辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终7684号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司辽宁分公司。负责人：谢鸿博。委托诉讼代理人：刘涛。委托诉讼代理人：王占平。被上诉人（原审原告）：任碧权。委托诉讼代理人：孙洪文。委托诉讼代理人：陆柏辰。原审被告：太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司。负责人：黄绍民。委托诉讼代理人：刘涛。委托诉讼代理人：王占平。原审被告：太平人寿保险有限公司。法定代表人:程永红。上诉人太平人寿保险有限公司辽宁分公司因与被上诉人任碧权及原审被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司、太平人寿保险有限公司保险纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2020）辽0103民初3387号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司辽宁分公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，查清事实，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决对于基本事实认定存在严重错误，缺乏公正，错误适用争议焦点。本案上诉人拒绝理赔的原因是被上诉人违反合同义务，在投保时故意隐瞒病史，在健康告知时进行虚假告知，上诉人依法享有法律赋予的解除合同（不退保费）并拒绝理赔的权利。无论高血压、糖尿病与本次事故发生是否有因果关系，高血压、糖尿病属于慢××，除特殊险种外，几乎所有保险公司的重大疾病保险都拒绝为此类人群承保，这是社会一般人均知晓的事实。若被上诉人投保时如实告知患有高血压、糖尿病、乳腺增生等疾病，则由上诉人决定是否承保或做相应部分免责。二、《保险法》十六条应理解为在合同解除的法律后果上，根据投保人主观过错程度不同分别规定，投保人如果是故意的，无需未告知或不实告知事项与事故发生之间有因果关系，保险人即可不承担责任，并不退还保险费；投保人如果是重大过失的，则要求告知或不实告知事项对保险事故发生有重大影响，保险人才可不承担责任，但需退还保费。投保人故意未如实告知与重大过失未如实告知的区别，故意未如实告知是指明知该事实、明知该事实为重要事项、有意不告知。本案中被上诉人系故意未如实告知，所以上诉人一方不需要证明其未如实告知的病史与保险事故有“重大影响”关系，更不需要证明“因果”关系。根据《最高人民法院关于适用若干问题的司法解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被上诉人即是投保人又是被保险人，对自己的健康情况及检查结果存在明知，尤其是乳腺有异常的情形，其在投保时故意隐瞒，属于故意未履行如实告知义务。三、本案存在严重的同案不同判的情形，如该一审法院案号为（2020）辽0103民初13739号民事判决书中阐明，原告崔某对于其患有高血压的事实是明知的，但其对该事实未如实告知保险人，故意隐瞒该事实，其违反了合同的如实告知义务，根据《保险法》第十六条的规定，保险人对于本次保险事故不承担支付保险金的责任，对原告诉求，不予支持。任碧权辩称，根据《保险法》第十六条，投保人的如实告知义务，以保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问为前提。同时最高院保险法解释（二）第六条也明确规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案唯一涉及上诉人可能询问的只有一个《电子投保单》，但任碧权既未在《电子投保单》上签字，上诉人更没有任何证据证明。有任碧权签字的只有一个《电子投保确认书》，但《电子投保确认书》没有一处载有上诉人已向任碧权提供了前述《电子投保单》或上诉人已向任碧权发出了前述《询问事项》或任碧权已对上诉人《询问事项》回答均为“否”的任何表述，该《电子投保确认书》根本不能证明上诉人已向任碧权发出询问事项，还不能证明任碧权已回答均为“否”，更不能证明上诉人依法解释说明。二、退一步讲，假设即便上诉人询问了任碧权，而任碧权未如实告知，上诉人要想拒赔，依据保险法16条，还必须同时举证证明：任碧权是故意或重大过失未如实告知，并足以影响上诉人是否承保或提高保险费率，且上诉人在发现解除事由之日起未超过30日解除了合同。否则只要欠缺其中一个要件，就不能拒赔，但本案中上诉人未能完成前述任一环节的举证责任。三、《电子投保确认书》并未约定投保人未如实告知的上诉人的免责条款。虽然《保险合同》中有该免责条款，但任碧权并未签字确认，且上诉人未依法就该免责条款对任碧权进行解释与说明，依据最高院答复及最高院公报判例，其依然不能免责，仍应承担理赔责任。原审被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司辩称，同意上诉人意见。原审被告太平人寿保险有限公司未答辩。任碧权向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付原告重大疾病保险理赔金30万元及医疗保险理赔金118,195.25元（最终数额以实际发生的医疗费用为准）；2.判令被告承担本案全部诉讼费用（诉讼费、保全费、报单费等）。一审法院认定事实：2018年12月24日，任碧权作为投保人、被保险人在太平人寿保险有限公司辽宁分公司处投保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》附加《太平爱无忧综合意外伤害保险》及《太平康悦医疗保险》，年交保费共计13,678元，目前交费1期。《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》基本保险金额30万元，保险年限终身；保险责任为：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。同时本合同终止；第三十三条重大疾病的种类及定义，本合同所保障的重大疾病共100种，其中1-25种为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，第一种为恶性肿瘤。