山东省乐陵市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1481民初729号原告（反诉被告）：郑某1，男，2020年6月13日出生，汉族，住乐陵市。法定代理人：苏某（系原告母亲），女，1991年6月22日出生，汉族，住乐陵市。法定代理人：郑某2（系原告父亲），男，1988年4月19日出生，汉族，住乐陵市。委托诉讼代理人：张书强，乐陵焕达法律服务所法律工作者。被告（反诉原告）：长城人寿保险股份有限公司，住所地北京市西城区平安里西大街****301。法定代表人：白力，董事长。委托诉讼代理人：李菲菲（系本单位员工），女，1990年1月25日出生，汉族，住济南市天桥区。委托诉讼代理人：李洁品（系本单位员工），女，1977年11月20日出生，汉族，住济南市市中区。原告（反诉被告）郑某1与长城人寿保险股份有限公司（反诉原告）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。第一次庭审时，原告的法定代理人苏某、郑某2，被告长城人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人李菲菲、李洁品均到庭参加诉讼。第二次庭审时，原告的法定代理人苏某、原告的委托诉讼代理人张书强，被告长城人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人李菲菲、李洁品均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑某1（反诉被告）向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿医疗费17000元、120急救费用2000元、原告父母的误工费12000元、住院伙食费3000元等费用共计34000元；2.诉讼费及其它费用均由被告承担。事实与理由：2020年7月，原告郑某1的父亲作为投保人在被告处为原告投保了一份人身险，被保险人为郑某1，合同生效日为7月22日，合同成立日2020年7月23日，人身险保单上明确了保险项目。原告因病在2020年12月15日住进乐陵市妇幼保健院，后在12月22日转到济南市儿童医院治疗，出院时间2021年1月4日，实际在济南住院12天，出院后原告的父母多次找被告要求按照保险合同约定予以赔付，被告对在乐陵市妇幼保健院住院的费用赔付了部分，但是被告对转院后在济南治疗的费用不予理赔，根据民事诉讼法司法解释第二十一条第二款的规定：“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。”为了维护原告的合法权益，向贵院提起诉讼，请判如所请。长城人寿保险股份有限公司（反诉原告）辩称，一、涉案保险合同投保时，答辩人已就涉案保险合同的保险责任条款、免责事项条款等投保提示内容向投保人进行了提示和详细讲解，并对投、被保险人的健康事项及财务事项进行询问，投保人签字确认，表示已阅读并认可保险条款内容，知晓不如实告知的法律后果。投保人郑某2、苏某分别在2020年7月19日、2021年1月3日以原告郑某1为被保险人投保答辩人公司人身保险合同，合同编号为：9025000334315988、9025000353073588。投保时，答辩人向投保人提供了《人身保险投保书》进行填写确认，其中在《人身保险投保书》中明确记载相关投保须知，为了确保投保人详知所投保的保险内容并维护投保人、被保险人的合法权益，要求投保人在投保之前认真阅读并签署《人身保险投保提示书》，认真阅读《保险条款》，并签字确认已了解保险条款的各项内容。同时，知晓投保人在投保时负有“如实告知义务”，如故意隐瞒或不如实告知，答辩人有权依据法律规定及保险合同约定解除保险合同。投保人在阅读《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》及保险条款的相关内容后，在投保人及被保险人法定监护人签名处均亲笔签名表示确认，声明：本人已阅读并同意本投保书、人身保险投保提示书、特别提示、投保须知及责任免除告知书中列明的各类事项。二、被保险人存在投保前“新生儿××、新生儿高胆红素血症、轻度贫血入院治疗，行心脏彩超检查明确卵圆孔未闭”。但投保人郑某2（2020年7月19日投保）在为被保险人投保时，答辩人向其询问被保险人是否有住院诊疗相关疾病的情况时，其未向答辩人如实告知上述情形。且又根据投保记录显示，2021年1月3日苏某为被保险人投保时，系被保险人在因“××”住院期间，而在投保时答辩人询问被保险人是否在过去6个月内是否有“黄疸”，询问过去五年内是否曾住院诊疗或医生建议住院诊疗？投保人对此两项询问均勾选“否”，否认在上述存在上述情形，再次向答辩人隐瞒了被保险人投保前的住院状况。