陕西省延长县人民法院民事判决书（2021）陕0621初字342号原告高霞，女，汉族，1967年11月1日出生，现住延长县，公民身份号码：61062XXXX711011220。委托代理人：王婧美，延长县148法律服务所法律服务工作者。被告：中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部(以下简称大地保险公司)法定代表人：李晓强，系该公司经理。统一社会信用代码：91610600664115193Y。委托代理人：霍小静，陕西尚厚律师事务所律师。原告高霞与被告大地保险公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原、被告委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，诉讼请求：1、请求依法判令被告赔付原告医疗费71030.03元；2、误工费7200元，护理费7200，伙食补助费3600、交通费2000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年2月4 日原告在被告处购买了天地关爱百万医疗保险，保险期限从2020年2月4日零时起至2021年2月3日二十四时止。保险责任为：公共交通意外伤害飞机为1000000元，公共交通意外伤害轮船为100000元，公共交通意外伤害火车（地铁、轻轨）为100000元，重大疾病医疗保险为3000000元，一般医疗保险为3000000元。2020年7月11日，原告因身体不适去延长县翠屏山医院诊疗，诊断为：1、咳嗽变异性哮喘；2、肺结核；3、大量胸腔积液；4、支气管扩张；5、左肺中叶不张；6、肝血管瘤。住院9天，花费医疗费4701.80元。2020年7月20日转至延安大学附属医院治疗，诊断为：1、结核性胸腔积液；2、右肺肺炎；3、支气管哮喘；4、高血压病2级（高危）；5、急性胃粘膜病变；6、慢性丙型肝炎。住院14天，花费医疗费18509.78元。2020年8月5日转至陕西省结核病防治院进行治疗，诊断为：1、结核性胸膜右侧胸水集（未）培（未）初治；2、继发生肺结核右下集（未）培（未）初治；3、高血压3级（中危）；4、支气管哮喘；5、白细胞减少；6、电解质紊乱、低钾血症；7、慢性丙型病毒性肝炎；8、胃窦部肿瘤。住院49天，花费医疗费40812.69元。住院期间又在空军军医大学西京医院门诊诊疗，支出诊断费502元，医师建议购买专项治疗药品，在重庆京卫大药房购买专项治疗药“来迪派韦索磷布”，药费6503.76元。以上合计共支出医疗费71030.03元。之后，原告请求被告承担保险责任，被告拒不承担。为支持自己的诉讼主张，原告向本院提交如下证据：1、原告签订保单和条款1份，拟证明原告所患疾病属于保险范围内；2、延长翠屏山医院诊断证明、住院病案1份、延安大学附属医院诊断证明、住院病案1份、陕西省结核病防治院诊断证明、住院病案1份，空军军医大学第一附属医院诊断证明、门诊病历、报告单4张，拟证明原告治疗情况；3、翠屏山医院的住院结算单1份，延安大学附属医院的住院结算单1份，陕西省异地就医医疗保险支出结算表一份，医疗费票据22张、处方单1张，拟证明原告花费医疗费情况。被打的保险公司辩称，2020年2月4日原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，期限为2020年2月4日至2021年2月3日，投保情况属实。本案原告诉的费用依据治疗疾病不属于保险公司赔偿的范围，故请求依法驳回原告的诉讼请求。被告大地保险公司为证明自己的主张，向法庭提供如下证据：保险条款1份，投保确认书1份、拟证明根据保险条款责任免除第7条第1项，既往病发病免赔事项。投保人在投保时，被保险人应向保险人主动告知既往病史，包括肺炎、支气管，哮喘，肝炎、高血压2级以上，否则保险公司有权解除合同，不予退还保险费，以上内容在投保声明中，用加黑加粗字体标注，其本人也在确认书上签字，经明确提示，尽到说明义务，故保险公司有权依据保险合同内容不予赔偿。原告提供的证据1、2、3被告对真实性无异议，证明目的有异议，根据免责条款，保险公司不应当承担赔偿责任。本院认为，原告提供的证据可以证明原告治疗疾病的情况，对真实性予以采信。被告提供的证据原告有异议，被告未告知原告免责条款，本院对被告提供证据真实性予以采信，但是否将免责条款告知原告被告无直接证据予以证实。经审理查明，2020年2月3日原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，保险期限从2020年2月4日零时起至2021年2月3日二十四时止。保险责任为：重大疾病医疗保险为3000000元，一般医疗保险为3000000元。2020年7月11日原告因身体不适去延长县翠屏山医院诊疗，诊断为：1、咳嗽变异性哮喘；2、肺结核；3、大量胸腔积液；4、支气管扩张；5、右肺中叶不张；6、肝血管瘤。住院9天，花费医疗费4701.80元，合作医疗报销2878.8元，个人支付1823元。2020年7月20日转至延安大学附属医院治疗，诊断为：1、结核性胸腔积液；2、右肺肺炎；3、支气管哮喘；4、高血压病2级（高危）；5、急性胃粘膜病变；6、慢性丙型肝炎。住院14天，花费医疗费18537.78元，合作医疗7911.27元，个人支付10626.51元。2020年8月5日转至陕西省结核病防治院进行治疗，诊断为：1、结核性胸膜右侧胸水集（未）培（未）初治；2、继发生肺结核右下集（未）培（未）初治；3、高血压3级（中危）；4、支气管哮喘；5、白细胞减少；6、电解质紊乱、低钾血症；7、慢性丙型病毒性肝炎；8、胃窦部肿瘤？。住院49天，花费医疗费40812.69元，合作医疗20505.43元，个人支付20037.26元。住院期间又在空军军医大学西京医院门诊诊疗，支出诊断费502元，医师建议购买专项治疗药品，在重庆京卫大药房购买专项治疗药“来迪派韦索磷布”，药费6503.76元。以上合计共支出医疗费71058.03元，合作医疗报销31295.5元，个人支付39762.53元。本院认为，原、被告签订了保险合同，不违反法律、行政法规效力性、强制性规定，原被告保险合同成立并生效。原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，保险期限从2020年2月4日零时起至2021年2月3日二十四时止。保险责任为：重大疾病医疗保险为3000000元，一般医疗保险为3000000元。原告在保险期间内因病住院，保险人理应承担保险责任。被告辩称原告所患疾病不在保险范围，且已经将被告尽到免责事项说明义务。但被告提供的投保确认书中仅有原告的签名，不能证明已经告知了免责条款，也未能提供其他证据予以佐证，故无法支持其主张。且该证据属于格式合同，格式合同的制定者应承担对其不利的解释。因原告住院期间部分花费已在合作医疗报销，对报销的部分不应当再次主张赔偿，故对未报销部分应当由被告大地保险公司承担。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十九条第一款、第四百九十六条、第四百九十七条第二款、第五百零二条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十九条、之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部于本判决生效后十五日内一次性赔偿原告高霞医疗费39762.53元；二、驳回原告高霞的其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1576，减半收取计788元，由被告中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部承担441，由原告高霞承担347元。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。当事人应按期履行调解书所确定的义务，一方不履行的，权利人可以向本院申请执行，申请执行期限为二年。申请执行的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。  审 判 员     常根伟  二〇二一年五月二十五日 法官助理     张  旭书 记 员     吴悦