北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2018)京0105民初61873号原告：马某1，男，2017年2月23日出生，汉族，学龄前儿童，住新疆库尔勒市恰尔巴格乡恰尔巴克村片区。法定代理人：马某2（原告马某1之父），男，1983年8月1日出生，汉族，个体工商户，住新疆库尔勒市恰尔巴格乡恰尔巴克村片区。法定代理人：曹某（原告马某1之母），女，1987年9月10日出生，汉族，无业，住新疆库尔勒市恰尔巴格乡恰尔巴克村片区。委托诉讼代理人：李军，安徽治邦律师事务所律师。被告：新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院，地址新疆库尔勒市。法定代表人：潘杰锋，院长。委托诉讼代理人：林和平，男，新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院职员。委托诉讼代理人：窦毅，新疆万和天勤律师事务所律师。被告：北京朝阳急诊抢救中心，地址北京市朝阳区周庄嘉园东里**楼。法定代表人：朱刚，院长。委托诉讼代理人：郎丽彩，北京首阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：王岩，北京首阳律师事务所律师。原告马某1（以下简称姓名）与被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院（以下简称库尔勒医院）、北京朝阳急诊抢救中心（以下简称朝阳抢救中心）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马某1的法定代理人马某2及其委托诉讼代理人李军，被告库尔勒医院的委托诉讼代理人窦毅、被告朝阳抢救中心的委托诉讼代理人王岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告库尔勒医院赔偿我医疗费78306．39元、交通费4617元、住宿费3185元、住院伙食补助费7700元、营养费9000元、护理费36000元，以上各项要求库尔勒医院按照90%的责任比例赔偿。2、要求库尔勒医院赔偿鉴定费20000元。不要求被告朝阳急诊承担责任。我保留残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费的诉权事实与理由：我的母亲曹某自孕期以来，定期产检。2017年2月23日13时许，曹某因孕38+6周、胎膜早破到库尔勒医院住院待产。入院检查宫高35cm、腹围108cm，入院诊断:孕38+6周,G5P2LOA、胎膜早破、羊水污染I°。当天14：00，库尔勒医院为产妇应用催产素2．5U静滴催产。据库尔勒病案中的分娩记录载：14：40宫口开全，15:40我出生，体重4190g，重度窒息，一分钟评分7分，外观无畸形，附注：肩难产。我出生后因重度窒息转入该院新生儿科抢救，新生儿科入院记录载“羊水污染III°，Apgar评分1分钟（心率1分），5分钟7分”，双上肢不能抬起，伴呻吟、吐沫。入院诊断：新生儿重度窒息、左侧肱骨骨折、右侧臂丛神经损伤、头颅血肿等十多种产伤性病症，44天后出院。2017年5月22日，我在家人陪同下飞往北京治疗右臂丛神经损伤。6月16日在朝阳抢救中心行臂丛神经探查术、多组神经修复、异体神经+自体神经移植术，手术所见右臂丛神经C56断裂、C78斯脱、T1损伤。出院医嘱：术后四周复查，拆除外固定架，在医师指导下行患肢功能断裂，定期复查门诊。我认为，库尔勒医院作为一家三甲医院为我母亲诊疗过程中存在诸多过错，未尽告知义务，伪造、篡改病历，助产不符合诊疗规范，未尽谨慎注意义务而导致我出生受到严重产伤，其应对此承担相应的法律后果。被告朝阳抢救中心在诊疗过程中也有过错，但鉴定意见作出后，认为朝阳抢救中心无责。故此，请求法院判如所请。被告库尔勒医院辩称，马某1主张过高，我院不同意按照90%的比例承担责任，但是我们同意依法赔偿其合理的损失，具体由法院裁判，但请求法院考虑我院在库尔勒地区，属于欠发达地区，诊疗水平有限。