广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤18民终1268号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区××××××××××（南区）、15、16、17、27、28楼。法定代表人：石某1。委托诉讼代理人：罗莲君，广东远大永恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗坤妹，女，1957年9月4日出生，汉族，住广东省连南瑶族自治县×××××××××，公民身份号码：441××××××××××××228。被上诉人（原审原告）：赵伟，男，1985年10月15日出生，汉族，住广东省连南瑶族自治县×××××××××，公民身份号码：441××××××××××××754。被上诉人（原审原告）：赵曼均，女，1986年11月23日出生，汉族，住广东省连南瑶族自治县×××××××××，公民身份号码：441××××××××××××761。三被上诉人的共同委托诉讼代理人：潘上虞，广东韶扬律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司因与被上诉人罗坤妹、赵伟、赵曼均意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省连南瑶族自治县人民法院（2020）粤1826民初52号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判上诉人无需支付赔偿款项给被上诉人；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，应予以更正。一、赵某的死亡属于因自身疾病引起的伤害，不属于意外伤害，不符合合同约定的保险标的。投保人韶关市广之旅国际旅行社有限公司为赵某投保了《江泰平安行旅游意外保险产品国内旅保险方案二》意外保险，被上诉人与上诉人之间所签订的保险合同关系为意外保险保险合同关系。意外伤害保险是以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。也就是说，被保险人必须因客观的意外事故造成人身死亡或残疾的结果，且意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。只有符合上述条件，才是意外伤害保险的赔付范畴。而根据赵某《居民死亡医学证明（推断）书》记载，其直接死亡原因是心脏病，属于因疾病引起的伤害，不属于意外伤害，并不在被保险的范围。因此，上诉人不应承担赵某因疾病死亡的意外身故保险金。二、被保险人赵某故意隐瞒病情，根据法律规定，上诉人无需赔付。1、据上诉人调查发现赵某早在2018年4月9日（也就是投保涉诉意外险之前）在连南瑶族自治县寨岗卫生院确诊患有肺源性心脏病，且根据赵某《居民死亡医学证明（推断）书》记载，其直接死亡原因是心脏病。保险合同是属于射幸合同，保险合同的射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定性。而本案中，赵某在投保前就存在自身疾病的问题，是属于确定性的，这违反了射幸合同的本意，也加重了保险公司的责任和义务。2、赵某在明知自己存在相关的自身疾病，其投保时未尽到保险法规定的告知义务，但是一审法院对此没有做出认定，明显错误。投保人未告知相关病情的行为明显属于隐瞒，其因为未告知自身存在相关疾病后因此出险，投保时间和出险时间不到一个月，投保人在明知自己存在相关病情的情况下，选择隐瞒后投保，其已然构成骗取保险金的行为。综上，对于本案赵某在未告知自身疾病，后出险索赔保险金的行为，上诉人不承担给付保险金的责任。综上，上诉人恳请二审法院予以改判。被上诉人罗坤妹、赵伟、赵曼均答辩称：上诉人的上诉与其一审时提交的答辩意见一致，答辩人一审庭后已提交了代理词，二审答辩意见与代理词一致。赵某意外猝死的情形，符合保险合同中约定的“急性病身故（含猝死）”的情形，上诉人应承担保险责任。上诉人在承保时未与投保人接触亦未向投保人询问即收取了保险费，现又以投保人未履行告知义务拒绝赔付，法律依据不足。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决无误，请求二审法院予以维持。罗坤妹、赵伟、赵曼均向一审法院提出诉讼请求：1.判令中国平安财产保险股份有限公司广东分公司支付保险金100000元；2.本案的诉讼费用由中国平安财产保险股份有限公司广东分公司承担。一审法院认定事实：赵某报名参加韶关市广之旅国际旅行社有限公司组织的国内旅游项目，该公司作为投保人为赵某在中国平安财产保险股份有限公司广东分公司处进行了投保（《江泰平安行旅游意外保险产品国内游保险方案二（含边境游）》）。保险期间为2018年5月14日起至2018年5月26日止。保障内容包括“意外伤害风险保障、急性病风险保障、医疗风险保障、住院津贴、旅行不便风险保障”，其中“急性病风险保障”的保险责任为“急性病身故（含猝死）及全残保险金10万元”。身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人。2018年5月21日，赵某在内蒙古旅游时突发疾病，经抢救无效死亡。居民死亡医学证明（推断）书对其死因推断为“心脏病（猝死）”。