广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初24899号原告：刘拾妹，女，汉族，1947年3月7日出生，住广东省阳山县，原告：张新妹，女，汉族，1974年7月19日出生，住广东省佛山市南海区，原告：张海彤，女，汉族，2000年6月4日出生，住广东省佛山市南海区，原告：张某，男，汉族，2005年2月19日出生，住广东省佛山市南海区，四原告共同委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。原告刘拾妹、张新妹、张海彤委托诉讼代理人：张碧茹，女，汉族，1976年12月17日出生，户籍地广东省佛山市南海区，系刘拾妹的女儿。被告：佛山市第一人民医院，住所佛山市岭南大道北81号，统一社会信用代码124406004560737936。法定代表人：王跃建。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。原告刘拾妹、张新妹、张海彤、张某诉被告佛山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月19日立案受理后，依法适用简易程序于2019年7月24日公开开庭进行了审理。原告刘拾妹、张新妹、张海彤、张某共同委托诉讼代理人张慧，原告刘拾妹、张新妹、张海彤共同委托诉讼代理人张碧茹，被告佛山市第一人民医院（下称市一医院）委托诉讼代理人张春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告向原告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定相关费、交通费、亲属办理丧葬事宜误工损失、精神损害抚慰金损失共计1673008.25元；二、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：患者张磊因在外院CT检查提示肝占位，为进一步治疗于2018年5月4日至被告处住院。入院诊断为：肝占位病变。住院期间，被告为患者进行相关检查，但未向患者家属告知相关检查结果及病情。2018年5月10日下午，被告才告知患者家属行“剖腹探查、肝部分切除术”，但未向患者告知替代性医疗方案、手术风险和并发症、预后、胆囊切除术等情况。2018年5月11日，被告在全麻下为患者实施“扩大右肝后叶切除+胆囊切除术”，术后未严格按照手术规范操作致使患者凝血功能出现严重障碍。术后患者病情急剧恶化，经家属多次反映和求助，被告并未重视，也未请相关专科会诊。直到患者深度昏迷，被告才于2018年5月14日下午转至感染科，于当晚又转入ICU，但病情仍不断恶化。2018年5月29日，患者被宣告临床死亡。经中山大学法医鉴定中心鉴定，患者符合因原发性肝癌切除术后继发凝血功能障碍、多器官出血至多器官衰竭而死亡。被告在对患者的诊疗过程中存在管理混乱、手术操作错误、术后观察护理处理严重失当、告知不充分等违法违规行为，被告的过错行为直接导致了患者死亡的后果。综上，为维护当事人合法权益，作如上所请，请依法裁判。被告市一医院辩称：一、本例医疗整个诊治过程符合法律法规。二、手术前已经告知患者委托人张碧茹，拟行剖腹探查、右肝部分切除（备右半肝切除术）。肝脏外科手术均存在风险，有一定的死亡率，而且患者肿瘤位置较深，手术难度较高。术者在术中均按手术常规进行操作，不存在“手术操作失误”。三、整个治疗过程不存在术后未及时观察及未及时处理的问题，也不存在告知不充分的问题。诉讼中，原告提交以下证据：1.各原告户口本及身份证复印件、证明（2份）、卫计委网站打印资料，证明原被告诉讼主体适格。2.张磊病历资料（合410页，含入院记录、手术记录、超声引导腹腔积液穿刺记录、麻醉记录单、麻醉相关情况记录单、手术护理记录单、手术知情同意书等），证明被告在患者张磊的治疗过程中存在医疗过错的事实。3.鉴定意见书、鉴定费发票，证明患者的死因。4.费用票据及相应国药控股大药房佛一店付款凭证，证明原告支付的医疗费、鉴定费、交通费等费用支出。5.租赁合同、缴租通知及宣传单，证明患者张磊的工作情况。6.张磊母亲的身份证、常住人口登记表，证明患者母亲的身份信息。7.鉴定费发票2张，证明原告的鉴定费损失。8.