河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)豫14民终2753号上诉人（原审被告）:合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司,住所地商丘市八一路与凯旋路交叉口德信大厦A座三层,统一社会信用代码:91411400788094064A。负责人:黄新亮，该公司总经理。委托诉讼代理人:秦俊才,河南科技通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:杨敏,女,1970年3月26日出生,汉族,住商丘市。委托诉讼代理人:朱文凯,河南弘勋律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司(以下简称合众寿险商丘公司)与被上诉人杨敏人身保险合同纠纷案，不服河南省商丘市梁园区人民法院(2021)豫1402民初2239号民事判决，本院于2021年6月8日立案后，依法公开开庭进行了审理。上诉人合众寿险商丘公司的委托诉讼代理人秦俊才、被上诉人杨敏及其委托诉讼代理人朱文凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。合众寿险商丘公司上诉请求：1.撤销商丘市梁园区人民法院(2021)豫1402民初2239号民事判决,改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2.一审、二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由：1.上诉人进行的是冠脉支架植入手术,并非微创冠状动脲搭桥手术,××保险(2017)条款》规定的保险人应当承担保险责任的事由。××保险(2017)条款》6.4轻症××(八)对微创冠状动脉搭桥手术作出明确释义:指为纠正冠状动脉的狭窄或堵塞,而实际实施的微创冠状动脉旁路移植手术。手术通过微创开胸术(肋骨间小切口)进行,且诊断须由冠状动脉血管造影检查确诊狭窄或堵塞。微创冠状动脉绕道也包括“锁孔”冠脉搭桥手术。必须满足下列全部条件:(1)血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄超过70%;(2)手术须由心脏专科医师进行,并确认该手术的必要性。即需要满足病情及开胸手术两方面要求,被上诉人所进行的手术与保险条款规定的微创冠状动脉搭桥手术从名称上看就非同一手术,因此被上诉人未达到合同约定的“轻症××”,上诉人不需承担保险责任,更不应按照合同基本保险金额125000的25%赔付被上诉人保险金,也未达到合同约定的保险费豁免情形。一审法院仅凭“冠脉支架植入手术”属于治疗冠心病的一种医学方式,就错误的认为两者属于同一种手术,是忽略了客观事实的错误裁判。2.一审中,上诉人已经提交回访录音保险条款等材料,被上诉人投保材料及案涉保险条款有清楚明确的认知,故上诉人与被上诉人应严格依照合同确认双方权利义务。被上诉人所进行的冠脉支架植入手术不属于双方签订的保险合同约定的保险责任范畴,被上诉人要求上诉人支付31250元保险金没有合同依据,豁免保险费没有合同依据。3.保险责任是保险人在保险事故发生后依据保险合同承担的主给付义务,是整个保险合同的核心。保险法中的免除保险人责任条款应以保险人需要承担保险责任为条件,只有先确定保险人责任范围才能在该范围内确定免除的部分。不应将确定保险责任范围的条款视为免除保险人责任的条款,从而做出对保险人不利的解释。一审法院未认定是否为免责条款就做出对保险人不利的解释,是严重错误的。××保险(2017)条款》第2.3条系该保险合同对于保险责任范围的界定,××,才属于其保险理赔的范围。本案中,保险合同保障的是一种手术,而被上诉人所进行的手术明显不属于保险合同约定的手术,××,一审法院错误支持原告诉讼请求，有违双方订立合同的目的,忽略客观实际情况,做出不利于保险公司的判决。综上所述,在案涉保险合同合法有效的情况下,一审法院错误地将“冠脉支架植入手术”和“微创冠状动脉搭桥手术”认定为同一手术,而无视案涉保险条款的具体规定判决上诉人承担保险责任,是忽略客观事实的错误裁判,严重侵害了上诉人的合法权益,使保险人和被保险人的权利义务严重失衡。杨敏辩称，答辩人所患××属于珍爱幸福终身重大××保险2017条款约定的轻症××,根据涉案保险条款6.4第八项的约定,答辩人轻症病需要满足以下条件，第一，至少两支冠状动脉狭窄超过50%,或者一支冠状动脉狭窄超过70%。第二，××专科医生进行。答辩人经河南省胸科医院检查,冠状动脉中段狭窄50%,D1起始部狭窄60%,LCX远段狭窄50%,RCA中段狭窄80%,远超合同约定的狭窄程度，答辩人在该院实施了冠脉支架植入手术,答辩人所患××。2.本案被上诉人所患××为冠状动脉狭窄,病情完全符合保险合同的约定,只是在治疗手段上略有不同,其主要原因是因为医疗技术的进步以及治疗方案的优化,不再需要微创开胸手术治疗方案，采取何种手术方案，也非被上诉人所能决定,并且在案涉保险合同签订后,上诉人已经修改了合同版本,将微创开胸的要求删除，说明上诉人也意识到合同的滞后性,医疗水平的发展性,如果将治疗手段作为赔偿依据是不合理的,也不符合上诉人与被上诉人订立合同的目的。