河北省承德市双桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0802民初4351号 原告：郑旭雅，女，1993年7月23日出生，满族，住河北省承德市双桥区。 委托诉讼代理人：王凤玉，河北管文军律师事务所律师。 被告：承德市中心医院，住所地承德市双桥区广仁大街**。 法定代表人：李建华，该院院长。 委托诉讼代理人：王利民，男，1967年1月9日出生，该院职工。 委托诉讼代理人：经万隆，河北承天律师事务所律师。 原告郑旭雅与被告承德市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，依法适用普通程序，于2021年5月11日公开开庭进行了审理。原告郑旭雅及其委托诉讼代理人王凤玉、被告承德市中心医院委托诉讼代理人王利民、经万隆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑旭雅向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、外地就医食宿费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计373,278.08元，并承担后续治疗费用；2.案件诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年1月，原告经超声检查发现有“卵巢浆液性囊腺瘤”，于2019年2月11日至2月22日在被告处住院治疗11天，其中2月14日行腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术，因术中切破肿瘤且无法完成手术，在没有术前准备和应对预案的情况下转“开腹右附件切除术、左卵巢刨探术、大网膜阑尾切除术、腹腔淋巴结清扫术”，手术时间长达15小时。术中病理诊断“考虑交界性浆液性囊腺瘤，局灶不除外浸润”。2019年2月21日中国医学科学院肿瘤医院病理报告“病理诊断（右附件、大网膜、阑尾）：符合高到中分化子宫内膜样腺癌。卵巢组织未见异常。输卵管组织慢性炎。慢性阑尾炎，网膜组织未见肿瘤。（左卵巢组织）：卵巢黄体血肿，淋巴结未见转移。”2019年3月1日至3月7日第二次住院一疗程化疗住院6天。2019年3月15日至4月9日第三次住院二疗程化疗住院25天，出现骨髓抑制3级、皮炎、贫血。2019年4月13日至4月18日第四次化疗并腹部绞痛、发热住院治疗5天；4月23日至5月14日因绞窄性肠梗阻、急性弥散性腹膜炎、腹内疝、三疗程化疗，第五次住院21天，其中4月28日手术切除坏死肠管约35cm。后期继续在承德医学院附属医院、中国医学科学院肿瘤医院等医疗机构治疗。被告承德市中心医院在为原告诊疗过程中，存在腹腔镜手术中转开腹手术没有明确告知原告、未尽到与医疗水平相应的诊疗义务等违反法律法规和诊疗规范常规的行为，存在医疗过错，给原告造成双侧输卵管缺失、全子宫切除、小肠切除术后、阑尾及大网膜切除等损害后果，给原告造成重大经济和精神损失，为此，原告为维护自身合法权益，请求法院判令被告赔偿原告医疗费280,210.28元、护理费92,766.34元、住院伙食补助费7,950.00元、外地就医食宿费2,277.59元、营养费15,260.00元、交通费14,824.30元、误工费169,706.42元、残疾赔偿金447,432.00元，合计1,030,326.93元的30%计309,128.08元；并赔偿鉴定费24,150.00元、精神损害抚慰金4万元，总计373,278.08元；案件诉讼费由被告负担。 承德市中心医院辩称，一、本案为医疗损害责任纠纷，适用过错责任原则。根据过错责任原告的构成要件，要求损害事实客观存在、行为具有违法性、违法行为与损害之间存在因果关系、行为人具有过错。而违法行为与损害结果之间存在因果关系这一构成要件，因直接关系到责任范围，故尤为重要。二、医疗损害责任范围，根据北京中衡司法鉴定所的鉴定意见，鉴定机构认为医方行“右附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除+大网膜切除”符合诊疗规范，但是被鉴定人肿物较大，医方未考虑行直视下剖腹探查术及对相关术式进行告知，腹腔镜手术探查过程中发生“肿物破裂”，不能完全除外操作的相关性，医方存在过错。