广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终12620号上诉人（原审被告）：林某1，女，2005年11月16日出生，汉族，身份证住址广东省潮州市湘桥区，上诉人（原审被告）：林某2，男，1976年10月14日出生，汉族，身份证住址广东省潮州市湘桥区，系林某1的父亲。上诉人（原审被告）：刘某1，女，1977年3月20日出生，汉族，身份证住址广东省潮州市湘桥区，系林某1的母亲。委托诉讼代理人：黄百谠，北京市盈科（广州）事务所律师，由广州市法律援助处指派。被上诉人（原审原告）：广东药科大学附属第一医院，住所地广州市农林下路19号，组织机构代码：124400004573267569。法定代表人：张威，职务：院长。委托诉讼代理人：高劲松、张慧，均系广东文迪律师事务所律师。上诉人林某1、林某2、刘某1因与被上诉人广东药科大学附属第一医院（以下简称为药科医院）医疗服务合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初40906号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。林某1、林某2、刘某1上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项，改判林某2、刘某1不需到药科医院接回林某1；也无需支付任何费用。2.本案一、二审的全部诉讼费用由药科医院承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1.药科医院提交的资料显示，患者林某1入院诊断为“先天性心脏病，房间隔缺损”，而出院诊断却出现了与原发病毫无关联的“缺血缺氧性脑病、继发性癫痫、脑萎缩等疾病”，其至今未就上述疾病的产生作出合理解释并承担举证责任。2.林某1因药科医院的诊疗行为受到损害，药科医院并未提交证据证明林某1已痊愈、符合院外康复的条件。事实上，患者目前状况持续恶化，11周岁有余而不能识人、说话，基本无法走路，脑萎缩根本没有好转迹象，应继续接受进一步治疗以免危及生命。由于患者损害尚未消除，其应继续负责对患者进行康复治疗。3.药科医院没有依法提交准确、完全可靠的病历资料以证明其尽到了符合规范的诊疗义务，应承担举证不能的法律后果。4.一审认定的出院时间为专家会诊的那一天有误，应为患者被家属接走的那一天，这涉及诉讼时效的问题。二、药科医院主张的各项费用毫无依据。1.根据《关于红十字会救助贫困先心病病儿童医疗费用事宜说明通知》所反映的精神，省红十字会与定点医院协议收取患者手术医疗费用约15000元左右。也即患者正常医疗费用预算在15000元左右，且这笔费用由省红十字会直接支付给医院，无需患者承担。但药科医院对潮州该批次患者17人额外收取4500元，术后未依照约定退换给林某1家属，而对其他16人都作了退还。2.药科医院提交的单方制作的《费用明细》，依法不能作为证据使用，且没有提交任何的用药清单及其他正规发票。其有关数据明显有违常理。三、一审法院认定鉴定报告不予采信，治疗费都也没有认定要支付，故伙食费理应也无需支付。药科医院答辩称：请求维持一审判决。1.本案经一审依法委托鉴定机构鉴定，鉴定意见认定药科医院的诊疗行为与患者的脑病没有因果关系，对方也没有证据推翻，故药科医院无需承担任何责任。2.关于对方提及的病历的问题，因为病历比较多，难免会出现一些错误的情况，进行依法、及时修改并没有违反法律的规定。3.医疗诊治行为是一项专业的工作，医院依法经过严谨合法的诊断是可以诊断患者的出院条件的，本案当中，药科医院在2010年请广州市妇女儿童的专家会诊，当时已认定患者是具备出院的条件，2019年3月19日再次请专家会诊，再次诊断患者具备出院的条件。4.关于费用的问题，林某2、刘某1至2010年1月起把患者遗留在医院至今，药科医院确实已为患者支付了高额的治疗费、伙食补助费，并专门为其请了护工照顾并支付了相应的护工费用，这些费用药科医院坚决认为依法本应该由林某2、刘某1承担。但一审判决之后，考虑到林某2、刘某1、林某1实际情况，基于人道主义，没有提请上诉，愿意按照一审判决履行。5.林某2、刘某1在上诉状中所称的2010年的伙食费一审法院并没有支持，药科医院预收的4500元也已在判决中扣减，故不存在退款的问题。药科医院向一审法院起诉请求：1.林某2、刘某1将患者林某1接回家；2.林某2、刘某1支付所欠药科医院的医疗费及其他各项费用（包括护工费、伙食费、床位费）合计715813.24元（暂计至2018年12月）；3.本案的诉讼费由林某2、刘某1、林某1承担。一审法院查明事实：林某2、刘某1为林某1的父母。林某1因发现心脏杂音3年余，参加广东省红十字会“救助贫困先心儿童活动”，属于患有先天性心脏病的被救助对象，药科医院为实施救助治疗行为的医疗机构之一。林某1于2009年8月17日到药科医院处就诊，初步诊断“先天性心脏病，房间隔缺损”，当日住院并交纳4500元，2013年3月25日病历记载现病史：患者（即林某1，以下同）出生时因“肺炎”在当地医院就诊体查发现心脏杂音，当时未予进一步检查治疗，无气促、呼吸困难，无口唇四肢手指发绀，无胸闷、心悸、蹲踞，无活动后耐力减低、午后潮热、盗汗等不适，平时容易患“感冒”，反复治疗，治愈时间较长，于2009年3月30日在广东省潮州市医院就诊行心彩超示：先天性心脏病，房间隔缺损。现为进一步治疗，门诊拟“先心病，房间隔缺损”收入我科（心胸外科），自幼以来，智力发育同同龄小孩相若，生长发育稍落后于同龄小孩，精神胃纳睡眠可，大小便正常，体重13kg。体格检查：T36.6°C，P100次/分，R22次/分，BP70/50mmHg，体重13kg，SP0298%(呼吸室内空气情况下），发育正常，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无杵状指趾，口唇、肢端末梢无发绀，双侧颈静脉无怒张，毛细血管征阴性，无水冲脉、奇脉,股动脉听诊未闻及？