辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终1990号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司海城市支公司，住所地海城市东关街曙光委百汇香山。负责人：王姝，该公总经理。委托诉讼代理人：王亚，辽宁鞍大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：辽宁辽泰电气自动化科技有限公司，住所地海城市毛祁镇山后村。法定代表人：高晓东，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙博，辽宁图远律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司海城市支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人辽宁辽泰电气自动化科技有限公司（以下简称辽泰电气公司）保险纠纷一案，不服海城市人民法院（2020）辽0381民初6824号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：一、依法撤销海城市人民法院（2020)辽0381民初6824号《民事判决书》，依法改判驳回辽泰电气公司的诉讼请求或发回重审；二、由辽泰电气公司承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、本案的事实经过辽泰电气公司于2019年9月5日在人寿保险公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，辽泰电气公司雇员李传根是被保险人之一，各险种单人保险金额分别为30万元、6万元、0.9万元。2020年6月4日，李传根在海城市星矿业有限公司搬运货物时从高处意外坠落身亡，后李传根的母亲张奎荣、妻子李秀娟、长女李欣妮、长子李司晨将保险权益全部转让给辽泰电气公司向人寿保险公司申请理赔产生纠纷，提起诉讼。二、上诉具体理由1、辽泰电气公司违反了如实告知被保险人有关情况的法定义务，其所投保的职业类别为三类，职业代码为081403,是普通工人，该职业类别不包括髙空作业的工人，被保险人李传根系高空作业坠亡，不符合保险赔付的条件。投保人辽泰电气公司所投保的职业类别为三类，职业代码为081403,是普通工人投保，该职业类别不包括高空作业的工人，投保人投保时没有尽到如实告知保险人，其雇员从事高空作业工作内容的相应义务，且被保险人也不是在投保人的工作场所及被保险人的工作岗位上发生的意外事故，根据国寿绿洲团体意外伤害保险A型2013版第11条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。2、被保险人治疗中产生的乙、丙类医疗费超出了医疗保险支付范围，不符合保险赔付条件。本案中，被保险人李传根在治疗中产生了乙、丙类医疗费，超出了保险合同国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款第四条中：被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金"的约定，人寿保险公司不承担相应给付义务。3、本案案涉保险合同权益依法不得转让。《保险法司法解释三》第十三条中，明确了受益人将保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给他人，当事人主张转让行为有效的，人民法院应予支持，但同时，也明确了根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，案涉人身保险合同具有很强的人身属性，可以说兼具继承和人身伤害赔偿双重的专属关系，不是只赔付第三方财产损失的情形，该保险金受益权依法是不允许转让的。也即是说，本案一审辽泰电气公司主体不适格，应予驳回。辽泰电气公司辩称，同意一审法院判决，请求维持原判。辽泰电气公司向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司赔偿理赔款302909.69元，诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：一、辽泰电气公司员工李传根于2020年6月4日在海城市星矿业有限公司搬运货物时从高处意外坠落，当即送至海城市马风医院救治。李传根于2020年6月4日9时50分死亡。二、辽泰电气公司为员工李传根于人寿保险公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。合同生效日：2019年9月5日，合同期满日：2020年9月4日。其中特别约定：在本合同保险期间内，本合同约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为90%；有使用医保卡就医的免赔额为0，赔付比例为100%。在本合同保险期间内，本合同约定被保险人每次住院的定额给付天数以90天为限，被保险人多次住院的累计定额给付天数以180天为限。三、李传根的继承人有其母亲张奎荣，身份证号：2103191938××××××××；妻子李秀娟，身份证号：2103811973××××××××；长女李欣妮，身份证号：2103811998××××××××；长子李司晨，身份证号：2103812005××××××××。四、2020年6月5日经海城市劳动人事争议仲裁委员会仲裁，作出海劳人仲字（2020）504号仲裁调解书，达成如下调解协议：1.被申请人同意一次性支付申请人一次性工亡补偿金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金等共计1,200,000.00元；2.上述款项在签订本调解书当日支付1,000,000.00元，2020年9月5日前支付余款200，000.00元；3.上述款项作为死者李传根的全部赔偿款，双方就赔偿问题不存在任何争议，被申请人不再承担申请人任何赔偿责任。现赔偿款已经全部给付完毕。一审法院认为，辽泰电气公司与人寿保险公司之间的保险合同关系合法有效，双方订立的合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。保险合同成立后，投保人已按合同约定支付保险费，在保险期间，辽泰电气公司为其投保的员工在工作期间发生意外事故导致死亡，人寿保险公司应当按照合同约定对发生符合保险合同约定的保险事故承担保险责任。