吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉08民终751号 上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司白城中心支公司，住所地：吉林省白城市经济开发区现代一品**楼北。 负责人：刘军，总经理。 委托诉讼代理人：王磊，男，1982年5月22日生，汉族，公司员工，住白城市洮**。 被上诉人（原审原告）：王春鹏，男，1986年3月4日生，汉族，农民，住河北省秦皇岛市青龙满族自治县。 委托诉讼代理人：孙海英，吉林刘浩律师事务所律师。 上诉人天安财产保险股份有限公司白城中心支公司（以下简称天安财险白城公司）因与被上诉人王春鹏意外伤害保险合同纠纷一案，不服吉林省通榆县人民法院（2021）吉0822民初1175号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月15日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。上诉人天安财险白城公司的委托诉讼代理人王磊，被上诉人王春鹏的委托诉讼代理人孙海英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 天安财险白城公司上诉请求：请求吉林省白城市中级人民法院依法撤销（2021）吉0822民初1175号民事判决，改判申请人按照伤残等级比例赔付，申请金额60000元。事实和理由：原审法院对案件事实认定不清，导致判决错误。1.根据上诉人提供的证据保险单抄件显示，被保险人王春鹏投保的“愉快人身意外伤害保险”特别约定第四条，本产品残疾、烧烫伤残疾标准参照中国保险行业协会下发的中保协发[2013]88号《人身保险伤残情定标准（行业标准）》执行。“中保协发[2013]88号《人身保险伤残情定标准（行业标准）》”明确规定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被保险人王春鹏受伤后评定伤残等级为5级，投保的险种的意外残疾总保额为60000元，根据88号行业标准应该按照保险金额的50%计算，被保险人在我司投保两份保险，残疾赔偿金额应按照60000×50%×2=60000元计算；2.我司不承担上诉费用。故一审法院判决是错误的，因此上诉人提出上诉。 王春鹏辩称：1.上诉人所述按照中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》，被上诉人受伤后被评定伤残等级为5级，应按保险金额的50%计算，本身就属于计算有误，应不予认可；2.上诉人提供的格式文本保险合同中特别约定第四条，明显是比例赔付条款，那么依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，应认定为是责任免除条款。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、十二条、十三条之规定，上诉人应对此条款按照上述法律规定尽到提示义务并负有举证责任。并且此条款中还包含了按照保险行业的行业标准进行比例赔付的内容，那么上诉人不仅需对此条款为比例赔付条款向被上诉人进行明确提示，同时还需要对《人身保险伤残评定标准》这一行业标准进行明确告知，需达到常人能够理解的程度。本案中，上诉人未能提供任何证据证明其已尽到了上述提示以及告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，应认定双方签订的保险合同有效，但合同中约定的比例赔付条款对被上诉人不具有约束力。故请求法院驳回上诉人的上诉请求。 王春鹏向一审法院起诉请求：1.要求被告天安财险白城公司赔偿原告意外残疾保险金120000元、意外医疗保险金3040元、意外住院津贴6000元，共计129040元；2.被告承担案件诉讼费用。事实与理由：原告在天安财险白城公司投保愉快人身意外保险2份，保险单号6423232110504170000435和6423232110504170000436，保险期间为2017年12月10日零时起至2018年12月9日24时止。2017年12月14日13时许，原告在地里干活时，树倒把原告腰砸坏，原告伤后在吉林大学第一医院住院四次治疗，医疗费用高达30余万元，经鉴定原告的损伤构成五级伤残。原告多次找天安财险白城公司理赔，天安财险白城公司于2020年9月明确告知，被保险人的职业类别不在理赔范围内，拒绝赔付，故原告诉至法院，请求依法裁判。 一审法院认定事实：王春鹏系通榆县森源木材加工有限公司的雇员。2017年12月5日王春鹏在天安财险白城公司处投保愉快人身意外伤害保险二份，保险单号：6423232110504170000435和6423232110504170000436，保险期间为：2017年12月10日零时起至2018年12月9日24时止，每份保险的保险金额为：意外残疾60000元、意外医疗2000元（免赔100元、给付比例80％）、意外住院津贴3000元。2017年11月15日董文成承揽了通榆县森源木材加工有限公司2017年秋冬所有采伐林木工作，王春鹏负责清理放到树木的树杈子，2017年12月14日13时许，王春鹏在清理树杈子时，一颗砍伐后未完全放到的树倒下将王春鹏的腰砸伤，王春鹏伤后于当天在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为腰椎多发骨折，特级护理5天、一级护理13天、二级护理16天，住院34天，花医疗费144532.90元；于2018年1月18日在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为腰椎多发骨折，一级护理12天、二级护理50天，住院62天，花医疗费59050.20元；于2018年4月10日在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为脊髓损伤，二级护理30天，住院30天，花医疗费19521.27元；于2018年5月22日在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断脊髓损伤，二级护理24天，住院24天，花医疗费19360.66元。