内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内07民终1264号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区中央大街粮贸大厦二楼。负责人：那基峰，总经理。委托诉讼代理人：鄂志月，阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司员工。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：卢颖，2001年3月5日出生，住内蒙古自治区呼伦贝尔市。被上诉人（原审原告）：杨广珍，1975年8月2日出生，住内蒙古自治区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：刘彦学，内蒙古屹然律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人卢颖、杨广珍人身保险合同纠纷一案，不服鄂伦春自治旗人民法院（2019）内0723民初611号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年08月21日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于“经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：请求撤销一审判决第一项，改判保险公司不承担保险责任及其他费用，并由杨广珍、卢颖承担本案诉讼费用。事实和理由：一审法院认定被保险人卢某某属于“急性心机梗塞”属于认定事实错误，在中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中载明卢某某符合冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心源性猝死，但不能推断出卢某某符合保险合同中载明的“急性心机梗塞”的病理演变表现。急性心肌梗塞是冠心病的一种特殊临床类型，故根据鉴定结论中的表述及涉案保险合同的相关约定，卢某某的死因不属于急性心肌梗塞的范畴。另外，根据相关法律规定，本案应由杨广珍、卢颖向保险公司提交被保险人符合涉案保险合同中所约定的理赔情形，而非由保险公司承担举证责任，故一审法院举证责任分配错误。另外，关于鉴定费及差旅费的负担问题，因保险公司已经按合同约定给付杨广珍、卢颖身故保险金并退还保费，保险公司已经积极履行了理赔义务，且根据鉴定结论亦能够认定保险公司不应承担其他理赔责任，故鉴定费及差旅费应由杨广珍、卢颖自行承担。综上，请求二审法院支持保险公司的上诉请求。杨广珍、卢颖辩称，本案中被保险人死于急性心肌梗塞，冠心病和急性心肌梗塞属种关系。心肌梗塞是冠心病的一种类型。司法鉴定结论并没有排除被保险人死于非急性心肌梗塞。根据涉案保险合同的定义，急性心肌梗塞是动脉狭窄造成血流，部分堵塞心肌坏死。它主要由两大特征一是动脉狭窄，二是有血栓形成。本案通过司法鉴定解剖结论其中的分析说明里已经说明被保险人死因存在这两大特征。杨广珍、卢颖已经向公安机关申请了司法鉴定，鉴定结论证明被保险人属于重大疾病保险范畴。已经尽到了举证义务，而保险公司认为被保险人不是死于急性心肌梗塞，但其并未交相应的证据来证明。司法鉴定结论证明被保险人死于急性心梗，属于保险责任范围。那么鉴定费用应当由保险公司承担。请求二审法院驳回保险公司的上诉请求。杨广珍、卢颖向一审法院起诉请求：保险公司给付杨广珍、卢颖保险金250000元，赔偿杨广珍、卢颖交通住宿费4466.5元、鉴定费13796.12元，律师费12500元，并由保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2014年8月19日，杨广珍与保险公司签订了阳光人寿阳光康瑞年金保险，阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险合同，该合同于次日生效。投保人为杨广珍（身份证号:×××），被投保人为卢某某（身份证号：×××）,投保时卢某某年龄为39周岁，对身故保险金受益人无特别约定。该合同生效后至2018年8月21日投保人履行交费义务5年，共交保险费2.5万元。2018年10月25日。该合同被保险人卢某某因疾病死亡。2018年12月20日中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心军二一一司病鉴字[2018]第74号司法鉴定意见书鉴定意见为:“卢某某符合因冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心源性猝死”。杨广珍于2019年2月3日向保险公司提交了理赔申请。2019年2月15日保险公司向杨广珍送达了理赔决定通知书，称被保险人卢某某于2018年10月25日因疾病身故。根据阳光人寿阳光康瑞年金保险条款约定，给付身故保险金人民币贰万伍仟元整（25000元）。根据阳光人寿真心守护两全保险B款条款约定给付身故保险金人民币伍仟肆佰玖拾柒元二角整（5497.2元）。8026000038301388、8024300030305568号保险合同效力终止。退还出险日期以后保费合计人民币壹仟叁佰柒拾肆元叁角（1374.3元）。对杨广珍提出的投保的阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险赔偿要求拒绝理赔。阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险合同生效时被保险人卢某某已年满39周岁，符合已满31周岁但未满41周岁范围，该附加合同的基本保险金额为主合同的累计应交保险费的10倍；阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险条款3.4.2急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；被保险人病故的司法鉴定意见与该条款急性心肌梗塞相符。