北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终8245号上诉人（原审原告）：周亚冬，男，1973年1月16日出生，汉族，领先精准北京科技发展有限公司职员，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：马祯祯，北京京驰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：蒋协远，常务副院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。上诉人周亚冬与被上诉人北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初4075号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。周亚冬上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉讼请求，或将本案发回重审；一、二审诉讼费由积水潭医院承担。事实和理由：一审法院认定事实错误。积水潭医院的过错诊疗行为与我肘关节功能受限存在因果关系，积水潭医院应对我的九级伤残承担赔偿责任。一审判决认定积水潭医院在对周亚冬诊疗过程中存在一定过错，相关诊疗过错与周亚冬钢板断裂之间存在一定程度的因果关系，且认可了积水潭医院承担60%的相应责任；同时提出了周亚冬的肘关节伤残后果与积水潭医院的诊疗行为过错无关，这在逻辑关系上相互矛盾。在钢板断裂前，我的肘关节功能已恢复85-90%的功能，积水潭医院对此也知情和认可；如没有钢板断裂的事件发生，经过持续的康复训练，我的肘关节功能有很大希望可以恢复到摔伤前的正常状态，但因钢板断裂导致我不得不再次手术，并导致后期肘功能严重受限，积水潭医院对此应承担全部责任。北京市西城区医学会（以下简称西城医学会）的鉴定报告中也提到了积水潭医院在手术过程中对内侧钢板选择偏短，造成外侧钢板负荷过大，骨折端不稳定，延迟愈合；主刀医师未提供详细的康复建议，且积水潭医院作为钢板的经营和使用者，使用有潜在质量问题的钢板引起钢板断裂情况，导致我不得不再次手术，后期肘关节功能严重受限，积水潭医院对此应承担全部责任。积水潭医院辩称，同意一审判决，不同意周亚东的上诉请求及理由。周亚东一审要求我院按照60%的责任比例承担责任，一审法院已经支持了其请求，对其损失进行了合理认定，对于伤残赔偿金未予支持亦符合事实和法律依据。周亚冬向一审法院起诉请求：1.医疗费72844.15元、住院伙食补助费1300元（13天×100元/天）、营养费12880元（2016年10月19日至2016年12月28日+90天：161天×80元/天）、误工费40500元（270天×4500元/30天）、护理费28980元（2016年10月19日至2016年12月28日+90天：161天×180元/天）、交通费3000元、残疾赔偿金295396元（73849元/年×20年×0.2）、被扶养人生活费37086.4元（周亚冬之子46358元/年×8年/2×0.2），判决积水潭医院按照60%比例赔偿周亚冬以上费用；2.判决积水潭医院赔偿周亚冬精神损害抚慰金20000元，鉴定费9900元。一审法院认定事实：周亚冬与积水潭医院发生医疗纠纷后，双方于本案诉讼前共同委托西城医学会对周亚冬病例与积水潭医院的医疗争议依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定，西城医学会于2018年4月2日出具《医疗事故技术鉴定书》（以下简称“西城医学会鉴定书”），鉴定结论为“根据《医疗事故技术鉴定书》第二条规定，周亚冬病例不构成医疗事故”。根据“西城医学会鉴定书”及相关病历材料记载，2016年8月15日，周亚冬因骑马时跌落致右肘肿痛，于8月16日凌晨至积水潭医院就诊，初步诊断：右肱骨髁间开放性粉碎性骨折，建议手术治疗。