北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终7560号上诉人（原审原告）：徐容，女，1988年7月6日出生，汉族，住湖北省云梦县。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：田希超，山东卫宣律师事务所律师。上诉人（原审被告）：北京丰台广济中西医结合医院，住所地北京市丰台区花乡纪家庙。法定代表人：张彩虹，董事长。委托诉讼代理人：张文生，北京祥荣达律师事务所律师。委托诉讼代理人：霍晓宁，北京祥荣达律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：眉山眉州医院，住所地四川省眉山市东坡区眉州大道西段89号。投资人：陈东翔。上诉人徐容因与上诉人北京丰台广济中西医结合医院（以下简称广济医院）及上诉人眉山眉州医院（以下简称眉州医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2020）京0106民初12555号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月17日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人徐容及其委托诉讼代理人田希超，上诉人广济医院之委托诉讼代理人张文生、霍晓宁，上诉人眉州医院之投资人陈东翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐容上诉请求：1.将一审判决第一项中广济医院赔偿后续护理费273750元变更为547500元；2.将一审判决第二项中眉州医院赔偿后续护理费273750元变更为547500元；3.本案上诉费由广济医院和眉州医院承担。事实和理由：一审判决计算的后续护理费存在错误。依据鉴定意见书，我存在部分护理依赖，属于长期护理，鉴定结论确定护理人数为1人，已经考虑了部分护理依赖的情况，否则可能是2人护理。后续护理费应为150元/天/人×365天×20年，合计为1095000元，广济医院及眉州医院各应承担547500元。一审法院却再次考虑部分护理依赖，又乘以0.5的系数，确定广济医院和眉州医院各自承担273750元后续护理费，是错误的。广济医院针对徐容的上诉辩称，不同徐容的上诉请求。1.我院上诉状第一条第4点已经说明，徐容最终的伤残为7级，而护理依赖需要6级以上伤残才能构成，徐容并不构成护理依赖；鉴定意见书对徐容护理依赖评定总分值为45分，与实际情况不符；徐容拄拐或轮椅可维持正常生活，也不构成护理依赖。2.根据《人身损害护理依赖程度评定》附录B，部分护理依赖的赔付比例为按完全护理依赖费用50%计算，因此在确定部分护理依赖程度，护理人数为1人的情况下，应当乘以50%的赔付比例。眉州医院针对徐容的上诉辩称，不同意徐容的上诉请求。一审判决所依据的鉴定结果是错误的，我院不认可鉴定结论，我院从未参与鉴定，整个手术的主刀及主治医生均是夏和桃，同时鉴定意见也仅是对徐容的残疾进行鉴定，不能证明徐容的残疾是由我院造成的。广济医院上诉请求：撤销一审判决，查明事实后依法改判或者将本案发回一审法院重审，并由徐容、眉州医院承担本案一、二审诉讼费及鉴定费。事实和理由：一、北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所（以下简称协知司法鉴定所）出具的司法鉴定意见书，是错误的，导致一审法院依据该鉴定意见书错误地认定我院赔偿徐容残疾赔偿金、后期康复费等费用。1.鉴定检材不全，缺少徐容治疗过程中多家医院的病历材料，导致鉴定结果不公正。2.评定伤残等级应用的标准错误，应当适用《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修改稿），而不是《人体损伤致残程度分级》，且未就徐容原有疾病造成的残疾等级或伤病的参与度进行评定。3.评定误工期、护理期和营养期应用的是股骨干骨折的标准，而徐容并不存在股骨干骨折。4.