吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终1124号上诉人（原审原告）：王伯坤，男，1951年2月15日出生，汉族，无职业，住吉林省吉林市昌邑区。委托诉讼代理人：张秀芹（系王伯坤妻子），住吉林省吉林市昌邑区。上诉人（原审被告）：吉林市结核病医院，住所地吉林省蛟河市新站镇康复路20号。法定代表人：王旭东，院长。委托诉讼代理人：陈勇，男，该院医务科科长。委托诉讼代理人：孙鸿鹏，吉林圣诺律师事务所律师。上诉人王伯坤因与上诉人吉林市结核病医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省蛟河市人民法院（2020）吉0281民初50号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王伯坤上诉请求：一、撤销一审判决；到吉林省外选择鉴定机构重新鉴定伤残等级和因果关系。事实和理由：一、吉林瑞光司法鉴定中心与吉林博信司法鉴定中心的鉴定意见不一致。一审判决认定事实不清，证据不足。吉林博信司法鉴定中心的鉴定结论为重度共济失调难以治愈，生活完全护理依赖，吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为八级伤残，鉴定意见不一致。瑞光司法鉴定中心没有实事求是的进行鉴定。二、一审判决以瑞光司法鉴定中心出具的鉴定结论作为依据错误。瑞光司法鉴定中心出具的鉴定结果中，罕见不良反应≥1/10000～≤1/1000，是病人服药后产生的罕见共济失调，根据盖然因果关系小于50%，推定王伯坤因服用乙胺吡嗪利福异烟片引发共济失调可能性小。鉴定意见是在病人服药后的情况，没有列举无肺结核的人用药后的不良反应。因果关系小于50%的推定不准确，王伯坤在吉林大学第一医院出院前才知道未患肺结核。吉林大学第一医院医生在多项检验报告中确定副肿瘤综合征是在无明显诱因的情况下发生，在肿瘤得到有效控制或治愈之后，副肿瘤综合征会减轻或好转。而王伯坤在出院前才知道未患肺结核，王伯坤经长时间治疗，共济失调没有明显好转和减轻。吉林瑞光司法鉴定中心判定患共济失调与肺癌存在因果关系可能性大错误。王伯坤于2020年11月2日至2020年11月13日期间在北华大学附属医院治疗，指标已经恢复正常。只剩共济失调，眩晕，看东西模糊等症状。王伯坤的共济失调完全是由于吉林市结核病医院误诊误治导致。综上，王伯坤的共济失调和癌症与吉林市结核病误诊误治存在直接的关系，吉林市结核病医院应负全部责任。三、一审判决对王伯坤的赔偿项目不当，适用法律不当。未支持住院跑腿费、起诉取证跑腿费、差旅费、复印费，以上费用虽无票据，但必然发生。吉林市结核病医院辩称，吉林市结核病医院无过错，应驳回王伯坤的上诉请求。吉林市结核病医院上诉请求：一、撤销一审判决，改判吉林市结核病医院不承担赔偿责任；二、由王伯坤承担诉讼费、鉴定费。事实和理由：一、吉林市结核病医院不存在过错，不应当承担赔偿责任。吉林瑞光司法鉴定中心第2020临鉴字第59号鉴定结论错误。吉林市结核病医院对王伯坤继发性肺结核（空洞型）诊断正确，诊断是经过医院检查、拍片、化验，通过专家组论证确诊为肺结核。鉴定报告也论述王伯坤共济失调是副肿瘤综合征引起的可能性较大。吉林市结核病医院治疗过程中用药正确，不会导致患者共济失调，鉴定人接受质询时也承认，吉林市结核病医院治疗导致王伯坤共济失调是推定的结果。综上，吉林瑞光司法鉴定中心第2020临鉴字第59号鉴定结果没有相关证据，鉴定结果错误。二、吉林博信司法鉴定中心2020临鉴字第509号鉴定依据不足。吉林大学第一医院神经内科通过相关专业知识及脑脊液检查，已作出诊断和评估，考虑为副肿瘤综合征引起患者出现共济失调，而吉林瑞光司法鉴定中心没有专业及具体的化验和检查能证明患者共济失调与结核药有关。吉林瑞光司法鉴定中心鉴定专家不是传染病结核专业方面专家，对结核病诊治、药物应用及副作用评估没有经验，凭空推断患者共济失调与结核药有关缺少科学依据。患者出院后没有回院复查，医院医生没有责任和义务再指导治疗，而且患者出院后口服乙胺吡嗪利福异烟片，吉林市结核病医院没有该药，医生否认给其指导治疗。