河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1328民初1815号原告：鲁广明，男，1971年1月15日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：刘涛，河南匡世律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司，住所地南阳市工业路57号。负责人：吴文光，任公司经理。委托诉讼代理人：李翠，河南问鼎律师事务所律师。原告鲁广明与被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司（以下简称人保财险）为意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告鲁广明的委托诉讼代理人刘涛与被告人保财险的委托诉讼代理人李翠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鲁广明向本院提出诉讼请求：1.依法判令人保财险赔偿鲁广明保险金239153.87元；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：2020年9月16日上午，鲁广明驾驶豫Ｒ×××××号货车在重庆鑫达国际物流园检查车辆时，发现车胎有异响，在准备换胎时发生意外事故。因鲁广明在人保财险投保有人身意外伤害保险，此事故发生在保险期间内。现为赔偿事宜协商未果，故提出上述诉讼请求。人保财险辩称，本案投保人是南阳腾兴物流有限公司，鲁广明不具备主体资格。鲁广明发生意外事件后未及时报案，受伤原因不明，不能确定是否属于保险公司理赔事由。不承担鉴定费和诉讼费等间接损失。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院经审查确认为有效证据。原告提供本院委托南阳宛衡法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，人保财险有异议，称1.本案是意外伤害保险合同纠纷，根据保险合同约定，原告的伤残标准应适用中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》，不适用《人体损伤致残程度分级》。2.原告病情鉴定时机不成熟，原告在2020年9月16日受伤，鉴定机构在2020年12月17日就对原告进行鉴定，应当待6个月后进行伤残评定。3.鉴定机构鉴定时参考住院期间的CT片，最晚的日期也就是检查日（2020年9月26日）没有进行相应的检查，鉴定依据不客观真实。综上，申请重新鉴定。本院经审查认为，最高人民法院等五部门关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告规定，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致使程度分级》标准。故本案应依据《人体损伤致残程度分级》标准。本次事故造成原告椎体压缩性骨折，鉴定时应以损伤后当时的情形确定压缩程度及致残程度分级。综上，对被告人保财险的异议不予采信。对被告人保财险提供保险条款，原告对其真实性无异议，对证明方向有异议，称该保险条款未向投保人交付，保险合同约定计算方式和归责属于格式条款，保险公司对免责条款未尽到提示说明义务，对原告不发生效力。本院对此问题在认为部分进行阐述。经审理查明：豫Ｒ×××××号（豫RSJ93挂）重型仓栅式半挂车是本案原告鲁广明实际所有，挂靠在南阳腾兴物流有限公司名下。2019年11月29日,投保人南阳腾兴物流有限公司为该车辆在人保财险投保有“驾乘人员意外伤害”保险，约定实际承保的被保险人以本保单所载机动车号牌号码对应车辆的实际驾驶人员及乘客为准。保险期间自2019年11月30日0时起至2020年11月29日24时止。保障项目：1.驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付每人保障金额500000.00元；2.意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故免赔额100元）。投保人南阳腾兴物流有限公司交纳保险费1500元。中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款2.1.5驾驶或乘坐营运货车意外伤害是指被保险人驾驶营运货车或乘坐他人驾驶的营运货车，在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受意外伤害。2.2.2.残疾保险责任，在保险期间内，被保险人自该意外事故发生之日起180日内因该意外事故造成《人身保险伤残评定标准及代码（中保协发【2014】6号）》（以下简称《评定标准及代码》）所列残疾程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级比例乘以本保险合同所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）条款2.1保险责任约定：被保险人因该意外伤害所支出的必要的且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定给付比例给付意外医疗保险金。免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单载明。2020年9月16日上午，鲁广明驾驶豫Ｒ×××××号（豫RSJ93挂）重型仓栅式半挂车在重庆鑫达国际物流园倒车时，听到车胎有异响，下车检查时时未抓住扶手，从车门处跌倒在地致腰部摔伤。鲁广明受伤后被送往重庆市红十字会医院（江北区人民医院）住院治疗，诊断为胸椎骨折等，住院19天，于2020年10月5日出院，支出医疗费36388.82元。2020年9月19日，鲁广明向人保财险报案。诉前，鲁广明的伤情经本院委托南阳宛衡法医临床司法鉴定所鉴定：1.被鉴定人鲁广明脊柱并附件骨折术后构成九级伤残。2.被鉴定人鲁广明所需的后续治疗费用共计约壹万贰仟元人民币。2021年2月5日，南阳腾兴物流有限公司出具授权委托书，委托鲁广明办理有关索赔事宜，并领取保险款。审理中，原告提出被告人保财险提供《评定标准及代码》系免责条款，要求人保财险提供投保人的签名，以证实人保财险尽到提示说明义务。被告人保财险未提供投保人的签名及交付保险条款证据。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，“保险合同成立后投保人按照约定交付保险费，保险人按照规定的时间开始承担保险责任”。本案中，鲁广明驾驶豫Ｒ×××××号（豫RSJ93挂）重型仓栅式半挂车在人保财险处投保“驾乘人员意外伤害”保险，保险合同成立并生效。合同约定被保险人为该车辆号牌的实际驾驶人，鲁广明作为原告主体资格适格。原告在驾驶车辆过程中，因车辆发生异响，下车时未抓牢扶手，导致摔倒在地受伤，属于驾乘人员意外伤害保险理赔的范围，被告人保财险应当按照合同约定给付残疾保险金和医疗保险金。关于人保财险辩称按照鲁广明评定的伤残等级比例乘以保额支付残疾保险金问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，该合同条款为保险人提供的格式条款，系免责条款，人保财险未提供证据对给付比例履行提示和明确说明义务，该条款对投保人不产生效力。故对人保财险的辩称理由不予采纳。本保险保障项目：1.驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付每人保障金额500000.00元。受害人鲁广明经南阳宛衡法医临床司法鉴定所评定鲁广明脊柱并附件骨折术后构成九级伤残，故鲁广明诉请人保财险给付残疾保险金139001.36元（34750.34元/年×20年×20%），未超出保险金额，本院予以支持。2.意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故免赔额100元）。受害人鲁广明支出住院医疗费用36388.82元，经司法鉴定需后续治疗费用共计约12000元，为38631.06元【（36388.82元+12000元－100元）×80%】。综上，人保财险应给付鲁广明177632.42元（139001.36元+38631.06元）。案经调解无效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司于本判决生效后十日给付鲁广明保险金177632.42元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2444元，由鲁广明负担518元，中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司负担1926元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院，同时依据《诉讼费用交纳办法》第十七条的规定，预交上诉案件受理费。如上诉人在上诉期限届满后七日内仍未缴纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理，本院不再另行送达缴费通知。审判员  刘永晓二〇二一年六月十日书记员  张天意