江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏04民终2178号上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区合作化路西侧金域华府写字楼1-1001、1002、1003、1013、1014室，统一社会信用代码913401006742051927。负责人：张莉，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡其武，北京市隆安（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈信保，男，1962年6月23日生，汉族，住江苏省溧阳市。委托诉讼代理人：施鸫，江苏卢天明律师事务所律师。上诉人亚太财产保险有限公司安徽分公司（以下简称亚太保险安徽公司）因与被上诉人陈信保意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省溧阳市人民法院（2021）苏0481民初643号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月24日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人亚太保险安徽公司上诉请求：撤销原判，依法改判或裁定将本案发回重审，本案一、二审诉讼费用由陈信保承担。事实和理由：一、陈信保与龙海建设集团有限公司（以下简称龙海公司）之间没有签订过劳动合同，不存在合法劳动关系，龙海公司投保时对陈信保不具有保险利益，陈信保依法不属于案涉保险合同约定的被保险人，上诉人对陈信保的受伤不应承担保险责任。一审法院将陈信保认定为案涉保险合同的被保险人，认定事实不清，适用法律错误。1、本案中，龙海公司投保的是建筑工程团体人身意外伤害保险,被保险人为龙海公司的建筑工人。陈信保向上诉人主张保险责任的前提是其应当属于案涉保险合同约定的被保险人，并对此承担举证责任，否则应当承担举证不能的不利后果。本案一审过程中，陈信保已经自认其与龙海公司未签订过劳动合同，与龙海公司不存在合法的劳动关系。则依照《保险法》第十二条、第三十一条和《劳动法》第十六条规定，龙海公司投保时对陈信保不具有符合法律规定的保险利益，陈信保依法不属于案涉保险合同约定的被保险人的范围，上诉人不应承担陈信保受伤的保险责任。2、经上诉人向陈信保询问得知，雇佣陈信保的是案外人谢双林。且在事故发生后，谢双林与陈信保之间已就事故赔偿问题达成协议，由谢双林赔偿陈信保56万元，谢双林也已按约支付了相关款项。由此也可以证明，雇佣陈信保的不是龙海公司，而是谢双林，龙海公司投保时与陈信保没有劳动关系，对陈信保不具有合法的保险利益。3、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十一条规定，“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物”。本案一审过程中，陈信保仅提交了广州励丰文化科技有限公司（以下简称励丰公司）与北京北特圣迪科技发展有限公司（以下简称北特圣迪公司）签订的《机械系统供货及安装服务合同》、北特圣迪公司与龙海公司签订的《广州海心沙帆屏舞台机械设备安装工程合同文件》的复印件，上诉人对该两份合同的真实性、关联性、合法性均提出异议。一审法院在没有证据原件相对应的情况下，将合同复印件作为定案的依据，违反了法律对民事诉讼证据证明力的相关规定。4、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条规定,“下列证据不能单独作为认定案件事实的根据：…（三）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人陈述的证言…”。龙海公司作为与本案当事人存在利害关系的一方，其对本案相关事项的确认，在没有其他证据印证的情况下，也不应当作为定案的依据。5、《民法典》第七百九十一条规定，“禁止分包单位将其承包的工程再分包”。上述《机械系统供货及安装服务合同》中也记载，未经励丰公司书面同意，北特圣迪公司不得转包、分包本合同项下工程，不得将本合同项下的任何权利和义务转让给第三方。