河北省唐山市丰南区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0207民初1869号 原告：唐山芦台经济开发区鑫伟泽金属制品厂，住所地唐山市芦台经济开发区海北镇张庄村，统一社会信用代码：92130296MAO8GB1H70。 经营者：张宗辉，男，1985年3月4日出生，汉族，住河北省唐山市路**。 委托诉讼代理人：王素珍，河北段长烁律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路**，统一社会信用代码：9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，职位：经理。 委托诉讼代理人：张青民，河北吴秀萍律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吕品，女，系被告公司员工。 原告唐山芦台经济开发区鑫伟泽金属制品厂（以下简称鑫伟泽金属制品厂）与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人保河北公司）保险纠纷一案，本院于2021年4月13日立案后，依法适用简易程序，2021年5月14日公开开庭进行了审理。原告鑫伟泽金属制品厂委托诉讼代理人王素珍、被告人保河北公司委托诉讼代理人张青民、吕品到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 鑫伟泽金属制品厂向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告给付原告保险金人民币52265元（其中伤残金人民币40000元，医疗费人民币11065元，住院津贴人民币780元）；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月27日原告为本单位多名员工在被告处投保国寿团体工伤意外伤害保险、行业档次2工伤意外身故责任、行业档次2工伤意外伤残责任、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）无医保责任、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险合同号：2019130302947400002074。保险期间自2019年2月27日至2020年2月26日。保单承保工伤意外身故人民币400000元、意外残疾人民币400000元，意外费用补偿医疗保险人民币50000元。意外住院定额给付人民币10800元。2019年7月13日8点左右，原告公司员工王晓华（公民身份号码：2302231976××××××××）在工作时，不慎被机器挤压伤及右手示指，至右示指外伤。送往中国人民解放军第二七二医院治疗，经诊断为：右示指末节缺损伤住院治疗13天，支付医疗费人民币11845元。2019年8月2日委托天津医科大学司法医学鉴定中心依据保险合同约定标准鉴定，经鉴定王晓华所受损伤符合工伤十级伤残。王晓华意外事故发生后，原告积极向被告报案，但是至今未得到赔付，原告为了安抚王晓华，除全额垫付医疗费用外，还向其垫付了45000元伤残金，王晓华的意外事故发生在保险期间内。原告依据法律规定已经取得保险金请求权。原告为维护自己的合法权益。依据相关法律规定，特诉至法院。 人保河北公司辩称，一、原告主体不适格，原告在答辩人处投保了国寿团体工伤意外伤害险属实，但根据《中华人民共和国保险法》第三十九条“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”的规定，同时在“国寿团体工伤意外伤害条款”第十一条也约定了“被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”所以在保险期内一旦发生保险事故，申请保险理赔的应该是原告为其投保的且发生保险事故的员工，而不是投保人。即使原告垫付了相关费用，并且有相关受伤职工权益转让，才有作为原告的资格，所以说我们认为本案原告主体不适格；二、原告所诉不属于保险事故，本案原告在答辩人处投保的险种是“国寿团体工伤意外保险”，顾名思义即意外和工伤两个条件必须同时成立才符合理赔条件，保险条款第13条明确约定受益人的申请理赔时必须提交由劳动保障行政部门出具的工伤证明，也就是工伤认定书，在本案中原告的员工受伤属实，但并没有向答辩人或法庭提交有效的工伤证明，故无法证实原告员工的伤害后果具有工伤属性，故该事故不属于保险事故，答辩人无给付伤残保险金的责任；三、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”和“国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险”是“国寿团体工伤意外伤害保险”的附加险种，属于从合同，在主合同确定答辩人不承担理赔责任的前提下附加合同当然不具备理赔条件，故答辩人无给付定额医疗和补偿医疗保险金的责任；四、答辩人与原告在签订保险合同时对免责条款进到了告知解释和说明义务，综上原告不具备主体资格，且因无法认定工伤导致不具备理赔条件，恳请法庭驳回原告诉请。