江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏02民终1463号上诉人（原审原告）：江某某。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。上诉人（原审被告）：无锡市第三人民医院，住所地无锡市兴源北路***号。法定代表人：周小金，该院院长。委托诉讼代理人：祝允博，该院职员。委托诉讼代理人：莫智慧，江苏云崖律师事务所律师。上诉人江某某与上诉人无锡市第三人民医院（以下简称无锡三院）医疗损害赔偿纠纷一案，因双方当事人均不服无锡市北塘区人民法院（2014）北民初字第0816号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年4月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。江某某一审诉称：其因伤而至无锡三院处就诊，但无锡三院对其的小肠破裂出现了漏诊，致使在严重感染后才进行手术，既贻误了诊疗时间，也造成了更大伤害。无锡三院为掩盖真相，还篡改了病历，应承担医疗损害的全部责任。现要求按××的相关标准由无锡三院赔偿其医疗费873671元、误工费487815元、护理费498360元、护理用品费53525元、住院伙食补助费42240元、营养费261240元、交通费10000元、住宿费22160元、被扶养人生活费293450元、因医灾失业而多交的社保费193320元、残疾赔偿金412152元、其他35250元、精神损害抚慰金100000元，合计3283183元。无锡三院辩称：对江某某实施诊疗过程中，其均按医疗规程进行。对江某某的小肠破裂修补手术虽未在入院后第一时间内实施，并非系漏诊、误诊所致，而因江某某的其他伤情掩盖了小肠伤情、且小肠伤情症状并不明显、以及医疗确诊存在着客观局限性等情形所造成的后果。在对江某某的诊疗过程中，其按医疗卫生规程已尽了足够的努力，不存在篡改病历之事。江某某所持有的病历资料来源不明，对该病历的真实性不予认可。要求驳回江某某的诉讼请求。一审法院查明以下事实：2009年10月3日上午，江某某在干活时，不慎在约2米的高处摔下，当日即被送至无锡三院处进行诊疗（门急诊）。经初步诊断载明为：1、骨盆骨折。2、腹部闭合伤。3、脾破裂？。4、膀胱破裂？。5、失血性休克。江某某于当日办理了住院治疗手续。10月4日凌晨，无锡三院对江某某进行了骨盆外固定术和膀胱破裂修补及膀胱造瘘术手术。当月9日，因江某某腹痛腹胀加重及出现昏厥现象，经检查，对江某某实施了剖腹探查、小肠部分切除及空肠造瘘术。由于江某某肠道部分的病情未能出现好转情形，同年11月2日，经无锡三院同意，将江某某转入中国人民解放军南京总医院（以下简称南京总院）就诊。当月18日，南京总院对江某某实施了肠粘连松解、部分肠管切除、肠道造瘘术。2010年3月19日，江某某自南京军区总院转入无锡三院处继续住院诊疗。同年5月12日江某某再次转入南京总院，并于5月25日实施剖腹探查、腹腔粘连松解、上段空肠瘘肠段切除、端侧吻合、末端回肠切除、回肠部切除、腹腔双套管冲洗引流术。5月28日，再次实施剖腹探查、腹腔双套管冲洗引流术。6月18日，实施头皮取皮、腹腔缺损植皮术。2010年9月29日，江某某自南京军区总院转入无锡三院处继续住院。江某某的四份医疗保险报销单载明：2009年10月3日至11月2日期间的医疗费为256099.29元，自费部分为65156.06元；2009年11月2日至12月16日期间的医疗费为339527.92元，自费部分为150471.15元；2009年12月16日至2010年3月19日期间的医疗费为222083.6元，自费部分为56666.09元；2010年5月12日至2010年9月29日期间的医疗费为253860.9元，自费部分为44161.17元；前述费用合计为1071571.71元，自费部分合计为316454.47元，其余费用以统筹及补充医疗保险方式结算，医疗保险报销单显示江某某系医保单位无锡某某电力设备有限公司的在职员工。2011年1月26日，江某某向无锡三院缴纳了1200元医疗费。2011年7月，江某某向南京市玄武区人民法院提起诉讼，要求无锡三院、南京总院承担赔偿责任，后申请撤回起诉，该院于2011年12月13日裁定准许撤诉，诉讼费3505元由江某某负担。在该案审理过程中，江某某、无锡三院各自提交了住院病历及相关病历资料。2011年12月14日，江某某向无锡市北塘区卫生局提出医疗事故处理申请。北塘区卫生局受理后于2012年1月20日委托了无锡市医学会医疗事故技术鉴定办公室予以鉴定。无锡市医学会医疗事故技术鉴定办公室于2012年3月2日向北塘区卫生局发出××关于中止组织江某某医疗事故技术鉴定的函”，中止原因：1、缺与本次医疗事故技术鉴定相关的佐证资料（血气分析检查报告单等）。