广州海事法院民 事 判 决 书(2019)粤72民初120号原告：南澳县南青旅游服务有限公司，住所地广东省汕头市南澳县。法定代表人：翁某1。被告:中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司，住所地广东省汕头市。负责人：苏大存，该分公司总经理。委托诉讼代理人：林钦成，广东思迪律师事务所律师。原告南澳县南青旅游服务有限公司(以下简称“南青公司”)诉被告中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司海上保险合同纠纷一案，本院于2019年1月28日立案后，依法适用简易程序，于2月26日裁定中止诉讼，于8月7日公开开庭进行了审理。原告的法定代表人翁某1，被告的委托诉讼代理人林钦成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告向原告赔付应赔偿薛一钏的人身损害赔偿的保险赔款242,937元,并承担本案诉讼费。原告于2019年3月26日将诉讼请求金额变更为335,822元,于2019年8月7日再次将诉讼请求金额变更为209,778元，庭审中又将其中的医疗费请求减去300元的免赔额，诉讼请求金额最终变更为209,478元。事实和理由:原告系经营海上游艇旅游项目的旅游服务公司，原告向被告投保公众责任险，保单号：PZCG201************169，保险期间自2017年9月27日至2018年9月26日止。游客薛一钏于2018年7月15日在汕头市南澳岛青澳湾接受原告的摩托艇观光服务时不慎被海浪打伤致大腿受伤。后薛一钏经医治后向原告索赔人身损害赔偿335,822元，并向原告提出索赔诉讼，广州海事法院作出（2018）粤72民初1910号民事判决书判决原告向薛一钏承担209778.20元的人身损害赔偿责任。原告认为薛一钏发生的受伤事故属于原告向被告投保的公众责任险的保险范围内责任，被告应向原告赔付上述费用。被告辩称，1.薛一钏受伤缘于自身疾病，不属保险事故。薛一钏经医院诊断为右股骨中下段病理性骨折，这种骨折并不是外伤导致的，而是恶性肿瘤细胞侵蚀骨骼，导致骨骼脆性改变以及骨量减少，在轻微的外力作用下就会发生骨折。2.对薛一钏主张赔偿的各项目、损伤参与度应当重新司法鉴定。薛一钏自身疾病对受伤骨折占据了绝大部分的参与因，按损伤参与度30%计算损失较为合理，薛一钏应自行承担70%的损失。3.关于医疗费，根据保险合同特别约定清单的约定，每人医疗费限额为5万元，且应扣除300元免赔额，保险公司只承担医保用药费用，非医保用药项目不予赔付，根据薛一钏提供的用药清单，核定属于保险理赔范围的医疗费为35,302.76元。关于误工费，无法证明薛一钏在2017年起与信辉纸塑商行存在劳动关系，且部分为虚假证据。关于残疾赔偿金及被扶养人生活费，应适用农业户口的相关标准计算。关于后续治疗费、康复费，属于未发生损失，不属被告的赔偿范围。本案的诉讼费、鉴定费均不属被告的赔偿范围。4.(2018)粤72民初1910号民事判决书认定事实有误，原告放弃上诉，应视为对自身权利的处分。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依原告申请向南澳县公安局深澳边防派出所调取报警记录、询问笔录等材料，该派出所向本院出具了一份《情况说明》，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。查明本案事实如下：一、双方签订和履行保险合同的情况原告向被告投保公众责任保险，被告于2017年9月26日向原告出具了保单号PZCG201************169的公众责任保险保险单，原告为投保人和被保险人，每次事故每人人身伤亡责任限额为60万元，保险期间自2017年9月27日至2018年9月26日止。保险单用粗体黑字备注了以下内容：保险人已将《公众责任保险（1999版）条款》（以下简称《保险条款》）内容和责任免除内容向投保人作了充分说明；投保人对《保险条款》内容和责任免除内容及保险人的说明已经了解，并已经与保险人约定，从本保险单签发之日起本保险合同生效，保险人开始依照本保险单有关约定承担保险责任。保险单附件的特别约定清单第2条约定：本保单乘坐摩托艇游客的赔偿限额每次事故每人人身伤亡责任限额为60万元（其中每人医疗费用赔偿限额为5万元））；第4条约定：发生医疗事故赔偿时，对被保险人所支付的必要合理的，符合《汕头市非营利性医疗机构医疗服务价格》及当地社会医疗主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除300元免赔额后，在赔偿限额范围内，按90%比例给予赔付；第5条约定：本保单只负责人身伤亡责任，不负责财产损失责任；第6条约定，在保险有效期内，承担游客乘坐投保人在南澳县青澳湾海上娱乐提供的摩托艇、汽艇期间由于意外事故造成的人身伤亡，以及摩托艇、汽艇行驶期间由于意外事故对第三者造成的人身伤亡。除此外的景区内其他游客、管理人员及工作人员不属保险责任范围。《保险条款》总则部分第一条约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。