北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初41816号原告（反诉被告）：刘敏，女，1980年8月8日出生，汉族，径赢网络科技(上海)有限公司职工，住北京市怀柔区。原告（反诉被告）：车通莲，1931年12月25日出生，汉族，无业，住北京市怀柔区。原告（反诉被告）：王卫华，女，1953年9月17日出生，汉族，怀柔区规划局退休职工，北京市怀柔区。以上三原告（反诉被告）共同委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。以上三原告（反诉被告）共同委托诉讼代理人：李川龙，北京至普律师事务所实习律师。被告（反诉原告）：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**。法定代表人：辛有清，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告刘敏、车通莲、王卫华与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，以及反诉原告友谊医院与反诉被告刘敏、车通莲、王卫华医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年6月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）刘敏以及刘敏、车通莲、王卫华的委托诉讼代理人张金荣、李川龙，被告（反诉原告）友谊医院的委托诉讼代理人张雨到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。刘敏、车通莲、王卫华向本院提出诉讼请求：请求判令被告按40%的责任比例赔偿医药费及医疗用品费157253.96元、护理费52560元、交通费12723.11元、住宿费108500元、住院伙食补助费51700元、营养费51700元、丧葬费50802元、被扶养人生活费42926元、死亡赔偿金1155830元、家属因护理患者产生的误工费147545.34元、家属处理后事支付的交通费、住宿费及误工费20000元，共计740616.10元，另主张精神损害抚慰金100000元。病理及临床鉴定费用、诉讼费要求由被告负担。事实和理由：患者刘凤书，2016年8月17日因“间断腹部不适，进食后加重半年”入友谊医院住院治疗。入院诊断为胃癌。于8月23日行开腹远端胃癌根治性切除术。术后几小时后，患者出现呕血、血压下降至80/50mmHg、心率100次/分，认为术后吻合口大出血可能，当晚于胃镜下行止血术。8月25日，患者出现重度肺部感染，转入重症医学科治疗。9月1日患者突发言语不利，右侧肢体肌力弱等症状。9月2日，患者病情进一步加重，出现意识障碍，后逐渐加重至昏迷。11月9日转入神经内科病房继续治疗。这期间原告基本为植物状态，意识丧失。2017年6月患者出现重症感染、脓毒症、感染性休克、阴茎脓肿，经抢救和抗感染治疗逐步好转；10月13日患者发热，重症脓毒血症、低血压休克；10月17晚出现继发癫痫发作，弥漫性血管内凝血。11月11日开始气管切开处出血，床旁气管镜检查示气管插管处肉芽肿，于11月29日行气管套管更换术。11月30晚患者喘促，脉氧、血压迅速下降测不出，患者双目上视，意识丧失，予药物治疗及连接呼吸机辅助呼吸；再次发热，感染加重，给予抗感染治疗。2018年1月16日患者经治疗无效病逝。综上所述，原告认为被告医院行胃癌根治性切除术的操作不符合规范，导致患者术后吻合口大出血，被迫第二次手术；被告医院胃镜下行止血术的操作不符合规范，导致患者肺部严重感染，发生重度肺炎，最终病情加重，转入ICU；被告医院未尽到诊疗义务，患者出现脑梗症状时，被告医院没有进行正确有效的治疗，致使病情加重，数次病危，严重损害了患者的身体健康，导致患者治疗无效病逝。