四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川11民终583号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号。 负责人：杨龙飞，总经理。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨世军，男，1972年3月2日出生，汉族，农村居民，户籍地：四川省峨眉山市，现住四川省乐山市金口河区。 委托诉讼代理人：魏敏，四川三江汇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高涛，四川三江汇律师事务所实习律师。 上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐保险公司）因与被上诉人杨世军人身保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市金口河区人民法院（2021）川1113民初36号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。因各方当事人均同意不开庭审理，本院于2021年4月28日对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 和谐保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回杨世军的全部诉讼请求；2.本案的诉讼费用由杨世军承担。事实和理由：一、和谐保险公司认为保险合同中关于给付伤残保险金的约定属于责任条款，是关于保险人承担责任范围和保险金赔付的范围的约定，该约定虽然在计算方式有比例因素，但不具有免除和减除责任的属性，和谐保险公司无需对责任条款尽到提示及明确说明义务。二、一审仅依照杨世军提供的考勤表、工资表就认定其与投保单位存在劳动关系明显不当。两项证据均为杨世军提供,没有工资转账流水、社保缴纳证明等其他材料加以佐证，且考勤表、工资表均无工人亲笔签字,存在瑕疵,无法达到证明其与投保单位存在劳动关系的证明目的。三、即使认定为免责条款，案涉保险合同投保单的特别约定伤残鉴定标准及赔付比例为《人身保险伤残评定标准》,投保单位声明处也有投保单位的签字和公章,因此投保单足以证明我司已经履行了对于免责条款、减轻保险人责任的条款等明确说明的义务。且杨世军第一次鉴定以《人身保险伤残评定标准》为依据也可以印证杨世军对于保险合同的约定是明确知晓的。四、关于医疗费用,保险合同已经明确约定需要扣除自费和部分自费的药品及项目,故即使和谐保险公司应当承担保险责任,也已经根据合同约定计算出赔付金额仅需要赔付医疗费18,618.12元，一审判决和谐保险公司承担的医疗费用为23,217.32元,加重了保险责任。 杨世军辩称，1.一审中杨世军出示的证据已经能够证实其与投保单位存在劳动关系，是适格的被保险人；2.给付伤残保险金的约定属于免责条款而不是责任条款，杨世军一审提交的保险合同原件里没有伤残标准具体的内容，保险条款也没有，就算是约定人身保险伤残标准也属于格式合同的一部分，和谐保险公司没有尽到提示说明义务；3.医疗费一审扣除了另外一家保险公司的3万元，医疗费完全是按照保险合同来计算的。综上，一审法院认定事实正确，判决也是正确的，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 杨世军向一审法院起诉请求：1.判令和谐保险公司支付杨世军意外医疗保险金30,000元，意外伤害保险金145,616元;2.本案诉讼费由和谐保险公司承担。 一审法院认定事实：四川艺龙建设工程有限公司向和谐保险公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》和《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，保险单载明：投保单位名称四川艺龙建设工程有限公司；保险合同生效时间：2019年8月23日；保险期间90天（自2019年8月23日零时起至2019年11月20日二十四时止；本保险合同承保被保险人施工工程摘要；施工项目名称：和平彝族乡迎春村通村道路提升改造和安保工程；施工地址：四川省乐山市金口河区××乡××村；工程总造价：292.22万元；施工日期：2019年8月23日至2019年11月20日；特别约定详见特别约定批单。《特别约定批单》载明：（1）被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；（2）意外医疗保险金赔付，免安监证明；（3）本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行；（4）对取得对应的特种作业证书进行特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准；（5）无其他特别约定。《保险计划信息表》载明：意外身故、意外伤残责任：保险金额／使用限额300000元；意外伤害医疗责任：保险金额／使用限额30000元、免赔金额100元、给付比例80%。《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》：…….1.2投保范围：年满16周岁（见释义6.1）到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险…….。