河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫12民终932号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地三门峡市五原路西段商会大厦A座10层。负责人:马江涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭冰洁，该公司职工。委托诉讼代理人：张亚炯，北京中闻（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李亚雷，男，1990年6月12日出生，汉族，住三门峡市。委托诉讼代理人：王永亮，男，1966年11月20日出生，汉族，住三门峡市陕州区。系陕州区宫前乡青涧村民委员会推荐。被上诉人（原审原告）：王玲，女，2001年3月19日出生，汉族，住三门峡市。委托诉讼代理人：王永亮，男，1966年11月20日出生，汉族，住三门峡市。上诉人阳光人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称阳光人寿三门峡支公司）因与被上诉人李亚雷、王玲保险合同纠纷一案，不服三门峡市湖滨区人民法院（2020）豫1202民初4791号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人阳光人寿三门峡支公司上诉请求：1、撤销三门峡市湖滨区人民法院（2020）豫1202民初4791号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、双方签订的保险合同合法有效，合同内容对双方均有约束力，被上诉人要求赔偿，属于双方案涉合同中明确约定的免责事由。依据保险法和相关司法解释，上诉人不应在保险责任范围外承担支付保险金的责任。2、一审法院认定事实错误、适用法律错误、证据规则适用、证据责任分配、证明标准等方面存在错误。李秀锋持有无效驾驶证件，违反了道交法，属于严重的违法行为。3、上诉人的抗辩、反驳、举证达到了法定标准，履行了法定的证明责任，能详细的证明案件真实情况。被上诉人李亚雷、王玲共同辩称：原审认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。双方签订的保险合同合法有效，被保险人李秀锋在保险期间内持超过有效期间的驾驶证驾驶无号牌摩托车发生双方交通事故，交通事故责任认定书认定李秀锋在此次交通事故中为同等责任，上诉人应当承担保险责任。李亚雷、王玲向一审法院起诉请求：1.判令阳光人寿三门峡支公司按照主险合同第2条第3款第4项约定赔付李秀锋基本身故保险金10万元的70%计7万元；2.判令阳光人寿三门峡支公司按照合同附加意外伤害保险B款第2条第4款第1项约定赔付李秀锋意外身故保险金20万元的70%计14万元；3.判令阳光人寿三门峡支公司按照合同附加住院津贴医疗保险第2条第3款第1、2项约定赔付李秀锋意外住院日津贴2550元；4.本案诉讼费由阳光人寿三门峡支公司承担。一审法院认定事实：投保人李亚雷为被保险人李秀锋在阳光人寿三门峡支公司购买了阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险，基本保险金额为10万元，保险期间为终身；阳光人寿附加意外伤害保险B款，基本保险金额为20万元，保险期间为一年；阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款，基本保险金额为1万元，保险期间为一年；阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，基本保险金额为5份，保险期间为一年；阳光人寿附加住院津贴医疗保险，基本保险金额为50元/日，保险期间为一年。保险单号：8026900015155378，保险单生效日为2019年11月29日，身故保险金受益人李亚雷、王玲，受益比例各占50%。其中，阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险条款约定“保险责任：……被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照约定方式承担保险责任。2.3.4基本身故保险金，若被保险人身故，我们按照被保险人身故时本合同的基本保险金额给付基本身故保险金，本合同效力终止。2.6.2因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”。……阳光人寿附加意外伤害保险B款条款约定：……“2.4.1被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同效力终止。2.5因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，不承担给付保险金责任：（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”。……阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款约定“2.3.1被保险人因意外伤害住院的，对于被保险人的每次住院，我们按被保险人实际住院日数*保险单上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。2.3.2被保险人因实际需要进住重症监护室治疗时，我们在按本条款2.3.1的规定给付住院津贴保险金的同时，按照被保险人实际进住重症监护室的日数乘以2倍住院津贴日额所得的数额给付重症监护津贴保险金。2.4因下列情形之一导致被保险人住院的，不承担给付保险金责任：（15）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”。2020年6月25日19时55分许，李秀锋在机动车驾驶证超过有效期（逾期未换证）期间驾驶无号牌宗申牌二轮摩托车，由三邓249省道（117KM+100M）洛宁县小界乡祝家原村路段处，道路南侧路口驶入三邓线时，未按规定让行。此时遇沿三邓线由西向东行驶师东泽驾驶的豫Ｃ×××××号小型轿车通过该路段，夜间在容易发生危险的路段未降低速度并未确保安全行驶，致使两车相撞，造成李秀锋受伤及车辆损坏的交通事故。经洛宁县交警大队认定，李秀锋负事故同等责任，师东泽负事故同等责任。事故发生后，李秀锋被送往河南科技大学第一附属医院住院治疗17天（2020年6月26日至2020年7月13日），诊断为：多发伤：1.急性重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿术后，脑干出血；2.左侧胫腓骨中下段骨折，左侧髋骨骨折？3.肺部感染；4.应激性溃疡。于2020年7月13日13:06死亡。死亡原因：脑干功能衰竭。死亡诊断：多发伤：1.急性重型颅脑损伤：右侧额、颞、顶叶脑挫裂伤，右侧硬膜外血肿术后，脑干出血；2.