天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2016）津01民终4396号上诉人（原审原告）：张霞。委托诉讼代理人：张荣（张霞之妹）。委托诉讼代理人：李金铭，天津日久律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津市眼科医院，住所地天津市和平区甘肃路*号。法定代表人：汤欣，院长。委托诉讼代理人：刘新宇，天津世杰律师事务所律师。上诉人张霞因与被上诉人天津市眼科医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2011）和民一初字第0877号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2016年6月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。张霞上诉请求：1、撤销原审判决，改判被上诉人对上诉人的损害后果承担全部责任，赔偿上诉人各项损失共计686443.09元；2、一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实和理由：1、原审法院认定事实错误。上诉人第一次青光眼手术效果良好，被上诉人为了追求经济效益，再次为上诉人做白内障手术时失败。医生为了推卸责任，伪造修改病历，制造上诉人患有恶性青光眼假象，使本案由医疗过错演变为侵权案件；2、原审法院认定上诉人的损害后果系自身疾病所致，与事实不符，被上诉人应该承担全部责任。天津市眼科医院辩称，不同意上诉人的上诉请求。上诉人认为恶性青光眼是手术失败造成的，属于并发症，没有任何事实和医学依据，只是上诉人对医学理论的单方理解，请求二审法院维持一审判决。张霞向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费15019.86元、护理费96386.62元、住院伙食补助费61500元、误工费196279.87元、交通费69.6元、精神损害抚慰金50000元、伤残赔偿金195948元、护理依赖费285590元、鉴定费3000元，以上共计903793.95元。一审法院认定事实：原告因眼部疾患于2010年6月到被告处门诊治疗。2010年12月28日，原告入住被告医院住院治疗。病历记载：“主诉：双眼眼胀视物遮挡半年。现病史：患者半年前无明显诱因出现双眼眼胀，视物遮挡，来我院就诊，诊断为“青光眼”，给予药物治疗，病情未见好转，今来我院，为进一步行手术收入院。眼部情况：OD视力0.1，结膜充血，角膜轻度水肿，前房浅，周边1/5CT，房水清，虹膜棕色，瞳孔圆，2mm，光反应消失，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底未窥清，IOP47mmHg。OS视力0.5，结膜充血，角膜轻度水肿，前房浅，周边1/5CT、房水清，虹膜棕色，瞳孔圆，2mm，光反应消失，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底未窥清，IOP57mmHg。入院诊断：慢性闭角型青光眼OU晚期OU老年性白内障OU未成熟期OU屈光不正OU弱视OD。住院治疗经过：入院后完善各项检查，药物降眼压，于2010-12-29局麻下行左眼小梁切除+前房穿刺术。术后第一天前房浅Ⅱ°眼压升高至30mmHg，已发展成恶性青光眼，2010-12-31局麻下行晶状体超声乳化+前部玻璃体切割术OS，术后玻璃体积血，眼压不稳定，予和血明目、胺碘肽治疗，阿托品眼水、地塞米松眼水抗炎治疗，降眼压治疗，出血部分吸收，眼压基本稳定在正常范围，今日出院。最后诊断：慢性闭角型青光眼OU晚期OS恶性青光眼OS老年性白内障OU未成熟期OU屈光不正OU弱视OD。出院时情况：全身未见异常。眼部情况：OD视力0.08，结膜轻充血，角膜透明，前房浅，周边1/5CT，房水清，虹膜棕色，瞳孔圆，2mm，药物缩小，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底C/D0.8，IOP20mmHg。