黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书(2016)黑0204民初第1388号原告马某某，现住址黑龙江省齐齐哈尔市。委托代理人杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，组织机构代码证号XXXXXXX，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街38号。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。原告马某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月19日依法受理后，组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。原告马某某的委托代理人杨刚峰、被告人寿保险齐分公司的委托代理人林森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马某某诉称：2015年6月7日，原告马某某经被告保险公司业务员推荐购买了被告公司的“安心卡”约定意外残疾保险金额为15,000.00元/份；意外医疗保险金额为5,000.00元/份、意外伤害住院日定额给付金额20元/日,投保人与被保险人均为原告马某某，保险期间1年，自2015年6月7日-2016年6月7日止。2016年2月29日13时许，马某某在工作期间因意外被电锯割伤左手。事故发生后，马某某被送往齐齐哈尔市第一医院进行救治，经诊断确诊为：“左环指完全离断”、“左中指不全离断”等，共计住院治疗17天，花费医疗费16,620.78元。经齐齐哈尔市安通司法鉴定中心对马某某伤残程度进行鉴定，被保险人马某某被评定为九级伤残。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费已由事故中第三者给付，保险公司不予以赔偿，原告认为被告拒赔理由不正当，故原告马某某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元、意外住院定额给付医疗保险金340.00元，共计20,340.00元。本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司未向本院提交书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称应分项对原告马某某主张的因意外伤害所造成的损失进行赔偿，其中医疗费的最高限是5000元，身故和残疾的最高限额是15，000.00元，残疾赔偿金按照《人身保险伤残评定（行业标准）》标准对应内容按相应比例给付。2、被保险人马某某根据合同的约定已经获得赔偿的医疗费，不能向保险公司主张该利益。3、因为是双方争议导致诉讼而不是因为我方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告马某某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、“安心卡”及由此形成电子保单,欲证明原告马某某在被告保险公司投保事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付，以及医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。2、医疗费票据用药明细、诊断书、住院病案、证人证言、司法鉴定意见书复印件。证明原告因工作过程中意外受伤，花费医疗费16,620.78元，共计住院治疗17天，治疗过程及伤残等级为九级伤残等级。被告人寿保险齐分公司对原告马某某提交的二组证据的真实性均无异议，但通过保险卡约定，原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款第二条约定对于残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定（行业标准）》对应比例来赔付。而根据该行业标准，我公司仅承担20%。并且该条款约定并非免责条款，原告主张的医疗费如果已经得到了第三人的赔偿，就不应当再向保险公司主张，不符合保险法的损失补偿原则。被告保险公司提供国寿综合意外伤害保险保险条款作为证据证明自己的答辩意见原告质证认为，根据保险法司法解释二第九条的规定，保险公司提供的保险合同及保险条款的第二条及第四条均可视为免除责任条款。原告所购买保险卡系需要通过网上激活险种，在网上激活过程中，被告保险公司所提出条款并不直接在页面中显示而是需要投保人点击链接查看，需要以一个链接点击另外一个链接才可看到该内容，并且《人身保险伤残评定（行业标准）》虽是该保险合同的组成部分，但该比例表却在保险合同的附表部分体现。被告保险公司虽然通过电脑网页的操作程序方式，实现其提示与明确说明义务的。但是投保人欲进行网上投保，须遵照保险人的指示，按顺序阅读相关网页，并点击“同意”按钮予以确认。虽然该激活过程附带提示性条款，但并未主动弹出保险条款页面，相关条款需投保人点击该页面链接下载后方可查阅，对于文化水平有限及电脑知识有限的投保人来讲，被告仅以此方式即认定被告已经履行了格式条款的告知及说明义务，明显不利于原告。根据《保险法》第十七条规定，对条款的明确说明和告知义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人的请求才被动产生的，投保人只有主动点击链接才会出现保险格式条款的形式并不符合保险法第17条的规定。并且被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司无证据证实其已提供了该份保险条款给原告马某某，也无证据证实其已履行了向马某某针对《人身保险伤残评定（行业标准）》等免责条款进行明确说明的义务，且投保人已理解了该份条款中有关免责部分的内容，故对于被告主张伤残赔偿金的保额应残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。经审查，原告马某某提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明:原告马某某于2015年6月7日在被告中国人寿保险齐分公司投保了意外伤害保险即“安心卡（国寿综合意外伤害保险）”保险卡，根据已激活成功的电子保单中约定，保险期间为一年，保险费为每份100.00元，意外伤害保险金额为15,000.00元/份、意外伤害医疗保险限额为5,000.00元/份、意外伤害住院日额为20元/天。2016年2月29日13时许，马某某在工作期间因意外被电锯割伤左手，在齐齐哈尔市第一医院进行救治，经诊断确诊为：“左环指完全离断”、“左中指不全离断”等，共计住院治疗17天，花费医疗费16,620.78元。经齐齐哈尔市安通司法鉴定中心对马某某伤残程度进行鉴定，被保险人马某某被评定为九级伤残。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告马某某所投保“安心卡”，为需要在保险公司网上激活险种，是原告马某某从保险公司业务员手中购买，并由被告保险公司业务员在被告保险公司网页上完成网上激活，被告未能提供证据证明在整个网络激活过程中，可直接体现保险条款及伤残比例表的内容，且该保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。保险公司的法定说明义务，作为先合同义务，要求保险人在订立保险合同前应向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司在激活流程中需要投保人点击项为“概括性点击项”，仅能证明其向投保人尽到提示阅读该提示条款的义务，但并符合“明确说明”阐述的限度，作为提供格式条款的保险公司，不仅应履行提示阅读的义务，还应解释其概念、内容及其法律后果，以达到“是投保人明了该条款真实含义和法律后果”的程度。由于马某某的伤残等级系根据国家相关法律机构审议通过适用的《职工工伤与职业病评定标准》评定的，而在人寿保险齐分公司提供的格式化保险条款中的《人身保险残疾评定标准》系保险行业的行业标准，其效力不及于《职工工伤与职业病评定标准》。况且人寿保险齐分公司未能提供有效证据证实对该格式化条款已经对被保险人进行了提示和明确说明。关于马某某已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此在发生此类保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，除非保险人与投保人在保险合同中明确约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。原告马某某所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因此被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金15,000.00元的范围内对原告马某某进行理赔。原告马某某因意外伤害支出的医疗费为16,620.78元,已超出意外医疗保险金额5,000.00元/份限额，故被告人寿保险齐分公司对原告支出医疗费在5,000.00元元限额内进行赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告太平洋保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告马某某意外伤害保险金15,000.00元、意外医疗保险金5,000.00元、意外伤害住院日额340元，共计20,340.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费309.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  刘宏伟代理审判员  肖 毅人民陪审员  张明英二〇一六年九月八日书 记 员  关美伦