四川省彭州市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0182民初2392号 原告：罗敏，女，1979年3月2日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：王伟凡，四川聚仁德律师事务所律师。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 原告：包远航，男，1999年7月12日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：王伟凡，四川聚仁德律师事务所律师。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 被告：彭州市人民医院，住所地：四川省彭州市致和镇南三环路二段**。 法定代表人：王有良。职务：院长。 委托诉讼代理人：邓阳霖，四川运逵（彭州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：揭志霞，四川运逵（彭州）律师事务所律师。 罗敏、包远航诉彭州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月25日立案受理。因案情疑难、复杂，不宜适用简易程序审理，本院依法裁定将该案转为适用普通程序继续审理，并于2019年8月29日公开开庭进行了审理。罗敏及其委托诉讼代理人王伟凡、涂敏，包远航的委托诉讼代理人王伟凡、涂敏，彭州市人民医院的委托诉讼代理人揭志霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 罗敏、包远航向本院提出诉讼请求：判令包达庆死亡产生的损失医疗费8864.97元、护理费530元、交通费1000元、死亡赔偿金664320元、住院伙食补助费150元、丧葬费32358.5元、鉴定费8000元，由彭州市人民医院承担50%即357611.74元，并承担精神损害抚慰金50000元，上述合计407611.74元，由彭州市人民医院赔偿给二原告。事实和理由：二原告家属包达庆于2018年3月7日5时35分因“8+小时前”到彭州市人民医院就医，被收入心血管内科治疗。入院诊断为：冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死？高血压3级极高危。后修正为：重症心肌炎；高血压3级极高危；肺部感染；低钾血症。入院后予以抗凝、抗栓、改善循环、抗感染、控制血压、改善心室重塑、补钾等治疗。2018年3月9日3时，包达庆突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护呈一直线，彭州市人民医院立即予以抢救。4时29分，包达庆经抢救无效死亡。二原告认为，彭州市人民医院在对包达庆的诊疗过程中，因检查不到位，诊断不及时，漏诊漏治，且治疗方式不正确，未能缓解包达庆的病情，延误了包达庆的最佳救治时间，最终导致包达庆的死亡。彭州市人民医院的医疗行为具有过错，应承担相应的赔偿责任。 彭州市人民医院辩称：1、彭州市人民医院的诊疗行为符合诊疗规范。包达庆系因胸痛等症状于2018年3月7日入院，初步诊断为冠心病急性非ST段抬高性心肌梗死、高血压、极级高危。包达庆入院后，彭州市人民医院及时给予了抗凝、抗栓、抗感染、控制血压、改善心室重塑、补钾等治疗措施，并及时安排了冠状动脉造影术，同时告知家属病情危重，并告知了冠状动脉造影术的必要性和风险性。彭州市人民医院对包达庆的初步病情诊断明确。在造影术后，彭州市人民医院针对包达庆血象升高，降钙素原升高、双肺查体可闻及湿罗音、发热、肌钙蛋白进行性升高，以及冠状造影检查成阴性，排除了包达庆心肌梗塞情况。根据上述情况，可判断包达庆有肺部细菌感染、细菌性心肌炎，故彭州市人民医院将患者的诊断修正为重度心肌炎。同时，彭州市人民医院在三级医师查房中提出相关鉴别诊断依据，并开具了相关检查医嘱，医生在查房中虽再三催促患者完成相关检查，患者家属均以患者精神状况欠佳为由，未及时按照医嘱完成相关检查。因此，二原告诉称彭州市人民医院检查不到位、诊断不及时、漏诊漏治等事实缺乏事实依据。包达庆的死亡结果系自身疾病转化所致，与彭州市人民医院的诊疗行为不存在因果关系；2、包达庆死亡时，二原告未就死因提出异议，并在包达庆死亡后将尸体运走，此时双方并未产生纠纷，彭州市人民医院没有告知其尸检的必要。二原告过后对死因提出异议，导致未能及时尸检确定死因，因而无法确定彭州市人民医院的医疗行为与包达庆的死亡是否具有因果关系，二原告应自行承担举证不能的法律后果。综上，请求驳回二原告的诉讼请求。 罗敏、包远航为支持其诉称意见，向法庭提供了如下证据： 1、双方身份信息。证明双方诉讼主体适格； 2、住院病历。证明包达庆在彭州市人民医院治疗死亡的情况； 3、火化证、死亡证明书。