河北省唐山市丰润区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0208民初3752号 原告：张国辉，男，1966年12月14日出生，汉族，住唐山市丰润区。 委托诉讼代理人：王利生，河北东晨律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄立茹，男，1966年1月30日出生，汉族，住唐山市丰润区。 被告：唐山市丰润区人民医院，住所地：唐山市丰润区曹雪芹西大街456号。 法定代表人：魏文生，该院院长。 委托诉讼代理人：王长福，河北京唐律师事务所律师。 原告张国辉与被告唐山市丰润区人民医院（以下简称丰润区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张国辉的委托诉讼代理人王利生、黄立茹，被告丰润区医院的委托诉讼代理人王长福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张国辉向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失1592676.1元；2本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中原告变更其诉请为要求被告赔偿原告各项损失合计1450581.14元，因需扣减被告已经垫付的16.5万元。并明确其诉请的明细为医疗费352234.11元、住院伙食补助费9900元、复查期间的饭费345元、营养费9900元、误工费348200元、护理费830009.60元、住宿费820元、交通费2730.10元、鉴定费10250元、残疾赔偿金28062元、被抚养人生活费3130.32元、精神损害抚慰金20000元。事实与理由：2013年11月22日，原告因腹痛到被告处住院治疗，被诊断为急性胆囊炎和胆结石症，并进行了腹腔镜、胆囊切除手术。术后，原告一直腹痛发烧，多次治疗略有减轻，出院两天后，原告腹痛感加重，再次到被告处住院，然而原告持续腹痛没有好转。被告将原告转送到唐山市工人医院治疗，到达时原告已失血性休克，诊断为胆囊切除术后造成胆漏，胆管损伤，为左动脉破裂腹腔大出血，经抢救治疗，保住了性命，治疗29天，出院后时常发烧、呕吐、腹部剧痛。2014年7月13日原告因急性胆管炎、肝内胆管结石、胆管狭窄第二次在唐山市工人医院住院治疗。期间到北京301医院检查，确诊因被告手术导致原告胆管狭窄，并且因身体条件差不宜再做手术治疗，需要保守康复治疗。2015年6月30日原告再次发病住进唐山市工人医院治疗，被诊断为急性胆管炎、肝门部胆管结石、肝门部胆管狭窄、胆总管结石、肝功能异常、肝局部纤维化。经保守治疗症状缓解，住院10天考虑到手术难度大、风险高，遂转诊到301医院进行手术，住院44天后出院。2017年4月16日原告病症发作第四次在唐山市工人医院住院治疗16天。2018年6月3日原告病症发作到天津市开医院住院治疗，行行内镜下胆管道支架置入术、行内镜下胆管取石术，术后继续给予抗炎、保肝等对症治疗。2018年6月15日出院至今仍服用胆管化石药物治疗。2018年8月30日经北京明正司法鉴定中心鉴定原告胆囊切除术后出现胆漏、胆管狭窄等构成十级伤残。综上，由于被告对原告的病情不重视、不负责任，未能及时发现原告病情变化及准确诊断，从而导致原告胆管狭窄、肝部纤维化等十级伤残，被告的过错不仅给原告的身体和精神造成极大的伤害，还使原告七次住院治疗、多次身体检查，遭受巨大的经济损失，被告应承担责任。为维护原告合法权益原告特提起诉讼，要求被告赔偿原告主张的各项损失。望法院依法支持原告诉请。 被告丰润区医院辩称，一、答辩人对被答辩人的诊治无过错，被答辩人起诉赔偿没有事实根据。被答辩人张国辉主因上腹部疼痛5小时，于2013年11月22日入我院普外科。入院初步诊断：腹痛待查？急性胰腺炎？急性胆囊炎？××？腹部ＣＴ检查结果示：两肺下叶多发索条；脂肪肝；胆囊颈部类圆形高密度，考虑结石。诊断为：急性胆囊炎，胆石症。与病人家属沟通、病人家属同意并签了手术同意书后，行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊深陷于肝内，大小约10＊7＊4ｃｍ，张力高，壁增厚，充血水肿严重，并有片状坏死，与周围组织粘连，术中操作顺利。切除胆囊标内可见直径1.3ｃｍ结石一块。