黑龙江省林区中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑75民终111号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司，住所地新疆乌鲁木齐市天山区人民路276号。负责人：党疆峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：李小平，黑龙江晟义律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西安分公司，住所地陕西省西安曲江新区雁展路1111号莱安中心T5楼5层、15-22层。负责人：刘晓朝，该公司总经理。委托诉讼代理人：张超,河北宁昌律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵亚萍，河北宁昌律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郑洪伟，男，1978年3月28日出生，汉族，住黑龙江省海林市。被上诉人（原审被告）：王永军，男，1968年2月27日出生，汉族，住黑龙江省海林市。共同委托诉讼代理人：刘晓霞，海林市林海法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：周长福，男，1972年2月5日出生，汉族，无职业，住黑龙江省尚志市。上诉人中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司（以下简称中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司）、中国人寿保险股份有限公司西安分公司（以下简称中国人寿保险公司西安分公司）因与被上诉人周长福、郑洪伟、王永军健康权纠纷一案，不服黑龙江省亚布力人民法院（2019）黑7524民初460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月8日立案后，依法组成合议庭，于2021年6月21日公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司的委托诉讼代理人李小平、中国人寿保险公司西安分公司的委托诉讼代理人张超、被上诉人周长福及被上诉人郑洪伟、王永军的共同委托诉讼代理人刘晓霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司上诉请求：1.请求撤销(2020)黑7524民初460号民事判决第二项，改判中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司在保险合同限额内承担伤残保险金20000元;2.请求判决一、二审诉讼费不由中国人寿保险股份乌鲁木齐市分公司承担。事实和理由：一审法院对法律适用错误，对事实认定不清。一、中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司不应作为本案当事人参与到诉讼中。周长福起诉的案由为健康权纠纷，该案由为侵权案由。周长福在中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司投保国寿综合意外伤害保险，与中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司之间仅存在保险合同关系，不存在侵权关系。一审法院不宜将两个法律关系并案在一个案件中进行审理，不应允许郑洪伟、王永军申请追加中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司、中国人寿保险公司保险股份有限公司西安分公司为被告的请求。二、周长福在中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司投保的国寿综合意外伤害保险包含医疗限额20000元、意外死亡伤残限额200000元。国寿综合意外伤害保险利益条款(2013版)第四条保险责任中仅约定了死亡、伤残、医疗费的赔偿责任，意外死亡伤残限额仅赔付因意外导致的死亡赔偿金与伤残赔偿金，不包含误工费、护理费、精神损害赔偿金、被扶养人生活费等其他项目费用。该保险不同于交通事故责任强制保险以及机动车商业第三者责任等其他责任保险，不能将上述误工费、护理费等费用全部划归在死亡伤残赔偿金限额内承担。条款同时约定了保险人根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对周长福的伤情评定伤残等级，依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定，周长福仅能构成十级伤残，所对应的赔偿比例为10%。结合保险合同约定的限额，仅应对周长福赔偿伤残保险金20000元。一审判决没有尊重周长福与中国人寿保险公司乌鲁木齐市公司之间的保险合同约定，而依据黑龙江民强司法鉴定中心出具的鉴定意见结合侵权责任伤残赔偿比例判决中国人寿保险公司乌鲁木齐市公司承担伤残保险金、误工费等费用侵害了中国人寿保险公司乌鲁木齐市公司合法权益。综上，一审法院应当充分尊重保险合同相对性，判决中国人寿保险公司乌鲁木齐市公司依据保险合同所适用的条款履行合同义务。故请二审法院依法予以改判。中国人寿保险公司西安分公司上诉请求：1.撤销一审判决;2.判决驳回被上诉人对中国人寿保险公司西安分公司的诉讼请求;3.本案一审诉讼费及上诉费用由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院认定事实错误。周长福参保国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)，保险金额200000元;国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额40000元;国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保额18000元;保险期间:2018年9月7日一-2019年9月6日。