山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0902民初4069号原告：邹国宗，男，1967年10月17日出生，汉族，农民,住山东省泰安市岱岳区。(系患者唐秀凤之夫)原告：邹田田，女，1999年12月27日出生，汉族，农民，住山东省泰安市岱岳区（系邹国宗与唐秀凤长女）。原告：邹某，女，2003年1月4日出生，汉族，学生，住山东省泰安市岱岳区（邹国宗与唐秀凤次女）。原告：周桂兰，女，1939年5月20日出生，汉族，住山东省泰安市岱岳区（系患者唐秀凤之母）。委托诉讼代理人：王祥生，泰安岱岳道朗法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：高甲雷，泰安岱岳道朗法律服务所法律工作者。被告：泰安市第一人民医院，住所地泰安市泰山区灵山大街289号，统一社会信用代码12370911494305196C。法定代表人：张东，院长。委托诉讼代理人：黄冲，山东盈和盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙孝国，男，1966年8月5日出生，汉族，住山东省泰安市泰山区，系该单位工作人员。原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰与被告泰安市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰的委托诉讼代理人王祥生、高甲雷，被告泰安市第一人民医院委托诉讼代理人黄冲、孙孝国到庭参加诉讼，现本案已审理终结。原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔偿唐秀凤死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、处理事故人员误工费、精神损害赔偿金等共计338827.3元。事实和理由：2018年10月19日，唐秀凤因左腹股沟疼痛，在被告处住院治疗。2018年10月20日被告为其脾切除＋左侧腹股沟疝无张力修补术，术后门静脉血栓形成，肝硬化、大量腹水，于2018年11月18日临床死亡。唐秀凤死亡后，原、被告双方委托山东金剑司法鉴定中心进行临床司法鉴定，山东金剑司法鉴定中心以鲁金司法[2019]法临鉴字第1067号法医临床司法鉴定意见书，鉴定为被告医疗行为存在过错，过错与其损害后果之间存在因果关系，过错参与度建议为50%-70%。被告的过错给原告家人造成了无法弥补的伤害，为维护原告方的合法权益，特诉至人民法院请求判如所诉。被告泰安市第一人民医院辩称，原告的诉求无事实和法律依据，其主张的赔偿数额明显过高，应当依法予以调整，且原告未在举证期限内依法提交证据证明其主张，应当承担不利的法律后果。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月19日，患者唐秀凤（女，1971年3月14日出生，汉族，泰安市岱岳区夏张镇峦湾崖村村民）因”左腹股沟可复性包块伴疼痛不适10余天”，在被告处住院治疗。初步诊断:左侧腹股沟病;脾大;××;肝硬化。同年10月20日行脾切除＋左侧腹股沟疝无张力修补术，术后门静脉血栓形成、肝硬化、大量腹水形成低蛋白血症，给予抗炎、活血、降血氨、血液透析等对症治疗。2018年11月18日患者唐秀凤临床死亡。死亡原因:呼吸循环衰竭。死亡诊断:感染性休克;呼吸衰竭;循环衰竭;弥漫性血管内凝血;肝硬化;肝性脑病;脾术后;自身免疫性××;门静脉血栓形成;自发性腹膜炎;腹水;门静脉高压;××;胆囊结石;心包积液;低蛋白血症;低钠血症;低钙血症;脾大;左侧腹股沟病术后。原、被告在诉前共同委托山东金剑司法鉴定中心进行了临床司法鉴定，并出具了司法鉴定意见书，被告泰安市第一人民医院支出鉴定费用9000元。该司法鉴定意见书对医方医疗行为进行了分析:患者在院诊疗过程中其医方医疗行为存在(1)未尽及时转诊之责遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，应当及时告知患方并做好解释工作，同时与其形成转诊知情同意书，及时将患者转入上级医院就诊。