被答辩人于12月7日治愈出院。出院诊断：1、急性胆囊炎、胆石症2、高血压病3、胆瘘4、糖尿病5、急性胰腺炎。2013年12月10分16:00被答辩人张国辉主因上腹部疼痛2小时，再来我院普外科第二次住院。入院时查体：腹部略隆起，上腹、右上腹及脐上分别可见长约1ｃｍ切口瘢痕，上腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次／分。入院诊断：1、腹腔镜胆囊切除术后2腹痛待查？急性胃痉挛？急性胰腺炎？3、糖尿病。当晚23:00，病人出现剧烈腹痛，考虑胃痉挛，予654-2针10ｍｇ肌注、强痛定针100ｍｇ肌注，痛疼有所缓解。次日00:20分予急心电图检查，心率166次／分，急查心肌酶均正常，当时考虑为疼痛引起。11日7:30分闫宁主任看病人，脉搏143次／分，呼吸30次／分，血压125／87ｍｍＨｇ，病人自诉疼痛，查腹略隆起，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，叩有移动性浊音，肠鸣音弱，因病人状态及情绪极差，且我们并没有阳性检查结果，所以决定转上级医院治疗。针对病人术后2天出现胆汁瘘，术后4天排气便，进流质饮食，另外病人无黄疸，且肝功能正常，无酶学改变，亦可排除胆管损伤情况，经保守治疗9天后胆汁瘘消失，说明瘘管较小，结合术中胆囊深陷于肝内，这种情况出现迷走胆管的机率更高，所以术后出现胆瘘，属于手术正常并发症，并不存在医疗缺陷问题。转工人医院后，行手术治疗，为肝右动脉破裂腹腔出血。这种病例为腹腔镜术后罕见并发症，因腹腔本身炎症较重，夹闭胆囊管的塑料夹压迫肝右动脉血管至血管破裂引起腹腔大出血，此并发症发生率为0.1%-0.5%。患者入院时检查ＣＴ及血常规未有阳性提示，以至病情突然变化时不能做出判断，及时转上级医院也是为了患者得到更好的诊治。至于病人以后出现胆管炎、胆总管结石、肝门部胆管狭窄等病情变化，我们认为是疾病本身自然发展过程，与被答辩人在我院两次住院治疗无关。二、双方已经达成和解协议，民事权利义务已经终结，再次请求无据。2014年6月30日医患双方就被答辩人与答辩人之间的医疗纠纷达成调解协议书，被答辩人已经从我院支取赔偿款壹拾陆万伍仟圆（165000元），双方签订的调解协议书第5条中已明确约定协议后医疗补偿事宜一次性处理终结，以后乙方（被答辩人）对甲方（答辩人）无任何权利主张。答辩人与被答辩人之间的民事赔偿权利义务已经终结。依据《民法总则》第119条规定依法成立的合同对当事人具有法律约束力。第136条规定行为人非依法律规定或者经对方同意，不得擅自变更或者解除民事法律行为。综上，被答辩人的胆管狭窄、肝部纤维化并非答辩人的医疗过错造成，被答辩人再次起诉请求答辩人赔偿没有事实和法律依据，请求法庭驳回其诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告张国辉于2013年11月22日因腹痛到被告丰润区人民医院治疗，入院初步诊断情况同被告辩称意见陈述，于该院进行了腹腔镜、胆囊切除手术，住院15天后于2013年12月7日出院。2013年12月10日原告因上腹部疼痛2小时，再次到被告丰润区人民医院住院，后于2013年12月11日入唐山市工人医院住院治疗28天，诊断为失血性休克，胆囊切除术后，胆管损伤？等。出院后2014年7月13日原告再次入唐山市工人医院住院治疗15天，主要诊断为急性胆管炎、胆总管结石等，于2014年7月28日出院。后在2015年6月30日-2015年7月10日再次在该院住院治疗10天，主要诊断情况同上。2015年7月11日至2015年8月24日期间在中国人民解放军总医院住院治疗44天，主要诊断为肝门部胆管狭窄、肝内胆管结石、复发性胆管炎等。2017年4月16日至2017年5月2日原告在唐山市工人医院住院治疗16天，主要诊断情况同上。2018年6月3日至2018年6月15日在天津市开医院住院治疗12天，主要诊断情况基本同上。根据原告庭审提交的唐山市丰润区新型农村合作医疗补偿单显示，原告在上述时间上述医院住院期间，开支医疗费合计325815.43元，医疗费用均继通过农村合作医疗进行了报销（2017年4月16日至2017年5月2日在唐山市工人医院住院治疗16天没有报销）。开支门诊检查等医疗费用共计2246.38元。原告在诊疗过程中开支外购药“熊去氧胆酸胶囊”和“洛赛克”共计16200元，具原告陈述实际购药中包括人血白蛋白。