河南省民权县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1421民初4407号原告：吴兆强，男，1963年9月29日出生，汉族，住河南省民权县。委托诉讼代理人：贾玉栋，河南宇博律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴秋敏，女，1987年9月1日出生，汉族，住河南省民权县。被告：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦7层，统一社会信用代码：91410100725126815M。负责人：许健，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐帅举，该公司员工，男，1991年1月4日出生，汉族，住河南省郏县。原告吴兆强与被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称人寿保险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴兆强的委托诉讼代理人贾玉栋、吴秋敏，被告人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人徐帅举到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴兆强向本院提出诉讼请求：1．要求被告继续履行P320000026867320号平安金鑫盛终身寿险保险合同和P320000026878605号人身保险合同；2．要求被告依据P320000026867320号平安金鑫盛终身寿险保险合同中附加险健享人生A（521）支付保险赔偿金9,000元，要求被告依据P320000026878605号人身保险合同给付各项赔偿金20,500元；3．诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告吴兆强经被告职工推荐，于2018年12月6日在被告处投保了平安金鑫盛终身寿险（2017）和2018年12月7日签订的平安e生保医疗保险各一份，原告交纳了保费，被告签发了保单号为P320000026878605的平安e生保医疗保险及P320000026867320的平安金鑫盛终身寿险（2017）保单。投保险种为金鑫盛17、金鑫盛18Ⅱ、意外伤害、附加意外、健享人生及e生保。其中金鑫盛17、金鑫盛18Ⅱ保险期间为终身，意外伤害、附加意外、健享人生及e生保保险期间为一年。在保险合同期间，原告因身体不适住院治疗并及时通知了被告，被告让原告提供资料后，一直未予赔付，在双方协商赔付款期间，原告要求被告为原告出具保险合同时，才知道被告单方解除了上述两份合同。被告单方违法解除合同，不按约定支付各种赔偿款。原告要求被告继续履行P320000026867320号平安金鑫盛终身寿险保险合同和P320000026878605号人身保险合同，并依法给付原告保险赔偿金。人寿保险河南分公司辩称：1．原告投保时故意不如实告知，被告根据保险法16条规定，依法解除保险合同，不承担保险责任。2018年12月6日投保人史建琴在被告处投保金鑫盛17，投保人史建琴、原告对被告的健康询问“08您是××，原告及投保人均回答“否”。2019年4月28日原告以治疗××、心绞痛向被告申请理赔，被告在调查发现：2019年3月27日原告在郑州大学第二附属医院入院记录记载，原告在10年前有无明显诱因间断出现心前区不适；患有“房室传导阻滞”30余年。人身保险合同的标的来自于投保人和被保险人一方，投/被保险人对自身的身体最清楚，保险人对于风险标的了解、对所承保的风险责任评估，主要基于投/被保人提供的资料。因此，为保证双方意思表示真实，投保人必须将保险标的各种事实情况对保险人进行告知和披露。本案中，2018年12月6日原告在被告处投保时，××，故意不履行如实告知义务，违背了诚实守信的原则。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保时故意不如实告知，被告依法解除保险合同，不承担保险责任。2．原告主张继续履行保险合同无依据。《中华人民共和国合同法》第九十六条规定：“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条规定：“在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持”。解除权系形成权，自送达对方当事人解除，对方有异议，应在三个月异议期内向法院提起确认解除的效力。本案中，原告投保时故意不履行如实告知义务，被告根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，在2019年5月25日向原告送达了解除保险合同通知，而原告在2019年9月17日才向人民法院起诉，已超过三个月异议期，合同已经确定解除。综上所述，原告投保时故意未履行如实告知义务，被告依法解除保险合同，不承担给付保险金的责任，请求查明事实，依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告对原告提交的证据本身均无异议，原告对被告提交的平安金鑫盛终身寿险（2017）和平安e生保医疗保险电子投保书、原告在郑州大学第二附属医院入院记录、平安金鑫盛终身寿险（2017）和《平安e生保医疗保险合同》书本身无异议，对各自证明目的有异议，上述证据能够证明原告之妻在被告处为原告投保了平安金鑫盛终身寿险（2017）和平安e生保医疗保险，原告方缴纳了保费，在保险期间出现因病住院治疗，被告以原告未履行法定的告知义务为由，拒绝理赔事实，与本案待证事实相关联、来源和形式符合法律规定，故本院作为认定案件事实的依据，其证明目的以本院查明的事实为准。