甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2019）甘08民终519号上诉人（原审原告）：胡某胡某，住灵台县，住灵台县。上诉人（原审原告）：罗某罗某，住灵台县，住灵台县。以上二上诉人委托诉讼代理人：郭某郭某，甘肃善业律师事务所律师。以上二上诉人委托诉讼代理人：张某张某，甘肃善业律师事务所律师。上诉人（原审被告）：灵台县中台镇李某李某诊疗所。负责人：李某李某，现住灵台县，现住灵台县。委托诉讼代理人：卫某卫某，甘肃溪河律师事务所律师。胡某胡某、罗某罗某、灵台县中台镇李某李某诊疗所因医疗损害责任纠纷一案，均不服灵台县人民法院（2019）甘0822民初110号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，胡某胡某、罗某罗某及其委托诉讼代理人郭某郭某、张某张某，灵台县中台镇李某李某诊疗所负责人李某李某及其委托诉讼代理人卫某卫某，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。胡某胡某、罗某罗某上诉请求：1.请求依法撤销灵台县人民法院（2019）甘0822民初110号民事判决，并依法改判支持胡某胡某、罗某罗某的一审诉讼请求；2.一审及二审诉讼费由灵台县中台镇李某李某诊疗所承担。事实和理由：一、灵台县中台镇李某李某诊疗所的医疗行为严重不符合诊疗护理规范，李某李某存在违法违规执业、违法行医、违规用药的过错，李某李某用的红花药要经过国家相关机关许可，患者罗义奎的死亡与灵台县中台镇李某李某诊疗所误诊误治的诊疗行为之间存在直接的因果关系，灵台县中台镇李某李某诊疗所应承担全部责任。二、灵台县中台镇李某李某诊疗所应当承担全部赔偿责任,而不是30%。灵台县中台镇李某李某诊疗所未履行尸检告知义务，也未向有关机关提出尸检，因此对死者未曾尸检而不能进行司法鉴定的责任在于灵台县中台镇李某李某诊疗所。本案有充分证据证实患者罗义奎的死亡是由于灵台县中台镇李某李某诊疗所的错误诊疗行为所致，死亡原因非常明确，不进行尸检不影响对死亡原因的判定。三、根据医疗侵权诉讼举证责任倒置的基本原则，灵台县中台镇李某李某诊疗所应承担患者罗义奎的死亡与其诊疗行为不存在因果关系的举证责任。灵台县中台镇李某李某诊疗所辩称：李某李某事发后在灵台县公安局及相关部门明确提出，要进行鉴定并对死亡原因作出结论；灵台县中台镇李某李某诊疗所有相关部门颁发的执业资质，李某李某持有乡村医师资格证书，也通过了执业医师资格考试，相关部门也将要颁发资格证书，所以李某李某不存在非法行医的事实，李某李某不存在过错，不应承担责任。灵台县中台镇李某李某诊疗所上诉请求：请求依法撤销灵台县人民法院（2019）甘0822民初110号民事判决，依法改判驳回胡某胡某、罗某罗某的全部诉讼请求；2.一审及二审诉讼费由胡某胡某、罗某罗某承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院采信的主要证据为灵台县卫生和计划生育局2018年12月15日作出的2018-467号卫生监督意见书，该卫生监督意见书的监督对象是医疗机构，未向灵台县中台镇李某李某诊疗所送达，未生效；该卫生监督意见书监督结论“超范围执业、违规静脉输液”错误。其次，是否具备一定的抢救条件不是使用红花注射液的前提，灵台县中台镇李某李某诊疗所是通过正规途径采购的药品。二、灵台县中台镇李某李某诊疗所无过错，作为医疗机构和执业医师，尽到了应尽的义务。三、患者罗义奎的死亡与灵台县中台镇李某李某诊疗所的诊疗行为之间不存在因果关系，罗义奎的死亡原因不明，一审法院以灵台县中台镇李某李某诊疗所存在过错为由判决承担民事责任是错误的。胡某胡某、罗某罗某辩称：一审查明灵台县中台镇李某李某诊疗所超范围经营及灵台县卫生和计划生育局的监督事实是正确的，一审认定的关于红花注射液的使用应在具备一定的医疗条件下使用是正确的。灵台县中台镇李某李某诊疗所在对罗义奎的诊治过程中过错明显，李某李某未获得医师资格证也未在相关部门进行登记，在输液时李某李某未对患者进行监视和随时观察；在整个案件过程中，李某李某未提供当时罗义奎的身体状况及诊治资料，未对用药的合法性和合理性进行说明，未向卫生行政部门提出尸检的申请，未向死者家属告知尸检的事实；罗义奎的死亡是灵台县中台镇李某李某诊疗所的违法行为导致，根据相关规定罗义奎的死亡原因应由灵台县中台镇李某李某诊疗所承担举证责任。