陕西省洋县人民法院民 事 判 决 书(2016)陕0723民初1552号原告韩太娃，男，汉族，陕西省洋县人。委托代理人赵宝贤。被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司。负责人梁鹏。委托代理人陈秀梅。委托代理人王海荣。原告韩太娃与被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，由代理审判员梁攀独任审判，公开开庭进行了审理，原告及委托代理人赵宝贤，被告委托代理人陈秀梅、王海荣到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2011年1月29日，原告向被告投保了国寿康宁终身重大疾病险种保险，基本保险金额15000元，保费年缴纳2010元，缴费期间20年，即从2011年2月1日至2031年1月31日止。2011年1月31日，双方签订保险合同，其中第四条约定：“本合同所指重大疾病是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病，疾病或手术，共计二十种，其中第一种至第十七种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：……二、急性心肌梗塞；……十七、主动脉手术。”合同第五条约定：“保险责任，在本合同保险期间内本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。”原告在合同成立生效后分别缴清了2011年至2015年四年的保险费共8040元。2015年1月，原告感冒后后出现心悸、气短、胸痛，后到汉中3201医院诊断为“升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅱ级，冠心病、急性前间壁心肌梗死”。原告遂在该医院进行了开胸主动脉瓣置换术。原告出院后申请被告按保险合同给付原告重大疾病保险金，而被告审查原告提供材料后，迟迟不给答复，而且要求原告将2015年的保险费用缴清后待上级保险公司审核后才能给原告理赔，原告听信后便缴清了2015年的保险费。此后被告仍未理赔，2016年1月原告再次找被告理赔，被告要求原告继续交纳2016年的保险费，后原告于2016年2月18日又缴清了2016年的保险费，但至今被告还是未能理赔。现起诉要求被告按合同约定支付保险金45000元，并退还2015年、2016年两年度的多缴纳保险费4020元。被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司答辩，原告现要求被告赔付两种疾病，即主动脉手术和急性心肌梗塞。根据保险合同约定，主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。但根据原告的诊断，原告实施的是主动脉瓣置换手术，被告认为主动脉瓣属于心脏瓣膜，并非属于主动脉血管脉瓣膜，在临床上属于心脏外科专业。所以原告所实施的手术不属于本保险合同所赔付的范围。另外，既然原告所实施的手术及病种没有达到保险合同约定的理赔条款，被告继续要求原告缴纳下一年度的保险费也符合合同约定。经审理查明：2011年1月29日原告韩太娃在被告公司投保了以自已为被保险人的“国寿康宁终身重大疾病保险”。保险合同约定标准保费每年2010元，保险合同生效日期为2011年1月1日，交费期至2031年1月31日，保险金额15000元，保险期间为终生。保险合同第五条约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。……”。对于重大疾病的种类及定义该合同第四条约定：“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，其中第一种至第十七种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：……十七、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保险范围内。”该保险合同签订后，原告按合同约定分别于2011年1月31日、2012年2月1日、2013年2月19日、2014年3月31日缴纳了本年度的保险费。2015年1月20日，原告因出现心悸、气短、头晕等不适在汉中市三二0一医院进行了检查，后被确诊为：1、心脏瓣膜病、升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、心功能Ⅱ级；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。后原告在该院心内科采取改善循环、调脂、对症等治疗四天后，经冠脉造影术后显示RCA心肌桥形成。2015年1月24日，原告又转至该院心胸外科住院，被再次确诊为：1、主动脉瓣关闭不全、升主动脉瘤样扩张、心功能Ⅱ级；2、血小板减少症。2015年1月31日，原告在该医院实施了主动脉瓣置换术，手术主要过程为：“开胸后建立体外循环，切开主动脉根部，冷灌心肌保护液后心脏停跳。切除病变主动脉瓣，置入金属主动脉瓣。”2015年2月13日，原告术后出院。出院后，原告向被告公司提出保险理赔要求，但被告认为原告手术不符合保险合同所约定的病种，未予理赔，并先后要求被告缴纳2015年、2016年度的保险费用。2015年4月7日及2016年2月18日原告向被告分别缴纳了两年的保险费用共4020元，但被告一直未予理赔。审理中，被告向本院提交了二份类似病例的中国医师协会的专家鉴定意见书复印件，该意见书陈述主动脉瓣属于主动脉结构的一部分，但认为主动脉瓣狭窄和关闭不全而施行的主动脉瓣膜手术属于瓣膜疾病，并不属于主动脉疾病和主动脉手术的范畴。另查，主动脉瓣位于左心室和主动脉之间，其作用为抑制射入主动脉的血回流入左心室。从解剖学划分，主动脉瓣属于主动脉结构的一部分。上述事实有原、被告陈述，保险合同，缴费发票，汉中市三二0一医院诊断证明书、住院病历等证据在卷佐证，经当庭举证，应予认定。