患者术后腹部B超示、肝硬化、门静脉血栓、腹水，脾切术后，门静脉主干内径1.7cm，实性回声，门静脉内少量血流回声，说明门静脉的阻塞已相当严重，医方应充分考虑到自身医疗条件有限，应及时请相关专业专家会诊并及时将患者转入上级医院治疗，但医方未尽其责。属于未尽及时转诊之责。(2)临床诊疗欠妥临床诊断和治疗是医师对患者实施医疗过程的重要组成部分，诊断的正确与否是治疗的关键，治疗原则和措施是否妥当，决定病情的恶化与好转。患者在院诊疗期间:一是医方在为患者行手术前，应完善各项检查，如胸部、腹部的影像学检查，肝脾B超等，但医方未尽其责，术前检查不完善;二是患者有肝硬化多年，有腹水，医方应充分考虑到其上下腹部同时手术的风险及肝肾功能状况是否耐受大手术挫伤等，但医方未尽其责，况且患方入院的诉求是腹股沟病的手术治疗，并非是以切脾为目的，医方都劝说患方同时予以手术，而予以上下腹部同时手术，增加了创伤，减低机体抗愈能力，大大增加了风险。以上属于临床诊疗欠妥。该鉴定报告还就患者唐秀凤在泰安市第一人民医院住院期间，医方医疗行为过错与其死亡之间因果关系和过错参与度进行了分析：（1）医疗行为过错与死亡之间因果关系分析医疗行为就是一种诊疗活动，是指通过各种检查，使用药物、器及手术方式等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长寿命、帮助患者恢复健康的活动。患者在院诊疗期间:一是术后出现门静脉阻塞未能及时转院;二是术前未能完善相关检查;三是医方应充分考虑到其上下腹部同时手术的风险及肝肾功能状况是否耐受大手术挫伤等，予以上下腹部同时手术欠妥。综上所述，医方违反了《中华人民共和国侵权责任法》等规定，故医方医疗行为存在未尽及时转诊之责及临床诊疗欠妥之过错，过错与患者的死亡之间存在因果关系。(2)过错参与度分析参与度是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小，它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念。患者在院诊疗期间，虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽及时转诊之责及临床诊疗欠妥之过错，过错与患者死亡之间存在因果关系。如果医方能够完全尽到医疗职责，就可能避免患者损害后果的发生，故综合考虑其过错参与度建议为50-70%。最后鉴定意见为：被鉴定人唐秀凤在泰安市第一人民医院住院期间，医方医疗行为存在过错，过错与其损害后果之间存在因果关系，过错参与度建议为50-70%。原告在诉讼过程中提交证据如下：一、身份证、户口本：证明唐秀凤的继承人情况。二、住院病历：证明唐秀凤住院及治疗过程，另外证明在医嘱单中8次提到自备用白蛋白，目的根据医生要求需院外购药，额外支付7800元，该住院病历从而证明唐秀凤因被告的过错导致死亡。三、泰山区宏济生大药房收据一份，进一步印证证据2中院外购药的事实情况。四、住院药费收据、用药明细证明和计算单据证明唐秀凤住院期间共支付医疗费78821.5元，自费27680.69元。五、山东金剑司法鉴定中心鉴定书一份，证明唐秀凤的死亡是被告过错造成的，应对唐秀凤的死亡承担赔偿责任。被告对上述证据质证意见如下：对于证据一的真实性无异议。对于证明目的有异议。根据原告提交的证据，无法证明周桂兰系唐秀凤的母亲，且根据该证据能够证实唐秀凤的经常居住地为岱岳区夏张镇峦湾崖村其赔偿标准应当适用农村居民赔偿标准。对于证据二病历的真实性无异议，对于证明目的有异议，该白蛋白系由原告自己购买，非被告要求其自行购买。对证据三的真实性无异议。对于证据四的真实性无异议。证据五真实性无异议，但是需要说明的一点是，该证据并未真实的反映被告的过错与患者唐秀凤损害后果之间的因果关系及过错参与程度。具体意见为：患者唐秀凤，因左侧腹股沟可复性包块伴疼痛不适10余天于2018年10月19日入我院普外一科，患者既往有自身免疫性××、肝硬化、脾大病史，长期口服保肝药物。