江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏12民终3227号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：周进，江苏列宿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周兰小，女，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：丁玉进，男，汉族，户籍地泰州市姜堰区，现住泰州市姜堰区，系周兰小之子。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏公司）因与被上诉人周兰小意外伤害保险合同纠纷一案，不服泰州市姜堰区人民法院（2020）苏1204民初2141号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月29日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险江苏公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判；一、二审诉讼费由周兰小承担。事实和理由:1.本案系团体险，从团体人身保险的特点来看，较单独的人身保险而言，团体人身保险被保险人人数众多，保险人不可能对每个被保险人履行明确说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，团体人身保险中保险人仅需向投保人进行说明。2.在保险人对上述免责条款对投保人进行了提示和说明后，免责条款对合同双方均具有约束力。根据保险条款第四条规定，被保险人并没有实际支出任何医疗费用，其所产生的医疗费均系投保人实际支出的，实际支出才是审核赔付的依据和条件。周兰小答辩意见为：一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。理由：一审法院判决公平公正，捍卫了我方的合法权益。保险条款的第四条是免责条款，因保险公司没有尽到明确说明义务，所以对被保险人是不产生效力的。周兰小向一审法院起诉请求：判令人寿保险江苏公司给付保险理赔款16000元，并承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：1.2018年6月8日下午，周兰小在姜堰区兴国粮油加工厂（以下简称兴国加工厂）与他人一起搬运麻袋，周兰小在工作中受伤，被送往泰州市姜堰区溱潼人民医院住院治疗，经手术治疗，于同年8月11日出院。住院期间花费医疗费73283.47元，上述费用均由兴国加工厂支付。2．2018年3月27日，兴国加工厂在人寿保险江苏公司投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保额16000元，合同期满日至2019年3月26日，所附被保险人清单中有本案周兰小。3.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任载明，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金……若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……。一审法院认为，1.本案中的“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”是属于人身保险还是财产保险；2.本案是否适用损失补偿原则；3.保险人能否以医疗费的实际支出人是第三人而非被保险人为由拒绝赔偿。一审法院认为，关于争议焦点1，案涉医疗保险合同系国寿绿洲意外伤害保险合同的附加保险合同，所谓“附加意外伤害医疗保险”，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。“附加意外伤害医疗保险”具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定。但是，这种基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第九十五条明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险和健康保险划分在人身保险中，因此，本案中的“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”应属于人身保险范畴。关于争议焦点2，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。《保险法》第六十条规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，《保险法》第五十六条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，《保险法》第四十六规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或者受益人可以重复受偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”。关于争议焦点3.前已述及，人身保险不适用“损失补偿原则”，本案中，虽然周兰小的医疗费系其所在单位兴国加工厂支付，但并不影响其基于合同法律关系依照保险合同获得保险人的理赔。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。本案中，保险人提供的保险条款第四条明确约定“对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金……若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”，可见，该约定体现的是“损失补偿原则”，实际上免除了被保险人获得第三人赔偿后，保险人向被保险人支付赔偿金的责任，性质上是免责条款。因此，本案保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明就保险合同中的免责条款已明确向被保险人进行了提示和说明，故人寿保险江苏公司拒绝理赔的理由不能成立。综上，兴国加工厂与人寿保险江苏公司之间形成的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同系双方的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法、有效。兴国加工厂按照合同约定交纳了保费，在被保险人发生保险事故后，人寿保险江苏公司应按照保险合同的约定承担保险责任。周兰小提交医疗费虽是复印件的，但加盖了泰州市姜堰区溱潼人民医院印章，足以证明医疗费实际发生，故对人寿保险江苏公司辩称周兰小未提交医疗费票据原件依法应不予理赔的意见，依法不予采信。因此，周兰小的诉讼请求符合法律规定，予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、第九十五条第一款之规定，判决：人寿保险江苏公司于判决生效后十日内向周兰小支付赔偿金16000元。如人寿保险江苏公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元，由人寿保险江苏公司负担（人寿保险江苏公司应于判决生效之日起七日内向一审法院缴纳）。二审中，双方均未提交新证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本案二审争议焦点为:案涉保险合同中的免责条款是否生效以及人寿保险江苏公司能否以医疗费的实际支出人并非被保险人为由拒绝赔偿。本院认为，案涉保险合同有效。发生保险事故后，周兰小医药费是由兴国加工厂支付，属于兴国加工厂代为垫付，并非保险合同所约定的“对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金……若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”情形，故保险公司对此医疗费应予赔偿。综上，人寿保险江苏公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  冒金山审判员  俞爱宏审判员  陈霄燕二〇二一年六月七日书记员  徐莉昀