广东省四会市人民法院民 事 判 决 书(2019)粤1284民初2876号原告：冼水妹，女，1950年2月9日出生，汉族，住广东省四会市。原告：冼木连，女，1956年2月19日出生，汉族，住广东省四会市。原告：冼炳辉，男，1959年7月19日出生，汉族，住广东省四会市。原告：冼来好，女，1963年7月23日出生，汉族，住广东省四会市。原告：冼炳华，男，1966年6月2日出生，汉族，住广东省四会市。原告：冼金华，男，1970年8月9日出生，汉族，住广东省四会市。六原告的共同委托诉讼代理人：冼炳辉。冼炳辉与原告冼炳华、冼金华系兄弟关系；与冼水妹、冼木连、冼来好系兄妹关系。被告：中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司，住广东省肇庆市古塔北路9号。统一社会信用代码：914412008952730682。负责人：曾拔群。被告委托诉讼代理人：丁涛、翁嘉红，广东勤思进律师事务所律师。原告冼水妹、冼木连、冼炳辉、冼来好、冼炳华、冼金华与被告中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冼水妹、冼木连、冼炳华、冼来好、冼金华的委托诉讼代理人冼炳辉，被告中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司的委托诉讼代理人丁涛、翁嘉红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冼水妹、冼木连、冼炳辉、冼来好、冼炳华、冼金华向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付保险金50000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月1日，原告的母亲李天娇在被告处投保一份“银龄安康老人保险”。2019年3月22日晚，原告母亲李天娇在自己家中起床小便跌倒，致使左上、下肢挫伤，头部挫伤。次日被人发现，送至医院后抢救无效，原告为母亲落叶归根，在医院的许可下带领母亲回到家中。2019年3月24日，原告的母亲李天娇去世，四会市江谷镇中心卫生院开具《居民死亡医学证明》，证明原告的母亲李天娇是由摔倒导致心脏衰竭引起的意外死亡。原告支付医疗费7540.11元。因原告的母亲在被告处投保保险，本意外事故发生在保险期间，按照原告母亲在被告处投保的“银龄安康老人保险”，被告应向原告支付意外伤害保险30000元、意外费用补偿医疗保险2000元、意外住院定额给付保险18000元，合计50000元。原告以家属身份理赔，但被告拒不支付。被告中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司辩称，一、被告与原告母亲李天娇之间成立的保险合同为意外伤害保险，被告只对因意外导致的事故承担保险责任，投保人李天娇是因疾病身故，被告不需承担保险责任。1、根据投保人李天娇的保险单记载，投保人投保的险种为国寿小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险单特别约定“……3、我公司不承担因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等保险给付责任；4、意外伤害是外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件，猝死不属于意外范畴；……”，《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条约定，“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；……”。且《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条、《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条中均明确约定被告只在被保险人遭受意外伤害的情况下才承担保险责任，原告对此是清楚的。2、被保险人李天娇身故为自身疾病所致，并非因意外事故（摔倒）所致，被告无需承担保险责任。根据原告提供的《入院记录》及《出院记录》，医院诊断为：“1、脑卒中？；2、肺部感染；3、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心房颤动心功能IV级；4、高乳酸血症；5、急性肾衰竭；6、高血钾症；7、褥疮；8、高血压病2级很高危。”上述疾病危重，且是被保险人固有的疾病，足以危及李天娇的性命，随时可能导致李天娇的死亡。况且，根据《居民死亡医院证明（推断）书》，李天娇的死亡原因为“心衰”，心衰是指心力衰竭，在医学上，几乎所有的心血管疾病最终都可导致心力衰竭的发生，李天娇自身患有冠心病、高血压病等，均属于心血管疾病，是导致心衰死亡的直接原因。3、即便李天娇摔伤倒地这一事实属实，原告所举证据并不足以证明摔倒是导致李天娇死亡的直接原因。