来我院后查体示：腹软，左上腹部饱满，可触及肿大脾脏，向前过正中线约两厘米，向下平脐，表面光滑，无明显压痛，活动度可，肝肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。站立时左腹股沟区触及一约2×2厘米的囊性包块，质软，无明显压痛，平卧后包括消失，按压内环口肿物不再出现。此次入院后完善术前检查，血常规示三系减少，(白细胞1.31×10的九次方血红蛋白88克，血小板30×10的九次方每升)，血生化显示谷丙转氨酶94单位每升，谷丙转氨酶102单位每升，出凝血机制正常，血常规三系减少，检验科报的危急值，术前诊断脾功能亢进、门静脉高压、左侧腹股沟斜疝、肝硬化、××，关键是三系减少出现了危急值，危急值是指某项或者某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者的生命，否则就有可能出现严重后果，丧失抢救机会。病人的疝气是由于脾大腹内压增高造成的。当时和病人沟通，这个诊断没什么异议。病人沟通以后，我们根据沟通以后，根据外科学第九版39章门脉高压症429页，脾大、脾功能亢进，脾切除的治疗是脾切除是治疗脾功能亢进最有效的办法，而且能够降低门静脉压力，延缓肝病进展；外科手术学46章931页，脾切除适应症，包括原发性全血细胞减少症。这个手术依据的第三项是克氏外科学、王德炳、***、裘法祖主译，脾机能亢进，三系减少脾肿大，脾切除术后的病情可以显著改善。在第三十六章第1027页，上海交通大学和解放军总医院董家鸿等教授主编的外科手术图谱第494页，巨脾切除术的适应症，第一个就是门脉高压，伴有脾功能亢进。这个就是这是手术的适应症，所以说病人一个是有危急值报告。再一个说我们做手术是有手术依据的，包括外科学、外科手术学，这个都是我们有手术依据。所以说通过给家属交待病情，经患者家属同意后，于2018年10月20日行脾切除术，加左侧腹股沟斜疝修补术，手术顺利，术后给予营养支持，保肝对症治疗。术后第二天心电监护显示生命体征平稳，这一批外引流通畅引流，10月300毫升淡血性，液体持续导尿通畅，切口敷料无异常，血常规显示白细胞8.19×十的九次方，红细胞3.56×十的十二次方，血小板90乘以10的9次方，三系减少的症状明显改善。10月23日复查肝功、肾功轻度损害血常规、显示白细胞11.87，血小板恢复到正常范围，与第四天考虑到病人的血小板脾切除后血小板可能是急于增长，于第四天给予、活血、对症治疗，川芎嗪注射液静滴，川穹嗪的说明书药理病理方面有抗血小板凝集、扩张小动脉改善微循环、活血化瘀的作用，并对已聚集的血小板有解聚作用。所以说我们第四天就给他用，从其对症治疗。10月26日术后胃肠功能恢复，开始进食、进流质饮食，4月27日复查血常规显示血小板306×10的9次方每升，术后多次复查血常规、血小板均在正常范围，期间患者病情一直平稳，无明显不适，于10月30日出现反复发烧，彩超显示发现少量腹水，给予呋塞米螺内酯、利尿对症治疗并调整抗生素。10月31日患者出现腹胀症状性胸腹部彩超，发现门静脉血栓，大量腹水，给予抗凝、溶栓对症治疗，并抽腹水进行送检。更换抗生素对抗感染治疗。11月3日显示肝肾功能蛋白28.4克每升，凝血机制显示国家标准化比值1.8,D2聚体11960微克每升，给予白蛋白、血浆静滴，积极纠正低蛋白血症，并加大利尿剂用量，患者症状改善欠佳，后期给予腹腔穿刺引流，间断放腹水，治疗结果仍欠佳，11月14日患者出现神志恍惚、血氨检测，162毫摩尔每升，考虑出现肝性脑病，请消化内科会诊，转入消化内科，给予降血氨、保肝、纠正低蛋白血症对症治疗，后期病人出现DIC，经消化内科继续积极对症治疗，出现多脏器功能衰竭，最终临床死亡。临床诊疗行为没有过错。关于转院的问题，在鉴定听证时已经陈述原因，并且已经和家属沟通过了，征求过家属意见。针对被告的质证意见,原告作如下补充和说明：被告对证据的真实性均没有异议，只是对证明目的有异议，证据1-4请法庭依据法律规定认定。对于证据五通过第二代理人的陈述，可见第二代理人发表的是个人意见，鉴定书被告第一人民医院与原告共同委托鉴定部门根据实际情况作出的客观真实公正的鉴定结论。第二代理人不应以个人的意见否定鉴定结论。