苏州市吴江区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0509民初10094号原告：戚世春。委托诉讼代理人：王燕。系原告戚世春妻子。被告：苏州市第九人民医院，住所地苏州市吴江区太湖新城芦荡路2666号。法定代表人：沈海根。委托诉讼代理人：李志民，江苏剑桥颐华（苏州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢德利，江苏剑桥颐华（苏州）律师事务所律师。原告戚世春与被告苏州市第九人民医院（以下简称苏州九院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月23日立案受理后，依法适用简易程序于2019年9月16日公开开庭进行了审理。原告戚世春及其委托诉讼代理人王燕，被告苏州九院委托诉讼代理人卢德利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告戚世春向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告死亡赔偿金682584元、丧葬费20076元、护理费1800元、住院营养费750元、住院伙食费750元、医疗费32972.9元、精神损害抚慰金50000元、亲属误工费和交通费84400元、鉴定费35600元，共计873332.9元。事实和理由：原告戚世春母亲杨秀凤在苏州九院被查出宫颈癌，于2014年9月22日在全麻下行广泛性子宫切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结清除术，手术顺利，术后标本剖视见宫颈病灶约2.0cm*2.0cm，浸润颈管约2.0cm，术后病检视：子宫宫颈鳞状细胞癌，侵及全层，累及部分颈管及阴道穹窿，脉管内见大量癌栓，阴道壁切缘及左右宫旁未见癌累及。萎缩性宫内膜，双侧附件未见特殊。另送淋巴结(3/9)见癌转移。术后恢复可。2014年10月30日、11月20日、12月11日予以静脉化疗，具体方案：多西他赛B120mgd1+奥沙利铂200mgd2，三疗程后复查未见疾病复发或转移征象，因化疗后消化道反应及骨髓抑制较重，化疗药物减量。2015年1月9日、2月13日、3月15日予以多西他赛B100mgd1+奥沙利铂150mgd2化疗三次，耐受可。2015年4月、2015年7月复查未见明显肿瘤复发转移征象。现为再次复查入院。体格检查：T：36.6℃(腋)P：82次/分R：17次/分PR：120/78mmHg神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹部平坦，可见手术疤痕，愈合可，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。2015年9月肿瘤指标明显升高，考虑疾病进展，入院排除化疗禁忌后于10月7日、10月29日、11月23日、12月16日予以“力朴素210mgd1+顺铂30mgd1～3”化疗，反应尚可。2016年3月10日综合CT及肿瘤标志物评估病情为进展，排除化疗禁忌于2016年3月30日予吉西他滨+卡铂化疗，具体为：吉西他滨1.4gd1、d8+卡铂400mgd2，化疗后出现骨髓Ⅱ度抑制，给予G-CSF升白治疗。2016年4月29日、5月24日再次予原方案化疗，化疗耐受可。2016年6月入院奶茶肿瘤标志物明显升高，考虑病情进展，于2016年6月23日、8月1日、9月4日、9月30日更换“顺铂40mgd130mgd2-3+紫杉醇(白蛋白结合型)300mgd1”化疗。一月前患者出现腹胀，并进行性加重，10月25日入院复查CT提示盆腔积液，较前片明显增多，腹膜多发微小结节，转移可能大，网膜囊增大淋巴结，予腹腔穿刺引流后腹胀好转，腹水中找见恶性细胞，11月2日予顺铂60mg腹腔化疗，出现轻度肾功能损害，予保肾、补液等治疗后好转，并予护胃、成分输血等对症治疗。现患者予腹水引流中，仍有腹胀，伴有咳嗽咳痰，为求进一步诊治收住入院。体格检查：T：36.0℃(腋)P：108次/分BP：138/84mmHg神志清，精神萎，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部隆起，可见手术疤痕，愈合可，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。