北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京03民终6231号上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：张宏家，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘欢欢，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田鹏，男，1983年9月30日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。法定代理人：韦思宇（田鹏之妻），1988年10月29日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）因与被上诉人田鹏医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初67178号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安贞医院上诉请求：撤销一审判决，改判安贞医院按照30%的责任比例承担赔偿责任。事实和理由：一审法院认定安贞医院责任比例过高，不符合本案客观事实，不符合公平原则。1.田鹏有手术指征，手术过程顺利，安贞医院的诊疗行为符合诊疗规范，无过错之处，鉴定意见对此也予以肯定。2.更换气管插管是在脑部并发症之后，因此田鹏术后发生酸中毒、脑水肿、癫痫等术后并发症并非是安贞医院过错所致，鉴定意见也认为上述症状为该项手术难以避免的并发症。3.一审判决书和鉴定意见认定安贞医院的诊疗行为不够及时导致田鹏发生缺氧缺血性脑病、长期昏迷不符合本案客观事实，安贞医院发现田鹏抽搐后先后两次联系神经内科医生前来会诊，并根据会诊意见进行治疗，治疗方式并无不及时之处，也无不当之处。田鹏术后发生手术并发症完全是由于其自身体质所引起的，并非安贞医院过错所致。田鹏的损害后果主要是其自身疾病及正常的手术并发症所致且难以完全避免，安贞医院应承担的责任比例应在30%以内。田鹏辩称，安贞医院的上诉理由不成立。鉴定意见已经很明确，因为疫情，对医院的责任程度判低了。一审法院未支持田鹏的康复费用和租房费用，田鹏基于尽快结案的考虑没有上诉。田鹏向一审法院起诉请求：判令安贞医院支付田鹏1.残疾赔偿金738490元、被扶养人生活费162253元；2.精神损害抚慰金10万元；3.医药费517941.26元；4.住院伙食补助费13250元；5.营养费13075元；6.护理费670180元；7.误工费197770.5元；8.康复费65400元；9.残疾用具费33863元；10.救护车、急救转运费用1239.5元；11.租房费用18000元；12.复诊交通费107.46元。以上全部诉讼请求均已按照安贞医院承担50％责任比例折算。一审法院认定事实：2018年12月18日，田鹏入安贞医院处住院，入院诊断为：1.主动脉瓣关闭不全，2.升主动脉扩张，3.心功能Ⅱ级，4.高脂血症，并于2018年12月21日行主动脉瓣置换术，术后返回ICU。2019年1月3日，田鹏出院，住院医嘱：转航天中心医院继续治疗，评估后可行高压氧治疗，患者家属经协商一致要求转入航天中心医院ICU继续治疗，转运途中仍有呼吸、心跳骤停风险，转运途中密观患者病情。出院诊断：主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅱ级，高脂血症脑水肿，昏迷，癫痫，急性上消化道出血，呼吸道感染。2019年1月3日，田鹏入航天中心医院，初步诊断：呼吸衰竭，气管切开术后，肺部感染，脑梗死，缺血缺氧性脑病，脑水肿，继发性癫痫，主动脉瓣生物瓣置换术后，肝功能不全，血小板增多症，贫血。2019年1月6日，田鹏出院，出院诊断：呼吸衰竭，气管切开术后，肺部感染，脑梗死，缺血缺氧性脑病，脑水肿，继发性癫痫，主动脉瓣生物瓣置换术后，肝功能不全，血小板增多症，贫血，脂肪肝，双下肢静脉血栓形成。2019年1月6日，田鹏至首都医科大学北京天坛医院，诊断为肺部感染。