昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初1162号原告：李文成，男，汉族。原告：黎翠芹，女，汉族。原告：潘李鑫，男，汉族。法定代理人：潘正邱，男，汉族。以上三原告共同委托诉讼代理人：李军、金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市西山区人民医院。法定代表人：杨加茂。委托诉讼代理人：黄治策，特别授权代理。委托诉讼代理人：周艺，特别授权代理。原告李文成、黎翠芹、潘李鑫与被告昆明市西山区人民医院（以下简称“西山区医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月16日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李文成、黎翠芹、潘李鑫的法定代理人潘正邱及其委托诉讼代理人李军、金尚江，被告西山区医院的委托诉讼代理人黄治策、周艺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李文成、黎翠芹、潘李鑫向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费6413.4元、误工费7829.26元、护理费750元、住院伙食补助费500元、营养费500元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.5元、被抚养人生活费194634元、交通住宿费3000元，以上共计935425.16元，被告承担65%的赔偿责任，即608026.35元；精神损害赔偿金39970.77元、鉴定费10750元，以上合计658747.12元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：患者李某，女，因“Ｇ1Ｐ0孕40周＋5天头位分娩先兆”于2016年11月3日入被告处住院待产。入院后进行相关检查，随后待产观察。2016年11月6日16:10，被告发现患者羊水Ⅲ°粪染，胎监提示早期减速，急性胎儿宫内窘迫。随后被告告知患者及家属，建议剖宫产结束分娩。2016年11月6日17:23，在全麻下行剖宫产术，其中术前诊断为“急性胎儿宫内窘迫，枕后位，胎膜早破”，于17:28剖宫产取一活男婴，羊水Ⅲ°粪染。术中出血约150ｍｌ，术后产妇安返病房。2016年11月7日产妇诉术后切口疼痛难忍，有发热症状，尿量少，尿色深。医生查房告知母子一般情况良好。2016年11月8日1:27家属呼救，诉产妇突发抽搐，晕厥，无意识，被告随即组织抢救。至2016年11月8日6:02抢救无效，宣告患者死亡。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定并出具鉴定意见书记载：患者李某“胸腔解剖：胸部皮下组织水肿明显，左侧第4肋处胸壁肌肉片状出血，大小为4.0×2.5ｃｍ。胸骨在第2、3肋间横行骨折，伴周围软组织少量出血。左侧第2、3、4肋骨在腋前线处骨折。左侧膈肌片状出血，大小为14.0×6.0ｃｍ。鉴定意见为：被鉴定人李某系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。综上所述，被告在向患者提供诊疗服务的过程中未尽到注意及相应的诊疗义务，违反相关诊疗常规，疏忽大意。在术前未对患者的病情及潜在风险进行有效评估，未及时行剖宫产术；术后对患者的病情变化未引起重视，未采取积极有效的治疗措施，最终导致患者死亡的严重后果。被告的上述行为存在明显的医疗过错，并由此造成严重的损害后果，给原告造成巨大的物质损害及带来极大的精神痛苦。为维护当事人的合法权益，特诉至本院。西山区医院辩称，一、本院在为李某诊疗行为过程中已在完善相关检查、产程监护和知情同意的基础上，选择符合产科医疗准则的分娩方式，手术指征、手术方式合理，过程顺利，处理过程中并无过错。二、本院在为李某诊疗过程中未出现违法诊疗行为，尸体解剖检查鉴定认为李某死于不典型且罕见的羊水栓塞类型，系发生在剖宫产手术结束后31小时且过程发展迅速，发生前并无明显前期症状，表明李某死亡结果的出现是不可控的，因个人身体差异引发。三、李某出现呼之不应、面色苍白、口周青紫等情况时，本院立即予以抢救，过程中的诊疗行为没有过错。