山东省济南市历城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0112民初2840号 原告：马俊，女，1978年11月19日出生，汉族，原济钢彩板厂职员，住济南市历城区。 法定代理人：马传鹏，系马俊之父，住济南市历城区。 委托诉讼代理人：史宪强，山东友胜律师事务所律师。 被告：济南市济钢医院，住所地济南市工业北路21号，全国唯一标示码：370000355。 法定代表人：张忠法，院长。 委托诉讼代理人：李兴霞，山东全诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：侯宪保，济南市济钢医院医务科主任。 被告：济南市历城区疾病预防控制中心，住所地济南市历城区洪楼南路5号，统一社会信用代码：12370112493110231R。 法定代表人：王创新，主任。 委托诉讼代理人：黄凤安，山东文瀚律师事务所律师。 原告马俊与被告济南市济钢医院（以下简称济钢医院）、济南市历城区疾病预防控制中心（以下简称历城疾病防控中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月20日立案受理。2018年6月1日，原告马俊申请对其患病（精神分裂症）与济钢医院、历城疾病防控中心的诊疗行为之间是否存在因果关系以及伤残等级、误工时间、护理期限及人数、后续治疗费进行司法鉴定。2018年6月15日、2018年7月19日，山东精神疾病司法鉴定及法大法庭科学技术鉴定研究所均以该鉴定事项超出其鉴定所的业务能力范围为由，不予受理。2019年1月22日，本院先后委托山东精神疾病司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所对原告马俊的精神智力伤残等级、误工期限、护理时间及护理人数、后续治疗费进行司法鉴定。山东精神疾病司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所均向本院出具退卷函，未予鉴定。因案情复杂，本院依法组成合议庭，分别于2019年4月30日、2019年6月20日公开开庭进行了审理。原告马俊的法定代理人马传鹏、委托诉讼代理人史宪强，被告济钢医院的委托诉讼代理人李兴霞，被告历城疾病防控中心的委托诉讼代理人黄凤安到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告马俊向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告医疗费42286.22元、调序治疗仪费7860元、技术服务费440元、住院伙食补助费5000元、交通费5000元、精神损害抚慰金5000元，误工费、护理费、残疾赔偿金等鉴定后进行确定。事实与理由：2016年10月31日上午，原告马俊因家养兔子抓伤左手掌外侧，上午到济钢医院注射成人狂犬疫苗，左右臂各一针，因济钢医院没有狂犬免疫球蛋白，原告马俊遂于同日下午到历城疾病防控中心注射狂犬免疫球蛋白，注射在了左前臂肘部和左腿上，第二天又进行注射一次。按照《狂犬病暴露预防处置工作规范》的规定，狂犬病预防处置门诊的医师接诊后，应立即对伤口冲洗和消毒处理，注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白时，应当在伤口周围浸润注射，剩余的药物进行肌内注射。但济钢医院、历城疾病防控中心均存在没有对伤口进行消毒及注射部位错误等过错。原告为此患上精神分裂症，给原告造成了巨大痛苦。为维护原告合法权益，特提起诉讼。 被告济钢医院辩称，原告马俊所患的精神疾病系其个人原因导致，与济钢医院注射疫苗之间不存在因果关系；原告马俊亦没有证据证明济钢医院在疫苗注射过程中存在违反医疗规定、预防规定的地方；马俊产生的各项损失均不是济钢医院侵权所造成的，与济钢医院无关。综上，应当驳回原告马俊的诉讼请求。 被告历城疾病防控中心辩称，被告历城疾病防控中心在为原告马俊注射狂犬病人体免疫球蛋白过程中，没有违反操作规范的要求，不存在任何过错，原告马俊亦未提交证据证明其所患疾病与历城疾病防控中心为其注射狂犬病人体免疫球蛋白的行为之间存在关联性，故原告马俊所患疾病与历城疾病防控中心无关。