山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1102民初1498号原告：王得梅，农民。委托代理人：翟玉强，山东律苑律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市山东中路京都家具厂2号商业楼。诉讼代表人：徐振军,总经理。委托代理人：学良,中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司职工。委托代理人：王宝群，山东赞特瑞律师事务所律师。原告王得梅诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王得梅的委托代理人翟玉强、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托代理人王宝群到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王得梅诉称：原告于2012年10月在被告处投保金享人生终身寿险（分红型）人身险一份。2014年5月5日，原告驾驶机动车在莒县境内被他人驾车撞伤，该事故经莒县人民法院处理，原告构成伤残并由对方赔偿了部分损失。后原告持有关材料到被告处理赔，被告未就原告损失按照保险约定予以赔付。请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿金40000元，同时诉讼费等费用由被告承担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称：原告在被告投保的终身寿险，保险金额为4万元，是身故和全残的保险金，而个人人身意外伤害保险，伤残赔偿金额仅为一万，而且伤残赔偿比例及评定标准应当按照保险合同约定的伤残比例表确定，并非交通事故评残标准。经审理查明：原告王得梅于2012年10月在被告处购买金享人生终身寿险（分红型）、个人意外伤害保险、××保险、附加意外伤害医疗费用医疗保险。其中，金享人生终身寿险（分红险），保险终期为终身止，交费方式为按年（10次交清），投保份数为4份，保费为每年2652元，保险金额为4万元，保险期间自2012年10月21日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；个人意外伤害保险，保险终期为2013年10月20日24时止，交费方武为一次性，投保份数为1份，保险费为18元，保险金额为1万元，保险期间自2012年10月21日零时起至2013年10月20日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；××保险，保险终期为终身止，交费方式为按年（10次交清），投保份数为4份，保费为每年568元，有效保险金额为主险合同的有效保险金额，保险期间自2012年10月21日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；附加安心住院费用医疗保险（A款），保险终期为2013年10月20日24时止，交费方武为一次性，投保档次为1挡，保险费为412元，保险期间自2012年10月21日零时起至2013年10月20日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。以上保费合计3650元。2014年5月5日18时19分许，刘兰俊驾驶鲁L×××××号牌小型轿车行驶至莒县振兴西路ZXL018灯杆处时，与王得梅骑行的二轮电动车相撞，造成原告王得梅受伤、车辆受损的道路交通事故。该事故经日照市公安局交通警察支队莒县大队认定，刘兰俊承担事故的全部责任。原告受伤后入住莒县人民医院住院治疗48天，支付医疗费12517元。2015年9月6日，山东医专附属医院司法鉴定所鉴定：王得梅的伤残程度构成九级伤残。后原告持有关材料到被告处理赔，被告未就原告损失按照保险约定予以赔付，原告遂诉至法院。为证实上述主张，原告向法庭提交以下证据：证据一、人身保险合同一份，证明2012年10月22日，王得梅为自己在被告保险公司投保了4万元的金享人生终身寿险，每份保险费2652元，保险期间终身，附加个人意外伤害保险，每份保险费18元，保险金额10000元；证据二、莒县人民医院住院病历一份；证据三、(2015)莒民初字第2303号民事调解书一份及卷宗，用以证实事故的发生、伤残等级及原告的具体病情。经庭审质证，被告意见如下：证据一、真实性无异议，根据保险合同，原告投保的金享人身终身寿险的保额为四万元，根据该条款第4页，只是在身故和全残的情况下才能赔偿，根据第13页，该约定在保险合同第16页，第2.4条明确约定，同时，根据该合同第5154页，原告签字确认对保险条款投保的险种均认可，并在第52页手写了承诺，电子投保确认书载明：“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，理解本产品的特点和保单利益的不确性。”该投保确认书足以证实被告已经履行了明确说明义务，应当按照保险条款约定的条款核定原告损失及赔偿；证据二、真实性无异议；证据三、仅是证明原告在交通事故收到的损失构成九级伤残，并非按照保险合同进行评残，而且九级伤残也达不到保险赔偿的级别，因此，证据三与本案没有关联性，不予认可。为证实其主张，被告向法庭提交投保单复印件即原告提供的保险合同第1、13、5158页复印件。针对被告上述质证意见及被告提交的证据，原告质证意见如下：原告请法庭依法核实被告提交的复印件是否与原告提交的原件一致，若一致无异议。原告提供的证据可以证实原告发生交通事故构成鉴定结论中的九级伤残，按照伤残评定的标准和依据，非工伤案件下伤残评定依据，仅为交通事故伤残评定标准，被告所称的保险公司内容核定的伤残评定标准及赔偿比例有违现行法律规定，因此，对于原告的伤残程度应依据交通事故案件中确定的等级为准，同时，该等级的计算方式及数额均已超过本案合同中所列明的身故、伤残赔偿数额，在本次诉讼中，原告依据意外伤害应得到的第二项保险项目赔偿及现金价值，在诉讼请求中未列举，已经作出应有的让步。