广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初17966号原告：林某1，女，汉族，住广州市天河区。法定代理人：林某，男，汉族，住广州市天河区，系原告的父亲。法定代理人：罗某，女，汉族，住广州市天河区，系原告的母亲。委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：中国人民解放军南部战区空军医院（原中国人民解放军第四五八医院），住所地广州市越秀区东风东路801号。法定代表人：张腊喜，院长。委托诉讼代理人：刘卓悦，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。原告林某1与被告中国人民解放军南部战区空军医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人罗某及其委托诉讼代理人刘健，被告中国人民解放军南部战区空军医院的委托诉讼代理人刘卓悦、卢楚晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林某1向本院提出诉讼请求:1.判令被告赔偿残疾赔偿金人民币126198元；2.判令被告赔偿司法鉴定费人民币12750元；3.判令被告赔偿精神损害抚慰金人民币100000元；4.判令被告赔偿后续治疗费；5.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告母亲罗某于2016年6月26日在被告处生育原告林某1。原告出生前，原告母亲在被告处建立围产保健病历，遵医嘱在被告处规律产检。在产检过程中，被告曾诊断原告母亲先兆流产，并对其进行保胎治疗。后又发现原告母亲为臀位妊娠，认定其为高危妊娠，在对原告母亲行胎心监测时，曾出现胎心减速等异常情况。2016年6月26日4:03，原告母亲因“自觉胎动频繁一小时余”入院被告处，入院诊断为：1.孕1产0宫内妊娠38+1周单活胎未临产;2.臀位；3.羊水过少？。入院后，B超检查提示羊水偏少，胎心监测两次出现延长减速，胎心最低降至60次/分，持续时间约2+分钟，胎心监护诊断结果为“Ⅱ级胎监”。同日8:10-9:20，被告对原告母亲行子宫下段剖腹产术，娩一活女婴（即原告林某1）。原告出生后，呼吸动作较大，哭闹时嘴唇欠红润，皮肤出现血管网格，考虑到原告母亲属于高危妊娠（臀位妊娠），曾被诊断为先兆流产，产前胎心监测异常、羊水偏低，原告家属怀疑原告存在心脏或脑部疾病，要求被告进行检查，但被告未对原告进一步检查，新生儿出生记录单亦未记载原告存在异常情况。2016年6月29日，因原告“局部皮肤肤色不均呈花斑样”，被告妇产科申请儿科对原告进行会诊，但仍未按照一般诊疗规范对原告进一步检查，以排查原告是否存在心脏病、大血管畸形等先天性疾病。2016年7月1日，原告母亲出院，出院诊断为：1.孕1产1宫内妊娠38+1周LSA剖宫产术后；2.臀位；3.足月存活一女婴。出院后，原告家属发现原告仍然存在“哭闹时嘴唇欠红润”等异常。2016年7月28日，广州开发区医院对原告行心脏彩超检查提示：1.先天性心脏病，考虑完全型大血管转位可能；2.房间隔缺损；3.肺动脉高压。同日，原告入广州市妇女儿童医疗中心（以下简称：妇儿中心）就诊，入院诊断为：1.先天性心脏病；2.完全性大动脉移位；3.房间隔缺损。2016年8月2日，妇儿中心对原告行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术和卵圆孔未闭修补术，术后原告病情危重，数次行开关胸术。2016年8月25日，原告从妇儿中心出院，出院诊断为：1.先天性心脏病；2.大动脉转位；3.动脉导管未闭；4.房间隔缺损；5.卵圆孔未闭；6.肺动脉高压（重度）。原告出生之后，由于先天性心脏病的影响，生长发育迟缓，营养不良，体质孱弱，且有贫血、过敏等症状，经此手术之后，原告的身体情况更加恶化，恢复缓慢。另因手术过程中多次开关胸，使原告身体遭受极大损害，导致原告胸口手术伤痕明显比同类手术伤痕大，这将对原告今后的身体和精神产生巨大的伤害。在原告母亲存在高危妊娠、先兆流产、胎心减速、羊水减少，以及原告本身存在呼吸困难、皮肤花斑等异常情况下，被告未按照相关诊疗规范，对原告进行全面体格检查和疾病筛查，未履行高度的谨慎注意义务，未尽到与当时医疗水平相当的诊疗义务，未能及时发现原告罹患先天性心脏病，误诊漏诊，导致原告丧失最佳的诊疗时机，使其病情恶化，侵犯了原告的生命健康权，给原告本身造成极大的伤害和难以治愈的后遗症，同时也给原告一家造成巨大的经济损失和无以复加的精神痛苦。