河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终6881号上诉人（一审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院。法定代表人：谢峻，该院院长。委托诉讼代理人：齐青杰，北京市中创（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔少杰，北京市中创（郑州）律师事务所实习律师。被上诉人（一审原告）：刘伟灵，女，汉族，1967年5月24日出生。被上诉人（一审原告）：孙保玲，女，汉族，1935年3月26日出生。被上诉人（一审原告）：周冬，男，汉族，1990年4月27日出生。被上诉人（一审原告）：周斌，男，汉族，1991年11月7日出生。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：温延华，河南宇法律师事务所律师。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：许帅，河南宇法律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：周瑜，女，汉族，1983年12月25日出生。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院（以下简称九八八医院）因与被上诉人刘伟灵、孙保玲、周斌、周冬、周瑜医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院（2021）豫0102民初1364号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。九八八医院上诉请求：1、请求依法撤销一审判决第一项，改判其按60%的责任比例承担赔偿数额，即287,968.81元；2、判令本案一审、二审诉讼费用由刘伟灵、孙保玲、周斌、周冬、周瑜承担。事实和理由：一审法院判决其按80%的比例承担赔偿责任，明显过高，应按60%的比例承担赔偿责任。1、其对周天义的诊疗行为符合医疗规范。根据河南医鉴［2020］05号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论，虽然鉴定结论为其承担主要责任，但并不意味着其就应当承担过高的赔偿责任比例。结合病历及河南医鉴［2020］05号医疗事故技术鉴定书七、分析意见可知，周天义在入住其处时，已经64岁高龄。既往也存在高血压病史，并有长期饮酒史。在2019年11月13日进行“左侧股骨转子骨折闭合复位+内固定术”，术后周天义出现言语错乱，谵妄表现。之后，给予奥氮平5mg口服，但是效果较差。15日经会诊给予氟哌利多等应用，但是疗效欠佳。且因周天义术前具有长期大量饮酒史，需考虑酒精戒断综合征，给予对症支持治疗。19日患者各项生命体征平稳，戒断与谵妄症状改善，无强烈拮抗行为，患者家属要求转出重症监护室，经重症监护室医师评估后转回骨科继续给予对症治疗。结合河南医鉴［2020］05号医疗事故技术鉴定书七、分析意见1,2,3,4项可知,其对周天义的治疗,诊断思路正确,治疗选药不违反医疗原则，所采用的盐酸右美托咪定维持剂量也未超出说明书的要求范围，其计量也未超过《苯二氮卓类药物临床使用专家共识》。2、其对周天义进行治疗时采用的药物剂量符合临床实践与专家共识。2017版欧洲麻醉学会《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》(临床外科杂志2018第一期32页)中指出:因酒精戒断导致术后谵妄患者,首先苯二氮类药物。2017年在《中国药物滥用防治杂志》上发表的文章《苯二氮类药物的临床使用》,这篇文章为全国多家精神卫生方面权威医院、专家制订的专家共识,该文章指出“酒精戒断的治疗均应掌握个体化用药原则,必要时可快速大量给药”，这也证明，说明书的用量限制只是相对的。美国药物成瘾学会的酒精戒断临床管理指南(ASAMClinicpracticeguidelineonalcoholwithdrawmanagement)中也指出:“如果病人按规定用药后症状未控制,首先考虑加大剂量,其次重新评估关注等级，换药或增加辅助用药”。这句话明确指出,如果按规定的量应用药物后没有控制症状时,首先要考虑加大剂量。3、其对周天义采取的护理措施恰当、合适。根据护理等级的规定:一级护理对象:手术后或治疗期间需严格卧床的病人;生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。每小时巡视一次病人,根据患者病情,测量生命体征。二级护理的适应对象是危重期急性症状消失，大手术后病情稳定,但生活不能自理者,年老体弱或慢性病患者，普通手术后或轻型子痫。要求是每2小时巡视一次。对周天义的护理，在其术后采用的即是一级护理,并且持续监护7天，直至周天义生命体征平稳之后,才根据二级护理的要求,在第8天改为了二级护理。