《实用外科学》（节选）、《外科学》（节选）、《黄家驷外科学》（节选），证明我国目前诊疗规范明确规定肝硬化患者的一次肝门阻断时间不应超过15分钟。9.2018年广东国民经济和社会发证统计公报（节选3页），证明2018年广东省城镇居民可支配收入为每年44341元，城镇居民消费总支出为每年30924.3元。诉讼中，被告提交了张磊住院病案（合669页）、尸体解剖知情同意书、检验记录续页、会诊邀请函（合8页），证明原告在被告处的治疗情况。被告对患者的诊断正确，严格遵守诊疗规范，疾病诊断正确、治疗措施正确。被告没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在任何医疗过失行为。依原告申请，本院依法委托广东通济司法鉴定中心（下简称通济鉴定中心）就被告对张磊的医疗行为是否存在医疗过错；如存在过错，过错与张磊的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。通济鉴定中心于2019年7月3日作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第49号《司法鉴定意见书》。经质证，本院认证如下：原告的证据1、2、3、4、6、7、8、9，被告对真实性无异议，本院亦予以确认；原告的证据5，无原件核对，且无其他证据相互印证，本院不予确认。被告的证据，系张磊住院病历、尸体解剖知情同意书、检验记录续页、会诊邀请函，以上均有原件核对，本院予以确认。通济鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，该鉴定机构具备鉴定资质，虽原告认为鉴定中心接受当事人私自移交的材料以及鉴定依据、鉴定方法等存在异议，并向法庭申请重新鉴定。但据《司法鉴定意见书》上记载“鉴定材料：1.司法鉴定委托书一份；2.民事起诉状及答辩状各一份；3.相关开庭笔录一份；4.张磊于佛山市第一人民医院病历资料一份；5.中山大学法医鉴定中心鉴定意见书。”、“司法鉴定人在对委托单位提供全部鉴定材料进行详尽审查、分析的基础上，运用医学和法医学基本理论对委托单位之委托鉴定事项进行充分论证，制作本鉴定意见书”、“本鉴定意见根据委托方提供的鉴定材料做出，我中心不承担在调解或诉讼过程中出现新的材料可能影响本鉴定意见的法律后果”，通济鉴定中心出具的鉴定意见系根据本院移送的鉴定材料所作出，均经原、被告进行质证，鉴定分析说明详尽，故原告未能举证证明该意见书存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情况，故本院对该意见书予以采信，对原告重新鉴定的申请不予准许。综合本院采信的证据以及当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2018年5月4日，张磊因1月前无明显诱因的出现右上腹胀痛不适，于1天前在外院行上腹部CT，存在原发性肝癌可能，为进一步诊治前往佛山市第一人民医院入院治疗。入院后分别进行体格检查、专科检查、辅助检查，初步诊断为：1.肝占位病变：原发性肝癌；乙型××。补充诊断：1.急性肝功能衰竭；2.肝性脑病4期；3.弥漫性血管内凝血；4.胸腔积液；5.重症××（I型呼吸衰竭）；6.心脏瓣膜病待排（1）三尖瓣（轻-中度）、主动脉瓣、肺动脉瓣（轻度）关闭不全、（2）肺动脉高压（轻度）；7.门静脉血栓形成；8.右肾囊肿；9.腹腔感染（腹腔积液）；10.上消化道出血；11.病毒性××乙型（××后硬化）；12.缺血缺氧性脑病；13.脑疝形成；14.蛛网膜下腔出血。修正诊断：原发性肝细胞癌。2018年5月11日，佛山市第一人民医院对张磊采取扩大右肝后叶切除+胆囊切除术手术。手术记录记载：麻醉成功后，病人平卧，用碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，经肋缘下切口。术中探查，见肝脏中度硬化，腹腔无明显静脉曲张，脾脏不大，肝尾叶右侧肿物直径约5cm，边界清楚，未侵犯周围脏器。2018年5月12日，张磊手术后第1天，神志清，应答切题，诉腹部伤口隐痛，其余未见异常。2018年5月13日，张磊手术后第2天，烦躁，心律增快，其余未见异常。2018年5月14日，张磊手术后第3天，嗜睡，伴呕吐，生命体征平稳。皮肤及巩膜黄染，腹部稍涨，切口周围腹部有压痛。