广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初8044号原告：曹红淑，女，1980年7月1日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，委托诉讼代理人：刘美彤、杨海洋，广东格然律师事务所律师。被告：佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院），住所地广东省佛山市禅城区岭南大道北81号，统一社会信用代码124406004560737936。法定代表人：王跃建。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。原告曹红淑诉被告佛山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月28日立案受理后，依法适用简易程序于2018年5月28日召开庭前会议，并于2019年2月22日公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、被告向原告赔偿各项损失合计728772.03元（包括治疗费26669.09元、试管婴儿医疗费35622.48元、误工费45000元、护理费1151元、交通费2000元、住院伙食补助费500元、营养费5000元、残疾赔偿金376843元、被扶养人生活费185986.46元、精神损害抚慰金50000元）；二、被告承担本案的受理费、鉴定费等全部诉讼费用。事实与理由：原告为了怀孕未避孕正常性生活1年。因停经超过1个月、阴道有少量血性分泌物，于2017年9月19日到佛山市南海区妇幼保健院（下简称南海妇幼）就医，医生诊断“继发不孕，早早孕”要求2天后复查HCG。2017年9月21日，原告到南海妇幼复查，超声提示“右附件区混合型包块”，医生诊断为“异位妊娠”、“处理：收入院继续诊治”。2017年9月22日，原告前往三甲医院的被告处检查，被告当日的门诊病历可见“辅助检查：9-21南海妇幼超声：右附件混合性回声”的记录，但被告无视南海妇幼关于“异位妊娠”的诊断，作出的检查结果为“子宫内膜稍厚，双附件区未见异常”并告知原告3天后复诊。原告3日后去被告处复诊并进行知情告知“腹痛及阴道流血及返院就诊，3天后复查HCG+P……”。由于阴道持续流血，原告于2017年9月29日去被告处就医，被告超声诊断“宫腔及宫颈管异常回声，双附件区未见异常”，处理意见为“人工流产术（负压吸宫），一次性吸引管”。原告完全信任被告的诊断，于2017年9月30日在被告处接受人工流产术并需全休15天。据被告人工流产术当日的门诊病历手术经过记载“术后肉眼未见绒毛组织，组织未送检”。但原告人工流产术后仍阴道流血，于2017年11月7日再次到被告处就医，此时被告才诊断为“异位妊娠”。2017年11月8日，原告前往南方医科大学珠江医院（下简称珠江医院）就医并住院治疗，超声提示“1、右卵巢旁（子宫右前方）混合性包块；2、子宫略大，宫内未见妊娠囊声像；3、盆腔积液；4、左卵巢旁管状囊性包块（输卵管积水待排）”，诊断为“1、右侧输卵管壶腹部妊娠流产；2、左侧输卵管积水；3、慢性盆腔炎性疾病”，初步诊断为“异位妊娠”。由于被告的过错，原告已失去最佳治疗期，原告被迫于2017年11月9日在南方医科大学行腹腔镜下双侧输卵管切除术和盆腔粘连松解术，出院医嘱“1、全休1月；2、注意休息，加强营养；3、一周后门诊复查”。原告认为，被告在南海妇幼已诊断原告为“异位妊娠”并记录在病历中、被告知晓南海妇幼检查结果的情况下，仍在距离南海妇幼诊断出“异位妊娠”近2个月的时间里，多次检查都未查出“异位妊娠”，且在误诊之下行清宫术，清宫术后未将相关组织送检，也未采取抗感染措施，再次错过检查出“异位妊娠”的时机。被告上述一系列的连续错误诊治延误了原告的最佳治疗时间，导致输卵管炎症、原告丧失药物治疗及尽早保守性手术治疗的机会，最终致使原告双侧输卵管被切除无法自然受孕，被告的诊疗行为存在严重过错且其过错行为与原告遭受的损害结果之间存在因果关系。被告一而再再而三的误诊，诊疗措施未尽高度注意义务及危险结果避免义务，对原告造成永久性的损害，应承担赔偿责任。为维护原告合法权益，请求判如所请。被告答辩称：原告起诉多处与事实明显不符。一、2017年9月21日，原告到南海妇幼复查，超声提示“右附件区混合性包块”，医生诊断为“异位妊娠？”。该诊断带有问号，为疑似诊断，并非是确诊。