金华市婺城区人民法院行 政 判 决 书〔2016〕浙07**行初40号原告全力，无业。被告金华市社会保险事业管理局（以下简称金华社保局），住所地金华市丹溪路289号。法定代表人侯东升，局长。出庭负责人邵宁军，副局长。委托代理人丁巧兰，该局医疗工伤生育待遇结算科科长。被告金华市人力资源和社会保障局（以下简称金华人社局），住所地金华市婺城区双龙南街801号。法定代表人王丁路，局长。出庭负责人杨建飞，副局长。委托代理人陶林东，该局仲裁法规处科员。委托代理人吴丽红，浙江浙中律师事务所律师。原告全力诉被告金华社保局、金华人社局要求履行支付医疗保险待遇法定职责一案，于2016年4月6日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，依法组成合议庭，于同年6月28日公开开庭进行了审理。原告全力，被告金华社保局的出庭负责人邵宁军及委托代理人丁巧兰，被告金华人社局的出庭负责人杨建飞及委托代理人陶林东、吴丽红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告全力起诉称：原告于2015年7月前往被告金华市社会保险事业管理局报销2014年1月26日至3月13日期间在上海复旦大学附属肿瘤医院发生门诊及住院费用，金华市社会保险事业管理局以提供医疗费发票已超过一年结算时限为由，不予报销。原告提出：对发票报销期限规定并不知晓，原告2014年7月妻子到金华社保局咨询外地就医相关报销政策时，相关工作人员仅告知外地就医需办理转院证明等事宜，并未提及医疗费用报销时限。对此，相关工作人员不予理睬，口头告知不合规定，拒绝受理报销，也未出具相关书面答复。后经原告多次要求，被告于同年12月23日出具不予报销答复。依据《中华人民共和国社会保险法》第四条规定，中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权询问缴费记录、个人权益记录，要求社会报销经办机构提供社会报销咨询等相关服务。被告明显存在服务咨询方面确失和相关提示，不能将原告医疗发票超过时效不予受理报销的全部责任归由原告承担。原告请求法院：判令被告金华市社会保险事业管理局正常报销原告医疗费用43941.76元。原告向本院提交的证据有（均系复印件）：1.身份证1份，证明原告主体资格；2.关于参保人员全力申请医疗费用报销的受理结果1份，证明原告符合起诉条件。被告金华社保局答辩称：1.我局工作人员对相对人咨询相关业务，均予以答复，原告称我局工作人员对其妻不予理睬，无证据证明。2.金华市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、教育局联合下发的《金华市区基本医疗保险实施办法细则》第二十八条规定，参保人员持社保卡到市区定点医疗机构和零售药店就医购药；持社保卡到市区社区卫生服务中心（包括符合条件的村卫生室）和一级（含）以上定点医疗机构就医，可按规定享受门诊统筹待遇。在市区外发生的普通门诊医疗费费用（除异地安置和按规定办理转院的外），统筹基金不予支付。第三十二条规定，保险年度内发生的医疗费用，原则上应在该保险年度内结清，由于特殊情况发生的医疗费用，必须在医疗费发生后的一年内结清；超过一年的，不再处理。我局认为，原告2015年12月23日申请报销2014年1月26日至2014年3月13日期间在上海复旦大学附属肿瘤医院所发生的门诊及住院医疗费用，不符合上述文件规定，并以书面形式告知原告。3.我局作出不予受理报销的决定，原告已向金华人社局申请过行政复议，已被维持。被告请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告金华社保局向本院提交的证据有（均系复印件）：1.《金华市区基本医疗保险实施办法细则》（金人社发〔2012〕41号）1份，证明我局作出行政行为的依据；2.金人社行复字〔2016〕第1号行政复议决定书1份，证明我局对原告作出的不予报销决定经复议机关复议并维持。被告金华人社局答辩称：一、我局作出的金人社行复字（2016）第1号行政复议决定程序合法、认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确。1.我局依法审查受理原告提出的行政复议申请。2016年1月12日，我局依据原告提交的行政复议申请书、金华市社会保险事业管理局关于参保人员全力申请医疗费用报销的受理结果、医疗住院收费票据等行政复议申请材料，依法作出受理决定，同月13日分别向原告、金华社保局寄送行政复议受理通知书。