山东省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁民再758号再审申请人(一审被告、二审上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区香港西路47号。负责人：王剑峰，总经理。委托诉讼代理人：崔金强，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕咸民，山东康桥律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：青岛农村商业银行股份有限公司即墨蓝村支行，住所地原即墨市蓝村镇驻地。负责人：朱大洲，行长。委托诉讼代理人：张誉瀚，男，该行工作人员。委托诉讼代理人：孙公东，山东齐鲁（青岛）律师事务所律师。再审申请人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司(以下简称太平洋保险公司)因与被申请人青岛农村商业银行股份有限公司即墨蓝村支行(以下简称青岛农商行)保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市中级人民法院（2018）鲁02民终3059号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年7月8日作出（2019）鲁民申2413号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人太平洋保险公司的委托诉讼代理人崔金强，被申请人青岛农商行的委托诉讼代理人孙公东、张誉瀚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险公司向本院提出再审请求：1.撤销一、二审判决，改判驳回青岛农商行的诉讼请求或发回重审；2.本案诉讼费用由青岛农商行承担。事由与理由：1.原判决认定的基本事实缺乏证据证明。申请人与郭绍奎签订的保险合同的险种为意外伤害险。郭绍奎在保险期间意外倒地身亡，原审认为其死亡属于意外伤害保险的保险事故系认定事实错误。意外伤害系指意外事件导致被保险人的身体伤害，是外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。郭绍奎的死亡不属于意外伤害险的保险事故，申请人不应承担保险责任。根据谁主张，谁举证的原则，应由被申请人举证证实郭绍奎因意外伤害致死的事实。被申请人原审中均未举证证实郭绍奎因何种意外遭受伤害，故其诉请申请人承担保险责任没有事实依据。被申请人及郭绍奎家属在原审中自认郭绍奎因疾病意外死亡，而非意外伤害致死，申请人依法不应承担保险责任。因疾病意外死亡与意外伤害致死有本质的区别，郭绍奎属于猝死，不属于申请人承保的范围。2.原审适用法律不当。原审未严格审查郭绍奎的死亡原因，亦未严格区分界定因疾病意外死亡与意外伤害致死的不同。适用保险法第十六条、第十七条之规定，加重申请人履行提示和说明义务并判令申请人承担保险责任，属于适用法律不当。青岛农商行辩称，1.申请人对于意外伤害解释为意外事件导致的身体伤害，没有合同依据和法律依据，也故意缩小了意外事件的内涵和外延。2.保险单中对于意外伤害没有明确定义，双方存在不同的理解时，依据法律规定应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案应对“意外伤害”作出广义理解，既包括被保险人的外部原因也包括来自被保险人的自身的原因。本案被保险人意外倒地身亡，是预料之外的，非主观意愿导致的人身死亡，属于意外伤害的范畴。3.申请人与被保险人签订的保险合同中没有将猝死列为保险责任免除情形。4.被保险人意外倒地后，在倒地过程中是否有致命伤害还是被保险人因地面障碍物导致倒地均不能排除，医院也没有得出结论性意见，没有确定被保险人的死因系疾病导致。申请人要求青岛农商行承担举证义务没有法律依据。青岛农商行向一审法院起诉请求：判令太平洋保险公司给付保险理赔款800000元，并承担本案诉讼费用。一审法院审理查明：2016年3月10日，青岛农商行与郭绍奎签订编号为2016028号《个人借款合同》。合同约定借款种类为流动资金借款，借款用途为购沙，借款金额800000元，借款期限自2016年3月10日起至2019年3月2日止；借款人采取可循环方式，即在期限内随借随还，循环使用；借款到期日利随本清，借款人按月结息；借款人未按约定期限归还借款本金的，贷款人有权对逾期借款按借款合同约定的利率上浮50%计收罚息。同日，青岛农商行又与郭绍奎签订《福农卡自助贷款合同书》作为双方签订的借款合同的补充，合同约定了借款的使用、贷款人解除借款合同的条件、借款人违约责任如何承担等内容。上述合同签订后，青岛农商行于同年3月11日向郭绍奎发放借款800000元，贷款利率为年7.25‰，到期日为2017年3月10日。2016年3月11日，青岛农商行以太平洋保险公司的名义与郭绍奎签订《福农卡贷宝意外伤害保险合同》，合同约定被保险人为郭绍奎，借款合同编号为2016028，投保期间自2016年3月11日起至2019年3月2日止，保险金额800000元。同时郭绍奎还投保了附加险即附加安贷宝定期寿险，保险金额500000元，保险期间自2016年3月12日起至2017年3月11日止。