但是在医疗行为与损害后果的因果关系分析中，上述告知方面的过错并未被认定为因果关系中的过错，而对于术后被鉴定人在化疗期间出现绞窄性肠梗阻内疝，医方诊断略偏晚，存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。上述两行为结合原告的后续治疗，能够证明告知方面的过错与原告损害后果不存在因果关系。首先，根据鉴定意见因果关系分析能够证明原告之病症具有手术指征，可行腹腔镜或开腹手术探查，即腹腔镜和开腹手术均可实施，被告承德市中心医院对原告行腹腔镜手术并无过错；其次，被告在告知上的过错并未造成原告损害后果的发生和客观存在。鉴定意见因果关系分析中虽然存在“术中造成肿瘤破裂，可能引发肿瘤组织扩散...”的描述，但在因果关系分析中并未将此认定为因果关系中的过错。此后，鉴定机构复函对于上述不确定意见又给出了确定性结论，根据复函第二条“医方没有违反法定诊疗义务1.被鉴定人发生腹、盆腔（含左卵巢）广泛转移，是自身疾病性质、发生、发展所造成的”内容，所以，虽然术中造成肿瘤破裂，但是原告发生腹、盆腔（含左卵巢）广泛转移系其自身疾病所致，非被告诊疗行为或过失过错所致。同时，根据中国医学科学院肿瘤医院病理报告单受手术记录，能够证明原告实际上并未发生腹、盆腔广泛转移，病理报告显示“全宫+左附件等14个标本中仅左侧附件区为腺癌，其他13个标本均未见癌。”由此，原告并不存在“腹、盆腔广泛转移”。而根据手术记录显示“左卵巢囊实性肿物...表面光滑，肿物表面无乳头...”，由此，能够证明肿瘤于左卵巢囊内，而非被播散、种植于左卵巢等器官表面，且表面光滑、无乳头。根据该肿瘤特性，完全能够排除系播散、种植转移形成，而系其自身疾病所致。根据上述因果关系即违法行为与损害之间存在因果关系分析，能够证明被告仅存在原告化疗期间出现绞窄性肠梗阻内疝诊断略偏晚的过错，该过错与原告的损害后果有一定的因果关系，所以，被告应就该损害后果承担相应的医疗损害责任。除此之外，原告于被告处的其他诊疗及原告于其他医疗机构的治疗所产生的相关费用不属于被告的责任范围，对此，被告不应当承担医疗损害赔偿责任。三、医疗损害责任程度。鉴于上述答辩意见，被告应就原告绞窄性肠梗阻内疝所导致的损害及小肠部分切除后果承担医疗损害赔偿责任。原告出现绞窄性肠梗阻内疝发生于第三次化疗期间，第三次化疗，原告于2019年4月23日住院、同年5月14日出院，共计住院22天。此期间发生的医疗费（应当扣除其化疗费用）、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金等，被告应当根据过错程度（轻微原因）承担相应的医疗损害赔偿责任，但是原告主张的精神损害抚慰金，因被告方为轻微责任，被告不应该承担。按照道路交通事故损害赔偿项目及计算标准，被告承担的赔偿比例不应当超过10%。综上，原告方的诉讼请求大部分无事实和法律依据，该部分诉讼请求不应予以支持，请根据原告方自身疾病性质及进程，综合全案证据，作出公正判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的2号证据工作证明及工资表、劳动合同，被告认为工资表的原件应由公司保存，原告不应提供原件，劳动合同应有接受劳务及支付报酬的记录，不予认可；工作证明、工资表属单位出具的证明材料，但无单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，不符合证据的合法性要求，本院不予采信；劳动合同有合同双方的签名或盖章与原告职业资格相符，本院予以采信。4-7号证据承德市中心医院病历、北京门急诊病历、中国科学院肿瘤医院病历、承德医学院附属医院病历及检查报告，被告对其真实性、合法性、关联性无异议，对其证明目的有异议；对于原告提交上述证据的证明目的，本院将结合鉴定机构的鉴定意见予以综合认定。8-10号证据医疗费票据、交通费票据、住宿费票据，被告对其真实性认可，但认为应由其负担的仅是第三次化疗期间因过错导致的医疗费、交通费部分，其他部分不同意承担；上述票据真实、合法，对其真实性本院予以采纳，对于是否应由被告承担，本院将结合被告的医疗过错及过错程度予以综合认定。被告提交的2号证据林巧稚妇科肿瘤学复印内容，原告认为是学术观点，与本案无关；该材料系学术教材内容，不属于证据范畴，被告作为证据提交，本院不予采信。