辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽07民终883号上诉人（原审被告)：中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司，住所地辽宁省凌海市凌海大街43号。负责人：杨忠欣，该公司经理。委托诉讼代理人：马天亮，该公司职员。委托诉讼代理人：徐锋，辽宁名崛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:袁宝占，男，1968年6月29日出生，满族，无职业，住凌海市。委托诉讼代理人：原玉红（袁宝占妻子），1969年11月19日出生，汉族，无职业，住凌海市。上诉人中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司因与被上诉人袁宝占人身保险合同纠纷一案,不服辽宁省凌海市人民法院作出的（2020）辽0781民初2098号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，并依法改判；二、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。上诉理由：一审判决上诉人退还保险费是错误的，理由如下：被上诉人分别在2019年3月21日、2020年6月8日因脑梗死疾病住院治疗，根据三份保险的保险条款中关于脑中风后遗症的定义均为“脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”，被上诉人2019年3月21日住院病历诊断为言语不利，肢体麻木缓解，并不符合上述条款中遗留的任何一种障碍的约定。而2020年6月8日住院诊断为吐字不清，右上下肢活动失灵，并且经过鉴定符合上述条款中遗留的障碍，上诉人才予以理赔。因此，上诉人不应该退还保费。袁宝占辩称，被上诉人袁宝占2019年3月21日住院确诊语言不利，肢体麻木，符合脑中风后遗症理赔条款中第二项，而上诉人所说的不符合条款中遗留的任何一种障碍的约定，与事实违背没有法律依据，被上诉人符合语言能力完全丧失的理赔条件，被上诉人袁宝占2020年8月24日在保险公司指定的鉴定机构做重疾鉴定时，要求做语言能力丧失鉴定，而鉴定机构不能鉴定，保险公司以不能鉴定为理由，不按照合同约定来理赔，本人认为保险公司指定的鉴定机构不能鉴定保险公司自己制定合同中的理赔条款，而以此为理由拒赔，是欺骗行为。要求维持一审判决，中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司应该退还被上诉人袁宝占2019年3月21日至2020年6月8日期间所交保费。一、二审诉讼费用均由上诉人承担。袁宝占向一审法院起诉请求：要求被告退还原告2019年和2020年两年保险费合计人民币11646元。一审法院认定事实如下：原告袁宝占与其委托诉讼代理人原玉红系夫妻关系。2010年5月24日，原告袁宝占作为投保人和被保险人向被告中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司投保了主险国寿瑞鑫两全保险（分红型），每年交纳保费5160元，交费日期为每年的5月25日，交费期满日为2020年5月24日，保险期间39年，保险金额为20000元。同时投保了国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险附加险，每年保费546元，每年的交费日期为5月25日，交费期满日为2020年5月24日，保险期间为39年，保险金额为20000元。该附加保险约定的保险责任为在附加合同保险期间内，被保险人与本附加合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本公司按附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。2015年6月9日，原玉红作为投保人为原告袁宝占向被告中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司投保国寿康宁终身重大疾病保险，每年交纳保费2620元，交费日期为每年的6月10日，交费期满日为2035年6月9日，保险期间为终身，保险金额为20000元。保险责任为被保险人与本合同生效之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。2016年2月22日，原玉红作为投保人为原告袁宝占向被告中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司投保国寿康宁终身重大疾病保险，每年交纳保费700元，交费日期为每年的2月23日，交费期限为20年，保险期限为终身，保险金额为5223.88元。保险责任为在本合同保险期间内，被保险人与本合同生效之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断，患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。上述三份人身保险合同条款中约定的重大疾病范围均包含脑中风后遗症，具体项目包含一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失等。2019年3月21日，原告袁宝占患有脑梗死疾病，在凌海市人民医院住院治疗14天，病史记载出现言语不利，伴右侧上下肢麻木等，出院记载言语不利及肢体麻木缓解。出院后原告要求被告按照保险合同的约定给付保险金，被告之不符合理赔条件不予理赔。2020年6月8日，原告袁宝占“言语不利伴右侧肢体活动不灵活”再次入住凌海市人民医院，被诊断为脑梗塞，表现为吐字不清，右上下肢活动失灵。经锦州市中心医院法医司法鉴定所对原告重大疾病伤残鉴定，诊断为脑梗塞、脑梗塞后遗症，右上肢肌力三级，右下肢肌力二级。原告袁宝占再次找到被告要求给付保险金。2020年9月3日，原告获得上述三份人身保险合同保险金共计75671.64元。现原告认为2019年患病之时，被告应给而未给付保险金，导致其又交了2019年和2020年两年保费，故要求退还。一审法院认为，本案原告袁宝占作为被保险人与被告中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司三次签订关于重大疾病的人身保险合同，并依约交纳保费，2020年9月3日被告又对原告进行了保险赔偿，故双方之间的人身保险合同关系合法有效，本院予以确认。现原告诉请被告退还其患病后交纳的2019年和2020年保费。其中，2010年投保单号为1110210900095679号保险合同2019年保险费5706元（5160元+546元），2015年投保单号为1132211001345627号保险合同两年原告交纳5240元（2620元×2年），2016年投保单号为1132211001715357号保险合同2020年原告交纳700元，合计原告于2019年3月21日患病后交纳保险费为11646元。庭审过程中原被告双方对原告交纳上述保费及被告已理赔完毕的事实无争议，但该保费应否退还为本案的争议焦点。原告投保的三份人身重大疾病保险条款均约定重大疾病的类别，其中包含原告所患的脑梗塞，原告住院病志的记载亦符合保险条款的约定，仅因原告的病情没有法医鉴定，而不予理赔无法律依据。而2020年6月28日的住院及诊断再次证实了原告所患疾病，被告对原告进行了理赔。本院认为，第二次患病住院是第一次患病后的延续，而非新发生的，既然第二次予以理赔，第一次发病时不予理赔没有合法依据，被告的答辩观点不予支持。故原告第一次发病的时间节点2019年3月21日之后交纳的保险费，被告应予退还。原告袁宝占的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司于本判决生效之日起十日内向原告袁宝占退还保险费11646元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费46元，由被告中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司承担。二审中，当事人未提交新证据。对二审当事人争议的事实，本院认定如下：一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为一审判决退还被上诉人袁宝占的保费11646元是否具有事实及法律依据。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，被上诉人所投保的三份人身重大疾病保险条款属于上诉人提供的格式条款所订立的保险合同，而被上诉人2019年3月21日所患脑梗死疾病属于合同约定重大疾病类别，现双方对被上诉人病历诊断的“言语不利，肢体麻木缓解”是否符合保险条款中关于脑中风后遗症的定义产生争议。保险合同作为射幸合同，被上诉人购买保险的目的就是为了一旦发生保险事故而能获得赔偿或给付保险金的机会，现被上诉人患有保险合同约定的重大疾病后遗症，按照通常人理解，被上诉人患病后出现了言语不利属于言语功能障碍，上诉人理应按照合同约定给付保险金。同时被上诉人提出对2019年患脑梗死疾病，出现言语不利进行言语功能鉴定时，上诉人未能委托有条件的鉴定机构予以鉴定，对此，上诉人应承担一定的法律责任。故上诉人以被上诉人2019年所患脑梗死疾病不符合理赔条件予以上诉，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费92元，由中国人寿保险股份有限公司凌海市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张卫东审判员  王 翔审判员  赵洪全二〇二一年六月二十一日法官助理沈艳伟书记员暴思洋