河南省滑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0526民初8409号原告孙岩岩，男,1988年7月24日生，汉族，住河南省滑县。委托诉讼代理人岳康民，河南奥博律师事务所律师。委托诉讼代理人郁龙，河南容度律师事务所律师。被告恒大人寿保险有限公司河南分公司，住所地：郑州市金水60金水路288号曼哈顿广场11号楼19层和24层。负责人：周卫国，职务：总经理。委托诉讼代理人裴修峰，公司员工。委托诉讼代理人陈行法，北京市天元律师事务所律师。原告孙岩岩诉被告恒大人寿保险有限公司河南分公司(下称恒大人寿分公司)保险合同纠纷一案，本院于2019年8月5日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告孙岩岩委托诉讼代理人郁龙、岳康民，被告恒大人寿分公司委托诉讼代理人裴修峰、陈行法到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告孙岩岩向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险金30万元，2、被告承担诉讼费。事实及理由：2018年5月7日，原告在被告代理人李龙的强烈推荐下，××保险（钻石版）》，保险合同号码：228606000021399888，保额为30万元。原告依约交纳了保费，保险合同于2018年5月8日生效。合同保障的有恶性肿瘤、主动脉手术、××和手术，一经确诊或者实施手术，即应按照保额赔付。2019年2月份，原告因腰腿疼痛难忍至市中医院检查治疗，医生检查后怀疑原告属于“强直性脊柱炎”，但是因××比较严重，医院条件有限，无法确诊，建议原告至上级医院进一步检查治疗。后原告至河南中医药大学第一附属医院寻求治疗，经过多项检验检查，最终被确诊为“强直性脊柱炎”，××又被称为“不死的癌症”，目前无法治愈，医生建议原告住院治疗。原告家庭本来就不富裕，还有大量外债，作为家里主要的经济来源，××，整个家庭生活都受到了严重影响。原告向被告申请理赔无果，现无奈诉至贵院。被告恒大人寿分公司辩称，投保时，恒大人寿分公司销售人员李龙按照公司要求对孙岩岩详细讲解了保险条款尤其是免责条款。××保险（钻石款）》保险条款第5页第4.2条的约定，被保险人知道保险事故后应当在10日内通知恒大人寿，若故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，恒大人寿对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。原告自2018年5月投保至今，从未向恒大人寿提出过理赔申请，恒大人寿从未对孙岩岩作出过任何理赔决定;4保险条款第9页第10.7条对保险承保的100中重大疾病做了明确约定，××的范围。除非孙岩岩被确认患有第80种“严重强直性脊柱炎”才属于重大疾病的范围（保险条款第20页）。“严重强直性脊柱炎”除被确诊“强直性脊柱炎”外，还应满足下列所有条件：（一）严重脊柱畸形：（二）自主生活能力完全丧失、××日常生活活动中的三项或三项以上。孙岩岩本案所主张“强直性脊柱炎”，不属于保险条款规定的100种重大疾病范围。其向恒大人寿要求支付30万元重大疾病保险金的诉讼请求缺乏事实和法律依据。经审理查明，经被告恒大人寿分公司销售人员李龙的推荐，原告于2018年5月7日投保被告××保险（钻石版）、恒大附加恒祥住院津贴医疗保险、恒大附加恒久住院医疗保险。保险合同号码：228606000021399888，投保人、被保险人均为孙岩岩，保险期限为终身，交费年期为20年，交费方式为年交，保险金额为30万元。原告交纳了保险费7644.70元，××保险（钻石版）保险费7227元，保险合同于2018年5月8日生效。××保险（钻石版）条款3.2保险责任重大疾病保险金……从本合同生效日起90日后或最后复效日起90日后，如果被保险人初次发生并经医院确诊患本合同所界定的100种重大疾病中的任何一种，××保险金，本合同终止。合同保障的有恶性肿瘤、主动脉手术、××和手术，一经确诊或者实施手术，即应按照保额赔付。10.7100种重大疾病……80、××，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：（一）严重脊柱畸形：（二）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。2019年2月份，原告因腰腿疼痛难忍至安阳市中医院检查治疗，医生检查后怀疑属于“强直性脊柱炎”，建议原告至上级医院进一步检查治疗。原告到河南中医药大学第一附属医院检查、治疗。