辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终4176号上诉人（原审被告）：中国人民解放军北部战区总医院。法定代表人：陆辉，该院院长。委托诉讼代理人：肖永宁，1958年9月15日出生，汉族，该院法律顾问，住沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：朱廷准，1982年8月31日出生，汉族，该院工作人员，住辽宁省灯塔市。被上诉人（原审原告）：张某某，女，1951年11月10日出生，汉族，住辽宁省宽甸满族自治县。法定代理人：桑某某（张某某丈夫），男，1947年1月20日出生，汉族，住辽宁省宽甸满族自治县。委托诉讼代理人:宋作江,辽宁颂世蓬勃律师事务所律师。上诉人中国人民解放军北部战区总医院（以下简称“北部战区总医院”）因与被上诉人张某某医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2019）辽0103民初2035号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。北部战区总医院的上诉请求：撤销原判，改判我方承担轻微责任，赔偿数额按照30%比例计算。事实和理由：一、原审法院办案法官，认定事实不清，依据错误的鉴定结论，做出了错误的判决。二、原审法院审理查明的事实，以北京法源的鉴定结果为依据。而北京法源的鉴定结果本身就存在明显的错误，其中条目4-6中的错误如下：条目4.病历材料显示，医院于2016-06-27为患者实施大脑前动脉动脉瘤栓塞术，手术记录记载术中全身肝素化，尼莫同泵入。尼莫同(即尼莫地平)可预防和治疗脑血管痉挛，本案患者具有应用指征。患者术中影像资料显示患者术中大脑前动脉血管分支显影异常，不能排除出现了脑血管痉挛情形，但麻醉记录单及医嘱单中均未见尼莫同药物使用的时间、剂量等具体参数的相关记录，致本次鉴定难以评估医院在防治脑血管痉挛措施方面的有效性。针对第4条鉴定存在的问题为虽然医嘱记录和麻醉记录为记录尼莫同药物使用情况及计量，但在手术治疗中存在下口头医嘱的情况，且病志记录中也存在使用尼莫同的记录，难以估计评估治疗血管痉挛的效果不能代表治疗血管痉挛无效。条目5.根据送检病历，本案患者2016-06-27日13：38结束手术，12：40苏醒，13：00出手术室。2016-06-28上午08：25查房记录记录记载患者右侧肢体0级。但患者术后麻醉恢复期间及当晚的肢体肌力情况不明，术后观察记录、病程记录及护理记录均无肌力情况的描述。复阅送检影像片，2016-06-27患者头颅CT显示左侧额顶叶可见半暗带形成，结合其血管腔内治疗因素，应考虑急性脑梗的可能，但影像报告单对该情形未予描述，病历中亦未见临床医生的相关讨论分析记录。患者病情早期尽早选用最佳治疗方案，可有效挽救缺血半暗带，医院未能及时发现患者的体征异常及影像异常表现，错失早期干预的时间窗，对患者的病情治疗具有不利的影响。针对第5条中鉴定存在的问题为，从患者术后到2016年206月28日上午08：25，我科监护室护理记录单上明确写出患者的肢体活动情况为刺痛定位(健侧肌力)，结合之后病志记录情况(健侧肌力2级相符)，患者的肌力情况可以明确表现于病例记录中，并且病历记录时间为严格按照术后每日查房记录的标准书写，该项鉴定存在严重疏忽。且于手术结束回监护病房后我科临床用药的医嘱记录，临嘱中有替罗非班静脉泵入，长期医嘱中有低分子肝素钠(抗凝)皮下注射，阿司匹林(抗血小板)及硫酸氢氯吡格雷(抗血小板)口服，右旋糖酐40葡萄糖注射液(活血扩容)静脉滴入，法舒地尔注射液(活血，预防血管痉挛)静脉滴入，单唾液酸神经节苷脂钠(营养神经)静脉滴入，以上药物均为针对挽救缺血半暗带的有效措施，在影响报告未提示的情况下我科针对术中情况合理用药，并未错失早期干预缺血病情的时间窗。条目6.送检病历材料记载，医院2016-06-28为患者行全脑血管造影，术中见左侧大脑前动脉瘤栓塞完全、载瘤动脉(左侧大脑前Al段)通畅。复阅该影像片，载瘤动脉可显影，但大脑前动脉分支血管显影不佳。2016-06-29脑CT显示患者左侧额顶叶出现大面积脑梗塞，同时伴有脑中线移位。患者脑梗病情已经错过早期干预窗口，后续治疗措施效果有限。第6条的鉴定基础是根据第5条的错误鉴定而提出，且我科在6月29日脑CT显示左侧额叶出现大面积梗塞伴有中线移位后于2016年6月30日已提出建议行去骨瓣减压手术治疗对3病情进行外科干预，患者家属拒绝，所以我科在药物治疗及手术指证的把握上不存在任何过错。三、原审法院判决赔偿金额不符合事实情况：此次住院312天中患者本可以于病情稳定后就搬出重症监护病房，但家属拒交医疗费，拒绝护理患者的行为导致患者在重症监护病房住院时间长达259天，而其产生的巨额医疗费用却要让院方承担，这一点极其不合理。而患者家属在医院内做出了很多影响医院形象的行为，不仅给一心为其治疗的医务人员造成心灵的创伤，而且也严重影响医院的形象，而法院对这些患者给医院秩序及声誉带来不良影响并未予以考虑。综上，原审法院认定事实不清楚，依据错误的鉴定结论，做出了错误的判决。我们请求二审法院依法予以纠正。