陕西省西安市中级人民法院 民  事  判  决  书 （2021）陕01民终11914号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地：西安市碑林区。负责人：荆晓达，该公司总经理。委托代理人：刘晏，陕西润海律师事务所律师。委托代理人：杨小娟，陕西润海律师事务所律师被上诉人（原审原告）：杜小星，男，1978年11月3日出生，汉族，住西安市新城区。被上诉人（原审原告）：袁娟，女，1984年1月21日出生，汉族，住西安市新城区。共同委托代理人：秦毅，陕西稼轩律师事务所律师。共同委托代理人：邢健，陕西稼轩律师事务所实习律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称百年人寿陕西分公司）因与被上诉人杜小星、袁娟保险合同纠纷一案，不服西安市新城区人民法院（2021）陕0102民初2874号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员王利屯独任审理。本案现已审理终结。百年人寿陕西分公司上诉请求：1、撤销一审判决，驳回杜小星、袁娟的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院未全面考量在案证据，错误认定上诉人未对全部被上诉人进行健康询问，导致错误判决。被上诉人在《理赔访谈记录》最后部分明确表示，购买保险时“对于健康告知，我均做了如实回答”，可见上诉人曾经在投保过程中向被上诉人询问过健康状况。结合投保文件《健康告知》“询问事项”第3项及被上诉人提交的体检报告，足以证实被上诉人在订立合同时未就其健康状况向上诉人如实告知，违反了《保险法》第十六条之规定。一审法院未详细考察该《理赔访谈记录》、投保文件、相关微信聊天记录的详实内容，对在案证据评判不全面，导致事实认定错误进而判决错误，应予纠正。二、被上诉人在投保文件上亲笔签名确认，一审法院未根据该证据认定上诉人对其进行了健康询问，违反了司法解释的规定，适用法律错误。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款明确规定，“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。”一审法院查明，案涉合同为网络在线方式投保，最后签名环节由被上诉人亲笔手写。根据前述司法解释的规定，即使案涉合同存在保险代理机构员工代为填写投保书内容的情况，被上诉人签名确认的，也视为对该等代填写／代确认／代告知行为的认可，即上诉人已经进行了健康询问而被上诉人未如实告知。三、一审法院要求健康询问事项必须与保险责任具有医学上的关联性属强人所难，也违反了保险法第十六条的明确规定及该法“最大诚信”的基本原则。很多人相信医学万能但事实上，很多疾病医学上并没有有效的疗法，甚至搞不清具体病因，即使这种疾病已经出现很久。保险合同属于射幸合同，一旦发生保险事故，保险公司的保险金支出往往成千上万倍于保费收入。作为商业机构，为了控制经营风险，保险人在承保前的询问事项往往宽于保险责任。这是可以理解也是科学合理的，也是保险法最大诚信原则的应用和体现。综上，一审法院认定事实及适用法律错误，判决不当，依法应于改判。杜小星、袁娟辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。一、百年人寿陕西分公司在杜小星为袁娟投保时，全程未曾见到袁娟，更未曾就袁娟是否在过去五年做过体检进行询问，原审法院认定的事实并无不当。整个投保过程中，保险公司业务人员郝某某全程未曾见到袁娟，且本应由保险人员向袁娟进行详细询问解答后由袁娟亲笔勾选回答的健康问题也是由郝某某自己填写的，一审中保险公司也未曾提交过任何有力证据证明其曾经就保险合同中的相关条款及是否进行过体检对袁娟进行过询问，应当承担举证不足的责任。《理赔访谈记录》中，袁娟表述的完整内容为“对于健康告知，我均作了如实回答，确定既往无疾病。”此内容仅能说明袁某对是否存在既往疾病没有隐瞒，并不能证明保险公司人员在投保前曾经询问过“是否体检”等问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款规定，“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”二、一审法院认定保险公司应当证明袁娟罹患的乳腺癌与“糖类抗原CA724增高、甲胎蛋白AFP偏高”具有医学上的直接关系符合法律规定。