江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏09民终705号上诉人（原审原告）：郭立洪，男，1965年6月14日出生，汉族，住江苏省阜宁县。上诉人（原审原告）：郭杰，男，1986年9月2日出生，汉族，住江苏省阜宁县。委托诉讼代理人：李文，男，1957年8月20日出生，汉族，退休职工，住江苏省阜宁县。被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地江苏省盐城市亭湖区毓龙西路166号。法定代表人：查文章，该院院长。委托诉讼代理人：许佳俊，男，该院医患沟通办工作人员。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海长海医院，住所地上海市长海路168号。法定代表人：钟海忠，该院院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李琳，北京盈科（上海）律师事务所律师。上诉人郭立洪、郭杰因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）、上海长海医院（以下简称长海医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2018）苏0902民初4641号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。郭立洪、郭杰上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判两被上诉人各自按30%责任比例赔偿上诉人各项损失1719665元×60%=1031799元，其中，医疗费109858元（盐城46356元、上海63502元）、死亡赔偿金1388640元、丧葬费46992元、营养费5425元、护理费9万元、住院伙食补助费3100元、住宿费5280元、误工费1000元、交通费6301元、鉴定费10400元、精神损害抚慰金50000元；2.本案一审、二审诉讼费用由两被上诉人承担。事实与理由：（一）一审判决严重违反法定程序。1.上诉人为了证明两被上诉人诊疗行为存在过错，且过错与患者孙某的死亡存在因果关系，于2018年9月18日一审开庭审理时，向一审法院申请司法鉴定。一审法院委托徐州医学院司法鉴定所进行首次鉴定，该鉴定所于2019年6月21日出具医疗损害鉴定意见书，鉴定意见认为：（1）长海医院的诊疗行为无过错；（2）盐城一院的诊疗行为存在过错，其过错与患者孙某死亡存在因果关系，其原因力大小为次要因素；（3）患者孙某自盐城一院出院后至长海医院住院前均需护理。从该所2019年6月21日出具司法鉴定意见书起，至2020年1月20日止（上诉人申请重新鉴定早于被上诉人盐城一院重新鉴定申请2个多月时间，不知为何一审法院未同意上诉人的申请），在未组织开庭对徐州医学院医疗损害鉴定意见书进行质证的情况下，就径直同意被上诉人盐城一院的申请，并启动重新鉴定程序。2.南京东南司法鉴定中心于2020年4月30日出具司法鉴定意见书，同年5月22日一审法院组织开庭审理。在进行法庭调查时，未宣读两份鉴定意见书，且对两份鉴定意见未按顺序质证，就由两被上诉人对上诉人主张的各项损失赔偿陈述意见。在两被上诉人未作陈述意见之前，一审当庭要求上诉人降低主张的40%赔偿责任损失，并表明不会支持这一赔偿比例，否则会产生诉讼费损失，且该损失责任由上诉人自负，同时表明患者死亡主要系本身疾病造成，并对上诉人主张死亡赔偿金、丧葬费按照上海标准计算表明反对观点，称应当按照江苏标准计赔。上诉人不得不当庭将主张的40%责任比例降至30%责任比例，且坚决不同意再降。当被上诉人盐城一院陈述意见认可南京东南司法鉴定中心对其作出的“轻微至次要原因之间为宜”的鉴定意见，以及认可承担15%-20%赔偿责任比例，上诉人向法庭要求再次鉴定，遭拒绝，但法律没有规定申请过重新鉴定，就不允许申请再次鉴定。3.长海医院发表陈述意见，认可南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见，并对上诉人主张的部分损失项目认可按30%比例承担。对于死亡赔偿金、丧葬费交由法院审核认定。同时认为，如果法院认为应当赔偿，则长海医院认可30%的责任比例，后又认可按25%的责任承担。4.