宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）宁02民终722号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司平罗支公司。负责人：李宏学，系中国人寿保险股份有限公司平罗支公司总经理。委托代理人：赵永辉，宁夏兴业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：白良义，男，1961年10月4日出生，回族。上诉人中国人寿保险股份有限公司平罗支公司（以下简称人寿保险公司平罗支公司）因与被上诉人白良义人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区平罗县人民法院（2016）宁0221民初1028号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司平罗支公司的委托代理人赵永辉、被上诉人白良义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险公司平罗支公司上诉请求：1、撤销（2016）宁0221民初1028号民事判决，改判驳回白良义的一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费由白良义承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。白良义所患疾病不属于保险合同条款约定的重大疾病的保障范围，人寿保险公司平罗支公司不应当承担给付白良义重大疾病保险金的责任。一审判决将白良义所行的主动脉瓣置换术强行理解并认定为主动脉手术没有事实基础，超出保险合同约定和法律规定，随意为人寿保险公司平罗支公司设置义务，加重责任，违背保险合同诚信基本原则；一审判决对本案所涉的医学专门性问题的认定，完全是主观臆断，不符合人民法院及法官对事实和证据的认定准则；《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中明确列明了重大疾病保险的疾病定义，该规范是中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，是现行重大疾病保险的基本使用规范，该规范中明确将“主动脉手术”和“心脏瓣膜手术”列为两个不同的重大疾病类别；人寿保险公司平罗支公司不存在因未履行明确说明和提示义务而可能确定合同无效或承担责任的情形。白良义辩称，人寿保险公司平罗支公司的上诉理由不能成立，一审法院判决正确。白良义向一审法院起诉请求：1、人寿保险公司平罗支公司向白良义给付重大疾病保险金40000元（其中康宁定期保险金30000元、国寿康恒重大疾病保险金10000元）；2、本案诉讼费由人寿保险公司平罗支公司承担。一审法院认定事实：白良义与人寿保险公司平罗支公司于2008年4月30日签订了保险合同，双方在合同中约定白良义的投保险种为《康宁定期保险》，保险金额为3万元，交费期间20年，年交保费1500元，保险期间为24年。《国寿康恒重大疾病保险》（2007修订版），保险金额1万元，交费期间10年，年交保费940元，保险期间为终身。白良义另投保附加险，年交保费合计2878元。保险合同号为2008-640203-00000356-5，交费方式为年交。康宁定期保险条款约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。国寿康恒重大疾病保险条款（2007修订版）约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。2011年1月25日白良义在石嘴山市第三人民医院经彩色多普勒超声检查，诊断为：二尖瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。2015年10月22日白良义入住首都医科大学附属北京安贞医院，入院诊断为二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、右心增大、心房纤颤。2015年10月26日白良义在北京安贞医院进行了全麻体外循环下行全麻下行主动脉瓣置换＋二尖瓣置换＋三尖瓣成形术手术，于2015年11月2日出院。白良义在北京安贞医院治疗共计花费医疗费126051.29元。白良义自2008年至2014年一直按照合同约定交纳保险费，2015年在约定的交费日期及宽限期内未向人寿保险公司平罗支公司及时交纳保险费。2015年9月17日白良义去人寿保险公司平罗支公司处交纳保险费时，人寿保险公司平罗支公司为其办理了保险合同复效手续。白良义向人寿保险公司平罗支公司提交理赔申请，人寿保险公司平罗支公司于2015年12月7日作出拒绝给付保险金通知书，以白良义所患疾病未达到合同条款中列明的重大疾病为由拒绝支付保险金，引起白良义诉讼。一审法院认为，人寿保险公司平罗支公司提供的保险合同为格式合同，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。康宁定期保险条款第七条约定“如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除欠交保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费，使本合同继续有效。”国寿康恒重大疾病保险条款（2007修订版）第十五条约定“当本合同当时的现金价值不足以抵偿欠交的保险费、借款及利息时，本合同效力中止”。白良义提供的个人保险投保单中选项为对于有自动垫交权益的条款，是否选择保费自动垫交的选择为“是”。白良义自2008年至2014年一直按照合同约定交纳保险费，保险合同具有现金价值，但人寿保险公司平罗支公司并未选择对投保人有利的自动垫交保费的方式，而是将合同中止，侵害了白良义的合法权益。人寿保险公司平罗支公司当庭称保险合同具有现金价值，但是否垫付保险费，需投保人主动申请，但合同中对此并未明确约定。对人寿保险公司平罗支公司认为白良义投保的保险失效，于2015年9月17日申请复效，于2015年10月22日到北京安贞医院住院治疗，不符合保险合同中给付重大疾病保险金的相关条款规定的在合同生效或复效180日后初次发生的疾病的条件的意见不予采信。白良义认为其在北京安贞医院所做的全麻体外循环下行全麻下行主动脉瓣置换＋二尖瓣置换＋三尖瓣成形术手术属于康宁定期保险条款第二十三条释义十主动脉手术（注10）及国寿康恒重大疾病保险条款（2007修订版）第二十二条释义第四款第22项主动脉手术的规定，符合保险合同所指的重大疾病。主动脉手术虽在医学上有其固定含义，保险合同格式条款中从医学专业标准进行解释也属合理，但作为提供格式条款的人寿保险公司平罗支公司在白良义投保时必须对专业知识的含义及相关内容向其进行充分的解释和说明，使白良义对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义。本案中，人寿保险公司平罗支公司既未作出令白良义免生歧义理解的充分说明，也未从医学角度证明主动脉手术不包括主动脉瓣置换手术，故对主动脉手术应以一般标准去理解。对白良义要求中国人寿保险股份有限公司平罗支公司支付重大疾病保险金4万元的诉讼请求，依法予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条规定，判决：中国人寿保险股份有限公司平罗支公司于本判决生效之日起五日内支付白良义重大疾病保险金4万元。案件受理费400元，由中国人寿保险股份有限公司平罗支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，依法订立的合同受法律保护。关于本案中白良义所作的主动脉瓣置换手术是否是双方保险合同中约定的重大疾病中的主动脉手术的问题，人寿保险公司平罗支公司认为主动脉瓣置换手术不属于主动脉手术，但未从专业的医学角度证明主动脉手术不包括主动脉瓣置换手术，而白良义作为投保人，不可能对什么是主动脉手术如此专业的问题了解的十分清楚，并能明确区分与主动脉瓣置换手术的区别，因此人寿保险公司平罗支公司在签订保险合同时，应对提供的格式条款中专业知识的具体含义及其范围等向白良义进行详细解释和说明，但未尽到相关解释和说明义务，因此对主动脉手术应以一般标准理解。且人寿保险公司平罗支公司在保险单中特别约定：当发生重大疾病保险金理赔时，本公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据。按照有利于被保险人的标准，应认定白良义所做主动脉瓣置换手术属于主动脉手术，故人寿保险公司平罗支公司的上诉理由不能成立。综上所述，人寿保险公司平罗支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司平罗支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王正栋审 判 员  马玉兰代理审判员  张建兴二〇一六年九月二十八日书 记 员  刘晓萍附：本判决适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第二百零五条当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。