保险公司拒绝理赔的依据是袁娟2018年体检报告中显示糖类抗原CA724增高、甲胎蛋白AFP偏高，但该项数据也明确写明仅与肝癌、卵巢癌、胃癌的发病有直接关系，但保险公司却认为该项数据与袁娟的此次发病乳腺癌有关并拒绝理赔。那么一审法院要求被答辩人证明两者之间具有医学上的直接关系符合事实及法律规定。杜小星、袁娟向一审法院起诉请求：1、百年人寿陕西分公司向袁娟赔付重大疾病保险金50万元及逾期付款违约金3582.64元（以50万元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的市场报价利率标准计算，自2020年10月26日暂计算至2020年12月31日，应计算至实际给付之日）；2、被告支付住院医疗费72741.75元及营养费240元（截止2021年2月8日）；3、被告豁免自2020年9月10日起的保险费，涉案《人身保险合同》有效，双方继续履行；5、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年6月21日杜小星作为投保人与被告百年人寿陕西分公司签订了《人身保险合同》，约定投保人为杜小星，被保险人为袁娟，生存保险金受益人为袁娟（100%）；保险项目：1、百年康多保终身重大疾病保险，基本保额50万元，保险期间终身，年交，交费时间20年。2、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，基本保额200万元，保险期间1年，交费期间1年。3、百年附加安康保住院医疗保险，基本保额1万元，保险期间1年，交费期间1年。百年康多保终身重大疾病保险 1.2.4重大疾病保险金：本合同所列的重大疾病共100种，分为A、B、C、D、E五组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以五次为限，当累计给付达到五次时，本合同终止。（1）首次重大疾病保险金，被保险人在等待期后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病，我们按基本保额向受益人给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故或全残保险金、疾病终末期保险金的责任效力终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任。合同对第二次、第三次、第四次及第五次重大疾病保险金进行了约定。1.2.7条：给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病确诊日后余下各期的本合同保险费，本项责任效力终止。百年康多保终身重大疾病保险7.6条及百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险6.6条及百年附加安康保住院医疗保险6.6条明确说明与如实告知：订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保费率的，我们有权解除本合同。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款1.3.2一般医疗保险：若被保险人在等待期后在认可的医院的普通医疗部住院治疗的，百年人寿扣除免赔额之后，在该项保险金额内按照以下约定给付一般医疗保险金：1、住院医疗费用：(1).(2)……（5）膳食费指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内，根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项，也可以合并在病房费等其他款项内，膳食费的给付以每日不超过100元为限。1.3.3重大疾病医疗保险金：若被保险人在等待期后因初次发生并确诊患上一种或多种本附加合同所约定的重大疾病，在认可的医院的普通医疗部接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门诊急诊治疗或指定的医疗机构接受质子、重离子放射治疗的，百年人寿按照本附加合同第1.3.2条款中约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，百年人寿在该项保险金额内按照以下约定给付重大疾病医疗保险金：1、重大疾病住院医疗费用，被保险人因患上重大疾病经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用。到本附加合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，百年人寿继续承担因本次住院发生的、最高不超过本附加合同满期后30日内的住院医疗费用。