为维护患者及原告合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。友谊医院辩称：我院对鉴定意见不认可，认为次要责任主张过高，患者术后出血我院给予对症治疗，对于鉴定认定输血时间晚的意见不认可。原告主张的误工费、护理费、交通费及住宿费费用过高，不认可原告证据的证明目的。友谊医院提出反诉诉讼请求：请求判令反诉被告依法支付医疗欠费55840.51元。事实和理由：患者刘凤书在我院治疗期间，费用共计195840.51元，反诉被告预交医疗费140000元，尚欠费55840.51元。故依法提出反诉，要求继承人依法支付欠费。刘敏、车通莲、王卫华辩称：反诉原告在本案中主张医疗费用，不属于同一法律关系，不同意在一案中解决。患者去世后，我方去医方了解，医院表示不再主张欠费，因此不同意原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：友谊医院病历(病案号：828727)2016年8月17日至2018年1月16日患者刘凤书（1955年9月30日出生），2016年8月，主诉：间断腹部不适，进食后加重半年。就诊于我院行胃镜检查示：幽门小弯偏前壁可见一凹陷样病变，周围粘膜颗粒不平，表面覆苔，大小1.0*1.2cm，病变累及1/3周，胃窦大弯偏后壁可见2.0*3.0cm隆起病变，胃角胃体后壁可见一片状白色凹陷，超声见幽门病变累及粘膜下层……病理提示：幽门部分呈高级别上皮内瘤变、高分化管状腺癌，胃角后壁呈中度慢性萎缩性炎，伴中度肠上皮化生。既往史……诊断：胃癌，高血压，2型糖尿病，腰椎间盘突出，高脂血症。2016-8-2208：45主任医师查房记录患者目前术前检查基本完善，根据病史、查体及辅助检查，目前考虑为“胃癌”诊断明确，胃窦、胃体多发病变，术前检查未见绝对手术禁忌症，拟明日全麻下行开腹胃远端切除术(备术中胃镜定位)，今日完善术前准备，向患者及患者家属交待病情及手术风险。2016-8-23手术记录手术开始：11：00结束：13：30手术名称：剖腹探查+远端胃大部切除术+十二指肠部分切+腹腔淋巴结清扫(D2)+胃空肠吻合(billrothⅡ)+空肠侧吻合(布朗吻合)+术中胃镜检查。手术经过：进腹探查：腹腔内无腹水，肝脏右叶大小正常……探查胃窦部近幽门肿物约3cm，未侵及浆膜，胃周未见明显肿大淋巴结……术中胃镜检查，见胃窦部近幽门一溃疡型肿物直径约3cm，胃窦部大弯侧可见一息肉样隆起大小约3cm，胃窦近胃体可见片状白斑样改变……拟行根治性远端胃大部切除术……距幽门环以远约3cm处以强生直线切割闭合器切断闭合十二指肠，解剖胃左血管，根部断扎胃左动静脉，清扫淋巴结，游离胃大弯侧，于根部断扎胃网膜左动静脉，按照术中胃镜下标记处作为预切除线，以强生直线切割闭合器横断胃体，移除远侧约3/5胃体及网膜组织，残留近端胃体约8*7cm大小，断端切缘距肿瘤边缘约5cm……将残胃前壁开3cm切口与空肠行端侧吻合……距胃空肠吻合口以远25cm输出攀空肠与近断端空肠以3-0可吸收缝线行空肠端侧吻合术(布朗吻合)，检查吻合口通畅，无张力，无渗漏，吻合满意，于肝下缘及脾周分别置入引流管自腹壁两侧引出，清点纱布器械无误，逐层缝合关闭腹部切口，术中出血约200ml。2016-08-2316：32术后首次病程记录术后处理：吸氧、心电监护、注意患者生命体征变化；注意患者有术后迟发出血表现、如循环不稳、呕血、黑便、血性引流液等；尽早下床活动、加强呼吸道管理、预防DVT及肺部感染等并发症；预防性镇痛、止吐处理、减少患者术后不适反应；注意引流液量及性质变化；术后常规预防感染、抑酸及补液等治疗。2016-8-2321:23今日下午8时许诉胃胀不适，且少量呕血，量约30ml，鲜红色，患者意识清晰，对答正常，心率90次/分，血压110/90mmHg，不除外吻合口渗血可能。