广西壮族自治区百色市右江区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂1002民初3730号 原告：黄辉，男，1963年1月16日出生，壮族，住广西百色市右江区。 原告：黄倩，女，1993年10月20日出生，壮族，住广西百色市右江区。 原告：农桂月，女，1943年7月19日出生，壮族，住广西平果县。 以上原告共同委托诉讼代理人：谭君，广西天际律师事务所律师。 被告：百色市人民医院，住所地：广西百色市右江区城乡路8号。 法定代表人：李廷阳，该院院长。 委托诉讼代理人：黄艳，女,1977年11月23日出生，壮族，系该院主任医生，住广西百色市右江区。 委托诉讼代理人：赵姝玥，广西齐川律师事务所律师。 原告黄辉、黄倩、农桂月诉被告百色市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄辉、黄倩及委托诉讼代理人谭君、被告百色市人民医院委托诉讼代理人黄艳、赵姝玥到庭参加诉讼。在诉讼过程中，当事人申请医疗过错司法鉴定，由于双方对死者黄某是否注射甘露聚糖肽意见不一，导致多家鉴定机构无法作出司法鉴定而撤回鉴定申请。本案现已审理终结。 原告黄辉、黄倩向本院提出诉讼请求：一、请求被告赔偿：1、黄某死亡赔偿费648720元（按城镇居民人均可支配收入32436元/年×20年）；2、黄某死亡丧葬费36774元（按职工平均工资6129元/月×6个月）；3、赡养费33598元（即赡养黄某的母亲，赡养5年3个子女分担，按城镇居民人均消费性支出20159元/年×5年÷3）；4、精神损害抚慰金60000元；5、医疗费1916.15元，共计781008.15元，由被告承担85%的责任比例，原告请求赔偿663856.93元；二、本案诉讼费及司法鉴定费由被告承担。事实与理由：2018年1月11日，患者黄某因病到百色市人民医院诊治，被诊断为“1、贫血查因，2、急性支气管炎”，当日住被告血液内科治疗，次日上午8点20分左右死亡。黄某死亡后由广西金桂司法鉴定中心进行尸检，广西金桂司法鉴定中心已出具【2018】病鉴字第20号司法鉴定意见书，认定是被告使用的甘露聚糖肽粉针造成黄某药物不良反应（过敏性休克）致呼吸循环衰竭死亡。甘露聚糖肽是用于恶性肿瘤放、化疗中改善免疫功能低下的辅助治疗药物。甘露聚糖肽的药品说明书明确规定：“对本品过敏者、风湿性心脏病、支气管哮喘、气管炎患者禁用。本品有因过敏反应以及因呼吸骤停而死亡的报告，本品应在医生严密监护并有抢救措施条件下使用，一旦出现过敏反应有关症状，应立即停药，并给予对症及抗过敏治疗”。被告使用甘露聚糖肽治疗已经违反药品说明书，存在以下医疗过错行为：1、被告违反用药适应症。黄某不是恶性肿瘤病人，未实施过放、化疗，也不存在免疫功能低下，因此不存在使用甘露聚糖肽粉针的适应症，被告却违规使用；2、被告违反用药禁忌症。甘露聚糖肽粉针对支气管炎患者禁用，而黄某患支气管炎，在临床上应当禁用该药品，但被告违规使用；3、被告未尽医疗上的注意义务。该药品说明书明确指出“本品应在医生严密监护并有抢救措施条件下使用，一旦出现过敏反应有关症状，应立即停药，并给予对症及抗过敏治疗。”夜间只有值班医师及护士，因医务人员少抢救措施条件有限，且夜间可见度受限，难以发现过敏之皮疹，因此对可能过敏之药品除非紧急状态，否则医疗机构均要求在白天使用，夜间不使用。因被告医务人员违反这一规定使用甘露聚糖肽粉针，使用时又未严密监护病情变化，以致在发生甘露聚糖肽过敏后无法诊断，导致不得立即停药，又导致该患者不得到对症及抗过敏治疗。上述3处过错行为直接导致黄某死亡，被告应当承担全部责任。特别指出的是：如果医生不违反用药禁忌症，即使患者存在过敏体质也能阻却甘露聚糖肽引起过敏反应的原因力，故无任何免除责任或者减轻责任的理由。2018年3月23日（即患者黄某死亡后2个多月），原告与被告协商赔偿事宜，被告表示有责任，但认为科室尚未使用甘露聚糖肽粉针不是该药过敏死亡。原告即要求打印《病人费用明细清单》，发现被告在《病人费用明细清单》删除甘露聚糖肽粉针，企图逃避责任。根据被告出具给广西金桂司法鉴定中心引用的《百色市人民医院24小时内入院死亡记录》，其已清楚记载使用甘露聚糖肽粉针。