辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终6519号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区。负责人：高子心，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙玉阳，系辽宁弘鼎胜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王胜。委托诉讼代理人：刘泽云，系辽宁泰庆祥律师事务所律师。委托诉讼代理人：耿钰涵，系辽宁泰庆祥律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称中国人寿辽宁公司）因与被上诉人王胜意外伤害保险合同纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（以下简称一审法院）（2019）辽0103民初14674号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿辽宁公司上诉请求：1.撤销原审判决，发回重审或查清事实后改判；2.被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院将王胜受伤的情况认定为属于情况紧急必须立即就医，认定事实错误。王胜是电锯割伤手导致骨折，没有危急生命，不属于情况紧急。如果必须立即就医，应选择就近的医院。在王胜就医的医院与居住地期间，尚有多个保险合同约定的医院，王胜均未选择。以上事实足以说明王胜的情况不属于“紧急”，王胜也没有“立即”就医。二、王胜未选择保险合同约定的二级以上公立医院，上诉人不应承担医疗费用、住院补助费。三、一审法院没有扣除朝阳市新型农村合作医疗补偿的4156.25元错误。根据保险合同约定，应扣除当地社会基本医疗保险等已经补偿的部分及免赔额后，再根据比例赔偿。综上，请求支持上诉人的请求。王胜辩称：1.关于是否属于紧急立即就医的情况，我方认为在普通人的观点中电锯割手导致骨折，虽然没有达到生命危险也属于紧急就医。我方在建平县中心医院咨询后得知在朝阳市范围内只有朝阳市长江医院治疗该种情况是比较权威的。县医院不能保证其治疗后能恢复如初。所以我方到长江医院就医也属于紧急情况。根据保险法30条规定，也应支持我方的请求。2.其他同意一审判决。王胜向一审法院起诉请求：1.中国人寿辽宁公司赔偿医药费10522.7元、住院补助费420元，误工费700元，共计11642.7元；2、本案诉讼费由中国人寿辽宁公司承担。一审法院查明的事实，王胜作为投保人和被保险人，在中国人寿辽宁公司处投保了鑫享人生（升级版）保险，保单载明所投保保险包含保险责任为：轨道交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：300000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，基本保险金额：10800元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，基本保险金额：10000元；国寿绿舟意外伤害保险（2013版），基本保险金额：150000元；机动车-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：100000元；水上交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：200000元；飞机-非营运类以及营运类交通工具的乘客，基本保险金额：800000元，保险期间1年，自2019年1月17日至2020年1月16日止。保单特别约定处载明：……3、赔付约定：1）意外伤害赔付约定：意外身故按100%保险金金额赔付，意外伤残按伤残等级及对应比例进行赔付。2）意外医疗费用赔付约定：因意外事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，有医保在扣除90元免赔后，按90%赔付，无医保免赔额100元，按80%赔付。……8、日额补助60元/天，180天为限。2019年2月28日，王胜被锯割伤手指，后王胜到朝阳市长江医院急诊就医，并被收治住院7天。出院诊断为：左示指中节指骨开放粉碎性骨折，左示指皮肤撕脱伤，左示指尺侧固有动脉、神经断裂，左示指伸指肌腱断裂，左示指尺侧侧幅韧带断裂，左中指皮肤裂伤。王胜支出住院医疗费10522.7元。朝阳市新型农村合作医疗补偿报销4156.25元。一审法院认为，王胜作为投保人和被保险人，在中国人寿辽宁公司处投保鑫享人生（升级版）保险，原、中国人寿辽宁公司之间的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方之间形成保险合同关系。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”本案王胜于2019年2月28日被锯割伤手指，经诊断为左示指中节指骨开放粉碎性骨折、左示指皮肤撕脱伤、左示指尺侧固有动脉、神经断裂、左示指伸指肌腱断裂、左示指尺侧侧幅韧带断裂、左中指皮肤裂伤，应属于情况紧急必须立即就医的情况，故王胜未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，不构成中国人寿辽宁公司拒付保险金的理由。根据保单载明的保险责任内容，对于王胜因意外住院产生的医疗费和补助，中国人寿辽宁公司应予以赔付。关于意外医疗费用赔付，保单中特别约定载明：因意外事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，有医保在扣除90元免赔后，按90%赔付。结合王胜的医疗费有新农合报销4156.25元的情况，王胜应获赔付意外医疗费用为9389.43元[（10522.7元-90元）×90%]。关于补助问题，王胜住院日额补助应为420元（60元/天×7天）。综上，中国人寿辽宁公司共计应给付王胜保险赔偿款9809.43元。关于王胜主张的误工费700元问题。因王胜未提供相应证据证明其主张的成立，故王胜的该主张缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人寿辽宁公司于本判决发生法律效力之日起15日内给付王胜保险赔偿款9809.43元；二、驳回王胜的其他诉讼请求。案件受理费91元，由中国人寿辽宁公司负担。本院二审期间，中国人寿辽宁公司提供《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》，拟证明保险合同约定，损失计算的方法为扣除其他途径已经补偿的部分。王胜对该证据没有异议，本院予以确认。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》约定，被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，每次事故发生并实际支出的医疗费用，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付意外医疗保险金。本院认为：根据上诉人的上诉请求，被保险人的答辩意见，本案争议焦点为：一、被上诉人的治疗是否属于情况紧急必须立即就医的情形。二、赔付金额应当如何确定。关于争议焦点一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。王胜因使用电锯不当，造成手部受伤。根据医院诊断记录记载，初步诊断为：左示指中节指骨开放粉碎性骨折，血管、神经、肌腱断裂。王胜因突发的意外造成伤害，如不立即治疗，会有伤残的危险。符合情况紧急必须立即就医的情形。王胜虽未在约定的医疗机构就诊，中国人寿辽宁公司仍应承担赔付责任。故对中国人寿辽宁公司的该部分上诉理由，本院不予采信。关于争议焦点二，根据中国人寿辽宁公司补充提交的合同条款，应当先行扣除其他途径已经补偿的部分，故一审法院对赔付金额计算有误，本院予以纠正。王胜应获赔付意外医疗费用为5648.805元[（10522.7元-4156.25-90元）×90%]及补助420元。综上，中国人寿辽宁公司共计应给付王胜保险赔偿款6068.805元。综上所述，原审判决认定事实错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销沈阳市沈河区人民法院（2019）辽0103民初14674号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力之日起15日内给付王胜保险赔偿款6,068.805元;三、驳回王胜的其他诉讼请求。如果中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费91元，由王胜负担45元，中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担46元。二审案件受理费91元，由王胜负担。本判决为终审判决。审判长 吴 松审判员 朱晓英审判员 宋 喆二〇二一年六月九日法官助理朱琳书记员王依婷本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。