辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终4441号上诉人（原审被告）：大连市妇女儿童医疗中心（集团），住所地大连市沙河口区敦煌路1号。法定代表人：王大庆，该院院长。委托诉讼代理人：魏亚红、李巍巍，辽宁刘魏李律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：修某1（曾用名修某2），女，2014年3月19日生，蒙古族，住辽宁省庄河市。法定代理人：张海华（被上诉人母亲），1983年9月17日生，蒙古族，无职业，住辽宁省庄河市。法定代理人：修成波（被上诉人父亲），1981年3月23日生，汉族，无职业，住辽宁省庄河市。委托诉讼代理人：周世冠、邹静（实习律师），北京至普律师事务所律师。上诉人大连市妇女儿童医疗中心（集团）因与被上诉人修某1医疗损害责任纠纷一案，不服大连市西岗区人民法院（2019）辽0203民初6665号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大连市妇女儿童医疗中心（集团）上诉请求：撤销西岗区人民法院（2019）辽0203民初6665号民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任。事实与理由：原审法院错误理解与适用司法鉴定意见书的结论，认定事实错误。一、上诉人的医疗行为未给患儿造成损害后果，亦不存在延误治疗的情形。鉴定结论是医疗过错与本次诉讼争议的产生具有相关性，并非与损害后果具有关联性，既无损害后果，亦无关联性，一审判令上诉人承担赔偿责任的事实认定错误。患儿所患疾病系原发恶性肿瘤，鉴定结论也未认定患儿存在损害后果，上诉人结合患儿当时就诊情况及辅助检查做出血管瘤的诊断是因疾病的复杂性导致，确诊时未出现远处不良转移。虽然鉴定结论认为无论基于什么原因，没有做出准确诊断即存在过错，也仅是认定医疗过错与本次诉讼争议的产生具有相关性，未认定过错与损害后果之间具有关联性。因此原审径直认定上诉人的诊疗行为与患儿的损害后果之间存在因果关系显属对鉴定结论的曲解；患儿行跟腱延长术是由于左小腿软组织肿物局切所致，并非因上诉人的医疗行为所致。综上所述，鉴定意见书已经否认了被上诉人所主张的患儿损害后果，而存在损害后果是认定因果关系的前提，在没有该前提的情况下，根本无从认定医疗行为与损害后果之间的因果关系。二、判令上诉人按30%责任比例承担患儿因原发疾病发生的治疗费用没有依据。鉴定意见书对后续费用增加方面的鉴定结论，不是对患儿全部后续治疗费用责任比例的认定，“后续治疗所增加的费用”不应理解为“后续治疗所发生的全部费用”。且该结论明显与其在论述部分的陈述相矛盾，直接认定上诉人承担患儿全部后续治疗费用的30%，严重违背了事实。三、判令上诉人承担赔偿责任没有依据。本案无证据证明患儿存在损害后果，鉴定意见书以及原审法院均未认定患儿的恶性肿瘤系上诉人诊疗所致，因此依据“无损害则无责任”的原则，上诉人不应承担赔偿责任，上诉人仅就因诉争而产生的诉讼费用在一定比例内承担责任。修某1辩称：不同意上诉人的上诉请求，我方认为一审法院适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。一、上诉人的医疗行为延误了患者肿瘤的诊断，使患者进而增加了治疗。二、本案的后续治疗尚未完全发生，而后续治疗的费用也是因为上诉人的漏诊导致的，上诉人如主张其提出的两个概念即后续治疗所发生的全部费用，上诉人应当完成举证任务，对费用进行区分，但是上诉人没有提供相关的证据。三、本案因患者尚处于治疗阶段，故暂时不能予以伤残鉴定，但是，法院的司法鉴定已经对上诉人的诊疗过失进行了认定，对于目前产生的相关的损失费用，上诉人应当予以承担赔偿责任，待患者进一步治疗，有条件进行鉴定时，被上诉人还将就最后的损害后果进一步维权。修某1向一审法院起诉请求：1.按照90%责任程度判令被告赔偿原告在该院治疗期间损失费用16527.5元；2.按照40%责任程度判令被告赔偿原告在该院治疗后损失费用130108.96元；3.被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；4.请求由被告承担本案诉讼费用；5.由被告承担本案鉴定费用。一审法院认定的事实：原告修某12018年7月9日因发现左小腿内侧肿物20天到被告处住院治疗，2018年7月24日出院，期间，被告经诊断，给予超声引导下血管瘤聚桂醇注药术。出院诊断：左小腿血管瘤。之后，原告在被告处又三次住院治疗，时间分别为：2018年8月30日-2018年9月4日；2018年10月16日-2018年10月17日；2018年11月19日-2018年11月21日。原告病情未痊愈，经被告医务人员帮助联系，原告到北京治疗，2019年1月10日-2019年1月19日入住北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，行“左小腿穿刺活检术”，病理送北京积水潭医院进行病理检查，诊断为“低分化肉瘤”。