北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2016)京02民终7506号上诉人（原审原告）:王健芳，女，1937年9月6日出生。委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）:北京医院，住所地北京市东城区东单大华路*号。法定代表人：曾益新，院长。委托诉讼代理人：赵亚光，北京市华城律师事务所律师。委托诉讼代理人：周智君，北京市华城律师事务所实习律师。上诉人王健芳因与北京医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第3592号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月23日立案后，依法组成合议庭，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方当事人均未提供新证据的情况下，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。王健芳的上诉请求为：1、撤销北京市东城区人民法院作出的（2015）东民初字第3592号民事判决书，改判支持我原诉请求，2、判令北京医院承担诉讼费用。事实和理由为：一审判决认定事实不清，北京医院在未告知、且未明确诊断的情况下，擅自对我施行泪小点栓塞术，损伤我的眼球，造成我结膜充血、晶体较之前浑浊、视力下降，司法鉴定意见书却认定我的不适主诉与该手术无明确因果关系，显然依据不足。一审对司法鉴定意见书及回函未进行判断便作为证据使用，属错误。司法鉴定意见书至少指出北京医院有3点过错，但一审判决对于北京医院过错医疗行为没有进行评价,便驳回我的诉讼请求，缺乏法律依据。另，一审法院存在程序错误，未提示我可以申请重新鉴定，剥夺了我的权利。2015年3月，王健芳向一审法院起诉请求：法院判令赔偿我医疗费15130.61元、交通费500元、眼镜1650元、精神损害抚慰金80000元（以上按照100％的责任比例主张），共计97280.61元，后续治疗费待实际发生后再行主张，并由北京医院承担本案诉讼费及鉴定费。一审法院认定事实：2014年4月30日，王健芳前往北京医院（原卫生部北京医院，2014年9月9日经中央编办批准名称变更为北京医院，2016年1月1日医疗机构登记证名称变更为北京医院）眼科门诊就诊。王健芳的门诊病历手册记载：双眼一过性黑朦。查体：双睑（-），眼球结膜无充血，角膜清，前房中深（-），瞳孔圆，晶体淡混，无炎性反应。眼底：乳头边界清，网膜平，静脉淤曲，黄斑部（-）等。眼压：右眼13mmHg，左眼14mmHg。Schirmer试验：双眼5mm。当日北京医院为王健芳施行了双泪小点栓塞治疗，并开具了亮视眼水等药物。2014年5月5日，王健芳再次至北京医院眼科就诊。病历手册记载：双眼酸痛，左眼眶上神经痛。眼压：右眼13mmHg，左眼15mmHg。医生针对其所述不适予以解释，未进行处置。同年5月7日，王健芳再次至北京医院眼科就诊。病历手册显示：左侧头胀，眼不适。查体：双眼视力1.0，角膜清，晶体皮质混浊。眼压：右眼15.4mmHg，左眼13.8mmHg。北京医院于当日应王健芳要求为其冲掉泪点栓。王健芳自觉不适症状缓解。此后，王健芳先后多次到北京医院及其他医院眼科就诊。门诊病历记载显示：其中其曾于2014年6月6日至北京同仁医院门诊就诊，视力右眼0.6、左眼0.5，查体：双结膜充血，角膜清，前房中深，晶体混浊，双眼底未见明显异常，诊断为双干眼症和双白内障；其还于2014年9月2日至北京爱尔英智眼科医院门诊就诊，视力右眼0.6、左眼0.4，双眼结膜不充血，双角膜清，前房中深，房角窄，双瞳孔对光好，右眼边色正常，黄斑部正常，左眼视盘、黄斑部正常，诊断为屈光不正。针对王健芳主张的各项损失，一审法院审核证据后确认：王健芳在北京医院治疗过程中支付医疗费16926.12元，在北京同仁医院治疗过程中支付医疗费257.59元，在北京爱尔英智眼科医院治疗过程中支付医疗费122元；2014年12月19日，在北京同仁验光配镜中心配眼镜支付1650元。王健芳没有提供支出交通费的相关证据。一审中，王健芳主张北京医院的诊疗行为存在过错，申请进行医疗过错鉴定。一审法院遂依法委托中天司法鉴定中心就北京医院的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与其损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。王健芳垫付了10000元鉴定费。中天司法鉴定中心于2016年2月3日出具鉴定意见书，其中分析意见为：1、根据王健芳主诉症状、眼科检查所见及吸墨试验结果，本例院方可以考虑干眼症，并给予相应治疗措施，但检查欠完善。2、干眼症指任何原因引起的泪液质和量或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种病症的总称。该临床治疗包括两方面，即消除病因和缓解症状，对大多数患者而言，缓解症状为治疗的主要目标。泪小点栓塞术是治疗的一种有效措施，它是通过对泪液排出通道的封闭，延长泪液在眼表的停留时间，以增加眼表润滑度，从而有效缓解干眼症状。该手术操作简单，并发症少，如一过性胀痛、异物感、塞栓脱出、眼部炎症等。3、审阅现有鉴定材料，本例未发现院方在施行泪小点栓塞治疗前向患者交代病情及拟选治疗方案的相关文字记录（如上述并发症），结合医患双方在该方面的争议，提示院方在知情同意上存在过失。4、泪小点栓塞术为眼表操作，未接触眼球。