杭州市萧山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0109民初2645号 原告：徐张兴，男，1964年12月21日出生，住杭州市萧山区。 原告：徐张民，男，1966年11月20日出生，住杭州市萧山区。 原告：徐雅仙，女，1969年9月19日出生，住杭州市萧山区。 三原告共同委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所实习律师。 被告：杭州市萧山区第一人民医院，统一社会信用代码12330109470453493C，住所地杭州市萧山区市心南路199号。 法定代表人：顾水均，院长。 委托诉讼代理人：赵丽华、张婧，浙江天卫律师事务所律师。 原告徐张兴、徐张民、徐雅仙诉被告杭州市萧山区第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月13日立案受理后，依法由审判员戴永梅适用简易程序于同年3月28日公开开庭进行了审理，原告徐张兴、徐雅仙及原告徐张兴、徐张民、徐雅仙原共同委托诉讼代理人张天雨、周世冠，被告杭州市萧山区第一人民医院委托诉讼代理人赵丽华到庭参加诉讼。审理中，被告杭州市萧山区第一人民医院提出鉴定申请，本院依法委托浙江千麦司法鉴定中心就被告杭州市萧山区第一人民医院保存于该医院电脑中患者陈坚珍的电子病历的形成时间及是否存在将患者陈坚珍电子病历进行过更改的情形；若存在更改情形，对更改时间进行鉴定。2019年5月28日，浙江千麦司法鉴定中心认为现有材料和现行技术规范无法满足检验鉴定要求，退回鉴定。同年6月28日再次公开开庭进行了审理，原告徐张兴及原告徐张兴、徐张民、徐雅仙共同委托诉讼代理人马翔燕、周世冠，被告杭州市萧山区第一人民医院委托诉讼代理人赵丽华到庭参加诉讼。原、被告申请庭外和解二个月。本案另经委托萧山区人民调解委员会调解未果。现已审理终结。 原告徐张兴、徐张民、徐雅仙向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告医疗费38470.77元、护理费2400元（150元/天×16天）、交通费8000元、住院伙食补助费1600元（100元/天×16天）、营养费960元（60元/天×16天）、丧葬费33523.5元（67047元×0.5年）、死亡赔偿金450208元（56276元/年×8年）、精神损害抚慰金50000元，共计585162.27元；2.本案诉讼费用由被告承担；3.被告承担本案鉴定费用6500元。审理中，原告变更诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告医疗费38470.77元、护理费2400元（150元/天×16天）、交通费8000元、住院伙食补助费1600元（100元/天×16天）、营养费960元（60元/天×16天）、丧葬费33523.5元（67047元×0.5年）、死亡赔偿金489376（61172元/年×8年）、精神损害抚慰金50000元，共计624330.27元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年7月14日，患者陈坚珍因“胸闷气急3月，加重10天”入住被告处，被诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全、心功能三级、双肺继发性××等。于2017年7月21日行冠状动脉造影术，并于2017年7月28日行体外循环下二尖瓣置换、三尖瓣成形术。术后患者胸内出血，于2017年7月29日行开胸探查术，考虑左室后壁破裂，再次行体外循环经左室修补破口，术后患者持续昏迷，情况不断恶化，于2017年7月30日死亡。患者死亡后，原告徐张兴要求对全部住院病历进行封存，医患双方进行了封存工作，并均在封存袋上进行了签字，封存时间为2017年7月30日。2017年11月8日，法院组织双方进行病历质证，被告提交的证据中包含双方于2017年7月30日共同封存并签字确认的封存件，我方要求现场拆封核对，认可其中全部病历的真实性并同意将该证据材料作为鉴定检材提交。后被告补充提交封存病历内容之外的纸质病历，原告对此不予认可，浙江省医学会以病历真实性存疑为由将鉴定终止并退回。综上所述，被告严重不负责任，术中并未尽到谨慎操作义务，手术失败导致患者胸内出血，最终导致患者死亡；同时，目前无法进行鉴定是因被告没有将其认为的全部病历封存所致。现为维护原告之合法权益，特向提起诉讼，请求判如诉请。 原告徐张兴、徐张民、徐雅仙为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.证明两张，证明陈坚珍的第一顺位继承人为原告徐张兴、徐张民、徐雅仙，原告徐张兴是长子，原告徐张民是次子，原告徐雅仙是小女儿；陈坚珍的父母、配偶均已去世。2.户口本一份，证明陈坚珍为城镇户口。3.浙江省医疗住院收费票据一份，证明原告在被告处支出医疗费38470.77元。4.住院病历一套、封存病历封面一份，证明患者陈坚珍的病历已经经过原、被告双方签字确认并封存，封存时间是2017年7月30日晚上11时30分左右。5.死亡证明、火化证明各一份，证明患者陈坚珍于2017年7月30日死亡，并于2017年8月3日火化的事实。6.放射科检查报告单两页、微生物报告单一页、住院病历一张、心电图两页、彩色检查报告单两页，证明患者的治疗情况。7.证明一张，证明身份关系。 被告杭州市萧山区第一人民医院辩称：一、基本事实。2017年7月14日，患者陈坚珍，女性，72岁，因“胸闷气急3月，加重10天”收入本院心内科。入院查体：体温37℃，脉搏84次／分，律齐，呼吸21次／分，血压122/60mmHg，神志清，唇无绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率84次／分，律齐，心杂音未闻及，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，神经系统检查未见阳性体征。既往20年前因“子宫肌瘤”在我院行“子宫次切除术”；5年前萧山医院“右侧乳腺癌手术”史；2017年2月诊断“双肺继发性××涂（-）初治；结核性胸膜炎；结核性腹膜炎”在本院感染科住院治疗8天，出院后一直抗结核治疗。