天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终4078号上诉人（原审原告）：陈宝，男，1970年3月1日出生，汉族，住四川省苍溪县。委托诉讼代理人：陈健，天津恒诺律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区解放南路283号创展大厦14、17、18、23、24层。主要负责人：齐小兵，总经理。委托诉讼代理人：耿振振，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈晓飞，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原审第三人：天津市江海云昊镀锌有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇恒泰路。法定代表人：刘涛，总经理。上诉人陈宝因与上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津分公司及原审第三人天津市江海云昊镀锌有限公司责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2020）津0118民初3879号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。陈宝上诉请求：撤销一审判决，改判支持陈宝的停工留薪期工资12777.5元，或将本案发回重审；一、二审诉讼费由中国大地财产保险股份有限公司天津分公司承担。事实和理由：一审判决对误工费数额认定有误。劳动仲裁裁决书已将停工留薪期工资确定为工伤赔偿项目，按照保险合同约定，停工留薪期工资可认定为误工费，保险合同特别约定10.（3）属于格式合同条款，应作出不利于中国大地财产保险股份有限公司天津分公司的解释，保险人应当按照劳动仲裁裁决书确定的停工留薪期工资金额进行赔偿。中国大地财产保险股份有限公司天津分公司辩称，不同意上诉请求，请求驳回上诉。中国大地财产保险股份有限公司天津分公司上诉请求：撤销一审判决，裁定驳回起诉或撤销一审判决第一项，改判伤残保险金及误工费减少17261元，医药费减少12500元；一、二审诉讼费由陈宝承担。事实和理由：被保险人在中国大地财产保险股份有限公司天津分公司处投保雇主责任险，雇员在工作中受伤直接向中国大地财产保险股份有限公司天津分公司主张赔偿保险金缺乏合同及法律依据，雇员在本案中的诉讼主体不适格；案涉保险条款已对责任限额与赔偿限额作出明确区分，且中国大地财产保险股份有限公司天津分公司已履行告知说明义务，一审法院将保险条款中的责任限额错误理解为赔偿限额，系事实认定错误。非医保用药不属于保险赔付范围。陈宝辩称，不同意上诉请求，请求驳回上诉。天津市江海云昊镀锌有限公司未陈述意见。陈宝向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金87507.50元，在医疗费保险限额内赔偿原告41599.48元，法律服务费2000元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月7日，第三人天津市江海云昊镀锌有限公司作为被保险人，与被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司签订保险单号为：ＰＺＦＧ20181201003700××××的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2018年3月7日0时起至2019年3月6日24时止。总保险费为70200元，承保原告聘用员工人数为52人。合同所附人员清单第41位为原告陈宝，身份证号为：510824197003××××。合同约定每人伤残、死亡赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额100000元。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于被保险人雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿；非伤残、非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔依据。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。（4）保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助费，保险人按照被保险受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，每人每次事故最长赔付180天，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助费。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（5）保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，每人每次事故最长赔付180天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（6）保险人同意赔偿法律费用，每位雇员最高赔偿限额为人民币3000元，法律费用包括：鉴定费、尸检费用、诉讼费及法律咨询服务费用。12、以下情形保险公司负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，第三人依约交纳了保费。原告系第三人公司员工。2018年8月5日，原告在工作中致伤，在天津市静海区大邱庄镇中心医院门诊治疗，后在中国人民解放军第二七二医院住院治疗9天，在天津医科大学总医院住院治疗4天，在黄骅市骨科医院住院治疗14天，其伤情诊断为头面部外伤、皮肤软组织挫伤，鼻部外伤、皮肤软组织挫裂伤，鼻骨开放性粉碎性骨折，鼻部血管、神经损伤，鼻部骨折，鼻骨双侧支骨折，鼻部两侧上颌骨额突骨折、鼻中隔骨折，花费医药费共计41599.48元。2019年2月11日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定，原告在工作中致伤属于工伤情形。同日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，原告的停工留薪期为3.5个月。2019年5月16日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出津静鉴字（2019）1263号劳动能力鉴定结论书，原告鼻骨双侧支骨折，鼻血管、神经损伤，鼻部两侧上颌骨额突骨折，鼻中隔骨折。