河北省大名县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0425民初1262号 原告：李晓丽，女，1984年5月1日生，汉族，住大名县。 委托诉讼代理人：栗印书，河北鹏业律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司大名支公司。 住所地：大名县万大路与北环路交叉口。 负责人：尹韦翔，公司经理。 委托诉讼代理人：刘丽华，公司职工。 委托诉讼代理人：李少杰，河北盛仑律师事务所律师。 本院于2021年4月15日立案受理了原告李晓丽与被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司人身保险合同纠纷一案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李晓丽及其委托诉讼代理人栗印书、被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司的委托诉讼代理人李少杰、刘丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李晓丽诉称，2019年1月14日我按照合同约定，每年缴纳保费4073元，连续缴纳3年的保险费。2020年7月14日我在大名县医院确诊为2型糖尿病，为进一步确诊我的病情，2020年8月11日我到邯郸市第三医院确诊为视网膜病变，是因糖尿病引起的，我的病情已经符合被告与我签订的保险合同第三十六项明确约定的糖尿病引起视网膜病变，但我向被告索赔时，被告以不属于合同约定的责任范围为由拒不理赔，最终被告于2021年3月23日向我下发拒绝给付通知书。为了维护我的合法权益，现原告起诉要求：1、依法判决被告支付我保险金170000元；2、本案诉讼费用由被告承担。 被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司辩称，1、原告患病2型糖尿病不符合合同约定的重大疾病范围；2、保险合同第5条36项明确约定重大疾病为严重胰岛素依赖性糖尿病，但原告患病为2型糖尿病，与合同约定不符，我公司无需承担给付保险金的责任；3、保险公司已经尽到相应的提示义务，涉案合同的相应条款已经进行加黑处理，并且经原告签字确认，且原告本身是业务人员对合同的内容及条款是明确知晓的。 为支持自己的诉讼请求，原告提交如下证据： 1、身份证复印件一份，证明原告身份信息； 2、保险合同原件一份，证明原告与被告签订了国寿福终身寿险一份； 3、原告2021年2月18日保费缴纳转账凭证复印件1份，证明原告在当日给被告缴纳保费的情况; 4、2021年3月23日被告拒绝给付保险金通知书原件一份，证明被告拒绝给付原告保险金； 5、原告住院病例原件2份、住院治疗票原件7张，医院诊断原件3张，住院期间每日清单原件2份，证明原告已经确诊为2型糖尿病引起视网膜增值××变，花费医疗费情况； 6、2021年3月9日、2021年4月21日电子医疗费票据2张，证明原告注射胰岛素2支，共计花费2056元。 被告对原告证据的质证意见是：对证据1、无异议；证据2真实性、合法性无异议，关联性有异议，合同条款约定了为严重胰岛素依赖性糖尿病，且原告在电子投保单签名确认原告已经阅读保险条款、产品说明、投保提示书；证据3、4无异议；证据5中病历真实性、合法性无异议，关联性有异议，病历仅显示原告患病2型糖尿病以及糖尿病性视网膜病变，未直接显示原告患有严重胰岛素依赖性糖尿病，住院每日清单真实性、合法性无异议，关联性有异议，与本案待证事实无关、医院医疗费票据真实性、合法性无异议，关联性有异议，与本案待证事实无关，医院诊断证明同病历质证意见；证据6关联性有异议，真实性，合法性无异议，未列明购买药物名称，与本案待证事实无关。 被告向法院提交如下证据： 1、被告营业执照及法定代表人身份证复印件一份，证明被告的主体信息 2、国寿福终身寿险保险条款复印件一份，证明合同第5条36项明确约定重大疾病为严重胰岛素依赖性糖尿病，但原告患病为2型糖尿病，与合同约定不符； 3、1型糖尿病与2型糖尿病概述网页截屏图片2张，证明两种类型糖尿病的区别，2型糖尿病并不属于我公司寿险赔偿疾病范围。 原告对被告证据的质证意见：对证据1无异议；证据2有异议，被告提交的只是其内部解释与原被告签订的保险合同严重不符，是对该格式合同的解释，因此被告提供的格式合同是不利于原告赔付的，根据最高院的合同法司法解释，应当做有利于原告理赔的解释，与本案没有关联性；证据3有异议，只是对糖尿病的阐述，并不是法律规定的，也不是原、被告双方约定的，无论1、2型糖尿病均与本案合同约定的不相符，原告方已经符合原、被告签订保险约定的患病理赔范围，被告的解释“严重”二字，糖尿病医学上就不存在“严重”二字，只要是糖尿病引起的视网膜病变，就符合原、被告约定的合同条款，被告就应当履行理赔责任。 经审理查明，原、被告于2019年1月14日签订国寿福终身寿险（臻享版）保险合同，合同编号为2019-130425-SI2-01500123-9,合同生效日期为2019年1月15日，投保人李晓丽，被保险人李晓丽，保险金额170000元，保险期间终身，交费期满日2048年1月14日，首期保费4073.67元。