南昌铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2019）赣7101民初319号 原告：蔡保连，男，1950年9月27日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 委托诉讼代理人：蔡云云（系原告女儿），女，1980年7月26日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 委托诉讼代理人：徐朋恩，北京市中银（沈阳）律师事务所律师，执业证号：12101201710352466。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司，住所地：江西省南昌市西湖区八一大道150号，统一社会信用代码：913601008583857819。 主要负责人：乌方，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：肖小平，江西博太律师事务所律师，执业证号：13601201710397719。 第三人：江西省环境国际旅行社有限公司，住所地：江西省南昌市红河谷滩新区会展路1088号莱蒙都会商业中心5#办公、商业楼1311-1315室，统一社会信用代码：91360100672432367H。 法定代表人：邹志鹏，该公司总经理。 原告蔡保连与被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称人保南昌公司）及第三人江西省环境国际旅行社有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人徐朋恩，被告委托诉讼代理人肖小平到庭参加诉讼，第三人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蔡保连向本院提出诉讼请求：1.判令被告一次性给付原告因意外事故产生的医疗费50000元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2018年12月1日与第三人签订了旅游合同，并委托第三人在被告处购买了人身意外伤害险。2018年12月10日原告在辽宁省沈阳市沈河区故宫附近游玩时被刘瑮驾驶的辽Ａ×××××小型客车和梁少强驾驶的辽Ａ×××××小型客车撞伤，事故发生后沈阳市公安局交通警察支队沈河大队作出道路交通事故认定书，认定刘瑮负事故全部责任，原告无责。 原告于事故当日被送至沈阳市红十字会医院入院治疗，在沈阳红十字会医院住院33天病情好转后，办理了出院手续回居住地接受继续治疗。现已治疗终结，原告就医疗费给付与被告多次协商未果，诉至法院，望判如所请。 人保南昌公司辩称：1.本案原告因在沈阳故宫游玩时出险，事故时为在境内旅游时出险，非本环球游境外旅行意外伤害保险约定的范围内，故原告主张的医疗费诉请不属于保险责任。2.人身保险中的医疗保险分为定额给付型医疗保险合同和费用补偿型医疗保险合同，而本案根据双方合同约定属于费用补偿型医疗保险合同。即使法院认定本案事故属于保险责任，根据合同约定本附加险合同适用补偿原则。其实际已发生的所有医疗费目前由侵权人及其保险公司全额赔付，且符合条款中约定的第三方已全额赔付，故对于原告主张的50000元医疗费诉请，无事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告的诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。 原告为证明其主张，向本院提交了如下证据进行质证： 证据1.事故责任认定书一份；用以证明原告发生意外事故的时间与事实；证据2.医院病历本、发票、用药明细，住院病册，用以证明原告发生意外后的医疗情况以及医疗费的数额；证据3.保险单一份，用以证明原告在被告处投保了人身意外险，其中子险种医疗费保额为50000元。 被告为证明其主张，向本院提交了如下证据进行质证： 证据1.附加环球游境外旅行医疗保险条款（2009版）、环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版），用以证明本次保单所保的是境外旅游，而原告事故发生在境内，不属于保险责任范围，且医疗费适用补偿原则。 证据2.（2019）辽0103民特69号民事裁定书，用以证明原告花费的医疗费已经得到赔偿。 第三人未提交证据。 被告对原告提交的证据质证认为，证据1真实性合法性无异议，关联性有异议，原告在本次事故中无事故责任，侵权责任损失应由侵权方及其保险公司承担。对证据2真实性合法性无异议，关联性有异议，本次医疗费的发票，原告已经全额获得赔付。对证据3保单三性无异议，保单中第五项已经有明确约定，本案属于补偿型的医疗保险，适用的是门急诊及住院费用，补偿最高保额是5万元。 原告对被告提交的证据质证认为，证据1三性均有异议，该团体险是江西省国际环境旅行社有限公司连锁加盟事业部（以下简称国旅事务部）为原告以及其他人员一起投保的，附加条款根本未向原告出示，原告也并未看到条款，该保险条款为保险公司格式条款，对当事人不利的条款也未向当事人特别提示，故该条款应为无效条款，且被告主张仅赔偿境外旅行的保险事故，是没有法律根据的，被告的保险条款内容显示，境外旅行期间，原告离开其经常居住地，即视为进入保险期间内，故原告的意外事故发生在被告承保期间内；证据2法院的裁定书，记载了原告发生意外事故的医疗费已经得到侵权人赔偿，这并不影响原告依据保险合同向被告主张赔偿费用，依据保险法司法解释三第十八条的规定，保险人主张其医疗费属于补偿型，应当证明该保险产品在一定医疗费用保险费率时，已经将公费医疗或社会保险医疗部分扣除，按照扣除后的标准收取保险费，本案被告并未提供证据。 本院认为，上述证据被告对真实性、合法性均无异议，能够相互印证，证明本案事实，本院予以采信。针对原告对被告提交的证据的异议，本院认为，原告的异议不能成立，理由：首先，从保险合同的主体来看，案涉保险合同的投保人是国旅事务部，保险人是人保南昌公司；其次，从法律规定来看，保险人是将保险单、保险条款交付给投保人，并就相应的免责条款向投保人履行提示、明确说明义务；再次，从保险条款的内容来看，“被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”，该内容确定了被保险人已从其他途径获得补偿情况下，保险人应给付医疗费用保险金的范围，该内容不属于免除保险人责任的条款。 