湖北省保康县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0626民初1573号原告：李某，男，1976年10月18日出生，汉族，户籍登记住址保康县，现住保康县。委托诉讼代理人：周清海，湖北法正大律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司保康支公司（以下简称财险保康支公司）。住所地：保康县城关镇东街45号。统一社会信用代码91420626706896283J。负责人：王清平，财险保康支公司负责人。委托诉讼代理人：刘涛，湖北思扬律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告李某与被告财险保康支公司因保险合同纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某及其委托诉讼代理人周清海，被告财险保康支公司负责人王清平的委托诉讼代理人刘涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某向本院提出诉讼请求：请求人民法院判令被告财险保康支公司按照建筑施工人员团体意外伤害保险单的约定给付建筑施工人员意外伤害保险赔偿金137363.07元（医疗费49900元、残疾赔偿金59912元、误工费14872.25元、护理费7672.32元、被抚养人生活费3486.5元、鉴定费800元、交通费720元）；并承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年6月26日，保康县建设工程总公司承建位于保康县歇马镇××东××标段易地扶贫搬迁集中居民点（三标）工程项目时，为了转移建筑企业风险，在被告财保保康支公司按照工程总造价投保了建筑施工人员团体意外伤害及附加意外伤害医疗保险，意外伤害造成意外身故、残疾给付的保险的每人保险金额为60万元，意外医疗费用每人保险金额50000元，保险期间自2018年6月26日至2018年12月28日。保康县建设工程总公司交纳保险费45753.33元后，被告财保保康支公司业务员仅出具了一张建筑施工人员团体意外伤害保险单和保险费发票，未出示相关保险条款，也未告知相关内容。保康县建设工程总公司将该项目劳务分包给原告李某。2018年10月6日，原告李某聘请的施工人员向某在该工程工地上施工作业时不慎摔伤头部，身体多处骨折，随后向某被送往保康县人民医院、襄阳市中心医院、保康县中医院住院治疗。原告李某支付了向某支出的医疗费93154.67元，其伤情经鉴定已构成九级伤残。原告李某向向某支付了残疾赔偿金、误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、交通费合计87463.07元后，向某将其诉讼主体资格和保险权益转让给原告李某。原告李某向被告财保保康支公司申请理赔保险赔偿款时，遭被告财保保康支公司拒绝。建筑施工人员团体意外伤害险具有转移风险的作用，保险事故发生在保险期内，被告财保保康支公司应在保险事故发生后在保险限额内承担赔偿责任，保康建设工程总公司在被告财保保康支公司投保时，被告财保保康支公司未对赔偿范围及相关免赔条款作提示和补充说明义务，未向投保人出具保险条款。为此原告依法提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告财险保康支公司辩称，一、请求人民法院依法审查原告的主体资格，是否是本案适格的原告。因原告李某不是投保人也非保险事故中受害人；二、伤者向某的伤残评定是按照《人体损伤致残程度分级》评定，我公司与投保人约定是按照《人身保险伤残评定标准》来进行伤残评定，根据保险合同的约定，伤者向某的人身损伤程度不构成伤残；三、原告李某请求赔偿的误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、交通费不在保险合同约定的赔偿范围内。综上，我们认为本案原告的诉请没有任何事实依据及法律依据，请求法院依法驳回原告李某的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年6月，保康县建设工程总公司承建位于保康县歇马镇××东××标段易地扶贫搬迁集中居民点（三标）工程。保康县建设工程总公司将该项目劳务分包给陈某和原告李某负责该项目施工。同年6月25日，陈某以保康县建设工程总公司的名义在被告财险保康支公司购买建筑施工人员团体意外伤害保险，陈某将保康县建设工程总公司与歇马镇人民政府签订的《建设工程合同协议书》、营业执照复印件交给被告财险保康支公司工作人员，并在保险单中投保人声明一栏盖章。被告财险保康支公司未将保险条款及相关免责事由告知陈某，仅将保险单、保险费发票交给陈某。《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》载明：投保人名称保康县建设工程总公司；工程名称：歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程；保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥600000元，每次意外伤害限额：￥600000元。2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%；保险期间自2018年6月26日零时起至2018年9月28日二十四时止（此后保险期间双方约定延伸至2018年12月28日二十四时止）；保险费合计45753.33元，交付日期2018年6月26日；保险合同争议解决方式选择诉讼。