浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）浙07民终3232号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司，住所地：金华市婺州街55号一至七层。负责人：陈驰波，总经理。委托诉讼代理人：梁君临，公司员工。被上诉人（原审原告）：朱胜琴，女，1971年7月17日出生，汉族，住金华市婺城区。委托诉讼代理人：吴旭，浙江八婺律师事务所律师。委托诉讼代理人：丰云新，浙江八婺律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称平安寿险公司）因与被上诉人朱胜琴人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2016）浙0702民初449号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安寿险公司上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判。事实与理由：一、原审法院认定《平安附加无忧意外伤害保险合同》中的“按照伤残评定标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金”系无效条款有违事实。该份合同中残疾程度与给付比例表并非是该公司自行设置的较高的判断标准，而是适用中国人民银行下发的通知中的规定，虽该通知已于2013年废止。根据投保提示书的相关内容及朱胜琴的签字确认，该公司已履行合同条款的解释说明义务。二、原审法院认定意外伤害医疗保险合同不适用补偿原则不符合相关规定。《健康保险管理办法》已确认医疗保险适用补偿原则的合法性，该公司对补偿原则进行了进一步的明确说明，朱胜琴总计发生医疗费用12556.47元，已获赔11789.53元，该公司仅对在保险合同约定的保险金额范围内的剩余部分医疗费用承担责任。朱胜琴辩称：1、平安寿险公司的上诉没有事实根据和法律依据。金华市中级人民法院有相关规定，本案这种情况应该按照10级伤残进行赔付，一审对伤残金判决正确，（2016）浙0702民终1974号案件已作出明确判决。2、平安寿险公司虽在保险条款中写了已充分告知医疗费适用补偿原则，但在免责事项中并没有告知。依据相关法律规定，人身损害中医疗费可以重复赔偿。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。朱胜琴向一审法院提起诉讼，请求判令被告支付意外伤残保险金等20000元。一审法院认定：2010年3月8日，朱胜琴向平安寿险公司投保了平安智盈人生终身寿险（万能型），附加无忧意外险（保险金额为50000元）、意外医疗险（保险金额为10000元）各一份。被告在承保后向原告送达了编号为P122500006505687的保险合同，内附保险单及《平安附加无忧意外伤害保险条款》、《平安附加无忧意外伤害医疗保险条款》等。投保时，被告向原告出示了投保提示书，其中含“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”等文字内容，并单独成段加框标注，原告签字确认。《平安附加无忧意外伤害保险条款》第2.3条载明：若被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险人按照所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。《平安附加无忧意外伤害医疗保险条款》第2.2条载明：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所载地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；如被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、其他商业保险机构等）取得补偿的，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。2014年11月24日，朱胜琴在金华市东莱路香格里拉路段发生交通事故，经在金华市中心医院、文荣医院门诊、住院治疗，共花去医疗费61004.11元。后朱胜琴于2015年6月18日向金华市婺城区人民法院起诉，要求侵权行为人及机动车保险人承担赔偿责任。诉讼过程中，经司法鉴定，原告因交通事故致骨盆骨折畸形愈合、右侧四根肋骨骨折，按照《道路交通事故受伤人员评定准则》构成两处十级伤残。该案判决生效后，原告已从侵权行为人及机动车保险人处获赔全部应赔款。2015年11月5日，朱胜琴委托金华广福司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行鉴定，该所在金广司[2015]临鉴字第2001号鉴定意见书中认为：朱胜琴的外伤致右侧多发肋骨骨折，构成十级伤残。朱胜琴曾于2012年1月31日向阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司投保阳光人寿金泰福终身寿险（万能型），附加账户式意外伤害医疗保险（保险金额2万元）。朱胜琴于2016年1月13日向金华市婺城区人民法院起诉，要求阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司支付意外伤害医疗保险金20000元。一审法院认为：对于原告朱胜琴向被告平安寿险公司投保、双方成立人身保险合同关系及原告在2014年11月24日发生意外伤害事故的事实，原、被告双方当事人均无异议，予以确认。本案争议焦点主要包括：第一，在原告的意外伤害未达保险合同所附《给付比例表》列明的残疾等级的情形下，原告是否有权主张意外残疾保险金；第二，在原告因交通事故所花医疗费已在侵权诉讼中全额受偿的情形下，被告应否给付意外伤害医疗保险金。对于第一个争议焦点：保险人在其提供的格式条款中载明按照一定比例赔付的，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，属于“免除保险人责任的条款”，如保险人未向投保人作出明确说明的，该条款不产生效力。但本案被告在设定赔偿比例时，并未使用国家有关部门公布的伤残等级判断标准，而是自行设置了较高的判断标准，即在被保险人依据国家有关标准构成十级伤残的情形下绝对免除了保险赔付责任，排除了被保险人权利，因此，依据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，本案这份保险合同中“按照比例赔付”的条款构成无效条款，这不同于该法第十七条所规定的以履行明确说明义务作为产生效力前提的“免除保险人责任的条款”。虽保险条款中载明了“同时具备《给付比例表》两项以上残疾项目的按各项意外残疾保险金之和给付保险金”，但参照人身保险伤残评定的有关标准其仅构成一处十级伤残，且将人身损害的折合伤残赔偿系数应用于人身保险的给付比例，并非保险合同的应有之义，故原告的意外伤害赔偿金应按照保险金额50000元的10%计算，即为5000元。对于第二个争议焦点：意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。被告在其提供的格式条款中对“其他途径的赔偿款”理解为含人身损害赔偿金在内，有违法律规定，如格式条款含有此意的，亦属“排除被保险人依法享有的权利”的无效条款。原告因本次意外事故就医花去60000余元的医疗费，被告应在10000元的保险金额范围内赔付。综上，被告应支付的保险金为15000元（意外伤残5000元+意外医疗10000元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项等规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司应支付原告朱胜琴保险金15000元，款于判决生效之日起7日内履行。二、驳回原告朱胜琴的其他诉讼请求。被告如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费150元（减半收取，原告已预交），由原告朱胜琴负担50元，被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司负担100元。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院认定的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为：本案二审争议焦点一是平安寿险公司是否应向朱胜琴支付意外伤残保险金。因本案的保险合同规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度为七级伤残程度，与普通公众所知及司法鉴定机构的评定标准不相一致，通常的伤残鉴定标准将伤残分为十级，故该给付保险金的条款提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，绝对免除了保险公司的赔偿责任，系责任免除条款，故该条款对朱胜琴不发生效力。且朱胜琴按照《人身保险伤残评定标准》已构成十级伤残，原审根据朱胜琴的伤残等级确定由平安寿险公司赔付朱胜琴投保金额的10％并无不当。二是平安寿险公司是否应向朱胜琴支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿数额”，且保险人应提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中平安寿险公司并未提供证据予以证明，且在其提供的格式条款中将“其他商业保险机构”的赔偿款也予排除，排除了被保险人应享有的权利。故平安寿险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则不能成立，该公司应在保险金额范围内向朱胜琴赔付意外医疗保险款。综上，平安寿险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费175元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  宋文茹审 判 员  叶金龙代理审判员  黄 晖二〇一六年九月十八日代书 记员  周 莉