吉林省四平市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）吉03民终791号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司四平中心支公司。住所：吉林省四平市铁西区。负责人：李锦红，总经理。委托诉讼代理人：王丽，该公司职工。委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林刘文律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王淑清，女，汉族，住吉林省梨树县。委托诉讼代理人：王淑杰，女，汉族，四平市第一人民医院医生，住吉林省四平市铁西区，系王淑清妹妹。委托诉讼代理人：尹玉，吉林东天律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司四平中心支公司（以下简称太平人寿）因保险合同纠纷一案，不服吉林省四平市铁西区人民法院（2016）吉0302民初420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿的委托诉讼代理人王丽、刘晓龙，被上诉人王淑清的委托诉讼代理人王淑杰、尹玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿上诉请求：请求撤销（2016）吉0302民初420号民事判决；请求二审法院依法改判，驳回被上诉人各项诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审认定事实不清，适用法律错误，请求依法改判。一、本案应属“等待期内出险”，而原审法院却认定“等待期后出险”，事实认定不清，适用法律错误。二、原审法院混淆“发病”与“确诊”之间关系，重新定义“发病”的概念，有悖于合同约定，判决错误。三、原审法院认定“2月11日异常结节不必然导致癌症，3月20日异常结节必然导致癌症”，违背社会科学、自然科学，认定错误。1、本案争议焦点并非“异常”能否导致“癌”。2、本案争议焦点应为“等待期内是否出现异常，即是否在等待期内出现合同所约定症状”。四、原审法院认为“客观上表明，原告不知患病”，这一认定与本案无关。1、被上诉人是否自知患病，与本案无关。2、本案争议焦点为“等待期内是否出现异常，即是否在等待期内出现合同所约定症状”。五、原审法院对于格式条款争议，适用法律错误。1、本案，系对适用哪个条款有争议。2、本案，并非对某个条款的理解有争议。3、对适用哪个条款，不能适用《合同法》六、原审法院认定“附加合同关于‘发病’的定义没有法律和专业依据”，这一认定有悖于法律精神，显失法律公正。七、原审法院认定“被上诉人取得王淑清体检报告后，双方亦未就甲状腺相关重大疾病做出排除赔付约定”，这一认定毫无事实与法律依据，且与本案无关。王淑清辩称，依据保险合同约定，保险公司应予理赔。首先，依据双方签订的保险合同，第23页第二部分第七条规定，上诉人故意忽略解释条款中“疾病的前兆或异常身体状况”“引起注意并寻求诊断、治疗或护理”的解释。被上诉人被检查出“甲状腺异常”并不是已经引起身体异常而导致的去医院检查，也一致没有任何前兆或身体异常，只是在常规检查中检查出“异常”，并不符合保险合同中规定的“发病”。被上诉人提交的病历等可以证明其首次发病在2015年3月20日，3月21日在医院确诊为恶性肿瘤。2015年2月11日是因为要投保第三份保单，做例行检查，而且检查只是怀疑甲状腺有异常，但是该异常并不是恶性肿瘤的前兆或异常的身体状况，也不是已经显现了能够引起注意并寻求诊断、治疗的情况。上诉人在2015年已知道被上诉人身体异常，未在第一时间及以后时间，明确向被上诉人表示检查结果就是“疾病前兆”或属于“异常身体状况”。故上诉人所称的免责是由不能发生法律效力。上诉人如果拒绝承担保险责任，应当证明索赔方有法律规定或合同约定的免赔情形，否则应当承担赔付责任。上诉人的鉴定结论的依据是被上诉人3月20日以后的检查及病历，单看二月份的检查结果是无法确定被上诉人是否为癌症，或是否属于“异常身体状况”、“疾病前兆”。依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。王淑清向一审法院起诉请求：我分别于2014年11月25日、2014年12月8日购买太平人寿保险产品：福利健康附加福利健康重疾险保额20万元、福佑金生附加福佑金生重疾保额10万元。此次是应公司要求体检承保。2015年3月20日因颈部不适在四平市第一人民医院门诊行甲状腺超声检查，医生建议住院手术治疗。3月21日手术术中病理为甲状腺癌，妹妹王淑芹通过客服9****电话报案。3月26日出院当天，到被告处交理赔受理材料。2015年5月1日我收到被告赔付金额共计20106元，该金额正是我所交保费数额。被告未按照保险合同约定保险金额对我进行赔付，因此诉讼法院，请求判令：1、被告太平人寿履行保险合同约定赔偿我重大疾病保险金30万元，以及自赔付期2015年4月26日至此案结束期间的银行利息；2、被告太平人寿赔付我精神损失费2万元。一审法院认定事实：原告王淑清于2014年11月15日在被告太平人寿处购买太平福利健康终身寿险（分红型）/太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，保额为20万元，同年12月8日在被告处购买太平福佑金生终身寿险（分红型）/附加福佑金生重大疾病保险，保额为10万元，并应被告要求进行了体检，检查正常。两份保险等待期均为90日，分别至2015年2月15日及2015年3月8日止。后王淑清欲第三次购买被告保险产品，并于2015年2月11日应被告要求同被告工作人员去四平市神农医院进行体检，甲状腺彩超提示：“甲状腺异常所见，建议复查”，后王淑清自述处于月经期，没有继续完成体检，随后将第三次投保撤回。