安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖16民终1309号 上诉人（原审原告）：张爱仁，男，1939年10月29日出生，汉族，住安徽省蒙城县。 上诉人（原审原告）：童彩荣，女，1972年12月29日出生，汉族，住安徽省蒙城县。 上诉人（原审原告）：张帅，男，1997年7月10日出生，汉族，住安徽省蒙城县。 上诉人（原审原告）：张姣姣，女，1992年6月16日出生，汉族，住安徽省蒙城县。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：梅启林，安徽东屹漆园律师事务所律师。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：刘辉，安徽东屹漆园律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：蒙城脑康医院，住所地安徽省蒙城县新发地农产品物流批发中心内西南角商服楼东一层至八层。 法定代表人：夏海森，该院院长。 委托诉讼代理人：戚守民，安徽贾建国律所事务所律师。 委托诉讼代理人：高志文，该医院员工。 上诉人（原审被告）：蒙城县第二人民医院，住所地安徽省蒙城县周元西路301号。 法定代表人：李勇，该院院长。 委托诉讼代理人：单攀，该院医生。 委托诉讼代理人：刘景标，安徽东屹漆园律师事务所律师。 原审被告：蒙城县脑康医院管理有限公司，住所地安徽省蒙城县新发地农产品物流批发中心内西南角商服楼东一层至八层。 法定代表人：夏海森，该公司总经理。 上诉人张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣与上诉人蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院、原审被告蒙城县脑康医院管理有限公司医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省蒙城县人民法院（2019）皖1622民初8254号民事判决，向本院提起上诉。本院2021年3月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人童彩荣及上诉人张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣的共同委托诉讼代理人梅启林、刘辉，上诉人蒙城脑康医院的委托诉讼代理人戚守民，上诉人蒙城县第二人民医院的委托诉讼代理人单攀、刘景标到庭参加诉讼。原审被告蒙城县脑康医院管理有限公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判由蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院按比例承担911311.54元赔偿责任；2.一审、二审诉讼费由蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院共同承担。事实和理由：患者张存启因酒精依赖在蒙城脑康医院治疗期间，监护权依法转移到蒙城脑康医院，该院疏于监护没有发现张存启几天后患有肠梗阻疾病，造成张存启病情加重，存在过错。转院到蒙城县第二人民医院后，蒙城县第二人民医院未及时采取治疗措施，存在过错。张存启所患疾病肠梗阻不是不治之症，蒙城县脑康医院未尽到高度注意义务，更未采取适当的合理的诊疗措施，最终造成张存启死亡的严重后果，张存启本人并无过错，不应当承担责任。其死亡是由蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院错误的医疗行为共同造成，因此，蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院应共同承担全部赔偿责任，而一审判决仅让蒙城县脑康医院、蒙城县第二人民医院承担总共70%的赔偿责任，显然是不公平的。 蒙城脑康医院辩称，张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣的上诉请求没有合法有效的证据支持。 蒙城县第二人民医院辩称，张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣的上诉没有事实和法律依据，二审法院不应当采信。 蒙城脑康医院上诉请求：依法撤销一审判决，在查清事实的基础上依法改判驳回张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣的诉讼请求或者发回重审；2.