2016-08-2322：38查看病人，引流液淡红色，无腹胀，血压心率稳定在120/80mmHg，90次/分，未见明显异常，考虑为术后吻合口渗血，后于20点50分，患者血压降低80/50mmhg，心率100次/分，即刻予以补液、升压、止血等对症治疗，维持循环稳定，同时急查血常规，提示：血红蛋白较15时许查血下降3g，行胃肠减压，见较多鲜红色血性液体引出，量约100ml。2016-08-2323：41术前小结术者医师已看过病人及病情资料，认为术后吻合口出血可能，有胃镜下探查止血术指征，向患者家属充分交待病情及手术事宜，患者家属表示理解，已签字同意手术。2016-8-23手术记录手术开始：22：40-01：00手术名称：胃镜下止血术手术过程：静脉麻醉后，进胃镜，见胃腔内积血，颜色深，冲洗清理出胃内暗红色血凝块约400ml，探查可见胃空肠吻合口与胃小弯侧交界处向胃腔内活动性渗血，充分显露渗血处施加3枚钛夹夹闭之，进镜至空肠输入及输出袢，进镜探查至空肠吻合口，未见明显出血点，冲洗确认无活动性出血后出镜，术中患者输红细胞4单位，林格液500ml，术程顺利，术后生命体征平稳，安返病房。2016-08-2402：08术后首次病程记录术后诊断：胃癌术后、吻合口出血、中度贫血……术后处理：吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化……6：57申请同型红细胞4U输注对症支持治疗，输前苯海拉明肌注，输后生理盐水冲管，过程顺利，患者无发热、皮疹等过敏反应。2016-8-2510：47患者氧饱和度持续低水平，约80％-85％，给予患者储氧面罩及鼻导管双通道给氧，急查胸部CT平扫+增强，患者双下肺肺炎，将抗生素调整为泰能继续抗感染治疗。14：30患者术后脉氧持续降低、循环不稳定，给予多巴胺及去甲肾活血药物后效果不明显，血压持续低水平。2016-8-2614：05患者神清，诉咳嗽时手术口有疼痛感，持续去甲肾上腺素0.4ug/kg/min，多巴胺2ug/kg/min静脉泵入维持血压，储氧面罩吸氧，氧流量15L/min，监测脉氧饱和度可维持在96％-100％……患者引流液淀粉酶已降至正常，血淀粉酶偏高338U/L，予乌司他丁及善宁抑酶治疗，监测淀粉酶变化，警惕胰腺炎，暂予TPN营养支持，白蛋白偏低，予补充白蛋白治疗。2016-8-3012：15患者咳黄色粘痰，胸片示肺炎，今日痰培养结果回报为嗜麦芽寡氧单胞菌，对左氧氟沙星敏感，停用泰能，加用可乐必妥0.5gqd，根据昨日全院会诊意见加用万迅800mgq12h抗感染治疗，监测病原学变化；患者ARDS氧合改善欠佳，可加用甲强龙40mgqd，连用3天，改善氧合减少渗出，可间断应用无创呼吸机辅助呼吸治疗；容量及心功能方面，患者入我科时存在感染中毒性休克，已纠正，后出现心肌酶及BNP升高……考虑患者脓毒性休克导致心肌缺血缺氧发生非ST段抬高型心肌梗死，予患者爱倍扩冠，并加用低分子肝素抗凝，限制液体入量及液体速度，避免加重心脏负担，同时减少肺部渗出。2016-9-114：20患者晨起突发失语，右侧肢体力弱，完善头颅CT未见出血，会诊后考虑急性脑梗死可能性大……继续当前抗感染治疗。2016-9-510：16昨日复查头颅CT提示梗塞面积较前加大，为散在多发性脑梗死，但阅片未见中线移位，第三脑室间隙正常，无明显水肿加重表现，继予甘露醇脱水、波立维抗血小板、醒脑静促醒、丁苯酞营养神经、必存清除氧自由基等对症治疗。2016-9-815：43针对患者脱水治疗已满7天，申请神经内科会诊，会诊意见：20％甘露醇125mlq12h，3-5天后减量，逐渐停用；丁苯酞注射液应用14天后改为丁苯酞口服2片tid。2016-9-1314：56患者晨起应用利尿剂后尿量明显增多，约200-300ml/h，监测心率进行性增快，可至150次/分，持续静脉泵入去甲肾上腺素0.14ug/kg.min，血压波动在140-150/60-70mmHg，查体四肢末梢偏凉，测CVP6mmHg，外周血管阻力指数、血管外肺水指数较高，考虑存在容量相对不足，予以佳乐施500ml快速补液，后监测心率逐渐减慢，逐渐下调补液速度，血压较前变化不大，逐渐将去甲肾上腺素减停，期间心电监护示：阵发性室上性期前收缩，复查血气提示血钾3.5mmol/L，予以胃入补钾3g，后期前收缩明显减少。