2、江某某对无锡三院提供的住院病历真实性有异议。中止期限最迟至2012年5月29日，届时鉴定程序将自动终结。3月5日，无锡市北塘区卫生局函告江某某，以目前无法律依据直接判定本医患争议为由将终止判定，建议通过司法或双方协商途径解决。2012年5月，江某某委托南京东南司法鉴定中心对部分住院病历形成时间、记载内容进行鉴定，该鉴定中心于6月18日出具的（2012）文鉴字第355号司法鉴定意见书载明：1、据现有鉴定材料，××程记录》复印件的原件之间形成时间不同。2、据现有鉴定材料，××理检查报告单》中部分记录内容不一致。2013年2月19日，江某某为医疗事故技术鉴定事宜诉至一审法院，要求判令无锡市北塘区卫生局履行行政职责，对与无锡三院医疗事故争议是否构成医疗事故作出认定。同年11月，该院作出的（2013）北行初字第0001号行政判决书，判令无锡市北塘区卫生局在六十日内对江某某请求判定医疗事故等级及责任程度的申请依法作出处理。一审中，江某某为证明其主张，提交了其持有的下列病历：1、记载时间为10月3日13点34分的病历载明：A、患者于2小时余前从约两米高处摔下，致腰骶部及腹部疼痛、畸形、活动受限。B、送至我院急诊，摄片及CT示：骨盆骨折。腹腔未及明显外伤。床边B超示：脾周积液，脾破裂可能。请消化科会诊，暂考虑保守治疗。C、初步诊断：1、骨盆骨折。2、腹部闭合伤。3、脾破裂？。4、膀胱破裂？。5、失血性休克。2、记载时间为10月4日00点35分的病历载明（查房记录）：1、患者从高处坠落致腰骶部、腹部外伤，属于典型的复合伤。2、现骨盆骨折及膀胱破裂明确，需即刻于急诊行××膀胱破裂修补+外固定支架固定术”。3、腹部闭合伤，多次B超及CT示：腹腔积液、脾脏破裂可能。请消化科医师多次会诊，考虑脾包膜下血肿可能，暂无剖腹探查指征。4、术中术后需密切观察腹部体征及生命体征情况。（××程记录，记载时间为9点32分）1、今天凌晨行骨盆外固定术和膀胱破裂修补及膀胱造瘘术。2、手术顺利，安返病房等。3、××患者神志，生命体征，伤口变化。当日查房记录（记载时间为9点43分）载明：1、摄片及CT示：骨盆骨折。腹腔未及明显外伤。以及手术中所见。2、鉴别诊断：××，诊断明确。无需鉴别。等。3、记载时间为10月5日10点31分的病历载明：患者神志清、呼之应。病情稳定可择机转入病房治疗。4、记载时间为10月6日8点47分的病历载明：1、患者生命体征基本平稳，CT检查报告示：××L4横突骨折，L5椎体椎板，骶椎左侧骨折，双侧耻骨上下支骨折；脾脏损伤可能”。2、补充骨折诊断。患者已有肛门排气，今日拔除胃管，进食少量流质。昨日血常规检查贫血明显，炎性反应明显，今日继续输血治疗。左下肢神经症状较前日好转，进一步证实神经损伤为骨折挫伤导致，××治疗。5、记载时间为10月7日9点的病历载明（转科记录）：1、经相关医生检查，××情尚平稳，同意转入普通病房进一步治疗。昨查血常规示：白细胞，中性增高，考虑与应激有关，但不排除感染可能。轻度贫血。B超示：腹腔积液，脾脏内回声欠均匀。6、记载时间为10月8日10点的病历载明（查房记录）：1、患者一般情况尚可，神清，精神软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌卫。2、骨盆外固定支架在位，牢靠。3、××患者诊断明确，已于急诊行××骨盆外固定术和膀胱破裂修补及膀胱造瘘术”。腹部闭合伤已请消化科会诊，考虑保守治疗。4、患者复合性损伤，需警惕心肺衰竭、肝肾衰竭等并发症。××生命体征、腹痛情况。7、记载时间为10月9日16点的病历载明（查房记录、转科记录）：患者14点起胸闷气促较上午明显，氧饱和度82-87%，予面罩吸氧后无改善。查血气分析尚无明显酸碱平衡失调。请呼吸内科会诊，考虑ARDS可能，同时肺栓塞不能排除。请消化科王主任会诊，腹穿抽出不凝血，××腹穿物浑浊”。腹水常规示白细胞及中心粒细胞升高，李凡他试验阳性。王主任考虑诊断：1、××。2、感染性休克。3、ARDS？。4、PE？。5、DVT？。6、骨盆骨折。7、膀胱破裂。需即刻于全麻下行××剖腹探查术”，查血气，有明显异常：PH：7.34，二氧化碳分压：28.0mmHg，氧分压：56.0mmHg，血氧饱和度:87.6mmHg，碱剩余:-9.9mmHg,二氧化碳总量：15.6mmol/L。术前讨论，汇报医务科。告知家属：术中术后危险，手术探查可能未发现任何脏器破裂，如发现胃肠道破裂，需修补。如结肠破裂，则需造瘘。××及感染性休克有无法纠正，进一步加重，甚至死亡可能，与患者及家属反复沟通，表示理解，愿意配合手术治疗。即刻在全麻下行××剖腹探查术”，待术中。患者术后转入ICU抢救治疗。记载时间为20点52分的病历载明（术后记录）：1、患者在全麻下行剖腹探查术+小肠部分切除术+空肠造瘘术。2、术中所见：腹腔内见大量肠液及少量食物残渣，约5000ml，予吸净。