广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2071民初14408号原告：中山市港口镇鸿图装卸服务部，住所地广东省中山市港口镇兴港南路50号厂房二第四列第9卡，统一社会信用代码92442000L320453452。经营者：廖付林，男，1973年5月20日出生，汉族，住重庆市云阳县，被告：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市东区博爱五路50号，统一社会信用代码91442000898070186D。主要负责人：梁佳明，该公司总经理。委托诉讼代理人：申鹏亮，该公司员工。委托诉讼代理人：郑宇驰，该公司员工。第三人：龙华，男，1999年8月9日出生，汉族，住广西壮族自治区荔浦县，委托诉讼代理人：徐建功，广东任允律师事务所律师。原告中山市港口镇鸿图装卸服务部（以下简称鸿图装卸服务部）诉被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年5月30日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年7月18日公开开庭进行了审理。后本院依职权追加龙华为本案第三人参加诉讼，并依法组成合议庭于2019年10月11日再次公开开庭进行了审理。原告鸿图装卸服务部的经营者廖付林、被告人保中山分公司的委托诉讼代理人申鹏亮以及第三人龙华的委托诉讼代理人徐建功到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鸿图装卸服务部向本院提出诉讼请求：被告人保中山分公司立即向原告鸿图装卸服务部支付保险金48288.24元。事实理由如下：鸿图装卸服务部与人保中山分公司于2015年3月11日为粤Ｔ×××××号起重车签订机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和商业险，商业险投保险种包括保额为500000元的第三者责任保险及其不计免赔率险等，保险期间自2015年3月12日至2016年3月11日。2016年3月9日10时，廖树林驾驶粤Ｔ×××××号起重车在中山市横栏镇横四线西段第三标段进行吊装工字钢时，因工字钢起重时的摆动而与龙华发生碰撞，造成龙华左足受伤，后其被送往中山市港口医院住院治疗。经（2019）粤20民终1058号民事判决认定，廖树林对事故承担90％的赔偿责任。鸿图装卸服务部支付龙华医疗费53653.6元，人保中山分公司应向鸿图装卸服务部赔付保险金48288.24元（53653.6×90％），但鸿图装卸服务部不慎将医疗费发票遗失，人保中山分公司拒绝理赔。被告人保中山分公司辩称，一、根据鸿图装卸服务部提供的证据，无法核实医疗费用清单所对应的发票是否实际存在。即使存在该费用，亦无法核实是否确由鸿图装卸服务部支付。鸿图装卸服务部若无法提供有效证据证实其实际支付情况，应当承担举证不能的法律后果。二、在（2018）粤2072民初8938号以及（2019）粤20民终1058号两案的审理期间，鸿图装卸服务部作为案件被告却无理由未出席两次庭审，放弃自己的诉讼权利，为何在本案中声称其已垫付医疗费？是否有保险欺诈的可能性？三、根据商业险条款，医疗费用按照国家医保报销，我司要求扣减10％的非医保费用。第三人龙华述称，我因涉案事故共住院两次，第一次住院治疗的费用是廖付林支付的，第二次的费用是我自行支付的，但是我已经在另案中主张了自付费用。我对于鸿图装卸服务部提起本案诉讼，向人保中山分公司主张医疗费没有意见，本案与我无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：鸿图装卸服务部是粤Ｔ×××××号起重车的车主，该车在人保中山分公司投保了交强险（有责赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元）和保额为500000元的商业三者险（含不计免赔），人保中山分公司经审核后签发了保险单，被保险人为鸿图装卸服务部，事故发生在保险期限内。2016年3月9日10时，案外人廖树林驾驶粤Ｔ×××××号起重车于中山市横栏镇横四线西段第三标段工地吊装工字钢时，因工字钢起重时的轻微摆动而与龙华发生碰撞，事故导致龙华受伤。龙华于受伤当日被送往中山市港口医院住院治疗77天（2016年3月9日至2016年5月25日），医院诊断为左胫骨下段开放性骨折、左腓骨骨折等，共花费医疗费53653.6元，该费用由廖付林垫付。2017年11月29日，龙华为拆除左胫腓骨骨折术后内固定物再次入中山市港口医院住院治疗，并花费医疗费11668.9元。之后，龙华以廖树林、鸿图装卸服务部、人保中山分公司为共同被告向中山市第二人民法院起诉【案号为（2018）粤2072民初8938号】，要求上述三被告向其支付交通事故损害赔偿款，中山市第二人民法院作出（2018）粤2072民初8938号民事判决后，龙华不服提起上诉。