黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0206民初1589号原告张国军，男，1957年8月2日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市富拉尔基支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区文治路40号，统一社会信用代码：91230206702601273W。法定代表人刘志军，系该公司经理。委托诉讼代理人刘烨，黑龙江学晏律师事务所律师。原告张国军与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市富拉尔基支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月25日立案受理，由审判员曹杨担任审判长，与人民陪审员孙志刚、刘丽霞共同组成合议庭，于2019年8月26日公开开庭进行了审理。庭审中，原告张国军委托诉讼代理人刘阳，被告人寿保险公司委托诉讼代理人刘烨均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张国军的诉讼请求：一、请求法院判令人寿保险公司按照保险合同约定，向张国军支付意外身故残疾保险金10000.00元、意外伤害医疗保险金3000.00元，合计13000.00元；二、请求法院判令本案诉讼费用由人寿保险公司负担。事实和理由：2017年12月31日，张国军通过其村委会购买了人寿保险公司的一份国寿农村小额意外伤害保险，投保人以及被保险人均为张国军，保险单号为：2018230206847400000533-198，保险期限为2018年1月1日至2018年12月31日止。保险类别为：国寿农村小额意外伤害保险10000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险3000.00元。投保人张国军已经全额缴纳保险费，投保时人寿保险公司未尽到如实告知的义务。2018年2月6日18时00分许，张国军因交通事故意外受伤，事故发生后，张国军被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“左腓骨骨折、左腓骨颈骨折、左小腿软组织挫伤”。根据住院病案记载共计住院22天，花费医疗费6329.80元。后经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，张国军所受损伤评定为伤残十级。事故发生后，张国军即向人寿保险公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，且医疗费已经自其它途径获得赔偿，不应予以赔偿。张国军认为人寿保险公司拒赔理由不正当，双方之间的保险合同合法有效，人寿保险公司应按照合同约定全面履行给付义务。人寿保险公司的拒赔理由系无效的格式条款，应当认定为无效。依据《中华人民共和国保险法》第十三条之规定，投保人、被保险人张国军与人寿保险公司签订的保险合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》第八条之规定，被保险人张国军于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，人寿保险公司作为保险合同的保险人，应依照合同约定履行义务。综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同。保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。因此，张国军诉至法院，请求法院依法维护其合法权益。被告人寿保险公司辩称，不同意给付张国军意外伤残保险金1万元，根据保险合同约定，张国军应依据行业标准进行伤残鉴定，并且依据所对应的伤残比例进行赔付。张国军所得的伤残结论是在交通事故中所得出的结论，并非依据行业标准进行认定。即使按照张国军所做伤残为十级伤残，人寿保险公司按照保险合同约定已经赔付1万元的10%即1000.00元。意外伤害医疗根据保险合同约定，张国军在得到其他途径赔付后，剩余部分按照扣除免赔额后，由人寿保险公司进行理赔。因张国军是交通事故受伤，其在交通事故中医疗费部分应得到全额赔偿，故人寿保险公司不承担赔偿责任。原告张国军为支持其诉讼请求，提供的证据有：一、个人保险单1份，证明张国军在人寿保险公司投保意外伤害保险一份，投保人与被保险人均为张国军。保险期间自2018年1月1日至2018年12月31日，以及有关保险金额的约定。在保险当中，并未明确列明伤残赔付比例。二、道路交通事故认定书、医疗费票据、费用明细、门诊医疗手册、住院病案以及司法鉴定意见书，证明张国军于保险期间内因交通事故受伤，经诊断为左腓骨骨折等，医疗费花费6329.80元。经评定为十级伤残。被告人寿保险公司对原告张国军提交的证据提出质证意见如下：对证据1的真实性有异议，并非人寿保险公司出具的保险单，因为张国军提供的保险单上没有公章。但是张国军在人寿保险公司投保的事实，人寿保险公司予以认可。对证据2中的交通事故认定书的真实性没有异议。对于其他证据的真实性没有异议。但张国军提供的医疗费票据、住院清单、住院病案，均盖有太平财产保险有限公司理赔专用章，可以证实张国军在太平财产保险有限公司关于医疗费部分已经得到了赔偿。事故认定书认定张国军不负交通事故责任，因此医疗费应得到全额赔偿。对司法鉴定意见书的关联性有异议。该意见书是交通事故一案所得，人寿保险公司与张国军是保险合同纠纷，保险合同中约定依据行业标准进行伤残鉴定，司法鉴定意见书中所依据的是人体损伤致残程度分级。因此，人寿保险公司对于十级伤残不予认可。被告人寿保险公司向法庭提交的证据有：保险合同1份（包含汇交件承保通知书）、国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、利益条款、国寿农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款、被保险人清单，证明张国军通过所在村委会向人寿保险公司进行团体投保，在保险合同中，人寿保险公司已将保险条款及被保险人均有列明，因此，应按照保险合同约定进行理赔。