山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋08民终913号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司，住所地：运城市中银南大道1号。 负责人：董晓杰，经理。 委托诉讼代理人：赵晓晶，山西卫丰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈道平，男，1969年3月20日出生，汉族，职工，住稷山县。 委托诉讼代理人：杨金霞，山西汾水律师事务所律师。 原审被告：中国人民财产保险股份有限公司稷山支公司，住所地：稷山县稷峰西街。 负责人：任珑，经理。 委托诉讼代理人：赵晓晶，山西卫丰律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司（以下简称人保财险运城市分公司）因与被上诉人陈道平、原审被告中国人民财产保险股份有限公司稷山支公司（以下简称人保财险稷山支公司）人身保险合同纠纷一案，不服山西省稷山县人民法院（2020）晋0824民初1696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。双方的委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 上诉人人保财险运城市分公司上诉请求：一、请求二审法院撤销原判，改判上诉人无需支付被上诉人保险金51757.65元；二、请求被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定案件事实避重就轻，法律依据不准确，故意偏袒被上诉人，判决结果无法让人信服。理由如下：1、本案中，原被告之间属于保险合同法律关系，合同双方应当严格按照合同条款的内容来履行。本案中，原告诉称其在保险期间被北京市朝阳中西医结合急诊抢救中心确诊为双侧股骨头坏死，并且医疗花费报销后，剩余费用51757.65元，应由本案的上诉人来承担。上诉人认为，本案中，根据被上诉人提供的病例资料显示，原告已患痛风五年，痛风属于重大疾病，严重者可以导致股骨头坏死。也就是说，痛风与原告所患疾病存在直接因果关系，且被上诉人所患的痛风疾病是在投保时就明确存在的，这一点，在原告病例页中记载非常清楚。而一审法院在事实认定部分，对于被上诉人患痛风五年的事实并未予以认可。2、根据保险单记载，2018年9月29日，被上诉人在上诉人处投保有一份“人人安康”百万医疗保险，保费是860元，既然是商业保险合同，且订立保险合同又是被上诉人的真实意思表示，被上诉人作为投保人，不可能不清楚保险条款的主要内容及免责条款。且上诉人投保的商业保险条款并非是在被上诉人投保后才制定的，在双方订立保险合同时，上诉人就会将电子保单并交付给被上诉人并让被上诉人对其免责条款及其赔偿范围仔细阅读，再确认无误后缴纳保费。其次，关于免责条款的规定在保险合同中已明显的黑色字体加黑，意在提醒被上诉人注意其条款的内容。一审法院以上诉人无证据证明其在订立保险合同时对于免责条款的概念、内容及其法律后果作出合理解释，亦未对被上诉人进行体检为由，对于上诉人的抗辩意见不予采纳，是完全错误的。上诉人认为，上诉人对于保险条款的内容己尽到合理的解释义务，相反，被上诉人对于其自身患病的事实故意隐瞒，明显属于骗保，应当依法追究相应的法律责任。综上，一审法院认定事实避重就轻，对被上诉人不利的事实轻描淡写，对被上诉人有利的事实反复论证，其目的就是为了维护被上诉人的利益。其主观目的显而易见。且如果该份判决得到法院认可，今后保险公司的业务将无法推行，部分消费群体也会以此为依据，在患病后及时投保，严重损害保险公司的利益，导致双方利益的不均衡发展。 被上诉人陈道平答辩称：第一、上诉人在投保时未尽到明确说明和详细询问的义务，依法不能免除其给付保险金的责任。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院研究室关于对《保险法》笫17条规定的“明确说明”如何理解的答复中是这样规定的：这里的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。具体到本案，上诉人公司的业务员在答辩人投保时，并未就相关的免责条款的概念、内容及法律后果向答辩人作出解释，即便是电子保单也是投保两个月之后，经答辩人追问索要时，上诉人公司的业务员才将保单交付给答辩人。该电子保单中没有上诉人的签名，全部事项均为打印，无法看出上诉人就免责条款等事项已经尽到了明确说明义务。据此，其上诉理由依法不能成立。第二、答辩人不存在故意隐瞒病史，未尽如实告知义务的行为。最高人民法院关于保险合同纠纷案件有关问题复函（针对重庆市高级人民法院咨询）中规定：关于如实告知义务，依据保险法第十七条规定，投保人订立保险合同时的如实告知义务，应当属于询问告知，即保险人以书面或者口头形式提出询问，投保人有义务进行告知。