河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)豫14民终2729号上诉人（原审被告）:阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司,住所地:河南省商丘市梁园区中州路西侧团结路南侧海亚金域华府5号楼1层106、107铺。统一社会信用代码91411400795714313N。负责人:王立超,职务，经理。委托诉讼代理人:王纪伟,河南栗城律师事务所律师被上诉人（原审原告）:商丘市睢阳区坞墙镇卫生院,住所地:河南省商丘市睢阳区坞墙镇坞墙集南街。统一社会信用代码12411403418446712Q。法定代表人:蒋辉,院长。委托诉讼代理人:焦广华,河南方邦律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光保险公司）与被上诉人商丘市睢阳区坞墙镇卫生院（以下简称坞墙镇卫生院）人身保险合同纠纷一案,不服河南省商丘市睢阳区人民法院(2021)豫1403民初2777号民事判决，本院于2021年6月3日立案后，依法公开开庭进行了审理。上诉人阳光保险公司的委托诉讼代理人王纪伟、被上诉人坞墙镇卫生院的委托诉讼代理人焦广华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.依法撤销睢阳区人民法院(2021)豫1403民初2777号判决,并依法改判上诉人在保险范围内赔偿被上诉人各项损失共计44000元。2.依法判令本案上诉费××被上诉人承担。事实与理××：首先,被上诉人在2018年8月15日在上诉人处购买子医疗责认解条款（2011）版,××患者限额为5万元，累计法律费用赔偿限额为1万元,保险期间为2018年8月15日至2019年8月14日,追溯期为2017年8月15日至2018年8月14日,每次事故的绝对免赔额为5000元或损失金额的20%,二者以高者为准,同时，医疗责任保险条款(2011版)保险责任中第三条明确约定，“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内,保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时,因执业过失造成患者人身损害,在本保险期间,××患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请,依法应××被保险人承担民事责任时,保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”,从该条款可以看出,事故必须发生在保险期限或追溯期内，且患者或者其近亲属必须在保险期间首次向被保险人提出索赔,二者缺一不可。而本案事故发生在保险期限内，且患者也在保险期间向被上诉人提出了索赔,被上诉人也在保险期间内向上诉人进行了报案,因此,对本案的赔偿完全符合上述保险合同的赔偿条款,上诉人应当在扣除相应的免赔后,在5万元限额内进行赔付,另外,医疗责任保险条款(2011版)第三十二条明确约定对每次法律事故的赔偿金额不超过每次事故赔偿限额的10%,因此对被上诉人的法律费用也应按照实际赔付的10%范围内进行赔付。其次,一审法院判决所依据的每人保险限额为16万元的保险合同,××患者首次索赔时间并不在相应的保险期间内,因此,对被上诉人的损失并不适合该合同条款约定的赔偿条件,当然不能按照该合同金额进行赔付综上,一审判决认定事实不清,请二审法院在查明案件事实的基础上依法支持上诉人的上诉请求,以维护上诉人的合法权益。坞墙镇卫生院辩称，1.上诉人认可被上诉人医疗责任事故发生在第一份保险即5万元保险单的保险期间,且对第二份保险单，即16万元保险单的追溯期限内的事实认可。上诉人对此事实没有异议，但就其应否适用哪个保险单的问题,被上诉人认为本案应当适用16万保险单赔偿。因为依照保险人也就是上诉人自己的解释，本案的保险事××发生在16万元的保险单追溯期内,被上诉人及患者主张权利的时间是在16万元的保险有效期内,也就是保险期内,这两个条件同时具备。因其保险赔偿义务有重复，即5万元的保险单,也应当赔偿，所以被上诉人择其一以高额保险单主张权利,符合法律规定。2.被保险人向上诉人报案是发生在2018年12月25日,虽然是在5万元的保险期内,但是被保险人向上诉人报案,不等于主张权利，因为报案仅是主张权利的前提。如果被上诉人在本次医疗事故中不应承担赔偿责任，那么即使报案上诉人也不可能依据保险合同向被上诉人赔偿。上诉人赔偿被上诉人的前提时,被上诉人在医疗行为中存在过错,且应当赔偿，且患者向被上诉人主张权利要求赔偿。