上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0109民初5948号原告：龚某某，女，1996年8月30日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：陈某某(原告之母)，女，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：钱昌杰，上海市大公律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会。被告：中国人民解放军第四一一医院，住所地上海市。法定代表人：李曙光，院长。委托诉讼代理人：肖立新。委托诉讼代理人：薛安军，上海君康律师事务所律师。被告：上海中医药大学附属龙华医院，住所地上海市。法定代表人：肖臻，院长。委托诉讼代理人：吕刚，上海市康正律师事务所律师。被告：复旦大学附属中山医院，住所地上海市。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：胡凡。委托诉讼代理人：李海青。原告龚某某与被告上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称“瑞金医院”)、被告中国人民解放军第四一一医院(以下简称“四一一医院”)、被告上海中医药大学附属龙华医院(以下简称“龙华医院”)、被告复旦大学附属中山医院(以下简称“中山医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告龚某某的委托诉讼代理人陈某某、钱昌杰，被告瑞金医院的委托诉讼代理人董希会，被告四一一医院的委托诉讼代理人薛安军，被告龙华医院的委托诉讼代理人吕刚，被告中山医院的委托诉讼代理人李海青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告龚某某向本院提出诉讼请求：要求被告瑞金医院承担人身损害的侵权赔偿责任，要求被告四一一医院、被告龙华医院、被告中山医院承担连带赔偿责任；赔偿范围包括医疗费89,857.06元、住院伙食补助费3,480元、住院期间陪护费10,064元、营养费29,200元、出院后护理费36,500元、交通费1,600元、残疾赔偿金897,609元、残疾辅助器具费100,000元、精神损害抚慰金100,000元、后续治疗费310,000元;关于医疗费，因部分医疗费用已由红十字会等予以报销无法提供原件，现只能提供沪东医院医疗费发票120.43元的原件；关于住院伙食补助费，要求按照每日40元为标准计算87日为3,480元；关于陪护费，包括原告之母请假护理87日发生误工损失6,584元和请护工护理87日的护理费3,480元，合计为10,064元；关于营养费，要求按照每日40元为标准计算2年为29,200元；关于交通费，系原告及陪同家属为就诊产生费用估算；关于残疾赔偿金，系按照XXX伤残等级和本市城镇居民上年度人均可支配收入标准等确定为897,609元；关于残疾辅助器具费，系原告为今后生活中需购入盲人用具估算为100,000元；关于后续治疗费，系暂计今后5年继续诊治估算费用。事实和理由：1、瑞金医院未尽到严谨科学态度，在患者住院期间，未对患者进行必要的手术探查、病理活检切片来明确诊断，而系仅凭经验将原告错误诊断为恶性脑胶质瘤，由此导致原告在此后3年多时间段内反复放疗、化疗，使原告病情延误和加重。2、四一一医院在未见到患者病理切片报告的情况下，未做任何检查，即错误地按照恶性脑胶质瘤对患者实施长时间伽马刀治疗，导致患者病情一再延误和加重。3、龙华医院在未见到患者病理报告的情况下，未做任何检查，即错误地按照恶性脑胶质瘤对患者实施长时间、大剂量中药抗癌治疗，导致患者病情一再延误和加重。4、中山医院经手术、病理切片检查确诊原告系患有海绵状血管瘤，但在完全不具备手术条件下顽固坚持行“单鼻经蝶内窥镜手术”，也不考虑放疗后影响和引流装置在内窥镜手术中的风险，并于术中完全性割断视神经、切割大部脑垂体致原告双目完全失明、内分泌紊乱闭经等，不认可被告中山医院出示的无患者家属签名确认的术前公证。