徐容最终的伤残为7级，而护理依赖需要6级以上伤残才能构成，徐容并不构成护理依赖；鉴定意见书对徐容护理依赖评定总分值为45分，与实际情况不符；徐容拄拐或轮椅可维持正常生活，也不构成护理依赖。5.徐容不构成医疗依赖，无继续治疗和用药的需要，不应再有后续诊疗项目，且预防骨质疏松和预防血栓形成均属于徐容自身疾病所需，不属于后续治疗的范围。二、一审判决我院对徐容踝关节的损伤后果承担赔偿责任，属于认定事实不清。一是我院不认可司法鉴定意见书关于伤残等级的认定；二是在之前的（2015）丰民初字第23973号民事判决书（以下简称23973号民事判决书）中徐容的损害后果中并无踝关节伤残，病历中也无相关记载，何时发生、如何造成、是否与本案有关均不得而知。徐容针对广济医院的上诉辩称，不同意广济医院的上诉请求。1.广济医院认为协知司法鉴定所出具的鉴定意见书存在错误毫无道理，没有充分证据推翻鉴定意见书，一审法院据此作出判决完全合理。广济医院对鉴定意见书的单方理解并不符合法律及事实。一审中，广济医院虽然对鉴定意见书提出了异议，但其提出的异议并没有充分证据证明，不符合重新鉴定的法定情形。广济医院在一审时没有提交书面异议，也没有申请鉴定人出庭接受质询，放弃了其法定权利和途径，一审判决采信鉴定意见书完全正确。2.广济医院的各种理由存在错误和不全面，其单方陈述缺乏证据证明。鉴定意见书的作出主要依据现场查体，根据查体和综合评分作出鉴定结论，并且还附有相关主要的病历资料。进行伤残、护理等鉴定没有错误。鉴定材料中包括生效判决，广济医院称鉴定没有考虑因果关系缺乏事实。对适用标准问题，由法院和鉴定机构确定，但如果适用老标准，我的伤残等级会更高。进行护理依赖测评时，进行了综合评分，我经过现场评分，总分为45分，被认定为部分护理依赖，广济医院以我是否能坐轮椅来评价是否有护理依赖并不科学。事实上，我现在没有自理能力，但我在做手术前不需要坐轮椅，生活完全自理，因此鉴定意见书认定我构成护理依赖是符合事实的。确定误工期、护理期、营养期是比照相同或者相仿条款作出，并无不当。我目前右下肢关节僵直，需要康复来维持或提高残存的肌力，因此需要康复费用，此外，长期不活动需要检查骨密度或治疗骨质疏松及下肢血管血栓。我患侧髋关节膝关节关节僵直，相应肌肉萎缩，直接造成踝关节功能受限。我的右侧坐骨神经损伤被切断后引起踝关节支配的神经没有功能，踝关节无法正常运动，因此踝关节功能障碍系坐骨神经损伤后果之内的表现。眉州医院针对广济医院的上诉辩称，我院同意广济医院针对司法鉴定意见书及损失问题的意见。眉州医院上诉请求：撤销一审判决主文第二项。事实和理由：1.徐容起诉的是眉山眉州医院（眉山创伤外科医院）（以下简称眉山创伤外科医院），该院属事业单位法人主体，已于2015年9月29日被注销。我院是企业性质，徐容起诉我院，主体不适格。一审法院错列被告主体，程序违法。23973号民事判决书的审判程序违法，认定事实不清、证据不足，不能成为本案的依据。2.一审判决认定事实不清、证据不足。徐容的肢体延长术是在广济医院做的，不是在眉山创伤外科医院做的，该院为徐容治疗的是在广济医院手术的后遗症、并发症。徐容本身就是残疾人，在到医院治疗前就不能行走，其残疾不是眉山创伤外科医院造成的，更与我院无关。3.眉山创伤外科医院没有收取徐容费用，只是对其在广济医院术后出现的并发症等进行救助，不应承担责任；一审判决判令我院和广济医院各自承担50%的赔偿责任，有意偏袒广济医院；我院因无差旅费无法出庭，但提交了书面答辩状，判决书中并未体现我院的意见。徐容针对眉州医院的上诉辩称，不同意眉州医院的上诉请求。眉州医院的主体问题一审法院已经核查，眉州医院的主张不能成立。医疗事故不仅给我带来看得见的伤害，同时因为我长期卧床，也导致我存在很多慢性疾病。广济医院针对眉州医院的上诉辩称，不同意眉州医院针对我院提出的上诉意见。眉州医院在上诉理由中提到肢体延长手术后遗症、并发症，应该由我院承担责任，我院对此不予认可。其他方面以法院核查为准。