3、探查见小肠浆膜水肿严重，距回盲部20CM处，多处小肠浆膜大面积擦伤，并有6处小肠浆膜破裂穿孔，并探查盆腔、结肠、肠系膜、肝脾胃、××灶。4、予小肠部分切除术+空肠造瘘术，术中顺利，详见手术记录，安返病房。记载时间为21点39分的病历载明（接科记录）：今天下午17点急诊在全麻下行剖腹探查术+小肠部分切除术+空肠造瘘术。手术顺利，术后收入ICU。8、记载时间为10月10日11点09分的病历载明（查房记录）：患者目前全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应消失，心电监护示心率136次/分，呼吸20次/分，血压140/75mmHg，氧饱和度96%。患者留置胃管畅，胃肠减压有草绿色液体流出，气管插管，呼吸机辅助应用，潮气量540ml，吸入氧浓度60%，骨盆外支架固定，空肠造瘘管一根接引流，有褐色液体排出。腹腔双套管一根接负压吸引，有淡血性液体排出。膀胱造瘘管一根，有淡血性液体排出，昨天入量3370ml，出量3300ml。今天复查血常规WBC26×10^9/L，N97.7%，RBC3.41×10^12/L，Hb108g/L，101PLT×10^9/L，考虑为严重感染，凝血基本正常。生化示肌酐，尿素氮升高，考虑肾功能损伤，白蛋白降低。早上血气示：PH7.32，氧分压88mmHg，二氧化碳分压43mmHg，碱剩余-3.8，基本正常。无创血流动力学检测基本正常。呼吸科会诊，考虑肺栓塞待查，ARDS待查，建议运用激素治疗，血培养检查，心内科会诊无特殊处理意见。治疗上改泰能抗感染，继续丙泊酚镇静，白蛋白，血浆支持治疗，卡洛磺钠止血，××情危重,××危。记载时间为17点43分的病历载明：对江某某的病情有会诊记录。9、记载时间为10月11日8点25分的病历载明：患者目前神志已清，今天复查血凝正常，血常规示贫血，肾功能电解质示肾功能减退，创伤所致。此外，江某某提交以下出院记录：1、2009年11月2日（2009年10月3日至11月2日）出院记录。载明：1、患者因多发伤入院经相关手术诊疗，××腹痛腹胀加重，××的表现，后证实为末端回肠破裂，并行回肠局部切除、肠吻合、空肠造瘘、腹腔双套管冲洗引流等。2、根据10月29日、××情，决定转南京总院进一步治疗。2、2010年3月19日（2009年11月2日至2010年3月19日）出院记录。载明：1、患者入院后阅其腹部未见明显积液，腹部肠壁水肿明显，予以抗感染，肠外营养支持等治疗。经检查，明确患者远端肠管存在肠缺血改变。2、于11月18日行末端回肠造口术，等。3、予以出院继续休养，两月后来院复诊行手术治疗。3、2010年5月12日（2010年3月19日至5月12日）出院记录。载明：患者入院后经诊疗及检查，显示各段消化道通畅，左半结肠肠管变细。转南京总院择期行肠造口还纳术。4、2010年9月29日（2010年5月12日至9月29日）出院记录。载明：1、于5月25日在全麻下行××腹腔粘连松解+肠瘘肠段切除吻合+末端回肠造口还纳+腹腔双套管冲洗引流术”，手术顺利。2、于5月28日在全麻下行××剖腹探查+腹腔双套管冲洗引流术”，手术顺利。3、于6月18日在局麻下行××头皮取皮+腹部皮肤缺损植皮术”，手术顺利。4、××患者可以出院。与江某某提交的病历相比，无锡三院提供的其存档病历中（记载时间为10月9日16点）存在着缺失××转科记录”、××腹穿物浑浊”、××查血气，有明显异常：PH：7.34，二氧化碳分压：28.0mmHg,氧分压：56.0mmHg，血氧饱和度:87.6mmHg,碱剩余:-9.9mmHg,二氧化碳总量：15.6mmol/L。术前讨论，汇报医务科。告知家属：术中术后危险”、××患者术后转入ICU抢救治疗”内容的文字情形。而该时间段的医嘱记载，显示了在对江某某进行第二次手术前，曾进行了血气等体征检查。无锡三院提交的病历资料中，无该时间段的血气检查报告单。无锡三院表示该资料的灭失，可能系在病历交接过程中出现了差错所致。江某某、无锡三院各自持有2009年10月3日至10月12日期间的病历，均为电脑存档打印件，该期间的病历中，除上述不同情形外，还存在格式不同及某些内容不相同之处。江某某表示其持有的病历系于2009年底在无锡三院处复印获得，病历加盖了无锡三院的印章。2011年10月14日，无锡三院出具给江某某的证明材料载明：与患方无锡三院达成共识，对凡加盖我院鲜红印章的材料，均认可真实有效材料，具有相关法律效应。在本案审理过程中，一审法院对江某某的伤残等级及××三期”委托了江阴市远望医院司法鉴定所（以下简称远望鉴定所）予以鉴定，该所于2015年7月17日出具鉴定意见载明：1、依据被鉴定人伤情、伤后医疗康复、及本次检验的实际情况，对照相关规定，被鉴定人本次外伤后因肠道多次手术小肠过短，符合规定中该类别器官大部分缺损或畸形伴轻度功能障碍情形，宜评定为《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等相应的伤残等级。