陕西省汉中市中级人民法院民事判决书(2019)陕07民终437号 上诉人(原审原告):李某某，男，生于1953年6月17日，陕西省县人，住西乡县。委托诉讼代理人：李晓文，男，生于1978年12月15日，陕西西乡县人，住西乡县XX镇XX社区XX居XX组，系李某某之子。委托诉讼代理人：杨林珍，女，生于1953年4月16日，住西乡县XX镇XX社区XX居XX组，系李某某之妻。上诉人（原审被告）：三二〇一医院，，地址汉台区。统一社会信用代码：12100000435945003M。法定代表人：杨斌辉，该院院长。委托诉讼代理人：章松，该院医教部投诉管理科主任。委托诉讼代理人：景严，该院胃肠外科副主任。上诉人李某某与上诉人三二〇一医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服汉中市汉台区人民法院（2017）陕0702民初2560号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李某某上诉请求：1.改判由三二〇一医院赔偿李某某营养费43800元、误工费668953.50元、护理费175200元、精神损害抚慰金10万元，本项合计987953.5元；2.依法判决李某某后续医疗费及相关住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费及精神损害抚慰金等费用待实际发生了由三二〇一医院予以赔偿。3.依法查清认定三二〇一医院伪造、篡改或者销毁李某某病历资料的事实。4.改判三二〇一医院承担全部赔偿责任。5.一、二审诉讼费及鉴定费均由三二〇一医院承担。事实与理由：一.李某某2017年2月21日去三二〇一医院病案室复印在该院5次住院的病历资料时发现病历资料已伪造、篡改，随后李某某去三二〇一医院医疗信息电脑统计室查询并调取2008年6月及2009年1月两次在该医院住院资料的电脑信息截图照片，该电脑信息截图照片显示李某某2008年6月手术名称为痔疮切除术，2009年1月手术名称为直肠环切术，该信息与医院病案室的病历不符，且与2008年6月病历记载的直肠粘膜脱垂，手术同意书记载的重度混合痔，相互间存在手术名称与对应病症不相符，同次住院病历记载病症不一致。手术知情同意书日期为2008年6月12日，与手术当天记录单日期6月10日相矛盾。且出现“直肠脱垂、肛门不全失禁”与此次住院治疗有关。2008年6月住院病历记录内容逻辑混乱。2009年1月5日住院行PPH治疗术式选择不当。多次住院治疗中无肛门括约肌功能评估。一审法院未对三二〇一医院伪造、篡改或销毁李某某病历资料的事实加以认定。请求二审法院予以查清。李某某未有不按医嘱执行的情形，李某某的病症完全是由于三二〇一医院不严谨负责的医疗损害过错执业行为造成。二、李某某本是易于治疗的常见外痔疮因三二〇一医院的医疗损害行为导致李某某身患无法治愈的疑难直肠粘膜脱垂重病使其饱受病痛摧残折磨,迫于无奈九年间先后住院8次，手术6次，至今李某某的医疗费、营养费、护理费在持续产生，误工期在持续延长，精神损害在持续进行，由于本案医疗损害所致病症需长期持续多次住院手术治疗且属于无法治愈的疑难类型病，仅仅笼统地分别以24个月来计算李某某自2008年6月以来到至今已近11年的营养费、护理费、误工费，于情于理于法不符，同时也有违公平公正的原则，按照法律规定，误工期应计算至定残日前一天。上诉人三二〇一医院辩称，医院的病历是真实可靠的，病历资料至少有四处以上都有李某某的签字。关于信息科截屏的问题，在信息里面有主要的诊断，李某某提供的信息不全。逻辑混论和篡改是两个不同的概念。关于各项损失，三二〇一医院认可一审法院对误工费的、营养费等费用的计算。李某某系个体工商户，不存在一直误工的问题。上诉人三二〇一医院上诉请求：撤销原判，发回重审或者改判驳回李某某的全部诉讼请求。本案一、二审诉讼费由李某某承担。事实与理由：本案已超过诉讼时效。