河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0303民初973号原告：董巧芬，女，汉族，1952年4月15日出生，住洛阳市瀍河回族区。原告：姜波，男，汉族，1979年1月28日出生，住洛阳市瀍河回族区。二原告共同委托诉讼代理人：王茂东，河南云东律师事务所执业律师。二原告共同委托诉讼代理人：杨灵敏，河南博同律师事务所执业律师。被告：河南科技大学第一附属医院，住所地洛阳市景华路24号，洛龙区学府街。法定代表人：董平栓，系该院院长。委托诉讼代理人：魏海涛,河南经源律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：肖健，河南经源律师事务所实习律师。原告董巧芬、姜波与被告河南科技大学第一附属医院（以下简称河科大一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。董巧芬、姜波及其委托诉讼代理人王茂东、杨灵敏，河科大一附院的委托诉讼代理人魏海涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董巧芬、姜波向本院提出诉讼请求：1、判决河科大一附院赔偿董巧芬、姜波医疗费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计551097元（各项损失实际费用待司法鉴定后另行变更诉讼请求）；2、本案诉讼费等相关费用由河科大一附院承担。后董巧芬、姜波变更其第一项诉讼请求为：将第一项诉讼请求赔偿金额变更为1087657元。事实和理由：2017年11月23日董巧芬、姜波家属姜朝兴因发热、咳嗽到河科大一附院住院治疗。入院诊断为：1、左上肺占位待查？2、肺气肿，3、肝囊肿。姜朝兴住院接受医院专业治疗，并作诊疗计划需一级护理，陪护一人。2017年11月27日河科大一附院在对姜朝兴诊疗时存在严重过错，其在对姜朝兴作穿刺检查前，未提前告知家属存在的风险，在姜朝兴因河科大一附院操作违反诊疗规范病危倒地时无任何抢救措施，并向家属隐瞒倒地过程，在家属强烈要求下，才通知相关抢救人员将姜朝兴送往抢救室抢救。因河科大一附院的错误诊疗行为耽误了三十多分钟，致使错过最佳抢救时机，造成姜朝兴死亡的结果。2017年12月1日经河科大一附院和董巧芬、姜波共同委托，河南金剑司法鉴定中心对姜朝兴死因进行鉴定。2018年4月18日出具鉴定意见为：被鉴定人姜朝兴系因穿刺致肺叶损伤，胸腔出血，以及并发血性液体阻塞气道，而导致急性呼吸循环功能障碍死亡。董巧芬、姜波认为河科大一附院在2017年11月27日对姜朝兴的诊疗行为存在严重过错，违反诊疗规程，后又延误抢救时机，导致其死亡，河科大一附院具有重大过错，应当依法赔偿董巧芬、姜波损失，故诉至法院。河科大一附院辩称，一、诊疗概要。患者姜朝兴，男，66岁，因××发热、咳嗽、咳痰3天，发现肺占位1天”为主诉，于2017年11月23日16点27分办理入院。入院诊断：1、左上肺占位待查：肺癌？结核？2、肺气肿；3、肝囊肿。诊疗经过：入院后完善相关检查，给予一级护理，肺功能检查提示重度阻塞性肺通气功能障碍。给予对症治疗；姜朝兴未再发热，咳嗽、咳痰较前好转。于11月27日晨10点45分在CT室行肺穿刺活检，结束后姜朝兴未诉胸痛、胸闷等自觉不适，无咯血，穿刺部位碘伏消毒、无菌纱布覆盖、胶布固定，姜朝兴立于检查床旁穿衣时向前跌倒，呼之不应，右侧眉弓见约2㎝伤口出血，立即将其抬至检查床上，纱布按压眉弓伤口，查体其昏迷、呼吸困难，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，口唇发绀，两肺可闻及较多痰鸣音及哮鸣音。考虑血液阻塞气道，立即将姜朝兴左侧卧，吸氧，联系气管插管，约2分钟后姜朝兴心跳呼吸停止，立即胸外按压，气管插管，连接507简易呼吸器人工呼吸，迅速转运至急诊科抢救室连接呼吸机机械通气，心肺复苏机胸外按压，反复应用肾上腺素、5%碳酸氢钠等积极抢救，自气管插管内吸出约5ml血性液体，向姜朝兴家属告知病情，分析其突发意识丧失可能原因包括：心律失常、脑干梗塞或出血、急性肺栓塞等，确切原因不明。