音，呼吸平顺，浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸活动对称，双肺语颤对称、正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起或抬举性搏动，未扪及震颤，心界叩诊稍向左下扩大，心率100次/分，心律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级，收缩期吹风样柔和杂音，无向身体其他部位传导，未闻及舒张期杂音，P2稍亢进，无固定分裂，未闻及心包摩擦音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。2009年3月30日广东省潮州市医院心彩超示：先天性心脏病，房间缺损。诊断：先天性心脏病，房间隔缺损，心功能Ⅱ级。手术记录[2009年8月20日08:50-12:10，房间隔缺损修补术（直接缝合修补）]:予患儿行气管内接管静吸复合麻醉，留尿管、右颈深静脉中心静脉导管、左桡动脉测压管。平卧肩垫高体位。予手术刀纵形切开胸骨正中皮肤切口，上达胸骨切迹下约1.2cm，下达剑突下约lcm，电刀纵深切开皮下组织，筋膜，胸肌，胸骨膜，切断胸骨上切迹韧带，切开腹白线上端，解剖显露见图，钝性分离胸骨后间隙，剪开胸骨下端，电锯纵剖胸骨正中全长，创面予止血，胸骨撑开器撑开胸骨切口，“L”型切开心包，切缘缝吊于切口两侧，心表探查：升动脉外径：主肺动脉外後约17rnrn：22mm，右心房、右心室增大，肺动脉根部扪及轻微收缩期震颤，升主动脉、上、下腔静脉套带，升主动脉远侧缝插管双荷包，分别于右心耳，近下腔静脉右房下壁缝插管荷包，按3mg/kg剂量肝素行全身肝素化，测ACT为678秒，升主动脉、上、下腔静脉分别插管连机建立体外循环，转机行前併行循环，升主动脉根部缝荷包，插心肌保护液灌注针连灌注系统，右上肺静脉缝荷包，插左心引流管连机行左心引流，心表置冰屑盐水，阻上、下腔套带，主动脉钳钳阻闭主动脉，于其根部顺灌4:1含血高钾冷心肌保护液性心肌保护，使心脏电机械静止，从右心耳向下腔静脉方向作右心房斜切口长约2cm，行心内探查：中央型房间隔缺损，大小约15×10mm，其下缘缺如，部分继发隔残留，未见肺静脉异位引流，经右三尖瓣切口手指探查右心室流出道，肺动脉瓣口通畅，扪诊肺动脉瓣无明显增厚，用3-0涤纶线半荷包缝闭缺损下缘，随后连缝往返缝合房间隔缺损，关闭缺损前左心停引流，膨肺常规左心腔排，缺损缝闭后膨肺检查无残余漏，头低位，再次左心腔排气，开放主动脉阻闭钳，恢复心肌灌注，心脏自动复跳，恢复窦性心律,3-0Proline线继续往返缝合右心房切口，切口缝闭前右心腔排气。常规转机复温偿氧债，平稳转后併行循环，顺利停机，扪诊肺动脉根部未及震颤，拔除插管，结扎各荷包，撤离体外循环，按1:1剂量应用鱼精蛋白中和肝素。创面彻底止血，留置心包、纵膈引流管分别由右、左季肋缘下戳创腹壁引出，缝针固定引流管，引流管外接水封瓶待术后行闭式引流。丝线间断缝合心包切口，钢丝间断缝合4针闭合胸骨切口，逐层缝合胸壁切口，伤口予无菌纱布覆盖，胶布固定，胸带包扎，术毕，手术过程顺利，术中麻醉平稳，满意，体外循环灌注平稳满意，总转机33分钟，阻主动脉13分钟，术终麻醉未醒，带气管插管辅助呼吸安返SICU行术后监护治疗。病理所见：中央型房间隔缺损，大小约15×10mm2。体外循环记录（2009-8-20):患者体重13kg,体表面积0.61m2。转机：33分，阻断主A:13分，心脏停跳→复跳13分，复跳→停机12分。术前实验室检查：HCT0.38，Hb127g/L，RBC4.69×1012/L,PLT279×109/L，肝功能（-），BUN4.23mmol/L，Na+136mmol/L，K+4.4mmol/L，A/G1.9。头颅MR检查（2009-8-21):双侧大脑半球、小脑、间脑及脑干形态结构未见异常，脑灰白质分界清楚，脑实质内未见明确异常信号灶，两侧海绵窦未见增宽，颈内动脉流空信号存在。脑室系统形态大小未见异常，脑沟脑裂未见增宽，中线结构居中，颅骨未见异常。意见：头颅MR平扫未见明显异常，必要时短期内复查。头颅CT检查（2009-8-23)：两侧大脑额、颞、顶、枕叶可见大片状低密度灶，边界不清晰，平扫CT值约23HU,相应处的大部分灰白质分界不清，相应处的大部分脑沟脑裂消失，相邻处脑池显示不清；脑干相对较为饱满，其内密度亦相对较低，相应平面处的环池变窄、显示不清晰；两侧基底节区，两侧丘脑及小脑各部密度未见明显异常，两侧侧脑室、第3、4脑室形态、大小、密度未见明显异常。中线结构居中。两侧天幕密度相对较高，相当于窦汇处可见点状、条状的高密度影，两侧海绵窦结构清晰，所见层面颅骨大致未见明显破坏征象。意见：颅内上述异常改变，原因待定，考虑缺血缺氧性脑病可能性大，但静脉窦血栓的可能性不能排除，建议短期内随访复查。头颅CT检查（2009-8-23):双侧大脑半球多发低密度改变，考虑急性脑梗塞，与今晨片对比，大致同前。头颅MR检查（2009-8-25):DWI及T2WI序列示两侧大脑额、颞、顶、枕叶可见对称性大片状高信号灶，边界不清晰，相应的大部分灰白质分界不清，相应处的大部分脑沟脑裂消失，相邻处脑池显示不清，脑干相对较为饱满，相应平面处的环池变窄、显示不清晰；两侧基底节区、两侧丘脑及小脑各部信号未见明显异常，两侧侧脑室、第3、4脑室形态、大小、信号未见明显异常，未见明显受压改变。中线结构居中。两侧海绵窦结构清晰，所见层面颅骨大致未见明显破坏征象。MRA示双侧颈内动脉、椎-基底动脉及其分支走形、分不自然，远端分支未见明显稀疏或浓密，其内未见异常充盈缺损影，未见明显狭窄或扩张段。MRV示颅内静脉系统走形、分布未见异常，其内未见异常充盈缺损影。意见：①颅内上述异常改变，原因待定，考虑缺血缺氧性脑病改变，与2009年8月23日旧片比较病灶范围大致同前，但脑回肿胀略明显。②MRA及MRV未见异常。头颅CT检查（2009-8-27）：双侧大脑半球额叶、颞叶及顶叶见对称性大片性低密度影，局部脑灰白质分界及脑沟脑裂消失，病变以双侧裂、顶叶显著，脑室系统受压变窄。中线结构尚居中。颅骨未见异常。意见：双侧大脑额、颞、顶叶脑组织广泛性水肿，考虑缺血缺氧性脑病改变，同2009-8-25CT所见比较水肿略有减轻。