证明二原告将包达庆火化后，彭州市人民医院才告知二原告需要尸检的事实； 4、户口簿。证明二原告与包达庆之间的亲属关系，以及包达庆的户口为城镇户口的事实； 5、鉴定费发票、医疗费发票。证明包达庆在住院治疗期间产生的医疗费用，以及因鉴定所开支的鉴定费用； 6、成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书。证明彭州市人民医院对包达庆的诊疗行为存在过错，但因没有相关尸检结论，无法确定参与程度; 7、申请证人孙某、包亚军、钟某、颜启波当庭出庭所作证言。四证人均陈述陪同罗敏于2018年3月12日上午去找过医院，回来后将死者尸体火化的事实； 8、申请证人杨某、王某当庭出庭所作证言。二证人均陈述包达庆生前系建筑包工头的事实； 9、四川恒瑞建筑劳务有限公司营业执照、劳务派遣许可证、工地承包证明。证明包达庆生前挂靠在四川恒瑞建筑有限公司从事建筑工程承包的事实； 10、借支表、考勤表。证明包达庆生前向工人发放工资的情况和考勤情况； 11、租房协议。证明包达庆与罗敏从2016年5月至2018年一直租住在彭州市置信Ｃ区的事实。 彭州市人民医院为反驳罗敏、包远航的主张，支持其辩称意见，向法庭提供了如下证据： 1、封存的病历1份。证明彭州市人民医院的诊疗行为符合规范； 2、视听资料。证明双方发生纠纷后，彭州市人民医院就尸检的事项依法向二原告履行了告知义务，二原告明确表示不同意尸检，且二原告当时并未告知彭州市人民医院包达庆的尸体已经火化的事实； 3、彭州市人民医院文件一份。证明患方如对医院的医疗行为存有争议，应及时与医务方进行联系。 经庭审举证，质证，彭州市人民医院对二原告出示的证据1无异议；对证据2持异议，认为应以封存的病历为准；对证据3真实性无异议，对证明力持异议，认为不能达到二原告的证明目的。死者3月9日死亡时双方并未发生纠纷，3月12日，二原告第一次到彭州市人民医院进行投诉。3月14日、15日，双方就纠纷进行沟通，彭州市人民医院依法告知原告解决纠纷的前提必须要进行尸检，二原告并未告知尸体已经火化；对证据4三性无异议，对证明力持异议，认为不能达到二原告的证明目的。该证据不能证明包达庆居住在城镇，以及其收入主要来源于城镇的事实；对证据5中的医疗费票据不持异议，但二原告报销了部分费用。对证据5中的鉴定费票据不持异议；对证据6三性无异议，该份鉴定意见能够证明彭州市人民医院的整个医疗行为符合诊疗规范，之所以未落实相关检查，系患者有心衰、低血糖症、检查异常，其患者家属也提出患者精神状态欠佳不适合进行相关检查。后由于患者病情变化快，导致相关检查未落实，彭州市人民医院对此不存在过错；对证据7均持异议。认为上述四人均与二原告存在亲戚、邻居关系，其证明力较弱，且证人孙某无法回答出火化包达庆尸体的具体时间及与找医院的先后顺序。四位证人均高度一致陈述医院称会给一个满意的答复，但并未能提供更多的沟通细节、参与人员以及沟通经过，甚至满意答复是谁说的都无法回答，不排除在出庭作证前进行过串通的可能；对证据8持异议，认为证明的内容与本案无关；对证据9中的公司营业执照以及劳务派遣许可证无异议，对承包证明有异议，认为不能达到二原告的证明目的；对证据10三性均持异议，认为该证据不符合证据要求，既无法证明包达庆与所述工地有关联，也无单位公章；对证据11真实性持异议，认为甲、乙双方签字字迹高度一致。 罗敏、包远航对彭州市人民医院出示的证据1无异议；对证据2真实性无异议，对证明力持异议，认为不能达到彭州市人民医院的证明目的；对证据3持异议，认为这是医院的内部文件，与本案无关，也不能达到彭州市人民医院的证明目的。 本院审查认为，罗敏、包远航出示的证据1、5、6，彭州市人民医院不持异议，上述证据因具有证据材料的客观性、合法性、关联性及证明力，本院予以采信；出示的证据2，不是完整病历，因缺乏证明力，本院不予采信；出示的证据3，彭州市人民医院对真实性不持异议，上述证据客观真实，来源合法，能够证明在二原告火化尸体后，彭州市人民医院告知二原告须对包达庆的尸体进行尸检的事实，因具有证据材料的客观性、合法性、关联性及证明力，本院予以采信；出示的证据4，本院对真实性予以确认，但该证据不能证明包达庆系城镇人口的事实，故本院对证明力不予确认；出示的证据7，四位证人均系二原告的亲戚、邻居，与二原告具有利害关系，四证人所作证言系孤证，缺乏村委会证明、殡仪馆证明等证据相印证，故对该证据的证明力，本院不予确认；出示的证据8、9、10，客观真实，来源合法，上述证据互相印证，形成证据锁链，能够证明包达庆生前系建筑工地包工头的事实，因具有证据材料的客观性、合法性、关联性及证明力，本院予以采信；出示的证据11，仅有租房协议，无其余证据相印证，本院不予采信。 彭州市人民医院出示的证据1，罗敏、包远航不持异议，上述证据因具有证据材料的客观性、合法性、关联性及证明力，本院予以采信；出示的证据2，本院对真实性予以确认。