保险责任部分第三条约定，在本保险有效期内，被保险人在本保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成下列损失或费用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人负责赔偿：（一）第三者人身伤亡或财产损失；（二）事先经保险人书面同意的诉讼费用；（三）发生保险责任事故后，被保险人为缩小或减少对第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任所支付的必要、合理的费用。投保人、被保险人义务部分第十六条约定，被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本；（二）被保险人或其代表填具的索赔申请书；（三）受害人向被保险人提出索赔的相关材料；（四）造成受害人人身伤害的，应提供二级以上（含二级）医疗机构出具的受害人的病历、诊断证明、医疗费等医疗原始单据；受害人伤残的，还应提供伤残鉴定机构或有伤残鉴定资质的医疗机构出具的伤残程度证明；……（六）有关的法律文书（裁定书、裁决书、判决书、调解书等）；（七）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。赔偿处理部分第十八条约定，保险人对每次事故的赔偿，以法院判决、仲裁判决或经被保险人、受害人及保险人协商确定的应由被保险人赔偿的金额为准，但在任何情况下，保险人对本保险条款第三条第（一）和第（二）项的赔偿金额之和不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额。如本保险合同约定了每人人身伤亡赔偿限额的，保险人对每次事故每人人身伤亡的赔偿金额不超过每人人身伤亡赔偿限额。第二十二条约定，保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。2018年7月15日涉案事故发生后，南青公司于18时17分向被告电话报案，报案号为RZCG201********0103119。二、关联案件的情况受害人薛一钏以旅游服务合同违约为由向本院起诉南青公司要求赔偿其在涉案事故中遭受的人身损害损失，本院于2019年6月28日作出（2018）粤72民初1910号民事判决书,宣判后双方均未上诉，该民事判决书已经生效。该生效民事判决书查明无争议的事实如下：薛一钏于2018年7月15日与证人洪俊生、案外人陈泽煌一同前往汕头市南澳县青澳湾游玩。三人接受了被告的有偿海上休闲娱乐服务，证人洪俊生先乘坐了被告员工童林川驾驶的摩托艇游玩后安全回岸，约于下午2点40分，薛一钏坐上童林川驾驶的摩托艇，当时风浪较大，摩托艇刚启动开出几米就因大浪剧烈颠簸，造成薛一钏右大腿受伤。童林川立即驾驶摩托艇将薛一钏载回岸边，证人洪俊生拨打了110报警及120呼叫救护车，边防派出所警察到现场对薛一钏、驾驶员等进行了询问,1个多小时后救护车将薛一钏送至南澳县人民医院简单包扎后,当日薛一钏被转至中国人民解放军第一八八医院入院治疗，至8月3日出院养伤，共花费医药费50835元。中国人民解放军第一八八医院出具的诊断证明书和出院小结均记载，薛一钏2018年7月15日入院，8月3日出院，住院天数19天；入院和出院诊断均为：1.右股骨中下段病理性骨折；2.骨纤维结构不良。患者因摔伤致右大腿疼痛、活动受限5小时入院。出院医嘱：1.全休3个月，加强营养及药物促骨折愈合治疗；2.行患肢适度功能锻炼，术后3、6、9、12个月来院复诊，根据复诊情况定下地行走及取出内固定物时间，未经医师允许，禁止下地行走；3.不适随诊。广东东方法医临床司法鉴定所于2018年11月12日作出《法医临床鉴定意见书》,鉴定分析说明薛一钏右股骨纤维结构不良，外伤后右股骨粉碎性骨折，应为疾病与外伤共同作用，通过致伤过程分析,外伤在损伤后果中应起主要作用,参与度80%。鉴定意见为：薛一钏构成十级伤残（外伤参与度80%）；后续治疗费10000元，康复费2000元；误工期240日，营养期120日，护理期135日，护理期前19天，每天配护理人员2名，之后116天，每天配护理人员1名，增加营养费2400元。薛一钏支付了2810元鉴定费。薛一钏育有一女一子，女薛嘉欣，2005年4月5日出生，子薛博翀，2012年8月23日出生。薛一钏的父亲薛荣钿，1954年7月26日出生。薛一钏的母亲刘岱芝，1955年1月27日出生。潮州市潮安区********民委员会于2018年9月10日出具的证明称，薛一钏的父母亲育有两子女，为薛一钏和女儿薛一珊，薛一钏的父母亲已年老没有经济收入，均由子女负责赡养。该民事判决书认定双方对薛一钏在接受旅游服务过程中遭受的人身损伤的后果均有过错，根据过错的大小，结合司法鉴定结论，认定薛一钏自行承担20%的过错责任、南青公司承担80%的违约赔偿责任。认定医疗费50,835元和后续治疗费10,000元、误工费17,538.74元、住院伙食补助费1900元、护理费19620元、交通费570元、营养费2400元，康复费2000元、残疾赔偿金81,950元、扶养费72,599.01元，鉴定费2810元，总计262,222.75元，认定南青公司承担上述赔偿金额的80%,即209,778.20元，薛一钏自行承担上述赔偿金额的20%,即52,444.55元。