内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2021）内04民终1721号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市。主要负责人：斯日古楞，该公司总经理。委托诉讼代理人：付志起，内蒙古法林律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：葛井文，男，1956年12月10日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区林西县。委托诉讼代理人：周超，内蒙古兴林律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：林西县医院，住所地：内蒙古自治区林西县。法定代表人：边剑锋，该院院长。委托诉讼代理人：殷翠青，该院医患沟通办副主任。委托诉讼代理人：李悦，内蒙古兴林律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司（以下简称人民财险赤峰公司）因与被上诉人葛井文、林西县医院医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区林西县人民法院（2020）内0424民初1359号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险赤峰公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区林西县人民法院（2020）内0424民初1359号民事判决书的第二项，并依法改判。2.本案一、二审诉讼费用由葛井文、林西县医院承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、事故责任方面：赤峰市医药卫生学会于2019年9月5日出具的医疗事故技术鉴定书认定本次医疗事故为四级医疗事故，医方承担轻微责任。北京明正司法鉴定中心于2019年12月18日出具司法鉴定意见为诊疗行为存在医疗过错，原因力大小为次要至同等之间。综合两份鉴定意见，葛井文至少要承担70%以上的责任。原审法院在审理过程中，没有考虑实际情况，请求二审法院依法查明并作出公平公正客观的责任比例划分。二、医疗费、误工费、交通费等各项费用依据不足，鉴定费系间接损失不应由人民财险赤峰公司承担，请求二审法院依法予以纠正。葛井文辩称，一、林西县医院对葛井文的诊疗行为存在医疗过错，与葛井文左膝关节表面置换术后感染的损害后果之间存在因果关系，赤峰医药卫生学会作出的鉴定书不被采纳，因此，不能作为和北京明证司法鉴定中心的鉴定结论比对的依据，应以北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书为准。再有，北京明正司法鉴定中心鉴定结论虽然在原因力大小建议为次要至同等之间，但是因林西县医院的医疗过错行为导致葛井文7次住院并重新对左膝关节进行置换手术，给葛井文造成了巨大的身体伤害、精神伤害及经济损失，扩大了葛井文的损失，葛井文作为受害方在本次医疗事故中处于弱势地位，按照原因力大小同等计算赔偿数额更为公平和符合客观事实。二、关于交通费和误工费问题。葛井文3次往返北京治疗，在北京等待治疗往返住处和医院，多次往返赤峰林西进行治疗，申请鉴定医疗事故，并且至少需要一人陪护，交通费产生是必然的也是客观存在的，葛井文举证的票据在人数、次数都能和实际相符。误工费与实际相符，人民财险赤峰公司应当予以赔付。综上，请求依法维持原判，驳回人民财险赤峰公司的上诉请求。林西县医院辩称，葛井文因左膝关节疼痛，活动受限10余年，加重4年，于2018年03月30日以“左膝重度骨性关节炎”收入我院，我院对葛井文进行了相关的诊疗活动。鉴定机构作出“林西县医院对被鉴定人葛井文的诊疗行为存在医疗过错，与其左膝关节表面置换术后感染的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要至同等之间”的鉴定结论。我院在人民财险赤峰公司投保了医疗责任保险，保险合同约定每次医疗事故免赔额 3000元，每人每次事故责任限额 500000元；法律费用责任限额为医疗责任每人每次赔偿限额的10%，并在每人每次赔偿限额之外计算。本次医疗行为发生在保险期内。原审法院根据查明的事实依法作出了一审判决，请求二审法院查明事实依法作出二审判决。葛井文向一审法院起诉请求：1.判令林西县医院、人民财险赤峰公司赔偿葛井文医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、伤残补助金（以鉴定结论为准）、残疾用具费、交通费、住宿费，精神损害抚慰金、葛井文及葛井文近亲属（2人）治疗和鉴定途中所需交通费、误工费、住宿费、打印费、后续治疗费等。（约50000元）；2.判令林西县医院、人民财险赤峰公司承担本案诉讼费及相关费用。诉讼过程中，葛井文明确诉讼请求：1.医疗费用自付部分93002.96元，在县医院门诊花费3733.45元，在解放军总医院门诊花费13997.42元。以上合计110733.83元；2.