天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终3852号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司天津市南开支公司，住所地天津市南开区东马路129号项目四期第一层的编号为1F-11、1F-12商铺。主要负责人：高媛，经理。委托诉讼代理人：赵雨蒙，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：秦伟，女，1969年2月5日出生，汉族，住天津市河北区。委托诉讼代理人：张仁杰，天津景贤律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：袁怀春，男，1956年4月8日出生，汉族，住天津市河北区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司天津市南开支公司（以下简称“平安南开公司”）因与被上诉人秦伟、袁怀春机动车交通事故责任纠纷一案，不服天津市河北区人民法院（2021）津0105民初1293号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月14日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安南开公司上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判上诉人向被上诉人秦伟支付的医疗费为23310.9元，向被上诉人袁怀春支付的医疗费为42864元，争议金额为7353.2元；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审判决关于医疗费自费部分的责任承担方认定错误。被上诉人袁怀春在上诉人处投保有交强险及商业三者险，双方成立了保险合同关系。保险合同第二十六条第（六）款明确约定了超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。因此扣减非医保用药自费部分属于双方之间的合同约定，应当依据合同约定认定双方之间的权利义务，超出医保部分应由被上诉人自行负担。秦伟辩称，不同意上诉人的上诉请求。上诉人主张扣除非医保部分费用没有依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。袁怀春辩称，不同意上诉人的上诉请求。上诉人主张扣除非医保部分费用没有依据，也没有向被上诉人告知过非医保部分不予赔偿的情况。请求二审法院驳回上诉，维持原判。秦伟向一审法院起诉请求：1．依法判令被告平安南开公司在交强险责任限额内支付原告下述经济损失：医疗费79901.05元、住院伙食补助费2500元、营养费4500元、护理费22260.48元、误工费40051.2元、残疾赔偿金92238元、残疾辅助器具费75元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2940元、交通费1000元、共计诉讼请求金额为250465.73元；2．上述保险赔偿金仍不足支付部分，依法判令被告平安南开公司在商业保险合同范围内向原告承担赔偿责任；3．上述保险赔偿金仍不足支付部分，依法判令被告袁怀春向原告承担赔偿责任；4．精神损害抚慰金在交强险限额范围内优先赔偿；5．本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年12月13日8时40分，袁怀春驾驶车牌号为津ＫＥ××××的小型客车，在××街××路××北向西右转弯过程中，由于观察不周，其所驾车左侧与沿金钟河大街由东向西行驶的秦伟骑自行车接触，造成双方车辆不同程度损坏及秦伟受伤的道路交通事故。该起事故经天津市公安交通管理局河北支队王串场大队认定当事人袁怀春负全部责任；当事人秦伟无责任。被告袁怀春发生事故时驾驶的津ＫＥ××××小型轿车系其本人所有，该车在被告平安南开公司投保机动车第三者责任强制保险（以下简称：交强险）和1000000元机动车商业保险第三者责任保险含不计免赔（以下简称：商业三者险），交强险的保险期间自2019年10月18日0时起至2020年10月17日24时止，商业三者险的保险期间自2019年11月5日0时起至2020年11月4日24时止，事故发生在保险期间内。事故发生后，秦伟在天津中医药大学第二附属医院住院治疗。2019年12月13日至2020年1月7日，秦伟在该院住院25天。出院诊断：1．右股骨远端粉碎性骨折；2．贫血。住院期间原告由护工护理，出院后由家属护理。现原告已治疗终结，共花费医疗费83528.1元，其中被告袁怀春为原告秦伟垫付医疗费47627.05元，被告平安南开公司在交强险医疗费赔偿限额内为原告垫付医疗费10000元，交强险医疗费赔偿限额已用尽，原告实际负担医疗费25901.05元。庭审中，被告袁怀春要求垫付医疗费在本案中一并解决，其余各方当事人均无异议。根据原告申请，经原、被告共同选定，一审法院委托天津市天通司法鉴定中心对秦伟伤残等级及护理期、误工期、营养期进行鉴定。2020年10月30日，天津市天通司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1．秦伟的右股骨粉碎性骨折遗留右膝关节活动受限为十级伤残。2．秦伟伤后的误工期为240日，护理期为120日，营养期为90日。为此，原告支付鉴定费用2940元。