广东省广州市荔湾区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0103民初5765号原告：李万胜，男，1981年7月12日出生，汉族，住河南省光山县。委托诉讼代理人：赵丰章，广东天穗律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。负责人：陈盛银。委托诉讼代理人：伍宇春，中国人寿保险股份有限公司佛山分公司员工。委托诉讼代理人：刘志波，中国人寿保险股份有限公司佛山分公司员工。原告李万胜诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称：中国人寿广东省分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李万胜委托诉讼代理人赵丰章，被告中国人寿广东省分公司委托诉讼代理人伍宇春、刘志波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李万胜向本院提出诉讼请求：1、被告中国人寿广东省分公司向原告李万胜支付保险金299550元；2、本案诉讼费用由被告中国人寿广东省分公司承担。事实和理由：2017年5月20日，案外人伦永燊作为投保人为原告李万胜向被告中国人寿广东省分公司投保意外伤害保险，并缴纳了保险费。被告中国人寿广东省分公司出具了《险种组合保险单》，载明：“保险合同号为2017-441409-827-65007715-0，投保人为伦永燊，被保险人为李万胜，合同生效日为2017年5月21日，合同期满日为2018年5月20日，险种组合：国寿综合意外上海保险（2013版）827-1、827-2，保险金额分别为500000元和50000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额18000元；国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）850-1、850-3等相应保险责任”。2017年6月28日，原告李万胜在给案外人伦永燊所属单位转包给第三方的起重机基础安装工程电焊施工时坠地受伤，随后被送往南海经济开发区人民医院官窑分院、佛山市中医院救治并为此住院37天，住院期间产生的医疗费用为252022.72元。经诊断：原告李万胜伤情为全面部骨骨折、全身多发骨折、双侧多发肋骨骨折，股骨、锁骨、胫骨、跟骨、颌骨、指骨、腕关节及头面部、颅脑、胸腔、肺部等均遭受重创。经鉴定：原告李万胜有2处伤情均被评为9级伤残，5处伤情均被评定为10级伤残；原告李万胜后续治疗费用不低于135000元。事后，因与工程相关责任方及被告中国人寿广东省分公司无法协商解决相关赔偿事宜，原告李万胜先就其劳务损害提起诉讼并经佛山市南海区人民法院、佛山市中级人民法院判决获得部分赔偿案号分别为：（2017）粤0605民初19578号；（2018）粤06民终6646号，但保险理赔部分被告中国人寿广东省分公司及投保人伦永燊拒不配合。为此，原告李万胜提起本案诉讼。被告中国人寿广东省分公司答辩：一、原告李万胜与投保人之间并非雇佣关系，投保人及原告李万胜存在不如实告知身份信息的情形，被告中国人寿广东省分公司依法解除保险合同并且不承担赔偿责任。被告中国人寿广东省分公司与投保人伦永燊在签订涉案保险合同时，就所涉保险事项作出明确约定，且已经对合同条款作出明确说明和解释，投保人、被保险人均已经在投保单上亲笔签名确认，其对保险合同相关权利义务是非常清楚的，在投保单上投被保险人声明是雇佣关系，但根据原告李万胜所提供的（2017）粤0605民初19578号及（2018）粤06民终6646号判决文书所记载，原告李万胜是案外人江红涛所雇请，与投保人之间无雇佣法律关系，投保人、被保险人之间并无直接的保险利益关系，被告中国人寿广东省分公司基于投保人、被保险人的不实告知行为而错误承保，根据《保险法》、《合同法》的规定及《电子投保确认单》第2条的约定，被告中国人寿广东省分公司依法解除合同且不承担赔偿责任。二、原告李万胜索赔金额没有对应提供计算的赔偿明细，也缺乏事实和法律依据，即使法院认定被告中国人寿广东省分公司需承担赔偿责任，也应当按照保险合同及其利益条款的约定来确定被告中国人寿广东省分公司最终承担的赔偿金额。被告中国人寿广东省分公司与原告李万胜之间是保险合同关系，这与原告李万胜另案诉讼的侵权法律关系是两种截然不同的法律关系，即使被告中国人寿广东省分公司需要承担赔偿责任，也应当按照双方订立的保险合同来确定相应的赔偿数额。在本案中，涉及保险赔偿的有三部分费用，具体分析如下：1.医疗费。