四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川18民终828号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司。住所地：四川省雅安市雨城区朝阳街**号*幢*楼**号***号。负责人：刘守承，职务：总经理。委托诉讼代理人：代莉，四川雅州律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：石棉县中医医院。住所地：四川省雅安市石棉县新棉镇滨河路二段***号。法定代表人：杨彬，职务：院长。委托诉讼代理人：骆宏猛，四川衡宇律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司（以下简称联合财保雅安支公司）因与被上诉人石棉县中医医院责任保险合同纠纷一案，不服四川省石棉县人民法院（2016）川1824民初312号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人联合财保雅安支公司的上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回石棉县中医医院的诉讼请求；2.由石棉县中医医院承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、根据《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）第二十九条的约定，只有仲裁机构的裁决书和人民法院的判决书能够直接作为确定被保险人赔偿责任的基础，而调解书或调解协议则需要保险人确认后才能据以确定被保险人的赔偿责任。虽然《保险条款》第二十七条约定被保险人索赔时应提交的材料里包含了调解书，但并不意味着能够凭借调解书或调解协议直接确定被保险人的赔偿责任。二、殷某某1一案仅为三级戊等事故，医患双方协商达成的赔偿金额高达18万元，其中的后期治疗费也于法无据，该金额明显超出了保险人应当承担的责任范围。被上诉人石棉县中医医院辩称，被保险人提供的调解书或调解协议能够作为保险理赔依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人石棉县中医医院向一审法院起诉请求：1.判令联合财保雅安支公司承担赔偿款410000元；2.由联合财保雅安支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2012年4月16日，石棉县中医医院、联合财保雅安支公司签订了《医疗责任保险投保单》。其中：主险每人人身伤亡责任限额为20万元，主险累计责任限额为50万元，免赔额5/%（详见特约）；附加精神损害赔偿每人责任限额3万元，附加精神损害赔偿累计责任限额10万元，免赔额（元）20/%（详见特约）。保险期间：2012年4月18日零时起至2013年4月17日二十四时止。追溯期间：自2012年4月17日起开始，共计2年整。保险单签订后，石棉县中医医院如约履行了合同义务即足额支付了保险费用7万元。在合同履行期间内，2012年10月4日，石棉县中医医院因医疗损害事故造成患者李某输血错误，2013年8月6日，经雅安市医学会对该事故作出医疗事故技术鉴定，结论为：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。2013年11月1日，经石棉县人民法院主持调解，由石棉县中医医院赔付李某医疗费37607.13元、门诊费88元、护理费21996.03元、住院伙食补助费10555元、误工费28940.14元、食宿费12695元、交通费4742元、精神损害抚慰金50000元、残疾赔偿金162456元、后续医疗费180000元，合计509079.3元。2013年11月14日，患者李某领取上述赔偿款。2013年1月13日，石棉县中医医院在实施剖宫产手术过程中造成婴儿殷某某1出生后精神、反应差，无哭声，全身发绀，四肢肌张力弱。2014年4月10日，经四川省医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结论为：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。2014年11月11日，经石棉县卫生局调解，石棉县中医医院赔付殷某某1医疗费、住院伙食补助费、陪护费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费、后期治疗费、生活费等费用共计180000元。同日，患者殷某某1父母殷某某2、姜某某领取了上述赔偿款。前述纠纷发生后石棉县中医医院向联合财保雅安支公司报案，石棉县中医医院赔偿患者后要求联合财保雅安支公司理赔，联合财保雅安支公司均未理赔。一审另查明，保险单特别约定：1.医疗纠纷索赔金额1万元以上的，医患双方必须共同向医调委进行调解申请，不得自行协商处理。且须提供医疗事故鉴定报告。2.每次损失1万元以下的事故，对不能提供经国家批准或认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故鉴定报告，根据卫生局等权威机构对事故责任的认定结论，由医院、患者及保险公司三方协商处理，如医院负次要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的30%；如医院负主要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的70%。