内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2021）内04民终1806号 上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地：内蒙古自治区呼和浩特市。主要负责人：赵杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王乐，女，1964年9月23日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：许睿，北京市高默克律师事务所律师。上诉人泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称泰康保险公司）因与被上诉人王乐人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市元宝山区人民法院（2020）内0403民初4337号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：一、撤销内蒙古自治区元宝山区人民法院（2020）内0403民初4337号民事判决第一项、第二项；依法判决泰康保险公司不承担保险责任。二、本案一审、二审诉讼费用由王乐承担。上诉理由：一、二审人民法院应主动审查投保目的，进而认定合同无效。对合同效力的审查，属于人民法院裁判权范围，就本案而言王乐投保时未如实告知既往病史子宫肌瘤、宫颈囊肿、结节性甲状腺肿，首先违背《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”的规定，现在王乐又主张甲状腺肿物的重大疾病保险金，王乐隐瞒的结节性甲状腺肿与现在确诊的甲状腺肿物是同一种疾病，王乐现在主张保险金的行为完全符合《中华人民共和国合同法》第52条“有下列情形之一的，合同无效，（三）以合法形式掩盖非法目的”的规定，本案逆选择风险高且道德风险大，容易形成跟风。王乐违背保险合同的最大诚实信用原则及射幸原则，人民法院应综合考量王乐的投保意图，依法确认双方签订的保险合同无效。二、王乐既往病史属于应当如实告知的内容。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”的法律规定，王乐明知自己子宫多发性平滑肌瘤和结节性甲状腺肿的情况，依然在两次投保时故意隐瞒既往病史未履行如实告知义务，属于违反法律规定及合同约定的行为。三、因王乐投保时未如实告知，泰康保险公司拒绝承保及不承担保险责任的决定符合条款约定及法律规定。泰康保险公司《个人人身险投保单》健康告知明确询问过子宫肌瘤、宫颈囊肿、结节性甲状腺肿，王乐勾选否，未如实告知既往病史。根据泰康保险公司提交的王乐投保资料，王乐签字确认知悉保如实告知义务条款。根据泰康保险公司提供的王乐的回访录音，王乐明确回答阅读保险条款和投保提示书，假设王乐如果不清楚明确说明与如实告知内容，完全可以在回访中要求泰康保险公司客服人员进行解释，然而王乐并没有询问，同时亲笔签名，据此如实告知义务对于投被保险人王乐具有约束力。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”及第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”的法律规定，王乐隐瞒的子宫肌瘤、宫颈囊肿、结节性甲状腺肿增加了上诉人的承保危险，属于法律规定的重要事实，符合违反告知义务。根据《中华人民共和国保险法》的规定，投保人违反了告知义务，保险人有权解除保险合同，也可以通过加收保费或改变保险条件等方式使保险合同继续存在。本案泰康保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定追溯至王乐投保时，做出的《核保决定通知书》符合法律规定及合同约定，已经是最大限度的维护王乐的合法权益，二审法院应以判决方式确立社会成员遵循诚信原则，改判泰康保险公司作出的《核保决定通知书》符合法律规定及合同约定。一审人民法院引用保险法必须行使解除权后方可不承担保险责任，明显是对保险法的机械理解，并没有基于最大诚信原则衡量合同效力问题，也没衡量本案的社会指引作用。泰康保险公司做出的《核保决定通知书》已经是最大限度的维护王乐的合法权益，本案的判决不能让泰康保险公司合法权益得不到保证。四、一审法院对于《泰康为i保医疗保险条款》的责任免除认定错误。