《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》：…….2.1保险责任：在本附加险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院（见释义6.1）或本公司认可的其他医疗机构（见释义6.2）治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释义6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿。2.2医疗费用补偿原则：本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金予以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限……；释义63医疗费用：指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费……。 另查明，四川艺龙建设工程有限公司于2019年7月28日承建乐山市和平彝族乡迎春村通村道路提升改造和安保工程。杨世军作为该公司施工人员，于2019年10月13日在施工过程中，被混泥土搅拌机斗砸伤。同日，杨世军被送往乐山市人民医院治疗，因“外伤致头部及左小腿疼痛、活动障碍5小时”入院。目前诊断为：1.开放性左胫腓骨骨折；2.双侧上额窦诸壁、右侧颧弓、右侧眼眶内外侧壁、翼突内外侧板及左侧翼突外侧板、额骨（累及额窦壁）多处骨折；3.右眼化学性角膜烧伤；4.右眼外伤性视神经病变；5.头皮裂伤；6.右眼角皮肤裂伤；7.全身多处皮肤擦挫伤；8.全身多处软组织伤；9.右眼内异物。2019年11月7日，杨世军经治疗后出院。出院诊断：1.开放性左胫腓骨骨折；2.额骨、左侧额窦前后壁、右眼眶内外侧板、右侧颧弓、右侧上颌窦各壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁、鼻中隔骨性、右翼内外侧板、左翼内侧板部分骨折；3.头皮裂伤；4.右眼角皮肤裂伤；5.全身多处皮肤擦挫伤；6.全身多处软组织伤；7.右眼内出院物。入院后于床旁局下行“左小腿皮肤裂口+右眼角皮肤裂口清创缝合术”，术后恢复尚可。眼科、口腔科医生会诊后修正诊断:1.开放性左胫腓骨骨折:2.双侧上颌窦诸壁、右侧颧弓、右眼眼眶内外侧壁、翼突内外侧板及左侧翼突外侧板、额骨(累及额窦壁)多处骨折；3.右眼化学性角膜烧伤；4.右眼外伤性视神经变;5.头皮裂伤;6.右眼角皮裂伤;7.全身多处皮肤擦挫伤;8.全身多处软组织伤;9.右眼内异物。住院治疗共计产生医疗费用64,260.76元。2020年5月18日，乐山市科信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，按照中华人民共和国金融行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013评定杨世军的保险伤残程度为10级。2020年11月3日，乐山市科信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日发布《人体损伤致残分级》评定，将被鉴定人的伤残程度评定为九级伤残。 再查明，和谐保险公司于2020年8月17日出具《理赔结案报告》，内容为：经远程视频面访被保险人，被保险人明确表示劳动合同不是本人签字，劳动合同涉嫌资料造假，本案拒付。2020年6月3日，安华农业保险股份有限公司四川分公司向本案杨世军赔付了残疾赔偿金30000元、住院医疗费30000元。2020年7月23日，四川艺龙建设工程有限公司出具《情况说明》，内容为：我司员工杨世军（杂工）、身份证号519004197203××××，于2019年10月13日在修建乐山市金口河区××乡××村××村道路提升改造和安保工程项目是公共过程中因钢绳断裂导致混泥土搅拌机斗下滑被砸伤，并送往金口河区人民医院、乐山市人民医院住院治疗，于2019年11月7日出院在家疗养。准备保险理赔资料时将伤者杨世军的身份证18位号码漏输了1位0，导致了单位证明及安监证明上的身份证号码与原身份证不一致，其正确的身份证号为519004197203××××。本次事故经保险公司委托评估调查、已核对确认此次事故为伤者杨世军本人的真实性，望贵公司及时给予赔付。四川艺龙建设工程有限公司又出具《事故证明》以及村民委员会、乡政府、乐山市金口河区应急管理局签字确认的《证明》。 一审法院认为，依法成立的保险合同受法律保护。该保险合同不是实名投保，而是团体保险合同，只要是符合合同约定的被保险人资格的，就有权在约定事故发生后获得理赔。虽然案涉保险条款约定被保险人应当与施工单位建立合法劳动关系的人员，但不能以此推定杨世军不能成为被保险人。因为本案所涉及的建筑工程施工人员团体意外伤害保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，保险条款中约定的合法的劳动关系应指广义的劳动施工事实而非侠义的制式劳动合同。同时，该保险的保险风险来自于建筑工程施工，而非来自于劳动关系。无论保险合同中是否提及了“劳动关系”。其承保的施工风险均不应被其设定的概念所推卸。同时，杨世军提交的考勤表、工资表，证明杨世军与四川艺龙建设工程有限公司存在劳动关系，和谐保险公司无异议。故和谐保险公司辩称杨世军不属于保险合同中的被保险人，不承担保险责任，该院不予采信。 关于残疾赔偿金适用的标准及赔付问题。