北京市第三中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）京03民终5888号 上诉人（原审原告）：吴扬伟，男，1965年5月23日出生，住北京市通州区。 法定代理人：吴亮红（吴扬伟之女），1993年12月12日，住北京市通州区。 被上诉人（原审被告）：江苏双远建筑劳务有限公司，住所地句容市华阳镇人民路巨龙新天地商业广场01幢1109号。 法定代表人：陈其国，总经理。 委托诉讼代理人：郑冬梅，北京高华律师事务所律师。 原审被告：广东珠江工程总承包有限公司，住所地丰顺县汤南镇新楼十村八角塘路口1号楼。 法定代表人：姚通业，总经理。 委托诉讼代理人：高晓庆，女，广东珠江工程总承包有限公司职员。 上诉人吴扬伟因与被上诉人江苏双远建筑劳务有限公司（以下简称双远公司）及原审被告广东珠江工程总承包有限公司（以下简称珠江公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2020）京0112民初17510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 吴扬伟上诉请求：一、维持北京市通州市人民法院（2020）京0112民初17510号民事判决第一项；二、撤销北京市通州市人民法院（2020）京0112民初17510号民事判决第二项；三、变更北京市通州市人民法院（2020）京0112民初17510号民事判决第二项为：被上诉人江苏双远劳务有限公司赔偿上诉人吴扬伟2019年11月1日至2020年5月25日无法享受职工基本医疗保险待遇的损失（具体赔偿数额待医疗保险经办机构核定后予以计算）；四、第二审案件受理费10元由被上诉人江苏双远建筑劳务有限公司负担。 上诉理由：经第一审程序审理查明：2016年4月15日，广东珠江工程总承包有限公司与江苏双远建筑劳务有限公司签订北京市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同，约定双远公司以承包清工形式分包北京市通州张家湾镇二期5-1#工业厂房等6项、6-1#工业厂房主体劳务分包工作。2018年10月3日，吴扬伟入职双远公司在上述项目从事木工工作；同月8日，吴扬伟在工作中受伤。2019年6月11日，北京市通州区人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定吴扬伟受到的事故伤害属于工伤，同月27日，珠江公司为涉案项目补缴工伤保险费。2019年9月24日，吴扬伟的工伤证换发为建筑业工伤证。2019年10月31日，江苏双远建筑劳务有限公司同意进行康复并在工伤康复申请表上加盖印章。江苏双远建筑劳务有限公司未及时提出或同意吴扬伟康复申请，具有明显过错，江苏双远建筑劳务有限公司在停工留薪期内负有支付停工留薪期工资、护理等法定义务，江苏双远建筑劳务有限公司应对吴扬伟工伤康复负有积极作为义务。因此，江苏双远建筑劳务有限公司应赔偿吴扬伟2019年6月28日至10月31日期间实际发生的康复费用、住院伙食补助费，具体数额依照结算票据予以核算为86628.96元。第一审人民法院认定，吴扬伟未选择定点康复机构导致不能报销，江苏双远建筑劳务有限公司不存在过错，吴扬伟要求江苏双远建筑劳务有限公司支付2019年11月1日至2020年5月25日期间的康复费用的诉请，缺乏事实和法律依据，第一审人民法院难以支持。上诉人认为原判决存在下列《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定的情形：一是原判决对江苏双远建筑劳务有限公司与吴扬伟劳动关系存续期间是否为吴扬伟办理职工基本医疗保险手续的基本事实未予以审理查明。被上诉人与上诉人虽然未订立书面劳动合同，但是根据《最高人民法院行政审判庭关于劳动行政部门在工伤认定程序中是否具有劳动关系确认权请示的答复》（〔2009〕行他字第12号）“根据《劳动法》第九条和《工伤保险条例》第五条、第十八条的规定，劳动行政部门在工伤认定程序中，具有认定受到伤害的职工与企业之间是否存在劳动关系的职权”的规定，北京市通州区人力资源和社会保障局对吴扬伟受到的事故伤害认定为工伤，本身就包含了已认定用人单位江苏双远建筑劳务有限公司与工伤职工吴扬伟之间存在劳动关系的应有之义。北京市通州区劳动能力鉴定委员会于2020年9月17日作出（2020年）劳鉴第00568号劳动能力鉴定、确认结论通知书，对吴扬伟的鉴定、确认结论为：目前已达到职工工伤与职业病致残等级壹级，完全生活自理障碍。根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，职工因工致残被鉴定为一级的未达到退休年龄前，劳动关系存续”规定，用人单位江苏双远建筑劳务有限公司与工伤职工吴扬伟之间应当自吴扬伟入职之日2018年10月3日至达到退休年龄并办理退休手续的2025年5月22日止。