依据《泰康为i保医疗保险条款》2.7责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，泰康保险公司不承担给付医疗保险金的责任：“（2）未书面告知的既往症、本合同特别约定除外的疾病；”已经做出加黑的提示，符合保险法解释二第11条的规定，同时该条款首页阅读指引中您应当特别注意的事项“在某些情况下，我们不承担保险责任...2.7”，已经对责任免除条款进一步进行提示，以上提示方式可以足以引起投保人的注意，泰康保险公司对于提示义务已经完成，二审人民法院应予以认定。泰康保险公司通融作出《理赔给付通知书》决定给付保险金4942.88元，已经是对于王乐权益的最大保护，二审人民法院应基于诚信原则维护泰康保险公司《理赔给付通知书》。综上，一审人民法院适用法律不妥、认定事实不清，二审人民法院应予以纠正。王乐辩称，第一，王乐与泰康保险公司签署的数份保险合同均有效。根据已失效的《合同法》规定，王乐与泰康保险公司签订保险合同的行为不属于泰康保险公司主张的“以合法形式掩盖非法目的”。根据《民法典》规定，王乐与泰康保险公司签署的数份保险合同均不存在导致合同无效的情形，泰康保险公司主张合同无效没有任何法律依据。第二、王乐既往病史属于王乐应当告知的内容。但王乐并非刻意隐瞒既往病史。在本案保险合同签署过程中，泰康保险公司并未就投保声明书上的内容或其在本次诉讼过程中主张的事由对王乐进行询问，未履行保险机构法定的告知、释明义务。泰康保险公司自身具有重大程序过错，其不能将其自身的程序过错导致的不利结果要求王乐承担。第三、一审人民法院法律适用正确，泰康保险公司对保险法第16条及保险法司法解释二第8条的理解有误。泰康保险公司在二审程序中继续虚假陈述，王乐与泰康保险公司签署保险合同全部为线下操作，王乐从未以手机线上方式勾选条款内容。泰康保险公司至迟于其向王乐发出《理赔决定通知书》之日起已知晓王乐既往病史的事实，但其未依照法律规定行使解除权，现保险人不能根据《保险法》第16条规定拒绝承担保险责任。第四、依据《泰康为i保医疗保险条款》中第2.7条第（2）项，泰康保险公司并未对全句字体加黑、加粗，仅对“既往病”进行简单加黑，通过阅读，该三个字的加黑无法引起王乐注意，其对该项条款既未向王乐解释，亦未能以足以引起王乐注意的形式表现，泰康保险公司不符合保险法司法解释二第11条规定的情形。一审法院事实认定无误。综上，请求二审法院查清事实，依法驳回泰康保险公司的全部上诉请求。王乐向一审法院起诉请求：1.判令泰康保险公司按“重大疾病保险”合同约定向王乐赔付保险赔偿金150000元；2.判令泰康保险公司按“为i保医疗保险”合同约定履行全部赔偿义务；3. 泰康保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：一、2019年11月21日，王乐在泰康保险公司投保了“泰康健康有约终身重大疾病保险”“泰康附加长期意外伤害保险”“泰康为i保医疗保险”各1份，其中“泰康健康有约终身重大疾病保险”保险期间为终身，交费年期10年，保险金额100000元；“泰康为i保医疗保险”保险期间为1年，保险金额4000000元。二、2013年6月17日王乐因子宫肌瘤在赤峰市医院住院治疗，主要诊断为子宫多发性平滑肌瘤，其他诊断为结节性甲状腺肿，超声诊断“甲状腺左叶结节”。2020年4月2日王乐在中国医学科学院肿瘤医院门诊就医，被诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，4月3日在该院行手术治疗，住院治疗13天，4月16日出院诊断为“甲状腺乳头状癌”，门诊医疗费个人自付3326.1元，住院医疗费个人自付6559.66元。三、2020年6月9日，泰康保险公司针对泰康为i保医疗保险对王乐作出理赔决定通知书，按门诊及住院个人自费医疗费总额的50％赔付原告保险金4942.88元，王乐收到该决定书及保险金。2020年9月30日泰康保险公司针对“泰康健康有约终身重大疾病保险”作出核保决定通知书，以投保人未如实告知子宫多发性平滑肌瘤及结节性甲状腺肿既往病史为由拒赔。一审法院认为，一、王乐2013年6月17日在赤峰市医院诊断为“结节性甲状腺肿”，2020年4月2日在中国医学科学院肿瘤医院门诊诊断“甲状腺恶性肿瘤”，二者在医学上虽具有关联性，但属于性质不同的两种疾病，王乐在中国医学科学院肿瘤医院住院手术治疗，4月16日出院诊断为“甲状腺乳头状癌”，与王乐在该院门诊的诊断一致，一审法院认为王乐患“甲状腺恶性肿瘤”的首次确诊时间应为2020年4月2日，符合“终身重大疾病保险条款”及“为i保医疗保险条款”中关于重大疾病及首次确诊时间的定义，泰康保险公司应按保险合同的约定赔付重大疾病保险金及为i保医疗保险金。泰康保险公司拒赔的理由是王乐未如实告知“结节性甲状腺肿”的病史。