云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云06民终865号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司，统一社会代码91530600916977110L。住所地：云南省昭通市昭阳区环城东路404号。法定代表人：谢茂坤，公司总经理。委托代理人：黄顺生、臧昱君，云南宏通律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：安文德，男，1974年12月5日出生，汉族，天津市北辰区人，户籍地址：北辰区。委托代理人：吴天星、王廷钰（实习），云南元度律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司（以下简称“中国财保昭通市分公司”）与被上诉人安文德保险合同纠纷一案，不服云南省昭通市昭阳区人民法院（2020）云0602民初2024号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月29日立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国财保昭通市分公司上诉要求：1.撤销原审判决，依法改判驳回安文德的全部诉讼请求，或将本案依法发回重审。2.本案一、二审诉讼费均由被上诉人承担。具体理由：1.本案不排除安文德存在恶意骗保情形。安文德向保险公司索赔的材料与向法院起诉时提供的材料不一致，向保险公司索赔的材料均来源于河北胜华祥和企业管理咨询有限公司，该公司已于2018年11月15日注销，但出具证明的时间却为2019年，因此安文德存在伪造证据的可能性故未予理赔。安文德在一审庭审中提交的证据来源于湖北益众思远企业管理咨询有限公司，与安文德向保险公司索赔时提交的其与河北胜华祥和企业管理咨询有限公司存在劳动关系相互矛盾。保险公司通过裁判文书网查询，安文德作为原告起诉各保险公司的保险合同纠纷案有三起，以河北胜华祥和企业管理咨询有限公司法定代表人身份作为被告的保险合同纠纷有五起，安文德具备较强的保险知识，对保险行业熟知，本案事故发生后不及时报案不符合常理，与其经验严重不符，不排除恶意骗保行为。2.安文德受伤后未按照保险合同约定在48小时内报案，无法确认其受伤系意外事故，保险公司不承担责任。本案没有任何证据证实其受伤属于意外事故，安文德应当自行承担不利后果，保险公司对其受伤事宜不承担赔偿责任。安文德二审未提交书面答辩意见。安文德向一审法院提出诉讼：1、判令中国财保昭通市分公司在承保范围内赔偿残疾赔偿金等经济损失34291.28元；2、中国财保昭通市分公司承担本案诉讼费。原审法院经审理确认法律事实如下：2018年2月10日，安文德与湖北益众思远企业管理咨询有限公司签订劳动合同，在该公司从事咨询顾问和业务拓展工作。2018年10月30日，安文德受公司安排到河北省唐山市出差，在下楼梯时不慎摔倒受伤。安文德受伤后即被送往华北理工大学附属医院治疗，经诊断，安文德损伤为：“1.右膝关节外伤；2.右侧髌骨骨折”。本次治疗，安文德支付了医疗费3099.86元。之后，天津市天意物证司法鉴定所以及保定市法医鉴定中心对原告的损伤进行了鉴定，鉴定意见均为安文德右膝关节损伤属10级伤残。另查明，安文德于2018年9月19日在中国财保昭通市分公司购买了意外伤害保险，保险期间自2018年9月21日起至2019年9月20日止。安文德受伤后向中国财保昭通市分公司申请理赔，中国财保昭通市分公司拒绝理赔，安文德遂诉至一审法院。原审法院认为，依法成立的合同，对双方当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案系人身保险合同纠纷，安文德与中国财保昭通市分公司签订的《意外伤害保险单》，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。安文德依约交纳了保险费，中国财保昭通市分公司依约应在承保范围内承担保险责任。综合双方诉辩主张，本案争议焦点如下：1、安文德在本案中是否存在恶意骗保的情形；2、事故发生后，安文德未按约在48小时内向报案，中国财保昭通市分公司是否免除理赔责任。关于安文德在本案中是否存在恶意骗保情形的问题。中国财保昭通市分公司主张安文德不属于意外受伤，在本案中存在恶意骗保的情形，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，中国财保昭通市分公司对其主张有责任提交证据予以证明。本案中，中国财保昭通市分公司虽然提交了安文德任职公司的营业执照、法定代表人身份证明、索赔申请书、转账授权书以及人民法院裁判文书等证据，但这些证据仅能证明安文德与多家用人单位存在劳动关系，该种劳动关系情形并不违反国家法律规定。中国财保昭通市分公司提交的证据不能排除安文德的损伤属意外事故导致，也不能证明安文德与用人单位存在恶意串通骗取保险公司理赔款的事实，中国财保昭通市分公司也未提交其他证据证明其主张，应承担举证不能的不利后果，故中国财保昭通市分公司应在承保范围内承担保险责任。安文德未按约在事故发生后48小时内向中国财保昭通市分公司报案，中国财保昭通市分公司是否免除理赔责任的问题。虽然双方订立的保险合同约定，安文德应在保险事故发生后48小时内向保险公司报案，但根据《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定，对于违反报警及及时报险义务的后果，并不直接免除保险人的赔偿责任，只有在事故原因、性质或损失程度难以确定的情况下，保险人才有权拒绝赔偿。