四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终1163号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段170号8幢601-608号14幢3层102号附6号。 法定代表人：廖斌，总经理。 委托诉讼代理人：陈代奎，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘劲均，男，2002年出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：陈琳，筠连县维新镇法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋人寿宜宾支公司）因与被上诉人刘劲均人身保险合同纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院（2021）川1527民初24号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 太平洋人寿宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省筠连县人民法院（2021）川1527民初24号民事判决第一项，依法改判；2.一、二审案件受理费由刘劲均负担。事实与理由：1.《住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表》约定明确具体，不存在两种以上解释；2.一审判决认定《住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表》属于保险责任条款，却又未按约定计算保险金，应当按照分次分级累进的方法计算保险金，总额不超过保险限额，第一次住院费23197.46元，计算保险金为17007.97元，第二次住院费14968.5元，计算保险金为10424.8元，两次共计27432.77元。 刘劲均辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 刘劲均向一审法院起诉请求：1.判决太平洋人寿宜宾支公司支付刘劲均住院或重疾门诊医疗保险金35000元；2.案件受理费由太平洋人寿宜宾支公司负担。 一审法院认定事实：刘劲均原系筠连县第二中学校高2016级6班学生。2018年9月1日，刘劲均通过筠连县第二中学校向太平洋人寿宜宾支公司投保学生幼儿综合保障计划保险。投保后，太平洋人寿宜宾支公司未将保险单送给刘劲均。 刘劲均因身体不适于2018年12月22日到成都西部甲状腺医院检查并住院治疗，被诊断为：1.甲状腺功能亢进症；2.桥本氏甲状腺炎；3.甲状腺相关性眼病。于2018年12月24日出院，出院证明书中记载：扼要病情及诊疗经过，1.患者刘劲均，男，16岁，因“手抖，心慌，心累4+年”于2018年12月22日入院……；出院后注意事项：门诊随访，定期回我院复诊。此次住院门诊医疗费788.68元，住院医疗费23197.46元。2019年1月26日，刘劲均再次到成都西部甲状腺医院检查并住院治疗上述疾病，于次日出院，用去门诊医疗费785.2元，住院医疗费14968.5元。2019年3月11日，刘劲均又到成都西部甲状腺医院进行门诊治疗，共用去门诊医疗费7577.61元。 刘劲均在成都西部甲状腺医院医治后，要求学校提供保险单，学校将《学生幼儿综合保障计划保险单》交给刘劲均。《学生幼儿综合保障计划保险单》中载明：被保险人为刘劲均；保险费70元；意外伤害保额为40021元，意外伤害住院补贴日给付0元，意外伤害门急诊医疗保额4500元，疾病身故或全残保额40000元，住院或重疾门诊医疗保额为35000元；保险期间自2018年9月1日（合同生效日）零时起至2019年8月31日二十四时止；保单号000B038SM049IP3。保险单上特别约定一栏内载明：本保险住院医疗等待期60天，符合居民医保的可报销费用，免赔额50元，赔付比例按保单所列分级累进比例表执行。住院医疗已从居民医保赔付的，符合居民医保可报销费用，在扣除居民医保已报销部分后，剩余部分按85%的比例赔付。本保险被保险人就诊医院为宜宾市居民医保指定的定点医院。保险单上住院或重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表载明：1000元（含1000元）以下部分55%，1000元至5000元（含5000元）部分60%，5000元至10000元（含10000元）部分70%，10000元至30000元（含30000元）部分80%，30000元以上部分90%。保险单特别说明一栏记载：本保单未尽事宜以《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》等为准。保险单上保险责任第五条住院及重疾门诊医疗保险责任（附加险）约定：1.在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后初次患病，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的分级累进比例（住院或重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表）给付保险金：（1）住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定合理必要的费用。（2）重大疾病门诊医疗费用：被保险人因白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤就诊产生的门诊治疗费用以及慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗费用和肾移植手术后的抗排异药物费用。保险单免责条款第16项记载：对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，本公司不负给付保险金的责任：本合同生效前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病，以及合同生效之日起90天内发生的疾病。 另查明，庭审中，太平洋人寿宜宾支公司提供了《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》，载明：第四条保险责任，一、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后初次患病，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的免赔额和给付比例给付保险金：（一）住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定合理必要的费用。（二）重大疾病门诊医疗费用：被保险人因白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤就诊产生的门诊治疗费用以及慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗费用和肾移植手术后的抗排异药物费用。第十四条医疗费用收据：被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向本公司提交相关住院病历记录及所住医院签发的住院医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出住院医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向本公司申请发还收据原件。