文书内容江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0585民初270号原告：朱建明，男，汉族，1956年8月1日出生，住江苏省太仓市。原告：朱伟，男，汉族，1984年4月29日出生，住江苏省太仓市。委托诉讼代理人：吕庆喜、邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。被告：太仓市第一人民医院，住所地江苏省太仓市城厢镇常胜南路58号，统一社会信用代码：12320585467202976Q。法定代表人：张瑜，该院院长。委托诉讼代理人：顾斌，江苏新中远律师事务所律师。原告朱建明、朱伟与被告太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月9日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱伟及委托诉讼代理人吕庆喜，被告太仓市第一人民医院委托诉讼代理人顾斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱建明、朱伟向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告各项医疗损害合计361288.15元（医疗费估算15万元、护理费1320元、营养费440元、住院伙食补助费330元、交通费1000元、死亡赔偿金944000元、丧葬费39870.5元、精神抚慰金50000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出交通住宿及误工费10000元、鉴定费2200元）。（详见赔偿清单）2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告1系患者周建芳的丈夫，原告2系患者独子，2018年9月18日患者骑电瓶车摔倒受伤，至被告处就诊，次日入院被告接受治疗。诊断为右桡骨远端及尺骨茎突骨折、高血压。20日23:00，患者突发意识不清，卒中中心会诊考虑急性脑梗塞。21日，被告行全脑血管造影术、经导管颅内血管血栓去除术。22日，行左侧开颅去骨瓣减压术。患者深昏迷。被告告知家属患者已无救治价值，患者家属无奈办理出院，10月6日患者死亡。原告认为被告对患者病情变化观察不细致，也未对症处置。对患者脑梗治疗方案欠妥，预后差，被告过错导致患者死亡。为维护原告合法权益诉至法院，请求依法公断。被告太仓市第一人民医院辩称：被告方在对原告整个诊疗过程都是符合规范的，不存在任何过错，所以对原告提出的上述诉请都不予认可，请求法院依法在查明事实的基础上依法判决。经审理查明：患者周建芳、女、58岁，2018年9月19日因于1天前骑电瓶车时不慎摔倒，右手撑地，即感到右腕肿痛活动受限前往被告处就诊，入院诊断为右桡骨远端及尺骨茎突骨折、高血压。2018年9月21日、9月22日在被告处行脑血管造影术+经导管颅内血管血栓去除术、左侧开颅去骨瓣减压术。2018年9月30日出院，出院诊断为：大面积脑梗塞、梗塞后出血、左侧颈内动脉栓塞、左侧大脑中动脉狭窄、右侧颈总动脉狭窄、右侧大脑中动脉闭塞、右侧大脑后动脉P1段狭窄、呼吸衰竭、肺部感染、胸腔积液、右桡骨远端及尺骨茎突骨折、右舟状骨骨折、高血压病、肝功能不全，电解质紊乱。2018年10月6日患者周建芳在家中死亡。审理中原告申请对被告诊疗行为有无过错、诊疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院依法委托南通市医学会对上述事项进行鉴定。2019年7月10日,南通市医学会出具南通医损鉴(2019)017号医疗损害鉴定书,分析说明:根据现有资料，患者周建芳院内卒中、大面积脑梗死明确，动脉内取栓治疗及静脉溶栓治疗均是可行治疗方案，但大血管静脉阻塞溶栓治疗风险较大，获益可能不大。