另，原告经提请北京云智科鉴中心进行鉴定，该中心出具了法医学书证审查意见书，评定被告瑞金医院、被告四一一医院、被告龙华医院、被告中山医院在原告的诊疗活动中存在明显的医疗过错，评定被告瑞金医院、被告四一一医院、被告中山医院的医疗过错与原告的双目失明和垂体功能减退的损害后果存在直接的因果关系，评定原告的双目失明依据不同鉴定标准分别构成XXX伤残或XXX伤残。原告对其主张提供证据：医院病历记录、部分医疗费发票复印件、沪东医院医疗费120.43元发票原件、2010年10月11日至11月1日产生陪护费1,215元发票复印件、上海市东方公证处出具的原告父母在中山医院手术前按中山医院要求所作声明书的公证书、原告系视力一级和听力四级的残疾人证、法医学书证审查意见书、原告系非农家庭户的户籍资料等。被告瑞金医院辩称，因患者的病灶较深，如行提取病理组织有更大危害，故医方原拟行肿瘤切除术，但家属思考后决定不行肿瘤切除，仅行脑室-腹腔分流术；术后在患者家属要求下行放疗，经放疗患者肿瘤缩小，全身体征良好，视力正常，生活能自理，定期随访。整个过程中医方无任何差错，同时也得到患者母亲认可签字以及承诺后果自负。现不同意承担医疗损害的侵权赔偿责任，并认为原告所诉已过诉讼时效，不认可原告私自委托所作的法医学书证审查意见书的结论。被告瑞金医院对其主张提供证据：医院病历记录等。被告四一一医院辩称，患者有明确伽马刀治疗指证，医方伽马刀治疗方案符合肿瘤放射治疗规范，患者目前损害后果与伽马刀治疗无因果关系。现不同意承担医疗损害的侵权赔偿责任，不认可原告私自委托所作的法医学书证审查意见书的结论。被告四一一医院对其主张提供证据：医院病历记录等。被告龙华医院辩称，医方按照中医诊疗常规对患者进行诊疗，在龙华医院治疗期间，患者没有特殊主诉，病情稳定，中药对患者没有造成损害后果，整个治疗过程不存在任何过错。现不同意承担医疗损害的侵权赔偿责任，不认可原告私自委托所作的法医学书证审查意见书的结论。被告中山医院辩称，患者在医方诊疗过程中，医方所有医疗行为均符合诊疗常规，无任何医疗过错；患者疾病为神经外科治疗难点，治疗的致死、致残率在国内外均较高，患者的内分泌紊乱、失明都是其原有疾病发展所造成的。现不同意承担医疗损害的侵权赔偿责任，不认可原告私自委托所作的法医学书证审查意见书的结论。被告中山医院对其主张提供证据：医院病历记录，告知患者病情严重性和术后有出现双眼盲、内分泌紊乱风险的术前公证和声明书及公证书等。本院经审理认定事实如下：2007年2月27日，原告因“反复头痛2周伴呕吐多次”入住被告瑞金医院。入院查体为神志清晰、精神可、对答切题、双侧瞳孔等大等圆直径0.3cm、对光反射灵敏，四肢肌力基本正常，双侧巴氏征阴性。头颅CT及MR检查示为左侧下丘脑肿瘤样占位。诊断为下丘脑肿瘤。2007年3月2日，在全麻下行双侧脑室腹腔分流术。2007年3月10日，原告出院。出院诊断为丘脑恶性肿瘤。出院时情况为神志清楚、未诉不适、生命体征平稳、切口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。自2007年3月21日至4月16日，原告在被告瑞金医院行19次放疗，总剂量3,230cGy；5月21日至6月4日再行11次放疗，总剂量1,870cGy。2007年6月20日，原告至被告四一一医院伽马刀治疗中心行伽马刀治疗。治疗前查体为神清、双眼视力正常、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，四肢肌力、感觉正常，病理征(－)。治疗情况为周边剂量7Gy，以50%的等剂量曲线包绕病灶，中心14Gy。自2008年2月22日至2010年3月6日，原告至被告龙华医院行中药治疗，共就诊10次。经中医诊断为内科癌，使用中药包括生熟地、山萸肉、天冬、八月扎、淮山药、茯苓、蛇六谷、天葵子、水红花子、谷麦芽、内金、仙灵脾、珍珠母、夏枯草、生牡蛎、陈皮、半夏；蝎蜈胶囊。2010年9月15日，原告因“恶心呕吐3年”入住被告中山医院。入院查体为神志清晰、精神尚可，颅神经检查为视野正常、眼底视盘边缘清晰存在、双眼视力下降、左眼较右眼差。