河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1323民初2481号原告：刘红豪，男，汉族，生于1990年8月1日，住西峡县。委托诉讼代理人：王艳丰，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，执业证号：31613182100423，特别授权代理。委托诉讼代理人：韩青林，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，执业证号：31613011100118，特别授权代理。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，统一社会信用代码：91411300742519311D，住所地：南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店1号楼。负责人：孙东领，公司经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师，执业证号：14101201510306287，特别授权代理。委托诉讼代理人：雷晓征，女，汉族，生于1988年1月15日，住南阳市卧龙区，公司员工，特别授权代理。原告刘红豪与被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿保险南阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月4日立案后，依法适用简易程序，于2021年6月16日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告刘红豪向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付医疗保险金20000元、伤残赔偿金11000元、住院津贴保险金1030元。以上三项合计32030元。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2019年9月14号在被告公司为自己购买一份“乐享人生A”保险产品，保险期限为一年，保险费200元一次性交清。该保险附加“祥瑞A款意外伤害保险”身故意外保险金100000元，意外伤害住院津贴9000元，附加“祥泰A款意外伤害医疗保险”意外医疗费20000元。该合同在履行过程中,原告经人介绍受雇于范红晓，为其承包的西峡县仲景牌香菇酱厂彩钢瓦施工工程提供劳务。2020年6月19日下午两点左右,原告在架梯上干活时，因他人移动架梯，原告不慎从3.5米高处跌落受伤，被送至西峡县人民医院脊柱科住院治疗，诊断为：左侧跟骨闭合粉碎骨折；左侧耻骨上下支骨折；腰5左侧横突骨折；第1、2骶骨骨折；胸部损伤；腹部血肿并失血性贫血。原告住院103天后出院，出院医嘱为：1.继续门诊治疗;2.定期复查,年后复查解除内固定;3.如有不适及时复诊，休息三月。原告经南阳溯源法医临床司法鉴定所司法鉴定：本次外伤左侧耻骨上下支及骶骨骨折遗留骨盆畸形愈合构成十级伤残，致左跟骨粉碎性骨折畸形愈合构成十级伤残。原告多次向被告公司提出理赔申请，被告皆以有第三人赔偿为由拒绝赔付，原告为此提起本案之诉。被告新华人寿保险南阳支公司辩称，1.如被保险人的医疗费损失已经从第三人处获得赔偿，根据保险合同约定以及保险法“损失补偿”原则，被保险人不应就医疗费损失重复获得赔偿。2.对保险合同真实性无异议，原告投保时填写的职业类别在1-3类之间，但出险时从事的是彩钢瓦施工工作，属于保险合同职业类别的四类职业，应当按照保险金的60%进行赔付。医疗保险金部分，根据保险合同约定，保险公司承担医疗费的上限为20000元，并且在理赔时应当扣除100元免赔额，按照金额的90%进行理赔；残疾保险金部分，根据保险合同约定，被保险人应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级鉴定，并按照保险合同约定的意外伤害残疾赔偿金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例的方式计算残疾保险金；住院津贴保险约定，一次住院累计的给付天数不超过90天。3.被告保险公司在投保人投保时已经就保险合同投保要求、保险合同条款、免责条款、免责事由、免赔额等尽到了明确说明义务，并在保险合同条款中以字体加粗、加黑，对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，案涉保险合同条款均为有效约定，双方应受所有保险合同条款的约束。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月14日，原告刘红豪作为投保人和被保险人在被告处投保了1份乐享人生A（电子保险），保险单显示，保险合同号：11230002552598，保险期间自2019年9月15日零时起至2020年9月14日二十四时止，保险费为贰佰元整，保单载明机构业务员为杨松梅，无该业务员联系方式。险种名称包括祥安交通工具意外伤害保险、祥瑞A款意外伤害保险、附加祥禄意外住院津贴医疗保险、附加祥泰A款意外伤害医疗保险等。其中意外伤害残疾保险保险金额为100000元、意外伤害住院津贴保险责任保险金额为9000元、祥泰意外医疗保险责任保险金额为20000元，医疗保险责任经社保赔付的免赔额为100元，赔付比例为100%，未经社保赔付的免赔额为100元，赔付比例为90%。