湖南省长沙市开福区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0105民初4228号原告：张社阶，男，汉族，1944年7月14日出生，住湖南省邵阳县。原告：张柏青，男，汉族，1972年5月21日出生，住江苏省阜宁县。原告：张玉青，女，汉族，1979年8月28日出生，住湖南省邵阳县。原告：张契卿，女，汉族，1970年7月22日出生，住湖南省邵阳市双清区。原告：张松青，女，汉族，1964年3月3日出生，住湖南省邵阳县。原告：张小青，男，汉族，1983年9月29日出生，住湖南省邵阳县。原告：张燕青，女，汉族，1977年12月10日出生，住湖南省邵阳县。七原告共同委托诉讼代理人：谭晨明，湖南畅元律师事务所律师。被告：长沙北辰房地产开发有限公司，住所地长沙市开福区湘江北路1500号北辰时代广场A1区写字楼29层2901号房。法定代表人：秦鸣，该公司总经理。被告：长沙北辰房地产开发有限公司健康养老经营管理分公司，住所地湖南省长沙市开福区晴岚路98号北辰凤凰天阶苑B2E2区2#栋、3#。负责人：秦鸣，该公司总经理。二被告共同委托诉讼代理人：周劲溥，湖南天地人律师事务所律师。原告张社阶、张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青诉被告长沙北辰房地产开发有限公司（以下简称北辰房地产公司）、长沙北辰房地产开发有限公司健康养老经营管理分公司（以下简称北辰健康养老经营管理分公司）生命权、身体权、健康权纠纷一案，本院立案受理后，于2020年7月3日依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后因本案案情复杂，本院于2021年4月30日将本案转为普通程序审理，并于2021年5月21日公开开庭进行了审理，代理书记员王瑾担任庭审记录。第一次开庭时原告张玉青及原告张社阶、张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青的共同委托诉讼代理人谭晨明，被告北辰房地产公司、北辰健康养老经营管理分公司的共同委托诉讼代理人周劲溥到庭参加了诉讼；第二次开庭时原告张社阶、张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青的共同委托诉讼代理人谭晨明，被告北辰房地产公司、北辰健康养老经营管理分公司的共同委托诉讼代理人周劲溥到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张社阶、张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青向本院提出诉讼请求（变更后）：1、由二被告立即向原告给付医疗费277752.08，护理费46555元、交通费9481.87元、医疗器具费5684.45元、住院伙食补助费11200元、营养费11200元、丧葬费38781元、死亡赔偿金250188元、亲属误工费77650元、精神损害抚慰金50000元；二、由被告承担本案诉讼费等。事实和理由：原告张契卿于2019年3月19日与被告长沙北辰房地产开发有限公司健康养老经营管理分公司签订《短期入住合同长沙北辰欧葆庭国际颐养中心》一份，约定由原告母亲刘某某入住被告北辰健康养老经营管理分公司开设的位于长沙市开福区××疗养中心。双方关于入住的房间及照护服务级别均作出了明确约定，其中房间类型为标准双人舒适间，专属照护服务为3级。另根据双方签订的附件一第二条专属照护服务约定，专属照护服务包括：完成日常生活基本行为必要的与医护无关的帮助和看护服务，入住老人相关人群介入帮助，社会生活和日常生活等帮助（帮助吃饭，穿衣，活动，等）。合同签订后，原告按照合同规定向被告给付了相关费用，原告母亲入住被告处。2019年4月6日上午8时6分10秒左右，原告母亲在被告处餐厅用餐时，被告未按照合同约定为原告母亲提供陪护服务，原告母亲从凳子上摔下，导致头部摔伤。被告于事发后通知原告张契卿并于当日将原告母亲送至湖南泰和医院且于12时许为原告母亲办理入院治疗手续。