关于本案是否属于保险事故一节，根据中国人寿保险股份有限公司《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》第五条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。……”的规定，辽泰电气公司为其员工李传根投保此保险的目的在于分散其员工在工作期间遭受的意外伤害后造成的经济赔偿的风险，本案中辽泰电气公司的员工李传根在工作期间工作岗位工作时因意外坠落导致死亡，故本院认为应属于保险事故。关于辽泰电气公司要求人寿保险公司赔偿保险理赔款302909.69元，根据保险合同中被保险人清单中“序号：89，姓名李传根，被保人性质：主被保险人，主被保险人编号：89，性别：男，出生日期：1975年4月28日，证件类别及号码：身份证2103191975××××××××。险种1.保险金额：300000.00，保费：208.00，险种2.保险金额60000.00，保费190.00，险种3.保险金额9000.00，保费42.0”计算，李传根的保险理赔金应为：险种1.国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险金额300000元+险种2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）（334元+2575.69元-100元）×90%=2528.72元，总计为302528.72元。关于因本起事故中辽泰电气公司的员工李传根工作性质是属于“高处作业”，不符合保险赔付条件一节，本案中，辽泰电气公司与人寿保险公司所订立的保险合同，并未包含“附录三：职业分类表”。且本案发生的情况亦不属于保险合同中第六条的责任免除项“……八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；……”中的情况。且保险合同中的“责任免除”条款可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款，根据相关法律规定，该特别约定的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明，未作出说明的，该条款不发生法律效力，本案中，人寿保险公司仅提供盖有公章的投保单、投保确认函，不能充分证明其将特别约定的条款以及具体职业类别以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该保险条款不产生效力，另该免责条款违背投保人投保的真实目的，侵犯了投保人的合法权益，综上对于人寿保险公司的辩称本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十六条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决：人寿保险公司于该判决生效后15日内给付辽泰电气公司保险理赔款302528.72元。案件受理费2922元，由人寿保险公司承担2919元，由辽泰电气公司承担3元。此款辽泰电气公司已垫付，人寿保险公司在履行前项给付义务时加付2919元给辽泰电气公司。二审中，当事人未提供新证据。对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，辽泰电气公司与人寿保险公司之间的保险合同关系合法有效。保险合同成立后，投保人已按合同约定支付保险费，在保险期间，辽泰电气公司为其投保的员工在工作期间发生意外事故导致死亡，人寿保险公司应当按照合同约定对发生符合保险合同约定的保险事故承担保险责任。关于人寿保险公司提出辽泰电气公司违反了如实告知被保险人有关情况的法定义务，为被保险人李传根投保的职业类别为三类，职业代码为081403,是普通工人，该职业类别不包括髙空作业的工人，其职业性质变更应告知保险人，按原缴费和应缴费比例计算保险赔偿金，李传根系高空作业坠亡，不符合保险赔付的条件的问题，经查，辽泰电气公司与人寿保险公司所订立的保险合同，并未包含“附录三：职业分类表”。且本案发生的情况亦不属于保险合同中第六条的责任免除项“……八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；……”中的情况。且保险合同中的“责任免除”条款可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款，根据相关法律规定，该特别约定的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明，未作出说明的，该条款不发生法律效力。本案中，人寿保险公司仅提供盖有公章的投保单、投保确认函，不能充分证明其将特别约定的条款以及具体职业类别以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该保险条款不产生效力。李传根从事的工作内容没有变更，故上诉人人寿保险公司此项主张，本院不予支持。关于人寿保险公司提出李传根治疗产生的乙、丙类医疗费超出了医疗保险支付范围，不符合保险赔付条件的问题，因其未提供社会医疗保险部门出具的药品明细，不能证明自己提出的主张，本院对此不予支持。辽泰电气公司为员工李传根于人寿保险公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。2020年6月5日经海城市劳动人事争议仲裁委员会仲裁，作出海劳人仲字（2020）504号仲裁调解书，达成调解协议，辽泰电气公司一次性给付李传根的继承人工亡补偿金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金等共计1200000.00元，已履行完毕，现辽泰电气公司向人寿保险公司主张李传根的应获得的保险赔偿金，主体适格。综上所述，中国人寿保险股份有限公司海城市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5843元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司海城市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 曾 桂审判员 张 雪审判员 许爱军二〇二一年六月二十五日法官助理杨俊福书记员赵婷婷