海南省海口市美兰区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）美民医初字第49号 原告：柏姣英，女，1969年6月5日出生，汉族，住海口市。 委托代理人：吴佳佳，海南正益律师事务所律师。 委托代理人：刘云楼，男，1966年1月2日出生，汉族，系原告丈夫，住海口市美兰区。 被告：海口市人民医院，住所地：海口市海甸岛人民大道43号，。 法定代表人：白志明，院长。 委托代理人：吴俊学，北京康达（海口）律师事务所律师。 委托代理人：丁峰，海口市人民医院医务处科员。 原告柏姣英诉被告海口市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告柏姣英的委托代理人吴佳佳、刘云楼，被告海口市人民医院的委托代理人吴俊学、丁峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告柏姣英诉称：2010年8月17日原告因胆囊息肉在被告处住院治疗，入院前，原告2005年至2010年体检都显示：肝、胆、脾及肝功能正常，入院后被告处检查也显示：肝脏、胆管和脾脏正常。8月20日被告普外科对原告实行腹腔镜切除胆囊手术，宋文渊医生误切了原告右肝管，不得已转为开腹手术，请被告处吕明医生上台修补损伤肝管，并在损伤处放置“T”管进行胆汁引流（修补手术经历了4小时）。开腹手术时，原告的丈夫曾就为何改为开腹手术质问宋文渊医生，手术完后吕明解释说：“胆囊另一头多出一条右副肝管连接右肝，摘除胆囊后要将胆囊管和右副肝管接通，保持右副肝管正常排流右肝胆汁，所以进行开腹手术”。手术后，被告虽对原告只进行胆汁引流和消炎治疗，但对引流出“肝吸虫”死尸不闻不问，也不关心原告胆道其他病情。8月28日被告通过原告引流胆汁“T”管注入造影剂，对胆管树进行检查，检查报告还无中生有地写道：“见胆总管、副肝管、左右肝管及肝内胆管显影良好”，继续隐瞒实情。9月3日原告出院，10月13日按被告医嘱过早地拔除了“T”管，导致原告伤口处每天深夜疼痛难忍，肝功能指标异常，11月9日再次到被告处就诊并安排在消化内科住院治疗。被告消化内科找来当时手术医生吕明和宋文渊会诊，认为是胆管损伤处感染和狭窄所致，11月16日进行ERCP手术，将内窥镜伸入胆道观察并注入造影剂检查整个肝脏胆管树情况，以确定胆管损伤处感染和狭窄情况，但发现原告胆道有肝吸虫后，在明知右肝管损伤、肝内胆管扩张的情况下，仍然隐瞒实情，也不采取针对性治疗措施，以原告肝吸虫感染为由，只进行了肝吸虫治疗和消炎治疗。经治疗并检查原告无肝吸虫和虫卵后，11月27日安排原告出院。但原告出院3天后又疼痛难忍，于12月1日第3次到被告处住院治疗，检查并没有发现肝吸虫和虫卵，只是血清检验报告明显反映出原告胆管损伤和堵塞，但被告刻意回避右肝管损伤，仍以原告肝吸虫感染为由，进行肝吸虫治疗，并误导原告先后到湖南湘雅医院、武汉同济医院及广东省人民医院诊治所谓的“肝吸虫”。 手术后，由于原告伤口一直不适，也怀疑被告治疗有误，于2011年4月28日到海口市人民医院进行MRCP检查，发现右肝管严重堵塞，并检查出肝功能异常，原告在丈夫的陪同下，持MRCP片到被告处找吕明和宋文渊两位医生反映上述情况，对右肝管堵塞提出质疑。但被告处吕明医生否认损伤右肝管，随便看了看原告的眼睛和伤口，解释说：“胆管堵塞是肝吸虫卵淤积造成的，没有黄疸说明右胆管没有完全堵塞，伤口疼痛是疤痕组织引起的，肝功能异常是丙肝发作（海口市社保局工作人员在场）”。并建议原告在被告处治疗丙肝。按照吕明的诊断和建议，原告2011年5月7日开始入住被告感染科。经初步检查后，感染科医生建议原告在被告处治疗1年丙肝，说是保证疗效。入院后，检查并没有发现原告有肝吸虫和虫卵1个月的治疗后，经荧光定量PCR检测，原告丙肝病毒数值符合正常范围，但反映胆道损伤和堵塞的谷氨酰转肽酶数值一直高居不下，并且每次肝胆影像检查也发现右肝管严重堵塞。被告的感染科医生明知原告在本院手术后才出现右肝管堵塞、肝功能异常，却对这些情况视而不见，也不请吕明和宋文渊两名手术医生会诊，查明原因，更没有对右肝管采取任何治疗措施，一直以“丙肝和肝吸虫”为由，对原告进行丙肝治疗到2012年5月中旬。