被告提交的理赔决定书及EMS邮寄签收记录，能够证明被告在2019年5月25日向原告邮寄送达了理赔决定书的事实，且原告亦向本院提交了上述理赔决定书作为证据，故原告关于未收到理赔决定书的抗辩理由不能成立，上述证据与本案待证事实相关联、来源和形式符合法律规定，故本院作为认定案件事实的依据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月6日，原告之妻史建琴作为投保人与被告签订《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》（合同编号：P320000026867320），被保险人为原告，原告吴兆强生存保险金受益人100％身故保险金受益人史建琴50％，吴秋敏50％。投保主险：金鑫盛17（1207），保险期间：终身，交费年限：15年，基本保险金额：35,000元；附加长险：金鑫盛疾18Ⅱ（1309），保险期间：终身，交费年限：15年，基本保险金额：30,000元；豁免C18（1297），保险期间：终身，交费年限：14年；附加一年期短险：意外医疗A（527），基本保险金额：10,000元；附加意外13（551），基本保险金额：50,000元；健享人生A（521），2份含可选。合同约定：被保险人身故，按身故时本主险合同基本保险金额给付身故保险金本主险合同终止；主险合同的保险期间为终身，自主险合同生效时起至被保险人身故时止；以及故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除主险合同，如果故意不履行如实告知义务，对于主险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费等如实告知及其他约定。同时，对附加险合同保险期间内，承担的保险责任进行了相应的约定。在健康告知询问事项显示：××，例如：高血压、××、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、××、室壁瘤、动脉瘤、××、××、下肢静脉曲张；在投保声明栏中显示，本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书相关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。同日，被告收取史建琴保险费3,502.09元，并向原告出具《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》，上有健康调查事项，显示原告均选择“否”，史建琴、吴兆强，在合同上签名。2018年12月7日，原告与被告签订了《平安e生保医疗保险合同》（合同编号：P320000026878605）。合同约定：被保险人投保年龄为出生满28天至60周岁。续保时，最高续保年龄可延至65周岁；被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患××，在医院接受治疗的，依照下列约定给付一般医疗保险金：住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用；保险金计算方法按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额一年免赔额余额）×给付比例；补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额；订立本主险合同时，会说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；会就被保险人的有关情况提出询问，应当如实告知；如果故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同；如果故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；住院医疗费用指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费等；年度保险金给付限额：其中：一般医疗保险金，包含住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计200万元。同日，被告收取吴兆强保险费1,217元，并向原告出具《平安e生保医疗保险合同》。2019年3月25日至2019年3月26日，原告吴兆强以“间断性心前区疼痛10余年、加重1小时”为主诉，在民权县人民医院住院治疗1天，经诊断为：××、不稳定型心绞痛。2019年3月27日至2019年4月3日，原告吴兆强以“间断性心前区疼痛10余年、加重3天”为主诉，在郑州大学第二附属医院住院治疗，经诊断为：1．××冠状动脉肌桥慢血流心功能级；2．高血压2级极高危；3．高脂血症；4．脂肪肝；5．左眼球后方位；6．脑动脉轻度动左脉硬化；7．前列腺增生；8．左下肺钙化。2019年3月27日至2019年4月3日，原告吴兆强以“左眼间断胀痛半年，体检发现左球后占位8天”为主诉，在郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：1．左球后海绵状血管瘤；2．××；3．乙状结肠绒毛状管状腺瘤术后；4．胃炎性息肉术后。上述原告吴兆强共计花去医疗费37,482.96元，通过河南省城乡医疗保险报销18,963.62元，下余18,519.34元医疗费未报销。原告的上述治疗均发生在《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》、《平安e生保医疗保险合同》约定的保险期间，上述治疗终结后，原告吴兆强向人寿保险河南分公司申请未报销医疗费补偿，被告人寿保险河南分公司2019年5月23日出具理赔决定书，以客户未如实告知为由终止上述《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》、《平安e生保医疗保险合同》，并不退还保险费；2019年5月25日，上述理赔决定通知书送达至原告。