河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终3497号 上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司，住所地：广东省深圳市福田区福中一路1001生命保险大厦27、28号。 法定代表人：方力，公司董事长。 上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市运河区新华东路6号报业大厦。 负责人：武玉峰，公司经理。 二上诉人委托代理人：谢明，公司员工。 二上诉人委托代理人：闫兴宇，河北姜钟律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孙文鹏，男，1990年4月4日出生，汉族，住黄骅市。 委托代理人：孙风林、寇胜举，河北齐誉律师事务所律师。 上诉人富德生命人寿保险股份有限公司（以下简称富德人寿保险公司）、富德生命人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称富德人寿保险沧州公司）因与被上诉人孙文鹏保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2020）冀0903民初3764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司沧州中心支公司上诉请求：1、请求依法撤销河北省沧州市运河区人民法院作出的（2020）冀0903民初3764号民事判决书，依法改判上诉人不给付被上诉人富德生命康健无忧重大疾病保险金188840元；2、依法判令被上诉人承担本案的一、二审诉讼费。事实与理由:一审判决事实不清、证据不足。1、被上诉人于2018年7月1日为其子孙熙昌在上诉人处投保富德生命康健无忧重大疾病保险（2018版），基本保额20万元，保险合同生效之日为2018年7月2日，受益人为被上诉人本人，被上诉人在2018年7月1日签署人身保险投保提示书，于2018年7月3日在保险回执单中签字明确声明表示详细阅看保险条款的主要内容；完全可以证实被上诉人对保险条款的内容已经知晓，一审法院对此未予认定实属错误。2、根据双方签订的保险合同第五条第六款第1项，关于身故或全残保险金给付：“若被保险人于年满18周岁（释义八）之前因意外伤害事故身故（不含猝死）或全残，或在等待期后年满18周岁之前非因意外伤害事故身故或全残，我们将按本主险合同实际交纳的保险费150%给付身故或全残保险金，本主险合同终止。”，上诉人在收到被上诉人的理赔申请后已经按照合同约定按照上诉人实际缴纳保险金额的150%也就是11163.63元支付给了被上诉人，并不存在违反合同约定的情况，一审法院仅认定了11160元，存在错误。3、鉴于被上诉人向上诉人提供的理赔资料中，并没有专业的鉴定意见无法证实被保险人出于何种原因去世，对死亡的具体原因分析待查，被上诉人无证据可以证实符合理赔条款，而且根据被上诉人提供的证据可知，被上诉人拒绝尸检是造成被保险人死亡原因不能查清的主要原因，故此，应当由被上诉人承担不利后果。 孙文鹏答辩称，一、2018年7月2日，孙文鹏作为投保人，为被保险人孙文鹏的长子孙熙昌在富德生命人寿保险股份有限公司（简称：富德保险公司）处投保了《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018版）》重大疾病保险，保险期间终身，基本保险金额20万元，每年保险费2480元，交费20年，受益人为孙文鹏。投保时，富德保险公司保险销售人员告诉孙文鹏孩子因重大疾病死亡，可以获得保险赔偿20万元。孙文鹏按约定每年支付保险费。2020年9月10月6点左右，被保险人孙熙昌突发急性心源性心肌梗塞出现心脏呼吸骤停被送到黄骅市开发区博爱医院抢救治疗。孙文鹏及时向保险公司工作人员孙凤丽告知孙熙昌因重大疾病在医院抢救治疗。保险公司派孙凤丽赶到医院了解情况并向公司领导进行了汇报。在孙熙昌经抢救无效死亡后，富德保险公司对孙熙昌因重大疾病死亡没有提出异议，通过员工孙凤丽告诉孙文鹏带上病历、诊断证明、银行卡等相关资料到公司柜台理赔20万元，死者可先行安葬。被保险人孙熙昌突发急性心源性重大疾病死亡符合保险合同约定给付重大疾病保险金20万元的理赔条件。二、富德保险公司在投保时没有就合同中的“重大疾病”对孙文鹏尽到明确说明义务，提供的是格式条款的保险合同。