云南省昭通市昭阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0602民初1516号原告杨国，男，汉族，1979年5月25日生贵州省威宁县人，文盲，农民，住威宁县。原告郭银芬，女，汉族，1983年2月1日生贵州省威宁县人，文盲，农民，住威宁县。二原告委托代理人陈龙，威宁彝族回族苗族自治县法律援助中心律师。特别授权代理。二原告委托代理人赵锐洋，威宁彝族回族苗族自治县法律援助中心实习律师。被告昭通市第一人民医院。统一社会信用代码：12532100431546750J。住所地：昭通市昭阳区医卫路35号。法定代表人崔汝相，系该医院院长。委托代理人蒋忠维、罗昆，云南宏通律师事务所律师。特别授权代理。原告杨国、郭银芬诉被告昭通市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2019年3月4日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，分别于2019年5月21日、2019年10月11日公开开庭进行了审理。原告杨国、郭银芬及其委托代理人陈龙、赵锐洋，被告昭通市第一人民医院的委托代理人蒋忠维、罗昆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨国、郭银芬诉称，二原告系夫妻关系。二原告之女杨某（2001年9月1日生，就读于威宁县第六中学）曾于2018年11月因摔伤到昭通市第一人民医院救治，在手术后出院。后因关瘘于2019年1月22日再次进入该院进行医疗，诊断为回肠双口造瘘术后。2019年1月30日，被告对杨某进行手术。手术术式为：小肠造瘘还纳术、小肠-小肠端侧吻合合术。术后，患者杨某一直按照医嘱进行恢复治疗。在术后第7天（即2月6日）患者出现术口感染并裂开的情况，该情况一直持续至死亡当天。2019年2月14日凌晨3时20分，患者杨某突然出现呼之不应、呼吸深慢等情况，3时29分出现呼吸、心跳骤停等情况，后被告持续心肺复苏抢救，但抢救无效，于2019年2月14日4时5分宣布临床死亡。患者此次共住院23天，用去医疗费21430.62元。原告认为，患者杨某的死亡系被告在医疗过程中，出现重大的疏忽。患者术后第5、6天，被告方医护人员并未对术口进行换药等护理，因而导致术口第7天出现感染并裂开，且一直持续。进而导致患者因术口感染严重而死亡。被告存在重大过错，应当承担全部责任。为维护原告的合法权益，特请求法院：一、判决被告赔偿原告医疗费21430.62元、护理费5144元（81648元／年÷365天×23天）、住院伙食补助费2300元（100元×23天）、营养费2300元（100元×23天）、丧葬费52038元（104077元／年÷12个月×6个月）、死亡赔偿金669760元（33488元／年×20年）、精神抚慰金50000元、鉴定费8000元，以上费用合计810972.62元；二、本案诉讼费由被告承担。被告昭通市第一人民医院辩称，1、我院在为患者提供医疗服务过程中没有任何过错。我院在收治患者杨某后，充分了解现病史和既往病史等情况，完善相关检查后，医患沟通并建议行回肠伤口造瘘术。我院在整个医疗服务中没有任何过错及过失。2、患者杨某自身疾病特别严重，本次入院前十一月被诊断为外伤性小肠、结肠穿孔并化脓性全腹膜炎、盆腔脓肿、肠粘连、腹壁脓肿、上呼吸道感染等情况，患者病情已经达到特别严重的情况。通过急诊手术等一系列抢救措施，患者病情暂缓后出院。原告方提出医疗异议主要就是为患者提供关瘘手术。3、患者此次入院除了自身疾病特别严重外，还有患者不遵医嘱的情况。医务人员多次强烈建议患者少食多餐、多下床活动，避免肠道梗阻加重、食物残渣堆积肠管，毒素堆积引起感染等，但患者不听医嘱，加之其病情严重导致死亡。综上所述，我院在为患者提供医疗服务过程中没有过错过失。患者死亡与我院医疗行为没有因果关系。请求法院驳回原告的诉讼请求。综合双方诉辩主张，本案争议焦点为：1、患者杨某死亡与被告昭通市第一人民医院之间是否存在因果关系？2、原告主张的相关损失是否应该由被告进行赔偿？针对上述争议焦点，原告向法庭提交了以下证据：1、原告的身份证：证明原告的主体资格；2、病历材料：证明（1）原告之女杨某因回肠伤口造瘘术住院治疗的情况；（2）杨某在11月前所外伤等病症均是在11月产生并且已治疗完毕。第二次仅以回肠伤口术入院。（3）该病历中，从2019年1月22日患者入院到2月14日患者死亡期间，有1月25日、26日、27日，2月4、5、7、8日没有详细的查患记录。