山东省日照市岚山区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1103民初221号 原告：汪兆波，男，1968年4月27日出生，汉族，居民，住山东省日照市岚山区。 委托诉讼代理人：丁高峰，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：牛似山，山东律苑律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区文化东路29号七星吉祥大厦A座，统一社会信用代码91370100798861431L。 负责人：陈畅，总经理。 委托诉讼代理人：张守明，男，该公司员工。 原告汪兆波与被告平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安养老保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汪兆波的委托诉讼代理人丁高峰、牛似山，被告平安养老保险山东分公司的委托诉讼代理人张守明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 汪兆波向本院提出诉讼请求如下：1.被告支付原告保险金240000元，诉讼中，原告降低诉讼请求保险金数额至174904元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心在被告处投保团体意外伤害（P1445）险，保单合同号码为GP21892023758687，保险期间为2017年11月14日零时起至2018年11月13日贰拾肆时止，原告为被保险人。2018年11月12日，原告在工作中发生意外事故，致身体受到严重伤害，经日照市岚山区人民法院依法委托日照光明法医司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定意见为：原告汪兆波的尿道损伤评定为七级伤残，腹部直肠损伤评定为十级伤残，骨盆损伤评定为十级伤残。事故发生后，原告与被告沟通赔偿事宜无果。 平安养老保险山东分公司辩称，第一，本案为保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，根据保险合同约定，意外伤残保险金的计算方式为按照评定结果所对应标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额计算意外伤残保险金，原告依据人身损害标准计算保险金数额无事实及法律依据。第二，因投保人在缴纳保费时对被保险人的投保按照三类职业类别投保，职业代码0706003，机械设备安装工，被保险人实际从事及出险职业类别为五类，装卸工。依据保险合同约定，投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或工种，依照保险公司职业分类，其危险程度增加而未依上述约定通知被告发生保险事故的，被告按照投保人实际缴纳保费和五类职业对应的保费之比进行了赔付。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告提交如下证据：1.《人身保险合同》一份，证明日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心作为投保人，原告作为被保险人在被告投保的事实，同时明确保险期间是2017年11月14日零时起至2018年11月13日贰拾肆时止；2.《不予受理告知书》复印件、《诊断证明书》、《司法鉴定意见书》复印件各一份，《住院病历》复印件五份，《司法鉴定意见书》原件已提交被告，证明原告因意外事故受伤，住院治疗五次，其伤情构成七级伤残。 被告发表如下质证意见：对《人身保险合同》的真实性无异议，但该保险合同中明确约定伤残的评定标准，评定标准及对应伤残的赔付比例；《不予受理告知书》系复印件，原告应提供原件，且该告知书所记载的内容均是原告的单方陈述，并非交警部门核查认定的事实，不能证实原告发生事故的真实情形；《诊断证明书》真实性无异议，但该诊断证明并未明确原告系因意外事故导致上述疾病，其中阑尾炎等疾病也并非是由意外事故造成；《住院病历》应提供原件核对；《司法鉴定意见书》系原告单方委托，且依据是人体损伤致残程度分级，并非保险合同约定的人身保险伤残评定标准，与本案不具有关联性。 被告向法庭提交证据如下：1.《团体人身险投保单》一份，证明，投保时被告已向投保人日照市岚山区展协装卸劳务服务中心就保险责任免责条款的内容履行了提示和明确说明义务，投保人加盖公章予以确认，保险合同约定条款对双方具有约束力；2.《保险事故询问笔录》复印件一份，被询问人为原告，系被告工作人员在出险后向原告调查形成的笔录，证明原告所从事的职业为装卸工，并非是机械设备安装工；3.被保险人清单一份，该清单由日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心加盖公章，载明层级描述和职业描述为机械设备安装工，职业代码为0706003，职业类别为三类职业，证明投保人是根据职业分类表进行的职业类别划分投保；4.《2009版团险职业分类表》一份，证明被告已将行业投保分类情况告知投保人。 原告发表如下质证意见：对《团体人身险投保单》的真实性无异议，但原告不清楚被告的赔付计算方式，也没有收到被告所说的职业分类表，被告对原告有重大利害的保险内容未做提示和说明义务；《保险事故询问笔录》属实，原告认为该笔录系事故发生后被告在原告不知情的情况下有目的的询问，原告并不清楚投保时单位为其投保的是什么工种，对被告主张的工种不同赔付不同的主张不予认可；对被保险人清单的真实性无异议，但该证据不能证明被告尽到了提示和明确说明义务，也未明确三类职业以及其他职业的区别；对《2009版团险职业分类表》不予认可，投保人从未收到该分类表，对职业分类并不知情。 经审查，对双方提交的上述证据的真实性本院均予以确认，对证明目的，本院将结合关联证据予以综合确认。上述证据均在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：原告系日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心的员工。2017年11月30日，投保人日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心为其员工在被告平安养老保险山东分公司投保“团体人身保险”，被告为其出具人身保险团体险保单，保单合同号码为GP21892023758687号，共计41人，均为1层级。该人身保险合同保险项目为团体意外伤害（P1445），保险金额600000元。保险期间自2017年11月14日零时起至2018年11月13日贰拾肆时止。交费方式为趸交，首期保费合计27470元。保险合同未单独载明不同层级及工种的交付数额与区别。 上述合同所附《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条保险责任约定：……（二）意外伤残保险金，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的申请身体进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。