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实： 2016年10月31日上午，马俊因家养兔子抓伤左手掌外侧（受伤部位是否出血及受伤程度无法查实），于当日上午到济钢医院注射了成人狂犬疫苗，左右臂各一针。因济钢医院没有狂犬病人免疫球蛋白，马俊于2016年10月31日下午到历城疾病防控中心注射狂犬病人免疫球蛋白，分别在左前臂及左腿部位进行注射。历城疾病防控中心的狂犬病疫苗接种卡（编号：145）的打印自带部分记载：“接种告知：卫生部将被犬、猫等动物咬伤、抓伤等暴露后的处置原则分为三级：Ι级为接触、喂养动物或完好的皮肤被舔，处置原则是确认病史可靠则不需处置。Ⅱ级为暴露的皮肤被轻咬或无出血的轻微抓伤或擦伤，处置原则是立即清理伤口并接种狂犬病疫苗。Ⅲ级为单位或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤；破损皮肤被舔；粘膜被动物体液污染，处置原则是立即处理伤口，并注射狂犬病疫苗和人用狂犬病免疫球蛋白。接种狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白可有效降低狂犬病的发病率，但是起不到100%的保护作用。狂犬病疫苗接种须知：被犬、猫等动物咬伤、抓伤后，应立即用肥皂水彻底反复清洗伤口15分钟以上，再用碘酒或者酒精局部消毒，并及时接种人用狂犬病疫苗。局部伤口原则上不缝合、不包扎，如伤及头面部，或伤及大血管确实需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗和消毒为前提，使用人用狂犬免疫球蛋白处理后方可缝合。狂犬病疫苗接种原则上是接种越早效果越好，但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。接种狂犬病疫苗一般不会产生不良反应，极少数人可能会有注射部位疼痛、红肿或者轻度发热，一般是一过性的，可自行缓解，如出现较重的不适，可及时到医院就诊或与我们联系。注射疫苗期间，切记饮酒、吸烟、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物及剧烈运动等，同时要避免受凉，防止感冒及过度疲劳。未尽事宜，请参照疫苗说明书或向接种医生咨询。”手写部分记载:“狂犬病疫苗免疫程序：免疫程序为2-1-1程序（伤后0天注射2针，7天、21天各注射1针），程序接种日期：16年10月31日，实际接种日期：16年10月31日，接种辽宁成大，批号为201507237；程序接种日期：16年11月7日，实际接种日期：16年11月7日，接种辽宁成大，批号为201507237；程序接种日期：16年11月21日，实际接种日期：16年11月21日，接种辽宁成大，批号为201507237；注射部位：左前臂、左腿；免疫程序：5针程序（伤后0天、3天、7天、14天、28天各注射1针），程序接种日期：16年10月31日，实际接种日期：16年10月31日，接种四川易阳……，批号为201509016R……；程序接种日期：16年11月1日，实际接种日期：16年11月1日，接种四川易阳……，批号为201509016R……”。 2016年12月13日，马俊到山东省精神卫生中心就诊，门诊病历中记载：“出诊日期：2016年12月13日；情绪低落、强迫、担心、反复洗手1年。2015年12月起，出现心情不好，对父母关心程度不如原来，有时反复检查门锁是否关好，煤气是否关好。被兔子抓伤后，害怕打疫苗不放心，认为打针的医生未打好，就反复到防疫站询问，第二针注射后也怕没打好，担心自己患狂犬病，失眠，心烦，脑子里总想这个事，难以摆脱，情感焦虑，有时有厌世念头。精神检查：意识清，定向好，有强迫思维，怕得狂犬病，情绪低，有自知力，总想查明针是怎么打的，打在这个臂上对不对，情绪低落，锁门需半小时。诊断结论：强迫障碍”。 2017年2月6日，马俊到山东大学齐鲁医院就诊，门诊病历中记载：“诊疗日期：2017年2月6日。反复思虑1月余，担心，反复检查，于省精神卫生中心诊断为“强迫症”，未服用药物，症状控制不佳。诊断：偏执状态。