为此，特向法院起诉。被告中国人民解放军南部战区空军医院辩称，不同意原告的全部诉讼请求。理由如下：1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等规定,被告对罗某的诊疗过程符合医疗常规和规范。原告母亲妊娠后在被告处定期产检及住院分娩，孕中期以后共门诊产检11次及共行胎儿B超7次，包括孕22+W(11/3)行胎儿三维彩超排畸检查（见证据3)，均未发现胎儿致死性畸形。原告母亲孕38+W,臀位入院后，被告密切观察胎心变化及宫缩情况，在未进入产程，不规则宫缩期间予以持续胎心监护。当第二次出现宫缩时胎心减慢，立即与原告母亲及家属进行病情沟通，采取剖宫产手术终止妊娠，剖宫产手术时羊水清亮，新生儿评分1分钟评8分，5分钟评10分，说明入院至分娩无胎儿宫内窘迫，未发生新生儿窒息，原告母亲入院后产科处理未违反诊疗常规，亦未对新生儿（即原告）造成不良影响。原告出生后一般情况好，哭声洪亮无紫绀。出生后第三天原告出现躯干皮肤花斑，立即请新生儿科会诊，予保暖等对症处理后花斑消失，当时查血常规及C反应蛋白结果正常。原告随母住院六天未再出现皮肤花斑及其他不适，住院期间医生每日查房未发现新生儿紫绀，当时没有需要做新生儿心脏超声的医学指征，医方处理过程对原告负责，予以了高度的关注及谨慎，未违反诊疗常规及新生儿护理常规。2.新生儿大血管转位畸形为先天性异常，非被告医疗行为所致，其大血管转位不属于法定的“6种产前必须作B超检查的致死性畸形”的范围。B超属于影像学检查，有一定的假阴性率，孕期B超检查未发现，属于医学不可预期范畴。新生儿大血管转位并非都能在胎儿期和新生儿出生后立即表现出缺氧的临床症状，例如，大血管转位合并室间隔、房间隔缺损或动脉导管未闭，因在此时期心脏血液混合充分，发绀症状可晚至第一个月内发生。出生后临床症状上并不立即表现出来。原告孕期B超未发现胎儿心脏发育异常，出生时无胎儿宫内窘迫及新生儿窒息，出生后无啼哭后发绀、呕吐、呼吸急促、呼吸困难等不适。另原告父母没有先天性心脏病的高危病史。故没有需要做新生儿心脏彩超的医学指征。3.先天性大动脉转位是较难诊断的先心病之一，产前诊断极易漏诊，目前对先心病的产前筛查措施主要集中在心脏的四腔切面，大部分先天性大动脉转位四腔心切面显示正常，有文献显示在低危人群的检出率为0-27%。大动脉转位的产前超声诊断需要胎儿超声心动图针对性产前诊断。依照《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》第三十二条的规定,先天性大动脉转位不属于严重缺陷，不符合终止妊娠的产前诊断标准，即使产前诊断也不能提出终止妊娠的医学建议。先天性大动脉转位出生后通过及时有效的手术矫治可达到良好的预后效果。受目前技术条件所限，胎儿部分先天性心脏病不能作为产前检查项目，例如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等。5.原告目前的身体虚弱状况是多次行开关胸手术所致，与被告超声未发现大血管转位没有直接的因果关系。综上所述，被告对原告母亲罗某的诊疗过程尽到了应有的职业注意义务，整个医疗过程包括产前检查、分娩过程及新生儿出生后的医学处理，均按诊疗常规履行了职责。新生儿大血管转位的先天性缺陷与诊疗行为不具相关性。未发现其血管转位的存在，是在诊疗规范许可的合理限度内，也是当今超声医学技术发展水平的现实。原告的诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，请求法院予以驳回。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.原告母亲在被告门诊及检查情况：（1）就诊日期：2015年11月6日。主诉：早孕检查。同日超声诊断报告单记载：提示：拟早孕，宫内妊娠（估计孕周5W左右），孕囊周边积液，拟子宫小肌瘤；双附件未见异常。诊断：先兆流产；早孕；子宫肌瘤。（2）就诊日期：2015年11月13日。主诉：停经1+月。同日超声诊断报告单记载：提示：早孕，宫内妊娠（估计孕周6W左右），孕囊明显周边积液或积血，拟子宫肌瘤，双附件区未见异常。诊断：1.早孕（先兆流产？）；2.不排除胚胎发育不良。（3）就诊日期：2015年11月20日。主诉：早孕，先兆流产复查。同日超声诊断报告单记载：提示：早孕，宫内妊娠（估计孕周6W+6d左右），孕囊明显周边积液（范围较前明显缩小），拟子宫肌瘤，双附件区未见异常。诊断：早孕，先兆流产可能。处理意见：继续保胎治疗。（4）就诊日期：2015年12月26日，主诉：孕12+周。诊断：妊娠；感冒。