文书内容辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)辽14民终1268号上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司辽宁分公司，地址：辽宁省沈阳市和平区和平北大街65号总统大厦A座17层。负责人：张伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：李伟，辽宁秋铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋晓阳，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李宝荣，女，1954年10月13日出生，满族，农民，住绥中县。被上诉人（原审原告）：张爽，女，1979年11月13日出生，满族，农民，住绥中县。被上诉人（原审原告）：张威，女，1988年1月2日出生，满族，教师，住绥中县。委托诉讼代理人：邱志超（张威丈夫），、1985年2月20日出生，汉族，教师，住绥中县。上诉人富德财产保险股份有限公司辽宁分公司（以下称富德保险公司）因与被上诉人李宝荣、张爽、张威诉人身保险合同纠纷一案，不服绥中县人民法院（2021）辽1421民初51号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人富德保险公司的委托诉讼代理人李伟、被上诉人李宝荣、张爽及张威的委托诉讼代理人邱志超到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。富德保险公司上诉请求，撤销(2021)辽1421民初51号民事判决，并依法改判；二、由被上诉人承担诉讼费用。上诉理由：一审判决认定事实错误。(一)根据双方签订的《个人综合医疗保险条款》保险责任的约定，张福春应按一般医疗保险金进行认定，一审法院在未核对相关病历基础上仅根据主要诊断认定按重大疾病住院医疗保险金计算错误。(二)一审判决认定“被保险人张福春住院期间医疗费扣除绥中县新农合大病保险补偿款外，个人支付医疗费116063.33元”该事实认定错误。上述金额是被保险人自2019年2月至2019年8月期间因病在门诊和住院治疗的全部医疗费总额，并非扣除新农合大病保险补偿后个人支付的医疗费金额。对此，有被上诉人提交的医疗费票据为证，请求二审法院在查明事实基础上对张福春个人支付金额进行重新认定。(三)一审判决将超出保险理赔期间发生的医疗费判归上诉人承担是错误的。根据《个人综合医疗保险条款》约定，张福春的保险理赔期间为2018年6月4日至2019年6月3日，在保险期间内累计住院治疗未超过180天的，其住院治疗最长可至保险期满之日起第30日止，即2019年7月3日止。而一审判决对于超出保险理赔期发生的医疗费虽未进行认定但未予扣除。(四)被上诉人提供的门诊票据不符合保险条款约定，而一审判决未予扣除，请求二审法院在查明事实基础上依法改判上诉人不承担该费用。(五)根据保险条款约定，被保险人在保险理赔期内发生的住院医疗费，扣除其从社会医疗保险及其他商业保险已经获得的医疗费补偿后剩余的部分承担理赔责任。而一审判决在认可双方保险合同基础上对张福春已获得的医疗费补偿，未进行核算扣除，仅根据被上诉人诉讼请求金额116063.33元，简单认定住院期间并直接认定损失金额错误。被上诉人提交的符合上述理赔条件的医疗费票据只有一张，即锦州医科大学附属医院出具的发票号为1900731997的票据，该票据载明的个人支付医疗费金额为11094.51元。（六）一审判决认定本保险合同免赔额5000元错误。根据双方保险单特别约定第5项，“一般医疗保险金和重大疾病住院医疗保险金的免赔额共计为10000元”，被保险人只发生一般医疗保险事故，未发生重大疾病住院医疗保险事故的情况下，该保险免赔额应为10000元。李宝荣、张爽、张威辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果正确，同意一审判决。原告李宝荣、张爽、张威向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿三原告保险金232126.66元；2、被告承担诉讼费。一审法院认定事实：原告李宝荣与原告张爽、张威系母女关系。2018年6月3日原告张爽为投保人，其父亲张福春为被保险人与被告富德财险辽宁分公司通过互联网签订了《个人综合医疗保险》，其中一般医疗保险金，保险金额3000000.00元/人。重大疾病住院医疗保险金3000000.00元/人。保险期限自2018年6月4日至2019年6月3日，受益人为法定继承人。其中特别约定载明：1、被保险人年龄限定为出生满30天至65周岁，符合健康告知并且参加社会医疗保险的自然人。2、本保险每人限购一份，若被保险人在同一保险期间购买多份，则只按照一份进行赔付。4、等待期：被保险人首次投保或者非续保时，等待期为30天。5、本产品一般保险金和重大疾病住院医疗保险金的免赔额共计为1万元。