山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0902民初3519号原告：邓爱珍，女，1961年9月出生，汉族，住山东省肥城市。法定代理人：胡某，男，1959年6月出生，汉族，系原告丈夫。委托诉讼代理人：胡传猛，系原告儿子。委托诉讼代理人：孙衍梅，山东桃都律师事务所律师。被告：泰安市中心医院，住所地：山东省泰安市龙潭路29号。法定代表人：倪庆宾，院长。委托诉讼代理人：张磊，男，被告单位医生。委托诉讼代理人：王军，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。原告邓爱珍与被告泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邓爱珍的委托诉讼代理人胡传猛、孙衍梅，被告泰安市中心医院的委托诉讼代理人张磊、王军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓爱珍向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费、误工费、伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、辅助器具、后续治疗费、营养费及交通费、鉴定费、精神抚慰金等各项费用共计1924226.72元。诉讼过程中原告变更诉讼请求为，要求被告赔偿原告医疗费110736.99元、误工费79098元、伙食补助费7700元、护理费808010.162元、伤残赔偿金790980元、辅助器具18000元、后续治疗费40000元、营养费10800元及交通费3000元、鉴定费19540元、精神抚慰金50000元，共计1931301.15元。事实和理由：2017年4月25日原告因头晕、言语不清入住泰安市中心医院神经内科。2017年5月5日被告单位神经内科医务人员对原告进行支架介入手术，后将原告转入神经外科进行开颅手术。术后原告无知觉、无意识、无行为能力。因原告需要长期治疗，经院方同意原告于5月31日转至肥城市中医院继续治疗。原告诉至泰安市泰山区人民法院，经对医疗过错技术鉴定被告方承担事故的20%的过错责任，后又对原告的伤残程度等进行了评定，原告所受伤害被评定为一级伤残并且需要一人长期护理等详见鉴定意见。虽然对原告在此次医疗过错中被鉴定为被告在技术方面承担事故的20%的过错责任，但根据《侵权责任法》的有关规定被告应对原告的损失承担全部责任，理由如下：2017年6月12日，原告家属到被告处要求复印全部病历，病历复印后发现病历中原告在神经内一科的介入支架手术过程及采取的相关医疗措施均没有记录，该事实从被告方提交的材料中也得到了印证。原告在该院手术两次，但病历目录中只记载一次手术记录。根据《侵权责任法》第五十四条和第五十八条的规定：推定被告在该医疗行为中存在过错，应对原告的损失承担全部责任。综上，被告在对原告的诊疗过程中存在严重过错，给原告造成了身体和精神上的巨大伤害，也使原告在物质上遭受重大的经济损失。为此，为维护原告的合法权益，特具状起诉，请求依法支持原告的诉讼请求。被告泰安市中心医院辩称，我们对原告的治疗诊断明确，符合医疗常规，本案已经进行了相应的司法鉴定，原告主张的数额过高，请求人民法院依法查清事实。本院经审理认定事实如下：2017年4月25日，原告邓爱珍因“头晕、言语不清1年”入泰安市中心医院住院治疗。4月25日至5月31日的住院病历中记载：4月25日入院记录主诉：头晕，言语不清1年.既往有高血压病史口服“硝苯地平”，有糖尿病史口服“二甲双胍，格列吡嗪”，自述血糖控制差。既往曾患脑梗死。体格检查：血压159/93mmHg,神志清，言语欠清晰流利，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧掌合反射（+）。初步诊断：头晕原因待查，脑梗死、糖尿病，高血压。诊疗经过:患者入院后完善必要辅助检查。治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、营养神经等治疗。因大脑中动脉狭窄于2017年-05-0517:44在静脉复合麻醉下行脑血管造影+神经介入治疗，后患者出现呼之反应差，右侧肌体肌力差，给予复查颅脑CT示：左侧脑出血，请我科会诊，转我科行颅内血肿清除加去骨瓣减压手术治疗，术后给予患者行抗炎、抗真菌、脱水降颅压手术治疗，术后给予患者行抗炎、抗真菌、脱水降颅压、营养神经、改善细胞代谢等药物治疗，现患者家属要求回当地医院继续治疗，给予办理。患者于2017年5月31日转入肥城市中医医院住院治疗，于2017年7月10日出院。