广东省珠海市香洲区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）粤0402民再3号 监督机关：珠海市香洲区人民检察院。 申诉人（原审原告）：冯翠媚，女，1938年8月12日出生，汉族，住珠海市XXX。 申诉人（原审原告）：李燕波，男，1963年10月9日出生，汉族，住江门市XXX。 申诉人（原审原告）：李燕雯，女，1972年3月16日出生，汉族，住珠海市XXX。 三申诉人共同委托诉讼代理人：李燕雄，男，1967年6月16日出生，汉族，系冯翠媚的儿子、李燕波、李燕雯的兄弟。 申诉人（原审原告）：李燕雄，男，1967年6月16日出生，汉族，住珠海市XXX。 被申诉人（原审被告）：广东省中医院珠海医院。住所：珠海市香洲区吉大景乐路53号。统一社会信用代码：124400004558634272。 法定代表人：陈达灿，院长。 委托诉讼代理人：陈昕，男，1978年12月27日出生，汉族，系广东省中医院珠海医院医生。 委托诉讼代理人：李坤，湖南人和（珠海）律师事务所律师。 申诉人冯翠媚、李燕波、李燕雯、李燕雄因与被申诉人广东省中医院珠海医院（以下简称珠海中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服本院于2015年6月26日作出的（2013）珠香法民一初字第292号民事判决书，向珠海市香洲区人民检察院申诉。珠海市香洲区人民检察院以珠香检民（行）监[2018]44040200008号再审检察建议书向本院提出再审检察建议。经本院审判委员会讨论决定，于2018年11月30日作出（2018）粤0402民监8号民事裁定，再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。申诉人冯翠媚、李燕波、李燕雯的委托诉讼代理人李燕雄、申诉人李燕雄、被申诉人珠海中医院的委托诉讼代理人陈昕、李坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 珠海市香洲区人民检察院提出再审建议，冯翠媚等四人于2017年2月20日申请医疗事故技术鉴定，珠海市卫生和计划生育局委托珠海市医学会进行首次医疗事故鉴定，珠海市医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为诊疗过程中医方存在诊疗瑕疵：1.用药实际情况和收费标准不一致，疑似多收费；2.鉴别诊断考虑不全；3.对药物不良反应认识不足，救治措施欠到位。但因患者高龄且具有基础病史，加之可能存在的药物不良反应，死因无法明确，结论为本案例不属于医疗事故。冯翠媚等收到鉴定结论后提出再次鉴定的申请，珠海市卫生和计划生育局委托广东省医学会再次鉴定。广东省医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为医方存在医疗过失行为，医疗过失行为与患者死亡的损害后果之间有一定的因果关系，构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。 原审审理过程中未进行医疗事故鉴定，冯翠媚等人在原审结束后，通过珠海市卫生和计划生育局申请医疗事故鉴定，经广东省医学会鉴定明确认定医方存在医疗过失行为，医疗过失行为与患者死亡的损害后果之间有一定的因果关系，构成一级甲等医疗事故，明确提出医方应当承担轻微责任。本案医疗事故鉴定主体具备专业鉴定资质，鉴定结论的取得程序合法有效，医疗事故鉴定结论属于足以推翻原判决的新证据。现有新的证据足以推翻原判决，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项的规定进行再审。 申诉人冯翠媚、李燕波、李燕雯、李燕雄称，现有新证据足以推翻原判决，《医疗事故技术鉴定书》证明珠海中医院在医疗过程中违反相关法律法规和诊疗规范，存在重大医疗过错，而且与患者死亡后果有因果关系。患者心脏功能差并非致命疾病，珠海中医院违反禁止性规定用氨溴索与头孢哌酮他唑巴坦混合同瓶滴注输液以及高浓度用药、超说明书用药是致患者急性左心功能衰竭死亡的直接原因，珠海中医院应承担医疗过错赔偿责任。 一、广东省医学会鉴定组专家认为，患者死因是急性左心功能衰竭，医方在医疗过程中早期没有针对主病采取抗心衰、强心护心、减轻心脏负荷治疗，反而经验性静脉注射抗感染药物诱发了心衰加重，存在重大医疗过错，构成一级甲等医疗事故，过错行为与死亡后果有因果关系。二、医生指令使用100ml稀释液进行头孢哌酮他唑巴坦静脉输液，明显未达到《头孢哌酮他唑巴坦药品说明书》规定使用150ml至250ml稀释液稀释的用法用量，属于高浓度用药和超说明书用药。医生在超说明书用药的情况下，没有尽到告知义务。