经湖南泰和医院对原告母亲进行诊断：1、头部外伤；2、左侧额顶骨骨折；3、左侧额叶脑出血；4、全身多处软组织挫伤；5、脑内多发腔隙性脑梗塞；左侧额叶软化灶形成；6脑萎缩；7、脑白质疏松；8、2型糖尿病；9、阿尔茨海默病。原告母亲于2019年4月9日从湖南泰和医院出院，共计住院治疗3天，期间共计花费门诊及住院费用8538.07元。原告母亲于同日转至中南大学湘雅医院继续接受住院治疗，并于同年5月13日出院，共计住院治疗35天，花费治疗费用64827.74元。2019年5月17日，原告母亲入住上海新起点康复医院接受住院治疗，于2019年7月19日出院，共计住院治疗63天，花费医疗费用146456.48元。2019年7月22日，原告母亲入住复旦大学附属中山医院接受住院治疗，并不幸于2019年8月2日去世，此次共计住院治疗11天，期间花费治疗费用57928.89元。原告母亲转院住院治疗期间，五原告作为子女，分别进行探视，期间花费交通费、护理费、医疗辅助器具费等相关费用。原告认为，原告母亲在入住被告疗养机构前，身体健康，除年老体衰外，意识清醒且并无任何明显外在疾病。原告母亲在入住被告处后，原告考虑到母亲年岁较大，为减轻母亲负担，给母亲一个轻松愉悦的晚年，不惜花费大额资金，为母亲选择了舒适的居住房屋，更选择了最高级别陪护，被告疗养机构亦是在全方面了解原告母亲身体情况下，接收了原告母亲。然而，被告作为一家专业的养老陪护机构，却未对原告母亲尽到相应的陪护照顾义务，致使原告母亲受伤后不幸离世。原告认为，被告的行为侵犯了原告的合法权利，应当对原告进行赔偿，故提起诉讼，请求判如所请。被告北辰房地产公司、北辰健康养老经营管理分公司辩称：原告的起诉没有事实及法律依据，请求法院驳回。虽然相关司法解释规定的上一年度是指法庭辩论终结时的上一统计年度，但本案上次开庭时已经结束了法庭辩论，请合议庭依法考虑本案是否适用。经审理查明：刘某某系原告张社阶的妻子，系原告张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青的母亲，生于1945年7月17日，生前户籍所在地为邵阳县××镇××村××组××号。2019年3月19日，被告北辰健康养老经营管理分公司作为甲方，刘某某作为乙方，原告张契卿作为丙方签订《短期入住合同长沙北辰欧葆庭国际颐养中心》，该合内主要内容为：鉴于甲方是一家依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理／精神支持服务等一系列养老服务。甲方机构内设有医务室，可以在执业范围内为入住者提供医疗服务；乙方愿意入住甲方开办的北辰欧葆庭国际颐养中心（以下简称养老机构），接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用；丙方已知悉乙方入住养老机构的潜在意外风险告知内容，合同期限自2019年3月19日起至2020年3月18日止……第一条、乙方选择的房间类型为标准双人间舒适型，具体房间为510……第二条、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目为：标准入住服务，专属照护服务：级别3级，具体服务内容见《服务清单》（附件一）……第三条、乙方支付甲方服务费用为每日647元，其中标准入住服务每日359元，专属照护服务每日288元，服务费用支付方式为按每季度支付……第四条、甲方接收乙方入住的条件及程序：1、接收条件：乙方无传染性疾病，并没有其他甲方认为不适宜入住的情形；2、乙方应向甲方提供乙方近期在本市二级甲等以上医院进行体检的体检报告或出院小结。体检报告应包括附件七中的内容。甲方有权在其认为必要时要求乙方至甲方指定的医院进行体检。该体检报告或出院小结作为本合同附件，由甲方作为乙方入院的健康进行保管；3、甲方根据欧葆庭Ｌｉｎｄａ评估表（附件八）对乙方的照护需求级别进行初步测评，评定乙方为专属照护级别……第五条、甲方的权利、义务：……为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施……按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务……第九条、特别约定：如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方并尽自身所能立即采取救助措施，及时联系120急救车辆……附件一《服务清单》专属照护服务内容为：一、完成日常生活基本行为必要的与医护无关的帮助和看护服务：入住老人相关人群介入帮助，社会生活和日常生活帮助（帮助吃饭、穿衣、活动，等）；二、直接有利于失能老人照护的酒店性质的服务以及各种设施提供；三、专属照护服务的费用是根据老人的的失能程度确定的，照护级别三级每人每月价格为8640元。