2017年7月，原告申请对其民事行为能力鉴定，泰安正合司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为被鉴定人邓爱珍目前呈植物状态生存，符合无民事行为能力。山东省肥城市人民法院以（2017）鲁0983民特8号判令邓爱珍为无民事行为能力人，胡某为被申请人邓爱珍的监护人。原告因鉴定支付鉴定费1700元。诉讼过程中，原告申请对被告的医疗行为存在过错、该医疗行为与损害结果之间是否有因果关系及过错参与度进行鉴定；医疗机构是否尽到了说明义务取得患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。双方共同选定鉴定机构后，经本院委托，司法鉴定科学研究院对上述申请出具司法鉴定意见书，在其中分析说明部分记载如下：（一）关于损害后果2017年7月27日泰安正合司法鉴定所鉴定邓爱珍目前呈植物状态生存，符合无民事行为能力；2017年8月24日山东省肥城市人民法院民事判决书判决邓爱珍为无民事行为能力人。（二）关于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的诊断、治疗据邓爱珍的病史资料及影像学资料显示，其高血压、糖尿病为动脉粥样硬化的易患因素；病历材料中未显示心源性卒中、血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等证据；发生症状性脑血管事件；MRA及血管造影均显示存在左侧大脑中动脉M1段重度狭窄；综合分析符合症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的诊断，并有血管内介入治疗的指征。（三）关于血管内介入治疗的手术禁忌证及术前准备医方于术前9天已经启动双联抗血小板药物治疗和他汀药物治疗；术前血压控制符合要求；术前已经完成血常规、生化全套、凝血系统等血液学检查，本次入院前已行MRI+MRA检查；经术前检查并未发现有上述血管内介入治疗的手术禁忌证。送鉴资料显示患方签署了《脑血管造影（DSA）知情同意书》、《神经介入治疗知情同意书》，其中记载了治疗建议、治疗目的、潜在风险等，未明确记载手术部位、手术方式，术中可能进行手术方式的调整。神经介入治疗知情同意书签署日期记录为2017年5月6日；术前小结中记载手术方式为颈动脉支架植入术；《脑血管造影（DSA）知情同意书》、《神经介入治疗知情同意书》均记载医师告知的麻醉方式为局部浸润麻醉，而手术中记录记载为静脉复合麻醉，《麻醉同意书》记载全麻；《手术安全核查表》中医方勾选了麻醉实施前各个项目，有麻醉医生、手术医师、手术室护士签名，患者或亲属签名缺如。综上分析，医方对于手术方式、术中调整术式等病情告知不够充分，对麻醉方式的告知与实际情况存在不一致。择期手术病人，无论采用何种麻醉方式，为避免发生呕吐和误吸的危险，均应进行术前胃肠道准备，送鉴材料未显示医方予行禁饮食的胃肠道准备，存在不足。但是邓爱珍围手术期并未发生呕吐、误吸的情况。术前未行胃肠道准备与邓爱珍目前神经功能障碍的后遗症之间不存在因果关系。（四）关于血管内介入治疗术中情况本例中，根据影像学治疗、手术视频资料、手术记录等送鉴材料显示，医方的手术记录与手术视频资料显示内容相符，术中未见造影剂外渗及导丝处于血管外的情况，术中进行球囊扩张+支架置入的放置位置合理，现有鉴定材料未显示介入治疗术中存在操作不当的情况。（五）关于介入治疗术后情况根据本例送鉴材料显示，介入手术时间为15:00-17:00,17:15入监护室血压141/85mmHg,18:28血压155/102mmHg，在此期间未见血压记录。17:46给予乌拉地尔降压治疗，但是在此前后均未见血压情况的记录，难以认为邓爱珍术后血压得到了严格的控制。同时，自17:00术后至18:36发现意识水平下降、右侧肢体偏瘫之前未见患者病情变化情况的记录，说明医方对于其术后病情观察不够严密。本院阅其术后18:46头颅CT显示左侧大脑半球大片状高密度影，左侧侧脑室受压，脑中线结构右偏，提示左侧大脑半球脑出血，并大脑镰下疝形成，具有手术指征。医方予行甘露醇降颅压，乌拉地尔控制血压，请申请外科会诊，向家属交代病情并签署《颅内血肿开颅血肿清除手术知情同意书》等，于21:40行左侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术等治疗，上述处理符合诊疗常规。（六）关于自身不利因素邓爱珍既往有高血压、糖尿病、脑梗死病史，患有症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，通常神经功能预后较差，此为自身疾病。同时，其血管条件差，具有高血压微血管病变等颅内血管病变的病理基础，增加了介入治疗手术难度及术后出血的风险。