大连市沙河口区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0204民初2747号原告：王琪，男，1954年5月6日出生，汉族，住大连市甘井子区。委托诉讼代理人：王强，辽宁东亚律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵晓楠，辽宁东亚律师事务所律师。被告：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区中山路467号，统一社会信用代码：1221000046300194XY法定代表人：任萍，院长。委托诉讼代理人：吴世喜，男，该院医务部职员，住大连市沙河口区。委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。原告王琪与被告大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。2017年12月5日作出一审判决，原告不服，提出上诉，大连市中级人民法院于2018年3月29日作出（2018）辽02民终546号民事裁定，将本案发回重审。本院于2018年5月2日立案受理，另行组成合议庭，于2018年12月26日、2019年9月23日公开开庭进行了审理。原告王琪及其委托诉讼代理人王强、被告大连医科大学附属第二医院的委托诉讼代理人吴世喜、包运东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残补助费、精神抚慰金、交通费、住宿费、机票及火车票等上述费用300971.1元，按40%责任比例予以赔偿；经鉴定被告有过错，鉴定费20050元应由被告承担。事实和理由：2014年，原告因病到被告处就医，花费各项费用1万余元，被告告诉原告采取保守治疗。2015年原告病情加重，于7月21日至7月31日到被告处治疗，行右下肢动脉支架置入术。2016年2月15日，原告再次因右下肢动脉硬化闭塞症入被告处就诊，行右下肢动脉造影+球囊扩张+溶栓导管植入术等手术，治疗期间出现肌肉广泛坏死、右腿腓总神经受损、踝背伸功能障碍等症状，并在医院摔伤。此次治疗历时一年以上至今原告病情未好转。通过鉴定报告和病历显示，2016年2月25日手术后，原告已经出现腓总神经损伤的迹象，被告隐瞒病情，没有如实告知原告的病情，且在病历中也未记载原告腓总神经损伤的情况，导致原告摔伤，延误了最佳的治疗时间，给原告造成了严重的后果，鉴定意见最终也没有确定腓总神经损伤及肌肉坏死的原因，鉴定书认定医院承担轻微责任比例过低，根据原告的损伤情况，请求被告按40%赔偿原告除鉴定费外的所有费用。被告辩称，根据司法鉴定意见，对原告合理的费用，被告同意按10%的责任比例承担。原告有多年的糖尿病病史以及多年的吸烟史是导致发病的基础原因，一系列手术后并发症也是难以完全避免的。在对原告的诊疗过程中，我院是按照诊疗规范进行治疗，根据原告病情采取相应的治疗措施，诊断准确，治疗及时，对于病情进展过程中因原告基础疾病原因出现的并发症处理得当，不应负有责任。虽然鉴定意见认定我院承担责任过高，对患方是有偏向性的，但我院不申请鉴定人员出庭接受质询。原告在鉴定机构对病志书写及真实性已经表示没有质疑，法院提供的鉴定材料也是经过医患双方共同确认，原告不应对送鉴的病历材料再提出质疑，如原告对鉴定意见存在质疑应当按照司法程序履行自己的义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对原告提供的住院病案2份、诊断书、医药费发票、用药明细、鉴定费收据及被告提供的原告住院客观病历、封存病历、原告书写的收到医保卡收条，双方当事人对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下:1.原告提交的住院护理费收据2张，拟证明2016年其第九次住院期间实际已发生63天护理费，每天210元共计13230元。被告质证认为对2张护理费收据的真实性及关联性代理人难以判断，即使存在护理费情况，也是原告与护理人员之间报酬说明，与被告无关。结合原告第九次住院期间的病情、鉴定意见原告需护理期为365日及当时护理行业护工报酬标准，原告住院期间发生的护理费用合理，本院对该组证据予以确认并在卷佐证。2.原告提交的照片34张，拟证明原告右小腿的病情。