《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”、第六十条第一款“用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴”第九十五条“进城务工的农民依照本法规定参加社会保险”和《社会保险费征缴暂行条例》第七条“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。”因江苏省双远建筑劳务有限公司自2013年6月18日起至2020年8月17日在北京市设立北京分公司，案涉建设工程项目的劳务实际是由北京分公司进行管理，吴扬伟与江苏双远建筑劳务有限公司的劳动合同履行地、用工地均在北京市，因此江苏省双远建筑劳务有限公司应当由其北京分公司为吴扬伟办理2018年10月至2020年8月的北京市基本医疗保险手续，但是江苏双远建筑劳务有限公司并未由其北京分公司为吴扬伟履行上述法律强制性规定的义务。第一审法院未查明用以确定民事权利义务且对判决结果有实质性的影响的事实，依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第三百三十五条的规定，应当认定为《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第三项规定的“基本事实不清”。二、原判决因对双方当事人劳动关系存续期间用人单位是否办理职工基本医疗保险手续的事实不清，导致吴扬伟2019年11月1日至2020年5月25日在协议医疗机构发生的医疗费不能获得相应赔偿系适用法律错误。吴扬伟2019年11月1日至2025年5月25日发生的康复医疗费，因其未提起侵权之诉，姑且不论是否适用《中华人民共和国安全生产法》第五十三条“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求”的规定，但本案既然是劳动争议之诉，上诉人有权享有法律保护的社会保险权益，既包括工伤保险权益，也包括职工基本医疗保险权益。吴扬伟第一审程序的诉讼请求第一项为“要求被告江苏双远建筑劳务有限公司支付原告吴扬伟自2019年6月28日起至2020年5月25日止在未签订工伤康复服务协议的康复机构康复发生的不能从工伤保险基金支付的康复费187681.25元。”一审原告的此项诉讼请求中不能从工伤保险基金支付的康复费，并不否定其中有一部分依法应当享受的职工基本医疗保险待遇，其适用依据为：原卫生部、人力资源社会保障部民政部、财政部、中国残联《将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发（2010〕80号）；人力资源社会保障部、原国家卫生计生委、民政部、财政部、中国残联《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发（2016〕23号）。虽然第一审法院在立案审查阶段，根据吴扬伟诉讼请求涉及的法律关系性质，确定的个案案由为“工伤保险待遇纠纷”，但在审理中，一审原告已在一审程序第二次开庭法庭辩论时声明即使不能享受工伤保险待遇，也应当享受职工基本医疗保险待遇。第一审审理过程中发现当事人诉争的法律关系除工伤保险待遇纠纷的法律关系外，还涉及“医疗保险待遇纠纷”的法律关系时，应当依据《最高人民法院关于印发修改后的《民事案件案由规定》的通知》（法（〔2020〕347号）关于个案案由的变更的规定，即“人民法院在民事立案审查阶段，可以根据原告诉讼请求涉及的法律关系性质，确定相应的个案案由；人民法院受理民事案件后，经审理发现当事人起诉的法律关系与实际诉争的法律关系不一致的，人民法院结案时应当根据法庭查明的当事人之间实际存在的法律关系的性质，相应变更个案案由”规定，应当由第四级案由“工伤保险待遇纠纷”上升变更为第三级案由“社会保险纠纷”。这是由于：（一）国家康复辅助研究中心附属康复医院尽管未与社会保险经办机构签订工伤康复协议，却是北京市第二十一批医疗保险定点医疗机构。因此，吴扬伟在该院发生的康复医疗费，依据《工伤保险条例》第三十条第六款的规定，虽然不符合工伤保险基金支付条件，但依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第一项“因当从工伤保险基金中支付的”的医疗费用“不纳入基本医疗保险基金支付范围的规定、《实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定》（人力资源和社会保障部令第13号）第八条第一款“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”的规定，应当是非此即彼的逻辑关系，既然第一审人民法院认定吴扬伟2019年11月1日至2020年5月25日在未与社会保险经办机构签订工伤康复协议进行治疗的康复医疗费用不能享受工伤保险待遇，但在此期间在医疗保险协议的医疗机构发生的医疗费用就应当享受职工基本医疗保险待遇。