四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终8478号 上诉人（原审原告）：陈勇，男，1980年10月16日出生，藏族，住四川省雅江县。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都东区医院有限公司，住所地成都市锦江区经天路2号一栋1-5楼。 法定代表人：黄秀兰，院长。 委托诉讼代理人：薛渺，北京炜衡（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王彬，北京炜衡（成都）律师事务所律师。 上诉人陈勇因与被上诉人成都东区医院有限公司（以下简称东区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2020）川0104民初3548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月23日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员陈良谷独任审理。本案现已审理终结。 陈勇上诉请求：1.请求依法撤销成都市锦江区人民法院作出的（2020）川0104民初3548号民事判决，依法改判并支持其一审的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由东区医院承担。事实和理由：一、一审法院事实认定不清。(一)一审法院对于“现陈勇无法提供由其自身保管的门诊病历资料，也没有证据证明东区医院在陈勇就诊时拒绝为其提供门诊病历资料，以及东区医院有隐匿门诊病历等相关资料的情况”的认定是错误的，是事实认定不清。(二)一审法院不对被上诉人隐匿、篡改、伪造病历的违法事实进行认定是事实认定不清，其认为上诉人没有证据证明的观点也是错误的。(三)在上诉人有充分证据证明被上诉人存在医疗过错，且被上诉人的医疗过错与上诉人肾衰竭的严重后果具有明确因果关系的情况下，一审法院不对上述事实进行认定，是事实认定不清。二、鉴定不能的后果应当由被上诉人承担，一审法院没有对此归责是适用法律不当。三、一审法院驳回上诉人的诉讼请求是适用法律不当。 东区医院答辩称，1.陈勇在一审时明确表示撤回其起诉状中第一、二项诉讼请求以及变更第三项诉讼请求，在二审程序中再增加新的诉讼请求不符合相关的法律规定。2.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回陈勇的诉讼请求。 陈勇向一审法院提出诉讼请求：1、判令东区医院支付陈勇已经发生的医药费（陈勇四次在东区医院医院的门诊费用及2019年9月19日-2020年4月30日在三六三医院的住院费用）共计27011.31元、院内护理费（180元/天×96天=17280元）、住院生活补助费（50元/天×96天=4800元）、营养费（30元/天×96天=2880元）、交通费（9948.6元）、误工费（10000元）、鉴定费（1000元），共计72919.91元；2、判令东区医院承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年7月5日，陈勇在东区医院进行了彩色多普勒超声检查和尿液检查，超声检查报告单显示“肾脏：双肾大小形态正常，轮廓清晰，包膜光滑，左肾上极实质内见一大小约1.2×0.8cm的囊性回声结节，右肾实质回声均匀，其内未见明确占位，皮髓质分界清楚，集合系统未见分离，其内未见异常回声”。超声提示“左肾囊肿；前列腺内囊肿型回声结节：小囊肿？前列腺内强回声，多考虑为造化钙”；尿液检验报告单显示“葡萄糖55（3+）异常（参考0.00-0.00）”“尿胆原3.3﹛弱阳性（＋－）﹜umol/L异常（参考3.30-16.00）”“红细胞计数11.00个/uL（参考0.00-8.00）”“尿微量蛋白测定300.00mg/L（参考0.00-20.00）。此次检查东区医院收取检查费124元。 2018年9月2日，陈勇前往东区医院进行检查。陈勇的彩色多普勒超声检查报告单显示“肾脏：双肾大小形态正常，轮廓清晰，包膜光滑，实质回声均匀，其内未见明确占位，皮髓质分界清楚，集合系统未见分离，双肾盏区内见点片状强回声”。超声提示“脂肪肝；肝实质内回声减低区：多考虑不均匀性脂肪肝；双肾尿盐结晶；餐后收缩胆囊”。陈勇的尿液检查“葡萄糖、尿胆原、白细胞计数、尿微量蛋白测定”对比参考值存在异常。陈勇的血液检验报告单显示为“轻度脂血”。