江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终1126号上诉人（原审原告）：张某甲，男，1960年5月22日出生，住如皋市。上诉人（原审原告）：张某乙，男，1982年9月4日出生，住如皋市。上诉人（原审原告）：张某丙，男，1984年12月20日出生，住如皋市。上述三上诉人委托诉讼代理人：徐永建，江苏高仁律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：如皋磨头医院，住所地如皋市磨头镇邓高村**。法定代表人：许金竹，院长。委托诉讼代理人：朱立新，如皋市磨头法律服务所法律工作者。上诉人张某甲、张某乙、张某丙因与被上诉人如皋磨头医院医疗损害责任纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2020）苏0602民初7192号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张某甲、张某乙、张某丙上诉请求：撤销一审判决,依法改判支持其诉讼请求，判令如皋磨头医院赔偿各项损失66028元；一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清，患者沈某先后在磨头医院和南通市第一人民医院治疗，共支付医疗费44963.18元；2.磨头医院的医疗行为存在严重过错，患者因此增加的费用为63365.18元；3.磨头医院错误切开患者肝脏，增加了患者的痛苦；缩短了患者的预期寿命，患者及其家属承受了极大的精神痛苦；4.因磨头医院存在严重过错，故其应承担责任的比例应以主要责任参与度56%-95%的上限为宜。如皋磨头医院辩称，一审法院的判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。张某甲、张某乙、张某丙向一审法院起诉请求：1.判令如皋磨头医院赔偿各项损失合计66028元；2.诉讼费、鉴定费由如皋磨头医院承担。一审法院认定事实：沈某，女，1962年10月出生。张某甲与沈某系夫妻关系，育有张某乙、张某丙两子。2018年11月4日，沈某因“右上腹疼痛3天”入住如皋磨头医院，入院诊断为：胆囊结石，慢性胆囊炎，×××病。11月5日行胆囊切除术，11月6日，胆囊切除标本病理诊断为：胆囊：××，侵及全层至外膜外脂肪组织，局部神经组织见××侵犯，胆石症。11月9日，沈某在全身麻醉下行胆囊××根治术。病理诊断为：肝内见多灶××组织；（肝门淋巴结）；淋巴结及脂肪组织中见转移性××。11月23日，沈某出院。12月9日，沈某在南通大学附属医院核磁共振检查：胆囊××术后所见，胆囊窝积液，胆系扩张，胆管炎；肝内多发结节，考虑转移可能；门静脉主干周围及后腹膜多发肿大淋巴结，考虑转移可能。术后2周沈某出现无明显诱因皮肤黄染，为进一步治疗，沈某于12月11日开始先后四次至南通市第一人民医院就诊治疗，最后一次治疗后于2019年3月12日出院。2019年4月21日，沈某在家中病逝。庭审中，法院依法委托南通市医学会对医方诊疗行为是否存在过错，过错与患者死亡间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年6月3日，南通市医学会出具南通医损鉴[2019]054号医疗损害鉴定书，分析说明中认为：如皋磨头医院第一次手术术前准备不充分，术前诊断不确切，2018年10月20日CT片漏诊肝右叶低密度影，若术前行肿瘤标志物检查及术前增强CT、MR检查，术前诊断会更准确，对指导治疗有较大帮助。第二次手术亦存在术前检查不完善问题，术前未行MR检查，未能发现肝内广泛转移。医方两次手术指征均把握不严，存在过错，增加了患者的负担，患者承担了不必要的痛苦。患者的死亡系疾病的自然转归，与医方过错行为无因果关系。该份鉴定意见书在最终的专家意见中载明：如皋磨头医院诊疗过程存在过错行为，南通市第一人民医院不存在过错。患者的死亡系疾病的自然转归，与医方过错行为无因果关系。如皋磨头医院的过错行为增加了患者的负担和痛苦，对此如皋磨头医院负主要责任。庭审中，张某甲、张某乙、张某丙要求如皋磨头医院按照90%的责任赔偿其因沈某死亡给其造成的损失如下：1、医药费。张某甲、张某乙、张某丙主张44963.18元，如皋磨头医院对真实性无异议，在如皋磨头医院个人自付部分为15744.83元，2、住院伙食补助费。张某甲、张某乙、张某丙主张1062元（18元/天×59天），对于患者在南通市第一人民医院住院治疗期间产生的费用是其自身疾病引起的。3、营养费。张某甲、张某乙、张某丙主张590元（10元/天×59天）。4、护理费。张某甲、张某乙、张某丙主张14750元（125元/天×59天×2人）。5、交通费。张某甲、张某乙、张某丙主张2000元。6、精神损害抚慰金。张某甲、张某乙、张某丙主张10000元。