江苏省盐城市盐都区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0903民初6039号原告:姜秀兰，女，1971年4月11日生，汉族，居民，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：徐某某（原告姜秀兰丈夫），男，住址同上。委托诉讼代理人：朱红，江苏一正律师事务所律师。被告：前海人寿保险股份有限公司盐城分公司，住所地在江苏省盐城市世纪大道**金融城**楼第****。负责人：刘聪，公司总经理。委托诉讼代理人：徐小冬，男，该公司员工。委托诉讼代理人：王道靖，女，该公司员工。原告姜秀兰与被告前海人寿保险股份有限公司盐城分公司（以下简称前海人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告姜秀兰的委托诉讼代理人徐某某、朱红和被告前海人寿委托诉讼代理人徐小冬、王道靖到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告姜秀兰向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔付原告重大疾病保险金10万元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年3月18日，原告丈夫徐某某与被告前海人寿签订了一份《保险合同》，是为原告在被告处投保了主险为“前海全家福两全保险(长青版）(尊享版）”：附加险为“前海附加全家福重大疾病保险(长青版）、前海意外伤害保险(2017)、前海附加意外伤害医疗保险（2017)、前海附加住院费用医疗保险（2017)、前海附加住院津贴医疗保险(2017)”的人寿保险。根据合同约定，2019年3月19日是合同成立日，2019年3月20日是合同生效日。从附加险合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人非因“意外伤害”导致确诊发生“重大疾病”或“特定疾病”的，按被保险人发生“重大疾病”或“特定疾病”时附加险合同及主险合同的所交保险费给付“重大疾病金”或“特定疾病金”，本附加合同及主险合同同时终止。2019年6月，原告偶感不适，遂于同月11日在盐城市第一人民医院就诊，主治医生根据对原告身体检查的实际状况对其进行了手术治疗，并于2019年6月19日，向原告出具盐城市第一人民医院病理诊断报告单，病理诊断：“胸壁”结合冰冻快速切片，考虑为“考虑为转移性腺癌…”。原告收到该报告后到被告处主张“重大疾病金”及所有附加险保险金额，却被告知只同意理赔除“前海附加全家福重大疾病保险(长青版）”以外的附加险金额。被告拒赔的理由是，在原告的病历资料中，有一份2019年6月12日的盐城市第一人民医院术中快速病理报告单，上有诊断：右胸壁结节，肺癌倾向腺癌。被告认为，确认时间是2019年6月12日，不是2019年6月19日。而2019年6月12日还在90日等待期内，其没有义务进行理赔。原告认为，“术中快速病理报告单”并不能作为原告病情的确诊依据，在盐城市第一人民医院手术中冰冻快速活检患方知情同意书中，已明确说明术中快速冰冻切片病理检查仅能给手术医生提供一个参考意见，其最终结果原则是以常规病检报告为准。但被告却置事实不顾仍然逃避理赔责任，被告的不当行为已严重侵犯了原告的合法权益，现特具诉状于贵院，请求判如诉请。原告姜秀兰起诉的主要证据有：1、保险合同一份，证明被告主体资格以及赔偿依据；2、2019年6月12日盐城市第一人民医院术中快速病理报告单一份、2019年6月12日盐城市第一人民医院手术中冰冻快速活检患方知情同意书一份，证明该报告份仅供临床参考，不能作为明确病理诊断；3、2019年6月19日盐城市第一人民医院病理诊断报告单一份，证明通过“胸壁”冰冻快速切片，病理诊断“考虑为转移性腺癌…”，即经病理学检查明确诊断时间为“2019年6月19日”；4、2019年6月22日盐城市第一人民医院出具的疾病诊断证明一份，证明原告明确诊断为“肺恶性肿瘤”时间为2019年6月22日。被告前海人寿辩称：原告要求赔付重大疾病保险金没有事实以及法律依据。1、原告系在等待期内确诊发生重大疾病，双方签署的保险合同于2019年3月20日生效，2019年6月12日原告首次经病理学检查结果明确诊断为右胸壁结节低分化癌倾向腺癌，该手术中病理诊断与术后病理诊断结果一致，并处于在合同生效之日起90日内的等待期；2、保险合同系双方真实意思表示，内容合法有效，合同2.2条对等待期进行了明确规定，并采用了足以引起投保人及被保险人注意的特别标示，尽到了提示说明义务，投保人及原告对合同条款理解并确认。综上，根据合同约定，原告在等待期内出险，被告作出赔付主险及重疾保费退还附加费用的理赔决定合理，被告无需赔付重大疾病保险金。被告前海人寿答辩的主要证据为：1、前海人寿附加全家福重大疾病保险（长青版）条款一份，合同条款对等待期明确解释，附加险合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人非因意外伤害导致确诊，发生重大疾病或特定疾病，我司按照被保险人发生重大疾病或特定疾病时，本附加险合同及主险合同的所交保费给付重大疾病保险金或特定疾病保险金，本附加险合同及主险合同终止；9.4重大疾病恶性肿瘤明确解释，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范围，合同对重大术语进行了解释并做了显著标示；2、移动电子投保确认书一份，载明“本人确认前海人寿及其代理人以提供本人所投保产品的条款，并对条款内容进行了说明，本人已认真阅读所投险种条款，投保提示书及产品说明书，理解并同意遵守”，投保人及被保险人均签字确认，被告就合同条款向投保人及被保险人尽到了充分的提示说明；3、盐城市第一人民医院术中快速病理报告单一份，证明被保险人首次经病理学检查结果明确诊断为右胸壁结节低分化癌倾向腺癌，保险合同于2019年3月20日生效，该诊断于2019年6月12日作出，属于在等待期内确诊；4、现代肿瘤学摘要，关于病理学诊断属于医学知识，现代肿瘤学第三版22肿瘤病理学诊断（第474页）简介了诊断依据，肿瘤经空芯针穿刺钳取切取或切除后，制成病理切片可以进行诊断和确诊，具体到本案被保险人首次经术中快速冰冻切片病理检查作出的诊断，可以作为确诊依据。