2018年5月14日16时30分，张磊转入感染科，当日18时55分转入ICU。2018年5月15日，张磊深度昏迷，GCS评分4分，刺痛无反应，有咳嗽反射，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆直径4mm，对光反射迟钝。2018年5月24日，张磊出现瞳孔不等大，当日出现自主呼吸消失，心率减慢，血压下降，予加用血管活性药物等维持生命体征治疗。2018年5月29日19时25分，张磊心率突然急剧减慢至40次/分，心电监测呈逸搏心律，逐渐降至0次/分。立即予心肺复苏术，每隔3至5分钟间断推注盐酸肾上腺素注射液。予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，迅速补液扩容、升压等抢救。持续复苏至19时55分，张磊未能恢复自主心律，心电活动呈现一条直线，自主呼吸消失，瞳孔散大固定。大动脉搏动消失，于19时55分宣告临床死亡。死亡诊断：1.原发性肝癌：（1）急性肝衰竭，（2）肝性脑病4期，（3）脑疝形成，（4）中枢性呼吸循环衰竭；2.腹腔感染；3.重病××；4.急性弥散性血管内凝血；5.急性肾损伤；6.消化道出血；7.蛛网膜下腔出血；8.慢××毒性乙型××。2018年7月6日，中山大学法医鉴定中心作出《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，编号中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11075号，鉴定意见为张磊符合因原发性肝癌切除术后继发凝血功能障碍，多脏器出血致多器官功能衰竭而死亡。鉴定产生鉴定费13920元。2019年7月3日，广东通济司法鉴定中心作出《广东通济司法鉴定意见书》，编号粤通司鉴中心[2018]医鉴字第49号。鉴定意见为：佛山市第一人民医院在对被鉴定人张磊所患疾病的诊疗过程中存在过错。该过错与被鉴定人的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%-20%。该意见书分析认为“医方佛山市第一人民医院在对被鉴定人张磊所患疾病的诊疗过程中，存在实施人工肝治疗有所延迟等诊疗过错。该过错与被鉴定人因术后继发肝功能衰竭、凝血功能障碍、多器官出血、多器官功能衰竭死亡，有一定的相关性。考虑到原发性肝癌属恶性度最高的肿瘤之一，诊治难度大、预后差；被鉴定人术后门脉主干及右支主干内血栓形成，导致存留肝组织血供障碍，肝功能代偿不全。凝血功能障碍，多器官出血致多器官功能衰竭等，是导致被鉴定人死亡的主要因素。”原告已支付本次司法鉴定的鉴定费18840元。经查明，本案患者张磊，1972年10月25日出生，于2004年10月13日迁至佛山市南海区大沥镇广佛公路银丰花园北区2座403房。原告刘拾妹，于1947年3月7日出生，为患者张磊母亲。原告张海彤，于2000年6月4日出生，为张磊女儿。原告张某，于2005年2月19日出生，为张磊儿子。原告张新妹，于1974年7月19日出生，为张磊妻子。张磊父亲张明我，于1992年12月16日去世。原告刘拾妹另有女儿两名，长女张碧茹，于1976年12月17日出生，次女张丽婧，于1979年8月27日出生。另查明，2018年5月4日至2019年5月29日期间，张磊在佛山市第一人民医院住院治疗，产生医疗费371840.1元，产生医药费38755元，合计410595.1元。诉讼中，原告陈述：患者生前是个体户，开办书法、画画兴趣班。原告因为是自己经营，所以代理人暂时无法提供相关证据，可以提供学生人数及收费情况。患者抚养主要对象有母亲，1947年3月7日出生。还有儿子，2005年2月19日出生。患者生前与他们一起居住。交通费无实际单据，由法院酌定。其中鉴定人员交通费计算入鉴定人员交通费中。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，通济鉴定中心已就被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与张磊的死亡之间是否存在因果关系出具了鉴定意见。根据鉴定结论，被告对张磊实施的诊疗行为存在过错，该过错与张磊的死亡之间存在轻微因果关系，综合考虑本案的具体情况、鉴定结论建议的参与度，本院酌定被告对张磊的死亡承担15%的赔偿责任。