广东省东莞市第三人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1973民初9917号原告：李次文，男，汉族，1977年8月11日出生，住所为湖南省茶陵县，原告：李芬芬，女，汉族，1984年7月5日出生，住所为湖北省随县，上列原告共同委托诉讼代理人：方建洪，广东广田律师事务所律师。上列原告共同委托诉讼代理人：徐超，广东广田律师事务所律师。被告：东莞市清溪医院，住所为广东省东莞市清溪镇香芒中路5号。法定代表人：肖永贵。委托诉讼代理人：曾洪胜，广东宝威律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊盈芳，女，汉族，1995年3月27日出生，住所为广东省惠州市惠阳区，原告李次文、李芬芬诉被告东莞市清溪医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李次文及委托代理人徐超，被告东莞市清溪医院的委托代理人曾洪胜、樊盈芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李次文、李芬芬诉称，李某，男，汉族，出生于2007年9月13日，是原告两夫妻之子。2018年1月17日看被告门诊。同年1月20日晚复诊急诊，主诉于四天前无明显诱因下开始出现发热，三天前出现头痛伴四肢酸痛行走无力，自诉2岁时因“先心病”行手术治疗，门诊收入儿科，初步诊断为“急性上呼吸道感染”，“面色苍白查因”。次日16点04分，患儿病情突然转危重，经抢救无效于2018年1月21日19点45分死亡，出院诊断为“爆发性心肌炎”及“心肌性休克、心跳呼吸骤停、急性上呼吸道感染”。2018年2月1日，由原被告双方共同委托，南方医科大学司法鉴定中心进行死因鉴定。于同年4月28日出具鉴定意见，认为“李某符合因病毒性心肌炎而死亡”。根据住院病历中生化检查报告粘贴单显示，1月21日晚0点21分送检血清，1点41分血清检测显示，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶三项指标分别为515、255、62U/L，与正常指标相比明显偏高。但是从当晚入院至次日8点40分，根据病历资料显示，仅在入院时有一次静脉滴注，并无实际对应治疗措施及进一步确诊性或者排查性措施。从8点40分至16点04分时病情突然转危重之间，也并无明显针对性的治疗措施，护理等级也仅为2级，且时隔长达约15小时也并未再次检测关键指标有否发生变化[上述检测报告的打印时间为2018年1月21日1:41:24，但首次病程记录（记录时间为当日01:54:32，按时间应为检测报告出具之后）中的诊疗报告却记载有“待心肌酶回报，必要时行肌电图”等字眼，并有注明“向患儿家属告知病情及诊疗方案，其表示理解”等，其真实性令人疑惑]。根据当日8:31:53时刻的病程记录，引述的心肌酶检测数据却是7个小时前的检测数据，而数据此时有无继续恶化或者显著恶化，显然根据该数据作出的诊疗意见就难保客观有效了。实际的情况是，直到21日16点04分患儿病情突然转危重后，被告才仓促做了心肌酶谱4项及超敏肌钙蛋白1（TnTU）检测，此时，谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、超敏肌钙蛋白1测定五项指标已分别达100、2590、413、213、4.27U/L，指标较入院时已严重超高数倍乃至十倍，患儿至此已丧失转院条件及最佳治疗时间，致回天乏力，最终酿成悲剧。需要特别指出的是，在整个诊疗期间，直到2018年1月21日19点45分病人心跳停止，被告无任何人员告诉病人家属上述两次检验结果及应该采取何种措施，因此病人家属也无法作出更贴合病程变化的决定（比如及时转院等），此点尤令患儿家属不解及悲痛难支。再从病毒筛查角度，至2018年1月21日16点04分患儿病情恶化，被告并无任何病毒筛查措施。只在患儿病情恶化后做了部分常规病毒筛查，而未根据规程上报或者寻求排查具体病毒。根据病历资料中一份签署于2018年1月21日16时04分的病危重通知书显示，有“病毒性心肌炎？”记载。说明即使是被告医师，此刻也意识到患儿可能患有病毒性心肌炎，但未查出病毒本身即说明此前按照流程进行病毒筛查及上报筛查的必要性，也说明在患儿心跳停止后，保留相关血清样本以进行进一步病毒筛查的重要性。但是令人遗憾的是，作为专业的从医人员，在明知需要进行进一步病毒筛查时，却有意或无意丢弃了相关血清样本，致本案至今无法查清导致患儿患有心肌炎的具体病毒。对此，被告方在病毒筛查的事中事后程序中均存在严重过错，由此导致的相应后果也应由其全部承担。综上，由于被告的医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并且有医务人员在工作中存在严重懈怠、伪造、篡改、销毁病历资料的情况，事后又过失或故意性的丢弃、损毁血清样本，导致无法准确科学地查明患儿具体病因（病毒）。对此，被告应承担全部过错责任。