福建省漳州市芗城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0602民初7979号 原告：李杰勋，男，1988年12月21日出生，汉族，住福建省华安县。 委托诉讼代理人：陈黎阳，福建悦华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈金川，福建悦华律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司，住所地福建省漳州市芗城区新华西路247号9幢D10号、S03号（一层、二层东侧及南侧、二层、四层、五层），统一社会信用代码：913506007356759300。 负责人：柯贤洋，职务：总经理。 委托诉讼代理人：叶庆瑞，福建滨南律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周逸鸣，福建滨南律师事务所实习律师。 原告李杰勋与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司（以下简称“太平洋寿险漳州支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李杰勋及其委托诉讼代理人陈黎阳、陈金川，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司的委托诉讼代理人叶庆瑞、周逸鸣，证人林某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李杰勋向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金人民币113182.64元；2、本案诉讼费用由被告共同负担。事实及理由：2018年8月20日，原告向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司购买了“祥和幸福保意外伤害保障计划”和“乐享百万医疗保险”两种保险，保险费分别为200元、1005元，原告系投保人、受益人，原告父亲李木辉系被保险人，保险时间为一年，即从2018年8月21日起至2019年8月20日止。原告父亲李木辉因反复咳血，从2019年5月7日起至2019年6月22日止，陆续到福建医科大学附属漳州市医院、福建省肿瘤医院住院治疗，被确诊为肺癌。期间，原告方花费医疗费人民币217837.78元，其中统筹基金支付104655.14元，自费113182.64元。2019年6月22日原告父亲李木辉逝世。原告父亲李木辉逝世后，原告根据保险合同的约定，向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司申请理赔。2019年8月13日，中国太平洋人寿保险股份有限公司向原告出具《理赔决定通知书》，以“客户未如实告知”为由解除保险合同，退还保费。原告并不存在“未如实告知”情形。原告于2018年8月20日向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司购买保险，于2019年5月7日才住院，之后才被确诊存在肺癌，并非事前就知道存在肺癌未如实告知并购买保险，故，中国太平洋人寿保险股份有限公司解除保险合同，退还保费，无事实和法律依据，其行为已侵犯原告的合法权益。为此，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。 被告太平洋寿险漳州支公司辩称，一、对答辩人的询问，投保人李杰勋、被保险人李木辉故意不履行如实告知义务。根据个人人身保险投保单的约定及《保险法》第十六条规定，在被保险人、投保人故意隐瞒事实的情况下，保险人即答辩人有权解除合同，并不承担赔偿或给付保险金的责任。2016年6月6日，李木辉因腰椎间盘突出于华安县中医院门诊治疗；2017年12月10日，李木辉因背肌筋膜炎华安县中医院门诊治疗；2018年1月29日至2018年2月8日，李木辉因神经根型颈椎病华安县中医院住院治疗；2018年7月13日至2018年7月21日，李木辉又分别因软组织疾患、腰痛等疾病华安县中医院门诊治疗。但2018年8月20日投保时，投保人李杰勋、被保险人李木辉未如实告知上述病史。为此，投保时，投保人、被保险人故意隐瞞上述病史，严重违反了诚实信用原则，影响保险人的承保决定。《个人人身保险投保单》第二部分健康告知事项中，有如下询问：“被保险人最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗？被保险人是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：K、骨关节畸形、人工装置五、脊柱脊椎疾病等运动系统疾病？”被保险人对上述询问均选择了否，且投保人、被保险人均签署了声明与授权：“本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”被保险人在投保本案保险合同前即因各种疾病多次诊疗，也曾因神经根型颈椎病（即运动系统疾病）住院治疗，而其面对被保险人的询问均未如实告知。为此，根据保险单的约定，在本案被保险人李木辉故意隐瞒、不履行如实告知义务的情况下，答辩人有权解除合同并不负保险金给付责任，此为约定免责。此外，根据《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”故对于投保人未履行如实告知义务分为两种情况，分别采用了非因果关系说和因果关系说，当投保人故意不履行告知义务时，保险人对保险事故的发生就不承担责任，享有绝对免赔权；对于投保人重大过失未履行该义务，只有在其未告知的事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人具有相对的免赔权。然而本案被保险人曾于投保前有过多次的诊疗以及住院记录，仅在投保的当年就曾多次住院和诊疗，被保险人显然对自己的诊疗、住院情况是明知的，在投保单的已有明确询问的情况下，被保险人仍选择隐瞒事实，应当认定被保险人、投保人系故意不履行告知义务，保险人享有绝对免赔权。基于投保人具有故意隐瞒未如实告知的情形，被告于2019年8月13日发出解除并拒赔通知书。二、即使认为答辩人应承担本案保险金的给付责任，依据案涉保险合同约定，也应扣除免赔额1万元。案涉保险合同《乐享百万医疗保险（H2017A）》系费用补偿型医疗保险合同，即答辩人在给付保险金时应扣除被保险人从公费医疗或社会医疗保险意外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿。此外，根据案涉保险合同2.5免赔额的约定：“本合同的免赔额为1万元”，即使认定本案答辩人应承担给付保险金的责任，也应在被保险人自费支出的费用中扣除1万元的免赔额。本案被保险人、投保人故意隐瞒事实、未如实告知，保险人即答辩人有权解除合同且不承担给付保险金的责任。