2018年1月12日百年人寿陕西分公司（甲方）与大童保险销售服务有限公司陕西分公司（乙方）签订《保险代理合同》，约定甲方委托乙方对附件中的保险产品代办以下事项：1、代理销售人身保险产品；2、代为收取保单保全的有关资料；3、代为收取保险理赔资料；4、甲方以书面形式授权的其他业务。百年人寿陕西分公司称郝某某系大童保险销售服务有限公司陕西分公司员工。2018年11月1日袁娟在西安交通大学第二附属医院参加单位员工健康体检，体检汇总第9项：双侧乳腺B超未见明显异常；总检结论第1项：糖类抗原CA724增高；第2项：甲胎蛋白AFP偏高。健康建议：1、糖类抗原CA724增高：糖链抗原72－4来源于胃癌、卵巢癌等恶性肿瘤组织，增高除见于恶性肿瘤外，也可见于良性妇科疾病和消化道疾病等，偶尔一次检查发现糖链抗原72－4轻度升高，不一定是恶性肿瘤，可以复查，如果连续多次升高，应引起重视。2、甲胎蛋白AFP偏高：甲胎蛋白是肝癌普查及诊断的主要指标之一，增高见于慢性肝炎、肝硬化、孕妇、肝癌等。体检中若发生轻度升高，建议复查，如果连续多次持续升高，应引起高度重视，并专科进一步治疗。2018年11月19日袁娟在西安市第三医院检查上腹部CT扫描，意见：肝左叶微小囊肿；检查颅脑CT平扫，诊断意见：头颅CT平扫未见明显异常；消化内镜检查，内镜诊断：胃息肉，慢性非萎缩性胃炎。2020年9月10日袁娟经空军军医大学第一附属医院确诊为左侧乳腺癌，2020年9月10日至2021年2月8日袁娟七次住院自付医疗费72741.75元。杜小星称曾通过郝某某买过保险，2019年6月19日原告杜小星微信郝某某，称要买保险，让郝某某推荐一下，经沟通杜小星确定给袁娟在百年人寿陕西分公司投保重疾险，6月21日上午10：54、10：58杜小星将袁娟的身份证微信发给郝某某，11：34分将“快保”给其发送“您投保的百年人寿公司订单号XXXXXXXXXXXX0972的分享签名验证码为427091，请勿泄露给他人”通过微信发给郝某某。11：40分郝某某将分享签名“尊敬的袁娟，王晓红邀请您进行投保单电子签名，分享签名链接2小时内有效”发给杜小星。2019年7月1日郝某某发微信给杜小星称“合同给你”。百年人寿陕西分公司称2019年6月21日袁娟电子签名后，经公司审核后于次日合同生效。杜小星、袁娟称签订涉案合同时郝某某未向其说明合同的条款内容，对免除被告责任条款内容也未向其说明，且未向其询问合同约定的应向袁娟询问的有关情况，是郝某某完成合同内容后，将“签名链接”发给杜小星，袁娟仅进行了电子签名。百年人寿陕西分公司称杜小星与郝某某微信聊天记录中记载有“重疾险比较复杂”、“见面说”等可证明杜小星与郝某某应该是见面签订的合同，且称见面后郝某某进行了相关的告知及询问，但对此未有证据证明。法庭要求双方联系郝某某出庭接受询问，杜小星答复郝某某不同意出庭，百年人寿陕西分公司称郝某某已从大童保险销售服务有限公司陕西分公司离职，无法要求其出庭。2019年6月21日、2020年7月21日杜小星向百年人寿陕西分公司支付了两期涉案合同保险费。一审法院认为，本案《人身保险合同》系双方当事人真实意思表示，内容合法，为有效合同，对双方均具有法律约束力。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，据此，投保人对保险人提出的询问应当如实告知系投保人的法定义务，但该法定义务的前提是保险人的询问在前，投保人的如实告知在后，即当保险人有向投保人提出询问时，投保人即应当如实告知。涉案《人身保险合同》系由被告保险公司制作的格式文本，是2019年6月21日原告杜小星与郝某某通过微信沟通，杜小星将被投保人袁娟的身份证照片微信发给郝某某，之后杜小星将投保的订单号分享签名验证码分享给郝某某，六分钟后郝某某将分享签名以王晓红（系保险营销员）的手机账号发给杜小星，杜小星与袁娟电子签名后，合同生成，保险公司审核后次日合同生效。从合同生成的过程看，保险公司不能证明其已尽到向杜小星、袁娟进行了相关条款的说明义务及对有关情况进行过询问，特别是不能证明对免除保险公司责任条款及已向袁某某“您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、血液或尿液……等检查”进行过询问。保险公司通过微信聊天记录的“见面说”等推断郝某某应该给袁娟进行了相关的说明及询问，对此杜小星、袁娟否认，保险公司未有证据证明。袁娟在2018年11月体检发现糖类抗原CA724增高、甲胎蛋白AFP偏高后，于当月19日进行了相关检查，未见明显异常。