后因积水潭医院床位紧张，于8月16日凌晨转至北京市红十字会急诊抢救中心住院治疗，行“右肱骨骨折端清创术、右肱骨髁间开放骨折外固定架固定术、骨折端VSD引流术、右肘部开放伤口清创缝合术、右肘部异物取出术、右肘部伤口VSD引流术”，8月23日出院。出院诊断：1.右肱骨髁间开放粉碎性骨折伴异物存留；2.右侧第5肋骨骨折；3.双肺挫伤；4.双侧胸腔积液；5.右肘关节脱位。2016年8月25日，周亚冬至积水潭医院住院治疗，入院专科检查见:右上臂远端外侧可见皮肤窦道，有淡血性液渗出;右肘关节外固定架固定于屈肘90°位，右上臂远端皮肤色红、中度肿胀;右肱骨远端局部皮温高，压痛明显，骨擦音存在。初步诊断：1.肱骨髁间开放性骨折(右，粉碎性，外固定架术后；2.创伤后伤口感染(右上臂)。2016年8月26日在神经丛阻滞麻醉下行伤口“扩创术”，术后病情平稳，伤口无红肿、渗出。2018年8月30日出院。出院诊断：1.肱骨髁间开放性骨折（右，粉碎性，外固定架术后）；2.创伤后伤口感染（右上臂）。2016年9月29日周亚冬至积水潭医院拆除外固定架。2016年10月19日，周亚冬再次至积水潭医院住院治疗。入院专科检查见：右肘部见陈旧性手术瘢痕：右肘未见明显畸形、肿胀，无压痛，肘关节僵硬，活动度75-85°。X线检查示右肱骨髁上陈旧性骨折，畸形生长。初步诊断：1.肱骨远端陈旧性骨折（右）；2.肘关节僵硬（右）。2016年10月21日在椎管内麻醉下行“右侧肱骨远端骨折切开复位、钢板螺丝钉内固定术、尺神经松解前置术、鹰嘴截骨张力带内固定术”，术中透视及拍片确认复位固定可靠，术后复查X线未见明显异常。2016年10月26日出院，实际住院7天，出院医嘱：1.全休壹月。2.患肢免负重，注意关节功能训练。3.术后二周门诊拆线。4.出院一个月后复查。2016年11月8日至12月14日期间，周亚冬每周3-4次在北京大学第三医院康复医学门诊进行康复治疗，自述肘关节无疼痛，屈伸功能恢复较好。2016年12月14日周亚冬用右手拿东西时听到右臂内突然“咯嘹”响了一声，随即感觉疼痛、活动受限。次日到积水潭医院就诊，X线检查显示右臂肱骨外侧固定钢板折断。2016年12月26日，周亚冬因“陈旧性肱骨髁间骨析术后钢板断裂（右）”再次至积水潭医院住院治疗。入院检查：右肘轻度肿胀，右肱骨远端压痛、叩击痛、右肘关节活动度因疼痛未查，右腕主动屈曲活动正常，X线检查示“右髁间骨折术后、外侧钢板断裂，骨折无明显移位”。2016年12月28日在全麻下行“内固定物取出、钢板螺丝钉内固定、取骼骨植骨术+肘关节松解术+皮肤瘢痕切除术”，术中见外侧钢板断裂，骨折无明显移位，但有微动……被动活动肘关节轻度受限。2017年1月1日出院，实际住院6天，出院医嘱：1.全休壹月。2.患肢免持重，注意关节功能训练。3.术后二周门诊拆线。4.出院一个月后复查。2017年1月17日至4月6日期间周亚冬在北京大学第三医院进行康复治疗。在上述西城医学会签定会现场，周亚冬医学检查情况：右肘关节后外侧可见长约6厘米伤口瘢痕，右上臂下1/3至右前臂后侧可见约15厘米长手术切口，右肘关节活动受限，活动度:130度屈-0-45度伸；右手指夹闭功能正常，屈伸指正常；手腕及手指关节活动度正常，手部不麻木；右前臂能转功能正常。经询，周亚冬自2016年12月28日在积水潭医院实施手术治疗后至今未再接受相关手术治疗。本案中，周亚冬主张积水潭医院在对其进行诊疗过程中存在过错，过错诊疗行为与周亚冬术后钢板断裂、右肘部功能受限等损害后果之间存在因果关系。积水潭医院不认可周亚冬的事实主张。法院组织双方当事人进行立案前鉴定，周亚冬申请就积水潭医院对其诊疗行为是否存在过错；如存在过错，则过错诊疗行为与周亚冬主张的损害后果之间有无因果关系及其原因力大小；周亚冬右肘关节功能受限是否构成伤残及具体伤残等级；周亚冬所受损伤的“三期”等事项进行司法鉴定。