河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫14民终2548号上诉人（原审被告）：夏邑县第二人民医院（夏邑县公疗医院）。法定代表人：刘家民，该院院长。委托诉讼代理人：李亚东，河南宇言律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某。法定代理人：张海涛。法定代理人：张彩虹。委托诉讼代理人：黄汝彬，河南立品律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘顶（实习律师），河南立品律事务所律师。上诉人夏邑县第二人民医院（以下简称夏邑二院）与被上诉人张某医疗损害责任纠纷一案，张某于2014年11月5日诉至河南省夏邑县人民法院，请求判令：夏邑二院赔偿张某医疗费等各项损失共计709676元。河南省夏邑县人民法院于2016年6月17日作出（2014）夏民初字第02750号民事判决，并向双方当事人进行了送达。夏邑二院不服原判，向本院提起上诉，本院于2016年7月13日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年8月3日在本院第四审判庭公开开庭进行了审理，上诉人张某及其法定代理人张海涛、张彩虹，其委托诉讼代理人黄汝彬、刘顶，被上诉人夏邑二院的委托诉讼代理人李亚东到庭参加诉讼，本案现已审理终结。一审法院认定事实：2013年11月7日，张某因患××被家人送到夏邑二院处治疗，夏邑二院为张某施行阑尾切除术。2013年11月9日，张某因阑尾切除术后腹腔感染、全身炎症反应综合症又转入商丘市第一人民医院治疗，后于2013年11月21日出院。出院诊断为脓毒症并多脏器功能障碍，水电解质酸碱度平衡紊乱，密闭性头颅外伤后脑梗塞，××、阑尾切除术后。出院医嘱：院外加强营养和护理，加强功能锻炼，按时用药，不适随诊。2014年9月19日，张某通过河南立品律师事务所委托商丘市商都法医临床司法鉴定所（以下简称商都司法鉴定所）进行鉴定，2014年10月27日，商丘市商都法医临床司法鉴定所出具商都司鉴所（2014）临鉴字第270号司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1、张某术后出现多器官功能障碍与夏邑第二人民（公疗）医院手术之间存在一定因果关系；2、张某已构成四级伤残。张某为此支付因果关系鉴定费4300元，伤残鉴定费700元。张某在夏邑二院处住院治疗2天，支付医疗费3467.89元。张某在商丘市第一人民医院治疗住院12天，支付医疗费22569.93元。2013年11月24日，张某在郑州市儿童医院住院治疗160天，医疗费共计72615.47元。2014年6月5日，张某在郑州市儿童医院住院治疗80天，医疗费共计34450.32元。张某在北京博爱医院支付医疗费338元，在治疗后支付矫形器费用2200元。交通费2916.5元。共计各项费用143558.11元。另查明，张某系非农业家庭户口。一审法院认为，公民法人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，由于夏邑二院向本院提供的张某的住院病历存在多处涂改，且病历中几处医生签名与事实不符，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项的规定，可以推定医疗机构有过错。结合鉴定机构的鉴定意见，张某的损害与夏邑二院的手术之间存在一定因果关系，加之张某自身的疾病原因，夏邑二院承担80％的责任为宜，其他费用由张某自付。张某受到的各项损失包括：1、医疗费。根据张某提交的医疗费票据，张某医疗费及矫形器具费用共计135641.61元；2、护理费。张某住院期间需一人护理，张某共住院254天，护理费按每人每天50元计算，计12700元；3、住院伙食补助费。张某共住院254天，住院伙食补助费按每天30元计算，计7620元；4、营养费。张某共住院254天，营养费按每天10元计算，计2540元；5、残疾赔偿金。张某系非农业家庭户口，已构成四级伤残，应按2015年城镇居民人均可支配收入25576元／年计算20年，即25576元／年×20年×70%=358064元；6、交通费。