（辅助检查：2017-04-24我院）心脏彩超：1.左心增大、左室舒张功能减退，左室舒张末期内径（LVIDd）56mm、左室收缩末期内径（LVIDs）41mm，射血分数（EF%）53.2%。2.主动脉瓣退变伴轻度返流。3.二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全。4.三尖瓣中度返流；（2017-06-29我院）胸部平扫CT：两××复查所见，与前片相仿，心影增大，纵隔淋巴结增大；附见：甲状腺病变、左肾囊肿。入院诊断：心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能III级；双肺继发性××涂（-）初治、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎。入院后在心内科予低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，利尿，保护胃黏膜，营养心肌等治疗。2017年7月21日行冠脉造影检查示：左主干未见明显狭窄；左冠前降支近段30%狭窄，第一对角支近段50%狭窄；左冠回旋支中段未见明显狭窄；右冠近段50%狭窄。排除心肌梗塞后因心脏瓣膜问题转心胸血管外科。在心胸血管外科继续完善相关检查，充分术前准备，排除手术禁忌症后2017年7月28日行体外循环下二尖瓣置换术、三尖瓣成形术。手术时间4小时5分，主动脉阻断时间72分，体外循环时间127分钟，手术经过顺利。术后送ICU监护治疗。术后一小时左右出现血压下降，引流管出血量偏多，予输血补液，血管活性药物使用等抢救后循环逐步稳定，逐步停用血管活性药物，在监护下继续扩容，改善凝血功能等治疗。当日夜间患者血压再次下降，复查右侧胸腔积液增加，考虑存在活动性出血。于当晚急诊开胸探查止血术，术中发现心包腔血凝块及左心耳下方左心室0.5cm破口，予心内心外修补止血后送回lCU监护治疗，血管活性药物维持，积极输血纠正容量不足，改善凝血功能，纠正酸中毒，纠正低体温等治疗抢救。因患者术后存在严重低心排综合征，肝肾功能异常’予护肝及CRRT治疗。2017年7月30日22：03左右患者出现血压下降65/40mmhg，心率降低至60次／分，经抢救无效死亡。死亡时间2017年7月30日23：03。二、被告诊疗行为符合诊疗规范，已尽谨慎操作义务。（一）患者诊断明确，术前检查准备充分，有手术指征，未见明显手术禁忌征根据人民卫生出版社张宝仁、徐志云主编《心脏瓣膜外科学》和《ACC／AHA成人心脏瓣膜病治疗指南》。二尖瓣换瓣手术指征：①有活动后胸闷、气短症状，心功能（NYHA）Ⅲ—Ⅳ级中一重度狭窄的患者；②有活动后胸闷、气短症状，中、重度二尖瓣狭窄合并中一重度二尖瓣关闭不全者；③重度二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压（收缩期肺动脉压力〉60mmhg）心功能分级（NYHA）I-II级者。④无活动后胸闷、气短症状，中、重度二尖瓣狭窄，曾经出现血栓栓塞并正在接受抗凝治疗者。患者陈坚珍有活动后胸闷、气短症状加重，心脏彩超：尖瓣中度狭窄伴中重度关闭不全，主动脉瓣退变伴轻度返流，三尖瓣中度返流，左心增大、左室舒张功能减退，左室舒张末期内径（LVIDd）56mm、左室收缩末期内径（LVIDs）4lmm，射血分数（EF%）53.2%，心功能（NYHA）Ⅲ级，符合手术指征。××经正规抗结核治疗半年，经感染科会诊，××病灶稳定，未见明显手术禁忌症。术前本院心内科行冠状动脉造影检查，提示左主干未见明显狭窄，左冠前降支近段近段30%狭窄，第一对角支近段50%狭窄，左冠回旋支中段未见明显狭窄，右冠近段50%狭窄，未见明显手术禁忌征。（二）被告对患者病情高度重视，手术期处理符合规范，术前告知充分。术前按诊疗常规给予相应检查，给予休息，吸氧，利尿治疗改善心功能，使用心肌极化液增加心肌能量储备，纠正电解质紊乱，改善各器官状态。术前充分告知各种手术风险。因患者为老年女性，风湿性心脏病时间较长，全身瘦弱，营养不良，二尖瓣病变较重，心功能差，充分预计了术中术后出血，左心室破裂的风险并给予告知。心脏手术医院充分重视，手术团队有手术医师3人，麻醉师2人，灌注师2人，器械护士2人，巡回护士2人，各尽其责，严格按照操作规范。手术医师操作仔细轻柔，并有相应的预防左室后壁破裂等并发症的措旋。如：充分显露，避免切除瓣叶过多，切断腱索避免损伤乳头肌，保留后瓣及瓣下结构，选择比测得瓣环小一型号的机械瓣，采用带垫片酌瓣膜缝线褥式缝合垫片保留在左室面，心脏复跳后充分辅助循环，避免心脏扩张，留置心外膜起搏导线等，已采取防止发生左心室破裂的措施。术后由手术团队医护人员准备有创和无创的监护装置、微电脑输液泵、呼吸皮囊等护送至监护病区，监护病区备好呼吸机、心电监护等，手术团队和监护团队床边交接。严密监护患者的生命体征、呼吸循环功能等。按照换瓣术后常规监护处理。（三）左室后壁破裂是二尖瓣置换术后并发症。左心室后壁破裂是二尖瓣置换术后特有而严重的并发症。根据文献报道，其发生率是0.5%-2%，但抢救成功率低，死亡率高65%-100%。发生通常由以下三个因素协同作用的结果，即原发心肌病变的诱发因素；手术损伤引起原发性撕裂因素；在原发撕裂的基础上转化为全层破裂的血流动力学因素。根据患者的临床经过分析：手术经过顺利，顺利停止体外循环并撤机，术后一小时出现一过性血压下降，心跳减慢，经补液复苏后循环趋于稳定，术后八小时左右，再次出现血压下降，发现胸腔出血，经手术明确左室后壁破裂。患者发生左室后壁破裂系难以避免的并发症，考虑为老年女性、营养不良、病史时间长、合并症多、二尖瓣病变较重、心功能差等客观因素，及手术、体外循环造成心肌心内膜小的损伤，及术后血流动力学因素协同作用的结果。（四）及时抢救处理。心脏患者手术后，监护病区专门的专业医护人员特别监护，心胸血管外科的医师也共同参与监护处理。患者术后一小时出现血压下降、心率减慢循环不稳定时，手术医师从手术室及时到监护病区与监护团队医护人员共同分析处理。经处理循环趋于稳定。当天晚上10时，手术医师再次到监护病区查房，和监护病区医护人员共同及时发现病情变化，及时进行急诊开胸探查止血手术。