经双方当事人共同选择，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心开展上述事项的司法鉴定工作，委托司法鉴定过程中，周亚冬向法院撤回医疗过错相关事项的司法鉴定申请。法院为此组织双方当事人召开庭前会议，向周亚冬释明不申请医疗过错相关司法鉴定可能导致案件事实无法查清、可能承担不利后果的诉讼风险，周亚冬表示坚持其意见，并请求法院以“西城医学会鉴定书”作为本案的裁判依据。积水潭医院表示同意以“西城医学会鉴定书”作为本案的裁判依据，但是不认可该意见第4条。2019年9月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定：1.周亚冬右肱骨髁间骨折经手术治疗后，目前遗留右肘关节部分功能丧失，致残程度为九级。2.周亚冬所受之损伤综合评定误工期270日，护理期为至其最后一次手术（2016-12-28）后60-90日，营养期为至最后一次手术（2016-12-28）后60-90日。上述“西城医学会鉴定书”中“分析意见”载明：1.本病例肱骨远端开放性粉碎性骨折诊断明确，属于严重肘关节骨折类型之一。2.积水潭医院对周亚冬诊断及治疗符合诊疗规范。3.周亚冬术后自行在院外实施康复训练，缺乏与主刀医师的沟通及指导，是骨折延迟愈合及钢板疲劳断裂的主要原因。4.医方手术过程中对内侧钢板选择偏短，造成外侧钢板负荷过大，与术后早期钢板断裂也有一定因果关系，但如果术后在主刀医师指导下进行合理康复，钢板断裂的情况有可能避免。5.周亚冬术中内固定材料的使用符合医院管理流程。6.在鉴定会上，专家阅片发现2017年5月5日X线片显示尺骨鹰嘴截骨处不愈合，建议复查，拍摄标准正侧位片。此为截骨手术后常见的医学现象，如无症状无需进一步处理。7.根据鉴定会现场医学检查显示，目前周亚冬前臂旋转功能正常，右肘关节伸屈功能轻度受限，此系自身严重骨折所致，钢板断裂对患者右肘关节功能没有明显影响。2020年5月26日，周亚冬向法院提交书面意见，认为“西城医学会鉴定书”缺乏事实依据，所应用的理论严重错误，对积水潭医院的责任程度认定过低，积水潭医院应承担全部责任，理由如下：1.鉴定书以周亚冬术后自行在院外实施康复训练，缺乏与主刀医师的沟通及指导为由认定是骨折延迟愈合及钢板断裂的主要原因。以此让周亚冬承担主要责任是错误的，也是极不公平的。积水潭医院对此应承担责任，周亚冬不应承担责任。积水潭医院未尽充分告知义务。术后积水潭医院诊断证明上仅告知周亚冬“患肢免负重，注意关节功能训练”，对于术后功能锻炼未尽到详细告知义务，未说明如何进行功能训练，未告知训练方法、康复注意事项以及预防钢板断裂的方法。也没有告知只能到积水潭医院处进行康复锻炼，以及到外院进行康复锻炼的后果。周亚冬出院后，一直在北京大学第三医院循序渐进的进行合理功能锻炼，恢复的很好。术后每次去积水潭医院处复查时，周亚冬都主动告知主刀医师在北京大学第三医院的康复情况及进展，主刀医师也能通过周亚冬复查的结果去判断康复的情况。而并非鉴定书所称的缺乏与主刀医师的沟通及指导。积水潭医院在整个过程中是明知周亚冬在外院康复治疗的，但从未对周亚冬进行过阻拦，并认为周亚冬在北京大学第三医院康复的很好，让周亚冬坚持继续康复训练。既然主刀医师都认可周亚冬在外院康复锻炼的没问题，周亚冬就不存在任何过错。周亚冬认为，周亚冬主刀医师的主要职责是进行手术治疗，并非进行康复治疗。而积水潭医院也有专业的康复科室，如主刀医师尽职尽责，应告知周亚冬去积水潭医院的康复科室进行康复治疗，并且与积水潭医院康复科的医师进行沟通，在患者康复锻炼和复查时给予意见和指导，但自始至终，主刀医师皆未对周亚冬提及需要去积水潭医院康复科康复的事，而是一直认同周亚冬在北京大学第三医院康复后恢复良好的情况。因积水潭医院未尽充分告知义务，未根据周亚冬复查情况制定有针对性的康复指导和康复训练，导致骨折延迟愈合及钢板断裂，不得不再次手术，积水潭医院对此应承担责任。