而本案患者是2019年4月4日死亡,经睢阳区人民法院委托江西求实司法鉴定书,于2019年5月27日作出法医鉴定结论,认定被上诉人存在医疗过错,其过错参与程度为40%到60%之间。患者向被上诉人主张权利的时间为2019年5月27日，在鉴定结论作出之后,没有鉴定结论,患者要求被上诉人赔偿没有依据，被上诉人赔偿也没有依据,更不可能无缘无故的去赔偿。本案被上诉人和患者主张赔偿权利的时间是2016年5月27日之后,与上诉人的主张相一致。所以原审法院依据上诉人认可的事实。判决本案适用16万元的保险合同进行赔偿完全正确。3.上诉人对被上诉人已赔偿患方的数额,没有提出任何异议。证明被上诉人对患者的赔偿是符合法律规定。上诉人认可。上述理××充分证明原审判决依据16万元的保险合同约定确认上诉人的赔偿责任是正确的。商丘市睢阳区坞墙镇卫生院向一审法院提出诉讼请求:1.请求依法判令阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔付保险费160000元;2.请求依法判令阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔付律师费8000元;3、本案诉讼费××阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担。一审法院查明事实:2017年8月15日,睢阳区坞墙镇卫生院在阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司投保了医疗责任保险,保险期限一年,自2018年8月15日至2019年8月14日止,追溯期自2017年8月15日起至2018年8月14日止。根据保险条款,双方约定累计赔偿限额20000元,每次事故赔偿限额10000元,××患者赔偿限额50000元,累计法律费用赔偿限额10000元。并约定每次事故绝对免赔额为5000元或损失金额的20%,二者以高者为准。2018年9月9日,××患者谢秀华(1964年11月11日出生),经诊断为胆囊结石。在进行手术治疗期间,谢秀华发生心跳呼吸骤停,紧急处理后于2018年9月9日转入商丘市第一人民医院治疗,于2018年11月7日出院,住院出院诊断:1缺血缺氧性脑病后遗症、认知障碍、吞咽困难、言语障碍、运动障碍(双侧肢体);2、癫痫;3、呼吸心跳骤停(待查);4心肺复苏术后;5、胆囊切除术后状态;6、低钾血症;7、泌尿道感染;8、肺部感染;9、上消化道出血(应激性);10、2型糖尿病。住院60天,医疗费用共计91126.48元,其中医保统筹支出51188.9元,个人支付金额3937.58元。谢秀华于2018年11月7日出院后当天再次入住商丘市第一人民医院,于2018年12月15日出院。出院诊断:1缺血缺氧性脑病后遗症、意识丧失、肢体无力(双侧);2、胆囊切除术后状态;3、2型糖尿病;4、癫痫;5、高血压1级(中危);6、气管切开术后拔管困难。住院39天,医疗费用共计22677.22元,其中医保统筹支出11220.34元,个人支付金额11456.88元。2018年12月25日,坞墙镇卫生院向阳光保险公司报案,报案所依据的保单号为1066018032018000018号的保险合同。2018年12月27日,坞墙镇卫生院在阳光保险公司投保了医疗责任保险,保险期限一年,自2018年12月28日至2019年12月27日止,追溯期自2017年12月28日起至2018年12月27日止。根据保险条款,双方约定累计赔偿限额1000000元,每次事故赔偿限额400000元,××患者赔偿限额16000元,累计法律费用赔偿限额3000元。合同保单号为1066018032018000024。谢秀华于2019年4月4日在家中死亡。经商丘市睢阳区人民法院委托,江西求实司法鉴定中心对坞墙镇卫生院为谢秀华提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。2019年5月27日江西求实司法鉴定中心作出赣求司(2019)医鉴字第03009号法医学鉴定意见书,××患者谢秀华提供的医疗行为存在过错,过错参与度为40%-60%。经商丘市雎阳区卫生健康委员会医疗纠纷调解办公室调解,坞墙镇卫生院与患者谢秀华家属于2019年11月29日达成赔偿协议,坞墙镇卫生院赔偿谢秀华家属各项损失495000元。2020年3月5日,坞墙镇卫生院将赔偿款付清后,向阳光保险公司申请保险赔付无果。谢秀华于2019年4月4日在家中死亡,其损失一审法院认定医疗费、误工费、精神抚慰金、丧葬费等共计1028826.36元。根据江西求实司法鉴定中心作出赣求司(2019)医鉴字第03009号法医学鉴定意见书,一审法院酌定××坞墙镇卫生院及谢秀华各承担50%的责任。