云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书(2018)云0103民初463号原告：高磊，男，彝族，1985年10月1日出生，云南省弥勒市人，现住云南省红河哈尼族族自治州弥勒市。委托诉讼代理人：金尚江、李军，系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市延安医院，住所为昆明市人民东路**。法定代表人：谭晶，系该院院长委托诉讼代理人：杨余菊、蒙彦钧，系云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。原告高磊诉被告昆明市延安医院（以下简称延安医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月15日受理案件后，经原告申请，本院摇号确定昆明市医学会进行医疗损害责任鉴定。之后，本院依法适用普通程序，组成合议庭于2019年7月16日公开开庭进行了审理。原告高磊及其委托诉讼代理人金尚江、李军，被告延安医院的委托诉讼代理人杨余菊、蒙彦钧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告高磊向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费77487.73元、误工费6683.42元、护理费1500元、住院伙食补助费500元、营养费500元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金669760元、交通住宿费3000元（以上金额888957.38元，被告承担50%的赔偿责任，即444478.69元）、精神损害赔偿金50000.00元；2、本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：患者查红梅因“活动后心悸、胸闷、乏力、气促1年余”于2017年11月24日11:30到被告延安医院处就诊，门诊以“风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全”收治入院。入院后行体格检查，辅助检查心脏彩超的初步诊断为：1、风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全；2、主动脉瓣关闭不全；3、三尖瓣关闭不全；4、心功能Ⅲ级；5、肺动脉高压；6、房颤。被告昆明市延安医院于2017年11月29日08:30对患者行“全麻显微镜体外下行二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术”。术前诊断：1、风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全；2、三尖瓣关闭:不全；3、主动脉瓣关闭不全等。术后患者被转送ICU继续治疗，后被告并于2017年11月29日当日对患者行“全麻体外循环下行左室破裂修补术”，术前诊断：1、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；2、三尖瓣关闭:不全；3、主动脉瓣关闭不全……7、左室破裂。术中诊断：1、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；2、三尖瓣关闭不全；3二主动脉瓣关闭不全……7、左室破裂。术中经房间隔拆除人工二尖瓣瓣膜，见左室后壁广泛撕裂，撕裂部位在瓣环及心类的中间部位，属于III型破裂。手术历时5小时54分钟。术后患者情况仍未改善，于2017年11月29日出院，出院诊断：1、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；2、三尖瓣关闭本全；3、主动脉瓣关闭不全……7、二尖瓣机械瓣置换术后左心室破裂。最终患者于2017年11月30日死亡。死亡原囡：风湿性……二尖瓣狭窄、猝死。综上所迷，被告在向患者提供诊疗服务的过程中未尽到相应的注意及诊疗义务。被告对患者监护及检查不到位、术中手术操作不规范、术后病情观察不到位，最终导致患者死亡的严重后果。被搞得上述行为存在明显的过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告造成了巨大的物质损害并带来极大的精神痛苦。故原告诉至法院主张权利。被告延安医院辩称：第一，被告的病历书写不存在瑕疵。第二，患者入院时患有风湿性二尖瓣狭窄关闭不全等原发性心脏疾病。被告为其行二尖瓣机械瓣置换术和三尖瓣成形术，具有手术指征，并且没有禁忌症，但因患者有十余年的心脏病史，年纪较大，在新办长期狭窄，血流不足，心脏萎缩的情形下，手术后血管通畅，血流恢复正常后会增大心脏压力，因此存在导致左心室破裂这一手术并发症的风险。术前，被告已经将该手术风险详细告知患方。在发现患者左心室破裂后，被告已及时地提供了合理的诊疗措施，整个鉴定过程经鉴定后符合医疗规范。