为了维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求判令：一、被告在诊治患儿李某的过程中存在医疗过错，是导致其死亡的全部原因；二、被告立即向原告赔偿各项赔偿金合计为933155元：其中，1、死亡赔偿金819502元（40975.1元×20年），2、丧葬费41433元（82866元/年/2年），3、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费5000元、误工费10000元，4、精神损害抚慰金50000元，5、已经支出的住院费押金1000元，6、死因鉴定费用6220元；三、被告承担本案全部诉讼费用。被告东莞市清溪医院辩称，1、本案患者李某的死亡，被告表示哀悼和遗憾。2、被告对患儿的诊疗过程严格遵守了医疗卫生管理的法律及规范，患儿死亡的真正原因是因为患儿病毒性心肌炎，该病起病急、爆发性强，病情进展快，被告在抢救过程中尽到了合理诊疗的义务。因此，被告在本案中不应当承担赔偿责任。3、原告提出的赔偿请求，被告均不认可。原告对被告提出修改病历，丢失样本的指责是无中生有，没有任何依据。4、本案是医疗损害责任纠纷，医疗损害的认定以及过错、因果关系是具有专业性的，被告提交了评估鉴定申请书，要求对本案进行鉴定，被告希望法院予以准许。本院经审理认定，2018年1月16日，李某因发热咳嗽到被告处诊治，诊断不详，经口服“奥司他韦、地氯雷他定、肺力咳、金莲花、口服补液盐”后退热，17日李某出现阵发性头痛，伴四肢酸痛，行走无力，又到被告处门诊复诊，诊断为“急性上呼吸道感染”，收入院治疗，入院诊断为“急性上呼吸道感染；面色苍白查因”，21日下午16时13分，李某出现面色苍白、大汗、烦躁不安、诉胸痛，血压测不到，神清、唇发绀、心率120次/分，心音弱，考虑暴发性心肌炎，告病危，行心肌酶、肌钙蛋白、血常规、血气分析检查。16时18分呼吸心跳骤停，行气管插管，静推肾上腺素针，心脏按压，经3小时抢救仍无意识，瞳孔扩散，对光反射消失，19时45分宣告临床死亡。李某住院治疗期间，原告支付医疗押金1000元，实际产生医疗费2237.44元。经原、被告双方共同委托，南方医科大学司法鉴定中心于2018年4月18日出具法医病理司法鉴定意见书，鉴定认为李某因病毒性心肌炎死亡，产生鉴定费12440元，原告已支付6220元、被告已支付6220元。经原、被告双方申请，受本院委托，2019年1月20日，广东韩江司法鉴定所鉴定认为，李某所患心肌炎与李某死亡存在因果关系，是主要因果关系，原因力为90%，被告诊治行为与李某死亡存在因果关系，是轻微因果关系，原因力为10%。在因果关系分析中，广东韩江司法鉴定所认为，病毒性心肌炎是由于病毒感染导致的心肌炎症性疾病，其临床表现取决于病变的广泛程度与部位，轻者可完全没有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死。本案例病毒性心肌炎是造成李某死亡的根本原因，即根本死因，是李某自身因素，与李某死亡存在因果关系，是主要因果关系，原因力为90%。李某入院时既存在发热、全身倦怠感、肌肉酸痛的前驱症状，心电图检查示S-T段改变，心电轴右偏，心肌酶（1月21日零时）增高，院方应考虑到病毒性心肌炎的存在，并给予抗病毒、营养心肌治疗，加强监护，密切注意休克、心衰、心率不齐的发生，随时根据病情的变化做出相应的治疗措施。而院方从开始就忽略了上述病情，一直未做出心肌炎的诊断，并疏于继续观察病情及严密监控每一个细节变化，直到21日下午16时才出现“血压测不出”的记录，在此之前无任何血压变化的记载，或者说根本就没有检查血压，而血压是诊断休克的主要指标，是不应遗漏的。此外，院方在李某住院过程中从未做X线胸透检查，通过X线检查心影的形态，有助于心肌炎的诊断和了解心肌受损的程度，调整治疗措施。综上所述，院方在诊断上的不确定，在一定程度上影响了心肌炎的早期治疗，疏于观察病情的变化不能被及时发现，亦影响了治疗措施的调整，与李某死亡存在因果关系，是轻微因果关系，原因力为10%。原告对广东韩江司法鉴定所的前述鉴定结论存在异议，向本院申请重新鉴定。本院针对原告的申请，要求广东韩江司法鉴定所进行解释说明，广东韩江司法鉴定所发出（2019）韩江司鉴字第258号《关于对东莞市第三人民法院协助调查取证函的回复》，明确：1.原因力，对院方来讲是指医疗行为的过错对损害后果的原因力（参与度），对患方来讲，是指患者自身因素对损害后果的原因力（参与度）。2.因果关系及原因力的确定，鉴定人主要依据的还是致死因素在死亡中所起的作用和院方过错程度。病毒性心肌炎病情变化快，发展迅速，并且在病毒感染治疗上无确定的疗效，只能依靠自身免疫力的作用来遏制病毒感染，针对并发症对症治疗。一旦出现严重心率失常、心源性休克，死亡率极高，据此该疾病在死亡原因力上所起的作用占主要地位，在因果关系上确定为主要因素。3.院方的过错分析确定，患者家属提出重新鉴定申请中列举了院方在诊疗过程中诸多过错，基本都在鉴定机构的分析、论证和归纳之列，主要包括疏于研判入院时的临床表现和入院后临床表现的变化而造成诊断上的失误，并由于诊断上的失误导致治疗上的不利，但从这些过错与死亡发生的因果关系上来分析，其所产生原因力并不是主要的，该病例在抗病毒感染上无确定疗效，而且一旦出现严重心率失常、心源性休克，死亡率极高。因此，确定为轻微因素是合适的。其他因素无论大小，均不能改变抗感染疗效不确定这个事实，这是确定院方因果关系和原因力的事实基础。死者李某，2007年9月13日出生，农村户籍居民，原告李次文、李芬芬为其父母。