湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0106民初2372号原告：廖志辉，男，汉族，1968年6月12日出生，居民身份证住址湖北省武汉市武昌区，原告：廖志青，男，汉族，1970年4月5日出生，居民身份证住址湖北省武汉市洪山区，原告：郑玉珍，女，汉族，1947年7月8日出生，居民身份证住址湖北省武汉市武昌区，三原告共同委托诉讼代理人：黄蓉，湖北尊而光律师事务所律师。被告：武汉市武昌医院，住所地湖北省武汉市武昌区杨园街**，洪山区珞狮南路**，武昌区杨园街建设新村**，洪山区徐东大街**。法定代表人：刘智明，院长。委托诉讼代理人：王珣，该院职工。委托诉讼代理人：王世勇，上海邦信阳中建中汇（武汉）律师事务所律师。被告：武汉大学中南医院，住所地湖北，住所地湖北省武汉市武昌区东湖路**>法定代表人：王行环，院长。委托诉讼代理人：吴俊雄，湖北元申律师事务所律师。原告廖志辉、廖志青、郑玉珍与被告武汉市武昌医院（以下简称武昌医院）、武汉大学中南医院（以下简称中南医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月23日立案受理后，经廖志辉、廖志青、郑玉珍申请，本院依法委托司法鉴定。鉴定机构作出鉴定意见后，本院于2019年6月3日依法适用普通程序公开开庭进行了审理，并通知鉴定人出庭作证，原告廖志辉、廖志青、郑玉珍及三原告共同的委托诉讼代理人黄蓉，被告武昌医院的委托诉讼代理人王珣、王世勇，被告中南医院的委托诉讼代理人吴俊雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告廖志辉、廖志青、郑玉珍向本院提出诉讼请求（系变更后的诉讼请求）：1.判令被告武昌医院向原告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计199,437元（医疗费108,958元、住院伙食补助费1,100元、营养费6,950元、死亡赔偿金172,275元、护理费14,812.83元、交通费2,000元、办理丧葬事宜的误工费497.76元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费30,280.50元、鉴定费12,000元，合计398,874.10元，按照50%的比例承担责任，即199,437元）；2.判令本案诉讼费用由二被告承担。事实和理由：患者廖某因“解便血半天伴头昏乏力”，于2017年5月30日到武昌医院呼吸、消化内科住院医治，入院诊断为消化道出血：胃溃疡并出血？痔疮并出血？入院后武昌医院未对患者做胃镜及胃部相关疾病诊断，在未完全查明患者血便原因的情况下，主要针对下消化道出血进行治疗，忽视上消化道出血的判定和病因检查。2017年6月10日，患者出院，出院诊断：下消化道出血、肺部感染、贫血、肾功能异常、高血压病等，出院后患者一直在配合治疗。2017年10月1日，廖某因腹痛1小时左右再次前往武昌医院，CT提示腹部空腔脏器穿孔，医生告知患者病情严重且手术风险较大，建议立即转院治疗。患者遂于当日转入中南医院，急诊以“胃肠道穿孔?”收入胃肠外科。入院后，中南医院对患者予以“剖腹探查术＋胃穿孔修补术＋腹腔冲洗术＋空肠营养造痿术”进行治疗。术后医生告知患者病情严重，恐救治无望，在患者意识和精神相对尚可时，于2017年10月12日为患者办理了出院手续，出院诊断：胃穿孔、重度肺部感染、感染性休克、脓毒血症、局限性腹膜炎、胸腔积液、低蛋白血症、贫血、高血压病、陈旧性肺××抑郁症。出院后第四天，即2017年10月16日，廖廖某幸病逝。原告认为，武昌医院在入院诊断怀疑胃溃疡出血的情况下，没有为患者做胃镜及胃部相关检查，并且在病情疑似胃溃疡出血和患者家属提议做胃镜的情况下，武昌医院搪塞不予会诊，未为患者做胃镜。此外，武昌医院在肿瘤标志物全套中CA2-4升高提示可能有胃癌的情况下，未告知患者，也无后续处理，在出院医嘱中也没有按照医疗原则告知患者需要针对上消化道出血的原因作进一步检查。武昌医院在诊疗过程中存在漏检误诊行为，延误治疗，导致患者未能得到及时、系统和规范的治疗，继发胃穿孔并死于该疾病相关并发症。中南医院在诊疗过程中对患者予以手术治疗，术后病情尚不稳定，病情反复，出院后不久患者不幸离世，中南医院未尽到诊疗、救治义务，且不排除诊疗过程中亦存在过错，并与患者死亡结果具有因果关系的可能性。