手术中发现左室后壁破裂，心内和心外共同修补，手术在体外循环下进行，拆除原来置换的瓣膜，从左室腔内用心包补片修补，心外带垫片针褥式缝合修补，修补了左室后壁破裂。在辅助循环时，心脏各个切口由于心肌病变重、凝血功能差、止血时间较长，手术持续至次日凌晨8时左右。患者再次回到监护病区后，密切关注病情。当患者尿少考虑肾功能不全，用了利尿剂后，医护人员期待着小便出来，甚至趴着数尿液的滴数。严重低心排致肾功能不全，及时请肾内科会诊，给予连续静脉超滤。虽然经过一系列的努力，患者终因低心排综合症死亡。综上，被告的医疗行为符合规范，不存在医疗过错，患者死亡后果系难以避免的手术并发症所致，原告请求无事实和法律依据，恳请依法驳回原告的全部诉请。第一次庭审中，被告对赔偿清单中的医疗费认为系因治疗自身疾病，故应由原告自行承担。对护理费认为没有依据。对交通费认为未看到相应票据，没有依据。对住院伙食补助费认为应按30元/天计算。对营养费认为没有依据，根据最高人民法院的相关规定，营养费的主张必须由医疗机构以及有资质的鉴定机构出具证明。对丧葬费、死亡赔偿金认为基数错误，应按浙江省的标准，而非杭州市的标准。对精神损害抚慰金认为原告即使存在合理损失，被告也不存在过错，应原告自行承担。第二次庭审中，被告对赔偿清单中的医疗费认为系用于自身疾病治疗的开支，应自行承担。对护理费的计算方法无异议。对交通费认为未提供证据，不能证明损失。对住院伙食补助费认可20元/天，天数无异议。对营养费认为没有任何证据和依据。对丧葬费无异议。对死亡赔偿金基数有异议，认可55574元/年，认可6年。对精神损害抚慰金计算方式无异议，但即使有合理损失，也应由原告自行承担，与被告无关。 被告杭州市萧山区第一人民医院为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：病历资料一组，包括预立案时提供的封存病历和之后提供的未封存病历，证明患者陈坚珍在被告处住院治疗的经过；被告的医疗行为符合现行医疗规范，不存在过错，不存在损害责任。 经庭审质证，本院对原告提供的证据认证如下：被告对证据1的真实性无异议，证明效力有异议，村委会无资质出具关于家庭关系、身份信息的证明，应由公安机关出具。对证据2的真实性无异议。对证据3的真实性无异议，对证明事项有异议。被告注意到票据的自费部分是47110.4元，自理7470.67元，无法证明原告的证明对象。对证据4无异议。对证据5的形式真实性有异议，原件请法庭审核。对证据6的真实性无异议。对证据7的真实性无异议。结合质证意见并经审查，本院认为证据1-7的真实性予以认定。 本院对被告提供的证据认证如下：三原告对证据1认为绝大多数的病历都在患者死亡前形成好的，比如28日和29日的手术记录，病历书写规范中有严格的规范时间应在24小时之内必须要书写完成。患者死亡当日即2017年7月30日，这两份手术记录肯定是已经完成好的。包括告知书、肯定在做手术之前让家属签好的，被告说这些东西当时没有形成或者没来得及形成的说法不成立。从逻辑上推断，之前有的部分有病程记录，比如有30日的病程记录，看病过程先有前面的过程再有后面的过程。被告提交的封存病历里有后面的过程，而没有前面的过程，显然不符合逻辑。退一步讲，就算封存时没有封存完全，在预立案质证过程中，被告依然没有提出缺少病历的问题，也依然没有把缺失的病历拿到法庭上质证，直到鉴定机构要求补充，才增加了足足79页之多，故对病历的真实性无法认可。结合质证意见并经审查，本院对原、被告共同封存的病历的真实性予以认定，对事后补充的病历真实性因原告予以否认，且经被告申请对病历的形成时间进行鉴定被退回，被告无法举证证明补充病历的客观真实性。 本院依法出示浙江千麦司法鉴定中心于2019年5月28日出具的《函》。三原告对浙江千麦司法鉴定中心于2019年5月28日出具的《函》的真实性无异议。病历资料的举证责任在于被告，现因被告的病历资料缺失导致鉴定机构退回鉴定，被告需要证明藏匿的79页病历的真实性及是否经过修改的举证责任在于被告。被告对浙江千麦司法鉴定中心于2019年5月28日出具的《函》的真实性无异议。对原告的说法不予认可。2018年10月23日浙江省医学会终止医疗损害鉴定的通知第5行写明“确定鉴定结论环节，患方仍对萧山区第一人民医院补充提交的…不同意鉴定造成抽签无法鉴定”，原告只是一个质疑，但未提供证据证明被告的资料不真实。结合质证意见并经审查，本院对该函的真实性予以认定。 根据以上所确认的证据和双方当事人在庭审中的陈述，本院认定以下事实：浙江省杭州市萧山区第一人民医院出院记录载明：姓名：陈坚珍，性别：女，科室：感染科一。入院日期：2017年2月27日15时，出院日期：2017年3月15日16时01分。入院诊断：双肺继发性××途（-）初治；结核性胸膜炎；结核性腹膜炎；出院诊断：双肺继发性××途（-）初治；结核性胸膜炎；结核性腹膜炎；右侧腹股沟疝。住院天数：8天。浙江省杭州市萧山区第一人民医院彩色超声检查报告单显示：检查部位：心脏彩色多普勒+左心功能+室壁运动+组织多普勒显像。超声提示：1.左心增大、左室舒张功能减退。2.主动脉瓣退变伴轻度返流。3.二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全。4.三尖瓣中度返流。浙江省杭州市萧山第一人民医院彩色超声检查报告单显示：检查部位：甲状腺及颈部淋巴结。超声提示：甲状腺结节，T1-RADS3级。杭州市萧山区第一人民医院出具的放射科检查报告单载明：姓名：陈坚珍，检查日期：2017年4月17日，检查项目：胸部平扫CT（非行政时间）。影像表现：胸廓对称，气管居中，两肺见散在条片状密度增高影，右肺中上叶为主，心影增大，心包少量积液，纵隔内可见肿大淋巴结。印象：两××复查所见，建议与老片对比；心影增大、心包少量积液；纵隔淋巴结肿大；附件：甲状腺病变。杭州市萧山区第一人民医院出具的放射科检查报告单载明：姓名：陈坚珍，检查日期：2017年6月29日，检查项目：胸部平扫CT。影像表现：胸廓对称，气管居中，两肺见散在条片状密度增高影，右肺上叶为主，心影增大，纵隔内见增大淋巴结。印象：两××复查所见，与前片相仿；心影增大；纵隔淋巴结增大；附件：甲状腺病变、左肾囊肿。