山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁11民终1462号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司日照中心支公司。主要负责人：葛均奎，总经理。委托诉讼代理人：王涛，该公司工作人员被上诉人（原审原告）：刘家芳，女。被上诉人（原审原告）：王伟，男。以上两被上诉人委托诉讼代理人：王桂英，日照五莲洪凝法律服务所法律服务工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称日照联合财保）因与被上诉人刘家芳、王伟保险合同纠纷一案，不服日照市五莲县人民法院(2016)鲁1121民初106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月9日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人没有提交新的证据或事实，不开庭进行了审理。本案现已审理��结。日照联合财保上诉请求：依法撤销一审判决，查清案件事实后依法改判或发回重审，本案二审诉讼费由被上诉人刘家芳、王伟负担。事实和理由：首先，被上诉人提供的居民死亡医学证明（推断）书中死亡原因一栏载明“脑出血”，故本案被保险人王宗学的死亡为猝死，属于保险责任免赔范围。其次，被保险人王宗学的诊疗证明、门诊病历中虽描述为头部外伤昏迷半小时，但该描述均为被保险人王宗学亲属对医生的单方面陈述，有往意外伤害上靠拢以便适用本案保险的可能。另本案保险事故发生后，被上诉人将被保险人送往医院后，上诉人即及时通知了投保单位负责人需要进行尸检，但被上诉人并未配合而是直接将被保险人王宗学遗体予以火化，与常理不符。综上所述，根据现有证据无法证实被保险人王宗学死亡系意外死亡，一审法院判决上诉人承���保险理赔责任判决不当。刘家芳、王伟辩称，首先，被保险人王宗学出险后家人处于极度悲伤及焦急中，没有时间及精力思考保险赔偿问题，对医生的询问均为如实回答，不存在有往意外伤害上靠拢以便适用本案保险的故意。其次，上诉人并未在勘察现场时通知被保险人家属需要尸检，而是在理赔时以未尸检为由拒赔，是为逃避责任。综上，一审法院认定事实清楚，证据充分，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。刘家芳、王伟向一审法院起诉请求：请求日照联合财保赔付人身意外伤害保险及医疗保险理赔金共计201994元，并承担诉讼费及邮寄费。一审法院认定事实：2014年12月26日，投保人五莲县华城矿业有限公司在日照联合财保处投保团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，保险期间为2015年3月16日0时至2016年3月15日24时���，被保险人为包含王宗学在内的五莲县华城矿业有限公司员工共计106人，未约定受益人，其中，团体人身意外伤害保险的保险金额为每人200000元，附加意外伤害医疗保险的保险金额为40000元。团体人身意外伤害保险条款约定：保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故的，保险人按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。附加医疗保险条款约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。团体意外伤害保险单约定：附加意外伤害医疗保险免赔额200元，赔付比例80%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进���赔付，并以每人保险金额为限。被保险人王宗学系刘家芳之夫，王伟之父，王宗学父母王凡路、徐延兰均已故。刘家芳、王伟主张2015年8月5日王宗学在工作场所工作时倒地头部触及地面导致脑出血昏迷后送至医院经抢救无效死亡。刘家芳、王伟提供五莲县人民医院门诊病历及诊疗证明、死亡医学证明书、日照市东港区陈疃镇北鲍团村民委员会的死亡证明、注销证予以证明。五莲县人民医院门诊病历上记载，8月5日急诊：头部受伤后昏迷半小时余。当事人半小时前摔倒伤及头部，即不醒人事伴恶心呕吐，在外未处理呼120来诊。术语：BP测不清，昏迷状态，两瞳孔不等大，左0.5mm,右3mm，对光处及调节反射迟钝，双肺呼吸音粗，腹软。用药：20/甘露醇，250ml静脉点滴，颅脑CT，亿文500ml静脉点滴，吸氧。