湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0602民初6909号原告:叶某，女，2005年8月13日出生，汉族，户籍登记住址：湖南省岳阳市岳阳楼区。法定代理人：叶四满，男，1975年9月28日出生，汉族，系原告叶某的父亲，户籍登记住址：湖南省岳阳市岳阳楼区。委托诉讼代理人：薛冬定，湖南昌言律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司岳阳中心支公司，住所地：岳阳市金鹗中路228号景源商务中心，统一社会信用代码：91430600673554286M。主要负责人：朱干清，总经理。委托诉讼代理人：彭春朝，湖南滳招律师事务所律师。原告叶某与被告太平人寿保险有限公司岳阳中心支公司（以下简称“太平人寿岳阳中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案受理，依法适用简易程序，于2019年10月23日公开开庭进行了审理。原告叶某的法定代理人叶四满及其委托诉讼代理人薛冬定、被告太平人寿岳阳中心支公司委托诉讼代理人彭春朝均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告叶某向本院提出诉讼请求如下：1、请求判令被告太平人寿岳阳中心支公司向原告理赔支付保险金100000元；2、判令被告支付原告累计红利保险金；3、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年3月30日，原告叶某的父亲叶四满为原告在被告太平人寿岳阳中心支公司投保了“太平金无忧终身寿险（分红型）”、“太平附加金无忧重大疾病保险”，保险期限为终身。原告按约定向被告保险公司交纳了全额保险费，保险合同依法成立。2017年4月4日，原告因体育运动后头晕及面色苍白经送岳阳市二人民医院住院治疗，4月9日出院，出院诊断为：重度贫血查因。原告出院后继续学习上课至2019年5月10日，原告因全身乏力、伴腹痛、手足关节痛到岳阳市中医院住院治疗，5月13日出院，出院诊断为急性白血病，建议转伤及医院进一步诊治，后转入中南大学附属湘雅医院治疗，2019年5月24日，湘雅医院出具诊断证明，诊断原告叶某患有急性非淋巴细胞白血病Ｍ2型（高白），至起诉时，原告仍在医院接受治疗。原告确诊后原告父亲叶四满向被告保险公司报案并提交保险索赔资料，太平人寿岳阳中心支公司出具理赔结果通知书，只退回已交纳的保费，拒绝按照保险合同赔付保险金和支付年度红利。原告认为叶某的疾病是在2019年5月才确诊，依照保险合同应当予以理赔，为维护原告的合法权益，特诉至人民法院。被告太平人寿岳阳中心支公司辩称，原告投保太平人寿岳阳中心支公司“太平金无忧终身寿险（分红型）、太平附加金无忧重大疾病保险”保险情况属实，但原告叶某在合同等待期内发病出险，依照保险条款约定，保险公司按主合同及附加合同的已交保险费给付了原告重大疾病保险给付重大疾病保险金5847元，同时主合同与附合同均终止。保险公司在原告方投保时已交充分履行说明义务，被告依据保险合同约定及相关事实证据所做出的的理赔处理结果合理合法，原告主张无事实与法律依据，请求人民法院依法判决驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据即原告叶某提交的涉案保险合同、叶某就医岳阳市二人民医院、中南大学湘雅医院、岳阳市中医院期间的病历资料一组、长沙迪安医学检查所检测报告单及基因检测报告、叶四满曾用名为叶志军的证明、太平人寿岳阳中心支公司出具的理赔结果通知书；被告太平人寿岳阳中心支公司提交的太平人寿保险有限公司送达通知书（电子保单）、人寿保险电子投保单、人身保险投保提示书、保险公司电话回访录音资料及文字整理稿、太平金无忧终身寿险（分红型）条款、太平附加金无忧重大疾病保险条款、叶某的法定代理人叶四满提交的理赔电子申请书、保险公司对叶某调查资料、叶某病历首页及其住院医院明细清单、太平人寿岳阳中心支公司出具的理赔结果通知书、叶某投保情况及住院情况明细统计信息，上述证据均系复印件，双方当事人经核对原件后对真实合法性均无异议，仅对对方证据的关联性提出异议意见，本院确认上述证据的证明效力，并予以确认在卷佐证。本院根据采信的证据及当事人的陈述，确认如下案件事实：2017年3月30日，原告叶某的父亲叶四满（曾用名：叶志军）通过电子投保方式为叶某在被告太平人寿保险有限公司岳阳中心支公司投保了主险“太平金无忧终身寿险（分红型）”与附加险“太平附加金无忧重大疾病保险”。