上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2014）徐民一(民)初字第1355号原告：金龙国，男，1959年7月17日出生，汉族，住浙江省。原告：金裕逸，男，1986年6月3日出生，汉族，住同上。两原告共同委托诉讼代理人：林建平(系两原告亲属)，男，汉族，住浙江省岱山县。两原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。被告：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人：樊嘉，职务院长。委托诉讼代理人：李海青，男，系被告职员。委托诉讼代理人：孙健，男，系被告职员。原告金龙国、金裕逸与被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告金龙国、金裕逸的共同委托诉讼代理人林建平、栾晓丽，被告复旦大学附属中山医院的委托诉讼代理人李海青、孙健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。金龙国、金裕逸向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿两原告医药费33,537.33元、住院伙食补助费260元、营养费520元、护理费780元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金1,059,240元、精神损害抚慰金50,000元、交通费5,500.90元、住宿费2,000.22元、律师费20,300元，合计1,207,772.45元；2。本案诉讼费及鉴定费12,000元由被告负担。事实和理由：患者林某某时年52岁，因体检时发现肝右后叶占位而于2010年8月26日至被告处检查，在患者体检前，其精神及体力上自觉并无异常，还向公安机关办理赴欧洲旅游的相关出入境手续。8月26日被告门诊检查，血常规示：红细胞4.27×1012/L，血红蛋白126g/L，血小板78×109/L，白细胞2.31×109/L，中性粒细胞46.7%,淋巴细胞41.6%，单核细胞8.7%，总胆红素14.4umol/L，结合胆红素4.3umol/L，总蛋白83g/L，白蛋白46g/L，球蛋白37g/L，丙氨酸氨基转移酶28u/L，门冬氨酸氨基转移酶34u/L，碱性磷酸酶78U/L，γ-谷氨酰转氨酶31U/L，前蛋白0.23g/L，A-岩藻糖苷酶36.8U/L，乙肝病毒表面抗原6676(参考值＜1CDI)，乙肝表面抗体＜2(参考值＜10mIU/L)，E抗原1.11(参考值＜1、0CDI)，E抗体1.33(参考值﹥1、0CDI)，AFP3.3(参考值＜20ng/ml)，CEA1.78(参考值＜5ng/ml)，CA19-922.5(参考值＜37U/ML)，CA12514.1(参考值＜35IU/ML)。同年8月31日，被告将患者收治入院，入院诊断：肝右后叶占位。患者入院后进行了常规检查，血常规、肝肾功能等与门诊检查相差无几，其中入院当日彩超检查示：肝肋下斜切11毫米/阴性，剑下纵切65毫米/2指，肝区回声增强增粗不均匀，肝右后叶近肾脏隐约见6毫米稍低回声，CDFI未见明显彩色回流，门脉主干内径9毫米，右支内径7毫米，流速0.16m/s，主干及左右支血流通畅，为向肝血流，流速曲线正常，脾门处脾静脉内径5毫米，血流通畅。肝静脉血流通畅。脾肋间切34毫米为阴性。检查意见为：肝右后叶可疑占位，建议随访；肝硬化。上述各项化验及彩超检查与2010年8月26日门诊MRI检查提示(肝右后叶SHCC,肝硬化，门脉高压，食道下端胃底静脉曲张，脾肿大)及2010年9月3日患者术后病理切片检查结果(右肝肝细胞肝癌，透明细胞型，分化Ⅱ级，周围肝组织结节性肝硬化G2-3S4)有一定相左。据此可以认为，患者入院治疗前，身体虽有一定状况，但并无在12天内急速死亡的威胁。患者在入院当日下午及次日21时前，还数次与家人外出逛街和购物，有被告护理记录为证。但身体状态如此的患者于9月3日上午行肝右叶肝癌切除术后，在入院不到13天时就骤然死亡于被告的病房。被告在明知其治疗过程中存在过错的情况下，从患者病情恶化之日起即开始篡改、伪造住院病历，特别是在患者家属于患者死亡近半年、向被告提取了部分医疗资料后，被告还专门派医生有组织地对患者住院期间的病程录进行全面的篡改完善，有10余名医生对经篡改过的资料帮助署名。现已发现被告篡改的范围包括病程录、医嘱单、护理录、手术资料、术前讨论小结等，失实问题涉及范围广泛。包括被告在诉前拒绝提供给患者家属，在诉讼中才提供的患者于2010年9月7日22时11分和2010年9月8日9时56分所做床旁彩超报告单的检查意见亦存在添加虚假意见的情况，以及被告提供的患者病理标本存疑、提供的病史中存在同一医师签名不一致的情况，这些均尚需要通过相关司法鉴定予以明确真伪。同时患者在被告处的住院费用汇总单中部分药物存在收费、医嘱、实际执行不一致或缺失情况。原告方认为，医疗病史资料是具有高度联系的科学技术资料，其形成及在发生争议后的固定也有着严格的时效性和程序性，一旦违反即无法恢复。