张某某辩称，上诉人提出的上诉理由不能成立，上诉人提到他们医院在诊疗过程中不存在过错，谈到医院技术如何强，但是不能否认的是张某某的手术是失败的，上诉人陈述张某某是坐着轮椅去的，但是治疗后成植物人了，这个手术失败的事实不可改变，司法鉴定机构鉴定认为上诉人具有次要及同等责任，对于这个鉴定结论上诉人在一审中没有要求重新申请鉴定，在二审中提出不符合司法程序。一审法院根据司法鉴定确定了上诉人承担次要责任，而且上诉人自己也承认愿意承担30%，这也证明了医院对自己的过错并不否认。综上，我方认为一审法院判决是恰当的，请求二审法院依法维持原判。张某某向一审法院的诉讼请求为：要求北部战区总医院赔偿出院后发生的医疗费用38407.26元、护理费333426元，包括住院期间护理费69891元（52707元/年/人÷365天/年×484天×2人×50%）及出院后护理费263535元（52707元/年×10年×50%）、住院伙食补助费24200元（484天×100×50%）、精神抚慰金50000元、交通费2000元、鉴定费32850元、营养费5000元、残疾护理必须用品费20000元、残疾赔偿金224052元（37342元/年×12年×50%）。一审法院认定事实：2016年6月20日张某某以“双侧下肢活动障碍伴四肢麻木2个月，近来加重一个月”为主诉到北部战区总医院就诊，入院初步诊断为缺血性脑血管病，左侧大脑前大型动脉瘤等。2016年6月27日，行支架辅助左侧大脑前动脉A1段动脉瘤栓塞术，术后出险大面积脑梗。此次住院312天，自2016年6月20日至2017年4月28日，住院期间一级护理2天，二级护理51天，重症监护259天，流食2天。2017年4月28日，张某某到宽甸满族自治县中心医院住院治疗，主要诊断为脑动脉瘤术后。住院149天，自2017年4月28日至2017年9月24日，期间一级护理12天，二级护理137天，住院期间为流食，花费医疗费55601.79元。2017年11月6日，张某某再次到宽甸满族自治县中心医院住院治疗，住院23天，自2017年11月6日至2017年11月29日，住院期间二级护理，花费医疗费21213.2元。在诉讼中，张某某申请对北部战区总医院诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度、责任比例及伤残程度、护理依赖及护理期限进行鉴定。一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2020年6月8日出具鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明中阐述：医院在对患者张某某的诊疗过程中，诊断明确，采取手术治疗符合其病情治疗需要，但在围术期预防脑血管痉挛的措施方面存在缺陷，患者术后病情观察不到位，影响分析亦存在不足，错失脑梗早期积极干预窗口期，患者最终出现大面积脑梗并遗留相应并发症，故医院的诊疗行为存在过错，与张某某的损害后果之间存在一定因果关系。鉴定结论为：1、中国人民解放军北部战区总医院对张某某的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与张某某的损害后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为次要～同等程度作用范畴。2、被鉴定人张某某评定为一级伤残，完全护理依赖，护理期限为长期。张某某花费鉴定及查体费用32850元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张某某在北部战区总医院处就医，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定北部战区总医院对被鉴定人张某某的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，责任程度建议为次要～同等。根据本案实际情况，一审法院酌定由北部战区总医院承担40%的赔偿责任。关于医疗费，经核实，张某某自行花费医疗费76815元，故应由北部战区总医院向张某某赔付医疗费30726元（76815元×40%）。关于张某某住院伙食补助费，根据法律规定，此款系对受害人实际住院治疗期间饮食支出的补偿，现张某某住院治疗484天,故北部战区总医院应向张某某赔偿住院伙食补助费19360元（100元×484天×40%）。关于营养费，张某某住院期间流食151天，张某某主张营养费5000元合理，一审法院予以支持。关于住院期间护理费，张某某住院期间一级护理14天，二级护理211天，重症监护259天，故一审法院对其需有人护理的标准和期限核定为一人757天，对于护理费数额，张某某按2019年辽宁省居民服务业平均工资标准主张合理，一审法院予以认可。故对住院期间护理费认定为43725元（52707元÷365天×757天）×40%。另考虑到张某某的实际情况，其出院后仍需人护理，一审法院认定出院后护理费计算至定残前一日（2017年11月30日至2020年6月7日）为53140元（52707元÷365天×920天）×40%。