广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0402民初9283号原告：赵某1，男，汉族，2017年5月30日出生，住址：广东省珠海市香洲区。法定代理人：赵某2，男，汉族，1976年12月2日出生，身份证住址：广东省珠海市香洲区，系原告父亲。法定代理人：周某，女，汉族，1979年7月8日出生，身份证住址：广东省珠海市香洲区，系原告母亲。委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱湘粤，广东经国律师事务所实习律师。被告：珠海市妇幼保健院，住所：珠海市香洲柠溪大道543号。法定代表人：吕简承，院长。委托诉讼代理人：李坤，湖南人和（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘晓玲，女。原告赵某1与被告珠海市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月10日立案后，依法由审判员欧绍强、人民陪审员罗红燕、人民陪审员谢琼组成合议庭公开开庭进行了审理。原告赵某1的法定代理人赵某2及其委托诉讼代理人唐雪榕和被告珠海市妇幼保健院的委托诉讼代理人李坤、刘晓玲均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵某1向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告赔偿暂计151029.27元（包括医疗费暂计64625.27元，住院伙食补助费4300元，交通费暂计5000元，护理费暂计67104元，营养费暂计10000元，残疾赔偿金及后续治疗费待司法鉴定后再确定具体数额）;2.请求贵院判决被告向原告支付精神抚慰金80000元;3.本案诉讼费和鉴定费由被告承担。原告在庭审时变更诉讼请求如下：1.判决被告向原告赔偿418415.02元（医疗费116404.1元、住院伙食补助费10200元、交通费32240元、护理费216370.92元、营养费25000元、司法鉴定费18200元；残疾赔偿金、后续治疗费、后续护理费及精神抚慰金另案主张）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告的母亲周某（以下称“产妇”）自怀孕后就按规定建立围产卡，定期到被告医院产检，产检情况均为正常。因产妇生育第一个小孩时采取剖宫产，产检时征询产检医生意见：第二胎是否也要采取剖宫产，可否选择顺产，产检医生认为产妇可以尝试采取顺产分娩。2017年5月28日凌晨1时，产妇因见红到被告处检查，被告的医生按顺产为产妇做准备，给予胎监及相应检查后，医生认为产妇的宫口未开，要求产妇回家等候，待宫缩间隔为10分钟以内再到医院待产。5月30日凌晨2点产妇自觉阵痛加密，又返回被告处检查，被告告知宫口未开，要求产妇回家观察，凌晨6时产妇又回家等候。5月30日下午产妇自觉宫缩间隔缩短，晚上7、8时左右自觉5分钟宫缩一次，即由丈夫赵某2陪同到被告的产科，当值医生检查后告知产妇的宫口开1指，当时接诊的医生已按顺产做准备,于是入院后产妇及其丈夫签署了阴道试产同意书。产妇在产科14床待产期间，有一名罗医生告知产妇及其丈夫：由于产妇是高龄产妇且疤痕子宫，如果顺产的话会出现子宫破裂、大出血等风险，建议本次也釆取剖宫产。产妇及其家属出于信任，于是同意剖宫产，并在当天晚上22时左右签署了《产科剖宫手术知情告知书》。产妇及其丈夫签署剖宫产同意书后，被告为产妇行术前检查，但要等当班的段嫦丽主任做完手术后才能接台为产妇手术。5月30日23时多，产妇被安排进入7楼手术室。23:25左右麻醉师为产妇麻醉。23:35手术开始，后来产妇听说生了个男孩（即本案原告），但护士并未将原告抱给产妇看，更没有告诉产妇相关情况。原告出生后窒息，1分钟评分6分，经过抢救后才大哭，被送到新生儿室留观。原告父亲赵某2当时发现原告头部有一肿包，询问护士为何头部肿包这么大，护士说不清楚。