胡某胡某、罗某罗某向一审法院提出诉讼请求：要求灵台县中台镇李某李某诊疗所赔偿罗义奎死亡赔偿金555268元、丧葬费32863元、处理丧葬事宜人员误工费20000元、住宿费6000元、交通费1000元、精神损害抚慰金20000元，共计635131元。一审法院认定事实：2018年12月14日18时30分许，罗义奎与其他7名人员相约在灵台县城步行街“口福来”饭店吃饭饮酒，期间喝了三瓶半“世纪崆峒”白酒，罗义奎也参与了饮酒。21时40分左右，饭局结束。罗义奎与其他人员一起来到“世辉艺术培训中心”二楼喝茶聊天，玩扑克牌，在玩耍的过程中，罗义奎感觉身体不舒服，遂于23时21分来到楼下的“李某李某诊疗所”就诊，随后刘洋、潘勇、田栓虎、于世辉等人前往李某李某诊所进行陪护。李某李某诊断罗义奎为冠心病、心绞痛，李某李某给罗义奎服用了8粒速效救心丸，然后李某李某给罗义奎进行输液治疗。当第一组液体（5％葡萄糖250ml加丹参注射液20ml）输完时，罗义奎的症状得到缓解。在输第二组液体（5％的葡萄糖250ml加红花注射液20ml）的过程中，罗义奎躺在床上休息，出现了打呼噜声，当第二组液体快输完时，听不见罗义奎的呼噜声，李某李某前去观察罗义奎治疗情况，发现罗义奎嘴唇青紫、脸色苍白，遂对罗义奎进行了急救。李某李某用西地兰1支2ml，加50％的葡萄糖20ml混合后给罗义奎静脉推注，并给罗义奎口服速效救心丸。2018年12月15日01时54分，刘洋拨打了“120”急救电话。灵台县人民医院急救中心于02时04分到达现场，发现罗义奎心脏骤停。随后“120”急救人员将患者紧急送往灵台县人民医院急救中心，并再次进行电击抢救及做心电图，图像显示仍为直线，临床宣布罗义奎死亡。2018年12月16日，灵台县卫生和计划生育局、食品药品监督管理局等部门处理善后事宜。在协调处理过程中，李某李某提出要进行司法鉴定。2018年12月20日灵台县卫生和计划生育局等部门组织罗义奎家属进行座谈，就是否进行尸体解剖征求罗义奎家属意见，2018年12月26日死者家属明确表示不做解剖检验。本案审理中，胡某胡某要求对李某李某的医疗行为是否存在过错；该过错与罗义奎的死亡后果之间有无因果关系；若存在因果关系，其医疗行为的参与度为多少进行司法鉴定。法庭组织双方当事人就鉴定需要提交的证据进行质证，双方当事人一致同意委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定，经法庭电话联系，该鉴定中心明确表示：由于未进行尸体解剖，死亡原因不明，无法进行鉴定。之后法庭又组织双方当事人就鉴定机构重新进行协商确定，双方一致同意由陕西军大法医司法鉴定所进行鉴定。2019年3月18日，该鉴定所以“审查案卷材料后，在委托鉴定材料中未发现死因鉴定和尸体检验材料，被鉴定人死亡原因与医疗行为的因果关系及参与度无法鉴定，鉴定要求超出该所技术条件和鉴定能力”为由，决定对该案不予受理，遂将案卷退回。另查明，李某李某2018年8月参加了执业助理医师资格考试，考试成绩已经通过，但还未颁发证书。灵台县中台镇李某李某诊疗所《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目是“预防保健***”，有效期为2016年1月1日至2018年12月31日。2018年2月26日，李某李某向灵台县城市社区卫生服务中心承诺不进行静脉输液。依据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《甘肃省2018年道路交通事故人身损害赔偿标准》确定本案的赔偿范围如下：罗义奎死亡后所形成的合理费用：①死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算，但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年的规定，由于罗义奎未满60周岁，死亡赔偿金应为27763.4元/年×20年，即555268元。②丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准×6个月，即65726元/年÷2=32863元。