（4）该病历中显示第一次医患沟通记录出现两次2月14日和2月6日，为什么同一张病历名称为第一次，且沟通内容完全不一致。（5)该病历中的护理记录反映，2019年1月23日患者住院，伤口出现感染是2月6日，而2月7日、8日护理记录仅是做了口腔护理,并没有对伤口感染进行护理的记录。(6）从用药清单记录上看，2月3日、4日没有记录。（7）该病历中家属要求放弃治疗并不是因为家属的原因。（8）从病历中可以看出回肠伤口造瘘术是个及其简单的手术。（9）从病历中可以看出，患者于11月前入院，入院前的多种症状都已经治疗好了。病历证明患者杨某确因回肠伤口造瘘术死亡；3、出院证、医疗住院收费收据及费用清单：证明原告之女于2019年2月14日出院，共住院23天。该出院证中的出院诊断和患者入院诊断完全不一致。按照贯例病历入院诊断及出院诊断均有相互关联的内容，而该证据只有第五点回肠伤口造瘘术。从出院证也可以看出被告有重大过错；医疗住院收费收据及费用清单证明原告共支付医疗费21430.62元；4、威宁县第六中学就读证明：证明原告之女杨某生前于2018年8月就读于威宁县第六中学。经质证，被告对第一组证据无异议；对第二组证据的三性均无异议，但认为不能达到原告的证明目的。理由：（1）原告出示的病历资料并不完整。（2）患者死亡是多种原因造成的，并不是原告方所述的医务人员没有将每一天的治疗护理情况记录在病历资料上，就认为医务人员没有尽职尽责。（3）应当根据整套病历资料查看医务人员的医疗行为，医务人员是否有过错？医疗行为与死亡之间是否存在因果关系？在病历资料中并没有反映出类似的情况。（4）患者本次住院主要是做回肠伤口造瘘术，但回肠伤口造瘘术主要还建立在患者11月前自身患有的重大疾病，比如外伤性小肠全腹膜炎、盆腔脓肿等严重疾病。前一次病与这一次病有重大关联性并不能分开来看；对第三组证据的三性没有异议，但认为不能达到原告的证明目的；对第四组证据的三性均不予认可。针对上述争议焦点，被告昭通市第一人民医院向法庭提交了以下证据：全套病历资料，证明我院在为患者杨某提供医疗服务过程中没有任何过失过错。经质证，原告对被告提交的证据的三性无异议。认为该组证据恰恰证明被告方有过错，入院记录中患者11月前入院且术后恢复良好出院。这一次入院仅以关瘘入院，与上一次入院并无关联性。该病历中出现了三个第一次医患沟通记录，第一次是2019年1月22日，另外一个第一次是2019年2月6日，最后一个第一次是2019年2月14日，为什么同一组病历中出现三次第一次医患沟通记录？且在2019年1月22日第一次医患沟通记录中显示目前均已完善相关检查，同一页中第二次医患沟通中仅告知可以报销医保，同一页中第三次医患沟通记录显示是目前相关检查已经完善，未见明显手术禁忌症。该三次记录可以证明患者在手术前身体状况完全适应手术。该组病历说明被告没有尽到医疗责任。庭审中，根据原告杨国、郭银芬的申请，本院依法委托云南春城司法鉴定中心对患者杨某的死亡与昭通市第一人民医院的医疗行为之间是否存在因果关系以及昭通市第一人民医院的过错责任大小进行司法鉴定。2019年8月31日，云南春城司法鉴定中心作出司法鉴定意见书。该鉴定意见书载明：昭通市第一人民医院在对被鉴定人杨某的诊疗过程中在术后电解质监测与补充，休克的监测及处理方面存在过错，与杨某死亡后果之间存在因果关系。同时作出关于杨某鉴定事项的情况说明。该情况说明载明：因被鉴定人杨某死亡后未进行解剖明确死亡原因，致使无法确定杨某过错责任大小，根据现在材料仅能对院方在诊疗过程中是否存在过错进行鉴定。经质证，原告杨国、郭银芬对鉴定结论的三性无意见。认为鉴定结论恰好证明被告方未对电解质进行密切，在死者休克后凌晨12.55至3点未对患者进行复苏。在死者存在高钾血症时在未了解电解质的情况时多次输钾，存在重大过错，与死者死亡存在直接因果关系；对鉴定中心出具的“情况说明”的三性无意见。经质证，被告昭通市第一人民医院认为这份鉴定是没有完成委托事项的鉴定，若昭通市第一人民医院存在过错，请对该医院的过错责任大小进行鉴定，但鉴定中心没有做出明确的鉴定结论，故这份鉴定不应当作为定案证据。鉴定中心作了两点分析说明，第一是电解质的问题，鉴定中心认为是存在问题，关于对抢救期间休克问题认为有问题。在最后的认定过程中，鉴定中心认为电解质与休克的问题不具有科学性，就像在法律上我们要求的是真实性关联性合法性，但是科学性远比我们在法律上要求的三性更关键。我们首先要找到死亡原因，在鉴定过程中我们没有看到真正的死亡原因。所以在真正死亡原因没有的情况下把过错与死亡之间强行的搭桥，认为具有因果关系是错误的。