东区医院出具处方笺，诊断陈勇为“急性膀胱炎、糖尿病、高血压病”，并向陈勇开具了药品。此次检查东区医院收取检查费328元、医药费520.6元。 2018年11月7日，陈勇前往东区医院进行检查，其彩色多普勒超声检查报告单显示“肾脏：双肾轮廓清晰，大小形态正常，左肾实质内见一大小约1.0×0.7cm的囊性回声，可见壁，右肾实质回声均匀，皮髓质分界清楚，集合系统未见分离，双肾内未见占位影像”。超声提示“肝脏脂肪浸润；餐后胆囊：胆囊壁上异常回声，多考虑为胆囊息肉样病变；左肾囊肿；前列腺内强回声，多考虑为钙化灶”。此次检查东区医院收取检查费302元。 根据陈勇提交的《成都东区医院门诊收费清单》显示，陈勇于2018年11月8日在东区医院购买了“消旋山莨菪碱片”“酪酸梭菌肠球菌三联活菌片”，共花费161.68元。该收费清单上显示陈勇年龄为30岁，与本案陈勇年龄不符，故陈勇认为东区医院在11月7日陈勇检查后，11月8日取药时误将他人的药物开给了陈勇。东区医院辩称，该处方笺是陈勇11月8日重新挂号诊断后开具的，经医生诊断为肠胃炎，医生根据临床诊断开具对症药物并无过错。 2018年11月13日，陈勇在成都市第二人民医院进行了心电图检查。2018年11月15日，陈勇在成都市第二人民医院进行了胃镜检查以及上、下腹部CT检查。2018年11月23日，陈勇在成都市第二人民医院进行了肠镜检查。 2018年12月28日，陈勇前往东区医院进行检查，其彩色多普勒超声检查报告单显示“肾脏：双肾轮廓清晰，大小形态正常，左肾实质内见一大小约0.9×0.5cm的囊性回声结节，可见壁，右肾实质回声均匀，皮髓质分界清楚，集合系统未见分离”。超声提示“肝脂肪浸润；胆囊壁稍毛糙；胆囊壁异常回声附着：多考虑为胆囊息肉性病变；左肾小囊肿；前列腺内无回声结节：射精管囊肿？前列腺钙化灶。”同时，陈勇进行了血常规检查和肾功（血液）检查。东区医院开具的处方笺显示临床诊断为“肾功能不全、高血脂症”。并向陈勇开具了药品。此次检查东区医院收取检查费549元、医药费194.95元。 2019年9月19日至2019年10月17日，陈勇在三六三医院进行住院治疗，出院诊断为：“主要诊断：慢性肾衰竭（CKD5期）、尿毒症性脑病、肾性贫血、肾性高血压、高磷酸盐血症、低钙血症、代谢性酸中毒、维持性血液透析；次要诊断1:2型糖尿病、糖尿病肾病、高脂血症（甘油三酯）；次要诊断2：电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）；次要诊断3：左肾点状结石、前列腺钙化灶、前列腺囊肿；次要诊断4：左房增大、主动脉增宽、左室壁增厚、腹泻（肠胃道功能紊乱？糖尿病肠胃道自主神经病变？）。此后，陈勇多次在三六三医院进行住院治疗和血液透析。根据陈勇提供的票据显示，陈勇在三六三医院产生医疗费26084.93元、门诊费用926.38元。 一审案件审理过程中，陈勇提出司法鉴定申请，鉴定事项为：“1、东区医院在对陈勇诊疗过程中有无过错；2、如有过错，其过错与现有的损害后果是否有因果关系及原因力大小进行鉴定；3、对陈勇进行伤残鉴定；4、护理依赖程度和护理人数；5、后续治疗费；6、误工费；7、残疾辅助器具费。先对1、2、3项进行鉴定，鉴定结果出来后再对4-7项进行鉴定。”2020年7月3日，四川科博司法鉴定所接受我院的委托进行鉴定，2020年9月18日，该所出具《退案函》，载明：目前医患双方争议焦点为陈勇在成都市东区医院门诊检查诊治过程中，医方是否根据检查结果向陈勇告知了病情。因法庭补充资料中未收集到鉴定相关门诊病历，且成都市东区医院院字第【2017】048号文件中危急值报告制度也未涉及到争议病情检查的全部内容（仅有肌酐危急值大于500umol/L），现有送检资料无法判断医方在患者陈勇门诊检查诊治过程中的诊断结果和告知内容，对贵院委托要求1、2项鉴定事项无法作出鉴定意见。四川科博司法鉴定所收取鉴定费1000元。四川科博司法鉴定所退案后，一审法院委托四川基因格司法鉴定中心继续鉴定，该中心于2020年12月16日出具《函》，载明：现因缺失部分病历资料（门诊病历），且医方不同意在病历不完整的情况下进行鉴定，经我中心商讨决定，该案做退案处理。本案在审理过程中，一审法院按照鉴定机构的来函要求双方提供相关门诊病历资料，但双方均不能提供病历。陈勇称在东区医院就诊时医院没有书写病历给陈勇，陈勇不知道医院有门诊病历；东区医院称陈勇就诊时医院采用的是手写病历，医生写完病历就交给了患者，院方也不会留存病历。