③处理丧葬事宜人员误工费，按每天3人、10天、每人每天135.64元计算，为135.64元/天/人×10天×3人=4069.2元。④住宿费实际支出6200元，胡某胡某主张6000元，符合法律规定，予以确认。⑤交通费实际支出1760元，罗某罗某主张1000元，符合法律规定，予以确认。以上各项赔偿总额共计599200.2元。一审法院认为，本案的争议焦点是灵台县中台镇李某李某诊疗所医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。依照国务院2018年6月20日颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条之规定“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”本案中，李某李某曾向灵台县卫生和计划生育局提出进行司法鉴定，但罗义奎的家属拒绝尸检导致无法查明罗义奎的死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，故胡某胡某、罗某罗某应当承担对其不利的法律后果。由于灵台县中台镇李某李某诊疗所《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目是“预防保健***”，且李某李某向灵台县城市社区卫生服务中心承诺不进行静脉输液，但李某李某违反法律、行政法规、规章的规定，存在超范围执业、违规静脉输液的行为，违反了医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的规定，同时存在对危重病人抢救后未及时转诊的行为。《国家食品药品监督管理局关于修订红花注射液说明书的通知》警示语“本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应应立即停药并及时救治”，但灵台县中台镇李某李某诊疗所并不具备一定的抢救条件。综上，灵台县中台镇李某李某诊疗所存在一定的过错，对罗义奎死亡后产生的合理费用应当承担一定的赔偿责任，即30％的赔偿责任。对于胡某胡某、罗某罗某要求灵台县中台镇李某李某诊疗所赔偿精神损害抚慰金20000元的诉讼请求，由于胡某胡某拒绝尸检，导致罗义奎的死亡原因无法查明，且精神损害抚慰金只有在灵台县中台镇李某李某诊疗所承担主要赔偿责任的前提下才可考虑给付，由于灵台县中台镇李某李某诊疗所只承担一定的赔偿责任，因此，对于胡某胡某、罗某罗某要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，不予支持。对于罗某罗某要求灵台县中台镇李某李某诊疗所赔偿其非义务教育费、生活费30000元的诉讼请求，因无法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、对胡某胡某、罗某罗某的近亲属罗义奎死亡后所形成的死亡赔偿金555268元、丧葬费32863元、处理丧葬事宜人员误工费4069.2元、住宿费6000元、交通费1000元，共计599200.2元，由灵台县中台镇李某李某诊疗所赔偿胡某胡某、罗某罗某179760.06元，其余419440.14元，由胡某胡某、罗某罗某自负。二、驳回胡某胡某、罗某罗某的其他诉讼请求。以上执行内容限判决书生效后10日内履行完毕。案件受理费10151元，由灵台县中台镇李某李某诊疗所负担3045元，胡某胡某、罗某罗某负担7106元。二审中，胡某胡某、罗某罗某提交两份新证据：1.中国共产党灵台县委员会政法委员会反馈书复印件一份；2.中国工产党灵台县纪律监察委员会调查材料复印件一份。证明灵台县卫生局给李某李某违规发放医疗许可证，同时在给罗义奎诊疗时无执业资质，存在非法行医的事实。灵台县中台镇李某李某诊疗所提交一份新证据：罗义奎单位对罗义奎安葬及补助发放文件，用以证明罗义奎属于病故，也得到了国家的补助。对胡某胡某、罗某罗某提交两份新证据灵台县中台镇李某李某诊疗所质证后认为，对这两份证据的真实性无异议，第一份证据正好可以证明李某李某诊疗所从开办以来的合法性，第二份证据与本案无关联，不能达到证明目的。灵台县中台镇李某李某诊疗所提交的一份新证据胡某胡某、罗某罗某质证认为，对该证据真实性无异议，但不能达到证明目的。