黑龙江省鹤岗市工农区人民法院民 事 判 决 书(2015)工商初字第156号原告：鹤岗市三兴建筑有限公司。法定代表人：张兴伟。委托代理人：金成，男，系该公司法律顾问。被告：新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司。负责人：孙琳。委托代理人：袁树成，系黑龙江龙xx律师事务所律师。第三人：邹财，男，1967年11月18日出生，汉族，无职业。原告鹤岗市三兴建筑公司与被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员白梅独任审理，公开开庭进行了审理。原告委托代理人金成、被告委托代理人袁树成、第三人邹财到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鹤岗市三兴建筑有限公司诉称，2015年4月27日，被告向原告推荐建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，并承诺原告公司在施工及管理或作业人员只要意外受伤，每人最高赔付40万元，医疗最高赔付15000元，办理过程是被告要求原告交保费，在投保单上盖章，之后被告提供合同文本，并且说该保险合同签订后不能退保。现原告的被保险人邹财在2015年6月27日的施工中受伤，被告要求以其自拟格式条款即人身保险伤残评定标准给付理赔，显失公平违背法律，损害投保人及被保险人利益。原告认为，被保险人邹财应当依法按照2014年国家工伤伤残鉴定标准赔付，遭到被告拒绝。故原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿附加建筑工程意外伤害团体医疗保险项下保险金15000元（实际发生医疗费15242.50元+二次手术费6000元=21242.50元赔付比例80%=16994元）；二、被告赔偿建筑工程团体意外伤害保险项下保险金63300元，包括误工费9900元（3300元3个月）、护理费3600元（120元30天）、伙食补助费800元（50元16天）、营养费4000元（50元80天）、伤残赔偿金40000元（合同约定40万元10%）；三、鉴定费2400元及诉讼费由被告承担。第三人邹财诉称，其是被保险人，保险金应该直接支付给被保险人，对保险金的请求金额与原告的请求一致。被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司辩称，一、附加建筑工程意外伤害团体医疗保险项下保险金15000元有异议，我方认为最高限额为（15000元-100元）80%，如第三人受伤符合保险合同约定可以给付。二、建筑工程团体意外伤害保险项下保险金63300元不同意给付，因为该保险项下不包含误工费、营养费等费用，只包含意外伤害残疾保险金一项。原告要求依据2014年国家工伤伤残鉴定标准不符合合同约定，合同中附件明确约定本合同项下残疾程度的十个标准，因此被告不同意按照工伤伤残鉴定标准对邹财的伤残等级进行鉴定。原告没有提供由建筑安全主管部门出具的事故证明，被告不知道邹财是否是在施工过程中受伤。原告没有申请理赔直接诉讼，被告对此没有过错，不同意承担本案的诉讼费及鉴定费。原告鹤岗市三兴建筑有限公司为证明其诉讼主张向本院提供了以下证据：证据一、建筑工程团体保险投保单一份，证实原告投保综煤综合楼工程团体险，意外伤害伤残或死亡每人最高保险限额40万元，医疗保险限额15000元。第三人质证认为，对证据真实性及证明问题均无异议。被告质证认为，对证据真实性及证明问题均无异议。本院认为，因被告、第三人对证据无异议，本院予以采信。证据二、保单及发票各一份，证实原告交费时间及收到保险单时间是2015年4月27日，证据一投保单上投保时间是2015年4月23日，投保时原告没有见到保险单和保险合同，对保险条款及内容不知情。第三人质证认为，对证据真实性及证明问题均无异议。被告质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议，按照保险程序一定是投保单程序在先，在投保人实际交纳保费后才出具保险单和发票，所以证据体现时间正确，但签订投保单时原告已经自认被告已向其提供了保险条款，说明了保险合同内容，并明确说明了免除和减轻保险责任的条款。本院认为，因该组证据能证实原、被告存在保险合同关系及投保险种、保险金等相关事实，本院予以采信。证据三、被保险人邹财身份证复印件、2015年5月计件工人出勤记工单、5月份职工工资支付明细表、出勤签到表及鹤岗市三兴建筑有限公司证明各一份，证实被保险人邹财的自然状况，其是原告在投保工程中雇佣的工人，在保险范围内及受伤经过符合被告保险理赔范围。