河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0302民初3058号 原告：信鸥，女，1983年出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人杨超雄，河北谦恩律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华区西路18号，统一社会信用代码：9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，经理。 委托诉讼代理人张青民，河北吴秀萍律师事务所律师。 原告信鸥与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司保险合同纠纷一案，本院于2021年3月28日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨超雄，被告委托诉讼代理人张青民到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向法院提出诉讼请求：1、依法判令被告按照保险合同约定赔付原告医疗费用33011.72元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年4月30日，原告作为投保人和被保险人，在网上与被告签订了保险合同（险种为：国寿康宁保两全保险（B款）、国寿附加康宁保险提前给付重大疾病保险（B款）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿如E康悦质子重离子医疗保险），于当日通过银行转账方式共计支付了保费为3526元，保险合同于2020年5月1日生效。在2020年9月6日，原告被诊断为病态性肥胖、糖耐量受损、脂肪肝等疾病，在北京清华长庚医院住院治疗共计9天，医疗费用总额为52934.8元，医保后自费为43011.72元。出院后，原告依照合同约定向被告申请保险金，但被告拒绝按照《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》条款及保险合同约定赔付原告医疗费用。请求法院判如所请。 被告提出如下答辩意见：一、2020年5月1日原告与被告签订了国寿如E康悦医疗保险（c款），保单号XXXXX，保额605万。2020年9月6日原告因病态性肥胖在北京清华长庚医院住院治疗，出险时合同状态有效。 二、原告于2020年9月6至2020年9月11日，因病态性肥胖、尿路感染、脂肪肝、高尿酸血症、甲状膀腺功能亢进、T波改变等在北京清华长庚医院住院治疗。经调查核实发现，原告本次病历的现病史中记载：患者平素体重70kg，3年前（投保前）体重逐渐增加至111kg，属投保时未如实告知真实身体状态，依据合同基本条款第二条：投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；同时，保单中也约定“如有未如实告知，贵公司有权决定解除合同，有权决定是否对解除前发生的保险事故承担保险责任”；又保险条款中第六条第九项约定“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”的免除保险责任，又保险法第16条也有明确规定，投保人未如实告知的，保险人不承担保险责任，并有权解除合同。故被告不承担保险责任。三、退一步讲，如需理赔，答辩人应赔付保险金23163.36元，而不是33011.72元，具体计算标准和依据是：1、被保险人2020年9月6日至2020年9月11日共发生医疗费总额12369.53元，除医保报销金额7545.33元应赔付4824.2元。2、被保险人2020年9月11日至2020年9月15日共发生医疗费总额40565.2元，未经医保报销。计算公式：（40565.2-10000）*60%=18339.12元。以上两项合计23163.36。（被保险人第二次住院未以基疗保险身份结算，第二次报销比例为60%）3、计算依据为保险利益条款第五条。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）*给付比例。本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%。四、被保险人在我公司投保的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）是一份短期保险合同，被保险人本次住院确诊的病态性肥胖、尿路感染、脂肪肝、高尿酸血症、甲状膀腺功能亢进、T波改变属于康悦百万医疗保险承保一年内确诊疾病，不符合第二年续保条件。