江西省南昌市东湖区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)赣0102民初6722号 原告：秦佳伟,男，1991年11月18日生,汉族,住江西省南昌市东湖区。 委托代理人：朱昱晴，系湖北景盛律师事务所律师，执业证号：14201201911098354。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码：91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平，系该公司董事长。 委托代理人：王钦，上海建纬（杭州）律师事务所律师，执业证号：13301200710746659。 委托代理人：周丰，上海建纬（杭州）律师事务所律师，执业证号：13301201810027061。 原告秦佳伟诉被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告及其委托代理人朱昱晴、被告的委托代理人王钦均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险金25万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月19日，原告作为投保人在被告处为其父秦英鹏购买了《个人综合意外保障（计划五）》保险，保险责任包括意外伤害-身故、残疾，意外医疗费用，猝死等，保险期间自2018年3月20日起至2019年3月19日止。2019年2月20日上午9时许，被保险人秦英鹏因突发脑溢血被送至南昌市第三医院救治，后于当天下午14时许死亡。根据《附加猝死条款》约定，被保险人在保险期间内因突发性疾病，且在疾病发生6小时内死亡，保险人应按保险合同约定的保险金额给付猝死保险，秦英鹏的死亡符合上述约定，属于保险责任范围。现因被告拒绝赔付，故原告诉至法院。 被告辩称：1.被保险人身患肾结石、××可能、肺内积血、高血压3级、多发性肺气肿及肝囊肿等多种疾病，非保险合同约定的适格被保险人，被告不应保险责任；2.2017年1月18日，被保险人已被南昌大学第二附属医院诊断患有高血压3级，南昌市第三医院出具的《24小时内入院死亡记录》亦诊断被保险人死亡时仍患有“高血压病3级（高危）”，且明确主要死因为高血压，被保险人系因已接受诊疗的疾病导致的突发死亡，其身故不属意外险、附加猝死险责任范围；3.由于原告签署《拒绝医疗同意书》，期行为客观上造成了被保险人死亡的后果，故被告不应承担保险责任，原告亦丧失受益权。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求，原告依法提交了原告身份证、被告工商信息报告打印件、《个人综合意外保障（计划五）》保险单、《附加猝死条款》、《24小时入院死亡记录》、《居民死亡医学证明（推断）书》、医疗费清单、收费票据、《病危通知书》、、通话记录截图、光盘、《意外猝死索赔指引》、死亡证明、《理赔通知书》等证据；被告提交了《个人综合意外保障（计划五）》保险单复印件、《个人意外伤害保险条款（2017版）》复印件、《附加猝死条款》、《高澜保险调查报告》（含《出院疾病诊断证明书》、ＣＴ检查报告单、《24小时内入院死亡记录》、《司法鉴定意见书》）、《拒绝医疗同意书》等证据。本院组织当事人进行证据交换和质证，对双方无异议的证据，予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告提供的《个人综合意外保障（计划五）保险单》证明目的提出异议，认为本案被保险人非合同约定的身体健康的适格被保险人，其身故亦不属于保险合同约定的猝死，不属于被告保险责任范围。因被告的保险格式条款未对“身体健康，能正常工作或正常生活的自然人”进行明确说明，并不排除“能正常工作或正常生活”是对“身体健康”的进一步解释，被告据此认定被保险人非合同约定的身体健康的适格被保险人，理由不充分，本院不予确认；高血压的形成存在一定的积累过程，属于常见的慢××，根据《附加猝死条款》约定“本保险合同中的‘猝死’，指突然发生急性疾病，且在疾病发生6小时内死亡。该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期间内突然发生的，”该条款对“猝死”的定义，已明确了该急性疾病在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期内突然发生，南昌大学第二附属医院出具的《出院疾病诊断证明书》显示，被保险人在保险合同生效前已被诊断患有较为严重的高血压（3级），虽与保险条款约定的理赔条件不符，但被告未举证证明其就“在保险合同生效前已存在的任何疾病或症状导致猝死的，保险人不承担给付保险金责任”等免责条款内容以书面或者口头形式向原告作出了明确说明，故该条款对原告不具有法律约束力故，本院对其证明目的予以确认；被告对原告提供的《居民死亡医学证明（推断）书》的证明目的提出异议，认为《24小时入院死亡记录》应优先于《居民死亡医学证明（推断）书》。因《24小时入院死亡记录》有经治医师和上级医师签章，属临床诊断，而《居民死亡医学证明（推断）书》并无医师签章，其主要依据亦是《24小时入院死亡记录》的临床诊断，故《24小时入院死亡记录》证明效力应优于《居民死亡医学证明（推断）书》，本院对《居民死亡医学证明（推断）书》证明目的不予采信；被告对原告提供的通话记录截图、光盘、《意外猝死索赔指引》、死亡证明、《理赔通知书》的证明目的提出异议，认为在2019年2月22日通话录音中原告称被保险人没有高血压，有低血压、低血糖，被保险人因既往疾病导致死亡，而《理赔通知书》恰恰证明保险责任不成立，被告不应理赔。因被保险人在保险合同生效前已被诊断患有较为严重的高血压（3级），虽与保险条款约定的理赔条件不符，但被告未举证证明其就“在保险合同生效前已存在的任何疾病或症状导致猝死的，保险人不承担给付保险金责任”等免责条款内容以书面或者口头形式向原告作出了明确说明，故该条款对原告不具有法律约束力故，本院对其证明目的予以确认。原告对被告提供的个人综合意外保障（计划五）》保险单、《个人意外伤害保险条款（2017版）》、《附加猝死条款》的关联性提出异议，认为被告《个人意外伤害保险条款（2017版）》第四条被保险人应为健康的自然人，关于健康的定义没有在条款中说明，《附加猝死条款》第二条对猝死定义没有明确说明，第三条虽已加粗说明，但没有举证说明被告尽到了明确说明及提示义务。