住院期间陪护费、伙食补助费，包括林西县医院住院4次，解放军总医院住院3次，住院天数合计 119天，上述项目陪护费每天137.4元、伙食补助费每天100元，合计28250.6元；3.赤峰市医药卫生学会鉴定费2500元、北京通达首诚鉴定费2450元、交通费14362.82元、辅助用具1145元、复印费1375元、雇人看家8100元、伤残赔偿金163092元、精神损害抚慰金6000元、误工费到评残前一日 907天，每天151.24元，合计137174.68元。以上总计是475183.93元，按照同等责任标准，应赔付葛井文237591.95元。一审法院认定事实：2018年3月30日，葛井文以“左膝关节疼痛、活动受限10余年，加重4年”为主诉首次入住林西县医院治疗，诊断为“左侧重度膝关节骨关节炎”，于2018年4月2日行“左侧人工全膝关节表面置换术”，2018年4月15日出院。因术后出现感染及病情需要，葛井文分别于2018年11月23日至2018年12月10日第二次、2019年1月26日至2019年2月27日第三次、2019年6月1日至2019年6月27 日第四次入住林西县医院治疗。葛井文于2019年1月8日在中国人民解放军总医院门诊治疗4天，后于2019年1月12日首次入住中国人民解放军总医院治疗，诊断为：“左膝关节置换术后感染”，于2019年1月15日行“左侧膝关节假体取出，占位器植入术”，2019年1月25日出院。于2019年5月10日在中国人民解放军总医院门诊治疗10天后，第二次于2019年5月20日入住该院住院治疗，于2019年5月26日在全麻下行“左膝人工关节翻修术”手术治疗，于2019年5月31日出院。第三次于2019年7月1日入住中国人民解放军总医院治疗，2019年7月5日出院，诊断证明书记载临床诊断：“1.左膝关节感染翻修术后；2.高血压3级很高危组”。葛井文4次入住林西县医院治疗合计91天、3次入住中国人民解放军总医院治疗合计28天，合计7次入院治疗119天，上述入院治疗费用经社保及相关机构报销后，葛井文自付住院医疗费为56800.73元，葛井文自付门诊医疗费合计为16063.85元。因葛井文对林西县医院的诊疗行为提出异议，由林西县卫生健康委员会委托北京明正司法鉴定中心对“林西县医院对葛井文的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在，医方过错与葛井文的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行司法鉴定，林西县医院支付鉴定费18000元。北京明正司法鉴定中心出具京正司鉴[2019]临医鉴字第67号司法鉴定意见书，该鉴定意见为：“林西县医院对被鉴定人葛井文的诊疗行为存在医疗过错，与其左膝关节表面置换术后感染的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要至同等之间。”后葛井文申请“对被告给原告造成的医疗损害伤残等级进行鉴定”，一审法院依法委托了赤峰市医院司法鉴定所、宿迁子渊司法鉴定所进行鉴定，上述两家机构均以鉴定要求超出本机构技术条件为由，不予受理该鉴定事项。后一审法院依法委托了北京通达首诚司法鉴定所进行司法鉴定，葛井文支付鉴定费用2450元。该机构以“葛井文目前状况的伤残等级鉴定”为鉴定事项，出具京通首[2020]临床鉴字第315号司法鉴定意见书，该鉴定意见为：“被鉴定人葛井文行左侧人工全膝关节表面置换术及左膝关节假体取出、占位器植入术后，符合九级伤残、人体致残率为20%”。林西县医院、人民财险赤峰公司均以委托事项不准确、鉴定事项与本案无关及鉴定标准错误等原因，对京通首[2020]临床鉴字第315号司法鉴定意见书不予认可。另查明：林西县医院在人民财险赤峰公司投保了医疗责任保险（2011版），保险单约定：每次事故免赔额3000元，每人每次事故责任限额500000元；法律费用责任限额：为医疗责任每人每次赔偿限额的10%，并在每人每次赔偿限额之外计算；林西县医院对葛井文的医疗过错行为发生在保险期间内。再查明：葛井文于诉讼过程中自愿放弃主张治疗期间雇人看家的费用8100元。一审法院认为：葛井文自2018年3月30日首次入住林西县医院住院治疗，于2018年4月2日在全身麻醉下行“左侧人工全膝关节表面置换术”，于2018年4月15日出院，住院16天。第二次于2018年11月23日入住林西县医院住院治疗，于2018年12月10日出院，住院17天。2019年1月8日在中国人民解放军总医院门诊治疗4天，后于2019年1月12日在该院住院治疗，于2019年1月15日行“左侧膝关节假体取出，占位器植入术”于2019年1月25日出院，住院13天。于2019年1月26日第三次入住林西县医院住院治疗，于2019年2月27日出院，住院32天。于2019年5月10日在中国人民解放军总医院门诊治疗10天后，第二次于2019年5月20日入住该院住院治疗，于2019年5月26日在全麻下行“左膝人工关节翻修术”手术治疗，于2019年5月31日出院，住院11天。于2019年6月1日第四次入住林西县医院住院治疗，于2019年6月27日出院，住院26天。于2019年7月1日第三次入住中国人民解放军总医院住院治疗，于2019年7月5日出院，住院4天。