OS视力手动/眼前，滤过不显，角膜透明，前房无晶体深，房闪（++），瞳孔欠圆，4mm大小，无晶状体，周边虹膜切除可见，直接眼底镜下眼底窥不清，眼压20mmHg。出院医嘱：2%美开朗solOubid,派立明solOubid，阿发根sotOubid,1%毛果芸香碱solODbid，按时用药，一周门诊复诊，不适随诊。出院日期2011年3月10日，实际住院72天。”被告在第一次为原告实施小梁切除+前房穿刺术OS手术治疗前，即2010年12月29日，原告签署了手术同意书。术中、术后可能发生的并发症或医疗意外包括“视力不提高，有下降甚至失明的可能、术后眼压回升，仍需药物治疗或再次手术的可能、恶性青光眼等”。2010年12月31日，原告再次签署手术同意书，主要内容“术前诊断：老年性白内障OS恶性青光眼OS（恶性青光眼OS字体颜色及深浅与其他手写内容不同），拟施手术名称：phaco+IOL植入+前部玻切术OS。术中、术后可能发生的并发症或医疗意外：1、因眼底情况不了解，故术后视力不好估计；2、如果术中、术后发生严重的眼内出血及感染如脉络膜暴发出血、眼内炎，有丧失视力甚至发生眼球萎缩的可能；3、有发生复视和上睑下垂的可能；4、如发生后发障需激光或手术治疗；5、眼内容物脱出需玻璃体切割手术的可能；6、后囊破裂，不能植入人工晶体的可能；…”。天津市麻醉术前访视记录中术前诊断及施行手术：白内障、青光眼、phaco+IOL+小梁切除术。麻醉同意书拟行手术：phaco+IOL+小梁切除术。麻醉记录中手术：phaco+IOL+小梁切除术。白内障超声乳化手术记录显示：诊断：白内障、恶性青光眼OS、抗青光眼术后OS（其中恶性青光眼OS、抗青光眼术后OS字体颜色及深浅与手写白内障不同）。手术日期没有写明几时几分至几时几分。手术名称：2、phaco+IOL联合字体先打对勾，后又划掉。人工晶体未植入。长期医嘱单12月31日显示医嘱白内障术后护理常规。临时医嘱单12月31日9:00医嘱显示今日局麻下行phaco+IOL植入术OS。病程记录显示9:30马伊副主任医师、蔡鸿英副主任医师查房考虑：患者左眼青光眼术后，前房浅，眼压偏高，后房消失，可以确诊为“恶性青光眼”，应行晶状体摘除+前部玻切术OS。病历中影像检查单中出现时间为2031-11-14和2031-11-17。原告花费医疗费15081.17元。另查，原告曾提出司法鉴定申请，申请对被告的医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定，一审法院委托了北京市华夏物证鉴定中心进行医疗损害鉴定。该鉴定中心后以原告对病历的真实性不予认可为由中止了本次鉴定。原告申请对住院病历进行文字鉴定，在天津市天鼎物证司法鉴定所受理后，因原告没有交纳鉴定费，被该司法鉴定所退回。后原告又提出伤残及护理依赖鉴定，经一审法院委托，天津明正司法鉴定中心做出津正[2014]临伤鉴字第62号司法鉴定意见书，结论：被鉴定人张霞的左眼视力障碍程度构成Ⅷ（八）级伤残；其目前生活部分不能自理，属部分护理依赖。原告对鉴定意见书提出异议，认为鉴定过程中原告在天津医科大学总医院所做检查不真实，导致鉴定结果与实际伤残不符。被告则认为鉴定结论与本案不具有关联性。为此，一审法院也向天津医科大学总医院核实了情况，该医院表示检查设备故障导致时间有误，并出具了其检查设备的时间有误的情况说明。一审法院也将原告在其他医院所做检查报告单送交天津明正司法鉴定中心并发函要求其明确是否对鉴定意见构成影响。该鉴定中心出具书面告知函认为对鉴定结论无实质影响。一审法院认为，原、被告系医患关系。原告因眼部疾患入住被告医院，被告出具的入院诊断为慢性闭角型青光眼OU晚期OU老年性白内障OU未成熟期OU屈光不正OU弱视OD，诊断明确，具有手术指征，为此为原告施行左眼小梁切除+前房穿刺术。术式选择正确，同时也向原告进行了术前告知，原告签署了手术同意书。原告对第二次手术产生争议，认为被告术前告知就是实施白内障手术，根本没有提到恶性青光眼。根据病历中第二次手术同意书中术前诊断“恶性青光眼OS”字体系后添加，白内障超声乳化手术记录中诊断“恶性青光眼OS、抗青光眼术后OS”系后添加。