河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终2042号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码：91410400735531080F。主要负责人：张晓波，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，1984年1月17日出生，汉族，住河南省平顶山市石龙区，该公司员工。被上诉人（原审原告）：詹根奇，男，1979年8月14日出生，汉族，住河南省叶县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）因与被上诉人詹根奇人身保险合同纠纷一案，不服河南省叶县人民法院（2021）豫0422民初579号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋人寿公司的委托诉讼代理人刘少川、被上诉人詹根奇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，或改判太平洋人寿公司不支付保险金3085.63元；2.一、二审诉讼费由詹根奇承担。事实和理由：太平洋人寿公司与詹根奇签订的《附加安心住院费用医疗保险（B款）》的投保时间是2019年1月14日。经排查发现，詹根奇于2016年2月到6月期间，多次因高血压病，××，直肠脓肿等在叶县××店乡卫生院治疗，但在投保时却未如实告知，以正常体缴纳保费投保。另外，詹根奇在2020年7月15日理赔一次，也未如实告知。根据保险法第16条规定，本次住院不符合理赔条件，保险合同已经解除。詹根奇辩称，在投保时业务员孙某并未进行告知保险合同中的格式条款。因家中亲戚曾用詹根奇的身份证购买过治疗高血压等病的药物，该事实在投保时也向孙某予以说明，××，不影响投保。××在中国人寿保险公司就进行了理赔。××，××，直肠脓肿，两次说法前后矛盾，且詹根奇本人身体××××。太平洋人寿公司的上诉理由不能成立，应驳回上诉，维持原判。詹根奇向一审法院起诉请求：判令太平洋人寿公司按照保险单号41008190028321附加安心住院费用医疗保险（B款）的约定向詹根奇赔付保险金4000元。一审法院认定事实：1、2019年1月14日，原告詹根奇在被告太平洋人寿公司处投保有附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间自2019年1月14日零时起至2020年1月13日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止,其中其他住院医疗费用赔付比例为85%，保险金额为2000元；检查费赔付比例为85%，保险金额为1000元；床位费赔付比例为85%，保险金额为1000元；手术费赔付比例为85%，保险金额为5000元，治疗费赔付比例为85%，保险金额为1000元。2、詹根奇因患痹症、寒热错杂症于2020年10月30日在平顶山市中医医院住院治疗，共住院31天，花费医疗费12001.12元，其中治疗费4844.6元，床位费713元，检查费2670.3元，其他住院医疗费用为3773.22元，就原告花费，其中基本医疗保险报销3209.01元，中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司关于涉案诊疗向詹根奇赔付保险金1748.3元。一审法院认为，关于詹根奇的案涉诊疗是否符合附加安心住院费用医疗保险（B款）合同约定的赔付标准，詹根奇所投保的附加安心住院费用医疗保险（B款）约定：“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日内后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”，因此詹根奇的案涉诊疗符合附加安心住院费用医疗保险（B款）赔付标准，太平洋人寿公司辩称詹根奇的本次住院不符合理赔条件的意见，理由不能成立，不予采信。关于太平洋人寿公司应支付给詹根奇的保险金的数额，根据保险条款的约定，太平洋人寿公司应在扣除基本医疗保险报销的费用（3209.01元）外按照85%的比例支付保险金，因报销的3209.01元并未显示各项费用的具体数额，因此本院酌定该3209.01元应从其他住院医疗费用3773.22元中予以扣除，剩余部分564.21元及案涉治疗费4844.6元、床位费713元、检查费2670.3元按照合同约定予以赔付，因此太平洋人寿公司应向詹根奇支付保险金3085.63元，詹根奇过高部分诉讼请求，理由不能成立，不予支持。一审法院判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内向詹根奇支付保险金3085.63元；二、驳回詹根奇的其他诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担19元，詹根奇负担6元。二审中，詹根奇提交一份2019年11月5日的领款通知书一份，拟证明太平洋人寿公司基于詹根奇投保的附加安心住院费用医疗保险（B款）合同约定，已经进行过理赔，基于同样的合同，本次不予理赔是不当的；詹根奇申请证人孙某出庭作证，拟证明在投保时，孙某未向詹根奇尽到询问和告知义务，詹根奇在投保单上签字是在孙某的催促之下完成的。太平洋人寿公司质证称，对詹根奇提交的领款通知真实性和证明目的均无异议；对孙某的证人证言不予认可，因孙某目前已经从该公司离职，其所述对公司不利。孙某在入职时，公司会对其进行全面系统的培训，包含代理人要详细询问被保险人的身体状况，因此不存在未尽到详细的询问义务。从詹根奇在保单上签字的行为能够看出其对合同本身是了解的。经本院审查，因太平洋人寿公司对詹根奇提交的领款通知书予以认可，且与本案事实之间具有关联性，对此予以采信；对于孙某的证言，因孙某系当时为詹根奇办理保险的保险代理人，其作为当时的经办人对保险的整个办理过程参与并知晓，其陈述应予采信。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实相一致。本院认为，根据当事人的诉辩陈述，并征询双方当事人意见，本院归纳本案纠纷二审争议焦点为：詹根奇与太平洋人寿公司签订的附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同是否应予解除；太平洋人寿公司应否支付案涉保险金3085.63元。关于双方之间的保险合同是否应予解除的问题。本案中，太平洋人寿公司对于詹根奇申请理赔后拒赔，并要求解除双方之间签订的保险合同的理由是詹根奇有既往病史，投保时未告知。首先，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据上述法律规定，在订立保险合同时，采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。在保险公司没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务，即投保人对该义务的履行是被动的。根据孙某的证言，能够认定在詹根奇投保时，其未就相关的健康告知事项如：是否患有高血压，××等向詹根奇提出询问，而是由孙某自行填写。因太平洋人寿公司未向詹根奇提出询问，詹根奇也就不存在履行告知义务；其次，根据詹根奇提交的平顶山市中医医院的入院记录，既往××症，因太平洋人寿公司未提供充分证据证明詹根奇存在既往病史，也未提交证据证明詹根奇由于其故意或者重大过失未尽告知义务，有足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，对此应承担举证不能的不利后果。综上，太平洋人寿公司主张双方应解除合同，于法无据，不应支持。关于应否支付案涉保险金的问题。附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同系双方当事人真实的意思表示，双方应本着诚实信用原则依照约定履行。詹根奇已按照约定缴纳了保费，按照合同条款约定，太平洋人寿公司应履行支付保险金3085.63元的义务。综上所述，太平洋人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  宋 娟审判员  程显博二〇二一年六月二十一日法官助理郭亚蒙书记员杨谱说