上海市长宁区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0105民初13408号原告：杨延飚，男，1977年10月28日出生，汉族，户籍地上海市普陀区。原告：荣妹，女，1949年7月9日出生，汉族，户籍地上海市普陀区。以上两原告共同委托诉讼代理人：祝涵，上海正策律师事务所律师。被告：中国人民解放军海军第九○五医院，住所地上海市长宁区华山路XXX号。法定代表人：陆伟，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告荣妹、杨延飚与被告中国人民解放军海军第九○五医院(以下简称：九○五医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月14日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月7日公开开庭进行了审理。原告荣妹、杨延飚及其共同委托诉讼代理人祝涵，被告九○五医院的委托诉讼代理人孙再冉均到庭参加诉讼。审理中，经双方当事人同意，并经本院院长批准，本案延长简易程序三个月。本案现已审理终结。原告荣妹、杨延飚向本院提出诉讼请求：1、要求被告对其医疗过错向两原告赔礼道歉；2、要求被告赔偿两原告医疗费69,835.57元、鉴定费7,000元、护理费39,686.50元、交通费5,000元、丧葬费42,792元、死亡赔偿金816,408元、精神损害抚慰金50,000元。前述第二项诉请要求被告承担50％赔偿责任，鉴定费要求被告全额承担。事实与理由：原告荣妹与杨春弟系夫妻关系，双方共同生育一子即原告杨延飚。杨春弟于2013年10月被上海市同济医院确诊为右肺癌，在该院住院治疗，经化验杨春弟癌症病情的主要指数癌胚抗原指数从8.39ng/ml降低到5.14ng/ml，CT检查肿块体积缩小。2014年1月8日，杨春弟至上海市中医医院住院治疗，癌胚抗原指数降低为4.7ng/ml，肿瘤肿块大小约3.7*3.0cm。杨春弟病情已基本稳定并有所好转。为进一步治疗疾病，杨春弟至被告处就诊，被告处医生建议进行加速器的精确放疗，并表示有效率可达80%以上。杨春弟遂于2014年7月30日至8月28日在被告处进行了直线加速器精确放疗的治疗。2014年8月28日，杨春弟经被告检查，癌胚抗原指数为7.6ng/ml，疗效评估为好转。2014年9月3日及9月4日，杨春弟经被告检查，癌胚抗原指数突然增高到62.4ng/ml，肿瘤肿块大小约为4.6*3.2cm。发现肿瘤变大后，杨春弟家属对治疗结果提出异议，但被告医生表示是治疗过程中的正常现象，肿瘤会先大后小，癌症指数也会先高后低。从被告处出院后，杨春弟除了中药治疗和服务天然抗癌果蔬外未做其他治疗。2014年12月15日，杨春弟至上海市中医医院复查，肿瘤肿块大小约3.5*4.6cm，肿瘤肿块变大后杨春弟家属向被告医生询问原因，该医生答复继续观察3至6个月。复查期间杨春弟感到身体疲劳等不适症状，并在2015年年初出现咳嗽、肩膀疼痛等情况。2015年2月10日，杨春弟再次入住上海市同济医院，经化验，癌胚抗原指数高达102.6ng/ml。后杨春弟在上海市同济医院多次住院治疗，最终于2015年4月30日去世。原告方认为，系因被告精确放射放疗导致杨春弟肿瘤被挤压后，癌细胞进入血液，癌胚抗原指数升高，并最终失去生命。杨春弟所患XXX疾病为T2N3型，标准治疗方案为放化疗同步进行。被告对杨春弟实施单一放疗的治疗方案存在重大缺陷，且中途擅自更改。放疗后同步化疗应至化疗科询问医生,但被告未尽提醒义务。在治疗期间被告应该对杨春弟身体进行严密观察，被告未尽相关义务，整个治疗期间仅有一次血常规检查。被告擅自把放疗范围从淋巴结扩展到肺部肿瘤，增加放疗次数，放疗剂量超标。放射治疗尚未完成，对杨春弟病情评估未好转系误导。被告的告知存在不足，增加治疗次数未重新签署知情同意书，在医疗活动中存在违规，首次治疗主治医师不在场，缺少相应病历报告，延误患者病情诊治。同时，被告提供的病历除封面以外的第一页、第二页均系伪造，第七页的补写内容不符合病历书写的及时性要求。因此上海市医学会依据被告所提交的病历进行鉴定所得出的结论法院不应采信，被告应承担全部责任。因此，原告方认为，被告的行为侵害了原告方的合法权益，造成了杨春弟及原告方的巨大身体和精神伤害，最终导致杨春弟死亡，故请求判如所请。被告九○五医院辩称，杨春弟在外院确诊右XXX疾病T2N3M0期并进行化疗，后复查CT见纵膈淋巴结较前进展，属于不能手术的非小细胞肺癌。对不能手术的局部晚期非小细胞肺癌放射治疗是经典的治疗手段。杨春弟常规检查无放疗禁忌症，被告按规范与杨春弟沟通并告知，杨春弟签署放疗告知书。被告的放疗计划均符合放疗标准，放疗后未出现并发症。肿瘤标志物升高与肿瘤的发展有关，与放疗无关。杨春弟放疗结束为2014年8月，其于2015年4月30日死亡，外院骨扫描提示肿瘤多发骨转移。杨春弟死亡与放疗无关，为疾病进展的自然过程。被告未对杨春弟造成人身伤害。故不同意原告诉请，不同意承担任何赔偿责任，请求驳回原告全部诉请。