上述两项合计保费6902.74元，郭绍奎已交纳。其中，保险合同的“健康及职业告知”栏内记载：被保险人是否曾经或正在患下列疾病：脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）……“声明与授权”栏内记载：1.本人对健康及职业告知事项栏内关于被保险人健康及职业状况的任何一个问题的回答均为“否”，如其中任何一项为“是”，你公司不接受投保……。2.……。3.本人已了解身故或全残保险金第一受益人为与被保险人签订贷款合同的贷款发放机构，但全额归还贷款后自动变更为被保险人本人或指定受益人，在贷款合同有效期内不作变更。“投保人签名”处有郭绍奎的签名，青岛农商行在保险单中加盖了公章。《农贷宝意外伤害保险（A款）条款》约定“保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，自意外发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按保险单所载保险金额给付身故保险金或全残保险金，保险责任终止。本合同身故保险金和全残保险金的第一受益人为贷款发放的金融机构，其受益数额为索赔时仍未偿还的贷款本金总额。收益额度不超过本合同的保险金额”。另查明，郭绍奎曾于2015年5月5日因病在原即墨市人民医院住院治疗，诊断为脑梗塞、糖尿病、高血压3级（极高危），住院16天，同年5月21日出院。2016年11月11日，郭绍奎死亡。青岛市城阳区人民医院病历记载死者郭绍奎被人发现倒地，无呼吸。对于郭绍奎死亡原因，青岛市城阳区人民医院未作出结论性意见。郭绍奎死亡时尚有借款本金800000元及借款利息5931.94元未付清。青岛农商行主张郭绍奎倒地意外死亡符合保险理赔范围，要求太平洋保险公司予以赔付遭拒，致青岛农商行诉来法院。一审法院认为，青岛农商行与郭绍奎签订的借款合同以及青岛农商行代理太平洋保险公司与郭绍奎签订的保险合同均系当事人真实意思表示，其内容未违反法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效。太平洋保险公司委托青岛农商行与郭绍奎签订了保险合同，且太平洋保险公司已收取了足额保费，保险合同中特别约定了贷款发放机构即青岛农商行为第一受益人，所以发生保险事故后，太平洋保险公司应按保险合同的约定向青岛农商行履行赔付义务。本案争议的焦点问题为郭绍奎死亡是否符合理赔条件。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。如实告知系指保险人就被保险人有关情况提出询问，被保险人应如实回答，保险人有权选择是否承保。青岛农商行提交的保险单“健康及职业告知”栏内显示，其中有6个问题需要被保险人如实回答，通常做法是被保险人在询问的问题之后回答“是”或“否”，或是以“√”或“×”号的方式回答，而该栏内仅有询问的问题而没有回答的内容，说明保险人或保险代办人未向投保人就有关问题进行询问，被保险人不承担告知义务。被保险人投保前曾患疾病并经治疗后出院的事实无需向保险人主动告知。保险单中投保人栏内虽有郭绍奎的签名，但保险人对于免除责任的条款仍应向投保人履行告知义务，现保险人未提交证据证明免责条款以及保险合同条款的主要内容已向投保人履行了告知义务，故免责条款对郭绍奎不发生效力。太平洋保险公司辩称郭绍奎因病死亡，虽然提交了郭绍奎生前病案，但不足以证明郭绍奎原病史与本次意外死亡之间存在因果关系，青岛市城阳区人民医院就郭绍奎的死因亦未作出结论性意见，所以一审法院认定郭绍奎意外倒地死亡事实及理由成立，太平洋保险公司应在保险限额范围内向青岛农商行履行赔付义务。故青岛农商行要求太平洋保险公司赔付理赔款800000元事实清楚，证据充分，予以支持。太平洋保险公司辩称郭绍奎因病死亡不符合赔付标准，缺乏证据证实，其辩称不成立，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条规定作出(2017)鲁0282民初10937号民事判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决书生效后十日内赔付青岛农村商业银行股份有限公司即墨蓝村支行保险理赔款800000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11800元，减半收取5900元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。二审法院查明的事实与一审一致。二审法院认为，二审争议的焦点问题是：太平洋保险公司应否承担80万元的保险赔偿责任。本案系被保险人死亡后，由保险受益人依据保险合同提起的主张保险赔偿金之诉。太平洋保险公司主张其与投保人签定保险合同时，已就被保险人的身体状况进行了询问，但其提交的保险单中“健康及职业告知”栏内显示的内容并不能体现询问的情形，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人仅对保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，应当履行如实告知义务，在太平洋保险公司不能提交证据证明其向投保人就被保险人的身体状况进行了询问的情形下，不应当认定投保人未履行如实告知义务。