河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫03民终3074号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司。负责人：赵松淼，该公司总经理。委托诉讼代理人：韩延景，该公司员工。被上诉人（原审原告）：马俊飞，男，1987年9月6日出生，汉族。委托诉讼代理人：麦松波，栾川县148法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称太保财险洛阳公司）因与被上诉人马俊飞保险合同纠纷一案，不服河南省栾川县人民法院（2015）栾民初字第1500号民事判决，于2016年7月18日向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年8月26日公开开庭审理了本案。上诉人太保财险洛阳公司的委托诉讼代理人韩延景，被上诉人马俊飞的委托诉讼代理人麦松波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太保财险洛阳公司上诉请求：1、不服一审判决，差额为186608元，请求依法予以改判；2、由被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：根据上诉人与洛阳市信昌道桥工程有限公司（以下简称信昌公司）签订的建筑工程施工人团体意外伤害保险中伤残鉴定标准保险规定，七级伤残赔付标准为1.8万元，一审法院未按照保险合同计算赔款，且超出上诉人承保限额伤残程度保险一级伤残的限额18万元，上诉人不应承担多余的赔偿责任。马俊飞辩称：1、本案中，上诉人的残疾程度与保险金给付比例表属于免责的条款，根据保险法第十七条的规定，对于免责条款应当以书面或口头形式向投保人作出解释说明，而本案中，上诉人并未尽到说明义务，因此，该免责条款不产生效力，本案应当按照人身损害伤残赔偿标准来进行赔偿。2、中国保监会于2015年6月7日下发通知，将人身保险伤残评定标准对应的残疾进行分类和分级，而上诉人计算伤残程度与保险金给付比例的标准与保监会的行业标准不一致。3、本案的赔偿数额未超出保单约定的限额标准。保险单中明确约定，团体意外伤害险，其保障金18万元，附加法定十级伤残险18万元，意外医疗2万元。因此，本案判决并未超出保险金的限额之内。马俊飞向一审法院起诉请求：1、请求判决太保财险洛阳公司支付马俊飞意外伤害医疗费保险金12598.24元，支付团体意外伤害伤残保险金204608元，共计217206.24元；2、案件诉讼费由太保财险洛阳公司全部承担。一审法院认定事实：2015年1月1日，马俊飞与案外人信昌公司签订《劳动用工合同》，信昌公司聘用马俊飞在伊源国际商务大厦项目担任施工员工作，合同期限为一年，自2015年1月1日至2015年12月31日；信昌公司负责支付马俊飞工资，日工资150元。同年4月22日下午15：00，马俊飞在伊源国际商务大厦施工过程中，因切割片爆裂破碎击穿马俊飞戴的防护镜进而击伤马俊飞的右眼，受伤之后经信昌公司送至栾川县人民医院和河南省人民医院就诊，经诊断为右眼球破裂遂进行眼球摘除手术并安装假眼。信昌公司作为投保人为其公司的建筑工人在太保财险洛阳公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加法定伤残鉴定标准、意外伤害医疗保险》，信昌公司于2015年12月8日交纳了保费，太保财险洛阳公司为其签发了保险单。约定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险每人保额18万元，附加法定伤残鉴定标准保险每人保额18万元，附加意外伤害医疗保险每人保额2万元，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例赔付，保险期间自2014年12月10日零时至2016年5月21日零时止。马俊飞伤愈后，因赔偿问题与太保财险洛阳公司协商无果，故诉至该院。一审法院另查明，马俊飞伤情经洛阳景华临床法医司法鉴定所鉴定为七级伤残，马俊飞主张医疗费及伤残赔偿金经依法确定为217206.24元。一审法院认为：太保财险洛阳公司与信昌公司签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加法定伤残鉴定标准、意外伤害医疗保险》合同，系当事人真实意思的表示，权利义务约定明确，合法有效，对协议的当事人具有法律拘束力，均应依约履行。合同约定的被保险人范围是2014年12月10日至2016年5月21日期间在伊源国际商务大厦施工的马俊飞等20人，本案事故发生时，马俊飞系信昌公司在伊源国际商务大厦施工的工人，属于信昌公司与太保财险洛阳公司之间保险合同中的被保险人和受益人。马俊飞直接起诉太保财险洛阳公司要求给付保险金的行为并无不当。马俊飞在约定的保险期间内发生保险事故，其伤情符合合同约定的承保范围，保险人太保财险洛阳公司应按约支付相应的保险金。