山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁11民终1090号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司，住所地山东省日照市东港区黄海二路9号，统一社会信用代码913711012X13592156F。主要负责人：高仁强，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈海涛，山东沭章律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘爱军，山东沭章律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋某，男，2012年12月9日出生，汉族，学生，住山东省莒县。法定代理人：宋维余，男，1979年7月24日出生，汉族，住山东省莒县，系宋某之父。委托诉讼代理人：马淑伟，山东旷世律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司（以下简称人民财险日照公司）因与被上诉人宋某人身保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2020）鲁1122民初7460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。人民财险日照公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、案件受理费等由宋某负担。事实和理由：一审判决认定事实不清。首先，根据双方签订的学生、幼儿安康保险合同(电子保单)记载，被保险人与保险人已在特别约定事项中明确约定：“住院费用补偿给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%，”且第3条也约定：“已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再到我公司索赔，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的方案获得赔付。”保险合同依法成立并生效，保险单项下的特别约定亦具有法律效力，双方应严格按照约定行使权利、履行义务。其次，应当扣除自费药、基本医疗费报销、其他途径的报销补偿后再分段按照赔付比例计算被保险人损失赔偿额。再次，宋某之父宋维余系人民财险日照公司业务代理员，涉案保险合同是宋维余工作期间自行为其儿子投保，作为保险业务员，宋维余明确合同条款中的免赔、拒赔情形，宋某关于人民财险日照公司未就免责条款尽到提示和说明义务的主张不能成立。宋某辩称：1.一审庭审中，人民财险日照公司没有提供证据证实其已就相应的免责条款向投保人履行了明确说明义务，免责条款对宋某不产生效力。2.宋维余自2003年至今一直在日照金丰机械制造有限公司工作，从来没有在人民财险日照公司担任过保险业务代理人。综上所述，请求维持一审判决。宋某向一审法院起诉请求：1.依法判令人民财险日照公司赔偿保险金48449.78元；2.诉讼费由人民财险日照公司负担。一审法院认定事实如下：2019年8月27日，宋某的监护人宋维余以其为被保险人向人民财险日照公司投保学生、幼儿安康保险一份，保险期间自2019年9月22日0时起至2020年9月21日24时止，保费50元，保障内容：1、意外身故、残疾给付，疾病身故给付，每人保险金额15000元；2、意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额2000元，每次事故门、急诊限额2000元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；3、住院费用补偿，每人保险金额8万元，等待期90日，重大疾病住院医疗限额8万元，住院医疗免赔额100元。保险单特别约定住院费用补偿给付比例为：100元以上至1000元部分给付50%；1000元以上至5000元部分给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。2020年5月4日，宋某因先天性白内障在潍坊眼科医院住院治疗14天，支出门诊费用13674.40元，支出住院治疗费用41387.99元，住院费用经医保报销6612.61元，宋某个人实际支出医疗费48449.78元，其中门诊医疗费13674.40元，住院医疗费34775.38元。人民财险日照公司提交保险条款，证实因先天性疾病和先天性畸形支出的医疗费用保险人不承担给付保险金的责任，且宋某起诉的医疗费应当按特别约定中的分段标准计算医疗费，但人民财险日照公司未提交投保单证实向投保人履行明确说明提示义务。一审法院认为，宋某的监护人宋维余以宋某为被保险人在人民财险日照公司处投保学生、幼儿安康险保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。人民财险日照公司主张宋某的先天性白内障根据保险条款的约定属于合同免赔情形、住院费用根据合同特别约定按比例赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，人民财险日照公司未提供证据证实已对投保人宋维余就保险条款中的免责条款和特别约定中的分段计算医疗赔偿金作出提示和明确说明，该条款对宋某均不产生法律效力，人民财险日照公司的辩解不成立，不予采信。宋某在保险期间内因疾病支出医疗费用共计55062.39元（包括门诊医疗费13674.40元），扣除住院医疗费医保报销部分6612.61元，宋某请求人民财险日照公司给付保险金48449.78元，因宋某投保的项目为住院费用补偿，故门诊费用不属于保险范围，应当予以扣除，宋某的住院医疗费41387.99元扣除医保报销部分6612.61元，再扣除免赔额100元后，人民财险日照公司应当在保险金额8万元内赔偿宋某住院医疗费保险金34675.38元。综上所述，宋某请求部分有理，对有理部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：一、人民财险日照公司于判决生效之日起十日内给付宋某医疗保险金34675.38元；二、驳回宋某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费506元，由宋某负担144元，人民财险日照公司负担362元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。人民财险日照公司提交证据一，个人代理人登记表原件及复印件一份；证据二，毕业证书复印件一份；证据三，保险销售从业资格证复印件一份；证据四，保险销售从业人员执业证书复印件一份；证据五，个人代理销售人员保险代理合同书原件及复印件一份，上述五份证据均证实宋维余自2010年6月至今担任人民财险日照公司保险代理人，具备相关的保险条款及法律规定的知识，其知道或应当知道带病投保的法律后果。宋某质证称，经核实，以上证据复印件与原件一致。对证据一、五不予认可，该证据不是宋维余本人填写，对证据二、三、四真实性无异议。对于保险销售从业资格证书，宋维余只是在人民财险日照公司作过信息登记，但从未担任保险业务代理人。宋某提交证据一，宋维余单位日照金丰机械制造有限公司证明；证据二，银行出具的工资明细清单；证据三，社会保险参保交费证明；证据四，医疗保险参保交费证明，该四份证据均证实宋维余从2003年至今一直在日照金丰机械制造有限公司工作，并没有在人民财险日照公司担任过保险代理人。人民财险日照公司质证称，以上四份证据与本案无关，不能排除其系人民财险日照公司销售人员的可能性。对于人民财险日照公司提交的五份证据真实性予以确认，但无法证实宋维余系人民财险日照公司职工且从事保险销售业务。对于宋某提交的四份证据，与本案无关联性，本院不予采信。本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为一审法院认定宋某医疗保险金是否正确。人民财险日照公司上诉主张宋某之父宋维余系人民财险日照公司业务代理员，其明确知悉合同条款中的免赔、拒赔情形，无需人民财险日照公司履行提示和说明义务免责条款即可生效，根据双方签订的学生、幼儿安康保险合同约定，应先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再分段按照赔付比例计算被保险人损失赔偿额。但首先，保险合同中关于医疗费用分段、比例给付条款系减轻保险人责任的免责条款，该类条款以保险人履行完毕提示说明义务为生效前提，人民财险日照公司提供的证据不足以证实宋维余系人民财险日照公司职工且从事保险销售业务，更无法证实宋维余已全面知悉免责条款内容，人民财险日照公司关于宋维余系保险业务代理员可免除保险人提示说明义务的上诉主张不能成立。其次，一审法院在计算医疗保险金时已经扣除住院医疗费医保报销部分，在人民财险日照公司未提供证据证实宋某是否还投保其他医疗保险或者还可通过其他途径获得医疗保险金的情况下，其该项上诉请求缺乏事实和法律依据，本院亦不予支持。综上所述，人民财险日照公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费667元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年六月十五日法官助理吴俊霞书记员武德娟