福建省三明市梅列区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0402民初3139号 原告：林冬梅，女，1967年12月3日出生，汉族，住三明市梅列区。 原告：黄木金，男，1965年11月8日出生，汉族，住三明市梅列区。 以上二原告共同委托诉讼代理人：郑丽萍，福建联合信实（三明）律师事务所律师。 以上二原告共同委托诉讼代理人：张忠灵，福建联合信实（三明）律师事务实习律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码911100001000238753，住所地北京市朝阳区建国门外大街甲12号。 法定代表人：万峰，董事长。 被告：新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司，统一社会信用代码91350400764075643F，住所地三明市梅列区乾龙新村18幢兴化商会大厦26层。 法定代表人：方艺国，总经理。 以上二被告共同委托诉讼代理人：林其祖，北京中银（福州）律师事务所律师。 原告林冬梅、黄木金与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿公司）、新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称新华人寿三明公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林冬梅、黄木金委托诉讼代理人郑丽萍、张忠灵，被告新华人寿公司、新华人寿三明公司委托诉讼代理人林其祖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林冬梅、黄木金向本院提出诉讼请求：1.判令新华人寿公司、新华人寿三明公司共同承担保险责任，立即支付重大疾病保险金60000元、住院医疗费用保险金21564.39+1656.67=23221.06元（1656.67变更为1166，23221.06元变更为22730.39元）、住院补贴保险金1400元；2.本案的诉讼费由新华人寿公司、新华人寿三明公司承担。事实和理由：2018年10月26日，林冬梅为黄木金向新华人寿公司投保主险：健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险，保险金额分别为6万元和40万元，并投保附加住院补贴A款医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险，其保险金额分别为9000元和5142元。林冬梅已按约定履行支付保费义务，新华人寿三明公司出具保费收据。2019年5月20日，被保险人黄木金被确诊为“胃底体交接处溃疡型腺癌”，住院治疗行“腹腔镜辅助下腹腔粘连松解+根治性全胃切除术”，住院28天，医嘱：术后1月于肿瘤内科化疗。林冬梅、黄木金及时提出理赔申请，新华人寿三明公司于2019年7月9日通知黄木金拒赔并解除保险合同。林冬梅、黄木金认为，双方签订的保险合同合法有效，被保险人出险，新华人寿公司、新华人寿三明公司理应承担保险责任。 新华人寿公司、新华人寿三明公司辩称，2018年10月26日，林冬梅为黄木金购买健康无忧D款重大疾病保险，保险金额为6万，林冬梅、黄木金超过6万元部分的诉讼请求没有事实和法律依据。2019年5月，被保险人黄木金被确诊为胃癌，并提出理赔要求，新华人寿公司、新华人寿三明公司经查勘核实投保人未如实告知（被保险人黄木金有严重高血压）后拒赔。电子投保书中，林冬梅存在对投保告知栏第10项故意未如实告知的事实。电子投保申请确认书中，林冬梅确认答辩人已尽到询问、提示和明确说明义务。根据保险法第16条的规定，新华人寿公司、新华人寿三明公司已经依法履行了保险法要求的义务，解除保险合同不退费完全合法。新华人寿公司、新华人寿三明公司恳请人民法院依法驳回林冬梅、黄木金的诉请。 原、被告双方围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本案经开庭审理查明以下事实： 1.2018年10月26日，林冬梅为黄木金向新华人寿三明公司投保主险：健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险，保险金额分别为6万元和40万元，并投保附加住院补贴A款医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险，且交清了保费,新华人寿公司在保险单上加盖公章； 2.健康无忧D款重大疾病保险利益条款约定，被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止； 3.康健华贵B款医疗保险利益条款约定，医疗费用保险金计算方法为：医疗费用保险金=(保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金)×赔付比例； 4.附加住院补贴A款医疗保险利益条款约定，住院补贴保险金为住院第一日起，按日给付保险金，每份日补贴额为50元。被保险人每次住院，本公司累计给付住院补贴保险金的天数不超过90天为限； 5.新华人寿三明公司是新华人寿公司在三明的分支机构，不具有独立法人资格。 双方当事人争议的焦点：1.新华人寿公司、新华人寿三明公司拒赔的理由是否成立？2.保险赔偿金额的计算。 一、关于新华人寿公司、新华人寿三明公司拒赔的理由是否成立的问题 林冬梅、黄木金认为，新华人寿三明公司业务员陈雯让林冬梅去听课，陈雯看林冬梅有意向林冬梅建议做涉案的保险。当时比较急忙，陈雯将电子投保申请确认书给林冬梅，让林冬梅及黄木金还有林冬梅女儿三人签字，此后都是业务员陈雯帮忙操作及填写的。林冬梅于2018年10月27日将保费转入新华人寿三明公司，短信回复保费扣划成功，保单号就是涉案的保险合同；当时给林冬梅、黄木金做保险的业务员是陈雯，但是投保书上的名字是另外一个名字。新华人寿三明公司业务员陈雯未向林冬梅告知免赔条款，且黄木金从来没有高血压病史，在住院期间也未检出高血压症状，故新华人寿公司、新华人寿三明公司以黄木金投保前患有高血压病且未如实告知为由拒赔的理由不能成立。 新华人寿公司、新华人寿三明公司认为，电子投保书中，林冬梅、黄木金存在对投保告知栏第10项故意未如实告知。根据《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条规定，投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。