陕西省汉中市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)陕07民终771号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司，住所地汉中市汉台区。负责人：宋年年，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭江，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：陕西省外经贸实业集团有限公司，住所地西安市莲湖区。法定代表人：肖玉龙，系该公司董事长。委托诉讼代理人：黄勇，陕西恒爱律师事务所律师。委托诉讼代理人：李辉，陕西恒爱律师事务所实习律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司，住所地西安市高新区。负责人：张举科，系公司总经理。委托诉讼代理人：赵光，系该公司汉中分公司员工。委托诉讼代理人：鲁帅，系该公司汉中分公司员工。上诉人阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司（以下简称“阳光保险公司”）因与被上诉人陕西省外经贸实业集团有限公司、原审被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司（以下简称“人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服汉中市汉台区人民法院(2021)陕0702民初149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：撤销一审判决，依据《人身保险伤残评定标准》重新作出鉴定后改判，二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人在阳光保险公司投保建筑工程团体意外险及附加意外医疗险，保险条款第五条第二款明确约定，保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该事故发生之日180日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束。按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。根据本保险合同规定，被保险人的伤残鉴定应该依据《人身保险伤残评定标准》作出鉴定，而本案被上诉人提交的伤残鉴定报告是以《人身损伤致残程度》为依据作出的，明显与保单条款约定不一致。陕西省外经贸实业集团有限公司答辩称，首先，被答辩人关于被保险人的伤残等级评定应适用《人身保险伤残评定标准》的主张，没有相应的法律依据，且不符合《合同法》、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》、《保险法》的规定，排除了投保人、被保险人权利，免除了保险人责任、加重了对方责任而不能成立。其次，依照2016年1月18日最高院、最高检、公安部、国安部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》的公告，2017年1月1日起，司法鉴定机构鉴定人体损伤致残程度统一适用《人体损伤致残程度分级》。在没有相反证据推翻鉴定意见的情况下，鉴定意见应当具有推定效力。综上，应驳回被答辩人的上诉请求，维持原判。人寿保险公司陈述意见为，一、《人身保险伤残评定标准》为现行有效标准。该标准自2014年1月17日发布以来。一直为保险业伤残鉴定的唯一标准，且为现行有效标准。最高院、最高检、公安部、国安部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》时不涉及《人身保险伤残评定标准》效力，《人体损伤致残程度分级》的规范主体为司法鉴定机构，不含保险机构，保险合同当事人作为平等的民事主体，基于意思自治作出关于《人身保险伤残评定标准》的约定，对双方均具有约束力。二、陕西省外经贸实业集团有限公司以《人体损伤程度鉴定标准》主张人身保险合同的伤残金权利，违背诚实信用原则构成违约。陕西省外经贸实业集团有限公司与答辩人的投保单第七项其他约定中记载“伤残鉴定应以本合同保险条款《人身保险伤残评定标准》为准”，此处有陕西省外经贸实业集团有限公司的公章，以及该公司经办陈海珠签字。随后答辩人向陕西省外经贸实业集团有限公司签发了建工险保险合同，该合同包含有保险单、《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》条款等，保险单中特别约定中记载“伤残鉴定应以本合同保险条款《人身保险伤残评定标准》为准”，该合同保险条款第五条第二款记载“被保险人自该意外伤害之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司依据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，同时该合同对《人身保险伤残评定标准》进行了全文披露。故陕西省外经贸实业集团有限公司与答辩人应适用《人身保险伤残评定标准》。三、一审依据司法鉴定机构以《人体损伤程度鉴定标准》做出的伤残等级确定保险金数额不妥。一审法院否定《人身保险伤残评定标准》效力不当，应依据《人身保险伤残评定标准》确定人身保险伤残保险金。