金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书〔2016〕浙07**民初7652号原告：胡金林。委托代理人：楼红锋，浙江金元律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司金华中心支公司，住所地：金华市婺城区劳动路3号祥和大厦101-102。负责人：陈李刚，副总经理。委托代理人：张炎，公司员工。原告胡金林为与被告华安财产保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称华安财险公司）人身保险合同纠纷一案，于2016年7月14日向本院起诉，本院于当日受理后，依法适用简易程序，于2016年8月15日公开开庭进行了审理。原告胡金林的委托代理人楼红锋，被告华安财险公司的委托代理人张炎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告胡金林起诉称：原告系金华市金西自来水公司员工，2012年8月10日至2013年8月9日期间，公司为包括原告在内的员工在被告处投保了团体人身意外伤害险，每位员工的保险金额为50万元；附加团体意外伤害医疗保险，每位员工的保险金额为5万；华安附加团意外伤害住院津贴保险，意外伤害住院津贴为100元/天。2013年8月5日，原告因工不慎摔伤。经住院治疗44天，原告花去医疗费41257.95元。后经金华广福司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定原告因本案造成十级伤残。经原告查阅被告总公司网站公布的团体人身意外伤害保险条款，十级伤残的意外伤害保险金系按保险金额10%予以给付。因此，本案中被告应向原告给予意外伤害保险金5万元，意外伤害医疗费保险金41257.95元以及意外伤害住院津贴保险金4400元，共计95657.95元。原告要求被告给付上述保险金，但被告却迟迟未付。现原告诉至本院，要求：1.判令被告向原告给付保险金95657.95元（意外伤害保险金50000元、意外伤害医疗保险金41257.95元、意外伤害住院津贴保险金4400元）、鉴定费1200元，共计96857.95元；2.由被告承担本案的诉讼费用。被告华安财险公司辩称：一、关于医疗费的赔偿：根据被告与金华市金西自来水有限公司签订的《华安附加团体意外伤害医疗保险》第二条之约定：“在保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继承承担上述第（一）款所列的保险责任，但其门诊治疗最长可至保险期满之日起第15日止，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日止。”本案保险合同的保险期间为2012年8月10日至2013年8月9日，所以原告的住院医疗最长可至2013年11月9日，被告只需对原告在2013年8月产生的医疗费36048.83元承担赔偿责任，对于原告在2014年和2015年产生医疗费无需赔偿；二、关于住院津贴的赔偿：根据被告与金华市金西自来水有限公司签订的《华安附加团体意外伤害医疗保险》第五条之约定：“在本附加保险期间内，且在主险合同有效的前提下，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故在治疗地社会医疗保险经办机构指定医院住院治疗，保险人按其实际住院天数以及投保时双方约定并在保险单上载明的该被保险人的日住院津贴标准给付住院津贴金。”原告于2013年8月5日发生的事故，故被告对原告自2013年8月5日至2014年2月5日间产生的住院天数支付住院津贴，而根据原告提交的出院记录，在此期间原告于2013年8月5日至2013年8月31日共住院26天，其余住院期间超过了保险合同约定的期限，故原告应赔偿的住院津贴为100元×26天=”2600元；三、关于残疾保险金的赔偿：首先，原告评定伤残等级时间不符合保险合同的约定，根据《团体人身意外伤害保险条款》（2012版）第五条第（二）项之约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日仍未治疗结束的，按当日的身体情况进行残疾评定，并据此给付残疾赔偿金。”原告于2013年8月5日发生事故，故最晚应于2014年2月5日进行残疾评定；而原告直到2016年2月25日才进行残疾评定，超过了保险合同约定的期限。其次，原告委托的金华广福司法鉴定所鉴定所依据的是中国保险行业协会通知要求于2014年1月1日起实施的《人身保险伤残评定标准》。而被告与金华市金西自来水有限公司签订的《团体人身意外伤害保险条款》（2012版）的保险期限为2012年8月10日至2013年8月9日，显然不能适用2014年1月才实施的《人身保险伤残评定标准》。《团体人身意外伤害保险条款》（2012版）中所约定的评定伤残标准为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。原告所产生的一个关节功能部分丧失的情形，不构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列的残疾，故被告不应向原告赔付残疾保险金。