陕西省澄城县人民法院   民 事 判 决 书      (2021)陕0525民初791号   原告同利红，女，汉族，XXXX年XX月XX日出生，住陕西省XX城县，居民身份证XXXXXXXXXXXXXXXXXX。   原告王全生，男，汉族，XXXX年X月XX日出生，住址同上，居民身份证XXXXXXXXXXXXXXXXXX。   二原告委托代理人朱富强，陕西信果律师事务所律师，代理权限：特别授权。   二原告委托代理人杨丽娜，陕西信果律师事务所律师，代理权限：特别授权。   被告华夏人寿保险股份有限公司渭南市中心支公司，住所地：陕西省渭南市临渭区胜利大街。   负责人王仲强，系公司经理。   委托代理人张博，男，汉族，系公司员工，代理权限：特别授权。   委托代理人安振林，男，汉族，系公司员工，代理权限：特别授权。   原告同利红、王全生与被告华夏人寿保险股份有限公司渭南中心支公司（以下简称“华夏保险渭南支公司”）保险纠纷一案，本院于2021年4月1日受理后，依法由审判员杨宝军适用简易程序独任审判,于2021年4月26日公开开庭进行了审理，原告同利红、王全生、委托代理人朱富强、杨丽娜及被告华夏保险渭南支公司委托代理人张博、安振林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告同利红、王全生诉请：1、被告赔偿原告保险金173893.39元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年3月22日，原告同利红作为投保人，以其丈夫王全生为被保险人，向被告华夏人寿保险股份有限公司渭南市中心支公司投保了华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，C款），保险费为每年3561.8元，缴费年限为20年，保险期限为终身，保险合同编号为：XXXXXXXXXXXX7088。同时，原告于2018年9月27日在被告处还投有《华夏医保通（普惠版）医疗保险》，保单号XXXXXXXXXXXX1388。2019年4月7日，王全生因胰腺假性囊肿入住空军军医大学第一附属医院（第四军医大学西京医院），胰体尾切除+脾切除，2019年4月19日出院花费医疗费63893.39元，后原告向被告索赔，被告于2019年7月5日作出理赔决定通知书告知原告：1、XXXXXXXXXXXX7088号保单按《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准。2、保单按《华夏医保通（普惠版）医疗保险》条款约定：本公司不承担住院医疗保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。解除本合同，不给付保险金。原告认为：其患有胰腺假性囊肿致使胰腺部分切除，被告应当依法给付保险金，请求贵院依法支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。   被告华夏保险渭南支公司辩称，同利红在投保《华夏医保通（普惠版）医疗保险》时未履行如实告知义务，且未如实告知事项足以影响我公司承保，我公司有权解除合同，不给付保险金；我公司享有和合同解除权来自法律规定，双方在保险合同条款中亦有明确约定，双方均应遵守；原告王全生本次所患疾病与我公司华夏常青树重大疾病保险（2016）中所列明的重大疾病定义不相符，故我公司依据原告本次申请疾病未达到我公司保险合同约定的重大疾病给付标准，不承担重大疾病保险金额赔偿责任；原告方在我公司发出合同通知三个月后才向法院起诉，人民法院不应支持其诉请。   原告为支持其主张，提交以下证据：一、保险合同两份，证明原告在被告处投保；二、原告的住院病历、诊断证明、医疗费花费清单，证明原告在空军军医大学第一附属医院住院看病并花费医疗费63893.39元；3、理赔决定书一份，证明被告以不同原因拒赔了原告的理赔申请。   经过庭审质证，被告华夏保险渭南支公司对原告提交的三份证据均没有异议。   被告华夏保险渭南支公司为支持其主张提交以下证据：   一、保险单及华夏常青树重大疾病保险(2016)、华夏医保通(普惠版)医疗保险条款，证明二原告投保事实;被告向原告同利红提醒其应当尽到如实告知义务，且在投保时询问了原告身体状况，但投保时原告并未告知被保险人王全生的真实身体情况以及胰腺穿刺活检情况;原告声明已经如实告知其个人身体情况，因未履行告知义务影响保险公司核保的，保险公司具有合同解除权；二、回访录音，证明我公司在投保后向投保人询问确认过程当中，原告同利红知悉应当如实告知被保险人健康情况及由此引起的法律后果，但并未告知被保险人王全生的真实身体情况以及既往病史；三、被保险人王全生在空军军医大学第一附属医院（第四军医大学西京医院）四份检查报告，证明被保险人投保前身体健康状况已经存在明显疾病状态，其中包括慢行浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠炎和胰腺方面疾病，且被保险人之后住院治疗疾病为胰腺疾病，与投保前所患疾病为同种疾病；四、2019年4月7日被保险人王全生在空军军医大学第一附属医院住院病例，证明被保险人在投保前已患有胰腺方面的疾病，且已经在空军军医大学第一附属医院做了胰腺穿刺活检，对胰腺疾病进行了检查及治疗，投保人在很短的十天之后便投保了我公司，且投保前并未如实告知此前因胰腺疾病检查及治疗情况，严重影响了我公司决定是否同意承保的结论；五、理赔决定通知书及快递单，证明华夏公司告知原告同利红、王全生解除其名下两份保险合同。   