新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州阿勒泰地区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新43民终318号 上诉人（原审原告）：王金玲，女，1950年5月3日出生，住新疆维吾尔自治区阿勒泰市。 上诉人（原审原告）：赵军良，男，1973年3月25日出生，住新疆维吾尔自治区阿勒泰市。 上诉人（原审原告）：赵强，男，1974年8月9日出生，住新疆维吾尔自治区阿勒泰市。 上诉人（原审原告）：赵芳，女，1977年9月10日出生，住新疆维吾尔自治区北屯市。 四位上诉人的共同委托诉讼代理人：欧瑜，新疆欧域律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：新疆阿勒泰地区人民医院，住所地新疆维吾尔自治区阿勒泰市公园路31号。 法定代表人：管克平，系该院院长。 委托诉讼代理人：王妍妍，新疆克兰律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：新疆维吾尔自治区人民医院，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天池路91号。 法定代表人：于爱平，系该院院长。 委托诉讼代理人：展鹏，新疆百丰恒瑞律师事务所律师。 上诉人王金玲、上诉人赵军良、上诉人赵强、上诉人赵芳、上诉人新疆阿勒泰地区人民医院（以下简称地区医院）因与被上诉人新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称自治区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区阿勒泰市人民法院（2020）新4301民初14号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人赵军良、上诉人赵强、上诉人赵芳及上诉人王金玲、上诉人赵军良、上诉人赵强、上诉人赵芳的共同委托诉讼代理人欧瑜、上诉人地区医院的委托诉讼代理人王妍妍到庭参加诉讼。被上诉人自治区医院经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王金玲、赵军良、赵强、赵芳上诉请求：请求撤销（2020）新4301民初14号民事判决，依法支持王金玲、赵军良、赵强、赵芳一审的全部诉讼请求。事实和理由：一、地区医院在对赵建功的诊疗过程存在全部过错，鉴定结论不能作为认定案件事实的依据。1．2017年12月6日，血液透析置管方案未告知患者及近亲属，也未征得同意。2．置管动脉错误后，造成动脉损伤，未告知患者及近亲属，在未采取紧急治疗措施的情况下，又置管静脉透析20分钟，存在明显故意，隐瞒错误置管的事实，一错再错。3．赵建功在地区医院ICU病房住院期间，地区医院对患者赵建功的血管损伤没有采取何种急救措施，没有采取止血的措施，任其流血。二、地区医院对赵建功的医疗损害导致其死亡，参与度为100%，而不是参与度拟为20-40%。1．鉴定意见“参与度拟为20-40%”，应当提供判断依据。2．4月余后死亡后果的发生与当时发生死亡结果之间没有本质的区别，不能认为4月余后死亡，地区医院责任就小，短时间死亡，责任就大，死亡时间与参与度没有关系，不能以此作为确定地区医院参与度的依据。 地区医院辩称，赵建功患多种疾病，包括糖尿病、冠心病、高血压并发慢性肾功能衰竭，该类疾病并发症不能逆转，随时会发生死亡。治疗并发症凶险，地区医院在诊疗过程中没有过失，股静脉置管后发生血管夹层，属常见的血液净化治疗并发症之一，可预见但不能完全避免。赵建功属于老年患者，血管硬化，转院后经上级医院补救及血净化治疗，地区医院诊疗流程符合诊疗规范，赵建功的死亡与地区医院穿刺所致的血管夹层无直接因果关系，医方履行了告知、知情义务，均有书面依据，无过失且不存在诱导。综合该类病人实际病发的情况，地区医院的实际医疗水平，按疾病医疗并发症因果关系相关规则的规定及地区医院仅存在轻微的责任，参与度为10%，地区医院也提起了上诉，认可鉴定意见中的参与度20%，不认可王金玲、赵军良、赵强、赵芳的上诉请求及所依据的事实和理由。 