四、关于米索前列醇的使用问题，诊疗过程中并未出现米索前列醇使用不当引发的常见并发症，如宫缩过频等表现，且在现存可查的医疗记录中对宫颈条件不成熟，使用米索前列醇促宫颈成熟为常见诊疗手段之一。五、根据相关法律法规规定，构成医疗损害责任具备四个条件，但从诊疗行为的规范性以及后期鉴定意见书的内容，均可发现本院在为李某提供诊疗过程中实施的诊疗行为并无过错，尽到说明义务，且完善知情同意手续，与李某的死亡结果不存在因果关系，不应承担赔偿责任。本院确认本案以下法律事实：李文成与黎翠芹系夫妻关系，李某系二人共同生育的女儿。2016年11月6日，李某与潘某2共同生育一子潘某1。2016年11月3日23：15，患者李某因“一胎孕9月余,下腹痛1天”至被告处就诊。现病史:产妇平素月经规律，末次月经2016年1月22日，预产期2016年10月29日，患者停经1月余，自测尿ＨＣＧ“阳性”及外院Ｂ超检查明确为“怀孕”,孕早期无明显恶心呕吐早孕等反应，孕5＋月余感胎动至今，孕1＋月“上感”无发热，外院输液治疗治愈（具体用药不详），孕期不定期产检，未见异常。孕期无阴道流血、流液等症状，今日因下腹痛1天来被告医院就诊，门诊以“Ｇ1Ｐ0孕40周＋5天头位分娩先兆”收住院。查体:Ｔ36.2℃,Ｐ88次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ90／62ｍｍＨｇ（基础血压110／70ｍｍＨｇ）,身高168ｃｍ，体重71ｋｇ，宫高33.00ｃｍ，腹围102.00ｃｍ，胎儿估重3300ｇ，胎方位ＲＯＡ，胎心140次／分，宫缩无，先露头，先露棘上3ｃｍ，跨耻征阴性，胎膜未破，宫颈扩张0ｃｍ，宫颈Ｂｉｓｈｏｐ评分4分，骨盆测量：髂骨上棘间径25ｃｍ，髂棘间径27ｃｍ，骶耻外径18ｃｍ，坐骨结节间径8.5ｃｍ，坐骨棘间径10ｃｍ，坐骨切迹2指，骶尾关节活动自如，尾骨活动好,耻骨弓角度>90°。辅助检查Ｂ超:孕40周单胎头位，脐绕颈1周（2016年11月1日本院Ｂ超）。初步诊断：Ｇ1Ｐ0孕40周＋5天头位分娩先兆。处理：1.完善相关检查；2.严观胎心及产程；3.原则上拟阴道分娩，若产程中出现异常情况则改变分娩方式。2016年11月4日：孕妇偶感腹胀,无阴道流血,流液，自诉胎动好,二便正常。消毒外阴查:宫口未开，宫颈未消,胎膜未破,Ｓ-3ｃｍ,胎心146次／分,胎监示基线130-140ｂｐｍ，有早减1次，恢复快，嘱产妇改变体位，静滴平衡液后复查胎监。继观胎心及腹痛情况，当天14:00时产妇羊水自破，羊水清，观孕妇偶感腹胀，阴道流液，自诉胎动好，二便正常，查：一般情况好,Ｔ36.4℃，Ｐ78次／分，心肺听诊无异常，腹膨隆，胎心146次／分，复查胎监反应型。继观阴道流液，胎心变化情况，已给头孢硫脒预防感染治疗。2016年11月5日9:50：产妇感腹胀,诉阴道少许流液，自诉胎动好，胎心音156次／分，精神饮食可，大小便正常，查体:一般情况好，Ｔ36、6℃，Ｐ82次／分，ＢＰ110／70ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，腹膨隆未扪及宫缩，消毒外阴后阴查,骨盆内外测量未见异常，宫颈未消,长2ｃｍ，质硬，居后，宫口未开，Ｓ-3ｃｍ，胎膜已破，见羊水约3ｍｌ流出，色清，估计胎儿体重3000ｇ＋-，胎心监测反应型，因患者现孕41周，胎膜已破，宫颈条件差，与患者及家属交代病情，给予促宫颈成熟治疗，告知患者及家属，促宫颈成熟治疗过程中如果发生宫缩过频，子宫强直性收缩，需急诊行剖宫产术结束分娩，患者及家属同意医院处理，并签署分娩诱导同意书。主任嘱患者避免紧张情绪及抬高臀部，原则上阴道试产，产程中如果出现异常，按产科急诊处理，现给予阴道放置米索前列醇25ＵＧ促宫颈成熟治疗，并严观胎心音及产兆。2016年11月5日16：05：产妇诉偶感腹胀，阴道少许流液，自诉胎动好，胎心音136次／分，精神饮食可，大小便正常，查体：一般情况好，Ｔ36.8℃，Ｐ80次／分，ＢＰ105／65ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，腹膨隆未扪及明显宫缩，消毒外阴后阴查，骨盆内外测量未见异常，宫颈未消，长1.8ｃｍ，居后，质硬，宫口未开，Ｓ-3ｃｍ，胎膜已破,见羊水约1ｍｌ流出，色清，估计胎儿体重3000ｇ＋-，胎心监测反应型，主任嘱患者避免紧张情绪及抬高臀部，原则上阴道试产，产程中如果出现异常，按产科急诊处理，现再次给予阴道放置米索前列醇25ＵＧ促宫颈成熟治疗，并严观胎心音及产兆。