云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云25民终685号上诉人（原审原告）：黄永祥，男，1969年12月8日生，汉族，住云南省石屏县。上诉人（原审原告）：韩艳，女，1977年5月6日生，壮族，住云南省石屏县。二上诉人共同委托诉讼代理人：朱航呈，云南贞元律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）：石屏县人民医院，住所地：云南省石屏县异龙镇湖滨路**。法定代表人：李安林，职务：代理院长。委托诉讼代理人：范雄。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：苏梁，云南乾鹏律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。原审被告：红河哈尼族彝族自治州第三人民医院，住，住所地：云南省个旧市金湖东路**/div>法定代表人：杨连升，职务：院长。委托诉讼代理人：尹昭昱。代理权限为特别授权代理。上诉人黄永祥、韩艳因与被上诉人石屏县人民医院（以下简称“石屏医院”），原审被告红河哈尼族彝族自治州第三人民医院（以下简称“州第三医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省石屏县人民法院（2020）云2525民初614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本院现已审理终结。上诉人黄永祥、韩艳上诉请求：撤销云南省石屏县人民法院（2020）云2525民初614号民事判决；改判被上诉人石屏县人民医院赔偿黄永祥、韩艳以下经济损失（医疗费7883.76元、死亡赔偿金724760元、丧葬费53257元、精神抚慰金30000元、办理丧葬事宜交通费2000元、办理丧葬事宜住宿费3000元、办理丧葬事宜误工费5000元，合计825900.76元）或发回重审；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其理由：1.上诉人已经向原审法院书面申请书要求一审法院责令石屏医院提交“120急救病历”、“抢救记录”、“会诊记录”等，但石屏医院仅提交了“120急救病历”，审理医疗纠纷案件及关键的病历资料至今无法获取，导致无法完整、客观、充分地反映患儿病情变化、医院抢救措施、治疗措施、用药等客观情况，应推定石屏医院存在过错。2.上诉人并未主动拒绝住院治疗。在《患者拒绝住院治疗告知书》上签名的是患儿黄裕钦的家属欧阳俊并非患儿的父母，不应认定上诉人主动拒绝住院治疗。3.由湖北诚实计算机司法鉴定所出具的鉴定意见可以证实石屏医院对病历存在删除、修改、增加病历的行为，但一审却错误认为增加病情描述系“细化”。4.一审法院采用百度百科中关于“篡改”的定义擅自进行解释，缺乏充足的法律依据。结合鉴定意见可看出本案的真实急诊时间为10时50分，鉴定意见分析中明确电子病历最后保存时间为11时25分，故该电子病历存在修改患儿病情的情况。5.依据侵权责任法第五十八条的规定，因双方封存的电子病历已被篡改，故本案应适用推定过错原则，由石屏医院承担医疗损害赔偿责任。6.石屏医院未能举证证明其诊疗行为与患儿死亡之间无因果关系，应承担举证不能的法律后果。正是因为石屏医院修改病历的行为实质造成了病历资料不真实、不完整，无法完整反映患儿病症发展的全过程，无法分析评判医疗措施是否得当，用药是否得当，是否符合诊疗规范等，最终影响法院无法准确、公平评判患儿本身疾病的参与程度，为此石屏医院负有不可推脱的责任，也应承担本案的赔偿责任。7.一审期间上诉人已递交了《案件受理费减免申请书》、《低保证》、《残疾证》，应减免其预交的诉讼费。综上，请求二审支持其上诉请求。被上诉人石屏医院辩称，1.涉案病历仅有“120急救病历”，已完整提交法庭，并非石屏医院有意隐瞒，而是确实再无其他有关病历。石屏医院不可能也无必要事后编造出一些并不存在的病历。2.石屏医院在本案中不存在医疗过错。患儿两次到石屏医院就诊，并未住院，整个治疗前后仅一、二个小时，也未对其进行手术，整个检查、治疗过程上诉人均在现场，没有提出任何异议，石屏医院所做检查及治疗均符合相关规范操作。3.法律规定的篡改系行为人主观上为了逃避责任，客观上实施了虚构事实、隐瞒真相的行为。就本案而言石屏医院确实存在修改病历的行为，但该修改行为不是为了虚构事实或者掩盖事实真相，仅是进一步补充完善患儿病情，不属于侵权责任法第58条的规定的篡改。4.石屏医院认可封存的电子病历确实与出具给上诉人的病历有不一致之处，系医院管理上存在的问题，修改病历仅是进一步补充完善。