文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初15748号原告：周德友,男，汉族，1963年11月25日出生，住重庆市北碚区，身份证号码。原告：周燕,女，汉族，1987年02月02日出生，住重庆市北碚区，身份证号码。委托诉讼代理人：宗希伟，重庆市北碚区劲松法律服务所。委托诉讼代理人：吴旭平，重庆市北碚区劲松法律服务所。被告：华泰财产保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区瑞天路******，统一社会信用代码91500000582805609H。负责人：龙双，副总经理。委托诉讼代理人：李罗妍，重庆市索通律师事务所。委托诉讼代理人：胡书槐，重庆市索通律师事务所。原告周德友、周燕与被告华泰财产保险有限公司重庆分公司（以下简称华泰财保重庆分公司）保险纠纷一案，本院于2019年6月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周德友、周燕及其委托诉讼代理人宗希伟，被告华泰财保重庆分公司的委托诉讼代理人李罗妍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周德友、周燕向本院提出诉讼请求：1.华泰财保重庆分公司立即赔偿原告周德友、周燕意外身故保险金600000元；2.案件受理费由被告负担。事实与理由：高家平系原告周德友之妻、周燕之母，生前系重庆灯塔建筑工程有限公司员工，高家平于2018年3月与灯塔公司签订为期一年的劳动合同，约定在灯塔公司承建的上城中央L25/02地块3号楼从事运砖工作。2017年8月31日灯塔公司在被告处投保了华泰财产保险有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险（保险金额为60万元）及附件意外伤害医疗保险（保险金额为6万元），保险期间为2017年9月1日起至2020年1月29日止。2018年8月13日7时40分许高家平被工友发现蜷缩在施工现场，经灯塔公司工作人员派车送到嘉瑞医院抢救无效死亡。2018年8月14日，重庆市北碚区安全生产监督管理局（以下简称北碚区安监局）对高家平的死亡作出意外受伤、经抢救无效死亡的情况说明。2018年9月18日，重庆市北碚区人力资源和社会保障局（以下简称北碚区人社局）对高家平意外死亡作出碚人社伤险认字[2018]1164号《认定视同工伤决定书》。2019年1月25日重庆市北碚区人民法院（2019）渝0109行初8号行政判决书判令重庆市北碚区社会保险局核定并支付高家平意外死亡工伤待遇。高家平意外死亡后，两原告和灯塔公司曾多次与被告协商理赔意外死亡保险金，被告只口头认可赔付保险总额的50%即30万元，但不予书面答复。2019年4月25日，两原告委托重庆市北碚区劲松法律服务所通过EMS快递向被告邮寄《关于申请赔付高家平人身意外身故保险的函告》，2019年5月5日重庆市北碚区劲松法律服务所收到被告快递来的《华泰财产保险有限公司拒赔通知书》，被告以高家平死亡死因不明为由拒赔。根据《华泰财产保险有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款（2014版）》第五条中对保险责任的约定：“在保险期间内，被保险人在保险合同约定的工程项目施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日（含第180日）内因该事故为直接原因造成身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止”及北碚区安监局出具的情况说明，以及《保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《继承法》的规定履行给付保险金的义务。被告应给付保险受益人即两原告高家平身故保险金60万元，现被告拒绝给付保险金，两原告为维护自身合法权益，特将被告诉至人民法院，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告华泰财保重庆分公司辩称，在法律上，工伤（视同工伤）的认定标准与本案意外伤害的认定完全不同，故工伤认定与本案无关。原告所指的《认定视同工伤决定书》以及北碚法院的行政判决书中未说明被保险人系意外伤害致死亡，且同时《认定视同工伤决定书》中社保局是参照工伤保险条例第15条第1项的规定认定工伤，北碚社保局亦可说明被保险人系突发疾病死亡，而非意外死亡。投保人灯塔公司在被告处投保的是人身意外伤害保险，原告对被保险人是否因意外伤害死亡以及死亡与该意外伤害之间的因果关系负担举证责任，保险事故发生后，被告已充分告知原告应对被保险人的死亡原因进行鉴定，查明死亡原因，因原告拒绝尸检，并自行决定将遗体火化，致使被保险人的死亡原因无法查明，原告应自行承担法律后果，被告不应向原告承担保险赔付义务。