3号证据原告第三次化疗期间的住院费用，拟证明有关费用应以此次住院期间为准；原告认为其仅是一部分住院的费用，没有正式收费凭证，不予认可；该证据与原告提交的此次住院期间的医疗费数额一致，本院予以采信。4号证据会议纪要，拟证明被告不应承担精神损害抚慰金，原告对其真实性认可，但认为达不到其证明目的；该会议纪要系审判过程中对于适用法律问题的参考意见，非证据，被告作为证据提交，本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：2019年2月11日原告郑旭雅因发现盆腔肿物一个月到被告承德市中心医院处就诊，经被告初步诊断为“盆腔肿物性质待查，右卵巢浆液性囊腺瘤？”，原告当日办理住院手续，在出院治疗期间，2019年2月14日在全麻下行腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术，术中剥除肿瘤过程中肿瘤破裂，转开腹行右附件切除术+左卵巢剖探术+大网膜、阑尾切除术+盆腔淋巴结清扫术。2019年2月22日原告出院。此后，原告郑旭雅分别于2019年3月1日至7日、2019年3月15日至4月9日、2019年4月13日至18日到被告处进行第一次化疗、第二次化疗、第二次化疗后发热入院治疗。2019年4月23日，原告因第三次化疗入住被告处，在此次住院治疗期间，原告出现胃部痉挛性疼痛，被告诊断偏晚，导致原告部分小肠坏死并被切除，2019年5月14日原告出院。2019年5月25日原告因第四次化疗，到被告处住院治疗，并于2019年5月31日出院。后原告又陆续至北京地区医院、承德医学院附属医院、中国医学科学院肿瘤医院进行治疗。 本案在诉讼过程中，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错及行为与损害之间是否存在因果关系等事项进行司法鉴定，本院委托鉴定后，2020年7月3日天津迪安司法鉴定中心作出终止鉴定通知；2020年12月30日北京中衡司法鉴定所作出[2020]临床医鉴字第104号司法鉴定意见书，认为：1、在被告为原告进行第一次手术时未考虑行直视下剖腹探查术及对相关术式进行告知，腹腔镜手术探查过程中发生“肿物破裂”，不能完全除外操作的相关性，一方存在过错；2、在原告第三次化疗住院期间，出现腹痛并发生部分小肠坏死，与医方的诊疗行为有一定相关性。同时认为，原告在2019年2月14日进行第一次手术时，原告有手术指征，因术前不能明确病变性质，术中送病理诊断基本明确后采取的手术方式符合诊疗规范，但是医方术前没有告知除腹腔镜以外的手术方式供原告方选择，术中造成肿瘤破裂，可能引发肿瘤组织扩散；术后原告在化疗期间出现绞窄性肠梗阻内疝，医方诊断略偏晚，存在过错，与原告的损害后果有一定因果关系。并认定被告承德市中心医院在对原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害后果之间有因果关系，属轻微原因。 上述鉴定作出后，原告对部分问题向鉴定机构提出异议，2021年4月8日北京中衡司法鉴定所就原告提出的异议问题作出中衡临床医函（2021）第080号复函，明确：在手术中发现问题，可以通过手写添加告知内容，不违反规范；原告发生腹、盆腔（含左卵巢）广泛转移，是自身疾病性质、发生、发展所造成的；病历书写不违反法定诊疗义务。 原告郑旭雅因被告诊疗过错造成的经济损失有：1、医疗费26,791.11元；2、护理费11,538.00元（河北省居民服务和其他服务业上一年度年平均工资为42,115.00元，参考北京中衡司法鉴定所对护理期的鉴定意见，42,115.00元÷365天×100天）；3、住院伙食补助费1,100.00元（参照本地国家机关一般工作人员出差伙食标准，结合原告住院天数，50.00元/天×22天）；4、营养费2,000.00元（有加强营养医嘱，参考鉴定意见，20.00元×100天）；5、交通费500元（原告提交了交通费票据，但多与第三次化疗期间的时间不符，本院结合就医实际情况予以酌定）；6、误工费44,484.00元（原告从事教师职业，河北省教育行业上一年度年平均工资为81,185.00元，参考北京中衡司法鉴定所对误工期的鉴定意见，81,185.00元÷365天×200天）；7、残疾赔偿金149,144.00元（原告小肠部分切除术后为九级伤残，参考河北省上一年度城镇居民人均可支配收入，37,286.00元×20年×0.2）；8、鉴定费24,150.00元；9、精神损害抚慰金4,000.00元；合计263,707.11元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告郑旭雅在被告承德市中心医院住院化疗期间，发生痉挛性胃部疼痛，而作为医方的承德市中心医院诊断略偏晚，导致原告部分小肠坏死被切除，其诊疗行为存在过错，应对因此过错行为导致的损害后果向原告郑旭雅进行赔偿。