谢秀华的损失应××坞墙镇卫生院赔偿514413.18元(1028826.36元×50%),坞墙镇卫生院赔偿谢秀华家属损失495000元并没有超出自己应当赔偿的范围。关于阳光保险公司是按照2017年8月15日与坞墙镇卫生院的保险合同约定标准赔偿还是按照2018年12月27日与坞墙镇卫生院的保险合同约定标准赔偿问题。一审法院认为,在2017年8月15日签订的保险合同期限没有到期的情况下,谢秀华到坞墙镇卫生院处就诊发生了事故。坞墙镇卫生院于2018年12月25日向保险公司报案时,谢秀华已经出院,死亡事故尚未发生,坞墙镇卫生院报案时也没有经过司法鉴定,无法确认坞墙镇卫生院的诊疗行为是否存在过错及参与度。保险公司明知在第一份保险合同没有期满、坞墙镇卫生院已向其已报案、谢秀华或者坞墙镇卫生院没有主张权利的情况下,又于2018年12月27日与坞墙镇卫生院签订了新的保险合同,同时新的保险合同约定追溯期为2017年12月28日起至2018年12月27日止。谢秀华事故发生在第二份保险合同的追溯期内,死亡于第二份保险合同期限内。谢秀华死亡后,经鉴定部门鉴定并明确责任后,坞墙镇卫生院先行进行了赔偿,坞墙镇卫生院有权选择对自己有利的新的保险合同向被告主张权利。本案中,坞墙镇卫生院虽然是依据2017年8月15日签订的保险合同向阳光保险公司报案,但并没有依据该合同主张权利,阳光保险公司向本院提交的《保险条款》,因没有证据证明已向坞墙镇卫生院尽了提示和说明的义务,该条款中免除或者减轻自己责任的条款以及对坞墙镇卫生院不利的条款无效。因此,阳光保险公司认为应按2017年8月15日签订的保险合同约定的标准赔偿坞墙镇卫生院损失的辩解理××不能成立。根据合同约定,每次事故绝对免赔额为5000元或损失金额的20%。本案中,扣除免赔额99000元(495000元×20%)后,仍有损失396000元(495000元-9900元)没有得到赔偿,即使扣除精神抚慰金50000元及其它不应在本案保险合同中的赔偿金额,坞墙镇卫生院的请求也没有超出约定的赔偿数额160000元,因此坞墙镇卫生院要求阳光保险公司赔偿损失160000元的诉讼请求合法有据,该请求应依法予以支持。关于坞墙镇卫生院要求阳光保险公司支付律师费8000元的诉讼请求。一审法院认为,双方在保险合同中约定累计法律费用赔偿限额3000元,该约定不违反法律禁止性规定,合法有效，坞墙镇卫生院该诉讼请求应予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条、第五百七十七条,《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定,判决：一、阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿商丘市睢阳区坞墙镇卫生院各项损失160000元;二、阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿商丘市睢阳区坞墙镇卫生院律师费8000元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致，对一审法院查明事实予以确认。本院认为，阳光保险公司在明知第一份涉案保险合同未期满、坞墙镇卫生院已就谢秀华医疗事故向其报险的情况下,又于2018年12月27日与坞墙镇卫生院签订了新的保险合同,并约定追溯期为2017年12月28日起至2018年12月27日止。该份合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，该合同合法有效，一旦签订，双方即受合同条款约束。且因该合同是在2017年8月15日第一份保险合同签订之后签订，是对双方权利义务的重新约定，对合同约定期限内（包括约定的追溯期）发生的保险事故，应依据该份合同办理理赔事宜。谢秀华事故发生在第二份保险合同追溯期内,死亡于第二份保险合同期限内，坞墙镇卫生院依据司法鉴定先行进行赔偿后，取得向阳光保险公司申请理赔的权利，一审法院依据双方当事人于2018年12月27日签订的第二份保险合同认定理赔数额，符合法律规定和当事人约定。阳光保险公司认为应按2017年8月15日签订的保险合同约定的标准赔偿坞墙镇卫生院损失的上诉理××缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3660元，××阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐亚超审判员  曹爱民审判员  陈光应二〇二一年六月二十三日法官助理王霞书记员冯芬芬