辽宁省抚顺市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽04民终1326号上诉人（原审被告）：抚顺县人民医院，住所地：抚顺市顺城区抚顺城路西段10号。法定代表人：赵兴涛，该院院长。委托诉讼代理人：赵新，辽宁民威律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘晓红，辽宁民威律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李金福，男，1945年1月27日出生，汉族，住抚顺市抚顺县。委托诉讼代理人：李志娟（李金福女儿），女，1969年2月4日出生，汉族，住抚顺市抚顺县。上诉人抚顺县人民医院（以下简称“县医院”）因与被上诉人李金福医疗损害责任纠纷一案，不服抚顺市顺城区人民法院（2019）辽0411民初3964号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人县医院的委托诉讼代理人刘晓红、被上诉人李金福的委托诉讼代理人李志娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。县医院上诉请求：1、撤销原审判决第一项中交通费6960元的判决，待查明事实后予以改判；2、撤销原审判决第三项中精神抚慰金15000元的判决，改判为10000元；3、撤销原审判决第二项中自2021年2月26日开始每月支付被上诉人治疗费159.2元的判决，改判一次性按5年支付其治疗费用；4、撤销原审判决中上诉人承担80%赔偿责任比例的裁判，改判上诉人按60%承担赔偿责任；5一、二审诉讼费用由双方依法承担。事实和理由：原审判决判令县医院承担李金福换药费用、15000元精神抚慰金、按80%责任比例承担赔偿责任，均缺少事实和法律依据。第一、在案证据无法证明李金福发生了4680元交通费损失的客观事实。“换药3个月”是医生对李金福所做出的医嘱，医嘱本身与交通费的主张没有必然因果关系，无法证明李金福实际发生的交通费用。李金福陈述由家人陪同连续不断90天往返，没有任何证据予以证明，交通费属于客观性损失，实际发生才有可能获得赔偿，一审法院关于交通费的判决缺乏证据支持。第二、根据本案事实、相关证据判令县医院承担15000元精神抚慰金明显过高。精神抚慰金的赔偿标准考虑因素主要包括侵权人的过错程度、侵权行为所造成的损害后果、受诉法院所在地平均生活水平等，对此《精神损害赔偿司法解释》亦有明确的规定。本案，李金福经司法鉴定为九级伤残、县医院承担同等-主要责任，结合本地居民平均生活水平以及两级人民法院多年的司法实务，本案中李金福精神抚慰金的获赔金额不应超过10000元。县医院因过错而给李金福造成的不利后果已经在其他相关赔偿项目中得以维护和体现，原审法院又以县医院存在过错为由将精神抚慰金提高至15000元对县医院不公，并且也与本地司法实务中精神抚慰金的裁判标准相违背。第三、判令县医院按80%责任比例承担赔偿缺乏事实根据。(一）北京法源司法鉴定中心经司法程序鉴定出县医院对李金福的损害后果应在同等-主要责任承担范围内承担责任，一审中针对该鉴定结论双方已经表示充分认可。并且鉴定机构之所以做出该结论,具有充分的事实根据，鉴定机构在鉴定分析说明中己经对双方各自存在的影响李金福病情后果的问题做了非常深入的刨析。综上，人民法院应尊重鉴定中心的鉴定结论。(二）同等责任是双方各自的责任比例相等，而主要责任是县医院承担的责任比例相对李金福要大。本案中鉴定机构并未得出县医院需承担主要责任的意见，而是建议县医院应在同等-主要责任范围内承担责任，然而一审法院认定县医院承担80%责任比例显然是要求县医院在主要责任-全部责任范围内对李金福进行赔偿。(三）医疗行为系高风险活动，医疗技术活动更是专业性极强的工作，所以人民法院才需要通过专业的鉴定机构对院方的过错参与度进行鉴定，以此做为公正裁判的基础。本案鉴定机构己经充分考虑到县医院对李金福的病情没有误诊但又在治疗过程中存在一定过错，再结合李金福自身的特殊体质（入院前就存在多次手术史），做出了同等-主要责任的鉴定意见。(四）李金福在县医院处治疗期间，县医院始终本着一切以患者健康为根本、积极面对、不逃避责任的态度处理与李金福之间的治疗问题和争议解决问题。人民法院不应加重县医院承担责任的比例。被上诉人李金福辩称，1、李金福每天换药一次，共计3个月。去换药时候医院没有给写病志，后医调委介入说让写病志上，才去找院长把病志补上，一共是93天，院长写了3个月，医调委按这个天数算的，可以到医调委核实。一审时县医院院长也承认患者去换药的事实，对此没有异议，产生交通费是必然的。2、关于精神抚慰金，李金福在这一年里承受了3次大手术，19次小手术，患者刀口一次次被拆开又缝上，至今不能平躺，只能侧卧，被折磨的多次产生轻生的念头。