辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终1806号上诉人（原审原告）：栾斌，男，汉族，1968年11月8日出生，住辽宁省鞍山市千山区。委托诉讼代理人：陈利锋,辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈阳，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司。住所地：辽宁省鞍山市铁东区二一九路68号。负责人：李巍，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亚,辽宁鞍大律师事务所律师。上诉人栾斌因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院(2020)辽0302民初3057号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月14日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。栾斌上诉请求：撤销铁东区人民法院(2020)辽0302民初3057号民事判决，依法改判给付保险金1500元。事实与理由：栾斌与人寿保险公司签订了保险合同，合同五特别约定：“1、在本合同保险期间内，若被保险人在其公费医疗或基本医疗保险所在地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或社会医疗保险获得了补偿或给付，则本公司实际承担的医疗费用，保险责任为本前述医疗费用责任范围内医疗费用的80%。2、在本合同保险期间内，若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或社会医疗保险获得应得的补偿或给付，对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用，则本公司实际承担的医疗费用保险责任为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的50%。”栾斌已经得到了公费医疗保险的补偿，一审认定事实错误，没有查明栾斌得公费医疗保险，按照合同五之2来给予理赔50%是不符合事实的。栾斌已经获得了公费医疗保险的补偿，应当按照合同五之1的约定80%理赔支付保险金，不应当按照50%支付保险金，因此，上诉人诉至贵院请求贵院依法撤销铁东区人民法院（2020）辽0302民初3057号判决，依法改判给付保险金1500元。人寿保险公司鞍山分公司辩称，服从原审判决。栾斌向一审法院起诉请求：要求人寿保险公司按照合同约定赔偿栾斌医疗费3199元，按合同约定交付保费续保到栾斌年满法定退休年龄后的第一个生效对应日。一审法院认定事实：栾斌于2017年9月25日在人寿保险公司处购买了国寿个人税收优惠型健康保险(万能型)A款2016版，缴费方式为年交，并选择连续续保，保险金额为200000元，首期保费2400元。人寿保险公司短期保险基本条款第八条约定：……二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。国寿个人税收优惠型健康保险(万能型)A款第四条约定：“本合同的保险期间为一年；除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。本合同采取保证续保方式，投保人在本合同保险期间届满之前未向本公司提出停止保证续保申请，同时投保人已于保险期间届满之前或在本合同约定的宽限期内向本公司缴纳续期保险费后，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同的最高保证续保年龄为法定退休年龄。被保险人续保时的年龄超过本合同的最高保证续保年龄的，本公司将不再提供保证续保……”第六条保险责任中(一)住院医疗费用保险金约定：“被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照《保险金给付比例表》(附表一)中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。”(五)特别约定：“2.在本合同保险期间内，若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或社会医疗保险获得应得的补偿或给付，对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用，则本公司实际承担的医疗费用保险责任为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的50%。”附件一保险金给付比例表写明：住院及前后门诊医疗费用保险金中，基本医疗保险基金支付范围内费用100%，基本医疗保险基金支付范围外费用80%。上述特别约定条款字体已作加黑提示。再查，栾斌在投保单上是否参加补充医疗(住院医疗费用保险)处勾选“是”，在庭审中栾斌承认其并没有参加补充医疗保险。栾斌在投保单上签字确认如下事实：“本人已阅读保险条款、产品说明说和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性。”又查，栾斌于2020年5月27日至2020年6月3日在鞍钢集团公司总医院住院治疗7天，主要诊断为：急性胰腺炎、胆囊结石伴有急性胆囊炎。住院医疗费共计6469.86元，其中医保统筹支付1532.4元，个人支付金额4937.46元，费用清单中显示丙类药共计2802.4元(180+44+13+945+1612+8.4)，自付比例为100%；门诊医疗费共计813.4元。还查，栾斌根据保险合同向人寿保险公司主张保险金，人寿保险公司向栾斌赔付1584.39元。一审法院认为，栾斌与人寿保险合同签订的保险合同系双方真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方当事人应当按照约定全面履行合同义务。现栾斌出现了双方约定的保险事故，要求人寿保险公司按照合同约定支付保险金，但人寿保险公司辩解丙类药物属于自费药物，不属于保险合同理赔范围，但人寿保险公司未提供证据证明双方对此有过约定，故对上述辩解意见，该院不予采纳。