四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终1218号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，营业场所四川省宜宾市南岸长江大道中段11号。 负责人：马秉雨。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘佶汶，男，汉族，2003年6月3日出生，住四川省宜宾市叙州区。 法定代理人：刘亮（系刘佶汶父亲），男，汉族，1979年11月17日出生，住四川省宜宾市叙州区。 法定代理人：刘汉香（系刘佶汶母亲），女，汉族，1983年8月7日出生，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：李航宇，四川胜邦律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人保宜宾市分公司）与刘佶汶人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2021）川1521民初258号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保宜宾市分公司向本院上诉请求：1.撤销本案一审判决，改判人保宜宾市分公司不承担支付保险金责任；2.本案一审、二审诉讼费用由刘佶汶承担。事实和理由：1.《中华人民共和国保险法》第十六条的规定不适用于本案；2.刘佶汶的父亲刘亮作为经过专业培训的保险代理人在投保过程中未履行如实告知义务，按照保险合同的约定人保宜宾市分公司不应承担赔偿责任。 刘佶汶辩称，1.一审人民法院认定事实清楚，适用法律正确，人保宜宾市分公司的上诉请求于法无据，请求驳回上诉请求，人保宜宾市分公司在第一次拒保后未解除合同，又接受了第二次投保，再次拒保后依然未解除合同，应当承担两次保险的保险责任；2.本案一审裁判结果并不存在极端不公正的情况，也不会引起负面社会效果，在法律适用方面仍应当遵循“穷尽规则，方可适用原则”的标准。 刘佶汶向一审法院起诉请求：1．请求人民法院依法判令人保宜宾市分公司向刘佶汶支付保险金126010.43元；2．本案诉讼费用由人保宜宾市分公司承担。 一审法院认定事实：刘亮、刘汉香系夫妻关系，刘佶汶系二人之子。2019年3月6日，刘亮通过在线投保方式在人保宜宾市分公司投保了“人人安康”百万医疗保险一份，被保险人为刘佶汶。保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿及一般医疗费用补偿，保险金额分别为200000元，其中一般医疗费免赔额10000元；适用条款为“人人安康医疗保险条款”。保险期间为2019年3月7日至2020年3月6日。刘亮支付保险费230元。2019年7月10日，刘佶汶因患难治性癫痫入住北京丰台医院住院治疗。入院记录记载“患者于5年前无明显诱因出现心慌，左上肢乏力，麻木，不能活动，继而出现左侧上肢僵硬抽搐，持续10几秒后好转，白天晚上均有发作，每天4-5次。口服德巴**0.5，2次/日，开浦兰0.5，2次/日，口服药物不能完全控制，停药后有另一种发作，表现为第一种发作继发意识不清，左侧肢体抽搐，持续2分钟好转，2-3次/年……”2019年9月2日行颅内电极取出术，2019年9月4日出院。共支出医疗费186934.49元，通过宜宾市叙州区城乡居民基本医疗保险报销97219.58元，个人支付89714.91元。后刘亮向人保宜宾市分公司理赔，人保宜宾市分公司以刘佶汶存在既往病史，投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔付。2020年2月17日，刘亮在人保宜宾市分公司为刘佶汶续保了“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2020年3月7日至2021年3月6日，其余内容与上一份保险单约定的内容一致。刘亮支付保险费136元。2020年5月20日，刘佶汶再次因难治性癫痫入住北京丰台医院，于2020年6月1日行右顶开颅、致痫灶切除术，2020年6月12日出院。支出医疗费64140.93元，通过宜宾市叙州区城乡居民基本医疗保险报销27845.41元，个人支付36295.52元。刘亮再次向人保宜宾市分公司理赔，人保宜宾市分公司仍以刘佶汶存在既往病史，投保人刘亮未履行如实告知义务为由拒赔。 另查明，《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款》第2.1.1条一般医疗保险责任约定“在保险期间内，被保险人……自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的必需且合理的医疗费用……在扣除约定的免赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。”8.10免赔额释义为“本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由每一被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得补偿的，不可用于抵扣免赔额。”第2.5条续保约定“本保险合同期满前，投保人可向保险人申请续保。续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间的终止日期相连不间断。” 再查明，审理中，人保宜宾市分公司对在线投保过程进行演示，具体流程如下：打开“人保e通”APP，选择“人人安康”健康险，出现“被保险人及受益人信息”界面，需填写“为谁投保”、“身份证号码”、“手机号码”、“是否参加社会基本医疗保险”、“被保险人信息”等内容。点击下一步弹出“人人安康”百万医疗健康问卷，该问卷内容包括“被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时有无被保险公司拒保、延期、加费等情况”；“被保险人过去1年内曾发现健康检查结果异常情况”；“被保险人目前未出现过下列疾病、症状等……”，其中包括癫痫等。该页面最下方选择“不完全符合”和“完全符合”两个选项。