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014，定为伤残十级。2019年12月10日，原告因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请。2020年1月10日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字［2020］第27号仲裁裁决书，裁决本案第三人一次性支付陈宝一次性伤残补助金37555元、一次性工伤医疗补助金11742元、一次性伤残就业补助金17613元、停工留薪期工资18777.50元、住院伙食费420元、护理费1400元，共计87507.50元。原告与第三人签订《权益转让协议书》，约定由原告直接向被告主张保险权利。一审法院认为，第三人与被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，一审法院予以确认。双方均应按照约定履行自己的义务，原告作为第三人公司员工，在工作中因意外造成伤害，第三人依法应当承担赔偿责任，且该责任属于保险合同约定的保险范围。关于陈宝的原告主体资格，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十四条、第十五条，原告在第三人公司受工伤，且第三人应负的赔偿责任已经仲裁裁决书确定，故在第三人怠于向被告请求赔偿的情况下，原告有权就其应获赔偿部分直接向被告进行主张，且原告与第三人签有《权利转让协议书》，故陈宝可以作为本案原告提起诉讼。关于赔偿的项目、数额，应当按照第三人与被告在保险合同中的约定予以确认，根据特别约定条款约定被告赔偿的项目包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿。关于伤残赔偿，原告主张按照仲裁裁决书确定赔偿金额,即一次性伤残补助金37555元、一次性工伤医疗补助金11742元、一次性伤残就业补助金17613元，因仲裁裁决书中原告的月平均工资系其与第三人自认，本案中，原告提交的证据能够证实其工伤前月平均工资为4558元，故伤残赔偿金应为：一次性伤残补助金31906元、一次性工伤医疗补助金11742元、一次性伤残就业补助金17613元，合计61261元。关于误工补助，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定徐彬的停工留薪期为3.5个月，根据保险合同特别约定，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，误工补助应为6000元[（105天-5天）×60元/天]。关于医疗费用，根据保险合同特别约定，医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元，医疗费应为37349.53元[（41599.48元-100元）×90%]。关于住院伙食补助，原告以仲裁裁决书确定的住院伙食补助费数额主张420元，未超出保险合同的特别约定规定的赔偿金额，一审法院予以支持。关于陪伴费用，即护理费，应根据保险合同特别约定，仲裁裁决书确定的被保险人雇员住院天数14天、按照每天赔偿50元计算，护理费应为700元，原告诉请主张1400元，对于符合保险合同特别约定的部分，一审法院予以支持。关于法律费用，原告未提交证据，不予支持。综上所述，原告请求被告支付保险理赔金131106.98元的诉讼请求，一审法院支持其中的105730.53元，对超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条、第十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内赔偿原告陈宝保险金105730.53元；二、驳回原告陈宝的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1461元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担1178元，原告陈宝负担283元。”二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，案涉雇主责任保险合同关系成立并合法有效。现原审第三人即被保险人的雇员陈宝发生伤残事故，被保险人明确表示将案涉保险权益转让至陈宝并同意陈宝直接向中国大地财产保险股份有限公司天津分公司主张保险权利，且中国大地财产保险股份有限公司天津分公司对于陈宝属于被保险人公司员工及属于参保雇员范围的事实并无异议，故一审法院判令中国大地财产保险股份有限公司天津分公司按照保险合同约定和法律规定对陈宝承担相应的保险赔偿责任并不违反法律规定。中国大地财产保险股份有限公司天津分公司关于本案主体不适格的上诉理由缺乏依据，本院不予支持。二审中，中国大地财产保险股份有限公司天津分公司主张伤残赔偿金应按照赔偿限额乘以相应赔偿比例计算。然案涉保险单特别约定部分虽然约定了中国大地财产保险股份有限公司天津分公司根据不同伤残等级对应的相应比例对被保险人进行赔付，但同时亦载明，被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。上述保险单特别约定系中国大地财产保险股份有限公司天津分公司提供的格式合同。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故一审法院判决中国大地财产保险股份有限公司天津分公司赔偿陈宝相应的伤残赔偿金等费用，处理并无不当，本院予以维持。中国大地财产保险股份有限公司天津分公司还上诉主张其仅应赔偿医保范围内的医疗费用，然案涉医疗费用系医疗机构基于对伤者伤情进行专业判断而对伤者实施治疗所产生的实际支出，且中国大地财产保险股份有限公司天津分公司亦未充分举证证明其已就相应保险条款依法履行明确说明义务，故中国大地财产保险股份有限公司天津分公司该项上诉理由依据不足，本院不予支持。此外，案涉保险单特别约定部分明确约定了误工补助赔偿的具体计算标准，一审法院依据上述合同约定判令中国大地财产保险股份有限公司天津分公司赔偿相应的误工补助，处理亦无不当。陈宝上诉主张应按照劳动仲裁裁决书确定的停工留薪期工资金额进行赔偿，缺乏合同及法律依据，本院亦不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费844元，由陈宝负担300元，由中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担544元。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  刘建奇审判员  王伟杰二〇二一年六月二十八日书记员  王铎臻