四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初1070号 原告：唐某1，男，2017年1月26日出生，汉族，住成都市新都区。 法定代理人：王某，女，1990年11月20日出生，汉族，住成都市新都区，系原告母亲。 法定代理人：唐某2，男，1984年4月6日出生，汉族，住成都市新都区，系原告父亲。 委托诉讼代理人：李影，四川文典律师事务所律师，一般代理。 委托诉讼代理人：车忠河，四川文典律师事务所律师，一般代理。 被告：成都市第三人民医院，住所地：成都市青羊区青龙街82号。 法定代表人：徐俊波，院长。 委托诉讼代理人：颜定刚，泰和泰律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师，一般代理。 原告唐某1与被告成都市第三人民医院（以下简称第三人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告唐某1的法定代理人王某、委托诉讼代理人车忠河，被告第三人民医院的委托诉讼代理人颜定刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 唐某1请求本院判令：1．第三人民医院向唐某1支付医药费、护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费、精神损害赔偿金、律师费等各项费用共计50000元；2．本案诉讼费、保全费、公告费等费用由第三人民医院承担。后唐某1向本院申请变更诉讼请求1，变更后诉讼请求1为第三人民医院向唐某1支付医疗费（含康复费）、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、租房费用、鉴定费、病例复印费等费用合计622753.03元，增加诉讼请求3，诉讼请求3为后续费用，如残疾赔偿金、精神损害抚慰金、胃肠的医疗费（含康复费）、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等其他可能产生的费用实际发生后另行主张。事实与理由：王某怀孕7个月左右，因阴道流液10＋小时，于2017年1月21日到第三人民医院处住院。入院诊断为胎膜早破，Ｇ1Ｐ129＋1周宫内孕单活胎先兆早产。经过检查发现当时胎儿是Ｉ＋级脐带绕颈一周，肛查：现露头位，宫颈容受0%等情况，王某多次要求第三人民医院为其进行剖腹产，但第三人民医院为了顺产率，坚持让王某顺产，不给进行剖腹产手术，产程从2017年1月26日12点直至18点47分，王某生产时无医生在场监督、指导，直到另一产妇生产结束后，才有助产师和护士出现，一直未见医生。在此过程中王某要求为其剖腹产，但第三人民医院仍拒绝行剖腹产手术。因第三人民医院没有给王某进行剖腹产手术，让王某顺产，导致唐某1出生后窒息，被送进重症监护室。2017年3月3日，唐某1在第三人民医院处办理了出院手续。被诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、呼吸衰竭等症状。2017年8月，王某带唐某1到重庆医科大学附属儿童医院检查诊断为，唐某1运动发育落后，目前相当于2月小儿水平，患有脑瘫。现唐某1一直在重庆医科大学附属儿童医院治疗并进行护理。第三人民医院明知王某生产前的状况，坚持让王某顺产，在分娩过程中未尽到相应职责，导致孩子迟迟不能出生、出生后窒息等现象，而且未告知唐某1出生时的情况与可能出现的问题及相应预防措施，导致唐某1错过了最佳治疗时间，第三人民医院应当承担责任。故诉至法院，望判如所请。 第三人民医院辩称，本院诊疗行为并未存在过错，且鉴定机构对该次诊疗行为进行医疗过错鉴定，鉴定结果也表明第三人民医院的诊疗行为与唐某1的损害后果之间不存在因果关系，对于唐某1的诉讼请求应当依法予以驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行证据交换和质证。对双方当事人无争议的事实，本院予以确认并在卷佐证。本院确认事实如下： 2017年1月21日，王某因“停经29＋1周，阴道流液10＋小时”入第三人民医院住院，初步诊断“胎膜早破，Ｇ1Ｐ029＋1周室内孕单活胎先兆早产”，经保胎等治疗，于2017年1月26日自然分娩一男活婴（唐某1）。