由张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅近亲属张存启自身疾病是导致其死亡的重要因素，患者应该为其自身的损害承担全部责任。一审判决认定蒙城脑康医院承担60%的赔偿责任，没有依据。在本案中，现有证据表明：患者张存启饮酒史30余年，初始饮酒规律，后渐渐饮酒无度。其家人曾多次带其到宿州二院接受治疗，诊断为“精神分裂症”、“酒中毒性××”。因“酒精性××，酒依赖，高血压”等疾病，期间反复多次到蒙城脑康医院处治疗。在不断的治疗中，患者出现诸多并发症，如高血压病、肝功能受损、大量维生素缺乏综合征等。同时，患者体质呈渐进式下降，对其自身身体机能及生命体征的损害较大。在本案中，无论患者是死于肺栓塞，抑或心源性猝死，还是肠梗塞，与其自身长期治疗所自然形成的并发症均具有关联性。一审法院对赔偿责任比例的划分，难以自圆其说。二、患者近亲属不配合医疗机构进行诊疗，是患者损害发生的根本原因，应相应免除医疗机构的责任。在本案中，蒙城脑康医院在医患沟通时要求：“依据患者病情，建议留陪护一人，陪护负责日常生活起居及生活料理，预防患者在住院期间的跌倒、噎食、摔倒等，医院完成患者疾病诊断和治疗”，而患者家属并没有尽到所要求的陪护义务；同时，蒙城县第二人民医院的相关病例资料显示，患者张存启转诊二院后，病情平稳，蒙城县第二人民医院也给予肠梗阻积极治疗，建议手术解除肠梗阻，家属拒绝。患者出现猝死时，家属在未完成抢救的情况下，放弃抢救。患者的死亡与家属的放弃抢救直接相关。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一项规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”。鉴于上述事实，应该相应免除蒙城县脑康医院的赔偿责任。三、患者死亡原因不明，张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣主张死亡损害后果与蒙城脑康医院的诊疗行为之间没有因果关系，张爱仁等应承担举证不能的不利后果。在本案中，针对患者张存启的死亡原因，鉴定机构并未作出鉴定结论，蒙城县第二人民医院对其死亡原因推断为肺栓塞、心源性猝死，也没有给出确切的死亡原因判定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。因此，医疗机构过错及诊疗行为与损害后果之间具有相应因果关系的证明责任由患者方承担。张爱仁等人主张的是死亡损害赔偿的责任承担，因为死亡原因不明确，所以蒙城脑康医院的诊疗行为与其患者死亡后果之间不具备法律上的因果关系，蒙城脑康医院不应该承担赔偿责任。四、蒙城脑康医院对患者的诊疗没有过错，不应承担赔偿责任。本案中，患者在戒酒的过程中，时有戒断综合征的出现，蒙城脑康医院予以对症处理，由于患者体质差，长期卧床，可能出现大便难解情况。出现异常情况后，蒙城县脑康医院于5月10日立即给予完善相关检查，经告知家属并征求意见后，转入外院进一步治疗。至于蒙城脑康医院医疗和护理记录关于患者意识描述的清晰与欠清晰，是因为观察时间的不同，戒断综合征并不一定是24小时均有意识障碍，且意识障碍仅仅是意识模糊或范围的狭窄，尚未达到谵妄的程度，对其意识状态的描述是无法做到统一和固定的。另外，肠梗阻不是一种必然导致死亡的疾病，蒙城脑康医院转诊及时，转诊至外院治疗期间病情稳定。外院病历提示患者转诊入院时生命体征平稳，护理级别为2级护理，无病重情况（其中二院死亡讨论时吴晓燕护士长发言：入院后生命体征尚平稳）。外院治疗第二天患者依然生命体征平稳（死亡讨论时吴晓燕护士长发言：下午3点测心率、血压均正常。下午5点巡视病房时病人尚清醒。陶书飞副主任医生发言：患者白天生命体征平稳，血压正常）。患者是夜间7点半突然呼吸心跳骤停，患者死亡发展迅速，根据病程记录的情况，患者发生心源性猝死或肺栓塞的可能性大，外院死亡讨论一致认为死亡原因：肺栓塞。该疾病与蒙城脑康医院没有任何关系，在蒙城脑康医院期间并没有相应的体征出现。综上，患者在蒙城脑康医院治疗期间，蒙城脑康医院的诊疗护理没有过错，不应该承担赔偿责任。五、本案鉴定机构就涉案损害后果、因果关系等鉴定意见，不能作为认定本案的依据。1、受法院委托鉴定机构安徽新莱蒂克司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》与委托的鉴定事项和要求明显不符，鉴定内容不合法，鉴定意见不符合诉讼要求和诉讼目的。