北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终8678号上诉人（原审原告）：李华志，女，1958年6月20日出生，汉族，北京金天旭饮食服务公司退休职工，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：孙旭日（李华志之夫）。上诉人（原审被告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。上诉人李华志与上诉人首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初46616号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李华志及其委托诉讼代理人孙旭日，上诉人宣武医院之委托诉讼代理人王子榃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李华志上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费及因本案产生的全部费用由宣武医院承担。事实和理由：一审法院事实认定错误，宣武医院欺诈医疗，病情造假，病历造假，主观恶意诊断，高套病种，诱导住院手术，虚假结算，骗保，不当得利。宣武医院欺骗、诱导、恐吓，未如实告知病情、病种。无指征手术，无检查诊断依据，恶意诊断肺恶性肿瘤，实施恶性肿瘤切除手术方式。诱骗我签字同意手术，做“电视胸腔镜下肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫手术”，造成我左上半躯干严重损害（包括免疫系统，神经系统，胸部，肺部，咽喉头颈肩，手臂等），导致功能障碍及一系列后遗症引起的并发症等人身损害，本案不是医疗事故和误诊的纠纷。因手术后病理诊断未见肿瘤，更谈不上恶性肿瘤。一审判决我举证不足，举证不能，签字等于认可担责，宣武医院无诊断依据确诊属于过失，尽到了告知义务无责属事实认定错误，适用法律错误。我提供了证据证明我没有“肺病，肺肿物、肺占位、肺lcm毛刺恶性肿瘤，支气管肺恶性肿瘤”等病种，有肺结核痊愈钙化斑点的证明，宣武医院未提供证据证明我有前述病种，没有证据就是欺骗，不属于过失，是宣武医院举证不能。我于2016年2月17日签了三份知情同意书，宣武医院未实施活检术，手术知情同意书，宣武医院用恐吓，诱骗的方式使我在手术知情同意书签字，用合法的方式掩盖非法的目的获取利益，未告知我术前多项检查的检查结果，封存病历时只见肺功能正常的肺功能报告，其它均被隐匿。我2次住院，第一次住院是因我在2016年1月29日在呼吸科做CT胸片体检2016年2月1日取检查报告，CT胸片报告诊断：肺lcm毛刺恶性肿瘤，呼吸科转胸外科，接诊医生要求我住院手术治疗。第一次住院挂床检查2月1日一一2月4日检查3天。2016年2月4日出院同时办理入院手续，2016年2月14日宣武医院通知我入院手术。我不是急症，无指征手术，是宣武医院提前安排好的住院手术，欺骗诱导签字，未如实告知真实情况，致使民事法律行为成立时显失公平应属无效。司法责任鉴定、病历不认可，由我担责的一审判决错误。宣武医院违反《医疗病历管理规定》第14、17条，《侵权责任法》第58、61条，《执业医师法》第23、26条，《民事诉讼法》第63条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第10条。宣武医院提交的客观病历与我复印封存的客观病历不一致，主观病历封存存在问题，是宣武医院违法违规，导致鉴定中心退检，宣武医院应承担举证不能责任。由于司法责任鉴定做不了，我2020年8月19日申请进行伤残鉴定，司法鉴定中心说没做责任鉴定不给做伤残鉴定；如果坚持做只能做部分，做不了全部，所以我没做成伤残鉴定案件退回，有回函。追加诉讼赔偿金由暂定300万元现定6561071.2元。我两次住院及检查治疗费实计发生应该是共计61071.2元（有票据），判决书的计算是错误的。宣武医院应对我的人身损害处罚+惩罚的进行赔偿。宣武医院辩称，不同意李华志的上诉请求。根据侵权责任法的规定，医疗损害责任纠纷案件适用过错责任原则，李华志应当承担举证责任，李华志应就我院的诊疗行为存在过错且存在因果关系承担举证责任，李华志未举证证明前述事实。关于告知问题，我院已经进行了详细的告知，检查报告单并未陈述李华志患有恶性肿瘤。关于病历问题，我院已经提供了全部病历，李华志不认可客观记录，并未提供证据佐证，请求法院依法驳回李华志的上诉请求。