河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终2457号上诉人（原审被告）:安心财产保险有限责任公司。统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，该公司法人。委托诉讼代理人：袁朋建，河南千益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:吴桂华，女，汉族，1958年7月2日出生，住潢川县。被上诉人（原审原告）:吴建军，男，汉族，1981年8月21日出生，住潢川县。被上诉人（原审原告）:吴春燕，女，汉族，1986年6月18日出生，住潢川县。委托诉讼代理人：周凡、荆志强（实习），上海市浩信（郑州）律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财保）因与被上诉人吴桂华、吴建军、吴春燕保险合同纠纷一案，不服河南省潢川县人民法院（2021）豫1526民初924号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年6月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人安心财保的委托诉讼代理人袁朋建到庭参加诉讼，被上诉人吴桂华、吴建军、吴春燕经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安心财保的上诉请求：1、请求依法撤销河南省潢川县人民法院(2021)豫1526民初924号民事判决,依法改判上诉人不承担医疗费。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、合同约定有保障范围和标准,系双方的真实意思表示,并经过投保人予以确认,被上诉人主张医疗保险金,根据合同约定,绝对免赔额2万元,并且医疗费未经社保报销的赔付比例为50%,一审法院在未加查明的情况下,裁决支持被上诉人的诉请,显然不符合相关法律规定,合同约定的内容及标准,并非免责条款,应当按照合同约定予以认定。2、一审中被上诉人并未提供医疗费发票原件,无法排除被上诉人主张的医疗费已经获得赔付,根据保险法损失补偿原则,伤者产生的损失已经从其他方式获得赔偿的,不得重复获得补偿,并且根据保险法保险不得利原则,被上诉人已经在其他诉讼中获得赔偿,就本次诉讼不得重复获得赔偿。一审法院已经认定,被上诉人已经在其他诉讼中获得赔偿,请求二审法院在查明事实的基础上依法改判。3、被上诉人损失系因交通事故产生,并且死者在事故中负次要责任,对死者产生的医疗费也应当考虑到事故责任比例,一审法院裁决上诉人承担全部的医疗费,显然有失公平、公正。综上，请求二审法院依法查明事实并予以改判。庭后，吴桂华、吴建军、吴春燕向本院提交答辩状称：一、一审法院认定事实清楚。2019年9月7日投保人汪某通过互联网购买安心财保老年综合医疗保险，保单号：6000012070002190000048803，保险合同约定被保险人、受益人均为投保人汪某。保险合同约定，保障内容100种特定疾病医疗保险。2020年3月27日投保人汪某发生交通事故，医院诊断：急性闭合性颅脑损伤（特重型）脑干挫伤等。2020年10月9日，经信阳紫法医临床司法鉴定所鉴定为，“一级伤残、受伤后仍遗留神志深昏迷（植物生存状态）”。属于100种特定疾病第61种严重颅脑外伤，导致意识丧失和中枢神经系统功能丧失，××状态，又称为植物人状态。因此，投保人汪某因意外受伤发生保险事故，保险人应当依约承担保险责任。二、上诉人对保险条款的内容、免责条款未尽到提示说明义务。投保人汪某通过网络方式订立保险合同。上诉人设计的投保程序，在投保人点开水滴保险商城微信公众号：水滴老年医疗险后，并没有主动弹出保险条款的内容、免责条款内容；而是出现了“我已阅读并同意，保险条款、投保声明、投保须知、配套服务介绍、服务协议、免责条款、隐私政策、健康告知、客户告知书、影响保单效力和可能责任免除的内容。首月零元〔次月起135元／月）、立即投保”的字样，引导投保人直接点击同意进入下一步。按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，上诉人作为保险人，应向被上诉人履行提示或者明确说明义务，否则该条款不产生效力。《互联网保险业务监管暂行办法》保监发[2015]69号第十五条及中国银保监会《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》银保监发[2020]26号第十五条的规定，保险机构应当将投保人、被保险人在销售页面上的操作轨迹予以记录和保存，操作轨迹应当包含投保人进入和离开销售页面的时点、投保人和被保险人填写或点选销售页面中的相关内容及时间等。本案上诉人在一审庭审过程中未能举证证明投保人汪某投保时的操作轨迹，且无法证明其尽到了提示及说明义务，应承担不利后果。因此，上诉人关于本案保险条款的内容、免责条款并未尽到履行提示和明确说明义务。故请求二审法院依法维持一审判决。吴桂华、吴建军、吴春燕向一审起诉请求：1、请求判令被告向原告给付保险金185000元。