北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终8242号上诉人（原审原告）：周凤朝，男，1968年12月7日出生，汉族，北京通力盛达节能设备股份有限公司职员，住北京市密云区。上诉人（原审被告）：中国人民解放军火箭军特色医学中心，住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：胡泽勇，男，中国人民解放军火箭军特色医学中心主任医师。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。上诉人周凤朝因与上诉人中国人民解放军火箭军特色医学中心（下称火箭军医学中心）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初5945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。周凤朝上诉请求：1.撤销一审判决，改判火箭军医学中心按照80%以上责任比例对我进行赔偿，约为360000元；2.火箭军医学中心应向我赔偿后续的治疗费、车费、路费等费用；火箭军医学中心应赔偿我精神损害抚慰金应在30000元左右。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，一审审理中我已经提交了充分证据，即火箭军医学中心给我的没有签字的知情同意书并有一张录音光盘；火箭军医学中心未能提供全部病历，且对我的病情情况有隐瞒行为，导致了我术后并发症，其行为和我的损害后果有因果关系。2.我眼睛受到的伤害需要不断治疗，故要求火箭军医学中心向我支付后期医药费及车路费。3.我因视力原因无法继续工作，精神受到极大伤害，一审判决确定的精神损害抚慰金标准太低。火箭军医学中心辩称，不同意周凤朝的上诉请求。术前签字是当面签字的，每个病人都给一个空白的，针对不同情况是单独添加的，这个是可以的。伽玛刀不存在影响视力的情况，周凤朝眼部疾病是其青光眼导致的，面部麻木可能引起角膜溃疡，从而引起视力下降。火箭军医学中心上诉请求：撤销一审判决，改判火箭军医学中心对周凤朝角膜病变、视力下降的损害后果无责，本案一、二审诉讼费全部由周凤朝承担。事实和理由：1.一审判决在对鉴定意见的分析和认定事实上有失严谨。鉴定意见是审理案件的参考而不是判案依据，一审法院对鉴定意见的明显错误和瑕疵未予全面深入分析，而是直接采纳轻微责任的结论，并对鉴定意见书中的不确定性的分析作了完全肯定的认定。周凤朝既往有严重的眼部疾患，本身视力极差，如今却把责任归结于伽玛刀治疗，没有任何依据。2.一审判决的社会效果不好，火箭军医学中心为周凤朝采取伽玛刀治疗好了其原发病，却要对其偶发的并发症承担无尽的后续治疗责任。3.轻微责任认定本身就十分牵强，20%的责任比例更是有失公允。周凤朝辩称，不同意火箭军医学中心的上诉请求及理由。鉴定意见书中不除外与患者的角膜病变、视力下降之间存在因果关系，不除外就是肯定；充分告知风险是医院的义务与责任；签订知情同意书时医生对我进行了隐瞒，告知不清楚；火箭军医学中心在我的病历上有添加和造假，记载内容与事实不符；火箭军医学中心未告知我替代治疗方法和风险，存在过错，应当承担赔偿；火箭军医学中心陈述与事实不符；火箭军医学中心医疗行为中虚构事实，对我隐瞒真相。周凤朝向一审法院起诉请求：火箭军医学中心赔偿医疗费5657.86元、东方医院医疗费2000元、火箭军医学中心治疗医疗费19943元、误工费4000元、交通费3000元、鉴定费10100元（医疗鉴定费7650元、伤残鉴定费2450元）、残疾赔偿金650000元、精神损害抚慰金220000元、后续医疗费100000元、后续治疗误工费20000元、后续治疗交通费30000元。一审法院认定事实：周凤朝因右面部针扎样疼痛二年，近半年加重，服用卡马西平片效果欠佳，准备行伽玛刀治疗，于2017年7月7日到火箭军医学中心处头部伽玛刀治疗中心就诊。查体显示：右侧（三叉神经）第Ⅱ、Ⅲ支疼痛，KPS计分80分，勉强可以进行正常活动，有一些症状和体征；诊断：右侧三叉神经痛；当日周凤朝签署《伽玛刀治疗知情同意书》后进行伽玛刀治疗。