河南省西华县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1622民初3450号原告：王美丽，女，汉族，1970年1月15日生，住西华县。委托诉讼代理人：张亚辉，河南睿东律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司周口中心支公司。住所地：周口市八一路中段（外贸大厦）。法定代表人：郭广胜，该公司经理。委托诉讼代理人：赵明明，该公司员工。原告王美丽与被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司（以下简称太平人寿保险周口公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王美丽的委托代理人张亚辉、被告太平人寿保险周口公司的委托代理人赵明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、请求被告给付保险赔偿金36948.21元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月23日，原告之子黄昌浩通过被告工作人员购买人寿保险，险种包括太平康悦医疗保险、太平卓越住院津贴医疗保险。黄昌浩作为投保人，原告作为被保险人，按时交纳首期保费，保险合同生效时间为2018年11月24日零时。2019年3月3日原告在家活动时摔倒致头痛、头晕、颈部不适伴有双上肢麻木无力在西华县人民医院住院治疗，2019年3月10日出院。2019年3月11日转郑州大学第一附属医院住院治疗19天，花费医疗费62929.57元。2019年4月1日转西华县中医院继续住院治疗16天，花费3029.58元。治疗终结后，原告找被告索赔，被告把原告在西华县人民医院住院治疗的花费及住院津贴理赔。原告第二次、第三次住院花费及住院津贴拒绝赔偿。原被告协商未果，诉至法院，望判如所请。被告太平人寿保险周口公司辩称，原告投保的康悦医疗保险条款及卓越住院津贴条款对××的免除责任约定的很明确，原告在郑州大学第一附属医院和在西华县中医院住院都是因为××，所以，被告不应当赔偿。原告向本院提供的证据材料有：一、投保单、原告身份证各一份。以此证明：1、原告具有合法的诉讼主体资格；2、投保人黄昌浩在被告保险公司投保人身保险（主险、太平康悦医疗保险、附加险、太平卓越住院津贴医疗保险300元/天），指定被保险人为原告王美丽，××住院治疗发生在保险期间（2018.11.24日零时至2019.11.23日）；3、双方签订的保险合同合法有效。二、西华县人民医院住院病历、郑州大学第一附属医院住院病历、医疗费票据、入院证、出院证、用药清单、诊断证明、西华中医院住院病历、医疗费票据、入院证、出院证、用药清单、诊断证明各一份。以此证明：1、原告在保险期间因××住院治疗花费（新农合报销后）共计26448.21元；2、原告在西华县人民医院住院时间为2019年3月3日至2019年3月10日，在郑州大学第一附属医院住院期间为2019年3月10日至2019年3月30日，在西华县中医院住院期间为2019年4月1日至2019年4月17日，住院期间未间断；3、原告在西华县人民医院第一次住院花费及住院津贴300元/天，被告按保险合同约定已经向原告履行赔偿，被告拒绝赔偿原告第二、三次住院花费及住院津贴。被告太平人寿保险周口公司向本院提供的证据材料有：一、太平卓越住院津贴医疗保险条款一份。以此证明第八条责任免除中约定“因下列情形之一导致被保险人住院的，我们不承担给付住院津贴保险金的责任，但本合同继续有效：9.××，先天畸形、变色或染色体异常”。二、太平康悦医疗保险条款一份。以此证明第九条责任免除中约定“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：4.患先天性畸形、变形或染色体异常、××、××。三、原告填写的理赔申请表及原告于2019年3月11日在郑州大学第一附属医院的住院病历。以此证明原告于2019年3月11日在郑州大学第一附属医院被诊断为小脑扁体下疝畸形，于2019年3月20日出院。四、疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）。以此证明根据保险合同约定，先天性畸形、变色或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，查阅该分类标准，小脑扁桃体下疝畸形应归类为先天性畸形、变色或染色体异常，属于证据一、证据二所述的责任免除。五、人身保险投保提示书、电子投保确认书及送达通知书各一份。以此证明我公司针对上述免责条款向投保人履行了提示及明确说明义务，投保人、被保险人在投保提示书、投保确认书及送达通知书上签字予以确认，投保人已确认我司已向其说明保险合同内容，且已收到免除保险人责任的条款/责任免除的书面告知，免责条款应具有法律效力。六、理赔结果通知书、邮寄单各一份。以此证明原告本次理赔申请事由属于保险合同约定的免责情形，我司收到理赔申请后于2019年5月17日作出理赔结果通知书，同时将该结果通知书邮寄送到给原告。经庭审质证，原告提交的证据，被告均无异议，本院认为，证据客观真实，与本案相关联，本院确认为有效证据予以采信。被告提交的证据一、二，原告认为保险公司的免责条款，系保险公司单方制作，在与投保人签订保险合同时，未向投保人尽到明确告知解释、说明等义务，该免责条款对原告不发生法律效力。