湖北省枝江市人民法院行 政 判 决 书（2019）鄂0583行初24号原告周代红，男，生于1961年6月19日，汉族，职工，住枝江市。委托诉讼代理人龙大金，枝江市为民法律服务所法律工作者，特别授权。被告枝江市医疗保障局（以下简称枝江医保局），住所地枝江市马家店街道办事处团结路34号。统一社会信用代码：11420583MB18770159。法定代表人洪霞，局长。出庭负责人胡耀东，副局长。委托代理人袁晓翠，湖北演绎律师事务所律师。特别授权。原告周代红不服被告枝江医保局2019年6月13日作出的《枝江市医疗保障局关于周代红同志申请书的答复件》内容，于2019年6月25日向本院提起行政诉讼，本院于2019年7月2立案受理，在法定期限内向被告枝江医保局送达了起诉状副本及应诉通知书、开庭传票等。本院依法组成合议庭，于2019年8月7日公开开庭审理了本案。原告周代红的委托代理人龙大金，被告枝江医保局的副局长胡耀东及其委托代理人袁晓翠到庭参加诉讼。本案经合议庭讨论，现已审理终结。被告枝江医保局于2019年6月13日作出的《枝江市医疗保障局关于周代红同志申请书的答复件》，认为原告周代红已办理正常转诊手续的情况下，仍然全额支付其在华中科技大学同济医学院附属同济医院(下称同济医院)治疗的医疗费用389531.83元不合常理，且其医疗费单据原件遗失，仅凭就诊医院出具的费用情况证明不能达到湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省地方税务局《关于印发的通知》(鄂人社发[2017]38号)中关于医疗费用报销材料的要求，不能从本地医保基金中予以报销。原告周代红诉称，原告系枝江市董市农商行职工，参加了本地区职工医疗保险，社会保障号码,卡号E31×××86，农商行帐号为62×××43。2019年1月25日至2019年2月14日期间，原告因慢性肾功能衰竭在同济医院住院治疔20天，共花去医疗费389531.83元，全部由原告垫付。原告不慎将医疗费发票遗失，2019年3月7日同济医院给原告出具“华中科技大学同济医学院住院结算费用情况证明单”一份。原告请求被告报销医疗费,被告要求原告提供原始医疗费发票未能报销。2019年6月6日，原告向被告递交书面申请及相关资料，要求报销上述医疗费用,被告于2019年6月13日书面答复原告,仍以原告未能提供原始医疗费发票为由拒绝报销。原告认为既然依法参加了社会医疗保险,就应依法享有报销医疗费的权利,原告医疗费发票的遗失,并不能否认原告医疗费的客观存在。既然医疗费客观存在,且原告已提供了医院出具的“住院结费用情况证明单”,还原了原告花去医疗费的客观事实,加之又有相关资料互相佐证,已形成了证据链,被告理应依法报销原告的医疗费。根据鄂人社发(2017)38号规定:参保人员全额垫付医疗费后,报销提供如下资料:……(二)医疗费用原始凭证，这是通常一般性规定。原始发票遗失,凭借其它资料能够还原原始发票真实内容的其他凭据,予以报销医疗费应作为其特殊或例外,并没有被该规定禁止,更不被法律、法规所禁止。被告拒绝报销原告医疗费的其余理由,纯属推断,没有事实依据,更没有法律依据，综上所述,被告的答复违背了医保相关法律、法规的立法宗旨,同时也违背了合同对等原则、权利义务一致原则、更违背了以事实为依据,以法律为准绳的原则,该答复没有法律依据，严重损害了原告合法权益，请求判决撤销被告2019年6月13日作出的《枝江市医疗保障局关于周代红同志申请书的答复件》意见，并重新作出报销原告医疗费的行政行为。原告为支持其诉称事实，特向法院提交了如下证据：1、枝江市医保局关于周代红同志的答复件，证明被告不予报销原告医疗费的事实；2、同济医院住院情况证明单，证明原告住院时间和治疗费用的金额；3、出院记录，证明原告的病情及治疗情况；4、患者病情证明，证明原告的病情及治疗情况；5、药费清单（共12页）、证明原告治疗用药情况；6、原告医保卡一张，证明原告购买社保。被告枝江医保局辩称，1、原告向被告申请报销其医疗费用,但其申请材料缺少原始发票，依据《财政部、卫生部关于印发的通知》(财综[2017]73号)、湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省地方税务局《关于印发的通知》(鄂人社发[2017]38号)、关于印发《宜昌市职工基本医疗保险实施细则》的通知(宜人社规[2015]2号)的规定,参保人员报销医疗费用应当提供医疗费用收费原始凭证；2、原告称其38万余元的原始发票遗失,按常理,原告有这么大金额医疗费用票据应该是非常谨慎的保存,所以被告有合理的理由认为原告的发票未遗失,而是用于报销商业保险等其它用途,故而不能向被告提供原始票据；3、原告是正常转诊,不需要全额支付医药费,原告就医的华中科技大学同济医学院附属同济医院早已和被告实行联网结算,我市参保人员在该院就医只需支付个人自付部分,而原告不实行联网结算而全额垫资不合常理；4、原告提供的打印日期为2019年3月7日的《华中科技大学同济医学院附属同济医院住院结算费用情况证明单》,上面显示的主要内容,也只是对之前治疗期间的治疗项目和金额的直接汇总,该《证明单》不符合上述关于申请报销医疗费用应当提供原始票据凭证的有关规定,故不能用于医疗费用报销，综上所述,被告收到原告申请材料后,依法依规进行审查,因原告提供的申报材料不符合有关规定,不能对其医疗费用进行报销,故请法院依法驳回原告诉讼请求。