苏州市相城区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0507民初3085号原告：汪升友。委托诉讼代理人：邓克，江苏少平律师事务所律师。委托诉讼代理人：周倩，江苏少平律师事务所实习律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司。负责人：赵建平，总经理。委托诉讼代理人：韩祯婕，系该公司员工。原告汪升友诉与被告中国人寿财产保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称人寿苏州支公司）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2016年6月24日立案受理后，依法由代理审判员唐灿适用简易程序审理。本院于2016年8月15日公开开庭进行了审理。原告汪升友委托代理人邓克、周倩到庭参加诉讼，被告人寿苏州支公司委托代理人韩祯婕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪升友诉称，2012年11月6日，原告所在工作单位苏州xx印染有限公司为包括原告在内的166名员工向被告人寿苏州支公司投保了团体人身伤害保险，保险单号为82711201232050600XXXX.2013年5月16日，原告在履行职务过程中途经渭塘镇相城大道XXXXX公司段发生交通事故受伤，经交通部门认定原告无责任。原告于发生事故当天被送往医院住院治疗，治疗周期为2013年5月16日止2015年6月23日。2015年11月9日，经苏州同济司法鉴定所鉴定，原告汪升友为职工工伤九级。2015年9月30日，经苏州大学司法鉴定中心鉴定，原告汪升友因此次交通事故致十级伤残。根据原告工作单位所投保的意外伤害险，原告向被告索要赔付保险金176089元，包括团体人身意外伤害险保险金50000元、附加意外伤害医疗费用8089元、附加意外伤害生活津贴18000元、附加劳动能力鉴定残疾金100000元，但被告拒不支付。现请求法院依法判令：1.判令被告向原告支付保险金176089元（包括团体人身意外伤害保险金50000元。附加意外伤害医疗费用8089元、附加意外伤害生活津贴18000元、附加劳动能力鉴定残疾金10万元）；2.诉讼费用由被告承担。被告人寿苏州支公司辩称，本案事故发生在2013年5月16日，条款规定索赔的时间是2年，诉讼时效是2年，具体计算应该是保险金申请人自其知道或者应当知道保险事故发生之日起，本案已经超过索赔时效。保险公司不负责任；根据保险条款第5条的约定，被保险人遭受意外事故，应该自事故发生之日起180日内要求赔付残疾保险金。如果第180日治疗未结束的，按照180日的情况进行残疾鉴定，保险人据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外事故导致一项以上残疾，不同残疾项目属于同一肢体，仅仅给付其中比例最高一项的残疾保险金。具体到本案，我司仅仅认可工伤鉴定的伤残等级，对附加劳动能力鉴定残疾金10万元我方认可，对团体人身意外伤害保险金50000元不认可；确认医疗费总额为１８０８９元，医疗费部分根据保单约定免赔额100元；原告住院24天，住院津贴应为2400元。经审理查明，原告汪升友系苏州XXX印染有限公司员工。2012年11月6日。被告人寿苏州支公司签发号码为82711201232050600XXXX的团体人身意外伤害保险单一份。该保险单载明：险种为团体人身意外伤害保险；被保险人苏州XXX印染有限公司；保险期限2012年11月7日止2013年11月6日；雇员人数166人（含原告汪升友）；死亡/伤残保险金额500000元；意外医疗赔偿保险金额30000元，免赔100元、住院津贴100元/天；附加劳动能力鉴定残疾标准保险金额500000元。该保险单后附团体人身意外伤害保险条款约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按第180日的身体状况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总金额不超过保险金额；不同残疾项目属于同一肢体时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金；保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。附加意外伤害医疗费用保险条款约定：在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90日内，对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。附加意外伤害生活津贴保险条款约定:被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴；被保险人每次住院治疗，保险人给付的住院津贴日数以60日为限。附加劳动能力鉴定残疾标准保险条款约定：本条款是意外伤害保险类各主险的附加险条款；本附加险合同与主险合同相抵触之处，一本附加险合同为准；在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担残疾保险金给付责任的，××伤残等级为准，保险人按照本附加险附表》残疾程度与保险金给付比例表对应的给付比例乘以主险合同约定的保险金金额给付残疾保险金。2013年5月16日，受苏州XXX印染有限公司安排，职工董XX驾驶苏E×××××货车前往常熟送货，汪升友随车负责搬运。2013年5月16日12时15分左右，董XX驾驶苏州XXX印染有限公司所有的苏E×××××中型普通货车，沿相城大道由北向南行驶至事故地点时因操作不当，车辆冲上中间绿化带，与对方向直行的刘XX驾驶的苏E×××××重型普通货车发生交通事故，导致辆车受损，乘坐苏E×××××中型普通货车的原告汪升友受伤。