江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0581民初5910号 原告：钱维娟，女，1971年5月12日出生，汉族，住常熟市。 委托诉讼代理人：邹钱华（系原告钱维娟的丈夫），男，1967年6月11日出生，汉族，住常熟市。 被告：常熟市大义卫生院，住所地常熟市虞山镇大义管理区黎明东路5号，统一社会信用代码123205814671407448。 法定代表人：黄栋梁，院长。 委托诉讼代理人：吕季蔚，江苏俞晓华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴徐晟，江苏俞晓华律师事务所律师。 原告钱维娟与被告常熟市大义卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告钱维娟的委托诉讼代理人邹钱华，被告常熟市大义卫生院的委托诉讼代理人吕季蔚、吴徐晟到庭参加诉讼。后本院依法裁定转为普通程序，再次公开开庭进行了审理。原告钱维娟的委托诉讼代理人邹钱华，被告常熟市大义卫生院的委托诉讼代理人吕季蔚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告钱维娟向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费1223.19元，误工费70000元，住院伙食补助费9300元，营养费9300元，交通费3600元，护理费22320元，精神损失费3000元，合计118743.19元；2、本案诉讼费由被告承担。审理中，原告增加诉请第1项中的护理费为26320元。事实和理由：2009年10月7日，原告因急性胆囊炎、胆结石在被告处住院治疗，被告与原告明确是行腹腔镜胆囊手术，但实际手术中转开腹手术，未与原告及家属讲明，且该次手术失败。2010年4月24日，被告再次对原告进行手术治疗，但仍未有好转，对原告身体造成伤害。2012年9月13日经苏州市医学会鉴定构成三级丙医疗事故。原、被告分别于2010年12月31日、2013年4月25日两次进行调解，明确由被告一次性赔偿原告328649元，同时被告承担原告后续用药、检查及上海复查等费用合计33672元，两项合计362321元。如对原告后续治疗、病情变化等有异议，应通过法院起诉进行处理，双方不再协商。现由于原告病情严重变化，未有好转，住院保肝一年300天左右。故向法院提起诉讼，请求支持原告诉讼请求。 被告常熟市大义卫生院辩称：原告基于医疗损害提起赔偿要求，双方已经经过多次诉讼程序，在（2019）苏05民终914号案件中，明确了双方后续赔偿的几个原则：首先，双方的责任分担比例，根据医疗事故鉴定书由被告承担82%的赔偿责任；第二，关于误工费，应当是在原告定残和误工期评定之后再行主张误工费，所以基于之前诉讼所确定的双方处理赔偿事项的原则，被告认为原告诉请中误工费的主张还没进行误工评定，现在是否具备评定的条件也需要专业的机构看过之后才能确定，被告认为本案中可以由法院试着委托一次来进行评定。其他的各项费用被告按照相关的标准计算之后再按照双方的责任比例来确定数字。 本院经审理认定事实如下：2009年10月7日，钱维娟因“上腹部疼痛不适二年，加重一周”至常熟市大义卫生院住院治疗。入院诊断：胆囊炎伴胆石症。2009年10月8日在连硬膜外麻醉下行“LC→中转胆囊切除术+胆总管切开取石术+置‘T’管术”，术中见胆总管直径为0.9cm较饱满，怀疑胆总管有结石，中转剖腹，分离胆囊管，用4#丝线结扎，切下胆囊。用小尖刀挑开胆总管前壁，用吸引器吸尽胆汁，从胆总管下端取出一枚0.4cm×0.5cm结石，左右肝内胆管畅通，置14#T管，注水试验(一)，逐层关闭。术后予补液抗炎对症治疗。2009年10月15日，切口处敷料干燥，T管引流通畅，肠鸣音正常，带药出院，嘱清淡饮食，门诊随访，行T管造影择期拔除T管。 2010年4月20日，钱维娟因“上腹痛伴黄疸三个月”至常熟市大义卫生院住院治疗。经查，半年前行胆囊切除术+胆总管切开T管引流术，术后一周钱维娟不慎拔除T管，无明显腹痛，三个月前出现黄疸症状伴上腹胀痛。入院诊断：1、梗阻性黄疸，2、糖尿病。2010年4月24日在全麻下行胆总管空肠端侧Roux-Y吻合术，手术探查见：胆总管中段以下狭窄，上段扩张粗直径约1.0cm，切断后，缝闭远端胆总管，距屈氏韧带60cm处切断空肠，于切断处下向60cm处行空肠端侧吻合，缝闭空肠断端，与胆总管行端侧吻合，吻合口处置16#T管一根，文氏孔处置负压球引流管一根。术后予补液抗炎对症治疗。2010年5月16日无发热，无黄疸，出院。 2010年6月11日、2010年7月23日，钱维娟因“胆管炎”至常熟市大义卫生院住院治疗，予抗炎解痉护肝对症治疗。 