根据《保险法》第30条“采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，孙熙昌因突发急性心源性心肌梗塞死亡符合“重大疾病”的文义解释和通常理解，法院应判决保险公司按照重大疾病给付孙文鹏重大疾病保险赔偿20万元。三、2020年9月10月，富德保险公司在知道被保险人孙熙昌因重大疾病在黄骅市开发区博爱医院抢救无效死亡情况后，没有要求进行尸检、也没有要求投保人提供尸检报告作为理赔材料。富德保险公司没有证据证明被保险人孙熙昌因重大疾病死亡不属于重大疾病保险理赔情况，应承担举证不能的法律后果。四、一审判决认定事实清楚，证据确实充分，判决结果正确，程序合法。二审法院应维持一审判决结果。富德保险公司的上诉理由均不成立。二审法院应驳回富德保险公司及沧州中心支公司的上诉请求。 孙文鹏向一审法院起诉请求：1.判决被告给付原告重大疾病保险金20万元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：孙文鹏于2018年7月1日为其子孙熙昌在富德生命人寿保险股份有限公司投保了《富德生命健康无忧重大疾病（2018）》，保单合同号：P000000060992262，保险合同生效之日为2018年7月2日，保险期间终身，基本保险金额为20万元，每年缴纳保险费2480元，交费20年，受益人为孙文鹏。其中保险合同第二章第五条第三项重大疾病保险金给付条款载明：若被保险人于等待期后被确诊首次患本主险合同定义的重大疾病，我们将按本主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本项保险责任终止，本主险合同现金价值减少为零，本主险合同继续有效。本主险合同定义的重大疾病指被保险人首次发生符合本合同主险合同“第二十六条重大疾病的定义”之疾病，或者首次达到本主险合同“第二十六条重大疾病的定义”之疾病状态，或者首次接受符合本主险合同“第二十六条重大疾病的定义”之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由我们认可的医院的专科医生明确诊断。合同第二十六条重大疾病的定义中，与心脏有关的重大疾病，包括急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病、严重原发性心肌病、感染性心内膜炎导致的心脏瓣膜病、风湿热导致的心脏瓣膜疾病、严重心肌炎、严重慢性缩窄性心包炎。第六条约定，若被保险人于年满18周岁之前因意外伤害事故身故（不含猝死）或全残，或在等待期后年满18周岁之前非因意外伤害事故身故或全残，我们将按本合同主险合同实际交纳的保险费的150%给付身故或全残保险金，本主险合同终止。投保人孙文鹏2018年投保后至2020年按期缴纳保费3期，共计7440元。被保险人孙熙昌出生于2011年11月13日，于2020年9月10日早晨6点左右突发疾病，于6点45分通过急诊入住黄骅开发区博爱医院。黄骅开发区博爱医院诊断猝死原因待查:心源性猝死?医生从4个病症分析诊断患者孙熙昌呼吸、心脏骤停的原因，包括心源性猝死、脑干脑炎、中毒、电解质紊乱。临床考虑心源性猝死可能性大，不能除外继发脑干脑炎，继而出现抽搐、呼吸及心脏骤停。医生根据患者的病例特点临床不考虑中毒死亡，不支持电解质紊乱。为患者制定了相应的诊疗计划：给予心肺复苏、吸氧、电除颤、气管插管等抢救措施。经抢救无效死亡。黄骅开发区博爱医院于2020年9月14日出具居民死亡医学证明（推断）书，载明：死者姓名孙熙昌，死亡日期2020年9月10日，死亡地点：医疗机构，死亡原因：猝死原因待查，心源性猝死？该证明盖有黄骅开发区博爱医院诊断证明的印章及医师王明芬签字。富德人寿保险沧州公司职工孙凤丽代理销售了该保险。孙凤丽主要职责为代理销售保险、协助理赔。在患者孙熙昌入院后接到患者家属电话到医院了解病情，得知患者抢救无效死亡后向被告公司进行报案。后告知原告按重大疾病理赔。原告按照重大疾病提交理赔后，福德生命人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于2020年10月12日出具理赔决定通知书，按合同第六条决定给付身故保险金11160元，利息3.63元，并于当日转款至孙文明名下银行账户。 一审法院认为，孙文鹏为其子孙熙昌在富德生命人寿保险股份有限公司投保了《富德生命健康无忧重大疾病（2018）》受益人为孙文鹏，原、被双方签订的保险合同是在平等、自愿、协商一致的基础上订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效，予以确认，双方当事人亦均应严格履行。