蒙城县人民法院针对本案委托鉴定的事项为：“对张存启的死亡与蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院治疗行为之间是否存在因果关系，诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定”。而《鉴定意见书》表明：“由于患者死亡后，其确切死因不明确，给鉴定人对医疗过错及因果关系的判断带来困难”，该意见肯定了死亡原因不明，进而其对因果关系的阐述和分析判断没有任何依据，属无效的鉴定意见。2、《鉴定意见书》提出了“病程延长、病情加重”和“生存机会丧失”两种损害后果，均不是张爱仁等四人主张的死亡的损害后果。如果按照该意见作为裁判的依据，蒙城脑康医院也仅仅就病程延长、病情加重所导致的损害承担部分赔偿责任。而该损害后果导致的损失，应仅限于蒙城脑康医院可能预知到的损失，无非是延长治疗所扩大的损失，仅仅限于医疗费等相关费用。3、根据现行鉴定相关规定，医疗纠纷司法鉴定活动中存在两种情形：一是活体损伤与疾病因果关系鉴定；二是死亡与疾病因果关系鉴定。活体损伤与疾病因果关系鉴定属于法医临床鉴定机构可以直接受理并且做出鉴定意见的检案，而对于死亡与疾病因果关系的鉴定则必须先对死亡原因进行鉴定，而死亡原因鉴定属于法医病理司法鉴定业务。因此，未经对死亡原因鉴定则属于死因不明的鉴案，法医临床鉴定机构不应当直接做出医疗行为与患者死亡之间因果关系的认定。新莱蒂克司法鉴定中心在未明确患者死亡原因的情况下，直接认定因果关系，违反了司法鉴定流程和程序，是不负责任的行为。鉴定意见书认定蒙城脑康医院对张存启的诊疗过程中存在过错，其过错与患方的损害后果（病程延长、病情加重）之间存在因果关系，属主要作用，其鉴定结论没有依据。特别是鉴定意见通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭;经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信；第十四条规定：当事人申请通知一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，人民法院准许的，应当通知具有医学专门知识的人出庭。前款规定的具有医学专门知识的人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据。一审法院对蒙城脑康医院提出的对鉴定意见的异议，以及要求鉴定人出庭接受质询未作出答复，更没有通知鉴定人员出庭或者要求鉴定人员作出书面答复，一审法院的该做法属程序违法，同时也剥夺了蒙城脑康医院要求具有专业知识的人员出庭就鉴定意见表达蒙城脑康医院意见的权利。 蒙城县第二人民医院辩称，对蒙城脑康医院的上诉无异议。 蒙城县第二人民医院上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判蒙城县第二人民医院不承担赔偿张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅91131.54元的赔偿责任或裁定发回重审；2.由张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅承担一、二审全部诉讼费。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅亲属张存启饮酒史30余年，经常饮酒，后渐渐饮酒无度。其家人曾多次带其到宿州二院接受治疗，诊断为“精神分裂症”、“酒中毒性××”。因“酒精性××，酒依赖，高血压”等疾病，期间反复多次到蒙城脑康医院治疗。治疗中又出现诸多并发症高血压病、肝功能受损、大量维生素缺乏综合征等。体质下降，自身身体机能损害严重。2019年5月10日上午，患者家属去蒙城脑康医院探望时发现，张存启病情严重，患者家属拨打蒙城县第二人民医院电话，于当日11:31，将张存启转入蒙城县第二人民医院医院治疗。经诊断为肠梗阻、精神分裂症、右侧腹股沟疝、压疮四种疾病。入院后对其精神治疗，患者从入院到死亡仅20个小时，进行灌肠补液等对症治疗后，患者腹胀无好转，建议手术治疗解除梗阻，或前往上级医院就诊。患者家人要求继续在蒙城县第二人民医院保守治疗，患者于2019年5月11日19:30分出现呼之不应、心跳聚停，立即进行抢救，告知家人病情，家人同意停止抢救，于19:45,宣布患者临床死亡。张存启的家人对其死亡原因，没有任何异议，与蒙城县第二人民医院没有任何纠纷。蒙城县第二人民医院对其诊断明确,治疗精心，并严格按照有关操作进行，无任何过失和过错，患者张存启的死亡，是其原发性疾病治疗的正常医疗后果。