关于护理依赖，根据鉴定结论及结合张某某年龄、病情等实际情况，酌情判令从2020年6月8日至2023年6月8日止三年的护理费63248元（52707元×3年×40%），到期后张某某可继续主张该项权利。关于残疾赔偿金，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉地法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。结合张某某的伤残级别、年龄等，一审法院认定伤残赔偿金为179241.6元（37342元×12年×40%）。关于张某某精神抚慰金，一审法院酌定由北部战区总医院赔偿精神抚慰金20000元。关于鉴定费，系张某某因本此事故产生的合理损失，应由北部战区总医院承担鉴定费13140元（32850元×40%）。关于交通费，张某某主张2000元合理，本院予以支持。关于辅助器具费，系张某某因本次事故产生的合理必要支出，本院酌定由北部战区总医院承担3000元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决：一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某医疗费30726元；二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原张某某住院伙食补助费19360元；三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某营养费5000元；四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某护理费160113元；五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某伤残赔偿金为179241.6元；六、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某精神抚慰金20000元；七、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某鉴定费13140元；八、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某辅助器具费3000元；九、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿张某某交通费2000元；十、驳回张某某的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4150元，由张某某负担1487元，由被告中国人民解放军北部战区总医院负担2663元。二审中，上诉人提交以下证据：证据一、国家卫生部颁发的牌匾、全国高级脑卒中中心脑动脉瘤手术量排名，证明上诉人脑动脉瘤手术相关流程和处置具有规范性。证据二、人民卫生出版社编写的书籍神经病学第二版，证明急性脑梗塞发生头部CT往往要在发病24小时后才能显现。证据三、2017版中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，说明缺血半暗带，只能通过灌注CT发现，常规CT无法确认，鉴定缺乏专业性。证据四、2016年6月28日有创诊疗操作记录，证明术后次日载瘤动脉通畅。证据五、2013年颅内动脉瘤血管内介入治疗，中国专家共识，证明术后应用抗血小板抗凝药物的合理性。证据六、2017版大脑半球大面积脑梗阻脑梗死监护与治疗，中国专家共识，证明上诉人建议行去骨瓣减压手术的合理性。被上诉人张某某质证意见：与本案没有任何关联性，均不足以推翻司法鉴定，不足以否认在医疗诊治过程的过错。本院二审依法确认一审法院查明的事实。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于上诉人对赔偿责任比例提出的异议，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具的鉴定意见书对上诉人的诊疗过错进行了分析和说明，鉴定结论为上诉人的医疗行为过错与张某某的损害后果之间存在因果关系，原因力程度建议为次要～同等程度作用范围。上诉人虽对鉴定结论有异议，但并未提供充分证据推翻鉴定结论，也未提供证据证明该鉴定报告存在程序违法等明显不能作为证据采信的情形。故一审法院参考鉴定意见作出判决并无不当。上诉人主张被上诉人病情稳定后应搬出重症监护病房，但上诉人并未提供充分证据证明被上诉人达到搬出重症监护病房而恶意不搬出进而扩大损失。故本院对该项上诉理由亦不予支持。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。综上所述，上诉人的上诉请求不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4156元，由中国人民解放军北部战区总医院负担。本判决为终审判决。审判长 高 悦审判员 郭 净审判员 冯立波二〇二一年六月一日法官助理韩雪书记员王星丹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。