本案李天娇是否摔倒存疑，原告称李天娇摔倒也仅有单方陈述，原告到达现场时李天娇已躺在地上，亦非事发第一时间和第一现场，仅仅是猜测李天娇是意外摔倒。即使李天娇摔倒属实，该摔倒既未造成流血，也未造成骨折，该摔倒导致的伤害只是皮外伤，可能根本无需入院治疗，更不至于造成死亡的后果，原告称该摔倒导致死亡有违生活常理，同时也无法排除李天娇系因疾病发作引起步伐不稳而倒地摔伤并最终死亡的可能性。且四会市人民医院于2019年3月24日出具的《入院记录》及《出院记录》时间比《疾病诊断证明书》要晚，是经过进一步检查和治疗整理的诊断过程和得出的诊断结果，应以《出院记录》记载的诊断（“1、脑卒中？；2、肺部感染；3、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心房颤动心功能IV级；4、高乳酸血症；5、急性肾衰竭；6、高血钾症；7、褥疮；8、高血压病2级很高危。”）以及《居民死亡医院证明（推断）书》（记载死亡原因为“心衰”）为准认定李天娇的死亡原因。4、李天娇因其固有病情导致生命垂危，在医师建议继续住院的情况下，原告仍执意坚持放弃治疗办理出院手续，导致李天娇所患疾病得不到治疗而身故，原告对李天娇的身故具有重大过错，其放弃治疗是导致李天娇亡故的根本和直接原因，应自行承担所有损失。二、被告另有其他保险范围为因意外身故或因意外导致疾病身故的保险险种，也有保险范围为因疾病直接身故的保险险种，但李天娇所投保的均不是以上两种险种，其投保险种的保障范围仅为意外伤害。中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体定期寿险的保障范围为：因意外身故或因意外导致疾病身故（见条款第五条“保险责任”），中国人寿保险股份有限公司国寿新绿洲团体定期寿险（A款）的保障范围为：因疾病身故（见条款第五条“保险责任”），而这两种险种与投保人投保的国寿小额意外伤害保险（2013版）保障范围为因意外而导致的事故均有区别。本案中，李天娇是因其固有的、严重的疾病导致身故，被告无需承担责任。三、退一步讲，即使无法确定李天娇是否因意外摔倒身故，被告也无需承担保险责任。1、根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，以及《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》关于“意外伤害”的释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”原告有义务对其提出的李天娇是因意外摔倒直接导致死亡的主张承担举证责任，但原告未能举证证明原告确实存在摔倒事实，也未能通过举证排除李天娇系因疾病发作引起步伐不稳而倒地摔伤并最终死亡的可能性，不能举证证明摔倒是造成李天娇死亡的直接原因，应承担举证不能的后果。2、根据《短期保险基本条款》第四条约定，“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的除外。”原告在保险事故发生时，未通知被告，直至李天娇身故并火化后向被告申请赔付保险金时才告知被告，如本案李天娇死亡原因无法确定，也是因原告未及时通知被告到事故现场确认所致，被告依约无须承担保险责任。原告冼水妹、冼木连、冼炳辉、冼来好、冼炳华、冼金华围绕诉讼请求提交如下证据：1、原告身份证、营业执照信息，证明原、被告的诉讼主体资格;2、保险单，证明李天娇于2018年8月1日在中国人寿肇庆分公司购买了一份银龄安康老人保险的事实;3、病历、四会市人民医院、发票，证明李天娇于2019年3月23日摔伤送往四会市人民医院治疗及原告支付了医疗费7540.11元的事实;4、居民死亡医学证明（推断）书，证明李天娇于2019年3月24日因治疗无效而死亡的事实。被告中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司提交如下证据:1、保险单、中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款、中国人寿保险股份有限公司国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款，证明李天娇与被告之间成立的保险合同约定被告承担保险责任的范围为被保险人遭受意外直接造成的伤害，不包括疾病引起的身故。2、中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体定期寿险条款、中国人寿保险股份有限公司国寿新绿洲团体定期寿险（A款）条款，证明被告另有其他保险范围为因意外身故或因意外导致疾病身故的保险险种，也有保险范围因为疾病直接身故的保险险种，但李天娇所投保的均不是以上两种险种，保障范围仅为意外伤害。3、四会市人民医院入院记录、放射影像检查报告单、CT检查报告单、四会市人民医院出院记录、居民死亡医院证明（推断）书、遗体火化证，证明李天娇被诊断为“1、脑卒中？；2、肺部感染；3、冠心病(急性非ST段抬高型心肌梗死、心房颤动、心功能IV级)；4、高乳酸；”死亡原因系心衰，李天娇系因病身故并非意外摔倒而死亡。4.