河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0326民初1008号原告：梁娩，女，汉族，1967年2月1日生，住汝阳县。委托诉讼代理人：张国辉，河南民天律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：洛阳市西工区纱厂路十字路口白马华庭1号。负责人：程好喆，总经理。委托诉讼代理人：王娜娜、陈**，河南达兴律师事务所律师，特别授权。原告梁娩与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋人寿豫西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2021年4月16日公开开庭进行了审理。原告梁娩及委托诉讼代理人张国辉，被告太平洋人寿豫西分公司委托诉讼代理人王娜娜、陈**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁娩向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行双方签订的《安享百万医疗保险合同》；2.判令被告向原告梁娩支付《金佑人生终身寿险》保险金38000元、《安享百万医疗保险金》3361.26元；3.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年1月17日原告通过太平洋人寿汝阳支公司工作人员与被告太平洋人寿豫西分公司确定了人身保险合同，投保1.金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版），2.××保险A款(2018版)，3.安享百万医疗保险（H2019），基本保额38000元，2020年11月20日收费又签订《安享百万医疗保险合同》。《金佑人生终身寿险》合同约定：原告出现约定的重大××被告应当支付原告基本保险金额。《安享百万医疗保险合同》约定：原告出现约定的重大××被告应当支付原告医疗保险金。合同签订后，原告按约定交纳了保险费。2020年12月7日原告感觉身体不适到汝阳县人民医院确住院治疗，经诊断为：甲状腺恶性肿瘤T1NOMO。××，原告向被告提出索赔申请，被告无正当理由拒不赔付。被告太平洋人寿豫西分公司辩称：在原告向被告申请理赔后，经被告公司调查得知原告在投保之前有多次就医记录，但是原告在投保时未如实告知，根据保险合同中“个人人身保险投保单”第四部分中的第二部分健康告知事项第2条“最近5年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常，B、接受诊疗、手术、住院治疗。而原告均选择为“否”，事实上原告在2017年-2019年在汝阳县卫生院有多次就诊记录。依据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同条款，并可以就保险标的或被保险人有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的或因过失未如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。另外，依据个人人身保险投保单第七部分声明与授权中第2条约定本人对投保单与投保单有关的各份问卷及文件内声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。根据保险法及保险合同的相关规定，被告解除与原告的保险合同并不支付保险金符合法律和合同约定，应当依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2020年1月16日，原告梁娩在被告处为自己投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）》，保险单号：400012031407781，保险期间自2020年1月16日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2020年1月16日，交费方式：按年（10次交清），每期保费2527元，投保份数3.8份，保险金额38000元；××保险A款（2018版）》，保险期间、合同生效日、交费方式、投保份数同主险合同，每期保险费1204.6元，保险金额为主险合同的有效保险金额。2021年1月16日，原告梁娩在被告处为自己投保《安享百万医疗保险（费率可调）》，保险单号：210082008117150，保险期间自2021年1月16日零时起至2036年1月15日或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2021年1月16日，交费方式：按年（15次交清），首期保险费1339元，基本保险金额100万元，每日津贴金额1000元。××观察期。××保险A款（2018版）条款》2.3重大××保险金，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。9.1重大××的定义，××，××状态或在医院初次接受下列手术：9.1.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。《安享百万医疗保险（费率可调）条款》2.4.3重大××医疗保险金，若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因，××（无论一种或多种，下同），在我们指定的医疗机构普通部接受治疗的，我们按本保险条款“2.4.6保险金计算方法”计算并给付重大××保险金：⑴住院医疗费用，指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用。