苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0591民初2892号原告：苏州工业园区胜浦市政物业管理有限公司，住所地苏州工业园区胜浦街道中胜路38号，统一社会信用代码913205940893017226。法定代表人：毛秀根，执行董事。委托诉讼代理人：吉鹏程，江苏政纬律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区时代广场24幢105室、602室，统一社会信用代码91320594837755050D。负责人：陈朝晖,总经理。委托诉讼代理人：程强，男，该公司员工。原告苏州工业园区胜浦市政物业管理有限公司（以下简称胜浦市政）诉被告中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称苏州平安）保险合同纠纷一案，本院于2021年3月9日立案受理后依法适用简易程序，由审判员丁晓峰独任审理，于2021年4月21日公开开庭审理了本案，原告胜浦市政的委托代理人吉鹏程及被告苏州平安的委托代理人程强到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告胜浦市政诉称，2017年12月，原告在被告处投保雇主责任险、团体意外伤害保险，保险期限为2018年1月1日至2018年12月31日。保险期间内，原告公司员工杨花云在工作中受伤，原告为此支付款195891.5元。但被告拒绝赔偿，故请求判令被告支付保险理赔款195891.5元，被告承担本案诉讼费。被告苏州平安辩称，对于原告在被告处投保雇主责任险、意外伤害保险的事实不持异议，对于原告主张的杨花云受伤的事实亦不持异议。根据雇主责任险保单约定，本保险单扩展承包65周岁以上且不超过70周岁的雇员，但赔偿项目仅限于医疗费用、误工费用，不承担死亡赔偿金和伤残赔偿金。本案中伤者杨花云出险时已满66周岁，所以雇主责任险保单下面只需要承担医疗费和误工费。医疗费的每人医疗赔偿限额是5万，误工费根据特别约定第四条规定，误工费的赔偿上限是100元每天，结合原告提供的材料，误工时间是十个月，扣除保单条款，保险条款约定的免赔期五天后，被告只承担295天，总共承担2.95万。意健险保单约定只承保意外伤害身故和残疾，每人赔偿限额是25万。根据原告提供的材料伤者是十级伤残，赔偿比例10%，故被告只能承担25000元。原告的其他诉讼主张缺乏事实和法律依据。经审理查明，2017年12月29日，原告胜浦市政向被告苏州平安投保雇主责任险，保单载明，被保险人为原告胜浦市政，保险期限为2018年1月1日至2018年12月31日，投保雇员人数为211人，保险金额为：死亡/伤残赔偿限额500000元/人，医疗费用赔偿限额50000元/人，误工费用赔偿标准100元/日/人，本保单每次事故每人误工费用绝对免赔5天。保单特别约定中载明：兹经双方同意，本保单扩展承保65周岁以上且不超过70周岁的雇员，但赔偿项目仅限于医疗费用、误工费用，不承担死亡赔偿金、伤残赔偿金的赔偿责任。误工费赔偿上限100元/天，在保险期间内，经投保人同意公共保额用于个人意外医疗额度用完之后的剩余社保范围内用药赔付，全员累计限额15万元。2018年1月2日，原告胜浦市政向被告苏州平安投保团体意外伤害保险附加团体疾病身故保险，投保人数211人，保险期限12个月，保险金额分别为：意外伤害5275万元、疾病身故1055万元。保单特别约定中载明，本保险具体免责条款详见所附条款，经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤害残疾的评残标准，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》执行，一至十级对应给付不利分别为意外伤害保额的100%、90%、80%……10%。保险合同条款中约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成伤残，保险人按伤残评定标准所列比例给付伤残保险金。案外人杨花云生于1952年3月29日，为原告胜浦市政提供保洁劳务，系上述两份保单中的被保险人。2018年7月16日，案外人杨花云在劳务作业过程中因他人驾驶的电动车违反交通规则而被撞伤。2020年5月7日，苏州同济司法鉴定所经鉴定认为，杨花云因车祸致右股骨下段骨折，遗留右膝关节功能障碍，构成十级伤残。误工期为十个月。2020年6月5日，杨花云向本院起诉要求胜浦市政赔偿损失195641.5元，本院于2020年9月2日判令胜浦市政向杨花云赔偿175431.5元（其中医疗费损失81269.3元，赔偿总额已扣除胜浦市政已支付的20460元）。2020年9月23日，原告胜浦市政向杨花云支付了判决所确定的赔偿款。上述事实，双方当事人均不持异议，本院予以确认。本案当事人争议的焦点是：保险理赔金额应如何计算。