河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1602民初2617号原告：赵香，女，1968年6月10日生，汉族，住河南省商水县。委托诉讼代理人：杨洋，系河南众望律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市川汇区太昊路北侧大闸路西侧升禾宽世界。统一社会信用代码：914116005664609898。负责人：史卫杰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：孙东丽，系该公司员工。委托诉讼代理人：霍亚飞，系河南中锦律师事务所律师。原告赵香诉被告富德生命人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称富德人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵香委托诉讼代理人杨洋、被告富德人寿保险公司委托诉讼代理人孙东丽、霍亚飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵香向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告保险金207968.16元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告赵香于2019年10月21日在被告保险公司处为××保险、富德生命附加长期意外伤害保险等，并按照合同的约定缴纳了保费，保险合同成立生效于2019年10月22日。后原告于2019年10月23日在被告保险公司处为其购买了富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019版），并按照合同约定的约定缴纳了保费，保险合同成立生效2019年10月24日。2020年7月4日在商水县张庄乡姜楼村路口处，案外人李庆良驾驶皖Ｋ×××××重型半挂牵引车、皖Ｋ×××××重型自卸半挂车由东向西逆向行驶时与由北向南行驶的董继红驾驶的三轮电动车发生交通事故，造成董继红和三轮电动车乘车人赵香受伤、车辆损坏的交通事故，该起事故经商水县交警大队事故中队第411623420200001429号道路交通事故认定书认定，案外人李庆良承担该事故的全部责任，原告赵香无责任。原告赵香受伤当日入住周口市中医院治疗，周阳司鉴所【2020】临鉴字第109号司法鉴定意见被鉴定人赵香因交通事故造成的腰椎损伤已构成九级伤残。原告的伤情符合保险合同约定的保险赔付条件，为维护自身的合法权益，向贵院提起诉讼，望判如所请。被告富德人寿保险公司辩称，2019年10月21日，原告为其本人购买我司（××保险（2019版））保额50000元，保险合同号码为：P000000077554431，附加富德生命附加长期意外伤害保险，保额100000元；富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）每日100元；富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）保额10000元；富德生命附加意外门急诊医疗保险保额5000元；××保险，保额50000元。目前该保单属于无效状态（持续未交费）。2020年7月4日，原告发生意外交通事故受伤。1、××保险（2019版）》和《××保险》保险金额均为50000元，××的情况下，××仅赔偿50000元，而原告属于交通意外事故，××的保险责任范围，××的范围，原告要求支付××保险金没有依据，法院不应当支持；2、《富德生命附加长期意外伤害保险》金额为100000元，根据《富德生命附加长期意外伤害保险》合同条款第五条保险责任第二款：如被保险人遭受意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一者，保险公司按照基本保险金100000元乘以伤残等级对应比例给付保险金，也就是每构成一个级别，伤残等级增加10%，意外伤残赔偿金为10000元，即使按照原告所称的伤残等级为9级，保险公司最多也仅承担意外伤残保险金20000元，对于住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费、交通费等均不属于《富德生命附加长期意外伤害保险》赔偿范围；3、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险》第六条第一款的规定，按照基本保额每天100元乘以原告实际住院天数，最高不超过180天；4、《富德生命附加住院医疗费用补偿医疗保险D款》保额10000元，根据保险合同条款第七条第一款的规定，保险公司支付的是首先扣除从侵权已经获得的住院医疗费用，剩余部分按照80%给付住院费用补偿医疗保险金，根据本案事故认定书显示，本案原告没有责任，肇事司机负事故的全部责任，原告的医疗费已经从肇事方全部获得赔偿，根据该条款的约定，我公司不应该再支付住院医疗费用补偿医疗保险金；5、《富德生命附加意外门急诊医疗保险》保额5000元，根据保险合同第五条第一款的约定，保险公司支付的是首先扣除从侵权已经获得的门诊急诊医疗费用，剩余部分按照80%给付门诊急诊医疗补偿保险金，根据本案事故认定书显示，本案原告没有责任，肇事司机负事故的全部责任，原告的医疗费已经从肇事方全部获得赔偿，根据该条款的约定，我公司不应该再支付住院医疗费用补偿医疗保险金。综上所述，即使按照原告的伤残等级9及属实，我公司也仅支付意外伤残保险金20000元以及按照每天100元支付实际住院天数的住院每日补贴医疗保险金。