河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1423民初1492号原告：黄某，女，汉族，1987年2月24日出生，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人：吴军,河南世金律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市民主路329号，统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人：田小军，该支公司总经理。委托诉讼代理人:柳一丁,上海市光大(商丘)律师事务所律师。原告黄某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称：太平洋保险商丘公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄某及委托诉讼代理人吴军、被告委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄某向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告继续履行与原告之间的保险合同;二、依法判令被告保险公司按照安心住院费用医疗保险合同约定的各项赔偿限额内赔付原告其他住院医疗费用2000元、检查费1000元、床位费1000元、手术费5000元、治疗费1000元；三、本案的诉讼费用和其他费用由被告承担。事实和理由：2019年9月12日，原告在被告太平洋保险商丘公司投保了金福人生终身保险，附加投保了幸福无忧保意外保障计划、××保险、××保险、安心住院费用医疗保险等。在2020年11月26日原告经商丘市市立医院初次确诊乳腺肿瘤（双乳），原告住院治疗花费9900.54元，医疗保险补偿3766.30元，根据安心住院医疗费用保险条款2.4条规定，被告太平洋保险商丘公司应当赔偿原告各项费用为6134.24元。原告按照保险合同约定向被告保险公司申请理赔，被告保险公司以原告在投保前因其他××住院治疗为由，拒绝承担保险责任并通知原告解除保险合同，退还原告的保险费。基于以上事实，原告为维护其合法权益，诉至法院，请受理后从速判处以上所请。被告太平洋保险商丘公司辩称，原告在投保前患有系统性红斑狼疮、不完全性肠梗阻、××。但是在原告投保时，在投保单第四部分告知事项中，原告故意隐瞒前期所患××，根据投保单第七部分声明与授权第二条和保险法第十六条规定，被告有权依法解除保险合同。所以原告诉请不能成立。根据诉辩双方意见，本庭归纳本案庭审争议的焦点为：一、原告要求被告继续履行与原告之间的保险合同；二、依法判令被告按安心住院费用医疗保险合同约定赔偿原告住院医疗费用2000元、检查费1000元、床位费1000元、手术费5000元、治疗费1000元，有无事实及法律依据，其请求是否予以支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交证据的证明目的，被告提出异议，认为原告在投保前就患有系统性红斑狼疮、不完全性肠梗阻、××，但是在原告投保时，在投保单第四部分告知事项中，原告故意隐瞒前期所患××，根据投保单第七部分声明与授权第二条和保险法第十六条规定，被告有权依法解除保险合同。同时，已经退还了原告的各项保费，若判决继续履行合同，则在判决理赔保险金时应当扣除退还的保费。本院经审查认为,原告2013年三次在宁陵县人民医院被诊断为“系统性红斑狼疮”住院治疗，非乳腺肿瘤住院治疗，且系统性红斑狼疮与其所发生的乳腺肿瘤之间无必然联系，不能确定原告患有××，无法说明原告黄某在投保时隐瞒病情，故被告辩称原告故意未履行如实告知义务，被告有权依法解除合同，拒付保险金的理由不成立，本院不予采信。对被告提供的原告黄某的住院病历的真实性，原告提出异议，××例不是黄某本人的，同时黄某未曾患有××，黄某的堂姐黄亚梅在2013年被宁陵县人民医院确诊患有系统性红斑狼疮，因黄亚茹未参加农村合作医疗，就借用了黄某的合作医疗进行住院治疗和报销使用。本院经审查认为，原告无证据证明该住院病历系其堂姐黄亚梅的住院病历，故原告的主张不成立，本院不予采纳。原告对被告提供理赔决定通知书的证明目的，提出异议，认为黄某在投保时未违反保险法约定的义务。本院经审查认为，如实告知的前提是被告对原告进行询问，被告提交的证据不足以证明其已向原告进行了询问，因此无法认定原告未如实告知的事实，故被告抗辩原告在投保时故意隐瞒前期所患××，被告有权解除合同的理由不成立，本院不予采纳。