从公安机关的接警回执以及投保人灯塔公司的情况说明中均可以看出，本案并未出现任何意外伤害，而北碚区安监局在无任何医疗诊断、尸检报告等依据的情况下，超越其职权，作出的该份情况说明无任何事实和法律依据，应不予采信。综上，原告的诉讼请求无任何事实和法律依据，请求法院依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据，本院认定如下：原告周德友、周燕对被告华泰财保重庆分公司提交的《尸检通知函》两份、华泰财产保险有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险投保单的真实性有异议，但未说明理由，也未提交相应的反证材料，依法应当承担不利的法律后果。故本院对原告周德友、周燕的该项质证意见不予采信，对该证据的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月31日，灯塔公司向被告华泰财保重庆分公司提交《华泰财产保险有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险投保单》，为上城中央L25/04地块项目工程投保建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险，该投保单载明“保险人已就《建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险条款》及附加保险的条款，特别是责任免除、责任减轻及投保人和被保险人义务的内容向投保人作了明确说明，投保时被保险人对本保险合同的条款及保险条件已没有任何异议并完全予以接受，同意签订本保险合同并愿意接受本保险合同的约定。”灯塔公司在该投保单中盖章确认。同日，华泰财保重庆分公司出具《保险单》，该保险单载明：被保险人为在本保单中列明的工程项目施工现场从事建筑管理或施工作业并与施工企业建立劳动关系的人员，工程项目名称为上城中央L25/04地块项目工程，保险期间为2017年9月1日起00:00起至2020年1月29日00:00止，其中人身意外/伤残保险的保险金额为60万元、附加意外伤害医疗保险的保险金额为6万元。《华泰财产保险有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险条款（2014版）》载明：在保险期间内，被保险人在保险合同约定的工程项目施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日（含第180日）内因该事故为直接原因造成身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止；被保险人猝死的，保险人不承担给付保险金责任；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2018年3月29日，灯塔公司与高家平签订了劳动合同。2018年4月16日，灯塔公司将高家平的身份信息录入上城中央L25/02地块项目工伤保险人员增减花名册，变更时间为2018年3月30日。2018年8月13日7时40分许，高家平在上城中央L25/02地块3号楼运砖过程中，被工友发现蜷缩在厕所区域地上，经灯塔公司项目部工作人员派车送到重庆嘉瑞医院救治，当日经抢救无效死亡。同日，重庆嘉瑞医院的护理记录单载明，高家平因昏迷于8:05入院抢救，于8:36医生宣布临床死亡，诊断为“猝死、心脑血管、意外？”。抢救期间，重庆嘉瑞医院处方笺取药联载明，高家平的临床诊断为“猝死、抢救”。同日，重庆嘉瑞医院出具《居民死亡殡葬证》《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：死者高家平，死亡日期2018年8月13日，死亡原因为“死因不明、头颅挫伤？心脑血管疾病意外？其他？”同日，灯塔公司出具《事故伤害报告表》《关于高家平死亡的情况和事情经过说明》，其中载明的事故发生时间、地点、经过及、地点与前述事实基本一致。同日，华泰财保重庆分公司向原告周德友、周燕发出《尸检通知函》，该通知函载明：“依据相关法律以及保险合同规定，保险金申请人有义务向保险公司提交证明保险事故的一切材料，并配合保险公司作相关核查事宜，以明确死因，核定保险责任、履行合同；1.协助保险公司现场调查取证，包括笔录、拍照。2.提交法医鉴定死亡原因；尸体检查（解剖）本着知情同意的原则，需要征求家属以及受益人同意，按有关规定程序进行。”周德友、周燕在家属意见处书写“不同意”，并签名确认。2018年8月14日，北碚区安监局出具情况说明，载明2018年8月13日上午7时40分左右，灯塔公司工人高家平在上城中央L25/02地块3号楼19层运砖时意外受伤，经抢救无效死亡。同日，重庆嘉瑞医院作出死亡调查记录，该调查记录载明：死者高家平，死亡时间2018年8时36分，疾病名称为“猝死、心脑血意外？其他？”