河北省滦州市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0223民初899号 原告：刘学江，男，1976年6月8日出生，汉族，住滦州市。 委托诉讼代理人：白秀清，滦州市光明法律服务所法律工作者。特别代理。 委托诉讼代理人：石岩，女，1989年6月9日生，汉族，现住滦州市。特别代理。 被告：民生人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区军鑫里凤城国贸A座1901、1902 负责人：杨玉兰，公司总经理。 委托诉讼代理人：杨云帆，河北大卓律师事务所律师，一般代理。 原告刘学江与被告民生人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称民生人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘学江的委托诉讼代理人白秀清、石岩，被告民生人寿的委托诉讼代理人杨云帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘学江向本院提出诉讼请求：依法判令被告赔付原告保险理赔款335096.48（庭审增加用药费用17518.62元）；由被告承担本原案的诉讼费用。 事实和理由：2019年11月20日我在被告处投保了民生如意隽康终身寿险，民生附加如意隽康提前给付重大疾病保险，民生附加康乐意外伤害医疗保险、民生附加投保人豁免保费重大疾病保险2018、民生优医保2.0费用医疗保险。我于2019年11月19日交付第一期保费5516.02元整，上述保险合同于2019年11月20日零时零分生效。我于2020年11月21日交付第二期保费5553.02元整。2020年10月19日我因病住进解放军第三0二医院住院治疗，2020年11月16日被诊断为肝硬化，慢加急性肝衰竭等，处理意见为行肝移植转北京清华长庚医院进一步治疗。当日北京市120急救车将我送到北京清华长庚医院住院治疗，2020年11月23日我在北京清华长庚医院行原位肝移植，出院诊断为肝硬化、急性肝衰竭等。本次疾病给我造成的损失有：医疗费234902.48元，北京长庚医院住院期间治疗餐餐费194元。我的疾病发生在保险期内，被告保险公司理应足额赔付，被告保险公司却无理拒赔。 综上，原告认为，合同自成立时生效，原告已足额缴纳保险费，现发生保险事故，被告保险公司应依法足额予以赔付，我因此事与被告保险公司协商未果，故诉至贵院，原告保留后期抗排异药物费用的诉权。望人民法院支持我的诉请。 民生人寿辩称，涉案人身保险的投保人沙瑞芳以及被答辩人刘学江违反保险法第16条的规定，故意未履行如实告知义务，因此答辩人有权解除合同，对于被答辩人在合同解除前发生的保险事故，答辩人不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。理由如下：一、投保人沙瑞芳在投保时应当向答辩人如实告知其丈夫刘学江的健康情况，这属于保险法第16条规定的法定义务，也是保险合同约定的义务。2018民生如意健康终身寿险条款第八条二款，民生附加如意健康提前给付重大疾病保险条款第8.2款，民生优医保2.0，费用补偿、医疗保险条款第6.2款，民生附加投保人豁免保险保费重大疾病保险2018第1.1款，均明确约定了答辩人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，足以影响答辩人决定是否同意承保或者提高保险费率的，答辩人有权解除双方之间的人身保险合同。对于合同解除前被投保人发生的保险事故，答辩人不承担给付保险金的责任，并不返还已交保险费。由此可见，投保人沙瑞芳在投保时向答辩人如实告知其丈夫刘学江的健康情况，这是属于保险法第16条规定的法定义务，也是合同约定的义务。事实情况是被答辩人与投保前已经存在高血压病史十余年，且已经被医院诊断为肝硬化、低蛋白血症、电解质、紊乱。根据2020年5月4日，被答辩人于滦州市人民医院的入院记录，出院记录记载，被答辩人既往高血压病史十余年，饮酒约十余年，近两年饮酒较前增多，平均每天八两-1斤。根据2020年11月16日，被答辩人与北京华清华长庚医院的入院记录、出院记录均记载被答辩人在住院前1年前即出现腹胀，并于当地医院查肝肾功能，腹部ct显示肝体积增大，肝硬化、腹腔积液。当地医院诊断肝硬化、低蛋白血症、电解质紊乱，并予以利尿、保肝等治疗，症状未见明显好转。手术记录单、组织学检查报告单也记载，术后诊断酒精性肝硬化。以上内容说明被答辩人在投保前已经有长达十余年的高血压史和饮酒时，并且已经被医院诊断为肝硬化。而被答辩人2020年11月16日被诊断为酒精性肝硬化、肝衰竭，并进行原位肝移植与既往烟酒史以及肝硬化的病史是有明确的密切的联系和因果关系的。如果投保人沙瑞芳和被答辩人刘学江在投保时如实告知相关病情，答辩人会进一步要求被答辩人提供相应的体检报告，并根据具体病情决定不予承保。因此投保人应当在投保单上如实填写被答辩人的身体等方面的真实情况，以便答辩人作出正确的判断。但是投保人故意未履行保险法第16条规定的如实告知义务，已经足以影响答辩人决定是否同意承保。三、答辩人将保险合同之中的保险责任免除、免赔额、比例赔付、合同解除等重要内容。