天津市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津03民终2668号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，总经理。委托诉讼代理人：王红，河北天宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王州，男，1986年12月24日出生，汉族，住天津市滨海新区。委托诉讼代理人：吴彤，天津德玲律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司因与被上诉人王州保险合同纠纷一案，不服天津市滨海新区人民法院（2020）津0116民初35107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月19日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：依法改判上诉人对204424元不承担给付责任；二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实理由：一审法院混淆法律关系，依据人身损害赔偿解释来计算伤残保险金，并判决上诉人向被上诉人多支付204424元系认定事实错误，适用法律错误。望二审法院依法认定事实，并判如所请。被上诉人王州辩称，一审法院认定事实清楚，上诉人未就相关免责条款向投保人履行相关的提示和说明义务，更没有将相关的格式条款交付于投保人，在不能证明其已向投保人尽到交付和说明义务情况下，原审法院按照人身损害赔偿标准判令上诉人承担责任并无不当。王州向一审法院起诉请求：“1．判令被告赔偿原告保险金456602元；2．诉讼费由被告承担。”一审法院认定事实：2018年8月1日，案外人天津旺隆国际货运代理有限公司为车牌号为津ＡＺ××××号的货车在互联网上向被告投保《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外用补充医疗保险（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》。合同生效日为2018年8月2日，期满日为2019年8月1日。其中保障利益及保费表载明：《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》保险责任说明为意外伤害身故／意外伤害伤残／意外伤害烧伤。保险金额为50万元／人；《国寿附加通泰交通团体意外用补充医疗保险（2017版）》保险责任说明为意外伤害医疗，保险金额为5万元／人；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》保险责任说明为意外住院定额给付，保险金额为150元／天／人。保险费合计1200元。在电子保险凭证的特别约定第3项载明：承担保险单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。投保时，投保人指定车辆具备有效行驶证…。出险时，必须出具合法有效地与投保信息一致的车辆行驶证、驾驶员驾驶证，如发生交通事故，需出具的交通事故认定书或交通事故证明书，否则本公司不承担保险责任。特别约定第4项载明：《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣100元免赔额后，对其余额按照85%的比例给付。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》的意外住院日定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日。特别约定第6项载明：投保时因客观原因无法确定被保险人或承保后被保险人变动频繁，投保时无须确定被保险人。但若发生保险事故，则理赔申请的被保险人确定为本合同的被保险人…。电子保险凭证的特别约定部分的下方载明：请登录www.e-chinglife.com网站，查询和阅读《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外用补充医疗保险（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，特别是保险责任和责任免除条款，同时，可通过该网站查询本公司偿付能力信息。2018年10月18日3时50分，王州驾驶津ＡＺ××××号重型货车沿天津市滨海新区塘沽海滨大道由南向北行驶至大沽炮台处时，车辆前部与前方同方向顺行石延海驾驶登记所有人为河北长通汽车运输有限公司，并在中国人寿财产保险股份有限公司邯郸中心支公司投保交强险的冀ＤＭ××××号／冀Ｄ××××挂号重型货车后部发生碰撞，造成双方车辆损坏、王州受伤的交通事故。该事故经天津市公安交通管理局塘沽支队新港路大队出具事故认定书认定，王州承担事故全部责任、石延海无责任。事故发生后，原告于2018年10月18日至2019年6月19日在天津市泰达医院住院治疗244天，2019年11月5日至11月12日再次入住院该医院治疗7天，原告因交通事故造成的伤情为：右胫腓骨开放性骨折、左胫腓骨骨折、右髋臼骨折、右髋关节后脱位、左足拇趾骨折、右小腿胫前皮肤软组织感染不愈合、右小腿神经、血管、肌肉继发性损伤、右足跟部皮肤软组织坏死等。原告治疗支出医疗费242696元。2020年6月30日，天津市津实司法鉴定中心对原告的伤残等情况出具司法鉴定意见：王州外伤致右小腿神经损伤，现遗留右足全肌瘫，肌力II级以下，为七级伤残；建议其误工期为365日、护理期为150日、营养期为90日；今后需行内固定物取出术，建议其治疗费为30000元。因案外人天津旺隆国际货运代理有限公司在2018年7月31日为津ＡＺ××××号重型货车在国任财产保险股份公司北京分公司投保机动车车上人员责任险（司机），保险限额为200000元。原告于2019年4月1日起诉国任财产保险股份公司北京分公司赔偿其医疗费200000元。2019年4月30日一审法院以（2019）津0116民初24595号民事判决书判令国任财产保险股份公司北京分公司赔偿原告王州医疗费200000元。2020年8月6日，原告起诉交通事故对方机动车冀ＤＭ××××号／冀Ｄ××××挂号重型货车的驾驶人石延海及其驾驶车辆登记所有人河北长通汽车运输有限公司、车辆交强险保险人中国人寿财产保险股份有限公司邯郸中心支公司在交强险无责限额内赔偿其损失12000元，2020年9月22日，一审法院以（2020）津0116民初21528号民事判决书判令中国人寿财产保险股份有限公司邯郸中心支公司赔偿原告王州营养费1000元、残疾赔偿金11000元，合计12000元。一审法院认为，案件争议焦点为：王州因保险事故所致损失中，依本案人身保险合同如何确定伤残赔偿金、医疗费保险金及住院给付定额。案外人天津旺隆国际货运代理有限公司为津ＡＺ××××号货车在互联网上向被告投保《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外用补充医疗保险（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》属于人身保险合同，系投、承保双方当事人之间的真实意思表示，为合法有效合同。被告在发生约定的保险事故后，应按约定向被保险人支付保险金。原告王州作为津ＡＺ××××号货车的驾驶人在保险期间发生保险事故致身体伤害住院治疗251天，支出医疗费20余万元，并经法医鉴定机构鉴定构成七级肢体伤残，原告属于合法的被保险人，双方当事人对此均无争议。