《国寿综合意外伤害保险（2013）版》利益条款第四条“保险责任”对于医疗费有明确约定，即需是因意外伤害事故所发生并实际支付的，与保险事故发生不相关的或尚未实际支付的医疗费用不属理赔范畴；此外，鉴于医疗费用具有补偿性质且本案所涉医疗费已经由侵权纠纷判决的相关当事人予以承担，不能据此而获利，即合同所约定的医疗费用已经通过其他途径已经补偿的，被告中国人寿广东省分公司也无须赔付。2.伤残评定标准及赔付金额。按照保险监督管理机构的规定，以及本保险合同所涉《国寿综合意外伤害保险（2013版）》利益条款第四条“保险责任”的约定，被保险人因意外伤害导致身体伤残的，应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的相关规定来评定其伤残等级，并据此确定赔付的保险金额，“与人身保险伤残程度等级相应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，因此，原告李万胜应重新按照保险业专用伤残评定标准予以重新鉴定，并根据伤残鉴定评级结果来明确保险理赔的金额。3.住院津贴。若被告中国人寿广东省分公司需承担此项赔偿责任，根据涉案保险合同中特别约定内容，住院日定额给付100元，原告李万胜在佛山市中医院住院天数为35天，住院津贴应给付的金额为3500元。综上所述，因投保人与原告李万胜存在不实告知行为，投保人与原告之间并无雇佣法律关系，被告中国人寿广东省分公司有权解除涉案保险合同并不承担保险责任，即使法院审核认定被告中国人寿广东省分公司应承担保险赔偿责任，也应当根据保险合同及其条款约定，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新评定被保险人伤残等级后确定赔偿金额。原告李万胜围绕诉讼请求依法提交证据：1.出院小结等病历资料，拟证明原告李万胜全身多发骨折、双侧多发肋骨骨折等均遭受重伤的事实；且原告李万胜住院时长为37天。2.医疗票据，证明原告李万胜住院治疗期间产生医疗费用239461.92元。3.微信信息（截图打印件），拟证明操作设备漏电致原告李万胜受伤的事实。4.租赁收据，拟证明至事故发生时，原告李万胜已在佛山生活居住满1年的事实。5.鉴定意见书，拟证明原告李万胜伤情致残情况（原告李万胜有2处伤情均被评为9级伤残，5处伤情均被评定为10级伤残）；经评定，原告李万胜后续治疗费用不低于135000元。6.判决书，拟证明操作设备漏电、缺乏安全保护措施致原告李万胜受伤的事实；案外人伦永燊作为投保人在被告中国人寿广东省分公司处为原告李万胜投保的事实；至事故发生时，原告李万胜已在佛山生活居住满1年的事实。7.保险单，拟证明案外人伦永燊作为投保人在被告中国人寿广东省分公司处为原告李万胜投保的事实。8.南海中医院病历单，拟证明原告李万胜2016年7月6日治疗眼伤的事实。被告中国人寿广东省分公司提交证据：1.电子投保单及电子投保确认单，拟证明投保人为其“雇员”原告李万胜购买涉案保险产品及投保人、被保险人亲笔签名的事实，投保人、被保险人确认保险人已充分履行保险责任的说明解释义务，投保人、被保险人均知悉保险责任内容，若不实告知，保险人有权解除合同。2.《国寿综合意外伤害保险（2013）版》和住院定额给付保险利益条款，拟证明关于医疗费、人身保险伤残评定及赔付、住院定额给付有明确约定，被保险人应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新评定伤残等级并据此确定赔偿金额。本院经审查，确认以下事实：2017年5月20日，伦永燊作为投保人为被保险人李万胜向中国人寿广东省分公司投保了国寿综合意外伤害保险（2013版）827-1、827-2，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险以及国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）850-1、850-3、850-4。《保险单》载明合同生效日为2017年5月21日，合同期满日为2018年5月20日；国寿综合意外伤害保险（2013版）827-1的保险金额为500000元，国寿综合意外伤害保险（2013版）827-5的保险金额为50000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额为18000元，国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）850-1、850-3、850-4的保险金额分别为50000元、200000元、500000元；销售机构名称为“佛山分公司团险”。