广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2015）穗黄法民一初字第1194号原告：邓奕现，男，1963年3月23日出生，汉族，住广东省揭西县。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。被告：中山大学附属第三医院岭南医院，住所地广州科学城开创大道2693号。法定代表人：陈规划，该院院长。委托诉讼代理人：陈润民，广东诺臣律师事务所律师。原告邓奕现与被告中山大学附属第三医院岭南医院（以下简称“岭南医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月28日立案受理后，依法由审判员邓颖适用简易程序于2015年11月26日公开开庭进行了审理。原告邓奕现的委托诉讼代理人高劲松、张慧，被告岭南医院的委托诉讼代理人陈润民到庭参加诉讼。后因案情复杂，本案转为普通程序，依法组成合议庭于2019年9月18日公开开庭进行了审理。原告邓奕现的委托诉讼代理人张慧、被告岭南医院的委托诉讼代理人陈润民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓奕现向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、住宿费、陪人床费、鉴定费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等损失共计895684.41元；其中，医疗费172572.55元（住院医疗费用64249.33元+门诊费用80305.12元+其他医疗费用28018.10元）、护理费25652.60元（2019年度广东省居民服务业在岗职工年平均工资78931元/年÷12个月÷30天×117天）、住院伙食补助费11700元（100元/天×住院天数117天）、营养费50000元、误工费317816.80元（2019年度批发和零售业年收入72690元/年÷12个月÷30天×1574天，从2014年10月8日计至定残前一天即2019年1月29日共1574天）、交通费10000元、住宿费10800元、陪人床费1440元、鉴定费24296元（医疗损害鉴定费15000元+伤残鉴定费9296元）、残疾赔偿金555271.20元（2019年度广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年×系数0.66）、精神损害抚慰金100000元，上述损失总计1279549.15元，由被告承担70%的责任即895684.41元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年10月8日，原告因“左手麻木3年，加重3个月”到被告处住院治疗。入院时，患者神志清醒，对答切题，查体合作，四肢肌力5级，肌张力正常。2014年10月9日，被告医生说明原告需进行血管造影手术，经医生描述该手术属小型手术，术后一周可出院回家。但是在手术过程中原告出现烦躁、右侧肢体活动障碍等，术后原告意识障碍加重、浅昏迷，右侧肢体肌力下降，肌力2级。虽经多次住院治疗，但原告至今仍存在不能言语，右上肢乏力等严重不良后果。原告认为，被告在原告的诊疗过程中存在术前准备不足、告知不充分、未尽注意义务、术中操作不当等违法违规的医疗行为，该医疗行为与原告的不良后果存在直接因果关系，据此，被告依法应承担赔偿责任。原告依据《侵权责任法》及《民事诉讼法》等相关法律规定，特向法院提起诉讼，请求法院判如所请。被告岭南医院辩称：一、在整个治疗过程中，被告的医务人员始终本着对病人负责的态度，严格按照诊疗常规开展诊疗活动，相应的处理是符合医疗原则和操作规范的。二、根据原告的主诉、症状、体征和检查结果，被告考虑原告存在颈内动脉严重狭窄或闭塞可能。入院后，为了进一步明确脑血管情况及可能存在心血管疾病情况，经科室讨论，在明确具有检查适应症，无禁忌症的前提下，行脑血管造影+冠状动脉造影检查。三、被告已尽说明告知义务。在检查前，被告已将检查风险及可能并发症（包括脑梗死）向原告本人及家属进行充分书面告知，并经原告本人及家属签字确认。四、检查过程中，原告突发脑梗死是心脑血管造影检查的常见并发症之一，在医学上是客观存在难以完全避免的。其原因考虑为动脉硬化斑块脱落或血栓形成所致，与原告自身存在严重血管病变、检查创伤等因素有关。五、原告突发病情变化后，被告立即予以积极抢救治疗处理，避免病情进一步加重。同时，在病情稳定后，予以改善脑循环、针灸、康复、中医中药等积极治疗，改善原告语言及肢体活动功能。事实也证明，被告抢救治疗处理是及时有效的。但由于原告原有血管疾病造成脑供血情况差，目前仍未恢复至出现并发症前水平。综上，被告认为医务人员对原告疾病的诊断、处理是符合医疗原则和操作规范的，无医疗过失行为。检查中，原告出现急性脑梗塞属于并发症之一，与被告的医疗行为之间不存在因果关系。本院经审理认定事实如下：邓奕现因“左手麻木3年，加重3个月”于2014年10月8日到岭南医院进行就诊，并以右侧颈内动脉狭窄于当日10时13分收入该院神经外科住院治疗。