江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏04民终1988号上诉人（原审原告）：江苏常力电器有限公司，住所地常州市武进区礼嘉镇工业园区。法定代表人：王立新，该公司总经理。委托诉讼代理人：何建宇，江苏远舟律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：华泰财产保险有限公司常州中心支公司，住所地常州市天宁区关河东路66号九洲环宇商务广场1416室。负责人：蒋勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：程成，男，该公司职员。上诉人江苏常力电器有限公司（以下简称电器公司）因与被上诉人华泰财产保险有限公司常州中心支公司（以下简称华泰公司）责任保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2020）苏0402民初4115号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。电器公司上诉请求：1、撤销常州市天宁区人民法院（2020)苏0402民初4115号民事判决，发回一审法院重审或依法改判被上诉人赔偿保险金373670.7元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决认定部分事实不清。具体分述如下：1、上诉人与被上诉人均认可签订的保险合同合法有效，一审法院对此也确认。因此，被上诉人应当按照保险合同的约定履行赔偿保险金的义务。一审法院判决对赔偿范围根本不是依据保险单和合同条款来确定，而是依据法官的个人想法来自由裁量。究其原因，是因为在保险单上并未有对伤残情况下的赔偿范围进行明确约定。根据保险单上记载，人身意外伤害身故/伤残的每人赔偿限额是50万元，但在其后面的备注栏中并没有对该50万元责任限额包括哪些赔偿项目进行明确说明。而在华泰财产保险公司雇主责任保险条款（2009-B)第四条中的赔偿标准表第2条中又明确约定：永久性伤残的赔偿标准是“被保险人的雇员自意外事故发生之日起365天内被鉴定为永久性伤残，保险人将根据其永久性伤残等级，以永久性伤残级别表中对应的百分比乘以本保单明细表所列之永久性伤残责任限额（以下简称为残疾责任限额）予以赔偿”。因伤者傅荣仙伤残等级为一级，据此，被上诉人应当按照500000*100%=500000元的金额予以赔偿上诉人。鉴于上诉人一审起诉时仅向傅荣仙支付了373670.7元，上诉人要求被上诉人暂时先赔偿保险金373670.7元符合合同约定。2、一审法院仅支持上诉人20000元的医疗费没有事实依据。诚然，在保险单中意外伤害医疗的每人赔偿限额为20000元，但这是在伤者仅仅是受伤的情况下被上诉人应当赔偿的医疗费限额。当伤者己经构成伤残的情况下，被保险人就应当在人身意外伤害身故/伤残限额内进行赔偿。被上诉人作为专业的保险公司，首先没有在承保时对各项赔付内容对上诉人进行明确说明，也没有在保险单上对人身意外伤害身故/伤残限额的赔偿项目进行注明，更没有在保险单和保险条款上的人身意外伤害身故/伤残限额的赔偿项目中排除医疗费用。上诉人根据保险单的内容和保险条款的约定，对人身意外伤害身故/伤残限额的理解就是一级伤残赔偿50万元，二级伤残赔偿45万元，三级伤残赔偿40万元，四级伤残赔偿35万元，以此类推。既然伤者傅荣仙被鉴定为一级伤残，则被上诉人就应当赔偿50万元。二、一审法院适用法律错误。华泰财产保险公司雇主责任保险条款（2009-B)第四条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内从事保险合同所载明的与保险人的业务有关的工作时（包括上下班途中发生机动车事故）遭受意外事故或首次发现且确认患与业务有关的职业病，并自意外事故发生之诶起365天内因该职业病直接导致永久性伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同约定以及赔偿标准表负责赔偿”。上诉人对此条款的理解是，当上诉人的雇员因工伤被鉴定为伤残时，依据法律规定应当由上诉人承担的经济赔偿责任，由被上诉人负责赔偿。《中华人民共和国保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据上述规定，该格式保险条款应当作出有利于上诉人的解释，即当上诉人的雇员因工伤被鉴定为伤残时，依据法律规定应当由上诉人承担的经济赔偿责任，由被上诉人负责赔偿。常州市武进区人民法院作出的（2020)苏0412民初1484号民事判决，判决上诉人应当承担各项费用，其中的医疗费200197.7元也在上诉人的赔偿范围之内。上诉人在支付傅荣仙赔偿款373670.7元后依法向被上诉人要求赔偿保险金373670.7元符合法律规定。一审法院没有依据《中华人民共和国保险法》第30条之规定判决支持上诉人的一审诉请，属于适用法律错误。综上所述，一审法院认定基本事实不清，且适用法律错误。请求二审法院秉公审理，依法裁决。