黑龙江省大庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑06民终1272号上诉人（原审原告）：彭国辉，男，1967年6月25日出生，汉族，住大庆市。上诉人（原审原告）：魏德容，女，1938年7月4日出生，汉族，住大庆市让胡路区。二上诉人共同委托诉讼代理人：王红梅，黑龙江德论律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第五医院，住所地大庆市开发区建设路241号。法定代表人：张峰，该医院院长。委托诉讼代理人：段伟，女，该医院职工。委托诉讼代理人：姜忠宝，黑龙江中庆律师事务所律师。原审原告彭国辉与原审被告哈尔滨医科大学附属第五医院（以下简称哈医大五院）医疗损害责任纠纷一案，黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院于2020年3月15日作出（2018）黑0691民初166号民事判决；判后，原审原告彭国辉不服，向本院提起上诉，本院受理后，于2020年6月28日作出（2020）黑06民终939号民事裁定，将本案发回黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院重审；黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院重审后，魏德容于2020年10月16日申请作为原告参加本案诉讼，黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院依法予以准许，并于2020年12月29日作出（2020）黑0691民初2501号民事判决。彭国辉、魏德容不服，向本院提起上诉。本院于2021年4月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。彭国辉、魏德容上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持彭国辉、魏德容上诉请求，由哈医大五院赔偿彭国辉、魏德容医疗损害赔偿金共计664,210元；二、哈医大五院退赔彭国辉、魏德容医疗费19,083元；三、鉴定费12,900元由哈医大五院承担。以上共计696,193元，一审支持69,611.38元，不服判决金额626,581.62元；四、诉讼费哈医大五院承担。事实和理由：一、一审判决认定的事实不清。1.何贤清于2017年1月23日出现头疼、头晕、头胀并且伴有恶心、呕吐后前往哈医大五院诊治但未入院治疗，并拍了CT片子，患者的病历和死前拍的脑血管照影提示，患者并无脑血管畸形、血管瘤等症状，因此根本就不是脑供血不足，是哈医大五院错误诊断，在患者已经出现脑出血的前提下，继续用增加脑供血的药物导致的结果。2.何贤清2017年1月23日就已经出现脑出血，但是哈医大五院没能发现，一审鉴定机构也没能发现。正是哈医大五院错误诊断为脑供血不足，还给患者处方开具增加脑供血药物，导致后续的严重后果，所以何贤清的死亡结果与哈医大五院的误诊误治存在直接因果关系。二、在一审鉴定书中签字的三名司法鉴定人不具备被鉴定主要疾病所属学科相关的专业经历和副高级以上技术职称，因此鉴定意见违反了《黑龙江省司法鉴定管理条例》规定，不具有合法性，法院不应该采纳。1.鉴定人员系法医学专业而不是脑外科、神经外科和影像学专业医生。司法鉴定人员不但要有鉴定人资质证，鉴定受理后，还要根据不同领域选聘具有该领域专业知识的鉴定人，可是本案鉴定人却某名法医学专业的鉴定人，鉴定过程中没有影像学和脑外科、神经外科专业具有副高职职称的专业人员参加。2.该鉴定违反《黑龙江省司法鉴定管理条例》第二十九条规定“司法鉴定机构受理鉴定委托后，应当指派本机构两名以上具有相关专业司法鉴定事项执业资格的司法鉴定人进行鉴定。