湖南省攸县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0223民初18229号原告：湖南仁仁洁国际清洁科技集团股份有限公司，住湖南省株洲市芦淞区纺织路7号。法定代表人：张红，该公司总经理。委托诉讼代理人：谭忠良，男，1958年8月6日出生，汉族，湖南省茶陵县人，住湖南省株洲市芦淞区，系该公司法务工作人员，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：周小平，男，1974年8月29日出生，汉族，住湖南省攸县，系该公司项目经理，代理权限：一般代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司。北京市东城区朝阳门北大街17号。负责人：郭少军，公司总经理。委托诉讼代理人：董悦，女，1997年7月1日出生，汉族，住北京市西城区，系该公司员工，代理权限：特别授权。原告湖南仁仁洁国际清洁科技集团股份有限公司（以下简称仁仁洁公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（人民财产保险北京公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月23日立案后，依法适用简易程序于2019年11月21日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人谭忠良、周小平到庭参加诉讼，被告人民财产保险北京公司经本院传票传唤拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告仁仁洁公司向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告支付保险理赔款11049元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告原名“湖南宏利德清洁科技集团有限公司”，后改名为现名，但权利义务不变。原告在被告处购买了雇主责任保险，该保险包括了原告的攸县分公司，保险期限为一年，保险条款约定，如发生保险争议，任何一方均可向人民法院起诉。该保险同时约定，发生保险范围内的保险事故，最高（死亡、一级伤残）可以赔付80万元。2014年12月21日，原告攸县分公司职员欧阳树英因发生交通事故受伤，并构成九级伤残，在欧阳树英要求原告赔付174090.74元之后，经攸县劳动争议仲裁委员会主持调解，原告已赔付欧阳树英47000元。此后，被告按保险合同约定应赔付47000元给甲方（九级伤残限额：80万×10%=8万元），但被告仅赔付了35950.95元，尚有11049元不予赔付。因此，原告为维护自己的合法权益，现诉至法院。原告仁仁洁公司围绕其诉讼请求向本院提供了如下证据：1、营业执照、法定代表人身份证明书、授权委托书、证明、身份证复印件各1份，拟证明原告主体适格；2、企业信用信息公示系统详单、雇主责任保险单、雇主责任保险条款复印件各1份，拟证明原、被告系合同约定的双方当事人，被告主体适格；3、交通事故责任认定书、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、欧阳树英住院发票及住院资料、欧阳树英与肇事者的赔偿调解协议、身份证、劳动合同、仲裁调解书、收条、付款银行回单复印件各1份，拟证明原告向欧阳树英支付工伤九级伤残待遇赔偿款47000元，该款没有达到被告应当依据赔偿条款和标准应赔付给原告的金额；4、中国人民财产保险股份有限公司责任信用保证保险赔款/费用计算书1份，拟证明被告仅支付35950.95元给申请人，剩余11049元未理赔。被告人民财产保险北京公司辩称，我公司已经按照保险合同约定履行了赔偿义务，对于原告的诉讼请求不予认可，我公司认为在涉案雇主责任保险单项下，我公司不再承担损害赔偿责任，请求法院驳回原告对我公司的起诉。被告人民财产保险北京公司未向本院提交证据。本院对本案的证据作如下认定：原告提供的证据均符合证据的有效要件，且能证明本案的基本事实，本院予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告曾用名称为“湖南宏利德国际清洁科技集团有限公司、株洲宏利德清洁有限公司、湖南仁仁洁国际清洁科技集团有限公司”等。2013年5月21日，案外人欧阳树英（女，1950年7月24日出生）与原告签订《劳动合同》，约定欧阳树英根据原告的工作需要，从事道路清洁工作，工作地点为攸县；由于欧阳树英年龄较大，已超过了劳动合同法保护的年龄范围，故双方的法律关系为劳动雇佣关系，雇佣期限暂定为2年（自2013年5月21日至2015年5月21日止）。欧阳树英入职后，原告未为欧阳树英缴纳工伤保险。2014年3月29日，湖南宏利德国际清洁科技集团有限公司作为投保人在被告人民财产保险北京公司处投保了雇主责任保险（保单号为PZBT201411020000000024），被保险人为原告；保险期间共12个月，自2014年3月29日起至2015年3月28日止，约定被告对原告仁仁洁公司的16-70周岁的76名雇员承担雇主责任险，保险费合计22800元；承担险种包括：人身伤亡责任，每人死亡责任限额800000元；医疗费用责任每人医疗费限额50000元，每次事故每人免赔额100元。雇主责任保险条款是由被告提供的格式条款，该保险条款第四条约定人民财产保险北京公司的保险责任是：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包含香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害；（三）、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；…（五）、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；(六)、在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；……”，附《伤亡赔偿比例》伤亡赔偿比例：一级伤残100%...九级伤残4%....。2014年12月21日12时16分许，欧阳树英在前往食堂吃饭途中，与案外人王运菊驾驶无号牌三轮摩托车发生交通事故受伤，该起交通事故经攸县公安局交通警察大队作出株公交认字【2014】第00968号道路交通事故认定书，认定王运菊承担事故的主要责任，欧阳树英承担事故的次要责任。欧阳树英受伤后被送往攸县中医院住院治疗46天，花费医疗费50910.74元，2015年元23日，经公安机关交通管理部门主持调解，欧阳树英与肇事方王运菊自愿达成了如下调解协议：“王运菊已支付欧阳树英壹万壹千元治疗费，另一次性支付叁万元（￥30000）现金给欧阳树英，以此作一次性结案处理，……欧阳树英的损失不足部分由欧阳树英自己承担”。后王运菊按照协议约定对欧阳树英进行了赔偿。2016年7月19日，攸县人力资源和社会保障局作出编号为攸工社工伤认字【2016】231号认定工伤决定书，认定欧阳树英受到的伤害为工伤；2017年4月21日，经株洲市劳动能力鉴定委员会鉴定，欧阳树英的伤情为伤残玖级。