2016年11月6日2：06：孕妇偶感腹胀，阴道流液，无阴道流血，自诉胎动好。消毒外阴查，宫口容1指尖，宫颈近消，胎膜已破，羊水清，胎心156次／分，ＮＳＴ反应型。患者紧张，未入睡，肌注盐酸哌替啶让产妇休息，嘱安静入睡，继观胎心及下腹痛情况。当天15:00查房,产妇规律宫缩，宫缩35-40秒／2-3分，自诉胎动好，胎心音145次／分，精神饮食可，大小便正常，查体：一般情况好，Ｔ36.6℃，Ｐ80次／分，ＢＰ110／60ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，腹膨隆，可扪及规律宫缩，消毒外阴后查：骨盆内外测量未见异常，宫颈消平，宫口开3ｃｍ，胎膜已破，羊水ＩＩ度，Ｓ-3ｃｍ，苗氏征可疑，患者较紧张，嘱患者避免紧张情绪，原则上阴道试产，产程中如果出现异常，按产科急诊处理，现给予Ｂ族针剂及间苯三酚肌肉注射让产妇休息，并密切观察产程进展及胎心音变化，给予持续胎心监护及吸氧。当天16：10查房记录：产妇诉有便意感，规律宫缩，35-40秒／2-3分，消毒外阴后查:宫颈消平，宫口开5ｃｍ，胎膜已破，羊水Ⅲ度粪染,约3ｍｌ流出，量少，粘稠，混有胎便，大囟在12点可触及,Ｓ-3，胎心基线110-125次／分，见早期减速，考虑枕后位，急性胎儿宫内窘迫，Ｂ超提示脐绕颈1周，告知患者及家属，建议剖宫产结束分娩，患者及家属要求商量后再答复，现给予持续吸氧及平衡液及氨茶碱静滴改善胎儿宫内情况，严观胎心及产程进展。2016年11月6日18：22：术后首次病程记录：手术时间2016年11月6日17：23-18：15，术中诊断：Ｇ1Ｐ1孕41周＋1天头位剖宫产一活男婴，急性胎儿宫内窘迫，枕后位，胎膜早破，脐带绕颈一周。手术方式:子宫下段剖宫产术。手术简要经过:于2016年11月6日17：23开始手术，于2016年11月6日17：28剖宫产取出一活男婴，羊水Ⅲ度粪染，量少约100ｍｌ，Ａｐｇａｒ评分1分钟9分，5分钟10分，10分钟10分，重3560ｇ，脐带绕颈一周紧，长约30ｃｍ，胎盘位于子宫前壁，人工剥离胎盘，见胎膜黄染，指搔宫腔至净，探查双侧附件未见异常，清点器械纱布如数，给予关腹，于18：15结束手术，手术顺利，术中失血约150ｍｌ，术麻醉效果佳，术后血压为127／67ｍｍＨｇ，ＳＰ02为98%，心率76次／分，呼吸20次／分，输入量为1500ｍ1，尿量为100ｍｌ，色清，术后安返病房。2016年11月7日11：24：剖宫产术后第一天，患者未诉特殊不适，精神可，尿管畅，尿色清，肠气未通，查体：一般情况好，Ｔ37.6℃，Ｐ83次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ109／67ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，双乳不胀，有少许乳汁分泌，腹软，切口敷料干燥，无红肿及渗出，子宫收缩可，脐下一指可触及宫底，质硬，阴道流血少，约15ｍｌ，双下肢活动自如，嘱进食咸流质饮食，今日继续对症抗炎治疗及适当翻身预防术后粘连。2016年11月8日6：30：于2016年11月8日1:27接到家属呼救，诉产妇突然抽搐，晕厥，无意识，立即赶往病房，查看产妇：呼之不应，无意识，面色苍白，口周青紫，无脉搏，无心率，立即给予面罩吸氧，心电监护，开通3条静脉通道，同时给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射后持续心脏按压，同时呼救主任医师，心内科医师及麻醉科医师到场抢救病人。1:35心内科医师到场后继续持续胸外心脏按压，静脉给予各种抢救药物，于1:45麻醉科医师到场行气管插管，继续给予心肺复苏、持续心脏按压。于1：50主任医师到场抢救病人，给予导尿并留置尿管，于1：50市人民医院主任到场指导抢救患者，于6：02复查心电图提示死亡心电图。2016年11月8日10：23抢救记录：……2016年11月8日1:27接到家属呼救，诉产妇起床抱小孩，突然抽搐，晕厥，无意识，立即从产房赶往病房，查看产妇：无脉搏，无心率，呼之不应，无意识，面色苍白，口周青紫，口唇发绀，瞳孔散大，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，四肢肌力及肌张力消失，生理反射消失，病理反射未引出。