平素有生活中的重复检查，约3月份在注射狂犬病疫苗过程中遇到了不确定感，为此反复问询、查抗体等。期间曾到山东省精神卫生中心就诊，诊为“强迫症”，给予药物，因担心药物相互作用而未用药物，希望用非药物疗法治疗，也用过非医学方法求助。期间，会对一些细节反复求证，变得非常不确信。家长又补充：在省精神卫生中心治疗过程中担心被病毒感染，进而担心进食安全。建议到专科医院治疗”。 2017年3月11日，马俊到济南远大中医脑康医院就诊，门诊病例中记载：“2017年3月11日，主诉：怕脏，不能吃饭。现病史：因被兔子抓伤后，（看到）打狂犬疫苗的操作过程的产品说明书后，不能打到人体同一侧，防疫站给打到了同一侧，心里产生恐惧，出现睡不着觉，反复想这个问题，怕不起作用，杀不死病毒，发展到家里的食物饭和水都怕有细菌，不敢吃，来时四天未吃饭未喝水，吃一口就吐，什么都不敢碰，怕有毒。诊断：精神分裂症。建议住院治疗”。2017年3月11日至2017年4月30日（共计50天），马俊因精神分裂症于济南远大中医脑康医院住院治疗，住院病案中记载：“主诉：强迫症穷思竭虑4月余。现病史：患者4月前因被兔子挠伤手部皮肤过度紧张受刺激后逐渐出现反复检查、核对事情，反复想一些事情，感觉周围环境及事物都被污染了，为此不敢洗澡，不信家人说的话，凡事都必须自己亲自反复验证，家人带其到山东省精神卫生中心门诊治疗。诊断‘强迫状态’，患者拒绝服药，治疗病情不稳。近4天患者无明显原因上述病情加重，表现孤僻、懒散，感觉周围环境及事物都很脏，认为只要从口进入的东西也都很脏，为此不吃饭很少饮水，有时吃到胃里的食物自己也要吐出来看看到底吃了什么，今为求进一步治疗，遂来我院求治，门诊以‘强迫症’收入院。出院诊断：中医诊断：癫症（肝郁痰阻型）；西医诊断：ICD10F20精神分裂症”。 2017年7月10日，中国残疾人联合会向马俊签发残疾人证（残疾人证号：37011219781119802X63），马俊被认定为精神残疾叁级。 诉讼中，经马俊申请，本院于2018年6月1日提交相关鉴定材料，先后委托山东精神疾病司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所对马俊患病（精神分裂症）与济钢医院、历城疾病防控中心的诊疗行为之间是否存在因果关系及马俊的伤残等级、误工时间、护理期限及人数、后续治疗费进行司法鉴定。2018年6月15日，山东精神疾病司法鉴定所向本院出具退卷说明，认为：经过审核材料，对所申请的不当诊疗行为与申请人（马俊）患病之间的因果关系的委托鉴定事项，超出我鉴定所业务能力范围，不予受理。2018年7月19日，法大法庭科学技术鉴定研究所向本院出具不予受理函，其中记载“贵院委托我所对被鉴定人马俊的患病（精神分裂症）与济钢医院、历城疾病防控中心的诊疗行为是否存在因果关系、伤残等级、误工时间、护理期限及人数、后续治疗费进行司法鉴定。经审查，本案超出我所技术条件和鉴定能力。依据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款之规定，经我所研究决定，不予受理此案。”2018年7月24日，历城区人民法院技术室出具（2018）鲁0112技355号终止委托鉴定通知书，其中载明终止委托的原因为：先后委托山东精神疾病司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，均已超出鉴定能力为由退回。 2018年8月29日，马传鹏（马俊之父）向本院申请认定马俊为限制民事行为能力人。2018年12月10日，山东精神疾病司法鉴定所作出[2018]精鉴字第827号司法鉴定意见书，鉴定意见为：诊断：强迫症，被鉴定人目前为限制民事行为能力。2018年12月31日，本院作出（2018）鲁0112民特141号民事判决，判决内容为：一、马俊为限制民事行为能力人；二、指定马传鹏为马俊的监护人。 2019年1月22日，经马传鹏（马俊的法定代理人）申请，本院再次先后委托山东精神疾病司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所仅对马俊的精神智力伤残等级、误工期限、护理时间及护理人数、后续治疗费进行司法鉴定。