河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终7374号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司,住所地郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。负责人：关北一，该公司总经理。委托诉讼代理人:刘现春,男，该公司员工。委托诉讼代理人:丁志杰,女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：查彩锋，男，汉族，1980年9月1日出生，住河南省鄢陵县。委托诉讼代理人:吴改霞，女，汉族，1981年3月8日出生，住河南省鄢陵县，系查彩锋之妻。原审被告：薛恩昌，男，汉族，1989年1月30日出生，住河南省方城县。原审被告：河南驰诚建筑幕墙工程有限公司。住所地郑州市管城区文治路20号云时代广场1号楼2层213号。法定代表人：段洪河，总经理。委托诉讼代理人:罗建,北京高文(郑州)律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人查彩锋、原审被告薛恩昌、河南驰诚建筑幕墙工程有限公司（以下简称驰诚公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省荥阳市人民法院（2021）豫0182民初1921号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、撤销荥阳市人民法院（2021）豫0182民初1921号民事判决，并依法改判上诉人不承担任何责任。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决上诉人给付意外伤害医疗保险金5万元，不符合合同约定，判决错误。一审判决认为，“原告已花费医药费89794.97元，已经超出附加意外伤害医疗保险的最高赔偿限额，被告平安保险公司应支付的意外伤害医疗保险金为50000元”。这不符合保险合同约定，是错误的。对于意外医疗保险责任，合同中约定有补偿原则，即“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地基本医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。”被上诉人的医疗费已由他人垫付，自己未承担。故根据上述约定，上诉人无需给付意外医疗保险金。另，一审判决超出了查彩锋的诉讼请求，违反民事诉讼法不告不理原则，具体表现在查彩锋一审中的诉讼请求中医疗费为13892.60元，总计为13892.60元。而一审判决上诉人给付5万元明显超出了查彩锋的诉讼请求，是错误的。请求二审法院依法撤销原判决，改判上诉人不承担任何责任。查彩锋辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律错误，依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第11条规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。查彩锋作为雇员在从事雇佣活动过程中受伤，该事故的造成查彩锋没有过错，薛恩昌作为雇主应当承担赔偿责任，不存在免责事由，薛恩昌应承担百分之百的赔偿责任。查彩锋的医疗费在保险责任范围，平安保险公司应在保险责任限额内承担赔偿责任，不因薛恩昌垫付而免除自己的赔偿责任。驰诚公司述称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。本案中一审法院从节约司法资源，减少当事人的诉累，一次性处理了医疗费保险金额，符合法律的规定，应当予以支持。查彩锋向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、二次手术费、一次性伤残赔偿金、抚养人与被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计115000元；2．本案的诉讼费用由被告承担。在庭审过程中，查彩锋变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、二次手术费、一次性伤残赔偿金、抚养人与被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计112435.8元。