宁波市江北区人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0205民初1856号原告：宁波市社会保险管理局。住所地：宁波市解放南路***号。法定代表人：徐关兴，该局局长。委托诉讼代理人：华旗，浙江贞信律师事务所律师。委托诉讼代理人：王孜霖，浙江贞信律师事务所律师。被告：宁波江北生宝门诊部。住所地：宁波市江北区大庆南路***号。法定代表人：石守权，该门诊部主任。委托诉讼代理人：段芳芳，女，该门诊部办公室职员。原告宁波市社会保险管理局与被告宁波江北生宝门诊部合同纠纷一案，本院于2016年6月15日立案后，依法由审判员员张海娟适用简易程序审理，于2016年7月18日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人华旗、王孜霖、被告法定代表人石守权及其委托诉讼代理人段芳芳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宁波市社会保险管理局向本院提出诉讼请求：被告立即支付医疗费用分担款1382935.44元。事实和理由：2014年3月27日、2014年4月28日、2015年4月30日原告和被告连续签订了三份定点医疗机构医疗服务协议，将被告纳入宁波市医疗保险定点医疗机构，并明确约定了双方的权利义务。三份服务协议中都约定了原被告应共同遵守宁波市社会基本医疗保险政策的规定。2014年4月29日，宁波市人力资源和社会保障局、宁波市发改委、宁波市财政局、宁波市卫生局共同印发了《宁波市基本医疗保险付费管理办法》[甬人社发(2014)92号]。该办法要求以定点医疗机构医疗费历史数据和同级别、同类型医疗机构横向数据比较为基础，在每年医保年度的年初，核定各定点医疗机构年度医疗费预算总额，年末时结合各定点医疗机构实际服务人头群数核定统算总额。对定点医疗机构的医疗费用坚持约束与激励并重，按“结余分享、超支分担”的原则进行年度决算，建立约束激励机制，提高定点医疗机构加强管理、控制医疗费用和提高医疗服务质量的主动性和积极性。具体而言，《宁波市基本医疗保险付费管理办法》第二条四（三）项第2点规定：年度内医疗机构实际发生医疗费用在统算总额100%以上，在按统算总额支付的基础上，对实际发生医疗费用与统算总额之间的差额，定点医疗机构按50%分担，实际发生医疗费用在统算总额120%以上的，对以上部分全额分担。上述决算时再分别结合定点医疗机构普通门诊、专科门诊的外配处方购药费用占比指标进行调整。该办法规定，办法自2014医保年度开始实施。2016年3月18日宁波市人力资源和社会保障局、宁波市发改委、宁波市财政局、宁波市卫生和计划生育委员会共同印发了《关于基本医疗保险付费办法有关问题的会商意见》，文件第一条规定：职工医保从2015医保年度起，城乡居民医保从2016年医保年度起，年度内医疗机构实际发生医疗费用超过统算总额120%以上部分由定点医疗机构全额分担，但医疗机构的分担金额超过年度内实际发生的纳入统算范围内医疗费20%以上部分的，医疗机构不再分担。原告依据被告2014、2015医保年度的职工和居民类门诊单元定额指标、人次人头比指标、实际人头数、实际发生医疗费用、药店端外配处方费用（纳入）等各项数据对被告的年度医疗费用进行了统计。统计得出，2014-2015年度被告需要支付分担款合计1682116.85元，又因原告对被告预留了基金应支付额273047.48元，且另有26133.93元月度医疗费尚未支付给被告。综合统计后，被告还应支付分担款1382935.44元。上述款项核算完毕后，原告在网上及时通知了被告统计结果，并当面转交了《关于宁波江北生宝门诊部医疗费用分担款情况说明》。原告多次向被告要求支付上述分担款，被告均以种种理由拒绝支付，故致讼。被告辩称，对原告陈述的案件基本事实无异议，但有以下几点争议：一、原告对被告预留的基金款项有异议，据被告统计有36万元多；二、被告和社保中心确有协议，应依据《宁波市基本医疗管理办法》操作。但根据甬卫发[2014]133号文件《关于基层医疗机构部分慢性病门诊用药管理的若干规定》第六条，××医保付费应均是费用实施单独考核管理。被告设有××专科，费用应实施单独考核管理。被告曾在2015年1月19日、2015年4月13日、2015年2月24日分别向社保中心发过函，请求变动被告医保人次人头的现实状况，提出提高额度的解决方案，但社保中心也没有回复。到2015年8月份被告已经亏损十分严重，提出中止医保服务申请。被告门诊部是综合性的，××种有超额，其他都符合要求。三、《宁波市基本医疗保险付费管理办法》有调整，应该按调整后的规定核算被告应该分担的款项。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。另查明，原告系根据宁波市机构编制委员会甬编[2015]71号文件由原宁波市养老保险管理中心（市劳动能力鉴定中心）、宁波市城镇医疗保险管理中心、宁波市机关事业社会保险办公室三家单位整合而成。被告已于2015年8月20日起中止履行定点医疗机构服务协议。对当事人双方有争议的证据和事实，本院认定如下：1.