又根据《长期医嘱》上记载：1月12日3时26分开医嘱，医嘱执行后未见停止执行。足以证实使用该药品。原告认为被告在《病人费用明细清单》删除甘露聚糖肽粉针此举纯属掩耳盗铃，因为：1、收费员按照医嘱记载制作《病人费用明细清单》，除非接到指令否则不会无缘无故拒绝录入该药品；2、从时间上看，病人在当日6时30分左右出现病情变化，之前的输液量100毫升（奥美拉唑钠粉针）早已输完，已经轮到甘露聚糖肽组的输液；3、该病人如果是因为急诊科使用羟乙基淀粉注射液引起过敏，时间上就与使用甘露聚糖肽发生病情变化不相吻合。恰恰是因住院病历已被封存，被告无法改动，而《病人费用明细清单》不予封存才能篡改。原告为维护自己的合法权益，依据《侵权责任法》等规定，特此提起诉讼，请求人民法院查明事实后，作出公正判决。 被告百色市人民医院辩称，依照广西金桂司法鉴定中心出具(2018)病鉴字第20号司法鉴定意见书，认定患者死亡系被告使用甘露聚糖肽粉针造成黄某药物不良反应（过敏性休克）致呼吸循环衰竭死亡，认为被告违规使用甘露聚糖肽粉针造成患者死亡，无任何免除责任或者减轻责任的理由。但事实上，被告尚未为患者使用甘露聚糖肽粉针，患者因何死亡，被告认为需要申请医疗事故技术鉴定。 现将黄某在被告处的诊疗过程复述如下：患者黄某，女，51岁，病历号413404，于2018年1月11日下午19点46分由家人陪同下步行到被告急诊科就诊，诉全身酸痛、乏力，伴有畏寒、呕吐，有解少量水样便1次，自诉已无发热，无胸痛、腹痛、呼吸困难、咯血、呕血、血便及黑便等，病后少进食。医师拟诊1.急性上呼吸道感染；2.急性胃肠炎，给予静滴5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液2g，10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液1g补充电解质，肌注胃复安止吐对症处理。病人在静滴含氯化钾组液体大约20分钟左右出现畏寒、面色苍白症状，立即予停用氯化钾组液体，当时查体测血压为88/58mmHg，心率85次／分，呼吸20次／分，精神较差，神清，口唇皮肤黏膜苍白，全身皮肤未见皮疹及皮下出血点，心肺腹部查体均未见异常体征。患者有“消化性溃疡”病史，不排除因消化道出血及低血容量性休克的可能，给予抽血急查血常规、肾功能5项、血清电解质4项、血清心肌酶谱6项、急诊超敏C蛋白反应测定，心电图检查及扩容等处理。2018年1月11日23时56分血常规回报血色素为58g/L，患者重度贫血。予滴注羟乙基淀粉注射液后，患者血压恢复到90/60mmHg以上，联系血液内分泌科会诊，于2018-01-1202：30由急诊平车入住血液内分泌科。 患者入院后查体：T36.OC，P76次／分，R18次／分，BP104／72mmHg，皮肤、结膜、甲床苍白，皮肤无黄染及皮下出血点。浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音稍弱，未闻及啰音。心界不大，HR76次／分，律齐，心音低弱，无杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及。下肢无水肿。辅助检查（急诊科检查结果12／01）：白细胞3.6X10^9/L，红细胞2.38X1012／L，血红蛋白58g/L，红细胞压积18.70%，红细胞平均体积79.OF1，红细胞平均血红蛋白量24.3pg，红细胞平均血红蛋白浓度309g/L，血小板78109/L;钾4.24mmol/L，钠140.3mmol/L，氯123.1mmol/L，钙1.74mmol/L，尿素6.96mmol/L，胱抑素C0.61mg/L，肌酐53.Oumo/L，门冬氨酸氨基转移酶32L/L，乳酸脱氢酶180U/L，乳酸脱氢酶同工酶Ⅰ37U/L，α-羟丁酸脱氢酶154U/L，肌酸激酶298U/L，CK-MB24U/L。入院诊断1．贫血查因；2．急性支气管炎。入院时患者静滴急诊科带入的0.9%氯化钠注射液200ml，4时30分滴完后换上奥美拉唑注射液，滴注20分钟后患者诉畏寒、全身不适，停用奥美拉唑，换上氯化钠氯化钾注射液静滴。5时30分患者诉仍有乏力，考虑贫血所致，予鼻导管吸氧。