被告苏州平安认为，根据雇主责任险保单特别约定，被保险人杨花云投保时已年满65周岁，依约在雇主责任险项下仅赔偿医疗费50000元、误工费29500元（免赔5天），在意外伤害保险项下赔偿伤残保险金25000元。对此，被告胜浦市政认为，该特别约定被告在投保时未向原告明确告知，故不认可被告关于雇主责任险项下仅赔偿医疗费、误工费的意见。原告胜浦市政主张其索赔损失为：医疗费81269.3元、伤残赔偿金62952.2元、误工费34420元、住院伙食补助费1150元、营养费4500元、护理费9000元、交通费500元、鉴定费2100元，原告认可根据保险合同约定，赔偿项目为医疗费、伤残赔偿金、误工费，但拒绝对其诉讼请求的内容进行调整。原告胜浦市政认为，案涉医疗费中超出限额的部分应根据合同约定在公共保额中理赔，被告苏州平安认可在公共保额中依约定赔付药费8031.36元。具体计算方法为：被保险人医疗费中药费合计15577.12元，其中自费药7545元，二者相减得出医保用药范围内的药费为8031.36元，原告主张的医疗费中其余费用均为诊疗材料费（合计66634.63元），不属于公共保额的赔偿范围。原告对于被告确认的药费、诊疗费数额不持异议，但认为应当赔偿全部的医疗费用，包括住院及门诊所涉及的费用。在本院审理过程中，原、被告双方均认可，原告于2016年度、2017年度均在被告处投保过相同险种。被告苏州平安向本院提供了原告胜浦市政2017年度投保雇主责任险的投保单，该投保单特别约定中载明：本保单仅承保16-65岁的员工，对于出险时年龄小于16周岁或超过65周岁的员工，我司不负责赔偿。被告签发的2017年度雇主责任险保险单中，特别约定中亦同样载明了上述内容。对于保单、投保单中特别约定的真实性，原告胜浦市政不持异议，但原告胜浦市政认为，该投保单中关于年龄限制的约定与2018年度的保单并不相同，故不能以该投保单认定原告尽到了提示和说明义务。本院认为，首先，本案所争议的保单特别约定中所载明的“本保单扩展承保65周岁以上且不超过70周岁的雇员，但赔偿项目仅限于医疗费用、误工费用，不承担死亡赔偿金、伤残赔偿金的赔偿责任。”并不属于免除保险人责任的格式条款，反而是属于对保险责任范围的具体、特别的约定，故原告以保险人未尽提示、说明义务为由否认该条款效力的抗辩理由不能成立。其次，对于保单特别条款中约定的效力判断，主要应考虑的是能否认定该条款确系双方通过磋商后确定，本案中，被告苏州平安所提供的17年度投保单中已明确约定仅承保16-65周岁的员工，超出该年龄范围之外的概不赔偿，而在18年度的保单中，该限制条件得到压缩，承保的年龄范围得到扩展。毫无疑问的一点是，缔约双方均理解原告由于其经营业务的特殊性客观上确需雇佣年龄偏大的人员，但尽管如此，若投保人（即本案原告）不提出要求扩展承保员工的年龄范围的话，保险公司一般不可能主动为投保人扩展承保范围，而且从常理上判断，即便承保人主动为投保人扩展承保范围，亦不可能不就此向投保人作出必要的说明和提示，故依现有证据能够认定案涉保单中关于扩展承保的约定系双方在上一年度的保单履行完毕之后重新磋商的结果，故该条款对投保人具有约束力。被告苏州平安关于在雇主责任险项下仅赔偿医疗费、误工费的抗辩理由成立，本院予以采信。关于医疗费公共保额部分，首先，被告苏州平安将医疗费区分为诊疗、材料费用与药费两部分虽然具有客观上的合理性，但在医疗费赔偿中将此两者作出区分并不符合一般社会公众对于医疗费用赔偿的认知，在保险合同条款中并未明确定义“用药赔付”、被告苏州平安也不能证明其就此种区分已尽到充分的说明、提示义务的情况下，应按一般社会公众的普遍认知在全部医疗费用范围内计算理赔款金额；其次，被告苏州平安未考虑替代用药而简单扣除非医保用药的计算方法亦有失公允，故对于原告要求就剩余医疗费在公共保额内赔付的诉讼请求本院予以支持。本案系保险合同纠纷，原告所应获得的理赔款项均应由合同约定为依据，故对原告所提出的缺乏合同依据的赔偿项目以及赔偿金额，本院不予支持。综上，原、被告双方保险合同关系成立，被告苏州平安应依约承担保险理赔责任。经本院核算，被告苏州平安应支付的保险理赔款为81269.3元（其中31269.3元从公共保额中赔付）、误工费29500元、伤残保险金25000元，以上合计135769.3元。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起15日内向原告苏州工业园区胜浦市政物业管理有限公司支付保险理赔款135769.3元。案件受理费减半收取2109元，由原告胜浦市政负担601元，被告苏州平安负担1508元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  丁晓峰二〇二一年六月七日书记员  张筱莉附录《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。