投保单还有“特别约定”和“投保人声明”等内容。双方未对被保险人数和被保险人姓名作明确约定。2018年10月6日上午，原告李某雇请的工人向某在该工程项目东坪村树拐安置点工程工地施工时不慎从高空坠下摔伤。向某受伤后被立即送往保康县人民医院住院治疗两天后，因病情严重转入襄阳市中心医院住院治疗25天至2018年11月2日出院，住院诊断为1.多发伤：四叠体池偏右侧少许出血，大脑镰左侧小血肿，2.双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，3.胸骨及部分胸椎骨折，4.前纵隔少许血肿，5.肝内及双肾多发囊肿，6.前列腺钙化，7.头皮挫伤，8.失血性贫血。出院诊断及医嘱：1.肺部感染，2.外伤性脑出血，四叠体池偏右侧少许出血，大脑镰左侧小血肿，3.双侧胸腔积血并双肺下叶膨胀不全，创伤性湿肺，4.胸骨体上中部骨折第3、5、7、12胸椎压缩性骨折，5.前纵隔少许血肿，6.前列腺钙化，7.头皮挫伤，8.失血性贫血，9.肝内及双肾多发囊肿；建议转回当地医院继续治疗。2018年11月2日，向某回到保康县中医院继续住院治疗50天至2018年12月22日出院。出院医嘱：半月后复查头颅CT、腰椎CT、胸椎CT。回家卧床休息两月。2019年1月11日，向某委托襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所对其伤情是否构成伤残进行法医学鉴定。同月17日，该司法鉴定所出具襄职附医司法鉴定所[2019]临鉴字第42号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人向某，因外伤致胸3、5、7、12椎体压缩性骨折，已构成九级伤残。向某为此开支鉴定费用800元。2019年6月20日，向某与原告李某签订一份《诉讼主体及保险权益转让书》，由原告李某支付向某因受伤后开支的医疗费93154.67元、残疾赔偿金59912元、误工费14872.25元、护理费7672.32元、被抚养人生活费3486.5元、鉴定费800元、交通费720元后，向某将其诉讼主体资格及全部保险受益权益转让给原告李某，由原告李某作为保险权益受益人，所得保险赔款归原告李某所有。原告李某随向被告财险保康支公司索赔，双方因向某受伤其伤情是按《人体损伤致残程度分级》标准评定，而按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》的约定，其伤情评定应当按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，双方为此发生纠纷，被告财险保康支公司拒绝了原告李某的索赔，后原告李某诉至本院。本院认为，本案争议的焦点是：1.原告李某的原告主体资格是否适格？2.被告财险保康支公司是否就保险条款中的特别约定参照《人身保险评定标准》来进行伤残等级评定条款履行了“明确说明”义务？该条款是否产生效力？3.被告财险保康支公司是否应当对原告李某赔付给伤者向某的误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、交通费承担保险责任？关于原告李某的原告主体资格是否适格的问题。保康县建设工程总公司在被告财险保康支公司购买了不记名建筑施工人员团体意外伤害保险，未对被保险人数和被保险人姓名作明确约定，其目的就是降低公司损失，把风险转移到保险公司，一旦有员工发生伤亡，保康县建设工程总公司就不用承担赔偿责任，直接由被告财险保康支公司承担责任。保康县建设工程总公司将其中标承建的歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程劳务分包给原告李某，原告李某雇请的务工人员向某在务工过程中不慎受伤，经原告李某与向某协商，由原告李某赔偿了向某医疗费93154.67元、残疾赔偿金59912元、误工费14872.25元、护理费7672.32元、被抚养人生活费3486.5元、鉴定费800元、交通费720元后，向某将其应向被告财险保康支公司要求赔偿的保险权益转让给原告李某享有。原告李某现作为原告提起诉讼，主体适格，应予支持。理由是：保康县建设工程总公司向被告财险保康支公司购买的是不记名建筑施工人员团体意外伤害保险，向某是保康县建设工程总公司雇请的务工人员，向某在务工过程中受伤，向某当然是保康县建设工程总公司在被告财险保康支公司购买不记名建筑施工人员团体意外伤害保险的被保险人。保康县建设工程总公司中标承建歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程后，将劳务分包给原告李某负责该项目施工，其行为代表是保康县建设工程总公司，原告李某与向某签订的《诉讼主体及保险权益转让书》不违反法律规定，向某是投保人保康县建设工程总公司与保险人被告财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险受益人，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人的约定或者法律规定不得转让的除外”，向某将其享有保险金请求权转让给原告李某，不违反法律、当事人约定或者按照合同性质不得转让，故原告李某向被告财险保康支公司主张其已经支付给向某的保险赔偿金，主体适格。关于被告财险保康支公司是否就保险条款中的特别约定参照《人身保险评定标准》来进行伤残等级评定，是否履行了“明确说明”义务？该条款是否产生效力的问题。