广东省深圳市龙岗区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0307民初16068号原告史**照，男，汉族，户籍地址安徽省桐城市。委托代理人孙文丰，广东广和（龙岗）律师事务所律师。委托代理人张恒，广东广和（龙岗）律师事务所实习律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区。法定代表人丁新民。委托代理人陈旭浩，男，汉族，户籍地址广东省饶平县，系公司员工。上列原、被告人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告委托代理人孙文丰及被告委托代理人陈旭浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年5月30日，原告与被告签订了《人身保险合同》，被保险人为原告，投保主险是平安平安福终身寿险（2017），包括主险平安福17（1204）、附加长险平安福重疾17（1205）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）及附加一年期短险等，生存受益人为原告。2019年3月1日，原告因急性重症胰腺炎、胰腺坏死、腹膜后感染、肺部感染等疾病入院治疗37天，住院期间进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术、经皮腹腔积液穿刺引流术和经皮穿刺股静脉置管术等手术。原告2019年4月7日出院，花费医疗费17万元余元。2019年4月，原告向被告申请理赔，被告却以原告本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险(C,2016)》条款约定的重大疾病标准，原告治疗急性重症胰腺炎、胰腺坏死未做开腹手术不属于急性坏死性胰腺炎疾病为由拒赔。事实上，原、被告签订保险合同的时间是2017年5月，该合同关于重大疾病保险适用的是2016年的条款，按当时的医疗技术水平，原告的病情可能只能开腹治疗，但随着科学技术的发达，采用微创手续既能有效防止术中危险度和病患的死亡率，也能减少病患痛苦。因此，现阶段临床绝大部分采用穿刺置管引流治疗方案，这是医疗技术的进步，而不是疾病的分界点。医学实践也证明，经皮穿刺置管引流能有效降低了多次开腹手术引流率和术后残余脓肿发生率，治疗后近期和远期并发症的发生率均呈明显下降，并且平均ICU治疗时间、平均住院时间、平均住院费用明显下降。原告投保的是“重大疾病险”，而不是重大疾病手术险，被告应针对重大疾病进行理赔，而不是针对重大手术进行理赔。原告之所以参保的原因也是为了自身发生重大疾病时，能从被告处获得救助，以减轻自己的负担。被告仍以过时的概念来下结论拒赔，刻意以更痛苦的手术方式作为理赔的条件，不利于医疗技术的进步，并且对原告是明显不公平的。因此，被告拒赔的理由不成立。为此，原告诉至法院，请求：1、依法判令被告向原告支付保险金150000元；2、依法判令由被告承担本案的诉讼费用。被告中国平安人寿保险股份有限公司答辩称，1、原告所犯疾病及其手术与保险合同约定的重疾标准不一致，根据双方保险合同关于急性坏死性胰腺炎开腹手术，这一疾病的定义指有专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接收开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。原告虽患有急性重诊胰腺炎，但其选择的手术是穿刺，与双方合同约定的标准不一致。2、被告在原告投保以及新契约回访过程中，对原告已经尽到充分提示和明确说明的义务，原告对保险责任及免除予以签字确认。被告提供的投保书、投保提示书、回访录音等证据均表明原告已阅读保险条款、产品责任及提示书，了解保险责任。经审理查明，2017年5月30日，原告在被告中国平安人寿保险股份有限公司处进行电子投保，签订《人身保险投保书（电子版）》，原告作为投保人、被保险人以及保险受益人。该投保书约定：投保主险是平安福17（1204）、附加长险平安福重疾17（1205）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）及附加一年期短险等。其中平安福17（1204）保险期间为终身，交费期间30年，基本保险金额为200000元，保险费3940元；平安福重疾17（1205）保险期间为终身，交费年期30年，基本保险金额150000元，保险费1890元；长期意外13（1120）保险期间至70岁，交费年期30年，基本保险金额200000元，保险费720元；豁免C16（1185）保险期间为终身，交费年期29年，保险费260.13元。