江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0102民初8202号原告：姚建俊，男，汉族，1993年11月5日出生，住江西省抚州市南丰县。委托诉讼代理人：姚志胜，男，汉族，1973年5月13日生，住江西省抚州市南丰县，系原告父亲。委托诉讼代理人：龚淑芳，系江西洪城律师事务所律师，执业证号：13601200211665062。被告：江西省南丰县人民医院，住所地;南丰县交通路99号，统一社会信用代码：1236112401487426XX。法定代表人：王小平，系该院院长。委托诉讼代理人：毛群凡，系江西民鉴律师事务所律师，执业证号：13610198910500902。被告：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。法定代表人：张伟，系该院院长。委托诉讼代理人：张磊，系江西国风律师事务所律师，执业证号：13601201410454327。原告姚建俊诉被告南丰县人民医院（以下简称：南丰医院）、南昌大学第一附属医院（以下简称：南大一附院）医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人姚志胜、龚淑芳，南丰医院委托诉讼代理人毛群凡、南大一附院委托诉讼代理人张磊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2015年1月21日，原告因“反复腹胀、纳差、乏力10天”入住南丰医院感染科，入院诊断为：慢性中度××。入院后的第五天，原告接受“干扰素”抗病毒治疗，原告自2015年1月26日起，干扰素500万u、肌肉注射连用三日后，原告就出现:高热，全身酸痛，轻微抽搐，双侧大腿内侧出现惊挛等过敏反应。虽经南丰医院处理后，上述症状消退。此后，南丰医院以干扰素500万u，肌肉注射隔日一次予以治疗。在治疗4个月期间，南丰医院置原告神疲乏力，红疹等不良反应于不顾，特别是治疗后的3个月（2015年4月份）原告检查发现:肝功能异常，××病毒量持续升高的情况下，南丰医院未尽高度注意义务：不是考虑原告已接受长达3个月的治疗，根本没有治疗效果，而且肝功能持续异常，××病毒量不是降低而是不断升高，病情更为严重，南丰医院不是适时的调整治疗方案，而是继续使用该方案一个来月，直至5月23日原告出现重度的干扰素过敏反应及免疫变态反应，从而在“右足部外侧缘皮肤红肿”才停用“干扰素”，但为时己晚，由于南丰医院滥用干扰素，致原告出现视网膜病变及耳毒性的干扰素副反应，虽经多方抢救治疗，原告依然出现眼瞎耳聋的严重后果。南丰医院在未履行告知义务的情况下，违规地大量地使用糖皮质激素，致使原告股骨头坏死。2015年5月27日至6月9日，原告由于病情的发展，转入南大一附院处治疗，由于南大一附院未尽高度的注意义务，未采取恰当的治疗措施，致使原告病情进一步发展。参照中华医学会慢性肝病诊治指南，应该观察病情，考虑抗病毒药物治疗，不适用干扰素，但南丰医院违反诊治指南规定，大剂量的使用激素，使患者出现股骨头坏死等一系列症状，致原告残疾，南丰医院未尽到高度注意义务。南丰医院对病历还存在伪造篡改行为：南丰医院的病历全是电子版，而长达4个月的长期及临时医嘱为手写，甚至医嘱患者只用地塞米松2支，而用药清单中却为6支；南丰医院篡改伪造病历，应推定南丰医院对原告的人身损害负全部责任。鉴定报告有失公正，不能作为定案的根据，应对医疗行为的过错程序进行重新鉴定，对原告伤残等级的鉴定意见无异议，但护理依赖没有进行鉴定，对残疾辅助器具及股骨头坏死的伤残等级等赔偿，我方保留权利。中华医学会肝病学分会《慢性乙型××诊治指南》指出，“经过规范的普通干扰素a无应答的慢性乙型××患者，若有治疗指征，可选用核苷类药物再治疗”，这是治疗措施的选用，而病程记录中南丰医院经管医师却认为，“经用干扰素治疗三个多月后，ALT、HBV-DN反复异常（即无应答）”，还是继用，这显然是违反医学科学的诊疗措施的。医方没有改用其他的药物抗病毒治疗是致使原告致残的重要原因，另外，在听证会上专家也指出1月26日原告使用干扰素第一次发高热就应停用干扰素。鉴定报告中指出，“干扰素使用后出现视网膜病变进而引起视力下降同时伴听力下降为较少见不良反应，为难以预料且难以避免的并发症”，但中华医学会发表的“慢××毒性××患者干扰素治疗不良反应临床处理专家共识”就对该药对视力及听力的不良反应的机理有明确的列举，鉴定报告中“难以预料”显然不能成立。患者在南大一附院处住院9天，南大一附院没有积极会诊，没有积极进行抗炎抗病毒等治疗，没有完善检查以明确诊断，我方认为南大一附院还是存在一定的不足，过错程度比较轻微。