地区医院上诉请求：请求撤销（2020）新4301民初14号民事判决，依法改判地区医院承担175452.54元。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。赵建功入院当日没有子女陪同，由妻子王金玲陪同到达地区医院内二科住院。入院后急查肾功能：血肌酐874umol/l，血K7.5mmol/l，值班医生急请肾病科会诊，建议立即透析治疗，不然高钾血症可能危及生命。由于赵建功已花完当年的医保限额，为了省钱，拒绝急诊透析治疗。夜班值班医生接班后，赵建功不能平卧，气短症状明显，出现谵妄，心电监测示赵建功心率下降至50次/分，再次请肾病科值班医生会诊，此时只有王金玲在跟前，向王金玲详细交代了病情及急诊透析的必要性及其并发症，王金玲同意急诊透析治疗，要求王金玲签字时，王金玲称不会写字，此时赵建功谵妄症状加重，心电监测示赵建功心率下降至47次/分。病情危急，王金玲说一会子女来了再签字。医生本着救死扶伤的精神，给赵建功做了右侧股静脉置管的操作。出现右侧股动脉假性动脉瘤的原因分析：1．赵建功当时谵妄状态不能很好的配合操作。2．赵建功由于心衰不能平卧。3．赵建功冠脉植入支架提示赵建功股动脉内斑块存在的可能性大，出现动脉夹层的可能性明显增大。现代的医疗水平仍然有限，出现并发症的可能性很大，出现并发症后医院也是在第一时间与王金玲、赵军良、赵强、赵芳沟通，是他们选择继续观察暂不转院，医院不存在延误治疗的情况。二、一审计算医疗费、住院伙食补助费、营养费用的承担比例存在错误。一审法院依据新疆美愿双语司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及补充说明，认定赵建功在地区医院前期诊疗期间（2017年12月15日至2017年12月19日）及自治区医院救治住院治疗55天的医疗费用、住院伙食补助费、营养费全部由地区医院承担，存在认定错误。新疆美愿双语司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定本次医疗中地区医院的参与度为20%-40%，未告知义务包含在上述参与度的分析之内，医疗费用应当按照参与度的比例承担。三、应当将医保支付部分在赔偿数额中扣除。一审中王金玲、赵军良、赵强、赵芳认可部分医药费用已由医保支付，实际支出的费用为238181.37元（共计医药费为654416.37元），依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款和《民事审判指导与参考》，在人身损害赔偿案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任，但被侵权人不能因侵权人的违法行为获利，如果已经支付了医疗费的社会保险机构没有参加该案件，应当通知其本案的实施情况，支持其享有追偿权，且王金玲、赵军良、赵强、赵芳起诉前主张的赔偿申请书中，医疗费的数额是238181.37元，一审法院未将医保支付部分予以扣除违反了上述法律规定。四、地区医院承担40%责任过高，请求二审法院按照20%计算赔偿数额。医疗费238181.37元、死亡赔偿金519960元、丧葬费41026元、住院伙食补助费16560元（8400元＋8160元）、营养费4140元（2100元＋2040元）、交通费2000元、病历复印费655.3元、救护车费用16000元、鉴定费7500元、鉴定人员出庭费1240元、精神损害赔偿金30000元，共计877262.67元，按照鉴定意见及本案事实地区医院承担20%的赔偿责任，数额为175452.54元。 王金玲、赵军良、赵强、赵芳辩称，地区医院存在过错，在对赵建功的诊疗过程中，根据诊疗规范应当进行股静脉置管，诊疗医师操作失误，进行了股动脉置管，意识到错误后，对动脉血管损伤没有采取任何措施，继续进行股静脉置管，然后选择了透析，上述情况下，患者的动脉血管出现流血，置管透析20分钟后，患者出现了昏厥，送入ICU病房，进入ICU病房后，对股动脉血管伤口，没有做任何处理，只是采取了输血的方式，在ICU的三天，患者一直在流血。