广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2016)粤1971民初13797号原告游碧云，女，1980年7月10日出生，土家族，住贵州省沿河土家族自治县。委托代理人钟明均，系广东莞信律师事务所律师。委托代理人黄卓辉，系广东律点律师事务所律师助理。被告华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司，住所地：广东省东莞市南城区元美路段金海大厦B701，营业执照：914419007375946678。负责人张玉华，系该公司总经理。委托代理人江晃义，男，1985年10月12日出生，汉族，住江西省南昌市红谷滩新区，系该公司员工。原告游碧云诉被告华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月14日立案后，适用简易程序独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人钟明均、黄卓辉，被告的委托代理人江晃义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年4月3日，案外人东莞市利发劳务派遣有限公司（以下简称“利发公司”）与被告签订一份《团体人身意外伤害保险单》，由利发公司为包括原告游碧云在内的多名被保险人在被告处购买团体人身意外伤害保险，保险期间为2015年4月4日至2016年4月3日止。2015年4月29日，原告工作不慎遭遇电钻致伤，被立即送至医院救治，住院8天，花费医疗费7816.9元。后经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。然而，被告却并未依保单约定向原告赔付相应款项，久经沟通未果。为此，原告诉至法院请求判令：1、被告向原告赔付医疗费7816.9元；2、被告向原告赔付意外伤害津贴400元（50元/天×8天）；3、被告向原告赔付人身意外伤害残疾金9000元（300000元×3%），以上合计：17216.9元；4、本案的诉讼费由被告承担。被告辩称，一、原告提供的资料显示，原告于2015年3月1日与东莞长富木业有限公司（以下简称“长富公司”）签订劳动合同，而被告于2015年4月3日与利发公司签订保险合同。原告无法证实其与利发公司之间存在劳动关系，故利发公司对原告不存在保险利益，被告无需承担赔偿责任。二、根据团体人身意外伤害保险第19条规定，被保险人变更职业或工种时，投保人应在10日内以书面形式通知保险人，本案原告在变更职业时未及时通知，故被告在发生事故后也只能按照原交保险费与新职业所对应的保险费比率计算赔偿金。本案缴费比例为1：5。经审理查明，利发公司作为投保人于2015年4月3日在被告处投保了主险团体人身意外伤害保险、附加险附加团体意外伤害医疗保险、华安附加团体意外伤害住院津贴保险，被保险人数为498人（原告在该保险单的被保险人清单中），保险期间自2015年4月4日0时起至2016年4月3日24时止。该保险单号为1020306272015000007，其中特别约定：第2条“本保单被保险人意外伤害保险金额为RMB30万元/人；意外伤害医疗保险金额为RMB2万元/人，附加团体意外伤害住院津贴RMB9000元/人。意外伤害住院津贴从住院起每天给付50元，每次住院最高给付90天，累计给付最高180天。”；第3条“被保险人因发生主险合同责任范围的意外伤害事故，经治疗地社会保险经办机构指定医院治疗而支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中50元以内（含50元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中50元以上部分的医疗、医药费用按100%的比例在保险金额内予以补偿”；第4条“本保单项下意外伤残赔偿标准及保险金给付比例参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，赔偿级别为1至7级。意外伤残赔偿标准扩展八、九、十级，赔付比例分别按意外伤害保险金额的8%、5%、3%赔付，××致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）执行。”案涉保险合同适用的《华安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”；第十条约定“保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。最低为人民币2，000元/人。本保险合同的保险费将根据约定的保险金额和费率标准确定，并在保险单中载明。”；第十九条职业或者工种变更通知义务约定“被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还超过原职业或工种所对应的未满期净保费或投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任。”。原告于2015年3月1日入职长富公司，2015年4月29日在长富公司工作时被电钻钻伤，随后到东莞市大岭山医院治疗。该医院的出院记录显示：原告入院日期为2015年4月30日，出院日期为2015年5月7日，出院诊断为“右拇指切割伤、末节撕脱性骨折、屈肌腱尺桡侧指固有动脉神经断裂、关节囊损伤”。原告为此花费医疗费7816.9元。东莞市劳动能力鉴定委员会于2015年9月21日鉴定原告本次受伤的伤残等级为十级。被告辩称原告变更职业未及时通知，故被告只能按照原交保险费与新职业所对应的保险费比率计算赔偿金，并提交投保单、保险销售事项确认书、保险条款、团体人身意外伤害保险费率、华安附加团体意外伤害医疗保险费率、华安附加团体意外伤害住院津贴保险费率表、行业类别表佐证。