四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川11民终739号 上诉人（原审被告）：乐山市人民医院，住所地：四川省乐山市市中区白塔街238号。 法定代表人：庞波，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗渝，女，1979年1月27日出生，汉族，居民，住四川省犍为县。 委托诉讼代理人：钟学文，四川金顶律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曾佐琼，女，1952年8月17日出生，汉族，居民，住四川省犍为县。 委托诉讼代理人：钟学文，四川金顶律师事务所律师。 上诉人乐山市人民医院（以下简称市医院）因与被上诉人罗渝、曾佐琼医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初6259号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月21日受理后，依法组成合议庭依法进行了审理。本案现已审理终结。 市医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，并依法予以改判市医院不承担责任或者低于一审认定的40%责任比例；2．本案一二审诉讼费用由罗渝、曾佐琼。事实和理由：一、四川中信司法鉴定中心鉴定报告关于市医院存在过错的认定缺乏科学依据，不应当被采信。一审采信该鉴定报告属于事实认定不清。1.氨基己酸注射液的药品说明书显示有血栓形成倾向或过去有血管栓塞者禁用，但本案中，患者罗荣忠不是有血栓形成倾向或有栓塞者血管病史者，不存在禁用或慎用的问题。氨基己酸的说明书并没有将肺栓塞风险中危患者列为慎用或者禁用。临床上常规使用止血药很普遍，却未见因使用血药氨基己酸导致肺栓塞的报告；2.术后第一天出现头昏不适、大汗是手术后患者的常见症状，且患者无其他特殊异常，经对症处理后，其病情已经好转，医院方未考虑肺栓塞可能并不违规；3.鉴定报告简单以术后静脉栓塞VTE风险评分来认定使用氨基己酸存在过错，任何手术后均可能发生肺栓塞，本案患者罗荣忠术后突发肺栓塞并导致其死亡，是其自身疾病发展的结果以及现有医疗技术条件下难以完全避免的并发症，与市医院的诊疗行为没有法律上的因果关系。二、一审法院未品迭罗渝、曾佐琼现在仍拖欠市医院的医疗费8,233.64元，属于认定事实不清。本案庭审中，罗渝、曾佐琼已经认可拖欠市医院8,233.64元的事实，应在本案中予以处理。 罗渝、曾佐琼辩称，患者罗荣忠的案涉手术是微创激光手术，被上诉人介绍手术很快且安全，基本不出血，没有并发症，从病历来看患者术中术后也没有大量出血的情况。根本不需要使用大量氨基己酸，但是市医院连续用药，直接导致罗荣忠产生了肺栓塞并非肺栓塞。出现病症以后，市医院是按照心源性猝死抢救的，根本没有考虑到肺栓塞的可能，存在重大过失。 罗渝、曾佐琼向一审法院起诉请求：1.判令市医院赔偿罗渝、曾佐琼的各项损失574，522.50元（不含医药费）；二、本案的诉讼费用由市医院承担。 一审法院认定事实：罗荣忠生于1953年5月5日，系居民。罗渝系罗荣忠之女，曾佐琼与罗荣忠于2017年1月16日办理结婚登记。 2020年3月2日罗荣忠入住市医院治疗。入院前5+年，患者无明显诱因出现排尿困难，有尿不尽及排尿踌躇、排尿无费力、尿线变细；夜尿2-3次/晚，排尿无分叉，无血尿，无尿路刺激症状，无腰痛、畏寒、发热等症状，症状反复，自服药物治疗，症状反复。1+年前，患者自述排尿困难逐渐加重，排尿等待30-50分钟，患者及家属遂就诊犍为县人民医院住院治疗，完善检查：考虑双肺慢性炎症伴邻近胸膜增厚粘连，脂肪肝，多系脂肪多发囊肿，胆囊结石，胸腰椎退行性变。因患者基础疾病多发，建议上级医院进一步诊治，患者为进一步诊治到市医院门诊就医，门诊以“前列腺增生”收入住院治疗。术前诊断为前列腺增生，肺部感染。 2020年3月10日患者全麻情况下行经尿道前列腺绿激光汽化术，术中见：尿道通畅，前列腺左、右叶及中央叶增生，膀胱颈后唇抬高，膀胱出口狭窄、梗阻；双侧输尿管窥及，膀胱内小梁及假性憩室形成。手术经过：麻醉平稳后，截石位，常规消毒、铺巾；顺利置入F26等离子电切镜，如术中所见，利用电切功率280W、电凝功率140W，远端以精阜水平为标志，确保尿道括约肌不受损伤，切除部分增生腺体，仔细止血，冲洗出切除前列腺组织送病理检查；更换顺利置入26F膀胱颈，置入绿激光光纤，利用电切功率160W、电凝功率40W，6点钟为起点，逆时针方向逐次逐层气化切除深及前列腺被膜切除前列腺增生组织，远端以精阜水平为标志，确保尿道括约肌不受损伤；反复修整切除创面并广泛显露出外科包膜使切面基本平整，使前列腺窝与膀胱三角区处于同一个平面；气化切除过程中同步彻底止血，检查无活动性出血后，安置20F三腔导尿管，球囊注水约30ml，接冲洗管冲洗膀胱，见冲洗液澄清，结束手术，麻醉恢复后安返病房。术中患者生命体征平稳，未输血。麻醉恢复送回病房监护，予头孢唑肟3、0givgttq12h抗感染、对症治疗。 