江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏03民终3696号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地，徐州市解放南路矿业大学科技园科技大厦一楼。负责人：孟洪洋，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘全权，江苏金铎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：白夫怀，农民。委托诉讼代理人：钱增永，邳州市铁富法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：刘拥，教师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司因与被上诉人白夫怀、被上诉人刘拥机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2016）苏0382民初1189号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司的委托代理人刘全权、被上诉人白夫怀的委托代理人钱增永以及被上诉人刘拥到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司上诉称：1、本案被上诉人驾驶电动自行车逆行横穿马路时，没有注意观察道路内车辆通行情况而突然横穿，致使刘拥驾驶正常行使的机动车无法躲避而发生事故。交警虽然没有做出事故责任认定，但根据现场照片等相关证据，应当认定被上诉人承担事故的主要责任或者全部责任。2、上诉人不应当承担非医保用药。交强险和商业第三者责任险的保险条款均约定上诉人应按照国家基本医疗保险的标准进行理赔医疗费用。一审未扣除非医保用药及费用，违背了保险人与被保险人之间对保险条款约定的自治原则，加重了上诉人的保险责任。3、上诉人不应承担诉讼费用，诉讼费用不是保险赔偿范围。综上，请求二审法院依法改判或发回重审。被上诉人白夫怀辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人刘拥辩称，同意上诉意见第一项，白夫怀应承担一定的责任，其他无异议，请求二审依法判决。被上诉人（原审原告）白夫怀向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、车损、交通费合计11万元；被告承担诉讼费。一审认定以下事实：2015年9月28日8时许，刘拥驾驶苏C×××××轿车沿310国道由西向东行驶至山头大桥段600米左右处，与上桥后由东向西在路南侧的白夫怀驾驶的电动自行车相撞，两车损毁，原告受伤。事故后，因现场发生变动，邳州市公安交通巡逻警察大队依据《道路交通事故处理程序规定》第五十条，对交通事故发生的时间、地点、当事人的情况及调查得到的事实分别送达了双方当事人，并制作了道路交通事故认定书（说明）。另外，白夫怀伤后先后在贾汪汴塘卫生院、邳州市人民医院、徐州医学院附属医院住院治疗，共产生医疗费80134.83元，住院22天。出院后因康复需要，购置医疗器械花费498元。白夫怀的车辆经交警部门委托，邳州市价格认证中心对白夫怀的车辆损失进行鉴定，损失为878元。一审另查明，苏C×××××轿车为刘拥所有，该车在中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司投保了交强险及保额为50万元的商业第三者责任保险，有不计免赔，事故发生在保险期间内，车辆经合法年检。事故发生后，刘拥先行垫付原告2万元，保险公司先行在交强险范围内垫付白夫怀医疗费1万元。后因剩余赔偿未果，因此起诉，诉讼中白夫怀明确诉讼请求，请求判令被告赔偿：1、医疗费：80134.83元。2、误工费：主张住院22天及出院后的90天，按45元/天计算，4590元。3、护理费：白夫怀主张按70元/天计算住院22天，主张1540元。4、营养费：242元。5、住院伙食补助费396元。6、交通费500元。7、医疗器械498元。8、车辆损失878元。合计88800.83元。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，造成事故的车辆已参加交通事故强制责任保险的，由保险公司在机动车交通事故强制责任保险限额内赔偿，不足部分由承保商业第三者责任保险的保险公司依据保险合同在商业第三者责任险范围内赔偿，仍有不足的由责任人承担。本案中，双方发生事故后，因事故现场发生变动，致使事故事实无法查清，因刘拥驾驶机动车，白夫怀为非机动车驾驶人，本事故以现有证据无法认定双方过错情况，依据江苏省高级人民法院《关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的意见（一）》第十一条的规定，机动车与非机动车发生交通事故，由机动车方承担赔偿责任，如有证据证明非机动车方有违反道路交通安全法律、法规，且机动车驾驶人采取了必要处置措施的，可以减轻机动车方的责任。