被告为支持其辩称观点，向法庭提供了如下证据：1、枝江市医保局关于周代红同志申请书的答复复印件，证明对申请人周代红同志申请报销医疗费的答复；2、原告申请书复印件一份，证明被告收到原告申请书；3、被告文件处理单，证明被告处理申请情况。经当庭质证，原、被告对对方当事人提供的证据真实性均不持异议，但认为对方的证据不能证明其待证观点。根据上述质证意见，本院对上述原、被告提供的证据作出如下认证：原告周代红的证据能够证明其在同济医院住院治疔20天，共花去医疗费389531.83元并自行全额结算医疗费用的事实，对其上述证据的证明效力，本院予以认定。被告枝江医保局的证据能够证明其对原告要求报销医疗费的申请作出回复的全过程，对其证据的真实性本院予以认定。经审理查明，原告系枝江市董市农商行职工，参加了本地区职工医疗保险，社会保障号码，卡号E31×××86，农商行帐号为62×××43。2019年1月25日至2019年2月14日期间，原告因慢性肾功能衰竭在同济医院住院治疔20天，共花去医疗费389531.83元，全部由原告垫付。原告不慎将医疗费发票遗失，2019年3月7日同济医院给原告出具“华中科技大学同济医学院住院结算费用情况证明单”一份。原告持上述证明单及其它相关材料请求被告报销医疗费，被告以必须提供原始医疗费发票为由拒绝报销。2019年6月6日，原告向被告递交书面申请及相关资料，要求报销上述医疗费用,被告于2019年6月13日作出《枝江市医疗保障局关于周代红同志申请书的答复件》，仍以原告不能提供原始医疗费发票为由书面答复原告其拒绝报销的理由。本院认为，人民法院审理行政案件，是对行政机关行政行为是否合法进行审查。被告枝江医保局是枝江市辖区内履行社会医疗保险管理的法定机关，其依照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，负有保障参保人员在有疾病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的法定义务。原告周代红参加了辖区内职工医疗保险，具有享受社会基本医疗保险待遇的资格。原告在2019年因疾病住院治疗并产生相关的医疗费用被告依法应当给予报销。本案原告向被告申请核定报销医疗费时，未向被告提交医疗费用原始发票，但向被告提交了加盖单位印章的“华中科技大学同济医学院住院结算费用情况证明单”，符合国务院财政部财会字【1996】19号《会计基础工作规范》（2019年修订）第五十五条第（五）项的规定，该证明单经审核后可代作原始凭证，与原件具有同等法律效力，该证明单与原告提交的同济医院病情证明单、出院记录及住院患者收费收据明细相互印证，能够证明原告因疾病住院的事实和实际产生的费用。被告认为原告未提交医疗费用原始发票可能持医疗费用原始发票在第三人处报销过医疗费用，故作出了不予医保报销原告住院费用的《枝江市医疗保障局关于周代红同志申请书的答复件》，但根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案被告不能证明存在具有支付原告医疗费用义务的第三人并已支付了原告医疗费用或者原告因疾病住院开支的医疗费用应当由公共卫生负担的情况，故被告应当对原告因疾病住院实际产生的医疗费用按照规定进行核定并予以报销，以最大限度地保护原告应予享受的医疗保险权利得以实现。因此被告以原告不能够提供医疗票据原件为由不予报销原告医疗费用的理由不能成立，其作出的《枝江市医疗保障局关于周代红同志申请书的答复件》应该予以撤销，被告应对原告履行法定职责。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）项、第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条规定，判决如下：一、撤销被告枝江市医疗保障局2019年6月13日作出的《枝江市医疗保障局关于周代红同志申请书的答复件》。二、责令被告枝江市医疗保障局在本判决生效之日起三十日内对原告周代红在华中科技大学同济医学院附属同济医院的医疗费用按照国家规定予以核定和报销。案件受理费50元，由被告枝江市医疗保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审 判 长  胡世前审 判 员  林兰英人民陪审员  漆文安二〇一九年十月八日书记 员代  雪 静