因此上诉人的请求也是不能得到成立。杨敏向一审法院提出诉讼请求：1.判令合众寿险商丘公司支付保险赔偿金31250元;2.判令合众寿险商丘公司继续履行涉案人身保险合同并豁免保险费;3.本案的诉讼费用由合众寿险商丘公司承担。一审法院查明事实：2019年3月22日,杨敏在合众寿险商丘公司处投保了①“合众真爱幸福终身重大××保险”,保险金额125000元;××保险”保险金额5195元;③“合众众康医疗保险(2018)”,保险金2000000元,××保险,保单号为800484837512008,在合众寿险商丘公司收到保险费并同意承保后,合同自2019年03月23日零时生效,××保险”交费期限20年,保险期间为终身,××保险”交费19年,保险期间为终身。××保险”保险合同2.3的约定“轻症××保险金,××,保险人根据本主合同的基本保险金额的25%给付轻症××保险金,累计给付4次为限”,6.4第(八)约定“轻症××微创冠状动脉搭桥手术是指为纠正动脉的狭窄或堵塞,而实际实施的微创冠状动脉旁路移植手术。手术通过微创开胸手术(肋骨间小切口)进行,且诊断需由冠状动脉血管造影检查确诊狭窄或堵塞。微创冠状动脉绕道也包括“锁孔”冠脉搭桥手术。必须满足下列条件(1)血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄超过70%;(2)手术须由心脏专科医师进行并确认手术的必要性。保险合同生效后,2020年10月6日,杨敏因身体不适,到河南省胸科医院检查并住院,××、急性冠脉综合征”,经检查原告杨敏LAD:中段狭窄50%,D1起始部狭窄60%,LCX远段狭窄50%,RCA中段狭窄80%,并于2020年10月8日在该院实施了“冠脉支架植入手术”。合众寿险商丘公司以杨敏未实施开胸手术为由拒绝理赔,双方形成纠纷一审法院认为:涉案保险合同系双方当事人真实意思表示,不违反法律禁止性规定,为有效合同,双方当事人均应按照合同约定履行义务。杨敏作为案涉保险合同的被保险人,××、急性冠脉综合征”,并实施了“冠脉支架植入手术”,杨敏投保的“合众真爱幸福终身重大××保险”保险条款6.4轻症××之(八)明确约定有微创冠动脉搭桥手术,且病情满足合同约定的条件,“冠脉支架植入手术”只是治疗冠心病的一种医学方式,××采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情及当前技术水平所决定,如仅以治疗方式不同来鉴别××,有违双方订立合同的目的,故保险人应按保险合同约定给付投保人保险金。综上,对杨敏要求合众寿险商丘公司赔付保险金的诉讼请求,本院依法予以支持。根据保险条款约定,该保险金应按照合同基本保险金额125000的25%计算,即31250元。关于杨敏要求继续履行涉案人身保险合同并豁免原告后期保费的诉讼请求,保险A款(2017版)合同条款2.3条款第三项关于保险费豁免的条款,杨敏患有××、急性冠脉综合证,达到了合同约定的特定情形,也已达到了双方约定的保险费豁免情形,故对于杨敏要求继续履行涉案人身保险合同并豁免后期保费的申请,一审法院予以支持。综上,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十三条、第十四条、第十七条之规定,判决：一、合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司在保险限额内赔付杨敏保险金共计31250元,于本判决生效之日起十日内履行完毕(汇款账户:户名:商丘市梁园区人民法院,账号:41×××01,开户行:中原银行股份有限公司商丘长征支行)；二、豁免原告保险合同号为800484837512008号“合众真爱幸福终身重大××保险(2017)”后期应缴纳的保险费用。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致，对一审法院查明事实予以确认。本院认为，××是否在涉案保险合同约定承保范围，××性质本身判断，××轻重的充要条件，××是否在承保范围的依据。本案中，被保险人杨敏××、急性冠脉综合征”,其病情满足合同关于“血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄超过70%”的约定。同时亦符合手术须由心脏专科医师进行、并确认该手术的必要性这一条件。至于医院为杨敏实施“冠脉支架植入手术”,××症治疗方案进行的优化,××采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情及当前医学技术水平所决定,如仅以治疗方式不同来鉴别××,或者要求承保人患轻症必须用风险大、诊疗时间长、治疗费用高的过度治疗手段才给予保险理赔，显然有违常理、对投保人显失公允，也有违双方订立合同的目的。因此，上诉人以治疗方法判断被上诉人所患××不在保险范围的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费581.24元，由合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐亚超审判员  曹爱民审判员  陈光应二〇二一年六月二十一日法官助理王霞书记员冯芬芬