湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)湘01民终4502号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司湖南分公司。负责人刘凤全，经理。委托代理人钟玥，湖南崇民律师事务所律师。委托代理人郭若男，湖南崇民律师事务所律师。被上诉人（原审原告）熊某甲。法定代理人熊某乙，系熊某甲之父。法定代理人张某，系熊某甲之母。委托代理人唐园，湖南正之道律师事务所律师。委托代理人夏艳裙，湖南正之道律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南分公司因与被上诉人熊某甲意外伤害保险合同纠纷一案，不服长沙市雨花区人民法院（以下简称原审法院）（2015）雨民未初字第00494号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院审理查明：熊某甲系长沙市雨花区砂子塘万境水岸小学学生，2013年9月1日，长沙市雨花区砂子塘万境水岸小学作为投保人在中国人寿保险股份有限公司湖南分公司购买了国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额为25000元）、国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）（保险金额为100000元）、国寿学生儿童定期寿险（A款）（保险金额为25000元）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额为20000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额为10000元），保险受益人为熊某甲，保险期间为2013年9月1日零时至2014年9月1日二十四时止。2014年4月16日12时10分左右，熊某甲在长沙市××由东向西横过道路时被段平驾车撞伤，2014年7月1日原告诉至原审法院。2015年2月13日，原审法院作出（2014）雨民未初字第00232号民事判决书，确认熊某甲因交通事故遭受的各项损失合计206663.13元（其中医药费损失为23499.13元），段平垫付了熊某甲的相关费用32499.13元，并判决中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司支付熊某甲保险金174164元，该保险金现已付清。2014年6月18日，经交警部门委托，湘雅二医院司法鉴定中心作出[2014]临鉴字第711号《司法鉴定意见书》，分析说明：熊某甲的脾破裂损伤予以认定，其损伤形态特征符合钝性外力作用形成，鉴定意见为熊某甲本次损伤评定为八级伤残。2015年4月13日，熊某甲向中国人寿保险股份有限公司湖南分公司申请理赔，熊某甲、中国人寿保险股份有限公司湖南分公司对理赔问题未能达成一致意见，熊某甲遂于2015年12月1日诉至原审法院，要求判如所请。另查明，1、中国人寿保险股份有限公司湖南分公司交付给投保人长沙市雨花区砂子塘万境水岸小学的保险单背面附有：（1）《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（A∕B）条款》摘要，载明被保险人遭受伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。（2）《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A∕B）条款》摘要，载明在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。（3）《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A∕B）条款》摘要，载明对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。2、中国人寿保险股份有限公司湖南分公司提交的《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》的附表1即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将人身保险残疾程度划分为第一级至第七级，且未列明脾破裂损伤所对应的残疾程度。3、中国人寿保险股份有限公司湖南分公司另提交了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，认为应按该文件规定即脾切除对应八级伤残，按25000元×30%的标准赔付残疾保险金。原审法院认定上述事实的证据有：常住人口登记卡、交通事故责任认定书、医疗费票据、司法鉴定意见书、保险单、保险条款、理赔申请书及当事人陈述等。原审法院认为：根据《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”熊某甲因交通事故意外受伤，案由应定人身保险合同纠纷。本案中，投保人长沙市雨花区砂子塘万境水岸小学以熊某甲为被保险人与中国人寿保险股份有限公司湖南分公司订立的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，且交通事故发生在保险期间内，熊某甲、中国人寿保险股份有限公司湖南分公司应按照合同的约定全面履行合同。中国人寿保险股份有限公司湖南分公司主张按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所认定的伤残等级，确定《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》的保险金给付比例。但《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系中国保险行为协会发布，上述保险并未将该伤残评定标准写入保险条款，中国人寿保险股份有限公司湖南分公司提交的《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》保险条款附表1即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》亦未列明脾脏破裂损伤所对应的残疾程度，从有利于投保人、被保险人的角度，对于中国人寿保险股份有限公司湖南分公司的该主张，不予支持，据此，中国人寿保险股份有限公司湖南分公司应支付《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》的保险金为25000元。《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》及《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》虽系人身保险合同，但住院费用及意外伤害费用均具有财产属性，且上述两类保险均为补偿型保险，故上述两类保险的理赔宜适用保险补偿原则。根据《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》及《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》的保险条款约定，中国人寿保险股份有限公司湖南分公司应支付上述两类保险的保险金为扣除熊某甲的基本医疗保险和通过其他途径已经赔偿部分的剩余损失，而熊某甲因交通事故遭受的各项损失206663.13元（包括23499.13元医药费损失在内）已通过诉讼途径全部赔偿到位，故中国人寿保险股份有限公司湖南分公司无需再向熊某甲支付上述两类保险的保险金。中国人寿保险股份有限公司湖南分公司还主张熊某甲并未向其提交理赔材料致使中国人寿保险股份有限公司湖南分公司无法进行理赔，中国人寿保险股份有限公司湖南分公司的该主张并不影响其保险赔付责任的承担，对于中国人寿保险股份有限公司湖南分公司的该主张不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条第二款、第三十一条、第九十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司湖南分公司于判决生效后10日内支付熊某甲保险金25000元。二、驳回熊某甲的其他诉讼请求。一审受理费1176元，因适用简易程序减半收取588元，由熊某甲负担265元，中国人寿保险股份有限公司湖南分公司负担323元。中国人寿保险股份有限公司湖南分公司上诉称：一、上诉人按照双方保险合同约定进行理赔。根据双方签订的保险合同之约定，对应本案被保险人熊某甲所受伤残等级为八级，保险公司应赔偿的保险金额比例为30%，即25000*30%=7500元。二、按照保险合同进行赔付符合诚信原则。保险合同中已明确约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的额，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会与中国法医学会参考国内重要的伤残评定标准，结合国内相关的残疾政策与被保险人伤残程度出具的评定标准，具有重要参考价值，该标准已向社会大众公示。请求二审法院撤销原审判决，判决中国人寿保险股份有限公司湖南分公司支付熊某甲保险金7500元。熊某甲辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。二审查明的事实与原审法院查明的一致。本院认为：中国人寿保险股份有限公司湖南分公司上诉要求按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所认定的伤残等级，确定《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》的保险金给付比例。但《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系中国保险行为协会发布，上述保险合同并未将该伤残评定标准写入保险条款，中国人寿保险股份有限公司湖南分公司提交的《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》保险条款附表1即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》亦未列明脾脏破裂损伤所对应的残疾程度，从有利于投保人、被保险人的角度，对于中国人寿保险股份有限公司湖南分公司的该上诉主张，本院不予支持，据此，中国人寿保险股份有限公司湖南分公司应支付《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》的保险金为25000元。综上，本事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1176元，由中国人寿保险股份有限公司湖南分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  胡益民代理审判员  于 峰代理审判员  李 芳二〇一六年九月二十六日书 记 员  刘佳星附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。