经审理，本院查明以下事实：2013年9月，杨春弟在外院查胸部CT示右肺异影，抗炎治疗后行增强CT右肺占位。同年10月15日，杨春弟在上海市同济医院经支气管镜肺活检病理诊断示腺癌，EGFR(-)。同年10月19日，PET-CT示右肺上叶实变影考虑恶性肿瘤，右肺门及纵膈淋巴结转移，全身多发肿大淋巴结，转移不除外。诊断为支气管肺癌(右XXX疾病T2bN3M0IIIb期)。给予PP方案(顺铂+培美曲塞)化疗4次。同年12月3日住院中CT示右肺上叶肺癌伴阻塞性肺炎，较10月10日肿块体积缩小，纵膈及两腋下多发淋巴结肿大；腹主动脉及左肾血管旁多发肿大淋巴结，结合临床考虑转移。2014年1月-4月，杨春弟在上海市中医医院行4次化疗维持治疗，方案顺铂40mg第1-3天。同年6月24日CEA7.6ng/ml(参考值0.0-5.0ng/ml)。同年6月25日，胸部CT示右肺上叶肺癌，同侧肺门、纵膈及双侧腋下淋巴结转移，较5月9日纵膈4R组转移淋巴结增大，附见腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。同年6月27日，上腹部MR示腹膜后主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移性肿瘤。2014年7月29日，杨春弟因肺癌末次化疗3月余，CT发现进展1月至被告处放疗科就诊。查体：神清，KPS评分85分，一般情况可，两腋下可及多发肿大淋巴结，可活动，质地硬，无红肿触痛。全身皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹部无明显压痛，双下肢无浮肿。临床诊断：XXX疾病，T2N3M0。同年7月30日-8月28日，杨春弟在被告处放疗。期间8月13日血常规示白细胞3.94×109/L(参考值3.97-9.15×109/L)，中性细胞数2.6×109/L(参考值2-7.7×109/L)，血红蛋白115g/L(参考值131-172g/L)，血小板150×109/L(参考值85-303×109/L)。根据技术员签字的放射治疗记录单，被告施行的22次放射治疗，单次2.5Gy，总剂量55Gy。2014年9月3日，杨春弟至被告处复诊，血常规示白细胞3.75×109/L，中性细胞数2.83×109/L，血红蛋白116g/L，血小板175×109/L。血CEA62.4ng/ml(参考值后续杨春弟在外院行中药治疗。2014年12月15日，杨春弟在上海市中医医院胸部CT示右肺上叶肺癌，右肺放疗后改变，伴右肺门及纵膈淋巴结转移，较6月24日片肿块体积增大，腋下淋巴结减少；附见腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结等。2015年2月10日-4月30日，杨春弟在上海市同济医院数次住院，予以唑来膦酸抗骨转移等治疗。期间2月11日骨扫描显示肿瘤骨转移。4月13日诊断：肺恶性肿瘤(右侧腺瘤cT2bN3M1骨转移)。2015年4月30日，杨春弟在家中死亡。死亡诊断：肺癌晚期骨转移。本院就被告在对杨春弟的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，委托上海市长宁区医学会进行鉴定，上海市长宁区医学会于2017年11月6日出具沪长医损鉴[2017]016号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：本例不属于对患者杨春弟人身的医疗损害。原告对此鉴定意见提出异议申请重新鉴定，并申请对被告提交的杨春弟精确放疗RapidArc中心肿瘤放射治疗单中除封面以外的门诊病历内容是否存在改动、删减进行电子数据鉴定。本院依法委托上海东方计算机司法鉴定所就上述门诊病历内容是否存在改动、删减进行电子数据鉴定，该鉴定机构于2018年9月20日向本院回函，表示：“经我所鉴定人查看委托鉴定函的鉴定要求和相关的附件，得知需鉴定的放疗RapidArc门诊病历的内容是MicrosoftWord系统。三张附件说明了三个时间表：1、修改或移动该文件时间；2、建立档案时间；3、查看文件时间。一般情况下Word文档的创建和修改时间可以认为设定的。另外，如果存在删除或修改，系统也不进行记录，所以本次鉴定无法达到委托要求，特此函告”。后本院依法委托上海市医学会进行再次鉴定，2019年3月12日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]012号《医疗损害鉴定意见书》，其中鉴定分析说明为：1、诊断和放疗：杨春弟在外院经CT、支气管镜肺活检病理诊断示XXX疾病，2014年6月25日胸部CT示右肺上叶肺癌，同侧肺门、纵膈及双侧腋下淋巴结转移，较5月9日纵膈4R组转移淋巴结增大，附见腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。2014年6月27日，上腹部MR示腹膜后主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移性肿瘤。