襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0606民初5280号原告：马玉成，男，1959年6月20日出生，汉族，住襄阳市高新区。委托诉讼代理人：赵国胜，湖北凡成律师事务所律师。特别授权代理。委托诉讼代理人：张学山，湖北凡成律师事务所实习律师。特别授权代理。被告：中国人民健康保险股份有限公司襄阳中心支公司。营业场所：襄阳市樊城区。负责人：周随阳，该支公司副总经理。委托诉讼代理人：尚丛婕，该公司员工。特别授权代理。原告马玉成与被告中国人民健康保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称人民健康保险襄阳中心支公司）保险纠纷一案，本院于2019年8月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马玉成的委托诉讼代理人赵国胜、张学山，被告人民健康保险襄阳中心支公司的委托诉讼代理人尚丛婕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马玉成向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告给付意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害保险金17910元，合计67910元；2.本案诉讼费由被告承担。2019年9月15日，马玉成变更诉讼请求第一项为：判令被告给付意外伤害医疗保险金17910元，意外伤害保险金50000元。事实和理由：湖北蓝凤凰建设工程有限公司（以下简称蓝凤凰建设公司）于2018年7月16日在被告保险公司投保建设工程团体意外伤害保险并附加建筑工程团体意外医疗保险，保险期为1年。意外保险保额500000元，意外医疗保险保额20000元。2018年8月2日下午5时，原告在蓝凤凰建设公司承建的襄阳襄州北京新发现项目工地上进行工作时（配合塔吊司机接送料斗），由于现场塔吊料斗突然发生摆动，直接撞向原告的下腹部，同时将原告挤向后面的墙体致使原告出现大出血，后被送到襄州区人民医院治疗，住院治疗21天。原告在手术中切除小肠40厘米，同时诊断尾椎骨有骨折，原告又于2018年8月21日转到襄阳中医医院住院治疗19天，经襄阳汇驰司法鉴定中心鉴定，原告的损伤分别构成九级和十级伤残，原告共支付66828.15元。根据蓝凤凰建设公司与被告保险公司的保险合同约定，原告作为保险合同的受益人，在蓝凤凰建设公司的工地上从事工作期间受到事故伤害，被告应按合同约定向原告支付保险赔偿金，其至今不予支付，故诉至法院。被告人民健康保险襄阳中心支公司辩称，（一）事故发生后，原告未提交理赔资料至我公司，仅在2019年6月24日有过报案记录。根据保险合同条款，原告未提交理赔资料，没有理赔资料，我公司无法判断事故情况的真实性，也无法核定理赔金额，且我公司并未向客户下达拒赔通知，我公司没有过错。（二）根据保险合同条款，该保险产品理赔时需要用人单位出具的劳动关系证明，因原告是在蓝凤凰建设公司转包工地上工作，无法提供劳动关系证明；（三）根据保险合同条款，该保险产品理赔时需要建筑安全主管部门出具的事故证明材料，据了解，出险后，蓝凤凰建设公司并未向建筑安全主管部门报备；（四）根据保险合同条款，意外事故伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，原告伤残鉴定评定标准为《人体损伤程度致残程度分级》。望原告按照本保险合同条款约定伤残评定标准重新进行伤残鉴定提交我司。若原告不能提供保险合同约定的伤残评定标准的鉴定报告，我司会对比两个标准的差异，进行折中处理。（五）我司业务员已于2018年7月25日将保险合同送达蓝凤凰建设公司，蓝凤凰建设公司已收到保险合同，该保险合同中包括保险单、被保险人清单、保险条款、投保资料影印件、理赔服务指南、客户服务指南等资料，回执上已明确写明我公司对责任免除条款进行了重点说明，客户加盖公章即表示确认、了解和认可保险合同的全部内容。在保险合同中保险条款的第5条关于保险金的申请及给付内容作了加粗加黑处理。我公司已按照《保险法》第十七条规定尽到了如实告知义务。本院经审理认定事实如下：蓝凤凰建设公司向人民健康保险襄阳中心支公司投保建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，其中建筑工程团体意外伤害保险保额为500000元，计算方法：意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例，该项保险受益人为被保险人本人。附加建筑工程意外医疗团体医疗保险保额为20000元，免赔额100元，给付比例90%，该项保险受益人为被保险人本人。