姜朝兴始终未恢复自主心跳呼吸，双侧瞳孔逐渐散大固定，心电监护呈直线，14点50分停止抢救，宣布临床死亡。死亡原因：猝死。死亡诊断：1、猝死；2、肺占位：肺癌可能性大；3、××；4、肝囊肿。二、尸检情况。姜朝兴死亡后经双方共同委托河南金剑司法鉴定中心进行死亡原因鉴定。鉴定意见：姜朝兴系穿刺致肺叶损伤，胸腔出血，以及并发血性液体阻塞气道，而导致急性呼吸循环功能障碍死亡。三、姜朝兴入院检查完善，诊断左上肺占位待查：肺癌？结核？有行肺穿刺适应症。穿刺术前充分履行告知义务，穿刺过程精细操作；穿刺致肺叶损伤，出现胸腔出血，以及并发血性液体阻塞气道，为肺穿刺难以完全避免并发症。双方纠纷经法院委托司法鉴定科学研究院进行司法鉴定，鉴定意见为：河科大一附院对姜朝兴的诊疗行为存在过错，该过错是导致其死亡的次要原因。医院同意按照鉴定结论依法承担民事赔偿责任。故请法院依法客观公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1、姜朝兴的诊疗过程。2017年11月23日姜朝兴以××发热、咳嗽、咳痰3天，发现肺占位1天”为主诉入河科大一附院住院治疗。河科大一附院提供入院记录一份，其××现病史”部分记载××3天前受凉后出现发热……2天前晨起测体温38摄氏度，自服柴胡后体温有所下降，维持在37.5摄氏度左右，自服药物后症状缓解不明显，1天前就诊于洛阳市第三人民医院，查胸部CT示：××灶，××检；××灶，建议CT增强检查；肝囊肿；肺气肿，主动脉钙化；头颅CT示脑萎缩”为进一步治疗至河科大一附院住院治疗收住呼吸内科一病区。入院的初步诊断为1、左上肺占位待查：肺癌？结核？；2、肺气肿；3、肝囊肿。××患者姜朝兴本人，但是没有其签字确认。××程记录记载：姜朝兴入院后河科大一附院给出的诊疗计划为：××1、一级护理，留陪一人……2、完善相关检查：血常规、肝肾功能、血气分析、肿瘤标志物、血凝、术前免疫等进一步明确诊断，择期行肺穿刺活检，暂给予头孢呋辛联合左氧氟沙星抗感染、止咳、化痰等对症治疗……”2017年11月24日至11月26日病程记录记载河科大一附院仍给予姜朝兴抗感染、止咳、化痰等治疗。2017年11月27日河科大一附院给予姜朝兴××CT引导下经皮肺穿刺活检”。在河科大一附院为姜朝兴行该检查前未向其或其家属告知该检查的并发症及风险。病程记录上记载的操作记录为：××患者由于左肺占位于今日10:35进行CT引导下经皮肺穿刺活检。患者取俯卧位，常规CT扫面定位后消毒铺巾，2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，活检针与皮呈80度角进针5厘米，××灶边缘……先后活检3块肺组织固定送检，拔出穿刺针，复查胸部CT见少许气胸。操作于大约11时0分0秒结束……患者自称无胸闷、胸痛等不适，无咯血……”。河科大一附院病历中记载的抢救经过主要记载为：CT引导下经皮肺穿刺活检结束后姜朝兴未诉胸痛、胸闷等自觉不适，无咯血。姜朝兴立于检查床旁穿衣时向前跌倒，呼之不应，右侧眉弓见约2cm伤口出血，立即将姜朝兴抬至检查床上，纱布按压眉弓伤口，查体姜朝兴昏迷、呼吸困难，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀，两肺可闻及较多痰鸣音及哮鸣音。考虑血液阻塞气道，立即将其左侧卧，吸氧，联系气管插管，约2分钟后姜朝兴心跳呼吸停止，立即胸外按压，气管插管，连接507简易呼吸器人工呼吸，迅速转运至急诊科抢救室连接呼吸机机械通气，心肺复苏机胸外按压，反复应用肾上腺素、5%碳酸氢钠等积极抢救，自气管插管内吸出约5ml血性液体……向姜朝兴家属告知病情，分析其突发意识丧失可能原因包括：心律失常、脑干梗塞或出血、急性肺栓塞等，确切原因不明。姜朝兴始终未恢复自主心跳呼吸，双侧瞳孔逐渐散大固定，心电监护呈直线，14点50分停止抢救，宣布临床死亡。病历中死亡记录上载明的死亡原因为：猝死。死亡诊断为：1、猝死；2、肺占位：肺癌可能性大；3、××；4、肝囊肿。2、尸体检查及死亡原因。姜朝兴死亡后，河科大一附院给出的死亡通知书上载明的死亡原因为1、猝死；2、肺占位：肺癌可能性大。董巧芬、姜波不认可该死亡原因，故双方于2017年12月1日委托河南金剑司法鉴定中心对姜朝兴的死亡原因进行鉴定。