四川省汉源县人民法院 行 政 判 决 书 (2019)川1823行初32号 原告彭豪健，男，生于1978年9月25日，汉族，四川省雅安市雨城区人，住四川省雅安市雨城区。 委托代理人姚江河，系雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告雅安市雨城区社会保险事业管理局（现雅安市雨城区社会保险事务中心），住所地：雅安市雨城区挺进路48号。 法定代表人钟成亮，系该局局长。 委托代理人余永江，系该局工伤生育科科长。 委托代理人付锦，系该局工作人员。 原告彭豪健不服被告雅安市雨城区社会保险事业管理局作出的《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》，向本院提起行政诉讼。本院于2019年5月28日立案后，于2019年5月30日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年8月29日公开开庭进行了审理。原告彭豪健及委托代理人姚江河，被告雅安市雨城区社会保险事业管理局局长钟成亮及委托代理人余永江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告雅安市雨城区社会保险事业管理局于2019年4月22日作出《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》，核定彭豪健工伤医疗费用155902.16元，第三方赔偿相关待遇金额为78881.08元，决定补差31029.97元；一次性伤残补助金计发金额为32351元，第三方赔偿相关待遇金额为73374元，按照补差规定决定不予支付；决定支付劳动能力鉴定费300元；住院伙食补助费812元，第三方赔偿相关待遇金额为1180元，按照补差规定决定不予支付；住院期间护理费已包含在工伤医疗费中，已计算在工伤医疗费里；一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付。故应由工伤保险基金支付彭豪健工伤待遇合计31029.97元。 原告彭豪健诉称：原告在中恒天汽车（集团）雅安汽车有限公司工作中发生交通事故受伤，2016年10月24日在雅安市第三十七人民军医院住院治疗，出院医嘱，院外继续锻炼。2016年11月30日经雅安市人力资源和社会保障局作出属工伤的决定，2017年7月25日经雅安市劳动能力鉴定委员会鉴定为捌级工伤。2019年4月16日，原告向被告申请工伤待遇，申请项目包括捌级工伤的一次性伤残补助金、住院期间护理费、住院伙食补助费、鉴定费。被告于2019年4月22日作出答复，由被告支付医疗费共计31029.97元，但被告复函依据系未实际履行的人民调解协议认定原告的医疗费损失经第三方赔偿己经超过工伤待遇标准，故不再支付原告工伤待遇，原告认为被告作出的答复所依据的人民调解协议未经法律确认效力，缺乏法律依据，原告对被告作出的答复不服，遂提起诉讼。根据最高人民法院《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿之后是否还可以工伤保险补偿问题的答复》中规定，《中华人民共和国安全生产法》第四十八条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条的规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》申请工伤待遇。被告依据四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见对原告的答复缺乏法律依据。请求法院判决：1、撤销被告作出的《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》；2、判决被告审核并支付一次性伤残补助金38500元、住院期间护理费6960元、住院伙食补助费1180元、鉴定费300元、医疗费155902.16元，共计202842.16元；3、本案的诉讼费用由被告承担。 庭审中，原告变更了诉讼请求，将第2项诉讼请求中的医疗费用变更为61459.94元，住院伙食补助费变更为1740元。 原告为支持自己的主张向本院提交了以下证据： 1、原告的身份证，证明原告主体资格； 2、出院证明书两份，证明原告因工伤两次住院的事实； 3、认定工伤决定书，证明原告受伤性质为工伤； 4、劳动能力鉴定表，证明原告的伤残等级是工伤捌级； 5、原告住院期间的票据，证明原告在住院期间自行负担医疗费155902.16元的事实。 6、工伤待遇接件记录表，证明原告向被告申请工伤待遇的事实以及被告收到了原告部分材料原件； 7、雅雨交人调〔2016〕第1184、1185号《调解协议书》，雅雨交人调〔2017〕第0884号《调解协议书》，证明原告未得到第三人赔偿的事实； 8、雅安市雨城区社会保险事业管理局《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》，证明原告的工伤待遇经被告审核作出答复，即本案的诉讼对象。 被告雅安市雨城区社会保险事业管理局辩称：一、被告作出的《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》，事实清楚、适用法律法规准确。本次交通事故双方负同等责任，人民调解委员会分别于2016年11月7日和2017年8月4日出具两份调解协议书，即《雅雨交人调〔2016〕第1184号》和《雅雨交人调〔2017〕第0884号》。雅雨交人调〔2016〕第1184号显示“甲方不承担乙方彭豪健因交通事故造成的各项损失(其中包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、出院后的残疾赔偿金等各项费用)”；雅雨交人调〔2017〕第0884号显示“按责任划分甲方赔偿乙方彭豪健166495.08元，彭豪健自行承担77021.08元”。两份调解书赔偿内容完全不一致，被告无法确定彭豪健是否获得封宇琦（工伤事故中的第三方，以下简称第三方）的赔偿。2019年4月21日经彭豪健书面确认以第一份协议执行，即未获得第三方赔偿。两份调解书均未进行司法确认不具有法律效力，彭豪健表示未向法院主张过民事赔偿，在申请工伤待遇时提供不出具有法律效力的民事赔偿材料。鉴于雅雨交人调〔2017〕第0884号协议更符合时间逻辑更符合常理。从维护工伤职工利益的角度出发，应按特勤大队对本次交通事故的责任划分为各自承担的相应责任，由工伤保险基金支付彭豪健责任范围内的工伤保险相关待遇，第三方不因彭豪健享受工伤待遇而免责。