2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年9月8日，汪某在被告安心财产保险有限责任公司投保了老年综合医疗保险(保单号:6000012070002190000048803)。受益人为汪某，保险期间自2019年9月8日00时00分00秒起，至2020年9月7日23时59分59秒止。2020年3月27日20时33分许，袁征驾驶豫Ａ×××××号车辆沿潢川县环城路由东向西行驶至老党校东约50米处时，与正在道路上行人汪某相撞，致汪某受伤。汪某受伤后，在解放军九九〇医院和潢川县人民医院治疗，医院诊断：急性闭合性颅脑损伤（特重型）、脑干挫伤等。2020年10月9日，经信阳紫弦法医临床司法鉴定所鉴定为：“一级伤残、受伤后仍遗留神志深昏迷（植物生存状态）”，汪某经医治无效于2020年10月26日死亡。潢川县人民法院（2020）豫1526民初1692号民事判决书认定：汪某因本次事故治疗的医疗费164754.93元。原告向被告提交理赔申请，2020年11月3日被告以“不属于××范围”为由，拒绝履行理赔义务。另查吴桂华系死者汪某妻子，吴建军、吴春燕系死者子女。上述事实有保险单、保险合同、医院诊断证明、鉴定报告、潢川县人民法院（2020）豫1526民初1692号民事判决书、庭审笔录等在案佐证。一审法院认为,原被告之间建立的保险合同关系系双方当事人的真实意思表示,未违反法律及行政法规的强制性规定,合法有效,法院予以确认。在保险期间内,原告因意外受伤,发生保险事故,被告应当依约承担保险责任。本案的争议焦点是原告因交通事故导致的损伤，××范围。双方签订的保险合同中第61种疾病既“植物人状态”，“指由于严重颅脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成人脑或脑干严重损害，并导致意识丧失和中枢神经系统功能丧失，××状态，且植物人状态须已持续30天以上”。死者汪某2020年3月27日因急性闭合性颅脑损伤（特重型）住院治疗至2020年10月26日死亡，时间长达数月，且经司法鉴定急性闭合性颅脑损伤（特重型）后仍遗留神志深昏迷（植物生存状态）的事实明确。故被告答辩意见法院不予采信。关于保险赔偿金赔付金额，潢川县人民法院（2020）豫1526民初1692号民事判决书已认定汪某因本次事故治疗的医疗费为164754.93元。该事实为生效法律文书所查明的事实，法院予以确认。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十七条之、《最高人民法院关于适用》、第十一条、第十三条之规定，判决：一、限被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内支付原告吴桂华、吴建军、吴春燕医疗保险金164754.93元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4000元，减半收取2000元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。二审期间，双方均无新证据向法院提交。二审查明的主要事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，依法成立的合同应受法律保护。双方当事人对汪某于2019年9月8日通过互联网购买了安心财保的老年综合医疗保险及汪某于2020年3月27日因交通事故造成一级伤残并为“植物人状态”的事实没有异议。由于汪某的“植物人状态”符合双方合同约定的100种特定疾病中第61种，汪某声去世后，作为继承人的吴桂华、吴建军、吴春燕持该保险合同向安心财保提出理赔申请，法院应予支持。双方在合同的第七条虽约定了医疗费适用补偿原则，但该条款中并未包含投保人在侵权责任项下获得的赔偿可抵扣安心财保应承担的保险责任，故安心财保以汪某在交通事故中已获得医疗费赔偿为由，认为其不应当再承担保险责任的上诉理由本院不予支持。但双方合同中约定有免赔额2万元、未按社保身份结算赔付比例为50%，汪某因交通事故受伤入院治疗，产生的医疗费164754.93元并非经社会医疗保险进行结算，故按照双方合同约定应在扣除2万元免赔额后，再按50%的赔付比例由安心财保承担相应的保险责任，吴桂华、吴建军、吴春燕认为该约定属免责条款、安心财保未向汪某尽到提示说明义务的辩解本院不予支持。综上所述，安心财保的上诉请求部分成立，原审认定事实清楚，但安心财保应承担的保险责任应做适当调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持潢川县人民法院（2021）豫1526民初924号民事判决主文第二项；二、变更上述民事判决主文第一项为：安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内一次性支付吴桂华、吴建军、吴春燕医疗保险金72376.97元。一审诉讼费减半收取2000元，由吴桂华、吴建军、吴春燕承担1000元，由安心财产保险有限责任公司承担1000元。二审诉讼费4000元，由上诉人安心财产保险有限责任公司承担2000元，由吴桂华、吴建军、吴春燕承担2000元。本判决为终审判决。审判长 徐 宏审判员 邰本海审判员 胡晓峰二〇二一年六月二十六日法官助理任明乐书记员张静