2016-9-2009：30患者昏迷伴全身不自主抖动、牙关紧闭紧咬气管插管，心率143次/分，血压升至180/116mmHg，脉氧饱和度下降至90％，考虑为缺氧致交感神经兴奋合并脑梗后意识障碍导致出现上述症状，给予静脉泵入力月西镇静并肌松药爱可松，上调呼吸机吸入氧浓度至80％。2016-11-2713：00患者目前睁眼无意识状态，目前患者生命体征平稳，完善复查头颅CT及脑电图检查，可明确颅内液化灶较前增大，考虑梗死后脑实质改变，双侧脑半球均有受累，靠近皮层处亦有受累，影响机体功能。2016-12-510：00患者脑梗恢复期，是加用脑血康胶囊，愈风宁滴丸，培元通脑胶囊治疗，自制汤药脑梗恢复治疗，继续应用醒脑静醒脑、针灸理疗促醒，长春西汀活血，冠心病二级预防，调节肠道菌群，化痰，营养神经等治疗。2016-12-2916：20患者于16：20分在我科床旁更换气管套管，过程顺利，气囊注气7ml，给予4小时放气一次，气切处可见大量血性渗出液，给予按时吸痰、清洁及更换气切纱布，保证局部皮肤完整。2017-1-111：00近日患者出现病情变化，肝功急性受损，考虑与服用汤药有关，停用立普妥、自带汤药等药物，予天晴甘美、还原型谷胱甘肽保肝治疗，监测肝功能情况，同时出现气管切开处咯出鼻饲营养液，有恶心表现，故予患者禁食水，停用所有口服药物，患者有发热，查床旁胸片有新发肺部炎症，考虑吸入性肺炎可能性大，应用拉氧头孢抗感染治疗已请全院会诊，考虑气管食管瘘可能性大，床旁更换气管套管，避开瘘口，患者目前心率增快，考虑与突然停用倍他乐克有关，应用爱络2ml/h持续静脉泵入控制心率。2017-1-2610：28患者目前食管气管瘘，TPN营养支持，血钾持续偏低，调整TPN中钾的含量，增加为15％氯化钾30ml，予15%氯化钾10ml+0.9％500ml补钾，今日复查血钾3.69mmol/L，继续目前补钾方案，患者尿素氮轻度升高，每日入量2600ml，患者间断出现双上肢伸直，牙关紧闭，咬牙动作……2017-6-422：00患者今日约20：00左右出现血压下降，波动在73-80/43-45mmHg，心电监护提示SpaO2波动于99-100%，心率130-140bpm，内科指示予706代血浆全速静点，并请内科二线指导治疗，予碳酸氢钠250ml纠酸治疗，考虑患者日间入量偏多，需谨慎扩容，故予多巴胺静脉泵入维持升压，根据血压情况及时调整泵速：结合血气分析结果，建议下调吸氧浓度，维持SpaO2>90％，积极抗感染，予美平抗感染，另外患者TNT、TNI较前轻度升高，DK-MB正常，心电图未见明显动态变化，故考虑感染等导致急性心肌损伤，暂不考虑急性心性心肌梗死，请泌尿外科二线诊断考虑“泌尿系感染，阴囊包皮水肿”，建议继续抗感染治疗。2017-6-516：39患者阴茎水肿明显，有少量渗出物，破溃面积为3*3cm和4.5*5.5cm，包皮上有一新发1*1cm水泡，尿道口无分泌物，后申请泌尿外科二线会诊建议予丽泽溶液擦洗阴茎后油纱覆盖患处。2017-6-809：32现患者阴茎感染严重，局部破溃明显，遵泌尿外科意见予局部换药，庆大霉素抗感染治疗；患者目前血培养，尿培养及阴茎分泌物培养均为奇异变形杆菌，继续目前美平抗感染治疗。2017-7-1808：42目前考虑泌尿系感染、会阴软组织感染、肺部感染，建议择期复查尿常规尿培养，给予头孢吡肟抗感染治疗，一周后复查尿常规，根据情况调整抗生素治疗，感染情况好转可降级为利复星联合米诺环素抗感染治疗。2017-10-1722：4018：00左右发现患者双眼不自主上视，伴反复眨眼、左上肢抖动、左足偶尔抽动，双眼追光、追声差，症状持续10分钟左右缓解，经大约半小时后再次发作，过程同前，持续10分钟左右缓解后未再发作。