.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}兰州铁路运输中级法院行政判决书（2016）甘71行初124号原告程锦华被告兰州市医疗保险局。住所地：兰州市城关区庆阳路***号。法定代表人郭兵红，该局局长。委托代理人张颖，该局工作人员。委托代理人王吉刚，甘肃致中律师事务所律师。原告程锦华诉被告兰州市医疗保险局（以下简称市医保局）医疗保险待遇行政给付一案，本院于2016年8月18日立案，依法组成合议庭，于2016年9月27日公开开庭进行了审理。原告程锦华，被告市医保局的委托代理人张颖、王吉刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告因病在兰州就诊，但医院误诊，按慢性肝炎治疗，致病情加重。后原告到北京解放军第三○二医院就诊，该院以急诊接纳，才最终确诊原告患重叠综合症（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）。根据《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》第四条”仍不能明确诊断的疑难病患者”等规定，被告应报销原告异地就诊医疗费用，可被告不给报销。后原告将近一年交涉才给报销部分医疗费，且越报越少，至今只按百分之三十几报销。原告依据本地医院医生转外治疗建议，到医务科开具转外就医证明，遭到拒绝，原告要求在该院治疗，该院又不予接纳。原告是城镇退休职工，被告应依据规定按80%比例给原告报销医疗费。被告在对原告符合转外就医的条件审核过程中，规避原告转外就医的事实，选择以急救、探亲等就医事由来确定原告报销比例，属于行政故意乱作为，从而达到不按规定的80%比例报销医疗费的目的，少报或低报原告重病治疗费用。原告反映问题至兰州市政府，兰州市政府要求被告重新办理，但被告拒不办理。请求法院查明本案事实，依法判决被告对原告在解放军第三○二医院住院就诊期间医疗费按转外就医的标准予以报销，并补报医疗费39571.34元。原告向本院提交以下证据：1.兰州市城镇职工医疗保险费用报销打印单8张，以证明住院医疗费票据金额是123283.14元，按80%应当报销98626.51元，减去已报销过的59055.17元，还应支付39571.34元；2.被告于2016年1月26日作出的给原告信访答复；3.兰州市人民政府信访事项复查复核委员会2016年3月28日给原告”关于程锦华信访事项的告知函”，以证明兰州市政府决定将该事项退回兰州市人力资源和社会保障局重新办理；4.2016年5月24日至6月1日、2016年2月5日至2016年2月15日、2014年5月5日至2014年5月12日解放军三0二医院的病案材料各一份；5.2014年1月27日至2014年2月7日解放军第三○二医院病程记录一份；6.2014年5月5日至2014年5月12日解放军第三○二医院住院病案首页，2013年3月31至2013年4月26日、2014年1月11日至2014年1月26日在解放军第一医院住院病案首页各一份；7.2013年4月15日、2014年1月11日诊断材料各一份，上述证据4-7，以证明原告的病情当时在兰州被误诊，到北京解放军三○二医院才得到确诊；8.甘肃省人民医院门诊病历记录，以证明本地医院接诊医生在2014年12月27日、2015年6月16日分别建议原告到上海新华医院治疗、转北京行肝移植手术；9.由原告自己进行抄写的兰州市政府给被告的文件，以证明兰州市政府要求被告重新处理，被告不处理的事实；10.2015年12月28日兰州晚报内容，以证明原告肝硬化病症系重特大疾病医，应当按转外就医标准报销医药费。被告市医保局辩称，原告程锦华自2014年1月29日开始，先后7次到北京中国人民解放军第302医院就诊，根据《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》、《兰州市参加基本医疗保险异地人员就医管理暂行办法》相关文件精神，均不符合兰州市医疗保险患者转外就医的条件。首先，原告先后自行7次到北京3**医院就医，原告均没能出示兰州市医保定点医疗机构建议转外的医学证明文件，也没有提供按规定转外就医经过医疗机构审批的”兰州市城镇基本医疗保险参保人员转外就医申请表”。原告系个人追求优质医疗需要的医保政策外行为，不属于兰州市基本医疗保险的给付范围。尽管原告的医疗行为不符合兰州市医疗保险报销政策，但考虑到原告所患疾病治疗花费相对较高，为切实减轻原告就医负担，被告市医保局在接到原告报销请求后，经反复讨论并向上级请示后决定，就原告2014年在解放军三○二医院就诊费用按旧政策规定，依转外就医的结算方式予以报销；2015年4月1日以后的住院医疗费按《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》第十条第四项规定予以报销，原告七次就医医疗费101963.07元，审核报销51035.7元，已极大地考虑了原告个人经济情况，体现了政府以人为本，服务群众，促进和谐的行政目的，请求驳回原告的诉讼请求。被告向本院提交以下证据：第一组证据：1.给原告程锦华报销七次住院医疗费的清单凭条7张；2.原告程锦华七次申请报销医疗费向被告提供的其在解放军第三○二医院医疗的医疗费票据7张、病人费用清单7份、出院证明书7张、诊断证明书6份及病案资料、检查、检验报告单、医嘱单等资料；3.日期为2014年8月28日、2015年10月20日、2015年6月23日、2015年1月13日、2014年10月6日不予核报意见反馈表5张，上述证据以证明原告程锦华七次在北京解放军第三○二医院就医花费101963.07元，已报销51035.7元，原告所花医疗费均不符合兰州市转外就医报销的规定。