治疗经过：入院后完善相关检查，我院（即药科医院）心脏彩超示：先天性心脏病，房间隔缺损，考虑肺动脉狭窄（轻度），二尖瓣关闭不全（I级），胸片示：先天性心脏病，符合房间隔缺损，心电图正常，血常规，肝肾功能，凝血功能大致正常,在心胸外科于2009年8月行体外循环下房间隔缺损修补术，术后第2天出现意识模糊、抽搐、昏迷等收入ICU监护室病房治疗，行头颅MR及CT检查确诊为“重度缺血缺氧性脑病”，给予生命支持、脱水降颅压、抗癫痫、神经营养、高压氧等综合治疗，生命体征稳定后于2009年9月3日转入我科，转儿科时，意识模糊，仍有抽搐，继续上述康复治疗至今。目前常出现失张力性癫痫发作，平均1-2次/日，发作时，患儿会突然跌倒，头着地甚至头部碰伤，多以左前额为多，伴有短暂意识障碍；无发作时，常有尖叫，手舞足蹈，平时能自行站立，扶着行走，生活不能自理，智力明显落后于同龄儿童。目前继丙戍酸钠、大仑丁抗癫痫、运动、语言、生活能力康复，神经营养针等治疗。现食欲可，睡眠差，护工喂养进食，小便正常，长期便秘。体重呈缓慢增长，时常出现失张力性癫痫发作，平均1-2次/日，偶有感冒发热、咳嗽等经抗感染、止咳等治疗好转。出院诊断：1.先天性心脏病，房间隔缺损修补术；2.缺血缺氧性脑病（重复）；3.继发性癫痫；4.脑萎缩。2009年11月16日经专家会诊确定林某1可返回熟悉的生活环境促进精神康复，药科医院告知等可以办理出院手续，2010年1月10日，林某2、刘某1私自离开药科医院处，将林某1留置在药科医院儿科病房。2010年1月12日，药科医院向广东省红十字会发函要求与潮州市红会及当地政府联系，做通患儿家属思想工作，重新接纳患儿。2010年1月14日，广东省红十字会向潮州市红十字会发函表示：鉴于患儿目前已进入阶段性康复，可以出院，家长将患儿独自留在医院的做法给医院的正常医疗工作造成很大影响，更不利于患儿的后续康复，现经我会与院方协商，本着以人为本的原则，愿意在尽可能帮助解决患儿家庭困难的基础上，跟家长进行协商解决患儿出院问题。意见如下：1.请你会根据红十字会的救助原则和定点医院所进行的治疗情况，进一步做好家长的解释工作，说服家长，面对现实，并请家长从有利患儿身心健康和病情康复出发，尽快把患儿接送回家。2.基于人道精神，考虑患儿正在康复治疗情况中，也同时鉴于其家庭有一定的经济困难，春节也即将临近，为尽快让患儿与家人团聚，欢度新春佳节，省红十字会、陈绍常慈善基金会将以慰问和困难补助的形式向患儿家庭发放一定数额救济慰问金。3.如家长同意，我们将尽快为患儿办理出院手续，家长可择日来医院接小孩，医院将派专车专人送其回家。家长如无法抽空前来办理有关手续，也可委托红十字会和医院专人护送其小孩回家。4.如家长确蓄意放弃小孩不管，置我们的意见不顾，我会将视家长这种行为为“遗弃”行为，则另当别论。之后，林某2及刘某1没有到药科医院处办理出院手续接回林某1，在庭审中林某2、刘某1表示不清楚上述文件内容，系在案件诉讼后才知道。林某1从2013年3月25日至2013年4月27日仍在药科医院儿科继续治疗，2013年4月27日药科医院为林某1办理出院手续，出院记录记载：患儿无语言、不理解语言、可以扶着行走，生活不能自立，护工喂养进食，小便正常，反复便秘。体重呈缓慢增长。无畏寒发热，咳嗽咳痰。查体：神志清，反应好，全身皮肤无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80-90次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，不自主运动多，双侧巴氏征（+）。四肢肌张力增高，病情好转予以出院。出院注意事项：1.出院后注意言语训练，按时服药。2.并注意保暖，喂养。3.不适随诊。林某2、刘某1称不清楚上述出院事宜，且一直没有办理林某1的出院手续并将林某1留置在药科医院处，上述医疗费用亦无进行结算。2009年10月10日，广东省红十字会发出粤红【2009】69号《关于红十字会救助贫困先心病儿童医疗费用事宜说明的通知》：一、我会开展的贫困先心病儿童救治项目是由社会热心公益的慈善基金会提供资助的专项活动，旨在帮助贫困患儿施行矫治手术，减轻患儿家庭的经济负担，改善农民因病致贫，因病返贫状况。凡由当地乡镇级以上政府民政部门确认并出具贫困证明，经省内医院初步诊断为先天性心脏病，并由我会定点医院专家筛查确诊收住医院接受手术的儿童，省红十字会将提供贫困医疗救助。二、有关医疗费用及其资助问题。我会根据捐赠人意愿，坚持救助贫困弱者的原则。资金救助方式：主要采取社会捐赠资助、新农合或医保按比例报账以及定点医院部分减免优惠等方式进行帮扶。因此，我会要求患儿接受治疗出院后，农村合作医疗机构或医保机构应按患者住院手术总费用，按当地规定的报销比例给予报账。目前，省红十字会与定点医院协议收取一般患者手术医疗费用约15000元左右，除当地新农合和医保机构按比例报账后，原由患儿家长负担的大部分医疗费则由省红十字会和陈绍常慈善基金会给予资助。手术难度大，费用高的病例，手术费用超出15000元的部分则由医院减免。为简化资助方向受益人逐一捐赠医疗费的手续和保证医院的医疗费用的收取，捐赠给受益人应支付的医疗费统一由省红十字会向医院转账支付。因此，省红十字会资助的部分医疗费应视为患儿家长支付的医疗费用部分。三、医院出具给患者的收费收据收费栏目包括住院总费用、个人缴纳部分（即新农合或医保报销比例）以及记账金额。记账栏金额实际是资助方代患儿支付的费用，这部分费用是住院手术医疗总费用的其中一部分，不影响农村合作医疗或医保的报销问题。各市的合作医疗和医保机构应按患者住院手术医疗费总额和规定报销比例给予患者报销医疗费用。该文所附的《广东省红十字会“爱心行动”手术资助通知书》注明：3、已参加新型农村合作医疗或医保的，自备新农合或医保报销部分手术住院医疗费（报销比例30%者约自备4500元，报销比例40%者约自备6000元）。新农合或医保报销部分，凭手术医院开具发票回当地报销。患儿及陪护人生活、住宿、交通等费用自理。