徐容向一审法院起诉请求：判令广济医院和眉州医院各自按照50%的比例，共同赔偿我残疾赔偿金664641元、医疗费1095元、护理费36000元、后续护理费1460000元、误工费149843元、营养费18000元、鉴定费13200元、残疾辅助器具费3580元、交通费3000元、后续康复费112800元以及精神损害抚慰金100000元；广济医院、眉州医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2009年10月21日，徐容主因“右股骨骨缺损，行走障碍20年”到北京丰台广济医院（已于2016年7月29日更名为广济医院，以下为方便均称广济医院）住院治疗。入院诊断为：1.右股骨骨缺损骨不连；2.右下肢短缩畸形；3.右膝关节屈曲畸形。2009年10月28日，广济医院与徐容签订《医疗手术协议书》，主要内容为：广济医院为徐容采取以下治疗方法：1.右股骨截骨骨段滑移延长，修复骨缺损；2.纠正右膝关节屈曲（90°）；3.延长肢体，瘢痕Ⅱ期松解。治疗期包干收费220000元，分3次支付：第一次100000元，第一次手术前支付；第二次60000元，入院6个月时支付；第三次60000元，入院12个月时支付。住院时间约3年左右。疗效标准：确保治疗效果高于国内外同类技术的标准，标准如下：（1）右下肢畸形矫正至正常标准范围（可直立行走）；（2）骨缺损修复，截骨端，骨延长段及骨不连端骨愈合；（3）最大限度纠正右膝关节屈曲（90°）僵硬，右膝关节遗留僵硬；（4）肢体延长后可能发生髋、膝、踩关节活动受限，需经积极训练或再次矫治；（5）严重并发症：严重针孔感染，骨不愈合等需再治疗的问题发生率在1%以下；（6）本标准除外原发病的影响、个体差异，以及罕见的和不可抗拒因素的影响。广济医院在“甲方”处盖章，徐容的姑姑徐桃林在“乙方”签字。广济医院于2009年10月30日为徐容行右股骨近端截骨、滑移、延长矫形，右股骨外固定器固定术，并于术后10天开始行右大腿骨块滑移，治疗右股骨骨缺损。此后，徐容多次在广济医院住院接受治疗，该院在徐容住院期间多次为其行右下肢外固器调整术。2011年5月，徐容出现右髋关节活动不便，行走困难，X线示右髋关节间隙变窄，广济医院给予持续右髋关节骨牵引。2013年5月16日，广济医院为徐容行右股骨外固定器置换、部分钢针取出术，并在2013年10月14日的出院医嘱中记载“待患肢矫形段骨钙化良好后择期拆除患肢外固定器”。2015年1月13日，徐容因髋关节和膝关节活动受限到眉山创伤外科医院住院治疗，初步诊断为：1.右股骨骨不连伴肢体短缩行加压固定与肢体延长术后；2.右股骨头坏死伴半脱位；3.右膝关节发育不良；4.右髋、膝关节伸直位僵直；5.右大腿多部位瘢痕挛缩。2015年3月13日，眉山创伤外科医院为徐容行髋关节僵硬微创松解术和大腿疤痕切除松解与缝合术。2015年5月1日，徐容出院。2015年5月2日，徐容主诉“右股骨颈骨折、右坐骨神经损伤、右髋关节脱位50天”到河北燕达医院住院治疗，经诊断为右髋关节脱位、右坐骨神经损伤。河北燕达医院给予营养神经药物治疗，自行服用止痛药物治疗。徐容于2015年6月9日出院。2015年6月9日，徐容主诉“右髋关节术后下肢感觉障碍3月”到北京积水潭医院住院治疗，经诊断为坐骨神经损伤（右）、半侧肢体发育不良（右大腿）、股骨股延长术后、髋关节强硬（右）、膝关节强硬（右）、陈旧性股骨颈骨折（右）。北京积水潭医院于2015年7月7日为徐容行坐骨神经探查术（右）、坐骨神经松解术（右）、取腓肠神经游离移植术（右）。徐容于2015年7月14日出院。2015年7月14日，徐容主诉“有坐骨神经移植术后1周”到北京丰台祥龙三路居医院住院治疗，经诊断为：1.右坐骨神经损伤；2.右下肢发育不良股骨延长术后；3.右髋关节强硬；4.右膝关节强硬；5.右陈旧性股骨颈骨折；6.右下肢活动障碍。入院后，给予抗凝治疗、活血化瘀、营养神经治疗等。2015年9月15日，徐容出院。徐容第一次向一审法院起诉广济医院和眉州医院。一审法院审理后于2018年9月29日作出23973号民事判决书，该判决书已经发生法律效力。该判决书载明：眉山眉州医院（眉山创伤外科医院）于2015年9月29日被眉山市事业单位登记管理局核准注销。2017年8月7日，陈东翔在眉山市工商行政管理局注册成立眉山眉州医院（即本案眉州医院），眉山眉州医院为个人独资企业。审理中，徐容申请进行医疗过错鉴定。