河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2019）豫0425民初2161号原告：薛风敏，女，1967年5月19日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：肖宝殿，平顶山市郏县众信法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。原告薛风敏与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿险豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月15日立案后，依法适用普通程序，于2019年8月9日公开开庭进行了审理，原告薛风敏及其委托诉讼代理人肖宝殿，被告太平洋人寿险豫南分公司的委托诉讼代理人张培果到庭参加诉讼。本案现已审理终结。薛风敏向本院提出诉讼请求：判令太平洋人寿险豫南分公司给付理赔款40000元。事实与理由：2018年1月、3月、5月薛风敏先后三次在太平洋人寿险豫南分公司投保金佑人生众生寿险，保险额为200000元。××保险，其中包括轻微脑中风。后薛风敏在医院检查出脑梗，完全符合保险合同中约定的条件。于是薛风敏向太平洋人寿险豫南分公司申请理赔，遭太平洋人寿险豫南分公司拒绝。薛风敏提供的证据有：证据一保险合同（第32页10.1.3显示轻微脑梗塞属于理赔范围。保险合同第16页-17页显示赔付方法是符合给付条件按照总保额的20%赔付。保险期限从投保生效之日至终身。）；证据二、2018年5月份投保了10份保险，每份10000元；证据三、薛风敏在郏县中医院的病历及诊断证明，证明薛风敏病情符合保险条款约定的理赔条件；证据四、薛风敏身份证，证明薛风敏今年52岁。总共投保了20份，每份10000元，按20%给付是40000元。因为薛风敏是太平洋人寿险豫南分公司的业务员，只有电子保单，没有合同，薛风敏这笔业务是自己给自己做的。太平洋人寿险豫南分公司辩称，1.保险合同双方自愿签订，保险合同条款对双方都有约束力，投保人和被保险人是我公司的业务员，对于保险产品的确定性以及免责条款都是明知的；2.按照保险合同条款的约定，此次薛风敏所诉求属于××投保，按照保险合同约定，太平洋人寿险豫南分公司不应支付保险赔偿金；3.薛风敏所诉求的保额为200000元，按照轻症20%提前给付，薛风敏投保了14份保险，保额应该是140000元；4.请求依法驳回薛风敏起诉。太平洋人寿险豫南分公司提供的证据有：证据一、投保单，产品投保提示书，共三份，证明薛风敏在投保单中签名并且书写本人阅读产品保险条款、产品说明书和投保提示书了解本产品的特点，且薛风敏是公司业务员对保险条款、免责条款肯定是理解了解的。在投保单健康事项中，薛风敏按照询问进行填写。薛风敏2017年10月29日入院后在太平洋人寿险豫南分公司投保14份保险，每份保单基本保额为10000元；证据二、理赔领款通知书，证明在2017年10月29日住院前，薛风敏在太平洋人寿险豫南分公司投保的保险，太平洋人寿险豫南分公司均按照保险合同约定理赔。住院后投保的14份保险属于××投保，不予理赔；证据三、病历一份，证明薛风敏在2017年10月29日-2017年11月2日在郏县中医院住院治疗；证据四、保险合同条款，依据金佑人生终身寿险保险合同条款11.1约定，太平洋人寿险豫南分公司不承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋人寿险豫南分公司对薛风敏提供的证据一、四真实性无异议；对证据二真实性无异议，对证明目的有异议，该证据显示在此次所诉事故之前薛风敏在太平洋人寿险豫南分公司所投保的保险合同，太平洋人寿险豫南分公司都按照保险合同约定赔付；对证据三、入院记录显示入院时间为2019年1月23日10点33分，而记录时间显示为2017年10月29日10点9分。结合太平洋人寿险豫南分公司提供的病历显示薛风敏曾于2017年10月29日-2017年11月2日在郏县中医院有过住院记录，按照保险合同金佑人生第11.1条规定，薛风敏属于××投保，按照条款约定太平洋人寿险豫南分公司此次不应支付赔偿款。薛风敏对太平洋人寿险豫南分公司提供的证据一的投保提示书真实性无异议，但是这是2017年11月25日前已经理赔过，与本案不具有关联性。对2018年3月3日、2018年4月29日的两份投保提示书显示的是投保了8份，加上薛风敏证据一4份和2018年1月1日投保的6份，加上太平洋人寿险豫南分公司没有提供的2018年5月份薛风敏投保的10份，共20多份，证明薛风敏在2018年1月1日后投保了20份以上。薛风敏的签名是保险合同成立的必备条件，对于保险条款薛风敏也已经阅读，但不能证明薛风敏系××投保；对证据二理赔通知书证明了太平洋人寿险豫南分公司对薛风敏在2018年1月1日后的投保没有理赔；对证据三不是全部病历缺乏诊断证明，所检查内容是心脏问题，是心脏出现小毛病出现高血压，并非脑梗引起的，出院情况写的是头晕、尿频、双下肢水肿。