《太平爱无忧综合意外伤害保险》基本保险金额为意外医疗保险金1万元，意外住院津贴保险金50元/日，意外伤残保险金10万元，意外身故保险金10万元，保险年限1年；本合同所提供的保障对应的医疗机构为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；保险责任为保险人遭受意外伤害事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《太平康悦医疗保险》住院医疗保险金为住院年限额50万，给付比例有社保补偿100%、无社保补偿80%，床位费日限额500元，其他与住院有关的医疗费用（实际发生费用-社保补偿）*给付比例，保险年限1年；医疗机构为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；保险责任为我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照约定承担给付相应保险金的责任，住院医疗保险金为：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金，我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金数额以本合同保险利益表上载明的住院年限为限，1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付；2、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付；如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付，同一住院原因的给付，最高以90日为限；住院医疗费具体包括床位费、其他与住院有关的医疗费用（具体包括医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、住院杂项费、护理费、膳食费、救护车费）。2019年5月20日，任碧权住院，5月30日，任碧权进行保乳根治术，6月3日，任碧权经中国医科大学附属第一医院诊断为左乳癌，6月4日出院，治疗方案为4EC、放疗及内分泌治疗，出院医嘱为注意饮食、休息，切口定期换药、更换敷料，继续抗肿瘤综合治疗。2019年5月20日至2019年6月4日住院费用21,945.44元；2019年6月26日至2019年6月27日住院费用4,519.91元；2019年7月17日至2019年7月18日住院费用4,683.87元；2019年8月14日至2019年8月15日住院费用4,423.68元；2019年9月4日至2019年9月5日住院费用4,407.29元；2019年10月9日至2019年10月11日住院费用4,208.94元；2019年11月8日至2019年11月9日住院费用6,697.08元；2019年11月28日至2019年11月29日住院费用3,321.37元；2019年12月19日至2019年12月20日住院费用3,419.25元；2020年1月2日至2020年1月10住院费用60,568.42元。任碧权向太平人寿保险有限公司辽宁分公司申请保险理赔，但太平人寿保险有限公司辽宁分公司以任碧权在投保时未告知事项影响承保决定，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次歉难给付。另查明，任碧权在投保时，在健康告知一栏中，“是否曾存在高血压”、“是否患有糖尿病”“曾患有乳腺炎、乳腺肿瘤、肿块或囊肿及其他乳腺疾病”等问题时，选择的是“否”。2018年6月24日，任碧权曾到东北国际医院就诊，经诊断为1/2型糖尿病血糖控制不佳。2018年7月7日，任碧权曾到东北国际医院就诊，经诊断为乳腺增生。现任碧权、太平人寿保险有限公司辽宁分公司就理赔事项协商未果，任碧权诉至法院。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保险合同约定履行权利义务。保险合同是一种射幸合同，是否同意投保最终取决于保险公司。关于原告是否履行如实告知义务。保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，法律法规没有禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定。本案中是否为患有疾病的被保险人承保，决定权完全在被告。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。虽原告在投保时在健康状况一栏中，对“是否存在高血压”“曾患有乳腺炎、乳腺肿瘤、肿块或囊肿及其他乳腺疾病”选择的是“否”，但投保单中关于健康告知事项的部分内容几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接与原告签订保险合同，不排除被告主观上有放任原告不履行如实告知义务的情形。被告保险公司没有明确向其告知乳腺增生属于乳腺疾病，而原告不具有医学专业知识也无法判断乳腺增生是否属于乳腺疾病及医学上的异常，且高血压、糖尿病等疾病与原告此次发生的保险事故没有因果关系，另被告保险公司在原告投保时并未要求原告进行体检检查。因此，原告并未有隐瞒疾病的故意，原告如期足额缴纳了保费，在保险期间内发生保险条款范围内疾病，故被告应按合同约定予以理赔。关于原告主张被告赔付重大疾病保险金的问题，因原告提供的住院病案显示原告已确诊为患有乳腺恶性肿瘤，属于双方签订的保险合同中重大疾病范畴，故原告主张被告赔偿原告重大疾病保险金300,000元，一审予以支持。关于原告主张被告赔付医疗保险理赔金的问题，原告在住院期间共计花费118,195.25元，根据保险合同约定，如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付，本案原告未通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，故被告应赔付原告医疗保险理赔金94,556.2元（118,195.25元*80%），一审法院予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告任碧权保险金300,000元；二、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告任碧权医疗保险理赔金94,556.2元；三、驳回原告任碧权的其他诉讼请求及被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司的其他抗辩。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,572元，由被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，根据保险法及其相关司法解释的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。上诉人关于“曾患有乳腺炎、乳腺肿瘤、肿块或囊肿及其他乳腺疾病”的询问，未就乳腺炎及其他乳腺疾病的内涵及外延进行清楚说明界定，也未就是否存在乳腺增生进行询问，糖尿病、高血压与被上诉人申请理赔的左乳癌不属于关联疾病，现有证据不足证明被上诉人具有主观故意或重大过失，一审法院判决上诉人按保险合同赔付并无不当。综上所述，太平人寿保险有限公司辽宁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7,572元，由上诉人太平人寿保险有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张维佳审判员  乔雪梅审判员  王时钰二〇二一年六月九日法官助理何燕书记员谷晶本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。