湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0722民初1335号原告：陈剑，男，1979年2月9日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：殷铁刚，汉寿县顺通法律服务所法律服务工作者。委托诉讼代理人：吴立美，常德市武陵区振兴法律服务所法律服务工作者。被告：中国人寿财产保险股份有限公司常德市汉寿县支公司，住所地湖南省常德市汉寿县沧浪街道西湖社区新S205线与芙蓉西路交汇处商铺1楼116号及2楼202号。负责人：吴明燕，该支公司经理。委托诉讼代理人：王平，男，1984年6月29日出生，系该支公司职员。原告陈剑与被告中国人寿财产保险股份有限公司常德市汉寿县支公司（以下简称人寿财险汉寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈剑的委托诉讼代理人殷铁刚、被告人寿财险汉寿公司的委托诉讼代理人王平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈剑向本院提出诉讼请求：判令人寿财险汉寿公司在保险限额内向陈剑赔偿意外伤害金100000元，意外医疗金5000元，鉴定费1000元，合计106000元。事实和理由：2020年8月11日，陈剑因意外受伤住院，陈剑在人寿财险汉寿公司投保了一份《团体人身意外伤害保险》，保险合同约定：团体人身意外伤害保险金额100000元，意外医疗金5000元。保险合同期为：2020年6月30日零时起至2021年6月29日二十四时止。陈剑认为，人寿财险汉寿公司收取了保费并出具了保单，双方已形成保险合同关系，陈剑在保险期内因意外受伤住院，人寿财险汉寿公司应向陈剑支付保险金，现陈剑为维护自身合法权益，特诉至法院。人寿财险汉寿公司辩称，1.人寿财险汉寿公司与投保人汉寿县扶贫移民开发局之间有产品名称为扶贫特惠保的政策性保险合同关系，保险期限为2020年6月30日至2021年6月29日；2.根据投保人单位汉寿县扶贫开发办文件规定：对于有第三方责任人的不在理赔范围，本案涉及的保险合同不等于一般的商业保险，涉及到政策性保险，因此除一般遵守保险合同的约定外，优先适用政府理赔政策，根据陈剑村委会证明证实，陈剑在株洲务工受伤，应属于由第三方责任赔偿的范围，因此根据汉寿县扶贫开发办的文件规定，保险公司不能赔付；3.本案如正常赔付，人寿财险汉寿公司根据保险合同约定内容进行赔付；4.人寿财险汉寿公司不承担本案诉讼费及鉴定费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院认定如下：陈剑提交的团体人身意外伤害保险单，对其真实性予以采信；提交的扶贫手册、服务协议、常住人口登记卡、汉寿县崔家桥镇毛家冲村村民委员会出具的抚养关系证明，对其真实性及证明目的均予以采信；提交的陈剑住院病历资料、太子庙中心医院住院发票复印件、门诊发票，对其真实性予以采信，能证明陈剑住院治疗情况及花费住院医疗费14037.85元的事实；提交的常德市司法鉴定中心作出的常德司鉴中心[2021]临鉴字第136号、常德司鉴中心[2021]临鉴字第586号司法鉴定意见书、鉴定费发票，对其真实性、合法性、关联性均予以采信，能证明陈剑受伤构成十级伤残，需要后续治疗费17000元的情况；提交的汉寿县崔家桥镇毛家冲村村民委员会出具的受伤情况证明、湖南丰浩建筑工程有限公司营业执照、转账记录，能证明陈剑在株洲工地上意外受伤的事实，对其他证明目的不予采信；提交的服务告知卡，不能达到其证明目的，不予采信。人寿财险汉寿公司提交的团体人身意外伤害保险单、人身意外伤害保险投保单（团体）、中国人寿财险保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准、团体人身意外伤害保险附加疾病住院医疗保险条款、关于印发常德市扶贫特惠保实施方案的通知及常德市扶贫特惠保工作实施方案，对其真实性、合法性、关联性均予以采信，能证明保险合同约定的内容。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年6月30日，汉寿县扶贫开发办公室为陈剑等30177人投保了人寿财险汉寿公司的《团体人身意外伤害保险》附加《意外伤害医疗费用保险》及《超龄人员保险》，约定被保险人人群年龄在17周岁（含）-60周岁（含）的人员（以投保年龄为准）团体人身意外保险条款项下因非自然灾害原因造成的意外事故每人保险金额5万元，因自然灾害原因造成的意外事故每人保险金额10万元；附加意外伤害医疗费用保险项下造成的意外事故产生的住院医疗费用每人保额0.5万元，门诊产生的医疗费用不在保险责任范围内，住院医疗费用不设置起付线，保险公司扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分，在保险额度内，对其余额按90%的比例给付保险金。根据《人身保险伤残评定标准》规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金；保险期限自2020年6月30日起至2021年6月29日止。2020年8月11日，陈剑在株洲工地务工时意外受伤，在汉寿县太子庙中心医院住院治疗19天，花费住院医疗费14037.85元。2021年4月2日，常德市司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书评定，陈剑的本次损伤为十级伤残。2021年6月8日，常德市司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书评定，陈剑右胫骨远端粉碎性骨折内固定物（钢板及四枚螺钉）取出术需17000元。本院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案投保行为发生在民法典施行前，应当适用当时的法律、司法解释的规定。2020年6月30日，汉寿县扶贫移民办公室为陈剑在人寿财险汉寿公司投保《团体人身意外伤害保险》附加《意外伤害医疗费用保险》及《超龄人员保险》，并交纳了保险费，该保险合同成立并生效。陈剑是本案团体人身意外伤害保险的被保险人，在保险期间内因意外受伤，有权要求人寿财险汉寿公司赔付保险金。陈剑因非自然灾害造成意外事故，按保险合同约定的评定标准为十级，故人寿财险汉寿公司应赔偿陈剑伤残保险金5000元（50000元×10%）。关于住院医疗费用，人寿财险汉寿公司辩称保险合同约定应扣除社会基本医疗和任何第三方已经补偿或者给付部分，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定可见，人身保险不适用损失补偿原则，故对人寿财险汉寿公司的该辩称意见，不予采纳。陈剑住院医疗费应按保险合同中的约定并实际发生的限额4500元（5000元×90%）赔偿，陈剑的住院医疗费（包含后续治疗费）已超保险限额4500元，故人寿财险汉寿公司应赔偿陈剑住院医疗费保险金4500元。陈剑支付的鉴定费1000元，系为确定伤残程度所支出的必要、合理的费用，应由人寿财险汉寿公司承担。故对陈剑的诉讼请求部分予以支持。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第四十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司常德市汉寿县支公司于本判决生效后10日内支付陈剑伤残保险金5000元、住院医疗费保险金4500元，共计9500元；二、中国人寿财产保险股份有限公司常德市汉寿县支公司于本判决生效后10日内支付陈剑鉴定费1000元；三、驳回陈剑的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1210元，由陈剑负担1102元，中国人寿财产保险股份有限公司常德市汉寿县支公司负担108元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  杨恒胜二〇二一年六月二十八日法官助理殷璇书记员张硕附：本判决书所适用的法律条文《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。