同日超声诊报告单记载:提示：中孕（估计孕周12W+2D)，颈项透如层正常范围。（5）孕中期胎儿产前筛查报告单记载：送检日期：2016年1月13日。评估提示：唐氏综合征的危险度没有超过筛查标准，属于低危人群。18三体综合征的危险度没有超过筛查标准，属于低危人群。神经管缺陷的危险度没有超过筛查标准，属于低危人群。（6）2016年2月15日超声诊断报告单记载。提示：中孕宫内单活胎（估计胎儿孕周20W+1D左右，估计胎儿体重327g左右），胎盘成熟度I级。（7）2016年3月11日超声诊断报告单记载。提示：中孕宫内单活胎（估计孕周23W+5D左右，估计胎儿体重635g左右）；胎儿大小、结构未见明显异常。（备注：此检查主要排查卫生部规定的六种畸形：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重的腹壁缺损或内脏外翻、致死性软骨发育不良）（8）就诊日期：2016年03月16日。主诉：孕23+4周，左下腹疼痛2小时。诊断：孕23+4周；腹痛查因：胃肠功能障碍？（9）2016年5月3日超声诊断报告单记载。提示：晚孕宫内单活胎（估计胎儿孕周31W，估计胎儿体重1648g左右），臀位，未见脐带绕颈胎盘成熟度I级。（10）2016年5月17日超声诊断报告单记载。提示：晚孕宫内单活胎（估计胎儿孕周33W+2D左右，估计胎儿体重2166g左右），臀位，未见脐带绕颈胎盘成熟度Ⅱ级。（11）2016年6月20日超声诊断报告单记载。提示：晚孕宫内单活胎（估计胎儿孕周37W+3D左右，估计胎儿体重3211g左右），臀位，未见脐带绕颈胎盘成熟度Ⅲ级。2.原告母亲住院情况及原告出生记录：原告母亲于2016年6月26日在被告处入院，主诉：停经38+1周，自觉胎动频繁1小时余。诊疗经过：入院后完善相关检查，胎心监测出现一次延长减速，后持续胎心监护NST反应型，复查B超提示羊水偏少，继续监测胎心，再次出现延长减速一次，后胎心可恢复正常，宫缩渐频繁，考虑有临产先兆，孕妇及家属要求剖宫产，于2016年6月26日行子宫下段剖腹产术，术中见子宫下段形成可，羊水约300ml,色清，无异味，胎方位为LSA，手娩一活女婴，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，手术顺利，术后予静滴预防感染、补液、口服补血、祛瘀等对症治疗。2016年6月26日记录：新生儿因“臀位、羊水过少”于今日08:10-09:20行剖宫产娩出，胎龄38+1周，体重2900g，出生羊水清亮，量约300ml，Apgar评分1分钟8分（肤色、肌力各扣1分），5分钟评10分，心肺未闻明显异常，按剖宫产儿处理，予以维生素K10.005g/日预防颅内出血，督促其母加强母乳喂养，密切观察。2016年6月27日记录：新生儿现为出生后第一天，一般情况好，无发热，无腹胀，哭声洪亮，吸吮有力，哺乳后无吐奶，大小便正常。查体：体温正常，心肺听诊未及异常，腹软，脐部无渗血红肿，四肢活动好，反应佳。继续母乳喂养，密切观察新生儿哺乳及大小便等情况。2016年6月29日查房记录：新生儿现为出生后第三天，皮肤无明显黄染，哺乳后无呕吐。查体：体温正常，心肺听诊无异常，口唇无发绀，局部皮肤肤色不均，呈花斑样，未见皮疹及出血点。今日经皮测胆红素值：额8.4u，面11.5u，胸7.0u。请儿科会诊新生儿皮肤肤色不均情况。儿科建议查血常规、C反应蛋白排除贫血、感染等，暂继续观察，注意保暖。血常规：白细胞8.91×109/L，血红蛋白158g/L，C反应蛋白8.48mg/L。结果未提示明显异常，予保暖后新生儿皮肤花斑纹消失，继续观察。2016年07月01日查房记录：新生儿出生后第五天，皮肤无明显黄染，哺乳后无呕吐，大小便正常。新生儿一般情况好，于同日随其母亲出院。出院诊断：①孕1产1宫内妊娠38+1周LSA剖宫产术后；②臀位；③足月存活一女婴。3.原告于2016年7月28日在广州开发区医院的彩色多普勒心脏超声报告单记载，提示：先天性心脏病，考虑完全型大血管转位可能，其他待定，建议上级医院进一步检查。房间隔缺损；肺动脉高压；左室收缩功能指标正常范围。同日，原告入广州市妇女儿童医疗中心（珠）医院住院，入院后行相关检查：心脏彩超：先天性心脏病：完全性大动脉转位、室间隔完整、动脉导管未闭、房水平左向右分流（卵圆孔未闭或小房缺）、三尖瓣返流（轻-中度）、二尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（重度）。2016年8月2日行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术、卵圆孔未闭修补术治疗，手术顺利。