天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）津02民终3361号上诉人（原审原告）李立春。委托诉讼代理人刘文佰，黑龙江中庆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。法定代表人王平，该院院长。委托诉讼代理人刘逸，该院医政科干部。上诉人李立春因与被上诉人天津市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2016）津0103民初582号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月29日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人李立春及其委托诉讼代理人刘文佰、被上诉人的委托诉讼代理人刘逸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人李立春上诉请求：撤销原判，判决支持其一审诉讼请求、发回重审，诉讼费由被上诉人负担。上诉理由：医学会鉴定与司法鉴定存在本质区别，法院委托进行鉴定程序违法，鉴定结果无效。一审法院依据医学会鉴定认定，与委托不符，于法无据，属于认定错误。河西区医学会鉴定报告存在严重缺陷。黑龙江新讼鉴定中心鉴定意见合法有效，一审未予理会是错误的。一审对上诉人保险统筹部分未予支持是错误的。上诉人治疗耳聋、心脏、免疫力低为甲状腺功能减退并发症应按照80%承担赔偿。没有认定终身依赖是错误的。被上诉人肿瘤医院答辩：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。李立春向一审法院起诉请求：被告赔偿原告的后续治疗的相关费用共计211147.1元，具体明细如下：1、医疗费145478.43元（包括门诊、住院费用、在药店购买药物费用）；2、误工费37428.02元（住院9次共127天，按天津市2015年度在岗职工年平均工资76919元÷12个月÷21.75天/月×127天×1人）；3、护理费25464.72元（住院127天，按2015年度黑龙江省居民服务和其他服务业年平均工资52333元÷12个月÷21.75天/月×127天×1人）；4、住院伙食补助费12700元（127天×1人×100元/天）；5、营养费12700元（住院127天，每天参照出差补助标准，127天×100元）；6、交通费及住宿费及上诉状邮寄费5662.7元（用于就医和到天津诉讼解决纠纷产生）；7、精神损害抚慰金20000元（精神损害是持续性的，现在的精神损害比生病期间还要大，多次晕厥）；8、鉴定费4500元。以上共计人民币263933.87元，按司法鉴定结论认定的80%的比例主张最后诉讼请求标的为211147.10元。一审法院认定事实：2011年7月12日，原告因颈部发现肿物到被告处住院诊治，入院初步诊断为“1、右甲状腺肿物1癌？2结节性甲状腺肿？3腺瘤？2、左甲状腺肿物1结节性甲状腺肿？2癌？3腺瘤？”。2011年7月15日，被告为原告实施右甲状腺癌冰冻+腺叶切除+右扩大中央区清扫术+左甲状腺切除术，术后原告出现抽搐等症状，被告予以补液对症治疗，2011年7月25日原告出院。出院诊断为“1.（右叶）甲状腺乳头状癌，区域性淋巴结无转移0/10T1N0M0Z期中危组2.左叶结节性甲状腺肿”医嘱：（1）注意切口卫生、饮食。（2）按时服用出院带药。（3）定期来院复查，变化随诊。原告回家后，因抽搐等症状从2011年8月至2012年8月多次到大庆油田总医院就诊，化验甲状旁腺素-PTH结果均明显低于正常值，证明原告甲状旁腺功能减退并持续存在。经委托天津市河西区医学会医疗损害鉴定办公室就原告在被告就诊过程中被告的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定。2013年5月2日该医疗损害鉴定办公室出具河西区损鉴[2013]02号《医疗损害鉴定书》，分析意见：“1、患者因右甲状腺癌、双侧结节性甲状腺肿入院，于2011年7月15日行右甲状腺癌冰冻+腺叶切除+右扩大中央区清扫+左甲状腺切除术。医方诊断正确，手术指征明确。2、患者术后当日出现抽搐、低钙血症表现，医方给予葡萄糖酸钙对症治疗，后给予骨化三醇、钙尔奇D，连续服药治疗，提示患者甲状旁腺功能损害。3、患者出院后因抽搐，于2011年8月-2012年8月多次在大庆油田总医院就诊，化验甲状旁腺素-PTH，结果为1.2~4.2pg/ml之间（正常参考值15~65pg/ml），均明显低于正常值，证明甲状旁腺功能减退。4、患者术后至今，经连续骨化三醇、补钙治疗有效，进一步证明甲状旁腺功能减退持续存在，有可能终身服药。