安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0103民初7642号 原告：时某，女，1973年10月1日出生，汉族，住安徽省舒城县。 委托诉讼代理人：王业满，安徽深蓝律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高云，安徽深蓝律师事务所实习律师。 被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路9号。 法定代表人：刘连新，该院院长。 委托诉讼代理人：李红，该院医生。 委托诉讼代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。 原告时某与被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告时某的委托诉讼代理人王业满、高云，被告安徽省立医院的委托诉讼代理人代光敏、李红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 时某向本院提出诉讼请求：1.安徽省立医院赔偿时某医疗费9484.2元（23710.38元×40%）、误工费9824.5元（58766元/年÷365天×150天×40%）、护理费3189元（48500元/年÷365天×60天×40%）、营养费1200元（50元/天×60天×40%）、住院伙食补助费1040元（50元/天×52天×40%）、住宿费2080元（100元/天×52天×40%）、交通费2000元、残疾赔偿金82543.2元（34393元/年×20年×30%×40%）、被扶养人生活费8069元（21523×10年÷3×30%×40%），上述费用合计119429.9元。2.安徽省立医院赔偿时某精神损害抚慰金24000元。3.本案诉讼费用由安徽省立医院承担。事实与理由：2017年9月19日，时某因宫颈癌前往安徽省立医院治疗。安徽省立医院将其收住后完善相关检查，在确定无手术禁忌症的情况下于2017年9月26日行手术治疗。术后11天，时某出现阴道流液，经检查确认双侧输尿管损伤。安徽省立医院对时某行右侧双J管植入，左侧尿道改道术。术后至今，时某仍感小便不适，反复发作尿频尿急。时某认为，安徽省立医院的医务人员在手术时严重不负责任，是导致其双侧输尿管损伤的直接原因，其过错行为给时某的身心健康造成巨大伤害。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，安徽省立医院的诊疗行为存在过错，责任程度介于轻微至次要责任之间。安徽新莱蒂克司法鉴定中心鉴定，时某构成八级伤残，误工期为150日，营养期为60日，护理期为60日。时某为维护自身合法权益遂诉至法院，要求判如所请。 安徽省立医院辩称，一、安徽省立医院的诊疗行为符合规范。时某因“外院子宫内膜诊刮病理示子宫内膜样腺癌3月余”于2017年9月19日入住安徽省立医院妇产科，入院后完善相关检查，诊断为：子宫内膜癌II期，于2017年9月26日在全身麻醉下行“腹腔镜下广泛全子宫+双附件切除+腹膜后淋巴结清扫术”，手术顺利，术毕剖视子宫见：宫颈管内满布糟脆组织，切除阴道壁及宫旁组织3cm。术中出血约100ml，保留尿管畅，色清。术毕安返病房。术后予以预防感染、补液支持治疗。术后病理提示：宫颈腺鳞癌。术后第11天出现阴道流液，美兰试验（-），考虑输尿管阴道瘘可能，于2017年10月11日行静脉肾盂造影，提示左侧输尿管下段损伤，造影剂外溢，右侧输尿管通畅，未见明显狭窄及扩张。请泌尿外科会诊，决定先行输尿管镜检查+双J管置入术，右侧置入顺利，左侧置入失败。术后予以抗炎、对症治疗。再次请泌尿外科会诊，决定行左侧输尿管膀胱再植术，于2017年10月19日在全身麻醉下行经腹左侧输尿管膀胱再植术+左侧双J管置入术，术毕留置尿管，并予以抗炎对症治疗。术后患者无阴道流液，恢复良好，于2017年11月2日出院。术后按期化疗6次，2018年3月7日化疗结束。二、时某当前后果系自身疾病进展所致，与安徽省立医院的诊疗行为无因果关系。1、结合患者术前分段诊刮病理及术前磁共振结果考虑子宫内膜腺癌累及宫颈，行“腹腔镜下广泛全子宫+双附件切除+腹膜后淋巴结清扫术”，手术指征明确，手术方式恰当。2、患者术后出现输尿管阴道瘘系手术并发症，术前手术知情同意书第五条已明确提出，可致膀胱、输尿管损伤，引起相应部位的瘘需二次修补。3、发现患者有输尿管阴道瘘时，安徽省立医院予以积极规范处理。