广州铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2019）粤7101行初2249号 原告：李粤兴，男，1961年11月24日出生，汉族，住广州市白云区。 委托代理人：辜质法，广东四时律师事务所律师，系广州市荔湾区司法局法律援助处指派的法律援助律师。 被告：广州市医疗保险服务中心，住所地广州市越秀区梅东路**。 法定代表人：李程，职务主任。 委托代理人：邹昕。 委托代理人：冯劲，广东法制盛邦律师事务所律师。 原告李粤兴不服被告广州市医疗保险服务中心（以下简称市医保中心）答复函一案，于2019年4月24日向本院提起行政诉讼，本院于2019年4月29日受理后，依法组成合议庭，于2019年8月28日公开开庭审理了本案。原告李粤兴及其委托代理人辜质法律师，被告市医保中心的委托代理人邹昕、冯劲律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李粤兴诉称：原告于2017年7月向白云区社保局申请、获批13个月，从8月份起领取失业救济金。从2017年8月起至2018年8月止，由社保局从原告失业救济金中按月扣缴统筹医疗保险金（按《广州市社会医疗保险条例》规定属个人参保）。从2018年9月起，由企业代缴统筹社会保险金，统筹医疗保险金（按《条例》规定属企业参保），原告各月度足额缴费至今从未中断。2018年9月25日，原告突发心肌梗塞，由120救护车送往省武警总队医院抢救治疗，期间包括住院前门诊检查、住院时置放心血管支架等医疗费用共计46740.64元，至2018年10月4日出院，始终无法通过《广州市社会保障（市民）卡》结算，全部由原告承担。2018年10月，原告向广州市医保局和社保局交涉信访，医保局的答复是，根据《广州市社会医疗保险办法》（穗府令【2015】第123号）第十二条规定，按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。原告从2018年9月起在企业参保并缴费，故2018年9月不享受社会医疗保险待遇，2018年10月才可享受社会医疗保险待遇，所以对原告2018年9月25日至9月30日的医疗费不予报销。《广州市社会医疗保险条例》（广州市第14届人民代表大会常务委员会公告第32号）规定，参保人员在本统筹区内不得重复参保，按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。一方面是不得重复参保，另一方面是从缴费次月开始享受医保待遇，这样的规定造成了原告按规定连续足额缴费，却出现了2018年9月份不能享受医保待遇的困境，这明显与医疗保险设立的宗旨相违背。该款规定对行政相对人的权利作出了限缩性规定，不符合上位法规范性文件的相关规定，不能作为认定行政行为合法的依据。因此，请求判令：撤销市医保中心于2019年3月1日作出的穗医管函【2019】71号关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复。 被告市医保中心辩称：一、我中心具有对李粤兴申请办理社会医疗保险的待遇支付事项予以处理的职责。根据《广州市社会医疗保险条例》第七条、《广州市社会医疗保险办法》第四条第三款的规定，广州市社会保险经办机构负责全市社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务。根据2019年5月11日中共广州市委机构编制委员会出台穗编字【2019】128号《关于印发＜广州市医疗保险服务中心职能配置、内设机构和人员编制规定＞的通知》，该通知第二条、第三条第（八）项及“三定方案”的规定，我中心作为广州市社会保险经办机构，承接了原广州市医疗保险服务局负责广州市社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务工作，具有对李粤兴申请办理社会医疗保险的待遇支付事项予以处理的职责。二、我中心作出的涉案答复认定事实清楚，证据充分，适用法律依据正确，程序合法。2018年10月，李粤兴通过信访途径向我中心反映其从2017年8月至2018年8月领取失业救济金，该期间每月从李粤兴失业救济金中扣缴统筹医疗保险金。2018年9月起，李粤兴由企业代缴统筹社会保险金，缴费至今从未中断。2018年9月25日，李粤兴突发心肌梗塞被送往广东省医院抢救治疗，同年10月4日出院，期间共产生医疗费4万多元无法报销，不能享受社会医疗保险待遇，李粤兴遂要求我中心开具未能就上述医疗费用享受社会医疗保险待遇的告知书。经在广州市医疗保险管理信息系统平台查询，李粤兴于2018年8月停止领取失业救济金，同年9月起李粤兴由广州龙华经济发展公司代缴统筹社会保险金。根据《广州市社会医疗保险办法》第十二条第一款、第二款的规定，李粤兴从2018年10月才能享受社会医疗保险待遇，而李粤兴住院期间从2018年9月至10月，据此我中心答复李粤兴其于2018年9月25日至9月30日所申报的普通门诊统筹和住院医疗费用不属于社会医疗保险基金支付范围。如需申请报销2018年10月1日至10月4日的住院医疗费用，还需要请提供相关资料后再按规定办理。2019年3月12日，李粤兴前往我中心签收了上述涉案答复。所以我中心作出的涉案答复，认定事实清楚，证据充分，适用法律依据正确，程序合法。三、对李粤兴相关起诉意见的回应。李粤兴在提起本案诉讼的第二项诉讼请求是对《广州市社会医疗保险办法》第十二条规定的合法性进行审查。根据《中华人民共和国行政诉讼法（2017修正）》第五十三条规定，经查询可知，《广州市社会医疗保险办法》属于地方政府规章，并非上述法律规定的规范性文件，因此李粤兴提起的第二项诉讼请求法律依据不足，应予以驳回。综上所述，李粤兴提起本案的诉讼请求均无法律事实依据和法律依据，请求驳回其诉讼请求。 经审理查明：2017年8月至2018年8月，李粤兴每月领取失业救济金，同时从该笔失业救济金中每月扣缴统筹医疗保险金，李粤兴2018年8月最后一次领取失业救济金，之后即停止领取。2018年9月16日李粤兴入职广州龙华经济发展有限公司，该公司于2018年9月为李粤兴代缴广州市职工医疗保险费，缴费至今未中断。2018年9月25日，李粤兴突发心肌梗塞被送往广东省医院救治，同年10月4日出院，但该笔医疗费用无法报销，不能享受社会医疗保险待遇。后李粤兴向市医保中心反映上述情况，并请求该中心开具不能享受社会医疗保险待遇的告知书。2019年3月1日，市医保中心出具穗医管函【2019】71号关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复，函复李粤兴：根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险办法》（穗府令【2015】第123号）第十二条规定，按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。