宣武医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回李华志的全部诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：1.李华志应承担举证不能的不利后果。本案为医疗损害责任纠纷案件，适用过错责任原则，应由李华志举证证明我院对其实施的诊疗行为存在过错，且因此过错行为造成患者损害后果的发生。但李华志并没有完成相应的举证责任，既不能证明我院存在过错行为，也不能证明相应因果关系的存在，李华志应承担举证不能的不利诉讼后果，一审法院应判决驳回李华志的诉请。2.李华志精神损害抚慰金的主张缺乏事实及法律依据。精神损害只有在造成严重后果的情况下，才需承担赔偿责任，未造成严重后果，被侵权人请求赔偿精神损害的，法院应不予支持。我院既未造成李华志死亡，也未造成其残疾，不存在应赔偿精神损害抚慰金的“严重后果”。李华志辩称：不同意宣武医院的上诉请求，我坚持我的上诉意见，宣武医院的诊疗行为构成侵权，应当承担赔偿责任。李华志向一审法院起诉请求：判令宣武医院赔偿由于手术给李华志造成器官严重损伤，导致功能障碍等一系列后遗症的治疗费、康复费、残疾金、医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、被抚养人抚养费、疤痕修复费等共计300万元。一审法院认定事实：宣武医院住院病历载明，2016年2月1日，李华志入住宣武医院，主诉：体检发现肺占位10天。宣武医院经检查后诊断为：肺肿物。2016年2月4日出院医嘱：定期复查。2016年2月14日至2月22日，李华志再次在宣武医院住院治疗，被诊断为：肺结节（左）。2016年2月18日，宣武医院为李华志行胸腔镜下肺楔形切除术（左侧）。手术前，李华志及其家属在麻醉知情同意书、电视胸腔镜肺叶切除手术知情同意书（手术目的：切除病变肺组织及淋巴结）、CT引导下经皮肺穿刺活检术操作知情同意书（操作目的：明确肺内病灶病理）上签字。其中麻醉知情同意书中术前诊断明确为支气管、肺恶性肿瘤。手术记录载明，“……探查左肺上叶尖后段可见注胶定位结节，其内为肺内结节。使用Endo-GIA60-3.5将病变所在部位楔形切除。剖开标本可见结节病灶为黑色，无包膜，直径约1.0cm，送冰冻病理：未见恶性肿瘤细胞，纤维增生可能。……”2016年2月21日，宣武医院出具病理检查报告单，诊断为：镜下见肺组织内局部肺泡塌陷及萎缩，间质纤维组织及血管增生，部分肺泡隔断裂，肺泡腔融合，间质散在炭末沉积及淋巴细胞浸润，伴新鲜及陈旧出血；局部肺胸膜增厚伴小血管增生及淋巴细胞浸润。根据李华志提供的中国医学科学院肿瘤医院CT检查申请单、中国人民解放军总医院门诊病历等病历资料，李华志术后曾多次到中国医学科学院肿瘤医院和中国人民解放军总医院等医院检查，诊断结果为肺泡塌陷，未见明确肿瘤。本案审理中，根据李华志的申请，法院先后委托了北京明正司法鉴定中心和北京中衡司法鉴定所对于李华志申请的宣武医院是否存在医疗过错，如果存在过错因果关系及责任比例、护理期、营养期、后期医疗费用等进行鉴定。两次委托鉴定均被退回。其中北京明正司法鉴定中心的不予受理理由是，因李华志对于宣武医院提供的病历材料不予认可，故临床鉴定材料不充分、不完整，决定不予受理。北京中衡司法鉴定所审阅送检材料后认为，法院委托的鉴定项目超出其鉴定业务范围，故决定不予受理。庭审中，李华志述称，宣武医院对其手术后造成神经损伤、咽喉痛、喉反神经麻痹、声带损伤声音、声音嘶哑、饮水呛咳、饮食有异物感、下咽困难、咳痰无力、胸膜损伤、睡觉翻身痛、肩部损伤活动受限、抬举痛和用力痛等。李华志据此提出伤残鉴定申请。针对李华志申请的伤残等级鉴定，法院先后委托了北京民生物证科学司法鉴定所和中天司法鉴定中心进行鉴定。两次委托鉴定均不予受理。其中北京民生物证科学司法鉴定所认为，本案为医疗损害责任纠纷，案件复杂疑难，现有材料中未查见能够明确“手术”与“一系列后果”是否存在因果关系的相关材料，难以依据《人体损伤致残程度分级》4.3之规定完成鉴定工作。同时，本案涉及耳鼻喉科、呼吸科、神经科、免疫科、美容科、康复科等医学专业知识，目前难以同时聘请到上述专业领域临床医学专家进行咨询，无法完成鉴定，决定不予受理鉴定。中天司法鉴定中心认为，已向患者表示无法满足鉴定要求，本案超出鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》相关规定，对此案不予受理。