2020年3月12日16：40患者家属扶行厕途中突发晕厥、呼之不应，立即由医生护士辅助下平卧病床上，通知值班医师，并请心内科、神经内科急会诊，心电监护示：62bpm，瞳孔对光反射迟钝，等大，直径约4mm，于16：50立即给予胸外心脏按压治疗，急查血常规、肝肾功能、电解质，血气分析，凝血七项，心电监测、血氧饱和度监测、持续氧气吸入治疗等积极抢救治疗，密切观察患者病情变化。 2020年3月12日18：16，患者今日因突发晕厥及呼之不应，给予持续胸外心脏按压等治疗，患者心音未闻及，大动脉波动未扪及，并进一步完善麻醉科、呼吸内科、重症医学科等急会诊，并行气管插管通气，左侧锁骨下静脉中心静脉置管加快补液，抢救药物使用情况：17：12肾上腺素1mg静推、17：14异丙肾上腺素1mg+NS500ml静滴，17：15肾上腺素1mg静推，17：19碳酸氢钠注射液20ml静脉推注，17：20肾上腺素1mg静推，17：24碳酸氢钠注射液250ml静滴，17：54多巴胺60mg+NS250ml静滴，18：02肾上腺素1mg静推，18：03阿托品注射液0、5mg静推，18：06肾上腺素1mg静推，18：10电除颤一次，18：13洛贝林注射液9mg+尼可刹米1、125mg静滴，18：14肾上腺素1mg静推，18：15异丙肾上腺素1mg+NS500ml静滴药物抢救治疗，于18：19转重症医学科进一步治疗。 2020年3月12日18：23患者双侧瞳孔散大约7mm，对光反射消失，大动脉搏动消失；四肢冰凉、发绀；气管插管状态呼吸机辅助通气，心电监护提示按压心率；血氧饱和度测不出；全身花斑；继续予以持续胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素1mg，静脉泵入异丙肾上腺素1mg，无效，予以反复静脉推注肾上腺素1mg，18：30心电图提示室颤，立即予电除颤2次；并持续胸外心脏按压，反复予以静脉推注肾上腺素等处理，19：15患者自主心跳未恢复，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定（7mm），对光反射均消失，心电图呈等电线；宣布临床死亡。死亡原因：心源性猝死。死亡诊断：1、心源性猝死，2、前列腺增生，3、肺部感染。 经四川总队医院鉴定，罗荣忠左、右肺动脉及分支内广泛血栓栓塞致肺淤血、水肿及呼吸循环衰竭死亡。 2021年2月26日四川中信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》因果关系及原因力分析载明：因果关系及原因力分析：据武警四川总队医院病理科尸体剖验报告：罗荣忠死亡原因为左、右肺动脉及分支内广泛血栓栓塞致肺淤血、水肿及呼吸循环衰竭死亡。被鉴定人罗荣忠为左、右肺动脉主干及分支内广泛血栓栓塞，为致命性的肺栓塞，预防和治疗难度较大。被鉴定人罗荣忠在术后并发肺栓塞为死亡的主要原因。 但是，市医院在被鉴定人罗荣忠术后评分4分中危时，使用了氨基己酸注射液，此药易发生血栓，增加了被鉴定人罗荣忠肺栓塞的风险。同时，被鉴定人罗荣忠于2020-03-1120：40如厕后返回病房后突然出现头昏不适，大汗。晕厥可作为肺栓塞的唯一或首发症状，其主要原因是大块肺血栓塞阻塞50%以上的肺血管，使心排出量明显减少，引起脑供血不足。被鉴定人罗荣忠回病房后突然出现头昏不适，大汗，血压93/59mmHg，可能为心排出量明显减少，引起脑供血不足所致。市医院没有预见到发生肺栓塞的可能性，未及时做肺栓塞的排查，存在过失。鉴定分析认为，被鉴定人罗荣忠死亡结果与市医院的诊疗行为之间存在时间及逻辑上的相关性。市医院的过失与被鉴定人罗荣忠死亡结果，存在一定因果关系，为次要原因。 综上分析，本案被鉴定人罗荣忠死亡结果为多因一果，系其自身手术并发肺栓塞与医方的过错共同导致，其自身手术并发肺栓塞系主要原因。市医院在对罗荣忠的诊疗过程中存在过错，其过错行为是：术后使用氨基己酸注射液，增加肺栓塞的风险；术后在出现明显脑供血不足时，没有预见到发生肺栓塞的可能性，未及时做肺栓塞的排查，存在过错。医方的上述诊疗行为过错与被鉴定人罗荣忠死亡结果存在因果关系，原因力大小为次要原因。 鉴定意见为市医院对罗荣忠诊疗过程中存在过错，其过错与罗荣忠（死亡）存在因果关系，原因力为次要原因。 罗渝、曾佐琼支付鉴定费14，000元，鉴定人出庭费用1，500元。 一审法院认为，本案是否应当重新鉴定的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案并无证据证明有符合上述情形之一，故罗渝、曾佐琼申请重新鉴定的请求不予支持。 司法鉴定本质上是一种协助司法机关解决诉讼中某些专门性问题的科学认识活动，旨在补充司法人员专门领域知识之不足，以达到正确判断之目的。它既有科学性的内容，又有法律性的要求，体现了法律性与科学性的统一。就其科学性而言，具体的鉴定活动是由掌握专门科学知识和技能的鉴定人运用科学知识、方法、手段，借助科学技术设备进行科学鉴别判断活动；鉴定的结果直接涉及的是从科学角度推理、概括的结论而非法律性的评价。就其法律性而言，鉴定主体必须具有法定资格；鉴定人的鉴定活动不能脱离法律程序；鉴定的结果必须依照法律规定的方式提出并终将被运用到法律性质的活动即诉讼中。 该院认为本案涉及的鉴定程序合法、鉴定依据充分，其鉴定结论可以作为本案医疗损害责任纠纷的依据。根据本案的患者病情及院方的过错程度，本案认定市医院承担本案损失的40%。 