2016年8月23日彩色多普勒超声心动图报告记载，超声提示：TGA/IVS/PDA/PFO矫治术后21天，心室与大动脉连接关系正常，未见房、室水平及大动脉水平分流，主动脉瓣返流（轻度）。原告于2016年8月25日出院，出院诊断：①先天性心脏病；②大动脉完全转位；③动脉导管未闭；④房间隔缺损；⑤卵圆孔未闭；⑥肺动脉高压（重度）。本案审理过程中，经原告申请和双方协商同意确定暨南大学司法鉴定中心对原告及其母亲的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度的鉴定。该鉴定中心受理后举行听证会，2018年6月26日暨南大学司法鉴定中心出具暨大司鉴中心[2017]医鉴字第Y001号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》分析说明：1.完全性大动脉转位是由于胚胎期大动脉起始部发育异常引起的先天性心血管畸形，其大动脉与心室之间的连接关系颠倒，即主动脉出自右心室，肺动脉出自左心室。完全性大动脉转位是主动脉和肺动脉的位置互相转换，形成两个隔绝的循环系统，如果能维持生命，必须在体、肺循环之间建立交通，例如动脉导管未闭、房间隔缺损及室间隔缺损等。被鉴定人林某1先天性心脏病：完全性大动脉转位、房间隔缺损、动脉导管未闭为先天性疾病，与医方的诊疗行为无因果关系。2.孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前提。孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，产前检查孕周分别是：妊娠6-13+6周，14-19+6周，20-24周，24-28周。30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。其中妊娠20-24周产前检查包括健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。（3）胎儿系统超声筛查的意义；必查项目：（1）胎儿系统超声筛查(妊振18-24周），筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规、尿常规。产前超声检查分为：1.早孕期超声检查(孕13+6周以内）；2.中、晚孕期超声检查：（1）一般产前超声检查(I级产前超声检查）。（2）常规产前超声检查(Ⅱ级产前超声检查）。（3）系统产前超声检查(Ⅲ级产前超声检查）。（4）针对性产前超声检查(Ⅳ级产前超声检查）；3.有限产前超声检查。其中系统产前超声检查(Ⅲ级)适合所有孕妇，其关于胎儿心脏的检查需：显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面。怀疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行针对性产前超声检查（胎儿超声心动图检查）。根据鉴定材料显示，被鉴定人林某1之母罗某于2015年11月6日进行第一次产前超声检查，孕5周左右，于2015年11月13日、2015年11月20日分别进行复查；于2015年12月26日，孕12W+2D始行建册，并行NT超声检查;2016年1月13日（孕14+4)、2016年2月15日（孕19＋2）、2016年3月10日（孕22+5)、2016年3月17日（孕23+5）、2016年4月14日（孕27+5）、2016年5月1日（孕30+3）、2016年5月17日（孕32+3）、2016年5月25日（孕33+4）、2016年6月7日（孕35+3）、2016年6月15日（孕36+4）、2016年6月24日（孕37+6）分别在医方进行产检，医方对被鉴定人林某1之母罗某进行产检的孕周及次数基本符合规范。根据鉴定材料显示，被鉴定人林某1之母罗某怀孕18周-24周时，于2016年2月15日（20周+1天）行一般产前超声检查（I级），结合听证会医方所陈述，医方于2016年3月11日行产前超声检查为Ⅱ级产前超声检查。Ⅲ级产前超声检查为孕期必查项目，医方解放军第四五八医院为三级甲等医院，提交的执业许可证及超声医师资格证及产前超声检查知情同意书显示医方具备产前超声检查的资质和能力（若医方不具备行系统产前超声检查，亦应建议被鉴定人之母罗某到具备资质的医院进行系统产前检查）的情况下，在被鉴定人之母罗某孕18-24周时医方未予施行Ⅲ级产前超声检查（系统产前超声检查），未能观察到左心室流出道切面、右心室流出道切面，故无法看到大动脉根部的声像学情况。