上述两项保险被保险人（含连带被保险人）：100人，保险合同生效时间为2018年7月16日0时起至2018年9月8日24时止。特别约定：在本合同约定的保险期间内，本公司仅承担被保险人在施工工地上工作时导致的保险事故。2018年8月2日，马玉成在蓝凤凰建设公司转包给陈欣、彭光耀的襄阳襄州北京新发现项目工地工作时，被塔吊料斗撞伤。受伤后，马玉成被送往襄州区人民医院住院治疗，入院时间：2018年8月2日，出院时间：2018年8月21日，住院天数19天。入院诊断：1.腹腔脏器破裂，2.骶骨骨折，3.其他外伤待排。出院诊断：1.外伤性小肠系膜破裂，小肠破裂，2.直肠系膜挫伤，3.右髂窝腹膜后血肿，4.骶骨右侧翼骨折累及右侧骶管。出院医嘱：1.注意休息，加强营养。2.继续到上级医院治疗骶骨骨折。2018年8月21日，马玉成到襄阳中医医院住院治疗，于2018年9月9日出院，住院19天。入院诊断（中医）:1.骨盆陈旧性骨折，气滞血瘀；2.腹腔脏器破裂伤术后，气滞血瘀。（西医）：1.骨盆陈旧性骨折；2.脏器破裂伤术后。出院诊断（中医）：1.骨盆陈旧性骨折，气滞血瘀；2.腹腔脏器破裂伤术后，气滞血瘀。出院医嘱：1.出院带药继续门诊治疗。2.伤肢不负重、不盘腿、不侧卧，加强肌肉功能锻炼。3.定期复查X片，根据骨折愈合情况决定患肢负重锻炼时机以及拆除外固定支架时机。4.每月定期复查，不适随诊。5.外固定针孔每日定期换药，预防感染。6.骨折愈合后，住院取出内固定。7.加强营养饮食。马玉成庭审中提交的医疗票据共计51826.15元。经马玉成委托，襄阳汇驰司法鉴定中心于2018年11月3日出具襄阳汇驰司鉴［2018］临鉴字第238号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.损伤致残程度分别为九级、十级，其赔偿指数为22%，2.评定其自受伤之日起误工期为180日、护理期为90日、营养期为120日，3.建议给予后续治疗费人民币约壹万伍仟元，或以实际合理支出为据。人民健康保险襄阳中心支公司对马玉成伤残鉴定等级有异议，马玉成表示按照十级伤残赔付，人民健康保险襄阳中心支公司不再申请重新鉴定。另查明，马玉成诉蓝凤凰建设公司、陈欣、彭光耀提供劳务者受害责任纠纷一案，襄阳市襄州区人民法院于2019年7月19日作出（2019）鄂0607民初287号民事调解书，内容为除蓝凤凰建设公司已支付的25000元外，陈欣、彭光耀每人再赔偿马玉成40000元，共计80000元。蓝凤凰建设公司为马玉成投保的团体意外医疗保险由马玉成另案主张索赔，蓝凤凰建设公司予以协助，所获得的赔偿款归马玉成所有等。本院认为，蓝凤凰建设公司与人民健康保险襄阳中心支公司之间的保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方当事人和受益人应按约定及法律规定享受权利、履行义务。根据马玉成的受伤经过及襄阳市襄州区人民法院（2019）鄂0607民初287号民事调解书的内容，可以认定马玉成系在蓝凤凰建设公司施工工地上工作时受伤，且蓝凤凰建设公司在调解书中亦认可其投保的团体意外医疗保险包括马玉成，故本院认定马玉成系本案蓝凤凰建设公司向人民健康保险襄阳中心支公司投保建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外医疗团体医疗保险的被保险人及受益人，人民健康保险襄阳中心支公司应按照保险合同约定向其支付相应保险金。马玉成庭审时提交的医疗费票据共计51826.15元，故人民健康保险襄阳中心支公司应向其支付的意外伤害医疗保险金为17910元［（51826.15元-100元）×90%=46553.54元，超过保额20000元，保险公司应赔付金额为20000元，马玉成该项保险诉讼请求为17910元，故以其诉讼请求为准］；根据襄阳汇驰司鉴［2018］临鉴字第238号司法鉴定意见书，马玉成损伤致残程度分别为九级、十级，马玉成表示按照十级伤残赔付，故人民健康保险襄阳中心支公司应向其支付的建筑工程团体意外伤残保险金为50000元（500000元×10%）。综上，人民健康保险襄阳中心支公司应赔付马玉成保险金共计67910元，符合法律规定，本院予以确认。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司襄阳中心支公司自本判决生效之日起十日内赔偿原告马玉成保险金67910元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1498元，减半收取749元，由被告中国人民健康保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  张武英二〇一九年十月二十五日法官助理程丽丽书记员杨逢阳