原告郑旭雅认为被告在其第一次住院时未向其告知手术选择方式及诊疗行为存在过错，要求被告对其在被告处所发生的全部费用及在其他医疗机构治疗发生的费用承担赔偿责任，但经北京中衡司法鉴定所就原告的损害及被告的诊疗行为进行鉴定可知，被告承德市中心医院仅在“术前没有告知除腹腔镜以外的手术方式供原告方选择，术中造成肿瘤破裂，可能引发肿瘤组织扩散”及原告出现“绞窄性肠梗阻内疝，医方诊断略偏晚”方面存在过错，且通过该鉴定机构的复函可以确定肿瘤组织扩散系原告自身疾病性质、发生、发展所造成，故就原告的损害、经济损失与被告的诊疗行为间，仅其第三次化疗期间的损失与医方诊断略偏晚的行为之间存在因果关系。综上，对原告主张的与此次治疗无关的经济损失，本院不予支持。 原告郑旭雅因所患“盆腔肿物”疾病入院治疗，其自身疾病的发生、发展是自身损害后果的根本性原因，被告承德市中心医院在诊疗过程中的过程与原告的损失之间具有轻微原因的因果关系，综合原告自身后果产生的原因力比例，对原告的经济损失，本院酌情认定被告承德市中心医院负有25%的赔偿责任。被告承德市中心医院的偏晚诊断行为，造成原告部分小肠坏死并切除，给原告造成了身体、精神损害，被告应结合其自身过程程度赔偿原告精神损害抚慰金，对其不同意赔偿的意见，本院不予采纳。综上，被告承德市中心医院应赔偿原告郑旭雅的经济损失为68,926.78元[（263,707.11元-4,000.00元）×25%+4,000.00元]。原告郑旭雅主张被告承德市中心医院承担后续治疗费用，因该损失现并未发生，如与承德市中心医院的诊疗行为有关，其可在实际发生后另行主张，在本次诉讼中本院不予处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第二十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条的规定，判决如下： 一、被告承德市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告郑旭雅医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计68,926.78元； 二、驳回原告郑旭雅的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6,899.00元，由原告郑旭雅负担4,830.00元，由被告承德市中心医院负担2,069.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审 判 长  姜朋飞 人民陪审员  贾连升 人民陪审员  张卫东 二〇二一年六月二十八日 书 记 员  唐凯旋 附相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第七条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十二条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”“农村居民人均纯收入”“城镇居民人均消费性支出”“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于适用的解释》 第一百一十五条单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。人民法院就单位出具的证明材料，可以向单位及制作证明材料的人员进行调查核实。必要时，可以要求制作证明材料的人员出庭作证。 单位及制作证明材料的人员拒绝人民法院调查核实，或者制作证明材料的人员无正当理由拒绝出庭作证的，该证明材料不得作为认定案件事实的根据。