原告被送到新生儿室后，新生儿室的入院体查记录：急××容，反应稍差，有呻吟，头部有肿物，大小12×10ｃｍ，部位右顶部，有越过颅缝，有波动感。5月31日赵某2到了新生儿室问新生儿科医生是否需要对原告的血肿进行处理，医生解释原告头部肿包是头皮血肿，可能系生产时头部撞击产道时的皮下血肿，是正常现象，无需处理，血肿会被吸收。赵某2信以为真，就没有再追问。当天21时左右，被告致电赵某2称原告的血红蛋白低，属于严重贫血，需要输血，产妇及其丈夫同意。6月1日赵某2再向新生儿科的医生询问原告的情况，医生告知输血后有所改善。6月2日上午，被告的医生致电赵某2要求马上到新生儿科。当赵某2到新生儿科后，被告的医生告知原告头部血肿较前明显增大，情况严重，怀疑是颅内也有渗血，建议马上行ＣＴ检查，但医生称医院没有ＣＴ机，只有珠海市人民医院有ＣＴ机，同时担心原告颅内出血严重，整个珠海都没有小儿颅脑外科医生，所以建议转到上级医院处理。后来经了解得知，被告其实拥有ＣＴ及ＭＲ设备，但不知被告为何要刻意隐瞒此事。2017年6月2日下午，原告被转入广州市妇女儿童医疗中心新生儿科，到院后行CT检显示：右侧颞顶部头皮软组织明显肿胀，密度增高；右顶骨可见多发骨折线影，部分骨折碎片错位、内陷，右颞顶部硬膜外见带状高密度影，右侧大脑半球受压，右侧侧脑室受压变窄，中线结构稍偏左。右侧额颞顶枕及左顶叶脑沟见散在小条状高密度影，后颅窝及双侧顶枕部硬膜下见条状高密度影，右颞枕及双顶叶脑实质不均匀减低。影像学诊断：1、右颞顶部硬膜外及皮下血肿，右顶骨多发骨折；2、后颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；3、右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。经颅脑外科会诊并行头皮血肿穿刺引流术后，原告被转入新生儿室监护室治疗。经治疗后，6月28日复查头颅CT示：1、右颞顶部硬膜外及皮下血肿较前基本吸收，双侧顶骨多发骨折；2、后颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血及蛛网膜下腔出血较前基本吸收；3、右颞枕叶、双顶叶密度较前减低，局部软化灶形成。康复科会诊后，该院为原告使用鼠神经生长因子营养神经治疗。7月11日MRI示：1、右顶叶软化灶，伴灶周围少量陈旧性出血；2、左顶枕叶及右额颞顶枕叶多发陈旧性小出血灶；3、双侧顶骨骨折。原告在该院住院治疗至2017年7月13日出院。出院医嘱：出院后继续完善营养神经治疗（鼠神经生长因子20ugQod)，定期康复科、颅脑外科治疗。出院后，原告根据医嘱在广州及珠海进行营养神经及康复治疗，目前原告的生长发育等迟缓，存在严重的后遗症。原告认为，产妇自怀孕后定期产检，胎儿宫内发育正常。但由于被告为产妇剖宫术时操作不当导致原告出生时窒息，以及损伤了原告的颅骨，导致原告发生颅内出血，而且由于被告对病情观察缺失，错过了对原告颅内出血治疗的最佳时机,导致原告出现了脑软化的不可逆的损害后果，被告的医疗行为存在严重过错，被告应承担全部的损害责任。被告珠海市妇幼保健院辩称：一、原告的母亲周某的病历显示：被告严格遵循了医疗原则，没有违背诊疗规范和操作规范。1.关于产妇周某孕中晚期产检时医生建议其可以尝试顺产，临产时也向其告知顺产过程中可能出现子宫破裂、产时产后大出血等母婴并发症的可能性。医生的上述建议和告知之间并不矛盾，也符合诊疗常规。疤痕子宫再次妊娠选择阴道分娩的方式，产检医生要对骨盆、胎位、胎儿体重、前次剖宫产原因等综合评估，更主要是根据产妇和产妇家属意愿，因为根据患者孕晚期产检及入院时检查情况可予以阴道试产，但是疤痕子宫本身就是剖宫产的相对指征，所以值班医师予以告知其阴道试产的风险并建议其剖宫产终止妊娠，最终产妇及其丈夫选择了剖宫产手术，并签署了《产科剖宫产手术知情告知书》。《产科剖宫产手术知情告知书》写明剖宫产术中术后有可能出现包括“新生儿窒息、产伤、必要时转新生儿科治疗”在内的并发症，后因临产时出现胎头过低、疤痕弹性差、胎儿出头困难等情况，最后是阴道上推胎头才娩出胎头、胎儿，最终出现了胎头颅骨骨折、颅内血肿、新生儿轻度窒息转科，这属于上述剖宫产手术并发症的情况。