上海市金山区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0116民初14341号原告：韩春圣。被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司。原告韩春圣与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月13日立案后，依法适用简易程序，于2018年12月18日、2019年9月3日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人肖敏、被告委托诉讼代理人于素玲和赵余萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩春圣向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告意外伤残保险赔偿金人民币(以下币种同)400,000元、意外医疗费36,556元、意外住院补贴18,000元。事实和理由：原告于2011年起供职于案外人上海祥发危险品船务储运有限公司(以下简称祥发公司)。2017年3月，祥发公司在被告处投保团体人身意外伤害保险，保险期限自2017年3月19日至2018年3月18日，保障范围包括意外伤害保险金、意外医疗费、意外住院补贴，其中意外伤害保险金按照保额40万元及伤残等级分十级支付，每级相差10%。2017年6月1日6时许，原告在江苏省滨海县头罾工业区中山湖码头清理祥发公司船舶，在冲洗船底残渣过程中发生意外致昏迷不醒，经医院诊断治疗为急性化工气体中毒。后上海市金山区人力资源和社会保障局认定原告为一级工伤，祥发公司进行了工伤赔付，但原告向被告申请理赔未果。被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司辩称：原告投保时向被告陈述的职业为搬运工人，但根据原告提交的证据其实际系船员，两者不一致，团体意外伤害保险条款第十八条明确约定了被保险人变更职业和工种时应当书面通知保险人，经保险人审核不可继续承保的，保险人不承担给付保险金的责任；若被告需赔偿，医疗费应当是赔偿工伤赔偿之外未获赔偿的部分，伤残等级评判标准应为《人身保险伤残评定标准及代码》、并非依据工伤伤残认定标准，对住院补贴金额认可。针对被告的答辩意见，原告表示：祥发公司是从事货物运输的单位，原告在工种上确为搬运工，不存在隐瞒的情况；起诉时提交的伤残等级系依据工伤评定标准，同意重新评定；本案中提交的医疗费发票均为自费部分，工伤赔偿范围内所涉医疗费未主张。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即原告提交的居住证明、营业执照副本、社保缴纳记录、劳动合同、保险单及附件、病例单、出院小结、除金额为10,192元之外的医疗费发票、工伤认定书、保险批单、鉴定费发票，被告无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的工伤鉴定结论书，与本案无关，本院不予采信；原告提交的医嘱单显示自2018年8月16日至2018年8月30日11时09分，原告每日需使用神经节苷脂注射液4支，该医嘱单与金额为10,192元的发票相互验证，本院均予以采信；原告提交的案外人理赔材料，与本案讼争纠纷无关，本院不予采信；原告提交的变更申请书系照片打印件，无法核实真实性，本院不予采信；原告提交的祥发公司出具的情况说明，符合证据的形式要件且与本案纠纷存在关联性，该说明记载的内容与工伤认定书相互验证，本院予以采信；被告提交的投保单、保险合同送达回执，原告未在指定期限内发表意见，本院予以采信。经原告申请，本院委托上海枫林司法鉴定有限公司对原告进行伤残等级鉴定，该公司出具沪枫林【2019】精残鉴字第752号司法鉴定意见书。原、被告对该鉴定意见均无异议，本院依法予以采信。根据上述采信的证据以及原、被告的庭审陈述，本院认定本案事实如下：原告于2011年7月起在祥发公司处任职，双方逐年所签劳动合同对于工作内容和地点约定为：乙方(即原告)同意根据甲方(即祥发公司)业务需要和自身资质等级服务于甲方船舶相应岗位的工作。祥发公司作为投保人为包括原告在内的158名员工逐年向被告投保，被告向该公司出具了团体人身意外伤害保险单，其中2017年3月16日的保险单载明：保险期间为2017年3月19日0时至2018年3月18日24时止；保险责任包括每位保险人意外身故残疾保险金额40万元和80万元、意外医疗保险金额为4万元、意外伤害住院补贴医疗保险金额100元/人/天累计180天为限；被保险人自遭受该意外之日起180天内以该意外为直接、完全原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013，保监发【2014】6号)所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险单所附被保险人清单记载原告职业为搬运工人、保障计划对应意外伤残保险金额为40万元。保险单所附大地团体意外伤害保险条款第十八条载明：被保险人变更职业或工种时，投保人或者被保险人应当在变更之日起十日内以书面形式通知保险人。被保险人变更后的职业或者工种危险性增加且未依前款约定通知保险人，发生保险事故的，保险人按其原交保险费与变更后的职业或工种所对应保险费的比例给付保险金，被保险人变更后的职业或工种经保险人审核不可继续承保的，保险人不承担给付保险金的责任。2017年6月1日6时40分许，祥发公司船舶停靠在码头，原告在从事清舱工作过程中吸入有毒气体，当日被医院诊断为急性化工气体中毒，于2017年6月1日至2018年1月13日、2018年3月1日至2018年5月10日住院治疗，自费支付医保外医疗费用36,556元。本案审理过程中，上海枫林司法鉴定有限公司对原告的伤残等级进行鉴定，认定原告构成XXX伤残。本院认为，本案争议焦点主要在于原告的职业和工种是否发生了变更。根据原告提交的证据，原告自2011年起与祥发公司签订的劳动合同对工作内容的约定、被告2015年3月19日起承保祥发公司团体人身意外伤害保险所附被保险人清单所记载原告职业均无变化，并无证据显示原告职业和工种在被告承保期间发生了变更。当然，本院注意到被保险人清单记载原告职业为搬运工人，而原告与祥发公司签订的劳动合同并未明确约定原告系搬运工人，祥发公司在本案审理过程中出具情况说明陈述了原告具体工作内容，被告未曾举证证明该些工作内容及原告发生讼争事故时所从事的工作内容致使发生保险事故的危险性增加，故对于被告所述原告工种变更未经审核、被告不承担保险责任的辩称意见，本院不予采纳。原告所在单位祥发公司与被告签订的团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，依法成立、合法有效，原告作为被保险人理应依据保险合同享有保险金请求权。现原告因工作中发生意外致残，其伤残等级经鉴定构成XXX伤残，被告理应按照保险合同约定支付意外伤残保险金、医疗费用、住院补贴。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告意外伤残保险金400,000元、医疗费用36,556元、住院补贴18,000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取4,059元、鉴定费10,000元，由被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  谢荣华二〇一九年十月九日书记员  沈 奕附：相关法律条文1、《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《中华人民共和国保险法》第六十四条:保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条：法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。