6时30分患者突然出现意识模糊、呼之不应。查体：意识模糊、大汗淋漓、四肢阙冷、脉搏触不清、血压测不出，两肺呼吸音减弱，未闻及啰音，心率102次／分，律齐，心音低弱，心电监护显示血氧饱和度80%。立即静滴0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺250mg，血压无上升，心率进行性下降。约7时许心率降至39次／分，呼吸逐渐减慢，予静推阿托品、肾上腺素等治疗，无改善，予持续心脏胸外按压，请手麻科行气管插管辅助呼吸，反复静推肾上腺素等抢救处理。抢救至8时20分，意识、自主呼吸、心跳无恢复，双侧瞳孔散大固定，直径5mm，心电图显示无心电活动，抢救无效死亡。（证据1：百色市人民医院黄某住院病历，2018.01.12-2018.01.12，病案号413404）。 2018年1月14日，邀广西金桂司法鉴定中心进行尸检。2018年2月5日收到尸检结果为：总IgE176.401U／ml，根据IgE结果，结合各脏器表现鉴定为甘露聚糖肽粉针药物不良反应（过敏性休克）致呼吸循环衰竭死亡。对此尸检结果，被告提出以下异议：一、患者住院后医师虽然开具了甘露聚糖肽的医嘱，但护士尚未领到该药回科室，患者并未滴注甘露聚糖肽粉针，入院后仅增加滴注了“奥美拉唑注射液、氯化钠氯化钾注射液”两瓶液体。因此患者死亡原因并非系甘露聚糖肽粉针过敏休克。患者凌晨入院，医师于3时26分开出甘露聚糖肽粉针医嘱，科室虽向药房发送了领药申请，但护士还未来得及到药房取药。患者入院时滴注急诊科带入的未滴完0.9%氯化钠注射液液体200ml，滴速为30滴/分，滴完后继续接上血液内分泌科开出的“奥美拉唑注射液、氯化钠氯化钾注射液”，因护士一直在处理病人，未能立即到药房领取甘露聚糖肽，故根本没有使用甘露聚糖肽这一药物。患者病情变化亡故后，患者家属及医务部人员第一时间共同检查并将患者入院后使用过的药品的输液瓶进行封存，准备用于配置甘露聚糖肽粉针的葡萄糖氯化钠注射液瓶也一同封存在内，该瓶溶液并未开启，足以证明尚未配置输注该药物。患者入院后滴注急诊科带入的液体一瓶，该瓶输完后接上血液内分泌科开的液体共两瓶，分别为“奥美拉唑注射液、氯化钠氯化钾注射液”，每瓶液体的接上输注时间均记录在输液瓶上输液卡中。（证据2：医患双方封存的病历资料及用药遗留药瓶，2018年1月l2日）。起诉状中提到患者费用清单上没有甘露聚糖肽粉针，认为是被告的篡改行为。事实是费用清单是由收费员根据病人已经完成的诊疗项目、使用药品、使用耗材等实际产生费用的项目录入收费系统而生成的清单。医生开出的医嘱中，确认已经执行产生的费用才会收费，未执行的检查和治疗是不收费的，在结算时必须核查清楚，将未执行的部分予以撤销，以避免多收费。2018年1月12日下午，收费员在对患者住院费用进行收费核算时，因甘露聚糖肽粉针尚未使用不应收费，故从费用清单上撤销予以退费，因此，费用清单上是没有该药物的。由此也恰恰证明甘露聚糖肽粉针并未使用。 二、依照患者尸检结果IgE176.40IU/ml，多个脏器多组织嗜酸粒细胞浸润，但患者病危抢救后的血常规检测嗜酸粒细胞数量并未升高，患者皮下无皮疹、瘙痒等症状，并不符合过敏性休克的一般临床表现。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或者同时，常有一些与过敏相关的症状。而皮肤潮红、瘙痒，继而广泛的荨××和/或血管神经性水肿，或者出现喷嚏、水样鼻涕、声嘶、甚至影响呼吸等皮肤粘膜表现，是其最早最常出现的征兆。（证据3：《实用内科学》上册第十篇第五章过敏性休克，陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社出版，2009年9月第13版第55次印刷第249-250页）患者在急诊科静滴含氯化钾组液体大约20分钟左右时出现畏寒、面色苍白症状，当时查体测血压为88/58mmHg，心率85次／分，呼吸20次／分，精神较差，神清，口唇皮肤黏膜苍白，但全身皮肤未见皮疹及皮下出血点，心肺腹部查体均未见异常体征，后经滴注羟乙基淀粉注射液扩容后血压回升；住院后约4时30分滴注奥美拉唑注射液，但20分钟后患者诉畏寒、全身不适，停用奥美拉唑换上氯化钠氯化钾注射液静滴，但患者的不适症状没有好转，5时30分患者诉仍有乏力，后直到病危抢救无效死亡。 