周亚冬已多次积极与主刀医师沟通，且每次复查结果良好，已得到主刀医师认同，周亚冬没有任何过错，不应承担任何责任。2.积水潭医院在手术过程中对内侧钢板选择偏短，造成骨折断端不稳定，延迟愈合，钢板断裂，并导致周亚冬不得不再次手术，后期肘关节功能严重受限，积水潭医院对此应承担全部责任。内固定材料选择不当会导致骨折断端不稳定，而骨折断端不稳定是造成钢板断裂的主要原因。积水潭医院在手术过程中对内侧钢板选择偏短，造成外侧钢板负荷过大，骨折延迟愈合，并最终引发了钢板断裂，加大了周亚冬的损害。导致周亚冬不得不再次手术，后期肘关节功能严重受限。积水潭医院对此应承担全部责任。3.在钢板断裂前，周亚冬的肘关节功能已恢复的很好，积水潭医院对此也知情和认可。如没有钢板断裂的事件发生，经过持续的康复训练，周亚冬的肘关节功能可以恢复到摔伤前的正常状态，但就是因为钢板断裂，导致不得不再次手术和后期肘功能严重受限，积水潭医院对此应承担全部责任。周亚冬虽是右肱骨髁间开放粉碎性骨折，但治疗及时，也遵医嘱按时去手术、复查。且术后在外院持续康复锻炼，在钢板断裂前，周亚冬的肘关节功能已恢复的很好，已达到130度屈，伸直受限15-20度。积水潭医院对此也知情和认可。如没有钢板断裂的事件发生，周亚冬的肘关节功能经过继续康复锻炼，可以恢复到摔伤前的正常状态，但就是因为钢板断裂，导致不得不再次手术。而由于切开手术需要广泛剥离肘关节周围的软组织才能充分显露关节，而广泛的软组织剥离，势必造成更多的出血与损伤，以及随之而来的血肿机化、纤维瘢痕增生，结果很可能会影响患者术后活动度的恢复，在一定程度上降低了手术的效果。患者最终的活动范围往往会小于手术结束时松解达到的范围。由于多次手术，势必会造成对肘关节稳定结构的破坏，也会加大术后康复锻炼和恢复的难度，也直接导致了周亚冬至今肘关节功能无法恢复到正常状态。周亚冬残疾与钢板断裂存在直接因果关系。故积水潭医院应对此承担赔偿责任。4.钢板断裂还有可能系产品质量问题导致，如从产品质量问题这个角度讲，积水潭医院也应承担赔偿责任。钢板生产厂家证明钢板合格，提供的是批次鉴定报告，该报告是基于抽样的破坏性试验，厂家提供的证据只能证明按照法律规定的抽样原则证明产品批次合格，但不能证明用在周亚冬身上的钢板就是合格产品。而积水潭医院相当于产品的销售者，其提供给周亚冬的钢板应保证产品合格和安全，且选择什么型号、什么材质、什么品牌的钢板皆系积水潭医院选择，周亚冬不存在对钢板的选择权。而本案中的钢板却断裂了，根据《侵权责任法》第四十三条：因产品存在缺陷造成损害的，被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿，也可以向产品的销售者请求赔偿。故从这个角度讲，积水潭医院也应承担赔偿责任。5.周亚冬肘关节功能受限严重，已构成九级伤残，在康复锻炼和二次手术的过程中，周亚冬遭受了巨大的痛苦，且现已严重影响到周亚冬的日常生活，给周亚冬带来了巨大的打击和精神负担。综上所述，钢板断裂的原因只能是钢板质量问题、医生术中钢板选择和安装问题、患者活动不当或康复锻炼问题。但无论从哪个方面讲，周亚冬都不存在任何过错，积水潭医院的过错医疗行为与周亚冬残疾有着直接因果关系，该鉴定书对积水潭医院的医疗行为评定错误，不足以评价对周亚冬造成的损害，缺乏事实依据及理论支持。庭审中，法院再次向双方当事人释明不申请相关医疗过错、因果关系等事项司法鉴定的诉讼风险，双方均明确不申请相关司法鉴定。针对上述司法鉴定意见书及“西城医学会鉴定书”，周亚冬认为，西城医学会事故鉴定时间较早，当时认为周亚冬右肘关节功能轻度受限，但是根据本案司法鉴定意见肘关节功能丧失50%以上，情况不同，周亚冬九级伤残与积水潭医院诊疗行为有关。积水潭医院认可“西城医学会鉴定书”，认为该鉴定书可以证明积水潭医院诊疗行为符合常规，而且钢板断裂与周亚冬肘关节功能受限没有关系，断裂与周亚冬在外院康复治疗有关，周亚冬现伤残后果为自身原始创伤导致，与积水潭医院无关。