江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏11民终2068号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司扬中支公司，住所地扬中市翠竹北路81号。负责人：徐立红，该公司总经理。委托诉讼代理人：王忠城，江苏漫修（镇江）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张荣幸，江苏漫修（镇江）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：季纪凤。委托诉讼代理人：姚生才，扬中市兴隆法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司扬中支公司（以下简称人保扬中公司）因与被上诉人季纪凤保险合同纠纷一案，不服江苏省扬中市人民法院（2016）苏1182民初432号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月4日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保扬中公司的委托诉讼代理人王忠城、张荣幸到庭参加诉讼，被上诉人季纪凤及其委托诉讼代理人姚生才经本院传票传唤未到庭应诉。本院依法缺席审理。本案现已审理终结。人保扬中公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、由季纪凤承担一、二审诉讼费。事实和理由：1、一审法院认定人保扬中公司未尽到充分提示和明确说明义务事实不清。提示及说明义务是向投保人作出，而不是对被保险人。一审法院未向投保人进行核实，而根据投保单、保险单以及保险条款等证据可以证明人保扬中公司对投保人扬中市恒安物业管理有限公司就所涉事项尽到了充分提示和明确说明义务。2、一审法院认定由人保扬中公司承担保险责任错误。季纪凤只有构成《人身保险伤残评定标准》上所列伤残程度，人保扬中公司才承担相应的责任。季纪凤向法院提交书面答辩状称，1、人保扬中公司对《团体意外伤害保险条款》和《人民保险伤残评定标准》中的免责内容应尽到提示和明确说明义务，但人保扬中公司未提供证据证明其已向投保人尽到明确提示说明义务。2、季纪凤的伤情经司法鉴定构成十级伤残，根据保险行业标准却不构成伤残，故不应当以保险行业标准对抗通用标准。季纪凤向一审法院起诉请求：判令人保扬中公司赔付意外伤害伤残保险金10000元，意外医疗费用保险金2831元。一审法院认定事实：2014年12月5日，投保人扬中市恒安物业管理有限公司（以下简称恒安公司）在人保扬中公司处为被保险人季纪凤等12人投保了一份“雇主无忧”团体组合保险。投保单上载明：保障内容：“1、按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10000元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：90%。保险期间自2014年12月6日零时起至2015年12月5日二十四时止。投保单上同时还载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保“雇主无忧”团体组合保险保险单，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”。恒安公司在该投保单上加盖了其公司印章。同日，人保扬中公司向恒安公司签发了保险单。人保扬中公司《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条款约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。人保扬中公司《人身保险伤残评定标准》（行业标准）载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”恒安公司投保后，季纪凤于2014年12月17日驾驶电动自行车与案外人范学琴驾驶的苏L×××××轿车在扬中市明珠广场三丰路路口相撞，致使季纪凤L2椎体压缩性骨折，季纪凤后住院手术治疗。2015年3月18日，季纪凤向范学琴等人在一审法院提起交通事故赔偿诉讼。在该案审理中，一审法院委托江苏大学司法鉴定所对季纪凤伤残程度进行司法鉴定。2015年5月14日，江苏大学司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（国家标准）进行鉴定后，出具司法鉴定意见书，认定季纪凤L2椎体压缩性骨折，压缩程度达1/3以上，已构成交通事故十级伤残。另查明，在人保扬中公司《人身保险伤残评定标准》中，L2椎体压缩性骨折未被列入构成伤残等级情形。而且关于椎体受伤的程度，在《人身保险伤残评定标准》中最低伤残等级只规定到九级，未有十级伤残。审理中，人保扬中公司主张季纪凤伤残等级应按《人身保险伤残评定标准》进行评定，而季纪凤主张其在交通事故赔偿案件中已经司法鉴定构成十级伤残，因此不必再进行伤残鉴定。一审法院认为，投保人恒安公司为季纪凤等12人在人保扬中公司处投保“雇主无忧”团体组合保险，人保扬中公司出具保险单，双方之间的保险合同关系依法成立。投保后，被保险人季纪凤因交通事故受伤，属保险合同约定的遭受意外伤害情形，且系发生在保险期间内，故人保扬中公司依法应按保险合同约定向其承担保险责任。关于季纪凤受伤治疗后产生的医疗费用的赔付，审理中因人保扬中公司对季纪凤主张保险金给付数额2861元予以认可，双方无争议，故一审法院依法予以认定。关于本案的争议焦点季纪凤是否构成伤残等级的问题。一审法院认为，恒安公司向人保扬中公司投保订立保险合同时，人保扬中公司提供的《团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》均为其格式条款，对此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人人保扬中公司在恒安公司投保时，应当向其说明合同的内容，对保险合同中的免除保险人责任的条款，人保扬中公司还应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人恒安公司注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人恒安公司作出明确说明。否则，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中季纪凤因交通事故受伤导致L2椎体压缩性骨折，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，构成十级伤残，但在人保扬中公司《团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》中，其并未被列入构成伤残等级情形。