根据药科医院提供的住院明细项目汇总报表、住院费用明细表、处方笺，药科医院主张林某1在住院治疗及置留期间产生以下费用：1、医疗费，从2009年8月17日至2013年3月25日，住院1316天，共计239200.94元；2013年3月25日至2013年4月27日，住院33天，共计4724.86元；2013年11月11日门诊医疗费502.92元，2014年1月24日门诊医疗费37.71元，2014年3月20日门诊费用802.49元，以上合计245268.92元；2、伙食费，从2009年10月至12月吃流质食物，费用480元；2010年吃流质半流质食物，费用为6856.88元；2011年费用9173元，平均25.13元/天；2012年费用9962元，平均27.29元/天；2013年费用14992.8元，平均41.07元/天；2014年费用14675.4元，平均40.20元/天；2015年费用13092.8元，平均35.87元/天；2016年费用14347.2元；2017年费用14308元；2018年费用14308元，2015年8月至2018年12月平均39.2元/天；以上合计112196.08元；3、护工费，从2011年1月至2018年12月合计266808.24元；4、床位费，从2013年4月至2015年7月共计91540元。以上费用合计715813.24元。庭审期间，林某1、林某2、刘某1申请就药科医院的医疗行为是否存在过错进行医疗损害鉴定，法院于2018年3月21日依法委托广东华生司法鉴定中心就药科医院对林某1的诊疗行为进行医疗损害鉴定，鉴定事项：药科医院对林某1的诊疗行为是否存在过错，过错与林某1的损害后果是否有因果关系，如果有因果关系，药科医院的过错参与度为多少。该中心于2018年12月25日作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第273号鉴定意见书，认为：1、房间隔缺损（ASD）是心房间隔先天性发育不全所致的左右心房间异常交通。根据胚胎学与病理解剖学特点，房间隔缺损可分为原发孔（第一孔）未闭型缺损和继发孔（第二孔）未闭型缺损，以后者居多。儿童期继发孔房间隔缺损多无明显症状，一般到青年期，才逐渐出现劳力性气促、心悸、乏力等症状。原发孔房间隔缺损症状出现早、表现重。病情发展为梗阻性肺动脉高压，可出现发绀和右心衰竭表现。体格检查：胸骨左缘第2-3肋间闻及II-III级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂,分流量大者心尖区尚可闻到柔和舒张期杂音。原发孔房间隔缺损伴二尖瓣裂缺者，在心尖区能闻及II-III级收缩期杂音。病程晚期可发现心音强弱快慢不等，脉搏短促等心房纤颤表现和肝大、腹水、下肢水肿等右心衰体征。X线检查主要表现为右心增大，肺动脉段突出，主动脉结小，呈典型梨形心。肺充血透视下可见肺门“舞蹈”征。原发孔缺损可见左心室扩大，肺门血管影增粗。超声心动图：继发孔缺损可明确显示缺损位置、大小、心房水平分流的血流信号，右心房、右心室扩大。原发孔缺损可见右心、左心扩大，二尖瓣裂缺及其所致的二尖瓣返流。根据体征和超声心动图检查，结合心电图和X线特征，不难诊断。治疗：手术适应症：无症状，但有右心房室扩大的病人应手术治疗，适宜的手术年龄为3-5岁。手术方法：胸骨正中切口或右第4肋间前外侧切口进胸，在体外循环心脏停跳或跳动下切开右心房，直接缝合或使用自体心包片或涤纶织片修补缺损，如合并部分肺静脉异位引流，需使用补片修补并将异位肺静脉开口隔入左心房[1]。继发孔型房间隔缺损封堵术适应证：①年龄:通常≥3岁；②直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的继发孔型左向右分流ASD;③缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm;至房室瓣≥7mm;④房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径；⑤不合并必须外科手术的其他心脏畸形。禁忌证：①原发孔型ASD及静脉窦型ASD;②心内膜炎及出血性疾患；③封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；④严重肺动脉高压导致右向左分流；⑤伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病「2」。根据鉴定资料，被鉴定人林某1（3岁9月），因“发现心脏杂音3年余”于2009年8月17日入住医方药科医院，无气促、呼吸困难，无口唇四肢手指发绀，无胸闷、心悸、蹲踞，无活动后耐力减低、午后潮热、盗汗等不适。查体生长发育稍落后于同龄小孩，体重13kg,SP0298%(呼吸室内空气情况下），无杵状指趾，口唇、肢端末梢无发绀，心界叩诊稍向左下扩大，心率100次/分，心律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级（字迹不清）收缩期吹风样柔和杂音，无向身体其他部位传导，未闻及舒张期杂音，P2稍亢进，无固定分裂，未闻及心包摩擦音。于2009年3月30日在外院就诊行心彩超示“先天性心脏病，房间隔缺损”。入院后于2009年8月17日行心脏彩超提示“右房、右室增大，余房室不大，左室总量指数不高，房间隔中部中断，端口大小：13mm(胸骨旁五腔）12mm(剑下），可见红色彩流从左房射向右房。室间隔、主动脉弓完整。主动脉瓣开放正常。CDFI:房间隔中段探及从左房到右房的舒张期血流，血流速度0.8cm/s,彩流束大小12mm，二尖瓣左房侧收缩压探及源于二尖瓣口的少量返流。右室流出道舒张期探及源于肺动脉瓣口的少量返流，肺动脉瓣血流速度增快，2.1m/s。提示：先天性心脏病；房间隔缺损（继发孔型）；考虑肺动脉瓣狭窄（轻度）；二尖瓣关闭不全（I级）”，同日行胸部正侧位片提示“先天性心脏病，符合房间隔缺损”。根据上述体征、体查及辅助检查，被鉴定人先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型）、心功能II级诊断明确，有体外循环下房间隔缺损修补术的手术指征，无禁忌症，医方完善术前检查，予择期行体外循环下房间隔缺损修补术符合诊疗常规。结合手术记录，医方行心内探查，见中央型房间隔缺损，大小约15×lOmm，其下缘缺如，部分继发隔残留，提示封堵伞无法附着，受限于当时的医疗水平，被鉴定人无行心脏介入手术的适应证，亦提示医方选择体外循环下行房间隔缺损修补术符合诊疗常规。根据手术记录，医方选择胸骨正中切口，在体外循环心脏停跳下切开右心房，用3-0涤纶线半荷包缝闭缺损下缘，随后连缝往返缝合房间隔缺损，膨肺检查无残余漏，后复跳。