（七）关于医疗过错与损害后果的因果关系和参与程度本例中，泰安市中心医院对邓爱珍医疗过程中存在以下过错：1、对于手术方式、术中调整术式等病情告知不够充分，对麻醉方式的告知与实际情况存在不一致；2、对脑血管支架植入术后血压控制认识不足，难以认为术后血压得到了严格的控制，对于术后病情观察不够严密。综合分析，医方的上述医疗过错与邓爱珍的损害后果（严重神经功能障碍）之间存在一定的因果关系，医疗过错系次要原因，参与程度拟为20%。六、鉴定意见：泰安市中心医院对被鉴定人邓爱珍的医疗过程中存在过错，医疗过错与邓爱珍的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系次要原因（参与程度拟为20%）。原告因此次鉴定支付鉴定费12900元。后原告申请对其伤残等级、误工损失、护理期限和护理人数、护理依赖、医疗依赖、营养费、辅助器具等作出鉴定。双方共同选定鉴定机构后，经本院委托，山东金正法医司法鉴定所对上述申请出具司法鉴定意见书，认为：1、被鉴定人邓爱珍四肢瘫构成一级伤残；2、评定其误工期限为24个月；3、评定其需1人长期护理；4、评定其伤后护理依赖程度为完全护理依赖；5、后续治疗费约为30000-40000元；6、评定其营养期限为12个月，营养费根据相关法律规定确定；7、辅助器具评定：被鉴定人邓爱珍四肢瘫，为方便其护理，并防止感染、压疮等并发症的出现，今后可配置防褥疮垫、多功能护理床等残疾辅助器具，建议：防褥疮垫费用2000元-2500元/张，3-5年更换一次；多功能护理床1000-1500元/张，8-10年更换一次。原告因此次鉴定支付鉴定费3640元。对原告主张的各项损失：原告在泰安市中心医院住院36天，期间花费医疗费88774.85元（该费用已扣除医保报销部分），原告另支付专家费6000元。原告在肥城市中医医院住院40天，花费医疗费11186.56元（该费用已扣除医保报销部分），同时原告主张在肥城市中医医院花费门诊费用4805.54元。原告出院时该医院出具诊断证明，证明原告住院期间需陪人贰人。原告主张住院77天按照100元/天计算住院期间的住院伙食补助费7700元。原告胡传猛2013年4月购买肥城市桃园镇派出所西邻的翠竹园小区一单元二楼201室，桃园翠竹花园物业管理办公司出具证明，证明胡传猛自2014年一家六口在该小区长期居住。原告主张按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年计算残疾赔偿金790980元（39549元/年×20年），误工费79098元（39549元/年×2年）。原告主张住院期间由其儿子胡传猛、女儿胡千千护理，胡传猛系山东瑞浩重型机械有限公司职工，原告提供劳动合同、单位的营业执照、工资单、社保缴费证明等证明其平均工资为3384.60元，原告主张住院期间胡传猛的护理费为8687.14元（3384.60元/月÷30天×77天），原告主张按照城镇居民收入标准计算住院期间胡千千的护理费8343.21元（39549元/年÷365天×77天），原告住院期间护理费共计17030.16元。因原告需1人长期护理且构成完全护理依赖，原告主张定残后的护理费790980元（39549元/年×20年×1人）。对于残疾辅助器具费，原告主张防褥疮垫费用按照每张2500元，每3年更换一次，更换6次费用为15000元。多功能护理床按照每张1500元，每8年更换一次，更换2次费用为3000元。原告主张后续治疗费40000元，并要求按照30元/天计算一年的营养费10800元。原告主张因住院、鉴定等产生交通费3000元。因被告的行为给原告造成损害，原告主张精神损害抚慰金50000元。对原告的上述损失，原告认为在复印的病历中没有原告在2017年5月5日在被告神经内一科动脉支架入术的手术记录，并且在被告提交的病历出院（归档）排序表中6号手术记录对应的次数记载为1次，即病历中只记录了一次手术记录，而没有神经内一科的手术记录，印证了被告隐匿病历的事实。被告向法院提交病历时，将该次手术的病历重新添加，证明被告存在伪造病历的行为。因此原告主张被告对原告的上述损失承担全部赔偿责任。本院认为，原告邓爱珍到被告泰安市中心医院处就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。原告凭其所复印的病历中没有神经内一科动脉支架植入术的手术记录认为被告存在伪造病历的行为，应当承担全部民事赔偿责任的意见，本院认为，在诉讼过程中，原告申请对被告的医疗行为存在过错、该医疗行为与损害结果之间是否有因果关系及过错参与度进行鉴定；医疗机构是否尽到了说明义务取得患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，按照法定程序并经当事人核对鉴定材料无误后，委托司法鉴定科学研究院对以上问题进行了鉴定，在核对鉴定材料过程中原告同意被告提供的病历作为鉴定材料使用，原告仅凭其所复印的病历中缺少内一科的手术记录即认定被告伪造病历，证据不足，对原告要求被告承担全部赔偿责任的意见本院不予支持。