本案中，事故现场因施救改变，交警部门未能确定双方责任情况，被告辩称白夫怀有过错，但证据不充分，难以支持，因此本起事故由机动车方承担全部赔偿责任。关于白夫怀的损失核定如下:1、医疗费80134.83元，予以支持；2、住院伙食补助费每天18元，支持住院期间22天，为396元；3、营养费，按11元/天，支持住院期间22天，为242元；4、误工费，参照我省农村居民收入标准16257元/年计算，白夫怀主张误工期限112天没有依据，考虑白夫怀的伤情，酌情支持误工期限90日，支持4009元；5、护理费，白夫怀按照70元/天计算过高，按照护工标准50元/天，支持住院22天，支持1100元；6、交通费500元，属于合理范围，予以支持。7医疗器械498元系白夫怀为康复治疗实际产生，予以支持。8、车辆损失878元，有鉴定结论为据，予以支持。上述损失合计87757.83元。白夫怀的损失应先由保险公司在交强险范围内予以承担。不足部分，因涉事车辆投保了保额为50万元的商业第三者责任险，且有不计免赔，因此应由保险公司在商业第三者责任保险范围内予以承担。综上，应由中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司在交强险伤残项下赔偿范围内赔偿白夫怀医疗费、误工费、护理费、交通费、车损、医疗器械合计16985元。交强险范围外原告损失的医疗费、营养费、住院伙食补助费为70772.83元，未超过商业第三者责任保险限额，由中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司在商业第三者责任保险范围内承担。因保险公司已经先行在交强险范围内垫付白夫怀1万元，应在保险公司承担的责任中予以扣除。关于刘拥垫付的2万元，亦应从保险公司应承担的责任中予以扣除，为减少诉累，可由保险公司直接返还刘拥。关于保险公司辩称需扣除非医保用药的抗辩，从保险合同的性质来看，保险合同是诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案因保险公司未举证证明向投保人履行了告知义务，故保险公司的该项辩解意见，不予支持。综上，一审法院遂判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司在交强险、商业险范围内赔偿白夫怀医疗费等各项损失87757.83元，扣除刘拥及保险公司先行垫付的3万元，余款57757.83于判决书生效之日起十日内付清。二、中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效之日起十日内返还刘拥垫付款2万元。三、驳回白夫怀的其他诉讼请求。二审期间，本案当事人均未提供新的证据。本院二审对一审审理查明认定的事实予以认定。本院认为，第一，关于涉案事故责任的认定问题，本案系刘拥驾驶机动车与驾驶非机动车的白夫怀发生交通事故，但由于事故发生后，事故现场变动，导致该事故事实无法查清。交通巡逻警察大队出警勘查后，认为事故成因无法查清，并出具道路交通认定书，事故双方当事人均未在法定期限内对此提出书面复核申请，应当视为对该事故认定书无异议。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项之规定，在无证据证明非机动车驾驶人、行人存在过错的情形下，由机动车一方承担赔偿责任。本案中上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司虽然对涉案事故责任存在异议提起上诉，但其未能举证证明非机动车一方存在违反道路交通安全法律、法规等过错行为，因此，一审认定由机动车一方承担涉案事故的全部赔偿责任，并无不当。第二，关于涉案医疗费的承担问题，虽然上诉人抗辩称其保险条款中约定按照国家基本医疗保险的标准进行理赔医疗费用，但由于保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，本案上诉人因未举证证明向投保人履行了该项告知义务，故对上诉人的该项抗辩，本院不予支持。第三，关于涉案诉讼费用的承担问题，由于诉讼费用依法由败诉方负担，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额，因此，上诉人抗辩其不应承担诉讼费用，无法律依据，本院不予支持。综上，上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司的上诉请求，因无事实和法律依据，本院均不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄 政审判员 秦国渠审判员 王素芳二〇一六年九月二十一日书记员 吉彬彬