河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀06民终3129号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司涞源支公司，住所地涞源县百泉路225号。 负责人：谢大海，该公司经理。 委托诉讼代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吕婷，河北平川律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘爱民，男，1970年8月23日出生，汉族，住涞源县。 委托诉讼代理人：贾欣良，河北凉城律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司涞源支公司（以下简称人寿涞源支公司）因与被上诉人刘爱民保险纠纷一案，不服河北省涞源县人民法院（2020）冀0630民初580号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人人寿涞源支公司上诉请求：1、请求二审法院撤销河北省涞源县人民法院（2020）冀0630民初580号民事判决，查明事实后改判，争议金额8378.83元；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判决属于认定基本事实不清，显失公平。一、一审法院认定事实不清，被上诉人存在故意隐瞒病情，故意不履行如实告知义务的情形，上诉人根据法律规定和合同约定解除双方保险合同，不承担该案保险合同保险责任。1、上诉人一审提交了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》电子投保视频一份及截图，能够证实保险人已对投保人进行了病史询问。一审中上诉人提交了刘爱民在涞源县医院患有2型糖尿病的病历复印件以及申请法院调取该病历原件的申请书，以上证据能显示被上诉人投保前曾患有2型糖尿病，投保时上诉人向被上诉人询问了病史，被上诉人故意不如实告知，在保险合同病史询问部分将是否曾患有疾病全部勾选“否”。根据保险法第十六条，因被上诉人故意不履行如实告知义务，我公司依照法律规定和合同约定解除双方合同，不承担涉案合同保险责任。2、上诉人与投保人在保险合同第一条约定保险合同条款、病史询问部分、电子投保确认单均为一个整体，共同组成保险合同，并非各自独立和分割。根据一审法院查明事实和保险法司法解释，足以认定上诉人已经履行了告知和说明义务，一审法院将保险合同条款和电子投保确认单分割看待，显属认定事实不清。3、如实告知义务是法定义务，该义务的违背既是违法行为，也违反了《合同法》规定的诚实信用原则。一审法院将免除责任条款和如实告知义务混淆显属认定事实不清。上诉人对投保人履行明确说明义务后投保人进行签字确认，在病史询问中隐瞒了病情，因此根据保险法第十六条之规定，上诉人2020年5月12日作出的解除保险合同通知书合法有效，上诉人不应继续履行合同，也不应给付本案保险金。二、即使上诉人承担赔付保险金的责任，在上诉人履行完毕给付义务后，上诉人与被上诉人之间的保险合同也因保险人义务履行完毕而终止，该保险合同上诉人不再继续履行。三、因被上诉人依据法律规定和合同约定不承担保险责任，因此上诉人不应承担本案一审、二审诉讼费。 被上诉人刘爱民辩称，上诉人上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请依法予以维持。 刘爱民向一审法院起诉请求：1、依法确认人寿涞源支公司于2020年5月12日发出的解除合同通知书无效并判决人寿涞源支公司继续履行合同，同时判令人寿涞源支公司立即支付刘爱民医疗保险金共计8378.83元整；2、本案诉讼费用由人寿涞源支公司承担。 一审法院认定事实：2019年3月29日张淑花向人寿涞源支公司投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款）1份，保险金额2050000元，保险期间1年，合同期限为2019年3月29日至2020年3月28日，被保险人为刘爱民，保险责任982-1有社会基本医疗保险责任：本保险合同为原[国寿康悦医疗保险（A款）2017130600942650729417]转保产品，本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，一般医疗费用年限额为1000000元。2019年3月21日刘爱民向人寿涞源支公司投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险1份，保险金额5000元，交费方式为年交，合同生效日期为2019年3月22日，被保险人为刘爱民，特别约定：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%,a若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔比例为0.00元，给付比例为90%。其中中国人寿保险股份有限公司中国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第五条第二款载明：给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%；该条第三款：年免赔额，本合同约定的年免赔额为10000元。第四条：医疗费用保险金计算方法，医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。刘爱民、人寿涞源支公司双方签订的《保险合同》中的《电子投保确认单》载明：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”投保人签名处有张淑花签名，被保险人处有刘爱民签名；《电子投保单》中告知事项一栏病史询问载明是否曾患有或接受治疗过下列疾病：脑梗塞、高血压、糖尿病等内容，答案均填写为“否”，《电子投保单》上未见有刘爱民签名。另查明，刘爱民与张淑花系夫妻关系，刘爱民于2020年3月11日先到涞源县医院治疗，产生CT票一张，金额258元（不在医保范围）；其他治疗费903.33元，医保报销292.25元，个人负担611.08元。