头颅MRI检查提示为占位较前增大。定位诊断为鞍区(占位)，定性诊断为颅咽管瘤。10月9日在全麻下行导航下内镜扩大经鼻蝶入路颅咽管瘤切除术。2010年10月14日，病理诊断报告为灰褐色碎组织一堆，共计直径为1.5cm；镜下符合血管瘤(海绵状血管瘤)；另见少许脑组织。2010年11月2日，原告出院。出院时情况为神志清、精神好、双眼视力下降。2010年12月23日，原告至浦东新区人民医院眼科检查示为左眼无光感，双眼底视乳头苍白。诊断为双眼视神经萎缩。另查明，2013年6月17日，上海市医学会接受本院委托，对本案原告与被告瑞金医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：1、患者因“反复头痛2周伴呕吐多次”至瑞金医院住院治疗，医方根据临床表现及影像学检查，诊断下丘脑肿瘤正确，行双侧脑室腹腔分流术有指证。分流术的目的是降低颅内压，肿瘤位置深，无法取得组织行病理检查有其客观性。2、患者颅内占位部位较深，肿瘤切除手术风险大，医方术前告知患方手术风险，患方选择风险相对小的分流术，医方行为不违反诊疗规范。3、放疗科根据患者头颅占位情况，为减小肿瘤体积，在分流术后采取放射治疗是可行的，放疗前有相应告知，放射治疗并非只针对恶性肿瘤才能进行。4、医方在没有病理诊断的前提下诊断其为“丘脑恶性肿瘤”不够严谨，但与患者视力下降及内分泌紊乱无因果关系。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在诊断“丘脑恶性肿瘤”不够严谨的过错，但与患者龚某某视力下降及内分泌紊乱的人身损害结果不存在因果关系。2013年6月17日，上海市医学会接受本院委托，对本案原告与被告四一一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：1、患者为颅内占位病变，医方采用伽马刀治疗有适应证。伽马刀治疗并非只针对恶性肿瘤，也可用于占位导致临床症状的良性肿瘤的治疗。医方使用的伽马刀治疗剂量无不妥。2、医方采用伽马刀治疗的时间距患者接受放射治疗时间间隔偏短，存在欠缺，但没有证据证明该欠缺造成患者明确的损害后果，患者3年余后才因病情加重至中山医院接受手术治疗。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、四一一医院在医疗活动中存在治疗时间距患者接受放射治疗时间间隔偏短的过错，但与患者龚某某的人身损害结果不存在因果关系。2013年6月17日，上海市医学会接受本院委托，对本案原告与被告龙华医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：1、医方在对患者辩证施治的基础上给予中药治疗符合中医治疗原则，所采用的中药剂量符合药典规范，不会造成患者目前双目失明、内分泌紊乱的情况。2、中医诊断有其与西医不同的系统和内涵，医方诊断患者“内科癌”是建立在辨证基础上，没有不妥之处。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、龙华医院在医疗活动中不存在的医疗过错，与患者龚某某的人身损害结果不存在因果关系。2013年6月17日，上海市医学会接受本院委托，对本案原告与被告中山医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：1、2010年9月15日患者因病情加重至中山医院入院治疗，医方在患者肿瘤压迫致双眼视力下降的情况下给予手术治疗有指证，行导航下内镜扩大经鼻蝶入路肿瘤切除术是可选择的手术方式之一，医方诊疗行为不违反规范。2、患者术后发生视力进一步下降和内分泌紊乱的不良后果，一方面是疾病本身发展的结果；也不排除可能与手术有关，但此为目前医学技术难以完全避免的不良后果。3、医方术前未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通，存在欠缺，但与患者目前状况无因果关系。