辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终2199号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司海城市支公司，住所地海城市海州管理区东关街曙光委百汇香山。主要负责人：郑华，经理。委托诉讼代理人：王亚，辽宁鞍大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵凯，男，1970年9月21日出生，汉族，住海城市。委托诉讼代理人：张玉瑶，辽宁杜泽律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司海城市支公司（以下简称人寿保险海城公司）因与被上诉人赵凯人身保险合同纠纷一案，不服海城市人民法院（2021)辽0381民初2511号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险海城公司上诉请求：1、请求撤销海城市人民法院（2021)辽0381民初2511号民事判决书，改判驳回赵凯对人寿保险海城公司的诉讼请求；不服金额130000元。2、由赵凯承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、本案的事实经过，赵凯于2015年6月24日在人寿保险海城公司投保了国寿瑞鑫两全保险，其中包含附加国寿瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版)，保险金额10000元；2017年10月26日，赵凯在人寿保险海公司投保国寿福终身寿险（至尊版)，其中包含附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保险金额为100000元，赵凯于2020年3月25日，在北部战区总医院住院治疗，诊断为直肠神经内分泌肿瘤，并实施切除手术。二、上诉具体理由：1、赵凯所患病种不在保险合同约定的疾病范围内，其主张保险金无事实依据，一审判决无依据。该病种根据国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）承保的80个病种、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）承保的30个病种、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(2013版）承保的40个病种，明确清晰可见，其诊断疾病均不在保险合同条款约定的承保病种之内，赵凯一审起诉无事实依据，判决保险公司承担给付保险金没有依据，保险公司没有给付保险金义务。2、本案并不存在保险人和投保人、被保险人或者受益人对保险条款有争议，也不存在双方对合同条款有两种以上解释。一审事实查证不清。一审法院判决认为，本案保险人和投保人、被保险人或者受益人对保险条款有争议的，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但本案并不存在双方对条款有争议及有两种以上解释，而是一审法院的主观认为。合同条款对肿瘤的释义和承保病种的约定清楚明确，赵凯基于其单方的一厢情愿，以与条款约定明显不符的诊断病种索赔起诉没有依据，不应支持。且本案中也不存在适用免责条款免责的情况，免责条款适用与否，与本案不在约定承保病种内的事实无涉。3、原审判决人寿保险海城公司承担案件受理费无事实和法律依据。如保险公司承担保险金给付义务的前提，是赵凯所患疾病在其所投保的保险合同明确约定的病种内，而本案赵凯经诊断所患疾病为直肠神经内分泌肿瘤，该疾病不在保险合同条款明确约定的病种内，保险公司无义务承担给付保险金的义务，也没有承担本案诉讼费的义务。综上所述，一审认定事实不清，适用法律错误，判决不公，请求二审法院依法撤销原判决，改判支持上诉请求或发回重审。赵凯辩称，服从原审判决。赵凯向一审法院起诉请求：1、请求判令人寿保险海城公司支付重大疾病保险金130000元；2、案件受理费由人寿保险海城公司承担。一审法院认定事实：2015年6月24日，赵凯作为被保险人在人寿保险海城公司投保了国寿瑞鑫两全保险，其中包含附加险国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(2013版)，保险金额为10000元，合同生效日期为2015年6月25日，保险期间41年。保险条款约定：被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。2017年10月26日，赵凯作为被保险人在人寿保险海城公司投保了国寿福终身寿险(至尊版)，其中包含附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)，保险金额为100000元。合同生效日期为2017年10月27日，保险期间为终身。保险条款约定：被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。另查，2020年3月25日下午，赵凯在北部战区总医院住院治疗12天(2020年3月25日—2020年4月6日)。出院诊断为直肠神经内分泌肿瘤。赵凯于2020年3月30日接受ESD+机械钳除手术。一审法院认为，赵凯作为投保人及被保险人，在人寿保险海城公司投保人身保险，并按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任，该保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应当按照合同的约定全面履行自己的义务。关于赵凯所患直肠神经内分泌瘤是否属于保险责任一节。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。从保险合同约定的重大疾病条款体系上看，除了对恶性肿瘤做了释义，还罗列了不在保障范围内的疾病，该约定比较详细具体。而恶性肿瘤为某类疾病的总称，根据肿瘤所在的器官、部位不同，其种类、名称繁多，保险公司无法在条款中一一列明每项肿瘤的具体名称，故对恶性肿瘤的认定上应当细化为某一种恶性肿瘤。不能由于直肠神经内分泌瘤系低度恶性肿瘤就拒绝理赔，保险公司的该主张明显限制了被保险人的权利，这也不符合对格式条款的解释限制，故该院认定人寿保险海城公司负有理赔责任。另外，癌是恶性肿瘤的一种，因其具有异常增殖性、浸润性、转移性使人类恐惧，北部战区总医院在对赵凯切除组织进行病理分析后，病理诊断为神经内分泌肿瘤，并实施了ESD+机械钳除术，对肿瘤部位进行切除，由此可见该肿瘤有浸润和转移可能性。人寿保险海城公司认为赵凯所患疾病不属于保险责任，拒绝理赔，但未提供证据以证明其观点，故对于人寿保险海城公司的该项辩解该院不予支持。关于赔偿数额。依照保险合同约定，被保险人自获得被保资格之日起180天后，首次发病并被确诊为直肠神经内分泌瘤。依据国寿瑞鑫两全保险条款约定，按照基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，基本保险金额为10000元，人寿保险海城公司应支付保险理赔款30000元。依据国寿福终身寿险条款约定支付提前给付重大疾病保险金，保险金额为100000元，人寿保险海城公司应支付保险理赔款100000元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：人寿保险海城公司于判决生效后10日内给付赵凯保险理赔款130000元。如果人寿保险海城公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1450元，由人寿保险海城公司承担，此款赵凯已经垫付，人寿保险海城公司在履行此判决时加付1450元给赵凯。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为，赵凯所患病症是否属于保险理赔范围。人寿保险海城公司向赵凯出具的保险单显示，赵凯向人寿保险海城公司投保的险种含有重大疾病保险。赵凯提供的北部战区总医院住院治疗出院诊断显示赵凯患有直肠神经内分泌肿瘤，并且已经通过手术治疗。人寿保险海城公司认为赵凯患有的上述疾病不在保险合同约定的病症范围内，对于何种病症不属于保险理赔，应由保险公司在承保时向被保险人进行明确的告知说明。保险条款第五条关于重大疾病的定义及种类的描述，并不能使投保人明确何种疾病不属于重大疾病，人寿保险海城公司也未提供证据证明已经向赵凯明确说明何种疾病不属于保险理赔范围。另一方面，双方分歧实质在于赵凯被确诊为直肠神经内分泌瘤是否属于保险条款“重大疾病”中的“恶性肿瘤”范围，在双方对于是否属于保险范围发生争议的情况下，依照保险法第三十条规定，对该条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，赵凯所患疾病属于保险理赔范围。对人寿保险海城公司提出的上诉理由，本院不予支持。综上所述，人寿保险海城公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司海城市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 曾 桂审判员 许爱军审判员 张 雪二〇二一年六月二十五日书记员 王 娇