一审法院认定事实：2019年5月30日,被告驰诚公司在被告平安保险公司投保团体人身保险一份,包含意外医疗2档10份、盈动力意外30份、工伤意外2份,首期投保人数30人,每份意外医疗2档包括:PO512附加意外医疗5000元;每份盈动力意外包括:PO410团体一年定期10000元、P142111民航班机意伤10000元、P142112列车轮船意伤10000元、P142113汽车意外伤害10000元、P1463可调行标残疾10000元;每份工伤意外包括:P142501工伤意外身故100000元;PO512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付;保险单中特别约定:PA012平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障中,P0410险种仅承担意外身故责任,P1463险种和P1421险种的意外伤残责任均仅承担《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)中1-7级保险责任,不承担8-10级保险责任,1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%,七级10%;保险期间自2019年5月30日零时起至2020年5月29日贰拾肆时止。同日被告驰诚公司向被告平安保险公司支付首期保费51390元。2019年10月13日,被告驰诚公司的工作人员王广涛(甲方)与被告薛恩昌(乙方)签订《槐西莱蒙郡二期项目5#楼EPS线条及造型施工合同》一份,被告驰诚公司将位于荥阳市中原西路与织机路交汇处南的槐西莱蒙郡二期项目5#、7#、S3商业楼外装工程分包给被告薛恩昌,该施工合同第七条第三款约定:“乙方在承包过程中发生的所有事故责任均由乙方自行承担,因事故导致的人身损害和财产损失及其他所有损失均由乙方负责赔偿,甲方不承担任何责任和赔偿。”原告查彩锋系被告薛恩昌雇佣的工人,从事外墙粉刷工作。2020年5月22日下午约17时,原告查彩锋在工地工作时,因方木突然断裂原告查彩锋从高处跌落受伤。当日原告查彩锋被送至荥阳市人民医院住院治疗,被诊断为:1、骨盆多发骨折;2、左手外伤;3、右前臂皮肤挫擦伤;4、颌面部外伤;5、左膝部皮肤挫擦伤;6、泌尿系感染。2020年7月23日出院,住院62天,医疗费共计86592.77元,原告查彩锋在庭审中陈述其支付医疗费7393元,被告薛恩昌垫付医疗费79199.77元,住院期间被告薛恩昌另行支付专家医疗费5000元及住院生活费3100元,被告薛恩昌庭审中认可原告查彩锋陈述其支付专家医疗费5000元和住院生活费3100元并陈述其交纳的医疗费不止86592.77元。2020年8月5日,原告查彩锋至荥阳市人民医院门诊复诊,其支付门诊医药费2962.20元。2020年8月21日,原告查彩锋至荥阳市人民医院复印病历资料支付费用98.40元。2020年9月23日,原告查彩锋至鄢陵县中心医院进行DR检查,支付检查费用120元。2021年2月20日,原告查彩锋至鄢陵县中心医院进行检查,支付放射费120元。2021年3月3日,原告查彩锋诉至该院,要求处理。经原告查彩锋申请，该院委托河南省直第三人民医院司法鉴定中心对原告查彩锋的伤残等级、出院后的误工期、出院后护理期限、营养期、后续治疗费进行鉴定，河南省直第三人民医院司法鉴定中心于2020年9月28日作出豫省直三院司鉴中心［2020］临鉴字第926号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：查彩锋骨盆多发骨折后遗畸形愈合已构成十级伤残；查彩锋2020年7月23日出院后的误工期为120日，出院后护理期评为30日，营养期评为30日；查彩锋二次手术取出内固定物费用约人民币10000元。原告查彩锋支付鉴定检查费1299元、鉴定费1900元。另查明，原告查彩锋兄弟姊妹四人，其父查前进于1953年2月24日出生，其子查留豪于2008年1月10日出生，其女查留萱于2011年6月28日出生。河南省上年度居民服务业职工平均工资为46858元／年，农、林、牧、渔业职工平均工资为47272元／年。农村居民人均可支配收入为16107.93元／年，农村居民人均消费支出为12201.10元／年。一审法院认为，被告驰诚公司为与其存在雇佣关系并在其施工现场从事管理和施工的人员在被告平安保险公司投保团体人身保险，原告查彩锋作为施工人员在保险期间发生保险事故，被告平安保险公司应在保险限额范围内支付原告查彩锋保险金。被告薛恩昌雇佣原告查彩锋工作，原告查彩锋在工作过程中遭受人身损害，作为雇主的被告薛恩昌应在保险金赔偿不足部分对原告查彩锋的各项损失承担赔偿责任。被告驰诚公司将工程分包给不具备法定资质的自然人被告薛恩昌，被告驰诚公司应当承担连带赔偿责任。关于医疗费，原告查彩锋在荥阳市人民医院住院医疗费为86592.77元，本案原告查彩锋主张医药费为13892.6元，包含其在荥阳市人民医院住院期间支付的住院医疗费7393元、2020年8月5日支付的门诊医药费2962.2元和2020年8月21日支付的病历资料复印费用98.4元、2020年9月23日支付检查费用120元、2021年2月20日支付放射费120元，因原告查彩锋于2020年8月21日支付的病历资料复印费98.4元，并非原告查彩锋治疗病情应支付的必要费用，该院不予认定，该院认定原告查彩锋的医疗费为10595.2元，对原告查彩锋诉讼请求中的超出部分，该院不予支持；关于原告查彩锋主张的鉴定检查费1299元、鉴定费1900元，符合法律规定，该院予以支持。