广东省翁源县人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0229民初981号原告：吕妹顺，女，1958年6月13日出生，汉族，广东省翁源县人，住广东省翁源县。委托诉讼代理人：于银武，男，翁源县法律援助处律师。被告：翁源县人民医院。地址：广东省翁源县龙仙镇建设一路218号。法定代表人：张从真，男，翁源县人民医院院长。委托诉讼代理人：陈宜辉，男，广东达梦律师事务所律师。委托诉讼代理人：王坚，男。原告吕妹顺与被告翁源县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吕妹顺及其委托诉讼代理人余银武，被告翁源县人民医院的委托诉讼代理人陈宜辉、王坚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕妹顺向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等合计176042元；2、本案诉讼费和鉴定费由被告承担。事实和理由：原告于2018年3月27日，原告因右肘肿物前往被告翁源县人民医院住院治疗，经检查化验后，被告决定对原告的手进行手术切除肿物。在手术前，原告的手能够自由活动，但是手术后原告的右手一直无知觉，无法伸缩。经被告治疗未果后，被告建议原告到上级医院治疗。2018年5月9日，原告到广东省人民医院住院治疗，诊断为：1、右侧桡神经损伤；2、右侧正中神经损伤。经多次治疗后，原告的右手目前仍无知觉，无法伸缩，医生表示难以恢复，已构成残疾。经广东南天司法鉴定所鉴定，原告已构成九级和十级伤残。原告认为，造成原告右手残疾，饱受痛苦，是由于被告手术失误造成的，被告理应赔偿原告的一切损失。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。原告对其陈述事实，在举证期限内提供的证据有：1、吕妹顺身份证复印件，证明原告的身份。2、翁源县人民医院病历资料，证明原告在被告处治疗及治疗后右手产生伸缩障碍的事实。3、广东省人民医院病历资料，证明原告在广东省人民医院治疗及在被告处治疗期间受到医疗损害的事实。4、医疗费票据，证明原告因医疗损害花去医疗费用的事实。5、收据，证明原告租车往返深圳翁源花去租车费的事实。6、交通费发票，证明原告因治疗花去交通费的事实。被告翁源县人民医院辩称，一、患者吕妹顺，女，60岁，因“发现右肘部肿物一年余”于2018年3月27日收入院。经术前检查，患者有明确手术指征需行手术治疗。手术目的为：1、切除肿物；2、明确肿物的良恶性质。2018年3月29日患者在臂丛麻醉下行右肘部肿物切除手术，肿物切除完整，手术过程顺利，术后病理检查结果为：神经鞘瘤。二、神经鞘瘤与神经关系密切，肿瘤本身起源于神经鞘，入院时患者已有有食指远节麻木的神经症状，手术前主刀医生在手术同意书上已详细告知手术中可能损伤神经的情况。手术时小心分离切除肿瘤，动作轻柔，并为切断患者桡神经及正中神经。手术后患者出现神经损伤加重症状，其原因为：1、神经鞘瘤手术切除，术中不可避免影响神经，术后局部疤痕组织对神经的压迫牵拉；2、神经长期受肿物压迫，术后神经代偿能力差，导致患者术后出现神经损害症状加重。综上所述，答辩人认为：答辩人在整个诊疗过程中不存在过错，并尽到病情告知义务，没有违反医疗卫生管理法律法规、部门规章、行政法规，诊疗护理规范、常规，不存在手术失误的情况。原告所诉缺乏事实依据，恳请法庭作出公正判决，依法驳回原告的诉讼请求。原告变更诉讼请求后，被告翁源县人民医院补充答辩如下：一、答辩人认为吕妹顺变更诉讼请求不符合事实，缺乏事实证据，适用计算方法与法律规定不符，按鉴定最高比率90%的责任计算不公平，理由如下：1、医疗费方面。首先，吕妹顺在广东省人民医院的治疗费14993.42元，在医保已经报销5931元，实际自付9061元，现向法院请求14993.42元不符合事实，应减除社保已付款项。其次，医疗费10226.64元，没有合法医疗费发票，不应计入请求赔偿范围。再次，原告吕妹顺在其他门诊诊断用药只能按吕妹顺个人计算，没有住院不能计陪护费。