当时处于两次保险等待期内。2015年3月20日王淑清在四平市第一人民医院门诊进行甲状腺超声检查，医生建议住院手术治疗，3月21日行甲状腺癌根治术，3月24日被确诊为“甲状腺浸润性乳头状癌”。2015年3月21日王淑清首次通过电话向被告客服报案，4月9日向被告提交齐全理赔手续后，被告受理了王淑清的理赔。2015年5月1日，被告按已交保险费给付王淑清保险金20106元。一审法院认为，被告太平人寿应依照两份保险合同的约定向原告王淑清支付保险金。王淑清依约向被告交纳保费，被告为其承保，保险合同成立，且不违反法律、法规禁止性规定，保险合同依法有效，双方当事人应当全面、善意的履行。本案中双方签订的两份保险合同之附加合同第七条对于重大疾病保险责任的约定相同，“1、被保险人等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金”，“2、被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，按主合同及附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金”。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方的理解。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。王淑清2015年2月11日的甲状腺彩超体检报告提示的“甲状腺异常”并不必然导致或发展成为甲状腺癌。王淑清在第二次投保前应保险公司要求进行体检合格后，被告太平人寿承保，可见，原告在两次投保时对自己身体状况没有刻意隐瞒。2015年2月11日原告第三次投保前应太平人寿要求例行体检，查出甲状腺异常，当时处于前两次保险合同的等待期内，客观上表明，原告对于自己是否患病并不自知，且身体并未出现疾病前兆或异常状况，否则原告完全得已过等待期后再行第三次投保体检。那么按照附加合同关于“发病”的定义将王淑清2015年2月11日的甲状腺彩超体检解释为“发病”是没有法律和专业依据的，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方的理解。”被告太平人寿作为提供各式条款一方与原告就“发病”一词理解有争议，且不能提供依据证明其辩解，则应当作出不利于被告的解释，即被告主张的发病时间，本院不予认可。被告取得王淑清体检报告后，双方亦未就甲状腺相关重大疾病做出排除赔付约定，因此，被告太平人寿依据附加合同第七条第一款第一项第二目的约定，按照已交保险费给付保险金本院不予支持。2015年3月20日，王淑清入四平市第一人民医院门诊进行甲状腺超声检查，门诊诊断为“甲状腺结节”，后遵医嘱住院手术治疗入院诊断为“甲状腺结节（甲状腺癌不除外）”，次日经过手术，确诊为甲状腺癌，原告认为3月20日应为其首次发病时间，3月24日为经医院确诊符合附加合同第十七条规定的重大疾病时间，本院予以支持。双方两份保险合同的等待期截止日分别为2015年2月15日和2015年3月8日，首次发病及经医院确诊时间在等待期后，被告应当依据附加合同第七条第一款第一项第一目的约定，按附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。原告提交的住院病历及被告提交彩超报告单能够证明本案基本事实，真实性本院予以采信。被告辩称原告王淑清于3月19日做过体检，要求出具该体检报告的辩解，本院认为无论3月19日原告是否经过体检，都已经过了本案两份保险合同约定的等待期，因此，对于被告的该项辩解，本院不予认可。被告太平人寿应履行保险合同义务，赔偿王淑清重大疾病两份保险金合计30万元。原告王淑清请求自2015年4月26日至案件结束期间的银行利息及精神损失费2万元没有法律依据，本院不予保护。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告王淑清重大疾病保险金30万元。二、驳回原告其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，双方签订的保险合同第七条第一款写明：“1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累计红利保险界对应的现金价值。2、如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。”合同载明“发病”：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。2015年2月11日四平神农医院彩超诊断报告单上写明甲状腺异常所见，建议复查。2015年3月20日四平市第一人民医院的彩超报告单写明甲状腺略增大，甲状腺左叶实性低回声结节伴微粒钙化。2015年3月21日四平市第一人民医院的病理图文报告写明病理诊断：甲状腺浸润性乳头状癌。本院认为，当事人之间签订的保险合同合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行合同内容。被上诉人于2015年2月11日第三次投保前进行例行体检时的甲状腺异常，并不能证明其出现的是附加合同所界定的疾病前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。2015年3月20日被上诉人经门诊诊断后次日手术确诊其患有甲状腺浸润性乳头状癌。故不能认定被上诉人的首次发病时间为等待期内。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人太平人寿保险有限公司四平中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  谭贵林审判员  魏玉国审判员  崔巍巍二〇一六年九月二十七日书记员  郝一凝