根据《保险法》第十六条规定，因投保人存在被保险人投保前疾病不如实告知的行为，双方保险合同业已解除，答辩人承担责任，9025000334315988、9025000353073588保险责任终止，答辩人向投保人退还了所交保费共计5332.14元。三、原告第一项诉讼请求中120急救费用2000元、误工费12000元、住院伙食补助费3000元等费用事项，不属于保险合同约定的保险责任，且主张医疗费金额亦超过保险责任限额。根据《长城附加住院医疗保险（2007）条款》2.2关于保险责任的约定，被保险人在等待期后发生疾病或意外伤害并因此导致住院治疗的，我们按下述情形向住院医疗保险金受益人给付住院医疗保险金。（1）…（2）…，其中实际医疗费用是指符合投保当地基本医疗保险管理规定的医疗费用。给付范围包括诊疗费、麻醉费…材料费等在医院支出的费用。而原告第一项诉讼请求的部分费用（120急救费用、误工费、住院伙食补助费）主张，均不属于保险合同约定的保险范围，故该部分费用请求无据。且根据保险责任约定，该附加险是费用补偿型保险，适用补偿原则，即若被保险人或受益人已从包括本公司在内的任何途径取得补偿，则我们给付的住院医疗保险金仅以取得补偿的剩余部分为限。投保人投保本附加险获赔限额为10000元，且被保险人在其他途径获得的医疗补偿亦应当在保险责任内予以扣除。综上，因投保人在投保时存在隐瞒被保险人投保前“新生儿××、新生儿高胆红素败血症、轻度贫血入院治疗，行心脏彩超检查明确卵圆孔未闭”的情形不如实告知的行为，根据《保险法》及保险合同约定，答辩人不承担保险责任，双方保险合同业已解除，保险责任终止，恳请法院依法查明事实，驳回原告全部诉讼请求为盼。长城人寿保险股份有限公司向本院提出反诉请求：1.请求法院判令反诉被告向反诉原告返还已获赔付保险金额809.64元；2.本案诉讼费由反诉被告承担。事实与理由：2020年7月19日，投保人郑某2以其子郑某1为被保险人与反诉人签订了编号为9025000353073588的人身保险合同一份。2021年1月22日、1月25日被反诉人因“急性上呼吸道感染”、“××”向反诉人申请理赔。反诉人经理赔调查发现：被反诉人曾于2020年7月3日-7月6日在乐陵市妇幼保健院因新生儿××、新生儿高胆红素住院治疗，住院期间心脏彩超显示：“卵圆孔未闭、动脉导管未闭”。但投保人郑某2在为被反诉人投保，反诉人向其询问是否有住院诊疗相关疾病的情况时，未向反诉人如实告知上述情形。且根据投保记录显示，2021年1月3日苏某为被反诉人投保时，系被保险人在因“××”住院期间，而在投保时反诉人询问被保险人在过去6个月内是否有“黄疸”，询问过去五年内是否曾住院诊疗或医生建议住院诊疗？投保人苏某对此两项询问均勾选“否”，否认存在上述情形，再次向反诉人隐瞒了被保险人投保前的住院状况。投保人明知其在为被保险人投保时负有如实告知义务，但在反诉人向其询问时，仍向反诉人隐瞒了被保险人曾因新生儿××、新生儿高胆红素住院治疗，住院期间心脏彩超显示：“卵圆孔未闭、动脉导管未闭”的相关事实。且2021年1月3日投保时，被保险人仍在住院治疗，其欺诈意图明显。且其在2021年1月22日向反诉人申请理赔时，仍隐瞒上述事实，并获得赔付金额809.64元。反诉被告的法定代理人辩称，反诉原告所说的不是事实，上面的打勾都不是我打的，我的孩子在2021年1月3日在济南住院，我询问我孩子有没有百万医疗，工作人员说我可以入上，在明知我孩子住院的情况下仍给我入上，我这里有微信聊天记录。经审理本院认定，2020年7月19日，投保人郑某2在线填写了被告公司的《人身保险投保书》，为原告郑某1（反诉被告）投保了被告公司的长城福康人生重大疾病保险、长城附加福康人生两全保险、长城附加住院医疗保险（2007）、长城附加少儿意外伤害保险、长城附加少儿意外伤害医疗保险、长城附加投保人豁免保险费重大疾病保险，以上险种的保单号为9025000334315988。2021年1月3日，投保人苏某在线填写了被告的《人身保险投保书》，为原告郑某1投保了被告公司的长城安心无忧百万医疗保险，该险种的保单为9025000353073588。被告（反诉原告）申请本院调取原告在2020年7月3日—7月6日于乐陵市妇幼保健院住院病案一组。证明，原告于2020年7月3日-7月6日因“新生儿××、新生儿高胆红素血症、轻度贫血”，在“乐陵市妇幼保健院”住院治疗，住院期间心脏彩超显示：“卵圆孔未闭、动脉导管未闭”。被告提交2020年12月15日—22日原告住院病历一组，证实：2020年12月15日—22日，原告因“急性上呼吸道感染、毛细支气管炎”在乐陵市妇幼保健院住院治疗。被告以此证明原告的投保人在2020年7月19日、2021年1月3日投保时，对被告询问被保险人郑某1在过去6个月内是否存在“黄疸”、“过去五年内是否住院诊疗或者医生建议住院诊疗”等相关问题时，均予以否认，即被保险人在投保前存在疾病或诊疗不如实告知的行为。