投保单显示：投保人为利发公司，单位性质、行业类别为空白；被保险人资料处为被保险人人数498人，投保比例100%，每一被保险人基本信息详见《团体被保险人清单》；加盖了“东莞市利发劳务派遣有限公司”的印章。团体人身意外伤害保险费率显示：其中职业类别3的年基础费率为1.44‰，职业类别5的年基础费率为8‰；加盖“华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司承保专用章”。华安附加团体意外伤害医疗保险费率表显示：其中职业类别3的年费率为3.5‰，职业类别5的年费率为6.0‰；加盖“华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司承保专用章”。华安附加团体意外伤害住院津贴保险费率表显示：其中职业类别3的年保险费为2.5，职业类别5的年保险费为6.0；加盖“华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司承保专用章”。行业类别表显示：其中行业类别5中包括有家具制造及竹藤棕草制造业；加盖“华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司承保专用章”。原告对保险单、投保单和保险销售事项确认书的真实性、合法性和关联性予以确认，对被告提交的其他证据均不予确认。被告称投保时口头与投保人沟通按三类职业计算保险费，三类职业的保险费是210元，五类职业的保险费是1020元。原告称保险费是由被告计算并要求投保人支付的，至于是三类还是五类完全由被告内部进行规定，投保人在投保时根本不知情。以上事实，有原告提交的保险单（复印件）、医疗费发票、用药清单、大岭山医院门（急）诊诊断证明书、DR诊断报告书、出院记录、劳动能力鉴定书、劳动合同（复印件）、履历表（复印件），被告提交的保险单、投保单、保险销售事项确认书、保险条款、团体人身意外伤害保险费率、华安附加团体意外伤害医疗保险费率、华安附加团体意外伤害住院津贴保险费率表、行业类别表，及本案开庭笔录等在案佐证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点有二：一、被告是否需要对原告承担案涉事故的保险赔偿责任；二、如果被告需要承担保险赔偿责任，那么被告应该支付的保险金额是多少。关于第一个争议焦点。首先，投保人已向被告交付了保险费，原告在案涉保险单的被保险人清单中。再者，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”的规定，原告就案涉保险合同向被告主张保险金，应认定为原告作为被保险人同意投保人为其投保，因此可以视为投保人对被保险人具有保险利益，案涉保险合同合法有效。最后，原告于2015年3月1日已入职长富公司，直到2015年4月29日受伤时也是在长富公司工作；被告亦未提交相关证据证明原告在案涉保险合同的保险期间内有变更职业、工种而未告知的情形或原告从事的职业种类属于拒保范围。由于原告的受伤情况已经相关行政部门认定，其受伤事故属于案涉保险责任范围。因此，被告应当根据案涉保险合同约定，对原告承担案涉事故的保险赔偿责任关于第二个争议焦点。首先，结合原被告的举证情况和庭审辩论意见可知，被告提交的投保单中并未显示原告的职业种类，被告询问事项中也没有关于被保险人职业种类；保险单中没有显示被保险人职业种类；被告亦未提交相关证据证明其已向投保人或者原告说明了职业种类与保险费率计算的关系，并且案涉保险费是按三类职业计算。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告提交的格式条款中既未显示有关保险费与职业种类的事项，被告亦未向投保人或被保险人明确说明有关事项，因此被告辩称只能按照原交保险费与新职业所对应的保险费比率计算赔偿金的辩论意见不成立。本院认为，在投保人根据保险单支付了相应保险费后，当被保险人发生合同中约定的保险事故时，被告作为保险人就应当按照保险单约定的保险金额支付保险金。再者，原告因案涉事故从2015年4月30日到2015年5月7日在东莞市大岭山医院住院治疗，发生了医疗费7816.9元，并经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为十级。按照保险单约定，被告应当向原告支付附加团体意外伤害医疗保险金7816.9元、华安附加团体意外伤害住院津贴保险金400元（从2015年4月30日到2015年5月7日共住院8天，每天50元）、团体意外伤害保险金9000元（300000元×3%十级伤残）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告游碧云支付附加团体意外伤害医疗保险金7816.9元；二、限被告华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告游碧云支付华安附加团体意外伤害住院津贴保险金400元；三、限被告华安财产保险股份有限公司广东分公司东莞中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告游碧云支付团体意外伤害保险金9000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费115.21元（原告已预交），由被告负担115.21元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员  李惠筠二○二○一六年九月一日书记员  刘海昕附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。