认定书认定，案外人范学成承担该事故的次要责任，原告段云飞承担主要责任，原告段云飞受伤当日入住周口市人合医院治疗，被诊断为颅脑损伤重型、脑挫伤等，后原告段云飞的伤情经法院委托周口阳城法医临床司法鉴定所司法鉴定，周阳司鉴所【2020】临鉴字第109号司法鉴定意见被鉴定人段云飞因交通事故已构成十级伤残。原告的伤情符合保险合同约定的保险赔付条件，为维护自身的合法权益，向贵院提起诉讼，望判如所请。被告太平人寿保险公司辩称，1、被告与原告之前存在保险合同关系，以及原告因交通事故损伤的事实予以认可，但是并不存在被告拒不理赔的情形；2、原告与被告之间是人身保险合同关系，按照保险合同约定，评定伤残的标准应当按照人身保险伤残标准评定，不应当按照交通事故致残的评定标准进行计算，建议法庭示明原告应当按照人身保险合同标准评定伤残；3、诉讼费用按照保险约定，我公司不应承担；4、根据保险合同约定，被保险人酒后驾驶车辆的，保险公司不应当承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2017年3月24日，原告段云飞为自己在被告太平人寿保险公司购买了××保险、太平附加福禄倍至B款两全保险、太平真爱健康医疗保险2007、太平综合意外伤害保险、太平附加意外伤害医疗保险2009各一份。保险合同编号004632279371008，投保人和被保险人均为段云飞，××保险的保额为100000元、太平附加福禄倍至B款两全保险的保额为100000元、太平真爱健康医疗保险2007的保额为10000元（每日住院津贴50元）、太平综合意外伤害保险的保额为100000元、太平附加意外伤害医疗保险2009的保额为5000元。上述保单生效日期均为2017年3月25日。××保险保险期间至80岁，每年期交费3320元，交费期间20年；太平附加福禄倍至B款两全保险保险期间至80岁，每年期交费540元，交费期间20年；太平真爱健康医疗保险2007保险期间1年，交费期1年，每年期交费491元；太平综合意外伤害保险保险期间1年，交费期1年，每年期交费270元；太平附加意外伤害医疗保险2009保险期间1年，交费期1年，每年期交费62.5元。上述保险合约签订后，原告按保险合同约定向被告支付了四期的投保费用18734元。××保险条款第七条显示‘如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十二条所定义的重大疾病，××保险金，且以一次为限’；太平真爱健康医疗保险2007条款第四条显示‘在本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，被保险人每次住院我们从第四天开始按本合同的每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即住院津贴保险金=每日住院津贴金额×（实际住院天数-3天）’；太平综合意外伤害保险条款第六条显示‘在本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据附表一对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本合同的基本保险金额乘以该比例给付意外伤残保险金’；太平附加意外伤害医疗保险2009条款第四条显示‘在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内经医院进行必要治疗，我们按已支出的、必须且合理的实际医疗费用给付意外伤害医疗费保险金；同一意外事故的最高医疗费给付，最高以本附加合同的基本保险金额为限’。2020年8月5日21时20分许，在商水县××大道东段金玉粮油厂门口处，原告段云飞驾驶两轮电动车由西向东行驶至与头东尾西停放的范学成驾驶的豫Ｎ×××××重型半挂牵引车豫NS473挂重型仓栅式半挂车发生交通事故，造成段云飞受伤、车辆损坏的交通事故。该起事故经商水县交警大队认定，原告段云飞承担主要责任，范学成承担该事故的次要责任。原告段云飞受伤当日入住周口人合医院治疗29天，产生医疗费63200.64元，其伤情被诊断为闭合性颅脑损伤重型、脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、胸部损伤、肺挫伤、肋骨骨折、上颌开放性损伤及骨折、牙齿部分脱落及部分松动、面部裂伤、唇鼻裂伤等。同时原告段云飞的伤情经商水县人民法院委托周口阳城法医临床司法鉴定所司法鉴定，段云飞因此次交通事故造成的面部损伤构成十级伤残。原告出院后以所患××为由要求被告理赔保险金，被告不予认可，为此双方酿成纠纷。本院认为，原告与被告太平人寿保险公司之间的案涉人身保险合同，系双方真实意识表示，合法有效。发生保险事故后，原告有权要求被告按照保险合同约定支付保险赔偿金。保险法规定订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案争议的焦点是原告因意外交通事故导致经医院确诊的伤病情是××；被告是××内容向投保人进行了说明。××种，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应指因疾病严重导致花费巨大和因病情严重而对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应由兜底条款。本案被告保险条款中只是××种类，××的范围。从本案原告所受伤害的病情看，给原告身体和生活造成了重大影响，原告伤病情应当属于××，这也符合投保人的真实意图和社会普通人的合理期待。被告在本案审理中未提供证据证明其就格式条款规定的重大疾病内容对原告进行了说明，且保险法还规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，被告以原告所受伤病不属××范畴而不予支付保险金的理由，本院不予采纳。保险法规定保险人在订立合同时，对该免除保险人责任的条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款不产生效力。涉案保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，以便让投保人充分理解后决定是否投保。被告仅凭投保提示书、投保单、投保确认书、及回执上原告的签名即确认其进行了必要的提示和说明，依据不足。为此，被告太平人寿保险公司拒赔辩称理由，本院不予采纳。综上，原告要求被告支付××保险金100000元、太平真爱健康医疗住院津贴保险金（50元×26天）1300元、太平综合意外伤害保险金10000元、太平附加意外伤害医疗保险金5000元等请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释二》第六条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告段云飞保险金共计116300元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1400元，由被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  李素年二〇二一年六月二十九日书记员  杨志强