原告对被告提交的证据，质证意见如下：对证据一真实性无异议，证明目的不认可，原告在签订本合同时并未见到合同；对证据二真实性认可，证明目的不认可；对证据三真实性认可，证明目的不认可，此材料在投保时已经提供过了给被告公司投保员，投保员说只要没有住过院就可以，投保之后住了院之后的费用也会理赔；对证据四的质证意见是，当时只是做了相应的检查，并没有确诊就有胰腺方面的疾病；对证据五的真实性没有异议，但是原告现在还继续交着保险费（2016年），2018年的缴费期限只有一年，只保一年。   经审理查明，原告同利红于2016年3月22日作为投保人，以其丈夫王全生为被保险人，向被告华夏人寿保险股份有限公司渭南市中心支公司投保了保险合同编号为XXXXXXXXXXXX7088的华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，C款），保险费为每年3561.8元，缴费年限为20年，保险期限为终身。原告还于2018年9月27日在被告处还投有保单号为XXXXXXXXXXXX1388的《华夏医保通（普惠版）医疗保险》，期限为一年。2019年4月7日，王全生因胰腺假性囊肿入住空军军医大学第一附属医院（第四军医大学西京医院），做了胰体尾切除+脾切除，花费医疗费63893.39元，后原告向被告索赔，被告于2019年7月5日作出理赔决定通知书告知原告拒赔并告知解除本合同，原、被告协商无果，故依法诉至法院。   本院认为，原告在被告处投保了华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，C款），并投保了华夏医保通（普惠版）医疗保险华夏附加质子重离子医疗保险，原告与被告形成了保险合同的法律关系，该合同合法有效，双方均应按照合同约定履行，《中华人民共和国保险法》第二十六条规定；“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，故被告辩称的原告起诉超过诉讼时效是不成立，原告在被告处投保了华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，C款），保险合同中重大疾病第22页48中急性坏死胰腺炎开腹手术：“指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。”原告诉称进行了腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术，虽然做了胰腺部分切除术，但此手术的诊断病因为胰腺假性囊肿，并不是合同中所说的因治疗急性坏死胰腺炎而做的手术，故不能列入合同中所编的重大疾病，因此原告诉请的11万元不在本合同的理赔范围内。原告与被告签订的华夏医保通（普惠版）医疗保险华夏附加质子重离子医疗保险中第6页第2.3（1）条中规定:“若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付”，本合同中第6页第2.3（2）条中规定了年度免赔额1万元。故应从原告花费医疗费63893.39元减去医保报销的39841.32元，再减去年度免赔额10000元，剩余14052.07元被告华夏保险渭南支公司应予理赔。被告华夏保险渭南支公司辩称原告王全生在投保华夏医保通（普惠版）医疗保险华夏附加质子重离子医疗保险前未如实告知身体健康情况，经查，原告在投保前只是做了胰腺疾病方面的检查，并未确诊，并不是保险公司所称的未如实告知。《中华人民共和国民法典》第五百六十二条之规定:“当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的事由。解除合同的事由发生时，解除权人可以解除合同”。被告华夏保险渭南支公司并未和原告协商，只是单方面向原告发了理赔决定通知书，也不是解除合同的书面性文件，双方也并未发生合同里约定的可以解除合同的事由，并且，原告一直续缴着保险金，故被告辩称的合同单方解除不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百六十二条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）第七条之规定：   一、被告华夏人寿保险股份有限公司渭南市中心支公司在本判决生效后十日内在华夏医保通（普惠版）医疗保险华夏附加质子重离子医疗保险合同中理赔原告王全生医疗费14052.07元；   二、驳回原告同利红、王全生的其它诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   本案案件受理费3778元，减半收取计1889元后由被告华夏人寿保险股份有限公司渭南市中心支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于渭南市中级人民法院。            审 判 员 杨宝军      二〇二一年六月三日      书 记 员 任景哲                  1