通辽铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）内7104民初357号原告：王丽芹，女，公民身份号码：×××，汉族，无业，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：李雪莲，内蒙古通宇律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。负责人：李庆柱，总经理。委托诉讼代理人:李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。原告王丽芹与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王丽芹及其委托诉讼代理人李雪莲，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的委托诉讼代理人李刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王丽芹向本院提出诉讼请求：判令被告立即给付基本保险金128000元,住院日额保险金1400元,医疗费3916.98元,以上合计133316.98元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年12月27日,原告丈夫于惠良作为投保人,以原告为被保险人,投保了被告公司的平安福满分两全保全险种，保险合同编号为:P310000025005419。各项保险项目合计后年缴费额为215.31元,合同明确重疾一次性赔偿基本保险金128000元,住院日保险金200元,医疗费按实际支出的80%赔付。2019年4月22日,原告在吉林大学第一医院就诊,诊断为慢性进行性眼外肌麻痹症,住院治疗10天,花费医疗费15836.77元,其中自费4896.22元。按照保险合同约定被告应赔付基本保险金128000元,住院日额保险金(10天-3天)×200/天=1400元,医疗费4896.22元×80%=3916.98元。原告出院后即依据保险合同向被告提出理赔申请，但被告却拒绝赔付,故原告诉至你院请求判如所请。中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司辩称，被保险人起诉要求保险人给付基本保险金、住院日额保险金、医疗费的诉讼请求无事实和法律依据,请求贵院依法驳回全部诉讼请求。理由如下:一、被保险人丈夫在保险人处投保人身保险前存在疾病病史,在保险人依法询问时未如实告知保险人,足以影响保险人作出是否承保以及如何确定保险费等决定,保险人依法解除保险合同合法有效。2018年12月27日,被保险人丈夫于惠良在答辩人处为被保险人王丽芹投保人身保险,当日签署《投保书》，在《投保书》第2页至第3页,询问事项中第4、5、6和第8个问题分别是:“04、您日前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、用药、手术或者其他治疗05、您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康检查)结果异常06、您过去五年内是否曾住院检查或治疗08、您是否目前或过去曾经患过下列疾病或手术史(其中包含心血管疾病)”被保险人王丽芹对以上四个问题均回答“否”.并且投保人在《人身保险投保提示书》上签名,表示其已经详细了解了该份保险合同的条款内容。该提示书第三条内容:“在购买产品前,请您认真阅读条款内容,重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务,免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。若您对条款内容有疑问,您可以通过公司服务热线95511、平安人寿AP在线客服、代理人进行咨询,要求公司进行解释。”保险人得知被起诉后,从扎鲁待旗人民医院调取了原告病历显示,被保险人于2014年12月29日至2015年1月3日在该院住院治疗,诊断为后循环缺血。经查阅资料,后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死,属于心脑血管疾病。可能的并发症有心肌梗死、肺部感染等。2019年3月31日被保险人在扎鲁特旗人民医院接受治疗,诊断为后循环缺血、脑萎缩、心脏神经官能症、神经衰弱。被保险人在投保前所患疾病与投保后入院诊断结果有直接关联,病情基本相符,以上情形足以说投保人以及被保险人故意隐瞒事实真相,在保险人书面询问时未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率,保险人有权据此解除保险合同并且不退还保险费；二、被保险人所患慢性进行性眼外肌麻痹症不属于人寿保险合同中列明的保险人应当承担保险责任的疾病范围,保险人有权依照合间拒绝支付保险金,答辩人认为,原告所提诉讼请求既无事实依据,又无法律依据,保险人无需支付保险金,请求贵院依法驳回被答辩人的全部诉请。