2019年3月18日，山东精神疾病司法鉴定所出具退卷说明，其中记载“贵院提交的材料未显示被鉴定人（马俊）有脑器质性损害，不符合精神伤残评定条件，根据现行有效的鉴定标准，不适宜对被鉴定人进行致残程度等级的鉴定；且误工期限、护理时间及护理人数、后续治疗费非本鉴定所业务范围。与贵院沟通后给予退卷。”2019年4月15日，法大法庭科学技术鉴定研究所向本院出具关于马俊鉴定的退卷函，其中记载“经我所鉴定人员审查有关材料后认为，目前医学发展水平下，大部分精神疾病病因不清，且误工期等鉴定无相关鉴定标准。该鉴定所需技术要求超出本机构技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，予以退案。”2019年4月18日，经询问马传鹏，马传鹏称不再委托其他鉴定机构对马俊的精神智力伤残等级、误工期限、护理时间及护理人数、后续治疗费等进行司法鉴定。 另查明，马俊在济钢医院支付医疗费70元，在历城疾病防控中心支付医疗费1626元，在山东省精神卫生中心支付医疗费2752.19元，在济南远大中医药脑康医院支付医药费37838.04元；马俊于2017年5月22日因在天津市调序脑科学研究院购买调序治疗仪支付7860元，支付技术服务费440元。马俊另主张住院伙食补助费5000元、交通费5000元、精神损害抚慰金5000元，并提交交通费票据、济南远大中医脑康医院的住院病案等证据予以证明。 案件审理过程中，本案的争议焦点为：济钢医院、历城疾病防控中心在对马俊注射狂犬病疫苗及狂犬病人免疫球蛋白等医疗行为的操作过程中是否存在过错以及该医疗行为与马俊现行的精神疾病之间是否存在因果关系。 马俊围绕以上争议焦点向本院提交如下证据： 1.济钢医院出具的伤口处理、被动免疫制剂的注意事项各1份、冻干人用狂犬病疫苗说明书1份。拟证明根据相关伤口处理规范，济钢医院应当首先对马俊的伤口进行清创、冲洗、消毒，但是济钢医院并没有按照相关伤口处理规范对马俊进行治疗。 2.历城疾病防控中心出具的狂犬病人免疫球蛋白说明书1份、《狂犬病暴露预防处置工作规范》1份。拟证明历城疾病防控中心没有按照狂犬病的相关处置规范对马俊进行治疗。 济钢医院、历城疾病防控中心质证均认为，马俊提交的证据1中的伤口处理、被动免疫试剂的注意事项均系打印件，无法证明其证据来源，不予质证；对说明书的真实性无异议，对其证据来源及证明目的均不予认可；对来源是否是我方给的不认可。对证明目的，不认可，证据无法证明其证明目的。 济钢医院围绕争议焦点向本院提交如下证据： 1.狂犬病暴露处置门诊资质证1份。拟证明济钢医院具有狂犬病疫苗的注射资质。 2.郝建国医生的上岗证书、郝建国医生的情况说明以及个人身份证件各1份。拟证明马俊的接诊医生郝建国已经通过了狂犬病控制技术培训，系持证上岗。郝建国医生情况说明是说事发当时接诊医生为原告进行了消毒冲洗，书写病历，注射狂犬疫苗，因马俊在注射狂犬病疫苗后仍旧表示担心，郝建国医生便告知其到历城疾控或者是济南市疾控做进一步处理。 马俊质证认为，济钢医院提交的狂犬病暴露处置门诊资质证书是颁发给济钢总医院的，无法证明济钢医院具备该资质，如济钢医院确系具有狂犬病暴露处置门诊资质，但却没有人体免疫球蛋白，而且济钢医院使用的是历城区防疫站的注射卡，两者之间相互矛盾。郝建国医生虽然有上岗证书，但是无法证明其系为马俊注射狂犬病疫苗的医务人员。郝建国系济钢医院的员工，与济钢医院存在直接利害关系，对其书写的情况说明不予认可。且郝建国书写的情况说明中记载的“患者左手有一道红印，皮肤没有破裂没有出血”与后面其说明曾对患者的伤口进行消毒冲洗的陈述相矛盾。根据狂犬病暴露预防处置工作规范，医生在给患者治疗时应当同时向患者出示狂犬疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书，并根据病人的实际情况进行处理。在本案中，济钢医院并没有严格按照处置规范进行处置，致使马俊对其伤口处理情况存在疑问。历城疾病防控中心质证无异议。 历城疾病防控中心围绕争议焦点向本院提交如下证据： 1.历城疾病防控中心的狂犬病暴露处置门诊资质证1份。拟证明历城疾病防控中心具有狂犬病处置的资质。 2.