本案中被告的违法篡改等行为，使其在案提供的全部医疗资料均丧失了合法、真实、客观、原始性基础，同时被告亦可能存在隐匿相关病史资料的行为，故无法据此作为认定被告医疗行为是否存在过错及与患者死亡之间是否存在因果关系之依据。据此，依照相关法律规定，本案应推定被告就患者的死亡承担全部医疗过错责任，故提出如诉之请。复旦大学附属中山医院辩称，被告在对患者的诊疗过程中不存在过错，故不同意原告的诉讼请求。关于患者的住院病史，由于该份病史适逢遇到上级机关进行病史记录质量的抽查，故被告对病史进行了修正，但相关修改记录均留有电子印迹可供核对，被告并非篡改、伪造。在医疗过程中，医方相应的诊疗行为包括用药等均需结合患者病情、体征、既往史等多方面综合考虑，而本案患者的相关诊疗又涉及多个科室，故在本案中有关病史的修改、添加是否涉及隐瞒医疗过错问题以及被告是否存在医疗过错，均需要专业的鉴定机关进行医疗损害责任鉴定予以明确，但原告方始终不愿意进行相关鉴定，据此其主张被告篡改病史及存在医疗过错缺乏事实依据。本院经审理认定事实如下：涉案患者林某某出生于1958年4月，其系原告金龙国妻子、原告金裕逸的母亲。患者20至30年前查出乙肝阳性，之后每年随访治疗，因在外院体检发现肝右后叶占位，而于2010年8月26日至被告处门诊，行MRI检查示：肝脏表面欠光整，肝实质信号不均匀，肝右叶近肾窝包膜下见一小圆形异常信号影，直径约1厘米，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号；动态增强早期病灶明显强化，门静脉期呈低信号，延迟期包膜环形强化；肝内血管影清晰，未见狭窄级充盈缺损；脾脏肿大，信号均匀；脾静脉增粗，胃底及食道下段见扭曲增粗血管影，胆囊、胰腺、左肾无殊，右肾右后方肾旁见3-4毫米结节，T2WI高信号，明显强化。腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔未见积液。MRCP示肝内外胆管及胰管未见异常，MRI放射学诊断：肝右后叶SHCC；肝硬化，门脉高压，食管下段胃底静脉曲张，脾肿大；右肾旁小结节，血管瘤可能大。当日，患者血液检查示：红细胞4.27×1012/L，血红蛋白126g/L，血小板78×109/L，白细胞2.31×109/L，中性粒细胞46.7%,淋巴细胞41.6%，单核细胞8.7%，总胆红素14.4umol/L，结合胆红素4.3umol/L，总蛋白83g/L，白蛋白46g/L，球蛋白37g/L，丙氨酸氨基转移酶28u/L，门冬氨酸氨基转移酶34u/L，碱性磷酸酶78U/L，γ-谷氨酰转氨酶31U/L，前白蛋白0.23g/L，A-岩藻糖苷酶36.8U/L，乙肝病毒表面抗原6676(参考值＜1CDI)，乙肝病毒表面抗体＜2(参考值＜10mIU/L)，乙肝病毒E抗原1.11(参考值＜1CDI)，乙肝病毒E抗体1.33(参考值﹥1CDI)，AFP3.3(参考值＜20ng/ml)，CEA1.78(参考值＜5ng/ml)，CA19-922.5(参考值＜37U/ML)，CA12514.1(参考值＜35IU/ML)。同年8月31日，被告为患者行彩超检查示：肝肋下斜切11毫米/(-)，剑下纵切65毫米/2指，肝区回声增强增粗不均匀，肝右后叶近肾脏隐约见6毫米稍低回声，CDFI未见明显彩色回流，门脉主干内径9毫米，右支内径7毫米，流速0.16m/s，主干及左右支血流通畅，为向肝血流，流速曲线正常，脾门处脾静脉内径5毫米，血流通畅。肝静脉血流通畅。脾肋间切34毫米/(-)。超声印象：肝右后叶可疑占位，建议随访；肝硬化。为行进一步治疗，被告于当日将患者收治入肝肿瘤外科，入院诊断肝右后叶占位。9月1日血液检查：血小板计数87↓，白细胞计数2.19↓，中性粒细胞百分比31.5↓，淋巴细胞百分比53↑，单核细胞百分比12.3↑，中性粒细胞数0.7↓，乙肝病毒表面抗原(%2B)6117，乙肝病毒核心抗体(%2B)0.004，蛋白电泳α11.9↓，蛋白电泳γ21.3↑，总胆汁酸16.5↑，前白蛋白0.20↓，无机磷1.45↑，其余数值正常。9月2日检查，HBVDNA6.40×10∧6，当日患方签署手术知情同意书同意手术治疗。手术知情同意书上告知：医方诊断患者为肝右叶MT，根据病情建议施行手术；患者可因为手术创伤、肝脏部分切除等因素而术后发生肝功能不全乃至肝功能衰竭，甚至死亡；因创伤、肝功能不全、感染、消耗等诱发术后其他脏器功能不全如肾功能不全、消化道出血、心脑血管意外、呼吸功能不全，多脏器功能不全，可发生抢救无效死亡等并发症及手术风险。同年9月3日，被告为患者实施全身%2B连续硬膜外麻醉下复杂肝癌切除(肝右叶VI段)手术，手术顺利、返病房，术后病理(9月3日送检，9月9日书面报告)：巨检为“小块带线肝组织，大小为3×2.5×1厘米，切面见一1.4×0.8厘米的灰黄色肿物，质中，界清，周围肝土黄结节状”，诊断为“(右肝)肝细胞肝癌，透明细胞型，(分化Ⅱ级)周围肝组织结节性肝硬化(G2-3S4)。酶标(2010-N4834)：AFP(-),Hepa(%2B),PDEC(%2B/-),P48(-)，CD34(血管%2B)，CK7(胆管%2B)，CK19(胆管%2B)，PERK(-)，hTERT(-)，LYVE-1(-)。”