一审判决结果超出上诉人郭立洪、郭杰诉讼请求范围和被上诉人盐城一院自认民事处置范围。上诉人没有诉求判决将盐城一院申请重新鉴定缴纳的鉴定费归为上诉人在诉讼中发生的费用，并且盐城一院也未要求将该鉴定费由上诉人承担。（二）关于死亡赔偿金、丧葬费的赔偿标准问题。按照受诉法院标准判赔，违背立法精神，以及擅自处置被上诉人的民事自认权益。1.最高人民法院于2004年5月11日施行的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》第29条规定了死亡赔偿金按照受诉法院赔偿标准计算，不少患者因此为获得更高赔偿标准，通过转院到赔偿标准较高地区的医疗机构就诊的方式，来获得连接点找管辖法官，导致到该医疗机构所在地法院起诉的案件屡屡发生，仍然判决原来的医疗机构按照受诉法院所在地（赔偿标准高）的赔偿标准承担责任，不仅加重了该医疗机构的负担，也不利于和谐医患关系的构建。针对上述情况，最高人民法院于2017年12月14日颁布医疗损害责任解释第24条：对患者同时请求多个医疗机构承担赔偿责任，明确了受诉法院所在地的赔偿标准来计算须承担责任的医疗机构的赔偿数额，但若有两个以上医疗机构均承担责任的，基于对患者的损害充分救济的考虑依据“就高不就低”原则，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地的标准执行。本案中，患者孙某生前自从走上求医之路，并没有为了获得高的赔偿，通过转院至赔偿标准高的长海医院就医，只是因为被上诉人盐城一院工作极端不负责，不尽病因及时明确诊断并对症治疗义务，使患者孙某病情长达了8个月时间处于得不到诊断的境地，也没有采取积极弥补过错的措施，使孙某的病情日渐加重。孙某在奢求无望的情况下，不得不选择到全国闻名的长海医院求救，最终因长海医院工作极不负责任而失去了生还的机会，以致于从长海医院出院刚回到家就死亡了。当时，郭立洪、郭杰以为只有盐城一院存在过错，为此起诉了盐城一院。一审受理开庭中，盐城一院要求上诉人追加长海医院参加诉讼。本案先后两次由鉴定机构进行司法鉴定，才明确两被上诉人都存在诊疗过错，与患者的死亡都存在因果关系。一审法院应当根据本案的实际情况，依据“就高不就低”的立法精神，以及患者最终死亡主要系因为长海医院未尽自身医疗水平相应的诊疗义务，导致患者术后颈髓受损所致的呼吸衰竭，故本案应当按照上海的赔偿标准计算。2.本案首次开庭审理时，上诉人就举证证明两上诉人在上海打工已有一年多的时间，即经常居住地在上海，依法应当按照上海标准判赔。对此，盐城一院只认为其不应当承担赔偿责任，系数长海医院二次手术造成的损害后果，长海医院也没有对上诉人主张按上海标准计赔提出反对意见，只将死亡赔偿金和丧葬费赔偿标准交由法院认定。因此，一审法院依法应当按照上海标准计算上诉人的损失。（三）精神损害抚慰金不予支持，属于枉法裁判。（四）一审判决适用法律错误，应当判决长海医院对上诉人的损失承担连带责任。盐城一院辩称：（一）一审审理程序未违反法定程序。案涉医疗纠纷经徐州医学院司法鉴定所作出鉴定意见后，上诉人与被上诉人盐城一院均对该鉴定意见持有异议，故一审法院依法定程序启动委托南京东南司法鉴定中心重新鉴定，并综合两次鉴定内容作出判决，程序并无不当。（二）一审判决已经充分照顾到上诉人利益，南京东南司法鉴定中心认为盐城一院漏诊行为造成二次手术，加重患者痛苦，延误肿瘤治疗，但与患者死亡后果之间无直接因果关系，原因力为轻微至次要责任之间。根据该鉴定意见，盐城一院也仅对患者二次手术所产生的相关费用承担责任，不应当对患者死亡后果承担相应的赔偿责任。而一审法院已考虑到上诉人的利益，让盐城一院不但承担了二次手术产生的相关费用，同时也承担了患者死亡所产生的死亡赔偿金和丧葬费用。（三）一审法院按照受诉法院所在地的赔偿标准计算死亡赔偿金并无不当。（四）一审判决的各项赔偿金额均按照法定标准和上诉人所提供的证据予以确定，不存在对赔偿项目的漏判。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。长海医院辩称，其并未承诺承担30%的责任比例，而是强调两被上诉人在30%的责任比例范围内承担共同责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。