广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤13民终2324号上诉人（原审原告）:惠州市惠阳佳进礼品有限公司，住所地广东省惠州市惠阳区××××××。法定代表人：林某1。委托诉讼代理人：吴冠，广东解治律师事务所律师。上诉人（原审被告）:太平财产保险有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区××××××××××××××××××××（2501-2508）。法定代表人：许某1。委托诉讼代理人：张彬，广东明根律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司，住所深圳市福田区××××××××太平金融大厦33层。法定代表人：刘某1。上诉人惠州市惠阳佳进礼品有限公司、太平财产保险有限公司深圳分公司（以下简称“太平财保深圳分公司”）因与被上诉人太平财产保险有限公司责任保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠阳区人民法院（2020）粤1303民初2753号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日立案后，依法组成合议庭，进行审理。本案现已审理终结。惠州市惠阳佳进礼品有限公司上诉请求：一、请求维持原审判决第一项；二、请求撤销原审判决第二项，并依法改判被上诉人向上诉人赔付医疗费人民币20000元和住院津贴费用人民币18000元；请求判令被上诉人向上诉人支付逾期付款利息直至实际付清之日止（逾期付款利息以人民币365509元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算，自2019年10月1日起计算，暂计至2020年1月15日止的金额为人民币19068.89元）；三、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：2016年至2019年度，上诉人持续向被上诉人投保雇主责任险，投保人及被保险人均为上诉人。该雇主责任险约定发生保险责任范围内的保险事故时，依法应由上诉人承担的经济赔偿责任，由被上诉人负责赔偿给上诉人。（2020）粤1303民初2753号民事判决书未判决被上诉人向上诉人赔付医疗费、住院期间津贴费用及逾期付款利息等，系事实认定不清。一、向凤莲住院治疗期间共产生医疗费用131171.2元，按照雇主责任险约定被上诉人需向上诉人赔付医疗费20000元。上诉人员工向凤莲于2016年5月10日住院，于2016年9月18日经惠州市职业病防治院诊断患职业病：“职业性慢性轻度苯中毒（白细胞减少症)”。无论是住院时间，还是确诊时间，均发生于雇主责任险承保期间，被上诉人应按保险合同约定予以赔付。向凤莲患职业病后，在住院治疗期间共花费医疗费131171.2元，有住院费用汇总清单、医疗费发票为证。上诉人投保的雇主责任险，伤残按伤残级别有特别约定，每人的医疗费用为20000元限额。故被上诉人需向上诉人赔付医疗费20000元。二、根据雇主责任险约定，被上诉人需向上诉人赔付住院期间津贴费用18000元。根据雇主责任险特别约定，被上诉人需按100元/天向上诉人赔付住院津贴费用，最高给付180天为限。本案中，向凤莲住院时间为：2016年5月10日到2019年6月3日，期间是间断性住院，累计住院时间为993天。故被上诉人需向上诉人赔付住院期间津贴费用18000元。三、上诉人在依法向向凤莲支付工伤待遇和伤残赔偿后，依据雇主责任险向被上诉人提出理赔请求，但被上诉人拒绝承担赔偿责任，违反合同约定，扩大了上诉人的损失，应予以赔偿，故请求二审法院判令被上诉人向上诉人支付逾期付款利息直至实际付清之日止，逾期付款利息以人民币365509元为基数，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上所述，上诉人认为向凤莲患职业病属于所投保雇主责任险范围内的保险事故，被上诉人应当按照保险约定承担保险赔偿责任，原审法院未支持上诉人的医疗费、住院期间津贴费用及逾期付款利息等诉求系事实认定不清。因此，上诉人为维护自身合法权益，特向贵院提起上诉，望贵院查明本案事实后依法支持上诉人各项上诉请求。太平财保深圳分公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销原审判决，发回重审或依法改判；2.被上诉人承担一审和二审的诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定上诉人应当向被上诉人惠州市惠阳佳进礼品有限公司支付赔偿款是错误的。