附件七体检报告、附件八欧葆庭Ｌｉｎｄａ评估表均为空白，被告北辰健康养老经营管理分公司在庭审中陈述称因刘某某患有阿尔兹海默病，故专属照护服务级别评定为3级，针对刘某某，护理内容主是是提供食物，防止走失以及日常的一些看护，但并不包括一对一的看护。上述合同签订后，刘某某入住长沙北辰欧葆庭国际颐养中心。2019年4月6日上午8时06分许，刘某某在养老机构餐厅用餐时，突然从所坐的椅子上跌倒。养老机构的工作人员发现后，报告给养老机构医生进行检查，之后于11时许电话通知原告张契卿，并拨打急救电话。湖南泰和医院的疾病诊断证明书及出院记录单记载，刘某某的入院时间为2019年4月6日12时08分。当天入院至2019年4月9日出院，共住院3天，住院费用8538.07元。出院诊断：“1、头部外伤；2、左侧额顶骨骨折？3、左侧额叶脑出血；4、全身多处软组织挫伤；5、脑内多发腔系性脑梗塞；左侧额叶软化灶形成；6、脑萎缩；7、脑白质疏松；8、2型糖尿病；9、阿尔兹海默病”。2019年4月9日到2019年5月14日在中南大学湘雅医院住院治疗，共住院35天，住院费用64827.74元。出院诊断：“1、脑出血（左侧额叶）；2、脑挫伤；3、2型糖尿病；4、阿尔兹海默病；5、电解质代谢紊乱（高钠高氯血症、低钾血症）；6、尿路感染；7、慢性××（乙型）；8、高脂血症”。2019年5月17日到2019年7月19日在上海新起点康复医院住院治疗，共住院63天，住院费用146456.48元。出院诊断：“1、脑出血（左侧额叶）；2、脑挫伤；3、2型糖尿病；4、阿尔兹海默病；5、电解质代谢紊乱（高钠高氯血症、低钾血症）；6、尿路感染；7、慢性××（乙型）；8、高脂血症”。2019年7月22日到2019年8月2日在复旦大学附属中山医院住院治疗，共住院11天，住院费用57928.89元。2019年8月2日，因刘某某预后极差，其家属表示理解，要求自动出院，后刘某某于当日死亡。诉讼中，被告北辰健康养老经营管理分公司申请对刘某某的死亡原因、对刘某某2019年4月6日跌倒与其死亡之间是否具有因果关系及原因力大小以及对刘某某医疗费用的关联性、必要性、合理性进行鉴定。2021年4月18日，湖南迪安司法鉴定中心分别作出湘迪安司鉴中心【2021】临鉴字第145号、第227号司法鉴定意见书，其中湘迪安司鉴中心【2021】临鉴字第145号司法鉴定意见书分析说明如下：一、鉴定过程：接受鉴定委托后，对送检材料进行了文证审查，确定送检材料作为鉴定依据，依据医学原理、法医病理学理论、法医学分析方法对本案进行分析并得出鉴定结论。二、分析说明：2019年4月6日，被鉴定人刘某某因摔伤后失语及右髋部活动受限4小时入住湖南省泰和医院，初步诊断为左侧额叶脑出血、脑内多发腔隙性脑梗塞、左侧额叶软化灶形成、脑萎缩、左侧额顶骨骨折？、全身多处软组织挫伤、2型糖尿病、阿尔茨海默病。4月7日行颅脑ＣＴＡ检查，未见狭窄、闭塞，未见畸形血管影、动脉瘤影。4月9日，被鉴定人转入中南大学湘雅医院治疗，入院诊断为脑出血、脑挫伤、2型糖尿病、阿尔茨海默病，对症治疗一月余出院，出院时患者神志清楚、运动性失语，左上肢近端5级，远端5级，左下肢近端5级，远端5级，右上肢近端0级，远端0级，右下肢近端3级，远端3级。5月17日，被鉴定人至上海新起点康复医院治疗，入院查体神志欠清、表情淡漠、失语，右上肢肌力3级、肌张力正常，右肢肌力0级，肌张力减弱，左上肢肌力3级、肌张力正常，左下肢肌力2级、肌张力减弱。住院期间被鉴定人肺部感染严重，治疗效果差，于7月19日出院，转至复旦大学附属中山医院治疗。7月22日，被鉴定人死亡。根据现有病历材料记载，被鉴定人2019年4月6日，头部外伤史明确，影像学表现为左额叶脑出血，临床表现为突发意识障碍、右侧肢体活动不利、言语不利，后进展为右侧肢体肌力下降、运动性失语。