由于黄木金未如实告知其有高血压病史，故不予以赔偿。 本院认为，新华人寿公司虽提交了《投保告知》，被保险人黄木金在回答新华人寿公司询问时对“您是否患有或曾经患有高血压、冠以病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）......”黄木金回答为“否”。但新华人寿公司未在条款中告知林冬梅、黄木金，如未在《投保告知》中如实履行告知义务，新华人寿公司将不承担保险责任。且林冬梅未在《保险单签收回执》中投保人签名处签字。新华人寿公司、新华人寿三明公司提供的是格式条款，本案投保人及被保险人处于非专业的水准，依其认知能力，无法准确理解并引起足够注意。我国《合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，故应认定本案保险人未尽到提请注意及明确说明之义务。另一方面，黄木金申请理赔的重大疾病“恶性肿瘤”与此前所患的高血压病并无关联。虽然新华人寿公司、新华人寿三明公司提供黄木金住院主诉入院前4年因体检于外院测血压高，诊断为“三级高血压”，但从黄木金住院期间测量的血压未有高血压的症状，也未发现住院期间有医院有开具高血压的用药清单。根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。新华人寿公司、新华人寿三明公司未能提供已尽到了告知义务。因此，新华人寿公司、新华人寿三明公司主张的投保人未如实告知疾病病史而拒赔的理由不能成立，黄木金要求新华人寿公司、新华人寿三明公司支付保险金的请求，本院予以支持。 二、关于赔偿金额的计算 林冬梅、黄木金认为，根据保险合同，新华人寿公司、新华人寿三明公司应支付重大疾病保险金60000元、住院医疗费用保险金21564.39+1166=22730.39元、住院补贴保险金1400元； 新华人寿公司、新华人寿三明公司认为，依合同，胃癌就属于恶性肿瘤，属于保险范畴，对重大疾病保险金60000元及住院补贴保险金1400元的计算无异议。 本院认为，林冬梅投保的《健康无忧D款重大疾病保险》基本保险金额为60000元。该利益条款约定，被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。且新华人寿公司、新华人寿三明公司对林冬梅的计算标准没有异议，本院认定基本保险金额为60000元；《康健华贵B款医疗保险》基本保险金额为4000000元。该利益条款约定，医疗费用保险金=(保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金)×赔付比例，故医疗费用保险金应为74953.53元-51732.47元-10000元=13221.06元。《附加住院补贴A款医疗保险》，该利益条款约定，住院补贴保险金为住院第一日起，按日给付保险金，每份日补贴额为50元。被保险人每次住院，本公司累计给付住院补贴保险金的天数不超过90天为限。且新华人寿公司、新华人寿三明公司对林冬梅计算医疗保险金为1400元没有异议，故本院认定医疗保险50元×28天=1400元。 综上，本院认为，投保人林冬梅与新华人寿公司、新华人寿三明公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规强制性规定，合法有效，双方均应当依据合同约定履行各自义务。被保险人黄木金享有依据该份合同领取保险金的权利。新华人寿公司、新华人寿三明公司以林冬梅、黄木金在投保时未如实告知新华人寿公司、新华人寿三明公司关于黄木金有高血压病史，新华人寿公司、新华人寿三明公司以此为由主张不承担保险责任。虽然新华人寿公司、新华人寿三明公司提交了《投保告知》，被保险人黄木金在回答新华人寿公司询问时对“您是否患有或曾经患有高血压、冠以病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）......”黄木金回答为“否”。但新华人寿公司未在重要提示栏中告知，如未在《投保告知》如实告知义务，新华人寿公司、新华人寿三明公司将不承担保险责任。同时，对于保险人提供的格式条款，本案投保人及被保险人处于非专业的水准，依其认知能力，无法准确理解并引起足够注意，我国《合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，故应认定本案保险人未尽到提请注意及明确说明之义务。另一方面，黄木金申请理赔的重大疾病“恶性肿瘤”与此前所患的高血压病并无关联。虽然新华人寿公司提供黄木金住院主诉入院前4年因体检于外院测血压高，诊断为“三级高血压”，但从黄木金住院期间测量的血压记录及用药情况均未有高血压的症状。根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。据此，新华人寿公司、新华人寿三明公司主张的投保人未如实告知疾病病史的拒赔理由不能成立，黄木金要求新华人寿公司、新华人寿三明公司支付保险金的请求，本院予以支持。林冬梅作为投保人，受益人为黄木金，故林冬梅要求新华人寿公司、新华人寿三明公司支付各项保险金的请求，于法无据，本院不予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定,判决如下: 一、新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起三日内支付黄木金重大疾病保险金60000元； 二、新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起三日内支付黄木金住院医疗费用保险金13221.06元； 三、新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起三日内支付黄木金住院补贴保险金1400元； 四、驳回黄木金的其他诉讼请求； 五、驳回林冬梅的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1916元，因适用简易程序审理减半收取958元，由新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  阮训升 二〇一九年十月十五日 书记员  马 源 附：判决书所引用的相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。