2017年1月28日，王某从第三人民医院出院，出院诊断为：1.Ｇ1Ｐ129＋6周宫内孕ＬＯＡ顺产壹男活婴；2．胎膜早破；3．胎膜残留？；4．脐带绕颈一周；5．早产；6．早产儿。 2017年1月26日，唐某1因“早产、窒息复苏后半小时”在第三人民医院进行住院治疗，入院诊断为：早产适于胎龄儿、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎？、早发型败血症、新生儿感染？、新生儿水肿？、新生儿出血症及相关并发症？诊疗经过（包括手术名称、切口愈合）：入院后予暖箱保暖，新生儿护理常规，特级护理，下达书面病危通知单，心电监护其生命体征，动态监测血糖、胆红素水平，气管内滴入固尔苏补充ＰＳ，呼吸机辅助通气，苯巴比妥镇静、减少人机对抗，呼吸好转后逐渐过渡至ＮＣＰＡＰ、鼻导管吸氧、箱内低流量吸氧呼吸支持，维生素ｋ1联合酚磺乙胺防治出血症，存在感染，先后予以青霉素＋美罗培南（1.26-2.4）、美罗培南＋万古霉素（2.5-2.12）、万古霉素（2.13-2.20）抗感染治疗，氟康唑防治真菌感染，免疫球蛋白免疫（2.141ｇ／ｋｇ）支持，增强抗感染能力；小剂量多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，磷酸肌酸营养心肌，葡萄糖酸钙纠正低血钙，咖啡因兴奋呼吸中枢，普米克令舒雾化等减轻喉头水肿，地塞米松静注促进支气管肺发育，呋塞米利尿减轻肺水肿，神经节甘脂营养神经，口服伊可新补充维生素ＡＤ等治疗，并完善相关实验室检查。出现黄疸，且存在ＡＢ0溶血，予蓝光干预退黄，免疫球蛋白（1.3Ｌ,1ｇ／ｋｇ）输注阻断溶血；出现贫血，先后输注洗涤红细胞输注（2.432ｍ1）、悬浮红细胞（2.21、2.2230ｍ1）纠正贫血，入院时存在消化道出血，予洗胃、禁食，监测胃内无异常后予糖水微量喂养，逐渐过渡至稀释早产儿奶、早产儿奶喂养，口服金双歧调节肠道菌群，温盐水灌肠保持大便通畅，联合静脉营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素等）补充基础热卡维持血糖稳定。2017年3月3日，唐某1出院，出院诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿水肿、新生儿肺炎、低钙血症、新生儿窒息、母婴ＡＢＯ血型不合溶血病、消化道感染、新生儿贫血、呼吸道衰竭、新生儿黄疸、高乳酸血症、混合性酸中毒、心肌损害、新生儿出血症、早产适于胎龄儿、低出生体重儿、卵圆孔未闭或小房间隔缺损、支气管肺发育不良？、早产儿脑病？唐某1在第三人民医院住院16天，医疗费共计108231.68元，扣除报销，唐某1主张77590.16元。 之后，唐某1先后到四川大学华西第二医院、成都市妇女儿童中心医院、重庆医科大学附属儿童医院、成都妇幼保健院、新都区妇幼保健院进行门诊或住院治疗。其中2017年9月14日，唐某1因被发现运功发育落后2＋月，进入重庆医科大学附属儿童医院住院，入院诊断为：1．运动发育落后；2．缺氧缺血性脑病恢复期；3．早产儿。后修正诊断为：1．运动发育落后；2．缺氧缺血性脑病恢复期；3．早产儿；4．上呼吸道感染。在住院期间，唐某1接受耳镜检查、关节松动训练、推拿治疗、肌电生物反馈、脑循环治疗及高压氧治疗。2017年9月30日，唐某1出院，出院诊断为：1．运动发育落后；2．缺氧缺血性脑病恢复期；3．早产儿；4．上呼吸道感染。 2018年5月7日，唐某1到重庆医科大学儿童医院进行康复预估，主要诊断为脑性瘫痪。 案件审理过程中，唐某1申请对第三人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及造成损害的原因力大小进行司法鉴定。本院同意后，委托四川西南司法鉴定中心对上述鉴定内容进行鉴定，西南司法鉴定中心接受委托并于2019年7月23日出具《司法鉴定意见书》，认定根据送检的现有病历资料，第三人民医院违反病历书写基本规范，存在过错，但无依据证明与唐某1出生后出现的多器官功能障碍及目前脑损害后遗症具有因果关系。唐某1为此支付鉴定费10000元。 庭审中，唐某1申请鉴定人员出庭对鉴定意见予以说明，支付了鉴定人员出庭费用330元。