河北省廊坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀10民终1398号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区广阳道162号。 负责人：娄伟，总经理。 委托诉讼代理人：牛吉庆。 委托诉讼代理人：刘国鑫，河北乾翔律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：钟丽萍，女，1971年10月3日出生，汉族，住河北省廊坊市永清县。 委托诉讼代理人：李伟，河北恒帆律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人钟丽萍保险纠纷一案，不服河北省永清县人民法院（2020）冀1023民初2980号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销河北省永清县人民法院作出的（2020）1023民初2980号民事判决；2、请求二审法院依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或依法发回一审法院重审本案；3、本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院对本案的事实认定错误。一、一审法院认定“原告在入险时，是不知道或也不应该知道自己患有纵膈、心包虫病”的事实错误。根据被上诉人提交的中日友好医院出院记录第1页中“入院情况”中明确记载:1.“2004年6月7日于北京协和医院…出院后患者规律服用阿苯达唑500mgBid，半年后自行停服药物，患者诉术后咽痛、气促等症状好转，感左侧手术切口麻木数年后，自行好转。”基于上述记载，可见被上诉人主观上明知对并未纵膈、心包包虫病全部治愈。2.“2004年考虑手术风险大，未行肝包虫切除术，出院后服用药物半年后，复查BUS发现肝内包虫病灶钙化，评估肝内包虫失去活性，无手术指征。”同样基于上述记载，可见被上诉人主观上明知对并未肝包虫病全部治愈。根据被上诉人的中日友好医院住院诊断证明书中记载“1、纵膈、心包包虫病复发、纵膈包虫病、心包包虫病切除术后。2、肝包虫病3.脑梗塞”与被上诉人提交的中日友好医院出院记录第1页中记载的疾病属于同种疾病或症状，符合保险合同中对“既往症”的约定。因此一审法院认定“虽被上诉人在2004年患有纵膈、心包包虫病，但于2004年6月7日已在北京协和医院切除，半年后已自行好转。原告认为自己已痊愈，自身不存在此疾病，故原告在入险时，是不知道或也不应该知道自己患有纵膈、心包包虫病。”的事实错误。一审法院应依法认定，被上诉人在投保时是明知自身存在既往症的事实。二、一审法院认定“不能证实其（上诉人）已经就免责条款往症”的内容履行了明确说明的义务”的事实认定错误。上诉人向被上诉人通过以下方式对其责任免除事项进行提示和明确说明:1、在保险合同条款中的“责任免除”项中的“既往症”字体加黑加粗进行提示，并在“释义”项中对其具体含义进行明确说明。2、被上诉人在电子投保申请确认书中亲自书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并在投保人及被保险人处亲自签署其姓名予以确认。3、上诉人的客服人员对被上诉人的电话回访录音，可证实被上诉人对保险合同中的保险责任和责任免除条款已了解。综上所述，一审法院错误认定该事实，过分加重了被上诉人的举证责任。上诉人通过多种方式对于合同中的免责条款进行了提示与明确说明，以上方式同样符合保险法及保险法司法解释的规定，上诉人已经尽到了充分的提示和明确的说明义务，应对被上诉人产生法律约束力。三、一审法院对赔付被上诉人的门诊费数额认定错误。被上诉人在一审中诉求的门诊费金额是272.35元，但根据《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》中的2.2条款，应赔付门诊费金额是272.35×80％＝217.88元。被上诉人购买了该保险合同3份，其中每份门诊费最高赔付限额100元，因此被上诉人的门诊费最高赔付限额是300元，门诊费217.88元未超过最高赔付限额，认定上诉人赔付272.35元错误。综上所述，上诉人认为，一审法院对上述事实认定不清，进而适用法律错误，请求二审法院在查明事实的基础上，依法正确适用法律，作出公平公正的裁决。 钟丽萍答辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确。一审并未扩大上诉人的举证责任。一审认定被上诉人在入险时不知道或者不应该知道患病并无错误。中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 钟丽萍向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告平安保险公司给付原告钟丽萍保险理赔款9891.07元；2、全部诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2014年12月5日，原告钟丽萍作为投保人及被保险人与被告平安保险公司签订了一份《人身保险合同》，合同约定原告在被告处投保平安护身福终身寿险，合同险种包括主险《平安护身福终身寿险》，附加险《护身福重大疾病保险》、《长期意外伤害保险》、《豁免保险费重大疾病保险》、《住院费用医疗保险》、《意外伤害医疗保险》、《住院日额医疗保险》。其中与本案有关联的保险合同《住院费用医疗保险》和《住院日额医疗保险》。