2019年3月28日，中山市中级人民法院作出（2019）粤20民终1058号生效民事判决，其中“本院认为”部分载明：“本案并无交警部门对事故原因介入调查，根据事故现场各方当事人对事发过程的陈述，本院确认以下事实：廖树林为特种作业车起重机操作人员，龙华、邓某某为作业人员，三人组成工作班组，事故发生于龙华完成工字钢吊挂后起重机启动过程中。对于事故责任，龙华认为是廖树林没有安全操作，而廖树林则认为是龙华未及时避让，本院认为，分配赔偿责任的前提，在于判断各方对事故发生的过错程度，本案中龙华和廖树林对事故的发生均非故意，而就过错的客观标准而言，廖树林作为特种作业车操作人员，负责起重机的操作，需要确保起重机安全运行，其注意义务显著高于龙华，其在未充分注意安全的情况下启动起重机致龙华被晃动的工字钢碰撞受伤，存在重大过错，而龙华作为班组成员，亦有与班组其他成员有效配合确保自身安全的义务，其未能积极与班组成员配合以避免事故发生，自身亦存在过失，结合各方过错程度，本院认为以减轻廖树林10%的赔偿责任为妥，廖树林对事故承担90%的赔偿责任；关于赔偿责任的承担主体，鸿图装卸服务部为个体工商户，属于合法用工单位，廖树林与鸿图装卸服务部之间系劳动关系，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条的规定，用人单位的工作人员因工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任，故本案中廖树林在履行工作职务时导致的损害后果，应当由其用人单位鸿图装卸服务部承担赔偿责任。而鸿图装卸服务部为肇事车辆在人保中山分公司投保了交强险和商业险，且人保中山分公司提交的商业险合同条款中明确约定特种作业车在使用过程中发生意外事故致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，由保险人承担赔偿责任，因此本案中人保中山分公司对应由鸿图装卸服务部承担的民事赔偿责任直接予以承担。……本院对龙华的损失核定如下：（一）1.医疗费11884.9元（按实际医疗发票计算）……”据此，该判决判令：“……二、人保中山分公司于判决发生法律效力之日起三日内在交强险限额内向龙华支付交通事故赔偿款120000元，在商业三者险限额内向龙华支付交通事故赔偿款39973.5元，合计159973.5元……”人保中山分公司已根据上述判决向龙华支付完毕相应的赔偿款。本院认为，鸿图装卸服务部为其所有的粤Ｔ×××××号起重车向人保中山分公司投保，人保中山分公司予以承保并出具保单，双方之间成立保险合同关系，且双方的保险合同内容不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。廖付林向龙华垫付了医疗费53653.6元，该行为系与鸿图装卸服务部相关的职务行为，故廖付林以其注册的个体工商户字号提起诉讼，诉讼主体适格。涉案事故属于保险事故，作为被保险人，鸿图装卸服务部有权要求人保中山分公司按保险合同约定和法律规定履行赔偿损失的义务。根据中山市中级人民法院作出的（2019）粤20民终1058号生效民事判决，本院认定鸿图装卸服务部应对龙华的事故损害承担90%的赔偿责任。涉案的商业险合同条款中明确约定特种作业车在使用过程中发生意外事故致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，由保险人承担赔偿责任。故人保中山分公司应当在商业三者险限额内向鸿图装卸服务部支付保险金48288.24元（53653.6元×90%）。人保中山分公司还主张应当扣减非社保部分的医疗费用，但龙华受伤后均在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均有相关病历资料证明由医生决定为治疗所需，并无过度医疗、滥用药物等情形，人保中山分公司也未提供相应证据证明治疗支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院对于人保中山分公司该点的抗辩意见不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告中山市港口镇鸿图装卸服务部支付保险赔偿款48288.24元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1007元（原告中山市港口镇鸿图装卸服务部已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告中山市港口镇鸿图装卸服务部）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  陶香琴人民陪审员  吴景潮人民陪审员  马碧琳二〇一九年十月二十九日书 记 员  王姿雅杨慧娴