江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏02民终2150号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司江阴中心支公司，住所地江阴市虹桥北路168号、香山路238、240号。负责人：顾新，该中心支公司总经理。委托诉讼代理人：华芳，该中心支公司工作人员。被上诉人（原审原告）：李静芳。被上诉人(原审被告)：王晓东。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司江阴中心支公司(以下简称太保江阴支公司)因与被上诉人李静芳、王晓东机动车交通事故责任纠纷一案，不服江阴市人民法院(2016)苏0281民初4775号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太保江阴支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案诉讼费用由李静芳、王晓东负担。事实与理由：原审认定的医疗费未扣除非医保部分错误。商业三者险条款约定，医疗费应按《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定，该条款不是免责条款，且被保险人王晓东所持有的保单上对该条款也有载明，故原审以保险公司未尽说明义务驳回太保江阴支公司的抗辩意见不当。对此，原审判决错误，应予纠正。李静芳书面答辩称，服从一审法院判决。王晓东未作答辩。李静芳向一审法院起诉请求：太保江阴支公司在交强险范围内赔偿110000元；太保江阴支公司在商业三者险限额范围内赔偿70760.82元；王晓东对太保江阴支公司赔偿不足部分承担赔偿责任；本案诉讼费由太保江阴支公司、王晓东负担。王晓东一审辩称，对交通事故发生的事实和责任认定没有异议，其驾驶的苏B×××××小型轿车在太保江阴支公司投保了机动车交强险和商业三者险（100万元，不计免赔），应由保险公司进行赔偿。事故发生后，其支付了2万元，该垫付的部分应由太保江阴支公司向其返还。太保江阴支公司一审辩称，其公司对交通事故发生的事实及交警部门有关事故责任的认定均无异议；对李静芳的医疗费61295.72元，其中伙食费2265.50元及医疗保险基金支付的783元应予以扣除，故李静芳的医疗费为58247.22元。但对于上述医疗费中的非医保部分应予扣除。对李静芳的住院伙食补助费558元、残疾赔偿金74346元、交通费235元无异议。误工费按30519元计算，营养费按每天15元计算，护理费按每天50元-55元计算。对于被抚养人生活费及精神损害抚慰金由法院审核。事故发生后，其公司已支付10000元。其公司不应承担鉴定费及诉讼费。一审法院认定事实：2014年8月29日10时36分许，李静芳驾驶电动自行车沿江阴市祝塘镇环北路由东向西行驶至天富苑小区门口地段，车辆前部与从天富苑小区由北向南右转弯上环北路的王晓东驾驶的苏B×××××小型轿车后部相撞，造成李静芳跌地受伤、车辆损坏的交通事故。事故发生后，李静芳即送江阴市第五人民医院抢救，后转入江阴市人民医院住院手术治疗，诊断为：右胫骨平台骨折并行右胫骨平台骨折切开复位内固定术+植骨术，住院26天。2015年10月22日，李静芳去江阴市人民医院进行内固定装置取出术，住院5天。先后花去医疗费61295.72元（其中伙食费2265.50元、医疗保险基金支付783元）。2014年9月12日，江阴市公安局交通巡逻警察大队作出澄公（交）公交认字（2014）第00701号道路交通事故认定书：王晓东负该事故的全部责任，李静芳不负该事故的责任。王晓东为苏B×××××小型轿车在太保江阴支公司投保了交强险和商业三者险100万元（不计免赔），事故发生在保险期间。事故发生后，王晓东已经支付了20000元。太保江阴支公司在交强险中先行赔付了10000元。后双方对赔偿事宜未达成一致意见，故李静芳起诉法院。根据李静芳的申请，法院委托江阴市远望医院司法鉴定所对李静芳的伤情进行法医学鉴定。2016年3月10日，该鉴定所作出了远望司鉴所（2016）临鉴字第181号司法鉴定意见书：李静芳本次交通事故损伤致右下肢丧失功能10%以上，已构成道路交通事故X级伤残；伤后误工期限180天、护理期限90天、营养期限90天为宜。李静芳支付鉴定费2520元。