2010年12月31日，钱维娟（患方）与常熟市大义卫生院（医方）签订《医疗纠纷调解协议书》一份，主要内容为：钱维娟于2010年4月24日在常熟市大义卫生院住院治疗，患方对诊疗过程存在异议，双方发生纠纷。经医疗纠纷人民调解委员会调解，双方达成如下协议：1.医方一次性补偿患方3万元整。2.双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医疗纠纷终结。3.本协议生效后，患方放弃就此事件为由的任何形式的权利主张，今后别无其它纠葛。4.履行协议的方式、地点、期限：双方签字后于当日回常熟市大义卫生院履行。本协议一式肆份，医方、患方、人民调解委员会、行政主管部门各壹份。 2011年4月28日、2011年9月5日、2011年11月1日、2012年3月11日、2012年4月13日、2012年5月2日、2012年6月12日、2012年6月26日、2012年7月13日，钱维娟多次因“胆管炎”至常熟市大义卫生院住院治疗，予抗炎解痉护肝对症治疗。 2012年8月，钱维娟和常熟市大义卫生院委托苏州市医学会对钱维娟与常熟市大义卫生院医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。苏州市医学会于2012年9月13日出具苏州医鉴[2012]077号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：钱维娟于2009年10月7日因“上腹部疼痛不适二年，加重一周”住医方，查：腹软，右上腹压痛，Murphy征(+)，无反跳痛，无肌卫，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。B超：轻度脂肪肝；胆囊炎并胆囊结石；胆管未见明显异常。总胆红素210.4μmol/L，血糖：16.5mmol/L。医方诊断：“胆囊炎伴胆石症”，行“腹腔镜胆囊切除术(LC)→中转胆囊切除术+胆总管切开取石术+置‘T’管术”，医方术前检查不完备，术前准备不充分，选择腹腔镜胆囊切除术(LC)不当，术中中转开腹与患方沟通不充分，术后未充分告知T管引流的重要性及注意事项，存在过错。2010年4月20日患者因“上腹痛伴黄疸三个月”再次住医方，医方诊断：梗阻性黄疸、糖尿病，诊断明确，行胆总管空肠端侧Roux-Y吻合术有手术指征。医方系一级甲等医疗机构，依据《江苏省手术分级管理规范》，不具备开展腹腔镜胆囊切除术(LC)→中转胆囊切除术+胆总管切开取石术+置‘T’管术和肝总管空肠Roux-Y吻合术的资质，违反诊疗规范。目前患者巩膜皮肤无黄染，2012年8月28日常熟市医学检验所报告提示肝功能轻度异常。医方的过错是造成患者目前反复胆道感染、肝功能异常的主要原因。患者出院后对T管引流未充分重视，导致T管自行脱落；患者自身患有糖尿病易发感染，是造成目前后果的次要原因。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条等，本病例属于三级丙医疗事故，医方负主要责任。原、被告对该鉴定书均无异议。 《医疗事故分级标准（试行）》中规定：本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，即三级丙医疗事故对应伤残等级八级。 2013年4月25日，钱维娟（患方）与常熟市大义卫生院（医方）签订《医疗纠纷调解协议书》一份，主要内容为：钱维娟于2009年10月7日在常熟市大义卫生院住院治疗，患方对诊疗过程存在异议，双方发生纠纷。经苏州市医学会苏州医鉴（2012）077号医疗事故技术鉴定本病例属于三级丙医疗事故，医方负主要责任。按医疗事故处理条例有关规定：1.医方一次性赔偿患方（1）医疗费94608元；（2）交通费2500元；（3）住宿费4938元；（4）陪护费18250元；（5）误工费75000元；（6）住院补助费3028元；（7）残疾生活补助费169425元；（8）被扶养人生活费16560元；（9）精神损害补助金16942元；（10）医疗事故技术鉴定费2200元；以上合计328649元(其中4-9项按75%计算)。2.医方承担患者后续用药、检查及上海复查等费用合计33672元(按三年计算)。3.以上第一、二款合计362321元，医方已前期支付患者202321元，因此，院方应再次支付患者16万元。4.双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医疗纠纷终结；如对患者后续治疗、病情变化等有异议，应通过法院起诉进行处理，双方不再协商。5.履行协议的方式、地点、期限：双方签字后于当日回常熟市大义卫生院履行。本协议一式肆份，医方、患方、人民调解委员会、行政主管部门各壹份。