河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1423民初1491号原告：袁某，女，汉族，2012年6月20日出生，住河南省宁陵县。法定代理人：陈红影（袁某之母），女，汉族，1986年9月16日出生，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人：吴军,河南世金律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市民主路**，统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人：田小军，该支公司总经理。委托诉讼代理人:柳一丁,上海市光大(商丘)律师事务所律师。原告袁某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称：太平洋保险商丘公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告袁某的法定代理人陈红影及其委托诉讼代理人吴军、被告委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。袁某向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告按照保险合同约定向原告赔付××保险金285636元（保单号：210081503709231）本附加合同终止；二、依法判令被告按照保险合同约定赔付原告住院医疗费、检查费、床位费、手术费、治疗费共计10000元（保单号：210081503709231）;三、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的母亲在2015年8月11日在被告保险公司为原告投保了宝宝安康两全保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险。合同期间自2015年8月11日零时起至2042年8月10日二十四时止。在2021年原告因诊断脑肿瘤疾病，后原告在郑州大学第五附属医院住院治疗，现病情稳定。原告在住院治疗期间支付医疗费17546.74元，原告的医疗费经城乡居民医疗保险报销后剩余8951.88元，根据附加安心住院费用医疗保险A款2.4条的约定，被告保险公司应在保险金各项限额内向原告支付住院医疗费、检查费、床位费、手术费、治疗费等各项费用。××保险条款2.3（××保险金）原告被确诊初次发生本附加合同约定的症状，××保险金，本附加险合同终止。根据条款7.1.9（良性脑肿瘤）的约定，原告的病情符合约定，被告应当向原告赔付××保险金。被告于2021年3月31日以原告提供的有关资料与证明不符合保险条款及相关法律，拒绝原告的理赔申请。基于以上事实，原告为维护合法权益，诉至法院，望判如所请。被告太平洋保险商丘公司辩称，原告本次所患××，根据保险条款免责事项的约定，××属于免责事项，所以原告的主张不能成立。根据诉辩双方意见，本庭归纳本案庭审争议的焦点为：一、原告要求被告按照保险合同约定赔付××保险金285636元；二、依法判令被告按保险合同约定赔偿原告的各项费用共计10000元，有无事实和法律依据，其请求是否予以支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交证据的证明目的，被告提出异议，认为原告所患××，××保险条款第2.3条责任免除第八项，附加安心住院医疗保险条款2.5条责任免除第六项的约定，因原告属于××，所以被告免责。本院经审查认为，原告袁某因“间断失神样发作3年”，2021年2月2日在郑州大学第五附属医院住院治疗，门（急）诊诊断为脑错构瘤，入院诊断为脑肿瘤，出院诊断为脑肿瘤。门诊诊断是医生作出的初步诊断，出院诊断则是经过进一步检查或进行手术或相关的治疗作出的最终诊断，袁某所患××脑肿瘤，被告太平洋保险商丘公司无证据证明原告袁某所患××，故被告太平洋保险商丘公司主张原告所患××，属于保险条款约定的免责事项的理由不成立，本院不予采纳。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告袁某作为被保险人于2015年8月11日在被告处投保了宝宝安康两全保险、个人意外伤害保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（A款）。××保险，保险期间自2015年8月11日零时起至2042年8月10日二十四日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，按年（10次交清），每期保险费798元。投保份数2份，基本保险金额为285636元。合同约定2.3××保险金：若被保险人因意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，本附加险合同终止。2.4责任免除（8）：因下列情形，××、××状态或进行手术的，我们不承担保险责任：××，××、变形或染色体异常。附加安心住院费用医疗保险（A款）保险期间自2015年8月11日零时起至2016年8月10日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。一次性交费，保险费为362元，住院费用保险金额为10000元（其他住院医疗费用保险险金额2000元、检查费保险金额为1000元、床位费保险金额为1000元、手术费保险金额为5000元、治疗费保险金额为1000元），赔付比例均为85%。2.3续保：本附加险合同可在1年保险期间届满时续保。2.4保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。本附加合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。2021年2月2日，原告袁某因病入住郑州大学第五附属医院，入院诊断：“脑肿瘤”。住院诊疗经过：“入院后完善相关检查后行伽马刀治疗，治疗过程顺利。出院诊断：“脑肿瘤”。花费床位费100元、其他住院费用4元、诊查费34元、检查费944.30元、化验费80元、治疗费16137元、手术费8元、护理费36元、西药费203.44元，共计花费医疗费17546.74元，其中医保统筹支付8951.88元，现金支付8594.86元。治疗结束后，原告向被告申请理赔，被告太平洋保险商丘公司拒绝理赔，并于2021年3月31日向原告下达了“不承担××保险（保单号：210081503709231）和附加安心住院费用医疗保险（保单号：210081503709231）保险金给付责任”的理赔决定通知书。为此，原告诉讼来院。本院认为,原告袁某的母亲陈红影与被告太平洋保险商丘公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告袁某作为被保险人被确诊为脑肿瘤，符合××保险合同约定的被保险人因意外伤害或本附加合同生效或最后一次复效之日起180天后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××保险金的情形。故原告袁某要求被告太平洋保险商丘公司按照保险合同约定赔付原告285636元××保险金的诉讼请求,本院予以支持。本案原告袁某被确诊为脑肿瘤，符合附加安心住院费用医疗保险（A款）约定的被保险人合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金的情形，故原告袁某要求被告太平洋保险商丘公司按保险合同约定赔付原告医疗保险金的诉讼请求,本院予以部分支持。被告太平洋保险商丘公司按保险合同约定应赔付原告的医疗保险金数额为2198.3元[床位费85元（100元×85%）、其他住院医疗费用3.4元（4元×85%）、诊查费28.9元（34元×85%）、检查费802.7元（944.3元×85%）、化验费68元（80元×85%）、治疗费1000元、手术费6.8元（8元×85%）、护理费30.6元（36元×85%）、西药费172.9元（203.44元×85%）]。原告袁某2021年1月25日被门诊初步诊断为脑错构瘤，出院诊断为脑肿瘤，被告无证据证明原告所患××，故被告太平洋保险商丘公司抗辩称原告所患××，根据合同约定属于责任免除事项的证据不足，理由不成立，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔付给原告袁某××保险金285636元和医疗保险金2198.3元，共计287834.3元,于本判决生效后十日内履行完毕（被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司可直接将理赔款汇入开户行：中国工商银行股份有限公司宁陵支行；账户名：宁陵县人民法院赔偿款专户；账号：17×××85）。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2867元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二一年六月二日法官助理路聪科书记员赵凯