三、珠海中医院在未能证实患者受细菌感染严重的情况下，违规使用限制级药物头孢哌酮他唑巴坦，存在鉴别诊断考虑不全，造成患者死亡的原因是“可能存在的药物不良反应所致”。四、长期医嘱单、收费收据、住院费用清单、死亡记录等病历档案可以证明医院已实施头孢哌酮他唑巴坦与氨溴索联合静脉滴注。国家食品药品管理总局2012年9月3日《警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应》通报指出，严禁氨溴索与其他药品混合同瓶滴注，避免与头孢类抗生素等配伍使用。珠海中医院严重违反诊疗技术规范和常规，存在重大过错。珠海市医学会鉴定时，医生还否认使用氨溴索，并且伪造输液记录卡，只承认多收氨溴索药物的费用，这等于自认病历造假，病历记录内容与事实不相符，病历造假行为已严重影响到病历档案真实性的判断。五、输液过程中患者出现闷热、呼吸困难、气促等不良反应时，医生没有立即停药，未查明原因，继续为患者输液，未及时采取正确的急救措施给予肾上腺素等进行抢救，导致患者药物不良反应加重致患者死亡。医方存在对药物不良反应认识不足，救治措施欠到位的过错。六、珠海中医院没有提供肺炎支原体抗体检验为空腹抽血指标的相关证据。肺炎支原体抗体无须空腹进行抽血检验，能够与急查血常规项目同时进行取血检验。医院不如实陈述，应当推断医院故意隐匿病历资料肺炎支原体抗体检验结果。 珠海中医院出具的居民死亡医学证明书记载死亡原因是急性左心功能衰竭，医患双方对死亡原因没有异议，广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》分析意见指出医方诊断急性左心功能衰竭结论正确。因此，患者死亡原因已经明确。输液记录卡是伪造的，不是2012年10月27日当天制作形成的，其目的是企图掩盖氨溴索与头孢哌酮他唑巴坦混合同瓶滴注的事实，请求对输液记录卡上医务人员签名的形成时间进行鉴定。 再审请求：1.撤销（2013）珠香法民一初字第292号民事判决书；2.判决珠海中医院赔偿医疗费2,212.26元、死亡赔偿金234,130元、被扶养人冯翠媚生活费208,410元、丧葬费55,280元、办理丧葬事宜支出等费用12,048元、交通费500元、住宿费450元、精神损害抚慰金30万元、诉讼费21,432元、鉴定费8,000元，合计842,462.26元。 珠海中医院再审辩称，一、关于对李咨平的诊断、用药事宜。患者患有慢性病毒性乙型肝炎和肝硬化导致免疫功能低下出现白细胞及中性粒细胞下降，可以不出现发热及外周血白细胞及中性粒细胞升高情况，且患有冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能3级、老年性瓣膜性心脏病、高血压病等基础疾病，院外自行治疗1周后症状未见缓解，门诊及病房医师均发现患者双肺可闻及散在干湿罗音，考虑患者诊断为社区获得性肺炎-肺部感染。广东省医学会的鉴定意见明确入院诊断为肺部感染、急性左心功能衰竭，与我医院的诊断一致。患者有应用抗菌素指征，使用抗菌素治疗肺部感染也是消除相关心力衰竭发生发展的重要措施，符合抗菌素使用及控制并抗心衰治疗规范，是病因治疗，预防或消除诱因对防治心力衰竭的发生发展有重要作用。用抗生素控制肺部或全身性感染，并且抗生素溶酶量生理盐水为100ml，输液速度为40gtt/min，符合《临床护理技术规范》，我方控制输液速度及输液量，遵循了医疗规范。 二、关于对李咨平的用药和输液卡问题。患者入院后，医院采取了及时、合理、对症的治疗措施。患者由门诊科拟“肺部感染”收入院，入院后即由值班医师询问病情及体格检查。患者发病咳嗽咯痰1周，考虑患者81岁高龄、咳嗽常规治疗效差并双肺存在病理性干湿罗音，机体免疫功能低下对炎症反应性差，临床上不出现发热及血象明显升高情况，诊断从症状、体征上考虑肺部感染，需及时抗生素及化痰药物治疗以防病情进一步发展，诊断明确，用药指征明确。头孢哌酮钠他唑巴坦说明书上允许使用粉针一日总量为5克，使用半剂量，生理盐水100ml×2次（医嘱单bid意思为一日两次）符合药品说明书及《抗菌药物临床应用指导原则》老年人用量。患者使用头孢哌酮钠他唑巴坦粉针后无出现说明书上任何不良反应，且转入ICU后复查肾功能仍正常，证明患者生理性肾功能是正常的，无不良反应发生。2012年7月《新编临床用药速查手册》说明头孢哌头钠他唑巴坦粉针2.5g+N.S100mlivgttq12h临床使用方法，我方遵循医疗规范输液速度为40gtt/min。17:35输液，18:05接换第二组液体，输注时间30分钟，符合临床规范。根据《临床护理技术规范》静脉输液规定，一般成人速度40-60滴/分钟。如果按说明书使用150-250ml氯化钠稀释并在30-60分钟内滴注完毕的话，输液速度将高达100滴/分钟，远远超过输液速度规定。医院不存在高浓度输液、输液速度过快的过错。