福建省晋江市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)闽0582民初9952号 原告：张金瓶，男，1967年11月14日出生，汉族，住福建省晋江市。 委托诉讼代理人：叶水波，福建杰斐逊律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周陈晨，福建杰斐逊律师事务所实习律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区云鹿路北侧东段B地块北京师范大学附属中学生活区综合楼10层，统一社会信用代码91350500741699074X。 负责人：俞锦泉，该公司总经理。 被告：新华人寿保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市台江区洋中街道国货西路143号金尊名都二、三层，统一社会信用代码913500007380224762。 负责人：杨建，该公司总经理。 上列二被告共同委托诉讼代理人：林其祖，北京中银（福州）律师事务所律师。 原告张金瓶与被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支 公司（以下简称新华人寿泉州支公司）、新华人寿保险股份有限公司福建分公司（以下简称新华人寿福建分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张金瓶的委托诉讼代理人叶水波、周陈晨、被告新华人寿泉州支公司和新华人寿福建分公司的委托诉讼代理人林其祖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张金瓶向本院提出诉讼请求：新华人寿泉州支公司、新华人寿福建分公司向张金瓶赔付“健康无忧”重大疾病保险（C1款）保险金10万元，“康健华贵B款”医疗保险、附加“住院无忧”医疗保险保险金49312.9元，合计149312.9元及逾期付款利息损失（以149312.9元按中国人民银行同期同类贷款利率自起诉之日起计算至实际付款之日）。诉讼过程中，张金瓶变更诉讼请求为：新华人寿泉州支公司、新华人寿福建分公司向张金瓶赔付“健康无忧”重大疾病保险（C1款）保险金10万元，“前10年关爱保险金”2万元，“康健华贵B款”医疗保险、附加“住院无忧”医疗保险保险金49312.9元，合计169312.9元及逾期付款利息损失（以169312.9元按中国人民银行同期同类贷款利率自起诉之日起计算至实际付款之日）。事实和理由：张金瓶向新华人寿保险股份有限公司投保“健康无忧”重大疾病保险（C1款）、“康健华贵B款”医疗保险、附加“住院无忧”医疗保险。其中“健康无忧”重大疾病保险（C1款）约定保险金额10万元，保险期间终身；“康健华贵B款”医疗保险约定保险金额400万元，保险期间至2019年9月24日；附加“住院无忧”医疗保险约定保险金额1万元,保险期间至2019年9月24日。2019年5月2日，张金瓶因患直肠癌入院治疗，个人自付住院医疗费49312.9元。但张金瓶提出给付保险金的请求时，新华人寿泉州支公司、新华人寿福建分公司拒绝理赔。 新华人寿泉州支公司、新华人寿福建分公司辩称，张金瓶所患疾病为直肠癌（家族性结肠息肉病恶变）、家族性结肠息肉病，明显属于家族性遗传疾病，是保险条款中免责的情形，且对该免责条款保险人也已尽到询问、提示和明确说明义务，不予赔付保险金完全合法。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：关于张金瓶所患疾病应否理赔的问题。新华人寿泉州支公司、新华人寿福建分公司辩称，张金瓶投保的“健康无忧”重大疾病保险（C1款）保险条款中关于责任免除约定,因“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”,导致被保险人发生疾病,保险人不承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条中规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，保险人提供的保险合同属于格式合同,就格式合同免责条款生效,保险人除了在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示外还应对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,以使投保人明了该条款的真正含义和法律后果。张金瓶在投保时虽然签署了《电子投保申请确认书》，但在该提示书中抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，仅表明其自己阅读相关材料，并无体现保险人对其有作出明确说明解释，保险人将保险条款送交投保人阅读的方式,不构成对说明义务的履行。且保险人对于保险条款中责任免除情形仅概括为“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”,未对疾病类型予以具体明确列示。张金瓶并非具备医学专业知识的人员,对于保险条款中约定的遗传性疾病是否与家族性疾病属同一范畴并不一定清楚。