如皋磨头医院对张某甲、张某乙、张某丙主张的第2项至第6项赔偿项目均不认可，认为其与如皋磨头医院的医疗行为中的过错没有因果关系。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是造成患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。本案中，经南通市医学会进行医疗损害鉴定，如皋磨头医院存在术前准备不充分、术前诊断不确切的过错行为，这些过错行为增加了患者沈某的负担和痛苦。但患者沈某的死亡系疾病的自然转归，与医方的上述过错行为不存在因果关系。本案中，患者沈某自身疾病凶险，且疾病本身会带给患者很多身体和精神上的痛苦，但考虑到如皋磨头医院的过错行为给患者沈某的身体额外增加的负担和痛苦，参考如皋磨头医院自身的医疗水平，法院酌定如皋磨头医院赔偿张某甲、张某乙、张某丙20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，一审法院判决：一、如皋磨头医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿张某甲、张某乙、张某丙20000元；二、驳回张某甲、张某乙、张某丙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费280元（已减半），鉴定费1700元，合计1980元，由张某甲、张某乙、张某丙负担案件受理费140元、鉴定费850元；由如皋磨头医院负担案件受理费140元、鉴定费850元。二审中，张某甲、张某乙、张某丙提供以下证据：1.《外科学（第九版）》电子书打印件两页，证明其中讲到对于胆囊××应当首选手术切除，手术切除的范围应当依据胆囊××分期进行确定，但是在本案中如皋磨头医院并没有进行分期手术，存在过错；2.《临床技术操作规范普通外科分册》电子书第186至190页打印件，证明其中关于胆囊××根治术禁忌症里面讲到肝脏广泛转移是早期禁忌症，如皋磨头医院在刚转移的情况下进行手术，违反了相关治医疗规范；3.卫生部下发的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》网络打印件及《江苏省手术分级目录》网络打印件，证明在手术分级管理办法第十条规定，市三级医院重点开展三、四级手术，可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。从江苏省手术分级上看，胆囊××根治手续属于四级手术，所以这样的手术应当在三级医院开展。磨头医院作为镇一级医院，不具备开展该类手术的软硬件条件，如皋磨头医院的行为违反了相关规定。如皋磨头医院质证认为，对张某甲、张某乙、张某丙提供证据的真实性无法确认，因为都不是原件。一审中张某甲、张某乙、张某丙对鉴定意见是认可的，一审法院也征询张某甲、张某乙、张某丙是否申请重新鉴定，但他们认可医疗损害鉴定意见。本院经审查认为，张某甲、张某乙、张某丙提供的证据无原件可供比对，相关部门亦未加盖印章确认，本院对其真实性不予确认。经审理查明，原审法院查明的基本事实正确，本院予以确认。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，沈某因“右上腹疼痛3天”入如皋磨头医院治疗。如皋磨头医院为其行胆囊切除术，切除标本病理诊断为：胆囊××，侵及全层至外膜外脂肪组织，局部神经组织见××侵犯，胆石症。沈某在全身麻醉下行胆囊××根治术，病理诊断为：肝内见多灶××组织；肝门淋巴结及脂肪组织中见转移性××。一审法院委托南通市医学会对医方诊疗行为是否存在过错，过错与患者死亡间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，南通市医学会出具南通医损鉴[2019]054号医疗损害鉴定书，认定患者沈某的死亡系疾病的自然转归，与医方的行为之间不存在因果关系。虽然如皋磨头医院存在术前准备不充分等过错行为，但根据南通市医学会医疗损害鉴定书，沈某的死亡系疾病本身危重的自然转归，非因如皋磨头医院过错行为所致。沈某至南通市第一人民医院就诊治疗，亦属于治疗自身危重疾病所需，其本身存在危重疾病是诊疗活动的基础要件，不能完全归因于如皋磨头医院的诊疗行为。因沈某在如皋磨头医院手术前即诊断出严重疾病，一审法院参考如皋磨头医院自身的医疗水平并结合其过错行为给患者造成的损害，酌定如皋磨头医院赔偿张某甲、张某乙、张某丙20000元并无不当，本院予以确认。综上，张某甲、张某乙、张某丙的上诉请求无事实和法律依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费560元，由上诉人张某甲、张某乙、张某丙负担。本判决为终审判决。审判长 钱 锋审判员 杜太光审判员 郭相领二〇二一年六月七日书记员 魏仪雯