为维护合法权益，廖志辉、廖志青、郑玉珍诉至法院，诉请如前。被告武昌医院辩称：一、武昌医院的诊治符合诊疗规范，即便存在过失，也是轻微责任。1.患者的死亡原因不明确，死亡医学证明上记载胃癌，会影响法医作出鉴定结论。在死因不明，且患者的胃穿孔也不是武昌医院治疗造成的，不是武昌医院的治疗直接导致其死亡的情况下，司法鉴定结论就直接认定武昌医院过失参与度41%-50%，不符合客观事实，也无事实和法律依据。2.患者首次就诊出院时，病情已经得到控制。患者两次就诊间隔3个月22天，现有证据不能证明第二次就诊的胃穿孔，与此前就诊消化道出血系同一疾病，更不能证明胃穿孔的部位与此前消化道出血是同一个部位，不能否定胃穿孔是新发病灶。3.患者当时有肺部感染、心、肾功能不全等严重疾病，不适合做胃镜，武昌医院告知其做胶囊内镜。患者首次出院时，武昌医院已经告知其做胶囊内镜，但患者没有做，其应当承担主要责任。4.患者存在痛风、抑郁症，治疗痛风的药物、精神因素会导致甚至加重胃溃疡、胃穿孔。5.患者出现胃穿孔前，身体肯定会出现的一些症状，患者不管出于什么原因没有及时诊治，也是造成严重后果的原因。6.武昌医院没有给患者做胃镜，即便存在过失，也不至于导致患者死亡。基于上述事实，患者的消化道出血、胃穿孔不是武昌医院造成的，没做进一步检查确诊也只是患者未来诊治机会的丧失，而且，这种机会的丧失，在考虑到患者没有做胶囊胃镜，没有在胃穿孔前出现症状时及早诊治等因素，以及病情本身的因素，武昌医院只能承担轻微责任。二、原告主张的赔偿项目和金额，存在不符合事实和法律规定的情形。1.根据本案案情，武昌医院即便存在过失，也只是轻微责任，原告按照50%的比例主张缺乏依据。2.从鉴定意见本身来看，患者的消化道出血、胃穿孔不是武昌医院造成的，武昌医院的诊治本身没有错误，只是没有进一步确诊，那么治疗费用特别是首次住院治疗费用应该由患者承担，武昌医院不应承担任何医疗费用。同样，患者首次住院的住院伙食补助费、护理费，武昌医院也不应承担。3.原告主张营养费没有证据证明，没有法律依据，而且主张在家期间的营养费没有法律依据。4.原告主张在家期间的护理费没有证据证明需要，且无事实和法律依据，特别是首次出院在家期间。5.原告主张办理丧葬事宜的误工费，该费用已经包含在丧葬费中，另行主张无依据。综上，武昌医院的诊治不存在过失，没有给患者做胃镜检查，即便存在过失，也不至于导致患者死亡，原告主张的赔偿金不符合事实和法律规定的情形，请法院依法作出合法合理的判决。被告中南医院辩称：1.中南医院对患者的诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过失，不应承担损害赔偿责任。2.湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见书认定中南医院的诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系。3.根据原告变更后的诉讼请求，其未向中南医院主张赔偿责任。综上，中南医院不应承担医疗损害赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，并结合本案事实进行综合分析认定。本院经审理认定事实如下：2017年5月30日下午，患者廖廖某“解血便半天伴头昏无力”入被告武昌医院，入院后予抑酸护胃、止血、补液等治疗，经治疗后无便血，于2017年6月10日出院。2017年10月1日早晨，廖廖某发腹痛、满脸大汗，急送往武昌医院急诊，CT提示腹部空腔脏器穿孔，后转入被告中南医院治疗，行“剖腹探查术＋胃穿孔修补术＋腹腔冲洗术＋空肠营养造瘘术”，于10月12日应家属要求办理出院。2017年10月16日，廖廖某家中去世。廖廖某医疗费共计129,925.80元，其中通过统筹支付及商保赔付的费用共计82,532.23元，自付费用合计47,393.57元。经原告廖志辉、廖志青、郑玉珍申请，本院依法委托司法鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心[2018]医鉴字第YF-33号司法鉴定意见书，分析说明如下：1.廖廖某后未进行尸体解剖检验，根据现有文证资料判断其死因有一定的局限性。2.根据廖廖某床诊疗经过，考虑廖廖某合在低蛋白血症、贫血及肾功能不全基础上，因胃穿孔致弥漫性腹膜炎且并发术后胃肠瘘而死于感染性休克和多器官功能衰竭。