2017-10-1812：039：13患者突发双眼向左凝视，伴反复眨眼，口角、左上肢抖动、双眼追光、追声差……考虑患者癫痫发作，给予苯巴比妥一支肌肉注射，患者痫性发作未见明显好转，请示主治医师给予患者安定10mg静脉注射，9：28患者抽搐停止，查体：睁眼状，不语，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼可追随医生走动而动。2017-10-1908：36……患者于2：05出现双眼向右，凝视，口角，左手不自主抖动2分钟后缓解，调节德巴**泵速为4ml/小时，此后未见癫痫发作，6：44换多巴胺泵时，患者血压下降至66/41mmHg，静推多巴胺3ml，血压上升至152/97mmHg，维持多巴胺6ml/h泵注。18：01头颅CT结果回报：多发脑梗死可能，与2016-11-24CT比较，双侧额顶叶病变密度较前减低、范围略增大，钙化灶新出现，床旁超声结果示：1膀胱壁不光滑，2阴阜皮下低回声区，窦道形成?患者仍有间断抽搐，请示主任医师，查丙戊酸钠血药浓度未达标，予德巴**400mg10min内泵入，停用苯巴比妥，加用妥泰25mgbid，患者今日复查血小板仍偏低，根据血液科会诊意见，予普通冰冻血浆200ml输注对症治疗，患者目前感染加重，根据感染内科会诊意见，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。2017-12-100：10……22：39床旁查看患者，HR106-108bpm，SP0267％-89％，予患者面罩吸氧10L/分，并予抽动脉血气送检，抽取血气未成功，抽血气期间，SP02迅速下降至测不出，血压测不出，患者双目上视，意识丧失，将多巴胺调至20ml/h静脉泵入，予简易呼吸器连接气管套管辅助通气。2018-1-300：19今晨00：02护士发现患者呛咳，可见气管切开口咯出2块血性团块，即刻吸出观察，为血性组织样团块，大小约为2*3cm，患者生命体征无明显变化，昏睡状态，拍打肩部可睁眼追光，查体较前无明显变化。2018-1-1604：06患者3：40间断出现口中有鲜血，回抽胃管约5ml咖啡色胃内容物，留取后检查潜血试验，气管内回抽未见出血，患者血压：122/80mmHgSP02：98％。09：00患者昏睡状，持续重酒石酸去甲肾上腺素注射液4ml+0.9％氯化钠注射液46ml，目前以12ml/h静脉泵入，今晨查体：昏睡，精神差，间断睁眼，不能交流，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，直径3mm，四肢肢体未见自主活动，双下肢肌肉萎缩，双足下垂状关节僵硬，全身浮肿，双肺呼吸音粗，可闻及啰音，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音1-2次/分，皮肤及巩膜黄染，双侧颜面部可见瘀斑，胸前散在出血点，双足跟可见瘀斑……患者昨晚自口咽部溢出胃内容物，潜血弱阳性，今日禁食水，仅留下伏立康唑抗感染、茵栀黄退黄口服治疗，暂停其余所有口服药，胃肠减压。2018-1-1613：0311：40发现患者血压为52/31mmHg，脉氧86％，心率103次/分，即刻予羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml快速静脉点滴，调节去甲肾上腺素泵入速度至20ml/h，加用多巴胺泵入速度2ml/h，请内科二线看病人，家属表示拒绝胸外按压及电除颤，12：05将多巴胺泵入速度调成10ml/h，病人血压、心率、脉氧仍持续下降，无法维持，12：07患者心率43次/分，血压测不出……12：10患者心率64次/分，血压71/42mmHg，呼吸21次/分，昏迷，呼之不应，脉氧测不出，自主呼吸消失，即刻予尼可刹米注射液0.375g静脉注射，12：14心率54次/分，脉氧测不出，仍无自主呼吸，再次予尼可刹米注射液0.375g……12：25患者心率54次/分，血压54/32mmHg，予盐酸肾上腺素1mg静脉注射，12：40患者心率测不出，血压64/43mmHg，脉氯测不出，呼吸0次/分，双侧瞳孔散大固定，予尼可刹米注射液0.375g静脉注射，将0.9％氯化钠注射液32ml+盐酸多巴胺注射液20mg*9支调至16ml/h静脉泵入……于12：53分患者呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大，光反射消失，心电图示直线，宣布临床死亡。