江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终5189号上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。法定代表人：唐金海，该医院院长。委托诉讼代理人：陈浪，该医院工作人员。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高世秀，女，1936年1月17日生，汉族。委托诉讼代理人：叶旺泉，男，1964年9月17日生，汉族。委托诉讼代理人：蒋醒，江苏同帆律师事务所律师。上诉人江苏省人民医院（以下简称省人民医院）因与被上诉人高世秀医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第1678号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月23日立案后，依法组成合议庭，于2016年7月12日公开开庭进行了审理。上诉人省人民医院的委托诉讼代理人陈浪、张伟，被上诉人高世秀的委托诉讼代理人叶旺泉、蒋醒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。省人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，上诉费由高世秀承担。事实和理由：1.高世秀住院期间的医疗费属于治疗自身疾病必然发生的费用，省人民医院的医疗过错并未加重高世秀住院期间的费用支出，也未造成高世秀新的损害。故该笔住院医疗费不属于本案损失范围。2.案涉司法鉴定意见认为护理期限与医疗行为存在因果关系，没有依据。该种意见与南京医学会“医方过错导致患者未能取得良好的治疗效果，但加重右髋关节功能障碍的依据不足”的分析意见相互矛盾。司法鉴定意见即使认定护理期限与医疗行为存在因果关系，也应就参与度（或原因力）比例作出详细区分。另外，案涉司法鉴定意见已经明确护理人数为1人，一审判决认定护理人数住院期间为2人，出院后为1人，无事实依据。3.一审判决酌定省人民医院给付高世秀10000元精神损害抚慰金，不符合侵权责任法等法律规定。高世秀辩称，1.案涉司法鉴定意见认定护理期限和营养期限与医疗行为存在因果关系的直接依据就是南京医学会鉴定意见。南京医学会专家出庭接受质询时指出，本案的损害后果为××假体打穿股骨皮质”以及“出现假体不稳定后二次手术”，医方手术操作不当的过错是直接因素，应承担100%的责任。省人民医院将××加重右髋关节功能障碍的依据不足”等同于“医方对于假体打穿股骨皮质不存在责任”是一种故意混淆，南京医学会对于是否存在关节功能障碍加重的问题是从伤残等级的角度予以释明的。案涉司法鉴定意见是根据“假体打穿股骨皮质”对于患者造成的影响，确定了相应的护理期限和营养期限。根据两次鉴定意见，医院应承担100%的责任，不存在参与度的问题。而一审判决并未严格按照鉴定意见认定省人民医院承担全部责任，已经酌情减轻了医院20%的责任。2.患者治疗自身疾病应当支付费用，但是对于医方的过错医疗行为，不应由患者买单。医方的过错致使患者就诊目的落空，且造成更为严重的后果，医方显然构成侵权，理应赔偿。3.司法鉴定意见对于护理人数1人的认定是基于患者术后的前提，故一审法院据实酌情认定住院期间的护理人数为2人，符合客观事实。4.省人民医院医疗行为存在过错，造成了高世秀的伤害，高世秀年事已高，身体和心理承受能力弱，遭受的精神痛苦更甚，虽然高世秀认为一审判决认定的精神损害抚慰金数额偏低，但是表示接受。高世秀向一审法院起诉请求：请求省人民医院赔偿其医疗费16080.47元、护理费291750元、交通费500元、住院伙食补助费1080元、营养费3600元、残疾赔偿金74346元、残疾辅助器具费5000元、精神损害抚慰金35000元，合计427356.47元，并承担本案的鉴定费用7640元。一审法院认定事实：2014年12月8日，高世秀因“双髋疼痛三年，加重伴活动受限一月”入住省人民医院，入院诊断为双股骨头无菌性坏死、高血压。2014年12月11日，高世秀在全麻下行右侧人工全髋关节置换术。术后复查X片提示股骨柄穿出股骨干，考虑假体稳定，予以保守治疗，指导自主功能锻炼，但高世秀一直诉称右大腿中上段隐痛不适，活动欠佳，继续住院康复锻炼，至2015年2月6日出院。高世秀在省人民医院诊治期间共花费医疗费67448.09元，其中个人帐户支付4920.68元、现金支付11159.79元。一审中，经法院委托南京医学会出具的医损鉴[2015]096号《医疗损害鉴定书》认为××患者‘双股骨头无菌性坏死’诊断明确，X线片提示双股骨头变形、塌陷，右侧明显，手术指征明确，医方选择右侧行‘人工全髋关节置换术’符合诊疗常规；根据现有证据，医方手术者系吕征主任医师，无擅自变更手术者的依据。根据术后所摄X线片，患者股骨柄假体穿出股骨皮质，与医方手术操作不当有关。本例手术方案选择为骨水泥型假体，所提供的术后X线片提示股骨柄假体穿出股骨皮质后人工全髋关节仍较稳定，起到一定的手术效果。在此情况下，不排除可能引起局部疼痛，但在假体稳定的情况下，不足以引起严重疼痛。根据现有资料，患者尚无再次手术的依据，在出现假体不稳定后可以考虑再次手术。患者手术前双股骨头严重坏死，双髋关节功能障碍，已处于残疾状态。医方过错导致患者未能取得良好的治疗效果，但加重右髋关节功能障碍的依据不足。”其最后的鉴定意见为“医方存在医疗过错行为，直接导致患者手术效果不佳，存在发生假体不稳定后再次手术的可能”。2016年3月14日，法院委托的南京正泓司法鉴定所出具的宁泓司[2016]临鉴字第33号《法医临床司法鉴定意见书》认为“目前被鉴定人疼痛不适，双髋关节活动受限明显，站立不能，日常活动长期需他人帮助，故存在护理期限；人工髋关节置换术后，假体下端穿透股骨中段皮质，骨质愈合需加强营养以促进修复，故存在营养期限。