江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏09民终291号上诉人（原审被告）：利安人寿保险股份有限公司，住所地在江苏省南京市建邺区江东中路235号雨润国际广场B1楼813层。法定代表人：祝义财，该公司总经理。委托诉讼代理人：周天正，男，利安人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。委托诉讼代理人：陈小玲，女，利安人寿保险股份有限公司盐城分公司员工。被上诉人（原审原告）：李伟，男，1997年7月29日生，汉族，居民，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：潘连诗，江苏盐龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘非，江苏盐龙律师事务所实习律师。原审被告：利安人寿保险股份有限公司盐城分公司，住所地在江苏省盐城市盐都区新都路刘朋社区汇都商务中心16-17层1701-1704、1707室。负责人：朱西林，该分公司总经理。上诉人利安人寿保险股份有限公司（以下简称利安人寿）因与被上诉人李伟及原审被告利安人寿保险股份有限公司盐城分公司（以下简称利安人寿盐城分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2020）苏0903民初3484号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。利安人寿上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人在一审中已经举证证明对被上诉人进行了健康询问，并针对免责条款履行了明确说明和提示义务，一审法院在被上诉人未提供任何反证的情况下认定上诉人不能证明进行过健康询问，也未履行明确说明与提示义务，属于事实认定错误。上诉人在一审中提供了《个人人身保险投保书(电子版)》《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》及双方在投保后的电话回访录音，用于证明上诉人已经对被上诉人进行了健康询问，被上诉人在一审质证环节中认可了上诉人提供的《电子投保确认书》的真实性，并且也认可回访录音的真实性。《电子投保确认书》是作为投保人对整个投保流程（包括健康询问）进行最终确认的书面证据，被上诉人签署电子投保确认书的行为证明被上诉人对于健康询问过程和《个人人身保险投保书》上记载内容的一致性无异议，并予以确认。同时被上诉人在与上诉人的电话回访中也承认进行了健康询问环节。前述证据相互印证，上诉人在投保流程中已经进行了健康询问的事实毋庸置疑。此外，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十三条规定，被上诉人在《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》上签字确认上诉人已经针对免责条款进行过明确说明的行为与在电话回访录音中承认已经进行过明确说明的行为，完全符合该条款的要求，故应当依法认定上诉人已经就免责条款等向被上诉人履行了明确说明义务。同时上诉人也在保险合同中对免责条款使用了阴影覆盖，加粗加黑等足以引起投保人注意的方式进行了突出显示，履行了提示义务，故免责条款应当生效。2.上诉人在一审中已经提供了被上诉人申请残疾证明的材料，结合被上诉人在《电子投保书》中“是否存在身体部位残疾”选择“否”，足以证明被上诉人存在故意不履行如实告知义务的情形。上诉人在一审中已经申请调取了被上诉人向亭湖区残联申请残疾证的材料，足以证明被上诉人在2009年被确认为先天性无虹膜，评定为低视力三级；2016年11月5日申领了视力贰级残疾证，被上诉人对该证据材料的真实性无异议。上述证据证明被上诉人对于自身的残疾情况是知情的，但是在健康询问过程中询问是否有身体部位残疾的时候，被上诉人做出否认回答，属于明知而不告知，完全符合《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条规定的故意不履行如实告知义务的情形，故上诉人解除保险合同完全合法合理。一审法院依据案涉保险业务员与投保人系邻居关系，推定上诉人明知投保人存在视力问题而同意承保，属于事实认定错误。保险销售人员与被上诉人系邻居，且被上诉人在销售人员自营的眼镜店中配过眼镜，上述事实只能推定业务员知道被上诉人存在近视的情况。近视并不属于常规认知中的身体有恙，也不属于足以导致上诉人要求投保人进行必要检查的身体异常情形，上诉人未要求被上诉人进行体检完全符合审查要求。因此一审法院认定上诉人在拓展业务时未尽到审查义务并无事实依据，一审法院据此推定上诉人明知视力问题而同意承保也无事实依据。综上，一审判决认定事实不清，请求支持上诉人的上诉请求。李伟辩称，1.上诉人的合同格式条款未向被上诉人进行释明，被上诉人也没有看到条款内容。2.上诉人认为格式条款中均选择了否，这个是上诉人自己操作的，并非是征询被上诉人健康事项后的结果，也不是被上诉人的意思表示。3.上诉人的业务员与被上诉人是邻里关系，被上诉人的视力有问题，业务员是清楚的。