三、如果患者确系药物过敏性休克死亡，如何认定系甘露聚糖肽过敏，患者也有可能因其他药物造成过敏。患者入院时在急诊科曾予葡萄糖氯化钠注射液和氯化钾注射液补充电解质、肌注胃复安止吐，因血压下降后又滴注羟乙基淀粉注射液扩容，后予滴注氯化钠注射液到血液内分泌科住院；住院后约4时30分滴注奥美拉唑注射液，但20分钟后患者诉畏寒、全身不适，停用奥美拉唑换上了氯化钠氯化钾注射液静滴，但患者的不适症状没有好转，5时30分患者仍诉有乏力，一直到病危抢救并未使用甘露聚糖肽。 患者并未使用甘露聚糖肽粉针，但尸检鉴定结果为甘露聚糖肽粉针过敏休克致死，被告对此提出异议，恳请法院主持进行医疗事故技术鉴定，予分清责任。 原告围绕诉讼请求依法提交下列证据：1、证明，证明赡养费的发生及分担人数的依据；2、广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明：患者黄某死亡后由广西金桂司法鉴定中心进行尸检；患者黄某是百色市人民医院使用的甘露聚糖肽粉针造成药物不良反应（过敏性休克）致呼吸循环衰竭死亡；3、《注射用甘露聚糖肽说明书》，证明被告违反药品说明书使用甘露聚糖肽，存在过错行为。 被告百色市人民医院围绕诉讼请求依法提供下列证据：1、百色市人民医院黄某住院病历，2018.01.12-2018.01.12,病案号413404，证明被告对患者的诊疗过程；2、医患双方封存的病历资料及其用药遗留药瓶，2018年1月12日封存，证明被告医务人员尚未配加甘露聚糖肽粉针；3、《实用内科学》上册第十篇第五章过敏性休克，陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社出版，2009年9月13版第55次印刷第249-250页，证明过敏性休克的临床特点；4、庭后提供病人费用明细清单、关于内分泌血液科黄某费用的说明，证明黄某医药费1916.15元，预交住院押金1000元，尚欠医药费916.15元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对对方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 综合全案证据及当事人的诉辩意见，本院认定如下法律事实：死者黄某是原告黄辉的妻子，是原告黄倩的母亲，是原告农桂月的女儿。原告农桂月于1943年7月19日出生，现年76岁，生育有黄某（女）、黄建立（男）、黄忠立（男）三个子女。 黄某因身体不适，于2018年1月11日下午19点46分，由家人陪同到被告急诊科就诊，医生诊断为：1、急性上呼吸道感染；2、急性胃肠炎；3、重度贫血。经治疗后，于2018年1月12日02：30时，由急诊科平车入住血液内分泌科住院治疗，诊断为：1、贫血查因；2、急性支气管炎。黄某入院时神清。经治疗，于2018年1月12日6时30分，黄某突然出现意识模糊、呼之不应、大汗淋漓、四肢阙冷、脉搏触不清、血压测不出，两肺呼吸音减弱，未闻及啰音，心率102次／分，律齐，心音低弱，心电监护显示血氧饱和度80%。抢救至8时20分，黄某意识、自主呼吸、心跳无恢复，双侧瞳孔散大固定，直径5mm，心电图显示无心电活动，抢救无效死亡。2018年1月13日，原告与被告同意由广西金桂司法鉴定中心对黄某进行尸检。2018年2月1日，广西金桂司法鉴定中心作出［2018］病鉴字第20号司法鉴定意见书，鉴定意见为：黄某符合药物不良反应（过敏性休克）致呼吸循环衰竭死亡。另查明，黄某入院后，医生开具《长期医嘱》，其中，1月12日03：26时医嘱为：甘露聚糖肽粉针10㎎加药1次/日，并开具输液卡。黄某入院后输液已完的空瓶已丢弃，未保留。被告共计支付黄某尸体解剖死因鉴定及专家差费等鉴定费用共计20394元。黄某医药费1916.15元，预交住院押金1000元，原告未结算医药费。 鉴定人员侯碧海出庭接受双方诉讼代理人的质证及本院的提问，其认为，黄某的死亡符合过敏性休克致死的一般临床表现，黄某是否注射甘露聚糖肽，目前技术无法检验确定，使用其他药物也可以造成过敏性休克死亡，鉴定结论是根据患者用药后出现的症状特征综合性判断，不是根据特定药物过敏性反应判断。 