四川省达州市通川区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1702民初2265号 原告：杨琼，女，1968年12月8日出生，汉族，初中文化，无业，住达州市达川区。 委托诉讼代理人:杨能帼,男，1964年9月3日出生，系杨琼的哥哥。 原告：朱**均，男，1944年8月20日出生，汉族，无文化，无业，住达州市通川区。 原告：朱琳，女，1994年8月7日出生，汉族，大学文化，达川区城乡规划编制中心事业编制人员，住达州市达川区。 原告共同委托诉讼代理人：田云，四川天仁律师事务所律师。 被告：达州市中心医院，住所地：达州市通川区南岳庙街56号大东街151号。 法定代表人：曾凡伟，院长。 委托诉讼代理人：汪飚，系医院职工。 委托诉讼代理人：邓钦文，四川金世达律师事务所律师。 原告杨琼、朱**均、朱琳与被告达州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨琼和委托诉讼代理人杨能帼（一般代理），杨琼、朱**均、朱琳的共同委托诉讼代理人田云（一般代理），被告达州市中心医院的委托诉讼代理人汪飚（一般代理）、邓钦文（特别授权）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担三原告因朱大胜遭受医疗损害致死所有的损失费用为：医疗费60000元（原告方已支付），护理费120元/天×10天＝1200元，死亡赔偿金36154元/年×20年＝723080元，丧葬费5772元/月×6月＝34632元，精神损害抚慰金50000元，处理事故人员误工费（三人三次）69267÷12÷30×9＝1731元，交通住宿费10000元，被抚养人生活费（朱**均）14056元/年×5年÷3＝23426元，尸检费2000元，共计906069元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年8月19日患者朱大胜因血便入住达州市中心医院，诊断为直肠腺癌；于8月22日行直肠癌根治术、肠粘连松解术、盆腔粘连松解术、左侧输尿管松解术、直肠狭窄扩张术、乙状结肠悬吊术、直肠后间隙切开术、腹腔恶性肿瘤特殊治疗术。又于8月27日在腹腔镜辅助下行肠粘连松解术、腹腔脓肿清除、回肠造瘘术。朱大胜于8月29日死亡。医患纠纷发生后，原告依法向达州市卫计委监督执法大队投诉报案；达州市卫计委监督执法大队委托了西南政法大学司法鉴定中心对朱大胜进行了尸检和明确死亡原因的鉴定。西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见为：死者朱大胜符合直肠癌术后吻合口瘘、腹腔化脓性感染致感染性休克、多器官功能障碍死亡。原告方认为被告方在医护患者朱大胜过程中存在着重大全部过错责任：其一，死者朱大胜第一次术后，由于被告方给患者朱大胜抗感染的用药不力且不及时（具患者朱大胜的配偶杨琼陈述，第一次术后第二天，杨琼问护士，为什么不给朱大胜输液用药，护士回答医生没有开药。），导致患者朱大胜术后严重感染，其医疗过错责任不言而喻。其二，患者朱大胜8月26日体温显示高烧，说明忠者在这之前己经严重感染，但是被告方没有引起高度重视；直到拖延至3月27日才行第二次手术，延误抢救治疗的最佳时期，院方无疑存在医疗过错责任。其三，在第二次手术前，患者朱大胜的腰背处己经出现大面积的皮下充血的临床表现，医护人员应该早就察觉，这足以说明患者此时已经严重感染了，这时对患者朱大胜再行手术，是否具有手术指征，患者亲屌存在重大疑虑，且原告方认为在患者体温和感染没有得到控制前，盲目进行手术，是存在重大危险性的，一般也不具备手术指征；这显然表明，院方存在重大医疗过错贵任。其四，患者朱大胜第一次手术后，药物导致患者感染，主治医生说这种情况二十年前发生了一例，导致患者朱大胜严重感染是药物造成的，医生说是生产药物厂家的责任；也不知此事，院方是否申请了该药物的鉴定；原告方认为用药不当，或者药物导致患者严重感染，院方也有不可推卸的责任；被告方赔偿后，也可依法向生产药物厂家追偿。最后，患者朱大胜的第二次手术，其亲属签字的手术方案同意书上是剖腹手术方案，但是实际上行的是腹腔镜手术方案，院方在术中擅自改变手术方案，并没有征得患者及其亲属的同意，侵犯了患者的知情同意权，这明显存在医疗过错责任。