山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁11民终1456号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市新市区望海小区68号314、322室。主要负责人：王复礼，经理。委托诉讼代理人：李勇，平安养老保险股份有限公司山东分公司职工。被上诉人（原审原告）：满秀玉，女。委托诉讼代理人：宋军，山东赞特瑞律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称“平安养老日照公司”）因与被上诉人满秀玉保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院(2016)鲁1102民初850号民事判决，向本院提起上诉。本院2016年8月8日立案后依法组成合议庭，因双方当事人均未提出新的事实和理由，不开庭审理了本案。本案现已审理完毕。平安养老日照公司上诉请求撤销一审判决，依法改判，主要理由是：1、保险人在电脑开卡投保界面设置了被保险人职业必填项目，保险人已对被保险人的职业进行了询问；2、被保险人告知的职业与实际不符；3、根据闫某证言，保险人已将保险卡册交付投保人；4、被保险人已经按照《人身保险伤残评定标准》进行××鉴定，说明其认可该标准，理应按相应比例赔付条款执行。被上诉人满秀玉辩称一审判决正确，请求维持。满秀玉向一审法院起诉请求判令平安养老日照公司给付保险金120720元。事实和理由：满秀玉于2014年5月14日在平安养老日照公司投保，合同约定：每人每保意外伤残最高额为100000元，意外医疗保额为20000元。2015年1月26日满秀玉在工作时被机器切割，右手受伤经鉴定其损伤构成九级伤残，支出医疗费三万余元，保险人一直未理赔。一审法院认定事实：2014年5月14日，满秀玉在平安养老日照公司投保新平安绿色通道卡C款，卡号为01×××12，保险卡载明保险类型中意外身故、意外伤残保险金最高均为100000元，医疗保障（100元免赔，赔付比例80%），意外伤害住院治疗及门诊医疗保险金最高均为20000元。电子保单载明投保人及被保险人姓名均为满秀玉，职业类别：木材工厂现场之职员，保险期间：2014年5月15日零时至2015年5月14日二十四时，保险期限1年，所获保障与保险卡载明的保险金数额一致，特别约定：保障责任以卡册约定为准。2015年1月26日上午，满秀玉在操作磨光机打磨家具过程中右手受伤，随后被送往解放军八十九医院治疗，病案载明主要诊断为右手切割开放伤，其他诊断手背皮肤缺损、2-3伸指腱缺损、2-4掌指关节、近指关节、指骨背侧缺损，共支出医疗费38241.05元，其伤情经平安养老日照公司委托鉴定，结论为构成九级伤残，满秀玉支出鉴定费700元及咨询费20元。平安养老日照公司对于满秀玉在本处投保及在保险期间内发生事故受伤的事实均无异议，但是认为满秀玉操作磨光机的职业风险等级在职业分类表中是5级，并非投保的2级，超出合同的承保范围；鉴定标准并非是保险合同约定的标准，九级伤残应按照保额的20%给予赔付；满秀玉的保险是新平安绿色通道卡C款，该款保险并非由平安养老日照公司的业务员进行销售的，而是通过专门的保险代理公司日照经纬保险代理公司代理销售的，保险公司在保险卡上已经明确约定禁止保险代理人代为进行网上注册投保，如有业务员代为网上注册投保视为投保人的特别授权，购买卡的时候的200元是满秀玉自己出的，满秀玉称不会操作电脑，其将投保的权利授权给了他人，本公司在注册激活时设置的强制阅读界面和说明义务的履行对象应当及于满秀玉。具体谁经办的需要回去核实。但庭审后一直未提交任何证据证实投保的过程。满秀玉主张连续三年在平安养老日照公司投保，每次均是秦楼街道新村村医许传锋到满秀玉所在公司收取身份证及保险费，由业务员对保险卡进行激活，满秀玉对于职业分类并不知情，且其工作单位是木材加工，事故也是在对木材加工时发生的，同时申请证人闫某出庭作证，该证人证实满秀玉单位职工十几人在平安养老日照公司投保，都是许传锋收取身份证及保费办完保险手续后，给的保险卡。关于满秀玉是否对职业类别如实告知的问题，庭审中，平安养老日照公司未能提交相关证据证实对满秀玉进行过询问，并告知未如实告知的法律后果。满秀玉诉讼请求的具体数额计算方式：1、××保险金，按照人身损害赔偿司法解释规定，××赔偿金数额为29222元/年×20年×20%=116888元，××保险金限额为10万元，故主张10万元；2、支出的医疗费为38241.05元，根据约定扣除100元，按照80%计算，医疗保险金具体应为30512.84元（38241.05元-100元）×80%，超过了医疗费保险金责任限额2万元，故主张2万元；在发生事故后报案，理赔过程中由平安养老日照公司委托到光明鉴定所进行伤情鉴定，支出鉴定费720元，应由平安养老日照公司承担。