经审理查明，2018年12月27日，原告王丽芹丈夫于惠良作为投保人通过被告公司业务员曲某投保了被告公司销售的平安“福满分”两全保全保险，保险合同号为P310000025005419，保险费为9215.31元，主险福满分基本保险金额为128000元，附加福满分重疾，保险金额128000元，附加一年短期险：住院日额18（571）、基本保险金额10份、住院费用A(507);保险金额（2份含可选）。2019年4月12日，原告王丽芹在吉林大学第一医院就诊，诊断为慢性进行性眼外肌麻痹症，住院治疗10天，花费医疗费15836.77元，其中自费4896.22元。另查明，王丽芹于2014年12月29日08时59分在扎鲁特旗人民医院神经内科进行就诊，被该院诊断为循环缺血，经该院对王丽芹进行了头颅CT、脑超声等均显示检查无异样，王丽芹于2015年1月3日10：00出院。又查明，该重大疾病保险合同中约定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后,本附加险合同终止，主险合同同时终止。重大疾病保险金给付以一次为限。若被保险人在本附加险合同生效前已发生某重大疾病,本附加险合同生效后再次发生该重大疾病的,我们不承担重大疾病保险金保险责任。该合同重大疾病条款第55条约定:进行性核上性麻痹指一种隐性起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。此病症须有专科医师明确，并满足以下全部临床特征：（1）步态共济失调；（2）对称性眼球垂直运动障碍；（3）假性球麻痹（构成障碍和吞咽困难）。2019年6月4日,被告作出理赔决定通知书，通知解除该P310000025005419号保险合同并不退还保费，被告称已向原告邮寄该理赔通知书，提供了邮寄回执一份，但该回执上无原告的签字。证人曲某庭审中作出证人证言:“我通过我姑父认识的投保人，我去原告家做过两次产品介绍，当时我询问被保险人近两年是否具有疾病史，我当时在询问的时候投保人说没有住院史，原告同意投保后，保险费是在保险公司营业部交的，签合同是电子保单，签保时由投保人自己勾选是否具有疾病史，后续理赔时找我了，我要投保人的病历，公司反馈我，让我跟客户协商按照小病理赔，因为这是大病，但是客户不同意……。”证人韩雪庭审中作出证言：“我们没有纸质保单，都是公司向我们介绍的，我们询问病史是近两年是否有患病史，本次保单我们已经询问了投保人及被保险人，按照手机投保内容逐项询问的，签单时我在场，我们没有详细介绍80种重大疾病及30种轻症内容，出险后，公司说要按照小病处理，短期内出现重疾理赔，业务员会受一定约束……。”以上事实有原告举证的保险合同、吉林大学第一医院诊断书、住院病案、医疗费收据、费用清单、证人证言，被告提交的投保书（电子版）、投保提示书、扎鲁特旗人民法院门诊病历及入院记录、电子投保书、投保提示书、拒赔通知书、邮寄凭证、保险条款、电话回访录音证据及当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告间订立的平安福满分两全保险附加附加重疾及一年短期医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，予以确认。原告患慢性进行性眼外肌麻痹症，被告辩称不符合双方合同约定重疾55条“进行性核上性麻痹”疾病的特征，按照该合同条款55条的通常理解，应当认为原告所患疾病系该合同中约定的重大疾病，符合该重大疾病保险的理赔要求。原告上次患病时间为2014年12月29日，本次患病时间为2019年4月12日，两次患病相距时间为四年以上，且没有证据显示该两种病情中存在必然的因果关系，本次合同投保过程中，经被告公司保险业务员曲某、韩雪证言证实，在投保时仅询问被保险人近两年的患病史，对于被保险人近两年外的患病史未予询问，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任……。”故被告主张的投保人违反如实告知义务的主张不成立，不予支持。被告辩称已作出解除合同通知，但无证据证明该解除合同通知书已送达给投保人及被保险人，被告解除合同的理由不成立，原告患合同约定的重大疾病，被告应按合同约定给付重大疾病保险金,被告给付重大疾病保险金后，该合同依约定终止。原告主张的住院日额津贴保险金1400元、医疗费3916.98元符合合同约定,符合法律规定，依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告王丽芹保险金133316.98元(重大疾病保险金128000元、住院日额保险金1400元、医疗费3916.98元)。二、该P310000025005419号保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1483.17元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级法院。审判员  姚宏波二〇一九年十月二十三日书记员  杨 宁