对司法鉴定科学研究院出具的司法鉴定意见书本院予以采信。本院确认被告的医疗过错与邓爱珍的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系次要原因，参与程度为20%。对原告的各项损失应按照20%的比例予以赔偿。关于原告的损失：一、医疗费，原告在泰安市中心医院住院期间产生的医疗费88774.85元，专家费6000元，在肥城市中医医院住院期间产生的医疗费11186.56元，门诊费用4805.54元，上述费用系原告因治疗疾病产生的合理必要费用，原告主张医疗费110766.95元本院予以确认。二、住院伙食补助费，原告在泰安市中心医院住院36天，在肥城市中医医院住院40天，合计住院76天，原告主张按照100元/天计算住院伙食补助费过高，本院予以适当调整，以30元/天就算为宜，为2280元。三、误工费，原告在泰安市中心医院住院时已年满55周岁，已达国家法定退休年龄，对原告主张误工费的请求本院不予支持。四、护理费，根据原告的病情，原告住院期间需由两人护理本院予以支持。根据护理人员胡传猛提供的相关误工证据及按照城镇居民收入标准计算护理人员胡千千的护理费共计17030.16元本院予以支持。对原告主张的定残后的护理费，因原告需1人长期护理且构成完全护理依赖，根据原告的年龄、健康状况等因素，本院确定为10年，为197745元（39549元/年×10年×1人×50%）。护理费共计214775.16元。五、残疾赔偿金，根据原告提供的证据，本院认定原告跟随其子女在城镇连续居住一年以上，可参照城镇居民标准计算残疾赔偿金，为790980元。六、残疾辅助器具费，防褥疮垫费用按照每张2500元，更换4次费用为10000元；多功能护理床按照每张1500元，更换2次费用为3000元，共计13000元。七、后续治疗费，参照鉴定意见，本院酌定为35000元。八、营养费，对该请求原告未提供证据证明因对原告加强营养造成实际支出，对原告的该项请求本院不予支持。九、交通费，原告的该损失系因护理原告、鉴定等产生的合理支出，对该费用本院酌定为2000元。十、鉴定费，原告主张三次鉴定费19540元，并提交相关票据证实，结合本案实际情况，被告应按照其过错比例予以承担。十一、精神损害抚慰金，根据原告的伤情，结合医院的过错程度，本院酌情判令被告支付原告精神抚慰金10000元以抚慰其精神创伤。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十条之规定，判决如下：一、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍医疗费117066.95元的20%，为23413.39元；二、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍住院伙食补助费2280元的20%，为456元；三、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍护理费214775.16元的20%，为42955.03元；四、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍残疾赔偿金790980元的20%，为158196元；五、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍残疾辅助器具费13000元的20%，为2600元；六、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍后续治疗费35000元的20%，为7000元；七、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍交通费2000元的20%，为400元；八、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍鉴定费19540元的20%，为3908元；九、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓爱珍精神损害抚慰金10000元；十、驳回原告邓爱珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22181.70元，减半收取计11090.85元由原告邓爱珍负担9718.80元，被告泰安市中心医院负担1372.05元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  张宗婷二〇一九年十月二十一日书记员  李 晨