苏州市吴江区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0509民初10069号 原告：金红梅，女，1979年10月16日出生，汉族，住苏州市吴江区。 委托诉讼代理人：仲汝佳，江苏信贤律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州市狮山路103号。 主要负责人：李伟民。 委托诉讼代理人：何佳，女，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：罗秀琼，女，中国人寿保险股份有限公司吴江支公司工作人员。 原告金红梅与被告中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人寿公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年7月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告金红梅的委托诉讼代理人仲汝佳、被告人寿公司的委托诉讼代理人何佳、罗秀琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 金红梅向本院提出诉讼请求:1.判令人寿公司支付金红梅保险金10万元，以及相应的利息损失（以10万元为基数，从2019年1月12日起计算至实际给付之日止，按照中国人民银行同期同档贷款利率的1.5倍计算），暂计至2019年7月11日为3262.5元，共计103262.5元；2.本案诉讼费由人寿公司承担。事实和理由:金红梅于2017年12月16日在人寿公司处投保“国寿福终身寿险(至尊版)”人身保险一份，保险金额为10万元。2018年10月，金红梅因疾病“主动脉窦部增宽”入院手术治疗。治疗结束后，金红梅向人寿公司提交理赔申请，要求人寿公司支付保险金10万元。2019年1月11日人寿公司向金红梅出具《拒绝给付保险金通知书》一份，拒绝向金红梅支付保险金，损害金红梅合法利益。 人寿公司辩称，请求驳回金红梅的诉讼请求。金红梅于2017年2月12月购买了国寿福终身寿险及其附加险，2018年10月29日被上海长海医院诊断为主动脉窦动脉瘤，为先天性畸形，按照国寿福附加国寿福提前给付重大疾病保险的利益条款第八条约定，该情形下，人寿公司不承担给付重大疾病保险金或特定疾病保险金的责任，由先天性畸形等情形导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病的，本附加合同终止。该条款在保险合同中也进行了加粗提示，同时金红梅作为投保人在投保单上亲笔签名，人寿公司已经按照保险法之规定就免责条款向投保人履行了明确告知及提示义务。综上，金红梅所患之疾病为先天性畸形，属于责任免除范围，人寿公司依照合同约定终止该合同。同时出于对客户的关怀，考虑到金红梅仅交费一年，现金价值较低，选择向金红梅退还了保费。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 2017年12月15日，金红梅向人寿公司投保“国寿福终身寿险（至尊版）”（保险金额10万元），并投保二项附加险：“国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）”（保险金额10万元）、“国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）”，保费共计3357.77元，合同生效日期为2017年12月16日。2017年12月15日，金红梅向人寿公司交纳当期保费3357.77元。 金红梅在《电子投保确认单》签字，载明“本人确认人寿公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事项不承担保险责任”。 人寿公司向金红梅提供了《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款》（以下简称《保险条款》），其中第五条“重大疾病”条款第二十五项约定“主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内”。第七条“保险责任”条款约定“在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制”。第八条“责任免除”条款约定“因下列任何情形之一导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病，本公司不承担给付重大疾病保险金或特定疾病保险金的责任：……八、遗传性疾病……先天性畸形……无论上述何种情形发生，导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病的，本附加合同终止，本公司向投保人退还本附加合同的现金价值，但需要扣除本附加合同已经给付或应给付的特定疾病保险金……”。第十四条“释义”条款约定“先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。《保险条款》文本中，上述划线部分内容字体以相对加粗方式显示。 金红梅因“夜间睡眠中惊醒20天余”于2018年10月29日在上海长海医院住院，于2018年11月12日出院。病历记载，入院诊断“主动脉窦部增宽”，诊疗经过“入院后完善检查排除禁忌并经家属签字同意后于2018年10月31日在全麻体外循环下行David术，手术过程顺利，术后予抗感染、强心、利尿等对症治疗，恢复良好”，出院诊断“主动脉窦部增宽”。金红梅的“住院病案首页”载明主要诊断“主动脉窦动脉瘤”，疾病编码“Q25.408”，主要手术、操作名称“保留瓣膜的主动脉根部置换术”。 人寿公司提供的《疾病分类与代码》（中华人民共和国国家标准GB/T14396-2016）编码“Q25.408”对应的疾病名称为“主动脉窦动脉瘤”。 人寿公司提供的《ICD-10编码查询》第十七章“先天性畸形、变形和染色体异”部分第“Q25.405”项为“主动脉窦动脉瘤”。 2019年1月10日,金红梅向人寿公司申请理赔，人寿公司于2019年1月11日向金红梅出具《拒绝给付保险金通知书》，载明“1：2017320525559015115953号国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)保险合同，被保险人患主动脉窦瘤，为先天性疾病导致的重大疾病，属保险合同的责任免除范围，故拒付重大疾病保险金，合同终止。本次事故属于条款约定的责任免除范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额1020.00元。2：2017320525559015115953号国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险(至尊版)保险合同，被保险人患主动脉窦瘤，为先天性疾病导致的重大疾病，属保险合同的责任免除范围，故拒付重大疾病保险金，合同终止。本次事故属于条款约定的责任免除范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额144.77元。3：2017320525559015115953号国寿福终身寿险(至尊版)保险合同，被保险人患主动脉窦瘤，为先天性疾病导致的重大疾病，属保险合同的责任免除范围，故拒付重大疾病保险金，合同终止。本次事故属于条款约定的责任免除范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额2190.00元。” 2019年1月15日,人寿公司向金红梅退还了保费。 本案的争议焦点为:金红梅所患“主动脉窦动脉瘤”是否适用《保险条款》第八条“责任免除”条款。 金红梅认为，《保险条款》为格式合同，人寿公司作为保险从业者对保险条款和责任免除情形有深入了解，而金红梅作为购买方在签订合同时也并未看到保险相关条款内容，故人寿公司应该就其提供的保险格式合同中的格式条款向金红梅作出具体解释，而人寿公司未尽到免责条款的告知义务。人寿公司所称的合同中责任免除情形对先天性疾病的描述中也未明确载明金红梅所患疾病属于其中一种，人寿公司也未明确告知过金红梅先天性疾病的种类认定的依据，也属于未尽到告知义务。 人寿公司认为，首先，从金红梅亲笔签字的《电子投保确认单》以及《保险条款》对于免责条款字体加粗显示可以证明人寿公司已就免责条款履行了明确说明义务。其次，金红梅所患疾病为先天性畸形，该疾病无论是依据世界卫生组织还是国家卫计委之规定都非常明确，该疾病属先天性畸形是没有争议的，也是公开的。 