郭立洪、郭杰向一审法院起诉请求：判令盐城一院、长海医院按照医疗过错的次要责任分别按30%赔偿郭立洪、郭杰各项损失516238.5元，合计1032477元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年7月1日，孙某（女，1964年11月21日出生）因颈项部疼痛、四肢麻木无力六年余，伴行走不稳三月余至盐城一院就诊，入院后完善相关检查，同年7月10日在全麻下行前路颈椎间盘切除、椎管减压、Cage植骨融合术，术后给予对症支持治疗，7月25日出院。出院医嘱：1.建议休息六个月，避免剧烈运动；2.颈托外固定三个月；3.保持切口干洁，预防感染；4.继续神经营养等对症康复治疗，定期复查，不适随诊。在此治疗期间，共产生医疗费46356元（已扣减医保报销部分）。患者术后症状有好转，但出院后颈肩部疼痛加重，且四肢麻木无力症状继续加重，并出现二便费力。2018年2月6日至长海医院就诊，并于同年3月11日在该院住院治疗，3月14日在全麻下行C3-C6椎管内肿瘤切除+椎板复位固定术，术后出现肢体肌力减退、呼吸困难，予对症支持治疗，4月1日患者出院当天死亡。期间，又产生医疗费63502元（已扣减医保报销部分）。本案在一审审理期间，郭立洪、郭杰申请鉴定，鉴定事项：1.盐城一院、长海医院的医疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，则过错行为与孙某死亡后果之间有无因果关系及原因力大小；3.孙某从盐城一院出院后至长海医院住院前的护理期限。为此，郭立洪、郭杰缴纳鉴定费用10400元。一审法院依法委托徐州医学院司法鉴定所对上述事项进行鉴定，该司法鉴定所于2019年6月21日出具医疗损害鉴定意见书，分析认为：1.盐城一院漏诊椎管内肿瘤，对患者的治疗有一定延误，但不是导致死亡的直接原因；2.长海医院诊断明确，有手术指征，术式选择正确，术前已签署“授权委托书”，已尽告知义务。术后未进行危重病人病情探讨，病历记载存在缺陷；3.患者死亡原因为椎管内肿瘤术后呼吸衰竭，是术后高位截瘫、呼吸肌麻痹所致，高位截瘫、呼吸肌麻痹是高位椎管内巨大肿瘤手术后常见并发症。鉴定意见：盐城一院的诊疗行为存在过错，其过错与患者孙某死亡存在因果关系，其原因力大小为次要因素；长海医院的诊疗行为无过错；患者孙某自盐城一院出院后至长海医院住院前均需护理。因郭立洪、郭杰及盐城一院对上述鉴定意见均提出异议并申请重新鉴定，考虑医疗行为的高度专业性和复杂性，一审法院同意进行重新鉴定。经盐城一院缴纳鉴定费11000元，一审法院依法委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项：1.盐城一院、长海医院的医疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，盐城一院、长海医院医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系及原因力大小。该鉴定中心于2020年4月30日出具司法鉴定意见书，分析认为：患者死亡主要考虑为椎管内肿瘤切除术后颈髓受损所致的呼吸衰竭。盐城一院存在对患者颈椎管内肿瘤漏诊的过错，造成二次手术，加重了患者的痛苦，延误了肿瘤的治疗，但与患者的死亡无直接因果关系，故建议医方过错行为的原因力为轻微至次要原因为宜；长海医院不能证明已尽与自身医疗水平相应的诊疗义务，且术后在复查MRI事项上存在检查不及时、告知不充分的过错，与患者死亡存在一定的因果关系。鉴于患者本身颈椎管内神经鞘瘤虽系良性肿瘤，但已造成神经损害，切除肿瘤为治疗该疾病所必须，且由于病患部位特殊，手术风险极大，医方已向患方充分告知，患方也签字同意手术等因素，综合分析，建议医方过错行为的原因力以次要原因为宜。鉴定意见：盐城一院的医疗行为存在过错，该过错行为造成二次手术，加重了患者的痛苦，延误了肿瘤的治疗，但与患者的死亡无直接因果关系，建议原因力为轻微至次要原因为宜；长海医院的医疗行为存在过错，该过错行为与患者死亡存在一定的因果关系，建议原因力以次要原因为宜。一审法院另查明：郭立洪、郭杰分别系孙某的丈夫、儿子，孙某无其他子女，其父母已于孙某死亡前去世。一审法院认为，公民的生命权受法律保护。孙某在就医过程中死亡，给郭立洪、郭杰造成的损失，依法应当得到相应赔偿。