河北省广平县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0432民初147号 原告：商学平，男，1955年7月1日出生，汉族，住广平县。 被告：中国人寿保险股份有限公司广平支公司。 住所地广平县长春大道北段路东。 负责人：王俊峰，该公司经理。 委托代理人：刘晓利，该公司员工。 委托代理人：李少杰，河北盛仑律师事务所律师。 原告商学平与被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案后，依法适用普通程序，于2021年5月18日公开开庭进行了审理。原告商学平、被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司委托代理人李晓利、李少杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告商学平向本院提出诉讼请求：1.请求被告支付保险金30477.31元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：我和商平生（已故）系兄弟关系，商平生生前无配偶、无子女，并为建档立卡贫困人口，2017年4月1日、2018年4月1日分别以广平县扶贫开发办公室为投保人，以商平生等建档立卡贫困人口为被保险人与被告保险公司签订广平县贫困人口住院医疗保险协议，未指定受益人，协议约定保险的有效期均为一年，并约定被保险人因意外或者疾病住院在定点医疗机构实际支出的医疗费永年度扣除800元免赔额，按照三甲医院70％、二甲医院60％的比例进行赔偿，2017年8月12日商平生骑电动车意外摔伤，后送入广平县医院治疗，因伤势过重后转至邯郸市医院等医疗机构住院治疗，经诊断为：小肠脾破裂、肠系膜破裂，不完全性肠梗阻等，并行相关手术治疗，连续住院至2018年6月27日经诊断为心力衰竭、窦性心律过速，生命垂危，随出院，并于次日死亡，住院治疗期间实际支付非医保医疗费用110567.11元，其中2017年度，三甲医院应赔55402.8元，二甲医院应赔5297.47元，共应赔60700.27元，已赔31294.8元，还该赔29405.47元。2018年度二甲医院应赔12295.04元，现赔11223.22元，还该赔1071.84元。两年还应赔偿30477.31元，至今不予以赔付，被告的行为严重违法违约，且严重侵犯了我的合法权益，为此特向贵院起诉，望依法裁决。 被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司辩称，1.原告的诉讼请求没有任何事实和法律依据，我公司已依据广平县贫困人口住院医疗保险协议的约定完成了对原告非医保用药部分的赔付，并且已经超额赔偿；2.原告诉称的娥住院治疗期间实际支付非医保治疗费用110567.11元没有事实依据，相当于混淆了医疗费票据中个人自付和个人自费的概念，依据保险协议的约定，我公司承担的是非医保费用的部分的医疗费，仅仅是指医疗费票据中个人自费的部分，原告的诉求相当于把个人自付这一医保范围内的费用算作了保险公司保险责任范围，该诉讼请求没有相关事实和法律依据，请求驳回原告诉讼请求。 经审理查明，商平生（已故）系广平县特困人员，生前无配偶、无父母、子女，只有一个哥哥商学平，无其他兄弟姐妹。2017年4月1日，广平县扶贫开发办公室作为甲方与乙方中国人寿保险股份有限公司广平支公司签订广平县贫困人口住院医疗保险协议：“第二条，甲方为投保人，乙方为保险人，建档立卡贫困人口为被保险人。被保险人通过甲方统一向乙方投保，享受意外伤残、住院医疗及住院日额补贴保险待遇；第五条，本合作协议的有效期限为1年，从2017年4月1日起至2018年3月31日止，如协议到期前30日内，甲乙双方均无提出异议，协议可顺延；第六条，本保险的保险期间为1年，从2017年4月1日零时起至2018年3月31日二十四时止；第九条保险责任，在保险期内：1、被保险人因意外或疾病住院（投保30天后），在定点医疗结构实际支出的非医保用药部分的住院医疗费用，扣除800元免赔额，按照60％的比例进行补偿，年度累计补偿限额40000元……”；2018年4月1日广平县扶贫开发办公室作为甲方与乙方中国人寿保险股份有限公司广平支公司签订广平县贫困人口住院医疗保险协议，第九条约定“在保险期内，乙方依下列约定承担保险责任：（一）在合同有效期内：1、被保险人因意外或疾病住院（投保30天后），在二甲及以上医疗机构实际支出的非医保费用部分，年度内在扣除800元免赔额后，县级二级医疗机构按照60％的比例进行补偿，市级三级医疗机构及以上按照70％比例进行补偿，年度累计补偿最高限额为60000元……”。2017年8月12日商平生骑电动车意外摔伤，后送入广平县医院治疗，因伤势过重后转至邯郸市医院等医疗机构住院治疗，经诊断为：小肠破裂、肠系膜破裂，不完全性肠梗阻等，并行相关手术治疗，连续住院至2018年6月27日经诊断为心力衰竭、窦性心律过速，生命垂危，遂出院，并于次日死亡。住院期间产生费用如下：2017年8月12日至2017年9月8日在邯郸市第一医院实际支付费用为25871.25元，2017年9月11日至2017年10月9日在河北医科大学第二医院实际支付费用为26409.71元，2017年12月9日至2017年12月31日在广平县中医院实际支付费用1321.82元，2018年1月1日至2018年1月16日在广平县中医院实际支付费用为482.8元，2018年1月15日至2018年2月7日在河北医科大学第二医院实际支付费用为14317.36元，2018年2月7日至2018年3月10日在广平县人民医院实际支付费用为7824.5元，2018年3月10日至2018年4月18日在河北工程大学附属医院实际支付费用为12547.8元，以上共计88775.24元；2018年4月18日至2018年5月10日在广平县人民医院实际支付费用8223.45元，2018年5月12日至2018年6月27日在广平县人民医院实际支出费用为13068.28元，以上共计21291.73元。