保险合同是最大程度的诚信合同，从保险业务的专业性、格式条款拟定等因素考察，被告财险保康支公司在合同订立过程中都居于相对优势地位，基于公平合理和诚实信用原则，在与投保人签订含有免责条款的保险合同时，应当承担相应的“明确说明”义务，不应当只收取保费，而不向投保人明确说明免责条款，在保险事故发生后，却拒绝承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”从以上法律和司法解释可以看出，所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。从本案原、被告双方提供的证据、当庭陈述和证人陈某的证言可以看出，保康县建设工程总公司中标承建歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程。2018年6月25日，陈某代表保康县建设工程总公司在被告财险保康支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，陈某向被告财险保康支公司提交了保康县建设工程总公司营业执照复印件和保康县歇马镇人民政府与保康县建设工程总公司签订《歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程合同协议书》，在被告财险保康支公司处投保并支付了保险费45753.33元。当日，被告财险保康支公司向陈某开具了保单和保险费发票，并未将保险条款交付并将条款内容告知给陈某。2018年6月28日，被告财险保康支公司到保康县建设工程总公司在《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险投保单》加盖了公章，未向保康县建筑工程总公司交付《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》合同和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，导致保康县建筑工程总公司不可能对《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款》中关于：“残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，能够充分理解和明确。同时，投保人保康县建设工程总公司与保险人被告财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险，约定按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来进行保险事故赔付，这对不特定的被保险人在该工程项目中从事劳动的普通劳动者显失公平，限制了其正常的合法权益。向某作为保康县建设工程总公司雇请的普通劳动者其按照雇佣关系、劳动关系来主张赔偿，其合法权益也应当得到支持，故向某委托司法鉴定部门按照《人体损伤致残程度分级》进行的伤残登记评定，本院予以认可。向某的残疾赔偿金应当由保险人被告财险保康支公司在意外身故、残疾给付保险限额内赔偿。被告财险保康支公司是否应当对原告李某赔付给伤者向某的误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、交通费在意外身故、残疾给付赔偿限额60万元内承担保险责任的问题。原告李某主张根据投保人保康县建设工程总公司与被告财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险中未对意外身故、残疾给付赔偿明细作出明确的约定。其参照交强险中死亡、伤残限额11万元赔偿限额内包含的赔偿项目中包含有死亡、伤残赔偿金、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费等，故投保人保康县建筑工程总公司在保险人被告财险保康支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险中意外身故、伤残给付每人保险金额60万元中应当包含上述赔偿项目。从双方签订的合同目的来看，投保人保康县建筑工程总公司在保险人被告财险保康支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险就是为了避免风险，将在该项目中承担的意外风险转移给保险人，且原告李某也代表保康县建设工程总公司对向某应当享有的赔偿款项已赔付给向某，原告李某赔偿给向某的医疗费、残疾赔偿金中包含的误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费未超过其与被告财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险意外医疗费用补偿限额50000元和意外身故、残疾给付每人保险金额60万元。被告财险保康支公司要求本院核查原告李某赔偿给向某的赔偿项目及金额，除鉴定费800元外，其他项目及赔偿金额均符合法律规定，应由被告财险保康支公司在承保的意外死亡、伤残给付保险金额60万元内予以赔偿。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司保康支公司于本判决生效之日向原告李某支付保险金136563.07元。二、驳回原告李某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费788元，减半收取394元，由被告中国人民财产保险股份有限公司保康支公司负担，限本判决生效之日交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  张骞二〇一九年十月二十八日书记员  王肖