河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫08民终2253号上诉人（原审被告）孟州协和骨科医院。法定代表人刘西京，院长。委托代理人彭清琪，系该院职工。被上诉人（原审原告）李会霞，女，1963年4月18日出生，汉族，住孟州市大定办事处胡庄村。委托代理人田新功，河南承通律师事务所律师。上诉人孟州协和骨科医院（以下简称协和医院）与被上诉人李会霞医疗损害责任纠纷一案，协和医院不服孟州市人民法院于2016年7月18日作出的（2016）豫0883民初137号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年9月13日受理后，依法组成合议庭，于2016年9月22日公开开庭审理了本案。上诉人协和医院的委托代理人彭清琪，被上诉人李会霞及其委托代理人田新功到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2014年2月5日，李会霞在走路时滑倒，感觉左髋部疼痛，到协和医院处就医就诊。2014年2月5日，李会霞接受手术治疗，于2014年2月18日出院，共住院14天，住院期间陪护一人，支出医疗费8180.1元，出院医嘱载明平卧2个月，出院后，李会霞三次到协和医院处复查。2014年6月3日，李会霞到洛阳正骨医院就诊，经检查被确诊为（××，气滞血瘀症）左股胫骨折术后，左髋、膝关节强直，盆腔结核术后，进行左侧全髋关节置换手术，2014年6月23日出院，住院20天，住院期间陪护一人，支出医疗费83262.35元，出院医嘱载明进行功能锻炼，可循序渐进扶双拐下床，适当进行肢体功能锻炼，患肢不负重或者轻微负重，3个月后复查。李会霞女儿胡亚楠给协和医院出具了一份收据，载明“李会霞在孟州协和骨科医院进行骨颈骨折治疗，出院后出现异常，孟州协和医院支付人民币8万元（捌万元整），从此以后出现任何情况与协和医院无关”，李会霞丈夫胡明星、女儿胡亚楠在协议上签名按手印（该协议未载明日期），该收据上有明显改动，将胡亚楠书写的“以后不再找协和医院”改为“从此以后出现任何情况与协和医院无关”，李会霞称系协和医院私自改动，李会霞认可收到协和医院8万元。2015年7月6日，经焦作诚君法医临床司法鉴定所司法鉴定，李会霞的伤情构成七级伤残，鉴定费700元。在原一审诉讼中，李会霞申请对协和医院在诊疗过程中，有无过错及其诊疗行为与李会霞的损害结果之间是否存在因果关系、参与度等进行鉴定，协和医院以李会霞已拿走八万元，此事双方已达成协议为由，拒不配合鉴定，致使本案关键的诊疗行为与李会霞的损害结果之间是否存在因果关系的鉴定无法进行。此次该案重审时，本院向协和医院送达了书面通知书，通知其提供李会霞的病历以便进行鉴定，协和医院在限定的期限内未予提供，也未到庭参加诉讼。另查明，李会霞长女胡亚楠在北京市北京山水生态自然保护中心工作，月工资及福利10000元整，因护理母亲请假33天，单位出具证明其工资损失15000元，李会霞次女胡欣秀生于1997年9月19日。以上即为本案事实。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，乙方隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错，本案中，李会霞申请医疗过错鉴定，要求鉴定协和医院在诊疗过程中是否存在过错，以及过错的参与程度，协和医院经本院书面通知，在限定的期限内拒绝提供李会霞的完整病历资料，致使本案无法启动鉴定程序，故本院推定协和医院具有过错，应对李会霞的损害承担全部赔偿责任。本案中李会霞丈夫胡明星、女儿胡亚楠为协和医院出具收据，收到协和医院8万元，协和医院主张该收据系李会霞与协和医院双方就医疗纠纷已达成的协议，但该收据上并无李会霞与协和医院双方的签名，且有明显改动痕迹，协和医院未到庭，致使无法查清改动的原因，该证据存在明显瑕疵，不能据此确认医患纠纷已经解决完毕的事实，该8万元应从协和医院应承担的赔偿数额中予以扣除。李会霞的合理损失为：医疗费91442.45元（8180.1元＋83262.35元=91442.45元）；护理费19643.56元（李会霞共住院34天，住院期间由其女儿护理，护理期间损失15000元，综合两次住院医嘱，院外护理期间计算为6个月为宜，参照2014年度农村居民人均纯收入9416.1元计算，15000元＋9416.1元／年÷365天／年×180天=19643.56元）；营养费340元（住院34天，每天10元）；住院伙食补助费880元（孟州住院14天，每天20元，洛阳住院20天，每天30元）；误工费5520.67元（住院34天，遵医嘱休息6个月，参照2014度农村居民人均纯收入9416.1元计算，9416.1元／年÷365天／年×（180天＋34天）=5520.67元）；残疾赔偿金75328.8元（参照2014度农村居民人均纯收入9416.1元计算，20年×9416.1元／年×40%=75328.8元）；精神损害抚慰金本院酌定为15000元；鉴定费700元；被抚养人生活费804.77元（参照2014年度农村居民人均年生活消费支出6438.12元／年计算，李会霞次女胡欣秀生于1997年9月19日，李会霞定残时其17周岁零9个月，应计算3个月6438.12元／年÷12月／年×3月÷2=804.77元），上述费用合计209660.25元，扣除协和医院已支付的80000元，应再支付李会霞129660.25元。李会霞要求的门诊复查费190元、交通费212.5元，左侧全髋股关节二次置换费83000元，未提供充分证据予以证明，本院不予支持。