天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初3833号原告：天津市天成德工贸有限公司，住所地天津唐官屯加工物流区东侧。负责人：郝桂庭，该公司总经理。委托诉讼代理人：李雪，天津善文律师事务所执业律师。被告：永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区广阳道**际华大厦**东侧。负责人：史兴富，该公司总经理。委托诉讼代理人：李继昌，该公司职员。原告天津市天成德工贸有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年5月15日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津市天成德工贸有限公司的委托诉讼代理人李雪、被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司的委托诉讼代理人李继昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市天成德工贸有限公司向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿保险理赔金191363元，其中在伤残赔偿限额内赔偿141363元；在医疗费限额内赔偿原告医药费50000元；诉讼费用由被告承担。事实与理由如下：2017年2月16日，原告向被告投保了雇主责任险保单一份，保险期间为2017年2月16日至2018年2月15日，合同约定死亡、伤残每人赔偿限额为500000元，每人医疗费赔偿限额为50000元。2017年7月30日，原告职员代恩申在工作中致伤，经医院诊断为右双踝骨折。2017年10月23日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定属于工伤情形，并确认停工留薪期。2019年2月28日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，代恩申伤情为伤残九级。2019年4月26日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿代恩申一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等共计141363元。另，原告垫付代恩申本次工伤治疗全部医药费，因已超医疗费用限额，故仅主张50000元。因该事故发生于保险期间内，被告应按保险合同约定向原告支付上述保险赔偿金，故原告成诉。永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司辩称，我公司与原告之间存在保险合同关系，合同签订后，原告依约交纳了保费，事故发生在保险期间内，我公司同意在保险限额内赔偿原告合理合法的损失，不承担案件受理费，对原告提交的证据认为停工留薪期过长，其余证据均无异议，请法院依法核实认定，并核实伤者的收款情况。经审理查明，2017年2月16日，天津市天成德工贸有限公司作为被保险人，与永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司签订《雇主责任保险单》（Ａ）一份，保险单号码：119250403201700××××，保险期限自2017年2月16日零时起至2018年2月15日二十四时止,总保费为118400元，承保雇员人数为74人，保险合同中附《雇员明细表》，含原告雇员代恩申。保险合同双方特别约定：每人每次伤亡赔偿限额为500000元,每人每次医疗费赔偿限额为50000元。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任，即：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等赔偿。被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。协商不成时，当事人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。本保险仅认可经劳动能力鉴定委员会或司法技术鉴定中心出具的伤残等级报告。每次事故最高赔偿限额最高不超过1000000元。本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元或15%以高者为准。误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。合同订立后，原告依约交纳了保费。2017年7月30日，原告雇员代恩申在工作中致伤，两次入院天津市天津医院治疗，伤情诊断为双踝骨折（右）及骨折治疗后恢复期，由此产生医药费87006.25元，均为原告垫付。2017年10月23日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具编号为S112022320172247的认定工伤决定书、增加工伤伤害部位确认书，认定代恩申2017年7月30日在工作中致伤，经医院诊断为右双踝骨骨折、右跟骨头前上缘撕脱性骨折，右足第3跖骨基底撕脱骨折，为工伤部位，属于工伤情形。2017年10月23日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，代恩申工伤职工停工留薪期为6个月（自2017年7月30日至2018年1月29日）。2018年6月7日，因代恩申需行二次手术，天津市静海区劳动能力鉴定委员会根据专家组鉴定意见，同意延长停工留薪期6个月（自2018年2月1日致2018年7月31日）。此后，天津市静海区劳动能力鉴定委员会于2018年9月20日、2018年12月6日，两次依据伤者代恩申右双踝骨折、内固定物未取、踝关节功能轻度受限及右双踝骨折内固定取出术后三周示钉孔未愈合情形，根据专家组鉴定意见，同意延长停工留薪期共计6个月，期限自2018年8月1日至2018年10月31日、2018年11月1日至2019年1月31日。2019年2月28日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具编号为S212022320190679的《劳动能力鉴定结论书》，鉴定代恩申伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，定为伤残九级。2019年4月26日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具津静劳人仲裁字（2019）第243号裁决书，裁决原告一次性支付代恩申一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期工资56862元，以上合计141363元。同时，该仲裁书还确认如下事实：申请人代恩申伤后未回厂上班，双方于2019年3月2日解除劳动关系。2019年5月5日，原告通过中国农业银行账户，将141363元给付至代恩申账户中，同日，代恩申为原告出具收条一分。本案在审理过程中，伤者代恩申当庭表示，其为原告的雇员，于2017年在工作中因操作不慎被角铁砸伤右腿。经劳动部门确认工伤后，经过仲裁裁决程序，原告依据仲裁裁决结果，以银行转账的方式给付赔偿款。以上事实有保单、诊断证明、住院病案、费用明细、医药费票据、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条、银行转账凭证等证据及当事人当庭陈述证实，本院予以确认。本院认为，原、被告之间签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示，为合法有效保险合同。保险合同订立后，原告依约交纳了保险费用，被保险人的雇员代恩申在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。依照保险合同特别约定，医疗费限额为50000元，医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元或15%以高者为准，故原告为伤者垫付的医药费87006.25元，应按照保险合同约定，扣除免赔额后为73955.31元（87006.25元-87006.25元×15%），已超出保险限额，故本院在保险限额内支持原告主张的医药费50000元。依照保险合同特别约定，误工费每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天，代恩申停工留薪期为18个月，故本院依照合同特别约定支持其6个月误工费，为9000元（180天×每天50元）。依据《工伤保险条例》第三十七规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。由此可见，伤残赔偿项目包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，停工留薪期内生活费、住院伙食费不在伤残赔偿项下，故不属于保险合同理赔范围，本院在保险理赔范围内支持原告垫付伤者代恩申一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元，共计84501元。对于超出的部分本院不予支持。综上，原告应获赔的保险金为伤残赔偿金84501元、医药费50000元、误工费9000元，共计143501元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告天津市天成德工贸有限公司保险理赔金143501元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2064元，由被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员 杨 莉二〇一九年十月十八日书记员 毛思垚