被告诊断XXX疾病有其依据，放疗前杨春弟已行全身化疗8次，化疗后肿瘤仍有增大，此时杨春弟为晚期肺癌，被告予姑息放疗有适应症。放疗部位应包括肺部肿瘤灶和转移淋巴结，根据技术员签字的放射治疗记录单，被告施行的22次放射治疗，单次2.5Gy，总剂量55Gy，放射治疗方案及剂量符合肺癌放射治疗的常规，未超量。被告对放疗风险和可能的并发症有书面告知，杨春弟知情签字同意放疗。关于是否需同步行化疗，应至肿瘤科就诊评估后决定。2、杨春弟放疗后2014年9月3日复诊，被告给予复查血常规、肿瘤标志物和胸部CT，此后杨春弟在外院诊治。2014年12月15日外院摄胸部CT，专家现场阅片，未见放射性肺炎征象。故无依据表明杨春弟发生了放射性肺炎、粒细胞减少、粒细胞缺乏等放疗合并症。3、杨春弟2013年10月诊断肺癌时已有腋下等多处淋巴结转移灶，为晚期肿瘤，此类病人的中位生存期在一年左右。杨春弟经化疗、放疗及中药等综合治疗，2015年4月30日死亡，历时18个月左右。死亡系自身疾病恶性肿瘤发生发展的结果，非医疗行为所致。4、存在不足：放疗期间被告查血常规一次，检查、观察不够细致。被告放疗小结作出疗效评估“好转”，无影像学和临床表现支持。2014年8月28日打印版病程记录“放疗25次”，与放射治疗记录单不一致；门诊病史亦见将就诊年份写为“2018年”的记录(实际应为2014年)。被告病史书写有误，应在今后工作中加以重视、改进。未见杨春弟2014年9月后在被告处的就诊记录，2015年4月30日杨春弟在家中死亡。被告上述不足与杨春弟死亡无因果关系。鉴定意见为：1.本例不属于对杨春弟人身的医疗损害。2.九○五医院在医疗活动中存在放疗期间检查及观察不够细致、疗效评估未见客观证据支持、病史书写有误的医疗不足，但与杨春弟死亡不存在因果关系。另查明，患者杨春弟(1946年9月9日生)与原告荣妹系夫妻关系，双方共生育一子，即原告杨延飚。除本案两原告外，患者杨春弟无其他第一顺位继承人。另查明，原告荣妹、杨延飚为市、区两级医学会鉴定支付鉴定费共计7,000元。再查明，中国人民解放军第八五医院现更名为中国人民解放军海军第九○五医院。上述事实，除当事人陈述自认外，另有市、区两级医学会的医疗损害鉴定意见书、杨春弟的户籍信息、居民死亡医学证明书等证据为证，证据经庭审质证，本院予以确认。审理中，因双方未能达成一致意见，致本案调解不成。本院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定九○五医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与原告人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过长宁区医学会、上海市医学会鉴定，均认为本例医疗争议不属于对患者杨春弟人身的医疗损害。参照市医学会鉴定意见，本院认为被告对杨春弟行放射治疗方案及剂量符合肺癌放射治疗的常规，无依据表明杨春弟发生了放射性肺炎、粒细胞减少、粒细胞缺乏等放疗合并症。杨春弟经化疗、放疗及中药等综合治疗，于2015年4月30日死亡，历时18个月左右。死亡系自身疾病恶性肿瘤发生发展的结果，非医疗行为所致。被告在医疗活动中存在放疗期间检查及观察不够细致、疗效评估未见客观证据支持、病史书写有误的医疗不足，但与杨春弟死亡不存在因果关系。市医学会出具的鉴定意见已全面考虑患者杨春弟疾病状况、九○五医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。原告方虽对上海市医学会的鉴定意见有异议，并认为被告存在伪造和篡改病史的行为，但未提供充分证据加以证明，也未提供足以推翻上述鉴定意见的反驳证据，本院不予采纳。故原告方诉请被告承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。对原告的各项诉请，亦不予评判。然而，上述鉴定意见仍指出被告在放疗期间检查及观察不够细致、疗效评估未见客观证据支持、病史书写有误等医疗不足。故本院酌定由被告补偿原告方50,000元，鉴定费由被告承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、驳回原告荣妹、杨延飚的全部诉讼请求；二、被告中国人民解放军海军第九○五医院补偿原告荣妹、杨延飚50,000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费7,000元(原告荣妹、杨延飚已预付)，由被告中国人民解放军海军第九○五医院负担。案件受理费8,954元，因适用简易程序，减半收取计4,477元，由原告荣妹、杨延飚负担3,982元，由被告中国人民解放军海军第九○五医院负担495元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  傅君二〇一九年十月二十四日书记员  张环附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。