关于人寿保险公司辩称栾斌年龄在46岁至50岁之间，缴费额为1962元，但栾斌在申报时在是否参加补充医疗处勾选“是”，所以缴费额减少为1223元，但栾斌在获赔时没有补充医疗保险，说明栾斌在投保时欺骗保险公司，故保险公司按照1223∕1962比例计算。经审查，栾斌在投保单上是否参加补充医疗(住院医疗费用保险)处勾选“是”，其在庭审中承认在投保时没有补充医疗保险。该院认为，栾斌在投保单上是否参加补充医疗处勾选“是”，导致其实际缴纳的保费为1223元，较实际应缴纳的保费少739元，故基于公平原则，对保险公司要求给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付的抗辩意见，该院予以采纳。又根据保险合同约定：在本合同保险期间内，若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或社会医疗保险获得应得的补偿或给付，对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用，则该公司实际承担的医疗费用保险责任为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的50%。故栾斌该次事故支出医疗费应计算为(6469.86-1532.4-2802.4)×1223∕1962+2802.4×50%×1223∕1962+813.4×50%×1223∕1962=2457.8元，因人寿保险公司已向栾斌赔付1584.39元，故还应向栾斌给付保险金873.41元，故该院支持人寿保险公司按照合同约定支付栾斌保险金873.4元，对其余部分不予支持。关于栾斌主张按合同约定交付保费续保到栾斌年满法定退休年龄后的第一个生效对应日的主张，该院认为，双方在合同中约定：“本合同采取保证续保方式，投保人在本合同保险期间届满之前未向本公司提出停止保证续保申请，同时投保人已于保险期间届满之前或在本合同约定的宽限期内向本公司缴纳续期保险费后，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同的最高保证续保年龄为法定退休年龄。”人寿保险公司对此亦无异议，因双方对上述事实及合同条款理解并无争议，只需按照合同约定履行义务即可，故对栾斌上述主张，该院不予处理。一审法院据此判决：一、中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司于该判决生效之日起十日内给付栾斌保险金873.4元；二、驳回栾斌的其他诉讼请求。如果未按该判决所指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司负担14元、由栾斌负担36元。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交任何新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人人寿保险公司与被上诉人栾斌签订了保险合同,并足额交纳了保险费用,该保险合同合法有效,应受法律保护,双方应当按照合同的约定履行自己的义务,承担相应的责任。本案二审庭审中，被上诉人明确认可丙类药费2802.4元应按照责任范围内医疗费用的80%再乘以实付保险费与应付保险费的比例支付，上诉人亦认可，因此，本院予以确认。关于上诉人提出涉案保险合同是格式条款应按照有利于受益人解释，因此门诊费813.4元应按照责任范围内医疗费用的80%再乘以实付保险费与应付保险费的比例支付一节，本院认为，涉案保险合同系格式合同，保险公司作为提供格式合同的一方，应就格式条款中涉及的专业知识向对方当事人做充分的解释和说明，使投保方对该项内容有全面了解，不致产生理解歧义。在未尽说明义务情况下，如果双方对合同条款产生了歧义，则应以一般的社会经验和知识水平为标准来进行解释，并应在此基础上作出不利于提供格式条款一方的解释。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证中作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”和第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任;投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务;但另有证据证明保险人未履行明确说明的义务除外。”本案中,上诉人已在投保人声明、投保人授权处签字确认“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务”，可以证明被上诉人已尽到了明确说明义务，因此，对于上诉人的此项主张，本院不予支持。综上，上诉人栾斌本次事故支出医疗费应计算为(6469.86-1532.4-2802.4)×1223∕1962+2802.4×80%×1223∕1962+813.4×50%×1223∕1962=2981.9元。因人寿保险公司已向栾斌赔付1584.39元，故人寿保险公司应按照合同约定支付栾斌保险金1397.5元。综上所述，上诉人栾斌上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条、第一百三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下：一、撤销鞍山市铁东区人民法院(2020)辽0302民初3057号民事判决；二、变更鞍山市铁东区人民法院(2020)辽0302民初3057号民事判决第一项为：中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司于本判决生效之日起十日内给付栾斌保险金1397.5元；三、驳回上诉人栾斌的其他上诉请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，上诉人栾斌负担35元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司负担15元；二审案件受理费50元，上诉人栾斌负担35元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司负担15元。本判决为终审判决。审判长  闫相夷审判员  戴艳丽审判员  马 宁二〇二一年六月九日法官助理闫亚书记员洪佳竹