同日，原告叶某的父亲叶四满在电子投保确认书尾部手写确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”同日，太平人寿保险有限公司出具了保险合同，内附编号为004678116940008的保险单，约定投保人为叶四满，被保险人为叶某，生存受益人为叶某，身故受益人为叶四满；主险“太平金无忧终身寿险（分红型）”，基本保额为100000元，保险年限为终身，交费年限20年期，交费方式为年缴，保费1069元；附加险“太平附加金无忧重大疾病保险”基本保额为100000元，保险年限为终身，交费年限20年期，交费方式为年缴，保费880元。保险合同中同时附有太平金无忧终身寿险（分红型）条款、太平附加金无忧重大疾病保险条款。保险合同载明保单合同生效日期为2017年3月31日零时。2017年4月9日，叶四满表示收到该保险合同，并在随后太平人寿保险公司客服通话中确认了投保信息。2017年4月4日，原告叶某在其母亲李寒玲的陪同下前往岳阳市二人民医院儿科就诊，据儿科入院记录显示其现病史：患儿一月前无明显诱因出现面色苍白，同时体育活动后头晕明细，无发热、咳嗽、乏力、倦怠，无鼻衄、呕血、黑便、消瘦、盗汗，无嗜睡、烦躁不安、易怒，家属一直未予重视，未作特殊处理，患儿症状无明显缓解，4月2日在外院查血常规示血红蛋白明显降低，后在省儿童医院复查血常规仍示血红蛋白明显降低，现为求系统治疗入医院。入院诊断：1、再生障碍性贫血？2、急性白血病？3、骨髓增生异常综合征？叶某在岳阳市二人民医院住院至2017年4月9日出院，医生在出院记录中记载出院诊断：重度贫血查因：1、营养性巨幼细胞性贫血？2、骨髓增生异常综合征？××支原体感染。出院医嘱：1、加强饮食，补充维生素Ｂ12及叶酸；2、建议上级医院复查骨穿骨髓涂片检查，以排除骨髓增生异常综合征；3、不适随诊。2017年5月15日至2015年5月18日期间，原告叶某在其父亲叶四满的陪同下在中南大学湘雅医院小儿血液专科住院治疗，医生入院诊断：1、贫血查因、骨髓增生异常综合征？巨幼细胞性贫血？其出院诊断：骨髓增生异常综合征？（追踪）。出院医嘱要求其一周后追骨髓细胞学、活检、ＭＤＳ-ＦＩＳＨ等相关结果，决定后续治疗方案；监测血常规及时对症处理，当地医院完善心脏彩超。1月后复查头颅ＭＲＩ等。2017年6月29日至2017年7月2日期间，原告叶某再次进入岳阳市二人民医院儿科住院治疗，入院诊断与出院诊断均为1、骨髓增生异常综合征；2、急性肠胃炎。出院医嘱建议继续治疗并随诊。2017年12月11日至2017年12月25日，原告叶某在其父亲叶四满陪同下进入岳阳市中医院血液病科住院治疗14天，原告叶某在该医院就医期间，医院委托长沙迪安医学检验所对叶某的骨髓标本进行了流式细胞免疫表型检测，检测结论显示检测到异常髓系原幼细胞占有核细胞计数的44.7%，基本符合急性髓系白血病（非ＡＰＬ首先考虑）免疫表型象，建议结合基因检查结果以除外伴重现性遗传学异常可能。叶某此次住院待出院时，中医诊断其虚劳、脾血虚；西医诊断其骨髓增生异常综合征、肺部感染。出院医嘱要求其门诊定期复查血常规，建议上级医院血液科进一步就诊；电话追踪骨髓染色体结果回报等。2019年5月10日至2019年5月13日期间原告叶某再次在岳阳市中医院血液科病区住院治疗3天，出院西医诊断急性白血病。2019年5月24日，原告叶某经中南大学湘雅医院门诊就医诊断为急性非淋巴细胞白血病Ｍ2型（高白）。2019年6月10日，原告叶某的父亲叶四满向被告太平人寿岳阳中心支公司提出理赔电子申请要求保险公司对重大疾病保险进行理赔，太平人寿岳阳中心支公司亦及时对叶某理赔申请作了相应调查，该公司调查总结显示：1、排查岳阳市二人民医院2017年4月4日至2017年4月9日因“重度贫血、营养性巨幼细胞性贫血、特指骨髓增生异常综合征”等疾病住院，2017年6月29日至2017年7月2日因“骨髓增生异常综合征”住院。2、排查岳阳市中医院2017年12月11日至2019年4月23日有21次在该医院住院，均诊断为“骨髓增生异常综合征；2019年5月10日至2019年5月13日在岳阳市中医院住院，被诊断为“急性白血病”。3、2019年5月14日至今在中南大学湘雅医院住院治疗，向医生护士核实情况。4、叶某起病后在多家公司投保。5、排除医保未发现投保前就诊报销情况。2019年6月14日，被告太平人寿岳阳中心支公司向原告叶某及保险申请人叶四满下发理赔结果通知书，对其投保的金无忧通用身故红利保额，理赔结论赔付，赔付金额0元、退费金额2138元；附加金无忧重疾，重大疾病理赔结论赔付，赔付金额1949元，退费1760元，合计人民币5847元。