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在术前未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通的医疗过错，但与患者龚某某的人身损害结果不存在因果关系。另，上海市医学会出具的上述四份医疗损害鉴定意见书中均载明现场体检情况为患儿神清，对答可，四肢活动可；双瞳放大，对光反应未试出，眼球转动可。对上述鉴定结论，原告表示异议，认为瑞金医院、四一一医院、龙华医院、中山医院存有误诊、误治和手术操作失误等导致原告出现双目失明、内分泌紊乱的损害后果，认为医方应负医疗损害重大责任，申请上海市医学会予以答复，四名被告未表示异议。2013年8月,上海市医学会将相关问题转交鉴定专家答复如下，瑞金医院：1、诊断分临床诊断和病理诊断，并非所有疾病都要得到病理诊断证实才能采取治疗措施。鉴定分析意见中已说明肿瘤位置较深(丘脑)，无法取得组织行病理检查，如果贸然取组织，可能造成更大伤害；2、分析意见中已说明放疗并不仅仅针对恶性肿瘤，瑞金医院给予的放疗剂量虽然偏大，但并未造成患者失明和内分泌紊乱的后果。四一一医院：四一一医院的诊疗行为是否合理及有任何过错都已在鉴定书中阐明，患者结束伽马刀治疗后并未因视力下降和内分泌紊乱就诊，直至2010年9月才至中山医院就诊，所以专家认为医方虽有过错，但与后果无因果关系。龙华医院：医方遵循了辩证施治的中医诊疗原则，所用中药不会造成患者失明和内分泌紊乱的后果。中山医院：1、每种手术方案都有其优点和缺点，专家认为中山医院采取的经鼻蝶入路肿瘤切除术是可选择的手术方式；2、颅内肿瘤本身发展当然可以造成视力下降和内分泌紊乱，事实上中山医院手术前患者已存在上述问题，医方已告知；3、颅内手术风险大，患者术后发生视力下降和内分泌紊乱为目前医学技术难以完全避免的。综上，医疗鉴定必须以事实为依据，专家要判断医疗行为与后果之间有无因果关系。瑞金医院和四一一医院虽然都有一定过错，但患者在两家医疗机构结束治疗后并未出现视力下降和内分泌紊乱的后果，所以因果关系不成立。而中山医院手术后患者视力进一步下降和内分泌紊乱既有疾病本身原因，也有目前医学难以完全避免的不良后果，所以不承担医疗损害责任。对上述答复意见，原告仍表示异议，四名被告未表示异议。上述本院认定的事实，由原、被告提供的证据，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书和鉴定专家答复意见等，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院予以确认。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出四份医疗损害鉴定，均确定为不属于对患者人身的医疗损害。综合该四份鉴定书内容分析，其所作鉴定分析说明意见及其结论较为缜密和合理，在无足以反驳该四份鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。上海市医学会的分析说明及其鉴定意见对原告龚某某发生的视力进一步下降致双目完全失明、内分泌紊乱的不良后果与四名被告对原告所作诊治过程有无因果关系进行分析，认为患者在被告瑞金医院、被告四一一医院这两家医疗机构结束治疗后并未出现视力下降和内分泌紊乱的后果，故因果关系并不成立；确认被告龙华医院所用中药诊治并不会造成患者失明和内分泌紊乱的后果；而原告在被告中山医院手术前已被告知存有上述问题，故认为颅内肿瘤本身发展当然可以造成视力下降和内分泌紊乱即系疾病本身发展的结果，但也不排除可能与手术有关，因颅内手术风险大，术后发生视力下降和内分泌紊乱为目前医学技术难以完全避免的不良后果，并据此作出不属于医疗损害责任的鉴定意见；说明专家已充分注意到患者于被告中山医院手术后出现的视力进一步下降和内分泌紊乱既有疾病本身原因，也有目前医学难以完全避免的不良后果。