理由如下：本案《投保单》上“风险问询”栏载明：“是否制造、使用、存放任何易燃易爆及有毒性的原料或成品?”，被上诉人回答是“否”；投保日期：2016年4月29日；保险期限：2016年5月9日至2017年5月8日。而被上诉人的员工向凤莲在2016年4月25日体检已发现患慢性轻度苯中毒职业病，后经社保部门于2016年11月14日认定为工伤。上诉人认为：向凤莲患苯中毒职业病从2016年4月25日己开始休息未上班，故应认定在2016年4月25日前已患职业病。向凤莲患苯中毒职业病不是在保险期限内发生的，上诉人应不承担保险赔偿责任。再且，向凤莲患苯中毒职业病是由被上诉人在日常生产中使用有毒性苯原料所致。被上诉人投保时故意不履行使用有毒性苯原料的如实告知义务，据《保险法》第16条规定，既便认定属于保险事故，上诉人亦不承担保险赔偿责任。据此，一审法院认定上诉人应当向被上诉人惠州市惠阳佳进礼品有限公司支付赔偿款是错误的，上诉人不应承担保险赔偿责任。二、一审法院判决上诉人赔偿327509元是毫无依据的。理由如下：本案保险合同涉及赔偿项目：死亡赔偿、伤残赔偿、工伤津贴、医疗费用。因向凤莲只构成工伤七级伤残，且被上诉人未提供发放工伤津贴证据、未提供医疗费用票据原件，故一审法院仅判定上诉人应承担伤残赔偿的保险赔偿责任。就伤残赔偿处理而言，《雇主责任保险（境内版）条款》第二十八第（二）项第2条及附录二《伤残等级赔偿比例表》规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿，表中的赔偿比例与相应工伤伤残等级对应，不存在免除或减轻保险人责任的情形。一审法院将保险合同中赔偿处理的一般规定无限扩大为“免责条款”是适用法律错误。同时，将117509元工伤基本工资、工伤补助金、伤残补助赔偿金等与保险赔偿项目无关项目无限扩大为“伤残赔偿”，更是毫无依据，与保险合同约定不符。因此，上诉人如应承担保险赔偿责任，那么应承担伤残赔偿金额=30%（工伤七级伤残）*40万（每人伤亡赔偿限额）=12万，而不是一审法院判决的327509元。另被上诉人提交给深圳银保监局的《投诉函》亦确认了伤残赔偿金额为12万元，进一步印证被上诉人在投保时对按《伤残等级赔偿比例表》计算伤残赔偿的约定是完全理解并无异议。此外，在《投保单》上投保人声明处，被上诉人盖章确认：“己收到并详细阅读保险条款，保险公司己履行对免责条款提示和说明义务”，一审法院认定上诉人未履行对免责条款提示和说明义务亦是错误的。据此，一审法院判决上诉人赔偿327509元，是完全认定事实不清，适用法律错误。上诉人再次重申上诉人不应承担保险赔偿责任。综上所述，上诉人请求二审法院依法撤销惠阳区人民法(2020)粤1303民初2753号民事判决，发回重审或依法改判。针对太平财保深圳分公司的上诉请求，惠州市惠阳佳进礼品有限公司提交答辩意见称，一、自2016年度起至2019年度，答辩人均在被答辩人处投保《雇主责任险》，而答辩人员工向凤莲患职业病属于所投保的雇主责任险范围内的保险事故，因此被答辩人应当按照《雇主责任险承保明细表》以及保险条款的约定承担保险赔偿责任。1.答辩人员工向凤莲于2016年5月10日住院，于2016年9月18日经惠州市职业病防治院诊断患职业病（职业性慢性轻度苯中毒），于2016年11月14日经惠州市惠阳区人力资源与社会保障局认定属于工伤，于2017年4月13日经惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定工伤等级为七级。因此，无论是原告职工职业病住院时间，还是确诊时间，均发生于雇主责任险承保期间，且向凤莲患职业病被认定为工伤，伤残等级为七级，符合雇主责任保险的赔偿条件，属于雇主责任险的保险范围。2.根据《雇主责任保险条款》第三条（四）项的约定，答辩人的雇员患职业病导致的伤残应由答辩人承担的经济赔偿责任，被答辩人应当负责赔偿。3.根据《雇主责任险承保明细表》第6条，答辩人雇员每人伤残赔偿限额为400000元、每人医疗费用赔偿限额为20000元；根据《雇主责任险承保明细表》第12条第3款，被答辩人还需赔偿意外住院津贴100元／天，最高给付180天为限，免赔3天。4.另外，根据《雇主责任险承保明细表》第12条第5款，答辩人所投保的“雇主责任险”包含“不计工伤保险赔偿条款”，即：若答辩人雇员参加了社会保险的工伤保险，该工伤保险不影响或减少答辩人应在雇主保险合同项下应获得的赔偿。也就是说，即使答辩人雇员投保了社会保险中的工伤保险并获得了工伤部门的理赔，被答辩人也应当在雇主责任保险项下按照约定进行赔付，且被答辩人承担的赔偿中无须扣减已从工伤保险部门获得的工伤赔偿额。