地区医院为二级甲等医院，完全有设备和措施对患者止血，但他们除了采取了加压止血措施外没有采取其他的任何措施，明知患者的伤口在流血，没有将情况告知患者，也没有做病程记录，最后下发了病危告知书，这种不负责任的行为，是明知故犯，还辩称自己只承担10%的责任，没有依据。地区医院的病程记录存在错误记录，比如在2017年12月16日，记录内容为常规消毒，双侧腹股沟选右侧股静脉为穿刺点，但其实选择的是股动脉作为穿刺点，记录内容与实际操作内容不符。地区医院的上诉请求不能成立，请予以驳回。 自治区医院综合书面答辩称，自治区医院在对患者的诊疗过程中，患者病情经全院病例讨论，诊治及时，治疗方案合理，诊断正确，选择的治疗方式及措施均符合诊疗技术规范，无违法行为，司法鉴定也对上述事实进行了认定。自治区医院对患者损害结果没有过错，不构成医疗事故，不应承担赔偿责任。 王金玲、赵军良、赵强、赵芳向一审法院起诉请求：请求依法判令地区医院赔偿各类损失合计1408233元，本案鉴定费由地区医院承担。 一审法院认定事实：患者赵建功于2017年12月15日至2017年12月19日因反复胸闷伴心慌气短1年，加重4天到地区医院入院治疗，住院4天。治疗过程因肾功：BUN28.4mmol/L、CREA874.0umol/Lt、UA432.0umol/LtCYSC5.87mg/Lt.K7.50mol/Lt。转科透析治疗，于2017年12月16日18时40分行股静脉穿刺置管后，（先在右股静脉穿刺后发现在股动脉内，后又行左股静脉穿刺置管），在透析室连接透析机进行常规透析，透析20分钟后患者出现头晕，血压下降，立即停止透析，急输血液。急请ICU会诊，ICU会诊后同意转科进行超滤治疗。在ICU给予重症监护、特级护理、病危医嘱、心电监护、持续血液净化治疗。泵入硝酸甘油，调脂、降糖、抗血小板、强心等治疗，完善有关化验检查，给予右侧股动脉加压止血治疗，4天后转上级医院继续治疗。出院诊断为：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期；2.肾性贫血；3.高钾血症；4.冠状冻奶粥样硬化性心脏病；5.支架植入术后状态；6.心功能Ⅲ；7.高血压Ⅱ级（很高危）；8.2型糖尿病；9.股动脉夹层。赵建功于2017年12月19日至2018年2月12日主诉因右侧股动脉假性动脉瘤1天，急诊由地区医院转院至自治区医院救治。专科检查：左侧腹股沟血滤置管固定，右侧腹股沟可见穿刺点，局部略青紫，右侧下肢肿胀、张力高。入院收住血管外科，因存在感染、急性失血且内科并发症多，故转SICU监护治疗。转科后给予输血、抗感染、床旁血滤治疗。生命体征相对稳定后于2017年12月21日行“右股浅动脉覆膜支架置入右股动脉探查+右股浅动脉缝合术+右股动脉球囊阻断”。2017年12月28日后反复出现39℃以上高温，全院病例讨论后更换抗炎方案。2018年1月5日行后腹膜血肿穿刺引流术。2018年1月16日行右侧腹股沟区肌腱、血管、神经探查术+批复及皮下组织清创术+经皮腹腔穿刺引流术。2018年1月30日赵建功突发胸闷气悠不适，血压205/120mHg，考虑急性左心衰，急转SICU积极抢救监护治疗，治疗55天。出院诊断：1.右腹股沟皮下血肿；2.右侧股动脉假性动脉瘤；3.多浆膜腔积液；4.脓毒血症；5.感染性休克；6.肺部感染；7.呼吸衰竭；8.冠状动脉粥样硬化性心脏病；9.冠状动脉支架植入后状态；10.慢性心功能不全；11.急性左心衰竭；12.右下肢深静脉血栓形成；13.2型糖尿病；14.2型糖尿病性肾病；15.慢性肾功能衰竭；16.肾性贫血；17.腔隙性脑梗死；18.高血压病；19.低蛋白血症；20.亚临床甲状腺功能减退症。2018年3月23日至2018年4月21日赵建功因发现雪肌酐高近1年，血透析3月余，再次入住地区医院住院治疗，诊断糖尿病、肾病慢性肾功能不全、2型糖尿病、冠心病、高血压3级很高危。治疗29天后，出院诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期；2.肾性贫血；3.2型糖尿病性终末期肾脏疾患肾病；4.2型糖尿病；5.右股动脉下肢假性动脉瘤；6.