浙江省台州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）浙10民终1573号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司三门支公司，住所地：三门县海游街道梧桐路20号。负责人：徐世慧，总经理。委托代理人：付海，浙江大舜律师事务所律师。委托代理人：黄友兵，浙江大舜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：洪美英，女，1946年11月12日出生，汉族，住三门县。法定代理人：林日满，男���1971年10月26日出生，汉族，住三门县，系被上诉人洪美英儿子。委托代理人：陈徐红，浙江星海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：李公撑，男，1973年8月23日出生，汉族，住三门县。委托代理人：蒋开刚，三门县海游法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司三门支公司因机动车交通事故责任纠纷一案，不服三门县人民法院（2016）浙1022民初1377号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理认定，2014年7月30日19时5分，被告李公撑驾驶浙J×××××轿车沿三门县花桥－关头行驶至黄金坦－四岔8KM+180M时，与行人原告洪美英发生刮擦，致原告受伤的道路交通事故。2014年8月26日，三门县公安局交通警察大队认为被告李公撑负事故主要��任，原告洪美英负次要责任。原告受伤后，经三门县人民医院和宁波市第七医院治疗，诊断为：创伤性脑疝、创伤性硬膜外血肿（左侧颞顶部）等。2015年3月9日，原告的伤经台州求是司法鉴定所鉴定构成一级伤残、护理等级为一级护理。原告洪美英就案涉事故就2015年5月8日前的损失于2015年3月20日向该院提起诉讼（案号为台三民初713号），并以调解结案，原、被告各方达成的调解协议如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司三门支公司赔偿给原告洪美英630178.82元。（保险公司认可的合理费用为：医疗费用252395.53元、住院伙食补助费8460元、营养费3000元、残疾赔偿金232476元、定残前护理费29172元、后期护理费192720元、交通费3000元、精神损害抚慰金35000元、住宿费1500元，合计757723.53元）包括交强险范围内医疗费1万元、死亡伤残赔偿限额内��用110000元合计120000元，商业险范围内赔偿款510178.82元[（757723.53元-交强险赔偿120000元）*80%=510178.82元]；二、由被告李公撑赔偿给原告洪美英其他损失90000元，被告李公撑已经支付203000元，原告洪美英应当在上述赔偿款中返还给被告李公撑113000元；上述款项限在2015年7月30日前付清；三、原告洪美英的其他诉讼请求自愿放弃。（2015）台三民初713号民事调解书确定的相关义务均已履行完毕。原告目前仍处于植物状态住院于宁波市第七医院治疗。2015年5月8日至2016年1月24日，原告产生的合理损失为：医疗费用139575.91元、住院伙食补助费7830元、住宿费5800元、交通费3000元共计156205.91元。经查明，被告人民财产保险公司系肇事车辆浙J×××××交强险和商业三者险的承保公司，交强险分项限额为医疗费用赔偿限额为10000元、死亡伤残赔偿限额为110000元、财产损失赔偿限额为2000元���商业三者险限额为1000000元（不计免赔）。案涉事故均发生在上述保险有效期间内。原审法院审理认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，该院在认证中酌情确定被告李公撑、原告分别承担80%、20%的责任。机动车发生交通事故造成人身及财产损失的，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，就案涉事故的损失，在（2015）台三民初字第713号案件中，交强险范围已理赔120000元，故本案的损失，应由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。而根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定，结合原、被告各方应承担的赔偿比例，被告人民财产保险公司在商业三者险范围内应赔偿给原告156205.91元*80%=124964.73元。故对原告合法合��的诉请，该院予以支持，超出部分，予以驳回。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条、第十七条第一款、第二款、第十八条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司三门支公司在商业三者险范围内赔偿给原告洪美英124964.73元，款限于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告洪美英的其他诉讼请求。如果被告中国人民财产保险股份有限公司三门支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3210元，减半收取1605元，由原告洪美英负担205元，由被告李公撑负担1400元；鉴定费1400元，由被告李公撑负担700元，由被告中国人民财产保险股份有限公司三门支公司负担700元。宣判后，中国人民财产保险股份有限公司三门支公司不服，向本院提起上诉称：一、一审法院确定上诉人赔偿被上诉人洪美英支出的非医保费用错误。根据上诉人与被上诉人李公撑签订的《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定，上诉人对非医保费用不应赔偿，应由被上诉人李公撑赔偿。该保险条款是列举在“赔偿处理”部分，而不是“责任免除”部分，明显属于确定保险人责任范围的条款，即保险金额的具体计算方法，也就是说，保险人承担的医疗费用的范围限于国家医保范围的费用。该条款不属于免除保险人责任的条款，上诉人无需对上述条款履行明确说明义务。一审认为要求保险人对确定保险人责任范围的条款都进行明确说明，违背了设置保险人明确说明义务制度的初衷。二、一审法院确定上诉人赔偿被上诉人洪美英支出的住宿费5800元明显不当。本案被上诉人洪美英自交通事故受伤后一直在宁波第六医院住院治疗，至今也未出院，根本不存在因客观原因不能住院而支出相关的住宿费情况，而且上诉人已经赔偿了其4年的后续护理费，故一审确定赔偿住宿费5800元错误。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。洪美英答辩称：一、上诉人一直没有证据证明双方签订的第三者责任保险条款约定保险人是按照国家基本医疗保险标准核定金额，且李公撑也不清楚��个条款的约定，该举证责任在于上诉人。一审法院基于上诉人在一审期间没有提供证据证明与被上诉人李公撑之间的保险合同约定，其主张对非医保部分不予赔偿没有依据。二、被上诉人一级伤残，一级护理，长期住院，所花住宿费有28000元，基于一审时上诉人讲到即使要住宿也应该按照租房的标准计算，故一审法院确定住宿费为5800元。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李公撑答辩称：当时调解时，已明确李公撑与洪美英之间的纠纷了断，与李公撑没有任何关系。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。本院认为，各方当事人对事故过程、责任比例、各项赔偿金额计算均无异议，本院予以确认。本案所争议的主要是上诉人对非医保费用及住宿费是否应承担赔偿责任。上诉人认为医保标准条款非责任免除条款。本院认为，医保标准条款虽设置于保险合同的“赔偿处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及其作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于责任免除条款。在上诉人没有证据证明其对医保标准条款履行了明确说明义务的情形下，该条款不产生法律效力。故上诉人以医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，本院不予支持。至于住宿费的问题。因被上诉人洪美英长期在外地医院医治且其伤情构成一级伤残，护理等级为一级护理，因需家人的看望及护理，住宿费的产生不可避免。一审法院根据被上诉人洪美英的病情、护理等级及医治时间等情况酌情确定住宿费为5800元得当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费160元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司三门支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  吴 谦审 判 员  徐黎明代理审判员  黄 磊二〇一六年九月二十八日代书 记员  郭巧燕