由此可见：产检医生、值班医师以及手术医师均是严格按诊疗常规诊治，并无超越或违反诊疗原则。2.“疤痕子宫”作为剖宫产的相对指征，已经临产情况下采取急诊手术符合诊疗常规，而并非一定需要胎儿窘迫才需要急诊手术。医院在术前对产妇及其家属进行了充分告知，产妇及其家属也签署《产科剖宫产手术知情告知书》，完善了术前血常规、凝血四项、心电图、胎心监护等相关检查，并非草率手术。至于选择横切口是因为患者前次采取的腹部为横切口、子宫也是横切口，为了美观，再次剖宫产腹部切口也是选择横切口；为了减少并发症的发生，子宫切口不选丁字切口（横竖交叉切口），而是再次采用横切口，手术医师严格按照操作规程，没有违反诊疗原则。3.胎儿颅骨骨折属于剖宫产手术并发症，而不是手术医师操作失误导致。《威廉姆斯产科学》第533页指出不能认为剖宫产可以保证不发生出生损伤。大量的报告证实剖宫产可发生Erb麻痹、颅骨骨折和胎儿其他长骨骨折。手术医师并没有违反操作，而是严格按诊疗常规进行。二、被告的新生儿科医生并未告知原告的家长血肿会被吸收，也并未告知家长医院不具有CT、MR设备。原告于2017-05-3100:10入院，6月1号进行头颅B超无异常，当时的情况是6月1号查房患儿头颅血肿并未增大，没有做头颅CT、MR指征。新生儿科医护人员观察细致，各班均未观察到患儿有神经系统症状，并不存在对病情的观察缺失。新生儿科当天对患儿进行了全面检查，头颅彩超、DIC七项、血气分析、血常规，包括新生儿全面体检，当天就明确诊断新生儿重度贫血，立即予以输血等综合治疗。三、关于原告指出周某之子的病历倒数第3页《医患双方不收和不送红包协议书》签名并非赵某2、周某所签。被告经向管床医生调查，由于患儿住院时间很短就转到上级医院，现在已过去6个月了，被告无法确认《医患双方不收和不送红包协议书》的签字者与原告之间是何种亲属关系。综上所述：原告赵某1及其母亲周某在我院住院过程中，我科医生始终以极其负责任的态度救治孕产妇周某及原告赵某1，严格遵循了医疗原则，整个医疗行为中没有违背诊疗规范和操作规范。原告发生的损害结果是在当前医疗条件和水平下无法完全避免的，对于新生儿出现手术并发症而转科后转院治疗，我们深表同情，希望患者及家属理解，祝愿宝宝健康成长。针对原告变更诉讼请求，被告当庭补充答辩称：1.原告诉请是建立在被告100%的责任基础上计算的，但应按照鉴定意见确定的70%的责任予以计算。2.针对具体赔偿事项，（1）医疗费。由于票据较多，如果都有票据原件，被告均予以认可；（2）住院伙食补助费，对于其计算标准没有异议，但具体天数还没有计算。（3）交通费。被告认为该费用过高，原告没有提交相应证据，希望法院酌定考虑；（4）护理费。被告认为计算标准过高，原告参考依据是原告母亲工作期间的薪资水平，而其母亲在2017年12月28日已经离职，没有收入，被告认为应该参照珠海市护理费每天150元的标准计算较为合理；（5）误工费。误工费没有相应证据予以支持，不予认可。（6）营养费。被告认为该费用过高，希望法院酌情考虑。（7）鉴定费。被告无异议。本院查明：原告赵某1母亲周某因怀孕于2016年10月6日在被告珠海市妇幼保健院建立了产前保健卡,并在被告处进行了相关产前检查。周某末次月经2016年8月26日，预产期2017年6月2日。2017年5月30日21：20，周某因半小时前无明显诱因出现腹部胀痛，间隔时间6-8分钟，持续时间25秒，无伴阴道流水，无阴道流血，无畏寒发热等不适经被告门诊诊疗后，被被告拟“先兆临产”收入院。既往病史反映：周某2007年因“羊水过少”在广医三院行剖宫产术（具体不详）。否认心脏病、高血压、肾病史，否认结核、××病史，对盐酸氨溴索过敏,否认外伤史，无输血史，预防接种史不详。足月产1次，现存1女。专科情况：纵椭圆形腹围95ｃｍ,宫高34ｃｍ,胎方位Ｌ0Ａ,胎心音145次／分，律齐。宫缩25秒／6-8分钟。肛查：宫口未开，先露Ｓ-2,胎膜未破。产前检查：孕期建卡，孕期产检无异常。辅助检查：2017-5-26Ｂ超：宫内单活胎。入院诊断：①孕2产1孕39＋4周Ｌ0Ａ先兆临产；②疤痕子宫。周某入院后签署了《分娩方式及胎盘处理知情同意书》，选择阴道试产。