虽然根据鉴定意见书被告存在病历书写不规范的过错，但该过错不会导致患者病情发展，与其最终不幸去世的结果不存在因果关系；第三，对于病程记录是21:26记录家属放弃治疗，22:06家属签字确认的问题是由于当时患者正在手术，医生在手术室门口沟通治疗措施，家属口头同意放弃治疗。之后补签确认放弃治疗。这个时间差是真实存在的，也恰好说明被告病历记录的真实性和客观性；第四，针对原告主张的各项费用，医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费都是患者自身的原发性疾病可能产生的费用，与本案无关。误工费没有提交证据证明。精神损害抚慰金不应当承担。综上所述，被告的医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。被告对原告提交的身份证、户口本、注销证明、独生子女证、退休证、居民医学死亡证明书、亲属关系证明、被告组织机构代码、昆明市延安医院出院证、鉴定费票据无异议。原告对被告提交的投诉受理告知书无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认其真实性。针对当事人有异议的证据，本院认证如下：原告提交的视听资料，被告确认其真实性，但原告在庭审中陈述其当时在手术室门口自行选择放弃治疗，故该证据不能证明原告的待证目的。红河嘟嘟汽车销售有限公司组织机构代码、营业执照、公司章程，本院确认其真实性；昆明市延安医院医疗费票据2张，其中住院费票据能够与被告提交的病人费用清单相互印证，本院予以采信。门诊收费票据加盖有被告医院收费专用章，本院予以采信。经原告申请，鉴定人员出庭接受询问。鉴定人员陈述：第一，被告的病历书写确实存在瑕疵。原告是在当日晚上22时06分签字放弃治疗，病程记录中记录的放弃抢救的时间是21时26分。在上述这段期间没有生命体征监测，记录是有缺陷的，但不是造成患者最终死亡的原因。根据现实的诊疗流程，医生先和家属谈话，家属同意放弃治疗，病历制作好了，家属在签字，中间会有时间差。同时，病历记录中的药物治疗记录的时间大概是21时40分至21时50分之间。当时的病程记录患者已经是心脏破裂的状态，原告要求出院与患者的死亡也没有直接因果关系。第二，患者没有做尸体解剖，根据病历材料认为可能死于心脏破裂。所谓心脏破裂是人体的循环系统是完整封闭的系统，血液在心脏和血管里流动，如果心脏的完整性被破坏，血液就会到循环系统之外，出现初学的情况。病程记录里记录了患者心脏出血，血压难以维持。对于心脏破裂的原因以及破裂部位很难查明，因为心脏是没有骨骼的，很难找到破裂的入口和出口。手术记录主要用于描述特殊的东西，不是特别的内容不会记录。这个患者入院时的病情评估从心脏外科的角度属于普通病情。第三，昆明市医学会是根据医疗纠纷预防与处理条例的规定进行医疗损害责任鉴定。鉴定的专家组由心脏外科专家2人、心脏内科专家2人、法医学专家1人组成，鉴定意见是专家共同得出的，医学会负责程序性的问题。在本次鉴定中，昆明市医学会使用的病历资料复印件168张共8份是由被告提供的，经过昆明市医学会核对与封存的病历资料一致。针对昆明市医学会作出的昆医鉴（损害）（xx）xx号医疗损害责任鉴定意见书以及鉴定人员出庭陈述的内容，其中鉴定过程中使用的由被告提供的病历资料复印件168张共8份，经本院将其与封存病历核对一致，故本院认为鉴定意见书及鉴定人员出庭陈述，与本案具有关联性，本院予以采信。针对原告要求重新鉴定的申请，本院不予同意。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：患者查红梅于2017年11月24日到被告昆明市延安医院就诊，因“活动后心悸、胸闷、乏力、气促1年余”收住入院。入院诊断为：1、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；2、三尖瓣关闭不全；3、主动脉瓣关闭不全；4、肺动脉高压；5、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）；6、心房颤动（心房纤颤）。2017年11月29日行“二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术”，术毕返回ICU病房继续治疗。当日15时24分，患者出现血压持续下降、心率增快、股动脉搏动未触及。立即行床旁开胸转入手术室急诊建立体外循环，探查发现左心室破裂，即行“左心室破裂修补术”，经抢救治疗后患者左室后壁仍有明显出血，血压难以维持，经与患者家属沟通后患者家属，即原告，签字要求自动出院，放弃治疗，遂于2017年11月27日办理出院。出院诊断为1、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；2、三尖瓣关闭不全；3、主动脉瓣关闭不全；4、肺动脉高压；5、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）；6、心房颤动（心房纤颤）；7、二尖瓣机械瓣置换术后左心室破裂。出院时情况：患者一般情况差，血压心率难以维持。