山西省高平市人民法院民事判决书（2021）晋0581民初1404号原告：悦某，女，1979年7月3日生，汉族，住高平市,公民身份证号：×××。委托诉讼代理人：李某1，山西高坪律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司高平市支公司，地址：高平市友谊西街99号。负责人：杨易峰。委托诉讼代理人：李某2，阳城县智信法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司山西省分公司，地址：太原市迎泽大街300号。负责人：黄胤立。委托诉讼代理人：李某2，阳城县智信法律服务所法律工作者。原告悦某与被告中国人寿保险股份有限公司高平市支公司（简称中国人寿高平支公司）、中国人寿保险股份有限公司山西省分公司（简称中国人寿山西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告悦某及委托诉讼代理人李某1，被告中国人寿高平支公司、中国人寿山西分公司共同委托诉讼代理人李某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告依保险合同约定支付原告医疗费43266.53元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月16日，原告经被告中国人寿高平支公司的销售人员介绍参加了该公司的产品推介会。在会上，讲师宣称公司新推出了一款百万医疗保险，该保险有七大优势，投保人只要住院，无病种限制，什么药都能报，全国范围二级以上社保定点医院没有任何地域限制。会后，原告便投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2019版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险等六种保险。2021年2月24日，原告因身体不适到晋城合聚心血管医院检查，诊断为：心律失常、阵发性心房纤颤、阵发性心房扑动等。其将情况告知了被告公司的销售员，该销售员请示公司经理后告知原告，晋城合聚心血管医院与保险公司有合作关系，其可以在该院治疗。后原告在该院住院治疗7天，花费医疗费76708.4元。其中城乡居民医疗保险报销了28441.87元，剩余48266.53元由原告自己承担。出院后，原告找被告公司理赔，被告却以就诊医院必须为公立医院，而晋城合聚心血管医院属于私立医院为由拒赔。原告认为，被告在保险宣传时从未讲过必须在公立医院治疗，投保时销售员也未告知过有此规定。其在晋城合聚心血管医院治疗时曾经向被告公司报告过，也未被告知不能在该院就诊。被告现以此为由拒绝其理赔申请，违反了保险法及保险合同的约定，应当承担保险责任。二被告辩称，1.原告在投保单上曾签字确认了其仔细阅读了保险条款充分理解了保险责任等规定；2.原告投保的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款中第四条对保险人的保险责任明确载明：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院的，才承担保险责任。而原告所就诊的医院虽系二级医院，但非公立医院，故根据保险合同及条款的约定，被告不应承担保险责任，应当驳回原告的诉讼请求。双方当事人围绕自己的诉讼主张向法庭提交了证据。本院组织双方进行了证据交换和质证。对双方无争议的证据本院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认证如下：原告向法庭提交了被告中国人寿山西分公司给其开具的保险单、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险利益条款、其交纳保费的电子发票、2019年10月在晋城大医院的住院病历、2021年2月在晋城合聚心脑血管医院的住院病历、被告中国人寿山西分公司给其出具的不予受理理赔通知，以及中国人寿高平支公司销售员秦某给其发送的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）宣传信息（显示该保险具有七大优势，其中优势四为：全国范围均可通赔，二级及以上社保定点医院没有任何地域限制。）同时，原告还申请证人秦某出庭作证。证人秦某称，其系中国人寿高平支公司的业务员。中国人寿推出了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）等相关保险产品后，公司给业务员提供了相关宣传资料，其通过发朋友圈等方式进行了宣传。2019年6月16日，公司开办产品推介会时，其邀请了原告悦某到场参加。当时负责宣传产品的讲师现场讲述了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）的特点，没有谈到保险人必须在公立医院就医才给理赔的情况。会后其给悦某办理了投保手续，向悦某说明了保险条款和免除责任等条款。因为讲师在会上讲解了，故其当时也没注意保险条款中有对公立医院的要求。悦某住院的时候和其联系过，其当时也向公司的领导汇报过。经辩认，证人秦某对原告出示的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）宣传信息予以认可，称该信息是公司发给所有业务员用于宣传使用的，其在朋友圈进行了转发，手机中仍保存有该信息。经法庭质证，被告对原告出示的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）宣传信息有异议，理由是上面并无被告公司公章，不能证明是被告公司制作的。对证人秦某的证言有异议，称秦某作为保险代理人员，有义务向客户释明保险的相关条款。既然其陈述履行了说明义务，却又说未看清保险条款，前后矛盾。另外，原告投保时填写的电子投保单中写的很清楚，“一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效，一切告知均以书面为准”，因此，保险理赔只能以保险合同和保险条款为据。即便以上宣传资料属实，或者保险员、培训讲师当时未向原告释明相关情况，也均属无效。本院认证意见：对双方无争议的证据，本院予以认定。证人秦某作为被告中国人寿高平支公司的保险代理人员陈述了原告投保时及住院时的详细情况。被告虽提出质疑，但未能提出证据予以反驳，故对该证人的证言及其认可的保险宣传资料予以采信。对被告的质证意见不予采纳。被告向法庭提交了原告投保时所填写的投保单，经质证，原告无异议，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年，中国人寿保险股份有限公司在全国推行国寿康宁终身重大疾病保险（2019版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）等保险产品。被告中国人寿保险高平支公司通过举办推介会、由保险代理人员对外宣传等方式进行推广，宣称国寿如E康悦百万医疗保险（C款）具有七大优势，其中优势之一是：全国范围均可通赔，二级及以上社保定点医院没有任何地域限制。