黑龙江省泰来县人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0224民初494号原告：郭家齐，男，2017年3月12日出生，汉族，现住泰来县。法定代理人：郭某，男，1978年12月10日出生，汉族，农民，住泰来县。委托诉讼代理人：姚建成，泰来县卫星法律服务所法律工作者。（特别授权）被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司，住泰来县金城华府小区12号楼101室、201室，统一社会信用代码91230224790529784C。法定代表人：王乃奎，职务行政经理。委托诉讼代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。（特别授权）原告郭家齐与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月25日立案受理后，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人郭某委托诉讼代理人姚建成、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司委托诉讼代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭家齐向本院提出诉讼请求：一、判令被告履行《人身保险合同》赔偿原告保险金600000.00元。二、案件受理费由被告承担。事实和理由：2017年5月3日原告的父亲郭某为原告在被告处投了少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险。2018年9月4日原告的父亲郭某又在被告处为原告投保金诺人生重大疾病保险及附加投保人保险费豁免重大疾病保险。2019年5月7日原告在自家地里窝棚内玩耍时，不慎跌入沸水锅内，导致其头、颈、躯干、臀部、双上肢被沸水烫伤。事发后，原告被送至泰来县人民医院进行医治，因烫伤非常严重，医生建议到上级医院进行治疗。原告于当天又被送至齐齐哈尔市建华医院进行诊治，诊断为26%的头、颈、躯干、臀部、双上肢沸水烫伤Ⅱ度，深低血容量休克并住院治疗了70天。因原告在被告处投了两份保险，依据保险合同的约定，被告应在保险范围内对原告进行赔偿。为此，原告向被告索赔时，被告以种种理由拒不赔偿，故原告诉至法院，请求法院依法判令被告履行《人身保险合同》赔偿原告保险金600000.00元，案件受理费由被告承担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司辩称：被答辩人的诉请，经司法鉴定评定其所发生的保险事故不符合所投保的保险合同约定的重大疾病理赔的责任范围，答辩人不承担给付责任。其主张答辩人未履行提示和明确说明义务，严重Ⅲ度烧伤的重大疾病定义应归于无效的主张不能成立，理由如下：一、严重Ⅲ度烧伤的重大疾病定义不属于免责条款，不能适用《保险法》第十七条第二款之规定认定不产生效力。保险合同中严重Ⅲ度烧伤的定义不是答辩人单方拟定，而是根据中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》系中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，由中国保险行业协会制定《使用规范》用以指导保险公司使用。目前最新版本是2020年修订版。案涉保险合同约定适用的版本是2007年版。但两版关于严重Ⅲ度烧伤的定义是完全一致，没有进行修改《保险法》第十七条第二款所规制的是“免除保险人责任”的条款，严重Ⅲ度烧伤的定义只是重大疾病认定的标准，没有免除或者减轻保险人的责任，不属于免除保险责任的条款，不能适用《保险法》第十七条的规定。二、严重Ⅲ度烧伤的定义不能适用自由裁量权。严重Ⅲ度烧伤的定义系中国医师协会与中国保险行业协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，其定义属于医疗科学的范畴，不能适用公平原则、合理原则或立法目的原则。被答辩人经司法鉴定评定严重Ⅲ度烧伤面积14%，如果按照公平原则、合理原则或者立法目的原则裁判可以适用14%的尺度，则如果出现13%烧伤面积的案例又将如何裁量？依次逻辑类推，必将使得严重Ⅲ度烧伤的定义最终无标准可依。《最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）》确立类案检索、同案同判原则，如果本案裁判可以对不符合严重Ⅲ度烧伤的定义的14%的烧伤程度判决承担保险责任，则可能形成先例，今后的类案将如何处理必然陷入两难境地。三、答辩人已经履行了提示和明确说明义务。被答辩人父亲投保时已经签字确认认真阅读了投保提示书，答辩人公司已经提供了保险合同的格式条款，并对所有内容做了详细解释和明确说明。在收到保险合同时，投保人在保险合同回执上签字确认答辩人履行明确说明义务，认真阅读了保险合同条款特别是责任免除条款。按照《保险法司法解释二》第十一条、第十三条第二款的规定，人民法院应当认定保险人履行了提示和明确说明义务。综上，请求依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。