山东省沂水县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1323民初2053号原告：李金香，女，1948年8月15日出生，汉族，居民，住沂水县。委托诉讼代理人：盛宗海，男，1963年3月3日出生，汉族，沂水县诸葛镇政府职工，系沂水县诸葛镇张耿村村民委员会推荐。被告：中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司，住所地：沂水县沂城街道沂蒙山路1号。负责人：于明叶，该公司经理。委托诉讼代理人：袁敏、徐超，山东鼎衡律师事务所律师。第三人：沂水县诸葛镇张耿村村民委员会，住所地：沂水县诸葛镇张耿村驻地。法定代表人：张云霞，村主任。第三人：沂水县卫生健康局，住所地：沂水县长安中路67号。负责人：王金亮，局长。委托诉讼代理人：李永旺，男，该局副主任科员。原告李金香与被告中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司（以下简称沂水人寿保险公司）、第三人沂水县诸葛镇张耿村村民委员会（以下简称张耿村委）、沂水县卫生健康局（以下简称沂水卫健局）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月25日立案后，依法适用普通程序，于2019年6月12日第一次开庭审理，原告委托诉讼代理人盛宗海、被告沂水人寿保险公司的委托诉讼代理人袁敏、徐超到庭参加诉讼，第三人张耿村委经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，原告申请对其伤残等级进行鉴定，本案中止审理；鉴定结论出具后，2019年9月20日本案恢复审理，第二次开庭审理，原告委托诉讼代理人盛宗海、被告沂水人寿保险公司的委托诉讼代理人袁敏、徐超、第三人沂水卫健局的委托诉讼代理人李永旺到庭参加诉讼，第三人张耿村委经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李金香向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔偿我保险赔偿金共计19000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年我经第三人让我购买了银龄安康保险一份，同年我在家中不幸摔伤，后住院治疗造成下肢严重瘫痪，按照双方合同和被告的承诺，被告应向我赔偿19000元。但后期我向被告索赔，对方只赔了我5000元的医药费，伤残金拒不赔偿。现我向法院提起诉讼，要求被告按照合同给予我赔偿，维护我的合法权益。第一次庭审后，因沂水卫健局与本案的处理结果有利害关系，本院依法通知其作为本案第三人参加诉讼。被告沂水人寿保险公司辩称，原告李金香于2018年5月19日投保国寿小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院给付团体医疗保险（2013版），保险金额为15000元、3500元、3600元，李金香于2019年1月27日报案称2018年8月5日在家中干活时摔倒，伤后于2018年8月5日至2018年8月10日在沂水县中心医院治疗，于2018年8月14日至8月30日在沂水县人民医院治疗，我公司已经根据保险合同约定于2019年1月31日向李金香支付医疗费4500元，住院补贴500元，因原告李金香向我公司理赔时未提交伤残鉴定，我公司无法向其支付主险伤残赔偿金。第三人张耿村委未进行述辩。第三人沂水卫健局述称，这个保险本身是个好事，是省政府倡导的，是为老百姓谋福利的，本着自愿的原则投保，发生事故后按条例、规定给予理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：对原告提交的证据二沂水县委发布的对银龄安康工程的规定及向全县村民的承诺和条款一份，与本院调取的经各方当事人质证无异议的2018年《银龄安康工程》宣传单内容不一致，本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：山东省老龄工作委员会办公室和中国人寿保险股份有限公司山东省分公司联合在全省施以推广“老年人意外伤害组合保险”为内容的“银龄安康工程”。参保对象为50周岁以上身体健康的老年人，保险期间为一年。2018年的银龄安康工程宣传单中载明，保险费为30元，意外身故/伤残的保险金额为15000元，搭乘公交意外身故/伤残的保险金额为20000元，意外医疗费用为3500元，意外住院津贴为20元/天。原告李金香通过第三人张耿村委缴纳保险费30元，由沂水县老龄工作委员会办公室作为投保人，由其工作人员艾洪杨具体经办向被告沂水人寿保险公司投保团体保险，被保险人总数为13731人（包括原告李金香），保险期间为2018年5月19日至2019年5月18日，险种名称包括国寿小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院给付团体医疗保险（2013版）。此外，沂水县人民政府无偿赠予上述被保险人每人10元保费保1000元医疗费的保险一份。