山东省安丘市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0784民初5515号 原告：杜四花，女，1968年3月3日出生，傈僳族，住安丘市。 原告：马喜红，女，1995年8月13日出生，汉族，居民，住安丘市。 二原告共同委托诉讼代理人：蔡德军，山东万信律师事务所律师。 被告：安丘市中医院，住所地：安丘市永安路**。 法定代表人：韩志伟，院长。 委托诉讼代理人：冯友栋，男，1977年9月27日出生，汉族，单位职工，住。 委托诉讼代理人：孙旭东，男，1967年9月28日出生，汉族，单位职工，住。 原告杜四花、马喜红与被告安丘市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杜四花、马喜红共同委托诉讼代理人蔡德军，被告安丘市中医院委托诉讼代理人冯友栋、孙旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杜四花、马喜红向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告损失50000元（具体损失鉴定后确定）；2、诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：请求依法判令被告赔偿原告各项损失477268元。事实和理由：2018年8月30日，原告亲属马宝平因肠粘连入住被告安丘市中医院。马宝平入院时神志清、精神可、心肺正常，原告向被告详细叙述了马宝平身体状况及病史后，被告建议对马宝平手术，并告知原告手术把握很大，可以操作，于是原告同意手术。9月2日，被告对患者进行手术，手术后7小时患者病情危重，腹腔大量出血，导致出血性休克。被告重新对患者进行手术，并采取了一系列抢救措施。手术后第8天，被告向原告下了病情危重通知书。马宝平的病情持续恶化，同年10月11日，马宝平经抢救无效死亡。被告也认可存在医疗过错。原告多次找被告协商赔偿事宜未果。被告的医疗行为存在过错，并与马宝平的死亡有因果关系，应当依法承担赔偿责任。原告因马宝平死亡造成各项损失如下：医疗费38176元、死亡赔偿金632784元、丧葬费37562元、误工费975.15元、护理费4550.70元、住院伙食补助费1260元、交通费1000元、鉴定费6000元，共计722307元，要求被告赔偿55%，计款397268元；加上精神损害抚慰金80000元，被告共计应赔偿原告477268元。为维护原告的合法权益，故诉至本院，要求依法判如所请。 被告安丘市中医院辩称，一、首先是关于尸体解剖和确定死亡原因的问题。尸体解剖，是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段，剖检观察死者生前的各器官病变，科学的分析推断，得出符合实际的病理解剖学诊断。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗事故争议具有其独特的无法替代的作用。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。该条第三款规定：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。患者马宝平救治无效死亡后，讨论死亡原因，我院考虑为感染性休克后多脏器功能衰竭，但无尸检依据，不排除急性肺栓塞、心肌梗塞等可能，患者家属要求尸体解剖以明确死亡原因。在安丘市医疗纠纷调解中心的主持下，我院也一直积极、主动地协助患者家属选择尸检机构、联系尸检事宜。一切都准备好后，到医调中心签订尸检同意书时，患方又不明原因的拒绝尸检，拒绝在相关医疗文书上签字。安丘市医疗纠纷调解中心工作人员向患方告知了不做尸体鉴定的法律后果，对此有现场视频材料为证，医调中心的工作人员也可以作证。