江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏08民终1004号上诉人（原审被告）：新华人寿股份有限公司南京中心支公司，住所地南京市鼓楼区华侨路56号之“大地建设”大厦主楼六层。法定代表人：李明启，该公司总经理。委托诉讼代理人：华健，江苏海越（盐城）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王月亮，男，1959年5月20日出生，汉族，住涟水县。委托诉讼代理人：项玉宝，江苏捍华律师事务所律师。原审被告：新华人寿股份有限公司江苏分公司，住所地南京市洪武路198号3层、A幢15层。法定代表人：季新军。原审第三人：江苏盛华系统集成工程技术有限公司，住所地南京市鼓楼区汉中路168号。法定代表人：王乐天。上诉人新华人寿股份有限公司南京中心支公司（以下除判决主文外简称新华人寿南京支公司）因与被上诉人王月亮、原审被告新华人寿股份有限公司江苏分公司（以下除判决主文外简称新华人寿江苏分公司）、原审第三人江苏盛华系统集成工程技术有限公司（以下除判决主文外简称盛华公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省涟水县人民法院（2020）苏0826民初6439号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿南京支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1.案涉保险是建筑工程团体意外伤害保险，该类型保险在投保时不确定被保险人名单，而是设定了投保范围，即与投保人有劳动关系并在所承保工地上从事建筑管理或施工相关工作。现有证据并不能证明被上诉人属于该投保范围。原审法院就该事实的认定证据不足。2.案涉两份保单分别承保不同工程，被上诉人不可能同时在两项工程中受伤。原审认定事故属于两份保险的保障范围错误。3.被上诉人的伤情是否构成保险意外伤残证据不足。保险合同明确约定了相应的伤残等级鉴定标准，但被上诉人所提交的鉴定报告明显与之不符。被上诉人的伤情是否构成保险伤残，应当经专业鉴定机构按保险伤残标准出具专业鉴定意见。本案中，被上诉人既未提供相关鉴定意见也未提出鉴定申请，其主张不能得到支持。王月亮辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。新华人寿江苏分公司未发表陈述意见。盛华公司未发表陈述意见。王月亮一审诉讼请求：1.判令新华人寿南京支公司给付保险金22万元；2.诉讼费用由新华人寿南京支公司承担。一审法院认定事实：盛华公司承接句容市宝华镇碧桂园大学印象一期消防工程后，与案外人钟玉亮签订劳务合作合同书，将上述工程承包给钟玉亮。王月亮为钟玉亮提供劳务，主要负责给消防管道拧螺丝，装配件。2017年12月4日下午14时左右，王月亮在工作过程中不慎摔入坑中受伤，被送往涟水县人民医院治疗，后又被送往江苏省人民医院治疗，共住院31天。治疗期间，共支出医疗费171932.38元。2019年7月15日，句容市人民法院立案受理王月亮与钟玉亮、盛华公司提供劳务者受害责任纠纷一案。在审理过程中，经王月亮申请，句容市人民法院委托常州市德安医院司法鉴定所对王月亮的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定，该司法鉴定所于2019年10月29日出具德安司鉴所[2019]临鉴字第1500号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.王月亮因外伤致T12、L3椎体压缩性骨折压缩均达1/3以上构成八级伤残；双侧共计17肋骨折并2处畸形愈合构成九级残疾；脑外伤所致轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限构成十级残疾；左肩关节功能丧失达25%以上构成十级残疾；2.王月亮受伤后需设置的误工期以180日为宜，护理期以90日为宜，营养期以90日为宜。2020年4月20日，句容市人民法院作出（2019）苏1183民初5013号民事判决书，该判决书本院认为部分载明：王月亮作为多年从事工地施工人员，未正确佩戴安全帽，在前往光线较差的施工区域时未携带照明设备，未能尽到谨慎观察必要、合理的注意义务，其自身对损害结果的发生亦存在过错。