甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）甘07民终345号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司临泽支公司。统一社会信用代码：91620723MA73HPWC5D。 负责人：权某。 委托诉讼代理人：郑某，该公司法律顾问。 被上诉人：蒋某，甘肃省临泽县人，住临泽县，公民身份号码×××。 委托诉讼代理人：何某，甘肃沁泽律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司临泽支公司（以下简称“大地财险临泽支公司”）因与被上诉人袁仲祥人身保险合同纠纷一案，不服临泽县人民法院（2020）甘0723民初1733号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。在审理过程中，被上诉人袁仲祥因病于2021年2月2日死亡，其妻蒋某依法向本院申请参加诉讼，其女袁琪向本院提交书面申请，放弃本案诉讼权利义务。本院审查后，依法变更蒋某为本案当事人参加诉讼。本案现已审理终结。 大地财险临泽支公司的上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人诉请或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院将保险责任认定为免责条款，认定事实不清。依据本案中袁仲祥向法庭提交的保单、保险条款保险责任部分（条款第五条）的约定以及第七条的约定，不管是保单还是条款均约定保险人指定或认可的医疗机构是指中国境内二级以上公立医院。袁仲祥在院外购买的卡瑞丽珠单抗显然不符合是由医疗机构出具的医疗费原始收据且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用。二、一审法院将保险责任认定为免责条款，适用法律错误。一审法院适用《保险法》第十七条，属适用法律错误。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，该司法解释以列举的方式规定了保险合同中哪些条款属于免责条款。保险合同作为合同的一种，主要内容是约定双方的权利义务，任何法律、司法解释或者在司法实践中也并没有将整个合同约定内容尤其是保险责任规定或者认定为免责条款。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条均规定，保险人只有对免责条款有解释说明的义务，对其他条款如保险责任等并没有解释说明的义务，一审法院以上诉人未尽明确告知义务判决上诉人承担保险责任，显然于法无据。即便按一审观点将保险责任错误认定为免责事项，上诉人也进行了明确的告知义务。在一审中袁仲祥提交了保单、保险条款，且保险条款中有“释义”部分，也对免责事项进行了加黑加粗。上诉人承担保险责任的范围显然不是以基本医疗保险的标准核定医疗费用，根据已经查明的事实，上诉人对袁仲祥二级以上公立医院出具的医疗费原始收据及明细基本医疗保险范围以外的医疗费用按100%已经进行了全额赔付。综上，上诉人按法律规定、合同约定全面履行了自己的义务，一审法院错误认定本案事实，适用法律不当，加重了保险人的保险责任，也助长了在医疗领域内，医生擅自使用高价药、指示病人院外购药吃回扣。甘肃省人民医院主治医生在本案中，以自己科室名义在一张白条上出具证明，该证明不要说是盖个省人民医院的公章，连个该医院医务科的章子都不敢加盖。上诉人请求二审法院支持上诉人的二审诉请。 被上诉人蒋某辩称，上诉人的上诉理由不能成立。在袁仲祥整个医疗期间，不论是最初检查的张掖市第二人民医院还是后面治疗的甘肃省人民医院均为中国境内二级以上公立医院，袁仲祥自始至终不存在到私立医院及境外医院治疗的事实。因此袁仲祥因恶性肿瘤的治疗，遵照医嘱在院外购买卡瑞利珠单抗药品在住院治疗过程中使用，从袁仲祥病历中的用药清单均可显示，且甘肃省人民医院的医疗部门对因袁仲祥的病情必须使用该药品的必要性也出具了证明。因此依据相关规定，袁仲祥使用的药品就属于合同约定赔偿的范围。其次袁仲祥与其妻子在投保的过程中，保险公司工作人员只是宣传了可以赔偿数额，特别强调了赔偿的就是报销之后的费用，因此对于其他的条款均未做任何告知及说明。结合袁仲祥是属于一年保险期到期后第二次续保后产生了疾病，保险公司只是简单的履行了扣款，从未履行过任何告知及说明义务，因此上诉人的不予理赔的辩解理由不论是从合同约定以及依据保险法第17条的规定均不能成立。袁仲祥生前就属于五泉林场的一名普通的职工，他妻子无工作，其家庭成员属于普通家庭，经济条件非常一般，没有能力及条件在同等效果的基础上低价药能治疗的同时要求用高价药，所以在查出患有恶性肿瘤后，作为其本人及家庭又不懂医，如何治疗，用何药治疗只能听从医生及医疗机构的，因此对于上诉人所陈述的助长了医疗领域的不正之风的现象本案不存在也与本案不具有关联性。关于上诉人陈述甘肃省人民医院主治医生在本案中，以自己科室名义出具证明，不敢盖甘肃省人民医院公章及医务科章子的辩称，被上诉人认为这是上诉人一方的主观臆断，因为在我们日常中，在就医过程中，作为医疗机构的行业惯例就是哪个科室治疗，出具的相关资料就加盖相应科室的章子。综上，上诉人的上诉请求与事实不符，与法律规定相违背，请求法院驳回上诉，维持原判。 袁仲祥向一审法院起诉请求：1.要求被告履行合同义务，赔付保险金128881.37元。2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年，原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，保险期限为一年。2019年度原告再次续保天地关爱百万医疗保险系列产品，其中公共交通意外伤害-飞机，保险金额为100万元，公共交通意外伤害-轮船，保险金额10万元，公共交通意外伤害-火车，保险金额10万元，公共交通意外伤害-汽车，保险金额10万元，恶性肿瘤或重大手术疾病医疗，保险金额300万元，一般医疗，保险金额300万元。保险期间为2019年4月20日0时起至2020年4月19日24时止。保险单附有特别约定，本保险一般医疗保险责任年免赔额10000元，其他责任年免赔额为0。有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金……。