因被上诉人的北京分公司不为上诉人办理北京市职工基本医疗保险手续，违反《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》的相关规定。因湖南省慈利县人民法院（2020）湘0821民特65号申请人吴亮红申请认定吴扬伟无民事行为能力一案，受诉法院对外委托司法鉴定，经北京市中衡司法鉴定所精神病学检查，鉴定意见为吴扬伟患有脑外伤所致精神障碍，受所患精病影响，辨认能力丧失，评定为无民事行为能力；经劳动能力鉴定确认吴扬伟四肢瘫。参照《劳动部关于贯彻执行《中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发（1995〕309号）第76条对于患精神病、瘫痪等某些特殊疾病的职工医疗期不少于24个月的规定，因被上诉人的北京分公司没有为上诉人办理北京市职工基本医疗保险手续，违反《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》的相关规定。依据《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款第二项劳动者在负伤情形下“依法享受社会保险待遇”、《中华人民共和国共和国公司法》“公司可以设立分公司。…分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。”《劳动保障监察条例》第二十一条“用人单位违反劳动保障法律、法规或者规章，对劳动者造成损害的，依法承担赔偿责任。劳动者与用人单位就赔偿发生争议的，依照国家有关劳动争议处理的规定处理。”《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（一）》（法释（2020〕26号）第一条第五项“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失发生的纠纷”属于劳动争议，依法提起诉讼的，人民法院应予受理的规定，被上诉人应当赔偿上诉人医疗期内在基本医疗保险协议医疗机构无法享受基本医疗保险待遇的损失。原判决认定吴扬伟2019年11月1日至2020年5月25日未选择工伤定点康复机构进行工伤康复，导致不能报销，江苏双远建筑劳务有限公司不存在过错，“不能报销”仅是指工伤保险基金不能支付，但这不能等同于职工基本医疗保险待遇也不能享受；双方劳动关系存续期间，用人单位不为职工办理职工基本医疗保险参保手续，不能认为不存在过错。原判决认定吴扬伟2019年11月1日至2020年5月25日选择在基本医疗保险定点医疗机构进行康复治疗的医疗费用的诉请，缺乏事实与法律依据，仅局限在适用《工伤保险条例》第三十条第六款规定的范围内，未能从《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国社会保险法》《劳动保障监察条例》《实施《中华人民共和国社会保险法〉若干规定》《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（一）》（法释（2020〕26号）中有关职工基本医疗保险待遇规定的更大范围内予以适用，应当认定为《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二项规定的“适用法律错误”。 综上，原判决因部分基本事实不清导致适用法律错误，吴扬伟不服北京市通州市人民法院（2020）京0112民初17510号民事判决，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条第一款的规定，提起上诉。 双远公司辩称：同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。上诉人在上诉状中提到的问题应当按照医疗赔偿纠纷来处理此案。本案处理的是工伤保险赔偿纠纷，与医疗赔偿纠纷是两个法律关系，不应该在本案中处理，故应该驳回上诉人的上诉请求。 珠江公司述称：同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。 吴扬伟向一审法院提出诉讼请求：1.双远公司支付吴扬伟2019年6月28日至2020年5月25日期间的康复费187681.25元；2.