2、江某某受伤当日至末次住院出院日期（2010年9月29日）可考虑误工、护理、其后可酌情考虑误工3个月、护理1个月、伤后住院期间应给予营养。3、江某某目前躯体残疾日常生活自理能力评分尚不满足护理依赖的评定条件。江某某对鉴定意见不服及理由：1、远望鉴定所对其伤残等级评定所适用的评价标准不符合规定。2、远望鉴定所对其受损及恢复后的应定伤残等级评价不符规定。3、远望鉴定所对其现存小肠真实长度的评判为约250cm依据不足。4、根据其小肠缺损三分之二及回盲部缺损的伤情，符合××二级丁等医疗事故”所对应的××评定标准。远望鉴定所对江某某异议作了书面答复，该所鉴定人员张某某出庭接受询问。答复如下：1、根据人群小肠长度数据与病历资料，对照伤者现有长度可评估数据，推断江某某的小肠切除二分之一（或以上）符合实际伤情。2、根据对江某某目前体质的相应数据检查、参照法医临床检验规范、间接评价小肠消化吸收障碍程度后，无证据表明伤者仍需通过肠外营养补充足够营养物质来维持生命，故据此判断江某某的小肠功能轻度障碍。3、对照《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，江某某的伤情为××器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍”，评定江某某为《标准》所列的三级丙等相应的等级较为合适。如伤者因伤情变化导致残情相应变化，可另行择机评定。江某某对该答复仍表示不服，并提出重新鉴定的申请，一审法院对其申请未予准许。一审中，江某某对其诉请的组成作如下表示：1、在2009年10月3日至2010年9月29日期间共花费医疗费873671元，其中由其自理317654元，由补充医疗保险基金报销515117元，该报销部分的权利应属其个人享有；××危过程中自费购买的人血白蛋白31900元（550元/支*58支）；××情而三次聘请的外院专家费用9000元。2、误工费487815元的构成为：在2011年底前按其聘用合同约定的年收入12万元标准计算；自2012年1月1日起至2015年7月16日的定残之日止期间按61783元的职工年平均工资计算。3、护理费498360元的构成为：自2009年10月3日至2012年8月26日期间，其均需2人予以护理，以每人每天60元计算；2012年8月27日至2013年12月31日期间，以需1人护理，按每天70元计算，自2014年1月1日起至2015年7月16日期间，以需1人护理，按每天80元计算；自定残之日起的20年内，按每天80元护理费标准的50%计算。4、护理用品费53525元的构成为：2009年10月3日至2010年5月25日期间（闭瘘前），按每天15元计算；2010年5月26日起至2012年8月26日期间（闭瘘后），按每天10元计算；2012年8月27日至2015年7月16日期间按每天5元计算；此后按每天5元计算20年。××造成超出常人的日常用品的损耗。5、住院伙食补助费自2009年10月3日至2015年7月16日期间，按每天20元计算。6、营养费自2009年10月3日至2015年7月16日期间，按每天20元计算；此后按每天20元计算20年。7、2009年11月2日转院的救护车费用即2100元，此后其与家人多次以私家车、出租车、火车方式往返于南京与无锡两地，以及在无锡市××出租车及公交车费用，故以10000元概算。8、其在南京就诊期间共277天，以需1个家属陪护按每天80元计算住宿费。9、父亲与儿子的扶养费起算日期应自其事发之月起按标准计算；父亲以14年计算，儿子以11年计算（23周岁）。10、由于无锡三院的行为而致使其失业，故每月需多交社保费，该损失自其38周岁起至65周岁止，按（9200元/年/12月-170元）*12月*27年的标准计算。11、残疾赔偿金比照××的标准计算（34346元/年*20年*60%）。12、其他合理费用35250元的构成为：其本案纷争曾向南京某法院起诉的费用3505元；向无锡市医学会缴纳的医疗事故技术鉴定费2200元；其历年来由于信访、上访而产生的各项费用。13、由于无锡三院的过错，对其与家人造成了严重的精神损害,故要求赔偿其100000元的精神损害抚慰金。江某某提交的户籍资料及无锡市惠山区堰桥街道长安社区居民委员会的证明载明：1、江某某的父亲江荣兴，1943年1月11日生，无经济收入来源，由长子江某某、次子江维广共同赡养。2、江某某之子江炎枫，1997年10月25日生，现就读高中。江某某的母亲于2014年1月28日去世。江某某提交于2009年1月30日签订的聘用协议载明：1、无锡柯马机械有限公司自2009年1月1日起至2011年12月31日止期间，聘用江某某为该公司冷作车间主任。