同时个人医疗保险条款（B款）称本合同由保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、批单以及其他有关书面约定构成。对保险责任其中恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任约定，“在保险期限内，被保险人自本合同生效之日起经过三十日的等待期后（连续续保的或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为患恶性肿瘤或者必须接受本保险条款约定的10种重大手术，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照（合理医疗费用-免赔额）×给付比例计算给付恶性肿瘤、重大手术医疗保险金。住院医疗费用指被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或者接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的，必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期限届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。特殊门诊医疗费用指被保险人在保险人指定或者认可的医疗机构接受恶性肿瘤或者本保险条款约定的10种重大手术相关的特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的，必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括门诊肾透析费，门诊恶性肿瘤治疗费，器官移植后的门诊抗排异治疗费。门诊手术医疗费用指被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的，必需且合理的门诊手术医疗费用。住院前后门急诊医疗费用指被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或者接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗，在住院前十五日（含住院当日）和出院后三十日（含出院当日）内，由于该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的，必需且合理的门急诊医疗费用（不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。保险人根据本合同针对每一被保险人给付的恶性肿瘤、重大手术医疗保险金累计以恶性肿瘤、重大手术医疗保险金额为上限，当达到该限额时，本合同约定的对被保险人的恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任终止”。该保险条款还对责任免除、保险人与被保险人的权利义务以及保险金给付等作了详细规定。保险合同续签后原告袁仲祥向被告交纳保险费558元。 2019年7月原告因病检查治疗，被诊断为肺恶性肿瘤，原告多次住院治疗，后原告依据保险合同对所支付的医疗费用分别向被告申请理赔，被告于2020年4月2日向原告赔付医疗费用18711.86元，于同年4月17日向原告赔付医疗费用29368.74元，于同年8月21日向原告赔付医疗费用6400.35元；但对原告分别于2019年7月10日、7月17日、7月26日在张掖市第二人民医院进行门诊检查治疗的医疗费976.71元、386.68元、710元，原告于2020年3月22日在张掖市第二人民医院进行门诊检查治疗的医疗费2167.98元，原告分别于2019年12月27日、2020年1月27日、3月4日、3月27日、4月18日、5月12日在甘肃省人民医院住院治疗肺恶性肿瘤时依医嘱院外购买卡瑞利珠单抗的药品费用共计118800元（6次每次19800元），被告均以该医疗费用不属于保险责任的赔偿范围为由拒赔，因而成讼。 上述事实由原告提交的天地关爱百万医疗保险（续保）电子保单、个人医疗保险条款（B款），原告于2019年7月10日在张掖市第二人民医院门诊检查治疗的检查报告单、门诊收费票据，于2019年7月17日在张掖市第二人民医院门诊检查治疗的门诊收费票据，于2019年7月26日在张掖市第二人民医院门诊检查治疗的诊断证明、门诊收费票据，2020年3月22日在张掖市第二人民医院门诊检查治疗的诊断证明、门诊收费票据，原告在甘肃省人民医院历次住院治疗肺恶性肿瘤的住院病历、门诊病历，甘肃省人民医院胸外一科的证明，原告依医嘱在院外甘肃思派大药房有限公司购买卡瑞利珠单抗的药品发票以及原被告的当庭陈述等证据所证实，一审法院予以认定。 一审法院认为，原告袁仲祥与被告大地财险临泽支公司签订的《天地关爱百万医疗保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律规定的禁止性规定，该保险合同合法有效，应受法律保护，双方均应按照合同约定履行自己的义务。本案争议的焦点是原告袁仲祥住院治疗肺恶性肿瘤院外购买卡瑞利珠单抗支付的药品费被告是否应承担保险责任，即应否赔偿保险金。本案原告袁仲祥与被告大地财险临泽支公司签订的《天地关爱百万医疗保险合同》包括投保单、保险单、保险条款，均系采用的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。虽然《天地关爱百万医疗保险合同》的保险单有特别约定“本保险一般医疗保险责任年免赔额10000元，其他责任年免赔额为0。有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金……。同时个人医疗保险条款（B款）对保险责任其中恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任、责任免除、保险人与被保险人的权利义务以及保险金给付等作了规定。但鉴于保险合同条款专业性强和被保险人的认知能力，不能以此证明原告对保险合同条款以及保险责任条款的内容已实际理解或已明了，被告也没有提供相应的证据证明其已履行提示和明确说明这一法定义务，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，被告应承担举证不能的法律后果。