我局依法履行复议申请受理审查职责。2.我局经审理后，依法作出复议决定，并向当事人送达。金华社保局收到行政复议受理通知书后，于同月18日向我局提交行政复议答辩书及相关证据、依据。我局根据金华社保局提供的答复材料，对案件进行了书面审理。我局在认真审核案件材料的基础上，认为金华社保局作出的行政行为，认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，遂于同年3月10日依法作出复议决定，维持了金华社保局关于参保人员全力申请医疗费用报销的受理结果的行政行为，并于同月12日和14日分别将复议决定书送达原告和金华社保局。二、原告不服我局作出的行政复议决定，提起行政诉讼时已超过法定起诉期限。我局作出的金人社行复字（2016）第1号行政复议决定书已于2016年3月12日向原告送达，并向原告告知了15天的行政起诉期限。然，原告于同年4月5日才提起行政诉讼，明显已超过15天的法定起诉期限，应依法驳回起诉。综上所述，我局作出的金人社行复字（2016）第1号行政复议决定，证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。被告请求依法驳回原告的诉讼请求。被告金华人社局向本院提交的证据有（均系复印件）：1.行政复议申请书1份、身份证1份、关于参保人员全力申请报销的受理结果1份、全力提供的医疗费用发票及治疗材料共计24页、行政复议受理通知书及EMS邮寄回执各1份，证明原告的复议请求事项，被告收到原告复议申请及相关证据后，在5日内审查受理了行政复议申请，并向原告寄送了行政复议受理通知书；2.行政复议受理通知书、EMS邮寄回执、行政复议答辩书、证据、依据各1份，证明第1被告在法定期限内向我局提交了书面答辩及作出行政行为的证据、依据等相关材料，证明原告申请报销医疗费用，不符合报销受理条件；3.行政复议决定审批稿纸、行政复议决定书各1份、送达回证（EMS邮寄回执）、邮寄查询单各1份，证明第2被告对第1被告提交的证据、依据及相关材料进行审查后，认为金华社保局的行政行为，认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当，在法定期限内作出行政复议决定，予以维持，并向原告及第1被告送达。在审理过程中，本院依法组织到庭当事人及代理人对上述证据进行了当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：1.对第1被告证据1，原告及第2被告均无异议，本院确认其证明力。2.对第1被告证据2，第2被告无异议。原告提出：复议机关维持被告答复，不代表合法。经查：原告异议合理，但不影响被告的证明目的，本院确认该证据的相应证明力。3.对第2被告证据1、3，原告及第1被告均无异议。本院确认其证明力。4.对被2被告证据2，第1被告无异议。原告提出：第2被告答辩状针对的是金力，不是原告。被告解释：第1被告的复议答辩书，其中“金力”名字为笔误，从内容可以看出，是针对全力的申请作出答辩。经查：第1被告答辩书确有将“全力”误写为“金力”，但该笔误不影响该证据证明力。本院确认第2被告证据2的证明力。5.对原告的证据，两被告均无异议。本院确认其证明力。根据本院确认证明力的上述证据和到庭当事人及代理人当庭陈述，本院确认本案事实如下：原告全力系金华市城镇居民，于2006年9月参加金华市基本医疗保险等社会保险，医疗保险号：0701198305310019。2014年1月至3月期间，原告因病入上海复旦大学附属肿瘤医院住院治疗，花费住院治疗费用43941.76元。2015年7月，原告携带上述医疗费发票及费用清单，到被告社会医疗保险服务窗口，申请报销上述异地治疗费用。被告工作人员审查后，发现原告未在医疗费用产生后1年内申请报销，遂口头告知原告已过报销期限，不予受理，并退还了相关材料。同年12月23日，被告向原告作出“关于参保人员全力申请医疗费用报销的受理结果”答复，认为原告申请报销2014年1月26日至3月13日期间所发生的医疗费用，根据金华市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、教育局联合下发的《关于印发金华市区基本医疗保险实施办法细则的通知》第三十二条规定，保险年度内发生的医疗费用，原则上应在该保险年度内结算，由于特殊情况未在保险年度内结清的，必须在医疗费用发生后的1年内结清，超过1年的，不再处理。