2019年2月14日，田鹏入北京博爱医院住院，初步诊断：意识障碍（缺血缺氧性脑病？）痉挛性瘫痪，主动脉瓣置换术后，气管切开状态，发热待查，心律失常，窦性心动过速。2019年3月21日，田鹏出院。案件审理过程中，一审法院依法委托首都医科大学附属北京安定医院对田鹏的民事行为能力进行鉴定。2020年10月20日，首都医科大学附属北京安定医院做出京安精鉴[2020]385号《首都医科大学附属北京安定医院精神疾病司法鉴定科司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人田鹏诊断为器质性精神障碍，受所患疾病影响，辨认能力丧失，应评定为无民事行为能力”。田鹏为此预付鉴定费6850元。另，本案一审法庭辩论终结之日为2020年12月1日。就有争议的事实和证据，一审法院认定如下：一、关于鉴定问题案件审理过程中，双方当事人协商选择北京中衡司法鉴定所对“1.安贞医院对田鹏的诊疗行为有无过错；2.安贞医院的诊疗过错与田鹏存在的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；3.安贞医院过错致田鹏损害后果是否构成伤残及伤残程度、赔偿指数；4.田鹏受损害所需要的护理期、休息期、误工期，明确手术及目前脑损伤等误工期、护理期、营养期；5.护理依赖程度及护理人数”进行鉴定。2020年5月27日，北京中衡司法鉴定所作出中衡司法鉴定所［2019］临床医鉴字第118号《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见书），认定：“1.首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要至同等原因；2.被鉴定人伤残等级属一级（赔偿指数100％）；3.建议其误工期、护理期、营养期至伤残评定前一日；4.被鉴定人属完全护理依赖，护理人数建议2人。”田鹏为此预付鉴定费20050元。田鹏认可该鉴定意见书，但主张鉴定结论参与度偏低；安贞医院认可该鉴定意见书的真实性、合法性，但不认可关联性，不认可鉴定结论中过错参与度，双方均未申请重新鉴定。该鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，安贞医院虽对鉴定结论不予认可，但未提供证据予以反驳。故对该鉴定意见书，一审法院予以采信。二、关于田鹏主张的各项赔偿项目及赔偿标准（一）关于医疗费。田鹏提交医疗费票据及保险报销凭证，证明其共花费医疗费517941.29元，其中已被商业保险报销医疗费共计346788.41元，剩余为自费部分。自费部分中，有医疗费票据原件的部分共计163825.27元，无医疗费票据原件（对应2019年9月27日、10月24日、11月24日期间博爱医院六张门诊发票，以下简称博爱医院六张发票）部分7327.58元。安贞医院不认可博爱医院六张发票复印件的真实性，认可本组其他证据的真实性。安贞医院认可田鹏已被商业保险报销医疗费346788.41元，但不同意赔偿，主张即使要求赔偿也应该按照田鹏投保金额来赔偿；安贞医院认可田鹏支出的医疗费（自费部分）为163825.3元，但不同意按照50％责任比例赔偿。博爱医院六张发票为复印件，一审法院对其真实性不予采信。安贞医院认可本组其他证据的真实性，一审法院不持异议，并据此确定田鹏实际支出医疗费510613.68元。（二）关于住院伙食补助费。田鹏主张其住院265天，按照100元／天标准，按照50％责任比例计算。安贞医院认可田鹏主张的计算标准和天数，但不认可责任比例。（三）关于营养费。田鹏主张共523天，按照50元／天计算，按照50％责任比例计算。安贞医院认可田鹏主张的天数，但主张计算标准过高，不认可责任比例。（四）关于护理费。田鹏提交证据1．北京首卫康勤医院管理有限公司出具的护工费发票原件4张（用工日期2019年2月14日至9月12日，票面金额共计59360元）；2．北京中科泰和物业服务有限公司出具的护工费发票2张（票面金额共计186000元，对应310天）及护理合同2份（签订日期2019年9月1日，2个护工），用以证明田鹏定残前发生护理费情况（2019年2月14日至2020年6月30日）。