湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1302民初1140号原告：梁纶桂，男，汉族，1957年12月28日出生，户籍所在地湖南省涟源市。委托诉讼代理人：欧阳屹立，湖南宇能律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司，住所娄底市娄星区氐星路14号（新一佳对面）。负责人：禹桂方。委托诉讼代理人：周婷婷，湖南晨晖律师事务所律师。委托诉讼代理人：阳锋旗，湖南晨晖律师事务所律师。第三人：谢东，男，汉族，1980年11月11日出生，户籍所在地湖南省娄底市娄星区。原告梁纶桂诉被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司（以下简称人民财保娄底分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月20日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月27日公开开庭进行了审理。原告梁纶桂之委托诉讼代理人欧阳屹立、被告人民财保娄底分公司之委托诉讼代理人周婷婷、阳锋旗均到庭参加诉讼。在本案诉讼过程中，原告梁纶桂申请追加谢东作为本案第三人参加诉讼，本院于2021年6月10日第二次公开开庭进行了审理。原告梁纶桂之委托诉讼代理人欧阳屹立、被告人民财保娄底分公司之委托诉讼代理人周婷婷、第三人谢东均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁纶桂请求判令：1、被告在保险责任范围内赔偿原告保险金117,965.16元；2、由被告承担本案诉讼费用。在庭审中，原告明确117,965.16元已经在其他保险中报销20,294.08元，故变更诉讼请求1为：被告在保险责任范围内赔偿原告保险金97,671.08元。被告人民财保娄底分公司答辩要点：1、投保属实，投保人谢东为原告在本公司投保了人人安康医疗保险；2、原告的实际损失没有诉请金额117,965.16元这么多，实际损失为97,671.08元；3、原告2018年5月经涟源市人民医院及省军区医院确认为左侧颈内动脉虹吸弯段动脉瘤，2018年8月投保人谢东为原告投保时未履行如实告知义务，现因左侧颈内动脉瘤在娄底中心医院产生的住院医疗费用向保险人索赔，属于保险合同2.21第五项约定的在获得被保险资格患有既往症，保险人不承担给付保险金的责任情形，故该司不承担理赔责任；4、诉讼费应当由原告承担。第三人谢东未答辩。查明的事实根据双方当事人的举证、质证及庭审查明的情况，本院确认本案如下案件事实：一、2019年8月16日投保人谢东为原告投保了被告的“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2018年8月17日至2019年8月16日，保费为1,420元，总保额为200万元，其中一般医疗费用补偿保额100万元，恶性肿瘤医疗费用补偿保额100万元，等待期均为30日，给付比例100%。二、2018年5月10日，原告在涟源市人民医院就诊，其影像诊断报告单显示：1、左侧颞下极蛛网膜囊肿可能，建议MRI检查；2、考虑左侧中动脉动脉瘤。2018年5月11日，原告在省军区机关医院的医学影像诊断报告诊断结果显示：1、左颞极蛛网膜囊肿；2、左颈内动脉末端动脉瘤可能性大，建议必要时CTA或DSA检查；3、右侧颈内动脉海绵窦段起始部、左侧大脑中动脉M1段局部官腔显示狭窄，意义待定。原告于2019年3月1日至2019年3月12日在娄底市中心医院住院治疗，住院病历显示原告主诉头部不适10月余，在省军区医院予以对症支持治疗后症状缓解出院，近来患者头部不适感继而加重，仍无明显头痛头晕。入院诊断为：1、左侧颈内动脉动脉瘤；2、右侧颈内动脉、左侧大脑中动脉狭窄。原告住院期间行动脉瘤双塞术，共计发生住院医药费185,281.16元，在城乡居民医保范围报销67,316元，在中华联合保险股份有限公司大病保险报销费用20,294.08元。三、被告工作人员于2020年3月23日对原告进行询问，原告陈述2018年5月份其感觉头部不舒服，就到涟源市人民医院检查，医院检查称可能是左侧中动脉动脉瘤，建议其到上级医院复查，之后其到省军区医院复查，医生说没有什么问题，其就回家了。2019年2月28日左右其妻子到娄底市中心医院体检时顺便将其的病历资料给医生看，医生建议其马上住院，故其就到娄底中心医院住院治疗。投保人谢东系原告女婿，也系被告员工，本次投保系电子投保。谢东在为原告投保时需要填写人人安康百万医疗保险健康问卷，在问卷中被问及被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议时，其填写完全符合。在投保须知中，责任免除条款为：主险合同的责任免除1、因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（6）被保险人在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病和情形……。四、被告人人安康医疗保险条款2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病；……8.2获得被保资格经保险人审核同意并出具保险单或批单，符合1.2中约定的人员即可获得被保资格，成为被保险人。本保险合同为首次投保或非续保的，被保险人获得被保资格的日期以以下两者中较晚的日期为准：（1）本保险个体的保险期间起始日；（2）批单所载生效日，有多张批单增加该被保险人的，以最晚批单所载生效日为准。……8.26既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。因双方多次协商未果，原告于2021年2月20日诉至本院，请求判如所述。判决的理由与结果本院认为，本案争议焦点为投保人谢东为原告投保时是否履行了健康状况的如实告知义务。原告之女婿为原告投保了其所在公司即被告出售的人人安康百万医疗保险，系通过电子投保方式投保，在投保过程中填写了健康问卷，当问及被保险人即原告“过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”时，其填写完全符合。原告在投保之前即2018年5月10日在涟源市人民医院就诊时就显示：1、左侧颞下极蛛网膜囊肿可能，建议MRI检查；2、考虑左侧中动脉动脉瘤。2018年5月11日，原告在省军区机关医院的医学影像诊断报告诊断结果显示：1、左颞极蛛网膜囊肿；2、左颈内动脉末端动脉瘤可能性大，建议必要时CTA或DSA检查等。被告以此证明投保人谢东未履行如实告知义务，但该两份检查结果并未明确原告患有左侧中动脉动脉瘤或者左颈内动脉末端动脉瘤，只是在进行了影像检查后建议必要时再行检查。目前没有证据证明原告在该次检查后还进行了其他检查或者进一步诊断，故符合原告所述医生说没有什么问题其就回家了的说法。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人告知义务是指投保人在订立保险合同时，应将其知道或应当知道的，与保险标的相关的重要事项向保险人进行说明的义务；投保人只有在被询问时才承担告知义务，而且其告知范围以其知道或者应当知道为限。本案中，原告仅在两天内进行了两次影像检查，自认其无疾病，原告女婿未与原告常住，其不知道原告的身体健康问题亦符合常理，被告在设置案涉保险投保程序时未要求原告本人对健康问卷签名确认，根据本案现有证据无法证明原告女婿谢东明知原告检查的事实，在投保案涉保险时未如实填写健康问卷，故不能认定原告女婿为原告投保时未履行健康状况的如实告知义务。谢东为原告投保案涉保险，被告出具了保险单，系双方真实意思表示，内容不违背法律、法规禁止性规定，为有效合同。根据案涉保险合同约定，被告拒赔的理由是根据人人安康医疗保险条款2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病。被告合同中所说的“既往症”指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。本案中，原告既没有确诊，也不符合第三种关于寻求诊断、治疗或护理的病症情况，故被告据此拒赔的理由不充分，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司于本判决生效之日起十日内在保险责任限额范围内赔偿原告梁纶桂97,671.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,330元（已减半收取，原告已缴纳），由被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院或湖南省娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。逾期未上诉，本判决书即发生法律效力。审判员  王庆二〇二一年六月十五日书记员  颜媚附本判决书所附关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。