江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终936号上诉人（原审被告）：恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司，住所地南通市姚港路2号七彩豪庭商办楼5楼。负责人：张晨华，总经理。委托诉讼代理人：陈柳华，上海市亚太长城（南通）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陶某，男，1972年11月21日生，住南通市崇川区。委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。上诉人恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司（以下简称恒安寿险南通支公司）因与被上诉人陶某人身保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2020）苏0602民初2644号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。恒安寿险南通支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审案件受理费由陶某负担。事实和理由：一、一审认为我司与陶某对案涉保险条款第2.2条中的“初患重大疾病”理解不同，而双方的理解均有合理性，根据我国保险法第三十条规定的疑义利益解释规则，应当作出有利于被保险人的解释，故认定本案被保险人的情形属于保险责任范围。我司认为适用疑义利益解释规则的前提是按照通常理解予以解释，根据通常理解可以得出条款含义的，不适用疑义利益归于被保险人的规则。一审认为，只要双方对条款有争议就应当适用疑义利益归于被保险人的解释。“初患重大疾病”中的“初患”是指第一次患病，而“重大疾病”是指保险合同约定的可理赔的疾病种类。即被保险人第一次患保险合同约定的保障范围内的疾病种类，不管该疾病种类如何具体细分。就本案而言，陶某第一次得恶性肿瘤可获得理赔，但恶性肿瘤包含成千上万种具体的疾病名称，这些疾病均被统称为恶性肿瘤。案涉保险合同保障的并非单一疾病，而是这一类疾病，故“初患”应当理解为第一次患这一类疾病。否则，在保障范围中认为只要是恶性肿瘤就属于保障范围，但又认为“初患”的是各种具体的癌症疾病，会导致适用的混乱，也不符合常人的理解和文字本身的定义。本案中，陶某2019年的×××瘤属于其至少第二次患恶性肿瘤，即第二次患保险合同约定的重大疾病，故不属于保险责任范畴。二、南通大学附属医院诊断的×××瘤和复旦大学附属中山医院南院诊断的×××肿瘤系同一疾病的不同称谓。根据复旦大学附属中山医院南院2019年9月9日做的病理诊断报告单载明：（×××肿瘤＋××××）高分化×××瘤，该院2019年9月23日的出院小结记载的术后病理名称显示为高分化×××瘤。该院所称的×××肉瘤与南通大学附属医院诊断的×××瘤实质上是同一种疾病。且2019年8月9日陶某的病历卡，同日南通大学附属医院的住院病案首页，出、入院记录，均明确记载陶某是在自身身体不适，乏力低热一个月后予以就诊。且其在就诊过程中，除被确诊为恶性肿瘤外，并未患有其他可能导致发热乏力的疾病，故就诊医生未做任何检查即直接决定收治陶某入院。陶某的上述病症和体征是恶性肿瘤的临床表现之一。我司所举证据已达到法定“初步证据”的要求，在陶某未提交任何相反证据予以驳斥的情形下，一审认定我司无证据证明错误。陶某辩称：一、一审法院认定案涉保险合同第2.2条“初患重大疾病”存在两种以上的合理解释，故将保险条款的疑义利益归于被保险人，具有足够的法律依据。首先，恒安寿险南通支公司将“重大疾病”理解为一类疾病的概念，其在上诉状中一直强调只要是在保单生效前患有恶性肿瘤，无论肿瘤是否相同，都不属于初患重大疾病。而本人认为，应以首次确诊具体病症时间为准。其次，恒安寿险南通支公司对“初患重大疾病”的解释不具有相对合理性，保险公司过度强调保险合同相对人对保险条款的解读能力。一审法院认为双方的理解均具有合理性，故适用我国保险法第三十条的规定，作出有利于被保险人的理解并无不当。二、一审法院划分本案的证明责任正确。本人提交的南通大学附属医院和复旦大学附属中山医院南院的出院记录和出院小结，证明在2019年9月本人被确诊为×××肿瘤，属于保险合同中所规定的重大疾病，恒安寿险南通支公司对这一事实也不持异议。