河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0303民初2910号原告:吴红利，女，汉族，1986年11月14日出生，住洛阳市西工区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所地洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭1号。负责人：程好喆，该公司总经理。委托诉讼代理人：王娜娜，河南达兴律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：陈**，河南达兴律师事务所执业律师。原告吴红利诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称太平洋人寿洛阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告吴红利、被告太平洋人寿洛阳分公司的委托诉讼代理人陈**均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴红利向本院提出诉讼请求：要求被告赔付原告保险金额17577.61元人民币。事实及理由：2019年12月原告在被告处购买险种名称为乐享百万医疗保险，2020年9月16号因子宫腺肌症在广州时代花都医院入院手术治疗一周，出院后到被告处申请理赔，但被告拒赔，告知原告因为不是属于二级医院。这期间一直与被告协商理赔，答案是一等在等。因原告家庭条件不好，出院以后身体恢复不理想，这几年一直没有工作，生活各方面包括手术费用都是用的信用卡，现在急需用钱还账，要求被告赔付原告保险理赔款17577.61元人民币。太平洋人寿洛阳分公司辩称，原告要求支付疾病保险金17577.61元不符合合同约定，不应予以支付。1、原告申请赔付保险金17577.61元不符合保险合同的约定。根据双方签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2019）》第9.4条指定医疗机构的规定，合同规定的指定医疗机构应为二级以上（含二级）公立医院。而原告所就诊的医院并不属于合同所规定的医院，被告不应承担给付保险金的责任。2、原告作为投保人，作为保险合同的一方当事人，在《个人人身保险投保提示书》中第二部分提示“请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算……”，原告在投保人处签字确认，说明已知晓并了解了合同的相关条款，了解保险合同的相关保险权利和义务，愿意遵守保险合同的约定。另外，原告在投保后有10天的犹豫期，如果由于了解合同条款或不理解合同条款，完全有时间犹豫期解除合同，解除合同也不会对原告造成任何损失。而原告并没有在犹豫期提出解除合同。原告的上述签字行为就表示对合同的认可，应当接受保险合同的约束。3、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》中的第3条规定“请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的‘保险责任’、‘理赔’、‘给付’、‘续期交费’等条款，特别是‘责任免除条款’、‘犹豫期条款’及‘合同解除’的内容”，原告在购买保险之后，被告对其回访，再次告知需认真阅读并了解所购买的保险产品的“保险责任”，并且愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。原告在投保人处签字确认上述事实。故原告请求支付保险金不符合法律和合同约定，不应予以支持，请求法院驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益和经济社会的契约精神。经审理查明：1、2019年12月11日，吴红利（投保人、被保险人）在太平洋人寿洛阳分公司处购买乐享百万医疗保险（H2019）（以下简称乐享医疗险），保险合同编号为400081911699511，保险期间自2019年12月12日至2020年12月11日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按一次性，乐享医疗险的保险费为485元，基本保险金额1000000元。乐享医疗险的保险条款2.4.1.1条一般医疗保险金约定，若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构普通部(不包括特需医疗部、国际医疗部、外宾医疗部、VIP部、干部病房，下同)接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金:(1)住院医疗费用，指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房(包括重症监护病房)住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)……；（2）门诊手术医疗费用，指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用……我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金以本合同基本保险金额为限。2.4.2保险金计算方法，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。……2.5免赔额，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0；被保险人通过公费医疗、××保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，在1年保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0；除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2.6费用补偿原则，本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从任何其他途径(包括公费医疗、基本医疗保险、××保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得补偿的，我们将按“2.4.2保险金计算方法”的约定计算并在各项责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。9.4指定医疗机构，指中国境内(不含香港、澳门和台湾地区)经中华人民共和国卫生行政部门正式评定的二级以上(合二级)公立医院，该医院必须具备符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心(康复医院)，精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。2、2020年9月14日，吴红利至广州花都时代妇产医院住院治疗，9月22日出院，出院诊断为：子宫腺肌瘤；××；盆腔子宫内膜异位症；××后遗症；慢性宫颈炎；左侧卵巢巧克力囊肿，本次住院共花费32791元。吴红利出院后通过河南省城乡居民基本医疗保险报销8461.39元，并到平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老险河南分公司）理赔，平安养老险河南分公司向吴红利理赔3248.37元。现吴红利就剩余医疗费向太平洋人寿洛阳分公司理赔，太平洋人寿洛阳分公司以吴红利就诊的医院不属于合同约定的指定医疗机构为由拒绝理赔，并向本院提交《客户权益保障确认书暨保险合同回执》打印件作为证据，以证明投保之后对吴红利做了回访，并要求吴红利了解保险产品的保险责任、理赔给付等内容，吴红利应受保险合同的约束。太平洋人寿洛阳分公司提交的工商登记查询单显示广州花都时代妇产医院为个人独资企业。3、经法庭询问，吴红利称其通过电子链接投保，业务员向其发送链接打开后填上个人信息并缴费即投保成功，《客户权益保障确认书暨保险合同回执》也是在手机上签的字，投保时根本没有人给其解释说明保险条款里面的保险责任、免责条款等内容，保险条款也是投保后两个月左右到保险公司取的。太平洋人寿洛阳分公司认可吴红利是通过电子链接投保，称通过电子渠道购买保险后进行系统下单，再打印纸质合同中间需要一段时间。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。吴红利向太平洋人寿洛阳分公司缴纳保险费用来投保乐享医疗险，双方订立的保险合同是太平洋人寿洛阳分公司提供的格式条款，故太平洋人寿洛阳分公司应当向吴红利说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，应尽到提示和说明义务。本案中吴红利虽然在格式印刷的《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上签字，但并没有吴红利手写的书面确认的内容，现吴红利否认订立合同时太平洋人寿洛阳分公司对“指定医疗机构”进行明确说明，且太平洋人寿洛阳分公司未进一步举证证明其对该条款尽到了提示和说明义务，应承担举证不足的不利后果，故对太平洋人寿洛阳分公司以吴红利就诊的医院不属于合同约定的指定医疗机构而拒绝理赔的辩称，本院不予采信，太平洋人寿洛阳分公司应按照合同约定向吴红利给付保险金。因吴红利在向太平洋人寿洛阳分公司理赔前已经从基本医疗保险和平安养老险河南分公司获得部分医疗费用的补偿，故按照乐享医疗险约定的保险金的计算方法，太平洋人寿洛阳分公司应向吴红利理赔14329.61元（32791元-8461.39元-3248.37元-6751.63元），对吴红利主张的超过该数额的部分诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司于本判决生效后三十日内向吴红利支付乐享百万医疗保险理赔金14329.61元；二、驳回吴红利的其他诉讼请求。如中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取119元，由吴红利负担22元，中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司负担97元。本判决为终审判决。审判员  杨晓宇二〇二一年六月二十三日书记员  毛琳柯