山东省汶上县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁0830民初4015号 原告：于某，男，2004年10月13日出生，汉族，居民，住汶上县。 法定代理人：郗某，女，1977年4月24日出生，汉族，居民，住汶上县，系原告于某之母。 委托诉讼代理人：王永建，汶上圣城法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司，住所地汶上县城中都大街132号，统一社会信用代码91370830767793579G。 负责人：范爱香，经理。 委托诉讼代理人：贺传军，男，该公司职工。 委托诉讼代理人：徐言军，山东圣泽律师事务所律师。 原告于某与被告中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月9日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月11日公开开庭进行了审理。原告于某的委托诉讼代理人王永建，被告中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司的委托诉讼代理人贺传军、徐言军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 于某向本院提出诉讼请求：1.依法判令中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司在国寿计划生育家庭意外伤害保险范围内赔偿于某医疗费、后续治疗费、鉴定费等暂定20000元；2.诉讼费由中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司承担。诉讼过程中，于某变更第一项诉讼请求为：中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司赔偿于某医疗费477.4元、后续治疗费16000元、鉴定费1300元共计17777.4元。事实和理由：2019年01月01日，于某方在中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司处投保国寿计划生育家庭意外伤害保险，保险期间1年。2019年03月12日17时15分许，于某在汶上县杨店镇中学放学后回家的路上不慎摔倒，造成于某受伤。经汶上县中医院门诊检查，于某门牙11.21冠折断，全冠折断、露髓等症状。诉讼过程中，于某向法院申请对于某受损牙齿后续治疗费进行司法鉴定，鉴定意见后续治疗费为16000元，并支出鉴定费1300元。于某与中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司未能就赔偿问题达成一致意见。 中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司辩称，对于某为国寿计划生育家庭意外伤害保险被保险人、受伤事实无异议。对司法鉴定意见书真实性无异议，但牙齿修复费用并非医疗费不在理赔范围，鉴定费也不在理赔范围。本案涉案合同是汶上县计划生育协会为汶上县区域的独生子女户投保的一份福利保险，统一投保人是汶上县计划生育协会，每份保单的保费是20元，所投保的方式是团体保险。由汶上县计划生育协会提供被保险人的身份信息，被告依据名单统一出具保险单。由汶上县计划生育协会以各乡镇为单位，分发后由各乡镇计划生育协会送至各被保险人。汶上县计划生育协会明确清楚知道本保险涉及的国寿计划生育保险2013版条款内容，该条款是经中国银保监会批准通过的2013版条款。保险条款中的第四条保险责任第一款明确表明了意外伤害保险责任，第二款明确表明了意外伤害医疗保险责任的内容，本案保险合同中的867-1就是意外伤害保险责任，867-2是意外伤害医疗责任。867-1意外伤害保险金额以7000元为限指的是每个保险家庭，因为是计划生育保险系三口之家，如果出现伤残、身故情况，每个人的最高保额是7000元，总计21000元。867-2意外医疗保险金，这种赔付是以家庭为单位共同分享，总数额是3000元，并且如果一次赔付达到3000元的，则867-2保险责任终止。原告的家庭保险单中的家庭保险合同号2019370811867400000285-1594，前面的编号是团体险统一投保号，1594是原告这个家庭的分单号。保险单下面汇交单位是汶上县计划生育协会，原告自己也清楚，既没有交纳保费，也没有向保险公司去过，不能否认这是一个团体保单的性质。被告依法承担原告477.4元的医疗费的保险责任。 本院经审理认定事实如下：汶上县计划生育协会作为汇交人与中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司办理了郗某、于某等人意外伤害保险。中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司出具的2019370811867400000285-1594号家庭保险单载明：投保人姓名郗某，被保险人为郗某、于某，险种名称为国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版），险种责任为867-1、867-2，保险金额分别为21000元、3000元，保费合计20元，保险期间1年（自2019年1月1日起至2019年12月31日止，特别约定“867-1意外伤害责任，867-2意外伤害医疗责任。