故即使北特圣迪公司与龙海公司签订的《广州海心沙帆屏舞台机械设备安装工程合同文件》属实，该合同也因违反国家法律的强制性规定而归于无效。上诉人在一审过程中，提交了陈信保的《施工人员证》，该证件中明确记载陈信保的单位为励丰公司，陈信保对该证据的真实性也予以认可。因此，不能仅因为陈信保在案涉工地工作，就认定其为龙海公司员工，进而得出其为案涉保险合同被保险人的结论。二、陈信保在高空作业时没有佩戴安全绳、安全带，涉事施工现场没有设置安全网。陈信保从高空坠落导致受伤造成的损失，不在保险人承保的范围之内。案涉保险合同约定，被保险人在从事高处作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩戴安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则上诉人对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。本案中，陈信保系在高空作业时坠落导致受伤，如果其佩戴安全绳、安全带，或者施工现场安装了防护网，完全可以避免事故的发生。因此，陈信保因本次事故受伤导致的损失，不在上诉人的承保范围之内。综上所述，陈信保未能就其属于案涉保险合同的被保险人这一主张予以充分证明，应当承担举证不能的不利后果。退一步讲，陈信保未按行业安全管理规定施工，从高空坠落受伤导致的损失也不在上诉人的承保范围内。一审法院判决上诉人承担保险责任，认定事实不清，适用法律错误。请求二审法院撤销一审判决，并依法改判或裁定发回重审，以维护上诉人的合法权益。被上诉人陈信保辩称，一、保险条款第二条约定，“被保险人应为16周岁（含）至65周岁之间、身体健康、能正常工作可正常生活的自然人，同时被保险人应属投保人直接管理并与投保人建立劳动关系的员工”。依照法律规定，已过法定退休年龄的人不再与企业建立劳动关系，上诉人对于这一点应当是有认知的。故对于条款中所约定的劳动关系应该做广义的理解。本案事故发生前，陈信保与龙海公司存在事实的劳动关系。事故发生后，双方也补签了劳动合同，龙海公司认可与陈信保建立了劳动关系，所以陈信保是本案所涉保险合同的被保险人。二、保险条款第五条约定，“在保险期限内，被保险人从事与本合同明确载明的建设工程项目相关工作，在施工现场或于施工期限内在指定的生活区域内遭受意外伤害直接导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金”。陈信保在一审中提供的证据可证明，其系在本案所涉工程项目施工过程中遭受意外事故造成伤害，属于该条款约定的保险责任，上诉人应当承担保险责任。三、本案所涉意外事故并不存在保险条款责任免除部分所约定的情形，上诉人主张不承担赔付责任无事实和法律依据。四、本案所涉保险合同的承保方式是按施工合同造价投保，龙海公司向上诉人投保时，已经提交了《广州海心沙帆屏舞台机械设备安装合同》。上诉人当时可以依据《保险法》第十六条的规定，就保险标的或被保险人的有关情况向龙海公司提出询问，龙海公司应当如实告知。但是据了解，上诉人在龙海公司投保时未询问有关情况，放弃了自身应该享有的权利，故上诉人应当依法承担保险责任。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。陈信保向一审法院起诉请求：1、亚太保险安徽公司支付保险金42万元；2、亚太保险安徽公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：因陈信保、亚太保险安徽公司对于投保事实、陈信保受伤治疗及伤残的事实没有异议，一审法院依法予以确认。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,投保人按约交纳保费,保险人按约在保险责任范围内承担赔偿责任。本案的争议焦点为陈信保是否为2019年8月龙海建设集团有限公司与亚太保险安徽公司之间签定的建筑工程团体人身意外伤害险合同所约定的被保险人。本案的有关工程施工合同虽然均系复印件，并且陈信保的施工人员证载明的也是“励丰文化”而非龙海建设集团有限公司，但不能据此认为陈信保就是广州励丰文化科技股份有限公司的员工，而应结合案涉的有关证据及案件实际进行综合分析从而确定陈信保的身份即是否为本案的被保险人。