江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏05民终7251号上诉人（原审被告)：华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区苏绣路89号恒宇商务广场1幢401-403、1201-1204、1501、1504室。负责人：朱建良，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王逸恺，该分公司员工。委托诉讼代理人：王菲，该分公司员工。被上诉人（原审原告）：张家港保税区睿楠传动机械有限公司，住所地张家港保税区长乐大厦512C室。法定代表人:茅新辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：葛国柱，张家港市杨舍法律服务所法律工作者。上诉人华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称华夏人寿苏州分公司）因与被上诉人张家港保税区睿楠传动机械有限公司（以下简称睿楠公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2021）苏0582民初1313号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月16日立案后，依法进行了独任审理。本案现已审理终结。华夏人寿苏州分公司上诉请求：1、撤销一审判决，将本案发回重审；2、诉讼费由睿楠公司承担。事实和理由：一、被保险人彭万渠的事故未被认定为工伤，不符合保险合同特别约定中的保险责任，华夏人寿苏州分公司无需支付保险金。二、彭万渠的医疗费已经从单位处获得补偿，华夏人寿苏州分公司无需支付医疗保险金。睿楠公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。睿楠公司向一审法院提出诉讼请求：1、判令华夏人寿苏州分公司履行合同义务支付睿楠公司被保险人彭万渠的伤残保险金100000元，意外住院津贴医疗保险金4200元（42天*100元/天），附加意外伤害医疗保险金（医疗费）63160.44元，误工费27000元（180天*150元/天），合计194360.44元。一审法院经审理查明：2018年4月9日，睿楠公司为其雇佣的15位雇员投保了华夏人寿苏州分公司的团体保险（保险合同编号：2018000005797099），保险期间自2018年4月9日起1年，险种包括团体意外伤害保险，保险金额50万元/人，华夏意外团体住院津贴医疗保险，保险金额100元/人/天，附加意外伤害团体医疗保险，保险金额30000元/人。在特别约定中双方约定：1、团体意外伤害扩展工伤残疾责任，按照当地社保中心《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级赔付，比例分别为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%，二者不可兼得；2、附加意外伤害团体医疗100元免赔，合理费用80%赔付；3、团体意外伤害住院津贴扩展工伤误工责任，免赔5天，全年180天为限。《团体意外伤害保险条款》“2.1保险责任”中约定：意外伤残保险金（一）若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本合同所载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。《意外团体住院津贴医疗保险条款》“2.1保险责任”约定：若被保险人发生意外伤害，并经医疗机构诊断需住院治疗，我们在审核确认后按本合同载明的该被保险人的住院津贴日额*住院天数所得数额给付意外伤害住院津贴保险金；同一被保险人不论一次或多次因意外伤害住院治疗的，我们将分别给付意外伤害住院津贴保险金，但累计给付天数不超过180天。《附加意外伤害团体医疗保险条款》“2.1保险责任”约定：若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在医疗机构进行治疗，我们对被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。睿楠公司在投保单上盖章确认，华夏人寿苏州分公司已就免责条款等向其作出明确说明。合同成立后，睿楠公司按照约定支付了保险费。该保单附团体保险被保险人清单一份，其上有本案所涉伤者彭万渠。根据张家港澳洋医院的急诊病历、出院记录等记载，彭万渠在2018年8月23日8点58分因高处坠落后头部、胸部、左小腿疼痛出血，约30分钟，前往医院就诊，2018年8月23日至2018年9月17日在澳洋医院住院治疗，花费医药费63160.44元，该费用由睿楠公司垫付。2020年2月18日，张家港市中医医院司法鉴定所出具了张中医司鉴所（2020）临鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定结论为：参照《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014），2018年8月23日彭万渠在工作中不慎受伤的伤残等级评定为九级伤残，误工时限建议为240日。2020年1月15日，睿楠公司（甲方）、彭万渠（乙方）在张家港市劳动争议人民调解委员会的调解下签订了工伤调解协议书一份，约定：乙方于2018年8月23日在甲方处工作时受伤，甲方同意支付工资待遇、停工留薪期间及劳动关系存续期间的各项费用合计105000元，于2020年1月17日前一次性结清。2020年12月31日，睿楠公司（甲方）与彭万渠（乙方）签订了《保险赔付权益转让协议》，约定乙方同意将涉案保险合同中应享有的全部理赔权益全部转让给甲方，由甲方直接向保险公司主张权利，所有理赔款归甲方所有。2020年1月15日，彭万渠向睿楠公司出具收条，称收到了上述105000元。审理中，彭万渠到庭确认其收到了105000元，同意将睿楠公司在华夏人寿苏州分公司处投保的团体意外伤害保险的保险金请求权转让给睿楠公司。另查明，睿楠公司为包括彭万渠在内的十位雇员向安邦财产保险股份有限公司投保了雇主责任保险，后，大家财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称大家财保公司）承接了安邦财产保险股份有限公司的全部业务。2020年7月1日，睿楠公司向张家港市人民法院起诉大家财保公司，就涉案彭万渠意外受伤事宜向其索赔。2020年8月27日，张家港市人民法院作出（2020）苏0582民初6933号民事判决书，判决大家财保公司支付睿楠公司保险理赔款4万元，其中包括医疗费用赔付金额1万元。