河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终4848号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：河南省郑州市。统一社会信用代码：91410100869975138L。负责人：王新生，该分公司总经理。委托诉讼代理人：董小丽，河南法本律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵致惟，河南法本律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：郭自力,男，汉族，1971年1月18日出生，住河南省。委托诉讼代理人：王长河，河南京港律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（下称中国人寿河南分公司）因与被上诉人郭自力保险合同纠纷一案，不服河南省虞城县人民法院（2019）豫1425民初2971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿河南分公司的委托诉讼代理人董小丽及被上诉人郭自力的委托诉讼代理人王长河到庭参与诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人寿河南分公司上诉请求：1、请求改判驳回被上诉人郭自力对上诉人的诉讼请求。2、被上诉人承担一切诉讼费用。事实与理由：一、被上诉人郭自力是在受伤后投保，不符合投保条件。该事实在其提交的个人保险单上有明显体现，保险合同的成立日期是2018年10月29日，被上诉人的受伤日期却是2018年10月25日。二、一审判决判令上诉人承担的伤残保险金的金额没有法律依据与事实依据。1、该公司承保的保险险种为人身意外伤害保险，本质上双方的关系为保险合同关系，不是侵权责任险，上诉人也不存在侵权事实，因此按照侵权的标准计算寿险公司的保险合同责任没有任何法律依据；2、一审判决存在法律认定错误。上诉人承保的并非责任险，所以不存在赔偿的问题，如果上诉人应承担保险责任，也应是保险金给付责任，支付的也应是伤残保险金，而不是伤残赔偿金；3、根据保险法的规定，保险责任应按照保险合同约定内容执行，保险合同中的保险条款约定被保险人的伤残等级确定后按保险金额总额为基数比例确定被保险人的伤残保险金，具体到本案中，被保险人的伤残程度如果确定在十级且我公司确有保险责任，其伤残保险金应为10万元保险金额的10%即1万元。因此一审判决给付保险金标准明显超出了该限额。三、一审判决中对意外伤害住院津贴的标准计算错误。被上诉人提供的个人保险单载明的“特别约定”中明确约定：免赔天数为4天，1-139人，每人150元/天，140-159人，每人100元/天，160-552人，每人50元/天。同时该个人保险单载明的被保险人编号为220，说明被上诉人的住院津贴标准应适用第三档即160-552人每人50元/天的标准计算，如果确应承担保险责任，则其住院津贴应为（7日-4日）再乘以50元，共计150元。综上，被上诉人先受伤后投保，存在欺诈，一审判决未查明事实，伤残保险金及住院津贴计算标准错误。被上诉人郭自力辩称：原审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。1、保险时间，被上诉人一审中已经提交相关证据，证明被上诉人在2018年10月18日已支付了保险费用，并激活了本次涉险的保险卡，同时代理的公司在2018年10月23日，又向被上诉人发了服务凭证，时间是2018年10月23日-2019年10月22日，最后一次发给被上诉人的保险合同电子版，保险期间为2018年10月25日零时-2019年10月24日。故根据以上所提供的时间表均可证明本次事故发生的时间属于保险期间，上诉人应当在保险期间内履行保险义务。2、按原保险合同的约定，本次保险赔偿的项目包括三个项目：第一个，伤残保险金10万元，第二个意外伤害医疗费1万元。第三个项目是住院津贴9000元，故一审法院按照保险合同的约定，判决上诉人承担该项义务符合法律规定和保险合同的约定。一审法院认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉，维持原判。郭自力一审诉讼请求：判令中国人寿河南分公司赔偿医疗费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等费用80000元，并由承担本案案件受理费。一审法院认定事实：2018年10月25日，郭自力在早晨跑步时不慎跌倒扭伤右踝部，伤后右踝骨肿胀、疼痛、活动受限，被家人送至虞城县人民医院住院治疗7天，虞城县人民医院诊断为“右踝部骨折并下胫腓联合分离”,郭自力在中国人寿河南分公司处投保一份意外伤害保险，保险期间为2018年10月25日零至2019年10月24日。