2017年7月14日，患者陈坚珍因“胸闷气急3月，加重10天”入住被告处，入院初步诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全、心功能III级、双肺继发性××、涂（-）初治、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎诊断。2017年7月17日补充诊断：周围神经病。于2017年7月21日行冠状动脉造影术。杭州市萧山区第一人民医院于2017年7月21日出具的手术记录载明：姓名：陈坚珍，科室：心内科一，手术时间：2017年7月21日。术前诊断：心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全，心功能Ⅲ级，双肺继发性××、涂（-）初治，结核性胸膜炎，结核性腹膜炎；手术名称：冠状动脉造影术，手术中诊断：冠心病。手术经过：（包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）：患者平卧位，常规西欧阿杜铺巾后，2%利多卡因局麻，Seldinger法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘管，常规“硝酸甘油100ug”及肝素2000u鞘管内注射，送入5F多功能造影导管及JL4.56F造影导管行选择性冠脉造影，结果显示：左主干未见明显狭窄；左冠前降支近段近段30%狭窄，第一对角支近段50%狭窄；左冠回旋支中段未见明显狭窄；右冠近段50%狭窄。手术成功，术中共用肝素针2000，优维显40ml，造影期间病人无明显不适，撤出导管，拔除桡动脉鞘管加压包扎，送回病房，嘱右上肢制动，常规行心电图检查、心电监护、注意生命体征及伤口出血血肿和胸痛胸闷等情况。浙江省杭州市萧山区第一人民医院出具的病程记录载明：姓名：陈坚珍，科室：心胸血管外科，2017年7月27日17时5分术前小结：患者，女性72岁，因“胸闷气急3月，加重10天”入心内科。入院查体：体温37℃，脉搏84C次/分，律齐，呼吸21次/分，血压122/60mmHg，神志清，精神可，唇无绀，自主体位，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界不大，心率84次／分，律齐，心杂音未闻及；腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，神经系统检查未见阳性体征。心脏彩超：1.左心增大、左室舒张功能减退。2.主动脉瓣退变伴轻度返流。3.二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全。4.三尖瓣中度返流（2017年6月29日我院）胸部平扫CT：两××复查所见，与前片相仿心影增大纵隔淋巴结增大附见：甲状腺病变、左肾囊肿。入院诊断1：心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全：心功能III级2：双肺继发性××涂（-）初治，结核性胸膜炎，腹膜炎。入院后予以1．休息，低盐低脂饮食，必要时吸氧、心电监护。2．利尿（速尿片20mgqd，螺内酯20mgbid），保护胃黏膜（泮立苏胶囊40mgqd），营养心肌等治疗。心超、Holter、肝胆脾胰双肾B超等检查。2017年7月21日冠脉造影提示：左主干未见明显狭窄；左冠前降支近段近段30%狭窄，第一对角支近段50%狭窄；左冠回旋支中段未见明显狭窄；右冠近段50%狭窄。为行手术治疗转我科。患者目前一般情况好，无不适。朱江主刀检查患者后表示患者二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全、三尖瓣中度返流诊断明确，具备手术指证，各检验检查未发现手术禁忌，拟明上午全麻体外循环下行二尖瓣金属瓣置换术、三尖瓣成形术。浙江省杭州市萧山区第一人民医院出具的病程记录载明：姓名：陈坚珍，科室：重症医学科，2017年7月28日14时术后首次病程记录：手术方式：体外循环二尖瓣置换、三尖瓣成形术；手术所见：主动脉增粗3.6cm，肺动脉增粗约2.6cm，左心房、左心室增大，右心房、右心室无明显增大，主动脉根部未及震颤；二尖瓣前后瓣瓣叶增厚，瓣下腱索明显粘连缩短，部分瓣叶与乳头肌粘连，前后交界明显粘连，二尖瓣瓣口明显狭窄呈鱼嘴样，瓣口约1.4cm，明显关闭不全；三尖瓣瓣环扩大，关闭不全；简要经过：取胸骨正中切口进胸，探查如上，常规建立体外循环，右心房—房间隔切口，切除二尖瓣前瓣、保留后瓣及瓣下结构，植入27#进口机械瓣(St.Jude)，三尖瓣Devega成形。胸骨后、右胸腔置引流管。手术顺利，术中出血500ml，自体血回输230ml，术中尿量2350ml，超滤1000ml。共转流119分，主动脉阻断72分，心脏20WS除颤一次复跳；术后诊断：风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉高压心、功能III级；病人回病房时情况：机械通气，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心率90次／分，窦性心律，氧饱和度100%，血压106/70mmHg，中心静脉压8cmH20，切口敷料干洁，胸管通畅，引流出血性液20ml；术后处理：机械通气，胸骨后和右胸腔闭式引流，头孢呋辛针1.5ivgttq12h预防感染，多巴胺、硝酸甘油针增强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷，极化液治疗，及对症支持等治疗；严密观察、监测病情变化，及时予以相应处理；术后注意事项：注意监测生命体征及引流液量及性状，防治出血、低心排、心衰等并发症；注意切口愈合情况；注意各脏器功能变化及内环境稳定，防治低钾、心律失常、肾衰、呼衰等并发症：根据病情变化及时给予相应处理；注意呼吸道护理，防治肺不张、肺部感染等并发症。防治瓣周漏，抗凝相关并发症；出血、感染等并发症，需要再次手术可能。结核活动可能，抗结核药物影响华法林抗凝。浙江省杭州市萧山区第一人民医院出具的病程记录载明：姓名：陈坚珍，科室：重症医学科，2017年7月28日14时2分转入记录：患者，女性72岁，因“胸闷气急3月，加重10天”入心内科。