原告李晓丽连续交纳保费3年。该合同第14页第三十六条载明：“严重胰岛素依赖性糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C钛测定或尿C钛测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1、已出现增殖性视网膜病变；……”2020年7月14日李晓丽在大名县人民医院住院，主要诊断为：2型糖尿病；其他诊断为：糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病、糖尿病性周围神经病、高血脂症、高血压病3级（极高危）、脂肪肝，花去医疗费4054.3元。2020年8月11日，原告在邯郸市眼科医院（邯郸市第三医院）住院。邯郸市第三医院出具诊断证明：双眼糖尿病性视网膜病变（增殖性）……，花去医疗费20256.51元。后原告李晓丽在大名县人民医院为治疗糖尿病花去医疗费1532元。2020年8月5日李晓丽在大名县人民医院注射胰岛素花去1634.07元。2020年9月5日李晓丽在大名县人民医院注射胰岛素花去483.82元。2020年12月11日李晓丽在大名县人民医院注射胰岛素花去966.99元。2021年1月13日原告李晓丽在大名县人民医院注射胰岛素花去1242.43元。2021年3月9日，原告李晓丽在大名县人民医院注射胰岛素花去966.99元。2021年4月21日，原告李晓丽在大名县人民医院注射胰岛素花去1089.07元。 本院认为，原告李晓丽向被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司投保了国寿福终身寿险（臻享版），并按时足额支付了保费，被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司向原告李晓丽签发了保险单。该保险合同是原、被告真实意思表示。原、被告双方签订的保险合同成立并生效。 被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司认为涉案保险合同条款仅对1型糖尿病进行理赔是对保险人责任的免除，被告未能举证证明其向原告对该合同条款进行了解释说明，被告以原告系被告公司业务人员对其进行了培训，原告应当知晓该内容以此来抗辩，但原告李晓丽明确表示不知晓该条款内容，故被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司的抗辩理由并不成立。依据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形的；（二）提供格式条款一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”综上，本院认为原告李晓丽已经确诊的病情认定符合保险合同约定的理赔条件，故对原告的请求，本院予以支持。 关于原、被告双方就原告所患病症是否符合保险合同约定的严重胰岛素依赖性糖尿病理解不一致的问题。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”第四百九十八条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”本案中采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。原、被告双方就原告所患病症是否符合保险合同约定的严重胰岛素依赖性糖尿病理解不一致，因条款内容涉及医学领域专业知识，而该保险条款中对承保的糖尿病类型具体为1型还是2型以及对1型糖尿病、2型糖尿病的概念并未作出明确界定，且保险条款的内容是影响投保人做出投保决定的直接因素，故在此情形下，对该条款的理赔标准应当做出有利于被保险人李晓丽的解释。 根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、四百九十七条、四百九十八条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司在判决生效之日起十日内给付原告李晓丽保险金170000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3700元，减半收取1850元，由被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员  王高峰 二０二一年六月十八日 书记员  范海燕 附相关法律条款： 《中华人民共和国民法典》 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 第四百九十七条 有下列情形之一的，该格式条款无效： （一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形的； （二）提供格式条款一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利； （三）提供格式条款一方排除对方主要权利。 第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。