乌鲁木齐铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2019）新7101民初418号 原告：王宝伟，男，1974年3月2日出生，汉族，住新疆乌鲁木齐市。 委托代理人：易秀娟，新疆翔瑞律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区北京南路**。 负责人：林凯，该公司总经理。 委托代理人：冯俊远，该公司职员。 原告王宝伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称平安人寿新疆分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王宝伟的委托代理人易秀娟，被告平安人寿新疆分公司委托代理人冯俊远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王宝伟向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付住院医疗费、护理费6000元，住院日额保险金3900元；2.被告承担案件受理费、邮寄费等费用。事实和理由：2012年5月，原告与被告签订平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），保险合同成立并生效。2017年7月4日，在乌鲁木齐市第四人民医院，原告被诊断为混合性焦虑和抑郁障碍，住院29天。随后，原告向被告提出理赔申请，被告以责任免除事项，向原告发出拒绝支付保险金的通知。为维护原告的合法权益，现原告诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告平安人寿新疆分公司答辩称：1、原、被告双方于2012年5月24日签订了险种为主险《平安鑫盛终身寿险》及附加《平安附加住院费用医疗保险》、《平安附加住院日额医疗保险》的保险合同，该保险合同的签订是双方当事人的自愿行为，原告在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书上签名，被告尽到了提示和明确说明的义务，保险合同约定的权利义务对双方当事人具法律约束力；2、原告主张其因被诊断为混合性焦虑和抑郁障碍住院，请求支付9900元的保险金没有事实依据。原告所购买的《平安附加住院费用医疗保险》条款2.3条及《平安附加住院日额医疗保险》条款2.3条中约定“精神和行为障碍”属于免责任内容，被告在合同条款中也做了加粗加底色足以引起原告注意的特别提示；3、原告向被告提出理赔申请，被告依据保险条款的约定，作出拒赔决定，符合相关保险法的规定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。当事人对证据人身保险合同、理赔决定通知书、乌鲁木齐市人民医院出院证、《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》没有异议，本院予以确认并在卷佐证。对原、被告双方有异议的证据，本院分述如下：1.原告提交乌鲁木齐市第四人民医院住院病案首页，证明原告被诊断为混合性焦虑和抑郁障碍，住院29天。被告对该证据的真实性、合法性认可，关联性不认可，认为原告的病情属于免责条款约定的事由。2.原告提交长期医嘱，证明原告的病情需要二级护理，按29天计算，产生的护理费为5397元（67932元/年÷365天/年×29天）。被告对该证据的真实性、合法性认可，关联性不认可，认为原告的病情属于免责条款约定的事由，被告不应承担赔偿责任。3.原告提交乌鲁木齐城镇职工基本医疗保险住院结算单，证明原告住院治疗病情个人支付医疗费4012.84元。4.被告提交人身保险提示书、电子投保申请确认书，证明原告在该证据上签字确认，原告了解产品的性质和特点，销售人员对保险产品免除保险人责任事由进行了提示和明确说明，被告尽到了提示和明确说明的义务。原告对该证据的真实性、合法性、关联性认可，但对被告证明的问题不认可，认为该证据不能证明被告对免除保险人责任事由尽到了提示和明确说明的义务。5.被告提交《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），证明在本书籍第241页第五章精神和行为障碍（F00-F99）项下显示，F40-D48为神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍，其中第270-271页F41其他焦虑障碍项下显示，F41.2为混合性焦虑和抑郁障碍。原告对该证据的真实性、合法性认可，关联性不认可，认为作为普通的投保人没有阅读过此类书籍，也没有看到加粗加黑的提示和被告对原告予以明确说明。 根据当事人的陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：2012年5月，原告与被告签订了一份合同号码为P230000004394187号的人身保险合同，投保人为王宝伟，被保险人为王宝伟，投保险种为平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），主险鑫盛12（1996），保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额为30000元。附加险住院费用B（508），2份含可选。《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》2.2保险责任，每份每次住院相应项目给付限额表：基本部分：医疗费2600元，床位费300元，门诊费100元；可选部分：非器官移植手术费用1500元，器官移植手术费用10000元。2.3责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（12）精神和行为障碍（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、性病。附加险住院日额07（516），15份。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》2.1保险金额：本附加险合同的住院日额保险金为每份每日10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。2.2住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数﹦实际住院天数－3日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数﹦实际住院天数。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。2.3责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（12）精神和行为障碍（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、性病。 2017年7月3日，原告到乌鲁木齐市第四人民医院住院治疗，被告诊断为混合性焦虑和抑郁障碍，住院29天。原告个人支付医疗费4012.84元。 本院认为，原告与被告签订了一份合同号码为P230000004394187号的人身保险合同，该保险合同是当事人真实意思的表示，双方形成保险合同关系。双方当事人应当按照保险合同的约定行使权利和履行义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”和第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”之规定，被告在与原告订立保险合同时，被告应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，被告应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且对尽到了明确说明进行举证，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告在《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》和《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》中的2.3责任免除中载明：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（12）精神和行为障碍（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、性病。从该条款可以知道，此免除保险人责任条款是指引性条款，且仅在保险条款中对“精神和行为障碍”进行了加底色提示，概念笼统，范围宽泛，被告还应当对“精神和行为障碍”的内容进行提示和明确说明，并负有举证的责任，但被告在诉讼中未对其尽到了提示和明确说明的义务进行进一步的举证，其没有对免除保险人责任条款尽到提示和说明的义务，该条款对原告不产生法律约束力，故对于原告的诉讼主张，本院予以支持，被告应当向原告支付相应的保险金。 关于原告的损失数额问题。在本次住院治疗病情中，原告住院29天，依据《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》条款的约定，原告应当向原告支付住院日额保险金3900元[（29天－3天）×15份×10元]。原告投保的住院费用医疗保险基本部分为6000元，而原告因疾病住院治疗病情，其个人支付医疗费为4012.84元，未超出保险金额，被告应当向原告支付医疗费4012.84元。原告主张的护理费，医疗机构在费用结算中已包含在医疗费用之中，护理费用不应再行单独计算，故对于原告主张的护理费，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条，第十四条、第十七条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司于本判决生效后十日内向原告王宝伟支付住院费用医疗保险金4012.84元； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司于本判决生效后十日内向原告王宝伟支付住院日额医疗保险金3900元； 三、驳回原告王宝伟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费50元，减半收取25元，原告王宝伟已预交，原告王宝伟负担5元，被告中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司负担20元，。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。 审判员 高 宪 伟 二〇一九年十月十一日 书记员 马苏日乐格