入院查体：体温37℃，脉搏84次/分，律齐，呼吸21次/分，血压122/60mmHg，神志清，精神可，唇无绀，自主体位，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界不大，心率84次/分，律齐，心杂音未闻及；腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，神经系统检查未见阳性体征。心脏彩超：1.左新增大、左室舒张功能减退。2.主动脉瓣退变伴轻度返流。3、二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全。4.三尖瓣中度返流（2017年6月29日我院）胸部平扫CT：两××复查所见，与前片相仿心影增大纵隔淋巴结增大附见：甲状腺病变、左肾囊肿。入院诊断1：心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全，心功能III级。2：双肺继发性××、涂（-）初治，结核性胸膜炎，腹膜炎。入院后在我院心内科予以1．休息，低盐低脂饮食，必要时吸氧、心电监护0。2．利尿（速尿片20mgqd，螺内酯20mgbid），保护胃黏膜（泮立苏胶囊40mgqd），营养心肌等治疗。心超、Holter、肝胆脾胰双肾B超等检查。2017年7月21日冠脉造影提示：左主干未见明显狭窄；左冠前降支近段近段30%狭窄，第一对角支近段50%狭窄；左冠回旋支中段未见明显狭窄；右冠近段50%狭窄。后为手术治疗转至我院胸外科，在排除手术禁忌症后在全麻新情况下行“体外循环二尖瓣置换、三尖瓣成形术”。手术所见：主动脉增粗3.6cm，肺动脉增粗约2.6cm，左心房、左心室增大，右心房、右心室无明显增大，主动脉根部未及震颤；二尖瓣前后瓣瓣叶增厚，瓣下腱索明显粘连缩短，部分瓣叶与乳头肌粘连，前后交界明显粘连，二尖瓣瓣口明显狭窄呈鱼嘴样，瓣口约1.4cm，明显关闭不全；三尖瓣瓣环扩大，关闭不全。手术顺利，术中出血500ml，自体血回输230ml，术中尿量2350ml，超滤1000ml。共转流119分，主动脉阻断72分，心脏20WS除颤一次复跳。现转我科继续监护治疗。转入诊断：风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅲ级。转入查体：T：35.8℃、P：98次／分、R：14次／分、BP:140/70mmHg，麻醉未醒状态，患者GCS评分8分，经口气管插管，呼吸机BIPAP(assist)模式机械通气，SP02正常。面色、巩膜苍白。双侧瞳孔0.30cm，对光反应均消失，球结膜轻度水肿。气管居中，两肺呼吸音清，无干湿罗音。心率90次／分，窦性心律，中心静脉压8cmH20，胸部切口敷料干洁，切口周围可触及皮下气肿。局部见（起搏导线外置，固定妥）一根纵膈引流管接水封瓶，一根心包引流管接水封瓶，均固定通畅，无水柱及气泡溢出。腹部软，肝脾肋下未触及。四肢肌张力正常，四肢肌力检查不能配合，双下肢无浮肿，双侧巴氏征未引出。诊疗计划：1、加强监护，完善检查：心电监护，呼吸监护，经皮血氧饱和度监测，中心静脉压监测，无创血压／有创血压监测，必要时予肺动脉导管置入术行有创血流动力学监测，微循环功能监测，血糖监测等。2.术后抗炎治疗；泮托拉唑抑酸，防治应激性溃疡；麻醉复苏，机械通气，防治呼吸机相关性肺损伤，加强气道管理，加强痰液引流；适当的液体管理，改善微循环；术后镇静镇痛，抗凝。尽量达到并努力维持正常的血流动力学状态等。浙江省杭州市萧山区第一人民医院出具的病程记录载明：姓名：陈坚珍，科室：重症医学科，2017年7月28日16时33分抢救记录：患者15时以后出现血压下降，纵膈引流管引出血性引流液约500ml．血压一度降至收缩压30-40mmhg左右，心率最低35次／分，予肾上腺素针1mg静脉注射，短时胸外心脏按压（约半分钟）。初步考虑容量不足予积极补液，输注白蛋白及红细胞，血浆等。床边超声提示右室空虚，心包积液最深处1.6cm，胸腔少量积液。病情汇报胸外科朱江主任，暂不考虑心包填塞，予挤压引流管，保持引流通畅。测ACT180秒，考虑肝素反跳予鱼精蛋白针对抗。积极扩容后目前血压104/60mmhg，心率103次／分，双侧瞳孔0.2cm，对光反射灵敏。现继续扩容对症处理，注意CVP及心功情况，必要时再次超声评估心包及心脏情况；2017年7月28日22时51分输血记录：患者入科后因休克，严重贫血，凝血功能障碍，输注A型红细胞6U，血浆600ml，20%人血白蛋白针20g，过程顺利，无过敏反应。浙江省杭州市萧山区第一人民医院出具的病程记录载明：姓名：陈坚珍，科室：重症医学科，2017年7月29日9时9分术后首次病程记录：手术方式：开胸探查止血术，左室后壁破裂修补术；手术所见：心包腔积血，及血凝块约100ml，血凝块主要位于左侧，右胸腔积血约800ml，清除积血及血凝块后，见左心耳下方左心室0.5cm破口，考虑左室后壁破裂，重新建立体外循环，原切口切开，拆除原二尖瓣机械瓣，显露左室后壁，见前乳头肌基底部破裂；简要经过：取原胸骨正中切口进胸，探查如上，重新建立体外循环，原右心房—房间隔切口，拆除除二尖瓣机械瓣，心腔内显露左室后壁破口，用自体心包补片约2.5×2.5cm大于心内破口以5-0无创线缝合修补，原方法植入二尖瓣机械瓣，心外左室破口以带心包垫片双头针避开冠脉间断褥式缝合。缝合心脏切口。仔细止血。胸骨后、右胸腔腔置引流管。手术时间较长，术中出血3000ml，自体血回输1210ml，输红细胞4.5U，输血浆260ml，术中尿量2000ml，超滤1000ml。