文书内容江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏02民终2187号上诉人（原审原告）：吴志钢，男，1981年7月3日生，汉族，户籍地无锡市梁溪区，现住无锡市新吴区。上诉人（原审原告）：陈兴珍，女，1956年9月16日生，汉族，户籍地东台市，现住无锡市新吴区。委托诉讼代理人：黄洋(受吴志钢、陈兴珍共同授权委托)，江苏金锡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院，住所地无锡市兴源北路101号。法定代表人：王东，该医院院长。委托诉讼代理人：张天力，江苏文方律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴冰瑶，江苏文方律师事务所律师。上诉人吴志钢、陈兴珍因与被上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称904医院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2020）苏0213民初3524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。吴志钢、陈兴珍上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判或者将本案发回重审；2.诉讼费由904医院承担。事实和理由：一审认定的904医院承担的赔偿责任比例偏小，应当予以纠正，一审考虑吴习江入住904医院身体状况及病程进展速度，且家属住院期间拒绝或放弃使用人血白蛋白等因素，认定次要因素中责任偏小，该认定欠妥当，具体理由如下：1.在司法鉴定报告中，上述相关因素均已经考虑，故才予以考虑医方责任为次要因素，一审法院重复评价患方的相关因素，对于患方是不公平的。依据侵权责任法的精神，患者在该情形下，自身因素虽然是评价次要责任的考虑之一，但在其本身并无主观扩大损失后果的情况下，不应当在具体数值评价上再次予以重复考虑。2.患者死亡系因近期发生肺部急性感染，出现严重肺水肿，进一步加重心肺功能负担，导致呼吸循环衰竭死亡。故患者真正死亡原因与肺部感染存在密切的关联，而院方确实存在肺部感染抗感染延误治疗情形，虽有好转，但与死亡仍有关联，故应当认为死亡与延误抗感染存在关联。3.临床上使用人血白蛋白并非唯一的补充营养的途径，且诊疗过程中，系因科室原因，原来购买的白蛋白不允许使用，强迫患者购买指定价格贵的白蛋白。4.医方在明知患者有严重基础疾病的情况下，观察检测不到位，具有明确的过错。904医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。吴志钢、陈兴珍向一审法院起诉请求：1.确认其各项损失：医疗费7940.11元、住院伙食补助费1200元（24天×50元/天）、营养费720元（24天×30元/天）、护理费2400元（24天×100元/天）、死亡赔偿金1005523.2元[（24657+5703）×1.84×18年]、精神损害抚慰金50000元、丧葬费49334.5元（98669÷2）、处理丧葬人员误工费4200元（200元/天×3人×7天）、交通费3000元，以上合计1124317.81元，并判令904医院对上述损失总额负担30%的赔偿责任，即337295.34元。2.本案鉴定费和诉讼费由904医院负担。事实与理由：吴习江（1957年2月13日生）与陈兴珍系夫妻关系，吴志钢为二人之子，吴习江的父母早于其死亡。2019年8月12日，吴习江因头部外伤在东台市人民医院手术治疗，术后好转出院，出院时一般情况可，神志清，四肢活动正常。因儿子吴志钢在无锡，所以吴习江前往904医院准备进行高压氧康复治疗。于2019年10月14日入住904医院，诊断为创伤性重型颅脑损伤：枕骨骨折、双额部去骨瓣减压术后，肋骨骨折，胸12椎体骨折，腰3椎体骨折，心包积液，高血压病，糖尿病。在诊疗过程中，患者出现肺部感染、心包积液、肢体肌力下降等情况，院方未予以重视，导致吴习江于2019年11月6日抢救无效死亡。吴习江死亡后，就其死亡原因，无锡市卫健委委托无锡市医疗事故争议尸检机构进行尸检，要求查明死因。2019年12月26日，前述尸检机构出具《尸体解剖病理检验报告书》，其“死因分析”部分载明：患者本身有动脉血管粥样硬化病变，因外伤进行颅脑术后2月，身体机能较差，出现心包积液，影响心脏功能，近期发生肺部急性感染，出现严重的肺水肿，进一步加重心肺功能负担，导致呼吸循环衰竭死亡。吴志钢、陈兴珍为此支付尸检费用2200元。吴志钢、陈兴珍认为，医方在诊疗过程中，没有重视肺部感染，拖延治疗，且在治疗过程中存在不认真不负责的情形，医方的诊疗过错是患者死亡的直接原因。诉讼中，经医疗损害鉴定，苏州同济司法鉴定所出具《医疗损害鉴定意见书》（以下简称《意见书》）认为，904医院对于患者死亡具有过错，原因力大小为次要因素，吴志钢、陈兴珍对该鉴定意见无异议。904医院一审辩称，其对于吴志钢、陈兴珍所述的吴习江的治疗经过、《尸体解剖病理检验报告书》以及吴志钢、陈兴珍主张的各项损失金额均无异议。对于《意见书》的真实性其没有异议，但对其中内容有几点意见：1.就医方诊疗行为的分析意见，关于心内科会诊提到医方没有严密监测患者心电图变化情况，但其认为反复监测会给患者带来额外负担。2.关于低蛋白血症的处理，系家属考虑之后拒绝注射白蛋白，才导致停止使用后低蛋白血症的出现，并非其对患者营养评估出现错误。3.关于死亡原因，其认为患者死亡前肺部感染已经有所好转，其肺部血肿与低蛋白血症密切相关。综上，其应当承担20%左右的责任。一审法院对吴志钢、陈兴珍诉称事实予以确认。一审法院另查明：2019年10月14日，904医院在吴习江病历“第1次入院记录”中现病史中载明：患者缘于2月前于高约2m梯子上自行摔倒，当时就诊于当地医院，诊断“创伤性重型颅脑损伤：双额叶挫裂伤；颅内感染，心包积液，肋骨骨折，胸12椎体骨折，腰3椎体骨折”。于8月12日行“双额叶血肿清除+去骨瓣减压术”。