四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川1502民初6877号 原告：胡飞龙，男，1969年12月1日出生，汉族，住四川省屏山县。 被告：宜宾市第二人民医院，住所地宜宾市翠屏区北大街96号，组织机构代码45206697-5。 法定代表人：孙广运，该院院长。 委托诉讼代理人：郭远丽，女，该院工作人员。 委托诉讼代理人:范颖，男，该院工作人员。 原告胡飞龙与被告宜宾市第二人民医院（以下简称二医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年10月9日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡飞龙,被告二医院的委托诉讼代理人郭远丽、范颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡飞龙向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿因违约行为给原告造成的各项损失合计52506.99元；2.本案诉讼费、鉴定费6000元、专家讨论费2530元由被告承担。事实与理由：2017年3月13日原告因左上肢麻木和偶尔头昏伴短暂视力失明以及左下肢步行时间间隙性跛行等疼痛不适，遂到被告门诊求医，医生诊断后原告提出疼痛如下肢缺血供应所致，被医生质疑。原告根据医生诊断意见及医嘱进行服药、锻炼，未见好转。2017年6月15日，原告再次到被告门诊就医，疼痛不减。2017年11月24日，原告又到被告处进行体检并随附增加部分诊断项目以查清痛因，被告医生再次诊断为骨质增生。2018年1月24日，原告再次到被告门诊就医，诊断为腰椎间盘突出。2018年1月31日，原告发现发现下肢变色，于2月1日再次到被告处求医，告知医生该情况后，医生才出具CT申请单，对原告下肢动脉进行检查，检查后要求原告到血管外科检查诊治。原告进入血管外科住院治疗后，进行手术，术后症状虽缓解但未能解决疼痛，故在出院前多次向医生反应，但被告知为恢复期，疼痛属正常现象。原告不放心再次要求做CT检查，医生却将申请检查部位错写为右下肢动脉。经多次向医生反应不适，原告于2018年3月15日再次入院行CT检查、住院，因医生未给出具体治疗方案最终建议转上级医院诊治。2018年3月21日，原告转入泸州西南医科大学附属医院确诊，手术后，原告于2018年4月3日好转出院，现已基本愈合。综上，原告认为被告未提供合格的诊疗服务活动，违反医疗规范与常规，医疗行为存在过错，导致原告并且进一步恶化，其过错行为与原告被损害的后果之间存在因果关系，因此特诉至人民法院，请求判如所诉。 被告二医院辩称：一、二医院对患者胡飞龙在门诊的医疗行为符合医疗原则，无过错，已尽到医疗服务合同应尽的义务。1.2017年3月6日患者因病到二医院就诊，接诊医生刘家远经检查出初步诊断意见：右侧-颞颌关节炎，椎间盘疾患性腰痛伴坐骨神经痛，神经根性脊椎病。治疗处置建议：CT检查。CT检查结果印证上述诊断。2.2017年6月15日患者来我院进行肠镜检查。3.2017年11月24日再次看刘家远门诊，经检查考虑髋部病损行盆骨X片检查，提出初步诊断意见：双侧髋臼-骨质增生。未违反诊疗规则。4.2018年1月24日患者再次就诊，接诊医生谢小平，经检查并调阅腰椎CT和骨盆X片，未再充分检查。提出初步诊断意见：腰椎间盘突出，符合诊疗流程和诊疗规范。5.2018年2月1日患者再次就诊，刘家远医生经检查并综合分析后建议做下肢动脉血管彩超检查，根据彩超结果遂请患者看血管外科范医生，后收入血管外科住院。经相应辅助检查，结果与患者临床表现相互印证。患者多种疾病并存，且临床表现较差，少见病的典型临床表现不明显时在门诊难以发现。二、二医院对患者在血管外科的医疗行为符合医疗原则，无过错，尽到医疗合同服务相应义务。1.患者在血管外科入院后完善了相关检查，颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化斑快形成。告知患者病情明确，左下肢髂动脉需外科介入手术指针，患者积极要求手术，知晓手术风险及并发症。经过积极治疗后，患者病情缓解。出院后，患者出现不适，经门诊复查，患者住院检查后，我院告知其还需治疗，患者经考虑要求转院治疗，诊疗过程中我院尽到相应义务。2.我院对患者的诊断不存在漏诊，治疗方式合理。3.我院手术符合卫生部颁发的《外周血管介入技术管理规范》的各项规定，且患者术后症状缓解，达到手术预期目的。患者术后支架内血栓形成是术后并发症常见现象，我院尊重患者转院治疗的选择，也尽到了作为医生服务患者应尽的义务。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告因身体不适多次前往宜宾市第二人民医院，具体为：2017年3月6日，原告主诉左侧臀部，双侧大腿痛2个月，颈痛，右手发麻半年，右侧颞部痛7天，CT意见为颌面部扫描未见异常。2017年11月24日，原告主诉走路快时，走久时左侧髋部痛半年，初步诊断意见为双侧髋臼-骨质增生。