天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终3245号上诉人（原审原告）：天津保利达钢铁有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇百亿工业区段51号。法定代表人：白建涛，总经理。委托诉讼代理人：陈建，天津恒诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：王继革，天津恒诺律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，住所地天津市河东区六纬路99号津东大厦10层A区、B区1001、1002、1003室。主要负责人：危玮，总经理。委托诉讼代理人：陈晓飞，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：耿振振，北京炜衡（天津）律师事务所律师。上诉人天津保利达钢铁有限公司（以下简称保利达公司）因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司（以下简称大地公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2020）津0118民初7534号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月20日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人保利达公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人立即给付上诉人保险金差额60000元整；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：上诉人与被上诉人签订《雇主责任险保险单》，上诉人的职工张力国在保险期间内受伤，伤残等级为七级。上诉人在天津市静海区人民法院的主持下与张力国达成了一次性赔偿其伤残赔偿金300000元的调解意见。根据双方的保险条款特别约定的第10条约定，“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意。以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。”虽然上诉人没有告知被上诉人，但如果不调解，经过法院判决的情况下，对于被上诉人的损失更大，上诉人认为调解意见并未增加被上诉人的额外损失，还为其减少损失。故请求法院判令被上诉人给付上诉人保险金差额60000元。大地公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉，维持原判。保利达公司向一审法院起诉请求：1.依法判令被告立即向原告支付保险赔偿金300000元，医疗费保险限额100000元，保险理赔金共计400000元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年11月7日，保利达公司作为被保险人，与大地公司签订保险单号为：ＰＺＦＧ2017120106020××××的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2017年11月8日0时起至2018年11月7日24时止,承保原告聘用员工人数为201人，张力国在承保人员名单中。约定每人医疗费责任限额为100000元，每人伤亡责任限额为600000元。双方在保险合同中特别约定：“1.本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等......9.被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10.以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付......（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元......该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付......”。2017年12月30日，原告单位雇员张力国在工作中致伤，赴天津市静海区医院、天津医科大学总医院治疗，住院治疗83天，花费医疗费219671.2元。2018年7月13日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定张力国受到事故伤害为工伤，停工留薪期9个月。同年10月18日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论书，认定张力国所受伤害构成伤残七级。2019年9月24日，经天津市静海区人民法院（2019）津0118民初5085号民事调解书确定，原告给付张力国各项工伤保险待遇300000元。原告分别于2019年10月13日、12月30日通过银行转账给付张力国上述款项。张力国为原告出具收条。一审法院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，一审法院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，原告依约交纳了保险费用，其雇员张力国在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。特别约定已明确其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第9条约定伤残等级七级赔偿限额为40%，应获赔的金额为240000元。第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意......本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”本案中，由于原告与张力国进行工伤待遇赔偿，系调解结案，但该调解过程无被告参与，亦无证据证实通知被告参加或已获得被告同意，无法适用特别条款第10条中确定的保险限额进行赔付，故应以第9条确定的伤残赔偿限额作为赔偿依据。对于误工补助，由于特别约定中已经约定该部分赔偿合并在伤残限额内赔偿，故不再重复计算。关于原告主张的医疗费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与张力国的伤情相吻合，上述证据能够证实确系张力国治疗产生的必要合理费用，原告主张的医药费数额，在扣除案外保险理赔的50000元后，仍高于案涉保险承保的100000元限额，根据雇主保险合同特别条款的约定，应以100000元赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内赔偿原告天津保利达钢铁有限公司保险金340000元（伤残赔偿240000元，医疗费赔偿100000元）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费3650元，由原告天津保利达钢铁有限公司负担550元，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担3100元。”二审中，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：上诉人向被上诉人主张保险金60000元是否具有合法依据。本案中，上诉人与被上诉人之间签订的《雇主责任险保险单》，合法有效，双方均应严格按照合同约定享受权利和履行义务。该保险单中的特别约定已明确其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。其中第9条约定伤残等级七级赔偿限额为40%。第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意......本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”鉴于上诉人与张力国进行工伤待遇赔偿的诉讼以调解方式结案，上诉人已认可其并未通知被上诉人参加调解或调解意见已获得被上诉人同意，不应适用保险单特别条款第10条中确定的保险限额进行赔付，故一审法院以保险单特别条款第9条确定的伤残赔偿限额作为赔偿依据，并无不当，本院予以维持。上诉人的上诉请求，缺乏合同及法律依据，本院不予支持。综上所述，大地公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人天津保利达钢铁有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  王伟杰审判员  苏美玉二〇二一年六月二十三日书记员  王铎臻