2014年7月31日唐山市工人医院医务部出具证明一份，主要证明原告张国辉在2014年7月13日在该院住院期间行手术治疗，外请专家会诊手术等费用共计支出9970元。 原告上述住院期间主张由二人进行护理，护理费均按2019年度人身损害赔偿标准109.40元／天主张，同时主张按该标准计算原告出院后20年的护理费。原告主张其在手术住院前在2012年3月入职为唐山冀丰家具厂的司机，工资6000元／月，该单位于2019年6月30日出具误工费工资证明，证明原告自2013年11月20日至2019年6月未上班工作，不予发放工资，主张误工费348200元。唐山市丰润区沙流河镇石佛寺村村民委员会出具的证明显示原告尚有被扶养人门瑞霞需赡养，门瑞霞共有四个子女，原告于本案中主张被告给付被扶养人生活费3130.325元。另，原告主张至北京进行医疗及鉴定，支出交通费2730.10元、住宿费820元、饭费345元。 原告认为被告在对其诊疗过程中存在过错，曾在2015年11月12日向本院提起诉讼，案号为（2015）丰民初字第4268号，后撤诉。上述案件诉讼过程中，原告曾向本院提出申请，要求对被告在对其诊疗过程中是否存在过错，若存在过错则该过错参与程度的多少及过错行为与原告伤害后果之间的关系进行鉴定。本院依法对外委托后，天津市津实司法鉴定中心于2016年5月26日对上述鉴定事项出具津津实【2016】临床鉴字第382号司法鉴定意见书，鉴定意见为“唐山市丰润区人民医院应对胆囊切除术后出现的腹腔积血、失血性休克、胆漏，以及后期的腹腔粘连并发症，承担次要责任，C级（根据鉴定意见书后附医疗过失参与度登记对照表显示，C级理系数值25%次要责任赔偿参考范围20%-40%）”。原告为此开支鉴定费8000元。后原告再次申请对其伤残等级进行鉴定，经本院准许，由唐山市中级人民法院依法对外委托，北京明正司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，并于2018年8月30日出具京正司鉴【2018】临伤鉴字288号司法鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人张国辉胆囊切除术后出现胆漏、胆管狭窄等构成十级伤残。”原告为此支出鉴定费2250元。被告对上述两份鉴定结论及鉴定费票据的支出等情况表示无异议。 庭审中，被告陈述并举证在2014年6月30日，被告作为甲方与作为乙方的黄立茹（系本案中原告张国辉的委托诉讼代理人）签订了医疗纠纷调解协议书，协议约定甲乙双方就患者张国辉（身份证号：1302211966××××××××）于2013年11月22日至2014年6月26日在甲方普外科住院期间产生的医疗纠纷，经双方友好协商一致，达成如下协议：“1、简述治疗经过：患者因急性胆囊炎，胆石症入院手术治疗，后因病情加重转往上级医院治疗，引发纠纷。2患者现状：修养。3、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定；向行政部门申请调解；向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。4、补偿数额和给付方式：甲方就此医疗纠纷向乙方共计赔偿165000元，因先期甲方已向乙方支付80000元，故向乙方再支付85000元（捌万伍仟圆整）。5协议后医疗纠纷补偿事宜一次性处理终结。以后乙方及其家属对甲方无任何权利主张（包括诉讼或者向有关部门投诉）……”唐山市丰润区人民医院在调解协议上加盖公章，黄立茹签字摁手印。原告认可该协议的真实性并认可已收到16.5万元赔偿款。原告同时陈述该协议签订领取赔偿款后，原告的病情开始恶化并产生后续高额的治疗费用。 以上事实，有当事人陈述、医疗票据、住院病历，鉴定意见书、调解协议书、交通费票据等证据予以证实。 本院认为，原被告双方对曾达成的调解协议的真实性及履行均无异议，被告就此主张原告不应再主张诉讼权利，但考虑原被告达成上述调解协议时，原告张国辉的病情并未恶化且后续多次住院诊疗及确定伤残等情况均未出现，现原告后续的医疗费用支出及构成伤残状况等均已出现，损失客观存在且未获相应赔偿，依据当时的调解协议认定原告损失已有失公平，故被告主张原告与其调解后就不应再主张诉讼权利的主张本院不予采纳。 