18:25患者出现气喘、呼吸困难，心慌，大汗淋漓，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双肺满布干湿罗音，奔马率急性左心衰症状体征，即予以患者座位，静推呋噻米利尿，西地兰强心，硝酸甘油扩冠，氨茶碱平喘后症状减轻，符合《实用内科学》急性心功能不全临床表现，患者很短时间内出现急性左心功能衰竭，考虑为感染、贫血、停用心脏药物、严重心脏瓣膜病变心衰的发生，病情变化迅速且进展很快，积极给予扩血管、利尿、强心等抗心衰治疗平稳，无休克血压下降表现，此刻无使用肾上腺素使用指征。患者家属声称应给予肾上腺素急救，缺乏基本的医疗常识。经省医学会鉴定明确入院诊断为肺部感染、急性左心功能衰竭，与我们诊断一致，患者在输第二组液体出现病情加重的原因是急性左心衰导致，医方抢救积极及时。18:40患者转至ICU，18:50出现意识丧失，心脏骤停，急行心肺复苏术及静脉使用肾上腺素及阿托品兴奋心脏，此时有使用肾上腺素针指征，但患者对药物及按压刺激反应效果极差，一直未能恢复自主心律，最终抢救无效而死亡。患者在静滴完头孢哌酮钠他唑巴坦粉针时出现急性心功能不全症状体征，而非药物过敏。我方并未将头孢哌酮钠他唑巴坦粉针与茶碱缓释胶囊（口服）及氨茶碱针混合使用，是在患者静滴完头孢哌酮钠他唑巴坦粉针后出现急性左心功能不全时，再给予茶碱缓释胶囊及氨茶碱治疗，不存在使用药物配伍禁忌的过错及过量使用氨茶碱。 三、关于抽血检验支原体问题。没有肺炎支原体抗体检查结果，是因为患者是2012年10月27日下午入院，急查血常规及急诊生化8项为基本评估病情，其他血液指标安排第二日检查，后因患者病情变化转至ICU救治，已经取消肺炎支原体抗体检查项目，在临时医嘱单第1页中已有体现，相关项目被划除，注明取消并有医生签字写日期，不可能有肺炎支原体抗体检查结果。申诉人称院方隐匿病历纯粹是主观臆断，混淆检查项目。 四、关于检验结果出来前是否已开药。我医院及广东省医学会鉴定意见均明确原告肺部感染诊断明确，根据抗菌药物使用原则使用抗感染药物符合医疗规范，不使用抗菌药物是延迟延误患者的治疗。患者有应用抗菌素指征，使用抗菌素治疗肺部感染也是消除肺部感染相关心力衰竭的发生发展的重要措施，符合抗菌素使用及控制并抗心衰治疗规范，是病因治疗，预防或消除诱因对防治心力衰竭的发生发展有重要作用。 五、关于氨溴索及输液卡问题。《临床护理文书规范》临床护理文书管理制度规定，患者输液单无需放置在病历中，由病区保管，不存在隐匿、销毁输液单。申诉人提供所谓的2014年11月17日内一科其他患者的输液记录卡，实为在我院方于2014年9月23日更换输液记录卡电脑信息后打印的新版本。李咨平输液的时间为2012年10月27日，当时所使用的输液记录卡为旧式打印机打印，为旧版本，与2014年的输液记录卡根本不具备可比性，不能以此认定患者当时的输液记录卡是伪造的。更何况患者的医嘱执行记录在护理记录单同时记录，医院不可能对输液记录单进行伪造。医嘱静脉滴注0.9%NS100ml+头孢哌头钠他唑巴坦粉针2.5和静脉推注0.9%NS20ml+氨溴索针30mg，二者未配置一起治疗，也未混合使用，患方混淆静脉滴注和静脉推注概念，不存在头孢哌头钠他唑巴坦粉针与氨溴索针同瓶混合使用情况。静脉输液和静脉推注是不同护理操作，静脉输液完成后才静脉推注氨溴索，当时静脉输液过程出现急性心功能不全后抢救用药，还未静脉推注氨溴索针。医嘱及病程书写氨溴索只是记录，实际上医嘱执行需要护理人员执行并记录，而护理记录无静脉推注氨溴索针记录，未使用氨溴索针，但未及时退费用，无所谓的隐藏药品使用记录。 六、本案病历已记录了当天使用、未使用的医嘱。 七、关于氨茶碱。氨茶碱的使用方式是静脉滴注，并非静脉注射，我方对氨茶碱的用量符合规范，且氨茶碱用量未完全滴注入患者体内。氨茶碱适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病等缓解喘息症状，也可用于心功能不全和心源性哮喘，一日用量0.5-1g。患者18:15早期轻度咳嗽喘息症状，予以口服0.1g茶碱缓释胶囊减轻症状。18:25患者病情加重，心功能不全所致的心源性哮喘，静脉使用氨茶碱0.25g起效迅速控制病情。两次使用氨茶碱均为缓解患者喘息症状，用于心功能不全治疗，符合治疗常规。 八、关于赔偿标准。广东省医学会鉴定结论认为医方承担轻微责任。根据粤高法发[2007]29号《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条规定，医疗过失行为起轻微作用，医疗机构应承担不超过10%的责任。对医疗费2,212.26元、死亡赔偿金234,130元、丧葬费55,280元金额无异议。死者并非冯翠媚的惟一扶养人，还有三个成年儿女应当负担被扶养人生活费。火化费用、骨灰盒、骨灰暂存、尸体运送等费用已包含在丧葬费内。住宿费没有依据。