河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初9586号 原告：曹玉娟，女，1966年7月24日出生，汉族，无业，现住秦皇岛市抚宁区。 委托诉讼代理人：吕静然，河北渤海明达律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司，住所地秦皇岛市。 负责人：李宝华，总经理。 委托诉讼代理人：郭悦，河北戊戌律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘辉，女，1982年12月7日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 原告曹玉娟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本案于2019年7月18日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹玉娟委托诉讼代理人吕静然，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司委托诉讼代理人郭悦、刘辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曹玉娟向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即给付原告赔偿款63019.34元；2、本案相关诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月10日，原告作为投保人向被告购买了以自己为被保险人的乐享百万医疗保险，保险期间为2018年4月11日起至2019年4月10日，被告没有给原告出具书面保险合同。2019年3月8日，原告再次缴纳保险费1242元，续保了此乐享百万医疗保险，此次保险期间为2019年4月11日至2020年4月10日。2019年3月20日，原告在北京被诊断出脑内有肿瘤，当日即入住首都医科大学三博脑科医院住院治疗，并于3月21日将自己在首都医科大学三博脑科医院住院治疗的消息向被告进行了报案。在治疗期间原告被诊断为颅内占位××变（鞍旁、海绵窦，左侧）脑膜瘤，住院期间进行开颅手术，出院诊断为蝶鞍旁良性肿瘤。原告于2019年4月5日出院，共花费医疗费用80276.88元，其中农合直接报销17257.54元。医嘱建议放疗，全休3个月，避免重体力活动等，故原告院后还进行了放疗。按保险合同约定，原告将住院期间和院后所需要理赔的住院资料、治疗发票、放疗费用票据等交给被告，要求被告予以赔偿。但被告仅对原告院后的放疗费用予以了理赔，对原告住院期间的费用却不予赔偿。原告认为，被告违约不予理赔，违反了合同法的相关规定，故原告依法提起诉讼，请求法院判如所请。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司辩称，曹玉娟就医的首都医科大学三博脑科医院不是保险合同中约定的指定医疗机构，太平洋人寿公司对曹玉娟在该医院治疗所产生的费用不承担保险金给付责任。根据《乐享百万医疗保险（H2017A）条款》（以下简称保险条款）第2.4条的约定，只有被保险人在指定医疗机构治疗所产生的住院医疗费用，保险人才按照约定公式计算并给付疾病住院医疗保险金。根据保险条款第7.4条中对指定医疗机构的释义，指定医疗机构是指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，而首都医科大学三博脑科医院目前仍属于未定级私立医院，不属于双方约定的指定医疗机构。依据保险法解释（三）第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，曹玉娟违反保险合同的约定在双方约定的医疗机构之外就医，太平洋人寿公司不对曹玉娟在首都医科大学三博脑科医院治疗所产生的费用承担保险金给付责任。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 原告曹玉娟提交证据材料如下： 证据一、缴纳保险费发票1张、银行卡交易明细单1张、个人人身保险保险单1份，证明原告于2018年4月10日缴纳保险费1242元，在被告保险公司投保了乐享百万医疗保险，于2019年3月8日续保，证明原告与被告之间存在着合法有效的保险合同，原告治疗疾病发生在保险期间，所发生的医疗费用被告依约应予以全部赔偿； 证据二、首都医科大学三博脑科医院住院病案1份、诊断证明书1份、住院费用清单收据1张、治疗费用发票1张、住院结算单1张、报案记录单1份，原告于2019年3月被确诊为脑肿瘤，入住首都医科大三博脑科医院住院治疗，原告及时报案告知被告入住医疗等信息，证明原告在入院前已明确通知了被告自身疾病情况和入住医院情况，原告已履行相关报案程序，所有治疗费用均应由被告支付。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司发表质证意见如下：证据一的真实性、合法性无异议，我们认为原告向被告主张理赔应当依据2018年到2019年的合同，而不是依据2019年4月到2020年4月的合同，原告购买该份保险已经有三年时间，自2017年2月、2018年4月、2019年3月都购买了该份险种，因为原告生病期间在2019年3月对应的保险合同应该是2018年到2019年的合同，所以该份合同与本案没有关联性。