后，中国人寿保险股份有限公司广平支公司向商学平支付了赔偿款共计42518.02元（其中2017年赔付31294.8元，2018年4月后赔付11223.22元）。另查明原告商学平自愿按照60％的比例进行理赔，2017年至2018年4月18日前应理赔金额为（25871.25元＋26409.71元＋1321.82元＋482.8元＋14317.36元＋7824.5元＋12547.8元－800元）×60％＝52785.14元，因2017年度报销额度为40000元，故被告2017年尚有8705.2元（40000元－31294.8元）未赔付，2018年4月后应赔付金额为（8223.45元＋13068.28元－800元）×60％＝12295.04元，扣除被告已支付的11223.22元，2018年被告尚有1071.82元（12295.04元－11223.22元）未赔付，综上，原告实际支出的费用中尚有9777.02元（8705.2元＋1071.82元）被告未予赔付。 以上事实有医疗费用结算单、当事人身份证明、村委会证明、住院医疗保险协议、当事人当庭陈述等在卷为凭。 本院认为，商平生系广平县特困人员，广平县扶贫开发办公室分别于2017年和2018年为其办理了广平县贫困人口住院医疗保险协议，该保险协议合法有效，双方均应恪守履行，商平生发生意外住院治疗均在保险期内，因此商平生死亡后，商学平作为商平生的唯一继承人，可以向被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司理赔，被告应当在保险范围和赔偿限额内承担责任。关于原告商学平诉请是否该理赔的问题，按照广平县扶贫开发办公室与中国人寿保险股份有限公司广平支公司签订的2017年度的协议第九条保险责任，“在保险期内：1、被保险人因意外或疾病住院（投保30天后），在定点医疗结构实际支出的非医保用药部分的住院医疗费用，扣除800元免赔额，按照60％的比例进行补偿，年度累计补偿限额40000元……”2018年度协议第九条的保险责任，“在保险期内，乙方依下列约定承担保险责任：（一）在合同有效期内：1、被保险人因意外或疾病住院（投保30天后），在二甲及以上医疗机构实际支出的非医保费用部分，年度内在扣除800元免赔额后，县级二级医疗机构按照60％的比例进行补偿，市级三级医疗机构及以上按照70％比例进行补偿，年度累计补偿最高限额为60000元……”约定，原告实际支付的非医保费用部分的费用被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司应予理赔，故原告诉请中的9777.02元本院予以支持，因2017年2018年度的保险协议约定为格式条款，且第九条的约定存在歧义，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条的规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解语义解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供各式条款的乙方的解释……”故被告关于保险公司约定的仅仅是医疗费票据中个人自费的部分，原告个人自付的部分不在保险理赔范围内，应驳回原告的诉讼请求的辩称，本院不予支持。 综上所述，被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司应按照合同约定，向原告商学平支付9777.02元，依照《中华人民共和国保险法》第十四条《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十八条、第五百零九条、第一千一百二十一条、第一千一百二十二条、第一千一百二十三条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司于本判决生效后十日内向原告商学平支付9777.02元。 二、驳回原告商学平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费562元，由被告中国人寿保险股份有限公司广平支公司承担180.29元，原告商平生承担381.71元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审 判 长  张颖萌 人民陪审员  庞长民 人民陪审员  尹艳波 二〇二一年六月四日 法官 助理  冯晓雪 书 记 员  常佳玲 附相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民法典》 第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。 依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。 第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解语义解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的乙方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费自愿、污染环境和破坏生态。 第一千一百二十一条继承从被继承人死亡时开始。 相互有继承关系的数人在同一事件中死亡，难以确定死亡时间的，推定没有其他继承人的人先死亡。都有其他继承人，辈份不同的，推定长辈先死亡；辈份相同的，推定同时死亡，相互不发生继承。 第一千一百二十二条遗产是自然人死亡时遗留的个人合法财产。 依照法律规定或者根据其性质不得继承的遗产，不得继承。 第一千一百二十三条继承开始后，按照法定继承办理；有遗嘱的，按照遗嘱继承或者遗赠办理；有遗赠扶养协议的，按照协议办理。