江苏省滨海县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0922民初3737号原告：邵风芹，女，1965年7月28日出生，汉族，居民，住江苏省滨海县。委托诉讼代理人：陈乃柏、顾峰，江苏阜东律师事务所律师。被告：紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地江苏省盐城市府西路1号盐城市国投商务楼11层北侧1102-1146号。负责人：杨娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁佳佳，该公司员工。第三人：江苏凯嘉建设工程限公司，住所地江苏省盐城市盐都区新区福才村五组世纪大厦博客领地1幢6028室。法定代表人：沈海龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：易素英，该公司员工。原告邵风芹与被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称紫金盐城支公司）、第三人江苏凯嘉建设工程限公司（以下简称凯嘉公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法适用普通程序，于2020年9月29日、2021年5月12日公开开庭进行了审理。原告邵风芹的委托诉讼代理人陈乃柏、顾峰、被告紫金盐城支公司的委托诉讼代理人梁佳佳、第三人凯嘉公司的委托诉讼代理人易素英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵风芹向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险金50万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：第三人凯嘉公司是滨海县东坎街道办事处农民集中安置居住区建设工程四标段沙浦农民集中安置居住区建设工程的施工单位。原告在第三人的工地工作，工种为瓦工部分的小工。2018年6月29日，因工地没有必要的安全防护设施，原告在抬水泥板时摔倒，从二楼坠到一楼。经医院诊断，认定原告多发性骨折、双侧多发性肋骨骨折、双侧胸腔积液、双肺挫伤、头皮裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、前纵裂池创伤性颅内血肿、右侧枕骨骨折、T10-12胸椎骨折、截瘫等伤情。经过长期的康复治疗，原告的身体状况仍然没有好转。2019年5月10日，经盐城市大丰人民医院司法鉴定所（以下简称大丰鉴定所）鉴定，原告的伤情目前遗留：①截瘫（脐上两指平面以下感觉丧失，左下肢肌力I级，右下肢肌力I-II级）；②T10、T11椎体压缩性骨折；③双侧多发性肋骨骨折（右侧第5-11肋骨及左侧第5-6肋骨骨折，累计8根）；分别构成人体损伤二级、十级伤残，目前完全生活护理依赖。事故发生后，原告于2019年8月知道第三人在被告处投保了《建筑工程施工人员人身意外伤害保险》，保险生效日期自2018年4月13日0时起至2019年4月12日24时止，保险金额为50万/人，保险单号为20703232090318000003，原告受伤发生在投保期内。原告到被告处理赔未果。被告紫金盐城支公司辩称，1.保险法第十二条规定投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第三人凯嘉公司将工程违法分包给赵某，原告为赵某雇佣的小工，第三人在与被告公司订立保险合同时，对原告不具有保险利益；2.保险法第五十二条规定在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加时，投保人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。第三人凯嘉公司违法分包工程，未如实告知被告公司，导致标的危险程度显著增加，被告公司不应承担赔偿保险金的责任；3.保险法第二十二条规定保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人应当向保险人提供其所能提供的以确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和材料。保险条款第十八条第二点约定，伤残保险金申请应提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质原因等相关的事故调查报告或其他证明资料。根据《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》规定，生产经营单位发生生产安全事故，单位负责人接到事故报告后应当按照国家有关规定立刻如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁坏相关证据。原告邵风芹申请理赔未能提供相关材料，无法核实事故的真实性，故被告公司无法给付保险赔偿金；4.滨海县人民法院（2018）苏0922民初4918号民事调解书对该起事故进行释明，案件一次性调解结束，原告不得向事故有关方主张事故相关权利，故，原告不应向被告主张权利；5.保险单特别约定鉴定标准为老标准，而原告邵风芹申请鉴定，鉴定机构出具报告的鉴定标准为人身保险伤残评定标准为新标，鉴定标准不一致。第三人凯嘉公司述称，发生该起事故是事实，原告邵风芹在2018年向滨海县人民法院提起诉讼，凯嘉公司向法院申请追加紫金盐城支公司为第三人，法院认为保险合同和提供劳务者受害是两个法律关系，未予支持，但告知凯嘉公司赔偿后可以向紫金盐城支公司就保险事宜主张权益。