第二组证据：1.被告于2016年4月29日向兰州市人力资源和社会保障局上报的”关于参保人员程锦华异地住院费用报销情况的说明”；2.被告于2016年1月26日向原告作出的”关于程锦华信访材料的答复”，以证明原告反映的问题，被告进行了解答，被告已经穷尽了对原告有利的报销政策。经法庭责令，被告提交第三组证据：1.医学专家资质证书；2.报销凭证8张，其中6张由原告予以签名；3.职工、居民异地病历审核业务流程图。被告向法庭提供了以下规范性文件：1.兰州市人力资源和社会保障局批转兰州市医疗保险局制定的《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》；2.兰州市人力资源和社会保障局《兰州市参加基本医疗保险异地就医管理暂行办法》。被告市医保局提供的证据，原告对第一组证据的真实性没有异议，但认为被告没有按照规定给原告报销医药费；对第二组证据原告认为内容不属实；第三组证据除流程图认为自己并不清楚之外，对其他证据的真实性均无异议。原告提供的证据，其中被告对市政府信访告知函，认为该函要求原告反映事项由市人社局重新办理，与被告报销行为无关；对门诊记录，认为并不是转外就医合适的证明材料；对原告自书材料，认为不具有证据真实性、关联性、合法性；对兰州晚报，所涉相关内容反映的是大病救助的范围，并非医疗保险待遇范围，对其他证据真实性均没有异议。本院根据双方举证、质证，认证如下：被告提供的证据客观真实且与本案存在关联性，应予认定。原告提供的自书材料，据原告陈述，系其抄写相关文件内容，但就内容而言只是告知原告反映事项是社会保险行政争议，不属于信访复查复核的范围，原告对医疗保险争议可以复议或提起诉讼，该材料不具有证据的属性，不作为定案的依据；对兰州晚报，其相关内容是”甘肃省重特大疾病医疗救助病种明细表”，医疗救助与本案的社会基本医疗保险待遇并非同一事项，该证据与本案不具有关联性，不予认定，对原告提供的相关内容与本案有关联的其他证据予以采信。根据原、被告陈述和双方提供的可采信的证据，本院认定以下事实：原告程锦华系中国建设银行股份有限公司兰州铁路支行退休职工，退休前参加了职工医疗保险。原告程锦华于2014年1月29日至2016年6月1日，八次在北京中国人民解放军第三○二医院（以下简称三○二医院）住院治疗。其中2014年1月29日至2月7日，初步诊断为”自身免疫性肝病、甲状腺功能减退”，住院产生医疗费15367.78元，被告于2014年9月29日审核报销9498.59元；在2014年5月5日至2014年5月12日，初步诊断为”1.重叠性综合征（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）；2.甲状腺功能减退症”，住院产生医疗费13171.61元，被告于2014年9月29日审核报销8214.92元；此后，医院初步诊断病症与上相同，在2014年8月14日至2014年8月20日，住院产生医疗费11832.32元，被告于2015年3月5日审核报销7973.6元；2014年11月24日至2014年12月2日，住院产生医疗费12021.47元，被告于2015年4月27日审核报销6707.96元；2015年5月27日至2015年6月7日，住院产生医疗费17938.14元，被告于2015年7月27日审核报销6582.84元；2015年9月25日至2015年10月2日，住院产生医疗费15199.74元，被告于2015年11月25日审核报销6046.42元；2016年2月5日至2月15日，初步诊断为”1.重叠性综合征（自身免疫性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化）；2.甲状腺功能减退症”，住院产生医疗费16432.01元，被告于2016年4月26日审核报销5993.37元；2016年5月24日至2016年6月1日，住院产生医疗费21320.57元，被告于2016年7月25日审核报销8029.47元。原告申请医疗保险待遇，向被告提供了上述就诊的住院收费票据、相关诊断证明、病人费用清单及相关检查、检验报告和病历资料。被告经审核后，确定了上述报销金额，并支付给原告。原告在被告出具的部分报销凭证上签字后，认为自己病情符合急诊、急救，且属当地医疗机构没有能力治疗的疾病，被告应当按照异地转院治疗报销标准予以报销，申请被告处理。被告于2016年1月26日就上述其中四笔医疗费报销情况向原告作出信访答复，兰州市人力资源和社会保障局也作出”程锦华信访事项复查意见书”，原告不服上述信访答复，向兰州市人民政府信访，兰州市人民政府信访事项复查复核委员会于2016年3月28日答复，该事项退回兰州市人力资源和社会保障局重新办理。2016年4月29日，被告向兰州市人力资源和社会保障局上报”关于参保人员程锦华住院费用报销情况的说明”，就兰州市基本医疗保险的相关政策和原告医疗费用报销情况进行报告说明。原告于2016年8月17日向本院起诉。本院认为，被告市医保局是兰州市基本医疗保险经办机构，属事业单位法人。依据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定”社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，市医保局系法律授权的组织，具有行政主体资格，可以作为本案被告。