2017年5月25日，欧阳树英向攸县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，原告仁仁洁公司为被申请人，经攸县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，原告与欧阳树英达成如下调解协议：“一、终止申请人欧阳树英和被申请人湖南仁仁洁国际清洁科技集团股份有限公司攸县分公司之间的劳动关系；二、由被申请人湖南仁仁洁国际清洁科技集团股份有限公司攸县分公司在2017年7月20日之前向欧阳树英一次性支付各项工伤待遇款共计肆万柒仟元整（￥42000元）。三、上述47000元工伤待遇款中已包含了申请人在被申请人处借支的5000元费用，被申请人实付42000元。四、本次处理为一次性处理，今后申请人不得再向被申请人提出任何经济补偿的要求。五、申请人自愿放弃其他仲裁请求。”2019年7月19日，原告向欧阳树英转账支付了42000元（2015年1月7日已支付的5000元除外），欧阳树英向原告出具收条一份。尔后，原告向被告申请保险理赔，被告向原告支付了欧阳树英35950.95元理赔款后，对余款以欧阳树英医疗费50910.74元中的自费项目金额（13040.9元）需扣除为由而予以拒赔。双方因此酿成纠纷，故原告诉至本院。另查明，株洲市2014年全市在岗职工月平均工资4345元。本院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。原告与欧阳树英于2013年5月21日签订《劳动合同》，双方构成劳务关系，欧阳树英在前往食堂迟午饭途中因交通事故受伤，已经认定为工伤，并构成玖级伤残，根据《社会保险法》第三十六条：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受残疾待遇”的规定，欧阳树英依法应能享受工伤保险待遇和残疾待遇，但原告未为欧阳树英缴纳工伤保险，故原告应对欧阳树英受伤后未能领取相应工伤保险待遇承担赔偿责任。欧阳树英因工伤残疾等级为玖级，欧阳树英受伤期间每个月的劳务报酬为900元/月，低于株洲市职工平均工资的60%，未损害被告利益，故欧阳树英的工伤保险待遇可按照2014年度株洲市职工平均工资的60%计算，即按照2607元（4345×60%）计算。结合《工伤保险条例》第三十七条及《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十六条的规定，欧阳树英可享受的工伤保险待遇有：一次性伤残补助金2607元×9个月=23463元，一次性工伤医疗补助金为2607元×8个月=20856元，一次性伤残就业补助金为2607元×8个月=20856元，三项合计65175元。另，欧阳树英还可获得工伤赔偿有：医疗费50910.74元、鉴定费900元、停工留薪工资、护理费等。但经攸县劳动人事争议仲裁委员会组织调解，欧阳树英自愿放弃部分请求，仅要求原告赔偿其47000元，未超出其上述额度，原告已经依据调解协议将47000元支付给了欧阳树英，由此原告已负担其应承担的经济赔偿责任。原告与被告签订的雇主责任保险合同，系双方真实意思表示，合同合法有效，合同签订后被告应按合同约定履行其义务，原告依法享有保险金请求权。根据雇主责任险保险条款第三条的约定，在保险期间内，被保险人的雇员在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害，依法应由被保险人承担的经济责任，保险公司应按照保险合同的约定负责赔偿；保险合同特别对工伤与职工伤残赔偿的比例进行了约定，玖级伤残对应的赔偿比例为10%。结合保险合同约定的死亡、伤残赔偿限额为80万元的情况，构成玖级伤残的工伤与职工病伤残的认定限额应为80000元（800000×10%）。欧阳树英在前往食堂吃午饭途中因交通事故受伤，已依法认定为工伤，并构成玖级伤残，原告已经按照攸县劳动人事争议仲裁委员会所作仲裁调解书承担了其应当承担的雇主经济赔偿责任，赔偿给了欧阳树英47000元，原告请求被告人民财产保险北京公司在雇主责任险项下赔偿其损失47000元，符合保险合同的约定，未超过80000元的限额，亦未超过原告应赔偿给欧阳树英的工伤保险待遇及医疗费等项目损失，故，对原告请求被告支付其剩余雇主责任理赔款11049元（47000－35950.95）的诉讼请求，本院予以支持。被告人民财产保险北京公司辩称“原告索赔医疗费50910.74元中含有自费金额13040.9元需扣除”的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，被告人民财产保险北京公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席判决，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第六十五条第四款，《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款、第四十一条第一款，《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条，《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十六条、第三十七条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内支付原告湖南仁仁洁国际清洁科技集团股份有限公司保险理赔款11049元。本案案件受理费76元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。审判员  王小红二〇一九年十月二十九日法官助理朱培书记员刘泽伟附相关法条：《中华人民共和国劳动合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。第四十一条职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十六条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，按照《条例》第三十七条的规定，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金。劳动(聘用)合同期满终止劳动关系，或者职工本人提出解除劳动(聘用)合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终止工伤保险关系。一次性工伤医疗补助金的具体标准是：七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资;一次性伤残就业补助金具体标准是：七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资。终止劳动关系或者解除劳动(聘用)合同时，工伤职工本人工资低于本统筹地区上年度职工平均工资60%的，按本统筹地区上年度职工平均工资的60%计算和支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。第三十七条用人单位未参加工伤保险或者无故停缴工伤保险费，其职工受到事故伤害或者患职业病的，经统筹地区社会保险行政部门认定工伤后，由用人单位依据《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目和标准承担职工的工伤保险责任。用人单位参加工伤保险后未按规定足额缴纳工伤保险费，造成职工工伤保险待遇损失的，由用人单位补足差额。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。