被告虽提出手术同意书中“恶性青光眼OS”字体系后添加，但是添加时间在原告签署手术同意书之前的抗辩，因没有证据证实，且原告不予认可，故对该抗辩不予采信。长期医嘱单及临时医嘱单中的记录内容矛盾，被告不能做出合理解释，据此可以认为被告没有对恶性青光眼的诊断及其手术风险进行告知，侵害了患者的知情权及选择权，被告应当对此承担责任。关于手术记录，不是手术者或助手书写，违反了《病历书写基本规范》。手术名称没有按照《病历书写基本规范》的要求进行修改。另外，被告没有为患者植入人工晶体，却没有书面告知，也侵犯了原告的知情权。被告手术同意书、手术记录中的手术名称与术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录中的不同，也说明被告对病历记录的管理存在一定问题。原告在第一次抗青光眼手术后出现恶性青光眼，有相关检查依据。而恶性青光眼是抗青光眼手术的并发症之一。恶性青光眼通过晶状体摘除和玻璃体切除手术治疗是正确的。原告的损害后果经鉴定为左眼视力盲目4级以上，构成Ⅷ（八）级伤残，综合分析，该损害后果的发生主要是其疾病发展所致，被告的过错仅是轻微因素。故对于原告的各项损失，被告承担轻微责任。关于原告各项损失数额：1、原告主张医疗费15019.86元，为此原告提供了医药费票据，经核实为15081.17元，对于原告主张的数额，一审法院予以确认。2、原告主张护理费96386.62元（按照天津市居民服务业标准28559元÷12个月×40.5个月），由于原告经鉴定属于部分护理依赖，故应当按照2014年居民服务、修理和其他服务业年平均工资33882元×50%÷12个月×40.5个月（从原告第二次手术至评残日前一日）为57175.88元。3、原告主张住院伙食补助费61500元，根据病历显示，原告住院天数为72天，故支持住院伙食补助费7200元。4、原告主张误工费196279.87元，未向一审法院提供证据，故酌情参照2014年居民服务、修理和其他服务业年平均工资33882元÷12个月×40.5个月计算为114351.75元。5、原告主张交通费69.6元，提供了票据，予以确认。6、原告主张精神损害抚慰金50000元，显系过高，根据其伤残等级，一审法院确认为15000元。7、原告主张伤残赔偿金195948元，应为189036元（城镇常住居民人均可支配收入31506元×20年×30%）。8、原告主张护理依赖费285590元（28559元×50%×20年），对此不违反法律规定，予以确认。9、原告主张鉴定费3000元，予以确认。以上各项损失，由被告承担20%的责任。一审法院判决：一、判决生效之日起十五日内，被告天津市眼科医院赔偿原告医疗费15019.86元、护理费57175.88元、住院伙食补助费7200元、误工费114351.75元、交通费69.60元、精神损害抚慰金15000元、伤残赔偿金189036元、护理依赖费285590元、鉴定费3000元，共计686443.09元的20%计137288.62元；二、驳回原告其他诉讼请求。本案诉讼受理费4619元，由原告负担3695元，由被告负担924元（判决生效后十日内，被告将诉讼费直接给付原告）。二审中，当事人没有提交新证据。上诉人对一审查明事实虽有异议，但证据不足，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，原审法院根据上诉人损伤情况产生的原因、造成的后果以及被上诉人存在的过错程度等因素，综合考量，确定双方责任的比例分担，并无不当，本院予以确认。上诉人要求被上诉人对于此次损害后果承担全部责任，即赔偿上诉人各项损失共计686443.09元，依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3046元，由上诉人张霞负担。本判决为终审判决。审 判 长  苏庆松审 判 员  王宗新代理审判员  王福群二〇一六年九月二十一日书 记 员  刘振铭附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……