该中心于2018年4月18日作出豫金剑司鉴中心[2017]病鉴字第599号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析认为：根据相关尸体检查，可排除姜朝兴机械性窒息死亡以及脑、心、肝、肾、脾、××以及机械性损伤死亡。根据姜朝兴面部轻度紫绀、气管内少量暗红色粘液、气管吸出血性液体等尸检及病案资料记载情况，分析其血性液体阻塞气道，影响肺通气功能，而导致机体（面部轻度紫绀）出现窒息征象。姜朝兴左肺叶损伤（左肺肺叶间有一4.5cm×3.0cm破损）、胸腔积液（左侧约600ml）；病理组织学见左肺局部出血、凝血，双肺血管淤血，局灶性出血，局灶性组织实变，肺泡水肿等。根据以上分析作出的鉴定意见为姜朝兴系因穿刺至肺叶损伤，胸腔出血，以及并发血性液体阻塞气道，而导致急性呼吸循环功能障碍死亡。董巧芬、姜波为此鉴定支出鉴定费7000元。3、关于医疗过错鉴定。案件审理过程中，董巧芬、姜波申请对河科大一附院的诊疗行为是否有过错、过错与死亡是否存在因果关系及原因力的大小进行医疗过错鉴定，双方当事人经本院委托司法鉴定科学研究院对以上事项进行了司法鉴定。该鉴定机构于2018年11月26日出具司鉴院[2018]病鉴字第280号司法鉴定意见书，该鉴定意见书对医疗行为是否存在过错的分析为：河科大一附院未能及时给予姜朝兴气管插管抢救，存在延误治疗过错。鉴定意见书分析指出：××出血是CT引导下经皮肺穿刺活检常见并发症，少量肺实质出血及血胸等不需要特殊处理，出血量大时建议患者患侧卧位，必要时行气管插管等处理。血胸量大时推荐胸腔置管引流。出血量大、持续出血时，及时采用介入手段或外科干预，并组织相关科室参加抢救。血液阻塞气道引起呼吸、心跳停止的关键抢救措施是及时进行气管插管，保持呼吸道通畅。”同时指出，根据河科大一附院的病历等鉴定材料，难以确定其是否在CT室给予姜朝兴及时气管插管，难以确定具体气管插管时间，且507简易呼吸器采用面罩连接手控呼吸球，不能清除堵塞呼吸道血液，且应用于气管插管之前。病历等鉴定材料亦未反映出到达急诊科插管成功并连接呼吸机机械通气的具体时间，急诊科抢救过程记录未见姜朝兴生命体征、各项诊疗措施的全面记录。因此，根据现有病史材料难以反映出河科大一附院及时成功插管抢救的依据，故其存在延误治疗的过错。根据董巧芬、姜波提供的河科大一附院走廊监控录像也可印证该事实。鉴定意见书对诊疗程序是否存在过错的分析为：医患沟通不够，告知义务存在过错。鉴定意见书分析认为：医方在实施特殊检查、治疗前，需要向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，包括特殊检查、治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险，并要求患者、医生签名。本例病历材料中存在CT引导下经皮肺穿刺手术知情同意书，缺乏姜朝兴或者姜朝兴授权亲属签名，存在告知义务过错。同时河科大一附院的病历材料中记载的入院记录，病史陈述部分也未见姜朝兴或者姜朝兴授权亲属签名，也未尽到告知义务。同时鉴定意见指出姜朝兴出血病情变化急骤、进展快、程度重，给河科大一附院的抢救带来了较大困难。根据以上分析鉴定机关出具的鉴定意见为：河科大一附院对姜朝兴的诊疗行为存在过错，该过错是导致姜朝兴死亡的次要原因。本案开庭审理时，董巧芬、姜波申请鉴定人出庭，司法鉴定科学研究院指派鉴定人黄某庭接受法庭及原、被告的询问。黄平在接受法庭询问时对鉴定意见书进一步解释，其称鉴定意见书中指出的河科大一附院在延误治疗方面的过错属于技术性过错，与姜朝兴死亡之间存在因果关系。故认定该过错是导致姜朝兴死亡的次要原因。其虽在鉴定书上指出了河科大一附院的告知义务存在过错，但这是该过错属于程序上的过错，不作为姜朝兴死亡的原因，故在鉴定书上未评价该告知义务的原因力大小。董巧芬、姜波为此鉴定支出鉴定费12900元，鉴定人出庭费5000元。4、董巧芬、姜波因姜朝兴本次医疗损害纠纷的相关损失和可获得的相关赔偿。住院时交住院押金2000元，目前尚未结算住院费。