根据投保人投保时的互联网短险销售电子保险凭证上所载明的保障利益及保费表的内容，能够认定本案所涉保险合同的意外伤害伤残的保险金额为50万元/人、意外伤害医疗保险金额为5万元/人、意外住院定额给付保险金额为150元/天/人。被告在电子保险凭证上所附的特别约定内容为被告预先拟定，属于格式条款，条款内容文字较小，且未使用特殊字体作出明显提示。根据特别约定的内容，未涉及伤残保险金，仅涉及医疗费保险金及住院定额给付保险金。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，由此可见，人身保险合同不适用损失填平原则，而本案电子保险凭证的特别约定规定医疗费适用填平原则赔付保险金，与法律相悖。被告适用损失填平原则抗辩减少医疗费，将保险赔偿金额限定于被保险人未实际获得赔偿的部分，实际上限制了被保险人依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定行使赔偿请求权，减少了保险人向被保险人支付医疗保险金的数额，故被告的主张属于保险法规定的免除保险人责任的条款，被告应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案电子保险凭证上的字体较小且保险人未以特殊字体作出明显提示，足以引起投保人注意，被告也未举证证明其对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，一审法院对被告关于减少医疗费保险金的主张不予支持。原告支出的医疗费远远超出保险合同约定的医疗费保险金50000元限额，被告应支付原告医疗费保险金50000元。关于住院定额给付保险金，被告同意按电子保险凭证特别约定全年累计最高给付180日，而本案保险事故致原告住院治疗在一个日历年之外还住院7日（2019年11月5日至11月12日），对于一个日历年之外的住院定额是否给付特别约定未作出规定，双方当事人对此发生理解分歧，依据《中华人民共和国保险法》第三十条对格式条款“有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对该7日住院的定额给付保险金予以支持。被告应按每天150元支付原告187日的住院定额给付保险金28050元。原告在电子保险凭证约定的全年累计最高给付180日之外主张按其实际住院251日天数请求住院定额给付保险金，而电子保险凭证上特别约定中的相关内容并不会产生保险人应支付全部住院期间的住院定额给付保险金的理解意思，原告请求超出一审法院支持的187日之外的住院定额给付保险金于法无据，不予支持。关于原告的伤残保险金，原告因保险事故致肢体伤残七级，被告以《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益条款》抗辩伤残保险金给付标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程序与保险金给付比例表》，原告主张被告未向原告或投保人天津旺隆国际货运有限公司进行过任何的提示及解释说明。而本案保险合同系在互联网投保，但是保险人仍应秉持最大诚信原则，按照法律规定履行格式条款的交付和说明义务。本案电子保险凭证的特别约定部分未有关于伤残保险金给付标准的内容，被告主张伤残保险金给付标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程序与保险金给付比例表》，在正常理解的伤残赔偿金标准上减少了伤残保险金，亦属于保险法规定的免除保险人责任的条款，被告应证明其在订立合同时已经履行提示及明确说明义务，否则该条款不产生效力。被告未举证证明投保人在网络投保过程中已经阅看了保险条款等保险合同资料的相关网页并经相应的勾选确认环节，仅在电子保险凭证上载明了登录网站地址，要求投保人或被保险人查询和阅读，而伤残赔偿金涉及被保险人重大利益，保险人以如此简单方式提示投保人自行登录相应网站查阅条款内容，做法过于草率，被告不能证明其已向投保人尽到保险条款交付和说明义务的情况下，一审法院认定被告未尽到保险条款交付和说明义务，其抗辩的伤残保险金给付标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程序与保险金给付比例表》，减少支付伤残赔偿金的主张不予支持。原告请求的伤残保险金368952元适用标准于法有据，且未超出保险限额予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十条、第四十六条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：“被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效之日起十日内给付原告王州保险金447002元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4075元（系减半收取，原告已预交），由原告负担86元，由被告负担3989元，被告所负担的诉讼费于判决生效后十日内直接给付原告。”二审中，当事人没有提交新证据。一审法院认定事实正确，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点：如何认定上诉人应给付被上诉人的相关数额。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，可见人身保险合同不适用损失填平原则，而涉案合同特别约定规定医疗费适用填平原则赔付保险金，与上述法律相悖。上诉人的主张属于保险法规定的免除保险人责任的条款，但因相关保险给付金额条款限定于被保险人未实际获得赔偿的部分，限制了被保险人依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定行使赔偿请求权，减少了保险人向被保险人支付医疗保险金的数额，上诉人应依法向投保人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。经查，本案电子保险凭证上的字体较小且保险人未以特殊字体作出明显提示，足以引起投保人注意，上诉人也未举证证明其对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，据此上诉人主张减少向被上诉人支付医疗费保险金的主张一审法院不予支持并无不当，本院予以确认。虽然涉案保险合同系在互联网投保，但保险人仍应秉持最大诚信原则，依法履行格式条款的交付和说明义务。该合同特别约定部分未有关于伤残保险金给付标准的内容，上诉人主张应以《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程序与保险金给付比例表》支付相关伤残保险金在正常理解的伤残赔偿金标准上减少了伤残保险金，属于保险法规定的免除保险人责任的条款，在上诉人不能证明其已向投保人尽到保险条款交付和说明义务的情况下，一审法院认定上诉人未尽到保险条款交付和说明义务，结合被上诉人实际损失，支持被上诉人的请求并不违法。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4366元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王福群审判员  仝伟奇审判员  刘继永二〇二一年六月九日法官助理李明杰书记员杨学彤