若点击“不完全符合”，系统会自动返回到上一界面，点击“完全符合”进入下一步“投保人签名”页面。进入该页面后，系统会强制阅读《投保人须知》《保险条款》《特别约定》等内容。《投保人须知》对被保险人年龄、如实告知、等待期、免赔额、赔付比例等进行了明确说明，其中“如实告知”项载明“投保时，投保人应如实填写投保信息，并应就《健康问卷》中的问题据实告知，否则保险人有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定解除保险合同且不承担赔偿责任……”阅读完成后，弹出“投保人签名框”，投保人签名点击确认后，选择保险费支付方式，投保完成。 一审法院认为，刘亮在人保宜宾市分公司为刘佶汶投保了健康保险的事实存在，上述保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效，双方应当按照合同约定及法律规定履行各自权利义务。本案争议的焦点是：一、投保人是否履行了如实告知义务；二、人保宜宾市分公司是否应当承担保险责任。关于争议焦点一，投保人刘亮是否履行了如实告知义务。首先，从北京丰台医院入院记录载明刘佶汶“于5年前无明显诱因出现心慌，左上肢乏力，麻木，不能活动，继而出现左侧上肢僵硬抽搐，持续10几秒后好转，白天晚上均有发作，每天4-5次。口服德巴**0.5，2次/日，开浦兰0.5，2次/日……，2-3次/年……”等情况综合分析，投保人刘亮在投保时对刘佶汶存在既往癫痫病史是知晓的。其次，投保人刘亮在手机上进行在线投保，填写了被保险人刘佶汶的相关信息，并对刘佶汶的相关健康询问进行在线填写作答。经演示案涉保险的在线投保流程得知，只有在对健康询问事项一一作答符合在线投保条件后方可进行下一步流程，且系统强制阅读相关条款、特别约定、调查问卷等内容，要求投保人履行如实告知义务。即便投保人认为该在线投保系保险业务员代其操作，也应认定为是受投保人委托的行为。因此，一审法院认定人保宜宾市分公司已对被保险人是否曾患相关疾病进行了明确询问，而投保人未履行如实告知义务。 关于争议焦点二，保险公司是否应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，在刘佶汶发生保险事故后，其法定代理人已向人保宜宾市分公司提出理赔申请，但人保宜宾市分公司业务人员仅电话告知其不符合赔付条件，未在知道有解除事由之日起三十日提出解除合同，表明人保宜宾市分公司放弃自己依法享有的合同解除权。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”的规定，人保宜宾市分公司的抗辩现由不成立，依法不予采纳。刘佶汶诉请人保宜宾市分公司赔付保险金126010.43元，因无论是保险单还是保险条款都明确约定一般医疗补偿年免赔额为10000元，故刘佶汶的2019年、2020年医疗费应扣减共计20000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决：一、人保宜宾市分公司于本判决生效后十日内赔偿刘佶汶保险金106010.43元；二、驳回刘佶汶的其他诉讼请求。如果人保宜宾市分公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2820元，减半收取为1410元，由刘佶汶承担240元，人保宜宾市分公司承担1170元。 二审期间，双方当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：人保宜宾市分公司是否应当对刘佶汶进行赔付。 刘佶汶的父母刘亮、刘汉香均是经过专业培训的保险营销人员，对投保人的如实告知义务应当知悉，对投保流程也比一般大众更为熟悉，在本案中对其应该苛以更高的举证责任。其在一、二审中均辩称是通过微信支付购买保险，投保流程不是其亲自参与，也没有进行电子签名确认，均是保险业务员代操作，但又无法提供微信转账、支付记录或其他证据予以佐证，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，本院依法认定其在投保过程中没有履行如实告知义务，电子签名系其本人所签。 根据一、二审查明的事实，刘佶汶系难治性癫痫，在投保以前就在服药治疗。《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款》第2.1.1条一般医疗保险责任约定“在保险期间内，被保险人……自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的必需且合理的医疗费用……在扣除约定的免赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。”第2.2.1条字体已加黑加粗，约定“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）”及保险单中特别约定的除外疾病……”8.26既往症释义为：“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况……”按照《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款》的约定，刘佶汶在投保前就患有难治性癫痫，不属于保险赔偿范围内，人保宜宾市分公司亦在电子投保过程中对投保人尽到了提示和明确说明义务，依照保险合同约定不应对刘佶汶治疗癫痫产生的医疗费用承担赔偿责任。 综上所述，人保宜宾市分公司的上诉请求成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2021）川1521民初258号民事判决； 二、驳回刘佶汶的诉讼请求。 一审案件受理费1410元，二审案件受理费2420元，合计3830元由刘佶汶负担。因当事人同意径行支付诉讼费用，根据当事人预交的案件受理费情况，由刘佶汶于本判决生效后十日内向中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司支付二审案件受理费2420元。 本判决为终审判决。 审 判 长 张力骁 审 判 员 龙 雨 审 判 员 陈 曦 二〇二一年六月十日 法官助理 陈河潘 书 记 员 邱 洁