5、结合患者2011年7月15日甲状腺癌手术病史，术后当日出现的抽搐等症状，以及出院后在大庆油田总医院的诊治情况，甲状旁腺功能减退与此手术有一定相关性。6、手术记录对甲状旁腺没有描述，术后病人出现甲状旁腺功能减退的症状无明确的记录，出院诊断及出院医嘱均未提示甲状旁腺功能减退，反映了诊疗中的缺陷。”最终鉴定结论为被告天津市肿瘤医院对原告实施的甲状腺手术，与原告甲状旁腺功能减退相关，其原因力为半量因素，目前原告构成五级伤残。依据该结论原告以医疗损害为由向本院提起诉讼，要求被告对其进行赔偿，河西区法院于2013年10月16日就本起医疗损害责任纠纷作出（2013）西民四初字第529号民事判决，认定被告承担50%的责任，判令被告赔偿原告医疗费1664.74元（2011年7月25日至2013年7月12日）、误工费22220.69元（2011年7月25日至2013年5月2日，645天）、残疾赔偿金225313元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费1500元。判决后双方均未上诉，被告已就该案判决赔偿事项履行完毕。此后，原告因甲状旁腺功能减退，低钙血病，在其居住地周边医院多次就医并不间断服用补钙药品进行后续治疗，分别为：2014年1月5日原告在大庆油田总医院普外门诊就诊治疗“甲状旁腺功能低下”，共花费处置费、材料费、化验费、中成药费共计474.5元；2014年10月23日在大庆油田总医院普外门诊治疗甲状腺瘤术后共花费化验费、材料费、处置费共计264.5元，以上费用共计739元。2014年1月24日原告在大庆油田总医院集团乘风医院外科治疗甲状旁腺功能低下花费处置费、材料费、化验费共计250.34元。2014年3月5日原告在哈尔滨医科大学××附属医院（黑龙江省肿瘤医院）就诊，分别在头颈甲状腺门诊治疗甲状腺癌术后花费三维超声检查费230元；在影像中心花费院外影像学会诊费80元，以上费用共计310元。2014年3月5日原告在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院影像中心花费影像费21元。2015年1月13日原告在大庆龙南医院骨外科门诊花费放射费110元；2015年5月25日在大庆龙南医院骨质疏松专病门诊花费挂号费、诊查费、放射费共计203元，以上费用合计313元。2015年5月16日原告在白城市医院基本外科治疗四肢无力、手足抽搐共花费化验费、治疗费共计37.7元。2014年1月3日至2016年1月7日原告分6次在大庆市第四医院就诊，分别为2014年1月3日在内分泌科门诊治疗甲状腺术后、甲状旁腺功能减退症共花费挂号费、诊查费、西药费共计27.7元；2014年5月14日在内分泌科八病区入院就诊至2014年6月4日在耳鼻喉科十六病区出院，住院21天，期间治疗手术后甲状旁腺机能减退、手术后甲状腺机能减退、低钙血症、高脂血症、子宫腺肌瘤、脂肪肝、右耳感觉性耳聋共花费床位费、西药费、中成药费、化验费、检查费、处置费、监护费、治疗费、材料费、护理费、彩超费、其它费用共计8985.53元，其中统筹支付6826.76元，原告支付2158.77元；2015年4月5日至2015年4月20日在内分泌科八病区就诊，住院15天，期间治疗手术后甲状旁腺机能减退、手术后甲状腺机能减退、高脂血症、脂肪肝共花费床位费、取暖降温费、西药费、中成药费、CT费、化验费、检查费、放射费、处置费、监护费、材料费、护理费、彩超费、其它费用共计7913.40元，其中统筹支付6003.36元，原告支付1910.04元。2015年7月4日在内分泌科门诊花费挂号费、诊查费3元并入院治疗，于2015年7月29日在呼吸内科六病区出院，住院25天，期间治疗手术后甲状旁腺机能减退、支气管哮喘、甲状腺癌术后、慢性胃炎急性发作、心律失常共花费床位费、西药费、中成药费、CT费、化验费、检查费、放射费、处置费、吸氧费、监护费、材料费、护理费、彩超费、其他费用共计10756.15元，其中统筹支付8351元，原告支付2405.15元；2015年10月19日在急诊内科花费挂号费、诊查费5元并入院治疗，于2015年11月4日在内分泌科八病区出院，住院16天，期间治疗手术后甲状旁腺机能减退、甲状腺癌术后、低钙血症、支气管哮喘、高脂血症、副鼻窦炎共花费床位费、取暖降温费、西药费、中成药费、核磁费、CT费、化验费、检查费、处置费、材料费、护理费、彩超费、其它费用共计12248.80元，其中统筹支付9398.66元，原告支付2850.14元；2015年12月22日在急诊内科花费挂号费、检查费5元并入院治疗，于2016年1月6日在内分泌科八病区出院，住院15天，期间治疗手术后甲状旁腺机能减退、甲状腺癌术后、低钙血症、支气管哮喘、副鼻窦炎、高脂血症、脂肪肝、肝血管瘤、肝囊肿、肾结石、子宫平滑肌瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症共花费床位费、取暖降温费、西药费、中成药费、核磁费、化验费、检查费、放射费、处置费、监护费、材料费、护理费、彩超费、其它费用共计7048.81元，其中统筹支付5126.09元，原告支付1922.72元。