吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉04民终288号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司，住所地吉林省辽源市龙山区东吉大路288号。法定代表人：王全勇，该公司总经理委托诉讼代理人：曲阳，该公司职员。被上诉人（原审原告）：东丰县医院，住所地吉林省东丰县东丰镇江城大路183号。法定代表人：崔文，该院院长。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘殿华，该院投诉科科长。上诉人阳光财产保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人东丰县医院保险纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2021）吉0402民初439号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阳光保险股公司的委托诉讼代理人曲阳，被上诉人东丰县医院的委托诉讼代理人毕精华、刘殿华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1、撤销辽源市龙山区人民法院（2021）吉0402民初439号民事判决书，改判阳光保险公司承担各项赔偿共计283188.85元；2、本案一、二审诉讼费由东丰县医院承担。事实和理由：一审认定事实不清，请求二审法院予以纠正。一、一审认为“保险条款第二十六条的约定，保险人赔偿金额应以法院判决书确认的金额为准”与事实不符，实际条款载明为“保险人赔偿金额应以法院判决书确认的金额为依据”，“为准”与“为依据”性质不同，语义不同，不可偷换概念。二、东丰县医院在《（2020）吉0421民初167号》开庭时答辩有有误，对该案件东丰县医院诉求不合理部分没有进行抗辨，导致损失扩大。根据保险条款第二十五条约定，被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应及时以书面形式通知被保险人。接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。必要时，经被保险人同意，保险人可以以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件并给予必要协助。对因未及时通知致扩大损失，保险人不承担赔偿责任。三、关于一审判决医疗费中有48360元的美国KT肌效贴，即运动贴布，主要应用于运动保健及防护上，使用者中大部分为运动员。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患儿为臂丛神经损伤，无医嘱及其他证据需使用该运动贴布，就算要使用，也并非医疗费，而应该归为康复所需的辅助器械，根据上述解释第二十六条，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算，且该产品使用需知已明确提示，婴幼儿使用时需在医生指导下使用。其发票价格与市场价格存在巨大金额差，市场价为228元/盒，发票价为1860元/盒，共26盒，阳光保险公司同意按市场价228元/盒赔付。四、一审判决中护理费索赔存在重复计算。《GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》对护理期的定义为“人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助的时间”。经鉴定，患者邓某本次医疗事故合理护理期限为240日，该鉴定为本次事故邓某护理总期限，即从损伤开始计算为240日。东丰县医院第一次向我司索赔时我司已就护理费支付了168天，第二次索赔应赔付240-168=72天，我司同意再支付72天的护理费用。五、对于东丰县医院提出的交通费有异议，交通费用过高。依据最高人民法院人身损害赔偿司法解释第九条，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院实际发生的费用计算，我司认为患者必要的陪护人员仅限一位监护人，故我司认可患者本人和一位监护人的交通费用，且应有正式票据，这些票据的产生应当与就医地点、时间、人数、次数相符。交通费我司认可一半金额。六、精神抚慰金计算错误，一审判决赔付20000元，未计算责任比例，应计算为50000*伤残系数40%*责任系数90%=18000元。七、东丰县医院向我司索赔鉴定费及复印费时未提供鉴定费及复印费发票，无法核实该两笔赔款金额。东丰县医院未提供证据证明该费用属于我司赔偿义务，我司对该笔费用不与认可。八、上诉请求中赔偿金额明细为1、医疗费28751.95元【（总医疗费74378.61元-KT肌效贴差额42432元）*90%】2、伙食补助费180元，3、护理费10493元（72天*161.93元/天*90%）。4、交通费8525.5元。5、伤残赔偿金217238.4元。6、精神抚慰金18000元（20000*90%），合计283188.85元。东丰县医院辩称，阳光保险公司提供的保险条款第26条、第28条明确约定人民法院的判决、调解作为被保险人经济赔偿责任的依据，经济赔偿责任是根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件问题的解释予以计算的。而本案涉及的患者起诉东丰县医院的判决均是依据法律规定及司法解释做出，东丰县医院在患者提起诉讼主张权利过程中积极应诉，对患者提出的误工费、治疗费、交通费及责任比例等进行了抗辩，但是没有得到原审法院的采信。阳光保险公司主张东丰县医院未进行抗辩的原因导致损失扩大不能成立，平安保险公司主张的鉴定费和复印费等票据均是患者主张权利时支付的费用，票据原件均在相应法院的案卷中，但是在判决书中均有判项证明阳光保险公司主张东丰县医院没有提供不能成立。综上原审判决认定事实清楚，适用法律正确请二审驳回上诉维持原判。东丰县医院向一审法院起诉请求：1．判令阳光保险公司履行合同义务，立即给付理赔款307,000.00元并承担违约责任；2．本案诉讼费用由东丰县医院负担。一审法院认定事实，2018年3月15日，东丰县医院在阳光保险公司处投保医疗责任保险。保险单明细表载明：保险期限自2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止；每次事故每位患者赔偿限额为400,000.00元，累计赔偿限额为2,000,000.00元，累计法律费用赔偿限额200,000.00元。东丰县医院当日支付保费459,035.00元。