2、原告吕妹顺适用2019年5月30日后计算标准，不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【法释（2003）20号】第二十条规定，原告2018年3月27日入院治疗，2018年5月再住院治疗，依据广东南天司法鉴定所2018年11月5日的鉴定的误工日期是365天，那么，从2018年3月27日计算也只能计算至2019年3月28日止，而且原告适用2019年5月30日后上年度统计标准，显然与此规定不符，不应适用。3、原告吕妹顺请求营养费为1050元，没有法律依据，营养费按每天10元计是最高标准，那么，原告营养期只有60天，则营养费是600元（60天×10元/天）。二、答辩人认为，吕妹顺按鉴定最高比率计算赔偿也不公平，鉴定结论计算为61%-90%，那么，按公平原则，只能按75.5%计算比较公平合理。被告为其辩解在举证期限内提供的证据有：1、医疗机构职业许可证，组织机构代码证，事业单位法人证书复印件，证明答辩人医院为合法执业的医疗机构。2、当事医生、护士执业证书、资格证书复印件，证明医生、护士具有执业资格。3、患者吕妹顺的住院病历复印件，证明被告在诊疗过程不存在过程。本院组织当事人进行了证据交换和质证，被告对原告提供的证据1、证据2、证据3、证据4的真实性、合法性和关联性均无异议，对原告证据5有异议，认为该收据是私人出具的收据，不是正式发票，对证据6中2019年1月8日和11日的交通费票据无异议，对其他票据有异议，无法确认他的真实性、合法性和关联性；原告对被告提供的证据的真实性、合法性、关联性均无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于原告提供的证据5，因为不是正式票据，本院不予认定，对于原告提供的证据6中除2019年1月8日和11日外的交通费票据，无法证明是否与其治疗的时间、地点相符，故本院不予认定。经审理查明：2018年3月27日，原告因右肘肿物前往被告处接受诊治。经被告Ｂ超检查，原告右肘部探查见大小约27ｍｍ×16ｍｍ低回声，边界清，形态规则，低回声内可见范围约5ｍｍ×3ｍｍ液体暗区，初步诊断为：右肘部肿物。2018年3月29日，被告为原告施行右肘部肿物切除手术，术后诊断：右肘部肿物（囊肿）。2018年4月1日，原告要求出院，被告予以办理出院，出院诊断：右肘部神经鞘瘤；右肘部桡神经损伤。原告手术后出现右手各指背伸障碍，右手及前臂感觉正常，被告对原告给予了甲钴胺营养神经治疗及针灸等康复治疗，原告右手各指仍背身障碍，右手、右前臂桡侧麻木。被告建议原告到上级医院治疗。2018年5月9日，原告前往广东省人民医院接受治疗。根据广东省人民医院的病历记载，原告因“右肘部肿物切除术后40天，右前臂及腕部麻木、右腕背伸障碍”，2018年5月9日入院。专科情况：右肘部可见一长约8㎝纵行手术皮肤愈合疤痕，右前臂感觉稍麻木，右腕部背伸活动障碍，右手各指背伸活动障碍，屈曲活动稍受限，右手桡侧半感觉麻木，以虎口区为甚，右手末梢血运良好。2018年5月11日择期行右肘部切开，桡神经探查吻合术，术后给予抗感染，营养神经等对症支持治疗，于2018年5月21日出院。出院诊断：1、右侧桡神经损伤；2、右侧正中神经损伤。2018年8月15日，原告再次前往广东省人民医院接受治疗。根据广东省人民医院的病历记载，原告因“右桡神经损伤术后3月余，伴活动受限”，于2018年8月15日入院。2018年8月20日行右肘部疤痕整形，皮瓣成形，关节松懈，神经探查松懈书，术后给予止痛、换药及康复训练等对症支持治疗。于2018年8月27日出院。出院诊断：1、右桡神经损伤术后；2、右上肢活动功能受限。原告于2018年4月26日在被告处门诊治疗花去医疗费二单共570.60元；于2018年6月15日在翁源县村委会卫生站花去注射费280元；于2018年5月8日至2018年5月21日在广东省人民医院门诊和住院治疗共花去医疗费15515.10元（其中2018年5月8日门诊费521.68元）；于2018年8月15日至2018年8月27日在广东省人民医院住院治疗共花去医疗费10226.64元；于2018年7月2日和2019年1月11日在广东省人民医院门诊治疗各花去医疗费159元和531.68元。