伦永燊作为投保人与李万胜作为被保险人签署的《电子投保确认单》载明：“本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不如实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”《电子投保单》在“被保险人是投保人的”处勾选“其他”选项，并填写“雇员”；特别约定：1、国寿综合意外伤害保险（2013版）意外医疗免赔额0元，给付比例100%；2、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额给付100元。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任载明：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金”“二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”“三、本公司给付的上述保险金之和以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同的上述保险责任终止。”“四、被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”“五、本公司给付的意外医疗保险金以本合同约定的意外医疗保险金额为限”。第九条伤残程度鉴定载明：“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”《标准》载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》附件37《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第四条载明：“本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限”等。第六条载明：“本附加合同住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”等。2018年3月28日，广东省佛山市南海区人民法院对李万胜（该案原告）与江红涛（该案被告）、佛山市南海区鸿荣机械制造有限公司（该案被告）、佛山市中宏玻璃科技有限公司（该案被告）提供劳务者受害责任纠纷一案作出（2017）粤0605民初19578号民事判决，该判决确认以下等事实：“2017年6月28日上午，原告在中宏公司内从事起重机基础安装电焊操作时，不慎从7米处坠下地面受伤。原告受伤后先后被送往南海经济开发区人民医院、佛山市中医院进行住院治疗，住院合共37天，佛山市中医院出院诊断为：全面部骨骨折、全身多发骨折、双侧多发肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液（双侧）等多处骨折和损伤，出院医嘱建议一年后拆除内固定板，住院期间陪护一人，出院后休息两周。”广东省佛山市南海区人民法院在该判决认为：“综合本案实际情况，本院确定原告自行承担40%的责任，被告江红涛承担60%的责任”“本院核定原告本次受伤所造成的损失包括：1、医疗费252022.72元；2、住院伙食费补助费”……。李万胜、佛山市南海区鸿荣机械制造有限公司不服上述判决，向广东省佛山市中级人民法院提起上诉。2018年8月15日，广东省佛山市中级人民法院作出（2018）粤06民终6646号民事判决，驳回上诉，维持原判。李万胜提供的证据5，鉴定意见书即广东南粤法医临床司法鉴定所于2017年11月2日出具的南粤法医鉴定所[2017]临鉴字第（461）号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》载明，委托人为李万胜，根据送检材料记载：2017年6月28日，被鉴定人李万胜工作中高坠致伤，经医院治疗终结，委托该所依据《人体损伤致残程度分级》的标准对李万胜伤残程度、后续治疗费、误工期限和护理期限进行法医学鉴定。《司法鉴定意见书》载明鉴定结论为：李万胜因高坠致左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折、左腕关节半脱位，后遗左腕关节活动功能大部分障碍，评定为九级伤残；致左股骨远端粉碎性骨折、左髌骨粉碎骨折，后遗左膝关节活动功能大部分障碍，评定为九级伤残；致下颌骨双髁突部骨折、双颧骨复合体骨折、双上颌骨折，后遗张口活动轻度受限，评定为十级伤残;致双侧多发性肋骨骨折(左侧1-4肋骨折、右侧3-5肋骨骨折），评定为十级伤残；致右尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头骨折，后遗右肘关节活动功能部分障碍，评定为十级伤残；致右髌骨粉碎性骨折、右胫骨平台、胫骨中段粉碎性骨折，后遗右膝关节活动功能部分障碍，评定为十级伤残；致右拇指远节骨折、右食指远节骨折、右中指远节骨折并不全离断，后遗右手拇指、食指、中指部分功能丧失，评定为十级伤残；评定李万胜的后续治疗费不低于135000元（其中内固定的观拆费用不低于100000元、一次性种植牙费用不低于35000元）；李万胜误工期限为受伤之日起至评残日的前一日止；李万胜护理期限为受伤之日起至评残日的前一日止。