11月23日、11月30日予顺铂40mg腹腔化疗，并予恩度150mgqw*3次腹腔注射，治疗均出现肾功能损害，12月12日复查肾功能示肌酐，193umo1/1，予保肾治疗，1周前反复出现恶心呕吐，呕吐胆汁样液体12月19日予胃肠减压治疗，现仍有恶心不适，为求进一步治疗收住入院。现患者有腹胀不适，时有上腹疼痛，予芬太尼8.4mg止痛治疗中，反复恶心不适，无腹泻，无发热，纳差，精神萎，大小便如常。原告戚世春认为，被告在诊疗过程中存在以下过错：1、2017年1月3日上午6点戚世春母亲杨秀凤在苏州九院因营养管脱落直至10点45分被戚世春发现后，喊医生，医生若无其事。在营养管脱落的四个多小时里，苏州九院的查病房医生、查病房护士、床位医生、床位护士、都无人对杨秀凤做任何救护措施。2017年1月3日11点杨秀凤因营养管脱落后吸入异物后有窒息的迹象才引起的抢救，直至1月4日18点40分心跳呼吸骤停而去世。2、2017年12月29日的特殊治疗(胸腔穿刺置管术)知情同意书上法定人一栏没有家属签字，却有医生姚丽君的签名。3、戚世春母亲杨秀凤已于2017年1月4日18点40分离世，苏州九院医生姚丽君却在2017年1月9日让戚世春签授权委托书。4、戚世春于2017年1月13日去苏州九院索要杨秀凤的死亡证明，苏州九院却拒绝出具。戚世春认为，被告存在的上述过错行为与戚世春母亲杨秀凤死亡之间存在因果关系，故诉至法院，请求法院支持原告戚世春的诉讼请求。被告苏州九院辩称：原告戚世春与被告苏州九院医疗损害责任纠纷一案，已经苏州市医学会、南京医科大学司法鉴定所两次司法鉴定，鉴定结论均为“无因果关系”。两次司法鉴定书对医院各类行为进行了详细的分析和说明，指出患者最终死亡的原因是其自身疾病的不良转归，医院的各项诊疗行为或病历本书写不规范等与其死亡之间不存在因果关系。本起纠纷中，患者是一名肿瘤晚期病人，任何肿瘤晚期的病人最终都会走向死亡，这是现有医学无法解决的难题，医院对患者的死亡表示理解和无奈。综上，依据侵权法等相关法律规定，恳请法院依法驳回原告戚世春的各项诉讼请求。经审理查明：2016年12月20日，患者杨秀凤因“宫颈癌术后2年余，恶心呕吐1周”入住苏州市吴江区第一人民医院（2019年3月14日更名为苏州九院）住院治疗，初步诊断：子宫颈恶性肿瘤（II期）、腹膜继发恶性肿瘤、恶性腹腔积液。入院后完善相关检查，予对症治疗。2016年12月29日B超提示双侧胸腔积液，最大深度96mm，给予胸腔置管引流。2017年1月3日13时06分患者杨秀凤意识模糊、呼吸急促，张口呼吸，头面部出汗多，予甲强龙40mg静推；14时20分恢复自主心跳，心率70次／分，血压210/lOOmmHg；14时40分患者有自主心跳，自主呼吸微弱，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射消失；15时07分予转ICU。2017年1月4日18时10分患者出现心跳骤停，18时45分宣布死亡，死亡原因：腹膜继发恶性肿瘤。戚世春向苏州大学司法鉴定中心申请对杨秀凤的死亡原因进行鉴定，2017年3月16日苏州大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为死者杨秀凤符合因宫颈癌术后癌细胞广泛转移，继发恶性腹水、肺部感染等，最终因多器官功能衰竭而死亡。戚世春为此支出鉴定费15600元。另查明：杨秀凤的父亲为杨德州，于2000年11月22日死亡；杨秀凤的母亲为金根兄，于1997年12月10日死亡；杨秀凤于1979年7月与戚太飞结婚，于1993年9月离婚，两人共生育一子戚世春。以上事实由原告提交的迁移证、户口注销证明、离婚证、自愿只生一个子女夫妇申请表、病历本、居民死亡医学证明、苏州大学司法鉴定意见书及鉴定费发票予以证实，本院予以确认。审理中，经戚世春申请，本院委托苏州市医学会对“苏州九院对杨秀凤的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。苏州市医学会于2018年4月10日组织医患双方进行了鉴定，并出具了《医疗损害鉴定书》。