黑龙江省泰来县人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0224民初124号原告：肖淑艳，女，1970年1月20日出生，住泰来县。委托诉讼代理人：姚建成，泰来县卫星法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司泰来支公司（统一社会信用代码912302247166464132），住所地泰来县泰来镇八一路548号。代表人：刘志军，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄文辉，男，1977年4月10日出生，住泰来县。委托诉讼代理人：王鼎，黑龙江宏任律师事务所律师。原告肖淑艳与被告中国人寿保险股份有限公司泰来支公司（以下简称人寿保险泰来公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖淑艳及其委托诉讼代理人姚建成、被告人寿保险泰来公司委托诉讼代理人王鼎、黄文辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖淑艳向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险金50000元、医疗费42057.32元，合计：92057.32元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年6月19日，原告在被告处投保国寿福终身寿险（臻享版）保险，附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、附加险国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）的终身保险，每年向被告缴纳2447.06元的保险费，同时双方签订了一份《保险合同》。2019年12月25日，原告在哈尔滨医科大学附属第二医院被检查出左乳房恶性肿瘤并住院进行了手术。依据原被告双方签订的《保险合同》约定，被告应当给付原告保险金50000元及给付原告医疗费。当原告要求被告理赔时，被告以种种理由拒不给付，故原告诉讼至法院，提出如上诉讼请求。庭审中，原告两次提出增加给付医疗费计8356.94元的诉讼请求。被告人寿保险泰来公司辩称，本案涉及的保险险种是国寿福终身寿险（臻享版），附加国寿福提前给付重大疾病医疗保险（臻享版），该保险的限额是50000元，保险的生效日期是2019年6月20日，缴费方式是年交。在投保时通过电子投保单询问的方式，原告肖淑艳在电子投保单上明确表示自己没有肿块、肿瘤并且过去三个月未接受过医生的诊断、检查，同时否认有乳腺增生（包块、肿块）。本案案涉的保险，保险责任范围是被保险人患有保险合同约定的重大疾病，保险公司在不存在拒赔理由的前提下给付被保险人50000元的保险金，保险合同即为终止。原告在我公司投保时是以有社会医疗保险的身份投保的。根据该保险条款恶性肿瘤住院定额给付年限额是50000元，年免赔额是10000元（保险合同条款第五条）。由于原告没有缴纳2020年到期后的保费保险合同已经终止，所以终止之后所发生的医疗费不应由我公司承担。本案中，原告属于典型的带病投保，基于故意或重大过失未向保险公司如实告知自己患有乳腺疾病的检查情况，因此保险人有权依法解除保险合同，并拒绝赔偿。我公司已经将拒赔通知书送达原告并且通知其解除合同，将三笔保险费合计2447.06元退给了原告。综上，由于原告未尽到保险法规定的如实告知义务，因此我公司有权拒绝赔偿，请求法院依法驳回原告全部诉讼请求。本案争议焦点是：1.肖淑艳在投保时有无违反如实告知义务；2.人寿保险泰来公司能否以肖淑艳违反该项义务为由主张解除合同并拒绝赔偿保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。当事人对下列证据即人身保险合同两份（每份保险合同中均包括保险单、保险条款、电子投保单）、哈尔滨医科大学附属第二医院诊断书、病案、泰来县人民医院住院彩超检查报告单、门诊查询记录单、门诊费票据、住院费票据、城镇居民基本医疗保险住院结算单、解除保险合同通知书、拒绝给付保险金通知书的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。肖淑艳第一次开庭时提供其与车秀红的微信语音通话录音，证明2019年6月19日12时19分至14时14分，肖淑艳与人寿保险泰来公司业务员车秀红进行微信聊天，肖淑艳（在通话中）说明在泰来县人民医院看过病，并说明是乳腺结节不排除癌变可能。人寿保险泰来公司质证称，车秀红当时是公司的保险业务员，待与车秀红对通话内容核实之后，再发表质证意见。第二次开庭时，人寿保险泰来公司质证称，对该证据的真实性、合法性有异议。因为车秀红已经离职，在其不到庭进行陈述的情况下，无法判断该通话内容的真实性，同时该语言聊天内容可以体现出车秀红与肖淑艳存在恶意串通，故意隐瞒自己患有疾病的客观事实，欺骗保险公司实际的投保操作人员。