如果保险人对有关事项已在风险情况询问表上提出，投保人未填写，应视为投保人未履行告知义务。本案中，上诉人就该份保险合同，从来没有对答辩人进行过任何询问，更未就答辩人是否存在疾病以及有无既往病史进行询问，也没有要求答辩人进行体检，对于保险人没有询问的内容及事项，要求答辩人履行如实告知义务，完全是强人所难，也不现实。事实上，答辩人也不存在隐瞒病史的行为，根据2019年10月12日稷山县医疗保险管理服务中心的证明可知，答辩人在2015年6月份上呼吸道疾病在稷山县人民医院住院，2019年8月份即投保期间因双侧股骨头置换在北京朝阳中西医急救中心住院。因此，答辩人不存在上诉人所述的既往病史，亦不存在故意隐瞒的行为。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持，请上级人民法院依法驳回上诉，维持原判。 原审被告人保财险稷山支公司答辩称，同意上诉人的上诉意见。 原审原告陈道平向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令二被告赔付原告保险金51757.65元；2.由二被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实如下：2018年9月29日，原告陈道平投保了一份“人人安康”百万医疗保险，保险单的出单机构为被告中国人民财产保险股份有限公司稷山支公司营销业务部，加盖公章为被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司承保业务专用章；保障项目有：一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），每人保险金额1000000元；保险期间自2018年9月30日零时起至2019年9月29日二十四时止，保险费合计860元。2019年8月7日，原告因双股骨头缺血性坏死入住北京朝阳中西医结合急诊抢救中心治疗，并于8月19日出院，花费医疗费177634.33元，经医保报销后，个人支付医疗费61757.65元。 一审法院认为，原、被告之间形成的保险合同法律关系，是双方当事人真实意思的表示，不违反法律规定，合法有效。原告陈道平依约缴纳保费，被告应履行支付保险理赔款的义务。在保险期间，原告因双股骨头缺血性坏死住院治疗，出现了保险合同约定的应支付原告保险理赔款的情形，被告应按照合同约定向其支付保险理赔款。被告辩称原告所患疾病系投保前所患的既往病，投保时故意隐瞒自身存在疾病的事实，其公司不承担赔偿责任；一审法院认为，根据保险法的相关规定，在订立保险合同时，保险人应对保险合同中免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，本案中，被告既未对原告进行体检，也无证据证明原告属于带病投保，以及其公司尽到解释说明和对保险对象是否符合投保条件义务，故对被告的抗辩意见一审法院不予采纳，对原告要求被告支付保险金51757.65元的诉讼请求一审法院予以支持。庭审中，被告人保财险运城市分公司称其公司是被告人保财险稷山支公司的上级机构，应由被告人保财险运城市分公司承担赔偿责任，故原告的保险金请求应由被告人保财险运城市分公司予以赔付。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、一百四十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司在本判决生效后立即支付原告陈道平保险金51757.65元；二、驳回原告对被告中国人民财产保险股份有限公司稷山支公司的诉讼请求。如被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1094元，减半收取547元，由被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。双方当事人对一审判决认定的基本事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，被上诉人在上诉人处投保了“人人安康”百万医疗保险，事故发生在保险期间，上诉人认为被上诉人的情况属于免赔事由，但上诉人未提供证据证明对于免责条款其已经对被上诉人尽到提示、说明和告知义务，且在二审中上诉人未提供新证据证明自己的主张。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。故上诉人应承担举证不能的法律后果。 综上所述，上诉人的上诉请求和理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1094元，由上诉人国人民财产保险股份有限公司运城市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张山平 审判员  梅智勇 审判员  解和吉 二〇二一年六月二十一日 书记员  宁园园