本院经审理认定事实如下：2019年10月21日，原告赵香为自己在被告处购买了××保险（2019版）、富德生命附加长期意外伤害保险、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、××保险、富德生命附加意外门急诊医疗保险，上述保险合同号码为：P000000077554431，投保人和被保险人均为赵香。2019年10月23日，原告赵香又为自己在被告处购买了富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019版），保险合同号码为：P000000077612689，投保人和被保险人均为赵香。××保险（2019版）保额为50000元、富德生命附加长期意外伤害保险保额为100000元、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）保额为100元、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）保额为10000元、××保险保额为50000元、富德生命附加意外门急诊医疗保险5000元，保单生效日期为2019年10月22日。富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）保额为2000000元，保单生效日期为2019年10月24日。××保险（2019版）保险期间为终身，每年期交费4695元，交费期间10年；富德生命附加长期意外伤害保险保险期间至2038年10月21日，每年期交费450元，交费期间10年；富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）保险期间至2020年10月21日（每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至69周岁），交费期一年，交费735元；富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）保险期间至2020年10月21日（每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至69周岁），交费期一年，交费1488元；××保险保险期间为终身，每年期交费940元，交费期间10年，保险期间终身；富德生命附加意外门急诊医疗保险保险期间至2020年10月21日（被保险人的最高续保年龄为65周岁），交费期一年，交费70元；富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）保险期间至2020年10月23日，交费期一年，交费1273元。上述保险存在身故保险金的，身故受益人为配偶董继红100%收益。上述保险合约签订后，原告按保险合同约定向被告支付了一期的投保费用共计9651元。××，××保险金，本项保险责任终止，本主险合同现金价值减少为零，本主险合同继续有效。××，××状态，或者首次接受××手术，××、××手术应当由我们认可的医院的专科医生明确诊断’；富德生命附加长期意外伤害保险条款第五条显示‘在本附加合同保险责任开始后的有效期内，若被保险人遭遇意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称附录一）中所列伤残之一者，本公司将以本附加合同的基本保险金额为基数，按附录一所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体结构或身体功能伤残的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有伤残程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其伤残程度进行鉴定’；富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）条款第六条显示‘在本附加合同保险责任开始后的有效期内，若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内，或因在本附加合同生效之日起30日后发生的疾病，在本公司认可的医院经专科医生诊断，在必要情况下住院治疗，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金’；富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）条款第七条显示‘在本附加合同保险责任开始后的有效期内，若被保险人遭受意外伤害事故或因在本附加合同生效之日起30日后发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。前文所述的针对该医疗费用的补偿、赔偿是指1.社会医疗机构已支付的部分；2.商业保险已支付的部分；3.公费医院、国家公务员医疗补助已支付的部分；4.从侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的赔偿’；××保险条款第五条显示‘在本附加合同保险责任开始后的有效期内，××，我们将按本附加合同实际交纳的保险费给付第1次××保险金，××保险金给付责任终止，本附加合同继续有效。