河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终1740号上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水区农业路东16号2号楼5层。统一社会信用代码：91410000MA47TTH22E。主要负责人：窦谡亚，总经理。委托诉讼代理人：刘子豪，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王梓诺，女，2016年6月9日出生，汉族，住河南省。法定代理人：王战洪（系王梓诺之父），男，1975年7月16日出生，汉族，住河南省。被上诉人（原审被告）：李国富，男，1966年9月10日出生，汉族，住河南省。上诉人大家财产保险有限责任公司河南分公司（以下简称大家财险河南分公司）因与被上诉人王梓诺、李国富机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省叶县人民法院（2021）豫0422民初1323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大家财险河南分公司的委托代理人刘子豪，被上诉人王梓诺的法定代理人王战洪，被上诉人李国富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大家财险河南分公司上诉请求：1．依法改判大家财险河南分公司少承担王梓诺各项损失16692.9元或发回重审；2．上诉费由王梓诺、李国富承担。事实与理由：1．一审判决未扣除非医保用药，违反保险合同约定。大家财险河南分公司所承保的交强险条例、条款及商业保险合同约定，大家财险河南分公司在赔偿王梓诺医疗费用时应扣除不在国家非医疗保险药品目录中的用药，根据一审中王梓诺提供的平顶山平煤集团医院的用药清单中显示，大家财险河南分公司仅承担全部甲类用药及部分乙类用药的赔偿金额，对于丙类已超出国家医疗保险药品目录范围的用药，不应承担。2．一审判决认定王梓诺的康复治疗期间2人护理，无事实及证据支持。依据王梓诺提供的叶县中医院住院病历长期医嘱单显示为1-2人，说明王梓诺的护理人员并不是长期2人护理，根据国家卫生部规定的“分级护理制度”，从王梓诺提供的病历显示其由医院采取“二级护理”（二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，××人，或年老体弱、生活不能完全自理、××人。××人，规定每2小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特殊需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士），收取护理费用。而且王梓诺年仅4岁，该年龄段即便未发生事故时也需要人长期在身边照顾，一审法院未综合考虑本案情况，简单根据伤情、医院病历材料，认定按照2人护理缺乏事实依据，大家财险河南分公司认为其后期在叶县中医院康复治疗期间应按照1人护理计算。3．一审判决认定王梓诺的护理费，仅依据其提供的营业执照而未提供收入减少的相关证据，直接参照居民服务业标准计算王战洪护理损失，缺乏事实及法律依据。王梓诺辩称，驳回大家财险河南分公司的上诉请求，维持原判。理由是：1．关于非医保用药的问题。王梓诺认为××人可以做主的，××人的情况用的药，具体用的什么药王梓诺不知道，但是王梓诺用药的费用是本次交通事故产生的费用，大家财险河南分公司应当承担。2．关于王梓诺康复治疗期间2人护理的问题。平煤神马医疗集团总医院的王梓诺入院证显示住院期间留2人陪护，有医生签字；叶县中医院医嘱记录上也显示的有2人陪护。在王梓诺住院期间，李国富还不停去医院看望王梓诺，是否是2人陪护，李国富可以作证。王梓诺腿上有四根钢钉，还在外面裸露，不是1人能够完全护理的。3．王战洪经营有商贸公司，主营黄鹤楼白酒总代理，公司名称是平顶山鸿辉商贸有限公司，应该按照居民服务业标准计算护理费用。另外王梓诺的治疗有可能会有后遗症，对其的后期治疗费用，王梓诺保留起诉的权利。李国富辩称，请求依法判决。王梓诺向一审法院起诉请求：1．判令李国富赔偿王梓诺医疗费、护理费、营养费、交通费等共计164633.24元；2．判令大家财险河南分公司在保险范围内承担赔偿责任；3．诉讼费由李国富、大家财险河南分公司承担。一审法院认定事实：2020年9月29日18时许，李国富驾驶豫Ｄ×××××号北京现代牌小型轿车沿叶县叶舞路由北向南行驶至叶舞路“糖烟酒公司”门口路段时，与行人王梓诺相撞，造成王梓诺受伤、车辆有损的交通事故。该事故经叶县公安交通警察大队作出道路交通事故认定书认定，李国富负此事故的全部责任，王梓诺无责任。事故发生后，王梓诺在平煤神马医疗集团总医院住院治疗51天，在叶县中医院康复治疗100天。伤情为：左胫骨远端骨折并骨骺损伤、左腓骨远端骨折。平煤神马医疗集团总医院长期医嘱载明：陪护1人。叶县中医院长期医嘱载明：留陪1-2人。共计花费医疗费30730.21元，购买除疤膏69元。2021年2月5日，平顶山盐都法医临床司法鉴定所作出鉴定意见书，王梓诺交通事故伤残为十级，王梓诺支付鉴定费700元。另王梓诺父母王战洪、刘克红因陪护需要作核酸检测支付160元。李国富驾驶的车辆在大家财险河南分公司投有交强险和商业三者险100万元（含不计免赔），事故发生在保险期间内。事故发生后，李国富为王梓诺垫付9329元，大家财险河南分公司为王梓诺垫付10000元。一审法院认为，自然人生命健康权受法律保护。