天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终3523号上诉人（原审被告）：天津医科大学第二医院，住所地天津市河西区平江道23号。法定代表人：牛远杰，该院院长。委托诉讼代理人：赵达，男，该院职员。被上诉人（原审原告）：邢效英，女，1932年11月19日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：冯新伟（邢效英之女），住天津市河西区。被上诉人（原审原告）：冯大伟，女，1960年2月6日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：于德泳（冯大伟之夫），男，1959年4月1日出生，汉族，住天津市河西区。被上诉人（原审原告）：冯仲伟，女，1962年8月15日出生，汉族，住天津市河西区。被上诉人（原审原告）：冯新伟，女，1972年6月13日出生，汉族，住天津市河西区。上诉人天津医科大学第二附属医院（以下简称医大第二医院）因与被上诉人邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2020）津0103民初13378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月10日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、询问当事人，依法不开庭进行了审理。本案现已审理终结。医大第二医院上诉请求：1.撤销原审判决；2.改判上诉人不承担赔偿责任；3.一审、二审及医疗损害责任鉴定费用由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人与被上诉人首次医疗损害责任鉴定于2020年7月28日在天津市××室进行,鉴定会中途由于上诉人有新证物向鉴定办公室提交,用以证实死者冯玉海首次来我院救治直至死亡的真实生命体征情况，故鉴定办公室终止鉴定。原审法院于2020年9月3日开庭质证,上诉人提交的危重症患者护理记录（冯玉海在急诊期间护理记录）,以真实性无法确认,不予采信,导致天津市医学会于2020年11月10日出具的医疗损害鉴定意见书中,不能排除上诉人与病人死亡无因果关系,上诉人要承担原因力为次要的因素。2.国务院于2020年通过并实施的《医疗事故处理条例》第三章第二十八条医疗机构提交的有关医疗损害鉴定的材料包括危重症患者护理记录等,都属于病历资料。3.冯玉海的死亡时间为2017年8月12日,医患双方首次在天津市医疗纠纷人民调解委员会进行调解的时间为2018年3月29日,故找寻冯玉海的重症护理记录比较困难,未能在首次质证中提交,但当时死者家属并未对死亡原因提出异议,且在急诊病历中有知情签字。4.冯玉海的死亡证上有明确的死亡原因,有家属签字,死亡原因与我院急诊泌尿外科针对泌尿系统疾病所进行的治疗无直接或间接的因果关系。5.急诊危重症患者监测生命体征,以心电监护、血压、心率、血氧等重要指标为主,而不是以血常规为主要参考依据。邢效英、冯大伟、冯仲伟及冯新伟均辩称，上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。邢效英、冯大伟、冯仲伟及冯新伟向一审法院起诉请求：1.判令医大第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟医疗费5420.38元（自行支付，部分费用在冯玉海单位进行了报销）、护理费1050元（3人护理，主张3天）、交通费310元（就医产生的）、住院伙食补助费400元（没有住院，急诊就诊）、营养费500元（主张3天）、精神损害抚慰金100000元（酌情主张）、死亡赔偿金236000元、丧葬费37000元、殡葬服务费1255元、殡葬收费存放柜费用200元、现场奏哀乐费用260元、捡灰服务费680元、鉴定费3500元、侵权损害赔偿60000元（医院作虚假陈述造成的损失费用），以上共计446575.38元；2.本案诉讼费用由医大第二医院承担。一审法院认定事实：患者冯玉海，1934年1月24日出生，邢效英与冯玉海为夫妻关系，二人育有冯大伟、冯仲伟、冯新伟三个子女。冯玉海的父母均早于冯玉海去世，除邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟外，冯玉海无其他第一顺位法定继承人。2017年8月11日，患者主因“血尿3天，伴发热”至医大第二医院泌尿急诊就诊。诊断膀胱填塞，原因待查。给予大气囊导尿、膀胱持续冲洗，抗炎，补液等对症治疗。患者留院观察。8月12日，患者病情恶化，21：38，患者经抢救无效死亡。居民死亡医学证明（推断）书记载，患者死亡原因为心跳骤停。一审诉前，一审法院委托天津市医学会对天津医科大学第二医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者的死亡结果是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。天津市医学会于2020年11月12日出具《医疗损害鉴定意见书》，对于医方医疗行为分析意见为：1.患者来院后，医方考虑膀胱填塞，并予对症处理，符合常规；2.患者来院后无输血指征；3.医方开具矛头蝮蛇血凝酶用于膀胱冲洗，目的是止血，且并非静脉注射，对全身的凝血功能并无影响；4.患者来院时存在感染，医方予抗感染治疗符合规范；5.医方针对患者病情和风险，向家属尽到了说明告知义务；6.对于医方过失行为分析为：（1）患者本次住院主要考虑膀胱出血，因此在止血的同时应该密切监测出血情况，监测血红蛋白变化情况，发现问题及时处理。鉴定会现场问询时医方表示2017年8月12日曾有过血常规化验，且2017年8月12日的病历记录有监测血常规的记录，但医方不能提供当日血常规化验报告。故鉴定专家组不能认定医方进行过血常规化验。无法确定患者是否存在活动性出血导致的病情恶化。（2）患者为留观病人，8月12日8：35，心内科会诊建议：①继续目前治疗，随诊；②监测血Rt；③复查心电图；④泌尿外科继续就诊。9：14ECG：窦连，房早，1°AVB，V1-V3呈Qrs波，ST-T异常，T：38.2℃，建议随诊。但至21：30患者死亡，期间无观察患者病情变化的记录。患者为重症病人，留观期间应严密监测病情变化，定期巡视患者，并作好病历记录，但在患者留观期间，从12日上午9：14至患者死亡，近12个小时期间，医方无观察患者病情变化的记录，说明医方对患者病情监护不力，无法判定期间患者病情变化情况，医疗行为不妥。根据现有病历，专家组分析：患者入院时属高龄病人，存在陈旧性脑梗、房颤、肾功能不全等严重基础疾病，且长期卧床，本次又发生膀胱填塞、感染、发热，病情复杂。原发疾病是患者死亡的主要因素，但不排除医方上述过失行为也与患者损害后果有一定关系。鉴定意见为：医方在诊疗行为中存在缺陷，不能排除与患者死亡无因果关系，其原因力为次要原因。邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟支付鉴定费3500元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者冯玉海至医大第二医院处就医，双方形成医患关系。关于医大第二医院是否应当承担赔偿责任，一审法院认为，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本案中，一审法院委托天津市医学会作出《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定系一审法院依法委托，鉴定程序合法，一审法院予以采信。邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟及医大第二医院虽不认可该鉴定意见，但并无充分证据推翻该鉴定意见，故对其意见不予采信。根据鉴定意见，患者来院后，医大第二医院予对症处理，符合诊疗规范，对于患者病情及风险，向家属尽到了说明告知义务，但治疗过程中，未对患者出血情况密切监测，对患者病情监护不力，其诊疗行为存在缺陷，不能排除与患者死亡无因果关系，其原因力为次要原因，故医大第二医院应当对邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟的各项损失承担赔偿责任，考虑医大第二医院的过错程度，一审法院酌情判定其按照30%的比例予以赔偿。综上，对邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1.医疗费，邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟将医疗费票据原件交患者单位用于报销，且无法确定报销金额，无法确定其医疗费实际支出情况，故对于医疗费不予支持；2.护理费，患者在医大第二医院就医期间确需护理，考虑其为重症病人及其治疗情况，一审法院酌情支持2人护理，共计2天，邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟按照每天116.67元的标准主张，并无不当，故护理费计算为116.67元/天×2天×2=466.68元，由医大第二医院按照30%比例予以赔偿140元；3.交通费，结合患者就医情况、医院与住址的距离等因素，酌情支持200元，由医大第二医院按照30%比例予以赔偿60元；4.住院伙食补助费，患者留观2天，每天按照100元计算，故住院伙食补助费共计200元，由医大第二医院按照30%比例予以赔偿60元；5.营养费，考虑患者年龄及治疗情况，酌情按照每天50元的标准支持2天，故营养费共计100元，由医大第二医院按照30%比例予以赔偿30元；6.死亡赔偿金，患者年龄超过75周岁，应按照5年计算，故死亡赔偿金计算为46119元/年×5年=230595元，由医大第二医院按照30%比例予以赔偿69178.5元；7.精神损害抚慰金，考虑损害后果及医大第二医院的过错程度等因素，酌情支持15000元；8.丧葬费，系因安葬死者所支出的费用，应按照本市上一年度职工月平均工资标准计算，75876元/年÷12个月×6个月=37938元，由医大第二医院按照30%比例予以赔偿11381.4元；邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟主张的殡葬服务费、殡葬收费存放柜费用、现场哀乐费用、捡灰服务费，均属于丧葬费支出，一审法院不再另行支持；9.鉴定费3500元，系为查明损失支出的合理费用，予以支持，由医大第二医院按照30%比例予以赔偿1050元；10.侵权损害赔偿60000元，邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟主张系因医大第二医院作虚假陈述导致鉴定不真实所造成的损失，无事实及法律依据，不予支持。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟护理费140.00元；二、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟交通费60元；三、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟住院伙食补助费60元；四、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟营养费30元；五、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟死亡赔偿金69178.50元；六、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟精神损害抚慰金15000元；七、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟丧葬费11381.40元；八、自本判决生效之日起十日内，天津医科大学第二医院赔偿邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟鉴定费1050元；九、驳回邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2532元，减半收取1266元，由邢效英、冯大伟、冯仲伟、冯新伟负担991元，天津医科大学第二医院负担275元。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，一审法院查明事实清楚，本院予以确认。本院认为，关于上诉人在一审提交的危重患者护理记录是否应予采信的问题，患者于2017年8月11日就诊，8月12日死亡，后被上诉人立案起诉，在经历了诉前医疗调解、鉴定材料质证、天津市医学会召开鉴定会等程序后，上诉人于2020年9月3日首次向一审法院提交该记录，且无其他收费明细等证据佐证，故一审法院未予采信该证据并无不当，本院予以维持。现上诉人医大第二医院提供的证据不足以证明原审期间所做医疗损害鉴定程序违法或结论不真实，对一审法院依法委托作出的鉴定结论应予采信。上述鉴定报告中已载明“医方在诊疗行为存在缺陷，不能排除与病人死亡无因果关系，其原因力为次要原因。”故对上诉人在二审期间就患者死亡与医方有无因果关系进行补充鉴定的申请，本院不予准许。一审法院认定各项损失数额并无不当，确认赔偿比例适当，本院予以维持。综上所述，医大第二医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费769元，由上诉人天津医科大学第二附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 胡 浩审判员 高卓见审判员 庞 振二〇二一年六月二十二日法官助理张娜书记员李萍