黑龙江省甘南县人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0225民初478号原告：李殿国，男，1968年11月7日出生，汉族，农民，户籍地甘南县，现住甘南县，委托诉讼代理人：赵松松，黑龙江音河律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司（以下简称泰康人寿），营业场所哈尔滨市香坊区和平路79-81号2栋（一层部分、二层-六层），统一社会信用代码91230199734631362R。负责人：杨宏，职务总经理。委托诉讼代理人：赵晶，女，1982年8月14日出生，汉族，公司职员，现住哈尔滨市香坊区，原告李殿国诉被告泰康人寿意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月2日立案受理后，李殿国于2021年3月10日向本院申请伤残等级鉴定，于2021年4月23日撤回申请，依法适用普通程序，于2021年5月27日公开开庭进行了审理。原告李殿国委托诉讼代理人赵松松、被告泰康人寿委托诉讼代理人赵晶均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李殿国向本院提出诉讼请求：1.要求被告给付保险理赔款5万元；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年3月12日，原告驾驶黑Ｂ×××××号轿车，在国道G301由南向北行驶至943公里+190米发生意外事故，造成多发肋骨骨折以及脾破裂，在甘南县人民医院进行脾摘除手术，根据《人体损伤致残程度分级》5.8.4腹部损伤（2）成年人脾切除手术后，原告为伤残八级，残疾赔偿金为29191.00元/年×20×30%=175146.00元，原告在被告处投保泰康如意（2014）意外伤害保险，保险金额5万元，事故发生时处于保险有效期内，原告在另案中通过甘南县人民法院对所受损伤进行鉴定为伤残八级，原告实际损失已经超出保险金额，如被告对伤残等级有异议，产生的鉴定费由被告承担，双方至今未达成理赔协议，故原告李殿国起诉至法院。被告泰康人寿辩称：1.原告诉请支付伤残保险金5万元缺乏合同依据。2017年1月21日，原告爱人郝忠云以原告为被保险人投保《泰康如意宝（2014）意外伤害保险》，该保险由投保单、保险条款等组成。在《泰康如意宝（2014）意外伤害保险条款》第2.4条保险责任中对意外伤害保险金的保险责任约定如下“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附”人身保险伤残评定标准（行业标准）（见附件1）所述伤残项目，我们根据该伤残项目对应的前述标准中列明的伤残等级按“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”（见附件2）所列对应的给付比例乘以保险金额向意外伤害保险金受益人给付意外伤残保险金。2.投保人郝忠云同时是该份保险合同的业务员，郝忠云确认已经提供投保险种的相关条款，并对条款内容尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项作了明确说明。投保人是答辩人的保险代理人，也是诉争保险合同的投保人，根据原告2016年10月24日入公司时签订的《保险代理合同书》第六条第二款约定代理人的义务是“在投保人投保前，应当依照法律、法规、监管规定的要求，向投保人如实说明保险条款的内容，尤其是保单中的责任免除条款事项、退保事项、分红、投资连结型或万能型保险的投资风险以及其他依法应特别告知的事项。”据此投保人作为代理人在向他人推介保险时有向投保人说明保险条款的内容尤其是责任免除条款事项等合同内容的义务，其作为业务员了解和掌握所销售保险条款及责任免除条款事项的内容是其职业基本要求。郝忠云为原告投保后，向被告反馈的《代理人报告书》代理人声明中，郝忠云本人以签字形式确认已经向投保人提供了投保险种的相关条款，并对条款内容尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项作了明确说明，因此，保险合同条款中关于意外伤残保险金给付标准的约定有效，对双方具有约束力。3.原告未按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，无法确定原告的伤残等级和给付金额。原告发生保险事故后未向被告提交按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，无法确定原告的伤残等级和给付金额，即便参照《齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所》出具的司法鉴定意见书（编号：齐一医院（2020）临司鉴字149号）所做出的八级伤残的鉴定意见，按照合同约定被告应当按照保险金额及八级伤残对应30%给付比例的标准计算伤残保险金，即为15000.00元，原告要求被告给付5万元伤残保险金的诉请缺乏合同依据。