经法院组织调解，凯嘉公司依约履行了义务，随后向滨海县人民法院提起诉讼，要求被告支付保险赔偿金，后考虑其他因素，暂时撤回诉讼。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：第三人凯嘉公司在被告紫金盐城支公司投保了《建筑工程施工人员人身意外伤害保险》，生效日期自2018年4月13日0时起至2019年4月12日24时止，投保人数100人，保费合计16200元，保险金额50万/人。保险单特别约定：本保单项下工程名称：滨海县东坎街道办事处农民集中安置居住区建设工程四标段沙浦农民集中安置居住区建设工程；工程地址：沙浦村六组境内，位于西侧；本保单项下工程总造价13544801.11元；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此之外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；其他未尽事项执行紫金财产公司《建筑工程施工人员人身意外伤害保险条款》及该条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。紫金建筑工程施工人员人身意外伤害保险条款约定：年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常参加建筑工程行业工作或劳动的个人或员工，可以作为被保险人参加本保险；被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人、团体可作为投保人；对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体作为投保人时，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且符合条件的投保人数不低于5人；本保险合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，在施工现场或施工期限指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故而致身故或残疾，保险人依约定给付保险金；被保险人在合同有效期内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金；残疾保险金申请需要保险金给付申请书……建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故调查报告或其他证明和资料……。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》根据残疾程度不同分为一致十级，最重为第一级，最轻为第十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。2018年6月29日，原告邵风芹在第三人凯嘉公司建设的滨海县东坎街道办事处农民集中安置居住区建设工程四标段沙浦农民集中安置居住区工地施工时从二楼跌下不慎受伤。事故发生后，第三人凯嘉公司向被告紫金盐城支公司报险。原告邵风芹先后在上海市第六人民医院、上海一康康复医院等进行治疗。治疗过程中，因治疗费用及赔偿问题，原告与凯嘉公司及赵某发生纠纷并多次报警。2018年9月25日，原告邵风芹因该此事故以赵某、凯嘉公司、卯海军、于响兵为被告向本院提起诉讼，要求赔偿其各项损失。案件审理过程中，本院委托大丰鉴定所对邵风芹的伤残程度、误工、护理、营养期限、后续治疗费、护理依据程度进行鉴定，大丰鉴定所于2019年5月10日出具大人医司鉴所【2019】临鉴字第234号鉴定意见书，被鉴定人邵风芹因抬水泥板时摔倒受伤，造成双侧多发性肋骨骨折、T10-12胸椎骨折、截瘫等伤情，目前遗留：①截瘫（脐上两指平面以下感觉丧失，左下肢肌力I级，右下肢肌力I-II级）；②T10、T11椎体压缩性骨折；③双侧多发性肋骨骨折（右侧第5-11肋骨及左侧第5-6肋骨骨折，累计8根）；分别构成人体损伤二级、十级伤残……被鉴定人目前情况存在完全护理依赖。2019年7月3日，原告邵风芹与被告赵某、凯嘉公司、于响兵达成调解协议，本院作出（2018）苏0922民初4918号民事调解：被告赵某赔偿原告邵风芹59万元，此款2019年9月30日前履行完毕；被告于响兵、凯嘉公司对上述款项承担连带赔偿责任；被告赵某、于响兵、凯嘉公司已用去的医疗费用不包含在59万元，以前的所有条据作废，不得用来抵充赔偿的59万元，如原告方欠医院医疗费由原告方自行承担；本事故一次性处理结束，原告方不得就该起事故再向被告或该起事故有关的其他当事人主张权利。2019年10月28日，凯嘉公司向原告邵风芹支付赔偿款59万元。2020年1月，凯嘉公司向被告紫金盐城支公司申请理赔未果，遂向本院提起诉讼，后又撤回诉讼。2020年8月11日，原告邵风芹要求被告支付赔偿款50万元，被告拒绝支付，原告遂诉至本院。另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号）第六条规定“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发【1999】237号同时废止”。再查明，紫金建筑工程施工人员人身意外伤害保险条款紫金财险（备-意外）【2014】（主）10号附表：《人身保险伤残评定标准》（行业标准）对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。审理过程中，根据原告邵风芹申请，本院委托江苏省人民医院司法鉴定所（以下简称江苏省鉴定所）对邵风芹的伤残等级进行鉴定（按照《人身保险伤残评定标准》）。