关于误工费，原告查彩锋主张的误工费为15541.2元，按每天129.51元计算，误工期限为120天，符合法律规定，该院予以支持；关于护理费，原告查彩锋主张为11811元，按每天128.38元，护理期限为92天，因原告查彩锋计算错误，故该院认定护理费应为11810.96元，对原告查彩锋诉讼请求中的超出部分，该院不予支持；关于住院伙食补助费，原告查彩锋主张为3100元，按每天50元计算，住院62天，未超出法律规定的标准，且与原告查彩锋的病情相符，故该院予以支持；关于营养费，原告查彩锋主张营养费2760元，每天按30元计算，营养期间为92天，符合法律规定，该院予以支持；关于后续治疗费，原告查彩锋主张为10000元，结合鉴定意见及原告查彩锋就医的情况及其伤残情况，该院予以支持；关于残疾赔偿金，原告查彩锋主张残疾赔偿金为32216元，按照河南省农村居民人均可支配收入计算，因原告查彩锋计算错误，故该院认定原告查彩锋的残疾赔偿金应为32215.86元（16107.93元／年×20年×0.1），对原告查彩锋诉讼请求中的超出部分，该院不予支持；关于精神抚慰金，原告查彩锋主张为10000元，根据原告查彩锋的伤残等级，该院酌定为2000元，对原告查彩锋诉讼请求中的超出部分，该院不予支持。关于被抚养人生活费，原告查彩锋主张其父查前进的生活费为3965元、其子查留豪生活费为3660元、其女查留萱生活费为5490元，按照河南省农村居民人均消费支出计算，符合法律规定，该院予以支持；原告查彩锋已花费的医药费为89794.97元，已经超出附加意外伤害医疗保险的最高赔偿限额，被告平安保险公司应支付的意外伤害医疗保险金为50000元。原告查彩锋的其他各项损失，超出保险限额部分包括医疗费39794.97元、专家医疗费5000元、后续医疗费10000元、鉴定费1900元、鉴定检查费1299元、误工费15541.2元、护理费11810.96元、住院伙食补助费3100元、营养费2760元、残疾赔偿金32215.86元、精神抚慰金2000元、被抚养人生活费13115元，以上共计为138536.99元，由被告薛恩昌承担80％的责任，即110829.59元，原告查彩锋在工作中受伤，其未尽到注意自身安全的义务，对其损失，原告查彩锋也应当承担相应的责任，结合本案实际情况综合考虑，原告查彩锋应承担20％的责任即27707.4元，扣除被告薛恩昌已支付原告查彩锋87299.77元，应再支付原告查彩锋23529.82元。被告薛恩昌辩称已支付原告查彩锋各项费用110000多元，未提供相应的证据予以证明，故该院不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第一千零四条、第一千一百七十九条、第一千二百条，《中华人民共和国保险法》第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条、第十一条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告查彩锋保险金50000元；二、被告薛恩昌于本判决生效之日起十日内赔偿原告查彩锋各项损失23529.82元；三、被告河南驰诚建筑幕墙工程有限公司对被告薛恩昌的上述第二项判决义务承担连带赔偿责任；四、驳回原告查彩锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1274元（已减半收取），由原告查彩锋负担555元，被告薛恩昌、河南驰诚建筑幕墙工程有限公司负担194元，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担525元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实相同。本院认为，原审被告驰诚公司为与其存在雇佣关系并在其施工现场从事管理和施工的人员在上诉人平安保险公司投保团体人身保险，被上诉人查彩锋作为工地施工人员在保险期间发生保险事故，故平安保险公司应在保险限额范围内支付查彩锋保险金。查彩锋已花费的医药费为89794.97元，已经超出附加意外伤害医疗保险的最高赔偿限额，因此，原审认定平安保险公司应支付的意外伤害医疗保险金为50000元并无不当。上诉人平安保险公司上诉称因被上诉人的医疗费已由他人垫付，自己未承担，根据合同约定，上诉人无需给付意外医疗保险金。但查彩锋的各项损失已超出薛恩昌已向查彩锋支付的费用87299.77元与最高赔偿限额50000元之和，所以，不能因此而免除上诉人应承担的保险责任。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  常爱萍审判员  王燕燕审判员  陈 涛二〇二一年六月二十五日法官助理张彦超书记员娄杨杨