湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘11民终905号上诉人（原审原告）：杨仗生，男，1964年2月29日出生，汉族，户籍地湖南省道县，现住永州市冷水滩区。委托诉讼代理人：胡小艳，湖南正赢律师事务所律师。上诉人（原审被告）：湖南省第五工程有限公司，统一社会信用代码914302001842802889，住所地湖南省株洲市芦淞区。法定代表人：龙兴，系该公司董事长。委托诉讼代理人：郑安民，冷水滩区方圆法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司，统一社会信用代码914311007225516486，住所地湖南省永州市冷水滩区。负责人：欧阳俊，系该公司经理。委托诉讼代理人：熊静，湖南弘一（永州）律师事务所律师。上诉人杨仗生因与上诉人湖南省第五工程有限公司（以下简称省五公司）、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司（以下简称人保永州分公司）保险合同纠纷一案，不服湖南省永州市冷水滩区人民法院作出的（2021）湘1103民初10号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。因本案事实清楚，本院通过阅卷、询问等方式，不开庭进行了审理。上诉人杨仗生的委托诉讼代理人胡小艳、上诉人湖南省第五工程有限公司的委托诉讼代理人郑安民、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司的委托诉讼代理人熊静到庭接受询问。本案现已审理终结。上诉人杨仗生上诉请求：1、依法改判永州市冷水滩区人民法院（2021）湘1103民初10号民事判决书第一项为“自本判决生效之日起十日内由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司给付上诉人杨仗生残疾赔偿金200,000元”。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人或一审被告湖南省第五工程有限公司负担。事实及理由：1、一审法院认定事实不清。以被上诉人保险公司单方提交的《责任保险专用条款》的免责条款和按比例赔付的约定作为裁判依据，显然是错误的。2、一审法院适用法律错误。本案没有证据证明被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司《责任保险专用条款》的免责条款和按比例赔付的约定在保单上加黑、加粗字体提示和说明，故本案由被上诉人给付上诉人残疾赔偿金20万元，于法有据。上诉人湖南省第五工程有限公司辩称，1、原告杨仗生在本案中原告民事主体不适格：他不是湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单，保险单号PZIA201643110000000319的投保人和被保险人。2、原告杨仗生已通过法定程序，确认于2018年4月至2019年1月28日期间与长沙市华宇建筑施工有限公司存在事实上的劳动关系，且杨仗生通过劳动部门认定其伤害系工伤，原告杨仗生只能通过劳动仲裁的程序维护自己的权益。3、被告在冷水滩区人民法院于2020年6月28日作出（2020）湘1103民初2219号民事调解书时，就明确表示同意保险人支付杨仗生医药费25,000元的基础是在处置杨仗生工伤受害补偿时该25,000元应进行冲减医药费。4、一审法院适用法律错误。被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司辩称，第一、一审法院认定事实正确，投保单已经明确记载赔偿金额每人赔偿限额，并不是一个赔偿金额，对于死亡伤残不同程度的损失情形，应当对应不同的赔偿金额。第二、原审法院适用法律正确，主要有3个方面：1、上诉人提供的投保单，投保人声明上面明确投保人知道保险合同的免除责任的条款，在同意以此定义保险合同的依据的情况下，自愿进行的投保。这种情况下认定为保险人已经就免责条款以及比例赔付等内容向投保人做出了明确说明。2、本案的比例赔付以表格的形式单独列明，是为了更方便更直观的进行查看。相比较于穿插在条款之中的形式，它更突出更显眼，答辩人认为单独列明的方式更能体现出赔付的特殊性。3、上诉人认为合同条款有争议，但答辩人认为不存在理解争议。不需要依据保险法第三十条的规定进行解释。上诉人湖南省第五工程有限公司上诉请求：1、撤销湖南省永州市冷水滩区人民法院作出的（2021）湘1103民初10号民事判决，改判驳回一审原告诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人杨仗生承担。事实与理由：一、原告杨仗生在本案中原告民事主体不适格，他不是湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单，保险单号PZIA201643110000000319的投保人和被保险人。二、原告杨仗生已通过法定程序，确认于2018年4月至2019年1月28日期间与长沙市华宇建筑施工有限公司存在事实上的劳动关系，且杨仗生通过劳动部门认定其伤害系工伤，原告杨仗生只能通过劳动仲裁的程序维护自己的权益。三、被告在冷水滩区人民法院于2020年6月28日作出（2020）湘1103民初2219号民事调解书时，就明确表示同意保险人支付杨仗生医药费25,000元的基础是在处置杨仗生工伤受害补偿时该25,000元应进行冲减医药费。四、一审法院适用法律错误。一审法院适用《中华人民共和国保险法》第65条之规定，无事实依据。上诉人杨仗生辩称，首先，本案答辩人杨仗生无论构成五级伤残或六级伤残，还是七级伤残，其残疾赔偿金均已超过20万元，司法鉴定机构适用的鉴定标准不同，对本案结果不产生任何实际影响。第二，答辩人在被答辩人承建的建设工地上工作受伤，不仅由被答辩人的全资子公司长沙市华宇建筑施工有限公司支付工资，且经人民法院生效判决（2020）湘11民终954号确认答辩人与其具有劳动关系，因此，答辩人在本案的诉讼主体资格。第三，工伤保险是国家行政强制保险，意外伤害保险为商业保险，是完全不同的险种，用人单位购买了意外伤害保险并不能免除用人单位为职工购买工伤保险的法定义务，答辩人可以同时获得除医药费之外的工伤保险和意外保险的双重赔偿。