原告方自行取走患者遗体，并拒绝尸检，就不能科学、客观、准确的认定患者的直接死亡原因。科学、客观、准确的确定死因是进行医疗损害司法鉴定的必要基础，是不可逾越的，死亡原因不明确，也就不具备进行医疗损害案件鉴定的基本条件，患方应承担鉴定不能的法律后果。 二、其次是关于患者马宝平诊疗经过问题。患者马宝平于2018-8-30，21：25因“腹痛、腹胀并停止排气大便3小时”急诊以肠梗阻收入我科，既往10余年前及6年前分别有肠梗阻、剖腹肠粘连松解术史各1次，2017-2018年因肠梗阻先后五次来我院保守治疗，均好转后出院。患者因多年来肠梗阻反复发作，频繁住院治疗，严重影响日常生活，强烈要求手术，充分评估讨论后决定2018-9-2在全麻下行腹腔镜探查-肠粘连松解术。关于手术指征的认定：1.粘连性肠梗阻反复发作者可根据病情行即期或择期手术治疗，虽然手术后仍可形成粘连，仍可发生肠梗阻，但在非手术治疗难以消除梗阻粘连的情况下，手术仍是有效的方法，依据①第9版《外科学》第三十五章第四节肠梗阻一、粘连性肠梗阻（P363）②第7版《黄家驷外科学》第五十五章第二节肠梗阻二、黏连性肠梗阻（P1495）。具备较好手术条件的择期手术显然优于手术条件较差的即期或急症手术。2.腹壁刀口疝的治疗原则即是手术修补，依据第9版《外科学》第三十一章第四节其他腹外疝（P317），该处刀口疝可能与患者肠梗阻相关联，有手术探查指征。关于替代医疗方案即不同的治疗方案及手术方式的介绍：1.治疗方案有非手术治疗即保守治疗，包括胃肠减压、补液补充电解质、防治感染等，其次就是手术治疗。2.手术方式有腹腔镜手术和开腹手术，包括单纯粘连松解术、肠切除肠吻合术、肠短路吻合术、肠造瘘术等。上述内容在医患沟通记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录及手术同意书中已交代并记录，考虑到手术可能的难度及复杂性，具体术式需术中探查决定，也已告知家属。患者于2018-9-2，09:05--16:15在全麻下行腹腔镜探查中转开腹肠粘连松解+空回肠短路吻合术，详见手术记录。手术虽历时7小时10分钟，但腹茧症的手术治疗作为公认的医疗难题，难度大、耗时长是不可避免的，由具备丰富此类手术经验的孙旭东主任医师主刀，选择合理恰当的手术方式，有序、顺利的完成了手术。此后，在2018-9-17潍坊医学院附属医院胃肠外科主任医师段全红教授会诊时，认同了我科手术指征的把握及手术方式的选择。手术当日18：40左右患者出现头晕、乏力，四肢湿冷，测血压64/48mmHg，心率130次/分，腹腔引流见约250ml血性液，引流管周围敷料血性渗透。孙旭东主任医师看过病人，考虑腹腔创面渗血，或活动性出血，给予止血、扩容，右侧锁骨下静脉置管、快速补液，配输红细胞、血浆、冷沉淀，应用升压、强心药物，血压渐维持在85/60mmHg左右，心率100次/分左右，于23：30左右患者一般情况差，面色苍白，结膜水肿，嗜睡，血压难以维持，60/40mmHg左右，心率160次/分，术后7小时腹腔引流血性液约800ml，急查血常规示贫血进行性加重，胸部及全腹部CT示腹腔高密度影，考虑腹腔血肿形成。患者病情危重，腹腔内出血，已致失血性休克，保守治疗不可能有效，与家属交代病情并请示孙旭东主任医师，即刻入手术室。2018-9-3，00:45--03：15在全麻下行剖腹探查、止血术，详见手术记录，术中发现出血点，予以确切止血，但术后相继出现继发性血小板减少、高血糖反应、全身炎症反应、持续低蛋白血症、阵发性心房纤颤、肺部感染并胸腔积液，请相关科室会诊，给予输红细胞、血浆、血小板，补液扩容、抗炎抗感染、控制血糖、平喘化痰、营养支持、对症支持治疗，恢复良好。术后第5天即9月8日发现肠瘘（右侧腹腔引流管见淡黄色浑浊肠液），9月9日并发刀口感染并裂开，于9月10日上午向家属通知病重，予以特级护理，全力救治，只要充分引流，无发热、无腹膜炎症，全静脉营养，积极抗感染，营养支持，输血输白蛋白，保持水电平衡，保守治疗即可，无需再次手术。 