2、江某某的年薪为12万元，公司年销售1000万元以内（含税、含1000万元），超出1000万元时，按超出部分销售额的1%挂钩浮动。3、每月支付工资5000元，余额按实际情况一并计算。等。江某某提交的农业银行资料显示：1、江某某于2009年2月3日办理了银行卡开户手续。2、该卡内于2009年2月17日、3月16日、4月16日、5月15日、6月16日分别收到5000元、5000元、4850元、4850元、4850元；此后该卡上再无收入显示。无锡三院针对江某某的上述诉请答辩如下：1、对江某某医疗费主张的数额真实性无异议，但该部分中由医疗保险机构承担的部分不应属江某某的赔偿权利。2、江某某的误工费应按所证明的实际收入、相关规定及鉴定意见予以确定。3、护理费按鉴定的护理期间以1人每天60元计算；护理用品费、交通费由法院酌情确定。4、江某某因本案所涉病情而确定的住院期间应截止于2010年11月7日，按每天18元的标准确定住院伙食补助费。江某某于2010年9月29日在南京总院出院后，又于次日再次住入我院，经主任医师诊断后，江某某于同年11月7日即符合出院条件，但江某某拒绝办理出院手续至今，也拒付达几十万元的各项医疗费。5、营养费按鉴定的期间每天20元的标准确定。6、对江某某提出的住宿费、多交的社保费、其他合理支出费用的主张，不符合相关规定，不予认可。7、对江某某的残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金的主张，应按鉴定意见及相关规定确定。上述事实，有病历资料、医疗费票据、交通费票据、户籍资料、社区证明、聘用合同、银行凭证、司法鉴定意见书、（2011）玄民初字第2170号民事裁定书、（2013）北行初字第0001号行政案件的卷宗材料及双方当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院××：根据查明的事实，江某某病情演化过程，双方当事人对相关证据的质证意见，导致本案纷争的其他情形，结合相关规定，推定江某某本案的损害后果系由无锡三院的过错所致，并由无锡三院负本案的全部赔偿责任。理由如下：1、医疗机构在对患者进行诊疗过程中，能否取得患者预期效果或目的，××情的认知、判断等主观因素，××情危重与否、病情复杂程度、医疗器械先进程度等客观因素的制约，××人的救治能否达到救治目的有较强的局限性。由于医疗机构从事的工作内容系涉及人的生命及身体××故法律法规对医疗机构应尽的行为义务作了相应规定。为保障医疗机构更好地尽职履行救死扶伤的职责，除督促医疗机构努力提升自身的医德医术外，接受患者、公众、管理部门对医疗机构的各项监督与管理，也是法律法规对医疗机构设定的强制性义务。2、医疗机构在诊疗过程中，与患者之间难免产生纷争情形，而评判医疗机构是否尽职地履行其相应职责，由医疗机构单方（一般情形下）记载、出具、保存的病历、检查单、会诊单等原始材料，将成为判断是非曲直的重要凭证与依据。3、江某某持有的病历复印件，加盖了无锡三院的印章，虽无锡三院不予认可其真实性，但江某某有权复印该部分病历、况病历内容与诊疗过程基本相符、且更能全面确切地反映当初的诊疗过程，故认定江某某持有的病历系由无锡三院处复印所得，而无锡三院于2011年10月14日出具给江某某的证明，也印证了法院的判定。4、医疗机构对患者的诊疗记载，在合理与不影响反映诊疗过程真实性、不阻碍评判者对当初诊疗真相还原的前提下，对原始病历所进行必要的调整与完善，并非即视为系对病历的伪造与篡改。本案双方当事人所持有的病历不同之处，集中体现于江某某的10月9日第二次手术前的病程记录上。而手术前所实施的体征指标检查及相关数据，将影响医疗机构对患者的诊疗方案与举措，但无锡三院持有的病历中却无此内容记载；尤其是该部分内容的缺失，已导致了医学会无法评判而终止鉴定的后果，故判定无锡三院对该部分病历所作的修改已属篡改病历的程度，无锡三院应承担相应法律责任。5、假设无锡三院在对上述病历形成时因各种可能的原因而未完整地记载相关过程与数据，但保存对江某某的当初体征检查单据，应属无锡三院毋庸置疑的义务，可该部分检查报告单却未予保存。如此，既加剧了医患双方的纷争、又阻碍了医疗鉴定机构还原真相从而导致终止事故责任鉴定的后果。无锡三院当加强内部管理并引以为戒。关于江某某的伤残等级及××三期”确定，司法鉴定所的鉴定意见，经审查，符合规定，予以确认。根据鉴定意见，该伤残等级属八级伤残等级程度。关于江某某的诉请主张，根据已查明的事实、鉴定意见、本案案情、双方当事人的陈述意见，结合相关规定，判定无锡三院应予赔偿的范围与数额为：医疗费358554元、误工费77229元（61783元/年/12月*15个月）、护理费23580元（60元/天*393天）、护理用品费用3930元（10元/天*393天）、住院伙食补助费8020元（20元/天*401天）、营养费7240元（20元/天*362天）、交通费10000元、住宿费4800元（80元/天*60天）、被扶养人生活费27291元（23476元/年*7.5年/2人*30%=26411元）+（23476元/年*0.25年/2人*30%=880元）、残疾赔偿金206076元（34346元/年*20年*30%）、精神损害抚慰金15000元；前述合计741720元。