江苏省连云港市海州区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0706民初7820号原告：东海县环境卫生管理处，住所地江苏省东海县京都大道886号。法定代表人：秦民，该处主任。委托诉讼代理人：何立军，江苏田湾（东海）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司，住所地江苏省连云港市海州区苍梧路1号。负责人：陈德，该分公司总经理。委托诉讼代理人：徐蔚、朱孔超，江苏云港律师事务所律师。原告东海县环境卫生管理处（以下简称环卫处）与被告中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告环卫处的委托诉讼代理人何立军、被告保险公司的委托诉讼代理人徐蔚和朱孔超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告环卫处向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付保险理赔款共计87829.59元（包括仲裁裁决83269.59元及三个月停工留薪4560元）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告的工人较多，为转嫁用工风险，原告在被告处投保了雇主责任保险，保险期间为2017年9月30日至2018年9月29日，保险责任为每人伤亡责任限额50万元，同时就原告工人的名单进行了确认，郭某就是原告承保范围内的工人之一。2017年10月23日，郭某在工作时发生交通事故受伤，依法于2018年6月1日被认定了工伤。郭某在向肇事者以交通事故主张完毕之后，就工伤进行劳动仲裁，最终东海县劳动仲裁委员会于2019年6月29日作出裁决书，认定郭某停工留薪期为六个月，因原告已支付了三个月4560元的费用，认定原告需再支付三个月4560元，故裁决原告赔偿郭某总计83269.59元。原告收到该裁决书后，积极联系被告业务人员。后该业务人员告知，公司认为“因交通事故判决中已支持医疗费等费用，仲裁裁决书中对医疗费等费用的支持是不能理赔的”。原告认为，生效的仲裁裁决具有法律效力，被告应予以理赔。对于被告业务员称，公司提出的仲裁裁决医疗费不能理赔，原告在劳动仲裁案件中也曾提出该观点，但最终仲裁委根据交通事故判决书、执行终结裁定书和法律规定，认定郭某的医疗费等费用并未实际得到赔偿，故在仲裁裁决中予以支持，该裁决符合法律规定，因此被告提出的拒赔理由不能成立。综上，为维护原告的合法权益，请依法支持诉讼请求。被告保险公司辩称，一、被答辩人需提供证据其已向郭某支付了相应诉求数额，否则按照答辩人与被答辩人保险合同约定，被答辩人无权要求答辩人赔偿相应保险金。二、本案我司每人伤残赔偿限额为75000元，每次事故每人医疗费赔偿限额为50000元，但医疗的费用免赔额为300元应当在我司依法承担的合理部分扣除，误工费用每次事故免除天数为5天，应当在我司依法承担的合理部分扣除5天误工费用。三医疗费属于交通事故的侵权人依法应当承担的赔偿部分，且交通事故案件己作出相应判决，因此医疗费在本案中不属于答辩人依法承担的部分。退一步说，如果贵院认定医疗费属于答辩人承担的部分，那么按照我司与被答辩人的保险合同约定，本案应扣除超出工伤保险诊疗项录、药品目录、住院服务标准的费用以及工伤保险应当支付的医疗费用，答辩人认为应扣除25%的医疗费用。四、本案保险赔偿的范围有人身伤亡赔偿金和医疗费用赔偿金，而一次性伤残补助金、停工留薪工资、护理费、伙补费、诉讼费不属于保险赔偿范围，不应由答辩人赔偿，依法应由其他主体承担。依据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条规定，以及依据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》第三条规定，一次性伤残补助金依法应由工伤保险基金支付，不属于本案保险承保范围。综上，请贵院查明事实，依法判决。本院经审理认定事实如下：一、2017年9月28日，环卫处作为被保险人在保险公司投保雇主责任保险(2015版)，被保险人为环卫处，投保人数为122；其中人身伤亡责任，每人责任限额500000元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额50000元；每次事故每人医疗费用免赔额300元，保险期间自2017年9月30日0时起至2018年9月29日24时止。郭某为该保险的单个雇员之一。投保单特别约定：误工费用每人150元/天，每次事故免赔天数为5天，累计赔偿限额为180天。《雇主责任保险条款（2015版）》第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害、(二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害、(三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害、(四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明、(五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害、(六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡、(七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害、(八）原在军队服役，因战、因公负伤致残，己取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发、(九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形的情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第六条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：(一）罚款、罚金及惩罚性赔款；(二）精神损害赔偿；(三）超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；（四）工伤保险已经支付的医疗费用；(五）雇员在中华人民共和国境外（包括港、澳、台地区）发生的人身伤亡；(六）被保险人对其承包商的雇员的赔偿责任；(七）保险单载明的免赔额。第二十六条约定：在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：(一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；(二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；(三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；(四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊。附表：伤残赔偿比例表中第七项规定，七级伤残的赔偿比例为15%。二、郭某系环卫处聘用的负责东海县牛山街道张庄路标段清扫保洁人员。2017年10月23日13时许，郭某在其负责的段东海县245省道张庄高速入口西侧路段与戚某驾牌电动三轮车发生碰撞意外受伤，后被送往东海县仁住院救治。该事故经东海县公安局交通巡逻警察大队道路交通事故认定书（简易程序）2017第4754号，认定郭某郭某无责任。2018年3月28日，郭某所受伤害经东海县人力资源和杜会保障局认定为工伤。2018年6月1日，郭某伤残情况经连云港市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级。郭某共住院治疗26天。郭某受伤后环卫处支付了3个月停工留薪工资。另外郭某在交通事故一案中，东海县人民法院判决肇事方戚某支付各项赔偿224055.59元，其中医疗费56089.59元，后经东海县人民法院穷尽财产调查措施之后，未发现可供执行的财产，东海县人民法院出具执行终结裁定书。后郭某向东海县劳动人事争议仲裁委员会提请仲裁，请求环卫处支付郭某一次性伤残补助金19760元、停工留薪工资18240元、一次性工伤医疗补助金120000元、一次性伤残就业补助金45000元、医疗费56089.59元、伙食费1040元、护理费9000元、交通费1000元，共计268089.59元。东海县劳动人事争议仲裁委员会认为：职工因工受伤应得到及时救治并享受工伤待遇。本案郭某所受伤害被认定为工伤，伤残等级为七级，因此有权享受法律法规规定的相应工伤保险待遇。因环卫处未予郭某缴纳工伤保险，故对于郭某的各项申请请求，本委在法定标准内予以支持。郭某已超过法定遐休年龄，根据《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》（省政府第103号令）第二十八条第一款之规定“达到法定遐休年龄或者按照规定办理退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金”，因此对于郭某一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的主张，不予支持。环卫处称医疗费用，交通事故已经弥补损失，不能重复主张，但是郭苏霞的医疗费、护理费、住院伙食补助费虽经东海县人民法院判决由肇事方承担，但经东海县人民法院穷尽财产调查措施之后，未发现可供执行的财产，东海县人民法院出具执行终结裁定书，郭某实际未得到医疗费用等赔偿，对于郭某主张的医疗费、住院期间的护理费和伙食补助费，予以支持。交通费请求无依据不予支持。住院期间的护理费为80元*26天=2080元，住院伙食补助费为30元*6天=780元。郭某的停工留薪期间酌情确定为六个月，环卫处需支付停工留薪期间工资（6个月一3个月）*1520元=4560元。故东海县劳动人事争议仲裁委员会于2019年6月29日作出东劳人仲案字〔2019〕第88号仲裁裁决书，裁决：一、环卫处支付郭某一次性伤残补助金19760元、停工留薪工资4560元、医疗费56089.59元、护理费2080元、住院伙食补助费780元，以上合计人民币83269.59元由环卫处于本裁决书生效后十日内一次性支付给郭某；二、对申请人其他仲裁请求不予支持。该裁决书生效后，环卫处于2019年9月25日支付给郭某赔偿款83269.59元。以上事实有雇主责任保险保险单、单个雇员清单、仲裁裁决书、雇主责任保险条款（2015版）、支付凭证及当事人陈述等证据在案佐证，本院予以确认。本院认为，环卫处与保险公司签订的雇主责任保险保险合同，是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。在涉案的事故中，环卫处的雇员郭某因工受伤，环卫处向郭某的伤残补助金19760元、停工留薪工资9120元、医疗费56089.59元。保险公司是否应当向环卫处支付赔偿金87829.59元。本院认为，根据保险合同约定，首先确定人身伤残的赔偿金额。环卫处在保险公司处投保的人身伤亡每人责任限额500000元，郭某为七级伤残，保险公司应在75000元责任限额内予以赔偿，环卫处向郭某支付了伤残补助金为19760元，该费用没有超过责任限额，保险公司应当予以赔偿。其次确认医疗费用的赔偿金额。环卫处在保险公司处投保的医疗费用每人责任限额50000元，每次事故每人医疗费用免赔额300元，据此约定，保险公司赔偿医疗费用的最高金额为49700元。本案中，环卫处向郭某支付的医疗费56089.59元，其超出49700元的部分，保险公司不应当予以赔偿。再次确定误工费用的赔偿金额。环卫处在保险公司投保的误工费用每人150元/天，每次事故免赔天数为5天，累计赔偿限额为180天。据此约定，保险公司误工费用的最高赔偿金额为26250元。本案中，郭某因公受伤确定的误工时间为六个月，环卫处向郭某支付误工工资9120元，该费用未超过保险公司应当支付误工费用，保险公司应当予以赔偿。综上，保险公司应当向环卫处支付赔偿金共计78580元，对于环卫处向保险公司主张的超出78580元诉讼请求金额，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司于本判决生效之日起十日内向原告东海县环境卫生管理处支付保险赔偿金78580元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1996元，由东海县环境卫生管理处负担50元，中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司负担1946元，（东海县环境卫生管理处已预交，中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司在付款时一并给付东海县环境卫生管理处）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 员 孟善业二〇一九年十月二十六日法官助理 张 壤书 记 员 武 蓓法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。（二）、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。二、上诉须知根据有关法律、法规、司法解释的规定，现将有关上诉事宜告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自上诉人递交上诉状之日起7日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或未将缴款凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用的通知》第二条的规定，报江苏省连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本“上诉须知”与《催缴上诉费通知》具有同等法律效力。收款人：江苏省连云港市中级人民法院账号10×××944开户行：连云港市农业银行苍梧支行