内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内08民终1323号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司。负责人：康某。委托诉讼代理人：贾某。委托诉讼代理人：武某。被上诉人（原审原告）:孟某，现住内蒙古自治区巴彦淖尔市。委托诉讼代理人：高某，内蒙古扬阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：齐某，内蒙古扬阳律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称新华人寿保险巴彦淖尔支公司）因与被上诉人孟某保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2019）内0802民初1520号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿保险巴彦淖尔支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回孟某原审诉讼请求。事实和理由：人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，进行不同额度赔付的约定，该条款内容意在确定保险责任范围而非免除保险责任，符合保险合同的公平原则，不属于免责条款。一审判决将意外伤害保险的伤残评定标准认定为免责条款，将意外伤害保险认定为满额给付5万元是错误的，实际应为5000元；根据保险法有关规定，费用补偿性医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。而孟某所产生的医疗费用已由第三方获得赔付，故已无可补偿金额，一审判决将费用补偿性医疗保险理解为定额给付型医疗保险判令我公司满额赔付意外医疗保险金额5000元系事实认定错误。一审判决认定事实、适用法律均有错误，请求支持我公司上诉请求。孟某辩称，1.本案中保险合同系自助卡式保单，采用网络形式订立，孟某向新华人寿保险巴彦淖尔支公司的业务员交纳保费后，新华人寿保险巴彦淖尔支公司的业务员仅给孟某交付了自助卡式保单。事后才知道该保单由新华人寿保险巴彦淖尔支公司业务员登陆新华人寿保险官网填写信息确认购买激活。更对于一审中新华人寿保险巴彦淖尔支公司提供的保险手册及保险卡激活流程、以及页面中关于免赔额、免赔率、比例给付的内容见所未见、闻所未闻。孟某提供的保险手册及保险卡激活页面中关于免赔额、免赔率、意外伤残适用人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例的内容均属于减轻或免除保险人责任的格式条款，新华人寿保险巴彦淖尔支公司就免除保险人责任条款有提示及明确说明义务。未履行明确说明义务，该条款不生效。2.孟某因本次保险事故产生医疗费56501.93元，从第三方保险公司承保交强险的各项限额中，针对医疗费用部分仅获得了10000元的赔偿。而本案保险合同中医疗费用限额为5000元，给付的金额并未超过新华人寿保险巴彦淖尔支公司实际发生的医疗费用金额，且本案系保险合同法律关系与孟某和第三方保险公司的侵权法律关系系不同法律关系，故新华人寿保险巴彦淖尔支公司应在保险责任范围内向孟某支付意外伤害医疗保险金5000元。孟某因本次保险事故经人民法院委托有资质的鉴定机构鉴定为致伤等级为十级。孟某按上述标准计算残疾赔偿金按该保险责任限额为50000元，不违反法律规定，应予支持。故新华人寿保险巴彦淖尔支公司应在保险责任范围内向孟某支付意外伤害残疾赔偿金50000元。孟某住院治疗共计32天，其中2018年5月11日至2018年6月6日在重症病房治疗26天(从住院志以及检查报告单中可以佐证），故新华人寿保险巴彦淖尔支公司应在保险责任范围内向孟某支付意外伤害住院津贴960元和重症病房意外住院津贴570元。3.新华人寿保险巴彦淖尔支公司的上诉理由中认为伤残评定标准不属于免责条款，一审法院的判决认定是认为保险合同条款约定的给付比例为免责条款，并不是认定的伤残评定标准为免责条款，且新华人寿保险巴彦淖尔支公司在一审审理过程中并未提出重新鉴定的申请及鉴定伤残的标准。4.孟某因此次意外事故共计产生56501.93元，从巴彦淖尔市人寿财险获得了交强险10000元的医疗费赔偿，剩余的46501.93元并未从其他地方获得过补偿，所以一审法院判决新华人寿保险巴彦淖尔支公司满额赔偿孟某5000元的医疗费是符合事实依据和法律依据的。综上所述，新华人寿保险巴彦淖尔支公司的上诉请求以及事实理由无法律依据及事实依据，一审事实认定清楚，适用法律准确，请求二审法院依法维持原判，驳回新华人寿保险巴彦淖尔支公司的上诉请求。孟某向一审法院起诉请求：判令新华人寿保险巴彦淖尔支公司赔偿孟某意外伤害残疾保险金50000元、意外伤害住院津贴5400元、重症病房意外住院津贴900元、意外医疗保险5000元，以上共计61300元。一审法院认定事实：孟某在新华人寿保险巴彦淖尔支公司处投保祥瑞A款意外伤害保险、附加祥禄意外住院津贴医疗保险、附加祥泰A款意外伤害医疗保险，该款保险为自主激活式保险，在激活页面的保障利益部分：“…意外伤害残疾赔偿金5万，意外医疗5000，意外伤害住院津贴保险责任30元/天，重症病房意外住院津贴保险责任30元/天”祥瑞A款意外伤害保险利益条款第五条保险责任：“…1.意外伤害残疾保险金…本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金；意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例…”附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款第六条保险责任：“…本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金…”保险期间自2017年6月18日零时至2018年6月17日二十四时止。