第四，由于被答辩人长达数年未给答辩人赔偿，构成怠于履行赔偿义务，答辩人依照《保险法》第65条提起诉讼，有充分的事实和法律依据。第五，被答辩人自认被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司未尽合理的提示、说明义务，且违反了《最高人民法院关于〈保险法〉司法解释二》第14条的规定，故，依照《民法典》第498条、《保险法》第17条、30条等法律规定，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司给付赔偿金20万元，符合法律规定和合同的约定。被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司针对上诉人湖南省第五工程有限公司上诉状未发表答辩意见。杨仗生向一审法院提出诉讼请求：一、判令被告中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司赔偿原告因意外伤害的残疾赔偿金200,000元；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：被告省五公司承建了冷水滩区玻璃厂棚户区改造项目，棚户区改造项目的劳务部分由公司的子公司长沙华宇建筑施工有限公司（以下简称华宇公司）负责。2016年7月28日，被告省五公司作为投保人向被告中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司进行投保，双方签订了《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》约定，1、保险期：自2016年7月29日零时起至2018年4月19日24时止。2、……。工程造价42,023,143.53元，付保险费84,046元。其中意外伤害部分死亡、残疾赔偿金200,000元，意外医疗25,000元。被保险人仍为省五公司。3、特别约定，详见特别约定清单。其中在《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》的施工人员意外伤害残疾赔付比例表中列明了死亡、一级伤残赔偿率为限额的100%、五级伤残赔偿率为限额的40%。在附件3的索赔资料清单中意外残疾一项规定4、县级以上司法鉴定机构出具的伤残等级鉴定书（残疾等级划分按工伤标准）。2016年9月28日华宇公司与邓金华签订了一份《水电劳务分包合同》主要内容为：华宇公司将冷水滩区玻璃厂棚户区改造项目水电安装工程按建筑面积13元每平方米的价格分包给邓金华，工期600天，邓金华需按期完工，华宇公司按工程量100%支付劳务费。同日华宇公司还与邓金华签订了一份《工程安全生产协议书》主要内容为：（一）严格遵守相关法律规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案。（二）严格执行甲方施工现场各项安全生产规章制度及交底。（三）服从甲方施工现场安全生产领导机构的统一领导。（四）自带的施工机械设备，必须符合国家标准、规定、且机械性能良好。（五）必须按甲方规定将甲方配发的劳保用品发放给劳务作业人员。……（八）乙方负责为所有乙方工作人员办理医疗及工伤社会保险，并根据需要为从事高度危险工作的人员购买适当的人身意外伤害保险，在施工过程中若因操作不当发生人身伤亡事故，由乙方承担全部责任。（九）特种作业人员必须持证上岗。2017年4月原告在邓金华分包的棚户区改造项目从事水电安装工作。2018年8月9日上午在2楼安装暗线管时，因暗线管反弹击中眼球，致眼球裂破的事故。2019年3月29日经永州市劳动人事争议仲裁委员会永劳人仲案字（2019）第36号仲裁裁决书认定了原告杨仗生与华宇公司劳动关系成立。2019年5月13日经永州市大正司法鉴定所司法鉴定永大正司鉴所【2019】临鉴字第126号结论为：被鉴定人杨仗生左眼球缺失构成人体七级伤残。2019年6月19日经永州市大正司法鉴定所司法鉴定永大正司鉴所【2019】临鉴字第154号依据［《职工工伤与职业病致残等级分级（GB/T16180-2006）》B.1.e.28］结论为：被鉴定人杨仗生左眼球缺失构成工伤五级伤残。2019年6月5日华宇公司向法院起诉：要求判令华宇公司与杨仗生不存在劳动关系。法院于2019年10月11日作出了（2019）湘1103民初1828号民事判决：驳回华宇公司的诉讼请求。华宇公司不服提起上诉，2020年4月14日湖南省永州市中级人民法院作出了（2020）湘11民终954号民事判决：驳回上诉，维持原判。2020年6月1日杨仗生向法院提起诉讼，要求被告人保永州分公司赔偿意外伤害医疗费25,000元。本案于2020年6月28日双方自愿达成协议，人保永州分公司于2020年7月12日前向原告杨仗生赔偿医疗费25,000元。2020年7月6日原告杨仗生被永州市人力资源和社会保障局认定为工伤后，原告要求省五公司、人保永州分公司支付意外伤害残疾赔偿金200,000元。省五公司、人保永州分公司认为杨仗生在本案中的原告民事主体不适格，他不是湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单的投保人和被保险人，省五公司与原告之间并不存在劳动关系，被保险人、答辩人不应承担责任，即使经审理认为需要答辩人应当承担责任，也只能在工伤赔偿之后对不足部分进行补充赔偿。并且根据安全责任保险条款的约定对于残疾赔偿金应当依据附表按伤残程度的比例进行赔付。因而发生纠纷，原告提起诉讼。以上事实有《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体投保单》、司法鉴定书、仲裁裁决书、民事判决书、民事裁定书及当事人的当庭陈述在卷佐证。一审法院认为：本案系保险合同纠纷，其争执的焦点：一、赔偿金是否可以付给受害人；二、意外伤害残疾赔偿金是200,000元，还是以200,000元为基数按伤残等级为系数分类计算。《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》的投保人是省五公司，被保险人亦是省五公司。