2.4.6保险金计算方法，a申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，保险金需扣减上述已获得医疗费用补偿部分。原告梁娩于2020年12月7日至2020年12月15日在汝阳县人民医院住院治疗8天，经诊断为：1.甲状腺恶性肿瘤T1NOMO2.慢性咽炎。支付住院医疗费8598.65元，其中医保统筹支付5237.39元，个人支付3361.26元。出院后，原告向被告申请理赔，被告向原告发出《理赔决定通知书》，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，处理意见为：解除下列保险合同：安享百万医疗保险（费率可调）、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、××保险A款（2018版），退还全部保费，分别为：1339元、1204.6元、2527元。不承担金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、××保险A款（2018版）的保险金给付责任。被告为证明自己的辩解，提供证据有：1、保障计划一览表、个人人身保险保险单3张。2、个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单，证明原告在购买本保险时在投保提示书后有亲笔签名，在健康告知事项部分选择为否，在声明与授权部分有亲笔抄写的“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并有原告亲笔签名。第2条约定投保人未如实告知的保险人有权解除合同并不赔付保险金。3、客户权益保障确认书暨保险合同回执，证明原告在投保之后被告公司对原告进行了回访，原告在回执上签字确认，说明原告是充分了解了上述条款内容。4、被告通过第三方平台查询到原告从2017年至2019年曾有18次在汝阳县卫生院就诊的记录，其中2017年11月16日至11月22日为住院治疗“脑梗死”，其余均为门诊就医记录，××名称包括慢性冠状动脉供血不足、急性鼻咽炎、短暂性脑缺血发作、支气管炎、胃炎、脑血管造影后脑血管痉挛等，拟证明原告在投保时并未如实陈述其健康情况，隐瞒了投保前的就诊情况。原告质证意见为，被告提交的证据1-3人身保险提示书第二部分健康告知事项上面没有梁娩的签名，所选项为否的全是被告公司自动生成的，不是梁娩自己勾的，这些合同均是被告提交的格式合同，其约定减轻或免除被告责任条款应当重点予以说明，但是根据被告提交的证据均没有向原告方予以说明，第七部分声明与授权“本人已阅读条款…”明显不是原告抄写的，因此被告提交的格式合同对于减轻或免除其责任条款无效。被告与原告签订保险合同时是免体检参保，被告既然能在保险事项发生后进行调查，那么被告在承保时也可以进行调查，但是被告没有进行调查，不利的后果应当由被告承担。对第4组证据真实性有异议，该证据系复印件，复印件无法与原件核对的，不能作为定案依据，即使原告方有过诊疗行为，有头疼脑热也很正常，不能说原告去过医院，出现理赔事项后被告就不予理赔。本院认为：本案系人身保险合同纠纷，争议焦点是被告是否应该承担合同约定的保险责任。被告认为自己应该免责的理由是投保人梁娩未尽如实告知义务，其依据是《中华人民共和国保险法》第十六条“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。本院认为，告知义务是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此，并非所有询问的事实即是重要的事实，即此类事项虽经询问，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，才能解除合同并免除保险人的责任。本案中，尽管投保人梁娩隐瞒了自己曾到乡卫生院门诊的事实，但不能据此推断梁娩曾患有××，被告提供的原告在汝阳县卫生院门诊医保记录，并非住院病历或诊断证明，不能证明卫生院就医记录与原告所患“甲状腺恶性肿瘤T1NOMO”之间存在明显关联。因此无法认定梁娩隐瞒曾到卫生院就医的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。综上，原、被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应依合同履行自己的义务。原告按约定交纳保费，被告应按合同约定履行保险赔付义务。原告被确诊“甲状腺恶性肿瘤T1NOMO”时，人身保险合同有效且在保险期限内，原告主张被告支付原告重大××保险金38000元，符合合同约定，应予支持，但主险合同基本保险金额下降为零。原告主张被告给付安享百万医疗保险金3361.26元，符合合同约定，应予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，第十六条、第二十三条、第三十条、第三十一条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告梁娩重大××保险金38000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告梁娩安享百万医疗保险金3361.26元；三、原、被告签订的保险单号210082008117150《安享百万医疗保险（费率可调）》保险合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为417元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  吴文波二〇二一年六月七日书记员  梁汝笑