司法案例，证明本案应同案同判，驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人在庭审中的陈述、答辩及审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2018年7月31日，六原告的母亲李天娇在被告处投保“银龄安康老人保险”。被告经审核后，向李天娇出具《中国人寿保险股份有限公司广东省分公司保险单》，保险单载明：“投保人李天娇，被保险人为李天娇，保险期限自2018年8月1日起至2018年7月31日止，保险费200元，险种组合名称“银龄安康老人保险”；保险利益及保费表：国寿小额意外伤害保险（2013版），保险金额30000元，国寿附加小额意外费用补偿医疗保险，保险金额为2000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额为18000元；保单背面特别约定第3条约定，我司不承担因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等保险金给付责任；第4条约定意外伤害是以外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件，猝死不属于意外范畴”等内容。案外人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司在上述保险单中盖章，保单签发机构及销售机构为被告。2019年3月23日14时左右，六原告的母亲李天娇被发现在家中跌倒受伤（原告陈述李天娇跌倒时间为2019年3月22日）并被送入四会市人民医院抢救治疗。根据四会市人民医院出具的《疾病诊断证明书（门诊用）》显示，李天娇为左上下肢组织挫伤、头部软组织挫伤。根据该院于2019年3月23日出具的《四会市人民医院入院记录》显示：“患者于1天前与家人失联，2019年3月23日14时左右被家属发现跌倒于地，当时神志不清（代诉）；既往史有高血压史2年；入院最后诊断：脑卒中？、肺部感染、冠心病（急性非ST段抬高型心肌梗死、心房颤动、心功能IV级）、乳酸酸中毒、急性肾衰竭、高钾血症、褥疮、高血压病2级很高危”等内容。四会市人民医院出具《四会市人民医院出院记录》载明：“李天娇入院日期为2019年3月23日18时，出院日期为2019年3月24日7时31分；出院诊断为脑卒中？、肺部感染、冠心病（急性非ST段抬高型心肌梗死、心房颤动、心功能IV级）、高乳酸血症、急性肾衰竭、高钾血症、褥疮、高血压病2级，出院情况为患者病情危重，家属要求放弃治疗出院”等内容。为抢救李天娇，六原告支付医疗费7540.11元。2019年3月24日，原告的母亲李天娇去世，当日，四会市江谷镇中心卫生院开具《居民死亡医学证明》，载明李天娇死亡原因为心衰。2019年3月25日,李天娇的遗体在四会市殡仪馆火化。六原告系李天娇的子女，其继承人为六原告。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷(对立案案由财产保险合同纠纷予以纠正)。六原告的母亲李天娇在被告处投保了“银龄安康老人保险”，双方成立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，该合同合法有效。本案的争议焦点主要为，李天娇的死亡是否属于意外伤害所致。被告出具的《保险单》特别约定第4条明确约定：“意外伤害是以外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件”。诉讼中，六原告向本院提交了《居民死亡医学证明》、《病历》证明李天娇的死亡系意外伤害所致，但上述证据均不能明确证明李天娇死亡系因遭受意外伤害所致而且根据查明的事实，李天娇跌倒当日均没有人在场，其是次日14时被人发现，因此，李天娇系何原因跌倒受伤均不得而知。另外，根据被告提交的《四会市人民医院入院记录》、《四会市人民医院出院记录》均明确载明李天娇身患多种严重疾病，如冠心病、褥疮、高血压病2级等，不排除其跌倒及死亡原因系因疾病突发所致；李天娇在发生事故后其家属没有及时通知被告，直到李天娇遗体火化后再通知被告，致使李天娇死亡原因无法确定。综上，六原告没有提供充分的证据证明李天娇系遭受意外身亡，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，六原告应该承担举证不能法律后果，现六原告要求被告按照保险合同支付保险赔偿金的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告冼水妹、冼木连、冼炳辉、冼来好、冼炳华、冼金华要求被告中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司支付保险金50000元的诉讼请求。案件受理费减半收取计525元，由原告冼水妹、冼木连、冼炳辉、冼来好、冼炳华、冼金华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审判员 邵 平二〇一九年十月二十四日书记员 黄淑桢