此后，原告在北京、山东多家医院治疗，截至2020年11月30日，其住院治疗过程如下：2019年1月24日-2019年2月6日北京儿童医院住院13天；2019年3月12日-2019年3月15日北京儿童医院住院13天；2019年5月24日-2019年5月30日北京积水潭医院住院6天；2019年6月5日-2019年6月6日北京儿童医院住院1天；2020年7月3日-2020年7月9日北京儿童医院住院6天；2020年7月27日-2020年8月2日，北京儿童医院住院6天；2020年8月18日-2020年8月24日，北京积水潭医院住院6天；2020年9月4日-2020年9月10日山东省肿瘤医院住院6天；2020年9月26日-2020年10月2日山东省肿瘤医院住院6天；2020年10月9日-2020年10月27日山东省肿瘤医院住院18天；2020年11月2日-2020年11月30日山东省肿瘤医院住院28天。原告在2019年1月24日至2020年11月30日期间花费住院医疗费用共计34225元，门诊医疗费72965元。此外，原告在往返各医疗机构救治过程中产生交通费若干，在等待入院治疗时租赁医院附近房屋，且就诊全程由其监护人陪护，发生住宿费及陪护费用。2019年7月20日，原告购买儿童推车花费1080元。诉讼中，原告向一审法院提出司法鉴定申请，就被告对原告实施医疗行为是否存在过错，过错医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系及原因力大小、患者损伤残疾程度、患者护理期、营养期申请司法鉴定。经大连市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心，作出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第136号司法鉴定意见书，主要鉴定意见：大连市儿童医院在对被鉴定人修某1的诊疗过程中存在医疗过错；（1）医院医疗过错行为与本次诉讼争议发生的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为主要程度范围；（2）医院医疗过错行为与患儿病情在被告医院诊疗之后的后续治疗费用增加方面的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为次要程度范围。因修某1在鉴定时仍处于治疗中，因此，该鉴定机构对伤残等级、护理期、营养期、护理依赖及人数暂不予评价。另查，原告母亲张海华经营庄河市新华膜西蜜语化妆品店，个体工商户经庄河市场监督管理局登记。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，公民的生命权、健康权、身体权等民事权益受到法律的保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案被告在为原告诊疗中，未能准确诊断疾病性质，所采取的治疗方案不对症，构成对原告病情误诊、误治，其作法未能让原告能尽早得到对症治疗，以达到改善预后的目的，被告存在医疗过错，结合鉴定意见，原告请求按照90%责任程度判令被告赔偿原告在该院治疗期间损失费用，予以照准。另一方面，原告所患疾病为恶性肿瘤，临床治疗本身具有困难性和复杂性，临床上对该疾病的明确诊断需要一定的过程，虽然被告存在误诊、误治，但至原告明确诊断时尚未出现远处转移的不良结果，且原告左小腿肿物经切除后有复发情形主要与其自身疾病特点有关，难以完全避免，考虑被告在为原告到外地就诊提供了有益帮助，结合原告到其他医院治疗的实际情况，并综合鉴定意见，酌定被告应按照30%责任程度承担原告在该院治疗后的损失费用，对原告主张超出此比例的部分，不予支持。关于被告抗辩其诊疗行为未对原告造成损害后果、不应承担赔偿责任，该意见与鉴定意见不符，不予采纳。在原告主张的各项合理损失中，关于原告在本案中主张的护理费一项，虽然鉴定意见不涉及，但考虑原告就诊至今仍为未成年人，住院治疗183天中至少需要一名监护人护理，实际产生误工损失，因此，酌定按收入较高的监护人工资标准支持该费用，即按照原告母亲作为零售业从业人员平均工资计算该费用28590元（57023元÷365天×183天）。关于交通费一项，因原告提供的交通费票据中，有部分涵盖两名陪护人员，综合原告疾病和就诊的实际情况，按照一名护理人员陪同的标准，酌定为5000元。关于住宿费一项，原告虽提供了与就诊地区吻合的租房的合同、收据等证据，但租赁时间或涵盖或远超过住院时间，不能完全吻合，综合考虑原告实际就诊地区房屋租赁市场价格、就诊情况，酌定为60000元。关于营养费一项，鉴定意见亦未评价，但原告疾病较危重，且处于生长发育期，按一般情况住院治疗期间应在一定程度上加强营养，故对原告按每日100元标准计算住院183天营养费，予以支持。