上述医方行房间隔缺损修补术的过程中未见违反诊疗常规之处。2.体外循环（EEC）是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流术（CPB）。体外循环的准备：①制定体外循环方案，详细了解患者的病情，身高、体重、体表面积、血细胞比容和血浆蛋白含量等情况，根据手术方案制定个体化的体外循环方案。②体外循环的预充和血液稀释，预充液应根据患者情况选择晶体液、胶体溶液或血浆、清蛋白或血液等，维持水、电解质和酸碱平衡，并进行适当的血液稀释。体外循环的实施：①建立体外循环；②体外循环与低温：根据手术情况需要实施低温技术，以降低机体代谢率，减轻缺血、缺氧对重要组织器官的损害，提高体外循环的安全性。临床上分为：浅低温（又称次常温：32-35℃)；中低温（26-31℃);深低温（20-25℃);超深低温（15-20℃)。一般以浅低温常用。③体外循环转流：人工心肺机的灌注流量应根据患者体重或体表面积计算，由于儿童基础代谢率高，如体重为10-15kg的患儿灌注流量可为2.6-3.2L/(m2.min)或100-150ml/(kg·min)……转流结束后，需静脉注射适量鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用。停止转流的指标：心电图基本恢复正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平均动脉压60-80mmHg，直肠温度35-36℃,鼻咽温度36-37℃，血红蛋白浓度成人≥80g/L，儿童≥90g/L,婴幼儿≥110g/L,血气、电解质正常。体外循环监测：为保证体外循环期间的安全性，应严密监测ACT、温度、灌注流量、尿量；此外还要监测动脉压，维持体外循环中动脉压于50-70mmHg;而对中心静脉压的监测，可反映血容量高低和腔静脉引流的通畅程度。血泵的泵压可反映主动脉插管端的阻力和通畅程度。另外，血气分析和电解质的监测对于体外循环和心脏功能的恢复都有很重要的意义[3]。根据鉴定资料，医方术前测被鉴定人体重、体表面积、血常规、血细胞比容等指标，制定预充液为“A”型血200ml、血浆500ml、R-L液500ml、20%甘露醇30ml、10%氯化钾3ml+2ml、5%氯化钙5ml、25%硫酸镁4ml、地米5mg、肝素30mg,符合诊疗常规。根据手术记录，医方于术中留置尿管、右颈深静脉中心静脉导管、左桡动脉测压管，取胸骨正中皮肤切口，按3mg/kg剂量肝素行全身肝素化，测ACT为678秒，升主动脉、上、下腔静脉分别插管连机建立体外循环，上述医方在制定体外循环方案、配置预充液、建立体外循环方面无存在过错行为。术中医方予以监测鼻咽温度及肛温，选择常温下进行体外循环、手术治疗，选择灌注流量为160ml/kg(3.4L/m2.min)（鼻咽温34°C、肛温36.5℃）,在温度控制及灌注流量控制方面符合诊疗常规。在手术过程中，医方未予监测被鉴定人血细胞比容、血红蛋白值，在停机前未予复查被鉴定人血气分析及电解质情况（未见检验报告单），存在过错。3、全身麻醉的并发症：①反流与误吸；②呼吸道梗阻；③通气量不足；④低氧血症；⑤低血压；⑥高血压；⑦心律失常；⑧高热、抽搐和惊厥「5」。体外循环后严重并发症-神经系统并发症：脑缺血缺氧性损伤，原因：长时间低流量灌注、转流时间过长、体外循环炎症介质对脑细胞直接损伤；另一方面使血液破坏增加、血中微凝物质增加，灌注中空气和微粒栓塞的可能性加大。人工心肺机故障和操作失误由于机器或人为因素，如电源中断、泵管破裂、接头脱落，造成体外循环中断、气栓进入动脉系统，导致不同程度的脑缺氧。转流技术问题如血液过度稀释、胶体渗透压下降；上腔静脉引流不畅，中心静脉压（CVP)过高；主动脉插管位置或方向不当；合并左上腔静脉时，术中将左上腔静脉结扎造成脑血流回流受阻。表现：神经精神症状可在术后立即出现，亦可在术后数小时或数天内发生。轻者可有苏醒延迟，暂时的萎靡、谵妄、幻觉、记忆丧失、意识损害、四肢乏力、单瘫、抽搐、行为异常，重者可致永久性的运动、感觉、智力等功能障碍。另外会有脑水肿的症状，主要表现为烦躁、呆滞、嗜睡、昏迷、抽搐，瞳孔不等大或瞳孔散大，可有癫痫发作，眼底检查有视盘水肿[6]。CPB中人工管路与血液直接接触、负压吸引、器官缺血-再灌注、药物、肠道通透性增加引起的内毒素血症等多种因素均能激活血液系统，如接触系统、凝血系统、纤溶系统、补体以及炎性细胞，促进炎性因子的释放，最终导致全身炎症反应。在炎症反应的进展过程中，选择素改变白细胞在血管内的运动形式，促进白细胞在内皮细胞表面的黏附；整合素进一步促进白细胞的黏附特性，并最终导致白细胞的跨血管壁移动、活化、释放炎性因子，发生局部脑组织的损伤。在脑内突出地表现为CPB结束后广泛性脑水肿，正常脑沟、脑回结构消失。……微循环损伤后主要表现为：①内皮细胞肿胀，从基底膜上部分脱离，通透性增加，血脑屏障破坏，不可避免发生脑水肿；通透性的进一步增加还会造成血液中蛋白成分漏出，加重脑水肿；②内皮细胞直接表达炎性细胞趋化因子，如ICAM-1、E-选择素和P-选择素，吸引血液中的多聚核白细胞在脑组织积聚和跨内皮细胞迁移，造成脑损伤；③内皮损伤造成血小板激活，纤维蛋白沉淀，形成小血管微血栓「7」。减轻围术期炎症反应具体措施包括：①术前调整合适的心、肾功能，增强患者对手术应激的耐受能力。②外科医师采用微创技术，减少医源性创伤。③使用组织相容性较好的CPB用品；④采用血液滤过技术，滤除体内多佘的水分和炎症因子，必要时应用改良超滤。⑤使用波动灌注技术，改善组织灌注。⑥白细胞滤除技术，滤除激活的白细胞，减少血液中的炎症因子水平。⑦应用具有抗炎作用的药物，如：皮质激素、抑肽酶、6-氨基己酸、乌司他丁等[7]。心脏手术期间激活循环系统的血细胞，其中包括粒细胞（多形核嗜中性粒细胞，PMNs)、单核细胞和血管内皮细胞。这些被激活的细胞释放各类细胞因子、化学介质和反应性氧自由基、白三烯和前列腺素等。然而尽管有这么多潜在的介质，但大多是心脏手术患者都能在术后顺利恢复，而没有较明显的不良后果；只有一部分患者的一些器官才表现出严重的，有时甚至有生命危险的伤害。所以难点在于确定哪些介质可能引起潜在性的较大的危害，哪些介质对哪些器官系统存在特异性的影响，以及如何辨别这些高危患者。