杨世军主张和谐保险公司特别约定中适用《人身保险伤残评定标准》及给付比例属于格式条款，应按照《人体损伤程度分级》九级城镇标准计算残疾赔偿金。和谐保险公司辩称和谐保险公司以书面形式提示投保人注意保险条款，尤其是免除责任的条款，并且在投保单声明中已对免责条款等进行了明确说明，已经履行了法定的说明义务，该条款合法有效，对合同双方均有约束力。应当按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，确定赔付比例。该院认为，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”和谐保险公司保险条款中约定的涉及确定伤残评定标准及按照残疾程度对应的给付比例给付保险金，系减轻保险人责任格式条款。和谐保险公司应当对该减轻其保险责任的格式条款提示及明确说明承担举证责任。和谐保险公司未提供充足的证据证明其已就保险条款和赔付比例表向杨世军进行了提示和明确说明（并非一个签字或者一句话就能解决的问题，需要当事人注意或理解的问题），应承担举证不利的法律后果。另外，和谐保险公司出示的保险条款中《人身保险伤残评定标准》无具体内容、残疾程度与给付比例表也未整体进行加黑、加粗区别于其他字体，且该给付比例表已于2014年1月1日起废止，适用《伤残评定标准》将人身伤残分为1-10级，对应相应的给付比例，其也未尽到提示义务。综上，《人身保险伤残评定标准》及按该标准进行比例赔付的保险条款对杨世军不发生效力，保险人应在保险金限额范围内给付保险金。杨世军此次发生的损害事故，属于保险合同约定的保险范围，故和谐保险公司应当依照约定对其损失进行理赔。所产生的损失超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。故残疾赔偿金额为36,154元/年（2019年度四川省城镇居民人居可支配收入，和谐保险公司对于该标准无异议）×20年×20%=144,616元，应由和谐保险公司在意外伤残责任限额300,000元内进行赔付残疾保险金144,616元。 关于医疗费用的赔付问题。杨世军主张属于免责条款，应当认定无效，和谐保险公司应按照合同约定免赔额100元，给付比例80%，即医疗保险金30,000元。和谐保险公司辩称保险合同明确约定，医疗费用指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，且赔付医疗费的原则为补偿原则，即使和谐保险公司应当承担保险责任，应扣除受益人在任何其他途径取得医疗费赔偿或者补偿，再扣除合同约定100元免赔额，赔付比例为80%。在本案中，即使和谐保险公司应当承担保险责任，仅需要赔付医疗费18,618.12元。该院认为，赔付医疗费的原则为补偿原则。和谐保险公司对于医疗费用免除保险人责任的条款中免赔额、免赔率、赔款依据及减轻保险人则人的部分已做说明，并且对保险凭证上已做出引起投保人注意的有效提示，且对于医疗费的赔付的具体标准进行了明确说明。故对于杨世军的主张，该院不予支持。根据保险条款的约定，和谐保险公司予以补偿的范围仅为符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，和谐保险公司主张扣除自费药品部分以及其他途径取得的医疗费用赔偿或补偿，该院酌情确定扣除比例为15%，故和谐保险公司应支付医疗费用为23,217.32元【（64,260.76元-30,000元）×85%-100元】×80%。该保险合同约定的赔付残疾保险金和医疗费用保险金，并不是赔付被保险人意外受伤所有损失的保险金，故杨世军要求赔付除医疗费、残疾赔偿金意外的其他费用的保险金，不符合保险合同的约定，该院不予支持。 综上，杨世军请求判令和谐保险公司支付意外医疗保险金30,000元、意外伤害保险金145,616元的诉讼请求，该院依法支持医疗保险金23,217.32元、残疾保险金144,616元，合计167,833.32元。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决书生效后十五日内支付杨世军医疗保险金23,217.32元、残疾保险金144,616元，合计167,833.32元。二、驳回杨世军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3,812元，减半收取1,906元，杨世军负担78元，和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担1,828元。 二审中，各方均未提交新证据。 本院除确认一审已查明事实外，另查明：2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准》在文首载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”。 本院认为，根据各方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：1.四川艺龙建设工程有限公司与杨世军是否存在劳动关系；2.杨世军的伤残保险金适用标准及计算方式；3.杨世军的医疗费赔付金额如何认定。 一、关于四川艺龙建设工程有限公司与杨世军是否存在劳动关系的问题 四川艺龙建设工程有限公司就案涉工地向和谐保险公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》和《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，杨世军是否在案涉工地为四川艺龙建设工程有限公司提供劳动即双方是否存在劳动关系是杨世军能否取得保险金的关键。