广西壮族自治区河池市宜州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂1281民初216号 原告黄某，女，2002年3月27日生，壮族，户籍所在地及现居住地广西河池市宜州区。 法定代理人黄国权（系黄某父亲），男，1971年1月6日生，壮族，户籍所在地及现居住地广西河池市宜州区。 法定代理人兰柳梅（系黄某母亲），女，1981年9月5日生，瑶族，户籍所在地及现居住地广西河池市宜州区。 委托诉讼代理人陈昌萍，广西万晖律师事务所律师。 委托诉讼代理人唐敏艳，广西君家义律师事务所律师。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司，住所地广西河池市宜州区。统一社会信用代码：xxx。 负责人梁世恒，该公司经理。 委托诉讼代理人韦洲，该公司法务。 原告黄某诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月25日立案受理后，依法由审判员黄志木适用简易程序于2019年3月1日在本院第三审判庭公开开庭进行了审理，书记员蓝丹雪担任法庭记录，原告黄某委托诉讼代理人陈昌萍及被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司委托诉讼代理人韦洲到庭参加诉讼。本案因当事人申请鉴定扣除审限七个月。本案现已审理终结。 原告黄某向本院提出诉讼请求：1、判令被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司赔偿原告黄某59921.88元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年3月18日，蓝代林驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车由河池市宜州区石别镇屯蒙村往河池市宜州区城区方向行驶，当日08时31分，行至河池市宜州区虎鹰水泥厂路段下斜坡时，遇对向行驶由韦应福驾驶的桂Ｍ×××××号重型仓栅式货车正越过道路中间黄色实线实施超车，蓝代林驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车采取避让措施不当,导致桂Ｍ×××××号大型普通客车驶出路外滚翻下路旁4.6Ｍ深凹地，造成桂Ｍ×××××号大型普通客车车上的4名乘客死亡，包括原告在内的19名乘客受伤，车辆损坏的道路交通事故。经宜州市公安局交通管理大队认定，蓝代林承担事故的同等责任，韦应福承担事故的同等责任，原告不承担事故责任。原告黄某受伤后于2018年3月18日至2018年4月24日到河池市第一人民医院住院治疗，共住院37天。2018年11月14日经柳州市明桂司法鉴定中心鉴定，原告黄某因本次交通事故损伤腰椎构成九级残疾。该起交通事故给原告造成的各项损失如下:1、住院医疗费:8690.42元;2、门诊医疗费:401元＋72元＋329元＋50.56＋378.9＝1231.46元;3、残疾赔偿金:32436元／年×20年×0.2＝129744元，共计为：139665.88元。据查，原告是系河池市宜州区矮山中学学生，并于2017年8月31日在被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司购买了学生幼儿人身意外伤害综合保险，其中意外伤害保险保额为50000元，附加住院医疗保险保额为30000元，意外门诊医疗保险保额3000元，保险期限为一年，事故发生时还在保险期内。因此，对于原告的损失，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司在意外伤害保险赔偿限额内赔偿原告残疾赔偿金50000元，在附加住院医疗保险赔偿限额内赔偿原告8690.42元，在意外门诊医疗保险赔偿限额内赔偿原告1231.46元，共计59921.88元。因双方协商无果，故原告诉至本院，请求判如所请。 原告黄某为证明其主张，向本院提交的证据材料有： 1、2018年3月26日《道路交通事故认定书》一份，用以证明原告因交通事故受伤及责任分担的事实； 户口本复印件一份，用以证明原告的主体资格； 河池市第一人民医院门诊收费票据五张（其中2018年6月8日门诊票据二张、2018年7月23日门诊票据二张、2019年8月31日门诊票据一张）、病人住院费用清单四张、医院门诊病历一份四页、入院记录二张、出院记录一张、病历一张，用以证明原告因交通事故受伤住院治疗共计37天，住院花费医药费为8690.42元及门诊花费医疗费为1231.46元的事实； 明桂司法鉴定中心[2018]残鉴字第537号伤残程度司法鉴定意见书一份，用以证明原告因本次交通事故损伤腰椎构成九级残疾的事实； 2018年12月5日青岛市黄岛区第十中学《证明》一份、山东省普通中小学转学证一份、2018年12月6日宜州市庆远镇矮山中学《证明》一份，用以证明原告自2017年9月份至2018年7月份期间在宜州区就读，应该按照城镇居民标准计付赔偿金的事实； 学生、幼儿人身意外伤害综合保险投保单一份，用以证明原告在被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司购买了学生人身意外伤害综合保险，在保险期间发生了上述交通事故的事实； 河池市中级人民法院（2019）桂12民终1108号判决书一份，用以证明在同类案件中，法院生效判决确认不予采纳被告所主张的按照人身保险伤残评定标准分级别计付残疾赔偿金的事实。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司辩称：1、关于原告所请求的住院医疗费8690.42元，根据学生险《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条规定，本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。