另查明，事故发生前李静芳在江阴市绣华服装厂工作。李静芳向法院提供了江阴市绣华服装厂2013年7月至2014年7月的工资单，李静芳每月工资4500元，2013年度奖金13000元。江阴市绣华服装厂于2015年12月16日出具证明1份：“兹有李静芳是我厂职工，年收入为月工资4500元加年终奖金，2013年年底发放年终奖金为13000元。2014年8月29日李静芳发生交通事故，自受伤后至2015年2月底一直未能来上班。我厂也停发了李静芳请假期间的工资收入和年终奖金”。李时荣（1952年10月13日生）与王秋凤（1950年7月16日生）生有二女一子：长女李静瑜、次女李静芳、长子李静军。李静芳与孔建明生有一女孔泾卉（2000年5月9日出生）。2016年3月28日，江阴市祝塘镇建南村村民委员会出具证明1份：××，××。王秋凤年老也没有工作收入。两位老人均无社保，每月收入来源仅有政府发放的居民养老保险280元/月”。经质证，双方当事人对李静芳以下损失均无异议：医疗费58247.22元、住院伙食补助费558元、误工费30519元、残疾赔偿金74346元、交通费235元。上述事实，有江阴市公安局交通警察大队澄公（交）公交认字（2014）第00701号道路交通事故认定书、行驶证、驾驶证、机动车交通事故责任强制保险单、商业三者险保险单、出院记录、医疗住院收费票据、医疗门诊收费票据、费用清单、病历卡、江阴市远望医院司法鉴定所远望司鉴所（2016）临鉴字第181号司法鉴定意见书、鉴定费票据、工资单、停发工资证明、银行个人结算对账单、税收完税汇总证明、江阴市祝塘镇建南村村民委员会的证明、户籍信息证明及双方当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为，本案的争议焦点为一、本起交通事故损害赔偿责任如何承担；二、李静芳因交通事故造成损失的赔偿范围及标准。关于争议焦点一，首先，本起交通事故的责任分配，江阴市公安局交通警察大队在交通事故认定书中已经对事故原因作出分析说明，且并无不当，认定的结论符合《江苏省道路交通事故当事人责任确定规则（试行）》的相关规定，法院对此予以确认，即王晓东负该事故的全部责任，李静芳不负该事故的责任。其次，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。在本案中，王晓东驾驶的苏B×××××小型轿车在太保江阴支公司投保了机动车交强险和商业三者险（100万元，不计免赔），因此应由太保江阴支公司先在交强险限额内对因该交通事故造成的李静芳损失予以赔偿，不足部分由太保江阴支公司根据商业保险合同予以赔偿，仍由不足的部分由侵权人予以赔偿。关于争议焦点二，首先，法院对当事人无异议的损失部分：医疗费58247.22元、住院伙食补助费558元、误工费30519元、残疾赔偿金74346元、交通费235元，依法予以确认。其次，依据《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合李静芳的主张及提供的证据，对双方有争议的损失作如下确认：1、对于太保江阴支公司认为应该扣除李静芳医疗费中非医保部分的抗辩理由。法院认为，用药是医院的专业行为，受害人、肇事者及被保险人均非专业人员，无法判断医保用药及非医保用药，只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围，保险公司未证明已向投保人明确解释国家基本医疗保险的含义，以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。太保江阴支公司没有证据证明已向投保人尽到了明确告知和解释的义务。故对于太保江阴支公司要求扣除非医保用药的抗辩意见，法院不予采信。2、营养费。李静芳经鉴定营养期限90天，故营养费为1620元（18元/天×90天）。3、护理费。李静芳经鉴定护理期限90天，法院参照当地护工劳务报酬标准，酌定护理费标准为60元/天，故李静芳的护理费应为5400元（90天×60元/天）。4、被抚养人生活费。被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。本地区2015年度城镇居民人均消费性支出为24966元/年。因李静芳评定为十级伤残，故每年赔偿不超过2496.60元。