在临床实践中我们发现，部分患者经过CPB后，产生明显的全身性的系统验证综合征（SIRS)时，大多数患者则并不出现明显的临床症状，这事实上显示了个别患者的异质性，这种异质性在一定程度上决定了此类患者的炎症反应程度、强度高于一般人群。因此，揭示控制炎症反应的特异性基因成分，术前发现患者独特的易感性，有助于抑制炎症过程，减轻并发症[8]。根据鉴定资料，医方于术中使用的麻醉药物，其用法及用量无违反诊疗常规，被鉴定人8月20日手术后12:35返ICU,当时查体麻醉未醒、气管插管呼吸机辅助通气、心率143次/分，血压143/64mmHg,血氧饱和度99%，同日20:40被鉴定人意识清醒，生命体征平稳，予拔除气管插管，未见因全身麻醉后并发的高血压、低血压、呼吸道梗阻、反流及误吸、通气量不足、低氧血症、心律失常、高热惊厥等并发症，故排除被鉴定人的目前后果为全身麻醉并发症所致。结合病历资料，被鉴定人术后以神志改变（淡漠、模糊、昏睡、昏迷)为主，伴发热（8-21-11:00测体温38.5℃,12:00复测38.7℃,15:00复测39.5℃,17:00复测38.3℃)、瞳孔异常（8-22-22：00开始出现瞳孔不等大，右侧对光反射迟钝）、白细胞升高（8-20-13:48白细胞15.57×109/L，19:24白细胞12.2×109/L，8-21-08:03白细胞15.9×109/L，8-22-07:54白细胞20.9×l09/L)、肌张力增高，于8-21行头部MRI提示未见明显异常，8-23头部CT示两侧大脑额、颞、顶、枕叶可见大片状低密度灶，边界不清晰，相应处的大部分灰白质分界不清，相应处的大部分脑沟脑裂消失,相邻处脑池显示不清，提示脑组织广泛水肿，因未见大面积脑梗塞征象，排除因气栓、脑血栓栓塞等因素致脑部广泛水肿的可能。结合上述被鉴定人的临床表现、体格检查及辅助检查，考虑被鉴定人术后并发脑缺血缺氧性损伤，分析其原因：①根据体外循环单，未见被鉴定人在术中存在低灌注的情况，而总转机时间为33分钟，其中心脏停跳至复跳为13分，不存在转流时间过长，故排除医方于术中低灌注、手术时间长的因素致被鉴定人脑缺血缺氧性损伤的可能性；②术中未见人工心肺机故障，故排除因机器故障的人为因素致致被鉴定人脑缺血缺氧性损伤的可能性;③术中监测被鉴定人中心静脉压，均在正常范围，故排除因上腔静脉引流不畅、回流受阻所致被鉴定人脑缺血缺氧性损伤的可能性；④术后复查被鉴定人血细胞比容，8-20-12:59测HCT为31%，13:48测HCT为0.332(33.2%)，提示被鉴定人因术中血液过度稀释的可能性小（手术时间短），故不支持因血液过度稀释导致被鉴定术后出现脑缺血缺氧性损伤的可能性，虽医方于术中未予监测被鉴定人HCT值，存在过错，但其过错与被鉴定人的目前后果不存在因果关系。⑤被鉴定人术后出现血常规白细胞、中性粒细胞明显升高，体温上升，考虑术后并发全身炎症反应综合征，提示被鉴定人术后出现脑广泛水肿、缺血缺氧性损伤改变与全身炎症反应综合征之间有关。膜式氧合器较鼓泡式氧合器而言，更符合人体生理，会降低出现并发症的概率。但是，截止今日鼓泡式氧合器仍在应用；截止2011-2012年，膜式氧合器还主要集中在一些大医院，如阜外医院、北京安贞医院、上海胸科医院等[9];2009年医方使用鼓泡式氧合器是时代及现实局限性所致。医方于术后予甘露醇脱水、地塞米松抗炎、营养神经等对症治疗，符合诊疗常规。被鉴定人8月26日之前，生命体征不平稳，故8月26日起给予高压氧治疗。在救治被鉴定人术后脑缺血缺氧性损伤方面，医方已积极处理，不存在过错。综上所述，医方药科医院对被鉴定人林某1的诊疗行为存在术中未予监测被鉴定人血细胞比容、血红蛋白值，在停机前未予测定被鉴定人血气分析、电解质的过错行为，因考虑被鉴定人目前后果为术后并发全身炎症反应综合征所致的严重脑缺血缺氧性损伤所致，故医方在术中存在的上述过错行为与被鉴定人的目前后果之间不存在因果关系。综合考虑到被鉴定人的疾病严重程度、手术风险高、个体差异（异质性），结合医学科学的时代局限性、被鉴定人病情变化的无法完全预测性等因素，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），医方诊疗行为的过错行为与被鉴定人林某1的目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%)，建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。结论：1、医方药科医院对被鉴定人林某1的诊疗行为中存在过错。2、医方药科医院对被鉴定人林某1诊疗行为中的过错与被鉴定人的目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%)，建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。药科医院已预付鉴定费用16100元。药科医院对上述《鉴定意见书》质证认为：真实性、合法性、关联性无异议。林某1、林某2、刘某1对上述《鉴定意见书》质证认为：有异议，用于鉴定的病历材料的真实性没有经过审核确认，在双方发生争议后，药科医院没有及时封存病历存在篡改的可能性，药科医院提供的病历明显存在改动；此次鉴定选择的鉴定机构未排除地域影响，直接影响鉴定结果；鉴定人员的有关言论足以影响此次的鉴定结果难以得到客观公正，鉴定机构在进行听证时未能客观进行鉴定，并且鉴定时限严重超期。林某2等未就上述要求药科医院给予赔偿的具体金额予以明确，亦未明确是否仍坚持该诉请。2019年3月15日，药科医院邀请广州市妇女儿童医疗中心小儿神经内科、中山大学孙逸仙纪念医院儿童神经科的专家就林某1的身体状况进行会诊，两名专家出具《院外专家会诊意见》：目前患儿生命体征稳定，在他人帮助下具有一定的生活能力，依据病程及相关资料动态分析，目前患儿处脑损伤后遗阶段，以康复治疗为主要措施，可以社区医疗机构及家庭康复疗育，建议加强营养，坚持训练，坚持抗癫痫治疗，同时对患儿情绪、精神和运动进行调节治疗。药科医院为证实其主张的诉求，提供以下证据：证据1、人口信息基本情况，证实林某1等的主体情况；证据2、病历资料，证实林某1在药科医院处住院诊疗的事实；证据3、住院明细项目汇总报表及费用明细，证实林某1在药科医院处产生的医疗费以及由于林某2、刘某1未接走林某1出院所产生的床位费、伙食费、护工费、护理费等费用，上述费用林某2等并未缴纳且相关费用在持续产生的事实。