庭审中陈勇陈述，陈勇在检查过程中已经存在肾损害的事实，但东区医院没有尽到告知义务，东区医院未如实提供陈勇就诊的资料，故病历缺失的责任也应当由东区医院承担。 一审庭审中，陈勇提交包括滴滴行程单、发票、加油费票据等交通费票据，拟证明陈勇因就医产生交通费9948.6元。东区医院对票据真实性予以认可，但认为出行方式有很多种，在短时间内产生高额的交通费是不合理的。 一审法院认定上述事实，采信了当事人身份信息、成都东区医院门诊检查报告单、三六三医院住院病历一套、病危病重通知书、出院病情证明书、三六三医院病情诊断证明、住院费用结算票据、甘孜州基本医疗保险待遇支付结算表、三六三医院门诊费用票据、成都市第二人民医院检查报告单、成都东区医院门诊收费清单、成都东区医院处方笺、危急值报告制度（2017年修订）以及当事人在一审庭审中的陈述等证据在案为证。 一审法院认为，公民享有生命健康权。行为人由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，本案应适用医疗损害纠纷案件的基本归责原则，即过错责任原则，陈勇应举证证明东区医院的医疗行为存在过错及证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系。 一审法院认为，由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系等问题，属于《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定的需要鉴定的专门性问题，需通过鉴定程序解决。东区医院的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与陈勇身体损害的后果，均应通过司法鉴定才能判定。本案中陈勇前往东区医院门诊部就诊，医院开具的门诊病历应当属于由陈勇自行保管的资料，现陈勇无法提供由其自身保管的门诊病历资料，也没有证据证明东区医院在陈勇就诊时拒绝为其提供门诊病历资料，以及东区医院有隐匿门诊病历等相关资料的情况。虽然陈勇认为东区医院存在隐匿、删除、篡改病历的情形，但并未提供有效证据证明自己的观点。由于相关门诊病历资料的缺失导致本案在审理过程中不能进行司法鉴定，无法判定东区医院的诊疗行为是否存在过错，以及该诊疗行为与陈勇的身体损害是否存在因果关系。根据谁主张谁举证的原则，陈勇未举证证明东区医院的诊疗行为存在过错以及该诊疗行为与陈勇的病情存在因果关系，因此陈勇应当承担举证不能的不利后果。故陈勇要求东区医院承担医疗损害责任的诉讼请求，因证据不足，不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条、第一百三十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回陈勇的诉讼请求。一审案件受理费1215元，由陈勇负担。 二审审理过程中，东区医院提交了《成都市东区医院文件》院字第【2018】071号、《关于进一步规范病历书写的通知》、门诊病历书写情况表，拟证明东区医院自2019年才开始要求医生书写电子病历，在陈勇就诊之时并没有为其书写电子病历。因此，东区医院不存在隐匿或者篡改病历的情况，当时进行手写病历也是基于事实。 陈勇发表质证意见称，该组证据不具有合法性，系医院单方制定，文件形成的时间无法确定，且该证据一审已经提交过，不属于二审新证据。《关于印发电子病历应用管理规范（试行）通知》是2017年2月15日颁布的，施行时间是2017年4月1日。《电子病历规范（试行）》第19条明确写的是“电子病历由医疗机构保管”。而其要求调取的时间是在国家卫计委要求各医疗机构实行电子病历之后，东区医院是有电子病历的。东区医院不能以二份文件对抗国家卫计委的文件，其对证据的形成时间、合法性不予认可。其申请调取的不是电子病历，而是后台数据，但东区医院删除了这些数据。对以上证据的采信问题，将在本院认为部分综合予以评述。 二审经审理查明的事实与一审审理查明的事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一是陈勇的鉴定申请应否得到支持；二是陈勇的一审全部诉讼请求应否得到支持。对此，本院分别评述如下： 综上所述，陈勇的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2430元，由陈勇负担。 本判决为终审判决。 审判员  陈良谷 二〇二一年六月二十一日 书记员  王 强