一、本公司对每一保险人所给付的意外伤害保险金额以7000元为限。二、本公司对每一被保险人家庭所给付的意外医疗保险金以本合同约定的意外伤害医疗保险金额（家庭共享3000元）为限，一次或累计给付的保险金达到相应保险金额时，本合同对此家庭的所有被保险人得该项保险责任终止。三、被保险人遭受意外伤害在二级（含二级）医院诊疗，免赔额100元，给付比例80%；被保险人遭受意外伤害在一级医院（乡镇卫生院）诊疗的，免赔额100元，给付比例50%。四、特殊家庭人口情况，意外伤害总保险金额除以家庭人口数确定人均保险金额”。 2019年3月12日17时许，于某在汶上县杨店镇中学放学回家路上不慎摔伤并到汶上县中医院检查，诊断结果为门牙11.21冠折断、全冠折断、漏髓等症状，并支出医疗费共计477.4元。 2019年7月19日，于某向本院申请对其受损牙齿后续治疗费进行司法评估。经征询双方当事人意见后，本院委托济宁祥诚法医司法鉴定所对于某进行牙齿修复费用鉴定。2019年9月14日，济宁祥诚法医司法鉴定所出具司法鉴定意见为，被鉴定人于某2枚牙齿损伤，后期行牙齿修复，如行牙齿普通修复，单枚牙齿单次修复约需人民币800元，使用周期最低4年；如行牙齿种植术，其治疗费用约需人民币16000元。于某为此支出司法鉴定及相关费用1300元。 本院认为，汶上县计划生育协会作为汇交人在中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司为郗某等人统一办理家庭意外伤害保险，虽然郗某未实际支出而是由汶上县计划生育协会支付保险费，但是代交保险费的行为并不违反法律规定。中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司出具的家庭保险单明确载明郗某为保险合同的投保人、郗某及于某为被保险人，应以保险单记载内容为准，故中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司关于汶上县计划生育协会为该保险合同投保人的主张，本院不予支持。中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司主张该保险合同系团体险，但若为团体险汶上县计划生育协会则应该为该保险单上的投保人，郗某、于某等人应均为被保险人，故本院对该主张不予支持。中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司没有提交证据证实已将保险条款送达并将条款内容明确告知郗某，故该保险条款内容并非该保险合同的组成部分，该保险条款内容对于某不发生法律效力。保险单上载明的国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）867-1险种为意外伤害责任，867-2险种为意外伤害医疗责任，从字面通常理解均为意外伤害保险，郗某、于某无法知晓其中差别，中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司应在该两险种保险限额内承担保险责任。中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司虽未提交证据证实郗某在投保单上签字，但该保险保险费已由汶上县计划生育协会代交，郗某、于某收到保险单后未对保险单特别约定部分向中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司提出异议，现又以该保险单记载险种索赔，并且特别约定内容明确，常人应能理解无误，故该特别约定对双方均具有法律效力。于某支出的医疗费477.40元，中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司认可并自愿承担，本院予以确认。于某选择牙齿种植术后续治疗费16000元为已确定的、即将发生的、必要的医疗费用，中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司在保险限额内应予赔偿。根据特别约定，每一被保险人867-1险种保险限额为7000元，867-2险种保险限额为3000元，中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司应在保险限额内赔偿于某医疗费、后续治疗费共计10000元。于某支出的1300元鉴定费系为确定被保险人损伤程度及后续医疗金额所支付的必要的、合理的费用，应由中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司予以赔偿。 综上所述，原告于某的部分诉讼请求，事实清楚，证据确实充分，依法应予支付。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告于某医疗费、后续治疗费、鉴定费共计11300元； 二、驳回原告于某的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费150元，由原告于某负担65元，被告中国人寿保险股份有限公司汶上县支公司负担85元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。 审判员  林石 二〇一九年十月十六日 书记员  张骏