《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第十项规定，人民法院受理公民、法人或者其他组织认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的提起的诉讼。本案原告程锦华认为被告市医保局没有依法支付基本医疗保险待遇，属于人民法院行政案件受案范围。原告程锦华在自2014年1月开始在异地治疗自身疾病，被告自2014年9月29日开始核算报销其医药费，因其患”重叠性综合症”，多次进行治疗，治疗费用多次要求报销，至本案起诉前，最后一次报销时间为2016年7月25日，原告提起诉讼未超过法定起诉期限，符合起诉条件。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国〔1998〕44号）规定：”基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位”、”所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理”。《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发〔1997〕54号）规定，基本医疗保险原则上以地级行政区为统筹单位，也可以县级统筹起步，逐步过渡到地级统筹。经甘肃省人民政府批准的兰州市人民政府《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》第二条第五项规定：”基本医疗保险原则是施行市级统筹，属地管理，由市人民政府统一组织实施”。兰州市人力资源和社会保障局、兰州市财政局、兰州市地方税务局2010年10月29日印发的《兰州市城镇职工基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施方案》第二条规定：”本方案所称市级统筹是指在我市行政区域内城镇职工基本医疗保险（包括大额医疗保险，下同）、工伤保险、生育保险按险种实行统一政策、统一标准、统一基金管理、统一经办流程”。我国职工基本医疗保险制度已经建立，受到社会发展和医疗卫生水平等客观因素制约，正在不断完善医疗保障体系和提高保障水平。《中华人民共和国社会保险法》第三条规定”社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。各地之间经济发展水平的差异，决定了目前城镇职工基本医疗保险施行区域统筹。统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，根据本地区的具体情况，对本地区的基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定，属于职工医疗保险法律制度的组成部分。兰州市人社部门和被告市医保局自行制定的，不与法律、法规、规章和上级政府机关制定的政策或规范性文件相冲突的政策及规范性文件，兰州市医疗保险经办机构应当遵照执行。本案中，原告程锦华在异地治疗疾病，未能取得当地定点医疗机构审核同意的异地就医转院审批手续，但其认为，其属于在本地医疗机构不能明确诊断的疑难病患者，符合转外就医的政策规定，且其在北京三○二医院，均是以急诊住院治疗，应当按照转外就医的标准报销医疗费用。原告在异地医院住院治疗，是否属于在异地医院急诊、急救情形以及是否存在符合异地就医转诊规定条件，而当地医院不予办理转院手续，与被告产生了争议，并就报销核算结果向被告提出异议。兰州市人力资源和社会保障局批转印发兰州市医保局制定的《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》第二十二条规定：”市医保经办机构成立由分管局长、相关业务科室负责人、相关医学专家（2名）、转诊医院医保办负责人、转诊科室主任、转诊仪式组成的异地就医复审小组，负责异地就医转诊、急诊急救病种范围界定等方面的争议处理”、第二十三条规定：”转诊医疗机构、异地就医参保城镇职工和城镇居民对市医保经办机构审定结果有异议，应在1月内向市医保经办机构提出复审申请。市医保经办机构收到复审相关资料后，提交异地就医复审小组研究讨论，在20个工作日内作出答复，复审结论为最终结果”。被告作为医疗保险经办机构，有权依照规定对社会医疗保险待遇进行审核，决定支付社会医疗保险待遇的数额。但对其审定结果，保险待遇申请人有异议的，依照上述规定，应由医学专家组成的异地就医复审小组予以研究讨论，作出复审结论，并作出答复处理。被告未依照上述规定的程序作出答复处理，而是作出信访答复，没有正确履行相应的职责。原告要求被告按照异地转外就医标准报销其医疗费，并补足相应的报销差额，因原告的病症在当时异地住院就诊是否属于急诊，是否符合异地转外就医报销的情形，尚需被告复审加以甄别认定，上述请求事项仍应先由被告作出相应确认和处理。综上，被告虽然经审核向原告支付了相应医疗保险待遇，但就原告医疗保险待遇争议事项的处理，未能正确履行审核处理职责。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：被告兰州市医疗保险局对原告程锦华在北京中国人民解放军第三○二医院的八次住院医疗费的职工医疗保险待遇问题进行复核处理，限于本判决生效之日起30日内履行。本案案件受理费50元，由被告兰州市医疗保险局负担。原告预交的案件受理费50元，本判决生效后由本院予以退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省高级人民法院。审判长张永超审判员苏静审判员李绍金二〇一六年九月二十九日书记员刘莉莉