原告初次到被告处就诊时，接诊医生了解到患者有生育要求，为避免误诊，建议复查超声后再决定下一步诊疗，且原告亦同意复查超声。超声作为一种辅助检查技术，诊断准确率不可能达到100%，且检查具有一定局限性，当事超声检查医生是经验丰富高年资医生，从事妇产科超声检查多年，检查过程遵循诊疗规范及操作规范。患者就诊时包块过小，且受盆腔肠气干扰、无明显盆腔积液衬托等因素影响，9月22日、9月29日两次超声显示宫内未见孕囊，宫外均未发现明确包块，检查医生只能将检查所见“如实”在报告中反映。二、2015年出版的第8版妇产科学第54页中提到“输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方法。”如HCG测定、孕酮测定、B型超声诊断、诊断性刮宫等。原告到被告处就诊，期间2次超声未提示附件区异常，且无腹痛，生命征平稳，凭上述辅助检查及症状体征，的确无法明确原告是否为异位妊娠。医生建议选择行诊断性刮宫术，术后嘱腹痛加剧、阴道流血增多及2周回院复诊，且诊刮术后仍有病历记录嘱患者2周后复诊，但原告未遵嘱回院，遂诊断“异位妊娠”时间延长。诊断“异位妊娠”并没有时间限制，需根据病情变化，如阴道流血增多、腹痛加剧、盆腔包块增大、血红蛋白下降等。患者诊疗过程并未出现上述任何症状，因此作出“异位妊娠”诊断困难。三、被告并未误诊，在未明确诊断之前，医生诊断一直为“停经、阴道流血查因”，根据第8版妇产科学第55页“诊断行刮宫适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者”，遂医生在辅助检查及症状体征都无法明确是否为异位妊娠的情况下选择诊断性刮宫术。且当时患者无腹痛、发热及感染等症状，无需常规抗感染治疗。“人工流产”是开单的名称，此手术方式的目的在于明确诊断并协助治疗。四、刮宫的目的是判断宫腔内是否有绒毛组织，宫腔可视系统及肉眼均明显无绒毛组织可见，比较明确，故未将组织物送病检。同时医生交代患者有阴道流血、腹痛加剧随时就诊，且嘱咐患者要回院复诊，复诊时复查血HCG变化相对更加有助于临床诊断。但患者术后一直阴道流血，未按医嘱回院复诊。患者无腹痛、发热、术前血常规无白细胞升高、中性粒细胞升高等急性感染证据，手术操作时间短，无使用抗生素指征，故无需采取抗感染措施。五、据南海妇幼病历信息，综合其病史可判断患者于此次妊娠前已存在左侧输卵管积液及右侧输卵管慢性炎，并非如原告所认为的被告原因导致其输卵管炎。六、患者此次妊娠前已存在左侧输卵管积液及右侧输卵管慢性炎，输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因，故患者右侧输卵管妊娠及左侧输卵管积液并非被告诊治过程导致。参照《妇产科学》第8版教科书56页，异位妊娠手术治疗分为保守手术和根治手术：保守手术即保留患侧输卵管手术，适用于有生育要求的年轻妇女；根治手术即行患侧输卵管切除术，适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。根据珠江医院手术记录及出院小结记录，患者术前病情平稳，术中见右侧输卵管壶腹部明显膨大，表面未见破裂口，无活动性出血，并非无保守手术机会及可能。针对输卵管积液的手术治疗，对于有生育要求的患者，常规的手术方式为患侧输卵管整形造口术，而非患侧输卵管切除术。原告提出赔偿项目证明清单中有试管婴儿医疗费35622.48元，证明患者术后已行IVF（试管婴）助孕。根据患者病情，行双侧输卵管切除，特别是左侧积水的输卵管切除有利于日后IVF（试管婴）成功率的提高，可为日后行IVF提供有利条件。因此，双侧输卵管切除术并非必须和唯一的手术方式，而是原告的自愿选择。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。被告补充答辩称：原告请求的试管婴儿医疗费不属于诊疗过程所产生的费用，其性质也与原告请求的残疾赔偿金有重合，依法应当不予支持。诉讼中，原告提交以下证据：1、2017年9月19日、9月21日南海妇幼病历信息，彩色多普勒成像报告单。拟证明原告因阴道有少量血性分泌物，于2017年9月19日、9月21日至南海妇幼就医，已被初步诊断出“异位妊娠”，处理“收入院继续诊治”。2、2017年9月22日被告门诊病历及彩色多普勒超声影像报告单、2017年9月25日被告门诊病历、2017年9月29日被告病历及彩色多普勒超声影像报告单、2017年9月30日被告门诊病历、2017年11月7日被告门诊病历及彩色多普勒超声影像报告单。