经过近两年的长期治疗，原告的肝功能不但没有恢复正常，而且伤口一直疼痛。考虑到被告的行为极不负责任，2012年8月9日原告转院到中山大学第三附属医院治疗，经该院检查发现，原告并不存在所谓的右副肝管，而是右肝管医源性损伤并完全梗阻，导致右肝停止工作和部分萎缩，右肝功能难以恢复。后经解放军301医院海南分院及中山大学第一附属医院会诊，确诊为：实施手术接通右肝管，右肝功能也难以恢复，还引起右肝反复感染，最终损伤处还会继续狭窄，建议原告切除右肝。 综合被告处的有关检查拍片、住院病案记录和《医疗纠纷行政调解确认书》等证据可以明显看出，被告在给原告实施腹腔镜切除胆囊手术时，误切了原告的右肝管，造成了手术事故。为逃避责任，一直故意隐瞒事故真相，明知这种高位损伤难以修复，还让原告出院和过早拔掉“T”管，妄图将原告推出院外了事，进而造成右肝管狭窄。原告损伤处出现不适第二次到被告处诊治时，以原告“肝吸虫感染”为由，对右肝管狭窄置之不理。第三次到被告处诊治时，明知原告已无肝吸虫，还误导原告治疗所谓的“肝吸虫”，耽误了原告右肝管治疗的时机，致使右肝管以后出现堵塞。2011年5月原告右肝管严重堵塞后，被告继续误导原告治疗所谓的“丙肝和肝吸虫”，1年的治疗期间，被告对原告右肝管堵塞没有采取任何治疗措施。被告这种故意隐瞒事故真相、误导治疗和对实际损伤处放任不管的行为，直接导致原告：右肝管损伤处狭窄→堵塞→完全梗阻，右肝停止工作→部分萎缩→丧失功能，造成目前要切除右肝的严重后果。被告医院的吕明、宋文渊两位医生的行为严重违反了《中华人民共和国执业医师法》和《医院工作制度》的相关规定，因此，被告的医疗行为是造成原告损害的直接原因，应负全部责任。为维护原告的合法权益，诉诸法院：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗费用74983元（已扣除医保）、后续治疗费用（包括肝移植和移植后用药费用）950000元、误工费121272元、护理费342000元、住院伙食补助费52400元、住宿费15000元、交通费用15000元、残疾赔偿金251016元、被抚养人生活费159027元、精神损害抚慰金10万元、营养费10万元。2、本案诉讼费用及鉴定费用由被告承担。 被告海口市人民医院辩称：一、被告对患者柏姣英诊疗的基本情况。患者柏姣英，女，41岁，住院号0224402。因发现盆腔包块10月，下腹胀痛1月余，于2010年8月17日入住妇产科。入院后行肝胆B超示胆囊息肉，经请普外科宋文渊副主任医师会诊后，考虑既往有反复右上腹痛病史，诊断：胆囊息肉伴慢性胆囊炎，建议行腹腔镜胆囊切除术。于2010年8月20日在全麻下行腹腔镜卵巢切除、宫颈息肉电切、腹腔镜胆囊切除术、术中怀疑有胆管损伤，中转开腹探查，发现肝外有一条细小的胆管损伤，在损伤胆管左侧有一条直径约0.6CM的胆管，同时术中冲洗损伤的胆管内有黑色小片状物流出。考虑有右副肝管存在，术中于损伤胆管置一条“T”管，术后转到普外科继续治疗，术后恢复可。术后第八天行“T”管造影，显示胆总管，副肝管，左右肝管及肝内胆管显良好。 术后病理诊断：胆囊息肉伴慢性胆囊炎。于9月3日带“T”管出院。10月13日宋文渊医师诊治拔除“T”管，术后患者上腹疼痛不适，肝功能异常。为排除有无术后胆管狭窄，胆道感染2010年11月9日入住消化内科。11月18日ERCP检查未见肝内胆管扩张，胆囊管位置见3mm狭窄，通过狭窄取出数支肝吸虫，送省寄生虫预防控制所确诊后给予杀虫治疗。检查无虫卵后出院，因患者腹部疼痛症状未缓解且转氨酶异常有丙肝病史，2011年6月7日入住感染科，丙肝病毒指数高，肝功能异常，肝内外胆管扩张。考虑丙型慢性肝炎中度，给予护肝抗病毒治疗，丙肝病毒指数正常后出院。此后患者仍自觉伤口疼痛，2011年4月28日到海口市人民医院进行MRCP检查，患者及家属未将检查原始结果交吕明医师查阅，后患者反复到中山附院及301医院海南分院会诊。 二、该病例诊疗困难和医疗人员无法掌握所有胆管变异导致该医疗行为存在一些瑕疵。1、据手术中所见及文献报道，解剖变异考虑多为右副肝管，故考虑术中损伤右副肝管；2、从术后胆管造影结果及当时胆管显示情况分析，放射科医师考虑为变异的右副肝管损伤。