本案交通事故中被告公司所承保的桂Ｍ×××××车交强险和商业第三者险及桂Ｍ×××××号车承运人责任险已按原告的损失金额的比例全额赔偿了医疗费用8690.42元，医疗费属于有价费用，不能像生命无价一样可以重复赔偿，医疗费用重复赔偿将导致获利，不符合保险的赔偿原则，故原告在本案中再请求住院医疗费8690.42元，于法无据；2、对于原告所请求的附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险费1231.46元，被告予以认可，但应按合同在保险限额内予以赔偿；3、本案系保险合同纠纷，并非系机动车交通事故责任纠纷案件，两者赔偿依据不同，原告自行进行鉴定不符合法律规定，所得出的鉴定结果不合理，应依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定并按照保额乘以伤残赔偿系数确定伤残保险金。4、根据保险法的相关规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。本案《人身保险伤残评定标准》（行业标准）是国务院的保监会明文要求中国保险行业协会制定，中国法医学会参与制作，并通过保监会审查并予以发布的，是保监会将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，并不属于免除保险人责任的条款。 被告中国平安保险股份有限公司河池中心支公司为其辩解向法庭提供证据有： 原告黄某住院收费票据复印件一张及宜州法院（2018）桂1281民初2468号民事判决书一份，用以证明原告所主张的住院医疗费用8690.42元，已经由宜州运达公司用被告公司预付的承运人责任险100万元中的部分用以支付，故在本案中不应重复赔偿； 《人身保险伤残评定标准》、《学生幼儿人身意外伤害综合保险条款》各一份，用以证明原告的伤残等级应当依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，并按照相应的比例进行赔付，所主张的医疗费不应重复赔偿； 中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知及《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》答记者问一份，用以证明保险条款中关于《人身保险伤残评定标准》是由国务院中国保监会明文要求保险协会制作，并要求各保险公司遵照执行的，所规定的人身保险伤残评定标准及赔付比例等并不是免责条款； （2016）苏民再47号一案案例分析一份，用以证明保险公司约定按照《人身保险评定标准》赔付保险金不属于免责条款，不需要向投保人或被保险人履行明确告知义务； 宜州区人民法院（2018）桂1281民初1992号民事判决书一份，用以证明保险合同约定按照《人身保险评定标准》赔付保险金不属于免责条款，不需要向投保人或被保险人履行明确告知义务，该案中亦认为残疾赔偿金应根据残疾等级所对应得给付比例给付残疾赔偿金； 广西公众司法鉴定中心桂公众司鉴中心［2019］临鉴字第226号司法鉴定意见书一份及发票一份，用以证明按照《人身保险评定标准》进行鉴定原告黄某因本次交通事故造成Ｌ1、Ｌ2椎体压缩性骨折至腰部活动功能丧失25%的伤残（人身保险伤残）程度为9级伤残及被告为此所支出的鉴定费为1040元的事实。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院根据案情，结合双方的举证和质证意见进行认定。对于原告所提供的证据：1、原告所提供的证据3,能够证明原告因本次交通事故住院治疗所的情况及所支出的费用的事实，与本案有关联；2、原告所提供的证据4，虽然系原告单方鉴定，但所以依据的鉴定材料经庭审质证被告亦予以确认，被告提出异议，但经释名亦未以此标准申请进行重新鉴定，仍坚持要求按照《人身保险评定标准》鉴定，故本院对原告所提供的该证据予以采纳，与本案有关联；3、原告所提供的证据5，能够证明原告系宜州区学生的事实，与本案有关联；4、原告所提供的证据7，因案情不同，不能直接作为本案的裁判依据。对于被告所提交的证据：1、被告所提交的证据1，能够证明原告因本次交通事故支出的医疗费为8690.42元为被告公司依据承运人责任险预付的事实，但不影响到原告依据人身保险合同向被告主张医疗费的权利，不能证明被告拟要证明的目的；2、被告所提交的证据2，本院确认其真实性，但在投保人投保时被告并未向投保人提供《人身保险评定标准》，《学生保险条款》中关于住院医疗保险为费用补偿型及按照比例赔付的条款亦未向投保人进行明确说明，不能证明被告拟要证明的目的；3、被告所提供的证据3，本院确认其真实性，但在投保人被告其并未向投保人提供《人身保险评定标准》,不能证明被告拟要证明的目的；4、被告所提供的证据4，因该案案情不同，不能直接作为本案的裁判依据；5、被告所提供的证据5，因案情不同，且为未生效的裁判文书，不能直接作为本案的裁判依据；6、被告所提供的证据6，本院确认其真实性，但被告并未向投保人提供《人身保险评定标准》，故不能直接以此标准进行伤残程度鉴定，该鉴定意见书本院不予采纳，经释明后被告坚持要求鉴定，费用应由其自行承担。 综合全案证据，本院确认以下法律事实：原告黄某系宜州区的学生，2017年8月31日，原告黄某父亲黄国权向被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司购买了学生幼儿人身意外伤害综合险一份，保险期间为2017年9月1日至2018年8月31日，保险费合计为100元。