大家财保公司已履行完毕。上述事实，有保单、情况说明、保险赔付权益转让协议、张家港澳洋医院杨舍分院的病历、出院记录、诊断证明书、医疗费发票、医疗费清单、诊断证明、出院证、司法鉴定意见书、工伤调解协议书、彭万渠出具的收条、（2020）苏0582民初6933号民事判决书及庭审笔录等予以证实。本案一审的焦点在于：一、彭万渠是否符合团体意外伤害保险的理赔范围？二、彭万渠受伤花费的医疗费系由睿楠公司支付，睿楠公司是否有权向华夏人寿苏州分公司主张意外伤害医疗保险金？三、意外住院津贴与误工费损失是否应同时计算？关于争议焦点一、彭万渠是否符合团体意外伤害保险的理赔范围？一审法院认为，《团体意外伤害保险条款》特别约定中明确约定：团体意外伤害扩展工伤残疾责任，按照当地社保中心《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级赔付，张家港市中医医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书参照上述标准将彭万渠伤残等级评定为九级，符合保险合同约定的意外伤残保险金的保险责任赔付条件。华夏人寿苏州分公司辩称的被保险人彭万渠未被认定为工伤故不符合保险理赔条件，缺乏合同依据，一审法院不予支持。关于争议焦点二、彭万渠受伤花费的医疗费系由睿楠公司支付，睿楠公司是否有权向华夏人寿苏州分公司主张意外伤害医疗保险金？华夏人寿苏州分公司认为，被保险人彭万渠医药费系由睿楠公司支付，其实际上并没有支出医药费，故不享有医疗保险金的请求权。一审法院认为，睿楠公司作为被保险人彭万渠的雇主为其垫付的63160.44元医疗费应当视为被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用，故被保险人彭万渠有权向华夏人寿苏州分公司就该医疗费申请理赔。关于争议焦点三、意外住院津贴与误工费损失是否应同时计算？一审法院认为，涉案保险合同条款系格式条款，根据《保险法》第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。涉案保险合同特别约定第3条载明，“团体意外伤害住院津贴扩展工伤误工责任，免赔5天，全年180天为限”，并未明确意外伤害住院津贴与工伤误工责任是否可以同时理赔，根据文意理解，工伤误工责任系团体意外伤害住院津贴拓展部分，故意外伤害住院津贴与误工费损失合计应为免赔5天、全年180天为限。睿楠公司要求华夏人寿苏州分公司赔偿意外住院津贴医疗保险金4200元（42天*100元/天）、误工费27000元（180天*150元/天），与双方约定不符，一审法院不予支持。关于意外伤害住院津贴，双方约定为100元/天，根据合同文意，意外伤害住院津贴扩展工伤误工损失也应为100元/天，故一审法院认定意外伤害住院津贴赔偿金应为4200元（42天*100元/天）、误工费损失赔偿金应为13800元（138天*100）。根据保险法司法解释规定，保险事故发生后，受益人有权将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人。彭万渠到庭明确表示同意将涉案团体意外伤害保险的保险金请求权转让给睿楠公司，故睿楠公司有权向华夏人寿苏州分公司主张保险金。关于具体赔偿项目，一审法院认定如下：1、意外伤害保险金10万元，以每人赔偿限额50万元乘以九级伤残比例20%。2、意外伤害医疗保险金3万元。根据保险合同约定，医疗费保险金额为3万元/人，睿楠公司主张63160.44元无合同依据，一审法院不予支持。华夏人寿苏州分公司辩称医疗费应扣除被保险人从其他机构取得的补偿，即使该主张成立，扣除睿楠公司根据（2020）苏0582民初6933号民事判决书取得的大家财保公司医疗费用赔付金1万元后，睿楠公司的医疗费支出53160.44元扣除100元免赔额后按80%的给付比例仍超过保险金额3万元，因此一审法院认定意外伤害医疗保险金为3万元。3、意外伤害住院津贴赔偿金和误工费损失赔偿金18000元，包括意外伤害住院津贴赔偿金4200元（42天*100元/天）、误工费损失赔偿金13800元（138天*100）。综上，华夏人寿苏州分公司应当按照保险合同的约定赔付保险金148000元。根据依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、《最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决：一、华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司应于判决生效之日起支付张家港保税区睿楠传动机械有限公司保险理赔款148000元；二、驳回张家港保税区睿楠传动机械有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2094元，由华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司负担1630元，由张家港保税区睿楠传动机械有限公司负担464元。华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司负担部分限在判决生效后十日内汇入一审法院诉讼费账户（账户详情见判决所附《当事人须知》中诉讼费用之账户）。逾期不交，一审法院将移交执行部门强制执行。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院认定事实与一审法院认定事实一致。本院认为：首先，保险合同明确约定华夏人寿苏州分公司按照当地社保中心《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级赔付，本案中，彭万渠发生事故后经张家港市中医医院司法鉴定参照上述标准评定为九级伤残，华夏人寿苏州分公司理应按照保险合同承担理赔责任，其主张本案情形不属于保险责任范围，缺乏依据，不能成立。其次，睿楠公司在雇主责任险项下获赔的医疗费用金额仅为1万元，华夏人寿苏州分公司主张彭万渠的所有医疗费用63160.44元已经获得补偿，进而不予理赔，缺乏依据，不能成立。综上，华夏人寿苏州分公司的上诉主张不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4188元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判员 丁 兵二〇二一年六月二十五日书记员 白佳敏法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。