江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终3071号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司惠山支公司，统一社会信用代码91320200695469517W，住所地无锡市惠山大道108号4-1006-2、4-1006-3、4-1007、4-1008、4-1109、4-1110、4-1111。负责人：陆亚冬，该公司总经理。委托诉讼代理人：潘秋红，江苏滨江律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗彩娥，女，1965年1月22日生，汉族，住江阴市。委托诉讼代理人：王晓宇，江阴市澄江法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司惠山支公司（以下简称平安惠山支公司）因与被上诉人罗彩娥保险合同纠纷一案，不服江苏省无锡市惠山区人民法院（2020）苏0206民初767号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安惠山支公司上诉请求：1.请求撤销无锡市惠山区人民法院（2020）苏0206民初767号民事判决，并依法改判。2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人并未能举证证明其伤情构成人身保险伤残评定标准所列的伤残程度，上诉人不应承担任何赔偿责任。1.朱某某驾驶的苏ＡＶ××××小型普通客车在上诉人处投保了全车驾乘险，投保人为“南京福特卡特材料科技有限公司”，因此，上述保险的相应条款及内容或者订立保险合同情况等应由南京福特卡特材料科技有限公司作出表述。被上诉人庭审时并未提供任何材料来证明其可以代替南京福特卡特材料科技有限公司就保险订立情况作出陈述，南京福特卡特材料科技有限公司也未以出庭或者其他形式说明情况，因此被上诉人关于保险订立情况的表述应为不真实的。2.被上诉人系苏ＡＶ××××小型普通客车的车上人员，因此其损失不能在交强险、商业三者险项下进行理赔。南京福特卡特材料科技有限公司所投保的全车驾乘险并非第三者责任保险，该险种不是针对南京福特卡特材料科技有限公司在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁而依法应当承担的经济责任进行保险赔偿，而是按照保险合同的约定理赔标准和计算方式，在保险责任限额内进行赔偿。案涉交通事故系保险合同纠纷，非侵权责任纠纷，应结合保险条款等保险合同的组成部分进行分析认定。保险条款系保险合同重要的组成部分，即使上诉人未向投保人送达保险条款，但未送达行为仅影响免责条款的效力，并不影响其他部分的效力，其他部分仍合法有效，对双方仍有约束力。3.根据保险条款第五条的约定，伤残保险责任“在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行使过程中或为维护车辆继续......并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，被上诉人提出的交通费用、评残费用等费用都不属于全车驾乘险的保险责任范围，被上诉人无权要求上诉人支付该费用。按照保险条款约定该类事故的受伤人员应适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残，而不是适用《人体损伤致残程度分级》的评定标准，一审中对被上诉人的伤残鉴定适用《人体损伤致残程度分级》等进行鉴定，亦是违反了保险合同及条款的约定。4.被上诉人的伤情被评定为一处九级伤残、两处十级伤残，一审法院认为其伤残系数应为24%。上诉人认为即使按照《人体损伤致残程度分级》评定伤残，一审认定的伤残系数过高，应为22%。罗彩娥辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。事实和理由：一审中上诉人未能向法院提交交付保险条款及赔付给付比例的证据或投保单，证明上诉人未将保险条款交付给被上诉人。本案所涉保险的保单中，并未载明伤残等级所适用的标准，只是列明了意外伤害身故和残疾每人每份保额为30万元，上诉人没有将条款及赔付比例表交付给投保人，也未有证据证明向投保人将格式条款做了提示和说明。