安文德在事故发生后虽然未履行及时通知保险公司的义务，但在事故发生后及时到医院进行了治疗，医院也对安文德的损伤进行了诊断，且在出院后委托了有资质的鉴定机构对其损伤程度进行了鉴定，故安文德未及时通知保险公司的行为，并未导致保险公司无法核实保险事故的性质、原因和安文德因事故造成的损伤等，因此，中国财保昭通市分公司以安文德未在保险合同约定的保险事故发生后48小时内报案为由，拒绝赔付，于法无据。中国财保昭通市分公司拒绝赔付的理由不能成立，本次事故发生于保险期限内，保险单约定的意外医疗费用补偿限额为30,000元，故中国财保昭通市分公司应在保险限额内支付安文德保险金30,000元。对安文德诉讼请求中过高部分，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司于本判决生效之日起10日内向安文德支付保险金30,000元；二、驳回安文德的其他诉讼请求。案件受理费657元，由中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司承担。二审审理中，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实为：2018年9月19日，安文德通过上海同人保险经纪股份有限公司苏州分公司向中国财保昭通市分公司购买了保险单号为：PEAA201853210000000897意外伤害保险保险单，保险时间自2018年09月21日零时起，至2019年09月20日二十四时止，保险费合计90元。意外身故、残疾给付：30万元。意外医疗费用补偿：3万元，意外住院津贴：2.7万元。2018年10月30日，安文德到华北理工大学附属医院门诊治疗。安文德向中国财保昭通市分公司理赔时提交了河北胜华祥和企业管理咨询有限公司的证明，该证明记载：我单位职工安文德，于2018年10月30日早上在唐山市下楼时摔伤右腿，就诊于华北理工大学附属医院。现我公司已全额给付医疗费，医疗费发票、诊断证明、拍片报告单、伤残报告原件等资料均在本公司保存了。安文德同时提交了天津时天意物证司法鉴定所出具的津天意[2019]临床鉴字第337号司法鉴定意见书。中国财保昭通市分公司认为安文德的行为不排除恶意骗保行为，拒绝赔偿。安文德于2019年向云南省昭通市昭阳区人民法院提起保险合同纠纷，因安文德未按时到庭参加诉讼，裁定按撤诉处理。安文德于2020年4月30日再次向云南省昭通市昭阳区人民法院提起保险合同纠纷，同时提交了湖北益众思远企业管理咨询有限公司的证明，湖北益众思远企业管理咨询有限公司证明安文德系其公司员工，于2018年10月30日上午7点10分左右在河北省唐山市路南区大洪桥楼出差途中因下楼梯不慎滑到摔伤，于当日在华北理工大学附属医院进行治疗。同时提交了保定市法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书和天津时天意物证司法鉴定所出具的津天意［2019］临床鉴字第552号司法鉴定意见书。中国财保昭通市分公司上诉认为安文德向保险公司理赔时提交的材料与向法院起诉时提交的材料不一致，被上诉人的行为不排除恶意骗保行为。且安文德受伤后未按照保险合同约定在48小时内报案，无法确认其受伤系意外事故，上诉人不承担赔偿责任。归纳诉辩双方主张，本院二审争议焦点为：原判处理是否恰当？本院认为，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，中国财保昭通市分公司认为安文德未在保险合同约定的保险事故发生后48小时内报案为由拒绝赔付，但中国财保昭通市分公司并未提供其公司对保险事故发生后48小时内报案的免责条款内容已向安文德以书面或者口头形式作出明确说明的证据，故该上诉主张，本院不予支持。安文德向中国财保昭通市分公司购买的保险单号为ＰＥＡＡ201853210000000897意外伤害保险保险单，按照约定，只有安文德受到意外伤害时，中国财保昭通市分公司才承担赔偿责任。安文德受伤时没有及时向中国财保昭通市分公司报案，中国财保昭通市分公司未能及时查清安文德受伤的真实情况，那么安文德应当对其受到意外伤害的事实承担举证责任。安文德自称其于2018年10月30日出差途中意外受伤至华北理工大学附属医院治疗，河北胜华祥和企业管理咨询有限公司在向保险公司理赔时及湖北益众思远企业管理咨询有限公司在起诉时均出具了证明安文德系受其公司委派到河北省唐山市路南区大洪桥楼出差途中因下楼梯不慎滑到摔伤的证明，但两公司出具的证明均来自于安文德的陈述，安文德未提交其受伤时的直接证据，也未提供其出差的间接依据来应证其出差受伤的事实，安文德向保险公司理赔时提供的证据与向法院起诉时的证据不一致及安文德受伤后委托多家鉴定机构进行了伤残鉴定，安文德均未作出合理解释，故本院认为安文德主张其出差途中受到意外受伤的事实没有证据证实，安文德要求上诉人支付款项的主张，本院不予支持。综上所述，中国财保昭通市分公司的上诉理由部分成立，本院予以支持。原审判决认定事实部分不清，判决不当，本院二审予以纠正。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销云南省昭通市昭阳区人民法院（2020）云0602民初2024号民事判决；二、驳回安文德的全部诉讼请求。一审案件受理费657.00元，二审案件受理费657.00元，均由安文德自行承担。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力，如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若义务人不主动履行本判决，权利人可在本判决规定的履行期限届满后的二年内向原审法院申请强制执行。审判长  周严惠审判员  杨稳香审判员  陈 丹二〇二一年六月二十一日书记员  陈 炻