江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏12民终1131号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码913200007205793058，住所地江苏省南京市洪武路198号3层、A幢15层。负责人：季新军，总经理。委托诉讼代理人：姜淼，该公司员工。委托诉讼代理人：刘飞跃，该公司员工。被上诉人（原审原告）：徐仕华，女，1981年10月14日生，汉族，住兴化市。委托诉讼代理人：张鑫辉，江苏天庭律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称新华寿险江苏公司）因与被上诉人徐仕华人身保险合同纠纷一案，不服兴化市人民法院（2020）苏1281民初4849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华寿险江苏公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:案涉保险合同投保人、被保险人徐仕华隐瞒投保前甲状腺结节病史，故意未履行如实告知义务，我方可以根据保险法第十六条解除保险合同，不支付保险金。即便判令我公司支付保险金，被保险人医疗费用部分的赔付也应当以其个人自付金额5309.04元为限。徐仕华辩称，一审判决事实认定清楚，适用法律正确，请求判决驳回上诉人的上诉请求。徐仕华向一审法院起诉请求：新华寿险江苏公司支付保险赔偿款16万元，并承担案件的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年4月12日，徐仕华与新华寿险江苏公司签订1份合同号为“887923404700”的保险合同，由徐仕华向该公司购买多倍保障重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险（计划二）、附加特定心脑血管疾病保险、附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险，保险合同包括首期保险费收据、保险单、现金价值表、保险条款、个人保险基本条款等。新华寿险江苏公司向徐仕华签发的保险单载明：保险合同生效日为2019年4月13日；投保人、被保险人为徐仕华；多倍保障重大疾病保险的保险金额为10万元，保险期间终身，交费期间10年，交费方式为年交，每年保险费6370元；康健华贵B款医疗保险的保险金额为400万元，保险期间至2020年4月12日，交费方式为一次交清，保险费501元；附加住院无忧医疗保险的保险金额为1万元，保险期间至2020年4月12日，交费方式为一次交清，保险费433元等。《新华人寿保险股份有限公司多倍保障重大疾病保险条款》第2.3.1条疾病保险金中的重大疾病保险金约定，“……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医院确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项），本公司按下列规定给付重大疾病保险金，且应符合本合同疾病保险金单一组别给付限额和累计给付限额的规定：1、若该项重大疾病确诊初次发生日期在被保险人85周岁保单生效对应日之前，本公司按基本保险金额与该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额二者之较小者，给付重大疾病保险金。单一组别给付限额的余额指单一组别给付限额减去该组别疾病累计已给付的疾病保险金后的余额。……”。该条款第2.3.2条前10年关爱保险金约定，“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内且于第10个保单生效对应日零时之前因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后且于第10个保单生效对应日零时之前，由本公司认可医院的专科医院确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项）并按本合同第2.3.1条规定给付重大疾病保险金的，本公司将同时给付前10年关爱保险金，其金额为基本保险金额的50％，本项保险责任终止。……”。该条款第5.1条明确说明与如实告知第一款约定，“订立本合同时，保险公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”第二款约定，“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。”第三款约定，“投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。”该条款第6.5条约定，“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在本项保障范围内：（1）原位癌；（2）相对于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；……。2.急性心肌梗塞：……。”该条款附录《疾病分组与给付限额表》显示，第一组疾病癌症所对应的重大疾病为恶性肿瘤，给付限额为300％基本保险金额。《康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条保险责任约定，“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1．一般医疗费用保险金。一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害（详见释义）并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：⑴住院医疗费用保险金，被保险人在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用（详见释义），本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。⑵特殊门诊医疗费用保险金，被保险人在本公司认可医院进行下列特殊门诊治疗的，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付特殊门诊医疗费用保险金。特殊门诊医疗包括：①门诊恶性肿瘤（详见释义）治疗，包括治疗恶性肿瘤使用的化学疗法（详见释义）、……；②……；③……。⑶住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人在与其住院相同的医院且因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊（详见释义）医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。