河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0303民初2965号原告:段更川，男，汉族，1970年2月16日出生，户籍地河南省栾川县。委托诉讼代理人：贾雅琼，河南蓝锐律师事务所执业律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地洛阳市西工区九都西路与七一路交叉口东南角香榭里.舍1-3层部分商业用房。负责人：许冬梅，该公司总经理。委托诉讼代理人：马智翔，男，该公司员工。原告段更川诉被告中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称大地财险洛阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告段更川的委托诉讼代理人贾雅琼、被告大地财险洛阳支公司的委托诉讼代理人马智翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。段更川向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告医疗保险金49545.39元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：2020年1月，原告在被告处投保一份《天地关爱百万医疗保险(2020版)》保险合同，并依合同约定缴纳保费，该保险合同载明条款名称为“中国大地保险个人医疗保险条款(C)款，××医疗保险责任，保额300万元，年交保费710.50元”，保险期间自2020年1月11日00时起至2021年1月10日24时止。2020年7月18日，原告突感身体不适，先后入住栾川中医院、河南科技大学第一附属医院（以下简称河科大一附院）诊断治疗，原告确诊为结肠癌合并肠梗阻、肠粘连。原告住院期间花费了大额医疗费用，依据保险合同约定，被告应承担原告入院治疗费用及住院期间伙食费、营养费、陪护费等费用，但原告向被告申请理赔，被告以种种理由拒绝赔付。为维护原告的合法权益，特起诉至贵院，恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。大地财险洛阳支公司辩称，1、原告系具有意思表示能力的合同当事人与我公司建立保险合同法律关系，在投保时未履行如实告知义务，原告患有高血压多年,××投保”根据保险法的法律规定及保险合同条款的约定，未如实履行告知义务，保险人有理由不予赔付；2、原告主张的伙食补助费、营养费、护理费均不在保险范围之内，不属于保险责任；3、原告诉求不能成立，请求法庭依法驳回其诉讼请求，诉讼费不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证：1、2020年1月10日，段更川（××）在大地财险洛阳支公司（保险人）处购买《天地关爱百万医疗保险(2020版)》，被保险人为段更川、贾青双、段佳玉、段泊言，保单号为PWTN20410103670000000019，条款名称为中国大地保险个人医疗保险条款(C)款（以下简称大地医疗保险C款），××医疗保险，每人保额3000000元，总保险金额为12000000元，每人保费710.50元，总保费为2842元，保险期间自2020年1月11日00时起至2021年1月10日24时止。该保险还特别约定：1、本保险有100万家庭公共保额，每个共同被保险人用完本人的医疗责任保险额度后，可启用家庭公共保额，公共保额累计用完100万元则该项责任终止。2、无社保的被保险人不得购买本保险，若发现被保险人无社保，则保险人有权解除该被保险人的保险合同且不承担合同解除前的保险责任。3、本保险主险条款适用大地医疗保险C款……。大地医疗保险C款的保险条款:第五条一般医疗保险责任,(一)住院医疗费用,即该被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗时，需由该被保险人个人支付的必要的、合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费(仅限同城)……无论如何，住院的最高给付日数以一百八十日为限。（二）特殊门诊医疗费用，即该被保险人在医疗机构接受特殊门诊治疗时，应由该被保险人个人支付的必要的、合理的特殊门诊医疗费用。特殊门诊医疗费用为：1、门诊肾透析费；2、门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费；3、器官移植后的门诊抗排异治疗费。（三）门诊手术医疗费用……（四）住院前后门急诊医疗费用，即被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院前三十日内（含入院当日）和出院后三十内（含出院当日），因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，应由被保险人个人支付的必要的、合理的门急诊医疗费用（不包括本条（二）特殊门诊医疗费用和本条（三）门诊手术医疗费用）；××医疗保险责任,在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后(续保的不在此限)患××，××(无论一种或者多种)，在医疗机构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的第五条第(一)至(四)项列明的医疗费用，××医疗保险金。第七条责任免除，由于下列任何原因发生医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任，(一)被保险人所患既往症及其并发症，以及其在等待期内接受××、症状或体征……保险金计算方法第十三条，××医疗保险责任范围内的医疗费用，××医疗：××医疗保险金=(该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿)×给付比例。第十四条，若被保险人以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份就诊并结算医疗费用，则保险人对被保险人的各项责任的给付比例为60%；其他情况下，给付比例为100%。