广东省深圳市宝安区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0306民初10225号原告：陈月明，女，汉族，1981年9月6日出生，住址深圳市宝安区。委托诉讼代理人：余守学、余庚洋，广东先见律师事务所律师。被告：恒大人寿保险有限公司深圳中心支公司，住所地深圳市福田区莲花街道景华社区莲花路2005号文博大厦2401、2402、2403、2404、2405、2406、2501、2502、2503，统一社会信用代码91440300MA5DR0MU0N。负责人：崔波，总经理。委托诉讼代理人：邢硕、宗士才，上海市锦天城（深圳）律师事务所律师。原告与被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人余守学及被告委托诉讼代理人邢硕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉请：1.判令被告赔偿原告恒大万年青终身重大疾病保险金500000元、恒大附加投保人豁免保险费重大疾病保险金24323.65元、恒大附加恒久安心住院医疗保险金10000元；2.本案诉讼费由被告承担。被告辩称，一、本案保险合同订立时，原告丈夫谭建东为被告合作的保险专业中介机构海云保险代理（深圳）有限公司的保险营销业务人员（执业证编号：2042070000008020180800861），涉案保单正是谭建东在职期间亲自承办的保险业务，也正如原告在诉状所述是谭建东作为投保人而向被告购买的人身保险，因而在订立本案保险合同时，投保人、原告应对本案保险合同条款（包括但不限于各保险条款约定、尤其是核心的如实告知义务等）非常清楚，熟悉程度远远超过一般投保人，且投保人谭建东与作为被保险人的原告均在投保单上签名认可保险条款的各项约定，他们向被告明确：“本投保单、与投保单有关的各项问卷及文件、对体检医生及贵公司的各项声明及陈述确认无误，如有不实，贵公司有权解除保险合同，并不承担保险责任。本人明白上述各项声明及陈述是贵公司评估风险及决定是否同意承保或者调整保险费率所不可或缺的依据”、“本人确认已收到与本人所投保的保险产品相关的投保单、人身保险投保提示书、产品说明书（如有）、保险条款等投保文件，贵公司及销售人员已就本人投保的保险产品相关内容进行详细、明确说明，本人巳认真阅读并理解了本投保单、人身保险投保提示书、产品说明书（如有）、保险条款，对投保须知、签名要求、保险合同退保金额、犹豫期、费用扣除、拒保职业以及保险条款中免除贵公司责任的条款的概念、内容及法律后果等在内的各项内容均已理解并同意遵守”。因此，本案包括“投保人应当如实告知”等义务在内的各项保险合同条款约定对合同当事人具有约束力。二、无论是依据本案的“恒大万年青终身重大疾病保险条款”、“恒大附加投保人豁免保险费重大疾病保险条款(2017版)”、“恒大附加恒久安心住院医疗保险条款”第2.2条，还是依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人均应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案保险合同投保人谭建东为原告投保本案保险，在投保过程中存在多项故意不如实告知的情形、对被告的承保决定存在重大影响，依据前述保险条款约定及保险法的规定，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。1、投保单第四部分“保险公司询问事项”第5项，保险公司询间投保人和被保险人：您过去是否患有、曾被怀疑患有或因以下疾病症侯而接受治疗：a、脑、神经系统及精神方面疾病：脑膜炎、脑炎、脑瘤……本案投保人和被保险人均答复“否”,经被告调查发现，被保险人陈月明在投保前已于2012年5月在深圳市第二人民医院因脑积水、右侧脑室脑膜瘤术后而住院治疗；2、投保单第四部分“保险公司询问事项”第5项，保险公司询问投保人和被保险人：您过去是否患有、曾被怀疑患有或因以下疾病症侯而接受治疗：C、循环系统疾病：如高血压。……本案投保人和被保险人均答复“否”,经被告调查发现，被保险人陈月明在投保前巳于2016年5月17日、2016年10月20日、2016年10月25日多次门诊诊断为“脑梗死恢复期、高血压病”；3、投保单第四部分“保险公司询问事项”第5项，保险公司询问投保人和被保险人：您过去是否患有、曾被怀疑患有或因以下疾病症候而接受治疗：i、良恶性肿瘤。……本案投保人和被保险人均答复“否”。但实际上，经被告调查发现，被保险人陈月明在投保前已于2012年5月在深圳市第二人民医院因右側脑室脑膜瘤术后而继续治疗的住院记录；已于2010年，2013年11月、2014年5月在不同医院查出子宫肌瘤，并多次因为子宫肌瘤而入院手术治疗；4、投保单第四部分“保险公司询问事项”第10项，保险公司询问投保人和被保险人：女性告知栏：a、有否患子宫、卵巢等妇科疾病……本案投保人和被保险人均答复“否”，经被告调查发现，被保险人陈月明在投保前已于2013年11月、2014年5月在深圳市第二人民医院多次住院治疗，确诊为“左卵巢囊肿、子宫肌瘤、右卵巢异位灶”，而且，2013年11月的住院病历还显示，被保险人陈月明早在2010年就实施了子宫肌瘤剔除手术、于2011年4月实施过开颅手术;5、投保单第四部分“保险公司询问事项”第15项，保险公司询问投保人和被保险人：您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他保险产品（含其他保险公司）？……本案投保人和被保险人均答复付“否”，本案事故发生后，被保险人才披露其曾在2012年2月29日在泰康人寿投保1份终身年金险，于2015年9月5日在泰康人寿投保1份全能险。三、就本案相关事故，谭建东向被告报案时间为2020年8月28日，此后，被告开展调查，至2020年9月18日才发现投保人存在故意违反如实告知义务的情况，被告在2020年9月27日向原告出具“拒绝理赔决定通知书”，明确不能给付本案保险金，并且根据保险合同条款约定作出解除合同且不退还保费的处理决定，被告的处理程序合情合理合法。