双方当事人围绕自己的诉讼请求提供了相关证据并当庭进行了质证，本院认证如下：被告对原告提供的于2017年5月3日和2018年9月4日原告分别向保险公司投保中国太平洋保险股份有限公司人身保险合同2份、齐齐哈尔市建华医院诊断书一份及住院病案一份、用药清单的证据的真实性不持异议。被告认为原告提供的证据病案体表20％到29％的烧伤没有区分烧伤程度，根据司法鉴定评定符合保险合同约定的Ⅲ度烧伤体表面积占全身体面积的14％，没有达到合同中约定的20％及以上的程度。原告对被告提供的附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款、金诺人生重大疾病保险（2018版）条款、《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年）修订版）》修订内容对比表、金诺人生与超能宝的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执证据真实性不持异议。但均对证明目的持有异议。原告认为被告提供的证据保险合同中明显说明是全身达到20％以上，从原告郭家齐住院病案和诊断大夫明显看出烫伤面积达到20％-29％。关于保险公司修改的相关条款是在2020年，原告住院时间是在2019年5月7日。我们投保前和投保后保险公司及业务员根本没有向投保人和投保家属告知提示相关保险知识及注意事项。原告的烫伤面积为身体后身已经达到了20％-29％，符合两份保险中烫伤面积20％以上，对于三度烫伤属于保险公司一种格式和霸王条款，原告根本不清楚什么叫Ⅲ度烫伤。对双方提供的证据的真实性本院予以确认。针对保险合同赔付标准和重大疾病中烫伤面积和程度双方持有异议，对赔偿标准被告是否尽到了提示说明义务双方持有异议，原告烫伤面积为身体后身已经达到了20％-29％，符合两份保险中烫伤面积20％以上。被告认为严重三度烫伤不属于免责条款，保险公司不负有按照保险法第17条规定的提示和说明义务；被告已经提交了投保人在产品提示书、投保单、保险合同回执已经签字了证明投保人在书面确认保险公司已经对保险条款尤其是免除保险人责任的条款履行了详细解释和明确说明的义务，按照保险法和司法解释的规定人民法院应当认定保险公司履行了明确说明的义务，除非有相反的证据证明。对以上证据的真实性本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月3日原告的父亲郭某为原告在被告处投保了附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）5份，基本保险金额50万，保险期间30年，交费年限10年。2018年9月4日原告的父亲郭某又在被告处为原告投保金诺人生重大疾病保险（2018版）及附加投保人保险费豁免重大疾病保险10份，基本保险金额10万，保险期间终身，交费年限20年。2019年5月7日原告在自家地里窝棚内玩耍时，不慎跌入沸水锅内，导致其头、颈、躯干、臀部、双上肢被沸水烫伤。被紧急送至齐齐哈尔市建华医院进行诊治，诊断为26%的头、颈、躯干、臀部、双上肢沸水烫伤Ⅱ度，深低血容量休克并住院治疗了70天。原告依据保险合同约定，向被告索赔被拒故原告诉至法院。另查明，原告Ⅲ烫伤面积达到14%。该事故发生在保险期限内。本院认为，原、被告双方签订两份保险合同真实有效，应予确认保险合同效力。“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。”针对双方争议的原告烫伤程度是否达到Ⅲ度占全身表面积20%以上，原告是否符合重大疾病的理赔范围，被告是否进行了提示和说明义务。原告认为所受伤情达到了重大疾病的标准两份保险合同应予以理赔60万，被告未尽到提示说明义务。被告认为原告依据保险合同不符合重大疾病中的烫伤标准，且投保提示书、个人人身保险投保单客户权益保障确认书暨保险合同回执，均有原告法定代理人郭某本人签字，证明被告尽到了提示说明义务。本案中，原被签订的保险合同属于格式条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，“格式条款是当事人为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”原被告双方诉争的重大疾病中的烫伤赔偿条款属与原告有重大利害关系的条款，因该条款涉及专业技术知识，保险公司应该详细解释和说明，但被告提供的证据中未显示重大疾病条款中对烫伤程度和赔偿标准进行提示和说明，故该条款视为无效条款。据此，认定被告对重大疾病中烧伤程度及面积标准未尽到提示说明义务，被告应依据个人人身保险投保单中基本保险金额承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国民法典》第六条、第七条，第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司赔偿原告重大疾病赔偿款600000元（100000元+500000元）上述款项于本判决生效后五日内履行完毕。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800.00元，减半收取4900.00元由被告负担，于本判决生效后三日内履行完毕。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  雷冬娜二〇二一年六月二十三日书记员  徐湘楠