综上,其对周天义的诊疗行为,虽然经鉴定承担主要责任，但是其的医疗行为符合诊疗规范,用药剂量也未超出临床实践的规定与行业共识。一审法院判决其承担80%的赔偿责任,明显加重了其的负担,致使其承担了过高的责任。因此,其所应承担的责任比例应当为60%。刘伟灵、孙保玲、周斌、周冬辩称，一审判决认定事实清楚,责任划分适当,应依法驳回九八八医院的上诉请求。一、九八八医院对周天义的诊疗在用药和护理方面存在严重过失。根据河南医鉴[2020]05号医疗事故技术鉴定书第七条分析意见第3项可以看出盐酸右美托咪定药物说明书要求的配比浓度为4ug/ml,但九八八医院给周天义治疗时使用的配比浓度为8ug/ml,明显大于说明书要求的4ug/ml,根据该药说明书,过量使用会造成心动过缓、低血压甚至心跳停止。九八八医院对盐酸右美托咪定的使用不规范。根据河南医鉴[2020]05号医疗事故技术鉴定书第七条分析意见第4项可以看出地西泮药物说明书记载该药24小时内最大用药量不得超过40-50mg,而九八八医院在2019年11月20日18时40分至次日凌晨5时,10个小时的时间里给周天义用了80mg的地西泮,而根据地西泮说明书,该药使用过量会出现持续的精神错乱、严重嗜睡、抖动、语言不清、蹒跚、心跳异常减慢、呼吸短促或困难、严重乏力。该药为长效苯二氮类药,为中枢神经系统抑制药,可引起中枢神经系统不同部位的抑制,随着用量的加大,临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。而周天义长达16个小时的昏迷,直至家属发现周天义心跳、呼吸停止正是发生在超大量使用地西泮之后,九八八医院对地西泮的使用不规范。根据河南医鉴[2020]05号医疗事故技术鉴定书第七条分析意见第5项可以看出九八八医院对患者大剂量使用地西泮后未对患者病情进行详细的评估,且于2019年11月21日14时50分在患者已经发生昏迷的情况下医嘱将一级护理改为二级护理,未对患者进行持续心电监护,不符合《综合医院分级护理指导原则（试行)》规定的“对病情随时可能发生变化的患者”应行一级护理的原则,不利于对患者心率、呼吸、血氧饱和度等病情变化的严密观察,不利于及时采取诊疗措施,其护理分级管理不规范,对患者病情观察不严密。综上,九八八医院对周天义的诊疗在用药和护理方面存在严重过失。二、九八八医院药物应用及管理不规范,护理分级管理不规范,是导致周天义昏迷、心跳呼吸骤停,引起缺血缺氧性脑损伤并使周天义一直处于植物人状态直至死亡的直接原因。根据河南医鉴[2020]05号医疗事故技术鉴定书第七条分析意见第6项、第8项可以看出,九八八医院药物应用及管理不规范,导致周天义昏迷直至心跳呼吸骤停,护理分级管理不规范,导致未及时发现周天义病情变化,致使心跳呼吸骤停后引起缺血缺氧性脑损伤并使周天义一直处于植物人状态直至死亡。周天义植物人状态是因为缺血缺氧脑损伤造成的，而出现缺血缺氧性脑损伤正是由于九八八医院的用药、护理过错造成的,九八八医院的过错是导致周天义死亡的直接原因。三、九八八医院的医疗过失明显严重,周天义呈植物人状态在ICU治疗长达一年三个月直至死亡,本医疗事故给周天义及其家人带来了巨大的人身和精神损害,一审判决责任划分适当。综上,一审法院认定事实清楚、责任划分适当,请求贵院依法驳回九八八医院的上诉请求。周瑜辩称，一审判决正确，应予以维持。刘伟灵、孙保玲、周斌、周冬、周瑜向一审法院起诉请求：一、确认九八八医院在对周天义的治疗、护理过程中存在医疗过错、构成医疗事故。二、判令九八八医院赔偿其损失669,265.2元(截止2021年1月27日:医疗费26,591.65元、住院伙食补助费19,890元、护理费51,069.56元、交通费7,956元、营养费7,956元、残疾赔偿金492,493.96元、精神抚慰金59,323.15元、医疗事故技术鉴定费2,000元、鉴定材料复印费1,984.86元);后续治疗费用及相关损失待金额确定后另行主张。三、本案诉讼费用由九八八医院承担。诉讼中,其将第二项诉讼请求变更为:判令九八八医院赔偿其损失714,722.8元。一审法院认定事实：周天义于2019年11月12日因左髋部摔伤被送至九八八医院处住院治疗，九八八医院于2019年11月13日对周天义实施手术治疗，术后周天义出现谵妄症状，2019年11月21日发生昏迷。后于2019年12月30日出院，于2021年2月14日呼吸衰竭死亡。治疗费用502,649.10元尚欠缴九八八医院，刘伟灵支付医药费29,546.28元、鉴定费2,000元、病历复印费2,205.4元，此外，办理丧葬相关费用均由刘伟灵支付。河南省医学会2020年9月16日出具河南医鉴【2020】05号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析意见：1、根据患者受伤史、症状、体征、专科体检及影像学检查结果，医方诊断患者“左股骨转子间骨折”等正确，患者有明确手术适应症，无手术禁忌症，选择行“左侧股骨转子骨折闭合复位＋内固定术”，手术方式选择正确。