诉讼中，法院就上述“西城医学会鉴定书”涉及的相关专业问题致函西城医学会进行询问，该单位答复：一、患者右肘关节功能受限与钢板断裂无明显因果关系：1.根据病历记录，患者2016年8月25日入院时诊断为：右侧肱骨髁间开放粉碎性骨折、外固定架术后；伤后伤口感染。关节周围骨折（本例系此类型骨折，且属于复杂骨折）本身引起的关节功能不同程度的障碍是此类创伤的常见现象，发生率高，其原因是骨折位于关节周围，骨折后周围软组织出血、水肿、疤痕形成等，常导致关节粘连、僵硬、强直（即功能受限），故该类型骨折鲜有功能完全恢复者。此情况即使在康复医学发达的国家也难以完全避免。2.医方对患者采取的手术治疗和术式选择符合当今的医学原则。手术的目的是尽可能恢复原有的解剖和生理功能或将骨折的伤害降到最低，但即便采用符合医学原则的治疗，也常难以达到满意的功能恢复。为什么呢？因为手术本身也是一种损伤，术后瘢痕，粘连等也可能对关节功能的恢复带来负面影响，特别是在关节内或关节周围的手术。这是医学的共识，肘关节就是这种情况的典型部位。3.积水潭医院对患者的手术治疗，是在开放性骨折第一次（外院）手术并发感染后接手的，术后感染或多或少也会影响功能恢复。二、骨折后和骨折手术后的功能康复十分重要，特别是关节部位或周围骨折更是如此。若功能康复不积极，肯定会影响功能的恢复，尤其是关节功能，但如果功能康复过度，则可能会适得其反，其中医学上典型的部位也是肘关节。功能康复的计划应该遵循手术医师和专业骨科康复医师的共同意见来制定和执行，尤其是在骨折或手术后8-12周内。只有手术医师最了解患者骨折及手术的情况以及愈合进程，他们会根据自己的经验，对患者的具体情况（如骨折性质、手术方式、患者个人因素、对术后骨折稳定性的判定、是否有骨质疏松、内固定是否可靠等）综合考虑，提出康复计划和建议，后由康复医师执行，并根据不同的时期和出现的不同情况进行风险判定，及时修订和调整康复计划，这就是科学康复的基本医学架构。总之，康复和骨科医师复诊是骨折恢复过程中缺一不可的两大要素。因此，患者出院后必须到医院骨科复诊，这是常规，也最为重要。如果患者因为一些原因，术后不能回到原手术的医院，当然也可以到其它医疗机构进行术后复查和康复，但前提是应该在骨科（创伤骨科）和康复科（专业骨科康复，康复师具备骨科骨折内固定生物力学及骨折愈合临床过程方面的相关知识）进行，对康复开始的时间、活动强度应怎样逐渐增加等问题，须由骨科医师判定和指导，并向康复医师提出合理医学建议。2016年10月26日患者出院医嘱：全休1月；患肢免负重，注意关节功能训练；术后二周门诊拆线；出院一个月后复查。但遗憾的是，本例患者缺乏出院后康复阶段系统的骨科医师复查（无论是积水潭医院还是其他医院）。三、关于钢板是否存在质量问题的说明。术后不到两个月出现内固定的断裂，可能与钢板的质量有关。但根据医方提供的鉴定相关材料看，该钢板的使用程序是合规的，故专家组无法认定是钢板存在质量缺陷，除非对此钢板做材料学鉴定。需要指出的是，骨折的临床愈合一般约需要12周以上。如果在骨折没有愈合前过度活动或功能锻炼，可以导致钢板的应力集中而断裂或松动。这也是为什么要强调术后应由骨科医师复查的原因，否则，就可能出现内固定松动，断裂，骨折延迟愈合甚至不愈合。原医疗鉴定已指出：医方手术过程中对内侧钢板选择偏短，造成外侧钢板负荷过大，与术后早期钢板断裂也有一定因果关系。也就是说，内侧钢板偏短（这是医师在当时手术操作中的不足，但并未违背医疗原则），可能导致外侧钢板的应力集中，在功能康复活动中容易出现外侧钢板的松动或断裂。但如果术后有骨科医师定期复诊和指导康复，钢板断裂的情况有可能避免。法院将上述答复意见告知了原告，并听取了原告的相关意见，原告不认可上述答复意见，坚持其上述质证意见。针对上述“西城医学会鉴定书”及相关答复意见、双方质证意见，法院审查认为：本案为医疗损害责任纠纷，医疗损害责任的构成要件包括医方存在过错诊疗行为，过错诊疗行为与损害后果之间存在因果关系等，而上述要件事实的确认涉及专门的医学知识，需要专门的司法鉴定程序予以查明。