山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁07民终5226号 上诉人（原审原告）：王瑞娟，女，1978年7月16日生，汉族，住山东省单县。 委托诉讼代理人：周君，潍坊奎文梨园法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区经十路9999号黄金时代广场B座。 负责人：刘崇松，总经理。 委托诉讼代理人：李凯，男，该单位职工。 委托诉讼代理人：张连波，山东长远律师事务所律师。 上诉人王瑞娟因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称新华人保山东公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市奎文区人民法院（2017）鲁0705民初3381号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王瑞娟的委托诉讼代理人周君，被上诉人新华人保山东公司的委托诉讼代理人李凯、张连波参加诉讼。本案现已审理终结。 王瑞娟上诉请求：撤销一审判决，发回重审或另行改判。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。根据上诉人提交的证据，已证明上诉人患有系统性红斑狼疮，在上诉人去医院治疗过程中得知医院并没有系统性红斑狼疮存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分。被上诉人在开庭审理中也没有提交证据证明系统性红斑狼疮Ⅲ型的具体标准。上诉人与被上诉人签订的合同系被上诉人提交的格式合同，其约定系被上诉人的单方规定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条，被上诉人主张上诉人所患疾病不符合保险合同第5.5.30条重大疾病载明系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎的约定，但是没有提交证据证明系统性红斑狼疮-Ⅲ型的具体标准，也没有提交证据证明上诉人的病情不符合系统性红斑狼疮-Ⅲ型。法院在被上诉人没有足够的证据证明其主张的情况下认定上诉人所患疾病不符合保险合同约定的保险事故的发生，驳回上诉人的诉讼请求，无法律和事实依据。 新华人保山东公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉人上诉请求，维持原判。 王瑞娟向一审法院起诉请求：依法判令新华人保山东公司支付重大疾病保险金11万元及利息。 一审法院认定事实：2013年8月17日，王瑞娟在新华人保山东公司投保祥瑞一生终身寿险（分红型）（基本保险金额为11万元，保险期间自2013年9月18日零时起至被保险人终身）并附加意外伤害医疗保险、附加祥瑞提前给付重大疾病保险、附加住院费用A款医疗保险、附加个人意外伤害保险，保险费合计5006元，新华人保山东公司为王瑞娟出具保险单。保险合同中附加祥瑞提前给付重大疾病保险条款中第2.3.1条重大疾病保险金约定，被保险人于本合同生效之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的重大疾病，保险公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止。合同第5.5.30条重大疾病载明系统性红斑狼疮-III型或以上狼疮性肾炎中约定，本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本合同保障范围内。合同签订后，王瑞娟按约自2013年至2016年，每年均向新华人保山东公司交纳保险费5006元。 王瑞娟提供中国人民解放军第八十九医院门诊病历一份、门诊收费发票一份、检验报告单六份、检验结果报告单一份，证明王瑞娟于2017年5月23日经该院检查患有红斑狼疮疾病。新华人保山东公司质证后对证据真实性均无异议，但称门诊病历仅仅证明诊断患有系统性红斑狼疮，不能证明符合合同条款约定的仅限于累及肾脏的系统性红斑狼疮，王瑞娟的疾病不符合保险责任的范围。王瑞娟提供2018年6月7日山东省潍坊市寒亭区人民医院住院病历一份，载明主要诊断为胃炎，其它诊断为红斑狼疮。王瑞娟用该证据证明其患病情况。新华人保山东公司质证后对该证据真实性无异议，但认为不能证明其疾病符合双方保险合同约定的保险责任范围，不属于约定的疾病范畴。 王瑞娟向一审法院提交司法鉴定申请书，申请对其患有的系统性红斑狼疮达到何种类型进行鉴定。一审法院委托北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定。2018年4月7日，北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心[2018]医函字第192号不受理案件说明函，载明一审法院委托的本案司法鉴定，根据现有的鉴定材料难以作出确定的鉴定结论，该鉴定中心决定不受理该案委托。 新华人保山东公司提供个人业务投保书一份，该投保书第4页客户声明第1条载明：贵公司已向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。投保人处签有王瑞娟名字。同时新华人保山东公司提供王瑞娟签字的人身保险投保提示书一份。新华人保山东公司用上述证据证明已就责任免除条款向王瑞娟尽到了明确说明义务，该证据的复印件已附在王瑞娟提供的保险合同中。新华人保山东公司提供2013年9月20日保险单签收回执一份，证明王瑞娟已收到所投保的全部保险合同。王瑞娟质证后对上述证据中本人签字真实性无异议，但认为签名及交费均系2013年9月16日，新华人保山东公司制作保单是2013年9月17日，签订保险合同时新华人保山东公司未将保险条款当即告知王瑞娟，未尽到及时交付保险合同、解释条款及说明义务，不能免除新华人保山东公司的理赔责任。 一审法院认为，王瑞娟与新华人保山东公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，故合法有效，双方均应按约履行。 王瑞娟与新华人保山东公司间签订保险合同并不是短时间内形成的，而是经过双方意向达成一致的过程，故王瑞娟以新华人保山东公司在签订合同时未及时交付保险合同、解释条款、尽到说明义务要求新华人保山东公司承担赔偿责任的主张，依法不能成立。 王瑞娟认可其在保险单签收回执、个人业务投保书上签字真实性，证明新华人保山东公司向王瑞娟交付保险合同，并就责任免除条款向王瑞娟尽到提示和明确说明义务。且合同第5.5.30条系双方约定的保险责任范围的内容，不属于免责条款的范围。王瑞娟提供的中国人民解放军第八十九医院门诊病历、检验报告单六份、检验结果报告单以及潍坊市寒亭区人民医院住院病历，只证明王瑞娟患有系统性红斑狼疮，均未载明王瑞娟所患系统性红斑狼疮符合双方保险合同第5.5.30条约定的重大疾病范畴，因此，应认定王瑞娟所患疾病不符合保险合同约定的保险事故的发生，王瑞娟要求新华人保山东公司支付保险金11万元及利息的主张，证据不足，依法不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回王瑞娟的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由王瑞娟负担。 二审中，双方当事人没有提交新证据。对一审法院查明的事实，本院依法予以确认。 本院认为，在案人身保险合同系上诉人王瑞娟与被上诉人新华人保山东公司在平等自愿的基础上协商签订，不违反法律及行政法规的强制性规定，对协议双方具有法律约束力，均应依约履行。二审本案双方当事人主要争议的是被上诉人新华人保山东公司应否承担本案保险责任。对此：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中，双方签订的人身保险合同在第5.5.30条明确载明，本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。上诉人王瑞娟主张保险金提交的在案病历、检验结果报告单等证据并不能证明其所患红斑狼疮属双方人身保险合同约定的“累及肾脏”的系统性红斑狼疮，其亦未举证证明相关约定存在合同法第四十条规定的无效情形，故一审认定王瑞娟所患疾病不符合保险合同约定的保险事故并无不当，据此判决驳回王瑞娟的诉讼请求正确，本院予以维持。 综上，王瑞娟本案中要求给付保险金的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2500元，由上诉人王瑞娟负担。 本判决为终审判决。 审判长  祝卫华 审判员  郭淑娟 审判员  贾丽丽 二〇一九年十月十九日 书记员  吕 静