现在依然靠吃药和喝香油，用开塞露，偶尔才能排便，严重影响到了生活质量，李金福要求精神抚慰金1.5万元提高到3万元。3、对后续的医药费，患者同意一审判决每月支付，公平公正。4、关于责任比例问题，李金福是在手术半年后因为医院手术落线造成切口感染，在医药感染的过程中造成肠漏，主刀医生当时答应出院就把治疗费返还给李金福，因为涉及到后续的治疗费，患者才要求医调委介入的。医调委专家鉴定结果明确说肠漏是医院所致，北京专家鉴定也认为是探查脓腔时造成的肠漏。肠漏开始所有手续、治疗费和手术费都没有让李金福拿一分钱，可以证明医院确实存在过错。县医院院长一直承认是自己误伤造成了肠漏，也承诺会管的。医院让李金福承担40%不认可，医院必须承担100%的责任，治疗刀口感染不能造成肠漏和大便不通，这是治疗事故。李金福向一审法院起诉请求：1、伤残赔偿31820元*8年*0.2=50912元；2、医疗费16720元；3、护理费54400元（共计368天，李辉护理114天*192元=21888元，李志娟护理254天*128=32512元）；4、伙食费100元*114天=11400元（第四次住院没给办住院手续33天）；5、误工费37元*368天=13616元（当时医院调委给定的标准）6、营养费50元*368天=18400元；7、后续治疗费每月199元*12个月=2388*10年=23880元；8、交通费共计7860元，住院114天*20元=2280元，93天往返换药*60元=5580元（腰堡到北站往返48元，北站到医院往返12元）；9、精神损失费10万元；10、复印材料230元。共计297418元；11、鉴定费、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告李金福于2018年7月23日第一次到被告抚顺县人民医院入院，2018年7月28日行肠粘连松解术、肠排列术、腹腔引流术，术中见腹膜下小肠到大肠严重粘连，予以分别松解，未查见穿孔。术后2018-08-03X线片示弥漫性肠积气，2018-08-05X线片示左下腹气液平，2018-08-08X线片示弥漫性肠积气，较前好转，当日出院。2018年8月15日患者因回家拆线后发现切口红肿，并有脓汁流出，味臭，以腹部切口感染第二次住院，入院后给予抗炎治疗及伤口冲洗治疗，2018年8月20日出院，出院时切口红肿好转，有少量脓性渗出。2019年1月7日患者第三次住院，入院时右上腹近脐3㎝处一约0.5㎝大瘘口，可见瘘口周围脓性液渗出，仍为切口感染表现。2019年1月8日行右腹壁脓肿切开引流术。术中取瘘口周切口梭形切除瘘口，沿瘘口探查，查脂肪下层一约4*2㎝大脓腔，可见脓腔内缝线残留，清理脓腔，未深入探查，予油纱布填塞切口，加压包扎。2019年1月14日术区切口出现大量肠内物流出，考虑肠瘘漏出，给予“T”型引流管引流，2019年1月25日“T”型管脱出，给予术区氧化锌保护及敷料覆盖，后无肠内物渗出，2019年1月30日出院。患者出院后与门诊换药治疗。2019年6月19日第四次住院，入院后于2019年6月21日行肠瘘修补术，术中于腹膜下方见其横结肠与周围组织粘连，并在横结肠中段发现一处瘘口，给予瘘口修剪处理，行肠瘘修补术。目前患者诉该次手术后排便不畅，日常需服用促排便药物维持于2019年7月25日出院。在第四次住院前，原告在被告处还有一次住院33天，被告未为原告办理相关入院手续。原告患病期间共计住院114天，护理级别为二级护理。原告病历页数为200页。原告称住院期间及出院期间由女儿李志娟及女婿李辉轮流护理。原告花销医疗相关费用16720元，被告无异议。原告住址为，经一审法院查询购票软件，抚顺北站客运站到后安腰堡购买客车票价在10.5-22元之间不等。抚顺北站客运站乘坐公交车至被告医院处单程1元。本案审理中，原告向一审法院提交鉴定申请，申请委托鉴定机构鉴定的范围：1、对被告的医疗行为是否存在过错及过错程度；2、请求对原告进行伤残鉴定，是否构成伤残，如构成伤残，按照人体损伤致残程度分级标准进行伤残等级评定；4、李金福后续治疗费用进行鉴定。一审法院通过抚顺市中级人民法院摇号选定沈阳佳实司法鉴定所进行鉴定，2019年11月15日，该所出具不予受理通知书，写明：根据委托鉴定事项，查验送检材料，其具体医疗过程、因果关系及程度我所无法确定，依据《司法鉴定程序通则》第（十五）条第（五）项之规定，经研究决定不予受理。之后，经原、被告同意，一审法院通过抚顺市中级人民法院选定北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2020年4月13日，该鉴定中心为一审法院出具一份案件审查说明函，其中第六项：对于李金福后续治疗费用问题，因存在明显个体差异性和地区差异性，本次鉴定无法评价。第七项：对于李金福伤残等级鉴定，需行法医临床学检查，疫情期间无法完成。