失业人员按规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。经查询我市社会医疗保险信息系统，您于2018年8月由失业保险基金为您缴纳了广州市职工社会医疗保险，该月为您领取失业保险金的最后一个月，可享受社会医疗保险待遇。2018年9月起您在广州龙华经济发展有限公司参加广州市职工社会医疗保险并缴费，2018年9月不享受社会医疗保险待遇，2018年10月可享受社会医疗保险待遇。因此，您于2018年9月25日至9月30日所申报的普通门诊统筹和住院医疗费用不属于社会医疗保险基金支付范围。如您申请报销2018年10月1日至10月4日的住院医疗费用，请提供该时间段相关医疗费用的发票、清单等证据，我中心按规定办理。李粤兴不服上述答复，认为其缴交社会医疗保险费都是按照法定的时间申报和缴纳，从未中断，为何不能享受2018年9月25日至2018年9月30日的普通门诊统筹和住院医疗费用由社会医疗保险基金支付的待遇，遂诉至本院。 以上事实有被告提供的关于对李粤兴公民信访问题的函复、医疗保险来访登记表、广州市医疗保险管理信息系统网上截屏、关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复、签收证明，原告提供的身份证明材料、失业人员验证单、门诊票据、个人医疗保险缴费历史汇总表、失业登记情况、劳动合同等证据予以证实。 本院认为，《广州市社会医疗保险条例》第七条第一款规定：“本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。”《广州市社会医疗保险办法》第四条第三款规定：“社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。”中共广州市委机构编制委员会《关于印发的通知》第二条规定：“市医疗保险服务中心是市医保局管理的公益一类事业单位，为副局级。”第三条第（八）项规定：“制定社会医疗保险、生育保险、长期护理保险经办业务工作标准。承担社会医疗保险、生育保险费用和长期护理保险费用以及生育津贴的审核、结算、支付及就医管理工作……”本案中，市医保中心承接原广州市医疗保险服务管理局负责的社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常工作，系广州市的社会保险经办机构，依法有权对李粤兴申请办理社会医疗保险待遇支付的事项作出处理。 《中华人民共和国社会保险法》第一条规定：“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。”《广州市社会医疗保险条例》第十五条规定：“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。”《广州市社会医疗保险办法》第五条第二款规定：“在本市按月领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）参加职工社会医疗保险。”第十二条规定：“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇……”上述法律、法规的立法精神是为了维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使参保人获得保障，其原则精神是参保在先，享受在后。李粤兴作为公民，在其失业期间2017年8月至2018年8月按月从领取的失业救济金中足额扣缴统筹医疗保险金，至其2018年9月入职企业后，亦按时由企业在当月为其参加职工社会医疗保险，其缴费年限从未中断，李粤兴不间断的参加职工社会医疗保险意在能够发生疾病时合法权益获得保护，自身健康因有社会医疗保险而获得保障，且无主观骗取社会医疗保险的故意，因此，对于李粤兴合法、按时参加职工社会医疗保险的行为应予支持和保护，其请求市医保中心对其2018年9月期间住院医疗费用由社会医疗保险基金支付应予支持。 市医保中心主张根据《广州市社会医疗保险办法》第十二条的规定，失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇，另根据《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发【2011】77号）第三点，失业保险经办机构为领取失业保险金人员缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金期限相一致，因此李粤兴2018年8月领取完毕失业救济金后即当月最后一次享受相应的职工社会医疗保险待遇，2018年9月不能享受。经查，《中华人民共和国社会保险法》等上位法并未规定享受待遇的期限，上述《广州市社会医疗保险办法》也仅是规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇，并未规定截止享受的期限，且《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发【2011】77号）第三点的规定亦仅规定缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金的期限一致，未规定享受职工医疗保险待遇的期限，因此，市社保中心对李粤兴享受医疗保险待遇的期限作出较之上位法有限缩性的理解，认为其2018年9月不能享受职工医疗保险待遇，属于法律适用错误，依法应予撤销。 综上，李粤兴请求撤销市医保中心于2019年3月1日作出的穗医管函【2019】71号关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复理由充分，本院予以支持。 综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销被告广州市医疗保险服务中心于2019年3月1日作出的穗医管函【2019】71号关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复； 二、责令被告广州市医疗保险服务中心于本判决生效之日起六十日内对李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务重新作出处理。 本案受理费50元，由被告广州市医疗保险服务中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州铁路运输中级法院。 审 判 长  李 佳 人民陪审员  冯金爱 人民陪审员  尹春生 二〇一九年十月十二日 法官助理马昊 书记员欧祎 梁诗琪