海城市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0381民初3032号原告王影，女，汉族，无业，户籍所在地为海城市，现居住于海城市荒岭回迁楼。委托代理人李洪涛，辽宁明岳律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司，统一社会信用代码为91210300742779447J，住所地为鞍山市铁东区烈士山街3号。负责人李化坤，该支公司总经理。委托代理人杨欢，中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司法律合规部工作人员。原告王影诉被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下称平安人寿鞍山支公司）保险纠纷一案，本院于2021年4月1日立案受理后，依法由审判员周晓芳适用简易程序于2021年5月21日公开开庭进行审理。原告王影及其委托代理人李洪涛到庭参加诉讼，被告平安人寿鞍山支公司经本院准许书面答辩、举证与质证。本案现已审理终结。原告王影诉称，2015年6月13日，原告的丈夫马鹏程与被告签订“平安鑫盛终身寿险”主险保险合同即鑫盛提前给付重大疾病、健享人生住院费医疗、住院日额医疗、豁免保险费重大疾病等附加险保险合同，马鹏程为投保人，原告为被保险人及生存保险金受益人。其中，附加鑫盛提前给付重大疾病保险金额为50000元；附加健享人生住院费医疗保险金限额为每份3000元，原告投保两份；附加住院日额医疗保险金为每份每日10元，原告投保5份。投保后，投保人马鹏程按保险合同的约定，逐年向被告支付保险费。2016年9月4日，原告因患脑中风，被送至海城市中医院（以下称中医院）住院治疗，医生诊断为：脑梗塞恢复期、右侧偏瘫、右侧肢体运动功能障碍、平衡功能障碍、日常生活活动能力缺陷社会参与能力降低高血压病（3级很高危）高同型半膀氨酸血症，住院27天，好转出院。依据保险合同条款，原告所患疾病发生在保险期间内，属于合同约定的重大疾病范围，被告应按合同约定向原告赔付保险金。就上述赔付事宜，原告丈夫马鹏程与被告业务人员及理赔人员多次交涉，但未获任何结果。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求支持如下诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金58550元（其中包括：平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险金50000元，平安附加健享人生住院费医疗费保险金6000元，平安附加住院日额医疗保险金2550元）；2、诉讼费用由被告承担。被告平安人寿鞍山支公司辩称，一、双方签订保险合同属实，但原告本次疾病不符合重大疾病标准。原告本次住院中医诊断为中风（缺血性）中经络，风阳上扰；西医诊断为脑梗塞恢复期、右侧偏瘫、右侧肢体运动功能障碍、平衡功能障碍、日常生活活动能力缺陷、社会参与能力下降、高血压病（3级，很高危）、高同型半膀氨酸血症。根据《平安附加鑫盛体检给付重大疾病保险合同》8.3约定，脑中风后遗症：指因脑血管的突发应变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本生活活动中的三项或三项以上。但原告本次理赔提交的资料中并无确诊已达180天的依据，且不符合上述标准，因此原告病情不符合重疾给付条件。鉴于原、被告双方对原告目前是否符合重疾标准认定不一致，因此代理人认为应当根据《民事诉讼法》第七十六条规定，委托具备资格的鉴定人根据保险合同约定的标准进行鉴定后，被告再根据鉴定结论作出相应理赔决定。二、原告住院费保险金计算无事实依据。原告在理赔过程中提交住院费用清单，记载住院期间共发生费用9907.61元，但未提供发票，无法确定是否有医保报销费用，因此无法根据费用清单计算住院保险费用，需要原告提供相对应发票后通过我公司理赔系统进行计算后再行确认。同时票据丢失属原告个人过错导致，因此产生的不利后果应当由原告自行承担。在原告未提供相应发票的情况下，本次保险事故中住院费保险金无法明确，属于事实不清状态，因此被告无法支付相应保险金。三、被告已支付全部住院日额赔偿，不应继续支付。原告本次共住院27天，根据《平安附加住院日额医疗保险（2007）合同》2.2约定：被保险人因疾病经住院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。因此我公司本次仅向原告支付1200元，且我公司已经在2020年9月15日向原告支付完毕，因此无需另外支付住院日额保险金。即使原告符合重疾标准，被告应当继续支付重大疾病住院日额保险金，原告也仅应当支付剩余1350元而非2550元。综上，被告认为原告的两项诉讼请求均无事实依据，被告已经根据保险事故实际情况向原告承担了相应的保险赔偿义务，因此无需继续支付保险金，请法院驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，马鹏程与原告王影系夫妻关系。马鹏程作为投保人于2015年6月13日与被告平安人寿鞍山支公司签订人身保险合同，约定被保险人和生存保险金受益人均为王影，投保内容为：“1、主险为平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）保险期间为终身交费年限为20年基本保险金额为60000元保险费为2424.00元。2、附加长险：鑫盛重疾（940）保险期间为终身交费年限为20年基本保险金额为50000元保险费为700.00元；豁免重疾C12（1103）保险期间为20年交费年限为19年保险费为57.59元；3、附加一年短期险其中健享人生A（521）2份（含可选）保险费528元，住院日额07（516）5份保险费190元”。