立即给予面罩吸氧，持续心电监护，持续心脏按压，开通3条静脉通道，给予急查床旁心电图，同时给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射后继续持续胸外心脏按压，并给予地塞米松10ｍｇ静脉推注，同时汇报总值班。1:40心内科医师到场后继续持续胸外心脏按压，1:45麻醉科医师到场行气管插管，继续给予心肺复苏、持续胸外心脏按压。1:50主任医师及市人民医院主任到场指导抢救患者，给予导尿并留置尿管，Ｔ36.0℃，胸外心脏按压时心率126次／分，ＢＰ124／21ｍｍＨｇ，再次给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，同时加用罂粟碱90ｍｇ静滴，于1:56给予尼可刹米0.375ｇ＋洛贝林3ｍｇ静滴，急查血常规。凝血四项，肝功能及汇报医务科主任……。2016年11月6日，原告支付门诊医疗费834元。2016年11月11日，患者家属及西山区医院共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对李某进行死亡原因鉴定。该鉴定中心于2017年1月8日作出［2016］（病理）鉴字第318号法医病理鉴定意见书，其中分析说明：1.本例心血、胃组织及内容物检材中未检出……及毒鼠强,排除上述常见毒药物中毒死亡。本例送检心血、胃组织及胃内容物中定性检出尼可刹米，为医源性用药，与死因无关。2.根据法医病理解剖检验，被鉴定人体表未检见致命性机械性损伤，左侧第4肋处胸壁肌肉点片状出血，胸骨在第2、3肋间横行骨折，伴周围软组织少量出血，左侧第2、3、4肋骨在腋前线处骨折，上述损伤为医源性抢救形成。其余……故排除颈部受压及口、鼻闷堵等所致机械性窒息死亡。3.本例法医病理检验主要发现，被鉴定人腹腔内有淡红色积液1050ｍ1，子宫肌壁有大量炎性细胞浸润，肌间血管扩张，可见大量炎性细胞、胎粪颗粒、角化上皮、部分毳毛。间质血管内纤维素增多，子宫壁部分静脉内血栓形成。子宫平滑肌肿胀、变性、炎性细胞浸润合并炎性水肿。多区域性肺泡腔水肿，肺泡上皮细胞肿胀。肺间质血管内炎性细胞增生，可见少量胎粪颗粒，上述改变符合羊水栓塞病理学改变。本例剖宫产术后，羊水栓塞可致急性微循环功能障碍死亡。心、脑急性缺氧性改变及肝、肾、胰、脾等器官组织淤血、水肿在死亡过程中形成。4.本例被鉴定人脑、心、肺、肝、肾、脾、胰、胃肠等器官组织未发现慢性致死性疾病，排除上述器官生前慢性致死性疾病导致死亡。本例存在慢性胃炎，但与死因无关。综合以上分析，被鉴定人李某系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。鉴定费合计10000元，由原告及被告各支付鉴定费5000元。2017年6月1日，患者家属及西山区医院共同委托昆明医学会对李某医疗事故争议进行鉴定。该医学会于2017年6月29日作出［2017］39号医疗事故技术鉴定书，其中分析认为：1.产妇李某因“一胎、孕9月余，下腹痛1天”于2016年11月3日23:15收住西山区医院，入院后完善相关检查，诊断为“Ｇ1ＰＯ孕40周＋5天头位分娩先兆”，入院后给予产前监护，11月4日14:00产妇李某胎膜自破，给予抗生素预防感染治疗，11月5日18:30产妇李某规律宫缩，11月6日16:30宫口5ｃｍ，羊水Ⅲ°粪染，胎监胎心基线110-125次／分，见早期减速，考虑枕后位、急性胎儿宫内窘迫，立即行剖宫产手术，由剖宫产手术指征，符合产科处理原则；手术经过顺利，手术操作符合剖宫产手术规范；术后产妇李某生命体征平稳，子宫收缩好，当产妇李某于11月8日1:27出现突然抽搐，无意识，瞳孔散大等情况时，西山区医院给予及时抢救。2.西山区医院在为产妇李某提供医疗服务过程中存在以下不足：①产妇李某于11月4日14:00已胎膜自破，但西山区医院于11月5日9:45及16:00分别给阴道后穹窿放置米索前列醇25ｕｇ促宫颈成熟治疗，此情况违反了《中华医学会妇产科学分会制定的米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规》，常规中规定米索前列醇只适用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇；②在产程过程中当出现胎头下降停滞，羊水粪染时，西山区医院未重视此情况并未给予及时处理。