辽宁省凌源市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1382民初1802号原告：赵海峰，男，1972年11月19日出生，汉族，个体，住凌源市。被告：中国人寿保险股份有限公司凌源市支公司（以下简称“人寿凌源市支公司”），住所地凌源市北街。负责人：张志成，经理。委托诉讼代理人：肖赛红，辽宁昌鉴律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾雪冰，辽宁昌鉴律师事务所律师。原告赵海峰与被告人寿凌源市支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵海峰，被告人寿凌源市支公司负责人的委托诉讼代理人贾雪冰、肖赛红到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告赵海峰向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金75,000元；2、被告承担诉讼费。事实和理由：原告于2018年1月4日在被告处投保“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险，保险金额为2,050,000元。合同签订后，原告如期交纳保险费。2019年，原告因患直肠癌，被中国人民解放军总医院收诊后住院。因原告所患疾病属于保险公司的理赔情形，故原告出院后向被告申请理赔。被告将原告住院花费进行筛选后，针对原告所花医药费（“热休克担保GP96自体免疫治疗肿瘤医疗技术”）60,000元及检测费15,000元拒绝理赔。原告认为，被告拒绝对疫苗针剂及检测费进行理赔，严重侵犯了原告的保险权益，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告人寿凌源市支公司辩称：原告所发生的检测费不是保险合同约定的“医疗必需且合理”的费用，不属于我公司的保险责任范围，因此我公司不负担给付保险金的责任。第一、我公司仅对保险人在二级以上（含二级）公立医院普通部或我公司认可的其他医疗机构出具的门、急诊医疗费承担保险责任。原告检测费结算凭证系深圳华大基因股份有限公司深圳华大优康门诊部出具，该发票的单位并非医疗机构，故该两笔检测费不属于我公司的保险责任范围，我公司不负担给付保险金的责任。第二、保险合同约定保险责任范围是指实际发生并且属于医疗必需且合理的费用，根据合同约定，所谓“医疗必需”要有医生开具的处方，且接受的医疗服务范围是合适并且经济有效的。原告接受的肿瘤个体化诊疗基因检测，该检测技术并非常规临床检测项目，没有医生开具的处方，目前主要用于辅助临床诊断或科研等相关目的，该检测结果仅供参考，不代表临床诊断意见，需经临床医师结合各方面情况综合判断。对原告进行基因检测的单位是华大医学检验所，该检测单位对检测局限性和潜在风险告知了原告，即有可能该基因检测结果没办法推荐合适的药物，以上证明了该检测项目的有效性不能确定。以上也就是说，该基因检测技术并不能确保安全性，也不能确保有效性，属于安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的第三类医疗技术。该笔检测费并未经医生开具处方，有效性不确切，因此不属于合同约定的符合通常惯例、医疗必需且合理的费用。其次，对于原告主张的“热休克蛋白gp96自体免疫治疗”研发和技术服务费，不是保险合同约定的“医疗必需且合理”的费用，不属于我公司保险责任范围，因此我公司不负担给付保险金的责任。第一，“热休克蛋白gp96自体疫苗免疫治疗肿瘤”技术在我国并未得到广泛的临床应用，该技术确于2014年1月获中国人民解放军总后勤部卫生部批准用于治疗胃癌的临床应用，以上证明该治疗技术并未获准用于治疗结直肠癌的临床应用，其次，根据保险合同利益条款第十三条释义“肿瘤免疫疗法”中本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。而本案“热休克蛋白gp96自体疫苗免疫治疗肿瘤”技术从未经我国国药监总局批准用于临床治疗。因此，该项治疗不符合保险合同约定的“肿瘤免疫疗法”，不属于我公司保险责任范围。故我公司对原告主张的“热休克蛋白gp96自体免疫治疗”研发和技术服务费，不负担给付保险金的责任。第二，“热休克蛋白gp96自体疫苗免疫治疗肿瘤”为第三类医疗技术。所谓第三类医疗技术，是指涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术，而免疫细胞治疗技术，也就是原告主张的“热休克蛋白gp96自体免疫治疗”技术不仅涉及伦理问题，而且是有效性、安全性尚不确切的一种医疗技术，目前我国并无通行治疗规范，也并无通行的治疗方法，该技术不符合通常惯例，不是常规的临床治疗方法。不属于合同约定的符合通常惯例、医疗必需且合理的费用。第三，另一角度讲，该项费用是研发和技术服务费，根据利益条款第六条责任免除一栏，十四，未经科学或医学认可的试验性或者研究性治疗所产生的费用，属于我公司责任免除情形。本案“热休克蛋白gp96自体免疫治疗技术”应当认定为未经科学或医学认可的试验性、研究性治疗。从此角度讲，该笔费用属于我公司责任免除情形，我公司不负担给付保险金的责任。