但因该视听资料形成的时间为2018年3月14日和3月15日，而包达庆的尸体已于2018年3月12日火化，彭州市人民医院应当告知二原告尸检的时间才是本案的关键点，彭州市人民医院仅举证火化后的告知，并不足以达到其证明目的，故对该证据的证明力，本院不予确认；出示的证据3，系医院的内部文件，对外不具有约束力，不能达到彭州市人民医院的证明目的，本院不予采信。 本院根据上述有效证据和双方的当庭陈述，认定以下事实： 罗敏系包达庆之妻，包远航系包达庆之子。2018年3月7日5时许，包达庆因“胸痛8+小时”于彭州市人民医院心血管内科住院治疗。2018年3月9日3时，包达庆突然出现意识丧失、呼之不应，心电监护呈一直线，彭州市人民医院立即予以抢救。包达庆于2018年3月9日4时29分经抢救无效死亡。包达庆死亡后，罗敏、包远航认为彭州市人民医院的诊疗行为对包达庆的死亡具有过错，故起诉至本院。诉讼中，罗敏、包远航申请对彭州市人民医院的诊疗行为是否具有过错、与包达庆的死亡是否具有因果关系以及过错参与度进行鉴定，本院委托了成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定。2019年7月31日，成都蓉城司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，载明：彭州市人民医院对包达庆的入院初步诊断明确，及时安排了冠状动脉造影术，告知了病情危重，告知了行冠脉造影术的必要性及风险，在造影术后排除了冠心病急性心肌梗死后及时调整治疗，并在三级医师查房中提出来相关鉴别诊断依据，并开具了相关检查医嘱，符合诊疗规范。但未能及时落实相关检查对明确诊断有一定影响，存在一定过错。病历记载中未见尸体检验告知、沟通记录及书面告知签字记录。该鉴定意见书作出鉴定意见：1、彭州市人民医院对包达庆的医疗行为存在一定过错；2、由于无被鉴定人尸体检验记录报告，故无法明确彭州市人民医院的过错与被鉴定人的损害之间的因果关系及参与度。 另查明：1、包达庆于1976年9月7日出生，系农村居民，生前在建筑工地从事工程承包工作；2、包达庆在彭州市人民医院住院治疗期间，共产生医疗费8864.97元，二原告报销了4084.79元，实际支付医疗费用4780.18元；3、2018年3月11日下午4时37分，双方对包达庆的住院病历进行了封存；4、包达庆的尸体于2018年3月12日火化；5、彭州市人民医院于2019年7月12日在本院组织的证据交换中陈述，包达庆死亡后，其家属于2018年3月12日上午9时17分到医院进行了投诉。2018年3月14日、3月15日，彭州市人民医院首次告知包达庆亲属，需对包达庆的尸体进行尸检以明确死因。 本院认为，成都蓉城司法鉴定中心已就彭州市人民医院对包达庆的诊疗行为是否具有过错作出鉴定意见，彭州市人民医院在提出相关鉴别诊断依据并开具相关检查医嘱后未能及时落实相关检查，对明确诊断有一定影响，存在一定过错。根据成都蓉城司法鉴定中心的鉴定意见，彭州市人民医院对包达庆的医疗行为存在一定过错。关于彭州市人民医院辩称未及时落实相关检查系因患者家属以患者精神状况欠佳为由未予配合，故彭州市人民医院没有过错的意见。本案中，包达庆病情危急，可能导致严重并发症，随时有发生猝死的风险。彭州市人民医院明知包达庆的病情危急不可拖延，更应给予高度的谨慎和注意，在提出相关鉴别诊断依据并开具相关检查医嘱后，及时与患者或其家属沟通并落实相关检查，而非以患者家属因患者精神状况欠佳不予配合为由而不予落实相关检查。彭州市人民医院并未提供证据证明在其已与患者沟通的情况下，患者仍拒不配合的事实，对此应承担举证不能的法律后果。彭州市人民医院未尽到与其医疗水平及可预见范围相适应的注意义务，其诊疗行为具有过错。彭州市人民医院的辩称意见不能成立，本院不予采纳。 关于彭州市人民医院对包达庆死亡产生的损失是否应承担赔偿责任的问题。因双方在包达庆死亡后并未进行尸检，无法明确彭州市人民医院的过错与包达庆死亡之间的因果关系及参与度，应由拒绝或拖延尸检一方承担相应责任。本案中，彭州市人民医院作为院方，相比患方而言，更应当清楚尸检对于查明死者死因的重要性，以及对于医疗事故鉴定或医疗过错鉴定的重要性，也应当清楚若未及时告知死者亲属需保存尸体进行尸检，死者家属很有可能将尸体火化而导致不能进行尸检，继而无法查明其医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系。因此彭州市人民医院应当恪尽告知义务，在死者亲属存有异议的第一时间及时告知家属进行尸检。包达庆于2018年3月9日4时29分死亡，于2018年3月12日被火化。在二原告对包达庆的尸体进行火化前，双方于2018年3月11日封存了病历，说明二原告此时已经对包达庆的死亡产生异议。但彭州市人民医院在双方封存病历时未及时告知死者亲属尸检的事项，具有过错。