2017年2月23日提交：证据1、病历资料，证明2009年11月16日经广州市儿童医院专家会诊，建议患儿返还熟悉的生活环境促进精神康复，药科医院多次告知林某2、刘某1拒不办理出院手续并于2010年1月10日将患儿留置在药科医院处；证据2、关于救心行动患儿林某1的情况汇报，证明2010年1月12日药科医院向广东省红十字会发函，请该会就接回林某1进行协调处理；证据3、广东省红十字会函，证实2010年1月14日广东省红十字会向潮州市红十字会发函请其就林某2、刘某1接回林某1一事进行协调；证据4、情况说明，证实自2009年8月17日至2017年1月林某1产生的医疗费、床位费、伙食费、护工费等；证据5、处方笺，证明患儿出院后于2013年11月11日、2014年1月24日、3月20日产生的门诊医疗费1343.12元；证据6、照片，证明林某1仍留置在药科医院处；2019年3月15日提交证据院外专家会诊意见，证实经专家会诊确认患儿林某1生命体征稳定，可以社区医疗机构及家庭康复疗育，符合出院条件。林某2、刘某1、林某1对药科医院提供的证据质证称：对证据1没有异议；对证据2第一次住院的住院病案首页真实性不予认可，该病案的记载作为打印病历却出现了事后手写添加，原件分两种字体，一种是黑色水笔、一种是铅笔手写添加，患儿是否在长达1316天都处在住院期间持严重怀疑；手写添加的字体都是非常的新鲜，按照病历书写规范，手写添加部分明显不属于在相应的住院之后所作的记载，对所载明的费用第5页也不予认可，第7-9页的病历记载没有写明相应的记录时间，其中第9页最后诊断所列举的5项是属于事后用红笔添加，病历记载的时间写明是2009年8月17日，患儿刚开始住院在2009年怎么会出现精神运动发育迟滞、癫痫、缺氧缺血性脑病，均为之后才出现。麻醉知情同意书内容的合法性不予认可，这种风险告知无异于排除院方的责任。第二次住院病历首页第12页及第14页的出院记录，这两份病历明显不真实，第二次住院病案首页住院时间是2013年3月25日，出院时间是4月27日，第14页写明2014年4月25日-4月27日也在住院，药科医院提交的这两份病历所指向的两次住院时间部分重叠，而且是同一个科室均是儿科，2014年4月25日-4月27日显示住院时间是34天；对证据3系药科医院单方制作，依法不能作为证据使用，且没有提供相应的用药清单、护理记录、体温记录、手术记录、麻醉记录等病历材料；费用清单背面出现的汇总表两张真实性不予认可，第一张汇总表没有相应的用药清单及其他病历材料，第二张显示的时间是药科医院所称的第二次入院，故对药科医院所称的第二次、第三次入院的矛盾事实，对这两次入院情况不予认可。对2017年2月23日提交的证据质证意见：对证据1真实性、合法性不予认可，病历记载的真实性、合法性有意见，多处存在手写添加，字迹不一致的情况，其中第1页出现了院补会议记录，这几个字是事后添加，会议记录应该有相应的参会人员签名；对其证明内容也有异议，会议记录也无法权威的反映出患儿当时的状况符合出院康复的条件及状况；对证据2-3系在药科医院起诉后由患儿父亲及代理人到潮州市红十字会才第一次看到，药科医院在其所称的协调过程中没有显示出任何的诚意，没有给出患儿今后的合理处置方式，包括做出相应的赔偿；对证据4质证意见与证据3的费用明细质证意见一致；对证据5由药科医院单方制作，附属签名大部分没有签名，资料的疾病对象是癫痫，由药科医院的不当诊疗行为产生的疾病；对证据6真实性没有异议，从该相片中明显可以看出患儿是基本无法站立的，目光比较呆滞；对2019年3月15日提交的证据未发表质证意见。林某2、刘某1、林某1提供证据：证据1、广东省红十字会粤红（2009）69号通知及附件《广东省红十字会“爱心行动”手术资助通知书》，证实该文件的精神，红十字会与医院对于这批参与救治行动的患者的医疗费所作的约定，大概是每人15000元，超出部分药科医院做出减免承诺。文件有个附件同意书有5点内容，其中第3点内容也证实药科医院向各患者收取了4500元的来源依据。从该文件中可以反映参与救治行动的患者基本上是不用再支出费用了。药科医院质证认为：对证据1真实性没有异议，该份文件已经明确救助对象的有关医疗费主要是社会捐赠资助等，还明确关于红会的捐助的相关的医疗费是在患儿治疗出院后经农村医保等医保机构的报销患者住院的手术费用后，剩余的应该由患儿家长支付的部分才由红会进行适当的捐助，本案的患儿家属并没有按照规定为患儿办理出院导致相关的费用不能报销。一审法院认为：一、关于药科医院的第一项诉请应否支持的问题。根据《中华人民共和国婚姻法》第二十一条第一款规定：父母对子女有抚养教育的义务；子女对父母有赡养扶助的义务。《中华人民共和国民法总则》第二十六条规定：父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。第二十七条第一款规定：父母是未成年子女的监护人。父母是未成年子女的监护人，依法应履行对未成年人的监护职责和抚养义务，保护未成年子女的合法权益，非因法定事由，该职责和义务不能由他人代为行使。该法定事由包括未成年子女父母已死亡或者没有监护能力。根据药科医院提供的病历材料及上述鉴定结论确认林某1在药科医院处住院治疗，双方形成医疗合同关系，林某1从2009年8月17日住院至今，经过药科医院的治疗，根据广州市妇女儿童医疗中心小儿神经内科、中山大学孙逸仙纪念医院儿童神经科的专家于2019年3月15日出具的会诊意见确认林某1“生命体征稳定，在他人帮助下具有一定的生活能力，可以社区医疗机构及家庭康复疗育”，鉴此林某1符合出院的体征，从2010年1月开始林某2、刘某1就将林某1私自留置在药科医院处，药科医院基于上述医疗行为引起医患纠纷这一客观现实，从人道主义角度出发，对林某1进行日常生活照料，并支出相关费用，药科医院并无法定或约定义务。该照料行为客观上已给药科医院造成法律上的负担，而继续照料林某1则会持续给药科医院权益带来法律上的不利，因此，药科医院请求其监护人林某2及刘某1将林某1领回理由充分，应予支持。