江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏09民终2036号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市府西路1号盐城国投商务楼11层北侧1102-1146号。负责人：杨娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：严亚良，男，该公司员工。委托诉讼代理人：胡正，北京市隆安（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱素萍，女，1964年9月5日生，汉族，居民，住江苏省东台市。委托诉讼代理人：赵永平，盐城市亭湖区五星法律服务所法律工作者。原审第三人：东台市盛大物业有限公司，住所地在江苏省东台市宁树路291号西湖花园北区。法定代表人：朱婷婷，该公司执行董事。上诉人紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称紫金保险盐城公司）因与被上诉人朱素萍及原审第三人东台市盛大物业有限公司（以下简称盛大公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2020）苏0903民初276号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。紫金保险盐城公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判或发回重审；2、上诉费某被上诉人承担。事实与理由：一、一审认定事实不清，适用法律错误。被上诉人不是本案适格的诉讼主体。1.根据保险法第十条：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付赔偿金责任的保险公司。”结合本案，本案的投保人是盛大公司，该保险合同的权利和义务在上诉人与盛大公司之间具有相应的约定，朱素萍无权主张。2.特别强调的是案涉保险险种为“雇主责任险”，其保险标的为责任利益，是属于财产险的一种，非人身险种，一审将被上诉人列为原告，混淆了财产险和人身险的界限，将被上诉人作为本案的原告，实际上是将被上诉人作为受益人来认定，在财产保险中，是没有受益人的概念的。二、本案事故的发生是否属实，应当提供证据予以证明。根据保险法第二十二条的规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，一审中未见第三方的相关证据证明事故发生的性质、原因等相关证据。三、一审未查明被保险人是否应当依法对被上诉人承担责任。1.依照保险合同约定，本案保险责任为第三条：“在保险期限内，被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人有关工作时，由于以下情形导致人身损害或依照中华人民共和国法律被认定为工伤或视同为工伤而应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人将根据本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内负责赔偿”。同时根据上诉人与被保险人《雇主责任险保险合同》中特别条款约定：“本附加险扩展承保被保险人的任何雇员在上、下班途中因遭受交通事故及意外事故而致伤、残、死亡时，被保险人依法应付的赔偿责任。”即便被上诉人发生意外，应当举证是否雇佣过程中的行为，雇主是否应当承担责任。根据2011年《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第二条规定：“保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的，人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力；事故属于保险责任范围的，应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形，以及免责条款是否有效。”按照该规定，首先应当审查是否属于保险责任范围，被保险人是否应当依法对被上诉人承担责任，一审未予审查。2.根据雇主责任保险第二十五条第六款：“被保险人申请赔偿时应提供劳动保障部门出具的工伤认定证明、职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书、劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论”。第二十八条规定：“被保险人给其雇员造成伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”本案保险事故中，索赔人既未提供关于工伤认定的相关材料，也未提供被保险人向其雇员实际进行赔偿的证据。因此，本案不符合保险合同约定的保险理赔要件，上诉人不应承担保险赔偿责任。综上，请求二审依法予以改判或发回重审，依法维护上诉人的合法权益。