事实上，×××瘤是×××肿瘤中常见的一种恶性肿瘤，而不是恒安寿险南通支公司辩称的不同称谓的疾病，其临床表现为腹部包块、腹疼以及相应脏器受压迫和刺激所产生的病症，现恒安寿险南通支公司认为本人乏力低热是×××肿瘤的表现之一，但其未提供任何证据证明。相反，乏力低热是急性××炎的炎症波及腹腔时表现的典型症状。复旦大学中山医院南院的出院小结中的出院诊断明确本人患有“×××肿瘤、急性××炎”，充分表明本人乏力低热的症状是急性××炎引起的，故一审法院认定恒安寿险南通支公司应承担举证不能的法律后果并无不当。陶某向一审法院起诉请求：判令恒安寿险南通支公司按照恒安标准团体重大疾病保险（C款）向其理赔10万元，并承担逾期付款的银行利息2000元（从2020年1月24日起按年利率6%暂算至2020年5月23日，应算至实际给付之日止）。一审法院认定事实：2019年7月24日，恒安寿险南通支公司签发保险单，载明南通×××××有限公司（以下简称×××××公司）向其投保“恒安标准团体重大疾病保险（C款）”，保险期间自2019年8月1日至2020年7月31日。陶某系×××××公司员工，属于被保险人之一。其个人保额为10万元。保单中“特别约定”部分载明：1、我公司不承担被保险人于保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致的重大疾病责任；2、对被保险人张某、徐某的重大疾病保险责任，除外恶性肿瘤及恶性肿瘤并发症导致的重大疾病；3、续保人员无等待期，新增人员有30天等待期。恒安标准团体重大疾病保险（C款）条款第2.2条“提供的保障”载明，若被保险人自保险期间起始日零时起30日后初患并被保险人指定或认可的医院的专科医生确诊为本合同中选择的保障方案所保障的重大疾病，保险人按本合同中约定的保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的效力终止。第4.3条“保险金的申请和给付”第二款载明，保险人收到申请人的保险金给付申请书及完整的证明材料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，将在30日内作出核定。对核定属于保险责任的，保险人将在与申请人达成有关给付保险金协议后10日内给付保险金，未及时给付的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。保险人在收到保险金给付申请书及有关证明材料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，将先予给付根据已有证明材料可以确定的数额。最终确定给付保险金的数额后，保险人将支付相应的差额。第6条“条款的解释”载明，本合同仅对投保人选择的保障方案中的符合以下所列类型和程度条件的三十二种重大疾病承担保险责任：一、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。案涉团体保险投保申请书中“特别约定”部分载明的内容与保单中“特别约定”的内容相同。“投保人声明及确认”部分载明：保险经办人已向本单位说明了所投保险的内容，明确说明了相关费用收取情况、免除保险公司责任条款、免赔额、免赔率、保险金按比例给付相关条款以及其他在保险条款中做出提示的具有免责性质的条款的概念、内容及其法律后果，且投保人已认真阅读并充分理解。×××××公司在投保人签章处加盖公章，该公司经办人在投保人经办人签名处签名。2019年8月9日，陶某因乏力低热1个月到南通大学附属医院住院治疗，同年8月16日出院，出院诊断为×××瘤、滤泡××瘤。2019年8月19日，陶某到复旦大学附属中山医院南院住院治疗，同年9月23日出院，出院诊断为×××肿瘤、急性××炎。2019年12月25日陶某填写团体理赔申请书，向恒安寿险南通支公司申请理赔。2020年3月16日，恒安寿险南通支公司以陶某在保单生效前已确诊为××瘤，不属于保险责任为由作出拒赔决定。另查明，陶某于2003年1月发现NHL（滤泡小B细胞××瘤），为脾脏肿大，多发性淋巴结肿大。其中1枚胰尾部：4.5cm，2003年起化疗4周期，后因肿瘤进展，2006年7月至2007年4月继续行化疗治疗。2007年4月起美罗华维持治疗至2011年，复查胰尾部结节：2cm。后继续定期复查。诉讼中，双方对于滤泡小B细胞××瘤和×××肿瘤均属于案涉保险合同约定的重大疾病，以及陶某属于续保人员不存在30天等待期没有争议。