综上，原告诉请缺乏法律和事实依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，或判决被告给付15000.00元保险金。原告李殿国围绕诉讼请求提交电子保单两张、主险详情单复印件一张、保单详情复印件一张、保险条款复印件5张，2021年2月5日电子保单邮箱记录截图复印件一张、甘南县人民法院（2020）黑0225民初1935号民事判决书一份、齐一医院2020临司鉴字149号司法鉴定意见书一份，被告对主险详情单有异议，对其他证据的真实性均无异议，因主险详情单中的保单号与原告提交的保险单中的保单号相一致（168××××4003），原告提交的该组证据具有客观真实性、合法性，且与本案有关联性，本院对原告提交的上述证据予以确认，并在卷佐证。被告泰康人寿提交泰康人寿保险合同原件、代理人报告书复印件、泰康人寿保险代理合同书原件，原告对代理人报告书复印件有异议，对其他二份证据均无异议，因被告未提交原件核对，无法证实该代理人报告书复印件的真实性，故本院对代理人报告书复印件不予确认，对保险合同、保险代理合同书均予以确认。根据当事人的陈述及证据采信意见，本院查明事实如下：李殿国与郝忠云系夫妻关系，同时郝忠云系泰康人寿的业务员，即保险代理人，2017年1月20日郝忠云为李殿国在泰康人寿投保泰康如意宝（2014）意外伤害保险，保险单号码168××××4003，保险期间1年自2017年1月21日至2018年1月20日，交费方式每年，交费日期每年1月21日，保险费105.00元，保险金额50000.00元，身故保险金受益人郝忠云，附加险无，特别约定无。2019年3月12日20时许，李殿国驾驶黑Ｂ×××××号轿车，沿G301国道由南向北行驶至943km+190m处时，发生交通事故。根据李殿国申请，2020年10月9日，齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具齐一医院[2020]临司鉴定149号司法鉴定意见：李殿国的损伤评定为八级伤残。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人郝忠云为原告李殿国在被告处投保意外伤害保险，该合同系双方真实意思表示，保险合同成立并生效,郝忠云作为保险合同的投保人，又是保险公司的代理人，其保险公司的代理人身份应当知道保险合同中的全部内容。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第17条第2款规定的明确说明义务。”又根据郝忠云与被告签订的《保险代理合同书》约定代理人的义务“在投保人投保前，应当依照法律、法规、监管规定的要求向投保人如实说明保险条款的内容，尤其是保单中的责任免除条款事项”等。本案中郝忠云系投保人，保险人的业务员，也是被告公司的保险代理人，同时投保人郝忠云与被保险人李殿国系夫妻关系，投保人郝忠云在签订保险合同时，已对格式条款中免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果知晓，保险人已经履行了保险法第17条第2款规定的明确说明义务。自2017年1月20日投保至今已达四年之久，原告李殿国主张对保险条款不知情，不符合常理，故原告李殿国主张保险人未履行明确说明义务，对保险条款中的免责事由不知情的主张，本院不予支持。关于理赔的数额认定如下：齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具齐一医院[2020]临司鉴定149号司法鉴定意见：李殿国的损伤评定为八级伤残。原告李殿国于2021年3月10日又重新向甘南县人民法院申请伤残鉴定，于2021年4月23日申请撤回，被告在庭审中对李殿国的伤残等级八级认可，故根据泰康如意宝（2014）意外伤害保险合同条款2.4（2）被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附”人身保险伤残评定标准（行业标准）（见附件1）所述伤残项目，根据该伤残项目对应的前述标准中列明的伤残等级按“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”（见附件2）所列对应的给付比例乘以保险金额向意外伤害保险金受益人给付意外伤残保险金，本案中原告李殿国伤残程度评定八级，对应的保险金给付比例为30%，保险金额为5万元，即意外伤残保险金为5万元×30%=1.5万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司于本判决生效后十日内赔偿原告李殿国意外伤残保险金1.5万元；二、驳回原告李殿国的其他诉讼请求。如未按本判决所确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050.00元，由被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司负担315.00元，由原告李殿国负担735.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  赵秀娟人民陪审员  殷凤霞人民陪审员  冯 颖二〇二一年六月十六日书 记 员  杨金荣