江苏省沛县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0322民初2977号原告：沛县人民医院，住所地沛县歌风东路**，统一社会信用代码12320322466781144W。法定代表人：霍怀玲，该院院长。委托诉讼代理人：孔存勇，江苏汇君律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡玮，江苏汇君律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市建国东路**，统一社会信用代码91320300836431708Y。负责人：郭春芬，该公司总经理。委托诉讼代理人：孟军，江苏青创律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘子铭，江苏青创律师事务所律师。原告沛县人民医院与被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人民财保徐州分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月28日受理后，先依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告沛县人民医院的委托诉讼代理人孔存勇，被告人民财保徐州分公司的委托诉讼代理人孟军到庭参加诉讼；后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告沛县人民医院的委托诉讼代理人孔存勇，被告人民财保徐州分公司的委托诉讼代理人刘子铭到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告沛县人民医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告人民财保徐州市分公司赔偿原告914300元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月18日，原告沛县人民医院向被告人民财保徐州分公司购买医疗责任保险一份，同日，被告向原告出具医疗责任保险（2011版）保险单、保险条款、特别约定清单，包括投保人与被保险人双方信息、保险期间、追溯期、保险责任等，根据保险条款第三条约定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的义务人员在诊疗活动中，因执业过失造成人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。原、被告双方在履行该保险合同过程中，由于原告医务人员执业过失造成个别患者人身损害，原告行为符合本合同约定的出险条件，经过沛县卫生行政部门调解，属于被告的赔偿范围。经原告核算，总计14起，共914300元。在上述案件发生后，原告沛县人民医院多次与被告联系理赔事宜，但被告一直未履行双方合同约定的义务。为维护原告合法权益，根据我国《合同法》等法律法规之规定，诉至法院。被告人民财保徐州分公司辩称：被告与原告在2017年9月18日签订了医疗责任保险合同，双方约定每次事故的责任限额为20万元，累计责任限额为100万元。本案是医疗责任险纠纷，原告首先应证明涉案赔偿是在保险期间内由承保的医务人员在诊疗过程中因执业过失造成患者人身损害，理赔时应提供相应的伤者病案及相关证明，但是原告向我方进行理赔时并未提供证明医务人员存在过失的证据，也未完全提供相应对应的病案，造成被告无法判断原告的赔偿是否在保险责任范围内。其次，对于赔偿患者的相关损失，原告方只提供了赔偿总额，并未提供相应的赔偿标准及依据，无法确定损失的合理性。最后，被告将会根据原告提供的证据，在保险责任范围内根据保险责任限额以及扣除相应免赔额后进行赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换与质证，对原告提供的医疗责任保险（2011版）保险单、特别约定清单、医疗责任保险条款、参保医师名单各一份，菊秀兰患者的人民调解协议书、业务回单、门诊经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，郝敬民患者的人民调解协议书、业务回单、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，王将患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，张松林患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论一套，李居海患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论一套，孟笑患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，司丹丹患者的人民调解协议书、业务回单、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，朱娟患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论一套，姚新芳患者的人民调解协议书、收条、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，吴庆林患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