广济医院提交徐容在该院2009年10月21日至2010年3月22日住院病历、2011年5月3日至2011年12月23日住院病历、2011年12月26日至2012年10月13日住院病历作为鉴定检材。徐容主张广济医院提交的病历不完整，记载的内容不属实，并隐匿了部分病历。同时，徐容提交2013年5月10日至2013年10月14日在广济医院的住院收费票据作为广济医院隐匿病历的佐证。后广济医院补充提交徐容2013年5月10日至2013年10月14日的住院病案首页、出院记录、入院记录、医嘱单、手术物品收费标准共计11页。徐容主张上述补充病历仍不完整，并陈述其于2015年1月之前一直在广济医院住院治疗，而广济医院未提供2013年10月14日至2015年1月的住院病历。眉州医院在鉴定过程中未主动向法院提交全套住院病历，徐容于2016年11月持法院出具的《调取证据函》到眉州医院复印病历，眉州医院向徐容提供住院病历复印件7页作为鉴定检材。法院先后委托中天司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心进行医疗过错鉴定，上述鉴定机构均因鉴定材料不充分、不完整而不予受理该鉴定。其后，眉州医院于2018年9月4日补充提交徐容住院病历1套，徐容对该病历真实性不予认可。徐容申请对其残疾等级、残疾辅助器具、误工期、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定。法院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定。北京博大司法鉴定所要求补充徐容与广济医院、眉州医院医疗损害、因果关系、责任程度的鉴定报告，因缺乏上述材料，该鉴定未能继续进行。该案审理过程中，眉州医院提出其与眉山创伤外科医院并非同一主体，不是该案适格被告。23973号民事判决书查明部分认定：一审法院就眉山创伤外科医院注销后的债务承担问题向眉山市卫生和计划生育委员会发出协助调查函。该委回复：“眉山眉州医院（眉山创伤外科医院）已经我委批准注销。2017年6月，陈东翔个人向我委申请设置眉山眉州医院，经审查、公示和决定，我委于2017年6月15日向其发出《设置医疗机构批准书》，陈东翔是该院的法定代表人。‘眉山眉州医院（眉山创伤外科医院）’向我委申请注销时，提交了《承诺书》和相关文件，陈东翔和眉山眉州医院在《承诺书》中承诺：‘眉山眉州医院（眉山创伤外科医院）所有债权人及债权单位的债务由陈东翔四人举办的“眉山眉州医院’（即本案眉州医院）全部负责清偿及完全负责相关的民事经济纠纷。”23973号民事判决书本院认为部分认定：徐容在眉山创伤外科医院就诊，眉州医院辩称眉山创伤外科医院已注销，其作为被告主体不适格，但其在眉山创伤外科医院注销时已承诺，眉山创伤外科医院所有债权人及债权单位的债务由其负责清偿，以及完全负责民事经济纠纷，故眉州医院作为本案被告主体适格……关于广济医院和眉州医院分别对徐容造成的损害后果和责任程度，徐容在广济医院的治疗结束后，出现髋关节和膝关节活动受限，经诊断为右股骨头坏死伴半脱位、右髋、膝关节伸直位僵直等，该损害后果是在广济医院的治疗中产生，应由广济医院承担全部赔偿责任。为治疗髋关节和膝关节活动受限，徐容在眉山创伤外科医院进行手术，术后下肢感觉障碍，经诊断为坐骨神经损伤、髋关节强硬、膝关节强硬等。广济医院虽辩称徐容是在眉山创伤外科医院进行手术后产生该损害后果，但从徐容的病情发展过程来看，徐容在广济医院治疗期间已出现髋关节和膝关节活动受限，在眉山创伤外科医院治疗后，出现坐骨神经损伤、髋关节强硬、膝关节强硬的诊断，广济医院未能举证排除其医疗行为与上述损害后果之间的因果关系，故法院认定广济医院和眉州医院对徐容坐骨神经损伤、髋关节强硬、膝关节强硬等损害后果应共同承担责任。因广济医院和眉州医院均未就其各自的责任大小进行举证，综合考虑徐容的病情发展过程，应认定由广济医院和眉州医院分别对徐容的最终损害后果承担50%的责任。判决内容为：一、北京丰台广济中西医结合医院于判决生效后七日内赔偿徐容医疗费195105.8元、住院伙食补助费157800元、交通费993元、残疾辅助器具费1814元；二、眉山眉州医院于判决生效后七日内赔偿徐容医疗费217.8元、住院伙食补助费12500元、交通费993元、残疾辅助器具费1814元；三、驳回徐容的其他诉讼请求。