原、被告一致确认该协议书上的医疗费是截止到2013年4月25日已发生的医疗费，对该协议上的付款义务，常熟市大义卫生院已经履行完毕。 之后，钱维娟多次进行门诊及住院治疗。 另查明：2018年5月30日，本院立案受理原告钱维娟与被告常熟市大义卫生院医疗损害责任纠纷一案，案号为（2018）苏0581民初6721号。钱维娟诉请要求判令常熟市大义卫生院赔偿2013年4月25日至2018年6月13日期间的医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费，以及2013年4月25日至2018年4月24日期间的误工费合计468653.16元。本院经审理后认定被告应对原告产生的合理损失承担82%的赔偿责任，后于2018年11月29日作出（2018）苏0581民初6721号民事判决，判决被告常熟市大义卫生院赔偿原告钱维娟42786.49元。钱维娟不服该判决，依法提起上诉。苏州市中级人民法院经审理后认为,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一、二款规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。2013年4月25日钱维娟、大义卫生院签订《医疗纠纷调解协议书》，约定大义卫生院赔偿钱维娟误工费75000元，并约定如对患者后续治疗、病情变化等有异议，应通过法院起诉进行处理，双方不再协商。钱维娟于2013年4月25日至2018年4月24日分多次进行治疗，误工事实客观存在，钱维娟有权向大义卫生院主张误工费损失。据钱维娟陈述，其至目前尚未治疗终结，也未进行伤残等级、误工期等事项评定，其误工时间通过现有证据无法认定，故其要求2013年4月25日至2018年4月24日误工费无法计算，可待其误工期评定后与大义卫生院一并结算，本案中暂不予支持。后苏州市中级人民法院于2019年3月27日作出（2019）苏05民终914号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。 又查明：2018年6月4日，钱维娟因“上腹胀痛半月”入住常熟市大义卫生院，于2018年6月13日出院，出院诊断：胆管炎、急性支气管炎、糖尿病2型、高血压病。钱维娟此次住院9天，住院期间的费用由常熟市大义卫生院支付。 2018年6月22日，钱维娟因“上腹胀痛半月”入住常熟市大义卫生院，于2018年6月29日出院，出院诊断：胆管炎、糖尿病2型、高血压病；2018年7月19日，钱维娟因“上腹胀痛半月”入住常熟市大义卫生院，于2018年7月30日出院，出院诊断：胆管炎、糖尿病2型、高血压病；2018年8月14日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常3天”入住常熟市大义卫生院，于2018年8月21日出院，出院诊断：肝功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压；2018年9月17日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常7天”入住常熟市大义卫生院，于2018年9月28日出院，出院诊断：肝功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压；2018年10月5日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常1天”入住常熟市大义卫生院，于2018年10月17日出院，出院诊断：肝功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压；2018年10月25日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常1天”入住常熟市大义卫生院，于2018年11月12日出院，出院诊断：肝功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压；2018年11月19日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常1天”入住常熟市大义卫生院，于2018年11月30日出院，出院诊断：胆管炎、肝功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压；2018年12月16日，钱维娟因“口干多饮多尿九年，加重一周”入住常熟市第一人民医院，于2018年12月28日出院，出院诊断：2型糖尿病、高血压病、肝功能异常、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性周围血管病变、脑积水；2