双远公司支付吴扬伟2019年6月28日至2020年5月25日期间的住院伙食补助费9960元；3.珠江公司对上述债务承担连带责任；4.诉讼费用由双远公司、珠江公司负担。 一审法院认定事实：2016年4月15日，珠江公司与双远公司签订北京市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同，约定双远公司以承包清工形式分包北京市通州区张家湾镇二期5-1#工业厂房等6项、6-1#工业厂房主体劳务分包工程。2018年10月3日，吴扬伟入职双远公司在上述项目从事木工工作；同月8日，吴扬伟在工作中受伤，先后在首都医科大学附属潞河医院、北京博爱医院、国家康复辅具研究中心附属康复医院进行医疗、康复。 2019年6月11日，北京市通州区人力资源和社会保障局（以下简称区人社局）作出认定工伤决定书，认定吴扬伟受到的事故伤害属于工伤；同月27日，珠江公司为涉案项目补缴工伤保险费。2019年9月24日，吴扬伟工伤证换发为建筑业工伤证。 其后，吴扬伟向向北京市通州区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称仲裁委）提起仲裁，仲裁委作出京通劳人仲字[2019]第5370号裁决书，裁决双远公司支付吴扬伟2018年10月8日至2019年6月28日期间工伤医疗费195217.92元及住院伙食补助费6960元，双远公司支付吴扬伟2018年10月9日至2019年7月8日期间工资76203元，珠江公司对工伤医疗费、住院伙食补助费承担连带赔偿责任。双远公司、珠江公司不服该裁决，向法院提起诉讼。在该案审理过程中，双方经调解达成一致，法院出具（2019）京0112民初33262号民事调解书，确认双远公司于2019年12月31日前支付原告调解金278380.92元。 另查，2019年6月28日至8月14日、8月14日至12月13日、12月13日至2020年5月13日、5月13日至25日期间，吴扬伟均在国家康复辅具研究中心附属康复医院住院康复，分别支付康复费用44323.32元（47天）、65627.84元（121天）、68619.32元（152天）、9110.77元（12天）。2019年12月12日，吴扬伟的法定代理人吴亮红就吴扬伟在国家康复辅具研究中心附属康复医院进行康复治疗，区人社局不给报销一事进行信访。区人社局作出处理意见书，称双远公司承包工程项目补缴工伤保险后，吴扬伟亲属及双远公司均未提出工伤康复申请；国家康复辅具研究中心附属康复医院不属于“与市医疗保险事务管理中心签订工伤康复服务协议的工伤康复机构”，即不属于定点工伤康复机构；吴亮红曾于2019年11月6日提出报销康复费申请，告知其吴扬伟未在定点工伤康复机构进行康复，康复费用无法报销。 2020年5月27日，吴扬伟再次提起仲裁，要求双远公司、珠江公司连带支付2019年6月28日至2020年5月25日期间的康复费、住院伙食补助费。同年7月29日，仲裁委出具证明，称该案无法定中止情形，审限内无法审结。吴扬伟遂向法院提起诉讼。 庭审中，吴扬伟主张其于2019年6月11日领取工伤康复申请表，因双远公司未配合办理建筑业工伤证、社保卡，故无法至定点医院治疗。为证明其主张，吴扬伟提交了工伤康复申请表（记载双远公司于2019年10月31日同意康复检查并加盖印章；康复机构于2020年5月25日加盖印章）。双远公司、珠江公司对此均不予认可。 在本案审理过程中，一审法院至区人社局进行询问，区人社局答复称，建筑业工伤证与一般工伤证在报销政策上无区别；无医保卡可由患者先行垫付后进行手工报销，有医保卡可享受实时结算，即不影响最终报销；吴扬伟2020年5月25日以后在定点医院康复，已进行正常报销。 一审法院认为：吴扬伟在双远公司处工作时发生工伤，珠江公司于2019年6月27日补缴工伤保险费用，因吴扬伟未在定点康复机构进行康复，工伤保险基金不予支付吴扬伟2019年6月28日至2020年5月25日期间康复费用、住院伙食补助费。故本案争议焦点在于吴扬伟因工伤未在定点康复机构进行康复产生的费用应由谁负担。 对于2019年6月28日至10月31日期间康复费、住院伙食补助费。吴扬伟于2019年4月即进行工伤康复，双远公司于2019年10月31日同意进行康复并在工伤康复申请表加盖印章，双远公司未及时提出或同意吴扬伟康复申请，具有明显过错；双远公司自认吴扬伟停工留薪期为一年，双远公司在停工留薪期内负有支付停工留薪工资、护理等法定义务，举重以明轻，双远公司应对吴扬伟工伤康复负有积极作为义务。因此，双远公司应赔偿吴扬伟2019年6月28日至10月31日期间实际发生的康复费用、住院伙食补助费，具体数额由法院依照结算票据予以核算。因珠江公司已补缴工伤保险费用，其对于上述期间康复费用、住院伙食补助费用未能报销不存在过错，吴扬伟要求珠江公司承担连带责任，缺乏事实与法律依据，法院不予支持。 