多次住院治疗期间主要诊断分别为：左侧额叶脑出血，脑出血，脑出血（左侧额叶），脑挫伤，脑内出血后遗症等；住院期间相关检查已排除脑血管畸形引起的自发性脑出血；高血压引起的自发性脑出血诊断依据不充分，故临床未给予该诊断。根据本案案情及现有病历材料分析，被鉴定人因头部外伤导致左额叶脑出血的可能性最大，被鉴定人2019年4月6日外伤与其脑出血、脑挫伤及脑内出血后遗症之间存在因果关系。审查病历材料，2019年5月14日被鉴定人于中南大学湘雅医院出院时，出院情况记载其病情好转，神志清楚，但仍遗留运动性失语、右上肢肌力0级、右下肢肌力3级，符合脑内出血后遗症表现。5月17日转至上海新起点康复医院治疗时，专科查体情况为神志欠清、表情淡漠、失语、右上肢肌力3级、右下肢肌力0级、左上肢肌力3级、左下肢肌力2级，仍以脑内出血后遗症表现为主。据上海新起点康复医院出院小结记载，被鉴定人在住院期间表现为严重肺部感染、纠正不力。鉴于被鉴定人在湖南泰和医院、中南大学湘雅医院住院期间并无肺部感染的相关诊断，故可以明确其感染发生于颅脑外伤后、脑内出血后遗症期。据复旦大学附属中山医院病历资料记载，被鉴定人在住院期间治疗以抗感染为主，对继发的消化道出血、心律失常对症治疗，结合死亡前的临床表现：血压下降、心率下降、血氧饱和度无法维持，及院方的临床诊断：心源性休克、急性冠脉综合征、冠脉粥样硬化性心脏病、消化道出血、重症尿路感染、肺部感染、脑内出血后遗症，分析认为被鉴定人符合在肺部感染基础上并发急性冠脉综合征致心源性休克死亡。长期住院病人，尤其是老年病人，发生院内肺部感染的几率较高；感染的发生与老年人自身免疫力较差、长期卧床、呼吸系统防御功能降低均相关。有数据显示，16%以上的老年人死于肺部感染；存在一种基础疾病以上的65岁以上老年人因肺部感染而死亡者约占89%。由于老年人的脏器储备功能低下，免疫力减退，适应能力减弱，发生肺部感染时容易发生功能不全或衰竭现象，一旦发生多脏器功能衰竭，病死风险极大；合并呼吸衰竭、脑内出血、脓毒症、心力衰竭、急性心肌梗死、脑梗死、低蛋白血症、脑血管病后遗症等是老年肺部感染患者院内死亡的危险因素。本案中，被鉴定人因脑内出血致肢体活动不利长期卧床，肺部感染的发生几率大大增加；同时，脑出血后遗症期被鉴定人存在的神经系统功能障碍亦增加抗感染治疗的难度、并发症发生的几率，病历材料亦记载被鉴定人治疗后期发生多脏器功能不全。但需明确，被鉴定人自身亦存在多项加重病情的基础疾病和高危因素，如：冠心病、糖尿病、阿尔茨海默病、贫血，故其死亡后果中亦有自身不利因素参与。综上分析认为，被鉴定人2019年4月6日外伤与其脑内出血、脑挫伤、脑内出血后遗症存在直接因果关系，与被鉴定人住院治疗期间发生肺部感染、后因肺部感染并发急性冠脉综合征死亡之间亦存在因果关系，建议原因力大小为次要至同等原因。三、鉴定意见：被鉴定人刘某某符合在肺部感染基础上并发急性冠脉综合征致心源性休克死亡。被鉴定人刘某某2019年4月6日外伤与其脑内出血、脑挫伤、脑内出血后遗症存在直接因果关系，与被鉴定人住院治疗期间发生肺部感染、后因肺部感染并发急性冠脉综合征死亡之间亦存在因果关系，建议原因力大小为次要至同等原因。湘迪安司鉴中心【2021】临鉴字第227号司法鉴定意见书分析说明如下：一、鉴定过程：接受鉴定委托后，对送检材料进行了文证审查，确定送检材料作为鉴定依据，依据医学原理、法医学分析方法对本案进行分析并得出鉴定结论。二、分析说明：2019年4月6日，被鉴定人刘某某因摔伤后失语及右髋部活动受限4小时入住湖南省泰和医院，初步诊断为左侧额叶脑出血、脑内多发腔隙性脑梗塞、左侧额叶软化灶形成、脑萎缩、左侧额顶骨骨折？全身多处软组织挫伤、2型糖尿病、阿尔茨海默病，予以营养神经，脱水降颅内压等对症治疗；4月9日，被鉴定人转入中南大学湘雅医院，入院诊断为脑出血、脑挫伤、2型糖尿病、阿尔茨海默病，予以降颅压及营养神经等对症处理；甘精胰岛素针、阿卡波糖片控制血糖，奥拉西坦针、小牛血清去蛋白注射液改善循环，奥美拉唑针、复方七叶皂苷凝胶护胃，美金刚片改善症状，低分子肝素钙针抗凝，双岐杆菌乳杆菌三联活菌片调整菌群，尼群地平片降压，复方氨基酸针供能，枸橼酸钾口服溶液10%补钾等对症支持治疗。