河北省迁西县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0227民初1007号 原告：纪清文，男，1999年3月23日出生，汉族，住河北省唐山市迁西县。 委托诉讼代理人（特别授权）：纪冬雪，女，1993年10月20日生，汉族，住河北省唐山市迁西县，系原告姐姐。 委托诉讼代理人（特别授权）：鲁继豪，男，河北乾伦律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：河北省石家庄市桥西裕华西路18号。统一社会信用代码：9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，男，该公司经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：奚新岚，女，河北奔驰律师事务所律师。 原告纪清文与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2021年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告纪清文委托诉讼代理人纪冬雪、鲁继豪，被告保险公司委托诉讼代理人奚新岚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告纪清文向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告医药费20384.56元、住院伙食补助费920元（40元×23天）、护理费2653.74元（115.38元×23天）、误工费1776.98元（77.26元×23天）、营养费920元（40元×23天）、交通费1000元，合计27655.28元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系迁西县三屯营镇纪庄子村第一生产队成员，2020年6月3日纪庄子第一生产队为与其投保1、国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），保险金额80000元；2、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额12000元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额5400元，原告按合同约定交纳保费。原告于2020年7月8日骑自行车时意外摔伤，同时向投保被保险公司报险，原告伤后在遵化市仁康医院住院23天，开支医药费60308.3元，农村合作医院报销39923.74元，自付医药费20384.56元。原告要求被告按保险合同约定在80000元内支付保险金额，被告无正当理由拒赔。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，要求依法判决。 原告纪清文在庭审中变更诉讼请求如下：依照国寿附加绿洲意外住院定额给付团体意外医疗保险增加意外住院定额补贴690元（30元×23天）。按照国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险要求给付保险金12000元。以上合计12690元。 被告保险公司辩称，一、原告在我司投保国寿农村小额团体意外伤害保险、国寿附加农村小额意外费用补充团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体意外医疗保险，在保险期限内发生保险事故无责任免除情形，我司按照保险合同约定给付保险金。二、具体的保险责任：1、关于国寿农村小额团体意外伤害保险的保险责任（见条款第5条约定），在被保险人身故时按保险合同约定给付身故保险金，被保险人因意外受伤致残达到人身保险伤残评定标准所规定的伤残等级，按该伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金。2、国寿附加农村小额意外费用补充团体医疗保险保险责任（见条款第4条）。3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体意外医疗保险保险责任（见条款第4条）。三、本案中被保险人因意外受伤后未到合同约定的二级以上医院或保险公司指定的其他医疗机构就诊，根据保险法解释三第20条规定，保险公司不承担给付保险金责任。四、抛开应否给付保险责任不谈，即便应给付，被保险人也应向保险公司或法庭提交关于事故发生原因性质的证据以确定是否具有责任免除情形。另原告的诉请不符合保险合同约定。综上，原告诉请缺乏事实及法律依据，请法院依法驳回诉请。 原告纪清文围绕诉讼请求向本院提交证据如下：证1、保险合同（复印件与原件已当庭核实，原件已取回）、团体保险投保单、被保险人清单。证明原被告之间存在保险合同关系以及原告在被告处投保的国寿农村小额团体意外伤害保险、国寿附加农村小额意外费用补充团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体意外医疗保险。证2、中国农业银行股份有限公司业务回单。证明原告按保险合同约定支付了保险费。证3、河北省医疗住院收费票据、门诊收费票据以及患者住院清单。证明原告因此次意外事故开支医药费62520.1元，农合报销以后尚有20384.56元医药费，该费用应由被告承担。证4、遵化仁康医院住院病历，诊断证明、出院证、门诊病历及诊断报告各一份。证明原告因意外事故受伤后住院治疗情况，另就原告受伤的事实原告在受伤当日向保险公司报险，保险公司派查勘员到现场拍照取证并到医院就原告本人进行查看。 被告保险公司针对原告提交的证据发表质证意见如下：对证1保险合同的真实性无异议，但根据保险合同中国寿附加农村小额意外费用补充团体医疗保险第四条约定，在无其他途径赔付的情况下，免赔100元，赔付比例为80%，有其他途径赔付的，无免赔，保险合同医疗费的赔付比例为85%。根据定额保险也应在二级以上或者本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本案被保险人在意外事故发生后未在二级以上公立医疗住院或者本公司认可的其他医疗机构住院治疗，根据保险法解释三第20条保险公司不承担给付责任。对证2无异议。对证3真实性无异议，但原告在受伤后在遵化市仁康医院就诊，该医院属于私立医院，不符合保险合同约定的二级医院或保险公司指定的医院，保险公司不承担给付责任。对证4首先同证3的质证意见，另该证据不能证明在原告受伤后当日向保险公司报险，保险公司曾到现场拍照的事实。 被告保险公司未向本院提交证据。 综合原、被告诉辩、举证及质证意见，本院认定事实如下：2020年6月3日，迁西县三屯营镇纪庄子村第一生产队在被告保险公司处投保了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），保险金额每人80000元；国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额每人12000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额每人5400元。被保险人为包括原告纪清文在内的15人，投保人按合同约定交纳保费，保险期间为自2020年6月3日起至2021年6月2日止。以上保险合同特别约定：“1、《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》本保险合同有效期内，无使用医保卡报销的，免赔额为100元，赔付比例80%；有使用医保卡报销的，免赔额为0元，赔付比例85%；2、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》在本保险合同有效期内，意外住院定额给付标准为30元每日，被保险人单次意外住院的给付天数以90天为限，被保险人多次意外住院的累计给付天数以180日为限。” 原告纪清文于2020年7月8日骑自行车载同伴纪建彬意外摔伤，纪建彬及本村村民予以证实。原告受伤后被送往遵化仁康医院住院治疗23天，扣除医保统筹报销后，原告共支付医疗费20384.56元。 另查明，遵化市仁康医院为二级甲等医院。 本院认为，原告纪清文作为被保险人在被告保险公司处投保了国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），上述保险合同系当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，对该合同的效力予以确认。原告纪清文提交的证人证言及病历能证实其主张的保险事故系真实发生，本院予以采信，且该事故发生在保险期间，被告保险公司拒赔无事实及法律依据，本院不予支持，被告应依照合同约定给付保险金。事故发生后，原告被送往遵化仁康医院（二级甲等医院）住院治疗，扣除医保统筹报销后，原告共支付医疗费20384.56元，依照合同约定被告保险公司应给付原告医疗保险金17326.87元（20384.56×85%），超过合同约定的保险金额12000元，故被告保险公司应实际给付原告纪清文意外医疗保险金12000元。原告共住院治疗23天，依照合同约定，被告保险公司应给付原告意外住院定额保险金690元（30元×23天）。 综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告纪清文意外医疗保险金12000元、意外住院定额保险金690元，以上合计12690元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，减半收取计150元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  丁贵文 二〇二一年六月二十五日 书记员  李 林