湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂0683民初869号原告：张大名，男,1979年11月27日出生，汉族，住枣阳市,委托诉讼代理人：龚自峰，湖北胜和律师事务所律师，委托权限：特别授权被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区解放路特**。负责人：杨妮，任该公司经理。委托诉讼代理人：冯强，该公司员工，特别授权代理。原告张大名与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿襄阳支公司)保险合同纠纷一案，原告张大名与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用由审判员余清江适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张大名及其委托诉讼代理人龚自峰、被告太平洋人寿襄阳支公司的委托诉讼代理人冯强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张大名向本院提出诉讼请求:1.依法判令被告在保险限额内赔付原告因意外事故导致的残疾赔偿金10万元、意外伤害险医疗保险金5000元、意外伤害住院补贴1410元，共计106410元，2.本次诉讼所有费用均有被告承担。事实与理由：原告于2017年6月23在被告处投保“安享人生B款意外保障计划保险单”，保单号:200471785193035，保险险种:1.个人人身意外伤害保险(一类职员)(99)意外伤害身故或残疾10000元；2.附加个人意外伤害住院补贴医疗保险每日意外住院补贴金额30元。支付保费200元。2017年12月23日5时，原告驾驶赵凯所有的鄂Ｆ×××**重型自卸货车，由钟祥市向随州市方向行驶至张集镇216省道113公里路段时，与前方张文广驾驶的鄂Ｆ×××**重型自卸货车临时停车相撞，致原告受伤，两车损坏的交通事故。该事故经钟祥市公安局交通警察大队认定原告负事故的主要责任，张文广负事故的次要责任。原告受伤后被告立即送往钟祥市人民医院进行救治，被诊断为右腿足多次骨折，住院3天，支付医疗费6706.41元，于2017年12月26日转入枣阳市第一人民医院治疗，住院44天，支付医疗费72417.49元。2018年7月13日，原告的伤情经枣阳楚威司法鉴定所鉴定为九级伤残，二期手术费用30000元，后原告多次向被申请理赔，被告拒赔，为此引起纠纷，故诉至贵院，依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿襄阳支公司辩称：原告张大名与我公司的保险纠纷，我公司有一定的理赔程序，事故发生原告未向我公司申请理赔，所以公司未就此事作相关理赔程序，针对原告诉求，对其伤残鉴定为9级，要结合原告相关职业保险公司再作出相关理赔，医疗费要结合保险公司及事故双方相关的医疗金额进行核实，医疗补贴根据实际住院情况进行核实。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:2017年6月23日，张大名以自己为被保险人在太平洋人寿襄阳支公司投保了“安享人生B款意外保障计划保险单”电子保单载明：保险期间自2017年6月30日至2018年6月29日止，个人人身意外伤害保险（一类职业）（99）意外伤害身故或残疾保险金额10万元，附加个人意外伤害医疗保险1类意外伤害医疗保险金额5000元，附加个人意外伤害住院补贴医疗保险每日意外住院补贴金额30元。保险责任与责任免除详见条款。特别约定：以上保险责任按事故发生时被保险人从事的职业类别给付意外伤害事故或残疾、意外伤害住院医疗和意外住院补贴医疗保险金：一类职业给付比例100%，二类职业给付比例55%，三类职业给付比例33%，四类职业给付比例22%。意外伤害医疗保险：仅承担意外住院医疗责任：对一次事故中300元以内（含300元）的医疗、医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中300元以上部分的医疗、医疗费用按60%的比例乘以被保险人事故发生时的职业类别对应的比例在意外伤害住院医疗保险金额内予以补偿。2017年12月23日5时，张大名驾驶鄂Ｆ×××**重型自卸货车，由钟祥市至随州市方向行至张集镇216省道113公里路段时，与同向前方张文广驾驶的鄂Ｆ×××**重型自卸货车临时停车时相撞，造成张大名受伤、两车受损。钟祥市公安局交通警察大队于2017年12月29日作出钟公交认字[2017]第122372033号道路交通事故认定书，认定张大名负事故的主要责任，张文广负事故的次要责任。张大名受伤后被送钟祥市人民医院治疗，住院三天，后转入枣阳市第一人民医院住院治疗44天，共计支付医疗费76873.90元。出院诊断:1.右股骨干粉碎性骨折；2.右膝外伤：右胫骨平台及腓骨小头粉碎性骨折；3.右足踝外伤：内踝骨折，右1、2、3楔骨骨折并跖跗关节脱位，右足舟骨、跟骨及右第5跖骨骨折；4.头面部外伤：一级脑外伤、鼻部皮肤挫裂伤。出院医嘱:1.注意休息，加强营养，右踝石膏托固定制动半月,3个月内勿负重，加强右膝及右踝部主动及被动功能锻炼；2.出院后分别于1月、2月、3月、半年、1年门诊复查，根据复查结果决定下肢负重时间；3.骨折愈合后宜取出骨折内固定装置；4.不适随诊。2018年7月13日，枣阳楚威司法鉴定所对张大名的伤残程度、护理、误工、菅养时限及后期医疗费等进行了鉴定，鉴定意见为:1.被鉴定人张大名伤残等级为九级；2.其误工300日，护理120日，营养90日；3、二期手术取出内固定费用壹万伍仟元，胫骨三处钢板内固定取出费用壹万伍仟元，合计叁万元。另查明，本案在审理过程中，本院要求太平洋人寿襄阳支公司在七日内向本院提交张大名于2017年6月23日在该公司投保该保险的保险条款。该保险条款并未对被保险人的职业和工种作出具体明确约定。上述事实由双方当事人陈述、电子保单、保险条款、（2018）鄂0683民初3862号判决书、出院记录、诊断证明、司法鉴定意见书、医疗费发票、开庭笔录等在卷证实。本院认为，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而本案中，张大名因佳通事故伤害致伤属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件，故应属意外伤害，该事件造成张大名身体受到伤害，应当属于意外伤害保险的理赔范围。张大名的伤情经枣阳楚威司法鉴定所鉴定为九级伤残，经本院审查，枣阳楚威司法鉴定所具有相应的鉴定资质，其鉴定人员亦具有相应的资格，鉴定程序合法，故对该鉴定报告，本院予以采信。对于保险公司辩称，张大名伤残鉴定为9级要结合张大名相关职业，保险公司再作出相关理赔，太平洋人寿襄阳支公司不能证实该公司在投保时对保险条款中免除保险人责任的条款履行了提示和说明义务，故该条款不产生法律效力。张大名的伤残等级为9级，且为城镇户口，其要求太平洋人寿襄阳支公司按保险金额10万元支付意外伤害保险金合法有理，本院予以支持。张大名花费医疗费76873.9元，按照保险合同的约定，保险公司应当向张大名支付意外伤害医疗保险金5000元，张大名住院47天，根据保险合同约定，保险公司应向张大名每日住院补贴1410元（47×30=1410），综上，张大名主张合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付张大名意外伤害保险金100000元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付张大名意外伤害医疗保险金5000元；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付张大名意外伤害住院补贴金1410元；上述款项合计106410元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2428元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第(一)款的规定，预交上诉案件受理费。款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省裹阳市中级人民法院，账号17×××56诉人也可将上诉案件受理费交到本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理当事人签收本判决书后，视为已向当事人送达了交纳上诉案件受理费通知。审判员  余清江二〇一九年十月十七日书记员  陈 娴