辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终7590号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司，住所地沈阳市沈河区。负责人：王曲，该公司总经理。委托诉讼代理人：李勇军，辽宁华禹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：铁岭德济结石病医院，住所地辽宁省铁岭市银州区。法定代表人：赫英凯，该企业经理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司（以下简称“中华联合保险公司”）因与被上诉人铁岭德济结石病医院保险纠纷一案，本院曾于2020年6月12日作出（2020）辽01民终2565号民事裁定书，裁定撤销沈阳市沈河区人民法院（2019）辽0103民初14293号民事判决，将本案发回沈阳市沈河区人民法院重审。沈阳市沈河区人民法院于2020年12月14日作出（2020）辽0103民初10394号民事判决。上诉人不服该判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人中华联合保险公司委托诉讼代理人李勇军、被上诉人铁岭德济结石病医院法定代表人赫英凯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中华联合保险公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，查清事实后依法改判或发回重审；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、施术者不在投保名单内，本案事故不属于保险责任。按照《医疗责任保险条款》第三条保险责任的约定，保险人仅在“被保险人的投保医务人员”造成患者的人身损害的情况下承担保险责任。而涉案手术的施术者并不在投保名单中、不是“被保险人的投保医务人员”，故涉案手术造成的患者死亡后果必然不属于保险责任。按照《保险法》第十八条第一款第（四）项的规定，保险责任是与责任免除完全不同的法律概念。保险责任是指保险合同约定的，由保险人承担的，在保险事故发生时承担赔偿或给付保险金责任的风险范围与种类。而责任免除是包含于保险责任中的，保险人依法或依据合同约定不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围与种类。显然，只有属于保险责任的风险才有可能成为责任免除事项，不在保险责任中的风险不具备成为责任免除事项的基本前提。一审判决混淆了保险责任与责任免除的逻辑关系，以《保险法》第十七条关于免责条款的规定判决上诉人承担保险责任是错误的。同时，综合被上诉人在投保单中盖章、被上诉人认可投保时按上诉人要求提供了投保人员名单等情况，被上诉人对保险责任的范围是知晓的，上诉人不应该承担保险责任。二、聘请投保人员名单之外的人员实施高风险手术明显构成危险程度显著增加，上诉人不应承担保险赔偿责任。被上诉人是一家一级医院，也以一级医院级别在上诉人处投保。按照《医院分级管理标准》的规定，一级医院系为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，如社区门诊或级别较低的私立医院。而涉案手术为胆囊切除术，通过被上诉人向死者提供的手术同意书内容可以看出，被上诉人对手术的高度风险是明知的。目前，结石病的通常治疗方法包括碎石、取石等方式，胆囊切除已经超出了常人可以预见的结石病治疗方式的认知范围，上诉人不可能预见被上诉人作为社区门诊级别的医院，对于明显超出自身技能水平和医疗设施条件的病例，并未及时转综合性医院进一步治疗，而是为了经济利益，由投保医务人员名单之外的人员实施高风险的手术并导致患者死亡后果，必然导致风险程序显著增加。按照《保险法》第五十二条的规定“在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人……，被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任”，上诉人不应承担本案赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，严重侵害上诉人合法权益，请求二审法院予以纠正。铁岭德济结石病医院辩称：其一，对方保险公司并未做到详尽解释并告诉有医疗责任保险条款事宜，本人对保险责任范围完全不知晓，完全无人告知，且投保单保险合同并未特别约定外聘专家不在保险范围之内；其二，我院虽为一级医院，但胆囊切除手术实为治疗胆囊结石中十分常见方式，其风险系数较低，且在国家一级医院可施术范围之内。且聘请专家给病人治病，本就是提高医院医疗水平、降低手术风险举措，王东辉专家为中国医科大学附属第四医院副主任医师，具有足够专业资质及医疗水平。且我在投保过程中跟业务人员如实告知我院有外科手术，且一年手术量都已如实告知，对方在明知此情况依然给我院投保，却在该理赔时却说我医院属于社区门诊医院不应该做手术为由拒赔，明显是逃避责任；其三，本次医疗事故手术除了外聘专家王东辉外，还有本院七名医护人员共同完成，上诉人有意忽略这一事实，把责任全部推卸到外聘医生身上。医疗事故无法分辨是谁造成的，上诉人拒赔毫无理由。铁岭德济结石病医院向一审法院起诉请求：1.请求法院判令被告向原告支付保险赔偿金人民币180,000元；2.请求法院判令被告承担本案诉讼费、律师费等案件费用。一审法院认定事实：2019年4月29日原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限为一年，自2019年5月6日至2020年5月5日，保险年度累计赔偿额为100万元，每人每次事故赔偿限额20万元，每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准。原告在投保单的投保人声明处加盖公章予以确认。