江苏省南通经济技术开发区人民法院 行 政 判 决 书 （2018）苏0691行初475号 原告如皋XXX诊所，住所地如皋市如城街道健康西村美伦堡686幢。 经营者阮XX，男，1955年8月6日生，××族，住如皋市。 委托代理人刘XX，南通市经济技术开发区通力法律服务所法律工作者。 被告如皋市社会医疗保险管理处，住所地如皋市如城街道市民服务中心C410。 法定代表人许XX，主任。 应诉负责人卢XX，副主任。 委托代理人马XX，工作人员。 委托代理人杨X，江苏张峰律师事务所律师。 原告如皋XXX诊所诉被告如皋市社会医疗保险管理处（以下简称如皋医保处）确认行政行为违法一案，于2018年10月13日向本院提起行政诉讼。本院于2018年10月17日立案受理，于10月19日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。被告于2019年1月25日向本院提供了答辩状及证据、依据。本院依法组成合议庭，分别于2019年3月28日、7月26日公开开庭审理了本案。原告如皋XXX诊所的经营者阮XX及委托代理人刘邦兵，被告如皋医保处副主任卢卫国及委托代理人马红云、杨洁到庭参加诉讼。经江苏省高级人民法院批准，本案延长审理期限六个月。本案现已审理终结。 被告如皋医保处于2018年5月23日对原告如皋XXX诊所申办设置医疗保险定点机构作出回复，认为对照皋人社发[2016]173号文件相关要求，原告有四点情况有待完善：一是医疗机构执业许可证取得时间不足6个月；二是建筑面积偏小；三是专业人员人数不足；四是备药品种数目偏少。同时，告知原告需完善以上存在问题，待满足以上申请条件后，及时与被告沟通，被告将会提供后续申请服务。 原告如皋XXX诊所诉称，其在2018年5月1日向如皋人社局递交申请，请求批准原告未医保定点机构，如皋人社局后将此事项转交被告办理。原告认为，被告未依法履职，行为违法，皋人社发[2016]173号文件内容不合法，遂具状诉讼，请求法院1.确认被告不依法履行法定职责的行为违法；2.对皋人社发（2016）173号文件中的附件《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》进行合法性审查。 原告向本院提交了以下证据：1.被告作出的《关于如皋XXX诊所申办设置医疗保险定点机构的回复》（以下简称回复）；2.视听资料（庭后补充），证明其诊所优秀、先进，符合纳入医保定点的条件。 被告如皋医保处辩称，第一，如皋市人社局没有对原告申请定点医疗机构的审查职权，人社部发（2015）98号文明确规定取消两定资格审查，对基本医疗保险定点机构由医保经办机构实行协议管理；第二，被告对原告所作答复属于行政指导行为，对原告的权利义务并不产生实际影响；第三，被告在接受如皋人社局交办的案涉申请后，通过实地查看对原告进行了评估，并就发现的几个问题告知原告，被告的答复合法准确；第四，原告所提出的对皋人社发（2016）173号文件进行合法性审查，没有法律依据，该文件并不与上位法相抵触。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，依法应予驳回。 被告如皋医保处于2019年1月25日向本院提供了以下证据、依据： 1.申请书、邮寄回执；2.内部交办单、回复、邮寄回执；3.国发[2015]57号文件、人社部发[2015]98号、通人社规[2016]14号、皋人社发[2016]173号文件。 经庭审质证，对被告提供的证据，原告认为被告未在法定期限内提交，亦未提供书面说明材料，不予质证。对原告提供的证据，被告对证据真实性无异议。本院认为，原告提供的证据形式真实，来源合法，与待证事实相关联，可以作为证据使用，证明力结合全案分析。被告逾期提供证据，有待下文分析。 经审理查明，2018年5月2日，原告如皋XXX诊所向如皋市人社局提交书面申请，请求申办设置医疗保险定点机构。如皋市人社局收悉后将此事项交由被告如皋医保处办理，被告于2018年5月11日收悉。5月23日，被告作出案涉回复，并于次日向原告邮寄。 2015年10月11日，国务院发布国发[2015]57号《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，该决定中第五项基本医疗保险定点零售药店资格审查、第六项基本医疗保险定点医疗机构资格审查的行政审批事项均被取消。 2015年12月2日，人力资源社会保障部发布人社部发[2015]98号《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》。意见指出，2015年底前，各地要按照国发[2015]57号文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目，各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。该意见在协议管理的程序上亦作出规定，即由各类医药机构根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请,经办机构在遵循评估规则和程序的基础上开展评估，根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议，并报同级社保行政部门备案。该意见最后还指出，省级人力资源社会保障部门要加强对统筹地区的指导，各统筹地区要细化协议管理的具体政策，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率。 