黑龙江省漠河市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)黑2723民初60号 原告：夏兴华，女，汉族，大学文化，系图强林业局职工，住黑龙江省图强镇。 委托诉讼代理人：李庆海（与夏兴华夫妻关系），男，汉族，初中文化，个体工商户，住黑龙江省图强镇。 委托诉讼代理人：李国栋，黑龙江李国栋律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大兴安岭中心支公司，住所地黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区。 负责人：赵斌，职务总经理。 委托诉讼代理人：李国红，女，汉族，大学本科，系中国太平洋人寿保险股份有限公司大兴安岭中心支公司漠河支公司行政经理，住黑龙江省漠河市。 原告夏兴华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大兴安岭中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏兴华委托诉讼代理人李庆海、李国栋，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大兴安岭中心支公司（以下简称大兴安岭中心支公司）委托诉讼代理人李国红到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 夏兴华向本院提出诉讼请求:1.要求被告给付特定疾病额外给付保险金20000.00元；2.退还给原告2019年保险费3450.00元；3.案件受理费由被告承担。事实与理由:原告作为投保人、被保险人于2018年11月23日签订了《金诺人生重大疾病保险(2018版)》人身保险合同，合同生效日为2018年11月24日。合同生效后，原告在体检时，发现右肾上腺肿物，经哈医大二院诊断为“原发性醛固酮过多症”，在哈医大二院住院治疗21天，切除了肾上腺。根据保险合同12.1、12.1.34、2.3条款约定被告应给付原告特定疾病额外给付保险金20000.00元，保险费豁免。为此原告诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 大兴安岭中心支公司辩称，夏兴华于2018年11月24日投保我司《金诺人生2018板)。保单号0508305927投保10份，缴费20年，每年缴费3450.00元，累计缴费6900.00元夏兴华于2019年8月14日因原发性醛固酮过多症在哈尔滨医科大学附属第二医院住院。2019年10月17日、11月27日分两次向我司提出理赔申请，要求按特定疾病额外给付保险金20000.00元。条款中12.1.34写明因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺(因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际接受了肾上腺切除术治疗。诊断及治疗均须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。但是根据客户手术记录记载，切除的是肾上腺肿瘤，非条款约定的肾上腺，不属于保险责任，无法进行赔付。 夏兴华向本院提交以下证据:1.人身保险合同复印件，证明原告住院治疗是在保险责任范围内，符合保险条款2.3、12.1、12.1.34条款的约定，被告应支付给原告特定疾病保险金20000.00元;2.哈尔滨医科大学附属第二医院住院诊断书原件1页、病案原件，证明夏兴华夏兴华所患疾病符合保险条款的约定;3.不予受理通知书原件1页，证明夏兴华向被告2019年11月27日申请理赔，被告拒赔。被告对以上原告提交的证据质证后认为，夏兴华所说2.3、12.1、12.1.34条款的规定，条款约定的是切除肾上腺，而夏兴华切除的是肾上腺肿瘤，夏兴华的诊断书诊断为原发性醛固酮过多症，手术同意书上标注的诊断为肾上腺肿物，实施方式是腹腔镜下肾上腺病损切除术，不在保险理赔范围内，CT报告临床诊断为高血压2级，单纯高血压病症不在理赔范围内，高血压并发症在理赔范围内。被告向法院提交保险条款复印件和原告诊断书及病案复印件，证明原告不符合理赔条件。夏兴华对被告提交的证据真实性无异议，但认为被告利用自己的优势地位，曲解保险条款的含义，作出有利于保险人的解释，违反了保险法的规定及保险原理。根据保险法规定，对于保险条款发生争议，应作出投保人和被保险人的有利解释。根据《健康保险管理办法》第23条规定，保险公司在健康保险条款中，约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准。根据该办法被告制定的《金诺人生重大疾病保险》12.1.34条款是保险公司根据自己的标准指定的，并不符合通行的医学诊断标准。夏兴华在哈尔滨医科大学附属二院住院治疗，该院出具的诊断以及病案记载均符合通行的医学诊断标准，该院是国家级三甲医院，具有权威性，应以该院的诊断及病案为标准，确定被告承担保险责任。 根据当事人陈述和经本院确认的证据，本院对本案事实作如下认定：2018年11月23日，夏兴华以自己为投保人、被保险人与被告签订了《金诺人生重大疾病保险(2018版)》人身保险合同。合同约定了交费方式为按年交纳，保单号0508305927，投保10份，缴费20年，每期保险费为3450.00元及基本保险金额100000.00元，合同生效日为201811月24日。合同约定属于特定疾病的赔付20%为20000.00元，如果理赔，2019年以后的保险费予以豁免，夏兴华缴纳了2019年的保险费3450.00元，合同生效后，原告在体检时，发现右肾上腺肿物，夏兴华于2019年8月14日经哈尔滨医科大学附属二院入院治疗，诊断为“右原发性醛固酮过多症”，病理检查报告诊断右肾上腺皮质腺瘤，CT检查报告单显示临床诊断高血压2级(极高危)，住院治疗21天，手术记录名称为“腹腔镜下右肾周围沾连松解，肾上腺部分切除”。夏兴华于2019年9月4出院后，根据保险合同条款12.1、12.1.34、2.3的约定，于2019年10月17日、11月27日分两次向被告提出理赔申请，要求被告给付特定疾病额外给付保险金2万元，保险费豁免。被告拒赔，为此夏兴华诉至法院，请求法院依法支持其诉讼请求。 上述事实有双方当事人陈述、人身保险合同复印件、住院诊断书原件、病案原件、不予受理通知书原件证实。 本院认为，夏兴华与被告签订的《金诺人生重大疾病保险(2018版)》人身保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案原、被告对双方之间存在的保险合同关系及原告所患的肾上腺疾病均无异议。原发性醛固酮增多症是指肾上腺皮质增生或肾上腺腺瘤分泌过多的醛固酮，继发性的引起血压升高，其典型症状是高血压为最早出现的症状，多数患者血压大幅升高，恶性高血压罕见。保险公司合同条款12.1.34规定的因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺的情形，为“因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮过多而产生的继发性恶性高血压而实际接受了肾上腺切除术治疗。诊断及治疗均须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行”。夏兴华被确诊为“右原发性醛固酮过多症”，并施行肾上腺肿物切除术，发生在保险合同有效期间内，被告仅以条款约定的是切除肾上腺，而夏兴华切除的是肾上腺肿瘤，实施方式是腹腔镜下肾上腺病损切除术，单纯高血压病症亦不在理赔范围内，高血压并发症才在理赔范围内而对夏兴华拒绝理赔的抗辩理由不成立。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效的治疗，而不会想到确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式，同时，随着医疗技术的发展，新的有效的治疗方式会替代旧的复杂的治疗方式，因此限定治疗方式不符合医学发展的规律，而且保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。故原告作为投保人，诉求被告给付保险金20000.00元及豁免保险费的请求，符合保险合同约定，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、中国太平洋人寿保险股份有限公司大兴安岭中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付夏兴华保险理赔金20000.00元；退还夏兴华2019年的保险费3450.00元。 二、豁免夏兴华的金诺人生重大疾病保险费，原、被告双方签订的“金诺人生重大疾病保险（2018版）”继续有效。 如未按上述期限履行还款义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费193.00元（原告已预交），由中国太平洋人寿保险股份有限公司大兴安岭中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大兴安岭地区中级人民法院。 审判员  宋丽 二〇一九年十月十五日 书记员  王羽 法律依据： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。