9月4日8时许及17时许护理记录：“患者膈下引流为血性液体，肛门未排气，腹不胀”。当日血液及抗凝血检查：总胆红素30.9↑，结合胆红素11.0↑，蛋白电泳α12.3↓，蛋白电泳γ19.3↑，丙氨酸氨基转移酶470↑，门冬氨酸氨基转移酶408↑，乳酸脱氢酶631↑，前白蛋白0.14↓，尿素8.6↑，葡萄糖6.8↑，血小板计数84↓，白细胞计数11.69↑，中性粒细胞百分比89.0↑，淋巴细胞百分比5.4↓，嗜酸性粒细胞百分比0.0↓，中性粒细胞数10.4↑，淋巴细胞数0.6↓，嗜酸性粒细胞数0.00↓，其余检测项目正常。9月6日22时30分许，患者主诉腹痛，予洛赛克应用后疼痛仍未缓解，予急查血淀粉酶、电解质及心肌酶谱，自此开始被告虽行相关治疗，但患者病情、体征等逐渐恶化。于同年9月8日转重症监护病房，当日行门静脉造影手术、备门静脉溶栓，术中造影示：肝动脉分支均显示，右叶见局部小动脉增多，并伴有局部动-门脉瘘；门脉期见造影剂从脾静脉回流，门脉主干血流向肝，内未见明显充盈缺损；血流较通畅，肝内门静脉分支显示可。术中患者处于昏迷，术后保留导管鞘返病房，告病危(急性肝功能衰竭、多器官功能不全)。9月9日被告消化科会诊诊断：急性肝功能衰竭、肝性脑病、肾功能不全、电解质紊乱，考虑如系抗病毒药物耐药或者耐药变异所致，应禁用肝损药物。9月10日肾内科会诊诊断：急性肝功能衰竭、肝性脑病、急性肾衰竭、肝肾综合症，建议存在行MARS血液净化治疗指证。当日，被告为患者实施深静脉留置导管%2BMARS治疗，术后患者仍处于昏迷状态。9月11日14时许，患者被发现瞳孔散大、对光反应消失，此后患者生命体征持续恶化，于2010年9月12日20时47分许宣告临床死亡。被告出具居民死亡医学证明书，记载：直接死亡原因为急性重症爆发性肝炎(发病到死亡大致时间间隔5天)，引起直接死亡原因的疾病为乙型肝炎、肝硬化(发病到死亡大致时间30年)，促进死亡但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况为原发性肝癌、颅内出血、肾功能衰竭。因原告方认为被告在诊疗过程中存在不当使用麻醉药物、抗生素、造影剂、抗凝药等药物造成患者肝肾功能损害及加重出血，以及在患者膈下引流仍为大量血性的情况下不当拔除引流管、未及时行人工肝支持系统治疗等过错，最终造成了患者病情恶化而死亡，为此引发双方医疗争议并封存了患者住院病历，后原告方诉至本院。审理中，因原告方发现封存病历中，入院记录与其原复印的文本内容不一致以及医嘱单上部分时间经刮擦后改动等，故申请对病历中电子病历部分进行相关司法鉴定。为此本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就患者在被告处住院期间包括《入院记录》《病程录》《术前小结、讨论》《输血治疗同意书》《入院知情同意书》《使用非报销范围的手术器械、植入物及药物的同意书》《手术同意书》《手术记录》在内的电子病历的形成时间及修改情况进行电子数据技术鉴定，以及就2010年9月2日13：40病程录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》(告知内容：术后因病情需要，可能需要使用白蛋白，因目前白蛋白供应紧张，无法满足临床需要，故暂时允许患者使用自备白蛋白，医院无法保证患者自备白蛋白的质量，在白蛋白使用过程中可能发生的相关问题与医院无关，患者及家属表示理解)上亲属“金龙国”签名是否是其本人所签先后进行了司法鉴定。鉴定意见为：复旦大学附属中山医院的电子病历系统显示，患者林某某在2010年8月31日至2010年9月13日之间的病史记录共有47条，其中3条标记为已删除；28条病史录显示有最后修改时间，其中最后修改时间与创建时间不在同一天的病史记录有21条；22条在“文档修订历史”中留有记录。病程录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》落款处“金龙国”签名字迹不是金龙国所写。为上述鉴定，原告方支出鉴定费12,000元。涉案电子病历具体删除及修改情况如下：一、删除方面：1.病史创建时间：2010/9/617：21：41沈某某主治医师查房录删除。2.病史创建时间：2010/9/98：19：50请会诊录删除删除时间：2010/9/99：29：28。3.病史创建时间：2010/9/99：08：54请会诊录删除删除时间：2010/9/99：10：34。二、修改方面：1、病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“手术史外伤史：无”，第一次修改为“阑尾炎手术史”，第二次修改为“30年前行阑尾炎手术史”。第一次修改时间：2010/8/3117：01，第二次修改时间：2011/3/810：32。2.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“主诉：体检发现肝右叶占位”修改为“体检发现肝右叶占位五天”，修改时间：2011/3/810：32。3.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“现病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。