交通费应以票据为准。精神损害抚慰金30万元过高，没有依据。对医学会鉴定费8,000元无异议。 冯翠媚、李燕波、李燕雯、李燕雄向本院起诉原审请求：1.珠海中医院赔偿医疗费2,212.26元、死亡赔偿金181,875元、被扶养人生活费156,780元、丧葬费38,752元、办理丧葬事宜支出费用11,208元、交通费500元、住宿费300元、精神损害抚慰金30万元，合计691,627.26元。2.本案鉴定费、保全费及诉讼费等费用由珠海中医院承担。 本院原审认定事实：患者李咨平2012年10月27日因“咳嗽1周”到珠海中医院内科门诊就诊，医师建议住院治疗。入院记录记载症见：精神疲倦，咳嗽，咯黄白粘痰，痰粘难咯出，无血丝痰，无发热恶寒，无头痛头晕、乏力，无胸闷心痛，腹稍胀，无腹痛腹泻，双下肢轻度浮肿，纳眠可，小便正常，大便3日未解。查体见：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸运动度一致，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿罗音，心浊音界向左下增大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，心率80次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，以二尖瓣较明显。既往有乙肝“小三阳”，20年前有肝硬化腹水史。2011年4月住院诊断为“冠心病心功能3级”。有高血压病史10余年，收缩压最高达155mmHg，既往服用北京降压零号控制血压，自诉近期未服用降压药，血压控制尚可。既往胆囊结石史。否认药物及食物过敏史。入院诊断为：肺部感染，冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能3级，老年性瓣膜性心脏病，高血压病1级、很高危组，胆囊结石，肝囊肿。护理记录单及病历记载，17:35由护士给予患者留取血液标本同时给予静脉滴注生理盐水100ml+头孢哌酮他唑巴坦针2.5g，患者未诉皮肤瘙痒。18:05患者告诉护士有咳嗽、稍气喘，护士即予摇高床头协助患者取半从卧位，查患者皮肤无红疹等异常。18:15家属通知值班医师，患者气紧、剧烈咳嗽，值班医师到病房查看即予以吸氧及口服茶碱缓释胶囊后症状不能缓解。18:25患者气喘加重、呼吸困难，心慌，大汗淋漓，双肺呼吸音粗，双肺满布干湿罗音，血压240/120mmHg，心率134次/分，奔马率，心电监护示血氧98%，呼吸36次/分，考虑患者急性左心衰，即予静推呋噻米利尿、西地兰强心、硝酸甘油扩冠、氨茶碱平喘后症状稍减轻，复查血压177/102mmHg，心率117次/分，血氧98%,呼吸33次/分，双肺干湿罗音，18:40转入重症医学科。 转入重症医学科后查患者神清，精神紧张，气促，端坐呼吸，口唇紫绀，全身大汗淋漓，伴咳嗽，有痰难咯出，双肺呼吸音粗，双肺满布干湿罗音。心率118次/分，心音低钝，血氧饱和度83%，考虑急性左心衰，马上组织抢救，即予以患者半坐卧位，高流量吸氧，以硝酸甘油扩冠及减轻心脏负荷、氨茶碱解痉平喘。18:50患者突发意识丧失，心电监护示窦性停搏，交界性逸搏心律，心室率为50次/分，呼吸0次/分，血氧饱和度52%，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，急行心肺复苏术，并行气管插管接呼吸机辅助通气，经心肺复苏及药物抢救后，一直未能恢复自主心律，最终于19:45抢救无效而死亡。珠海中医院作出死亡诊断为：急性左心功能衰竭，肺部感染，冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能4级，老年性瓣膜性心脏病，高血压病1级、很高危组，重度贫血，胆囊结石，肝囊肿，讨论根本死亡原因是急性左心功能衰竭。 治疗过程中，李燕雄在《病史采集记录单》上签名确认患者无药物及食物过敏史。在转入ICU后，珠海中医院于18:45下达《病危通知书》，记载：诊断患者急性左心衰竭、冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能3级、心律失常、阵发性房颤、高血压病1级、高危组，目前病情危重。李燕雄签名确认。在李咨平抢救无效死亡后，珠海中医院向亲属征询是否同意进行尸体解剖以了解死亡原因，并出具《尸体解剖申请单》和《尸体解剖知情同意书》。《尸体解剖申请单》和《尸体解剖知情同意书》打印在同一页面上，上半部分为《尸体解剖申请单》，记录了李咨平于2012年10月27日19：45分死亡，并注明申请目的是了解死亡原因。下半部分为《尸体解剖知情同意书》，介绍了尸体解剖的目的和方式。李燕雄在《尸体解剖知情同意书》上注明不同意尸体解剖，并签名确认。