5月17日，被鉴定人至上海新起点康复医院，予行抗感染、化痰、营养神经、改善脑代谢、抗痴呆、调控血糖、纠正低蛋白等对症支持治疗。7月19日转至复旦大学附属中山医院行抗感染、护胃、改善循环、营养支持等对症治疗，7月22日被鉴定人死亡。审查现有病历材料，被鉴定人自2019年4月6日至7月22日住院治疗期间，所行治疗主要有：1.针对脑内出血、脑挫伤、脑内出血后遗症等所行对症治疗，使用药物包括单唾液酸四己糖神经节苷脂、丙戊酸钠、奥拉西坦、七叶皂苷钠、醒脑静、曲克芦丁脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、小牛血清去蛋白注射液、胞二磷胆碱、地西泮、甘油果糖、呋塞米等；2.护胃抑酸、止吐、补充电解质、预防应激反应等治疗，使用药物包括兰索拉唑、奥美拉唑、甲氧氯普胺、维生素Ｃ、维生素Ｂ6、氯化钾等；3.降血压、抗血栓治疗，使用药物包括尼莫地平、尼群地平、左氨氯地平、单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸异山梨酯、低分子肝素钙、肝素钠等；4.针对阿尔茨海默病治疗，使用药物包括美金刚片、盐酸多奈哌齐；5.降血糖治疗，使用药物包括阿卡波糖、甘精胰岛素、胰岛素、精蛋白生物合成人胰岛素；6.纠正贫血、增强营养，使用药物包括复方氨基酸、重组人促红素、人血白蛋白等；7.抗感染治疗，使用药物包括莫西沙星、米诺环素、氟康唑、硫酸阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、盐酸万古霉素、美罗培南等；8.止血治疗，使用药物包括白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸注射液、酚磺乙胺注射液、维生素Ｋ1注射液、注射用生长抑素等；9.化痰解痉治疗，使用药物包括盐酸氨溴索、异丙托溴铵等；10.抗心律失常治疗，使用药物包括胺碘酮、去乙酰毛花苷等；11.心肺复苏抢救，使用药物包括阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、尼可刹米、洛贝林等。所行检查主要有：ＣＴ、ＭＲＩ、超声等影像学检查，血常规、尿常规、粪便常规、血脂血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、电解质、感染相关因子、心肌酶、血清细菌培养、尿液细菌培养、真菌支原体培养、血气分析等实验室检查。被鉴定人外伤后就诊所行的检查均为明确诊断、观察治疗效果以及针对并发症状而行的必要检查，均具有合理性。外伤后所行的针对脑内出血、脑挫伤、脑内出血后遗症等相关治疗，与外伤具有直接因果关系；护胃抑酸、止吐、补充电解质、预防应激反应等为颅脑损伤后必要的预防治疗措施；止血、纠正贫血、增强营养、抗感染等治疗，为脑内出血及肺部感染、全身感染的必要治疗；抗血栓治疗为长期住院且活动受限的老年病人必要的治疗；化痰解痉、抗心律失常、心肺复苏抢救等均为针对被鉴定人住院期间并发的心肺系统症状所行的必要治疗。上述治疗所产生的费用合理。鉴于被鉴定人既往存在高血压、糖尿病及阿尔茨海默病病史，降血压、控制血糖需长期、规律使用药物，即使无外伤事件发生，亦需要产生治疗费用；针对阿尔茨海默病治疗产生的费用亦与本次外伤事件不具有关联性。综上，被鉴定人2019年4月6日至7月22日住院期间发生的治疗高血压、糖尿病及阿尔茨海默病相关费用与其外伤之间不具有关联性；除此之外产生的治疗费用和检查费用等均与外伤之间具有关联性，为必要的、合理的医疗费用。三、鉴定意见：被鉴定人刘某某2019年4月6日至7月22日住院期间发生的治疗高血压、糖尿病及阿尔茨海默病相关费用与其外伤之间不具有关联性；除此之外产生的治疗费用和检查费用等均与外伤之间具有关联性，为必要的、合理的医疗费用。后被告北辰健康养老经营管理分公司对上述二份鉴定意见书提出异议，异议内容为：一、湘迪安司鉴中心【2021】病鉴字第145号《鉴定意见书》认为“被鉴定人刘某某2019年4月6日外伤与死亡结果之间亦存在因果关系，原因力大小为次要至同等原因”，依据不足。