河北省滦州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0223民初3107号 原告：宋献玲，女，1965年12月12日出生，汉族，住滦州市。 原告：李双，男，1968年6月23日出生，汉族，住滦州市。 二原告委托诉讼代理人：宋双喜，河北滦天律师事务所律师，特别代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄裕华西路18号中国人寿大厦。 法定代表人：王吉山，公司经理。 委托诉讼代理人：田叶军，河北春风律师事务所律师，特别代理。 委托诉讼代理人：李振明，男，1963年7月25日生，汉族，住滦县，公司员工，特别代理。 原告宋献玲、李双与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋献玲、李双及二原告委托诉讼代理人宋双喜，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人田叶军、李振明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 宋献玲、李双向本院提出诉讼请求：依法判令被告给付保险理赔款118947.6元，由被告承担本案诉讼费用。 2018年4月21日原告宋献玲在被告处投保《国寿少儿国寿福终身保险（至尊版》》保险，被保险人为李欣洋，保险金额为110000元，保险期间为终身，缴费年限20年，该保险的保单号为2018-130200-560-01532935-4.同时附加保险有保险金额为110000元《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》《国寿附加少儿国寿福器免保险费疾病保险（至取事版）》：投保《国寿长久阿护住院费用补偿医疗险》保险，被保险人为李欣洋，保险金额为10000元、保险期间为1年，缴费280元，该保险的保单号为：2018-130200-682-01532936-6；投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险，被保险人为李欣洋，保险金额为2050000.00元，保险期间为1年，缴费275.00元，该保险的保单号为：2018-130200-982-651096177。上述保险合同均在2018年4月22日生效。2019年4月23日11点许，被保险人李欣洋突然发热、意识障碍被送医院治疗，2019年4月27日因治疗无效死亡。为此原告找被告申报保险，被告以病孩未达到昏迷48小时等不是理由的借口拒绝支付保险金。原告对被告的这种两面三刀说法和做法不认可，也不理解。为维护权益只能诉至贵院，望贵院查清事实，依法支持原告的诉讼请求。 庭审变更被保险人李欣洋死亡时间为2019年4月28日。 中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称：被保险人李欣洋投保情况属实。被告认为李欣洋的死亡不属于保险责任，所以被告保险公司不予赔付。理由为一、原告诉状中称李欣洋是2019年4月27日因治疗无效死亡，我司对此不予认可，李欣洋的死亡是未遵医嘱，擅自出院导致的死亡，而不是治疗无效导致的死亡。二、李欣洋的病情与合同条款约定的不相符。一是李欣洋诊断的症状病症名称不同，李欣洋的为感染性休克，而保险条款约定的赔付的疾病名称为晕迷48小时。二是并发的症状不同，李欣洋的症状是神志朦胧，呼之能应，言语不清，不能正常交流，而合同约定的晕迷48小时是指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反映，晕迷程度按照格拉斯哥晕迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统达到48小时。这个是病发症状与合同条款约定的不一致。三是李欣洋从住院到出院这段期间的时间不能达到保险合同约定的晕迷48小时，即病历显示李欣洋住院时间是2019年4月26日23时30分，出院日期2019年4月27日17时30分，共计18个小时，而保险合同条款中约定的必须是已经持续使用呼吸机或其他维持生命系统达到48小时。综上，死者李欣洋的死亡达不到保险合同条款约定的条件，故不属于保险责任，所以我司对二原告的理赔请求不予支付。 本院经审理认定事实如下：原告宋献玲、李双系夫妻关系，其李欣洋子出生于2005年2月3日。2018年4月22日，原告宋献玲与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订保险合同（组）号为2018-130200-00002400-9保险合同，被保险人为其子李欣洋，合同生效日为2018年4月23日，交费方式为年交，交费日期为每年的4月23日。