每一保险期间内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金之和以附表中所列的一般医疗费用保险金年限额为限；本公司在每一保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金达到该项保险金年限额时，该项保险责任终止。……。2.恶性肿瘤医疗费用保险金，恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制），由本公司认可医院的专科医生（详见释义）确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：⑴恶性肿瘤住院医疗费用保险金……。（2）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金……。⑶恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金……。3.医疗费用保险金计算方法，对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用－保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分－年度免赔额－保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例，⑴年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额。②零。⑵赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100％；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60％。该条款附表《康健华贵B款医疗保险保障计划表》显示，一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金对应的年限额分别为2000000元、2000000元。《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条保险责任约定，“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）住院治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：1.如被保险人投保时未参加公费医疗或基本医疗保险（详见释义），对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理（详见释义）的住院治疗费用（详见释义），本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照80％的比例给付住院医疗费用保险金。2.如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100％的比例给付住院医疗费用保险金。若被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院治疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70％的比例给付住院医疗费用保险金。每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院治疗费用承担保险责任。每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的住院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。2019年3月7日，徐仕华体检发现左乳肿物。为进一步治疗，徐仕华于同年3月12日入住泰州市人民医院治疗，入院诊断为左乳纤维腺瘤。同年3月15日，该院对徐仕华行“左乳肿块切除术”。同年3月18日，徐仕华出院，出院诊断为左乳纤维腺瘤。另该院出具的出院记录中的住院治疗过程显示，徐仕华入院后，医院对徐仕华完善了相关辅检，其中在入院后的当日15时53分许体检了甲状腺功能七项，结果为：三碘甲状腺原氨酸1.62nmo1/L；甲状腺素125.32nmo1/L；游离三碘甲状腺原氨酸6.37pmo1/L；游离甲状腺素10.70pmo1/L；促甲状腺素1.960mU/L；抗甲状腺球蛋白抗体0.339IU/mL；甲状腺球蛋白3.54ng/mL。2020年5月，徐仕华在江苏省中西医结合医院查B超声示双侧甲状腺肿瘤。同年6月3日，徐仕华入住兴化市人民医院治疗，入院诊断为甲状腺双侧叶肿块。同年6月5日，该院对徐仕华行“甲状腺全切＋右侧中央区淋巴结清扫＋喉返神经探查探”。同年6月12日，徐仕华出院，出院诊断为甲状腺双侧叶恶性肿瘤。住院期间，共产生医疗费用15504.21元，徐仕华通过城乡居民医疗保险报销10195.17元，个人自付5309.04元。后徐仕华就上述住院医疗费用向新华寿险江苏公司申请理赔，该公司于2020年7月14日分别向徐仕华发出合同解除通知书、理赔决定通知书,以徐仕华在投保时故意不履行如实告知义务为由，决定解除合同不退费、不予给付医疗保险金。一审法院认为，1.关于保险合同的效力问题。徐仕华与新华寿险江苏公司签订的案涉保险合同，系双方当事人真实意思表示，主体适格，内容未违反法律法规的强制性规定，依法应为有效，双方当事人均应严格按约全面履行各自的义务。2.关于徐仕华在投保时是否知道其患甲状腺结节的问题。徐仕华于2019年3月12日入住泰州市人民医院治疗左乳肿物后，该院先是对其甲状腺功能七项进行了体检，随后又对其甲状腺及颈部淋巴结进行了彩超检查，并出具彩色超声图文报告单，报告单载明其患有双侧甲状腺结节、双侧颈部淋巴结。对此，徐仕华质证称其没有收到该报告单。由于徐仕华未能提供其质证意见的直接证据，且徐仕华的该意见也与常理不符，故应当认定徐仕华应当知道上述报告单中载明的其“患有双侧甲状腺结节、双侧颈部淋巴结”这一信息。3.关于新华寿险江苏公司是否有权解除涉案保险合同的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，是投保人履行如实告知义务的前提，即投保人仅在保险人询问的情况下才承担告知义务，投保人的告知范围以保险人询问的范围和内容为限保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，是投保人履行如实告知义务的前提。本案中，虽然案涉电子投保书中的《投保告知》第13项询问事项“您是否患有或曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、××或××病毒携带者、……？”