四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终1341号 上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市锦江区东大街下东大街段216号喜年广场1栋38层1、2、5、6号。 法定代表人：何国强。 委托诉讼代理人：何旭，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：唐某1（曾用名唐某2），女，2015年3月17日出生，汉族，住四川省宜宾市江安县。 法定代理人：唐某3，男，1986年11月9日出生，汉族，居民，住四川省宜宾市江安县。 法定代理人：付某，女，1988年4月13日出生，汉族，居民，住四川省宜宾市江安县。 委托诉讼代理人：涂万龙，宜宾市翠屏区李端法律服务所法律工作者。 上诉人永安财产保险股份有限公司四川分公司因与被上诉人唐某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2021）川1523民初406号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 永安财产保险股份有限公司四川分公司上诉请求：1.撤销四川省江安县人民法院（2021）川1523民初406号民事判决；2.二审诉讼费由唐某2承担。事实和理由：1.唐某2在投保前已经患病，其在投保时未如实告知既往病史，属于保险法规定的拒赔事项，永安财产保险股份有限公司四川分公司不应承担保险责任；2.根据案涉保险告知单上的约定，案涉保险属补偿型保险，其他途径获得的给付或赔偿金额部分后，赔付85%，永安财产保险股份有限公司四川分公司应最多承担2696.12元的赔偿。 唐某1辩称，1.永安财产保险股份有限公司四川分公司没有履行告知义务；2.一审判决都在保险金额的责任范围内。 唐某1向一审法院起诉请求：1.依法判令永安财产保险股份有限公司四川分公司支付唐某1保险金人民币10143.89元;2.判令由永安财产保险股份有限公司四川分公司承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：唐某1作为被保险人在永安财产保险股份有限公司四川分公司处参加学生平安保险，其保险单编号为ＮＯ：2519100290，该保单上显示：投保险种有学生平安保险Ｂ款，附加学生意外医疗保险、附加学生住院医疗保险，其保险限额分别为：40000元、4500元、35000元，合计保额为79500元，永安财产保险股份有限公司四川分公司收取保险费80元。该保险期间：2019年9月1日0时起至2020年8月31日24时止。在该保险“特别约定”第4条显示：附加学生住院医疗费保险在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后初次罹患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院，对被保险人每次保险事故所支出的、必要的、合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的住院医疗费用，对于已经从其他途径获得给付或者补偿的，公司免赔额为扣除已经获得金额部分，再按照85%比例支付被保险人。第5条将医疗费费用保险定位于补偿型保险，第6条对除外责任进行列举。2020年4月27日至同年5月6日，唐某1因患有扁桃体肥大伴腺养体肥大、小儿鼾症在西南医科大学附属医院住院治疗，用去医疗费10143.89元。经江安县医疗保险局核准后，唐某1报销医疗费2271.91元，尚有7871.98元未报销（含乙类药品费75.22元、自费费用4624.86元）。 一审法院认为，本案系意外伤害保险纠纷。意外伤害保险指被保险人因遭受意外伤害造成死亡、伤残为给付保险金条件的人身保险。本案住院医疗保险金条款中关于绝对免赔额以及绝对免赔比例的约定，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，符合免责条款的特征。永安财产保险股份有限公司四川分公司未提供其已履行提示和明确说明义务的证明，依法应承担举证不能的法律后果，且唐某1的请求的医疗费10143.89元未超过医疗保险金限额，依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”、第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，一审法院对唐某1的请求依法予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决：由被告永安财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内给付原告唐某1住院医疗保险金10143.89元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费27元（已减半收取），由被告永安财产保险股份有限公司四川分公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”,第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。如实告知系指保险人就被保险人有关情况提出询问,被保险人应如实回答,保险人有权选择是否承保。永安财产保险股份有限公司提交的保险单告知单上并没有载明需要被保险人如实回答的问题,说明保险人或保险代办人未向投保人就有关问题进行询问,被保险人不承担告知义务。永安财产保险股份有限公司四川分公司上诉认为唐某1没有尽到如实告知义务的主张，本院不予支持。 案涉意外伤害保险的保障项目第4条约定：在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后初次罹患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院，对被保险人每次保险事故所支出的、必要的、合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的住院医疗费用，对于已经从其他途径获得给付或者补偿的，公司免赔额为扣除已经获得金额部分，再按照85%比例支付被保险人。上述条款系关于医疗费赔付的约定。根据该特别约定，保险公司对医疗费的赔付适用损失补偿原则。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，永安财产保险股份有限公司四川分公司未提供证据证明在厘定医疗费用保险费率时已对保险费作相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故该条款对唐某1不产生效力。 综上所述，永安财产保险股份有限公司四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费54元，由永安财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 龙 雨 二〇二一年六月十六日 法官助理 王倩影 书 记 员 邱 洁