蒙城县第二人民医院对张存启仅二十多小时的治疗行为与张存启心跳骤停的死亡之间没有任何因果关系。一审法院判决让蒙城县第二人民医院承担10%的赔偿责任，实属认定事实错误。二、安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定报告，不能作为本案，认定事实的依据使用。1、受法院委托鉴定机构安徽新莱蒂克司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》与委托的鉴定事项和要求明显不符，鉴定内容不合法，鉴定意见不符合诉讼要求和诉讼目的。蒙城县人民法院针对本案委托鉴定的事项为；“对张存启的死亡与蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院治疗行为之间是否存在因果关系，诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定”。而《鉴定意见书》表明：“由于患者死亡后，其确切死因不明确，给鉴定人对医疗过错及因果关系的判断带来困难”，该意见肯定了死亡原因不明，进而其对因果关系的阐述和分析判断没有任何依据，属无效的鉴定意见。2、《鉴定意见书》提出了“病程延长、病情加重”和“生存机会丧失”两种损害后果，均不是张爱仁等主张的死亡的损害后果。如果按照该意见作为裁判的依据，蒙城县第二人民医院也仅仅就病程延长、病情加重所导致的损害承担部分赔偿责任。而该损害后果导致的损失，应仅限于蒙城县第二人民医院可能预知到的损失，无非是延长治疗所扩大的损失，仅仅限于医疗费等相关费用。3、根据现行鉴定相关规定，医疗纠纷司法鉴定活动中存在两种情形：一是活体损伤与疾病因果关系鉴定；二是死亡与疾病因果关系鉴定。活体损伤与疾病因果关系鉴定属于法医临床鉴定机构可以直接受理并且做出鉴定意见的检案，而对于死亡与疾病因果关系的鉴定则必须先对死亡原因进行鉴定，而死亡原因鉴定属于法医病理司法鉴定业务。因此，未经对死亡原因鉴定则属于死因不明的鉴案，法医临床鉴定机构不应当直接做出医疗行为与患者死亡之间因果关系的认定。新莱蒂克司法鉴定中心在未明确患者死亡原因的情况下，直接认定因果关系，违反了司法鉴定流程和程序，是不负责任的行为。鉴定意见书认定蒙城县第二人民医院对张存启的诊疗过程中存在过错，其过错与患方的损害后果（生存机会丧失）之间存在因果关系，属轻微作用，其鉴定结论没有依据。特别是鉴定意见书认为患者的肠梗阻是动力性肠梗阻，而动力性肠梗阻主要由患者自身身体因素所致，鉴定意见在未考虑患者自身身体因素、未考虑患者家属拒绝手术、未考虑患者家属放弃抢救因素，未考虑无尸检无明确死因的因素下，而且张存启在蒙城县第二人民医院仅治疗二十余个小时，张存启因心跳骤停患者家属放弃抢救治疗而死亡的。鉴定意见书以所谓“存在未尽到充分知情告知义务”认定存在过错，而且是“生存机会丧失”方面的过错，同一事实，适用不同的标准，缺乏科学依据，纯属鉴定人员的主观推理，严重违反医学科学规律，更不利于医学科学的发展和社会的公平正义。4、《鉴定意见书》没有鉴定蒙城县第二人民医院的诊疗行为与患者死亡这一损害后果的因果关系。张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅据此主张其亲属张存启因医疗损害所导致的各项赔偿没有依据。三、一审法院程序严重违法。在本案中，蒙城脑康医院接到安徽新莱蒂克司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》后，提出了书面的质证意见。对鉴定意见书提出异议，并书面向一审法院提出申请，要求鉴定人员出庭作证，接受质询。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条规定：“人民法院收到鉴定书后，应当及时将副本送交当事人。当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充”；另根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定：“鉴定意见应当经当事人质证。当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭;经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信”；第十四条规定：“当事人申请通知一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，人民法院准许的，应当通知具有医学专门知识的人出庭。