入院记录的“现病史”显示，邓奕现于3年前开始出现左手麻木感，以环指、小指较严重，未予重视，未行正规检查及治疗；近3月来以上症状加重特别明显，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视觉、听觉障碍，无头晕及眩晕，无胸闷、心慌等；3月前曾因左侧面部及牙痛到当地医院进行治疗，诊断为“面瘫”，具体治疗不详，治疗后症状减轻。体格检查显示，邓奕现发育正常，营养良好，意识清楚、清晰，姿势步态正常，检查合作，对答切题，计算力正常，定时定向力正常，无恶病质；颈部外形对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大，未及血管杂音；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征；脊柱无畸形，四肢、关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿。专科情况显示，邓奕现神志清醒，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵射；伸舌居中，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，额纹对称；粗测视力、视野正常，双侧听力正常；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射存在；左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重；脑膜刺激征及病理征未引出。辅助检查显示，2014年9月24日中山三院颈部彩超示邓奕现“双侧颈总动脉，颈内动脉，颈外动脉硬化性变。右侧颈内动脉考虑重度狭窄或闭塞。双侧椎动脉血流未见明显异常”；2014年9月23日中山三院头颅MRA示邓奕现“1.右侧额顶叶、右侧半卵圆中心多发缺血灶；2.脑萎缩，第五脑室形成；3.头颅MRA示右颈内动脉闭塞，右大脑前、中动脉由前交通代偿，右大脑后动脉代偿性增粗，余脑动脉硬化；4.双侧筛窦轻度炎症，右上颌窦粘膜下囊肿”。初步诊断为颈内动脉狭窄（右侧颈内动脉严重狭窄？闭塞？）短暂性脑缺血发作。2014年10月9日8时52分13秒的查房记录载明，王辉副主任医师查房后指示，邓奕现目前存在左侧肢体感觉障碍，但同时存在左侧面瘫发作，症状体征上难以右侧颈内动脉闭塞解释，考虑排除手术禁忌后，需予以行脑血管造影检查，了解脑血管情况，同时可请心内科医师协助行冠状动脉造影检查，评估心血管冠状动脉情况，但需向邓奕现及家属说明，此类患者血管条件差，可能存在脑梗塞风险。同日10时15分43秒的术前小结载明，目前考虑右侧颈内动脉狭窄的可能性较大，目前头晕症状基本稳定；手术指征为邓奕现有明确肢体麻木症状，颈部血管有狭窄情况，考虑需了解颈部、颅内血管及冠状动脉情况，已作为进一步决定是否行颈部血管手术；拟施行手术名称和方法为双侧颈部动脉及脑血管造影+冠脉造影术，术者黄明声副主任医师、王辉副主任医师、刘光高副主任医师查看过邓奕现，拟定上述手术方式；已向邓奕现及家属详细说明目前病情和诊疗方案、拟施行的手术方式、手术的重要性和风险、术前、术中、术后可能出现的情况和并发症，邓奕现及家属表示知情理解并同意手术，签字为证。邓奕现及其儿子于2014年10月8日签署的《手术知情同意书》载明，诊断为颈内动脉狭窄，拟施行手术名称为“颈动脉及脑血管造影，备冠脉造影”，手术可能会导致血栓、气栓、异物、动脉粥样硬化斑块等意外栓塞及脑血栓形成导致脑梗死等并发症，并进而可能导致偏瘫、感觉障碍、失明、失语、耳聋、面瘫、共济运动障碍、长期昏迷，严重者可能死亡。2014年10月9日10时30分4秒至12时10分4秒的手术记录载明，手术名称为颈动脉及脑血管造影，手术者为黄明声，第一助手及麻醉师（士）为王辉；手术中见右侧颈内动脉闭塞，颅内各分支未显影，颈外动脉供血正常。2014年10月9日12时18分8秒至12时30分8秒的手术记录载明，手术名称为冠状动脉造影术，手术者为刘光高，第一助手及麻醉师（士）为王辉；造影见左冠状动脉粗大，未见明显狭窄病变，造影时邓奕现欠配合；撤出JL造影管，此时邓奕现出现轻微烦躁，在换用JR4.0造影管准备行右冠造影时烦躁加重，右侧肢体活动障碍，心电监护示HR90次/分，窦性心律，血压、血氧正常，遂停止右冠造影。