共转流228分，主动脉阻断163分，心脏20WS除颤一次复跳；术后诊断：二尖瓣置换、三尖瓣成形术后，胸内出血，左室后壁破裂；风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅲ级；病人回病房时情况：机械通气，两肺呼吸啬清，无干湿罗音，心率110次／分，窦性心律，氧饱和度100%，血压86/56mmHg，中心静脉压8cmH20，切口敷料干洁，胸管通畅，引流出血性液100ml；术后处理：机械通气，胸骨后和右胸腔引流，头孢呋辛针1.5ivgttq12h预防感染，多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素针增强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷，极化液治疗，及对症支持等治疗；严密观察、监测病情变化，及时予以相应处理；术后注意事项：注意监测生命体征及引流液量及性状，防治再次出血；注意切口愈合情况；注意各脏器功能变化及内环境稳定根据病情变化及时给予相应处理；注意呼吸道护理；病情告知：长时间体外循环手术，凝血功能下降，再次出血可能，如再次出血不能耐受手术，低心排、心衰，呼吸功能不全，肾功能不全，多脏器功能衰竭；有低钾、低镁、低钙等电解质紊乱、心律失常甚至传到阻滞、室颤并发症，肺不张、肺部感染等并发症。瓣周漏，抗凝相关并发症；感染；心脑血管意外，如心梗、脑梗、肺栓塞。病情危重，随时可能有生命危险。2017年7月29日11时40分潘侃达主治医师查房记录：患者昨日体外循环二尖瓣置换、三尖瓣成形术。术后出现心包纵膈引流量大，血压进行性下降。术后1小时纵膈引流管引出血性引流液约500ml。血压一度降至收缩压30-40mmhg左右，心率最低35次／分，予肾上腺素针1mg静脉注射，短时胸外心脏按压（约半分钟）。汇报心外科考虑容量不足予积极补液输血。血压循环一度好转。但夜间患者血压再次下降，超声提示心包积液，双侧胸腔积液增加，考虑存在活动性出血。再次进手术室手术，术中发现心包腔积血，及血凝块约100ml，血凝块主要位于左侧，右胸腔积血约800ml，清除积血及血凝块后，见左心耳下方左心室0.5cm破口，考虑左室后壁破裂。故行左室后壁破裂修补术。手术时间较长，术中出血3000ml，自体血回输1210ml，输红细胞4.5U，输血浆260ml，术中尿量2000ml，超滤1000l。共转流228分，主动脉阻断163分，心脏20WS除颤一次复跳。术后送ICU，患者循环不稳定，多组血管活性药物维持，存在低体温，凝血障碍，酸中毒死亡三角。目前存在严重凝血功能障碍，予积极成分输血纠正，补充纤维蛋白原改善凝血功能。积极复温改善低体温，纠正酸中毒。术后低心排，除了药物改善外可考虑VA-ECMO或主动脉球囊反搏，但费用巨大且风险大。病情危重，随时有死亡风险，注意血压，出血，内环境情况，再次评估神经功能，继观。2017年7月29日17时11分输血记录：患者循环不稳定，凝血功能障碍，班内输注A型红细胞3.5U，血浆710ml，纤维蛋白原1g，无过敏反应。低蛋白血症予输注人血白蛋白针10g，无不良反应。2017年7月29日17时17分输血记录：患者胸腔引流管引流量偏多，循环不稳定，考虑渗血，班内予输注A型红细胞4U，20%人血白蛋白针10g，无过敏反应。2017年7月30日10时4分沈晓园副主任医师查房记录：今沈晓园副主任医师查房：患者目前仍休克状态，去甲肾上腺素针18mg走19ml/h，循环仍欠稳定，时有波动；有发热，体温波峰上升趋势，昨最高体温38.3℃；昨术后共引出血性液体700ml，有少量血凝块；一根胸腔引流管接水封瓶，持续低负压吸引，术后共引出血性液体1325ml。昨21小时进出量6864/2129ml，尿量232ml，大便未解；查体：意识不清，休克状态，T37.2℃，BP102/59mmHg（去甲肾上腺素应用），HR122次／分，SP0295%（机械通气，BIPAPasist），双侧瞳孔0.15cm，对光反应均迟钝，球结膜轻度水肿。胸部正中—长约30cm左右手术切口，敷料清洁干燥，前胸一根纵隔引流管接水封瓶，引流管内有少量凝血块，一根胸腔引流接水封，引流通畅；双肺呼吸音粗、对称，未闻及明显干湿啰音。心律齐，心率122次／分，未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性；双下肢不肿，病理征未引出。血常规：白细胞计数11.82×10^9/L，嗜中性粒细胞比率0.86lratio，血红蛋白100.00g/L，血小板计数21.00×10^9/L；肝肾功能电解质：总胆红素20.1μmol/L，直接胆红素13.3μmol／L，间接胆红素6.8μmol/L，总蛋白35.2g／L，白蛋白27.3g/L，球蛋白7.9g/L，谷丙转氨酶590U/L，谷草转氨酶590U7L,γ-谷氨酰酶12U/L，碱性磷酸酶29U/L，尿素氮20.02mmol／L，肌酐213μmol/L,eGFR20.43，尿酸497μmol/L，胆碱酯酶3164U/L，岩藻糖苷酶23U/L，超敏C-反应蛋白51.l0mg/L，磷0.77mmol/L，镁1.9lmmol/L，甘脯二基肽酶14U/L，腺苷脱氨酶17U/L，纤维结合蛋白143mg/L，钾离子浓度5.11mmol/L，钠离子浓度159mmol/L，氯离子浓度111.2mmol/L，钙离子浓度1.67mmol/L；凝血功能：D二聚体(FEU)3.47mg/L，凝血酶原时间19.5秒，PT正常人对照11.8秒，PT国际标准化比值1.67，纤维蛋白原1.36g／L，部分凝血活酶时间55.3秒，APTT正常人对照26.5秒，凝血酶时间23.1秒；B型尿钠肽（CMIA法）1175.2ng/L；血气：乳酸4.30mmol/L，红细胞压积0.299，葡萄糖7.70mmol/L，钾离子浓度4.40mmol/L，钠离子浓度153mmol/L，氯离子浓度111.0mmol/L，血红蛋白9.70g/dl，体温38.0℃，吸入氧浓度45.0%，血液酸碱度7.489，二氧化碳分压5.79Kpa，氧分压4.03Kpa，碳酸氢根32.7mmol/L，总二氧化碳30.3mmol/L，剩余碱8.9mmol/L，氧饱和度58.6%；今胸腔B超：双侧胸腔积液；心超：1.二尖瓣置换术后，人工瓣功能可，未见明显瓣周漏。2.三尖瓣轻度返流。今副主任医师查房：患者二次心脏术后，目前仍休克状态，大剂量升压药应用维持血压，循环仍有波动；昨术后返回病房，尿量少，大剂量利尿剂应用尿量仍少，急性肾功能衰竭考虑，与家属进行充分沟通后拟予床边肾脏替代治疗，予PICCO监测容量及心功能状态；B超提示左胸腔仍有大量胸腔积液，予左胸腔引流管留置；继予抗休克、改善心功能凝血功能及内环境、加强心功能保护、稳定循环及内环境、机械通气保障氧合，患者病情极危重，目前仍难以评估预后。继观。