前款规定的具有医学专门知识的人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据”。一审法院对蒙城脑康医院提出的对鉴定意见的异议，以及要求鉴定人出庭接受质询未作出答复，更没有通知鉴定人员出庭或者要求鉴定人员作出书面答复，一审法院程序严重违法。四、一审法院适用法律明显错误。本案患者张存启死亡原因不明，张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅主张死亡的损害后果与蒙城县第二人民医院的诊疗行为之间没有因果关系，被上诉人应承担举证不能的不利后果。在本案中，针对患者张存启的死亡原因，鉴定机构并未作出鉴定结论，上诉人对其死亡原因推断为肺栓塞、心源性猝死，也没有得出确切的科学判定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”,以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。因此，医疗机构过错及诊疗行为与损害后果之间具有相应因果关系的证明责任应由患者方承担。张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅主张的是死亡损害赔偿的责任承担,因为死亡原因不明确，所以蒙城县第二人民医院的诊疗行为与其患者死亡后果之间不具备法律上的因果关系，蒙城县第二人民医院不应该承担张存启因自身原发性疾病治疗无效死亡后果的赔偿责任。一审法院判决蒙城县第二人民医院赔偿10%的赔偿责任，适用法律明显错误。 张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅针对蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院的上诉辩称，1、蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院申请鉴定人出庭，没有缴纳鉴定人出庭的相关费用。视为放弃请求，而且，在鉴定时三方均派员参与听证会，充分发表了各自的意见。鉴定程序合法，蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院没有证据和法定理由推翻该鉴定意见。2、一审时蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院并没有申请重新鉴定，因此鉴定书是合法有效的。一审依据该鉴定结论进行判决是正确的。3、蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院关于对张存启的死亡不存在过错的主张，理由不能成立，其诉称不符合客观事实。张存启是因为酒精依赖而引起的精神障碍入住脑康医院的，入院时生命指征正常，其住院形式是全托形式，即治疗、护理照料等全由蒙城脑康医院负责。此病并不属于致命疾病，在蒙城脑康医院治疗过程中，张存启患肠梗阻十多天不能排便，腹胀严重。这么严重的疾病，蒙城脑康医院竟然没有采取任何施救及治疗措施，未做CT检查，直到张存启的生命出现危像，蒙城脑康医院仍未对肠梗阻采取任何抢救治疗措施。蒙城脑康医院对病人极端不负责任，无论从蒙城脑康医院的病例记录还是从其用药清单中，均未发现蒙城脑康医院治疗肠梗阻的任何信息。蒙城脑康医院明显存在医疗责任过错和技术过错，其上诉理由明显站不住脚。蒙城县第二人民医院在治疗过程中，张存启病情严重，但是蒙城县第二人民医院从未给病人家属病危通知书，也未采取抢救措施，未进行手术，未建议转院，甚至放弃治疗，其行为明显违反医德。蒙城县第二人民医院为了掩盖其过错，编造谎言说病人家属拒绝手术，放弃治疗，这些均是谎言没有证据支持。4、蒙城脑康医院篡改偷换病历，伪造病历档案袋上的签名，被发现后拒不承认，直到文字鉴定作出后，蒙城脑康医院伪造篡改病历的事实才被戳穿，有鉴定书在卷佐证。《侵权责任法》第五十八条第（三）款规定：患者有损害，伪造、篡改或者销毁病历推定医疗机构有过错。根据前述法律规定，脑康医院违法伪造篡改病历，应推定其对张存启的死亡存有过错。其赔偿责任不容推卸。其上诉理由不能成立。