关于手术并发症的讨论：术前沟通及手术同意书中已明确指出有术中或术后出血、肠瘘、肠粘连梗阻、刀口感染裂开、心肺脑意外等并发症的可能，这是任何一位医生及患者不愿出现但又不可能完全避免的。该患者系腹茧症手术，手术大、剥离范围广，患者有两次腹部手术史且近期反复出现肠梗阻，年龄大，身体基础条件较差，术后并发腹腔出血、吻合口瘘的概率增加，值班医生在术后的密切观察中及时发现腹腔出血，在积极保守治疗无效的情况下当晚进行二次手术探查、有效止血。病人术后恢复尚可，但二次手术术后第5天发现肠瘘，术后5-7天发生肠瘘多为愈合不良引起。 在病人出现并发症后，家属不理解巨额欠费的情况下，治疗未中断。因血源紧张，告知患方积极献血，但患方无人愿意互助献血，该科马龙江医生自愿为其献血。孙旭东主任医师请潍坊医学院附属医院胃肠外科段全红主任会诊指导治疗，我们也多次建议患者转上级医院治疗，于9月15日安排救护车及医护人员护送转院，均因患方原因未果。患者于9月22日开始出现呕吐并又出现刀口下端小肠瘘口1处，考虑为旷置段小肠瘘口，现已术后第19天，再次新发肠瘘，充分证明患者愈合能力差，经消化道造影及胃镜检查，考虑合并胃排空障碍，予以促进胃动力药物治疗，患者病情一度好转。10月1日下午突发胸痛，请心内科会诊，考虑冠心病-心绞痛、心功能不全、低血压性休克，予以改善心肌供血、营养心肌、扩容、升压治疗。10月3日下午换药发现刀口中段皮下小肠瘘口1处，考虑为空回肠吻合口瘘口，予以通畅引流，肠瘘是消化道手术的常见并发症，更是难治并发症，尤其是小肠肠瘘，治疗难度大、死亡率高，更需要巨额花费。患者随后出现感染性休克及多脏器功能障碍综合症相关表现，给予亚胺培南抗感染治疗，输红细胞、血小板、血浆等纠正贫血，病情逐渐恶化，并出现脑功能障碍，于10月10日因病情危重转入ICU监护治疗，病情进一步加重，于10月11日09：30因呼吸浅慢、血氧饱和度不足，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，但血压难以维持，于10月11日16：00突然出现血压、心率下降，心电监护示心率46次/分，血压54/32mmHg，血氧饱和度约40%，监测值均进行性迅速下降。查体：神志不清，呼之不应，痛觉反应消失，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反应消失，呈深昏迷状态，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，心音微弱，考虑术后肠瘘继发感染性休克后致多脏器功能衰竭，即刻开始抢救，但血压进一步下降示40/13mmHg，自主呼吸微弱，血氧饱和度为30%，于16:10血压不升，自主呼吸消失，瞳孔散大固定，继续抢救至16:25暂停胸外按压后心电监护心电图示一直线，查心电图示心脏停搏，抢救无效。孙旭东主任医师指示继续抢救,至16:35仍无自主呼吸、心跳，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，心电图仍示一直线，抢救35分钟无效，宣布临床死亡。我院抢救积极，无处理不当。患者家属抢救时在场，已向其告知抢救过程及死亡原因，建议尸检，家属亦要求行尸体解剖明确死因。考虑死亡原因：多脏器功能衰竭。根据《侵权责任法》第六十条，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。临床医学有自身的复杂性和局限性，还有很多未知领域，也有很多解决不了的医学难题。对于本例患者，我们做到了诊断明确，告知充分，各项技术操作符合诊疗规范，术后积极预防并发症，出现并发症后，医院积极组织救治，医院两次外请上级专家会诊，上级专家都对诊疗很认可。