广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤1971民初14757号原告罗惠琴，女，1984年9月10日出生，汉族，住广东省东莞市，委托代理人陆庆一，广东汉章律师事务所律师。被告东莞市人民医院，住所地：广东省东莞市万江区新谷涌万道路**号。法定代表人莫新发，该医院院长。委托代理人袁达光，男，1984年10月23日出生，汉族，住广东省东莞市东城区，该医院员工。委托代理人王兴旻，广东华文律师事务所律师。原告罗惠琴诉被告东莞市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月29日受理后，依法由代理审判员李淑萍适用简易程序独任审判，于2016年8月4日公开开庭进行了审理。原告罗惠琴及其委托代理人陆庆一，被告东莞市人民医院的委托代理人袁达光、王兴旻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗惠琴诉称，2013年10月25日，原告因患肾上腺肿瘤病入住被告东莞市人民医院。经被告诊断后，决定进行肿瘤切除手术。2013年10月28日，被告为原告做切除手术，第一套方案利用微创术切除，而在术中发现肿瘤与其他器官有粘连不便使用微创术，当场改为用外科解剖术进行切除术。手术中原告的胆管、胰腺、肝被割伤，但当时被告只告知原告手术完毕，并没有将该情况告诉原告。术后，原告连续几天心跳加快且高烧不退，被告又对原告进行二次手术。在第二次手术中发现被割伤的胆管漏液，胰腺水肿，第一次手术中未缝合好，也未消毒好，因此才引起了病变，导致原告病情加重。由于在被告处治疗一直未见好转，原告于2013年11月21日转广州中山一医院治疗至今。原告因此花费了巨大的人力、物力。广州中山一医院诊断后告知原告，由于第一次手术造成的胆漏、胰漏而产生的病变很严重，需要花费巨额费用和相当长得时间进行治疗，现原告每天的治疗费都在数千元以上，原告早已无力支付，随时面临被停药的境况。原告认为，被告作为专业机构，应当预见到在器官严重粘连情况下进行外科切除手术的风险，应当有能力判断是否能用外科切除术进行肿瘤切除。被告进行外科切除术损伤了原告的胆、胰等器官，在损伤后又未对其进行妥善的缝合、消毒使之达到不发生漏液、水肿的正常状况即把外切口缝合，导致被损伤的胆、胰发生严重病变，对原告的身体造成了严重的损伤。上述事实说明，被告在为原告治疗的过程中存在严重的医疗过错，导致原告身体受到严重损害，给原告造成了巨大的经济损失和精神伤害。原告为维护自身合法权益，特诉请法院判令：1.被告赔偿原告医疗费600000元；2.被告赔偿原告误工费12000元；3.被告赔偿原告营养费、住院伙食补助费6000元；4.被告赔偿原告护理费8000元；5.本案诉讼费用由被告承担。后原告提交变更诉讼请求申请书，将诉讼请求变更为：1.被告赔偿原告医疗费189196.4元（5次住院的治疗费163822.4元+院外购买白蛋白费用25374元）；2.残疾生活补助费（九级）198540元（33090×0.2×30年）；3.残疾生活补助费（两项十级）198540元（33090×0.1×30年×2）；4.精神损失费30000元；5.原告误工费15348元[6个月（2013年10月至2014年3月）×2558（东莞上年度职工平均工资）]；6.护理人员误工费15348元[6个月（2013年10月至2014年3月）×2558（东莞上年度职工平均工资）]；7.住院伙食补助费16000元[160天（2013年10月15日至2014年3月25日）×100元/天]；8.往返广州治疗的交通费5000元；9.医疗过错鉴定费11400元、伤残等级鉴定费2213.7元。以上共计681586.1元。被告东莞市人民医院辩称，1.对南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书的真实性没有异议，但对其关联性有异议。首先，原告初次到被告处就诊时带来东莞康华医院的CT报告，且其就诊目的是要求进行二次手术治疗，结合被告和外院的检查结果综合考虑，原告右侧肾上腺腺瘤有复发的可能，具有明确的手术适应症。同时，根据肾上腺肿瘤的生物学特点，病理检查并不能区分是良性还是恶性，若手术切除后出现复发、血压升高的情形，应当再次行手术。临床医学中手术切除是最佳的选择。对手术中损伤胆道和胰腺包膜，被告的处理是符合规范的。鉴定意见书认定的被告未尽告知义务，不符合事实。由于手术知情同意书记载的只是要点，并未详细列明手术的并发症等情况。但在原告家属签署同意书的谈话中，被告已经详尽告知了相关情况。因此，我方认为南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书与本案没有关联性，不应作为证据予以采信。2.原告的诉请不符合事实和法律的规定。医疗费：在开庭之前原告已经从被告处领取了50000元的治疗费，原告的诉请中并未予以扣减；而且，原告在院外购买白蛋白的费用不属于法律规定的应当赔偿的费用范围，该费用应由原告自行承担。残疾生活补助费及残疾赔偿金：原告诉请的计算方式错误，即使按照广东康怡司法鉴定中心出具的鉴定意见书，原告分别为九级、十级、十级伤残，其计算年限应为20年，计算比例应为22%。