广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1881民初4451号原告吴桂林，男，1953年05月06日出生，汉族，英德市人，务农，住英德市。委托代理人：杨永玮，甘肃骊千律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司，地址清远市新城五号区北江二路22号。负责人刘大姿，总经理。委托代理人何带娣，广东大观律师事务所律师。委托代理人祝启欢，广东大观律师事务所律师。原告吴桂林诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司（以下简称保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于受理后，依法由审判员廖明阳适用简易公开开庭进行了审理，本案现已审理终结。原告吴桂林诉称，2017年12月6日，原告吴桂林驾驶的电动车与第三人谢国明驾驶的车辆发生碰撞，造成原告吴桂林受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告当即被送往英德市中医院住院治疗14天，住院期间共支付医疗费18333.70元。由于原告通过中国邮政集团公司清远市分公司投保了被告的意外伤害保险，约定了保障内容。原告向被告进行理赔时，被告拒绝履行理赔义务，原告为维护自己的合法权益，向贵院提起诉讼，请求依法判令被告向原告支付意外医疗费用补偿16410.30元及意外住院津贴330元。原告为其主张提交如下证据：一、事故认定书；二、入院记录、出院记录、诊断证明；三、发票；四、保险单。被告保险公司辩称，一、吴桂林在我司购买了意外伤害保险，本案事故发生在保险期限内。二、根据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的约定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。该事故相对方谢国明承担全部责任，请法院核实原告是否已经获得了相关医疗费用补偿，并在判决时予以扣减。三、根据案涉保险单的特别约定，如果保险人在发生保险事故时，同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费用部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分。本公司在本保险单约定的责任范围内进行赔付。请法院核实原告是否向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔并获得了相关的医疗费用补偿，并在判决中予以扣减。四、对原告各项诉求意见如下：1、医疗费:根据案涉保险单的特别约定，对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。本案中，原告提供的医疗收费票据金额为18333.70元，由于原告未提供用药明细清单，答辩人暂按20%扣减自费药为14666.96元，故本项我司同意按（14666.96－100）元×90%计赔。2、住院津贴：根据保险条款约定，每日津贴给付标准为30元，每次免赔付日数为3天，每次最高给付津贴日数为90日。本案中，原告住院天数为14天，故本项应按30元/天的标准计赔11天。综上，对原告不合理的诉求予以驳回。被告保险公司向法庭提交证据材料：附加意外伤害医疗保险条款、意外伤害保险条款。经审理查明事实如下：2017年12月6日，原告吴桂林驾驶的电动车与案外人谢国明驾驶的车辆发生碰撞，造成原告吴桂林受伤及车辆损坏的交通事故。经交警部门作出事故认定，谢国明承担此事故的全部责任。事发后谢国明已经将医疗费部分赔付给原告；另由于原告因交通事故受伤，没有从社会基本医疗保险赔付，也不存在工伤保险的赔付情形。另查明，原告吴桂林于2017年2月10日通过中国邮政集团公司清远市分公司（销售）向被告保险公司了意外伤害保险，在特别约定部分：1、经双方同意，如果被保险人在发生保险事故时，同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，本公司在本保险约定的责任范围内进行赔付。2、保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；3、住院津贴：每人保险金额5400元，每日津贴给付标准30元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日等内容。事发后，原告向被告保险公司进行索赔，被告保险公司拒绝理赔。因此，原告向本院起诉，请求判令被告保险公司向原告支付意外医疗费用补偿16410.30元及意外住院津贴330元。在庭审中，被告保险公司认为根据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的约定，本附加险合同适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。经法庭调解，原、被告各持己见，致无法达成调解协议。以上事实有原、被告提交的证据及本院开庭笔录为证，本院予以确认。本院认为，原告因交通事故受伤，虽已由责任人给予了医疗费的赔付，但原告在事故发生前已通过中国邮政集团公司清远市分公司向被告保险公司投保了意外伤害保险。根据保险单特别约定显示：1、经双方同意，如果被保险人在发生保险事故时，同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，本公司在本保险约定的责任范围内进行赔付。2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；3、意外住院津贴：每人保险金额5400元，每日津贴给付标准30元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日的约定，被告保险公司应当按照意外伤害保险合同的约定进行赔付。至于被告保险公司认为应按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定，适用补偿原告，即被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任的问题。首先原告所投保的该保险合同属于人身保险合同。其次原告是通过第三方所购买的该保险。第三在意外伤害保险单的保险内容已明确了赔付的保险限额、计算方式等作出约定。在特别约定部分也明确约定“如果被保险人在发生保险事故时，同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，本公司在本保险约定的责任范围内进行赔付。”。并没有涉及扣减第三方所赔偿的医疗费的约定。至于被告保险公司提出应适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》中的补偿原则，该条款属保险公司提供的格式条款，根据保险法第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任折条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，被告保险公司并没有提供相关的证据证明其已经履行了明确告知的说明义务。因此，该《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》中的补偿原则对原告不产生效力。且根据保险法第46条的规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。综上所述，原告请求被告保险公司按意外伤害保险合同的约定，赔偿医疗费及住院津贴理据充足，本院予以支持。原告请求的数额计算无误即医疗费用16410.30元、意外住院津贴330元，本院予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司在本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿给原告吴桂林意外医疗费用、意外住院津贴合共16740.30元。本案诉讼费109.25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  廖明阳二〇一九年十月十日书记员  何玺斌附：一、本院标的款的帐号情况：户名---英德市人民法院；开户行---中国银行清远英德和平中路支行；账号---71×××45。如当事人要汇款到该账户，请在汇款单上将案件的案号附上，否则无法确认案号，无法入账。二、有关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