拟证明原告在被告处的诊疗经过，被告于2017年11月7日才诊断出“异位妊娠”。3、珠江医院入院病历、彩色多普勒超声影像报告单、病理检查报告单、手术记录、诊断证明书、出院小结。拟证明由于被告的过错，原告已失去最佳治疗期，被迫于2017年11月9日在南方医科大学行腹腔镜下双侧输卵管切除术和盆腔粘连松解术，被告的诊疗行为存在严重过错，且此过错行为与原告遭受的损害结果存在因果关系。4、被告医疗收费票据、珠江医院KG20914232医疗收费票据及费用清单、广东省第二人民医院医疗收费票据及门诊诊疗通知单。拟证明被告应对其误诊对原告造成的损害承担责任，其中应赔偿医疗费26669.09元，试管婴儿医疗费35622.48元。5、被告疾病证明书、珠江医院出院通知书、收入证明及中国农业银行个人明细对账单。拟证明原告共误工1个月24天，被告应向原告赔偿误工费45000元。6、交通费票据。拟证明被告应赔偿交通费，酌定2000元。7、被扶养人户口本。拟证明被扶养人身份情况，被告应支付被扶养人生活费共185986.46元。8、妇产科学第8版关于异位妊娠的相关内容。拟证明粤通司鉴中心（2018）医鉴字第28号的司法鉴定意见书的鉴定结论错误，被告应对原告所遭受的损害承担全部赔偿责任。9、异地就医医疗费用结算单及理赔通知书。拟证明赔偿的费用不能因为社保报销部分而减轻被告的赔偿责任，商业部分没有理赔。诉讼中，被告提交以下证据：检验报告单7张、心电图报告。拟证明被告的诊疗行为规范，医护人员的救治措施正确积极，没有违反相关法律法规，诊疗规范，护理常规。依原告申请，本院依法委托广东通济司法鉴定中心就被告对原告进行诊疗过程中存在的医疗行为过错、损害后果（含伤残等级评定）及参与度进行司法鉴定。广东通济司法鉴定中心于2019年1月21日作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第28号《司法鉴定意见书》并出具了鉴定费发票。经质证，本院认证如下：原告的证据1-6、9有原件核对，被告对真实性无异议，本院予以确认；原告的证据7有原件核对，本院亦予确认；原告的证据8与本案事实不具证明力，本院不予确认。被告的证据，原告对真实性无异议，本院予以确认。《司法鉴定意见书》系具备司法鉴定资质的鉴定机构所出具，原告虽有异议，但未能举证证明该意见书存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情况，综合本院依职权核实该中心咨询临床医学专家并由临床专家出具会诊意见的相关情况，本院对该意见书予以采信并对原告的重新鉴定申请不予准许。综合本院采信的证据以及当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2017年9月19日，原告前往南海妇幼门诊就诊，病历记载“……正常性生活未避孕未孕1年，停经1+月，少量血性分泌物1天……2017.4.21子宫造影术：左侧输卵管积水，右侧输卵管通畅……西医诊断：继发不孕，早早孕……”。2017年9月21日，原告前往南海妇幼门诊就诊，病历记载“……西医诊断：异位妊娠？继发不孕史。处理：收入院继续诊治……”。2017年9月22日，原告到被告处门诊就诊，病历记载“……辅助检查：9-21南海妇幼超声：右附件混合性回声……诊断：停经、阴道流血查因……知情告知：3天后复诊，不适随诊”。2017年9月25日，原告到被告处门诊就诊，病历记载“……腹痛及阴道流血及返院就诊，3天后复查HCG+P，不适随诊”。2017年9月29日，原告到被告处门诊就诊。经彩色多普勒超声影像检查，超声诊断：宫腔及宫颈管异常回声，双附件区未见异常。2017年9月30日，被告为原告实施人工流产术，病历记载“……今日患者在静脉麻醉下行人工流产术……术中探查：宫颈光滑，宫体前位，增大如孕40+天大小，质软，双附件未扪及异常。手术经过：探宫深11cm，可视系统监视下6号吸管吸刮宫腔2周，刮出少许蜕膜组织，感官壁粗糙，可视系统下宫内未见组织物残留……术后肉眼未见绒毛组织，组织未送检……注意事项：2周内禁同房，注意阴道流血、腹痛加剧随诊。2周后回院复诊……”。同日，被告开具《疾病证明书》，证明原告因清宫术需全休15天。2017年11月7日，原告到被告处门诊就诊，被告经检查诊断为“异位妊娠，清宫术后”，处理意见为“收入院：妇一科”。2017年9月22日至2017年11月7日期间，原告在被告处共支出诊疗费用合计3124.6元。