院方于9月15日、17日两次建议其转院，患方均不同意未果。最后发生这样的后果，我们也非常遗憾和同情。但我们已经尽到最大的合理诊疗义务，诊疗行为没有过错，患者死亡的后果也与诊疗行为也无因果关系，责任应该由其本人承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 患者马宝平曾因肠梗阻进行过剖腹肠粘连松解术，后又多次因肠梗阻入被告处保守治疗，均好转后出院。2018年8月30日21时25分许，患者马宝平因腹痛、腹胀并停止排气大便3小时到被告处住院就诊。入院诊断：中医诊断:关格（气滞血瘀）；西医诊断：粘连性肠梗阻、肠粘连松解术后。2018年9月2日9时5分至16时15分，被告对患者马宝平行腹腔镜探查中转开腹肠粘连松解及空回肠短路吻合术。18时40分左右，患者马宝平出现头晕、乏力，四肢湿冷等症状。23时30分左右，患者血压难以维持，病情危重，腹腔出血量大，并致失血性休克。9月3日零时45分至3时15分，被告对患者在全麻下行剖腹探查、止血术。9月8日患者出现肠瘘，9月9日并发刀口感染、中毒性休克、多脏器功能不全甚至衰竭，病情危重。期间虽经被告积极抢救治疗，患者病情并未好转。10月11日16时35分，患者经抢救无效死亡。被告在患者病历中载明马宝平的死亡原因为多脏器功能衰竭，死亡诊断：中医诊断：关格（气滞血瘀），西医诊断：腹茧症、腹壁刀口疝、肠粘连松解术后，术后并发症：1.腹腔出血并失血性休克2.肠瘘3.刀口感染并裂开4.高血糖反应5.低蛋白血症6.继发性血小板减少7.全身炎症反应综合征8.阵发性心房纤颤9.肺部感染并胸腔积液10.腹壁感染11.电解质紊乱12.肝肾功能不全13.胃排空障碍14.冠心病-心绞痛15.心功能不全16.低血压性休克17.消耗性贫血18.感染性休克19.脑功能障碍20.多脏器功能衰竭。患者马宝平共在被告处住院治疗42天，医疗费数额总计137221.19元，其中社会医疗保险报销84610.71元，患者需自行承担52610.48元，扣除原告方预交住院费用14500元，现尚欠被告医疗费38110.48元。原告在潍坊医学院附属医院为马宝平支出门诊医疗费4306.70元，在安丘市健安医药有限公司为马宝平购买人血白蛋白支出19360元。 诉讼过程中，根据原告的申请，本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所对被告对马宝平的诊疗行为是否存在过错，被告的过错与医疗损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经该鉴定所鉴定：安丘市中医院对马宝平的诊疗行为存在一定过错，安丘市中医院的过错行为和马宝平自身病情在马宝平的医疗损害后果中存在相当因果关系，参与度拟为45%-55%。为此，原告支出鉴定费6000元。审理中，被告对该鉴定意见书提出异议，主张鉴定程序违法、检材不完整、鉴定人员均非外科医生等，并申请鉴定人员出庭接受质询。本院遂依法通知鉴定人员崔雪生、孙爱红出庭作证。该二鉴定人作证称只有死亡原因不明的才需要进行尸体解剖，本案患者死亡原因明确，被告存在对患者病情分析、手术风险评估不足及对患者术后出血均存在过失。 被告职工孙旭东曾因涉案司法鉴定向潍坊市司法局投诉潍坊盛泰司法鉴定所。2019年9月18日，潍坊市司法局出具投诉处理答复书一份，载明：潍坊盛泰司法鉴定所从受理到作出鉴定意见书的时间未违反相关程序规定；无法认定该鉴定意见书存在鉴定材料不完整的情况下受理的情形；该司法鉴定意见书在格式方面未违反相关规定；鉴定时间和出具鉴定意见书的时间均为4月16日属于表述不当；鉴定人崔雪生、孙爱红持有山东省司法厅颁发的法医临床鉴定、医疗损害鉴定资质，具有该案的司法鉴定资格；关于“尸体解剖和死亡原因的确定”不属于委托事项，投诉人如有异议，可通过补充鉴定、重新鉴定等法律途径解决；关于鉴定依据不足、分析存在问题及鉴定结论所依据的标准存在明显不足的问题，属于对司法鉴定意见有异议，依规不予受理，投诉人可通过补充鉴定、重新鉴定等法律途径解决。 