原告认为被告存在医疗过错，应承担侵权责任而诉至本院。 本院认为，患者黄某经被告门诊急诊治疗后，转为住院治疗，诊断为：1、贫血查因；2、急性支气管炎。黄某于当日02：30时入院时，神清，经治疗后，于6时30分，突然出现意识模糊，经抢救后，于8时20分死亡。广西金桂司法鉴定中心对黄某的死因进行司法鉴定，鉴定意见为：黄某符合药物不良反应（过敏性休克）致呼吸循环衰竭死亡，其鉴定人员出庭接受双方当事人的质证。本院认为，广西金桂司法鉴定中心鉴定程序合法，鉴定意见正确，本院予以采信。被告认为其对黄某尚未使用甘露聚糖肽粉针，黄某的死亡不符合药物过敏性休克致死的特征，鉴定意见不正确的主张，不予采信。黄某于当日02：30时入院后，被告开具《长期医嘱》，其中医嘱：03：26时，甘露聚糖肽粉针10㎎加药1次/日，并开具输液卡。黄某于6时30分，突然出现意识模糊，病情加重发生于医嘱使用甘露聚糖肽粉针之后。对被告是否使用甘露聚糖肽粉针的举证分配问题，本院认为，由于被告距离该证据最近，因此，应由被告承担举证责任。被告以封存的剩余药液中有未使用的甘露聚糖肽粉针，主张其未使用甘露聚糖肽粉针，但黄某输液已完的空瓶已丢弃，造成无法鉴定确认被告在输液过程中是否注射甘露聚糖肽粉针，不能排除被告使用了甘露聚糖肽粉针的可能性。因此，对被告的该项主张，本院不予采信。另外，黄某患常见病，不致猝死，被告也未能提供黄某系其他原因致死，因此，其主张黄某的死因不是药物过敏性休克致死，本院不予采信。 本院认为，被告在诊疗黄某过程中，对于黄某病情的急速变化，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，误诊误治，致使黄某药物过敏性休克致死，存在医疗过错，应承担侵权责任，原告主张由被告承担85%的责任比例，本院照准。原告请求赔偿黄某死亡损失：1、死亡赔偿费648720元，2、丧葬费36774元，3、赡养费33598元，合计719092元，计算合理，符合有关法律规定，本院予以确认。原告请求赔偿医疗费1916.15元，其预交1000元，未结算医药费，超出1000元的部分，本院不予支持。前述各项经济损失合计为720092元，原告请求按85%的责任比例承担，被告应予赔偿612078.2元，本院予以支持。黄某的死亡，确实给原告造成巨大精神损害，但原告请求赔偿精神损害抚慰金6万元过高，本院酌情调整为3万元，原告请求按85%的责任比例承担，被告应予赔偿25500元，本院予以支持。 综上所述，原告的诉讼请求，部分证据充足，部分理由充分，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第三项、第十条、参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》第1项、第2项、第3项的规定，判决如下： 一、由被告百色市人民医院赔偿原告黄辉、黄倩、农桂月因黄某死亡造成的各项经济损失612078.2元； 二、由被告百色市人民医院赔偿原告黄辉、黄倩、农桂月的精神损害抚慰金25500元； 三、驳回原告黄辉、黄倩、农桂月其他诉讼请求。 上述义务，义务人应于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，加倍部分债务利息：是债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般利息之外的金钱债务为基数，按日万分之一点七五的利率从法律文书指定履行期限届满之日计至债务人履行完毕之日止。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费11066元，鉴定费用20394元（被告已预交），合计31460元，由被告百色市人民医院承担，原告黄辉、黄倩、农桂月已预交5533元，由本院执行时退回。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于百色市中级人民法院。 审 判 长  周 龙 人民陪审员  苏其将 人民陪审员  胡汉杰 二〇一九年十月二十四日 书 记 员  姜玲莉