被告朝阳抢救中心辩称，鉴定意见已经认定我院无责，马某1也不要求我方担责。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、医疗费票据、交通费票据等材料。本院依法组织各方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：马某1，2017年2月23日生，母亲为曹某，父亲为马某2。2017年2月23日13:21，产妇曹某因停经38+3周，阴道流液一小时至库尔勒医院住院，经产科检查，初步诊断为：宫内妊娠38+6G5P2LOA待产，胎膜早破，羊水污染I°……。分娩期间胎儿出现肩难产，产妇配合欠佳，于15:40自然分娩一男婴，取名马某1，体重4190g，Apgar评分1分钟1分，5分钟7分。马某1出生后因新生儿重度窒息，双上肢不能抬起，伴呻吟、吐沫，精神、反应差，转入该院新生儿科，入院诊断为：新生儿重度窒息2新生儿颅内出血？3新生儿缺氧缺血性脑病？4左侧肱骨骨折5右侧臂丛神经损伤6巨大儿7新生儿头颅血肿。临床予对症治疗后，马某1病情部分好转，于2017年4月8日出院。医嘱建议行头颅核磁，并转上级医院治疗右侧臂丛神经损伤。出院诊断：新生儿重度窒息、新生儿颅内出血？新生儿缺氧缺血性脑病？左侧肱骨骨折、右侧臂丛神经损伤、代谢性酸中毒、心肌损害、新生儿贫血、新生儿肺炎、巨大儿、新生儿头颅血肿、新生儿腹泻。2017年5月23日，马某1因右上肢臂丛神经损伤后活动无改善至首都医科大学附属北京儿童医院、北京积水潭医院门诊就诊。2017年5月24日，马某1因右上肢臂丛神经损伤，为进一步医治，至朝阳抢救中心住院治疗。入院诊断为：分娩性臂丛神经损伤（右）。2017年6月16日，马某1在朝阳抢救中心在全麻下行右臂丛神经探查，多组神经修复，异体神经+自体神经移植术。术后经对症治疗后于2017年6月26日出院，医嘱拆除外固定架后在医师指导下行患肢功能锻炼。出院诊断：分娩性臂丛神经损伤（右）。因臂丛神经损伤，马某1还于2017年5月31经中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院、北京积水潭医院诊疗。后，马某1认为库尔勒医院、朝阳抢救中心对其诊疗存在过错，造成了右臂丛神经损伤、右臂丛神经损伤发育迟缓等，为此双方发生纠纷，诉至本院。本案在审理过程中，经马某1申请，商各方当事人同意，本院委托北京天平司法鉴定中心对本案进行相关司法鉴定，经鉴定，该所作出北天司鉴[2019]临鉴字第0395号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分主要内容为：“（二）新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院诊疗行为评估1．2017年2月23日13:21，被鉴定人曹某因停经38+3周，阴道流液1小时于医方住院。产检期间超声检查曾提示胎儿脐带绕颈一周。入院时宫高35cm、腹围108cm，累计大于140cm，完善相关检查，13时34分超声检查报告提示胎儿双顶径88mm＜98mm、股骨长径68mm＜78mm，腹围370mm＞330mm，虽然巨大儿的预测存在一定难度，但医方的检查提示巨大儿的可能。医方对阴道试产的风险估计不足，存在一定过失。2．2月23日14:10分，临床予催产素滴注引产术。而14:00的侯产记录记载，被鉴定人曹某胎膜已破，宫缩间歇3分钟持续20秒，宫颈开张4cm，不属于子宫收缩乏力，不存在催产素的应用指征。催产素是一种常用且强效的宫缩药物，不必要的催产素使用可能引起胎儿窘迫、肩难产或颅内出血。应用催产素时应有专人密切观察产程进展、并检测胎心变化的记录，综合审阅医疗材料，缺少相应记录。故医方在催产素的应用及应用的过程中存在一定过失。3．