河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2015）宛民初字第452号原告刘文金，男，1958年9月13日出生，汉族，住河南省镇平县。系牛和先丈夫。原告刘娜，女，1984年4月14日出生，汉族，住址同上。系牛和先女儿。原告刘帅，男，1991年1月7日出生，汉族，住址同上。系牛和先儿子。三原告委托代理人王芬杓，镇平县法律援助中心法律工作者，特别授权。三原告委托代理人杨建明，镇平县法律援助中心法律工作者，特别授权。被告南阳市第二人民医院，地址：南阳市建设东路66号。法定代表人丁旭萌，任院长职务。委托代理人吕树志，南阳市第二人民医院工作人员，特别授权。委托代理人周荣杰，河南怡和律师事务所律师，特别授权。原告刘文金、刘娜、刘帅与被告南阳市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年2月9日受理后，依法适用普通程序，依法组成合议庭，并于2016年7月13日公开开庭进行了审理，原告刘文金、刘娜、刘帅、三原告委托代理人王芬杓、杨建明、被告南阳市第二人民医院委托代理人吕树志、周荣杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘文金、刘娜、刘帅诉称，原告刘文金系牛和先丈夫，原告刘娜、刘帅系牛和先的女儿和儿子。2015年1月8日，牛和先因心脏不舒服到被告处就医，经过药物治疗病情有所缓和，主治医生建议做心脏造影，放置冠状动脉支架。2015年1月19日上午8时39分，牛和先进去手术室，10时××分手术结束，10时55分进入CUU（××重症监护室）。下午16时15分左右牛和先感觉不舒服，对医生××胸口难受，医生判断是伤着胃了给予对症治疗。17:30，家属给牛和先送饭，××人任何情况。22:12左右，护士突然通知家属××牛和先情况不太好，22:20左右护士第二次通知家属，一个男医生对家属××牛和先心电图做了不太好，怀疑形成血栓，已经通知主任马上过来处理。22:39左右心脏内科吕医生判断牛和先有可能属心脏支架手术后形成血栓，要求先做个造影看看情况。23:04左右造影显示形成血栓，要做溶栓治疗。1月20日01:25，××人血栓已经溶好了，病人出现心衰，还在抢救中。1月20日2:××病人因抢救无效去世。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，纵观医院的治疗过程我们不难发现，2015年1月19日上午10时××分病人手术结束，10时55分进入CCU，从2015年1月19日下午16时15分左右病人感觉不舒服直到1月19日22时12分左右医院开始检查治疗中间长达7个小时。在这段时间内因医生判断错误，没能采取相应的治疗措施。如果医院放置支架的过程没有过错，并能在手术后这段时间内采取适当治疗防止血栓形成，那悲剧就不会发生。正是手术时医生的过失及手术后监护医生判断错误没有采取适当措施导致了牛和先死亡，其诊疗行为存在重大过错，被告应当承担赔偿责任。为了维护原告的合法权益，故诉至法院，请求：1、判令被告南阳市第二人民医院退还牛和先在被告处已经支付的医疗费和原告因牛和先死亡造成的损失共计623939.6元；2、由被告承担诉讼费、鉴定费。被告南阳市第二人民医院辩称，1、对患者诊断是正确的，治疗措施得当。手术方式选择恰当，手术非常成功，并且术后病情缓解，在整个诊疗过程中无差错，患者诉状所述的不当之处，如：术后误诊、处理不当，在诊疗过程中并不存在，我们对于她的术后措施是得当的，河科大司鉴中心（2015）临鉴字第321号，对我们的诊疗过程给予肯定，认为符合指南要求。因此诊疗符合诊疗常规，诊疗行为不存在过错或过失。