李燕雄填写的日期显示为“2012年10月27日19时30分”。 珠海中医院提供的《注射用头孢哌酮纳他唑巴坦纳说明书》用法用量：用氯化钠注射液150-250ml稀释供静脉滴注，滴注时间为30-60分钟，每次滴注时间不得少于30分钟，成人用量每次2.5g。不良反应：大多数不良反应为轻度，停药后，不良反应会消失。1.胃肠道：本品最常见的不良反应是胃肠道反应，最常见是稀便、腹泻，其次是恶心和呕吐；2.皮肤反应：本品可引起过敏反应，表现为斑丘疹、荨麻疹、嗜酸粒细胞增多和药物热；3.血液：长期使用本品有导致可逆性中性粒细胞减少症、血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力降低，可见于个别病例，出血现象罕见；4.实验室异常现象：少数病例有谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血胆红素一过性增高；5.其他不良反应：偶有出现头痛、寒战发烧、输注部位疼痛和静脉炎。老年用药：老年人呈生理性的肝、肾功能减退，因此应慎用本品并需高速剂量。本品与氨茶碱注射剂有配伍禁忌。珠海中医院提供了2012年10月27日为李咨平输液的《输液记录卡》，记录第一瓶输液是0.9%氯化钠注射液（软包100ml）和头孢哌酮他唑巴坦粉针2.5g，执行时间17:35，第二瓶输液是0.9%氯化钠注射液（软包250ml）和痰热清注射液30ml，执行时间18:05。 另查明，冯翠媚是李咨平的妻子，李燕波、李燕雄、李燕雯为李咨平的子女。原审原告支付了医疗费2,212.26元,支付尸体从医院回斗门殡仪馆的运送费2,438元。 原审于2013年3月25日委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，鉴定内容为：珠海中医院对李咨平就诊造成死亡是否具有过错。中山大学法医鉴定中心于2013年4月17日作出答复称：李咨平已经去世，且未做死因鉴定；根据目前资料，亦无法推断其死亡原因；死因鉴定是医疗损害责任纠纷司法鉴定的基础，依据《司法鉴定程序通则》第十六条，本中心不予受理本鉴定申请。之后，原审于2013年12月1日委托司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2014年1月6日作出答复称：李咨平系在治疗过程中发生了死亡后果，但材料中缺少李咨平死亡后的尸体解剖资料，具体死亡原因不明确。受鉴定条件所限，本中心决定不予受理该案。因上述两鉴定中心均不受理司法鉴定委托，原审组织双方当事人再次选择鉴定机构，双方分别提议广东南天司法鉴定所和西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。原审于2014年8月15日分别向广东南天司法鉴定所和西南政法大学司法鉴定中心发出咨询函，咨询能否受理委托进行包括死因推定及医疗过错鉴定。广东南天司法鉴定所于2014年8月28日作出答复称：由于患者未行死亡原因鉴定，死亡原因不能明确，不具备医疗损害案件鉴定的基本条件，不能受理委托鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2014年8月29日回复称无受理条件。双方均未能再向原审提供可进行鉴定的鉴定机构名单。 原审认为，因医疗过错而产生的医疗损害责任，我国《侵权责任法》规定了过错责任原则。受害人应当承担相应的举证证明责任，证明医疗机构存在医疗过错且与患者的损害后果之间存在因果关系。珠海中医院在对李咨平的诊疗过程中是否存在医疗过错，以及医疗过错与李咨平死亡之间是否存在因果关系，是原审的焦点问题。 李咨平在输液过程中出现气喘加重、呼吸困难，心慌，大汗淋漓，后转入ICU抢救无效死亡。珠海中医院认为根本死亡原因是急性左心功能衰竭，是患者自身病患持续恶化的结果。但原审原告主张死亡是由于诊断错误、超剂量用药、高浓度用药和抢救措施和用药不当所致。因此，确定李咨平的死亡原因是判断本次医疗行为是否构成医疗损害的基础。只有明确患者的死亡原因，才能确定死亡是否与医疗行为有关，患者受到损害的事实才能得到确认，这时才能确定治疗行为是否具有过错，过错行为造成损害后果的原因力大小，并判定医方应承担的责任。李咨平经抢救无效死亡后，珠海中医院已以书面告知家属需要进行尸体解剖以了解患者的死亡原因，并以书面方式提示了进行尸体解剖的目的和方式，珠海中医院已尽了告知义务。但原审原告不同意进行尸体解剖，致使不能通过尸体解剖确定患者的死亡原因。原审原告虽称《尸体解剖知情同意书》是与病危通知书一并签名的，时间是19:30，患者尚未死亡。因该时间是李燕雄自己书写，有可能存在笔误。