死亡诊断：胃癌术后、吻合口出血止血术后……其他诊断：重症肺炎，导管相关性血流感染(光滑球假丝酵母菌)，泌尿系感染(真菌感染)，感染中毒性休克，弥漫性血管内凝血，心功能不全，肾功能不全，急性肝损伤，双侧大脑半球脑梗死，癫痫，真菌感染，阵发性房颤，短阵室速，房性早搏，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅱ级，双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右颈内动脉起始段粥样硬化伴狭窄，慢性贫血，低蛋白血症，电解质紊乱，高钠血症，肠道菌群失调，气管插管处肉芽肿，双视网膜动脉硬化，高血压病1级，2型糖尿病，高脂血症，气管食管瘘可能，应激性溃疡合并消化道出血，急性呼吸窘迫综合征。死亡原因：重症肺炎所致感染中毒性休克。刘凤书死亡后，双方同意由北京市尸检中心行病理诊断，2018年4月2日，该鉴定单位作出分析意见：1、患者存在明确的多脏器衰竭，如心肌梗死、左心衰、慢性肺淤血、脑梗死等。2、上述病变可引起患者自主呼吸抑制，最终导致全身多器官功能衰竭。3、患者远端胃大部分切除术后，其残胃吻合口未见明显异常。4、喉部真菌菌团一般在机体因各种原因导致免疫低下作为伴随病变出现，不具有急性致死性。尸检报告：患者因多脏器功能衰竭死亡。刘凤书的父亲刘国忠在本案诉讼前已去世，车通莲与刘国忠生育五子女，分别为刘凤书、刘凤义、刘洁、刘凤新、刘凤菊。怀柔区泉河街道办事处富乐社区居委会出具证明，车通莲在该社区享受无保障养老金，每月630元。刘凤书与王卫华系夫妻关系，生育一女，即刘敏。医疗费部分，刘凤书死亡前，家属支付住院押金140000元，入院前门诊支付检查费857.46元，住院期间支付外院化验费160元。入院后购买“丁苯酞氯化钠注射液、呼吸训练器”支付13044元。护理费部分，刘凤书住院期间，聘请护工护理，支付护理费52560元。刘敏称，医院护理人员提供护理服务不足以满足患者需求，因此不得不辞去工作从事护理。北京畅游时空软件技术有限公司出具证明，刘敏于2013年12月24日在该单位工作，2017年2月10日因个人原因离职，原告同时提交社保缴费记录以及个人所得税完税记录，社保缴费记录记载2017年1、2月份，申报工资金额为37500元，个人所得税记载2017年3月至6月无完税记录。原告按北京市平均工资3倍（收入减少情况）主张121天的护理费。另，刘凤书住院期间，购买尿垫、湿巾等共计3192.50元。住宿费部分，原告出示汇款凭证、房屋租赁合同以及微信转账、对话记录，证明因护理刘凤书，家属租住西城区XXX房屋，租金共计100000元，支付中介服务费8500元。交通费部分，原告出示网约车发票及明细单，被告对关联性不认可。本案诉讼中，原告申请法医临床鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所鉴定，该鉴定机构于2019年2月22日作出鉴定意见，其分析说明如下：(一)关于友谊医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人男，时年60岁，2016年8月17日因：间断腹部不适，进食后加重半年，经胃镜及病理检查后以“胃癌”收入医方。医方的诊断成立，被鉴定人有手术指征，无明显手术禁忌症，术前医方履行了相关风险的告知，被鉴定人方同意手术并签字，上述诊疗过程符合诊疗常规。2、2016年8月23日，医方在全麻下行手术治疗，手术操作过程顺利、术后给予吸氧、心电监护、注意生命体征变化；镇痛、止吐、注意引流液量及性质变化；预防感染、抑酸及补液等治疗。