关于彭州市人民医院辩称二原告在未与医患办工作人员联系的情况下，通过非正常程序进行病历封存，导致双方的医患纠纷无法通过正规程序解决，应由二原告承担不利后果的意见。不论二原告封存病历时其医患办工作人员是否在场，病历系由患者家属与医院相关部门共同封存，至于封存病历的部门是否应通知医患办，系医院内部管理制度问题，不能归责于二原告。故彭州市人民医院的辩称意见不能成立，本院不予采纳。且根据彭州市人民医院的自述，包达庆亲属曾于2018年3月12日上午9时17分到医院正式投诉，但彭州市人民医院此时仍未告知包达庆亲属进行尸检的事项。彭州市人民医院虽于2018年3月14日、15日告知二原告需进行尸检以查明包达庆死因，但因包达庆的尸体在告知前已经火化。彭州市人民医院未及时、正确履行告知义务，导致包达庆尸体被火化而无法尸检，进而无法明确彭州市人民医院的过错与包达庆死亡之间的因果关系及参与度。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款的规定，彭州市人民医院应当对包达庆死亡产生的损失承担相应的赔偿责任。本案中，罗敏、包远航主张彭州市人民医院承担50%的赔偿责任，系自由处分权利的行为，本院予以准许。 关于罗敏、包远航的损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条确定的赔偿项目和标准，结合罗敏、包远航所举出的证据，对罗敏、包远航的损失分别确认如下：医疗费经报销后的损失，有住院费用结算票据为证，为4780.18元；鉴定费，有鉴定费票据为证，为8000元；关于罗敏、包远航主张的护理费530元。包达庆共住院3天，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，参照当地护工的劳务报酬标准每天80元计算，二原告的该项损失为240元（80元/天×3天），罗敏、包远航主张的过高部分，本院不予支持；关于罗敏、包远航主张的住院伙食补助费150元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，参照一般机关工作人员出差补助每天30元计算，二原告的该项损失为90元（30元/天×3天），罗敏、包远航主张的该项请求的过高部分，本院不予支持；关于罗敏、包远航主张的死亡赔偿金664320元。包达庆虽为农村居民，但其生前在建筑工地从事工程承包工作，其生活主要来源于城镇务工收入，其死亡赔偿金应按城镇标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，参照四川省2018年度全省城镇居民人均可支配收入33216元计算，罗敏、包远航主张的死亡赔偿金为664320元（33216元×20年）；关于罗敏、包远航主张的丧葬费32358.5元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，参照四川省上一年度职工月平均工资标准计算，罗敏、包远航主张的丧葬费应为32358.5元（64717元÷12×6）；关于罗敏、包远航主张的交通费1000元。罗敏、包远航办理丧葬事宜，必然开支一定的交通费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，本院酌情认定罗敏、包远航的交通费为1000元；关于罗敏、包远航主张的精神损害抚慰金50000元。因包达庆死亡给二原告造成了精神痛苦，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条的规定，对罗敏、包远航要求赔偿精神损害抚慰金的主张，结合本案双方的过错，对被侵权人造成的损害后果，及当地的生活水平，本院确定罗敏、包远航的精神损害抚慰金为20000元。 综上，罗敏、包远航的各项损失除精神损害抚慰金外共计710788.68元，由彭州市人民医院赔偿50%，即355394.34元。加上精神损害抚慰金20000元，彭州市人民医院共应赔偿375394.34元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《医疗事故处理条例》第十八条第三款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、彭州市人民医院于本判决生效之日起五日内向罗敏、包远航赔偿375394.34元： 二、驳回罗敏、包远航的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7414.16元，由罗敏、包远航负担483.25元，由彭州市人民医院负担6930.91元（此款罗敏、包远航已垫交，彭州市人民医院在支付赔偿款时一并给付罗敏、包远航）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长 姜 波 人民陪审员 张 静 人民陪审员 钟晓红 二〇一九年十月十五日 书 记 员 黄署峡