当时因患儿需要转院应上诉人要求出具了一份手写的病历，其上有手写的双氯芬酸钠栓，该药品系针对患者发烧症状的开出的退烧、止痛类药，提供给上诉人也是为了让接收医院知晓用过何种药物；电子病历中细化为“急性淋巴白血病”是对白血病病学分类上的细化。上述行为均未对患儿后续治疗造成任何影响。5.现无任何证据证明对患者的诊疗后果系因石屏医院的行为导致。综上，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。原审被告州第三医院陈述，州第三医院不会以其他医院出具的诊断结果武断认定病患的病情，本案中上诉人提供给州第三医院由石屏医院出具的手写病历，州第三医院仅作为一个参考的依据，州第三医院只能依据本院的诊断结果进行诊治。在对涉案患儿的治疗过程中，州第三医院无任何过错，尽力救治患儿，上诉人亦明确放弃对州第三医院的主张。州第三医院在本案不承担任何责任。黄永祥、韩艳向一审法院起诉请求：1.由被告在云南省省级媒体上公开向原告道歉；2.由被告向原告赔偿以下损失：医疗费7883.76元、死亡赔偿金724760元、丧葬费53257元、精神抚慰金30000元、办理丧葬事宜交通费2000元、办理丧葬事宜住宿费3000元、办理丧葬事宜误工费5000元，以上合计825900.76元；3.鉴定费5万元由被告承担；4.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：黄裕钦系两原告之子。2020年4月21日01:31，黄裕钦因发热，被家人送到石屏医院治疗。经诊断，体温38.3Ｃ，咽部稍红；病情诊断为：急性上呼吸道感染，白细胞减少症，急性淋巴细胞白血病。处理：对症治疗；若反复发热，建议到昆明上级医院就诊。之后，黄裕钦在家人陪同下离开石屏医院。9:55，石屏医院120急救中心接到136××××****急诊电话，10:10石屏医院到达发病现场即万德酒店，10:20将黄裕钦接到石屏医院。120急诊病历记载为“主诉：发热2天，抽搐1次；主要病史：2天前患者出现发热，最高体温39.7Ｃ，自服‘布洛芬混悬液’退热治疗，30分钟前，患者突然出现全身抽搐，意识丧失，双眼上翻，双手握拳，无口吐白沫，二便失禁等不适。在院外未治疗，急拨120急救，既往有白血病3年，行化疗治疗。初步诊断：1.发热性惊厥，2.急性淋巴细胞白血病。”在医患双方共同封存病历中的《门（急）诊病历》记载：“就诊日期：2020-04-2110:50，姓名：黄裕钦，性别：男，年龄13岁。主诉：发热2天，抽搐1次。现病史：2天来患儿出现发热，体温最高39.7Ｃ，今晨出现抽搐1次，表现为意识丧失，双眼上翻，双手握拳，余诉说不清，家属自行服药为‘布洛芬混悬液’退热处理好转不明显，120急送我院就诊，家属要求至个旧市人民医院继续治疗。既往史：白血病（规律化疗）。体格检查：体温37.1Ｃ，颈部稍抵抗，咽稍充血，双肺呼吸音清，余病理征阴性。初步诊断：急性淋巴细胞白血病。其他诊断：1.中枢神经系统感染？处理：对症治疗（给予甘露醇80ｍｌ降颅内压，苯巴比妥片镇静处理）；20%甘露醇注射液（基），20%250ｍｌ；用法：80ｍｌ，立即、静脉点滴（40滴／分）；苯巴比妥片（基）30ｍｇ＊100片，用法：30ｍｇ，每日两次，口服。”该病历由石屏医院儿科盖章，医师“白秀莲”签名。由黄裕钦家属转交给州第三医院的《门（急）诊病历》记载的内容与上述病历存在下列差异：“主诉：发热2天；”“初步诊断：白血病；”手书“双氯芬酸钠栓，半颗。”该病历由医师“白秀莲”签名，无石屏医院儿科盖章。同日，黄裕钦家属欧阳俊在《患者拒绝住院诊疗告知书》签名。随后黄裕钦被送往州第三医院。15:44，黄裕钦被家人送到州第三医院治疗，经诊断病情为：急性淋巴细胞白血病，颅内感染，阴沟肠杆菌感染，凝血功能异常，白细胞减少，颅内继发恶性肿瘤，症状性癫痫（继发性癫痫），高钠血症，高氯血症。治疗方案为：1.完善相关检查；2.立即予心电监护，保持气道通畅、通知病危、给予镇静、降低颅内压、留置导尿、请相关科室急会诊对症支持等治疗；3.请示上级医师指导进一步诊疗。2020年4月29日10:26，黄裕钦经抢救无效，死亡原因为颅内感染。本案于2020年7月7日立案受理后，两原告提出申请，要求对两被告的电子病历真实性与完整性进行司法鉴定。2020年9月28日，各方当事人在选择鉴定机构时，一审法院再次向两原告询问，是否需要对两被告的诊疗行为存在过错责任申请鉴定，两原告明确表示不申请此项鉴定。经湖北诚实计算机司法鉴定所对两被告的电子病历与纸质病历对比发现，石屏医院于2020年4月21日10:50作出的《门（急）诊病历》最后保存的时间为“2020-04-2111:25:36.177的电子病历信息与石屏县人民医院封存病历第2页纸质病历内容吻合，但与红河州第三人民医院病历第110页纸质病历内容存在与表1相同三处差异。”鉴定结论为“石屏县人民医院提供的患者黄裕钦电子病历有多处删除与增加修改的行为，该电子病历不真实。