吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2021）吉03民终469号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司双辽支公司。负责人：龚喜超，该公司经理。委托诉讼代理人：陈冠宇，吉林英诚律师事务律师。被上诉人（原审原告）：吴丽娟，女，1972年11月22日生，汉族，住吉林省双辽市。上诉人中国人寿保险股份有限公司双辽支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人吴丽娟保险纠纷一案，不服吉林省双辽市人民法院（2021）吉0382民初212号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月17日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：依法撤销（2021）吉0382民初212号民事判决书，依法改判或发回重审。事实和理由：一、原审判决认定事实错误，导致判决结果错误。保险合同为保险人与投保人协商一致达成合意的协议，保险责任为保险合同的标的，当发生保险事故时，保险人依据保险责任履行保险义务。本案中，吴丽娟在人寿保险公司处投保两份保险，分别为国寿综合意外伤害保险（2013版）及国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款。1.依据国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款约定，人寿保险公司应承担的保险责任为，被保险人因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。人寿保险公司已经依据保险合同约定向吴丽娟支付了保险范围内的医疗费。未支付部分为不在公费医疗、社会医疗支付范围的医疗费用，该部分医疗费用人寿保险公司不应承担保险金给付义务。2.依据国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款条款第八条保险责任约定，人寿保险公司承担的医疗费保险责任为被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期间内余额，按照《保险金给付比例表》中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。在条款第七条医疗费用保险金保障范围中已经明确对当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用作出了具体明确约定，对诊疗项目、一次性医用材料、药品目录作出详细的列举。在《保险金给付比例表》（附表一）中注：若本公司实际赔付的金额低于本合同承担医疗费用范围内被保险人医疗费用的90％，本公司将向被保险人补齐相关差额。根据上述约定，人寿保险公司承担的医疗费用保险责任应为符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的医疗必需且合理的医疗费用以及第七条中列明的医疗费用，按照《保险金给付比例表》中的比例进行赔付吴丽娟因意外导致住院医疗所发生的医疗费，在保险合同约定范围内的部分人寿保险公司已经赔付，其余部分人寿保险公司不应承担保险金给付义务。吴丽娟辩称，第一，关于国寿综合意外伤害保险（2013版），合同第四条、第六条中明确赔偿范围，双方均认可最高保险金额为10000元，免赔2000元的事实。由于人寿保险公司先期已经赔付6323.12元，未支付部分也应在公费医疗、社会医疗支付范围的医疗费用内，保险公司应当承担1676.88元的给付义务。第二，关于国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款条款，该条款注明若本公司实际赔付的金额低于本合同承担医疗费用范围内被保险人医疗费用的90%，本公司将向被保险人自动补齐相关差额。吴丽娟因伤住院所支付的门诊费、住院费，在扣除第三方支付的90000元医疗费外，其余76145.70元费用亦应由人寿保险公司在保险范围内予以赔付。由于两份合同均是双方的真实意思表示，符合法律规定，属于有效合同，双方应按合同约定行使权利，履行义务。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。吴丽娟向一审法院起诉请求：判决人寿保险公司按保险合同赔偿吴丽娟人民币79283.63元。一审法院认定事实：2018年10月21日，吴丽娟投保了国寿综合意外伤害保险（2013版）并缴纳保费100元，保单号为：2018220324827780074090。该保险利益条款第三条规定，“本合同保险期间最长为一年；除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止。”第四条（四）项规定，“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外伤害保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”第六条规定：“本合同的意外伤害保险金额、意外医疗保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保单上载明。”对于该份保险合同，双方均认可最高保险金额为10000元，免赔2000元的事实。2019年1月25日，吴丽娟投保了国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版），保单号为：2019220324935650007303，保险合同于2019年1月26日生效，保险期间一年，保险金额200000元。该合同条款第八条保险责任约定：在本合同保险期内，本公司承担下列保险责任：一、医疗费用保险责任（一）住院医疗费用保险金：被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围外的住院治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期余额，按照《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。