李某某于2009年元月15日出院后再未来院复查，依据《中华人民共和国民法通则》规定，本案诉讼时效应当从2009年1月16日起算至2010年1月16日，共1年。本案已过诉讼时效多年，因人体是一个生命体，生理、病理时刻处于不断变化之中,李某某不及时主张权利，一审法院置诉讼时效于不顾，有失公正。二、因李某某原因造成医疗事故技术鉴定不能顺利进行，应当承担不利后果。三二〇一医院申请再次鉴定时，李某某提出病历不真实问题，要求对病历真实性进行鉴定，导致省医学会中止了医疗事故的再次鉴定。李某某没有任何证据证明病历不真实，一审法院将医疗事故再次申请鉴定改成了司法过错鉴定，导致省医学会对再次鉴定退案，李某某或者人民法院的原因造成本案医疗事故技术鉴定再次鉴定仍然处于中止状态，首次鉴定处于非法、未生效状态。李某某没有证据证明三二〇一医院存在医疗过错，应当承担不利后果。三、一审法院采信未生效、非法状态的首次医疗事故技术鉴定结论，造成错误认定本案事实，有失公正。上诉人李某某辩称，在三二〇一医院手术后一直在与三二〇一医院交涉，本案并未超过诉讼时效。根据法律规定，诉讼时效从知道或者应当知道权利被侵害时起算。本案计算诉讼时效应从拿到汉中医学会的报告起算。李某某向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费52781.89元、住院伙食补助费5360元、营养费21900元、误工费539837.39元、护理费119274元、残疾赔偿金246480元、被扶养人生活费54368元、交通费及住宿费9443元、鉴定费4672元、精神抚慰金80000元、后续治疗费80000元，合计1214116.28元。一审法院认定的事实: 2008年6月10日，原告因肛肠疾病（病历记载：直肠粘膜脱垂；手术知情同意书记载：重度混合痔；医院电脑显示：痔疮切除术）入住被告三二〇一医院实施手术，术后直肠脱出体外。2008年10月10日至10月15日原告又入住第四军医大学西京医院住院治疗。2009年1月5日至1月15日再次入住被告三二〇一医院手术，但术后仍脱落。2012年2月13日至2月21日又入住西京医院治疗，行直肠悬吊术。2016年8月5日至8月15日被告请西安教授来三二〇一医院给原告做肛门紧缩术，术后并无改观。2016年8月17日至19日原告在西乡中医院住院恢复治疗。2016年8月19至8月29日继续在被告三二〇一医院住院治疗。2016年11月21日至12月7日再做紧缩术，仍无效果。2017年2月14日原告到被告处继续就诊时，大夫建议去西安治疗，原告在复印病历时发现2008年病历记载：直肠粘膜脱垂。遂原告以被告存在医疗过错，并篡改病历将“重度混合痔”篡改成了“直肠粘膜脱垂”等为由与被告发生纷争。汉中市卫生和计划生育局在协调处理该纠纷的过程中，委托汉中市医学会医疗事故技术鉴定机构就被告三二〇一医院对原告李某某诊疗过程中是否构成医疗事故进行鉴定，2017年6月28日该机构鉴定报告分析意见载明：根据2008年6月住院病历资料及医患双方陈述，结合手术知情同意书，更符合“重度混合痔”的临床诊断，之后出现“直肠粘膜脱垂”与此次治疗有关；2008年6月住院病历记载内容逻辑混乱。该鉴定报告结论为：被告三二〇一医院构成：三级医院甲等医疗事故，医院负主要责任。后卫生局调解无果，原告起诉，请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，残疾赔偿金、精神损损失费、交通费、鉴定费、后续治疗费等损失合计1292677.34元。诉讼中，被告三二〇一医院于2017年10月9日向一审法院申请“医疗事故技术再次鉴定”。遂汉中市中级人民法院向司法科学鉴定院报送了相关鉴定材料，该院于2018年6月12日回复：送鉴材料已阅，但由于医患双方对病历资料存在重大争议，无法鉴定，故决定：不予受理本案鉴定。同样，受汉中市中级人民法院委托，陕西公正司法鉴定中心鉴定：原告伤残等级6级伤残、护理期为24个月、误工期24个月、营养期24个月。