江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)扬民终字第295号上诉人（原审原告）：姚蕾。上诉人(原审原告)：王玉泉。两上诉人共同委托代理人：姚继耕。被上诉人（原审被告）：江苏省苏北人民医院，住所地在扬州市南通西路**号。法定代表人王静成，该院院长。委托代理人孙悦，该院员工。委托代理人朱玲玲，该院员工。上诉人姚蕾、王玉泉因与被上诉人江苏省苏北人民医院（以下简称苏北医院）医疗损害责任纠纷一案，不服扬州市广陵区人民法院（2013）扬广民初字第1008号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，组成合议庭公开开庭审理了本案，姚蕾、王玉泉及其共同委托代理人姚继耕、苏北医院委托代理人孙悦、朱玲玲到庭参加了庭审。本案现已审理终结。姚蕾、王玉泉原审诉称：2012年9月8日，姚蕾因“停经28周+5，右眼胀痛伴视力下降2天”住入苏北医院产科，入院诊断为“单胎G2P0孕28周+5待产LOA；重度子痫前期”。2012年9月13日苏北医院为姚蕾实施了剖宫产术，其前诊断为“单胎G2P1孕29周+3待产LOA；重度子痫前期；妊娠合并视网膜剥离；妊娠合并血小板减少；胎儿生长发育迟缓”，术中诊断为“单胎G2P1孕29周+3已产LOA；重度子痫前期；妊娠合并视网膜剥离；妊娠合并血小板减少；胎儿生长发育迟缓；早产儿”。小孩出生后即住入苏北医院的新生儿科，入院诊断为：早产儿、新生儿窒息、××、极低出生体重儿。由于胎儿在身体各方面的机能未成熟的情况下，因被告对姚蕾所患“抗磷脂抗体综合症”错误诊断而被迫剖宫出生，××，经抢救无效在生存47天后死亡。综上，苏北医院对姚蕾行剖宫产的诊疗行为存在严重过错，直接导致新生儿不幸死亡，苏北医院的严重过错已侵犯了原告的合法权利，并造成原告的重大经济损失，故诉至法院，要求被告赔偿医疗费107000元、死亡赔偿金593540元、丧葬费22993.5元、精神抚慰金50000元，合计773533.5元。苏北医院原审辩称：1、患儿姚蕾之子的入院诊断为“早产儿、新生儿窒息、××、极低出生体重儿”，入院后予气管插管、气管内滴入固尔苏、呼吸机辅助通气。患儿住院过程中先后出现呼吸暂停、重症感染、××情变化，皮肤出现黄染，予相关治疗。因支气管发育不良，患儿脱机困难，持续吸氧，一旦停吸氧气，则出现低氧血症。因患儿系早产儿，定期请眼科会诊，检查眼底，第二次眼科会诊（10月24日）周边视网膜可见无血管区，颞侧周边视网膜可见新生血管，可见动脉残膜，根据会诊结果，考虑ROP，眼科医师建议前往上海新华医院进一步诊治，病情告知家长，家长表示10月29日凌晨去上海治疗，告知途中有风险，家长表示理解，予以带氧出院。××情变化，于10月29日凌晨5：20再次返回我院继续抢救治疗。再入院后予以温箱保暖，心电监护、吸氧、CPAP支持呼吸，抗感染、改善微循环等治疗，10月29日突然出现全身发灰、面色青紫，氧饱和度72%左右，后经气囊加压给氧等，下午15：15始患儿多次发生呼吸暂停，氧饱和度及心率下降，予以新生儿复苏、肾上腺素静推，多巴胺静滴等，效果不显，电话通知家长，告知患儿相关不良预后，患儿父亲放弃治疗，由于患儿家属均在苏州及外地，不能到现场签字，委托医生处理相关事宜（电话录音）。10月30日，××情严重，全身紫绀，予头罩吸氧，15：37家长要求放弃进一步救治，予自动出院。2、对于将“姚巍之女”的4张检验报告单误贴“姚蕾之子”的病历中，并未对实质诊疗行为产生任何影响。综上，被告虽在“姚蕾之子”住院期间存在化验单误贴的失误，但并未因此影响患儿的诊断、××的转归，与患儿的诊治、死亡不存在任何因果关系。原审查明：原告姚蕾、王玉泉系夫妻关系，患儿系姚蕾、王玉泉之子。2012年9月8日，姚蕾因“停经28周+5，右眼胀痛伴视力下降2天”住入被告苏北医院，入院诊断“单胎G2P0孕28周+5待产LOA；重度子痫前期”，因“重度子痫前期”于2012年9月13日在腰麻下行子宫下段剖宫产术，姚蕾之子出生后即出现全身紫绀、不哭、反应差，于当日转入被告新生儿科，入院诊断“早产儿、新生儿窒息、××、极低出生体重儿”。患儿入院后予温箱保暖、心电监扩、吸氧、维生素K1、微循环、抗感染等治疗。患儿无自主呼吸，予呼吸机辅助呼吸，××情予相关治疗。