江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0682民初8076号 原告：范学林，男，1955年12月20日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人：高以红，如皋市磨头法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市环西路华威园7号楼。 负责人：陈建政，总经理。 委托诉讼代理人：吴迂，江苏冠华律师事务所律师。 原告范学林与被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人寿财保公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序进行审理。原告范学林及其委托诉讼代理人高以红、被告人寿财保公司委托诉讼代理人吴迂到庭参加本案诉讼活动。本案现已审理终结。 原告范学林向本院提出诉讼请求：一、判决被告给付原告因被保险人高玉华意外伤害保险金40000元。二、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2016年9月6日，原告因房屋改建，以范学林房屋自建项目作为投保人向被告投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险。2016年9月6日，被保险人高玉华在原告家屋面改建拆卸施工过程中不幸从二楼跌落受伤，当即被送往如皋市博爱医院住院治疗46天，诊断为：特重型颅脑外伤、脑干损伤等。2018年7月8日，高玉华因脑外伤后遗症在家中去世。如皋市人民法院（2018）苏0682民初8316号民事判决书认定高玉华的死亡与其受伤之间存在因果关系。法院在作出判决后，在履行过程中，原告与高玉华亲属在如皋市人民调解委员会主持调解下达成《人民调解协议书》，且双方于2019年6月28日再次达成《意外伤害保险权益转让协议书》，两份协议书中死者高玉华亲属均明确同意保险权益转让于原告。就保险理赔事宜，原告多次与被告协商，被告仅于2019年6月13日下发《理赔核定通知书》及《不予受理通知书》同意给付医疗保险金5000元、意外伤害保险金10000元（均已给付）。按照投保单的约定：意外伤害身故保险金人均为50000元，现被告仅赔付10000元，就余额40000元被告无理拒赔。 被告人寿财保公司辩称：原告的诉讼请求不成立，根据保险合同第二条的约定，投保的范围必须是与施工单位建立劳动关系的人才能成为被保险人，原告主张的权利所述死者与原告之间没有劳动关系，这是生效法律文书当中所明确的事实，所以原告以此为由主张保险权利不能成立，希望法庭予以驳回。 原告范学林为证明自己的主张，向本院提交的证据如下： 1、原告身份证复印件、如皋市人民调解委员会以及磨头镇社会矛盾调解中心于2019年4月4日死者高玉华的亲属与本案原告之间达成的人民调解协议书，2019年6月28日死者高玉华的亲属与原告达成的意外伤害保险权益转让协议，被告的基本工商信息的打印件，证明原、被告的诉讼主体资格是适格的。 2、投保单一份，投保人为范学林自建房屋项目，被保险人数为十人，投保的险种是国寿建筑工程团体意外保险，险种两项，分别为：1、意外伤害保险，保险金额为50万元，保险费250元；2、意外医疗保险，保险总金额为5万元，保费为50元。该投保单证明投保人为本案原告，被保险人为高玉华等人，因为高玉华事故发生在建设施工现场，高玉华无疑为被保险人。 3、（2018）苏0682民初8316号民事判决书，该生效的判决书证明死者高玉华于2018年7月8日死亡，高玉华在施工作业过程中，不慎摔落，证明高玉华的死亡与受伤之间存在因果关系。 4、2019年6月18日被告保险公司出具的不予受理通知书，以及被告不予受理通知书的理由为：被保险人在事故发生后超过180天死亡拒赔。 5、2019年6月13日被告保险公司出具的理赔核定通知书，证明被告已给付原告5000元的医疗保险补偿以及10000元的意外伤害保险金，按照投保单的约定，被告尚应给付原告4万元的意外伤害保险金。 6、高玉华所在村委会出具的证明一份，证明被保险人高玉华的继承人身份。 被告人寿财保公司为证明自己主张，向本院提供中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款，证明根据该合同条款第二条的约定，本案死者不属于保险合同的投保范围。 经庭审质证，被告人寿财保公司对原告提供的证据质证认为，证据1－5真实性均没有异议。但认为证据二投保单同时附有保险条款等共22页，原告提供的证据不完整。认为证据三的民事调解协议书改变了人民法院判决书确定的各方当事人之间的权利义务，不合法也不适当。证据四（2018）苏0682民初8316号民事判决书证明了死者高玉华与原告范学林之间没有直接的关系。证据五保险公司出具的不予受理通知书和理赔通知书是基于当时投保人范学林声称死者与其之间具有雇佣关系，按照保险条款的约定向其进行理赔，对该部分理赔款项，保险公司保留向其追偿的权利。原告对被告人寿财保公司提供的证据质证认为，真实性无异，但该条款是被告的格式条款，对于条款第二条的投保范围，没有向被告进行明确的解释和说明，对投保方不适用。本院认证认为，原告提供的证据1－6具有真实性，证明力待后综合分析认定；被告阳光保险公司提供的证据真实性予以确认，证明力待后综合分析认定。 经审理查明，2016年9月6日，原告范学林对其房屋改造项目，向被告人寿财保公司交纳保费300元，投保国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被告人寿财保公司向原告签发了相应保险单，保险单载明：“投保人：范学林自建房屋项目，被保险人数：10人，合同生效日2016年9月6日，合同期满日2017年3月5日，国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版），保险金额：500000，保险费：250元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额：50000，保险费：250元”意外伤害身故保险金为每人500000元，意外伤害残疾保险金额每人500000元，附加团体意外伤害医疗保险条款保险金每人50000元，该保单中未明确指明被保险人及受益人。 被告人寿财保公司国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款第二条投保范围：“凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人。”第五条保险责任：“在本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。 2016年6月26日，原告范学林与张明荣订立建房承包协议一份，约定范学林将房屋屋面改造等发包给张明荣施工，由范学林提供建筑材料和小型用具，张明荣施工全包，不含水电。