上海市医学会分析意见和鉴定专家答复原告质询意见对被告瑞金医院、被告四一一医院、被告中山医院的诊疗行为及其存在的医疗过错进行了详尽的阐述，确认被告瑞金医院虽存有在没有病理诊断的前提下诊断患者为“丘脑恶性肿瘤”不够严谨，但认为与患者视力下降及内分泌紊乱并无因果关系，认为医方根据原告临床表现及影像学检查而诊断为下丘脑肿瘤正确、行双侧脑室腹腔分流术有指证、因肿瘤位置深致无法取得组织行病理检查有其客观性、而因颅内占位部位较深致患方选择风险相对小的分流术不违反诊疗规范、在分流术后采取放射治疗是可行的；确认被告四一一医院虽存有采用伽马刀治疗的时间距患者接受放射治疗时间间隔偏短的欠缺，但认为并无证据证明该欠缺造成患者明确的损害后果；确认被告中山医院虽存有术前未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通的欠缺，但认为亦与患者目前状况并无因果关系，认为在患者肿瘤压迫致双眼视力下降的情况下给予手术治疗有指证、行导航下内镜扩大经鼻蝶入路肿瘤切除术是可选择的手术方式之一，其诊疗行为并不违反规范。鉴于被告瑞金医院、被告四一一医院、被告中山医院存有的医疗过错，首先，被告瑞金医院作为原告的首诊医疗机构，在未经病理诊断的前提下即诊断原告为丘脑恶性肿瘤，对于患者在非强制状态下充分接受和理解各种与所患疾病相关的诊疗信息具有不利影响，难以使患者在诊断疾病不当的基础上对医务人员制定的与所患疾病不相适应的诊疗计划自愿作出相适应的选择，故对原告在该院所作的全麻下双侧脑室腹腔分流术、医方在分流术后采取放射治疗、放疗剂量偏大等，不利于患者正确行使知情同意权，对患者产生不利后果具有一定影响；其次，被告四一一医院在患者接受放射治疗同月内即予以伽马刀治疗，其时间间隔偏短亦有不妥；最后，被告中山医院在患者因病情加重入院治疗、诊断为颅咽管瘤、在考虑肿瘤压迫致双眼视力下降可予以手术治疗时，应遵循医务人员履行说明义务的标准，即应披露所有潜在影响患者进行决策的特定医疗风险信息，术前应将手术可选择的其他方式向患者予以说明，而被告中山医院存有的未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通的医疗过错，对患者所作的医疗替代方案选择带来障碍，对其术后发生的损害后果亦具有影响；经上海市医学会现场体检，确定原告存有双瞳放大、对光反应未试出、眼球转动可的情况，而考虑原告术后所存有视力下降和内分泌紊乱的损害后果较为严重，因该损害后果既系其疾病本身发展的结果，又有手术风险大、难以完全避免的手术后果，由本院参照原因力比例和过错大小，酌定被告瑞金医院赔偿损失费80,000元、被告四一一医院赔偿损失费30,000元、被告中山医院赔偿损失费50,000元。至于原告其余的诉讼请求，因根据上海市医学会作出不构成人身的医疗损害、且医疗过错与原告龚某某的人身损害结果并无因果关系的鉴定意见，故本院应不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院赔偿原告龚某某损失费80,000元；二、自本判决生效之日起，被告中国人民解放军第四一一医院赔偿原告龚某某损失费30,000元；三、自本判决生效之日起，被告复旦大学附属中山医院赔偿原告龚某某损失费50,000元；四、原告龚某某其余的诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19,004.79元，由原告龚某某负担17,078.19元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担963.30元，被告中国人民解放军第四一一医院负担361.24元，被告复旦大学附属中山医院负担602.06元；鉴定费14,000元，由原告龚某某负担3,500元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担3,500元，被告中国人民解放军第四一一医院负担3,500元，被告复旦大学附属中山医院负担3,500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  卞 良审 判 员  杨丽萍人民陪审员  郭 瑛二〇一六年九月九日书 记 员  陆 燕附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。