根据张某提供的交通费票据，张某为治疗支付交通费2916.5元；7、鉴定费。根据张某提交的鉴定费票据，张某支付因果关系鉴定费4300元，伤残鉴定费700元，共计5000元；8、精神损害抚慰金。根据张某在本案中所造成的损害结果以及夏邑二院的过错程度，精神损害抚慰金酌定为30000元。张某的以上各项损失共计554482.11元。扣除精神损害抚慰金后由被告承担80%，即419585.69元。张某的诉请超出法律规定的部分，该院依法不予支持。原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十六条、第二十二条、第五十八条第（三）项以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、夏邑二院赔偿张某医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计449585.69元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回张某的其他诉讼请求。一审案件受理费10897元，由张某负担2853元，夏邑二院负担8044元。夏邑二院不服原审判决上诉称，1.商都司法鉴定所出具的（2014）临鉴字第270号司法鉴定意见书系张某单方委托，该鉴定意见检查伤情与商丘市第一人民医院出院记录中记载伤情不一致，且该鉴定意见并未结合郑州市儿童医院、商丘市第一人民医院住院病历对张某伤情作出客观分析，故其作出的鉴定意见不具有客观真实性，不能作为证据使用。2.夏邑二院原审中提出三次鉴定申请，原审法院第一次因鉴定机构难以出具明确鉴定意见退回鉴定，第二次因张某对夏邑二院的病历有异议并申请鉴定，中止了夏邑二院鉴定申请的委托，第二次因张某拒绝因果关系鉴定，导致原审法院无法对外委托，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条之规定，因张某系单方鉴定，且夏邑二院有证据足以反驳并申请了重新鉴定，夏邑法院未予准许鉴定申请属程序违法，严重驳夺了夏邑二院申请鉴定的权利。二审中，夏邑二院要求对张某的损害后果与夏邑二院的诊疗行为之间的因果关系及确认比例划分进行重新鉴定。3.原审认定的张某两次在郑州儿童医院住院并治疗，张某并未提交相应的住院病历，夏邑二院原审中并未见到与其相关的证据，亦未进行质证，且庭后夏邑二院去郑州儿童医院调取病历，该院明确说明没有相关入住证明，原审仅依据医疗票据认定张某入住郑州儿童医院并支出医疗费用，判决夏邑二院承担责任错误。因此，原审程序违法，认定事实错误，请求撤销原审判决，依法改判或发回重审。张某辩称，1.张某在商丘市第一人民医院出院时间是2013年11月21日，其鉴定时进行体格检查时间为2014年10月27日，由于时间相差一年之久，体格检查情况与商丘市第一人民医院出院记录不一致属正常变化，符合客观事实，夏邑二院据此认定鉴定意见不客观的理由不能成立，且夏邑二院并未提交证据反驳涉案的鉴定意见，故商都司法鉴定所（2014）临鉴字第270号司法鉴定意见书可以作为定案依据。2.原审中，夏邑二院先后提出三次鉴定申请，第一次、第二次均是因夏邑二院提交的病历存在多处伪造、篡改之处，导致鉴定不成，因此原审重新鉴定没有作成的原因是夏邑二院自身行为所致，原审并未拒绝其鉴定申请，夏邑二院二审中申请重新鉴定是为了拖延时间，推卸责任，二审法院不应准许。3.由原审法院对手术医生卜凡章作的调查笔录可知，卜凡章认可病历中出院记录检查报告处签名不是本人所签，因此，夏邑二院的病历存在伪造行为，违反了国家诊疗规范，依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，可以推定夏邑二院存在过错，故原审依法推定夏邑二院存在过错，并不允许再进行第三次重新鉴定，符合法律规定。4.原审中，张某提交的郑州儿童医院住院治疗票据，夏邑二院放弃质证，并非未质证，且张某在郑州儿童医院所有花费均是实际花费，因此，夏邑二院主张张某入住郑州儿童医院治疗虚假不能成立。综上，原审程序合法，推定夏邑二院存在过错正确，请求驳回上诉，维持原判。根据双方当事人诉辩意见，本院确认本案的争议焦点为：1.原审程序是否违法，是否足以影响本案的正确审理；2.涉案司法鉴定意见书能否作为定案依据，原审判决夏邑二院承担赔偿责任是否适当。