从亚太保险安徽公司提交的“施工人员证”来看，陈信保事发时确系该工地的施工人员；从陈信保提交广州励丰文化科技股份有限公司、北京北特圣迪科技股份有限公司、龙海建设集团有限公司之间的有关承包合同不难看出案涉工程的原承包人应为广州励丰文化科技股份有限公司，龙海建设集团有限公司只是承包了其中的部分工程，陈信保作为龙海建设集团有限公司，却带着“励丰文化”的工作人员证这一事实就合情合理；从保险单载明的施工项目名称“广州海心沙帆屏”和工程造价“129.6万元”来看，该保单和上述施工合同的对象也具有一致性，更对上述事实进行了进一步的印证，且龙海建设集团有限公司对该事实也予以了确认。综上，亚太保险安徽公司虽提出抗辩和异议，但不能提出相反证据证明其主张，结合案涉证据应当认定陈信保为案涉保险的被保险人。按照《人身保险伤残评定标准》规定的伤残系数计算保险金，按照该比例，因陈信保构成5级伤残，依照保险金额600000元计算，亚太保险安徽公司应支付的残疾保险金应为360000元，因陈信保的医疗费已经高达几十万元，故医疗费保险金额按照最高限额60000元计算，综上，亚太保险安徽公司共计应当理赔420000元。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审判决：亚太保险安徽公司应于判决生效之日起10日内向陈信保支付420000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3800元（已减半收取），由亚太保险安徽公司负担。二审经审理查明，龙海公司向亚太保险安徽公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险一份，其中意外伤害医疗保险金保险限额为每人6万元，意外伤害身故及残疾保险金保险限额为每人60万元。工程项目为广州海心沙帆屏，工程地址位于广州海心沙亚运公园为亚运会2010年广州开闭幕式主场馆。保险期限92天，自2019年8月20日起至2019年11月19日止，包括首尾两日。被保险人为龙海公司的建筑工人，投保方式为按施工合同造价1296000元投保。总保费5500元。承保表上“特别约定”栏载明，本保险单项下被保险人在从事高处作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）。2019年8月31日，陈信保在工地施工过程中从高处坠落，致头部出血、右手臂畸形并出血6小时而被送医治疗，先后入广东省中医院、中山大学附属第一医院、中国人民解放军东部战区总医院进行治疗，期间共产生医疗费用528616.89元。事故发生后，龙海公司与陈信保补签劳动合同一份，约定期限自2019年3月1日至2024年12月31日止。2020年8月25日，龙海公司出具工伤事故证明一份。其中载明：本公司员工陈信保，于2019年8月31日9时左右，在广州海心沙工地上工作时不慎从高处摔落，导致全身多处受伤，经现场负责人送医治疗，现已治疗结束。经龙海公司委托，常州市德安医院司法鉴定所对陈信保的伤残程度进行法医学评定，并于2020年8月12日出具德安司鉴所[2020]临鉴字第1143号司法鉴定意见书。鉴定意见为陈信保外伤致右上肢肌力2级构成5级伤残。2020年12月4日，亚太保险安徽公司作出拒赔通知书一份，拒赔理由为：经调查核实，陈信保在出险时为励丰公司建筑工人，与本保单投保人龙海公司无关联，龙海公司对被保险人陈信保无保险利益。一审中，陈信保提供励丰公司与北特圣迪公司于2019年7月30日签订的《机械系统供货及安装服务合同》复印件一份，合同约定由北特圣迪公司承接励丰公司的广州海心沙帆屏改造项目。陈信保还提供北特圣迪公司（发包方）与龙海公司（承包商）签订的《广州海心沙帆屏舞台机械设备安装工程合同》复印件一份，合同约定由龙海公司承接北特圣迪公司的广州海心沙帆屏舞台机械设备安装工程，计划进场时间为2019年8月10日，预计安装及调试完成时间为2019年9月15日，工程总造价为1296000元。亚太保险安徽公司对上述两份合同的真实性、关联性、合法性均不认可。一审中，亚太保险安徽公司提交施工人员证电子照片一份，该证显示施工人员陈信保，单位励丰文化，有效区域海心沙，证件左上角有“广州城投”字样及图标，证件下方有“广州市建隆物业管理有限公司”字样。亚太保险安徽公司以此证明陈信保并非龙海公司员工，而是励丰公司员工。陈信保对该证据真实性无异议，对其证明目的不予认可。