四川西南司法鉴定中心的鉴定人员罗宇鹏、郑娇主要陈述称本案的产妇虽然出现早产迹象，但是并没有剖腹产指征，可以进行阴道分娩，院方并不存在过错；羊水葡萄糖水平监测以及羊水白细胞数量检测并非必须要做的检测，从医学常规上而言不具有强制性；虽然在待产期间唐某1胎心率在一段时间内超过了160次／分，但是一方面胎心率可能受到多种因素影响，不能简单认为是存在宫内缺氧，另一方面在出现胎心率超过160次／分之后，第三人民医院随即进行了吸氧等处置，经过治疗后胎心率处于正常参考范围内，可以继续待产；Ｂ超监测报告中所提示的侧脑室前角锐利并不一定是不正常的表现，需要根据临床表现及其余情况综合进行判断。 上述事实有当事人主体身份信息、第三人民医院病历、华西医院第二医院病历、新都区妇幼保健院病历、重庆医科大学附属儿童医院病历及医疗费票据、发票、证明以及当事人陈述等证据在案为证。 对鉴定意见，唐某1提出异议。第一，针对报告第一点分析，唐某1认为根据诊疗规范，硫酸镁的首次用量应该是5ｇ，但是病例中记载首次使用硫酸镁用量为10ｇ。促肺成熟的地塞米松用量应当是5ｍｇ，但是病例中记载的用量为6ｍｇ。以上两项用药超标，违反诊疗规范。另外，在1月21日血清检测中白细胞和中性粒细胞数目明显高于参考值范围，1月21日和24日的降钙素原值明显高于参考值范围，且1月24日复查的降钙素原值比1月21日的值还要高，加之王某是胎膜早破10＋小时后入院且在保胎期间王某确实曾有过发烧事实，此种情况必然会增加宫内感染风险，第三人民医院应当进一步检测羊水白细胞数及羊水葡糖糖水平以确诊王某是否存在宫内感染，但第三人民医院在有能力做相关检测的情况下未做相关检测的行为，违反诊疗规范，存在过错。第二，针对报告第二点分析，关于终止妊娠方式的告知上，第三人民医院告知王某及家属首选经阴道顺产，如果发生急性宫内窘迫，需行剖宫产。但是在待产记录中通过胎心监测显示胎儿已经明显发生宫内窘迫或者宫内感染，但是第三人民医院并没有及时行剖宫产，而是继续坚持顺产。另外，根据相应的诊疗规范，对于孕周在28周到32周的早产，应当放宽剖宫产指标，从待产记录中胎心记录看，完全符合剖宫产的指标。因此，第三人民医院告知终止妊娠方式错误，未及时行剖宫产存在过错。从唐某1病例中的医患沟通情况来看，在2017年1月26日19点唐某2签署的《贵重药品使用知情同意书》上，在内容大部分都是空白的情况下第三人民医院要求唐某2签署该文件的行为可以证明其他医患沟通的书面文件以及相应告知均有可能是第三人民医院在未或未明确向患方及患方家属解释的情况要求患方及患方家属签字。因此，患方及患方家属虽然签署了相关文件，但是并不能证明第三人民医院已经履行了告知风险的相关义务，侵犯了唐某1及其家属的就医知情权。第三，针对报告第三点分析，鉴定报告明确第三人民医院未提供床旁胎心监测记录，以现有资料无法确定是否具有应尽快终止妊娠的指征，但是在患方入院保胎过程中确实存在持续床旁胎心监测，且胎心监测记录为是否应尽快终止妊娠的重要依据，也是病例的组成部分。同时，病例中存在明显错误，比如患方是胎膜早破，但是在待产记录中却记录未破膜和自然破膜，该种错误并非如鉴定报告中所陈述，第三人民医院违反病例书写的基本规范，而是明显违背真实记录的情形。因此在此种情况下需要第三人民医院提供床旁胎心监测记录，若第三人民医院无法提供床旁胎心监测记录，则应当根据侵权责任法第五十八条第二款规定，推定第三人民医院存在过错。第四，针对报告第四点分析，首先根据病例中Ａｐｇａｒ评分显示新生儿出生后呼吸评分基本正常，但是在后面有对新生儿进行人工呼吸以及插管、呼吸机辅助呼吸等诊疗行为，可见第三人民医院在新生儿出生后的呼吸评分存在错误。新生儿出生时间为18：46分，出生后已经明确诊断新生儿呼吸窘迫的情况下，56分钟内第三人民医院未对新生儿采取诊疗错误，直到19：42分才进行新生儿人工呼吸及新生儿气管插管术，第三人民医院耽误这56分钟完全加重了新生儿脑缺氧的后果造成新生儿缺氧性脑损伤的后果。因此，鉴定报告未考虑第三人民医院相关诊疗行为的时间便认定第三人民医院未违反诊疗常规的结论不客观，不真实。其次，根据病例中2017年2月24日Ｂ超检测描述中称“双侧侧脑室前角锐利，双侧侧脑室体部不宽”，出现这种症状已经显示原告脑部存在问题，但是该Ｂ超结论确是“小儿颅脑超声检查未见明显异常”，因此第三人民医院对唐某1脑部损伤存在误诊的情况，导致第三人民医院未能及时对唐某1缺血性脑损伤进行及时救治。