2017年7月30日15时59分诊疗操作记录：左侧胸腔穿刺引流记录：患者取平卧位，取B超定位点（左侧腋中线），常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%利多卡因局部麻醉，右手持穿刺针垂直胸壁缓慢逐层进入，进针过程中始终保持针筒负压，有突破感进入胸腔，再缓慢进针至回抽到淡血性胸水即停止进针，保持针头位置固定，经Seldinger技术置入导引钢丝，拔除穿刺针，经钢丝导引置入猪尾巴导管，送入深度达14cm，退钢丝，无菌敷贴局部覆盖固定。操作顺利，过程中患者未出现任何相关不良反应。2017年7月30日16时1分诊疗操作记录：右股临时血透导管穿刺置管记录：患者取仰卧位，右腿外展，常规消毒右侧腹股沟区域皮肤，术者戴无菌手套，铺洞巾，取右侧腹股沟下2cm、股动脉内侧0.5cm处为穿刺点，右手持穿刺针、平行于同侧腹直肌方向缓慢进针，进针过程中始终保持针筒负压，至回抽到暗红色血液即停止进针，保持针头位置固定，经Seldinger技术置入导引钢丝，拔除穿刺针，经钢丝导引置入临时血透置管，送入深度达19cm，退钢丝，予稀肝素冲洗导管，缝扎固定，无菌敷贴覆盖。操作顺利，过程中患者未出现任何不良反应。术后患者生命体征平稳。2017年7月30日16时2分诊疗操作记录：左侧股动脉PICCO置管记录：患者平卧位，左腿外展，常规消毒左侧腹股沟区域皮肤，术者戴无菌手套，铺洞巾，取左腹股沟下2cm，动脉搏动最强点处，以2070利多卡因局部麻醉，右手持穿刺针、平行于同侧腹直肌方向缓慢进针，进针过程中始终保持针筒负压，见鲜红色血液后即停止进针，保持针头位置固定，经Seldinger技术置入导引钢丝，拔除穿刺针，经钢丝导引置入PICCO(4F)导管，送入深度达16cm，退钢丝，予稀肝素冲洗PICCO导管，缝扎固定，无菌敷贴覆盖。PICCO管分别接压力传感器及热稀释探头，测试正常。操作顺利，过程中患者未出现任何不良反应。术后患者生命体征平稳。2017年7月30日16时14分输血记录：患者循环不稳定，凝血功能障碍，班内输注A型血浆610ml，20%人血白蛋白针10g，无过敏反应。2017年7月30日23时21分病程记录：患者22时3分左右出现血压下降65/40mmhg，调快血管活性药物剂量后血压一度上升至收缩压l50mmhg左右。但血压无法维持，短时内22时12分血压再次下降至47/30mmhg左右，心率降低至60次/分，立即予胸外按压及肾上腺素针静脉注射，加快静脉补液等抢救治疗。心率一度恢复至120次／分，血压130／70mmhg。持续大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素针维持，但心率血压再次下降，且持续复苏后效果不佳。床边超声提示无明显心包积液及填塞表现，心室未见明显收缩。持续抢救50分钟后未复苏成功，宣布死亡，死亡时间23时。参加抢救人员：沈晓园副主任医生、潘侃达主治医生及护士张刚刚、张旭等。 2017年7月30日晚上11点30分左右，原、被告双方签字确认并封存住院病历（封存件）一套。 杭州市萧山区第一人民医院于2017年7月31日出具居民死亡医学证明（推断）书一份：死者姓名：陈坚珍，性别：女，出生日期1945年1月23日，死亡日期2017年7月30日，死亡地点：萧山第一人民医院，死亡原因：休克。杭州市萧山区殡仪馆于2017年8月3日出具No.0005805号火化证明一份：陈坚珍（女性）已于2017年8月3日在我馆火化，登记5147号。 杭州市萧山区第一人民医院于2017年10月25日向陈坚珍开具合计金额为117023.78元，其中自费4711.04元、自理7470.67元、自负26289.06元的浙江省医疗住院收费票据一份。 另查明：微生物报告单载明：姓名：陈坚珍，性别：女，科别：结核门诊，收样日期：2016年10月18日，年龄：71岁。涂片结果：粘液样标本，未检到抗酸杆菌。检验日期为2016年10月19日10时54分，报告时间为2016年10月19日10时54分。 陈坚珍为非农户口。杭州市公安局萧山区分局新街派出所及杭州市萧山区新街街道新盛村村民委员会于2017年9月3日出具证明一份：兹有我村17组已故居民陈坚珍育有子女三名：长子徐张兴、次子徐张民、长女徐雅仙。杭州市萧山区新街街道新盛村村民委员会于2017年9月3日出具《证明》一份：兹有我村17组已故居民陈坚珍育有子女三名：长子徐张兴、次子徐张民、长女徐雅仙。杭州市萧山区新街街道新盛村村民委员会于2017年9月3日出具《证明》一份：兹有我村17组已故居民陈坚珍父母、配偶均已过世。 2017年10月13日，本院预立案受理原告与被告医疗损害责任纠纷一案，原告向本院提出鉴定申请，本院依法委托浙江省医学会对被告对患者陈坚珍的医疗行为是否存在过错及被告的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。浙江省医学会医学鉴定办公室于2018年5月14日向本院出具浙江医鉴终止函[2018]23号《关于终止医疗损害鉴定的通知》一份：由贵院委托的关于陈坚珍与杭州市萧山区第一人民医院医疗损害鉴定一案，我办于2017年12月22日正式受理并通知补充鉴定材料。2018年3月13日我办接收贵院的补充材料，根据司法鉴定决定书，患方对医方补充提供的住院病历、病程记录等资料有异议，贵院明确上述材料不应作为鉴材。依据双方无异议的材料，本例医疗损害鉴定工作无法完成。故本办终止该案的医疗损害鉴定。浙江省医学会医学鉴定办公室于2018年10月23日向本院出具浙江医鉴终止函[2018]46号《关于终止医疗损害鉴定的通知》一份：杭州市萧山区人民法院：由贵院再次委托的关于陈坚珍与杭州市萧山区第一人民医院医疗损害鉴定一案，我办于2018年8月8日正式受理。2018年10月17日我办通知医患双方于2018年10月23日抽取鉴定专家，医患双方均到场。在确认鉴定材料环节，患方仍对杭州市萧山区第一人民医院补充提供的非包含在封存件中的住院病历的真实性存在质疑，不同意在《关于陈坚珍与杭州市萧山区第一人民医院医疗损害鉴定材料及专科设置有关问题的说明》上签字，故随机抽取专家工作无法完成。根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》第十二条第三项规定，我办决定终止该案的医疗损害鉴定。 