五、如判决答辩人给付保险金的前提下应按合同约定的保险金给付标准计算并不得超过各项的最高限额，在补偿医疗保险中在计算治疗费用时的报销费用应符合医保报销条件并扣除100元免赔额后计算，另外在签订合同时，答辩人进行了告知、解释和说明义务。 原告为证明其主张，向本院提交证据：1、企业营业执照复印件、张宗辉身份证复印件、负责人身份证明、权益转让协议书原件、王晓华身份证复印件，证明原告已将本次被告应支付的保险赔偿金额支付给职工王晓华，王晓华已将向被告主张保险金的权益转让给原告，原告享有本案的主体资格；2、中国人寿保险股份有限公司保险合同一份，证明原告作为投保人在被告处为本单位多名员工包括本案受伤职工王晓华投保了保险、保险期间，被告应支付的保险金额；3、保险业务员于某说明并出庭作证及其身份证复印件、王晓华同事曹荣宇出具的证明及身份证复印件、意外伤害事故说明，证明原告单位职工王晓华在原告处工作时意外受伤的事实，受伤后向被告提出了理赔申请，但被告迟延回复，致原告超出了工伤申请理赔时间，以及被告并未将免责条款，理赔注意事项向投保人即原告明确解释说明；4、王晓华病历本、诊断证明、中国人民解放军医疗住院收费票据、门诊收费票据、费用清单，住院病案、处置单，证明王晓华发生工伤事故后治疗及花费情况；5、天津医科大学法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书，证明王晓华右手损伤为工伤十级。 被告为反驳原告主张提交如下证据：1、团体保险投保单一份，证明保险期间，伤残保险金最高保额是每人人民币400,000元，定额医疗保险金是每人每天60元，补偿团体医疗最高额是每人5万元，也证实保单中有保险提示，对免责事由进到解释和说明义务；2、团体工伤意外伤害保险条款，证明该险种的性质是工伤意外，即工伤和意外必须同时具备才承担保险金给付责任，同时条款第13条约定被保险人的申请与给付申请保险金必须出具有劳动保险行政部门出具的工伤证明；3、附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险和附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，这两份合同与团体工伤保险合同是主从关系；上述证据共同证明原、被告签订合同的时间险种、理赔项目、理赔标准和理赔的最高限额。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据认证如下：证人曹某出具书面证言，未出庭作证，对其证言的真实性不予认定；证人于某出庭作证，被告对其证明保险合同签订过程及其陈述代为办理申请理赔的过程等证言的真实性不予认可，但在本院限定期限内被告未提供反驳证据予以证明其反驳理由，因此对于某证言的三性予以认定。 本院经审理认定事实如下：原告鑫伟泽金属制品厂通过中间人于某联系于2019年2月27日向被告人保河北公司投保“国寿团体工伤意外伤害保险”、“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013年版）”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013年版）”，保险合同号为2019130302947400002074。保险单载明投保人为原告，被保险人数为31人。主险为“国寿团体工伤意外伤害保险”（每人保险金额为800000元）；附加险为“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013年版）”（每人保险金额为50000元）及“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013年版）”（每人保险金额为10800元），合计保费34100元，保险期间自2019年2月27日起至2020年2月26日止。无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为100%；有使用医保卡就医的免赔额为50元，赔付比例均为100%；国寿附加绿洲意外伤害住院定额给付团体医疗保险（2013版）意外住院每天给付60元，单次住院给付以90天为限，年度累计给付以180天为限。“国寿团体工伤意外伤害保险条款”第十三条保险金的申请与给付，第二款约定：“在本合同保险期间内，被保险人工伤致残的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付工伤意外伤残保险金或工伤医疗补助保险金：1.保险单或投保人证明；2.申请人的法定身份证明；3.由劳动保障行政部门出具的工伤证明；4.二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残鉴定书；5.