河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终2459号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司，住所地周口市经济开发区开元路与朝阳路交叉口南150米路西，统一社会信用代码：9141160066722802X4。负责人：石卫东，系该公司总经理。委托诉讼代理人：董济瑞，系该公司员工。被上诉人(原审原告)：董金柱，男，汉族，1944年9月10日出生，住郸城县。委托诉讼代理人：董海，男，汉族，1965年2月18日出生，住河南省郸城县，系董金柱之子。被上诉人(原审被告)：王卫田，男，汉族，1987年8月15日出生，住郸城县。委托诉讼代理人：杨春华，河南洺水律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司因与被上诉人董金柱、王卫田机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省郸城县人民法院（2021）豫1625民初252号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司的委托诉讼代理人董济瑞，被上诉人董金柱的委托诉讼代理人董海，被上诉人王卫田的委托诉讼代理人杨春华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司上诉请求：一、撤销原判决，并依法改判上诉人减少赔偿款9520.56元，或发回重审。二、本案二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人认为，原审判决查明认定事实错误，适用法律不当，应当依法予以纠正。上诉人认为，原审判决认定事实错误，适用法律不当，应当依法予以纠正。一、根据我国《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。而卫生部《关于印发道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知(卫医发[2007]175号)，在《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”的第三条是这样规定的:“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，××床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”。也就是说，卫生部规定了对道路交通事故受伤人员的治疗用药应当在当地基本医疗保险规定的范围内选择,如果医疗机构超出医保范围用药,理所当然要承担相应的责任。二、符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的,保险公司提供保单及保险条款,明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,投保人己签字确认,双方形成合意,保险公司有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合民法的相关规定,没有任何不妥。三、符合民法公平原则。对于非医保用药,不在医疗报销范围之内,连国家都不会赔偿,却要求保险公司承担赔偿责任,明显增加保险公司的责任,显然是有失公平。再者,如果支持非医保用药由保险公司赔付,××大养,××大治,人为扩大治疗,最终不仅只是保险公司的利益损失,也是对国家医疗资源造成不必要的浪费。董金柱辩称，答辩人要求维持原判。王卫田辩称，一审判决认定事实清楚,适用法律正确,上诉人认为应当扣除非医保用药的范围没有事实和法律依据。理由如下：1、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。一审认定原告支付的医疗费的数额,有一审原告董金柱提供的诊疗医院出具的正规发票、病历、诊断证明、入院证及出院证等,医生是根据病情的需要进行合理、必要用药,己经提供的确切的证据即医疗费发票,医药费的认定应当以发票载明的数额为准,一审按照发票金额确定医疗费是正确的。2、上诉人在一审并没有提供证据证明原告的用药种类中哪些是非医保用药,哪些不是非医保用药,对于原告而言无法区分基本医疗保险核定的用药范围,上诉人也没有对用药是否合理提出鉴定,没有向法庭出示证据证明原告属于过度治疗的情况下要求扣除非医保用药没有任何依据。3、一审原告作为伤者,在本次事故身体和精神己经受到巨大的伤害,答辩人在该保险公司投有交强险和限额1000000元的商业第三者责任保险,事故发生时,仍处于保险期内,并且答辩人所驾驶的车辆处于合法状态、答辩人具有驾驶证,驾驶行为完全合法。根据《中华人民共和国保险法》规定，本案本身就应当由保险公司在保险限额内予以赔偿。综上，上诉人请求二审法院减少赔偿款9520.56元没有依据，应依法驳回其上诉请求，维持一审判决。董金柱向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等共计186642.63元；二、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：根据当事人提交证据与庭审质证情况，法院认定如下事实：2020年6月8日5时40分，被告王卫田驾驶豫Ｐ×××××小型普通客车，顺S329线自西向东行驶至郸城县××董庄西头，将步行的原告董金柱撞到，造成董金柱受伤的交通事故。事故发生后郸城公安交通警察大队出警并出具第202000130号道路交通事故认定书，认定：豫Ｐ×××××小型普通客车方王卫田负此事故的全部责任；行人董金柱无责任。事故发生后原告被送郸城县人民医院治疗，于2020年6月29日出院，转至周口中心医院继续治疗，后转至郸城县人民医院、郸城中医院住院康复治疗，原告董金柱共住院治疗92天。