内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）内0523民初1769号 原告：付云生，男，1965年4月3日出生，汉族，农民，住开鲁县。 委托诉讼代理人：张月，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。 营业场所：河南省郑州市花园路52号。 负责人：朱海涛，系公司总经理。 委托诉讼代理人：金某，系中国人寿保险股份有限公司开鲁支公司员工。 原告付云生与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称“中国人保河南省分公司”）保险纠纷一案，本院于二〇二一年四月一日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付云生委托诉讼代理人张月到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托诉讼代理人金某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告付云生向本院提出如下诉讼请求：要求被告支付原告意外医疗费10000.00元，住院费用10000.00元，残疾赔偿金81564.00元，住院津贴1150.00元（50.00元×23天），合计102714.00元。事实与理由：2019年11月15日，原告因意外受伤导致膝关节内侧韧带损伤，于2019年11月16日至2019年11月25日及2019年12月12日至2019年12月26日在内蒙古民族大学附属医院住院治疗，经医疗保险报销后，原告个人支付医疗费合计41679.16元。2020年5月11日，经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定，原告的伤残等级为十级。原告在被告处投保了人身保险一份，其中意外伤害保险金100000.00元，意外医疗10000.00元，住院费用补偿10000.00元，住院津贴9000.00元，事故发生在保险期间内。基于以上事实和理由，原告向人民法院提起诉讼，望判如所请。 被告中国人保河南省分公司辩称：一、根据保险合同条款约定，付云生主张保险金应当提供如下证据：1.保险单原件；2.付云生本人的身份证件原件；3.与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。如付云生所提供证据证明确与答辩人存在保险合同关系，且其意外伤害属于保险责任范围，答辩人同意按保险合同约定的标准核算给付相应项目的保险金；二、据付云生的诉状及住院病历描述，其本次理赔原因是遭受了意外伤害，则付云生依据保险合同有权利主张的仅有三项保险金，即意外伤害费用补偿医疗保险金、意外住院定额给付医疗保险和意外伤害伤残保险金。根据目前付云生提供的证据，涉案保险合同中对于意外伤害费用补偿医疗保险金的限额仅为10000.00元，付云生的病历显示共计支出了25420.35元，如果两次住院均符合理赔条件，则该项医疗保险金最多为10000.00元；付云生共计住院23天，50.00元每天意外定额给付医疗保险金共计1150.00元；意外伤害伤残保险金，如果其确实构成十级伤残，则十级伤残保险金为100000.00元保险金额的10%即10000.00元。以上三项共计21150.00元，超出部分均不是保险责任范围。原告主张的住院费用、残疾赔偿金没有任何法律与事实依据；三、涉案保险合同是由山东同大元辰企业管理咨询有限公司投保，根据保险法的相关规定，保险人解释说明的对象为投保人，在投保时该投保人确认我公司向其履行了保险条款的解释说明义务，因此保险条款尤其是免责条款应为有效条款，伤残保险金、医疗保险金等的计算应当按照保险合同约定标准核定，同时，在投保单与保险单中作出的特别约定不是格式条款，更应为有效条款。综上，原告应充分举证证明事故真实性，请求贵院依法确认合同条款的效力，对于原告不符合合同约定的请求项目及金额依法应予以驳回。 本院经审理认定事实如下：2019年11月15日，原告付云生因意外受伤导致膝关节内侧韧带损伤，于2019年11月16日，原告在内蒙古民族大学附属医院住院治疗，住院9天，诊断为：右侧膝关节内侧副韧带损伤，花费医疗费22695.66元。2019年12月12日原告再次到内蒙古民族大学附属医院住院治疗，住院14天，诊断为：1、右下肢深静脉血栓形成；2、慢性乙型肝炎；3、高脂血症；4、低钾血症，花费医疗费37173.87元。两次住院花费医疗费合计为59869.53元。经医疗保险报销后，原告请求的医疗费以本院最终查实的数额为准即25420.35元； 原告在被告处投保了人身保险一份，其中意外伤害保险金额100000.00元，意外费用补偿团体医疗保险金额10000.00元，疾病住院费用补偿团体医疗保险金额10000.00元，住院定额给付团体医疗保险金额9000.00元，保险合同生效日期为2019年4月9日，保险单保险期间为1年，事故发生在保险期间内； 原告付云生受伤后在内蒙古民族大学附属医院共计住院23天，每人50.00元/天住院津贴计算保险金共计1150.00元； 2020年5月11日，经吉林瑞光司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，并出具吉瑞光司鉴中心【2020】临鉴字第139号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人付云生右膝关节内侧副韧带损伤功能丧失为十级伤残。 以上事实有原告陈述、被告答辩及原告提供的内蒙古民族大学附属医院出具的住院病历二份、通辽市医疗保险住院费用结算单二份、内蒙古民族大学附属医院医疗门诊收费专用收据一张、内蒙古民族大学附属医院病人费用清单二份、出院诊断书二份、吉林瑞光司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份在案佐证，上述证据来源合法，客观真实，本院对其真实性、合法性予以确认并采信。 本院认为，根据原告的诉讼请求及被告的答辩理由和质证意见，归纳本案的争议焦点为：被告中国人保河南省分公司在与原告付云生订立保险合同时，是否对保险合同中免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。结合本案，被告中国人保河南省分公司未能举出合法有效证据证明原告付云生对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就免责条款概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告人寿保险公司据以免责的保险条款不产生效力。被告的部分答辩不成立，本院不予支持。故原告主张的意外伤害保险金81564.00元符合法律规定，被告应按保险约定给付原告保险金； 关于原告主张的意外费用补偿团体医疗保险金额的问题，原告两次住院花费医疗费合计为59869.53元。经医疗保险报销后，原告请求的医疗费以本院最终查实的数额为准即25420.35元,故被告应在该保险限额内给付原告保险金10000.00元； 关于原告主张的疾病住院费用补偿团体医疗保险的问题，原告在被告处投保的疾病住院费用医疗保险即因疾病在二级以上（含二级）医院或被告公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，被告公司按合同约定的给付比例给付保险金。原告的身体损伤并非因疾病导致其住院诊疗，而是因意外所导致住院诊疗，故本院不予支持原告请求的疾病住院费用医疗保险金； 关于“吉瑞光司鉴中心【2020】临鉴字第139号”司法鉴定意见书，本院认为该鉴定的鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论明确，具有完全证明力，本院予以采信。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后立即在保险限额内赔付原告付云生意外伤害保险金81564.00元，意外费用补偿团体医疗保险金10000.00元，住院定额给付团体医疗保险金1150.00元，上述合计92714.00元； 二、驳回原告付云生的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2354.00元，减半收取计1177.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担；于判决生效后立即交纳。 若被告拒绝履行上述义务，原告可于判决书履行期满之日起二年内向本院申请执行，逾期申请人民法院不承担执行责任。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 李 冬 岩 二〇二一年六月九日 法官助理 董孟根力雅 书 记 员 孙 东 延 附： 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。