过错不等于要承担责任，过错一定要与死亡之间有因果关系。对于本案是否有过错，关于补救休克，可能都是鉴定方的一己之见，因为在医学上有很多种救治方法。本案在休克的抢救过程，鉴定方在这个过程中没有进行明确的鉴定是否有过错。所以我们认为对鉴定中心的这份鉴定是一份没有完成的鉴定；从鉴定中心出具的情况说明来看，我方认为这份鉴定是实事求是的鉴定。本院认为，原告杨国、郭银芬提交的四组证据以及被告昭通市第一人民医院提交的证据，来源合法，客观真实，具有证据的三性，本院予以采信。云南春城司法鉴定中心的鉴定意见及其出示的情况说明，程序合法、客观真实，具有证据的三性，本院予以采信。经过庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告杨国、郭银芬系夫妻关系。二原告之女杨某（2001年9月1日生）因摔伤于2018年11月到被告昭通市第一人民医院救治，经该院手术后出院。2019年1月22日，杨某因“回肠双口造瘘术后”再次入住该医院。2019年1月30日，被告对杨某施行小肠造瘘还纳术+小肠-小肠端侧吻合术。2019年2月14日，患者杨某出现呼吸、心跳骤停等症状。后经该院医生抢救无效于2019年2月14日04时05分死亡。患者此次共住院23天，用去医疗费21430.62元。经云南春城司法鉴定中心鉴定：昭通市第一人民医院在对患者杨某的诊疗过程中在术后电解质监测与补充，休克的监测及处理方面存在过错，与杨某死亡后果之间存在因果关系。由于杨某死亡后未进行尸检并明确死亡原因，致使鉴定机构无法对被告存在的过错责任大小进行鉴定。现原告以被告在为患者杨某提供医疗服务的过程中存在过错，导致杨某死亡为由诉至本院，要求被告予以损害赔偿。本院认为，原告杨国、郭银芬之女杨某因“回肠双口造瘘术后”，于2019年1月22日到被告昭通市第一人民医院行小肠造瘘还纳术+小肠-小肠端侧吻合术。被告为患者杨某施行手术后，杨某出现呼吸、心跳骤停等症状，经该院抢救无效，于2019年2月14日04时05分死亡。根据云南春城司法鉴定中心的鉴定，被告在对杨某的诊疗过程中存在过错，与杨某的死亡有因果关系。因此，被告应当对杨某死亡所产生的相关损失承担赔偿责任。在杨某死亡后，由于双方未对杨某进行尸检以明确死亡原因，导致对被告存在的过错责任大小无法明确。根据《医疗事故处理条例》的规定，本院确认原告对此承担主要责任，被告承担次要责任。按照云南春城司法鉴定中心的鉴定结论，结合患者杨某病历中所反映的患者病情发展状况以及被告对杨某的治疗情况，本院认为由被告承担30%的损失赔偿责任较为适当。杨某住院治疗期间产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费以及其死亡后发生的丧葬费、死亡赔偿金，本院予以支持。考虑到杨某的死亡给原告造成了精神上的创伤和痛苦，故对原告主张的精神抚慰金，本院酌情支持10000元。原告主张的相关损失，本院分析认定如下：1、医疗费21430.62元；2、护理费3686元（58494元／年÷365天×23天）；3、住院伙食补助费2300元（100元×23天）；4、营养费690元（30元×23天）；5、丧葬费52038.5元（104077元／年÷12个月×6个月）；6、死亡赔偿金669760元（33488元／年×20年）；7、精神抚慰金10000元；8、鉴定费8000元。以上费用合计767905.12元。由被告承担30%，即230371.54元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告昭通市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨国、郭银芬医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等共计人民币230371.54元；二、驳回原告杨国、郭银芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行上述确定义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。案件受理费11909元，由原告杨国、郭银芬负担8575元，由被告昭通市第一人民医院负担3334元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期间二年内向本院申请强制执行。审 判 长  汪万平人民陪审员  马 丽人民陪审员  赵 菁二〇一九年十月二十四日书 记 员  毛智超