后医生查房向周某及其家属交待病情，存在疤痕子宫的手术指征，周某及其家属表示理解，并签署了《产科剖宫产手术知情告知书》及《手术麻醉知情同意书》，拟行剖宫产。2017年5月30日23:35，周某在腰麻＋强化麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中取子宫下段横切口，胎头位置低，出头困难，从阴道上推胎头，以Ｌ0Ａ位娩出单活男婴即原告赵某1，新生儿ＡｐｇａＷｓ评6分，8分，10分，体重2840ｇ,羊水清，约500ｍ］,脐带未见异常，胎盘胎膜自娩，完整。术后诊断：①孕2产2孕39＋4周Ｌ0Ａ剖宫产；②疤痕子宫；③新生儿轻度室息；④足月单活婴。原告赵某1娩出时呼吸微弱，四肢松软，四肢皮肤青紫，在予清理呼吸道、气管插管及人工呼吸等处理后，约6分钟呼吸转规则，肌张力逐步恢复，予拔管。10分钟时评10分。为进一步诊治转新生儿科治疗。入院体检：Ｔ：37°Ｃ,ＨＲ:132次／分，ＲＲ：58次／分，ＢＰ：67／35ｍｍＨｇ,体重：2840ｇ,神志清，反应稍差。皮肤肤色红润，无瘀斑及出血点、无花纹、无皮疹，皮肤无黄染，皮肤弹性好。头右顶部有大小12ＣｍＸ10Ｃｍ的肿物，有波动感。前囟平软。双肺呼吸音粗，无啰音。心率132次／分，心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音。脐带未脱，脐轮正常，无脐部分泌物。腹壁柔软，肝脾肋下未扪及肿大。肠鸣音正常，四肢温度暖，肌张力正常。入院诊断：①新生儿窒息（轻度）；②新生儿肺炎？③右侧头颅血肿。被告在原告入院后完善相关检查，颅脑超声未见明显异常，予保暖、维生素Ｋ1、止血敏预防出血、静脉营养、哌拉西林钠舒巴坦抗感染、输Ａ型红细胞悬液纠正贫血（1／6）等对症治疗，贫血较前纠正，皮肤肤色仍苍黄，反应稍差，前囟饱满，张力高，头颅血肿较前增大，不除外颅内出血，因本院条件有限，建议转省级医院进-步治疗，家属表示理解，同意转院，予办理转院。出院诊断：①新生儿窒息（轻度）；②新生儿肺炎；③右侧头颅血肿；④新生儿贫血（重度）。原告于2017年6月2日从被告处出院，并转广州妇女儿童医疗中心进一步治疗。原告于2017年6月2日至2017年7月13日在广州妇女儿童医疗中心住院，诊治经过：入院后予制动，止血，抗感染，即复头颅CT提示颅内多发性硬膜下出血，头皮血肿，右侧颅骨骨折。经颅脑外科会诊，行头皮血肿穿刺引流术。术后转回NICU,继续制动，止血等治疗，患儿间有肢体震颤，无持续抽搐，呕吐，烦躁不安等神经系统症状。肌张力稍偏高。予苯巴比妥镇静，加强静脉营养，逐渐喂养等支持治疗。肢体震颤可消失。6月5日复查头颅平扫+CT重建：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿较前吸收，双侧顶骨多发骨折；②后颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血大致同前；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。6月6日予神经节苷酯治疗。6月28日复查头颅CT提示血肿基本吸收，右侧颞叶枕叶，双顶叶密度减低，经康复科会诊后调整为鼠神经生长因子营养神经治疗。7月12日复查头颅MRI提示：①右顶叶软化灶，伴灶周少量陈旧性出血。②左顶枕叶及右额颞顶枕叶多发陈旧性小出血灶。③双侧顶骨骨折。目前病情稳定，进食良好，未出现抽搐，呕吐等表现。可予出院。原告的2017年6月2日头颅CT报告(检查号:1269230)：影像学所见：右侧颞顶部头皮软组织明显肿胀，密度增高；右顶骨可见多发骨折线影，部分骨折碎片错位、内陷，右颞顶部硬膜外见带状高密度影，右侧大脑半球受压，右侧侧脑室受压变窄，中线结构稍左偏。右侧额颞顶枕及左顶叶脑沟见散在小条状高密度影，后颅窝及双侧顶枕部硬膜下见条状高密度影，右颞枕及双顶叶脑实质密度不均匀减低。余双侧大脑半球实质内未见明显异常密度影。余各脑沟、脑池、脑室未见异常改变，幕下小脑、脑干未见异常。