根据前述《伽玛刀治疗知情同意书》记载：火箭军医学中心告知周凤朝及其家属在治疗过程中及治疗后有以下医疗风险：1、病灶周围正常组织发生放射性损害，导致脑水肿加重，出现放射性脑病，引起瘫痪、失语、感觉障碍、失聪、失明、垂体功能低下、昏迷等，甚至危及生命；2.治疗后疗效不满意，肿瘤及现有症状不能缓解，出现肿瘤生长复发，症状加重；3.伽玛刀治疗起效较缓，因疾病发展迅速而导致本病的自然归转，甚至死亡；4.疗效不佳、症状加重，而需要药物治疗、二次伽玛刀、开颅手术等其它治疗；5.因病变部位出血，而导致瘫痪、失语、昏迷、失明、癫痫等；6.因其它脏器疾病和意外，而危及生命；7.其它偶发事件：10%病人发生面部麻木、感觉减退。周凤朝在上述知情同意书中签字，同意进行伽玛刀治疗。2019年1月，周凤朝因“右眼红5月”就诊北京同仁医院眼科，既往史：外院诊断右眼角膜炎，右眼视力0.05、左眼视力0.8，诊断：右角膜水肿、抗青光眼术后；此后，周凤朝多次复诊。本案诉前，经周凤朝申请，双方当事人选定，法院委托北京医学会就火箭军医学中心对周凤朝的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与周凤朝右眼视网膜病变、右眼附近疼痛麻木、右牙麻木等损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，以及火箭军医学中心是否在伽玛刀手术前未充分告知周凤朝手术后遗症（特别是眼睛方面的后遗症）进行鉴定。2019年8月6日鉴定单位出具医疗损害责任技术鉴定书：鉴定意见为“中国人民解放军火箭军特色医学中心在对患者周凤朝的诊治过程中存在风险告知不充分的过错，其过错行为可能影响患者的就医选择权，不除外与患者的角膜病变、视力下降之间存在因果关系，在患者角膜病变、视力下降损害后果中负轻微责任。”同时，分析说明认为“（一）患者周凤朝，因‘右面部针扎样疼痛2年，近半年加重，服用卡马西平片效果欠佳，准备行伽玛刀治疗’，于2017年7月7日就诊于中国人民解放军火箭军特色医学中心（医方）。诊断：右侧三叉神经痛。当日行伽玛刀治疗。患者右侧三叉神经痛诊断明确，经口服卡马西平片等药物治疗效果不满意，经其他医院诊治后到医方就诊，准备行伽玛刀治疗，具有指征，无禁忌症。治疗前，医方与患者及其家属签署了《伽玛刀治疗知情同意书》。伽玛刀治疗照射剂量、靶点正确，治疗后，患者右侧三叉神经痛缓解，不存在过错。（二）根据送鉴材料，患者眼部目前存在右眼角膜病变（神经麻痹性可能）、双眼青光眼滤过手术后（10年余）、青光眼性视神经病变、白内障，2019年6月27日右眼视力为0.02。双眼青光眼滤过术后以及青光眼视神经病变是患者自身所患疾病，与伽玛刀治疗无关。患者所患白内障与伽玛刀治疗之间无明确相关性。（三）患者在伽玛刀治疗右侧三叉神经痛后出现的右侧面部麻木（包括右眼附近麻木、右牙麻木等）、感觉减退，以及右侧眼角膜炎，都属于伽玛刀治疗三叉神经痛难以完全避免的并发症。《伽玛刀治疗知情同意书》显示，风险告知内容包括：死亡、瘫痪、失语、感觉障碍、失聪、失明，以及其他偶发事件：10%病人发生面部麻木、感觉减退，但没有明确指出在伽玛刀治疗三叉神经痛后可能并发角膜炎，以及角膜炎可能导致视力下降的风险告知内容，医方存在过错。（四）医方上述过错可能影响患者的就医选择，不除外与患者的角膜病变、视力下降之间存在因果关系，在患者角膜病变、视力下降损害后果中负轻微责任。”上述鉴定意见作出后，周凤朝提出异议，就其右眼角膜病变现状态、伽玛刀治疗与白内障病症之间的因果关系、未告知治疗风险和替代治疗方案的后果、不提供病历和篡改病历的后果等问题向鉴定机构进行书面质询；鉴定单位回函表示：“一、关于右眼角膜病变（神经麻痹性可能）1.专家鉴定组是基于法院提交的鉴定材料作出‘患者眼部目前存在右眼角膜病变（神经麻痹性可能）’的判定；2.在《鉴定书》分析说明（四）中，专家鉴定组已明确指出‘医方上述过错可能影响患者的就医选择，不除外与患者的角膜病变、视力下降之间存在因果关系’。专家鉴定组是以‘角膜病变、视力下降’作为患者损害后果的，因此患者右眼角膜病变无论是神经麻痹性可能，还是神经麻痹性，均不影响鉴定意见。