庭审中，李华志主张宣武医院赔偿由于手术给其造成器官严重损伤，导致功能障碍等一系列后遗症的治疗费、康复费、护理费、残疾金、营养费、交通费、维权费、被抚养人抚养费、疤痕修复费等共计300万元，未提供相应的证据。关于李华志在宣武医院发生的医疗费，宣武医院称，李华志在宣武医院第一次住院，个人自付医疗费1787.67元。李华志称，其在宣武医院第二次住院期间个人自付21504.30元。一审法院认为：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，在医患双方发生争议后,往往需要进行司法鉴定,以确定医疗机构是否存在医疗过错或过失。司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价后形成的司法鉴定意见书，可作为人民法院审理此类纠纷的重要证据。在本案审理过程中，李华志虽然申请进行司法鉴定，但在鉴定过程中，由于李华志对于宣武医院所提供病历的真实性存疑，导致多家鉴定单位未能作出司法鉴定结论，故李华志对于其提出的宣武医院病历造假以及其损害后果与宣武医院医疗行为之间存在因果关系等负有举证责任。庭审中，李华志未能提供有效证据证明其上述主张成立，故应承担举证不能的法律后果。宣武医院病历记载，李华志先后两次在宣武医院住院治疗，被诊断为：肺肿物和肺结节。庭审中，宣武医院答辩称，根据患者主诉以及临床化验检查，患者左肺肺尖有1厘米毛刺。在术前，宣武医院已经明确告知患者，该病变考虑良性，恶性不能除外，需要通过手术明确占位性质，指导下一步治疗，且患者术前已自行签署了麻醉知情同意书、电视胸腔镜肺叶切除手术知情同意书、CT引导下经皮肺穿刺活检术操作知情同意书等，已经履行了相应的告知义务。但通过审阅病历材料，其中麻醉知情同意书中“术前诊断”中明确为支气管、肺恶性肿瘤。该记载与其庭审答辩中的“该病变考虑良性，恶性不能除外”并不一致。而术后的病理检查结果是肺泡塌陷，陈旧病变，并非恶性肿瘤。因此，不排除宣武医院在对李华志诊疗过程中存在对于恶性肿瘤诊断定性不明确以及未充分履行告知义务等医疗过失。宣武医院的医疗过失行为给李华志造成了一定的精神压力和痛苦，应赔偿相应的精神损害抚慰金。综合本案事实，法院酌定赔偿数额为6万元。需要指出的是，宣武医院对于李华志肺内结节的诊断明确，且具备手术指征。现李华志要求宣武医院赔偿由于手术给其造成器官严重损伤，导致功能障碍等一系列后遗症的治疗费、康复费、残疾赔偿金、医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、维权费、被抚养人抚养费、疤痕修复费等，缺乏依据，法院不予支持。综上，一审法院判决：一、判决生效后十五日内，首都医科大学宣武医院赔偿李华志精神损害抚慰金6万元；二、驳回李华志的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院与一审查明的事实无异。庭审中，宣武医院自陈麻醉知情同意书中术前诊断明确为肺恶性肿瘤的记载存在病历书写瑕疵。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案一审期间，经李华志申请，一审法院已经就本案病例依法委托鉴定机构启动鉴定，李志华虽对宣武医院提供的病历提出异议，但现有证据无法证明宣武医院提供的病历材料存在李志华主张的病历造假。在数家鉴定机构均退检的情况下，法院无法径行对宣武医院的诊疗行为是否存在过错等专业性问题作出评价。但鉴于宣武医院麻醉知情同意书中关于术前诊断的记载与其他病历记载存在不一致之情况，不排除宣武医院在肿瘤定性问题上存在定性告知不明确之过失，本院对一审法院认定宣武医院的医疗过失行为给李华志造成一定的精神压力和痛苦，并判处一定数额的精神损害抚慰金，不持异议；对宣武医院的上诉意见不予采纳。同时，鉴于宣武医院的诊疗行为是否存在其他过错，及前述过失行为是否与患者主张的其他损害后果之间存在因果关系，现有证据无法认定，故本院对李华志的上诉请求难以支持。综上所述，李华志、宣武医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费32100元，由李华志负担30800元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担1300元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年六月十五日法官助理 孙春玮书 记 员 祝 石