广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0605民初17846号原告：黄润桔，女，1983年6月18日出生，汉族，住湖南省醴陵市*************，公民身份号码430************024。委托诉讼代理人：林芳，广东广之洲律师事务所律师。委托诉讼代理人：何盈，广东广之洲律师事务所实习律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区*********耀中广场2306-2313、2316单元，统一社会信用代码914***********643P。负责人：黄生东。委托诉讼代理人：胡银莹，女，系该单位员工。委托诉讼代理人：杨土君，男，系该单位员工。原告黄润桔与被告阳光人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月30日立案，依法适用简易程序（非小额诉讼），于2019年9月4日公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼：被告支付保险赔偿金10万元及利息5400元(自2018年4月15日开始按日万分之五计算)。事实和理由：2014年4月30日，原告向被告投保“阳光人寿一世安康终身重大疾病保险”，2014年5月5日，被告投保出具保单，保险单号：802**********598；保险范围：轻症重疾、重大疾病或身故；保险期间为终身；保险额度100000元，保费2810元/年，缴费期间20年，原告至今已经缴纳4年保费共计11240元。合同约定重大疾病种类为42种，分别为：恶性肿瘤、急性心肌埂塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、植物人状态、原发性硬化性胆管炎、埃博拉病毒感染、严重的心肌炎、重症肌无力、系统性硬皮病、象皮病、慢性肾上腺皮质功能衰竭、严重溃疡性结肠炎、疯牛病、急性坏死性胰腺炎、慢性呼吸功能衰竭、多发性硬化、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染、终末期肺病、严重类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮。合同并约定：“若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病(无论一种或多种)，本合同终止，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。”合同约定认可的医院为“卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院”认可的专科医生为“具有医生资格证、医生执业证、主治医生以上职称、三年以上临床工作经验”。2018年3月23日，原告因四肢无力、眼睑下垂、吞咽困难就诊，经广州中医药大学第一附属医院四外科刘艳中医生确诊：1、重症肌无力(IIB型)，2、胸腺增生。原告出院后向被告业务员提交资料办理理赔，然被告未进行赔付亦未出具拒赔通知书。后原告于2019年5月24日向银保监局投诉，被告于2019年5月31日书面回复，告知原告无法理赔，并要求提供“丧失自主生活能力”的鉴定报告。重症肌无力是一种罕见的自身免疫性疾病，人类发病率为77-150/100万，年发病率为4-11/100万；该病需要终生服药治疗，且会随着自身免疫的变化而出现浮动，随时都存在丧失劳动能力、生活能力的风险。越早越积极的治疗，则病情控制越好，如不进行介入治疗，则病情将快速恶化。原告目前手术治疗的手续费用已花费4万多元，常年服药所需费用目前约为1200元/月，年治疗费用约1.5万；其终身的治疗费用远超10万元。原告于2018年发病提出理赔，直到2019年5月才收到被告的书面回复，且要求原告提供合同并未约定的“丧失自主生活能力”鉴定报告，其理赔程序严重违反了保险法第22、23、24条的规定。被告公司的销售人员曾用黄色笔对需要原告重点关注和了解的部分，都用黄色进行了标示。关于“重症肌无力”的定义，被告未进行讲解和说明，且根据此约定，原告只有达到丧失生活能力，丧失自主索赔能力时，才能获得赔偿，而不是在诊断明确后拿这个赔款去做治疗。原告只能面对或放弃治疗等待病情恶化然后符合索赔条件获得赔偿或放弃索赔两个选择。该条款的设置明显加大了原告的责任，而免除了被告的义务，这样的条款既显失公平，且被告未对此履行了明示告知义务。故根据保险法第17、19条的规定，该条款不产生效力。原告向被告提起理赔，却无由遭拒。无奈只能诉请法院，恳请法院依法支持原告诉请。被告答辩称，一、合同条款对重症肌无力进行了明确定义被保险人于2014年向被告购买一世安康终身重大疾病保险，保险合同《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3.3条约定，本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，……我们将在本合同重大疾病定义中详细列明，您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。第3.4条约定，条款3.3约定的重大疾病须保险公司认可的医院专科医生明确诊断，符合以下第3.4.1.30条定义，即，重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。在上述条款基础上，条款第11.20条明确约定了“六项基本日常生活活动”的含义：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行沐浴或盆浴。上述合同条款已对重症肌无力疾病定义、满足条件及六项基本日常生活活动内容进行了明确约定，条款通俗易懂，不存在理解上的歧义。二、原告已确认阅读保险条款，理解条款内容，清楚产品保险责任，公司已对产品责任条款履行了提示及明确义务原告于2019年4月30日在个人寿险投保书上亲笔签字确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在人身保险投保提示书进行签字确认。