文书内容山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终5773号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区迎春大街170号。负责人：朱继冬，总经理。委托诉讼代理人：张晓龙、张茂茂，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曲晓刚，男，1988年7月17日出生，汉族，职工，住烟台市莱山区。委托诉讼代理人：孙昌通、姜明福，山东西政律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人曲晓刚意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市莱山区人民法院（2019）鲁0613民初303号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院适用法律错误，认定《残疾程度与保险金给付比例表》不发生法律效力是错误的。一审判决书中对《残疾程度与保险金给付比例表》已经明确“投保人在保险条款以及投保单中盖章确认已经予以说明”，但一审法院以上诉人没有履行提示义务，该条款中的保险金比例赔付约定不产生效力。但保险法第17条最后一款明确规定“未做提示或明确说明的，该条款不产生效力”，该条款并不是规定“未做提示并明确说明的不产生效力”，上诉人已经就比例赔付条款进行了明确说明，一审法院已认可，根据保险法第17条，比例赔付条款应当生效，因此被上诉人的残疾赔偿金应为400000*5%=20000元。被上诉人曲晓刚答辩称：被上诉人曲晓刚向一审法院起诉请求：1、上诉人赔偿被上诉人意外伤害残疾保险金147156元、意外伤害医疗费50000元，合计197156元；2、本案诉讼费用由上诉人承担。一审法院认定事实：一、被上诉人系案外人蓝盾科技公司的员工。2017年5月27日，蓝盾科技公司作为投保人与上诉人签订《团体业务投保单》一份，为包括被上诉人在内的9名员工（被保险人）投保了团体意外伤害保险（H2014）。投保单载明：险种及保障名称：团体意外伤害保险，意外身故+意外残疾，每人保险金额400000元。附加团体意外伤害医疗保险（A款），共用保额，其中意外门急诊（次免赔额100元，赔付比例90%）、意外住院（免赔额100元，赔付比例90%），每人保险金额50000元；十级伤残，每人保险金额400000元。免赔设定：门急诊（次免赔额100元，赔付比例90%）、住院医疗（免赔额100元，赔付比例90%）。保险期间为2017年5月28日零时起至2018年5月28日零时止。总保险费9900元。投保人声明：投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实，本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。投保单并载明了双方约定的其他相关事项。蓝盾科技公司分别在投保单第一页投保人信息、第二页特别约定、第三页“投保人声明”的投保人签章处加盖公司印章予以确认。同日，蓝盾科技公司向上诉人足额缴纳保险费，后上诉人向蓝盾科技公司出具了保险单。根据保险单中特别约定的记载，附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）的保险责任为法定十级伤残，每人保险金额为400000元，与团体意外伤害保险（H2014）意外身故或残疾保障共用保额。团体意外伤害保险（H2014）的格式条款中约定：2.3保险责任。本合同的保险责任分为“可选保障一”和“可选保障二”两种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种，并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任。“可选保障二”为意外身故或意外残疾保障，其中，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T0083-2013）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。在任何情况下，当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的全部保险责任终止。保险条款同时约定了其他相关事项。附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）的格式条款中约定：2.3保险责任。本附加保险合同保险责任分为“可选保障一”、“可选保障二”和“可选保障三”三种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种或多种，并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任。“可选保障三”为门（急）诊医疗保险金或住院医疗保险金，其中，门（急）诊医疗保险金及住院医疗保险金均需扣除免陪额并乘以给付比例赔付保险金，免赔额及给付比例由投保人和本公司在投保时约定。2.4费用补偿原则。本附加险属于费用补偿型医疗保险，若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分，本公司不负给付保险金的责任。保险条款同时约定了其他相关事项。上述团体意外伤害保险（H2014）条款及附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）条款中，就2.4条费用补偿原则条款以及免除保险人责任的相关条款，均予加黑突出显示，且条款上均重叠加盖有“投保人已阅读保险条款、保险人就保险条款已经向投保人进行说明、投保人已完全理解”内容的方章以及蓝盾科技公司的公章。