吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2021）吉03民终327号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司。负责人：杨慧杰，该公司经理。委托诉讼代理人：白金龙，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：于涛，男，1966年1月18日生，汉族，现住吉林省梨树县。委托诉讼代理人：王博昱、吕丹，吉林朗业律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人于涛人身保险合同纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2021）吉0302民初241号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月8日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托诉讼代理人白金龙，被上诉人于涛的委托诉讼代理人王博昱、吕丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：1.撤销（2021）吉0302民初241号民事判决；2.依法改判驳回于涛的诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费用由于涛承担。事实和理由：一审法院认定法律事实不清。一、一审法院认定平安人寿保险公司未在于涛第二次投保时进行询问，故于涛不存在未如实告知投保前身体状况的的情形错误。产品确认书询问事项第8项中明确记载，客户第二年重新投保时平安人寿保险公司会对其健康情况是否发生变化进行重新询问，只有其书面回复健康事项发生变化时，才会对其健康状况重新评估，否则直接援引首年投保时健康告知情况。于涛并未向平安人寿保险公司书面回复健康状况发生任何变化，并交纳了第二年保费，平安人寿保险公司已经完成询问职责，不存在豁免于涛如实告知投保前身体状况义务的情形。二、平安人寿保险公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款的规定主张权利，该规定并不要求保险事故与未如实告知病情有因果关系，即只要投保人不如实告知的情况足以影响保险公司决定是否承保或者提高保费费率，保险公司就可以解除合同并拒付保险金。且于涛2020年8月28日在吉林大学第一医院住院病历证明其患糖尿病，与其投保前确诊的疾病完全一致，一审法院忽略此事实错误。同时，于涛投保前病历中没有肝病隐患的原因是其拒绝检查，四平市中心人民医院在医嘱中明确解释，恰说明于涛投保前即有了足以引发关注的肝部异常状况。于涛辩称，一、平安人寿保险公司的业务员在于涛两次投保过程中均未就免责事项、免赔事由对于涛进行任何告知和提示说明，其主张的免责条款均属无效。二、平安人寿保险公司依据于涛投保前住院病历认为于涛未履行如实告知义务没有事实依据。平安人寿保险公司在两次投保过程中均未询问于涛健康状况，于涛未违反如实告知义务。于涛所患糖尿病与保险事故无关，其并未确认患肝病。三、产品确认书确认的保险合同已经到期，该确认书确认的内容对第二年不再发生法律效力。平安人寿保险公司未在重新投保过程中履行书面询问义务和对格式条款的解释说明义务，故于涛如实告知义务的履行并无不当。四、平安人寿保险公司提供的确认书与保险合同分离，不能证明其已经向于涛告知了案涉保险产品的全部内容，并向于涛询问了身体健康状况。于涛向一审法院起诉请求：判令平安人寿保险公司在本案保险责任限额范围内赔付于涛保险金人民币418512.36元及利息268.55元，至本息还清之日止（利息按照中国人民银行一年期贷款市场报价利率为标准，自平安人寿保险公司应当给付保险金之日2021年1月14日起计算，暂计算至2021年1月20日），并由平安人寿保险公司负担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年12月14日，于涛作为投保人，以其自身为被保险人，与平安人寿保险公司签订人身保险合同一份，合同约定主险为“e生保（1020）”，于涛于同日通过其1589尾号银行卡交纳保险费1217元，该合同亦于2018年12月15日生效。合同约定保险期间为1年，关于保险责任，合同约定如被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，在保险金给付限额内（200万元）给付一般医疗保险金（一次就诊应当给付的保险金额为被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额，并乘以相应的给付比例）；最高给付日数为180日；合同约定年免赔额为10000元。合同到期后，2019年12月16日，于涛通过1589尾号银行卡续交次年保费1323元，平安人寿保险公司与于涛并未重新签订人身保险合同。2020年8月28日，于涛至吉林大学第一医院住院治疗，并行超声引导下腹腔穿刺置管手术，出院诊断为肝硬化、失代偿期伴消化道出血、慢性肝衰竭、肝性脑病IV期、脾功能亢进……，于涛于2020年9月16日出院，住院19天，此次以省医保付费方式住院治疗，产生医疗费共计103224.52元（统筹医保支付67584.98元、个人支付35639.54元）。