综上，本案保险合同投保人本人就是本案保险合同的承办业务人员，其非常清楚保险合同条款的约定及若不履行如实告知义务将影响保险公司评估风险及决定是否同意承保或者调整保险费率，但其在为自己配偶即被保险人投保过程中故意隐瞒多项重要事实，尤其是其配偶曾经患有脑瘤、商血压、子宫及卵巢疾病，多次做过相关开颅手术、子宫肌瘤切除手术的相关重要事实，对被告的承保决定存在重大影响，被告依法依约均有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请人民法院依法予以驳回。本案相关情况1.2018年9月4日,投保人谭建东(原告丈夫)作为投保人,与被告签订《恒大人寿保险合同》，为原告投保恒大万年青终身重大疾病保险500000元、恒大附加投保人豁免保险费重大疾病保险（2017版）24323.65元、恒大附加养老年金保险14950元、恒大附加恒久安心住院医疗保险10000元、恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险1500000元，保险合同号为618608000002109088，合同成立后，投保人谭建东依约交纳保险费。另《恒大人寿保险合同》《电子保险单》中显示销售人员即为投保人谭建东。《恒大人寿保险合同》中设置了表格询问保险人的疾病史，投保人谭建东及原告均勾选了“否”。2.2020年8月21日，原告因察觉甲状腺双侧叶肿物、伴声音嘶哑至深圳大学总医院门诊就诊，被诊断为甲状腺肿瘤，后于2020年8月24日入院诊治，住院8天，出院诊断为：1、甲状腺左叶滤泡亚型乳头状癌T3bN1bMO，I期；2、甲状腺右叶微小乳头状癌；3、桥本甲状腺炎，医疗费共计花费33571.61元（医保部分23423.68元，自费部分10147.93元）。2020年8月28日，原告按被告处约定的程序和条件向被告申请给付保险金，被告于2020年9月27日向原告出具一份《拒绝理赔决定通知书》，以“经调查，被保险人陈月明在投保前已于2012年5月在深圳市第二人民医院被检查出患有脑积水、右侧脑室脑膜瘤治疗住院记录在投保时未如实告知”为由，作出解除合同且不退还保费处理决定。原告对被告所做上述决定表示不服，认为所患疾病属于《恒大万年青终身重大疾病保险条款》10.7项下的恶性肿瘤范畴，被告应当赔付。3.2020年9月17日被告调查人员对原告的询问笔录、原告的社保就诊查询记录、2020年9月18日从深圳市第二人民医院获取的原告的住院病历及相关诊断证明。原告在投保前已于2012年5月在深圳市第二人民医院因右側脑室脑膜瘤术后而继续治疗的住院记录；已于2010年，2013年11月、2014年5月在不同医院查出子宫肌瘤，并多次因为子宫肌瘤而入院手术治疗；于2013年11月、2014年5月在深圳市第二人民医院多次住院治疗，确诊为“左卵巢囊肿、子宫肌瘤、右卵巢异位灶”；于在2010年就实施了子宫肌瘤剔除手术；于2011年4月实施过开颅手术。4.于2016年10月20日、2016年10月25日原告的门诊记录载明“脑梗死恢复期、高血压病”。原告称，关于高血压、脑梗死的病情不属于原告自身的疾病，而是原告的母亲使用原告的医疗卡，因为当时原告的母亲患有脑梗死需要购买高血压药，因为凭自己医疗卡不能购买很多高血压药，因此其使用原告的医疗卡购买了相关的药物，但实际上病情并不属于原告本身且根据被告提供的病历显示，原告也曾多次做过体检，并没有相关高血压的情况。判决理由及结果本院认为，本案系保险合同纠纷，谭建东作为投保人与原告作为被保险人与被告签订的保险合同，是三方的真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，且已实际履行，属有效合同，三方应按合同约定履行各自的义务。原告在保险期间内因病住院治疗，被诊断为：1、甲状腺左叶滤泡亚型乳头状癌T3bN1bMO，I期；2、甲状腺右叶微小乳头状癌；3、桥本甲状腺炎，属于合同中所界定的100种重大疾病，被告应当按合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金、重大疾病豁免保险费及恒大附加恒久安心住院医疗保险金，对于保险金的支付，被告负有举证责任。因此，被告应按保险合同的约定向原告支付恒大万年青终身重大疾病保险金500000元、恒大附加投保人豁免保险费重大疾病保险金24323.65元、恒大附加恒久安心住院医疗保险金9640.53元（10147.93元×95%），保险合同继续有效。关于被告辩称，投保人谭建东及原告在投保时未尽到如实告知义务，未如实告知既往病史，应解除保险合同。本案中三方签订的保险合同自2018年9月4日生效后，投保人谭建东已按合同约定按期缴纳了保险费，距被告2020年9月27日作出解除保险合同决定时合同已实际履行满2年，根据《中华人民共和国保险法》的十六条第三款的规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任，因此对被告的辩称意见，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条之规定，判决如下：被告恒大人寿保险有限公司深圳中心支公司在本判决生效之日起十日内向原告陈月明支付恒大万年青终身重大疾病保险金500000元、恒大附加投保人豁免保险费重大疾病保险金24323.65元、恒大附加恒久安心住院医疗保险金9640.53元。二、驳回原告陈月明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9143元，由被告负担9137元，原告负担6元。原告已预交的案件受理费9137元，由本院予以退回。被告应在本判决生效之日起十日内向本院缴纳案件受理费9137元，拒不缴纳的，本院依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员 叶  剑  敏二〇二一年六月十八日书记员 张俊鑫（兼）书记员 江  伟  娣附本案相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。