原告姜秀兰和被告前海人寿围绕诉讼请求和争议焦点均向本院提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并存卷佐证。根据双方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月19日，徐某某作为投保人、姜秀兰作为被保险人向前海人寿投保了全家福（长青版）、住院费用医疗、附加意外伤害（2017）、意外伤害医疗（2017）、住院津贴医疗（2017）、全家福重疾（长青版）保险，核定后的保险费年交3428.6元、660元、338.55元、107元、388.8元、1054.9元，保险期间为终身、1年、1年1年、1年、终身，交费期间19年、1年、1年、1年、1年、19年，基本保险金额为100000元、10000元、150000元、15000元、10份(每日10元)、100000元。被保险人为姜秀兰，身故保险金受益人为法定继承人。保险合同生效日为2019年3月20日。2019年6月22日，被保险人姜秀兰经盐城市第一人民医院明确诊断为“肺恶性肿瘤”。后姜秀兰向前海人寿申请理赔，但前海人寿仅同意理赔住院津贴10000元，对重疾险在等待期为由予以拒赔。原告遂诉至本院。另查明：1、前海附加全家福重大疾病保险（长青版）条款约定：“等待期”为从本附加险合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人非因意外伤害导致确诊初次发生“重大疾病”或“特定疾病”的，我们按被保险人发生“重大疾病”或“特定疾病”时本附加险合同及主险合同所交保险费给付“重大疾病保险金”或“特定疾病保险金”，本附加险全合同及主险合同同时终止；被保险人因意外伤害导致发生“重大疾病”或“特定疾病”的，无等待期。“重大疾病保险金”：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，将按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止；基本保险金额为：投保人投保时购买的金额，会在投保书及保险单上载明；重大疾病为：第1类恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。2、2019年6月12日，盐城市第一人民医院就姜秀兰术中快速病理报告单诊断：右胸壁结节、低分化癌，倾向腺癌（此报告仅供临床参考）。2019年6月19日，盐城市第一人民医院就姜秀兰病理诊断报告单病理诊断：“胸壁”结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌。“右下肺”腺癌（腺泡为主型），局部为浸润，癌组织累及脏层胸膜，支气管切缘无癌，送检淋巴（0/3）未见癌转移。2019年6月22日，盐城市第一人民医院就姜秀兰病情出具疾病诊疗证明一份，诊断：肺恶性肿瘤。本院认为，徐某某作为投保人，以姜秀兰为被保险人与前海人寿作为保险人签订的全家福（长青版）、住院费用、附加意外（2017）、意外医疗（2017）、住院津贴（2017）、全家福重疾（长青版）保险合同，不违反我国法律和行政法规的强制性规定，应为有效合同。案涉前海附加全家福重大疾病保险，即“重大疾病险”--被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险人给付“重大疾病保险金”100000元。本案被保险人姜秀兰在保险期限内经盐城市第一人民医院确诊初次发生“肺恶性肿瘤”，其有权依保险合同请求保险人支付重大疾病保险金。本院对姜秀兰要求前海人寿赔付其重大疾病保险金100000元诉讼请求，依法应予支持。前海人寿辩称姜秀兰系在保险合同约定的“等待期”内确诊发生重大疾病，仅同意按被保险人发生“重大疾病”时本附加险合同及主险合同所交保险费给付“重大疾病保险金”，不同意赔付“重大疾病保险金”100000元。经庭审质证，前海人寿认为2019年6月12日姜秀兰的检查报告单，明确诊断为右胸壁结节低分化癌倾向腺癌。应理解为符合保险条款中约定“经医院确诊初次发生”。本院认为，2019年6月12日，盐城市第一人民医院出具的病理报告单明确载明，此报告仅供临床参考，且仅为倾向性意见，并未有明确诊断意见。认定姜秀兰“确诊”重大疾病时间的依据为姜秀兰的诊断证明、病历、及检查报告。对照2019年6月19日盐城市第一人民医院就姜秀兰病理诊断报告单病理诊断：“胸壁”结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌及2019年6月22日该院出具姜秀兰患有肺恶性肿瘤重大疾病诊疗证明，可以确认“6月19日姜秀兰初次确诊为肺恶性肿瘤”，且保险合同条款中并未对“重大疾病确诊”进行明确的界定与说明，因该保险条款为格式条款，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故本院对姜秀兰主张“重大疾病确诊初次发生”的时间为2019年6月19日，予以支持。对前海人寿辩称不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告前海人寿保险股份有限公司盐城分公司支付原告姜秀兰重大疾病保险金100000元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告前海人寿保险股份有限公司盐城分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审判员  辅绍贵二〇一九年十月十日书记员  曹妮娜附录法律条文1、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。2、《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够进行调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。