以上费用共计46993.39元，其中统筹支付35705.87元，原告自付11287.52元。2014年10月29日至2014年12月29日原告分2次在大庆乘风中医院就诊，分别为2014年10月29日至2014年11月5日在外（普一）科就诊，住院7天，期间治疗甲状腺癌术后、低钙血症、甲状旁腺功能减退共花费西药费、中成药费、床位费、彩超费、其他费共计7605.69元，其中统筹支付6112.6元，原告支付1493.09元；2014年12月23日至2014年12月29日在外（普一）科就诊，住院6天，期间治疗甲状腺癌术后、低钙血症、甲状旁腺功能减退、冠心病共花费西药费、中成药费、检查费、床位费、其他费共计7563.48元，其中统筹支付6171.24元，原告支付1392.24元。以上费用总计15169.17元，其中统筹支付共计12283.84元，原告支付共计2885.33元。2015年9月17日至2015年9月27日原告在大庆友谊医院就诊，期间住院10天，治疗手术后甲状旁腺功能减退症共花费3631.9元，其中统筹支付2677.33元，原告支付954.57元。2014年4月22日至2016年1月24日原告分22次到大庆市××区宏仁堂大药房购买峰启螯合钙冲剂、罗盖全、碳酸钙D3颗粒、安神补脑液、骨松宝、仙灵骨葆胶囊、步长稳心颗粒、百乐眠、优甲乐，共花费55796元。上述费用共计123261.5元属医疗费合理支出，其中统筹支付50667.04元，原告自行支付72594.46元。原审期间，原告曾向本院提出进行医疗终结期、医疗依赖及医疗依赖费用鉴定的申请，后因原告对鉴定单位有异议，撤回了鉴定申请。原告于2015年8月20日自行委托黑龙江新讼司法鉴定中心就1、医院的医疗行为是否存在过错，与李立春甲状旁腺功能减退是否存在因果关系及参与度；2、甲状旁腺损伤是否存在并发症与合并症；3、是否存在终生医疗依赖；4、营养费用；5、继续治疗费用与医方医疗行为过错是否存在因果关系进行鉴定，黑龙江新讼司法鉴定中心于2015年8月24日作出黑新讼司鉴中心[2015]临鉴字第6-361号司法鉴定意见书。被告当庭表示由于程序不合法、鉴定材料未经质证，不认可该司法鉴定意见书。一审法院法院认为，公民的生命、健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。河西区人民法院于2013年10月16日就本起医疗损害责任纠纷作出（2013）西民四初字第529号民事判决，认定被告天津市肿瘤医院存有过错，并承担50%的赔偿责任。根据原告提交的上次判决后产生的相关医院诊查材料，原告甲状旁腺功能减退仍然存在，依据判决所确定的鉴定意见，“甲状旁腺功能减退持续存在，有可能终身服药”。原告因甲状旁腺功能减退进行治疗产生的合理损失应予支持。关于原告主张应由被告依据黑龙江新讼司法鉴定中心作出的黑新讼司鉴中心[2015]临鉴字第6-361号司法鉴定意见书承担80%的主要责任以及赔偿原告后续治疗期间及终身医疗依赖的各项损失。因该鉴定系在上诉期内原告单方自行委托进行鉴定，鉴定材料亦未经双方当事人质证，且被告对此不予认可，故对黑龙江新讼司法鉴定中心作出的黑新讼司鉴中心[2015]临鉴字第6-361号司法鉴定意见书不予采用，且生效裁判文书已确定被告方赔偿责任比例为50%，故本案中被告承担赔偿责任比例仍应为50%。关于被告所提原告诉讼主张超出诉讼时效的抗辩，因天津市河西区医学会医疗损害鉴定办公室作出的河西区损鉴[2013]02号《医疗损害鉴定书》中分析意见称原告“甲状旁腺功能减退持续存在，有可能终身服药”，且原告起诉前一直在进行后续治疗，故被告该抗辩理由不能成立。关于原告可获赔偿的项目和金额问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，对原告主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：一、医疗费，根据河西区损鉴[2013]02号《医疗损害鉴定书》“有可能终身服药”的意见，以及原告提交的相关住院及检验报告显示原告至今甲状旁腺功能减退仍存在，故原告因该病情进行检查、治疗的费用应予支持。结合原告提交的证据，医疗费合理支出为123261.5元，其中统筹支付50667.04元，原告自行支付72594.46元。被告应按50%的责任比例赔偿原告医疗费共计36297.23元（72594.46元×50%=36297.23元）。