河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)豫03民终4079号上诉人（原审被告）：洛阳市第六人民医院。法定代表人：裴桃枝，该院院长。委托诉讼代理人：杨东升，河南君友律师事务所律师。委托诉讼代理人：范海鹏。被上诉人（原审原告）：张爱兰。被上诉人（原审原告）：吕重阳。被上诉人（原审原告）：吕叠天。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：毕矿立、张雅成（实习），河南开物律师事务所律师。上诉人洛阳市第六人民医院（以下简称市六院）因与被上诉人张爱兰、吕重阳、吕叠天医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2016）豫0303民初453号民事判决，向本院提起上诉。本院组成合议庭，依法审理了本案。本案现已审理终结。市六院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担赔偿责任。2.案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院以“万古霉素的详尽情况不能在病例中准确反映，××例书写规范，六院的解释不能说明用药的合规合理”，故推定上诉人存在过错，属认定事实不清，证据不足，适用法律错误。1.病例能够详尽、准确地反映万古霉素的使用情况。住院病历中的长期医嘱单中显示：自2015年9月25日至10月6日，共12天，使用万古霉素48支，每天4支。万古霉素针的使用时间、停止时间和使用量均能清晰显示，××例书写规范的事实。2.上诉人使用万古霉素的理由充分，诊疗规范。因患者确诊为“糖尿病并发症糖尿病足”，右足跟溃烂处分泌物培养均提示“表皮葡萄球菌”。药物敏感试验提示“对万古霉素敏感”。同时，××足合并足部感染，且合并严重低蛋白症，右部溃烂愈合差。若感染得不到及时控制，会有截肢及心肺功能不全风险。9月17日肾功能检测显示，患者的血肌酐正常，所以选用万古霉素针。用药期间的肾功能检测，血肌酐仍然在正常范围内。××在10月7日培养出了另外一种细菌“醋酸不动杆菌”，便停用万古霉素针，改为其他抗生素。万古霉素针剂的使用说明也提示：××人每日常用剂量为2克（4支），可分为每12小时1克。上诉人根据患者的病情诊断和检测等具体情况，及时釆取对症治疗，完全符合诊疗规范。××患者已经80高龄，加之身体总蛋白、白蛋白偏低和低蛋白血症，输注人血白蛋白后效果仍差。××等因素，最终导致重症肺炎、胸水、呼吸衰竭、心功能不全去世。与万古霉素的使用没有因果关系，上诉人不具有过错。被上诉人张爱兰、吕重阳、吕叠天共同辩称，一审判决事实认定清楚，法律适用正确，应当予以维持。一、××，使用万古霉素剂量必须调整。根据吕景臣的入院证、诊断证明以及病历记载，××，根据万古霉素使用说明，××人，剂量必须调整；并且根据《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》记载“××患者：65岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，并根据肾功能结果给予合适剂量。有条件者应在用药期间对患者进行血药浓度及肾功能监测，据此调整剂量。”市六院对于吕景臣按照每日2g剂量用药，××人用药剂量，××人，应当调整剂量，但市六院没有调整，××人的用药剂量对吕景臣连续用药12天，根据万古霉素使用说明：快速静滴万古霉素时或之后，可能发生类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙痒。而吕景臣的死亡原因便是呼吸衰竭，市六院不能解释其行为跟吕景臣的死亡没有因果关系，因此，市六院应当承担赔偿责任。二、吕景臣入院时年龄已过80岁，应当适用肾小球滤过率（GFR）评估肾功能。市六院在其上诉状中阐述，对患者吕景臣是采用检测肌酐清除率来评估其肾功能，从而给予用药剂量，但根据《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》记载，肌酐清除率并不适用于高龄(80-90岁)、低龄、过胖、过瘦及截瘫的患者。××患者应计算24h肾小球滤过率。市六院明知吕景臣已有80岁的高龄，仍然对吕景臣采用肌酐清除率评估肾功能，并且根据检测结果对吕景臣给予××剂量，没有考虑到患者的年龄，市六院明显存在过错，应当对吕景臣的死亡承担赔偿责任。