利益条款第三条约定：本合同保险期间为一年。本合同续保为不保证续保，保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保，并经本公司同意后，交纳保费，获得新的保险合同，否则，合同终止。因为原告未如实告知不在投保范围。所以说保险公司不予理赔并合同终止。 原告为证明其主张向本院提供如下证据： 证据一、保险合同一份。证明目的：1、2020年4月30日，原告作为投保人和被保险人，与被告签订了保险合同，险种为国寿如E康悦百万医疗保险（C款）等，于当日支付了保费3526元，保险合同于2020年5月1日生效，双方存在保险合同关系。2、该合同第47页国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款中载明了保险期间为一年以及被告承担住院医疗费用保险金的保险责任。3、保险合同签订后，原告一直未收到该合同直至2020年10月21日原告申请理赔时，业务人员才将该合同交付原告。该合同第75页《保险合同送达书》、《保险合同送达回执》均未填写任何信息能够证明上述事实。4、该合同第68页电子投保单内容均是保险销售人员事先填写完毕后，将签字链接发送至原告手机由原告签字。原告在销售人员的指挥下仅完成签字操作，并未实际接触其中内容，故原告应当豁免如实告知义务； 证据二、住院病案两份。证明目的：2020年9月6日至9月15日，原告因病在北京清华长庚医院住院治疗，行腹腔镜胃减容手术：袖状切除术。出院诊断为病态性肥胖及糖耐量受损等多种疾病； 证据三、北京市跨省异地就医住院费用结算单、北京清华长庚医院住院费用清单各一份。证明目的：证明原告住院治疗费用以及原告以医保身份结算费用的情况； 证据四、北京市医疗住院收费票据两张。证明目的：原告住院治疗扣除医保报销后，个人花费43011.72元。被告扣除免赔额10000元后，应当支付原告33011.72元； 证据五、资料交接凭证。证明目的：2020年10月21日，原告向被告申请理赔并提交相关资料，明确资料中包含出院诊断书、住院病例复印件等材料，被告工作人员于当日签收； 证据六、微信聊天记录截图两页及图片一张。证明目的：原告提交理赔申请及材料后，被告一直以调查、沟通为由拖延，仅于2021年1月6日向原告发送了以故意未如实告知既往病史，对保险事故的发生有严重影响为由的拒绝理赔的短信，既未向我方寄送拒绝给付保险金通知书，也未在规定时间向我方送达解除合同通知书； 证据七、中国人寿寿险app截图四张。证明目的：案涉保险合同的销售人员为郭晓蔓，根据app截图显示，郭晓蔓为原告提供保险服务15年有余，根据保险销售行业的实际情况，保险销售员经常会和客户面对面交流，实际上对自己客户信息的掌握是十分全面且具体的。原告在投保案涉保险前，已经多次通过郭晓蔓购买过保险，双方也多次见面沟通，且一个人体重的大致范围是可以凭借肉眼判断的，郭晓蔓理应知晓原告的体重的大致信息，我方认为被告在我方投保时已知晓我方的大致情况故责任免除条款对我方不产生效力。 被告发表如下质证意见： 对证据一至证据六真实性无异议，但对关联性有异议。因为原告在投保时，对个人的既往病史未进行如实告知。根据合同约定和法律规定，被告应该免除保险责任，第二个质证意见，关于费用，住院费用的票据本身没有异议，但是对第二笔住院费用应该按60%进行核算，而不应该按百分之百核算。对证据七有异议。虽然说本案保险的经手人是郭晓蔓有从业经验，但是对原告的身体状况发生变化无从得知，原告也并未对其警告如实陈述，所以说不能推断郭晓蔓应该知道原告身体状况这个事实。 被告提交如下证据： 证据一、电子投保单和保险利益条款，证明内容在投保须知中已经告知。投保人如有未如实告知保险人有权解除合同，并不承担保险责任。同时在保单的声明与授权中投保人同意如有未如实告知发生保险事故的保险人有权解除合同，并不承担保险责任。在保险人询问投保人既往病史时，投保人填写为否。但事实上在投保三年前，投保人就有突然发胖增重的病态性肥胖症，但未如实告知。在利益条款第六条第九项约定，投保人如有未如实告知既往患病史或既往病症的保险人免除责任。保险条款第五条约定了保险金的数额。年免赔额给付比例和医疗费用保险金的计算方法。条款第三条约定，投保人投保的险种为一年期，续保为不保证续保，即一年期满后，投保人续保的须经保险人核保同意后才能续保否则保险合同终止； 证据二、原告的两次住院病历，证明原告在住院病历当中自述三年前体重逐步增加从70公斤增重到110公斤，经诊断为病态性肥胖，但对该病史投保人在投保时未如实告知保险人； 证据三、拒付通知一份，证明拒赔的事实和理由，时间为2021年1月5日； 证据四、原告两张住院票据，证明原告第二次发生的费用住院费用未经过医保报销，按照保险合同约定应该按60%赔付。 