本案经本院审判委员会讨论决定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，原审法院判决如下：一、限孟州协和骨科医院于本判决生效后五日内给付李会霞赔偿款129660.25元；二、驳回李会霞的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7870元，由孟州协和骨科医院承担3085元，由李会霞承担4785元。协和医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销原判，查明事实后改判或发回重审，一、二审诉讼费用由李会霞承担。理由为：第一，协和医院与李会霞之间已达成了处理协议。李会霞受伤，在协和医院处就诊，以协和医院存在过错为由，其家属与李会霞一直闹到医院吵闹，协和医院劝其依法走正当程序，到医疗纠纷调解委员会处理，但李会霞及其家属不听劝解，整日在协和医院医闹，严重影响了协议医院的办公秩序和其他患者的正常医疗生活，给协和医院带来了极大的压力。为了息事宁人，协和医院不得不答应李会霞的要求，补偿其8万元。李会霞收到8万元后，由其丈夫和女儿给协和医院出具了协议，并保证“以后不再找协和医院”，协和医院看到李会霞女儿书写、其丈夫签字的协议后，认为其表达的“以后不再找协和医院”不太完善，就当面与他们协商并将这句话改为“从此以后出现任何情况与协和医院无关”，之后协和医院将此条据复印件交予李会霞，李会霞及其家属均未提出任何异议，并还持此条据办理了收到补偿款8万元的手续。上述字据，虽以条据形式出现，但其内容是经过双方协商而成的，且已经履行完毕，完全符合协议的形式和内容要件，因此，属于名为收条实为协议的行为。第二，上述协议合法有效，协议是双方协商形成的，李会霞及其家属到医院医闹，且闹的最厉害的就是其家属，不论从当时的行为看，还是从家事代理的角度看，李会霞丈夫及其女儿的行为均能代表其本人的真实意思表示。李会霞的丈夫和女儿均具有完全民事行为能力，双方对协议上修改的词句充分理解并认可，协议是双方的真实意思表示，且已履行完毕，应认定为合法有效。第三，协议的形成，不论从程序还是实体，均符合法律规定，是当事人自治原则在民事活动中的充分体现。李会霞对于已经履行的协议出尔反尔，有违民事法律主体有权处分自己民事权益的民事原则，是不诚信的表现，不应得到法律的支持。第四，一审以协议有瑕疵为由，否认协议的效力，偏袒李会霞。一审认定收据无李会霞和医方签名且内容有明显改动，不能将此证据作为双方就医患纠纷达成协议的证据，明显违反规定。不能单从形式上判断是收据还是协议，应从实质内容上加以判断。既然一方向另一方出具字条，另一方接收后并未提出异议，说明双方对其内容是接受的。对双方都接受的协议，不论哪方作了改动，只要任何一方未提异议，说明都是对内容的认可。第五，本案中由于开庭时间与协和医院的主要知情医生为患者做手术时间冲突，不能参加庭审，是协和医院的失误。没有参与鉴定，是因为一审没有对双方协议的效力作出明确的说法，协和医院认为如果认定协议有效就没有鉴定的必要，协和医院自始至终认为，协和医院对李会霞的诊疗过程不存在任何过错，对李会霞的补偿是由于其家属多次到协议和医院处哭闹，不得已为之。一审在没有进行医疗过错鉴定的情况下，推定协和医院具有过错，明显违背法律规定。协和医院的态度一直是积极配合鉴定，既然一审否认了协议的有效性，如果需要，协和医院会积极配合予以鉴定。李会霞庭审中答辩称，协议应由双方签字，从本案李会霞女儿出具的条据内容来判断，此条据就是一张收到条，并不具有协议的特征；且出具条据时，李会霞还没有做股骨头置换术，不知道花费情况，不可能和协和医院进行协商并达成协议。从协和医院又对条据进行改动，也说明协和医院对条据的内容是不同意的，双方并没达成协议。协和医院称条据改动是当着李会霞丈夫及女儿的面进行改动，不是事实。打条后协和医院才给付了8万元，此后，条据一直由协和医院掌控，李会霞根本没有机会接触，协和医院是何时进行的改动，李会霞不清楚。如果是协和医院当着李会霞丈夫和女儿的面进行的改动，为何不让他们再打一张条据？而要自己去改动？！协和医院称改动，复印以后交给李会霞丈夫和女儿，同样没有证据证实，此条据是李会霞在（2014）孟民一初字第00291号案件诉讼前，李会霞找协和医院复制的。在一审已充分给了协和医院举证通知的情况下，协和医院拒不提供鉴定所需的病历资料，又拒不出庭来协商鉴定机构，一审依法推定其具有过错，符合《侵权责任法》第58条的规定。综上，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。根据上诉人协和医院与被上诉人李会霞的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：一审判决协和医院向李会霞给付赔偿款129660.25元是否正确。针对本案争议焦点，协和医院的观点和理由同其上诉观点和理由一致。李会霞的观点和理由同其答辩观点和理由一致。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，认定协和医院应否承担赔偿责任的前提，是确认该院及其医务人员在对李会霞的诊疗活动中是否存在过错。一审中，李会霞申请医疗过错鉴定，而协和医院拒绝提供李会霞完整的病历资料，原审法院据此推定协和医院存在过错，并无不当。由李会霞的丈夫及其女儿签名向协和医院出具的条据，协和医院主张系合法有效的协议，但该条据上既无李会霞与协和医院的签名，协和医院又自认更改之处系其所为，在协和医院并无证据证明更改部分经过李会霞或其家属同意的情况下，原审据此认定该条据存在瑕疵并不能证明双方就医患纠纷已经解决完毕，亦无不当。故协和医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3085元，由孟州协和骨科医院承担。本判决为终审判决。审判长  刘成功审判员  胡永平审判员  焦红萍二〇一六年九月二十六日书记员  崔新新