另，《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》中与本案相关的内容为：“2.2保险责任在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：……重大疾病保险金被保险人经医院（见8.10）诊断初次发生‘重大疾病’，我们按照保险金额给付‘重大疾病保险金’。……我们给付‘重大疾病保险金’后，本附加合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。8.3重大疾病重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生（见8.4）明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。……脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见8.5）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见8.6）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见8.7）中的三项或三项以上。……8.5肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。8.6语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带完全切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。8.7六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进入淋浴或盆浴”。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》中与本案相关的约定为：“1.6保险期间和续保本附加险合同的保险期间为1年。每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们将按照以下约定续保本附加合同：自您首次投保本附加合同的生效日起，或自您非连续投保本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时，我们按续保时年龄对应的费率收取保险费后本附加险合同将延续有效。但若于保证续保期间内每一保险期间届满时发生下列情形之一时，本附加险合同自动不再接受续保：（1）被保险人续保时年满65周岁；（2）主险合同交费期满或主险合同已办理减额交清；（3）主险合同效力终止或中止。每个保证续保期间届满时，我们会审核被保险人是否符合续保条件。如果我们审核同意续保，在此后一个保证续保期间内，您按时向我们支付续期保险费，则本附加合同将延续有效；除上述自动不再续保情形以外我们不接受续保的，我们会以书面形式通知您。2.1保险金额本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。2.2保险责任本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：……基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用（见7.8）的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。[注：附表为“每次住院相应项目给付限额表（每份）”基本部分医疗费用给付限额3000元（其中门诊费用不得超过300元）可选部分非器官移植手术费用1500元器官移植手术费用10000元]”。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》中与本案相关的内容为：“1.5保险期间和续保（同《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》“1.6保险期间和续保，此处略）2.1保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。2.2保险责任在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：……住院日额保险金被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院（见7.12）的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人因意外伤害经住院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，‘住院日额保险金’给付天数最多可达180日。重大疾病住院日额保险金被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生‘重大疾病’且必须住院治疗，我们除给付‘住院日额保险金’外，还按日额保险金给付‘重大疾病住院日额保险金’。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，‘重大疾病住院日额保险金’给付天数最多可达90日”。合同签订后，投保人在2015年至2018年期间按约定足额交纳保险费。另查，原告王影于2016年9月4日入海城市中医院住院治疗，被诊断为：脑梗塞恢复期、右侧偏瘫、右侧肢体运动功能障碍、平衡功能障碍、日常生活活动能力缺陷、社会参与能力下降等症状，住院治疗27天后于2016年9月30日出院，同时医嘱为低盐低脂饮食、适量运动、出院后坚持康复与日常生活活动能力锻炼、监测血压、规律用药。原告为此支付住院期间医疗费9907.61元。又查，被告在原告提起本案诉讼之前赔付1200元住院日额保险金。上述事实，原告除本人陈述外提供的证据有：1、保险合同一份，2、交纳保险费记录一组，3、住院病历一份，4、费用清单一组，5、录音一份（附文字整理打印稿）；被告除陈述外提供的证据有：1、住院病历一份，2、保险条款一组，3、交费记录一份，4、赔付记录一份（金额为1200元）。