前后7次住院时间合计119天。从2018年3月30日始至2019年7月5日，期间为455天。一、葛井文的合理住院医疗费，即自付部分56800.73元、林西县医院门诊治疗花费3036.43元。另2018年4月25日姓名为赵景玉的票据为84.00元和处方笺金额513.03元应附有相应收据，计597.03元不予保护。中国人民解放军总医院的门诊治疗花费为13027.42元，另京东×××德强，且无正规发票收据，不能证明系葛井文用药费用，对此不予支持。上述合理费用应为72864.58元。二、住院期间的护理费为119天×137.40元/天，计16350.60元。住院伙食补助费为119天×100元/天，计11900元。三、交通费应按葛井文前去北京三次门诊或住院治疗考虑，按正常的乘坐公共汽车前往每次2人，林西县至北京市200.00元/人，三次往返，交通费为2人×3次×2×200元/人=2400.00元，共在北京门诊治疗14天和住院治疗期间为28天，按正常工作人员公出交通补助每天80元，（14天×2人+28天×1人）×80元/天=4480元。前往中国人民解放军总医院治疗交通费合计为6880元。因鉴定所需要，林西县至赤峰市往返4次，送材料为1人、抽签为1人、鉴定为2人、调解2次为4人，每次票价为70元，往返8人次×70元×2=1120元。林西至乌兰沟村按葛井文所提供的往返次数29次×50元=1450元。上述交通费用合计9450元。四、辅助用具应为885元，葛井文的术后情况需要相应的辅助用具，应考虑必要的辅助器具的费用，但其中一枚无收据单位，亦没有辅助用具名称，不能确定其具体的性能与用途，不予支持。复印费345元，因葛井文要求进行鉴定，该费用系必须支出，且诉讼应对此进行举证，正常的病历等证据的复印费用应予保护。其余的票据未能证明为复印费开支，且数额不合理，不予支持。五、伤残赔偿金、精神损害抚慰金及误工费部分，首先，葛井文在林西县医院行“左侧人工全膝关节表面置换术”，葛井文出现左膝关节表面置换术后感染，在以后的治疗过程中，葛井文在中国人民解放军总医院住院治疗，先后行“左侧膝关节假体取出，占位器植入术”“左膝人工关节翻修术”手术治疗。葛井文申请对“葛井文目前状况的伤残等级鉴定”是经中国人民解放军总医院两次手术后的情况反映，未能反映出林西县医院的损害导致的结果。其次，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.5条“四肢任一大关节行关节假体置换术后”之规定，符合九级伤残，人体致残率为20%。其自身疾病原因需要手术治疗，被鉴定人葛井文以“左膝关节疼痛、活动受限10余年，加重4年”为主诉就诊于林西县医院。医方经完善临床体检检查及相关辅助检查后，给予“左侧重度膝关节骨关节炎”诊断成立，有手术适应症，选择行“左侧人工全膝关节表面置换术”符合医疗护理技术操作常规。即行“左侧人工全膝关节表面置换术”与“四肢任一大关节行关节假体置换术后”相一致，必然地符合九级伤残，人体致残率为20%。其导致九级伤残与林西县医院的诊疗行为无证据证明存在因果关系。第三，葛井文左膝关节表面置换术后感染的发生，系自身机体状况、诊疗风险、医院诊疗水平和医方过错行为等因素所致。医方的过错行为增加术后感染的机率。对葛井文行“左侧人工全膝关节表面置换术”符合医疗护理技术操作常规，但“医院诊疗水平和医方过错行为因素增加了术后感染的机率”，使得葛井文在术后感染与林西县医院的诊疗行为存在因果关系。从而导致葛井文因术后感染引发后续的多次治疗，林西县医院对此应承担相应赔偿责任；第四，葛井文的“葛井文目前状况的伤残等级鉴定”与“对被告给原告造成的医疗损害伤残等级进行鉴定”鉴定要求不一致，后者可以经鉴定机构科学地得出被告的医疗损害给葛井文造成伤害而导致的伤残等级，且一审法院依法委托的赤峰市医院司法鉴定所、宿迁子渊司法鉴定所均以鉴定要求超出本机构技术条件为由，不予受理该鉴定事项。同时北京通达首诚司法鉴定所出具“葛井文案说明函”中“2020年 8月17日，收到贵院司法技术鉴定委托书及相关材料，要求对被告给原告（葛井文）造成的医疗损害伤残等级进行鉴定。鉴定人经审核鉴定材料并多次与原告方沟通伤残鉴定事宜，当事人表示坚持要求进行伤残鉴定，并要求按照目前情况进行伤残鉴定。”葛井文所申请的鉴定事项下所出具的司法鉴定意见的结果，不能证明林西县医院的诊疗过错造成的医疗损害与葛井文致残存在因果关系，故该意见与本案无关联性，不予确认。综上，葛井文要求林西县医院、人民财险赤峰公司赔偿伤残赔偿金163092元、精神损害抚慰金6000元的诉求不予支持。误工费的计算问题，葛井文自2018年3月30日入住林西县医院住院治疗始到最后一次在中国人民解放军总医院2019年7月5日出院，期间共455天。而葛井文在中国人民解放军总医院于2019年5月26日在全麻下行“左膝关节翻修术”，是需要合理康复期间的。葛井文行“左膝关节翻修术”后又先后在林西县医院和中国人民解放军总医院分别住院治疗26天和4天，综合上述客观情况，参照“人身损害受伤人员误工损失日评定准则（GA/T521-2004）10.2.15髌骨骨折120日”，故2018年3月30日至2019年5月26日期间为416天，合理恢复期间为120天，因此，误工期间为536天为宜，误工费为536天×151.24元/天=81064.64元。