出院医嘱：告知患者家属出院极可能存在死亡风险，家属表示理解，仍坚决要求自动出院，予出院。2017年11月29日21时49分的病程记录记录：向患者家属说明病情，家属要求放弃一切治疗。原告高磊于2017年11月29日22时06分在该病程记录上签字明确“要求自动出院，放弃治疗，自愿承担一切后果”。患者查红梅出院后于2017年11月30日死亡。2017年12月1日，被告向原告出具投诉受理告知书记载尸检权利，原告在该投诉受理告知书中签字确认不尸检。患者查红梅在被告处治疗产生门诊费5310.42元、住、住院费721771元。原告于2017年11月29日22时06分书面签字确认放弃治疗。庭审中，原告陈述被告医生在手术室门口与其沟通是否放弃治疗的问题，原告先口头同意放弃治疗，之后才签字确认放弃治疗，期间的时间间隔记不清楚了。经原告申请，本院委托昆明市医学会进行医疗损害责任鉴定。该医学会于2019年6月4日出具昆医鉴（损害）（xx）xx号医疗损害责任鉴定意见书，分析说明记载：昆明市延安医院采取的治疗措施符合医疗规范。“二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术”术后发生“左心室破裂”是该手术的手术并发症之一，发生该并发症的原因复杂多样。患者查红梅死亡后未作尸检，根据目前双方提供的病历资料，无法明确患者查红梅术后发生“左心室破裂”的原因。延安医院存在病历文书书写欠规范的不足（如行“左心室破裂修补术”的手术记录单内容重复、记录着不一致）。延安医院病历文书书写欠规范的不足与患者查红梅行“二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术”术后发生“左心室破裂”导致死亡之间无因果关系。鉴定意见为：延安医院存在病历文书书写欠规范的不足，该不足与患者查红梅行“二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术”术后发生“左心室破裂”导致死亡之间无因果关系。原告为鉴定垫付鉴定费4500元、鉴定人员出庭费用1500元。另查明，查红梅于1957年11月21日出生，户籍地为云南省红河哈尼族彝族自治州弥勒县吉山北路**（水勘队），系居民户。查红梅近亲属为：父母已死亡；丈夫高志荣，已于2015年5月29日死亡；儿子即原告高磊。庭审中，原告陈述其在母亲住院期间以经营小吃店为生，小吃店每月收入30000元左右。原告母亲住院期间由亲戚护理，亲戚也以经营小吃店为生。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。本案中，经鉴定，延安医院存在病历文书书写欠规范的不足，该不足与患者查红梅行“二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术”术后发生“左心室破裂”导致死亡之间无因果关系。从侵权行为法的过错分析，医疗损害赔偿责任中的过错是指存在医疗过失，即医方应当预见其医疗行为可能会对患方造成一定的损害后果，但其却因疏忽大意而没有预见、或者虽然已经预见却轻信能够避免的一种心理状态。上述记载的病历书写欠规范的不足并不是医疗机构直接针对原告进行医疗诊断治疗的行为，上述行为既未增加发生损害后果的概率，也未减少原告可能获得救治的机会，并不构成侵权行为法上的过错，且与患者查红梅的死亡之间没有因果关系，被告的诊疗行为不构成侵权。针对原告认为被告在未经患者家属同意情况下擅自停止治疗，存在严重过错的观点，本院认为，2017年11月29日21时26分病程记录家属放弃治疗，随后停止治疗措施。2017年11月29日22时06分家属书面同意签字放弃治疗。对于上述情况，被告解释系被告医生在手术过程中口头与家属沟通，家属同意放弃治疗，故被告停止治疗措施。之后，原告再补签书面同意放弃治疗的意见。原告陈述对被告医生在手术室门口与其口头沟通放弃治疗，其同意放弃治疗的情况没有异议，对此，本院认为对于病程记录中放弃治疗时间与家属书面同意时间不一致的情况，被告已经作出合理解释，不能认定被告存在未经家属同意情况下擅自停止治疗的情形，对于原告的上述观点，本院不予采纳。因被告的诊疗行为对患者查红梅不构成侵权，对于原告主张要求被告赔偿医疗费77487.73元、误工费6683.42元、护理费1500元、住院伙食补助费500元、营养费500元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金669760元、交通住宿费3000元（以上金额888957.38元，被告承担50%的赔偿责任，即444478.69元）、精神损害赔偿金50000元的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：驳回原告高磊的诉讼请求。案件受理费6723元、鉴定费6000元，共计12723元由原告高磊负担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。????审判长祁艺丹人民陪审员 曹 瑕人民陪审员 付秋燕二〇一九年十月十日书 记 员 黄沈丹