以上证据，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，本院均予采信。至于原、被告提供的证据是否能够支持各自提出的诉讼主张或辩解意见，本院在论理部分详细阐释。综上，本院查明的案件事实有符合法律规定的证据证明。本院认为，依法订立的保险合同受法律保护，对投保人与保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，原告王影的配偶马鹏程与被告于2015年6月13日建立的主险、附加长险和附加一年期短险的保险合同法律关系是双方真实意思表示，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”、第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”和第三十九条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人”的规定，本院依法确认在保险有效期间内所发生的保险事故符合保险合同约定的情况下，被告应当承担给付保险金的义务。经归纳，原、被告双方当事人争议的核心内容为原告所患疾病是否属于重大疾病。庭审已查明，原告王影于2016年9月4日入院治疗被诊断为右侧偏瘫等症状住院治疗27天，医疗机构开具的出院诊断为右侧偏瘫等症状以及嘱患者出院后坚持康复与日常生活活动能力锻炼，同时原告于庭审结束后在庭审笔录上签字之时右手仍不能握笔签字而由左手签写且右下肢以拖行的方式步入与步出法庭，原告的实际情况符合保险条款中的因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞导致神经系统永久性的功能障碍遗留一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢）的情形，属于保险合同中约定的重大疾病范畴。关于被告提出的辩解意见即“鉴于原、被告双方对原告目前是否符合重疾标准认定不一致，因此代理人认为应当根据《民事诉讼法》第七十六条规定，委托具备资格的鉴定人根据保险合同约定的标准进行鉴定后，被告再根据鉴定结论作出相应理赔决定”，原告代理人提出的主张为根据《健康保险管理办法》第二十三条“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”的规定，原告被诊断的疾病以及现有状况已达重大疾病范畴。本院认为，关于是否符合重大疾病标准，被告在《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》中的8.3和8.5中明确进行解释与约定并且在合同签订之时没有明确写明与告知在双方对相关条款或标准出现认知或认定不一致的情况需要由具有鉴定资质的鉴定机构出具鉴定意见方能作为是否承担相应理赔义务的约定，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定，本院依法确认原告因脑中风后遗症致右侧偏瘫、右侧肢体运动功能障碍、平衡功能障碍等的症状属于重大疾病范畴，被告应当按照《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》2.2约定给付重大疾病保险金50000元。关于原告提出的被告应当给付住院费用保险金6000元和重大疾病日额保险金1350元的诉讼请求，被告提出的辩解意见主要为原告仅提供住院费用清单写明费用为9907.61元而不能提供医疗费票据，无法确定是否有医保报销费用进而无法由公司理赔系统进行住院费用保险金。关于被告提出的该项辩解，本院认为，在《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》中明确写明基本部分医疗费每份给付限额为3000元，关于是否存在医保报销费用等的内容属于被告应当承担的举证责任，在其未能提供相应证据加以证明的情况下，原告的住院费用9907.61元已符合每份以3000元为限的赔付约定，原告投保两份该附加险，故被告应当给付住院费用保险金6000元。另，根据《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》2.2“重大疾病住院日额保险金被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生‘重大疾病’且必须住院治疗，我们除给付‘住院日额保险金’外，还按日额保险金给付‘重大疾病住院日额保险金’。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数”和2.1的约定，被告应当给付重大疾病住院日额保险金1350元（10元/天×27天×5份）。关于原告提出的要求被告给付住院日额保险金1200元[10元/天×24天（27-3）×5份]的诉讼请求，被告提供的转款记录已经能够证明其履行该1200元保险金的赔付义务，故本院对原告提出的该项诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司于本判决生效后十日内给付原告王影保险金57350元（其中包括：重大疾病保险金50000元、重大疾病住院费用保险金6000元、重大疾病住院日额保险金1350元）；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费632元由原告负担15元，由被告负担617元。此款原告已垫付，被告在履行本判决确定的给付义务时，加付617元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。本判决申请执行的期间为两年（该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算；判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算）。审判员  周晓芳二〇二一年六月三十日书记员  严慧春