而且关于椎体受伤的程度，在《人身保险伤残评定标准》中最低伤残等级只规定到九级，未有十级伤残。换言之，根据人保扬中公司《团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》规定，被保险人受伤后即使根据其他伤残评定标准能构成伤残，但亦并非都属人保扬中公司应当承担保险责任的伤残等级情形，因此，人保扬中公司《团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》中实际隐藏了“构成伤残亦不赔”免责内容。而根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，人保扬中公司对上述免责事项，理应向投保人履行充分提示和明确说明的义务。具体言之，人保扬中公司保险条款中的《人身保险伤残评定标准》系其行业标准，相对于《道路交通事故受伤人员伤残评定》等通用国家标准而言，其评定的构成伤残级别的情形，具有限缩性。因此，人保扬中公司在保险条款中约定适用《人身保险伤残评定标准》时，应作出足以引起投保人注意的提示。而且，人保扬中公司在投保人投保时还应向其明确说明，适用该《人身保险伤残评定标准》时，并不是所有的受伤情形都能评定为伤残，以区别《人身保险伤残评定标准》与《道路交通事故受伤人员伤残评定》等通用国家标准的不同。让投保人能充分了解适用《人身保险伤残评定标准》的法律后果，便于投保人投保时能准确权衡保险利益。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险人履行明确说明义务，并非程序义务，亦不同于告知义务和提供信息义务，而是对投保人进行解释，让投保人真正了解保险条款的内容。本案中，从人保扬中公司提供的恒安公司投保单上的内容来看，虽然载有“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任”等内容，但系流于形式化，而实际情况是，人保扬中公司在对待保险条款中涉及的伤残评定标准问题上，其免除保险责任具有隐藏性，并非投保人能完全理解。因此人保扬中公司仍应负有举证义务证明其已向投保人做到了上述要求的充分提示和明确说明，而本案中人保扬中公司对此并未能提供证据证明。另言，人保扬中公司《人身保险伤残评定标准》虽然载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，但在具体伤残等级情形划分时，对涉及本案中季纪凤椎体受伤的情形，只规定了最低伤残等级九级，并未有十级。如此一来，《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级情形划分即给保险人提供了隐藏免责的依据，显然有悖诚信。对本案而言，季纪凤受伤并致残，根据投保单上载明的赔偿项目，季纪凤要求人保扬中公司承担保险责任，符合情理。但如依据《人身保险伤残评定标准》，将会出现季纪凤不管依据何种评定标准鉴定，因其只构成十级伤残，未达到九级以上，人保扬中公司因此亦应免赔的结果，该结果显然损害了投保人、被保险人合理期待的保险利益。综上，一审法院认为，人保扬中公司保险条款中规定的伤残评定标准对季纪凤不能产生效力。季纪凤交通事故受伤后，其主张依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定伤残，并无不当。依照该《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，经司法鉴定程序评定的季纪凤十级伤残，应构成人保扬中公司向季纪凤承担保险责任的伤残程度。季纪凤按照保险条款中规定的伤残等级对应的保险金给付比例，要求人保扬中公司给付保险金10000元，合理合法，予以支持。人保扬中公司审理中提出的根据保险条款规定的伤残评定标准，季纪凤受伤情形构不成伤残的主张，于理不符，不予采信。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：人保扬中公司于判决生效后十日内给付季纪凤医疗费用保险金2831元、伤残保险金10000元，合计12831元。案件受理费120元，由人保扬中公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院一致。本案二审争议焦点为：1、《人身保险伤残评定标准》是否包含免责事项；2、人保扬中公司对免责条款是否尽到提示说明义务。本院认为：一、《人身保险伤残评定标准》包含免责事项。本案中季纪凤因交通事故受伤导致L2椎体压缩性骨折，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，构成十级伤残，但在《人身保险伤残评定标准》中，该伤情并未列入伤残等级。换言之，根据国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准构成伤残的情况，在人保扬中公司依据的《人身保险伤残评定标准》中可能不构成伤残，进而影响到对被保险人伤残保险金的赔付。因此《人身保险伤残评定标准》包含免责事项，属于人保扬中公司应当向投保人履行提示说明义务的范畴。二、人保扬中公司对《人身保险伤残评定标准》中的免责事项并未尽到提示说明义务。虽然在人保扬中公司一审提交的保险单上记载“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包含但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等）”，但该保险单上并没有投保人恒安公司的盖章，且恒安公司也未明确认可人保扬中公司已经对免责条款履行了明确说明义务。并且，在本案审理过程中，人保扬中公司一直主张《人身保险伤残评定标准》界定的是承保范围，并不认为其属于免责条款，所以，即使人保扬中公司在投保时对保险条款中的免责条款进行提示说明，其所称的免责条款也不包括《人身保险伤残评定标准》。换言之，人保扬中公司对《人身保险伤残评定标准》与《道路交通事故受伤人员伤残评定》之间的区别并未进行提示和说明。因此，虽然季纪凤的伤情根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准构成十级伤残，而根据《人身保险伤残评定标准》找不到对应的伤残等级，但是人保扬中公司仍然应当按照十级伤残所对应的赔付比例向季纪凤给付伤残保险金。综上所述，人保扬中公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费120元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司扬中支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  朱卫芳代理审判员  李 洁代理审判员  陶 然二〇一六年九月二十八日书 记 员  袁则莉