术后的《病程记录》主要记载如下内容：10月9日13时1分54秒，行头颅CTA明确脑部情况，观察神志、瞳孔、生命体征情况，根据CT情况进一步处理；急诊行头颅CT检查示左侧大脑半球血管显影差，查体发现浅昏迷，烦躁不安，不能应答，右侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力2级，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射灵敏，右侧巴氏征阳性，血压约150/90mmHg；经神经内科副主任医师会诊考虑脑梗死可能，颈内动脉狭窄，给予RtPA溶栓，白蛋白扩容，改善微循环、营养神经，促清醒，速尿脱水降颅压等处理；向邓奕现家属说明病情危重；15时40分查体邓奕现右下肢肌力3级，血压高，予亚宁定静脉调控血压后收缩血压维持在150-160mmHg；10月10日9时55分32秒，邓奕现神志嗜睡，疼痛刺激有明显定位及对抗动作，呼之可睁眼，但无法良好理解对话，心电监护提示生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，右上肢肌力1级，右下肢肢体肌力4级，其余肢体肌力5级，肌张力正常，病理征（-）；考虑邓奕现当时发病由于局部斑块破裂或脱落造成合并血栓形成，引起左侧颈内动脉供血障碍；目前邓奕现神志仍较差，注意严密观察邓奕现神志、瞳孔变化，同时予以改善循环、降脂稳定斑块等治疗；完善头颅MRI检查，了解邓奕现目前脑内组织损伤情况；与邓奕现家属充分沟通病情及预后情况；10月11日9时零41秒，邓奕现精神状态有所改善，偶有自主活动，翻身或坐起，但仍无法顺利言语交流；神志嗜睡，右侧上肢肌力1级，其余肢体肌力5级，肌张力正常；昨日MRI检查结果提示：1.左侧额顶颞叶、岛叶、基底节大面积急性脑梗塞；右侧额顶叶、右侧半卵圆中心多发缺血灶，大致同前；2.脑萎缩，第五脑室形成；3.头颅MRA示右颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉M1段显影浅淡；右大脑前、中动脉由前交通代偿；脑动脉硬化；4.MRV示右侧横窦、乙状窦变细；5.双侧筛窦轻度炎症，右上颌窦粘膜下囊肿；主治医师查房后指示，邓奕现目前急性左侧颈内动脉堵塞引起脑缺血明确，现MRA提示左侧血管通畅，考虑抢救后再通，现邓奕现一般状况较前稳定，但仍有后续脑水肿过程，需告知邓奕现家属目前病情及可能进展情况，同时予以适当脱水、改善循环，维持水电解质平衡等治疗；10月13日9时57分56秒，邓奕现精神状态较前稍改善，呼之可睁眼，神志嗜睡，失语，查体难以配合；右侧上肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；继续改善循环、抗血小板、营养神经等治疗，观察邓奕现病情变化，注意水电解质平衡；10月16日9时56分14秒，邓奕现精神状态较前改善，神志清醒，生命体征平稳，呼之有睁眼，但无明确遵嘱动作，可自行坐起，右上肢肌力2级，其余肢体肌力5级，肌张力正常；继续促进神经功能恢复、改善循环、补液对症支持治疗，注意预防并发症情况，观察邓奕现病情变化；10月19日9时52分55秒，邓奕现精神状态较前改善，部分时间可与家属交流，可自行坐起，查体神清，语言功能缺失，不能良好配合查体；考虑邓奕现目前可能存在脑梗死后抑郁情绪，予以加用改善抑郁药物治疗；10月28日13时13分46秒，邓奕现加用抗抑郁药物剂量后，反应较前明显改善，可配合家属活动及医护人员检查；停留胃管鼻饲，经口进食少，吞咽无明显障碍；右侧上肢肌力2级，肌张力稍低，其余肢体肌力正常；继续目前药物治疗，必要时可请康复科协助评估及进行言语及进食锻炼治疗；11月15日19时9分34秒，邓奕现能稍张嘴，能发模糊单音，能从口进食少量流质食物，呃逆现象较前改善，偶有流涎；查体神志清醒，右上肢肌力近端肌力3级，远端肌力1级，双下肢及左上肢肌力5级，肌张力正常；12月9日11时44分14秒，邓奕现病情较前明显改善，发简单模糊单音节，能与人交流，流涎；查体神清，查体合作，伸舌不能；右上肢臂近端肌力4级，远端肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。邓奕现于2015年1月12日出院，共住院96天。出院诊断：1.颈内动脉狭窄（右侧颈内动脉严重狭窄）；2.脑梗死（左侧大脑半球急性脑梗死）：偏瘫（右侧肢体偏瘫）运动性失语；3.高脂血症。出院情况：邓奕现精神状态良好，胃纳睡眠可，神清，查体合作，可发出简单音节，伸舌不能；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，对光反射灵敏；右上肢臂近端肌力4级，远端肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，病理征（-）。邓奕现此次住院花费了医疗费共计48048元，其中揭阳市城乡居民医疗保险为其报销了18264元，自付部分为29784元；另还产生了陪床费1440元。邓奕现于2015年5月11日到南方医科大学中西医结合医院住院治疗，并于2015年5月18日出院，共计住院7天。入院中医诊断：中风-中经络、风痰阻络证；西医诊断：1.脑梗死后遗症；2.右侧颈内动脉重度狭窄（狭窄率约96%）；3.双侧颈动脉、椎动脉硬化并双侧颈动脉斑块形成；4.脑萎缩；5.高同型半胱氨酸血症。出院医嘱：1.低盐低脂饮食，适量运动，保持心情舒畅，注意休息，避免过度劳累；2.遵医嘱按时服药，定期复查；3.如有不适，及时就诊。邓奕现此次住院花费了医疗费共计11195.23元，其中揭阳市城乡居民医疗保险为其报销了4173元，自付部分为7022.23元。