湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂咸宁中民终字第1068号上诉人（原审被告）：咸宁市中心医院。法定代表人：杜光，该院院长。委托诉讼代理人：蔡学军，湖北宁华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡向阳，男，汉族。被上诉人（原审原告）：刘汉勤（系胡向阳之妻），汉族。两被上诉人共同委托诉讼代理人：郑红专，湖北佳成律师事务所律师。上诉人咸宁市中心医院（以下简称中心医院）与被上诉人胡向阳、刘汉勤医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2015）鄂咸安民初字第00235号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中心医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：一审判决证据不足，医疗行为与损害后果的因果关系不明。本案的医疗事故鉴定意见明确表明：虽然医方在诊治过程中存在过失行为，但因无法判断患儿的死亡原因，故无法判断医方的医疗过失行为与患儿的死亡是否存在因果关系，故无法判定是否构成医疗事故。一审不采纳鉴定意见而滥用自由裁量权，推定患儿的死亡与上诉人的医疗行为有因果关系，缺乏依据，不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形，损害了上诉人的合法权益。且患儿是在其他医院治疗时死亡，与上诉人无任何医疗服务关系。上诉人属于医疗机构，无权力也无义务对死亡患儿进行尸检、查明患儿死亡原因。请求二审公正处理。胡向阳、刘汉勤辩称，1.虽然医学会没有对患儿进行尸检，无法判断医疗过失行为与患儿死亡的因果关系，但医疗行为过失与患儿短肠综合征存在因果关系明确，答辩人已经举证证明了医疗行为存在过错以及医疗行为造成的损失，完成了举证责任。2.2014年6月21日患儿病情恶化死亡后，答辩人直接将患儿尸体送往中心医院，要求赔偿，也达成启动医学会鉴定程序，但上诉人未申请进行尸检，也未书面或口头告知答辩人对患儿进行尸检以查明死亡原因。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，上诉人应当依法申请尸检，如果答辩人不同意尸检，则由答辩人承担不利后果，否则，应由上诉人承担举证不能的不利后果。3.《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”医学会的鉴定已经认定了上诉人存在过错，其医疗行为违反了诊疗规范。在医患纠纷发生时未申请尸检，未履行进行尸检的告知义务，根据湖北省高级人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》规定，患者接受诊疗活动后死亡不能确定死因或医患双方对死因有争议的，因医疗机构未及时要求进行尸检，致使无法判断诊疗活动有无过错或者诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的，医疗机构应当承担相应不利的诉讼后果。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。胡向阳、刘汉勤一审诉讼请求：请求判令被告赔偿住院伙食补助费5750元，护理费17013元，交通费8000元，死亡赔偿金497040元，丧葬费21608.5元，精神抚慰金50000元，合计599411.5元。医疗费等待医疗保险报销后再确定数额。一审法院认定的事实：胡向阳、刘汉勤系夫妻关系，2014年2月12日，刘汉勤在中心医院剖腹产一子胡润坤，因系早产，当日入住中心医院新生儿科。入院诊断：1.早产儿，2.高危儿。2月18日凌晨3时30分，患儿出现反应差、拒奶，腹胀明显，平脐处腹围32厘米，面色发绀，血便一次，腹部B超检查腹腔少许积液。追加诊断：1.感染性腹膜炎，2.感染性休克。同月19日追加诊断：1.坏死性小肠结肠炎；2.低蛋白血症。同月21日追加诊断：1.弥散性血管内凝血；2.新生儿重度贫血；3.肾功能损害；4.肝功能损害；5.新生儿硬肿症；6.多器官功能损害；7.肺出血。3月9日，家属同意转上级医院治疗。当日转入协和医院诊治。