江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏09民终784号上诉人（原审原告）：盐城市德赛堡康复医院，住所地在江苏省盐城市亭湖区盐马路37号。法定代表人：赵玉华,该医院董事长。委托诉讼代理人：杨盛，江苏众想律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司，住所地在江苏省盐城市亭湖区建军东路58号。负责人：宋建新，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘炜，江苏苏辰律师事务所律师。上诉人盐城市德赛堡康复医院（以下简称德赛堡医院）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称人保盐城分公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院(2020)苏0902民初4298号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。德赛堡医院上诉请求：一、依法撤销一审判决，改判或发回重审。二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决罔顾客观事实。一审判决书中，审理查明部分认定了上诉人在为患者沈某凤医疗过程中，因过失造成患者沈某凤人身损害的事实，同时认定了上诉人对患者沈某凤进行赔偿的事实。但在作出判决时，置该事实于不顾，做出了脱离客观事实的判决。二、一审中归纳的争议焦点为“人民调解协议书能否作为申请理赔的依据”，这明显是错误的。根据《医疗责任保险条款》第二十一条的规定，被保险人向保险人请求赔偿时，应当提供单证材料：医疗事故技术鉴定书、法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁定、裁决、调解书等；如投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。该条规定并没有否认人民调解书作为理赔的根据，仅仅说没有上述单证，导致保险人无法核实的情况，保险人对无法核实的部分不承担保险责任。故该争议焦点归纳错误。事实上，该调解书是在盐城市医患纠纷调解委员会主持下调解的，盐城市医患纠纷调解委员会是我市唯一的调解医患纠纷的专业机构，均由医学专家组成的权威机构。即使否认该调解书作为理赔的依据，并不导致保险人无法核实损失，况且保险人也没有对损失进行核实。上诉人在医疗事故发生后采取了必要的合理的措施，防止并减少损失，但被上诉人至今未进行查验核实。还有需要说明的一点：上诉人是在一审起诉后，才看到《医疗责任保险条款》，投保时并未看到该医疗责任保险条款，故该格式条款中免除保险人义务的条款应当是无效的。三、一审适用法律错误。一审判决驳回了上诉人的诉讼请求，使用了《合同法》、《保险法》的条款，而适用的条款与判决主文不符。上诉人的诉求在一审中应当获得支持，而被一审法院错误的驳回。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，依法改判或者发回重审。人保盐城分公司辩称，被上诉人认为一审法院的判决合理合法，上诉人在上诉当中的陈述，不符合事实，也不符合双方保险合同的约定。在一审的审理过程当中，上诉人未能提交任何证据证明其主张的对案外人沈某凤的赔偿是由于上诉人的医疗事故造成的。所以，其主张不在我公司的赔偿范围内。一审法院判决我公司不承担赔偿责任，符合法律规定。德赛堡医院向一审法院起诉请求：1、判决人保盐城分公司立即支付保险费15万元。一审法院认定事实：2019年4月19日，德赛堡医院向人保盐城分公司投保医疗责任保险，保单号为PZDZ201932090000000096，每人基准赔偿限额20万元，每年累计赔偿限额30万元，免赔额1000元，保险期限自2019年4月19日0时起至2020年4月18日24时止。中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第三条约定，在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期限及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第二十条第（六）项约定，被保险人请求赔偿时，应当提交相关材料，经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提交技术鉴定书；经法院、仲裁机构、卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书。第二十四条约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。2019年8月8日，患者沈某凤因“腰1椎体压缩性骨折、2型糖尿病、高血压病2级（中危）”入住德赛堡医院外科，于2019年8月10日在德赛堡医院行“后路全椎板切除减压+神经根管扩大神经根钉内固定+髂骨取骨锥体植骨术”，术后切口感染，愈合延迟，住院95天后方痊愈出院。沈某凤及其家属对德赛堡医院的诊疗过程和环节提出异议且未能协商解决。2020年1月6日，德赛堡医院申请盐城市医患纠纷调解委员会进行调解，并说明患者一方不想走事故技术和医疗损害鉴定以及诉讼途径，要求调解处理，医院同意给予患者一定的补偿，后经盐城市医患纠纷调解委员会调解，德赛堡医院一次性赔偿患者15万元，并由盐城市医患纠纷调解委员会制作了人民调解协议书。协议载明：1、由德赛堡医院一次性赔偿患者人民币15万元；2、对此事件作为调处终结，医患双方均不再提起医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定及法律诉讼；3、双方自愿接受同意调解协议上述内容，本案无其他瓜葛。同日，德赛堡医院向患者亲属支付了15万元赔偿款。此后，德赛堡医院自行向盐城市卫生健康委员会申请在人民调解协议上加盖了盐城市卫生健康委员会医疗业务专用章。一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案德赛堡医院向人保盐城分公司申请投保医疗责任保险，并按约缴纳了相应的保险费用，人保盐城分公司亦向德赛堡医院出具了保单，双方的保险合同关系依法成立，且不违反相关法律禁止性规定，应为合法有效，合同双方均应全面及时履行义务。本案的争议焦点在于人民调解协议书能否作为申请理赔的依据。对此，一审法院认为，根据保险条款对保险人承担保险责任的约定，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害依法应由被保险人承担的民事赔偿责任由保险人负责赔偿，投保人在申请理赔时应当提供经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构出具的技术鉴定书或法院、仲裁机构、卫生行政部门依法作出的判决、裁定文件或调解书。本案中，德赛堡医院与患者之间的医患者纠纷未经医疗事故技术鉴定机构鉴定，德赛堡医院提供的人民调解协议虽然加盖了盐城市卫生健康委员会的医疗业务专用章，但也不属于卫生行政部门所出具的具有法律效力的调解文书，且在调解过程中并未取得保险人的认可，故该人民调解协议属于德赛堡医院与患者自行协商形成的协议，对保险人不具有法律约束力，德赛堡医院据此申请保险理赔的依据不足，一审法院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十四条、第二十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：驳回德赛堡医院的诉讼请求。案件受理费3300元，减半收取1650元，由德赛堡医院负担。本院二审查明事实与一审法院查明事实无异，对一审法院查明事实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人与被上诉人签订的医疗责任保险条款第三条约定，被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险条款第二十一条约定，上诉人向被上诉人申请赔偿时应提交的单证，其中，经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书。上诉人在为患者沈某凤进行手术后，沈某凤及其家属对上诉人的诊疗过程和环节提出异议，经医患纠纷调解委员会调解，上诉人与患者一方达成赔偿协议，但该调解协议并不属于保险条款约定的卫生行政部门作出的。上诉人虽称，调解协议确定的赔偿金额是经调解委员会的专家根据患者的病情及相关情况作出的，但上诉人没有提供与此相关的证据，以证明因上诉人的诊疗过失，从而给患者造成了15万元的损失，该赔偿金额是如何组成的没有相应证据佐证，且上诉人也并没有提供证据证明，该赔偿金额得到被上诉人认可。上诉人认为，保险条款第二十一条仅仅说没有上述单证，导致保险人无法核实的情况，保险人仅对无法核实的部分不承担保险责任。但如前所述，此主张也在上诉人应提供初步证据的基础上。上诉人认为免除保险人义务的条款无效的理由，不能成立，本院不予采纳。综上，上诉人要求被上诉人支付保险赔偿金的主张，证据不足，本院不予支持。对于一审判决中适用《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十二条存在不当，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人盐城市德赛堡康复医院负担。本判决为终审判决。审判长  周永军审判员  陈素娟审判员  胥 霞二〇二一年六月二十四日书记员  邵绘熹