恒安寿险南通支公司主张其于2020年1月15日向×××××公司发送工作联系函，告知拒付陶某提出的赔付申请。陶某对该份联系函的真实性不予认可，其补充提交了恒安寿险南通支公司于2020年2月28日向×××××公司发送的工作联系函，内容为告知包括陶某在内的7人的理赔进度，其中对陶某的初步意见为拒付。恒安寿险南通支公司对陶某补充提交的联系函不持异议，主张陶某在得知拒赔决定后向该公司提出异议，要求进行复核。恒安寿险南通支公司在复核后向陶某作出上述2020年3月16日的书面拒赔决定。一审法院认为，×××××公司为陶某等员工向恒安寿险南通支公司投保团体重疾险，恒安寿险南通支公司同意承保并签发保单，双方之间的保险合同依法成立。×××××公司对陶某具有保险利益，案涉保险合同的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，发生法律效力。陶某作为被保险人之一，在发生保险事故时，有权依据保险合同的约定要求恒安寿险南通支公司承担给付保险金的责任。双方的争议焦点为：一、陶某的病情是否属于保险合同约定的保险责任范围；二、陶某的病情是否属于特别约定中的除外责任情形。对于争议焦点一，陶某主张×××肿瘤不同于其之前所患的滤泡小B细胞××瘤，×××肿瘤属于保险期间内“初患”的恶性肿瘤，而恶性肿瘤属于恒安寿险南通支公司承保的重大疾病范围，故本案属于保险责任范围。恒安寿险南通支公司主张陶某之前所患的滤泡小B细胞××瘤属于恶性肿瘤，属于案涉保险合同约定的重大疾病范围，而陶某在保险期间内确诊的×××肿瘤同样属于保险合同约定的重大疾病范围，故×××肿瘤不属于陶某“初患”的重大疾病，不属于保险责任范围。双方的上述意见分歧源于对案涉保险条款第2.2条所载“初患重大疾病”的不同理解。陶某将“重大疾病”理解为保险合同所定义的重大疾病的具体病症，而“初患重大疾病”则为该具体病症的首次患病时间。恒安寿险南通支公司将“重大疾病”理解为一类概念，认为单就属于重大疾病的恶性肿瘤而言，不论被保险人在保单生效前后所患恶性肿瘤的具体病症是否相同，只要之前患有恶性肿瘤，则保单生效后即使再患不同病症的恶性肿瘤也不属“初患”。一审法院认为，恒安寿险南通支公司在保险条款中并未对“初患重大疾病”的定义作出明确解释，对于案涉保险合同约定的属于“重大疾病”范畴的三十二种疾病，如果被保险人在保单生效前后分别患有不同疾病类型的重大疾病，尤其是如果被保险人在保单生效前后分别患有同一疾病类型下不同病症的重大疾病，保险条款中对于是否属于保障范围没有作出明确的规定，导致就案涉争议而言，双方的不同解释均有其合理性，根据我国保险法三十条疑义利益解释规则，应当作出有利于被保险人的解释。故对陶某的解释予以采信。陶某以患有×××肿瘤为由向恒安寿险南通支公司申请理赔，该疾病属于案涉保险合同约定的“重大疾病”范畴，且初次确诊时间在保险期间内，应当认定为“初患”，属于保险合同约定的保险责任范围。对于争议焦点二，恒安寿险南通支公司主张陶某在保单生效前已乏力低热一个月，存在导致重大疾病的相关症状和体征，符合保单特别约定条款第1条约定的除外责任情形。一审法院认为，首先，关于案涉特别约定条款的效力，保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。本案中，在投保单特别约定栏内载明了特别约定条款内容，投保人×××××公司在投保单上盖章予以确认，恒安寿险南通支公司签发的保险单上也有相应的记载，且前一年度保险单上也有与第1条同样内容的特别约定，双方对于特别约定条款第3条（约定续保人员无等待期）均无异议，综合以上事实，可以认定案涉特别约定条款征得了投保人的同意。该条款不是恒安寿险南通支公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，不属于保险法第十七条第一款规定的保险人提供的格式条款，恒安寿险南通支公司没有相应的提示和明确说明义务。其次，根据特别约定条款第1条的文义理解，对于被保险人在保险期间内所患之重大疾病，如果是由于被保险人在保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，恒安寿险南通支公司虽在保单生效前已乏力低热一个月，但其未能举证证明陶某上述症状、体征与其之后所患×××肿瘤之间存在直接或间接的联系，故一审法院对恒安寿险南通支公司的意见不予采纳，陶某的病情不属于特别约定中的除外责任情形。据此，陶某在保险期间内初患重大疾病，恒安寿险南通支公司应当承担给付合同约定的保险金额的责任。