医方根据患者病情，急诊行“全脑血管造影术+经导管颅内血管血栓去除术”有手术指征,术后患者脑水肿进行性加重，行“左侧开颅去骨瓣减压术”，治疗措施得当。术后予醒脑、抑酸、脱水降颅压、防治感染、维持水电解质酸碱平衡等治疗符合医疗原则。患者最终死亡考虑为大面积脑梗继发出血转化，系自身疾病进展恶化所致，与医方的诊疗行为无因果关系。诊疗过程中，医患双方虽签署了“全脑血管造影术+经导管颅内血管血栓去除术”手术知情同意书，并告知可能存在“保守治疗”方法，但未对患者疾病危重程度及“静脉溶栓治疗”可行性及风险等给予充分说明、告知（无书面记载），对患者充分了解病情及选择治疗方案可能有一定影响；医方病历记载存在瑕疵，如“左侧开颅去骨瓣减压术”手术记录中手术进路记载错误（实为“左侧”，误记为“右侧”）等。专家意见：太仓市第一人民医院对患者周建芳的诊疗行为符合诊疗规范，无诊疗过错；医方病历记载存在瑕疵，对患者病情和治疗方案选择等与患方沟通、告知欠完善，存在缺陷；医方诊疗行为与患者周建芳病情恶化、死亡无因果关系。原告对医疗损害鉴定提出异议,认为：一、鉴定意见书形式上存在错误：1、鉴定意见书在《诊治概要》（第六）仅简述9-22之前基本诊治事实，对此之后治疗及患者临床重要表现无任何概要描述。鉴定诊疗概要叙述诊治事实不完整，不仅是鉴定机构没有总结患者治疗全过程的错误，也证明其分析及判断诊治内容的不完整。原告认为9-22之后诊治经过也应列入鉴定范围，并且这也是判断被告有无诊治过错重要内容，不应人为在诊治概要部分予以删减。2、鉴定意见书在《分析说明》第一自然段无分析说明内容。第二自然段也仅简单说明医方两次治疗有无指证，以及对术后治疗及其概括评价。第三自然段分析说明患者死亡系大面积脑梗继发出血转化所致，只有结论无具体分析说明及依据。第四自然段就是谈及被告告知及病史书写方面错误。如此简陋且避重就轻，缺乏具体依据的分析说明完全无法支持鉴定意见。二、鉴定意见书在诊治过程等实质内容分析有如下错误：1、两次手术治疗后，于9-24培养出××克雷伯菌××亚种，被告如何对深昏迷患者行感染防控？患者自9-19入院来一直没有大便，危害极大，被告未关注和合理处置患方大便也是其治疗和护理失职。这些是两次手术之后发生的，其也是评价被告诊治有无过错的内容。2、“脑内多发低密度灶”[9-18头颅CT平扫（01347209）]。“右侧放射冠区可见多发小点状低密度影，边界清楚……储脑室、脑沟脑裂轻度增宽……”[9-19CT（01901145）]。患者的颅内“多发腔系性脑梗塞”明确。患者入院就被明确诊断高血压。临床上，因骨折可能加重脑梗发展，高血压更是脑梗的高危因素。诊治中，被告不但未行血栓弹力图实验或血流变检查，也未查中性粒细胞变化（骨折加重脑梗的危险因素）、更未密切监护和控制血压改变（护理录无血压记录，未医嘱口服阿司匹林或尼莫地平）及监控血压改变对脑梗的可能影响。9-2023:00前，被告诊治错误违反“对卒中危险因素及时采取预防性干预”的治疗原则（《神经病学》第181页）。3、全脑血管造影术+经导管颅内血管血栓取出术属“紧急血管内治疗，一般在动脉溶栓无效时使用，……。血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择。”[详见《神经病学》第7版，人民卫生出版社，第183页“6）紧急血管内治疗”]。目前在用教材明确紧急血管治疗应在动脉溶栓失败后使用，而且因技术缺乏研究，诊疗事件中需要慎重选择。即使现行指南、规范有相对不同意见，其无法撼动权威性在用教材观点的效力。上海市卫健委把紧急血管内治疗作为2019年限制临床使用医疗技术，另外从患者9-21紧急血管内治疗术后检查内容和9-22必须行开颅减压术分析，可见被告行血管治疗的使用效果很差。4、被告是9-215:10许结束颅内血管去栓术。当日9:02行头颅CT平扫（02050234），示“左侧基底区、左侧颞叶大片高密度灶，纵裂池、天幕下高密度影……右侧基底节区斑片低密度影同前”。此CT印象“左侧基底节区、左侧颞叶高密度灶；蛛血；右侧基底节区腔梗同前”。