陕西省外经贸实业集团有限公司向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令两被告按保险金额与总保额的比例向原告支付被保险人肖飞的残疾赔偿金、护理费、医疗费、误工费、医药费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等共计353272元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2013年10月21日，原告陕西省外经贸实业集团有限公司中标天汉文化公园A区项目，其于2014年在被告阳光保险公司为其项目人员360人购买有建筑工程团体意外伤害，保险期间为2014年6月30日至2017年2月28日，险种有：1、建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害身故，每人保额150000元；2、建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害残疾，每人保额150000元；3、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为意外伤害医疗，给付比例80%，免赔额100%，每人保额15000元。保险合同到期后，原告陕西省外经贸实业集团有限公司向被告阳光保险公司申请了延期，保险期间延长至2019年7月28日，保险单号为XXXXXXXXXXXXXXX0009。2018年3月26日，原告陕西省外经贸实业集团有限公司又在被告人寿保险公司为其天汉文化公园A1号楼A区景观建筑项目人员60人投保有建筑工程团体人身意外伤害保险，险种为：1、国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版），每人保额300000元，总保额18000000元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2016版），每人保额30000元，总保额1800000元。保险期间均为2018年3月20日至2020年3月19日，保险单号为XXXXXXXXXXXX0625。前述保险的被保险人为在职工人，受益人为被保险人本人，保险合同条款并载明有“因意外伤害导致身体伤残的，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的内容。2019年5月27日，被保险人肖飞在天汉文化公园A区项目施工时，从约2.5米高处坠落受伤，先后于2019年5月27日至2019年7月17日，2019年10月29日至2019年11月14日在汉中三二〇一医院住院治疗，第一次治疗产生门诊费及住院费共计56995.99元，第二次住院治疗产生住院费25106.37元。2020年8月10日，被保险人肖飞伤情经陕西汉中汉航法医司法鉴定所鉴定，其伤残程度被评定为九级伤残。2020年9月13日，被保险人肖飞因交通事故身故。同年11月12日，原告（乙方）与肖飞的家属（妻子马某某、父亲肖某甲、母亲陈某某、女儿肖某乙、儿子肖忠杰）达成《保险金请求权转让协议一份》，表明乙方赔付肖飞的家属（甲方）392682.36元，甲方将肖飞在2019年5月27日在乙方工地坠落受伤的保险金请求权，以及乙方取得的、在乙方赔付甲方392682.36元限额内的保险金所有权全部让与给乙方等内容。同日，肖飞的家属与原告公司的受托人周荣元签署《授权委托书》一份，载明马某某、陈某某、肖某甲、肖某乙将与本案被告人寿保险公司、阳光保险公司产生的理赔纠纷处理事宜，特别授权给陕西省外经贸实业集团有限公司和周荣元处理。原告支付了被保险人肖飞住院治疗期间的医疗费及生活费，并于2020年9月19日支付肖飞家属马某某现金60000元，原告与肖飞家属协商后一致同意将剩余200000元赔偿款支付至汉中市汉台区司法局七里司法所，同年11月18日，原告委托其下属项目部将前述200000元支付至汉中市汉台区司法局七里司法所，前述款项共计392682.36元。现原告陕西省外经贸实业集团有限公司诉至法院，要求被告共同向原告赔付353272元。一审另查明，2020年6月16日，被告阳光保险公司在其意外伤害医疗保险限额范围内已支付原告15000元。一审法院认为，原告分别与二被告签订的《建筑工程团体意外伤害保险保险单》系当事人真实意思表示，且不违反国家法律法规的强制性规定，保险合同真实、合法、有效，当事人应依约履行。本案原告在保险事故发生后，已积极与被保险人肖飞家属协商达成赔偿协议，并支付了赔偿费用，肖飞全部法定继承人在取得原告的赔偿金后，已出具《保险金请求权转让协议一份》，将保险金请求权转让给投保人原告，该权利转让行为合法、有效，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条的规定，原告依法享有本案保险金赔偿请求权。原告在被告阳光保险公司投保的建筑工程团体意外伤害险中的意外伤害残疾及意外伤害医疗的限额分别为150000元、15000元，被告阳光保险公司已经在其保险限额内赔偿了医疗费15000元，被保险人肖飞的伤残等级为九级，依据保险合同约定的赔偿标准，被告阳光保险公司应在其保险限额内赔偿意外伤害残疾赔偿金30000元（150000元*20%）。原告在被告人寿保险公司亦投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，其医疗保险每人限额为30000元，肖飞在本次事故中共产生医疗费82000余元，依据保险合同约定的赔偿标准，被告应在其保险限额内赔偿医疗费30000元；其国寿建筑工程团体意外伤害保险，每人保额300000元，综合该保险的保险条款，该意外伤害保险是指伤残保险，肖飞在本次事故中九级伤残的保险金额为60000元（300000*20%），被告人寿保险公司应在其保险限额标准范围内赔偿意外伤害保险金60000元。原告主张被告保险公司赔偿其护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等损失，该主张不属于保险合同的赔偿范围，一审法院依法不予支持。