医方对被鉴定人之母的产检不规范，未尽合理的诊疗义务，存在过错。3.被鉴定人林某1出生时阿氏评分1分钟8分（肤色、肌力各扣1分），5分钟评10分，心肺未闻明显异常。出生后第三天局部皮肤肤色不均，呈花斑样，经儿科会诊后予保暖措施，被鉴定人肤色不均现象消失。被鉴定人出生时及出生后未表现出先天性心脏病的临床特征，医方予剖宫产儿、新生儿处理无不妥之处。被鉴定人林某1确诊先天性心脏病后，行switch手术治疗，术后被鉴定人林某1恢复良好。被鉴定人林某1手术治疗为疾病所致，与医方解放军第四五八医院诊疗行为无关。由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。按卫生部《产前诊断技术管理办法》（卫基妇发[2002]307号)规定，常规产前超声检查(Ⅱ级)初步筛查6大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。虽然系统产前超声检查(Ⅲ级）可对胎儿解剖结构进行系统筛查，但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的。先天性心脏病：完全性大动脉转位、动脉导管未闭、房间隔缺损不是必须终止妊娠的畸形，即使产前及早诊断，也不会对被鉴定人作出终止妊娠的医学建议。综上所述，被鉴定人林某1先天性心脏病：完全性大动脉转位、动脉导管未闭、房间隔缺损系先天性疾病，与医方诊疗行为无因果关系。但医方为三甲医院，具有系统产前超声检查(Ⅲ级）资质和能力的情况下，未对被鉴定人之母罗某进行系统产前超声检查，未对胎儿心脏解剖结构进行系统筛查，医方对被鉴定人之母的产检不规范，未尽合理诊疗义务，诊疗行为存在过错。医方诊疗过错行为使被鉴定人之母罗某丧失是否继续妊娠并生育的选择决定权，侵犯被鉴定人父母的知情选择权。医方的医疗过错行为与被鉴定人之母分娩先天缺陷儿之间存在一定因果关系，属同等因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（三），原因力大小为同等因素的过错参与度理论值为41?60%。综合考虑医学的局限性，医学科学不可预知性、医疗行为的高风险性，建议本例医疗行为的过错参与度拟50%左右（供委托单位参考）。鉴定意见：1.被鉴定人林某1所患先天性心脏病：完全性大动脉转位、动脉导管未闭、房间隔缺损为先天性疾病，与医方解放军第四五八医院的医疗行为不存在因果关系。2.医方解放军第四五八医院在对被鉴定人之母罗某实施产前检查的过程中未进行系统产前超声检查，使被鉴定人之母罗某丧失是否继续妊娠并生育的选择决定权，导致先天缺陷儿出生，侵犯被鉴定人知情选择权，未尽合理诊疗义务，存在过错。医方的上述医疗过错行为对被鉴定人父母的优生选择权具有主要的影响作用，原因力大小为同等因素，过错参与度拟50%左右（供委托单位参考）。上述医疗鉴定完毕后，经原告申请和双方协商同意确定暨南大学司法鉴定中心对原告的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费进行鉴定。该鉴定中心于2017年3月3日出具暨大司鉴【2017】函字2号《答复函》，明确因林某1是婴幼儿，不论伤残与否，均需要全部护理依赖，故目前不具备评定护理依赖程度条件；关于林某1所患疾病后续治疗费用鉴定，因该项目目前尚未有相关鉴定标准，故后续治疗费用难以评定，建议以实际发生的合理治疗费用为准。该鉴定中心于2017年7月15日出具暨大司鉴中心[2017]医鉴字第L124号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》分析说明：被鉴定人林某1先天性心脏病、大动脉完全转位、动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（重度），经行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术、卵圆孔未闭修补术，术后继续抗炎、强心、利尿、营养心肌、防治出血、予安置腹膜透析管、行腹膜透析、加用西地兰强心、予抗感染、开胸探查术，予以清除纤维素和血凝块，以万古霉素盐水溶液行纵膈及心包腔冲洗、关胸术等对症治疗，目前伤情稳定，符合评残时机。2017年6月5日广州市妇女儿童医疗中心复查心脏彩超示TGA/IVS/PDA/PFO矫治术后10月余，心室与大动脉间连接关系正常，左、右肺动脉血流速度增快，未见房、室水平及大动脉水平分流；法医体格检查见被鉴定人林某1胸部至右上腹有一13.0cmx2.5cm纵行手术切口瘢痕，双下肢皮肤花斑样改变。