浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0402民初4992号 原告：周丽萍，女，1981年12月25日出生，汉族，住浙江省桐乡市。 原告：高某，女，2006年8月12日出生，汉族，住浙江省桐乡市。 法定代理人：周丽萍，本案原告，系高某母亲。 原告：徐祖康，男，1939年6月20日出生，汉族，住浙江省桐乡市。 原告：高长娥，女，1942年12月9日出生，汉族，住浙江省桐乡市。 四原告共同委托诉讼代理人：王卫建、王丽，浙江源哲律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司，住所地：浙江省嘉兴市斜西街213号（保险大厦内），统一社会信用代码：913304028464984553。 法定代表人：朱俞震。 委托诉讼代理人：金宏伟，浙江南湖律师事务所律师。 原告周丽萍、高某、徐祖康、高长娥与被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用简易程序，并于2019年8月16日公开开庭进行了审理，后当事人补充举证质证。四原告共同委托诉讼代理人王卫建、被告的委托诉讼代理人金宏伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告向本院提出诉讼请求：一、被告支付四原告保险理赔款550000元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：四原告均系死者高春荣的第一顺位继承人。2018年8月22日，高春荣在浙江新澳纺织股份有限公司（以下简称新澳公司）5#车间施工现场干活时从脚手架上跌落，经多次住院治疗后，于2019年5月29日死亡，治疗期间产生的医疗费215427.26元。另外，高春荣系桐乡市立信建筑劳务分包有限公司（以下简称立信公司）员工，该公司在被告处为新澳公司5#车间建设工程项目投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保险，施工人员每人保险金额为：意外伤害保险500000元、意外伤害医疗保险50000元。2019年5月31日，被告发出拒赔通知书，对此事故拒绝理赔。四原告认为，立信公司向被告投保的建筑工程施工人员团体人身意外险合法有效，事故发生在保险有效期内，高春荣作为工作人员在规定的工作场所内受伤符合赔偿要求，被告的拒赔行为于法无据。 被告辩称，一、死者高春荣2019年5月的死亡与发生在2018年8月的意外事故受伤之间的因果关系不明。二、即便死亡结果因意外事故所引起，高春荣未持有特种作业证书而从事水电工作，此种无证上岗作业的行为违反了《安全生产法》第二十七条的规定；人身保险保险单特别约定条款约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，被告无需承担责任。”被告根据上述法律规定及约定作出拒赔通知，符合约定及法律规定。综上，被告无需承担保险理赔责任，应当驳回四原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。四原告提供了下列证据：1.事故证明、劳动合同各一份、考勤表及工资单各三份，2.建筑施工人员团体意外伤害保险单及保险条款各一份，3.桐乡第二人民医院门诊病历、CT诊断报告、出院小结一组，4.上海第一人民医院门诊病历、病情证明书、住院费发票一组，5.上海蓝十字脑科医院门诊病历、病情说明、出院小结一组，6.桐乡市康复医院住院病历、医疗诊断证明书一组，7.死亡医学证明、遗体火化证明、注销户口证明各一份，8.拒赔通知书一份，9.桐乡市公安局家庭情况登记表一份。原告于庭后补充提供了2019年1月高春荣在桐乡市康复医院的出院记录以及2019年5月21日高春荣在桐乡市第一人民医院的出院记录。被告经质证，除认为保险条款中有无证从事特种作业时保险人免赔有明确规定，且保险单中规定了不计免赔额500元外，对原告提供的证据真实性均无异议。被告提供了下列证据：1.投保单、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款各一份，2.笔录一份。原告经质证，认为笔录内容虽确实是原告周丽萍所述，但不足以证明被告的证明目的；投保单并非原件，需要核实。本院认证如下：原告提供的立信公司在原告处的其他投保单与本案缺乏关联性，本院不予确认；为新澳公司车间工地的投保单虽系复印件，但内容与被告提供的条款一致，本院予以确认；对原、被告提供的其他书面证据，对方当事人均未对证据的真实性提出异议，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年4月27日，立信公司在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，其中意外身故、残疾每人保险金额为500000元，意外医疗费用补偿每人保险金额为50000元、医疗费用给付比例为100%、每次事故医疗免赔额为500元；投保的工程名称为新澳公司5＃车间工程，工程地址位于桐乡市；保险期限自2018年4月27日至2019年12月31日；伤残等级与对应保险金给付比例为：一级100%、二级75%、三级50%…。投保单“特别约定”第1条规定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》第2.2.1条规定：“被保险人无有效资质操作施工设备，导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。” 