天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初6519号原告：天津市盛德乐器制造有限公司，地址天津市静海区蔡公庄镇四党口中村北200米。法定代表人：陈宝国，公司经理。委托代理人：李雪，天津善文律师事务所律师。被告：永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司，地址河北省廊坊市广阳区广阳道际华大厦**。负责人：史兴富，公司经理。委托代理人：梁刚，天津轶才律师事务所律师。原告天津市盛德乐器制造有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日立案受理。依法由审判员肖梅香适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津市盛德乐器制造有限公司的委托诉讼代理人李雪、被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司的委托诉讼代理人梁刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告立即向原告支付保险赔偿金68821.50元。2、案件受理费被告承担。事实和理由：2017年7月7日，原、被告签订《雇主责任险保险合同》，保险期间自2017年7月7日0时起至2018年7月6日24时止，员工包括伤肇恒元，伤者肇恒元系原告处职工，其中伤亡责任限额为每人每次400000元、医疗费责任限额为每人每次50000元。2018年4月29日伤者肇恒元在工作中受伤，原告支付了治疗期间的医药费911.50元，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定肇恒元为工伤,停工留薪期为4个月，鉴定为伤残十级。2019年4月12日经静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决，天津市盛德乐器制造有限公司向肇恒元支付一次性伤残补助金25375元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资14500元，以上合计67910元，2019年6月19日，原告已通过天津农商银行将赔偿款赔付完毕。原告为维护合法权益，提出诉讼，请求依法判决。被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司辩称，原、被告存在保险关系，保险期限为2017年7月7日0时至2018年7月6日24时，伤残限额保额为每人每次400000元，医疗费限额为50000元，伤者在参保人员名单中。请驳回原告的诉请，诉讼费由原告承担。原告诉责任保险事宜真实性及金额有待确认。无法确认主张的金额的客观真实性，原告出险后没有报案，对该事故不知情。质疑该事故的事实性。对保单真实性没有异议，是否发生工伤及治疗应该由医院出具诊断证明，病历本只是手写，真实性不认可。医疗费记载是伤者姓名，但是没有诊断证明，无法核查与事故关联性及照片子的必要性。身份证复印件不能确认。劳动合同是复印件无法核实不予认可，应提交原件。工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、停工留薪期通知书，形式的真实性没有异议，但是是否发生工伤不能确认。仲裁裁决书形式真实性没有异议，但是认定事实需要核查了解，我方不是仲裁书中的当事人。工资表是复印件，没有原件核查，真实性不认可。事故发生的真实性从目前证据并不能证实，单位员工发生工伤，作为单位应第一时间通知保险公司，但原告起诉的本事故没有向保险公司报案。根据保险单第二十一条规定，双方合同约定真实有效，原告没有履行该义务，视为放弃权利，我方不承担赔偿义务。本案原告没有报险，通过工伤仲裁进行赔偿，没有提供过程性的东西及理赔金额的客观性和真实性，我方不认可。对仲裁裁决书涉及的相关赔偿金额法律依据和事实依据提出质疑，原告认为有保险，转嫁赔偿责任。医疗费不在赔偿范围，仲裁裁决书没有提到。该事故伤者没有住院，赔偿金额过高，不符合常理。本院经审理查明事实如下：2017年7月6日，原、被告签订《雇主责任险保险合同》，保险期间自2017年7月7日0时起至2018年7月7日0时止，保单号为：119250403201700××××，合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额400000元,每人医疗费用赔偿限额50000元。员工投保名单中包括伤者肇恒元，伤者肇恒元系原告处职工。双方在保险合同中特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任。被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。协商不成时，当事人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。本保险仅认可经劳动能力鉴定委员会或司法技术鉴定中心出具的伤残等级报告。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元。误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故绝对免赔5天。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。2018年4月29日伤者肇恒元在工作中受伤，原告支付了治疗期间的医药费911.50元，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定肇恒元为工伤,停工留薪期为4个月，鉴定为伤残十级。2019年4月12日经静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决，天津市盛德乐器制造有限公司向肇恒元支付一次性伤残补助金25375元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资14500元，以上合计67910元，2019年6月19日，原告将赔偿款汇入肇恒元在农业银行账户，肇恒元为原告出具收条一份。同日天津市静海区人民法院出具（2019）津0118执1884号执结通知书。以上事实有原告提交的保险合同、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、天津市静海区人民法院执结通知书及收条和当事人陈述等予以证实。本院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，原告依约交纳了保险费用，其职工肇恒元在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。关于被告庭审中称对原告诉状中陈述的伤者工伤的过程及工伤认定的事情不知悉，原告事故后没有报案，对事故的真实性不认可；天津市静海区人力资源社会保障局对认定工伤事实没有核查了解，该工伤认定没有客观性一节，天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认肇恒元为工伤、并确定停工留薪期；天津市静海区劳动能力委员会鉴定肇恒元为丧失劳动能力伤残十级；并经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实肇恒元实际损失情况，原告己实际赔偿肇恒元一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项工伤保险待遇。被告未向本院提供足以推翻此结论的相关证据，故对其抗辩意见，本院不予采纳。因特别约定中规定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任。其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残赔偿，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。故原告雇员肇恒元残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金25375元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元三项之和，即被告应赔付原告伤残赔偿数额为53410元。关于误工补助赔偿，按照特别约定规定，误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故绝对免赔5天，因天津市静海区人力资源和社会保障局认定停工留薪期为4个月，故误工补助应赔偿5750元。关于医药费赔偿，根据特别约定规定，医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元，故医疗费用应为411.50元。综上，天津市盛德乐器制造有限公司请求被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司支付保险理赔金68821.50元的诉讼请求，本院支持其中的59571.50元，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效之日起五日内在保险限额内给付原告天津市盛德乐器制造有限公司保险金59571.50元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费761元，由被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司负担658元，原告天津市盛德乐器制造有限公司103元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  肖梅香二〇一九年十月二十四日书记员  王振莲