综合本案的实际情况，本院酌情认定钟玉亮应对王月亮的损失承担65%的责任，王月亮自行承担35%的责任。经审核，对王月亮因此次事故产生的损失认定如下：1.医疗费171932.38元；2.营养费2700元；3.住院伙食补助费930元；4.护理费8440元；5.误工费21600元；6.残疾赔偿金356729.08元；7.精神损害抚慰金酌定为17000元；8.交通费酌定500元。以上合计579831.46元。上述损失由钟玉亮按65%承担赔偿责任即376890.4元，扣除钟玉亮已垫付的医疗费160023.88元以及二次手术费5000元、护理费3000元，钟玉亮尚应赔偿王月亮208866.5元，盛华公司对钟玉亮的上述给付义务承担连带赔偿责任。2020年10月26日，新华人寿南京支公司出具情况说明一份，以及保单打印件二份。情况说明载明：经查询，兹有单位客户“江苏盛华系统集成工程技术有限公司”在我公司投保建筑工程团体意外保险，查询结果如下：保单号：887596590447，生效日期2017-09-14-0时，保险止期2018-09-29-24时；建工意外医疗-建工医疗保险责任保额5万元整，建筑工程团体意外伤害-建筑工程团体意外伤害保险责任限额20万元；保单号：88xxx89，生效日期2017-05-03-0时，保险止期2018-11-09-24时；建工意外医疗-建工医疗保险责任保额5万元整，建筑工程团体意外伤害-建筑工程团体意外伤害保险责任限额20万元。保单打印件其中一份载明：被保险人王月亮，险种名称建工意外医疗、建设工程团体，出单机构8651，保额50000、200000，生效日期2017-05-03-0时、保险止期2018-11-09-24时，缴费止期2018-11-10，交费形式一次交清，交费对应日2018-11-10，交费年限1年。另一份保单打印件载明：被保险人王月亮，险种名称建工意外医疗、建设工程团体，出单机构8651，保额50000、200000，生效日期2017-09-14-0时、保险止期2018-09-29-24时，缴费止期2018-09-30，交费形式一次交清，交费对应日2018-09-30，交费年限1年。一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，王月亮在盛华公司承包的工地上做工，盛华公司在新华人寿南京支公司投保建筑工程团体意外保险，建工意外医疗、建设工程团体保险的保额分别为5万元、20万元，王月亮为被保险人，应当享有保险利益。王月亮在工作过程中受伤后住院治疗，共支出医疗费171932.38元，根据（2019）苏1183民初5013号民事判决书，王月亮自行承担35%的责任，计60176.33元。按照两份保单约定，新华人寿南京支公司应当支付王月亮医疗保险金60176.33元。经句容市人民法院委托，常州市德安医院司法鉴定所对王月亮的伤残等级进行鉴定，王月亮因外伤致T12、L3椎体压缩性骨折压缩均达1/3以上构成八级伤残；双侧共计17肋骨折并2处畸形愈合构成九级残疾；脑外伤所致轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限构成十级残疾；左肩关节功能丧失达25%以上构成十级残疾。按照两份保单约定，新华人寿南京支公司应当支付王月亮建筑工程团体意外伤害保险金6万元、6万元，合计12万元。新华人寿南京支公司认为，对两份保单打印件真实性没有异议。但是，这个系统信息内所体现的信息并不代表王月亮是相关保单的被保险人，系统设置的被保险人信息部分有王月亮，是王月亮曾经向保险公司提出过理赔申请，提交了个人信息等相关材料，保险公司将相关个人信息录入了系统，并形成了不受理的理赔结论。原因是在核实王月亮个人身份时，王月亮无法提供与投保单位之间的劳动关系证明，但系统上仍然留存了王月亮的个人信息。新华人寿南京支公司的上述辩解理由与常理不符，也未能提供相关证据证明，一审法院不予采信。新华人寿南京支公司认为，王月亮未提供人身保险伤残等级鉴定报告，保险合同明确约定了对于保险伤残等级的确定，应当适用人身保险伤残行业标准，在人身保险伤残等级确定以后，存在多个等级伤残的，以最高等级来确定。对此，一审法院认为，本案中，王月亮的伤残等级已由句容市人民法院委托常州市德安医院司法鉴定所进行了鉴定，为减少当事人的诉累，节约司法资源，常州市德安医院司法鉴定所出具的鉴定意见，可以作为本案的定案依据。新华人寿江苏分公司与新华人寿南京支公司系上下级关系，王月亮提供的两份保单均为一审法院在新华人寿南京支公司投保后形成。