辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终5204号上诉人（原审原告）：景微，女，1978年12月22日出生，汉族，住沈阳市于洪区。委托诉讼代理人：张妮娜，辽宁同方律师事务所律师。上诉人（原审原告）：王心蕊，女，2001年12月2日出生，满族，住沈阳市于洪区。委托诉讼代理人：韩晓光，辽宁同方律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：沈阳市于洪区中医院，住所地沈阳市于洪区南阳湖街**。法定代表人：李刚，职务院长。委托诉讼代理人：王志红、冯永，辽宁成功金盟律师事务所律师。上诉人景微、王心蕊因与被上诉人沈阳市于洪区中医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市于洪区人民法院（2019）辽0114民初10743号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，依法审理了本案。本案现已审理终结。景微、王心蕊的上诉请求：一、撤销原审判决并改判被上诉人承担责任；被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、被上诉人对于王子光的死亡具有过错，其应当承担赔偿责任。根据《侵权责任法》第五十八条及《民法典》第一千二百二十二条规定，结合本案，被上诉人存在以下行为：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。具体体现为：1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》的规定“使用头孢菌素类药物，有其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用；用药过程中发生过敏反应，需立即停药”。首先，被上诉人给王子光注射头孢他啶违反《抗菌药物临床应用指导原则》。根据被上诉人提供的住院病历记载，王子光有磺胺类药物过敏史，根据指导原则，必须有明确的应用指征才可以使用头孢类药物，而本案庭审中上诉人多次询问被上诉人及鉴定人，王子光使用头孢类药物是否有明确的应用指征，鉴定人均避而不答。更可笑的是，被上诉人的回复居然是“王子光在第一次做手术的时候也使用了头孢类药物，所以院方对王子光使用头孢他啶没有过错”，暂且不论被上诉人在给王子光使用头孢他啶时并不知道王子光第一次手术时使用过头孢类药物（王子光死亡后，被上诉人调取王子光的住院病历才知道王子光第一次手术的情况），普通人尚且知道头孢类药物前必须做试敏，更何况王子光第一次使用是在一年半以前。其次，王子光用药过程中发生过敏反应，被上诉人没有立即停药，违反《抗菌药物临床应用指导原则》。被上诉人在王子光发生过敏反应后，症状已经缓解，但是在被上诉人实施抢救行为后——在试管内注射地塞米松时将套管内剩余头孢他啶注入王子光体内，导致王子光过敏症状加重进而致死。2.被上诉人提供的护士值班记录没有注明医嘱执行情况，违反《中医医院工作制度》第二十七、三十二条。结合本案，暂不论被上诉人是否做过皮试，假设其已经做过皮试，在其提供的护士值班记录以及护士交班簿上并没有记载关于王子光皮试的临时医嘱、医嘱执行情况以及皮试检验标本。3.根据《中医医院工作制度》第二十一条、第二十八条规定，被上诉人对王子光注射头孢他啶时违反《中医医院工作制度》查对制度以及注射室工作制度，注射时没有核对王子光的姓名等——没有询问王子光是否有过敏史、是否做过皮试，执行注射医嘱时没有“三查七对”—没有再次核对王子光是否有过敏史、是否做过皮试以及皮试结果，注射后没有观察王子光的情况—延误抢救时机，没有配备抢救药物，在王子光发生过敏反应后，医护人员返回处置室延误抢救时机。4.根据《中医医院工作制度》第二十六条查房制度，结合本案，根据住院病历记载，主任医师查房时没有审查医嘱，主治医师查房时没有检查医嘱执行情况—是否做过皮试以及皮试结果，违反《中医医院工作制度》规定的查房制度。5.根据《病历书写基本规范》第十六条、第二十二条之规定“告知内容要书面记录”，结合本案，被上诉人没有提供证据证明其对王子光的皮试结果进行过告知，违反《病历书写基本规范》规定。(二)被上诉人存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为。根据《病历书写基本规范》第十六条、第二十二条规定，结合本案，被上诉人向死者家属提供的病历与向一审庭审中向法院提交的病历以及封存病历均不一致，封存病历中没有死亡记录、死亡病程记录、护理单、护理交接单等，被上诉人存在隐匿病历的行为。(三)被上诉人存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为。