本案审理中，原告申请对：1、翁源县人民医院对患者吕妹顺的诊疗行为有无过错；2、如有过错，过错与吕妹顺的损害后果之间是否存在因果关系及过错的参与度；3、吕妹顺的伤残等级；4、吕妹顺的治疗期间及康复、后续治疗期间的误工期、护理期、营养期；5、残疾辅助器费、康复费、后续治疗费进行鉴定。广东南天司法鉴定所接受本院委托后进行了鉴定，并于2019年7月18日作出粤南【2019】医鉴字第3号司法鉴定意见书，该鉴定意见分析认为：1、医疗行为分析。患者吕妹顺因“发现右肘部肿物1年余”入住翁源县人民医院；专科检查：右肘前外侧可扪及一直径约2cm球形肿物，质稍韧，表面光滑，无明显压痛，与周围组织分界清楚；B超检查示右肘部探查见大小约27mm×16mm低回声，边界清，形态规则，低回声内见范围约5mm×3mm液体暗区。因患者诉右食指远节轻度麻木，其具有行右肘部肿物切除术的适应证，无明显禁忌症。但医方术前宜行MRI等检查以进一步了解肿物发生的部位、形态及其与周围血管神经的关系、肿物内部病理组织的信号特点和以求明确诊断、进行鉴别诊断等。据此认为医方存在术前检查欠完善的医疗过错。患者术后病理诊断神经鞘瘤。据第8版《外科学》（陈孝平汪建平主编，“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材）记载：神经鞘瘤：中央型：源于神经干中央，故其包膜即为神经。肿瘤呈梭形。手术不慎易切断神经，故应沿神经纵行切开，包膜内剥离出肿瘤。边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行。易手术摘除，较少损伤神经干。根据翁源县人民医院2018年3月29日手术记录记载：“见肱桡肌下方榜神经浅支旁见一灰白色、约3ｃｍＸ2ｃｍＸ2ｃｍ大小肿物，表面光滑，质软，与周围组织分界清楚，完整分离肿物后切除”，神经鞘膜应为边缘型，易手术摘除，损伤神经干的可能性小。患者吕妹顺术后出现桡神经损伤的表现。患者2018年5月11日在广东省人民医院手术探查见桡神经丝线缝合，剪开丝线后见桡神经部分断裂。据此认为，翁源县人民医院存在术中未尽到医务人员应尽的高度谨慎的注意义务，损伤桡神经的医疗过错。翁源县人民医院术后未及时告知患方桡神经损伤，存在未尽到告知义务的医疗过错。2．损害后果分析。患者吕妹顺经手术直视下所见和近期的神经肌电图检查证实其主要的损害后果为：右侧桡神经损伤。3.因果关系、参与度分析。翁源县人民医院术前检查欠完善、术中未尽到医务人员应尽的高度谨慎的注意义务的医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系，系主要因素，过错的参与度为61%-90%。4.伤残等级评定。患者吕妹顺经手术，康复治疗，现临床体征稳定。按照《人体损伤致残程度分级》标准，对照5.9.6.9款规定，评定其右肘关节功能丧失50%以上（未达75%)为玖级伤残；对照5.10.1.6款规定，评定其桡神经损伤，遗留相应肌群肌力4级为拾级伤残。5.误工期、护理期、营养期评定。被鉴定人吕妹顺桡神经损伤后需要诊疗、休息，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助，补充必要的营养物质以提高治疗质量或者加速损伤康复。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号第十七条规定和中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)10.8.1款规定，评定其误工期为365日、护理期为150日、营养期为60日。6.残疾辅助器具费、康复费、后续治疗费。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号第十七条规定，残疾辅助器具费、康复费、后续治疗费系必然要发生的费用。