对于伤残等级的鉴定其系依法向法院申请，由法院委托鉴定，鉴定结果合法公证，且适用的标准无问题，请求二审法院予以确认。保险合同中保险条款作为格式条款，如果该条款中有减轻或免除其责任的格式条款，则上诉人应负有对该条款进行提示和说明义务，同时法律也规定，保险人对于其履行的义务有进行说明的责任，上诉人未能证明其尽到该义务，因此该约定无效。对于上诉人提出的被上诉人的伤情应当适用中国保险行业协会联合中国法医协会颁布的《人身保险伤残评定标准》，该标准仅为推荐性标准而不是强制性标准。该评定标准，未涵盖所有伤残评定等级，罗彩娥伤残评定标准是依据2017年1月1日施行的两院三部人体损伤致残程度分级标准，该标准实施说明上明确除了工伤外所有人身损伤均适用。罗彩娥向一审法院起诉请求：1.请求对罗彩娥因交通事故造成的伤害进行伤残等级和三期的司法鉴定，依法判令平安惠山支公司在保险限额范围内赔偿罗彩娥的损失；2.本案的诉讼费和鉴定费由平安惠山支公司承担。诉讼过程中，罗彩娥变更诉讼请求为：判令平安惠山支公司支付残疾赔偿金52460.16元／年＊20年＊24%＝251808.77元、交通费1500元、鉴定费5560元、复诊医疗费472元，合计259340.77元。事实及理由：2019年1月4日，朱某某驾驶苏ＡＶ××××号小客车，沿宁高线行驶至宁高线溧水经济开发区XXX路口时，与钟某某驾驶的苏ＡＬXXXX号小客车发生碰撞，造成朱某某受伤、苏ＡＶ××××号小客车乘客罗彩娥受伤、苏ＡＬXXXX号小客车驾驶员钟某某、苏ＡＬXXXX号小客车乘客范某某受伤、两车不同程度损坏的交通事故。经交警部门认定，朱某某负事故全部责任。因苏ＡＶ××××号小客车在平安惠山支公司投保了全车驾乘险，事故发生在保险期间内，故诉至法院。平安惠山支公司一审辩称：对事故的发生及责任认定无异议，案涉车辆投保了平安驾乘人员意外伤害保险；事发后已向罗彩娥理赔了意外伤害医疗保险金30000元和意外住院津贴1450元；复查费由法院依法认定；罗彩娥主张的伤残适用标准错误，应适用人身保险伤残评定标准对其伤情进行鉴定，故对罗彩娥主张的伤残赔偿金和鉴定费均不予认可，申请按该标准对罗彩娥的伤残等级进行重新鉴定；不承担鉴定费和诉讼费。一审法院认定事实：2018年7月17日，南京福特卡特材料科技有限公司为其所有的苏ＡＶ××××号小客车投保了全车驾乘险。其中，平安附加意外伤害住院津贴保险的意外住院津贴保额为每人／份保额9000元，每天每人津贴额为50元，每人累计赔偿限额为9000元，本保单累计保额为每人累计保额＊车辆的核定载客数。平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害身故和残疾的保额为每人／份保额300000元，该保额为每人保额，累计保额为每人保额＊车辆的核定载客数。平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害医疗的保额为每人／份保额30000元，该保额为每人保额，累计保额为每人保额＊车辆的核定载客数。保单载明的特别约定为：本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆苏ＡＶ××××号小客车上的驾乘人员；意外伤害医疗费用每次事故免赔额为100元。2019年1月4日8时50分，朱某某驾驶苏ＡＶ××××号小客车，沿宁高线（123省道）行驶至宁高线（123省道）溧水经济开发区XXX路口时，与钟某某驾驶的苏ＡＬXXXX号小客车发生碰撞，造成朱某某受伤、苏ＡＶ××××号小客车乘客罗彩娥受伤、苏ＡＬXXXX号小客车驾驶员钟某某、苏ＡＬXXXX号小客车乘客范某某受伤、两车不同程度损坏的交通事故。经交警部门认定，朱某某负事故全部责任，钟某某无责任，罗彩娥无责任，范某某无责任。上述事故发生后当天，罗彩娥至医院住院治疗至2019年1月25日出院。后又于当天入院治疗至2019年2月2日出院。2019年7月24日，罗彩娥就医后花费医疗费472元。平安惠山支公司已向罗彩娥支付意外伤害医疗费30000元和意外住院津贴1450元，合计31450元。经罗彩娥申请，一审法院委托无锡中诚司法鉴定所对其伤残等级等进行鉴定。该司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为参照《人体损伤致残程度分级》及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，罗彩娥评定为九级残疾，十级残疾，其误工期180日、护理期90日、营养期90日为宜。