二、《雇主责任保险单》及《雇主责任承保明细表》均由被答辩人太平财产保险有限公司深圳分公司加盖印章出具给答辩人，且涉案保险业务由被答辩人太平财产保险有限公司深圳分公司洽谈成交，同时根据《雇主责任保险条款》第11页的“释义”部分关于“保险人”的约定，保险人指的是被答辩人太平财产保险有限公司；并且太平财产保险有限公司深圳分公司是太平财产保险有限公司依法设立的分公司，总公司应对分公司的民事行为承担责任。因此，涉案保险合同的赔偿责任应当由被答辩人太平财产保险有限公司深圳分公司与本案被上诉人即太平财产保险有限公司共同承担。三、根据本案在案证据以及事实情形，结合一审庭审情况，被答辩人上诉提出的无须承担保险赔偿责任的主张与事实不符，不能成立，请求法庭不予采信，予以驳回。1.根据上述第一点答辩意见所述，答辩人雇员向凤莲患职业病的事实情况，治疗、诊断、认定工伤和劳动能力鉴定等事项均发生在雇主责任保险有效期内，符合保险赔偿条件，被答辩人应当依约承担赔偿；2.被答辩人一审开庭当庭提交的《投保单》无法确认真实性，且该《投保单》系被答辩人打印的格式内容，不能证明被答辩人进行了真实风险情况调查及免责条款的口头或书面告知或提示义务。并且，事实上答辩人在2016年-2019年均是以相同的条件在被答辩人处投保雇主责任险并由被答辩人承保，被答辩人对答辩人公司的情形是熟知的，并没有对答辩人进行风险情况询问和调查，且答辩人在2017年6月就涉案保险事故(向凤莲患职业病并被认定为工伤、鉴定为七级伤残)向被答辩人进行报案，该事实在被答辩人一审答辩与质证中均予以确认，即是说被答辩人早在2017年即知晓涉案事故情况，但其在后续的2017-2019年度任然以相同的条件承保雇主责任险，此足以证明被答辩人对涉案保险的风险是有预知的。因此，投保的风险告知情况不能作为被答辩人免除保险责任的抗辩理由。3.被答辩人提交的《雇主责任保险（境内版）条款》为其单方制作的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，《雇主责任保险(境内版)条款》第二十八条和附录二《伤残等级赔偿比例表》均属于“免除保险人责任的格式条款”，被答辩人在订立合同时应当对该类型条款作出足以引起答辩人注意的提示，并就条款的内容以书面或者口头形式向答辩人作出明确说明，未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被答辩人并未就《雇主责任保险（境内版）条款》及附录二《伤残等级赔偿比例表》向答辩人作出明确认提示说明，因此，该条款及附录二不产生效力。四、根据本案事实以及证据材料，答辩人已经向雇员向风莲支付工伤保险待遇及赔偿款共计347509元（即答辩人一审中起诉请求的第一项诉讼请求），该已付赔偿事实清楚，计算标准及金额合理合法，属于涉案雇主责任保险赔偿范围，被答辩人应予以赔付给答辩人。而一审法院对医疗费用未予审查认定，属于遗漏重要事实，请求二审法院查实并予以支持。上述款项347509元的具体明细如下（共含三大部分）：（一）答辩人工伤职工治疗工伤疾病的医疗费20000元；答辩人工伤职工向凤莲截至开庭时治疗工伤疾病产生医疗费131171.2元，详见答辩人一审中提交的证据1、2、4、5和6。根据《雇主责任险承保明细表》第6条的约定，每人医疗费用赔偿限额为2万元，本案中，答辩人主张医疗费用2万元。（二）答辩人在雇员向风莲受伤后及工伤停工留薪期共向其支付“工伤保险”范围内的赔偿款117509元，包括：1.2016年5月至2017年11月，每月支付工伤基本工资（即部分停工留薪期待遇）1080元，共18360元。详见答辩人一审中提供的证据7、8和证据12（备注：证据12中的劳动仲裁裁决书以及惠阳区法院一审判决书中查明的事实部分均予以确认）；2.2017年9月27日，答辩人向雇员向风莲补发工伤停工留薪期待遇每月2337元，共计39729元。详见答辩人一审中提供的证据9和证据12（备注：证据12中的劳动仲裁裁决书以及惠阳区法院一审判决书中查明的事实部分均予以确认）；3.2016年5月至2017年12月，每月支付工伤补助金1000元，共计20000元。详见答辩人一审中提供的证据10和证据12（备注：证据12中的劳动仲裁裁决书以及惠阳区法院一审判决书中查明的事实部分均予以确认）；4.2018年1月至2018年12月，每月支付伤残补助赔偿金，共计支付39420元。详见答辩人一审中提供的证据11。（三）答辩人向工伤雇员向风莲支付“人身损害赔偿”范围内的赔偿款210000元。该已付的人身损害的赔偿款21万元远远低于按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定计算的标准，对被答辩人有利且减少了被答辩人的赔偿责任，应当由被答辩人赔付给答辩人。具体理由：1.