附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）的格式条款约定：第一条合同效力。本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称“主险合同”），依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。第二条保险责任。在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布GB/T16180-2014）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GB18667-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。《残疾程度与保险金给付比例表》如下：            残疾程度              一级              二级              三级              四级              五级              六级              七级              八级              九级              十级                  给付比例              100%              75%              50%              30%              20%              15%              10%              7.5%              5%              2.5%      保险条款同时约定了其他相关事项。其中，上述第二条保险责任条款以及《残疾程度与保险金给付比例表》，均未经加黑加粗或以其他方式作出能够引起投保人注意的提示。该保险条款上亦重叠加盖有“投保人已阅读保险条款、保险人已对条款内容特别是加黑突出标注的、免除保险人责任的已经向投保人进行说明、投保人已完全理解”内容的方章以及蓝盾科技公司的公章。庭审中上诉人称，上诉人公司业务员将投保单以及保险条款送交投保人单位，投保人投保后在投保单上以及保险条款上盖章，业务人员将原件取回。投保过程中，上诉人业务人员已将保险合同的条款以及免责内容向投保人进行了说明以及提示、明确说明，上诉人加盖方章后，投保人在加盖方章处加盖投保人的公章予以确认。保险金赔偿的计算方式以及赔偿比例应按照合同约定履行。附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款中的保险责任条款不属于免除保险人责任的条款，其中所载明的赔偿比例是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，且该标准是国务院保险监督管理机构明令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险给付标准，上诉人认为该约定不属于免除保险人责任的条款，且赔偿比例并未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或排除上诉人应承担的风险与损失。被上诉人称，涉案保险是投保人的部门经理仲某2办理的，被上诉人提供该证人到庭说明投保的经过。另外，方章的内容为投保人声明，不能证明在投保时已经提前盖好，不能证明是投保人的声明。附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）条款中的费用补偿原则，因该页通篇采用相同字体，未加黑加粗，不能明显显示，起不到对投保人的提示作用。关于附加法定伤残鉴定保险（2015版）条款中，其按照伤残比例给付保险金以及给付比例表也未加黑加粗。综上，医疗补偿原则以及按比例赔付的伤残标准均系免责条款，上诉人均未履行向投保人提示的义务，该两条保险条款对投保人、被保险人不发生效力。证人仲某1（男，1994年9月30日出生，汉族，蓝盾科技公司股东、监事、工程部经理，住烟台市莱山区，公民身份号码：）到庭陈述：我是专门负责加盖公司的公章的，涉案保险业务不是我商谈的，我只负责加盖公章，上诉人的业务人员把保险材料拿过来，让我在打勾的地方盖章，我就盖章了，我本人只负责盖章，对于投保的险种及内容不清楚；盖章的时候我并未发现条款中有方章，业务员没有告知我签字，也没有告知员工受到意外伤害时按照什么标准进行评残以及按照何种比例赔偿伤残赔偿金；我看见了附加法定伤残赔偿标准2015版第4条有一个按照不同伤残等级计算伤残保险金的比例表，但不知道怎样计算。经质证，被上诉人对证人的陈述没有异议，上诉人对证人的陈述不予认可。二、2017年11月6日，案外人张国明驾驶鲁Ｆ×××××车辆与被上诉人发生碰撞，致被上诉人左上肢受伤。经烟台市公安局交通警察支队第二大队认定，张国明负事故全责。事故发生后，被上诉人通过蓝盾科技公司工作人员向上诉人报案，并先后至中国人民解放军第一〇七医院、烟台市烟台山医院治疗，花费门诊费及医疗费共计137770.95元。其后，肇事车辆所投保的中国平安财产保险股份有限公司赔偿被上诉人门诊费及医疗费126406.27元，现被上诉人尚有医疗费11364.68元未得到赔偿。被上诉人治疗完毕后，委托烟台信恒祥司法鉴定所对其伤残程度等进行司法鉴定。2018年6月26日，烟台信恒祥司法鉴定所出具《烟台信恒祥司法鉴定所司法鉴定意见书》（烟台信恒祥司鉴所[2018]临鉴字第405号）一份，载明：“鉴定意见1.曲晓刚的左肘部损伤构成九级伤残。2.建议误工时间为300日（含后续治疗时间）。伤后1人护理90日。营养期90日。”庭审中，被上诉人提交《烟台市城镇职工社会保险参保缴费证明》一份，其中载明蓝盾科技公司于2016年10月至2019年2月期间为被上诉人缴纳社会保险，被上诉人据此主张被上诉人已连续一年以上有固定收入，其伤残计算标准应按照城镇职工标准计算，即被上诉人的伤残赔偿金应为36789元*20倍*0.2=147156元。