2017年11月8日，原告前往珠江医院门诊并于当天入院治疗，初步诊断“异位妊娠？”。2017年11月9日，珠江医院为原告实施腹腔镜下双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术前诊断“异位妊娠待排”，术中诊断“1、右侧输卵管壶腹部妊娠流产；2、左侧输卵管积水；3、慢性盆腔炎性疾病”。2017年11月12日，原告办理出院手续，珠江医院出具的《诊断证明书》载明“1、全休1月；2、注意休息、加强营养……”。本次住院费用结算为23544.49元，其中医保统筹7925.29元、个人缴费15619.2元。2018年1月至2018年3月期间，原告在广东省第二人民医院处共支出试管婴儿医疗费35622.48元。广东通济司法鉴定中心诉讼中接受委托，就被告对原告进行诊疗过程中存在的医疗行为过错、损害后果（含伤残等级评定）及参与度进行司法鉴定。该鉴定中心作出的粤通司鉴中心[2018]医鉴字第28号《司法鉴定意见书》认定“……（二）医方诊疗行为评价。1、被鉴定人异位妊娠临床特点及医方诊疗分析……被鉴定人9-21在外院诊疗时，考虑存在异位妊娠可能，但仍需进一步检查最终确诊。9-22至9-29诊疗期间，医方对妊娠的定位诊断予以高度关注。先后实施3次血清HCG、P值检查及2次B超检查。考虑到此阶段的相关检查结果仍不能确诊异位妊娠，为弥补血清学检查及超声检查的不足，医方于9-30行诊断性刮宫术，由于术中未见绒毛组织，异位妊娠的诊断可确定。医方在术后未对异位妊娠及时诊断和告知，存在诊断延误过错。2、医方对异位妊娠诊断延误，导致被鉴定人失去尽早保守手术治疗的知情权和选择权……治疗方面，考虑到被鉴定人有生育要求，且左侧输卵管有明显病变等病情，其右侧输卵管妊娠存在保守治疗的必要性和可能性。①关于药物保守治疗，9-29血清HCG已高达6267.5IU/L，远大于＜2000IU/L的药物治疗适应症，因此不适合药物治疗。②关于保守手术治疗，该治疗方法是可保存患侧输卵管的可能途径。由于医方诊断异位妊娠延误，未及时将右侧输卵管妊娠的诊断、存在风险以及治疗方法选择等及时详细告知，导致被鉴定人失去知情权和选择权，这是医方存在的诊疗过错。该过错与被鉴定人因对其所患异位妊娠病情未予足够关注，导致在此后的一个多月才复诊，从而失去尽早保守手术治疗机会相关……考虑到被鉴定人在此次异位妊娠前，右侧输卵管已存在慢性炎症病变，这是临床导致输卵管妊娠的易发因素。即便顺利实施右侧输卵管妊娠保守手术，仍存在再次异位妊娠风险。因此采取双侧输卵管切除术，通过试管婴儿技术维持生育能力，是较为合理的诊疗选择。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（五）款规定，医方的医疗过错行为与被鉴定人损害后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10-20%（仅供法庭参考）。（三）对曹红淑伤残程度的分析……2017年11月9日行腹腔镜下双侧输卵管切除术，情况属实，予以认定。目前被鉴定人伤后1年余，伤情基本达临床稳定状态，已到伤残评定时机。由于左侧输卵管的切除是为了提高试管婴儿成功率的准备，与医方的医疗行为无关，故被鉴定人左侧输卵管的缺失不予评残。经法医临床检查，被鉴定人主要为右侧输卵管缺失，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.5.5）条规定，评定为九级伤残……”。原告已垫付本次鉴定费19476元。针对原告就上述鉴定意见提出的异议，广东通济司法鉴定中心两次复函均认为：1、鉴定意见从未将过错归咎于被鉴定人，考虑到被鉴定人双侧输卵管均存在病变，如再次受孕仍存在异位妊娠高风险，采取双侧输卵管切除术、通过试管婴儿技术维持生育能力是较为合理的诊疗选择。据此，从损害后果的情况综合分析，医方应承担轻微过错责任，建议参与度为10%-20%；2、患者自身左侧输卵管不通，不可能依靠左侧附件怀孕，切除左侧输卵管目的是避免因积水再次发生异位妊娠，提高试管婴儿成功率的必要准备。无事实表明医方未诊疗左侧输卵管积水导致其进一步加重，因此与医方医疗行为无关，故不予评定。另查明，2018年4月9日，广东欧姆龙电力工程有限公司出具《收入证明》，内容为“兹有曹红淑系我公司综合部经理，自2015年10月26日起在我公司工作至今。近一年内该员工在我公司平均月收入为25000元。特此证明”。再查明，原告父亲为袁积广（1941年11月28日出生），母亲为曹华（1953年6月19日出生）。