就该民事判决书的履行问题，南青公司与薛一钏于2019年8月5日签订协议，约定：南青公司同意按照判决的给付金额赔付；薛一钏同意先由保险公司理赔，理赔金额不足的由南青公司补足，如南青公司没有积极向保险公司索赔，薛一钏随时有权申请强制执行。三、属于保险赔偿范围的医疗费的查明情况被告依据原告向其提供的受害人薛一钏的医疗费用清单，剔除自费药及非广东省基本医疗保险标准项目费用15,425.24元后,核定医疗费为35,302.76元。南青公司发表书面质证意见对被告核定的属于保险赔偿范围的医疗费35,302.76元予以确认，无异议。双方对属于保险赔偿范围的医疗费为35,302.76元达成一致意见,本院对该数额予以确认。本院认为，本案因被告拒不履行公众责任保险合同项下对涉案事故的理赔义务而起纠纷，涉案事故发生于海上，故本案为海上保险合同纠纷。原告作为投保人向被告投了公众责任险，被告进行了承保，约定原告为被保险人，原告与被告签订的公众责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约全面履行。双方的保险合同由保险单、特别约定清单、保险条款组成。根据保险单关于医疗费用“在符合《汕头市非营利性医疗机构医疗服务价格》及当地社会医疗主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除300元免赔额后，在赔偿限额范围内，按90%比例给予赔付”的约定，可报销的医疗费用为35,302.76元，扣除300元免赔额后，被告按90%比例给予赔付的金额为31,502.48元，被告关于医疗费的抗辩有事实和合同依据，本院予以采纳。据生效的民事判决书认定南青公司应对薛一钏赔偿后续治疗费10,000元、误工费17,538.74元、住院伙食补助费1900元、护理费19,620元、交通费570元、营养费2400元，康复费2000元、残疾赔偿金81,950元、扶养费72,599.01元、鉴定费2810元(合计211,387.75元)的80%，即169,110.20元，上述赔偿金额均属于南青公司对受害人薛一钏人身损害依法应当承担的民事赔偿责任。关于被告抗辩扶养费与残疾赔偿金的赔偿标准以及误工费的认定问题，生效民事判决书已依法对受害人薛一钏在涉案事故中应获扶养费与残疾赔偿金的赔偿标准及误工费做出了认定，被告未提交足以推翻生效民事判决书的相反证据，对该抗辩理由不予采纳；关于被告抗辩后续治疗费、康复费不属于保险赔偿的范围，但未提供证据予以证明，且与南青公司依法应对受害人承担的民事赔偿责任相悖，不予以采纳；关于被告提出重新对受害人薛一钏进行伤残鉴定的要求，因未提出合理合法的质疑理由，本院不予准许，且保险条款已约定原告向被告索赔应提供伤残鉴定机构出具的伤残程度证明,受害人自行委托有权机构进行伤残鉴定符合保险合同应有之义和索赔条件；关于被告抗辩涉案鉴定报告对于疾病参与度的认定有误，其认为疾病参与度应为70%，因被告未提出反驳证据，且该民事判决书非仅依疾病参与度判定薛一钏自行承担责任的比例，对该抗辩理由不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。南青公司作为投保人依约向被告交纳了保险费，被告就应按照约定向被保险人南青公司承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定，保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。被告未在双方约定的期限内向原告核定保险责任。据保险条款约定，被保险人在本保险单列明的地点范围内依法从事生产、经营活动以及由于意外事故造成第三者人身伤亡的，保险人负责赔偿依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，本案受害人薛一钏乘坐南青公司在南澳县青澳湾经营海上娱乐项目所提供的摩托艇期间发生了人身损害事故，南青公司依法应对受害人薛一钏承担的民事赔偿责任已经生效的民事判决书认定，南青公司依法对受害人薛一钏应当承担的民事赔偿责任属于被告的保险责任，被告应就南青公司对受害人薛一钏依法承担的民事赔偿责任中属于保险合同约定的赔偿范围内的责任进行赔付。根据保单约定，每次事故每人赔偿限额为60万元，上述保险赔付金额共计200,612.68元未超过保额赔付限额,原告的诉讼请求有事实和法律依据,本院在上述认定的保险赔付范围内予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司赔付原告南澳县南青旅游服务有限公司保险赔偿金200,612.68元；二、驳回原告南澳县南青旅游服务有限公司的其它诉讼请求。上给付金钱义务，应于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2221元，由原告负担94元,被告负担2127元并迳付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省高级人民法院。审 判 员 杨雅潇二〇一九年九月三十日法官助理 钟 科书 记 员 谢淑玲