山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋08民终1389号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山西省分公司，营业场所：太原市迎泽大街300号。 负责人：张文庆，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：王泽峰，山西郇都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：荆建中，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：樊世耀，男，1960年7月3日生，汉族，山西省临猗县。 委托诉讼代理人：杨波，山西禹华律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司山西省分公司（以下简称人寿保险山西分公司）因与被上诉人樊世耀意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省临猗县人民法院（2020）晋0821民初2827号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人人寿保险山西分公司上诉请求：1、依法撤销山西省临猗县人民法院（2020）晋0821民初2827号民事判决书,依法减少上诉人赔偿责任54000元。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由：一、一审法院违反法律规定及保险合同的约定，错误判决上诉人赔偿被上诉人伤残保险金60000元。首先，本案被上诉人樊世耀起诉要求上诉人赔偿安心卡意外伤害保险，就该保险责任的性质而论，属于一种合同责任，而合同责任的承担当然应当依据合同的约定进行。被上诉人的伤残为十级伤残，伤残保险金应为6000元。其次，本案所涉保险根据上诉人销售模式，只有投保人通过手机投保，只有投保人点同意后才能进行到下一步，全部操作完成后通过手机支付保险费用。投保时樊世耀已按公司规定流程操作，根据保险费解释二的规定，说明人已就保险条款进行提示和明确说明，一审法院错误认为上诉人未对保险条款进行提示和明确说明。再次，本案所涉保险事故发生后，被上诉人在上诉人处理赔，上诉人根据被上诉人申请作出理赔，理赔时明确告知被上诉人如有疑问，请及时与本公司联系，被上诉人没有提出异议且已领取保险金。这充分说明被上诉人在投保时已对保险合同保险责任约定知晓，并理解条款的约定。二、一审法院判决上诉人承担诉讼费违反法律规定和保险合同约定。 樊世耀答辩称：一审判决认定上诉人主张的按照比例赔付的伤残保险条款属于免责条款，上诉人不能举证对被上诉人尽到提示说明的义务，一审法院判决其承担6万元的伤残保险金适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 樊世耀原审诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费3047元、伤残保险金60000元、鉴定费1500元，共计64547元。 原审查明：2019年10月4日，原告樊世耀在被告人寿保险山西分公司投保安心卡（A款）保险，保险期间自2019年10月5日0时起至2020年10月4日24时止，产品内容：国寿安心意外伤害保险（A型），意外伤害身故保险金额100000元；国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版），意外伤害伤残保险金额60000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，意外伤害医疗保险金额20000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，意外伤害住院日津贴40元/天×180天。原告交纳保险费200元。2020年6月23日下午，原告在地里干活时不慎摔伤，于6月24日到运城市第一医院住院治疗9天，经诊断为：右肩外伤、右侧肩峰撞击综合征、双肺肺气肿、肺部结节，支付医疗费18881.66元。原告的医疗费用经社保报销9755.77元，后原告到被告处进行理赔，被告核定应赔付医疗费：18881.66元-扣减金额2272.04元-社保报销金额9755.77元=6853.85按责任约定给付6078.47元；津贴：9天×40元/天=360元，于2020年9月29日将两笔款项支付原告。原告向本院诉讼后，对其损伤进行伤残鉴定，山西省盐湖区司法鉴定中心作出（2020）临鉴字第550号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：樊世耀右肩关节损伤达十级伤残。审理中，原告认为其投保是由被告业务员进行手机操作，事故发生后才收到业务员发送的电子保单，且业务员并没有向原告发送保险条款，亦未对保险条款的免责进行说明。现原告认为被告对医疗费扣减并不合理，要求被告赔偿医疗费3047元、伤残保险金60000元、鉴定费1500元，共计64547元。被告认为，本案所涉及的电子保单是业务员向客户推送链接，客户在手机上填写信息，点击同意后形成电子保单，客户通过手机微信向业务员支付保险费200元，说明我公司对保险条款已向其进行提示和说明义务。事故发生后，被告已按保险合同约定赔偿原告住院津贴360元、医疗费6078.47元；对原告主张的伤残保险金，根据中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款第四条第二款规定：被保险人自该意外发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告伤情经鉴定为十级伤残，伤残保险金为60000元×10%=6000元。 原审认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告交付了保费，原、被告签订了由被告提供的安心卡（A款），包括意外伤害伤残保险、意外伤害医疗保险、意外伤害住院日津贴，是双方真实意思表示，合法有效，双方当事人应按约履行合同。保险期间内原告发生意外并致残，被告应按约定承担给付保险金的义务。关于原告主张的60000元伤残保险金，争议焦点为保险合同中约定的根据伤残等级按比例赔付的条款是否属于免责条款及被告是否尽到了提示和明确告知义务。1、关于是否属于免责条款的问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，本案争议条款，按“比例赔付”减轻保险人的条款，属于司法解释规定的免责条款。2、关于保险公司对免责条款的提示、说明义务问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，保险条款没有将免责条款的字体加粗或者黑体以明显标志作出提示，也没有将该行业标准、伤残等级、赔付比例等相关内容、法律后果等向投保人作出明确解释，被告无法证明其尽到了提示、明确说明义务，故上述免责条款，在本案中不产生法律效力。原告要求被告给付意外伤害伤残保险金60000元的请求成立，依法应予支持。关于原告主张的3047元医疗费，被告在核定医疗费扣减不合理部分时，告知原告如有疑问，请及时与本公司联系，原告并没有提出异议且已领取保险金，故原告该主张，本院不予支持。关于原告主张的鉴定费，未提供票据予以证实，该主张本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司于本判决生效后三日内给付原告樊世耀伤残保险金60000元。二、驳回原告樊世耀其他诉讼请求。案件受理费707元，由原告樊世耀负担50元，被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担657元。 二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审查明事实予以确认 本院认为：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，被上诉人樊世耀在上诉人处投保安心卡（A款）保险，已向上诉人公司缴纳保险费，现被上诉人樊世耀在保险期间内遭受意外伤害，上诉人人寿保险山西分公司应当承担保险责任。关于上诉人公司所提原审判决违反法律规定及保险合同约定，错误判决其赔偿被上诉人伤残保险金60000元的上诉理由，经查，原审判决认为案涉保险合同中约定的根据伤残等级按比例赔付的条款属于免责条款且人寿保险山西分公司没有将免责条款的字体加粗或者黑体以明显标志作出提示，也没有将该行业标准、伤残等级、赔付比例等相关内容、法律后果等向投保人作出明确解释，据此认定上诉人公司未尽到提示和明确告知义务，符合相关法律规定。上诉人公司虽称案涉保险系投保人通过手机投保，樊世耀按公司规定流程操作，上诉人公司就保险条款已尽到提示和明确说明义务，就其此项上诉理由，上诉人公司未提供充分证据予以证实，本院不予采信。上诉人公司所提其余上诉理由，缺乏充分事实依据及法律根据，本院均不予采信。 综上所述，上诉人人寿保险山西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1150元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  梅智勇 审判员  张山平 审判员  解和吉 二〇二一年六月十五日 书记员  李 娜