入院诊断：1.肠梗阻；2.新生儿坏死性小肠结肠炎；入院后即行“剖腹探查＋坏死小肠切除＋小肠造口术”。术后予以抗感染、输血浆、静脉营养等治疗。3月25日，患儿转入协和医院儿科诊治。入院诊断：1.肺部感染；2.坏死性小肠结肠炎术后；3.脓毒血症；4.先天性心脏病。予以抗感染、静脉营养等治疗。4月4日，患儿出院，当日转入中心医院诊治。入院诊断：1.坏死性小肠结肠炎术后；2.先天性心脏病（房间隔缺损）。予以抗感染，护肝降酶，保护脏器，保护肠粘膜，调节肠道菌群等治疗。4月14日，患儿出院。4月25日，患儿因“坏死性小肠结肠炎术后37天，进行性消瘦11天”第三次到中心医院诊治。入院诊断：1.坏死性小肠结肠炎术后；2.营养不良（重度）；3.肝功能损害；4.先天性心脏病（房间隔缺损）。5月27日，患儿左下腹部造瘘口处肠管脱出，肠管血运差，腹腔压力高，不能回纳。患儿当日再次转入协和医院诊治。入院诊断：小肠造口术后。5月29日，患儿出院。6月1日，患儿因“坏死性小肠结肠炎术后74天，进行性消瘦48天”第四次到中心医院诊治。入院诊断：1.坏死性小肠结肠炎术后；2.营养不良（重度）；3.肝功能损害；4.先天性心脏病。6月4日，患儿左下腹部造瘘口处肠管脱出，肠管血运差，腹腔压力高，不能回纳。当日，患儿第三次转入协和医院诊治。入院诊断：小肠造口术后。6月6日，予以“剖腹探查＋肠造口闭合术”。术后予以抗感染、止血、胃肠营养等治疗。6月21日，患儿出院，因多器官功能障碍，呼吸衰竭，在返回咸宁途中死亡。另查明：患儿胡润坤在中心医院共住院4次，第一次住院医疗费用47438.91元，居民医保报销27868.94元。胡向阳实际支付19569.97元。第二次住院医疗费用10628.01元，胡向阳实际支付2222.32元。第三次住院医疗费用41189.41元，胡向阳实际支付7178.99元。第四次住院医疗费用2983.29元，胡向阳实际支付544.57元。其中第二、三、四次住院中心医院为其垫付医疗费35800.76元。胡向阳实际支付9945.88元。患儿胡润坤在协和医院住院四次，医疗费用合计125422.93元，其中医保报销43439.92元，胡向阳支付81983.01元。胡向阳向中心医院借支40000元。以上8次住院，扣除医保报销部分后总医疗费用147299.62元，胡向阳实际支付71498.86元，中心医院为其垫付医疗费75800.76元。中心医院还垫付了医疗事故鉴定费1800元。针对中心医院在胡润坤的诊疗过程中是否存在过错、是否造成损害后果以及过错参与度大小问题，经原被告双方协商，一审法院委托岳阳市医学会进行医疗事故技术鉴定。该学会出具岳阳市医鉴字（2015）第12号医疗事故技术鉴定意见书，鉴定意见如下：1、医方在诊疗过程中存在以下过失行为：（1）医方病历记录不完善。如胃肠减压后引流情况；（2）患儿整个病程中无小儿外科或者普通外科会诊，是否考虑外科手术治疗；（3）患儿腹胀明显，腹肌紧张，肠鸣音消失，血便，感染性休克，行腹部B超检查腹腔少许积液情况下，医方未行腹腔穿刺判断病情进展；（4）结合患儿病志记录的情况及阅患儿腹部平片，患儿肠梗阻严重，腹壁出现青紫，存在腹膜炎。医方保守治疗时间过长；（5）医方提出转诊（上级医院）及转院时间延误；（6）患儿禁食期间肠外营养供给不到位。2、患儿自身存在以下客观原因：早产儿器官功能不全，抵抗力不强，无表达能力，不能述说，且患有先天性心脏病，同时手术中发现患儿结肠纤细等。3、患儿术后存在短肠综合征。医方的医疗过失行为与患儿短肠综合征存在因果关系，负主要责任。4、患儿同时患有“先天性心脏病、肺部感染”等多种疾病均能导致呼吸、循环衰竭及多器官功能障碍，故无法判断患儿死亡是何种疾病导致。5、综上所述，虽然医方在诊治过程中存在过失行为，但因无法判断患儿的死亡原因，故无法判断医方的医疗过失行为与患儿的死亡是否存在因果关系，故无法判定是否构成医疗事故。因为患儿在回咸宁途中死亡，患儿亲属直接将其尸体送往中心医院，要求中心医院赔偿。一审法院认为，根据《湖北省高级人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第十六条第一款“患者接受诊疗活动后死亡不能确定死因或者医患双方对死因有争议的，因医疗机构未及时要求进行尸检，致使无法判断诊疗活动有无过错或者诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的，医疗机构应当承担相应不利的诉讼后果”之规定，可以推定患儿的死亡与被告的诊疗行为有因果关系，结合医疗事故鉴定意见，中心医院应对胡润坤的死亡后果承担主要责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构应按照其过错程度承担相应的赔偿责任。