对于本案损害赔偿标准是按居民还是农村居民计算的问题。根据本案证据证明罗荣忠系居民，故本案的损害赔偿标准按居民计算。 根据本案证据及《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，对本案损害认定如下： 一、丧葬费：34，633.50元（69，267元/年÷12月/年×6月）；二、死亡赔偿金：535，542元（38，253元/年×14年）；三、罗渝、曾佐琼主张的家属处理丧事的误工费600元（2人×3天×100元/天），该院予以确认；四、家属处理丧事的交通费、住宿费合计2，000元，该院予以确认。以上合计572，775.50元。市医院应赔偿罗渝、曾佐琼229，110.20元。 根据本案的过错程度，该院酌情认定市医院赔偿罗渝、曾佐琼精神损害抚慰金15，000元。上述合计市医院应赔偿罗渝、曾佐琼244，110.20元。 关于医疗费的问题，由于双方当事人对该费用报销后的金额无法确定，故不在本案中处理，待确定报销后具体金额后双方可按本案确定的责任比例进行分担，也可另行诉讼。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》｛法释【2003】20号｝第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、在本判决生效之日起十日内，乐山市人民医院赔偿罗渝、曾佐琼损失244，110.20元；二、驳回罗渝、曾佐琼的其他诉讼请求。 本案案件受理费1，568元（已减半）、鉴定费14，000元、鉴定人出庭费1，500元，合计17，068元，由罗渝、曾佐琼负担10，058元（其中诉讼费758元），市医院负担7，010元（其中诉讼费810元）。 二审中，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审审理查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：涉案四川中信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》是否应当被采信及市医院的责任大小认定。 首先，关于四川中信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》是否应当被采信的问题。本院认为，医疗鉴定在医疗损害赔偿案件中具有举足轻重的作用，因为医疗纠纷案件具有高度的专业性，而法官一般不具有判断医疗行为是否存在过错的能力，因此，由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定是目前判断医疗事故责任大小的关键程序，涉案《司法鉴定意见书》经一审法院委托，由四川中信司法鉴定中心作出，市医院在一二审中均主张该《司法鉴定意见书》不应当被采信，但并未提交证据证明鉴定程序严重违法、鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定结论明显依据不足，且明确表示不申请重新鉴定的情况下，主张不予采信该《司法鉴定意见书》没有法律依据，一审法院依法采信该《司法鉴定意见书》符合法律规定，对市医院的该项上诉主张，本院不予支持。其次，关于市医院责任大小的认定，一审法院采信《司法鉴定意见书》，结合本案的患者病情，认定市医院承担本案损失的40%并无不当，对市医院上诉请求不承担医疗事故赔偿责任或应低于40%责任比例的主张不予支持。 另外，本案患者就医期间产生医疗费共计23，233.64元，罗渝、曾佐琼已预交15，000元，市医院主张欠付费用应在本案中予以抵扣，但由于双方当事人对该费用报销后的实付医疗费金额无法确定，一审法院不在本案中处理并无不当，待确定报销后具体金额后双方可按本案确定的责任比例进行分担，也可另行诉讼。 综上，上诉人的上诉主张不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,136元，由乐山市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 谭媛媛 审 判 员 李 霞 审 判 员 张图亮 二〇二一年六月十五日 法官助理 王亚丽 书 记 员 黄学勤 附：本案适用的法律条文全文如下： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条?第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： ??（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ??（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； ??（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； ??（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 ??原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。