吉林市结核病医院平时应用的利福平说明书上也没有共济失调副作用。结核病药是国家处方药。本纠纷在立案前已经通过吉林市医调委进行调解，市医调委抽取专家会诊及鉴定，认为患者出现共济失调与吉林市结核病医院诊疗行为无关。王伯坤有一定的自主行为能力，不完全符合GBT31147-2014，以及SFZJD0103008-2015《人身损害后续治疗后续诊疗评定指南》的标准，鉴定结果依据不足。三、一审判决程序违法，未依法调取证据，王伯坤没有按医嘱回院复查，私自去结核病防治所领取并服用免费抗结核病药物乙胺吡嗪利福异烟片服用该药长达半年。该药物说明书有造成共济失调后遗症的副作用。该证据对查明事实有重大作用。因吉林市结核病医院无法调取该证据，申请一审法院依职权进行调取，但是一审法院没有调取，未查明本案基本事实，程序违法。王伯坤辩称，王伯坤在吉林市结核病医院治疗，双方发生纠纷，经医调委调解不成，提起诉讼。王伯坤未私自用药，肺结核病国家免费给予治疗，但吉林市结核病医院需要自费，吉林市结核病医院对王伯坤确诊不正确，违规治疗。王伯坤向一审法院起诉请求：一、吉林市结核病医院赔偿医疗费118,611.77元、住院伙食补助费43,700元；陪护费56,670元、残疾用具费5,000元；交通费1,000元、精神损害抚慰金90,516元、后续治疗费40万元、残疾赔偿金325,857.6元、残疾生活补助费407,322元、营养费21,900元、后期护理费84万元、司法鉴定费13,000元、住院跑腿费、取证跑腿费、差旅费、复印费4,000元，以上合计2,331,177.37元；二、诉讼费由吉林市结核病医院负担。一审法院认定事实：（一）2017年12月29日，王伯坤到吉林市结核病医院治疗，其主诉为：咳嗽、咳痰、发热、盗汗2个月；现病史为：两年前出现阵发性咳嗽、咳黄痰多量、无异味、发热，最高体温39.8℃等症状，就诊于附近医院，经拍脑片诊断为“肺炎”，病情好转后出院；2个月前，因病情加重，就诊于吉林市人民医院，经胸部CT检查诊断为：肺大泡，肺占位，给予抗炎、化痰及对症治疗，略有好转。吉林市结核病医院经检查后，诊断为：1.继发性肺结核（浸润型）左下（空洞）涂（未）初治；2.肺大泡，冠心病。王伯坤于当日在吉林市结核病医院入院治疗，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗；阿莫西林舒巴坦抗炎治疗；营养心肌、改善循环治疗；因长期发热，给予对症治疗及新雪颗粒口服，于1月10日发热停止。王伯坤高血压病史20年，心脏病病史20年，血压控制不稳，给予硝苯地平、依那普利降压，阿司匹林、稳心颗粒、丹参滴丸改善循环。王伯坤于2018年1月31日出院，出院诊断为：1.继发性肺结核（空洞型）左下涂（未）初治合并感染；2.肺大泡；3.冠心病。王伯坤在吉林市结核病医院共计住院33天，经医保核销后，实际支付医疗费用3,159.77元。（二）2018年5月22日，王伯坤到吉林市中心医院住院治疗，其主诉为：头晕5个月，加重伴走路不稳15天。现病史为：5个月前无明显诱因出现头晕，表现为头部错觉不适感，伴有恶心、呕吐，转颈时头晕症状加重，就诊于吉林市中心医院门诊，查CT显示为多发腔隙性脑梗死。15天前情况加重，并出现走路不稳，向两侧及向后化合，转颈时症状加重，不敢独立行走。吉林市中心医院经检查诊断为：良性阵发性位置性眩晕、腔隙性脑梗死、高血压病2级、冠状动脉粥样硬化型心脏病，不稳定型心绞痛等。给予改善脑循环，活化脑细胞等支持及对症治疗。王伯坤在吉林市中心医院住院治疗10天，经医保核销后，实际支付住院费用2,087.89元。（三）2018年8月17日，王伯坤到吉林市中心医院住院治疗，主诉为：发作性头晕8个月，视物重影4个月，加重伴双下肢无力1个月。吉林市中心医院经诊断为：头晕、发热、腔隙性脑梗死、高血压病2级、冠状动脉粥样动脉硬化型心脏病。给予活血、营养神经，对症治疗，发热、头晕无明显缓解，建议转上级医院进一步治疗。2018年8月27日，王伯坤办理转院手续。王伯坤在吉林市中心医院住院治疗10天，经医保核销后，实际支付住院费用2,617.67元。