后，徐容再次起诉，主张伤残赔偿金等其他损失，并申请就伤残等级、误工费、护理期、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用、护理依赖程度、护理人数申请鉴定。一审法院依法委托协知司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构于2019年9月28日出具《司法鉴定意见书》：1.被鉴定人徐容目前右髋、膝关节活动障碍符合7级伤残；其右踝关节强直固定于非功能位，符合8级伤残。2.被鉴定人徐容所需的误工期评定为365日，护理期评定为180日，营养期评定为180日。3.被鉴定人徐容目前情况存在部分护理依赖程度，护理人数为1人。4.被鉴定人徐容目前不存在医疗依赖程度。被鉴定人徐容目前为右下肢功能障碍，其后续所需的诊疗项目主要为患肢康复功能训练。①主要依靠的是PT治疗方式，从医学专业领域考虑，主要以日常自我康复训练为主，可定期请专业医疗机构进行指导。建议以每18-24个月进行1次专业机构的康复训练指导，可门诊或住院治疗，其中包含必要的影像学检查、肌电图等专业医学复查。具体费用应以实际发生为准，根据被鉴定人目前情况，单次康复训练指导，包含必要的医学检查，总费用建议为10000元整。②被鉴定人右下肢存在骨质疏松情况，建议被鉴定人定期进行骨密度检查，间隔应为6个月左右，每次骨密度检查费用约100元。如被鉴定人发生骨折，则其所治疗的相关费用以其实际发生为准。同时，因被鉴定人存在骨质疏松并发症的情况，需服用预防骨质疏松的药物，费用应为50-100元左右。③因被鉴定人为下肢功能障碍，亦需预防其下肢静脉血栓的形成，故需行下肢静脉彩超检查，应每6个月左右检查1次，费用每次约为170元。因血栓是否形成及形成概率现亦无法预估，故对于血栓形成后的相关治疗费用以实际发生为准。徐容支付鉴定费13200元。鉴定结论作出后，徐容撤诉，后又起诉本案。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据生效判决，广济医院承担50%的责任比例，眉州医院承担50%的责任比例。徐容主张的医疗费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、鉴定费、后续康复费，均合法有据，法院予以支持。关于护理费，法院按照每天150元标准确定为27000元。关于后续护理费，法院按照每天150元标准并考虑部分护理依赖程度确定为547500元（150元乘以365天乘以20年乘以0.5）。关于误工费，徐容未参加过工作，法院按照北京市最低工资标准确定为26400元。关于交通费，法院酌情确定为1000元。关于精神抚慰金，法院酌情确定为25000元。据此，一审法院判决：一、北京丰台广济中西医结合医院于判决生效后七日内赔偿徐容医疗费547.5元、残疾赔偿金332320.5元、护理费13500元、后续护理费273750元、误工费13200元、营养费9000元、鉴定费6600元、残疾辅助器具费1790元、交通费500元、后续康复费56400元、精神抚慰金12500元；二、眉山眉州医院于判决生效后七日内赔偿徐容医疗费547.5元、残疾赔偿金332320.5元、护理费13500元、后续护理费273750元、误工费13200元、营养费9000元、鉴定费6600元、残疾辅助器具费1790元、交通费500元、后续康复费56400元、精神抚慰金12500元；三、驳回徐容的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，徐容和广济医院对一审判决认定的事实表示并无异议；眉州医院除提出一审判决认定其与眉山创伤外科医院之间的关系存在错误外，对其他一审事实部分不正面发表意见，经本院向其释明后果后，仍拒绝正面陈述其意见。本院对此认为，眉州医院提出的异议明显与已生效判决确认的事实相悖，本院不予采信；眉州医院在本院释明后仍拒绝正面发表意见，本院视为其认可一审判决认定的其他事实，故本院对一审判决已经认定的事实予以确认。