重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0192民初11192号原告：张德勇，男，1974年11月27日出生，汉族，住重庆市大足区。委托诉讼代理人：张靖鼎，重庆市大足区双龙法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：李红江，重庆伦吉律师事务所律师。原告：张德彬，男，1978年7月5日出生，汉族，住重庆市大足区。委托诉讼代理人：张靖鼎，重庆市大足区双龙法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：李红江，重庆伦吉律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。负责人：马欣，总经理。委托诉讼代理人：甘涛，男，公司员工。委托诉讼代理人：向然，女，公司员工。原告张德勇、张德彬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋人寿重庆分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年6月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张德勇、张德彬共同的委托诉讼代理人李红江，被告太平洋人寿重庆分公司的委托诉讼代理人甘涛、向然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张德勇、张德彬向本院提出诉讼请求：判令被告立即支付保险赔偿金22.5万元，本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：张德彬于2016年7月22日为其母亲兰秀成在被告处购买了3份《银发安康恶性肿瘤疾病保险》，指定二原告为身故受益人。2018年8月20日，被保险人兰秀成被诊断为原发性肝癌伴肝内转移，被保险人向被告提出理赔申请，被告作出理赔决定书拒绝赔付。被保险人因病于2018年10月23日死亡，二原告系被保险人的第一顺序继承人，为维护自身权益，起诉来院。被告太平洋人寿重庆分公司辩称，1.原告张德彬于2016年7月21日以兰秀成为被保险人向被告投保《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》，保险合同依法有效成立，对双方均具有约束力；2.兰秀成在投保前几天的时间曾在重庆市大足区人民医院因肝占位、肝原发性肝癌、低钾血症、慢性乙型病毒性肝炎等疾病住院治疗，被告认为兰秀成所患疾病不属于合同约定的保险期间初发的重大疾病，故于2018年9月21日向其出具了书面的理赔决定通知书，决定不承担保险合同保险金的给付责任；3.兰秀成的情况不符合保险责任范围，其投保前所患疾病不属于投保期间初发的重大疾病，所患疾病为原位癌，不属于保险责任范围；同时，兰秀成在2016年确诊恶性肿瘤疾病后几天内即向被告投保，并违反了诚信原则，陈述其从未因相关疾病住院并接受治疗，故其不应当得到保险金的给付；4.二原告没有请求支付恶性肿瘤关爱保险金的权利，恶性肿瘤关爱保险金的受益人为被保险人本人。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性无异议的保险合同、诊断证明书、住院病历、死亡注销证明、理赔决定通知书等证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：关于被告太平洋人寿重庆分公司举示的兰秀成于2016年7月和2017年2月在重庆市大足区人民医院的住院记录（均系复印件），原告虽不认可其真实性，但自认兰秀成在相应期间曾于该医院就诊，确诊情况与前述病历所载一致；本院认为，原告自认相关就医事实，但未举示对应的原始住院记录予以反驳，因本组证据与本案事实具有关联性，本院依法应予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：兰秀成与张德勇、张德彬系母子关系。2016年7月21日，原告张德彬作为投保人以电子合同方式向被告太平洋人寿重庆分公司为兰秀成投保，个人人身保险投保单载明的主要内容为：投保人张德彬；被保险人兰秀成；身故受益人张德彬、张德勇，系被保险人之子，受益比例各占50%；险种名称为银发安康恶性肿瘤疾病保险A款；保险期间自2016年7月22日零时起至2026年7月21日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式按年（10次交清），每期保费2934元；投保份数3份；基本保险金额50000元/份×3份=150000元。另银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款第2.4条约定，保险责任为在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按照以下约定承担保险责任：恶性肿瘤关爱保险金，若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内（180日为疾病观察期，续保生效时无疾病观察期，但续保后复效的，疾病观察期重新计算），被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），我们按您根据本合同约定在恶性肿瘤确诊所属保险期间内已支付的保险费给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止；若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），我们按本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止；若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止；身故保险金，若被保险人身故，我们按您根据本合同约定在最后一个保险期间内已支付的保险费给付身故保险金，本合同终止；在任何情况下，恶性肿瘤关爱保险金和身故保险金不可兼得，即若我们给付其中一项保险金，则另一项保险金不再给付。该条款第2.5条约定，若被保险人在本合同生效前所患恶性肿瘤，我们不承担给付恶性肿瘤关爱保险金的责任。该条款第3.1条约定，除另有指定外，恶性肿瘤关爱保险金的受益人为被保险人本人。该条款第7条“说明、告知与解除权限制项”约定，我们就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保的，我们有权解除本合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；保险条款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭，自本合同成立之日起超过二年的，我们不得解除本合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。