云南省玉溪市红塔区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0402民初3508号原告：白贵友，男，1981年11月25日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。委托诉讼代理人：金子尧，云南新海天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司。住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。统一社会信用代码：915300007343342108。负责人：王小刚，总经理。委托诉讼代理人：马维怡，女，1990年9月5日生，回族，住云南省玉溪市红塔区。代理权限，特别授权代理。系被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司员工。委托诉讼代理人：杨中原，代理权限，特别授权代理。系被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司员工。原告白贵友与被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下简称泰康人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告白贵友及其委托诉讼代理人金子尧，被告的委托诉讼代理人马维怡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白贵友向本院提出诉讼请求：1．请求人民法院判令被告立即支付原告重大疾病保险金20万元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月5日，原告妻子张瑛作为投保人与被告泰康人寿签订了《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》，合同约定，投保人投保主险泰康健康百分百C+重大疾病保险，被保险人为原告白贵友，交费期间30年，保险费5280元，基本保险金额20万元，保险期间为终身。同日，投保人依约向被告缴纳了保险费。2019年4月8日，原告白贵友被云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院确诊为右侧甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移I期；颈部淋巴结继发恶性肿瘤；肝血管瘤。后原告住院接受治疗并于2019年4月18日出院。原告将病情告知被告后，被告的工作人员告诉原告可以获得保险理赔，原告依被告要求提交了相关资料，但2019年6月14日，被告却告知不能理赔，并向原告出具了不同意承担保险责任的《理赔决定通知书》。原告认为，原告所患疾病在被告的保险理赔范围之内，被告应按照合同的约定向原告进行理赔，被告拒不按照保险合同的约定向原告支付保险金的行为已经侵犯了原告的合法权益。现依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律、法规的规定，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告泰康人寿辩称，因原告违反了《保险法》第五条关于诚实信用原则的规定，以及第十六条关于履行如实告知义务的规定，我司依据第十六条作出不承担给付20万元重疾保险金的决定于法有据。第一、我司理赔人员于2019年6月调取到原告的两份体检报告及一份住院病历。两份体检报告均显示原告进行了甲状腺超声检查，2016年7月的体检结果记载：右侧甲状腺多发实性稍低回声结节并钙化、左侧甲状腺多发囊性实性稍低回声结节……甲功示甲状腺球蛋白（TG）测定偏高；原告也因该体检结果专程至医院进行诊查，已确认甲状腺患病情况。2018年8月的体检结果记载：甲状腺体积增大并甲状腺结节……右侧甲状腺多发低回声结节并钙化（T1-RADS4a类）……4a类结节有恶性风险……且原告2018年1月有因神经血管性头痛、混合型颈椎病、高脂血症的住院史。以上事实证明：白贵友在张瑛为其投保前，甲状腺已显示病变，已患有甲状腺疾病，但是在订立保险合同时且夫妻二人均在场的情况下，均未就以上事实向保险公司予以如实告知，白贵友在投保时，其就保险公司在询问事项的第五条：您过去曾否住院？第七条：您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病……G内分泌及结缔组织疾……甲状腺或甲状旁线疾病……的询问事项，投保单上载明的勾选答案均为“否”，原告白贵友对上述健康告知事项签字予以确认。第二、投保人履行如实告知义务的核心内容是：就保险公司针对被保险人的有关情况提出的询问，应当本着诚实信用的原则，将其知道的、应当知道的以及可能知道的相关事实向保险公司作出如实的说明。而在本案中，白贵友就上述询问事项的告知，与其体检报告、住院病历所记载的内容严重不符，未履行《保险法》规定的如实告知义务，以上未如实告之事项严重影响我司对该合同进行风险评估，该行为足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率，影响了承保决定，非我司真实意思表示；且未告知事项与出险原因存在直接因果关系，所以我司依据《保险法》第十六条拒赔并无不妥。