3.2017年5月30日，被鉴定人廖廖某以“解血便半天伴头昏乏力”为主诉入武昌医院治疗，入院予以告病重，给予查体、血生化及影像学检查，心电监护、抑酸护胃止血、补液、吸氧和输注悬浮红细胞等治疗，分析武昌医院在廖廖某部分的一般诊疗符合医疗常规。4.廖廖某大量便血入武昌医院时，患者首次出血量很大，入院血色素为5920g/L，血压为80/60mmHg，在重症医学科考虑其消化道出血为上消化道出血，考虑胃溃疡并出血可能性大，但在消化内科主要考虑下消化道出血，痔瘘科会诊和结肠镜后未明确出血部位，重症医学科和消化内科均在病重通知书上告知可能再次出血，按照患者当时情况尤其下消化道检查仍然未明确出血部位，应行胃镜检查排除上消化道出血及明确出血部位，但患者在医院住院11天，院方未行胃镜检查明确出血部位，存在对其病情重视不足，对疾病的严重性及可能后果预见不足，存在过失。5.廖廖某2017年5月30日因解血便半天伴头昏乏力入院，血便为暗红色血便，量约1000mL，体查患者左中腹压痛，肛门指诊示退指指套染有黑便，糖类抗原增高，尿素氮为危急值，住院期间6月5日患者解黑便，6月1日和10月1日腹部CT均显示胃壁不光整（不排除胃部肿瘤），患者从5月30日消化道出血到10月1日胃破裂相距4个月，从患者症状、体征和病情发展来看，前后两次住院疾病具有相关性。6.2017年10月1日患者因腹痛、呕吐再次入武昌医院就诊，武昌医院在腹部CT提示空腔脏器穿孔转中南医院治疗，该部分诊疗符合诊疗常规。7.廖廖某“腹痛7小时”为主诉入中南医院治疗，当天急行“剖腹探查术+胃穿孔修补术+腹腔冲洗术+空肠营养造瘘术”，术后给予抗感染等治疗，且在患者出现胃肠瘘及胸腔积液时给予胸腔引流等。中南医院主要诊疗符合医疗规范，但在术中未进行病理活检明确胃破裂原因，存在过失。虽然从长远看，未明确胃破裂原因的过失对患者胃部原发性疾病治疗和预防留下了隐患，且对5月30日消化道出血原因的追溯不利，但该患者术后15天死于感染性休克和多器官功能衰竭，因此该过失与患者死亡无直接因果关系。鉴定意见：考虑被鉴定人廖廖某合在低蛋白血症、贫血及肾功能不全基础上，因胃穿孔致弥漫性腹膜炎且并发术后胃肠瘘而死于感染性休克和多器官功能衰竭。其死亡的发生主要是其胃穿孔致腹膜炎发展恶化所致，胃穿孔为根本原因。武昌医院在廖廖某017年5月30日住院的诊疗行为中存在“对其病情重视不足，未行合适检查明确诊断，对疾病的严重性及可能后果预见不足”的过失。其过失行为与被鉴定人廖廖某亡之间存在共同因果关系，仅就本鉴定所涉及材料和医疗技术范畴考虑，建议该院过失参与度为D级（41-50%）（供委托单位参考）。中南医院在廖廖某诊疗行为中存在“术中未进行病理活检明确原发疾病”的过失，其过失与患者死亡之间无直接因果关系。廖志辉、廖志青、郑玉珍支付鉴定费12,000元。武昌医院对鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭作证，并申请重新鉴定，本院依法通知鉴定人出庭接受质询。另查明，廖志辉、廖志青均系廖廖某子；郑玉珍系廖廖某配偶。经本院主持调解，原、被告双方未能达成一致的调解意见。本院认为，2017年5月30日，廖廖某“解血便半天伴头昏无力”入被告武昌医院，2017年10月1日早晨，廖廖某发腹痛、满脸大汗，急送往武昌医院急诊，后转入被告中南医院治疗，廖廖某武昌医院、中南医院之间存在医患关系。廖廖某亡后，原告廖志辉、廖志青、郑玉珍以其法定继承人的身份提起诉讼，认为武昌医院、中南医院的诊疗行为存在过错并导致廖廖某亡，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心[2018]医鉴字第YF-33号司法鉴定意见书，认定武昌医院在廖廖某017年5月30日住院的诊疗行为中存在“对其病情重视不足，未行合适检查明确诊断，对疾病的严重性及可能后果预见不足”的过失，其过失行为与被鉴定人廖廖某亡之间存在共同因果关系，建议该院过失参与度为D级（41-50%）；中南医院在廖廖某诊疗行为中存在“术中未进行病理活检明确原发疾病”的过失，其过失与患者死亡之间无直接因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本院认定武昌医院对廖廖某死亡承担45%的过错责任；中南医院对廖廖某死亡不承担责任。武昌医院对湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见持有异议，申请重新鉴定。