因患者患有丙肝及肝吸虫病，相关科室作对症治疗，不存在共同欺瞒行为；3、据以上情况，术者及主治医生认为右副肝管损伤，不存在欺骗患者及隐瞒病情，因为该病例这种解剖变异的右肝管变异在医学上是很罕见的；4、术后2年，此患者在海口市人民医院行MRCP和PTCD造影的结果和被告术后的胆管造影综合分析，术中损伤的胆管考虑为罕见、变异的右肝管，该病例诊疗困难和医疗人员无法掌握所有胆管变异导致该医疗行为存在一些瑕疵。三、被告不应承担原告治疗“肝吸虫”、“丙肝”等其他疾病的费用。 经审理查明：患者柏姣英因发现盆腔包块10月，下腹胀痛1月余于2010年8月17日至海口市人民医院就诊，入院后诊断为：“慢性胆囊炎并胆固醇息肉、右卵巢囊肿、宫颈息肉、慢性丙肝”。2010年8月20日，被告医生为患者在全麻下行腹腔镜右侧卵巢囊肿切除+宫腔镜下宫颈管息肉电切术+腹腔镜胆囊切除术中转开腹副右肝管修补取石T管引流术，患者术后于2010年9月3日出院。出院诊断：1.慢性胆囊炎并胆固醇息肉；2.右侧卵巢囊肿；3.宫颈管息肉；4.慢性丙型肝炎。 2010年11月9日至2010年11月27日，2010年12月1日至2010年12月3日，患者因胆囊切除术后反复腹痛又两次到被告医院住院治疗，被告医生诊断为胆道肝吸虫感染。其后，患者因发现丙肝抗体阳性伴肝功能异常先后于2011年5月7日至2011年6月4日，2011年6月7日至2011年6月30日，2011年7月4日至2011年7月27日3次到被告处住院治疗，被告医生诊断为病毒性肝炎（丙型）慢性中度，华支睾吸虫病。由于身体长期无法康复，患者于2012年、2013年期间又先后到湖南中南大学湘雅医院、中山大学附属第三医院、海口市人民医院、中山大学附属第一医院住院治疗六次。其中，患者于2012年8月9日至2012年8月29日期间在中山大学附属第三医院住院治疗，出院诊断：1、右肝管梗阻：医源性损伤，炎性瘢痕性狭窄？2.华支睾吸虫病（中华肝吸虫病）；3.病毒性肝炎（丙型）慢性（轻度）；4.胆道术后。患者于2012年9月6日至9月30日在海南医学院附属医院住院治疗，出院诊断：1.胆道术后；2.右肝管完全性梗阻；3.丙型肝炎；4.华支睾吸虫病。原告于2013年3月28日至2013年4月10日期间在中山大学附属第一医院住院治疗，出院诊断：1.胆囊切除术后右肝管狭窄；2.华支睾吸虫病；3.病毒性肝炎（丙型，慢性，轻度）。原告于2012年6月19日至2012年7月6日期间在海南省骨科医院住院治疗，出院诊断：1、腰椎骨性关节炎；2、腰5骶1棘上韧带损伤。 在患者上述12次住院期间，原告还先后在海口市人民医院、湖南中南大学湘雅医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属第一医院、中国人民解放军187医院、广东省人民医院、海南省中医院、海南省妇幼保健院、中国人民解放军空军总医院、海南省人民医院等多家医院进行门诊治疗60余次。原告表示，虽然经过了上述治疗，但原告的身体仍未治愈，现原告仍在治疗当中。 另查：一、原告先后在海口市人民医院住院治疗6次，住院111天，个人共计自付医疗费15095.78元： （1）2010年8月17日至9月3日，住院治疗17天，花费医疗费29914.71元，个人支付5605.17元，医保报销24309.54元。 （2）2010年11月9日至11月27日，住院治疗18天，花费医疗费21545.56元，个人支付3316.15元，医保报销18229.41元。 （3）2010年12月1日至12月3日，住院治疗2天，花费医疗费896.52元，个人支付145.95元，医保报销750.57元。 （4）2011年5月7日至6月4日，住院治疗28天，花费医疗费12585.15元，个人支付2632.53元，医保报销9952.62元。 （5）2011年6月7日至6月30日，住院治疗23天，花费医疗费9107.45元，个人支付1420.46元，医保报销7686.69元。 （6）2011年7月4日至7月27日，住院治疗23天，花费医疗费13128.87元，个人支付1975.52元，医保报销11153.35元。 被告针对上述费用抗辩称：原告只有医疗统筹支付结算表，没有发票，只能证明原告治疗费用多少，统筹支付结算了多少，但是不能证明原告在被告医院支付了这些医疗费用。