影像学诊断：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿，右顶骨多发骨折；②颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。出院诊断：①头皮血肿(右侧）；②颅内出血；③颅骨骨折；④新生儿脑损伤；⑤新生儿贫血；⑥新生儿肺炎；⑦新生儿窒息；⑧新生儿肠炎。之后，原告还分别在中山大学附属第五医院、被告珠海市妇幼保健院、广州妇女儿童医疗中心、南方医科大学珠江医院门诊或住院治疗。其中，2018年10月15日至2018年11月6日，原告在珠海市妇幼保健院住院。诊治经过：患者神志清，精神好，目光交流好，前囟大小约0.lcm×O.lcm,平软。无斜视。追视180°,反应慢,注视可。听反应迟钝，听觉定向慢。口唇红润，心肺腹未见明显异常。四肢肌张力：降低，股角：170°,胭角：80°,足背屈角：80°。膝反射+,踝阵挛-。运动发育检查：四爬协调，不会高爬，可爬数级楼梯，可爬高椅。可独站片刻，牵双手行走，骨盆稳定性欠佳。2017-6-2广州妇女儿童医疗中心头颅CT平扫(1269230):影像学诊断：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿，右顶骨多发骨折；②颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。2017-6-5广州妇女儿童医疗中心头颅复查CT平扫：影像学诊断：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿较前吸收，双侧顶骨多发骨折：②后颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血大致同前；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。2017-9-7广州妇女儿童医疗中心视频脑电图(ND13910):正常范围婴儿脑电图。2017-9-28广州妇女儿童医疗中心视觉诱发电位(1701626):左侧视觉传导通路来见明显光反应波，右侧视觉传导通路可见光反应波。2017-12-6广州市妇女儿童医疗中心头颅磁共振：①右顶叶软化灶范围较前稍缩小，伴灶周少量陈旧性出血。②左侧顶叶小软化灶形成；③左顶枕叶及右额颞顶枕叶多发陈旧性小出血灶较前稍吸收。2017-12-7广州妇女儿童医疗中心视觉FVEP检查：①右眼P2波潜伏期稍延迟，振幅中度降低；②左眼P2波潜伏期延迟，振幅中度降低。2018-4-12本院视频脑电图检查:正常范围小儿脑电图。2017-5-24本院精细运动评估：精细运动发育相当于3月水平。认知、理解发育相当于3月水平，社会适应能力发育水平相当于3月水平。2017-12-19本院精细运动评估：精细运动发育相当于5月水平。认知、理解发育相当于5月水平，社会适应能力发育水平相当于5月水平。2018-3-10本院精细运动评估：精细运动发育相当7月水平。认知、理解发育相当于7月水平，社会适应能力发育水平相当于7月水平。2018-3-17本院发育商检查：大运动能发育商70，轻度发育迟缓；细动作能发育商83，可疑；应物能发育80,可疑；言语能发育商78,可疑；应人能发育商75，可疑。入院后予康复治疗(精细运动、语言训练、谷咽仪)，训练中无异常反应。行脑电图检查：正常范围小儿脑电图。患儿病情稳定，予出院。出院诊断：①颅内出血恢复期；②全面发育迟缓。2018年4月2日，根据原告的申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对被告对赵某1的医疗行为进行医疗损害过错鉴定。2019年4月3日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心［2018］医鉴字第Ｙ1115号司法鉴定意见书。其中分析说明：1.关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（ＦＲＣＳ）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（ＴＯＬＡＣ）两种。