《尸体解剖申请单》和《尸体解剖知情同意书》打印在纸张的一面，上半部分为《尸体解剖申请单》，记录了李咨平于2012年10月27日19:45分死亡，珠海中医院不可能预知患者会于什么时间死亡，不可能提前记录死亡时间，只能是在李咨平死亡后才制作《尸体解剖申请单》和《尸体解剖知情同意书》，即李燕雄的签名应在2012年10月27日19:45之后。 为了确定李咨平的死亡原因及珠海中医院的医疗行为是否构成医疗损害，原审还先后委托中山大学法医鉴定中心、司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。但两中心以患者死亡后未进行尸检，无法确定具体死亡原因，亦无法推断其死亡原因，而死因鉴定是医疗损害责任纠纷司法鉴定的基础为由，不受理鉴定。之后双方选定了广东南天司法鉴定所和西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，但这两家机构均回函称不具备受理条件，无法进行鉴定。因原审原告没有同意进行尸体解剖导致李咨平死亡原因不能查明，鉴定机构根据现有资料亦无法推断患者的死亡原因，并无法通过司法鉴定程序认定珠海中医院的医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，故原审原告应承担不能举证证明的法律后果。综上所述，原审原告主张李咨平的死亡是珠海中医院的医疗行为所致缺乏证据支持，本院对原审原告的诉讼请求不予支持。 本院原审判决：驳回冯翠媚、李燕波、李燕雄、李燕雯的全部诉讼请求。 本院再审认定的事实如下： 李咨平，男，1931年1月12日出生，2012年10月27日去世，生前是斗门区教师进修学校退休教师。申诉人冯翠媚是李咨平的妻子，李燕波、李燕雯、李燕雄是李咨平的子女。李咨平去世后,冯翠媚从2012年11月起在斗门区领取生活困难补助。李燕波、李燕雯、李燕雄均有职业和收入。 再审查明李咨平2012年10月27日在珠海中医院的治疗经过，以及抢救无效死亡的事实，与原审相同。 2017年2月20日，珠海市医学会接受珠海市卫生和计划生育局的委托，对李咨平家属与珠海中医院医疗争议进行医疗事故技术鉴定。申诉人在鉴定中提出，医方无指征过度使用限制使用级抗菌素，超说明书用药，违法违规混合使用西药头孢哌酮他唑巴坦与氨溴索30ml进行滴注输液治疗；医生对病历造假，伪造输液记录卡，西药氨溴索已经从药房出库并已收取药费，可是输液记录卡上却没有记录；不及时采取正确的急救措施抢救，错失抢救时机，造成患者器官功能衰竭、休克并导致死亡。珠海市医学会于2017年3月23日出具珠海医鉴[2017]第5号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见认为，对李咨平的诊疗过程中，未发现医方有明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的情况。但存在诊疗瑕疵：1.用药实际情况和收费标准不一致，疑似多收费。2.鉴别诊断考虑不全。3.对药物不良反应认识不足，救治措施欠到位。造成损害后果的原因是患者高龄，具有高血压、冠心病、老年性瓣膜病变等基础病史，加之可能存在的药物不良反应所致。因未进行尸体解剖，死因无法明确。鉴定结论是本医案不属于医疗事故。 2017年8月21日，广东省医学会接受珠海市卫生和计划生育局的委托进行再次医疗事故技术鉴定。申诉人在鉴定中提出与珠海市医学会鉴定时相同的观点。广东省医学会于2017年9月27日出具广东医鉴[2017]045号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书认为：（一）对医疗行为分析，医方根据患者病史、临床表现及病情变化等，中医诊断为主病心衰，附病咳嗽（痰咳壅肺夹瘀），西医诊断为主病急性左心功能衰竭，附病肺部感染等，诊断正确。患者在输第二组液体时出现病情变化（加重）的原因是急性左心衰导致，医方抢救积极及时。医方存在如下过失行为：医方在对患者的治疗早期没有积极针对心衰的防护和治疗，反而在尚不明确肺部感染及致病原的情况下，经验性的使用抗病毒药物和抗生素及以静脉补液为主，医方存在一定的过失。静脉补液对高龄且患有多种慢性病、多脏器基础病、慢性贫血患者，极易诱发心衰加重，应严密观察加以防护。（二）对医方过失医疗行为与患者死亡之间的因果关系分析，患者的死亡原因为急性左心功能衰竭，医方在医疗过程中早期没有针对主病采取抗心衰、强心护心、减轻心脏负荷治疗，反而以经验性静脉注射抗感染药物而诱发心衰加重。医方的医疗过失行为与患者死亡的损害后果之间有一定的因果关系，构成一级甲等医疗事故。（三）对医疗过失对患者死亡的原因力大小分析，患者高龄、患有多种严重基础病、心脏功能差，是导致患者急性左心衰最终死亡的最主要原因。医方的医疗过失行为是导致患者急性左心衰加重最终死亡的轻微原因，医方承担轻微责任。鉴定结论是本医案构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。 