新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）新2301民初2314号 原告：闫某，女，2016年10月6日出生，汉族，学龄前儿童，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。 法定代理人:李某,女,1986年9月14日出生,汉族,住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州,系原告的母亲。 委托诉讼代理人：马浩然，新疆同创律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地新疆昌吉州昌吉市长宁南路****3丘****。 法定代表人：林雪松，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：冯俊远，中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司员工。 委托诉讼代理人：马遥，新疆衡方律师事务所律师。 原告闫某与被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月28日立案受理后。依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告闫某的委托诉讼代理人马浩然，被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司的委托诉讼代理人冯俊远、马遥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向法院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告保险理赔款212000元；2、请求判令被告豁免自确诊之日起剩余的各期保险费；事实及理由：2016年12月23日，原告在被告处投保了平安少儿平安福终身寿险，附加少儿重疾险，原告依约交纳了保险费用。原告身体不适，在昌吉州人民医院治疗无果，后转乌鲁木齐儿童医院治疗，该院建议去西安儿童医院治疗。原告在西安市儿童医院血液肿瘤一科住院治疗，经西安市儿童医院确认为“朗格罕细胞组织细胞增生症”，多次化疗治疗有所好转，仍需继续化疗治疗。原告多次找被告要求按照附加小儿重大疾病保险确定的肿瘤赔偿保险金，被告拒绝赔偿。 被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司辩称，一、原告所患病症不是约定的重大疾病，平安寿险昌吉支公司无法依约向其给付重疾保险金；二、原告法定监护人未投保陪护保险，且原告病疾不是重疾保险责任，平安寿险昌吉支公司不能向其给付陪护保险金；三、豁免保险费是以发生重疾保险责任为前提条件。 本案双方当事人围绕诉讼请求提交了证据。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的户口本一份、检查报告单一份、转诊备案表一份、CT报告单一份、西安市儿童医院病案首页、出院记录、发票、诊断证明书、出院证各一份、保险单一份、保险条款2份、“朗格罕细胞组织细胞增生症”百度百科一份、中国平安官网咨询记录一份、中国人寿重大疾病保险条款一份、中国人寿理赔服务账单一份、中国保险协会《重大疾病定义》使用规范一份、被告质证后对证据的真实性均认可，但认为原告是2017年6月5日病发，确诊医院是乌鲁木齐市第一人民医院，2017年7月10日最终确诊为“朗格罕细胞组织细胞增生症”，该病不在保险范围内。保险条款第七条有约定，恶性肿瘤的范围在世界卫生组织分类里有表述，原告的疾病不属于恶性肿瘤。在合同第七条约定，应当按照约定的规范及国家疾病的分类来证明原告的疾病。豁免条款1.1条款保费豁免是在重疾的前提条件下才能豁免后续保险期间的保险费，合同85-93页有告知条款，原告的主险是平安福，附加险有重疾险和长期意外险以及两个保费豁免险，短期保险是一年一续保的。人寿的理赔账单具体给患者支付没有需要转账凭证证明，且每家公司对赔付条款都有自己的理解，也有通融协议赔付的可能性。本院对证据的真实性予以确认。对被告提交的人身保险投保书一份、电子投保申请确认书一份、平安福保险条款一份、附加重疾保险条款一份、附加长期意外保险条款一份、豁免保费特定保险条款一份、豁免保费加强版保险条款一份、附加意外医疗保险条款一份、保险合同回执一份、住院病案一份、疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10一份、疾病分类及代码一份。原告质证后对证据的真实性无异议,但认为结合原告提供的中国人寿的保险条款，以及保险协会关于重大疾病使用规范本案原告病情应该认定为恶性肿瘤，条款中对肿瘤有明确的约定及定义，原告的疾病完全符合条款对恶性肿瘤的定义，应当按照保险条款的约定进行理赔，“朗格罕细胞组织细胞增生症”有4种归类状态，本案原告病情是原发性的恶性肿瘤。原告已经投保了豁免险，已经发生保险中的疾病，被告应当按照保险条款履行义务。拒赔通知书原告没有签字。 经审理查明,2016年12月24日，闫某之母李某为其在平安人寿昌吉支公司投保了少儿平安福(1166),（保险合同号码：P231000011207579），保险单载明：1．投保人李某，被保险人闫某，生存保险金受益人闫某100%，身故保险金受益人李某100%；2．投保主险：少儿平安福（1166），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额210000元，保险费1428元；3．附加长险：附加少儿重疾：（1）基本部分（1167J），保险期间终身，交费年限为20年，基本保险金额200000元，保险费1380元；（2）少儿长期意外（1168），保险期间至70岁，交费年限20年，基本保险金额200000元，保险费740元；（3）少儿豁免（1170），保险期间终身，交费年限19年，保险费18.91元；（4）豁免C加强版（1148），保险期间20年，交费年限19年，保险费8.90元；（5）意外医疗B（528），保险期间1年，交费年限1年，保险费264元，保险对象为被保险人；4．首期保险费合计（年交）3839.81元。 其中，主险平安少儿平安福终身寿险（险种代码1166）的保险条款中保险责任部分载明：保险责任为被保险人于18周岁的保单周年日之前身故，平安保险公司无息返还所交保险费，本主险合同终止；被保险人于18周岁的保单周年日之后（含18周岁的保单周年日）身故，平安保险公司按基本保险金额给付身故保险金，本主险合同终止。保险期间：保险期间为终身，自本主险合同生效日零时起至被保险人身故时止。 附加险平安附加少儿平安福提前给付重大疾病（险种代码：1167）的保险条款中保险责任部分载明：一、本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分，投保人可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分可选部分按份销售；二、基本部分包含：1．重大疾病保险金，即被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，平安保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。若投保人未投保本附加险合同保险责任可选部分，平安保险公司给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止； 《少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》约定：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的重大疾病、少儿特定重疾或特定轻度重疾，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。如果在等待期后发生保险事故，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按照基本保险金额400，000元给付重大疾病保险金。