第二被告在鉴定结论作出后，合理的期限内未申请重新做司法鉴定，应视为对鉴定结论的认可。第二代理人的建议不能影响证据效力的确定。原告各项诉讼请求具体数额及计算依据与标准如下：第一项死亡赔偿金325940元，依据山东省2019年人身损害赔偿标准，农村居民标准16297乘以20年，丧葬费39549元按照山东省201119年人身损害赔偿标准。被抚养人生活费子女的3300元，标准是依据医疗事故处理标准，一个未成年人，是550元乘以12除以二，两个抚养人得出来结论。第二个抚养人唐秀凤的母亲，根据标准550元乘以12个月乘以五，有五个子女除以五个子女乘以五年6600元。精神损害抚慰金67620元，根据山东省人身损害赔偿标准，农民消费性支出11270元乘以六等于出来结论是67620元。处理事故人员误工费1000元，没有证据，但根据相关法律规定处理死亡事故3人五天的标准，请求酌情判决。医疗费自费27680.69元加院外购买白蛋白7800元及其他零碎药没有票据的合计36000元。护理费2480元，根据住院天数31天，依据医嘱单留1人陪护，泰安市护工的标准，每天80元。住院伙食补助费配1550元，住院31天，每天按泰安市的伙食补助标准50元。以上计算共计484039元。根据司法鉴定结论被告过错参与度为50%到70%。根据法律相关规定，就高不就低的原则，应适用70%，给予原告赔偿得出结得出338827.3元。被告对上述诉讼请求质证意见如下：我方认为诊疗行为没有过错，不应承担赔偿责任。如果人民法院依法认定被告需要承担责任，对于原告主张的死亡赔偿金的数额的计算没有异议。对于其主张的丧葬费的数额有异议，根据相关法律规定，丧葬费为受诉法院所在地上一年度职工月平均工资，标准以六个月计算，上一年度的在岗职工年平均工资为69305元每年，故丧葬费的计算数额应该为34652.5元。对于被抚养人的生活费，根据《医疗事故处理条例》的规定，未满16岁的计算至16岁，故原告邹某现已年满16岁，不应予以支付。对于原告周桂兰主张的被抚养人生活费，因原告未提供周桂兰与患者唐秀凤的亲属身份关系，也不应当予以认定。对于原告主张的精神抚慰金，被告认为过高，请求人民法院依法予以调整。对于处理事故人员误工费，因原告未提供相应的证据予以证实，也不应当予以支持。对于治疗费，对于自费的无异议，对于其他的有异议。对于其他的系由原告自己购买，且不能证实该医疗花费用于患者唐秀凤，故不应当由被告承担。对于护理费，实际住院天数根据病历显示为30天，应当以30天为计算标准，且根据相关法律规定，护工应当参照同等级护理的劳务报酬标准计算。故被告认为应当以农村居民人均可支配收入16297元每年计算。对于住院伙食费，应当以实际住院天数30天乘以每天30元进行计算。对于最终的责任比例问题，假使在人民法院认定被告应当承担责任的情况下，应当以50%的比例予以确认。对于上述有争议的证据和主张，本院认定如下：一、本案中，因涉及的医疗活动具有高度的专门性，科学性和风险性，关于被告对患者唐秀凤手术及诊疗措施有无过错，如有过错情况下过错参与度，唐秀凤的死亡与泰安市第一人民医院的诊疗行为有无因果关系等问题，需委托具有资质的司法鉴定机构进行鉴定，所得出鉴定意见是对案件事实的一种证明方法。针对上述问题，原、被告在诉前共同委托山东金剑司法鉴定中心进行了临床司法鉴定，并出具了司法鉴定意见书，该中心及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论的论证过程充分，被告虽提出异议，但未提交有效证据足以证明异议成立，且在法庭辩论终结前未申请重新鉴定或申请鉴定人出庭接受质询，该证据可以认定采信。二、关于原告主张的各项经济损失：1.原告主张死亡赔偿金按照农村居民标准计算数额为325940元，不违背有关法律规定，本院予以确认。主张被抚养人生活费9900元，不违背有关法律规定，本院亦予以确认。该项费用，应计入死亡赔偿金。综上死亡赔偿金数额确认为335840元。2.山东省2018年在岗职工平均工资为75125元，丧葬费数额确定为37562.5元。3.医院存在过错，患者的死亡必将对原告的精神和心理带来痛苦。故应对原告进行相应的精神抚慰。