在被鉴定人曹某产程中出现肩难产后，医方予以屈大腿，耻骨联合上加压助胎儿娩出，符合肩难产的处理要求，但未行会阴切开，也缺少参与救治的人数及是否召集麻醉师、儿科医师到场的记录，存在一定过失。4．曹某于15:40分娩出被鉴定人马某1，体重4190g，属巨大儿。新生儿Apgar评分1分钟1分，经新生儿心肺复苏抢救后，5分钟评分7分。后发现被鉴定人出现双上肢不能抬起，伴呻吟、吐沫，精神、反应差，转入新生儿科。结合临床查体及辅助检查，初步诊断为：新生儿重度窒息，新生儿颅内出血?新生儿缺氧缺血性脑病？左侧肱骨骨折，右侧臂丛神经损伤，巨大儿，新生儿头颅血肿。临床予对症治疗，被鉴定人于2017年4月8日出院。审阅住院期间的医疗材料，被鉴定人病史明确，临床诊断成立，医方治疗方式符合诊疗常规。但在被鉴定人入院的诊疗计划中，提及行头颅核磁以明确新生儿颅内出血及新生儿缺氧缺血性脑病的诊断，直至出院未执行，存在一定不足。（三）北京朝阳急诊抢救中心诊疗行为评估2017年5月24日，被鉴定人马某1因右上肢臂丛神经损伤后活动无改善于医方北京朝阳急诊抢救中心住院。医方结合被鉴定人的既往史、临床查体及右侧臂丛神经MR后，初步诊断为：分娩性臂丛神经损伤（右）。完善术前准备，于2017年6月16日在全麻下行右臂丛神经探查，多组神经修复，异体神经+自体神经移植术。术后经对症治疗后于2017年6月26日出院，医嘱拆除外固定架后在医师指导下行患肢功能锻炼。出院诊断：分娩性臂丛神经损伤（右）。被鉴定人病史明确，医方诊断成立，术中明确定位到了臂丛神经损伤的位置并予以修复，出院医嘱全面，符合诊疗常规。（四）被鉴定人马某1的损害后果及损害后果与被告诊疗行为之间的因果关系及参与度评估审阅被鉴定人马某1住院期间的医疗材料，其损害后果主要为分娩性右侧臂丛神经损伤及其后遗症，新生儿分娩性臂丛神经损伤为肩难产的常见并发症。综上所述，在新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院的诊疗过程中，对胎儿体重的估计不足、未能预计到巨大儿致肩难产的可能性；对催产素的应用及应用后的监测不当；在产妇出现肩难产后，未行会阴切开且缺少肩难产处理的详细记录等，存在过失，与被鉴定人马某1右臂丛神经损伤之间存在因果关系，为主要原因。被鉴定人马某1目前仍遗留右手垂腕、内收的体征，符合臂丛神经发育迟缓。被鉴定人马某1于北京朝阳急诊抢救中心出院后，存在未遵医嘱，未在医师指导下行患肢锻炼的情况。故北京朝阳急诊抢救中心的诊疗过程符合诊疗常规，与被鉴定人马某1右臂丛神经损伤发育迟缓之间不存在因果关系。……”该鉴定意见书鉴定意见为：“（一）新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院的诊疗行为存在过失，与被鉴定人马某1右臂丛神经损伤之间存在因果关系，为主要原因。（二）北京朝阳急诊抢救中心的诊疗过程符合诊疗常规，与被鉴定人马某1右臂丛神经损伤发育迟缓之间不存在因果关系。（三）被鉴定人马某1尚处于幼儿期，目前不宜评定伤残等级及护理依赖程度；被鉴定人马某1的护理期、营养期均以120-180日为宜；被鉴定人马某1目前遗留右手垂腕、内收，后续可行理疗等其他康复治疗，后续治疗费以临床实际发生为准。”马某1、库尔勒医院、朝阳抢救中心均对上述鉴定意见书真实性认可，均不申请补充鉴定、鉴定人出庭及重新鉴定。诉讼中，马某1提交了医疗费票据若干，其主张个人自付部分金额共计78306．886元，自2017年2月23日-2017年6月26日，分别为库尔勒医院、北京积水潭医院、北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院、北京朝阳急诊抢救中心、中国人民解放军陆军总医院等的医疗费支出。库尔勒医院对其真实性认可，但认为票据应以最终结算金额为准，认可其中有诊疗记录的票据。同时认为患儿可在新疆治疗，当前属于自己扩大的损失。朝阳抢救中心认可其真实性，但认为与其无关。