另，就广济医院针对协知司法鉴定所出具的鉴定意见书提出的异议，本院致函协知司法鉴定所，要求该所予以说明。该所于2021年6月1日致函我院，就相关问题予以如下说明：1.鉴定标准问题。我机构收到一审法院委托后，向一审法院出具补充鉴定材料通知书，其中提及因我机构未参与本案医疗损害责任纠纷鉴定，需法院明确以现有材料对徐容目前情况予以鉴定。我机构无法明确具体侵权时间，经与法院明确以现有材料对徐容目前情况进行鉴定，故徐容来我机构进行鉴定时系2019年，我机构依据《人体损伤致残程度分级》进行评定，适用标准成立。2.护理依赖问题。根据现行标准，虽一般6级以上伤残等级才可能构成护理依赖，但未予以明确7至10级的伤残等级禁止评定护理依赖程度。本案徐容的伤残等级综合赔偿指数系在6级至7级之间。结合徐容临床查体情况及日常生活实际情形，根据CB/T31147-2014《人体损害护理依赖程度评定》标准，对徐容日常生活活动能力项目逐项进行评分并予以综合计算，总分值系45分，根据上述《人体损害护理依赖程度评定》第4.2.2.1条之规定，为部分护理依赖。3.关于后续治疗费的评定。徐容右下肢功能障碍数年，且部分关节已强直，关节机构实质性改变，已处于不可逆残疾状态。同时下肢神经源性损害，肌肉萎缩，仅存在部分肌力。康复功能训练虽对其残疾状态的改变不会产生明显的实质性效果，但康复功能训练主要是对其残存肌力的维持和提高，以及关节残存的部分活动能力的维持存在一定意义，防止下肢情况的进一步恶化。在我机构出具的鉴定意见书中，已经说明徐容后续所需的诊疗项目，主要包括康复训练的门诊或住院、骨密度检查、预防骨质疏松药物使用、下肢静脉血栓彩超检查等诊疗项目。4.关于“三期”问题。我机构未参与本案医疗损害责任纠纷鉴定，以目前情况对徐容进行评定，根据现有材料，徐容因股骨股缺损行股骨延长术，且存在股骨颈骨折，神经损伤的情形，故我机构对徐容进行“三期”评定时，适用GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.2、A.7条之规定，并比照股骨干骨折、股骨颈骨折、神经损伤的相应条款，同时，因“三期”评定的原则系以较长的损伤为主，故予以综合评定，不存在认定依据错误。5.关于踝关节的评定。徐容来我机构进行鉴定时，我机构与法院明确以徐容目前情况进行鉴定。徐容存在坐骨神经损伤，来我机构查体时踝关节强直固定，故依据《人体损伤致残程度分级》的相关条款，依据踝关节强直固定的实际情况进行评定。徐容对上述回函的内容予以认可，可以说明广济医院的异议缺乏依据。伤残鉴定存在新旧标准更替问题，但护理依赖及“三期”、后续治疗费等鉴定事项不存在此问题，新标准对被侵权人更严格，但我同意按照新标准速判；侵权时间不能明确是广济医院、眉州医院不如实提交病历所致，应由其承担责任；当时伤残鉴定及一审过程中，医院没有对鉴定标准提出异议，二审阶段提出已经超期，其理由无效；足下垂及功能障碍是医院损伤下肢神经造成的直接后果，进行伤残评定完全正确。广济医院对上述回函的内容不予认可，除基本坚持其上诉意见外，还认为：1.评定标准。鉴定机构进行伤残评定，法院应当告知其侵权行为发生时间，如果没有告知，鉴定机构应当主动询问，明确侵权行为发生时间，以确定伤残评定标准；鉴定机构错误地将“侵权时间”理解为侵权结果发生时间，应当是侵权行为发生时间，本案的侵权行为发生时间必然在2017年1月1日前；法院明确以现有材料进行鉴定是对鉴定材料的说明，并非对鉴定标准适用的释明。2.护理依赖。鉴定意见书中明确徐容目前“拄拐或轮椅可维持其正常生活”，但日常生活活动能力项目的评分与实际情况不符；徐容本身有残疾或疾病，应当评定损伤参与度。眉州医院对回函的内容不予认可，认为该鉴定内容并非医疗过错及因果关系鉴定，该鉴定是残疾鉴定，与本案案情无关，不能证明其对徐容的诊疗行为存在过错。本院认为，眉州医院关于其并非本案适格被告的主张，与生效判决认定的事实相悖，本院对其所述不予采信。鉴于眉州医院表示其针对司法鉴定和各项损失的意见与广济医院相同，本院不再单独论述，就相关问题的分析认定参见以下针对广济医院上诉意见的论述。