山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终1725号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地江苏省南京市玄武区龙蟠中路69、37号。法定代表人：于利民，总经理。委托诉讼代理人：王衍森，山东雁震律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄李应，上海恒量（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东瀚海网络科技有限公司，住所地齐河县城区阳光路351号。法定代表人：孙绪意，董事长。委托诉讼代理人：宋长春，山东君城律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司因与被上诉人山东瀚海网络科技有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省齐河县人民法院（2021）鲁1425民初988号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司上诉请求：1.上诉人赔偿被上诉人202820元认定事实错误，适用法律错误，应改判驳回被上诉人诉讼请求；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：原审法院判决被上诉人202820元，包括5万元医疗费限额，对于该5万元医疗费限额，原审法院认定事实错误。（1）被上诉人在庭审中没有提供医疗费的证据，根本不能证明死者的医疗费损失，死者病历上也只是显示住院两天，原审法院在没有任何证据的情况下，凭空认定医疗费超过5万元的事实，是认定事实错误。（2）死者医疗费已经在交通事故中赔偿不能重复赔偿，交通事故案件中，死者是无责，损失由全责方承担，被上诉人根本无法提供医疗费证据。原审法院认定上诉人在剩余死亡伤残项下承担剩余152820元范围内承担责任，认定事实错误、适用法律错误。（1）保险合同约定上诉人按照《工伤保险条例》标准赔偿，并非免责条款。根据最高院保险法适用解释（二）规定，免赔事项、免赔、免赔率属于免责事项，赔偿标准不是免赔事项，原审法院直接认定上诉人不赔偿丧葬费、被抚养人生活费是免赔事项，属于适用法律错误。上诉人根据《工伤保险条例》赔偿是合同的约定，不是排除赔偿事项。（2）工伤标准赔偿丧葬补助金、供养家属抚恤金。丧葬费、被扶养人生活费在死者交通事故案件中已经赔偿，并且根本没有提供丧葬费、被扶养人生活费赔偿的的证据。（3）死者根本与上诉人没有劳动关系，不存在工资发放情况，供养家属抚恤金赔偿没有事实及法律依据。被上诉人辩称，我公司在理赔阶段向上诉人提交了病例等材料，对姚庆阳的医疗费事实上诉人一审中是认可的，对于上诉人主张姚庆阳医疗费不能重复赔偿的问题，受害人家属称正在对肇事方追偿，对于医疗费不能重复赔偿缺乏相关的法律依据。一审法院认定事实：2020年6月21日，原告瀚海公司雇员姚庆阳驾驶二轮电动车在从事美团外卖配送服务过程中发生交通事故，造成姚庆阳受伤，并先后在河北省人民医院、河北医科大学第三医院住院治疗，于2020年6月29日医治无效死亡，花费医疗费共计149120.51元。该案经交警部门认定，姚庆阳无责任。姚庆阳的近亲属包括父亲姚玉春（1942年11月15日出生）、母亲王付香（1947年2月16日出生），妻子刘礼花（1982年5月5日出生），儿子姚熙渊（2004年6月28日出生），儿子姚曦栋（2008年3月28日出生），儿子姚曦桓（2008年3月28日出生）。2020年12月2日，原告与被告上述亲属达成协议，原告向其赔偿1050000元，该款项已经支付完毕。另，原告在被告处投保雇主责任险，事故发生在保险期间内，保险合同约定：保险期间内，被保险人指定雇员在其雇佣期间在中国境内，接受美团、美团外卖指定服务期间发生意外事故所致伤残或死亡且符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保单约定负责赔偿；身故赔偿限额每人不超过100万元；医疗费用限额5万元。事故发生后，被告人保南京分公司依照工伤保险条例的相关规定按一次性工亡补助金标准向原告理赔847180元。一审法院认为，本案的争议焦点为被告应当承担的雇主保险责任的范围。原被告之间系保险合同关系，按照保险法的规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，瀚海公司向被告投保雇主责任险，载明其雇员为姚庆阳，从原告提交的美团订单截图也能看出，姚庆阳在配送外卖的过程中发生交通事故，交警部门认定姚4庆阳在事故中无责，并且人保南京分公司在庭审中认可其已经按一次性工亡补助金标准向原告理赔847180元，说明被告亦认可姚庆阳构成工伤，故被告辩称姚庆阳与原告之间没有劳动合同，不是该公司员工的说法与事实不符，一审法院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告在保险条款中将丧葬费、抚养费、扶养费、赡养费排除在保险责任范围内，属于免除保险人责任的格式条款，该条款没有以加黑加粗等足以引起投保人注意的形式印刷，被告也没有提交任何证据证明其对免责条款向投保人作提示和明确说明，故该条款不产生效力。根据《工伤保险条例》的规定，职工工伤死亡赔偿标准有三个项目：1、丧葬补助金，2、供养亲属抚恤金，3、一次性工亡补助金，其中一次性工亡补助金为847180元，供养亲属抚慰金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，其抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。按照该标准结合姚庆阳的被抚养亲属情况，其供养亲属抚恤金及一次性工亡补助金之和已经远超过死亡赔偿的限额100万元，此外，姚庆阳在伤后住院期间花费医疗费也超过医疗费用限额5万元，且原告也已实际赔偿姚庆阳亲属各项损失共计105万元，故原告5一要求被告按照保险合同的约定支付105万元保险赔偿金，符合法律规定，鉴于被告之前已经向原告理赔847,180元，对原告要求被告继续支付差额202,820元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百五十二条规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于本判决生效后十日内一次性支付原告山东瀚海网络科技有限公司保险赔偿金202820元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2171元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：1、原审认定上诉人赔偿5万元医疗费有无不当。2、原审认定上诉人在剩余死亡伤残项下赔偿剩余152820元有无不当。关于第一个焦点问题，上诉人主张被上诉人没有提供医疗费证据，无法证实其医疗费损失，及死者医疗费不能重复赔偿，但该项费用已经被上诉人与受害人家属在对医疗费核实的基础上达成协议，并且已经实际履行完毕，被上诉人就此主张权利具有事实依据，一审法院对该数额予以认定并无不当。关于第二个焦点问题，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中，上诉人主张按照《工伤保险条例》标准赔偿并非免责条款，且根据《工伤保险条例》标准赔偿是合同约定，并非排除赔偿事项，但没有提供证据予以证实，也没有提供证据证实对丧葬费、抚养费、扶养费、赡养费等排除在保险责任范围的格式条款尽到提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。一审法院根据《工伤保险条例》的规定，职工工伤死亡赔偿标准的三个项目：1、丧葬补助金，2、供养亲属抚恤金，3、一次性工亡补助金，供养亲属抚恤金及一次性工亡补助金之和已经远超过死亡赔偿的限额100万元，认定上诉人除已经理赔的847180元外，在保险限额内继续支付差额152820元并无不当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4342元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王飞雁审判员  陈 涛审判员  魏 涛二〇二一年六月二十八日法官助理李悦书记员李爽