本案保险事故为答辩人雇员向风莲因患职业病导致伤残，根据相关法律规定，以及惠州市中级人民法院作出的（2018）粤13民终5542号《民事裁定书》，答辩人除向工伤雇员支付“社保工伤保险范围内”的赔偿外，还需一并支付普通侵权的“人身损害赔偿范围内”的赔偿款（包括残疾赔偿金、精神损害赔偿金）。如果按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的标准计算，应当支付的残疾赔偿金金额为：2017年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入40975元/年（即受诉地法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入）×20年×七级伤残系数40%=327800元。根据惠州市中级人民法院作出的（2018）粤13民终5542号《民事裁定书》，惠阳区法院对该案进行了重审，在重审过程中，在法院主持下，答辩人与工伤雇员向风莲就人身损害范围的赔偿达成调解协议，由答辩人向雇员支付人身损害伤残赔偿210000元，惠阳区人民法院作出（2018）粤1303民初5444号民事调解书予以确认。该调解金额21万元的人身损害赔偿款远远低于法定标准，减轻了被答辩人保险责任，对被答辩人有利，并且根据《雇主责任保险条款》第25条第（六）项以及第26条的约定，上述生效法律文书均可以作为被答辩人承担赔偿的依据。2.收到上述惠阳区人民法院作出（2018）粤1303民初5444号民事调解书后，答辩人于2019年6月28日支付向凤莲人身损害伤残赔偿款210000元。五、除上述第四条答辩意见中涉及的赔偿款347509元外，根据答辩人一审中提供的证据5和证据6，答辩人雇员向凤莲因患职业病于2016年至2019年期间在惠州市职业病防治院住院治疗累计住院993天。根据《雇主责任险承保明细表》第12条第3款的约定，被答辩人还需赔偿意外住院津贴100元/天，最高给付180天为限，共计18000元。该款项属于答辩人与被答辩人之间的“特别约定”条款，只要答辩人雇员发生住院的，被答辩人就应当向答辩人支付该项费用，不应当以是否已向答辩人受伤雇员为条件。原审法院不予支持意外住院津贴18000元属于认定事实错误，请求二审法院予以改判。六、答辩人就本案涉及的保险事故于2019年4月28日向被答辩人提出索赔通知（见答辩人一审中提交的证据16），根据《雇主责任保险条款》第十五、十六条的规定，被答辩人应当至长在60日内支付相关保险赔偿，但被答辩人迟至2019年9月27日却做出拒赔通知，严重违反合同义务，扩大了答辩人的损失，被答辩人应当赔偿利息损失。答辩人主张以赔偿款365509元为基数，自2019年10月1日起按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率赔偿利息损失，合情合理，符合法律规定，请求二审法院予以支持。综上所述，被答辩人的上诉请求及理由与实际情形不符，没有事实及法律依据，证据不足，请求贵院依法予以驳回被答辩人的上诉请求，并依法支持答辩人的上诉请求。惠州市惠阳佳进礼品有限公司向原审法院起诉请求：1、请求判令两被告向原告支付保险赔偿款共计人民币347509元；2、请求判令两被告向原告赔付住院津贴费用人民币18000元；3、请求判令两被告向原告支付逾期付款利息直至实际付清之日止（逾期付款利息以人民币365509元为基数，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，自2019年10月1日起计算，暂计至2020年4月30日止的金额为人民币9061元）；4、本案受理费及相关诉讼费用全部由两被告承担。原审法院认定事实：2016年至2018年度，原告持续向被告一投保雇主责任险，其中：2016年度的保险期限为2016年5月9日至2017年5月8日；2017年度的保险期限为2017年5月9日至2018年5月8日；2018年度的保险期限为2018年5月9日至2019年5月8日。原告员工向凤莲于2004年1月29日入职原告处，历任补胚工人、补胚品检等工作，2016年9月18日经惠州市职业病防治院诊断患职业病，职业性慢性轻度苯中毒（白细胞减少症）。2016年11月14日惠州市惠阳区人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定向凤莲受到的伤害为工伤。2017年4月13日惠州市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书【惠市劳鉴（确）字[2017]年C00224号】，认定向凤莲此次受到的人身伤害鉴定为劳动功能障碍（伤残）柒级，生活自理障碍达不到等级，确认停工留薪期为2016年9月18日至2017年9月18日。