多发性浆膜腔积液；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病；8.慢性心功能不全；9.心功能Ⅱ级-Ⅳ级；10.原发性高血压3级极高危；11.右下肢深静脉血栓形成；12.肺部感染。2018年4月22日至2018年5月4日赵建功因慢性肾功能不全尿毒症期、血肌酐高1年、血液透析4月余，入住地区人民医院住院治疗。诊疗经过：入院后予以内科二级护理，糖尿病低磷饮食，控制饮水量，降压、降糖、补充EPO、抗心衰、抗感染、每周三次血透析等慢性肾脏病体化治疗。于2018年5月2日出现发热、寒战，予以内科一级护理，报病重。2018年5月4日22时19分赵建功突然出现意识丧失，呼之不应，无自主呼吸，无大动脉动，心电监测提示心率45/分，血压测不出，瞳孔散大，直径5m，无对光反射。23时09分心电图呈直线，于23时09分报病故。出院诊断：1.心源性猝死；2.致死性心律失常；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.冠状动脉支架植入术后状态；5.心功能不全；6.心功能Ⅲ级-Ⅳ级；7.右腹主动脉假性动脉瘤；8.右腹股沟淋巴管瘘；9.下肢肌肉血肿；10.多发性浆膜腔积液；11.慢性功能不全尿毒症期；12.肾性贫血；13.2型糖尿病性终末期肾脏疾病；14.2型糖尿病；15.原发性高血压3级极高危；16.右下肢深静脉血栓形成；17.败血症；18.急性上呼吸道感染。2020年7月2日王金玲、赵军良、赵强、赵芳向阿勒泰市人民法院申请对地区医院、自治区医院对赵建功的诊疗行为是否存在过错，地区医院、自治区医院对赵建功的死亡之间有无因果关系，如有因果关系，参与度是多少以及地区医院、自治区医院是否尽到说明义务，治疗是否取得患者或者患者近亲属书面同意的司法鉴定申请。2020年9月14日新疆美愿双语司法鉴定所出具了美愿司鉴（2020）法临鉴字第120号新疆美愿司法鉴定所司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人赵建功右侧股动脉假性动脉瘤（并动静脉瘘）符合地区医院在对患者进行透析治疗过程中，血滤置管侵入性操作过程造成右侧股动脉假性动脉瘤（并动静脉瘘）形成（医源性损伤），并多发性浆膜腔积液，脓毒血症，感染性休克，右下肢静脉血栓形成，急性左心衰竭呼吸衰竭的损害后果，地区医院在对被鉴定人诊疗过程存在主要过错，直接因果关系。2.被鉴定人赵建功在自治区医院住院诊疗过程中，医院诊疗过程无过错行为，无因果关系。3.被鉴定人赵建功在地区医院住院治疗过程由于医源性损伤变化加重患者潜在自身器质性疾病加重，赵建功（4月余后）的死亡后果发生，损伤与损害后果之间存在间接因果关系，参与度拟为20-40%。自治区医院在对患者治疗过程及损害后果之间无因果关系，没有作用。4.被鉴定人赵建功在地区医院住院诊疗过程造成医源性损伤的后果，医院未见明确的告知记录。自治区医院住院病历中可见相关告知记录。2020年10月12日新疆美愿双语司法鉴定所对王金玲、赵军良、赵强、赵芳提出的鉴定异议出具了美愿司鉴函（2020）第117号《关于新疆美愿双语司法鉴定所美愿司鉴（2020）法临鉴字第120号鉴定意见书异议答复函》，答复：1.医院对造成的右侧股浅动脉破损形成假性动脉瘤（并动静脉瘘）未在病历中有明确告知记录，存在告示义务不足，因当地医院治疗条件有限，转上级医院进行救治，对于医院存在过错行为已在鉴定意见书中叙述。2.自治区医院进行了积极的救治措施，病历记录明确予以认定。3.患者医源性损伤由地区医院诊疗过程造成。致使患者身体免疫抵抗力明显下降，机体功能抵抗疾病能力较正常人降低，分析认定：地区医院的医源性损伤与死亡后果之间存在间接因果关系，并非医源性损伤直接造成被鉴定人死亡的后果，医源性损伤参与度拟在20-40%。自治区医院对患者治疗过程进行了积极有效的治疗，与被鉴定人（4月余后）死亡之间无因果关系，没有作用。王金玲、赵军良、赵强、赵芳在收到新疆美愿双语司法鉴定所的书面答复后仍有异议，遂申请鉴定人出庭接受询问。2020年11月5日开庭期间，鉴定人出庭当庭接受询问并作出解答，并于2020年11月11日就开庭期间接受询问的问题提交了书面答复补充说明，内容：1.