四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1802民初1859号 原告：刘荣福，男，1963年1月9日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡麒麟，雅安市雨城法律服务所法律工作者。 被告：亚太财产保险有限公司深圳分公司，住所地深圳市罗湖区南湖街道人民南路天安国际大厦C座12/27楼，天安国际大厦B2501。 负责人：赵歆，该公司经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：潘伟，北京盈科（成都）律师事务所律师。 原告刘荣福与被告亚太财产保险有限公司深圳分公司（以下简称亚太保险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月26日立案受理后，依法适用简易程序，开庭进行了审理。原告刘荣福的委托诉讼代理人蔡武，被告亚太保险深圳分公司的委托诉讼代理人潘伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 刘荣福向本院提出诉讼请求：一、请求判令亚太保险深圳分公司向刘荣福支付保险金78032元；二、本案诉讼费由亚太保险深圳分公司负担。事实和理由：2018年6月2日，亚太保险深圳分公司向刘荣福推销“个人综合意外保险”一份。保单载明：意外死亡残疾，保险金额100000元；意外医疗费用补偿，保险金额10000元；意外住院津贴50元／天，每人9000元。保险期间从2018年6月6日零时起至2019年6月5日二十四时止。2019年4月7日8时35分，徐忠文驾驶川Ｔ×××××号小型客车与刘荣福所骑的电动自行车发生碰撞，造成刘荣福受伤及两车受损的道路交通事故。该次交通事故经交警部门认定徐忠文负此次事故主要责任；刘荣福负此次事故次要责任。刘荣福受伤后当日入住雅安市中医医院治疗。2019年5月9日出院。住院期间，产生医疗费26337.34元。2019年5月20日，刘荣福的伤残等级经四川元鼎司法鉴定所评定为十级伤残。保险事故发生后，刘荣福于2019年8月22日向亚太保险深圳分公司提出要求支付78032保险金的申请，并提交了相关理赔资料。亚太保险深圳分公司当场口头答复刘荣福的伤残等级需按《人身保险伤残评定标准》重新评残且十级伤残最高赔付10000元，医疗费有第三方赔偿不再重复赔偿从而导致本案纠纷。刘荣福认为，双方之间的保险合同合法有效（免责条款无效）。其残疾赔偿金66432元（33216元／年×20年×10%），未超出保险限额100000元。医疗费26337.34元超出10000元保险限额10000元。意外住院津贴1600元（50元／天×32天），未超出保险限额9000元。亚太保险深圳分公司应当按照合同约定给付保险金78032元。 被告亚太保险深圳分公司辩称，事故发生后，刘荣福一直未向保险公司报案，不应当赔偿。即使赔偿，刘荣福主张的费用过高。按照保险合同的约定，被保险人因意外事故导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残条目，依照该标准进行评定，按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以保险金额支付意外伤害伤残保险金。为此，申请重新鉴定。 本院经审理认定事实如下：2018年6月2日，刘荣福购买了亚太保险深圳分公司“亚太个人综合意外保险”一份。保单载明：意外死亡残疾，保险金额100000元；意外医疗费用补偿。保险金额10000元；意外住院津贴（50元／天），9000元。保险期间从2018年6月6日零时起至2019年6月5日二十四时止。保费90元。特别约定：第6条、本产品意外伤害医疗责任，免赔金额为100元；第11条、投保人需保证填写及告知属实，将作为保险公司签发保险单的依据及列为保险合同的组成部分……。2019年4月7日8时35分，徐忠文驾驶川Ｔ×××××号小型客车行驶至陇观西路时与刘荣福所骑的电动自行车发生碰撞，造成刘荣福受伤及两车受损的道路交通事故。该次交通事故后经雅安市公安局交通警察支队特勤大队出具第511802420190001388号《道路交通事故认定书》认定：徐忠文负此次事故主要责任；刘荣福负此次事故次要责任。刘荣福受伤后于事故当日入住雅安市中医医院治疗。2019年5月9日出院。住院期间，产生医疗费26337.34元。2019年5月20日，刘荣福的伤残等级经四川元鼎司法鉴定所评定为十级伤残。