叶县公安交通警察大队作出的事故认定书认定，李国富负此事故的全部责任，王梓诺无责任，法院予以采信。李国富驾驶的车辆在大家财险河南分公司投有交强险和商业三者险，事故发生在保险期间内。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条之规定，王梓诺因本次交通事故受伤产生的损失应当首先由大家财险河南分公司在交强险各分项限额内赔偿，超出或者不属于交强险赔偿部分，由大家财险河南分公司在商业三者险限额内予以赔偿。依照法律规定，确认王梓诺的损失为：1．医疗费30799元（医疗费30730.21元、除疤膏69元）；2．护理费32223元［46858元／年÷365天×（51天×1人＋100天×2人）=32223元，根据医嘱平煤神马医疗集团总医院长期医嘱载明的陪护1人，叶县中医院长期医嘱载明的陪护1-2人，故法院支持平煤神马医疗集团总医院住院51天期间1人陪护，在叶县中医院康复治疗100天期间2人陪护］；3．住院伙食补助费7550元（50元／天×151天=7550元）；4．交通费3020元（20元／天×151天=3020元）；5．营养费3020元（20元／天×151天=3020元）；6．精神损害抚慰金酌定为5000元；7．伤残赔偿金69500元（根据鉴定意见，王梓诺因本次交通事故构成十级伤残，其伤残赔偿指数为10％，计算20年，34750.34元／年×20年×10％，王梓诺主张69500元符合法律规定，法院予以支持）；8．鉴定费700元；9．核酸检测等其他合理支出费用酌定为500元。以上共计152312元。因李国富负此事故的全部责任，且李国富为王梓诺垫付9329元，大家财险河南分公司为王梓诺垫付10000元，故大家财险河南分公司应当在交强险和商业三者险限额内赔偿王梓诺132983元（152312元-9329元-10000元=132983元），支付李国富9329元。王梓诺的其他过高诉讼请求，没有证据支持和法律依据，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十二条、第一千二百零八条、第一千二百一十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，一审判决：一、大家财产保险有限责任公司河南分公司赔偿王梓诺各项损失共计132983元，于判决发生法律效力后十日内履行完毕；二、大家财产保险有限责任公司河南分公司支付李国富9329元，于判决发生法律效力后十日内履行完毕；三、驳回王梓诺的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3593元，减半收取1796.5元，由王梓诺负担244.5元，李国富负担776元，大家财产保险有限责任公司河南分公司负担776元。二审诉讼中，各方当事人均未提交新的证据，本院对一审查明的事实予以确认。另查明，平顶山鸿辉商贸有限公司法定代表人系王战洪，经营范围为办公用品、日用百货、酒水；建筑材料；卷烟零售等。本院认为，本案系机动车事故责任纠纷，公安交警部门已就事故责任问题进行划分，认定李国富承担全部责任，王梓诺无责任，各方对该责任划分均无异议，本院予以确认。根据当事人双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1．大家财险河南分公司要求扣除非医保用药有无依据；2．王梓诺在叶县中医院康复治疗期间的护理人数及王梓诺的护理费计算标准如何认定。关于大家财险河南分公司要求扣除非医保用药有无依据的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案诉讼中，大家财险河南分公司未能举证证明王梓诺支出的哪些费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，亦未明确证明超出部分的具体金额，根据上述司法解释的规定，大家财险河南分公司要求扣除非医保用药的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于王梓诺在叶县中医院康复治疗期间的护理人数及王梓诺的护理费计算标准如何认定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数……”一审诉讼中，王梓诺提供的其在叶县中医院住院期间的长期医嘱单记载“留陪1-2人”，一审法院根据医疗机构意见，并结合发生事故时王梓诺刚满四周岁的年龄情况、伤情，认定王梓诺在叶县中医院康复治疗期间为2人护理并无不当。另外，王梓诺提供有王战洪经营的平顶山鸿辉商贸有限公司营业执照，该证据能够证明王战洪系该公司的法定代表人以及公司经营范围，故一审法院按照居民服务业标准计算护理费有事实及法律依据，大家财险河南分公司上诉称对王梓诺在叶县中医院康复治疗期间应认定1人护理、其护理费不能参照居民服务业标准计算的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确；大家财险河南分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费217元，由大家财产保险有限责任公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  楚军荣审判员  朱海波审判员  陈小方二〇二一年六月七日书记员  张梦佳附相关法律规定：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。