实施医疗损害司法鉴定，应有一名以上司法鉴定人具有与被鉴定主要疾病所属学科相关的专业经历和副高级以上技术职称”。所以，即便司法鉴定机构有司法鉴定资质，但是三名鉴定人没有影像学、神经外科专业经历，更没有该专业领域副高职技术职称。因此，三名鉴定人出具的鉴定意见违反了法律规定，该鉴定属于无效鉴定。3.即使如鉴定人陈某，该鉴定书的鉴定意见有“脑外科专家会诊”，但是在庭审中鉴定人拒绝提供“专家会诊”的相关材料和信息材料，所以鉴定人的解释没有证据支持，专家意见不是保密文件，更不涉及专家的隐私。彭国辉、魏德容有理由怀疑给鉴定机构提供“专家意见”的来源还是哈医大五院，或者是没有医师资格证的人员，还可能是实习生等。本案鉴定类别是诊疗行为对错的判断分析，涉及专科临床知识，因此，案涉司法鉴定的产生属于非专业鉴定人做出临床专业的鉴定，不具有科学性，准确性，更不具备合法性。4.根据民事诉讼证据规则第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议，申请重新鉴定，提出证据证明存在：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形的，人民法院应予准许。本案一审采信的鉴定意见具备上述全部四点问题，因此重新鉴定的请求应该得到法院的支持。三、彭国辉、魏德容对原鉴定的意见，通过专家证人证实，且提出了合法依据和合理理由，专家证人的意见应该得到法庭采纳，此案件一审法院不予重新鉴定是错误的。综上，鉴定是解决医患纠纷的基础，两次庭审，两次专家证人出庭证实，都清楚的看到患者何贤清是因哈医大五院误诊误治导致的死亡后果，因此申请二审法院重新鉴定，并撤销一审判决，依法改判，支持上诉请求。哈医大五院辩称，一、原审认定事实清楚，证据充分。彭国辉、魏德容申请专家证人出庭，该专家证人当庭说明了根据病历的结论倒推患者可能1月23日就出现脑出血。对于这种倒推方式不符合诊疗常规，对于可能存在的事实也是一种猜测。鉴定意见书第一页当中的鉴定材料第4项，影像学片6张（原审原告证据7），可以清楚地看到鉴定人已将2017年1月23日的CT片作为鉴定材料使用，该鉴定程序合法，分析说明也非常明确，死亡原因主要是患者自身疾病导致，即高血压性脑出血术后并发脑干出血，致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。脑干出血的危险性大，死亡率非常高。2017年1月29日13时许，哈医大五院门诊病历显示，患者没有按照医生建议住院治疗和查脑功能弥散成像，1月29日晚住院后21:01分医生下达头颅CT医嘱，22:24分有头部核磁医嘱。但家属因入院前曾有两次头颅CT和核磁影像检查，拒绝复查头颅CT（详见病历首次病程记录第2页诊疗计划2及30日责任主治医师查房记录）。因此，医方仅存在1月29日13时许接诊时没有取得患者签字，治疗措施欠积极，告知不充分的不足，属于患者的死因构成中的轻微因素，原因力为5-10%。二、司法鉴定程序合法，应予采信。司法鉴定的目的就是就案件当中的专门性、技术性问题委托具有合法资质的鉴定机构和鉴定人出具专业性的鉴定意见，本案的鉴定是彭国辉、魏德容要求委托省外鉴定机构，由法院委托，双方参加的司法鉴定，程序合法，司法鉴定科学研究院，是位于上海的由司法部设立国家级司法鉴定机构，在国内具有权威性。在司法鉴定意见出具后，彭国辉、魏德容要求法院自行组织人员再次对本案的医疗技术性问题提出意见或者重新鉴定，于法无据。如果开此先河，凡是当事人对鉴定意见不满意的都会提出如此无理要求。因此，当事人的无理请求应予驳回。本案的门诊手册和住院病历都作为鉴定材料提交给了鉴定机构，说明彭国辉、魏德容对真实性是认可的，特别是住院病历是双方封存的，在一审法庭当庭拆封，彭国辉、魏德容对真实性没有异议。二审又提出病历不真实，这种出尔反尔的行为，完全违背诚实信用的原则。