另，原告主张残疾辅助器具费75元并提供收据一张，但该收据客户名称一栏空白。一审法院认为，交通管理部门出具的交通事故认定书认定事实清楚，责任划分准确，各方均无异议，一审法院不再置疑。袁怀春负事故全部责任，一审法院认定袁怀春责任比例为100%。因袁怀春驾驶的津ＫＥ××××号小型轿车在被告平安南开公司投保交强险和商业三者险，故原告的各项损失应先由平安南开公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分由平安南开公司根据商业三者险保险合同予以赔偿；仍有不足的由被告袁怀春承担赔偿责任。对于原告秦伟主张的各项经济损失，认定如下：1.医疗费。秦伟共花费医疗费83528.1元，有原、被告提交的医疗费票据、诊断证明、住院病案、处方等证据予以证实，予以确认。上述款项应由平安南开公司在交强险医疗费赔偿限额内赔偿10000元，在商业三者险赔偿限额内赔偿73528.1元。平安南开公司已将医疗费10000元先行给付，不再置疑。扣除袁怀春垫付医疗费47627.05元，秦伟实际花费医疗费25901.05元，因各方当事人均同意将袁怀春垫付部分在本案中一并解决，故平安南开公司应在商业三者险赔偿限额内赔偿秦伟25901.05元，给付袁怀春47627.05元。平安南开公司关于扣除献血互助金及非医保用药费用的主张，没有证据，不予支持；2．住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费2500元符合法律规定，被告平安南开公司亦无异议，一审法院予以确认。此款应由被告平安南开公司在商业三者险赔偿限额内予以赔偿；3．营养费。根据鉴定意见，结合原告实际伤情，原告主张营养费4500元并无不当，一审法院照准。此款应由被告平安南开公司在商业三者险赔偿限额内予以赔偿；4．残疾赔偿金。原告秦伟定残时未满60周岁，赔偿年限应按20年计算，根据鉴定意见，现其主张残疾赔偿金92238元，符合法律规定，被告平安南开公司亦无异议，一审法院照准。此款应由平安南开公司在交强险死亡伤残赔偿限额内予以赔偿；5．精神损害抚慰金。原告主张在交强险赔偿限额内优先赔偿精神损害抚慰金5000元，符合法律规定，被告平安南开公司亦无异议，一审法院照准。此款应由平安南开公司在交强险死亡伤残赔偿限额内予以赔偿；6．护理费。根据鉴定意见，结合原告提交的陪护协议合同、天津广仁理康劳务服务有限公司营业执照、陪护人员身份证、护理费发票，原告主张护理费22260.48元（住院24天共6240元，其余96天按居民服务业标准每天166.88元）并无不当，一审法院予以支持。此款应由平安南开公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿12762元，在商业三者险赔偿限额内赔偿9498.48元。7．误工费。因原告未能举证证明其实际从事行业，根据鉴定意见，原告误工费应参照天津市居民服务和其他服务业上一年度在岗职工平均工资标准计算，现原告主张40051.2元（每天166.88元计算240天），符合法律规定，一审法院予以支持。此款应由平安南开公司在商业三者险赔偿限额内予以赔偿。平安南开公司关于鉴定意见认定的误工期过长的主张，未能举证反驳，不予支持。8．交通费。综合考虑秦伟年龄、实际伤情、就诊时间及往返距离等因素，一审法院酌情支持200元。此款应由平安南开公司在商业三者险赔偿限额内予以赔偿；9．残疾生活辅助具费。原告主张辅助器具费证据不足，一审法院不予支持；10．鉴定费。鉴定费2940元为原告主张权利所支出的合理必要费用，一审法院予以支持。此款应由被告平安南开公司在商业三者险赔偿限额内予以赔偿。被告平安南开公司不同意赔偿鉴定费的主张，没有证据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：“一、本判决生效后十五日内，被告中国平安财产保险股份有限公司天津市南开支公司赔偿原告秦伟医疗费25901.05元、住院伙食补助费2500元、营养费4500元、护理费22260.48元、误工费40051.2元、残疾赔偿金92238元、精神损害抚慰金5000元、交通费200元，共计192650.73元；二、本判决生效后十五日内，被告中国平安财产保险股份有限公司天津市南开支公司给付被告袁怀春垫付的医疗费47627.05元；三、驳回原告秦伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1552元，减半收取计776元，由被告袁怀春负担。鉴定费2940元，由被告中国平安财产保险股份有限公司天津市南开支公司负担。”二审中，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：上诉人主张的非医保用药费用是否属于保险理赔范围。关于上诉人主张的非医保用药是否属于保险理赔范围问题，因保险条款系格式条款，不应作扩大解释，而保险条款中并未直接载明医保外医疗费属于免赔范围，且上诉人未向被上诉人履行明示告知义务，且被上诉人提交的医药费票据是被上诉人医治因本次交通事故造成的伤病的实际支出，为救助伤者所必需，故本院对上诉人提出的该项上诉请求不予支持。综上所述，平安南开公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司天津市南开支公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  王伟杰审判员  苏美玉二〇二一年六月二十三日书记员  王铎臻