本案在二审期间，依胡某胡某申请本院依法调取了灵台县卫生健康局出具的灵卫医罚字[2018]38号《行政处罚决定书》复印件一份，依灵台县中台镇李某李某诊疗所申请调取了灵台县局中台派出所分别于2018年12月15日、2018年12月26日所作的《询问笔录》复印件各一份，灵台县卫生健康局出具的《灵台县卫生和计划生育局关于罗义奎非正常死亡情况的调查报告》复印件一份。对本院调取的上述证据胡某胡某、罗某罗某质证认为：对证据的来源和真实性无异议，但对《灵台县卫生和计划生育局关于罗义奎非正常死亡情况的调查报告》记载的内容有异议，《询问笔录》与本案没有关联性。灵台县中台镇李某李某诊疗所质证认为：对《灵台县卫生和计划生育局关于罗义奎非正常死亡情况的调查报告》、《询问笔录》无异议，对灵卫医罚字[2018]38号《行政处罚决定书》有异议，认为其没有收到过行政处罚决定书。经审查，二审中胡某胡某、罗某罗某提交两份新证据及本院调取的证据真实有效，予以认定；灵台县中台镇李某李某诊疗所提交的罗义奎单位对罗义奎安葬及补助发放文件，不能达到证明目的，不予认定。一审法院认定的事实属实，应当予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的主要焦点一是灵台县中台镇李某李某诊疗所执业资质是否合法，二是灵台县中台镇李某李某诊疗所医疗行为与罗义奎的死亡是否存在因果关系，三是损害赔偿责任的承担问题。1.关于灵台县中台镇李某李某诊疗所执业资质是否合法的问题。根据一、二审已查明的事实，灵台县中台镇李某李某诊疗所在涉案事发期间，持有《医疗机构执业许可证》，李某李某持有乡村医生执业证书。胡某胡某、罗某罗某提交的证据仅证明灵台县卫生局给灵台县中台镇李某李某诊疗所发放医疗许可证违规，并不能证明灵台县中台镇李某李某诊疗所系无证从业、非法行医。故灵台县中台镇李某李某诊疗所行医资格在未被撤销前属合法经营。但《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目是“预防保健***”，灵台县中台镇李某李某诊疗所存在超范围执业行为。2.关于灵台县中台镇李某李某诊疗所医疗行为与罗义奎的死亡是否存在因果关系的问题。罗义奎的死亡与灵台县中台镇李某李某诊疗所医疗行为是否存在因果关系及参与度如何系医学专业问题，须经过鉴定才能确定。2018年12月28日胡某胡某在灵台县公安局中台派出所询问过程中，明确表示不同意做尸体解剖检验，导致灵台县中台镇李某李某诊疗所医疗行为与罗义奎的死亡是否存在因果关系无法确定，且现已丧失进行鉴定的条件。故依照国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条之规定，应由胡某胡某、罗某罗某承担不利后果。3.关于损害赔偿责任的承担问题。医疗损害责任成立的构成要件有医疗机构及医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系、医务人员的过错。确定损害赔偿责任的大小及承担，应当结合上述四个要件综合分析。依据现有证据及能够查明的事实，可以确定罗义奎在灵台县中台镇李某李某诊疗所治疗期间死亡，同时灵台县中台镇李某李某诊疗所存在超范围执业及未能及时建议转上一级医疗机构治疗的过错，但灵台县中台镇李某李某诊疗所过错行为与罗义奎死亡是否存在因果关系无法确定，且该不利后果系罗义奎近亲属不同意尸体检验所致，对此，胡某胡某、罗某罗某应承担主要责任。一审法院结合本案具体案情，判决灵台县中台镇李某李某诊疗所就其过错对罗义奎的死亡承担30%的赔偿责任，其余部分由胡某胡某、罗某罗某自行承担，并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决得当，应予维持；胡某胡某、罗某罗某、灵台县中台镇李某李某诊疗所的上诉请求均不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20302元，由灵台县中台镇李某李某诊疗所负担10151元，胡某胡某、罗某罗某负担10151元。本判决为终审判决。审 判 长 吕长录审 判 员 张 厉审 判 员 曹海荣 二〇一九年十月二十日法官助理 李利萍书 记 员 任妮娜