2、本案患者术后发生急性支架内血栓形成，心源性休克，最后引起了患者不幸死亡的后果，系心血管支架放置术后少见并发症，属医疗行为本身不可预见且不可避免因素，因此最后损害后果的发生，非院方诊疗不当造成，和院方诊疗行为无直接因果关系，至于××，鉴定书所述的病历上未发现PCI手术的危险评分和风险分层，以及术前谈话亦未发现清楚告知患者血运重建策略的临床获益，短期和长期风险及利弊等因素，并不能判断治疗行为存在不足，也不存在鉴定所述的是为该并发症发生的加重因素，因此根据相关法律规定我方不应对损害后果承担赔偿责任。3、原告所诉赔偿标准高于法律规定项目。综上所述原告要求被告对其进行赔偿，缺乏事实依据和法律依据，建议驳回原告诉讼请求。原告为支持其主张，向本院提交如下证据：一、身份证明，用于证实原告与患者牛和先的身份关系，故原告适格。二、1、封存病历；2、2015年1月23日原告刘娜与护士长之间的谈话录音；3、2015年1月23日原告刘娜与吕主任的通话录音；用于证实：1、患者与被告之间存在医疗合同关系，被告适格；2、证实手术前没有告知风险，心血管介入性检查、××患者签字；3、手术记录没有全部参与医生签名；4、临时医嘱单上遗漏或隐瞒用药情况；5、病历上没有显示支架的合格证，不能证实患者使用的支架是否合格；6、2015年1月19日16时15分左右，患者出现术后不适症状，医生诊断失误，××，用药错误且缺乏用药和诊断记录；7、××患者进行严密监控，从患者进CCU到21时09分之间仅做一次心电图检查；8、贻误抢救时机，医院没有相应资质的医生值班，从21时09分开始急诊到有资质的医生22时56分赶到医院中间延误1小时47分。三、司法鉴定意见书，用于证实被告在术前没有进行手术风险评估和风险分层，未告知手术风险，造成患者知情同意权损害并造成患者人身损害。医院的过失行为与患者牛和先死亡之间存在因果关系。四、收费票据，用于证实原告预支医疗费57000元。五、居住证明、商品房买卖合同，用于证实患者牛和先在城镇居住一年以上，应当按照城镇居民标准计算死亡赔偿金。六、鉴定费发票，4300元。证明原告到河南科技大学做司法鉴定花费鉴定费4300元。七、刘文金退休证、户口簿、工资存折、杭州艾玛妇产医院工作的收入证明、杭州艾玛妇产医院营业执照复印件各一份。补充证明本案应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。被告对原告所举证据质证如下：对一，基本情况无异议。补充刘莎诉权放弃，应出具书面意见。对二，第一，对护士长录音，不足以证明医院存在漏诊、误诊，××治疗，同时也应用了抗血栓形成的药物。对吕主任录音，1、对医生安排符合诊疗规范及执业医师法规定；2、对急救行为符合治疗指南2012（简本）记载，鉴定书有显示；3、符合诊疗规范及值班制度；4、以鉴定为准，该录音材料总结不够客观。第二，证明方向2，不属实，病历可以印证，原件上是有签字的；对3，手术签名符合国家规定；对4，对用药情况有用药清单，原告所述不存在；对5，病历中有条形码，经过省政府招投标，符合规定可以查阅；对6，用药不存在失误，及时使用了硝酸甘油；对7，诊疗规范上没有规定做心电图检查次数，CCU患者进入CCU病房就已经连接心电监测仪器达到严密监护；对8，值班医生有执业医师证。对三，1、鉴定书所述的病历上未发现PCI手术的危险评分（危险风险、出血风险评分）和风险分层，在诊疗规范和实践中没有告知患者的义务。2、以及术前谈话亦未发现清楚告知患者血运重建策略的临床获益，短期和长期风险及利弊等因素，术前谈话很清楚，术后并发症也很清楚，病历中已告知且签字并记载。对四，收费小票因时间长已不清楚，但病历中已经记载患者花费费用为56567.64元。患者按新农合入院，医疗费用应以报销后实际负担数额为准，现在患者家属还未在医院结算费用。对五，证据不足以证明按城镇计算，1、未提交户口本，但是从身份证及村委证明可以看出牛和先为柳泉铺镇柳泉铺街村民。2、商品房买卖合同与牛和先没直接关系。合同没显示是否交付入住。3、居住证明，形式不符合法律规定，没单位负责人签字也未加盖公章。证明形成时间2016年5月4日，2015年1月8日住院。4、因没牛和先收入证明，该组证据不符合最高院城镇标准计算规定。综合第五组证据，牛和先应按农村标准计算相关费用。