上述两车均在中国人民财产保险股份有限公司投保了交强险。原告汪升友受伤后，先后于2015年4月12日至2015年4月22日及2013年5月16日至2013年5月30日期间，两次进入苏州市相城区第三人民医院住院治疗，合计住院24天，花费医疗费１８０８９元。其中，中国人民财产保险股份有限公司在交强险范围内理赔了医疗费1万元。2015年11月9日，苏州同济司法鉴定所出具司法鉴定意见书一份，认定被鉴定人汪升友因外伤致右股骨颈骨折行内固定术构成职工工伤九级伤残，骨盆多发骨折构成职工工伤十级伤残；上述损伤综合评定为职工工伤九级伤残。2015年9月13日，苏州大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为被鉴定人汪升友因交通事故受伤，伤后临床诊断为右股骨颈骨折，双侧耻骨骨折，与交通事故存在因果关系，经医院行右股骨颈内固定手术取出术及术后对症治疗，鉴定时右大腿外侧手术瘢痕遗留，右髋关节活动受限，右下肢功能障碍，被鉴定人汪升友此次交通事故致其右下肢功能障碍评为十级伤残，余伤情不足评残。另查明，庭审中，原告与被告一致确认：案涉保险单的受益人为包含汪升友在内的苏州XXX印染有限公司员工；前述苏州同济司法鉴定所及苏州大学司法鉴定中心分别作出的鉴定系针对原告汪升友因事故所遭受的同一损害事实。以上事实，由原告提交的团体人身意外伤害险保单一份、交通事故责任认定书一份、医院病历与费用发票各一份、苏大司鉴中心（２０１５）临鉴定字第２９XX号司法鉴定意见书一份、苏同司鉴所（２０１５）临鉴定字第４８XX号司法鉴定意见书一份、工伤情况说明一份及庭审笔录相互印证予以证实。本院认为，原告汪升友所在的苏州XXX印染有限公司为其向被告投保人身意外伤害保险，该公司对其员工汪升友具有保险利益，由此而形成的保险单合法有效，被告人寿苏州支公司应当依照约定履行赔付保险金的义务。被告人寿苏州支公司认为原告请求支付保险金超过诉讼时效，本院认为，保险条款虽然约定了自其知道或者应当知道保险事故发生之日起两年内应当行使保险金请求权，但原告汪升友迟至2015年4月尚需要入院治疗，在治疗终结且经伤情鉴定之前，原告汪升友实际无法向被保险人主张赔偿保险金，因此，被告人寿苏州支公司的上述辩解意见，无法律依据，本院不予支持。原告汪升友住院24天，根据保险单的约定，被告应当赔付住院津贴2400元。原告汪升友累计支出医疗费１８０８９元，扣除已经得到交强险理赔的1万元及免赔额100元之后，被告应当赔付医疗费7989元。原告汪升友因交通事故的发生致使其右股骨颈骨折，双侧耻骨骨折，因法律关系的竞合而同时构成意外事故伤残及工伤伤残，原告汪升友为此分别委托鉴定机构依据不同鉴定方法和鉴定标准而做出两份鉴定结论，并据此而在本案中提出了赔付团体人身意外伤害保险金50000元和附加劳动能力鉴定残疾金10万元的诉讼请求。被告则认可工伤鉴定的伤残等级，对附加劳动能力鉴定残疾金10万元认可，对团体人身意外伤害保险金50000元不认可。本院认为，案涉保险单所附附加劳动能力鉴定残疾标准保险条款明确约定，本条款是意外伤害保险类各主险的附加险条款，本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担残疾保险金给付责任的，××伤残等级为准，保险人按照本附加险附表》残疾程度与保险金给付比例表对应的给付比例乘以主险合同约定的保险金金额给付残疾保险金。由此可以看出，附加劳动能力鉴定残疾鉴定标准保险，是对意外伤害保险的补充，并非独立险种，且其对应的保险金的核算方法，也是参照意外伤害保险的保险金额予以确定。附加劳动能力鉴定残疾鉴定标准保险实质上只是规定了在因工遭受人身意外伤害的情况下，应当依据工伤鉴定标准来确定伤残等级，进而确定保险金，而并非在人身意外伤害保险之外，另外针对工伤设定另一独立险种。因此，在原告汪升友对一次事故仅存在同一损害，而仅因为法律关系的竞合而构成意外伤害伤残和工伤伤残的情况下，原告同时主张团体人身意外伤害保险金50000元和附加劳动能力鉴定残疾金10万元，无事实与法律依据，本院仅对被告认可的附加劳动能力鉴定残疾标准保险金10万元予以支持。综上，被告人寿苏州支公司应当赔偿原告保险金110389元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第三十一条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司苏州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告汪升友保险金110389元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1911元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司苏州中心支公司负担1233元，原告汪升友负担678元（被告负担部分款项已由原告预缴，本院不再退还，由被告在履行本判决时一并交付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时应向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（上诉案件受理费的数额由本院在收到上诉状之日起3日内，在区分财产类和非财产类案件并结合当事人上诉请求数额计算出应预交的上诉费用，并向上诉人催交）。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76，户名：苏州市中级人民法院。代理审判员 唐 灿二〇一六年九月二日书 记 员 陆佳星附录：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。