另查明：原告在西乡县堰口镇开办预制板厂，2012年5月注册个体工商户。一审法院认为：公民的健康权利受法律保护。被告接诊患者治疗，双方就形成了医疗服务合同关系，被告即应尽全力保障患者的康复治疗，而本案原告以医疗损害责任纠纷的侵权之诉主张权利，相关赔偿即应按照侵权责任的规定考虑。关于损害责任的认定，2017年6月28日汉中市医学会医疗事故技术鉴定机构的鉴定报告证明，在医患双方对病历资料存在争议的情况下仍然是能够从病理中得出归责结论的，即病理本身记载是否有问题、治疗行为是否有过错的结论。该鉴定报告做出后，被告申请省医学会重新鉴定，因诉讼的原因，省医学会中止了鉴定，诉讼中，根据被告的申请法院重新启动了鉴定程序，鉴定过程中，鉴定专家已阅读了病例资料，但原、被告双方对病历资料的真实性各持己见争议较大，双方争执的本身从某种角度干扰了鉴定机构的正常评判，致使鉴定机构无法客观作出结论，最终“不予受理”。但从证据规则角度讲，没有新的证据去推翻原有证据，原有证据效力没有被否定的情况下，原有证据中医学专家的分析意见是可以参考的。汉中市医学会鉴定报告认定：2008年6月被告对原告李某某的住院病历记载内容逻辑混乱；原告李某某的病情更符合“重度混合痔”的临床诊断，“直肠粘膜脱垂”与被告三二〇一医院治疗行为有关。该鉴定报告结论为：被告三二〇一医院构成：三级医院甲等医疗事故，医院负主要责任。被告在对原告的诊疗行为存在主要过错，即应对原告的损失予以赔偿，原告方与之相关的诉讼请求，一审法院应予支持。赔偿项目中，误工费的计算，原告主张按鉴定前一天计算3304天，但原告间隔治病历时约十年，并非天天住院，期间注册开办经营预制板厂，现原告一方面以55岁达退休年龄以后尚能经营“预制板厂”主张误工费，另一方面又按3304天数计算费用让被告包揽约十年的赔偿显然自相矛盾。依据法律规定程序，陕西正义司法鉴定中心（2018）第788号鉴定报告已经认定：原告伤残等级6级伤残、护理期为24个月、误工期24个月、营养期24个月。原告的误工期、护理期、营养期是医学专家依据原告的病情状况做出的结论，其效力大于当事人本人的认识无容置疑，原告在此情况下仍然主张其误工按3304天计算，超出鉴定结论730天的2574天，仅此一项赔偿费用高出约50万元，明显不可能被采用。原告在计算交通费及住宿费时将车费、燃油费、工人误工、亲属陪护误工等统计在一起，因原告无法证明其出行事由及其出行的合理性、必要性，且原告忽视了案件中已经考虑了陪护人员的护理费赔偿，工人误工也并不在法律规定的赔付范围等因素，而原告提交的材料中反映，往返西乡至汉中出行一次需费用900元等，都明显高出使用任何交通工具所产生的实际支出费用，明显不甚合理，也显失公允，但考虑多年治病出行会实际产生费用，故酌情按5000元计赔。精神损害抚慰金的赔偿，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》明确规定，一般性的精神损害赔偿不予支持，原告并没有证据证明其精神遭受了严重侵害，但原告的病症属难以治愈的类型，会长期困扰原告的心身，不予赔偿也不是对客观事实的尊重，故可酌情按陕西省精神赔偿标准在不突破20000元的情况下由被告按责任比例赔偿。后续治疗费80000元，因原告病情已经证明非一朝一夕能够治愈，后续治疗费难以衡量，高低对双方当事人都不公平，故只能待以后实际发生再行诉讼。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十八条 ，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条之规定，判决：一、原告因受伤产生的医疗费52781.89元、住院伙食补助费5840元（80元×73天）、营养费21900元（730天×30元）、误工费119274元（730天×59637元÷365天）、护理费87600元（730天×120元）、残疾赔偿金231075元（30810元×15年×50%）、被扶养人生活费51650.66元（20388元×15年×50%÷3人）、交通费及住宿费5000元、鉴定费4672元、精神抚慰金20000元，合计599793.55元。