原告张国军对被告人寿保险公司提交的证据提出质证意见如下：对证据的真实性没有异议，承保通知书中并无伤残赔付，需适用相应比例的赔付规定，保险条款本身不能证明保险公司在承保时已经就伤残赔付标准、医疗费适用损失补偿原则向投保人履行明确说明以及提示义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方当事人提交的证据，本院认证如下：对于张国军提交的个人保险单，人寿保险公司虽对保险单的真实性提出异议，但其对张国军在人寿保险公司投保的事实予以认可，故本院对该保险单的真实性予以确认，并在卷予以佐证。对于张国军提交的道路交通事故认定书、医疗费票据、费用明细、门诊医疗手册、住院病案以及司法鉴定意见书，虽然张国军未向法庭提交以上证据的原件，但以上证据均加盖了太平财产保险有限公司齐齐哈尔中心支公司的车险理赔专用章，故本院对张国军提交以上证据的真实性予以确认，并在卷予以佐证。关于人寿保险公司提交的证据，因张国军对该证据的真实性没有提出异议，故本院对该证据的真实性予以确认，并在卷予以佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月5日，张国军在人寿保险公司投保了《国寿农村小额意外伤害保险》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，约定意外伤害保险金额为10000.00元、意外费用补偿医疗保险金额为3000.00元，投保单号为：2018230206847400000533-198，保险期限为2018年1月1日起至2018年12月31日止。投保人、被保险人均为张国军。投保人已按期缴纳保险费。2018年2月6日18时00分许，李永山驾驶车牌号为黑Ｂ×××××号轻型普通货车沿前库勒村村道由南向北行驶，当行驶至前库勒村村道大棚区出入口左转弯时，与蹲在道边烧纸的张国军发生刮撞，致张国军受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，张国军被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断为：“左腓骨骨折、左腓骨颈骨折、左小腿软组织挫伤”。住院治疗22天，花费医疗费6329.80元。经齐齐哈尔市公安交通警察支队富拉尔基交警大队责任认定，张国军不负事故责任。齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，依据《人体损伤致残程度分级》评定张国军为伤残十级。本院认为，本案争议焦点为：一、人寿保险公司是否负有向张国军给付意外伤害保险赔偿金的义务以及应按何种标准赔偿张国军意外伤害保险赔偿金；二、人寿保险公司是否负有向张国军给付意外费用补偿医疗保险赔偿金的义务。关于人寿保险公司是否负有向张国军给付意外伤害保险赔偿金的义务以及应按何种标准赔偿张国军意外伤害保险赔偿金问题，张国军与人寿保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条规定，具有法律效力，双方均应按照合同约定，全面履行权利义务。本案中，投保人与被保险人均为张国军，张国军因交通事故受伤经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所鉴定为伤残十级，按照保险合同的约定，人寿保险公司负有向张国军给付意外伤害保险赔偿金的义务。关于赔偿标准问题，人寿保险公司主张应按照保险合同的行业标准进行赔付。本院认为，人寿保险公司对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失。张国军因交通事故受伤，鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》标准评定张国军伤残级别并无不当。合同中约定的人寿保险公司采用《人身保险残疾评定标准》作为残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了人寿保险公司的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该条款应属无效条款。发生交通事故时，张国军系农村户口，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算，即12665.00元/年×20年×10%=25330.00元。张国军投保的国寿农村小额意外伤害保险限额为10000.00元，因此，人寿保险公司应在其理赔限额范围内向张国军给付意外伤害保险赔偿金1万元，故张国军请求人寿保险公司给付意外伤害保险赔偿金1万元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，本院予以支持。关于人寿保险公司是否负有向张国军给付意外费用补偿医疗保险赔偿金的义务问题，意外费用补偿医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属于人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，被保险人因第三人的侵权行为导致伤残的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。故人寿保险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则赔付不能成立，其应在保险限额范围内向张国军给付意外费用补偿医疗保险赔偿金3000.00元。综上，张国军的诉讼请求事实清楚，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十九条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市富拉尔基支公司向原告张国军支付国寿农村小额意外伤害保险赔偿金10000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险赔偿金3000.00元，合计13000.00元。执行办法：于本判决发生法律效力后立即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费125.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市富拉尔基支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，缴纳上诉费用，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  曹 杨人民陪审员  孙志刚人民陪审员  刘丽霞二〇一九年十月十八日书 记 员  吴忠慧