内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民 事 判 决 书(2016)内2201民初2836号原告：宋晓菲，女，1983年6月22日出生，汉族，农民，住突泉县。委托诉讼代理人：陈阳，内蒙古匡维律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司，住乌兰浩特市五一南大路18号。主要负责人：冯震，经理。委托诉讼代理人：任红霞，内蒙古蒙晟睿律师事务所律师。原告宋晓菲诉被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋晓菲的委托代理人陈阳、被告平安支公司的委托代理人任红霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告宋晓菲向本院提出诉讼请求：要求被告继续履行保险合同，给付原告保险金16047.69元（其中医疗费14747.69元、住院日额1300.00元）。事实与理由：2014年3月28日，原告的丈夫投保了中国平安保险股份有限公司的平安智胜人生终身寿险（万能型）。2016年1月6日，原告因右侧肢体麻木在吉林大学第一附属医院入院治疗，后被诊断为“脱髓鞘疾病”,住院治疗16天后好转出院。住院期间共花费28747.69元，其中农村合作医疗报销了14000.00元，剩余14747.69元与保险合同约定的住院日额1300.00元，合计16047.69元。该笔费用原告于2016年3月中旬向被告申请理赔。2016年5月24日，保险公司单方做出退保决定。被告的解约行为违背了法律规定，原告故诉至法院。被告平安支公司辩称，不同意原告诉讼请求，原告要求被告赔偿保险金无事实及法律依据。首先，根据保险条款约定以及保险法第16条的规定，投保人在投保时有如实告知义务，而本案原告在投保时，被告对其身体健康状况进行了详细询问，而原告违背诚实信用原则，故意隐瞒其肢体无力、行走困难等症状，未履行如实告知义务，被告根据合同约定及法律规定，于2016年5月24日向原告出具了《理赔决定通知书》，告知原告解除本案保险合同，原告已收悉且未在合同法规定的异议期间内依法提出异议。因此，原、被告间的保险合同已经解除，原告的诉讼无事实及法律基础。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2014年3月28日，祝晓海作为投保人与平安支公司签订人身保险合同，投保了平安智胜人生终身寿险（万能型），并缴纳了保险费。保险合同约定，被保险人为宋晓菲，生存保险金受益人为宋晓菲。保险项目中主险为：智胜人生，附加长险为：智胜重疾、无忧豁免B、C，附加一年期短险为：无忧意外、无忧医疗、住院费用、住院日额。其中住院费用附加险为两份，每份对应给付限额为医疗费2600.00元、床位费300.00元、门诊费100.00元；住院日额附加险10份，保险条款约定，日额保险金为每份每日10.00元，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。宋晓菲因肢体无力于2016年1月16日到吉林大学白求恩第一医院（总院）就诊，并陈述其于七年前感觉四肢无力，曾到北京宣武医院就诊，未得到明确诊断结论。吉林大学白求恩第一医院（总院）依据宋晓菲行头MRI显示的脑内多发异常信号，考虑为多发硬化伴腔隙性脑梗死、点状缺血灶，以“脱髓鞘疾病”收治入院，宋晓菲于2016年1月16日至2016年1月22日在吉林大学白求恩第一医院（总院）入院治疗16天后出院，出院诊断为多发性硬化、尿路感染。住院期间花费医疗费28747.69元，经农村合作医疗报销14000.00元后，宋晓菲就未报销部分14747.69元及保险合同约定的住院天数减3天的住院日额1300.00元，共计16047.69元，于2016年4月25日向平安支公司提出书面理赔申请。2016年5月17日，平安支公司向宋晓菲进行询问发病及就诊经过，宋晓菲认可曾于六、七年前无明显诱因出现全身无力症状，遂在北京宣武医院就诊，但未有诊断结论。2016年5月24日，平安支公司作出理赔决定书，通知宋晓菲因被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响了保险公司的承保决定，故解除本案保险合同，拒赔本案宋晓菲申请理赔的保险金。宋晓菲因理赔未果，故诉至法院，要求平安支公司给付保险金16047.69元。另查明，平安支公司于保险合同签订时在电子投保单中向宋晓菲询问其是否存在躯干、四肢、关节、肌肉力量等功能障碍。被保险人回答一栏中勾选为“否”。上述事实有原告宋晓菲提供的人身保险合同一份、出院诊断书一份、医疗费收据一枚、医疗费清单一份、病历一份、理赔决定书一份，被告平安支公司提供的人身保险投保书一份、电子投保申请确认书一份、投保提示书一份、保险条款一份、询问笔录一份、住院病历一份、理赔决定书一份、邮寄单一份、理赔申请书一份以及原、被告双方的当庭陈述在卷为证。经本院对证据审查认为，原、被告提供的证据能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定，对其证明效力，本院予以确认。本院认为，原告宋晓菲与被告平安支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合同依法有效，双方当事人均应按照依约履行各自的义务。被告辩驳原告投保前曾有病史，被告于投保时就其病史及是否存在躯干、四肢、关节、肌肉力量等功能障碍向原告询问，原告未向被告如实告知。经本院审查认为，原告自述曾于六、七年前因肢体无力到北京宣武医院就诊，该院并未作出诊断结论，而原告作为农民，文化程度较低，对其身体不适的严重程度在无医疗机构明确诊断结论的前提下，其本人难以认知。被告虽于投保时向原告就“躯干、四肢、关节、肌肉力量等功能障碍”进行了询问，但达到何种程度构成“功能障碍”，非具有医学专业知识的人不能轻松理解，以原告的认知能力，不能准确回答亦符合常理。另外，在保险事故发生后被告对原告的询问中及病历的记载中，原告亦如实陈述了其多年前身体不适及前往北京宣武医院就诊的过程，其于前往北京就诊前后均未明确知晓自身患有何种疾病以及该疾病达到何种程度。从原告的陈述情况分析，其就自身身体状态在保险事故发生后如实向医院及保险公司进行了说明，其对身体状况的理解与保险公司的理解不一致，不足以认定为刻意隐瞒事实的故意及过失。故对被告平安支公司关于原告未履行如实告知义务，不同意给付保险金的辩驳理由，本院不予支持。按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。被告以《中华人民共和国合同法》第九十三条的规定为依据，认为合同解除条件已成就，且已通知到原告。但法律规定的合同解除条件系指“当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同”。因本案解除保险合同的前提要件（即投保人未履行如实告知义务)尚未构成，故对被告主张合同已经解除的辩驳理由，本院不予支持。对于本案保险事故，原、被告双方均确认不属于重大疾病理赔范围，亦不属于意外事故，按照双方保险合同约定，应在住院费用附加险及住院日额附加险保险范围内予以理赔。原告投保的住院费用附加险为两份，每份对应给付限额为医疗费2600.00元、床位费300.00元、门诊费100.00元；住院日额附加险10份，日额保险金为每份每日10.00元。故原告主张的住院费用应以两份住院费用附加险的限额6000.00元为限，超出部分，本院不予支持。原告主张的住院日额保险金以实际住院天数16日，按照合同约定减去3日计算，再乘以日额10.00元，乘以10份，总额为1300.00元，原告此该主张符合保险合同约定，对其该项诉请本院予以支持。原告理赔金额在上述两项附加险范围内累计金额为7300.00元。综上,依照《中华人民共和国合同法》第九十三条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内给付原告宋晓菲保险金7300.00元；二、驳回原告宋晓菲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费101.00元（已减半收取），由原告宋晓菲负担76.00元，被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担25.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于兴安盟中级人民法院。审判员  黄耀坤二〇一六年九月五日书记员  韩小晶