第三人质证认为，对证据真实性及证明问题均无异议。被告质证认为，对证据真实性及证明问题均有异议，证明是原告自己出具的，不能证明邹财是在投保工程工地受伤的，关于事故应出具建筑安全主管部门出具的事故证明。本院认为，因该证据与原告提供的证据四、五、六、七相互佐证，能够证实邹财系原告投保工程工地工人，在保险期限内在工地施工中受伤的事实，本院予以采信。证据四、住院病历一份（27页）、X光片五张、出院证一份、用药明细一份及医疗费票据五张，证实被保险人邹财受伤病情及出院发生医疗费15242.50元。第三人质证认为，对证据真实性及证明问题均无异议。被告质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议，不能证明邹财是在投保工程工地受伤的，关于事故应出具建筑安全主管部门出具的事故证明。本院认为，因该证据与原告提供的证据三、五、六、七相互佐证，能够证实邹财系原告投保工程工地工人，在保险期限内在工地施工中受伤及住院治疗情况的相关事实，本院予以采信。证据五、证人刘智超出庭证言，证实办理保险的过程，刘智超是原告单位在投保工程工地的员工。证言内容：2015年4月20日左右，原告让其和张盈到保险公司了解工地保险的事，被告单位的工作人员娟子接待的，向其介绍了办理保险需要的相关手续。4月23日其和张盈拿着营业执照等手续到被告单位，娟子接待的，给了一张空白投保单，让回去盖章。其和张盈盖完章之后将投保单送回被告单位，投保单中的内容都是被告单位娟子帮助填写的，她向我们介绍了保费、保金及投保险种的优点，但没说明具体保险条款，也没看到保险条款和保险合同。当时就说死亡一个人最高赔偿40万元，医疗费最高赔偿15000元，工伤根据国家规定定几级赔几级。当天原告交纳了保费，之后过了几天，被告单位周秀清将保险单及保险合同送到原告单位。邹财是在综煤综合楼工程的力工，在搅拌机后面负责倒水泥的，搅拌机后斗降下时绳子断裂将他砸伤。邹财受伤后在送医院的时候给保险公司的电话9****打的电话，电话中询问了邹财的自然状况，告诉正常治疗，治疗结束后再到保险公司去理赔。邹财出院后，原告又到保险公司申请理赔，找到被告单位周秀清，她说只包赔医疗费，伤残等级就算鉴定了他们也不认可。事故发生后原告没向建筑安全主管部门报案，但向保险公司报案了。原告质证认为，对证人证言无异议。第三人质证认为，对证人证言无异议。被告质证认为，对证人证言有异议，证人与原告存在利害关系，其证人证言不能单独作为定案依据，关于保险合同是否收到，是否阅读陈述前后矛盾。本院认为，虽证人系原告单位工作人员，但其证言内容与证人张盈、周秀清证言内容能够相互吻合，本院予以采信。证据六、证人张盈出庭证言，证实办理保险的过程。证言内容：2015年4月20日左右，刘智超先去保险公司咨询的保险事宜，回来告诉其需要的相关手续，4月23日，其和刘智超拿着营业执照等手续到保险公司了解工地保险的事，当时被告单位的工作人员孟丽接待的，她说原告要投保的建工险，工伤保险有的它都有，而且理赔的更广泛。告知伤残死亡最高赔付40万元，医疗最高赔偿15000元。孟丽给拿了一张空白的投保单，让回去盖章，原告盖完章后又交给了孟丽，投保单上的内容不是原告填写的，是谁写的其不清楚，孟丽说交完投保单把保费交上，过几天就能拿到保险合同了，过了三、四天原告交的保费，又过了几天保险公司工作人员周秀清将保险单及保险合同送到原告单位了。其在原告单位工程科办公室工作，负责跑外的事，邹财本人其不认识，但其知道是原告单位的力工，因为做工资表时都有他，工资表也是工程科的工作人员制作，由其审核。原告投保时孟丽没给我们具体介绍保险条款，保险合同给原告送来时告诉原告放那就行了。原告质证认为，对证人证言无异议。第三人质证认为，对证人证言无异议。被告质证认为，对证人证言有异议，证人与原告存在利害关系，其证人证言不能单独作为定案依据，证人证言关于投保过程的陈述与事实不符。本院认为，虽证人系原告单位工作人员，但其证言内容与证人刘智超、周秀清证言内容能够相互吻合，本院予以采信。证据七、证人周秀清出庭证言，证实原告投保时被告没有向原告出示保险合同、保险条款及说明保险合同条款内容，证人是原告购买本案所涉保险时的保险销售人员。证言内容：其系新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司客户经理，是其将这个险种介绍给原告的，但因为其对这个险种不太了解，故将原告介绍到保险公司咨询的孟丽，孟丽具体向原告介绍的保险条款，但具体怎么介绍的其听的不太清楚，当时没有书面的保险条款和保险合同，孟丽是口头介绍的，孟丽说这个保险没有犹豫期，交完保险金才能看到保险合同。