广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0106民初9492号原告：王俊，男，1984年1月10日出生，汉族，住广州市天河区。原告：张丹丹，女，1985年3月23日出生，汉族，住广州市天河区。委托诉讼代理人：王其吉，男，1950年3月6日出生，汉族，住湖北省麻城市，系原告王俊的父亲。委托诉讼代理人：周自成，广东瑞辉律师事务所律师。被告：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市越秀区人民中路318号。法定代表人：夏慧敏，院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。原告王俊、张丹丹诉被告广州市妇女儿童医疗中心（以下简称：广州妇儿中心）医疗损害责任纠纷一案。本院于2018年4月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王俊、张丹丹的委托诉讼代理人王其吉、周自成，被告广州妇儿中心的委托诉讼代理人李立凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王俊、张丹丹向本院提出诉讼请求：被告赔偿医疗费111,938.5元、护理费130,078元、住院伙食补助费14,300元、交通费3,000元、营养费5,000元、租房费用9,000元，合计273,316.5元以及本案的诉讼费用。在本案诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：被告赔偿医疗费203,406.37元、护理费147,750元（985天×150人/天）、住院伙食补助费33,400元（334天×100元/天）、交通费10,020元（334天×30元/天）、营养费5,000元、租房费用29,604元、死亡赔偿金819,502元（40,975.1元×20）、丧葬费36,426元、精神损害抚慰金100,000元，以上合计1,385,108.37元，以及本案诉讼费用（包括案件受理费、鉴定费等）。事实和理由：2015年6月14日18：55，原告张丹丹因“停经39+1周，下腹阵痛伴见红半天”入住被告广州妇儿中心。张丹丹平素体健，妊娠以来到被告处定期产检，直至2015年6月14日21:30临产前血清化验及待产记录未发现异常。2015年6月14日19:30，张丹丹入住产科病房，次日1:40予送产房，6:30被告子宫口探查时导致胎膜破裂，11:42娩出一男婴（名为：王元泰）体重3.08kg。由于产程过长，被告在分娩过程中处理不当，未及时终止分娩，导致王元泰娩出时出现轻度窒息。张丹丹最终诊断为“一孕一产39+2周LOA顺产”，且出院病历无关于胎盘检查的病理记录。2015年6月15日12:20，王元泰入住新生儿科治疗，13时办完住院手续，初步诊断：1.新生儿窒息；2.新生儿缺氧缺血性脑病？王元泰入住新生儿科后除清洗和低流量给氧外，被告3个多钟头未予危重紧急治疗措施，直至当日15:30才予亚低温保育箱治疗。治疗期间，在检查结果已显示脑双侧室管膜下出血情况下，被告未考虑新生儿的承受能力，过度输液，导致王元泰出现水肿，脑压增高，进而发生缺氧缺血性脑病再灌注损伤、大脑双侧基底节区、脑干、皮层多发异常改变，引起重度新生儿缺氧缺血性脑病后遗期改变，引发一系列生理反射消失，最终导致王元泰错过最佳治疗时间。王元泰出院至今，前后到广东省妇幼保健院、暨南大学附属第一医院、佛山市南海妇幼保健院及广东三九脑科医院等多家医院治疗，但病情未见好转。在广东三九脑科医院诊断为“脑性瘫痪（痉挛型）、四肢瘫”，但因错过最佳治疗时期，治疗效果及预后不佳。2018年2月24日，王元泰不幸死亡。