陶某要求恒安寿险南通支公司给付保险金10万元的诉讼请求合法有据，予以支持。对于陶某要求恒安寿险南通支公司赔偿逾期付款损失的诉讼请求，一审法院认为，陶某于2019年12月25日向恒安寿险南通支公司申请理赔，并提供了有关证明和资料，恒安寿险南通支公司直至2020年3月16日才作出拒赔决定，超过了保险合同约定的30日的最迟核定期限，属于违约。恒安寿险南通支公司主张已于2020年1月15日将拒赔决定通知投保人，但案涉保险险种为重大疾病保险，被保险人为陶某等员工个人，在发生保险事故后，陶某等员工个人才是享有保险金请求权的人。恒安寿险南通支公司应当直接向陶某等员工个人送达相关赔付决定，其向投保人送达的行为对陶某不具有法律效力。根据案涉保险合同的约定，保险人至迟应当在收到保险金给付申请书及有关证明材料之日起60日内予以赔付。陶某所患疾病属于保险责任范围，恒安寿险南通支公司本应至迟在2020年2月23日前向陶某赔付保险金。而其至今未予赔付，应当赔偿陶某因此受到的损失。对于该损失，以保险金10万元为基数，参照逾期罚息利率标准自2020年2月24日起计算。逾期罚息利率以同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率上浮50%确定。综上，判决：一、恒安寿险南通支公司应于判决发生法律效力之日起五日内给付陶某保险金10万元。二、恒安寿险南通支公司于判决发生法律效力之日起五日内向陶某赔偿以10万元为基数，自2020年2月24日起至实际给付之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率上浮50%计算的利息损失。当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2340元，由恒安寿险南通支公司负担。二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。恒安寿险南通支公司提供陶某在南通大学附属医院的就诊资料，证明陶某于2019年8月9日，在乏力低热一个月后前往该院进行治疗时就已经清楚知道自己的疾病是由恶性肿瘤引起的。陶某质证认为，该证据涉及个人隐私，系非法证据，对其真实性、合法性、关联性均不予认可。本院认证认为，对上述证据的真实性予以认可，至于能否达到其证明目的，待后综合阐述。本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：陶某2019年所患疾病是否属于案涉保险条款约定“初患重大疾病”的保险理赔范畴。本院认为，我国民事诉讼法第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。故本案应当围绕恒安寿险南通支公司的上诉请求进行审理。本案中，×××××公司作为投保人与恒安寿险南通支公司签订的团体重大疾病保险合同系双方真实意思表示，符合法律、法规的规定，应为合法有效。陶某系该保险合同的被保险人，其于2019年8月19日前往复旦大学附属中山医院南院住院治疗，同年9月23日出院时，首次被诊断为×××肿瘤。陶某认为系在保险期间内患保险合同约定的重大疾病，且首次被确诊，属于保险合同约定的理赔范畴。恒安寿险南通支公司则认为，陶某曾于2003年患滤泡小B细胞××瘤与2019年所患的×××肿瘤同属恶性肿瘤，即2019系其第二次患保险合同约定的重大疾病，不属于“初患重大疾病”。对此，本院认为，根据我国保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方对陶某患滤泡小B细胞××瘤与×××肿瘤属于案涉保险合同约定的重大疾病并无争议，仅对其于2019年所患的×××肿瘤是否属于合同约定的“初患重大疾病”存在分歧。而案涉保险条款对“初患重大疾病”并无释义，双方的理解均有合理性，根据上述法律规定，应当作出有利于被保险人的解释，即陶某2019年所患×××肿瘤属于合同约定的“初患重大疾病”的情形，故其有权依据保险合同的约定向恒安寿险南通支公司申请理赔。综上所述，恒安寿险南通支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2340元，由上诉人恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘丽云审 判 员 张 敏审 判 员 王作杰二〇二一年六月二十三日法官助理 倪佩佳书 记 员 周文彧