被上诉人也曾经到其眼镜门市配过眼镜，业务员为了获取提成，在明知被上诉人视力不好的情况下，与被上诉人签订保险合同，每年缴费5096元，缴费期限20年，上诉人需要收取被上诉人的保险费10万多，在保险事故发生后，上诉人对该业务员也进行了内部处理，由此能够证明上诉人与其业务员在与被上诉人签订保险合同时，没有按照保险的程序就急于与被上诉人签合同，其目的就是想获取被上诉人的保险费，而后又通过拒赔的方式，拒不退还保险费，也不承担保险责任，这种行为完全是欺骗公共利益的行为，也是损害被上诉人利益的行为，不应支持。据此，一审法院根据查明的事实，结合法律规定，作出公正判决，应予维持。李伟向一审法院起诉请求：1.判令利安人寿、利安人寿盐城分公司给付李伟保险赔偿金260000元；2.判令利安人寿、利安人寿盐城分公司继续履行和李伟签订的安康惠保两全保险附加安康惠保提前给付重大疾病保险合同（合同编号：9328000010591608)；3.本案诉讼费用由利安人寿、利安人寿盐城分公司承担。一审审理中，李伟自愿放弃要求继续履行保险合同的诉讼请求，一审法院予以准许。一审法院认定事实：2019年9月27日，李伟在利安人寿《电子投保确认书》、《人身保险投保提示书》落款投保人及被保险人处签字。2019年9月28日，利安人寿签发保险合同号码为9328000010591608的保险单一份，载明：李伟作为投保人、被保险人向某安人寿投保安康惠保两全保险附加安康惠保提前给付重大疾病保险，保险期间至2077年9月27日，交费期间20年，基本保险金额260000元，年交保险5096元，服务机构为利安人寿盐城分公司，该合同于2019年9月28日生效。附加安康惠保提前给付重大疾病保险条款2.3保险责任载明，若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们按本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，我们给付重大疾病保险金后，不再承担主险合同的保险金给付责任，本附加险合同终止，主险合同同时终止。2.4责任免除载明，因先天性畸形等导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担给付保险金的责任。附件1载明重大疾病指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列所定义的手术。（十四）双目失明。（3）视野半径小于5度。2020年1月30日，李伟经盐城市第一人民医院五官科医院（以下简称五官科医院）诊断为“双眼眼前指数，视野0度”。2020年3月17日，李伟向某安人寿盐城分公司递交资料申请理赔。2020年4月17日，李伟应某安人寿盐城分公司的要求，至五官科医院进一步检查，并被诊断为“双眼先天性无虹膜双眼屈光不正双眼玻璃体混浊”，后李伟向某安人寿盐城分公司补充提交了门（急）诊病历、疾病诊疗证明等理赔材料。2020年4月30日，利安人寿盐城分公司作出《理赔决定通知书》，决定解除安康惠保两全保险、附加安康惠保提前给付重大疾病保险，拒付保险金，且不退还保险费，理由是：故意不如实告知，责任免除情形、未达重疾给付条件，依据为：（1）被保险人投保前双眼视力已明显下降，投保时未如实告知，影响承保决定，根据保险法规定投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。（2）本次双眼诊断“先天性无虹膜”属于先天性畸形，根据保险合同约定被保险人所患先天性畸形属于责任免除情形。（3）未达到重大疾病给付条件。李伟遂诉至一审法院。一审另查明，李伟于2009年11月9日被盐城市残疾评定委员会评为低视力三级。2016年11月5日李伟申领了残疾证，残疾类别为视力，等级为贰级。2019年11月7日再次被盐城市亭湖区残疾人联合会评定为视力二级残。一审法院认为，李伟与利安人寿盐城分公司之间订立的保险合同，系双方真实意思表示，不违背国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效。一、关于李伟是否故意未履行如实告知义务。利安人寿盐城分公司辩称其公司销售人员已就相关询问事项向李伟进行了逐条询问，并根据询问结果在《个人人身保险投保书（电子版）》上进行勾选，李伟故意未如实告知患有先天眼疾，故对案涉保险事故不应当承担保险责任。李伟表示利安人寿盐城分公司提交的电子投保书系打印件，电子投保书中记载的询问事项并非其本人亲自勾选，且保险公司在操作前亦未向其进行过询问。根据法律规定，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人应对自己询问的范围和内容承担举证责任，现利安人寿盐城分公司提供的电子投保单打印件虽记载了“询问事项”，但不能反映其询问李伟的过程，不能证明其在订立保险合同时，曾就李伟的病史进行过询问，且利安人寿盐城分公司未能提供其他证据证明李伟存在故意不履行如实告知义务的情形，依法不能免除其责任。二、利安人寿盐城分公司是否明知李伟视力存在问题仍继续承保。《保险法解释二》规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照《保险法》第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。