河北雄安新区中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀96民终69号上诉人（原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵庆霖，该公司法律顾问。委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘娟，女，1984年5月2日出生，汉族，住雄县。委托诉讼代理人：李博，河北冀雄律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“人寿河北分公司”）因与被上诉人刘娟人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2019）冀0638民初181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿河北分公司上诉请求：1.依法撤销河北省雄县人民法院作出的（2019）冀0638民初181号民事判决书，依法发回重审或查明事实后改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一、上诉人在个人投保单“投保须知”栏中已提示被上诉人仔细阅读保险条款尤其是责任免除规定，同时在保险条款中就免责条款用黑体加粗字体予以标识，并在保险单“声明与授权”栏中再次提示被上诉人详细阅读承保险种对应的保险条款。上诉人已对保险合同的内容包括责任免除条款等履行了明确提示说明义务，被上诉人在合同中也通过签字确认方式认可该内容。据此可以认定上诉人已就本案免责条款履行了保险法第十七条第二款所规定的提示义务，本案中保险免责条款对保险双方均具有法律约束力，故对被上诉人所诉上诉人不应当承担给付保险金责任。涉案保险合同为《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险》，合同中关于重大疾病范围的约定是该合同必备的重要内容，根据《合同法》及《保险法》的相关规定，该约定属于对保险合同基本内容的约定。一审判决将该内容定性为格式条款实属对合同内容性质的错误认定。二、根据《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条，本合同所指的重大疾病，是被上诉人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或者手术，共计且仅限于合同约定的四十种疾病，被上诉人所患不属于此列。一审法院在没有任何充分有效证据证实被上诉人所患疾病属案涉保险合同约定的重大疾病范围的情况下，仍然认定被上诉人所患“骨巨细胞瘤”是案涉保险合同约定的重大疾病，属于事实认定有误，证据不足。被上诉人刘娟辩称：一、上诉人不应以被上诉人未履行“如实告知”义务解除合同、拒付保险理赔金。根据《中华人民共和国保险法》和保险合同的约定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案被上诉人投保的寿险已经超过两年，上诉人应当按照合同的约定及法律的规定履行给付保险金的义务。上诉人从未对免责条款进行过明确的说明和询问。二、被上诉人所患疾病属于保险合同中约定的给付重要疾病保险范围，属于保险责任。保险合同所列的重大疾病的种类自然属于重大疾病，没有列入的疾病并非不属于重大疾病，被上诉人所患疾病经北京大学第三医院诊断为骨巨细胞瘤，并进行了反射治疗，花费6万余元的医疗费，其所患疾病符合重大疾病的特征，依通常人的理解应为重大疾病。依据中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合同行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”之规定，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断应按通行医学诊断为标准。三、上诉人没有履行提示说明义务，也没有进行提示告知，特别是对提供投保单和产品说明书中哪些条款进行了说明，是怎样解释的，如何说明的，并不明确，因此上诉人辩称对保险责任和相关免责条款已尽提示说明义务，缺乏证据支持。被上诉人刘娟向一审法院的起诉请求：1.判令人寿河北分公司支付给刘娟保险金110,000元。2.本案诉讼费用由人寿河北分公司负担。一审法院认定事实：2012年9月21日，人寿河北分公司与刘娟订立《保险合同》，刘娟在人寿河北分公司分别投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，被保险人均为刘娟，保险金额分别为10万元和1万元，保险期间分别为终身和1年，保险费金额分别为每年2,720元和250元，保险费均为年交，国寿康宁终身重大疾病保险交费期满日为2032年9月21日。自2012年9月21日刘娟每年向人寿河北分公司交纳了保险费2,720元和250元至今。在保险期间2018年8月30日，刘娟因骨巨细胞瘤入北京大学第三医院住院治疗，在该医院住院治疗4天，支付医疗费59,439.5元。该医院诊断及建议为：患者因C7椎体骨巨细胞瘤术后放疗10年后复发4月余。住院后于我科行放射治疗，过程顺利，未见明显放疗不适主诉。准予出院，嘱出院后注意休息，按时用药，定期复诊，病情变化随时就诊。出院诊断：骨巨细胞瘤。另查明，根据人寿河北分公司与刘娟订立的保险合同《国寿康宁终身重大疾病保险(2012)利益条款》第五条规定，重大疾病的名称及定义（一）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。