二审另查明，为核实相关事实，经亚太保险安徽公司委托，民太安财产保险公估股份有限公司（以下简称民太安公司）于2020年11月11日出具陈信保受伤案件公估报告一份。公估报告载明：据报案信息载，2019年8月31日，陈信保在作业场地中的第二平台（高度20米作业）中安装轮滑（距离第一平台约10米），当时陈信保在挂安全绳时没有站稳，掉落至第一平台安全网中，致使伤者上半身多处骨折。2020年11月6日，陈信保在民太安公司对其做询问笔录时陈述：其从2015年春天开始跟着老板谢双林干活，2019年8月31日上午10点左右，其在广州海心沙亚运公园主场馆中30多米高的场馆顶安装钢梁时，在爬钢梯过程中因脚滑而摔落到钢丝网上后失去知觉；事故之后与老板谢双林谈好一次性赔偿56万元，谢双林已经支付了26万元，剩余30万元承诺2021年春节前支付。陈信保为此向民太安公司出示2020年10月15日其与谢双林签署的调解协议一份。调解协议载明，56万元具体包括营养费、住院期间伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费等所有损失，不含谢双林已经支付的医药费；双方确认，谢双林出资为陈信保购置的人身意外伤害保险，目的是为谢双林承担风险，谢双林与陈信保达成本调解协议后，陈信保的损害由谢双林承担，保险权益应由谢双林享有。二审中，陈信保陈述：1、谢双林是龙海公司在广州海心沙帆屏改造项目中的项目经理，陈信保是在项目开工时跟着谢双林去的；2、陈信保的工资报酬系与谢双林约定，标准为280元/天，平时由项目部每月统一发放一定金额的生活费，到年底由项目部统一结算后一次性支付，陈信保发生本案事故前的所有工资报酬，已在事故后由项目部结算并付清；2、施工人员证，是由项目部向励丰公司上报施工人员名单，再由励丰公司向建设方广州城投报备人员，由广州城投下属子公司广州市建隆物业管理有限公司（以下简称建隆公司）制作好施工人员证，后由建隆公司发至项目部，项目部再发放给每个人。二审中，本院要求亚太保险安徽公司提交其在接受龙海公司投保申请时、龙海公司提交的相关材料，以及就保险合同中相关免责事项向龙海公司履行提示说明义务的证据材料，但亚太保险安徽公司未在本院规定的期限内提交。上述事实，有陈信保一审提交的保险单、医疗费发票、鉴定报告、施工合同、证明、亚太保险安徽公司一审提交的施工人员证、二审提交的公估报告及双方当事人一、二审陈述在卷佐证。二审查明的其他案件事实与一审相一致，本院依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于：1、陈信保是否为案涉保险合同关系中的被保险人；2、亚太保险安徽公司是否可依据免责条款免除保险赔偿责任。关于争议焦点1，根据二审审理查明的事实，本案中龙海公司向亚太保险安徽公司投保时系按具体工程的造价进行投保。结合保险单载明的内容，认定陈信保是否为被保险人，应判断陈信保是否系龙海公司招用并安排在广州海心沙帆屏项目上施工的工作人员。虽然亚太保险安徽公司提交的施工人员证显示陈信保系励丰公司工作人员、提交的公估报告显示陈信保系案外人谢双林招用至案涉工地，均不直接指向龙海公司。但结合龙海公司出具的情况说明、龙海公司与陈信保补签劳动合同的行为、陈信保二审中关于其到案涉工地施工的过程、施工人员证来源、谢双林身份的陈述，以及陈信保与谢双林在调解协议中关于人身意外伤害保险内容的约定，本院认为陈信保系龙海公司招用至广州海心沙帆屏项目上施工的人员的事实存在具有高度可能性，本院依法认定该事实存在。龙海公司有无依法与陈信保建立劳动合同关系、龙海公司承接案涉工程所签订合同本身的合法性，不影响陈信保作为被保险人身份的认定。一审综合陈信保提交的各项证据来认定陈信保的身份并无不当，本院依法予以确认。关于争议焦点2，因亚太保险安徽公司主张的免责事项记载于承保表中，亚太保险安徽公司未能提交证据证明，其就该免责事项向龙海公司履行了明确告知和提示说明的义务，亚太保险安徽公司应承担举证不能的法律后果。对其免赔主张，本院依法不予支持。综上所述，上诉人亚太保险安徽公司的上诉意见依据不足，其上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7600元，由亚太财产保险有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长  周韵琪审判员  王 星审判员  沈超彦二〇二一年六月十九日书记员  陈晓露