被告认为，病患肺部之所以受到感染，必定有其真正的致病因素，其应当是受到某种病毒侵袭，而不会因为患者长期卧床，就会导致其肺部感染。同时，肺部感染作为一种常见的临床病征，不仅完全可以预防，也完全可以纠正。被鉴定人在湖南省泰和医院、中南大学湘雅医院住院期间并未受到任何的肺部感染，其在上海新起点康复医院期间不仅受到严重的肺部感染，而且纠正不力，可能与上海新起点康复医院的专业能力不足等因素有关。鉴定意见认为“被鉴定人因2019年4月6日外伤，从而导致其脑出血、脑挫伤及脑内出血后遗症，进而导致其长期卧床，肺部感染几率增加，同时不利于抗感染治疗”为由，通过多次推理、转换，最终认定被鉴定人2019年4月6日外伤与肺部感染存在因果关系，完全忽略了肺部感染的真正致病因素（病毒侵袭），也完全忽略了肺部感染的“可预防、可纠正”特征，本质上是将肺部感染的原因，归因于无医学关系的不利条件（长期卧床），且将肺部感染预防不力、纠正不力的后果，也归责于无医学关系的不利条件（长期卧床），其结论是不可信的。并且，急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型，其病发起因为“在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急××变，导致冠状动脉血流量减少的一系列病变生理过程的临床综合征”。急性冠脉综合征（ＡＣＳ）如不采取恰当的治疗方法，是有可能导致死亡。根据本案病历记载，被告认为被鉴定人死亡原因为急性冠脉综合征（ＡＣＳ）导致的心源性休克。被鉴定人在上海新起点康复医院期间虽受到严重的肺部感染，且纠正不力，被鉴定人的呼吸系统因此受到创伤，但该情形与该鉴定人所患急性冠脉综合征（ＡＣＳ）这一严重的心血管疾病并无医学上的关联。所以，鉴定意见认为“被鉴定人刘某某符合在肺部感染基础上并发急性冠脉综合征致心源性休克死亡”这一结论并不科学、准确。肺部感染不会导致急性冠脉综合征（ＡＣＳ），也不会导致心源性休克，不是被鉴定人死亡的医学原因。综上，被鉴定人刘某某2019年4月6日外伤虽有可能导致其脑出血、脑挫伤及脑内出血后遗症，但不必然导致其长期卧床，更不会导致其肺部受到严重感染。即使其肺部不幸受到感染，也是完全可以纠正的。被鉴定人刘某某2019年4月6日外伤，与其所患急性冠脉综合征（ＡＣＳ）更无医学联系，与导致其死亡的心源性休克也无医学联系。鉴定意见认为“被鉴定人刘某某2019年4月6日外伤与死亡结果之间亦存在因果关系”这一定性，依据不足；鉴定意见认为“原因力大小为次要至同等原因”这一定量，依据尤其不足。二、湘迪安司鉴中心【2021】临鉴字第227号《鉴定意见书》也没有区分治疗外伤和其他疾病的费用。被告申请鉴定刘某某医疗费用的关联性、必要性、合理性，根据医疗费用清单，医疗费用包括住院费、治疗费、护理费、手术材料费、检查费、化验费、摄片费、输氧费、西药费等各项费用。鉴定意见认定刘某某在住院期间发生的治疗高血压、糖尿病以及阿尔茨海默病相关费用与其外伤之间不具备关联性，但在分析说明中仅列明治疗高血压、糖尿病以及阿尔茨海默病的药物使用情况，对于其他用于治疗高血压、糖尿病以及阿尔茨海默病的费用使用情况（如化验费、检查费、材料费等等）并无详细说明，导致无法根据鉴定结论对无关的医疗费用进行剔除。针对被告北辰健康养老经营管理分公司提出的异议，湖南迪安司法鉴定中心出具异议回复函，回复如下：1、关于湘迪安司鉴中心［2021］病鉴字第145号鉴定意见仅就本案而言，被鉴定人刘某某符合院内感染的临床表现。院内感染发病率因医院的不同级别而异，以肺部感染、尿路感染、手术部位感染和胃肠道感染最为常见。感染的病原体可以是细菌、真菌、病毒或寄生虫，大多是由细菌所致，真菌引起的也越来越多；来源可以是外源性，如其他住院患者、医务工作者、陪护人员、污染的水、空气等，也可以是内源××原菌，如来自患者的皮肤、口咽部、泌尿生殖道、胃肠道寄殖的正常菌群，或住院期间新的寄殖菌。住院患者如免疫力下降、体内微生态环境失衡或发生细菌移位时可发生感染。如我中心鉴定意见书中所述，被鉴定人刘某某为长期住院的老年患者，为院内感染的易感人群；颅脑外伤、脑出血后长期卧床（均为病历记载情况），呼吸道分泌物难于排出，肺部感染的发生率亦随之增加。