原告没有发票，被告不认可。对个人支付的数额没有意见，这些费用都是治疗原发病的，原告称损伤右肝管与被告的治疗行为没有因果关系。 二、原告先后在其他医院住院治疗6次，住院86天，个人共计自付医疗费20297.83元： （1）2010年12月7日至12月12日，原告在湖南中南大学湘雅医院住院治疗5天，花费医疗费用7198.13元，个人支付1173元，医保报销6025.13元。 （2）2012年6月19日至7月6日，原告在海南省骨科医院住院治疗17天，花费医疗费10104.60元，个人支付1604.56元，医保报销8500.04元。 （3）2012年8月9日至8月29日，原告在中山大学附属第三医院住院治疗20天，花费医疗费18787.81元，个人支付5341.52元，医保报销13446.29元。 （4）2012年9月6日至9月30日，原告在海南医学院附属医院住院治疗24天，花费医疗费22059.41元，个人支付7274.83元，医保报销14784.58元。 （5）2013年3月28日至4月10日，原告在中山大学附属第一医院住院治疗14天，花费医疗费4003.31元，个人支付1490.45元，医保报销2512.86元。 （6）2015年4月16日至4月22日，原告在海南医学院附属医院治疗6天，花费医疗费11595.54元，个人支付3413.47元，医保报销8182.07元。 被告针对上述费用抗辩称：原告在骨科医院的治疗的主要是腰椎骨性关节炎和韧带损伤，与被告的治疗行为无关；原告在中山大学附属第三医院治疗的是中华肝吸虫病和病毒性丙型肝炎，与被告的治疗行为无关；原告在海南医学院附属医院住院治疗的入院原因是发热，与原发的丙型肝炎相关，与被告的治疗行为无关。其他的治疗确实是治疗肝损伤的。 原告针对上述费用进行说明：在骨科医院治疗是因为在被告处治疗期间连续使用重组干扰素一年，导致原告臀部溃烂，起肿块，头发脱落，腿部不能行走，才去骨科医院治疗的。原告在中山大学附属第三医院治疗是原告根据被告转诊单到该医院治疗，结果经过住院检查治疗之后，发现没有肝吸虫病，而且因此发现被告手术切断右肝管，造成原告肝部疼痛，肝功能异常。原告在海南医学院附属医院住院治疗与被告有关，原告在被告处进行手术之后，长期打针吃药动手术，以致右肝坏死，造成原告身体出现一系列问题，经常伴有腹痛，这次治病就是被告手术事故带来的后遗症。 三、原告先后在11家医院门诊治疗，共计花费门诊医疗费21640.85元： 1、原告自2010年10月9日至2013年6月9日期间在海口市人民医院门诊治疗23次，花费门诊治疗费用4960.6元。原告手术治疗之后，为了节省住院费用，自2011年4月5日至2012年4月1日期间通过特殊门诊的方式进行继续治疗11次（原告按照被告主治医生的处方自行购药打针），花费特殊门诊治疗费1724.72元。 2、原告于2010年12月6日在湖南中南大学湘雅医院门诊治疗，花费门诊治疗费414.1元。 3、原告自2012年8月17日至2012年10月24日期间在中山大学附属第三医院门诊治疗4次，花费门诊治疗费2438.98元。 4、原告自2011年6月28日至2013年9月16日期间在海南医学院附属医院的门诊治疗5次，花费门诊治疗费3253.22元。 5、原告自2013年1月22日至2013年4月1日期间在中山大学附属第一医院门诊治疗4次，花费门诊治疗费1578.53元。 6、原告于2012年4月20日、2012年6月16日在中国人民解放军187医院门诊治疗2次，花费治疗费353元。 7、原告于2010年12月23日在广东省人民医院门诊治疗，花费门诊治疗费21.54元。 8、原告2014年8月12日、2014年9月2日在海南省中医院门诊治疗2次，花费门诊治疗费用1786.49元。 9、原告于2013年1月30日、2014年7月16日、2014年7月30日在海南省妇幼保健院的门诊治疗3次，花费门诊治疗费1262.79元。 10、原告于2014年10月20日在中国人民解放军空军总医院门诊治疗，花费门诊治疗费1672.25元。 11、原告自2011年12月20日至2014年7月25日期间在海南省人民医院门诊治疗4次，花费门诊治疗费2174.63元。 被告针对上述费用抗辩称：（1）原告主张的上述费用有的没有门诊病历予以佐证。