2018年1月24日，原告主诉腰骶及下肢疼痛近一年，初步诊断意见为腰椎间盘突出。2018年2月1日，原告主诉走路快，走久时左侧髋部痛半年，初步诊断意见为双侧髋臼骨质增生，神经根型颈椎病，椎间盘疾患腰痛伴坐骨神经痛。2018年2月1日，原告主诉左下肢疼痛半年，初步诊断意见为下肢动脉硬化闭塞症，治疗处置建议其住院治疗。原告即于当日（2018年2月1日）入院治疗，主诉间隙性跛行半年，伴左足皮温降低半月。术前被告处医生已与原告及其家属就其病情、手术方式、手术相关风险及并发症进行了沟通，原告在手术同意书上签名。2018年2月6日，被告为原告实施介入诊疗，介入诊疗报告单显示手术顺利，术中患者未诉不适。意见为下肢动脉硬化闭塞症，左侧髂动脉闭塞伴血栓形成。2018年2月7日，副主任医师查房记录显示双下肢无水肿，左下肢循环较前明显好转。2018年2月9日病程记录显示未诉左下肢疼痛，双下肢无水肿，侧股动脉可扪及较弱脉搏，左下肢循环较前明显好转。原告陈述该内容不属实，左下肢仍在痛，但医生告知恢复中。2018年2月12日彩超报告显示右侧下肢动脉血管超声多普勒超声检查，超声提示右下肢动脉未见确切异常。二医院陈述本对应左下肢进行检查，右下肢系笔误。2018年2月13日，副主任医师查房记录显示未诉左下肢疼痛。双下肢无水肿，左下肢循环较前明显好转，拟明日出院。原告陈述该内容不属实，左下肢仍在痛。2018年2月14日原告办理出院，出院情况记录为双下肢无明显肿胀，左下肢远端皮温尚可，无发黑、紫绀，左侧足背动脉未扪及搏动，股动脉可扪及搏动，远端循环、感觉尚可，活动度可，肌力5级，肌张力可，余肢体未见异常，开有抗凝药物。 2018年3月15日，原告再次入住被告医院，主诉左下肢活动后疼痛1年，加重1月。初步诊断为：1.左下肢动脉硬化闭塞症；2.左侧髂动脉支架置入术后；3.腰间盘突出症；3.颈椎病。2018年3月16日，对原告双侧大腿、小腿和足部动脉进行CT检查。同日，副主任医师代主治医师查房记录载明：考虑患者下肢活动疼痛不适，结合CTA提示左髂动脉支架内血栓形成，考虑伴缺血症状，且下肢行支架术后1月余，目前暂予达肝素抗凝、前列地尔扩管、银杏叶提取物改善循环等对症治疗，可行介入手术治疗。原告于2018年3月20日办理出院。 2018年3月21日，原告入住西南医科大学附属医院（以下简称：西科大附属医院），根据原告病史，西科大附属医院初步诊断为：1.左下肢动脉硬化闭塞；2.左髂动脉支架植入术后再狭窄；3.双侧椎动脉狭窄；4.左锁骨下动脉狭窄；5.颈椎病；6.腰椎间盘突出。2018年3月22日，CT诊断报告显示：1.左侧髂动脉支架植入术后表现，左侧总动脉闭塞；腹主动脉及双侧髂总动脉壁及髂内、外动脉壁混合斑块影，管腔不同程度狭窄；2.左侧椎动脉相对侧细小，余头颈部CTA未见确切异常。同日，教授查房后指示：根据我院下肢CTA检查结果，结合患者既往手术病史，考虑左髂动脉支架植入术后再狭窄，拟行手术治疗。原告于2018年3月23日进行手术，于2018年4月3日办理出院。出院情况载明：左上臂穿刺点周围皮下少许瘀斑，左上肢无明显肿胀，左上肢动脉搏动、感觉、活动正常；双下肢皮温良好，双下肢足背动脉，胫后动脉、腘动脉、股动脉可扪及搏动，双下肢无明显肿胀。 原告提供有二医院出具的住院费用结算票据2张。2018年2月1日结算票据显示原告支付诊疗费870元、诊疗费218元等各项合计共计47884.46元，其中个人自付2847.62元。2018年3月15日结算票据显示原告支付诊疗费82元、治疗费76元等各项共计4622.53元，其中个人自付2228.91元。原告还提供有电子发票一张及《医疗纠纷费用专家讨论费用清单》一份，电子发票载明鉴定费共计6000元，备注一栏载明“20192573胡飞龙”；《费用清单》载明专家讨论费2500元已由胡飞龙支付，另支付有30元鉴定书等材料邮寄费。 本案中，原告胡飞龙申请对二医院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2019年9月30日出具了西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2573号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：宜宾市第二人民医院对胡飞龙的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要原因（限于这两次住院的治疗费用，不含诊断费用）。该鉴定意见书中对二医院的诊疗行为进行了分析，分析说明如下：（一）对医疗行为的评估：1.顾客门诊医师对骨科疾病的诊疗正确，与影像学片的检查结果吻合。2.当患者的病情主诉及临床体征不能被患者的骨科疾病科学合理地解释时，门诊骨科医师未能及时请血管外科会诊或建议患者转科治疗，违反了转诊义务。3.第一次入院记录为患者之妻的代诉，签名者实为患者之妻，但写的是患者的名字。医方在主诉和现病史上未标明是代诉，其签名也易引起纠纷。4.