从字体、背景和格式上均作出了足以引起投保人注意的提示，并对条款进行了说明。投保人在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书等保单凭证上签字系其真实的意思表示，具有法律效力。第一答辩人已经按照保险法第17条的规定，向投保人履行了保险合同条款的提示和说明义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释二第11条规定，保险合同签订时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认为认定其履行了保险法第二第17条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第17条第二款规定的明确说明义务。第二，答辩人已经将个人人身保险投保单电子版中的询问事项逐一向原告进行询问。该询问事项系由投保人阅读确认后填写并签署确认。投保人沙瑞芳在为其丈夫刘学江投保时，答辩人的业务员已经详细为投保人和被答辩人介绍了各险种的保障内容，并按照个人人身保险投保单电子版，健康告知一栏的询问事项，逐条询问了被答辩人的健康状况及家庭病史，投保人和被答辩人均给予否定的答案。比如在个人人身保险投保单电子版健康告知询问事项一栏中的第三项、第五项，第九项中的C项D项的内容，询问内容中投保人、被答辩人均未如实告知，投保人明知被答辩人长期有长期饮酒的习惯以及在投保前被医院诊断为肝硬化、低蛋白血症、电解质紊乱的事实，却未真实反映被答辩人的实际情况，其行为违反了《中华人民共和国保险法》第五条关于保险活动，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，以及第16条第一款关于订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知的规定，属于故意不尽如实告知义务。综上所述，因投保人故意未履行如实告知义务，答辩人根据法律规定以及合同约定有权解除合同。对于被答辩人在合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任并不退还保险费。请求依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年11月20日，原告刘学江的妻子沙瑞芳作为投保人通过被告民生人寿保险代理人张燕燕介绍，以电子投保方式在被告处为刘学江投保了民生如意隽康终身寿险（保险期间终身、保险金额100000元）、民生附加如意隽康提前给付重大疾病保险（保险期间终身、保险金额100000元），民生附加康乐意外伤害医疗保险（保险期间1年、保险金额5000元）、民生附加投保人豁免保费重大疾病保险2018（保险期间终身、保险金额4107元）、民生优医保2.0费用医疗保险（保险期间1年、保险金额3000000元）。并交纳第一期保费5516.02元，保险合同于2019年11月20日零时零分生效。在保单健康告知询问事项栏中，沙瑞芳对“是否有吸烟习惯、目前饮酒或曾经饮酒、目前或过去一年内是否有胸痛、咳血等症状、过去一年内是否接受过医师的诊查、治疗、住院或手术建议、过去三年年是否有过医学检查结果异常、是否曾经患有或被怀疑患有神经、呼吸、消化、内分泌等系统疾病等20项询问事项均进行了“否”的勾定。上述保险合同共计126页，其中“重大疾病说明”载明：“符合前25种条件的疾病为重大疾病，第4项为重大器官移植术或造血干细胞移植术，重大器官移植术指因相应器官衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏的异体移植手术。”重大疾病医疗保险金包括“重大疾病住院医疗费用（床位费和膳食费、治疗费、器官移植费等12项）、特殊门诊医疗费用（3、因重大疾病导致的器官移植后的门诊抗排异治疗费）、住院前后门诊、急诊医疗费用”。重大疾病保险金载明：“若被保险人因意外事故或于本附加合同等待期后因疾病导致首次发病，患有合同约定的一项或多项重大疾病，且确诊时被保险人仍然生存，本公司按照附加合同基本保险金额的100%给付重大疾病保险金，附加合同终止。保险金的给付以一次为限”。在其他需要你关注的事项明确说明与如实告知项黑体字载明“本公司就你和被保险人的相关情况提出询问，你应当如实告知。如果你故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响决定我们是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除合同。如果你故意不履行如实告知义务，对合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。合同解除权自知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭”。责任免除条款列举了多种免责情形，但“未如实告知义务、责任免除”未在其中之列。沙瑞芳、刘学江在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书上分别或共同签字。 2020年5月，原告刘学江到滦州市人民医院住院治疗，主要诊断肝功能不全，其他诊断为脂肪肝、肝左叶囊××变、高血压2级（高危）等症。 