关于住院伙食补助费一项，原告确在多家医院住院治疗，按照每日100元标准计算该笔费用，有事实基础，请求合理，予以支持。关于辅助器具费1080元，原告为儿童且所患疾病位于左小腿，原告提供了购买儿童车发票，该费用属于原告合理损失，予以照准。综上，在本次诉讼中，认定的原告损失费用如下：医疗费107190元、护理费28590元、交通费5000元、住宿费60000元、住院伙食补助费18300元、营养费18300元、辅助器具费1080元，共计238460元，其中，原告在被告处住院23天期间产生交通费125元，住院伙食补助费2300元，营养费2300元，护理费3593元，计为8318元，被告按90%责任程度，应承担7486元；在被告治疗之后，原告在其他医疗机构进行后续治疗中已实际发生医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、辅助器具费共计230142元（238460元-8318元），被告应按30%责任程度承担69042元。按照上述两项责任比例计算后，被告应赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、辅助器具费共计76528元（7486元+69042元）。关于原告提出精神损害抚慰金一项诉请，被告的误诊、误治行为给原告带来了精神及肉体痛苦，但是，被告也曾帮助原告联系后续治疗事宜，在一定程度上也为减轻原告痛苦、获得更好救治付出努力，综合原告所患疾病的性质，以及鉴定意见，酌定精神损害抚慰金为20000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告大连市儿童医院自本判决生效之日起十日内给付原告修某1医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、辅助器具费共计76528元；二、被告大连市儿童医院自本判决生效之日起十日内给付原告修某1精神损害抚慰金20000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4233元（原告已预交），由被告大连市儿童医院负担2120元，原告修某1负担2113元；鉴定费18000元（原告已垫付），由被告大连市儿童医院负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。另查明，大连市儿童医院、大连市妇幼保健院、大连市妇产医院、大连市妇幼保健计划生育服务中心、大连市生殖健康保健中心于2021年3月12日合并登记为大连市妇女儿童医疗中心（集团）。本院认为，民事主体的合法权益受法律保护。本案中，被上诉人就诊于上诉人处，因上诉人未能准确诊断被上诉人的病情，致被上诉人未能得到及时准确的对症治疗，经司法鉴定上诉人对被上诉人的诊疗行为存在误诊，且在经治疗发现效果不佳后，未能修正诊断或建议上级医院就诊，致2019年1月3日左小腿MR片所示肿物体积较2018年7月17日增大，形态膨隆，原发病灶有进展，对确认病情后的治疗方案具有一定的不利影响。一审根据现有证据查明的事实，认定上诉人对被上诉人诊疗过程中存在过错，判令上诉人按照90%责任程度赔偿被上诉人在该院治疗期间损失费用正确；对被上诉人后续治疗已发生的费用，酌定上诉人承担30%的赔偿责任，亦无不当。关于上诉人认为被上诉人病情非因上诉人行为所致，虽然存在误诊，但鉴定意见中明确表述至患儿确诊时未出现远处转移的不良结果，其行为未造成被上诉人损害，不应承担赔偿责任的上诉理由，与查明的事实不符，该上诉理由没有事实依据，不能成立；关于上诉人认为鉴定意见明确其对被上诉人在该院诊治后的后续治疗费增加方面部分的原因力度，从技术鉴定立场评价建议为次要程度范围，一审按照后续产生的全部费用判决上诉人承担30%赔偿责任，没有事实依据的上诉理由，根据本案的鉴定意见，鉴定机构并未明确本案双方的过错程度，其鉴定意见亦明确“是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合庭审情况，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度”，因被上诉人的治疗目前尚未终结，且本案一审中双方当事人均未申请对后续治疗增加部分进行鉴定，可待被上诉人治疗终结后，申请专门机构对后续费用增加部分进行鉴定或明确，故一审酌定上诉人目前按照30%责任程度承担被上诉人在该院治疗后的损失费用，并无不当。上诉人该上诉理由缺乏事实和法律依据，不能成立。综上所述，上诉人大连市妇女儿童医疗中心（集团）的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下；驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4233元，由上诉人大连市妇女儿童医疗中心（集团）负担。本判决为终审判决。审判长 缪 明审判员 富喜胜审判员 毛国强二〇二一年六月二十一日书记员 王如琪