数日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第一次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第二次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便正常，体重无明显减轻。”第三次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，无发热、巩膜黄染、腹痛、腹泻等症状。现为行进一步诊治收治入院。”第四次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI(2010-8-26)示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超(10-8-31)示肝右后叶可疑占位，无发热、巩膜黄染、腹痛、腹泻等症状。现为行进一步诊治收治入院”第一次修改时间：2011/3/810：32，第二次修改时间：2011/3/811：24，第三次修改时间：2011/3/811：24，第四次修改时间：2011/3/1614：29。4.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“重要药物应用史：拉米夫定”第一次修改为“规律服用拉米夫定。”第二次修改为“规律服用拉米夫定1#/日。”第一次修改时间：2011/3/810：32，第二次修改时间：2011/3/811：24。5.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“循环系统：无心悸、心前区疼痛；呼吸困难、水肿、尿少等”修改为“无心悸、心前区疼痛；无呼吸困难、水肿、尿少等”。修改时间：2011/3/810：32。6.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“消化系统：无呕吐、呕血；黑便和黑血；腹痛、腹泻；皮肤粘膜黄染；嗳气、反酸”修改为“消化系统：无呕吐、呕血；无黑便和黑血；无腹痛、腹泻；无皮肤粘膜黄染；无嗳气、反酸”。修改时间：2011/3/810：32。7.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“泌尿生殖系统：无排尿困难；尿频、尿急尿痛；水肿”修改为“无排尿困难；无尿频、尿急尿痛；无水肿”。修改时间：2011/3/810：32。8.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“运动骨骼系统：无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪；关节肿痛、骨折”修改为“无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪；无关节肿痛、骨折”。修改时间：2011/3/810：32。9.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“辅助检查：外院MRI(2010-8-26)：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第一次修改为“肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第二次修改为“辅助检查：中山医院彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化；中山医院MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第三次修改为“中山医院MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节；彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化”。第一次修改时间：2011/3/810：32，第二次修改时间：2011/3/1614：29，第三次修改时间：2011/3/1614：35。10.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“预防接种史：随当地”修改为“随当地行预防接种”。修改时间：2011/3/811：24。11.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“婚姻史：已婚”修改为“婚育史：已婚，育一女，体健”。修改时间：2011/3/815：00。12.病史时间2010/8/3116：28在“入院记录(手术科室)”中“入院诊断：肝右后叶占位”修改为“肝右叶原发性肝癌”。修改时间：2011/3/810：32。13.