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明事实与原审认定基本事实一致。本院认为，关于原审程序是否违法，是否足以影响本案的正确审理的问题，夏邑二院原审中三次提出鉴定申请，第一次委托司法鉴定，被鉴定单位以现有鉴定材料难以出具明确鉴定意见为由，不予受理，予以退卷。第二次、第三次委托司法鉴定，均是因双方对病历的真伪发生争议，鉴定工作未能完成。张某主张夏邑二院病历存在多处篡改、伪造之处，夏邑二院庭审时以没有任何一处篡改予以抗辩，未达到合理解释的标准或者提供证据以排除患方张某的合理怀疑，因此，其并不能就病历整体的真实性完成证明责任，致使鉴定不能，其应当承担不利后果。故夏邑二院以未准许其重新鉴定申请为由主张原审程序违法不能成立，本院不予支持。关于涉案司法鉴定意见书能否作为定案依据的问题。夏邑二院主张商都司法鉴定所作出的司法鉴定意见书属单方鉴定，且该鉴定意见中显示临床检查张某的四肢肌张力与在商丘市第一人医院出院记录中显示的四肢肌张力不一致，据此，商都司法鉴定所作出的鉴定意见不客观，不真实。本院认为，张某于四肢肌力的最后病历记载时间距商都司法鉴定所鉴定时间的期间较长，其四肢肌力发生变化不可避免，且夏邑二院并无相反证据证明张某四肢肌力在商丘第一人民医院出院治疗以后未发生变化。因此，商都司法鉴定所作出的司法鉴定意见书虽系单方鉴定，但该鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定程序并不违反法律规定，也不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的其他情形，应依法认定该鉴定意见书的证明力，故原审采纳该鉴定意见作为定案依据并无不当。夏邑二院主张该鉴定意见不能作为定案依据的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于原审判决夏邑二院承担赔偿责任是否适当的问题。本案系医疗损害责任纠纷。本案的关键在于夏邑二院的诊疗行为是否存在过错，张某的伤情与夏邑二院的诊疗行为之间是否存在因果关系，而判决上述问题的主要依据为诊断病历，双方对夏邑二院是否篡改、伪造病历存在争议，夏邑二院出院记录中记载：“术后2日，××复发，转上级医院继续治疗”，××相关的诊断证明与该病历记载相印证，且在商丘市第一人民医院入院记录中记载：阑尾切除术后2天，××、××……”在夏邑公疗医院行“阑尾切除术”。又因夏邑二院医生卜凡章在原审法院2016年1月12日问话笔录中，认可夏邑二院的出院记录、化验单“卜凡章”签字不是其本人所签，结合夏邑二院病历中多处存在时间记录的逻辑错误，据此，张某认为夏邑二院存在篡改、伪造病历的行为。夏邑二院并未对该病历形成记录做出合理说明，亦未提供相应的诊断证明印证张某患有××，且商丘市第一人民医院接诊记录中，并未显示张某患××的记录。因此，患者对夏邑二院病历产生怀疑符合常理，故此，夏邑二院存在补写、伪造病历资料的行为，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项之规定，推定夏邑二院存在过错亦无不当。商都司法鉴定所作出的司法鉴定意见书认定张某××性症反应综合症的发展而导致多器官功能障碍与夏邑二院手术之间存在一定因果关系，结合张某自身的疾病原因，原审判决夏邑二院承担80%的赔偿责任，并无不当。夏邑二院主张张某在郑州儿童医院的医疗支出并无病历相印证，该医疗费用不应支持，本院认为，夏邑二院对该发票真实性并无异议，该发票属正规医疗发票，加盖有郑州市儿童医院住院收费专用章，系张某康复身体产生的费用，且该费用已实际发生，据此，原审判决夏邑二院赔付该部分医疗费并无不当。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的各项上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10897元，由夏邑县第二人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  戴 蕙审 判 员  徐亚超代理审判员  张月梅二〇一六年九月二十六日书 记 员  鹿国旗