原告主张李某生前随父母在城镇连续居住1年以上，且因处理李某的丧葬事宜产生了误工费损失，要求按照城镇居民标准及李次文、李芬芬的收入状况计赔事故损失，为此提交了学籍证明、东莞市清溪文烨小学收费收据、学费转账凭证、学杂费收据、出生医学证明、华为机器有限公司工商登记资料、李芬芬工作经历证明、华为机器有限公司员工聘用协议书、李芬芬的深圳市社会保险参保证明、李芬芬银行流水、李次文参保人险种缴费明细表、个人账户流水到庭。经审查，前述证据相互印证，本院予以确认。根据现有的李芬芬银行流水核算，2017年6月至2018年1月李芬芬月均工资为9067.42元，而李次文的个人账户流水未能显示收入类型，且转存取款记录不规律，鉴于其在城镇获得主要收入来源，本院酌定按照2017年全省城镇私营单位就业人员年平均工资53347元核算李次文的误工费损失。本院认为：本案争议的焦点主要是1、被告的医疗行为是否存在过错；2、被告的过错程度。被告的行为存在过错，在诊断上的不确定，在一定程度上影响了心肌炎的早期治疗，疏于观察病情的变化不能被及时发现，亦影响了治疗措施的调整，与李某死亡存在因果关系，是轻微因果关系，原因力为10%，已经具有法定资质的广东韩江司法鉴定所鉴定确认，鉴定程序合法，鉴定依据的材料充分、使用的技术手段科学，可作为定案依据，本院予以采信。故此，原告的损失参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》计算如下：1、医疗费：2237.44元。李某在被告处治疗期间，花费医疗费2237.44元，有医疗费清单佐证，本院予以确认。2、死亡赔偿金：819502元。死者李某，死亡时10周岁，生前虽属农村户籍居民，但原告提供的证据可证明李某随有固定收入的原告在城镇连续居住、就读学校1年以上，故死亡赔偿金按照城镇居民标准计算为：40975.1元/年×20年＝819502元。3、丧葬费：41433元。按照职工平均工资计算6个月：82866元/年÷2月＝41433元。4、精神损害抚慰金：50000元。李某死亡，原告肯定为此遭受较大精神痛苦，被告应根据过错给予赔偿，结合案件实情，本院酌情认定精神损害抚慰金50000元。5、处理事故人员误工费：5057.36元。李某死亡，原告及亲属为处理事故而产生的误工费属于合理费用支出，本院予以支持。因原告没有提供其他参与处理事故人员的身份情况及收入状况证明，本院酌定按处理事故人员3人、处理事故时间10天，按照李芬芬月均工资9067.42元、2017年全省城镇私营单位就业人员年平均工资53347元及东莞市最低工资标准1720元/月计算误工费为9067.42元/月÷30天/月×10天+53347元/年÷365天/年×10天+1720元/月÷30天/月×10天=5057.36元。6、鉴定费：12440元。为查明李某的死因，支出鉴定费6220元，属于合理费用支出，有鉴定费发票佐证，本院予以支持。7、交通费：3000元。原告及亲属因李某的丧葬事宜及本案争议而产生的交通费，应予支持，但处理事故人员应以3人为宜，且处理事故所乘坐的交通工具应以普通公共交通工具为限。根据交通资费实际，结合处理事故的实际需要，本院酌情支持3000元。上述1-7项费用合计933669.8元，根据被告东莞市清溪医院的过错程度，由其向原告承担10%赔偿责任即93366.98元，扣减被告东莞市清溪医院已支付的鉴定费6220元后，被告清溪医院尚应实际赔付原告87146.98元。对原告超出上述标准的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十条第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条，《医疗事故处理条例》第四条、第四十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十九条、第三十一条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、限被告东莞市清溪医院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告李次文、李芬芬87146.98元；二、驳回原告李次文、李芬芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费13194元，由原告李次文、李芬芬负担11962元，由被告东莞市清溪医院负担1232元。上述受理费，原告起诉时已预交。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  朱红奎审 判 员  吴鹏飞人民陪审员  曾想祯二〇一九年十月二十日书 记 员  蔡明欢附相关法律法规条文：1、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条：公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。2、《中华人民共和国侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十五条：承担侵权责任的方式主要有：……（六）赔偿损失；……。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。