病史时间2010/8/3116：40在“首次病程录”中“病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第一次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶肝细胞肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第二次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI(2010-8-26)示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超(10-8-31)示右后肝可疑占位，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第一次修改时间：2011/3/811：09，第二次修改时间：2011/3/1614：31。14.病史时间2010/8/3116：40在“首次病程录”中“实验室检查：MRI(2010-8-26)：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节。”第一次修改为“肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节。”第二次修改为“中山医院彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化；中山医院MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第三次修改为“中山医院MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化”，第一次修改时间：2011/3/811：09，第二次修改时间：2011/3/1614：31，第三次修改时间：2011/3/1614：37。15.病史时间2010/8/3116：40在“首次病程录”中“林某某、女、52、因体检发现肝右叶占位入院，主要诊断：肝右后叶占位”修改为“林某某、女、52、因体检发现肝右叶占位5天入院，主要诊断：肝右叶原发性肝癌”，修改时间：2011/3/811：10。16.病史时间2010/9/118：06在“沈某某主治医师首次查房记录”中“主要诊断：肝右后叶占位；病史：体检发现肝右叶占位”修改为“主要诊断：肝右叶占位原发性肝癌；病史：体检发现肝右叶占位5天”并添加了“鉴别诊断：根据病史，首先考虑为肝右叶原发性肝癌。该病常与下列疾病鉴别”修改时间：2011/3/811：12。17.病史时间2010/9/118：06在“沈某某主治医师首次查房记录”中“实验室检查：彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化；MRI(2010-8-26)：肝右后叶肝细胞肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大”修改为“中山医院MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化”，修改时间：2011/3/1614：40。18.病史时间2010/9/213：29在“吴某某主任医师首次查房记录”中“今吴某某主任医师查房，病史、体检有/无补充”修改为“今吴某某主任医师查房，病史、体检无补充”，修改时间：2010/9/213：32。19.病史时间2010/9/213：29在“吴某某主任医师首次查房记录”中“主要诊断：肝右后叶占位；实验室检查：MRI(2010-8-26)：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；鉴别诊断：根据病史，首先考虑为肝右叶原发性肝癌。该病常与下列疾病鉴别”修改为“主要诊断：肝右叶占位原发性肝癌；实验室检查：MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；鉴别诊断：根据病史，患者有乙肝史，影像检查提示原发性肝癌，首先考虑为肝右叶原发性肝癌。该病常与下列疾病鉴别”。修改时间：2011/3/811：13。20.病史时间2010/9/213：29在“吴某某主任医师首次查房记录”中“病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。数日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化；MRI(2010-8-26)：肝右后叶肝细胞肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大”修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI(2010-8-26)示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超(10-8-31)示右后肝可疑占位，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：中山医院MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化。”