2018年5月11日，孟某因道路交通事故受伤。后孟某住院进行治疗，经（2018）内0802民初6383号民事判决确认孟某住院治疗32天，其中在重症监护病房住院治疗19天，共支出医疗费用56501.93元，经巴彦淖尔市金桥司法鉴定所鉴定孟某的损伤属十级伤残。新华人寿保险巴彦淖尔支公司向孟某支付住院津贴保险金180元。一审法院认为，新华人寿保险巴彦淖尔支公司、孟某双方签订的保险合同是其真实意思表示，合法有效。事故发生在保险期内，孟某意外受伤并住院治疗，新华人寿保险巴彦淖尔支公司应按照保险合同约定承担保险责任：1.意外伤害残疾赔偿金：经鉴定孟某的损伤构成十级伤残，新华人寿保险巴彦淖尔支公司应支付孟某意外伤害残疾赔偿金50000元。新华人寿保险巴彦淖尔支公司辩称应按照保险合同约定的鉴定标准进行伤残鉴定并按照伤残等级按比例承担伤残赔偿金。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险合同中按比例赔付的条款应认定为免除保险人责任的条款，保险人应对该条款履行明确说明义务，虽然在孟某激活案涉保险合同时有明确的提示要求其阅读并同意保险条款后才可投保该险种，但是新华人寿保险巴彦淖尔支公司仅在保险条款中就意外伤害残疾赔偿金的计算方式以加黑加粗的方式进行提示，并未提供证据证实就该免责条款履行明确说明义务，故该条款对被保险人孟某不产生效力，对其抗辩意见不予采信。2.意外伤害住院津贴保险责任、重症病房意外住院津贴保险责任：意外伤害住院津贴保险金=30元×住院天数32天=960元。重症监护病房津贴保险金=30元×住院天数19天=570元。因新华人寿保险巴彦淖尔支公司已经向孟某支付住院津贴保险金180元，执行中应予核减。住院津贴是被保险人住院期间的补贴，应按照住院期间计算，孟某主张按照保险金额全额支付保险金的请求缺乏事实依据，不予支持。3.祥泰意外医疗保险责任：孟某因意外伤害住院治疗产生医疗费用56501.93元，新华人寿保险巴彦淖尔支公司应在保险限额内支付孟某意外伤害医疗保险金5000元。新华人寿保险巴彦淖尔支公司辩称意外伤害医疗保险金应按照保险合同条款第六条约定的标准计算，该条款涉及免赔额、赔付比例等事项，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定应认定为免责条款，新华人寿保险巴彦淖尔支公司应对该免责条款履行明确说明义务，虽然在激活案涉保险合同时有明确的提示要求其阅读并同意保险条款后才可投保该险种，但是新华人寿保险巴彦淖尔支公司仅在保险条款中就意外伤害医疗保险金的计算方式以加黑加粗的方式进行提示，并未提供证据证实就该免责条款履行明确说明义务，故该条款对被保险人孟某不产生效力，对其抗辩意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，判决：新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内给付孟某意外伤害残疾保险金50000元、意外伤害住院津贴960元、重症病房意外住院津贴570元、意外医疗保险5000元，合计56530元（执行中核减新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司已付保险金180元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1333元，减半收取计666元，由新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担569元，孟某负担97元。二审中,新华人寿保险巴彦淖尔支公司与孟某均未提交新证据。二审查明的事实与一审判决认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，新华人寿保险巴彦淖尔支公司与孟某所订立的意外伤害保险合同中约定“被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残进行不同额度赔付”，新华人寿保险巴彦淖尔支公司认为该条款内容意在确定保险责任范围，孟某的损伤属十级伤残，其应只赔付5000元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案应认定该条款为免责条款。对于免责条款，保险公司应当尽到提示以及说明解释的义务。但本案中，新华人寿保险巴彦淖尔支公司在祥瑞A款意外伤害保险激活页面的保障利益部分仅对此内容进行了加黑加粗提示，新华人寿保险巴彦淖尔支公司现并无证据证明其已对该免责条款履行了明确说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款并不生效。在（2018）内0802民初6383号判决书中，孟某作为第三者从中国人寿财产保险股份有限公司巴彦淖尔市中心支公司获得赔偿，而本案孟某是依据其与新华人寿保险巴彦淖尔支公司订立的意外伤害保险合同请求相应的赔偿，该意外伤害保险合同中对意外伤害住院津贴、重症病房意外住院津贴、意外伤害医疗保险均进行约定，故一审法院以该合同约定判令新华人寿保险巴彦淖尔支公司承担相应费用并无不当。综上所述，新华人寿保险巴彦淖尔支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1333元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  甄玉红审判员  单久芬审判员  张莉萍二〇一九年十月二十三日书记员  王匀利附:相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。