法庭询问人寿保险泰来公司是否核实车秀红与肖淑艳微信语音聊天一事时，该公司回答“问她了，但她没有正面回答我们，只是说肖淑艳所说的是片面的、断章取义的”；法庭询问人寿保险泰来公司为什么没有申请车秀红到庭质证时，该公司回答“车秀红确实是我们单位的保险销售人员，但她已经离职了，我们没有权利要求她出庭作证。”本院经审核认为，车秀红是人寿保险泰来公司的保险销售人员，尽管目前已经离职,但相较于肖淑艳,与保险公司存在利害关系，且肖淑艳与车秀红微信语音通话语音连贯、自然流畅，内容客观真实，故应当予以采纳。肖淑艳提供的泰来县黎明有限公司第一分公司药费收据1张、安泰医药泰来明泽药店信用卡1张、大庆油田总医院收费凭证1张，均非正规收费票据亦未加盖收费印章，且属于外购药品或检查支出，肖淑艳未提供治疗医院关于须外购药品或检查的医嘱。肖淑艳提供的哈医大二院收费凭证10张、泰来县人民医院收款凭证2张虽然由治疗医院出具，但均非正规收费发票，亦未加盖现金收讫印章。故上述收费凭证不具有证明肖淑艳医疗费支出的证明力，本院不予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月12日，肖淑艳在泰来县人民医院做乳腺检查，该院出具的彩超检查报告单记载“超声所见：……右乳约9点钟位可见2个低回声结节，大者大小约6㎜×3.9㎜……。左乳约11点钟位可见1个大小约4.4㎜×3.0㎜低回声结节……。……”2019年6月19日12时至14时许，肖淑艳与人寿保险泰来公司保险销售员车秀红进行微信语音通话，通话的主要内容如下：肖淑艳：……我现在就得的乳腺结节，然后我想办个保险，能不能那个什么多报些。……上几天在咱们县里查的，我这个结节挺大的啊，那个大夫说的需要马上做手术，不能再挺了，再挺的话怕挺出别的病变。车秀红：……那你现在有结节，只要你没住院的话你没病历的话，他谁也不敢说你就有病呀，乳腺结节不算什么那个大病……。你是乳腺结节的话，正常来说你不是骗不骗我啥，这是咱自己说背地里唠嗑说，但是咱们在保险公司咱们不能这么说。你要是乳腺结节只要你没住院呢你没病历你，他也不敢说你咱们骗他了……。……肖淑艳在与车秀红进行上述微信语音通话后，于当天下午在人寿保险泰来公司为自己投保了国寿福终身寿险（臻享版），附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），同时投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险。其中国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险保险金额50000元，保险期间为终身；国寿如E康悦百万医疗保险保险金额6050000元，保险期间为1年。保险公司收取了全部保险费，保险合同于2019年6月20日生效。以上保险在投保时电子投保单中的告知事项的选择均进行了勾选，其中包括询问肖淑艳是否曾患有或接受治疗过下列疾病：……F肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物），过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗等，电子投保单中全部告知事项“是”或“否”的勾选均选择为“否。电子投保单“声明与授权”栏记载“……2.本人已认可本次通过电子化投保提供的《电子投保单》中各项信息及告知事项等全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知事项内容属实，……。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不如实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。……”，下面有肖淑艳本人在投保人签名和被保险人签名处签字确认。附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款中的保险责任条款约定，……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款中保险责任条款约定，被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。……被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。……被保险人在本合同生效三十日后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。……一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。……本合同约定的医疗费用给付比例为100%；……本合同约定的年免赔额为10000元。……在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。2019年11月25日，肖淑艳到哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，诊断为：左乳房恶性肿瘤；2020年2月3日至2021年5月7日，肖淑艳先后21次入住泰来县人民医院治疗。