天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津02民终6216号上诉人（原审原告）：赵某1，男，2014年12月30日出生，满族，住天津市津南区。法定代理人：秦某，女，1987年11月27日出生，汉族，住天津市津南区。法定代理人：赵某2，男，1988年5月17日出生，满族，住天津市津南区。委托诉讼代理人：胡仁杰，天津世杰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津市津南医院，住所地天津市津南区咸水沽津沽路120号。法定代表人：薛春晓，该医院院长。委托诉讼代理人：王桂峰，男，该医院质控办主任。委托诉讼代理人：牛然菲，上海锦天城（天津）律师事务所律师。上诉人赵某1因与被上诉人天津市津南医院（以下简称津南医院）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市津南区人民法院（2019）津0112民初1439号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月13日立案后，依法组成合议庭,经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。赵某1上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判支持赵某1一审的全部诉讼请求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由津南医院承担。事实和理由：赵某1在津南医院处进行了十一次胎心监护，但在病历汇总仅有四张胎心监护图。对于遗漏的七张胎心监护图，一审出庭接受质询的鉴定人已经表示可能会对鉴定结论造成影响，但原审法院仅就其至津南医院处所拍摄的视频资料以及津南医院在原审中申请的证人证言进行认定，津南医院对于缺失的七张胎心监护图未作合理解释。一审法院认定的事实无证据依托，属于认定事实不当。另，该案由于七张监护图的缺失完全符合重新鉴定的条件，一审法院不予准许属于程序违法。津南医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回赵某1的全部上诉请求。检测胎心监护图的设备有出图的和不出图的两种，并不存在藏匿、缺失的情况。赵某1向一审法院起诉请求：1.判令津南医院赔偿赵某1医疗费和康复费共计50000元、住院伙食补助费24000元、营养费12000元、护理费80000元，其他费用待鉴定后另行追加；2.诉讼费由津南医院承担。一审法院认定事实：赵某1之母秦某于2014年12月24日主因“1、孕1产0孕40周，2、ＬＯＡ”入住被告处进行治疗。2014年12月30日进行了横切剖宫产手术并产下一男婴，术前诊断为：1、孕1产0孕40＋6周，2、ＬＯＡ，3、胎膜早破，4、胎儿宫内窘迫。手术后诊断为：1、孕1产1孕40＋6周已产，2、ＬＯＡ，3、胎膜早破，4、胎儿宫内窘迫，5、脐绕颈1周，6、巨大儿。赵某1出生后半年左右，赵某1家属发现赵某1出现头抬不起来，不能竖抱等情况。后赵某1先后到天津河北区妇幼保健院、天津儿童医院、北京市武警总医院等进行了检查和治疗，现赵某1正进行脑瘫康复治疗。后赵某1呈讼一审法院，要求津南医院赔偿其经济损失。一审法院依赵某1申请对津南医院在诊疗过程中是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及参与度进行了司法鉴定，天津市医学会于2017年10月12日出具了医疗损害意见书，结论为：1、赵某1目前存在神经系统异常，出生后六个月及其脑科手术后的脑核磁检查等，对诊断为新生儿缺血缺氧脑病缺乏系统性影像支持。2、赵某1经脑蛛网膜囊肿摘除手术后病情有所缓解，蛛网膜囊肿为先天性疾病。3、赵某1同时还存在髋关节发育不良，因此不除外赵某1存在先天发育缺陷。4、经审查病历材料，未发现医方在产妇分娩过程中有处理不当和违反医疗规范的情况，诊断宫内感染依据不足。5、新生儿出生记录及在院期间未发现异常，无法证明产前所发生的胎儿窘迫与目前赵某1的脑部疾病存在因果关系。6、在产妇待产过程中，医方对胎儿的观察及病历记录存在不足，且与产妇及家属对胎儿窘迫的处理沟通欠充分。最终结论为：医方在诊疗过程中虽存在不足，但与赵某1目前的损害后果无因果关系。本案审理过程中，赵某1申请鉴定人出庭接受质询，天津医科大学总医院妇产科主任岳天孚出庭接受质询，在接受质询的过程中对以下问题进行了答复：1.