前期地区医院对赵建功前期入院的诊疗行为，依据损伤与疾病因果关系判定原则分析认定：地区医院在此次诊疗过程中造成患者的右侧股浅动脉破裂形成假性动脉瘤（并动静脉瘘），在病历中无明确告知记录，存在未尽告知义务的过错，三天后因患者生命体征异常而转院治疗，存在延误救治的过错。因此地区医院在对患者此次的诊疗过程存在主要过错，造成的损害后果存在直接因果关系。2.后期地区医院在对患者治疗过程与赵建功的死亡之间的因果关系及参与度，依据损伤与疾病因果关系判定原则分析：地区医院后期治疗与前期的医源性损伤与死亡后果之间存在间接因果关系，并非医源性损伤直接造成被鉴定人死亡的后果，医源性损伤参与度为20-40%，自身疾病参与度为60-80%。各方当事人对该补充说明均认可真实性、合法性。王金玲、赵军良、赵强、赵芳系死者赵建功法定继承人。赵建功在住院治疗期间由其女儿赵芳陪护。赵建功住院期间的费用均由其子女支付。一审法院认为，因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予以受理。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，患者赵建功在地区医院诊疗活动中受到损害，地区医院应当向其承担赔偿责任。依据新疆美愿双语司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及其出具的补充说明，可以认定患者赵建功在地区医院前期诊疗期间即2017年12月15日至2017年12月19日时，地区医院在此次诊疗过程中造成患者的右侧股浅动脉破裂形成假性动脉瘤（并动静脉瘘），在病历中无明确告知记录，存在未尽告知义务的过错，三天后因患者生命体征异常而转院治疗，存在延误救治的过错。因此地区医院在对患者此次的诊疗过程存在主要过错，造成的损害后果存在直接因果关系。并由此造成患者赵建功转院至自治区医院进行救治，并住院治疗55天。故患者赵建功在2017年12月15日至2017年12月19日地区医院治疗期间及在自治区医院住院期间所产生的所有损失均由地区医院承担赔偿责任。对于患者赵建功后期在地区医院的诊疗期间，地区医院后期治疗与前期的医源性损伤与死亡后果之间存在间接因果关系，并非医源性损伤直接造成被鉴定人死亡的后果，医源性损伤参与度为20-40%，自身疾病参与度为60-80%。故患者赵建功在2018年3月23日至2018年5月4日地区医院治疗期间所产生的损失，地区医院应承担40%的赔偿责任。在庭审中，王金玲、赵军良、赵强、赵芳出示的因患者住院诊疗所花费支出的证据，结合地区医院对计算死亡赔偿金、丧葬费、伙食补助费、营养费的方法认可，原告的损失计算为：患者赵建功在地区医院前期诊疗期间支出的费用地区医院承担全额的赔付责任，计算如下：2017年12月15日至2017年12月19日，在地区医院住院4天，治疗花费30359.94元；2017年12月19日至2018年2月12日，在自治区医院住院55天，治疗花费554555.79元；2018年2月13日至2018年2月24日，在自治区医院住院11天，治疗花费22507.85元，以上合计607423.58元，该款由地区医院承担。在此期间患者赵建功共计住院70天，故住院伙食补助费120元/天×70天=8400元；营养费70天×30元/天=2100元；患者赵建功在地区医院后期诊疗期间支出的费用地区医院承担40%的赔付责任，计算如下：2018年2月24日至2018年3月23日，在地区医院28天，治疗花费19451.10元；2018年3月23日至2018年4月21日，在地区人民医院28天，治疗花费17337.88元；2018年4月22日至2018年5月4日，在地区医院住院12天，治疗花费10203.81元，以上合计46992.79元，地区医院承担40%的赔付46992.79元×40%=18797.11元。患者赵建功共计住院68天，故住院伙食补助费120元/天×68天=8160元，地区医院承担8160元×40%=3264元；营养费30元/天×68天=2040元，地区医院承担2040元×40%=816元。