辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽07民终1659号上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司上海分公司，住所地上海市静安区万荣路777弄12号7层701-3、702室。负责人：关迪，公司总经理。委托诉讼代理人：武艳娇，辽宁同方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郝磊，男，1982年12月17日出生，汉族，司机，现住辽宁省锦州市滨海新区。委托诉讼代理人：张晓然，辽宁华峰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地锦州市凌河区解放路六段13-61号。负责人：秦德生，公司总经理。委托诉讼代理人：王韶兵，该公司员工。上诉人亚太财产保险有限公司上海分公司（以下简称亚太财保上海分公司）因与被上诉人郝磊、中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司（以下简称中华财保锦州支公司）人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省锦州市太和区人民法院（2020）辽0791民初789号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人亚太财保上海分公司的委托诉讼代理人武艳娇、被上诉人郝磊及其委托诉讼代理人张晓然、被上诉人中华财保锦州支公司的委托诉讼代理人王韶兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。亚太财保上海分公司上诉请求：一、请求撤销原审判决第一项，依法改判上诉人不承担被上诉人郝磊的理赔义务或发回重审；二、本案一切费用由被上诉人承担。事实和理由：1、保单特别约定车辆转手后保险人不负赔偿责任。投保单中的特别约定为投保人与保险人就保险标的的特殊性而进行的约定，其具有优先性。每份保单的特别约定均不相同，不属于格式条款，保险人无需进行特别的提示与告知，投保人缴费后即视为认可。本案投保单特别约定投保车辆报废或转手，保单失效。2、被上诉人未能提供医疗费发票原件，应当承担举证不利的后果。根据民事诉讼法第70条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第11条，被上诉人主张的医疗费票据应当提供原件，虽然上诉人曾经收到过被上诉人第一次住院的医疗费，但因调解未成，上诉人己经邮寄给被上诉人，根据常识亦能推断，如果调解未成，被上诉人也会索要证据原件以供诉讼主张，不会将其留给上诉人。原审庭审时被上诉人认可第二次住院医疗费遗失，结合其未能提供第一次住院医疗费，上诉人有理由认为其己将医疗费票据另行报销，被上诉人仅能提供医疗费发票复印件，应当承担举证不能的责任。此外，伤残系数应该按照条款约定，多处伤残的按照较高等级系数计算，本案应当按照0.2的系数进行计算。郝磊辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。本案是人身保险合同纠纷，特别约定属于违法，是单方强加于对方的条款，不能予以支持。中华财保锦州支公司辩称，本次事故经一审法院审理已查明事实，我公司已根据判决支付赔偿至郝磊账户。一审判决认定事实清楚，判决准确合理，请二审法院依法维持原判。郝磊向一审法院起诉请求：要求法院判令二被告赔偿原告因伤经济损失284,564.23元；2、要求被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2019年5月11日，锦州桂通物流有限公司为辽Ｇ×××××号重型半挂牵引车在被告亚太保险公司处投保了司乘人员意外伤害险、附加个人人身意外伤害医疗保险、个人人身意外伤害职员津贴保险，保险限额分别50万元、5万元、27,000元，保险期间为2019年5月11日至2020年5月10日。司乘人员意外伤害险保险单上的特别约定为：1、每座保额：身故/残疾：50万元，意外医疗：5万元，住院津贴：27000元（150元/天，最长180天）；2、免赔额：（1）附加意外医疗：免赔300元，100%赔付；（2）附加住院津贴：每次事故绝对免赔3天；9、投保车辆实际所有人发生保险责任范围内的意外身故，或意外伤残一级，理赔后保单失效，保险责任终止；若投保车辆车辆报废或转手，则本保单失效；13、经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤害残疾鉴定及赔付标准以中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》办法执行。具体伤残赔付等级标准如下：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。