邓奕现又于2015年6月12日到南方医科大学珠江医院住院治疗，并于2015年6月26日出院，共计住院14天。出院诊断为大面积脑梗死，右侧颈内动脉闭塞。出院医嘱：1.低盐低脂低胆固醇饮食；2.适当加强言语及肢体功能锻炼；3.继续服药。邓奕现此次住院花费了医疗费共计15872.10元，其中医疗保险统筹支付了6693元，自付部分为9179.10元。邓奕现曾在七家医院进行门诊治疗，分别为：1.2014年9月15日、9月23日、9月25日在中山大学附属第三医院神经外科门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费2137.90元；2.2015年1月15日、1月19日、1月26日、10月18日以及2018年3月19日、12月28日在新兴县人民医院门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费2379.70元；3.2015年3月18日在广东省第二人民医院门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费1099.92元；4.2015年7月26日、7月27日、7月28日、7月30日在新兴县中医院门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费465.50元，但显示的科室为内儿科、泌尿外科，且未提交相应病历佐证；5.2015年7月7日、8月17日、11月25日在南方医科大学珠江医院神经内科门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费10547.60元；6.2016年6月17日至2017年1月3日在深圳流花医院进行康复治疗，病历及收费票据显示共产生医疗费51254.50元；7.2015年6月28日、2015年7月16日、2018年11月20日、2019年5月7日、2019年7月28日在新兴县××××村卫生站门诊治疗，收费收据显示共产生医疗费12420元，但未显示治疗的科目以及用药明细，也未提交相应病历佐证。邓奕现另主张在外购买药品产生了费用28018.10元，为此提交了发票、小票、刷卡单、收据予以证明。经核算，上述费用有以下几种情况：1.收据只注明为“中药粉”但没有显示成分的费用共11200元；2.小票显示有药品名称但没有显示购买人的费用共9698.50元；3.发票显示项目为“药品”但没有显示药品名称的费用共595元；4.加盖有云浮市大参林药店有限公司发票专用章、开具时间为2015年9月1日的手写发票上显示购买的药品为硫酸氢氯吡格雷片，费用为600元；5.加盖有云浮市大参林药店有限公司发票专用章的机打发票共计六张，其中开具时间为2018年12月29日的发票费用为337.20元，药品名称为天丹通络胶囊、阿托伐他汀钙片；开具时间为2019年8月4日的三张发票费用共4124.50元，药品名称为阿托伐他汀钙片、非布司他片、硫酸氢氯吡格雷片、天丹通络胶囊；开具时间为2019年8月10日的两张发票费用共1462.90元，药品名称为非布司他片、阿托伐他汀钙片、天丹通络胶囊、硫酸氢氯吡格雷片。邓奕现未就上述药费的产生提供相应的医嘱。经双方当事人同意，本院通过摇珠选定广东恒鑫司法鉴定所就岭南医院对邓奕现的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2018年3月26日作出粤恒[2018]临鉴字第224号《法医临床司法鉴定意见书》，分析说明显示：1.医疗行为事实：邓奕现入院后岭南医院为邓奕现行“双侧颈部动脉及脑血管造影+冠脉造影术”，术中邓奕现出现意识改变及右侧肢体活动障碍。诊断：左侧大脑半球急性脑梗死；右侧肢体偏瘫（肌力2级）。后经岭南医院抢救治疗，邓奕现出院时右上肢近端肌力4级，远端肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。2.损害后果：邓奕现在冠脉造影术中并发左侧大脑半球急性脑梗死，遗留右上肢单瘫（右腕下垂，右上肢肌力4级，右手指肌力3级），脑梗死后遗症。3.过错与因果关系分析：经临床专家会诊分析认为岭南医院违背谨慎注意义务，存在过错：（1）诊断与鉴别诊断不完善。邓奕现3月前曾在当地医院以“面瘫”治疗，左手麻木3年，加重3个月，查体“伸舌居中，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，额纹对称。左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重”。诊断“短暂性脑缺血发作”依据不足。同时也没有排除颈椎病或左上肢周围神经（尺神经）引发“左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重”。（2）邓奕现有行双侧颈部动脉及脑血管造影术指征，但冠脉造影术的指征把握不严谨。邓奕现无胸闷、胸痛症状，心电图及心脏彩超未显示明确心肌缺血。