红河州第三人民医院提供的患者黄裕钦电子病历真实。”审理中，两原告明确表示放弃对州第三医院的诉讼请求；两原告与石屏医院对诊疗行为是否存在过错，各持己见。一审法院认为，本案的争议焦点是：一、石屏医院对黄裕钦的电子病历有多处删除与增加、修改的行为是否属于篡改病历；二、石屏医院对黄裕钦的诊疗行为是否存在过错。关于本案的第一个焦点问题。《司法鉴定意见书》对石屏医院的载明同一时间出现两份不同《门（急）诊病历》的结论为“删除与增加修改”，而《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中并无此类规定。关于两原告主张“删除与增加修改”就是“篡改”的问题，篡改是指有意用作伪的手段对经典、理论、政策等改动或者曲解。本案中，两份《门（急）诊病历》形成的时间相差35分36秒177；根据《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，石屏医院对病历的修改确实并不规范，但其对主诉“发热2天”、初步诊断“白血病”内容予以保留，而对主诉内容增加“抽搐1次”，对初步诊断“白血病”进一步的细化“急性淋巴细胞白血病”，修改的内容没有改变病历的实质内容；而“双氯芬酸钠栓”在患者的处方笺中具有相同的内容。根据《病历书写基本规范》第十三条“门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。”第十四条“门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”的规定，明确了书写病历的内容及要求，石屏医院的病历中具有上述内容。根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十条“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力”的规定，可见，电子病历是否必须电子签名并无强制性规定。根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十二条第一款“医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。”《医疗机构病历管理规定》第四条“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力”的规定，病历书写，不论纸质病历还是电子病历均应当客观、真实、准确、及时、完整、规范制作，门（急）诊病历的内容应当在患者就诊时及时完成，故石屏医院存在对病历资料“删除或者增加修改”的行为，但该行为未产生造成实质性的影响，其情节也未达到篡改。故两原告主张石屏医院篡改病历的理由并不成立，不予支持。关于本案的第二个焦点问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款“对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。”本案系医疗损害责任纠纷，诊疗行为是否存在过错，需经有关专业机构鉴定认定。2020年9月28日，本院向两原告释明，是否对两被告的诊疗行为存在过错责任申请鉴定，但直到本案一审判决前，两原告均未提交鉴定申请书。关于两原告依据《司法鉴定意见书》，认为石屏医院存在篡改病历资料，由此推定石屏医院存在过错的问题。适用过错推定原则时，原告应举证证明下列三个要件：违法行为、损害事实、因果关系。《司法鉴定意见书》中并未明确石屏医院在诊疗过程中发生损害事实，也未明确“删除或者增加修改”病历的行为与黄裕钦的死亡之间存在必然的因果关系，更没有其他证据证明，由于石屏医院的病历不真实，导致无法评价医方的诊断行为。可见，两原告的举证责任并未完成，根据目前的证据，并不能证明石屏医院的诊疗行为存在过错。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款的规定，判决：“驳回原告韩艳、黄永祥的诉讼请求。案件受理费12060元，由原告韩艳、黄永祥负担”。二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。二审审理查明的事实除与一审查明事实一致外，另查明，黄裕钦生于2006年10月14日，于2017年10月在州第三医院确诊为急性淋巴细胞白血病，先后在州第三医院、云南省肿瘤医院、成都军区昆明总医院（43医院）接受治疗。综合当事人的诉辨主张，本案争议焦点为：石屏医院删除、增加、修改涉案电子病历的行为是否符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条篡改病历的评判标准。