新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院   民 事 判 决 书   （2021）新2901民初2540号   原告：苗俊梅，女，1964年8月13日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区阿克苏市。   被告：中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市解放中路10号。   负责人：关益刚，该分公司总经理。   委托诉讼代理人：古力阿依木·吐尔迪，女，维吾尔族，该分公司员工。   委托诉讼代理人：王明，新疆天山律师事务所律师。   原告苗俊梅与被告中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月19日立案后，依法适用普通程序，于2021年6月15日公开开庭进行了审理。原告苗俊梅与被告人寿保险公司的委托诉讼代理人古力阿依木·吐尔迪、王明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告苗俊梅向本院提出诉讼请求：1．请求依法判令被告支付12万元保险理赔金；2．本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2001年5月9日原告与被告签订一份风险保额9万元的《康宁终身保险》合同，保险期间：终身，保单号：XXXX，年交保费2,370元，20年期缴，共计缴纳47,400元。2018年6月8日原告与被告签订一份风险保额为6万元的《国寿康宁嘉保疾病保险》，保单号：XXXXXXX，年交保费2,178元，3年期缴，共计缴纳6,534元。原告于2020年9月10日-2021年1月29日入住武汉亚洲心脏病医院，出险诊断为：心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣球囊扩张术后，三尖瓣重度返流。2021年2月19日原告前往中国人寿阿克苏分公司递交理赔申请，2021年2月22日中国人寿下发不予受理通知书，告知无法理赔，不属于重大疾病范畴。根据《康宁终身保险》条款第二十三条重大疾病第一条：心脏病。根据《康宁嘉保疾病保险》条款第四条释义，被保险人现在所患病情，完全符合上述两款保险条款约定。根据2017年11月颁布的《健康险管理办法》第23条，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金依据相关法律规定，被告应向原告支付12万元理赔金，原告为了维护其合法权益，依法向贵院提起民事诉讼，请贵院依法支持。   被告人寿保险公司辩称，原告要求答辩人支付12万元的保险金的诉求没有事实和法律依据，原告要求理赔的疾病不再承保范围内，不符合理赔条件，故请驳回原告的诉讼请求。   当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：   1．原告提交2001年5月9日《康宁终身保险合同》一份，用以证明保险合同约定保重大疾病中第一条就是心脏病，依约保险公司应当承担理赔责任的事实；被告对该证据的真实性、合法性认可，对证明观点不认可，认为合同约定，对心脏病中的心肌梗死才进行赔付，原告提供的证据不能证实其在赔付范围内；本院确认该证据对本案具有证明效力。   2．原告提交2018年6月7日《国寿康宁嘉保保险合同》一份，用以证明该保险合同约定了严重感染性心内膜炎，指的是细菌、真菌和其他微生物制剂感染而产生心脏瓣膜的炎症或心室壁内膜炎症，引起心脏瓣膜关闭不全等，原告的疾病符合理赔的条件，保险公司应当给予理赔的事实；被告对该证据的真实性、合法性认可，对证明观点不认可，认为严重感染性心内膜炎跟心脏瓣膜炎不是一种疾病，必须是细菌或其他微生物感染导致，根据原告提供的证据，未能提示有细菌感染，未做细菌培养跟细菌的鉴定，因此，原告的心脏瓣膜病不再理赔范围内。保险合同第20页原告签字确认被告已将合同条款进行了告知说明；本院确认该证据的真实性。   3．原告提交住院病例、医嘱、化验单各一组，用以证明2020年9月10日原告在新疆心脑血管病医院住院治疗141天，经医院诊断原告是心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻中度关闭不全、二尖瓣球囊扩张术后、三尖瓣中重度反流，符合被告理赔的事实；被告对该证据予以认可；本院确认上述证据对本案具有证明效力。   4．被告提交《重大疾病保险的疾病定义使用规范》一份，用以证明心脏瓣膜病属于重大疾病的一种，其规范名称为心脏瓣膜手术，因此，保险金赔偿的前提是保险合同约定了此类重大疾病的事实；原告对此不认可，认为其购买保险的时候，保险公司并没有告知，且这是保险公司的行业规范，作为老百姓根本不懂；本院确认该证据的真实性。   本院通过对上述证据的分析认证，结合原、被告的当庭陈述查明以下案件事实：   2001年5月9日，原告在被告处购买了一份《康宁终身保险》，保险金额为30,000元，年交保费2,370元，原告已交20年，共计缴纳47,400元。该合同载明保险责任：1．被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认定的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。2．被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。3．被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。重大疾病指下列疾病或手术之一：1、心脏病（心肌梗塞）；2、冠状动脉旁路手术；3、脑中风；4、慢性肾衰竭……。2018年6月8日，原告再次从被告处购买一份《国寿康宁嘉保疾病保险》，保险金额60,000元，年交保费2,178元，原告已交费三年，共计缴纳6,534元。该保险合同载明保险责任：一、特定疾病保险金，被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生经专科医生明确诊断患本合同所致特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付特定疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生经专科医生明确诊断患本合同所致特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付特定疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。特定疾病为：一、严重弥漫性系统性硬皮病；二、重症急性坏死性筋膜炎；三、埃博拉出血热；四、严重感染性心内膜炎；五、严重肌营养不良症……。   2020年9月10日-2021年1月29日原告入住新疆心脑血管病医院，诊断为：心脏瓣膜病；二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全；二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流等。2021年2月19日原告前往中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司递交理赔申请，中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司于2021年2月22日向原告下发不予受理通知书，告知“经审核：因［心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流，左心耳血栓，心功能Ⅱ级，心律失常，心房扑动-颤动，脂肪肝，心脏术后切口愈合不良］在我公司承保的重大疾病合同中无可赔付责任，我给谁无法受理上述保险合同的理赔申请”。原告遂诉至法院。   本院认为，本案的争议焦点为：原告主张被告理赔是否符合保险合同约定的理赔条件。原告提交的病例证实其患有“心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流，左心耳血栓，心功能Ⅱ级，心律失常，心房扑动-颤动，脂肪肝，心脏术后切口愈合不良”等病症。原告从被告处购买的《康宁终身保险》，保险金额为30,000元。理赔的重大疾病包括：1、心脏病（心肌梗塞）；2、冠状动脉旁路手术；3、脑中风；4、慢性肾衰竭……。被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认定的医疗机构确诊患重大即便（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。由此，原告的病症属在理赔的重大疾病范围内，且在保险合同生效后初次发生，故被告理应按合同约定向原告支付二倍的重大疾病保险60,000元（30,000元×2倍）。   原告购买的《国寿康宁嘉保疾病保险》，保险金额60,000元，特定疾病为：一、严重弥漫性系统性硬皮病；二、重症急性坏死性筋膜炎；三、埃博拉出血热；四、严重感染性心内膜炎，指因细菌、真菌和其他微生物制剂感染而产生心脏瓣膜的炎症或心室壁内膜炎症，引起心脏瓣膜关闭不全等；五、严重肌营养不良症……。原告的病症为：心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流等，也符合该保险理赔的范围。故被告理应按合同约定向原告支付保险理赔金60,000元。对人寿保险公司认为原告苗俊梅的病情未满足保险合同约定的理赔条件的抗辩意见，本院不予采纳。对原告主张人寿保险公司按约定支付保险理赔金120,000元的诉讼请求，本院予以支持。   综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：   被告中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司于本判决生效后十日内支付原告苗俊梅保险理赔金120,000元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费2,700元，由被告中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院。   审  判  长   李文杰   审  判  员   喻 霞   人民 陪 审员   侯 玲   二 〇 二 一 年 六 月 二 十 四 日   书  记  员   顾 杉