商丘木兰法医临床司法鉴定所于2019年4月25日作出商丘木兰司鉴所（2019）临鉴字第109号司法鉴定书：郭自力右侧踝关节丧失功能达58.3%，构成十级伤残。另查明，1.从郭自力提供的医疗票据中查明，郭自力因住院产生医疗费17929.82元，医保统筹支付11733.08元，个人支付金额6196.74元。2.河南省城镇居民2019年人均可支配收入31874.19元／年。3.个人保险单特别约定：“……意外伤害医疗，有医保免赔额0，给付比例90%，……意外伤害住院津贴，免赔天数为4天，……每人150元／天……。”一审法院认为，郭自力与中国人寿河南分公司订立有国寿个人综合意外伤害保险，中国人寿河南分公司在保险单上盖有中国人寿河南分公司印章。郭自力受伤发生在保险期间内。故其依法享有保险利益。中国人寿河南分公司理应履行保险义务。郭自力与中国人寿河南分公司签订的保险合同为格式合同，合同条款依据的人身保险伤残标准（行业标准）与最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告相冲突，鉴于《人体损伤致残程度分级》的公告规定，自2017年1月1日起统一适用人体损伤致使程度分级标准。故伤残保险金为基本保额乘以伤残等级所对应的比例支付的抗辩意见，依法不予采信。本案应依据人体损伤致残程度分级标准，由中国人寿河南分公司在保险限额内支付郭自力保险金。鉴于郭自力为城镇居民，其赔偿标准应当按照上年度城镇居民人均可支配收入计算。民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺，本案违反上述原则，引发本案纠纷，应当承担本案诉讼费用及鉴定费用。根据相关法律规范界定的赔偿标准，对照郭自力的诉请，对其因本案事故遭受的损失具体确认如下：关于郭自力产生的医疗费5577元（住院产生医疗费17929.82元-医保统筹支付11733.08元）×90%，应当由在意外伤害医疗项目内支付郭自力，意外伤害住院津贴450元［（7日-4日）×150元）］，意外伤害伤残（伤残赔偿金）63748.38元（31874.19元／年×0.1×20年），合计69775元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第五十六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第六十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、中国人寿河南分公司于判决生效之日起十日内支付郭自力意外伤害医疗(医疗费)、意外伤害住院津贴、意外伤害伤残（伤残赔偿金）共计69775元；二、驳回郭自力其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，已减半收取，鉴定费700元，共计1600元。由中国人寿河南分公司负担1400元，由郭自力负担200元。二审中，当双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，双方签订的保险合同系合法有效合同。关于中国人寿河南分公司应否承担保险责任的问题。郭自力与中国人寿河南分公司订立有国寿个人综合意外伤害保险，保险期间为2018年10月25日零时至2019年10月24日。郭自力于2018年10月25日早晨受伤，其受伤发生在保险期间内，故其依法享有保险利益，中国人寿河南分公司理应履行保险义务，承担保险责任。上诉人主张被上诉人郭自力在受伤后投保，不符合承保条件，不能成立，本院不予支持。关于伤残保险金的给付标准问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，中国人寿河南分公司要求伤残保险金按保险金总额与伤残等级所对应的比例给付，但并未提供有效证据证明其对该约定已尽到提示及明确说明义务，故该条款对投保人郭自力无效。关于伤残评定标准的认定问题，根据最高人民法院《人体损伤致残程度分级》的公告规定，自2017年1月1日起统一适用人体损伤致残程度分级标准。一审判决依据人体损伤致残程度分级标准，由中国人寿河南分公司在保险限额内支付郭自力保险金，并无不当。关于住院津贴的给付标准问题，该特别约定为减轻上诉人责任的条款，且保险单为保险事故发生后向被保险人提供，未在投保时向投保人尽到提示和明确说明义务，也未明确投保人如何确定自己住院津贴的计付标准，该特别约定亦不发生效力。一审判决认定的伤残保险金及住院津贴并无不当。综上所述，中国人寿河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  许玉霞审判员  周永辉二〇一九年十月十四日书记员  李明璋