2018年5月22日，内蒙古卓资县殡仪馆出具火化证书，载明赵某遗体于2018年5月22日火化。事故发生后，罗坤妹、赵伟、赵曼均向中国平安财产保险股份有限公司广东分公司理赔，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司以该事故不属于保险责任为由拒绝赔偿，遂引起本案纠纷。一审另查明，赵某于2018年2月18日至2018年2月22日在连南瑶族自治县××××卫生院住院治疗，出院诊断为：“1、慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；2、肺源性心脏病，失代偿期；3、右肺慢性肺脓肿；4、双侧胸腔积液”。2018年2月23日至2018年3月6日在连州市人民医院住院治疗，出院诊断为：“1、慢性肺脓肿，慢性肺源性心脏病（代偿期）；2、右侧胸廓畸形”。赵某出生于1952年4月6日，与罗坤妹为夫妻关系，二人共生育两个子女：赵伟、赵曼均。本案事故发生在保险合同期内。一审法院认为，赵某与韶关市广之旅国际旅行社有限公司之间的旅游合同、与中国平安财产保险股份有限公司广东分公司的保险合同均系当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。被保险人赵某在合同履行过程中身故，对于其死亡是否属于保险理赔范围的问题，《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”，罗坤妹、赵伟、赵曼均提交的证据3《江泰平安旅游意外保险产品国内游保险方案二》保险单第二点“保险责任”明确约定了保险责任包含“急性病身故（含猝死）及全残保险金10万元”、证据5理赔通知书的记载反映了“平安附加旅行期间急性病身故或全残保险”这一险种包含在涉案保单中，证据4居民死亡医学证明（推断）书，证明了在合同履行过程中，赵某因心脏病发作猝死。罗坤妹、赵伟、赵曼均已完成了初步的证明责任。中国平安财产保险股份有限公司广东分公司抗辩投保的险种仅为“平安附加旅行医疗费用补充保险（J047）”、赵某的死亡因自身疾病引起、不属于意外伤害、不在被保险的范围，但无证据予以证明，一审法院对其抗辩不予采信，故中国平安财产保险股份有限公司广东分公司应对赵某突发急性病导致的身故承担保险责任。其次，关于被保险人是否履行了如实告知义务的问题，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司经审查后向赵某签发了保险单，即认可了赵某符合投保条件，而且在诉讼过程中，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司未提交其在审查该项业务时，就赵某的身体健康状况进行过询问，赵某未如实告知的相关证据，故中国平安财产保险股份有限公司广东分公司依法仍应承担保险责任，依照保险单的约定向身故保险金的受益人即赵某的法定继承人——罗坤妹、赵伟、赵曼均，履行给付保险金的义务。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条第二款，《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院于2020年6月22日作出（2020）粤1826民初52号民事判决：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十五日内向罗坤妹、赵伟、赵曼均支付保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1150元，由中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。二审期间，双方均未提交新的证据。本院经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，根据当事人的诉辩意见，本案的争议焦点问题是：一、赵某死亡是否属于合同约定的保险标的；二、赵某是否故意隐瞒病情、上诉人应否赔偿。关于赵某死亡是否属于合同约定的保险标的的问题。根据被上诉人一审提交的证据《江泰平安旅游意外保险产品国内游保险方案二》保险单第二点“保险责任”记载，保障内容中包括“急性病风险保障”，保险责任简述中包含“急性病身故（含猝死）及全残保险金”，对应的保险金额为“10万元”，据此可确认，双方所签合同包含因病猝死的情形，上诉人上诉认为赵某死亡不属于合同约定的保险标的，理由不能成立，本院不予支持。关于赵某是否故意隐瞒病情、上诉人应否赔偿的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，上诉人并未提交其在签订合同时就赵某的身体健康状况进行过询问而赵某未如实告知的相关证据，因此，上诉人该上诉理由不能成立，本院不予采纳。故上诉人应依照保险合同的约定向赵某的法定继承人即本案被上诉人履行给付保险金的义务。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄春明审 判 员 房 晔审 判 员 王 凯二〇二一年六月二十一日法官助理 钟子晴书 记 员 何 叶附相关法律条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。