1天前无明显诱因下突发四肢抽搐，牙关紧闭，呼之不应，未呕吐物，病程中患者反复发作5次，每次持续约2分钟，患者家属至我院门诊就诊，门诊拟“癫痫”收住我科进一步治疗。吴习江在904医院的住院病案中有一份“拒绝或放弃医学治疗告知书”，其中载明904医院医生建议对吴习江立即使用人血白蛋白，而家属拒绝或放弃医学治疗，并由吴志钢签字一审中，经吴志钢、陈兴珍申请，经法院组织双方证据交换以后，法院委托苏州同济司法鉴定所进行医疗损害鉴定。2020年12月28日，苏州同济司法鉴定所出具《意见书》，其中“五、分析意见”中“关于医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小”部分载明：经尸体解剖及病理组织学检验，死亡原因考虑与肺部感染及心功能受影响有关。患者自身患有严重的基础疾病（高血压、糖尿病、脑梗死）且控制不佳，心包积液、因重型颅脑损伤行手术治疗，并伴有全身多处骨折及继发性癫痫，是导致不良预后的主要原因，医方在病情观察（心电监护、血钾监测）不到位，营养支持不足，血糖控制欠佳。医方存在过错，与患者的死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要。鉴定意见为：904医院在诊疗中存在过错，与患者吴习江的死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要。吴志钢、陈兴珍为此支付医疗损害鉴定费10200元。经质证，双方当事人对上述鉴定意见无异议。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经医疗损害鉴定，吴习江至904医院就诊过程中，该院医务人员在对患者诊疗过程中存在医疗过错，并与患者死亡之间有一定因果关系，904医院应当承担侵权责任。904医院对于吴志钢、陈兴珍主张的各项损失总计1124317.81元并无异议，法院均予以确认。双方主要争议在于：904医院应承担的赔偿责任比例多少。首先，根据《意见书》中的分析意见，患者死亡原因考虑与肺部感染及心功能受影响有关，其死亡的主要原因在于患者自身患有严重的基础疾病且控制不佳，心包积液、因重型颅脑损伤行手术治疗，并伴有全身多处骨折及继发性癫痫，是导致不良预后的主要原因。而904医院的医疗过错体现在病情观察（心电监护、血钾监测）不到位、营养支持不足、血糖控制欠佳，上述过错均主要涉及身体状况监测、辅助治疗等方面，并非主要的诊疗行为存在过错，难以直接认定医方过错与死亡后果之间的直接影响力大小，应当结合其他证据综合判定。其次，就医方过错与肺部感染的关系大小，《意见书》中“关于医方的诊断与治疗分析”部分（第6页）中指出，904医院在2019年10月16日发现两肺感染后未予抗感染治疗，至10月23日予对症治疗、未请呼吸科会诊，至10月27日胸部CT示双肺感染较前片（10月21日）有进展仍未请呼吸科会诊，但医方自10月25日起使用万古霉素，次日患者发热症状控制可，11月3日提示肺部炎症有改善。可见，904医院对于肺部感染的抗感染治疗虽晚了几日，但已起效。最后，2019年10月14日，吴习江入院904医院时，初步诊断中已出现心包积液，虽然《意见书》指出904医院在2019年10月16日至24日期间对吴习江无心率监测、入院后直至病危无严密心电图检查，但904医院自10月25日起已予心电监护。吴习江本身有动脉血管粥样硬化病变，因外伤进行颅脑术后2月，身体机能较差，出现心包积液，影响心脏功能，近期发生肺部急性感染，出现严重的肺水肿，进一步加重心肺负担，导致呼吸循环衰竭而死亡。结合吴习江入住904医院时的身体状况以及其病程进展速度（2019年10月14日入院、11月6日死亡），且其家属在住院期间拒绝或放弃对其使用人血白蛋白，综合《意见书》中的分析意见，904医院的过错行为对其死亡后果的影响应以次要因素中偏小为宜，故904医院主张其应赔偿20%的责任，法院予以支持。据此，吴志钢、陈兴珍各项损失合计1124317.81元中应由904医院承担224863.56元。关于尸检费用2200元、医疗损害鉴定费10200元及本案诉讼费，由法院根据胜败诉情况决定具体负担情况。一审法院判决：一、904医院于判决发生法律效力之日起十日内支付吴志钢、陈兴珍医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、处理丧葬人员误工费、交通费合计224863.56元。二、驳回吴志钢、陈兴珍的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案二审的争议焦点是一审判决904医院承担赔偿责任的比例是否适当。一审法院委托苏州同济司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：904医院在诊疗中存在过错，与患者吴习江的死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要。吴志钢、陈兴珍与904医院对上述鉴定意见均无异议。吴习江患有严重的基础疾病且控制不佳，并患有动脉粥样硬化、心包积液，且刚因重型颅脑损伤行手术治疗，伴有全身多处骨折及继发性癫痫，吴习江在904医院治疗过程中又主动放弃使用白蛋白治疗；904医院在治疗过程中有对吴习江身体状况监测及辅助治疗不当的过错，另外，虽然904医院对吴习江行抗感染治疗有所延迟，但经过抗感染治疗后吴习江已经有所好转；吴习江最终死亡原因主要是由于其自身疾病所导致。因此，一审法院酌定904医院承担20%的赔偿责任具有事实基础，符合法律规定。吴志钢、陈兴珍主张904医院赔偿比例过低的理由不能成立,本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费662元，由吴志钢、陈兴珍负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长 谢 伟审判员 潘晓峰审判员 仓 勇二〇二一年六月二十三日书记员 庄茂根