安徽省砀山县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1321民初2086号 原告:砀山县医疗保障局，住所地安徽省宿州市砀山县新医院西门行政楼**，统一社会信用代码11341321MB1619614W。 负责人：曹海峰，该局局长。 委托诉讼代理人：朱怀良，安徽梨苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：房锦文，安徽梨苑律师事务所律师。 被告:孙美英，女，1952年3月25日出生，汉族，住安徽省宿州市砀山县。 被告:吴建武，男，1987年2月2日出生，汉族，住址同上。 被告:吴淑锦，女，1973年10月11日出生，汉族，住址同上。 被告:吴淑倩，女，1975年9月13日出生，汉族，住址同上。 被告:吴淑媛，女，1983年8月16日出生，汉族，住址同上。 被告:吴淑函，女，1988年1月13日出生，汉族，住址同上。 上述六被告共同的委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。 原告砀山县医疗保障局（以下简称医保局）与被告孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函不当得利纠纷一案，本院于2021年4月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告医保局的委托诉讼代理人朱怀良，被告吴建武以及被告孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函共同的委托诉讼代理人张守华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告医保局向本院提出如下诉讼请求:1.依法责令被告返还垫付的医疗保险金625790.3元；2.由被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由:患者吴继贤系良梨二中医保职工，2019年5月26入住徐州医科大学附属医院住院，共计住院六次。期间，医保局共计垫付医保基金625890.3元。2020年1月5日，医保局收到徐州医科大学附属医院快递的判决书，才得知患者吴继贤死亡，六被告与徐州医科大学附属医院因医疗事故损害赔偿在徐州市泉山区人民法院诉讼，判定属医疗事故。徐州医科大学附属医院承担50%责任，相关赔偿泉山区人民法院已经判决且被执行人已履行赔偿义务。鉴于被告已经在医保局实际报销625790.3元，特此诉讼，要求被告返还医保局垫付的上述款项。 被告孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函辩称:1、吴继贤生前医疗费支出及报销情况,2019年5月26日，吴继贤因左肾肿瘤入住徐州医科大学附属医院，同年11月21日治疗无效死亡，死亡诊断是缺血性、缺氧性脑病，住院期间，医疗费共结算六次，住院及门诊共产生医疗费910901.31元。其中，医保局用基本医疗保险基金结算215733.67元，案外人中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司用大病商业保险分别理赔了四次，共计229592.31元。第五次、第六次住院目前仍没有给赔付，这部分费用约19万元。2、医保局的诉请无事实和法律依据，医保局主张已实际垫付625790.3元，这个数额是错误的，如上述基本医疗保险基金报销215733.67元，大病商业保险报销229592.31元，合计445325.98元，并非医保局主张的金额。其次，医保局用基本医疗保险报销的部分215733.67元，六被告在与徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案中，这部分费用六被告并未向徐州医科大学附属医院主张，六被告并未获得这部分利益，且(2020)苏0311民初4862号案件中，也指明这部分费用徐州医科大学附属医院应当向本案的原告返还，或者说原告有权向徐州医科大学附属医院主张返还该部分费用。再次，大病商业保险赔付的229592.31元，赔款主体不是本案原告，原告的利益未受损，给付款项的性质是保险金，并非职工基本医疗保险基金，这部分利益被告不属于不当得利。3、六被告在与徐州医科大学附属医院的案件中，该医院的医疗行为并未被认定为医疗事故，原告诉状陈述的内容如：六被告因医疗事故损害获得赔偿，没有事实依据。4、六被告保留向原告或者案外人中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司主张要求其赔付第五、六次住院医疗费的权利。综上，六被告认为医保局的起诉无事实和法律依据，请求依法驳回医保局的诉求。 经审理，本院查明案件事实如下: 孙美英系吴继贤之妻，吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函系孙美英与吴继贤之子女。2019年5月26日，吴继贤因左肾肿瘤入住徐州医科大学附属医院泌尿外科就诊，2019年11月21日，吴继贤被宣布死亡。 吴继贤死亡后，孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函提出了医疗损害鉴定申请，江苏省医学会根据鉴定专家的合议意见，制作江苏省医学会医损鉴［2019］173号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：医方诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为次要至同等之间。孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函就医疗事故损害要求徐州医科大学附属医院赔偿，江苏省徐州市泉山区人民法院作出（2020）苏0311民初4862号民事判决书，判决如下：一、徐州医科大学附属医院于判决生效后十日内向孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函赔偿各项损失合计671421.22元；二、驳回孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函的其他诉讼请求。