二、关于白内障根据伽玛刀治疗三叉神经痛的原理以及该患者治疗过程，考虑伽玛刀治疗与患者所患白内障之间无明确相关性。三、关于替代医疗三叉神经痛的治疗包括药物治疗和热凝射频疗法、伽玛刀治疗等，热凝射频疗法、伽玛刀治疗的原理和治疗风险类似。本例患者2017年7月7日到中国人民解放军火箭军特色医学中心接受伽玛刀治疗前，因右面部针扎样疼痛2年，近半年加重，服用卡马西平片效果欠佳。说明本例患者已接受过药物治疗，且疗效欠佳。因此，热凝射频疗法、伽玛刀治疗是进一步治疗的较好方案。四、是否给病人复印完整病历、《伽玛刀治疗知情同意书》第7条是否是医院后来加上去的问题，不属于本次鉴定的范畴。”现周凤朝认为鉴定结论确定的火箭军医学中心责任过轻，火箭军医学中心应承担全部责任；火箭军医学中心对鉴定意见的真实性予以认可，结论不认可，认为分析意见和结论意见存在矛盾，周凤朝现损害后果是治疗难以避免的并发症及自身疾病导致，火箭军医学中心的诊疗行为没有影响周凤朝的就医选择，不承担责任。该次鉴定花费7650元，由周凤朝支付。本案诉前，周凤朝就右眼角膜病变、右眼视力损伤申请伤残等级鉴定，经双方当事人选定，法院委托北京中衡司法鉴定所进行；2020年10月13日，鉴定单位作出司法鉴定意见书，确认周凤朝右眼盲目4级，属八级伤残。该次鉴定费2450元，由周凤朝垫付。庭审中，周凤朝就主张的部分医疗费出示2017年7月在火箭军医学中心处治疗的医疗费收据及2019年以后在北京市密云区医院、北京同仁医院、东方医院医疗费收据，金额分别为19943.55元、3272.37元；火箭军医学中心对票据的真实性认可，关联性不认可，认为系治疗自身疾病产生，与本案无关。周凤朝就主张的误工费出示北京通力盛达节能设备股份有限公司出具的离职证明和北京京客隆商业集团股份有限公司出具的收入证明；火箭军医学中心对该组证据的真实性予以认可，表示离职证明发生时间早于在火箭军医学中心处就诊时间，缺乏关联性，收入证明只能说明收入情况，不能证明误工损失情况。周凤朝就主张的交通费未向法庭充分举证。一审法院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，对火箭军医学中心的诊疗行为是否存在过错、火箭军医学中心是否违反告知义务的认定，经周凤朝申请，法院启动司法鉴定程序进行；程序上，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定过程合法；内容上，鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告，能够作为本案认定事实的主要参考依据。就鉴定意见和结论的采纳与否，法院认定如下：根据《中华神经外科杂志》2020年第10期刊登的《中国三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗专家共识》记载：“伽玛刀放射外科治疗的适应症包括：诊断为原发性三叉神经痛同时伴有（1）药物治疗效果不满意或不能耐受药物不良反应者，（2）高龄、体弱和（或）合并严重全身疾病、心、肺、肾等脏器功能不良，不能耐受全身麻醉手术者，（3）凝血功能差，有出血倾向者……等；禁忌症包括：（1）经头颅高分辨率MRI扫描确认三叉神经脑池段被迂曲扩张的椎-基动脉压迫，且在MRI图像上显示不清，（2）不能明确诊断为三叉神经痛的面部疼痛；诊疗流程包括：治疗前需行头颅MRI检查，初步确定三叉神经痛的性质；治疗后并发症：面部感觉减退、角膜反射减弱，少量患者存在面部蚁行感、眼干、咀嚼无力等。”同时，《中华神经外科杂志》2009年3月第25卷第3期刊登的《原发性三叉神经痛的伽玛刀及显微手术治疗的对比研究》中也记载：“伽玛刀治疗原发性三叉神经痛后并发症包括眼部症状，……跟干扰神经营养有关。”本案中，周凤朝因右面部针扎样疼痛2年，在火箭军医学中心处就诊前半年症状加重，服用卡马西平片效果欠佳，欲行伽玛刀治疗到火箭军医学中心处就诊，并被诊断为三叉神经痛；结合周凤朝病症表现、就医服药过程及效果，现火箭军医学中心诊断正确，对周凤朝行伽玛刀治疗有指征、无禁忌症。火箭军医学中心的治疗过程，经专家认定：伽玛刀照射剂量、靶点准确，治疗后周凤朝右侧三叉神经痛缓解，故治疗行为不存在过错。