药科医院虽于2013年4月27日单方出具《出院记录》显示林某1应予出院，但林某2、刘某1并未来到药科医院处办理出院手续，且对上述出院记录表示不知情，药科医院就此亦未提供证据证实已通知林某2、刘某1，同时上述出院记录中并未明确林某1的生命体征是否符合出院标准予以定论，鉴此药科医院单方于2013年4月27日办理的出院不予认可，林某1的出院日期应为2019年3月15日。二、关于药科医院的第二项诉请应否支持的问题。林某1系因参加广东省红十字会组织的救助贫困先心病儿童救心公益活动的被救助对象，根据广东省红十字会出具粤红【2009】69号《关于红十字会救助贫困先心病儿童医疗费用事宜说明的通知》及附件规定的内容，关于住院手术的医疗总费用均有明确规定，不需患者承担，若因手术难度大费用高，手术费用超过15000元（红十字会资助）外的费用则由医院减免，患儿及其家属的生活、住宿、交通费用自行负担，林某1在药科医院处治疗期间（2009年8月17日至2019年3月15日）产生的费用（包括医疗费、床位费）应由林某2、刘某1、林某1减免承担，药科医院主张要求林某2等支付上述期间的医疗费用及床位费用依据不足，法院不予接纳；林某1从2009年8月17日住院至今仍留置在药科医院处，药科医院诉请的伙食费为必然发生之费用，且根据上述红十字会文件的规定，属于患方自行负担的生活费用，故从2009年8月17日至2018年12月31日的伙食费应由林某2等负担，药科医院主张2009年10月至12月、2010年期间，林某1进食流质及半流质，未能提供相关证据，且在手术恢复期，该部分伙食费主张7336.88元不予支持，按药科医院主张统计的伙食费总额112196.08元-7336.88元=104859.2元，从2011年至2018年共计八年时间平均分摊每天伙食标准约为35.91元未超出正常伙食标准，药科医院主张的上述伙食费应予支持，由林某2、刘某1予以承担，林某2、刘某1原已交付的4500元予以扣除，则林某2等应支付104859.2-4500=100359.2元；药科医院未能提供证据证实因护理林某1而于上述期间向护工支付工资的有关凭据，药科医院主张产生护工费依据不足，法院不予接纳。林某2等未就要求药科医院进行赔偿的诉请予以坚持及诉请的具体金额予以明确，视为放弃该请求，本案不予调处。综上所述，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国婚姻法》第二十一条、《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条规定，于2019年3月29日判决如下：一、于本判决发生法律效力之日起十日内，林某2、刘某1到药科医院接回林某1。二、于本判决发生法律效力之日起九十日内，林某2、刘某1支付伙食费人民币100359.2元给药科医院。三、驳回药科医院其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10958元，鉴定费16100元，由药科医院负担9216元，林某1、林某2、刘某1负担案件受理费1742元、鉴定费16100元。二审中，各方当事人没有提交新证据。对于一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为林某2、刘某1应否将林某1接回、应否向药科医院支付伙食费。医疗服务合同系双方当事人约定由一方当事人提供医疗服务，另一方接受服务并支付医疗费用的合同。合同双方当事人应履行各自的义务。作为医方应向患者提供与现时水平相应的诊疗服务，患者在接受完诊疗服务符合出院条件时，应当及时办理出院手续、支付相关费用。医院实施的医疗行为完成后，患者病情稳定，双方之间的合同关系即可终止。对医疗行为完成的判断标准并非以患者疾病消除，完全治愈康复为标准，而应当以医学上认可的具体医疗行为完成为标准。本案中，林某1因病至药科医院治疗，药科医院提供诊疗服务，双方成立医疗服务合同关系。林某1自2009年8月17日住院至今，经药科医院请广州市妇女儿童医疗中心小儿神经内科、中山大学孙逸仙医院儿童神经科的专家会诊，于2019年3月15日出具会诊意见确认林某1“生命体征稳定，在他人帮助下具有一定生活能力，可以在社区医疗机构及家庭康复疗育”，应认定林某1已符合医学上认可的医疗行为完成标准，符合出院条件。林某2、刘某1作为林某1的监护人，应履行监护责任以及合同义务，及时为林某1办理出院手续。其主张林某1因药科医院的诊疗行为受到损害，目前损害未消除，药科医院应继续负责康复治疗的意见理据不足，本院不予采纳。一审判决林某2、刘某1从医院接回林某1并不不妥，本院予以维持。根本查明事实，林某1是参加广东省红十字会组织的救助贫困先心儿童救心公益活动的被救助对象，关于住院手术的医疗费用均有明确约定，也已约定患儿及家属的生活费、住宿、交通费用需自行负担。伙食费属于患方需自行负担的生活费用，且林某1在药科医院就诊后，林某2、刘某1将林某1滞留在医院，药科医院对林某1并不存在法定或者约定义务，其对林某1进行日常生活上的照料是出于人道主义关怀，且伙食费为必然发生的费用，一审判决已剔除手术恢复期的伙食，酌情认定部分伙食费用，并扣减了林某2、刘某1原支付的4500元，该判决已充分考虑双方实际情况，合情合法，本院予以维持。林某2、刘某1认为药科医院主张各项费用毫无依据的意见，本院不予采纳。林某2、刘某1对广东华生司法鉴定中心的鉴定意见提出异议，但该鉴定程序是在本案一审诉讼期间启动，经双方当事人同意，由法院摇珠确定鉴定机构，符合司法鉴定流程，鉴定人员具备鉴定资质，林某2、刘某1未能举证证实上述鉴定存在违法或不规范的情况，其意见无事实依据，本院不予采纳。林某2申请免交诉讼费，但其仅提交潮州市湘桥区磷溪镇窑美村民委员会出具的证明，没有提交低保证或民政部门出具的贫困证明，所举证据不足以证明其符合《诉讼费用交纳办法》第四十五所规定的关于免交诉讼费的条件，本院对其申请不予准许。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。上诉人林某1、林某2、刘某1的主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2307.18元，由上诉人林某1、林某2、刘某1共同负担。本判决为终审判决。审判长 任 慧审判员 黄文劲审判员 黄咏梅二〇一九年十月十四日书记员 吴卉子李永君