案发后，原告王俊到被告处封存、复印病历，遭到被告病案室工作人员刁难，经律师介入终作妥协，但仍拒绝复印全部客观病历。同时，病历中有前后矛盾的记载，未能如实反映王元泰脑内外伤的重要病情，也未能客观记录被告真实的诊疗过程，被告存在伪造病历行为。综上所述，本案被告没有尽到符合当时医疗水平的诊疗义务，存在明显的医疗过错行为，且其过错行为与王元泰损害之间存在直接的因果关系，该不当医疗行为不仅引起王元泰终身生存、生活困难，同时给王元泰家庭带来沉重的经济负担和精神压力，依法被告应承担全部的赔偿责任。另被告在对王元泰生产过程中极其不负责任，在王元泰出生前，被告对张丹丹产程判断的检查，并非病历上所指医师本人签署，被告隐匿了王元泰出生前1个多小时的心电图病历，导致无法判断王元泰出生时是否处于缺氧状态。被告违背法规，违反使用吗啡对原告张丹丹进行了镇痛，是导致王元泰出生产生窒息的主要原因。王元泰出生后被告并没有采取合规的诊疗措施，没有及时保障王元泰的供氧，没有及时进行低温脑保护措施。在病历中没有任何客观性的病历反映被告对王元泰进行了气管插管，仅有病情记录有所反映。在后续治疗中，被告对王元泰以大量的输液导致了王元泰的病情恶化直至死亡。被告广州妇儿中心辩称，不同意原告的诉讼请求。本案在诉前已经由被告对原告提交的病历材料进行质证，按法定程序委托了有资质的鉴定机构进行了鉴定，鉴定的结果是被告没有过错，原告的病情不是被告导致。原告也申请了鉴定人出庭，鉴定人对原告提出的有关问题也进行了针对性回答。综上，被告没有赔偿的依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：张丹丹与王俊于2014年11月22日登记结婚。张丹丹于2015年1月6日（约孕16周）到被告医院进行首次产前检查，初查记录未见异常。之后其定期到该院进行产前检查，也曾到暨南大学第一附属医院胎儿医学科进行检查。至2015年6月14日，产前检查未见张丹丹有影响胎儿生长发育的异常情况；未见提示胎儿存有先天疾患的检查结果。2015年6月14日，张丹丹因停经39+1周、下腹阵痛伴见红半天到被告医院就诊并入院。6月15日2时20分临产，6时30分胎膜自破、羊水清，9时5分宫口开全，11时42分分娩出一活男婴（王元泰），其Apgar评分：1分钟6分、3分钟7分、5分钟8分、10分钟9分；体重3080克。王元泰经新生儿复苏后转至该院NICU（新生儿重症监护病房）救治。王元泰于2015年6月15日至7月11日在被告医院住院治疗，入院诊断为“1.新生儿窒息2.新生儿缺血缺氧性脑病？”出院诊断为“1.新生儿缺血缺氧性脑病2．颅内出血3.心肌损害4.新生儿败血症（临床）5.卵圆孔未闭6.新生儿黄疸”。出院时除吸吮能力稍差外，其它一般情况良好。出院后，王元泰曾到广东省妇幼保健院、广州市妇女儿童医疗中心、暨南大学第一附属医院、佛山市南海区妇幼保健院、三九脑科医院就医。2016年3月4日三九脑科医院诊断其为：脑性瘫痪。2018年2月24日，王元泰猝死。在王元泰死亡前，本院在涉案纠纷的诉前调解阶段根据原告的申请，委托广东通济司法鉴定中心对王元泰的损伤与被告的医疗行为之间是否存在因果关系以及参与度进行医疗损害责任鉴定。该鉴定机构对王元泰进行了检查，胎儿一般情况良好，整体功能较前有所改善，前囟已闭，额部颅骨轻度重叠，大致认人，抬头有力，头颈控制可，四肢主动活动增多，双手不会抓握，双拇内收，被动抓握欠佳，对外界反应；改善，追光追物可，有一定情感变化。该鉴定中心于2017年7月24日作出粤通司鉴中心[2016]医鉴字第016号司法鉴定意见书，其中针对张丹丹的生产过程分析如下：l、目前的产程标准及处理原则是，第一产程潜伏期：潜伏期延迟（初产妇>20h经产妇>14h）不作为剖宫产指征。