综上所述，本案鉴定程序合法，鉴定意见客观、合法有效，一审判决蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院承担责任有事实和法律依据，蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院应依法按比例承担全部赔偿责任，一审判决蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院只承担大部分责任是不正确的。 蒙城县脑康医院管理有限公司未到庭，亦未提交书面意见。 张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅向一审法院起诉请求：请求：1、依法判令被告承担因给原告造成的医药费损失7204.16元（其他费用待鉴定结果出来后再变更诉讼请求）；2、本案的诉讼费用由被告承担。张爱仁、童彩荣、张姣姣、张帅后将诉讼请求变更为922781.24元。 一审法院认定事实：患者张存启因酒精依赖出现精神异常，于2019年4月28日至2019年5月10日在蒙城脑康医院住院治疗，经该院诊断：酒精引起的精神性障碍；酒依赖；肝损伤；高血压。同年5月10日上午，患者家人去探望时发现张存启病情危重、患者家人拨打蒙城县第二人民医院电话于当日11时31分将张存启转至该院治疗，经该院诊断：肠梗阻、精神分裂症、右侧腹股沟疝、压疮，张存启于2019年5月11日19时30分心跳骤停，经该院抢救无效，于当日19时45分宣布死亡。2019年5月12日原告亲属复印张存启在蒙城脑康医院病历后，在医患双方在场的情况下，将病历封存在该院。张存启的妹妹于美艳代表患方在病历封条上亲笔书写“于美艳（妹妹）”在本案审理期间，原告认为该院向法院提交的封存病历上“于美艳（妹妹）”签名字迹不是本人所写，认为该院有可能更改病历，不同意用该院提交的病历作为过错鉴定的材料。为此，原告向本院提出申请，要求对上述封存病历封条上“于美艳（妹妹）”的签名字迹是否为于美艳本人书写进行司法鉴定。本院依法委托安徽天正司法鉴定中心进行司法鉴定，2020年5月22日该鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：要求鉴定的《封存病历》上“于美艳（妹妹）”字迹不是于美艳本人所写。经原告申请，一审法院依法委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对张存启的死亡与蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院治疗行为之间是否存在因果关系，诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定。2020年10月26日该鉴定中心出具鉴定意见书：分析说明：一般情况下，对于患有戒断症状的精神疾患者，其治疗依从性明显下降，医方应该密切注意病情变化及精神类药物使用后可能产生的不良影响，以便尽早发现问题，及时予以处置。本案中，2019年5月6日蒙城脑康医院的护理记录记载患者已有3天未排便，至2019年5月10日其停止排便共一周。2019年5月10日查房时出现腹胀，意识不清，腹部立位片提示肠梗阻。蒙城脑康医院2019年5月6日、2019年5月8日病程记录“患者意识欠清晰”，但2019年5月6日-2019年5月9日护理记录“患者意识清醒”，违反医疗护理规范。蒙城脑康医院在对患者住院期间的病情观察不认真、不仔细，在患者长时间未排便、临床症状和体征不典型的情况下，未能尽到高度注意义务，进一步完善相关检查及时诊断肠梗阻，延误了治疗，存在过错。患者于2019年5月10日转入蒙城县第二人民医院治疗，该院意识到病情的复杂性，但病程中未见到该院将当时患者病情的严重情况与家属进行积极有效的沟通、告知的记录。在患者存在手术指征的情况下，医方提到手术建议遭拒，但不能提供家属拒绝手术的相关佐证资料，也未将放弃手术治疗的风险向其家属进行充分必要的沟通交代。对此该院存在未尽到充分知情告知义务，存在过错。该鉴定中心鉴定意见为：1、蒙城脑康医院对张存启的诊疗过程中存在过错，其过错与患方的损害后果（病程延长、病情加重）之间存在因果关系，属主要作用。2、蒙城县第二人民医院对张存启的诊疗过程中存在过错，其过错与患方的损害后果（生存机会丧失）之间存在因果关系，属轻微作用。张爱仁系死者张存启的父亲，现年81周岁，共有四个子女，童彩荣系死者张存启的妻子，张帅、张姣姣系死者张存启的子女。张存启生前系亳州师范高等专科学校附属小学正式教师，原告因张存启死亡的损失为：丧葬费39518.5元、死亡赔偿金（含被抚养人张爱仁生活费）37540元×20年+23782元×5年÷4人=780527.5元、精神损害抚慰金80000元、护理费135.54元×1天=135.54元、营养费30元×1天=30元、住院伙食补助费100元×1天=100元、交通费1000元、鉴定费10000元，合计911311.54元。