××，××状态，或首次接受××手术，××、××手术应由我们认可的医院的专科医生明确诊断’；富德生命附加意外门急诊医疗保险条款第五条显示‘在本附加合同保险责任开始后的有效期内，若被保险人因遭受意外伤害事故，本公司将根据被保险人在事故发生之日起180日内在医院进行门急诊治疗过程中发生的，必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿后余额部分的百分之八十给付意外门急诊医疗费用补偿金’；富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）条款第六条显示‘若被保险人在等待期后因首次确诊罹患××（无论一种或多种），在我们认可的医院接受治疗的，我们首先按照约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金限额后，××医疗保险金：被保险人经我们认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗的，我们对于被保险人住院期间在医院内发生的需个人支付的必要且合理的医疗费用，××住院医疗保险金。××住院医疗保险金包括床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。××，××状态，或首次接受××手术，××、××手术应由我们认可的医院的专科医生出具明确诊断意见。××且在我们认可的医院接受治疗的，在本主险合同保险期间内，对于因治疗××发生的符合本主险合同约定的个人支付的合理且必要的医疗费用，××医疗保险金时，不再扣除免赔额。一般情况下，在本主险合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%’。上述主险及附加险合同中保险责任的承担涉及等待期约定的，均不包含被保险人因意外伤害事故出险的情况，即若被保险人因意外伤害事故出现出险情形，无等待期。2020年7月4日10时39分，在常××省××商水县××村路口处，李庆良驾驶皖Ｋ×××××重型半挂牵引车、皖Ｋ×××××重型自卸半挂车由东向西逆向行驶时与由北向南行驶的董继红驾驶的三轮电动车发生交通事故，造成董继红和三轮电动车乘车人赵香受伤、车辆损坏的交通事故。该起事故经商水县交警大队事故中队出具的交通事故认定书认定，李庆良承担该事故的全部责任，董继红、原告赵香无责任。原告赵香受伤当日入住周口市中医院治疗20天，产生医疗费59705.34元，其伤情被诊断为1.腰1、3椎体压缩骨折；2.右侧肋骨骨折、全身多处软组织损伤。赵香伤后在该医院行‘经后路行腰1、3椎体压缩骨折切开钉棒系统复位内固定术’治疗，腰背部正中可见一长约17厘米手术切口疤痕。同时原告赵香的伤情经商水县人民法院委托周口阳城法医临床司法鉴定所司法鉴定，赵香因本次交通事故造成的腰椎损伤已构成九级伤残。原告出院后以此次交通事故受伤要求被告理赔保险金，被告不予认可，为此双方酿成纠纷。本院认为，原告赵香与被告富德人寿保险公司之间的人身保险合同，系双方真实意识表示，合法有效。发生保险事故后，原告有权要求被告按照保险合同约定支付保险赔偿金。保险法规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同是应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款不产生效力。本案争议的焦点是原告因意外交通事故导致经医院确诊的伤病情是××；被告是××内容向投保人进行了说明。××种，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应指因疾病严重导致花费巨大和因病情严重而对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应由兜底条款。本案被告保险条款中只是××种类，××的范围。从本案原告所受伤害的病情看，给原告身体和生活造成了重大影响，原告伤病情应当属于××，这也符合投保人的真实意图和社会普通人的合理期待。被告在本案审理中未提供证据证明其就格式条款规定的××内容对原告进行了说明，且保险法还规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，被告以原告所受伤病不属××范畴而不予支付保险金的辩称理由，本院不予采纳。综上，原告要求被告支付××保险金50000元、富德生命附加长期意外伤害伤残保险金20000元、富德生命附加住院每日补贴医疗保险金2000元、富德生命康悦人生费用补偿医疗保险金70968.16元等请求，符合双方案涉保险合同的约定，本院予以支持。原告诉请的××保险金请求，依该附加险的约定，被告应按本附加险原告交纳的保险费940元向原告支付第一次××保险金。因原告本次事故受伤产生的必要合理的医疗费用，其已从侵权方投保的第三方商业保险机构获得了针对该医疗费用的全部赔偿，原告富德生命附加住院费用补偿医疗保险金10000元和富德生命附加意外门急诊医疗保险金5000元的请求，依该两项附加保险合同保险责任的约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告赵香案涉各项保险金共计（50000+20000+2000+70968.16+940）143908.16元。二、驳回原告赵香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2210元，被告富德生命人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1589元，原告赵香负担621元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  李素年二〇二一年六月二十八日书记员  杨志强