吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉04民终287号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司，住所地吉林省辽源市龙山区。法定代表人：王全勇，该公司总经理委托诉讼代理人：曲阳，该公司职员。被上诉人（原审原告）：东丰县医院，住所地吉林省东丰县。法定代表人：崔文，该院院长。委托诉讼代理人：刘殿华，该院投诉科科长。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司辽源市中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人东丰县医院保险纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2021）吉0402民初441号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月13日立案后，依法组成合议庭，于2021年6月3日公开开庭进行了审理。上诉人阳光保险公司的委托诉讼代理人曲阳，被上诉人东丰县医院的委托诉讼代理人刘殿华、毕精华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.撤销辽源市龙山区人民法院（2021）吉0402民初441号民事判决书，改判阳光保险公司少承担赔偿31,742.58元。2.本案一、二审诉讼费由东丰县医院承担。事实及理由：一审认定事实不清，请求二审法院予以纠正。一、一审认为“保险条款第二十六条的约定，保险人赔偿金额应以法院判决书确认的金额为准”与事实不符，实际条款载明为“保险人赔偿金额应以法院判决书确认的金额为依据”，条款本意是法院判决确定的金额可以作为保险赔偿的参考依据，并非完全按照判决金额进行赔偿。因法院对于医患双方纠纷是依照《中华人民共和国民法典》关于侵权责任的相关规定进行判决，而我公司和医院之间是保险合同关系，具体赔偿应按照保险合同约定的保险责任和赔偿项目计算，法院的判决数额只是赔偿计算的参考依据。一审法院错误理解双方保险合同条款本意，将条款中的“为依据”错误引用为“为准”，并据此作出判决，属于认定事实不清，二审法院应予以纠正。二、东丰县医院在（2020）吉0421民初167号案件开庭时答辩不够全面具体，对该案件原告诉求不合理部分没有进行有效抗辨，导致损失扩大，根据保险条款第二十五条约定，“被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应及时以书面形式通知被保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。必要时，经被保险人同意，保险人可以以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件并给予必要协助。对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大损失，保险人不承担赔偿责任。”该条款以加黑加粗字体突出显示，已对东丰县医院尽到了提示、说明义务，东丰县医院在合同最后签字盖章，为双方真实意思表示，该条款合法有效，对于双方均具有约束力。因医责险承担责任的主体最终是保险公司，所以保险公司在发生纠纷时及时介入，有利于了解事件经过，核定损失，及时高效的解决医患纠纷和保险合同纠纷。而东丰县医院在收到患者向法院诉讼的传票和法律文书后，并没有依约向阳光保险公司履行告知义务，自行答辩，并未对患者提出的不合理费用进行有效抗辩，导致阳光保险公司无法及时查清保险责任，核定损失，且由于其无效答辩导致损失扩大，故对于扩大部分的损失，应由东丰县医院自行承担。一审法院判决由阳光保险公司承担全部责任于法无据，请求二审予以改判。三、东丰县医院一审向法院提供依据（2020）吉0421民初167号判决中患者吕春华误工费索赔至评残前一日588天，误工期过长，一审法院支持588天的误工费于法无据，二审应予纠正。根据《GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录“A.3人身损害后的临床‘误工期’低于本标准的，按临床实际发生的期限计算。A.5对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，‘误工期’评定的上限可以至伤残评定前一日。”参照该规定，误工期计算至评残前一天的情形为恢复期较长，调解或诉讼时仍在治疗的情形。而患者因右手中指截指评为十级伤残，截指为不可逆的器质性损伤，在截指手术完成后（2019年10月25日）伤残即已形成，其出院时伤情治疗已稳定，故应以出院时间为上限计算误工期。患者虽拖延鉴定时间，但并不适用《GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中误工期评定至评残前一天的情形。根据病历显示，患者截指日期为2019年10月25日，出院时间为2019年11月1日。阳光保险公司同意支付医疗损害行为发生时间到截指日期共331天误工费，超出上述时间的费用属于扩大损失部分，阳光保险公司不予承担。扩大损失部分为31,742.58元。四、东丰县医院向我公司索赔鉴定费及复印费时未提供鉴定费及复印费发票，无法核实该两笔赔款金额。东丰县医院未提供证据证明该费用属于我公司赔偿义务，我公司对该笔费用不予认可。综上，一审判决认定事实不清，请二审法院在查清事实的基础上，予以改判，以维护阳光保险公司的合法权益。东丰县医院答辩称，对方提供的保险条款第26条、第28条明确约定人民法院的判决、调解作为被保险人经济赔偿责任的依据，经济赔偿责任是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件问题的解释》予以计算的。而本案涉及的患者起诉东丰县医院的判决均是依据法律规定及司法解释作出，东丰县医院在患者提起诉讼主张权利过程中积极应诉，对患者提出的误工费、治疗费、交通费及责任比例等进行了抗辩，但是没有得到原审法院的采信。阳光保险公司主张东丰县医院未进行抗辩，导致损失扩大不能成立，阳光保险公司主张的鉴定费和复印费等票据均是患者主张权利时支付的费用，票据原件均在相应法院的案卷中，但是在判决书中均有判项证明阳光保险公司主张东丰县医院没有提供不能成立。