山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0202民初7186号 原告：刘军伟，男，1987年9月19日出生，汉族，住青岛市崂山区。 委托诉讼代理人：戚远涛，山东源丰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王邦本，山东源丰律师事务所律师。 被告：山东省眼科研究所（青岛眼科医院），住所地青岛市燕儿岛路5号。 法定代表人：史伟云，职务所长。 委托诉讼代理人：王隽，山东德衡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姜慧，山东德衡律师事务所实习律师。 原告刘军伟与被告山东省眼科研究所（青岛眼科医院）（以下简称山东省眼科研究所）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘军伟的委托诉讼代理人戚远涛、王邦本，被告山东省眼科研究所的委托诉讼代理人王隽、姜慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘军伟向本院提出诉讼请求：1．判令山东省眼科研究所赔偿刘军伟经济损失1,686,100元（含残疾赔偿金726,660元、定残后护理费859,440元、精神损害抚慰金100,000元）；2．案件受理费、鉴定费等由山东省眼科研究所承担。诉讼过程中，刘军伟将第一项诉讼请求变更为判令山东省眼科研究所赔偿医疗费27,182元、被扶养人生活费127,956元、残疾赔偿金217,998元、护理费132,694元、精神损害抚慰金50,000元，共计555,830元。事实和理由：刘军伟于2003年下半年感到双眼不适，但视力基本正常。2004年4月20日，刘军伟到山东省眼科研究所就诊并被收住入院。同年4月22日，山东省眼科研究所为刘军伟右眼实施小梁切除术，出院病历记载“治愈”。同年5月10日，刘军伟再次到山东省眼科研究所住院，山东省眼科研究所为刘军伟左眼实施小梁切除术，出院病历亦记载“治愈”。后刘军伟双眼不适逐渐加重，视力明显减弱。2008年5月26日，刘军伟再次到山东省眼科研究所住院治疗，该院为刘军伟左眼实施第二次小梁切除术、为其右眼实施第二次小梁切除术和前房形成术，出院病历依然记载“治愈”或“好转”。此后，由于刘军伟双眼病情继续加重，其又分别于2008年7月7日、10月6日、10月20日、2010年2月7日到山东省眼科研究所住院实施手术治疗，出院病历均记载“治愈”或“好转”。但刘军伟双眼视力却急剧下降，直至2013年双眼失明。2013年9月17日、28日，刘军伟又两次到山东省眼科研究所门诊就医力图恢复视力，但山东省眼科研究所并未告知刘军伟其已无法恢复视力。2014年1月，青岛市残联为刘军伟出具残疾证，确认其为视力一级（盲）残疾人。此后，刘军伟为恢复视力多处寻医问药，直至2016年11月16日经青医附院眼科专家诊断后告知，其视力恢复已无可能，刘军伟才决定放弃继续治疗。刘军伟认为，其在2004年4月至2010年2月期间到山东省眼科研究所实施了七次手术治疗，不仅没有保持视力，反而致双目失明。在确定手术方案前，山东省眼科研究所未向刘军伟及亲属充分说明手术风险及替代医疗方案等情况，且山东省眼科研究所对刘军伟隐瞒手术结果，历次手术后均告知刘军伟已经治愈或好转，误导刘军伟再三同意实施手术。山东省眼科研究所在诊疗活动中亦未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，最终酿成刘军伟双目失明的严重后果。根据侵权责任法的相关规定，山东省眼科研究所在对刘军伟的诊疗中存在过错，刘军伟所受到的损害与山东省眼科研究所的医疗行为存在直接的因果关系，山东省眼科研究所应承担赔偿责任。因刘军伟自身原因无法根据要求前往上海进行司法鉴定，故无法确定山东省眼科研究所在对刘军伟进行诊疗过程中是否存在医疗事故，但山东省眼科研究所在对刘军伟进行手术治疗的过程中未告知替代方案，应当承担相应的赔偿责任，责任比例以30%为宜。 山东省眼科研究所辩称，1．刘军伟所患疾病是青少年型青光眼，自身属于瘢痕性体质，最终失明与其自己身体原因、疾病特点以及不及时治疗相关。刘军伟系青光眼患者，青光眼是我国主要致盲原因之一，以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其中主要危险因素。青光眼引起的视功能损伤是不可逆的，后果极其严重。刘军伟为青少年型青光眼（发育性青光眼），同时结膜瘢痕化明显，属于难治性青光眼的范畴。难治性青光眼，一般指那些药物难以控制眼压，而做常规手术预后不好的青光眼，如既往虑过手术失败的青光眼、青少年型青光眼、无晶状体青光眼，其常规滤过性手术难以控制，存在着以下的复杂因素：个体对于创伤有超强愈合反应；青少年具有肥厚的眼球筋膜和活跃的创伤愈合反应。