综上，被告应赔偿原告的费用医疗费36”048.38元、住院津贴2600元，原告其余诉请无合法依据。为证明上述主张，原告胡金林向本院提供了以下证据：1.身份证、工商登记信息复印件各1份，证明原、被告主体资格。2.保险单复印件、2012年金华市金西自来水有限公司参保人员名单、团体人身意外伤害保险条款打印件、华安附加团体意外伤害医疗保险条款打印件各1份，证明金华市金西自来水有限公司向被告投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害住院津贴保险，并且意外伤害保险保额为50万元/人、医疗保险保额为5万元/人、住院津贴为100元/天的事实；本案事故发生在保险期间内，且属于保险责任理赔范围。3.证明1份，证明原告为金华市金西自来水有限公司员工，且因工负伤的事实。4.门诊病历1份、出院记录3份、住院费用发票3份、住院费用清单3份，证明原告因本案事故住院44天，并花费医疗费41257.95元的事实。5.鉴定意见书、鉴定费发票各1份，证明原告因本案事故造成十级伤残，并花费鉴定费1200元的事实。6.保险公司理赔清单1份，证明被告自愿对原告作出部分理赔，而拒绝全额理赔的事实。被告华安财险公司提出质证意见：对证据1无异议，本院确认其证明力。对证据2中保险单、人员名单及附加团体意外伤害医疗保险条款真实性、合法性、关联性均无异议，对团体人身意外伤害保险条款真实性及合法性无异议，对关联性有异议，该条款是被告2014年1月之后开始使用的保险条款，不是被告与金西自来水有限公司签订的保险条款。对该组证据中的保险单、人员名单及附加团体意外伤害医疗保险条款本院确认其证明力，对原告提交的团体人寿意外伤害保险条款，本院确认其部分证明力。对证据3、4无异议，本院确认其证明力。对证据5真实性及合法性无异议，对关联性有异议，该鉴定所依据的评定标准并不是被告与金西自来水公司合同约定的伤残评定标准，不应作为本案认定事实的依据。被告未在期限内就伤残等级提出重新鉴定申请，对该证据本院确认其证明力。对证据6真实性、合法性、关联性均无异议，相关的赔偿金额并不是最终的决定，被告有权作出调整。本院确认其部分证明力。对被告华安财险公司提交的证据：1.《团体人身意外伤害保险条款》（2012版）及条款费率本案表1份，证明被告与金西自来水有限公司签订的保险合同的实际内容；《团体人身意外伤害保险条款》（2012版）是2012年9月至2013年12月间，被告报经中国保监会批准使用的通用条款。2.关于继续使用《团体人身意外伤害保险条款》（2012版）的通知打印件1份，证明《团体人身意外伤害保险条款》（2012版）是2014年以前中国保监会要求所有保险公司执行的规范性文件。3.关于印发《人身保险伤残评定表》的通知复印件1份，证明《人身保险伤残评定表》是中国保险行业协会于2013年6月下发，要求各保险公司于2014年1月1日起执行的规范性文件。4.《团体人身意外伤害保险条款》（2013版）条款费率备案表复印件1份，证明原告提交的《团体人身意外伤害保险条款》是被告自2014年1月起开始使用的条款，与本案无关。5.华安附加团体意外伤害保险条款复印件1份，证明被告赔偿的住院治疗费用最长期限至保险期满之日起第90日止。6.华安附加团体意外伤害住院津贴保险条款复印件1份，证明被告赔偿住院津贴范围：是自事故发生之日起180日内原告因该事故而产生的住院费用。原告胡金林提出质证意见：对证据1，根据原告向金西自来水有限公司了解，投保时被告并未向金西自来水公司出具该份条款，该条款上也并没有金西自来水公司的盖章确认，因此对该份条款的真实性、关联性有异议，对备案表真实性、关联性、合法性均有异议，该证据并不能证明其待证目的，更不能证明被告提交的意外伤害保险条款是适用于本案的保险合同，退一步说，被告提交的团体意外伤害保险条款第五条第二项约定，180日内治疗终结的可以参照给付比例表赔偿，在180日后没有治疗终结的，按照鉴定结果来给付残疾赔偿金的。被告提交的该份保险条款为打印件，也无使用时间的记载，不能证明该份条款即为本案使用的合同条款，对该组证据本院不予确认其证明力。对证据2真实性、合法性、关联性均有异议，本通知的通知对象并没有被告，作为商业险其本身就应该在不违反法律规定的情况下以意思自治为准，并且在原告提交被告官网公示的保险条款中原告诉请的伤残赔偿金是符合条款约定的，也就是说在保险责任范围内的。对该通知本院确认其证明力。对证据3真实性、合法性、关联性均有异议，本通知的通知对象并没有被告，本案中原告已提交了被告在官网中公示的团体意外险条款，原告主张的伤残赔偿金是在保险责任范围内的，同时该组证据并不能证明被告在官网上公示的保险条款在该通知之前没有使用。对该组证据本院确认其证明力。对证据4真实性、合法性、关联性均有异议，该证据并不能证明被告在官网上公示的保险条款在2014年1月之前没有使用。该备案表仅为报备使用，本院确认其部分证明力。对证据5真实性无异议，对关联性有异议，被告所称条款为免责条款，在金西自来水有限公司投保时，金西自来水有限公司并未收到该条款，被告也并未对该免责条款作出提示及明确说明，因此根据保险法规定，该条款应为无效条款，原告诉请的医疗费均在保险责任范围内被告应予理赔。