后惠州市劳动能力鉴定委员会于2017年9月21日作出劳动能力鉴定结论书【惠市劳鉴（确）字[2017]年C00670号】，同意向凤莲延期治疗一年；2018年9月6日惠州市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书【惠市劳鉴（确）字[2018]年C00766号】，再次同意向凤莲延期工伤治疗一年。但根据原告提供的工资表记录，向凤莲从2016年5月即停止到原告处实际工作，原告在向凤莲确认停工留薪期前，自2016年5月至2016年8月，每月向向凤莲发放了基本工资1080元及伤残补助金1000元。因为赔偿问题向凤莲与原告不能达成一致意见，向凤莲向惠州市惠阳区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2018年1月4日，惠州市惠阳区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：一、由原告自裁决生效之日起七日内一次性将惠州市社会保险基金管理局惠阳区分局支付到原告账户的向凤莲应享受的工伤柒级一次性伤残补助金38095.2元支付给向凤莲，同时还应支付向凤莲一次性伤残补助金差额372.84元。二、原告在本裁决书生效之日起七日内一次性支付向凤莲2017年1月1日至2017年8月30日带薪年休假工资744.83元。三、驳回向凤莲的其他仲裁请求。向凤莲不服仲裁裁决，于2018年1月11日向原审法院提起诉讼。原审法院于2018年5月23日作出（2018）粤1303民初307号民事判决，判决内容“一、原告在判决生效后七日内支付一次性伤残补助金差额947.05元给向凤莲。二、驳回原告向凤莲的其他诉讼请求。向凤莲不服判决，提起上诉，惠州市中级人民法院于2018年11月8日作出（2018）粤1303民终5542号民事裁定，撤销了原审法院（2018）粤1303民初307号民事判决，将本案发回本院重审。原审法院在重审本案期间主持双方调解，经调解，双方达成了协议，协议内容为：一、双方确认向凤莲与原告之间的劳动关系于2019年5月31日解除；二、双方同意由原告向向凤莲支付21万元以了结本案，该笔费用包括但不限于职业病应得的各项赔偿金、劳动关系存续期间的所有工资、解除劳动关系的赔偿和补偿等一切费用；三、自收到调解书后，原告应按照2004年2月至2011年6月惠州市惠阳区每月最低缴纳工资标准的基数为向凤莲补缴应缴的社保，补缴89个月，如社保局受理不成功，则双方同意在社保局不受理之日起30日内由原告补偿给向凤莲25000元。此后，向凤莲不再以任何理由向原告主张社保相关事宜；四、除本协议所约定的款项外，向凤莲承诺不会以任何理由要求原告承担任何责任，原告按照本协议约定对向凤莲赔偿后，双方权利义务终结。原告履行了上述赔款后，向被告一申请理赔，遭到被告一拒绝，2020年5月27日，原告向原审法院提起诉讼。原审法院依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十五条第三款、《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条的规定，判决如下：一、太平财产保险有限公司深圳分公司、太平财产保险有限公司应于本判决生效之日起十日内在雇主责任险限额内向惠州市惠阳佳进礼品有限公司赔偿327509元。二、驳回惠州市惠阳佳进礼品有限公司的其他诉讼请求。受理费3459元，由太平财产保险有限公司深圳分公司、太平财产保险有限公司连带负担3106元，惠州市惠阳佳进礼品有限公司负担353元。二审中，太平财保深圳分公司向本院提交了《投诉函》，证明被上诉人在投保时对按《伤残等级赔偿比例表》相对应的伤残等级比例赔付的约定是完全理解并无异议。惠州市惠阳佳进礼品有限公司提交质证意见称，一、对该份证据《投诉函》的真实性、关联性、合法性不予认可；对其证明目的不予认可，该份证据不属于民事诉讼法所规定的“新证据”，不具有证明效力，不能作为本案的定案依据。二、仅从函件内容上看，首先该份函件中没有记载日期，但从逻辑上分析，可能产生于保险公司拒赔自后提起本案诉讼之前，因此该证据不属于二审“新证据”；其次，该函件的受函对象应当是保险机构的监督管理部门，而非保险公司，因此保险公司提交该证据的来源是不合法不合理的，该函不能作为处理双方间争议纠纷的裁判依据。三、如前所述，该函件若属实，也是产生在保险公司拒赔(结合本案一审庭审情况和在案证据，保险公司发出《拒赔通知》是在2019年9月27日)之后，即2019年9月27日之后，而涉案的雇主责任险的起始投保时间是在2016年5月，间隔三年之久。