本案中，销售人员与李伟系多年邻居，李伟亦曾在销售人员自营的眼镜店配过眼镜，其虽不能准确知道李伟的视力病情，但其代表利安人寿盐城分公司拓展业务时应当尽到审查义务，且利安人寿盐城分公司在庭审中表示对45岁以上保险金额超过1000000元的是必检的，同时，在客户身体有恙的情况下，根据客户的自述决定是否必要进行体检。根据上述分析，利安人寿盐城分公司在发现异常时应当要求李伟进行必要的检查，再行决定是否承保，现其未尽到此项义务，可以推定利安人寿盐城分公司明知李伟存在视力问题而同意承保，对案涉保险事故应当承担保险责任。另外，虽然李伟已在《电子投保确认书》与《人身保险投保提示书》上签字，但利安人寿盐城分公司未能举证证明曾就免责条款向李伟进行过明确说明，其应承担举证不能的后果。利安人寿盐城分公司还辩称李伟所提供的医院的检查结果与其实际生活状态不符，并未达到重大疾病给付条件，一审法院认为，医院出具的诊断结论具有权威性，应作为认定患者所患疾病的依据，利安人寿盐城分公司拍摄的视频不能客观反映李伟的病情，故对其上述辩称意见不予采信。综上，一审法院判决：一、利安人寿于判决生效后十日内支付李伟理赔款260000元。二、驳回李伟的其他诉讼请求。案件受理费5200元，减半收取2600元，由利安人寿负担。二审中，当事人均未提供新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实本院予以确认。本案二审当事人争议焦点为：一、上诉人是否对被上诉人的健康状况进行了询问，以及被上诉人是否故意不履行如实告知义务；二、上诉人有无对案涉免责条款履行提示说明义务。本院认为，关于争议焦点一，《保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《保险法解释二》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，双方对上诉人在投保时有无对被上诉人的健康状况进行询问存在争议，上诉人依法应当承担举证责任。上诉人虽然提供了《个人人身保险投保书(电子版)》《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》及双方在投保后的电话回访录音，但是从其内容来看，均不能够证明其对被上诉人进行了健康询问以及被上诉人未如实告知。首先，《个人人身保险投保书(电子版)》中虽然载明了询问事项，但其本身并不能反映询问过程，不能证明上诉人进行了健康询问，也不能证明其中所载的询问结果就是被上诉人经过询问给出的回答；其次，《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》虽有被上诉人的签字，但其中既无任何具体的询问事项，也未特别要求被上诉人对上诉人进行了询问做出明确确认，而是在其中概括性地要求被上诉人确认做出的健康告知内容属实，亦不能据此就认定上诉人进行了健康询问；最后，投保后的电话回访录音中也只是含糊地要求被上诉人确认投保过程，亦未特别提出健康询问内容，因此本案现有证据不能证明上诉人对被上诉人的健康状况进行了询问，进而也不能认定被上诉人故意不履行如实告知义务。而且，结合本案实际来看，被上诉人在投保时即存在视力问题长达数年且有相应的残疾证明，而案涉保单的业务员与被上诉人既是邻居，同时还自营眼镜店，被上诉人亦曾在该眼镜店配过眼镜，故该业务员知道或者应当知道被上诉人存在视力问题；即便该业务员不能准确知道被上诉人的视力程度，但也应知道被上诉人视力存在异常状况，其代表上诉人开展业务应尽审查义务，而上诉人在订立合同前，也没有通过进一步检查决定是否承保，未尽到审查义务，故一审推定上诉人明知被上诉人视力存在问题而同意承保，并无不当。关于争议焦点二，《保险法解释二》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”上诉人称被上诉人在《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》上签字确认上诉人已经针对免责条款进行过明确说明的行为与在电话回访录音中承认已经进行过明确说明的行为，完全符合前述条款的要求，故依法应当认定上诉人已经就免责条款等向被上诉人履行了明确说明义务。本院认为，从被上诉人在《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》上签字的位置来看，只是对投保过程进行概括确认，并未针对上诉人是否对免责条款履行了明确说明义务做出专门确认，况且上诉人并不能证明投保时已对被上诉人进行健康询问，故上诉人的前述上诉主张并无依据，本院不予采纳。此外，上诉人还提出被上诉人的视力情况与其主张不符，并未达到理赔条件，但其提供的证据并不能证明该主张，也未提供证据能够推翻医院的诊断结论，故对该上诉主张，本院亦不予采纳。综上所述，利安人寿的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5200元，由上诉人利安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴珊珊审 判 员 陈素娟审 判 员 胥 霞二〇二一年六月十四日法官助理 丁 莉书 记 员 邵绘熹