山西省晋中市太谷区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋0703民初839号 原告：晋中太谷阳光妇产医院，住所地：晋中市太谷区太徐路4号。 法定代表人：林志棕，该院院长。 委托诉讼代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司，住所地：晋中市太谷区立坊路2号。 负责人：胡志林，该公司经理。 委托诉讼代理人：王晋强，男，1978年2月16日出生，汉族，住晋中市太谷区，系该公司员工。 原告晋中太谷阳光妇产医院（以下简称：阳光妇产医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司（以下简称：人保太谷支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阳光妇产医院委托诉讼代理人李继、被告人保太谷支公司委托诉讼代理人王晋强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告阳光妇产医院向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告在医疗责任保险限额内赔付原告53000元整;2.诉讼费用由被告承担。事实与理由:患者戴红娟，女，40岁，主因宫颈上皮内瘤变CIN级、子宫内膜息肉，于2019年5月29日入住阳光妇产医院妇科。完善术前检查后,于当日下午15:35在气管插管全麻下行腹腔镜检查+腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术，手术顺利，术后给予对症支持治疗。6月10日患者自觉阴道流液，就诊上级医院，诊断:右侧尿管阴道漏、全子宫切除术后。6月19日行双侧输尿管镜检查+双管植入术，术程顺利，术后给予对症治疗。患者于6月21日出院。患者认为原告医方手术操作不当，后经山西省医疗纠纷人民调解委员会晋医人调字【2020】0462医疗纠纷技术评估意见书认为：原告在对患者戴红娟的诊疗过程中存在过错，建议承担主要责任。患者戴红娟与原告通过山西省医疗纠纷人民调解委员会达成调解协议,协议由原告一次性赔偿患者戴红娟经济赔偿人民币53000元整。原告已于2020年1月19日、2020年3月2日分别两次全额支付患者戴红娟53000元。原告于被告处投保医疗责任保险（2011版)，保险期间为2018年8月3日0时起至2019年8月2日24时止，事故发生在保险期间内。被告应当赔付原告垫付的医疗责任赔偿，但是被告拒不履行赔付责任。为维护原告的合法权益，故具状起诉。 被告人保太谷支公司辩称，原告阳光妇产医院于2018年8月2日在答辩人公司投保医疗责任保险，保险期为2018年8月3日—2019年8月2日，其中医疗责任每人责任限额200000元，每次事故免赔1000元，该事故发生在保险期内。但答辩人公司需要原告阳光妇产医院向答辩人公司提供相关责任人的资格及职业证明，医疗机构与责任人的劳动关系证明及患者完整的病历资料、权威部门出具的伤残程度证明及医疗事故证明，以核实是否属于保险责任。 当事人围绕其请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行证据交换与质证。原告阳光妇产医院提交的证据有：1.民办非企业单位登记书、法定代表人身份证复印件、法定代表人证明；2.医疗责任保险（2011版）保险单；3.患者戴红娟在原告阳光妇产医院处住院三次的住院病历、诊断证明书、患者费用、住院收费票据、住院证；4.患者戴红娟在山西医科大学第一医院的住院病历、诊断证明书、患者费用清单；5..主治医生温砾执业医师证复印件、劳动合同书；6.医疗纠纷技术评估意见书，证明原告负主要责任；7.晋医人调字【2020】0462号协议书；8.原告阳光妇产医院向患者戴红娟分两次共计支付53000元的网上银行电子回单、患者戴红娟出具的收条。被告人保太谷支公司对第一组证据无异议，对第二组证据认为该保单明确载明了责任限额及免赔率，对第三组、第四组证据认为2019年7月18日患者戴红娟对部分住院费用已经城乡居民医疗保险报销过且与本次事故无关，请求法庭予以核减，对第六组证据认为该意见书上载明原告阳光妇产医院应承担主要责任，故其承担责任也应按照70%予以赔付，对其他证据无异议。结合庭审质证及当事人陈述，本院对上述证据的真实性予以采信。针对被告人保太谷支公司主张的患者戴红娟2019年7月18日产生的费用，经本院核查，该费用实际为患者戴红娟2019年6月12日至2019年6月21日在山西医科大学第一医院住院治疗时产生的，但在2019年7月18日经过基本医疗保险结算，结合原告阳光妇产医院提供的证据、双方当事人陈述及患者戴红娟就医就诊情况，本院对2019年7月18日的结算单据关联性予以认可。 被告人保太谷支公司提交的证据有：保险条款一份。原告阳光妇产医院不持异议，本院予以采信。 