2019年8月8日，本院在审理本次机动车交通事故责任纠纷后作出（2019）川1802民初1539号民事调解书，确认太平财产保险有限公司雅安中心支公司赔偿刘荣福因交通事故造成的医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等费用计91494.03元。太平财产保险有限公司机动车交强险赔款计算审批表、机动车辆商业险赔款计算审批表载明：刘荣福的残疾赔偿金赔款金额为66432元、医疗费赔款金额为20350.03元。 庭审中，亚太保险深圳分公司提供了《亚太财险个人综合意外保险》、《个人人身意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》、投保方式截图。刘荣福质证后对保单上载明投保人电子邮箱281×××＠ｑｑ.ｃｏｍ认为不是其本人的电子邮箱，不予认可；特别约定处没有刘荣福的签名；保险条款因未收到，其载明的内容不知晓，对条款中规定适用《人身保险伤残评定标准》，按90%的比例给付意外医疗保险金，被保险人从公费医疗或社会医疗保险以及各商业保险公司获得的总医疗费用补偿总额不得超过被保险人实际所支出的符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围的医疗费用金额以及伤残保险金的计算均不予认可，并主张该保险非电子投保方式进行。 以上事实，有当事人当庭举证、质证并经本院认证的保险单、道路交通事故认定书、出院证明书、门诊发票、医疗费发票、司法鉴定意见书、雅安市雨城区人民法院（2019）川1802民初1539号民事调解书、太平财产保险有限公司机动车交强险赔款计算审批表、机动车辆商业险赔款计算审批表及双方当事人在庭审中的陈述在卷证实。 本院认为，根据本案查明的事实，刘荣福与亚太保险深圳分公司之间的意外伤害保险合同关系成立并合法有效。保险期间内，刘荣福发生交通事故受伤并构成伤残，属于合同约定的保险责任范围。亚太保险深圳分公司应当予以理赔。 亚太保险深圳分公司主张系网络投保，但未提交刘荣福网络投保相关证据，本院不予认定。 关于本案限责、免责条款的提示和说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立合同，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，因亚太保险深圳分公司无证据证明向刘荣福提供提供保险条款以及履行了提示和明确说明的义务。故涉案保险条款对刘荣福不发生法律效力。 关于医疗费赔付适用原则，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险不适用补偿原则。刘荣福因交通事故在致害人处获得赔偿后，仍有权依照保险合同要求亚太保险深圳分公司予以理赔。 关于伤残等级及残疾赔偿金的计算方式，因亚太保险深圳分公司无证据证明双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》达成合意，刘荣福的伤残等级经司法鉴定机构依据最高人民法院等部门制定的《人体损伤致残程度分级》评定为十级，本院予以认定。亚太保险深圳分公司申请以《人身保险伤残评定标准》重新评定刘荣福的伤残等级请求，依法不予准许。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险条款载明的残疾保险金支付方式为比例赔付，属于限责、免责条款。因亚太保险深圳分公司无证据证明向刘荣福进行提示和说明，该条款对刘荣福不发生法律效力。亚太保险深圳分公司主张以保险限额乘以残疾对应系数作为残疾赔偿金计算方式的理由不成立。刘荣福主张按照交通事故残疾赔偿金计算标准计算残疾赔偿金，符合法律规定。 刘荣福的残疾赔偿金66432元（33216元/年×20年×10%），未超出保险限额100000元。医疗费26337.34元超出保险限额10000元，超出部分保险公司不予赔付。意外住院津贴1600元（50元/天×32天），未超出保险限额9000元。为此，本院确定亚太保险深圳分公司在保险合同责任限额78032元对刘荣福承担给付责任。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 由亚太财产保险有限公司深圳分公司于本判决书发生法律效力之日起十日内给付刘荣福保险金78032元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取875元，由亚太财产保险有限公司深圳分公司负担。此费用刘荣福已经交纳，由亚太财产保险有限公司深圳分公司在本案执行时一并给付刘荣福。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  刘建 二〇一九年十月二十五日 书记员  杨雨