医方第一次收治病人入院后，血管外科的诊断明确，所选术式恰当（术前未见病历上记录有病人述头昏、手麻的不适症状，故医方无必要行上肢和头颈部CTA检查），术前有相关的风险告知。5.病人行手术治疗的患肢是左下肢，术后于2018年2月12日行彩超检查的却是右下肢，此点上医方有过错。目前医患双方对术后疗效持有争议，病历上记录的是病人“未诉左下肢疼痛”，患方则称仍然疼痛，外院首次病程记录为“术后患者左下肢症状缓解，近一月患者自感下肢疼痛加重”，综合以上信息资料，疼痛减轻比疼痛消失的可能性大。6.医方的介入手术可能存在缺陷，如：（1）病人在服抗凝药物的情况下，术后1个多月在医方门诊彩超提示：“左下肢动脉粥样硬化伴股总动脉狭窄；左下肢动脉缺血改变”；专科检查发现：“左下肢皮肤温度较右侧偏低，左侧足背动脉、股动脉未扪及搏动，远端循环、感觉稍差”。（2）外院造影见：“左侧髂动脉血流通畅，支架远端见局限性夹层形成”。（3）外院出院记录为：“双下肢皮温良好，双下肢足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉可扪及搏动，双下肢无明显肿胀”。其手术疗效好于医方当初的术后记录；左侧足背动脉未扪及搏动，左侧股动脉可扪及较弱搏动。（二）因果关系及原因力：1.医方骨科的延迟诊断，病人左下肢血管疾病未能得到及时的专科治疗致并且加重。如第一次行介入手术中，扩张后造影显示：左侧髂总动脉部分血流通畅，可见明显狭窄，髂总动脉可见明显充盈缺损，术后诊断中有“左侧髂动脉闭塞伴血栓形成”。2.后来外院的手术（病人的第二次介入手术）中，发现病人有“支架远端见局限性夹层形成”，不排除医方的手术有技术缺陷。3.病人所患血管疾病与年龄、高血脂、吸烟和高血压及不明原因均有较密切的关系，临床系列检查已明确病人全身血管有广泛性的病变。医方的前述过错，仅与病人的左下肢病情加重和控制不力有一定的因果关系，但经上级医院治疗后，目前病情稳定。4.医方的诊疗不足，延长了病人左下肢病情的改善。5.现有医学技术水平不能根治本病，只能减缓其发展速度。同时，所行的介入手术也不能保证都万无一失。次要原因：指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作用。 本院认为，医疗服务合同是指医疗机构与患者之间明确相互权利义务关系的合同。合同双方当事人应当全面履行自己的义务，一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的，应当承担相应的违约责任。原告胡飞龙前往被告二医院处就医，双方形成医疗服务合同关系，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。 西南政法大学司法鉴定中心鉴定出具的《司法鉴定意见书》载明鉴定意见为“宜宾市第二人民医院对胡飞龙的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要原因（限于这两次住院的治疗费用，不含诊断费用）。”故二医院应对胡飞龙的的损失承担赔偿责任，鉴于二医院的原因力为次要原因，本院酌情确定被告承担原告损失费用的比例为20%，剩余80%的损失费用由原告自行承担。 关于损失的范围，一、本院认为《鉴定意见书》中“治疗费用”一词应作广义理解，即包含结算票据中的所有项目，而不仅限于“治疗费”一项。医院对病人的治疗过程，应包括检查、诊疗、药品、护理等各个项目，医院对病人进行检查、诊疗等亦是医方在查清患者疾病的应尽的基本义务，且《鉴定意见书》原因关系及原因力中明确载明，系医方骨科医生的延迟诊断及乙方诊疗不足，致使病人的疾病未得到及时的治疗。故本院认为损失的范围包括《结算票据》中载明的各项目的总金额，但鉴于原告所付费用中包含医疗保险支付的费用，而违约赔偿的目的是为弥补守约方的损失，故保险支付的该部分费用应该予以扣除。经核算，根据原告提供的两张住院费用结算票据，原告两次住院产生的个人自付费用共计30978.53元（28749.62元+2228.91元）。二、原告因被告延误诊断，为确定其过错，支付的鉴定费6000元及专家讨论费2500元，系本案损失范围。故综上，本院依法支持为被告赔偿原告损失7896元[（30978.53元+6000元+2500元）×20%]。 据此，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百零九条、第一百一十一条之规定，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告宜宾市第二人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告胡飞龙的损失7896元。 如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1112元，由原告胡飞龙负担1000元，由被告宜宾市第二人民医院负担112元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判长 刘 晗 审判员 刘 琳 审判员 王 利 二〇一九年十月二十五日 书记员 李丹瑒