新华人寿南京支公司陈述，情况说明和保单打印件上盖有新华人寿江苏分公司骑缝章，是客服柜面对外使用新华人寿江苏分公司统一刻制的印章。新华人寿南京支公司应当是本案适格的被告主体，并承担相应的保险责任。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，一审法院判决：一、新华人寿股份有限公司南京中心支公司在判决生效后十日内赔偿王月亮保险金180176.33元。二、驳回王月亮的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取2300元，由新华人寿股份有限公司南京中心支公司负担1952元，王月亮负担348元。二审中，上诉人新华人寿南京支公司向本院补充提供两份建筑工程团体保险投保单。分别是：1.投保单位：盛华公司；被保险人人数120人；工程名称：碧桂园大学印象（宝华）首期八地块消防系统工程；工程地点：句容市碧桂园大学印象（宝华）；投保险种：建筑工程团体意外伤害险限额20万元，意外医疗险限额5万元。2.投保单位：盛华公司；被保险人人数120人；工程名称：中集文昌商业中心项目消防工程；工程地点：扬州文昌中路与大学北路交汇处，其余内容同上。以上两份合同证明王月亮不可能同时在两个不同的工程中受伤。被上诉人质证意见：对其保险单的真实性由法院认定，从上诉人提供的情况说明中，也反映王月亮投保了两份建工险，且并未载明施工地点，所以造成意外伤害是可以重复赔偿的。另二审中，上诉人向本院提出书面申请，要求对王月亮的伤残等级依据保险合同约定的伤残评定标准进行鉴定，本院决定启动司法鉴定程序，后上诉人明确不做司法鉴定了。对一审法院认定的其他案件事实，本院予以确认。本案二审争议焦点为：1.王月亮是否属于案涉保险的投保范围；2.如王月亮属于案涉被保险人，其应享受的保险金数额如何认定；3.句容市人民法院在审理中委托相关部门对王月亮作出的伤残等级鉴定结论能否作为本案的认定依据。本院认为，关于王月亮是否属于案涉保险的投保范围。经查，盛华公司在2017年先后承接了句容市碧桂园大学印象（宝华）首期八地块消防系统工程和中集文昌商业中心项目消防工程，期间，盛华公司分别向新华人寿南京支公司投保了建工医疗意外团体险和建工团体意外伤害险，被保险人人数均为120人，但合同中未注明被保险人名单。对此，本院认为，盛华公司投保了团体意外保险，其目的是为施工中高危员工进行的投保，被保险人应是施工中的一线员工。本案中被上诉人王月亮受伤的地点是碧桂园大学印象一期工程，该事实有生效法律文书予以确认，且在保险期间，故一审法院认定王月亮系涉案保险的被保险人正确，上诉人称王月亮不在投保范围内，无事实法律依据。关于王月亮应否享受两份保险金额。经查，根据盛华公司与上诉人签订的建筑工程团体保险投保单，特别说明中载明了工程的名称和工程地点，即只要在该工地受伤的员工才可获得保险金，而王月亮系在碧桂园大学印象消防系统工程中受伤，故只能享受一份保险金额。关于句容市人民法院在审理中委托相关部门对王月亮伤残等级作出鉴定意见能否作为本案认定依据，根据盛华公司与上诉人签订的保险合同，对伤残等级的标准进行了明确约定，一审法院以人身损害赔偿伤残等级标准，确定王月亮构成8级伤残，诉讼中，上诉人未能提供证据证明根据合同约定王月亮尚不构成8级伤残，且本院决定启动鉴定程序后，上诉人又放弃鉴定，故一审法院认定王月亮构成8级伤残并无不当。综上所述，一审法院认定事实正确，但判决王月亮享受两份保险金额无法律依据，本院予以纠正，上诉人上诉理由部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省涟水县人民法院（2020）苏0826民初6439号民事判决；二、上诉人新华人寿股份有限公司南京中心支公司于本判决生效后十日内，赔偿王月亮建筑工程意外医疗保险金5万元、建筑工程意外伤害保险金6万元；三、驳回王月亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2300元，由新华人寿股份有限公司南京中心支公司负担1150元，王月亮负担1150元；二审案件受理费4600元，由新华人寿股份有限公司南京中心支公司负担3000元，王月亮负担1600元。本判决为终审判决。审 判 长  张 勇审 判 员  朱 佩审 判 员  马作彪二〇二一年六月二十九日法官助理  郭 琳书 记 员  朱 旭