朱素萍辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉人的上诉请求。上诉人认为被上诉人诉讼主体不适格，没有事实依据和法律依据，对于发生事故的真实性，被上诉人在一审中已向法庭提交了发生事故时的录像，并刻制成光盘提供，被上诉人属于在下班后骑电瓶车不慎滑倒，属于保险合同条款约定的上、下班途中发生交通事故或者意外事故保险范围。被保险人盛大公司是雇主责任，上诉人应当承担赔偿责任，且保险合同中注明朱素萍是该公司的员工。盛大公司陈述，与被上诉人意见一致。朱素萍向一审法院起诉请求：1.判令紫金保险盐城公司赔偿朱素萍45500元；2.紫金保险盐城公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：朱素萍受雇于盛大公司从事劳务。2018年1月25日18时30分左右，朱素萍从工作场所骑电动自行车下班，刚出小区大门不远，因路面积雪不慎摔倒，立即被送往东台市人民医院住院治疗，诊断为右膝前、后交叉及内侧副韧带撕裂，右膝骨挫伤伴半月板损伤，于2018年2月2日行右膝关节镜下前、后交叉韧带重建术，于同年2月24日出院。花去医疗费48461.09元，扣减医保部分，朱素萍个人负担10236.81元，后朱素萍又先后到东台市中医院、东台市人民医院住院治疗。2017年10月17日，盛大公司为员工向紫金保险盐城公司投保了雇主责任险，保险期限自2017年10月18日0时至2018年10月17日24时，其中伤残每人限额为200000元，医疗每人限额10000元，误工费用每人限额为14400元，还特别约定：本附加险扩展承保被保险人的任何雇员在上、下班途中（合理的行走路线）因遭受交通事故及意外事故而致伤、残、死亡时，被保险人依法应负的赔偿责任。朱素萍在保险名录内。朱素萍受伤后，盛大公司及紫金保险盐城公司就保险赔付不能达成一致，遂诉至法院。一审法院依法委托大丰市人民医院司法鉴定所对朱素萍的伤情进行鉴定，该所于2020年7月4日作出（2020）苏某字第260号鉴定意见书：1、伤残程度构成九级伤残。2、建议误工期限为伤后150天。一审法院认为：保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的被保险人人身伤害或财产损失达到合同约定内容时承担给付保险金责任的商业行为。本案中，朱素萍受雇于盛大公司在下班途中因路面积雪而摔倒，其受伤情形符合盛大公司与紫金保险盐城公司的保险合同特别条款的约定，紫金保险盐城公司应按保险合同约定的范围承担赔付责任。紫金保险盐城公司辩称主体不适格及朱素萍受伤不属理赔范围，无事实依据，一审法院不予采信。朱素萍受伤所产生的损失，一审法院审核如下：1、伤残赔偿金20000元。2、医疗费10000元。3、误工费14400元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：紫金保险盐城公司于判决生效后十日内赔付朱素萍因伤造成的损失44000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费938元，鉴定费1100元，合计2038元，由紫金保险盐城公司负担。二审中，当事人未提供新证据。本院经审理查明事实与一审法院查明事实无异，对一审法院查明事实，本院予以认定。本院认为，上诉人与盛大公司自愿签订雇主责任险保险合同，不违反法律法规强制性规定，合法有效。1.关于被上诉人朱素萍的诉讼主体资格是否适格问题。本案是雇主责任险纠纷，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应直接向该第三者赔偿保险金，被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，被保险人盛大公司在紫金保险盐城公司投保了雇主责任险，朱素萍系其公司员工，也在案涉保单承保人员清单中。盛大公司作为雇主未履行赔偿义务，又怠于向上诉人主张保险金，故被上诉人朱素萍有权就其应获得赔偿部分直接向上诉人主张权利，被上诉人诉讼主体资格适格。2.关于本案事故发生是否属实问题。被上诉人在下班途中，因路面积雪导致其骑行电瓶车倒地受伤，一审中，被上诉人提供了证人证言、视频截图、诊疗记录，能够证明朱素萍发生事故受伤的事实。3.关于是否属于雇主承担责任范围。员工在上、下班途中发生的事故，属于雇主责任承担的范围。且案涉保险合同扩展险中，也将雇员在上、下班途中因交通事故和意外事故而致伤，约定在保险责任范围。故案涉事故属于保险责任事故，虽未经工伤认定，但现有证据能够证明朱素萍系下班途中摔倒受伤的事实。紫金保险盐城公司认为保险条款第二十五条第六款约定，应提供劳动保障部门出具的工伤认定证明，但就保险条款约定的保险责任等内容看，工伤认定并非保险公司承担责任的前置程序。因此，紫金保险盐城公司认为只有进行工伤认定，才能予以赔偿的主张，本院不予支持。综上，紫金保险盐城公司上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费938元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  周永军审判员  陈素娟审判员  胥 霞二〇二一年六月十七日书记员  邵绘熹