同时《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”；《中华人民共和国保险法》第三十条也明确规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。虽然个人医疗保险条款（B款）释义中药品费指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，但不包括营养补充类药品，免疫功能调解类药品等。现双方对原告袁仲祥住院治疗肺恶性肿瘤时所用的院外购买的卡瑞利珠单抗药品费是否属于个人医疗保险条款（B款）约定的药品费理解产生分歧，依法应作出有利于被保险人的解释。且最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定:保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。原告袁仲祥被确诊患有肺恶性肿瘤在保险期间住院治疗时，医疗机构针对原告病情制定治疗方案，选择治疗用药，原告无权对医疗机构是否使用非医保用药进行选择，原告依照医嘱在院外购买卡瑞利珠单抗药品在住院治疗过程中使用，被告对治疗时使用院外购买的卡瑞利珠单抗药品的必要性和合理性虽提出异议，但被告既不申请对其用药的合理化程度进行鉴定，也未能提供相应的证据予以证明，应当承担举证不能的法律后果。原告袁仲祥在保险期间治疗肺恶性肿瘤院外购买卡瑞利珠单抗的药品费，应当认定属于天地关爱百万医疗保险合同中个人医疗保险责任的赔偿范围，原告要求被告赔付在保险合同期限内住院治疗肺恶性肿瘤院外购买卡瑞利珠单抗的药品费118800元（6次每次19800元）有事实和法律依据，依法予以支持。对于原告主张的门诊医疗费，《天地关爱百万医疗保险合同》个人医疗保险条款（B款）约定住院前后门急诊医疗费用指被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或者接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗，在住院前十五日（含住院当日）和出院后三十日（含出院当日）内，由于该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的，必需且合理的门急诊医疗费用（不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用），但原告于2019年8月1日住院后被确诊患有肺恶性肿瘤，原告分别于2019年7月10日、7月17日、7月26日在张掖市第二人民医院进行门诊检查治疗支付的医疗费976.71元、386.68元、710元，均系原告未确诊为肺恶性肿瘤前检查肠胃时产生的，该医疗费用不属于保险责任赔偿范围，故对该项请求依法不予支持；原告于2020年3月22日在张掖市第二人民医院进行门诊检查治疗的医疗费2167.98元，系原告住院治疗肺恶性肿瘤后基于相同原因而接受门急诊治疗时产生，该医疗费用属于保险责任赔偿范围，该项请求符合保险合同约定，依法予以支持。对于原告主张的膳食费，虽然个人医疗保险条款（B款）中约定住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等，但原告没有提供相应的证据予以证明，且膳食费亦非住院伙食补助费，故该项请求缺乏事实和法律依据，依法不予支持。案经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司临泽支公司赔偿原告袁仲祥保险金120967.98元，限于本判决生效后十日内履行。二、驳回原告袁仲祥的其他诉讼请求。案件受理费2878元（原告已预交），由原告袁仲祥负担178元，被告中国大地财产保险股份有限公司临泽支公司负担2700元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，对一审查明的事实及证据，本院予以确认。 本院认为，袁仲祥与上诉人大地财险临泽支公司签订的《天地关爱百万医疗保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律规定的禁止性规定，该保险合同合法有效，应受法律保护，双方均应按照合同约定履行自己的义务。现双方争议的焦点是袁仲祥在住院治疗肺恶性肿瘤期间院外购买卡瑞利珠单抗支付的药品费是否属于保险责任赔付范围。根据双方约定的《个人医疗保险条款（B款）》释义中“药品费”指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，但不包括营养补充类药品，免疫功能调解类药品等。本案中，袁仲祥在保险期间被确诊患有肺恶性肿瘤住院治疗时，医疗机构针对袁仲祥的病情制定治疗方案，选择治疗用药，袁仲祥无权对医疗机构是否使用非医保用药进行选择，袁仲祥也是依照医嘱在院外购买卡瑞利珠单抗药品在住院治疗过程中使用。《个人医疗保险条款（B款）》中对保险人不承担给付保险金责任的医疗费用明确规定为“被保险人未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物”，同时，上诉人亦无证据证明袁仲祥遵医嘱购买的药品针对治疗肺恶性肿瘤并非必要，因此，本院依法认定袁仲祥的上述药品费为该次住院期间发生的必需且合理的医疗费用，属于保险责任赔偿范围，上诉人应予赔偿。综上所述，上诉人大地财险临泽支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2878元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司临泽支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡宏睿 审判员  陈 军 审判员  宋 睿 二〇二一年六月一日 书记员  张梦婷 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。 （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。