中国人寿保险公司西安分公司查询该案的申请及流转记录，经核实，周长福前期已向中国人寿保险公司西安分公司申请过理赔，向中国人寿保险公司西安分公司递交了10级伤残的伤残鉴定报告。按照周长福参保的国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)，约定10级伤残赔付该险种总保额200000的10%，即赔付20000元。中国人寿保险公司西安分公司已于2019年3月14日赔付周长福保险金39331.64元，其中医疗费用37931.64元，津贴1400元;2019年11月12日赔付残疾保险金20000元。共计赔付59331.64元。一审法院认定的伤残保险金赔付标准没有事实依据，不符合中国人寿保险公司西安分公司与周长福之间的保险合同约定。二、一审法院适用法律错误。投保时中国人寿保险公司西安分公司已将保险责任等内容按照《中华人民共和国保险法》的规定告知了投保人上海智联易才人力资源顾问有限公司，投保人向中国人寿保险公司西安分公司出具了《投保声明书》，承诺已将保险责任告知了周长福，所以中国人寿保险公司西安分公司对保险责任已经按照《中华人民共和国保险法》的规定尽到了明确说明义务。一审法院依据《最高人民法院管理审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》纯属适用法律错误。综上所述，一审法院认定事实错误，适用法律错误。恳请二审法院查清事实后，依法改判。被上诉人周长福辩称，一审判决认定事实清楚，应予维持。被上诉人郑洪伟、王永军辩称，一审判决事实清楚、证据充分、适用法律正确。二上诉人的上诉请求及事实与理由均依据不足，且未提供新证据，请求二审法院驳回上诉维持原判。周长福向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿误工费、护理费、伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人口抚养费、二次医疗费、鉴定费合计280406.54元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：郑洪伟与王永军系合伙关系，2018年9月3日，郑洪伟、王永军雇佣周长福为其二人在海林市海林林业局横道河子林场29林班采摘松塔，约定每日工资350元，工资日结，摘松塔期限为2-3个月，双方成立劳务雇佣关系，另周长福曾受郑洪伟、王永军雇佣采摘松塔多年。2018年9月11日，周长福在海林市海林林业局横道河子林场29林班采摘松塔下树时，因松树枝条断裂导致周长福从树上摔到地面受伤。当日，郑洪伟、王永军将周长福送往海林市人民医院治疗，经诊断为“多发椎体压缩骨折、肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤，建议转院治疗”，实际支出医疗费用3291.2元。同日，郑洪伟、王永军又将周长福送往牡丹江林业中心医院住院治疗，经诊断为“胸椎多发压缩性骨折（T4、5、7、11、12）、右侧多发肋骨骨折、右侧血气胸、肺挫伤、右肾挫伤”，行“右侧多发肋骨骨折切开复位钢板螺钉内固定、胸椎多发骨折后路复位、椎弓根钉内固定术”，术后给与抗凝，胃粘膜保护，消肿，促进骨质愈合药物等对症治疗，护理级别为一级护理，周长福于2018年9月28日出院，实际支出医疗费用68961.25元。周长福治疗期间，郑洪伟、王永军为周长福垫付医疗费用合计86222元。郑洪伟于2018年9月1日为周长福购买中国人寿保险公司中国人寿西安分公司团体意外险，保险单号为：2018610151818410023073，保险合同生效日期为2018年9月7日，保险期间为2018年9月7日起至2019年9月6日止，《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》保险限额为200000元，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》限额为40000元，《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》限额18000元，事故发生时，在保险期限内。郑洪伟于2018年9月7日为周长福购买中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司《国寿综合意外伤害保险（2013版）》，保险合同生效日期为2018年9月7日，保险期间为2018年9月7日至2018年12月6日止，意外伤害身故伤残保险限额200000元，意外伤害医疗保险限额20000元，事故发生时，在保险期限内。事故发生后，中国人寿保险公司西安分公司已向周长福赔付医疗费37931.64元，伤残保险金20000元，住院津贴1400元。中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司已向周长福赔付20000元，该理赔款已由郑洪伟支取。本案在审理过程中，周长福于2019年8月2日申请对其伤残等级、误工时间、护理人数及护理时间、营养费、二次医疗费用等进行司法鉴定，报经黑龙江省林区中级人民法院随机摇号确定委托黑龙江民强司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见：1、被鉴定人周长伤残程度评定为十级伤残和八级伤残；2、支持2人/日护理30日，1人/日护理60日；3、营养期90日；4、误工期180日；5、估算后续医疗费12000元，或按实际发生合理费用计算。为此，周长福支付鉴定费3310元。周长福为尚志市石头河子镇庆丰村常住居民。一审法院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，周长福受郑洪伟、王永军雇佣为郑洪伟、王永军在海林市海林林业局横道河子林场29林班采摘松塔，按日计酬，周长福与郑洪伟、王永军对此均无异议，周长福与郑洪伟、王永军之间形成劳务雇佣关系的事实，应予以确认。周长福在为雇主郑洪伟、王永军采摘松塔中遭受人身损害，郑洪伟、王永军未提供证据证明周长福对损害结果的发生存在故意和重大过失，故郑洪伟、王永军应当承担赔偿责任。