第1年至3年，被抚养人生活费：8066.10元【孔泾卉（24966元/年×3年÷2人×10%）+李时荣{（24966元/年-3360元）×3年÷3人×10%}+王秋凤{（24966元/年-3360元）×3年÷3人×10%}】，该部分赔偿金额超过了7489.80元（2496.60元×3年）的标准，故按照7489.80元赔偿。第4年至15年，被抚养人生活费：17284.80元【李时荣{（24966元/年-3360元）×12年÷3人×10%}+王秋凤{（24966元/年-3360元）×12年÷3人×10%}】。第16年至17年，被抚养人生活费：1440.40元【李时荣{（24966元/年-3360元）×2年÷3人×10%}】。上述合计，被抚养人生活费为26215元，超过部分，法院不予支持。5、精神损害抚慰金。李静芳因交通事故十级致残，造成精神损害，考虑到侵权人的过错程度，受诉法院所在地平均生活水平及侵权人承担责任的经济能力等因素，李静芳要求赔偿精神损害抚慰金5000元（在交强险限额内优先赔偿）的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。6、对于诉讼费及鉴定费用的承担。对于交通事故发生后，机动车投有交强险及三者商业险，被保险人没有通知保险公司的，受害人向法院起诉后，保险公司在接到应诉通知后，即将赔偿款汇至法院的，保险公司不承担该部分赔偿的诉讼费及鉴定费，该费用应由被保险人承担。本案中，太保江阴支公司在接到应诉通知书后，并未将赔偿款汇至法院或通知受害人前去办理理赔手续。故太保江阴支公司认为不应承担诉讼费及鉴定费的抗辩理由，无法律依据，法院不予采信。7、对于王晓东支付李静芳的20000元，应当视为为太保江阴支公司的垫付款，太保江阴支公司应当返还给王晓东。综上，李静芳因本次交通事故而造成各项损失202140.22元（医疗费58247.22元、住院伙食补助费558元、营养费1620元、护理费5400元、误工费30519元、伤残赔偿金74346元、被抚养人生活费26215元、精神损害抚慰金5000元、交通费235元），由太保江阴支公司在交强险限额内赔偿李静芳120000元，扣除太保江阴支公司在交强险范围内已支付的10000元，太保江阴支公司还需在交强险限额内赔偿李静芳110000元（含精神损害抚慰金5000元）；在机动车商业三者险范围内赔偿82140.22元。一审法院判决：李静芳因本次交通事故造成的各项损失合计202140.22元，由太保江阴支公司在机动车交强险限额范围内赔偿110000元（已扣除先行支付的10000元）及机动车商业三者险范围内赔偿82140.22元，合计192140.22元。太保江阴支公司应于判决发生法律效力之日起10日内支付李静芳172140.22元，支付王晓东20000元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元、鉴定费2520元，合计3220元，由李静芳负担170元，由太保江阴支公司负担3050元。本院二审中，当事人没有提交新证据，对于一审查明的事实予以确认。本案的争议焦点是医疗费是否应扣除非医保费用。本院认为，从本案现有证据看，太保江阴支公司未举证对保险合同及保险条款中有关国家基本医疗保险的含义，以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用等内容已向被保险人进行告知和说明，其次，太保江阴支公司未明确非医保用药范围，亦未提供医保范围内可替代的同类药物明细以证明其核减金额的合理性，再次，李静芳治疗过程中所支出的医疗费用，系遵照医嘱所为，且对医疗机构使用何种药物进行治疗没有选择权，应属合理必要的费用。故太保江阴支公司有关扣减非医保费用的诉称无事实依据，本院不予采信。太保江阴支公司对保险车辆在保险期限内发生交通事故应按法律规定和合同约定承担相应的赔偿责任，原审认定并判决太保江阴支公司对李静芳因交通事故受伤造成的损失在交强险和商业三者险限额范围内赔偿172140.22元，支付王晓东20000元正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费583元，由太保江阴支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  蔡利娜审 判 员  费益君代理审判员  包梦丹二〇一六年九月十二日书 记 员  卢志鹄