我中心在此基础上分析被鉴定人刘某某外伤与肺部感染之间的因果关系，鉴定书中已有论述，在此不再赘述。关于急性冠脉综合征的发生与肺部感染的关系，我中心在鉴定意见书中已明确表述为“肺部感染并发急性冠脉综合征”，未表述为“肺部感染导致急性冠脉综合征”。对于老年人肺部感染后合并症的出现及其与死亡之间的统计关系，鉴定意见书分析说明部分第四段已有论述，在此不再赘述。诚如异议函中所言，鉴定意见由“推理”得出。死亡原因分析（依据文证材料）、因果关系及原因力大小分析均为在审阅现有材料基础上经理论分析得出的推断性意见。是否采信为审判依据，由法庭决定。此外，对于异议函中提及的“上海新起点康复医院专业能力不足”问题，本次鉴定并不涉及医疗行为是否存在过错等。异议方可另行申请鉴定。2、关于湘迪安司鉴中心［2021］临鉴字第227号鉴定意见我中心接受委托的鉴定事项为“对刘某某医疗费用的关联性、必要性、合理性进行鉴定”，审查的范围为对被鉴定人刘某某外伤后住院期间，所行检查及治疗哪些与外伤及后遗症、并发症相关，哪些不具有关联性。鉴定意见书中已明确阐述，“被鉴定人外伤后就诊所行的检查均为明确诊断、观察治疗效果以及针对并发症状而行的必要检查，均具有合理性”，与本次外伤不相关的疾病及治疗项目亦已列出。对于异议函中表述的“住院费、治疗费、护理费……”等，均为医疗机构为明示收费而做的区分，并非司法鉴定的审查项目。建议异议方咨询医疗机构服务支持部门明确。庭审中，原告主张所有费用均为自费。上述事实，有当事人陈述、庭审笔录、住院病历、用药清单、发票、收条、司法鉴定意见书、《短期入住合同长沙北辰欧葆庭国际颐养中心》、视频、证明等证据佐证。本院认为，公民依法享有生命权、健康权，公民的合法权利受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。受害人因侵权遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及死亡赔偿金、丧葬费等，均应由侵权一方予以赔偿。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。刘某某死亡，七名原告作为第一顺序继承人，有权请求侵权人承担赔偿责任。刘某某跌倒事实发生在《中华人民共和国民法典》实施前，本案应适用事实发生当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》。本案中，长沙北辰欧葆庭国际颐养中心作为专业的养老服务机构，负有对老年人护理、照看的义务。刘某某在入住长沙北辰欧葆庭国际颐养中心之前就已经诊断为阿耳茨海默病（又称老年痴呆症），被告对此也是知晓的，根据合同约定，刘某某在被告处需要最高等级的护理，帮助吃饭、穿衣、活动等服务。被告作为专业的护理康复机构，对于刘某某这样意识不清的老人需要采取比一般住养人员更为周到、审慎的护理是知晓的，但在刘某某用餐的过程中，被告的护理人员并未尽到高度注意义务，没有注意到刘某某的行为，从而造成刘某某跌倒，且在刘某某跌倒后，未能准确判断刘某某的伤情，及时转诊治疗，其存在一定的过错，应当对于原告的损失，承担相应的赔偿责任。同时，被告北辰健康养老经营管理分公司系被告北辰公司的分公司，因分公司不具备法人资格，其民事责任由公司承担，因此，本案中，被告北辰公司应对被告北辰健康养老经营管理分公司应承担的赔偿向原告承担民事责任。关于被告应承担赔偿比例问题。司法鉴定意见书认定刘某某符合在肺部感染基础上并发急性冠脉综合征致心源性休克死亡。刘某某2019年4月6日外伤与其脑内出血、脑挫伤、脑内出血后遗症存在直接因果关系，与被鉴定人住院治疗期间发生肺部感染、后因肺部感染并发急性冠脉综合征死亡之间亦存在因果关系，建议原因力大小为次要至同等原因，对此应予以认可。本院根据现有证据及事发经过、死亡原因等因素综合认定，被告北辰健康养老经营管理分公司应就刘某某的死亡承担40%的赔偿责任。被告北辰健康养老经营管理分公司申请鉴定人出庭，经查，被告提出的异议已经在鉴定时作为争议要点提出，鉴定意见书也对上述要点予以了分析说明，且鉴定人针对被告的上述异议也作出了相关的回复，并坚持原鉴定意见，故对于被告北辰健康养老经营管理分公司要求鉴定人出庭的申请，本院不予准许。原告的各项损失的认定。