对于死亡赔偿金、丧葬费的计算方式因为地区医院无异议，故予以确认王金玲、赵军良、赵强、赵芳的计算方式，因该项费用系患者后期发生的费用，故地区医院应当承担40%的赔付责任，计算如下：死亡赔偿金519960元×40%=207984元；丧葬费41026元×40%=16410.4元。因地区医院认可赵建功的家人全程参与陪护，对其所产生的交通费5050元，予以酌情支持2000元。对复印病历费655.3元属于维权期间产生的合理费用，予以支持。对赵建功病重转院期间使用救护车及治疗后转院期间使用的救护车费用，虽然王金玲、赵军良、赵强、赵芳当庭未能提供相应的票据，经审理查明实际中确已发生此项费用，地区医院亦认可，并且按照赵建功的病情，其转院需要救护车接送属于合理的支出费用，故对此产生的费用16000元予以支持。对鉴定费7500元予以支持。对鉴定人员出庭接受询问支出的鉴定咨询服务费，经核实属于鉴定人出庭费用，由败诉的当事人负担，该项费用为1240元，予以支持。对王金玲、赵军良、赵强、赵芳要求支付赵芳误工费的请求，虽然举证证明了赵芳的工资收入，但是未举证证明赵芳所在单位扣发了其在照顾赵建功期间的工资收入，故对其要求支付误工费的请求不予支持。对于原告诉求100000元的精神赔偿金予以酌情支持30000元。对于王金玲、赵军良、赵强、赵芳要求赔付住宿费16068元、自购药品23520元、护理用品及康复自助车费用4450元、护理费15028元的诉讼请求。因在诉讼过程中自愿放弃，予以确认。对诉讼请求中超出的部分，不予支持。地区医院认为医疗费应当扣除社保部门报销的部分，因王金玲、赵军良、赵强、赵芳是维护其合法权益，不能从诉讼中获益。社保部门报销的部分，不属于支付出去的经济损失，该部分地区医院不予支付的主张，因在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任，而被侵权人也不能因侵权人违法行为而获利，社会保险机构可行使追偿权，故对地区医院的主张不予支持。在本案中王金玲、赵军良、赵强、赵芳及地区医院对自治区的诊疗均无异议，亦无诉求，故自治区医院在本案中不承担任何责任。综上，地区医院应当向王金玲、赵军良、赵强、赵芳赔付各项损失：607423.58元+8400元+2100元+18797.11元+3264元+816元+207984元+16410.4元+2000元+655.3元+16000元+7500元+1240元+30000元=922590.39元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第十八条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、三款、第十八条、第十九条第一款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告新疆阿勒泰地区人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王金玲、赵军良、赵强、赵芳各项经济损失922590.39元；二、驳回原告王金玲、赵军良、赵强、赵芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费17476元，减半收取8738元，由被告新疆阿勒泰地区人民医院承担5767.08元，原告王金玲、赵军良、赵强、赵芳承担2970.92元。 本院二审期间，各方当事人均未出示证据。 一审查明的事实，与本院二审查明事实一致，予以确认。 本案争议焦点是，一、一审判决依据鉴定结论确认地区医院承担40%的责任比例是否正确；二、一审判决赵建功在2017年12月15日-2017年12月19日在地区医院治疗期间以及自治区医院住院治疗期间所产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费均由地区医院承担是否正确；三、地区医院要求扣除医保已经支付部分医疗费用的上诉请求应否得到支持。 本院认为，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”的规定，案涉医疗行为发生在《中华人民共和国民法典》施行前，本案适用《中华人民共和国民法典》施行前的法律、司法解释。