关于本案事故的赔付应否按《人身保险伤残评定标准》和《残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残等级与赔付比例的问题：太保财险洛阳公司主张按《人身保险伤残评定标准》和《残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残等级与赔付比例，属于减轻保险人赔付责任的事由，根据法律规定，保险人应当向投保人履行免责条款的提示与明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，根据太保财险洛阳公司提供的投保单、保险单、保险条款，其并未将按比例赔偿条款和伤残等级划分标准条款规定在免责条款中，仅载明于一般条款之中，也并未采用明显标识进行说明，太保财险洛阳公司也不能证明太保财险洛阳公司其向投保人信昌公司履行了上述免责条款提示与明确说明义务，该条款不产生效力，太保财险洛阳公司据此要求减轻本案保险事故赔付义务的依据缺失，不予支持。太保财险洛阳公司应在意外伤害医疗保险范围内扣除100元免赔额后按照80%比例赔付，即赔付原告医疗保险金9998.60元；在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加法定伤残鉴定标准保险保险范围内赔付原告伤残保险金204608元。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：一、太保财险洛阳公司应于本判决生效之日起十五日内给付马俊飞人民币214606.6元；二、驳回马俊飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4558元，由马俊飞负担558元，由太保财险洛阳公司负担4000元（马俊飞已预交，太保财险洛阳公司在执行中一并返还）。二审中，当事人没有提交新证据。本院除对一审查明事实确认外，另查明：1、信昌公司在太保财险洛阳公司所投保险的险种名称是：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），基础保障保额18万元／人，附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），法定十级伤残保额18万元／人，附加意外伤害医疗保险（2013版），意外医疗保额2万元／人。2、中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）说明：本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例是10%。该标准第二条第一项“眼球损伤或视功能障碍”部分列出的第七级伤残的标准为“一侧眼球缺失”。3、《附加法定伤残鉴定标准保险》（2013版）所对应的七级伤残的赔付比例为10%。4、马俊飞右眼眼球被摘除，目前安装的是义眼，其根据《人身保险伤残评定标准》（行业标准），对应的伤残程度是七级。本院认为：马俊飞作为信昌公司的工人，属于信昌公司与太保财险洛阳公司之间保险合同中的被保险人和受益人，依法享有在受到意外伤害时，向太保财险洛阳公司主张赔偿的权利。一审法院认为太保财险洛阳公司主张按《人身保险伤残评定标准》和《残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残等级与赔付比例，属于减轻保险人赔付责任的事由，违反《中华人民共和国保险法》第十七条所规定提示和明确说明义务，因此应当被认定为不产生效力。本院认为，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》（行业标准），该标准是为了规范投保人在受到伤害时，保险公司赔偿比例的合理性，不属于保险公司责任免除的范畴，因此，一审法院确定《人身保险伤残评定标准》在本案中不生效，属于认定事实错误，本院依法予以纠正。依照《人身保险伤残评定标准》规定，马俊飞伤残等级为七级，应当由太保财险洛阳公司按照意外伤害险保额18万元的40%来进行赔偿，保险金应为72000元。同时，由于马俊飞还投保了附加法定十级伤残险，因此，太保财险洛阳公司还应该按照《附加法定伤残鉴定标准保险》（2013版）的规定，向马俊飞赔偿附加法定十级伤残险保额18万元的10%，及18000元。综上，太保财险洛阳公司应当向马俊飞赔偿的保险金分别为：意外伤害险72000元、法定十级伤残险18000元、意外医疗险9998.6元，以上共计保险金共计99998.6元。综上所述，太保财险洛阳公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销河南省栾川县人民法院（2015）栾民初字第1500号民事判决第二项；二、变更河南省栾川县人民法院（2015）栾民初字第1500号民事判决第一项为：中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司应于本判决生效后十日内给付马俊飞赔偿款99998.6元；三、驳回马俊飞其它诉讼请求；四、驳回中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司其它上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4558元，由马俊飞与中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司各负担2279元。二审案件受理费4032元，由马俊飞与中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司各负担2016元。本判决为终审判决。审 判 长  周艺军审 判 员  耿源泓代理审判员  甄开辉二〇一六年九月二十九日书 记 员  张艳君