河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀02民终4016号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地：浙江省杭州市驿馆后2号7、8、11楼。 负责人：赵树东，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘艳平，河北日月新律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：尹中超，男，1984年9月15日生，汉族，住玉田县。 委托诉讼代理人：王秋丽、陈宇，河北鸿翔律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人尹中超人身保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初3390号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司委托诉讼代理人刘艳平、被上诉人尹中超委托诉讼代理人王秋丽及陈宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司上诉请求：请求依法撤销河北省玉田县人民法院作出的（2020）冀0229民初3390号民事判决书，依法改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由：1、被上诉人是在等待期内出险，根据华北理工大学附属医院2020年7月13日入院记录显示，被上诉人主诉头晕头痛半月余入院，诊断为右侧颈内动胁交通段动脉耀、右侧基底节区腔隙性脑梗死，以此即可推算出被上诉人发病时间在6月28日，等待期内出险的，上诉人不承担赔偿责任。2、被上诉人违反健康如实告知义务，没有如实告知其在两年内曾住院治疗的实际情况，以此上诉人也不承担赔偿责任。因被上诉人是通过电子投保形式投保，电子投保过程中必须按照流程逐步进行操作，在操作过程中对需要投保人填写的内容包括健康状况告知、职业、免责条款提示及明确解释等垧要求投保人逐步必须填写完整并同意投保后才台能生成保单，因此认定被保险人没有如实告知，且能直接证实被上诉人在投保时对保险条款中免除、减轻保险公司责任的条款，上诉人进行了投保提示及明确解释，条款发生法律效力，故上诉人不承担赔偿责任。另《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被上诉人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。显然被上诉人违反保险法规定的“未如实告知”，上诉人不承担给付保险金的责任是法定事由。3、被上诉人患颈内动脉交通段动脉瘤不属于条款约定的重大疾病，根据保险责任应当扣除l万免赔。交通费不满足重大疾病异地就诊转诊交通费保险责任，只有在被上诉人患有标注的重大疾病需异地跨省治疗产生的交通费才予以支付，否则其他形式支付交通费不属于保险赔偿范围。 被上诉人尹中超答辩称，中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 被上诉人尹中超向一审法院起诉请求：请求法院判令被告向原告支付保险理赔金184376.53元。 一审法院认定事实：2020年6月8日，尹中超通过电子投保的形式，在保险公司投保了水滴百万医疗险，保险期间是2020年6月9日零时起至2021年6月8日二十四时止，一般医疗保险金保险金额为300万元，重大疾病医疗保险金保险金额为300万元，重大疾病异地就医转诊交通费保险金额5000元，一般医疗保险金的年免赔额未10000元，重大疾病医疗保险金无免赔额。2020年7月13日至2020年7月15日，尹中超在华北理工大学附属医院住院治疗，住院2天，诊断为右侧颈内动脉眼动脉段多发动脉瘤左侧颈内动脉交通段多发动脉瘤右侧基底节区腔隙性脑梗死。随后尹中超转到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，治疗日期为2020年7月27日至2020年8月5日，住院9天，诊断为双侧颈内动脉多发动脉瘤。尹中超在两次住院期间扣除城镇职工医保报销费用后，个人负担医疗费176666.93元。尹中超提交的医疗费票据中非正规发票一审法院未予认定。2019年9月27日至2019年10月10日，在唐山虹桥骨科医院住院治疗13天，诊断为全身多发皮肤擦伤、腰背部软组织损伤。2019年12月3日，尹中超向保险公司提出索赔申请，向尹中超出具理赔通知书一份，决定不予给付保险金。一审法院认为，尹中超向保险公司处投保，按约定交纳保险费，保险公司向尹中超出具保险单，双方形成了保险合同关系，该合同依法成立、有效。尹中超作为被保险人，在保险期间内因双侧颈内动脉多发动脉瘤在华北理工大学附属医院以及首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，有权向保险公司主张个人负担的医疗费176666.93元，保险公司应予赔付。关于交通费，尹中超未提供证据，一审法院酌定1000元。保险公司抗辩尹中超在投保时未告知其曾经在虹桥骨科医院住院的事实，拒绝赔付，首先，尹中超提交的虹桥骨科医院病案显示，尹中超因全身多发皮肤擦伤、腰背部软组织损伤住院治疗，与尹中超诉请保险金的疾病并非相同或有关联性的疾病，保险公司未提供证据证明尹中超在投保时患有涉案疾病并隐瞒病情。其次，根据法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司以尹中超未履行告知义务拒赔，但并未提供证据证明就本案所涉及的免责条款向尹中超履行了提示以及明确说明的义务，故对保险公司的抗辩，一审法院不予支持。判决：中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司给付原告尹中超保险金177666.93元（医疗费176666.93元+交通费1000元），于本判决生效之日起五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1993元，由原告尹中超负担73元，被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司负担1920元，于判决生效之日起三日内向本院交纳。 本院二审期间，当事人没有提交有效的新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审法院判决认定事实予以确认。 本院认为，本案保险合同有效，对当事人双方无争议的事实本院予以认定。上诉人保险公司主张被上诉人尹中超发病时间在等待期内，但本案被上诉人尹中超所患疾病确诊在保险期内，上诉人主张被上诉人等待期内出险，但并未提交证据，故上诉人该主张本院不予支持；上诉人主张被上诉人未履行如实告知义务，上诉人虽提出被上诉人尹中超在虹桥骨科医院住院的事实，但并未提交充分证据证实被上诉人尹中超的在虹桥骨科医院住院与本次疾病存在因果联系，以及其已对免责条款向被上诉人尹中超尽到了提示和解释说明义务，故上诉人主张理据不足，本院不予支持；上诉人保险公司主张被上诉人本次疾病应扣除1万免赔和交通费不予理赔，但上诉人并未提交相关证据证实就其免责条款的相关内容已经尽到了相应的解释、说明义务，故依据相关法律规定，该免责条款对相对人即本案被上诉人不发生法律效力。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1188元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵阳利 审 判 员 吴 凡 审 判 员 吴利民 二〇二一年六月十日 法官助理 王 涛 书 记 员 孙一帆