平安养老日照公司认为××保险金并非是××赔偿金，××保险金的计算方式为保险金额×伤残比例等级所对应的比例，因为本案是在2014年投保的，使用的是2013年6月份保监会下发的新的××标准，9级伤残的对应比例是20%，××保险金如果赔付应是2万元（10万元×20%）；医疗保险金是扣除合理费用后-100元×80%，满秀玉的合理费用是2.8万余元-100元×80%，也超过了限额2万元，故医疗保险金如可以赔付，应为2万元；鉴定费是满秀玉来证明自己可以获得赔偿所支出的，理应由满秀玉自行负担。庭审中，平安养老日照公司提交了如下证据：1、新平安绿色通道卡B款的说明手册，其解释为C款已销售完毕，手册找不到了，B款和C款的差距就是保额和保费的差距，其他都一样，B款××保险金最高是5万元，C款保额是10万元，B款保费是150元，C款是200元，在说明手册的最后一页明确约定了××保险金的赔偿比例，使用加黑的字体显示的20%，保险责任说明部分显示在发生保险事故后，保险人申请××保险金时应根据人身保险伤残标准进行鉴定，并按鉴定结果所对应的比例给付保险金；证据2、人身保险评定标准，证明保险合同所附的评定标准；证据3、保险合同的承保条款；证据4、职业分类表对于木材加工业的职业分类；证据5、保险事故的询问笔录，满秀玉说在操作打磨机时发生的事故。满秀玉质证认为平安养老日照公司证据1与投保的险种不同，不能证实其所证明的内容；对证据3有异议，自己从未收到该条款，对该条款的内容也不知情；对证据4真实性有异议，自己未收到该职业分类表，对职业分类情况不清楚。一审法院认为：满秀玉作为投保人暨被保险人在平安养老日照公司投保新平安绿色通道卡C款，在保险期间内发生事故受伤，该事实双方均无异议，予以确认。双方之间保险关系成立且有效，对双方均具有法律约束力。投保人已按合同约定完全履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，保险人应按合同约定承担支付保险金的责任。本案双方争议的主要焦点在于满秀玉是否如实告知职业类别及平安养老日照公司主张的按比例理赔问题。根据保险法解释二第六条的规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。庭审中，平安养老日照公司未能提交相关证据证实对满秀玉职业进行过询问，并告知投保人未如实告知的法律后果，故其以满秀玉未如实告知为由拒赔，其主张不成立，不予采纳。关于按比例赔偿问题，满秀玉不认可收到保险说明手册及保险条款，平安养老日照公司在庭审中新平安绿色通道卡C款已经销售完毕，其未能提交该款说明手册及相应的条款，其提交的B款说明册与涉案险种不同，不能适用本案；即使与C款一致，平安养老日照公司也没有证据证实向满秀玉送达，证人闫某证实投保人购买保险的过程体现的只是保险业务代理人收取投保人的身份证与保险费后给了保险卡，并未送达说明手册及保险条款；平安养老日照公司主张是案外人经纬公司负责销售涉案保险，但未能证实投保的过程中送达过手册及条款，更不能证实对按比例赔偿的相关保险条款进行提示及明确说明；电子保单特别约定栏载明保证责任以卡册约定为准，平安养老日照公司不能证实给投保方送达过卡册，卡册载明的职业类别及按比例赔偿等条款均不能产生效力，对平安养老日照公司的按比例赔偿主张，不予采纳。故满秀玉按照人身损害赔偿司法解释计算其××赔偿金超过100000元，保险卡及电子保单均载明意外××保障最高100000元，其请求赔偿××保险金100000元，应予支持。对于意外医疗保险金，满秀玉的实际支出数额按照保险卡及电子保单载明的标准计算，超出限额20000元，应予支持；对于司法鉴定费720元，其中20元的咨询费，满秀玉并未说明与本案之间的关联性，不予确认，对于700元，属于确定损失的合理支出，予以支持。判决：一、平安养老日照公司于本判决生效之日起五日内给付满秀玉××保险金100000万元。二、平安养老日照公司于本判决生效之日起五日内给付满秀玉意外医疗保险金20000元。三、平安养老日照公司于本判决生效之日起五日内给付满秀玉司法鉴定费700元。四、驳回满秀玉的其他诉讼请求。案件受理费2714元，减半收取1357元，由平安养老日照公司负担。二审期间当事人未提交新证据，本院查明的事实与原审相同。本院认为，双方当事人对闫某证言均无异议，本院予以确认。闫某证实被上诉人及其同事投保的过程是：投保人将身份证统一交许传锋，过后许传锋直接向投保人交付保险卡并收取保费，合同即告成立。上诉人未能举证证明在此投保过程中保险人或其代理人对被保险人职业进行了询问，也未能举证证明在合同签订前就合同有关条款向投保人进行了提示和明确说明，一审认定上诉人的相关免责主张不成立正确。上诉人关于被保险人认可按照《人身保险伤残评定标准》做出的××鉴定结论说明认可比例赔付条款的主张无理；在上诉人主张的比例赔付条款不生效的情况下，一审依据法定标准确定上诉人的责任正确。本案事实清楚，上诉人上诉理由不成立，上诉人拖延赔付有违诚实信用原则，其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2714元由上诉人平安养老保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  公衍义审 判 员  刘端珂代理审判员  田仕杰二〇一六年九月五日书 记 员  武德娟