精神损失费：原告诉请30000元没有法律依据。原告的误工费和护理人员的误工费：原告没有提交相应的证据予以证明对该项诉请不予认可。住院伙食补助费：请求法院依法予以认定。交通费：原告并未提交合法有效的证据予以证明，请求法院酌情予以认定。原告的上述诉讼请求都是按照被告承担100%的责任提出的，没有按照双方的过错比例进行区分，对原告超出法律和事实的诉请，请求法院依法予以驳回。经审理查明，2013年10月15日，原告罗惠琴因“发现右肾上腺占位性病变1年余”入住被告东莞市人民医院，并于2013年10月28日行右侧肾上腺切除术，于2013年10月30日行胆总管+胰腺探查+“T”管置入+空肠造瘘+腹腔引流术。至2013年11月21日，原告出院，花费医疗费（自费部分）36130.74元。当天原告转入中山大学附属第一医院住院治疗至2013年12月30日，花费医疗费（自费部分）106566.19元，出院记录显示，出院医嘱为：1.半流，继续住院治疗；2.继续抗感染，营养支持治疗。2013年12月30日至2014年1月15日原告再次入住中山大学附属第一医院治疗，花费医疗费（自费部分）3249.38元，出院记录显示，“入院后完善相关检查，予以、通常引流、营养支持治疗、抗感染、平衡水质、酸碱平衡等治疗”。2014年1月15日至3月9日入住东莞市人民医院治疗，花费医疗费（自费部分）2999.02元；2014年3月9日至3月26日入住中山大学附属第一医院治疗，花费医疗费（自费部分）14876.91元。原告主张在住院期间，拿着医生手写的购买处方单到医院的药房购买白蛋白等，由于购买时需要将处方单交给药房，故原告没有保留，提交的小票及部分发票显示，2013年11月21日至12月12日以及2014年3月19日至3月26日期间，原告在广州市中山一大药房购买人血白蛋白及静注人免疫球蛋白，共计花费21374元。原告主张被告东莞市人民医院在诊疗过程中存在过错，经本院委托，南方医科大学司法鉴定中心于2015年8月26日作出南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第50号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书分析认为：医方在对患者诊疗过程中存在第一次术前手术风险告知不充分的过失行为，但与患者损害后果之间无因果关系；存在术前诊断考虑欠全面，行右肾上腺切除手术指征及手术必要性不充分，及术中对胆管损伤的处理不到位的过失行为，与患者案涉系列手术相关并发症的发生存在因果关系，系导致患者目前损害后果的重要因素之一。但肾上腺肿瘤疾病本身较复杂，临床上在术前往往很难区分良恶性，因肾上腺解剖位置较深，术前也难进行活检明确诊断。本例患者既往曾患右肾上腺腺瘤并行手术治疗，术后再出现占位改变，术前各项检查未能明确性质，疾病有一定复杂性，术前明确诊断存在一定难度。临床上，在肿物性质不明的情况下，可采取手术探查及病理诊断方法进行确诊，而进行手术则有可能出现上述系列并发症，在术中局部组织粘连严重的情况下，手术并发症的风险和发生率则会相应增加。因此患者自身疾病特点及因此而带来的手术诊疗与并发症的发生及患者损害后果之间亦存在因果关系，系另一重要因素。因此，综合分析，认为患者自身疾病与医方的过失行为均与患者损害后果之间存在因果关系，属于同等因素。鉴定意见为：被告东莞市人民医院在对原告罗惠琴的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者损害后果中的原因力大小属同等因素，参与度拟41%-60%。原告为此支付鉴定费11400元，并对该鉴定意见书没有异议，但对其中的责任划分不予认可，认为被告应当承担全部责任。被告对其真实性予以确认，但对其关联性不予确认，认为患者具有明确的手术适应症，二次手术是合理的；对手术中损伤胆道及胰腺包膜的处理，目前也提倡一期吻合，放置T管引流并非必须；且被告已经尽到告知义务。经本院委托，广东康怡司法鉴定中心于2016年6月12日作出康怡司鉴中心[2015]鉴意字第1030号《司法鉴定意见书》，对原告的损害情况进行伤残等级鉴定，鉴定意见为：罗惠琴胆囊切除术及胰腺、胆管修补术，相当于道路交通事故九级、十级、十级伤残。原告为此支付鉴定费2213.7元，并对该鉴定意见书没有异议；被告对其真实性亦予以确认。被告主张已经向原告支付了50000元后续治疗费，原告对此予以确认。另查，原告为东莞市中堂镇人，户口性质为农业户口。上述事实，有出院记录、诊断证明、手术记录等病历资料、医疗费发票、东莞市社会保险医疗费用结算单、药品发票、小票、医疗执业机构许可证、医护人员资格证、南方医科大学司法鉴定中心《医疗损害鉴定意见书》、广东康怡司法鉴定中心《司法鉴定意见书》、鉴定费发票以及本院庭审笔录、质证笔录、谈话笔录等附卷为证。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。经本院委托，南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，出具了《医疗损害鉴定意见书》；广东康怡司法鉴定中心对原告的损害情况进行伤残等级鉴定，出具了《司法鉴定意见书》。