胎心监护只要能够反映全貌就可以，不是必须每段都有；2.缺血缺氧性脑病是一个结果，形成过程非常复杂，有的在产前形成，有的在产时形成，不除外存在先天性疾病情况，缺血性脑病实际上不是一定在宫内或产时缺氧造成的；3.鉴定人不是光根据Ａｐｇａｒ评分，也结合当时表现，孩子在医院观察了三天，没有出现不正常的情况，不能认定孩子有慢性或者急性的缺氧情况；参加鉴定会的有新生儿科、妇产科、神经科等多科室专家，都发表意见，都无法认定存在新生儿缺血缺氧性脑病；4.后期的先天性疾病也会造成缺血缺氧性脑病。如果是宫内缺氧，在产后1到3天内应当有表现。但是在我们看到的病历记录中儿童在院3天没有缺氧情况；不能把胎心监护单一拿出来说，要看病人当时的情况。不能单纯根据胎心监护这一项判断；如何评估羊水少有一个标准，但不是绝对剖腹产的指征，也不是宫内缺氧的指征；5.鉴定意见中认为赵某1脑蛛网膜囊肿、髓鞘发育迟缓、髋关节发育不良这三种与胎儿宫内窘迫均没有因果关系。缺血缺氧脑病的成因中大部分是胎儿的缺氧有关，有一小部分是先天性疾病造成的。如果胎儿在出生前或出生时缺氧，在出生时是最多见，一般来说出生后3天内可以显现。赵某1没有发现这个过程，出生后也没有这种表现，鉴定人员不是根据ａｐｇａｒ评分，而是参考了病历记录中的产前、产时的表现来认定的。一审法院认为，本案的争议焦点为津南医院医院对赵某1所患疾病是否存在过错，以及赵某1诉请的各项数额是否应予以支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据上述规定，医疗机构应承担的系过错责任，故赵某1有义务提交证据证明津南医院在诊疗过程中存在过错且该过错导致其受到损害。依据天津市医学会的鉴定意见，津南医院在秦某分娩过程中没有处理不当和违反医疗规范的行为或情况，与赵某1损害并无因果关系。赵某1认为缺失七张胎心监护图，津南医院已进行合理解释且与一审法院实际调查相符，且根据鉴定人出庭陈述，医护人员并非完全依据胎心监护图采取措施，而是要考虑到病人具体情况。对赵某1认为缺失胎心监护图导致津南医院未能及时采取妥当措施的意见一审法院不予采纳。赵某1认为其病历存在篡改可能，一审法院根据其申请调取电子病历后台数据，并未显示病历有改动过的记录，一审法院对赵某1该主张不予采纳。鉴定人出庭就赵某1提出的质疑进行了专业性和合理性解释，故一审法院将天津市医学会出具的鉴定意见书作为认定案件事实的依据。依据该鉴定意见书，津南医院在秦某分娩过程中没有处理不当和违反医疗规范的行为，与赵某1目前损害后果无因果关系。综上所述，赵某1所提交的证据不足以证明津南医院在诊疗过程中存在过错且该过错导致其受到损害，故赵某1诉讼请求一审法院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，判决：“驳回原告赵某1的全部诉讼请求。案件受理费1130元，鉴定人出庭费用1750元，由原告赵某1负担。”二审期间，赵某1提交录音证据一份，拟证明医院提供的病历中胎心监护图缺失，且录音当时孩子已经出现问题。津南医院不认可该证据的真实性、合法性和关联性。本院对上述证据的真实性予以认定，但现有证据无法证明其证明目的。2019年3月17日，天津市津南区咸水沽医院经批复更名为天津市津南医院。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构应承担的系过错责任，赵某1有义务举证证明医院在诊疗过程中存在过错且该过错与其受到的损害之间存在因果关系。一审期间法院曾委托天津市医学会对津南医院的诊疗过程是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及参与度进行了司法鉴定。最终的鉴定意见为：医方在诊疗过程中虽存在不足，但与赵某1目前的损害后果无因果关系。对于赵某1提出的医院提供的病历中缺失七张胎心监护图，且该七张胎心监护图对案件事实的认定产生影响的主张，一审法院经调查核实津南医院电子病历后台数据未发现异常，且鉴定人员亦在出庭接受质询过程中对胎心监护图的作用以及赵某1的自身体质并结合病情给予了专业、合理解释应予采信。现有证据不足以证明赵某1的主张，故对其上诉请求，本院不予支持。综上所述，赵某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1130元，由赵某1负担。本判决为终审判决。审判长 胡 浩审判员 王丽平审判员 庞 振二〇一九年十月二十九日法官助理史凡凡书记员李宝珠