本院认为，本案的争议焦点是原告所实施的主动脉瓣膜置换手术是否属于保险合同所约定的主动脉手术以及本案2015年和2016年度的保险费用是否应当退还原告。对于原告所实施的主动脉瓣膜置换手术是否属于保险合同所约定的主动脉手术的争议焦点，原告认为根据双方所签订的保险合同第四条第十七项约定，原告所实施的手术恰恰进行了开胸，并且对主动脉进行了切断，并实施了主动脉瓣置换手术，原告的手术符合保险合同关于主动脉手术的条款约定；而被告认为原告所实施的主动脉瓣膜置换手术应当属于临床医学上的心脏瓣膜手术，属于心脏外科手术，并不属于主动脉手术。对此，本院认为原告所实施的主动脉瓣膜置换术是否属于主动脉手术应当回归于保险合同的解释范畴，应当遵循合同法关于合同解释的一般性解释原则。对于采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案诉争合同所约定的关于主动脉手术的定义是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。依一般合同的文义主义解释原则，主动脉瓣膜既然作为解剖学所认可的主动脉结构的一部分，同理推出在该部位所实施的开胸主动脉瓣膜置换手术一般也应当理解为属于主动脉手术的范畴，该解释过程及逻辑起点符合按照保险合同条款中特定语句、逻辑推理过程的社会一般性认可解释。且从保险合同条款关于主动脉定义的内涵与外延来说，被告在保险合同第四条第十七项被告在对主动脉范围进行概括描述后，又明确将胸主动脉和腹主动脉的分支血管以及动脉内血管成形术分别排斥在主动脉定义和保险范围外，但需要注意的是并未明确将主动脉瓣膜及主动脉瓣膜置换术分别排除在主动脉及保险范围之外。审理中被告虽向本院提交了二份类似病例的中国医师协会的专家鉴定意见书复印件，认为主动脉瓣狭窄和关闭不全而施行的主动脉瓣膜手术属于瓣膜疾病，并不属于主动脉疾病和主动脉手术的范畴。就此，本院认为从该份证据来源来看，被告虽陈述是通过省公司传真而来，但该份的真伪性无法予以辨认，此外该份证据的当事人并非本案原告，其证明的病种与本案的关联程度也无法予以确认，且被告再未提供其他相互佐证的证据引证、支持其诉讼主张，所以对该份证据本院依法不予采信。另外，从该两份意见书的内容来说，即使临床医学界定主动脉瓣狭窄和关闭不全而施行的主动脉瓣膜手术属于瓣膜疾病不属于主动脉疾病和主动脉手术的范畴，但是该界定的方式仅仅是从便于区分病种、准确描述病发部位等临床医学的角度出发而进行的界定，该界定方法、结果并不决定人民法院在审理保险合同案件中对于合同的解释方法。人民法院在解释合同条款时应当依据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条，综合运用文义解释、体系解释、历史解释、价值解释等方法，并不一定受制于临床医学的界定。回归本案，涉案保险合同系被告提供的格式合同，原告作为保险合同的被保险人和受益人，在合同出现两种解释方式和结果时，应当作出不利于格式合同提供方的的解释结果，现本院将主动脉瓣膜置换手术依文义主义解释方法归置于双方合同条款约定的主动脉手术符合法律的相关规定。对于本案2015年和2016年度的保险费用能否予以退回原告的问题，从查明的案件事实来看，原告在汉中市三二0一医院住院是从2015年1月20日至2015年2月13日，期间原告被两次确诊，并实施了主动脉瓣膜置换手术；根据保险合同约定，2014年所约定的保险责任的时间为2014年2月1日至2015年年1月31日，也就是说原告在医院的治疗恰恰发生在保险合同所约定的跨年度缴纳期间内。由于该期间内原告一直在实施保险合同约定的病种及治疗，出院后被告提出要求原告继续缴纳2015年度的保险费用，该行为并无不当，也符合保险合同所约定的投保人按期缴纳保险费用的义务。现原告要求被告退还2015年度的保险费用之主张，本院不予支持。本案原告确诊于2015年，现本院依法确认原告所实施的主动脉瓣膜置换手术符合保险合同的约定，该保险责任成立，被告理应予以赔付，由此被告已经收取原告的2016年保险费用2010元也就明确不具有合法依据性，现原告主张被告予退还，本院予以支持。考虑到依照双方保险合同约定被告赔付后该保险合同终止，且2015年的保险缴纳期限截止于2016年1月31日以及被告依法退还原告2016年度的保险费用问题，本院依法确该保险合同于2016年1月31日终止。综上，原告所实施的主动脉瓣膜手术符合保险合同所约定的主动脉手术的解释定义，被告公司应当依合同约定按基本保险金额（15000元）的300%给予赔付重大疾病保险金。对于原告所缴纳的2016年度保险费用2010元，因不再具有合法依据性，被告应当予以退还。依照《中华人民共和国民法通则》第九十二条，《中华人民共和国合同法》第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司赔付原告韩太娃保险金45000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司退还原告韩太娃2016年保险费2010元；三、原告韩太娃与被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司所签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同于2016年1月31日终止；四、驳回原告韩太娃的其他诉讼请求。上述判决事项其中第一、二项限被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司于十日内履行。如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取500元，由被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司承担。原告已预交，被告在履行上述判决时一并支付原告，不再向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。代审判员  梁攀二〇一六年九月二日书 记 员  屈旸