2021年4月16日，江苏省鉴定所出具省人医司鉴所【2021】临鉴字第34号司法鉴定意见书，依据《人身保险伤残评定标准》第4.4条规定，被鉴定人邵风芹胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折构成9级伤残；第7.8规定，截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁，构成1级伤残。综合评定为保险1级伤残。鉴定意见：被鉴定人邵某外伤后，目前情况构成保险1级伤残。以上事实有报警记录、（2018）苏0922民初4918号民事起诉状、民事调解书、大人医司鉴所【2019】临鉴字第234号鉴定意见书、省人医司鉴所【2021】临鉴字第34号司法鉴定意见书、投保单、保险合同条款、保险单、保单回执、收据、发票、病历、影像资料、追加被告申请书、付款凭证、介绍信、（2020）苏0922民初1968号民事起诉状、质证笔录、开庭笔录等在卷佐证。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，双方当事人均应当按照合同约定履行各自的义务。本案中，原告邵风芹主张要求被告紫金盐城支公司支付赔偿金50万元，被告紫金盐城支公司辩解，第三人凯嘉公司将工程违法分包给赵某，原告为赵某雇佣的小工，第三人在与被告公司订立保险合同时，对原告不具有保险利益；第三人凯嘉公司违法分包工程，未如实告知被告公司，导致标的危险程度显著增加，被告公司不应承担赔偿保险金的责任。第三人凯嘉公司认为，该此事故是事实，其已经全部履行了赔款义务，可在投保的本案被告处获得赔偿。本院认为，第三人凯嘉公司在被告紫金盐城支公司投保了《建筑工程施工人员人身意外伤害保险》，紫金盐城支公司已签发了保险单，保险合同成立并生效。且第三人凯嘉公司在投保时，被告紫金盐城支公司要求投保人数，但并未要求凯嘉公司出具具体的投保人名单。邵风芹作为被保险人之一，在保险合同载明的工程项目施工区域内作业过程中发生事故导致伤残且本次事故发生在保险合同有效期间内，享有相应的保险金请求权。被告紫金盐城支公司、第三人凯嘉公司的辩解均不能成立，本院均不予采信。被告紫金盐城支公司另辩解，原告未能提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质原因等相关的事故调查报告或其他证明资料，无法核实事故的真实性，故被告公司无法给付保险赔偿金。且（2018）苏0922民初4918号民事调解书释明，原告不得向被告主张权利。本院认为，本起事故发生后，原告邵风芹被送往医院进行治疗，并因为治疗费用等与工地发生争议并报警，原告向本院起诉第三人凯嘉公司等要求赔偿其损失，并在本院的主持下与第三人凯嘉公司等达成调解协议，后凯嘉公司履行了义务，能够证明该起事故的真实性。本案原告系被保险人，因意外伤害受伤而引发的人身保险合同纠纷与提供劳务者受害责任纠纷并不是同一法律关系，原告可以向被告主张权利。被告紫金盐城分公司的辩解不能成立，本院不予采信。被告紫金盐城分公司还辩解，保险单特别约定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》鉴定标准为老标准，而原告邵风芹鉴定报告的《人身保险伤残评定标准》鉴定标准为新标准，鉴定标准不一致。本院认为，根据中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条规定，被告提供的保险单特别约定条款中采用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经被废止，即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经无效。本院在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无效且已废止的情况下按中国保险行业协议、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》委托江苏省鉴定所按《人身保险伤残评定标准》对邵风芹伤残等级进行鉴定，符合法律规定。江苏省鉴定所的鉴定意见是邵风芹目前情况构成保险1级伤残。因本案被保险人意外伤害每人保额50万元，原告邵风芹的伤残赔偿金应按50万元*100%计算即50万元。故原告邵风芹主张要求被告紫金盐城支公司支付赔偿金50万元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十二条、第五十二条规定，判决如下：被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告邵风芹保险金50万元。以上款项可交至本院执行标的款帐户（开户行：中国银行滨海支行营业部；开户名称：滨海县人民法院标的款；开户帐号：62×××65）。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费8800元。（户名：江苏省盐城市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司盐城世纪大道支行，账号：52×××89）审 判 长  李范宇人民陪审员  崔世荣人民陪审员  夏正梅二〇二一年六月十六日法官 助理  李 艳书 记 员  徐卓然适用法律条文1.《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第五十二条在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。