的下方显示的答案为“否”，徐仕华作为投保人也分别在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执上签名，其中提示书第十条载明，“……。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。……。”徐仕华在确认书、回执中确认“其在上述电子投保书中的与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述”和“健康告知、财务告知及其他告知内容”等内容属实、准确无误，以及“已认真阅读了有关所投保产品的保险条款、产品说明和投保提示等说明材料。”但新华寿险江苏公司的销售员顾芳陈述，其当时找徐仕华购买案涉保险时，仅询问了徐仕华最近有没有住院，电子投保单中《投保告知》的所有答案均为其勾选、填写，徐仕华在上述提示书、确认书、回执中的签名均为其在未看内容的情况下所为，且前述3种文本均系新华寿险江苏公司提供的格式文本，提示书、确认书中有关提示投保人和投保人确认的内容尚不足以引起一般人的注意，而在新华寿险江苏公司的销售员顾芳将回执送交徐仕华签名时，新华寿险江苏公司在2天之前即已签发了保险单，故新华寿险江苏公司所举上述证据人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执不足以证明其已就《投保告知》中有关徐仕华的身体健康状况对徐仕华逐一进行了询问，据此，徐仕华并未违反如实告知义务。综上所述，新华寿险江苏公司单方解除保险合同的行为没有事实和法律依据，依法应为无效。4.关于保险金的赔付问题。被保险人徐仕华在保险期间罹患甲状腺双侧叶恶性肿瘤，属于《新华人寿保险股份有限公司多倍保障重大疾病保险条款》约定的重大疾病范围，保险人新华寿险江苏公司应当按照保险合同约定赔付徐仕华重大疾病保险金10万元、前10年关爱保险金5万元。关于徐仕华主张的住院医疗费用保险金1万元。徐仕华于2020年6月3日至同年6月12日住院治疗期间共产生医疗费用15504.21元，虽然已通过城乡居民医疗保险报销10195.17元，其个人自付为5309.04元，案涉保险合同对此约定了赔付比例，但因该比例赔付属于免除保险人责任的条款，而新华寿险江苏公司的销售员顾芳陈述，其在徐仕华投保时未就免责条款向徐仕华进行说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款对徐仕华不产生效力，故对徐仕华要求新华寿险江苏公司赔付住院医疗费用保险金1万元的诉讼请求，应当予以支持。综上所述，徐仕华的诉讼请求，具有事实和法律依据，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十六条第二款、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：新华寿险江苏公司于判决生效后30日内支付徐仕华保险金16万元。如果徐仕华未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，由新华寿险江苏公司负担。二审中，新华寿险江苏公司提交1.保险公司与徐仕华的理赔访谈记录，访谈记录显示，保险公司的理赔调查人员问徐仕华：“业务员有没有对您讲解保单条款和免责条款？有没有对您进行健康状况的询问？”徐仕华答：“讲了。问了，我告知了2019年3月在泰州市人民医院的住院情况。”2.保险公司与案涉保险合同业务员顾芳的理赔访谈记录，访谈记录显示，保险公司的理赔调查人员问顾芳：“保单条款、免责条款有没有向客户讲解？健康告知有没有向客户询问？”顾芳回答：“讲了。问了。”证明业务员对保险条款及免责条款进行了解释说明，也对投保人进行了健康询问，但徐仕华未告知保险业务员自己患有甲状腺结节，属于故意未履行如实告知义务。被上诉人徐仕华发表质证意见：保险公司与我方确实有打过电话，但是内容是否与访谈记录所显示的一致，我方不记得了，保险公司与顾芳的访谈记录我方不知情。本院认为，从两份访谈记录中可以看出，保险公司业务员并未具体询问徐仕华是否患有甲状腺结节，且徐仕华已经向保险公司说明了其于2019年3月在泰州市人民医院的住院情况，故该证据不能证明徐仕华故意未履行如实告知义务。在二审诉讼过程中，被上诉人徐仕华因为部分医疗费用已由城乡居民医疗保险报销，其实际自付医疗费用为5309.04元，故向本院提出将一审诉讼请求改为1.新华寿险江苏公司向被保险人徐仕华赔付保险金155309.04元，保险金的构成为：重大疾病保险10万元、前10年关爱保险金5万元及医疗费用5309.04元；2.承担本案诉讼费用。本院对一审法院认定其他事实予以认可。本院认为，投订立人身保险合同时，投保人负有向保险人如实告知的义务，但投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。对于未经询问的事项，投保人没有如实告知的义务。保险人是否询问以及询问的范围和内容，应由保险人负举证责任。本案中，保险公司业务员仅向投保人徐仕华询问了住院情况，徐仕华向其说明了曾于2019年3月在泰州市人民医院住院，并提供了相关住院资料，据此可以认定徐仕华不存在故意隐瞒的情形。并且，投保单中的《投保告知》第13项询问事项：“您是否患有或曾经患有甲状腺结节……”下方的答案为保险公司业务员代为勾选。保险公司并无其他证据证明其对徐仕华是否患有或曾经患有甲状腺结节进行过询问。综上，本院认为徐仕华并未违反如实告知义务，新华寿险江苏公司应当承担给付保险金的责任。被上诉人徐仕华自愿放弃部分诉讼请求，未加重对方负担，不违反法律规定，未损害社会和他人合法权益，本院依法予以准许。故新华寿险江苏公司应当赔付的保险金为155309.04元。综上，上诉人的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销兴化市人民法院（2020）苏1281民初4849号民事判决；二、上诉人新华人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日后十日内向被上诉人徐仕华支付保险金155309.04元；三、驳回上诉人新华人寿保险股份有限公司江苏分公司的其他上诉请求。如果新华人寿保险股份有限公司江苏分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3500元，由新华人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。二审案件受理费3500元，由新华人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 冒金山审 判 员 俞爱宏审 判 员 陈霄燕二〇二一年六月三十日法官助理 严灵灵书 记 员 鲁江霖