河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀05民终1543号 上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地邢台市桥东区新华北路天一城国际商业中心C座18层。 负责人：武建民，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈鹏，河北朗域律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：奚建民，男，1971年2月28日出生，汉族，住河北省沙河市。 委托诉讼代理人：刘玉玲，河北君合欣律师事务所律师。 上诉人民生人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称民生人寿邢台支公司）因与被上诉人奚建民人寿保险合同纠纷一案，不服河北省邢台市襄都区人民法院（2020）冀0502民初2025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月23日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。 民生人寿邢台支公司上诉请求：一、请求贵院依法撤销河北省邢台市襄都区人民法院作出的（2020）冀0502民初2025号民事判决书并依法改判驳回被上诉人诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院在事实认定方面存在错误，适用法律不当。一、根据《民生附加康乐意外伤害医疗保险条款》第2.2条第1款规定，意外伤害医疗保险金的保险责任给付范围为被保险人遭受意外事故之日起180日内支出的必须且合理的实际医疗费用。奚建民因工受伤的日期为2019年5月8日，距其第二次治疗日期2020年1月3日间隔已超过180天，该3590.56元不属于意外伤害医疗保险金的保险责任给付范围。二、根据《民生附加新康乐住院医疗保险》第2.3条第一款第三项的规定，住院医疗保险金的保险责任给付范围为该附加险有效期内实际发生的住院医疗费用。因奚建民投保的《民生附加新康乐住院医疗保险》保险费为每年一交，保险有效期间为一年，2019年9月25日到期后奚建民未交纳下一年保费，该险种保单状态已终止，2020年1月3日至2020年1月6日产生的3590.56元费用因奚建民未交保费，双方之间无有效保险，我方不应承担支付住院医疗保险金的责任。综上所述，一审法院事实认定错误，适用法律不当，被上诉人的诉求无任何事实依据和法律依据，为维护上诉人合法权益，请求依法撤销并改判。 奚建民答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。第一，被上诉人发生意外事故时候，尚处于保险合同有效期内，根据合同约定，保险合同生效日期为2018年9月25日，保险费缴费日期为2019年9月24日，而被上诉人受伤时间为2019年5月8日。虽然第二次治疗时间为2020年1月3日，但是该手术费用也是因为在承保期所发生的意外伤害所导致，而这两次事件是具有连贯性的，并且被上诉人受伤之后一直找上诉人解决此事，上诉人一直无故拖延不予解决，甚至在一审判决生效后，依然扭曲事实，通过上诉拖延时间，并且上诉人所说的180日之内的条款属于格式条款，在签订合同的时候也并没有对被上诉人履行提示说明义务，所以应该驳回上诉，维持原判。第二，上诉人与被上诉人在签订合同时，存在着明显误导欺骗被上诉人投保，没有如实履行告知义务，合同内容也是格式条款，被上诉人作为一个弱势群体，当初签订合同的时候根本就没有看合同内容，在保险推销员的说明下，只是签了自己的名字，并不知道自己所签合同内容。综上，请求法院驳回上诉，维持原判。 奚建民向一审法院起诉请求：1、判令被告按合同约定支付原告相关保费13000元以及住院期间所产生的误工费、护理费、住院伙食补助费以及交通费20048元，以上总计费33048元；2、本案的诉讼费及其他诉讼相关费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年9月25日，原告在被告处购买一份保险，险种为民生如意集康终身寿险、民生附加定期寿险2015、民生附加如意隽康提前给付重大疾病保险、民生附加康乐意外伤害医疗保险、民生附加新康乐住院医疗保险、民生附加投保人豁免保费重大疾病保险2018。其中意外伤害医疗险和附加住院险交费方式为年交，保险期间为1年。合同约定意外伤害医疗保险保费为10000元，住院医疗保险为3000元。