且袁娟的报告在2018年11月的体检中检查显示：双侧乳腺B超未见明显异常，保险公司没有证据证明本次原告所患乳腺癌与“糖类抗原CA724增高、甲胎蛋白AFP偏高”有医学上的直接关系。故保险公司以袁娟没有履行如实告知投保人健康状况及体检状况的义务，做出拒付解约不退费的决定没有事实及法律依据。现被保险人袁娟确诊为左侧乳腺癌，百年人寿保险股份有限公司陕西分公司依约应给付保险金50万元。因袁娟本次疾病系发生的首次重疾，合同对第二、第三等重疾及中症、轻症疾均有给付保险金的约定，且约定保险人发生第一次重疾后，自确诊之日起豁免之后的保费，故杜小星、袁娟主张合同继续有效，并豁免自2020年 9月10日之后的保费依法有据，法院予以支持。杜小星、袁娟主张的自付部分的医疗费72741.75元，保险公司经审核认为正常赔付为70773.63元，杜小星、袁娟同意以保险公司审核的数字为准，同时放弃主张营养费及逾期给付保险金违约金，法院予以准许。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审法院判决：一、杜小星、袁娟与百年人寿保险股份有限公司陕西分公司签订的《人身保险合同》有效，双方继续履行合同。二、百年人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内支付袁娟重大疾病保险金50万及医疗费70773.63元。三、百年人寿保险股份有限公司陕西分公司豁免杜小星、袁娟2019年9月10日之后涉案《人身保险合同》有效期内的保险费。诉讼费9565元，减半收取4783元由百年人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本院二审期间，双方未提供新证据，对一审法院认定的事实均无异议，本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，二审争议的焦点为：一、百年人寿陕西分公司是否对投保人如实告知事项进行了明确的询问；二、百年人寿陕西分公司对健康询问事项与保险责任具有医学上的关联性是否有举证责任。关于第一个争议焦点，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，杜小星将“快保”给其发送“您投保的百年人寿公司订单号XXXXXXXXXXXX0972的分享签名验证码为427091，请勿泄露给他人”通过微信发给业务人员郝某某，相关项目选项由业务员郝某某勾选完成后，郝某某再将分享签名以王晓红（系保险营销员）的手机账号发给杜小星，杜小星与袁娟进行了电子签名。从整个过程来看，百年人寿陕西分公司不能证明其已尽到向杜小星、袁娟进行了相关条款的说明义务和对有关情况进行过询问；尽管杜小星和郝某某微信记录中曾经有“重疾险比较复杂”、“见面说”等表述，但不能说明业务人员已对有关事项进行过实际询问，百年人寿陕西分公司未能提交其他证据予以佐证，应当对该事实承担举证不能的法律后果。至于上诉人主张，被上诉人在明确接收“请勿泄露给他人”提示的情况下，仍将签名验证码发给业务人员，允许其代为操作，系被上诉人自愿放弃阅读和勾选的权利，应视为是投保人、被保险人真实意思的表示。本院认为，相关询问事项和告知内容由业务人员代为进行勾选操作,并不意味着投保人或被保险人对相关内容已经进行了自主阅读和自主确认，代为勾选也不意味着是投保人、被保险人对自己自主阅读、自主确认权利的让渡，业务人员对投保人和被保险人上述的权利也不能进行处分。业务人员代为操作勾选时仍负有仔细询问、认真审核、解释说明、提示风险等义务，并根据被保险人的真实意思表示进行如实勾选，以便提交核保部门论证判断该笔保单的风险，从而决定签订保险合同与否。   关于第二个争议焦点，上诉人百年人寿陕西分公司拒赔原因除认为被上诉人未如实告知外，另一依据是袁娟2018年的体检报告显示其“糖类抗原CA724增高、甲胎蛋白AFP偏高”。百年人寿陕西分公司据此做出明确拒赔的回复，当然有义务举证其体检报告中显示“糖类抗原CA724增高、甲胎蛋白AFP偏高”与其2020年罹患乳腺癌有医学上的直接关系或二者之间具有因果关系，否则不能以此拒绝赔付，一审法院要求其承担举证责任并无不当。综上所述，百年人寿保险股份有限公司陕西分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9565元，百年人寿保险股份有限公司陕西分公司已预交，由百年人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。   审 判 员  王 利 屯 二〇二一年六月二十二日 书 记 员  鲁 思 斯