三、一审判决按照10%的比例确定责任比例，完全照顾了患者的利益，应按5%的比例确定。本案发回重审的理由是原审主审法官堂弟在医院工作，应当回避，对于上述事实彭国辉一方早就明确知晓，却在二审过程中提出回避申请，明显是在缠讼，而原审法官根据鉴定意见按照10%的最高责任比例判决，与本案实际案情不符。根据病历和门诊手册记载，何贤清在门诊和住院期间均存在拒绝按照医生建议和医嘱配合治疗的行为，医院又无法强制患者签字，应当相应减轻医方的责任比例，因此，应按5%的比例确定医院的责任比例。一审法院认定事实：2017年1月23日23时32分，何贤清因头疼伴恶心呕吐2天到哈医大五院急诊科诊疗，哈医大五院医生要求何贤清颅脑螺旋CT平扫后未见异常，予以急诊留观并注射天麻素、甘露醇等药物缓解患者症状。2017年1月29日13时13分，何贤清因头晕头胀再次到哈医大五院神经内科门诊诊察，医生诊断为脑供血不足，出具诊疗意见为口服降压解血管痉挛药物治疗，建议查脑功能弥散成像、入院治疗，并开处方药。2017年1月29日20时32分，何贤清因头晕头胀再次至哈医大五院急诊科治疗，医生诊断为高血压，出具诊疗意见为建议查头颅CT，何贤清家属要求住院调整血压，故予心内科住院治疗。2017年1月29日20时52分何贤清入院，22时27分哈医大五院神经内科会诊意见为头晕待查、脑供血不全、高血压病，建议病情变化时复查CT，进一步行头颅核磁共振检查。2017年1月30日晚23时44分护士查房发现何贤清意识障碍，呼之不应，报告值班医生后经追问家属，得知发现何贤清22时左右即出现双下肢运动障碍未予重视，遂立即请神经外科会诊，急查头颅CT，诊断为蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，于2017年1月31日凌晨1时16分转入神经外科就诊后立即实施了头部外科手术，术后未好转，于2017年1月31日22时15分临床死亡。彭国辉为何贤清丈夫，魏德容为何贤清母亲，二人认为哈医大五院的诊疗行为存在过错，故诉至法院，要求哈医大五院赔偿死亡赔偿金583,820元、丧葬费30,390元、精神损害赔偿金5万元、医疗费19,003.83元、鉴定费12,900元，合计696,113.83元。在原一审审理中，彭国辉申请司法鉴定，经高新法院委托，司法鉴定科学研究院出具司鉴院［2019］病鉴字第385号司法鉴定意见书，认为哈医大五院对患者何贤清的诊疗措施欠积极、告知欠充分的医疗不足，导致患者未能尽早收入院规范治疗，对患者何贤清的医疗行为存在一定医疗过错，与患者死亡之间存在一定因果关系，属于死因构成中的轻微作用因素，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度（原因力）为5%-10%。彭国辉交纳鉴定费12,900元。重审中，经彭国辉、魏德容申请，鉴定人张某出庭接受询问，证实鉴定依据病历材料、哈医大五院头颅检查报告单以及影像学片子，鉴定过程中聘请了相关的神经外科、神经内科专家对影像片和病史材料进行了会诊，没有发现2017年1月23日头颅CT有硬膜下出血情况。彭国辉、魏德容支出鉴定人出庭费用3756.10元。另查明，何贤清父亲何忠富已先于何贤清去世，女儿彭琛不参加本案诉讼，同意父亲彭国辉作为原告进行诉讼，对诉讼内容予以认可。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案系医疗损害赔偿纠纷，应适用过错责任原则。本案中，经司法鉴定机构鉴定，哈医大五院的诊疗行为存在一定的过错，故其应当承担相应的赔偿责任。关于彭国辉、魏德容对该鉴定结论不认可并申请重新鉴定的主张，因该鉴定系法院依法委托有鉴定资质的机构并在当事人到场的情况下做出的鉴定结论，鉴定程序合法、鉴定依据充分、鉴定意见准确，彭国辉、魏德容的该项主张不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，不予支持。