河北雄安新区中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀96民终80号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。统一社会信用代码：9113000075403272XJ。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵庆霖，该公司员工。委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘娟，女，1984年5月2日出生，汉族，住雄县。委托诉讼代理人：李博，河北冀雄律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿保险河北省分公司）因与被上诉人刘娟人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2019）冀0638民初183号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险河北省分公司上诉请求：1.请求二审法院判令撤销河北省雄县人民法院作出的（2019）冀0638民初183号民事判决，依法发回重审或查明事实后改判；2.请求判令一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、一审法院认定事实不清，判决有误。1.经一审庭审结合被上诉人病历可知，被上诉人在与上诉人签订保险合同前已经患有“骨巨细胞瘤”等肿瘤疾病，被上诉人在与上诉人签订的保险合同电子投保单中既往病情询问选项均勾选“否”，并在保险单声明部分亲笔签字确认。根据已查明事实，被上诉人明显属于在签订保险合同时，恶意隐瞒病情，故意不履行如实告知义务，符合我国《保险法》第十六条规定的保险公司不承担给付保险金责任的情形。2.在上诉人对保险合同进行明确解释说明后，被上诉人于保险单声明告知部分签字确认，根据我国《保险法司法解释二》第十三条的规定，足以认定上诉人对于合同内容已经履行了明确解释说明义务。3.一审法院未核实被上诉人提交的体检报告复印件真实性即根据该复印件作出事实认定，明显错误。且假设体检报告真实，首先，体检报告内容仅包含基础体检项目，而不包括被上诉人在本案中所患疾病，对本案相关事实的认定无关联性，一审法院认定证据有误。另外，如实告知义务是《保险法》规定的投保人需履行的法定义务，不能通过体检而否定或免除被上诉人作为投保人和被保险人的如实告知义务。4.假设中国人寿保险河北省分公司承担保险责任，案涉保险合同系上诉人与被上诉人自愿签订，内容不违反相关强制性法律规定，且上诉人亦对相关内容依法作出了提示和解释说明，双方均应受到保险合同约定的约束。依据国寿如E康悦百万医疗保险合同第四条、第五条约定，在约定的范围内承担保险责任，确定保险金给付比例为60%，合同年免赔额为10,000元。一审判决不符合《合同法》相关规定。5.一审判决所认定的医疗费等费用不属于案涉保险合同约定的保险责任范围。二、诉讼费不属于合同中约定的保险责任范围，且上诉人在本案中不应承担保险责任，因此，诉讼费亦不应由上诉人承担。刘娟答辩称，中国人寿保险河北省分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。刘娟向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿保险河北省分公司按照保险合同约定给付刘娟医疗费68,093.29元；2.中国人寿保险河北省分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年8月18日，刘娟向中国人寿保险河北省分公司电子投保国寿康悦医疗保险（A款）一份，保险期满日为2018年8月17日，保险金额为60,000元，被保险人为刘娟。2018年8月18日刘芳又向中国人寿保险河北省分公司电子投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额为2,050,000元，合同期满日为2019年8月17日，被保险人为刘娟。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条保险责任第一项住院医疗费用保险金中约定“本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和”。第五条保险金额、免赔率、给付比例和医疗保险金计算方法第二项给付比例中约定“本合同约定的给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%”。第三项年免赔额约定“本合同约定的年免赔为10,000元”。第六条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”。电子投保过程中，刘娟在既往病史询问选项中均勾选“否”。2018年8月30日，刘娟因C7椎体骨巨细胞瘤术后放疗10年后复发在北京大学第三医院住院治疗4天，出院诊断为骨巨细胞瘤，住院期间花费医疗费、住院费共计68,093.29元。另查明，刘娟向中国人寿保险河北省分公司投保前，曾在雄县中医院体检，根据中国人寿保险股份有限公司体检报告复印件显示，刘娟的身体状况为健康。以上事实，由刘娟提交的身份证复印件、国寿康悦医疗保险（A款）保险合同、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同、北京大学第三医院诊断证明书、病例、费用清单、医疗费票据、中国人寿保险股份有限公司体检报告复印件及一审法院庭审笔录等证据证实。一审法院认为，刘芳与中国人寿保险河北省分公司签订的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同合法有效，一审法院予以确认，双方均应依照合同约定履行。刘芳依约交纳保费后，被保险人刘娟在保险期间内发生保险事故，中国人寿保险河北省分公司应按约定理赔。刘娟请求中国人寿保险河北省分公司赔偿68,093.29元，一审法院予以支持。中国人寿保险河北省分公司所辩刘娟隐瞒既往病史故意不履行如实告知义务，涉案保险合同应予解除，中国人寿保险河北省分公司不承担保险责任。因该保险合同第五条关于给付比例、免赔率的约定及第六条责任免除条款均在一定程度上免除或限制了中国人寿保险河北省分公司的责任，该条款系格式条款，中国人寿保险河北省分公司应在该保险合同上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。本案系电子投保，中国人寿保险河北省分公司不能证明在刘娟投保时已对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该格式条款不发生效力。中国人寿保险河北省分公司所辩空调费、二级护理费、卫生材料费等不属于保险合同约定的理赔项目，不予理赔。因空调费、二级护理费、卫生材料费等均是刘娟住院期间花费的合理且必要的费用，中国人寿保险河北省分公司应予理赔，其辩解于法无据，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十九条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条的规定，判决：“被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后七日内赔偿原告刘娟68,093.29元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费751元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。”本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院所查明的事实、采信的证据与一审无异，一审认定事实属实，应予确认。本院认为，刘芳与中国人寿保险河北省分公司签订的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同的第五条及第六条属于格式条款，该格式条款是对给付比例、免赔率、免除或限制上诉人责任的约定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人在订立合同时应当以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。根据该条规定，保险人在订立合同时，对于免除保险人责任的条款应当尽明确说明义务，即应当以书面或者口头的形式向投保人作出完整、具体、客观和清楚的说明，并采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体或其他明显标识作出提示。对于是否尽到说明义务，应当由负有说明义务方中国人寿保险河北省分公司举证证明。根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系电子投保，中国人寿保险河北省分公司在未能举证证明在刘娟投保时已对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的情况下，一审法院认定该格式条款不发生效力，中国人寿保险河北省分公司应按约定理赔并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1502.33元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张晓梅审判员  曲 刚审判员  魏立超二〇一九年十月十日书记员  陈 飞