参照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1088-2013《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》5.15.2.3款规定，桡神经裂伤的治疗终结时间为9个月。被鉴定人吕妹顺2018年3月29日术中伤及桡神经，受伤之日至本次鉴定已9月余，临床治疗已终结，后续无需治疗（包括康复）及配备残疾辅助器具。综上所述，翁源县人民医院对患者吕妹顺的诊疗行为中存在术前检查欠完善、术中未尽到医务人员应尽的高度谨慎的注意义务、术后未尽到告知义务的医疗过错。吕妹顺的主要损害后果为右侧桡神经损伤。医方的医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系，过错的参与度为61%-90%。被鉴定人吕妹顺的伤残等级为玖级和拾级。被鉴定人吕妹顺的误工期为365日、护理期为150日、营养期为60日。被鉴定人吕妹顺后续无需治疗（包括康复治疗）及配备残疾辅助器具。鉴定意见：1、翁源县人民医院在对患者吕妹顺的诊疗行为中存在医疗过错。2、翁源县人民医院的医疗过错与患者吕妹顺的损害后果之间存在因果关系，过错的参与度为61%-90%。3、被鉴定人吕妹顺的伤残等级为玖级和拾级。4、被鉴定人吕妹顺右侧桡神经损伤的误工期为365日，护理期为150日，营养期为60日。5、被鉴定人吕妹顺后续无需治疗（包括康复治疗）及配备残疾辅助器具。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本案医疗争议经广东南天司法鉴定所鉴定，作出了鉴定意见书，双方当事人对鉴定意见书的真实性、合法性和关联性均无异议，本院对广东南天司法鉴定所的鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，本案属于对患者的人身医疗损害，原告的右肘关节功能丧失50%以上（未达75%）为九级伤残；桡神经损伤，遗留相应肌群肌力4级为十级伤残。被告存在术前检查欠完善、术中未尽到医务人员应尽的高度谨慎义务、术后存在未尽到告知义务的医疗过错。被告的过错与原告的人身损害后果之间存在因果关系，是主要过错，过错参与度为61%-90%。结合原告目前的身体状况及本案案情，本院酌情确定被告对于原告的合理损失承担80%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合原告吕妹顺的诉讼请求，本院核定原告吕妹顺的损失为：1、医疗费。原告吕妹顺在翁源县人民医院、广东省人民医院等住院和门诊治疗，共花去医疗费用27283.02元，原告吕妹顺提供了医疗费票据、病历和诊断证明等证实，被告对该费用持有异议，认为原告吕妹顺2018年5月9日至2018年5月21日的住院费用虽然是14993.42元，但有5931元是由基本医保统筹支付的，她个人实际支出只有9061元，原告吕妹顺的医疗费损失应扣除基本医保统筹支付的5931元。本院认为，原告吕妹顺虽然通过基本医保统筹支付5931元的医疗费用，但医疗保险与人身损害赔偿属于不同的法律关系，原告吕妹顺作为受害方从医保部门报销的医疗费不应从被告应予赔偿的医疗费用数额中扣除，故原告吕妹顺的医疗费本院认定为27283.02元，被告提出的原告吕妹顺的医疗费损失应扣除基本医保统筹支付的5931元的主张，本院不予支持。2、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，原告吕妹顺于2018年3月29日在被告翁源县人民医院因实施“右手肘部肿物切除手术”致残，虽然其定残时间是在2019年7月18日，但根据广东南天司法鉴定所的鉴定意见，原告吕妹顺的误工期为365日，因此本院确定原告吕妹顺的误工时间按365天计算。原告吕妹顺主张误工时间475天，超出了相关规定，本院不予确认。由于原告吕妹顺是农村居民，无固定收入，其亦未提供给其最近三年的平均收入状况，故其收入状况以参照2018年度广东省农业在岗职工工资41424元／年的标准计算为宜，原告吕妹顺主张按41424／年的标准计算其误工损失，未超出相关规定，本院予以支持，即原告吕妹顺的误工费应为41424元（41424元／年÷365天×365天）。