杨仗生虽非涉案保险合同的投保人或被保险人，但根据《中华人民共和国保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”之规定，因此原告有权获得应获赔偿保险金。二、赔偿保险金的金额确认问题。被告省五公司向被告中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司进行投保《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》在保障范围和保费项目中约定保险费84,046元。其中意外伤害部分死亡、残疾赔偿金200,000元，意外医疗费25,000元。是否意味只要构成残疾就可获得残疾赔偿金200,000元。《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》第五条“在保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因意外事故造成工程项目施工人员及与工程有关并进入施工现场的所有人员人身伤亡，依据中华人民共和国法律和行政法规（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按本保险合同的约定进行赔偿。在《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》的施工人员意外伤害残疾赔付比例表中列明了死亡、一级伤残赔偿率为限额的100%、五级伤残赔偿率为限额的40%。从而说明伤残赔偿金是要按伤残等级确认赔偿金额的。原告杨仗生的伤残是依据［《职工工伤与职业病致残等级分级（GB/T16180-2006）》B.1.e.28］确认为工伤五级伤残。被告省五公司提出，根据永州市大正司法鉴定所出具的证明按《职工工伤与职业病致残等级分级（GB/T16180-2014）》的规定原告伤残等级应为工伤六级伤残。由于《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》中关于伤残赔偿金按伤残等级确认赔偿金额使用的是《职工工伤与职业病致残等级分级（GB/T16180-2006）》的标准，为统一使用标准，原告杨仗生伤残按《职工工伤与职业病致残等级分级（GB/T16180-2006）》的标准确认为工伤五级伤残，赔偿金为80,000元（200,000元×40%）。对于原告杨仗生是否是本案适格主体的问题，双方已就保险合同意外医疗费达成了一致意见，法院（2020）湘1103民初2219号民事调解书已经确认。综上，原告杨仗生有获得部分赔偿金的权利，依据《中华人民共和国民法典》第一千零五十条；《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、自本判决书生效之日起十日内被告中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司根据与被告湖南省第五工程有限公司签订的《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》PZJA201643110000000319号的约定付给原告杨仗生伤残赔偿金80,000元（200,000元×40%）；二、驳回原告杨仗生的其他诉讼请求。本案诉讼费2,600元，由原告杨仗生承担1,600元，被告湖南省第五工程有限公司承担1,000元。本院二审期间，双方均未向本院提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，本案系保险合同纠纷，双方当事人的争议焦点：一、上诉人杨仗生是否为适格的原告；二、上诉人杨仗生主张由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司给付其残疾赔偿金200,000元是否能成立。关于焦点一。经查，《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》的投保人是省五公司，被保险人亦是省五公司。杨仗生虽非涉案保险合同的投保人或被保险人，但根据《中华人民共和国保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”之规定，上诉人杨仗生有权获得应获赔偿保险金，是本案适格的原告。关于焦点二。经查，上诉人省五公司向被上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司进行投保《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单》在保障范围和保费项目中约定保险费84,046元。其中意外伤害部分死亡、残疾赔偿金200,000元，意外医疗费25,000元。根据《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》第五条“在保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因意外事故造成工程项目施工人员及与工程有关并进入施工现场的所有人员人身伤亡，依据中华人民共和国法律和行政法规（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按本保险合同的约定进行赔偿。在《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》的施工人员意外伤害残疾赔付比例表中列明了死亡、一级伤残赔偿率为限额的100%、五级伤残赔偿率为限额的40%。从而说明伤残赔偿金是要按伤残等级确认赔偿金额的。故一审法院认定赔偿金为80,000元（200,000元×40%），并无不当。综上所述，上诉人杨仗生与上诉人湖南省第五工程有限公司的上诉请求均不能成立，一审认定事实正确，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1,700元，由上诉人杨仗生负担900元，由上诉人湖南省第五工程有限公司负担800元。本判决为终审判决。审判长  王兰青审判员  陈久余审判员  宋争文二〇二一年六月四日书记员  骆 源附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。