，潘成林患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，张雨睿患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论一套，汤占起患者的人民调解协议书、业务回单、医疗纠纷病例讨论、住院病案**，焦玉芳患者的人民调解协议书、业务回单、经治医生医师执业证、医疗纠纷病例讨论一套，关于调整医院医疗质量与安全管理委员会组织成员的通知一份，被告提供的投保单一份（包括特别约定、投保人员清单），本院对以上证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月18日，原告沛县人民医院在被告人民财保徐州分公司购买医疗责任保险一份，投保人与被保险人均为原告沛县人民医院，保险期间自2017年9月19日零时起至2018年9月18日二十四时止，追溯期自2017年9月19日零时起至2018年9月18日二十四时止，医疗责任保险金额100万元，法律费用累计责任限额1万元，法律费用每次事故责任限额1万元，累计责任限额100万元，每次事故责任限额20万元；保险费用508000元。特别约定为本保险适用赔偿处理标准为每人责任限额20万元（其中包含精神损害2万元），累计责任限额100万元，法律费用责任限额1万元，经法院判决的医疗事故或医疗事故争议，经法院调解（沛县卫生和计划生育委员会同意）、县医疗纠纷调解委员会调解的医疗事故，每次免赔率5%或1000元，两者以高者为限。经卫计委参与的医患双方协商调解赔偿的医疗事故争议，每次免赔率5%，医患双方自行协商赔偿的，不在赔偿范围之内，法律费用无免赔额。医疗责任保险条款第三条约定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，包括诊断、治疗、护理环节。2018年1月23日，菊秀兰因心肺复苏术后、口底蜂窝织炎、脑梗死等入住沛县人民医院住院治疗，2018年1月26日患者病情发生变化，经抢救无效去世。后经专家讨论认为原告在治疗过程中评估不到位，治疗过程中存在过错，同意协商处理；2018年2月11日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者家属一次性补偿33万元，原告通过银行汇款给死者家属33万元；2018年1月11日，郝敬民因糖尿病、脑梗等入住沛县人民医院住院治疗，2018年1月14日患者病情发生变化，经抢救无效去世。经专家讨论认为原告在病情评估不足，病情发生变化时未能及时采取措施，同意协商处理；2018年1月17日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者家属一次性补偿8万元，原告通过银行汇款给死者家属8万元；2018年8月17日，王将因腹部疼痛入住沛县人民医院住院治疗，2018年8月18日患者病情出现转变，经抢救无效去世。经专家讨论认为原告评估不到位，治疗不及时，同意协商处理；2018年8月23日，双方经沛县公安局唐浩伟大队长主持调解，原告给予患者家属一次性补偿26万元，原告通过银行汇款给死者家属26万元；2018年5月5日，张松林因急性头部外伤，全身软组织损伤、左踝部软组织损伤入住沛县人民医院住院治疗，经专家讨论认为原告在诊疗过程中存在漏报问题，同意协商处理；2018年7月23日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者一次性赔偿2万元，原告通过银行汇款给患者2万元；2018年4月12日，李居海因行冠脉支架植入术，术后发现部分器械丢在血管内，当日转徐州医科大学附属医院抢救，行体内循环冠脉支架取出+冠状动脉搭桥术，术后病情危急，经抢救无效李居海于2018年4月15日死亡。经专家讨论认为术前准备不充分，致使球囊无法取出，术中、术后不及时，不到位，同意协商处理；2018年4月19日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者家属一次性补偿34万元，原告通过银行汇款给死者家属34万元；2018年5月13日，孟笑因子宫瘢妊娠、难免流产入住沛县人民医院在全身麻醉下行腹腔镜下清宫术+子宫瘢妊娠组织切除修补术，经专家讨论认为原告术前告知不清，治疗有差错，同意协商处理；2018年6月6日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者一次性赔偿2万元，原告通过银行汇款给患者2万元；2018年3月25日，司丹丹因彩超检查示：宫外孕待查，入住沛县人民医院妇科，住院医生给予安排DR检查，检查后医生告知不是宫外孕，经专家讨论认为原告病情告知不规范，病情发展沟通不及时，同意协商处理；2018年4月10日，双方自愿达成协议，原告给予患者一次性赔偿17000元，原告通过银行汇款给患者17000元；2018年5月31日，朱娟因在沛县人民医院做流产术，术后出现过度出血，诊断为流产后过度出血、宫腔残留、瘢痕妊娠。后转到徐州市妇幼保健院住院治疗，诊断为子宫瘢痕妊娠、盆腔粘连、二次术后子宫瘢痕、中度贫血，并做腹腔镜粘连分离+子宫电吸术。经专家讨论认为原告术前病情评估不足，同意协商处理；2018年7月23日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者一次性赔偿29000元，原告通过银行汇款给患者29000元；2018年1月15日，姚新芳因手外伤入住沛县人民医院做植皮手术治疗，术后发现左腿手术部位旁边被划伤。