。2018年8月17日，重庆市公安局北碚区分局出具《重庆市公安局案（事）接报回执》，载明了高家平死亡事故的时间、地点、经过及、地点与前述事实基本一致。同日，重庆市北碚区殡仪馆出具火化证，载明高家平的遗体火化日期为2018年8月17日。2018年9月18日，北碚区人社局对高家平意外死亡作出碚人社伤险认字[2018]1164号《认定视同工伤决定书》，认为高家平受伤时已经超过法定退休年龄但未办理退休手续、未享受养老保险待遇，参照《工伤保险条例》第十五条（一）项之规定，认定高家平于2018年8月13日受到的伤害由灯塔公司承担工伤主体责任。之后，灯塔公司起诉重庆市北碚区社会保险局，请求人民法院判令重庆市北碚区受理、核定高家平的工伤保险待遇并依法进行支付。2019年1月25日，重庆市北碚区人民法院作出（2019）渝0109行初8号行政判决书，判令重庆市北碚区社会保险局核定并支付高家平意外死亡工伤待遇。2019年4月25日，原告周德友、周燕委托重庆市北碚区劲松法律服务所向华泰财保重庆分公司邮寄了《关于申请赔付高家平人身意外身故保险的函告》，要求华天财保重庆分公司九高家平死亡事故支付意外身故保险金60万元。2019年4月30日，华泰财保重庆分公司向原告周德友、周燕发送《拒赔通知书》，认为高家平死亡原因不明，对于受益人的本次请求不能给付。另查明，死者高家平生前系原告周德友妻子、原告周燕母亲。还查明，2017年4月17日，重庆市规划局北碚区分局出具《关于上城中央L25/02地块编号变更的复函》，该复函载明：重庆市规划局北碚区分局在办理上城中央项目的相关规划手续中，其地块编号L25/04与L25/02为同一地块。本案审理过程中经本院依职权查明，高家平死亡事故并非安全生产事故，按规定不属于北碚区安监局调查范围，出具该情况说明是为了尽快处理赔偿事宜，并不代表对高家平死亡原因的调查结论。本院认为，灯塔公司以上城中央L25/04地块项目工程的人员为被保险人，在华泰财保重庆分公司处投保建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险并支付了保费，华泰财保重庆分公司同意承保并出具了《保险单》，保险合同依法成立并生效。高家平作为投保项目施工现场从事施工作业并与施工企业建立劳动关系的工作人员，是该保险合同的适格被保险人，华泰财保重庆分公司应当按照保险合同约定履行保险责任。本案双方争议的焦点为，高家平的死亡原因是否为意外受伤，华泰财保重庆分公司是否应当支付保险金。关于高家平的死亡原因是否为意外受伤的问题。首先，原告周德友、周燕“高家平死亡原因为意外受伤”的主张不成立。原告周德友、周燕主张高家平死亡原因为意外受伤的依据主要有两点，一是北碚区安监局出具的情况说明，二是北碚区人社局出具的《认定视同工伤决定书》。第一，虽然北碚区安监局出具的情况说明中载明“高家平...意外受伤，经抢救无效死亡”，但经本院依职权调查，高家平死亡事故不是安全生产事故，调查高家平死亡原因不属于北碚区安监局职权职责范围，该情况说明中的“意外受伤”不能构成对高家平死亡原因的调查结论。第二，虽然北碚区人社局在《认定视同工伤决定书》中载明“高家平受伤时已经超过法定退休年龄”，但未明确表述“受伤”是否为死亡原因。同时该决定书中载明认定工伤责任的法律依据为“参照《工伤保险条例》第十五条（一）项”。根据《工伤保险条例》第十五条规定“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内尽抢救无效死亡的；...职工有前款第（一）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；...”。从《工伤保险条例》规定内容看，《认定视同工伤决定书》认为高家平的死亡系因疾病，而非因意外受伤，从而才能享受《工伤保险条例》第十五条规定的视同工亡待遇。且情况说明、决定书均未说明高家平受伤的具体情况及相应依据，结合前述分析，情况说明、决定书不能成为认定高家平死亡原因为意外受伤的依据。其次，重庆嘉瑞医院未确诊高家平的死亡原因。重庆嘉瑞医院就高家平入院、死亡到死亡调查的材料中均有相应诊断记录，护理记录单载明诊断为“猝死、心脑血管、意外？”，处方笺取药联载明高家平的临床诊断为“猝死、抢救”，《居民死亡殡葬证》《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为“死因不明、头颅挫伤？心脑血管疾病意外？其他？”，死亡调查记录载明疾病名称为“猝死、心脑血意外？其他？”。重庆嘉瑞医院诊断记录材料中均未对诊断、病名、死亡原因作出明确判断，重庆嘉瑞医院最终未确诊高家平的死亡原因。最后，高家平的死亡原因已无法查明。高家平尸体在未经医学检查的情况下于2018年8月17日火化后，通过尸体检查查明死亡原因的客观条件不复存在。本案中，原被告提交的其他证据中均未显示高家平死亡由何种原因导致。至此，高家平死亡原因仍无法查明，亦无其他法律途径，其死亡原因已无法查明。