安贞医院认可证据1的真实性，但不同意按照50％责任比例赔偿；安贞医院不认可证据2的真实性，但不申请鉴定。本组证据均为原件，安贞医院虽不认可证据2的真实性但未申请鉴定，故一审法院对该组证据的真实性予以采信。关于定残后的护理费田鹏主张按照2个人，每个人300元／人／日计算5年。安贞医院主张没有实际发生，不同意支付，且300元／人／日标准过高，应按照180元／人／日的标准计算。（五）关于误工费。田鹏提交证据1．加盖有北京运通兴润汽车销售服务有限公司公章的情况说明、田鹏交通银行客户交易凭条；2.2018年1月至2019年10月期间税收完税证明；3．加盖有北京运通兴润汽车销售服务有限公司公章的田鹏2018年工资及缴税情况（以上证据均为原件），用以证明田鹏在职期间收入为24165元／月，其误工期为2019年1月1日至2020年5月26日，损失为395541元。其中，税收完税证明显示2018年1月至2019年2月期间，田鹏均有所得项目为“工资薪金所得”的纳税，双方均认可对应2018年实发工资合计204459.06元、奖金11510.02元；2019年1月实发工资6526.4元，2019年2月实发工资14965.1元。安贞医院认可证据2、3的真实性，不认可证据1的真实性，但不申请公章鉴定。一审法院综合双方当事人陈述，对上述证据的真实性予以采信。另，庭审中，田鹏认可2019年3月1日至9月30日期间，其工作单位仍按照1696元／月标准向其发放工资。（六）关于康复费。田鹏提交刘庆开具的收据原件18张以及刘庆结业证书复印件，用以证明刘庆是有相关资质的康复师，田鹏支出康复费用130800元。安贞医院不认可上述证据的真实性，不认可证明目的。结业证书系复印件，一审法院对该证据不予采信。收据为原件，一审法院对其真实性予以采信，但田鹏提供的证据不足以证明刘庆对田鹏的治疗与本案的关联性，且提交的收据非正式票据，故一审法院对收据的关联性不予采信。（七）关于残疾辅助器具费。田鹏提交证据1．轮椅收据原件1张（4500元）；2．发票3张（对应项目包括一次性塑料袋、一次性手套、一次性口罩、尿裤、尿垫、卫生纸、抽纸、湿纸、医用胶带、医药纱布、无菌创面贴、康复直立站床、护理医疗床、轮椅、矫正鞋、破壁机、吸氧机等，合计63226元），用以证明其残疾用具费支出情况。安贞医院不认可证据1的真实性，认可证据2的真实性。综合双方当事人意见，一审法院对该项证据真实性予以采信。关于关联性，对于证据1，此项证据为收据，并非正式票据，田鹏未提供其他证据证明此项费用确实发生，故一审法院对此项证据的关联性不予采信；对于证据2，安贞医院仅认可其中37007.91元对应项目，对于其他项目关联性不认可，但不申请关联性鉴定。田鹏系植物状态，田鹏提交证据2中对应项目均系护理植物人所需，安贞医院虽不认可部分项目关联性，但不申请关联性鉴定，故一审法院对证据2的关联性予以采信。综上，一审法院认定田鹏发生残疾辅助器具费63226元。（八）关于救护车、急救转运费用。田鹏提交发票9张，票面金额合计2479元，安贞医院认可上述发票，认可此项费用为2479元，同意进行赔偿，但不同意50％的责任比例。综合双方当事人意见，一审法院对上述发票真实性予以采信，认定田鹏发生救护车、急救转运费用2479元。（九）关于租房费用。田鹏提交租房合同原件，用以证明其为方便治疗租赁电梯房（承租人秦翠环，租赁期间2019年8月6日至2020年8月5日，月租金标准3000元）。安贞医院认可该合同的真实性，但不认可关联性和证明目的，主张无法证明租赁该房屋与田鹏有关，而且不是法定赔偿项目。综合双方当事人意见，一审法院对该合同的真实性予以采信，田鹏提供的证据不足以证明租赁房屋与田鹏的关联性，故一审法院对该证据的关联性不予采信。（十）关于复诊交通费。田鹏提交滴滴出行行程单及交通费发票，票面金额共计214.92元。安贞医院认可上述证据的真实性和关联性，但主张应使用公共交通用具出行，不同意按照50％责任比例赔偿。综合双方当事人意见，一审法院对该组证据真实性予以采信，认定田鹏发生复诊交通费214.92元。