且一个保险期间内累计协商赔付次数不超过3次。……7.《医疗责任保险》每次事故每人绝对免赔1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。……9.《附加精神损害赔偿责任保险》累计赔偿限额为10万元，每人赔偿限额为3万元，每人绝对免赔损失金额的20%。《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》约定：第二十七条被保险人在向保险人申请索赔时，应提交以下单证材料……（六）医疗机构赔付后患者出具的收条或院方的划账记录；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书。第二十九条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或患者代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。一审法院认为，石棉县中医医院与联合财保雅安支公司达成的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。合同签订后，石棉县中医医院按照合同约定缴纳了保险费，联合财保雅安支公司应当按照约定给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，在保险合同期内，石棉县中医医院的医务人员对患者李某的诊疗存在过错，经鉴定属于三级乙等医疗事故，石棉县中医医院赔偿患者李某509079.3元已实际履行。依照医疗责任保险条款和保险单特别约定，每人每次事故赔偿限额200000元，联合财保雅安支公司应在赔偿限额内承担支付石棉县中医医院保险金的责任。本次事故的免赔额为200000元×5%即10000元，联合财保雅安支公司应赔偿石棉县中医医院保险金190000元，精神损害赔偿免赔额为30000元×20%即6000元，联合财保雅安支公司应赔偿石棉县中医医院精神损害赔偿保险金24000元，两项合计214000元；石棉县中医医院的医务人员对婴儿殷某某1的诊疗存在过错，经鉴定属于三级戊等医疗事故，石棉县中医医院赔偿患者殷某某1180000元已实际履行。依照医疗责任保险条款和保险单特别约定，每人每次事故赔偿限额200000元，联合财保雅安支公司应在赔偿限额内承担支付石棉县中医医院保险金的责任。本次事故的免赔额180000元×5%即9000元，联合财保雅安支公司应赔偿石棉县中医医院保险金171000元。综上，联合财保雅安支公司赔偿石棉县中医医院石棉县中医医院385000元。对联合财保雅安支公司辩称石棉县中医医院提供的调解书、调解协议不能作为理赔数额依据的辩称意见。一审法院认为，《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中第二十七条第（六）款约定保险人在申请索赔时，经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书及第二十九条第（四）款约定保险人认可的其他方式也是确定被保险人赔偿责任的基础，从该两项约定可以看出，人民法院的调解书、卫生行政部门依法作出的调解协议属于保险人认可的其他确定赔偿责任的方式。故对联合财保雅安支公司辩称调解书、调解协议不能作为理赔数额依据的辩称意见，一审法院不予采纳。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出判决：一、联合财保雅安支公司于判决生效之日起十日内给付石棉县中医医院院保险金385000元；二、驳回石棉县中医医院的其他诉讼请求。案件受理费7450元,减半收取3725元，由联合财保雅安支公司负担。二审中，当事人没有提交证据。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是人民法院主持医患双方调解后出具的调解书，或医患双方在卫生行政部门主持下达成的调解协议能否作为保险理赔依据。由于联合财保雅安支公司与石棉县中医医院在《保险条款》第二十九条第（四）项中约定了保险人认可的其他方式可以作为确定被保险人赔偿责任的基础，而《保险条款》第二十七条第（六）项则约定了经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或调解的，被保险人在申请索赔时应当提供判决、裁定文件或调解书，故依照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，再结合上述两条约定可以认定，人民法院出具的调解书和医患双方在卫生行政部门主持下达成的调解协议均属于《保险条款》第二十九条约定的“保险人认可的其他方式”。此外，联合财保雅安支公司并无证据证明石棉县中医医院提供的调解书或调解协议的内容违反法律、行政法规的强制性规定，且案涉调解协议约定的赔偿数额并未超过本案双方约定的理赔限额。因此，一审法院认定调解书和调解协议属于保险理赔依据，并在此基础上判决联合财保雅安支公司支付石棉县中医医院相应的保险金并无不当。综上所述，联合财保雅安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7075元，由中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭康燕审 判 员  周玉蓉代理审判员  李晓文二〇一六年九月二十七日书 记 员  张 瑜