Ｔ0ＬＡＣ的适应证：①孕妇及家属有阴道分娩意愿，是Ｔ0ＬＡＣ的必要条件。②医疗机构有抢救剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（ＶＢＡＣ）并发症的条件及相应的应急预案。③既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。④胎儿为头位。⑤不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。⑥2次分娩间隔>18个月。⑦Ｂ超检查子宫前壁下段肌层连续。⑧估计胎儿体质量不足4000。Ｔ0ＬＡＣ的禁忌证：①医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。②已有2次及以上子宫手术史。③前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或Ｔ形切口。④存在前次剖宫产指征。⑤既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。⑥前次剖宫产有子宫切口并发症。⑦超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。⑧估计胎儿体质量为4000ｇ或以上。⑨不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。Ｔ0ＬＡＣ前应充分评估，可提高Ｔ0ＬＡＣ的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36?37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。头颅血肿时有5%合并颅骨骨折。新生儿颅骨弹性良好，颅缝未闭，蛛网膜下腔较宽，在产道中均匀受压出现颅缝重叠，所以颅骨骨折并不常见。使用产钳、胎头吸引器、骨盆狭窄或牵引用力不当导致颅骨不均匀受压时可能发生颅骨骨折。引发颅骨骨折的机械力也可引起脑挫伤与颅内血管破裂[。根据鉴定材料，被鉴定人之母（周某）既往有剖宫产史，本次妊娠在医方规范产检，2017年5月30日因“剖宫产术后10年，停经39＋4周，腹部胀痛半小时”到医方住院待产，2017年5月30日21时20分签署阴道试产知情同意书，2017年5月30日22时30分医方认为周某存在剖宫产手术指征，建议手术终止妊娠。术中发现胎头位置低，出头困难，从阴道上推胎头，被鉴定人出生后轻度窒息，头颅血肿，2017年6月2日转诊至广州市妇女儿童医疗中心，头颅ＣＴ提示：右顶骨多发骨折，部分骨折碎片错位、内陷，右颞顶部硬膜外见带状高密度影，右侧大脑半球受压，右侧侧脑室受压变窄，中线结构稍左偏。医方在产程处理过程中存在以下过错：①被鉴定人之母为疤痕子宫再次妊娠，规范在医方产检，有Ｔ0ＬＡＣ的适应证，无Ｔ0ＬＡＣ的禁忌证，医方在入院时告知风险并签署阴道试产知情同意书，符合诊疗规范。但周某在试产过程中未出现新的剖宫产的手术指征,医方在签署阴道试产知情同意书1＋小时后更改治疗方案，提示医方对此类病人的应对措施不够充分。②被鉴定人之母入院时已有宫缩，医方在术前对先露下降评估不足，导致术中出头困难，在剖宫产手术过程中操作较暴力，造成被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务。2.颅骨骨折诊断依赖于难产史，在有头颅软组织损伤时应注意排除颅骨骨折。如出现神经症状或怀疑存在W陷性骨折，要摄头颅平片及头颅CT以排除颅内病变。颅内出血是新生儿脑损伤的常见形式，与围生期窒息和产伤密切相关。临床表现：与出血部位和出血量密切相关。轻者可无症状,重者在短期内可迅速死亡。主要症状及体征如下：①神志改变：烦躁不安、激惹、嗜睡，重者昏迷；②呼吸节律不规则，甚至呼吸暂停；③颅高压：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、眼球震颤等；⑤瞳孔不等大和对光反射消失；⑥原始反射减弱和消失。