019年1月5日，钱维娟因“咳嗽咳痰5天”入住常熟市大义卫生院，于2019年1月24日出院，出院诊断：急性支气管炎、胆管炎、肝功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压、肾功能异常；2019年2月6日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常1天”入住常熟市大义卫生院，于2019年2月23日出院，出院诊断：肝功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压、急性支气管炎、低钾血症；2019年3月3日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常1天”入住常熟市大义卫生院，于2019年3月16日出院，出院诊断：肝功能异常、肾功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压；2019年3月20日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常1天”入住常熟市大义卫生院，于2019年4月6日出院，出院诊断：肝功能异常、肾功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压；2019年4月12日，钱维娟因“复诊发现肝功能异常1天”入住常熟市大义卫生院，于2019年4月28日出院，出院诊断：肝功能异常、肾功能异常、心肌供血不足、糖尿病2型、高血压、脑积水、带状疱疹。上述钱维娟共计住院171天，住院期间的费用由常熟市大义卫生院支付。 此外，2019年4月15日、2019年4月16日，钱维娟至常熟市第五人民医院进行门诊治疗；2019年4月17日，钱维娟至上海东方肝胆外科医院进行门诊治疗；2019年4月18日，钱维娟至常熟市第一人民医院进行门诊治疗。上述钱维娟共计支付医疗费1223.19元。 又查明：钱维娟曾从事个体工商户经营，经营范围为日用杂品、百货、小五金、国产卷烟零售。钱维娟称2010年5月其经营的该零售店关闭，不再经营。 审理中，关于具体的赔偿费用，原告钱维娟主张：1、2018年4月25日至2019年4月28日期间的医疗费1223.19元。2、2018年4月25日至2019年4月24日期间的误工费，按照江苏省个体工商户行业标准7.5万元/年计算，原告现主张一年的误工费7万元；关于误工期限，原告认为有医疗事故鉴定书了，因此不要求进行相关的鉴定。3、2018年4月25日至2019年4月28日期间的住院伙食补助费，按照50元/天主张186天，共计9300元。4、2018年4月25日至2019年4月28日期间的营养费，按照50元/天主张186天，共计9300元。5、2013年至2019年4月28日期间的交通费3600元，原告处有部分票据计2642元，该部分交通费发生在南京、苏州、上海、常熟、张家港，去南京、上海是去医院就诊，去张家港是诉讼，去苏州是就诊和诉讼，另外去无锡和上海，通常由被告派车接送；其余交通费票据已遗失。6、2018年4月25日至2019年4月28日期间的护理费，按照每天120元主张186天，计22320元；另，原告去上海东方肝胆医院就诊时，被告答应按照500元/天支付护理费，共计8天，被告还应支付4000元，护理费合计26320元。7、精神损失费，因为原告大部分时间在住院，每天吃药，要求支付精神损失费3000元。 针对原告主张的赔偿费用，被告常熟市大义卫生院认为，1、对医疗费1223.19元无异议；对于被告支付的住院费用，不要求在本案中处理。2、对误工费，计算标准可以参照常熟市最低工资标准计算，误工期限应进行鉴定，误工期限是原告的举证责任，应由原告申请鉴定，被告不申请鉴定。3、对住院伙食补助费，对计算标准无异议，住院天数应按照2018年6月14日至2019年4月28日期间的实际住院天数171天计算，对于2018年6月4日至2018年6月13日期间住院的9天，在之前的诉讼中已经进行了处理，不应再行计算。4、对营养费9300元无异议。5、对交通费，对于2018年6月13日之前的交通费，在之前的诉讼中已经进行了处理，对于2018年6月14日之后的交通费，原告在被告处治疗是自己取得，去常熟一院是被告派车接送，除了原告提交的门诊费用之外，其余的门诊治疗也是被告派车接送，具体金额由法院酌情认定。6、对护理费，对期限194天无异议，标准按照120元/天计算。7、对精神损失费，没有法律依据，不认可。 关于责任承担，原告钱维娟主张，被告违反江苏省手术分级管理规范，违反诊疗规范，非法行医，因此要求被告承担全部赔偿责任。 被告常熟市大义卫生院主张，按照之前的914号判决书中的认定，被告应按照82%承担赔偿责任。 