该司乘人员意外伤害险的保险条款（2016年版）第五条（二）约定，残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受合同约定的意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内以事故造为直接原因称本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法院学会2013年6月8日联合发布的行业标准）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如自该事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。该司乘人员意外伤害险保险条款之后所附的《人体保险伤残评定标准》第4.2条脾结构损伤中，脾部损伤导致脾切除伤残等级为8级，第4.4条胸廓的结构损伤中，胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折为10级伤残。2018年9月20日，锦州利诺物流有限公司在被告中华财险锦州支公司为包括原告在内的9人投保了团体意外伤害保险B型，每人保额意外伤害为400,000元，意外医疗为50,000元，意外伤害住院补贴为18,000元，保险期间为2018年9月20日至2019年9月19日该保单特别约定：2、附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限；3、附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名保险人每天补贴金额为100元，免赔天数0天，在符合条款规定的范围内，按上述规定进行赔付，并以每人保险金额为限。该团体意外伤害保险的保险条款B型条款（2014年版）第五条（二）约定，残疾保险责任：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准，保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。并在保险合同后所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表（给付表）》中残疾程度为八级给付比例为7.50%，残疾程度为十级的给付比例为2.5%。原告郝磊是锦州利诺物流有限公司的司机。2019年5月17日，辽Ｇ×××××号重型半挂牵引车（辽Ｇ×××××重型集装箱半挂车）的机动车登记所有人从锦州桂通物流有限公司过户到锦州利诺物流有限公司名下。2019年5月21日13时许，原告驾驶辽Ｇ×××××号重型半挂牵引车（辽Ｇ×××××重型集装箱半挂车）在库-茫线由东向西行驶至21公里+300米处右转弯时，因采取措施不当翻车，致使车辆和路面损坏，原告受伤。经阜新市中心医院住院治疗，诊断为多发肋骨骨折、脾损伤、腹部损伤，住院治疗花费医疗费70，875.03元。同年6月18日出院；2020年7月6日，原告为多发肋骨骨折内固定物取出术入住锦州市第二医院，同年7月20日出院，此间原告支付医疗费11,404.26元以及原告及护理人员的核酸检测费用138元。阜新市中心医院住院病志2019年5月30日手术记录中体现，“探查见第6、7、8、9前肋及第10、11、12后肋均骨折”。2019年7月12日原告委托锦州市中心医院法医司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，同年7月29日出具鉴定意见为：原告胸部损伤伤残等级评定为十级伤残，原告车祸致脾破裂，行脾切除术损伤伤残等级评定为八级伤残。原告支付鉴定费2720元，支付检查费504元。一审法院认为，锦州桂通物流有限公与被告亚太财险上海分公司、原告与被告中华财险锦州支公司之间的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律的强制性规定，合法有效，双方应按约定履行。原告从锦州桂通物流有限公司购买案涉车辆，车辆的保险合同附随车辆买卖合同，故原告作为车辆的买受人理应承接为该车投保的保险利益。锦州桂通物流有限公司与被告亚太财险上海分公司签订的司乘人员意外伤害保险中的特别约定条款有“投保车辆转手本保单失效”的约定，但仅凭该特别约定内容,不足以证明同时被告也没有其他证据证实被告亚太财险上海分公司已将该特别约定向投保人作出提示以及明确的解释、说明义务，且车辆转手并未加重或扩大被告亚太财险上海分公司承担的保险责任，被告亚太财险上海分公司中的“投保车辆转手本保单失效”的条款也对原告不产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款规定，“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，明确把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴，原告获得的赔偿并取得的保险金并非重复获得赔偿，被告中华财险锦州支公司认为本案具有财产保险性质只能适用“损失补偿原则”，原告若从第三人处获得赔偿被告拒绝理赔的抗辩没有法律依据，本院不予支持；虽原告提供的系医疗费复印件，但从原告提供的证据体现，原告在阜新市中心医院治疗的医疗费收据已经邮寄至被告亚太保险公司处，但被告亚太保险并无证据证明该医疗费收据原件等材料已经寄回给原告，且锦州市第二医院的医疗费票据系原告为了取出第一次住院的固定物的费用且确属于原告必须在一定时间后进行的实际花销，也不属于保险条款约定的“事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束的”费用，被告认为原告无医疗费原件其可能到其他公司理赔以及第二次住院超过180天故不予赔付的辩解意见不予支持。