山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁07民终4782号 上诉人（原审被告）:潍坊滨海经济技术开发区人民医院。住所地潍坊滨海经济技术开发区大家洼街道西海路05441号。 法定代表人：杜长明。 委托诉讼代理人：葛福华，男，该单位职工。 委托诉讼代理人：李倩华、陈娜娜，山东诚公律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：袁金凤，男，1946年9月29日出生，汉族，住潍坊滨海经济技术开发区。系袁雪云之父。 被上诉人（原审原告）：袁延英,女，1949年9月6日出生，汉族，住潍坊滨海经济技术开发区。系袁雪云之母。 被上诉人（原审原告）：马某3，男，1975年1月12日出生，汉族，住潍坊滨海经济技术开发区。系袁雪云丈夫。 被上诉人（原审原告）：马某1，男，2002年1月8日出生，汉族，住址同上。系袁雪云之子。 被上诉人（原审原告）：马某2，女，2017年7月11日出生，汉族，住址同上。系袁雪云之女。 马某1、马某2共同的法定代理人：马某3，男，身份情况同上，住潍坊滨海经济技术开发区。系马某1、马某2之父。 以上五被上诉人的共同委托诉讼代理人：马从忠，男，1970年3月28日生，汉族，住潍坊滨海经济技术开发区。系马某3之兄。 以上五被上诉人的共同委托诉讼代理人：张德生，山东优克律师事务所律师。 上诉人潍坊滨海经济技术开发区人民医院因与被上诉人袁金凤、袁延英、马某3、马某1、马某2医疗损害责任纠纷一案，不服山东省潍坊滨海经济技术开发区人民法院（2017）鲁0792民初422号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 潍坊滨海经济技术开发区人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人对病历修改的内容与袁瑞云病情发展、羊水栓塞、抢救治疗都不具有因果关系，不能推定上诉人承担全部过错责任。 被上诉人袁金凤、袁延英、马某3、马某1、马某2辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 袁金凤、袁延英、马某3、马某1、马某2向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿其各项损失1300000元；2.诉讼费由被告承担。 一审法院认定：死者袁雪云（生于1978年2月11日）于2017年7月10日17时30分入住滨海医院待产，入院时“停经40周，下腹坠痛2小时”，“定期孕查，未发现明显异常。入院2小时前无明显诱因出现下腹坠痛，无阴道流水及流血，无发热，无头晕、眼花，饮食睡眠及大小便正常，体重较前增加约15ＫＧ；入院体格检查均正常”。入院当日20时30分，袁雪云进入产房，顺产不能的情况下，23时改为剖宫产，并于11日0时18分产下一女马某2，11日1时08分产妇剖宫产后返回病房，后血压呼吸等出现一系列症状，经抢救无效死亡。 2017年7月15日，经原被告协商，双方共同委托泰安东岳司法鉴定所对袁雪云的死亡原因进行鉴定。2017年8月17日，该鉴定机构出具泰东司鉴所[2017]病鉴字第28号鉴定意见书，鉴定意见如下：被鉴定人袁雪云符合在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血导致的死亡。 法院受理本案后，因原告对诉前双方共同自行委托泰安东岳司法鉴定所作出的鉴定结论不予认可，又向法院书面申请对袁雪云的死亡原因、医疗方案和死者的死亡有无因果关系、医疗方案有无过错及过错程度进行重新鉴定。2017年10月26日，经原告申请、被告同意，法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对袁雪云死亡原因重新进行司法鉴定，同时送检部分脏器管。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2017年11月21日作出北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（2017）病鉴字第754号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人袁雪云符合羊水栓塞死亡。该鉴定结论作出后，经质证，原告对该鉴定结论不予认可，并提交书面异议一份；被告对该鉴定结论无异议。