刘军伟最终双眼视力丧失，为疾病所致，青少年型青光眼危害性大，同时刘军伟依从性差，手术后刘军伟眼压再次升高时，不能及时接受手术、不能积极配合治疗，为导致其失明的原因。2．山东省眼科研究所在每次手术方案前都向刘军伟及亲属充分告知手术的风险及替代方案。青光眼病的治疗方式有药物治疗和手术治疗，刘军伟在手术前已经应用饱和量的药物治疗，眼压仍然非常高，所以必须手术，否则结果就是很快失明。对于有视力的青光眼患者，当时主要的手术治疗方式为“小梁切除术”，小梁切除手术反复不能成功的考虑行“青光眼阀植入术”，最终无视力患者或者前面方式已经不具备条件完成的情况下行睫状体破坏性手术，手术方式的选择是遵循当时的诊疗共识，现在仍然适用。山东省眼科研究所在确定手术方案前均对手术的风险及替代性治疗方案进行详细告知，在手术后眼压再次升高时应采取积极的治疗方式也给予解说，但是当时的病历书写规范并没有要求将替代方案进行记录。山东省眼科研究所不存在所谓未向刘军伟及亲属说明手术替代医疗方案的情况，从未对刘军伟隐瞒手术结果，也不存在需要向刘军伟隐瞒手术结果的动机和意愿。医师在填写住院病历首页时填写为“治愈”，主要是针对本次住院的治疗效果，在手术知情同意书及出院记录时均告知其眼压升高、病情反复需要继续用药或者再次手术的可能。刘军伟在起诉前未曾接触过住院病案首页，单凭住院病案首页上记录的“治愈”或“好转”认定误导难以成立。就当是医疗水平包括现在医疗水平，患者在眼压升高达到50mmHg，应用药物不能下降的情况下，除接受手术外无其他可选择方案，手术后部分患者眼压再次升高是现在仍然难以解决的医学难题。山东省眼科研究所选用科学治疗方法，积极、规范治疗，并无医疗过失。3．山东省眼科研究所不符合医疗机构管理条例中应当转诊的要求。医疗机构管理条例第31条规定“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。首先，生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或者衰竭病情发展可能会危及到病人生命，这一类病人称为危重病人，刘军伟为发育性青光眼，虽该病手术后复发率及致盲性高，但仍然为慢性疾病、临床上常见的眼病，其并不属于危重病人；其次，山东省眼科研究所作为国内主要的眼科中心，诊疗技术位居全国前列，是公立三甲眼科医院，不存在限于设备或者技术条件不能对刘军伟进行诊治的情况，不符合应当转诊的要求。再者，刘军伟自2010年后都是在门诊就诊，医生多次建议手术治疗，选择哪家医院进行手术，是刘军伟的权利。4．根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条的规定，刘军伟在山东省眼科研究所最后一次手术治疗是2010年2月，最后的门诊是2013年，至刘军伟提起诉讼时已超过三年。刘军伟在其诉状中也自称“2013年双目失明”“2014年1月青岛市残联为其出具残疾证，确认其为视力一级（盲）残疾人”，刘军伟提起本诉已经超过了一年的诉讼时效期间。综上，刘军伟的诉讼请求毫无事实基础，要求山东省眼科研究所承担责任于法无据，其诉讼请求应予驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：1．青岛万方司法鉴定所出具的退卷说明一份（载明：贵院2018年9月7日（2018）南法鉴字第503号鉴定委托书，委托本所对“原告刘军伟与青岛眼科医院一案被告是否尽到了说明义务、取得患者或近亲属书面同意的义务进行鉴定”，经本所司法鉴定人审阅鉴定材料后认为提供的诊疗资料中有8处“手术同意书”，分别为2014年4月22日、5月11日；2008年5月28日、5月30日、未注日期（6月2日手术了）、7月8日、10月21日；2010年2月8日，均未见有“替代性治疗方案”的记录。经讨论研究后认为：贵院本次委托鉴定之项目，不在山东省司法厅鲁司（2015）38号文件《山东省司法鉴定业务分类规定》的鉴定项目中（属于医疗损害鉴定的内容之一），故此鉴定已超出本所鉴定能力及技术条件，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五项的规定，本所不能完成贵院本次委托，将本次鉴定委托退回贵院）。本院认为，双方当事人对该退卷说明的真实性均无异议，予以确认其真实性，但该退卷说明并非青岛万方司法鉴定所根据鉴定程序等出具的鉴定意见，仅根据该退卷说明的记载不能证明山东省眼科研究所未尽到替代性治疗方案的告知义务。2．人民卫生出版社《眼科学》第八版教科书。