上述事实和理由证明，患者朱大胜的死亡尸检意见结论与被告方在医护中存在的医疗过错的因果关系是明显的，即被告方的重大医疗过错与患者朱大胜的死亡之间存在明显的因果关系，该医疗过错中被告方应该承担全部贵任。故原告为维护合法权益起诉至法院。 被告达州市中心医院答辩称，一、答辩人医疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。1、前期治疗经过。患者朱大胜入院后，医生积极完善相关辅助检查：血常规、血生化、凝血象、肿瘤标志物、胸片未见明显异常。CT提示：1、直肠中上段管壁增厚、僵硬，肠腔狭窄，轻-中度欠均匀强化，考虑：占位，肿瘤性病变可能；2、肝内多个小囊肿可能。MRI提示直肠上段占位，考虑：肿瘤，多系结肠癌可能，直肠周围脂肪间隙模糊；2、直肠周围及骶前多发淋巴结显示。查房后指出：目前患者病情诊断：1、直肠腺癌（术前分期T3bN0M0；2、胆囊息肉；3、肝囊肿。患者病情诊断明确，有明确手术指征，未见明显手术禁忌症，与家属充分沟通并征得同意后于8月22日在于全麻腹腔镜辅助下行直肠癌根治术Dixon，s，肠粘连松解、盆腔粘连松解、左侧输尿管松解，直肠狭窄扩张术，乙状结肠悬吊术，直肠后间隙切开术、腹腔恶性肿瘤特殊治疗术。2、术后抗感染及时。低位直肠癌吻合口漏是常见并发症（国内发病率5-10%左右）（患者有相关高危险因素）,处理办法：抗炎、对症、冲洗引流、必要时手术转流术后一直使用抗生素(头孢噻肟)预防感染治疗，（2019年8月22-27日，见医嘱单）。3、二次手术指征明确、方案正确、及时。2019年8月26日中午，患者出现病情变化时，积极处理（抗炎、对症），密切观察（腹部查体、肛指检查、观察引流管情况、复查血常规、c反应蛋白、血培养、腹部ct等），8月27日晨患者病情加重，考虑吻合口漏三级以上，积极沟通患者家属同意后，手术指针明确，手术及时。经过手术冲洗、引流，近端肠管造瘘转流。患者全身感染仍进行性加重，经积极抢救无效死亡。（治疗过程经多学科会诊、多生命支持系统治疗，任因爆发性感染，多器官功能衰竭）。患者全身大面积皮肤红肿，表皮脱落，经多科会诊考虑：大疱表皮松解型药疹，该情况死亡率极高，但尸检考虑直肠癌术后吻合口漏，感染性休克，多器官功能衰竭为主要原因并且手术方案均为腹腔镜下剖腹探查，不存在变更手术方案。二、临床诊断与司法鉴定意见吻合。经达州市卫生和计划生育监督执法支队委托，西南政法大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为死者朱大胜符合直肠癌术后吻合口瘘、腹腔化脓性感染致感染性休克、多器官功能障碍死亡。答辩人临床诊断与该鉴定意见相吻合，证明答辩人诊断正确，不存在过错。综上所述，在整个治疗过程中，诊断明确，治疗合理、正规、及时。我们对患者的离世深表歉意，同时也对医学科学的不确定性、局限性有了更深刻的感悟及教训。 因此，朱大胜的死亡结果与诊疗及抢救行为无关，被告不应承担任何责任，恳请人民法院依法驳回原告全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月19日12：11朱大胜因主诉“血便4＋月”入达州市中心医院就诊，综合初步诊断：1、直肠腺癌；2、胆囊息肉。日常病程记录记载：8月22日下午于全麻腹腔镜辅助下行直肠癌根治术Dixon’s，肠粘连松解、盆腔粘连松解、左侧输尿管松解，直肠狭窄扩张术，乙状结肠悬吊术，直肠后间隙切开术、腹腔恶性肿瘤特殊治疗术。术中见：腹腔及盆腔部分粘连，直肠肠近齿状线约5cm处见一约3.0×2.0cm大小肿瘤，溃疡型，位于腹膜反折下、直肠前壁，环肠管2/4圈，系膜内及血管根部可见肿大淋巴结，肝脏及近端结肠未见异常。术后诊断：1、直肠腺癌；2、肠粘连；3、胆囊息肉；4、肝囊肿。8月26日，患者诉轻微腹痛、发热，最高体温39。C，伴有轻微恶心呕吐，无畏寒寒战，查体：神志清楚，腹软，轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，创腔引流管见少量淡血性液体引出，肛门指检未扪及明显吻合口缺损。