黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0203民初1349号原告：关键，男，1978年2月19日出生，住齐齐哈尔市拜泉县，委托诉讼代理人:刘烨，黑龙江广朋律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区东城街26号。负责人：山泉，职务经理。委托诉讼代理人：王鸿睿，黑龙江良治律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘长友，该公司员工。原告关键（下称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘烨,被告委托诉讼代理人王鸿睿、刘长友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请人民法院依法判令被告支付原告残疾赔偿金62,230.00元，医疗费4000.00元，共计66,230.00元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告于2010年11月24日在被告处投保意外伤害险，并续保至今。医疗费保险金额为4000.00元，意外身故、残疾保险金额为100,000.00元。原告于2017年9月7日因意外受到伤害，在齐齐哈尔市建华医院治疗15天，花费医疗费共计13,908.00元，经齐齐哈尔市和平医院司法鉴定中心鉴定为十级伤残。原告受伤后多次向原告申请理赔无果，故诉至法院请求支持原告的诉讼请求。被告辩称，1.原告所述事实与实际情况不符；2.答辩人同意按照原告投保的保险合同约定给付其意外伤害医疗保险金4000.00元，但不同意向其给付残疾赔偿金62,230.00元，同意按照保险合同约定的意外伤害残疾保险金100,000.00元乘以其司法鉴定伤残等级对应的百分比给付意外伤害残疾保险金，即若原告确因意外伤害致残被鉴定为伤残等级为10级，答辩人可以向其支付10,000.00元意外伤害残疾保险金。原告向本院提交了以下证据：1.投保人、被保险人身份证复印件，证实投保人、被保险人身份；2.个人保险单、电脑截屏一份，证实原告在被告处投保意外伤害身故残疾保险，以及意外伤害医疗保险。残疾赔偿金100,000.00元，医疗保险金额4000.00元；3.齐齐哈尔市建华区人民法院民事判决书一份、齐齐哈尔市中级人民法院民事判决书一份、住院费用明细、病案，证实原告受伤的事实，住院所花费的医疗费用，以及医疗费未能全额得到赔偿的事实；4.和平医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，证实原告因本次意外受伤经鉴定机构评定为10级伤残；5.齐齐哈尔市建华区法院民事裁定书，证实原告于2019年9月6日曾经向建华区法院提起过诉讼，本案未超过诉讼时效。被告对原告提交的证据1、3无异议；对证据2真实性无异议，其中，对其所证明的医疗保险金4000.00元无异议.对其所诉残疾赔偿金100,000.00元有异议，该金额为意外残疾保险金，而非侵权关系中的残疾赔偿金。同时，根据保险合同约定，应按照其鉴定的伤残标准比例起诉；证据4真实性无异议，对证明问题有异议。因其鉴定为10级伤残，根据保险合同及人身保险伤残评定标准的规定，原告应获得的意外残疾保险金支付比例为百分之十乘以保险金总额100,000.00元，其应获得意外残疾保险金为10,000.00元；对证据5真实性无异议，对关联性有异议，该证据仅能证实原告向法院提起诉讼，但不能证实是与本案涉案保险合同有关。被告向本院提交了以下证据：1.个人人身保险产品投保提示书；2.个人人身保险投保单；3.个人人身保险保险单；4.个人人身意外伤害保险（99）条款；5.人身保险伤残评定标准（行业标准）；6.客户权益保障确认书暨保险合同回执，以上证据证实投保人李丽于2010年11月22日以原告关健为被保险人在被告处投保金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）、附加金瑞人生重大疾病保险和综合意外伤害保障计划（B款）保障168，其中综合意外伤害保障计划（B款）保障168中的意外伤害医疗的保险金额为4000.00元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》）的保险金额为100,000.00元。个人人身意外伤害保险（99）条款第2.4条保险责任（残疾保险金）约定“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”同时，附录《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的前言3标准的内容和结构处明确记载“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”第4.3条约定“确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例”。因此双方在合同中“保险责任”部分约定伤残保险金依据合同附表的《人身保险伤残评定标准》所对应的给付比例来给付，是合同双方对“保险责任”的约定，即投保人在向保险人投保时双方即约定了此险种的承保和赔付范围。保险人已就保险合同及保险条款对投保人李丽进行了提示和说明，并经过投保人、被保险人签字确认。涉案保险合同合法有效，对双方具有约束力，双方均应当按照诚实信用原则及合同约定履行相应的义务，原告主张的意外残疾保险金应该按照合同约定的比例进行赔付。故假设原告因意外伤害被鉴定为10级伤残，《人身保险伤残评定标准》10级伤残程度对应的是10%的给付比例，被告应给付原告保险金，也应按10%给付比例给付。原告对被告提交的证据真实性均无异议，但是证据4、5是保险公司打印的保险条款及行业标准，是否是保险合同中的内容无法证实，且原告曾向保险公司业务员咨询理赔事宜时业务员告知，十级伤残不在理赔范围，需要达到七级伤残才予以理赔，与被告所举的保险条款及评定标准不一致。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告关键在被告处投保“金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）、附加金瑞人生重大疾病保险和综合意外伤害保障计划（B款）保障168”保险产品。合同约定，综合意外伤害保障计划（B款）保障168中的意外伤害医疗的保险金额为4000.00元，意外伤害烧伤的保险金额为50,000.00元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》）的保险金额为100,000.00元。投保人系李丽，被保险人为原告。2017年9月7日，原告因意外受伤，在齐齐哈尔市建华医院治疗15天，花费医疗费共计13,908.00元，后经齐齐哈尔市和平医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定为十级伤残。本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告公司投保“金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）、附加金瑞人生重大疾病保险和综合意外伤害保障计划（B款）保障168”保险产品,投保人系李丽，被保险人为原告关键。意外伤害医疗的保险金额为4000.00元，意外伤害身故、残疾保险金额为100,000.00元。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人关键发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告关键不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告关键意外伤害医疗保险金4000.00元，残疾赔偿金62,230.00元，共计66,230.00元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费728.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  段泽军二〇二一年六月三日书记员  贺梦祎