针对原告提出的异议，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2019年2月15日出具书面说明一份，法院组织双方进行了质证。原告对该书面说明仍有异议。关于医疗过错鉴定，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心以其单位鉴定人员数量较为紧张，如鉴定完成后要求出庭质询，其安排困难为由，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项的规定决定不予受理，并于2018年3月29日出具不予受理鉴定通知书一份。庭审中，法院向原告释明，要求其明确是否继续对医疗过错进行鉴定，原告在法定期限内未予明确。 原告主张因袁雪云死亡造成如下损失：医疗费20000元（未结算）、丧葬费34040.5元、死亡赔偿金735780元、被抚养人生活费403760元［其中袁金凤69216元（23072元／年＊9年／3人）、袁延英92288元（23072元／年＊12年／3人）、马某134608元（23072元／年＊3年／2人）、马某2207648元（23072元／年＊18年／2人）］、精神抚慰金100000元、鉴定费21450元（12000元＋9450元）、误工费907.13元（100.79元／人＊3人＊3天）、交通费10000元，共计1323678.11元。 另查明，本案在审理过程中，依原告的申请，法院依法调取了潍坊市公安局滨海经济开发区分局大家洼派出所在该案诉前封存的相关病案资料（以下简称病历一）、滨海医院的监控录像及公安机关对本案医护人员形成的询问笔录；被告滨海医院提交了封存病历（以下简称病历二）一份。法院主持双方对上述证据进行了质证，且进一步查明两份病历材料的不同之处：会诊记录：病历一中记载血压为50/30mmHg，病历二中涂改为70/40mmHg；子宫下段剖宫产术手术记录：把病历一中记载的“子宫收缩好”改为“子宫下段收缩欠佳”，把“向两侧钝性延伸约10cm”改为“12cm”，增加“胎头深定，胎儿出头较困难”等字样，增加“子宫收缩好转后，甲硝唑冲洗腹腔”等字样，把“出血200ml”改为“麻醉师预计出血量200ml，实际出血约400ml”；产程记录：病历二中增加“宫缩10′-30″/5′-6′，催产素加强宫缩”字样；抢救记录：病历二中的抢救记录，对比家属签字的病历一中的抢救记录，删除二项内容，修改一项内容：删除“宫底脐上三指”，删除“地塞米松20mg静推”，将“无死因及抢救治疗措施无异议”改为“对抢救治疗措施无异议”。病历二中诊疗经过及术后病程记录中的数据与病历一中记录的数据不同，直接使用了修改后的数据：诊疗经过第四、五行，“术后一小时心电监护示：心率120-140次/分，血压70/40mmHg”；第七行，“术中出血400ml”；2:00术后病程记录第四行“出血约400ml”，3:20病程记录第一行“血压70/40mmHg”，第四行“出血约400ml”。抢救记录和一般护理记录明显矛盾，表现在抢救记录时间不一致，抢救记录第2-3行“患者术后2小时，心电监护示：心率120-140次/分，血压70/40mmHg，患者意识清、呼吸窘迫、面色苍白，阴道流血较多，暗红色，估计约800ml。”一般护理记录：1:20，2:00，2:50都记录“患者子宫收缩好，阴道流血不多”等等。 再查明，公安机关对郭绪英的询问笔录中载明“大约凌晨2时26分许，张琰如医生打电话给我，说袁雪云血压有点低，血压值是50/30”；病历二中的关于袁雪云的一般护理记录中亦载明：2时20分的血压值为47/28；2时30分的血压值为52/36。故结合上述证据材料，应当认定袁雪云2时20分的血压值应在50/30左右。 一审法院认为，死者袁雪云与滨海医院建立了医疗服务关系，滨海医院负有按照诊疗规范实施诊疗行为的义务。本案的争议焦点为：一、袁雪云的死亡原因；二、本案法律责任的承担问题；三、对本案产生的各项费用的确认问题。 一、根据泰安东岳司法鉴定所作出的泰东司鉴所【2017】病鉴字第28号《鉴定意见书》，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出的北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（2017）病鉴字第754号《法医学司法鉴定意见书》的鉴定意见，袁雪云死亡原因符合羊水栓塞。 