河南省新蔡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1729民初2443号原告：彭环，女，汉族，1975年5月28日生，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：王伟，新蔡县蔡州法律服务所法律工作者。被告：众安在线财产保险股份有限公司。统一社会信用代码：91310000013687R。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。地址：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。委托诉讼代理人：李**，上海和华利盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：马驰，上海和华利盛律师事务所律师。原告彭环诉被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭环的委托诉讼代理人王伟到庭参加诉讼，被告众安在线财产保险股份有限公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭环向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令一、被告合同违约，被告给付原告保险理赔款：意外伤害医疗保险金16091.24元（第一次交通事故未赔偿部分，医疗总费35178.84元-5000元交强险赔付×40%未赔付比例＝12071.54元+第二次住院取内固定医疗费3839.7元+180元）。二、由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告的丈夫王建民于2019年6月6日通过手机在线为原告向被告公司投保一份《好医保.住院医疗（月缴版）》个人综合医疗保险，保期为一年，保险约定：一般医疗保险金300万元，每年免赔1万元，按100%的赔付比支付保险金。另外，保险条款第七条免赔额约定：被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。2019年7月9日原告因交通事故受伤，经新蔡县人民医院及河南省人民医院医治，医生诊断：一、头面部左肩部损伤：1、双侧鼻骨粉碎性骨折；2、左侧锁骨粉碎性骨折；3、创伤性肺炎。二、全身多处软组织损伤。住院7+6+17＝30天医院，支付医疗费35178.84元。原告在交通事故诉讼赔偿一案中，新蔡县人民法院作出的（2020）豫1729民初1899号民事判决书，对原告第一次治疗病情所支付的医疗总费依法认定为35178.84元，扣除交强险赔付及按责任划分比例的赔付共计18107.3元，余下12071.54元医疗费属原告自费。另外，2021年3月5日原告取内固定二次住院治疗支付医疗费4019.7元，两项共计16091.24元。综上，根据保险合同约定，被告应对原告自费的医疗费用给付保险金，现被告没有理赔，故原告依法起诉，请求判决如上。被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，一、原告主张去内固定医疗费用应扣除中银保险公司赔偿部分。二、若原告以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，被告按照医疗费金额的60%进行赔付。案涉保险合同特别约定条款是原告投保过程中与被告协商达成，不属于合同法规定的格式条款，被告不需要对特别约定条款进行明确说明，该条款对合同各方具有约束力。本院经审理查明，认定事实如下：2019年6月6日，原告彭环的丈夫王建民在被告众安在线财产保险股份有限公司投保了《好医保.住院医疗（月缴版）》个人综合医疗保险，约定保险金额3000000元，免赔额10000元/年，有社保赔付比例100%，无社保赔付比例100%，保费450元，保险期间为2019年6月6日00时00分至2020年6月5日23时59分59秒止。2019年7月9日20时30分，案外人杨仙花驾驶载乘彭环、郑金芳、郑美玲、王美溪的电动三轮车沿S335线由西向东行驶，行驶至新蔡县栎城街东公路处，与张腾云驾驶停放在路边的豫Ｐ×××××号重型仓栅式货车发生交通事故，至杨仙花、彭环、郑金芳、郑美玲、王美溪受伤，车辆受损。事故发生后，原告彭环被先后送往新蔡县人民医院、河南省人民医院住院治疗,入院诊断：一、头面部左肩部损伤：1、双侧鼻骨粉碎性骨折；2、左侧锁骨粉碎性骨折；3、创伤性肺炎。二、全身多处软组织损伤；经（2020）豫1729民初1899号民事判决书确认，原告共住院30天，花费医疗费35178.84元，扣除交强险赔付5000元及按责任划分比例的赔付共计18107.3元，余下12071.54元医疗费属原告自费。2021年3月5日原告彭环因取除骨折内固定装置（左侧锁骨）入住新蔡县人民医院，共花费医疗费4019.7元。两项共计16091.24元。根据保险合同约定，被告众安在线财产保险股份有限公司应对原告彭环自费的医疗费给付保险金，现被告没有理赔，故原告依法起诉，要求被告给付意外伤害医疗保险金16091.24元。本院认为，原被告双方签订的好医保.住院医疗（月缴版）个人综合医疗保险合同，是双方真实意思表示，原告按照合同约定缴纳了保险费用，保险合同合法有效，双方均应遵守。原告彭环的丈夫通过手机在线投保并持续一年缴纳保费方式，为原告彭环在被告众安在线财产保险股份有限公司投保了《好医保.住院医疗（月缴版）》个人综合医疗保险，该保险合同依法成立并生效。原告彭环于2019年7月9日发生交通事故造成人身损害，造成医疗费用损失16091.24元，该事故发生在保险期间，根据《保险责任》第七条免赔额本合同中所指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。第八条补偿原则和赔付标准（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被告保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被告保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。据此，原告彭环要求被告众安在线财产保险股份有限公司给付意外伤害医疗保险金16091.24元，符合双方的约定，本院予以支持。被告给付意外伤害医疗保险金后，本合同终止。本案为人身保险合同纠纷，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二十条规定，民法典施行前成立的合同，依照法律规定或者当事人约定该合同履行持续至民法典施行后，因民法典施行前履行合同发生争议的，适用当时的法律、司法解释的规定，本案中原告2019年6月5日购买合同，在履行保险合同中发生争议，故本案适用《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条规定，民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定，本案中，双方争议免责条款适用《中华人民共和国民法典》。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”的规定，对被告答辩称案涉保险合同特别约定条款是原告投保过程中与被告协商达成，不属于合同法规定的格式条款，被告不需要对特别约定条款进行明确说明，该条款对合同各方具有约束力。被告没有提交相关证据证明，原告投保时对该保险的投保须知，向原告履行了提示或者说明的义务，故对被告的辩称，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：限被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内向原告彭环支付医疗保险金16091.24元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计101元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一式六份，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张洪民二〇二一年六月一日书记员  张亚飞