3.昆明医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见，被鉴定人李某系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。4.产妇李某2016年11月8日临床心电图多次提示其有心脏异常情况，如房室传导阻滞，急性心肌损伤、急性下壁、广泛前壁心肌梗死等，难以排除心源性猝死可能。5.根据现有资料，西山区医院的以上不足与产妇李某剖宫产术后约32小时发生羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡之间是否存在因果关系无法判定。结论为：证据不足，无法作出鉴定结论。根据原告的申请，本院于2018年1月18日委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。2018年4月4日，该鉴定中心作出［2018］（临床）鉴字第ＡＣ113号司法鉴定意见书，其中分析认为：1.被鉴定人李某，于2016年11月3日入住西山区医院，于2016年11月6日17:23行剖宫产术终止妊娠，11月6日17:28剖宫产取出一活男婴，术后安返病房。医方在上述诊疗过程中诊断明确，被鉴定人李某入院时无手术指征，经完善相关检查、产程监护和知情同意的基础上医方选择经阴道分娩方式符合产科医疗原则，在被鉴定人李某出现胎膜破裂后医方给予积极预防感染处理符合胎膜早破处理原则。被鉴定人李某在2016年11月6日16:10出现胎心减速，羊水Ⅲ°粪染后，医方与家属积极沟通，并立即采取剖宫产术，此时手术指征明确，手术方式合理，手术过程顺利，医方的上述剖宫产手术处理过程无明显过错。2.西山区医院在被鉴定人李某的诊疗过程中，于11月5日9:50和11月16日16:05分两次为被鉴定人李某实施阴道放置米索前列醇各25ＵＧ促宫颈成熟治疗，第一次放置的时间是在被鉴定人李某胎膜破裂后19小时多，上述诊疗措施与中华医学会妇产科学分会制定的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》中的相关规定不符。上述指南中关于米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规包括：用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-Ａ）。医方存在过错。此外，医方在被鉴定人李某术中出血少，术后宫缩好无明显出血的情况下使用氨甲环酸止血药缺乏明确指征，存在不足。3.2016年11月8日1:27被鉴定人李某突然出现抽搐，晕厥、无意识，呼之不应，面色苍白、口周青紫等情况，医方立即给予抢救，抢救过程中的诊疗行为未见明显过错。4.被鉴定人李某死亡后经尸体解剖检验，根据鉴定意见书记载，被鉴定人李某系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。该例羊水栓塞系发生在剖宫产结束后31小时余，且过程发生发展迅速，发生前无明显前期症状，属于不典型且罕见的羊水栓塞类型。西山区医院在诊疗过程中存在米索前列醇使用不规范的过错，但送检病历材料中并未见到不规范使用米索前列醇后引起的常见并发症（如宫缩过频等）的表现。鉴于目前医学理论和技术的局限性以及案件的特殊性和复杂性，依据现有鉴定材料无法判断医方诊疗过程中的过错与被鉴定人李某死亡后果之间是否存在因果关系，也无法判断过错参与度。鉴定意见：西山区医院在为被鉴定人李某的诊疗过程中存在使用米索前列醇不规范的过错，依据现有鉴定材料无法判断该过错与被鉴定人李某死亡后果之间是否存在因果关系，也无法判断过错参与度。原告为此支付鉴定费5750元。2019年6月5日，昆明市西山区大兴社区居委会出具《证明》载明：兹有李某于2014年4月到云南省昆明市潘某2家居住至2016年9月8日在三节桥村举行婚礼，到2016年11月6日在西山区人民医院产下一男婴。以上事实有原告提交的身份证、户口簿、出生医学证明、证明、死亡诊断证明书、死亡确认书、门诊收费票据、收条、鉴定费发票在卷予以佐证。