山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁07民终4498号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司，住所地山东省潍坊市经济开发区玉清东街**欣泰盛和苑综合楼**楼。 法定代表人：梁宝龙，总经理。 委托诉讼代理人：李树兰，山东广则律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张帅，山东广则律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：昌邑市大富印花有限公司，住所地山，住所地山东省潍坊市昌邑市柳疃镇西付村v> 法定代表人：付景山，董事长。 委托诉讼代理人：张梅杰，山东文宇律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司（以下简称人寿财险公司）因与被上诉人昌邑市大富印花有限公司（以下简称大富公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省昌邑市人民法院（2018）鲁0786民初1504号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。人寿财险公司的委托诉讼代理人李树兰、张帅，大富公司的委托诉讼代理人张梅杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.诉讼费用由大富公司承担。事实和理由：1．伤残鉴定系单方委托，伤残鉴定不合理，且鉴定程序不合法。2．大富公司未提供有效的事故证明，无法证实此次事故的真实性以及属于人寿财险公司赔偿范围。3．依据保险条款的规定，伤残限额为300000元，伤残计算方式为300000元×伤残等级对应的系数，而非600000元×伤残等级对应的系数。 大富公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。 大富公司向一审法院起诉请求：1.判令人寿财险公司赔偿大富公司保险金178000元；2.诉讼费用由人寿财险公司承担。 一审法院认定事实：韩忠恕系大富公司雇员，在大富公司定型车间工作，其在大富公司处2017年3月至5月工资分别为3094元、3155元、3080元，月平均工资为3110元。2017年3月4日，大富公司在人寿财险公司处为韩忠恕等139名雇员投保了雇主责任保险，人寿财险公司为大富公司出具雇主责任险保险单一份，其上载明：鉴于投保人已向本保险人投保雇主责任保险，并按本保险合同约定交付保险费，本保险人同意按照《雇主责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险不可分割的组成部分；保险期间自2017年3月5日0时起至2018年3月4日24时止；伤亡责任限额为每人500000元，人数139人，累计赔偿限额69500000元；医疗费用责任限额每人责任限额60000元，人数139人，累计赔偿限额8340000元；每次事故每人医疗费用免赔额200元；在“特别约定”一项中载明：保险人已就本保险合同中责任免除条款做出明确说明，投保人对此无异议；对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，在保险金额范围内按90%比例给付医疗保险金；本次事故绝对免赔额为：CNY200或赔偿金额的10%，两者以高者为准。《雇主责任保险（A）条款》由人寿财险公司拟制，其上载明：第一条、本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成，凡涉及本保险合同的约定，均采用书面形式；第三条、本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者；第四条、在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；第二十三条、被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人自行对受害人及其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任；第二十八条、在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡：在保险合同约定的每人死亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残：A、依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿B、经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天的，在超过5天的治疗期内，每人按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生着为限，最长不超过1年。如经保险认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿；第二十九条、在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列费用，保险人在保险合同约定的每人医疗费责任限额范围内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和××用具费用。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照《工伤保险条例》及相关司法解释规定的标准，在依据本条第一款（一）至（四）项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费免赔额后进行赔偿。在保险条款附录2：伤亡赔偿比例表中规定：八级伤残为保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为10%（本表所列伤残等级与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）中所列标准一致）。2017年6月6日夜，韩忠恕在大富公司定型车间操作定型机时受伤，随后被送往昌邑市柳疃镇中心卫生院门诊就诊检查。2017年6月7日0时，韩忠恕转院至中国人民解放军第八十九医院创伤骨科住院治疗，诊断为“左侧尺桡骨粉碎性骨折、左侧桡神经损伤等”。2017年6月16日，韩忠恕伤情好转出院，共住院9天。因该次受伤，韩忠恕在昌邑市柳疃镇中心卫生院支出门诊治疗费235.6元；在中国人民解放军第八十九医院支出西药费、手术费、放射费、诊察费、床位费等共计49190.49元，以上花费治疗费用合计49426.09元。