再次，鉴定报告对唐某1出生后的抢救诊疗行为做出草率评判后，又以对于存在“宫内感染的早产儿出生后的常见并发症有新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、早产儿脑损伤、新生儿感染等”为由确认第三人民医院在抢救诊疗过程中不存在过错，弱化第三人民医院抢救的积极作用，将结果推向唐某1及其家属自身原因。因此，该鉴定结论不客观，不准确。 对上述异议本院综合评判如下：对于第一点，在医疗规范中，地塞米松用量为6毫克，每12个小时一次，四次为一个疗程，硫酸镁的用量为25%的硫酸镁16毫升在5%的葡萄糖100毫升当中，30-60分钟静脉滴注，之后维持剂量，每小时的剂量为1-2克，一天内不超过30克。可见第三人民医院对于地塞米松的用量并未违反医疗规范，硫酸镁的用量符合常规医疗规范。另，虽然王某在入院后多项检测中检测值高于参考值，但其综合指标并不能确诊宫内感染，羊水白细胞及羊水葡萄糖水平监测不属于医疗规范中必须进行的诊疗手段，第三人民医院未进行羊水白细胞及羊水葡萄糖水平监测不存在过错。其次，虽然在《贵重药品使用知情同意书》上存在空白区域，但是不能推定其他告知医患家属的书面文件存在瑕疵，也无法证明第三人民医院在告知家属风险方面存在过错。 对于第二点，关于终止妊娠的方式，王某住院后，虽然出现胎膜早破，但是并未出现其他需要终止妊娠的情况，依照医疗规范可以维持到34周，且从当时检查所得的各项指标来看，并未达到剖腹产指征，可以进行阴道分娩，第三人民医院不存在过错。 对于第三点，胎心监测记录作为一种评估胎儿宫内状态的手段，在产前会进行长期的监护。第三人民医院主张由于监测数据量较为庞大，通常不会对其全部记录进行打印留存，而是在出现异常情况时才对监测记录进行打印留存。在本案中，第三人民医院未保留所有胎心检测记录并不违背医疗规范，不存在过错。 对于第四点，首先根据病例中的Ａｐｇａｒ评分显示，唐某1出生后一分钟的评分为6分，即轻度窒息，随后经过呼吸道清洁等措施后，评分上升为8分，可见第三人民医院明确唐某1出生后出现的呼吸困难情况，只是在经过相应措施后，呼吸困难情况得到缓解，对唐某1的评分并未出现错误。其次，Ｂ超监测描述中显示“双侧侧脑室前角锐利，双侧侧脑室体部不宽”，该描述为单一描述，不能直接说明唐某1脑部存在损伤，还需综合其他监测进行判断，第三人民医院超声检查结论并不存在错误。再次，医院对于唐某1所患疾病的描述属于客观描述，第三人民医院的诊疗行为是针对上述疾病展开的医疗行为，存在疾病事实从而引起诊疗行为，并不会因此使得医院责任减轻。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，唐某1主张第三人民医院在诊疗唐某1过程中存在过错并申请医疗损害鉴定，四川西南司法鉴定中心接受本院委托出具《司法鉴定意见书》认定根据送检的现有病历资料，成都市第三人民医院违反病历书写基本规范，存在过错，但无依据证明与唐某1出生后出现的多器官功能障碍及目前脑损害后遗症具有因果关系。虽然唐某1对该鉴定关于第三人民医院对唐某1的诊疗行为的过错、因果关系及原因力的结论有异议，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”，虽然第三人民医院违反病历书写规范，但该瑕疵不影响对病历资料真实性的认定，并且上述鉴定系经双方同意后本院依法予以委托，唐某1并未指出该鉴定机构鉴定人资质以及鉴定程序存在何种违法因素，同时结合前述本院对唐某1针对鉴定结论异议的认定，对该鉴定意见，本院予以采信。 根据前述过错及因果关系认定，第三人民医院对唐某1的损害结果不承担责任。 综上，对唐某1的全部诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十三条、第十五条，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 驳回唐某1的全部诉讼请求。 案件受理费3513元，由唐某1负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  黄 静 人民陪审员  杨希泉 人民陪审员  常渝林 二〇一九年十月二十五日 书 记 员  张文哲