该两家鉴定中心均是由本院委托的具备相关资质的鉴定机构，鉴定的材料经过双方的质证，鉴定机构对鉴定材料进行了分析、说明，并听取了双方的陈述，鉴定的程序合法，本院对《医疗损害鉴定意见书》、《司法鉴定意见书》均予以采信。被告对《医疗损害鉴定意见书》的关联性不予认可，但并未提交相反的证据足以推翻，本院对此不予采纳。根据《医疗损害鉴定意见书》，被告东莞市人民医院存在术前诊断考虑欠全面，行右肾上腺切除手术指征及手术必要性不充分，及术中对胆管损伤的处理不到位的过失行为，与原告案涉系列手术相关并发症的发生存在因果关系，系导致原告目前损害后果的重要因素之一；原告自身疾病特点及因此而带来的手术诊疗与并发症的发生及原告损害后果之间亦存在因果关系，系另一重要因素。被告的过失行为在原告损害后果中的原因力大小属同等因素，过错参与度拟为41%-60%。结合本案实际情况，本院认定被告应对原告的损失承担55%的赔偿责任为宜。对原告要求被告应承担全部责任的主张，本院不予支持。根据伤残等级鉴定的《司法鉴定意见书》，原告的损害后果构成九级、十级、十级伤残，本院对此予以确认。另，虽然原告的户口性质为农业户口，但其是东莞市范围内的常住居民，原告主张适用城镇标准计算损失，依法有据，本院予以支持。根据《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》及相关法律规定，对原告诉请的各项损失计算如下：1.医疗费：首先，原告在被告东莞市人民医院及中山大学附属第一医院五次住院共计花费医疗费（自费部分）163822.24元（36130.74元+106566.19元+3249.38元+2999.02元+14876.91元=163822.24元），有相应的医疗费发票、东莞市社会保险医疗费用结算单予以证明，本院对此予以确认。第二，原告主张在住院期间遵照医嘱到医院的药房购买白蛋白等，提交了购买小票及部分发票予以证明，考虑到购买的时间均发生在原告在中山大学附属第一医院住院期间，购买的药店为广州市中山一大药房，结合中山大学附属第一医院出院记录显示的“入院后……予以……营养支持治疗”的治疗过程及“继续抗感染，营养支持治疗”的出院医嘱，原告的上述主张较为可信，本院予以采纳，该部分费用亦应认定为原告的损失。根据小票及发票显示，购买药品共计花费21374元，本院对此予以确认。上述两项合计185196.24元。2.伤残赔偿金：原告的损害后果构成九级、十级、十级伤残，残疾赔偿金按照上一年度城镇居民人均纯收入的标准计算20年为152931.68元（34757.2元/年×20年×22%=152931.68元）。3.误工费：原告自2013年10月15日至2014年3月26日期间持续住院，共计163天，由于原告未提交证据证明其工资收入情况，误工费应计算为1510元/月/人÷30天/月×163天=8204.33元。4.护理人员误工费：考虑到原告进行多次手术，确实需要护理，原告主张由其哥哥罗顺江护理合理，由于原告未提交证据证明其工资收入情况，护理人员误工费应计算为1510元/月/人÷30天/月×163天=8204.33元。5.住院伙食补助费：原告5次住院共计163天，原告诉请住院伙食补助费为16000元，没有超过法律规定的标准，本院予以支持。6.交通费：虽然原告并未提交交通费票据，但考虑到原告为广东省东莞市人，在被告东莞市人民医院及中山大学附属第一医院多次住院的情况，确有交通费支出，本院酌定为1000元。以上合计：371536.58元。根据责任分担比例，被告应赔偿原告204345.12元（371536.58元×55%=204345.12元）。由于被告的过失确实给原告造成精神上的损害，被告应予以赔偿，本院酌定为6050元。综上，被告应当赔偿原告210395.12元（204345.12元+6050元=210395.12元）。扣除被告已经向原告支付的50000元，被告尚应向原告支付160395.12元（210395.12元-50000元=160395.12元）。对原告超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，判决如下：一、被告东莞市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告罗惠琴支付160395.12元；二、驳回原告罗惠琴的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5307.93元，由原告罗惠琴负担4057.93元，被告东莞市人民医院负担1250元。该款原告起诉时申请缓缴，已获本院准许，待本判决发生法律效力之日起五日内由原、被告将各自应付的款项迳付本院。医疗过错鉴定费11400元（原告已预交）、伤残鉴定费2213.7元（原告已预交），由被告东莞市人民医院负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。代理审判员  李淑萍二〇一六年九月二十六日书 记 员  邓乐燕附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。