经审查泰康保险公司提交的《泰康健康有约终身重大疾病保险D款》2.5责任免除部分第（2）项至第（9）项内容，未明确将“既往病史”列入重大疾病保险金的责任免除情形，泰康保险公司提交的投保声明书虽有投保人王乐的签名，但该声明书中同样无责任免除的相关内容，不属于对投保人的免责告知。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”本案泰康保险公司向王乐发出的核保决定通知书足以证实在2020年9月30日泰康保险公司已知道涉案保险单符合保险法第十六条规定的解除事由，泰康保险公司未在法定期限内依法行使合同解除权，现以王乐未如实告知既往病史为由拒赔“健康有约终身重大疾病保险金”，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 泰康保险公司提交的“泰康为i保医疗保险”条款2.7责任免除部分约定，“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任：（1）……（2）未书面告知的既往症、本合同特别约定除外的疾病；（3）……”其中第（2）项内容未以足以引起投保人注意的文体、字体、符号或其他明显标志向投保人作出提示，不足以证实泰康保险公司向投保人尽到保险法第十七条规定的提示说明义务，泰康保险公司以此主张免责一审法院不予支持。泰康保险公司针对泰康为i保医疗保险对王乐作出理赔决定通知书足以证实泰康保险公司在2020年6月9日已知道本保险单符合保险法第十六条规定的解除事由，泰康保险公司未在法定期限内依法行使合同解除权，以王乐未如实告知既往病史为由主张赔付50％的医疗保险金，既不符合法律规定，也没有合同约定，一审法院不予支持。二、根据《泰康健康有约终身重大疾病保险D款》2.4.1.3约定，“自本合同生效之日起至第十个保单年度末，被保险人初次确诊重大疾病的，重大疾病保险金的数额为基本保险金额的150％，”本案王乐在第一个保单年度首次确诊为甲状腺恶性肿瘤，泰康保险公司应按保险合同的约定，按基本保险金额150％的比例赔付重大疾病保险金150000元。根据“泰康为i保医疗保险”保险条款2.5.4约定的医疗保险金计算方法，万利丰公司在中国医学科学院肿瘤医院门诊及住院期间的医疗费扣除公费医疗、基本医疗保险等补偿外，个人自付9885.76元，应由泰康保险公司在保险限额内承担保险责任。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司在“泰康健康有约终身重大疾病保险”限额内赔付王乐重大疾病保险金150000元，于判决生效后十日内付清。二、泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司在“泰康为i保医疗保险”限额内赔付王乐医疗保险金9885.76元，扣减已付的4942.88元，余额4942.88元于判决生效后十日内付清。案件受理费减半收取1650元，由泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司负担。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相同。本院认为，本案二审争议焦点是，一、案涉保险合同是否有效。二、泰康保险公司是否有权拒赔全部重大疾病保险金及50％的为i保医疗保险金。一、关于案涉保险合同是否有效。泰康保险公司上诉称王乐与泰康保险公司签订的保险合同系以合法形式掩盖非法目的，没有事实依据。案涉保险合同没有合同无效的法定情形，应认定为合法有效。二、泰康保险公司是否有权拒赔全部重大疾病保险金及50％的为i保医疗保险金。泰康保险公司在上诉状中承认其未在法定期限内行使合同解除权，称一审法院认为行使解除权后方可不承担保险责任，系对保险法的机械理解。本院认为，《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》，对投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务情形下保险人的合同解除权及赔偿问题的规定是明确的，泰康保险公司称一审法院机械理解法律没有法律依据。由于泰康保险公司未依法行使合同解除权，一审法院根据上述法律规定判决其赔偿全部保险金并无不当。综上所述，泰康保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3399元，由泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王利峰  审 判 员 周振卿  审 判 员 张国利 二〇二一年六月八日 法官助理 李 静 书 记 员 尹适森