当时是一时的血压升高，所以该病历不能证明薛风敏患有××症，××症原始性的解释；对证据四真实性无异议，由于薛风敏没有××投保，××症混为一谈，拒绝对薛风敏理赔造成本次诉讼。对无争议的证据和事实，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：薛风敏系太平洋人寿险豫南分公司的业务员。2017年11月25日前在太平洋人寿险豫南分公司分别投保了三份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）。2017年10月29日薛风敏因患病入住郏县中医院住院治疗，出院记录显示的出院诊断为：中医诊断为：眩晕；肝阳上亢。西医诊断为：1.高血压3级，极高危；2.××；3.泌尿道感染。2017年11月2日出院。2017年11月25日、2018年3月3日、2018年5月25日薛风敏又分别在太平洋人寿险豫南分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）。保险单号分别是410081711066995（生效日为2018年1月1日至终身，基本保险金额为10000.00元×6份=60000元）、保险单号410081801683477（生效日为薛风敏称为投保的次日至终身，基本保险金额为10000.00元×6份=60000元）、保险单号410081805039489（生效日为薛风敏称为投保的次日至终身，基本保险金额为10000.00元×10份=100000元）。××保险A款（2017版）条款2：3.保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金……。××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。……。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2019年1月23日薛风敏又因患病入住郏县中医院住院治疗，入院记录显示的初步诊断为：中医诊断为：眩晕；肝阳上亢。西医诊断为：1.高血压3级，极高危；2.××；3.脑梗塞。2017年1月29日的出院证显示的出院诊断为：中医诊断为：眩晕；肝阳上亢。西医诊断为：1.高血压3级，极高危；2.××；3.脑梗塞。薛风敏2019年1月29日出院后，申请太平洋人寿险豫南分公司按其所投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）保险予以理赔。太平洋人寿险豫南分公司以2018年为分界，按照2019年1月23日至2017年1月29日薛风敏在郏县中医院住院的病历，对2017年11月25日前薛风敏分别投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）保险进行了理赔。对2017年11月25日、2018年3月3日、2018年5月25日薛风敏投保的保险单号分别是410081711066995、410081801683477、410081805039489的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版），太平洋人寿险豫南分公司以薛风敏投保时，明显有未如实告知其2017年10月在郏县中医院住院情况，加之薛风敏本人是该公司业务员，且其为本人投保，应比普通百姓具备更加专业的销售知识为由，予以拒赔。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案中薛风敏作为投保人于2017年11月25日、2018年3月3日、2018年5月25日投保的保险单号分别是410081711066995、410081801683477、410081805039489的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版），是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。2019年1月23日薛风敏因患病入住郏县中医院住院治疗，经诊断为：1.高血压3级，极高危；2.××；3.脑梗塞，符合金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）保险的理赔范围，太平洋人寿险豫南分公司应当给付保险金。现薛风敏诉请太平洋人寿险豫南分公司按金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）的理赔范围支付理赔款40000元，本院予以支持。太平洋人寿险豫南分公司之辩称理由，因其提供的证据不能证明薛风敏属于××投保，故本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内支付薛风敏理赔款40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  陈丽丽审 判 员  周米娜人民陪审员  吴素晓二〇一九年十月九日书 记 员  李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。