法律规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。关于赔偿责任比例，北京明正司法鉴定中心的鉴定意见“……原因力大小建议为次要至同等之间”，结合葛井文因本次医疗损害多次往返于林西县医院、中国人民解放军总医院进行治疗的情况，扩大了葛井文的相应损失，一审法院认为林西县医院的医疗过错行为与其他因素共同导致葛井文的医疗损害结果，葛井文与林西县医院各承担50%的责任比例较为适宜。综上，葛井文合理损失为医疗费72864.58元、护理费16350.6元、住院伙食补助费11900元、交通费9450元、辅助用具费885元、复印费345元、误工费81064.64元。合计192859.82元。故林西县医院应赔偿葛井文各项合理损失（192859.82元×50%）=96429.91元。葛井文交纳赤峰市医药卫生学会鉴定费2500元，林西县医院交纳北京明正司法鉴定中心鉴定费18000元，上述两次鉴定费合计20500元按50%责任比例分别由葛井文与林西县医院承担。葛井文交纳北京通达首诚司法鉴定所鉴定费2450元由葛井文自行承担。林西县医院在人民财险赤峰公司投保了相应医疗责任保险，故人民财险赤峰公司应在保险限额内承担（96429.91元-免赔额3000元）=93429.91元，林西县医院赔偿葛井文的各项损失3000元。林西县医院、人民财险赤峰公司主张按次要责任承担赔偿责任，未向一审法院提交证据予以充分佐证，对林西县医院、人民财险赤峰公司抗辩意见不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、林西县医院赔付葛井文各项损失3000.00元，此款限判决生效后立即给付；二、中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司在医疗责任保险限额内赔付葛井文各项损失93429.91元，此款限判决生效后立即给付；三、驳回葛井文的其他诉讼请求。案件受理费4865元，由中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司承担2136元，由葛井文承担2729元；葛井文支付的鉴定费2500元，由中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司承担1250元，葛井文承担1250元；林西县医院支付的鉴定费18000元，由中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司承担9000元，葛井文承担9000元。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相同。本院认为，本案二审争议焦点是：一审法院确定的林西县医院医疗过错责任比例是否正确；一审法院对医疗费、误工费、交通费、鉴定费的认定和判决是否正确。关于林西县医院的医疗过错责任比例。北京明正司法鉴定中心受林西县卫生健康委员会委托出具的司法鉴定意见，葛井文与林西县医院均予认可，一审法院予以采信正确。一审法院根据该鉴定意见，结合本案实际情况，酌情确定林西县医院按照50%的比例承担赔偿责任，与林西县医院诊疗行为的过错程度相当，并无不当。人民财险赤峰公司主张葛井文至少要承担70%以上的责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。关于医疗费。一审法院根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，认定葛井文的合理医疗费为72864.58元，证据确实，并无不当。关于误工费。本案一审时尚有效的修改前的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。根据上述规定，一审法院依据葛井文的住院时间及合理恢复期间确认葛井文误工时间为536天并无不当，计算误工费正确。关于交通费。本案一审时尚有效的修改前的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医，包括陪护人员陪护病人，受害人转院治疗实际发生的费用。一审法院根据葛井文提供的车票凭证，结合其就医地点、时间、人数、次数及其他实际情况，计算交通费为9450元正确。关于鉴定费。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，为明确林西县医院对患者诊疗行为是否存在过错、与损害后果之间是否存在因果关系等问题而进行的鉴定，所产生的鉴定费属于必要的、合理费用。因此人民财险赤峰公司应当按照林西县医院的过错责任比例承担50％的鉴定费。综上所述，人民财险赤峰公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2140元，由中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王利峰  审 判 员 周振卿  审 判 员 张国利 二〇二一年六月二日 法官助理 李 静 书 记 员 尹适森