（十一）关于精神损害抚慰金。田鹏主张10万元，安贞医院认为田鹏主张过高，同意赔偿7万元。（十二）关于残疾赔偿金和被扶养人生活费。田鹏提交田鹏户口本、田鹏之子田韦嘉的出生医学证明（载其父系田鹏，其母系韦思宇），用以证明1．田鹏系城镇户口，残疾赔偿金应按照2019年北京市城镇人均可支配收入73849元计算；2．田鹏的被扶养人为其子田韦嘉（出生日期2014年5月9日），被扶养人生活费应按照2019年北京市城镇居民人均消费支出46358元计算。安贞医院认可上述证据的真实性，认可残疾赔偿金的计算标准；安贞医院认可被扶养人生活费的计算标准，但主张应从田鹏定残之日起算。安贞医院不认可按照50％责任比例进行赔偿。综合双方当事人陈述，一审法院对上述证据真实性予以采信，认定田鹏及其子田韦嘉系城镇户口，田韦嘉系田鹏之被扶养人，田韦嘉有扶养人2名。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构承担侵权责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，为查明是否满足上述要件，一审法院依法委托北京中衡司法鉴定所对田鹏申请事项进行鉴定，该所做出的鉴定意见认为，安贞医院诊疗行为存在过错，与田鹏发生缺氧缺血性脑病、长期昏迷的损害后果之间存在因果关系，建议医方占次要至同等原因。一审法院据此确定由安贞医院按照40％的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。就田鹏主张的各项赔偿项目：关于医疗费。田鹏自行投保的商业保险，系基于其已经支付的保险费用而获得，不影响本案相关损失的赔偿数额，故一审法院结合田鹏提交的证据，按照责任比例确定由安贞医院赔偿医疗费204245.47元（510613.68元＊40％）。关于住院伙食补助费。田鹏的此项主张于法有据，一审法院确定由安贞医院以100元／天标准乘以田鹏住院时间265天计算，按照责任比例确定由安贞医院赔偿10600元（100元／天＊265天＊40％）。关于营养费。田鹏的此项主张于法有据，但主张标准过高，综合考虑本案情况，一审法院确定由安贞医院以30元／天标准乘以523天计算，按照责任比例确定由安贞医院赔偿6276元（30元／天＊523天＊40％）。关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员没有收入或者雇佣护工的，按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。关于定残前的护理费（2019年2月14日至2020年5月26日）。根据田鹏提交证据，田鹏于2019年2月14日至9月12日期间聘请护工1人（护理费280元／人／天），于2019年9月1日至2020年7月7日期间聘请护工2人（护理费300元／人／天），田鹏主张的定残前护理费存在护理期重叠、护理人数过多、超过定残日的情况，属重复主张。故，一审法院结合田鹏证据、双方当事人意见、田鹏定残日等因素酌定安贞医院按照责任比例赔偿田鹏2019年2月14日至2020年5月26日期间的护理费85000元。关于定残后的护理费。鉴定报告认定田鹏系完全护理依赖，护理人数为2人，田鹏主张按照2人护理5年计算此项护理费具有合理性，一审法院予以支持。田鹏主张护理费标准过高，一审法院综合考虑本案情况，确定由安贞医院以280元／天标准乘以2人乘以5年，按照责任比例赔偿408800元（280元／天＊2人＊5年＊365天＊40％）。综上，安贞医院应赔偿田鹏护理费493800元（85000元+408800元）。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间应当根据受害人自接受治疗到康复所需时间确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。关于误工时间。田鹏接受治疗之日为2018年12月21日，田鹏主张自2019年1月1日起计算误工费至定残日前一天，一审法院对此不持异议。关于田鹏收入状况。