原告于2013年3月29日至2013年4月10日在大庆龙南医院耳鼻咽喉科二病区治疗神经性耳聋花费住院费9325.35元以及原告于2013年2月28日在大庆市让区宏仁堂大药房购买药品花费的1318元，系（2013）西民四初字第529号案件中原告遗漏费用，但因原告无法证明与甲状旁腺功能减退具有关联性，故不予支持。二、误工费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”在（2013）西民四初字第529号民事案件中，原告已确定为五级伤残，且生效判决已判赔了残疾赔偿金，故本次诉讼中原告关于误工费的诉讼请求不予支持。三、护理费，原告主张住院期间共计127天的护理费，结合原告提交证据及上述分析，确定原告合理住院时间为115天。依据黑龙江省2014年度服务行业工资标准，认定被告按照50%的责任比例赔偿原告护理费8244.24元（52333元/年÷365天×115天×50%=8244.24元）。四、住院伙食补助费，原告合理住院时间为115天，由被告应按照50%的责任比例赔偿原告住院伙食补助费5750元（100元×115天×50%=5750元）。五、营养费，原告甲状旁腺功能减退，为维持正常功能，有必要补充相应营养，但原告主张标准过高，原告合理住院时间为115天，由被告应按照50%的责任比例赔偿原告营养费2875元（50元×115天×50%=2875元）。六、交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。结合原告就医时间、路途以及原告提交的票据，本院酌情支持3000元，由被告按照50%的责任比例赔偿原告交通费1500元（3000元×50%=1500元）。七、住宿费，鉴于其存在到外地就医事实，酌情支持600元，由被告按50%的责任比例赔偿原告住宿费300元。（600元×50%=300元）八、精神损害抚慰金，该项损失已于前次判决中判决赔偿，原告再次主张无法律依据，不予支持。九、鉴定费，由于该鉴定系原告单方自行委托进行，且对《司法鉴定意见书》不予采用，故原告关于鉴定费的诉讼请求本院不予支持。十、原告主张的上诉状邮寄费等其他费用于法无据，不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款、第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告李立春医疗费36297.23元；二、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告李立春护理费8244.24元；三、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告李立春住院伙食补助费5750元；四、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告李立春营养费2875元；五、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告李立春交通费1500元；六、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告李立春住宿费300元；七、驳回原告李立春其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1355元，由原告李立春负担1002元，被告天津市肿瘤医院负担353元。本院经审理查明的事实与原审法院查明的基本事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人为医患关系，上诉人在被上诉人处治疗期间发生医疗责任事件，双方就此经诉讼解决，河西区人民法院（2013）西民四初字第529号民事判决，认定天津市肿瘤医院存有过错，并承担50%的赔偿责任。并按照鉴定结论确定的伤残情况进行了判决。该判决已经发生法律效力。上诉人主张重新确认鉴定结论效力不能支持。上诉人主张的黑龙江新讼鉴定中心鉴定结论亦不能对抗生效判决确认事实的效力。关于上诉人主张的医疗费用，原审法院确认的合理费用范围是正确的，其中上诉人已支付的医疗费按照原生效判决认定的责任应由被上诉人承担。上诉人在之前诉讼阶段发生的医疗费用，且无法证明与甲状旁腺功能减退具有关联性，本院不予支持。上诉人主张的误工费为确定伤残之后的费用，本院不予支持。原审法院对上诉人其他各项损失费用确定的赔偿是正确的，上诉人上诉理由不能成立。上诉请求本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费306元，由上诉人李立春承担。本判决为终审判决。审 判 长  李国敏审 判 员  王 珊代理审判员  曹 静二〇一六年九月二十八日书 记 员  李珊珊速 录 员  韩 鹏