江苏省泰州市海陵区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1202民初3996号原告：陈帅雅。委托诉讼代理人：钱文祥，江苏诺凡律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹敏，江苏诺凡律师事务所律师。被告：和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司。负责人：徐祥生，总经理。委托诉讼代理人：万桐枫，职员。原告陈帅雅与被告和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人邹敏，被告负责人徐祥生、委托诉讼代理人万桐枫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈帅雅向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金100000元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2017年12月30日，泰州市人民医院为包括原告在内的职工向被告投保了团体综合医疗保险，保险期限自2018年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止，其中重大疾病保险每人100000元。2018年8月21日，原告因甲状腺占位、甲状腺功能亢进入院治疗。2018年8月26日，出院诊断为左侧甲状腺乳头状癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进。原告出院后不久，即向被告提出理赔申请。2019年5月，被告向原告下达《理赔决定通知书》拒赔，原因为原告存在既往病史。而事实上，原告在入院治疗前的体检报告均为右侧甲状腺结节等，与案涉左侧甲状腺乳头状癌等并无关联，且原告此前病情轻微，无需治疗。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款规定，被告仅在保险协议中载明“重大疾病不承担既往症导致的保险责任”，并未向原告作出具体的解释说明，故应当认定这一免责条款无效。被告在承保团体险过程中也未向原告询问病症即同意承保，且原告在出院后才得知单位为职工投保了团体综合医疗保险，不存在原告隐瞒既往病史的情形。被告拒赔无事实和法律依据，故原告遂具状起诉，望判如所请。和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司辩称：1.原告所患疾病属于保险条款中既往症导致的重大疾病，我司不承担赔偿责任。原告提供的病例资料中显示，原告投保前患有甲状腺结节，且不断变化中，本身即具有较高概率的恶变可能。原告本人从事医疗行业，且每年进行专项检查，对此情况是明知的。因此，在投保时原告隐瞒了既往病史，主观上存在未如实告知的过错。2.在保险合同中已明确约定，对于既往症导致的重大疾病，我司不承担保险责任。就该免责条款，我司已向投保人明确告知，并已向投保人作出具体说明，投保人也在投保单上盖章确认知晓该免责条款。由于案涉保险为团体险，我司只需要向投保人明确告知免责条款，无需另行向原告作出具体说明。因此，该免责条款对投保人及被保险人有效。综上，原告在投保时隐瞒了既往病史，未履行案涉保险条款及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，我公司不承担该保险赔偿责任，请求驳回原告的诉请。本院经审理认定事实如下：2017年12月30日，泰州市人民医院向被告投保了团体综合医疗保险，保险期限自2018年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止，并签订团体综合医疗保险协议。协议约定，参保人员为该院在职员工（包括原告陈帅雅）、退休员工，其中在职员工的一年期重大疾病保险保额为10万元，重大疾病包含恶性肿瘤在内共计42种，重大疾病保险责任为被保险人经专科医生诊断初次患本合同约定的重大疾病的，给付“重大疾病保险金”，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。同时约定，重大疾病保险不承担下列疾病既往症导致的保险责任：器官移植、尿毒症、恶性肿瘤（含白血病）、脑卒中（脑出血、脑梗塞等）、肝硬化、慢性××、癫痫、精神疾病、糖尿病、残疾、植物人状态；对于上述所列疾病以外的既往症，无论告知与否，均承担既往症导致的保险责任。泰州市人民医院盖章确认的团体人身保险投保单的投保须知载明：根据《中华人民共和国保险法》规定，本公司有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，投保人和被保险人必须如实告知。否则本公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任；所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。投保单位声明载明：本单位和所附被保险人清单，以及其他（如有）我单位告知材料、被保险人告知材料中填写的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分。如有隐瞒或不实告知，贵公司可依据《中华人民共和国保险法》规定有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，且我单位愿意承担由此带来的法律后果。《和谐一年期重疾团体疾病保险条款》载明，条款是保险合同的重要内容。本公司就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保费的，本公司有权解除本合同。2014年9月9日，原告在泰州市人民医院对甲状腺部位超声检查，提示右叶甲状腺囊腺瘤。2016年2月20日，原告在泰州市人民医院对浅表器官部位超声检查，提示右侧甲状腺结节，双侧颈部淋巴结。2018年7月22日，原告在泰州市人民医院对甲状腺部位超声检查，提示双侧甲状腺回声增粗伴结节。2018年8月21日至2018年8月26日，原告在上海长征医院住院治疗，被诊断为左侧甲状腺乳头状癌，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺功能亢进。2019年5月，被告向原告出具《理赔决定通知书》，作出不予赔付本次重大疾病保险金的决定，载明拒赔原因为既往病史，拒赔依据为协议中明确表述重大疾病不承担既往症导致的保险责任。认定上述案件事实的依据有原告提供的团体综合医疗保险协议、和谐一年期重疾团体疾病保险条款、团体人身保险单、团体保险被保险人清单、检查报告单、入院记录、手术记录、出院记录、理赔决定通知书等证据材料在案佐证，予以证实。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中，泰州市人民医院为包括原告在内的职工在被告处投保的保险合同已成立并生效，被告应该按照合同约定履行相应的义务。根据原被告的陈述、举证和质证情况，本院就主要争议焦点逐一阐述。一、关于案涉合同中“重大疾病保险不承担下列疾病既往症导致的保险责任”的条款性质问题。首先，从团体人身保险投保单和和谐一年期重疾团体疾病保险条款的内容来看，约定被告有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，投保人及被保险人有如实告知的义务，否则被告有权依法解除保险合同。该约定符合《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定。其次，从“对于上述所列疾病以外的既往症，无论告知与否，均承担既往症导致的保险责任”的表述内容来看，“重大疾病保险不承担下列疾病既往症导致的保险责任”中的恶性肿瘤（含白血病）等重大疾病既往症属于投保人及被保险人的告知内容，且与被告庭审中“必须告知”的陈述相一致。综上，案涉合同中“重大疾病保险不承担下列疾病既往症导致的保险责任”的条款性质属于被告享有解除合同权利的条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款规定：保险人因投保人、被保险人违反法定或约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故，被告抗辩属于免除保险人责任条款的意见，本院不予采纳。二、关于被告拒绝理赔的依据是否成立的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，被告于2019年5月向原告出具《理赔决定通知书》，不予赔付的依据是重大疾病不承担既往症导致的保险责任。如前所述，“重大疾病保险不承担下列疾病既往症导致的保险责任”的条款性质为被告享有解除合同权利的条款，被告享有的拒绝理赔的权利是以保险合同的解除为条件，虽然可能导致保险人不承担保险责任，但这是保险人解除保险合同的法律后果，而不是直接免除保险人的保险责任，故被告不行使解除权，直接拒绝理赔违反法律规定。原告要求被告支付保险金的诉讼请求，合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第九条第二款规定，判决如下：被告和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈帅雅重大疾病保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 员  龚 震二〇一九年十月二十六日法官助理  章文宏书 记 员  潘玉华