江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏01民终6732号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地江苏省南京市玄武区龙蟠中路69、37号。主要负责人：娄伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人：窦红，江苏宏邺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谢静，男，1971年5月11日生,汉族。委托代诉讼理人：顾璇，江苏高旗律师事务所律师。委托诉讼代理人：汪亚，江苏高旗律师事务所律师。原审被��：刘瑞杰，男，1978年1月12日生，汉族。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京公司）因与被上诉人谢静、原审被告刘瑞杰机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市栖霞区人民法院（2016）苏0113民初1595号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保南京公司上诉请求：依法撤销南京市栖霞区人民法院（2016）苏0113民初1595号民事判决，改判医疗费中扣除非医保用药费用，并由被上诉人承担诉讼费。事实与理由：原判决在认定谢静发生的医疗费时，未依法依约扣除非医保用药部分的费用。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协调条款[2006]1号）第十九条的规定及上诉人《机动车第三者责任保险条款》第二十七条的约定可知，无论是在交��险的范围内，还是在商业三责险的范围内，上诉人均应参照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。谢静所诉医疗费用票据及清单均为当庭提交，致使上诉人无法对医疗费用中的非医保部分进行具体审核，只能按照最低比例进行扣减。原审判决在未查清谢静医疗费构成时即认定不予扣除非医保用药，显属错误。谢静辩称，根据保险合同保险公司应当对扣除非医保用药要尽到释明义务，但是刘瑞杰在一审庭审上辩称保险公司在投保时并未告知。本案本身就有20%的免赔率，如果有非医保用药完全可以放在20%里。保险公司并未指出哪些是非医保用药，没有提交用药清单也没有请第三方鉴定机构进行审核，即使是有非医保用药也应当有替代药品进行替代。综上，一审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。刘���杰辩称，同人保南京公司意见一致。谢静向一审法院起诉请求：2015年12月31日刘瑞杰驾驶车牌号为苏A×××××号小型客车，沿仙林大道行驶至仙林大道天佑路路口时，与谢静驾驶的正三轮摩托车相撞，造成谢静受伤、两车车辆受损的交通事故。该事故经南京市公安局交通管理局第七大队（以下简称交警七大队）认定，刘瑞杰承担事故的全部责任。事故车辆在人保南京公司投保了交强险及限额为50万元的商业三者险。事故发生后，谢静即被送往中国人民解放军××军区南京总医院治疗并于当日办理入院手续，2016年1月21日出院，出院诊断为：1、左胫骨平台骨折；2、左腓骨小头骨折；3、左肺总神经损伤；4、2型糖尿病。为维护合法权益，故诉至法院，请求人保南京公司、刘瑞杰赔偿46809.68元，其中医疗费76309.68元（包含人保南京公司已垫付费10000元，刘瑞杰垫付��疗费20000元），住院伙食补助费500元；并由人保南京公司、刘瑞杰承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2015年12月31日刘瑞杰驾驶车牌号为苏A×××××号小型客车，沿仙林大道行驶至仙林大道天佑路路口时，与谢静驾驶的正三轮摩托车相撞，造成谢静受伤，两车车辆受损的交通事故。该事故经交警七大队认定，刘瑞杰承担事故的全部责任，谢静无责任。事故发生后，谢静即被送往中国人民解放军南京军区总医院诊治，并办理入院手续，于2016年1月21日出院，住院21天，出院诊断为：1、左胫骨平台骨折；2、左腓骨小头骨折；3、左肺总神经损伤；4、2型糖尿病。事故发生后，刘瑞杰垫付了医疗费20586元，人保南京公司垫付了医疗费10000元。苏A×××××号事故车辆登记车主系南京华立发出租汽车有限公司，刘瑞杰与南京华立发出租汽车有限公司系承包关系。该��辆在人保南京公司投保了交强险及限额为50万元的商业三者险，未投保不计免赔。一审庭审中刘瑞杰同意谢静的损失由其承担。且刘瑞杰垫付的费用已超过刘瑞杰及车辆登记车主南京华立发出租汽车有限公司应承担的费用限额，谢静撤回了对南京华立发出租汽车有限公司的诉讼。一审法院认为，公民的生命健康权依法受到保护。谢静因本起交通事故受伤，侵权人应当承担侵权责任。交警七大队对本起交通事故的责任认定符合事实和法律规定，依法予以确认。人保南京公司主张谢静的医疗费在交强险限额外扣除15%非医保用药费用，因刘瑞杰不予认可，且人保南京公司仅提交了医疗审核表，未提供替代性药品及相应的价款予以证实，故对人保南京公司该项主张，不予支持。鉴于刘瑞杰同意承担本案中谢静的相关赔偿责任，对谢静撤回对南京华立发出租汽车有限公司的起诉，已裁定准许。本起交通事故发生于保险期间内，人保南京公司作为苏A×××××号车辆交强险和商业三者险的保险人，负有首先在交强险限额范围内予以赔偿的义务。超出交强险限额部分，人保南京公司应当根据商业三者险保险合同就投保人应承担的部分予以赔偿。仍有不足部分，由刘瑞杰承担赔偿责任。谢静的各项损失，依法认定如下：1、医疗费。根据医疗机构出具的医疗费票据、费用明细等凭证，结合出院记录及当事人陈述等相关证据。确认谢静因本起交通事故造成的医疗费为76815.68元（包含刘瑞杰垫付的20586元，人保南京公司垫付的10000元）。2、住院伙食补助费。结合谢静的伤情、住院天数及谢静提供的医疗费票据，支持500元。综上，谢静上述各项损失共计77315.68元。因肇事车辆投保了交强险、商业三者险，未投保不计免赔，人保南京公司在交强险医疗费限额内赔偿10000元，扣除20%免赔率在商业三者险限额内赔偿53852.54元。刘瑞杰承担13463.14元。扣除刘瑞杰垫付的20586元及人保南京公司垫付的10000元，人保南京公司还需赔偿谢静各项损失共计46729.68元。人保南京公司返还刘瑞杰7122.86元。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿谢静各项损失共计46729.68元；二、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十日内一次性返还刘瑞杰垫付款7122.86元。二审中，当事人均未提交新证据。原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：原审法院未扣除非医保用药有无不当。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据���事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。人保南京公司一审提供的机动车第三者责任保险条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的约定，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的减轻保险人责任的情形，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民���院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。在本案审理中人保南京公司未能举证证明其在签订保险合同时已将合同中所涉免责条款的概念、内容及其法律后果在订立保险合同时已向投保人履行了充分的说明义务。因此，该免责条款不产生法律效力。人保南京公司上诉认为其一审中未来得及对医疗费用中的非医保部分进行具体审核，其二审中仍未能提交相关证据证明其已经尽到针对免责条款的充分说明义务及非医保用药审核明细。故人保南京公司主张扣减谢静医疗费中非医保用药费用的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人人保南京公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  洪 霞审 判 员  葛亚健代理审判员  冯婧雅二〇一六年九月二十三日书 记 员  张可欣