二、关于法律责任的承担问题。根据前述认定，病历一和病历二中存在大量不同的地方。其中关于会诊记录中的修改，病历二中会诊记录中的血压值由50/30的直接涂改为70/40，该涂改方式不符合《病历书写基本规范》关于病历修改的规定，且涂改后的数值也与病历中的其他材料、询问笔录中的记载不一致，被告滨海医院关于会诊记录修改不规范，系因修改人个人能力水平有限，并非有意篡改病历的解释，法院不予采纳。关于子宫下段剖宫产术手术记录中的五处修改，法院认为，病历一中子宫下段剖宫产术手术记录系计算机打印病历，且已经手术者郭绪英签字确认，根据《病历书写规范》第三十三条的规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。被告滨海医院违反该规定，对已完成录入打印并签名的病历进行大量修改，其作出的关于上述修改不规范，不属于伪造篡改病历的解释，不予采纳。关于产程记录的修改，法院认为，该产程记录的补记不属于卫生行政部门允许事后补记的情形，且该补记未按照规定载明“补记”字样。对被告滨海医院关于分娩过程中时间紧急，有的内容记录不及时，如实补充记录病情，但补记形式不规范，不属于伪造篡改病历的解释，不予采纳。关于抢救记录的修改，法院经审查认为，病历二和病历一中均有家属签字的抢救记录，内容相同，但病历二中的抢救记录与该病历中病程记录中的抢救记录的记载大部分一致，仅有三处不同，两处删除，一处修改，且该两处删除是对病情描述和具体用药的删除，被告滨海医院关于该修改属于记录医师在记录时内容的简单差异的解释明显不符合常理，不予采纳。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，原告近亲属在被告滨海医院分娩过程死亡的事实客观存在，原告有权就其损害主张赔偿；依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，本案中，被告滨海医院作为具备专业知识和技术手段的医疗机构，医师应当明知病历修改基本规范的情形下，仍对涉案会诊记录、手术记录、产程记录、抢救记录等进行多处不同程度的修改，部分修改内容涉及患者生命体征重要表象，且病历内容之间有多处不符，又不能作出合理的解释，导致原告对病历和相关诊疗行为产生合理怀疑，该修改应当属于上述法律规定的篡改病历的情形，故本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》规定的过错推定原则，即被告滨海医院存在侵权过错，对袁雪云的死亡应承担全部赔偿责任。 三、对本案产生的各项费用的确认： 1、关于原告主张的医疗费，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，患者死亡后支付患者医疗费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释，故原告有权就此提出主张。袁雪云预交的3000元医疗费应予退还原告，袁雪云在滨海医院住院期间产生的医疗费及抢救费用尚未结算，应由滨海医院全部承担。 2、关于原告主张的死亡赔偿金，其提交户口本、死亡证明、火化证明予以证实，要求按照城镇居民标准计算。法院认为，袁雪云生前为城镇户口，应当按照城镇居民标准计算。故对该死亡赔偿金，确认为735780元（36789元/年*20年）。 3、关于原告主张的丧葬费31781元，被告对此标准无异议，予以确认。 4、关于原告主张的被扶养人生活费，原告提交了身份证、户口本、潍坊市公安局滨海开发区分局大家洼派出所出具的户口档案、出生证明予以证实，法院经审查认为，原告提交的证据能够证实袁金凤、袁延英、马某1、马某2均系死者袁雪云的被扶养人，其中袁金凤的扶养年限为10年，袁延英的扶养年限为13年，包括死者袁雪云在内的扶养人为3人；马某1的扶养年限为3年，马某2的扶养年限为18年，包括死者袁雪云在内的扶养人为2人；因死者袁雪云生前为城镇居民，根据《最高人民法院2015年度全国民事审判工作会议纪要》的相关规定，上述被扶养人生活费均应当按照城镇居民人均消费性支出计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款关于“被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，对被扶养人生活费，依法确认为346080元，具体如下：因年均赔偿数额不能超过23072元，其中前3年的赔偿率＝23072元÷