当日颅脑CTA（01901145，拍片9-21，报告9-2216:43）印象“左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑半球急性梗塞；右侧大脑中动脉显示狭窄”。被告为患者行紧急血管治疗只能去除大血管血栓，不能治疗其他部位脑梗，而且由于操作等原因会进一步加重脑梗损害。术后4小时病情检查描述及当天CTA检查所见，被告不但未能缓解或纠正患者原有的脑梗，反过来是加重病情，由此可见被告治疗方案使患者非但没有获益，反而受累。被告本节诊疗错误违反“个体化治疗”的原则，没有根据患者卒中类型、病情程度等因素采取最适当治疗。5、9-2023:00患者出现脑梗加重临床表现，直至9-213:15（手术记录）才行颅内血管血栓去除术，此时距出现脑梗加重症状已经过去255分钟（4小时15分钟）。违反“超早期治疗”原则，考虑治疗方案时没有遵循“时间就是大脑”的要求。被告迟延治疗致使患者在血管血栓去除术后一直昏迷，直至死亡。针对原告对医疗损害鉴定提出的异议,南通市医学会书面回复说明:1、患者周建芳既往有脑梗、高血压病史，入院后即予以低盐低脂饮食指导，密切血压监测，符合该患者当前临床关注及干预措施。2、基于目前血管内治疗指征及相关指南，该患者有血管内治疗指征。3、患者术后4小时及当天CTA检查所见，病情加重是疾病发展过程中转化的结果，且脑梗、脑出血为常见术后伴发症。此情况已在术前《手术知情同意书》中明确交代、沟通。4、患者此次新发脑梗至取栓时间为4小时15分钟，其过程、因素较为复杂；但目前国内外脑梗急诊取栓时间窗6小时，仍属超早期治疗，符合原则并于2019年10月10日向本院出具关于《周建芳医疗损害鉴定相关情况的补充说明》：关于周建芳与太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷《医学损害鉴定报告书》（南通医损鉴【2019】017号）专家意见中：“医方病历记载存在瑕疵，对患者病情和治疗方案选择等与患方沟通、告知欠完善，存在缺陷；医方诊疗行为与患者周建芳病情恶化、死亡无因果关系”，经与鉴定专家组确认，明确：医方诊疗过程中存在的缺陷与患者周建芳病情恶化、死亡无因果关系。2019年7月24日原告申请对患者周建芳与被申请人医疗损害纠纷重新鉴定，理由：鉴定结论明显依据不足。庭审中提出鉴定时鉴定专家采用个隔离式分别询问，对鉴定程序提出质疑。以上事实,有原告提供的入院记录、出院记录、死亡医学证明书、医疗损害鉴定书、情况补充说明及本院庭审笔录等在卷佐证。本院认为:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告认为被告诊疗存在过错是造成患者周建芳死亡的主要原因,现经南通市医学会鉴定,被告诊疗行为符合诊疗规范,不存在过错,故原告该主张本院不予采信。原告对医疗损害鉴定提出异议并对鉴定程序提出质疑,但没有提供充分的证据予以证实鉴定依据不足，鉴定程序违法。鉴定人对原告提出的异议均作了全面的书面答复，并出具补充说明。南通市医学会的鉴定依据充分,鉴定程序合法,鉴定结论应予以采纳,原告要求重新鉴定的申请本院不予支持。根据医学会鉴定意见,被告的诊疗行为符合诊疗规范,不存在过错,患者最终死亡系其自身疾病进展恶化所致。因此,原告诉请无事实和法律依据,本院不予支持。据此,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定,判决如下:驳回原告朱建明、朱伟的诉讼请求。案件受理费2306元，由原告朱建明、朱伟承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院，同时向该院（开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76）预交上诉案件受理费。（此页无正文）审 判 长  屈 芳人民陪审员  于景华人民陪审员  张美仙二〇一九年十月二十一日书记员黄佳玉