陕西省华阴市人民法院民 事 判 决 书(2016)陕0582民初832号原告牛花娥，女，汉族，1952年8月3日出生，华阴市综合公司退休职工，住华阴市。委托代理人严江柯（系原告之子），男，43岁，华阴市水厂安装公司下岗职工，住华阴市。特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司,地址华阴市环城北路。代表人王刘群,支公司负责人。委托代理人杨菊贤，女，1975年6月5日出生，中国人寿保险股份有限公司华阴支公司员工，住华阴市。特别代理。委托代理人严掌珠，陕西塞达律师事务所律师，一般代理。原告牛花娥诉被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告牛花娥之委托代理人严江柯，被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司之委托代理人杨菊贤、严掌珠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告牛花娥诉称，其于2003年6月30日在被告处办理了康宁终身保险和附加住院医疗保险（99版），至2013年缴费期满日，一直按保险合同约定按时缴费。2016年4月25日，原告因病住院，5月5日出院后，于5月16日将被告所要求的报销材料备齐，送至被告理赔科，理赔人员告知一个月左右报销到账；7月4日久等无果去被告的理赔科催问，理赔人员说优先办理，大约需一周时间；7月12日理赔人员打来电话说：“无法理赔”，原告再次来到理赔科，理赔人员说：“因2013年以后没有续费（附加住院险），所以不能理赔。”原告这才回想起几年前去续交保费时，被告工作人员曾说：“已交够年限，不用再交。”原告就此说法和理赔人员理论，理赔人员查证后说：“只交到2013年，以后再没交，所以后面的不能报销。”故要求被告按照保险合同约定赔付住院医疗费用5318.43元×90％=4786.587元，材料打印费100元；诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司在庭审中辩称，原告是2003年6月21日投保的康宁终身险，是十年期满，附加险是每年都交。原告主险交完后，2013年还交过一次附加险，之后就再没交过。在保险期间原告曾进行过三次理赔，分别是2006年赔付608.35元，2007年赔付538.64元，2010年赔付4063.78元。此次理赔是要上级审查后才会赔付的，而上级审查后发现没有可赔付的保险责任，我们对她作详细的解释，告知了她不能赔偿的原因；原告说被告公司说不用缴费，没有证据支持，不予承认。故要求驳回原告诉讼请求。原告牛花娥提交了以下证据：（1）、康宁终身险、附加险保险单及每年缴费的凭证。证明原被告之间的保险关系及缴费情况。被告质证认为原告的附加险中断过一次，在2005年重新办理了一份附加险，主险与附加险是分开的。主险没有争议，票据也没有问题；原告质辩认为其主险与附加险一直按照要求缴费，没有中断。（2）、证人周军保、冯发军出庭证言。证言内容是证人与原告之子严江柯去找被告公司经理时，听到原告之子严江柯说交费时被告公司告知保险费已交满，不用再交，被告公司经理说过知道此事。被告质证认为证人的证言与本案无关联性，原告交费时证人也没在现场，证明不了原告当时缴费时的情况。（3）、保险合同。证明康宁终身险及附加险为同一合同。被告质证认为原告办的康宁终身险及附加险在中间断过一次，2005年以后重新投保康宁终身险附加险。2010年以后变更为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，与康宁终身险是两个保单，是单独的合同，应按新的条款执行，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险为一年一交。原告表示对此变更不知情，也没见过变更后的合同，新的条款也不知道。被告认为从原告缴费时的票据上看，原告主险未交满之前附加险就已经变更了险种，且原告在主险交完后还交了一年附加险。他说缴费时工作人员说交费已满，查的是主险还是附加险，主险是满了。变更附加险种的时候有合同，合同应该在原告手里；变更附加险种是按照公司要求统一进行的。我们公司没有催告义务，由业务员的话，业务员会自己通知，如果不缴保险费合同会自动终止。原告表示变更合同的事不知情，缴费的时候也没人说过，每年附加险交费的费用都在变，不知道条款变更了。以前每次缴费快到期都有人打电话通知。（4）、被告公司短信。证明被告有提醒交费义务。被告认为此证据不能证明什么，这种提醒是一种服务，并非义务。（5）、渭南市中心医院住院票据、住院结算表。被告认为住院票据、住院结算表是2016年的，不在保险期内，与保险公司无关，不予质证。