病历登记现住址及新农合办理也是显示柳泉铺镇柳泉铺街可以印证牛和先在农村居住的事实。对六，真实性无异议。对七，真实性无异议。我院认为应当按照牛和先户口簿及身份证上农业户口为准计算死亡赔偿金。被告为证明其辩称，向本院提交如下证据：病历一份。证明院方没过错，1、病历首页显示现住址河南省××××柳泉铺镇柳泉铺街，证明原告在农村生活；2、心血管介入性检查治疗知情同意书，列举17项内容对患者进行了术前、术中、术后等情况的告知，由患者家属签字。原告认为侵犯其知情权事实不存在；院方不存在在司法鉴定书所谓的两点不足；3、在病历中，粘贴有本案患者所用支架的条形码，可以证明患者所用支架是合格的；4、与护士长对话中以及医嘱综合证明，术后用药不存在失误，及时使用了硝酸甘油及相关治疗；5、病历长期医嘱第二页上有心电监护，证明对患者全程动态监护。整个病历证明我们院方不存在不足之处。原告对被告所举证据质证如下：1、原件74张，封存的复印件65张，其中2015年1月20日8:50的死亡病例讨论记录三张，南阳市第二人民医院住院患者须知一张、患者跌倒(坠床)危险因素评估、宣教表一张，压疮危险因素评估表一张，住院患者生活自理能力评估表一张，医患双方不收和不送红包协议书一张，2015年1月19日21:11:15心电图检查单一张，以上共计九张，没有复印。2、死亡讨论记录的三页当时复印病历时应该是没有的，应该是院方随后添加的。其余没有复印的六页，没有异议，那五张当时我们同意不复印，心电检查图应该是两页复印了一页，我们也认可。3、（1）被告当庭提交的病历不是法庭封存的原始病历，封存病历中没有病程记录记载。（2）病情知情同意书与封存病历中的不一致。（3）虽然有所用支架的条形码，但是不能证明该支架为合格品。（4）从被告提交的病历的介入手术单可以显示3名手术医生仅有1名医生有资质，该手术有2名没有资质的医生参与了手术。进一步证实医院在手术中存在过错。（5）知情同意书与专家评审的术前谈话亦未发现清楚告知患者血运重建策略的临床获益，短期和长期风险及利弊等应为不足不是同一概念，根据介入治疗指南的规定，术前谈话应指的是专家分析论证风险利弊的告知。对以上双方不持异议的证据本院予以确认，对有争议的证据和事实，本院在评理部分综合予以认定。经审理查明，原告刘文金系患者牛和先丈夫，原告刘娜、刘帅系患者牛和先的女儿和儿子。南阳市第二人民医院心内四病区病历中入院记录记载，患者牛和先于2015年1月8日在被告门诊处自诉“发作性胸闷、气短2年，加重3天”，被告医院以“1、××不稳定性心绞痛心功能三级（NYHA分级）；2、高血压2级（极高危组）；3、2型糖尿病”为诊断收入心内四病区，2015年1月19日上午8：56分做冠脉造影+PTCA支架术，2015年1月19日21时患者牛和先出现胸骨后闷疼，2015年1月19日22:56进行了冠脉造影+血栓抽吸术，行左冠脉造影，示LAD支架内急性血栓形成。处理：LAD球囊扩张成形，血栓抽吸。2015年1月20日2:××患者经抢救无效死亡。死亡诊断：××不稳定型心绞痛冠脉支架置入术后急性支架内血栓形成心源性休克心功能IV级（killip分级）；高血压2级（极高危组）；2型糖尿病。直接死亡原因：考虑心源性休克。患者牛和先在被告处实际住院天数12天，预交医疗费57000元，因患者家属未在医院结算费用，原告无法提交住院费用结算票据，被告认可患者实际产生住院费用56567.64元，病历中对上述费用进行了记载。另查明，本院委托河南科技大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2016年3月10日出具河科大司鉴中心【2015】临鉴字第321号医疗纠纷鉴定意见书，明确：1、院方在对被鉴定人牛和先诊断为不稳定型心绞痛后，在一般处理及扩冠、抗凝、抗血小板、降压、降糖、调脂、活血化瘀等基础上，冠脉造影识别罪犯血管及术前告知后行PCI处理符合临床原则。在PCI术后发生支架内急性血栓形成后，准确判断并积极行冠脉造影+血栓抽吸术，符合指南要求。