2016年9月6日，张明荣安排高玉华等六人至原告范学林处进行拆屋面，在施工过程中，高玉华不慎从二楼屋面跌落受伤，随即被送往如皋博爱医院住院治疗46天，诊断为：特重型颅脑外伤，脑干损伤，外伤性蛛血，颅骨多发性骨折，颅底骨折，左耳撕裂伤，肺挫伤，吸入性××，多发性肋骨骨折，骨盆多发性骨折，左桡骨骨折。住院期间共花费医疗费97338.53元，2018年7月8日，高玉华因脑外伤后遗症在家中去世。2018年8月22日，就雇佣关系损害赔偿一案，死者高玉华继承人将张明荣及本案原告范学林诉至本院，经审理后本院出具（2018）苏0682民初8316号民事判决书认为：“高玉华的死亡与受伤之间存在因果关系。……判决：一、被告张明荣赔偿原告高家辉、舒红仙各项损失352819.52元，扣除其垫付的22270.52元，还需赔偿330549元，于判决生效后十日内履行；二、被告范学林赔偿高家辉、舒红仙各项损失105845.86元，扣除其垫付的10000元，还需赔偿95845.86元并对被告张明荣上述赔偿义务承担连带赔偿责任，于判决生效后十日内履行”。2019年4月4日，原告范学林与死者高玉华继承人对民事判决书的内容在如皋市调处中心、磨头镇人民调解委员会进行调解，达成协议：甲方：高家辉、舒红仙，乙方：范学林。乙方除已给付的一万元丧葬费外，再一次性赔偿甲方各项损失人民币陆万元整，甲方自愿放弃追究要求乙方就张明荣的赔偿义务承担连带责任的权利。双方于2019年6月28日双方签订意外伤害保险权益转让协议一份，将案涉保险合同中被保险人的保险权益转让给本案原告范学林。 综合双方陈述以及举证质证，本案争议焦点为：一、高玉华与被告人寿财保公司之间的保险关系是否成立有效?二、高玉华于意外事故发生后超过180日身故是否属于案涉保险合同的保险责任范围？三、原告依据保险权益转让书能否取得本案的保险利益。 本院认为，对于争议焦点一，《中华人民共和国保险法》第十二条规定：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人具有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，案涉保险合同的险种为团体意外伤害险，投保的目的是为了防止在施工过程中有人员意外发生伤亡。保险公司出具保单中载明投保人为范学林自建房项目，高玉华是在从事范学林自建房施工过程中发生意外，根据保险合同签订的目的以及保单中投保人为范学林自建房屋项目的记载，应认定被保险人为范学林自建房屋项目工程的所有施工人员，故高玉华与投保人之间是存在保险利益关系，保险合同关系依法成立，合法有效。 关于争议焦点二，被保险人高玉华于意外事故发生后超过180日身故，属于案涉保险合同的保险责任范围。对此理由如下：一、案涉保险合同系被告人寿财保公司单方提供的格式条款，对身故保险金责任条款通常理解为被保险人在保险期限内因遭受意外伤害身故身残，保险人即应承担支付保险金的保险责任，而案涉条款约定需被保险人自意外伤害之日起一百八十日内定残或身故方给付保险金，该条款将保险人应承担的保险责任单方设置了180日的责任期限，超过该期限即免除其应承担的保险责任，此种约定免除了保险人依法应承担的保险责任，且被告未有证据证明其履行告知义务，故该责任期限的约定应为无效；二、在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。保险公司是否应该赔付，是由损失的原因决定，它取决于在符合合同约定后果的前提下，所要承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围内，保险公司才能理赔。本案中，本院出具的（2018）苏0682民初8316号民事判决书已认定高玉华的死亡与受伤之间存在因果关系，故高玉华受伤后死亡属于案涉保险合同的保险风险，保险公司理应承担赔付责任。现人寿财保公司并无其证据证明高玉华的死亡与事故之间无因果关系，忽视近因原则，仅以被保险人身故时间与发生意外时间间隔大于180天，不满足“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故……”这一条款的理由而拒赔，与《中华人民共和国保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益”的规定相背离，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。最后，被保险人发生严重意外伤害在180日内的结果或身故或身残，保险人或者承担给付身故保险金或者给付残疾保险金的责任（两者之和不超过保险限额），保险人在被保险人死亡后的理赔过程中仅以被保险人在受伤后180天内伤残程度为九级进行赔付，不符合《中华人民共和国保险法》第一百一十四条“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟定保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务”规定的法律精神。故被保险人在保险期间发生事故，事故不存在保险合同约定的免责情形，被告人寿财保公司应承担给付保险金的责任。被保险人高玉华在如皋市博爱医院治疗花费医疗费97338.53元，该金额超过保险人应承担的医疗费限额，被告人寿财保公司已于2019年6月13日赔付医疗保险费用5000元、意外伤害保险费10000元，仍应赔在意外伤害保险范围内赔付被保险人理赔款40000元。 关于争议焦点三，根据《保险法》相关规定，被保险人死亡后，在没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的情况下，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，本案中被保险人高玉华死亡，故应由被告人寿财保公司向高玉华的继承人履行给付义务。又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。高玉华的继承人与原告方在2019年6月28日签订的意外伤害保险权益转让协议明确将保险权益转让给本案原告，故原告据此向被告主张要求给付保险金依法有据。 综上，关于原告要求被告人寿财保公司给付高玉华身故保险金人民币40000元的请求，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司于本判决生效后十日内给付原告范学林保险金人民币40000元。 如果被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元减半收取400元，由被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费800元（户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 审 判 员 赵剑波 二〇一九年十月二十八日 法官助理 石 燕 书 记 员 钱 肸