1、医药费，经鉴定，刘某某2019年4月6日至7月22日住院期间发生的治疗高血压、糖尿病及阿尔茨海默病相关费用与其外伤之间不具有关联性；除此之外产生的治疗费用和检查费用等均与外伤之间具有关联性，为必要的、合理的医疗费用。故对于刘某某用于治疗高血压、糖尿病及阿尔茨海默病相关费用不能计算在本案的损失中，经核算为3125.48元，故本案原告的医药费损失应认定为274626.6元（277752.08元-3125.48元）；2、护理费，原告向法院主张的护理费，有票据和收条为证，主张的数额与市场价格基本相符，故本院对原告主张的护理费46555元予以认定；3、交通费，原告提交的大多数发票及车票、飞机票时间并非在刘某某生病期间，故对于上述证据本院不予认可，本院结合刘某某住院天数及治疗情况，酌情认定为5000元；4、医疗器具费，原告提交了票据及购物凭证的费用为2484.45元，本院予以认可，原告主张轮椅费3200元，未提交证据，本院不予支持；5、住院伙食补助费，刘某某住院治疗112天，住院伙食补助费按每天60元酌情计算为6720元；6、营养费，刘某某因伤住院治疗，所需营养费本院按每天30元标准酌情计算为3360元；7、死亡赔偿金，在审理人身损害赔偿案件中，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素，确定适用标准。本案中，虽然刘某某系农业户籍，但其生前患有阿耳茨海默病，不能独立生活，跟随子女在城镇居住、生活，故其死亡造成的损失应按城镇户籍标准确定。按照湖南省2020年度城镇居民人均可支配收入41698元／年计算6年为250188元；8、丧葬费，77563元／年／12个月＊6个月＝38781元；9、亲属误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”。可见，受害人亲属办理丧葬事宜支出误工损失等其他合理费用在侵权案件中是应当支持的。本案中，原告提交只提交了劳动合同及证明，并未提交相关的工资流水证明其实际的误工费用，故对于上述证据本院不予认可，本院根据本地的生活水平及受害人近亲属受到误工费损失的客观情况酌定该笔费用为10000元。原告的以上损失合计637715.1元，故被告按40%的责任比例应赔偿原告损失255086元（637715.1元*40%）。关于精神损害抚慰金，因刘某某死亡，其家人遭受了巨大精神痛苦，原告要求赔偿精神损害抚慰金50000元，依法予以支持。综上，被告共应支付原告各项赔偿款共计305086元。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条的规定，判决如下：一、被告长沙北辰房地产开发有限公司、长沙北辰房地产开发有限公司健康养老经营管理分公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告张社阶、张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青各项损失共计305086元；二、驳回原告张社阶、张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3998元，由被告长沙北辰房地产开发有限公司、长沙北辰房地产开发有限公司健康养老经营管理分公司承担1825元，由原告张社阶、张柏青、张玉青、张契卿、张松青、张小青、张燕青承担2173元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 长  刘 珊人民陪审员  刘艳红人民陪审员  彭 斌二〇二一年六月七日代理书记员  王 瑾附法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条人民法院对公开审理或者不公开审理的案件，一律公开宣告判决。当庭宣判的，应当在十日内发送判决书；定期宣判的，宣判后立即发给判决书。宣告判决时，必须告知当事人上诉权利、上诉期限和上诉的法院。宣告离婚判决，必须告知当事人在判决发生法律效力前不得另行结婚。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。