2017年6月7日10时26分，大富公司工作人员付振杭电话向人寿财险公司报案，称韩忠恕在2017年6月6日22时受伤。2018年4月23日，经山东文宇律师事务所委托，潍坊昌邑法医司法鉴定所对韩忠恕的伤残等级、休息时间、护理人数及时间、护理依赖、营养费、后续治疗费等进行了法医学鉴定，鉴定依据为中华人民共和国《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），鉴定结论为：韩忠恕伤残程度构成八级；伤后误工休息180日；伤后1人护理60日，60日后不属于护理依赖范围；营养费赔偿期限为60-90日，请人民法院确定其合理赔偿标准；韩忠恕后续治疗费12000-14400元，亦可依据实际发生的费用计算。此次鉴定韩忠恕花费鉴定费2840元。2018年5月1日，大富公司与韩忠恕就此次受伤事故达成赔偿协议，约定大富公司一次性赔偿韩忠恕医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院期间生活补助费、二次手术费、伤残赔偿金等各项损失共计178000元，扣除大富公司已支付的医疗费（49425.6元）外，大富公司还应支付韩忠恕128000元，该款已于协议签订前付清。同日，韩忠恕为大富公司出具收到条一份，载明其收到大富公司赔偿款128000元。 一审法院认为，大富公司作为投保人为雇员韩忠恕等向人寿财险公司投保雇主责任保险，人寿财险公司同意承保，保险合同依法成立并生效。合同成立后，大富公司依照约定缴纳了保险费，人寿财险向大富公司签发了保险单等保险凭证，其应按照保险单、保险条款的约定开始承担保险责任。大富公司单位雇员韩忠恕在工作中受伤并接受治疗，后经潍坊昌邑法医司法鉴定所对其伤残等级等作出了司法鉴定书，大富公司与韩忠恕就包括上述所受伤害产生的医疗费用及伤残赔偿金在内的相关费用达成赔偿协议书，并已履行完毕，人寿财险公司应按照保险合同的约定赔偿大富公司对韩忠恕承担的经济赔偿责任。根据大富公司、人寿财险公司举证情况及保险合同约定，一审法院认定由人寿财险公司承担的韩忠恕医疗费用损失为：医疗费49426.09元、护理费708.66元（78.74元×9天）、伙食费270元（30元×9天）、二次手术费14400元，共计64804.75元。按照保险合同的约定，扣除每次事故每人医疗费用免赔额200元后，人寿财险公司按照90%的比例给付医疗保险金58144元（（64804.75元-200元）×90%）；关于伤残赔偿，韩忠恕伤残程度构成八级，根据雇主责任保险条款第二十八条约定，八级伤残赔偿限额比例为伤亡责任限额即600000元的10%，故人寿财险公司应赔付的伤亡责任保险金为60000元。同时，司法鉴定费用2840元是为了确定损失数额支付的必要合理费用，该费用应由人寿财险公司负担。因此，人寿财险公司应负担的保险金数额为医疗费用58144元、伤亡责任保险金60000元、司法鉴定费用2840元，合计120984元，扣除保险合同约定的绝对免赔额10%即12098元，人寿财险公司应付赔偿款为108886元，上述费用均未超过相关保险的责任限额，人寿财险公司应按照该金额承担给付保险金的义务。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条及相关法律规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司给付昌邑市大富印花有限公司保险金108886元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3860元，减半收取1930元，由昌邑市大富印花有限公司负担1181元，由中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司负担749元。 二审中，当事人均未提交新的证据。二审查明，案涉雇主责任保险条款的特别约定中载明，每人死亡保额500000元，每人伤残保额300000元，医疗60000元。本案二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，关于人寿财险公司主张的案涉事故是否属于其赔偿范围的问题，结合大富公司一审中提交的证人证言、其雇员韩忠恕受伤后的病历等证据，可以认定韩忠恕系在工作中受伤，大富公司向韩忠恕进行了赔偿，该事实属于案涉雇主责任险的保险范围。人寿财险公司否认此次事故属于其保险范围，但其在大富公司向报案的情况下，没有提供相反的证据证明其主张，故其该项上诉理由没有事实依据，不予支持。关于人寿财险公司主张的鉴定问题，案涉伤残鉴定结论系具有鉴定资质的鉴定机构及鉴定人员作出，人寿财险公司没有证据证明该次鉴定的程序上及内容上存在不当之处，故其该项上述理由亦不成立，不予支持。关于伤残赔偿金的数额问题，案涉保险合同约定，每人死亡的保额为500000元，伤残保额为300000元，人寿财险公司主张按照伤残保额×伤残等级对应的系数即10％计算，但案涉保险条款约定的计算基数为“伤亡责任限额”，同时保险载明的伤亡责任限额为500000元，在人寿财险公司没有证据证明其与大富公司对于伤亡责任限额另行按照伤残保额进行理解的情况下，应当按照合同约定的伤亡责任限额为计算依据，案涉事故的伤残赔偿金计算为45000元（500000元×10％×90％），一审以600000元计算与合同约定不符。因双方对于一审认定的其他金额均未提起上诉，故对于其他金额不再予以审查，仅将一审多计算的9000元（600000元×10％×90％-45000元）从一审确定的保险金数额中予以扣除，故本案中人寿财险公司应当给付大富公司的保险金为99886元。综上，对于人寿财险公司的部分上诉请求予以支持，其余上诉请求予以驳回。一审除对于伤残保险金的计算有误，应予纠正外，其余事实认定清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、变更山东省昌邑市人民法院（2018）鲁0786民初1504号民事判决为：中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司给付昌邑市大富印花有限公司保险金99886元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回昌邑市大富印花有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3860元，减半收取1930元，由昌邑市大富印花有限公司负担847元，由中国人寿财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担1083元。二审案件受理费2478元，由昌邑市大富印花有限公司负担205元，由中国人寿财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担2273元。 本判决为终审判决。 审判长 李 霞 审判员 尹臣正 审判员 李金桦 二〇一九年十月十八日 书记员 杨宇婷