结合本案的案情，考虑患儿同时患有先天性心脏病、肺部感染等多种疾病，由中心医院承担70%的赔偿责任。原告因胡润坤治疗、死亡造成的损失有：医疗费为147299.62元、护理费10443.89元、住院伙食补助费5750元、丧葬费21608.5元、死亡赔偿金497040元、交通费2000元，合计684142.01元。中心医院承担70%责任赔偿478899.41元。另由中心医院承担精神抚慰金30000元。据此，判决：一、被告咸宁市中心医院应赔偿原告胡向阳、刘汉勤经济损失508899.41元，扣除被告已垫付的75800.76元，余款433098.65元应于本判决生效之日起十日内付清。二、本案鉴定费1800元，由被告咸宁市中心医院负担1260元。原告胡向阳、刘汉勤负担540元。三、驳回原告的其他诉讼请求。本案一审案件受理费9794元，由咸宁市中心医院负担7796元。胡向阳、刘汉勤负担1998元。二审中，当事人没有提交新证据。一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。另查明，2014年6月21日胡润坤在协和医院出院诊断为：呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能障碍、抽搐待查：颅内出血？肠造口闭合术后、营养不良。出院情况：患儿精神反应极差，对光反射迟缓，自主呼吸微弱，病情危重，家属要求放弃治疗出院。在出院回咸宁途中患儿死亡，胡向阳、刘汉勤直接将患儿尸体送往中心医院要求赔偿，次日双方协商先将患儿安葬，然后启动医学鉴定程序，明确有无医疗责任，依法依规公平公正解决争议。双方均未申请对患儿进行尸检。一审诉讼期间，在医学会的鉴定作出前，医患双方书面同意按协和医院出院诊断认定胡润坤的死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能障碍等。本案争议的焦点为：中心医院的医疗行为与胡润坤的死亡后果有无因果关系问题，本案的民事赔偿责任如何承担。本院认为，本案医患纠纷发生后，双方同意委托岳阳市医学会进行医疗事故技术鉴定。该学会出具岳阳市医鉴字（2015）第12号医疗事故技术鉴定意见书，指明了医方在诊疗过程中存在的过失行为以及患儿自身存在的客观原因，并明确了医方的医疗过失行为与患儿短肠综合征存在因果关系，负主要责任。同时表明因患儿同时患有先天性心脏病、肺部感染等多种疾病均能导致呼吸、循环衰竭及多器官功能障碍，故无法判断患儿死亡是何种疾病导致。因无法判断患儿的死亡原因，故无法判断医方的医疗过失行为与患儿的死亡是否存在因果关系，亦无法判定是否构成医疗事故。对该鉴定意见，双方当事人均未申请上级医学会再次鉴定，故对该鉴定意见应予采信。根据举证责任分配原则，患方已经证明了其与医方存在医疗服务关系，医方的医疗行为存在过错，患方存在损害后果，且医疗过错行为与患儿的短肠综合征存在因果关系。且患儿多次就诊均与“坏死性小肠结肠炎术后”、“短肠综合征”直接相关，患方已完成了举证责任。医方在医患纠纷发生后，未申请尸体检验查明死因，未能提供证据证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，应承担举证不能的不利后果。同时考虑患儿患有先天性心脏病，肺部感染等疾病，一审认定中心医院的医疗过错行为与患儿死亡后果存在因果关系具有事实依据，并酌定由中心医院对损害后果负70%的责任并无不当。综上所述，中心医院的上诉请求依法不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9794元，由咸宁市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  何云泽审判员  孙 兰审判员  陈继高二〇一六年九月二十六日书记员  罗 凯附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；