2019年7月11日，原告向本院提起诉讼，要求被告赔付保险金，后因故撤回起诉。现原告再次提起诉讼，要求被告赔付保险金。本院认为，原告吴兆强与被告人寿保险河南分公司人身保险合同纠纷一案，当事人对合同解除或债务抵销有异议，但在约定的或法定三个月异议期经过后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持。本案中，2019年5月25日，原告接到被告解除案涉保险合同的理赔决定通知书，原告2019年7月11日向本院提起诉讼，并未超过法定三个月异议期，应从2019年7月11日起算本案的诉讼时效，被告关于原告超过三个月异议期的抗辩理由不能成立。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任；保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。我国如实告知实行的是“询问告知主义”，即投保人履行如实告知义务的前提是保险人对有关情况的询问，没有保险人的询问，也就不存在投保人和被保险人的如实告知，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务，同时要求提问的问题必须是具体、清楚而准确的，否则，告知义务人不承担如实告知义务。本案中，原告之妻史建琴作为投保人与被告签订《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》，被保险人为原告，在2019年度保险期间内，原告住院治疗后向被告人寿保险河南分公司申请理赔，被告人寿保险河南分公司以原告在郑州大学第二附属医院治疗入院记录显示，原告投保前30年患有房室传导阻滞、10年心前区不适等××，而未如实告知为由，终止保险合同，并不退还保险费，不予理赔；在签订该保险合同时，保险人对投保人和保险人进行了健康告知询问，××询问事项中列举项显示：××，例如：高血压、××、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、××、室壁瘤、动脉瘤、××、××、下肢静脉曲张”，上述询问并不包含被告据以拒赔的房室传导阻滞、心前区不适，且被告当庭明确表示未对例如之外的情形向原告询问，即被告未就上述被告据以终止保险合同情形向原告进行询问，被告人寿保险河南分公司以原告吴兆强未如实告知为由解除保险合同、不退保费、不予理赔，证据不足，于法无据，其应当承担继续履行双方签订的《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》，因原告据以主张赔偿的保险事故发生在上述合同的保险期间，故被告应承担向原告吴兆强补偿符合约定的医疗费的责任。被告未提交原、被告签订《平安e生保医疗保险合同》时对原告进行了询问的相关证据，故被告人寿保险河南分公司以原告吴兆强未如实告知为由解除保险合同、不退保费、不予理赔，证据不足，于法无据，其应当承担继续履行双方签订的《平安e生保医疗保险合同》，因原告据以主张赔偿的保险事故发生在上述合同的保险期间，故被告应承担向原告吴兆强补偿符合约定的医疗费的责任。中国保险监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》第四条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”原、被告之间的《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》、《平安e生保医疗保险合同》均约定为费用补偿原则，且原告庭审后认可上述合同的补偿性原则，主张本次由被告在《平安e生保医疗保险合同》中补偿其医疗费损失，符合法律规定，被告应当在《平安e生保医疗保险合同》限额内补偿原告医疗费损失；原告已经通过河南省城乡医疗保险报销18,963.62元，超过了双方合同约定的年免赔额10,000元的限额，原告下余18,519.34元未报销医疗费被告应当补偿。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。被告人寿保险河南分公司关于原告吴兆强不如实告知，违反合同法及保险法诚实信用原则、合同告知义务的约定，根据合同约定解除保险合同，并对合同签订前发生的事故不予理赔的抗辩理由，不能成立，本院不予支持；被告关于本案适用补偿原则的抗辩理由成立，本院予以采信。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司继续履行2018年12月6日与史建琴作为投保人的原告吴兆强为生存保险金受益人、史建琴、吴秋敏为身故保险金受益人《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》（合同编号：P320000026867320）；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司履行2018年12月7日与原告吴兆强签订的《平安e生保医疗保险合同》（合同编号：P320000026878605）确定的赔付义务，于本判决生效后五日内在其承保的《平安e生保医疗保险合同》一般医疗保险金给付限额内补偿原告吴兆强医疗费18,519.34元；三、驳回原告吴兆强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费538元，减半收取269元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  崔振江二〇一九年十月二十六日书记员  常文杰