被保险人孙熙昌因病死亡，孙文鹏作为受益人主张权利，符合双方约定。保险合同第六条约定，若被保险人于年满18周岁之前因意外伤害事故身故（不含猝死）或全残，或在等待期后年满18周岁之前非因意外伤害事故身故或全残，我们将按本合同主险合同实际交纳的保险费的150%给付身故或全残保险金，本主险合同终止。被保险人孙熙昌因病死亡，被告依据该保险合同第六条的约定进行赔付，没有事实依据和合同依据。被告辩称被保险人的具体死亡原因没有进行明确的确认，仅是推断性意见，故不符合重大疾病的理赔条款。对此一审法院认为，黄骅市开发区博爱医院出具诊断证明上载明死亡原因为猝死原因待查，心源性猝死？医生在诊断治疗时通过患者的病例特点分析判断，临床考虑心源性猝死可能性大，不能除外继发脑干脑炎，继而出现抽搐、呼吸及心脏骤停，做出了相应的对症治疗。因此一审法院认为，原告作为投保人系普通人，对“重大疾病”的通常理解应当是指病情严重、费用较大、严重影响患者本人身体健康及家庭生活的疾病。普通人缺乏专业的医学知识，对列举的疾病内涵、界限不可能明确的了解认知，对重大疾病的理解只能是字面上的理解。被告代售保险的职工孙凤丽也只是笼统告知81种重疾，未进行专项的释明。孙凤丽通知被告保险公司孙熙昌出险后，接到的通知是“公司告知我，通知投保人孙文鹏拿相关资料、病历、诊断证明、银行卡等相关资料到公司柜台理赔，死者可以先行安葬”、“我告诉孙文鹏确诊大病的话赔付20万。当时以为孙熙昌是身故了就陪20万”。孙凤丽作为被告专职销售的职工，对大病、重疾尚且都有这样与普通人无二至的理解,故当投保人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应当按照合同所使用的“重大疾病”词语本身进行文义解释，即对被保险人身体、健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。其次，虽然被告在保险合同中通过列举、释义的方式对重大疾病进行了约定，但根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故被保险人孙熙昌的死亡，医生诊断为猝死原因待查，心源性猝死？虽加有问号，在没有进行尸检的情况下反映的是主治医生的倾向性意见，应当属于一般人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。再次，孙凤丽作为被告保险公司向原告销售此保险的职工，在患者死亡后到医院了解情况，报案时以重大疾病上报，保险公司亦未对死亡病因提出异议，未要求死者进行尸检以查明死亡原因。综上，被告以仅为推断性意见辩驳具体死亡原因没有明确确认，一审法院不予认可。故二被告依法承担保险责任，应给付原告重大疾病保险金200000元。被告已经给付的11160元的保险金应在应付的保险金中予以扣除，被告还应给付原告重大疾病保险金188840元。审理中，二被告对承担主体责任不持异议。本案经调解无效。故一审法院遂判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司沧州中心支公司十日内给付原告孙文鹏富德生命康健无忧重大疾病保险金188840元。二、驳回原告孙文鹏的其他诉讼请求。案件受理费2150元，由原告孙文鹏负担110元，被告富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担2040元。 二审查明的事实与一审查明的一致。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对重大疾病释义条款理解产生争议时，先应当按照“重大疾病”词语进行文义解释，即对被保险人身体、健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。黄骅市开发区博爱医院出具诊断证明上载明死亡原因为"猝死原因待查，心源性猝死？"，诊断分析认为临床考虑心源性猝死可能性大，上诉人虽对此不予认可，但并未提交证据予以反驳，且保险公司在孙熙昌死亡到埋葬并未通知其亲属进行尸检，故此上诉人的该项上述主张不能成立，其应给付被上诉人重大疾病保险金。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4077元，由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 郭彦妍 审 判 员 付 毅 二〇二一年六月七日 法官助理 槐倩颖 书 记 员 刘 婷