马某1提交的上述票据中包括其母曹某分娩的费用及马某1在京期间为治疗自身其他疾病产生的费用，结合病历材料，上述费用中，马某1（曹某之子）在库尔勒医院的票据共计7000元，因未结算，亦应剔除，在首都儿科研究所附属儿童医院（2017年6月20日）、中国人民解放军陆军总医院（2017年6月26日）的门诊费用分别为1092．76元、82．7元，系其治疗自身其他疾病，应剔除，经核算，与本案产生及治疗马某1右侧臂丛神经损伤的医疗费共计70131．426元。马某1还提交了为证明交通费和住宿费主张，提交了出租车、机场大巴、火车票、、地铁飞机票等，总计金额为4617元，住宿费票据，金额共计3185元。库尔勒医院认为一人带孩子看病即可，目前属扩大损失。朝阳抢救中心认可其真实性，但认为与其无关。另，马某1曾因本案纠纷将库尔勒医院诉至新疆生产建设兵团库尔勒垦区人民法院，该院受理后，对库尔勒医院的诊疗行为是否构成医疗事故等委托新疆生产建设兵团第二师医学会进行了医疗事故技术鉴定，后，马某1撤诉。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，库尔勒医院的诊疗行为存在过失，与被鉴定人马某1右臂丛神经损伤之间存在因果关系，为主要原因；朝阳抢救中心的诊疗过程符合诊疗常规，与马某1右臂丛神经损伤发育迟缓之间不存在因果关系。各方当事人均未持反对意见，故本院采信该鉴定意见，综合考虑库尔勒医院的医疗水平等因素，酌情确定库尔勒医院对马某1右臂丛神经损伤的相关损失承担80%的赔偿责任。关于医疗费，经审阅病历材料，结合马某1的医疗费票据，可认定与马某1产生及治疗臂丛神经损伤的医疗费共计70131．426元，由库尔勒医院承担80%的赔偿责任。马某1出生后在库尔勒医院的住院费用，因未结算，待实际结算后，双方可另行解决。关于交通费、住宿费，马某1尚为幼儿，其因病至外地治疗期间的相关损失系合理支出，应予支持，具体金额，本院结合现有证据，酌情确定库尔勒医院承担的赔偿金额。关于住院伙食补助费，本院按照每天100元，乘以77天，由库尔勒医院承担80%的赔偿责任。关于营养费，本院参考鉴定意见，考虑患儿尚年幼，系骨骼发育关键时期，酌情确定营养支持为180日，每日按照50元的标准，由库尔勒医院承担80%的赔偿责任。关于护理费，本院参考鉴定意见，考虑患儿的护理难度等，确定为护理期180天，每天按照200元的标准确定，由库尔勒医院承担80%的赔偿责任。马某1主张保留残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费的诉权，本院不持异议。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院于本判决生效后十五日内赔偿原告马某1医疗费56105元、交通费3694元、住宿费2548元、住院伙食补助费6160元、营养费7200元、护理费28800元；二、驳回原告马某1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费20000元，由原告马某1负担10000元（已交纳），由被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院负担10000元（已由马某1预交，新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院于本判决生效后十五日内直接给付马某1）。案件受理费3199元，由原告马某1负担809元（已交纳），由被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院负担2390元（已由马某1预交，新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院于本判决生效后十五日内直接给付马某1）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩人民陪审员  杨利华人民陪审员  孙美霞二〇一九年十月二十三日书 记 员  刘旭琰