该组证据与原告提交的条款一致，本院确认其部分证明力。对证据6真实性、合法性、关联性均有异议，其内容约定与原告提交的保险单中特别约定的第三项是相矛盾的，金西自来水有限公司在投保时并未收到该条款，对被告主张的目的是涉及到保险合同的免责条款，在没有对投保人做出明确说明的情况下应属于保险法规定的无效条款，同时该条款的约定与条款单中的约定是矛盾的，在保险格式合同中如存在两种以上的意思表示，应作出不利于保险公司的解释。对该条款本院确认其部分证明力。根据上述确认了证明力的证据及原告的庭审陈述，本院认定事实如下：2012年8月7日，金华市金西自来水有限公司向被告华安财险公司投保了团体人身意外伤害保险（以下简称意外伤害险）及华安附加团体意外伤害医疗保险（以下简称附加意外医疗险）、华安附加团体意外伤害住院津贴保险（以下简称附加住院津贴险），保险人数36人，保险期间为2012年8月10日零时至2013年8月9日二十四时止。其中意外伤害险保险金额为50万/人，附加意外医疗险保险金额为5万/人，附加住院津贴险保险金额为1.8万/人。原告胡金林为金华市金西自来水有限公司员工，为本案保险被保险人之一。2013年8月5日，原告在工作过程中摔伤，被送往金华市中心医院住院治疗，分别于2013年8月5日至2013年8月31日、2014年4月6日至2014年4月15日、2015年10月22日至2015年10月31日共住院治疗44天，产生医药费89007.03元，其中原告胡金林支出41257.95元。2016年3月2日金华广福司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》对原告的伤势作出认定：原告目前遗留左踝关节活动部分受限，构成十级伤残，原告花去鉴定费1200元。另查明，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国保监会下发的保监发（1999）237号文件《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》中的附件。2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），该通知第六条规定《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》。本院认为，被告对本案投保及原告受伤的事实均无异议，事故发生在保险期限内。被告辩称，根据保险条款约定，原告应在事故后180日内进行伤残评定，否则不予赔偿，但其提供证据不足以证明被告提交的保险条款即原告参保的保险合同条款。且被告与金华市金西自来水有限公司签订的保险合同系格式合同，被告所称的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式合同中的比例赔付条款，赔付标准相较于日常生活中对于伤残的理解更为严格，实际上部分免除或减轻了保险人责任，属于“免除保险人责任的条款”，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，被告即无证据证明本案保险条款已向原告或投保人送达，也不能证明对免责条款已尽提示或者明确说明义务，故该条款对原告不产生效力。原告的伤经鉴定构成十级伤残，其诉请要求参照最低赔付额度，即按保险金额的10%赔付合法合理，对该项诉请本院予以支持。同理，《附加意外医疗险》中对于发生保险事故后医疗费用的责任免除及《附加住院津贴险》中对住院天数的规定均系减轻或免除保险人责任的免责条款，本案中被告无法证明其已尽条款送达及明确告知、说明义务，该部分条款对原告不产生效力，原告诉请中合理合法的部分，本院予以支持。故本案中原告诉请的：意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗保险金41257.95元，意外伤害住院津贴4400元，应由被告在保险责任范围内支付保险金。鉴定费由被告保险公司在保险范围内承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告华安财产保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起7日内在保险责任范围内支付原告胡金林保险金共计95657.95元（其中医疗保险金41257.95元，住院津贴4400元，意外伤害保险金50000元）。二、被告华安财产保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起7日内在保险责任范围内支付原告胡金林伤残鉴定费1200元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1111元（已减半收取，原告已预交），由被告华安财产保险股份有限公司金华中心支公司负担（于履行时加付此款给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。应在递交上诉状时按不服部分的诉讼标的额预交上诉费用，上诉期满之日起7日内不预交的，则按自动撤回上诉处理。代理审判员  邱霜玮二〇一六年九月二十三日代书 记员  廖甜甜