山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终1777号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司，住所地：德州市经济开发区晶华路（出租公司院内）。负责人：张相武，总经理。委托诉讼代理人：李晶晶，山东德洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王秀珍，女，1967年4月28日出生，汉族，住禹城市。委托诉讼代理人：周峰，山东金锋律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司因与被上诉人王秀珍健康保险合同纠纷一案，不服山东省禹城市人民法院（2021）鲁1482民初1031号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：1.判令撤销禹城市人民法院（2021）鲁1482民初1031号民事判决书第一项，依法改判驳回被上诉人诉讼请求；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已就保险条款中的免责条款对被上诉人做出了提示并作出了履行了提示及解释说明的义务，该免责条款是合法有效的条款。被上诉人在上诉人处投保天地关爱百万医疗保险（含个人医疗保险等），上诉人通过向被上诉人发送链接的方式向被上诉人送达投保单、健康告知、免责条款的说明、保险条款等相关资料，在被上诉人打开相关链接并阅读全部内容，对全部内容没有任何异议且签名确认提交系统后，才会生成保单。如果被上诉人未对上诉人发送的资料阅读、签字确认提交，保单不会生成。本案中被上诉人收到了上诉人送达的保险条款及免责条款的说明、健康告知（首次投保）等资料，且一审中上诉人提交的保险条款中对责任免除部分明显加粗加黑，上诉人已就保险条款中的免责条款履行了提示、说明义务，免责条款是合法有效的条款，是合同的组成部分。一审法院认定免责条款不能成为合同的内容适用法律错误。二、一审法院认定上诉人无证据证明被上诉人在投保时故意隐瞒病史错误。2019年被上诉人在上诉人处投保天地关爱百万医疗保险（含个人医疗保险等），保险期限为2019年6月5日零时起至2020年6月4日二十四时止。一审中上诉人提交的健康告知可以证明在订立合同时，上诉人向被上诉人进行了健康告知，该健康告知中明确投保人应如实填写，被上诉人在该健康告知上签名确认，并明确否认其在投保前2前内存在住院等情况。该保险期限届满后，被上诉人续保，保险期限为2020年6月5日零时起至2021年6月4日二十四时止，上诉人再次通过向被上诉人手机发送链接等方式向被上诉人送达了保险条款等资料，并就保险条款中的免责条款向被上诉人作出了解释说明。一审中上诉人提交的大童保险公估有限公司的公估报告虽系上诉人单方委托，但该公估报告系第三方机构作出，其内容均系来源于医院及社保记录查询，结果客观真实，足以证明被上诉人曾于2017年8月14日至2017年8月20日在禹城市人民医院住院治疗。其住院治疗时间发生在被上诉人签署健康告知前2年内，被上诉人在2019年6月订立合同时，其明知自己曾于订立合同前2年内住院治疗，仍故意不履行如实告知义务，上诉人一审中提交的证据足以证明被上诉人在投保时故意隐瞒了自己的既往病史。依据《中国大地保险个人医疗保险条款》第二十四条及健康告知的约定，上诉人不应承担给付保险金的责任。被上诉人王秀珍辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应当予以维持。王秀珍向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险赔偿金21,646.46元；2.被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：王秀珍在大地保险公司投保天地关爱百万医疗保险（2020版），保险期间自2020年6月5日0时起至2021年6月4日24时止，中国大地保险个人医疗保险条款（C款），保险金额为3,000,000元。2020年11月2日，王秀珍因子宫肌瘤在中国人民解放军联勤保障部队第九六○医院住院治疗11天，去除医疗保险后原告自行承担14,038.07元。案件审理中原告提交该医院的门诊病历及门诊票据一宗，金额合计为7608.39元，主张该费用也应在被告承保的保险责任范围内。出院后王秀珍向大地保险公司申请保险理赔，大地保险公司以王秀珍存在隐瞒既往病史的情况为由不予给付保险金并提出解除保险合同。一审法院认为，王秀珍与大地保险公司签订的天地关爱百万医疗保险（2020版），系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点是：一、被告是否应承担保险责任；二、若承担保险责任，保险金额如何认定。关于第一个焦点问题，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条规定卫“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定票格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合问时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”大地保险公司认为王秀珍存在隐瞒既往病史的情形并提交天地关爱百万医疗保险（2020版）保险单、中国大地保险个人医疗保险条款（C款）予以抗辩。该证据为格式文本且其中包含了设置免赔额等免除保险人责任，限制被保险人权利的条款，大地保险公司应就保险条款向投保人提供并说明合同的内容、对免责条款作出提示和明确说明举证证明。被告无证据证明在原告投保时已向其提供了保险条款并对免责条款尽到了提示和说明义务，也没有提供证据证明原告在投保时故意隐瞒自己的既往病史。因此，一审法院认定被告对原告保险事故的发生应承担保险责任。关于第二个焦点问题，保险单显示一般医疗保险责任保险金为3,000,000元，王秀珍住院期间的医疗费在扣除医疗保险报销部分后个人实际承担14,038.07元，该费用在保险责任范围内，应由大地保险公司承担。王秀珍住院病案中注明入院方式为门诊，门诊诊断为附件包块，结合原告提交的门诊病历及票据，诊疗记录从2020年10月12日显示“右附件区包块”，因此一审法院对2020年10月12以后至原告住院期间的门诊费用计6046.61元予以确认，其他门诊票据不能证实与原告住院治疗的疾病相关，也无相关医嘱，一审法院不予保护以上费用合计20,084.68元，属于保险责任范围，被告应向原告支付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效后十日内一次性给付王秀珍保险金20,084.68元；二、驳回原告王秀珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计171元，由原告王秀珍负担25元，被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司负担146元。本院二审查明的事实与原审查明的事实基本一致。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条:“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”以上司法解释规定了保险公司的两项义务，一是保险公司的提示义务，二是保险公司的解释说明义务。本案中，中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司没有向法庭提交充足证据证明在投保时已提供了保险条款并对免责条款尽到了提示和说明义务，也没有提交充足证据证明王秀珍在投保时故意隐瞒自己的既往病史。因此，中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司应当承担承担保险赔偿责任。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费302元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 魏 涛审判员 王飞雁审判员 陈 涛二〇二一年六月二十四日法官助理李悦书记员施冬梅