2、术后第一天（11月14日）患者出现言语错乱，医方考虑为术后谵现，给予奥氮平片5mg口服效果差，15日请神经外科、心外科医师会诊后，给予氟哌利多等应用，效果欠佳，继转入心外ICU进一步观察，同时因患者术前有长期大量饮酒史（注：患者妻子鉴定会陈述：每天饮酒约500ml），因病突然戒酒，医方考虑酒精戒断综合征，给予右美托咪定、地西泮等对症支持治疗，医方诊断思路正确，治疗选药不违反医疗原则。3、11月15日患者因谵妄不能配合治疗而自行下地走动，同时出现胡言乱语症状，为避免骨折部位再次出现断裂情况，医方给予0.9％氯化钠注射液50ml＋盐酸右美托咪定注射液400ug注射泵入镇静处理，20时ICU特护记录显示盐酸右美托咪定注射液静滴量为每小时5ml。患者体重93公斤，经换算盐酸右美托咪定注射液维持剂量为0.43ug／kg／h（400ug＋50x5÷93），右美托咪定说明书要求维持剂量为0.2-0.7ug／kg／h。医方所用维持剂量未超出说明书要求范围，但其配比浓度为8ug／ml（400ug÷50ml），明显大于说明书要求的4ug／ml，其用药不规范。4、术后第一天患者出现谵妄、酒精戒断综合征表现，医方先后给予奥氮平、氟哌利多、盐酸右美托味定等药物对症治疗效差，2019年11月20日转入神经内科，20日18时40分至次日凌晨5时，医方三次给予地西洋药物共计80mg静滴，其剂量虽未超过《苯二氮卓类药物临床使用专家共识》推荐的对酒精戒断综合征患者使用的最大剂量，但超过了地西泮药物说明书24小时内总量40-50mg的剂量要求。依照广东省药学会《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》（原卫生部卫办医管函直室区堂会区里技本201279号文件转发了该共识）要求，“超说明书用药申请应经医院药事管理委员会及伦理委员会批准”，医方未履行申请报批手续（医方病历中未见按程序申请、报经原审法院药事管理及伦理委员会批准的记录），其药物应用管理不规范。5、《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫生部卫医政发200149号）第二章分级原则第九条：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者：（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者：（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。该患者术后发生谵妄，11月20日转入神经内科后，因仍有谵妄状况，言语混乱，烦躁，医方从20日18时40分至次日凌晨5时超说明书给予地西泮治疗但医方医嘱为二级护理，未行心电监护，不符合《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定的“对病情随时可能发生变化的患者”应行一级护理的原则，不利于对患者心率、呼吸、血氧饱和度等病情变化的严密观察，不利于及时采取诊疗措施，其护理分级管理不规范，对患者病情观察不严密。6、11月21日18时42分由家属发现患者呼吸停止，紧急呼叫，医务人员立即至患者床旁，触摸大动脉搏动消失，虽然立即给予胸外心脏按压、气管插管等抢救治疗后，患者恢复心音及部分自主呼吸，经持续治疗至今，患者仍呈植物状态。患者植物状态为心跳呼吸骤停引起缺血缺氧性脑损伤所致。7、过失行为：①医方药物应用及应用管理不规范：②医方对患者护理分级管理不规范，病情观察不严密。8、因果关系：医方超说明书使用镇静药物，用药后未严密观察病情，未及时发现病情变化，导致患者心跳呼吸骤停引起缺血缺氧性脑损伤的过失行为与患者目前呈植物状态的损害后果之间有因果关系。9、责任程度：患者高龄，有高血压、陈旧性脑梗塞、长期饮酒史，为术后谵妄发生的高危因素，故医方承担主要责任。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。另查明，周天义去世时，第一顺序继承人分别为母亲孙保玲、妻子刘伟灵、女儿周瑜、继子周冬、继子周斌。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本起医疗事故争议经河南省医学会组织专家鉴定，作出了鉴定意见书，双方当事人对鉴定意见书的真实性均无异议。一审法院对该经鉴定结果予以采纳。结合鉴定中分析九八八医院过失程度，并且术后周天义一直处于昏迷状态，以至于2021年2月去世，一审法院酌定九八八医院承担本次医疗事故80％责任。对于刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜主张的各项费用：1．关于医疗费的问题。刘伟灵已支付29,546.28元，九八八医院应承担23,637.02元；未支付医药费502,649.10元，刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜应承担100,529.82元。