2018年8月22日，受雇于立信公司的高春荣在新澳公司5#车间工地施工时，从脚手架上跌落。2018年8月22日至2018年8月26日，高春荣在桐乡市第二人民医院住院治疗。2018年8月26日至2018年10月11日，高春荣在上海市第一人民医院住院治疗，支出医疗费215427.96元。2018年10月11日至2019年1月18日，高春荣在上海蓝十字脑科医院住院治疗。2019年1月18日至2019年2月28日，高春荣在桐乡市康复医院康复治疗，出院记录中该院认为“患者高春荣卧床、神志清、精神可，食欲较好、时有胡言乱语、生命体征平稳”、疗效评估为“好转”并建议回家康复锻炼。随后高春荣出院回家休养。2019年5月10日至2019年5月21日，高春荣因“神志不清14小时伴发热”在桐乡市第一人民医院住院治疗，出院情况为：患者现尿少，肌酐进行性升高，病情危重，告知患者家属目前情况，家属表示知情理解，坚持出院，予以办理；出院医嘱为：建议患者ICU住院治疗。2018年5月29日，高春荣因“各器官功能衰竭”于家中死亡。 高春荣与立信公司签订有劳动合同，岗位（工种）为零星小工，并在新澳公司车间工地中的零星小工班组考勤并核发工资。2019年3月19日，因高春荣家属向被告申请理赔，被告工作人员前往高春荣家中，向高春荣妻子周丽萍（本案原告之一）做询问笔录，周丽萍在被问及高春荣所从事工作时回答：从事水电工作，当时大概在6-7米高度左右摔下来；在被问及伤情是否有做过鉴定时回答：在千麦司法鉴定中心鉴定为工伤二级伤残。被告于2019年5月31日作出《拒赔通知书》，以高春荣在出险时正在从事电工工作而未取得特种作业证，属于责任免除范围为由拒赔。庭审中，被告对高春荣因意外事故受伤被鉴定为工伤二级伤残不持异议。另外，原告周丽萍系高春荣妻子、原告高某系高春荣女儿、原告徐祖康、高长娥系高春荣父母。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案中，被告对作为死者高春荣第一顺位继承人的四原告的主体资格无异议。双方的主要争议焦点为：一、高春荣是否属于违规无证作业；二、被告就其免责事由是否尽到了提示并明确告知的义务。关于争议焦点一，被告在拒赔通知书中认为高春荣在事发时正在从事电工工作，但被告提供的证据仅为高春荣妻子周丽萍的回答，而这一回答是在事故发生半年以后作出；进行询问的又是被告公司工作人员；何况周丽萍并非立信公司负责在新澳公司工地指派分配具体工作的人员，故仅凭周丽萍的回答不足以证明高春荣在事发当时是否确如被告所述“事发时正在从事电工工作”。相反，原告提供的高春荣与立信公司签订的劳动合同、立信公司就新澳公司车间施工项目对高春荣的考勤表和工资单可以共同说明高春荣从事的工作是零星小工，而非水电工等需要特种作业证的工作，目前并无证据证明高春荣在事发时确系无证从事电工等特种作业，被告的拒赔事由本身缺乏依据。 关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告对于投保单中的免责条款“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”，没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也没有对该条款所适用的法律、法规等做出解释说明。至于保险条款中约定的“无有效资质操作施工设备导致身故、伤残的免于赔偿”，也同样没有证据证明被告已尽到提示且明确说明的义务，何况死者高春荣当时是否在操作需要特种作业证的施工设备这一事实本身尚不确定，被告不得据此免赔。 关于赔偿金额，从高春荣的治疗记录可以看出，其伤情经上海市第一人民医院治疗已有明显好转，至2019年1月已经可以从上级医院转回下级康复医院做康复治疗，甚至自2019年3月起可以返回家中休养，康复医院的出院记录也认为高春荣神志清、精神可、生命体征平稳，建议回家康复锻炼。但高春荣却在两个多月后在家中死亡，且死亡前不久桐乡市第一人民医院已经做出“建议患者ICU住院治疗”的医嘱，作为高春荣家属的四原告却坚持出院回家。对此四原告既无法说明在2019年3月到5月这两个月中发生了何种情况，导致原本已明显好转在家康复的高春荣突然昏迷直至死亡，也无法就2019年5月已有明确医嘱的情况下放弃治疗做出合理解释。现有证据不足以反映高春荣因意外事故受伤与其死亡之间存在因果关系，四原告认为高春荣系因事故受伤致死缺乏依据。当然，原、被告对高春荣因涉案事故所受伤情曾被鉴定为工伤二级伤残均无异议，故被告仍应按伤残等级对应的赔付比例75%赔付保险金，具体为：（意外伤害险500000元+医疗费用险50000元）×75%-免赔额500元=412000元。现被保险人高春荣已死亡，四原告作为第一顺位继承人诉请被告向其支付于法不悖，但对原告诉请的超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司于本判决生效之日起七日内支付原告周丽萍、高某、徐祖康、高长娥保险理赔款412000元； 二、驳回原告周丽萍、高某、徐祖康、高长娥其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取4650元，由四原告负担1162元，由被告负担3488元，于本判决生效之日起七日内缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员  王海燕 二〇一九年十月三十日 法官助理孙涛 书记员张蕾