三、市六院××历书写规范。2015年10月16的《病危通知书》与2015年9月23日、2015年10月15日、2015年10月19日以及2015年10月20日的《医患沟通记录》均无患者家属签名，而且市六院使用万古霉素的详尽情况不能在病历中准确反映，仅仅只有用药时间以及用药剂量，××以及80岁高龄等因素。综上，市六院明知患者吕景臣是80岁高龄的××人，××的情况下，依旧对吕景臣给予××用药剂量，是造成吕景臣死亡的原因之一，应当承担赔偿责任，一审判决事实认定清楚，法律适用正确，应当予以维持。张爱兰、吕重阳、吕叠天向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告亲属吕景臣死亡造成的各项损失30万元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年8月10日，张爱兰之夫，吕重阳、吕叠天之父吕景臣以恶心、乏力2天为主诉到市六院就诊。经检查，初步诊断为1.2型糖尿病并糖尿病酮症糖尿病足糖尿病肾病？糖尿病周围神经病变？糖尿病视网膜病变？2.水肿待查，3.高血压3级。住院期间市六院使用万古霉素抗感染治疗，还进行了其他治疗。2015年10月20日，吕景臣在医院死亡。原、被告主要争议是吕景臣病情是否需要使用万古霉素，使用万古霉素是否超出标准，万古霉素的使用与吕景臣死亡是否有因果关系。案件审理中，原告方申请对吕景臣医疗纠纷中的医疗过错、因果关系等进行鉴定，华东政法大学司法鉴定中心以未经尸检，现有材料无法明确判断为由，予以退案处理。吕景臣病历中记载的万古霉素使用情况，不能详尽反映对吕景臣的用药情况，病历书写存在瑕疵。一审法院认为，市六院在对吕景臣的诊疗中，使用万古霉素的详尽情况不能在病历中准确反映，××历书写规范，市六院的解释不能说明用药的合规合理，故推定市六院存在过错。吕景臣病情较重，也与最终的死亡存在一定的因果关系。因没有尸检使得相关司法鉴定未能进行，故酌定由市六院赔偿原告40000元为宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、洛阳市第六人民医院于判决生效后七日内赔偿张爱兰、吕重阳、吕叠天损失40000元；二、驳回张爱兰、吕重阳、吕叠天的其他诉讼请求。如洛阳市第六人民医院未按照判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2000元，由张爱兰、吕重阳、吕叠天负担1500元，洛阳市第六人民医院负担500元。本案二审期间，当事人未提交新证据。本院查明：1.××杂志》上发表的《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》载明：“肾功能减退者在使用万古霉素前需评估肾功能，并根据肾功能调整给药剂量，……肾功能应用以下公式进行评估，即计算肌酐清除率（Ccr）……。这个公式并不适用于高龄（80-90岁）、低龄、过胖、过瘦及截瘫的患者。××患者应计算24h肾小球滤过率（GFR）；××患者：65岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，并根据肾功能结果给予合适剂量。”2.被上诉人提交的注射用盐酸万古霉素说明书载明：“【用法用量】××人××肾功能减弱，其剂量必须较预期之剂量减少很多，”“【××用药】老人：肾小球滤过会随着年龄的增加而自然减少，如不调节剂量，会导致万古霉素的血液浓度增加。××人的万古霉素剂量应作调整。”本院查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，吕景臣到市六院就诊时已80周岁，医院应根据吕景臣的个人情况以及相关用药规定，采用合适的方法评估其肾功能，并适当调整用药剂量。市六院的病历记载中仅有用药时间以及用药剂量，没有记载其考虑到吕景臣80岁高龄等因素而使用万古霉素的详尽情况，市六院在对吕景臣的诊疗中未能全面尽到合理注意义务，存在一定不足，故一审法院酌定市六院赔偿张爱兰、吕重阳、吕叠天40000元，并无不当，本院依法予以维持。一审法院认定事实清楚，处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由洛阳市第六人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  邢 蕾审判员  于 磊二〇一九年十月二十九日法官助理石昕书记员王丽锋