事故发生后，原告损失未得到赔偿。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中患者张存启因酒精依赖引起的精神障碍入蒙城脑康医院住院治疗过程中出现停止排便的临床表现，在连续数天内记录到患者未排便，患者依从性差的情况下，该院若积极认真细致观察病情，尽早予以相关辅助检查，或进行必要会诊，则患者的肠梗阻很有可能被早期诊断出。该院病历资料关于患者意识状态的描述，多处不相一致，也难以说明对患者的病情变化尽到了仔细观察义务。对此，该院未能尽到高度注意义务，延误了患者的诊断和治疗，存在过错，其过错与患者的病程延长、病情加重之间存在因果关系。蒙城县第二人民医院在患者病情危重时，如果加强观察并与家属做好积极有效沟通，采取积极的治疗措施，有可能在一定程度上减少其死亡发生的机会。对此该院存在未尽到充分知情告知义务，存在过错，其过错与患方的生存机会丧失之间存在因果关系。患者张存启因其原发性疾病，即因酒精依赖引起的精神障碍入住蒙城脑康医院治疗，后转入蒙城县第二人民医院治疗。由于患者张存启长期服用精神类药物，临床症状和体征相对不够典型，诊疗过程中的配合程度及依从性下降，给医院的诊疗带来一定的困难，这对其死亡的发生有一定的影响。综上所述，患者张存启在蒙城脑康医院治疗期间，病程延长，病情无好转进而加重后转院治疗。并于蒙城县第二人民医院治疗过程中死亡，生存机会丧失。关于本案民事损害赔偿责任的确定，由于医疗活动具有高度专业性及复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的过错行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出判断。参考安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，以及考虑到患者自身基础性疾病对其损害后果的影响，依据蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院责任程度，本院酌情确定蒙城脑康医院按照60％比例承担赔偿责任、蒙城县第二人民医院按照10％比例承担赔偿责任。因考虑到受害人亲属办理丧葬事宜应支出部分交通费，故交通费酌情支持1000元。因原告未提供医疗费有效票据，故原告要求被告赔偿医疗费的诉讼请求，不予支持。原告要求蒙城县脑康医院管理有限公司承担赔偿责任的诉讼请求，证据不足，不予支持。据此，原告因张存启死亡的损失911311.54元，由蒙城脑康医院应赔偿911311.54元×60％=546786.93元；由蒙城县第二人民医院赔偿911311.54元×10％=91131.54元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定，判决：一、蒙城脑康医院赔偿张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣546786.93元；二、蒙城县第二人民医院赔偿张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣91131.54元上述一、二两项判决的应付款项均于判决生效后十日内给付完毕。三、驳回四原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13027元，由四原告负担1681元、由蒙城脑康医院负担9268元、蒙城县第二人民医院负担2078元。 本院二审期间,各方当事人均未提供新证据。上诉人蒙城脑康医院向本院提交申请,申请鉴定人出庭接受质询,经本院准许并依法通知,安徽新莱蒂克司法鉴定中心指派鉴定人程兴权、张德宝出庭接受质询。本院对一审采信的证据及认定事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.一审程序是否违法，涉案鉴定意见能否作为认定案件事实的依据；2.蒙城脑康医院和蒙城县第二人民医院在诊疗过程中是否存在过错，应否承担赔偿责任，一审责任比例划分是否合理。 关于原审未通知鉴定人出庭是否属程序违法的问题。虽然《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的,鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知,鉴定人拒不出庭作证的,鉴定意见不得作为认定事实的根据;支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用”规定了相对宽松的鉴定人出庭作证的启动条件,但并非意味着鉴定人出庭作证的程序可以随意启动。