《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》（中华医学会妇产科学分会产科学组）“四、促子宫颈成熟的方法”中记载：促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间……2.米索前列醇……参考ACOG2009年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下。（1）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-A）。（2）每次阴道放药剂量为25ug，放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过50ug，以免药物吸收过多……（4）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》(中华医学会妇产科学分会产科学组）“二、足月PROM（胎膜早破）的处理”中记载：（二）引产方法。对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促进宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。《妇产科学》（第8版）（人民卫生出版社，2013年3月第8版）“第三节胎膜早破”中记载：足月胎膜早破的处理：足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产。若12小时内未临产，可予以药物引产。《妇产科学》（第9版）（人民卫生出版社，2018年7月第9版）“第四节胎膜早破”中记载：足月胎膜早破的处理：应评估母胎状况，包括有无胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥和脐带脱垂等。随着破膜时间延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时应预防性应用抗生素，同时尽量避免频繁阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2-12小时内积极引产。对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产。宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟，试产过程中应严密监测母胎情况。有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.米索前列醇属于前列腺素制剂，医学上存在使用争议，教材没有明确的就是有争议。本案引用的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》不是强制性标准，是作为临床规范的行业共识。《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》以及相关教科书对此问题有不同意见，胎膜早破指南与引产指南的针对性不同，但这两个指南没有新旧问题；第9版教科书是在本案鉴定之后才出版，教材随着科学技术发展会不断更新修订，教材更多的是每个学科的经典理论，更新换代相对滞后于指南，有争议的内容教材不会收录。本案中，米索前列醇的用法和用量存在过错，和引产指南冲突。对于剂量，每天不超过50微克，每次不超过25微克，超过会增加风险，但风险增加不一定导致风险发生，所以在鉴定报告中没有提出来。条件是关键，破膜之后羊水流出会引起宫缩，米索前列醇使用之后可能导致子宫收缩过频，患者到宫口全开使用了二次米索前列醇但是没有出现并发症。虽然用药不规范，但是最常见的后果没有出现。2.氨甲环酸是在出血量大的情况下才使用，本案患者没有达到使用止血药的情况，但是患者使用氨甲环酸也没有造成不良影响。对于氨甲环酸的使用问题，临床上没有非常对应的情况下建议不要使用，本案中就此作为不足指出是因为希望院方本着安全用药的角度出发，如果出血量不多尽量不要用，但是用了也没有特别大的坏处。3.临时医嘱单中记载有13次“阴道侧穹窿上药”，但是没有记载用药的具体名称和剂量，存在记录方面的问题。但是根据病历资料，鉴定人无法主观推测用药的具体情况，对于医疗后果无法确定。从常规看，妇检之后消毒是规范流程，但是对于病历记载的“阴道侧穹窿上药”是否是院方使用碘伏并不清楚，但是妇检之后使用碘伏消毒是正常流程。