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据已生效的23973号民事判决书，可以确认，由于广济医院和眉州医院没有完成如实提供病历的责任，导致多家鉴定机构无法就过错和因果关系问题进行鉴定而退案，一审法院依法推定广济医院和眉州医院对徐容的最终损害后果各自承担50%的赔偿责任。由于同样的原因，徐容申请的伤残鉴定也被多家鉴定机构退案，该案无法确定徐容的伤残等级因而对徐容主张的与残疾有关的赔偿请求未予处理。后徐容起诉要求广济医院和眉州医院就给其造成的残疾后果承担赔偿责任。该案审理中，一审法院委托协知司法鉴定所就徐容的伤残等级、误工费、护理期、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用、护理依赖程度、护理人数进行鉴定，该鉴定所根据进行鉴定时徐容的身体损伤程度，对一审法院委托事项进行了鉴定，并出具了鉴定意见书。徐容起诉本案，要求根据鉴定结论，广济医院、眉州医院按照各自50%的比例赔偿其残疾赔偿金、医疗费、护理费、后续护理费、误工费、营养费、鉴定费、残疾辅助器具费、交通费、后续康复费以及精神损害抚慰金。广济医院对协知司法鉴定所出具的鉴定意见书出提出诸多质疑。本院就相关问题已经向协知司法鉴定所致函，要求其予以回复。协知司法鉴定所复函本院，已经就广济医院提出的问题一一予以解释。本院认为该鉴定所的解释基本符合保护无过错方、伤者合法权益的原则，本院予以采信，对评残标准、伤残等级、护理依赖程度的确定、后续康复费的必要性、“三期”的确定问题不再予以说明。关于踝关节损伤的问题，现广济医院认为徐容此前的损害后果并无踝关节损伤，且无证据证明系其医院的医疗行为导致徐容踝关节损伤。本院对此认为，因广济医院、眉州医院提供的病历不完整导致前案过错、因果关系及伤残鉴定均未能进行，一审法院为了减轻当事人诉累、更好地解决纠纷，对徐容进行伤残鉴定，且协知司法鉴定所与法院明确以徐容鉴定时的状况进行评定，徐容存在坐骨神经损伤，查体时踝关节强直固定，协知司法鉴定所据此作出相关鉴定结论。就广济医院针对鉴定意见书提出的其他质疑，本院认为，由于广济医院和眉州医院的原因，导致第一次伤残鉴定未能进行，双方之间的纠纷未能得到妥善解决，如果不能确定徐容最终损害后果，明确伤残等级，双方之间势必要持续、多发诉讼，不利于从根本上保护医患双方的合法权益。至于广济医院提出的鉴定材料不全，缺少徐容就诊的多家医院的病历材料，导致鉴定结论不公正一节，因协知司法鉴定所仅就徐容评残时的身体状况进行评价，并不涉及对包括广济医院和眉州医院等相关医院诊疗过错和因果关系的评价，其他医院的病历并不影响该鉴定所本次伤残鉴定作出的鉴定结论。关于广济医院所述缺乏徐容术前残疾等级或伤病参与度的鉴定，因徐容至广济医院就医，系为治疗其自身疾病，广济医院和徐容均无法预判治疗会失败，广济医院的治疗不仅没有治愈或改善徐容的身体状况，反而造成新的损伤并导致目前的损害后果，广济医院亦未提供徐容治疗前已构成伤残及伤残等级的证据。基于上述分析，在现有证据情况下，本院认为广济医院尚不能提供足以推翻该鉴定意见书的证据，本院对该鉴定意见书的证明效力予以采信。一审法院根据该鉴定意见书，沿用前案确定的责任比例判决广济医院和眉州医院各自按照50%的标准赔偿徐容残疾赔偿金、医疗费、护理费、后续护理费、误工费、营养费、鉴定费、残疾辅助器具费、交通费、后续康复费以及精神损害抚慰金，并无明显不当。关于争议的后续护理费计算标准，徐容凭其主观臆断，认为鉴定意见书确定1人护理已经考虑了部分护理依赖，一审判决按照部分护理依赖计算后续护理费错误，要求广济医院和眉州医院对全部后续护理费按照各自50%的比例予以赔偿，缺乏事实及法律依据，本院实难支持。综上所述，徐容、广济医院、眉州医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费31273元，由徐容负担9275元（于本案判决生效之日起7日内交纳），由北京丰台广济中西医结合医院负担11002元（已交纳），由眉山眉州医院负担10996元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年六月七日书记员 刘 荧书记员 韩 铮