再审过程中，本院根据申诉人的申请，于2019年4月17日委托广东南天司法鉴定所对李咨平的2012年10月27日《输液记录卡》中“17:35”和护士签名是不是在2012年10月27日形成，以及护士“XXX”签名是否本人所签进行司法鉴定。广东南天司法鉴定所于2019年7月19日出具粤南[2019]文鉴字第442号司法鉴定意见书，鉴定意见是：1.《输液记录卡》内“17:35”字迹以及后面的签名字迹形成时间与标称“执行日期：2012-10-27日”相符；2.《输液记录卡》卡内“XXX”签名字迹与样本XXX签名字迹是同一人书写。 针对双方争议焦点，分析如下： 一、关于证据 珠海市卫生和计划生育局在调处医疗争议过程中，先后委托珠海市医学会和广东省医学会进行医疗事故鉴定，委托程序合法，且争议双方没有提出鉴定程序违反法律规定，确定珠海市医学会[2017]第5号《医疗事故技术鉴定书》和广东省医学会[2017]045号《医疗事故技术鉴定书》具有合法性，有证据证明力。两份鉴定书是在原审判决生效之后形成的，且原审诉讼中没有进行医疗事故鉴定，属于新证据，应当作为再审证据予采纳。广东省医学会是上级医疗事故鉴定机构，其鉴定意见更具有权威性，双方当事人也没有提供足以反驳广东省医学会鉴定意见的证据，应当以广东省医学会的《医疗事故技术鉴定书》作为认定医疗行为与损害后果是否有因果关系，以及原因力大小的主要依据。 申诉人在两级医学会进行鉴定时都提出珠海中医院伪造病历，但两次鉴定意见均没有指出病历存在造假情况。两级医学会是依据病历作出的鉴定意见，如果病历造假的观点成立，意味着鉴定意见是建立在不真实病历的基础之上，鉴定意见将不能被采纳。申诉人以两份《医疗事故技术鉴定书》作为证明存在医疗过失的主要证据，已实际认可了病历的真实性。申诉人仅以珠海中医院在鉴定过程中否认使用氨溴索、没有肺炎支原体抗体检验结果，猜测病历造假，不能成立。 二、关于使用氨溴索、头孢哌酮他唑巴坦问题 申诉人认为输液记录卡上没有执行滴注氨溴索的记录，是珠海中医院伪造输液记录卡，隐瞒了注射氨溴索的事实。珠海中医院解释，要在完成静脉滴注后才静脉推注氨溴索，因李咨平在输液过程出现急性心功能不全后抢救用药，护士还未执行静脉推注氨溴索。长期医嘱单显示，医生书写头孢哌酮他唑巴坦的用法是“VD接Q12h，40gtt/min”，氨溴索的用法是“iv,Q12h”,医嘱的两种药品注射方法分别是静脉滴注和静脉推注，不存在混合后同时滴注的医嘱。输液记录卡经司法鉴定不存在伪造情况，也没有证据证明护士不按医嘱方法执行注射，结合李咨平在滴注痰热清时出现不良反应而开始进行抢救的过程，珠海中医院解释护士还未静脉推注氨溴索有合理性。申诉人仅以在医嘱中记载医生开出了头孢哌酮他唑巴坦和氨溴索而推测两种药是同瓶静脉滴注，没有说服力，应当认定珠海中医院在早期治疗中没有对李咨平滴注氨溴索。 申诉人认为珠海中医院使用100ml注射液稀释2.5g头孢哌酮他唑巴坦，违反《注射用头孢哌酮他唑巴坦钠说明书》中用150-250ml注射液稀释2.5g的用法用量规定，高浓度用药、超说明书用药没有尽到告知义务。在两次医疗事故鉴定时，申诉人都提出该观点，但两级医学会均未在鉴定意见书中指出珠海中医院使用100ml注射液稀释2.5g头孢哌酮他唑巴坦违反医疗规范，且《新编临床速查手册》证明珠海中医院的用法用量遵守了该手册的指引规范。广东省医学会鉴定意见认为，经验性使用头孢哌酮他唑巴坦静脉输液是心衰加重的原因，并没有明确头孢哌酮他唑巴坦直接造成死亡。李咨平在头孢哌酮他唑巴坦输液中没有表现出恶心、呕吐、皮肤过敏性反应等说明书所列不良反应，在没有死因报告佐证情况下，不能认定是头孢哌酮他唑巴坦导致李咨平死亡。申诉人主张珠海中医院使用氨溴索与头孢哌酮他唑巴坦混合同瓶滴注输液、高浓度用药、超说明书用药是导致李咨平死亡的直接原因，没有证据支持，不予采纳。 三、医疗过错及责任 李咨平因咳嗽咯痰1周就医，珠海中医院以肺部感染收治入院，并根据双肺存在病理性干湿罗音等病征用药，在李咨平出现急性左心衰后积极抢救，但因患者高龄、患有多种严重基础病、心脏功能差最终不治。广东省医学会认为珠海中医院对李咨平的病症诊断正确，抢救积极及时。因此应当认为珠海中医院的诊疗行为基本上是正确的，没有违反诊疗常规。两次医疗事故鉴定都认为李咨平是死于急性左心衰，死亡的主要原因是高龄、患有多种严重基础病、心脏功能差。广东省医学会鉴定意见明确指出，珠海中医院存在医疗过失行，且医疗过失行为对死亡后果的参与度为20%。因此，珠海中医院应当承担相应的过错责任，赔偿申诉人20%损失。 李咨平急性左心衰死亡的最主要原因是高龄、患有多种严重基础病、心脏功能差，两级医学会鉴定意见都没有指出珠海中医院使用药物错误并且造成死亡后果，也没有指出珠海中医院抢救不及时。