结合庭审调查、当事人陈述及提交的证据，本院查明事实如下：2018年8月2日，原告阳光妇产医院在被告人保太谷支公司投保了医疗责任保险（2011版），保险期间自2018年8月3日零时起至2019年8月2日二十四时止，保险金额医疗责任每人责任限额200000元、精神损害每人责任限额60000元、每次事故免赔率5%，医疗责任累计责任限额1000000元。投保雇员为温砾，与原告阳光妇产医院签订有劳动合同。2019年5月15日，患者戴红娟就诊于原告阳光妇产医院行腹腔镜检查+腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术，2019年6月4日患者出院。经基本医疗保险结算后患者个人承担医疗费11105.25元。2019年6月11日，患者再次在原告阳光妇产医院住院，诊断为腹腔镜下全子宫切除术后，建议转入上级医院治疗，花费医疗费897.8元。6月12日患者出院后于当日转入山西医科大学第一医院治疗，诊断为输尿管阴道瘘、后天性子宫缺失，于6月19日行右输尿管镜检术+输尿管镜下右输尿管缝合线钬激光切断术+双J管置入术，6月21日出院，花费门诊费用2285.25元（凭票）、经基本医疗保险结算后个人承担医疗费12516.79元。6月22日，患者再次入住原告阳光妇产医院治疗21天，诊断为全子宫切除术后、输尿管支架植入术后，经基本医疗保险结算后患者个人承担医疗费1736.74元。出院后，患者戴红娟认为原告阳光妇产医院操作不当导致其损害，故要求原告阳光妇产医院予以经济补偿。经山西省医疗纠纷人民调解委员会评估，原告阳光妇产医院在对患者戴红娟的诊疗过程中存在过错，建议承担主要责任。在该调委会的主持下，患者戴红娟及原告阳光妇产医院于2020年8月20日达成晋医人调字[2020]0462号人民调解协议书，约定由原告阳光妇产医院一次性给予患者戴红娟经济赔偿人民币53000元。被告人保太谷支公司未参与调解过程。2020年1月19日，原告阳光妇产医院支付患者戴红娟15000元，2020年3月2日支付患者38000元，戴红娟于2020年3月2日为原告阳光妇产医院出具金额为53000元的收条一份。 原告阳光妇产医院患者戴红娟达成一致协议后，申请被告人保太谷支公司赔付，被告人保太谷支公司未予赔付。原告阳光妇产医院主张的患者戴红娟的赔偿明细为：1.医疗费：36702.99元；2.误工费：127元/天×150天=19050元；3.护理费：127元/天×60天=7620元；4.伙食费：100元/天×52天=5200元；5.营养费：50元/天×150天=7500元，共计76072.99元×70%（主要责任）=53251元。 本院认为，原告阳光妇产医院在被告人保太谷支公司处投保了医疗责任保险（2011版），双方之间的保险合同关系成立。患者戴红娟在保险期内在原告阳光妇产医院处就诊致损，就赔偿事宜原告阳光妇产医院与患者达成调解协议，并经山西省医疗纠纷人民调解委员会确认，且已全额赔付。此次医疗事故发生在保险期间内，《医疗事故责任保险条款》第三条的规定：“被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，……保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”，故被告人保太谷支公司应在其承保的责任限额内承担赔偿责任。被告人保太谷支公司辩称其未参与与患者的调解过程，称原告阳光妇产医院未尽通知义务，原告阳光妇产医院不予认可，且保险合同中并未约定被告必须参与此过程，故被告人保太谷支公司的该抗辩不成立。结合原告阳光妇产医院的主张、对患者戴红娟的赔偿明细，经本院审查，患者戴红娟法定范围内损失共计76072.99元，原告承担70%的赔偿责任，即53251元，原告阳光妇产医院与患者达成53000元的赔偿意见不违反相关法律规定。按照保险合同的约定，被告人保太谷支公司的免赔率为5%，即被告人保太谷支公司应承担53000元×95%=50350元的赔偿责任。依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告晋中太谷阳光妇产医院赔偿金50350元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案法律文书生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须按期履行生效法律文书确定的义务，逾期未履行的，不得有非生活和工作必需的消费行为，不得有转移、隐匿、毁损财产等妨害或逃避执行的行为。当事人如有以上行为，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 案件受理费563元，由原告晋中太谷阳光妇产医院负担28元，被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司负担535元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。 审判员  房本权 二〇二一年六月二十一日 书记员  吕 欣