保险合同项目在第一项中包含了死亡或者伤残的情形同第二项保险项目并不存在冲突，被告认为第一项保险项目中不包括伤残类赔偿，明显同保险合同的约定及保险性质不符。庭审中，诉讼过程中，原告王得梅对电子投保确认书上原告签字真实性有异议，并申请对字迹进行鉴定。经本院委托，日照浩德司法鉴定所作出鉴定意见，认定电子投保确认书和人身保险投保提示中王得梅的签名不是其本人所签，原告为此支出鉴定费4500元。经对该鉴定意见书质证，原告方对司法鉴定意见书无异议，请求法院依法认定，同时要求被告承担鉴定费4500元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司对司法鉴定意见书无异议，但主张被告业务员称在投保时确实对原告进行了明确说明义务，鉴定费请求法院依法认定。同时查明：《中国太平洋人寿保险股份有限公司金享人生终身寿险（分红型）条款》中保险责任约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残……（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残……”，《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险条款》中保险责任约定：在保险期间内，被保险人发生下列保险事故，我们负保险金给付责任：身故保险金被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，我们按保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同终止。××保险金被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致××的，我们按保险单所载保险金额及该项身体××所对应的给付比例给付××保险金。上述事实，有当事人陈述、人身保险合同、莒县人民医院住院病历、（2015）莒民初字第2303号民事调解书、鉴定意见书、道路交通事故认定书等证据在案佐证，足以认定。本院认为，原告王得梅在被告处投保人身保险，其与被告间形成了保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方都应按合同约定行使权利履行义务。原告作为被保险人，在保险期间内发生交通事故受伤，有权依据合同约定向被告主张保险金。本案的争议焦点为：一、金享人生终身寿险（分红型）的理赔条件是否成就；二、被告应向原告支付保险理赔金的数额问题。一、金享人生终身寿险（分红型）的理赔条件是否成就问题《中国太平洋人寿保险股份有限公司金享人生终身寿险（分红型）条款》中保险责任约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残……（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残……”，由此，可知金享人生终身寿险（分红型）的理赔条件是身故或全残，同时保险条款对全残作出了释义，本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：（1）双目永久完全失明的；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的…。而本案中经山东医专附属医院司法鉴定所鉴定，王得梅的伤残程度构成九级伤残，故原告王得梅金享人生终身寿险（分红型）的理赔条件并未成就。二、被告应向原告支付保险理赔金的数额问题。王得梅的伤残程度构成九级伤残，故原告王得梅中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险的理赔条件成就。关于是否应按身体××所对应的给付比例给付××保险金问题。涉案保险合同后附《人身保险××程度与保险金给付比例表》载明了伤残等级的程度与给付保险金的比例，该比例表是确定保险公司承担保险责任范围和保险金数额的基础，该比例表对保险公司的保险责任进行了限制，在性质上应当属于免除保险公司责任的条款，因此，保险公司在订立合同时应当将该比例表向投保人进行提示和明确说明。被告向本院提交电子投保确认书证明其已向原告履行了免责条款的提示及明确说明义务，电子投保确认书载明：“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，理解本产品的特点和保单利益的不确性。”该电子投保确认书中王得梅的签名非本人签字，故该比例表依法不产生效力。即使该签名为原告本人所签，从内容上看，该声明并未明确载明保险人已就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容尤其是法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定保险人履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。对于因鉴定所产生的鉴定费用，鉴定书的结论意见支持了原告王得梅的主张，故该鉴定费应由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司承担。综上，中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司应向原告王得梅支付保险赔偿金10000元及鉴定费4500元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效后十日内付给原告王得梅保险赔偿金10000元。二、驳回原告王得梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由原告王得梅负担600元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担200元，鉴定费4500元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长 丁 浩代理审判员 刘 洁代理审判员 宋 怡二〇一六年九月九日书 记 员 薄珊珊