鉴定书分析说明载明：根据病历资料和现场询问，专家组分析认为：患者杨秀凤（死亡），女，1954年1月出生，2016年12月20日因“宫颈癌术后2年余，恶心呕吐1周”住医方。2014年7月曾因阴道不规则流血就诊，阴道镜病理示（宫颈）鳞状细胞癌，2014年9月22日行“广泛性子宫切除术十双侧附件切除＋盆腔淋巴清扫术”，术后病理示子宫宫颈鳞状细胞癌，侵及全层，累及部分颈管及阴道宵窿，脉管内见大量癌栓。淋巴结(3/9）见癌转移。后多次给予化疗。体格检查：腹部隆起，左下腹可见一腹腔引流管。2016年11月17日CT检查示：右肺感染××变，双侧胸腔积液，两下肺部分不张，腹盆腔大量积液，部分腹膜及网膜增厚。根据患者病史、症状、体格检查，医方诊断“子宫恶性肿瘤(II期），腹膜继发恶性肿瘤，恶性腹腔积液”，给予一级护理、禁食、胃肠减压、抑酸护胃、营养补液支持等治疗，放置空肠营养管，胸腹腔置管引流符合诊疗规范。根据护理记录，2017年1月3日6时40分空肠营养管被拔除，根据现场询问，医方未予拔除；拔除肠营养管期间患者无恶心、呕吐等不适。专家组认为，四小时余不予肠内营养对患者营养及病情无明确影响，无需特殊处理。12时10分患者突发恶心呕吐褐色胃内容物约500ml,12时30分血压75/39mmHg,呕吐褐色液体约200m1，引流出暗红色液lOOml，专家组认为患者此时存在上消化道出血，医方给予心电监护，调高氧流量，扩容，多巴胺升压，置胃肠减压管等处理，符合诊疗规范。14时5分出现意识丧失，呼吸心跳骤停，经气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素等抢救，患者恢复自主心跳，心率75次／分，血压125/75mm1Hg，脉氧73%,转入ICU,1月4日18时10分再次出现心跳停止，抢救无效死亡。医方抢救过程符合诊疗规范。根据法院提供的现有的病历资料，医方诊疗行为符合诊疗规范。专家组根据病历资料及尸体解剖结果证实（肺及气道未见胃内容物），排除患者呕吐引起窒息致死的可能，考虑该患者系自身宫颈癌术后广泛转移致多器官功能衰竭而死亡。鉴定结论为：苏州九院的诊疗行为不存在过错。戚世春为此支出鉴定费10000元。戚世春不服苏州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》，向本院申请重新鉴定。本院再次委托南京医科大学司法鉴定所对“苏州九院对杨秀凤的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2019年1月25日组织医患双方进行了鉴定，并于2019年5月7日出具了《司法鉴定意见书》。鉴定书分析说明载明：1．医方诊疗行为2016年12月20日患者杨秀凤因“宫颈癌术后2年余，恶心呕吐1周”入住苏州九院，医方根据患者病史、症状、体征、辅助检查等，诊断“子宫恶性肿瘤(II期)，腹膜继发恶性肿瘤，恶性腹腔积液”正确，入院后予禁食、胃肠减压、抑酸护胃、营养补液、放置空肠营养管、胸腔置管引流等符合诊疗常规和规范。根据送鉴病历资料及现场调查，医患双方对2017年1月3日晨由谁“拨除空肠营养管”的说法不一，但根据临床经验，该患者的空肠营养管被拔除数小时对其营养及病情无实质性影响。2017年1月3日12:10患者突发恶心呕吐褐色胃内容物约50Oml,血压78/56mmHg,12:30面色苍白，持续呕吐褐色液体约200m1，予胃肠减压，13:10血压74/37mmHg,14:05持续呕吐淡红色泡沫样物后出现意识丧失，呼吸心跳骤停，血压测不出，经医方扩容、多巴胺升压、气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素等抢救后，患者于14:20恢复自主心跳，心率70次／分，后随即转入ICU进一步监护治疗。入ICU后，医方予呼吸支持，血管活性药物维持循环稳定，输血，补液等治疗，1月4日18:10分患者出现心跳骤停，经积极抢救后仍无法恢复自主心律，于1月4日18:45宣布死亡。医方此阶段处理符合诊疗常规和规范。但根据送鉴资料、结合鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：(1）医患沟通不充分。