初诊：脑出血、脑疝。诊疗证明记载，王宗学因头部外伤后昏迷半小时余来诊，死亡诊断为脑出血、脑疝。日照市东港区陈疃镇北鲍团村民委员会的死亡证明中记载，王宗学在2015年8月5日，因意外不幸去世。死亡证明书记载死亡原因为脑出血。日照联合财保质证称刘家芳、王伟提供的证据不能证实王宗学系因外力作用而非疾病原因摔倒导致意外事故死亡，日照联合财保到现场勘验后曾告知刘家芳、王伟进行尸检以确定死亡原因。对日照联合财保已告知进行尸检的事实刘家芳、王伟不认可，日照联合财保也未提供证据证实。刘家芳、王伟主张，事故发生后支出药房材料费43.21元，CT费350元，共计393.21元，支出丧葬费1601元，并提交五莲县人民医院收费票据及五莲县殡葬管理所票据予以证实。日照联合财保质证称对医疗费票据真实性无异议，但应按保单约定免赔额200元，赔付比例80%赔付；丧葬费��属于保险条款约定的赔偿范围。刘家芳、王伟对此无异议。一审认定上述事实的证据，有刘家芳、王伟提供的保险单、保险团体被保险人名单、门诊病历、诊疗证明、医学死亡证明、村委会证明、户籍注销证明、家庭关系证明、医疗费票据、丧葬费票据、保险条款等。一审法院认为：保险合同成立后，保险人应按照合同约定承担保险责任。本案，刘家芳、王伟与日照联合财保对被保险人五莲县华城矿业有限公司的投保事实无异议，且有刘家芳、王伟提供的保险单予以证实，经法院审查，五莲县华城矿业有限公司与日照联合财保之间的保险合同关系合法、有效，法院予以确认。涉案意外伤害保险未约定受益人，刘家芳、王伟作为被保险人王宗学的法定继承人，有权向日照联合财保主张被保险人王宗学的意外身故保险金。根据《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供的与确定保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”的规定，刘家芳、王伟在发生保险事故后按照保险条款约定通知了日照联合财保，尽到了及时通知义务；日照联合财保作为专业部门，在现���勘验后有义务告知刘家芳、王伟进行尸检等以补充相关的证明，但日照联合财保未能提供证据证实其已经对刘家芳、王伟尽到告知义务，致使王宗学的死亡原因无法查清，由此造成的法律后果，应由日照联合财保承担。对于意外伤害保险金，因被保险人王宗学意外身故，刘家芳、王伟根据保险条款的约定主张的200000元保险金理由正当，一审法院予以支持；关于医疗费，按保险条款约定应扣除免赔额200元后按80%的比例给付医疗保险金，即（393.21元-200元）×80%=154.57元；关于丧葬费，不属于保险条款约定的赔偿范围，一审法不予支持。判决：一、日照联合财保赔偿刘家芳、王伟团体人身意外伤害保险项下保险金200000元，附加意外伤害医疗保险金154.57元，共计200154.54元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回刘家芳、王伟其他诉讼请求。一审案件受理���4300元，由日照联合财保负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案双方当事人对保险合同的成立及保险事故的发生无异议，本院予以确认。本案争议焦点为在未有被保险人王宗学尸检报告的情况下，上诉人日照联合财保是否应对被上诉人予以保险理赔。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”通过该规定可以看出，通知投保人、被保险人或受益人及时补充资料不���是保险人的权利，更是保险人的义务。因为保险人作为保险专业机构，其比投保人、被保险人或受益人更了解为确定保险理赔事项所需要的资料。根据一审查明的事实，被保险人王宗学死亡之后，被保险人的亲属及时通知了上诉人，但上诉人未能举证证实其及时提出了对被保险人尸检的要求。在不知尚需尸检的情形下，被上诉人刘家芳、王伟提供五莲县人民医院门诊病历及诊疗证明、死亡医学证明书已初步完成了举证责任，应认定被上诉人已完成了协助查明保险事故相关事实的义务。上诉人未及时通知需要尸检具有过错，即应视为上诉人认可无需被保险人再追加其他证明资料。现上诉人主张因被保险人未尸检而无法查明死亡原因拒绝赔付，违反了保险合同的最大诚信原则，对上诉人的不予赔付主张，本院不予支持。综上所述，日照联合财保的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  公衍义审 判 员  刘端珂代理审判员  田仕杰二〇一六年九月二十三日书 记 员  武德娟