2018年12月20日中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心鉴定费发票一张，发生卢某某司法鉴定费为7000元。海拉尔至哈尔滨往返2次的火车票住宿发票是去哈尔滨司法鉴定过程发生的差旅费共3555元，杨广珍在2019年2月18日至2019年3月2日在海拉尔处理理赔事宜发生的交通及住宿费共计2126.5元。杨广珍、卢颖与委托诉讼代理人签订委托代理合同时内蒙古屹然律师事务所出具的财务收据一份，证实该所收取诉讼代理费12500元。杨广珍与被保险人卢某某于2010年离婚。卢某某的第一顺序继承人为母亲于某某、女儿卢颖。其母亲于某某书面声明放弃继承权。一审法院认为，保险公司承认杨广珍、卢颖的诉讼请求部分，不违反法律规定，该院予以支持。杨广珍与保险公司在自愿、平等的基础上签订的保险合同已于2014年8月20日生效，其保险合同合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，因杨广珍已于2010年与被保险人卢某某离婚，在本案中已不具有诉讼主体资格。卢颖系被保险人卢某某的女儿，是卢某某的法定继承人，也是唯一受益人。2018年10月25日，被投保人卢某某因冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心源性猝死。而阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险条款、3.4.2“急性心肌梗塞”属“冠性动脉粥样硬化性心脏病”的一个分型，在中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心军二一一司病鉴字（2018）第74号司法鉴定意见书中第四，“分析说明”中表述：“以上符合冠状动脉粥样硬化性心脏病及其导致心力衰竭的病理学改变”，尤其是在左主干严重狭窄的基础上并发血栓形成使冠状动脉血流中断可引起急性心肌缺血及心力衰竭而死亡；符合“急性心肌梗塞”的病理演变表现。故被保险人卢某某的冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心源性猝死。系“急性心机梗塞”导致心源性猝死。故对卢颖要求保险公司支付保险金、交通费、住宿费、鉴定费的请求予以支持。对卢颖要求支付律师费的请求，因不符合法律规定，本院不予支持。由于保险公司没有提供被保险人卢某某不符合阳光康瑞重大疾病保险条款及保险条款中相关疾病的定义的证据，保险公司据此不承担保险责任的抗辩理由不能成立，将承担举证不能的法律后果。综上所述，卢颖的部分诉讼请求，符合法律规定，该院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条一款，《中华人民共和国保险法》第四十二条一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告阳光人寿股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后5日内给付原告卢颖保险金250000元，鉴定费7000元，差旅费5681.5元；二、驳回原告卢颖的其他诉讼请求；三、驳回原告杨广珍的诉讼请求。案件受理费5306元，减半收取2653元，由被告阳光人寿股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为被保险人卢某某因病死亡是否属于保险公司的理赔范畴。根据本案事实，首先，涉案保险合同中约定的急性心肌梗塞定义是指“因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”，但从该定义内容上理解，该定义所载明的理赔标准系适合于有临床检查诊断治疗的情况，而本案的客观事实系被保险人卢某某系在无征兆的情况下突发疾病身故，不存在临床检查数据及诊断治疗过程，因此保险公司要求符合至少符合三项条件才能理赔，不符合客观实际，且也无法完成。而根据涉案司法鉴定结论，“分析说明”中表述：“以上符合冠状动脉粥样硬化性心脏病及其导致心力衰竭的病理学改变，尤其是在左主干严重狭窄的基础上并发血栓形成使冠状动脉血流中断可引起急性心肌缺血及心力衰竭而死亡”及最终鉴定结论为被保险人卢某某的冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心源性猝死，而保险公司亦认可急性心肌梗塞属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种疾病分型，且该鉴定结论并未排除被保险人卢某某死因为急性心肌梗塞。故在此情况下，卢颖、杨广珍已经初步完成了举证责任，如保险公司认为本案所涉情形不属于保险公司的理赔范畴，应由保险公司进行举证证明，但保险公司并未提交相关证据证明其主张成立。故一审法院判决保险公司给付卢颖保险金并无不当。关于鉴定费及差旅费的负担问题，如前所述，因保险公司并未依约履行理赔义务，故该鉴定费及差旅费系杨广珍、卢颖为维护自身权益所产生的合理支出，故一审法院判决由保险公司给付杨广珍、卢颖差旅费正确。综上所述，阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5306元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李洪波审判员  王丽英审判员  印 帅二〇一九年十月二十八日书记员  吴 双附本判决所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；