吉林省通化市中级人民法院民事判决书（2021）吉05民终493号上诉人（原审原告）：王晓霞，女，1962年6月19日生，汉族，住吉林省集安市。委托代理人：金鹏，吉林邦安律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司集安支公司，营业场所吉林省集安市胜利路988号。负责人：吴铭迪，经理。委托代理人：刘峻伯，吉林双良律师事务所律师。上诉人王晓霞因与上诉人中国大地财产保险股份有限公司集安支公司（大地财险集安支公司）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省集安市人民法院（2021）吉0582民初198号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年5月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。王晓霞上诉请求：1.依法撤销原审判决第二项，改判大地财险集安支公司理赔王晓霞膳食费33400元；2.诉讼费由大地财险集安支公司承担。事实与理由：原审认定事实不清、法律依据不足。根据双方签订保单的《中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗保险条款》中约定的住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。王晓霞住院期间334天，按照保险合同约定膳食费用属于保险理赔范围，王晓霞住院治疗期间必然会产生相应的膳食费，属于实际发生的合理费用。原审因其提供的证据不足以证实膳食费的主张及未提供膳食费票据为由驳回该部分错误，原审认定依据合同约定是指实际发生，由医院提供合理的、符合惯常标准的膳食费用。王晓霞认为根据保险合同约定的膳食费，并非固定专属的法定用词，与伙食补助费只是词语表述方式不同，都是治疗期间的餐费。原审要求提供膳食费票据系加重被保险人的证据收集提供责任，根据合同约定膳食费是指实际发生，住院期间用餐一定是实际发生的餐费；王晓霞参照《吉林省高级人民法院关于2020年度人身损害赔偿执行标准的通知》住院伙食补助费100元/天的标准计算膳食费，符合惯常标准，并且现在的医院也不提供用餐，在上诉前查阅了大量关于保险合同中关于膳食费的赔偿，只要合同约定支付膳食费法院就参照伙食补助费的标准赔付。根据以上事实和法律规定，请求改判理赔膳食费33400元。大地财险集安支公司辩称，王晓霞主张的膳食费不属于保险合同约定的理赔范围，根据保险条款第六条及膳食费释义约定，膳食费应当是由医院提供的合理的符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品，王晓霞主张的住院期间膳食费应当包含在医疗账单内。大地财险集安支公司上诉请求：1.依法撤销集安市人民法院（2021）吉0582民初198号民事判决书；2.依法改判大地财险集安支公司不承担王晓霞护理费53264.55元，外购药品费171427.62元，总计：224692.17元；3.一、二审诉讼费由王晓霞承担。事实与理由：原审法院适用法律错误，依法应当予以改判。一、关于护理费。本案的案由系人身保险合同纠纷，并非侵权纠纷，王晓霞在一审中主张的护理费应当是由王晓霞在住院期间在根据相应医嘱所产生的医疗护理费用，即上述费用应包含在医疗账单内，按照王晓霞的护理等级、住院天数等确定护理费用，与合同约定不符。根据《大地中端住院医疗保险条款》第六条住院医疗保险责任“在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必需的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用一免额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。”护理费释义：“指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。”之约定，王晓霞主张的护理费没有依据。二、关于外购药品费。王晓霞在两年多的时间内，住院治疗多达20余次，其完全可以在相应医院根据医生处方开具所需药品用于治疗，且上述购药行为亦能通过医保报销，更能让大地财险集安支公司认可。根据《大地中端住院医疗保险条款》药品费释义“指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品......”之约定，大地财险集安支公司认为王晓霞产生的外购药品费不属于大地财险集安支公司应当承担的保险责任。大地财险集安支公司认为王晓霞在一审中主张的护理费、外购药品费均不属于应当承担的保险责任。故请求依法撤销原判。王晓霞辩称，原审卷宗关于护理费及外购药品费用认定事实正确，应该依法驳回保险公司的上诉请求。护理费用在保险合同条款中及释义中有明确的解释，外购药品17万余元是保险公司认定错误，其中外购药品只有13万余元，剩余部分的3万余元是医保未报销的，在第一年住院时，上述外购药品并未列入医保报销药品，所以全部是外购，第二年住院列入医保报销药品，医保报销后尚有3万余元未报销。王晓霞向一审法院起诉请求：1.判令大地财险集安支公司理赔治疗费、护理费、住院期间膳食费、交通费共计398162.92元；2.诉讼费由大地财险集安支公司负担。一审法院认定事实：2018年2月6日，王晓霞购买大地财险集安支公司天地关爱百万医疗保险，保险期限自2018年2月6日至2019年2月5日，2019年2月6日，王晓霞、大地财险集安支公司续签订天地关爱医疗保险合同，保险期限为一年至2020年2月5日，保险责任：恶性肿瘤等，保险额为300万元。特别约定：免赔率一万，被保险人在中国大陆境内二级以上公立医院住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除年免赔额后按百分之百给付保险金。本保险主险条款适用《个人医疗保险条款（B款）》《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》等。2020年2月21日，大地财险集安支公司又出具《天地关爱百万医疗保险（续保）保险单》，记明投保人为王晓霞，其他内容同上。保险期间为：2020年2月6日至2021年2月5日。2019年3月4日，王晓霞确诊患左乳癌，持续治疗至2020年11月17日，花销医疗费539109.88元，医疗保险报销213107.65元。王晓霞于2019年3月4日向实行申请理赔。王晓霞方治疗现未终结。一审法院认为，案涉保险合同系个人医疗保险合同，依据大地财险集安支公司格式合同《个人医疗保险条款（B）款》，王晓霞在保险期间患有恶性肿痛，应适用该条款第七条第一款约定理赔：住院医疗费用：被保险人经保险指定或者认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或者接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的，必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。综上，大地财险集安支公司对王晓霞没有异议的费用为154574.77元，减去两个保险年度免赔额共20000元，故对王晓霞2019年度、2020年度无异议的医疗费用为134574.77没有异议。王晓霞对上述大地财险集安支公司主张的计算方法和数额没有异议，故该院予以确认。另大地财险集安支公司方应给付王晓霞护理费53264.55元，外购药品171427.62元亦应由大地财险集安支公司予以理赔。王晓霞要求大地财险集安支公司理赔膳食费、交通费的主张没有证据，不予支持。综上，扣除免赔率、医疗保险等费用后，大地财险集安支公司应理赔王晓霞359266.94元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定，遂判决：一、大地财险集安支公司于判决生效后五日内支付王晓霞理赔金359266.94元；二、驳回王晓霞其他诉讼请求。案件受理费3831元，由王晓霞负担487元，大地财险集安支公司负担3344元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，关于张晓霞的上诉请求。双方保险合同对膳食费有明确约定，张晓霞未提供证据证明其实际发生的膳食费数额，现主张参照人身损害赔偿标准的伙食补助费，缺乏合同依据及相关法律依据，本院无法支持。关于大地财险集安支公司的上诉请求。双方保险合同约定的保险责任中住院医疗费用为“被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费……药品费、手术费等”，本案中，张晓霞要求给付的外购药品费均有相关医嘱，一审法院认定为治疗必需且合理的医疗费用，符合双方的保险合同约定。关于护理费，保险合同约定的护理费指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，但对护理费的标准为作约定，一审法院根据医嘱所示的护理等级保护相应护理费，并无不妥。综上所述，张晓霞、大地财险集安支公司的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5305元，由张晓霞负担635元（已交纳），由中国大地财产保险股份有限公司集安支公司负担4670元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 范立华审判员 李尧川二〇二一年六月十八日书记员 董颜彰