徐州医科大学附属医院不服上述判决，向徐州市中级人民法院提起上诉，徐州市中级人民法院作出（2020）苏03民终7555号民事判决书，判决如下：驳回上诉，维持原判。上述判决书载明，吴继贤住院治疗期间共产生院内医疗费870431.31元，外购药物花费40470元，孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函自负费用为693140.99元，徐州医科大学附属医院按责任比例承担的医药费为346570.495元（693140.99元×50%）；吴继贤治疗过程中由统筹和大病医保先行报销的医疗费215733.67元未纳入本案赔偿范围,可由徐州医科大学附属医院按其承担的责任比例直接向医保机构返还。 另查明：根据宿州市基本医疗保险医疗费用结算单显示：2019年5月26日-2019年7月2日，吴继贤医疗费统筹基金支付41575.52元，医疗救助支付95054.42元，大病保险支付12964.88元，基金支付合计149594.82元，个人现金支付41475.78元。2019年7月2日-2019年8月5日，吴继贤医疗费统筹基金支付0元，医疗救助支付79103.73元，大病保险支付34365.03元，基金支付合计113468.76元，个人现金支付31370.75元。2019年8月5日-2019年9月4日，吴继贤医疗费统筹基金支付0元，医疗救助支付0元，大病保险支付90251.47元，基金支付合计90251.47元，个人现金支付51724.64元。2019年9月4日-2019年10月2日，吴继贤医疗费统筹基金支付0元，医疗救助支付0元，大病保险支付92010.93元，基金支付合计92010.93元，个人现金支付31626.90元。2019年10月2日-2019年10月31日，吴继贤医疗费统筹基金支付0元，医疗救助支付0元，大病保险支付98139.64元，基金支付合计98139.64元，个人现金支付37692.87元。2019年11月3日-2019年11月21日，吴继贤医疗费统筹基金支付0元，医疗救助支付0元，大病保险支付82324.68元，基金支付合计82324.68元，个人现金支付28171.63元。六次住院共计统筹基金支付41575.52元，医疗救助支付174158.15元，大病保险支付410056.63元。 2019年7月5日、8月19日、9月17日、10月29日，中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司分四次向吴建武之妻张莉中国建设银行卡号6217××××9888转款12964.88元、34365.03元、90251.47元、92010.93元，共计支付大病保险费用229592.31元。 以上事实，有民事判决书、费用结算单、交易明细以及当事人陈述等在案佐证，本院予以确认。 本院认为，医保局主张返还的医疗保险金625790.3元，包括基本医疗保险报销的215733.67元（41575.52元+174158.15元）以及大病保险理赔的410056.63元。本案中,吴继贤因徐州医科大学附属医院医疗行为过错导致死亡，徐州医科大学附属医院实际赔付给孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函的医疗费损失是按照总支出的医疗费扣除基本医疗保险费用215733.67元的基数上计算的。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民，由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”的规定，在侵权人徐州医科大学附属医院未赔付孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函医疗费的情况下，孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函有权申请基本医疗保险基金先行支付医疗费用。本案中徐州医科大学附属医院实际赔付的医疗费346570.495元，而吴继贤实际产生的院内医疗费为870431.31元，对徐州医科大学附属医院未赔付的医疗费用，参加基本医疗保险的当事人，有权要求基本医疗保险基金按照国家规定支付医疗费。医保局支付的基本医疗保险215733.67元，符合法律规定，也并未超出应保险的范围，对基本医疗保险报销的215733.67元，孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函不应返还。大病医保是对大病患者发生高额医疗费用，在基本医疗保险报销后再次进行补充的医保制度，其理赔主体是保险公司，并非医保局，是否超出理赔数额，不应由医保局主张。综上，医保局要求孙美英、吴建武、吴淑锦、吴淑倩、吴淑媛、吴淑函返还医疗保险金625790.3元的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。因本案系《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷，应当适用当时的法律、司法解释的规定。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下: 驳回砀山县医疗保障局的诉讼请求。 案件受理费10058元,因简易程序减半收取计5029元，由砀山县医疗保障局承担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于昆明市中级人民法院。 审判员  常莉 二〇二一年六月十五日 书记员  信昌 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民法总则》 第一百七十六条民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。