申诉人认为珠海中医院使用头孢哌酮他唑巴坦有过错、救治措施不到位、未尽到预见义务和危险结果回避义务，应当承担全部赔偿责任，理由不充分，且没有证据支持，不予采纳。 四、损失赔偿 《最高人民法院关于适用的解释》第四百零五条规定，人民法院审理再审案件应当围绕再审请求进行，再审请求超出原审诉讼请求的，不予审理。因此，本案再审应当以原审请求为范围，审查原审请求是否合法合理。原审于2014年11月7日法庭辩论终结，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条，赔偿按照一审法庭辩论终结时政府统计部门公布的上一年度相关统计数据确定的规定，应当适用2014年7月15日发布的《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》计算损失。申诉人以2018年赔偿计算标准变更原审请求金额，没有法律依据，不予支持。 根据上述原则，损失认定如下： 医疗费2,212.26元，珠海中医院无异议，予认定。 死亡赔偿金，李咨平死亡时已超过75周岁，按珠海城镇居民人均可支配收入36,375元计算5年，为181,875元。 被扶养人生活费，冯翠媚在李咨平去世时已年满74周岁，无工作收入，法定扶养义务人包括丈夫李咨平和3名子女共4人。按珠海城镇居民人均消费性支出26,130.6元计算6年，李咨平负担的部分为39,195.9元。申诉人按1个扶养人主张156,780元，与事实不符，不予采纳。 丧葬费，按珠海国有单位在岗职工年平均工资77,504元计算6个月，为38,752元。申诉人请求支付的火化费、运尸费、花圈费、殡葬费等费用12,048元，应当在丧葬费中开支，不能重复请求，不予支持。 住宿费300元、交通费500元，考虑李燕波不在珠海市工作生活，回珠海奔丧必然产生费用，予以认定。 上述合计262,835.16元，珠海中医院按20%比例赔偿52,567.03元。 精神损害抚慰金，考虑珠海中医院只承担轻微责任，酌情赔偿精神损害抚慰金2万元。申诉人援引2011年9月5日粤高法[2011]382号《关于在国家赔偿工作中适用精神损害抚慰金若干问题的座谈会纪要》要求支付精神损害抚慰金30万元，因本案不是该文适用的国家赔偿案件，只是普通的民事纠纷，不能依据该文决定精神损害抚慰金金额，对支付精神损害抚慰金30万元的请求不予支持。 鉴定费，经广东省医学会和珠海市医学会鉴定，李咨平医案构成医疗事故，鉴定费8,000元应由珠海中医院承担。再审过程中对输液记录卡进行了笔迹和形成时间鉴定，不存在申诉人所主张的情况，鉴定费14,640元应由申诉人负担。 本院再审认为，有新证据证明原审认定事实错误导致处理不当，申诉人申诉理由部分成立，对原审判决应当予依法纠正，对原审请求合理部分予以支持。经本院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第四百零七条第二款之规定，判决如下： 一、撤销本院（2013）珠香法民一初字第292号民事判决书； 二、广东省中医院珠海医院赔偿冯翠媚、李燕雄、李燕波、李燕雯医疗费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、住宿费、交通费52,567.03元，精神损害抚慰金2万元，医疗事故鉴定费8,000元，共80,567.03元； 三、驳回冯翠媚、李燕雄、李燕波、李燕雯的其他诉讼请求； 以上给付义务限于本判决发生法律效力之日起五日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10,716元、再审案件受理费10,716元，由冯翠媚、李燕雄、李燕波、李燕雯承担17,802元，广东省中医院珠海医院承担3,630元。输液记录卡鉴定费14,640元，由冯翠媚、李燕雄、李燕波、李燕雯负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院，并预交上诉案件受理费。 审 判 长  罗魏斌 审 判 员  林碧娜 人民陪审员  吴诗韵 二〇一九年十月二十二日 书 记 员  谢彩霞 附相关法条： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。 人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。 《最高人民法院关于适用的解释》 第四百零七条人民法院经再审审理认为，原判决、裁定认定事实清楚、适用法律正确的，应予维持；原判决、裁定认定事实、适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，应当在再审判决、裁定中纠正瑕疵后予以维持。 原判决、裁定认定事实、适用法律错误，导致裁判结果错误的，应当依法改判、撤销或者变更。