根据被告亚太财险上海分公司提供的保险合同，原告脾切除的伤残程度应为八级，原告肋骨骨折的伤残程度为十级伤残。故被告亚太财险上海分公司应按合同约定赔付原告意外医疗49,700元，即50000-300=49700元，赔付意外残疾125,000元，即500000×（20%+5%）=125000元，赔付住院津贴6150元，即（44-3）天×150元/天=6150元。根据被告中华财险锦州支公司提供的保险合同，依据该合同约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006），原告的伤残等级应高于其主张的脾切除为八级伤残、肋骨骨折为十级伤残，应按原告主张的残疾标准计算原告的残疾保险金，故被告中华财险锦州支公司应赔付原告意外医疗费39,900元，即50000×80%-100=39900元，意外残疾赔偿金40,000元，即400000×（7.5%+2.5%）=40000元，意外伤害住院补贴4400元，即44天×100元/天=4400元。但基于原告主张医疗费金额为83,279.23元，未超过二被告应赔偿的最高医疗费金额，故应按比例分担，即被告亚太财险上海分公司赔付46,193.95元，被告中华财险锦州支公司赔付37,085.28元（计算方式附后）关于原告主张的护理费、伙食补助费、误工费等费用，因无合同约定，该费用不予支持。关于原告主张的鉴定费用问题，基于原告自行委托的鉴定机构依据的鉴定标准不符合二被告保险合同约定，故该鉴定费用不予支持。依照《中华人民共和国保险合同法》第十八条、第九十二条，《中华人民共和国合同法》第五条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十七条之规定，判决如下：一、被告亚太财产保险有限公司上海分公司于本判决生效后十日内一次性赔付原告保险理赔金177,343.95元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后十日内一次性赔付原告保险理赔金81,485.28元；三、驳回原告郝磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2784元，由原告郝磊负担252元，由被告亚太财产保险有限公司上海分公司负担1735元，由被告中华联合财产保险股份有限公司锦州中心支公司负担797元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，涉案《司乘人员意外伤害保险保险单》特别约定栏中载明的“若投保车辆车辆报废或转手，则本保单失效；”的免责条款，并未使用字体加粗等方式特别提示，上诉人亦不能提供已就该条款向投保人作出提示或者明确说明的证据。故该条款不发生合同效力。一审判决根据双方保险合同约定支持被上诉人郝磊的诉求并无不当。关于上诉人主张“被上诉人未能提供医疗费发票原件，被上诉人承担举证不利后果”一节。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第二条的规定，人身保险业务范畴内的保险人理赔原则是：保险人在被保险人死亡、伤残或者达到合同约定的年龄、期限等条件是承担给付保险的责任。因此种给付保险金责任属于“依约给付”责任，人身保险合同关系中不适用于财产保险中的“损失补偿”原则。本案中，涉案《司乘人员意外伤害保险保险单》属于人身保险，其保险标的是被保险人的身体而非医疗费用，且上诉人作为保险人在订立涉案保险合同时亦未与投保人约定被保险人支出的医疗费用在通过其他途径获得补偿部分予以扣减，故一审判决根据涉案保险合同约定依法支持被上诉人郝磊的诉讼请求并无不当。关于上诉人主张“伤残系数应该按照条款约定，多处伤残的按照较高等级系数计算，本案应当按照0.2进行计算”一节。经查，上诉人主张的《司乘人员人身意外伤害保险条款》（2016版）第5.2.1规定：“保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。”本案中，被上诉人郝磊经锦州市中心医院法医司法鉴定中心鉴定被上诉人郝磊“左侧2-12肋共计11根肋骨骨折，其中第9、10两肋断端行钢板内固定术，构成十级伤残。”、“脾破裂，行脾切除术损伤伤残等级评定为八级。”由此可见，被上诉人郝磊两处伤残并非上诉人主张的“属于同一肢”的情形，故不适用“仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金”的条件。上诉人的该项主张无事实及法律依据，依法不予支持。综上所述，亚太财产保险有限公司上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3470元，由上诉人亚太财产保险有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长 高 帆审判员 王玉龙审判员 王金业二〇二一年六月十六日法官助理文涛书记员高俊格