对相应证据关联性的异议，在本院认为部分综合分析认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月8日，国旅事务部为投保人以蔡保连等为被保险人向被告投保了中国人民财产保险股份有限公司环球意外伤害保险，附加了门急诊及住院医疗费用补偿等。合同约定了受益人为蔡保连，保险期间为2018年12月9日，至2018年12月18日，保障项目包含“1.航班延误赔偿；2.在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾；3.意外身故、残疾给付；4.急××身故给付；5.门急诊及住院医疗费补偿；……。”，其中意外身故、残疾适用环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版），该意外伤害保险条款2.1保险责任“每次境外旅行期间的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准：（1）保险单所载的保险期间起始日；（2）被保险人离开其境内日常居住地或日常工作地所在的县级行政区域，或搭乘公共交通工具直接前往该日常居住地或日常工作地所在的县级行政区域之外的境外旅行目的地；……”；门急诊及住院医疗费补偿适用附加环球游境外旅行医疗保险条款（2009版），约定“本附加险合同使用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。” 2018年12月10日15时10分，刘瑮驾驶车牌号为辽Ａ×××××的小型客车与梁少强驾驶的车牌号为辽Ａ×××××小型客车发生交通事故事故造成，两车受损，行人蔡保连及辽Ａ×××××的小型客车车内部分乘车人受伤的后果。事故经沈阳市公安局交通警察支队沈河大队作出道路交通事故认定书，认定刘瑮负事故全部责任，原告无责，其他人均无责任。原告于事故当日被送至沈阳市红十字会医院入院治疗，在沈阳红十字会医院住院33天，共计花费医疗费54642.23元。 原告因机动车交通事故责任纠纷于2019年3月7日经沈阳市保险纠纷人民调解委员会沈河调解室主持调解与中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司、中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司达成调解协议；中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司于2019年4月7日前一次性赔偿蔡保连医疗费、住院伙食补助费共计57687.81元，中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于2019年4月7日前一次性赔偿蔡保连医疗费、住院伙食补助费共计254.42元，保留蔡保连再次诉讼的权利。2019年3月13日蔡保连就该调解协议向沈阳市沈河区人民法院申请司法确认，该院于同日出具了（2019）辽0103民特69号民事裁定书予以确认该调解协议有效。调解协议确定的相应款项已履行完毕。 本院认为，根据原、被告诉辩意见和查明的事实，本案的焦点为：一、本案蔡保连意外受伤是否属于被告的保险责任；二、本案医疗费是否适用损失补偿原则，原告的诉讼请求能否得到支持。 关于焦点一 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，国旅事业部与被告签订的保险合同约定，案涉保险合同的保险期间开始时间为2018年12月9日，保险期间结束时间为2018年12月18日，因此本案事故发生在保险期限内；且原告蔡保连本次事故在沈阳受伤符合保险合同“……离开其境内日常居住地或日常工作地所在的县级行政区域……”的约定，属于被告的保险责任，故，被告提出的不属于保险责任的抗辩不成立。 关于焦点二 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，人身保险不适用保险代位追偿制度。但医疗费用补偿型保险具有特殊性，属于中间型保险，该保险产品开发设计的目的在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所发生的费用，区别于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额给付的人身保险赔偿项目，医疗费用是被保险人实际发生的经济损失，能通过金钱数额予以衡量的,应当适用损失填补原则。本案中，根据保险合同的约定，附加环球境外旅行医疗保险投保的目的是在包括原告在内的被保险人发生意外伤害事故时获得相应补偿的保障，适用损失填补原则。原告基于保险合同获得的医疗费用补偿应以其实际损失金额为限,既然其医疗费已经从其他途径全额获得了补偿，再向被告主张承担支付医疗费的保险责任，不符合约定。同时，案涉保险合同中保险费率水平，并非与被告的经营风险不对等，“保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”的合同内容，并无不当。故，原告的诉讼请求于法无据，本院不予以支持。 本院认为，原、被告双方签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合同有效。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下： 驳回原告蔡保连的诉讼请求。 案件受理费1050元（原告已预交），减半收取计525元，由原告蔡保连负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于南昌铁路运输中级法院。 审 判 员 李卫国 二〇一九年十月三十一日 法官助理 周兵兵 书 记 员 闵文峰 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。