保险合同《个人保险基本条款》第四条内容为：明确说明与如实告知。订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费……。保险合同《个人保险投保单》声明与授权栏载明，贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。刘娟已仔细阅知理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。本人所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。刘娟在保险合同《个人保险投保单》告知事项栏，病史询问中F项“肿瘤(包括恶性肿瘤及未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物)”和L项“是否还有以上未列明的疾病”，均勾选为否；另在诊疗、检查经历B项“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”和C项“过去5年内除健康普查外是否做过下列检查：X光、心电图、B超、CT或核磁共振…”中亦均勾选为否。保险合同特别约定，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险；医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%。保险合同《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第四条规定，（一）在本保险合同期限内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日内的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生的实际支出，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金……。一审法院再查明，刘娟向人寿河北分公司投保前，曾在雄县中医院体检，中国人寿保险股份有限公司体检报告显示，刘娟的身体状况为健康。本案审理中，除《保险合同》外，人寿河北分公司对其辩述主张未提供其他相关证据证实。根据刘娟支付的医疗费数额和有关政策规定，扣除其医疗保险待遇等，刘娟剩余医疗费超出10,000元。一审法院认为，刘娟作为投保人和被保险人在人寿河北分公司处投保，按约定支付保费，与人寿河北分公司签订的《保险合同》合法有效，双方应当以诚实信用为原则，按照合同约定全面履行各自的义务。（一）人寿河北分公司与刘娟保险合同成立已超过两年，刘娟发生保险事故，人寿河北分公司应当承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案保险合同成立已超过两年，在保险期内发生保险事故，人寿河北分公司应当按照合同约定及法律规定履行给付保险金的义务。（二）人寿河北分公司对其主张的免责条款未提供充足证据证实其尽到了明确说明提示义务，该免责条款依法对刘娟不发生效力，对刘娟保险事故人寿河北分公司亦应承担给付刘娟保险金义务。（三）刘娟所患“骨巨细胞瘤”应属于国寿康宁终身重大疾病保险合同约定的重大疾病范围，人寿河北分公司应按合同约定给付保险金。根据中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，结合本案刘娟病情、进行放射性治疗及所花医疗费数额等情况综合考虑，刘娟所患“骨巨细胞瘤”应为重大疾病，应属保险合同约定的重大疾病范围，人寿河北分公司应按约定给付刘娟赔偿金。（四）根据人寿河北分公司与刘娟订立的保险合同规定，刘娟所花医疗费应属于长久呵护住院费用补偿医疗保险赔偿范围，且符合合同约定的赔偿条件，人寿河北分公司应按合同约定全额赔付刘娟1万元。综上所述，刘娟主张及请求理据充足，于法有据，予以支持。人寿河北分公司辩述相关意见理据不足，于法有悖，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内给付刘娟保险金人民币110,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,250元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院所查明的事实、采信的证据与一审无异。本院认为，根据中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。本案刘娟因骨巨细胞瘤入北京大学第三医院住院治疗，在该医院住院治疗4天并行放射治疗，支付医疗费59,439.5元。从上述事实综合判断，刘娟所患“骨巨细胞瘤”应为重大疾病，应属保险合同约定的重大疾病范围，人寿河北分公司应按约定给付刘娟赔偿金。人寿河北分公司主张已对免责条款尽到了明确说明提示义务，但未提供充分证据予以证实，该免责条款依法对刘娟不发生效力，一审认定人寿河北分公司应承担给付刘娟保险金义务并无不妥。综上所述，人寿河北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,500元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张晓梅审判员  魏立超审判员  曲 刚二〇一九年十月十日书记员  陈 飞