四川省中江县人民法院民 事 判 决 书(2016)川0623民初1756号原告：唐世钲。委托诉讼代理人：任军，四川山和律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司。负责人：贺文胜，该公司经理。委托诉讼代理人：陈备，四川环峰律师事务所律师。原告唐世钲与被告中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称“太平洋财保德阳支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐世钲及其诉讼代理人任军、被告太平洋财保德阳支公司的诉讼代理人陈备到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告唐世钲向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告因意外事故伤害造成的意外伤害医疗保险金17143.52元和意外伤害残疾保险金60000.00元；2、本案诉讼费由被告负担。诉讼中，原告明确诉讼请求：被告支付原告因意外伤害造成的意外伤害医疗保险金13634.82元、意外伤害保险金30000.00元。事实和理由：2014年4月5日，湖南华兴工程建设有限公司承建了中江兴和同辉房地产开发有限公司投资开发的位于中江县继光大桥西侧的谭家街安置房（城市棚户区改造）建设项目及兴和、香江国际一期工程施工建设项目。2014年5月26日，湖南华兴工程建设有限公司向被告中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，每位被保险人所享有的人身伤害保险金为200000.00元，附加医疗保险金为20000.00元。原告在该工地上班，工种木工。2015年3月26日下午，原告在香江国际一期工程工地1号楼拆卸模板时腹部不慎受伤，随后被送到中江县人民医院救治，当日在全麻下行剖腹探查、脾切除术，原告住院治疗26天后出院，为此花费医疗费共计17143.52元。原告在工作期间因意外伤害事故受伤致残，被告理应按保险合同的约定予以理赔。被告太平洋财保德阳支公司辩称：原告发生保险事故后未及时报案，依据保险合同约定原告应提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料。原告并未提供该证明材料，保险人不承担赔偿责任。保险人承保的责任工地为香江国际一期工程，工伤认定并未载明系香江国际一期。意外身故保险为200000.00元，原告伤残等级为8级，意外伤害残疾赔偿应为30000.00元。对于医疗费保险额为20000.00元，应按照总额扣除自费项目，再扣除100.00元免赔额后，再按80%比例给付。保险人已对投保人就保险条款和免责条款进行了解释说明和明确告知义务，投保人在投保申明处签章，保险条款和免责条款应当生效。请驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2014年4月5日，湖南华兴工程建设有限公司承建了中江兴和同辉房地产开发有限公司投资开发的位于中江县继光大桥西侧的谭家街安置房（城市棚户区改造）建设项目及兴和.香江国际一期工程施工建设项目。同年5月23日，湖南华兴工程建设有限公司向被告投保了为其承建的兴和、香江国际一期工程建筑工程建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，约定：投保人数150人、工程面积58191.02平方米、主险为建工团体意外伤害保险综合保障、每人保险金额200000.00元、附加意外医疗20000.00元。意外医疗：每人每次事故免赔100元后按80%给付。保险期间自2014年5月26日零时起至2017年1月10日零时止。特别约定：1、若未按工程施工总面积或总造价足额投保，出险后则按投保面积或造价实际面积或造价的比例计算给付保险金。2、附加短期意外伤害医疗险的保险期限和主险一致。3、本保单附加意外伤害身故残疾保额分项调整保险（2013版）条款，每人意外身故保额200000.00元、每人意外残疾保额100000.00元。4、本保单每人突发疾病身故保额100000.00元（综合保障）。8月21日，原告唐世钲与湖南华兴工程建设公司签订了劳动合同书，约定合同期限为1年，自2014年8月21日起至2015年8月20日止，原告在该工地从事木工工种。2015年3月26日下午，原告在香江国际一期工地1号楼拆卸模板时腹部不慎受伤，原告在中江县人民医院住字治疗26天，共用去医疗费17143.52元。诊断为：1、腹部闭合伤；2、外伤性脾破裂；3、失血性休克；4、腹腔内大出血；5、全腹膜炎；6、胃挫伤；7、胰腺尾部挫伤；8、腹膜后多发血肿。同年9月2日，德阳市人力资源和社会保险局依法认定原告为工伤。2016年7月5日，经德阳市正源司法鉴定中心鉴定，原告的伤残等级为八级。本院认为：本案原告唐世钲所在的用工单位即湖南华兴工程建设有限公司向被告太平洋财保德阳中心支公司交纳保险费，投保人为湖南华兴工程建设有限公司，被保险人为原告。被告辩称原告发生保险事故后未及时报案，依据保险合同约定原告应提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料。保险人承保的责任工地为香江国际一期工程，工伤认定并未载明系香江国际一期。医疗费中含有自费药部分。本院认为，原告与湖南华兴工程建设有限公司签订了为期1年的劳动合同，期限为2014年8月21日至2015年8月20日止，双方存在劳动关系。2015年3月26日，原告在上述保险合同约定的施工过程中受到意外伤害，也符合上述保险条款中关于被保险人的约定。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款约定，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。同时还约定，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。因投保人和被保险人（即原告）均未指定本合同意外残疾保险金受益人，原告本人即为意外残疾保险金受益人，享有保险金请求权，原告有权向保险公司提出理赔请求。虽然原告发生保险事故后未及时报案及提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料，但投保人承保的责任工地为香江国际一期工程。工伤认定书认定原告发生事故地点为中江县香江国际，从事木工工作，故原告在该工地受伤系客观事实。根据民事诉讼证据举证责任的分配原则，保险事故理赔的责任免除，应由保险人举证证明。对于被告抗辩的原告医疗费应按照总额扣除自费项目，再扣除100.00元免赔额后，再按80%比例给付。诉讼中，保险公司并没有提供任何证据证明存在责任免除的事由及原告的医疗费中含有自费药部分，故其抗辩理由不能成立，本院不予采信。原告用去医疗费17143.52元，诉讼过程中，原告主张意外伤害医疗保险金为13634.82元【（17143.52元-100元）×80%】，与被告抗辩一致，符合约定，本院予以支持。综上，原告要求被告支付原告因意外事故伤害造成的意外伤害医疗保险金13634.82元、意外伤害残疾保险金30000.00元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条第一、二款、第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告唐世钲意外伤害医疗保险金13634.82元、意外伤害残疾保险金30000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费890.00元，减半收取445.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。代理审判员  谢红梅二〇一六年九月二十日书 记 员  林 山