（四）2018年8月28日，王伯坤转至吉林大学第一医院住院治疗，主诉为：头晕伴视物双影、走路不稳8个月，加重1个月。经诊断为左肺下叶癌，共济失调（副肿瘤综合征可能性大），于2018年9月19日进行胸腔镜下左肺下叶癌根治术。王伯坤在吉林大学第一医院住院治疗33天，其中一级护理10天，经医保核销后，实际支付住院费用70,180.47元。（五）2018年10月24日起，王伯坤在吉林市第二人民医院住院治疗七次，进行化疗。其中：2018年10月24日至2018年11月3日住院治疗10天，经医保核销后，支付住院费用3,226.83元；2018年11月21日至2018年12月1日入院治疗10天，经医保核销后，支付住院费用2,585.19元；2018年12月19日至2018年12月28日住院治疗9天，经医保核销后支付住院费用3,092.84元；2019年1月15日至2019年1月21日住院治疗6天，经医保核销后支付住院费用2,408.51元；2019年5月8日至2019年5月14日住院治疗6天，经医保核销后，支付住院费用1,294.99元；2019年8月20日至2019年8月26日住院治疗6天，经医保核销后支付住院费用1,403.75元；本案起诉后，2020年4月7日至2020年4月11日住院治疗4天，经医保核销后支付住院费用1,471.43元。七次化疗共计住院治疗51天，共支付医疗费用15,483.54元。（六）2019年4月2日至2019年4月29日，王伯坤到吉林市中医院住院治疗，主要治疗颤病（痰热风动症），共住院治疗27天，经医保核销后支付住院费用1,182.71元。一审审理中，依王伯坤申请，对吉林市结核病医院在诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与王伯坤的损伤是否存在因果关系及参与度、王伯坤是否构成伤残等项目进行鉴定，一审法院依法定程序选择鉴定机构，吉林瑞光司法鉴定中心作出[2020]临鉴字第342号司法鉴定意见书，载明：1.吉林市新站结核病医院对王伯坤的医疗行为存在过错；2.吉林市结核病医院的医疗过错与王伯坤患共济失调存在一定的因果关系；3.吉林市新站病医院对王伯坤患“共济失调”后果应承担次要责任；4.王伯坤患“共济失调”构成八级伤残。王伯坤支付鉴定费用8,600元、专家会诊费用2,000元、鉴定检查费用672元。依王伯坤申请，经吉林博信司法鉴定中心鉴定，王伯坤护理期限为生存期，护理依赖程度为完全护理依赖，后续治疗费用为每月1,000元，营养期为24个月。一审法院认为，一、吉林市结核病医院应当承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款“患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害结果之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院予以支持”的规定，因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案在审理过程中，依王伯坤申请，委托吉林瑞光司法鉴定中心对吉林市新站结核病医院是诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与王伯坤的损伤是否存在因果关系及参与度、王伯坤是否构成伤残等项目进行鉴定，吉林瑞光司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，经质证，双方当事人虽然对该鉴定意见全部或部分不认可，但均未提供证据证实其所持理由成立，吉林市结核病医院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人接受质询后，能够对鉴定意见作出合理解释，故对该鉴定意见书的证明效力予以采信。吉林市结核病医院要求对吉林瑞光司法鉴定中心作出司法鉴定意见书重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”规定，吉林市结核病医院要求重新鉴定的申请不符合法律规定，不予支持。