第十五条，本合同适用医疗费用补偿原则，即被保险人从各个途径(包括从社会基本医疗保险、公费医疗、其他途径以及本保险等途径)获得的医疗费用补偿总额不能超过被保险人实际发生的医疗费用总额；社保卡个人账户部分的支出视为个人支付，不属于从社会基本医疗保险已获得的医疗费用补偿。释义，首次确诊：××，××。住院：指入住医疗机构的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程、并办理入出院手续，不包括门(急)诊观察室诊疗、××床、挂床住院、××床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的，视为自动出院。膳食费:指根据医生的嘱咐，由作为医疗机构内部专属部门的、××人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内，根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。护理费:指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。药品费：指由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品(1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品……(2)部分可以入药的动物及动物脏器……(3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。××：××(一)恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-11)的恶性肿瘤范畴……。2、2020年7月18日，段更川至栾川中医院住院治疗，入院诊断为中医诊断：肠结，肠腑热结证，西医诊断：肠梗阻，高血压2级很高危，2型糖尿病。7月28日出院，出院诊断与入院诊断一致，本次住院10天，扣除医保统筹支付的费用后段更川支付住院及门诊费用1468.32元。出院后的2020年8月14日段更川到栾川中医院门诊复查，产生放射费60元。2020年8月18日，段更川以主诉“间断腹痛、腹胀1月余”入住河科大一附院住院治疗，入院诊断为肠梗阻、2型糖尿病，高血压3级、烂尾切除术后。9月16日出院，出院诊断为结肠癌合并肠梗阻，肠粘连，2型糖尿病，高血压3级，烂尾切除术后。本次住院29天，扣除医保统筹支付的费用后段更川支付医疗费22610.39元。2020年10月8日，段更川以“结肠癌术后一月”为主诉入住河科大一附院住院治疗，入院诊断为结肠癌术后化疗（pTNM：T4bNOMO,IIC期），2型糖尿病，高血压3级。10月12日出院，出院诊断与入院诊断一致。本次住院4天，扣除医保统筹支付的费用后段更川支付医疗费2696.27元。2020年11月9日，段更川以“结肠癌术后2月”为主诉入住河科大一附院住院治疗，入院诊断为结肠癌术后化疗（pTNM：T4bNOMO,IIC期），2型糖尿病，高血压3级。11月13日出院，出院诊断与入院诊断一致。本次住院4天，扣除医保统筹支付的费用后段更川支付医疗费2347.82元。2020年12月3日，段更川以“结肠癌术后3月”为主诉入住河科大一附院住院治疗，入院诊断为结肠癌术后化疗（pTNM：T4bNOMO,IIC期），2型糖尿病，高血压3级。12月7日出院，出院诊断与入院诊断一致。本次住院4天，扣除医保统筹支付的费用后段更川支付医疗费1969.99元。2020年12月28日，段更川以“结肠癌术后4月”为主诉入住河科大一附院住院治疗，入院诊断为结肠癌术后化疗（pTNM：T4bNOMO,IIC期），2型糖尿病，高血压3级。12月31日出院，出院诊断与入院诊断一致。本次住院3天，扣除医保统筹支付的费用后段更川支付医疗费1867.20元。3、段更川提交外购药发票七张共7975.40元，用以证明段更川于2020年8月至10月因涉案××购买药品，经法庭询问段更川称外购药品没有相关医嘱，但都是用来治疗涉案××的。本院认为，依法成立的合同对当事人具有约束力。段更川与大地财险洛阳支公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应按照合同约定履行各自的义务。段更川依照合同约定缴纳了保险费，大地财险洛阳支公司应按照合同约定履行保险义务。2020年7月至12月段更川因患癌住院治疗产生相关住院费用，其诉至本院主张享受××医疗保险金，但大地财险洛阳支公司辩称因段更川在投保前隐瞒其患有高血压的既往病史，故不予理赔，并提交投保单作为证据。段更川对此证据不予认可，同时称大地财险洛阳支公司的工作人员在投保时并未向其提供过保险合同，也未对免责条款尽到提示和说明义务。大地财险洛阳支公司未进一步举证证明投保时对免责条款尽到提示和说明义务，应承担举证不能的不利后果，故对大地财险洛阳支公司的辩称，本院不予采信，大地财险洛阳支公司应按照保险合同的约定向段更川支付保险金。段更川主张的其六次住院的住院费用及门诊费用33019.99元，有相关病历及发票为证，本院予以支持。段更川主张住院治疗期间外购药品花费7975.40元，虽然有购买发票，但没有相关医嘱证明其必要和合理性，考虑段更川的病情并结合其病历，本院酌定支持6000元。关于段更川主张的住院伙食补助费、营养费以及陪护费，××医疗保险的理赔范围，本院不予支持。综上，大地财险洛阳支公司应向段更川支付××医疗保险金39019.99元。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条之规定，判决如下：一、中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司于本判决生效后三十日内向段更川支付××医疗保险金39019.99元；二、驳回段更川的其他诉讼请求。如中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取519元，由段更川负担110元，中国大地财产保险股份有限公司洛阳中心支公司负担409元。本判决为终审判决。审判员  杨晓宇二〇二一年六月二十八日书记员  毛琳柯