2．周天义于2019年11月12日入院，出院时属于昏迷状态，生活完全不能自理，于2021年2月14日去世。刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜诉请护理费、住院期间营养费、住院伙食补助费应按460天计算，九八八医院答辩时予以认可，一审法院予以采纳。护理费59,054.8元，住院期间营养费9,200元，住院伙食补助费23,000元，共计91,254.8元，九八八医院承担73,003.84元。3．关于交通费的问题。周天义于2019年12月30日出院，住院48天，刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜诉请按460天，每天20元计算，没有事实依据。一审法院按住院天数及其他情况酌定按65天计算，共计1,300元，九八八医院承担1,040元。4．关于丧葬费的问题。依据规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准68,305元／年，以六个月总额计算，丧葬费用为34,152.5元，九八八医院应承担27,322元。5、关于死亡赔偿金的问题。周天义1955年11月18日出生，死亡时间为2021年2月14日。死亡时已年满55周岁，按照法律规定应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按20年计算。但60周岁以上的年龄每增加一年，减少一年，因此本案死亡赔偿金应按15年计算，计521,255.10元，九八八医院承担417,004.08元。6、其他各项支出费用。鉴定费2,000元；档案复印费2,205.4元。合计4,205.4元，九八八医院承担3,364.32元。7、关于精神损害抚慰金的问题。刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜未能举证证实其诉求的精神损害抚慰金的计算标准，故对其主张的计算标准不予支持，一审法院酌定精神损害抚慰金为80,000元。8、关于刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜要求九八八医院支付误工费的问题，没有法律依据，一审法院不予支持。综上，护理费、住院期间伙食补助费、营养费等各项费用共计545,371.26元，应由九八八医院支付给刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜，100,529.82元医药费由刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜支付给九八八医院，另外九八八医院应支付刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜精神抚慰金80,000元。综上，九八八医院应再支付刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜524,841.44元，因刘伟灵已先行支付医药费29,546.28元以及办理丧葬事所花费的费用，应从上述款项中优先支付。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十一条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：一、九八八医院于判决生效后十日内赔偿刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜524,841.44元（刘伟灵先行支付的医药费29,546.28元以及丧葬费34,152.5元应从上述款项中优先支付）；二、驳回刘伟灵、孙保玲、周冬、周斌、周瑜的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取计5,247元，由九八八医院负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本案系医疗损害责任纠纷，由于医疗案件的专业性，本案判决结果需参考鉴定意见。本起医疗事故争议在一审时经河南省医学会组织专家鉴定，作出了鉴定意见书，双方当事人对鉴定意见书的真实性均无异议。本院对该鉴定结果予以采信。结合鉴定结果中九八八医院的过失程度，一审法院酌定九八八医院承担本次医疗事故80%责任并无不当。综上所述，中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,854.00元，由中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院负担。本判决为终审判决。审判员  王胜利二〇二一年六月十五日书记员  黄秋菊