河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初4219号原告：河南省畅爽制冷设备有限公司。委托诉讼代理人：鲍斌，该公司员工。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。原告河南省畅爽制冷设备有限公司诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告河南省畅爽制冷设备有限公司的委托诉讼代理人鲍斌，被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人牛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告河南省畅爽制冷设备有限公司诉称，2019年6月15日，其在被告处投保了《团体人身保险》，投保单号为390311941983328号，被保险人武佳佳在保险生效期间因工受伤，经驻马店市人力资源和社会保障局认定为工伤，后经驻马店市劳动能力鉴定委员会鉴定武佳佳构成九级伤残。根据保险合同约定，被告应当向其支付保险金173723.72元，被告于2020年3月23日向其支付保险金43488.96元。现诉至本院：1、依法判令被告向原告支付保险金130235元。2、本案诉讼费由被告承担。被告太平洋人寿公司辩称，1、本案原告诉讼主体不适格，原告作为投保人没有权利要求其对原告进行赔偿，应当由被保险人自己主张。2、其应按照合同约定赔付武佳佳工伤医疗费用保险金及工伤医疗住院补贴金共计43488.96元。3、原告本次起诉的数额超出了原告诉称的9级伤残对应的保单保额112000元。经审理查明，2019年6月5日，投保人河南省畅爽制冷设备有限公司在太平洋人寿公司投保了一份保险单号：390311941983328的人身保险合同，投保险种名为《团体人身保险》，合同生效日期为2019年6月15日。被保险人为武佳佳为其中之一。其中工伤残疾等级为九级的工伤残疾补助金的保险金额为112000元；工伤医疗费用保险金的保险金额为100000元；赔付比例100%；每日工伤医疗住院补贴金的保险金额为100元。缴纳保险费900元。保险期间自2019年6月15日起至2020年6月14日止。《中国太平洋人寿保险股份有限公司补充工伤（B）团体意外伤害保险条款》2.3保险责任约定：本合同所列每一项保险责任均为可选保障，在满足下列条件时，投保人可选择一项或多项保险责任投保：至少投保一次性工亡补助金、一次性工伤护理补助金、工伤残疾补助金三项保险责任中的一项。投保人选择投保的保险责任在保单上载明，本公司根据投保人的选择按照下列约定承担相应的保险责任：工伤残疾补助金：本项保险责任按不同保障范围分为如下两类，投保人选择本项保险责任时须指定其中一类投保：工伤残疾补助金（A）：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故，并同时满足下列两项条件的，本公司按保险单所载该项保险责任下所列各工伤残疾等级对应的保险金额给付工伤残疾补助金：（1）按国家相关规定被认定为工伤；（2）经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构根据国家劳动和社会保障部发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006），鉴定伤残程度为一至十级。工伤医疗费用保险金：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗或住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司对被保险人因该次治疗而实际发生的合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定并在保险单上载明的免赔额及给付比列予以补偿。本项保险责任适用补偿原则，若被保险人从任何途径取得费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得费用补偿或赔偿后剩余合理且必要的医疗费用金额为限。被保险人在保险期间内因工伤进行门（急）诊治疗或住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至治疗结束，但门（急）诊治疗最长不超过自意外伤害事故发生之日起第30天，住院治疗你最长不超过自意外伤害事故发生之日起第180天。工伤医疗住院补贴金：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司按本合同约定的每日工伤医疗住院补贴金乘以实际住院天数给付本项责任保险金。被保险人在保险期间内因工伤住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本项保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害事故发生之日起第180天。在任何情况下，本公司对同一被保险人所承担的给付工伤医疗住院补贴金的天数，以180天为限，当一次或累计给付天数达到180天时，本公司对该被保险人的本项保险责任终止。2019年11月8日17时30分，河南省畅爽制冷设备有限公司安装工武佳佳,和同事一起在建业世和府售楼部安装中央空调内机时，因脚手架侧翻不慎掉落在地，致使武佳佳受伤。事故发生后，武佳佳于当日被送至驻马店魏道德骨科医院住院治疗56天，出院诊断为：腰2椎体新鲜压缩性骨折。支出医疗费49249.3元。2021年1月13日，武佳佳再次前往驻马店魏道德骨科医院住院治疗6天，出院诊断为：腰2椎体压缩性骨折术后内固定物存留。支出医疗费6874.42元。2020年6月9日驻马店市人力资源和社会保障局将武佳佳所受伤害认定为工伤。2020年10月12日驻马店市劳动能力鉴定委员会鉴定武佳佳伤残等级为九级。另查明，武佳佳同意将保险权益转让给河南省畅爽制冷设备有限公司，也同意赔偿款由河南省畅爽制冷设备有限公司领取。2020年3月20日，太平洋人寿公司向原告河南省畅爽制冷设备有限公司支付赔偿款43488.96元。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人河南省畅爽制冷设备有限公司在太平洋人寿公司投保了《团体人身保险》，被告太平洋人寿公司接受了原告的投保，原、被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，双方均应按合同约定履行。根据合同约定，原告诉求应得到支持。原告河南省畅爽制冷设备有限公司各项损失计算如下：1.工伤残疾赔偿金按照合同约定计算为112000元；2.第一次住院医疗费按照医疗费票据计算为49249.3元；3.第一次住院补贴按照合同约定和住院天数计算为5600元；4.第二次住院医疗费根据医疗费票据计算为6874.42元，以原告诉求计算为6844.4元为准；5.第二次住院补贴按照合同约定和住院天数计算为600元。原告以上损失共计174293.7元，扣除被告太平洋人寿公司已向原告赔付43488.96元，被告太平洋人寿公司还应向原告支付保险金130804.74元，但因原告主张130235元，以原告主张数额支持。保险公司称2021年1月13日，武佳佳再次前往驻马店魏道德骨科医院住院治疗6天，已超过保险期间，其不承担责任，因该次治疗是为了取出内固定且仍与第一次治疗相关，故被告该辩称理由，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效后十日内向原告河南省畅爽制冷设备有限公司支付保险金130235元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2906元，减半收取1453元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田朝晖二〇二一年六月三日书记员  钱孝坤