2018年9月18日王春鹏的损伤程度经吉林通达司法鉴定所鉴定，鉴定意见为王春鹏此次损伤的伤残等级为五级伤残。王春鹏向天安财险白城公司申请理赔，天安财险白城公司以王春鹏的职业为伐木工，职业级别为6级，超出理赔范围，拒绝理赔。 一审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”王春鹏意外伤害和申请理赔发生在2021年之前，适用当时的法律、司法解释的规定。原、被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，不损害他人利益，不违反法律强制性规定，合同成立且合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”王春鹏投保的保险单上特别约定第二条属于免责条款，保险人应当做出引起投保人的注意的提示和说明，但保险人未对该条进行特别标注及说明，发生争议后应当作出有利于被保险人的解释，因此认定保险人未对该免责条款作出提示或者明确说明，属于无效条款。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”王春鹏按照保险合同履行了支付保险费的义务，天安财险白城公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金的义务。根据保险合同和王春鹏诉讼请求范围，确定王春鹏的赔偿标准及范围为：王春鹏的医疗保险金为3040元〔（2000×2-200）×80％〕、残疾保险金为120000元（60000元＋60000元）、意外住院津贴为6000元（3000元＋3000元）。对于天安财险白城公司主张残疾保险金按照每份保险单60000元的50％给付，因保险合同既没有约定，也没有法律规定，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决：天安财险白城公司给付王春鹏医疗保险金3040元、残疾保险金120000元、意外住院津贴6000元，共计129040元。案件受理费1440元，由天安财险白城公司负担。 本院二审期间，当事人未提交新的证据。 二审查明，王春鹏系通榆县森源木材加工有限公司的雇员。2017年12月5日王春鹏在天安财险白城公司处投保愉快人身意外伤害保险二份，保险单号：6423232110504170000435和6423232110504170000436，保险期间均为：2017年12月10日零时起至2018年12月9日24时止，每份保险的保险责任和保险金额分别为：全残失能补偿金22500元；意外残疾、意外烧烫伤60000元；意外身故100000元；意外医疗2000元（免赔额100元、给付比例80％）；意外住院津贴3000元。该保险单特别约定栏采用普通字体、字号，其中第4条约定“本产品残疾、烧烫伤残疾标准均依照中国保险行业协会下发的中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准（行业标准）》执行。”2017年11月15日董文成承揽了通榆县森源木材加工有限公司2017年秋冬所有采伐林木工作，王春鹏负责清理放倒树木的枝桠。2017年12月14日13时许，王春鹏在清理树杈子时，一颗砍伐后未完全放到的树干倒下将王春鹏的腰砸伤。王春鹏伤后于当天在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为腰椎多发骨折，特级护理5天、一级护理13天、二级护理16天，住院34天，花医疗费144532.90元；于2018年1月18日在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为腰椎多发骨折，一级护理12天、二级护理50天，住院62天，花医疗费59050.20元；于2018年4月10日在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为脊髓损伤，二级护理30天，住院30天，花医疗费19521.27元；于2018年5月22日在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断脊髓损伤，二级护理24天，住院24天，花医疗费19360.66元。2018年9月18日王春鹏的损伤程度经吉林通达司法鉴定所鉴定，鉴定意见为王春鹏此次损伤的伤残等级为五级伤残。王春鹏向天安财险白城公司申请理赔，天安财险白城公司以王春鹏的职业为伐木工，职业级别为6级，超出理赔范围，拒绝理赔。 本院认为，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，天安财险白城公司在保险单中以特别约定的形式，约定残疾、烧烫伤残疾标准参照中国保险行业协会下发的中保协发[2013]88号《人身保险伤残情定标准（行业标准）》执行，亦即按照伤残等级比例赔付伤残赔偿金，属于格式合同文本中的免除或减轻保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，天安财险白城公司不能提供充分的证据证明其已就特别约定第四条“本产品残疾、烧烫伤残疾标准参照中国保险行业协会下发的中保协发[2013]88号《人身保险伤残情定标准（行业标准）》执行”的内容，向王春鹏履行了明确的说明及告知，亦未在明显位置做出足以引起投保人注意的提示。因此，对于本案所涉因意外导致伤残的保险金，须按《人身保险伤残情定标准（行业标准）》的比例赔付的特别约定第四条不产生效力，不应按该标准进行赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案争议的保险合同赔偿项目及标准应按照保险单中保险责任的字面约定予以赔偿。天安财险白城公司的上诉请求不符合法律规定，本院不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。天安财险白城公司的上诉理由不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由天安财产保险股份有限公司白城中心支公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判长  张国君 审判员  孙金芹 审判员  刘 昕 二〇二一年六月二十一日 书记员  白安娜