辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽01民终13187号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部，住所地沈阳市辽中区蒲西街道东环街37-4号（网点13号）。负责人：柳迪，该公司经理。委托诉讼代理人：汪玉，辽宁铭博律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘悦，女，1990年10月3日出生，汉族，住沈阳市大东区。被上诉人（原审原告）：李丽，女，1973年12月30日出生，汉族，住沈阳市辽中区。上诉人新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部（以下简称新华保险）因与被上诉人李丽保险合同纠纷一案，不服沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初2060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月6日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华保险上诉请求：1.撤销一审判决，2.驳回被上诉人的诉讼请求，3.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，被保险人“左下肢膝上截肢”的情况并不属于合同约定的重大疾病，不予赔付。被保险人李丽因左下肢膝上截肢向保险公司申请理赔，不符合保险条款约定的“多个肢体缺失”要求“因疾病或意外伤害导致两个或者两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离”。保险条款对重大疾病保险责任范围的约定符合合同意思自治原则，对重大疾病的定义并非限缩定义。保险条款虽然是格式条款，但合同的相对人对保险条款内容认可保险条款约定就有效。本保险条款对“重大疾病”的定义符合中国保险行业协会与中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的。保险条款约定的重大疾病的种类、定义是保险责任的范围，并不是责任免除条款，一审法院不但对保险责任的范围作出了扩大，还苛刻地要求保险人“履行解释、说明义务”，这种义务甚至超过了对责任免除条款的解释、说明义务。2.适用法律不当。一审法院不能任意对法律规定作出扩大解释。“重大疾病”的定义属于保险责任范围的约定，该条款不属于《保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条的责任免除条款。《个人业务投保书》第4页“客户声明”栏采用加粗字体提示投保人“认真阅读并理解保险责任、责任免除等保险条款的各项内容”，根据保险业监管要求，由投保人抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人、被保险人均已签字确认。被上诉人作为保险合同的被保险人、业务员在《业务员告知书》“业务员声明”中签字:“确认已就保险合同内容向投保人说明，并就免除责任、合同解除等条款向投保人做了提示及明确说明，由投保人亲笔签名;如有因本人展业过程中的不当招致的纠纷，本人愿意承担由此引起的法律责任。”保险公司履行了《保险法》第十七条规定提示与明确说明的义务，保险责任条款、重大疾病释义条款——“多个肢体缺失”条款均有效。一审法院参照《健康保险管理办法》第二十一条规定是错误的。首先，上诉人不存在不尊重被保险人接受合理医疗服务权利的行为，也未在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，也未以诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。上诉人认为保险合同保险条款对保险责任范围有明确约定，合同约定不违反国家法律行政法规强制性的规定，符合民法合同意思自制原则，合同当事人就应当遵守合同约定，不应擅自更改、扩大合同意思表示。李丽辩称，其所患的病属于重大疾病，但保险公司认为必须两个踝关节以上缺失才可以赔，是不合理条款，是狭义的解释。对于合同条款有争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释，在法制博览上曾看过一期和我的案件相同，保险公司以同样的理由不予赔付，然而两个或更多修饰的是关节部分的数目还是关节的数目，在我们普通人的理解中有偏差，存在歧义，所以疑义利益解释原则得以适用，最终判决保险公司支付赔偿金。李丽向一审法院起诉请求：1.判令新华保险赔偿重大疾病保险款4万元；2.新华保险承担诉讼费用。一审法院认定事实：2011年5月7日，投保人陈彦君在新华保险处以李丽为被保险人投保了新华保险“吉祥如意A款两全保险”，“附加08定期重大疾病保险”。投保人与新华保险签订了保险合同，合同编号为885291458761，交费期间20年，保险期间2011年5月8日至2034年5月7日止，每期保费2080元，重大疾病保险金额4万元，投保人已交纳9期保费，共计18720元。2019年1月2日，被保险人李丽经中国医科大学附属第一医院诊断为下肢骨筋膜室综合征，于2019年1月2日进行左小腿骨筋膜室切开减张术，于2019年1月18日进行左下肢膝上截肢手术，住院32天。2019年2月3日出院小结记载李丽出院情况：病人入院后于2019年1月2日全麻下行左小腿筋膜室切开减张术。术后予以抗炎对症治疗，肢体血运恢复，但仍有大量肌肉组织坏死，感染难以控制，于2019年1月18日在全麻下行左下肢膝上截肢术，现恢复良好，切口已愈合，经上级医师批准，预约出院。李丽向新华保险提出理赔申请，2019年4月24日，新华保险以不构成赔偿条件为由，作出《理赔决定通知书》，不予给付李丽保险金。李丽诉至一审法院。一审法院认为，涉案保险合同系保险人拟定的制式合同，该合同中“重大疾病”的外延不同于一般生活中重大疾病的外延，保险人对其进行了限缩定义，此定义减少了保险人赔付的概率。该合同第5.4条款应认定为减轻保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条及《健康保险管理办法》第二十一条的规定，涉案合同理赔条件过于苛刻，保险人应当履行解释、说明义务。本案中投保人在个人业务投保书中抄写了：“本人已阅读保险条款、产品说明和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，不能认定保险人尽到了保险法第十七条第二款所规定的义务。关于新华保险辩称李丽是公司业务员应当知晓合同内容的辩论意见，因李丽为合同的被保险人，不是投保人，对其辩论意见不予采纳。综上，李丽所患疾病符合《附加08定期重大疾病保险》合同约定的重大疾病理赔条件，李丽的请求应予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部于判决生效后十日内给付原告李丽重大疾病保险金4万元；以上款项如逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，系减半收取，由被告新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部承担，并随上款一并给付原告李丽。二审期间，上诉人新华保险提供了一份投保人的回访录音，证明投保人接受电话回访时明确表示自己已经了解保险合同的保险责任、责任免除等内容，这与其签字确认的书面材料（个人业务投保书）的内容是一致的，书面确定和回访录音能够证明上诉人已经尽到了提示说明义务，保险条款有效。被上诉人发表质证意见认为真实性有异议，内容也不认可。被上诉人对真实性有异议，对该份证据本院不予认定。本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为被保险人的疾病是否属于合同约定的保险责任范围。重大疾病保险合同承保的责任范围为经专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，合同对于重大疾病的解释既包括具体种类的疾病如急性心肌梗塞、脑肿瘤等，也包括疾病造成的后果如瘫痪、深度昏迷等，其中多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端以上完全性断离，瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失，可见本合同约定的重大疾病承保范围应同时包括患较为严重的疾病和疾病造成的较为严重的后果。本案中，李丽因疾病导致膝关节以上截肢，即丧失了踝关节和膝关节两个重要身体部位，应不超出重大疾病保险所承保的风险范围和投保人当初投保重大疾病险所期待的保险功能，一审认定并无不当，本院予以维持。综上所述，新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长 赵 钺审判员 乔雪梅审判员 林晓楠二〇一九年十月二十八日法官助理汪明书记员陈俊舟本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；