原告叶某的父亲叶四满当庭确认已经收到了被告保险公司支付的理赔款5847元。但原告认为原告叶某所患疾病至2019年5月才确诊，符合其投保的太平附加金无忧重大疾病保险理赔情形，依据保险合同应予理赔，原告遂向法院提起诉讼。另查明，太平人寿保险有限公司太平金无忧终身寿险（分红型）条款第六条、太平附加金无忧重大疾病保险条款第六条均约定：等待期，自合同生效日零时其90日为等待期。太平附加金无忧重大疾病保险条款第七条约定：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，我们按照下列约定承担给付重大疾病保险金的责任：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。2、如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。急性白血病符合太平附加金无忧重大疾病保险条款关于重大疾病的种类及定义中恶性肿瘤的范畴。被告太平人寿保险岳阳中心支公司当庭确认案涉保险合同所产生的红利为55.47元。本院认为，本案原、被告对原告叶某的父亲叶四满为其分别投保被告太平人寿保险有限责任公司岳阳中心支公司“太平金无忧终身寿险（分红型）”、“太平附加金无忧重大疾病保险”，保险合同的合法有效性均予以认可，本院确认涉案人身保险合同系原、被告双方真实意思表示，合法有效。案涉保险类型为健康保险，行业惯例中健康保险产品通常设置保险责任等待期，其目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得的行为，具有一定的合理性，保险责任等待期条款并非当然无效。本案原告法定代理人叶四满作为保险投保人确认太平人寿保险岳阳中心支公司在其提供的投保单并附格式条款，该保险公司作为保险人已向其说明了合同的内容，且对保险合同中免除保险人责任的条款内容已向其明确说明。本院故对保险合同及保险条款约定的保险合同等待期90天的保险条款合同效力予以确认，叶某方都对合同及保险条款已引起注意并理解其含义，该条款对合同双方均有约束力。太平附加金无忧重大疾病保险条款下方载明：“发病：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”本案中，保险合同生效日为2017年3月31日零时，90日的等待期至2017年6月28日24时止。2017年4月4日，原告叶某首次经岳阳市二人民医院住院治疗至2017年5月15日起在中南大学湘雅医院住院治疗，医生诊断均为骨髓增生异常综合征疑似，原告就医期间医生一直要求其就诊排除骨髓增生异常综合征可能性，原告叶某直至2017年6月29日前往岳阳市二人民医院第二次住院治疗，医生才确诊其患有骨髓增生异常综合征；因此可以认定叶某首次发病并确诊的时间应为2017年6月29日，并不符合保险合同及保险条款约定的首次发病及确诊时间在等待期内的情况，原告诉请被告按照保险金额给付恶性肿瘤保险金，符合合同约定，本院对此予以支持。经查，根据“太平附加金无忧重大疾病保险”保险合同约定保险限额为100000元，被告太平人寿岳阳中心支公司已经原告支付了理赔金5847元，尚需向原告叶某支付保险理赔金94153元。原告主张被告保险公司向其支付累计红利保险金，但并未提出明确保险金数额，亦未提出确切证据证实该情况，被告太平人寿保险岳阳中心支公司当庭确认该份保险合同的红利为55.47元，本院以该保险公司自认金额为准。据此，本院根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、由被告太平人寿保险有限公司岳阳中心支公司自本判决书生效之日起十五日内在其承保太平附加金无忧重大疾病保险保险限额内向原告叶某理赔支付保险理赔金94153元。二、由被告太平人寿保险有限公司岳阳中心支公司自本判决书生效之日起十五日内在其承保太平金无忧终身寿险（分红型）保险保险限额内向原告叶某理赔支付55.47元红利。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告太平人寿保险有限公司岳阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员 袁 桦二〇一九年十月二十三日书记员 欧阳佳附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。