4.羊水栓塞在本案中并没有体现出临床症状，其主要发生在产前2小时和产后30分钟，本案患者在剖宫产术后30余小时发生羊水栓塞，这个情况很少出现，大概1%的概率；羊水栓塞死亡率较高，大概86%，对于本案患者不典型且罕见的羊水栓塞，目前没有特别好的预防和救治办法。5.根据尸检情况，患者在剖宫产术后30余小时出现病情变化是羊水栓塞导致，且本案中羊水栓塞不属于常见类型，其确切的机制机理过程不清楚，无法评价是在哪个环节出了问题，所以羊水栓塞和用药不规范之间是否有因果关系无法判断，且对此也无相关记载，考虑到案情的特殊性和医学理论的局限性，本案中无法判断。专家证人黄某出庭陈述:1.根据病历及临床情况，院方将碘伏上药表述为“阴道侧穹窿上药”在实践中有这种情况，因为目前的收费标准是2008年制定的。医嘱中的“阴道侧穹窿上药”不需要再次明确用药的情况，因为医院一般都知道就是碘伏，妇检已经包含了碘伏的费用。2.米索前列醇引产在产科是频繁使用的，阴道分娩使用米索前列醇引产是正确的。临床是否使用米索前列醇，有个体差异的问题，应当尊重当时医生的判断，没有绝对的禁忌证，第8版教材中“可用药物引产”就包括米索前列醇，最新的教材也明确可以使用米索前列醇。临床中，存在没有使用米索前列醇但也发生羊水栓塞的情况。2.氨甲环酸在剖宫产手术后确实不再使用了，但是用了也没有过错，一般不会有重大影响，现在的观点就是尽量不用。3.羊水栓塞的处理需要很强有力的生命支持条件，死亡率很高，大概80%。庭审中，除鉴定意见指出被告存在的过错及不足以外，原告提出在临时医嘱单中有13次“阴道侧穹窿上药”没有记明用药名称和剂量，被告也存在过错。被告表示上述13次上药的同一时间都有妇检和会阴冲洗，该上药实际上指的是使用碘伏消毒擦洗阴道，属于常规流程，但是因为云南省医药收费标准中没有碘伏这一项目，所以院方才使用“阴道侧穹窿上药”这个项目用于收费。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。上述条款说明，医疗损害责任的归责原则应为过错责任原则，属于《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定的行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任的情形。而本案系因医疗行为引起的侵权之诉，故从法律规定的侵权行为构成要件来分析，除需患者具有损害后果之外，还需被告的医疗行为具有违法性、主观具有过错，且被告的行为导致患者损害后果的产生等要件。本案中，对于被告为患者李某提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见，指出被告存在使用米索前列醇不规范的过错。根据病历资料显示，患者因宫颈条件差，故被告于2016年11月5日9:50和16:05分两次为患者实施阴道放置米索前列醇各25ＵＧ以促宫颈成熟治疗，并由家属签署分娩诱导同意书。用药后，被告严密观察胎心音变化及产程进展，患者宫缩规律，一般情况好。对此治疗措施，鉴定认为从《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》的规定来看，米索前列醇系用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，而本案患者第一次用药时胎膜破裂已经超过19小时，故该用药与规范要求不符。本院认为，关于米索前列醇（前列腺素制剂）在产妇已破膜的情况下能否使用的争议：其一，虽然鉴定引用的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》明确载明米索前列醇的使用条件为妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇。但是，在此之后于2015年制定的《胎膜早破的诊断与处理指南》中对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，明确可应用前列腺素制剂以促子宫颈成熟，且未将是否破膜作为使用的限定条件。本院认为，因《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》与《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》的制定主体均为中华医学会妇产科学分会，且鉴定人在庭审中也表示指南并不是强制性标准，而是临床规范的行业共识。