火箭军医学中心在对周凤朝行伽玛刀治疗前，应当详细、全面的将治疗中存在的风险以及治疗后可能出现的并发症向周凤朝告知，取得周凤朝的知情同意；结合火箭军医学中心提交的、由周凤朝签署的《伽玛刀治疗知情同意书》内容，仅对术后面部麻木、感觉减退以及因治疗导致脑水肿加重、出现放射性脑病所引起的失明和因治疗导致病变部位出血所引起的失明等并发症进行了告知，但未能对治疗可能导致出现眼部症状、角膜反射减弱，引发角膜炎，进而产生视力下降的风险进行告知，存在知情告知不充分的过错，在一定程度上影响了周凤朝治疗方式的选择，现不能除外火箭军医学中心诊疗行为与周凤朝角膜病变、视力下降的因果关系，故鉴定机构在结合周凤朝原发病症、火箭军医学中心过错程度的基础上，作出火箭军医学中心对周凤朝角膜病变、视力下降的损害后果负轻微责任的认定，依据充分、原因力确定得当，法院予以采纳，并确定火箭军医学中心对周凤朝合理损失承担20%的赔偿责任。周凤朝有关火箭军医学中心未进行知情告知、知情同意书中内容有添加的抗辩主张，未向法庭举证证明，法院不予采信。就赔偿项目及金额的确定：医疗费一节，周凤朝主张的费用包括在火箭军医学中心处行伽玛刀治疗的花费及后续在北京市密云区医院、北京同仁医院、北京中医药大学东方医院治疗角膜炎的花费，结合鉴定意见，火箭军医学中心对周凤朝三叉神经痛病症的治疗不存在过错，故对应医疗费的主张法院不予支持，周凤朝针对伽玛刀治疗后出现的角膜病变、视力下降等病症进行的治疗，提供了医疗票据，对应费用主张法院予以支持，经核算火箭军医学中心应赔偿金额为654.47元；周凤朝主张的不能提供费用票据的东方医院医疗花费，法院无法核实诊疗和费用的真实性，对应主张不予支持。周凤朝经司法鉴定右眼盲目4级为八级伤残，对应残疾赔偿金、精神损害抚慰金的主张于法有据；结合查明事实，周凤朝日常收入来源于非农业，故残疾赔偿金应按照本市城镇居民标准计算，经核算火箭军医学中心应赔偿金额为90722.40元；精神损害抚慰金周凤朝主张数额过高，法院结合火箭军医学中心过错程度及周凤朝致残程度予以酌定，金额为3500元。误工费部分，周凤朝未能就误工事实及收入减少事实向法庭举证证明，对应主张法院不予支持。交通费部分，周凤朝虽未充分举证，但存在实际就医，故对应主张法院结合就医次数、路程酌定，经核算火箭军医学中心应赔偿金额为400元。周凤朝主张的后续治疗费及因后续治疗所产生的误工费、交通费，尚未实际发生，赔偿数额不能明确，可在实际发生后另行处理，法院暂不予支持。周凤朝主张的涉案司法鉴定费，有事实及法律依据，火箭军医学中心应当按照责任比例分担，应负担数额共计2020元。据此，一审法院判决：一、判决生效后十五日内，中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿周凤朝医疗费654.47元、残疾赔偿金90722.40元、精神损害抚慰金3500元、交通费400元、鉴定费2020元，以上共计97296.87元；二、驳回周凤朝的其他诉讼请求本院查明的事实与一审基本一致。本案审理期间，周凤朝于2021年6月22日向本院申请撤回上诉。本院认为，周凤朝在本案审理期间提出撤回上诉的请求，不违反法律规定，本院准许其撤回上诉。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。火箭军医学中心在诊疗手术前未充分告知患者伽玛刀手术对于眼睛方面的后遗症，影响了患者手术的自主选择权，火箭军医学中心的诊疗行为存在过错，该过错与周凤朝后期产生的角膜病变、视力下降之间存在因果关系，一审法院采纳鉴定意见即火箭军医学中心负轻微责任并判令火箭军医学中心对该损害后果承担20%的赔偿责任，并无不妥，本院予以维持。综上所述，本院准许周凤朝撤回上诉；火箭军医学中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4852元，由周凤朝负担2620元（已交纳），由中国人民解放军火箭军特色医学中心负担2232元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年六月二十八日法官助理 张增彬书 记 员 张晓鸥