先予以输尿管双J管置入术，右侧置入顺利，左侧置入失败，泌尿外科会诊后决定行经腹左侧输尿管膀胱再植术+左侧双J管置入术，手术成功，术后患者无阴道流液，恢复良好。患者系左侧输尿管损伤，先行双侧输尿管双J管置入，不成功再行左侧输尿管移植符合诊疗常规，而非患者所述的双侧输尿管损伤。4、患者术后按期化疗6次，无不良化疗反应，患者无明显不适主诉，无复发征象，预后良好。综上所述，安徽省立医院认为，在对时某的整个医疗过程中，诊疗行为符合法律法规和诊疗规范，不存在医疗过错行为，患者出现的并发症已治愈，无不良后果。安徽省立医院不应当承担任何赔偿责任，时某的诉讼请求没有任何依据，应当予以驳回。 时某围绕诉讼请求依法提交了身份证、出院记录、鉴定意见书、医疗费凭证、医保异地出院结算单、鉴定费票据、户口薄、证明。对于时某提交的两份鉴定意见书，安徽省立医院对证据真实性有异议。本院认为，安徽省立医院虽对鉴定意见有异议，但未向本院递交书面异议函，亦未举证证明两份鉴定意见书确有错误，故对于两份司法鉴定意见书的真实性、合法性和关联性本院予以确认。对于其他证据，安徽省立医院对证据真实性无异议，本院对证据真实性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月19日，时某因“外院诊刮病理示子宫内膜样腺癌3月”前往安徽省立医院接受住院治疗。2017年9月26日，安徽省立医院对时某行“腹腔镜下广泛全子宫+双附件切除+腹膜后淋巴结清扫术”。术后11天，时某诉阴道流液。2017年10月11日，安徽省立医院对时某行输尿管双J管植入术失败，后于2017年10月19日对时某行经腹输尿管膀胱再植术。2017年11月2日，时某出院。2018年1月13日，时某因“宫颈腺癌术后3月余，按期行第四次化疗”再次前往安徽省立医院住院治疗。2018年1月19日，时某出院。时某2017年9月19日至2017年11月2日治疗期间医疗费合计45698.62元，其中基本医疗保险支付25066.17元，自付20632.45元。时某2018年1月13日至2018年1月19日治疗期间医疗费合计5035.71元，其中统筹基金支付1957.78元，自付3077.93元。 时某认为安徽省立医院的诊疗行为存在过错，故于2018年9月27日诉至本院要求安徽省立医院承担相应的赔偿责任[（2018）皖0103诉前调1268号]。本院依据时某、安徽省立医院的申请，于2018年10月26日委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以下事项进行鉴定：安徽省立医院对时某的诊疗行为是否存在医疗过错；若有过错，时某损害后果与安徽省立医院诊疗行为是否具有因果关系及参与度进行司法鉴定。 2019年4月26日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第878号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.依据送检病历材料，被鉴定人时某因“外院诊刮病理示子宫内膜样腺癌3月”于2017年9月19日就诊安徽省立医院，医院根据患者病史、入院时症状体征及辅助检查结果初步诊断为“子宫内膜癌”具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。于2017年9月25日与患方签署手术知情同意书后给予患者实施“腹腔镜下广泛全子宫+双附件切除+腹膜后淋巴结清扫术”，符合医学告知工作程序性要求。2.送检病历材料记载，患者于术后第11天出现阴道流液，2017年10月11日给予患者实施输尿管双J管置入术，输尿管镜直视下入膀胱，见膀胱粘膜完整，双侧输尿管开口正常，遂行上述手术，见左侧输尿管下段粘膜苍白，进镜约3-4cm处受阻见输尿管管腔狭窄，并于2017年10月19日给予患者实施输尿管膀胱再植术。上述情况反映，患者于第一次术后出现输尿管损伤表现，结合就诊期间病情特点，其输尿管损伤符合腹腔镜手术中热损伤所致特点，非医源性直接离断性损伤表现。依据《临床操作技术规范-妇产科学分册》，腹腔镜手术由于术野受二维影像的限制、应用气腹、使用能量器械等特殊特点可致手术操作存在一定难度及限制，并发症的发生有一定的不可预测性。本案患者输尿管损伤系使用能量器械操作后可预见但无法完全避免的并发症之一。对此医院于术前与患者方签署手术知情同意书并就术中因电流引起的热损伤，可致膀胱、输尿管、肠管损伤，术后引起相应部位的瘘术后需二次修补予以书面体现，提示医院术前履行告知义务，患方亦知晓该并发症的发生风险。