2020年12月24日，该鉴定中心出具鉴定文书，鉴定意见为，被告抚顺县人民医院对被鉴定人李金福的治疗存在医疗过错；医疗过错程度从技术鉴定立场，建议为同等-主要因果关系原因力程度范围。鉴定费用18000元，由原告李金福垫付。之后，原告李金福申请补充鉴定，范围为：伤残等级鉴定；后续治疗费用问题；护理依赖程度及护理期限；营养期限。经双方当事人同意，一审法院通过抚顺市中级人民法院技术处在抚顺范围内的鉴定机构范围内摇号选取抚顺公正司法鉴定所进行鉴定，2021年2月19日，该鉴定机构出具鉴定意见书，鉴定意见：1、李金福横结肠损伤评定为九级伤残；2、李金福本次损伤未达到护理依赖程度；3、李金福护理费、营养费截止至2019年7月25日（包括住院期间）；4、李金福每月（按30天计算）后续治疗费用约199.0元人民币。原告李金福2021年2月19日定残时为76周岁。原告李金福为农村户口，原告起诉时间为2019年9月16日。鉴定费用3660元，由原告李金福垫付。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害的,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定，被告作为医疗机构，在诊疗过程中存在过错，该过错与李金福的损害后果之间存在一定的因果关系，责任程度为同等-主要，对此，鉴定机构认定被告对原告切口感染未能规范性治疗对原告后续一系列治疗具有不利影响，原告肠篓的发生考虑感染或手术因素，被告对原告2019年1月8日及2019年6月21日两次手术均存在技术性缺陷，同时，原告自身多次腹腔手术史的疾病特点对其肠粘连、肠梗阻、排便不畅的发生具有不利影响，由此看来，医院对原告诊疗的过错较大，原告自身体质亦有一定的影响，一审法院依法认定被告抚顺县人民医院承担80%主要责任，原告承担20%次要责任。关于医疗费，双方均无异议，一审法院依法予以确认。关于护理费，根据鉴定意见书及原告住院病历，原告护理期限为2018年7月23日至2019年7月25日（合计368天），护理级别为二级护理，一审法院依法予以确认。原告主张住院期间由其女婿李辉护理，该段期间护理费主张按照每日192元的标准计算，因未提供相应的证据，一审法院不予支持，一审法院参照辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准中的居民服务业标准每天128元予以确定，即47104元。关于营养费，根据鉴定意见书，原告营养期限为2018年7月23日至2019年7月25日（合计368天），一审法院每天按照30元予以确定，即11040元。关于住院伙食补助费，原告共住院114天，每天按照100元予以确定，即11400元。关于误工费，因原告已达到退休年龄，原告未提供证据证明其达到退休年龄后有稳定的收入，故其主张误工费，一审法院不予支持。关于交通费，原告提供门诊病历能够证明其到被告处换药3个月，该段期间，原告主张其在一人陪同下前往，因其病情需要，需要一人陪同，合情合理，一审法院予以支持。每人单程费用，一审法院依照客车及公交车的收费标准计算，即13元。故原告换药期间的交通费，一审法院支持的数额为4680元（90日*26元/日*2人）；关于住院期间的交通费，一审法院依照每日20元的标准计算，数额为2280元（114日*20元/日）。故一审法院依法确认交通费总数额为6960元。关于伤残赔偿金，原告李金福为农村户口，定残时年龄为76周岁，伤残等级为九级。原告主张赔偿标准按照2020年度道路交通事故损害赔偿标准中的全体居民人均可支配收入31820元计算，对此，根据辽宁省高级人民法院关于开展人民损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案，试点案件针对的是2020年1月1日以后（含当日）立案受理的第一审人格权纠纷项下和侵权责任纠纷项下的人身损害赔偿纠纷民事案件,原告起诉时间为2019年，不符合适用该标准的条件，一审法院依法按照2019年的辽宁省农村常住居民人均可支配收入14656元予以确认，故伤残赔偿金数额为14656元*5年*0.2，即14656元。关于鉴定费，一审法院根据两个鉴定机构出具的鉴定费票据予以确定，即21660元。关于复印费，原告在被告处复印病历属实，原告提供病历页数为200页，原告诉讼及两次鉴定均需复印病历，故其主张费用230元，符合实际花销情况，一审法院依法予以支持。关于后续治疗费，双方对鉴定意见书中每月后续治疗费用为199元，均无异议，一审法院依法予以确认。从2019年7月25日至2021年2月25日，后续治疗费数额合计3781元。以上各项经济损失合计148551元，按照赔偿比例80%计算，被告应赔偿原告118840.8元。关于2021年2月25之后的后续治疗费，双方均认可按月支付，一审法院依法予以确认。