江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏01民终7585号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。主要负责人：朱国平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：邱中林，江苏融悦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：任瑞玲，女，1971年4月14日生，汉族。委托诉讼代理人：王凌环，江苏致祥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：邵春明，男，1983年3月14日生，汉族。原审第三人：紫金财产保险股份有限公司，住所地江苏省南京市建邺区兴隆大街188号。法定代表人：黄东峰，该公司总裁。委托诉讼代理人：曹玉龙，该公司职员。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人任瑞玲、邵春明，原审第三人紫金财产保险股份有限公司（以下简称紫金公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院(2016)苏0115民初6203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：扣除非医保用药部分的费用11000元并由被上诉人承担诉讼费。事实和理由：依据《机动车交通事故责任交强险保险条款》第十九条规定及上诉人与被上诉人邵春明签订的商业三者险的保险合同第十七条的约定，无论在交强险的范围内，还是在商业三者险的范围内，上诉人均有权参照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。本案中，对于超出基本医疗保险范围的用药，上诉人根据保险行业测算统计比例扣除11000元非医保费用。任瑞玲辩称，如果被保险人同意的情况下，应该扣被保险人的非医保用药部分的费用，任瑞玲不是保险对象，所以与其方无关。邵春明辩称，其对保险条款不是很清楚，由法院依法判决。紫金公司辩称，其不发表意见。任瑞玲向一审法院起诉请求：邵春明驾驶苏A×××××号小型轿车与其驾驶的电动自行车相撞，致其受伤及车辆损坏。交警部门认定其与邵春明各负事故同等责任。苏A×××××号小型轿车在保险公司投保了交强险和商业三者险。其因本次交通事故损失235130.79元（其中医疗费9432.11元、住院伙食补助费1830元、营养费2700元、护理费9000元、误工费21732.07元、残疾赔偿金156126.6元、精神损害抚慰金12000元、被扶养人生活费18350.01元、交通费800元、鉴定费3160元），现要求邵春明和保险公司赔偿。一审法院认定事实：2015年9月7日8时30分许，邵春明驾驶苏A×××××号小型轿车沿南京市江宁区苏源大道由北向南行驶至清水亭西路口由东左转弯通过路口过程中，与沿清水亭西路北侧由西向东通过路口任瑞玲驾驶的电动自行车发生碰撞，造成任瑞玲受伤和车辆损坏的交通事故。南京市公安局江宁分局交通警察大队认定邵春明和任瑞玲各负事故同等责任。苏A×××××号小型轿车在保险公司投保了交强险和保额为100万元的商业三者险及不计免赔险，事故发生在保险期间内。任瑞玲受伤后至南京同仁医院治疗，医院诊断为颅脑损伤术后伴颅骨缺损。南京东南司法鉴定中心于2016年4月11日作出东南司法鉴定中心[2016]法临鉴字第703号司法鉴定意见书，结论为：任瑞玲颅脑损伤遗留轻度精神障碍、日常活动能力部分受限构成道路交通事故九级伤残，颅骨缺损6㎝²以上构成道路交通事故十级伤残；任瑞玲的误工期限以自受伤之日起至评残前一日止为宜，护理期限共计以90日为宜，营养期限共计以90日为宜。任瑞玲为此用去鉴定费3160元。任瑞玲伤后用去医疗费194518.05元、交通费500元，损失住院期间伙食补助费1220元（住院61天，每天20元）、营养费1350元（营养期限90天，每天15元）、护理费6300元（护理期限90天，每天70元）、误工费20208.06元（误工期限216天，任瑞玲受伤前6个月平均工资为4067.66元，扣除伤后实际已发放工资9079.09元）、残疾赔偿金156126.6元（任瑞玲伤情构成一个九级、十级伤残，赔偿年限20年，2015年江苏省城镇居民人均可支配收入37173元）、精神损害抚慰金6300元。另查明，事故发生后，邵春明已垫付任瑞玲医疗费33854.2元，保险公司已垫付任瑞玲医疗费100000元，第三人紫金公司已垫付任瑞玲医疗费51231.68元。一审法院认为：公民的健康权受法律保护。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿，仍有不足的由侵权人予以赔偿。本次事故发生在机动车与非机动车之间，邵春明负同等责任，故任瑞玲因交通事故造成的合理损失超出交强险限额的部分，依法应由保险公司承担60%的赔偿责任。保险公司对任瑞玲超出交强险限额部分的医疗费要求扣除10%的非医保费用，于法无据，不予支持。任瑞玲在南京市××和工作，因交通事故构成一个九级、十级伤残，其主张按2015年江苏省城镇居民人均可支配收入37173元计算残疾赔偿金为156126.6元，符合法律规定，予以支持。一审法院确定由保险公司在交强险限额内赔偿任瑞玲精神损害抚慰金6300元。任瑞玲未丧失劳动能力和生活来源，故对其关于被扶养人生活费的主张不予支持。经审核，任瑞玲因本次交通事故造成损失386522.71元（其中医疗费194518.05元、住院期间伙食补助费1220元、营养费1350元、护理费6300元、误工费20208.06元、残疾赔偿金156126.6元、精神损害抚慰金6300元、交通费500元），由保险公司在交强险限额内赔偿120000元、商业三者险限额内赔偿余款266522.71元的60%即159913.63元，合计279913.63元。扣除邵春明已付费用33854.2元、保险公司已付费用100000元、紫金公司已付费用51231.68元，还应由保险公司赔偿任瑞玲损失94827.75元、返还邵春明垫付款33854.2元、返还第三人紫金公司垫付款51231.68元。判决：一、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司赔偿任瑞玲损失94827.75元，返还邵春明垫付赔偿款33854.2元，返还第三人紫金公司垫付款51231.68元，均于判决发生法律效力之日起10日内付清；二、驳回任瑞玲的其他诉讼请求。二审中，当事人均未提交新证据。原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：原审法院未扣除非医保用药有无不当。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。保险公司一审提供的机动车第三者责任保险条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的约定，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的减轻保险人责任的情形，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。在本案审理中保险公司未能举证证明其在签订保险合同时已将合同中所涉免责条款的概念、内容及其法律后果在订立保险合同时已向投保人履行了充分的说明义务。因此，该免责条款不产生法律效力。保险公司上诉认为存在非医保用药，其一、二审中均未能提交相关证据证明其已经尽到针对免责条款的充分说明义务及非医保用药审核明细，故保险公司公司主张扣减非医保用药费用的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  洪 霞审 判 员  葛亚健代理审判员  冯婧雅二〇一六年九月二十三日书 记 员  张可欣