根据吉林瑞光司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书可以确认：1.吉林市结核病医院对王伯坤的医疗行为存在过错；2.吉林市结核病医院的医疗过错与王伯坤患“共济失调”存在一定的因果关系；3.吉林市结核病医院对王伯坤患“共济失调”后果应承担次要责任；4.王伯坤患“共济失调”构成八级伤残。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，吉林市结核病医院在诊疗过程中存在过错，承担次要责任，结合本案实际情况，以吉林市结核病医院承担30%的责任为宜。二、关于王伯坤主张的各项诉讼请求。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定，王伯坤要求吉林市结核病医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损失费等各项经济损失的请求符合法律规定，但王伯坤对于各项费用的计算标准有误，应予纠正。王伯坤自2017年12月29日起共支付医疗费用94,712.05元（明细：在吉林市结核病医院共计住院33天，实际支付医疗费用3,159.77元；在吉林市中心医院住院治疗10天，实际支付医疗费用2,087.89元；在吉林市中心医院住院治疗10天，实际支付医疗费用2,617.67元；在吉林大学第一医院住院治疗33天，实际支付医疗费用70,180.47元；在吉林市第二人民医院共计住院治疗七次51天，共支付医疗费用15,483.54元；在吉林市中医院住院治疗27天，支付医疗费用1,182.71元）。王伯坤提交的门诊费票据，经审查，只有2018年8月27日的门诊费票据592.55元发生在吉林大学第一医院住院的前一天，可予以确认，其他门诊费票据均没有相关门诊病志予以佐证，无法确认王伯坤用于治疗何种疾病，故不予支持。依据吉林省高级人民法院关于2019年度人身损害赔偿标准予以计算后，王伯坤的各项请求为：住院伙食补助费16,400元（100元/天×164天）、伤残赔偿金应为96,897元（32,299元/年×10年×30%）。王伯坤的护理费期限经鉴定为生存期，故护理费为每年40,297元，应自第一次入院即2017年12月29日起计算，后续治疗费经鉴定为每月1,000元，每年应为12,000元，应自最后一次出院的第二天即2020年4月12日起计算。营养期为24个月，故营养费为21,900元（30元/天×24个月）。关于王伯坤请求的精神损害抚慰金，考虑到王伯坤构成八级伤残的事实，结合本案吉林市结核病医院的过错程度和本地区平均生活水平等情况，酌情予以支持10,000元。王伯坤请求的残疾用具费经审查，轮椅600元、扶手200元、坐便180元，上述残疾用具虽未提交相关票据予以证明，但上述用具系王伯坤治疗过程中所需，费用与市场价格相符，故予以支持，合计980元。王伯坤请求的交通费1,000元虽无相关证据予以证明，但考虑到王伯坤多次入院出院治疗的实际情况，予以支持。王伯坤请求的残疾生活补助费、后期护理费、住院跑腿费、取证跑腿费、差旅费、复印费因无相关法律规定，故不予支持。王伯坤请求的鉴定费用11,000元（8,600元+2,400元）、专家会诊费用2,000元、鉴定检查费用672元应予支持，吉林市结核病医院对专家会诊费用2,000元提出异议，认为不属于正式票据，不予认可，一审庭审中经询问鉴定人员，确认该2,000元由王伯坤缴纳，但出具的是普通收据，因该费用的支出具备真实性，故予以确认。综上，王伯坤的合理损失为：医疗费用94,712.05元、门诊费592.55元、住院伙食补助费16,400元、伤残赔偿金96,897元、精神损害抚慰金10,000元、残疾用具费980元、交通费1,000元、营养费21,900元、鉴定费11,000元、专家会诊费2,000元、鉴定检查费672元，合计256,153.60元，吉林市结核病医院承担30%的责任，即76,846.08元。