四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终1232号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市南岸长江大道中段11号。 责任人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人：张敏,四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨糠，男，1988年5月24日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠,四川川宜律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司因与被上诉人杨糠意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2021)川1502民初1266号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院(2021)川1502民初1266号民事判决，改判中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司给付杨糠意外伤害保险金16000元；2.案件受理费由杨糠承担。事实和理由：1.保障项目约定的“意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿,每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额：500元,每次事故免赔额100元,给付比例80%,保险险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%,保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。”系保险责任而非免责条款，不以尽到提示和说明义务为生效前提；2.案涉保险是机动车驾驶人员意外伤害保险，并非医疗保险，保险责任中明确了意外医疗费用是补偿原则，保单也载明了给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，并非限制保险人权利、缩减保险人给付义务的免责条款；3.可以重复赔偿的是具有人身属性的项目，对于鉴定费、医疗费等实际支出的财产损失，适用填平补齐原则，获赔的总额以实际发生额为限。 杨糠辩称，医疗保险金按照10%赔付属于免责条款，无论医疗费支出多少，仅有保险金10%的赔付，明显限制了保险人的义务和被保险人的权利，应理解为免责条款，保险公司没有提供证据证明其就该免责条款的内容向杨糠尽到了提示说明义务，其保险条款不成为合同的内容。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 杨糠向一审法院起诉请求：1.判令中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司支付杨糠意外伤害保险金40000元；2.判令中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：对双方无争议的投保情况（投保人、保险险种、保险期间、被保险人）、事故情况（交通事故致残）、医疗费34388.1元、伤残等级（八级伤残）等诉称事实，一审法院依法予以确认。 对双方存在异议的事实一审法院认定如下： 保险单约定：1.保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。 2.特别约定：伤残等级赔付按保险金额的：第一级100%、第二级90%、第三级80%、第四级70%、第五级60%、第六级50%、第七级40%、第八级30%、第九级20%、第十级10%。 一审法院认为，杨糠向中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司投保机动车驾驶人员伤害保险（意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立。杨糠在保险期间发生保险承保范围内的事故，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为：1.保险条款中比例赔付是否发生法律效力；2.医疗费限额及是否适用补偿原则；3.医疗费用免赔额及给付比例是否发生法律效力。具体分析如下： 针对焦点1：比例赔付条款是否发生法律效力。比例赔付条款性质并非免责条款，而系保险责任条款，不以尽到醒目提示、明确告知义务为生效前提，故比例赔付条款发生法律效力。 针对焦点2：医疗费限额及是否适用补偿原则。中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司辩称案涉意外医疗保险限额应按照保险单的约定不超过保险金额的10%即4000元。案涉保险单中约定意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元,按照通常理解，身故、残疾给付，意外医疗费用补偿并未有相应的理赔比例，即意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿的保险限额共计40000元。但该保单又约定保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%,两条约定存在冲突。按照保险金额的10%赔付医疗保险费实际是对医疗费用保险金额的限缩解释,因该解释不利于被保险人,故应由投保人与保险人达成一致意见形成约定或投保人认可保险人提出的限制条件。但中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司未提供证据证明该限缩解释是双方共同协商的结果,也未提供证据证明杨糠认可该约定(杨糠未在该约定处签字予以确认),故限缩约定因缺乏依据而未成立。即使该约定成立,依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定,“采用保险人提供的格式条款订立保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案《机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单属于格式条款,其关于意外医疗保险金额存在两种解释,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,即作出有利于被保险人杨糠的解释,因此,一审法院对中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司辩称的案涉保险单中意外医疗费用保险金额为4000元不予采信。 关于是否适用补偿原则。法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。机动车交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同系两个不同的法律关系，可以并存不悖，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于侵权法律关系与合同法律关系并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。杨糠购买的案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。同理，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司计算杨糠意外医疗理赔金额时扣除了已从机动车交通事故责任纠纷中获得的医疗费赔付，应提供证据证明已将杨糠从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 针对焦点3：医疗费用免赔额及给付比例是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”之规定，一审法院认定医疗费用免赔额及给付比例条款约定均属保险人免除责任的条款。中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司应对上述免责条款尽到提示和明确告知义务。案涉保险中既未对该条款尽到加粗、加黑等醒目的提示，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司也未向一审法院举证证明已向投保人对免责条款尽到了明确说明义务，故一审法院认定中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司对上述免责条款未尽到提示、明确说明义务，该条款对杨糠不生效。 对杨糠诉请的意外伤害保险金40000元。杨糠构成8级伤残，伤残保险金的理赔金额应为40000×30%=12000元。因医疗费可以双赔，且免赔额及赔付比例对杨糠不产生效力，故医疗费理赔金额为杨糠实际产生的医疗费共计34388.1元。案涉保险限额为40000元，杨糠的伤残保险金加上医疗费保险金已超过案涉保险限额，故中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司应向杨糠理赔意外伤害保险金40000元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔付杨糠意外伤害保险金40000元。如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取为400元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为案涉保险合同中约定意外医疗保险金不超过保险金额的10%是否属于免责条款。 对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。案涉意外伤害保险的保障项目为“意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿”，无主险和附加险之分，保险金额为40000元。保险合同中约定“保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限”，该约定对意外伤害保险金总额项下的医疗费用分项保险金额进行了限制，从其文义及作用来看,对保险人在赔偿限额内的部分责任进行了限定,该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司未能提供证据证明已向投保人尽到提示和明确说明义务，故前述保险条款对杨糠不产生效力。因杨糠在机动车交通事故责任纠纷一案中产生医疗费34388.1元，与伤残赔偿金的总和，已超过本案保险金额（40000元），故中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司应当全额支付杨糠意外伤害保险金40000元。 对于医疗费用能否在交通事故侵权责任纠纷及本案保险合同纠纷中双重赔偿的问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，上述规定明确限制保险人在人身保险中行使代位追偿权，而被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司认为医疗费应当适用补偿原则的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费400元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 龙 雨 审 判 员 张力骁 二〇二一年六月三日 法官助理 王倩影 书 记 员 邱 洁