本院认为，华泰财保重庆分公司承保的险种为团体意外伤害险，其承保风险范围为意外伤害事故，根据《保险条款》约定“遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日（含第180日）内因该事故为直接原因造成身故的，保险人按保险金额给付身故保险金；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。本案被保险人高家平死亡原因是否为遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，依据原被告双方提交的证据均不能确定，且通过法律途径已无法查明。原告周德友、周燕“高家平死亡原因为意外受伤”的主张缺乏事实依据，本院依法不予采信。关于华泰财保重庆分公司是否应当支付保险金的问题。本院认为，保险公司仅在查明保险事故原因、性质的基础上，对承保风险范围内的保险事故承担支付保险金的责任。因本案被保险人死亡原因无法查明，该死亡事故是否属于保险合同约定的保险事故不能确定，且被保险人死亡原因无法查明的结果系周德友、周燕不协助调查义务所致。第一，周德友、周燕负有协助保险人调查被保险人死亡原因的义务。根据《保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”周德友、周燕作为保险合同受益人享有保险金请求权，同时也负有向保险人提供确认被保险人死亡原因的证明和资料的义务。本案中，在重庆嘉瑞医院未确诊的情况下，周德友、周燕提供的材料不足以证明被保险人死亡原因，负有协助华泰财保重庆分公司查明被保险人死亡原因的义务。第二，高家平尸体未经尸检即火化，主要原因在于周德友、周燕。根据《尸体解剖规则》第二条第三项“病理解剖：限于教学、医疗、医学科学研究和医疗预防机构的病理科（室）施行。凡符合下列条件之一者应进行病理解剖：（一）死因不清楚者；...上述（一）（二）项的尸体，一般应先取得家属或单位负责人的同意。但对享受国家公费医疗或劳保医疗并在国家医疗卫生机构住院并死者，医疗卫生机构认为有必要明确死因和论断时，原则上应当进行病理解剖...”医疗机构对死因不明的死者尸体进行解剖，需要经过死者家属或单位负责人同意。华泰财保重庆分公司在事故发生后通知提交法医鉴定死亡原因，但周德友、周燕明确表示不同意并签字确认，从而导致尸体未经尸检即被火化。第三，周德友、周燕的行为违反了协助调查义务。本案审理过程中，周德友、周燕表示不同意尸检主要是基于北碚区安监局出具的情况说明认为死亡原因已经调查清楚，且当时不了解拒绝尸检的法律后果，华泰财保重庆分公司未履行相应告知义务。本院认为周德友、周燕的意见不足以构成不履行协助调查义务的正当理由。一方面，关于周德友、周燕作出决绝尸检决定时已有情况说明的问题。对死亡原因作出判断必然有具体依据，重庆嘉瑞医院出具的诊断材料是基于抢救死者过程中的专业医学判断，而北碚区安监局出具的情况说明则未见判断高家平“受伤”的依据，关于死亡原因的问题显然重庆嘉瑞医院出具的诊断材料更具权威性、更有可信度。从常理分析，死者家属得知死者死因为意外受伤后当然会进一步关注受伤部位、受伤程度等具体信息。周德友、周燕作为死者家属，在重庆嘉瑞医院、北碚区安监局各自出具的材料存在文义矛盾的情况下，明知死者在抢救过程中未发现明显受伤情形，未经进一步核实便相信于己方有利的材料，并据此拒绝尸检、火化尸体，其行为明显不符合常理。另一方面，关于华泰财保重庆分公司履行告知义务的问题。从《尸检通知函》载明的“依据相关法律以及保险合同规定，保险金申请人有义务...配合保险公司作相关核查事宜，以明确死因，核定保险责任、履行合同”内容来看，可以得出“保险金申请人有义务配合保险公司核查”、“明确死因以核定保险责任”等信息。周德友、周燕作为完全民事行为能力人应当具备相应的认知能力，应当清楚在《尸检通知函》上签字的法律后果。希望尸体保持体面、不受侵犯，是死者家属朴素的亲情关怀。但作为保险合同受益人应当认识到，死者尸体还具有一定社会属性，特定事实的查明需要通过尸体解剖才能得以实现。本案中，周德友、周燕拒绝尸检、火化尸体的行为在伦理道德层面无可厚非，但华泰财保重庆分公司承保保险系商事行为，作为保险合同受益人拒绝履行协助调查义务应当承担相应的法律后果。综上，因原告周德友、周燕作为受益人未履行协助保险人调查的法律义务，本案被保险人高家平的死亡原因是否属于遭受意外伤害已无法查明，该事故是否属于保险公司保险范围亦不能确定，原告周德友、周燕要求被告华泰财保重庆分公司支付保险金的主张缺乏事实依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告周德友、周燕全部诉讼请求。案件受理费减半收取计4900元，由原告周德友、周燕负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员 王真祥二〇一九年十月十八日法官助理 李冰心书 记 员 陈思思