对于2019年11月1日至2020年5月25日期间康复费、住院伙食补助费。首先，吴扬伟自述其于2019年6月11日领取工伤康复申请表，因北京博爱医院床位有限转入非定点医院进行康复、区人社局2019年11月6日已告知其未在定点工伤康复机构进行康复的康复费用无法报销，上述事实足以证实吴扬伟已明知未在定点康复机构进行康复无法报销康复费用及住院伙食补助费，但其仍然选择在非定点康复机构进行康复，由此产生扩大的损失不应归责于双远公司、珠江公司。其次，吴扬伟主张未选择定点康复机构系因双远公司未配合办理建筑业工伤证、社保卡，但参照区人社局答复，建筑业工伤证与工伤证在报销政策上无区别，是否办理社保卡仅系报销程序稍有不同，并不影响最终报销结果，吴扬伟该项主张，缺乏事实与法律依据。最后，吴扬伟未选择定点康复机构导致不能报销，双远公司、珠江公司对此不存在过错。因此吴扬伟要求双远公司、珠江公司支付2019年11月1日至2020年5月25日期间康复费用、住院伙食补助费用的诉请，缺乏事实与法律依据，法院难以支持。 综上所述，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、江苏双远建筑劳务有限公司支付吴扬伟2019年6月28日至2019年10月31日期间康复医疗费86628.96元、住院伙食补助费3750元，于判决生效之日起七日内执行清；二、驳回吴扬伟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10元，由江苏双远建筑劳务有限公司负担，于判决生效之日起七日内交纳。 二审期间，吴扬伟提交如下证据：1.双远公司北京分公司企业信用信息公示报告，证明双远公司有义务在北京市为吴扬伟办理基本医疗保险手续。2.关于公布北京市第二十一批医疗保险定点医疗机构名单的通知（京人社医发（2015）169号）附件《北京市第二十一批医疗保险定点医疗机构名单》序号275，证明国家康复辅具研究中心附属康复医院是基本医疗保险定点医疗机构。3.北京中衡司法鉴定所（2020）精鉴字第251号司法鉴定意见书、北京市通州区劳动能力鉴定、确认结论通知书，证明吴扬伟医疗期不少于24个月。4.《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发（2010）80号）及附件《国家基本医疗保障医疗康复项目》《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发（2016）23号及附件《纳入基本医疗保障支付范围的医疗康复项目》），证明医疗康复项目已纳入基本医疗保障支付范围。双远公司、珠江公司对上述证据的真实性无异议，对其证明目的不予认可。 另查，一审时吴扬伟以工伤保险待遇纠纷提起本案诉讼，并依据《工伤保险条例》等相关规定主张权利。在第二次庭审中，吴扬伟又称即使不能按照工伤保险制度报销，也应当按照医疗保险报销85%以上。一审法院向其释明其自仲裁阶段至第一次开庭期间均主张的是工伤保险待遇，且工伤保险和医疗保险在报销制度、适用法律及案件争议焦点等均不相同，请吴扬伟明确在本案中是按照何种法律关系主张权益，吴扬伟最终明确其按照工伤保险待遇纠纷主张权益，随后一审法院又向双远公司、珠江公司释明本案仅处理因工伤保险导致的报销问题，如吴扬伟败诉，另案主张医疗保险报销问题，则需按医疗报销规则进行处理。双远公司、珠江公司表示清楚了。 本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为：根据二审双方诉辩意见及本案查明的事实，本案二审争议焦点为对于一审法院在工伤保险待遇项下未支持吴扬伟主张的部分费用是否应当再按照医疗保险待遇项下在本案中予以一并审理并支持的问题。 虽然工伤保险和医疗保险均属于社会保险项下的险种，但工伤保险和医疗保险在法律规定、报销程序、报销项目、报销范围、等方面存在明显不同，工伤保险待遇纠纷与医疗保险待遇纠纷亦属于不同的案由，且一审中法院已向各方充分释明工伤保险待遇与医疗保险待遇的区别，吴扬伟选择在本案中主张工伤保险待遇，并不影响其今后另行主张医疗保险待遇，故吴扬伟上诉要求在二审中按照医疗保险待遇的相关规定支持其费用损失的意见，本院不予支持。若吴扬伟认为其还存在医疗保险报销损失的问题，可依法另行解决。 综上所述，吴扬伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由吴扬伟负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审 判 长 张清波 审 判 员 邓青菁 审 判 员 高 贵 二〇二一年六月一日 法官助理 王欣欣 书 记 员 高明晓 书 记 员 张旭燃