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令：被告赔偿原告医药费274258.61元、住院伙食补助费24600元、营养费4920元、护理费25338元、交通费及住宿费26574.5元、鉴定费14850元、误工费43680元、残疾赔偿金588450.6元；精神损害抚慰金5万元，以上按50%责任比例计算，共计526335.885元；本案诉讼费由被告承担。南丰医院辩称：我方认为江西求实司法鉴定意见符合事实，不应采纳原告重新鉴定请求，原告所述不符合客观事实，应以江西求实司法鉴定所认定的情况为依据。司法鉴定我院应承担次要责任，从责任程度承担相应的赔偿，原告在上海的治疗与我院没有因果关系，我院不予承担；对原告医疗费发票真实性无异议，但自购的药品不符合赔偿范围。南大一附院辩称：我院对患者姚建俊的诊疗行为符合规范，江西求实司法鉴定中心出具的鉴定意见，已明确患者的损害与我院诊疗行为无因果关系，我院不承担赔偿责任。经审理查明：原告因“反复腹胀、纳差、乏力10天”于2015年1月21日至南丰医院住院治疗，入院诊断为慢性中毒××，入院后完善相关检查，给予“甘草酸二胺、谷胱甘肽”保肝、降酶、提高免疫力等对症治疗，26日开始予以干扰素抗病毒治疗，治疗期间患者出现全身酸痛，皮疹等症状。5月22日患者出现低热、四肢酸痛、皮疹，27日持续视物模糊，遂转至南大一附院住院治疗，入院初步诊断为：特指脉络膜视网膜炎（双）、慢性××。入院给予抗炎、抗病毒等对症治疗，治疗期间出现双耳听力下降，患者于2015年6月9日出院，后至第二军医大学第二附属医院（上海长征医院）、上海交通大学医学院附属仁济医院、南昌大学第二附属医院等住院治疗，直至2017年5月6日入上海市第六人民医院住院治疗，2017年5月11日出院。原告在南丰医院、南大一附院及其他医院花费医疗费扣除已经报销的部分后共计205517.39元，期间，原告家属陪同照看，花费住宿费2478元。原告曾向本院起诉，本院于2015年11月5日立案，原告于2017年8月31日提出撤诉申请，本院裁定准许原告撤诉。审理中，经原告申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对南丰医院、南大一附院为原告提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如存在过错，该过错与原告的损害结果是否存在因果关系及医方应承担何种责任（完全、主要、次要、轻微）以及对原告的伤残等级及护理依赖程度进行鉴定。该中心于2017年6月28日出具赣求司【2016】医鉴字第12010号及第12010-1号鉴定意见书。原告为此花费鉴定费14850元。第12010号鉴定意见书南丰医院病程记录载明：2015年1月21日，患者因反复腹胀、纳差、乏力10天入院。初步诊断：慢性中度××。诊疗计划：××常规护理，3级护理，接触隔离；完善相关检查；给予“甘草酸二胺、谷胱甘肽”保肝、降酶、辅酶Q10、胸腺肽提高免疫力，必要时抗病毒治疗。病情告知：告知目前诊断、鉴别诊断，目前病情较轻，预后一般良好，本病进一步发展可能会出现肝损加重而至重型××、肝昏迷、肝肾综合征、上消化道出血、干性脑病、肝肺综合征感染而危及生命，预计住院2-4周，抗病毒治疗或病情变化则住院时间可能延长。患者及其家属表示理解，接受目前治疗并在常规医疗同意书及病历上签字。2015年1月23日，患者一般情况稍有好转，仍有腹胀，轻度乏力，无其他不适。同意目前诊断，就××治疗方案而言，需要抗病毒治疗，以遏制病毒复制，延缓病情发展，就抗病毒治疗方案而言，有干扰素及口服核苷酸类药物抗病毒治疗，目前均无禁忌症，可以抗病毒治疗。向患者及家属告知目前病情及处理方案、抗病毒风险、费用等，其表示理解并接受“干扰素”抗病毒治疗。拟择期干扰素抗病毒治疗。2015年1月26日，患者一般情况稍有好转，稍有腹胀，同时患者无肝癌、肝硬化等基础疾病，目前可以行干扰素抗病毒治疗，疗效30-40%，疗程半年（e抗原阳性）或1年（e抗原阴性）以上，治疗期间可能出现畏寒、寒颤、发热、脱发、关节肌肉酸痛、一过性肝损伤加重或向重型××发展、骨髓抑制、头晕或性格改变（抑郁等精神异常）、间接性肾炎或××等不良反应。向患者及家属交代上诉病情，其表示理解，并同意行干扰素抗病毒治疗。1月26日开始给予干扰素方案抗病毒治疗。患者出现畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等不适症状，伴随出现发热，体温目前39.2摄氏度，无恶心呕吐、胸闷气促等。患者出现上述症状考虑与干扰素不良反应有关，未做其他特殊处理，继续观察病情变化。