关于彭国辉、魏德容主张，何贤清于2017年1月23日即有脑出血症状而哈医大五院未能诊查，是导致何贤清病情加重并死亡的直接原因，虽然申请的专家证人出庭称2019年1月23日的脑部CT可以看出少量出血，但该主张与鉴定意见明显不一致，且未提交其他证据予以支持该结论，故彭国辉、魏德容的该项主张缺乏事实和法律依据，不予支持。关于彭国辉、魏德容主张病历存在更改的问题，其亦未提交证据加以证实，故对于该主张不予采信。关于彭国辉、魏德容主张的赔偿标准，因哈医大五院无异议且符合法律规定，依据司法鉴定意见书酌定由哈医大五院赔偿彭国辉、魏德容损失的10%，即64,611.38元。关于彭国辉、魏德容主张的精神损害抚慰金，因哈医大五院的诊疗行为与何贤清的死亡结果存在因果关系，故酌定哈医大五院赔偿彭国辉、魏德容精神损害抚慰金5000元。彭国辉、魏德容诉讼请求正当部分，予以支持，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，判决：一、哈医大五院于判决生效之日起十日内赔偿彭国辉、魏德容各项损失共计69,611.38元；二、驳回彭国辉、魏德容的其他诉讼请求。案件受理费10,761元，由原告彭国辉、魏德容负担9685元，由被告哈尔滨医科大学附属第五医院负担1076元。鉴定人出庭费用3756.10元，由彭国辉、魏德容负担。二审过程中，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审基本一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据我国侵权责任法第五十四条规定，哈医大五院应当对其在诊治患者何贤清过程中存在的医疗过失行为承担相应的赔偿责任。而对于医方在对患者治疗过程中是否存在医疗技术过失等情况，属于医学专业领域中的问题，人民法院无权直接认定或评判，应当依据具有专业鉴定资质的鉴定机构所作出的鉴定意见及结论，结合纠纷发生之时本地的医疗水平、医院在诊治过程中是否尽到高度注意义务等情况进行综合认定。本案二审双方所争议的焦点问题即案涉鉴定结论能否作为本案判决的依据。对此，本院认为，本案一审过程中，法院依法定程序委托上海司法鉴定科学研究院对何贤清于2017年1月23日在哈医大五院就诊及其后的诊治过程进行鉴定。虽彭国辉、魏德容主张该鉴定结论不应采信，但一审过程中，鉴定人员已出庭接受双方当事人及法庭的询问并做出回答。关于鉴定人员是否具备相关鉴定资质问题，本院认为，案涉医疗行为是否存在医疗过错系由本省之外的上海司法鉴定科学研究院进行鉴定，因该鉴定机构并非本省鉴定机构，《黑龙江省司法鉴定管理条例》属地方性法规，仅能约束本省内的鉴定机构及鉴定人员，对省外鉴定机构是否具备鉴定资质，则应按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》进行认定，根据该规定，本案不存在鉴定人不具有从事委托鉴定事项执业资格的情形，故彭国辉、魏德容认为鉴定人员不具备鉴定资质的理由并不充分，本院不予支持。根据案涉鉴定意见书的鉴定结论，哈医大五院在对患者何贤清诊治过程中存在一定医疗过错，该过错行为在患者死因构成中的原因力为5%-10%。故一审判令哈医大五院承担因何贤清死亡造成全部损失的10%的赔偿责任，较为适宜，本院二审予以维持。关于彭国辉、魏德容主张哈医大五院退赔医疗费及承担鉴定费的请求，因一审判决中已予综合论述并进行了分配，无明显失当，本院二审不予调整，对彭国辉、魏德容该项上诉请求不予支持。综上所述，彭国辉、魏德容的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,066元，由上诉人彭国辉、魏德容负担。本判决为终审判决。审判长  孙文斌审判员  杨 阳审判员  李 丹二〇二一年六月十八日法官助理刘晓航书记员于璐