以上事实，由医疗事故技术鉴定书、医疗纠纷调解协议书、民事判决书出院记录、医疗门诊收费票据及庭审笔录、谈话笔录等在卷佐证。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告针对原告的医疗行为存在过错，经苏州市医学会鉴定，认定本病例属于三级丙医疗事故，被告负主要责任。之前原告以医疗损害为由，起诉被告要求赔偿相应的医疗费、营养费等费用，本院在（2018）苏0581民初6721号案件中确定被告承担82%的赔偿责任，后原告不服（2018）苏0581民初6721号民事判决，提起上诉，苏州市中级人民法院经审理后，判决驳回上诉，维持原判。目前该判决已生效，现被告主张按照82%承担赔偿责任，并无不当，本院予以确认。原告要求被告承担全部赔偿责任，没有依据，本院不予采信。 关于原告所主张的赔偿费用，本院根据法律规定，结合当事人意思自治原则认定如下： 关于医疗费，根据医疗机构出具的就诊资料及收款凭证进行认定。原告主张医疗费1223.19元，被告无异议，本院予以确认。 关于误工费，原告主张2018年4月25日至2019年4月24日期间的误工费7万元，被告提出异议，对此，本院认为，原告自述至今仍在治疗，且未进行伤残等级、误工期等事项评定，其误工时间通过现有证据无法认定，故对于原告主张的误工费，因证据不足，本院不予支持。 关于住院伙食补助费，原告主张2018年4月25日至2019年4月28日期间的住院伙食补助费9300元（50元/天*186天），被告对计算标准50元/天无异议，本院予以确认。被告对计算天数有异议，认为有部分已经进行过处理，对此，本院认为，原告在（2018）苏0581民初6721号案件中已经向被告主张2013年4月25日至2018年6月13日期间的住院伙食补助费，且该诉请已经进行了处理，故本案中原告再行主张2018年4月25日至2018年6月13日期间的住院伙食补助费，本院不予理涉；对于2018年6月14日至2019年4月28日期间的住院伙食补助费，应按照原告在此期间的实际住院天数计算。综上，结合原告住院情况，本院认定住院伙食补助费为8550元（50元/天*171天）。 关于营养费，原告主张9300元（50元/天*186天），被告无异议，本院予以确认。 关于交通费，根据原告及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告主张2013年至2019年4月28日期间的交通费3600元，被告提出异议，对此，本院认为，原告在（2018）苏0581民初6721号案件中已经向被告主张2013年4月25日至2018年6月13日期间的交通费，且该诉请已经进行了处理，故本案中原告再行主张2018年6月13日前的交通费，本院不予理涉；对于2018年6月14日至2019年4月28日期间的交通费，考虑到原告实际就诊及被告多次在原告就诊时派车接送的情况，本院酌情认定交通费为900元。 关于护理费，原告主张26320元（120元/天*186天+500元/天*8天），被告对护理期限194天无异议，本院予以确认。对于计算标准，参照当地护工护理收费情况，本院认定按照120元/天计算；原告主张其中5天按照500元/天的标准计算，没有依据，且被告不认可，本院不予采信。综上，本院认定护理费为23280元（120元/天*194）。 关于精神损失费，原告主张精神损失费3000元，被告不认可，对此，本院认为，原被告在2013年4月25日签订的医疗纠纷调解书中约定的赔偿费用包含精神损害补助金，且已履行完毕，之后原告也未提供证据证明其伤残等级发生变化，故原告主张精神损失费，证据不足，本院不予支持。 综上，原告的合理损失为医疗费1223.19元、住院伙食补助费8550元、营养费9300元、交通费900元、护理费23280元，合计43253.19元，由被告承担82%的赔偿责任，即35467.62元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决如下： 一、被告常熟市大义卫生院赔偿原告钱维娟35467.62元，于本判决生效之日起十日内履行（如采用转账方式支付，请汇入原告钱维娟指定账号；或汇入常熟市人民法院案件款账户）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告钱维娟的其他诉讼请求。 案件受理费1014元，由原告钱维娟负担721元，被告常熟市大义卫生院负担293元（原告同意其预交的案件受理费中剩余部分721元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。 审 判 长  刘丽杰 人民陪审员  张国兰 人民陪审员  潘惠芳 二〇一九年十月二十四日 书 记 员  袁 媛