2015年5月27日，患者开始出现视物模糊，无发热。考虑可能是干扰素的副作用，较少见不良反应，已停用干扰素，预后不详，并请五官科即刻会诊，明确诊断和治疗，必要时转三甲医院进一步会治疗。五官科陈医师会诊后表示：初步诊断：视乳头神经炎；处理：可以转五官科进一步治疗。可以再次给予“地塞米松10mg、疏血通3支”静脉点滴对症治疗，同时可以给予营养神经类药物对症处理。出院时情况：患者一般情况一般，无明显咽痛，四肢关节、腰部仍酸痛，稍有触痛，左眼仍只有光感，视物不清。南丰医院出院记录载明：出院日期：2015年8月16日；出院诊断：抽搐原因待查；右侧泌尿系结石伴感染；急性上呼吸道感染；慢性乙型毒性××；高血压病；系统性血管炎。上海市第六人民医院病历资料载明：出院日期：2017年5月11日；出院诊断：双侧股骨头缺血性坏死（左侧术后）。第12010号鉴定意见书分析说明载明：对南丰医院诊疗行为的分析：2015年1月21日，医方抗病毒治疗方案符合一般诊疗常规，在使用干扰素治疗前，医方向患者及家属交代病情、告知抗病毒治疗可能发生的不良反应，尽到了相应的告知义务。1月26日患者使用干扰素后出现畏寒、头痛、乏力、全身酸痛、发热等症状，医方考虑为干扰素不良反应，于1月27日予以更改治疗方案为干扰素隔日一次抗病毒治疗，干扰素使用后出现感冒样症状为常见不良反应，可不中断治疗，但医方应告知患者及家属继续抗病毒治疗可能仍会发生不良反应，医方与患者及家属沟通不足，未尽到充分告知义务，存在不足。1月29日，患者出现皮疹，医方考虑为药物过敏，治疗上停用生物制剂、过敏药物可能高的药物，同时予以抗过敏治疗并暂时停用干扰素抗病毒治疗，医方对患者出现药物过敏反应的处理无明显过错。2月2日，患者皮疹消退，无发热，医方继续予以干扰素抗病毒治疗，期间监测肝功能、HBV-DNA等检查，检查指标时高时低，检查结果提示存在病情反复，医方对干扰素抗病毒治疗疗效缺乏再评估，应考虑其他抗病毒治疗替代方案为妥，医方未尽到高度注意义务，存在过错。5月22日患者出现低热、四肢酸痛、皮疹，医方考虑免疫变态反应，于23日停用干扰素，同时予以营养神经细胞药物等治疗，医方应请相关科室会诊为妥，27日中午患者开始出现视物模糊，医方迟至17时30分请五官科会诊，未尽到高度的注意义务，在一定程度上延误疾病的诊治，存在过错。对南大一附院诊疗行为的分析：医方应继续完善腹部血管CTA等检查以明确诊断，医方检查欠完善，存在不足。第12010号鉴定意见书医方诊疗行为与患者损害后果的因果关系载明：被鉴定人姚建俊慢性乙型××诊断明确，具有干扰素抗病毒治疗适应症，在应用干扰素治疗4月余患者出现双眼视力下降、双耳听力下降等不良后果，根据委托方提供的病历资料，患者为系统性血管炎致双眼视力下降依据不足，其双眼视力下降、双耳听力下降与干扰素药物使用存在一定的相关性。患者姚建俊在多次住院治疗过程中长期使用糖皮质激素药物，长期应用糖皮质激素有许多副反应，比如骨质疏松、股骨头坏死、诱发精神症状等，激素所致的股骨头坏死是临床常见的医源性疾病，其发病机制不明确。根据委托方提供的病历资料，未见患者姚建俊有外伤史、酗酒等记录，分析其骨质疏松、双侧股骨头缺血性坏死与激素应用存在因果关系可能性大。南丰医院为患者姚建俊提供的诊疗过程中存在对干扰素抗病毒治疗疗效缺乏评估，未考虑其他抗病毒治疗替代方案，未尽到高度注意义务，存在过错，在患者出现视物模糊后请五官科会诊欠积极，未尽到高度的注意义务，在一定程度上延误疾病的诊治，存在过错。干扰素使用后出现视网膜病变进而引起视力下降同时伴听力下降为较少见不良反应，临床上相关案例报导亦较少见，为难以预料的并发症。医方过错与患者干扰素使用后不良反应的发生存在一定因果关系，医方应承担次要责任。南大一附院为患者姚建俊提供的诊疗过程中，积极请相关学科会诊，积极予以抗炎、抗病毒、激素等对症治疗，虽未完善腹部血管CTA等检查以明确诊断，存在不足，但患者双眼视力下降、双耳听力下降与自身疾病的复杂性及危重性存在直接因果关系，为疾病的恶性转归及发展，医方过错与患者损害后果无因果关系。第12010号鉴定意见书鉴定意见：南丰医院为原告提供的诊疗过程中存在过错，其过错与患者干扰素使用后不良反应的发生存在一定因果关系，医方应承担次要责任；南大一附院为患者姚建俊提供的诊疗过程中存在不足，其过错程度轻微，与患者损害后果无因果关系。第12010-1号鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人姚建俊双眼视力障碍伤残等级评定为三级；被鉴定人姚建俊双耳听力障碍等级评定为四级；被鉴定人姚建俊目前仍处于双髋关节术后恢复期，原则上应待其骨折愈合后进行适当功能锻炼后择期予以护理依赖程度评定。