山西省高平市人民法院民事判决书（2021）晋0581民初1382号原告：申某，女，1966年3月15日生，汉族，住高平市,公民身份证号：×××。委托诉讼代理人：崔某，山西荣生律师事务所律师。被告：中国太平洋保险股份有限公司晋城中心支公司，住所：晋城市城区泽州路3958号龙嘉大厦。负责人：王正顺，任经理。委托诉讼代理人：张某，山西弘毅律师事务所律师。委托诉讼代理人：茹某，山西弘毅律师事务所律师。原告申某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司（简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告申某及委托诉讼代理人崔某，被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人张某、茹某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告保险金额30900元及保单红利；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年12月17日，原告在被告处投保了三份“金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）”及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）”。保险金额为每份10300元，三份共30900元，以及累积保险红利。保费分15期，原告现已交5期。2020年9月15日，原告因感冒出现语言不利、走路不稳的状态，遂到高平市中医院诊治，被诊断为“脑梗死”，符合前述保险合同约定的疾病。故原告向被告申请理赔。但被告找各种理由拒不理赔，无奈提起诉讼。被告辩称，1.保险合同条款中约定，附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病或在医院初次接受下列手术：......。而原告在投保时曾患有脑梗死8年有余，并非“初次患有、初次达到”，故不属于保险条款约定的“重大疾病”。2.合同约定的脑中风后遗症，是指因脑血管的突发病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍:（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）证言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。而原告的病历显示出院情况为“患者头蒙不明显，言语可，右侧肢体活动可，走路较前明显好转，睡眠一般，饮食可，二便正常....”，再结合原告的当庭表现，原告的病情并不符合以上情形。综上，被告不应承担保险责任，应驳回原告的诉讼请求。原告向法庭提交了保险单、“金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）”条款，以及其于2020年9月在高平市中医院的住院病历。经质证，被告方没有异议，本院予以确认。被告向法庭提交了原告投保时所填写的投保单、客户权益保险确认书及保险合同回执，以及原告于2018年6月、2020年6月两次在高平市人民医院住院治疗的病历等证据。被告认为，原告在填写投保单时，就是否曾经患有脑中风填写为“否”；在投保提示书和客户权益保险确认书均签名确认其如实填写了投保内容，且充分了解了投保须知、责任免除条款等内容。然而2018年6月的病历中显示，原告本人入院时主诉曾患有脑梗死8年有余。出院诊断也有陈旧性脑梗塞（死）。因此，可以证实原告在投保前既患有脑梗死疾病，投保时故意隐瞒了该病史。原告对以上述证据的真实性无异议，但表示：其在2015年投保前确未患过脑梗死。2018年6月其因患急性阑尾炎入住高平市人民医院治疗。住院时，是其女儿听村里的人说其可能患有脑梗死，便向医生说了。医生便记入了病历。实际上，其从未确诊过患有此病。本院认证意见：原告在高平市人民医院2018年6月的住院病历，虽然显示原告在入院时自诉其患脑梗死8年有余，出院诊断亦为陈旧性脑梗塞（死）。但是从其诊疗过程来看，原告当时系因患急性阑尾炎入院治疗，该院并未进行相关查验，仅凭原告口诉即作出原告患有陈旧性脑梗死的诊断，且并无证据佐证原告在此前曾被医疗机构确诊患过该病，故认定原告在投保前曾患有脑梗死证据不足。原告的质证意见成立，本院予以采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月17日，原告申某在被告太平洋保险公司处投保了“金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）”。该保险条款规定，本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。基本保险金额按份计算，每份为10300元。另外，保险人每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案，红利分配是不确定的。红利包括年度红利和终了红利。原告申某购买了三份保险，基本保险金额总计30900元。保费按年交纳，分15年，每期1569元。同时，原告还投保了“附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）”。该保险条款规定，本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。其中第9.1条将所谓的“重大疾病”定义为：被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病或在医院初次接受下列手术的：......。9.1.3条：脑中风后遗症，是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍:（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）证言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。第11.20条对六项“基本日常生活活动”释义为：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间;（3）行动：自己上下床或者上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）自己进行沐浴或盆浴。原告同样购买了三份该保险，保费为每年555元，分15年交清。原告在投保时，被告向原告提供了投保提示书、投保单、客户权益保险确认书等格式文件，就相关事项进行了告知，其中包括健康告知事项、投保需知、声明与授权等内容。申某在保单和客户权益保险确认书均签名确认，注明其已阅读了保险条款、产品说明书和投保提示书，了解了产品的特点和保单利益的不确定性等。申某在健康告知事项部分中，就是否患有脑中风填写为“无”。2018年6月期间，申某曾因急性阑尾炎入住高平市人民医院治疗。住院病历记载，患者入院时主诉自己患有脑梗死病史8年余。出院诊断为：1.急性阑尾炎；2.陈旧性脑梗塞（死）。2020年6月，申某因患头晕又入住高平市人民医院住院治疗，出院诊断为：后循环缺血；颈动脉粥样硬化等。2020年9月，申某出现言语不利、右侧肢体活动不利、走路不稳等，再次入住高平市中医院治疗，被诊断为中风，即脑干梗死。病历显示，患者出院时头蒙不明显，言语可，右侧肢体活动可，走路较前明显好转，睡眠一般，饮食可，二便正常。查体神志清，言语可，伸舌略偏右，对光反射灵敏，双眼球各向活动充分，双侧肢体腱反射+，肌张力正常，病情好转出院。此后，原告向被告申请理赔遭拒，原告诉讼在案。本院认为，双方争议的焦点在于：1.原告所患脑梗死是否符合保险条款约定的“重大疾病”，被告应否承担保险责任；2.原告是否在投保前既患有脑梗死疾病，未向被告履行如实告知义务。一、依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应依照保险法的规定对投保人的理赔请求进行核定。对属于保险责任的，应根据保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。本案中，原告向被告投保了“金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）”。其中，“附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）”条款对保险人应当承担保险责任的“重大疾病”作了定义，并罗列了60种疾病的具体定义和程度要求。可见，保险条款对投保人所患疾病在种类和程度上均有一定的要求，并非只要投保人罹患了约定的疾病就可以获得保险理赔。上述保险条款中对脑中风后遗症的程度要求为神经系统永久性的功能障碍。对神经系统永久性的功能障碍，定义为：疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍:（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）证言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。同时，该条款还对六项“基本日常生活活动”释义为：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间;（3）行动：自己上下床或者上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）自己进行沐浴或盆浴。而高平市人民医院的病历显示，原告在出院时“头蒙不明显，言语可，右侧肢体活动可，走路较前明显好转，睡眠一般，饮食可，二便正常。查体神志清，言语可，伸舌略偏右，对光反射灵敏，双眼球各向活动充分，双侧肢体腱反射+，肌张力正常，病情好转”。庭审中，原告也陈述自己言语、穿衣、行动、吃饭等均基本没有问题，只是腿脚不灵便，右手反应较慢等。因此，能够认定原告虽在保险期间罹患脑梗死，但后遗症状并未达到保险条款对脑中风后遗症程度的约定，尚不构成保险合同约定的保险事故。因此保险人无需承担保险责任。二、《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本院查明的事实是原告在向被告投保时并未曾罹患脑梗死疾病。因此，被告以原告未履行如实告知义务拒绝赔偿的辩解意见，不能成立。综上，对原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：驳回原告申某对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司的诉讼请求。案件受理费减半收取286元，由原告申某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审 判 员 李志强二〇二一年六月十五日法官助理 邓文婷书 记 员 郭宇楠