因此,保险人并未提供证据证明其就遗传性疾病的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，应认定保险人对涉案保险合同免责条款没有尽到明确说明义务,保险条款中关于免责条款未生效,对投保人张金瓶不产生约束力。 本院经审理认定事实如下：2018年9月24日，张金瓶向新华人寿保险股份有限公司投保“健康无忧”重大疾病保险（C1款）、“康健华贵B款”医疗保险、附加“住院无忧”医疗保险。其中“健康无忧”重大疾病保险（C1款）约定，保险金额10万元，保险期间终身；保险责任为被保险人于合同生效之日起180日后，发生合同所指的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金；被保险人于合同生效之日起180日后且于第10个保单生效对应日之前发生重大疾病，保险公司给付重大疾病保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前10年关爱保险金；合同所指的重大疾病包括恶性肿瘤。“康健华贵B款”医疗保险约定保险金额400万元，保险期间至2019年9月24日，保险责任为被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例；年度免赔额为10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；赔付比例为100%，如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未获补偿，赔付比例为60%。附加“住院无忧”医疗保险约定保险金额1万元,保险期间至2019年9月24日，保险责任为若被保险人投保时已参加基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，在扣除基本医疗保险和其他途径已经补偿部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。合同签订后，张金瓶依约支付保险费。2019年5月2日，张金瓶因突发疾病住院治疗，经厦门大学附属第一医院诊断为直肠癌（低位直肠癌：家族性结肠息肉病恶变），家族性结肠息肉病。出院后，张金瓶向保险公司申请理赔，新华人寿泉州支公司、新华人寿福建分公司以合同约定的责任免除为由拒赔。 综上所述，本院认为，张金瓶与新华人寿保险股份有限公司间的保险合同关系是投保人（被保险人）、保险人真实意思表示，未违反法律禁止性规定，可认定合法、有效。案涉保险合同是保险人提供的格式合同，新华人寿保险股份有限公司作为格式合同的提供方，未能证明在订立合同时对免除保险人责任的条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,因此，该条款不产生效力。张金瓶所患疾病属于案涉保险合同中约定的重大疾病，保险人应按照约定给付保险金10万元、前10年关爱保险金2万元（10万元×20%）和“康健华贵B款”医疗保险保险金39312.9元【(医疗费用15222.55元+30020.77元+30767.77元+8919.91元+5540.75元）-（统筹基金支付3405.47元+12067.34元+18696.05元+4259.01元+2730.98元）-年度免赔额10000元】及附加“住院无忧”医疗保险保险金1万元，共计169312.9元。张金瓶主张新华人寿泉州支公司、新华人寿福建分公司支付自起诉之日起的逾期付款损失，但保险人与被保险人因是否确定为保险事故产生纠纷,非为给付期限明确的拖延给付,被保险人要求支付逾期付款损失,应自本院判决生效给付之日起计算,对张金瓶判决生效前的逾期付款损失主张，本院不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司、新华人寿保险股份有限公司福建分公司应于本判决生效后十日内支付原告张金瓶保险赔偿金169312.9元； 二、驳回原告张金瓶其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3286元，因变更诉讼请求增加为3686元，又因适用简易程序减半收计1843元，由原告张金瓶负担43元，被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司、新华人寿保险股份有限公司福建分公司负担1800元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审判员 冯 洁 二〇一九年十月二十八日 书记员 蔡翠蓉 附件：本案所适用的法律法规、司法解释 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》执行程序若干问题的解释 第二十七条在申请执行时效期间的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，申请执行时效中止，从中止时效的原因消除之日起，申请执行时效期间继续计算。 第二十八条申请执行时效因申请执行、当事人双方达成和解协议、当事人一方提出履行要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，申请执行时效期间重新计算。 第二十九条生效法律文书规定债务人负有不作为义务的，申请执行时效期间从债务人违反不作为义务之日起计算。 -7-