2012年10月24日，请眼科会诊，检查见患儿鼻侧周边视网膜可见无血管区，颞侧周边视网膜可见新生血管，动脉残膜可见，考虑ROP，建议前往上海新华医院进一步治疗。2012年10月29日凌晨4时患儿乘120救护车去上海，途中患儿有呕吐粘液，吸氧下有面色发绀，于5时20分返回苏北医院处继续住院治疗。查体：神志清，反应差，少哭，贫血貌，早产儿貌，皮肤粘膜中度黄染，口周稍绀，前囟平软，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率136次/分，律齐，心音有力，××理性杂音，继续予温箱保暖、心电监扩、头罩吸氧、静脉营养支持等治疗，××危。15时15分，患儿突然出现全身发灰，面色青紫，查体：神清，反应差，不哭，全身皮肤粘膜青紫，吸气三凹征（+），颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率42次/分，律齐，心音低顿，××理性杂音。15时45分予新生儿复苏、肾上腺素静推，多巴胺静滴，提高Fio2及PEEP等，效果不显，氧饱和度80%。2012年10月30日，患儿暖箱中全身紫绀，予头罩吸氧，血氧饱和度50%左右。查体：神志不清，反应极差，呼吸8－10次，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音低，××理性杂音。××情，患儿家长放弃治疗，自动出院，出院诊断“早产儿、新生儿窒息、××、××、心肌损害、低血糖、低血钙、新生儿高胆红素血症、支气管肺发育不良、××、极低出生体重儿”，后患儿死亡。诉讼中，根据原审法院委托，扬州市医学会于2013年10月31日出具扬州医损鉴（2013）022号医疗损害鉴定书，结论为苏北人民医院的诊疗行为与姚蕾之子的人身损害后果之间无因果关系。后姚蕾、王玉泉不服扬州市医学会的鉴定结论，申请重新鉴定。江苏省医学会于2014年3月18日出具江苏医损鉴（2013）194号医疗损害鉴定书，认为：1、患儿在医方产科出生后即转入该院新生儿科治疗，入院诊断“早产儿、新生儿窒息、××、极低出生体重儿”，××史、症状、体征及客观检查，医方诊断成立；2、××情复杂，医方采取了相应的治疗措施，××诊疗原则和常规；3、××情较复杂，××情突变、危及生命，医方及时采取相应的抢救措施使患儿脱离了生命危险，符合医疗原则；4、患儿住院期间出现贫血、血钾降低、大便未解等症状，医方采取输注少量白细胞红细胞改善贫血、静脉补钾、开塞露通便等对症处理，符合诊疗原则和常规；5、××危经抢救后脱离生命危险，病情时有好转，体重亦趋于增长，患儿住院期间医方履行了告知义务，多次与患儿家属进行沟通、告知，××，虽经医方相应治疗，××情仍变化加重，10月30日家属放弃继续治疗，后患儿死亡；6、医方在诊疗过程中存在的过错是将不属于患儿的“姚巍之女”的4张检验报告单（2012年10月11日的血型报告单、肝肾功能及电解质报告单和2张血常规报告单）粘贴到姚蕾之子的住院病历中，违反了卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》的相关规定，但未影响患儿的诊断及治疗，与患儿死亡无因果关系。综上，患儿有宫内发育迟缓、胎龄过低、发育不成熟（尤其是肺脏不成熟），××，××情较严重、复杂多变，患儿住院期间，××情变化进行了积极的抢救和对症治疗，且与患儿家属进行了沟通、告知，××情严重有关，与医方医疗行为中存在的过错无因果关系。结论：医方的诊疗行为与患儿死亡之间无因果关系。原审认为：××患者的损害后果之间存在因果关系是医疗损害侵权责任构成的必要要件。现尽管苏北医院的医疗行为存在过错，但无证据证明其医疗行为与患儿（即姚蕾之子）死亡具有因果关系。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决驳回原告姚蕾、王玉泉的诉讼请求。案件受理费4266元，由两原告负担（已交）。宣判后，姚蕾、王玉泉不服原审判决，向本院提起上诉，要求改判，其上诉主要理由为：1、姚蕾之子提前剖宫出生系因苏北医院先前对姚蕾的病情误诊误治导致，应考虑该因素的影响；2、省医学会鉴定报告分析错误，应认定苏北医院在姚蕾第一次、第二次入院过程中诊疗行为存在过错，未及时确诊APS，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。