二被告均辩称肖飞的伤残等级鉴定标准不符合其保险合同约定的鉴定标准，不予赔偿，2016年1月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。二被告辩称的保险合同约定的鉴定标准系其行业规定，其不得违反前述法律规定，故对二被告的前述辩解理由，一审法院依法不予采信。被告人寿保险公司辩称原告在被保险人肖飞出现事故后没有及时通知保险公司，保险公司对保险事故发生的原因及损害程度无法确定。依据《保险法》的第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的损失不承担赔偿责任”的规定，原告虽没有提供证据证实其在事故发生后的报险记录，但并不是保险公司当然的拒赔理由，只有存在无法确定的损失时保险公司才可以拒赔，但本案中，被保险人肖飞的诊断证明、住院病历以及被告阳光保险公司的答辩意见，可以确定事故的原因，被保险人肖飞在本次事故中的伤残已经司法鉴定确认，故对被告人寿保险公司的辩解理由，一审法院依法不予采信。综上，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害保险限额范围内赔偿原告陕西省外经贸实业集团有限公司意外伤害残疾金30000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司在建筑施工人员团体意外伤害保险限额范围内赔偿原告陕西省外经贸实业集团有限公司意外伤害医疗金30000元、意外伤害残疾金60000元，合计90000元；（前述给付义务的履行期限为判决生效后二十日内）三、驳回原告陕西省外经贸实业集团有限公司的其他诉讼请求。案件受理费6599元，因适用简易程序减半收取3299.50元，由被告阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担500元，被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司负担1500元，原告陕西省外经贸实业集团有限公司负担1299.50元。本案二审审理期间，上诉人阳光保险公司提交汉中市中心医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份，拟证明司法鉴定机构是可以依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定的。经质证，被上诉人陕西省外经贸实业集团有限公司认为该证据系复印件，真实性无法确定，且该证据与本案没有关联性。原审被告人寿保险公司对该证据无异议。原审被告人寿保险公司提交两组证据，第一组：全国金融标准化技术委员会官网屏拷、中国银保监会官网屏拷、司法部官网屏拷四份、（2018）最高法民申4945号民事裁定书、（2020）苏民申4240号民事裁定书，拟证明《人身保险伤残评定标准》为现行有效标准，保险机构保险合同中关于《人身保险伤残评定标准》的约定并不违反法律规定。第二组：人寿保险公司XXXXXXXXXXXX0625号投保资料、保险合同特别约定，拟证明陕西外经贸实业集团有限公司与人寿保险公司就人身保险伤残鉴定的标准唯一、明确，即《人身保险伤残评定标准》。经质证，上诉人阳光保险公司对前述证据无异议，被上诉人陕西外经贸实业集团有限公司认为第一组证据不属于法律规定的证据，第二组证据不属于新证据，且人寿保险公司并未提起上诉，其提交的证据与本案二审审理范围无关。经审核，上诉人阳光保险公司提交的鉴定意见书与本案没有关联性，不予采信。原审被告人寿保险公司提交的相关网站屏拷不能证明《人身保险伤残评定标准》的法律效力，提交的裁判文书与本案没有关联性，不予采信；其与被上诉人之间的保险合同等资料在一审已经提交，不属于法律规定的新证据，且本案一审判决后，原审被告人寿保险公司并未在法定期限内提起上诉，其提交证据的证明目的不属于本案二审审理范围。另，原审被告人寿保险公司提交的本案一审判决书，不属于法律规定的证据种类。被上诉人陕西外经贸实业集团有限公司二审中未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：上诉人要求按照《人身保险伤残评定标准》重新确定评定伤残等级，确定残疾保险金赔付金额的上诉请求是否应予支持。为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。本案中，上诉人在该标准施行后未将《人体损伤致残程度分级》纳入保险合同的格式条款，仍采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》违反了诚实信用原则。且上诉人提交的证据显示其并未将《人身保险伤残评定标准》作为案涉保险合同的附件一并向被上诉人陕西外经贸实业集团有限公司交付，也未就相关赔付标准、范围等向被上诉人进行提示说明义务。一般人无法区分《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》适用标准、范围的差异和不同。一审法院依据鉴定机构出具的司法鉴定，确定伤残等级正确。本院对上诉人认为应按照《人身保险伤残评定标准》重新确定评定伤残等级，确定残疾保险金赔付金额的上诉请求，不予支持。另外，原审被告人寿保险公司在本案一审判决后，并未在法定期限内提起上诉，其二审中提出的相关诉求，本院依法不予审理。综上，上诉人阳光保险公司的上诉请求均不能成立，本院不予支持；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈耀斌审 判 员 李小艳审 判 员 李 晓二〇二一年六月十八日法官助理 金 庆书 记 员 张译心