保险合同所保障的重大疾病共80种。其中，被列为80种重大疾病的“急性坏死性胰腺炎开腹手术”释义为：专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并己经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围。签订合同当日，原告与被告签订《人身保险（个险渠道）投保提示书》，原告确认已认真阅读并理解了保险条款、责任免除、犹豫期、保险费交纳等内容，知晓投保人的权利和义务,已阅读并理解了人身险投保提示、产品说明书等资料的相关内容，公司电话销售人员已经向投保人讲解了其中内容等。合同签订后，原告按约定交纳了保险费。2019年3月1日，原告因重症急性胰腺炎、高脂血症等疾病入院治疗，住院共计37天，出院诊断为急性重症胰腺炎（脂源性）、胰腺坏死。住院期间因原告被诊断为急性胰腺炎，故进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术。2019年4月25日，原告向被告申请疾病医疗和重大疾病理赔。2019年5月27日，被告以原告本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》条款约定的重大疾病标准，通知原告歉难给付保险金及歉难豁免保险费。庭审中，原告主张保险合同存在对急性坏死性胰腺炎开腹手术重疾险的理赔义务，医疗资料记录显示急性胰腺炎根据病理可分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎，根据严重程度可分为，轻症胰腺炎，重症胰腺炎，因此保险合同约定的急性坏死性胰腺炎以及原告出院记录所确诊的急性重症胰腺炎，均为医生对“胰腺坏死”在临床术语的不同表述。同时，针对急性重症胰腺炎和胰腺坏死的治疗，采用穿刺引流手术比直接开腹手术的治疗效果好，能够有效减少并发症。被告则主张，双方保险合同中对有关胰腺炎的约定确切指的是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”，且该疾病名称做了加粗处理，明确双方系以该手术作为理赔条件。上述事实，有《人身保险合同》、《理赔申请书》、《理赔决定通知书》、病历资料、录音资料及开庭笔录等为据，足以认定。本院认为，原告与被告签订的《人身保险合同》是双方真实意思表示，依法成立并有效。本案的争议焦点系原告因被诊断为急性胰腺炎，并进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术，是否符合《人身保险合同》中重大疾病保险理赔情形。根据双方的保险合同，被保险的80种重大疾病及包括“恶性肿瘤”、“急性心肌梗塞”等重大疾病，也包括“心脏瓣膜手术”、“主动脉手术”及“急性坏死性胰腺炎开腹手术”等手术治疗方式。本案原告虽确诊为急性胰腺炎（重症），并进行了CT引导下腹腔穿刺置管引流术，但并不满足保险合同中约定的关于急性坏死性胰腺炎开腹手术的条件，该保险合同针对急性胰腺炎所承保的是开腹手术而非疾病本身，故原告所确诊的疾病不属于合同约定的急性坏死性胰腺炎开腹手术保险责任范围。此外，原告称被告的保险代理人在办理保险时没有向原告就保险合同的保险条款进行说明，原告也不了解相应的内容，只是在投保书上签名，被告并未尽到相应的告知义务，不能免除责任。在本案中，被告提供的电话销售录音中记录了其员工询问原告“保险条款、产品说明书和投保提示书看过了吗”及“这份产品的保险责任和免除责任，也就是保什么不保什么，有基本了解吗”后，原告回答“看过”和“大概了解”。随后，被告亦告知原告事后再详细阅读保单的保险条款、保险责任及责任免除范围，结合原告签署的《人身保险合同》中“投保人、被保险人声明和授权”及《投保提示书》，本院认为，在本案中，被告就保险合同中约定减轻保险人责任的条款已尽到作出足以引起投保人注意的提示和作出明确说明的义务。且在原被告签订的《人身保险合同》中，被告对于80种重大疾病的列举均用黑体加粗进行标记，如若当事人仅是粗略阅读保险合同，亦可知其所签订的保险合同对于重大疾病的保险范围不仅仅是疾病种类本身，也有治疗手术。从原告提交的关于急性胰腺炎的医疗资料可以看出，经皮穿刺置管引流手术与直接开腹引流手术系治疗重症急性胰腺炎的不同手术。故对于原告的主张，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告史**照的全部诉讼请求。案件受理费1650元，由史**照承担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  龚宇辉二○二○一九年十月十四日书记员  罗桂兰