但就本案输尿管损伤因素而言，需考虑：（1）患者罹患宫颈腺鳞癌IB1期，具有临床医学干预的必要性以及因手术治疗存在出现并发症的客观风险性；（2）腹腔镜手术作为一种微创手术方式，虽具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但仍客观存在出现并发症的风险性；（3）输尿管热损伤系使用能量器械操作常见并发症，但限于术者经验条件、能量器械使用熟练程度、局部解剖结构认识等差异，并发症出现几率的差异性，反映医院存在一定不足所致其输尿管热损伤结果。3.送检病历材料显示，医院于患者出现输尿管损伤后给予输尿管双J管置入术以及经腹输尿管膀胱再植术符合临床诊疗常规，最终患者于2017年11月2日出院时未见阴道流液表现，提示医院给予相应治疗达到临床预期。综上所述，安徽省立医院在对被鉴定人时某的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者需要，给予患者实施腹腔镜下“广泛全子宫+双附件切除+腹膜后淋巴结清扫术”以及出现并发症后的对症处理符合临床诊疗常规。但在腹腔镜手术中限于术者经验条件、能量器械使用熟练程度、局部解剖结构认识等差异，最终导致患者出现输尿管热损伤结果，提示医院存在一定过错，与被鉴定人需行输尿管双J管置入术以及经腹输尿管膀胱再植术结果之间存在一定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者罹患宫颈腺鳞癌IB1期，具有临床医学干预的必要性以及因手术治疗存在出现并发症的客观风险性；（2）腹腔镜手术作为一种微创手术，虽具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但仍客观存在出现并发症的风险性；（3）输尿管热损伤系使用能量器械操作常见并发症；（4）医院的医疗过错等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从法医学立场建议为轻微-次要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。时某预缴鉴定费7500元，安徽省立医院预缴鉴定费7500元。 2019年6月14日，本院依据时某的申请，委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对时某本次医疗纠纷所致伤残等级、误工期、护理期、营养期进行司法鉴定。2019年7月16日，安徽新莱蒂克司法鉴定中心出具皖新莱司鉴[2019]法临鉴字第409号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人时某输尿管损伤行改道术后，评定为人体损伤八级伤残。（二）被鉴定人时某人身损害的误工期为150日，护理期为60日，营养期为60日。时某为此预缴鉴定费1430元。 另查明，2019年7月28日舒城县城关镇仁和村民委员会出具一份证明，载明：“兹有我村时庄村民组居民时先维与李邦萍系夫妻关系，他们有子女三人，分别是：长女时某、次女时宗芝、子时宗军。母亲李邦萍与长女时某共同生活。情况属实，特此证明”。2019年8月20日，舒城县城关镇龙塔社区居委会出具一份证明，载明“兹有我社区居民时某，父亲时先维去世多年，母亲李邦萍无经济生活来源，和长女时某共同生活。情况属实，特此证明”。李邦萍出生于1951年6月18日。 2019年8月7日，时某诉至本院，要求判如所请。 本院认为，时某至安徽省立医院接受治疗，双方形成了医患关系。依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，安徽省立医院在对被鉴定人时某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人需行输尿管双J管置入术以及经腹输尿管膀胱再植术结果之间存在一定因果关系。医院医疗过错与被鉴定人损害后果的原因力程度，从技术鉴定评价立场建议为轻微～次要程度范围。本院综合考量安徽省立医院诊疗行为的过错程度，以及过错与损害后果之间的因果关系，确定由安徽省立医院承担15%赔偿责任。 对于时某的损失，本院认定如下： 1、医疗费。根据时某提交的出院记录、安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单等，结合双方当事人的陈述，确定时某医疗费合计50734.33元，其中自付23710.38元，统筹支付27023.95元。