根据《社保法》、《工伤保险条例》等法律法规核定彭豪健应享受的工伤保险待遇，并作出《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》，2019年4月26日已支付彭豪健工伤医疗费30729.97元和劳动能力鉴定费300元。 二、被告核定彭豪健的各项工伤保险待遇合规合法，彭豪健的诉讼理由不足，法律依据不充分。 (一）工伤医疗费 按《工伤保险条例》第三十条规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”。根据四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录〔2018年版〕》的通知“《药品目录〔2018年版〕》是基本医疗保险、工伤保险生育保险基金支付参保人员药品费用……的政策依据及标准……工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类”。原告提供的中国人民解放军第三十七医院的住院医疗费用清单显示：甲、乙类61459.94元，丙类94442.19元，合计155902.16元。经核定，符合工伤保险基金支付范围的医疗费用为61459.94元，丙类94442.19元不符合工伤保险基金报销条件。因本次事故为双方同等责任，原告应承担医疗费30729.97元。被告已于2019年4月25日向彭豪健支付。按《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》规定“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除”，原告应按责任划分向第三方主张相应权利。 (二）住院期间护理费 按《工伤保险条例》第三十三条规定“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付……生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”。原告在诉讼中请求支付“住院期间护理费”，应为“停工留薪期”因生活不能自理的护理费，应向发生工伤时的工作单位，即中恒天越野汽车有限公司主张。 (三）一次性伤残补助金 按《工伤保险条例》第三十七条规定“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的…从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：…八级伤残为11个月的本人工资”；《工伤保险条例》第六十四条规定“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资”。四川省人力资源和社会保障厅《关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》(川人社函〔2014〕1215号）要求：“若参保职工或近亲属在获得第三人民事赔偿后，向社会保险经办机构要求支付工伤保险待遇的，社会保险经办机构应按四川省人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》([2003]42号）文件第十条规定办理”。《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉实施意见》（川府发[2003]42号）第十条规定“如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇”，彭豪健遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为2941元，按规定应享受一次性伤残补助金32351元。根据雅雨交人调〔2017〕第0884号显示，彭豪健已获得第三方赔偿的伤残费73374元。原告在诉讼中按3500元每月计算一次性伤残补助金，计算依据不符合《工伤保险条例》的相关规定；第三方赔偿金额已高于工伤保险相关待遇，工伤保险基金不应再支付彭豪健一次性伤残补助金。 (四）住院伙食补助费 按《工伤保险条例》第三十条规定“职工住院治疗工伤的伙食补助费……从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”。按《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改工伤保险条例决定的通知》〔川府发〔2011〕28号）号规定“职工住院治疗工伤的伙食补助费以及需要到统筹地区以外就医的交通、食宿费用的具体标准，由各市（州）人民政府规定”。根据《雅安市人民政府关于印发雅安市工伤人员住院伙食补助费及转市外治疗交通食宿费报销办法的通知》第五条第（一）款规定“工伤人员在本市工伤保险定点医院住院治疗工伤期间，每天给予14元伙食补助费”。本次交通事故中彭豪健住院共计58天，伙食补助费合计812元。雅雨交人调〔2017〕第0884号显示彭豪健已获得第三方赔偿的住院伙食补助费1180元。原告在诉讼中计算依据不符合相关规定；按川府发[2003]42号第十条规定“如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇”。因第三方赔偿的金额已高于工伤保险相关待遇，工伤保险基金不予支付彭豪健住院伙食补助费。 (五）劳动能力鉴定费 按照《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第九款规定“职工因工伤发生的劳动能力鉴定费从工伤保险基金支付”。雅雨交人调〔2017〕第0884号显示，彭豪健未获得第三方赔偿的劳动能力鉴定费。按川府发[2003]42号第十条规定“如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇……用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”。因此，工伤保险基金应支付彭豪健劳动能力鉴定费300元，且已于2019年4月25日向彭豪健足额支付。 综上所述，被告是社会保险经办机构，只能严格按照政策规定执行，而且工伤保险基金属于国家法定社会保险基金之一，从基金征缴到待遇支付有严格的政策规定，财政、审计部门定期对工伤基金收支及政策执行情况进行监督、审计。如果违反政策规定擅自扩大工伤保险待遇支付范围，须承担相应责任。故请求法院依法驳回原告诉求，并由原告承担本案诉讼费。 被告雅安市雨城区社会保险事业管理局向本院提交了以下依据： 第一组：事业单位法人证书、法定代表人身份证明、《工伤保险条例》，证明被告的主体适格。 