天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初4419号原告：天津市裕兴钢管有限公司，住所地天津市静海区蔡公庄镇工业区。负责人：马玉兴，该公司经理。委托诉讼代理人：张树刚，天津树刚律师事务所执业律师。被告：永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区广阳道**际华大厦**东侧。负责人：史兴富，该公司总经理。委托诉讼代理人：李继昌，该公司职员。原告天津市裕兴钢管有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年6月6日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津市裕兴钢管有限公司的委托诉讼代理人张树刚、被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司委托诉讼代理人李继昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市裕兴钢管有限公司向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告保险理赔金74285.03元，其中在伤残赔偿限额内赔偿67947.30元；在医疗费限额内赔偿原告医药费6337.73元；诉讼费用由被告承担。事实与理由如下：2017年7月，原告在被告投保了雇主责任险保单一份，保险期间为2017年7月21日0时至2018年7月20日24时，死亡、伤残每人赔偿限额为500000元，每人医疗费赔偿限额为50000元。2018年4月4日，原告雇员朱波在工作中致伤，经医院诊断为左足踇趾近节趾骨骨折、第4趾中节及远节趾骨骨折、左足皮裂伤，由此产生医药费6337.73元均为原告垫付。2018年7月2日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，朱波上述情况属实，属于工伤情形，并确认停工留薪期为4.5个月。2018年9月20日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定朱波为伤残十级。2019年3月15日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告一次性支付朱波一次性伤残补助金23549.40元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资4373.46元，住院伙食费240元、护理费984元，以上合计57181.86元整。另，原告已经提前支付伤者部分停工留薪期工资，加上仲裁裁决的4373.46元，实际原告方支付伤者停工留薪期工资为15138.90元。因该事故发生于保险期间内，被告应按保险合同约定向原告支付保险赔偿金，故原告成诉。永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司辩称，我公司与原告存在保险合同关系，合同签订后原告依约缴纳了保费，事故发生在保险期间内，我公司同意在雇主责任险范围内赔偿原告合理合法损失，原告的证据同意由法院核实认定，不承担案件受理费。经审理查明，2017年7月21日，天津市裕兴钢管有限公司作为被保险人，与永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司签订《雇主责任保险单》（Ａ）一份，保险单号码：119250403201700××××，保险期限自2017年7月21日零时起至2018年7月20日二十四时止,总保费为158400元，承保雇员人数为132人，保险合同中附《雇员明细表》。2018年3月9日，永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司出具119250403201700××××-28批单一份，变更本保险单项下被保险人人员清单，将徐山变更为朱波。该保险合同双方特别约定：每人每次伤、亡赔偿限额为500000元,每人每次医疗费赔偿限额为50000元。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任。被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。协商不成时，当事人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。本保险仅认可经劳动能力鉴定委员会或司法技术鉴定中心出具的伤残等级报告。每次事故最高赔偿限额不超过1000000元。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元。误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定，合同订立后，原告依约交纳了保费。2018年4月4日，原告雇员朱波在工作中致伤，于当日就诊于天津市静海区大邱庄镇中心卫生院，此后就诊于天津市静海区医院，伤情诊断为左足踇趾近节趾骨骨折、第4趾中节及远节趾骨骨折、左足皮裂伤，由此产生医药费6337.73元，均为原告垫付。2018年7月2日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具编号为S112022320180909的认定工伤决定书，认定朱波2018年4月4日在工作中致伤，情况属实，属于工伤情形，天津市静海区劳动能力鉴定委员会并确认朱波工伤职工停工留薪期为4.5个月（2018年4月4日至2018年8月18日）。2018年9月20日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具编号为S212022320181937《劳动能力鉴定结论书》，鉴定朱波伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，定为伤残十级。2019年3月15日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具津静劳人仲裁字（2019）第136号裁决书，裁决原告一次性支付朱波一次性伤残补助金23549.40元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资4373.46元、住院伙食费240元、护理费984元，以上合计57181.86元整。该仲裁书还确认如下事实：申请人朱波已于2018年11月15日与被申请人天津市裕兴钢管有限公司解除劳动关系；被申请人应支付申请人停工留薪期工资为15138.90元，因被申请人已支付申请人2018年5月13日至8月18日的停工留薪期工资，故被申请人应再支付申请人停工留薪期工资4373.46元。2019年4月4日，原告通过中国农业银行账户，将57181.86元给付至朱波账户中。同日，朱波为原告出具收条一分。以上事实有保单、诊断证明、医药费票据、病历本、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条、银行转账凭证等证据及当事人当庭陈述证实，本院予以确认。本院认为，原、被告签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示，为合法有效保险合同，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，原告依约交纳了保险费用，被保险人的雇员在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。因天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认朱波为工伤，天津市静海区劳动能力委员会鉴定朱波伤情为伤残十级，并确定停工留薪期，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁本案原告支付朱波各项工伤赔偿款，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实原告与雇员朱波之间具有劳动关系，根据原告提交的朱波诊断证明、医药费票据、病历本、本人出具的收条及银行转账凭证等证据，亦能够证实原告己实际赔偿朱波各项工伤损失的事实。依照合同特别约定第7条：医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元。原告为伤者垫付的门诊医药费6337.73元，应按照合同约定免赔500元，为5837.73元。依照合同特别约定第11条：误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天。朱波停工留薪期为4.5个月（135天），本院依照合同特别约定支持其4.5个月误工费，经计算为6500元，即50元/天×（135天-5天）。依据《工伤保险条例》第三十七规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。由此可见，伤残赔偿项目包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，停工留薪期内生活费、住院伙食费均不在伤残赔偿项下，不属于保险合同理赔范围，故本院在保险理赔范围内支持原告垫付伤者朱波一次性伤残补助金23549.40元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元，共计51584.40元。对于超出的部分本院不予支持。综上，原告应获赔的保险金为伤残赔偿金51584.40元、医药费5837.73元、误工费6500元，共计63922.13元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告天津市裕兴钢管有限公司保险理赔金63922.13元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取694元，由被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员 杨 莉二〇一九年十月二十二日书记员 毛思垚