其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求，本院予以支持。精神损害抚慰金的具体数额，本院结合考虑被告的过错程度、侵权行为方式、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合判定。4.原告主张处理事故人员误工费1000元，与法无据，本院不予支持。5.原告主张在被告处医疗费自费27680.69元，有相关票据及住院病历予以佐证，本院予以确认。结合患者病情及治疗情况，原告主张院外购买白蛋白7800元，本院亦予以确认，综上，患者医疗费用支出数额本院确认为合计35480.69元。6.原告主张护理费2480元，其计算方式与标准不违背有关法律规定，本院予以确认。7.原告主张住院伙食补助费1550元，住院31天，不违背有关法律规定，本院予以确认。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。结合本案的具体情况，分析被告的医疗行为，医方未尽其责，术前检查不完善，未充分考虑到患者上下腹部同时手术的风险及肝肾功能状况是否耐受大手术挫伤等，予以上下腹部同时手术，增加了创伤，减低机体抗愈能力，大大增加了风险，术后出现门静脉阻塞未能及时转院，上述过错与患者死亡之间存在因果关系。如果医方能够完全尽到医疗职责，就可能避免患者损害后果的发生，故应当赔偿原告的合理的损失。对于原告的经济损失，本院结合原告的诉讼请求，并依照法律规定和查明的事实确定了具体项目及数额，原告支出医疗费用35480.69元，考虑到患者治疗自身疾病的应付费用与医疗过失造成的实际损失难以截然区分。故参照被告的过错程度由双方予以合理分担，本院酌定被告应承担24836.48元。关于死亡赔偿金335840元、丧葬费37562.5元、护理费2480元、住院伙食补助费1550元由被告承担70%的赔偿责任。本案中精神损害抚慰金的数额本院酌定为35000元。因山东金剑司法鉴定中心鉴定中心的司法鉴定意见书已作为有效证据使用，鉴定费用9000元应由原、被告双方按责任比例承担，本院酌定原告承担2700元，被告承担6300元，鉴于被告已经付该项费用，原告应返还被告2700元，为减少当事人诉累，在本案中一并处理。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告泰安市第一人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰医疗费24836.48元；二、被告泰安市第一人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰死亡赔偿金235088元；三、被告泰安市第一人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰丧葬费26293.75元；四、被告泰安市第一人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰护理费1736元；五、被告泰安市第一人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰住院伙食补助费1085元；六、被告泰安市第一人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰精神损害抚慰金的数额本院酌定为35000元；七、驳回原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰的其他诉讼请求。上述费用应扣除被告垫付鉴定费2700元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3191.2元，由原告邹国宗、邹田田、邹某、周桂兰负担391.2元，被告泰安市第一人民医院承担2800元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  杨东明二〇一九年十月二十三日书记员  高 雪