本案中，经法院多次释明相关法律风险，双方当事人均坚持不申请进行医疗过错、因果关系等事项的司法鉴定，均明确请求法院以“西城医学会鉴定书”作为裁判依据，故法院通过审查“西城医学会鉴定书”、相关病历材料等证据认定本案事实。法院注意到，双方均对“西城医学会鉴定书”的部分意见持有异议，对此法院认为：1.关于周亚冬主张的钢板质量问题，因客观条件限制，本案无法通过司法鉴定等程序查明涉诉钢板是否存在质量缺陷，法院依据现有证据难以确认涉诉钢板存在质量缺陷的事实。2.关于周亚冬钢板植入术后在院外康复训练、缺乏与主刀医师的沟通及指导问题，查阅积水潭医院相关住院病历，出院医嘱中确有“患肢免负重，注意关节功能训练”的内容，但是并无证据证明积水潭医院在周亚冬出院时明确告知其必须在积水潭医院进行康复训练及其具体原因，周亚冬作为普通患者在手术出院后选择至北京大学第三医院康复医学中心进行康复训练符合常理，故即便周亚冬骨折延迟愈合及钢板断裂的主要系因“患者术后自行在院外康复训练问题，缺乏与主刀医师的沟通及指导”所致，相关过错亦不能完全归责于周亚冬一方，积水潭医院亦存在对患者术后康复训练注意事项告知不足的过错。3.关于钢板断裂与周亚冬肘关节功能部分丧失的因果关系问题，西城医学会已经明确答复钢板断裂与周亚冬肘关节功能部分丧失之间没有因果关系，且充分说明了作出该医学专业判断的具体依据，法院予以采信。根据现有证据，周亚冬肘关节功能部分丧失的后果系因其摔伤事件导致，不能认定积水潭医院的相关诊疗行为造成或者加重了周亚冬肘关节功能相关损害后果。4.西城医学会鉴定书认定“医方手术过程中对内侧钢板选择偏短，造成外侧钢板负荷过大，与术后早期钢板断裂也有一定因果关系”，积水潭医院不认可该项意见，但是未提交相应证据证明其异议主张，故法院对其异议主张不予采纳，法院据此认定积水潭医院在对周亚冬诊疗过程中存在一定过错，且相关诊疗过错与周亚冬钢板断裂之间存在一定程度的因果关系。关于周亚冬合理损失的认定，法院结合在案证据及相关事实认定如下：1.医疗费：参照“西城医学会鉴定书”相关分析意见等，可以确认积水潭医院诊疗过错发生于2016年10月19日至2016年10月26日在积水潭医院住院行“钢板螺丝钉内固定术”等治疗期间，法院确认自该次住院开始之后发生的医疗费与本案具有关联性。经核，周亚冬出示的票据中发生在2016年10月19日住院治疗之前的门急诊费用，法院不予确认关联性；部分票据患者姓名为案外人“王悦”，法院不予确认关联性；综上，法院核定周亚冬个人实际支付医疗费为61044.55元。2.住院伙食补助费：根据上述1项分析意见，周亚冬主张行“钢板螺丝钉内固定术”及此后合计两次住院期间的住院伙食补助费符合相关司法解释规定，法院予以确认。3.营养费：综合考虑积水潭医院诊疗过错发生时间、司法鉴定意见建议的周亚冬2016年12月28日术后所需营养期限等因素，周亚冬主张的营养期具有合理性，法院予以确认。周亚冬未提交实际支出营养费的相关证据，法院结合相关物价水平酌定营养费为8050元。4.误工费：本案司法鉴定意见建议的误工期限为周亚冬肱骨骨折整体伤情恢复所需期限，而积水潭医院相关诊疗过错行为导致的损害后果主要是周亚冬治疗及伤情恢复期限延长，故法院考虑积水潭医院过错发生时间、周亚冬实施二次手术情况等因素酌定合理误工期为161天。周亚冬未提交实际误工损失的相关证据，考虑周亚冬尚处于劳动年龄，考虑本市劳动者同期相关收入水平，周亚冬主张的误工费标准并无不当，法院予以确认，故酌定误工费为24150元。5.护理费：同上述营养期分析认定意见，法院酌定周亚冬护理期为161天。周亚冬未提交实际支出护理费的相关证据，考虑相关物价水平酌定护理费为24150元。6.交通费：周亚冬未提交实际支出交通费的证据，考虑周亚冬在钢板植入手术后长期多次就医的事实，法院结合就医次数及相关物价水平酌定交通费为1000元。7.