查房后指出：患者存在轻微腹痛、发热，予以降温、止吐对症，完善血培养、血常规、降钙素原明确发热原因，续观。8月27日5时，患者创腔引流管可见少许褐色粪便样液体。急诊行CT考虑有肠梗阻可能，不排除吻合口瘘可能。于当日下午全麻腹腔镜辅助下行肠粘连松解、腹腔脓肿清除，回肠造瘘术，术后诊断：直肠癌术后吻合口瘘，急性腹膜炎，肠粘连，皮下感染。术后因患者心率快，血压不稳，精神状况差，低血容量性休克，感染性休克可能，经ICU急会诊后转ICU进一步治疗，转入时患者意识模糊，面罩吸氧，带入胃管接胃肠减压引出咖啡色液体约200ml。右侧腰背部至右侧腹股沟约56cm×51cm皮肤发红，皮温高，其中腰部约12cm×8cm皮肤破损，创面红润，创面周围散在大小不等黄色张力性水泡，右侧腹股沟散在皮肤破损等，转入诊断：1、感染性休克；2、直肠癌术后吻合口瘘；3、急性腹膜炎；4、肠粘连；5、直肠癌；6、皮下感染？当日20时37分，检验科电话报危急值，钙离子1.74mmo1/L,已给予静脉补钙对症处理，乳酸9.49mmo1/L，诊断感染性休克，急性腹膜炎，已给予液体复苏治疗，更换抗生素为舒普深3.0ivgttq8h+奥硝唑100mlivgttq12h加强抗感染治疗……患者于22时10分出现凝血功能异常，已达输血浆指征，征得家属同意后，23时输入血浆，28日0时50分输入完毕，输血顺利，3时40分出现呼吸困难，有插管指征，立即床旁行气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者氧饱和度进行性上升，抢救成功。28日8时46分，患者意识昏迷状，气管插管接呼吸机支持呼吸，带机顺应。右侧腹壁皮肤发红范围扩大至腰背部、腋下，并可见大小不等的水泡形成，局部皮温高，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。皮肤科会诊：考虑为大疱表皮松解型药疹，头孢噻肟钠可能性大；建议：1、禁用头孢、青霉素类药物，2、激素治疗。主任医师认为：患者腹腔感染明确，现皮肤药疹形成，局部皮温高、皮下感染可能，可局部切开引流联合抗感染治疗。感染性休克明确，出现多器官功能衰竭，预后差，现继续遵脓毒症治疗指南积极补液、抗感染等及对症支持治疗。予以激素等抗过敏治疗，复查血常规、床旁彩超等检查。29日12时02分朱大胜经抢救无效宣布临床死亡。朱大胜住院治疗期间产生医疗费用71485.78元，原告已支付58000元，剩余13485.78元未支付。 2019年8月30日，西南政法大学司法鉴定中心接受达州市卫生和计划生育监督执法支队委托对朱大胜进行法医病理学尸体解剖，2019年12月30日作出西政司法鉴定中心【2019】鉴字第4144号司法鉴定意见书，鉴定意见：死者朱大胜符合直肠癌术后吻合口瘘、腹腔化脓性感染致感染性休克、多器官功能障碍死亡。该次鉴定产生鉴定及相关费用14000元，由原告和被告各支付7000元。 2020年7月24日，原告杨琼、朱**均、朱琳书面申请对被告达州市中心医院对朱大胜死亡的过错责任及参与度进行鉴定，双方同意以医院封存的病历作为鉴定检材。本院委托四川基因格司法鉴定中心对达州市中心医院在对朱大胜的治疗过程中是否存在过错；该院的医疗行为与朱大胜的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。鉴定过程中，由于双方封闭的病历档案袋边沿出现了裂口，杨琼向达州市卫生和计划生育监督执法支队反映，2020年11月27日达州市卫生和计划生育监督执法支队回复调查情况：“封存袋开口是自然原因，还是医院人为因素所致，我们无法判断。故医院是否有伪造、篡改或者销毁病历资料的行为不能确定。”，处理建议：“建议双方向具有相关技术手段的机构申请进行鉴定，明确封存袋开口原因”、“建议双方在第三方机构的监督下将封存病历与原始病历复印件进行核对，以确认该封存病历的真实性”、“若确定医疗机构存在篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料等违法行为的，卫生健康部门将会根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条的规定给予相应的行政处罚”。