2016年4月5日，江苏省人力资源和社会保障厅发布苏人社发[2016]103号通知，将上述意见转发各市人社局，并提出贯彻意见。在医保定点医药机构产生方式上，要求引入竞争机制，择优产生医疗保险定点医药机构。各市医疗保险行政部门会同医疗保险经办机构制定医药机构承担医疗保险服务能力评估规则、标准和流程，并向社会公开。要求将医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统建设等纳入评估内容，设定评估标准。要求医疗保险经办机构按照公平、公正、公开、竞争的原则，依据评估规则、标准和流程，对自愿申请纳入医保协议管理的医药机构进行评估。在评估中，要求听取专家、行业协会、参保单位及参保人员等代表的意见，保证程序公开透明、公正合理。也可委托第三方开展评估。医疗保险经办机构应依据评估结果、医保基金承受能力和管理服务需求等情况，与医药机构谈判协商，择优与医药服务机构签订服务协议并纳入基本医疗保险定点医药机构协议管理范围。 2016年7月30日，南通市人力资源和社会保障局发布通人社规[2016]14号《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（以下简称14号文件）。该办法对于定点申请、定点变更、定点管理、社区卫生服务机构管理、护理院管理、医疗服务管理、结算管理等均作出详细规定。在定点申请一章，该办法规定，医疗机构申请定点医疗机构协议管理，应具备十二项条件。其中第三项规定，二级及以上综合医院、社区卫生服务中心、单位内设卫生所(室)正常开展医疗服务；其它医疗机构在现址正常开展医疗服务至少6个月(执业时间以执业许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天)。第五项规定，诊疗环境优良、整洁。门诊部建筑面积不少于400平方米；诊所建筑面积不少于180平方米，其中口腔诊所牙椅不少于5张；单位内设卫生所(室)应设置在单位内且建筑面积不少于80平方米；护理院核定床位数不少于100张。第六项规定，诊所注册执业医师(注册执业地点在该单位)至少3名(在职至少2名)，注册护士至少3名，药师(士)至少1名。其它医疗机构医护等专业人员的配备应达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。第八项规定，具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。社区卫生服务中心、门诊部配备药品品种规格600种以上(不含中药饮片，下同)；社区卫生服务站、诊所400种以上；单位内设卫生所(室)100种以上；实际备药率不低于80%。 2016年12月30日，如皋市人力资源和社会保障局发布皋人社发[2016]173号文件，将通人社规[2016]14号文件及通人社规[2016]15号文件转发给各定点医疗机构、定点零售药店及各有关单位。 另，2019年5月，南通市医疗保障局为贯彻落实上级有关医疗保险工作要求，进一步方便和服务参保人员，按照放管服要求，发布通医保发[2019]14号《关于调整医疗保险经办服务有关规定的通知》，取消了医药机构定点“开展医药服务至少6个月”的时间要求，对取得行政许可的医药机构即时受理定点申请并按规定纳入协议管理。 本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案争议焦点有三，一是社保经办机构对医疗机构进行协议管理是否属于履行行政管理职责的具体行政行为；二是被告的答复行为是否属于行政诉讼的受案范围；三是被告的答复是否合法有据，14号文件能否作为被告答复的合法依据。 关于争议焦点一，本院认为，社保经办机构对医疗机构进行协议管理属于履行行政管理职责的具体行政行为。虽然国发[2015]57号文件取消了两定资格审查，但医保定点医疗机构的产生并非进入了以市场需求为导向、实行优胜劣汰的市场化运作。为提高管理服务水平和基本医疗保险基金的使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求，经办机构在综合考虑医疗机构的自身资源配置、服务能力、参保人员就医意向等因素后会选择与服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订服务协议，对医疗机构进行协议管理。人社部发布的人社部发[2015]98号文件对经办机构与医疗机构的协议管理提出了新的要求，且对协议管理的程序也作出了详细规定。由此可见，对医疗机构的协议管理仍然带有强烈的行政管理色彩，社保经办机构与医疗机构签订协议并进行协议管理属于履行行政管理职责的具体行政行为。 关于争议焦点二，本院认为，被告的答复行为属于行政诉讼的受案范围。被告辩称其行为属于行政指导，对原告权利义务不产生实际影响，此系被告对行政指导行为与实际影响关系的误读。行政指导属于非强制性行政行为，是行政机关为实现一定的行政目的，依法在其职权范围内以非强制手段，使相对人接受其意思表示并付诸实践的新型行政行为，目的在于希望相对人自觉服从行政意志。一般情况下，行政指导行为是一种柔性行政活动，行政机关并无形成行政法律关系的意愿。但是，如果行政机关以行政指导的形式，作出了发生行政法律关系的意思表示或在事实上影响了行政相对人的合法权益，就不应当固守行政指导行为不可诉的观点。