主险种为《国寿少儿国寿福终身寿险（至尊版）》（以下简称终身寿险），附加保险为《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》（以下简称重大疾病保险）和《国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）》（以下简称豁免保险），上述保险期间均为终身，交费期满日均为2038年4月22日，其中前两项保险金额分别为110000元。另投保《国寿长久阿护住院费用补偿医疗保险》，保险金额为10000元、保险期间为1年，交费期满日为2019年4月22日。该保险合同共48页，包括基本条款和利益条款。其中基本条款第十三条载明：为未成年子女投保的人身保险，因被保险人事故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。《终身寿险》利益条款第五条载明：被保险人于本合同生效之日起至年满18周岁的年生效对应日前身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金。《重大疾病保险》利益条款载明：第四条本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第六条特定疾病共计三十种，其中第二十一项为昏迷48小时，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，晕迷程度按照格拉斯哥晕迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统达到48小时。第八条保险责任分为重大疾病保险金、特定疾病保险金、少儿疾病保险金、身故保险金，前三项条款均载明被保险人于本合同生效之日起180日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付疾病保险金；180日后重大疾病、少儿疾病按合同基本保险金额给付，特定疾病按基本保险金额20%给付；身故保险金同《终身寿险》利益条款第五条约定，同时约定重大疾病金和身故保险金仅给付一项，并以一次为限。该合同同时载明了责任免除情形。原告宋献玲交纳上述保险首期保费合计2281.75元。 2019年4月26日23时30分许，被保险人李欣洋因突然发热、意识障碍被送往华北理工大学附属医院医院诊治，入院诊断为：颅内感染？感染性休克、两侧上颌窦及筛窦密炎、急性肾损害。经住院治疗，家属认为已没有抢救价值，遂于2019年4月27日17时30分办理了出院，出院诊断为：1、中枢神经系统感染、流行性脑脊髓膜炎可能性大2、感染性休克3、肺炎、4、急性肾损害5、两侧上颌窦及筛窦密炎6、乙型××。出院医嘱载明：继续住院治疗。李欣洋出院回家后，于次日于家中死亡。在住院治疗期间原告共支持医疗费17075.61元，其中医保统筹支付8128.01元，个人自付6618.67元，个人自费2328.93元。后原被告就保险赔偿事宜协商未果，原告遂向本院提起诉讼。 上述事实有原告提交的保险合同、住院病例、诊断证明、村委会证明、户口注销证明等相关证据及当事人陈述在卷佐证。 本院认为，案涉保险合同未指定受益人，二原告作为被保险人的法定代理人行使相关诉讼权利具备诉讼主体资格。本案争议的主要问题是被保险人未达到昏迷48小时死亡，且未按照医嘱继续住院治疗，是否属于合同载明的重大疾病或特定疾病，是应当全额赔偿身故保险金还是赔偿不计利息所交的保险费。被保险人经医院诊治后虽然未达到合同载明的48小时昏迷时间，未按照医嘱要求继续住院治疗而出院并于家中死亡，二原告作为被保险人的亲生父母，根据其病症放弃继续治疗符合常理和社会风俗习惯，合同约定的昏迷48小时才属于重大疾病或特定疾病违背医学常识和社会伦理。按照合同所交保险费且不计利息给付身故保险金条款约定减轻了被告的责任，对投保人来说失去了投保的意义，且该合同多达48页，条款项多达百余，对只有小学文化的投保人被告未能尽到提示和说明义务，该格式合同的减轻、免责条款应予无效，被告应按照保险金额110000元赔付原告身故保险金。另原告支出的住院费在扣除医保统筹支付外，原告自付和自费实际发生且实属必须，被告理应一并赔付，否则亦同失去了投保的意义。 综上所述，原告所诉事实清楚，理据充分，被告相关抗辩意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第五十二条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在本判决生效后十日内给付原告宋献玲、李双身故保险金110000元，给付重大疾病保险金8947.6元，共计人民币118947.6元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息 案件受理费447元由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  刘文峰 二〇一九年十月二十五日 书记员  刘晓芬 ——