此外，若患儿不明原因的低体温、贫血、黄疽、频繁呼吸暂停及休克等应注意颅内出血的发生。诊断：①详细询问妊娠史、分娩史、室息及复苏等情况。②观察患儿临床表现，尤其是详细进行神经系统体格检查。③注意有无出、凝血机制的异常，动态观察血红蛋白及血细胞比容有无进行性下降；④影像学检查是确诊的重要依据。B超对IVH-PVH(脑室周围、脑室内出血)诊断较灵敏，CT对蛛网膜下腔、小脑和脑干部位的出血较为敏感，MRI是目前明确出血部位及程度、预后评价的最重要检测手段。⑤脑脊液检查有助于脑室内出血或蛛网膜下腔出血的诊断。通常表现为脑脊液压力升高，可呈血性、镜下可见红细胞或皱缩红细胞。根据鉴定材料，被鉴定人于2017年5月31日00:10转入医方新生儿科，查体：神志清，反应稍差，右顶部血肿12cmX10cm,前囟平软。血常规示重度贫血，凝血功能异常，予输血后贫血改善；2017年6月2日1:00护理记录提示患儿前囟稍饱满，张力稍高。2017年6月2日17:05转入广州市妇女儿童医疗中心，头颅CT示：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿，右顶骨多发骨折；②颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。被鉴定人转院时已出现右侧大脑半球受压，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左偏。医方未能及时发现被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿，治疗不及时，未尽谨慎注意及合理诊疗义务，与被鉴定人的不良后果存在因果关系。综上所述，医方对剖宫产术后再次妊娠阴道试产患者的应对措施准备不充分；术前对先露下降评估不足，导致术中出头困难，在剖宫产手术过程中操作较暴力，造成被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿；未能及时发现被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿，治疗不及时，未尽谨慎注意及合理诊疗义务，诊疗行为存在过错。医方的医疗过错行为与被鉴定人目前后果存在直接因果关系，属主要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力大小为主要因素的过错参与度理论值61?90%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以70%左右为妥（供委托单位参考）。鉴定意见:1、医方珠海市妇幼保健院在被鉴定人赵某1的医疗行为中存在过错。2、医方珠海市妇幼保健院的医疗过错行为与被鉴定人赵某1目前后果存在直接因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度拟为70%左右。原告对上述鉴定意见提出异议，认为原告头颅骨折是被告暴力推胎头所致，被告承担70%责任过低，应承担90%或以上责任。原告并申请鉴定人出庭接受询问。中山大学法医鉴定中心的鉴定人罗光华（副教授、副主任医师）出庭陈述：鉴定人指出医方错误的同时，也需要从技术角度考虑客观医疗风险。患方存在疑难因素，如原告母亲高龄、剖宫产第二次分娩、分娩过程中胎头下降太低，但是也没有技术不能解决的问题，只是存在风险及复杂因素。原告至2019年7月25日止共支付了医疗费116404.1元。原告还支付了鉴定费14200元及司法鉴定人出庭费3985元。原告母亲周某原在珠海联邦制药股份有限公司工作，任职质量管理工程师、执业药师，每月平均工资8750元，产假结束后，于2017年12月28日离职照顾原告治疗康复。原告主张护理费从2018年1月起算，暂计至2019年8月15日。本院认为，原告赵某1母亲周某在被告珠海市妇幼保健院行剖宫产术，产下原告赵某1。但原告赵某1出生后因颅骨骨折导致颅内出血，经治疗现处于颅内出血恢复期，并存在全面发育迟缓的损害后果。