所以我司于2019年6月14日向原告送达“不同意承担保险责任”的《理赔决定书》，同时告知原告：泰康健康百分百C+重大疾病保险除外后继续有效。综上，我司对于原告主张的重大疾病保险金20万元不予认同，请求法院驳回其诉讼请求。本案在审理过程中，原告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：一、身份复印件一份。证明：原告的诉讼主体身份；二、工商登记信息复印件。证明：被告的诉讼主体身份；三、1.泰康人寿保险有限责任公司保险合同复印件一份（重大疾病）。2.中国银行交易流水明细清单复印件一份。证明：投保人与被告签订了《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》，合同约定投保人向被告投保泰康健康百分百C+重大疾病保险，被保险人为原告白贵友，投保人依约支付了保险费用的事实；四、1.诊断证明书复印件一份。2.出院证复印一份。证明：原告白贵友被诊断为右侧甲状腺乳头状癌颈部淋巴结节转移pT1N1aMOⅠ期；颈部淋巴结继发恶性肿瘤；肝血管瘤。后原告住院接受治疗并于2019年4月18日出院的事实；五、理赔决定通知书复印件一份。证明：原告向被告申请保险理赔后，被告拒绝理赔的事实；六、泰康人寿保险有限责任公司保险合同复印件一份（重大疾病）。证明：投保人张瑛同时向被告投保了两份泰康人寿健康百分百C+重大疾病保险的事实。经质证，被告对原告的三性及证明目的无异议，认为原告违反保险第十六条，违反了如实告知义务。被告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：一、投保单。证明：原告配偶张瑛作为投保人与我司于2018年8月5日签订了保单为33201371的保险合同，保单记载对被保险人健康询问事项，保险人回答均为“否”，且已确认签字；二、保单回执。证明：投保人已收到并阅读了保单号为33201371的保险合同，对合同内同及条款确认无误，并签字确认；三、电话回放录音内容。证明：我司已按监管规定对投保人进行了电话回访，对投保过程及合同向投保人再次进行核实确认，且投保人已确认无疑，认可此份保险合同为自己和被保险人的真实意思表示；四、理赔决定通知书复印件。证明：我司在收到理赔申请后，经审核调查于6月14日向原告送达不同意承担保险责任的理赔决定，同时告知合同做除外责任后保单继续有效；五、体检报告、住院病历（2018年市中医院住院病历）。证明：原告投保前甲状腺已产生病变及住院病史；六、代理人展业经过询问笔录。证明：代理人在投保过程中已按询问内容就被保险人健康状况进行了询问，并如实记载了原告健康告知内容，投保过程不存在瑕疵；七、理赔通知录音内容。证明：原告自述确实在2016年体检时已经查出患有甲状腺结节病症的事实，且随后到医院进一步确诊得出患有甲状腺3级结节病症的事实；八、电话回访录音、理赔通知电话录音。证明：告知原告不予理赔的决定。经质证，原告对被告提出第一组证据的投保单真实性合法性予以认可，不认可证明目的。询问事项均是由被告的代理保险人填写的，并非原告方提交；对被告提出第二组证据的真实性、合法性无异议，证明目的不认可，因其只有白贵友的签字；对被告提出第三组证据的真实性认可，合法性不认可，因没有经过原告方的同意。对被告提出第四组证据的真实性无异议，合法性有异议。根据最高人民法院关于使用保险法司法解释二，理赔通知书被告方未履行告知义务，不承担保险责任，不符合法律规定。对被告提出的第五组证据的真实性、合法性予以认可，但不认可关联性和证明目的。在体检报告中，显示的是甲状腺结节钙化，并没有明确患有疾病，2016年7月20号，投保是2018年8月5日。在长达两年的时间内，被告方并没有通过治疗，认为不是一种疾病。对被告提出的第五组体检报告，体检报告是2018年的8月14日，投保是在2018年8月5日，不能证明在投保后就患有甲状腺疾病。中医院住院病历，是治疗头痛和混合型头痛与甲状腺无关联性。对被告提出第六组证据的三性不予认可,若是证人应该申请作证。对被告提出的第七组证据的认可真实性，不认可合法性，原告不知情。对被告提出的第八组证据三性不予认可，录音的内容原告方作为普通人不能认为甲状腺结节是疾病。上述证据，经本院依法审核并结合当事人的质证意见，综合评判如下：对于原告提交的证据真实性，被告无异议，本院予以确认。对于与本案的关联性及证明目的，本院在争议焦点部分具体评述。对于被告提交的证据真实性，原告无异议，本院予以确认。对于与本案的关联性及证明目的，本院在争议焦点部分具体评述。根据当事人提供的证据及当庭陈述，本院确认如下案件法律事实：2018年8月5日，原告白贵友的妻子张瑛作为投保人与被告泰康人寿签订了《泰康人寿保人有限责任公司保险合同》，合同约定，投保人投保主险泰康健康百分百C＋重大疾病保险，被保险人为原告白贵友，交费期间30年，每年保险费5280元，基本保险金额20万元，保险期间为终身。同日，投保人张瑛依约向被告缴纳了保险费5280元。2019年4月8日，原告白贵友被云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院确诊为右侧甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移PT1N1AMOI期；颈部淋巴结继发恶性肿瘤；肝血管瘤等。原告住院治疗并于2019年4月18日出院。