第十五条费用补偿医疗保险的给付金额，本附加合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险基数或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。刘劲均提出投保后未收到过该条款。 一审法院认为，刘劲均在太平洋人寿宜宾支公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，双方订立了保险合同，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。刘劲均作为案涉保险合同的被保险人，在保险合同期间患病住院治疗，发生了属于保险责任即住院或重疾门诊医疗保险责任的情形，作为保险人的太平洋人寿宜宾支公司理应按合同约定履行赔付保险金的义务。 本案的争议焦点之一，刘劲均在投保时是否对其病情应履行如实告知义务，太平洋人寿宜宾支公司是否应当承担保险责任。刘劲均在2018年9月1日投保时，太平洋人寿宜宾支公司并未就刘劲均是否患有疾病进行询问，也未向刘劲均送达保险单，且根据刘劲均提供的成都西部甲状腺医院的病历资料显示，刘劲均在2018年12月22日在该医院医治时被诊断为患有甲状腺功能亢进症疾病，刘劲均病历显示的“手抖、心慌、心累4+年”的症状不足以证明在投保时就知晓自己已患有上述疾病，故刘劲均未告知太平洋人寿宜宾支公司病情不属故意或重大过失，因保险合同并未解除，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，本案保险合同于2018年9月1日成立，太平洋人寿宜宾支公司已无合同解除权，又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”的规定，太平洋人寿宜宾支公司以刘劲均未履行如实告知义务为由，提出应按《学生幼儿综合保障计划保险单》的免责条款第16项约定免除其保险责任的辩解意见不能成立，不予采纳，太平洋人寿宜宾支公司依法应在住院或重疾门诊医疗保险限额35000元范围内，按保险合同的约定承担保险责任。 本案争议焦点之二，太平洋人寿宜宾支公司是否应给付刘劲均门诊医疗费，是否应在扣除非医保用药后再按分级累进的比例给付刘劲均的住院医疗保险金。刘劲均投保的学生幼儿综合保障计划保险中的住院及重疾门诊医疗保险以被保险人患病住院治疗或患重大疾病进行门诊治疗为赔付条件，保险单保险责任第五条第一款第二项已约定重大疾病的范围，刘劲均所患的疾病不在该范围内，故对刘劲均主张的门诊医疗费不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，《学生幼儿综合保障计划保险单》上特别约定栏内载明的符合居民医保可保销费用在扣除医保已报销部分后按85%的比例赔付等约定，应属减轻保险人责任的条款，保险人应当向投保人尽到提示和明确说明义务。虽保险单上对特别约定使用黑底字的形式，但本案刘劲均或其法定代理人未在《学生幼儿综合保障计划保险单》上签字确认，未收到《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》，故特别约定以黑底字的形式不能反映出太平洋人寿宜宾支公司向刘劲均详细介绍了投保险种所适用的条款，以及对免除保险人责任的条款做了明确说明，故对保险单上约定的符合居民医保可报销费用等免除保险人责任的条款对刘劲均不发生效力。根据刘劲均提供的住院费票据确定刘劲均实际产生的住院医疗费为38165.96元。对于保险单上分级累进比例表，属保险责任条款，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”就本案而言，保险单上约定的“30000元以上部分按90%”计算保险金，因刘劲均的住院医疗费已超过30000元，应按有利于刘劲均的理解计算保险金，即应理解为全部住院医疗费按90%计算，即为34349.36元。对太平洋人寿宜宾支公司以刘劲均的住院医疗费发票不属原件、病历不完整，不符合附加学生幼儿短期住院医疗保险条款约定的赔付条件为由不同意赔付的辩解意见无法律规定，不予采纳；对太平洋人寿宜宾支公司提出刘劲均的医疗费已从其他途径获得补偿或赔偿为由，不同意赔付的辩解意见无事实及法律依据，不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决:一、太平洋人寿宜宾支公司在判决生效之日起五日内支付刘劲均住院或重疾门诊医疗保险金34349.36元；二、驳回刘劲均的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费676元，减半收取计338元，由太平洋人寿宜宾支公司负担。该款刘劲均已预交，由太平洋人寿宜宾支公司在判决生效后直接支付刘劲均。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，综合双方当事人诉辩意见，归纳本案争议焦点为刘劲均住院医疗保险金是否应按保险单所列分级累进比例表赔付比例计算。 对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。案涉保险单中住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表，将医疗费分五个等级，分别适用各等级的不同比例分别计算赔付金额，各等级赔付金额之和才是被保险人应得医疗保险金。该比例表采用超额累进的计算方法明显减少医疗费赔付，从其文义及作用来看，对保险人在赔偿限额内的部分责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。同理，《学生幼儿综合保障计划保险单》上特别约定栏内载明的符合居民医保可保销费用在扣除医保已报销部分后按85%的比例赔付等约定，也属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本案中，虽然保险单上对特别约定、住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表进行了特别标注，但刘劲均或其法定代理人未在《学生幼儿综合保障计划保险单》上签字确认，太平洋人寿宜宾支公司未能证明已向刘劲均或其法定代理人尽到明确说明义务，前述免责条款对刘劲均不产生效力。因刘劲均两次住院产生医疗费38165.96元，已超过本案住院或重疾门诊医疗保额（35000元），故太平洋人寿宜宾支公司应当全额支付刘劲均住院医疗保险金35000元。因刘劲均未提起上诉，系对自身权利的处分，故本院对一审判决认定的住院保险金34349.36元予以确认。 综上所述，一审判决适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，故对太平洋人寿宜宾支公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》（法释〔2020〕20号）第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费659元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  陈 曦 审 判 员  张力骁 审 判 员  龙 雨 二〇二一年六月十日 法官助理  李利常 书 记 员  黄明慧