河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)豫02民终2469号上诉人（一审被告）：华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司，住所地：开封市龙亭区西门大街西苑小区6号楼。负责人：耿东方，总经理。委托诉讼代理人：陈萌萌、李华，公司职工。代理权限为特别授权。被上诉人（一审原告）：张永新，男，汉族，1958年10月11日生，住通许县。委托诉讼代理人：张晓楠，北京德和衡（郑州）律师事务所律师。代理权限为特别授权。上诉人华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司（以下简称“开封华泰寿险”）因与被上诉人张永新人身保险合同纠纷一案，不服河南省通许县人民法院（以下简称一审法院）(2019)豫0222民初1005号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。开封华泰寿险上诉请求：请求二审法院撤销一审法院（2019）豫0222民初1005号民事判决并依法改判开封华泰寿险不承担或严格依照保险条款承担相应保险责任。事实与理由：1、2018年开封华泰寿险在职职员李桂连为其丈夫张永新投保《康顺无忧住院费用医疗保险》，保险合同于2018年9月6日生效，保险期间为1年。开封华泰寿险以加黑加粗的方式对相关格式条款进行特别提示说明，张永新也在投保时确认充分理解并同意条款的全部内容，同时亲笔签字，证明张永新已了解保单的保险责任和免责条款，保险合同合法有效。2、2018年11月24日至12月20日张永新于郑州中医骨伤病医院住院治疗，诊断为“左侧股骨头坏死”，2019年1月4日报案，1月8日向开封华泰寿险提出理赔申请，经开封华泰寿险调查发现，张永新曾于2018年7月23日、25日、27日三次在通许县中医院门诊处进行治疗，医院咨询录音证明为张永新本人。依据涉案保险责任免除条款，张永新所患××属责任免除范围，开封华泰寿险不应承担保险责任。3、即使张永新投保前无相关××，开封华泰寿险亦应当按照涉案保险条款进行赔付，应当扣除张永新从社会医疗保险或公费医疗，以外的合理的、必要的住院医疗费用按照80%给付，即张永新诉求金额15081.18元包含医保报销金额8998.42元和自费金额1032.56元，在符合保险责任的条件下，本次理赔金额应为5882.25元。一审判决开封华泰寿险支付15087.18元不符合法律规定和保险条款的约定。张永新答辩称：1、张永新在投保前并未发病，更为进行过任何治疗，开封华泰寿险称张永新曾于2018年7月份在通许县中医院进行过治疗无事实依据。即使张永新在投保前曾对保险事故中的××进行治疗，也早已过合同约定的30日的法定解除期，开封华泰寿险仍应承担赔付责任。2、张永新投保过程为，在iPad设备上进行电子投保单签字确认，电子投保单并未有任何免责条款具体内容的明确说明，更未见《康顺无忧住院费用医疗保险条款》，张永新方支付保费后十天左右，开封华泰寿险将其打印出的保单和收据与保险条款装订成册交付张永新，开封华泰寿险并未对该项免责条款尽到了提示及明确说明义务，故上述医疗费扣除社会医疗保险所得补偿的条款对张永新不产生效力。开封华泰寿险应当按合同约定向张永新支付住院医疗费用保险金15087.18元。本案中开封华泰寿险主张扣减张永新从社会医疗保险取得的赔偿金额，应当举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案保险合同中张永新所缴纳的康顺无忧住院费用医疗保险保费2555.40元，又依据张永新体检有××、肝功能异常另加收1277.7元保费，××排除保险范围之外，近4000元的保费，保期仅为一年，最高保险限额仅为20万元，由此也可以看出开封华泰寿险在在厘定医疗费用保险费率时没有将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，因此开封华泰寿险主张扣减张永新从社会医疗费用保险取得的赔偿金额，依法不能得到支持。3、开封华泰寿险公司业务员极力拉拢投保人加入，投保人对保险条款的各项内容根本不了解，本次保险合同的签订也是如此，张永新本身对保险排斥投保，开封华泰寿险业务员天天做投保人与张永新工作，称“一年就两千多元，非常适合投保，该险种过60岁想投也投不了，要抓住最后的机会”等等，经不住业务员多次推销才勉强同意投保，结果同意投保后又对其进行身体检查，又加至3800多元的保费。因此开封华泰寿险以投保人为其业务员为由推断投保人已知悉该保险合同条款及推断免责条款对投保人尽到明确说明义务，于法、于理、于实均无据。张永新向一审法院提出诉讼请求：请求判令开封华泰寿险支付张永新保险金15087.18元。一审法院认定事实：投保人李桂连与被保险人张永新系夫妻关系。投保人李桂连于2018年8月24日在开封华泰寿险处投保康顺无忧住院医疗保险，保险合同号为800062690272008，生效日为2018年9月6日，被保险人为张永新，受益人为被保险人本人，身故受益人为李桂连，住院医疗费用保险金限额20万元，保险期间为1年，标准保费为2555.40元，加费1277.70元。