7、被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的比例进行赔付，保险费为1842.00元。2019年3月18日，被保险人张福春入住绥中县医院治疗，被诊断为：支气管或肺亚型肿瘤，住院7天，出院诊断为：1、肺恶性肿瘤，2、纵隔淋巴结肿大，3、冠性动脉粥样硬化，4、低钠血症。2019年4月8日，被保险人张福春第二次入住绥中县医院治疗，住院7天，被诊断为右肺亚型肿瘤。2019年4月29日，被保险人张福春第三次入住绥中县医院治疗7天。2019年5月20日，第四次入住绥中县医院治疗7天。2019年6月6日，被保险人张福春入住锦州医科大学附属第一医院治疗29天，主要诊断右肺小细胞癌放射治疗。2019年7月8日，再次入住锦州医科大学第一附属医院治疗23天。另查，被保险人张福春参加了绥中县新农合大病保险，住院期间医疗扣除绥中县新农合大病保险补偿款外，个人支付医疗费116063.33元。因理赔原被告双方未达成协议，原告于2021年1月4日诉至本院。一审法院认为，投保人张爽与被告富德财产保险股份有限公司辽宁分公司签订的《个人综合医疗保险》合同，是双方当事人真实意思表示，且不违反国家法律强制性规定，应为有效。被告应在重大疾病住院医疗保险限额内承担保险责任。关于原告主张116063.33元的二倍，没有合同约定和法律规定，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告富德财产保险股份有限公司辽宁分公司于判决生效后十五日内向原告李宝荣、张爽、张威支付保险金111063.33元（扣除免赔5000.00元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1260.63元，由被告富德财产保险股份有限公司辽宁分公司承担。本院审理查明，被上诉人提交的票据共有21张。其中：门诊票据12张合计金额为3769.12元。绥中县医院票据6张，个人支付金额为15926.52元，新农合补偿21575.36元。锦州医科大学附属医院票据3张，个人支付金额为20948.28元，新农合支付74609.33元。个人支付金额合计为40643.92元，新农合支付合计为96148.69元。其他事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，针对上诉人富德保险公司的上诉请求，认定如下：第一、关于被保险人张福春的养老保险是按一般保险责任计算还是按重大疾病保险计算的问题，本次庭审时，富德保险公司称两种理赔结果一致，故该上诉理由不在审理。第二、关于保险条款约定的保险期间、门诊费用应否保险的问题。本案被上诉人张爽为其父亲张福春与上诉人富德保险公司公司签订的《个人综合医疗保险》，保险条款中虽然约定了保险期间的适用范围和门诊费用可承保的范围，但张福春从发病到去世的治疗是在持续中，所以张福春实际发生的费用属于富德保险公司保险范围。第三、对张福春已获得的医疗费补偿保险公司是否还应理赔的问题。根据保险合同第十九条规定“本合同适用医疗费补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险等）获得医疗费补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付”。依据该条，张福春治疗发生的费用共计136828.61元，其中个人支付40643.92元，新农合支付96148.69元。原审认定的住院期间医疗扣除绥中县新农合大病保险补偿款外，个人支付医疗费116063.33元不准确。对新农合支付的费用，投保人没有承担责任，所以保险公司不应理赔，富德保险公司应对个人支付的40643.92元承担保险责任。第四、关于保险合同免赔额的数额。保险合同中有约定，免赔额为10000元，一审法院判决认定免赔额5000元错误。综上所述，富德财产保险股份有限公司辽宁分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项的规定，判决如下：一、撤销绥中县人民法院（2021）辽1421民初51号民事判决；二、上诉人富德财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十五日内向被上诉人李宝荣、张爽、张威支付保险金30643.92元（扣除免赔10000元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1260.63元李宝荣、张爽、张威负担1094.63元，富德财产保险股份有限公司辽宁分公司负担166元。二审案件受理费2521.26元李宝荣、张爽、张威负担1824.61元，富德财产保险股份有限公司辽宁分公司负担696.65元。本判决为终审判决。审判长  唐铁刚审判员  葛 飞审判员  薛 丽二〇二一年六月八日            本件与原本核对无异      书记员  张 影本判决书援引的相关法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；