原告与陈光系夫妻关系，二人于2006年7月28日生育儿子陈俊戎。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。根据广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见书中分析说明的内容及鉴定意见，被告存在诊断异位妊娠延误，未及时将右侧输卵管妊娠的诊断、存在风险以及治疗方法选择等及时详细告知，导致原告失去知情权和选择权的诊疗过错，该过错与原告的损害后果之间存在轻微因果关系，综合本案的实际情况，本院酌定被告对原告承担20%的赔偿责任。关于原告的各项诉请。根据已查明的事实并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本院核定如下：1、医疗费。经核实，原告在被告处支出医疗费3124.6元，在珠江医院处住院的个人缴费为15619.2元，在广东省第二人民医院处支出试管婴儿医疗费35622.48元，上述费用均与被告的过错行为存在因果关系，被告应赔偿原告医疗费10873.26元（54366.28×20%）。2、伙食补助费。原告在珠江医院住院5天，以100元/天为标准，被告应赔偿伙食补助费100元（100元/天×5天×20%）。3、护理费。综合案涉病历资料及原告诊疗的实际情况，原告住院期间确有护理之需，本院确认需护理的天数为5天，参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准100元/天，被告应赔偿护理费100元（100元/天×5天×20%）。4、营养费。根据珠江医院出具的《诊断证明书》，原告确有增强营养辅助术后恢复的需要，本院酌定被告赔偿原告营养费5000元。5、交通费。虽原告未提供正式的交通费票据，但原告举证的门诊病历及挂号费、医药费票据可证实原告多次门诊、复诊、住院的事实，本院酌定被告赔偿原告交通费1000元。6、误工费。根据原告门诊的情况、住院的天数以及《疾病证明书》、《诊断证明书》确定的全休天数，原告的误工天数为55天（门诊5天+全休15天+住院5天+全休30天），按照原告工作单位广东欧姆龙电力工程有限公司出具的《收入证明》，原告近一年的月平均收入为25000元，被告应赔偿原告误工费损失9166.67元（25000元/月÷30×55×20%）。7、残疾赔偿金。原告为城镇居民，其赔偿标准应按城镇标准计算。原告经评定为九级伤残，伤残系数为20%。（1）原告定残时年满38周岁，应计赔偿20年，其残疾赔偿金为168264元（42066元/年×20年×20%）；（2）原告的被扶养人为父亲袁积广（扶养年限5年、扶养人数2人）、母亲曹华（扶养年限15年、扶养人数2人）、儿子陈俊戎（抚养年限5年、抚养人数2人），袁积广的被扶养人生活费为14437.5元（28875元/年×5年×20%÷2），曹华的被扶养人生活费为43312.5元（28875元/年×15年×20%÷2），陈俊戎的被扶养人生活费为14437.5元（28875元/年×5年×20%÷2）。上述被扶养人生活费合计72187.5元。依据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条之规定，被扶养人生活费应列入残疾赔偿金项目，故残疾赔偿金总额为240451.5元。被告依据过错比例应赔偿原告48090.3元。8、精神损害抚慰金。本案中，被告的诊疗过错行为确给原告的身心造成伤害，综合原告的就医情况及鉴定意见，本院酌定被告向原告支付精神损害抚慰金20000元。9、鉴定费。原告在本案中已向鉴定机构支付鉴定费19476元，依据前述确定的过错比例，被告应负担3895.2元。上述可获本院支持的赔偿项目费用合计98225.43元，原告诉请超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告佛山市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告曹红淑赔偿98225.43元；驳回原告曹红淑的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取2072元，由原告曹红淑负担1792元，被告佛山市第一人民医院负担280元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 田 媛二〇一九年十月八日书记员 吕玲玲