（二）住院前后门诊治疗费用保险金：被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围内的门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他提劲已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期内余额，按照《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付住院前后门诊治疗费用保险金。其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。”“附表一：保险金给付比例表（一）住院及前后门诊医疗费用保险金，基本医疗变现金支付范围内费用100％，基本医疗保险金支付范围外费用80％。注：若本公司实际赔付的金额低于本合同承担医疗费用范围内被保险人医疗费用的90％，本公司将向被保险人自动补齐相关差额。”2019年7月10日，刘凤志驾驶×××号豪沃牌轻型仓栅式货车沿辽河路由东向西行驶，与同向行驶骑自行车的吴丽娟相撞，致吴丽娟受伤。吴丽娟在双辽市中心医院住院治疗一天（2019年7月10日），花医疗费5834.68元；在吉林大学第一医院住院治疗15天（2019年7月10日-7月25日），花医疗费138421.83元；在双辽市中心医院住院治疗21天（2019年7月25日-8月15日），花医疗费31270.49元；出院后又于2019年9月2日在双辽市中心医院门诊治疗支出100元；于2019年9月19日门诊花费2785元。以上，吴丽娟因此次事故受伤住院及门诊治疗共计花医疗费178412元。吴丽娟因本次交通事故伤情后果经鉴定构成一个九级伤残、两个十级伤残。刘凤志驾驶的肇事车辆在华安财险吉林分公司投保了交强险。华安财险在交强险限额内为吴丽娟支付医疗费10000元。刘凤志为吴丽娟支付医疗费80000元。其他费用由法院（2019）吉0382民初2446号民事判决书作出判决：“一、华安财险在交强险限额内赔付吴丽娟伤残赔偿金110000元；刘凤志赔偿吴丽娟医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费等共计159903.39元。”该判决书生效后，吴丽娟申请法院强制执行，刘凤志应赔偿款项因其无可供执行的财产至今未予赔付，该执行于2020年7月20日被法院裁定终结本次执行程序。2020年11月12日，中国人寿保险股份有限公司向吴丽娟出具了医疗保险理赔个人通知书，为保单号为2018220324827780074090、2019220324935650007303的两份保险，向吴丽娟理赔保险金为：门急诊、住院费9748.22元，伤残保险金12000元，共计21748.22元。一审法院认为，吴丽娟与人寿保险公司签订的国寿综合意外伤害保险（2013版）、国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）是双方的真实意思表示，符合法律规定，属于有效合同，双方应按照该合同约定行使权利，履行义务。吴丽娟因伤住院治疗所支出的门诊费、住院费，在扣除了第三方支付的90000元医疗费用外，其余费用亦应由人寿保险公司在保险范围内予以赔付。综上所述，吴丽娟请求人寿保险公司按保险合同约定赔付医疗费合理，人寿保险公司拒绝赔付于法无据，对吴丽娟的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十条规定，判决：一、人寿保险公司在国寿综合意外伤害保险（2013版）保险范围内赔付吴丽娟医疗费8000元，扣除已经赔付的6323.12元，尚应赔付1676.88元；二、人寿保险公司在国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）保险范围内赔付吴丽娟医疗费88412元（178412元-90000元）的90％，即79570.80元，扣除已经赔付的3425.10元，尚应赔付76145.70元；三、上述两项合计金额77822.58元，人寿保险公司双辽支公司于判决书生效后十日内给付。四、驳回吴丽娟的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，国寿综合意外伤害保险（2013版）保险责任条款第四条约定：“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外伤害保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”及国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）保险合同中关于“人寿保险公司承担的医疗费用保险责任应为符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的医疗必需且合理的医疗费用以及第七条中列明的医疗费用”约定属于减轻或免除责任的保险条款。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”的规定，人寿保险公司未对免除或者减轻其责任的保险条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不能成为保险合同内容。就本案而言，人寿保险公司未能提供证据证明对上述条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该条款不能成为保险合同内容。一审法院判决人寿保险公司在国寿综合意外伤害保险（2013版）保险范围内赔付吴丽娟医疗费8000元，扣除已经赔付的6323.12元，尚应赔付1676.88元；在国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）保险范围内赔付吴丽娟医疗费88412元（178412元-90000元）的90％，即79570.80元，扣除已经赔付的3425.10元，尚应赔付76145.70元并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司双辽支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1782元，由中国人寿保险股份有限公司双辽支公司负担。本判决为终审判决。审判长 贺庆华审判员 杨 迪审判员 刘晓东二〇二一年六月三十日法官助理 殷晓慧书记员 邓堡杭