苏北医院在姚蕾第三次入院过程中诊疗行为存在过错，且伪造和隐匿医疗文证；3、姚蕾于2015年5月生育一名健康婴儿，说明APS患者在正确治疗情况下，可以正常怀孕并生产健康婴儿。苏北医院答辩称：其诊疗行为符合诊疗规范，原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。经审理查明，原审查明的事实无出入，本院依法予以确认。二审另查明，另案姚蕾与苏北医院医疗损害赔偿纠纷（扬州市广陵区人民法院（2015）扬广民初字第1009号，该案姚蕾已向本院上诉，目前尚在二审审理阶段）一审审理过程中，江苏省人民医院司法鉴定所受法院委托出具法医临床鉴定意见书一份，该意见书分析意见：患者（姚蕾）第一次住院期间医方的诊断成立，入院后的医疗行为符合诊疗规范……此次（第二次）入院该患者有高血压、蛋白尿，均符合中度子痫前期的临床表现。××患者入住医方产科，医方按照重度子痫前提诊疗未违反诊疗常规，由于抗磷脂抗体综合症临床少见，现在回顾来看，当时如能请血液科、风湿免疫科会诊，××情继续发展、加剧，医方建议行剖宫产术结束妊娠，符合剖宫产术的手术适应症。二审中姚蕾提供了江苏省人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书一份作为证据，该意见系另案中该司法鉴定所接受扬州市广陵区人民法院委托后于2015年12月1日出具，鉴定意见为“姚蕾目前双眼视力盲目4级，构成三级伤残。”姚蕾认为可以据此证明姚蕾在伤残情况下怀孕并生育健康婴儿，可反证如果APS患者在正确治疗情况下，可以正常怀孕并生产健康婴儿。苏北医院认可上述证据的真实性，但认为与本案缺乏关联性。另姚蕾于2015年5月生育一子。苏北医院提交另案姚蕾与苏北医院医疗损害赔偿纠纷（扬州市广陵区人民法院（2015）扬广民初字第1009号，该案姚蕾已向本院上诉，目前尚在二审审理阶段）一审庭审中江苏省医学会鉴定专家郑惠方主任医师的到庭陈述的相关笔录作为证据。在该案庭审中，郑惠方当庭接受双方当事人质询，其陈述苏北医院对患者姚蕾第一次、第二次住院期间的诊疗行为符合诊疗规范，苏北医院及时终止妊娠的行为正确。苏北医院认为据此可认定其终止妊娠的行为并无不当。姚蕾在本案中质证认为该专家陈述缺乏依据。本院认为：当事人对自己提出的主张有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明自己的事实主张，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。本案系医疗损害责任纠纷，应由原告姚蕾、王玉泉举证证明苏北医院的诊疗行为存在过错，如存在过错，还需举证证明该过错行为与患儿死亡之间存在因果关系。原审中原审法院先后委托扬州市医学会、江苏省医学会对苏北医院的诊疗行为是否存在过错及可能的过错行为与患儿死亡之间的因果关系进行鉴定，省市医学会鉴定意见均认为苏北医院的诊疗行为与姚蕾之子的损害后果之间无因果关系，原审法院亦据此判决驳回姚蕾、王玉泉的诉讼请求。姚蕾、王玉泉认为鉴定意见依据不足，但未提供充分反证，对其主张依法不予采纳。关于苏北医院对姚蕾的诊疗行为对终止妊娠和患儿死亡的影响问题，本院认为：姚蕾先后三次入住苏北医院治疗，第三次住院时已生育患儿，故医院在其该次住院过程中的诊疗行为与本案无关联性，应分析医院在姚蕾前两次住院过程中的诊疗行为是否与患儿死亡关联。如前所述，苏北医院在姚蕾第一次入院治疗时的诊疗行为符合规范，其在姚蕾第二次入院治疗时的诊疗行为虽有提升空间，但并不能据此认定其诊疗行为存在过错，另案到庭鉴定专家的陈述亦证明了苏北医院在姚蕾第二次入院治疗时的诊疗行为和终止妊娠的行为并无不当，故可认定苏北医院对姚蕾的诊疗行为与患儿死亡无关联性。姚蕾、王玉泉对此提供的姚蕾伤残等级鉴定和姚蕾于2015年生育一子的事实与本案处理无关联性，均不能证明其主张的苏北医院诊疗行为存在过错及与患儿死亡有关的事实，依法应承担举证不能的法律后果。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。姚蕾、王玉泉的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4266元，由上诉人姚蕾、王玉泉负担（已交）。本判决为终审判决。审 判 长 周 冰代理审判员 韩 凯代理审判员 吕 露二〇一六年九月五日书 记 员 李菲菲