河南中医药大学第一附属医院诊断证明书显示：××员孙岩岩……于2019年2月18日，经我科检查结果于后：检查：腰骶部疼痛，活动时加重，夜间睡眠可疼醒，X线示：骶髋关节融合，髋关节间隙变窄。诊断：强直性脊柱炎（严重），处理：建议住院治疗。原告于2019年5月19日至2019年5月27日在河南中医药大学第一附属医院住院治疗。原告提交的微信聊天记录公证书中微信聊天记录显示：A恒大李龙185××××2731：重疾险是确诊就赔付，医疗险自己先出钱，拿发票回来报销就是说如果没有患150种重疾，××我们也赔付，就这一项就包涵好多（对了，××，××赔？）重疾险的前25种是保监会规定，任何保险公司的重疾险前25重都—样，如果患重疾97%都是这25种当中，平常所见的脑血管，肿瘤等具体的我也不太记得（比如医院诊断我患了脑中风后遗症，你们会赔吗）肯定会的啊（你们不会说不符合你们的标准不赔吧？）那是医院的判断标准呀，比如我患脑中风达到医院的标准了，医院就会宣布我患有脑中风，公司不管这块，医院给出结果我们就任（××名字在里面了就能赔吗？）嗯。上述事实，有原告提交的原告身份证、保单信息查询界面截屏、电子保单下载界面截屏、保险条款、就诊卡、诊断证明书、住院病历、微信聊天记录公证书、被告提交的投保单、保险条款及原、被告的当庭陈述证实，经庭审质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为：本案系保险合同纠纷。原告孙岩岩于2018年5月7日投保××保险（钻石版）、恒大附加恒祥住院津贴医疗保险、恒大附加恒久住院医疗保险)。合同签订后,原告孙岩岩缴纳了相应保险费。双方订立的保险合同系双方真实意思表示,合同合法、有效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《保险法》第十七条规定,对于保险合同中的免责条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。本案原告是通过被告销售代理人员李龙在其手机上用专门的APP操作投保的,原告提交的微信聊天记录证实，被告代理人员李龙在与原告订立保险合同时，告知原告的是“重疾险是确诊就赔付”，“医院给出结果我们就任”，“具体的我也不太记得”，被告销售代理人员并未就合同中的“严重强直性脊柱炎”及必须满足的条件的内容向投保人作出明确、具体的解释。被告仅凭投保提示书、投保单中孙岩岩的签名，不足以认定被告履行了法律规定的告知义务。且原告孙岩岩对投保提示书、投保单中孙岩岩的签名持有异议，被告也未提交相关证据证实投保提示书、投保单上就是孙岩岩本人的签名；其次，恒大人寿分公司保险合同中关于“严重强直性脊柱炎”及必须满足的条件，不符合常人对严重强直性脊柱炎的理解。中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。《保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者收益人，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释。“严重强直性脊柱炎”作为格式条款，××的释义和满足条件均进行的严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，应当作出有利于被保险人和收益人的解释。××，××症的形容，本案原告被诊断“腰骶部疼痛，活动时加重，夜间睡眠可疼醒，骶髋关节融合，髋关节间隙变窄”，符合一般人对严重强直性脊柱炎的理解，应属于原告所投保重大疾病保险的承保范围。恒大人寿分公司对于原告初次发生的被确诊的强直性脊柱炎（严重）应当承担赔付义务。原告关于被告给付保险金30万元的主张，本院予以支持；被告述称恒大人寿分公司销售人员李龙对孙岩岩详细讲解了保险条款尤其是免责条款，未提交充分、有效证据；被保险人在知道保险事故后是否存在故意或者因重大过失而未及时通知被告，并不影响本案事故的性质、原因及损失程度的确定；至于原告是否向其提出过理赔申请，并不妨碍原告向其主张权利。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告恒大人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后七日内支付原告孙岩岩保险金300000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2900元，由被告恒大人寿保险有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  郭春明二〇一九年十月二十一日书记员  张晨曦