《狂犬病疫苗和抗狂犬病血清、狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书》1份。拟证明历城疾病防控中心已经向马俊履行了告知的义务，且马俊选择不同意处理伤口。 3.历城疾病防控中心及其法定代表人王创新向马俊出具的承诺书1份，内容为：“马俊，女，1978年11月19日出生，2016年10月31日因被兔子咬伤左手，于当天（2016年10月31日）上午在济钢医院注射成人狂犬疫苗（2-1-1程序），下午在我中心门诊部注射狂犬免疫球蛋白。我单位承诺马俊不会因此而感染狂犬病，如因此而感染狂犬病，愿承担全部责任。”保证书最后有历城疾病防控中心的签章及其法定代表人王创新的亲笔签名。拟证明历城疾病防控中心已经尽可能争取缓解马俊的情绪，历城疾病防控中心不存在任何过错。 马俊质证认为，对历城疾病防控中心的证据1无异议，该资质证书上载明是根据山东省狂犬病暴露处置门诊设置规范颁发的，而山东省的该规范是依据卫生部狂犬病暴露预防处置规范制定的，因此，该狂犬病暴露预防处置规范现行有效；对证据2的真实性有异议，该知情同意书中载明系一式两份，但是历城疾病防控中心并未向马俊出具该同意书，该知情同意书上的签字和电话并非马俊本人所签，且存在涂改的痕迹，不予认可。济钢医院质证无异议。 对各方当事人提供的上述证据及有争议的证据及事实，本院分析认证如下：马俊提交的证据1中的伤口处理及被动免疫制剂的注意事项对济钢医院针对马俊实施的实际治疗过程有无过错无证明力；证据1中的冻干人用狂犬病疫苗说明书及证据2中的狂犬病人免疫球蛋白说明书、《狂犬病暴露预防处置工作规范》仅能够证明冻干人用狂犬病疫苗及狂犬病人免疫球蛋白的相关适用情况及狂犬病暴露预防处置工作的具体要求，但是均无法证明济钢医院、历城疾病防控中心在对马俊注射狂犬疫苗及狂犬病人免疫球蛋白前未对其伤口进行清创及消毒处理。 济钢医院提交的证据1能够证明济钢医院具有狂犬病暴露处置门诊的相关资质；证据2中郝建国出具的书面说明系证人证言，但证人郝建国未出庭陈述并接受双方当事人的质询，故对其出具的情况说明本院不予采信。 历城疾病防控中心提交的证据1能够证明历城疾病防控中心具有狂犬病暴露处置门诊的相关资质；马俊虽对证据2《狂犬病疫苗和抗狂犬病血清、狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书》中的签字不予认可，但是并未申请对该知情同意书中马俊的签字进行司法鉴定，故本院仅对该证据的真实性予以认定。但该知情同意书无法证明历城疾病防控中心在对马俊实施的医疗行为过程中是否具有过错；证据3仅能够证明历城疾病防控中心及其法定代表人王创新曾向马俊作出过其不会感染狂犬病的承诺。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由于医疗行为具有很强的专业性，对医疗机构在医疗过程中是否存在过错以及过错大小，除依一般医学常识及生活经验即能明显判断的情形外，需要结合鉴定机构相应的鉴定结论予以判断。就本案而言，针对济钢医院、历城疾病防控中心在对马俊注射狂犬疫苗及狂犬病人免疫球蛋白等医疗行为的操作过程中是否存在过错以及该医疗行为与马俊现行的精神疾病之间是否存在因果关系这一焦点问题，本院先后委托山东精神疾病司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所进行司法鉴定，但各鉴定机构均以鉴定事项超出其鉴定能力为由予以退回。因此，对济钢医院、历城疾病防控中心的医疗行为是否存在医疗过错及该医疗行为与马俊现行的精神疾病之间是否存在因果关系本院均难以作出认定，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，马俊应当承担举证不能的法律后果，故应当驳回马俊的诉讼请求。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下： 一、驳回马俊的诉讼请求。 二、案件受理费1256元，由马俊负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判长 高峰人民陪审员吕春华人民陪审员李丽 二〇一九年十月二十二日 书记员 尹               瑞