若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。”第三款约定：“上述第一或第二款所列证明和资料不完整的，本公司及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料”。 被保险人王晓华系原告员工。2019年7月13日8点左右王晓华工作时，不慎被机器挤压伤及右手示指，至右示指外伤。送往中国人民解放军第二七二医院治疗，经诊断为：右示指末节缺损伤住院治疗13天，支付医疗费人民币11066.89元。事故发生后于某受原告委托办理保险理赔事宜，被告理赔人员接收材料后未及时告知需要提交工伤认定材料。2020年2月1日，王晓华（甲方）与原告鑫伟泽金属制品厂（乙方）签订了《权益转让协议书》，载明“王晓华于2019年7月13日发生在厂里干活时被机器伤及右手事故。乙方通过现金方式向甲方支付医疗费及住院补助11845元及45000元伤残金，甲方已收到上述款项。甲方、乙方在相互协商、谅解的基础上达成以下协议，甲方将2019130302947400002074保险合同项下的保险金所有权转让给乙方，同时放弃就该保险金向中国人寿保险股份有限公司河北省分公司和乙方主张任何权利。”2020年5、6月份被告告知原告需提交工伤认定材料，七月份被告以无工伤认定材料为由拒绝理赔。原告因而成诉。 本院认为，原告鑫伟泽金属制品厂在被告人保河北公司为本厂职工投保团体人身意外伤害保险，被告向原告签发保险单后，双方签订的团体人身意外伤害保险合同成立生效，双方均应按保险合同的约定履行各自的义务。审理中，被告对被保险人王晓华将2019130302947400002074保险合同项下的保险金所有权转让给原告鑫伟泽金属制品厂之事实无异议，且根据原、被告双方签订的保险合同，原告作为投保人，向被告投保团体工伤意外伤害保险、意外住院定额给付团体医疗保险及意外费用补偿团体医疗保险，其目的是原告工作人员发生意外伤害时及时得到保险赔偿。而有关“不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”的约定，其根本目的在于保障发生保险事故后被保险人的权益，即投保人和被保险人不能在未发生保险事故或发生保险事故后保险利益转让人尚未获取既得的保险金权益的情况下，提前签署保险权益转让协议。本案被保险人发生保险事故后，原告及时向保险利益人赔付了各项损失，受益人在获取了既得的保险金权益后将其保险权益予以转让，其行为不违反法律规定，也符合双方签订保险合同的目的，原告在受益人的权益已得到保障的情形下通过受让方式可以取得保险金请求权。故原告依据保险合同和《权益转让协议书》主张权利于法有据，本院予以确认。 根据证人于某陈述，原告在事故发生后，向被告提出索赔申请并提交材料，被告确认被保险人受伤的事实，但未告知原告缺乏工伤认定书。被告作为保险人，负有保险责任的核定的义务，如原告提供的有关索赔证明和资料不完整的，根据“国寿团体工伤意外伤害保险条款”第十三条第三款之规定，证明和资料不完整的，被告公司应及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料，本案中被告未提供证据证明其履行了及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料的义务，根据于某陈述，被告工作人员于2020年5、6月份告知其理赔需要提交由劳动保障行政部门出具的工伤证明，然而2020年2月1日王晓华就已将保险理赔权益转让给原告鑫伟泽金属制品厂，2020年5、6月份，原告申请进行工伤认定已超过申请期限，因此导致原告理赔申请资料不能提供工伤认定书的原因是被告未及时、全面履行告知义务而造成的，被告以此拒绝履行理赔义务依据不足，本院不予支持。 关于理赔的具体金额，伤残金人民币40,000元，医疗费人民币10,966.89元（已按照约定无使用医保卡就医扣除100元免赔），住院津贴人民币780元，保险金计人民币51,746.89元，属于意外伤害保险理赔的范围，原告已向被保险人王晓华赔付，且未超过保险理赔限额，被告应当向原告理赔。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内向原告唐山芦台经济开发区鑫伟泽金属制品厂支付保险金人民币51,746.89元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币1,106.63元，减半收取计人民币553.31元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担人民币546.84元，由原告唐山芦台经济开发区鑫伟泽金属制品厂负担人民币6.47元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  孙慧洁 二〇二一年六月十八日 书记员  王 洋