在此医疗过程中，被告的医疗行为存在以下过错：对剖宫产术后再次妊娠阴道试产患者的应对措施准备不充分；术前对先露下降评估不足，导致术中出头困难，在剖宫产手术过程中操作较暴力，造成原告赵某1颅骨骨折、颅内血肿；未能及时发现原告颅骨骨折、颅内血肿，治疗不及时，未尽谨慎注意及合理诊疗义务。经中山大学法医鉴定中心鉴定，被告的上述医疗过错行为与原告目前后果存在直接因果关系，属主要因素。该鉴定意见准确，本院予以采纳。中山大学法医鉴定中心认为，根据主要因素的过错参与度理论值为61?90%，综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以70%左右为妥。因本例医疗行为虽存在如原告母亲高龄、剖宫产第二次分娩、分娩过程中胎头下降太低等风险及复杂因素，但并非现有技术条件不能解决的情形。被告作为专业的妇幼医院，对剖宫产中因胎头位置低，需采取上推胎头的诊疗行为，应有充足的处置经验，在上推胎头过程中应采取合理的诊疗措施尽量减轻对胎儿头部造成的损害；即使采取上推胎头的诊疗行为不可避免会对胎儿头部造成一定损害，但在原告出生后已出现头颅血肿的情况下，结合原告的娩出经过，被告更应注意及时排查原告是否发生颅骨骨折及颅内出血的情形，以及时采取相应的救治措施。根据以上分析，除考虑医疗行为的高风险性等客观因素外，被告在本案中应承担更大的责任，故本院确定被告的过错参与度为80%。对原告损失的核定：1.医疗费。原告支付了医疗费116404.1元有相应的医疗费票据，被告无异议，本院予以采纳；2.住院伙食补助费。原告分别于2017年5月31日至6月2日在被告处住院2天，于2017年6月2日至7月13日在广州市妇女儿童医疗中心住院41天，于2017年12月18日至12月22日在被告处住院4天，于2018年10月15日至11月6日在被告处住院22天，于2019年3月33日至4月5日在南方医科大学珠江医院住院13天，2019年5月6日至5月16日在被告处住院10天，于2019年6月25日至7月5日在被告处住院10天，以上合计共住院102天。故住院伙食补助费为10200元；3.交通费。根据原告的住院天数、门诊次数及前往广州治疗的情况，本院酌定原告的交通费为22630元；4.护理费。原告出生后需进行治疗及康复训练，且原告因颅内出血导致脑部受损而全面发育迟缓，故原告主张需人护理，本院予以采纳。原告主张其母亲周某在产假结束后，辞职照顾原告，护理费从2018年1月起暂计至2019年8月15日止，本院予以采纳。结合原告提供的周某银行流水及社保缴费记录，原告主张周某在辞职前的月平均工资为8750元，本院予以采纳。故原告主张护理费按周某之前的收入计算为8750元／月×19.5月＝170625元合理，本院予以采纳。原告另外主张其父亲赵某2也因护理原告而产生误工，但未举证证明赵某2的工资收入有实际减少的事实。本院对原告的该主张不予采纳；5.营养费。结合原告的治疗及发育迟缓等情况，本院酌定原告的营养费为5000元；6.司法鉴定费及鉴定人出庭费。原告垫付了鉴定费14200元及司法鉴定人出庭费3985元，有相应的发票佐证，本院予以采纳。综上所述，本院核定原告的损失共计343044.1元，被告应承担其中的80%即274435.28元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条的规定，判决如下：被告珠海市妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿原告赵某1医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、营养费、鉴定费及鉴定人出庭费共计274435.28元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7576元，由原告赵某1负担2576元，被告珠海市妇幼保健院负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  欧绍强人民陪审员  谢 琼人民陪审员  罗红燕二〇一九年十月二十三日法官助理杨峥书记员黄尧敏