理由如下：1、经医疗统筹及保险机构予以报销的医疗费用，不属江某某赔偿权利的部分，对江某某的该主张，不予采纳。2、江某某对误工期、住院期、护理期、营养期、伤残等级程度的主张，与鉴定意见及相关规定不符，故对主张不予采纳。3、江某某对护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的赔偿主张，所提赔偿尺度与规定不符，故对此按相关规定判定。4、根据本案情形，对交通费、护理用品费用、住宿费酌情予以判定。5、根据规定，被扶养人的年龄起算日期应为定残之日，而非受伤之日。6、关于江某某的其他诉请主张，不符合规定，不予采纳。关于江某某要求按年薪12万元计算其误工费的主张，虽提供了聘用合同，但鉴于其应得工资尚须与单位的年销售额挂钩而处于不确定状态、银行明细在事发时的前几个月即无工资发放显示、医疗保险报销单又显示其系无锡某某电力设备有限公司的在职人员等情形，判定按上年度江苏省在岗职工年平均工资61783元的标准确定江某某的误工收入为宜。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、无锡三院于判决发生法律效力之日起十日内，赔偿江某某医疗费、误工费、护理费、护理用品费用、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计741720元。二、驳回江某某的其他诉讼请求。江某某不服一审判决向本院提起上诉称：1、远望鉴定所的鉴定结论依据明显不足，应当重新鉴定。（1）伤残等级有误。首先，其手术前的全部小肠长度、术中切除小肠的长度和现存小肠长度均无法确定，鉴定机构推定其小肠切除1/2，缺乏依据。其次，其回盲部已被切除，而三级丙等医疗事故是不包括回盲部缺损的，其伤残等级符合二级丁等（××），即××小肠缺损2/3，包括回盲部”。（2）误工期、护理期应计算至其定残前一日即2015年7月16日，损害发生至2012年8月26日住院期间应是2人护理。（3）未评定其定残后需要护理依赖与事实不符，应支持其20年的护理依赖期费用。2、未支持其医疗费中社保机构补充医疗支付部分（金额515117元）不当。3、未支持其20年的护理用品费、终生营养费、因医灾失业而多交的社保费、上访费、医疗事故鉴定费、南京法院诉讼费不当。住宿费计算不当，其子的被扶养人生活费应计算至大学毕业。请求二审法院重新鉴定，依法改判。无锡三院辩称：其认可远望鉴定所作出的鉴定意见，但一审法院让其承担赔偿责任没有事实及法律依据。无锡三院向本院提起上诉称：1、一审判决以双方持有的病历记载内容不同为由，认定无锡三院篡改病历，是认定事实错误。（1）无锡三院无篡改病例的动机和意图。一审判决查明：记载时间为10月9日16点的病历存在缺失××查血气，有明显异常”，××告知家属：术中术后危险”等记录，而相应时间段医嘱记载却显示了二次手术前，曾进行了血气等体征检查，就此情况，显然不能认定篡改病历。（2）江某某应对其持有的病历资料说明来源，如果均是无锡三院提供，并且加盖了印章，只能说明无锡三院未篡改病历。2、10月9日的病历资料误差，不能证明10月3日漏诊。江某某主张医院的过错是漏诊，但一审认定的病历篡改内容在10月9日，显然不能据此认定10月3日存在漏诊。3、医疗机构过错应以医疗行为是否符合当时的医疗水平进行判断，而一审判决仅以漏诊认定即推定医疗过错成立，是适用法律错误。医疗机构承担责任的前提是过错，而漏诊仅是临床现象，并非医疗过错，即便漏诊成立，仍需按照是否符合当时的医疗水平来判断该漏诊是否属于医疗过错。请求二审法院发回重审或改判驳回江某某的全部诉请。江某某辩称：无锡三院伪造篡改病历资料是事实，其行为导致医疗损害鉴定无法进行，应当承担全部责任。无锡三院不仅仅存在漏诊的过错，还有其他医疗过错。本院二审期间，江某某提交以下证据：一、无锡三院出具的两份证明，用来证明其在无锡三院康复治疗直至2016年4月19日，鉴定意见上的出院日期错误，相应的误工期、护理期应计算至2015年7月16日。1、2014年10月27日的《证明》，载明：患者江某某，男，汉族，1972年生，无锡市惠山区堰桥街道长安社区西庄人。2009年10月3日因外伤入住我院，××、感染性休克紧急剖腹探查。术中发现肠穿孔，做小肠切除等手术，历经无锡、南京总医院抢救治疗，总计花费约200余万元。目前：患者家庭困难、债台高筑、现仍在我院康复治疗中。