（2）海南省人民医院的检查费用无法看出治疗的疾病名称，无法证明该次治疗与被告的医疗行为存在因果关系。（3）特殊疾病门诊处方是没有发票的，具体数额无法确定，包括治疗的疾病也无法明确，特殊门诊的审批表显示原告是治疗丙肝的，与被告的过错没有关系，是其自身疾病导致的特殊门诊。（4）海南省妇幼保健院是治疗妇科疾病的，与被告的医疗行为无关。原告针对上述费用述称：（1）被告称没有门诊病历，因为在2012年8月之前，原告不知道这是医疗事故，病历没有保存。（2）原告在海南省人民医院的治疗，都是针对肝部异常的检查。（3）关于特殊门诊，原告只是携带丙肝病毒，所谓的丙肝治疗是被告故意引导的，而且经过一年的治疗，也从未解决原告肝部疼痛、肝功能异常的问题，这说明原告的病因是手术造成的。 四、护理费，原告主张从2010年8月17日开始至2015年4月22日（共计1710天），原告由家属进行护理，每天护理费200元，护理费共计342000元。 五、住院伙食补助费，原告主张按照住院天数524天计算，每天100元，共计52400元。 六、住宿费，原告主张到外地就医共花费住宿费15000元，其中有票据的费用4681元，没有票据的费用10319元，为原告估算。被告抗辩称，住宿费用应当以发票为准。2013年3月18日在三亚解放军301医院就医产生住宿费不合理，付款方是省教育厅，且数额过高，没有病历证明去三亚解放军301医院就诊和住院，被告认为这与本案没有关联性。2013年3月29日原告在广州就医产生住宿费用的发票，这张发票看得出是住宿费，但是不知道住了多少天，被告认为数额过高。对其他费用的真实性没有异议。 七、交通费，原告主张治疗期间共花费交通费15000元，其中有票据的费用7120元，没有票据的费用7880元，为原告估算。被告抗辩称，对于有票据的费用的真实性没有异议。 八、营养费，原告主张营养费10万元，原告因为肝受损，所以常年食用灵芝、铁皮石斛等中药材，还有在饮食上增加必要的营养。被告抗辩称，营养费因为没有进行过鉴定，所以该数额无法确定。 九、对于误工费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉讼请求，由于原告的治疗尚未终结，本案无法对后续治疗费和伤残等级进行司法鉴定，所以原告在本案中暂时不主张，待治疗完成后再另行主张。 审理期间，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的过错参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第2号《医疗损害鉴定意见书》”。该鉴定意见书的“四、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对柏姣英的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下： 1、关于胆囊切除手术指征问题。根据病历资料，2009年5月14日、2010年7月1日海南省疾病预防保健中心超声提示患者胆囊多发息肉，2010年8月17日医方入院B超检查提示患者胆囊增大并多发息肉，即患者胆囊多发息肉的诊断明确。8月19日请普外科会诊，会诊意见显示有反复发作疼痛病史，故应考虑该患者胆囊多发息肉合并慢性胆囊炎（术后病理亦证实患者有慢性胆囊炎）。对于此患者临床上可采取手术治疗的方式，对于直径＜2cm的息肉，可行腹腔镜胆囊切除，慢性胆囊炎首选应用腹腔镜进行胆囊切除。因此，分析认为医方对患者行腹腔镜胆囊切除术，具有手术适应症，不存在过失。 2、手术操作导致肝管损伤的争议。2010年8月20日患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中因怀疑胆总管损伤，中转开腹，探查后考虑副右肝管损伤，行副右肝管修补取石T管引流术。即患者存在胆道损伤，且此损伤发生在胆囊切除术后，属于医源性损伤。 2012年8月19日中山大学附属第三医院上腹部MR平扫+增强+MRCP提示右肝管炎性狭窄，梗阻性肝右叶胆管中重度扩张、炎症；8月21日腹部彩超提示：右肝内胆管明显扩张，考虑为右肝管狭窄所致。