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告黄某作为被保险人于2019年9月12日在被告处投保了金福人生终身寿险、幸福无忧保意外保障计划A款、××保险、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（A款），保险合同编号：390081909004500，2020年原告按照合同约定在保险期间届满时进行了续保。其中附加安心住院费用医疗保险（A款）保险期间自2019年9月12日0时起至2020年9月11日24时止，交费方式为一次性，保险费为362元。住院费用保险金额为10000元（其他住院医疗费用保险险金额2000元、检查费保险金额为1000元、床位费保险金额为1000元、手术费保险金额为5000元、治疗费保险金额为1000元），赔付比例均为85%。合同约定2.3续保：本附加险合同可在1年保险期间届满时续保。2.4保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。本附加合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。2020年11月26日，原告黄某因病入住商丘市立医院，入院诊断：“乳腺肿瘤（双乳多发纤维腺瘤）”。住院诊疗经过：“入院后完善相关检查后行双乳多发肿瘤微创旋切术，术后恢复良好。出院诊断：“乳腺肿瘤（双乳多发纤维腺瘤）”。花费西药费21.6元、诊查费16元、检查费628元、化验费219元、治疗费9.72元、护理费40.5元、手术费1463.7元、床位费72元、卫生材料费7430.02元，共计花费医疗费9900.54元，其中医保统筹支付3766.3元，个人支付6134.24元。治疗结束后，原告向被告申请理赔，被告太平洋保险商丘公司拒绝理赔并于2021年1月29日向原告下达了理赔决定通知书，载明：“解除下列保险合同并退还全额保费：幸福无忧保意外保障计划A款（退费100元）、××保险（退费2920元）、××保险（383.74元）、××保险（退费63.58元）、附加安心住院费用医疗保险A款（退费362元）、金福人生终身寿险（退费3978元）、××保险（退费261元）；不承担附加安心住院费用医疗保险（保单号：890081909004500）保险金给付责任”，以上被告共计退还原告保费8068.32元。另查明，2013年10月4日至2013年10月11日，原告黄某在宁陵县人民医院住院治疗，入院诊断“1.××并多系统浸润2.中孕”，出院诊断“1.××并多系统浸润2.中孕”；2013年10月25日至2013年10月29日，原告黄某在宁陵县人民医院住院治疗，入院诊断“胃炎、系统性红斑狼疮”，出院诊断“胃炎、系统性红斑狼疮”；2013年12月24日至2013年12月30日，原告黄某在宁陵县人民医院住院治疗，入院诊断“不完全性肠梗阻、系统性红斑狼疮”，出院诊断“不完全性肠梗阻、系统性红斑狼疮”。本院认为,原告黄某与被告太平洋保险商丘公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告黄某被确诊为乳腺肿瘤（双乳多发纤维瘤），符合附加安心住院费用医疗保险（A款）约定的被保险人合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金的情形，被告太平洋保险商丘公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务，故原告黄某要求被告太平洋保险商丘公司按保险合同约定赔付原告医疗保险金的诉讼请求,本院予以部分支持。被告太平洋保险商丘公司应赔偿原告的医疗保险金数额为4047.16元（其他住院医疗费用2000元、检查费733.55元、治疗费8.26元、手术费1244.15元、床位费61.2元）。原告2013年所患的系统性红斑狼疮与其所发生的乳腺肿瘤之间无必然联系，不能确定原告患有××，故无法说明原告黄某在投保时隐瞒病情，恶意投保。被告太平洋保险商丘公司抗辩称原告故意隐瞒前期所患××，被告有权依法解除保险合同的理由不成立，本院不予支持。故原告要求被告继续履行保险合同的诉讼请求，本院予以支持。被告因解除与原告的保险合同而退还给原告的保费8068.32元，应由原告返还给被告。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司继续履行原被告签订的本案所涉人身保险合同（保险合同编号：390081909004500）；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司支付给原告黄某保险金元4047.16元,被告已退还原告的保费8068.32元,由原告返还给被告,上述款项折抵后,由原告支付给被告4021.16元,于本判决书生效后十日内履行完毕。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二一年六月三日法官助理路聪科书记员赵凯