第二组：《工伤保险条例》、《中华人民共和国社会保险法》、《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改〈工伤保险条例〉决定的通知》、《四川省人力资源和社会保障厅关于印发的通知》、《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》、《四川省人力资源和社会保障厅》，证明核定工伤保险待遇的法定依据。 第三组：《工伤保险经办规程》、《雅安市社会保险事业管理局关于贯彻雅安市人民政府办公室雅府发[2010]3号的意见》，证明被告在支付原告工伤保险待遇的过程中的程序合法； 第四组：彭豪健工伤保险缴费清单、彭豪健工伤待遇申请接件记录、彭豪健工伤待遇申请补充材料告知书、彭豪健申请材枓、彭豪健工伤待遇审批表、银行回单、彭豪健银行账号，证明被告支付彭豪健工伤保险待遇情况。 第五组：雅公交认字[2016]第001002号《道路交通事故认定书》、第八次全国法院民事商审判工作会议（民事部分）纪要，证明彭豪健和第三者应当承担相应侵权责任的法定依据。 经庭审质证，被告对原告提交的证据无异议，但在原告向被告申请工伤审核给付的时候，被告称并未收到过雅雨交人调〔2016〕第1185号调解书。原告对被告提供的依据无异议，但认为第二组证据及第五组证据的会议纪要不能够达到被告所要证明的目的。 综合双方质证意见，对原告提交的证据，因被告无异议，本庭予以确认。对被告提交的依据，真实性予以确认，是否适用于本案，因涉及本案法律适用，直接决定原告的诉讼请求能否成立，本院将在说理部份予以阐述。 经审理查明：原告彭豪健系中恒天汽车（集团）雅安汽车有限公司职工。2016年10月24日，原告在上班途中发生交通事故受伤，当日入院治疗，2016年12月1日出院。2016年11月30日，雅安市人力资源和社会保障局作出雅人社〔2016〕2-1025号《认定工伤决定书》，认定原告为工伤。2017年7月25日，经雅安市劳动能力鉴定委员会鉴定原告的伤残程度为捌级。2019年4月16日，原告向被告申请工伤待遇，2019年4月22日，被告作出《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》，原告认为被告作出的答复其计算依据和支付依据不符合法律依据。为此，原告提起诉讼，要求撤销被告作出的工伤待遇答复并支付一次性伤残补助金38500元（3500元*11月）、住院期间护理费6960元、住院伙食补助费1740元（58天*30元）、鉴定费300元、医疗费61459.94元。 另查明，被告已向原告支付鉴定费300元以及补差30729.97元。 被告雅安市雨城区社会保险事业管理局于2019年7月31日更名为雅安市雨城区社会保险事务中心。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条及《工伤保险条例》第五条、第四十六条第（四）、（五）项规定，被告雅安市雨城区社会保险事业管理局具有核定支付工伤保险待遇的法定职权，原告彭豪健所在务工单位为彭豪健参加了工伤保险，彭豪健在上班途中发生交通事故已经被雅安市人力资源和社会保障局依法认定为工伤，彭豪健有权依照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《工伤保险条例》的规定，享受相应的工伤保险待遇。本案中，原告对被告核算的医疗费和鉴定费无异议,关于医疗费的支付,工伤职工是否已经获得第三方支付的医疗费,社会保险机构负有查明职责，在没有充分证据为依据的情况下，应当按照《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例》的规定予以支付。工伤保险待遇的计算标准，行政机关相关法律法规及其规范性文件、规章有规定的，应从其规定。《工伤保险条例》第三十条第四款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定，本案应按照雅安市人民政府关于《雅安市工伤人员住院伙食补助费及转市外治疗交通食宿费报销办法》的规定，市内14元／天；《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因公致残被鉴定为七级至十级伤残的…从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：八级伤残为11个月的本人工资；《工伤保险条例》第六十四条规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因公遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资，原告的平均月缴费工资为2941元;《工伤保险条例》第三十三条第三款“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”之规定，工伤医疗期间的护理费应由其所在单位负责，不属于工伤保险基金支付范围。故被告在核算金额的过程中所适用的依据并无不当，对原告提出的计算依据和方式本院不予支持。《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例》对工伤保险的征缴、核定、支付等作出了规定，工伤保险是工伤职工依法从国家和社会获得物质帮助的权利，故因第三人的原因造成工伤，社会保险机构是否核定支付工伤保险待遇，取决于工伤职工是否符合享受工伤保险待遇的法定要件，而非第三人是否赔偿或是否有过失。故只要受伤职工构成工伤，且用人单位按规定向社会保险机构缴纳了工伤保险费，用人单位在法定期限内向工伤认定机构提出了工伤认定申请，工伤认定机构作出认定工伤决定书，即可享受工伤保险待遇。其次，依据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”之规定，在有权获得或者已经获得民事赔偿的情况下，并不排斥或减少职工或者其近亲属应享有的工伤保险待遇。被告核定后支付工伤待遇时扣除第三方支付金额与上述法律及司法解释的相关规定不符。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销被告于2019年4月22日作出的《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》； 二、责令被告于本判决生效之日起三十日内重新对原告的工伤保险待遇进行核定、支付。 本案案件受理费50元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审 判 长  郑开萍 审 判 员  何 刚 人民陪审员  李万勇 二〇一九年十月十日 书 记 员  罗云瀚