首先，根据被上诉人提供的王子光住院病历临时医嘱中记载，5月13日“明晨头孢他啶皮试”执行时间一项，存在明显篡改，鉴定人不予理会，一审法院也没有进行审查。其次，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定“因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”，第二十四条“病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存”。但事实时，院方何时完成补记工作上诉人无法知晓，但是王子光2019年5月14日死亡，一审法院开庭开庭时间为2020年9月4日开庭，被上诉人在长达一年半的时间内，都没有对补记的病历进行封存，存在篡改病历的可能。二、沈阳医学院出具的《鉴定意见书》鉴定内容明显依据不足，应当重新鉴定。首先，一审庭审中，鉴定人牛某回答法庭询问时，明确表示“于洪区中医院在王子光的诊疗过程中存在瑕疵”，“医方在皮试、抢救过程中规范性操作有瑕疵”、“鉴定意见中关于“使用头炮他啶无过错”的叙述不准确”，而鉴定报告中对前述情况没有阐述而避重就轻的认定其无过错，鉴定报告自相矛盾，鉴定人员自身已经认可其出具的《鉴定意见书》存在问题，一审法院仍予采纳。其次，根据中国医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中，明确王子光系因过敏致死，而沈阳医学院出具的鉴定报告对沈阳市于洪区中医院在对王子光注射前是否对其进行皮试、临时医嘱单中皮试执行时间修改痕迹均没有评估，对其主张的皮试是否规范、皮试时的药液与王子光注射的药液是否为同一批号、医生和护士对皮试结果判断是否正确，护士交班时是否进行皮试以及是否有相应记载，医生查房时是否询问过皮试以及皮试结果等问题，在没有死亡记录等病历资料的情况就作出院方没有过错的鉴定结论；对王子光治疗时是在左手注射头炮他啶而中国医大大学司法鉴定中心在其右手背皮下组织中检测出头孢他啶等也置之不理，鉴定报告明显依据不足。再次，鉴定报告中对被上诉人在诊疗过程中存在如下问题未予评估，鉴定报告依据不足：关于手术前的检查：没有向王子光询问是否有头孢类过敏史，没有书面记录将皮试结果告知王子光或其家属，没有保存试敏药液，主治医生没有询问皮试结果，院方的术前检查存在过错。关于注射头孢他啶问题，如前所述，现有证据无法证明对具有其他药物过敏史的王子光使用头孢类药物具有明确的应用指征，鉴定报告及一审判决中引用的“符合手术范围大、手术时间长、污染机会增加的预防用药范围”不属于具有明确的应用指征，且注射前没有“三查七对”，注射后没有观察，错过黄金抢救期间，被上诉人对王子光使用头炮他啶具有过错。关于抢救过程：第一，院方注射时没有留观，没有配备过敏性休克的抢救药物，延误抢救时机；第二，抢救时仅仅更换输液管，在王子光已经发生过敏反应后仍然将套管内头孢他啶注射体内，导致王子光过敏反应加重进而死亡；第三，院方违规使用肾上腺素，加剧王子光的死亡。而被上诉人在王子光抢救过程中8分钟内注射三次、1.5毫升肾上腺素，不超过5分钟，20分钟内注射了3.5毫升的肾上腺素，肾上腺素过量。再再次，鉴定书依据的检材（主要是病历资料）不完整。沈阳医学院鉴定时没有死亡记录和死亡讨论记录、护理记录单等，鉴定报告是在检材不完整的情况下作出，鉴定依据不足。最后，根据法律规定，经人民法院通知，鉴定人拒不出庭的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。一审庭审中上诉人申请鉴定人出庭，而陈晓雷无正当理由拒不出庭。以上事实足以证明《鉴定意见书》鉴定依据明显不足，应当重新鉴定。沈阳市于洪区中医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本案系医疗意外，患者去世后，双方当事人一起现场封存了已产生的病历原件，后该病历原件在中国医科大学尸检中心尸检时、沈阳医学院医学鉴定中心进行鉴定时、于洪区法院开庭时，三次现场开启，三次现场封存，因此不存在篡改、隐匿病历的情形，本案经沈阳医学院司法鉴定所作出鉴定意见称我方无医疗过错。景微、王心蕊向一审法院的诉讼请求为：1、判令沈阳市于洪区中医院给付景微、王心蕊误工费333.33元、住院伙食补助费200元、护理费144.4元、丧葬费34546.5元、死亡赔偿金746840元、被抚养人生活费13224元、精神抚慰金50000元、处理丧葬事宜误工费7220元、处理丧失事宜交通费4000元。2、诉讼费由沈阳市于洪区中医院承担。一审法院认定事实：2019年5月13日，王子光以“第二腰椎骨折内固定术后19个月”为主诉，至沈阳市于洪区中医院就医，要求取出内固定物，于洪区中医院经查患者已达到骨性愈合标准，收入院。5月14日早8：00王子光经头孢他啶皮试结果显示阴性，12:30给予术前静脉滴注头孢他啶，12:32发生过敏发应，经抢救无效于13:37死亡。