被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司提交的证据：保单查询结果、附加住院医疗保险条款及个人保险基本条款。证明原告附加险缴费到2013年7月1日，保险期限为一年，原告没有按照合同要求交费，附加险合同已经终止。对原被告双方提交的证据合议庭认定意见：原告牛花娥提交的证据（1）、（3）保险合同、康宁终身险及附加险保险单及缴费凭证，由于双方当事人没有异议，其合法有效性应予认定；证据（2）证人周军保、冯发军证言应为传来证据，可以证明双方当事人因为保险赔偿曾经协商；证据（4）保险公司短信，可以证明被告对投保人曾进行缴费提醒；证据（5）渭南市中心医院住院票据、住院结算表真实性应予确认。被告提交的保单查询结果原告没有异议，应予确认；附加住院医疗保险条款，个人保险基本条款为被告公司内部规定及保险依据，可以作为处理本案的参考依据，但其中条款与法律不相一致时应以法律规定为准。经审理查明，原告牛花娥于2003年6月30日在被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司投保了康宁终身保险和附加住院医疗保险（99版），2010年以后被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司按照上级公司要求将附加住院医疗保险变更为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，但双方当事人均未能提供合同。至2013年6月30日，原告牛花娥一直按合同约定按时缴费，附加费为每年度280元。2014年度以后至今，原告牛花娥因误认为缴费期限已满而未能续交附加险保险费，被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司亦未能进行缴费提醒。2016年4月25日，原告牛花娥因病到渭南市中心医院住院治疗，在保险范围内需报销住院医疗费用5318.43元，被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司应按照国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险90%比例要求进行赔偿，即4786.59元。本院认为，原、被告签订了康宁终身保险和附加住院医疗保险（99版），应认定双方建立了合法保险合同关系，由于此合同为长期合同，被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司按照法律规定负有善意缴费提醒义务；附加住院医疗保险（99版）作为附加险种，应同主险合同一样具有长期法律效力。2010年以后被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司按照上级公司要求将附加住院医疗保险变更为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，被告认为双方另行签订了合同，附加险已为独立险种，按照此险种规定其不具有缴费提醒义务的主张，由于不能提供独立合同，且其善意缴费提醒义务系保险法律规定的义务，故应不予支持。2014年以后至今，原告牛花娥因误认为缴费期限已满而未能续交附加险保险费，被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司亦未能履行缴费提醒义务，按照法律规定应认定为保险合同中止，被告中国人寿保险股份有限公司华阴支公司认为原告牛花娥未缴费按照附加住院医疗保险条款，个人保险基本条款应为合同终止的主张不能成立；对于造成合同中止的原因，原被告均负有责任，故双方当事人应继续履行各自合同义务，原告牛花娥应补交给被告中国人寿保险公司华阴支公司的2014年、2015年和2016年保险金840元，被告中国人寿保险公司华阴支公司应支付原告此次住院所需医疗保险赔偿金额4786.59元。原告牛花娥要求其他诉讼请求因无法律依据而不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十六条、第三十七条规定，判决如下：一、原告牛花娥应补交给被告中国人寿保险公司华阴支公司的保险金840元。二、被告中国人寿保险公司华阴支公司赔偿原告牛花娥住院医疗费用4786.59元。三、驳回原告牛花娥其他诉讼请求。以上给付义务，应于本判决产生法律效力后30日内履行，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。诉讼费用50元，由原告牛花娥和被告中国人寿保险公司华阴支公司各自负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于渭南市中级人民法院。审 判 长 王 坤人民陪审员 郑 霖人民陪审员 赵蓬微二〇一六年九月二十七日书 记 员 赵晓蓓