关于保险的赔付标准，是孟丽和原告说的，其也听到了，当时说的是死亡最高赔偿40万元，住院最高赔偿15000元，伤残按伤残鉴定等级赔付，具体伤残鉴定是指什么鉴定，在哪做鉴定没说。保险合同和保险条款是原告交完保费后十天左右其给原告送去的。其给原告送保险合同时让原告自己看看，其对合同的内容不太了解，不清楚保险条款。邹财受伤当天赶往医院时，原告给其打的电话，其打的95567报案的。后来理赔的时候原告让其帮问一下，其帮着问了原告单位的理赔负责人员黄磊，他说伤残等级必须由保险公司鉴定，锁骨骨折不符合伤残。原告质证认为，对证人证言无异议。第三人质证认为，对证人证言无异议。被告质证认为，对证人证言有异议，被告在庭审中证实该业务不是证人直接做的，证人只是介绍人，向原告解释保险条款的是被告另一工作人员孟丽，证人也证实了孟丽向原告的工作人员张盈、刘智超介绍了保险条款，并且其二人也听明白了。本院认为，因被告认可该证人系其单位保险工作人员，且证言内容与证人刘智超、张盈证言内容相吻合，本院予以采信。证据八、误工证明及护理证明各一份，证实邹财每月工资3300元，护理人员刘智超护理期间停发工资3600元。第三人质证认为，对证据真实性及证明问题均无异议。被告质证认为，对证据真实性有异议，均为原告自己出具的，并且于原告当庭陈述相矛盾，原告说所有的款项均已支付给第三人。本院认为，因该证据与本案事实认定及处理结果无关，本院不予采信。证据九、鉴定书及发票一份，证实第三人鉴定结论为伤残十级，医疗终结时间为伤后三个月，营养期限为伤后80日，二次手术费6000元，鉴定支出费用2400元。第三人质证认为，对证据真实性及证明问题均无异议。被告质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议，按照合同约定应按照合同所附人身保险伤残评定标准作为鉴定依据，鉴定意见书适用标准错误，对伤残等级的鉴定结论不认可，同时鉴定结论中营养期限、医疗终结时间等与保险合同无关。本院认为，因该证据能够对邹财的受伤情况予以证实，本院予以采信。被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司为反驳原告的诉讼主张向本院提供了如下证据：证据一、建筑工程团体投保单、施工合同中标通知书、工程补充协议书各一份，证实原告向被告投保建设工程团体意外伤害险。被告已向原告提供了保险条款，说明了保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减轻保险责任的条款。原告单位投保本险已取得被保险人同意。原告质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议，被告实际没有向原告提供保险条款，也没有向原告说明保险条款内容。第三人质证认为，与原告质证意见一致。本院认为，因原告提供证人被告单位工作人员周秀清的证言对被告欲证实的向原告提供了保险条款并对保险合同内容包括免责条款向原告进行了明确说明的内容予以了否定，故不能证实该部分内容，但能够证实原、被告之间存在保险关系，本院予以采信。证据二、关于参保人员身份识别的合作声明一份，证实原告承诺向被告提供被保险人身份信息，但至今没有提供，邹财是否在被保险人范围内无法证明。原告质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议，原告有其他证据足以证实邹财的被保险人身份。第三人质证认为，与原告质证意见一致。本院认为，因该声明系按照《中华人民共和国反洗钱法》等法律法规，应被告要求出具的，且该声明中仅月份定在必要时可向被告提供参保人员的有效身份证件，而非承诺向被告提供被保险人身份信息。故该证据不能证实欲证实问题，且与本案事实认定及处理结果无关，本院不予采信。证据三、保险单回执一份，证实原告在收到保险合同时再次确认被告已向原告说明了保险合同内容，并明确说明了免除保险责任条款。原告质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议，该保险单无法证实被告要证明的问题。第三人质证认为，与原告质证意见一致。本院认为，因原告提供证人被告单位工作人员周秀清的证言对被告欲证实问题予以了否定，故不能证实该部分内容，但能够证实原、被告之间存在保险关系，本院予以采信。第三人邹财未向本院提供证据。根据当事人的举证、质证及本院对上述证据的认证意见并结合当事人庭审陈述，本院查明本案事实如下：2015年4月23日，原告鹤岗市三星建筑有限公司到被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司投保建筑工程团体意外伤害保险，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险。