山西省晋中市榆次区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋0702民初2206号 原告：董俊林，男，1972年4月3日出生，汉族，住晋中市太谷区。 委托诉讼代理人：牛永平，系原告董俊林的配偶。 委托诉讼代理人：张烈桃，太谷区胡村镇法律服务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司山西分公司，住所地山西省太原市小店区南中环街。 负责人：窦峰，系公司总经理。 委托诉讼代理人：鲁薇，系公司员工。 委托诉讼代理人：李欣，系公司员工。 原告董俊林与被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司（以下简称“新华人寿公司”）纠纷一案，本院于2021年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董俊林的委托诉讼代理人牛永平、张烈桃，被告新华人寿公司的委托诉讼代理人鲁薇、李欣到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告董俊林向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付其医疗保险金25267.24元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2010年1月15日，投保人牛永平为原告董俊林向新华人寿保险股份有限公司投保尊享人生年金保险，后附加保额20万元的康健华贵A款医疗保险及保额为5000元的住院无忧医疗保险，每年支付保险费1803.65元。2020年10月2日，原告董俊林因症状性癫痫、脑出血术后、高血压，在征求被告员工的同意后，到北京军海中医医院进行治疗，花费医疗费25357.81元，晋中市太谷区城乡居民医疗保险统筹基金支付900.57元，剩余25267.24元经其申请被告理赔未果，遂具状起诉。 被告新华人寿公司辩称，一，原告主张无法律依据，不符合条款规定，其公司不认可。投保人牛永平于2018年5月16日给原告董俊林附加其公司住院无忧医疗保险和康健华贵A款医疗保险合同，年交保费1803.65元。原告于2020年10月13日因气虚、血瘀、阵发性癫痫到北京军海中医院住院治疗，于2020年10月27日出院后进行备案。依据《新华人寿保险股份有限公司住院无忧医疗保险利益条款》第六条：如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，其公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。若被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金。 经调查，原告在治疗结束后在晋中市太谷区城乡居民医疗保险统筹支付了900.57元，原告所花费的医疗保险费合计为25357.81元，但申请的医疗保险金为25267.24元，其公司认为原告所申请医疗保险金无法律依据，不予认可。 二、原告所治疗医院非其公司认可医院，其公司不予给付医疗保险金。依据《新华人寿保险股份有限公司康健华贵Ａ款医疗保险利益条款》第六条：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保及按第十一条进行公费医疗或基本医疗保险状态变更的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在其公司认可医院住院治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，包括床位费及膳食费、住院手术费，住院癌症放化疗费用和其他住院费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。《新华人寿保险股份有限公司康健华贵Ａ款医疗保险利益条款》和《新华人寿保险股份有限公司住院无忧医疗保险利益条款》第十六条释义其公司认可医院指：二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登录其公司主页（×××.ｃｏｍ）查询或咨询本公司全国客户服务电话9××××。经核实，原告非第一次申请医疗保险金，原告于2019年10月14日、2020年7月21日均申请过医疗保险金，其公司也均按照条款规定进行赔付，证明原告知晓其公司条款相关规定，但北京军海中医医院为一级医院，不符合条款规定，故其公司不予给付。 三、本案的诉讼费用其不承担。依据《保险法》第十八条规定，由于原告未达其公司保险合同理赔条件，其公司无任何过错，不承担保险责任。故不承担本案诉讼费。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2010年，原告董俊林的妻子牛永平作为投保人为原告投保尊享人生年金保险，缴费方式为年交，保费每年5200元。2018年5月16日，牛永平开始每年为原告在上述保险基础上投保两项附加险，分别为保额20万元的康健华贵A款医疗保险和保额为5000元的住院无忧医疗保险。2020年10月13日，原告因症状性癫痫、脑出血术后、高血压到北京军海中医医院住院治疗，住院3日，于2020年10月16日出院。住院产生床位费、治疗费、诊查费、检验费、护理费等各项共计25357.81元。该笔费用由晋中市太谷区城乡居民医疗保险统筹基金支付900.57元。 庭审中，被告主张其公司根据康健华贵A款医疗保险利益条款第六条及住院无忧医疗保险利益条款第六条约定，原告须在其公司认可的医院（即条款第十六条释义中载明的二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或其公司认可的其他医院）就医。其公司已在原告投保时将上述两份利益条款送达原告，原告也并非第一次申请理赔保险金，对于原告之前的申请，其公司也进行了相应的赔付，说明原告对上述条款是知情的。原告则称被告公司并未将将上述保险利益条款交付原告，未向其履行相应的告知义务。其作为患者，并不清楚在就医前需要查询医院的等级，在其去北京军海中医医院就医前曾咨询被告公司的业务员郭云秀，得知可以理赔后选择到该医院治疗，故其此次就医治疗被告应予理赔。就原告本次就医费用是否属于被告理赔责任范围，双方各执一词。 以上事实，有原告、被告当庭陈述及原告提供的保险合同、附加险种信息打印单、北京增值税普通发票、北京军海中医医院出院结算单和费用清单、晋中市城乡居民医疗保险结算收据、微信通信记录、缴费信息打印件，被告提供的保全作业申请书、保险基本条款、保险利益条款、网络查询截图、理赔给付批单在卷佐证，以上证据经当庭质证和本院审查，可予采信。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告新华人寿公司反驳称原告董俊林就医治疗的北京军海中医医院为一级医院，非其公司认可医院，依照保险条款约定并不属于其公司保险责任的理赔范围。对于上述免责事由，其公司提供的保全作业申请书证明虽可证明将相关的保险利益条款送达原告，但并未显示其公司在投保人牛永平投保时就被保险人董俊林发生疾病须在其公司认可的二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或其公司认可的其他医院就医治疗的条款向投保人牛永平进行了提示或说明，其公司提供的理赔给付批单亦不能证明原告董俊林或投保人牛永平知悉上述条款，故对被告的反驳，本院不予采纳。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，双方保险合同成立，投保人牛永平依约缴纳了保险费，被保险人即本案原告董俊林在保险期间内就医产生的住院费用应当由被告承担。原告董俊林在北京军海中医医院治疗共支出25357.81元，后经晋中市太谷区城乡居民医疗保险统筹基金报销900.57元，故对原告董俊林要求被告支付其医疗保险金25267.24元的诉讼请求，本院在医疗保险未予报销的24457.24元的范围内予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告董俊林医疗保险金24457.24元； 二、驳回原告董俊林的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案法律文书生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须按期履行生效法律文书确定的义务，逾期履行的，不得有非生活和工作必需的消费行为，不得有转移、隐匿、毁损财产等妨害或逃避执行的行为。当事人如有以上行为，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 案件受理费432元，减半收取216元，由原告董俊林负担10.5元，被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司负担205.5元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。 审 判 员 赵晋平 二〇二一年六月四日 法官助理 成变琴 书 记 员 梁佳音