对于时某自付的医疗费，本院予以确认。 2、住院伙食补助费。时某住院合计50天。时某主张按照50元/天的标准计算住院伙食补助费，不违反法律规定，本院予以支持，确定住院伙食补助费为2500元（50元/天×50天）。 3、营养费。根据安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，时某的营养期为60日。参照住院伙食补助费标准，时某的营养费计算为3000元（50元/天×60天）。 4、护理费。根据安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，时某的护理期为60日。本院参照2017年安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资48500元/年的标准计算时某的护理费。据此确定护理费为7973元（48500元/年÷365天×60天）。 5、误工费。根据安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，时某的误工期为150日。时某未举证证明其实际从事的行业，本院结合时某的年龄、居住地，参照上一年度城镇居民人均可支配收入34393元/年的标准计算时某的误工费。据此，可以确定时某的误工费为14134元（34393元/年÷365天×150天）。 6、住宿费。时某主张住院期间家属陪护的住宿费2080元，但未能提供证据证明存在该项损失，故对于该项主张本院不予支持。 7、交通费。根据相关法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据时某的治疗情况，交通费酌定为1000元。 8、残疾赔偿金。时某居住在城镇，故残疾赔偿金应按城镇标准计算。根据安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，时某构成八级伤残。时某定残之日年满45周岁，故残疾赔偿金应当计算20年。时某主张按照2018年安徽省城镇居民人均可支配收入34393元计算20年，不违反法律规定，本院予以支持。确定残疾赔偿金为206358元（34393元/年×20年×30%）。安徽省立医院辩称，时某伤残的损害后果系原发性疾病所致。但根据安徽新莱蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，时某的损害后果系输尿管损伤行改道术后，故对于安徽省立医院的该项辩称本院不予采信。 被扶养人生活费。根据时某提交的舒城县城关镇仁和村民委员会证明及户口本，时某主张李邦萍被扶养人生活费符合法律规定，本院予以支持。关于李邦萍被扶养人生活费的计算标准，时某作为赡养人，其在城镇居住生活，故李邦萍的被扶养人生活费应按照2018年安徽省城镇居民人均消费性支出21523元/年计算。李邦萍于1951年6月18日出生，结合时某定残之日，时某主张计算李邦萍10年被扶养人生活费，本院予以支持。被扶养人生活费计算为21523元（21523元/年×10年÷3×30%）。 上述费用合计为280198.38元，安徽省立医院承担15%的赔偿责任为42030元。关于精神损害抚慰金，时某因安徽省立医院的过错导致身体伤害，给其造成一定的精神痛苦，结合安徽省立医院的过错程度及当地生活水平，本院酌定安徽省立医院赔偿精神损害抚慰金5000元。综上，安徽省立医院应向时某赔偿47030元（42030元＋5000元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内向原告时某支付赔偿款47030元； 二、驳回原告时某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为1584元，由原告时某负担1064元，由被告安徽省立医院负担520元。鉴定费16430元，由原告时某负担13965元，由被告安徽省立医院负担2465元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  周袁 二〇一九年十月三十日 书记员  王婕 附本案适用的法律条文： 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 4、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。