综上，被鉴定人林某1先天性心脏病、大动脉完全转位、动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（重度），经行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术、卵圆孔未闭修补术，根据《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7条款之规定，构成八级伤残。鉴定意见：被鉴定人林某1先天性心脏病、大动脉完全转位、动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（重度），经行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术、卵圆孔未闭修补术，评定为八级伤残。原告已预付医疗鉴定费24000元、伤残鉴定费1500元。原告对医疗鉴定《司法鉴定意见书》的质证意见如下：1.该鉴定意见书的鉴定内容并非原告申请。原告申请的鉴定项目是委托鉴定机构对被告对原告的诊疗行为是否存在过错（是否存在延误诊疗），其过错与原告的（扩大）损害后果之间是否存在因果关系及参与程度。但《鉴定意见书》的鉴定内容为被告诊疗行为与原告先天性心脏病之间是否存在因果关系以及被告诊疗行为与原告不当出生之间是否存在因果关系。其中，被告诊疗行为与原告不当出生之间是否存在因果关系已在另一诉讼中申请鉴定，无需再申请重复鉴定。因此，该鉴定意见书的鉴定内容与原告申请不符，与本案不具有关联性，是对本案法律性质和法律关系的错误认识。2.鉴定意见书遗漏部分重要事实。根据另案鉴定意见书记载：“查阅送检的2016年3月11日的Ⅱ级超声检查存图，图008有可疑大血管错位的征象，左侧二维图像隐约见大血管无交叉；右侧彩色血流隐约显示大血管平行之后共同汇入降主动脉。”，而被告对上述超声影像的可疑征象未予识别。但本案鉴定意见书却对上述情况未予提及。3.对于室间隔完整的大动脉转位患儿，在出生后一月内可行大动脉转位术，最佳手术时间是在生后1?2周。……当小儿长至1个月以上，治愈便会复杂。本案中，原告于2016年6月26日出生，因被告漏诊，于8月2日才接受大动脉转位Switch手术，已错过最佳手术时机，导致延误治疗，从而扩大原告损害后果。该鉴定意见书亦未作论述，存在不足。4.原告母亲在孕期产检期间，已经存在异常。原告出生后局部皮肤肤色不均，呈花斑样。综合原告出生前后的异常情况，被告应当对原告采取相应检查，以明确原告的身体情况，但被告并未重视，在“不排除”先天性心脏病的情况下，被告未尽到相应的诊疗义务，存在过错，与原告扩大损害后果之间存在因果关系。5.本案原告虽未申请对广州市妇女儿童医疗中心的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，但并不意味着鉴定机构不对妇儿中心的诊疗行为进行分析。鉴定机构应当对整个诊疗行为进行分析，并最终做出鉴定意见，故本案的鉴定机构没有对妇儿中心的诊疗行为进行分析，所形成的鉴定意见具有片面性。综上所述，该鉴定意见书错误认识本案的法律性质和法律关系，存在鉴定内容与申请不符，遗漏重要事实等情况，难以采信作为本案证据，请法院依据事实和法律对被告的责任进行认定。同时，对伤残等级《司法鉴定意见书》的合法性、真实性、关联性无异议。本院据此要求该鉴定中心对上述异议进行补充鉴定意见。该鉴定中心于2018年9月12日、2019年1月25日出具《答复函》共两份，内容包括：1.本中心依据委托事项已出具相关的鉴定意见书。根据所提供的资料，本中心无法得知本案是否存在重复鉴定，无法得知另一委托情况。本中心仅针对委托事项进行鉴定。从本案提供的资料显示，原告与被告相关的诊疗行为时间是，从患儿之母罗某建册产检（即患儿尚属于胚胎时期）到分娩后母婴出院，鉴定人认为原告林某1与被告产生的医疗纠纷损害后果为不当出生。鉴定意见已详细阐述，患儿先天性心脏病为先天性疾病，与诊疗机构无因果关系，非诊疗机构所致。2.医方存在的主要过错在于违反我国的母婴保健法规定，在有条件、有资质的情况下在大排畸期间未予被鉴定人林某1之母罗某行Ⅲ级超声检查，仅予以Ⅱ级超声检查。因Ⅱ级超声较Ⅲ级超声检出异常率低，且并非所有的超声检查都能百分百检出异常，同时该案B超存在难以直观检阅辨认，该大血管畸形经产前超声检查诊断在技术上存在一定的难度，故Ⅱ级产前超声未能百分百检出非致死性畸形异常，为现今医学水平局限。但Ⅲ级产前超声对胎儿心脏的流入、流出道的检查均有要求，为产检必需检查项目。鉴定人认为违反诊疗常规漏诊比超声医生水平能力局限而漏诊情节更为严重。