为防止诉讼拖延,节约司法资源,依法保护鉴定人的合法权益,防止当事人随意提出异议,法院对于当事人有关鉴定意见的异议,应有一定的审查权。故当事人对鉴定意见有异议,要求鉴定人出庭的,应向法院申请鉴定人出庭,经法院审查认为鉴定人有必要出庭的,法院通知鉴定人出庭。本案中,蒙城脑康医院在一审期间申请鉴定人出庭,一审法院未予审查亦未作出说明确有不当。二审中,依据蒙城脑康医院的申请,本院通知鉴定人出庭接受质询。医患双方、鉴定人、蒙城脑康医院申请的专业人员就本案涉及的专业性问题进行了质询。故对一审上述不当,二审予以了纠正。对于蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院请求将本案发回重审的请求,本院不予支持。 关于应否采信鉴定意见作为认定本案事实的依据的问题。本案为医疗损害责任纠纷,主要应查明医方在治疗过程中是否存在医疗过错,至于死亡原因并非必须查明的事实。且对于张存启的死亡原因,蒙城县第二人民医院的死亡讨论记录显示为肺栓塞。安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定意见中也进行了分析说明,由于患者死亡后，未行尸检，导致其确切死因不够明确，但根据现有资料分析，因张存启长期服用精神类药物，诊疗过程中的配合程度及依从性下降，给医院的诊疗带来一定的困难，故其死亡有自身疾病的原因。另外医方的处置过错也导致张存启病情转危。张存启死亡后其尸体已经火化,目前已无就患者尸体进行解剖并确定死亡原因的可能性。在上述前提下,蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院认为应查明死亡原因才能进行过错鉴定的上诉理由不能成立,本院不予支持。医疗损害中医疗机构或医务人员的过错以及过错行为与损害结果之间的因果关系,均属于专门性问题,应当通过鉴定的方式确定。诉讼过程中,一审法院依当事人申请,依法委托了安徽新莱蒂克司法鉴定中心对过错及参与度进行司法鉴定,鉴定程序合法,鉴定机构具备相应的资质,鉴定人员具备鉴定资格，且鉴定人出庭接受了质询,就蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院提出的问题予以答复。现蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院虽仍对鉴定意见书持有异议,坚持认为自己无责,但未能提供足以推翻该鉴定意见书的反证,本院对其所述难以采信,对上述鉴定意见书的效力予以确认。 关于赔偿责任大小问题。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。医疗机构承担侵权责任的前提条件是过错,患者对损害结果产生也存在过错可减轻医疗机构的侵权责任。根据安徽新莱蒂克司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书可以确认,蒙城脑康医院在对患者张存启的诊疗过程中未尽到高度注意义务,延误了患者的诊断和治疗，存在过错，其过错与患者的病程延长、病情加重之间存在因果关系。蒙城县第二人民医院在患者病情危重时，未尽到充分知情告知义务，存在过错，其过错与患方的生存机会丧失之间存在因果关系。故一审法院参照安徽新莱蒂克司法鉴定中心皖新莱司鉴【2020】法临鉴字第552号《鉴定意见书》,结合本案具体情况,确认蒙城脑康医院承担60%的赔偿责任，蒙城县第二人民医院承担10%的赔偿责任，张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣自担30%的责任，属于行使自由裁量权之合理范畴,并不违反法律规定,本院予以维持。 综上，张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣、蒙城脑康医院、蒙城县第二人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费16747元，由张爱仁、童彩荣、张帅、张姣姣负担5401元，由蒙城脑康医院负担9268元，由蒙城县第二人民医院负担2078元。 本判决为终审判决。 审 判 长  程 斌 审 判 员  周腊梅 审 判 员  任 静 二〇二一年六月一日 法官助理  郜志鹏 书 记 员  张 影