第九条约定：……本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，本公司不得解除本附加合同或取消该保险人的资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第十一条约定：投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，意外医疗保险金受益人为被保险人本人。第十四条保险金给付约定：本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定的内容执行。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。第十七条危险变更通知约定：投保人变更行业或被保险人变更职业或工种时，投保人应于10日内以书面形式通知本公司。……投保人所变更的行业或被保险人所变更的职工或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。但投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围内的，本公司不承担给付保险金的责任。 上述保险合同还附带有两份中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》。该《人身保险伤残评定标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等……本标准规定了人身保险伤残程度等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，用首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。该标准第5.2条载明：骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口；骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成分别对应9级、10级伤残；第6.1条载明：骨盆部损伤导致尿道狭窄对应9级伤残。 同时查明，2018年11月12日，在日照钢铁厂焦炭货场内，案外人王军驾驶装载机倒车时压到原告，致其受伤。原告受伤当日到日照市人民医院住院治疗73天，诊断为：直肠破裂弥漫性腹膜炎、骨盆骨折、腹膜后血肿、失血性休克、左下肢静脉血栓形成、尿道断裂、××、肺挫伤、肺不张。原告先后于2018年11月12日、2019年2月27日、2019年5月14日、2019年8月2日、2020年5月27日、2020年11月19日、2020年12月5日在日照市人民医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、山东中医药大学附属医院、日照市岚山区人民医院住院住院治疗，累计住院天数164天。 2020年1月4日，经原告申请，本院委托日照光明法医司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，该所依据《人体损伤致残程度分级》于2020年2月21日作出日光法司鉴所[2019]临鉴字第802号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：汪兆波的尿道损伤评定为七级伤残，腹部直肠损伤评定为十级伤残，骨盆损伤评定为十级伤残。被告对上述鉴定依据提出异议，申请重新鉴定。本院于2021年3月24日委托日照光明法医司法鉴定所对原告的伤残程度进行重新鉴定，该所依据《人身保险伤残评定标准》于2021年5月6日作出日光法司鉴所[2021]临鉴字第172号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为:汪兆波的损伤评定为九级伤残。 理赔过程中，被告平安保险公司山东分公司于2020年8月14日向原告汪兆波进行询问并形成笔录一份。原告汪兆波陈述，其在日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心日常从事装卸工工作，事故发生时其在日照钢铁厂焦炭货场内从事焦炭装卸、给大车开后挡板及打扫铲车未能铲走的焦炭等工作。 本院认为，日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心与被告平安保险山东分公司之间的保险合同系双方真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效合同，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。本案争议焦点一：被告平安保险山东分公司能否以原告投保职业类别与实际不符为由减轻理赔责任。二、原告的诉求是否应获支持。 关于争议焦点一，被告平安保险山东分公司能否以原告投保职业类别与实际不符为由减轻理赔责任。本院认为，1.被告作为保险公司，其在接受日照市岚山区展谐装卸劳务服务中心投保时，应详细向投保人说明相应的职业类别标准及对应的保险费用及赔付比例问题，该问题密切联系且关系未来出险赔付争议问题。但涉案合同的投保材料中，被告并未提交证据证明向原告出具了职业类别标准及对应的保险费用的说明，且原告否认被告作过相关说明。2.保险合同条款虽载明投保人所变更的行业或被保险人所变更的职工或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，对保险人提供的格式合同文本中的比例赔付等免除或者减轻保险人责任的等条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，但被告未能证明在投保过程中就此内容做了相应的说明义务。3.虽然涉案保险合同附有被保险人清单，但该清单上并未列明被保险人的职业，仅对各被保险人作了层级“1”的分类，投保人在不清楚职业分类标准的情况下，在接收保险合同时根本无法得知被保险人的职业与保费是否对应。基于上述理由，本案无证据证明被告就本案保险合同的职业分类内容及免责事由履行了明确的说明义务，就被告按照保险合同相关条款提出的抗辩意见，本院不予采信。 关于争议焦点二，原告的诉求是否应获支持。对日照光明法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》作出的日光法司鉴所[2021]临鉴字第172号《司法鉴定意见书》，评定原告的损伤为九级伤残，双方均无异议，本院予以采信。结合争议焦点一，本院确认被告应向原告支付赔偿金为120000元（600000元×20%）。被告平安养老保险山东分公司认为应按照实收保费与应收保费的相对比例计算给付保险金的意见，无事实及法律依据，本院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起五日内给付原告汪兆波保险赔偿金120000元； 二、驳回原告汪兆波的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费3800元，减半收取1900元，由原告汪兆波负担550元，由被告平安养老保险股份有限公司山东分公司负担1350元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  崔常秀 二〇二一年六月十日 法官助理 刘 洋 书记员 耿心月