保险合同第7页第2.3.1关于住院医疗费用保险金规定，“被保险人遭受××，经专科医生诊断必须在医院住院治疗，我们对其在住院期间已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的社会医疗机构支付范围及标准规定的住院医疗费用，在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗取得的该次住院医疗费用补偿后，按照100%给付该次住院医疗费用，对社会医疗保险支付范围及标准范围外的合理的且必要的住院医疗费用，按照80%给付该次住院医疗费用”。保险合同第17页中客户资料一栏投保人李桂连及被保险人张永新填写的“是否享有社会医疗保险或公费医疗保障”问题中，均回答“是”；保险合同第19页关于投保人、被保险人及其监护人声明及授权一栏，加黑字体印刷着有关免除保险人责任的相关内容，投保人李桂连、被保险人张永新在该栏下签名确认。2018年9月5日，投保人李桂连缴纳了保费3833.10元。2018年11月24日，张永新在郑州中医骨伤病医院住院治疗，经诊断为左侧股骨头坏死，住院26天，医疗费金额15087.18元，其中医保统筹支付8998.42元，张永新实际支付6088.76元。2019年1月21日，开封华泰寿险以张永新投保前曾在医院进行过理疗治疗为由不予理赔、不予续保。审理中，开封华泰寿险称张永新曾于2018年7月在通许县中医院进行理疗治疗，经一审法院核实，于2018年7月份在通许县中医院治疗的“张永新”与本案张永新的身份信息不符。一审法院认为,投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。被保险人张永新在保险期间内因病住院治疗，开封华泰寿险应当按照保险合同约定对张永新的合理损失承担保险责任。张永新诉称保险合同中关于免除保险人责任条款的约定属于格式条款，因保险合同中第19页相应免责条款及告知说明义务采取了足以引起注意的字体印刷，投保人李桂连、被保险人张永新均予以签名确认，应视为开封华泰寿险尽到了相应的告知说明义务，故对被保险人张永新关于免除保险人责任条款系格式条款对张永新不产生效力的意见，不予支持。开封华泰寿险辩称应当按照保险合同第2.3.1的规定先扣除张永新从社会医疗保险机构取得的补偿后，再对社会医疗保险支付范围及标准范围外的费用按80%的标准赔付，一审认为,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条、第十九条的规定，开封华泰寿险并未举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取了保险费，也未举证证明被保险人的医疗费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对开封华泰寿险此辩解意见，不予采信。关于开封华泰寿险辩称张永新曾于2018年7月在通许县中医院进行治疗违反了未如实告知义务，但经核实，于2018年7月份在通许县中医院治疗的“张永新”与本案张永新的身份信息不符，故对此辩解意见不予采信。综上，开封华泰寿险应当按照实际产生医疗费的金额15087.18元给付张永新保险金。一审法院判决：华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司于判决书生效之日起五日内给付张永新保险金15087.18元；若未按判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取88.59元，由华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院审理查明的基本事实一致。本院认为，开封华泰寿险称张永新曾于2018年7月份三次在通许县中医院进行治疗，依据保险责任免除条款，张永新所患××属责任免除范围，开封华泰寿险不应承担保险责任，但开封华泰寿险并未提供充分证据证明其上诉主张，故对其上诉请求，本院不予支持。对于开封华泰寿险主张应扣除张永新从社会医疗保险的费用，对此一审法院依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》的规定，认为开封华泰寿险并未举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取了保险费，也未举证证明被保险人的医疗费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准，一审法院对开封华泰寿险一审期间该辩解意见未予采信并无不当，本院应予维持。综上所述，开封华泰寿险的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费177.18元，由开封华泰寿险承担。本判决为终审判决。审判长 王 荟审判员 李新广审判员 张 丽二〇一九年十月十七日书记员 刘霁月