山东省眼科研究所认为该教科书第180页说明了像刘军伟这样的青光眼的治疗方式，药物治疗不能控制眼压时可行小梁切开或小梁切除术，其诊疗符合规定。刘军伟认为，该材料与本案争议的事实无直接关联性，山东省眼科研究所不能证明刘军伟的情况属于药物不能控制必须实施手术的情况，且根据刘军伟术后的病情发展，对其的手术治疗并没有利于病情的好转。本院认为，当事人对该材料的真实性均未提出异议，确认其真实性，但刘军伟的病情是否完全符合该书记载的情况难以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2004年4月20日，刘军伟以“查体发现眼压高”入山东省眼科研究所住院治疗，入院诊断为发育性青光眼等，其近亲属于4月22日签署青光眼手术同意书（其中记载了术前诊断、麻醉选择、拟施手术名称、手术的目的及必要性、不利于手术的因素、麻醉和术中可能发生的意外、术后主要并发症等。其中，手术目的及必要性列有：控制眼压、避免视神经和视功能的进一步损害，避免长期高眼压致角膜内皮功能失代偿，缓解症状；术后主要并发症列有：不提高视力、术后视力可能下降、不改善视野的问题，恶性青光眼，切口愈合不良，可能需再次手术等），于同日行“小梁切除术（右眼）”，住院10天，于2004年4月30日出院，住院病案首页出院主要诊断“发育性青光眼”对应的出院情况在“治愈”和“其他”两项下打钩。 2004年5月10日，刘军伟入山东省眼科研究所住院治疗，其近亲属于5月11日签署青光眼手术同意书（格式、内容等与第一次基本相同），同日行“小梁切除术（左眼）”，住院5天，于2004年5月15日出院，住院病案首页出院主要诊断“发育性青光眼”对应的出院情况在“治愈”项下打钩。 2008年5月26日，刘军伟入山东省眼科研究所住院治疗，于5月28日行“小梁切除术（左眼）”，5月30日行“小梁切除术（右眼）”，6月2日行“前房成形术（右眼）”，刘军伟及近亲属均签署了格式、内容大致与第一次相同的手术同意书，住院13天，于2008年6月8日出院，住院病案首页出院主要诊断“抗青光眼术后高眼压”对应的出院情况在“治愈”和“好转”两项下打钩。 2008年7月7日，刘军伟入山东省眼科研究所住院治疗，刘军伟及近亲属于7月8日签署手术同意书，于7月9日行“小梁切除术（左眼）”，住院15天，于2008年7月22日出院，住院病案首页出院主要诊断“抗青光眼术后高眼压”对应的出院情况在“治愈”项下打钩。 2008年10月6日，刘军伟入山东省眼科研究所住院治疗，未行手术治疗，住院3天，于2008年10月9日出院，住院病案首页出院主要诊断“抗青光眼术后高眼压”对应的出院情况在“好转”项下打钩。 2008年10月20日，刘军伟入山东省眼科研究所住院治疗，刘军伟及近亲属于10月21日签署手术同意书，同日行“（左眼）青光眼阀植入术”，住院10天，于2008年10月30日出院，住院病案首页出院主要诊断“抗青光眼术后高眼压”对应的出院情况在“治愈”项下打钩。 2010年2月7日，刘军伟入山东省眼科研究所住院治疗，刘军伟及近亲属于2月8日签署手术同意书，同日行“左眼包裹性囊肿切除术”，住院3天，于2010年2月10日出院，住院病案首页出院主要诊断“抗青光眼术后高眼压”对应的出院情况在“治愈”项下打钩。 刘军伟于2013年2月26日、2013年4月5日、2013年5月24日、2013年8月30日在武警北京市医院门诊就诊。刘军伟于2013年3月2日、2013年9月17日、2013年9月28日在山东省眼科研究所门诊就诊，均有建议手术的记载。刘军伟于2016年11月16日至青岛大学附属医院门诊就诊，建议手术。刘军伟于2017年9月6日至青岛市立医院门诊就诊。 经刘军伟申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对山东省眼科研究所的医疗行为是否存在过错；如果有过错与刘军伟的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则参与度是多少进行鉴定。后刘军伟自愿放弃参加该鉴定中心组织的听证会，并撤回司法鉴定申请。 后刘军伟申请对山东省眼科研究所是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务进行鉴定，本院依法先后委托青岛正源司法鉴定所、青岛万方司法鉴定所进行鉴定，该两鉴定所均根据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定退案。 刘军伟之子刘辰羽，出生于2011年2月27日。 本院认为，本案的争议焦点有：一、刘军伟的起诉是否超过诉讼时效；二、本案是否适用《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）审理；三、山东省眼科研究所是否侵害了刘军伟的知情同意权；四、山东省眼科研究所有无转诊义务，是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。 