第一产程活跃期：以宫口扩张6cm为活跃期标志，活跃期停滞的诊断标准当破膜且宫口扩张≥6cm后如官缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。第二产程：第二产程延长的诊断标准：(1)对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。(2)对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。张丹丹生产时接受了硬膜外阻滞镇痛，第一产程10小时5分，第二产程2小时37分；产程正常，没有因产程异常需剖宫产的指征。2、关于胎儿宫内窘迫：胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫的临产表现及诊断要点是：①产时心率异常：正常胎心基线为110-160bpm。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到原告对该鉴定结论有异议，主要认为：1.关于产程时间，原告认为产妇第二产程超过2小时就是延长，有相关资料证实，只是新版教科书没有认可这一标准。鉴定意见适用产程的标准不当。因院方第二产程护理不当，导致第二产程过长，是导致王元泰出现轻度窒息等一系列疾病的根源；2.鉴定意见回避镇痛记录的用药不一致。院方给初产妇不当使用镇痛剂，导致产妇肢体麻木，且护理不当，导致第二产程过长以及对婴儿脑部的损害；3.鉴定意见没有重视和分析产科转诊记录时间，其中有70分钟无救治记录。院方在发现颅内出血病情后没有及时救治，在“缺氧缺血上存疑”导致受害人病情恶化，且抢救时间描述失实；4.鉴定意见对用药不科学导致病情加重没有分析；5.鉴定意见对胎盘问题的指控本末倒置，未实事求是分析胎盘的状况；6.病程记录是主治医生为掩盖输液超标伪造，不应作为认定的依据；7.鉴定意见中关于吸吮力的表述失真。2015年6月19日19点50分以后吸吮力开始消失；8.鉴定意见没有根据其他医疗机构的病历材料分析王元泰的体征。原告认为王元泰的病征是由于窒息造成，鉴定意见却未指出窒息的具体原因，本案中产程过长胎儿产道挤压和颅内出血导致新生儿窒息，而新生儿科输液超标，护理不当，导致王元泰颅内出血和缺氧缺血病情恶化。被告对鉴定意见的真实性、合法性、关联性均无异议，认为双方对鉴定样材进行质证，鉴定机构是由广东省高级人民法院核准有资质的鉴定机构，在鉴定会上，医患双方也充分陈述了意见，鉴定客观、公正，符合法定程序，原告所提的水肿问题在病历材料中有相应记载，胎盘检查在病历材料中也有检查单，鉴定意见中任何一个分析意见都有证据来源。经原告申请，本院通知鉴定人潘某、王某出庭，鉴定人主要对原告的异议进行了解释：1.针对孕妇不可以使用吗啡的意见，鉴定人称在婴儿出生后可以为孕妇使用吗啡进行术后镇痛，本案王元泰出生后立即进入ICU，实际并未接受哺乳，且孕妇所使用的吗啡药性很快，可以排除吗啡会进入胎儿王元泰体内。2.针对不存在抢救记录的问题，鉴定人称新生儿会诊记录和分娩记录已经可以再现抢救记录，反映抢救情况，有的医院有单独的抢救记录，有的没有。通常急诊时可以先口头告知之后再记录，情况紧急时可以补记抢救记录。3.针对输液量超标的问题，鉴定人称是根据重症监护记录来计算输液量，该记录上有分时段的输液量记录，且每天都有总结，是真实的输液量。而医嘱是根据需要开出用量，实际不一定全部输完，但重症监护记录中的执行记录能真实反映实际输液量情况。只是病历141页中2015年6月16日静脉合计数量“208毫升”明显是计算错误。4.针对输液超量是否引起血压增高和脑出血的问题，鉴定人称有超量输液可能会引起血压增高，但在单纯的高血压情况下不会造成脑出血，而是由于血管方面的基础疾病才会导致脑出血的发生。5.针对输液速度的异议，鉴定人称输液速度过快对任何人都有影响。