住院伙食补助费500元（100元/天×5天）、营养费250元（50元/天×5天）、护理费1463元（姜波年收入106800元÷365天×5天×1人）、死亡赔偿金446238.66元（2019年度河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年×14年）、丧葬费27998.5元（2018年河南省各行业在岗职工平均工资55997元/年÷12个月×6个月）、交通（含住宿）费4000元、鉴定费24900元（含尸体检查费及鉴定人出庭费用），以上共计507350.16元。5、另查明，姜朝兴系董巧芬之夫，姜波之父。姜朝兴、董巧芬共育有一子姜波。姜朝兴父母均已亡故。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。姜朝兴在河科大一附院进行诊疗，其应当按照诊疗规范为姜朝兴进行诊疗。河科大一附院的诊疗行为存在过错，给董巧芬、姜波造成损害，应当承担过错赔偿责任。本案中，关于河科大一附院未尽到告知义务这一程序性过错，根据河科大一附院病历记载可以证明姜朝兴平素身体较为××此次至河科大一附院住院主要目的是为了进一步检查，以确诊其肺部占位是否为恶性肿瘤。故其在选择医疗机构、入院及接受检查时的心理预期是在检查结果确定后再决定如何接受下一步治疗。可以说姜朝兴及其家属在入院及接受检查时完全没有预见到会发生死亡结果。那么河科大一附院在对姜朝兴诊疗过程中，虽对于其病情诊断较为明确、但其制作的××CT引导下经皮肺穿刺手术知情同意书”上未见姜朝兴或其委托的亲属签字，可以认定河科大一附院在对姜朝兴实施手术、特殊检查、特殊治疗时，未向姜朝兴及其家属作必要的解释。使姜朝兴及其家属在不充分了解该手术的名称、目的、可能出现的并发症及风险的情况下接受手术，侵犯了姜朝兴的知情权和选择权，存在过错，与姜朝兴死亡结果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。河科大一附院在为姜朝兴检查过程中，在姜朝兴因特殊检查出现并发症的危机情况下，其未尽到充分的注意义务，未及时积极救治，存在延误治疗的过错，且姜朝兴最终死因也系由该并发症引起。故河科大一附院的上述过错行为与姜朝兴死亡后果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。姜朝兴最终被确诊为（肺）腺癌，以及其因穿刺检查引发的并发症的复杂、严重程度，可减轻河科大一附院一定的过错程度。综上所述并结合鉴定机关出具的鉴定意见，河科大一附院承担80%的赔偿责任较为适宜。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对一起医疗纠纷是否存在过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，司法鉴定科学研究院作出的鉴定意见，对于河科大一附院存在医疗过错行为，医疗过错行为与姜朝兴死亡损害后果之间存在因果关系的分析说明充分、深入，故本院依法确认该鉴定意见于本案中具有证明力，并以其分析说明和鉴定意见作为定责的依据。关于董巧芬、姜波对司法鉴定科学研究院关于本例纠纷的鉴定提出的异议不予采信。因为首先，司法鉴定科学研究院登记在××洛阳市人民法院对外委托司法技术专业机构备选名单”中，其具有鉴定资质；其次，该鉴定系在案件审理过程中因案情需要由董巧芬、姜波提起申请，鉴定机构的选择也系在本院的主持下由董巧芬、姜波与河科大一附院共同选定的，故该案鉴定事项委托司法鉴定科学研究院受理程序合法；再次，司法鉴定科学研究院对本例纠纷作出的鉴定意见较为客观真实，与董巧芬、姜波出具的其他证据可以相互印证，客观的指出了河科大一附院在诊疗行为、诊疗程序上存在的过错。那么双方当事人在向司法鉴定科学研究院提交鉴定材料时，河科大一附院制作的病历材料，河南金剑司法鉴定中心做出的豫金剑司鉴中心[2017]病鉴字第599号司法鉴定意见书等均作为鉴定材料提交，司法鉴定科学研究院做出的鉴定意见中引用并考虑了相关材料，其在鉴定意见中并未指出河科大一附院在为姜朝兴进行诊疗时还存在其他诊疗过错，因此董巧芬、姜波对河科大一附院诊疗过程提出的其他过错，因证据不足，不予认定。关于董巧芬、姜波认为河科大一附院出示的姜朝兴住院病历记载混乱部分虚假的问题。