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害侵权责任的构成要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案中，上诉人对被上诉人石屏医院为患者黄裕钦提供诊疗行为是否存在医疗过错责任明确不申请鉴定，而是申请对石屏医院、州第三医院治疗过程中形成的电子病历真实性及完整性进行电子数据司法鉴定。经鉴定，湖北诚实计算机司法鉴定所出具“石屏县人民医院提供的患者黄裕钦电子病历有多处删除与增加修改的行为，该电子病历不真实”的鉴定意见，上诉人依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，主张石屏医院存在篡改患者病历的行为，应推定石屏医院在对患者黄裕钦的诊疗过程中存在医疗过错。双方对涉案电子病历是否构成“篡改”各执己见。依据《篡改（污损）文件鉴定规范》（SF/ZJD0201005-2010）第3.1条款“变造文件：特指狭义的篡改文件，即在原真实文件的基础上，采用各种作假手段对原真实文件的局部内容加以改变形成的内容虚假的可疑文件。常见的变造手段有：添加、涂改、擦刮、消退、掩盖、粘贴、拼凑、挖补、换页、拆封等”；第3.2条款“添改文件：指采用添加、改写等手段在原真实文件（或文字）的基础上添加部分内容（或笔画），对原真实文件的局部内容加以改变形成的内容虚假的可疑文件”；第3.6条款“消退文件：指采用各种消退手段消除原真实文件的局部内容，必要时添加所需内容形成的内容虚假的可疑文件”。据此，本案封存的电子病历是否对患者病情进行虚假描述系认定涉案病历资料是否被篡改及适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定医疗机构存在过错的前提和基础。具体于本案中逐项分析评判如下：（1）关于封存电子病历中“主诉”部分增加“抽搐1次”的叙述。经审查，该叙述来源于石屏医院交由上诉人持有的病历载明：“现病史：…今晨出现抽搐1次”，电子病历的该项叙述真实还原了患者就诊时的症状，未构成虚假描述；（2）关于封存电子病历中“初步诊断”部分增加“急性淋巴细胞白血病”的情况。经审查，患者黄裕钦之前在成都军区昆明总医院诊断病情为“急性淋巴细胞白血病”，2020年4月29日州第三医院诊断患者黄裕钦亦为“急性淋巴细胞白血病”，均与黄裕钦的病情诊断相符，电子病历的该项叙述系对患者黄裕钦病情的进一步完善，与黄裕钦实际病情相符，不构成虚假陈述；（3）关于封存的电子病历中“其他诊断”部分没有记载“双氯芬酸钠栓”的问题。经石屏医院医务工作人员到庭陈述该项药物系针对患者发烧症状开出的退烧、止痛类药，同时也是为了让后续接收的医院知晓患者之前的用药情况；州第三医院陈述，上诉人就诊州第三医院时提交由石屏医院出具的手写病历，仅作为州第三医院诊治行为的参考，不对具体诊治行为产生实质性影响。依据《病历书写基本规范》第十一条“门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等”的规定，经审查，石屏医院在其“处方签”中记录该项药物的开具及使用情况：“双氯芬酸钠栓，用法25mg、塞肛、立即、50mg*10、数量1粒”；上诉人明确黄裕钦遵医嘱塞肛使用。据此，处方签与电子病历共同形成患者相关病历资料，石屏医院未对病历资料作虚假描述；（4）关于封存电子病历保存时间在患者离开石屏医院之后的问题。石屏医院对此解释为：本案患者黄裕钦挂急诊科，在石屏医院就诊时间较短，电子病历形成于后是事实但未对患者造成实质影响。该解释能与本案客观事实相符，且不构成《篡改（污损）文件鉴定规范》所规定的对病历内容的更改。综上，本案封存电子病历仅从计算机信息比对角度出发确实存在删除、增加、修改的情况，但该行为不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条认定“篡改病历资料”的法律规定。上诉人关于石屏医院系有意篡改病历，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定石屏医院存在医疗过错并承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。另，本案无证据证明石屏医院及州第三医院在对患者黄裕钦的诊疗过程中存在医疗过错行为，也不存在法律规定应适用推定过错原则由医疗机构举证证明其医疗行为与患者损害之间无因果关系的事实，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人黄永祥、韩艳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12060元，由上诉人黄永祥、韩艳共同负担，本院予以免交。本判决为终审判决。审判长 何 红审判员 宋安娥审判员 王 鹏二〇二一年六月七日书记员 赵玉婷