根据儿科学教材，对有脑病的婴儿输液量不超过60-80毫升/公斤体重，按王元泰的体重，每日输液量是246毫升，但其在全静脉营养的情况下，每日的输液量可适当高于该标准。而医嘱中的速度标准可以由医生根据胎儿实际情况进行适时调整，这种调整并不一定在医嘱中体现。6.针对王元泰在6月15日有颅内出血的问题，鉴定人称生产后新生儿颅内出血非常常见，通常不会对胎儿造成影响。而本案医方在第一时间发现王元泰出血，量很少，并使用了维生素K1进行处理，出血并不是他的主要病症。王元泰脑出血不是脑伤，出血原因也不是医方造成的。7.针对采取亚低温治疗的问题，鉴定人称王元泰出生后进行抢救，其缺氧情况得到改善，转入新生儿科室并没有确诊新生儿脑病，但因为他有肺部感染，在当日13时左右偶有缺氧情况，这并不会造成缺氧缺血性脑病。采取亚低温治疗的前提是会形成缺氧缺血性脑病，并非存在缺氧，且在发病6小时内进行亚低温治疗，其疗效也不是百分百。虽然缺氧可能会导致脑出血，但是在缺氧程度很严重的情况下才会。原告因鉴定支付鉴定费18300元，鉴定人出庭费用3000元。本院认为，本案的争议焦点即被告是否在原告张丹丹分娩王元泰的过程中存在过错。医疗行为本身具有特殊性和局限性，需要根据病人的实际指征进行分析、诊断和处理，因此确定其是否存在过错是基于标准的诊疗规范和合理的诊断水平来确定医疗行为是否达到要求，是否存在不当，是否因不当的医疗行为而导致不应由患者承担的损害后果或加重了患者已有的病情，而非以是否达到最佳的诊疗效果或高水平的诊疗能力，是否有效缓解患者自身病症为判断标准。本案中，首先，原告所诉被告在产程判断、对孕妇使用吗啡镇痛导致王元泰窒息、王元泰缺氧状况的辨别以及采取的抢救措施等问题上存在过错，而上述问题是否存在均属于医疗专业领域判断，本案根据法定程序委托广东省高级人民法院所指定的具有医疗鉴定资质的鉴定机构广东通济司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，鉴定程序合法。其次，针对原告所提出的异议，鉴定机构的鉴定人出庭一一做了解释和说明，根据鉴定意见和鉴定人的说明，1.在第二产程是否延长的判断问题上按专家共识标准判断为产程正常；2.在胎儿是否存在宫内窘迫的问题上按教科书标准判断被告的处理符合诊疗常规；3.在缺氧缺血性脑病的问题上认定吗啡并非造成该病症的直接原因，而新生儿窒息才是导致该脑病的直接原因；4.在王元泰抢救的过程中采取的抗生素治疗以及针对新生儿缺氧缺血性脑病的治疗方法均并未加重王元泰的病情；5.病历记录上的不准确以及与实际情况不符的记录并不影响对王元泰的救治和预后处理。因此原告所提出的异议均不能反映被告在医疗行为中存在过错。本院认为，从鉴定意见以及北京大学医学出版社的儿科学第2版对新生儿窒息内容来看，新生儿窒息系有孕母、胎盘、胎儿、分娩、脐带等产前、产时和产后的多重因素，并非分娩的单一因素，导致王元泰窒息的原因并不明确，王元泰在第一、二产程中亦无胎心的异常反映，因此医方按标准流程进行分娩并无不当；在胎儿娩出后医方针对胎儿的实际情况以及缺氧抽血脑病进行有针对性治疗，亦不能反映有明显加重胎儿病情的不当行为。综上，本案现有证据不足以证实医方在原告张丹丹在分娩王元泰的前后，存在医疗过错或不足导致王元泰产生新生儿缺氧缺血性脑病等病症或加重了相关病症。综上所述，原告主张被告承担医疗损害赔偿责任，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款的规定，判决如下：驳回原告王俊、张丹丹的诉讼请求。案件受理费17270元，鉴定费18300元，鉴定人出庭费用3000元，由原告王俊、张丹丹负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  梁夏生人民陪审员  梁泳怡人民陪审员  刘道桂二〇一九年十月十日书 记 员  郑佩敏