河南省西平县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1721民初2292号原告：孟连华，男，1969年12月8日出生，汉族，住河南省西平县。原告：左献英，女，1968年1月10日出生，汉族，住河南省西平县。委托诉讼代理人：文东生，河南新义律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司（原中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司），地址南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-2、5-9楼。负责人：刘栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：陶梦君，河南胜蓝律师事务所律师。原告孟连华、左献英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟连华、左献英及其委托诉讼代理人文东生、被告太平洋公司的委托诉讼代理人陶梦君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孟连华、左献英向本院提出诉讼请求：1.要求被告继续履行乐享百万医疗保险合同。2.要求被告按照保险合同约定支付保险金57390.26元。3.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月24日，左献英在被告公司为孟连华投保乐享百万医疗保险，保险期限为一年，可续保。合同签订后，被告公司在到期后均续保，在2021年1月31日，被告公司第三次续保扣费1242元。2021年2月1日孟连华因咳嗽在漯河市中医院检查为左肺恶性肿瘤，多次住院治疗，扣除医保报销费用，原告自行垫付57390.26元，该费用均在保险理赔范围之内。原告理赔时，被告以客户未如实告知为由，拒绝理赔，单方作出保险合同终止的决定，解除了双方的保险合同。被告的行为严重侵犯了原告的合法权益，依法提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋公司辩称，1.原告未尽到如实告知义务，原告于2013年、2018年、2020年均存在既往病历，投保人未尽到如实告知义务，影响了保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及保险合同的约定。被告作出终止合同，退还保费决定，保险合同已经解除。2.被告已尽到提示说明义务。原告身份特殊，保险合同系业务员自保件，业务员作为投保人，与原告系夫妻关系。其投保时，对保险条款的保险责任免除已知晓，被告对保险提示条款以字体加粗加黑方式，对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，原告也签字确认。3.原告的行为违反如实告知，违反诚实信用原则。原告在西平民生医院、仁爱医院诊断为眩晕综合症，在西平第二人民医院未显示具体诊断名称，健康告知过去两年曾住院这一项，原告未告知。请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下:2019年1月24日，左献英、孟连华与太平洋公司签订个人人身保险合同一份。合同主要约定，投保人左献英为其配偶被保险人孟连华在太平洋公司，投保乐享百万医疗保险，基本保险金额1000000元，保险期间为一年，并约定可自动续保。保单形式电子保单，受益人为孟连华。2020年1月28日、2021年1月31日，系统自动扣费续保。2021年2月至2021年4月，孟连华因肺占位性病变在漯河市中医院、郑州大学第一附属医院多次住院治疗，报销后支出医疗费57390.26元。孟连华向太平洋公司请求保险理赔，2021年4月14日，太平洋公司作出理赔决定通知书，以客户未如实告知为由，退还全额保费，保险合同终止。另查明：2021年4月25日，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司更名为中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司。上述事实，有原告陈述、被告辩称、身份证明、营业执照、保险单、投保单、保险合同回执、诊断证明书、住院证、出院证、病例、住院费用清单、医疗费票据、理赔决定通知书等证据在卷佐证，本院予以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同生效后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。左献英、孟连华与太平洋公司之间的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。双方应按约定履行各自的义务。左献英、孟连华要求太平洋公司继续履行合同并支付保险金57390.26元，太平洋公司辩称左献英、孟连华未尽到如实告知义务，已解除合同为由提出抗辩。本案的争议焦点是：1.左献英、孟连华是否尽到如实告知义务，太平洋公司是否尽到提示说明义务？2.左献英、孟连华要求太平洋公司继续履行合同，支付保险金57390.26元是否有相应的依据。一、关于提示说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案所涉及保险条款免责部分，是太平洋公司事先拟定具有固定格式和内容的条款，应当依法认定为格式条款。太平洋公司针对其格式条款中的免责事项负有向投保人进行说明的义务。本案中，太平洋公司对免责条款虽以黑体字标识，但其在同一份保险条款中，对投保人、被保险人义务部分，对免责条款部分都以黑体字标识，因其内容庞杂、字体较小、字号相近，且保单为电子保单，不足以引起对方注意。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。太平洋公司未能举证证明其充分履行了提示或明确说明义务和询问的范围和内容，太平洋公司的辩称理由不成立，不予采纳。二、关于合同履行。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第七条规定，保险人在保险合同成立后，知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的人民法院不予支持。保险合同健康告知事项为概括性格式条款，本案为续保案件，首保发生在2019年1月24日，左献英、孟连华两次续保，太平洋公司均未提出健康告知事项异议。太平洋公司主张解除合同，不符合法律规定。综合以上意见，左献英、孟连华要求太平洋公司继续履行合同，支付保险金57390.26元，有合同依据和法律依据，本院予以支持。孟连华作为保险合同受益人，保险金应支付孟连华。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第一款，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民法典》第一百一十九条、第四百六十五条、第五百零二条、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第七条、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司继续履行与原告孟连华、左献英之间的乐享百万医疗保险合同。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后五日内支付原告孟连华保险金57390.26元。三、驳回原告左献英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费618元（已减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  樊浩强二〇二一年六月二十一日书记员  郭凯丽赵珊珊