为此，罗彩娥支付了鉴定费5560元。诉讼中，平安惠山支公司提供了《平安驾乘人员意外伤害保险条款》及中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》。用以证明，根据保险条款中伤残保险责任的规定，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）确定伤残等级，并按给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。对此，罗彩娥认为，没有收到上述保险条款及赔付比例表。以上事实，由医疗费发票、事故认定书、保单、司法鉴定意见书、鉴定费发票及当事人陈述等在卷佐证。一审法院认为，苏ＡＶ××××号小客车在平安惠山支公司投保了全车驾乘险，本案事故发生在保险期间内，平安惠山支公司应按约承担赔偿责任。保单载明意外伤害医疗限额为每人／份保额30000元，平安惠山支公司已向罗彩娥足额赔付医疗费30000元，故该院对罗彩娥主张的复诊医疗费472元不予支持。至于交通费1500元，保单并未对此进行约定，故该院对此亦不予支持。至于伤残赔偿金，平安惠山支公司主张应按保险条款约定的标准确定伤残等级以确定伤残赔偿金，但其未能提供向投保人交付保险条款的依据或投保单，故该院对此抗辩意见不予采纳。罗彩娥系在交通事故中受伤，在保单未载明伤残等级标准且平安惠山支公司未向投保人交付保险条款的情况下，按照《人体损伤致残程度分级》确定罗彩娥的伤残等级并无不当，故该院对平安惠山支公司提出的按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为ＪＲ／Ｔ0083-2013）对罗彩娥的伤残等级进行重新评定的申请不予准许。罗彩娥主张的伤残赔偿金（23836元／年＋5636元／年）＊1.78＊20年＊24%＝251808.77元，合法有据，该院予以支持。一审法院判决：中国平安财产保险股份有限公司惠山支公司于本判决生效后10日内向罗彩娥支付保险赔偿金251808.77元；驳回罗彩娥的其他诉讼请求。案件受理费1769元，减半收取884.5元，由罗彩娥负担25.7元，由平安惠山支公司负担858.8元。鉴定费5560元，由罗彩娥负担1530元，由平安惠山支公司负担4030元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本案二审争议焦点：罗彩娥是适用《人身保险伤残评定标准》还是《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级及计算残疾赔偿金？本院认为，平安惠山支公司上诉称应当按照保险合同条款约定的《人身保险伤残评定标准》行业标准确定伤残等级以确定伤残赔偿金，但其在诉讼中未能提供向投保人交付保险条款的依据或投保单，应承担不利后果。罗彩娥在交通事故中受伤，在保单未载明伤残等级标准且平安惠山支公司未向投保人交付保险条款的情况下，一审法院按照《人体损伤致残程度分级》确定罗彩娥的伤残等级并无不当。退一步讲，上述两种标准伤残等级不能完全对应，在《人体损伤致残程度分级》中构成伤残的，依据《人身保险伤残评定标准》不构成伤残，即使构成伤残，也比依据《人体损伤致残程度分级》标准等级低，这不符合普通人对伤残等级的理解和认知，即根据法定标准认定构成伤残的，根据保险合同也应构成伤残。鉴于《人体损伤致残程度分级》标准已经施行，平安惠山支公司作为专业的保险公司，理应知晓该标准的存在且其行业标准的赔偿显著低于《人体损伤致残程度分级》标准，对投保人的利益有所减损，应当就相应条款的意思向投保人进行提示和明确说明，但其并未提供证据证明其尽到该义务。故，平安惠山支公司的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，平安惠山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1769元，由平安惠山支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王作化审判员  陈丽芳审判员  郭继光二〇二一年六月十七日书记员  邹 莹