《阳光财产保险股份有限责任公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条约定：在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或代理人在保险期间内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……第五条约定：发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付合理的必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等（以下简称“法律费用”），保险人依照本保险合同约定负责赔偿。第二十六条约定：发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：……（二）人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解……。2019年1月16日，李雪入住东丰县医院待产，后自然分娩，肩难产分娩出体重5000g男婴邓某，于2019年1月20日转入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为新生儿窒息、巨大儿、头颅血肿右臂丛神经损伤等。2019年4月22日到复旦大学附属儿科医院行臂丛损伤副神经移位术。邓某起诉到东丰县法院，2019年5月21日，吉林公正司法鉴定中心出具鉴定意见：1.邓某需待年满一周岁后再行伤残鉴定；2.邓某自2019年4月24日术后所需护理期为150日，营养期为60日，营养费用为100.00元/日；3.邓某的损伤未致其护理依赖；4.邓某的损伤未致其医疗依赖；5.邓某所需后续治疗费用应以实际发生的合理费用为准。经法院审理、判决，认定东丰县医院存在过错，并承担赔偿款。2019年11月18日，阳光保险公司给付东丰县医院邓某一案保险金96,826.55元。2020年3月11日，邓某再次诉至吉林省东丰县人民法院，要求东丰县医院赔偿。诉讼中，经患者申请，吉林佳昌司法鉴定中心出具司法鉴定意见，结论为：1.东丰县医院对邓某之母的医疗行为存在过错，过错与邓某右臂丛神经损伤相关不利后果存在因果关系，建议院方过错起主要作用；2.被鉴定人邓某右臂丛神经损伤达七级伤残；3.被鉴定人邓某无需护理依赖；4.被鉴定人邓某护理期限240日；5.不支持被鉴定人邓某后续治疗费用及后续营养期限。另查明，邓某因臂丛神经损害（右侧）于2019年7月30日至2019年8月1日在复旦大学附属儿科医院住院治疗，支出医疗费16,476.71元。邓某自2019年7月29日至2020年1月7日在复旦大学附属华山医院、大连市妇女儿童医疗中心支出医疗费8,661.90元。邓某自2019年8月9日至2020年6月15日在北京德尔康尼骨科医院有限公司购买医疗康复用品美国KT肌效贴支出49,240.00元。邓某在复旦大学附属儿科医院住院治疗购买机票支出4,100.00元、市内交通费291.00元，邓某提供的大连市出租汽车专用发票、大连增值税普通发票（汽油）、吉林省高等级投资开发有限公司发票、吉林高速公路股份有限公司发票、上海海博出租汽车有限公司发票、上海强生常宁出租汽车有限公司发票、上海虹口大众出租汽车有限公司发票，合计14,642.90元。邓某于2020年8月3日支出病历复印费18.80元。2020年6月18日支出司法鉴定费9,200.00元，为伤残鉴定支出交通费660,00元。该案经公开开庭审理，于2020年8月31日作出（2020）吉0421民初167号民事判决书，判令东丰县医院按90%的责任比例赔偿邓某医疗费66,940.75元、护理费35,268.35元、住院伙食补助费180.00元、交通费15,345.90元、伤残赔偿金217,238.40元、精神损害抚慰金20,000.00元、鉴定费8,280.00元、复印费16.92.00元，共计363,270.32元，并承担案件受理费6,074.10元。邓某于2020年9月28日收到东丰县医院赔偿款及案件受理费合计金额369,344.42元。此后，阳光保险公司对东丰县医院申请理赔予以拒赔，故东丰县医院提起本案诉讼。一审法院认为，本案中，阳光保险公司与东丰县医院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，保险合同关系依约成立，系双方真实意思表示，合法有效，保险公司应按照合同约定承担保险责任。保险单明细表载明“每次事故每位患者赔偿限额为400,000.00元”，故阳光保险公司应在上述赔偿限额内承担理赔责任。邓某第一次诉讼中，阳光保险公司已经理赔96,826.55元，加之本次赔偿请求，明显超出每次事故每位患者赔偿限额400,000.00元，故阳光保险公司在每次事故每位患者赔偿限额范围内还应给付东丰县医院保险金303,173.45元（400,000.00元-96,826.55元）。根据保险条款第二十六条的约定，保险人赔偿金额应以法院判决书确认的金额为准，东丰县医院以生效的人民法院判决书要求阳光保险公司理赔，且阳光保险公司未提供相反证据予以证明，因此本院对阳光保险公司对患者邓某的交通费、护理费、鉴定费、复印费及医疗费有异议的主张不予采信。东丰县医院请求阳光保险公司承担违约责任的诉讼请求，未提供证据证明其实际损失，不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司于本判决生效后5日内给付东丰县医院保险金303,173.45元；二、驳回东丰县人民医院的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2,953.00元，由阳光保险公司负担2,924.00元，由东丰县医院负担29.00元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。阳光保险公司提交的购物网站复印件两份，该证据与本案无关联性，本院不予采信。一审判决认定事实清楚，证据充分，本院予以确认。本案的争议焦点为：阳光保险公司是否应承担理赔责任。本院认为，涉案保险合同条款第二十六条约定：“发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：…..(二)人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解；......”。人民法院判决书是阳光保险公司和东丰县医院约定的理赔依据，一审判决按照生效判决书，并在涉案保险合同赔偿限额内确认的赔偿数额，符合法律规定。阳光保险公司以对生效判决书所确认的赔偿数额有异议，拒绝承担相应理赔责任的主张，本院不予支持。涉案保险合同条款第二十五条的约定，为可能引起诉讼时，被保险人应尽的义务，该条属选择性规定，并未明确要求被保险人对该条规定的义务全部履行。阳光保险公司以该条规定，拒绝承担赔偿责任的主张本院亦不支持。综上所述，阳光保险公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,848.00元，由阳光保险公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 李爽审判员鲁银辉审判员温桂杰二〇二一年六月七日书记员 杨      赫      卿