吉林省柳河县人民法院   民事判决书   （2021）吉0524民初664号   原告：范某，女，1968年12月15日出生，汉族，住柳河县。       委托诉讼代理人：王某，柳河县法律援助中心律师。       被告：中国XXX人寿保险股份有限公司通化中心支公司。       法定代表人：梁某，副总经理。       委托诉讼代理人：胡某，男，1986年10月10日生，汉族，中国XXX人寿保险股份有限公司通化中心支公司员工，住吉林省通化市东昌区。       委托诉讼代理人：李某，北京盈科（长春）律师事务所律师。       原告范某与被告中国XXX人寿保险股份有限公司通化中心支公司（以下简称XXX保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年6月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告范某及其委托诉讼代理人王某、被告XXX保险公司委托诉讼代理人胡某、李某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。       范某向本院提出诉讼请求：1．被告向原告依约理赔48000元；2．由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年6月5日和2016年5月10日，原告在被告处先后两次投保《XX人生终身寿险（分红型）A款》及《附加XX人生提前给付重大疾病保险A款（2017）》。原告在保险合同生效后，依约向被告缴纳了保险费，2021年3月29日至2021年3月31日期间，原告因患脑膜瘤入住XX市第二医院治疗，因病情严重，实施了头部伽玛刀治疗。原告出院后认为，原告病情符合双方签订合同约定理赔条件，并提出理赔申请，却遭到被告的拒绝，故诉至法院。       XXX保险公司辩称，XXXX第二医院临床诊断范某患脑膜瘤，为良性肿瘤，该疾病不属于重大疾病也不属于特定疾病，条款约定的保险责任之外的疾病被告不承担理赔责任。本案范某没有病历诊断报告，因此范某没有患恶性肿瘤。合同第九项罗列包括恶性肿瘤在内的88种重大疾病，范某所患疾病不属于其中任何一种，亦不属于合同第十项所罗列的特定疾病。投保时被告履行了提示说明义务，投保提示书、投保单、回执均有原告签名，在投保单底部原告书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特定和保单利益的不确定性”。说明被告尽到了提示说明义务，有权拒绝承担支付保险金的责任。原告于2017年诊断为脑囊肿、左侧脑梗死，保险公司按照合同约定赔付了12000元特定疾病保险金。       经审理查明：2014年6月5日，原告范某在被告XXX保险公司投保XX人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加XX人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险金额为3万元。2016年5月10日，原告再次投保上述两份保险，保险金额仍为3万元。其中《附加XX人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第2.3条对于重大疾病保险金的约定为“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零”、特定疾病提前给付保险金的约定为“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20％给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20％超过10万元，则仅给付10万元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降”，9.1条对重大疾病的定义为“本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”，9.1.9条对良性脑肿瘤的定义为“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。原告在上述保险的《个人人身保险投保单》中均书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告于2017年曾诊断为脑囊肿、左侧脑梗死，被告按照合同约定共计赔付了12000元特定疾病保险金（2014年与2016年投保的保险各赔付6000元）。2021年3月29日，原告因病到XX市第二医院住院治疗，经诊断为脑膜瘤，当日进行了伽玛刀治疗。       以上事实有原告提交的XX人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险合同及条款、附加XX人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险合同及条款、诊断书一份、病历一份，被告提交的《XX人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险条款》、《附加XX人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险条款》、病历一份、《个人人身保险投保单》复印件、《个人人身保险产品投保提示书》复印件及当事人陈述在案佐证。       本院认为：《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案原告范某在被告XXX保险公司处先后两次投保了XX人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加XX人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效，双方形成健康保险合同关系。依法成立的合同，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告范某因患脑膜瘤而入院接受了伽玛刀治疗，在庭审中，被告对脑膜瘤属于良性脑肿瘤无异议，对伽玛刀治疗属于放射治疗无异议，认为不应理赔的原因为原告不符合“已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命”的症状条件，故认为不符合重大疾病的保险责任范围。对此，本院认为，原、被告双方在合同中约定的“重大疾病”包括良性脑肿瘤，而原告的脑膜瘤即属于良性脑肿瘤，且原告实施了放射治疗。在病人诊治过程中，治疗人员在查体书写病历时，受疾病的患病进程、病患个体表现、诊疗的客观环境、时间因素、治疗人员个人认识及工作习惯等影响，对症状的描述也各有侧重。且在以疾病作为保险标的及缔结合同的目的的情况下，对于以具体某项症状作为赔付条件的，属于减轻或免除保险责任条款，对该条款的概念、内容、及其法律后果，被告XXX保险公司应当向原告作出常人能够理解的解释和说明，被告XXX保险公司对此提供的证据不足，因此根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款对原告不产生效力。综上，被告XXX保险公司应向原告支付附加XX人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款约定的重大疾病保险金，因被告曾因原告患特殊疾病向原告按保险金额的20％支付特定疾病提前给付保险金，故此次理赔的重大疾病保险金同比例下降，故本次被告应向原告理赔的两次保险的重大疾病保险金共计48000元（3万元×80％×2）。       综上，依据上述法律规定，本院判决如下：       被告中国XXX人寿保险股份有限公司通化中心支公司于本判决生效后立即向原告范某支付重大疾病保险金48000元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。     案件受理费500元（已减半），由被告中国XXX人寿保险股份有限公司通化中心支公司负担。       如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于通化市中级人民法院。       审判员张云坤   二〇二一年六月三十日   书记员张旭