2020年9月18日至2020年10月16日计28天，于涛在四平市中西医结合医院住院治疗，产生医疗费合计21253.25元(其中个人支付5524.16元，统筹基金及补助共计支付15729.09元)。2020年10月27日至2020年11月13日，于涛于吉林大学第一医院行同种异体原位肝移植术，产生医疗费502206.56元（其中个人支付377348.66元、大额保险报销124857.90元）。2020年10月13日，于涛向平安人寿保险公司申请理赔，2020年10月20日，平安人寿保险公司作出理赔决定通知书，认为投保人投保前存在疾病且未如实告知，作出解除保险合同并不予退还保险金的决定，双方因保险理赔事宜产生纠纷，故而诉至法院。另查明，2016年3月14日至2016年4月5日，于涛因血糖升高一年至四平市中心人民医院住院治疗，出院诊断为2型糖尿病、淤积性皮炎、高脂血症。一审法院认为，于涛在平安人寿保险公司处投保，并交纳保险费，双方之间已形成合法的保险合同关系。人身保险合同到期后，于涛续交保费，平安人寿保险公司并未提出异议，“e生保（1020）”合同继续有效，对双方产生法律约束力。于涛作为被保险人，其于保险期间内发生保险事故时有权依照约定，要求平安人寿保险公司赔付保险金。平安人寿保险公司作出拒绝赔付的决定，该决定所依据的事实是“被保险人在投保前存在疾病病史且未如实告知”，其庭审中举证的投保产品确认书中载明在重新投保前会书面询问“询问事项”是否有变化，投保人应如实告知，否则同意按照第一次投保告知情况进行重新投保。在本案中，案涉险种系一年期保险，在重新投保的手续办理中，并无证据显示平安人寿保险公司先就询问事项有无变更对投保人于涛进行再次询问，在并未进行询问的事实前提下，于涛的如实告知义务的履行情况并无不当，且于涛投保前的四平市中心人民医院住院病历显示诊断病症为“2型糖尿病、淤积性皮炎、高脂血症”，该诊断结果与发生的保险事故即“肝硬化、失代偿期伴消化道出血、慢性肝衰竭、肝性脑病IV期”不具有直接的关联性，该次出院医嘱中载明的“保肝治疗……”等内容并非医疗诊断结论，故平安人寿保险公司以“于涛未尽如实告知义务”为由拒赔，并无法律依据，对其抗辩不予支持。于涛患病致个人支出医疗费用合计418512.36元，属于合同约定的保险事故。依据合同2.2条约定，三次住院因同一原因且间隔未超出30天，系一次住院行为，在扣除10000元免赔额后，平安人寿保险公司应赔付保险金408512.36元【医疗费用的有效金额418512.36元（三次住院合计医疗费626684.33元-医保报销费用208171.97元）-10000元免赔额】。在于涛申请理赔后，平安人寿保险公司及时作出理赔结果并通知，理赔程序并无不当或拖延之处，对于涛请求利息的诉讼请求，不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：一、平安人寿保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内给付于涛保险金408512.36元。二、驳回于涛的其他诉讼请求。本院二审期间当事人未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。本院认为，一、于涛与平安人寿保险公司于2018年12月14日订立的保险合同期限于2019年12月15日届满后，2019年12月16日于涛续交保费1323元，因案涉“平安e生保”险种系一年期保险，故于涛在2019年12月16日再次交纳保费的行为，应属于重新投保。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，故于涛的如实告知义务应以平安人寿保险公司的询问为前提。而平安人寿保险公司未提供证据证明其在2019年于涛重新投保时以书面方式向于涛询问健康状况相关事项，故不能认定于涛在重新投保过程中违反了如实告知义务。二、平安人寿保险公司提供的2018年保险合同确认书询问事项第8项中确有“重新投保时贵公司的询问事项与本次投保询问事项一致，在每一保险期间届满前，贵公司会书面询问针对上述询问事项的告知是否发生变化，若发生变化，本人将在3日内书面通知贵公司，否则本人同意按本次投保告知情况进行重新投保”的记载，但该条款明确说明，平安人寿保险公司在双方于2018年订立的保险合同保险期间届满前以书面形式询问于涛的健康情况是否发生变化是于涛书面回复健康状况是否发生变化的前提，而平安人寿保险公司并未提供证据证明其在上述保险期间届满前针对健康情况是否发生变化对于涛进行了书面询问，因此，亦不能以此来说明于涛违反如实告知义务。综上，于涛在重新投保时并未违反如实告知义务，平安人寿保险公司以于涛违反如实告知义务为由解除保险合同并拒绝赔偿没有事实和法律依据，一审法院判决平安人寿保险公司承担保险责任并无不当。综上所述，平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7582元，由中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 贺庆华审判员 刘晓东审判员 杨 迪二〇二一年六月十五日法官助理 苗人升书记员 邓堡杭