华泰公司辩称，被保险人在我司购买了老板安心雇主责任险，在保单中明确约定赔偿项目意外伤害医疗（医疗费）每人赔偿限额为2万元，人身意外伤害身故/伤残每人赔偿限额50万元。我司虽然对劳动能力鉴定结论前的生活护理费16200元、交通费800元及住院伙食补助费1920元有异议，因为这三项不在我司的保单约定内，但我司对一审判决无异议。电器公司向一审法院起诉请求：1、要求判令被告支付保险金373670.7元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：电器公司在华泰公司处投保了一份《雇主责任保险》，被保险人为电器公司，保险期间为2018年4月5日0时至2019年4月5日0时止，投保雇员总数为96人，傅荣仙在雇员名单中，伤亡限额为每人500000元，医疗费限额为每人20000元，每次事故医疗费绝对免赔额100元。上述伤亡限额并未对保护何种项目及限额再进行约定。2018年10月20日，傅荣仙在上班途中受伤。2019年6月6日，傅荣仙被常州市武进区人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年7月20日，经常州市劳动能力鉴定委员会评定其伤残等级为一级，其生活自理障碍等级为符合完全生活自理障碍。傅荣仙因工伤保险待遇纠纷向常州市武进区人民法院起诉电器公司。2020年6月19日，常州市武进区人民法院作出（2020）苏0412民初1484号民事判决，判决电器公司应当承担各项费用：1、支付医疗费200197.7元，住院伙食补助费1920元，生活护理费（至劳动能力鉴定结论前）16200元、一次性伤残补助金107649元、交通费800元，共计326766.7元；2、自2019年8月起，按常州地区上年度职工月平均工资（现行规定为7216元/月）的50%每月支付傅荣仙生活护理费。该判决书现已生效。2020年8月7日，电器公司向傅荣仙分两笔支付了326766.7元和46904元（2019年8月-2020年8月共13个月生活护理费，3608*13=46904元）。因电器公司不同意华泰公司的理赔方案，故诉至法院。上述事实有保险合同、判决书、支付凭证及当事人庭审陈述等证据证实。一审法院认为，电器公司与华泰公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定全面履行义务。电器公司作为被保险人在履行完赔偿义务后，可向华泰公司要求理赔。关于损失部分，现电器公司依法已赔偿医疗费200197.7元，但医疗费限额仅20000元，且华泰公司愿意按20000元赔偿，法院予以确认，超出部分不予支持。关于电器公司按照判决书已赔偿的住院伙食补助费1920元、生活护理费（至劳动能力鉴定结论前）16200元、一次性伤残补助金107649元、交通费800元和后续护理费46904元，因保险单和保险条款的伤残限额中并未对上述项目进行区分，故法院确认华泰公司在伤残部分限额500000元中进行赔偿，华泰公司的相关抗辩法院不予采纳。综上，判决：一、华泰财产保险有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内向江苏常力电器有限公司支付保险理赔款193473元。二、驳回江苏常力电器有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6909元，由江苏常力电器有限公司负担3000元，由华泰财产保险有限公司常州中心支公司担3909元。二审中，双方均未提交新证据。双方对一审查明的事实无异议。本院二审查明的本案基本事实与一审一致。本院认为，华泰公司向电器公司出具《“老板安心”雇主责任保险单》，双方之间的保险合同成立，电器公司投保具有保险利益，保险合同合法有效，双方均应依约履行。根据保险合同约定，意外伤害医疗的每人赔偿限额为20000元，每次事故绝对免赔额为100元，华泰保险在一审中自述“免赔不用扣”，故一审认定理赔医疗费20000元符合合同约定。关于永久性伤残责任限额，一级伤残按照100%的比例赔偿500000元。虽然华泰公司陈述劳动能力鉴定结论前的生活护理费16200元、交通费800元及住院伙食补助费1920元依据工伤的相关规定不在赔偿范围内，但保险合同并未对500000元的伤残限额进行具体理赔项目的明确约定，且雇主责任保险的保险责任范围系依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，故根据“格式合同条款存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释”原则，一审将电器公司按照判决书已赔偿的除医疗费以外的其余费用在永久性伤残责任限额中进行理赔，并无不当。综上，电器公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3904元，由江苏常力电器有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 佳审判员 周韵琪审判员 张 梅二〇二一年六月十六日书记员 周嘉怡