原告对被告的主张不予认可，主张对《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》里面没有打勾。郑某2对证据二《回访录音》中的男性的回答表示认可，但称是别人教我说的。原告的法定代理人苏某称，2020年7月3日-6日我孩子住院，保险工作人员没有询问过我住院不能入保险。对于回访是工作人员告诉我要回答“清楚”，到时候问的问题都回答“清楚”，然后我告诉孩子他爸爸了。对于保险条款，从孩子上保险后，一直没有交到我手里，直到孩子理赔时才看见保险合同以及条款。对于内容我不知晓，保险工作人员也没有向我介绍，签字时，工作人员说，你翻到最下面投保人处签上你的名字，点下一步再签上你的名字，从未告知我仔细阅读里面的内容。对于证据五我不认可，被告没有在我同意的情况下就给我退费，单方面给了我一份退费通知书，在孩子没有入保险的时候一直催我入，现在出险了保险公司推卸责任，明明是工作人员的责任，没有问我孩子的健康状况，现在推卸说我没有如实告知。2021年1月22日，被告向原告的法定代理人郑某2发出《理赔决定通知书》，同意长城附加住院医疗保险（2007）险种给付人民币809.64元。2021年2月22日，被告向原告的法定代理人郑某2发出《理赔决定通知书》，载明，…您提交的关于被保险人郑某1因××的理赔申请，经公司审核后，根据相关规定，因疾病未如实告知，不予给付保险金。退还人民币644元，9025000353073588号保险合同终止。同日，被告向原告的法定代理人郑某2发出另一份《理赔决定通知书》，载明，…您提交的关于被保险人郑某1因××的理赔申请，经公司审核后，根据相关规定，因疾病未如实告知，不予给付保险金。退还人民币4688.14元，9025000334315988号保险合同终止。原告的法定代理人郑某2已收到被告退回的保费计5332.14元。本院认为，原告提交的《长城人寿保险合同》及被告提交的编号为9025000334315988、9025000353073588的人身险保险单、《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》可以证实，原、被告已形成保险合同关系。原告依据保险合同关系，要求判令被告向原告赔偿医疗费17000元、120急救费用2000元、原告父母的误工费12000元、住院伙食费3000元等费用共计34000元，未提交证据予以证明，被告又不予认可，因此，对原告的诉讼请求，本院不予支持。反诉原告主张解除原、被告的保险合同关系，并要求反诉被告返还已获赔付保险金额809.64元。反诉被告对此不予认可，认为没有经过他们同意。本院认为，反诉原、被告的保险合同是否解除，取决于被告是否享有解除权，是否具备解除事由。反诉原告主张因反诉被告在投保前存在“新生儿××、新生儿高胆红素血症、轻度贫血”、“卵圆孔未闭、动脉导管未闭”的情形，投保人在投保时未向答辩人履行如实告知义务，根据《保险法》第十六条规定反诉原告享有法定解除权。本院认为，反诉原告向反诉被告发出的在线《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》系反诉原告提供的与反诉被告具有重大利害关系的格式条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定”。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”。本案中，反诉原告应对《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》的条款履行提示、说明义务。反诉原告未能举证证明向投保人履行了提示、说明义务，故《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》的上述条款不成为合同的内容，对反诉被告不具有法律约束力。反诉原告不能依据上述条款主张反诉被告未履行如实告知的义务，本案不具备解除事由，反诉原告不享有解除权。综上所述，原告的诉讼请求与被告的反诉请求均不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》四百九十六条、第五百零九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条的规定，判决如下：一、驳回本诉原告郑某1的诉讼请求；二、驳回反诉原告长城人寿保险股份有限公司的诉讼请求。本诉案件受理费减半收取325元，由原告郑某1负担；反诉案件受理费减半收取25元，由反诉原告长城人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  巩大鹏二〇二一年六月八日书记员  崔海真