为证明存在劳动关系杨世军提交了考勤表、工资表，以及四川艺龙建设工程有限公司出具的《情况说明》，四川艺龙建设工程有限公司、和平彝族乡迎春村村委会、和平彝族乡人民政府、金口河区应急管理局出具的《证明》，一审据此确认杨世军与四川艺龙建设工程有限公司存在劳动关系并无不当。 二、关于杨世军的伤残保险金适用标准及计算方式的问题 和谐保险公司认为保险合同中关于给付伤残保险金的约定属于责任条款，应按照合同约定的伤残鉴定标准进行鉴定并按照伤残等级及对应的比例计算保险金，而杨世军认为给付伤残保险金的约定属于免责条款而不是责任条款，和谐保险公司没有尽到提示说明义务，应该适用《人体损伤致残分级》评定标准，不考虑比例计算保险金。本院认为，《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》关于意外伤残责任的约定属于保险责任条款，理由如下：保险责任条款是保险合同中关于保险人责任范围和责任大小的约定;免责条款则是在保险合同约定的保险责任范围内,减轻或免除既已约定的保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定:“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的约定,虽然在计算方式上带有比例因素,但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。该约定体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相适应的关系,兼顾被保险人利益的同时,合理分配了各方权利义务,是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定,并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任,亦符合伤轻少赔、伤重多赔的社会公众普遍认知。因此,和谐保险公司关于案涉保险合同中按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的条款应属保险责任条款的上诉理由成立，本院予以支持。鉴于争议条款不属于免责条款,和谐保险公司是否履行了提示和明确说明义务,均不影响该条款的效力。根据查明事实：《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》所附《特别约定批单》载明：本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行，《保险计划信息表》载明：意外身故、意外伤残责任：保险金额/使用限额300,000元，另杨世军伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定为伤残程度10级。故伤残保险金计算应为：保险金额300,000元×10级伤残对应给付比例10％=30,000元。 三、关于杨世军的医疗费赔付金额如何认定的问题 根据查明事实：杨世军住院治疗共计产生医疗费用64,260.76元，案外人安华农业保险股份有限公司四川分公司向杨世军赔付了住院医疗费30,000元。《保险计划信息表》明确载明：意外伤害医疗责任：保险金额/使用限额30,000元、免赔金额100元、给付比例80%。一审法院在酌情扣除15％自费药及杨世军获得的其他途径医疗赔偿30,000元后确定和谐保险公司应支付医疗费用为23,217.32元{[（64,260.76元-30,000元）×85%-100元]×80%}并无不当。 综上所述，和谐保险公司的上诉请求部分成立，对成立的部分本院予以支持。一审认定事实基本清楚，但对保险条款性质认定存在错误，导致伤残保险金赔付金额计算有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十八条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省乐山市金口河区人民法院（2021）川1113民初36号民事判决； 二、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决书生效后十五日内支付杨世军医疗保险金23,217.32元、伤残保险金30,000元，合计53,217.32元。 三、驳回杨世军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1,906元，由杨世军负担1,328元，和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担578元；二审案件受理费3,812元，杨世军负担2,656元，和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担1,156元。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘一铭 审 判 员 黎 琳 审 判 员 王 进 二〇二一年六月九日 法官助理 吴 君 书 记 员 张雨诗 附：本判决适用法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。