而周长福受雇佣从事的采摘松塔工作属于高空作业，具有一定危险风险，为此郑洪伟、王永军为周长福分别在中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司、中国人寿保险公司西安分公司购买保险，旨在雇员提供劳务受害时，能够降低自身的赔偿风险，按照公平原则，在周长福受伤后，实际经济损失应当先由承保的中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司、中国人寿保险公司西安分公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由郑洪伟、王永军予以赔偿。关于各项赔偿数额的确定：1.关于周长福的医疗费用，依据医疗机构出具的病例诊断、医嘱以及相关票据，确认医疗费用实际支付费用72252.45元，应予以支持；2.关于周长福主张的误工费，结合周长福提供的证据、民强鉴定中心鉴定意见及本案所查明的事实，认定周长福误工日为197天，周长福未提供确实充分证据证明其有固定收入且不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，误工费参照黑龙江省2019年度农、林、牧、渔行业人均可支配收入按照87元/天的标准计算，误工费为17139元（87元/天×197天×1人），予以支持；3.关于周长福主张的护理费，根据医疗机构出具的病例诊断、医嘱及民强鉴定中心鉴定意见，实际住院天数为17天，护理级别为一级护理，需2人护理，司法鉴定意见2人护理30天，1人护理60天。周长福庭审中未能证明护理人员的收入状况，酌定护理费按87元/天标准计算，实际发生的护理费用为13398元（87元/天×17天×2人+87元/天×30天×2人+87元/天×60天×1人），予以支持；4.关于周长福主张的伙食补助费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。即参照一般国家工作人员出差伙食补助标准100元/天计算，周长福在牡丹江林业中心医院实际住院天数17天。伙食补助费为1700元（100元/天×17天×1人），予以支持；5.关于周长福主张的营养费，实际住院17天，根据司法鉴定机构鉴定意见，营养90天，综合确定周长福营养日107天，且考虑受伤后需加强营养进行康复，根据伤情予以酌定营养费80元/天，营养费为8560元（80元/天×107天×1人），予以支持；6.关于周长福主张的伤残赔偿金191859元，经司法机构鉴定为八级伤残和十级伤残，十级伤残赔偿系数为10%，八级伤残赔偿系数为30%，周长福构成多处伤残且最高伤残等级非一级伤残，以最高伤残等级八级伤残的赔偿系数为基数，十级伤残增加2%，总伤残赔偿系数为32%，参照黑龙江省2019年农、林、牧、渔业行业平均工资标准计算，伤残赔偿金191859元，予以支持；7.关于周长福主张的精神抚慰金，对于精神损害抚慰金的数额，参照伤残等级并根据当事人过错程度、侵害方式、侵害行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、当地的生活水平等具体案情综合确定，经司法鉴定伤残等级为八级伤残和十级伤残，酌定精神抚慰金为11000元；8.关于周长福主张被扶养人抚养费7078.54元，因周长福的父亲周传海已去世，且周长福所提交的村委会证明无法确定其母亲的基本身份信息，其又未提供其他证据予以佐证，无法确定周长福母亲的真实状况，上述费用不予支持；9.关于周长福实际支付司法鉴定费用3310元，予以支持；10.关于周长福主张的二次医疗费用12000元，根据司法鉴定机构鉴定意见，予以支持。以上合计331218.45元。虽然周长福主张诉求各项损失合计280406.54元，未主张医疗费赔偿，但郑洪伟、王永军当庭答辩认为在周长福受伤后，郑洪伟、王永军为周长福垫付医疗费各项合计86222元，应当在赔偿责任范围内予以扣减，结合案件事实综合计算。中国人寿保险公司西安分公司在保险责任限额范围内应赔偿周长福医疗费用40000元，伤残保险金95929.5元，住院津贴1400元，而该公司已赔付周长福医疗费用37931.64元，残疾保险金20000元，住院津贴1400元应予扣除，还应赔付医疗费用2068.36元，伤残保险金75929.5元。中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司在保险责任限额范围内应赔偿周长福医疗费用20000元，伤残保险金95929.5元，而该公司已赔付医疗费用20000元应予扣除，还应赔付周长福伤残保险金95929.5元。郑洪伟、王永军应在中国人寿保险公司西安分公司、中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司在保险责任限额范围内赔偿后，对不足部分予以赔偿，郑洪伟、王永军还应赔偿周长福医疗费17139元、护理费13398元、误工费17139元、伙食补助费1700元、营养费8560元、二次医疗费12000元、精神损害抚慰金11000元、鉴定费3310元合计79359.45元，又因周长福治疗期间，郑洪伟、王永军已垫付各项费用86222元，应予扣除，另中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司赔付的医疗费用20000元由郑洪伟支取，郑洪伟应予退还周长福，综上，郑洪伟、王永军还应给付周长福各项费用合计13137.45元（79359.45元+20000元－86222元）。综上，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司西安分公司于本判决生效后七日内赔偿周长福医疗费2068.36元、残疾赔偿金75929.5元，共计77997.36元；二、中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司于本判决生效后七日内赔偿周长福残疾赔偿金95929.5元；三、郑洪伟、王永军于本判决生效后七日内赔偿周长福医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、营养费、二次医疗费、精神损害抚慰金、鉴定费共计13137.45元；四、驳回周长福其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5289元，由周长福负担1568元，由郑洪伟负担131.5元，王永军负担131.5元，中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司负担1907元，中国人寿保险股份有限公司西安分公司负担1551元。