参照中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GAT1193-2014）10.2.8条及附录A的相关条款规定，结合其治疗及恢复实际情况，综合分析被鉴定人高世秀营养期限以术后180日为宜，护理期限为长期护理，护理人数为1人。据南京医学会鉴定意见：医方存在医疗过错行为，直接导致患者手术效果不佳。综上认为，高世秀营养期限及护理期限与医疗行为存在因果关系。”其最后的鉴定意见为××1.高世秀营养期限以术后180日为宜。2.护理期限为长期护理，护理人数为1人。3.高世秀的营养期限及护理期限与医疗行为存在因果关系”。高世秀支付两次鉴定费用7640元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。高世秀在省人民医院诊治，医务人员手术操作不当造成高世秀股骨柄假体穿出股骨皮质的损害，应承担与其医疗过错行为相当的损害赔偿责任，综合考虑省人民医院在诊疗行为中的过错、高世秀的体质及病情的实际情况，省人民医院应对高世秀目前的损害承担80%的责任。关于高世秀的损失：1、医疗费16080.47元，由票据、费用清单等证据证实，予以确认；2、交通费500元、住院伙食补助费1080元、营养费3600元，由病历材料、鉴定意见书等证据证实，亦符合本地区相关生活水平，予以确认；3、关于护理费，鉴定意见认为高世秀需长期护理，护理人数为一人，考虑高世秀住院期间的实际病情和需要，并参照南京市人均寿命，酌定计算护理费的期限为三年，三年后高世秀仍有损失的可以继续依法向省人民医院主张，护理人数住院期间确定为两人，出院后为一人；关于护理费标准，因高世秀就其损失没有提供直接证据，确定住院期间的护理费标准为每天120元，出院后的护理费标准为每天90元。综上，护理费合计为107550元；4、根据高世秀的病历材料及南京医学会的鉴定意见，高世秀在手术前双骨头严重坏死，双髋关节功能障碍，已处于残疾状态，故高世秀主张的残疾赔偿金和残疾器具费用没有事实和法律依据，不予确认；5、高世秀手术前虽已处于残疾状态，但综合考虑高世秀目前的状况、省人民医院的过错程度和经济能力及本地区的生活水平等因素，酌定省人民医院给付高世秀精神损害抚慰金10000元。综上，省人民医院应赔偿高世秀医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费的80%计103048.38元及精神损害抚慰金10000元。一审判决：江苏省人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿高世秀113048.38元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。上述事实，有病历资料、医疗损害鉴定书、法医临床司法鉴定意见书、票据、费用清单及当事人陈述等证据证实。本案二审争议焦点为：一审法院对高世秀的医疗费、护理费以及精神损害抚慰金的认定是否正确。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据南京医学会的医疗损害鉴定意见，省人民医院在案涉诊疗活动中存在医疗过错行为，故应当对高世秀因此造成的损害承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。关于医疗费的问题，省人民医院上诉主张高世秀的医疗费属于治疗自身疾病必然发生的费用，不属于本案损失范围，对此本院认为，高世秀因患“双股骨头无菌性坏死”，省人民医院为其右侧行“人工全髋关节置换术”，术中因操作不当，造成患者股骨柄假体穿出股骨皮质，此医疗过错行为，不仅对高世秀的身体造成了新的损害，亦未实现患者行“人工全髋关节置换术”的治疗目的，造成其财产的损失，因此，高世秀为案涉手术支出的医疗费用，应当作为其损失范围计算。省人民医院该项上诉主张与事实不符，本院不予支持。关于护理费的问题，经查，高世秀在省人民医院入院时，查体为：双髋活动明显受限；而在南京正泓司法鉴定所鉴定时，查体为：站立不能，双髋关节活动受限明显，自主运动不能。同时，鉴定分析认为，高世秀疼痛不适，双髋关节活动受限明显，站立不能，日常生活长期需要他人帮助，故存在护理期限。据此可见，高世秀系在手术后产生护理需要，并且案涉司法鉴定意见明确，高世秀护理期限与医疗行为存在因果关系。省人民医院主张护理费应当考虑参与度（或原因力），但未能举证证明高世秀在入院前即处于生活不能自理需要他人护理的状态。且一审法院认定省人民医院对高世秀目前的损害承担80%的责任，实际上已经考虑了高世秀的自身体质及病情的原因力因素。至于护理人数，高世秀住院期间的护理已实际发生，虽然案涉司法鉴定意见护理人数为1人，但是一审法院综合高世秀的病情和实际护理需要，确定护理人数住院期间为2人，出院后为1人，并无不当。关于精神损害抚慰金的问题，本案中，省人民医院的医疗过错行为侵害了高世秀的健康权，使其身体和精神遭受痛苦，一审法院综合考虑省人民医院的过错程度以及高世秀目前的身体状况等因素，酌定省人民医院给付高世秀精神损害抚慰金10000元，符合法律规定。省人民医院的该项上诉理由，依据不足，本院不予支持。综上所述，省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费660元，由江苏省人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  栗 娟代理审判员  王世耀代理审判员  沈 廉二〇一六年九月二十一日书 记 员  查菲菲