湖北省大悟县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂0922民初1827号原告：罗霞，女，1963年10月17日出生，汉族，湖北省大悟县人，住湖北省大悟县。委托诉讼代理人：王宏，湖北君兆律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感大悟支公司，住所地湖北省大悟县城关镇西岳大道211号。代表人：颜为义，该公司负责人。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。代表人：李勇，该公司总经理。二被告共同的委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告罗霞与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北分公司）、泰康人寿大悟支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗霞及其委托诉讼代理人王宏，二被告的委托诉讼代理人吴霜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告罗霞向本院提出诉讼请求：1.依法判令二被告共同赔付原告保险金60000元，二被告承担连带责任；2.本案诉讼费由二被告承担。事实与理由：2017年9月，泰康人寿大悟支公司业务员颜某多次向原告推荐泰康人寿泰康全能保险。2017年9月11日，颜某再次向原告推销，原告初步了解情况后，决定为自己购买一份泰康全能保2017保障计划。当天在原告家中，原告准备购买后，颜某用自己的手机上网填写了相关投保信息和扣划保险金账户，并让罗霞在自己手机上签字，签订了投保单和保险合同，并只对合同一般免责条款进行了口头告知，并未对主动脉手术等重大疾病病情的免赔条款进行告知。约十多天后，原告收到了泰康人寿湖北分公司签发的保险合同。收到合同后，保险业务员颜某也没有告知合同相关免责条款。2019年5月6日，原告因突发主动脉溃疡、主动脉壁内血肿、高血压疾病到大悟县人民医院和武汉同济医院住院治疗，实施了手术，共花费医疗费用17万余元。2019年6月5日，被告泰康人寿湖北分公司向原告送达理赔决定书，以罗霞未达到合同规定的“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”为由拒赔。后原告多次找被告协商，均被拒。为维护原告的合法权益，提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。二被告共同辩称，原告所得疾病不属于案涉保险条款约定的重大疾病范围，其诉讼请求缺乏事实和法律依据。原告投保了泰康全能保2017两全保险和泰康附加全能保2017重大疾病保险。根据保险条款约定，两全保险的保险责任为身故或者高残保险金以及生存保险金，重疾保险的保险责任为合同所定义的重大疾病保险金。重疾保险条款中的重大疾病系概括性概念，保险条款进行了定义和解释。上述关于重大疾病的解释符合专业意义，该解释属正常理解。投保人虽在武汉同济医院接受“胸降主动脉覆膜支架腔内隔绝术”，但该手术属微创手术，原告所得疾病并非条款约定的重大疾病。由于被告拒赔并非基于免责条款，且原告主张的事实与免责条款无关。原告罗霞为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：一．居民身份证、常住人口登记卡复印件各一份，证明原告的身份情况。二．泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感大悟支公司、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司工商查询信息各一份，证明二被告的基本情况。三．泰康人寿保险有限责任公司保险合同、保险中介监管信息系统查询情况，证明原告为自己在泰康人寿投保了泰康全能保2017保障计划，颜某为泰康人寿保险从业人员。四．拒赔决定通知书，证明罗霞报案后，泰康人寿湖北分公司于2019年6月5日决定拒赔。五．询问笔录一份，证明泰康人寿大悟支公司业务员颜某在向罗霞销售涉案保险时，未在罗霞签订保险合同时出具纸质保险合同，未对合同规定的主动脉重大疾病免赔事项履行必要的告知义务。六．医疗费用凭证、病历资料，证明罗霞因主动脉溃疡发作、住院产生了医疗费用。七．证人颜某的当庭证言一份，证明证人自2014年在被告公司担任保险代理人至今，当时向罗霞推销保险时提到了有42种重大疾病，原告买2017全能保包括健康险和意外险，保额是60000元。合同是十个工作日左右送给她的，签字是她亲自签的。二被告为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：投保单、人身保险投保提示书、泰康全能保2017两全保险条款、泰康附加全能保2017重大疾病保险条款四份证据，证明原告在被告处投保，保险条款对重大疾病有明确且符合法律规定的定义；原告所得疾病不属于保险条款约定的重大疾病的范围，理赔请求缺乏事实和法律依据。