原告赵海峰与被告人寿凌源市支公司围绕诉讼请求和答辩意见依法提交了如下证据：肿瘤个体化诊疗基因检测申请单、肿瘤个体化诊疗基因检测知情同意书、增值税发票两张、采用“热休克蛋白gp96自体免疫治疗肿瘤医疗技术”治疗的说明、发票一张、诊断书、医院病志、中国人寿保险股份有限公司保险合同（含保险单保险条款、电子投保单、电子投保确认单、保险合同送达书）、拒绝给付保险金通知书、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款、中国人民解放军总后勤部卫生部医函[2014]13号文件及相关互联网查询截图、第三类医疗技术概念及目录、中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书、凌源市中心医院住院病案首页一张、肿瘤个体化诊疗基因检测知情同意书，以上证据本院已经庭审质证和审查，予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告赵海峰作为投保人于2018年1月3日在被告人寿凌源市支公司投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），投保单号：1133211010007402，投保人和被保险人均为赵海峰，保险金额为2,050,000元，合同生效日为2018年1月4日，合同期满日为2019年1月3日，保险期间为1年，保险费568元。在电子投保确认单中载明投保保险险种信息，电子投保单确认尾处，赵海峰分别在投保人及被保险人处签名。另保险合同中“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款”约定：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。在责任免除中约定，因下列情形之一，导致被保险人发生医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：十四、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。赵海峰交纳了相应的保险费用。2019年11月25日至2019年12月5日期间，赵海峰就诊于中国人民解放军总医院，确诊为直乙交界处癌Pt2NOMO,2019年12月4日，赵海峰申请进行肿瘤个体化诊疗基因检测并签署了《肿瘤个体化诊疗基因检测知情同意书》，该检测项目共花费75,000元。出院后赵海峰向被告人寿凌源市支公司申请理赔，人寿凌源市支公司对于赵海峰住院期间发生的部分医疗费58,267.01元进行了赔付，对于赵海峰基因检测治疗的费用75,000元拒绝理赔，并于2020年12月31日向赵海峰出具了拒绝给付保险金通知书，拒赔理由为：1、被保险人就诊医院不属于我公司条款约定的“二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构”；2、被保险人本次治疗所使用的“热休克蛋白gp96自体免疫治疗肿瘤医疗技术”不属于我公司条款约定的“肿瘤免疫疗法”治疗范围。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案中赵海峰在被告处投保的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同已成立并生效，赵海峰向被告人寿凌源市支公司主张该保险权利主体适格。被告提出赵海峰用于治疗的“热休克蛋白gp96自体免疫治疗肿瘤医疗技术”不是常规的临床治疗方法，而是试验性、研究性治疗，不属于其公司保险条款约定的“肿瘤免疫疗法”的治疗范围，属于保险免责范围，且赵海峰出具的检测费结算凭证系深圳华大基因股份有限公司深圳华大优康门诊部出具，该公司并非医疗机构，故保险公司不予理赔的辩解意见。依据相关法律明确规定，对保险合同中的免责条款，保险人应在保险单中作出足以引起注意的提示，并对条款内容作明确说明，未作提示或明确说明的，该免责条款不发生效力。在被告向投保人出具的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款中虽将部分字体加黑，但仍属于制式文书，该利益条款内容项目繁多，且其是被告公司事先拟好的格式文件，不容易引起投保人的注意，而被告未能提供相应证据证明其在投保人投保时向其对该保险条款进行了特别说明，故应确认被告公司并未尽到免责条款的提示及说明告知义务，同时，根据中国人民解放军总医院普外二科的主治医生严永峰出具的《采用“热休克蛋白PG96自体免疫治疗肿瘤医疗技术”治疗的说明》，说明中载明：患者赵海峰为我科室接治患者。在我院治疗期间决定采用常规治疗方法外还采用我院的个体化治疗技术进行治疗，故赵海峰采用该治疗方式是合理的，被告该辩解意见本院不予采信。综上，原告有事实与法律根据的诉讼请求，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司凌源市支公司于本判决生效后十日内，赔付原告赵海峰保险金75,000元。被告如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取838元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员  李邦二〇二一年六月七日法官助理王杰书记员邵春芳