2019年6月16日，原告悦某在中国人寿保险高平支公司保险代理人秦某的介绍下，参加了该公司的产品推介会。会后，悦某填写了投保单，秦某为悦某办理了相关手续，以中国人寿山西分公司的名义给悦某开具了保险单。悦某共投保六种保险，其中三种长期险，分别是国寿康宁终身重大疾病保险（2019版）、国寿附加康宁两全保险、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险。三种短期险（一年期），分别是：国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿如E康悦质子重离子医疗保险、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险。三种短期限一年期满后，悦某于2020年8月10日续交了一年保费，中国人寿山西分公司未再开具保单。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款规定，该保险的保险金额为605万元。年免赔额为1万元。其中第四条对保险人的保险责任载明：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院的，保险人承担保险责任。其中第十一条规定，投保人申请保险金时所需资料包括：由二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院医疗费用结算凭证等相关资料。（未标明公立医院）国寿贴心呵护住院费用补偿保险利益条款规定，该保险的保险金额分为5000元和1万元两档（原告所投为5000元档），其中第四条对保险人的保险责任载明：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院的，保险人承担保险责任。第九条规定，投保人申请住院医疗费用保险金时所需资料包括：由二级以上(含二级)公立医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院医疗费用结算凭证等相关资料。2019年10月28日，悦某因患关节炎入住晋城大医院治疗，诊断其有心房颤动现象，建议其进一步治疗。2021年2月24日，原告悦某因头晕到晋城合聚心血管医院治疗，经检查为：心律失常、阵发性心房纤颤、阵发生心房扑动等。原告即与秦某联系，被告知可以在该院治疗。后原告在该院住院治疗7天，花费医疗费76708.4元。其中城乡居民医疗保险报销28441.87元，剩余48266.53元由悦某自己承担。此后，原告向二被告提出理赔申请，被告中国人寿山西分公司于2014年4月6日向原告出具了不予受理通知书，予以拒赔。原告诉讼在案。本院认为，当事双方争议的焦点在于：原告在二级私立医疗就诊，二被告是否仍需按合同约定承担保险责任。原告认为，虽然国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四条规定了被保险人应当在二级以上公立医院就诊，但是该条款第十一条规定的投保人申请保险金时所需的资料中，却并未要求系二级以上公立医院。这就产生了两种不同的解释。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应作出对投保人有利的解释，认定该保险条款并不要求必须在二级以上公立医院就医。被告则认为，国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四款与第十一条前后不一致，是条款制定不够严谨，并不说明投保人可以在非公立医院就医。原告的主张不能成立。一、《中华人民共和国保险法》的规定，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应依照保险法的规定对投保人的理赔请求进行核定。对属于保险责任的，应根据保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，原告在被告中国人寿山西分公司处投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2019版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险等保险，双方形成了人身保险合同关系。合同依法成立并具有法律效力。原告按保单支付了保险费，该公司即应根据合同约定向原告承担保险责任。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四条、第十一条前后虽然存在表述不一致的地方，但是按通常理解，第四条是对保险人的保险责任进行的约定，第十一条则是在第四条规定的保险责任的前提下，针对投保人在申请保险金时应向保险人提交哪些资料所作出的约定。该条依附于第四条，两者是包含关系，并非并列关系。而且，对照国寿贴心呵护住院费用补偿保险利益条款第四条与第九条前后一致的规定来看，很显然，国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款只是制定的不够严谨，并不能因此理解为保险人所就诊的服务医疗机构包括二级以上私立医院。对原告的意见，本院不予采纳。根据保险法的规定，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务中不得有下列行为：（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；......。违反本法规定，给他人造成损害的，依法承担民事责任。本案中，被告中国人寿山西分公司、中国人寿高平支公司的保险营销人员在宣传国寿如E康悦百万医疗保险（C款）时，未如实告知投保人该保险在就医机构上有公立和私立上的区分和限制；在签订保险合同时也未将该限制明确告知给原告（尽管原告在投保单上签字确认其看清了保险条款，但并不能免除对方的告知义务）；事后当原告到非公立医院的晋城合聚心脑血管医院就医时，又告知原告可以在该医院治疗。以上属于保险法规定的“隐瞒与保险合同有关的重要情况”，该行为误导了原告，并致使原告无法得到应有的保险理赔。根据上述规定，应由二被告向原告承担赔偿责任。对被告所持辩解意见，本院不予采纳。鉴于与原告签订保险合同的是被告中国人寿山西分公司，被告中国人寿高平支公司只是该公司下设的分支机构，仅负责保险的销售和办理，其行为后果应由中国人寿山西分公司承担。被告中国人寿高平支公司无需担责。综上，对原告的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第一百一十六条、（二）项、第一百二十七条第一款、第一百七十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司在判决生效后五日内支付原告悦某赔偿款43266.53元。二、驳回原告悦某对被告中国人寿保险股份有限公司高平市支公司的诉讼请求。案件受理费减半收取441元，由被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审 判 员 李志强二〇二一年六月二十二日法官助理 邓文婷书 记 员 郭宇楠