中国人寿广东省分公司对李万胜提供的证据5的合法性、关联性不予确认，并认为该证据是根据侵权所作出的伤残鉴定，并不是按照合同约定的保险行业的伤残鉴定标准进行鉴定的，不具有合法性。中国人寿广东省分公司表示不申请重新评定李万胜伤残等级。庭审中，李万胜表示其主张的保险金299550元包含：1、伤残赔偿金252396元，按照42066元×20（年）×30%=252396元，该依据是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，42066元是广州市2018年城镇居民人均可支配收入，按八级伤残计算；2、住院定额给付医疗保险3700元，每天100元，一共住院37天；3、医疗保险金43454元，依据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》“本公司给付的意外医疗保险金与本合同约定的意外医疗保险金额为限”而提出。本院认为：投保人伦永燊与中国人寿广东省分公司之间的保险合同，系双方的真实意思表示、合法有效，应受法律保护。关于中国人寿广东省分公司抗辩认为李万胜与投保人伦永燊之间无雇佣法律关系，投保人、被保险人之间并无直接的保险利益关系，中国人寿广东省分公司有权解除保险合同的问题。《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”伦永燊与李万胜签署了涉案的《电子投保确认单》，表明李万胜同意伦永燊为其订立合同，因此，应视为伦永燊对李万胜有保险利益；而且，即使发生保险事故时，李万胜是案外人江红涛所雇请，但也不能排除订立保险合同时伦永燊对李万胜具有保险利益。另外，中国人寿广东省分公司也没有提供证据证明向投保人伦永燊提出解除涉案保险合同或涉案保险合同已解除，故对中国人寿广东省分公司以上抗辩意见本院不予采纳。为此，中国人寿广东省分公司应依据涉案保险合同向李万胜支付保险金。关于中国人寿广东省分公司应付的保险金额问题。一、庭审中，中国人寿广东省分公司表示不申请重新评定李万胜伤残等级，因此，南粤法医鉴定所[2017]临鉴字第（461）号《司法鉴定意见书》可以作为证据。该《司法鉴定意见书》证明李万胜最重的伤残等级为九级，且所对应的九级伤残有两处，根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定，中国人寿广东省分公司将该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，因此，中国人寿广东省分公司应按伤残等级八级对应的保险金给付比例给付伤残保险金，而保险合同约定的意外伤害保险金额500000元。为此，中国人寿广东省分公司应支付的伤残保险金为500000元乘以30%，即150000元。二、涉案《电子投保单》特别约定，定额给付医疗保险住院日定额给付100元。李万胜在南海经济开发区人民医院、佛山市中医院先后住院37天，故中国人寿广东省分公司应支付的住院定额给付金为3700元。三、发生法律效力的（2017）粤0605民初19578号民事判决认定李万胜对涉案所受伤害承担40%的责任，即李万胜对医疗费252022.72元承担100809.08元（252022.72元乘以40%）。而根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》约定，意外医疗保险金以约定的金额为限即50000元，庭审中，李万胜主张医疗保险金43454元，没有超出约定的限额，故本院对李万胜该主张予以采纳。综上，中国人寿广东省分公司应向李万胜支付保险金197154元，李万胜请求超出该金额部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十五条、第三十一条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告李万胜支付保险金197154元；二、驳回原告李万胜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2897元，由原告李万胜负担776元，被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担2121元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  陈锦堂二〇一九年十月十日书记员  孙晓娟黄凯旋