其中保险单载明保险责任：意外伤害保险金额为50000元；意外门诊医疗保险金额为3000元（每次事故免赔100元后按80%的比例给付）；附加住院医疗保险金额为30000元，其中不超过1000元（含1000元）的部分给付55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分给付65%，5000元以上至10000元（含10000元）部分给付75%，10000元以上至30000元（含30000元）部分给付85%，30000元以上部分给付95%。投保单附有学生幼儿人身意外伤害综合保险条款、附加学生幼儿住院医疗保险条款、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款、附加学生幼儿安康保险条款、理赔须知、学平险理赔办理流程。其中学生幼儿人身意外伤害综合保险条款第二条载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。其中附加学生幼儿住院医疗保险条款第四条用黑色字体载明：本保险合同为费用补偿保险合同，使用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同以外还可从其他保险计划（包括社会基本医疗保险、实习单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以住院医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。其中附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款第一项载明:保险人对被保险人因治疗发生的符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的的合理且必要的门诊医疗费用，保险人按照双方在本保险合同中约定的免赔额及赔付比例方式给付门诊医疗保险金。保单左下方有黑体字投保人声明:保险人已对上述保险的保险责任、责任免除（含免赔额、免赔率、比例赔付等）和特别约定内容向本人做了明确提示和说明，本人已充分理解无异议，同意对被保险人投保上述保险。但是，投保人声明一栏未有投保人签字确认，被告主张在投保时已经由业务员履行了提示和明确说明的义务，但未能提供证据予以证明。2018年3月18日，蓝代林驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车由河池市宜州区石别镇屯蒙村往河池市宜州区域区方向行驶至河池市宜州区虎鹰水泥厂路段下斜坡时，遇对向行驶由韦应福驾驶的桂Ｍ×××××号重型仓栅式货车正越过道路中间黄色实线实施超车，蓝代林驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车采取避让措施不当，导致桂Ｍ×××××号大型普通客车驶出路外滚翻下路旁4.6Ｍ深凹地，造成桂Ｍ×××××号大型普通客车车上的4名乘客死亡，19名乘客（含原告黄某）受伤，车辆损坏的较大道路交通事故，经宜州市公安局交通管理大队认定，蓝代林、韦应福承担事故同等责任，黄某等不承担事故责任。事故发生后，原告黄某于2018年3月18日至2018年4月24日期间到河池市第一人民医院住院治疗，共住院37天，住院医疗费共计为8690.42元，门诊医疗费为852.56元。之后，柳州市明桂司法鉴定中心受原告之委托于2018年11月14日作出（2018）残鉴定字第537号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：被鉴定人黄某本次交通事故损伤腰椎构成九级残疾。之后，原告诉至本院，请求判如所请。 另，被告主张原告的伤残等级应当依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定并按照相应的比例进行赔付，经本院释名后坚持要求按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，经委托广西公众司法鉴定中心于2019年10月10日作出桂公众司鉴中心［2019］临鉴字第226号司法鉴定意见书，认定黄某因本次交通事故造成Ｌ1、Ｌ2椎体压缩性骨折至腰部活动功能丧失25%的伤残（人身保险伤残）程度为9级伤残。被告为此所支出的鉴定费为1040元。 根据原告的陈述及被告的答辩，本案双方当事人的争议焦点是：原告所请求的各项保险金应如何计付？ 本院认为，原告黄某的父亲黄国权为原告黄某在被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司购买了学生幼儿人身意外伤害综合险，并未违反法律的强制性规定，原、被告双方之间形成保险和被保险合同关系，保险合同合法有效。在保险合同的有效期内，被保险人黄某发生意外伤害，属于本案人身保险合同约定的学生人身意外伤害综合保险、附加学生住院医疗保险、附加学生意外伤害门诊医疗保险的责任范围，被告应向原告承担赔付保险金的责任。 关于原告所请求的残疾保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定，保险金额是指“保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”，即并非只要发生保险事故无论保险事故的性质大小、保险人均应当按照保险合的定的保险金额全额给付给被保险人，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率，比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该条中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。