另查明，患者马宝平，男，1954年5月19日出生，汉族，居民，户籍所在地为安丘市，为城镇居民。原告杜四花系患者马宝平之妻，原告马喜红系患者马宝平之女，马宝平父母均已去世。 本院认为，本案双方争议的焦点是：一、安丘市中医院对马宝平的诊疗行为是否存在过错，被告的过错行为对马宝平的医疗损害后果是否存在因果关系；二、原告的损失项目及计算标准是否合理。 关于争议焦点一。潍坊盛泰司法鉴定所出具的鉴定意见书，系本院依法委托具有鉴定资质的机构及人员按规定作出的，被告虽提出异议，但未提交反驳证据证明，故对该鉴定意见书，本院依法予以采信。本院据此依法确认，被告安丘市中医院对患者马宝平的诊疗过程中存在过失，医方诊疗行为与患者的死亡有因果关系，过错参与度为45%-55%。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告安丘市中医院作为医疗机构，因过错给患者造成的损害后果及相应的损失，依法应当承担赔偿责任。对被告安丘市中医院承担赔偿责任的比例，患者马宝平在被告处治疗期间致死，根据鉴定结论，综合被告的过错参与度、患者自身体质、病情等情况，本院依法确定被告赔偿原告各项损失的50%。法庭辩论结束后，被告虽又申请重新对被告对马宝平的诊疗行为进行医疗过错鉴定，不符合法律规定，本院不予准许。 关于争议焦点二。患者马宝平系城镇居民，原告主张死亡赔偿金按上年度城镇居民人均可支配收入计算，应予支持。又因马宝平死亡时已年满64周岁，其死亡赔偿金应计算16年，故原告主张的死亡赔偿金应为632784元（39549元/年×16年）。原告主张的丧葬费37562元、处理丧葬事宜人员误工费975.15元、护理费4550.70元、住院伙食补助费1260元、鉴定费6000元，合法有据，应予支持。马宝平的突然死亡给原告造成了严重的精神伤害，故原告主张精神损害赔偿，本院予以支持，但原告主张精神损害抚慰金80000元过高，本院考虑被告过错、责任的大小等因素，酌情确定被告支付精神损害抚慰金40000元。原告主张的交通费1000元过高，结合本案实际，本院依法酌定为500元。 综上所述，原告因马宝平死亡造成的各项损失，本院依法核定为：医疗费38166.70元（原告实际支出部分）、死亡赔偿金632784元、丧葬费37562元、处理丧葬事宜人员误工费975.15元、护理费4550.70元、住院伙食补助费1260元、交通费500元、鉴定费6000元，共计721798.55元，被告应赔偿50%，计款360899.28元；被告还应支付原告精神损害抚慰金40000元。综上，被告共计应赔偿原告各项损失400899.28元。因患者马宝平在被告处住院治疗期间个人共需承担医疗费52610.48元，扣除二原告已支付的14500元，余款38110.48元，应由原告方承担50%，计款19055.24元。该部分款项，应从被告承担的赔偿款400899.28元中扣除，即被告尚应支付原告各项损失381844.04元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下： 一、被告安丘市中医院赔偿原告杜四花、马喜红因马宝平死亡造成的各项损失381844.04元，于本判决生效之日起十日内履行完毕； 二、驳回原告杜四花、马喜红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8459元，由原告杜四花、马喜红负担1146元，被告安丘市中医院负担7313元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  于守亮 人民陪审员  田瑞玲 人民陪审员  王福娟 二〇一九年十月十四日 书 记 员  李卫水