《民生附加康乐意外伤害医疗保险》附加险保险条款第2.2条约定，若原告已从社会医疗保险或公费医疗获得补偿，被告按照原告自事故发生之日起180日内支出的必须且合理的医疗费用扣除50元免赔额和原告从社会医疗保险、公费医疗、其他费用补偿性医疗保险途径等累计已获得补偿后的100％给付意外伤害医疗保险金。《民生附加新康乐住院医疗保险》附加险保险条款第2.3条、第2.4条、第2.5条约定，原告已从其他途径获得补偿的，上诉保险金的给付应扣除已获得补偿的数额。若治疗被保险人已使用社会医疗保险或公费医疗，该给付比例为90%。2019年5月8日，原告在承德宽城县因意外受伤，随后住院治疗，宽城县中医院诊断为右足第1.2.3跖骨闭合性骨折，右足内外侧、中间楔骨闭合性骨折。于2019年6月3日出院，治疗住院共计26天，住院费共计30093.77元，且已由工伤保险报销。2020年1月3日因为伤情在宽城县中医院二次住院手术，于2020年1月6日出院，治疗住院共计3天，住院费共计3557.93元。 一审法院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。本案中，原告因意外受伤，造成原告身体损害事实清楚。原告主张意外伤害医疗保险保费1万元及住院医疗保险3000元，根据《民生附加康乐意外伤害医疗保险》附加险保险条款第2.2条约定，《民生附加新康乐住院医疗保险》附加险保险条款第2.3条、第2.4条、第2.5条约定，原告已从其他途径获得补偿的，上诉保险金的给付应扣除已获得补偿的数额。原告一次住院花费30093.77元已由工伤保险报销，二次住院花费3557.93元，即应在保险范围内赔付（3557.93-50）=3507.93元。根据《民生附加康乐意外伤害医疗保险》附加险保险条款第2.2条约定意外伤害每日住院保险金以180天为限，计算方式为：20元/天×（实际住院天数-3天），因此被告民生公司应支付原告意外伤害每日住院保险金（一次住院26天＋二次住院3天-3天）×20元/天=520元。因保险合同赔付保险金的范围仅包括在医院内产生的费用，不包括因工伤或侵权行为产生的误工费、护理费、住院伙食补助费以及交通费，因此原告主张住院期间的误工费、护理费、住院伙食补助费以及交通费本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决：一、判决生效后十日内，被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司邢台中心支公司赔付原告奚建民保险金4027.93元；二、驳回原告奚建民的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费626元，减半收取计313元。由原告奚建民负担诉讼费275元，由被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司邢台中心支公司负担诉讼费38元 本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院认为，保险金请求权基于保险合同之债，人身保险合同是有偿合同，作为人身保险的一种，本案“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债，被保险人是以支付保险金为对价，换取保险公司对被保险人发生特定保险事故的风险之保障，保险合同应遵循诚信和公平原则。本案中，《民生附加康乐意外伤害医疗保险》附加险保险条款第2.2条虽约定，上诉人对事故发生之日起一百八十日内支出的必须且合理的实际医疗费用承担保险责任。该条款系保险公司提供的制式条款，明显减轻保险公司一方责任，属于格式条款。“本公司对其自事故发生之日起一百八十日内支出的必须且合理的实际医疗费用”未采取加粗加黑等足以引起投保人注意的方式予以标注，应认定上诉人对该约定未尽到提示和明确说明义务。奚建民系在合同有效期内遭受意外事故，上诉人对本案起诉的医疗费应承担保险责任。一审法院判决上诉人依据保险合同约定的计算标准承担保险责任并无不当。综上所述，民生人寿保险股份有限公司邢台中心支公司的上诉请求不成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费626元，由上诉人民生人寿保险股份有限公司河北分公司邢台中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 许易然 审 判 员 刘素娟 审 判 员 乔 鹏 二〇二一年六月一日 法官助理 赵佳慧 书 记 员 路敬贤 相关法条 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百五十三条【迟延履行】被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。