湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1302民初1964号原告：颜良时，女，汉族，1977年10月12日出生，户籍所在地湖南省双峰县。委托诉讼代理人：谢岁炎，湖南民声律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司娄底中心支公司，住所地湖南省娄底市娄星区恒隆国际商住小区2层。负责人：康永新，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐秋霞，女，汉族，户籍所在地长沙市开福区，系华夏人寿保险股份有限公司湖南分公司员工。委托诉讼代理人：梁兴国，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。原告颜良时诉被告华夏人寿保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称娄底华夏人寿公司）保险纠纷一案，本院于2021年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告颜良时的委托代理人谢岁炎、被告娄底华夏人寿公司的委托代理人唐秋霞、梁兴国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告颜良时请求判令：1、被告娄底华夏人寿公司向原告支付重大疾病保险理赔款20万元；2、被告承担本案的全部诉讼费用。被告娄底华夏人寿公司答辩要点：1、被告在人身保险投保单、人身保险投保提示书、保险合同回执均提示投保人详细了解投保后投保，在《个人保险合同》（合同编号：201××××0088）常青树重大疾病保险（2016）条款第10.9条采取了加黑加粗、明显区别于其他文字的字体对重大疾病及“系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎”做了释明。案涉保险合同的投保材料均由原告颜良时本人填写并签名，结合原告签署的一系列文件及案涉保险合同回访录音、合同回执等内容，原告对其所投保产品的保险责任、保障范围应是清楚了解的。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，应认定为被告已经对保险条款作出了明确的提示说明义务。2、案涉保险合同真实合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。尽管被保险人所患疾病非常严重，但并不在合同约定的重大疾病的范围之内，故原告要求被告承担支付保险金的诉讼请求没有事实根据和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。查明的事实根据双方当事人的举证、质证及庭审查明的情况，本院确认本案如下案件事实：2016年7月3日，原告颜良时以其女儿彭若雯为被保险人向被告投保了人身保险。颜良时填写了被告工作人员提供的《人身保险投保单》、《个人情况告知书》，并在被告工作人员提供的《人身保险投保提示书》“投保人”落款处签名。被告公司承保后，生成并打印了保险单（保险合同号码：201××××0088），合同生效日为2016年7月19日零时。该保险单载明：原告为投保人，被保险人为彭若雯（女，身份证号为431321200306××××），交费频率为年交，投保险种为：华夏常青树重大疾病保险（2016），保险期间为终身，交费年期20年，基本保险金额为200000元，每期保险费2276元。2016年7月22日，原告被告提供的保险合同回执“投保人”落款处签名。此后，原告年年如期向被告支付了保险费。现该合同处于有效期内。被保险人彭若雯于2020年4月16日因身体不适前往娄底市中心医院入院治疗4天，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮白细胞减少；2、脂肪肝；3、腋窝多发肿大淋巴结。2020年4月24日，彭若雯至中南大学湘雅二医院住院治疗33天，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮（重型）狼疮性胰腺炎狼疮性脑炎狼疮性肾炎狼疮性××狼疮性心肌病；2、口腔真菌感染；3、社区获得性肺炎；4、脂肪肝。原告提供的中南大学湘雅二医院病例资料记载：“…24小时尿总蛋白599.94ｍｇ／ｄａｙ↑（正常参考值为0-150ｍｇ／24ｈ），尿蛋白／尿肌酐528.0ｍｇ／ｇ↑，24小时尿白蛋白82.1ｍｇ／ｄａｙ↑，尿白蛋白／尿肌酐72.2ｍｇ／ｇ↑，24小时尿糖0.54ｍｍｏｌ／ｄａｙ，24小时尿肌酐10.05ｍｍｏｌ／ｄａｙ，24小时尿2微球蛋白19.17ｍｇ／ｄａｙ↑，ＮＡＧ酶6.0ｕ／ｌ，尿ＮＡＧ酶／尿肌酐14.3Ｕ／ｇ…”。原告因彭若雯患前述疾病向被告提出理赔申请，被告要求提供被保险人的肾脏活检资料，因被保险人当时的病情不允许进行肾脏活检，故未能提交。原告为此提供了中南大学湘雅二医院于2020年5月9日出具的《彭若雯病情简介》一份，该资料载明：患者彭若雯，女，16岁……确诊为系统性红斑狼疮狼疮性肾炎狼疮性××狼疮性脑病狼疮性胰腺炎继发腹膜炎狼疮性心肌炎。入院后行超大剂量激素、免疫球蛋白、血浆置换等治疗后，疗效欠佳。由于全身多个重要器官受累，病情危重，随时有生命危险，故无法进行肾活检穿刺以明确肾炎类型。2020年6月18日，被告以未经医院确诊暂不属于保险责任为由对原告的索赔申请不予受理，遂原告诉至本院。另查明，《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2016）条款》第10.9条中对被纳入该险种的理赔范围的77种重大疾病约定：第1至第25项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第26至第77项为被告增加的疾病种类并自行制定的疾病定义；被保险人发生符合疾病定义所述的疾病，应当由专科医生明确诊断；第32项“系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎”的内容为：“…本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本保单保障范围内。世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：Ⅰ型（微小病变型）镜下阴性，尿液正常；Ⅱ型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变；Ⅳ型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；Ⅴ型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿”。判决的理由与结果本院认为，原告以其女儿彭若雯为被保险人向被告投保华夏常青树重大疾病保险（2016），被告承保并向原告出具保单，此系原、被告双方真实意思之表示，合法有效，双方应依约行使合同权利并履行义务。本案的争议焦点在于被保险人彭若雯所患系统性红斑狼疮等疾病是否属于原告投保的华夏人寿常青树重疾险保障范围内的重大疾病。根据原告提供的病历资料和疾病诊断证明，可以确定被保险人所患的狼疮型肾炎系由重型系统性红斑狼疮并发引起，且尿蛋白等检验指标符合合同约定标准。因被保险人身体原因不宜进行保险条款约定的肾脏活检穿刺手术，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，答辩有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以认可”之规定，被告提供的案涉格式合同中对系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎所作解释明显不利于被保险人，且被告没有提供证据证明其解释符合专业意义，故被告在合同条款中对系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎要求通过肾脏活检确认的解释，本院不予认可，并认可被保险人所患狼疮性肾炎达到合同约定的严重程度，被告应按合同约定承担保险责任。故对原告要求被告支付重大疾病保险理赔款20万元的主张本院予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司娄底中心支公司在本判决生效之日起十日内支付给原告颜良时重大疾病保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,150元，由被告华夏人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院或湖南省娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。逾期未上诉，本判决书即发生法律效力。审判员 肖 霞二〇二一年六月八日书记员 廖伟豪附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。