即使认定答辩人应承担给付保险金的责任，也应扣除1万元的免赔额。综上，恳请贵院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 李杰勋系李木辉的儿子。2018年8月20日，李杰勋（投保人、受益人）为李木辉（被保险人）向太平洋寿险漳州支公司（保险人）投保了：（1）祥和幸福保意外伤害保障计划（险种代码11520100），基本保险费为200元，保险期间为一年；（2）乐享百万医疗保险（Ｈ2017Ａ，险种代码87120100），基本保险费1005元，保险期间为一年，保险金额为100万元。签《个人人身保险投保单》时，太平洋寿险漳州支公司委派的业务员林某对电子投保单上的询问项进行了询问，该《个人人身保险投保单》第四部分告知事项中载明：以下各项告知如有任何答案为“是”，请在备注栏中详细说明；健康告知事项（摘要）：“2、最近五年是否曾或正在……Ｂ.接受诊疗、手术、住院治疗？……5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗……Ｋ.骨关节畸形、人工装置物、脊柱脊椎疾病等运动系统疾病”，上述询问事项对应的被保险人栏中，均被勾选“否”。李杰勋及李木辉声明已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容作详细解释和明确说明，对此李杰勋及李木辉均无异议。李杰勋及李木辉承诺对投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，太平洋寿险漳州支公司可依法解除本保险合同，对合同解除前发生的任何保险事故太平洋寿险漳州支公司不负保险金给付责任。李杰勋及李木辉于2018年8月20日在电子投保书上亲笔签名确认。该保险合同自2018年8月21日生效。上述保险合同签订后，投保人李杰勋依约向太平洋寿险漳州支公司交纳了保费。 李木辉分别于2019年5月7日-2019年5月9日及2019年5月13日-2019年5月15日期间前往福建医科大学附属漳州市医院住院治疗，2019年5月9日福建医科大学附属漳州市医院开具的疾病诊断书记载：李木辉右肺占位××变（肺癌）。2019年5月16日-2019年6月22日期间，李木辉前往福建省肿瘤医院住院治疗，福建省肿瘤医院开具的疾病证明书记载：李木辉右肺下叶中央型低分化鳞癌；肺部感染；多脏器功能障碍。 2019年6月22日，李木辉因病去世。 2019年8月13日，太平洋寿险漳州支公司接到李杰勋递交的理赔申请材料后，出具《理赔决定通知书》，以客户未如实告知义务为由通知李杰勋解除保单号为140011850051312的《个人人身保险》项下的“乐享百万医疗保险（H2017A）”，并退还全额保费。 另查明，李木辉因腰椎间盘突出于2016年6月6日至华安县中医院门诊治疗；因腰痛于2016年9月13日至漳州市医院门诊治疗；因背肌筋膜炎于2017年12月10日至华安县中医院门诊治疗；因肌筋膜炎分别于2018年1月5日、2018年1月8日、2018年1月10日至华安县中医院门诊治疗；因神经根型颈椎病于2018年1月29日至2018年2月8日至华安县中医院住院治疗10天；因软组织疾患于2018年7月13日至华安县中医院门诊治疗；因腰痛分别于2018年7月18日、2018年7月21日至华安县中医院门诊治疗。 证人林某系保险人太平洋寿险漳州支公司委派办理本案讼争的人身保险合同的业务员，其出庭作证证实在办理保单时其向被保险人李木辉询问保单中相应的健康告知事项，李木辉均没有进行回答，其就打电话给正在出差的李杰勋，李杰勋在电话中告知说他父亲没有病史，之前身体都很好，其就在保险系统中进行录入，本案保险单就办理成功了。 以上事实，有原告提交的福建医科大学附属漳州市医院《疾病诊断书》、《入院记录》、《出院记录》，福建省肿瘤医院《疾病证明书》、《ＭＤＣＴ报告单》、《病历记录》、《手术记录单》、《出院记录》、死亡证明书、户口注销证明；被告提供的李木辉居民健康档案信息系统、《个人人身保险投保单》、《人身保险合同条款》、《理赔决定通知书》；证人林某的证言及原、被告的庭审陈述为证，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点主要在于被告太平洋寿险漳州支公司能否以投保人李杰勋未履行如实告知义务而解除合同并予以拒赔。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。李杰勋以李木辉为被保险人投保乐享百万医疗保险（H2017A），李木辉的既往病史和健康状况为保险人太平洋寿险漳州支公司决定承保及核定保险费的重要考量因素，保险人太平洋寿险漳州支公司也已在投保书中详细列明各项疾病询问事项，故李木辉的既往病史和健康状况为投保人李杰勋、被保险人李木辉应当进行如实告知保险人的重要事项。李木辉于被投保前即因神经根型颈椎病于2018年1月29日至2018年2月8日至华安县中医院住院治疗10天，被保险人李木辉在保险人业务员询问时不予回答，而投保人李杰勋作为李木辉的儿子，理应知晓李木辉的健康状况，就算不知道也应当向被保险人李木辉进行确认，而不是按照自己的印象回答说李木辉没有病史，之前身体都很好。本案保险人已按照要求对投保事项和保险条款的所有内容作详细解释和明确说明，李杰勋及李木辉也在电子投保单中签名承诺其“对投保单内的声明、陈述、告知均属实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，太平洋寿险漳州支公司可依法解除本保险合同，对合同解除前发生的任何保险事故太平洋寿险漳州支公司不负保险金给付责任”。故在投保人李杰勋于投保时对于李木辉的健康状况存在未予告知的情况下，依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，被告太平洋寿险漳州支公司享有合同解除权；对于解除前发生的保险事故，被告太平洋寿险漳州支公司不承担给付保险金的责任。原告李杰勋的诉讼请求于法无据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第五条、第十一条的规定，判决如下： 驳回原告李杰勋的诉讼请求。 若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2563.6元，减半收取1281.8元，由原告李杰勋负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于漳州市中级人民法院。 审判员  陈立达 二〇一九年十月三十一日 书记员  王惠敏 附主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。 保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。 第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。