2020年10月16日，刘学江就诊唐山市工人医院，腹部ＣＴ印象考虑肝硬化，肝脏实质密度不均匀，考虑脂肪肝，建议进一步检查除外占位××变肾结石、腹、盆腔积液。个人花去医疗费724.67元。 2020年10月19日，原告刘学江到解放军第三0二医院住院治疗28天，出院诊断为肝硬化、慢加急性肝衰竭、胆汁淤积性肝病、急性肾损伤等症。出院医嘱为行肝移植转清华长庚医院进一步治疗。开支住院费用114985.6元（其中医保统筹支付58495.5元，个人支付56490.1元），个人花去门诊医疗费7016.25元。 当日刘学江转到北京清华长庚医院住院治疗，2020年11月23日行原位肝移植，于12月9日出院，出院诊断为肝硬化、急性肝衰竭、肝囊肿等症。共开支医疗费244063.4元（其中医保统筹支付55262.06+28097.25=83359.31元，个人支付160704.09元），开支治疗餐费194元。2020年12月16日、12月28日、2021年1月11日刘学江先后到该院复查，个人开支门诊医疗费14600.96元。 2020年11月11日刘学江住院期间，刘学江妻子沙瑞芳与被告的保险代理人张燕燕就医疗费及第二期保费交纳问题进行微信沟通，张燕燕微信回复“直接交费就行了，不用从新录，如果对上轻症或重症，保费再退给他，还正常交费就可以了，等出院咱们再办理赔。” 2020年11月20日，沙瑞芳通过银行转账交付第二期保费5553.02元，次日被告短信回复沙瑞芳“民生如意隽康终身寿险，保费4822.02元，民生优医保2.0费用医疗保险保费731元转账成功，感谢支持”。 2021年1月16日、1月30日、3月16日，刘学江先后到滦州市人民医院复查或购买抗排异反映药物，开支医药费13035.22元（医保统筹支付9910.25元，个人支付3124.97元），2021年2月21日外购药品花费2252元。 2021年3月26日，被告根据原告的理赔申请作出理赔决定通知，以不如实告知为由决定拒付保险金290210.44元，解除合同不退费。 原告刘学江遂向本院提起诉讼。 上述事实有原被告双方提交的保险合同、住院病例、医疗费票据等相关证据在卷佐证。 对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 本院认为，当事人均应遵守公平、诚实信用原则。原被告双方签订合同系双方的真实意思表示，本案争议的主要问题是原告及投保人是否存在未如实告知问题及被告拒付保险金的依据、理由是否充分的问题。 被告拒付保险金的理由一为原告长期大量饮酒，二为原告已经诊断肝硬化但均未如实告知。从住院病例可以认定原告有长期饮酒的情形，但应为不良生活习惯，并不一定导致重大疾病的发生。北京清华长庚医院2020年11月16日入院记录虽然载明“患者1年余前出现腹胀，于当地医院行腹部CT提示：肝体积增大，肝硬化腹腔积液，当地医院诊断肝硬化，低蛋白血症电解质紊乱”，但滦州市人民医院、唐山市工人医院的相关检查却在2020年5月、10月份，且均未明确诊断肝硬化，故从时间节点判定，原告在2019年投保时“肝硬化”尚未确诊，不存在“带病投保”的问题。 案涉保险合同的“询问事项”中包罗了各种系统疾病及以往吸烟、饮酒等生活习性，投保人均选择了“否”，并在投保提示书、电子投保申请确认书签字，但该保险合同多达100余页，常人难以仔细阅读和详细理解。另从微信聊天记录可以看出，该保险代理人在明知原告已患病的情况下仍告知投保人继续交纳第二期保费，且被告并实际收取，故不排除被告保险代理人在投保时既存有为获取保费对投保人和被保险人进行授意或诱导的情形，且被告亦未对原告的身体进行必要的健康检查，而只强调投保人的“如实告知”，如被保险人事后发病，被告均可任意对照选择“询问事项”列举的情况进行抗辩以免除自己的责任，故该“未如实告知拒付保险金并解除合同”条款显失公允。 被告虽然将“故意不履行如实告知义务”的相关内容用黑体字标明，但未列入免责条款，且在投保提示书、代理人声明中均未明确注明，故被告就该条款未尽到足以引起投保人注意的明确提示和说明义务。且拒赔保险金及解除合同的通知时间距2020年11月份其保险代理人知道原告发病的时间亦超过30日。 综上所述，原告即便存在长期饮酒未如实告知的问题，亦不足以导致合同的解除，被告拒付保险金的理由不能成立，其应在保险合同约定的保险金额内给付原告保险金。原告诉请证据充分，亦不存在恶意扩大开支情形，故对其诉请本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第三条、第六条、第七条、第四百九十七条、第四百九十八条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第十九条的规定，判决如下： 被告民生人寿保险股份有限公司唐山中心支公司在本判决生效后十日内给付原告刘学江重大疾病保险金100000元；给付重大疾病医疗保险金244913.04元；给付治疗餐费194元；共计345107.04元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费988元由被告民生人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  刘文峰 二〇二一年六月十一日 书记员  刘晓芬