本院认为，鉴定人已出庭作证接受质询，就原、被告双方对鉴定意见的疑问当庭作出了阐释。武昌医院没有证据推翻该鉴定意见，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，本院对武昌医院要求重新鉴定的主张不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，本院对廖志辉、廖志青、郑玉珍的损失分析认定如下：1.医疗费：经核算医疗费票据，廖廖某医疗费共计129,925.80元，其中通过统筹支付及商保赔付的费用共计82,532.23元，自付费用合计47,393.57元，已通过统筹支付和商保赔付的部分，当事人已获得救济，其医疗费实际损失为47,393.57元；2018年10月22日武汉市武昌医院的放射费用119.88元，因此费用发生于廖廖某亡后，本院不予支持；廖志辉、廖志青、郑玉珍提交的收据用以证明购买血液制品的费用，但无相关医嘱意见证明与本案的关联性，且非正规发票，对该部分费用，本院不予支持。2.护理费：廖志辉、廖志青、郑玉珍主张按照2019年度的标准计算139天的护理费无事实依据，本院不予支持，对廖廖某院期间以及2017年10月12日出院至其2017年10月16日死亡期间的护理费予以支持，参照2019年度居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算为2,770.75元（38,897÷365×26）。3.交通费：结合廖廖某住院天数，交通费酌情认定为300元。4.住院伙食补助费：廖志辉、廖志青、郑玉珍的该项主张1,100元符合法律规定，本院予以支持。5.营养费：廖志辉、廖志青、郑玉珍主张139天的营养费无事实依据，本院不予支持，对廖廖某院期间以及2017年10月12日出院至其2017年10月16日死亡期间的营养费予以支持，酌情认定为1,300元。6.丧葬费：廖志辉、廖志青、郑玉珍的该项主张30,280.50元符合法律规定，本院依法予以支持。7.死亡赔偿金：廖志辉、廖志青、郑玉珍的该项主张172,275元符合法律规定，本院依法予以支持。8.亲属办理丧葬事宜产生的误工费：受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用，廖志辉、廖志青、郑玉珍的该项主张497.76元未超出法律规定的范围，本院予以支持。9.精神损害赔偿金：综合武昌医院的过错程度以及损害后果，认定廖志辉、廖志青、郑玉珍的精神损害赔偿金为20,000元。10.鉴定费：廖志辉、廖志青、郑玉珍支付的司法鉴定费12,000元，系为确定损失支出的合理费用，本院予以支持。上述损失中的医疗费47,393.57元、护理费2,770.75元、交通费300元、住院伙食补助费1,100元、营养费1,300元、丧葬费30,280.50元、死亡赔偿金172,275元、亲属办理丧葬事宜产生的误工费497.76元、鉴定费12,000元，共计267,917.58元，由武昌医院承担45%的民事赔偿责任，即120,562.91元（267,917.58元×45%）；精神损害赔偿金20,000元，由武昌医院承担。综上，武昌医院应赔偿廖志辉、廖志青、郑玉珍各项损失共计140,562.91元（120,562.91元＋20,000元）。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告武汉市武昌医院于本判决生效之日起二十日内一次性赔偿原告廖志辉、廖志青、郑玉珍各项损失共计人民币140,562.91元；二、驳回原告廖志辉、廖志青、郑玉珍的其他诉讼请求。本案案件受理费1,785元，由原告廖志辉、廖志青、郑玉珍承担981.75元，被告武汉市武昌医院承担803.25元（此款原告廖志辉、廖志青、郑玉珍已预交，由被告武汉市武昌医院连同上述给付义务一并履行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，财政机关：湖北省武汉市中级人民法院；账号：********开户银行：农行武汉市民航东路支行832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  王丽鹏人民陪审员  王燕燕人民陪审员  胡巧莲二〇一九年十月二十四日法官助理冉珺书记员董明月