（一）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系及原因力的问题郭立洪、郭杰及盐城一院对徐州医学院司法鉴定所出具的鉴定意见提出异议，根据案件需要，一审法院依法委托南京东南司法鉴定中心进行第二次鉴定，该鉴定意见的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，且盐城一院、长海医院对该鉴定意见亦均予认可。郭立洪、郭杰虽不认可该鉴定意见中对盐城一院的责任分析认定，但其未提出合理的依据，故对该鉴定意见予以采信，并应作为认定医方责任的参考。根据鉴定意见，盐城一院的医疗行为存在过错，造成二次手术，加重了患者痛苦，延误了肿瘤治疗，但与死亡无直接因果关系，故原因力为轻微至次要之间为宜；长海医院的医疗行为存在过错，与患者的死亡存在一定的因果关系，原因力以次要原因为宜。据此，盐城一院对孙某的死亡应承担轻微至次要责任；长海医院应对孙某的死亡承担次要责任。关于盐城一院辩称仅对孙某在长海医院二次手术的相关损失承担相应责任的意见，一审法院委托南京东南司法鉴定中心鉴定的第二项为“如果存在过错，两被告医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系及原因力大小”，故鉴定意见就盐城一院作出的“原因力为轻微至次要之间为宜”是对患者死亡的损害结果中原因力的大小作出的判断，盐城一院的过错行为对孙某的死亡虽无直接作用，但对其死亡的发生存在间接的因果关系，故对该辩称意见，依法不予采信。（二）关于郭立洪、郭杰损失的审核确定问题案涉损害赔偿的项目和标准应当按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定，结合当事人的举证、质证，一审法院认定郭立洪、郭杰的损失有：（1）医疗费用：根据郭立洪、郭杰提供的医疗费用票据，结合病历和诊断证明等相关证据审核，确定盐城一院的医疗费为46356元、长海医院的医疗费为63502元，合计109858元。（2）住院伙食补助费：盐城一院住院24天，按18元/天计算，计432元；长海医院住院20天，按20元/天计算，计400元，合计832元（计算标准系郭立洪、郭杰主张）。（3）营养费：结合孙某实际情况，自盐城一院住院起至死亡之日均需营养，其中长海医院住院20天，酌情按40元/天的标准计算（计800元），其余时间按15元/天的标准计算，营养费计4580元。（4）误工费：本案中，郭立洪、郭杰未主张患者孙某的误工费。（5）护理费：郭立洪、郭杰主张按郭立洪某收入1万元的标准计算依据不足，应当按照相关规定计算护理费。①盐城一院住院24天，参照80元/天的标准计算，确定护理费为1920元；②盐城一院至长海医院入院期间的护理费，参考徐州医学院司法鉴定所出具的鉴定意见，孙某从盐城一院出院后至长海医院住院前计228天均需护理，参照80元/天的标准计算，确定护理费为18240元；③长海医院住院20天，考虑上海的经济水平，酌情按120元/日的标准计算护理费，确定护理费为2400元。前述护理费，合计22560元。（6）死亡赔偿金：按照一审法院所在地2019年度居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，按20年计算，确定死亡赔偿金为1049203.2元。（5）丧葬费：按照一审法院所在地上一年度全省在岗职工年平均工资标准79741元，以六个月总额计算，确定丧葬费39871元。（7）精神损害抚慰金：因盐城一院、长海医院承担轻微至次要责任，故郭立洪、郭杰主张精神损害抚慰金依法不予支持。（8）处理事故人员误工费用、住宿费用及交通费用：根据孙某治疗的过程，考虑必要的陪护人员住宿交通费用、孙某死亡当日使用救护车从长海医院回家产生的费用、处理丧事发生的必要费用及诉讼过程中产生的误工交通费用，结合郭立洪、郭杰提供的票据，酌定该项费用计6000元(其中长海医院治疗前的费用酌定1000元)。（9）鉴定费21400元。上述各项费用，合计1254304元。（三）关于本案的责任承担问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见，盐城一院的医疗行为与孙某的死亡后果之间的原因力以轻微至次要为宜，长海医院的医疗行为与孙某的死亡后果之间的原因力以次要为宜。结合本案的实际情况，一审法院酌定盐城一院承担15%的赔偿责任，长海医院承担25%的赔偿责任，长海医院对患者至长海医院治疗前的损失不承担责任。