即使岭南医院根据邓奕现存在颈内动脉斑块，欲了解冠脉供血情况，应请心内科会诊，严格把握冠脉造影指征，同时应与邓奕现充分沟通。岭南医院没有术前讨论，及与邓奕现进行此方面沟通并记录的书面证据可依。（3）岭南医院在为邓奕现实施冠脉造影中，邓奕现出现意识改变及神经系统定位体征时，岭南医院没有实施更积极的救治措施。在术前小结中没有列明“术后可能出现的并发症的观察和处理方法”，当术中考虑邓奕现出现脑血管并发症时，应与家属及时沟通，积极动脉取栓或溶栓处理。（4）医疗机构及手术操作人员资质问题：岭南医院已提交了相应部门规章制度及诊疗规范，结合广东省医疗机构目前实际情况是：医院应结合本机构的实际情况，经认定有能力实行介入治疗接诊时，医方给予手术操作人员资质备案，但实施时仍需谨慎严格。（5）岭南医院存在的以上过错与邓奕现的损害后果存在一定因果关系，其过错为次要因素。综上，鉴定意见为：1.根据邓奕现临床诊断：颈内动脉狭窄（右侧颈内动脉严重狭窄）；脑梗死（左侧大脑半球急性脑梗死）；偏瘫（右侧肢体偏瘫）；运动性失语；高脂血症。据此认为自身疾病的发生发展进程为根本原因，为主要因素；2.岭南医院对邓奕现住院治疗过程中存在其一定的过错与损害后果之间有一定的因果关系，岭南医院应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，为次要因素，参与度为21%-30%。邓奕现支付了医疗损害鉴定费15000元。邓奕现主张上述鉴定意见认定的医方责任比例偏低，责任比例应为70%，原因为：一、鉴定意见没有对整个诊疗行为进行全面评价，尤其没有对脑血管造影手术的操作过程予以评价，也没有将神经血管介入诊疗与综合介入、外周血管介入诊疗进行区分。二、对于医院及手术医生的资质问题避重就轻，意见明显不合法也不合理。2014年10月9日手术时脑血管造影术和冠状动脉造影术按照当时的规定均需要进行准入管理，未经相应卫生行政部门审定后登记，不得擅自开展。岭南医院与中山大学附属第三医院在医院等级、诊疗技术、医务人员等专业配备上并不相同，属于不同主体，中山大学附属第三医院具有相关资质不等同于岭南医院也具有相关资质。手术医生王辉没有相关资质；黄明声只有综合介入和外周血管介入诊疗资质，没有神经血管介入诊疗资质；刘光高不清楚是否具有心血管疾病介入诊疗资质。三、根据医疗损害的相关法律及司法解释的规定，鉴定应当以事件发生时的诊疗规范、诊疗常规作为依据，鉴定意见以事件发生以后的相关规定作为鉴定依据明显不合法。四、鉴定意见引用的文献内容包括百度百科的网上摘抄文件，连专科的书籍、临床指南规范等都未采用，亦不合规。五、根据最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件的司法解释，医疗损害鉴定的案件应当对医方是否履行知情告知义务进行评价，但鉴定意见的内容并未作出相应论述。岭南医院未进行麻醉知情和替代性医疗方案的告知，且在签署手术知情同意书时只是告知邓奕现备用会实施冠状动脉造影术，而到具体实施时并未告知。另，岭南医院对鉴定意见无异议。为了查清行颈动脉及脑血管造影、冠状动脉造影时医院和手术操作人员所需的诊疗资质，本院向广州市卫生和计划生育委员会发出《协助调查函》。该委员会于2018年8月22日回函称：一、根据原卫生部办公厅发布《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》及《神经血管介入诊疗技术管理规范》所称心血管疾病介入诊疗技术和神经血管介入诊疗技术，冠状动脉造影术和脑血管造影术分别属于心血管疾病介入诊疗技术和神经血管介入诊疗技术范畴。二、相关资质问题。2009年，原国家卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》，建立了医疗技术准入和管理制度，对医疗技术临床应用实行分类、分级管理，明确将医疗技术分为三类，对第二类、第三类医疗技术实施准入管理，同时印发了心血管疾病介入诊疗技术和神经血管介入诊疗技术管理规范，从医疗机构、医务人员、技术管理等方面提出基本要求，明确由省级卫生行政部门要按照规范要求，组织对辖区内开展相关诊疗技术的医疗机构和医师进行临床应用能力评估，及时将取得相关诊疗技术临床应用资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报卫生部备案。2015年5月，国务院印发了《关于取消非行政许可审批事项的决定》，为贯彻落实国务院行政审批制度改革要求，国家卫计委印发了《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，按照“简政放权、放管结合、优化服务”的原则取消第三类医疗技术临床应用准入审批，只对医疗机构开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列医疗技术临床应用进行备案管理。2015年8月31日，省政府印发《广东省人民政府关于取消非行政许可审批事项的决定》，省卫计委根据该决定取消了心血管疾病介入等医疗技术临床应用准入审核。三、关于岭南医院及手术操作资质问题。