新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新28民终673号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市团结北路13号。 主要负责人：李云，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李长宏，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：钱新明，新疆首邦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李建设，男，1963年8月12日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区。 委托诉讼代理人：李小龙（李建设儿子），住新疆维吾尔自治区。 委托诉讼代理人：易秀娟，新疆翔瑞律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人李建设人身保险合同纠纷一案，不服库尔勒铁路运输法院（2021）新7102民初87号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月12日立案后，依法组成合议庭，于2021年5月27日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托诉讼代理人李长宏、钱新明，被上诉人李建设的委托诉讼代理人李小龙、易秀娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿保险公司上诉请求：依法撤销库尔勒铁路运输法院（2021）新7102民初87号民事判决，改判驳回李建设要求其支付97950元的诉讼请求。事实和理由：1.李建设与其签订的保险合同的保险条款明确约定先天性疾病不属于保险理赔的范围，其公司业务员对李建设的回访可以证实，李建设对案涉保险的保险责任和责任免除等相关权益了解并知情；2.李建设所得的心脏瓣膜病中的主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣重度狭窄均属于先天性疾病，故其在2020年12月14日依照案涉保险合同的约定，作出《理赔决定书》，拒付保险金是合法有效的。 李建设辩称，1.双方当事人签订的保险合同受法律保护，保险合同系格式合同，保险条款由保险人拟定，现双方当事人对案涉保险合同重大疾病条款中“先天性畸形”理解不同，应当作出不利于格式条款提供方的解释；2.平安人寿保险公司未履行书面或口头告知的解释说明义务，该责任免除条款不产生效力；3.平安人寿保险公司司法鉴定应当在一审时提出，二审提出系浪费司法资源及拖延诉讼。 李建设向一审法院起诉请求：请求判令被告向原告赔付各项保险金共计98150元。 一审法院认定事实：2012年1月14日，原告在被告处投保了1份《平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险（2011）》、2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》、15份《平安附加住院日额医疗保险（2007）》；其中《平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险》主要负责对重大疾病承担保险责任，保险金额为80000元，该保险条款中2.3责任免除部分表述：发生遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常情形，本保险合同终止，不承担给付保险金的责任。《平安附加住院费用医疗保险（A）》中每份保险限额医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费1500元。《平安附加住院日额医疗保险》，日额保险金每份每日10元，每次疾病住院日额保险金给付天数为实际住院天数减3日，经医院诊断发生重大疾病住院治疗的，除给付住院日额保险金外，还以实际住院天数按照日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。2020年10月16日至2020年11月17日，原告因心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄、主动脉二瓣化畸形在新疆心脑血管病医院住院治疗，并进行了主动脉瓣置换术＋心脏表面临时起搏器安置手术治疗，共计住院32天，产生住院费用166763.57元（其中社会医疗保险统筹支付92116.03元，原告自付74647.54元）。后原告向被告申请理赔，被告以本次事故属于保险合同约定的责任免除事由，做出了拒赔决定，原告因此诉讼。一审法院认为，原告在被告处投保，被告同意承保并向原告出具保险单，双方保险合同成立并生效，双方应当按照保险合同约定履行合同义务。本案原、被告双方主要争议的焦点是原告的疾病是否属于先天性疾病，原告的病历、疾病证明书以及所有材料中都没有“先天性”字样，被告提供的医学书籍也无法明确认定原告的疾病就属于先天性疾病，没有否定后天形成的可能。原告自2012年1月起投保，直至2020年10月就医时才得知自己罹患心脏瓣膜疾病，从投保到确诊时时间间隔长达8年之久，在被告没有足够证据证实原告疾病系先天性疾病并排除后天形成的情形下，不符合被告主张的免责事由。另外，免责条款应当由双方约定或者明确说明后提示原告，被告通过电话回访告知原告是否清楚保险条款，无法证实被告就该免责条款对原告尽到了充分提示说明义务，该免责条款对原告不具有约束力。因此，对被告辩称原告疾病属于免责情形的辩解理由，该院不予采纳。原告诉讼请求中的合理部分，该院予以支持。原告主张的《平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险》金额80000元有保单为证，法院确认。原告主张的2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》金额8800元（医疗费保险金2600元／份×2份＋床位费300元／份×2份＋手术费1500元／份×2份），有保险单和住院病历及费用清单为证，法院确认。原告主张的门诊费200元，因没有证据证实原告就医实际产生了门诊费，该院不予确认。原告主张的15份《平安附加住院日额医疗保险》金额9150元［住院日额保险金10元／份×15份×（32天-3天）＋重疾住院日额保险金10元／份×15份×32天］，有住院疾病证明书以及保险单为证，该院确认。综上，原告主张的保险金合计97950元（80000元＋8800元＋9150元）符合事实及法律规定，该院予以支持。遂判决：一、平安人寿保险公司于判决生效后十日内向原告李建设支付保险金97950元；二、驳回原告李建设的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新的证据，平安人寿保险公司申请对李建设所患疾病是否属于先天性疾病进行鉴定，对一审查明的事实予以确认。 根据上诉人的上诉请求和被上诉人的答辩，本案的争议焦点为：上诉人平安人寿保险公司应否承担赔付责任。 关于上诉人平安人寿保险公司应否承担赔付责任的问题。李建设与平安人寿保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同合法有效，双方应当按照合同约定履行义务。保险期内李建设罹患心脏瓣膜疾病（主动脉瓣重度狭窄、主动脉二瓣化畸形）进行手术治疗，平安人寿保险公司应当向其给付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”案涉保险合同免责条款中约定“先天性畸形、变形和染色体异常”，保险人不承担给付保险金的责任。但保险条款未就“先天性畸形、变形和染色体异常”医学专业用语作出特别说明，且平安人寿保险公司证据不能证明在签订案涉保险合同时针对案涉免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该免责条款对投保人不产生法律效力。另，投保人李建设投保时并不知晓其患有心脏瓣膜疾病，平安人寿保险公司对李建设身体健康状况XXX。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2248.75元，由中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  马建忠 审判员  董 攀 审判员  赵艳萍 二〇二一年六月十一日 书记员  赵娉婷