经庭审质证，被告对原告提交的证据一、二、三的真实性、合法性无异议，原告未提供颜某系统查询情况，不予质证，原告确已收到合同原件，且有本人签字确认，合同条款对于重大疾病有明确、符合专业意义的定义，原告对此应能理解，该解释并非免责条款，被告并非基于免责条款拒赔；对证据四的真实性、合法性无异议，该证据证明被告完全按照法律规定向原告行使通知义务；对证据五的真实性、合法性不予认可，询问人、记录人均为一名律师；证据六与本案无关，对病历的真实性、合法性无异议；对证据七无异议。经庭审质证，原告对被告提交的四份证据的真实性无异议，对证明目的有异议，重大疾病的约定排除了投保人、受益人的权利，不适当的设定限制条件，免除赔偿义务，该条款属于免责条款，应当无效。根据证据的真实性、关联性、合法性特征，本院对本案的证据认证意见如下：被告对原告提交的证据一、二、三的真实性、合法性无异议，证据一可以证明原告的身份情况，证据二可以证明被告的基本信息，证据三是被告签发的保险合同，且载明颜某为业务员，对上述证据予以采信；被告拒绝理赔是事实，对证据四予以采信；证据五不作认定；被告对证据六的真实性、合法性无异议，可以证明原告因病住院治疗及费用支出情况；被告对证据七无异议，予以采信。被告提交的四份证据，可以证明原告在被告处投保，但被告在原告投保时并没有将重大疾病的定义告知原告，且未履行提示及明确说明的义务，保险条款不能作为被告免赔的合同依据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案的事实如下：2017年9月10日，原告罗霞作为投保人为自己投保了被告公司的泰康全能保2017两全保险、泰康附加全能保2017重大疾病保险，两险的保险金额均为60000元，合同当日成立，并于次日生效。2019年5月6日，原告因病到大悟县人民医院住院治疗，出院诊断为腹主动脉夹层、高血压病3级（极高危），并建议转上级医院治疗。同日，原告被转至华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗十天，入院当日，医院向罗霞的家属下达了病危通知书，告知罗霞诊断为主动脉夹层，病情危重，随时可能发生夹层破裂引起呼吸、循环衰竭而危及生命；并于次日在该院行胸降主动脉覆膜支架腔内隔绝术，产生医疗费用163011.33元，出院诊断为主动脉溃疡、主动脉壁内血肿、高血压。原告出院后向被告要求理赔。被告泰康人寿湖北分公司于2019年6月5日作出理赔决定通知书，以不符合保险合同中的保险责任约定为由，决定对泰康附加全能保2017重大疾病保险不同意承担保险责任。原告因赔偿事宜与被告协商未果，遂诉至本院。本院认为，根据保险法第五条、第十三条的规定，保险人、投保人、被保险人在订立合同、行使权利、履行义务时应当遵循诚实信用原则。在被告的保险代理人介绍保险产品后，原告投保了相关的人身保险，双方签订的保险合同成立、生效。双方当事人应当依约履行各自的义务。原告按时交纳了保险费，履行了合同的主要义务；被告对于发生在保险期间的疾病应当承担赔付责任。本案当事人争议的焦点为罗霞在医院治疗的疾病是否属于保险合同中“重大疾病定义”范围的疾病。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十七条的规定，对保险条款中重大疾病所作的解释，有利于投保人、被保险人的，人民法院可以认可；本案的重大疾病的解释并不符合上述解释的规定。原告罗霞入院即收到病危通知，采取开胸或者其他方式治疗不是原告能够选择和决定的，而是医生根据其对疾病的专业认知实施的手术；手术是为达到治疗主动脉疾病的目的，保险条款对重大疾病的定义不符合现实医疗实际，更是排除了被保险人的合法权益。被告无证据证明已向原告履行了明确说明了重大疾病定义的义务，该条款对原告没有约束力。根据相关司法解释的规定，免除保险人责任条款并不以条款是否在责任免除条款中为区分界限，不在免责条款的格式条款仍可能为免责条款，只要是免除、限制保险人责任的条款均为免责条款。实际上构成了对被保险人合法权益的损害的条款应为免责条款。根据保险法第十九条的规定，免除保险人依法应承担义务的格式条款或者排除投保人、被保险人依法享有的权利的格式条款为无效条款。保险条款关于重大疾病的定义符合法律规定的无效条款。原告的诉讼主张，符合法律、司法解释的规定，依法予以支持。本案的保险人为泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，承担保险金给付义务的亦应为该公司。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条第三款、第十七条、第十九条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一．被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效后七日给付原告罗霞保险金60000元；二．驳回原告罗霞要求的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。审判员 肖 刚二〇一九年十月二十五日书记员 周升翠附相关法律及司法解释条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（二）》第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。