根据原广东省卫生厅《关于公布广东省心血管疾病介入诊疗技术临床应用准入的医疗机构名单的通知》、《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医疗机构名单的通知》，中山大学附属第三医院均在公布名单之内，岭南医院是原萝岗区人民政府、中山大学和中山大学附属第三医院等三方共建的三级综合性医院，于2011年9月8日正式运行。其与中山大学附属第三医院是同一个法人组织，法定代表人为同一人，行政、人事、财务实行统一管理，诊疗技术实行同质化管理。根据原广东省卫生厅《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医师名单的通知》，中山大学附属第三医院黄明声医师在公布名单之内，具备相关诊疗技术资质。该名单内查无该院王辉医师姓名。据了解，原省卫生厅公布第一批名单后再未受理和公布相关准入名单。根据医院提供情况，该院神经外科王辉主任医师长期从事脑血管疾病诊疗工作，具有丰富的临床经验和介入诊治技术能力。2015年国家取消医疗技术许可后，该医师已经过该院审核同意准入并备案管理。另查，原广东省卫生厅办公室《关于公布第一批准予开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用医师名单的通知》（粤卫办[2010]2号）附件显示，当时任职广州中医药大学祈福医院、职称为副主任医师的刘光高被准予开展的项目为冠心病介入治疗。原广东省卫生厅《关于公布广东省心血管疾病介入诊疗技术临床应用准入的医疗机构名单的通知》（粤卫办函[2011]387号）附件显示，中山大学附属第三医院属于被准予开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用的医疗机构。原广东省卫生厅《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医疗机构名单的通知》（粤卫办函[2013]63号）附件显示，中山大学附属第三医院属于被准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用的医疗机构。原广东省卫生厅《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医师名单的通知》（粤卫办函[2013]80号）附件显示，当时任职中山大学附属第三医院、职称为副主任医师的黄明声被准予开展的项目为三级以上综合介入、三级以上外周血管介入治疗。《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（2011年版）第三条“技术管理基本要求”第三项规定，心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，术者由具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医师担任，制订合理的治疗方案与术前和术后管理方案；第四项规定，实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。《神经血管介入诊疗技术管理规范》第三条“技术管理基本要求”第二项规定，神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定，术者由本院神经血管介入医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案；第三项规定，实施神经血管介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。经双方当事人同意，本院通过摇珠选定中山大学法医鉴定中心对邓奕现躯体及精神的伤残等级、护理依赖等级、后续医疗费进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2018年12月14日回函称对该类型的躯体伤残后续医疗费无相关标准进行评定，对该项委托不予受理。中山大学法医鉴定中心于2019年1月30日作出中大法鉴中心[2019]临鉴字第L65371号《司法鉴定意见书》，分析说明认定邓奕现完全性运动性失语符合五级伤残，右侧肢体偏瘫（上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级）符合七级伤残，躯体伤残后日常生活活动能力80分，未达护理依赖等级标准；鉴定意见为邓奕现符合《人体损伤致残程度分级》五级、七级伤残各一项，未达护理依赖等级标准。该中心又于2019年7月25日作出中大（精）鉴字第J2019256号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为邓奕现诊断为器质性精神障碍（器质性智能损害）/脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍，其精神残情符合九级伤残，不存在精神科护理依赖，不存在精神科后期医疗费。