术后7小时被鉴定人出现呕血，血循环不稳定，被鉴定人出现失血性休克时医方才给予药物止血、输血及胃镜止血，医方有效止血治疗略偏晚，使被鉴定人处于低灌注、组织器官缺血缺氧状态，医方存在过错。3、被鉴定人胃镜止血术后，氧饱和度持续低水平(80-85％)，术后出现肺炎，痰培养细菌阳性，给予敏感的抗菌素治疗，无创呼吸机辅助呼吸，心肌酶升高，心电图异常，考虑心肌缺血缺氧；CT检查证实双下肺实变影，诊断为重症肺炎转入ICU进一步治疗。此后被鉴定人出现凝血异常、心肌缺血损伤、2016年9月1日突发急性大面积脑梗死、会阴部感染、肾功能不全，急性肝损伤，重症肺炎，导管相关性血流感染，感染中毒性休克，弥漫性血管内凝血，低蛋白血症，电解质紊乱，脓毒血症、DIC等，经过一年五个月的救治，被鉴定人于2018年1月16日死于多脏衰，此阶段的诊疗过程医方无明显过错。但是，医方在对被鉴定人的护理过程中存在不足，对于被鉴定人心肌损害和脑梗的发生可能与低血容量、灌注不足有关。(二)友谊医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析被鉴定人患有胃癌，并有高血压、2型糖尿病多年。医方行胃癌根治术，术后并发吻合口出血，失血性休克、肺部感染，行止血治疗；后发生大面积脑梗死，DIC，心肌受损，肝功能不全，会阴部感染，气管食管瘘，重症肺炎，感染中毒性休克，电解质紊乱，一年五个月后死于多器官功能衰竭。医方为被鉴定人实施胃癌根治手术后短时间内出现吻合口大量出血为该项手术难以完全避免的并发症，医方对术后失血性休克处置偏晚，可能与后续发生的病情存在一定的因果关系，对于被鉴定人的损害后果医方负有一定责任。综合考虑，根据被鉴定人的病史及尸检结果，说明被鉴定人基础疾病多、存续时间长，导致组织、器官功能损害，再加上所患胃癌、胃切除术后出现吻合口出血的并发症、在短时间内连续接受两次麻醉和有创性治疗，这些因素都会削弱机体抵抗力，增加机体感染的机会，加速或加重心脑血管疾病的发生，被鉴定人自身因素是其损害后果的主要原因。原告提出书面质询意见，2019年5月13日，该鉴定单位作出回复，摘要如下：1．（患者）生命体征正常，各项化验检查结果基本正常，无手术禁忌症，不需要相关科室会诊。2．术后吻合口出血与手术有直接关系；大面积脑梗与自身血管的病理改变及术后低灌注有关；术前被鉴定人血压、血糖正常。3．手术后发生肺部感染的原因：全麻气管插管、手术打击机体抵抗力下降等多种原因。术后被鉴定人神志清楚，误吸可能性小。4．术前诊断胃癌，被鉴定人无手术禁忌证。5．术后脑梗发生的原因与低灌注有关；可疑心梗可能与低血压低氧血症、严重感染有关。人体内部的变化和疾病的发生，不能用必然和肯定进行判断。6．此时的低氧不能排除呼吸衰竭，医方及时给予了相关辅助呼吸(面罩吸氧及鼻导管双通道给氧)，医方不存在延误治疗；被鉴定人此时主要为感染性休克低血压，而造成脏器功能损害。7．胃癌根治术后吻合口出血为该手术难以完全避免的术后并发症，关于发生率请自行查阅相关报道，本鉴定意见客观、公平、得当。8．被鉴定人自身疾病长期存在，术前自行在控制，各项指标基本在正常范围，没有手术禁忌症。反诉部分，友谊医院出具刘凤书的医保结算单以及医疗费明细，证明欠费金额为55840.51元。鉴定费部分，原告支付病理鉴定以及临床鉴定费共计30000元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案涉及的患者消化道病情（胃癌）经鉴定，具有手术指征，无明确禁忌症，手术过程操作符合规范，术后发生消化道出血被认定为无法避免的并发症。鉴定认为医方在发现术后出血后，采取止血措施不够及时，与后续因低灌注及凝血机制改变有关。鉴定认为医方存在过错与患者死亡之间存在次要因果关系的意见，本院予以采纳，责任比例按30%确定。被告应赔偿原告合理合法的损失。