原告根据被告要求提交了相关理赔资料，2019年6月14日，被告作出《理赔决定通知书》，被告认为，被保险人投保前甲状腺结节等病史，而在投保时未告知，严重影响被告的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出决定，因投保人张瑛，被保险人白贵友不履行如实告知义务，对泰康健康百分百C＋重大疾病保险被告不同意承担保险责任。原告认为其自身疾病符合保险条款应予理赔，遂向本院提起诉讼。另查明，2016年7月12日，原告到玉溪市人民医院健康体检中心体检，体检结果，1.右侧甲状腺多发实性稍低回声结节并钙化、左侧甲状腺多发囊性稍低回声结节。2.……。2018年1月27日至2018年2月10日，原告到玉溪市中医医院住院治疗，中医诊断为：头痛病（血瘀型）；西医诊断为：1.血管神经性头痛；2．混合型颈椎病；3.高脂血症。2018年8月14日，原告到玉溪市人民医院健康体检中心体检，体检结果，1.甲状腺体积增大并甲状腺结节。2.……。根据双方当事人诉辩主张及庭审情况的归纳，本案主要争议的焦点在于：投保人张瑛及被保险人白贵友是否履行了如实告知义务，违反诚实信用原则及原告对自己所患甲状腺结节系重大疾病是否知情问题。针对该焦点，原告认为，其已履行了如实告知义务，并且认为甲状腺结节是一般的问题，并非重大疾病。第一、虽然其在2016年7月12日到玉溪市人民医院健康体检中心体检，体检结果中有甲状腺结节，其已到医院问过医生，医生告知其没多大问题，在长达二年多的时间里，其没有对甲状腺方面的疾病进行过治疗，其在2018年1月份住院是治疗头痛病，并非治疗甲状腺方面的疾病。在投保前并没有就甲状腺方面的疾病进行过治疗。第二、2018年8月14日，其在被告处投保后，单位组织体检，体检结果中有甲状腺体积增大并甲状腺结节，其又到医院问过医生，医生建议如果不放心到省上的医院进行检查，到了2019年4月，其才到省上的医院检查，检查后被告确诊为甲状腺癌，才住院治疗并进行了手术。投保前投保人及被保险人并未故意隐瞒其患有甲状腺癌，甲状腺癌是在2019年4月到省上检查才发现的，如果知道甲状腺结节系重大疾病，怎么可能在长达二年多的时间里不进行治疗，要在买了保险后到2019年4月才去治疗。因此，其在投保前已向被告履行了如实告知义务，并未违反诚实信用原则。被告认为，原告在投保时违反了保险法第五条及十六条的规定，即违反了诚实信用原则及如实告知义务。第一、原告在2016年7月12日到玉溪市人民医院健康体检中心体检，体检结果中就有甲状腺结节等；第二、原告在2018年1月27日至2018年2月10日，到玉溪市中医医院住院治疗；但在投保单中对保险人的提问包括是否住过院及患病情况等的提问，原告的回答均为“否”。该行为足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率，且原告未告知事项即甲状腺结节与出险原因存在直接因果关系，所以被告依据《保险法》第十六条拒赔并无不妥。本院认为，投保人及原告白贵友已履行了如实告知义务，对甲状腺结节系重大疾病并不知情。第一、原告在投保前并未患有甲状腺癌，其在2016年体检时查出的甲状腺结节等及2018年到玉溪市中医医院住院治疗，其治疗的是头痛病。如果原告认为甲状腺结节系重大疾病，通常情况下不可能在长达二年多的时间里不进行治疗，且2018年住院治疗的是头痛病，并非甲状腺方面的疾病。第二、原告在2018年8月5日投保后，2018年8月14日，其所在单位组织体检，体检结果中有甲状腺体积增大并甲状腺结节，原告到2019年4月才到云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院检查，被确诊为甲状腺癌才进行了手续治疗。前后近半年时间，如果原告自己知道甲状腺结节系重大疾病会导至甲状腺癌，通常情况也不可能在第二次体检后要等半年左右的时间才去医院检查治疗。因此，在投保前，投保人即原告的妻子张瑛和原告并不知道白贵友已患有甲状腺结节会导至甲状腺癌，不存在故意隐盲不如实告知的情况。第三、被告未举证证明原告患有甲状腺结节与患恶性肿瘤之间具有直接因果关系,且足以影响合同的订立及履行。一方面,即使原告未如实告之其患有甲状腺结节,但在未确诊为恶性结节即甲状腺癌的情况下,并不具有足以影响被告决定是否同意承保的情形;另一方面,基于正常成年人非医学人士对于该疾病的认知和判断,通常情况下不具备该方面医学常识,要求其认识到甲状腺结节属于严重疾病或有可能引发严重肿瘤有失公允。第四、投保人即原告的妻子张瑛和原告并不认为甲状腺结节系严重疾病，在第一次体检即2016年即检查出有甲状腺结节，到2019年4月前并未就甲状腺方面的疾病进行过治疗，所以不存在故意隐盲。故投保人及原告就被告提出的问题已履行了如实告知义务，未违反诚实信用原则。综上所述，本院认为，投保人张瑛与被告签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按合同履行各自的义务，原告的此次疾病属于保险责任事故，被告应按合同约定履行相应的赔付义务。对于原告的诉讼请求，本院予以支持。被告的抗辩理由不成立，本院不予采信。为保护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：由被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司于本判决生效后十日内支付原告白贵友重大疾病保险金20万元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。审判员  郑文应二〇一九年十月十日书记员  李瑞原