该条款第9.7条约定，肝脏恶性肿瘤指原发于肝脏的恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴；原位癌不在保障范围内。张德彬、兰秀成在个人人身保险投保单的健康告知事项中的最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗，是否患有恶性肿瘤等选项中均选择“否”。2016年7月23日，张德彬缴纳了第1期保费2934元。2018年8月13日至2018年8月20日，兰秀成在重庆市大足区人民医院呼吸内科和肿瘤科住院治疗，出院诊断为：1.原发性肝癌伴肝内转移（疾病编码C22.900）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.肝硬化失代偿期；4.低蛋白血症。经查明，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》中的疾病编码C22指“肝和肝内胆管恶性肿瘤”。2018年9月21日，被告太平洋人寿保险重庆分公司针对兰秀成的理赔申请作出如下处理：不承担保险合同保险金给付责任，保单合同继续有效，理赔决定依据为不属于保险期间初发的重大疾病。2018年10月23日，被保险人兰秀成死亡。另查明，2016年7月9日至2016年7月16日，兰秀成因门诊诊断为肺气肿在重庆市大足区人民医院呼吸内科入院治疗，出院诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肝占位：肝原发性肝癌？3.慢性乙型肝炎；4.低钾血症。2017年2月8日至2017年2月14日，兰秀成再次在重庆市大足区人民医院呼吸内科入院治疗，出院诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.原发性肝癌（临床诊断）；3.慢性乙型病毒性肝炎；4.急性胃炎；5.I型呼吸衰竭；6.呼吸性碱中毒；7.慢性肺源性心脏病心功能III级；8.低钾血症。其中，该次住院的病案首页记载的出院诊断疾病中“原发性肝癌（临床诊断）”对应的“入院病情”类型为“临床未确定”；入院记录中记载的“既往史”包括：“半年前在我院临床诊断诊断为原发性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎，否认高血压、糖尿病、肾病史；否认结核、伤寒、疟疾等传染病史……”。再查明，根据原告张德勇、张德彬的陈述和大足区宝顶镇车家村村委会的证明，兰秀成的配偶张树成已死亡，兰秀成的第一顺序法定继承人为张德勇、张德彬。本院认为，张德彬作为投保人以其母兰秀成为被保险人向太平洋人寿重庆分公司投保，双方的保险合同关系成立，且合法有效。根据审理情况，本案争议焦点为：1.兰秀成所患疾病是否属于合同约定的初发重大疾病，是否属于原位癌；2.在购买案涉保险时，投保人是否履行了如实告知义务。对此，本院评述如下：关于第一个争议焦点。本案中，兰秀成在2016年7月的住院诊疗记录中，出院诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肝占位：肝原发性肝癌？3.慢性乙型肝炎；4.低钾血症”。其中，对疾病“肝占位：肝原发性肝癌？”的诊断意见中特别添加了“？”，从常理判断，该带有疑问性的诊断意见不能当然解释为医疗机构对兰秀成患有原发性肝癌作出了明确诊断；并且，在兰秀成2017年2月的住院诊疗记录中，亦记载了该次诊断意见中的疾病“原发性肝癌（临床诊断）”对应的“入院病情”类型为“临床未确定”，这进一步印证了前次诊疗意见中的“肝占位：肝原发性肝癌？”并非已确诊。虽然在2017年2月的入院记录中亦记载了兰秀成既往病史中存在“半年前在我院临床诊断诊断为原发性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎”的记录，但这些“既往史”内容主要为患者自述，在保险人未举示其他充分反证的情况下，不足以否定出院诊断结论中记载的事实。因此，对太平洋人寿重庆分公司认为兰秀成所患疾病不属于保险期间初发的重大疾病抗辩意见，本院不予采纳。另外，保险合同关于“肝脏恶性肿瘤”释义条款应属免除保险人责任条款，在该条款中，仅约定了“肝脏恶性肿瘤”的概念以及保险人免赔疾病类型；但由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》中疾病编码C22即指“肝和肝内胆管恶性肿瘤”，故兰秀成所患原发性肝癌伴肝内转移（疾病编码C22.900）属于其定义的恶性肿瘤范畴，被告太平洋人寿重庆分公司并未举示证据证明原发性肝癌属于原位癌，亦未举证证明在订立合同时就原位癌的概念内涵等内容向投保人进行了明确说明，故本院对其主张原发性肝癌系原位癌，且不属于保险合同中约定的肝脏恶性肿瘤的意见不予采纳。关于第二个争议焦点。本案中，兰秀成在投保前已患有慢性乙型病毒性肝炎等疾病，投保人作为被保险人的儿子应当知晓老年人住院治疗及患病事实，但其却在投保单中的对应问题上勾选了“否”的选项，应认定投保人没有履行如实告知义务，保险人据此享有合同解除权。但是，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，被告太平洋人寿重庆分公司认为张德彬、兰秀成投保时未如实告知病情，其不应承担保险金的给付责任的抗辩意见不能成立。综上所述，案涉保险合同对双方当事人均具有法律约束力。原告张德彬已依约交纳了保险费用，履行了合同约定的义务，被保险人兰秀成在合同生效之日起180日后的保险期间内被医疗机构诊断患原发性肝癌，该疾病属于保险合同约定的保险事故，被告太平洋人寿重庆分公司未按合同约定承担保险责任，已构成违约，依法应承担合同约定的给付保险金的相应义务。现被保险人兰秀成已死亡，原告张德勇、张德彬系兰秀成的继承人，依法享有保险金请求权，其诉请被告给付基本保险金额的150％恶性肿瘤关爱保险金22.5万元符合合同约定和相关法律规定，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第四十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起五日内支付原告张德勇、张德彬保险金22.5万元。如果未按照本院指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取2338元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员 肖明明二〇一九年十月八日法官助理 李亚飞书 记 员 孙婧媛