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法所应承担侵权赔偿责任所引起的民事纠纷，应为医疗损害责任纠纷，本案一审案由确定为生命权纠纷不当，二审予以纠正。由于医疗损害责任纠纷涉及复杂的医学专业知识，故对医疗行为是否存在过错以及与患者的损害结果之间是否具有因果关系等问题，由专业性的医学组织或机构作出专业性结论意见，有利于认定事实、分清责任。 本案诉讼过程中，经王金玲、赵军良、赵强、赵芳申请，阿勒泰市人民法院委托新疆美愿双语司法鉴定所对地区医院、自治区医院对赵建功的诊疗行为是否存在过错，地区医院、自治区医院对赵建功的死亡之间有无因果关系，如有因果关系，参与度是多少以及地区医院、自治区医院是否尽到说明义务，治疗是否取得患者或者患者近亲属书面同意进行了司法鉴定。新疆美愿双语司法鉴定所出具了美愿司鉴（2020）法临鉴字第120号司法鉴定意见书，后又针对王金玲、赵军良、赵强、赵芳提出的鉴定异议出具了美愿司鉴函（2020）第117号《关于新疆美愿双语司法鉴定所美愿司鉴（2020）法临鉴字第120号鉴定意见书异议答复函》，王金玲、赵军良、赵强、赵芳收到书面答复后仍有异议，申请鉴定人出庭，鉴定人当庭接受询问并作出解答，并就开庭期间接受询问的问题提交了书面答复补充说明。经审查认为，该鉴定系人民法院依当事人申请委托，鉴定程序合法，鉴定依据符合法律规定，鉴定意见客观、明确，本院对新疆美愿双语司法鉴定所的鉴定意见予以确认，一审法院据此作为责任划分依据并无不妥。 根据新疆美愿双语司法鉴定所的鉴定意见、异议答复意见及书面补充说明内容可知，赵建功前期入院的诊疗过程中，地区医院造成赵建功的右侧股浅动脉破裂形成假性动脉瘤（并动静脉瘘），在病历中无明确告知记录，存在未尽告知义务的过错，三天后因患者生命体征异常而转院治疗，存在延误救治的过错。地区医院对赵建功前期的诊疗过程存在主要过错，与造成的损害后果存在直接因果关系，故一审判决赵建功于2017年12月15日-2017年12月19日在地区医院治疗期间以及自治区医院住院治疗期间所产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费均由地区医院承担并无不当，本院予以维持。关于后期地区医院的治疗过程与赵建功的死亡之间的因果关系及参与度，鉴定意见认定后期治疗与前期的医源性损伤与死亡后果之间存在间接因果关系，并非医源性损伤直接造成赵建功死亡的后果，医源性损伤参与度为20-40%，自身疾病参与度为60-80%，故一审法院依据鉴定意见，确认地区医院承担40%的责任比例并无不当。王金玲、赵军良、赵强、赵芳上诉主张应由地区医院承担100%的责任，地区医院上诉主张自己只承担20%的责任，但双方均未出示任何证据反驳或者推翻鉴定结论，王金玲、赵军良、赵强、赵芳及地区医院的该项上诉理由均不能成立，本院不予采信。 关于社保部门报销的医疗费用是否应从地区医院的应赔款中扣除的问题。虽然王金玲、赵军良、赵强、赵芳在治疗过程中通过社保报销了部分医疗费，但是该报销行为是患方与社保单位之间的法律关系，与医疗机构无关。医保报销医疗费用是社保机构与赵建功之间产生的合同关系，属于合同之债，赵建功与地区医院系基于医疗侵权行为而产生侵权法律关系，二者法律关系不同，在侵权法律关系中不能因为标的物的重合就对已由社保机构报销的医疗费予以扣减。侵权人应当根据过错程度赔付医疗费用，侵权人赔付后对于社保机构已经报销的部分，社会保险机构可行使追偿权，一审判决未对医保已经支付部分的医疗费用进行扣减，并无不当。 综上所述，王金玲、赵军良、赵强、赵芳和地区医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费30502元，由上诉人王金玲、赵军良、赵强、赵芳负担13026元，由上诉人新疆阿勒泰地区人民医院负担17476元。 本判决为终审判决。 审判长 马   维   红 审判员 库拉西赛依提哈木扎 审判员 王       鹏 二〇二一年六月二十日 书记员 再尔蝶巴 哈提别克