河南省商丘市梁园区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1402民初7426号原告：王先要，男，汉族，1975年7月11日出生，现住河南省商丘市。委托诉讼代理人：沙媛，河南荣赫律师事务所律师。被告：富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：商丘市睢阳区神火大道中段196号盛大世纪名城商铺北数付15、16号，统一社会信用代码：91411400MA40K2KH5X。负责人：范秋芳，职务：总经理。委托诉讼代理人：韩帅、崔红涛，系公司员工。上列原告与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月11日受理后，依法适用简易程序，于2019年9月20日公开开庭进行了独任审理。原告的委托诉讼代理人沙媛、被告富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称富德财险商丘中心支公司）委托诉讼代理人韩帅、崔红涛到庭参加诉讼，本案现已审理完毕。原告向本院提出的诉讼请求是：1.判令被告赔偿原告保险金等各项费用10万元，2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年6月9日，河南旭峰建筑工程有限公司为原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险金额为意外伤害保险每人60万元、意外伤害保险附加意外伤害医疗保险每人4万元，保险期间为2017年6月10日零时起至2019年1月30日二十四时止。2018年6月23日，原告发生该保险合同约定的保险事故，此时，保险合同赔偿条件成就。被告应向原告赔偿保险金，因被告拒赔，为维护原告合法权益，故诉至法院，请求法院依法判如所请。被告富德财险商丘中心支公司辩称：本案属于人身保险合同纠纷，应当根据保险合同约定确认保险责任和保障范围，并且索赔时必须提供市级以上建筑安全部门出具的安监红头文件及当地安全监督管理部门出具的事故报告，及投保人和原告之间存在保险利益的人事证明和聘用合同，否则本公司不承担赔偿责任；根据合同约定，仅包含医疗保险金、意外身故保险金、意外伤残保险金三个保障项目，非这三个项目外的损失,本公司不承担；本公司仅承担医保范围内并扣除其它途径已赔偿部分的医疗费，每次事故的免赔额为200元，200元以上部分实行80%的赔偿，限额为4万元。本案应按照保险合同所附的人身保险伤残评定标准评定原告的伤残等级，按该标准规定的给付比例乘以保险金额给付保险金，即按照60万元的限额乘以按照人身保险伤残评定标准确定的伤残系数计算保险金。经审理认定事实如下，2018年6月23日，原告王先要在商丘市××区橄榄城小区工地上做木工时，因操作不慎，被电锯伤及左手。事故发生后，原告王先要在商丘立医院住院治疗16天，支出医疗费9014.52元。2019年8月20日，原告王先要的伤情经本院委托商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定：认定王先要因左正中神经断裂致现1-4手指屈曲受限，肌力4级，左手大小鱼际肌及骨间肌萎缩轻度构成十级伤残。原告支出鉴定费1350元。另查明：2017年6月9日，河南旭峰建筑工程有限公司为原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险金额为意外伤害保险每人60万元、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险每人4万元，每次事故绝对免赔200元，200元以上部分实行80%的赔偿，保险期间为2017年6月10日零时起至2019年1月30日二十四时止。本次事故发生在保险期间内。2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元／年，2018年河南省居民服务业和其他服务业为45677元/年。以上事实，有原告提供的证据、当事人自认以及庭审笔录在卷佐证。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。河南旭峰建筑工程有限公司为原告王先要在被告富德财险商丘中心支公司处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，原告王先要在被告承保的工地上发生保险事故，原告与被告富德财险商丘中心支公司形成人身保险合同关系。对原告经济损失，被告富德财险商丘中心支公司应在责任限额内进行赔付。关于被告认为原告应当提供与河南旭峰建筑工程有限公司的劳动合同证明原告系建筑公司的员工，意外伤害所试用的评判标准是人身保险伤残评定标准，而该份意见书所依据的标准为人体损伤致残程度分级，适用标准错误不能作为索赔的依据，伤残赔偿金按照保险限额乘以合同约定的评残标准确定的伤残等级系数计算的；索赔时必须提供市级以上建筑安全部门出具的安监红头文件及当地安全监督管理部门事故报告，医疗费发票不认可，该票据系拍照打印，按照法律规定应提供原件的意见。经查，河南旭峰建筑工程有限公司出具的证明及安监局的询问笔录内容均清楚显示原告系在工作中受伤，并且属于投保人河南旭峰建筑工程有限公司员工，符合保险合同中约定的被保险人条件；医疗费票据虽为复印件，但是加盖有医院印章，应当视为原件使用；涉案保险合同约定的伤残评定应根据人身保险伤残评定标准认定原告伤残等级和索赔时必须提供市级以上建筑安全部门出具的安监红头文件及当地安全监督管理部门事故报告的条款，该约定实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。被告提交投保单仅有河南旭峰建筑工程有限公司盖章，没有经办人的签名，亦未提交本案涉诉保险合同订立时的音频、视频资料等其他证据证实其已向投保人作出提示和明确说明，该条款对原告不产生效力，故此意见，本院不予采纳。依照法定赔偿项目、标准，本案原告王先要实际遭受损害的项目及数额为：医疗费9014.52元，营养费320元（20元×16天），住院伙食补助费800元（50元×16天），残疾赔偿金63748.38元（31874.19元×20年×10%），护理费7508.55元（45677元/年÷365×60天），误工费11262.82元（45677元元/年÷365×90天），鉴定费1350元，交通费320元，精神抚慰金酌情支持5000元，共计99324.27元。原告上述损失，应由被告富德财险商丘中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险责任限额内赔偿原告医疗费7947.62元〈（10134.52元-200元）×80%〉，在建筑施工人员团体意外伤害保险责任限额内赔偿原告84189.75元（残疾赔偿金63748.38元+护理费7508.55元+误工费11262.82元+鉴定费1350元+交通费320元），共计92137.37元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害保险、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险责任险限额范围内赔偿原告王先要医疗费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、残疾赔偿金等共计92137.37元，于判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回原告的其它诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息（汇款开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行，账户：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01）。一审案件受理费减半收取计1150元，由被告富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院提交上诉状，并按当事人或者代表人的人数提供副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 黄 玲二〇一九年十月二十八日书记员 林立卉