根据郭立洪、郭杰的损失计算，盐城一院应当承担的损失为188146元（1254304×15%），扣除其应承担的11000元鉴定费，盐城一院应向郭立洪、郭杰支付的金额为177146元；长海医院应承担的损失为295644元[（1254274-46356-432-3780-1920-18240-1000）天×25%]。郭立洪、郭杰主张盐城一院、长海医院按上海标准承担相关损失，该主张没有法律依据，依法不予支持。据此，一审法院判决：一、盐城一院于判决生效之日起十日内给付郭立洪、郭杰177146元；二、长海医院于判决生效之日起十日内给付郭立洪、郭杰295644元。案件受理费14092元，由郭立洪、郭杰负担5700元，由盐城一院负担3140元，由长海医院负担5252元。二审中，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审主要争议焦点有：1.一审法院对孙某的死亡损失采用的计算标准有无依据；2.案涉赔偿责任比例应当如何认定；3.精神损害抚慰金应否支持；4.盐城一院、长海医院应否承担连带赔偿责任；5.一审审理程序是否合法。现分述如下：一、关于一审法院对孙某的死亡损失采用的计算标准有无依据问题根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。”本案中，郭立洪、郭杰主张对孙某的死亡赔偿金、丧葬费等损失按照侵权人长海医院所在地的上海地区标准予以赔偿。经审查，郭立洪、郭杰所起诉的两家医疗机构盐城一院、长海医院均应对孙某的死亡后果承担过错赔偿责任，故一审法院作为受诉法院按照盐城一院所在地的赔偿标准予以执行符合法律规定。二、关于案涉赔偿责任比例应当如何认定问题经审查，本案医患纠纷先后经过徐州医学院司法鉴定所、南京东南司法鉴定中心两家鉴定机构进行司法鉴定。首次鉴定中，徐州医学院司法鉴定所出具的医疗损害鉴定意见书认为，盐城一院的诊疗行为存在过错，其过错与孙某死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素；长海医院的诊疗行为无过错。而重新鉴定的鉴定机构南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书则认为，盐城一院的医疗行为虽然存在过错，但该过错行为造成患者二次手术，加重了其痛苦，延误了肿瘤的治疗，与患者的死亡无直接因果关系，其原因力介于轻微至次要原因之间，而长海医院的医疗行为存在过错，该过错行为与孙某的死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。根据先后两次鉴定意见，其均未认定医疗机构对孙某死亡后果的发生承担同等以上的原因力，故一审法院根据查明的情况，确定由两家医疗机构对孙某的死亡损失合计承担40%的赔偿责任系正确的。三、关于精神损害抚慰金应否支持问题根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释[2001]7号第十一条规定：“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案中，孙某的死亡后果发生主要系其自身疾病发展的转归，而两家医疗机构盐城一院、长海医院则对该损害后果的发生承担次要原因力，故一审法院免除医疗机构承担精神损害抚慰金符合上述司法解释的规定。四、关于盐城一院、长海医院应否承担连带赔偿责任问题根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”本案中，盐城一院、长海医院对孙某的死亡后果发生均负有一定的责任，但其过错责任大小通过司法鉴定已经明确，故应各自承担相应的责任。郭立洪、郭杰主张两家医疗机构对孙某的死亡损失承担连带责任缺乏法律依据，一审法院对此未予支持并无不当。五、关于一审审理程序是否合法问题经审查，因郭立洪、郭杰与盐城一院均对徐州医学院司法鉴定所出具的医疗损害鉴定意见书所持鉴定意见提出异议，且均提出重新鉴定申请，故基于医疗行为的高度专业性和复杂性，一审法院同意该重新鉴定申请是正确的，其审理程序未违背法律规定。综上所述，郭立洪、郭杰的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14092元，本院决定免缴。本判决为终审判决。审 判 长 孙卫权审 判 员 朱 倩审 判 员 俞静云二〇二一年六月二十八日法官助理 张秀芳书 记 员 乔 羽