2012年9月海口市人民医院诊断右肝管完全性梗阻；2013年3月28日中山大学附属第一医院诊断胆囊切除术后右肝管狭窄。根据上述一系列检查结果，明确了患者为右肝管损伤。 医源性胆管损伤绝大多数发生于胆囊切除术，常见的原因有解剖变异；局部病理因素（如胆囊三角处炎症重，粘连、瘢痕形成）；手术操作失误；热源性损伤等。本例患者缺乏解剖变异的证据：手术记录中无相关记录记载胆囊三角区解剖结构情况以及是否存在解剖变异；术后T管胆汁引流量可达1000ml以上，说明损伤的应为较大的胆管（术后多家医院的各项检查提示为右肝管损伤）；另外，手术记录显示胆囊三角并无炎症粘连致结构不清导致操作困难而容易导致损伤的情况。根据临床技术操作规范，处理胆囊三角时应充分显露胆总管、胆囊管、肝总管，在确认以上解剖关系后再行胆囊管切除，而根据医方手术记录描述，不能充分体现医方在行胆囊管切除前仔细进行了解剖关系的确认，无证据证明医方尽到了上述注意义务，此种情况下容易误伤胆管，术中在剪断胆囊管后即见双管样结构，提示已经发生了胆管损伤。因此，根据目前资料，分析认为患者右肝管损伤发生的原因为术者手术操作过程中未善尽谨慎注意义务，操作失误所致，存在过失。 3、对胆管损伤的处理。胆管损伤（包括肝内、外胆管损伤）可以有裂伤、横断伤，根据损伤程度不同，处理的方式方法不同。对于小裂伤或部分管壁切除，一般可直接缝合修补，较大裂伤或横断伤，应施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上。对于本例患者，腹腔镜胆囊切除术中发现胆管损伤后及时中转开腹的处理是得当的，并予以修补损伤及放置T管引流术，但手术记录中并没有记录患者右肝管损伤的程度。若损伤程度严重，甚至断裂，应予以行吻合术，仅修补和放置T管是无法达到修复损伤的效果的。在术后医方也未根据胆汁引流量等情况分析患者损伤的类型，在出院记录中嘱患者出院一个月后即返院拔除T管，若根据该院第二次住院病历（2010年11月9日入院）现病史记载“患者于半个月前取出“T”形引流管后出现……”推算，患者术后T管放置时间最长仅约2个月左右，可见其T管拔除时间过早，无法满足患者病情治疗需要。因此，认为医方对患者胆管损伤的判断和处理不到位，T管拔除过早，存在过失。 4、关于医疗行为与损害后果之间的因果关系。患者柏姣英因慢性胆囊炎并胆固醇息肉于2010年8月20日行腹腔镜下胆囊切除术，因术中操作失误导致患者右肝管损伤，予修补损伤及放置T管引流，2012年、2013年患者先后至中山大学附属第三医院、海口市人民医院、中山大学附属第一医院就诊，发现患者右肝管完全性梗阻，其梗阻的原因考虑为瘢痕狭窄所致。 医方在对患者诊疗过程中存在以下过失：过失1）胆囊切除术中未善尽谨慎注意义务，操作失误导致胆管损伤。该过失系患者右肝管损伤的直接原因；过失2）胆管损伤的判断和处理不到位，T管拔除过早，不利于损伤的修复和愈合，导致疤痕形成以及右肝管狭窄的发生，与患者右肝管完全性梗阻有因果关系。但胆管损伤属于胆囊切除手术的并发症之一，临床上尚不能够完全避免，损伤远期有疤痕形成、狭窄的风险。 综合分析，认为医方的过失是导致患者右肝管完全性梗阻及目前损害后果的主要因素，患者自身胆囊疾病、手术治疗风险等因素系次要因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；认为医方的过失行为在患者损害后果中的原因力大小属于主要因素，参与度拟61%-90%。 该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海口市人民医院在对柏姣英的诊疗过程存在过失，其过失在患者目前损害后果中的原因力大小属于主要因素，参与度拟61%-90%”。 本院确认的上述事实，有柏姣英的病历资料、住院收费票据、门诊收费票据、交通费票据、住宿费票据、南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第2号《医疗损害鉴定意见书》、鉴定费发票，以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。 本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系的问题。