2021年1月15日，在征得原、被告双方当事人同意后，在本院的主持下，双方到庭对封存病历与原告方庭审中提交法院的病历进行一对一核对，双方确认原告持有的病历与封存病历一致，双方同意使用原告提交法院的237页病历作为检材继续进行鉴定。2021年4月22日，四川基因格司法鉴定中心作出川基鉴【2021】临鉴字第266号法医临床鉴定意见书，意见书中对因果关系及原因力大小分析：达州市中心医院对朱大胜诊疗过程中，在引流液异常情况下未引起足够重视，未完全履行高度注意义务，术后处理不规范，延误了吻合口瘘的早期发现与治疗，在病情发生变化后抗感染存在不力等，医方存在过错。其过错与吻合口瘘所致的感染性休克、多器官功能障碍而死亡之间存在因果关系。但是，患者因自述基础性疾病较重，因个体差异及术后并发症早期表现不典型，血常规等感染指标改变不明显，后期病情变化快，治疗难度大，系同等作用所致，建议原因力为40%-55%（供法庭参考）。鉴定意见为：达州市中心医院朱大胜的诊疗过程中存在过错，该过程与感染性休克、多器官功能障碍而死亡之间存在因果关系，系同等作用所致，建议原因力为40%-55%（供法庭参考）。本院将该司法鉴定意见书送达当事人双方，原告方未对鉴定意见提出异议。被告方提出书面质疑并坚持申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人杨绍奇出庭对被告方提出的未及时请相关科室进行会诊或者调整抗生素、术后处理不规范等质疑进行了详细答复。简要概括如下：1.关于降钙素问题。鉴定人对降钙素原的临床意义进行了详细阐述，术后降钙素原呈进行性升高的原因，不能用单一手术来解释，较符合全身严重感染。患者体温高达39℃，也进一步说明了感染存在。2.关于错过早期发现吻合口瘘及感染机会的问题。2019年8月26日17：20分查房指出：完善血培养、血常规、降钙素原明确发热原因。但直到朱大胜死亡的病历都未见相关检测报告。医院未能选择有针对性抗菌素用药，感染也未及时有效得到控制。2019年8月25日7时盆引30ml淡红色到26日7时盆引300ml淡红色，直至27日4时15分临时医嘱行多层CT全腹部平扫，从26日7时至27日4时15分长达20小时未采取相关措施，发现盆引量突然增加的情况下未引起足够的重视，医方存在延误吻合口瘘感染的发现与治疗。3.关于大疱表皮松解型药诊处置不规范的问题，未将该意见作为死亡原因因果分析，但不影响鉴定意见书的原因力判断。 该次鉴定产生鉴定费12000元已由原告支付，鉴定人员出庭费用2000元由被告支付。 同时查明，原告杨琼与朱大胜系夫妻关系，原告朱**均系朱大胜父亲，原告朱琳系杨琼与朱大胜女儿，原告朱**均生育有三个子女朱大胜、朱大秀（1968年11月16日出生）、朱大英(1976年7月20日出生)。 原告杨琼、朱琳系城镇居民。原告朱**均与朱大胜为农村居民，原告杨琼与朱大胜购买了位于达州市通川区××街××号××单元××号房屋，朱大胜从2014年2月9日至2019年7月10日在达州市丽江服务有限公司从事保安工作。 本案审理中，本院依法向原告释明本案将于2021年5月27日一审辩论终结，原告可适用2020年度相关统计数据计算赔偿数额，原告当庭变更请求按照2020年度统计数据计算本案死亡赔偿金、丧葬费、被抚养费生活费、处理事故人员误工费等，被告对此无异议。四川省2020年度相关统计数据:全省城镇居民人均可支配收入38253元；全省城镇居民人均消费性支出25133元；全省农村居民人均年生活消费支出14953元；城镇全部单位就业人员平均工资74520元。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律实施引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”之规定，本案朱大胜死亡导致的医疗损害责任纠纷发生在民法典施行前，因此本案应当适用当时的法律、司法解释。 公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。案涉被告诊疗行为经四川基因格司法鉴定中心鉴定：达州市中心医院在朱大胜的诊疗过程中存在过错，该过错与感染性休克、多器官功能障碍而死亡之间存在因果关系，系同等作用所致，建议原因力为40%-55%（供法庭参考）。