左侧胫腓骨中下段骨折，左髋臼粉碎骨折并左髋关节半脱位；3.肺部感染；4.应激性溃疡。一审法院审理中，李亚雷、王玲提交宫前乡青涧村民委员会出具证明，载明李秀锋于2020年7月13日去世，2020年7月19日土葬。提交阳光人寿三门峡支公司出具理赔决定通知书，载明“被保险人李秀锋经核实，发现被保险人本次出现属于条款约定的责任免除范围。根据阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险、阳光人寿附加意外伤害保险B款保险条款约定，歉难给付保险金，退还现金价值人民币伍佰捌拾元零肆分（￥580.04元），8026900015155378号保险合同效力终止”。阳光人寿三门峡支公司提交电子投保单、人身保险投保提示书、保单签收回执、回访录音，欲证明其在电子投保单、人身保险投保提示书、保单签收回执中均有李亚雷的亲笔签名，回访录音清楚显示李亚雷对保险责任、责任免除等相关权益看过且清楚明白，提交拒绝理赔通知书，欲证明其于2020年8月25日对李亚雷下发的理赔决定通知书，并解除双方签订的保险合同；提交保险代理合同书，欲证明李亚雷妻子曲欠欠系其公司员工。一审法院另查明，1.案涉合同保险业务员系李亚雷妻子曲欠欠。2.李秀锋住院均在重症监护室。一审法院认为，李亚雷为李秀锋在阳光人寿三门峡支公司投保了阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险、阳光人寿附加意外伤害保险B款、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加住院津贴医疗保险并签订合同系合同双方的真实意思表示，不违反强制性规定，本院予以确认。现被保险人李秀锋在保险期间内因意外事故死亡，原告有权依照保险合同约定向阳光人寿三门峡支公司提出赔付保险金的请求。根据法律规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。本案中，李秀锋在机动车驾驶证超过有效期（逾期未换证）期间驾驶无号牌宗申牌二轮摩托车发生交通事故，根据道路交通事故认定书的认定，导致李秀锋受伤经治疗无效死亡的交通事故发生的原因包括：1.驾驶无号牌，尚未登记的机动车上路；2.机动车驾驶证超过有效期上路；3.车辆进出道路，应当让道路内的行人和正常行驶的车辆优先通过，以及师东泽在夜间容易发生危险的路段未降低行驶速度及确保安全行驶，本次事故经交警部门认定李秀锋负事故同等责任，由此推断造成李秀锋治疗无效死亡的直接原因并非其自身全部责任，也并非系无有效驾驶资质造成的。近因，是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。近因原则，是指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。如果致损的多种原因中，有的属于保险合同约定的承保风险，有的属于除外责任，则保险人对于可以区分责任范围的，仅仅承担保险责任范围内的赔偿责任，本案中，造成李秀锋的意外事故中一半原因系师东泽未在夜间容易发生危险的路段降低行驶速度，并未确保安全行驶，该原因也尚在承担保险责任范围内。根据道路交通事故认定书认定的事故责任比例及近因原则，本院酌情认定：师东泽的违法行为导致李秀锋死亡的原因力占50%，属于保险责任范围；而李秀锋自身违法行为导致其死亡的原因力占50%，属于保险的免责事由。故阳光人寿三门峡支公司应在阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险范围内赔偿李秀锋身故保险金100000元*50%即50000元，阳光人寿附加意外伤害保险B款保险范围内赔偿李秀锋意外身故保险金200000元*50%即100000元，阳光人寿附加住院津贴医疗保险范围内赔偿李秀锋重症监护费用（17天*100元）*50%即850元，上述各项共计150850元。被告阳光人寿三门峡支公司辩称本案属于保险人免责范围，其不应当承担赔偿责任，其辩称与法律规定和查明事实不相符，不予采信。综上所述，李亚雷、王玲的部分诉讼请求，有事实和法律依据，予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定，判决：一、阳光人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司给付原告李亚雷、王玲保险金、住院津贴合计150850元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。二、驳回李亚雷、王玲的其他诉讼请求。案件受理费4480元，由李亚雷、王玲负担1300元，由阳光人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担3180元。本院二审期间，上诉人阳光人寿三门峡支公司提交录音光盘一份，拟证明：上诉人在销售行为中没有瑕疵，在之后签字没有代签行为，在电子投保筹建电子投保单、人身投保人身保险投保提示书、保单签收回执，以回访录音清楚显示李亚雷对保险责任责任免除等相关权益看过且清楚明白。被上诉人质证意见：对上诉人提交录音无异议，但这个录音证明不了什么，因为当事人李秀锋对电话回访，签字真实，免责条款他都知道，这在一审判决已经体现，否则一审也不会按照保额比例的50%判决。被上诉人对该证据所证事实无异议，本院予以采信。该证据能够说明投保人李亚雷对保险合同中有关免除保险责任的条款是知悉的。二审查明事实与原审查明事实一致。本院认为:本案的争议焦点是被保险人李秀锋的驾驶证超过有效期（逾期未换证），依据保险合同约定能否免除上诉人保险责任的问题。导致本案被保险人李秀锋治疗无效死亡的直接原因是其未按规定让行与师东泽在危险路段未降低行驶速度而发生的碰撞事故。交管部门出具的《道路交通事故认定书》认定，本次事故的驾驶人双方负事故的同等责任。李秀锋治疗无效死亡的直接原因并非其全部责任，也并非其无合法有效驾驶证造成，而是双方违法驾驶行为所致。李秀锋的驾驶证超过有效期（逾期未换证）为涉案保险合同的免责事由，但不能作为导致其意外事故的全部原因，而免除上诉人的保险责任。原审法院根据道路交通事故认定书认定的事故责任比例及近因原则，认定师东泽的违法行为导致李秀锋死亡的原因力占50%，属于保险责任范围；而李秀锋自身违法行为导致其死亡的原因力占50%，属于保险的免责事由，所作出的处理并无不当。上诉人诉称，被保险人李秀锋无合法有效驾驶证驾驶属保险合同约定的免责情形，主张不承担给付保险金的责任，理由不足，本院不予支持。综上所述，上诉人阳光人寿三门峡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3180元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  申宇航审判员  李 娟审判员  李 黎二〇二一年六月二十八日法官助理周珊书记员尚艺