修改时间：2011/3/1614：42。21.病史时间2010/9/213：36在“术前小结、讨论”中“术前诊断：肝右后叶占位；周俭教授：肝脏肿瘤，肝功能能耐受手术，手术切除首选”修改为“肝右叶占位原发性肝癌；吴某某教授：肝脏肿瘤，肝功能能耐受手术，手术切除首选，患者肝硬化较重，注意术后保肝等对症治疗。”修改时间：2011/3/811：08。22.病史时间2010/9/213：36在“术前小结、讨论”中“病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。数日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化；MRI(2010-8-26)：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大。”修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI(2010-8-26)示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超(10-8-31)示右后肝可疑占位，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：中山医院MRI(2010-8-26)：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超(2010-8-31)肝右后叶可疑占位，肝硬化。”修改时间：2011/3/1614：45。23.病史时间2010/9/213：36在“术前小结、讨论”中“记录者签名何某上级医师签名孙健讨论日期2010-9-2”修改为“记录者签名何某上级医师签名沈某某讨论日期2010-9-2”，修改日期：2011/3/1614：51。24.病史时间2010/9/213：40在“患者使用外购白蛋白知情同意书”中“姓名：林某某病区：17床号：35住院号：662656，经检查诊断为肝右叶MT”修改为“姓名：林某某病区：17床号：35住院号：662656，经检查诊断为肝右叶原发性肝癌”，修改时间：2011/3/1614：42。25.病史时间2010/9/315：53在“术后病程录”中“术后处理措施：术后予保肝、止血、抗炎、支持治疗。”修改为“术后予保肝、止血、支持治疗；患者术前WBC较低，且肝硬化重，予抗生素抗感染治疗。”，修改时间：2011/3/810：41。26.病史时间2010/9/409：25在“沈某某主治医师首次查房记录”中“今沈某某主治医师查房，患者生命体征平稳，无明显不适，继续目前保肝等对症治疗，注意复查肝功能。”修改为“今沈某某主治医师查房，患者生命体征平稳，继续目前保肝等对症治疗，注意复查肝功能，患者术前WBC较低，仅2.19×10^9/L,且肝硬化重，予抗生素抗感染治疗。”，修改时间：2011/3/810：39。27.病史时间2010/9/722：42在“孙健主任医师查房录”中“患者今日术后第四天，一般情况尚可，已进流食，今日拔出腹腔引流管，心率较快”修改为“患者今日术后第四天，一般情况尚可，已进流食，心率较快”,修改时间：2010/9/87：28。28.病史时间2010/9/722：42在“孙健主任医师查房录”中“孙健教授查看病人后指示给予告病危、心电监护、吸氧、输注血浆……”第一次修改为“孙健教授查看病人后指示给予告病危、心电监护、吸氧、输注血浆400ml……”第二次修改删除了“输注血浆400ml”添加“患者凝血时间明显延长，输注血浆400ml加强支持治疗，患者无明显发冷、皮疹等输血反应”，第一次修改时间：2011/3/810：42，第二次修改时间：2011/3/811：22。29.病史时间2010/9/722：42在“孙健主任医师查房录”中“2010-9-723：42：00”修改为“2010-9-722：42：00”；删除“患者无明显发冷、皮疹等输血反应”，修改时间：2011/3/1614：52。30.病史时间2010/9/617：19在“沈某某主治医师查房记录”中“2010-9-67：19：00”修改为“2010-9-617：19：00”，修改时间：2010/9/87：20。增加了“今拔引流管和胃管，进食流质”，修改时间：2010/9/87：28。31.病史时间2010/9/807：25在“吴某某主任医师查房录”中“今吴某某主任医师查房，患者现心率较快，达120次/分，了解病情后，同意目前治疗，加用贺维力加强抗病毒，并予以导尿，监测尿量及尿色。”