被告质证认为该组证据系复印件，不予质证。原告虽未提供照片原件，但鉴于该组照片复印件能客观反映原告当时腿部的病情，本院予以确认并在卷佐证。3.原告提交的交通费电子票据及明细，拟证明原告因腿部未愈合，出行需要打车，自2017年5月27日至2019年8月30日共发生打车费3465.4元。被告质证后认为，原告提供的是复印件，真实性无法确定，但认可原告用于治病、到法院应诉等合理的打车费为1000元，在此标准上按责任比例赔付，原告同意打车费按1000元计算。4.原告提交的2018年10月25日、2018年10月26日、2019年5月14日、5月16日购买火车票、飞机票的网上订单及住宿费票据，拟证明原告及妻子、委托代理人两次到北京鉴定发生的火车票及机票费用3706元、住宿费用1172元。被告对该组证据的真实性有异议，且认为2018年10月25、26日第一次鉴定发生的费用，因原告原因被退鉴，应由原告负担。鉴于该组费用系原告等人两次去北京参加听证、鉴定发生的实际费用，无据认定第一次退鉴系原告原因，故该组证据，本院予以确认并在卷佐证。5.北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，原被告对责任认定为轻微责任均有异议，原告认为被告承担轻微责任过低，被告认为过高。北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所系原、被告协商通过抽签共同选定的鉴定机构。根据原告申请，本院通过市中院委托该鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告的损害后果是否存在因果关系（参与度）等事项进行鉴定。送该鉴定所进行鉴定的材料是由原、被告双方提供，且经双方当庭质证，结合庭审笔录等材料组成，原被告均同意以封存的第八次、第九次主观病志及原告第八次、第九次住院病志等作为送鉴的鉴定材料。鉴定意见作出后，庭前亦告知原被告如对鉴定意见书有异议，应申请鉴定人员出庭接受质证，原被告均不申请。北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作为有鉴定资质的机构，作出的鉴定意见，鉴定程序合法，依据明确，应作为认定案件事实及责任划分的依据。原被告对鉴定意见书责任比例提出的异议不成立，该鉴定意见书本院予以确认并在案佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年7月21日，原告以主诉“间歇性跛行3年余，再发加重1个月”到被告住院治疗（第八次住院），被告初步诊断为：下肢动脉硬化性闭塞症、右颈动脉闭塞、右眼失明、冠心病、2型糖尿病。原告入院后予二级护理，低盐低脂膳食；完善相关检查，于7月23日行右下肢动脉支架置入术，出院诊断为：下肢动脉硬化性闭塞症、右颈动脉闭塞、右眼失明、冠心病、2型糖尿病。原告于2015年7月31日出院，住院10天。2016年2月15日，原告以主诉“右下肢动脉支架置入术后6月余，右下肢疼痛3天，加重1天”到被告住院治疗（第九次住院），被告初步诊断为：右下肢动脉硬化性闭塞症、右下肢动脉支架置入术后、右颈动脉闭塞、右眼失明、糖尿病2型、冠心病。原告入院后查血生化检查提示：完善血常规、血生化等相关检查；暂予二级护理，抗血小板、改善循环及溶栓等治疗，于2016年2月16日局麻行右下肢动脉球囊扩张术，于2016年2月24日局麻行右下肢动脉造影+球囊扩张+溶栓导管植入术，于2016年4月1日全麻下行右小腿慢性溃疡修复VSD负压引流术，于2016年5月18日行腹部取皮术、右小腿游离植皮术、密闭负压引流术。出院诊断为：右下肢动脉硬化性闭塞症、右下肢动脉支架置入术后、右颈动脉闭塞、右眼失明、糖尿病2型、冠心病。原告于2017年2月8日出院，住院359天。原告此次出院后，因未结清住院费用，其医保卡在被告处。2017年6月2日，原告为被告出具收条，主要内容为原告收到医保卡，暂未支付的医疗费自费部分，待法院判决下达后，遵判决书执行。原告自2017年2月15日至2017年6月2日购买药品花费4543.1元。原告此次住院期间发生护工费13230元，其中坤勃亚家庭服务有限公司于2016年7月12日为原告出具收款收据，该收据记载：交款人王琪，收款单位医大二院，收费项目护工费，收款事由3月8日至4月19日护工费，金额9030元；护工尹天旗为原告出具收条，收到血管外科25床患者王琪护工费20天，每天210元，共计4200元。