但条款是一致的，《乐享百万医疗保险（H2017A）条款》2.4保险责任，重大疾病医疗保险金部分，明确约定……或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗费保险金……。条款2.5免赔额，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。条款7.4指定医疗机构，指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院……。条款7.8其他住院医疗费用列明了各项费用的明确释义。结合原告提供的医疗费发票及明细，现原告所主张的医疗费保险金仅扣除了新农合部分的17257.54元，未按照合同约定扣除免赔额10000元及非合理且必要的重大疾病医疗费用35935元。证据二的真实性、合法性没有异议，关于医疗费发票，提示法庭注意的是，该发票为增值税普通发票，开具方为首医大三博脑科医院（北京）有限公司，该机构为企业法人单位，不符合保险条款约定的“公立医院”范畴。如果是公立医院开具的都是收费票据。结合该发票的结算单，第7页下半部分，其中其他费用明细部分，病房取暖费135元、骨钻动力系统2800元不属于条款约定的理赔范围；北京专科手术及服务费（六级）25000元、专科麻醉费二级8000元属于额外性支出，该两项费用在第6页其中手术明细和其中麻醉明细中都已经列明支出，而后面其他费用明细部分的该两项费用就是我们俗称的VIP服务支出，不符合“合理且必要”的费用支出，不应予以理赔。报案记录只是告知出险，但是具体赔付时以提交的申请资料为准。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛支公司提交证据如下： 证据一、首医大三博脑科医院（北京）有限公司企业信用信息公示报告一份，该信息来源于国家企业信用信息公示系统，证明目的：原告就诊的首医大三博脑科医院系法人独资的有限责任公司，属于企业法人。 证据二、首都医科大学三博脑科医院执业登记信息查询一份，该信息来源于北京市卫生健康委员会官方网站，证明目的：该医院经营性质为营利性，级别为未定级。 综合上述两份证据，证明首都医科大学三博脑科医院系未定级的私立医院，而非保险条款约定的二级以上（含二级）公立医院。 证据三、保险合同回执三份，证明原告是从2017年2月开始投保该份保险，原告每年都签收了保险合同。 原告曹玉娟发表质证意见如下：证据一、二两组证据均为复印件，真实性、合法性、关联性均不认可，被告的证明目的不能达成，不能证明三博医院为私立医院，且不能证明被告对原告进行了指定医疗机构尽到了明确告知的义务，也就是被告没有明确告知三博医院非为合同所约定的指定医疗机构；对证据三的三性均不予认可，是复印件，能够明显看出三份回执上的投保人签名并非同一人签字，不能证明被告已经交付原告2018年的保险合同。 经本院对原、被告提供的证据进行审查，认定原告提交的证据一、二及被告提交的证据一、二因其具备证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信，认定为本案的诉讼证据，原、被告与上述证据相一致的当庭陈述，本院予以采信，一并认定为本案的诉讼证据。 根据原告的举证以及本院审核认证的意见可以确认如下事实：原告曹玉娟于2018年与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司签订个人人身保险合同，保单形式为电子保单，投保人及被保险人均为原告曹玉娟本人，险种名称及款式为乐享百万医疗保险，保险费为1005元，保单号为080011838727192。2019年3月20日原告曹玉娟因病在首都医科大学三博脑科医院住院治疗，诊断为蝶鞍旁良性肿瘤，行左额颞开颅肿瘤切除术，住院16天，共计花费医疗费80276.88元，其中医保支付17257.54元、个人支付63019.34元。2019年3月21日原告报案，4月20日向被告要求理赔，被告以原告就医的医院不是保险合同中约定的指定医疗机构、属保险约定的责任免除情况为由拒绝赔偿。 本院认为，原告作为投保人向被告购买了乐享百万医疗保险，合法有效，双方均应按合同约定履行义务，原告依约缴纳了保险费，患病后向被告提出理赔申请并提交了相关材料，被告应按合同约定扣除免赔额10000元后，向原告进行保险理赔。被告以原告未在保险合同约定的医疗机构接受治疗，故不对原告治疗所产生的费用承担保险金给付责任的辩解，因无法证明其对免责条款尽到提示和明确说明义务，应视为未履行明确说明的法定义务，即责任免除条款不生效，被告免赔主张不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第一百一十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司于本判决生效后七日内给付原告曹玉娟保险金53019.34元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费687元，由被告负担，于本判决生效后七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员 王 宏 二〇一九年十月十五日 书记员 卢鑫宁