经景微、王心蕊申请，原审法院委托中国医科大学法医司法鉴定中心于2019年8月13日作出司法鉴定意见书，鉴定意见，本例王子光系因静脉滴注头孢他啶引起急性过敏反应，加之患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，导致急性呼吸、循环功能障碍死亡。经景微、王心蕊申请，原审法院委托沈阳医学院司法鉴定所于2020年4月10日作出司法鉴定意见书，鉴定意见，沈阳市于洪区中医院在王子光的诊疗过程中，无医疗过错；王子光的死亡与沈阳市于洪区中医院没有因果关系。一审法院认为:《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案涉及的死者死亡原因经中国医科大学法医司法鉴定意见书认定，王子光系因静脉滴注头孢他啶引起急性过敏反应，加之患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，导致急性呼吸、循环功能障碍死亡。根据沈阳医学院司法鉴定所作出的鉴定意见，沈阳市于洪区中医院在王子光的诊疗过程中无医疗过错；王子光的死亡与沈阳市于洪区中医院没有因果关系。鉴定报告分析说明，院方对王子光的术前检查，符合手术流程，无医疗过错；王子光行腰椎内固定物取出术手术前，院方给予头孢他啶注射，符合手术范围大、手术时间长、污染机会增加的预防用药范围，无医疗过错；院方抢救过程符合过敏性休克治疗原则，无医疗过错。沈阳市于洪区中医院依医疗的需要对患者进行了用药皮试，根据住院病历的记载，皮试结果阴性，医院对患者进行药物的静脉滴注，该诊疗行为完全符合诊疗护理规范规定，由于患者特殊体质导致急性过敏反应。患者死亡的不良后果，并非因医院不当诊疗行为所致，不能认定侵犯了患者的生命权。并且，在患者出现过敏反应后，医院采取了积极的抢救措施，无证据证明本案存在医疗过错行为。本案涉及的死亡后果，是患者自身疾病的自然转归所致，于洪区中医院的医疗行为符合诊疗技术规范,不存在过错。景微、王心蕊要求沈阳市于洪区中医院赔偿无事实及法律依据。关于本案鉴定意见是否应予采信的问题。因景微、王心蕊不能提供证据证明鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足等情况，本案无鉴定意见不予采信的情形，景微、王心蕊重新鉴定的申请不符合民事诉讼证据规则，故本案的司法鉴定意见书应作为本案的裁判依据。本案沈阳市于洪区中医院未提出反诉，故对沈阳市于洪区中医院的返还请求不予审理。综上所述，一审判决：驳回原告景微、王心蕊的诉讼请求。案件受理费4524.20元，由原告景微、王心蕊负担。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院二审依法确认一审法院查明的事实。本院认为，关于沈阳市于洪区中医院是否存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为，根据景微在庭审中所述，“王子光死亡后，景微方请了专业律师和景微一起在医院封存病历，医院拿出已发生病历，医院人员、景微律师和景微一起现场复印，景微律师拿走2份复印件，景微拿走1份复印件，复印后医院和景微方一起把病志原件封存，之后双方在封存病志的封皮和接缝处签字确认，医院盖章。景微方复印和封存病历时未对病历内容提出异议。在中国医科大学和沈阳医学院做司法鉴定时，用的病历均来自于景微方从医院复印后并由景微提交给原审法院的病历。封存病历首次启封于一审开庭时，景微对病历真实性提出异议亦是此时，景微称拆封病历比其提交给鉴定机构的病历多了住院首页、出院预定书、医患协议书、告知书、死亡通知书、住院患者保险类别确认书；临时医嘱第一页头孢他啶皮试中执行时间八点有篡改行为。景微称在一审法院拆封封存病历时封存信封外表的签字盖章均完整。”本院认为，景微在沈阳市于洪区中医院复印和封存病历时未对病历内容提出异议，景微又自述鉴定机构的病历来自于其从医院复印后并由其提交给原审法院的病历，鉴定时景微亦未对病历内容提出异议，在鉴定结果出来后景微称鉴定依据的病历存在伪造、篡改，没有事实依据。因上诉人景微、王心蕊不能提供证据证明沈阳医学院司法鉴定所作出的（2019）沈医鉴字第1333号鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的启动重新鉴定的情形，故原审法院依据司法鉴定意见判决驳回景微、王心蕊的诉讼请求并无不当。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4524元，由上诉人景微、王心蕊负担。本判决为终审判决。审判长 王 勇审判员 李 丽审判员 周玺联二〇二一年六月二十九日法官助理张艳玲书记员孙代宇本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；