关于争议焦点一，刘军伟认为其在2013年双目失明后尚不能确定视力不能恢复，直至2016年11月16日到青岛大学附属医院就诊，才被告知其视力无法恢复，其放弃治疗，故诉讼时效应从2016年11月16日治疗终结之日或司法鉴定意见出具之日起算。山东省眼科研究所认为刘军伟在其处最后一次手术治疗时间是2010年2月，最后的门诊就诊时间是2013年，至刘军伟提起诉讼已超过三年，已过诉讼时效。本院认为，诉讼时效的起算点应是权利人知道或应当知道其权利受侵害时，结合医疗行为的专业性和复杂性以及一般患者对诊疗行为和诊疗结果的认知水平，医疗侵权纠纷中“知道或应当知道其权利受侵害”应以被侵权人是否认识到诊疗行为及其结果的非法性为判断内容。刘军伟于2013年双目失明，其应认识到该结果，但根据其认知水平和青光眼是致盲眼病的疾病特点，不能推定其此时应认识到双目失明与山东省眼科研究所的诊疗行为有关，故不宜以此时作为诉讼时效的起算点。刘军伟于2013年就诊于山东省眼科研究所时，仍被建议手术治疗，其于2016年11月就诊于青岛大学附属医院时，亦建议其手术治疗，其治疗尚未终结，故应认定其于2016年提起的诉讼未超过诉讼时效为宜。 关于争议焦点二，本院认为，侵权责任法施行时间是2010年7月1日。刘军伟在山东省眼科研究所行手术治疗的期间为2004年4月20日至2010年2月10日，发生在侵权责任法施行之前，刘军伟于2013年双目失明，发生在侵权责任法施行之后，故本案应适用侵权责任法审理，应由患者就医疗机构符合侵权责任构成要件承担举证责任。 关于争议焦点三，山东省眼科研究所在为刘军伟施行手术前均向其或其近亲属告知了术前诊断、拟施手术名称、手术的目的及必要性、术后主要并发症等情况，刘军伟或其近亲属签署了知情同意书，应认定山东省眼科研究所就医疗风险等情况向刘军伟或其近亲属进行了告知并取得书面同意。双方当事人对山东省眼科研究所有无就替代医疗方案向刘军伟或其近亲属进行告知并取得书面同意有争议。本院认为，山东省眼科研究所为刘军伟行手术治疗当时关于知情同意权的规定主要见于《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》等，该法律法规并未明文规定实施手术治疗的，应向患者或近亲属说明替代医疗方案并取得书面同意，不能要求山东省眼科研究所实施该诊疗行为时遵循当时尚不存在的法律规范，故山东省眼科研究所行涉案手术治疗时并无就替代医疗方案向刘军伟进行告知并取得其或近亲属书面同意的义务。退一步讲，医疗机构侵犯患者的知情同意权，并非一定承担侵权责任，还应具备如损害事实、因果关系等构成要件，刘军伟未完成上述举证责任，故刘军伟主张山东省眼科研究所承担侵害其知情同意权的侵权责任无事实和法律依据。 关于争议焦点四，本院认为，《医疗机构管理条例》第三十一条规定，“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。本案中，刘军伟无证据证明山东省眼科研究所不具备对其进行诊治的设备或技术条件，其亦不属于危重病人，故本院对刘军伟提出的山东省眼科研究所未尽到转诊义务的主张不予采纳。 关于刘军伟提出的山东省眼科研究所在病案首页出院情况处勾选的“治愈”或“好转”系向刘军伟隐瞒病情和手术结果、误导刘军伟继续在其处进行治疗，明显违反转诊义务的主张，本院认为，住院病案首页勾选的出院情况，应系针对每次住院的治疗目的（如控制眼压等）而言，并非指青光眼的完全治愈，山东省眼科研究所也在手术同意书中告知了每次的手术目的及必要性，无证据证明山东省眼科研究所向刘军伟隐瞒病情和手术结果，亦无证据证明山东省眼科研究所未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。 综上，刘军伟无证据证明山东省眼科研究所侵犯了其知情同意权，亦无证据证明山东省眼科研究所的诊疗行为有过错、山东省眼科研究所对其实施的诊疗行为与其损害结果有因果关系，故其要求山东省眼科研究所承担侵权责任无事实和法律依据，本院对刘军伟的诉讼请求不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条，《中华人民共和国执业医师法》第二十六条，《医疗机构管理条例》第三十一条、第三十三条规定，判决如下： 驳回原告刘军伟的诉讼请求。 案件受理费9,358元，减半计4,679元，免予收取。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判员  袁洪娥 二〇一九年十月二十日 书记员  刘琤琤