患者系肿瘤晚期、多次住院化疗史病人，2016年12月20日因反复恶心不适再次住院治疗，医方虽在《住院病人谈话记录》中记载“患者恶性肿瘤晚期明确，总体预后欠佳，病情告知，表示理解”，但相关谈话记录中（包括部分病危通知书）未见患方签字确认，现有资料不能证明医方关于患者病情的预后及不良转归已与患方充分沟通交代，存在不足。(2）病历书写不规范。如①患者杨秀凤系多次住院化疗史病人，但《住院病案首页》记录为“第1次住院”，与实际情况不相符；②2016年12月29日医方根据患者病情需要，按照规范行胸腔置管引流胸水，但在《特殊治疗知情同意书》未见患方签名确认同意，当天病程记录中只记载了“予胸腔穿刺引流缓解症状……患方表示理解”，未记载患方未能签名确认同意的原因，亦无相关的医患沟通记录；③医方错将2016年12月29日15:01胸腔置管术记为2017年01月29日15:01。2.因果关系及原因力根据患者临床治疗经过及尸体解剖报告，排除患者因呕吐引起窒息致死的可能，考虑患者符合因宫颈癌术后癌细胞广泛转移，继发恶性腹水、肺部感染等，最终因多器官功能衰竭而死亡。纵观医方对患者整个诊疗过程，患者入院时病情危重，为恶性肿瘤晚期、恶病质，其最终死亡后果系自身疾病的不良转归所致，与医方存在的医患沟通不充分及病历书写不规范的过错之间无因果关系。本鉴定有关医方诊疗过错在损害后果中原因力大小的判断，完全基于病因学的分析，2017年1月3日晨由谁“拨除空肠营养管”及死亡证明开具及相关告知等事项，不属于本所医疗损害鉴定范围。鉴定意见为：根据现有资料，苏州九院对患者杨秀凤的诊疗过程中存在医患沟通不充分、病历书写不规范的过错；患者最终死亡后果系自身疾病的不良转归，与医方存在的过错之间无因果关系。戚世春为此支出鉴定费10000元。以上事实，由戚世春提交的门诊病历、居民死亡证明书、《医疗损害鉴定书》、《司法鉴定意见书》，苏州九院提交的病历档案及当事人的当庭陈述等证据证明。本院认为：公民享有生命权，患者杨秀凤至被告苏州九院就诊，双方由此建立了医疗服务法律关系。本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任需满足以下四个构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错，三是患者存在损害后果，四是诊疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托鉴定机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为依据。本案中，苏州市医学会依申请对被告苏州九院对患者杨秀凤的诊疗行为是否有过错及如存在过错，则过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系做出鉴定结论，根据苏州市医学会的鉴定意见，苏州九院的诊疗行为不存在过错。由于戚世春不服苏州市医学会的鉴定结论，申请再次鉴定，南京医科大学司法鉴定所依申请对被告苏州九院对患者杨秀凤的诊疗行为是否有过错及如存在过错，则过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系做出鉴定结论。根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定结论，苏州九院对患者杨秀凤的诊疗过程中存在医患沟通不充分、病历书写不规范的过错；患者最终死亡后果系自身疾病的不良转归，与医方存在的过错之间无因果关系。据此，无论是苏州市医学会还是南京医科大学司法鉴定所，均认定患者杨秀凤最终死亡后果系自身疾病的不良转归，与被告苏州九院的诊疗行为之间不存在因果。原告戚世春要求被告苏州九院承担医疗损害赔偿责任欠缺“因果关系”这一基本要件，本院对原告戚世春的诉讼请求不予支持。据上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决如下：驳回原告戚世春全部诉讼请求。案件受理费减半收取2386元，鉴定费35600元，合计37986元，由原告戚世春负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费，并将已交上诉费的凭证提交本院。审判员  李娜二〇一九年十月十八日书记员  张敏附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。