吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉04民终286号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司，住所地吉林省辽源市龙山区。法定代表人：王全勇，该公司总经理委托诉讼代理人：曲阳，该公司职员。被上诉人（原审原告）：东丰县医院，住所地吉林省东丰县。法定代表人：崔文，该院院长。委托诉讼代理人：刘殿华，该院投诉科科长。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人东丰县医院保险纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2021）吉0402民初440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月13日立案后，依法组成合议庭，于2021年6月3日公开开庭进行了审理。上诉人阳光保险公司的委托诉讼代理人曲阳，被上诉人东丰县医院的委托诉讼代理人刘殿华、毕精华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.撤销辽源市龙山区人民法院（2021）吉0402民初440号民事判决书，改判阳光保险公司不承担赔偿责任。2.本案一、二审诉讼费由东丰县医院承担。事实及理由：一审认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院予以纠正。一、一审认为保险合同第三条约定的期内索赔式属于格式条款，与事实不符，应予纠正。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。而本案第三条约定的期内索赔式是我公司和医院双方协商确定的承担保险责任的时间界限，并非重复使用、预先拟定、未与对方协商的条款。医院作为长期投保医疗责任保险的商事主体，对于期内索赔式的保险责任方式是明知的，且双方一直是按照期内索赔式履行的保险合同，该条款也并未加重医院的负担。因保险合同并不涉及患者，该条款并非针对患者，也未给患者设定义务，只是对保险公司承担责任的时间段做出界定，该条款更不可能加重患者的负担，故该条款并非格式条款，一审法院以格式条款为由认为该条款对东丰县医院不具有约束力，是适用法律错误。二、期内索赔式是保险合同约定的保险责任条款，是保险人承担责任的基础，也是责任保险领域通常使用的一种方式，该条款应该作为本案定案的依据。在责任保险中，损害的发生、发现、认定、提出索赔等，通常情况下存在一定的时间间隔。故责任保险实务中存在以下情形：一、以损害发生的时间作为承保的基础，并约定索赔截止期的“期内发生式”；二、以索赔提出的时间作为承保基础，并约定责任追溯期或发现期的“期内索赔式”。本案保险合同双方约定的是“期内索赔式”，这种方式在责任保险领域为通行做法，并未被法律、法规所禁止，是合法有效的，合同双方应依约履行。三、本案患者王忠良于2019年3月6日在东丰县医院手术，医院2018年保单的保期截至2019年3月17日，约定的是期内索赔式，在此期间，患者并未向医院提出索赔。患者于2019年4月2日向东丰县医院投诉，该时间是患者首次向医院提出索赔，而在此期间，医院并未和我公司签订医疗责任保险合同。之后在2019年5月7日起保的保险合同约定的仍是期内索赔式，并未对此前一个月未在保期的事故进行约定，故该起事故不属于保险责任，我公司不应承担赔偿责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院在查明事实的基础上，依法作出判决，以维护阳光保险公司的合法权益。东丰县医院答辩称，阳光保险公司主张的期内索赔是其提供的格式条款，医疗纠纷的特殊性在于确定是否存在过错存在较长的周期，并且首次提出索赔时间也取决于患者向医院主张权利的时间。故阳光保险公司格式条款主张的医疗行为和首次提出索赔都在保险期内或追溯期内免除了保险人应当承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，排除了投保人或者受益人的权利。依据《中华人民共和国保险法》第十九条规定是无效的，阳光保险公司的上诉理由不能成立。东丰县医院向一审法院起诉请求：1.判令阳光保险公司履行合同义务，立即给付理赔款36,659.45元并承担违约责任；2.本案诉讼费用由阳光保险公司负担。一审法院认定事实：2018年3月15日，东丰县医院在阳光保险公司处投保医疗责任保险。保险单明细表载明：保险期限自2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止；每次事故每位患者赔偿限额为400,000.00元，累计赔偿限额为2,000，000.00元，累计法律费用赔偿限额200,000.00元。东丰县医院当日支付保费459,035.00元。《阳光财产保险股份有限责任公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条约定：在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或代理人在保险期间内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿......第五条约定：发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付合理的必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等（以下简称“法律费用”），保险人依照本保险合同约定负责赔偿。