第一次修改为“今吴某某主任医师查房，患者现心率较快，达120-135次/分，血压160-180/85-95mmHg，红细胞：3.39×10^12/L；血红蛋白102g/L；红细胞压积：29.9%；血小板：38×10^9/L；白细胞：12.63×10^9/L；中性粒细胞百分比：89.60%；血氨162.000umol/L；活化部分凝血活酶：45.7秒；TT：20.3秒；凝血酶原时间：26.0秒；凝血酶原时间比值：2.24；国际正常化比值：2.17；纤维蛋白原：220.0mg/dl；总胆红素(急)168.1umol/L;结合胆红素(急)71.3umol/L；总蛋白(急)：61g/L；白蛋白(急)：38g/L；球蛋白(急)：23g/L；白球比值(急)：1.7；乳酸脱氢酶(急)：7341U/L；碱性磷酸酶(急)：503U/L；丙氨酸氨基转移酶(急)：5697U/L；门冬氨酸氨基转移酶(急)：11400U/L；γ-谷氨酰转氨酶(急)：56U/L；钠(急)：128mmol/L;钾(急)：5.0mmol/L;氯(急)：92mmol/L;二氧化碳(急)：35mmol/L;阴离子隙(急)：1mmol/L;钙(急)：2.08mmol/L;磷(急)：0.53mmol/L;镁(急)：0.83mmol/L;尿素(急)：12.7mmol/L;尿酸(急)：368umol/L;肌酐(急)：106umol/L；吴某某主任医师了解病情后，同意目前治疗，加用贺维力加强抗病毒，并予以导尿，监测尿量及尿色。”第二次修改以后增加了“患者病情危重，予血浆400ml加强支持治疗”，第一次修改时间：2010/9/88：45，第二次修改时间：2011/3/810：44。32.病史时间2010/9/816：03在“转入外监录”中“诊疗计划：3.积极预防感染，翻身拍背，雾化吸入…5.保肝，将血氨。”修改为“3.积极预防感染，加强抗生素感染治疗；翻身拍背，雾化吸入…5.保肝，降血氨。”，修改时间：2011/3/1610：49。33.病史时间2010/9/920：05在“钟某主治医师查房录”中增加了“今消化科会诊，同意目前治疗，注意水电解质平衡。”修改时间：2011/3/179：03。34.病史时间2010/9/1010：03在“诸某某主任医师危重查房录”中增加了“予血浆400ml加强支持治疗”。修改时间：2011/3/810：46。35.病史时间2010/9/1017：33在“周俭主任医师查房录”中“…目前可考虑行人工肝治疗，但…”修改为“…已请肾内科会诊，建议目前可考虑行人工肝治疗，但…”。修改时间：2011/3/179：05；36.病史时间2010/9/1210：03在“诸某某主任医师危重查房录”中“患者目前肝衰竭，凝血功能差，已行人工肝治疗，效果不佳”修改为“患者目前肝衰竭，凝血功能差，今予血浆400ml加强支持治疗；已行人工肝治疗，效果不佳”。修改时间：2011/3/811：05。37.病史时间2010/9/1221：15在“抢救记录”中“抢救的医务人员：诸某某、钟某、相某、张某、朱某某、田某等”修改为“抢救的医务人员：诸某某主任医师、钟某主治医师、相某住院医师、张某住院医师、朱某某护士、田某护士等”。修改时间：2011/3/179：14。38.病史时间2010/9/1221：16在“死亡记录”中增加“入院诊断：肝右叶原发性肝癌”；“因‘体检发现肝右叶占位’”修改为“因‘体检发现肝右叶占位5天’”；“死亡原因：原发性肝癌术后”修改为“死亡原因：急性重症爆发性肝炎，原发性肝癌术后”；“死亡诊断：肝功能衰竭”修改为“死亡诊断：急性重症爆发性肝炎，肝肾功能衰竭，原发性肝癌术后”。修改时间：2011/3/810：55。39.病史时间2010/9/1315：28在“死亡病例讨论记录”中“孙健：患者肝右叶原发性肝癌，术中发现肝硬化严重”修改为“孙健：患者肝右叶原发性肝癌，术后三日恢复情况良好”，修改时间：2010/9/149：20；“周俭：患者肝右叶原发性肝癌，术后三日恢复情况良好，第四日突发肝功能急剧下降，HBVDNA：6.40×10^6考虑爆发性肝炎可能大，肝功能急剧恶化”，第一次修改为“患者肝右叶原发性肝癌，虽术后造影未见血栓，但术中发现肝硬化严重，缺血性肝损不能除外，并出现肝功能急剧恶化。”第二次修改为“患者肝右叶原发性肝癌，虽术后造影未见血栓，但术中发现肝硬化严重，彩超示血流速慢，回流不畅，缺血性肝损不能除外，并出现肝功能急剧恶化。”第一次修改时间：2010/9/149：20，第二次修改时间：2010/9/149：23。另在该“死亡病例讨论记录”中，主持人、参加者原均未标记职务、职称”，后添加，修改时间为2011/3/179：16。对上述鉴定意见，原告方认为，电子病历录入应当客观、正式、准确、及时、完整，其中首次病程录应在入院8小时之内完成，普通病程录及死亡讨论记录等都应当在24小时内完成，而被告对病史的修改最迟发生在患者死亡半年后。根据鉴定反映，被告病史中有些是大段内容的改动和添加，且涉及关键的诊疗实施行为，可以证明被告当时并未注意患者病情和相关指标的变化。同时电子病历的改动也造成其与手写的医嘱单、护理记录单等存在矛盾之处，包括因改动电子病历而不得不在病程录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》上伪造家属签字，故在案病史已不能反映患者当时的真实情况。患者2010年9月7日22时11分和2010年9月8日9时56分所作床旁彩超报告单属关键的检查资料，但被告并未归入病史而是在本案诉中才提供，属隐匿病史，且其诊断意见与当时被告告知患者家属的情况不符。同时被告病历中包括医嘱单、护理记录、体温单在内的手写病历部分在对患者体征、护理、监护、输血、用药记录等方面以及时间上均存在大范围改动、隐瞒及诸多矛盾之处，或与实际情况不相符，故已不能作为进行医疗损害责任鉴定的依据，本案应推定被告承担全部医疗损害责任。