同时，法院委托本中心对被告的诊疗行为是否存在过错的认定，并非对被告超声水平能力的鉴定。3.关于治疗方面。根据现阶段的医学水平，对于大部分先天性心脏病都能够在婴儿期得以手术治疗纠正，生存率较高，预后良好。大部分的先天性心脏病患儿都不需要行胎儿子宫内手术，很多先天性心脏病在技术上不能进行胎儿宫内手术。因此对于患儿之母的选择只有两种：引产或出生后治疗。原告方还认为完全性主动脉转位Switch手术应在出生后2周内进行，预后较好。完全性大动脉转位其临床表现为青紫（出现早，半数出生时即存在，绝大多数始于1个月内）、充血性心力衰竭（生后3-4周婴儿出现喂养困难、多汗、气促、肝大和肺部细湿罗音等进行性充血性心力衰竭等症状。患儿常发育不良）、体格检查早期出现忤状指、趾。生后心脏可无明显杂音。其治疗方法有：1.姑息性治疗方法；2.根治性手术：（1）生理纠治术(senning或Mustard手术，可在生后1-12个月内进行）；（2）解剖纠正手术（switch手术，可在生后4周内进行，即主动脉与肺动脉互换及冠状动脉再植，达到解剖关系上的纠正）。目前，室间隔完整的右型大动脉转位首选Switch手术，该手术能保存左心室的优良功能，并防止心律失常的产生，远期效果良好。根据资料显示，患儿出生后体格检查，体征无表现出先天性心脏病的典型症状。患儿出生后曾出现过花斑纹，被告医方予以保暖措施后症状消失，且未见复发，证明其花斑纹不一定是先天性心脏病所致。同时根据原告方陈述，出院后原告方亦未发现患儿异常情况，系在患儿保健时由保健医生发现异常建议进一步检查，始发现患儿先心情况。即患儿该先天性心脏病存在隐匿情况，临床表现不典型，难以被发现，为临床诊断带来一定难度，故医方该行为符合诊疗规范。4.患儿三次开胸手术是在另一家医院进行，且另一家医院亦对患儿病情进行评估，治疗上是否适合行Switch手术，结果显示另一家医院亦认为患儿适合行该手术治疗，由此显示，患儿并未错过Switch手术治疗时机。5.原告认为患儿三次开胸手术为被告医方所致，普通状态下一次开胸手术即可。但因该手术在非被告方处进行，具体治疗情况、术式选择、术情如何，都与该医院的条件设备，术者能力水平等情况密切相关，因本中心所受理委托并没有对另一家医院的诊疗行为进行鉴定，故对患儿三次开胸手术不作评价。综上，林某1在被告处时（2017年6月26日-2017年7月1日），未发现医方存在违反诊疗规范行为。因此，与原告认为的延误治疗及扩大损害后果不存在因果关系。被告对医疗鉴定《司法鉴定意见书》、原告质证意见及鉴定机构答复函的质证意见如下：1.对该鉴定意见书的真实性、合法性予以确认。本案诉讼主体是原告林某1，鉴定机构在鉴定意见书及答复函中已经明确被告存在的诊疗瑕疵是对原告母亲罗某孕期行超声检查疏漏，而原告母亲罗某生产及住院期间被告的诊疗未见有任何诊疗不当。因此，本案原告在被告对其母亲采取诊疗措施时，原告尚是胎儿并不具备民事主体资格，而其母亲在被告处生产及住院期间被告诊疗不存在任何过错，应驳回原告起诉。2.原告所患先心病，不属于法定应建议终止妊娠六种疾病，并非需要终止妊娠。该种先心病经手术治疗预后良好，鉴定机构也已经认定原告经手术治疗先心病已经得到矫正，原告出生不应视为不当出生。不当出生所指的应是经治疗仍不能治愈的先天性缺陷，如医疗技术可以治疗的疾病也扩大解释为不当出生，剥夺本可以获得治愈的胎儿出生权利，是无理扩大不当出生定义范围，更是对目前有限的产前诊断技术的苛求。鉴定机构也承认超声检查存在局限性，并非所有的超声检查都能百分百检出异常。因此，本身产前诊断技术诊断率不高，而且本案鉴定机构实际上是基于原告出生后先心病诊断提示下再回顾性查看声像图才能考虑原告疑似存在大血管错位。鉴定机构及原告父母过分苛求被告产前超声检查技术可以做到完全诊断先心病是不符合目前医疗技术发展水平的。同时，鉴定机构及原告父母将目前医疗技术已经能够获得良好疗效的先心病认定为不当出生是错误的。3.被告并不具备Ⅲ级超声诊断资质，且原告母亲孕期也无进行Ⅲ级超声诊断的指症。根据《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》第二十七条提供孕期医学检查的医疗保健机构应当进行孕期保健和生育健康知识的健康教育，发现孕妇有下列情形之一者，应书面建议孕妇进行产前诊断，并提供经许可开展产前诊断技术服务的医疗保健机构的有关信息：（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（三）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（五）有2次以上不明原因的流产、死胎或新生儿死亡的；（六）初产妇年龄超过35周岁的。