而本案双方当事人争议的条款约定了保险人按伤残程度对应的比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，即残疾保险金与伤残程度、系数相关挂钩，这公平兼顾了各方的利益，这也与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于在一般人身损害赔偿案件中残疾赔偿金的计算方式、立法精神一致，并未限制投保人的权利，亦未减轻保险人的责任，故再结合双方争议条款的上下文，双方争议的该条款仅系对保险人在何种情况下承担保险责任以及如何承担保险责任的具体约定，并不涉及免除本应由保险人承担保险责任的内容，不属于免责条款，保险投保单上载明的赔付比例为100%也证明了这一认定。本案双方签订的合同约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，该约定属于援引性的约定，即将因意外伤害导致的残疾种类及对应的给付比例指向了合同所附的《人身保险伤残评定标准》，故《人身保险伤残评定标准》应为本合同责任范围条款不可分割的部分，且属于对投保人决定是否投保产生重大影响的合同条款。但是，根据查明的事实，保险公司并未将该标准交付给投保人黄国权。因《人身保险伤残评定标准》并非国家公布的法律法规，其内容不能像法律法规一样推定为公民明知或应知的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”、第十七条一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”以及结合第十七条第二款中关于免责条款的提示和明确说明义务之规定，在订立保险合同时，保险人有义务主动向投保人出示保险条款，并对一般保险条款进行一般解释说明，以使原告知悉了解，但本案中并无证据证实被告向原告交付了《人身保险伤残评定标准》，也没有证据证实其向原告出示和一般性解释了该标准，因此《人身保险伤残评定标准》在本案并不能对投保人产生相应的约束力，被告主张按条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定和给付保险金，本院不予采信。虽然原告在诉前单方向鉴定机构申请鉴定伤残程度，被告认为不合理，但经释明被告并未以此申请进行重新鉴定，故本院对原告提供的鉴定意见书予以采信，原告据此请求的残疾保险金50000元，并未超过保险的限额，其请求于法有据，本院予以支持。经释明后，被告仍坚持依据《人身保险伤残评定标准》进行的伤残评定，本院不予采信，鉴定费用应由其自行承担。 关于对于原告所请求的住院医疗保险及门诊医疗保险的问题。对于原告所请求的住院医疗保险问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者赔偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该规定，被保险人对于人身保险可以主张重复受偿。本案中，被告依据《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条规定，主张本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。但是，该约定属于被告提供的格式合同文本中免除或者减轻其责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，可认定为免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当履行提示及明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，方可认定保险人履行了明确说明义务。本案被告未举证证明其履行了该明确说明义务。综上，被告不能证明其履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力，其依据该条款所作抗辩不能成立，本院不予支持，而被告虽然在保险单中列明按照比例给付，但该约定亦属于被告提供的格式合同文本中免除或者减轻其责任的条款，其亦未举证证明其履行了该明确说明义务，故其应给付原告意外伤害医疗保险金8690.42元。对于门诊医疗保险1231.46元，经询问被告予以认可，故本院予以确认。 综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条、第十八条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司在保险限额内支付给原告黄某保险金59921.88元。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。权利人可在本案生效判决的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费1298元，减半收取649元，鉴定费1040元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院。另在上诉期限届满后七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额，向河池市中级人民法院交纳案件受理费。（款汇：开户行：中国农业银行河池分行城东分理处；户名：广西壮族自治区河池市中级人民法院，帐号：20×××98）。逾期不交也不提出缓、减、免交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 员 黄志木 二〇一九年十月二十九日 法官助理 韦兰情 书 记 员 蓝丹雪