田鹏有固定收入，误工费应按照实际减少的收入计算。根据本案查明的事实，田鹏2018年实际收入为215969.08元。关于田鹏2019年收入，田鹏提供纳税证明显示其2019年1月-2月共收入21491.5元，2019年3月-10月期间无收入。田鹏自认2019年3月-9月期间其工作单位仍向其发放工资，一审法院对此不持异议。田鹏虽未提供证据证明2019年11月至2020年5月26日期间其收入情况，但此时田鹏已处于植物状态，必然会因为无法提供劳动产生误工损失。故一审法院认定田鹏2019年实际收入33363.5元（21491.5元+1696元/月*7个月），实际减少182605.58元（215969.08元-33363.5元）；田鹏2020年1月1日至5月26日实际收入0元，实际减少86884.11元（215969.08元/12月*4+215969.08元/12月/21.75天*18天）。综上，一审法院认定安贞医院应赔偿田鹏误工费107795.88元[（182605.58元+86884.11元）*40%]。关于康复费，田鹏提供的证据不足以证明实际发生的康复费数额，故一审法院对田鹏的此项主张不予支持。关于残疾辅助器具费，一审法院结合田鹏提交的证据，按照责任比例确定由安贞医院赔偿25290.4元（63226元*40%）。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。田鹏主张的救护车、急救转运费用及复诊交通费均属于交通费。安贞医院认可田鹏发生救护车、急救转运费用2479元、复诊交通费214.92元，一审法院对此不持异议，并按照责任确定由安贞医院赔偿交通费1077.57元[（2479元+214.92元）*40%]。关于租房费，田鹏的此项主张缺乏事实依据，一审法院对此不予支持。关于精神损害抚慰金，田鹏的此项主张于法有据但主张标准过高，安贞医院同意赔偿田鹏7万元，一审法院对此不持异议。关于残疾赔偿金，田鹏系城镇户口，其伤残等级为一级（定残日为2020年5月27日），田鹏主张的计算方式和标准于法有据，一审法院确定由安贞医院赔偿田鹏残疾赔偿金590792元（73849元/年*20年*100%*40%）。关于被扶养人生活费，田鹏系城镇户口，其伤残等级为一级（定残日为2020年5月27日），田鹏提交证据证明其子田韦嘉（出生日期2014年5月9日）应该作为田鹏的被扶养人。田鹏之子另有扶养人一人，故安贞医院只赔偿田鹏依法应当负担的部分。田鹏主张的计算标准于法有据，但计算方式有误，一审法院依法予以调整，并确定安贞医院赔偿田鹏被扶养人生活费111259.2元（46358元/年*12年*100%*40%/2），并将此项费用计入残疾赔偿金。综上，一审法院判决如下：一、安贞医院于判决生效之日起七日内赔偿田鹏医疗费二十万零四千二百四十五元四角七分、住院伙食补助费一万零六百元、营养费六千二百七十六元、护理费四十九万三千八百元、误工费十万零七千七百九十五元八角八分、残疾辅助器具费二万五千二百九十元四角、交通费一千零七十七元五角七分、精神损害抚慰金七万元、残疾赔偿金七十万零二千零五十一元二角；二、驳回田鹏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度，系专业性问题，需要国家认可的专业性机构进行鉴定。本案中，经北京中衡司法鉴定所对安贞医院的诊疗行为进行鉴定，确定安贞医院对田鹏的此次诊疗行为存在医疗过错，并明确了过错参与度。安贞医院不服一审判决确定的责任比例，但明确表示认可鉴定意见认定的过错参与度。一审法院结合鉴定意见及本案实际情况酌情确定的责任比例并无不当。安贞医院上诉主张应承担30%的赔偿责任，依据不足，本院难以支持。综上所述，安贞医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7117元，由首都医科大学附属北京安贞医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  楚 静审 判 员  解学锋审 判 员  闫 慧二〇二一年六月十七日法官助理  常佳敏书 记 员  李星月