故此，在上述二个指南并无优先适用区分的情况下，其内容的差异至少可以说明临床医学对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，是否需要根据破膜情况来确定米索前列醇的使用存在一定的争议。此外，2018年出版的《妇产科学》（第9版）中对宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证者，亦明确可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。由此可知，妇产科学从2014年发展到2018年，已经在教学理论上明确对于宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证的患者，可以使用前列腺素制剂促宫颈成熟治疗。其次，根据病历资料，患者使用米索前列醇后并未出现宫缩过频的常见并发症，且鉴定人对此事实也予以认可。综上分析，本院认为，鉴定人在本案中仅参照《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》即认定被告存在使用米索前列醇不规范的过错，忽略了当前医学领域不断发展变化的实际情况，据此作出的鉴定意见依据不够确实充分，故本院对此鉴定意见不予采信。关于鉴定在分析意见部分指出被告存在使用氨甲环酸不规范的不足。从庭审中鉴定人的说明以及专家证人的陈述来看，双方均明确氨甲环酸的适应症为出血量大时用于止血，但本案患者产后并无明显出血，故氨甲环酸的使用无明确指征。但是，因鉴定人及专家证人均表示本案患者使用氨甲环酸后没有造成不良影响，且鉴定人在庭审时还表示提出此项意见的目的在于提醒院方注意用药安全，故本院认为被告存在氨甲环酸使用不规范的不足，但客观上未给患者造成相关不利影响。关于原告及鉴定人在庭审中指出的被告存在临时医嘱单中13次“阴道侧穹窿上药”未载明用药具体名称和剂量的问题，对此被告辩称“阴道侧穹窿上药”实际上是碘伏消毒的替代表述，专家证人也认可该情况属于业内普遍做法，但因被告不能提交相关证据佐证该主张，故本院认为“阴道侧穹窿上药”的具体内容不明确，被告存在病历书写不规范的问题。对于被告存在的过错与患者死亡之间是否存在因果关系的争议。首先，关于米索前列醇的使用问题，因被告使用米索前列醇并无过错，故本院对鉴定认为基于现有材料无法判定该用药与患者死亡之间是否存在因果关系的意见亦不予采信。其次，从患者的治疗过程来看，其于2016年11月6日行剖宫产术后安返病房，且术后第一天一般情况好，直至2016年11月8日1:27患者才突发昏厥等并经抢救无效后死亡。根据患者的死亡原因鉴定，能够证实患者系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。对此鉴定也明确解释“该例羊水栓塞系发生在剖宫产结束后31小时余，且过程发生发展迅速，发生前无明显前期症状，属于不典型且罕见的羊水栓塞类型”。综上所述，因本案系侵权之诉，而通过庭审，虽然查明被告存在氨甲环酸使用不规范及病历书写不规范的过错，但无证据证实上述过错行为与患者因羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡之间存在因果关系，故不符合侵权行为成立的必要条件，原告据此要求被告承担损害赔偿责任的事实和法律依据并不充分，本院难以支持。但是，因本案中被告的诊疗行为确有不足之处，故本案患者因死亡原因鉴定及医疗过错鉴定产生的费用共计10750元，应由被告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告昆明市西山区人民医院于本判决生效之日起三日内支付原告李文成、黎翠芹、潘某1鉴定费10750元；二、驳回原告李文成、黎翠芹、潘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费388元，由原告李文成、黎翠芹、潘某1负担（此款原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  杨 洁人民陪审员  赵晨旭人民陪审员  李 莉二〇一九年十月十四日书 记 员  王梦媛