湖北省通山县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1224民初1649号原告：焦兆兵，男，1973年1月23日出生，汉族，湖北省通山县人，住湖北省通山县。委托诉讼代理人：夏敬全，湖北省通山县通羊法律服务所法律工作者。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司(以下简称泰康人寿保险湖北分公司)。住所地：湖北省武汉市武昌区。负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：廉炜，男，1981年10月21日出生，系泰康人寿保险有限责任公司湖北咸宁中心支公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。原告焦兆兵与被告泰康人寿保险湖北分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月8日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告焦兆兵的的委托诉讼代理人夏敬全、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司的委托诉讼代理人廉炜、吴霜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告依保险合同的约定赔偿原告因意外伤害各项费用共计94448.41元，并由被告负担本案诉讼费。事实和理由：2016年10月7日起，原告在被告公司购买了泰康健康优享住院费用医疗保险即健康、意外伤害、重大疾病等保险。2017年12月16日16时左右，原告在家中锯木料时，不慎被电锯锯伤左手手背，致左手背皮肤裂伤，送咸宁市中心医院住院治疗7天，花费医药费26299.12元。出院后回家继续换药、抗炎治疗伤口。法医对原告进行了误工护理、后续医疗费鉴定。原告自治疗终结之日起，向被告书面申请索赔，不料被告回复原告，对原告的受伤不同意承担保险责任，并提出解除保险合同。被告的行为于法无据，于理不合，严重伤害了投保人的合法权益。特具文诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。原告为证明其诉讼请求所依据的事实和理由成立，在举证期限内向本院提交了下列证据：证据一、原告的身份证复印件一份，以证明原告的身份。证据二、保险合同一份，以证明原告在被告处购买保险。证据三、医疗费发票复印件一份，以证明原告的住院费用支出。证据四、住院病历复印件若干份，以证明原告住院治疗过程。证据五、医保报销单复印件一份，以证明医保已报销医药费6965.70元。证据六、通羊镇洋都村委会证明复印件一份，用以证明原告受伤的情况。证据七、司法鉴定意见书复印件一份，以证明原告的损伤程度为轻伤二级，需休息320天、护理90天、营养90天、后续医疗费20000元。证据八、理赔申请书一份，以证明原告曾向被告申请理赔。被告泰康人寿保险湖北分公司辩称，原告焦兆兵投保前患有股骨头缺血性坏死、腰椎间盘突出、髋关节积液、脂肪肝、肝功能异常、高脂血症等病史，原告在投保时隐瞒了上述病史，被告依据保险法的规定和合同约定可以解除合同，并不承担赔偿责任。原告要求被告支付意外伤害保险金缺乏事实和法律依据，故恳请法院驳回原告的全部诉讼请求。被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司为证明其的主张，向本院提交了泰康人寿银行代理保险投保书、代理人报告书、泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书、泰康人寿保险股份有限公司人身保险投保提示书、泰康健康优享住院费用医疗保险条款和咸宁市中心医院病历资料复印件各一份，以证明原告焦兆兵在投保时未如实告知病史，被告依据保险法和合同的约定可以解除合同，并不承担赔偿责任。经庭审质证，被告对原告提交的证据一、二、三、四、五、七、八的真实性无异议。被告对原告提交的证据六，认为村委会出具的证明不能证明原告受伤的事实。原告对被告所提交的证据的真实性无异议。本院认为，原告提交的证据一、二、三、四、五、七、八和被告提交的证据，经双方当事人质证，对这些证据的真实性无异议,本院予以确认。原告的证据六，与原告的证据四、七相对应，证实了原告受伤的事实，故对该证据本院予以采信。根据以上依法确认的本案有效证据，以及当事人在开庭审理过程中的陈述，可认定本案如下事实：2016年10月6日，原告焦兆兵向被告泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司在通山营销服务部的代理人徐某某处投保了一份泰康健康优享住院费用医疗保险，合同约定非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金限额为50000元、交通费100元。非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金包括床位费、膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。保险期间为2016年10月7日至2017年10月6日。原告按约向被告交纳了保险费为638元。2017年度，原告续交了保险费，合同续期至2018年10月6日。2017年12月16日16时左右，原告在家中用电锯锯木料时，不慎将左手手背锯伤，致使左手皮肤裂伤，被送往咸宁市中心医院?同济咸宁医院治疗，2017年12月22日原告出院，住院期间原告共花费医药费26299.12元。2018年5月21日，原告在通山县×××羊镇人力资源和社会保障服务中心报销了医疗费6965.70元。2018年11月6日，原告焦兆兵经通山县人民医院法医司法鉴定所鉴定，原告焦兆兵损伤程度为轻伤二级，需休息320天、护理时间90天、营养时间90天、后续医疗费20000元。2018年6月6日，原告焦兆兵向泰康人寿申请理赔，被告未能理赔。2019年1月11日、2019年5月7日，原告曾诉至本院，因被告的诉讼主体错误，第一次被本院驳回起诉，第二次原告申请撤诉。2019年7月8日，原告再次诉至本院，要求被告赔偿医疗费19333.41元、后续医疗费20000元、误工费44000元、护理费8415元、住院伙食补助费350元、营养费1350元、交通费1000元。参照2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，原告的各项经济损失为：①医疗费19333.42元（26299.12元-6965.70元）；②护理费8682.90元（35214元÷365×90天）；③住院伙食补助费350元（7天×50元）；④交通费100元；⑤后续医疗费20000元。以上共计人民币48466.32元。本院认为，原告与被告订立的泰康健康优享住院费用医疗保险合同系当事人双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，双方当事人均应当按照诚实信用原则及合同约定履行相应的义务。原告要求被告理赔误工费44000元、营养费1350元，因这两项损失不属合同约定的理赔范围，故原告的该诉求不成立。原告要求被告理赔交通费1000元，因合同约定的交通费为100元，故原告多请求理赔的900元超过了合同的约定，对原告多主张的900元交通费，本院不予支持。被告辩称原告焦兆兵投保前患有多种病史，原告在投保时隐瞒了病史，被告依据保险法的规定和合同约定可以解除合同，并不承担赔偿责任，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”被告提交的证据不足以证明原告存在故意或者重大过失未履行如实告知义务，且即使被告认为原告在投保时隐瞒了病史，也应当在知道解除事由后，在30日内行使解除权，而不得直接以原告存在保险法第十六条第四款、第五款的规定情形为由拒绝赔偿。同时，原、被告签订的保险合同采用的是被告提供的格式条款，其中责任免除条款对被保险人获得泰康健康优享住院费用医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,该条款属于免除保险人责任的条款，保险法第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告向本院提交的证据不能证明其在订立合同时对该条款作以提示或者明确说明，并且原告也未在被告提供的合同上按照合同文本抄写“投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的字样，因此按照法律规定，该条款不产生效力，被告的该辩称意见，本院不予采信。被告应当按照合同约定的保险限额内对原告进行理赔。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起三十日内给付原告焦兆兵医疗保险金48466.32元；二、驳回原告焦兆兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2161元，由原告焦兆兵负担1149.34元，被告泰康人寿保险湖北分公司负担1011.66元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审 判 长  毛 岩人民陪审员  陈传武人民陪审员  张远义二〇一九年十月十八日书 记 员  夏 宙