邓奕现就上述两个鉴定分别支付了鉴定费2736元、6560元。另，邓奕现主张其从事件发生之日即2014年10月9日至躯体残疾定残前一天即2019年1月29日期间误工，误工天数共计1574天，岭南医院对此无异议。户口本显示，邓奕现的户籍地址为广东省揭西县××河管区龙××号，户别为农业家庭户口。《个体工商户营业执照》显示，新兴县新城镇富迪食品商店的经营者是邓奕现，组成形式是个人经营，经营场所为新兴县新城镇大南路工业大道（二龙岗165号）首层；经营范围是“零售：预包装食品（食用油，肉类熟食制品，米面制品，冷冻饮品，方便食品，罐头，烹调佐料，腌制品，酒精饮料，非酒精饮料）、卷烟、雪茄烟，日用百货”，经营核准日期为2013年10月31日。邓奕现的居住证显示，其居住地址为广东省新兴县新城镇大南路工业大道（二龙岗165号）首层富迪食品商店，有效期限为2013年6月11日至2016年6月11日。邓奕现同时提交了《房屋租赁合同书》和房地产权证，对其居住情况予以佐证。邓奕现提交了若干往来广州、深圳、新兴等地的交通票据，以证明交通费损失；另提交了两张收款收据，以证明2016年7月至9月在深圳康复治疗时支付的房屋短租费用共计10800元，收据中加盖有深圳市如苑商务管理有限公司的公章。上述事实有医疗病历、出院记录、医疗费票据、《协助调查函》及回函、粤恒[2018]临鉴字第224号《法医临床司法鉴定意见书》、中大法鉴中心[2019]临鉴字第L65371号《司法鉴定意见书》、中大（精）鉴字第J2019256号《司法鉴定意见书》、个体工商户营业执照、户口本、居住证及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，本院予以采信。本院认为：本案争议的焦点是岭南医院是否应当承担医疗损害责任。本院根据邓奕现的申请，委托广东恒鑫司法鉴定所就岭南医院对邓奕现的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定所作出了粤恒[2018]临鉴字第224号《法医临床司法鉴定意见书》。广东恒鑫司法鉴定所及其指派的鉴定人员具备鉴定的资质，进行鉴定的程序正当，送检材料亦经双方当事人的共同确认，故本院认为上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。根据上述鉴定意见书的认定，岭南医院在诊疗行为中的过错主要为以下四点：一是诊断与鉴别诊断不完善，包括诊断“短暂性脑缺血发作”依据不足，以及没有排除颈椎病或左上肢周围神经（尺神经）引发“左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重”；二是冠脉造影术的指征把握不严谨，也没有术前讨论并与邓奕现充分沟通；三是实施冠脉造影中邓奕现出现意识改变及神经系统定位体征时没有实施更积极的救治措施；四是实施介入治疗接诊时仍需谨慎严格。广东恒鑫司法鉴定所据此认定岭南医院存在的过错与邓奕现的损害后果存在一定因果关系，其过错为次要因素，参与度为21%-30%。原广东省卫生厅公布的医疗机构名单显示，中山大学附属第三医院属于被准予开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用以及神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用的医疗机构。经本院发函询问，广州市卫生和计划生育委员会认为岭南医院与中山大学附属第三医院是同一个法人组织，法定代表人为同一人，行政、人事、财务实行统一管理，诊疗技术实行同质化管理。由此，邓奕现认为岭南医院不具备开展神经血管介入诊疗和心血管疾病介入诊疗的资质缺乏事实依据。此外，邓奕现实施的手术一共两个，分别为颈动脉及脑血管造影、冠状动脉造影术，根据手术记录以及上述鉴定意见书关于邓奕现损害后果的描述，邓奕现出现左侧大脑半球急性脑梗死并发症是在第二个手术即冠状动脉造影术中，与第一个手术无关。虽然在原广东省卫生厅公布的医师名单中载明，实施第一个手术的医生黄明声只具有三级以上综合介入、三级以上外周血管介入治疗的资质，不具有神经血管介入治疗的资质，但该缺陷与本案的损害结果之间不具有因果关系，不作为本案过错参与度的考虑因素。实施第二个手术的医生刘光高具有冠心病介入治疗资质，符合《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（2011年版）“技术管理基本要求”中关于术者资格的规定；而王辉虽然没有冠心病介入治疗资质，但其在手术中仅为第一助手及麻醉师（士）。综上，邓奕现主张岭南医院及其手术操作人员缺乏开展神经血管介入诊疗和心血管疾病介入诊疗的资质，并据此要求将责任比例调整为70%缺乏依据，本院不予采纳。综上，广东恒鑫司法鉴定所的《法医临床司法鉴定意见书》已经综合考虑了现代医学科学的局限性和高风险性、医方医院等级、医院及医师资质、被鉴定人所患疾病的不可预测性等因素，同时结合本次诊疗行为中所涉及的疾病诊断、手术指征、手术实施、知情告知及救治措施中所存在的问题而作出了相应的鉴定结论，本院对该鉴定结论予以采纳，认定岭南医院对邓奕现的诊疗行为中的过错与邓奕现的损害后果之间存在因果关系，酌定过错参与度为30%。