2、2016年4月19日《江某某病情简介》，载明：江某某，男，43岁，因外伤于2009－10－03入我院，入院诊断多发伤：××骨盆骨折、膀胱破裂、失血性休克”。予输血输液抗休克、持续胃肠减压、急诊行××膀胱破裂修补＋骨盆外固定支架固定术、膀胱造瘘术”。术后予抗感染、补液等治疗。××患者出现高热、腹胀，胸闷气促，氧饱和度下降，急行剖腹探查术。诊断为××回肠破裂、××，感染性休克、ARDS、肾功能衰竭、肝功能衰竭等”。急诊手术治疗。于2009－11－02日转南京总院治疗，予空肠近端造口治疗，术后四个月回我院行营养支持等治疗（3.19～5.12），于5.12再至南京总院行空、回肠造口回纳术，术后因十二指肠瘘，予双套管局部冲洗引流，拔除双套管后予导尿管引流，带管出院，于2010－09－30再次回我院治疗。10天后拔除引流管，并于2012－08－28因新大楼搬迁办理出院。患者2012－09－04再次住院康复治疗，入院后查B超提示胆囊结石，双肾结石。2016－03－01突发腹痛，畏寒高热，黄疸，急查血常规示WBC18.5×10＾9／L，N91.4%，Hb133g/L，肝功能示：ALT：440U/L，AST：254U/L，总胆红素：55.4umol/L，谷氨酰转肽酶：410u/L，血淀粉酶正常。查腹部CT提示胆囊结石，××；肝右叶胆管、胆总管下段结石可疑，肝内、外胆管扩张，胰管轻度扩张，请结合临床。右肾囊肿，予抗感染及保肝治疗，症状缓解，2016－04－11再次出现发热腹痛，查B超提示胆囊肿大，胆囊结石，胆泥沉积。肝内外胆管扩张，胆总管胰腺段细小光点堆积，请结合临床。脾胰未见明显占位，血常规、肝功能异常，胰腺功能正常。经肝胆外科会诊及上海专家会诊，建议行手术治疗。上述两份证明均盖有无锡三院医务处印章。二、案例资料一份，民事判决书两份，用来证明医疗费中已向社会保险机构报销部分也应获得赔偿。无锡三院质证××：一、对两份证明的真实性无异议，2014年10月27日的证明是江某某为申请低保要求其出具的，××情简介是江某某称要去上海治疗，要求其院出具一份其之前诊疗的简介给上海医生。这两份证明各有出具目的，并不能证明江某某在其院住院治疗的实际期限。二、对江某某提交的案例和判决书，真实性无异议，但××与本案无关。二审中，无锡三院提交以下证据：一、2014年5月9日，北塘区卫生局出具给无锡三院的处理决定书，用来证明其未篡改病历。该决定书载明：关于江某某提出的判定医疗事故等级及责任程度的申请，我局于2013年12月31日委托无锡市医学会对江某某与你院医疗事故争议依法组织医疗事故技术鉴定。2014年4月10日，我局收到无锡市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室签发的××关于终止组织江某某与无锡市中西医结合医院医疗事故技术鉴定的函”，终止原因是医患双方对材料的真实性、完整性不能达成一致意见。根据《医疗事故处理条例》第二十条、第三十六条等有关规定，我局就相关问题对医患双方进行了调查，医患双方均予以配合。现经调查，无充分证据证明你院在市医学会医疗事故技术鉴定过程中存在不如实提供相关材料、篡改病历记录的情况。因不符合直接判定医疗事故等级及责任程度的条件，我局不予直接作出判定，建议医患双方的医疗事故争议通过民事诉讼途径解决。二、2014年1月9日，北塘区卫生局笔录，用来证明行政判决后，江某某不配合卫生局履行职责。笔录载明：吴强（卫生局代表）陈述：今请江某某及市三院来主要告知你们，我局根据区法院判决书作出的行政行为，同时我局根据国卫医函（2013）116号卫计委关于医疗事故争议有关问题的批复精神，我局已于2013年12月31日委托医学会依法组织医疗事故技术鉴定工作，医学会已受理，请医患双方配合医学会将组织的医疗事故技术鉴定相关工作，今告知你们医患双方。江某某陈述：医学会在2013年已终止医疗事故技术鉴定工作，北塘法院判决你局履行行政职能，是要判定医疗事故等级，你们所做工作与法院判决不符，我不会配合做。吴强陈述：根据卫计委批复，由医学会将对病历真实性、完整性组织调查，医学会有调查结论后，我局将履职。江某某陈述：医学会已受理医疗事故技术鉴定，我不会配合及予以签字。江某某质证××：一、无锡三院是否存在篡改病历的情况，北塘区卫生局并没有进行过全面详尽的、尤其是在双方参与并听取双方对病历真实性的意见的情况下进行调查，所以其认定的没有充分证据证明有篡改病历的意见，与事实完全不符，不应予以采信。二、对卫生局笔录真实性无异议，但与本案无关。对于双方当事人二审中提供的证据及争议的事实，本院认定如下：1、关于鉴定意见中的出院时间及××三期”问题。江某某二审中提供的两份证明虽然对江某某在无锡三院的后期治疗有所提及，但该证明的主要内容不是针对住院治疗期限问题，无锡三院的质证意见具有合理性，且经本院核查，一审时做××三期”鉴定的主要证据资料均为江某某提供，并经双方当事人质证，一审法院已向江某某释明鉴定的前提是治疗终结，江某某明确表示康复治疗对鉴定没有影响，因此远望鉴定所据此作出的××三期”鉴定结论并无不当，对江某某主张的××三期”期限本院不予采信。