2020年11月16日河南大学司法鉴定中心作出河南大学司鉴中心［2020］临鉴字第354号司法鉴定意见书认定被鉴定人董金柱因交通事故致腰1椎体骨折形成术后，按照《人体损伤致残程度分级》伤残等级5.10.6.2）条款（一椎体骨折经手术治疗后）之规定属十级伤残，被鉴定人董金柱因交通事故致右胫骨粉碎性骨折术后遗留右踝关节功能丧失（经计算功能丧失59.6％），按照《人体损伤致残程度分级》伤残等级5.10.6.2）条款（一踝关节功能丧失50％以上）之规定属于十级伤残。河南大学司法鉴定中心作出河南大学司鉴中心［2020］临鉴字第354号附1号司法鉴定意见书被鉴定人董金柱因交通事故致腰椎损伤，按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T1193-2014）之规定误工期120-180日、护理期60-90日、营养期60-90日。花去鉴定检查费2960.5元。被告王卫田给原告垫付医疗费13131元，被告王卫田驾驶的“豫Ｐ×××××”小型普通客车在人寿财险周口市中心支公司入有交强险、商业险（限额为100万元）及不计免赔，保险期间自2020年2月21日起至2021年2月20日止。2019年度河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元／年。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人员伤亡、财产损失的，应由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由有过错的一方承担赔偿责任。郸城公安交警大队郸公交认字第202000130号道路交通事故认定书认定：“豫Ｐ×××××”号小型普通客车方王卫田负此事故的全部责任，行人董金柱无责任。法院予以采信。“豫Ｐ×××××”小型普通客车在被告人寿财险周口市中心支公司投保有机动车交通事故责任强制保险及商业险。被告人寿财险周口市中心支公司作为该车辆保险人，在事故发生后应依法在保险责任限额内承担赔偿责任。本案原告董金柱的损失如下：1、医疗费79338.88元；2、住院伙食补助费4600元（92天×50元／天）；3、营养费1840元（92天×20元／天）；4、护理费11810.78元（46858元／年÷365天×92天）；5、伤残赔偿金18810.53元（34200.97元／年×5年×11％）；6、精神损害抚慰金6000元；7、医疗器械费5000元；8、交通费1840元，（根据原告提供交通费票据，住院的时间及地点酌定交通费用为1840元）。9、鉴定检查费2960.5元，以上医疗费、住院伙食补助费、营养费、医疗器械费90778.88元，由中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司在机动车交通事故责任强制保险医疗费限额内赔偿10000元，剩余80778.88元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司在机动车交通事故商业险赔偿。护理费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金38461.31元，被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司在机动车交通事故责任强制保险死亡伤残赔偿限额内赔偿。原告主张误工费，原告提供的证据不能证明存在实际误工损失，法院不予支持。原告主张后续治疗费，没有实际产生，原告可待实际发生后另行主张。原告认可收到被告垫付医疗费13131元，原告应当予以返还。被告人寿财险周口市中心支公司辩称王卫田肇事逃逸属于商业第三者责任保险保险公司免责情形，本案中被告人寿财险周口市中心支公司未能提供证据针对免责条款已向投保人尽到了提示和明确说明义务，故被告寿财险周口市中心支公司抗辩理由法院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司于判决生效之日十日内在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内赔偿原告董金柱各项损失计48461.31元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司于判决生效之日十日在机动车交通事故商业险赔偿范围内赔偿原告董金柱各项损失计80778.88元。三、原告董金柱于判决生效后十日内返还被告王卫田垫付的医疗费13131元；四、驳回原告董金柱其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2016元（已减半收取）、鉴定检查费2960.5元，由被告王卫田负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审庭审查明的事实与一审查明的事实相一致，本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是非医保用药9520.56元是否应当予以扣除。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。一审中被上诉人董金柱向法院提交了诊疗医院出具的病历、诊断证明、入院证、出院证、费用总清单及医疗费票据等以支持其主张，一审据此认定董金柱的医疗费并无不当。上诉人主张医疗费应当扣除非医保用药9520.56元，但上诉人并未提供充分证据证明被上诉人董金柱的用药种类中哪些是非医保用药及非医保用药金额依据,上诉人也没有对用药是否合理提出鉴定,没有向法庭提供证据证明被上诉人董金柱属于过度治疗。故上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司主张扣除非医保用药费用9520.56元没有事实依据和法律依据，本院不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈晓军审判员胡体兵审判员 王   红   飞二〇二一年六月十七日法官助理张译元书记员王明涵