经专家讨论认为原告术中切取皮长有差错，致左腿创面变大，同意协商处理；2018年3月15日，双方自愿达成协议，原告给予患者一次性赔偿1万元，患者向原告出具1万元收条；2017年5月6日，吴庆林因咳嗽半月在沛县郝寨医院查胸部CT发现左肺占位等对症治疗，半月来咳嗽憋喘加重，伴有痰血，纳差，不能进食，下肢水肿，而转入沛县人民医院，2017年8月9日发现发热，突发憋喘，继而出现血压下降、呼吸循环障碍，予以升压、心电监护和胸外心脏按压及气囊人工辅助呼吸，效果不理想，患者瞳孔散大当日抢救无效死亡。经专家讨论认为原告治疗有瑕疵，没及时进一步检查，同意协商处理；2017年11月6日，双方自愿达成协议，原告给予患者家属经济救助5800元，原告通过银行汇款给患者5800元；2015年4月1日，潘成林因摔伤右髋部，入住沛县人民医院住院治疗，2015年4月3日院方为其行切开复位内固定术，术后于2015年4月16日出院。后发现内固定钉断了，时常感觉疼痛。2017年经专家讨论认为术中钢板放置有瑕疵，术后指导功能锻炼不周全，同意协商处理；2018年1月8日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者一次性赔偿18500元，原告通过银行汇款给患者18500元；2017年12月8日，牟平因孕约23周在沛县人民医院行胎儿系统超生检查（三维）示：心内膜垫缺损，妇产科门诊医生建议终止妊娠。事后患者自行去北京安贞医院等多家外地医院复查均显示胎儿正常，2018年7月5日幼儿复查心脏彩超示：心脏结构及功能正常。经专家讨论认为原告检查过程中存在一定问题，彩超漏报，同意协商处理；2018年7月16日，双方自愿达成协议，原告给予患者一次性赔偿5000元，原告通过银行汇款给患者5000元；2017年11月2日，汤占起因摔断右腿股骨头在沛县人民医院住院治疗，并做髋关节置换术，2017年11月28日出院，2018年2月11日因置换的人工关节脱位再次入住沛县人民医院治疗，后出院，2018年4月18日因置换的人工关节再次脱位入住沛县人民医院治疗，正在恢复治疗期。专家讨论认为原告术中、术后存在髋臼角度放置不佳，指导功能锻炼不周全，同意协商处理；2018年7月12日，双方经沛县医患纠纷调解委员会主持调解，原告给予患者一次性赔偿98500元，原告通过银行汇款给患者98500元；2018年8月5日，焦玉芳因身体不适，到沛县人民医院妇科门诊，门诊医生给予头孢地尼胶囊、克霉唑阴道片等药物服用。8月8日，患者病情加重、无缓解，再次到原告处就诊，经医生诊断后得知头孢地尼胶囊、克霉唑阴道片此两种药物不能同时使用。经专家讨论认为原告用药存在问题，没达到疗效，同意协商处理；2018年8月21日，双方自愿达成协议，原告退还患者就诊费500元，原告通过银行汇款给患者500元。本院认为，原告沛县人民医院与被告人民财保徐州分公司签订的医疗责任保险合同，对双方的权利、义务进行了约定，保险合同已经成立并生效。双方应当按照保险合同的约定享有权利并履行各自的义务。原告沛县人民医院已依约履行交付保险费的义务，被告人民财保徐州分公司应按保险合同约定履行给付原告保险金的义务。按照原、被告双方保险合同约定，保险期间、追溯期自2017年9月19日零时起至2018年9月18日二十四时止，故被告人民财保徐州分公司只应承担此期间的保险责任，而原告提供的患者吴庆林、潘成林均不是此期间的诊疗活动产生的责任，故对于原告的该主张，本院不予支持。原、被告双方保险合同约定医患双方自行协商赔偿的，不在赔偿范围之内，原告提供的患者司丹丹、姚新芳、牟平、焦玉芳均系医患双方自行协商赔偿的，故对于原告上列患者的赔偿主张，本院不予支持。对于原告主张的其他患者原告应得的赔偿均是保险期限内，且经专家认定原告的医务人员在诊疗活动中因职业过失造成患者人身损害，均经沛县医患纠纷调解委员会主持的调解，被告人民财保徐州分公司应承担责任，原告已赔偿患者菊秀兰33万元，按原、被告双方保险合同约定每人责任限额20万元，每次免赔率5%或1000元，以高者为限，故被告应赔偿原告涉患者菊秀兰责任款为19万元；原告已赔偿患者郝敬民8万元，根据双方约定被告应赔偿原告涉患者郝敬民责任款为76000元；原告已赔偿患者王将26万元，根据双方约定被告应赔偿原告涉患者王将责任款为19万元；原告已赔偿患者张松林2万元，根据双方约定被告应赔偿原告涉患者张松林责任款为19000元；原告已赔偿患者李居海34万元，根据双方约定被告应赔偿原告涉患者李居海责任款为19万元；原告已赔偿患者孟笑2万元，根据双方约定被告应赔偿原告涉患者孟笑责任款为19000元；原告已赔偿患者朱娟29000元，根据双方约定被告应赔偿原告涉患者朱娟责任款为27550元；原告已赔偿患者汤占起98500元，根据双方约定被告应赔偿原告涉患者汤占起责任款为93575元；以上合计被告人民财保徐州分公司应支付原告沛县人民医院805125元，对原告要求超出该请求的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司于本判决生效后十日内给付原告沛县人民医院保险金805125元；二、驳回原告沛县人民医院的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12943元，由原告沛县人民医院承担1546元，由被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司承担11397元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  张 辉人民陪审员  辛振霖人民陪审员  朱 青二〇一九年十月二十八日法官 助理  花梦莉书 记 员  王荣祺