原告母亲孕期并无出现上述情况，无进行Ⅲ级超声诊断指症。因此，被告未告知其需进行该项检查并无过错。综上所述，被告为原告母亲进行超声检查时，原告是胎儿尚不具备民事主体资格，而被告在原告母亲生产住院期间的诊疗行为，在鉴定意见及两次答复函中已经明确无过错，也无延误原告先心病治疗，且原告先心病经手术治疗已经获得矫正。同时，对伤残等级《司法鉴定意见书》的合法性、真实性无异议，关联性有异议，原告的先天性心脏病与被告的医疗行为无因果关系，故原告基于先天性心脏病所进行的手术构成的伤残与被告无关。本院认为，原告林某1患完全性大动脉转位、动脉导管未闭、房间隔缺损系先天性疾病，与被告诊疗行为无因果关系。为治疗原告的先天性心脏病、大动脉完全转位、动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（重度），在另一家医院经行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术、卵圆孔未闭修补术，导致原告术后身体产生八级伤残。但因该手术在非被告方处进行，具体治疗情况、术式选择、术情如何，都与该医院的条件设备，术者能力水平等情况密切相关，且另一家医院亦对患儿病情进行评估，治疗上是否适合行Switch手术，结果显示另一家医院亦认为患儿适合行该手术治疗，由此显示，患儿并未错过Switch手术治疗时机，且原告并未能提供相应证据予以证明被告的医疗行为导致原告延误治疗及扩大损害后果存在因果关系，故该项损失不应由被告承担赔偿责任，原告主张的第一项诉讼请求不予支持。常规产前超声检查（Ⅱ级产前超声检查）和系统产前超声检查（Ⅲ级产前超声检查）均为产检必检项目。相较于Ⅱ级产前超声检查，Ⅲ级产前超声检查对胎儿心脏的流入、流出道的检查均有要求，因而Ⅱ级超声检查较Ⅲ级超声检查检出异常率更低。被告作为三甲医院，具有系统前超声检查（Ⅲ级）的资质和能力，其在产前超声检查知情同意书中未明确告知超声检查项目类别的情况下，仅对原告（其母罗某）进行了Ⅱ级产前超声检查。且根据2016年3月11日的Ⅱ级超声检查存图，在图0008已提示有大血管错位可疑征象的情况下，被告也未对该超声影像的可疑征象予以识别。若被告对原告（其母罗某）进一步进行系统前超声检查（Ⅲ级），按照检查规范观察胎儿心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，将更有可能发现胎儿的大血管存在异常，结合进行针对性产前超声检查（胎儿超声心动图检查），使原告（其母罗某）对出生后的治疗有所预期，从而在更佳的Switch手术治疗时机进行治疗。虽原告患有完全性大动脉转位、动脉导管未闭、房间隔缺损系先天性疾病，与被告的诊疗行为无因果关系，但被告未对原告母亲罗某进行系统产前超声检查，未对胎儿心脏解剖结构进行系统筛查，仅予以Ⅱ级超声检查未尽合理诊疗义务，存在过错，对原告造成一定的精神痛苦，应当获得精神损害抚慰金的赔偿，本院酌定20000元。针对原、被告对原告诉讼请求的意见，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以确定。一、残疾赔偿金。由于系治疗原告先天性疾病所导致其自身伤残，与被告的医疗行为无关，本院不予支持。二、鉴定费。原告已缴纳鉴定费25500元均系原告为确定被告与其损害有否因果关系及伤残等级进行鉴定而产生的必要费用，理由如前述，本院不予支持。三、精神损害抚慰金。林某1因被告中国人民解放军南部战区空军医院的医疗过错行为造成损害后果，使原告遭受精神创伤和痛苦，故原告要求精神损害抚慰金于法有据，故本院酌定为20000元。四、后续治疗费未实际发生，原告可待今后实际发生上述费用后再另循法律途径解决，本案不予调处。综上所述，本院确定的赔偿项目为精神损害抚慰金20000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决发生法律效力之日起十日内，被告中国人民解放军南部战区空军医院一次性向原告林某1赔偿精神损害抚慰金20000元。二、驳回原告林某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1694元（原告已预付），由原告林某1负担1552.21元，被告中国人民解放军南部战区空军医院负担141.79元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周 黎人民陪审员  敖凤兰人民陪审员  黄 岷二〇一九年十月十六日书 记 员  邓玉莲