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款有附表“人身保险伤残评定标准（行业标准）”中说明，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年6月21日，沂水县老龄工作委员会办公室向被告出具加盖单位公章的投保声明书一份，声明被告公司销售人员已将保险相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项（包括保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等）向经办人艾洪杨作了详细说明。2018年8月5日，原告李金香在家中干活时摔倒，到临沂市中心医院住院治疗5天。于2018年8月14日到沂水县人民医院住院治疗16天，花费医疗费22947.34元。两家医院的主要诊断均为股骨粗隆间骨折。原告于2019年1月27日向被告提出保险理赔，被告于2019年1月31日向原告支付医疗费4500元（含意外医疗费用3500元，赠予保险的医疗费1000元），住院补贴500元。原告向本院提出书面申请，要求对其伤残情况进行鉴定，由原告预付1000元鉴定费用。经临沂民信法医司法鉴定所鉴定，原告李金香的损伤根据《人体损伤致残程度分级》标准评定为十级伤残；根据《人身保险伤残评定标准》构不成伤残。另查明，经过机构改革，沂水县老龄工作委员会办公室合并到沂水县卫生健康局，保险投保工作经办人艾洪杨调到沂水县老干部局任职。经电话向艾洪杨核实，在本案所涉保险投保时，被告公司工作人员向其明确说明了不同伤残等级按比例赔付的约定，但并未就条款中约定按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定进行提示、说明。本院认为，投保人沂水县老龄工作委员会办公室在被告沂水人寿保险公司为原告李金香投保的《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院给付团体医疗保险（2013版）》，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律法规的有关规定，均合法有效。原告李金香医疗费及住院补贴，被告沂水人寿保险公司已经在保险限额内赔付完毕，对原告李金香在庭审中要求被告支付医疗费1000元的诉求，本院不予支持。关于原告李金香伤残评定标准适用及是否按比例赔付的问题，原告李金香主张根据《人体损伤致残程度分级》标准评定为十级伤残且不应按比例赔付，被告沂水人寿保险公司主张根据《人身保险伤残评定标准》构不成伤残。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款中虽然附表《人身保险伤残评定标准》，但被告公司工作人员未对投保人的代理人艾洪杨就伤残情况鉴定标准进行提示、说明，且被告提交的《投保声明书》中也未涉及伤残情况鉴定标准问题。故，本案中，原告李金香的伤残情况应根据《人体损伤致残程度分级》标准评定为十级伤残。保险条款中关于比例赔付的约定内容明确，在涉案保险合同订立时投保人在投保声明书上盖章，本院对投保人的代理人艾洪杨的电话调查，均可以认定被告已就比例赔付向投保人进行了提示和明确说明，符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务以及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十一条规定的保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。对于原告李金香关于其对比例赔付的约定不知情的主张，因原告李金香系被保险人，且本案所涉保险被保险人人数为13731人，逐一对被保险人进行提示、说明，明显加重了保险公司的义务，且根据法律规定，保险公司的提示、说明义务的对象为投保人而非被保险人，原告李金香因其对比例赔付不知情要求保险公司全额赔付的主张，本院不予支持。保险条款中关于比例赔付的内容是有效的，对被告关于按伤残程度等级比例赔偿的主张，本院予以支持。原告李金香构成十级伤残，对应的保险金给付比例为10%即15000元×10%=1500元。原告李金香预交的鉴定费1000元，由被告沂水人寿保险公司负担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条及其他相关民事法律规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司于本判决生效之日起十日内支付给原告李金香保险赔偿金2500元。二、驳回原告李金香的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，由原告李金香负担225元，由被告中国人寿保险股份有限公司沂水县支公司负担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判长  周京刚审判员  刘金鑫审判员  李良子二〇一九年十月二十二日书记员  朱英会