负责该保险的保险销售人员周秀清委托保险业务员孟丽向原告介绍保险条款内容，孟丽在没有书面保险条款和保险合同的情况下口头介绍保险的赔付标准是死亡最高赔偿40万元，住院最高赔偿15000元，伤残按伤残鉴定等级赔付，但未说明具体伤残鉴定是指什么鉴定，在哪做鉴定。同日，原告在被告提供的建筑工程团体保险投保单上的投保单位签章处加盖公章，该投保单投保人声明栏中已打印格式内容载明“贵公司已向我单位提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减轻保险人责任的条款，……”。2015年4月27日，原告向被告交纳保险费30015元。此后过了10天左右，被告保险销售人员周秀清将保险合同（装订册，内容包括保险单、保险条款等）送至原告单位，但未对保险条款进行解释说明，仅告知原告自己看看。在该保险合同第3页保险单中载明“投保人：鹤岗市三星建筑有限公司；保险期间：2015年4月28日起至2015年11月30日止；主险：建筑工程团体意外伤害保险，保险金额40万元/人，被保险人人数100人；附加险建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额15000元/人，免赔额100元，赔付比例80%，保险费4772.70元，被保险人人数100人；被保险人：在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员；施工项目名称：中煤综合楼工程，地址鹤岗市工农区西解放路北侧；团体业务员孟丽、销售人员周秀清”。该保险合同第7页保险条款第2.3.1条约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额伤残程度等级相对应的给付比例”，第9页第4.3条约定“……，2.申请意外伤害残疾保险金时，有被保险人作为申请人铁屑保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（3）本公司指定鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；（4）建筑安全主管部门出具的事故证明（经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明）”。2015年6月27日，原告雇佣的中煤综合楼工程力工邹财在施工过程中，因搅拌机后斗降下时绳子断裂被砸伤。在送医途中，原告给被告保险销售人员周秀清打电话报险，周秀清随即向保险公司客服电话9****报险。邹财伤情经鹤岗市人民医院诊断为锁骨骨折、肩和上臂多处损伤、膝挫伤，住院治疗16天，花费医疗费15242.50元。出院后，原告到保险公司申请理赔，找到周秀清帮助咨询理赔事宜，周秀清经询问被告理赔人员，告知可以赔付附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，但伤残等级必须由保险公司鉴定，邹财锁骨骨折的情况不符合伤残标准，不能赔付建筑工程团体意外伤害保险项下保险金。原告不服，诉至法院。本案审理过程中，经原告申请，本院委托，鹤岗市天正司法鉴定中心于2016年1月26日作出黑鹤天司鉴中心[2016]临鉴字第24号司法鉴定意见书，对邹财伤残情况的鉴定意见：1.伤残十级；2.治疗终结时间为伤后三个月；3.需营养期限80日；4.需二次手术取左锁骨内固定物费用约6000元（或按实际合理支出计算）。另，本案审理过程中，经邹财申请，本院依法追加邹财作为第三人参加诉讼，邹财要求取得原告诉请的保险金，原告当庭表示同意将诉请保险金直接赔付第三人邹财。本院认为，原告鹤岗市三兴建筑公司与被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司签订的建筑工程团体意外伤害保险，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险合同合法有效，原告作为投保人依约交纳了保费，被告应在保险合同约定的理赔情形发生时，履行支付保险金的义务。但因原告系保险投保人，而非被保险人或受益人，其无权取得本案保险金，且原告自愿同意诉请保险金直接给付第三人邹财，故对原告的诉讼请求不予支持。对被告主张附加建筑工程意外伤害团体医疗保险项下保险金最高限额为（15000元-100元）80%的抗辩理由，因该计算方式不符合双方签订的保险合同约定，故应按保险合同约定（意外伤害医疗费用-免赔额100元）赔付比例80%计算。