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，出示了病历以及医疗费单据，与住院相关的费用本院予以支持，入院前门诊检查费与过错无关，不予支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，考虑患者脑梗后长期卧床确需加强营养，故该项费用酌定为16000元，超过部分不予支持。入院后外购药品和呼吸辅助仪器计入该项下。护理费部分，原告出示支付护理费收据的票据，该部分费用本院予以支持。刘敏在父亲病情危重初期不得不辞职照顾，确有必要，因此其主张3个月因护理产生的误工费，应予支持，原告出示的社保证明以及个人所得税完税记录可以反映其辞职前收入确实高于北京市平均工资，因此刘敏产生的护理费按每月30000元计算，共计算4个月。原告为患者购买的住院护理用品的费用计入该项下。原告要求赔偿因护理患者支付住宿费的诉讼请求，出示了相应证据，本院予以支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，因该交通费并非患者本人产生的费用，且家属已经在医院就近长期租房，故交通费的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金及被扶养人生活费的诉讼请求，原告系县工会退休职工，符合城镇居民赔偿标准的要求，车通莲除政府补贴外，无其他生活来源，符合被扶养人的条件，该项请求，本院予以支持。原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，但计算标准应按上一年度北京市全口径城镇单位就业人员平均工资标准计算（94258元/年）。原告要求赔偿处理丧葬事宜期间发生的交通费、住宿费及误工费，符合法律规定，本院予以支持，具体金额酌定为10000元。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，结合被告的过错程度，本院酌定为30000元。反诉部分，刘凤书就医期间，尚有部分医疗费未结算，医方提交了住院费清单以及医保结算后的明细单。医方提出反诉诉讼请求，与本医疗纠纷密切相关，应当合并审理。反诉原告提出的诉讼请求，出示了相应证据，本院予以支持，由反诉被告依法支付。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十四条、第六条、第十六条、第二十二条以及《中华人民共和国继承法》第三十三条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告刘敏、车通莲、王卫华医疗费46961.20元、住院伙食补助费15510元、营养费4800元、护理费52725.75元、住宿费32550元、死亡赔偿金346749元、被扶养人生活费12877.80元、丧葬费14138.70元、处理丧葬事宜期间发生的交通费、住宿费及误工费3000元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费9000元。二、本判决生效后十五日内，反诉被告刘敏、车通莲、王卫华在继承刘凤书的遗产范围内，支付反诉原告首都医科大学附属北京友谊医院医疗欠费39088.36元。三、驳回原告刘敏、车通莲、王卫华其他诉讼请求。四、驳回反诉原告首都医科大学附属北京友谊医院其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费中本诉诉讼费6103元，由原告刘敏、车通莲、王卫华负担1365元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担4738元（本判决生效后七日内交纳）。反诉诉讼费598元，由反诉原告首都医科大学附属北京友谊医院负担210元（已交纳），由反诉被告刘敏、车通莲、王卫华负担388元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审判员  林涛二〇一九年十月十二日书记员  卢震