河科大一附院出示的姜朝兴住院病历入院记录部分，采集姜朝兴主诉、现病史、既往史、××人或其授权人签名，存在瑕疵，不符合《病历书写基本规范》，但该瑕疵与姜朝兴死亡结果之间未见明显因果关系。病历中的××CT引导下经皮肺穿刺手术知情同意书”上未见姜朝兴或其委托的亲属签字，不符合《病历书写基本规范》存在过错。董巧芬、姜波对病历中××抢救记录”提出异议，并认为河科大一附院存在抢救不及时，延误治疗。那么该过错已经司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见认定，属于诊疗过错。关于董巧芬、姜波认为××程记录中记载姜朝兴症状存在矛盾、病程记录记载时间不连贯、操作医师在2017年11月27日14点38分姜朝兴已死亡后记载有创诊疗操作记录等问题，那么根据《病历书写基本规范》以及董巧芬、姜波提交的其他证据未见上述记载存在不当，董巧芬、姜波也未出示证据证明其与姜朝兴死亡结果之间存在因果关系。需要进一步指出的是，在姜朝兴进行死亡原因鉴定及医疗过错鉴定中，河科大一附院的病历均作为鉴定材料提交鉴定机构，该两份鉴定意见书中也均引用了该病历的相关部分。故除对本案河科大一附院诊疗过错程度有影响的病历记载错误予以采信外，董巧芬、姜波对病历提出的其他异议与本案认定本案过错程度无关，不予采信。关于董巧芬、姜波因姜朝兴本次医疗损害纠纷的相关损失和可获得的相关赔偿。其要求的医疗费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费符合法律规定予以支持。要求的护理费，其出示了护理人员的工资收入等证明，故本院依照其年收入计算护理费。关于死亡赔偿金本院参照2019年度河南省城镇居民人均可支配收入计算。董巧芬、姜波要求按照姜朝兴最近三年平均工资计算死亡赔偿金不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条之规定，不予支持。姜朝兴虽住院时间较短但该案件至外地进行司法鉴定，故交通（含住宿）费酌定为4000元。鉴定机关对姜朝兴进行尸体检查时收取的相关价差费用以及法医出庭费用也为查明案件事实所需要的必要支出，故计算至鉴定费中。董巧芬、姜波出具的某水果店（发票上印章仅显示为水果店，其他字体不清楚）发票两张共100元，称其为招待来客费，首先其不能证明该费用与本案的关系，其次不属于法定的赔偿项目，不予支持。董巧芬、姜波出具的洛阳市老城区郭香丧葬用品商店的发票1000元，称该费用是××在金剑穿脱衣服看尸费”，其出示的十张票据为定额发票，票据上无开票日期及消费项目等内容，且河南金剑司法鉴定中心已向董巧芬、姜波开具7000元鉴定费的增值税发票，故无法查清该1000元支出与本案的关系，故不予支持。董巧芬、姜波要求的律师代理费，不属于法定赔偿项目不予支持。综上，本案中董巧芬、姜波应获得的赔偿金额为405880.13元（507350.16元×80%）。姜朝兴因病致死，其死亡与河科大一附院的医疗行为有一定的因果关系，故董巧芬、姜波要求的精神损害抚慰金予以支持。但其要求的数额过高，本院根据全案情况酌定为80000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，经合议庭评议，判决如下：一、河南科技大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿董巧芬、姜波医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等损失共计405880.13元；二、河南科技大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿董巧芬、姜波精神损害抚慰金80000元；三、驳回董巧芬、姜波的其他诉讼请求。如河南科技大学第一附属医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费5938元，董巧芬、姜波负担3266元，河南科技大学第一附属医院负担2672元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审 判 长  郭小岚人民陪审员  付景露人民陪审员  李俊红二〇一九年十月十七日书 记 员  李诗雨