护理费每年40,297元，吉林市结核病医院承担30%的责任，即每年12,089.10元，后续治疗费每年为12,000元，吉林市结核病医院承担30%的责任，即每年3,600元。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，作出判决。一审法院判决：一、吉林市结核病医院于本判决生效之日立即赔偿王伯坤医疗费、门诊费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、残疾用具费、交通费、营养费、鉴定费等合计76,846.08元。二、吉林市结核病医院每年赔偿王伯坤护理费12,089.1元、后续治疗费3,600元至王伯坤终年时止。护理费支付方式：2017年12月29日至2020年12月28日的护理费36,267.30元（12,089.1元×3年），于本判决生效之日给付，自2021年1月1日起，每年的12月28日前支付当年的护理费12,089.10元。后续治疗费支付方式：2020年4月12日至2020年12月31日的后续治疗费1,990元（6个月+19天）于本判决生效之日给付，自2021年1月1日起，每年的12月28日前支付当年的后续治疗费3,600元）。三、驳回王伯坤的其他诉讼请求。案件受理费12,724元（实收17,879元），由王伯坤负担8,906.80元，由吉林市结核病医院负担3,817.20元，退回王伯坤5,155元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。吉林市结核病医院提交证据：盐酸乙胺丁醇片药品说明书、异烟肼片说明书、吡嗪酰胺胶囊说明书，利福平胶囊说明书，证明结核病医院用药没有造成共济失调后遗症的副作用。王伯坤质证称，当时是使用这几种药了，因为说明书不全，不能证明药物没有副作用。经审查认为，吉林市结核病医院提交的证据不能证明其待证事实，不予采信。二审中，王伯坤未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，王伯坤主张吉林市结核病医院对其治疗过程中存在过错，请求吉林市结核病医院对其造成的损失进行赔偿，经王伯坤申请，一审法院分别委托了吉林瑞光司法鉴定中心和吉林博信司法鉴定中心鉴定进行鉴定，两鉴定中心分别出具了鉴定意见书，经吉林市结核病医院申请，一审法院依法通知吉林瑞光司法鉴定中心鉴定人员出庭接受了质询，虽然王伯坤及吉林市结核病医院对鉴定意见书均持有异议，因两鉴定中心依法取得了吉林省司法厅颁发的司法鉴定许可证，鉴定机构鉴定人员取得了相应的司法鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，故一审法院采信了两鉴定机构的鉴定意见并无不当，本院予以维持。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”本院二审中，王伯坤对吉林瑞光司法鉴定中心鉴定意见不予认可，并申请到吉林省以外的其他省市重新鉴定，吉林市结核病医院认为两份鉴定意见依据不足。因王伯坤及吉林市结核病医院均未能提交符合上述法律规定应当重新鉴定的证据，也未提出足以否定鉴定结论的理由，本院对王伯坤申请重新鉴定不予准许，对吉林市结核病医院主张不存在过错，不承担责任的上诉意见不予采纳。关于王伯坤主张支持住院跑腿费、起诉取证跑腿费、差旅费、复印费的上诉请求问题，因以上请求均无法律依据，本院不予以支持。关于吉林市结核病医院主张申请一审法院调取证据，一审法院未调取的问题，二审时吉林市结核病医院已经向本院提交了该份证据，故其此项上诉请求，本院亦不予支持。综上所述，王伯坤、吉林市结核病医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。王伯坤预交的二审案件受理费2,876元，由王伯坤负担；吉林市结核病医院预交的二审案件受理费2,562元，由吉林市结核病医院负担。本判决为终审判决。审判长 李 洁审判员 孙 伟审判员 刘 静二〇二一年六月十八日书记员 徐俊茹（此件共16页，印20份）