上述住院治疗计住院74天，计支出住院医疗费131812.47元（医疗保险报销108443.57元、肖淑艳自付23368.90元），其中2020年6月19日前住院治疗计住院44天，计支出住院医疗费62940.90元（医疗保险报销39419.24元、肖淑艳自付23521.66元）。2020年至2021年6月，肖淑艳在泰来县人民医院门诊治疗计支出门诊医疗费7729.18元，其中2020年6月19日前支出门诊化疗医疗费2881.56元。2020年6月17日，肖淑艳向保险公司申请理赔，同年6月29日，保险公司出具解除保险合同通知书和拒绝给付保险金通知书，通知解除国寿福终身寿险（臻享版）、附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）保险合同，终止其效力，退还所交保费，理由是：被保险人过失未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围。肖淑艳已收到保险公司退还的保险费2447.06元。本院认为，肖淑艳系投保人，为自己在人寿保险泰来公司投保了人身保险，保险人与被保险人双方对保险合同关系的成立不持异议。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”。本案中，肖淑艳投保案涉保险前，通过微信与时任人寿保险泰来公司销售员的车秀红进行语音通话时，告诉车秀红其被查出乳腺结节，提出想办个保险，并说“上几天在咱们县里查的，我这个结节挺大的啊，那个大夫说的需要马上做手术，不能再挺了，再挺的话怕挺出别的病变。”这一事实充分说明车秀红当时对肖淑艳已经医院检查出乳腺结节的事实是明确知晓的,但其没有从保险专业的角度对肖淑艳进行正确引导，反而通过言语误导肖淑艳，有协助肖淑艳隐瞒病情以便核保通过的主观意图。尽管肖淑艳投保时在电子投保单中“声明与授权”栏落款处签字确认：“投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知事项内容属实”，应认定肖淑艳在电子担保单中对于健康事项询问作出的选择是其本人作出，但因车秀红在肖淑艳投保时系人寿保险泰来公司的保险销售人员，其行为系职务行为,行为的法律后果应由人寿保险泰来公司承担，故应视为人寿保险泰来公司在与肖淑艳订立案涉保险合同时已经知道投保人肖淑艳未履行如实告知义务。综上,依据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定,人寿保险泰来公司以肖淑艳未如实告知为理由解除保险合同、拒绝给付保险金没有法律依据，故该公司解除保险合同行为无效，肖淑艳在保险责任期间内被确诊患有左乳房恶性肿瘤并住院治疗，已经构成保险事故，该公司应按附加国寿福提前给付重大疾病保险和国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款约定承担赔偿责任。具体赔偿项目包括：1.附加国寿福提前给付重大疾病保险，应赔偿保险金50000元；2.国寿如E康悦百万医疗保险（C款），2020年6月19日前，肖淑艳自付住院医疗费23521.66元、门诊化疗医疗费2881.56元；2020年6月19日前，肖淑艳住院44天，恶性肿瘤住院定额保险金8800元（200元×44日）。以上医疗费与住院定额保险金合计35203.22元，扣除年免赔额10000元，再减去人寿保险泰来公司已退还给肖淑艳的保险费2447.06元，余额22756.16元应由人寿保险泰来公司赔偿。人寿保险泰来公司计应赔偿肖淑艳保险金72756.16元。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同期满日为2020年6月19日，因肖淑艳未按合同约定期限交纳续保保险费，该保险合同已终止，故对肖淑艳诉请人寿保险泰来公司赔偿2020年6月20日之后的医疗保险金，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第六款规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司泰来支公司解除与肖淑艳签订的国寿福终身寿险（臻享版）、附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）保险合同的行为无效；二、中国人寿保险股份有限公司泰来支公司赔偿肖淑艳保险金72756.16元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；三、驳回肖淑艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2308元，减半收取1154元（已由肖淑艳预交），由中国人寿保险股份有限公司泰来支公司负担809元，于本判决生效后七日内返还肖淑艳，其余由肖淑艳自行负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决规定的履行期限届满后次日起二年内。逾期申请执行的将承担不利的法律后果。审判员  金丰红二〇二一年六月十日书记员  孟繁琦