此后，原告向上海市浦东新区人民法院起诉，该院于2018年2月11日立案，原告于2018年6月7日提出撤诉申请，该院裁定准许原告撤诉。原告随其父亲自2000年1月6日起租住在南丰县琴城镇朝先村斜石坡村，该村属于城镇区划。上述事实有原、被告的陈述及原告提供的身份证、户口本、出院记录、医疗费发票、住宿费发票、司法鉴定报告、鉴定费发票、租房合同等证据及被告南丰医院提供的撤诉裁定书、患者病历、鉴定报告等证据予以佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者的损害的，医疗机构应承担赔偿责任。对于本案的赣求司【2016】医鉴字第12010号及第12010-1号两份司法鉴定意见书，原、被告对赣求司【2016】医鉴字第12010-1号司法鉴定意见书均未提出异议，本院予以采信；对于赣求司【2016】医鉴字第12010号司法鉴定意见书，原告虽然主张被告南丰医院应承担全部责任，鉴于该司法鉴定的鉴定程序及鉴定结论均无明显错误，结合原告的病情和鉴定人出庭质询意见，本院予以采信。故被告南丰医院抗病毒治疗方案符合一般诊疗常规，其向原告及家属告知抗病毒治疗可能发生的不良反应，尽到了相应的告知义务；出现干扰素不良反应之后，医方与患者及家属沟通不足，未尽到充分告知义务；医方对干扰素抗病毒治疗疗效缺乏再评估，未考虑其他抗病毒治疗替代方案，未尽到高度注意义务，存在过错；2015年5月27日中午原告开始出现视物模糊，南丰医院迟至17时30分请五官科会诊，未尽到高度的注意义务，延误疾病的诊治，存在过错，结合原告年龄及损害后果、本案案情以及鉴定意见，酌定由被告南丰医院对原告的损失承担48%的责任。原告主张被告南大一附院没有完善检查、积极会诊应承担一定责任，鉴于南大一附院在诊疗过程中虽存在不足，但过错程度轻微，与原告损害后果之间无因果关系，故本院不予支持。原告因仍处于双髋关节术后恢复期，保留主张残疾器具及股骨头坏死的伤残等级及护理依赖程度的权利，不违反法律规定，本院予以确认。原告主张住院天数246天，少于实际住院天数，本院予以支持；原告主张住院伙食补助费24600元、营养费4920元、护理费25338元、残疾赔偿金588450.6元，均不违反法律规定，本院予以支持；原告提供相关发票主张交通费26574.5元，因其不能证明该发票的关联性，结合原告的治疗时间、地点及原告住所，其花费一定的交通费亦属必然，本院酌情支持2万元；原告主张误工费按1680元每月计算，不违反法律规定，本院予以支持；原告主张误工期按26个月计算，证据不足，误工期应计算至定残前一日为25个月。原告因本案损害共计损失如下：医疗费205517.39元；住院伙食补助费24600元；营养费4920元；护理费25338元；残疾赔偿金588450.6元；误工费42000元（1680元/月×25个月）；交通费2万元；家属护理住宿费2478元，共计913303.99元，由被告南丰医院承担48%，为438385.92元。原告主张精神损害抚慰金5万元，结合原告病情及伤残等级，本院酌情支持4万元，故被告南丰医院应赔偿原告478385.92元（438385.92元+4万元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条之规定，判决如下：一、被告江西省南丰县人民医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告姚建俊各项损失共计478385.92元；二、驳回原告姚建俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9320元，由原告承担4850元，扣除其缴纳的1050元，余额3800元予以免交，由被告南丰县人民医院承担4470元，限被告南丰县人民医院于本判决书生效后十日内向本院缴纳。由原告预交的鉴定费14850元，由原告承担7700元，由被告南丰县人民医院承担7150元，限被告南丰县人民医院于本判决书生效后十日内向原告支付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为2年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。审 判 长  戴启洪人民陪审员  万 俊人民陪审员  徐先良二〇一九年十月三十一日书 记 员  赖彦姗附:相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算了受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。