原告发表如下质证意见： 对证据一真实性、合法性、关联性没有异议，证明目的有异议。首先该份投保单其实是电子投保单。其上签字也是被告工作人员通过网络链接向我方发送的签字链接，该份保单上的内容并不是我方填写，而是由被告工作人员事先填写好，交由我方签字，故我方应豁免电子投保单上的告知内容，该份投保单上询问内容里边并没有询问原告这些年的体重变化情况。根据相关司法解释我方仅需对被告询问的内容进行解释。仅限我方的告知内容仅限于被告询问的内容，故我方不告知被告体重变化，不属于隐瞒既往病史。对证据一里边的利益条款，该利益条款第五条第二项，给付比例中载明本合同约定的医疗费用给付比例为百分之百。如果被保险人已有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未基本医疗保险、公费医疗身份、就诊或者结算的给付比例为60%。但我方通过我方交的票据可以看出我方是以医疗保险结算的，故应按百分之百。对证据二、真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的有异议，我方认为人的体重增减变化，系人体在生产期间的自然变化，作为没有专业病理知识的普通人，只会对体重的增减感觉不便，并不会由此确认自身存在病症，因此我方在投保时并不会认为我方患有疾病或者存在疾病，该诊断只能证明我方就医时确实存在的上述病症，但并不能证明我方隐瞒了既往病史。对证据三、真实性、合法性予以认可，但关联性不予认可。首先证据三的这两个意见表和通知书我方并没有实际收到。而且这个意见表属于内部文件，对我方不产生任何效力。其二是我方申请理赔的时间是2020年的10月21日，而被告出具的这份拒绝给付保险金通知书落款时间是2021年的1月6日，其已超过了法定30天解除权的除斥期间。故被告的解除行为是无效，我方不予认可。对证据四、结算单和结算票据，该票据上明确载明医保类型为异地医保。然后结算单上也明确写明了险种类型为职工基本医疗保险，故该两份该份证据能够证明被告应按百分之百赔付我方医疗费用。 根据原、被告双方提供的证据，经本院审核认定：原告提供的证据一至证据五具有真实性、合法性、关联性，且被告予以认可，本院予以采信。 综合以上诉讼证据和当事人在庭审中的陈述，对本案事实认定如下： 2020年4月30日，原告作为投保人和被保险人，在网上与被告签订保险合同（险种为：国寿康宁保两全保险（B款）、国寿附加康宁保险提前给付重大疾病保险（B款）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿如E康悦质子重离子医疗保险），并于当日支付保费3526元，保险合同于2020年5月1日生效。 2020年9月6日，原告在北京清华长庚医院住院治疗共计9天，被诊断为病态性肥胖、糖耐量受损、脂肪肝等疾病，医疗费用总额为52934.8元，医保后自费为43011.72元。 原告于2020年10月21日向被告申请理赔，被告于2021年1月5日以原告故意未如实告知既往病史，对保险事故的发生有严重影响为由拒绝理赔。 本院认为，原告在被告处购买保险，原告支付保险费、被告收取保险费的行为是双方当事人的真实意思表示，保险合同未违反法律、法规的强制性规定，合法有效。合同各方均应当依照合同的约定全面履行合同义务，原告作为该保险合同的被保险人，在保险期间内发生保险事故，被告保险公司应承担给付保险金的责任。本案中原告体重增加，投保单上询问内容里并没有询问原告这些年的体重变化事项，原告仅需对被告询问的内容进行告知，故不能认定原告未如实告知患病情况。原告所患疾病属于保险责任范围，被告应该依约支付相应的保险金。被告提出解除合同、不予理赔的抗辩理由，本院不予采纳。原告共产生医疗费52934.8元，医保后自费为43011.72元，未超过保险限额，扣除10000元免赔额，剩余医疗费33011.72元被告应予以赔付。因原告系以医疗保险身份结算医疗费，被告提出应按23163.36元标准给付的抗辩理由，本院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告信鸥保险金33011.72元。 如未按上述判决指定的日期履行，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付逾期迟延履行债务期间的债务利息。 案件受理费313元，由被告负担，于本判决生效之日起十日内履行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  李凤蕊 二〇二一年六月十六日 书记员  刘永强