关于被告的基金支付预留额和月度未支付额问题原告自认被告该两笔金额分别为273047.48元和26133.93元，并提供了证据《关于宁波江北生宝门诊部医疗费用分担款情况说明》。经质证，被告对该证据无异议。对原告提交的该份证据本院予以认定。本院认为原告于2016年5月31日向被告送达了《关于宁波江北生宝门诊部医疗费用分担款情况说明》，其中就阐述了该两笔数额，被告对此有异议，应该提供反驳的证据，但被告未提供证据。该两笔金额原告已经在被告应支付的医疗费分担款中予以扣除，对被告有利，本院予以确认。2.关于被告××门诊是××门诊单独考核问题被告认为××门诊，××门诊，应该单独考核，并提供了证据甬卫发[2014]133号文件《关于基层医疗机构部分慢性病门诊用药管理的若干规定》。经质证，原告对该证据的真实性无异议，但认为被告虽××门诊部，但不属于甬卫发[2014]133号文件《关于基层医疗机构部分慢性病门诊用药管理的若干规定》规定的慢性病门诊，被告也不属于该规定的基层医疗机构，不应单独考核，应按医疗定点协议和《宁波市基本医疗管理办法》及相关规定考核。本院经审查，认为被告提交的该份文件第七条明确规定了：本规定所称的基层医疗机构范围是指经注册的社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院及规划内一体化管理的社区卫生服务站、村卫生室。被告不属于该文件规定的基层医疗机构，故不适用该文件。被告提交的该份证据因与本案无关联性，本院不予认定。被告不属于单独考核的医疗机构。3.超出医疗费用统算资金的差额部分如何承担问题原告认为超出医疗费用统算资金的差额部分应根据不同年份分别计算分担，并提交了证据《宁波市城镇医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》二份、《宁波市基本医疗保险服务协议书》一份、《宁波市基本医疗保险付费管理办法》一份及《关于基本医疗保险付费办法有关问题的会商意见》。经质证，被告对上述证据的真实性均无异议，但认为超出医疗费用统算资金的差额部分，被告应承担20%为限，因为《宁波市基本医疗保险付费管理办法》的规定不合理，故作了调整，出台了《关于基本医疗保险付费办法有关问题的会商意见》，所以应根据后一文件规定计算被告应该承担的医疗费分担额。经审查，本院对原告提交的上述证据的真实性予以确认。本院认为原、被告签署了《宁波市城镇医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《宁波市基本医疗保险服务协议书》，约定被告作为定点医疗机构应遵守《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》及宁波市医保有关政策规定。《宁波市基本医疗保险付费管理办法》和《关于基本医疗保险付费办法有关问题的会商意见》明确规定了实施的医保年度，据此，原告分别计算2014、2015医保年度被告应支付的医疗费分担金额，本院予以确认。本院认为，被告自愿与原告签署了《宁波市城镇医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《宁波市基本医疗保险服务协议书》，系其真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。被告作为定点医疗机构应遵守《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》及宁波市医保有关政策的规定。被告在协议履行期间，未能根据参保人员医疗费年初预算做好医疗费用的管控，造成了医疗费用的不合理增长，降低了医疗保险基金使用绩效。根据《宁波市基本医疗保险付费管理办法》、《关于基本医疗保险付费办法有关问题的会商意见》，被告应分担超过年度内实际发生的纳入统算范围内医疗费，原告诉请的被告应支付的医疗费分担金额计算准确，故本院予以支持。被告提出预留基金支付额和月度未支付额有异议，但未能提供相应证据，本院不予采信；其提出因××门诊，××门诊应单独考核及超出医疗费用统算资金的差额部分应承担20%为限的抗辩意见，因证据不足，本院亦不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告宁波江北生宝门诊部于本判决生效后十日内支付原告宁波市社会保险管理局医疗费分担款1382935.44元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费17246元，减半收取计8623元，由被告宁波江北生宝门诊部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费；如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号：37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部；如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。审 判 员 张海娟二〇一六年九月二日代书记员 陈旭天附法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。