后于2014年5月8日在保险合同回执上再次签字确认其已阅读并理解条款内容，知晓其本人的权利。此外，原告在保单新契约回访时对于坐席关于“您是否看过合同条款并理解产品说明书和投保提示书内容，对产品的保险责任和责任免除等相关权益基本都清楚了吗？”的询问，当时明确表示“清楚”。综上，原告已确认阅读保险条款，理解条款内容，清楚产品保险责任。三、原告未达到合同条款关于“重症肌无力”疾病的理赔条件原告于2018年3月住院治疗，出院诊断为“重症肌无力（IIIB型）”，出院情况为“神清、精神可、眼睑下垂、四肢无力较入院前明显缓解……”。其于2018年12月5日提交理赔申请，因未达到阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款约定，被告于2018年12月26日作出拒赔结论为拒付并结案，并于当天发出拒赔通知书。后原告于2019年5月24日向广东银保监局投诉称被告未按条款约定进行理赔。在原告拒绝与被告理赔人员见面沟通的情况下，被告根据其当前理赔申请材料做出判断，其病历所载“神清、精神可、眼睑下垂、四肢无力较入院前明显缓解……”未达到合同条款关于“重症肌无力”疾病的理赔条件，被告于2019年5月31日发出《关于黄润桔女士投诉的答复函》回复原告歉难给付保险金。综上，被保险人黄润桔因未达到合同条款关于“重症肌无力”疾病的理赔条件，被告拒赔有理有据。请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证。原告提供的证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以确认并据此认定原告所诉事实属实。并查明，本案终身重大疾病保险条款中约定，在本合同有效期内，保险人承担如下保险责任：若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。第3.4.1.30条约定：重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。第11.20条约定：六项基本日常生活活动指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣，（2）移动：自己从一个房间到另一个房间，（3）行动：自己上下床或上下轮椅，（4）如厕：自己控制进行大小便，（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中，（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。本院认为，原告在被告处投保了阳光人寿一世安康终身重大疾病保险，双方之间形成了保险合同关系，均应按保险合同中约定的内容恪守履行。本案中，被告提供的格式保险条款第2.4条即保险责任条款、第2.4.2条即重大疾病保险金条款、第2.6条即责任免除条款均未明确注明保险人履行保险责任的前提是合同保障的37种重大疾病达到一定的患病程度，而仅要求被保险人经保险人认可的医院专科医生确诊合同约定的重大疾病。保险条款第3.4.1条约定前25种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义，其他为本公司增加的疾病。其中在重症肌无力定义条款中描述“并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，由此看出，保险条款中对重症肌无力的定义与医学临床定义有所不同，远小于常人所理解的患有重症肌无力的范围，该描述的重症肌无力症状，已不是常人所理解的即临床医学上的重症肌无力，而是对重症肌无力患病程度的描述；常人所理解的重症肌无力即在医院被确诊患有重症肌无力，故定义条款中的重症肌无力是对常人所理解的重症肌无力范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该释义条款是对“保险责任”范围的缩小，是对“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的被告，由于没有将该内容列明于“保险责任”项下及“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向原告即投保人作特别解释，要特别提请投保人注意，被告向本院提交的电子投保申请确认书、投保提示书、回访录音，上述三份材料中确有“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，但上述相关文件的内容、项目繁多，不具单一的告知书性质，加之涉案险种具有很强的专业性，以及上述三份材料也均是被告提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而被告也没有证据证明原告在投保单上签名时，其业务员确实就重症肌无力的赔付标准向原告作了解释、告知。故被告辩称其承保的不是临床医学上的重症肌无力，而是释义、注释中的患病达一定程度的重症肌无力，且已向原告尽了告知义务而不同意赔偿的辩称理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，重症肌无力定义条款对患病程度的限定对原告不产生效力。综上，被告以原告患病未达合同约定的重症肌无力赔付标准为由不给付原告重大疾病保险金依据不足，本院不予支持，被告应负全部责任。关于利息损失，因原告是否具有请求权、请求权范围及被告是否需要承担责任、责任大小均不确定，故原告要求被告支付利息，没有依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司广东分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内理赔100000元予原告黄润桔；二、驳回原告黄润桔的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1204元（原告已预交），由原告负担54元、被告负担1150元。经原告同意，被告负担部分应于给付上述款项时一并支付给原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  曾婉慧二〇一九年十月十一日书记员  韦可楠