2017年4月18日，原告到被告门诊就诊，病情描述：右腿腓总神经损伤、踝背伸功能障碍1年余，医嘱处理：继续功能锻炼、促肢体功能恢复。被告补开一份诊断书，建议自3月28日至4月12日休息15天；同时出具两份诊断书，建议自4月12日至4月18日休息6天，自4月18日至5月3日休息15天。本案发回重审后，原告于2018年5月14日向本院提交鉴定申请，原被告双方就鉴定机构的选择未能达成一致意见，均同意通过摇号的方式从北京有资质的四家鉴定机构中选取。2018年6月19日本院委托大连市中级人民法院司法技术处依法采取摇号方式选定北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。2018年10月29日，北京华夏物证鉴定中心为大连市中级人民法院出具终止鉴定说明函，决定终止此案的鉴定工作，并退回送检鉴定材料。2019年1月22日，在本院的主持下，双方当事人经协商，通过现场抽签的方式选定北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所进行司法鉴定。本院通过大连市中级人民法院司法技术处将案卷及鉴定材料移送该鉴定所。2019年5月17日，该鉴定所出具北京迪安法润【2019】函字第406号，对鉴定事项中“申请人的护理标准、后期治疗费和治疗期间作出鉴定”。我机构对于上述鉴定事项无法给予明确的鉴定结论，此项鉴定要求超出我机构技术条件及鉴定能力，我鉴定机构决定终止此项鉴定工作。2019年8月15日，该鉴定所出具北京迪安法润【2019】临鉴字第025号司法鉴定意见书，在分析说明部分表述：……被鉴定人自2016年2月26发现右足背伸不能等情况，至4月1日行右小腿慢性溃疡修复VSD负压引流术，发现右胫骨前肌、右趾伸肌、路伸肌广泛坏死，期间病程记录被鉴定人存在右下肢肿胀的情况。根据现有送检材料，不能排除其右下肢肌肉筋膜室内压力升高影响其室内肌肉及神经血液供应为造成被鉴定人肌肉坏死的的不利因素，而对怀疑腓总神经卡压或骨筋膜室综合征等情况，治疗上可先去除原因，如移除压迫或进行切开减压等处理，但医方进行的处置稍显保守，存在不足。此外，糖尿病是下肢动脉硬化闭塞症的重要发病相关危险因素。合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞患者，由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，其症状与体征可能更为严重。在术前，宜明确糖尿病的类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标等，并进行适宜的血糖控制。此案中，被鉴定人2015年7月21日入院即诊断下肢动脉硬化性闭塞症、2型糖尿病，但未见术前医方请相关科室进行会诊的记录，也未见对于血糖进行监测的记录，而被鉴定人2016年至医方再次治疗时，医方虽请内分泌科进行会诊，制定了血糖控制方案，但血糖控制效果不佳。故医方存在不足。3.据听证会上了解，患者方认为医方在2016年2月26日已发现患者神经损伤迹象时，未做提醒导致患者摔倒致骨折。此问题涉及事实认定，尚需法院审理查明。仅根据现有材料，不能排除医方在对被鉴定人病情告知上存在不够充分的不足……(二)关于损害后果、因果关系及原因力大小。被鉴定人现诊断右腿腓总神经损伤，结合被鉴定人多年糖尿病病史及多年吸烟史，均为动脉硬化危险因素，且腓总神经损伤可能与腓总神经卡压或缺血-再灌注造成损伤等有关，故综合考虑医方在对被鉴定人诊疗过程中存在的不足、医疗本身存在的风险及被鉴定人自身情况等因素，分析认为医方不足与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微原因。鉴定意见为：(一)大连医科大学附属第二医院在对被鉴定人王琪的诊疗过程中存在不足，医方不足与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微原因。(二)被鉴定人目前遗留右踝关节功能障碍情况符合九级伤残，考虑其误工期、护理期、营养期为365日。原告支付鉴定费20050元，往返北京两次鉴定期间的火车票、机票费3706元，住宿费1172元。原告因行动不便，滴滴出行发生的交通费，原被告经协商均同意按1000元计算。