因此，该函件根本无法证明在投保时保险公司已履行就格式保险合同条款以及附录的《伤残等级赔偿比例表》等“免除保险人责任的格式条款”作出了足以引起投保人注意的提示并就条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明的义务。所以，在此情形下，保险条款附录的《伤残等级赔偿比例表》对投保人不发生效力。四、另外，从内容上看，该函件不是向保险公司发出的文件，仅是一份投诉信，针对的是保险公司拒赔行为，目的是请求监督部门进行查处，发函人作出的意思表示不是针对诉讼案件，该函件在法律上不能作为法院定案的证据使用。有关本案中保险公司依法应承担的保险赔偿责任，应当根据本案查明的事实和合法有效的证据，依法予以裁判，以保障当事人的合法权益。相关意见，详见惠州市惠阳区佳进礼品有限公司提交的《二审答辩状》。本院经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系责任保险合同纠纷案件。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉理由和答辩意见，本案二审争议焦点是：一、太平财保深圳分公司是否应当承担保险责任；二、本案伤残比例赔付条款是否发生效力；三、惠州市惠阳佳进礼品有限公司请求太平财保深圳分公司按照合同约定支付医疗费、住院津贴费用等是否应当予以支持。关于太平财保深圳分公司是否应当承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，《雇主责任保险（境内版）条款》第三条约定，在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或者死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（四）患职业病的……。上诉人惠州市惠阳区佳进礼品有限公司的员工向凤莲于2016年9月18日经惠州市职业病防治院诊断为职业性慢性轻度苯中毒，即患有职业病，该时间发生在保险期限内，且属于雇主责任险的保险范围，故保险人太平财保深圳分公司应当承担相应的保险责任。关于太平财保深圳分公司上诉主张惠州市惠阳区佳进礼品有限公司不履行使用有毒性苯原料的如实告知义务，不应承担保险责任，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。首先，太平财保深圳分公司提供的证据不足以证明其对惠州市惠阳区佳进礼品有限公司进行了明确的询问或对惠州市惠阳区佳进礼品有限公司尽到了明确说明和提示的义务；其次，2016年至2018年度，双方持续签订责任保险合同，2017年6月惠州市惠阳区佳进礼品有限公司已向太平财保深圳分公司就本案事故进行报案，即太平财保深圳分公司在2017年6月已知晓本案事故情况，后期并无相关的风险情况询问和调查，2018年、2019年太平财保深圳分公司仍以相同的条件承保，说明其对该保险风险是有一定预知的，故对该项主张不予采纳。关于太平财保深圳分公司上诉主张依照伤残比例赔付条款支付保险赔偿金的问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案伤残比例赔付条款属于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当对该条款履行提示、说明义务。本案中，太平财保深圳分公司未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且仅凭在投保人声明处的盖章，不足以证明保险人尽到了明确说明的义务，在这种情况下，本案伤残比例赔付条款不发生效力，故对其该项上诉主张，本院不予采纳。关于惠州市惠阳区佳进礼品有限公司上诉主张太平财保深圳分公司需按照合同约定赔付医疗费20000元、住院期间津贴费用18000元的问题，《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险标的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。结合本案证据，无法确认惠州市惠阳区佳进礼品有限公司已经向向凤莲赔付上述两项费用，本院不予支持。关于惠州市惠阳区佳进礼品有限公司主张逾期付款利息，该项主张并无充分的事实与法律依据，本院不予采纳。原审法院支持的各项赔偿款项正确，本院予以维持。综上所述，惠州市惠阳区佳进礼品有限公司、太平财产保险有限公司深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8144.72元，由惠州市惠阳区佳进礼品有限公司负担1226.72元（已预交），太平财产保险有限公司深圳分公司负担6918元（已预交）。本判决为终审判决。审判长 沈 巍审判员 邹 戈审判员 张佳誉二〇二一年六月四日书记员 钟润美