安徽省当涂县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0521民初3295号 原告：钱珍华，男，汉族，1957年9月23日出生，住马鞍山市当涂县。 被告：当涂县人民医院，住所地当涂县太平府北路288号，统一社会信用代码1234052148547334XN。 负责人：尹琦，院长职务。 委托诉讼代理人：石德全，安徽铭心律师事务所律师。 委托诉讼代理人：石梦菊，安徽铭心律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号，统一社会信用代码91110101801119474Q。 法定代表人：郭少军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：汪健跃，安徽元凯律师事务所律师。 原告钱珍华与被告当涂县人民医院、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称：人保北京分公司）、意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告钱珍华、被告人保北京分公司委托诉讼代理人汪健跃、被告当涂县人民医院委托诉讼代理人石梦菊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 钱珍华向本院提出诉讼请求：1.两被告赔付医疗费14352.39元、住院津贴1000元（10天*100元/天）；2.两被告赔付原告人身保险伤残程度（十级），根据保险条款赔付20000元；3.诉讼费由两被告承担。事实和理由：原告与2019年2月4日在保险代理业务员林谋海处，通过互联网平台购买了中国人民财产股份有限公司综合意外险（ZD）（A）001天至366天，意外伤害保险，与2019年2月6日零时起生效。2019年2月6日下午16时左右，钱珍华骑电动车不慎跌伤右肩，右肩活动受限，2019年2月7日上午入当涂县人民医院住院治疗。痊愈后，经安徽江东司法鉴定所鉴定为十级伤残。后经保险代理业务员林谋海用快递方式交于中国人民财产股份有限公司北京市分公司，而2019年7月11日其收到人保北京分公司的“拒赔/拒付通知书”，拒赔理由是被保险人（钱珍华）的住院病历记录，患者三天前不慎跌伤右肩部，出险日期早于起保日期，不属于保险责任。因其没有文化，住院治疗期间未发现当涂县人民医院入院记录、出院记录对受伤时间记录错误。回家给他人看时，别人问怎么摔伤当时不看，而三天后才治疗，其当时就返回当涂县人民医院要求更正，其不能及时理赔，当涂县人民医院有不可推卸的责任。综上所述，其认为当涂县人民医院应当共同承担责任。 人保北京分公司辩称：1.其公司对事故发生的时间有疑义，钱珍华作为伤者本人去医院看病，在主述自己的病情时将一天描述成三天明显不符合常理，医院作为专业的医疗机构，也不可能将一天错误的记录成三天，在结合医院的原始病历，伤者是三天前摔伤，所以钱珍华实际的出险时间早于保险时间，其公司不应当承担保险责任。2.即使钱珍华实际出险时间在保险期间内，其部分诉讼请求也是缺乏事实与法律依据的。医疗费根据保险合同约定应当扣除10%的非医保费用，并扣除原告已通过农保报销的费用；住院津贴根据合同约定标准是50元每天，并免赔5天；钱珍华的伤情不足达到10%的赔付标准，根据保险合同至少要达到七级伤残才能残疾赔偿金。 当涂县人民医院辩称：医院是根据钱珍华的陈述记载受伤时间，当时写的是三天前，后来钱珍华说把时间说错了，并出具了村委会的证明，医院是根据村委会的证明修改的时间，医院的原始病历是根据原告陈述记载的，错也是原告造成的，医院没有责任。 本院经审理认定的事实如下：2019年2月3日，钱珍华在保险代理业务员处，通过互联网平台购买了中国人民财产股份有限公司综合意外险（ZD）（A）001天至366天意外伤害保险，保险合同约定保险期限自2019年2月6日零时起至2020年2月6日二十四时止，保障内容为“在飞行事故中因意外伤害造成的身故、残疾，保险金额400000元，适用营运交通工具乘客意外伤害保险条例；意外身故、残疾，保险金额200000元，适用意外伤害保险条款；在轮船中因意外伤害造成的身故、残疾，保险金额100000元，适用营运交通工具意外伤害保险条款；在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，保险金额100000元，适用营运交通工具意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故免赔额100元），保险金额20000元，适用附加意外伤害保险（B款）条款；意外住院津贴（每次免赔日数5天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元,总给付日数180日），保险金额18000元，附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。” 2019年2月7日，钱珍华因右肩部跌伤入当涂县人民医院住院治疗，2019年2月9日在连硬外麻醉下行右肩锁关节脱位切开复位内固定术，术后予抗炎等对症治疗，2019年2月16日出院，住院期间共花费医疗费14352.39元。2019年5月9日，经安徽江东司法鉴定所鉴定钱珍华右肩锁骨关节脱位后致右肩关节活动度受限、功能部分丧失，人身保险伤残程度评定为10级。之后向人保北京分公司理赔，人保北京分公司以“被保险人的住院病历记录，患者三天前不慎跌伤右肩部，出险时间早于起保日期，不属于保险责任”为由拒赔。 另查明：1.钱珍华系江心乡联合村年三片自然村村民，健康状况良好。2.当涂县人民医院原入院记录中的主诉以及现病史部分记载“右肩部跌伤后疼痛、畸形，活动受限三天余”、“患者三天前不慎跌伤右肩部·······”，后修改为“右肩部跌伤后疼痛、畸形，活动受限1天余”、“患者1天前不慎跌伤右肩部·······”并加盖当涂县人民医院住院部章。 以上事实，由钱珍华身份证复印件、入院记录、出院记录、保单抄件、拒赔通知书以及庭审笔录在卷作证。 本院认为：本案的争议焦点为：1.钱珍华的保险事故发生时间以及人保北京分公司是否应当理赔、应当赔偿的具体数额。2.当涂县人民医院是否应当承担赔偿责任。 关于钱珍华发生保险事故的具体时间。根据当涂县江心乡联合村民委员会出具的证明以及修改后的病案资料本院依法推定发生保险事故的时间为2019年2月6日下午，事故发生现保险期间内。涉案意外伤害保险购买时间为2019年2月3日，早于事故发生的时间，且从有利于实现保险目的、依法保护被保险人的保险利益角度，本院认为人保北京市分公司应当承担保险责任。 关于钱珍华应当获得赔偿的具体数额。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，人保北京分公司没有证据证明其对关于“扣除社会医疗保险、公费医疗已经补偿部分”、“若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任”等格式条款已经履行了明确的告知义务，故人保北京分公司对医保报销部分不予赔偿以及钱珍华应当提供其职业证明的抗辩不予采纳。人保北京分公司应当根据双方保险合同约定，医疗费用应当在扣除免赔额100元的基础上据实支付14252.39元（14352.39元-100元）。意外住院津贴50元/天*（10天-5天）即250元。关于意外身故、残疾给付项目，按照保险合同约定所参照的保险条款该项下获得赔付的最低伤残等级为七级，本案中钱珍华的伤残等级为十级，达不到赔付条件，本院对伤残给付部分不予支持。 本案为意外伤害保险合同纠纷，当涂县人民医院作为医疗单位并非保险合同的相对人，即使在治疗的过程中对保险事故发生的时间记录有误，事后也及时配合钱珍华进行了更正，故本案中当涂县人民医院不应当承担赔偿责任。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内支付钱珍华医疗费14252.39元、意外住院津贴250元，合计14502.39元； 二、驳回原告钱珍华其他诉讼请求。 若未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 本案受理费342元，由原告钱珍华负担259元、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担83元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。 审判员  王成玲 二〇一九年十月十四日 书记员  端维彬 附法条： 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。