（23072÷3元＋23072÷3元＋23072÷2元＋23072÷2元）＝60%，则前3年的被扶养人生活费分别为：袁金凤23072÷3元＊60%＊3年＝13843.2元，袁延英23072÷3元＊60%＊3年＝13843.2元，马某123072÷2元＊60%＊3年＝20764.8元，马某223072元÷2＊60%＊3年＝20764.8元；第4年到第10年的赔偿率＝23072元÷（23072÷3元＋23072÷3元＋23072÷2元）＝85.71%（6／7），故第4年到第10年的被扶养人生活费分别为：袁金凤23072÷3元＊85.71%（6／7）＊7年＝46144元，袁延英23072÷3元＊85.71%（6／7）＊7年＝46144元，马某223072÷2元＊85.71%（6／7）＊7年＝69216元；后续第11年到第18年被扶养人生活费：袁延英23072÷3元＊3年＝23072元，马某223072元÷2＊8年＝92288元；综上，被扶养人生活费分别应为袁金凤13843.2元＋46144元＝59987.2元，袁延英13843.2元＋46144元＋23072元＝83059.2元，马某120764.8元，马某220764.8元＋69216元＋92288元＝182268.8元，合计：346080元。 5、关于原告主张的鉴定费，原告提交两份鉴定费发票予以证实。法院认为，鉴定费系原告因本次事件所支出的必要费用，应由被告承担；但考虑到重新鉴定系原告申请，且两次鉴定的鉴定结果相同，根据公平原则，酌定第一次鉴定费13010元由被告负担，第二次鉴定费9450元由原告自行负担。 6、关于原告主张的丧葬事宜误工费，按照3人误工、误工3天、100.79元/天的标准主张，法院认为该损失系原告必然产生的费用，结合本地实际和本案案情，原告的该主张并无不当，故对该误工费，认定为907.11元（100.79元/天*3人*3天）。 7、关于原告主张的交通费，原告未提交证据证实，结合其先后处理袁雪云丧葬事宜及该案的实际情况，且滨海医院并没有提出合理的反驳理由，酌情确定为1000元。 8、关于原告主张的精神抚慰金，依照法律规定，精神损害抚慰金应根据侵害人的过错程度，侵害行为所造成的后果，承担责任的经济能力及受诉法院所在地平均生活水平等综合确定，结合本案精神损害后果、过错因素、本地平均生活水平等情况，对该精神损害抚慰金，酌情认定为50000元。 基于上述认定，确认滨海医院应赔偿原告的费用为：①医疗费用3000元，对尚未结算的医疗及抢救费用，由被告滨海医院承担；②死亡赔偿金1081860元（735780元+346080元）；③丧葬费31781元；④鉴定费13010元；⑤处理丧葬事宜误工费907.11元；⑥交通费1000元；⑦精神损害抚慰金50000元；共计1181558.11元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、潍坊滨海经济技术开发区人民医院赔偿袁金凤、袁延英、马某3、马某1、马某2各项费用合计1181558.11元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回袁金凤、袁延英、马某3、马某1、马某2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16500元，由袁金凤、袁延英、马某3、马某1、马某2共同负担1503元，潍坊滨海经济技术开发区人民医院负担14997元。 二审中，当事人均没有提交新证据，二审查明的事实与一审相同。 本院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。本案中上诉人潍坊滨海经济技术开发区人民医院对涉案病历进行多处不同程度的修改，部分修改内容涉及患者生命体征重要表象，且病历内容之间有多处不符，又不能作出合理的解释，应当适用侵权责任法第五十八条的规定，依法推定上诉人存在医疗过错，不减轻或免除医疗机构的赔偿责任。故原审法院判决上诉人对袁瑞云的死亡承担全部过错责任并无不当，上诉人潍坊滨海经济技术开发区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费16500元，由潍坊滨海经济技术开发区人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  张同文 审判员  刘宇宁 审判员  邵 淼 二〇一九年十月十七日 书记员  王新艳