2019年2月13日，原告起诉来院。审理中，被告提出鉴定申请，本院依法委托浙江千麦司法鉴定中心就被告保存于该医院电脑中患者陈坚珍的电子病历的形成时间及是否存在将患者陈坚珍电子病历进行过更改的情形；若存在更改情形，则对更改时间进行鉴定。浙江千麦司法鉴定中心于2019年5月13日向本院出具浙千司鉴中心[2019]函字第426号《函》一份：我中心收到贵单位(2019)杭萧法委鉴第78号关于“1．对杭州市萧山区第一人民医院保存于该医院电脑中患者陈坚珍的电子病历的形成时间进行鉴定；2.对杭州市萧山区第一人民医院是否存在将患者陈坚珍的电子病历进行过更改的情形；若存在更改情形，则对更改时间进行鉴定”的委托。我中心对贵单位移交的材料进行查看，未发现有待检杭州市萧山区第一人民医院电子病历系统的名称、版本号、开发单位、数据库类型、数据库版本、系统运行环境等信息，故我中心无法对待检电子病历系统是否具备鉴定条件进行受理评审。综上，请贵单位在7个工作日内，书面提供待检杭州市萧山区第一人民医院电子病历系统的名称、版本号、开发单位、数据库类型、数据库版本、系统运行环境等信息，我中心收到材料后将对待检电子病历系统是否具备鉴定条件进行受理评审。浙江千麦司法鉴定中心于2019年5月28日向本院出具的浙千司鉴字第488号《函》一份：我中心收到贵单位（2019）杭萧法委鉴第78号关于“1、对杭州市萧山区第一人民医院保存于该医院电脑中患者陈坚珍的电子病历的形成时间进行鉴定；2、对杭州市萧山区第一人民医院是否存在将患者陈坚珍电子病历进行过更改的情形；若存在更改情形，则对更改时间进行鉴定”的委托。我中心对贵单位移交的材料及杭州市萧山区第一人民医院提供的电子病历名称、版本号、开发单位、数据库类型等信息进行受理评审，发现现有材料和现行技术规范无法满足检验鉴定要求，故我中心不予受理并进行退案处理，现将移交的材料一并退回贵单位。 本院认为：根据《侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”患者一方对医方在医疗诊治过程中是否存在医疗过错负有举证责任。原告与被告医疗损害责任纠纷一案，在本院预立案受理中，应原告申请，经原、被告共同质证，以原、被告于2017年7月30日共同封存的医疗病历资料作为检材，本院依法委托浙江省医学会就被告在对患者陈坚珍的诊疗过程中是否存在医疗过错，被告的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。后因鉴定机构要求补充鉴定材料，原告补充提供了X光片及放射检查报告单、萧山区第一人民医院微生物报告单、出院记录各一份、心电图、彩色超声检查报告单各两张，被告对此无异议，作为补充鉴定材料。被告两次补充提供了含住院病历、病程记录等资料共79页，原告对此有异议。浙江省医学会于2018年5月14日、2018年10月23日作出无法完成本例医疗损害鉴定终止该案的医疗损害鉴定的通知。后被告在案件审理中提出鉴定申请，本院依法委托浙江千麦司法鉴定中心就杭州市萧山区第一人民医院保存于该医院电脑中患者陈坚珍的电子病历的形成时间及对杭州市萧山区第一人民医院是否存在将患者陈坚珍电子病历进行过更改的情形；若存在更改情形，对更改时间进行鉴定。浙江千麦司法鉴定中心分别于2019年5月13日、2019年5月28日作出无法对待检电子病历系统是否具备鉴定条件进行受理评审及无法满足检验鉴定要求退还鉴定。根据《侵权责任法》第六十一条的规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案原告已就被告是否存在医疗过错向本院提出鉴定申请，被告应当提供客观真实的完整住院病历进行封存，因未能及时完整提供致使鉴定不能，被告也未能就事后补充提供的79页住院病历举证证明其原始客观性，责任在于被告。依根据《侵权责任法》第五十八条、第六十一条的规定，推定被告对患者的诊疗存在医疗不当。但结合患者自身的疾病，本院认定被告对患者死亡造成的损失承担75%的责任。审理中，三原告变更诉讼请求，本院予以准许。陈坚珍因死亡产生的合理损失：医疗费38470.77元，三原告主张的护理费低于法定，本院对三原告主张的护理费2400元（150元/天×16天）予以准许，交通费结合就诊情况本院酌情认定1000元，住院伙食补助费800元（50元/天×16天），营养费800元（50元/天×16天），丧葬费33216元（66432元÷2）、死亡赔偿金的444592元（55574元/年×8年）。以上小计521278.77元。被告承担75%的责任，被告赔偿三原告以上各项损失计390959.08元。患者的死亡给三原告的精神造成了严重损害，根据被告的过错程度及患者自身疾病因素，酌情认定被告赔偿三原告精神损害抚慰金37500元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决如下： 一、杭州市萧山区第一人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿徐张兴、徐张民、徐雅仙因陈坚珍死亡造成的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金损失521278.77元的75%计390959.08元； 二、杭州市萧山区第一人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿徐张兴、徐张民、徐雅仙因陈坚珍死亡造成的精神损害抚慰金37500元； 三、驳回徐张兴、徐张民、徐雅仙的其余诉讼请求。 如杭州市萧山区第一人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9716元，减半收取4858元，杭州市萧山区第一人民医院负担3863元，徐张兴、徐张民、徐雅仙负担995元。 原告徐张兴、徐张民、徐雅仙于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告杭州市萧山区第一人民医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  戴永梅 二〇一九年十月十七日 书记员  徐丽芳