《医疗责任保险条款》第三条约定，在本保险合同载明的保险期间或追溯期间及在承保区域范围内，被保险人的投保医务人员，在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者、代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；第二十二条约定，在保险合同有效期内，如有医疗机构等级变动、医生护士数量及床位数增加、诊疗项目扩大或其他重要事项变更，导致保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除保险合同，被保险人未履行前款约定的通知义务，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。原告在投保时向被告提供了27名医务人员名单。2019年7月30日患者许淑云在原告处行腹腔镜胆囊切除术过程中发生医疗事故后死亡，原告向患者家属支付赔偿金500,000元。后原告向被告提出理赔申请，被告以手术的医生王东辉系中国医科大学附属第四医院医生，并非原告处投保的专职医生为由，拒绝向原告给付保险金，现原告起诉来院。另查明，原告系一家具有医疗机构执业许可证的营利性专科医院，诊疗科目包含内科、外科等。患者许淑云手术中，共有8名医护人员参与手术，其中主刀医生王东辉系中国医科大学附属第四医院副主任医师，剩余7名手术参与者才英华、耿立楠、王寿林、赫群、王涵、刘哲、任晓磊均在原告已提交保险公司的27名医务人员的名单范围内。一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。原被告之间签订的医疗责任保险系双方当事人的真实意思表示，合同依法成立，合法有效，原被告之间构成保险合同关系。庭审中被告抗辩涉案医疗事故的施术者王东辉不在投保人员名单中，涉案医疗事故不在保险责任范围内。同时，原告并未在事故发生前向被告告知有投保名单以外的人员施行危险程度远高于被告所能合理预见到的手术，导致合同标的的危险程度显著增加，依照保险合同二十二条约定，被告不应该承担保险责任。法院认为，第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案中，医疗责任投保单中原告虽在投保人处加盖公章进行确认，但是在特别约定中并未约定不允许原告外聘专家进行手术，被告也未能证明其对于医疗责任保险条款已经尽到了解释说明义务。第二，医疗责任保险条款第二十二条约定，在保险合同有效期内，医疗机构等级变动、医生护士数量及床位增加、诊疗项目扩大或其他重要事项变更导致保险标的的危险程度显著增加的，保险人应及时书面通知保险人……，被保险人因未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。基层医院外请专家为病人治病,是医院提高其医疗水平、减少手术风险的举措,原告所聘请的主刀医生王东辉系中国医科大学附属第四医院副主任医师,具有相应的专业资质及医疗水平，现没有证据证明原告聘请的王东辉医师做手术显著增加了保险标的的危险程度并导致保险事故发生。第三，作为涉案医疗事故的7名助手，才英华、耿立楠、王寿林、赫群、王涵、刘哲、任晓磊均在原告已提交保险公司的27名医务人员的名单范围内，与王东辉共同完成了患者许淑云的手术,医疗事故的发生已无法分辨是谁造成的。现医疗事故发生在保险合同生效期间,被告应当根据保险合同的相关约定以及保险法的相关规定承担保险责任。综上，对被告的上述答辩意见本院不予采纳，原告要求被告按照保险合同约定赔偿180,000元具有依据，法院予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告中华联合保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告铁岭德济结石病医院保险理赔款180,000元；二、驳回原告铁岭德济结石病医院的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，由被告中华联合保险股份有限公司沈阳中心支公司负担。本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人向法院提交了医院照片6张，拟证明医院规模与手术室条件，具有手术规模和资质。上诉人质证认为，关联性有异议，不清楚是否被上诉人医院照片，尤其是手术室资质不清楚，即便是真实的也不能证明被上诉人观点。涉及本案手术是胆囊摘除手术，对于被上诉人这种级别的医疗单位，仅应是治疗为主，而胆囊摘除手术风险较高，且也造成医疗事故的发生，因此被上诉人医院从常理分析不具备实施胆囊摘除这类风险较高的手术工作，被上诉人实施手术也没有通知我方，导致保险合同履行风险增高，我方不应承担保险责任。根据当事人的陈述和经法院审查确认的证据，本院对一审法院查明的相关事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。关于上诉人中华联合保险公司认为施术者不在投保名单内，本案事故不属于保险责任。原审已查明，被上诉人系一家具有医疗机构执业许可证的营利性专科医院，诊疗科目包含内科、外科等。患者许淑云手术中，共有8名医护人员参与手术，其中主刀医生王东辉系中国医科大学附属第四医院副主任医师，剩余7名手术参与者才英华、耿立楠、王寿林、赫群、王涵、刘哲、任晓磊均在原告已提交保险公司的27名医务人员的名单范围内。铁岭市银州区卫健局出具情况说明，本案系患者在被上诉人处进行胆囊微创手术中出现大出血，抢救无效后死亡的医疗事故。施术者王东辉虽不在投保医务人员名单内，但参与手术的另外七人均在投保医务人员名单内，上诉人并未提供充分证据证明本案医疗事故的发生仅与施术者王东辉相关，故上诉人应当在保险合同约定的范围和限额内承担赔偿责任。关于被上诉人外聘王东辉进行施术，是否造成保险标的的危险程度显著增加。原审已查明，主刀医生王东辉系中国医科大学附属第四医院副主任医师，具有相应的诊疗资质。被上诉人作为一家一级医院，外聘一名三甲医院的副主任医师实施手术，相比由被上诉人医院医师独立进行手术，手术的风险相对会减少，而非增加。被上诉人作为一家结石病医院，在投保过程中实际陈述了其实施手术的具体情况，上诉人认为胆囊切除手术超越了被上诉人医院自身技能水平和医疗设施条件，因而造成了保险标的的危险程度显著增加。上诉人的上诉理由，并未提交充分证据予以证明，故上诉人的该项诉讼请求，本院不予支持。综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  林晓楠审判员  葛 钧审判员  宋 喆二〇二一年六月七日法官助理陈凯书记员孙爱博本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。