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。因此被告在对原告所实施的医疗行为是否存在过错是确定其是否承担民事责任的依据。北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所鉴定意见认定被告在对原告的治疗过程中存在处置稍显保守、血糖控制效果不佳、在病情告知上不够充分的不足，医方不足与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微原因，故被告应承担相应的赔偿责任。根据鉴定意见确定的原因力大小，被告应按照15%的比例赔偿原告合理的损失为宜。原告主张被告应按40%的责任比例予以赔偿及被告请求按10%的责任比例赔偿的意见，缺乏事实依据，本院不予支持。关于原告主张的各项赔偿数额及标准的认定。1.残疾赔偿金，自定残之日起按20年计算，但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。原告于1954年5月6日出生，已年满65周岁，赔偿年限为15年，原告的伤残等级为九级，伤残系数按20%计算，按照上一年度即2018年大连市城镇居民年人均可支配收入43550元计算，被告赔偿原告残疾赔偿金19597.5元（43550元／年×15年×20%×15%）。2.护理费，鉴定明确原告需365日护理期。原告在第九次住院时，已实际支出护理费13230元（63天×210元／天），护理费支付符合当时护理行业护工标准，应按实际发生的计算，剩余302天，原告未提供证据，本院酌定按每天130元计算，故被告应赔偿原告护理费7873.5元｛（13230元＋302天×130元／天）×15%｝。3.住院伙食补助费及营养费，原告主张每天按100元标准计算住院伙食补助费及营养费合理，本院予以支持。原告住院359天，被告应赔偿原告住院住院伙食补助费5385元（359天×100元／天×15%）。原告的营养期为365日，被告应赔偿原告营养费5475元（365×100元／天×15%）。4.住宿费、机票等交通费用，原告两次去北京鉴定，发生住宿费1172元，机票、火车票费用3706元，因行动不便，发生滴滴打车费1000元，被告应赔偿原告上述费用881.7元｛（3706元＋1172元＋1000元）×15%｝。5.原告因医保卡在被告处不能使用，购买药品花费4543.1元，被告应赔偿原告购买药品费用681.5元（4543.1元×15%）。6.精神抚慰金，原告伤残等级为九级，由于被告的医疗过错，致使原告身体和精神上受到了巨大的痛苦，应给予一定的精神抚慰。综合考量被告的过错程度、原告的伤残等级、被告承担责任的经济能力、本地的平均生活水平等，本院酌定被告给付原告精神抚慰金6000元。7.鉴定费的负担，被告的诊疗行为是否存在过错需经鉴定才能明确，原告为了查明案件事实申请鉴定，鉴定费按照谁申请谁预交的原则，原告预交鉴定费20050元，经鉴定被告存在的不足与原告的损害后果之间有一定的因果关系，负轻微责任。考虑鉴定费数额较大、原告已实际支出及被告的过错程度等因素，本院酌定鉴定费由被告承担6000元，剩余鉴定费由原告承担。对原告主张鉴定费全额由被告负担的请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条的规定，判决如下：一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王琪残疾赔偿金19597.5元；二、被告赔偿原告护理费7873.5元；三、被告赔偿原告住院伙食补助费5385元、营养费5475元；四、被告赔偿原告住宿费、交通费881.7元；五、被告赔偿原告购买药品费681.5元；六、被告赔偿原告精神抚慰金6000元；七、被告给付原告鉴定费6000元；八、驳回原告的其他诉讼请求；上述具有给付内容的款项均于本判决生效之日起10日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元（原告已预交），退回原告1600元，剩余2700元由原告负担1530元，被告负担1170元，给付时间同上。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长 周 延人民陪审员 阎 艳人民陪审员 赵曙光二〇一九年十月二十三日书 记 员 纪欣茹