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。另查明，二审庭审中周长福表示对一审判决认可。周长福认为本人伤残等级应按黑龙江民强司法鉴定中心司法鉴定意见书认定的伤残程度为十级伤残和八级伤残。中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司、中国人寿保险公司西安分公司均认为周长福的伤残程度按保险条款中约定《人身保险伤残评定标准（行来标准）》的规定为十级伤残。本院认为，本案的争议焦点为：1.一审判决认定保险公司承担的伤残保险金数额是否正确；2.一审程序是否合法。关于争议焦点一,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中郑洪伟、王永军为周长福在中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司投保了国寿综合意外伤害保险（2013版），在中国人寿保险公司西安分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）及附加保险，该二份保险合同中保险条款附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系对保险公司承担赔偿责任的范围作出限定,且该评定标准更为严苛，减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任，属于责任免除条款，在此情况下,保险公司在涉案保险合同订立时负有对上述条款进行提示及明确说明的义务。中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司未提交证据证明其在订立合同时向投保人出示了保险条款,并且履行了格式合同文本中免除条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的提示和明确说明义务,因此该条款不发生法律效力。中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司应按司法鉴定意见书认定的伤残等级给付伤残保险金，一审判决对伤残保险金数额认定并无不当，本院应予维持。中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司的上诉主张无事实依据和法律依据，本院不予支持。郑洪伟、王永军为周长福在中国人寿保险公司西安分公司投保了国寿绿洲意外伤害团体保险（A型），中国人寿保险公司西安分公司提供投保人上海智联易才人力资源顾问有限公司出具的《投保声明书》证明向投保人履行了提示说明义务，《投保声明书》表明投保人承诺已将保险责任、保险金额、责任免除等告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视为被保险人已同意保险有关事由。但被保险人周长福对投保人告知保险责任予以否认。郑洪伟、王永军为周长福投保了意外伤害团体保险，中国人寿保险公司西安分公司接受郑洪伟的投保，应对提供的格式条款履行告知义务，中国人寿保险公司西安分公司未提供证据证明已经向周长福和郑洪伟告知了保险责任等条款，可以认定中国人寿保险公司西安分公司未向郑洪伟及被保险人周长福履行提示和明确说明义务，因此该格式条款未发生效力。另外，依据国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第九条、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）第十条约定“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程序的资料，若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”本案中二保险公司与周长福对伤残程度的认定存在争议，一审法院以司法鉴定机构出具的鉴定意见为准并无不当，中国人寿保险公司乌鲁西安分公司提出的上诉主张没有事实依据和法律依据，本院不予支持。关于争议焦点二，关于本案是否应将两个不同法律关系并案审理的问题。周长福在受雇佣期间遭受人身损害,其基于雇佣关系向雇主郑洪伟、王永军提出赔偿请求,基于人身保险合同请求保险公司支付保险金,两者虽属于两个不同的法律关系,郑洪伟、王永军基于侵权法律规定产生的赔偿义务与中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司、中国人寿保险公司西安分公司基于保险合同产生的合同给付义务都是因周长福受伤的法律后果,两种法律关系的并案审理有利于及时保护周长福的合法权益,从减少当事人讼累出发,一审将保险公司的保险赔偿责任在本案中并案审理,并未违反法律规定。而且中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司同意支付伤残保险金，只是对伤残保险金数额存在争议，并已经给付保险金20000元，因此一审将两个不同法律关系并案审理并无不当，中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司的此项上诉主张没有法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险公司乌鲁木齐市分公司、中国人寿保险公司西安分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费4396.48元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司负担2198.24元，由中国人寿保险股份有限公司西安分公司负担2198.24元。本判决为终审判决。审判长  王峄东审判员  高 颖审判员  董春香二〇二一年六月三十日法官助理杨艺书记员高世家