本案的医疗损害应由岭南医院承担30%的民事责任，由邓奕现承担70%的民事责任。对于邓奕现的各项损失，本院核定如下：一、医疗费111267.05元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。根据上述原则，本院作出以下认定：（一）住院医疗费。邓奕现在岭南医院支付的住院医疗费自付部分为29784元，在南方医科大学中西医结合医院支付的住院医疗费自付部分为7022.23元，在南方医科大学珠江医院支付的住院医疗费自付部分为9179.10元，上述共计45985.33元。（二）门诊医疗费。邓奕现在岭南医院的门诊医疗费均发生在本次事件之前，并非本次事件造成的损失，本院不予认可。邓奕现在新兴县中医院门诊治疗发生的费用，显示的科室为内儿科、泌尿外科，而邓奕现未能提交相应的病历用以证明该费用与本案的关联性，本院不予认可。至于在新兴县××××村卫生站门诊治疗发生的费用，邓奕现仅提交了收费收据，且上面未显示治疗的科目以及用药明细，邓奕现也未提交相应病历佐证，本院对此亦不予认可。综上，本院对邓奕现在新兴县人民医院、广东省第二人民医院、南方医科大学珠江医院、深圳流花医院的门诊医疗费予以认可，上述费用共计65281.72元。（三）药费。邓奕现的外购药部分未显示药品名称、性质和用途，无法证明与本案损害之间的关联性；部分单据未显示购买人，无法证明是用于邓奕现的疾病治疗；还有部分单据虽然注明了药品名称，但是在短时间内大量购买的，不符合用药习惯，邓奕现也未提交相应病历或诊断证明等诊疗依据以证明是依医嘱而购买的，故本院对邓奕现主张的28018.10元药费均不予支持。二、护理费14040元。邓奕现要求以2019年度广东省居民服务业在岗职工年平均工资78931元/年计算护理费，但其未就护理人员的工作情况提供证据予以证明，本院对此不予支持。邓奕现因伤住院117天（96天+7天+14天），本院以120元/天作为标准，计算住院期间护理费为14040元（120元/天×117天）。三、住院伙食补助费11700元。邓奕现因伤住院117天，按照100元/天的标准，住院伙食补助费为11700元（100元/天×117天）。四、营养费3000元。邓奕现因本次事件导致完全性运动性失语、右侧肢体偏瘫等多处残疾，本院酌定营养费为3000元。五、误工费265652.39元。双方均确认邓奕现因本次事件误工1574天，本院对此予以认可。邓奕现事发前从事食品零售业，本院按照2018年广东省国有零售业在岗职工年平均工资61603元的标准计算，误工费为265652.39元（61603元/年÷365天×1574天）。六、交通费800元。邓奕现受伤必须进行住院治疗和门诊治疗，本院酌定交通费为800元。七、陪床费1440元。陪床费已经实际发生，且有收费收据予以证明，本院予以支持。八、鉴定费24296元。医疗损害鉴定费用15000元、肢体残疾鉴定费2736元以及精神残疾鉴定费6560元已实际发生，并有发票为凭，本院予以支持。九、残疾赔偿金555271.20元。邓奕现因本次事件造成五级伤残一处、七级伤残一处、九级伤残一处，伤残系数按66%计算。邓奕现的居住证显示其在本次事件发生前已经在城镇工作或居住满一年，按照按照2018年广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年为基数计算，残疾赔偿金为555271.20元（42066元/年×20年×66%）。邓奕现的居住证显示其居住在广东省，其未提交证据证明前往深圳流花医院进行门诊治疗的必要性且因客观原因不能住院，应承担举证不能的不利后果，本院对其主张的2016年7月至9月期间的住宿费不予支持。经核算，上述损失共计987466.64元。按照前述责任分担原则，该款的30%为296239.99元。考虑到邓奕现因本次事件致躯体和精神多处残疾，必然对其精神造成较大伤害，结合本案损害后果和双方过错程度，本院酌情支持精神损害抚慰金20000元。由此，岭南医院应向邓奕现支付赔偿款共计316239.99元（296239.99元+20000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中山大学附属第三医院岭南医院自本判决生效之日起十日内向原告邓奕现支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计316239.99元；二、驳回原告邓奕现的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5478.40元，由原告邓奕现负担3544.10元，被告中山大学附属第三医院岭南医院负担1934.30元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  邓 颖人民陪审员  何锦培人民陪审员  李瑞卿二〇一九年十月十七日书 记 员  陆镇培