投保须知中第一项投保要求显示：“……6.职业类别：本公司在给付意外伤害残疾保险金、意外伤害身故保险金或意外伤害医疗保险金时，将根据被保险人是否因职业行为导致意外伤害确定该被保险人的职业给付系数。如有下列情形之一，本公司认定被保险人因职业行为导致意外伤害：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因导致意外伤害；（2）在工作时间外、工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作导致意外伤害；（3）因工外出期间，因工作原因导致意外伤害。本产品只限1-3类职业人员参保，职业类别按《新华人寿保险股份有限公司六类职业分类表》执行，如出险时实际职业类别不符合投保要求的，按下列规则确定最终给付比例：职业给付系数：（1）如被保险人非因职业行为导致意外伤害，该被保险人的职业给付系数为100%；（2）如被保险人因职业行为导致意外伤害，且被保险人的职业不属于《新华人寿保险股份有限公司职业分类表》所列拒保职业的，该被保险人的职业给付系数按该被保险人出险时从事的职业类别确定：职业给付系数为：1-3类职业100%，4类职业60%，5类职业40%，6类职业20%。职业内容参照《新华人寿保险股份有限公司职业分类表》，具体内容可登陆本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话95××7查询”。被告提交的新华人寿保险股份有限公司六类职业分类表显示，行业分类表中建筑工程分类为J004，建筑工人石棉瓦或浪板安装公司分类为J004024,类别为4。祥瑞A款意外伤害保险利益条款第五条保险责任显示：“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：1.意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（详见释义，释义也未列明具体内容）所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例……被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，本公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金；如两处或两处以上伤残程度等级相同且为最重的伤残程度等级，该伤残程度等级在原评定基础上最多晋升一级，但最高晋升至第一级。……”。附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款第六条保险责任显示：“意外伤害医疗保险金除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金额和其他商业医疗保险计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。……如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用”。附加祥禄意外住院津贴医疗保险利益条款第六条保险责任显示：“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.意外伤害住院津贴保险金被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司自被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数每份日津贴额为10元。本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。……被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日……”。原告自述2020年6月19日因受雇于他人进行彩钢瓦施工时，从高约3.5米的梯子上跌落受伤，后被送至西峡县人民医院住院治疗，该医院出具的病历资料显示：1小时前患者从高约3.5米梯子上跌落，致左胸部、左腰部及左髋、左踝疼痛，左踝足迅速肿胀，左下肢活动障碍…。经诊断为：1.左侧跟骨闭合粉碎骨折；2.左耻骨上下支骨折；3.第1、2骶骨骨折；4.腰5左侧横突骨折；5.胸部损伤；6.腹部血肿并失血性贫血。原告于2020年9月29日出院，共住院102天，花费医疗费42905.8元。出院医嘱显示：1.继续门诊治疗；2.定期复查，一年后复查解除内固定；3.如有不适，及时复诊，休息三月。2021年4月15日，本院经原告申请委托南阳溯源法医临床司法鉴定所对原告伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期进行评定。2021年4月26日，该鉴定机构出具鉴定意见：1.刘红豪因本次外伤致左侧耻骨上下支及骶骨骨折遗留骨盆畸形愈合构成十级伤残，致左跟骨粉碎性骨折畸形愈合构成十级伤残（依据《人体损伤致残程度分级》评定）。2.刘红豪的后续治疗费为玖仟元。3.刘红豪自受伤后的误工期为240日，护理期为100日，营养期为100日。审理过程中，本院电话联系原告刘红豪，刘红豪陈述购买涉案保险的经过如下：原告常年务工，所以年年在不同保险公司购买意外伤害类保险。当时原告在工地干活，工地老板和杨松梅是朋友，工地老板从应向原告或者其他需要购买保险的工友的工钱中各扣除200元在被告处购买了保险，由业务员杨松梅在原告施工的工地面对面为原告购买保险，具体保险购买经过记不清。