综上原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审驳回上诉，维持原判。东丰县医院向一审法院起诉请求：1.判令阳光保险公司履行合同义务，立即给付理赔款146,396.98元并承担违约责任；2.本案诉讼费用由阳光保险公司负担。一审法院认定事实：2018年3月15日，东丰县医院在阳光保险公司处投保医疗责任保险。保险单明细表载明：保险期限自2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止；每次事故每位患者赔偿限额为400,000.00元，累计赔偿限额为2,000,000.00元，累计法律费用赔偿限额200,000.00元。东丰县医院当日支付保费459,035.00元。《阳光财产保险股份有限责任公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条约定：在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或代理人在保险期间内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……第五条约定：发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付合理的必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等（以下简称“法律费用”），保险人依照本保险合同约定负责赔偿。第二十六条约定：发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：……（二）人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解。2018年12月5日，患者吕春华到东丰县医院住院治疗6天，行右手中指肿物刮除取髂骨植骨内固定术，于2018年12月11日出院，医院建议14日后拆线，半年后取出固定钢板。吕春华于2018年12月25日至东丰县医院拆线。2019年3月其右中指肿胀、疼痛并可触摸到内置钢板发生形变撑起，手指末节屈伸功能受限。2019年4月22日，吕春华至东丰县医院处行X射线检查，诊断为内置钢板拔钉，钢板已失去固定作用需要马上取出，吕春华于当日住院并于次日将内置钢板取出，于4月25日出院。后因右手中指持续疼痛、肿胀先后到吉大一院、吉大三院进行检查，于2019年10月25日在吉大一院行右手中指截指、残端成型、皮瓣修复术，与东丰县医院发生纠纷。后吕春华将东丰县医院起诉至吉林省东丰县人民法院，要求东丰县医院赔偿。诉讼中，经患者申请，吉林佳昌司法鉴定中心出具司法鉴定意见，结论为：东丰县医院对吕春华的医疗行为存在过错，其过错与吕春华右手中指内生软骨瘤复查截指相关不利后果存在因果关系，建议院方过错起主要作用；被鉴定人吕春华右手损伤达十级伤残。该案经公开开庭审理，于2020年9月28日作出（2020）吉0421民初307号民事判决书，判令东丰县医院赔偿吕春华医疗费7,475.90元、护理费3,087.80元、住院伙食补助费1,600.00元、误工费90,781.32元、残疾赔偿金64,598.00元、精神抚慰金5,000.00元、鉴定费7,400.00元、交通费1,000.00元、病历复印费13.20元，共计180,956.22元的80%即144,764.976元，并承担案件受理费1,632.00元。吕春华于2020年10月19日收到东丰县医院赔偿款及案件受理费146,396.98元。此后，阳光保险公司对东丰县医院申请理赔予以拒赔，故东丰县医院提起本案诉讼。另查明，关于阳光保险公司提出的患者吕春华的误工费、鉴定费、复印费及责任比例划分，东丰县医院在该案的审理过程中提出异议，但未得到法庭采信。一审法院认为，本案中，阳光保险公司与东丰县医院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，保险合同关系依约成立，系双方真实意思表示，合法有效，保险公司应按照合同约定承担保险责任。根据保险条款第二十六条的约定，保险人赔偿金额应以法院判决书确认的金额为准。东丰县医院赔偿患者吕春华的各项费用，在另一案中已由法院生效判决书予以确认，并于2020年10月19日实际履行，未超过保险合同中每次事故每位患者赔偿限额，故对东丰县医院该项诉讼请求，予以支持。阳光保险公司未提供相反证据予以证明，因此对阳光保险公司对患者吕春华的误工费、鉴定费、复印费及责任比例划分有异议的主张不予采信。东丰县医院请求阳光保险公司承担违约责任的诉讼请求，未提供证据证明其实际损失，不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司于本判决生效后5日内给付原告东丰县医院保险金146,396.98元；二、驳回原告东丰县医院的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1,614.00元，由被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：阳光保险公司是否应承担理赔责任。本院认为，涉案保险合同条款第二十六条约定：“发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：…..(二)人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解；......”。人民法院判决书是阳光保险公司和东丰县医院约定的理赔依据，一审判决按照生效判决书，并在涉案保险合同赔偿限额内确认的赔偿数额，符合法律规定。阳光保险公司以对生效判决书所确认的赔偿数额有异议，拒绝承担相应理赔责任的主张，本院不予支持。涉案保险合同条款第二十五条的约定，为可能引起诉讼时，被保险人应尽的义务，该条属选择性规定，并未明确要求被保险人对该条规定的义务全部履行。阳光保险公司以该条规定，拒绝承担赔偿责任的主张，本院亦不支持。综上所述，阳光保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,228.00元，由阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司负担。驳回上诉，维持原判。审判长 李 爽审判员 鲁银辉审判员 温桂杰二〇二一年六月七日书记员 杨赫卿