结合患者术后现有的病历材料，本例患者后期存在的不适主诉（如“双眼酸痛、左眼眶上神经痛”、“左侧头胀”等）及临床检查所见（如“晶体皮质混浊”等）与院方施行泪小点栓塞术无明确相关性。综上，院方在患者诊疗过程中存在一定的过失，但与患者后期存在不适主诉及临床检查所见之间无明确相关性。双方收到鉴定意见书后，王健芳提出书面质询意见，主要内容为：1、泪小点栓塞术后，患者视力明显下降，是否与院方的过错医疗行为有关？2、泪小点栓塞术的手术记录是否重要？3、泪小点栓塞术中若不慎接触患者眼球是否可能出现严重的不良反应、视力下降？4、医院考虑干眼症，没有明确诊断就施行泪小点栓塞术，是否存在不当？5、干眼症和眼睛干涩的区别是什么？依据什么诊断患者有干眼症？6、患者出现不适感后，医方未予处理是否存在过错？7、进口药物是否应该有中文说明书？8、泪小点栓塞术的药品批号是否过期？未过期的依据在哪里？9、院方进行的泪小点栓塞术是否按照药品说明书上的规范操作？中天司法鉴定中心针对其质询问题出具质询回复函，主要内容为：1、根据现有病历资料不能体现患者主诉视力明显下降，如2014年5月7日，双眼视力1.0；2014年5月14日，双眼视力1.0；2014年12月17日，右眼视力0.8、矫正1.0，左眼视力0.6、矫正0.9。2、泪小点栓塞术的手术记录为病历书写记录内容，院方泪小点栓塞术未书写治疗经过，病历书写不规范。3、该问题为假设性问题，我中心不予回答，也无法评价。根据提供的现有病历资料，未发现术中损伤患者眼球的相关描述。4-5、眼睛干涩为干眼症症状。目前干眼症的诊断没有统一的标准，缺乏特异性指标。根据患者症状及各项干眼试验的结果综合判断。治疗干眼症的方法有多种，如泪液成分的替代治疗、延迟泪液在眼表的停留时间、促进泪液分泌、手术治疗等。泪小点栓塞术即是通过延迟泪液在眼表的停留时间达到治疗的目的。故院方根据患者主诉的症状，眼科检查所见和泪液分泌试验结果（双眼为5mm）考虑干眼症，并实施泪小点栓塞术无不当。6、泪小点栓塞术后并发症少，部分患者表现为一过性胀痛、异物感等，如果患者可以耐受，可不做特殊处理。结合听证会医患双方陈述，患者出现不适症状后院方建议其门诊观察，待其自觉症状好转后回家。7、该问题不属于医疗技术鉴定范围。8、在国家食品药品监督管理总局数据查询，院方使用的泪小管栓塞未过期，显示有效期至2018.1.20。9、现有材料无手术记录，为院方病历书写不规范。从提供的鉴定材料分析，患者未出现明显的不良并发症，亦无损伤患者眼球的相关描述，患者后期存在的不适主诉与该手术无明确相关性。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。王健芳在北京医院就诊，双方存在医疗服务合同关系。根据司法鉴定意见，北京医院在施行泪小点栓塞治疗前向王健芳交代病情及拟选治疗方案方面存在过失，侵害了王健芳的知情同意权，但该过错行为与王健芳的损害后果之间没有因果关系，虽王健芳对鉴定意见有异议并提出书面质询，但鉴定机构针对其异议作出了合理的解释，王健芳亦未能提交证据证明北京医院的诊疗行为存在其他过错且与损害后果之间存在因果关系，故应认定北京医院无需承担侵权赔偿责任，王健芳基于北京医院存在侵权行为所主张的各项诉讼请求于法无据，法院不予支持。关于鉴定费，鉴定意见认定北京医院在患者诊疗过程中存在病历未记载相关治疗方案、未尽告知义务的过失，虽与患者后期存在不适主诉及临床检查所见之间无明确相关性，但北京医院存在的上述过失引起王健芳的合理怀疑进而产生本次纠纷，故北京医院应当承担部分鉴定费。据此，一审法院于2016年6月判决：驳回王健芳的全部诉讼请求。本院二审期间，双方均未提供新的证据。王健芳虽对司法鉴定意见书仍持异议，但并未提供足以推翻该鉴定意见书或对该鉴定意见书产生合理怀疑的证据，故本院对于一审判决认定的事实予以确认，对于一审期间中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。本院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。一般医疗纠纷，判定医疗机构承担侵权责任，必须同时具备4个要素，医疗过错行为与患者损害后果之间具有因果关系便是其中之一。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人没有相反证据的，一般应认定司法鉴定意见书的证明效力。本病例已经一审法院委托中天司法鉴定中心进行了司法鉴定，该鉴定中心出具了司法鉴定意见书并针对王健芳提出的异议予以书面解答，解答内容合理。现王健芳仍质疑该鉴定意见书，但并未就其主张提供充足证据。在此情况下，本院对该司法鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书可以确认，北京医院在对王健芳实施泪小点栓塞治疗术时，虽在术前检查、告知等方面以及病历记载等方面存在一定不足，但与王健芳后期存在不适主诉及临床检查所见之间不具有因果关系，现王健芳基于侵权要求北京医院赔偿各项损失，显然缺乏事实及法律依据。至于王健芳上诉提出原审法院没有提示其可以申请重新鉴定、剥夺其诉讼权利一节，缺乏法律依据，本院不予采信。综上所述，王健芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确,应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费10000元，由王健芳负担5000元（已交纳），北京医院负担5000元（于本判决生效之日起7日内交纳）。二审案件受理费2232元，由王健芳负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 曹 雪审判员 王 磊二〇一六年九月十九日书记员 孙春玮