3、住院伙食补助费。原告吕妹顺2018年5月9日至2018年5月21日、2018年8月15日至2018年8月27日两次在广东省人民医院住院治疗共计住院24天，参照广东省2019年度人身损害赔偿计算标准100元／天的标准计算，原告吕妹顺的住院伙食补助费为2400元（24天×100元／天）。原告主张住院时间26天，住院伙食补助费2600元，与事实不相符，本院不予支持。4、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案原告吕妹顺2018年5月9日至2018年5月21日、2018年8月15日至2018年8月27日两次在广东省人民医院住院治疗，虽然广东省人民医院出具的病历《出院诊断证明》中未载明原告吕妹顺住院期间护理人数和护理期限，但根据广东南天司法鉴定所的鉴定意见，原告吕妹顺的护理期限为150日，结合原告的伤情，原告吕妹顺主张其护理天数150天，护理费22500元，符合事实和法律规定，本院予以支持。5、营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，原告吕妹顺因手术致残，根据广东南天司法鉴定所的鉴定意见，原告吕妹顺的伤残等级为九级和十级，营养期为60日，参照粤高法【2018】39号《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》及相关规定，原告吕妹顺主张营养费1050元，符合法律规定，本院予以支持。被告辩称原告的营养费按每天10元计算，没有法律依据，本院不予支持。6、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告吕妹顺在广东省人民医院门诊和住院治疗，仅提供了部分与其就医地点、时间、人数、次数相符合的有效凭证，原告吕妹顺主张交通费5636元，与其提供的有效交通费票据不相符，但考虑原告吕妹顺就医、诉讼、鉴定从翁源往返广州和深圳确实会发生一定的交通费，故本院酌情确定原告吕妹顺的交通费为3000元。7、精神损害抚慰金。原告吕妹顺因本次损害构成九级和十级伤残，确实给其造成了较严重的精神痛苦，原告吕妹顺主张鉴定费10500元，被告未提出异议，故本院予以支持。8、残疾赔偿金。经广东南天司法鉴定所鉴定：原告吕妹顺的伤残等级为九级和十级。根据相关法律规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告吕妹顺1958年6月13日出生，系农村户籍，残疾赔偿金应以2018年度广东省韶关市农村居民人均可支配收入17168元／年作为计算标准，即残疾赔偿金应为68500.32元（17168元／年×19年×21%），原告吕妹顺主张的残疾赔偿金超出68500.32元部分本院不予支持。综上，本院核定原告各项损失：医疗费27283.02元、误工费41424元、住院伙食补助费2400元、护理费22500元、营养费1050元、残疾赔偿金68500.32元、精神损害抚慰金10500元、交通费3000元，合计176657.34元。按照过错责任，被告承担80%，即141325.87元（176657.34×80%）；原告吕妹顺自行承担20%，即35331.47元（176657.34×20%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，判决如下：一、被告翁源县人民医院应在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告吕妹顺各项损失合计141325.87元；二、驳回原告吕妹顺的其他诉讼请求。如未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期限间的债务利息。案件受理费3814.25元，原告吕妹顺负担600元，由被告翁源县人民医院负担3214.25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审 判 长  陈卫平人民陪审员  杨建平人民陪审员  高玉萍二〇一九年十月二十七日书 记 员  曾 萍