因保险条款未对“身体健康”进行明确说明，被告据此认定被保险人非合同约定的身体健康的适格被保险人，理由不充分，本院对个人意外伤害保险条款（2017版）》第四条关联性不予确认；《附加猝死条款》第二条对“猝死”的定义，已明确了该急性疾病在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期内突然发生，第三条亦以加粗注明被保险人因在保险合同生效前已存在的任何疾病或症状导致猝死的，保险人不承担给付保险金责任，被告已尽了提示义务，但被告未举证证明其就免责条款内容以书面或者口头形式向原告作出了明确说明，该条款对原告不具有法律约束力故，故本院对其关联性不予确认；原告对被告提供的《高澜保险调查报告》的证明目的提出异议，认为被告以被保险人主要死因为高血压为由，不承担保险责任，但根据被告提交的南昌大学大二附属医院的出院记录可以显示被保险人出院时并未检查出高血压。因高血压的形成虽存在一定的积累过程，属于常见的慢××，但被告未举证证明其就免责条款内容以书面或者口头形式向原告作出了明确说明，故该条款对原告不具有法律约束力故，本院对其证明目的不予确认；原告对被告提供的《拒绝医疗同意书》的证明目的提出异议，认为不能证明被保险人死亡原因与本案无关联。因原告放弃抢救治疗的行为虽存在加速被保险人死亡的可能，但由于被保险人本身患有脑疝晚期、右侧脑内出血、高血压病3级（高危）、多发性肺气肿、多发性肝囊肿多种导致死亡的病因，且被告未举证证明其就免责条款内容以书面或者口头形式向原告作出了明确说明，故该条款对原告不具有法律约束力故，故本院对其证明目的部分予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下： 秦英鹏（身份证号：3601021962××××××××）与原告系父子关系。2018年3月19日，投保人原告以秦英鹏为被保险人向被告提出保险申请，被告同意承保。《个人综合意外保障（计划五）》（保单号：88ＢＤ3200204763142）载明：保险责任包括人身意外伤害-身故／残疾、猝死等，其中猝死保险金额为25万元；保险期间自2018年3月20日零时起至2019年3月19日24时止；适用条款包括《个人意外伤害保险条款（2017版）》、《附加猝死条款》等。《个人意外伤害保险条款（2017版）》约定：猝死不属于意外伤害；猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后短时间内发生的非暴力性突然死亡，猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。《附加猝死条款》约定：本条款是主险合同的附加条款，本附加险合同与主合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本保险合同中的“猝死”，指突然发生急性疾病，且在疾病发生6小时内死亡；该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期间内突然发生的；被保险人因下列原因导致猝死的，保险人不承担给付保险金责任：（4）在保险合同生效前已存在的任何疾病或症状。2019年2月20日10时55分，秦英鹏因突发脑溢血被送入南昌市第三医院救治，后于当日14时49分死亡。《24小时内入院死亡记录》载明：患者因“突发神志不清4小时”入院，入院诊断为脑疝、右侧脑内出血、高血压病3级（高危）、多发性肺气肿、多发性肝囊肿；医方建议立即行开颅血肿清除手术，家属了解手术风险及并发症后，经考虑放弃拒接行手术治疗；11:30患者瞳孔散大，对光反射消失，脑疝晚期，家属要求放弃抢救治疗；主要死因高血压，直接死因脑出血。事后，原告向被告申请理赔。被告认为被保险人投保前患有高血压3级，本次死亡与既往史相关，属免责范围，被告不应承担给付保险金责任，并于2019年4月19日出具《理赔决定通知书》。 另查明：秦英鹏曾因交通事故受伤，自2016年12月23日起在南昌大学第二附属医院接受治疗。2017年1月18日出院诊断为胫腓骨骨折、皮肤浅表擦伤、高血压3级。 本院认为，本案争议焦点为：1.秦英鹏是否属于适格的被保险人；2.秦英鹏的亡故，是否属于“猝死”保险责任的范围。对于第一个争议焦点：《个人意外伤害保险条款（2017版）》第四条虽约定“被保险人应为65周岁以下，身体健康，能正常工作或正常生活的自然人，”但该条款系被告提供的格式条款，对该条文义的理解，并不排除“能正常工作或正常生活”是对“身体健康”的进一步解释，而对于“能正常工作或正常生活”的主观认知各人不尽相同，故仅以该条款为据，即将秦英鹏排除在适格被保险人之外，理由不充分。此外，该条款第十三条约定“订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”而被告并未提交证据证明因原告未履行如实告知义务，导致被告在订立合同时对秦英鹏能否作为被保险人产生了误判。因此，对被告辩称秦英鹏身患多种疾病，非保险合同约定的适格被保险人，本院不予采纳。原、被告之间的保险合同关系依法成立，双方应按约履行各自合同义务。对于第二个争议焦点：《附加猝死条款》第二条对“猝死”的定义，虽已明确了该急性疾病在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期内突然发生的，保险人不承担给付保险金责任，但被告未举证证明其就“在保险合同生效前已存在的任何疾病或症状导致猝死的，保险人不承担给付保险金责任”等免责条款内容以书面或者口头形式向原告作出了明确说明，故该条款对原告不具有法律约束力故。综上，原告要求被告支付保险金25万元，本院予以支持。据此，并经本院审委会讨论，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十七条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，判决如下： 被告众安在线财产保险股份有限公司支付原告秦佳伟保险金25万元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5050元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。 审 判 长  帅学农 人民陪审员  万青霞 人民陪审员  万淑婛 二〇一九年十月十四日 书 记 员  李 军 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。