重大疾病保险金给付以一次为限，保险人给付重大疾病保险金后，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少，主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定，当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。可选部分：重大疾病陪护保险金，被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人将给付重大疾病陪护保险金，按月给付，每份每月给付2，000元，连续给付6个月，累计给付达6次时，本附加险合同终止。 《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》约定：投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人都不承担给付保险金的责任。这30日称为等待期。如果在等待期后发生保险事故，基本部分，保险人按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80％给付住院费用保险金，每次住院给付保险金的限额为3，000元。可选部分，被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80％给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1，500元。 《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》约定：日额保险金为每份每日10元。投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人都不承担给付住院日额保险金的责任。这30日称为疾病住院等待期。如果在等待期后发生保险事故，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3。投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起90日内因重大疾病或因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担给付重大疾病住院日额保险金的责任。这90日称为重大疾病住院等待期。如果在等待期后发生保险事故，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，保险人除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数，在每一保单年度内，重大疾病住院日额保险金天数最多可达90日。 《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》均约定，每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。 《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款》约定：如果在90日等待期后发生保险事故，被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，所豁免保险费的金额不包括保险期间不超过1年的附加险的保险费。该条款及《平安附加少儿平安福豁免保险费特定疾病保险条款》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（B加强版）》均约定：主险合同保险费已豁免时，本附加险合同效力终止。 涉案保险条款对保险金的给付约定：保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若保险人在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，保险人将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照保险人公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。若保险人要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 闫某因不适于2017年6月29日在昌吉州人民医院住院治疗，2017年6月7日至2017年7月10日期间在西安市儿童医院住院治疗。2017年7月11日，原告经西安市儿童医院确诊为朗格罕细胞组织细胞增生症。被告认为朗格罕细胞组织细胞增生症不属于合同约定的重大疾病的范畴，被告不应赔付保险金。 本案的争议焦点：原告所患的疾病是否属于重大疾病的范畴。 本院认为，原告与保险公司签订了人身保险合同，原告在保险期间内患“朗格罕细胞组织细胞增生症”疾病，原告所患的疾病经西安市儿童医院通过化疗方式进行治疗，并且使用了相关的抗肿瘤药物如“阿糖胞苷、依托泊苷”等抗肿瘤药物。根据保险合同约定的“恶性肿瘤”的指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结构明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国基统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴。被告认为原告所患的朗格罕细胞组织细胞增生症并不属于《疾病和有关健康问题的国基统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴，故不予理赔保险金。“恶性肿瘤”系医学专用词汇，保险合同关于“恶性肿瘤”的解释，超出普通人所掌握的社会标准和知识水平，并且平安保险公司在原告投保时，没有对该医学专业知识的含义及《疾病和有关健康问题的国基统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴的具体内容向投保人进行充分的解释和说明，从而使投保人对该项内容有全面的了解。原告母亲为孩子投保平安人寿保险的目的、性质绝不同于购买彩票“渺茫中奖”，原告母亲也不可能“猜出”就能“中”合同约定的具体的45种特定疾病，而是为了让孩子得到平安人寿保险的一份保障。被告应该按照保险合同的约定向原告支付重大疾病基本保险金20万元。被告还应该按“平安附加少儿平安福豁免保险费特定保险”的约定，履行“免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费”、“已豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同”的保险条款义务。因原告母亲并未为原告投保了该险种的可选部分即“少儿重疾特定陪护保险”，故原告要求被告赔付陪护保险金1.2万元无事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第三十条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司向原告闫某支付“少儿特定重大疾病”基本保险金20万元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司自2017年6月7日起豁免原告闫某平安少儿平安福终身寿险、平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险、平安附加少儿长期意外伤害保险在剩余保险期间内的保险费，并继续履行上述合同。 三、驳回原告闫某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费4480元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于昌吉回族自治州中级人民法院。 审 判 长 吴 云 审 判 员 刘 阳 人民陪审员 朱 平 二〇一九年十月十四日 书 记 员 刘春娇