黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初2862号原告：李杰，女，1973年12月13日出生，汉族，住齐齐哈尔市建华区，委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区金融街项目******北侧，社会统一信用代码91230200766028904H。负责人：张晨，职务总经理。委托诉讼代理人：朱一，黑龙江朱一律师事务所律师。原告李杰（下称原告）与被告中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘阳,被告委托诉讼代理人朱一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付原告意外身故残疾保险金58382.00元、意外伤害医疗6547.62元，住院日额240.00元，合计65,169.62元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2017年3月31日，原告经被告公司业务员推荐投保了《团体员工保险计划》，保险单号PEVC201723010031000001。投保人齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司，被保险人李杰，保险期间2017年4月1日起至2018年3月31日止。保险类别为意外伤害保险保额100,000.00元、意外费用保额10000.00元、住院日额30/日（最高180日）。投保人已全额缴纳保险费用，投保时保险公司未尽到如实告知的义务。2017年10月31日，原告发生非本人原因的交通事故不慎受伤，事故发生后，被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断确诊为“右锁骨骨折、头部外伤”，根据住院病案记载共住院8天，花费医疗费6547.62元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，且医疗费已经自其它途径获得赔偿，不应予赔偿。现原告诉至法院。被告辩称，百特劳务公司为其职工投保了团体意外伤害险，按照团体意外险的条款每人保险金额是100,000.00元。百特公司投保时，保险公司已将保险条款交付给公司，并详细解释条款内容，特别是条款中关于免责保险人责任赔偿方式约定的内容。公司已仔细阅读保险条款，清楚知悉相关赔偿约定，并在保险单第五部分的投保人声明处加盖公章并签字表示同意投保。原告向本院提交了以下证据：1.电子保险单一份，证实原告作为被保险人在被告保险公司投保保险事实，以及有关保险金额的约定。事故发生后原告已经及时向保险公司进行报案。根据该电子保单记载，伤残给付比例以及职业分类表在电子保单中并未进行体现；2.道路交通事故认定书、医疗费票据、费用明细、住院病案、司法鉴定意见书、原告的身份证及户口本复印件、产权证复印件、结婚证复印件，以上证据除司法鉴定意见外，其余证据原件均在建华区人民法院审理的李杰交通事故案件处理卷中。证明原告于保险期间内因交通事故受伤，医疗费花费共计6547.62元，后经评定为十级伤残，其在建华区东方红龙建小区居住，以上证据原件均在建华区人民法院档案调取。被告对原告提交的证据1有异议，李杰是百特公司的职工，理应向百特公司索要投保单，而以此保险单立案所求各项赔偿费用是不应得到法院的支持的。根据保险合同的相对性，应由投保人来索取赔偿诉求，原告主体不适格，缺诉讼主体百特劳务派遣有限公司，该保险单的原件在百特劳务派遣劳务有限公司，原告提交的保险单无法证实原告李杰在发生保险事故时在本单位正常工作；对证据2道路事故认定书、病历票据、诊断书均系复印件，按照法律规定不予质证。证明意外的所有证据均系复印件，没有加盖任何公章证明该份证据的真实性；对于司法鉴定意见书的第四项和第五项与病例中不相符，护理人应一人护理，营养期病例中没有医生的医嘱不予支持。关于身份证、户口本、病例中的户籍地点、出生日期、医院的更正声明均无法证李杰与户籍中的李杰是同一人，证据不充分。关于所花的医疗费用均已在另一交通案件中进行理赔，根据本案大地保险公司与百特公司签订的主合同中，医疗费用已得到赔偿的属于免责事项，所以医疗费用不应得到支持。被告向本院提交了以下证据：1.投保单，证明投保人为齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司，而双方就赔偿的约定赔付标准均进行了详细的阅读。对投保人尽到了合理的提请注意和说明义务，且投保人加盖公章签字，表示知情同意投保。依据合同的相对性诉讼主体应当是百特公司而不应是李杰本人进行诉讼。保险依据的是“人身保险伤残评定及代码”，保监发（2014）6号。此标准所列的伤残等级对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险的乘积给付意外保险金，保险登记对于的保险金给付比例为十档，伤残等级第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级应对的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险金为10万元。意外医疗保险责任即（每次意外合理医疗费用－该被保险人的次免赔额）100元乘上该被保险人的赔付比例90%。原告对被告提交的证据真实性无异议，该投保单也能证实原告作为被保险人在被告保险公司投保的事实。本案所涉保险为人身保险，虽然根据合同相对性为投保人与保险人双方，但根据保险法第十八条被保险人为保险合同当事人并且其为保险受益人，可作为诉讼主体要求被告保险公司承担意外伤害给付责任。保险投保单中虽记载伤残比例应按标准，但无证据证实，其对该部分已向投保人进行明示，并进行加黑加粗指示。投保单中载有投保人身份信息、保险险种、保险金额以及健康告知等重要内容。但投保单中仅有一处需投保人签字盖章为准，并设置在投保人声明项下尾部，无法认定投保人在此签字系对合同要约要求的确认，还是对投保人声明部分的确认。投保人声明中也无具体的保险条款名称，伤残评定适用标准以及保险金额给付比例。据此无法得出投保人在此签字系对保险公司以及履行明确说明义务的认可。对于保险条款本身真实性无异议，但是不能证明保险公司向投保人完成交付，也不能证明保险公司明确说明义务的履行。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月31日，原告所在单位齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司在被告处为原告投保了《团体员工保险计划》，保险单号PEVC201723010031000001。投保人齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司，被保险人李杰，保险期间2017年4月1日起至2018年3月31日止。保险类别为意外伤害保险保额100,000.00元、意外费用保额10,000.00元、住院日额30/日（最高180日）。投保人已全额缴纳保险费用。2017年10月31日，原告发生交通事故不慎受伤，事故发生后，被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断确诊为“右锁骨骨折、头部外伤”，根据住院病案记载共住院8天，花费医疗费6547.62元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为十级伤残。本案属于保险合同纠纷。齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司在被告公司为原告投保《团体员工保险计划》保险产品,投保人投保人齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司，被保险人李杰，其中意外伤害保险保额100,000.00元、意外费用保额10,000.00元、住院日额30/日（最高180日）。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人李杰发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告李杰不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李杰意外身故残疾保险金58,382.00元、意外伤害医疗6457.62元，住院日额240.00元，合计65,169.62元。如果被告中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费715.00元，由中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  段泽军二〇一九年十月九日书记员  贺梦祎