第二十六条约定：发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：（二）人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解。2019年3月6日，患者王忠良到东丰县医院住院对右腿进行手术治疗。术后第3天，王忠良腿部肿胀，被确诊为右腿静脉血栓，转至吉大一院进行治疗。吉大一院的入院诊断是：右下肢静脉血栓形成（急性期）。王忠良认为东丰县医院没有对其进行必要的术后治疗，也未告知其术后注意事项，存在过错，于2019年4月2日投诉至该院未果，后诉至吉林省东丰县人民法院，要求东丰县医院赔偿。诉讼中，经患者申请，吉林千迈司法鉴定中心出具司法鉴定意见，结论为：1.东丰县医院对王忠良的治疗过程存在医疗的风险未给予明确告知存在过错；2.过错与王忠良术后诱发右下肢静脉血栓形成存在因果关系，过错参与度为次要责任；3.被鉴定人王忠良误工期为135日，护理期为45日，营养期为45日；4.被鉴定人王忠良无需医疗依赖。该案经公开开庭审理，于2020年8月10日作出（2020）吉0421民初329号民事判决书，判令东丰县医院赔偿王忠良医疗费27,363.79元、护理费7,286.85元、住院伙食补助费2,000.00元、误工费56,240.00元、营养费1,350.00元、鉴定费9,200.00元、交通费200.00元、病历复印费25.00元，共计103,665.64元的40%即41,466.25元，并承担案件受理费193.20元。东丰县医院不服判决，上诉至吉林省辽源市中级人民法院，经该院主持调解，于2020年9月25日作出（2020）吉04民终567号民事调解书，东丰县医院于2020年10月15日前一次性赔偿王忠良医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等各项费用36,466.25元。二审案件受理费减半收取483.00元由东丰县医院负担。王忠良于2020年10月16日收到东丰县医院赔偿款及案件受理费36,659.45元。此后，阳光保险公司对东丰县医院申请理赔予以拒赔，故东丰县医院提起本案诉讼。一审法院认为，本案中，阳光保险公司与东丰县医院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，保险合同关系依约成立，系双方真实意思表示，合法有效。患者王忠良于2019年3月6日在东丰县医院住院手术，于2019年4月2日投诉至该院未果，应认定本案所涉人身损害事实发生在保险期内。王忠良起诉至东丰县法院，该院于2020年8月10日作出（2020）吉0421民初329号民事判决，吉林省辽源市中级人民法院于2020年9月25日作出（2020）吉04民终567号调解书，即东丰县医院对王忠良的赔偿责任于2020年9月25日确定，并于2020年10月16日实际履行，本案所涉保险条款第三条系保险公司的格式条款，其要求患者在保险期间内向被保险人提出损害赔偿请求，因医疗损害行为的发生与损害结果的显现往往存在一定的时间跨度，且两者之间的关系通常要经过专业机构的认定或者鉴定才能予以认定，此条款违反了《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，免除了保险人依法应承担的义务或者加重了投保人、被投保人的责任，排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，对东丰县医院不具有约束力，阳光保险公司以未在保险期限内要求理赔的抗辩理由不成立，不予采纳。东丰县医院以生效的人民法院调解书要求阳光保险公司理赔36,659.45元的请求，未超过每次事故每位患者赔偿限额，符合保险条款第二十六条的约定，予以支持。东丰县医院请求阳光保险公司承担违约责任的诉讼请求，未提供证据证明其实际损失，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司于本判决生效后5日内给付原告东丰县医院保险金36,659.45元；二、驳回原告东丰县人民医院的其他诉讼请求。案件受理费减半收取358.00元，由被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。阳光保险公司提交了判例两份，该证据与本案无关联性，本院不予采信。一审判决认定事实清楚，证据充分，本院予以确认。本案的争议焦点为：阳光保险公司是否应承担理赔责任。本院认为，阳光保险公司与东丰县医院签订的保险合同，合法有效，双方应按合同约定履行义务。医疗纠纷具有复杂性和特殊性，医疗损害行为的发生与损害结果的显现需要一定的时间跨度，诊疗行为是否有过错以及与损害结果是否具有因果关系，也需专业的鉴定机构进行鉴定后予以确认。本案中，患者的诊疗行为发生在保险期间内，阳光保险公司以患者向院方索赔不在保险期间或追溯期内，拒绝赔偿。阳光保险公司要求患者在保险期间或追溯期内首次向院方提出人身损害赔偿请求，不符合医疗纠纷处理需要较长周期的客观实际，免除了保险人的义务，加重了被保险人责任，排除了被保险人依法享有的权利。案涉保险条款为格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款对东丰县医院不具有约束力，阳光保险公司应承担理赔责任。综上所述，阳光保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费716元，由阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 爽审判员 鲁银辉审判员 温桂杰二〇二一年六月七日书记员 杨赫卿