也就是说，行政机关的“行政指导”行为并不因为其具有行政指导行为的外观而免除司法审查，是否属于行政诉讼的受案范围仍需考虑是否对行政相对人产生了“实际影响”。本案中，被告作出的答复虽然不具有行政法律效果的强制性，但其实质上否定了原告被纳入医保定点的资格，且答复中的几点情况原告也无法通过后期完善达到要求。因此，该答复在事实上已经对原告被纳入定点的权益产生实际影响，属于行政诉讼的受案范围。 关于争议焦点三，本院认为，14号文件具有合法性，能够作为认定被告答复行为合法的依据。首先，14号文件的制定主体具有制定该文件的制定权限。根据人社部发[2015]98号、苏人社发[2016]103号文件规定之精神，各统筹地区可以参照上级文件的精神，细化协议管理的具体政策。14号文件是根据国家和省相关法律法规及政策规定，结合南通地区实际而制订的医保定点医疗机构协议管理政策，是对协议管理政策的细化，南通市人力资源和社会保障局作为南通地区拟订全市人力资源和社会保障事业发展规划、政策以及起草人力资源和社会保障规范性文件并组织实施和监督检查的机关有权制订上述规范性文件。其次，14号文件是对医保定点医疗机构协议管理的规定，并未与上位法相抵触。原告所称的规定诊所基本标准的《医疗机构基本标准》已被卫生部《诊所基本标准》所废止，而《诊所基本标准》中关于诊所人员、面积的规定体现的是对诊所执业的要求，诊所只有达到上述标准才能进行诊所执业登记和校验，该标准中的人员、面积与医保定点诊所中的人员、面积的要求不具有可比性。为更好地满足参保人员的医疗需求，协议管理需要在综合考虑医疗机构的自身资源配置、服务能力、参保人员就医意向等因素后才会选择与服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订服务协议，因此，能够被纳入定点的诊所当然在各方面具有相较于其他诊所的优势，上述文件提出较《诊所基本标准》更高的条件符合协议管理的内在要求。关于原告提及的6个月已被废止的问题，14号文件发布于2016年，发布之时关于医疗机构申请医保定点的执业时间并无上位法的规定，南通人社局可以根据南通地区的实际情况规定申请医保定点的医疗机构开展医疗服务的时间不得少于6个月。2019年5月，南通市医保局为贯彻落实上级医保工作要求，按照放管服政策，发布通医保发[2019]14号文件，取消了医药机构定点“开展医药服务至少6个月”的时间要求，该文件发布于14号文件之后，在进行司法审查时，法院不能以一个发布之时尚未出台的文件为依据而对先前的文件进行否定性司法评价，因此，14号文件出台时，该六个月的规定并不与上位法相抵触。最后，14号文件并未违法增加公民、法人和其他组织的义务。南通人社局在制定该文件时在充分征求各方意见的基础上基于以下几方面的考虑明确了医疗机构申请定点应具备的条件：一是南通市分级诊疗“15分钟健康服务圈”已基本建成，现有定点医疗服务单位已基本满足参保人员的需求；二是为鼓励诊所提示执业环境和自身服务能力，对诊所面积和医护人数等关键要素提出一定要求；三是在落实“放管服”要求的基础上兼顾择优原则。因此，在引入竞争、优胜劣汰的基础上设置纳入医保定点的医疗机构条件并不违背国家和省关于协议管理的政策精神，亦是提升医疗机构自身服务水平、提高参保人员就医满意度的题中之意。综上，14号文件合法、合理、适当，能够作为被告答复行为的依据。 此外，原告在庭审中自认，其申请时提交的材料、诊所人员、面积等现状确与14号文件中的第五条第（三）项、第（五）项、第（六）项、第（八）项规定不符，因此，被告根据14号文件的规定作出案涉答复并无不当。 关于被告逾期举证的问题。按照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第三十四条的规定，被告逾期提供证据的，视为被诉行政行为没有相应的证据。上述规定明确了被告未在法定举证期限内提供证据的法律后果，但是，对于被告未在法定举证期限内提供“规范性文件”，《行政诉讼法》及《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》并未规定不利于被告的法律后果，因此，对于被告未在法定举证期限内提供“规范性文件”的行为应当认为对被诉行政行为的合法性不产生影响。本案中，被告未能在收到诉状副本之日起十五日内向法院提供作出具体行政行为所依据的规范性文件，确有不妥，但是在本案开庭前被告已提供了相应规范性文件，且在庭审中对规范性文件也一并予以说明，因此其逾期提供规范性文件的行为对被诉行为合法性不产生影响。但需要指出的是，本次诉讼暴露出被告应诉能力不足、庭前准备不充分等问题，希望被告在今后的应诉过程中引以为戒，避免再犯。 综上，被告如皋医保处对原告如皋XXX诊所作出的案涉答复并无不当，原告的诉请无事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告如皋XXX诊所的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告如皋XXX诊所负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费50元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。 审 判 长  莫晴晴 人民陪审员  顾春宇 人民陪审员  吴桂萍 二〇一九年十月十四日 书 记 员  达倩男 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。