《住院费用医疗保险》第2.2保险责任约定住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。医疗费每份给付限额2600元、床位费每份给付限额300元、门诊费每份给付限额100元，原告投保了3份，故医疗费2600元×3份=7800元，床位费300元×3份=900元，门诊费100元×3份=300元。第2.3责任免除约定因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（10）既往症是指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。《住院日额医疗保险》第2.1保险金额约定本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元，原告投保了20份，即每日10元×20份=200元。第2.2保险责任约定每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。原告已连续支付了6年的保险费，每年保险费11880.17元，现保险费已支付到2020年12月5日。2020年3月9日至2020年3月30日，原告在中日友好医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京协和医院个人支付门诊费共计3895.24元。2020年3月20日，原告因1、纵隔、心包包虫病复发纵隔包虫病、心包包虫病切除术后。2、肝包虫病。3、脑梗塞至中日友好医院住院治疗，2020年4月2日出院，住院13天。共计花费医疗费12194.89元，其中床位费650元在原告医保范围内，出院时除去医保后原告个人支付医疗费3265.83元。中日友好医院病案记载患者于2004年6月7日在北京协和医院全麻下行右侧剖胸探查，纵隔包虫囊肿切除；左侧剖胸探查，心脏包虫囊肿切除术，术后病理回报病变符合包虫病。出院后患者规律服药，半年后自行停服药物，自行好转。2020年4月16日，被告向原告出具理赔决定通知书。通知书内容为“根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：歉难给付保险金。理由是经审核，被保险人本次事故属于条款约定的责任免除事项之既往症”。以上事实有《人身保险合同》、住院病历、诊断证明书、门诊收费票据、住院收费票据、理赔决定通知书、人身险保费交纳对账单以及双方当事人陈述在卷予以证实。 一审法院认为，原告作为保险合同的被保险人，在发生保险事故后，有权要求被告即保险人按照保险合同约定支付保险金。被告提出的抗辩理由是按照《住院费用医疗保险》第2.3责任免除第（10）项约定“既往症”，免除保险责任。但通过庭审及原被告提供的证据，既往症是指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。虽原告在2004年患有纵隔、心包包虫病，但于2004年6月7日已在北京协和医院切除，半年后已自行好转。原告认为自己已痊愈，自身不存在此疾病，故原告在入保险时，是不知道或也不应该知道自己患有纵隔、心包包虫病。另根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力”。本案中被告提供的回访录音，只能证实被告履行了对免责条款提示的义务，并不能证实其已经就免责条款“既往症”的内容履行了明确说明的义务，故相关免除保险人责任条款不产生效力。被告的抗辩理由不成立。综上所述，被告拒赔理由不成立，原告请求被告按照保险合同的约定支付保险金的请求，一审法院予以支持。即本案保险合同约定保险金=门诊费+医疗费+住院日额，门诊费300元，医疗费3265.83元×80%=2612.66元，住院日额200×（13天-3天）=2000，保险金共计4912.66元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告钟丽萍保险金4912.66元。二、驳回原告钟丽萍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担。（于判决生效后五日内交纳） 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院二审查明事实与原审判决认定事实相一致。 本院认为，被上诉人在上诉人处投保平安护身福终身寿险，合同险种包括主险《平安护身福终身寿险》，附加险《护身福重大疾病保险》、《长期意外伤害保险》、《豁免保险费重大疾病保险》、《住院费用医疗保险》、《意外伤害医疗保险》、《住院日额医疗保险》，被上诉人出险，上诉人应按照合同约定和法律规定承担理赔责任。上诉人一、二审诉讼中，没有提供充分有效证据证明其对合同中“既往病史”的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人本案被上诉人作出解释。一审判决上诉人承担给付被上诉人保险金理赔责任合法有据。上诉人主张被上诉人在投保时是明知自身存在既往症的事实、已向被上诉人对其责任免除事项进行提示和明确说明的理据不足，其主张一审判决认定事实错误的上诉理由不能成立。被上诉人对于上诉人所提交平安附加住院费用医疗保险（A）条款中减轻其门诊费赔偿责任部分所涉，亦未提供相关证据证实其履行了说明告知义务或双方就此已达成了合意。一审判决上诉人门诊费并无不当。故上诉人的上诉理由均不能成立。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨心冰 审 判 员 宋 强 审 判 员 赵洪亮 二〇二一年六月七日 法官助理 宋 巍 书 记 员 苏艳珍