原告方认为该鉴定意见偏袒被告医院，但认可该鉴定意见结论。被告方对该鉴定意见有异议，但未提交充分的反证予以证实。因医疗行为的专业性较强，经具有专业知识的人员根据法定程序作出的鉴定意见，更具有较强的证明力，结合本案的实际情况，被告达州市中心医院在对朱大胜进行诊疗过程中，未完全履行高度注意的义务，确实存在医嘱执行不规范等问题，同时受地区医疗水平限制、其自身基础性疾病等多种因素影响，患者朱大胜治疗本身也存在一定风险，医院的诊疗行为过错与朱大胜自身基础性疾病两者情况作用基本相等，故本院酌定被告达州市中心医院承担民事赔偿责任比例为50%。 产生的各项损失：1、医疗费71485.78元，原告已支付58000元，未付13485.78元。原告庭审中称未使用呼吸机但医院开具相关费用10000余元，经核查病程记录，朱大胜于28日3时40分出现呼吸困难，有插管指征，立即床旁行气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者氧饱和度进行性上升，抢救成功，28日8时46分，患者意识昏迷状，气管插管接呼吸机支持呼吸；费用明细清单记录的相关费用也未见明显异常高额金额及原告所称10000元呼吸机费用，原告方也质证表示认可费用明细清单记录，本院对医疗费71485.78元予以确认。2、死亡赔偿金765060元（38253元×20年）；3、精神损害抚慰金50000元；4、丧葬费，按照四川省上一年度职工月平均工资六个月总额计算37620元（74520元÷12×6）；5、被扶养人生活费，按照城镇居民标准计算。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均生活消费支出额。被扶养人朱**均年龄在75周岁以上，计算5年，其有三个子女尽扶养义务，原告主张按农村标准计算，故其被抚养人生活费为24921.67元（14953元×5年÷3）；6、护理费，原告未提交护理人员的收入情况，本院酌情参照本地护工的劳务报酬标准按100元/天计算1000元（100元/天×10天）；7、处理事故人员误工费、交通住宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，原告主张处理事故人员误工费本院按照三人三天，参照四川省城镇全部单位就业人员平均工资计算为1863元（74520元÷360天×3人×3天）。原告未提供交通住宿费票据，本院酌情确定2000元；8、鉴定费26000元（14000元＋12000元）（原告已付19000元，被告已付7000元）。9.鉴定人出庭费用2000元，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干问题》第三十九条第一款“鉴定人出庭费用按照证人出庭作证费用的标准计算，由败诉的当事人负担。因鉴定意见不明确或者有瑕疵需要鉴定人出庭的，出庭费用由其自行负担。”之规定，该项费用应当计入损失范围内。 以上合计981950.45元。被告达州市中心医院按50%的责任比例即为490975.23元，扣除被告已付的款项（医疗费13485.78元、鉴定费7000元、出庭费用2000元），被告达州市中心医院还应支付468489.45元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干问题》第三十九条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下： 一、被告达州市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨琼、朱**均、朱琳各项损失468489.45元； 二、驳回原告杨琼、朱**均、朱琳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12861元，原告杨琼、朱**均、朱琳共同负担6430.5元，被告达州市中心医院负担6430.5元。 如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于达州市中级人民法院。 审判员  黄娟 二〇二一年六月八日 书记员  周密