对被告主张建筑工程团体意外伤害保险项下不包含误工费、营养费等费用，只包含意外伤害残疾保险金一项的抗辩理由，因该抗辩理由符合保险合同约定，本院予以支持。对被告主张不应按工伤伤残鉴定标准认定伤残等级，第三人邹财伤情参照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，不构成伤残，的抗辩理由，因《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系金融行业专用评定标准，其对伤残等级的评定标准高于《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》等其他评定标准，相对与参照其他评定标准评定伤残等级，参照该评定标准无疑减轻了保险人的赔付责任。根据保险法及其解释的规定，对保险格式合同中减轻保险人责任的赔付条款，保险人负有提示及明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽投保人在保险单投保人声明栏处盖章并签字，但原告提供证人原告办理该保险事宜的工作人员张盈、刘智超及被告负责该份保险销售的保险销售人员周秀清证实被告在未向投保人提供保险条款，亦未对该条款进行解释说明的情况下为投保人办理了保险业务，且被告提供的保险条款中未对该条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，应视为被告对该条款未尽到提示及明确说明义务，故该条款对原告及第三人不产生效力，原告要求按工伤鉴定标准对第三人邹财伤残情况进行鉴定并无不妥，对被告的该项抗辩理由不予支持。对被告抗辩原告没有提供由建筑安全主管部门出具的事故证明，不能认定邹财是否是在施工过程中受伤及因原告没有申请理赔直接诉讼，被告对此没有过错，不同意承担本案的诉讼费及鉴定费的抗辩理由，因证人周秀清证实原告在邹财受伤就医途中即已报险，且在邹财出院后曾到被告处申请理赔，被告知不符合伤残保险金的理赔条件，故不存在未经申请理赔直接诉讼的情况。因原告申请理赔时，被告未要求原告提供事故证明，且原告提供证据能对第三人邹财系在投保工程作业过程中发生意外受伤的事实予以证实。原、被告签订的保险单中约定被保险人为在中煤综合楼工程项目中从事管理或作业，并与原告建立劳动关系的人员100人，但未列明具体被保险人姓名，且被告未提供有效证据证实曾要求原告提供100名被保险人人员，故在原告提供证据足以证实第三人邹财系与原告建立实际劳动关系的投保工程作业人员的情况下，应认定第三人邹财系被保险人之一，对本案所涉保险具有保险利益。第三人邹财在保险期限内，受到符合投保保险合同约定的意外伤害，有权向被告主张保险金。故对第三人邹财要求被告给付建筑工程团体意外伤害保险保险金4万元（保险金40万元伤残十级给付比例10%）及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险保险责任范围内保险金15000元[（医疗费15242.50元+二次手术费6000元-免赔额100元）赔付比例80%=16914元，超出保险金限额15000部分不予支持]，合计55000元的诉讼请求予以支持；对其要求被告给付误工费、护理费等其他费用的诉讼请求因不属于保险合同理赔范围，不予支持。依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条，《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十二条五款、第十四条、第十七条、第二十六条第二款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条第一款、第十一条、第十三条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司于本判决生效之日起10日内给付第三人邹财保险金55000.00元；二、驳回第三人邹财的其他诉讼请求；三、驳回原告鹤岗市三兴建筑有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1757.5元，减半收取878.75元，由原告鹤岗市三兴建筑有限公司负担261.49元、由被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司负担617.26元；鉴定费2400元，由被告新华人寿保险股份有限公司鹤岗中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于鹤岗市中级人民法院。审判员 白 梅二〇一六年九月六日书记员 张志新