上述两项共计869.08元。后转到河北大学附属医院住院治疗9天，产生门诊治疗费6张，金额934.2元（不在医保范围内）；住院治疗费总额21000元，医保报销9431.12元，个人负担11575.56元。上述两项共计12509.76元。住院病历载明：急性脑梗死、2型糖尿病、颈动脉硬化、脑动脉硬化、高脂血症。此后，刘爱民向人寿涞源支公司申请理赔。2020年5月12日，人寿涞源支公司收到刘爱民的理赔申请，于2020年5月12日以刘爱民投保前患有疾病、投保时未如实告知为由向刘爱民发出解除保险合同通知书以及拒绝给付保险金通知书，通知刘爱民自2020年5月12日起解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还所交保费。 一审法院认为，本案为保险纠纷。刘爱民与人寿涞源支公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效，各方当事人均应当依照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案庭审中，双方对于刘爱民、人寿涞源支公司之间的保险关系事实以及刘爱民患有急性脑梗死、2型糖尿病的病情符合双方合同中约定的重大疾病均未提出异议，本案争议焦点问题为：刘爱民在投保时对其健康状况是否进行隐瞒、人寿涞源支公司发出的解除保险合同通知书是否合法有效以及人寿涞源支公司是否应给付刘爱民医疗保险金8378.83元。关于刘爱民在投保时对其健康状况是否履行如实告知义务的认定。人寿涞源支公司辩称《电子投保单》中告知事项等均为电子选项，通过《电子投保确认单》由刘爱民亲自签名进行了确认，刘爱民认可《电子投保确认单》中的书写及签名系其本人书写，但人寿涞源支公司并未对病史进行询问。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力”，其中“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。而本案中，虽然刘爱民在《电子投保确认单》中书写并签字，但《电子投保单》中免责条款内容并未见人寿涞源支公司使用足以引起投保人注意的特殊字体或标志，而是与其他条款内容字体基本相同，人寿涞源支公司亦未提交任何证据证实其已通过书面或口头的形式向刘爱民进行提示、询问，故刘爱民不存在隐瞒病史的情形，因此人寿涞源支公司申请法院调取刘爱民2017年2月6日在涞源县患有二型糖尿病的病例与本案亦不具有关联性，不予准许。关于人寿涞源支公司发出的解除保险合同通知书是否合法有效的认定。刘爱民与人寿涞源支公司签订本案两份保险合同，涉案保险合同已经生效并对合同双方产生约束力。因刘爱民并未违反如实告知义务，故人寿涞源支公司以刘爱民在投保时患有疾病、未如实告知为由向刘爱民发出的解除保险合同通知书无效。关于人寿涞源支公司应赔付刘爱民医疗保险金数额的认定。刘爱民于2020年3月11日经医院诊断急性脑梗死、2型糖尿病、颈动脉硬化、脑动脉硬化、高脂血症，医保发生在投保的两份保险期间，刘爱民在涞源县医院产生应报销医疗费869.08元，在河大附属医院产生应报销医疗费12509.76元，两项总计13378.84元。根据中国人寿保险股份有限公司中国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款，医疗费用给付比例为100%，保险合同约定的年免赔额为10000元，故人寿涞源支公司应给付刘爱民中国寿如E康悦百万医疗保险金13378.84元-10000元=3378.84元，根据国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（限额5000元）应给付刘爱民长久呵护定额保险金5000元。两项共计8378.84元。法院根据合法、自愿原则进行了调解，但双方未能达成调解。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：“一、被告中国人寿保险股份有限公司涞源支公司2020年5月12日作出的解除保险合同通知书无效，被告中国人寿保险股份有限公司涞源支公司应与原告刘爱民继续履行保险合同。二、被告中国人寿保险股份有限公司涞源支公司应在本判决生效之日起十五日内在中国寿如E康悦百万医疗保险（A款）及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险责任限额内向原告刘爱民赔付医疗保险金8378.83元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司涞源支公司承担。” 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审一致。 本院认为，关于上诉人是否应承担保险责任问题。被上诉人刘爱民与上诉人人寿涞源支公司之间的保险合同，是当事人真实意思表示，合法有效，当事人应当按照约定履行。上诉人主张被上诉人刘爱民存在故意隐瞒病情、故意不履行如实告知义务，不应当承担保险责任。依据保险合同约定，“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”属于涉案保险合同免责条款。在《电子投保单》免责条款部分，上诉人未使用足以引起投保人注意的特殊字体或标志，亦未提交其他证据对该免责条款向被上诉人履行了提示、说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款不发生法律效力。故上诉人人寿涞源支公司主张解除保险合同，不承担保险责任，无事实及法律依据，本院不予支持。关于诉讼费问题。一审法院根据本案审理情况，认定由上诉人承担诉讼费，符合法律规定。 综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司涞源支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司涞源支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王洪月 审 判 员 王志强 审 判 员 盛莉婷 二〇二一年六月十七日 法官助理 李 尧 书 记 员 张炎圻