关于精神损害抚慰金，考虑到原告因被告的过错导致肠篓，生活质量严重下降，对原告身体及精神上造成了极大的损害，结合其伤残等级，一审法院依法判决精神损害抚慰金15000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、被告抚顺县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李金福医疗费16720元，护理费47104元，营养费11040元，住院伙食补助费11400元，交通费6960元，伤残赔偿金14656元，鉴定费21660元，复印费230元，后续治疗费3781元（截止2021年2月25日）合计148551元的80%即118840.8元；二、被告抚顺县人民医院从2021年2月26开始每月支付原告李金福治疗费159.2元（199元*80%）。三、被告抚顺县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李金福精神损害抚慰金15000元；四、驳回原告李金福的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。案件受理费5800元，原告李金福负担2632元，被告抚顺县人民医院负担3168元。二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。李金福未对原审判决提起上诉，其二审中要求精神抚慰金1.5万元提高到3万元及县医院应承担100%的责任，本院不予审理。本案争议焦点一为原审判决确定交通费数额为6960元是否合理。县医院主张李金福未每日到县医院换药，交通费应以实际损失为准，应查明事实后予以改判。李金福对此予以否认，主张其到县医院换药共计93天，其一审提供门诊病历能够予以证明。北京法源司法科学鉴定中心出具的（京）法源司鉴［2020］医鉴字第34号司法鉴定意见书第六页载明“患者患者2019-01-14术区出现肠内容物溢出，提示存在肠漏”李金福2019年1月14日后出现肠漏症状，常有脓液等流出。一审庭审时县医院承认李金福确需换药。综合李金福一审提交的门诊病例已载明“每日换药一次，共计三个月”，根据上述情况，一审法院确定交通费数额为6960元有事实和法律依据，本院予以维持。本案争议焦点二为县医院应否承担80%责任。县医院主张其应承担60%的责任。北京法源司法科学鉴定中心出具的（京）法源司鉴［2020］医鉴字第34号司法鉴定意见书六、鉴定意见载明“被告医院医疗过错与患者振害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场，建议为同等-主要因果关系原因力程度范围，是否妥当仅供法庭审理裁定参考，并请法庭结合诊疗客观事实的审理情况综合确定民事赔偿责任程度。”一审法院根据上述鉴定意见并且结合县医院在手术和诊疗过程中多次存在诊疗缺陷、手术缺陷的情况，判决由县医院承担80%的赔偿责任有事实和法律依据，本院予以维持。本案争议焦点三为县医院支付李金福15000元精神抚慰金是否合理。县医院主张精神抚慰金过高，应调整为10000元。我国《民法总则》第九十八条规定：自然人享有生命健康权。自然人的健康包括身体健康和心里健康，两者都是提高生活质量的基础。李金福治疗过程中多次住院、手术，后又导致肠瘘，瘘口长期流脓流粪。肠瘘修补后不能正常排便，需要长期靠口服芦荟胶，外用开塞露维持排便，导致生活质量严重下降，对其身体及精神上均造成了极大的损害。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。一审法院结合其伤残等级，综合考虑案件事实和李金福患病后所受精神创伤及县医院承担责任的经济能力，判令县医院支付李金福15000元精神抚慰金并无明显不当，本院予以维持。本案争议焦点四为后续治疗费应如何支付。县医院主张应一次性支付5年的后续治疗费，李金福认为续治疗费应按月支付。双方对鉴定意见中每月后续治疗费用为199元，均无异议。一次性给付，是指根据侵权损害发生的客观实际损失和依法推算的主观损失计算赔偿金总额，赔偿义务人一次向赔偿权利人给付完毕的支付方式。就个案而言，受害人的生存期限是无法具体确定的，与受害人生存期限有关的医疗损害赔偿费用不宜一次性支付，一次性给付的赔偿费用存在不能满足受害人生存需要的可能性。故县医院的该项主张无事实和法律依据，本院不予支持。一审法院判令县医院每月支付原告李金福治疗费159.20元有事实和法律依据，本院予以维持。综上所述，县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费658元，由上诉人抚顺县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 王向军审 判 员 田 丰审 判 员 王 炜二〇二一年六月二十八日法官助理杨茜怡代书记员 孙 悦