本案诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构进行诊疗的过程进行全面了解，并对医疗机构的手术指征和诊疗过程等事项进行分析和评价。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据。原、被告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第2号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，被告对柏姣英实施的医疗行为存在过错，该过错与柏姣英损害后果之间存在因果关系。 二、关于被告过错与柏姣英损害后果的参与度，及被告是否应当承担民事赔偿责任。根据鉴定意见，被告医务人员在胆囊切除术中未善尽谨慎注意义务，操作失误导致胆管损伤。该过失系患者右肝管损伤的直接原因；同时，由于对胆管损伤的判断和处理不到位，T管拔除过早，影响了患者损伤的修复和愈合，导致疤痕形成以及右肝管狭窄的发生，与患者右肝管完全性梗阻有因果关系。 再者，经本院审查，在因被告的过错导致患者右肝管损伤之后，被告不仅未能进行有效的对症治疗，也未向患者或者家属作出明确、合理的告知，剥夺了患者及时得到有效治疗的机会。其后，在患者因肝功能异常仍继续在被告处进行长达五次住院治疗以及三十多次门诊治疗过程中，被告始终未能正视患者右肝管损伤的客观事实以及对患者所造成的危害，仅是作出胆道肝吸虫感染、病毒性肝炎（丙型）慢性中度、华支睾吸虫病的诊断，延误了患者对右肝管损伤的诊治，最终导致患者右肝管完全性梗阻。由于被告的医疗过错，患者在数年间经历12次住院治疗、60余次门诊治疗，来往奔波于全国各地，仍无法得到治愈，给患者及其家属的身心健康和家庭造成了极大的伤害。因此，被告应对患者的损害后果承担主要过错责任。此外，本院考虑到患者自身胆囊和慢性丙型肝炎的疾病，且胆管损伤属于胆囊切除手术的并发症之一，临床上尚不能够完全避免，损伤远期有疤痕形成、狭窄的风险，故相应减轻被告的过错责任。本院结合上述情况认为，被告对柏姣英的诊疗行为存在过错，而且该过错行为与柏姣英的损害后果之间存在因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任。鉴于此，柏姣英的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。本院综合患者自身的病情、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担90%的民事赔偿责任，由原告自行承担10%的损失。 三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、医疗费。原告在被告处住院治疗6次自付医疗费15095.78元，在其他医院住院治6次自付医疗费20297.83元，在12家医院门诊治疗花费门诊医疗费21640.85元，共计自付医疗费57034.46元。（1）根据原告12次住院的诊断和治疗情况以及司法鉴定意见，原告在被告处进行胆囊切除手术前，肝部仅有慢性丙型肝炎的原发性疾病，不足以构成其长期住院治疗和门诊治疗的依据，但是在胆管损伤、右肝管损伤之后，原告的肝功能出现异常，检查出了胆道肝吸虫感染、病毒性肝炎（丙型）慢性中度、华支睾吸虫病等各项疾病。因此，原告在术后的11次住院治疗与被告的过错医疗行为存在因果关系，被告应当对原告自付的医疗费用承担赔偿责任。（2）原告在右肝管受损、肝功能出现异常无法得到对症治疗的情况下，仍在被告处连续使用各种药物，并长期卧床修养，继而造成了原告臀部溃烂，起肿块，头发脱落，腿部不能行走等情形，因此，原告在海南省骨科医院住院治疗、在海南省妇幼保健院门诊治疗与被告的过错医疗行为存在因果关系，被告应当对原告自付的医疗费用承担赔偿责任。（3）被告抗辩称，原告主张门诊费用没有门诊病历相印证。本院认为，由于被告在原告右肝管损伤后，未对患者或者家属作出明确的告知，导致原告长期不知权利受损而有效留存门诊病历资料，再者，原告的门诊治疗均是发生在12次住院期间，因此本院对于被告的该项抗辩理由不予采信。 2、护理费。