被告提交的证据三，原告认为在郑州大学第一附属医院住院系继续治疗，是在西华县人民医院出院之后第二天继续复查治疗。根据这个保险条款约定住院间隔为间隔90日内视为同一原因住院治疗。被告提交的证据四，原告认为××，并且在投保人与被告保险公司签订保险合同时，保险公司在对原告进行体检时也未发现原告患有××，该组证据不能达到被告证明目的。被告提交的证据五，原告认为签订保险合同时，被告保险公司就免责条款未向投保人及原告尽到明确告知解释说明义务，该组也不能达到被告明目的。被告提交的证据六，原告对真实性无异议。本院认为，原告对被告提交的证据真实性均无异议，证据客观真实，与本案相关联，本院予以认定。本院经审理认定事实如下：2018年11月23日，原告王美丽之子黄昌浩作为投保人向被告太平人寿保险周口公司投保人寿保险包括主险太平康悦医疗保险、附加险太平卓越住院津贴医疗保险，原告王美丽为被保险人，黄昌浩缴纳了首期保费，保险合同成立生效。保险合同显示：合同生效日期为2018年11月24日零时；保险期间为一年；不同保障计划对应的住院年限额与门急诊年限额在本合同保险利息表上载明，本次合同所选计划的保险金额等于住院年限额和门急诊年限额之和；自合同生效日零时起30日为等待期；如果被被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿的，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付；如果被告保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付；太平卓越住院津贴医疗保险基本保额300元。2019年3月3日，原告王美丽在家中活动时摔倒，导致头痛、头晕、颈部不适伴有双上肢麻木无力症状，于2019年3月3日至2019年3月10日在西华县人民医院住院治疗7天，入出院诊断为：1、颈髓损伤；2、扁平颅底、小脑扁桃体下疝，花费医疗费经城乡居民医疗保险报销后，被告已经将剩余医疗费及住院津贴每天300元支付给原告王美丽。原告于2019年3月11日至2019年3月30日在郑州大学第一附属医院住院治疗19天，诊断为小脑扁桃体下疝畸形[Arnold-Chiari综合症]，花费医疗费62929.57元，经城乡居民医疗保险报销后剩余25814.01元。于2019年4月1日至2019年4月17日在西华县中医院住院治疗16天，诊断为小脑扁桃体下疝术后、脊髓损伤等，花费医疗费3029.58元，经城乡居民医疗保险报销后剩余632.64元。原告王美丽在西华县人民医院住院治疗费用，经城乡居民医疗保险报销后剩余部分及住院期间住院津贴，被告已经支付给原告。后原告在郑州大学第一附属医院住院花费情况及住院津贴向被告理赔时，被告以原告申请事由属于保险合同约定免除情形拒绝赔偿，原告在西华县中医院花费费用亦未得到赔偿，为此原告诉至法院。本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立,原告与被告之间形成了有效的保险合同关系,双方签订的保险合同对双方具有约束力。原告在保险期间患病，被告作为保险人应当依照法律规定和合同约定承担保险责任。关于被告抗辩原告所患××属于保险合同免责事项。本院认为，原告在西华县人民医院住院治疗入出院诊断为：1、颈髓损伤；2、扁平颅底、小脑扁桃体下疝；在郑州大学第一附属医院住院治疗诊断为：小脑扁桃体下疝畸形[Arnold-Chiari综合症]；在西华县中医院住院治疗诊断为：小脑扁桃体下疝术后、脊髓损伤等。三次住院诊断均有小脑扁桃体下疝，被告对原告在西华县人民医院住院治疗期间费用经城乡居民医疗保险报销后部分及住院津贴进行理赔。此外，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款,免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定,保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。被告太平人寿保险周口公司提供的证据未能证明被告与投保人签订保险单或投保书时已详细询问了原告的健康情况,且其向投保人提供的投保单附有格式条款,被告患病也未发生在保险合同成立之前及保险合同等待期，因此,被告的辩解理由不成立,本院不予支持。本院对原告请求赔偿的范围及标准认定如下：1、医疗费，26446.65元。2、住院津贴，300元/天×35天，计款10500元。合计36946.65元。综上，原告王美丽的各项损失36946.65元不超出保险限额，由被告太平人寿保险周口公司在保险限额内赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十三条规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内在太平康悦医疗保险及太平卓越住院津贴医疗保险限额内赔偿原告王美丽各项损失36946.65元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费362元，由被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  王俊山二〇一九年十月二十二日法官助理何团书记员李文超