本院认为，一、订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险条款》第八条“责任免除”条款字体以相对加粗加黑方式显示，足以引起投保人注意，且金红梅签字的《电子投保确认单》载明“本人确认人寿公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务”，表明人寿公司就“责任免除”条款向金红梅履行了提示和说明义务，该条款对金红梅有效。二、因“责任免除”条款中“先天性畸形”为专业术语，非可依常识判断，而“责任免除”条款中却未约定“先天性畸形”的定义、范围或确定方法。虽《保险条款》第十四条“释义”条款载明“先天性畸形、变形或染色体异常”释义，但并未以加黑加粗方式印刷，不足以引起投保人注意；人寿公司也未向金红梅交付“《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）”内容或就“先天性畸形”所包含具体疾病向金红梅履行提示和说明义务，故该“释义”对金红梅不产生效力。因此，金红梅所患“主动脉窦动脉瘤”无法适用“责任免除”条款。 综上，本院认为，原告金红梅与被告人寿公司建立的人身保险合同关系合法有效。在保险期间内，原告金红梅患“主动脉窦部增宽”，在上海长海医院行David术，“住院病案首页”载明主要诊断为“主动脉窦动脉瘤”，属《保险条款》第五条“重大疾病”条款第二十五项重大疾病的保障范围。被告人寿公司虽就《保险条款》第八条“责任免除”条款向原告金红梅履行了提示和说明义务，但“责任免除”条款中的免责情形之一“先天性畸形”为专业术语，被告人寿公司未就该术语的“释义”向原告金红梅履行提示和说明义务，故无法适用“责任免除”条款认定“主动脉窦动脉瘤”属免责情形。关于被告人寿公司解除保险合同的主张，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人有权解除合同的事由为投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的；又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，原告金红梅投保时，被告人寿公司未举证就“先天性畸形”向原告金红梅作了具体询问，故被告人寿公司解除保险合同的理由不成立，其向金红梅出具《拒绝给付保险金通知书》不产生保险合同解除的效力。根据保险合同约定，被告人寿公司应向原告金红梅支付保险金10万元。关于原告金红梅主张的利息，被告人寿公司在原告金红梅申请理赔后及时出具《拒绝给付保险金通知书》，未违反及时核定义务，原告金红梅该项主张无事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起十日向原告金红梅支付保险金10万元（如采用转账方式支付，请汇入原告账号：开户名金红梅，开户行中国工商银行吴江东盛支行，账号62×××34）。 二、驳回原告金红梅其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1183元，由被告中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司承担，于本判决生效之日起十日内直接给付原告金红梅。原告金红梅预交的诉讼费用本院不再退还。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。逾期不交按自动放弃上诉处理。 审判员  姚松杰 二〇一九年十月十六日 书记员  徐至立 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 法律文书履行提示 人民法院依法作出的生效法律文书,具有国家权威性和强制执行力,当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务,否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行,被执行人将面临以下执行风险: 一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务,人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施,并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。 二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息,未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的,应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。 三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务,人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。 四、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的,人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留,构成犯罪的,依法追究刑事责任。 四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的,人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。 五、被执行人不履行生效法律文书确定的义务,人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为: (一)乘坐交通工具时,选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位; (二)在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费; (三)购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋; (四)租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公; (五)购买费经营必须车辆; (六)旅游、度假; (七)子女就读高收费私立学校; (八)支付高额保费购买保险理财产品; (九)乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。 六、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的,或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行,以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的,人民法院有权将其纳入失信被执行人名单,通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布,并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报,供相关单位依照法律、法规和有关规定,在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面,对失信被执行人予以信用惩戒;向征信机构通报,由征信机构在其征信系统中记录。 国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的,人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的,人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。 七、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产,或者与他人串通,通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行,致使判决、裁定无法执行的,以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。