原告张国辉因腹痛到被告医院就医，后进行腹腔镜、胆囊切除手术，天津津实司法鉴定中心出具的鉴定意见表明“唐山市丰润区人民医院应对胆囊切除术后出现的腹腔积血、失血性休克、胆漏，以及后期的腹腔粘连并发症，承担次要责任，C级（根据鉴定意见书后附医疗过失参与度登记对照表显示，C级理系数值25%次要责任赔偿参考范围20%-40%）”，本院认为被告在对原告张国辉的诊疗过程中存在过错，理应承担与其过错程度相适应的赔偿责任。根据鉴定意见书后附医疗过失参与度登记对照表显示，C级理系数值25%次要责任赔偿参考范围为20%-40%。在综合考虑案件事实及原告多年住院诊治身心受损状况和对现在身体生活影响等因素，被告承担原告损失的次要责任，损失赔偿的比例本院支持40%。 就原告主张的各项损失，原告在各个医院多次住院期间的医疗费虽经农合保险予以报销，但原告报销的医疗费用为其所享有的社会保险福利待遇的体现，不能就此免除或减轻被告的赔偿责任。根据病例记载及医嘱记载，同时根据外请专家会诊的现实实际情况、唐山市工人医院医务科出具的证明、原告的病情等因素，原告主张的外请专家费用9970元本院予以采信并支持，住院费325815.43元、门诊医疗费用2246.38元、外购药16200元本院均予以认定，上述医疗费用合计354231.81元（住院费325815.43元+门诊医疗费2246.38元+外购药16200元+专家会诊手术费9970元），原告主张352234.11元，本院予以认定。住院伙食补助费，原告在唐山市本地医院住院合计86天，住院伙食补助费支持3440元（40元/天×86天），在北京天津等地住院合计56天，住院伙食补助费支持5600元（100元/天×56天），合计支持9040元。原告主张的营养费无医嘱或其他证据予以佐证，该费用本院不予支持。关于护理费用，本院支持住院期间一人的护理费用，护理费本院支持15540.48元（2019年人身损害赔偿居民服务业109.44元/天×142天）。原告现所提交证据不能证明原告出院后需他人护理，故其主张的出院后20年的护理费本院不予支持。原告主张2012年-2013年入院诊治前的工资为6000元/月，所提交证据中被告的质证意见合理部分本院予以采纳，误工费根据其住院诊治的情况、伤残鉴定结论的出具日期等，本院支持190535.04元（2019年人身损害赔偿居民服务业109.44元/天×1741天）。根据北京明正司法鉴定中心出具的京正司鉴【2018】临伤鉴字288号司法鉴定意见书，原告的病情现状构成十级伤残，原告因残疾获得的赔偿金本院支持28062元（残疾赔偿金2019年人身损害赔偿农村居民人均年可支配收入14031元/年×20年×10%），被扶养人生活费本院支持1707.45元（2019年人身损害赔偿农村居民人均年消费支出11383元/年×6年÷4人×10%），并将该费用和项目计入残疾赔偿金项目，则残疾赔偿金合计为29769.45元（28062元+1707.45元）。原告两次鉴定合计支出鉴定费10250元，本院予以支持。交通费考虑原告在外地及本地的住院出院复查及鉴定之实际所需，本院酌定支持2500元。原告主张的复查期间的饭费及住宿费等本院不再予以支持。上述损失合计609869.08元（医疗费352234.11元+住院伙食补助费9040元+误工费190535.04元+护理费15540.48元+交通费2500元+鉴定费10250元+残疾赔偿金29769.45元）。上述损失的40%则为243947.63元（609869.08元×40%）。原告因此诊疗已构成十级伤残，多年多次住院身心遭受重创，综合考虑原告的年龄、本地区经济发展水平、被告过错程度等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金5000元。上述合计由被告赔偿原告248947.63（243947.63元+5000元）元，扣减被告已赔偿的16.5万元，应再行赔偿83947.63元（248947.63元-165000元）。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告唐山市丰润区人民医院于判决生效之日起十日内再行赔偿原告张国辉各项损失合计83947.63元； 二、驳回原告张国辉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4132元,由被告唐山市丰润区人民医院负担950元，原告张国辉负担3182元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  张磊 二〇一九年十月十六日 书记员  秦芳