本院经初步审查认为，虽然患者住院病史中电子病历部分确存在违规改动及伪造患者家属签名的情况，但其中涉及《患者使用外购白蛋白知情同意书》上的签名与患者的人身损害之间从目前证据来看并无因果关系，其余大部分的改动应认定为系完善病史，部分对患者病情的诊断及治疗方面所作改动以及手写病史中的改动是否涉及医疗过错认定则尚需要通过医疗损害鉴定由具有医学临床知识的鉴定人予以甄别。同时就原告方原主张的被告诸多医疗过错是否成立，与患者死亡之间是否存在因果关系，以及患者自身病情与死亡之间的联系等，亦需通过医疗损害鉴定予以明确。为此，经征询原、被告意见后，本院委托了法大法庭科学技术研究所(北京)就涉案医疗争议进行医疗损害司法鉴定，本院并根据在案病史修改情况，结合原、被告就病史所持意见，对患者林某某住院病史进行了认证，认证原则为，就电子病历的违规改动，以其修改前的内容作为鉴定依据；就手写病历的修改，如与其它病历记录相矛盾，则以不利于被告的记录作为鉴定依据。同时本院要求鉴定机关从临床医学角度对涉案病史的改动是否涉及医疗过错进一步予以甄别。后法大法庭科学技术研究所经审查案件材料后受理了鉴定并于2016年4月21日召集原、被告双方进行了鉴定听证会，会上原告方再次明确表示不同意将患者在被告处的住院病史及与其有关的其他证据材料作为司法鉴定依据，故法大法庭科学技术研究所将本次鉴定予退卷处理。后本院再次征询原告方意见，其仍坚持己见，故本院不再继续委托医疗损害司法鉴定。另查明：患者于2010年8月31日至9月13日在被告处住院治疗期间，花费医疗费83,470.92元，其中医保统筹支付49,933.59元、个人自负33,537.33元。原告方为咨询及委托律师代理本案诉讼，支出律师费20,300元。本院认为，侵权责任的构成要件包括行为人行为违法，违法行为与受害人的损害后果存在因果关系，行为人存在过错。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，具有很强的专业性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，作为法院认定相关事实的主要证据。本案中，虽然根据电子证据鉴定，可以认定被告违反医疗病历书写的有关规定改动过病史，且存在有两张床旁超声诊断报告单未及时归入病史的情况。但所谓篡改、伪造、隐匿病史，是指以作伪的手段对病史进行修改、添加或者隐瞒患者病史，就医方而言，其目的是逃避医疗损害责任。而根据前述被告行为的具体事实，并不足以认定其属篡改、隐匿病史及以逃避医疗损害责任为目的，亦不足以使合议庭内心确信被告的诊疗行为存在过错并造成了涉案患者的死亡，故无法适用侵权责任法第五十八条的规定，直接判定被告就患者的死亡构成医疗损害侵权责任。为此，本案尚需通过医疗损害鉴定就病史的改动是否可能涉及具体诊疗过错及因果关系认定进行专业评判，同时涉及被告对患者的诊断是否正确，是否存在手术指证，手术及麻醉方式是否得当，药物应用是否合理，在患者术后发生病情变化时被告是否存在误判，其诊疗及抢救是否符合诊疗规范等具体诊疗行为，亦需要通过医疗损害鉴定予以整体评判，并通过对鉴定意见的质证，由法院作出最终认定。但由于原告方坚持认为本案被告篡改、伪造、隐匿病史，已丧失了鉴定基础，而不配合进行医疗损害鉴定，从而使得法院无法明确相应医疗损害责任，为此作为举证责任方，原告方应承担相应不利后果。据此，本案原告方要求被告就患者林某某的死亡承担医疗损害侵权赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。由于本案根据司法鉴定，被告确实存在违反病历书写规定对涉案患者的病史进行修改及在外购药物风险告知方面伪造了患者签名情况，对此其存在过错，由此也造成了原告方为维护自身权益而发生了合理支出损失，为此被告应就原告方主张的交通费、住宿费、律师费损失进行相应的赔偿，并对原告方进行一定补偿，以平衡原、被告双方的利益，充分保护原告方的合法权益并促使被告提高其医疗服务水平，具体数额由本院根据案件情况予以酌定。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条规定，判决如下：一、复旦大学附属中山医院应于本判决生效之日起五日内赔偿金龙国、金裕逸交通费2,000元、住宿费1,000元、律师费5,000元;二、复旦大学附属中山医院应于本判决生效之日起五日内补偿金龙国、金裕逸30,000元；三、驳回金龙国、金裕逸其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费15,669.95元(原告方已预缴)，由金龙国、金裕逸负担14,919.95元，复旦大学附属中山医院负担750元。司法鉴定费12,000元(原告方已预缴)，由复旦大学附属中山医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长 陈 强人民陪审员 陈 磊人民陪审员 毛静芳二〇一六年九月二十六日书 记 员 章凌燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。