原告上述费用超出报销受理时限，决定不予受理报销。原告不服，于2016年1月7日向被告金华人社局申请行政复议，要求金华社保局支付上述医疗费用。金华人社局受理后，于同月12日向原告及金华社保局发出受理通知书。同月18日，金华社保局递交行政复议答复书及相关证据材料。金华人社局审查后，于同年3月10日作出金人社行复字〔2016〕第1号行政复议决定，维持了金华社保局2015年12月23日作出的不予报销的行政行为。同月12日，金华人社局向原告邮寄送达行政复议决定书。本院认为：被告金华社保局作为金华市区社会保险经办机构，依法履行社会保险登记、个人权益记录、待遇支付的法定职责。原告诉请被告支付的医疗费用，系因异地转诊治疗而产生。根据《财政部、人力资源和社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》第九条规定，经批准到统筹地区外就医的医疗费用，先由居民支付，再到参保所在地经办机构按规定审核报销。《人力资源和社会保障部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发[2009]190号）规定，参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行，异地就医人员的医疗保险待遇执行参保地政策。浙政[2000]5号通知规定，浙江省基本医疗保险以县（市）和地级以上（含低级）城市的本级行政区为统筹地区，由所在地人民政府负全责。省劳动保障部门会同卫生、财政、物价、药品监管等部门，根据国家规定，制定我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及管理办法。各统筹地区据此制定相应的实施办法。鉴此，对于原告异地转诊发生的治疗费用，应当根据原告所在医疗统筹地区（参保地）即金华市的相关政策规定进行报销。根据《金华市区基本医疗保险实施办法细则》第三十条规定，因市区定点医疗机构条件所限需转院治疗的，应办理转院核准手续；参保人员转院等在外地住院治疗的，医疗费用先由本人的垫付，出院后凭医疗费用发票、出院小结、费用清单、转院审批表、社保卡等到医保经办机构办理报销。第三十二条规定，保险年度内发生的医疗费用，原则上应在该保险年度内结清，由于特殊情况未在保险年度内结清的，必须在医疗费用发生后一年内结清，超过一年的，不再处理。据此，原告2015年7月就其2014年1月30日至3月13日就诊于上海复旦大学附属医院医药费用向被告申请报销，已过规定报销时限。被告金华社保局据此决定不予受理原告报销，于法有据。但是，行政主体实施行政行为应当遵循正当程序、公平合理的原则。原告到被告窗口申请报销时，被告工作人员审查后直接将材料予以退回，未出具书面不予报销决定，行为不当。被告其后作出书面答复，告知原告不予受理报销的理由和依据，已经纠正该不当行为。被告作出不予受理报销决定时，未告知复议、诉讼权利，存在瑕疵，本院予以指出，今后应予改进。但是，该瑕疵并未影响原告依法行使行政诉讼权。被告金华人社局依法受理原告的复议申请，根据审查查明的事实，决定维持被告金华社保局决定不予报销行为，符合法定程序，并无不当。原告称其妻于2014年8月向被告窗口咨询异地转院医疗费用报销事宜，但未提供充分证据佐证，本院不予采信。而且，作为被告办理报销依据的《金华市区基本医疗保险实施办法细则》，已公布于相关政府网站，原告可随时上网查询。原告也未提供充分证据证明其涉案异地转院治疗费用报销时限延误因不可抗力或存在其他妨碍其行使权利的正当事由所致。因此，原告超过报销期限系因其怠于行使权利所致，相关不利后果理应由其自负。综上所述，原告诉讼请求无充分依据，本院不予支持。对被告抗辩中合法有据部分，本院予以采纳。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告全力的诉讼请求。本案受理费人民币50元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。审 判 长  杨君花人民陪审员  郭金棠人民陪审员  汪奕南二〇一六年九月十二日书 记 员  周姗姗附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条：行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。