但在送检病历中未发现PCI手术的危险评分和风险分层，且术前谈话亦未发现清楚告知患者血运重建策略的临床获益、短期和长期风险以及利弊等应为不足。2、被鉴定人牛和先PCI术后发生急性支架内血栓形成、心源性休克死亡系该手术少见并发症。院方存在不足可作为该并发症发生的加重因素考虑（建议参与度10%-15%，供参考）。原告在河南科技大学做司法鉴定的费用为4300元。又查明，患者牛和先1963年2月2日出生，户籍地为河南省××××号。本院认为，一、公民享有生命健康权。患者牛和先在南阳市第二人民医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、××患者人身损害的行为，应当由鉴定机构予以鉴定。本院经原告方申请，在原被告双方确认质证病历原件的情况下，已委托河南科技大学司法鉴定中心对牛和先在南阳市第二人民医院住院期间整个治疗行为是否存在医疗过错及该过错与牛和先死亡之间的因果关系进行鉴定，因此，应以鉴定结论为准。本案的医疗争议经河南科技大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：1、院方在对被鉴定人牛和先诊断为不稳定型心绞痛后，在一般处理及扩冠、抗凝、抗血小板、降压、降糖、调脂、活血化瘀等基础上，冠脉造影识别罪犯血管及术前告知后行PCI处理符合临床原则。在PCI术后发生支架内急性血栓形成后，准确判断并积极行冠脉造影+血栓抽吸术，符合指南要求。但在送检病历中未发现PCI手术的危险评分和风险分层，且术前谈话亦未发现清楚告知患者血运重建策略的临床获益、短期和长期风险以及利弊等应为不足。2、被鉴定人牛和先PCI术后发生急性支架内血栓形成、心源性休克死亡系该手术少见并发症。院方存在不足可作为该并发症发生的加重因素考虑（建议参与度10%-15%，供参考）。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对三原告的损失承担15%的赔偿责任；二、对于牛和先是否应当按照城镇居民认定的问题。患者牛和先户籍地为河南省××××号，原告主张按照城镇居民标准计算相关费用，但是原告并未能提交充足的证据证实牛和先生前的经常居住地及主要收入来源地均为城市，故有关损害赔偿费用仍应当根据农村居民的相关标准计算；三、对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医疗费56567.64元。经核算相关的票据和病历，患者实际发生的医疗费为56567.64元，予以确认。对原告已经预交的超出实际医疗费部分的费用，不属本案处理范围，双方可另行协商解决。2、死亡赔偿金217060元。即：10853元／年×20年=217060元。3、丧葬费21335元。即：42670元/12×6个月=21335元。4、精神损害抚慰金。本院根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为7500元。综上，原告的损失除精神抚慰金外合计294962.64元，被告根据其医疗过错参与度15%，应承担44244.40元。本次诉讼中，被告合计应承担51744.40元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：被告南阳市第二人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘文金、刘娜、刘帅各项赔偿金合计51744.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10037元，鉴定费4300元，由原告刘文金、刘娜、刘帅共同负担10682元，被告南阳市第二人民医院负担3655元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审 判 长  刘琳瑜审 判 员  李 斌人民陪审员  乔卿俊二〇一六年九月十二日书 记 员  叶 帅