原告自2010年8月17日至2015年4月22日期间（共计1710天）共住院12次，期间还经历数十次门诊。该期间为原告的治疗期间，需要由专人护理。原告在该期间由家属进行护理，由于原告未能提供家属的误工损失证明，故本院参照一般护工收费标准酌定每天护理费100元，护理费共计171000元（1710天×100元/天）。 3、住院伙食补助费。参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，原告共计住院197天，住院伙食补助费共计为19700元（100元/天×197天）。 4、住宿费、交通费。原告主张到外地就医共花费住宿费15000元，其中有票据的费用4681元，没有票据的费用10319元，为原告估算；原告主张治疗期间共花费交通费15000元，其中有票据的费用7120元，没有票据的费用7880元，为原告估算。本院经审查认为，原告自2010年8月17日至2015年4月22日在全国各地共计住院治疗12次、门诊治疗数十次，治疗期间还需家属陪同，因此住宿费和交通费属于合理诉求。本院结合原告的治疗过程、实际费用支出等情况，酌定原告治疗期间花费住宿费15000元、交通费15000元。 5、营养费。本案原告因身体受损且长期无法治愈，需要长期在饮食上增加必要的营养。原告自2010年8月17日至2015年4月22日期间（共计1710天）共住院12次，期间还经历数十次门诊。该期间为原告的治疗期间，需要增加营养，本院酌定每日营养费标准为50元，合计营养费85500元（1710天×50元/天）。 6、对于误工费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉讼请求，由于原告的治疗尚未终结，本案无法对后续治疗费和伤残等级进行司法鉴定，原告在本案中确认暂时不主张该部分诉讼请求，故本院对原告的该部分诉请暂不处理，原告可待治疗完成后再另行主张权利。此外，原告在本案中主张被抚养人生活费无相关法律依据，不属于法定赔偿项目，故本院不予支持。 上述医疗费57034.46元、护理费171000元、住院伙食补助费19700元、住宿费15000元、交通费15000元、营养费85500元，共计363234.46元，被告应承担90%的赔偿责任即326911元（363234.46元×90%）。 综上，原告主张医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、营养费的赔偿项目符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决如下： 一、被告海口市人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告柏姣英医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、营养费合计326911元。 二、驳回原告柏姣英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案预收案件受理费9636元（原告预付），由原告柏姣英负担2442元，被告海口市人民医院负担1850元，退还原告柏姣英案件受理费5344元。司法鉴定费11400元（原告预付），由原告柏姣英负担114元，被告海口市人民医院负担10260元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。 审 判 长  詹海灵 审 判 员  庄鑫斌 人民陪审员  赖运岛 二〇一六年九月十九日 书 记 员  **芹 速 录 员  何克景 附：相关法律及司法解释条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 …… 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。                            审核、撰稿：庄鑫斌 校对： 印刷：                               海南省海口市美兰区人民法院   2016年 月 日印制                （共印份）