太平洋保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，主张拒赔，缺乏事实基础和法律依据，不予支持。关于被保险人的死亡原因是否构成拒赔的理由问题，被保险人意外倒地死亡，青岛市城阳区人民医院就郭绍奎的死因未作出结论性意见。因此，尽管投保前被保险人有诊断为脑梗塞、糖尿病、高血压3级并住院治疗的病史，但并无证据证明被保险人的死亡与上述疾病构成直接因果关系。太平洋保险公司主张被保险人系因疾病导致死亡而拒赔，缺乏事实基础。综上，太平洋保险公司的上诉理由不成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，二审法院作出(2018)鲁02民终3059号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11800元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。本院再审查明的事实同原审一致。本院再审认为,本案的争议焦点是太平洋保险公司应否承担郭绍奎死亡的赔付责任。根据投保人、被保险人郭绍奎与太平洋保险公司之间签订的保险合同,郭绍奎投保的险种为福农卡安贷宝意外伤害保险(A款)附加安贷宝定期寿险。在保险期间内，被保险人郭绍奎意外倒地死亡。郭绍奎《居民死亡医学证明（诊断）书》写明死亡原因：猝死。关于猝死是否属于意外伤害险的赔付范围的问题。本院认为，根据原中国保险监督管理委员会发布的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条规定意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。《农贷宝意外伤害保险（A款）》条款约定“保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，自意外发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故或全残”为承保范围。原中国保险监督管理委员会发布关于人身意外伤害保险的消费提示中指出意外险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实，要符合上述四要件才构成意外险责任范围内的意外伤害。根据青岛农商行所举证的被保险人郭绍奎死亡原因系倒地身亡、猝死，火化证明中写因病死亡。本案现有证据不能证明郭绍奎系意外事故所致死亡，其身亡不属于意外伤害险的理赔范围。原审认定太平洋保险公司应承担福农卡安贷宝意外伤害保险所约定的80万元的理赔义务，适用法律错误。但是根据《附加安贷宝定期寿险》的保险条款约定，被保险人因疾病导致身故或全残，保险人按保险金额给付身故保险金或全残保险金。《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第八条规定，人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险。人寿保险分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。定期寿险是指以被保险人死亡为给付保险金条件，且保险期间为固定年限的人寿保险。本案被保险人郭绍奎猝死虽不能确定因何种疾病，但排除意外事故后属因自身因素所致死亡，应属于定期寿险的赔付范围。太平洋保险公司应根据附加安贷宝定期寿险条款的约定向青岛农商行赔付50万元的保险金。关于太平洋保险公司主张本案投保人隐瞒自身疾病，未履行如实告知义务应当免赔。但其提交的保险单中“健康及职业告知”栏内显示的内容并不能体现向投保人询问是否患相关疾病的情形，不应认定投保人未履行如实告知义务。因此，太平洋保险公司以投保人未履行如实告知义务为由主张免赔不成立。太平洋保险公司主张青岛农商行作为其保险代理人在订立保险合同时未尽到告知和说明的代理义务存在过错，此系双方基于委托代理法律关系产生的纠纷，不属于本案保险合同纠纷的审理范畴。综上，太平洋保险公司的再审理由部分成立，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销山东省青岛市中级人民法院（2018）鲁02民终3059号民事判决和青岛市即墨区人民法院（2017）鲁0282民初10937号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内赔付青岛农村商业银行股份有限公司即墨蓝村支行保险理赔款500000元；三、驳回青岛农村商业银行股份有限公司即墨蓝村支行的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5900元、二审案件受理费11800元共计17700元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担11000元，由青岛农村商业银行股份有限公司即墨蓝村支行负担6700元。本判决为终审判决。审判长  崔志芹审判员  冯 波审判员  李召亮二〇一九年十月二十三日书记员  郭 敏