庭审中，上诉人对被上诉人发生保险事故、医疗费已获赔偿的金额以及未获赔偿的金额、被上诉人因保险事故致残的伤残等级、被上诉人除了中国平安财产保险股份有限公司外未从其他第三人处获得赔偿的事实均予以认可，上诉人亦认可被上诉人主张的伤残赔偿金按照侵权的性质计算没有错误，但本案残疾保险金的计算方式及赔偿比例应按照保险合同的约定履行，即保险金额400000元×5%，为20000元。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。蓝盾科技公司作为投保人为包括被上诉人在内的职工在上诉人处投保了人身意外伤害保险，并支付了保险费，双方订立了涉案保险合同，该保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，予以确认。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容经书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”一审法院认为，根据前述法律规定，本案上诉人、被上诉人诉争的附加团体意外伤害医疗保险条款中的2.4条费用补偿原则、附加法定伤残鉴定标准保险条款第二条约定的伤残保险金按比例赔付以及相应的《残疾程度与保险金给付比例表》均系免除保险人责任的条款，上诉人应就该部分条款向投保人进行提示和明确说明，否则，该部分条款不产生效力。庭审中，被上诉人主张上述诉争两项保险条款上诉人未履行提示和明确说明义务，并提供证人仲某2到庭证明。一审法院认为，该证人系投保人蓝盾科技公司的部门经理，与被上诉人存在利害关系，且该证人的证言系孤证，被上诉人未提供其他证据相佐证，故该证人的证言不足以单独证明被上诉人的上述主张。本案中，附加团体意外伤害医疗保险条款中的2.4条费用补偿原则条款已经加黑突出显示，足以引起投保人的注意，且该附加团体意外伤害医疗保险的保险条款中重叠加盖有“投保人已阅读保险条款、保险人就保险条款已经向投保人进行说明、投保人已完全理解”内容的方章以及蓝盾科技公司的公章，投保人亦在载有“已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解”内容的投保人声明处加盖公章予以确认，可以表明保险人就附加团体意外伤害医疗保险条款中的2.4条费用补偿原则条款已经履行了提示和明确说明义务，该条款依法产生效力。关于附加法定伤残鉴定标准保险条款第二条以及相应的《残疾程度与保险金给付比例表》，上诉人并未就该部分加黑标注或以其他方式作出足以引起投保人注意的提示，故该条款虽经投保人在保险条款及投保单中盖章确认已经予以说明，但因上诉人未履行提示义务，故该条款中的保险金比例赔付约定不产生效力。一审法院认为，被上诉人因发生交通事故受伤治疗，花费了门诊费及医疗费，且其伤情被评定为九级伤残。该事故发生在保险期间内，并符合保险合同约定的保险人承担保险责任的情形，故上诉人应当赔付被上诉人意外残疾保险金及意外伤害门诊、医疗费。关于意外残疾保险金的给付金额。一审法院认为，因上诉人主张的比例赔付条款不产生效力，而上诉人对被上诉人主张的伤残等级以及按照道路交通事故性质计算的伤残赔偿金金额并无异议，且被上诉人主张的保险金金额亦未超出保险合同约定的保险金限额，故对被上诉人要求上诉人给付意外残疾保险金147156元的诉讼请求，依法予以支持。关于意外伤害医疗费的给付金额。一审法院认为，根据保险合同的约定，该部分费用系补偿性费用，且投保人与保险人在投保单及保险单中特别记载约定了免赔额以及赔付比例。庭审中，上诉人、被上诉人双方对被上诉人尚有医疗费11364.68元未获赔偿的事实予以确认，故根据保险合同的上述约定，上诉人应给付被上诉人医疗费10138.21元。综上，对于被上诉人要求上诉人赔偿意外伤害医疗费50000元中的10138.21元，予以支持，超出部分，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司赔付曲晓刚意外残疾保险金147156元、意外伤害医疗费10138.21元，合计157294.21元，于判决生效之日起十日内履行。二、驳回曲晓刚的其他诉讼请求。案件受理费2122元，由曲晓刚负担429元，中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担1693元。本院二审查明的事实同一审。本院认为，提示义务是保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在的义务，说明义务则是保险人对免除保险人责任条款进行解释，以使投保人理解免责条款的义务，二者在功能上不同。在逻辑上，提示是明确说明的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。本案中，投保人虽在保险条款及投保单中盖章确认保险人已经明确说明，但上诉人未对保险条款中关于附加法定伤残鉴定标准保险条款第二条以及相应的《残疾程度与保险金给付比例表》采取足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，且上诉人也未提交其他证据证明其已履行了提示义务，故一审认定上诉人未对免责条款部分履行提示义务，免责条款不发生效力，并无不当。上诉人主张其已履行明确说明义务，免责条款应发生效力，与事实不符，于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司上诉理由不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3446元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李同民审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一九年十月二十三日书记员  王怡茜