根据上述法院认定的事实，周亚冬肘关节的伤残后果与积水潭医院的诊疗过错行为无关，故其主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费法院不予确认。8.周亚冬支付“西城医学会鉴定书”的鉴定费1500元、支付本案司法鉴定费8400元。一审法院认为：《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，根据上述查明的事实，积水潭医院在对周亚冬的诊疗过程中存在一定过错，相关诊疗过错与周亚冬钢板断裂存在一定的因果关系，故积水潭医院依法应当对周亚冬因钢板断裂产生的相关合理损失承担相应的赔偿责任，综合考虑诊疗过错、因果关系、损害后果等案件情况，周亚冬关于要求积水潭医院按照60%的比例赔偿其损失的主张具有合理性，法院予以采纳。周亚冬相关合理损失同上述查明认定意见，应当由积水潭医院按照60%的比例予以赔偿。虽然周亚冬肘关节伤残后果与积水潭医院诊疗过错行为没有因果关系，但是考虑积水潭医院诊疗过错行为确实导致周亚冬治疗及伤情恢复周期延长等客观情况，周亚冬主张的精神损害抚慰金数额并未过高，法院予以确认。综上，一审法院判决：一、判决生效之日起十日内，北京积水潭医院赔偿周亚冬医疗费36626.73元、住院伙食补助费780元、营养费4830元、误工费14490元、护理费14490元、交通费600元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费5940元，以上合计97756.73元。二、驳回周亚冬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，周亚东持上诉意见主张对西城医学会作出的钢板断裂与周亚东肘关节功能受损没有因果关系的认定不认可，对一审法院查明的其他事实并无异议。积水潭医院对一审法院查明的事实无异议。对此，本院认为周亚东右肘关节功能受限与钢板断裂有无因果关系属于专业性问题，西城医学会对该问题进行了分析并给出了明确的专业意见，周亚东对西城医学会给出的专业意见不予认可，应当提供必要的证据证明其主张，在其无法提供必要的证据证明二者之间存在因果关系的情况下，可以依法提出医疗损害鉴定申请，但经一审法院释明，周亚东坚持不申请司法鉴定，二审期间周亚东亦未对该异议进一步举证，本院对周亚东对该事实认定提出的异议难以采信，对一审法院采纳西城医学会对专业问题给出的意见不持异议。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方当事人于本案诉讼前共同委托西城医学会对本案病例进行技术鉴定，西城医学会出具了鉴定意见，并于一审诉讼期间就鉴定意见涉及的专业问题进行了回复，鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处。周亚东虽坚持认为积水潭医院的诊疗行为与其右肘关节功能受限之间存在因果关系，但未能完成举证责任，本院对鉴定意见书及答复意见的效力予以确认。根据鉴定意见，积水潭医院术中对内侧钢板的选择问题存在不足，与术后早期钢板断裂存在一定因果关系，虽现有证据无法证明钢板断裂与周亚东主张的右肘关节功能部分丧失存在因果关系，但由于钢板断裂确实导致周亚东治疗及伤情恢复周期延长，一审法院对由此造成的周亚东的合理损失予以支持，积水潭医院亦未提出异议，本院予以确认。至于周亚东坚持主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费等其他费用，缺乏依据，一审法院未予支持，并无不妥。综上所述，周亚冬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6176元，由周亚冬负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年六月七日法官助理 孙春玮书 记 员 祝 石