2、江某某提供的案例与判决书不能作为本案判决的依据。3、无锡三院提供的北塘区卫生局的处理决定书和笔录，不足以证明无锡三院的诊疗行为无过错。本院××，本案的争议焦点有：一、无锡三院的责任问题。二、远望鉴定所的鉴定意见能否采纳，应否重新鉴定。三、江某某已向社会保险机构报销的医疗费能否再向无锡三院主张。四、江某某主张的其它费用应否支持。一、关于无锡三院责任问题。本院××，江某某在2009年10月3日摔伤后入住无锡三院治疗，无锡三院到10月9日江某某病情严重时才进行剖腹探查，双方因诊疗行为发生纠纷后，无锡三院未把病历资料完整保存好，缺失关键资料，导致医学会无法进行医疗事故鉴定，一审据此推定无锡三院承担全部责任并无不当。无锡三院称其不应承担责任的上诉意见本院不予采纳。二、关于应否重新鉴定问题。本院××，1、远望鉴定所的鉴定系受一审法院依法委托进行，鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，该所在鉴定中对江某某进行了体检，依据体检指标，确定江某某的小肠功能为轻度功能障碍，据此综合评判得出的鉴定结论有相应依据佐证，也符合《医疗事故分级标准（试行）》的基本原则，不存在应当重新鉴定的情形。江某某××鉴定结论明显依据不足，应当重新鉴定的理由，本院不予采纳。2、关于医疗事故等级问题。《医疗事故分级标准（试行）》规定，鉴定机构应当按照该标准确定的基本原则和实际情况具体判定医疗事故的等级，同时该标准又例举了各事故等级的常见损害情形。该标准在基本原则中确定器官有轻度功能障碍的为三级丙等事故，而在例举情形中××小肠缺损1/2（包括回盲部）”属于三级乙等事故。本案中，江某某的小肠系轻度功能障碍，按照上述标准的基本原则应认定为三级丙等事故，但其小肠缺损1/2（包括回盲部），按例举情形又属于三级乙等事故，两者有冲突。本院××，虽然鉴定机构评定江某某为三级丙等符合《医疗事故分级标准（试行）》的基本原则，但按照例举情形认定江某某为三级乙等更能保护受害人利益，本院确定按照三级乙等即伤残等级七级处理，相应的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金予以调整。至于误工期、营养期、护理期，鉴定意见并无不当，也无可调整的法律依据，不再调整。江某某主张其构成××，缺乏依据，本院不予采信。按七级伤残调整后的残疾赔偿金为274768元（34346元/年*20年*40%）、被扶养人生活费为36388元（23476元/年*7.5年/2人*40%=35214元）+（23476元/年*0.25年/2人*40%=1174元）、精神损害抚慰金为20000元。三、关于江某某已向社会保险机构报销的医疗费问题。本院××，人身损害赔偿的是被侵权人的实际损失，是补偿性赔偿，被侵权人的医疗费不能要求社会保险机构和侵权人重复赔偿。江某某已向社会保险机构报销的医疗费部分，无权再向无锡三院主张。四、其它费用问题。关于江某某主张的20年护理费、20年护理用品费、终生营养费、社保费、上访费、医疗事故鉴定费、南京法院诉讼费等费用，缺乏依据，本院不予支持。经本院核查，一审判决认定的医疗费、误工费、护理费、护理用品费用、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费金额，并无不当，予以维持，上述费用金额合计493353元；残疾赔偿金（含被扶养人生活费）调整为311156元（274768元＋36388元），精神损害抚慰金调整为20000元；无锡三院应赔偿的总金额调整为824509元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款规定，判决如下：一、撤销无锡市北塘区人民法院（2014）北民初字第0816号民事判决；二、无锡市第三人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，赔偿江某某医疗费、误工费、护理费、护理用品费用、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金，合计824509元；三、驳回江某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费16900元、鉴定费3418.5元、鉴定人员出庭费1000元，合计21318.5元,由江某某负担12300.5元，由无锡市第三人民医院负担9018元。二审案件受理费16900元，由江某某负担8450元，由无锡市第三人民医院负担8450元。本判决为终审判决。审判长  刘晓伟审判员  杜伟建审判员  孙 宏二〇一六年九月二十九日书记员  杨 志