关于原告诉请的各项赔偿款。根据已查明的事实并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本院核定如下：1、医疗费。据前查明，张磊在被告处产生的医疗费、医药费合计410595.1元，按过错比例，被告应赔偿原告医药费61589.27元。2、护理费。虽无医嘱，但根据患者张磊的实际情况，住院期间护理确有必要，本院酌定按护工一人次，120元/天的标准计算护理费，按过错比例，被告应赔偿护理费468元（120元/天×26天×15%）。3、住院伙食补助费。张磊在被告处住院26天，以100元/天为标准，被告按过错比例应赔偿伙食补助费390元（100元/天×26天×15%）。4、误工费。因原告其提供张磊签订的租赁合同，未举证证明张磊及各原告固定收入或近三年平均收入情况，鉴于张磊及原告张新妹、张海彤均处于就业年龄，确有劳动能力，本院确定按2018年广东省城镇私营单位就业人员年平均工资标准计算其误工费损失。根据张磊就医的天数及原告张新妹、张海彤办理丧葬事宜的合理时间，本院确认张磊的误工天数26天，被告按过错比例应赔偿误工费损失622.48元（58258元/年÷365天×26天×15%），原告张新妹、张海彤的误工天数为7天，被告按过错比例应赔偿误工费损失335.18元（58258元/年÷365天×7天×15%×2人）。误工费合计957.66元。5、交通费。原告送张磊就医及办理丧葬事宜确会产生相关交通费用，本院酌定被告赔偿原告交通费损失1500元。6、丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，丧葬费为53289.5元（106579元÷12个月×6个月），被告按过错比例应赔偿7993.43元；7、死亡赔偿金。张磊死亡时为45周岁且系城镇居民，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，其死亡赔偿金应为841320元（42066元／年×20年），被告按过错比例应赔偿126198元；8、被抚养人生活费。张磊死亡时，其女张海彤已年满18周岁，其子张某13周岁，母亲刘拾妹71周岁。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，张海彤已年满18周岁且未丧失劳动能力，原告诉请被告赔偿张海彤的被抚养人生活费于法无据，本院不予支持；刘拾妹年满71周岁，其被扶养人生活费计算年限应按9年计算；张某未满18周岁，其被抚养人生活费计算年限应为5年。根据各被抚养人的抚养年限及抚养义务人的人数，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，本案被抚养人生活费合计158812.5元（28875×9÷3+28875×5÷2），被告按过错比例应赔偿23821.86元。8、精神损害抚慰金。张磊的死亡确给各原告的身心造成伤害，根据本案实际情况及鉴定意见，本院酌定被告支付精神损害抚慰金55000元。9、鉴定费用。原告在本案中已向鉴定机构支付鉴定费32760元，被告应按过错比例负担4914元。至于原告主张的鉴定人员交通费，根据中山大学法医鉴定中心司法鉴定委托书，出诊及伙食补助均包含在费用总计中，且原告所提供的租车费发票仅备注“张磊案件交通费”，无其他证据证交通费用的实际产生，故原告该部分主张，本院不予支持。以上可获本院支持的赔偿款合计282832.22元，原告诉请超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告佛山市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告刘拾妹、张新妹、张海彤、张某赔偿282832.22元；二、驳回原告刘拾妹、张新妹、张海彤、张某的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取1325元，由原告刘拾妹、张新妹、张海彤、张某负担1101元，被告佛山市第一人民医院负担224元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  崔晓威二〇一九年十月二十九日书记员  林 立