事后杨松梅向原告微信发送了电子保单和保险条款，投保时有无告知投保类别，保险公司有无对原告进行回访时间长原告记不清楚。原告在本次事故发生之前并未交纳社保。在调查原告投保时能否看到职业分类表时，被告代理人回答：“原告所投保的该份保单不需要回访，也不需要手写签字，属于电子投保，被告已向法庭提交了投保演示，在投保过程中原告必须阅读条款并选择职业类别才能进行投保”、“可以看到，并且需要选择职业类别，原告属于职业类别中J004024职业类别”。在询问原告买保险时业务员杨松梅是否在场、能否提供杨松梅联系方式时，被告代理人回答：“原告买保险时有没有业务员介绍不清楚，但应当是原告自己通过手机操作购买，购买时杨松梅是否在场不清楚；杨松梅是否还在我公司任职不清楚，需要庭后进行核实”，法庭要求保险公司于庭后7日内提交杨松梅联系方式，并通知其到庭接受询问，被告代理人回答：“好的，我们尽力通知，但我们之间并没有直接的隶属关系”。被告保险公司逾期未能提交杨松梅联系方式，杨松梅未到庭接受法庭调查。另查，被告庭审中提供的投保流程系乐享人生D保险产品的演示表。本院认为，原告作为投保人和被保险人与被告保险公司签订人身保险合同，系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。原告在保险期内因意外受到伤害,被告应按照约定承担保险责任。原告庭审中自述涉案电子保险系业务员杨松梅面对面为原告购买，与被告陈述的保险购买经过不符，为查明原告投保经过，本院要求保险公司限期内提供杨松梅的联系方式并通知其到庭接受调查，但保险公司逾期未提供杨松梅的任何联系方式，且自认原告投保后没有进行电话回访，导致法庭无法查实原告的实际投保过程，本院认为，被告作为专业保险机构，开庭时并未提供涉案保险的投保演示过程，也不能提供证据证实在原告投保时已就涉案保险的所有内容向原告尽到了提示说明义务，根据《中国人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”，涉案保险中涉及免责条款等不利于投保人利益的条款不应对原告产生法律效力。原告手机端显示投保职业类别为1-3类，而其实际在从事彩钢瓦工作过程中受伤，属于保险职业类别的第四类，依据投保须知约定职业类别第四类的保险责任明显小于职业类别1-3类的保险责任，但被告并未提供证据证实已就保险类别的具体内容向原告进行了明确罗列和解释说明，如果按照第四类别对原告进行赔付显然减轻了保险人的责任，故对原告的医疗保险金和伤残保险金赔付应当按照职业类别1-3类进行。被告辩解应按照职业类别第四类对原告进行赔付无事实及法律依据，本院不予采纳。关于医疗保险金，原告因此事故受伤较重，花费医疗费42905.8元，而被告并未提交证据证明原告“已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿”，故42905.8元就是原告实际发生的合理医疗费用，依据保单约定扣除免赔额100元再乘以赔付比例90%以后所得数额依然超出医疗保险责任的最高保险金额20000元，故对原告要求被告公司支付20000元医疗保险金的诉讼请求予以支持。关于伤残赔偿金，本院已委托具有相应资质的中立第三方机构对原告的伤残程度作出伤残等级评定意见，该鉴定程序符合法律规定，鉴定依据充分，鉴定意见客观适当，应当作为认定原告伤残程度的依据，原告因伤造成两处十级伤残，根据保险合同约定：“如两处或两处以上伤残程度等级相同且为最重的伤残程度等级，该伤残程度等级在原评定基础上最多晋升一级，但最高晋升至第一级”，可以在原评定基础上晋升一级按照九级伤残计算伤残赔偿金，即赔付比例为20%，现原告诉请金额是以11%的比例计算残疾保险金11000元（意外伤害残疾保险金额100000元×伤残程度等级相对应的给付比例11%），是原告对其诉讼权利的自行处分，本院依法予以照准。被告辩称被保险人应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级鉴定，但保险合同中并未附有《人身保险伤残评定标准及代码》的具体内容，被告既未能提供证据证明已就该约定事项向原告进行过充分解释说明，也未提交证据证明《人身保险伤残评定标准及代码》与鉴定机构出具鉴定意见所依据的标准存在不同，故对被告的此项辩解理由不予采纳。关于住院津贴保险金，原告共计住院103天，出院时间超出了保险期间的截止日期，但未超出附加祥禄意外住院津贴医疗保险利益条款第六条约定的“保险期间届满后第30日，”，根据该条约规定计算原告的住院津贴为900元，对原告诉请过高部分不予支持，对被告辩称一次住院累计的给付天数不超过90天的辩解理由予以采纳。综上，被告保险公司共应支付原告保险赔偿款合计31900元（20000元+11000元+900元）。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定,判决如下:一、被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效之日起十日向原告刘红豪赔付保险金31900元；二、驳回原告刘红豪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费300元，由被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  贾颖二〇二一年六月二十九日法官助理张菀纯书记员贾珍珠附：相关法条《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。