由被告三二〇一医院赔偿80%，即479834.84元，由被告在判决生效后30日内赔付清结，其余20%由原告李某某自己承担。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费6346元，由被告三二〇一医院承担5076.80元，其余1269.20元由原告李某某自己负担。如不服一审判决，可在判决书送达之日起十五日内，向一审法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。二审中，上诉人李某某提交了一组证据：西乡县堰口镇人民政府证明一份、西乡县堰口镇古城社区居民委员会及总支委托会的证明一份、有证人宋昌延签字的证明一份及宋昌延相关身份职务证件、西乡县工商行政管理局堰口工商所证明一份，上述证据用以证明李某某多年来实际经营西乡县古城水泥预制厂，其自2008年手术后丧失了劳动能力，三二〇一医院应赔偿李某某自2008年至2018年9月13日的误工费、营养费。上诉人三二〇一医院对上述证据的真实性、关联性均不予认可，本院审核后认为，劳动能力应由相关职能部门作出鉴定、误工时间以及营养费应由相关医疗部门予以证明，李某某提交的证据不符合法律的规定，本院对上述证据不予采信。上诉人三二〇一医院未提交新的证据，但申请鉴定人出庭接受质询，本院予以准许，汉中市医学会派出鉴定专家周华友、燕归如、杜建军出庭接受了质询。针对三二〇一医院的质询，鉴定专家的答复主要内容归纳如下：首先，“重度混合痔”和“直肠粘膜脱垂”是两种不同的疾病；其次，2008年6月10日至2008年6月16日，李某某在三二〇一医院的住院治疗病历中显示，医方对于李某某入院诊断为“直肠粘膜脱垂”，但医方向李某某发放手术知情同意书中记载的入院诊断和术前诊断均为“重度混合痔”，以上记载存在矛盾之处，医方的术前讨论是针对“重度混合痔”手术所作的讨论，并未对“直肠粘膜脱垂”手术作出相应讨论，但医院的手术记录单上记载的手术名称又为“直肠粘膜脱垂”，上述材料为病历中重大关键证据，多处矛盾记载明显不符合医疗常规；再次，在医疗实践中，术前诊断、术中诊断和术后诊断的疾病名称也可能不一致，但依据相关病历书写规范和外科诊疗规范，如出现诊断疾病名称结论不一致的情况，应在尚未确定的诊断名称后标注问号或载明待查或待排除的疾病名称，如出现前后诊断结果变化的情况，应及时履行告知义务并将相关告知书载入病历，但本案病历中并没有反映诊断合理变化的相关材料，故综合病历材料，汉中市医学会作出了相关鉴定意见。本院认为，鉴定专家的质询答复科学、客观、公正，本院予以采信。本院经审理查明，一审认定事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一、本案是否超过诉讼时效？二、三二〇一医院伪造、篡改病历的事实能否认定？三、一审法院采信汉中市医学会的医疗事故鉴定意见是否妥当？四、一审法院认定李某某的营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金是否正确，三二〇一医院是否应当承担全部的赔偿责任？五、后续治疗费是否应当支持？六、三二〇一医院是否应当承担全部的鉴定费和诉讼费？关于第一个争议焦点。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。双方争议的医疗损害事件虽然发生在2008年6月，但李某某在2017年2月复印病历时才知道自己的权利被侵害，本案未超过诉讼时效。关于第二个争议焦点。虽然本案病历存在记录矛盾混乱的情形，但因李某某持有的在医院复印的病历与三二〇一医院提交的病历是一致的，李某某没有与三二〇一医院病不一致的原始病历，李某某要求确认三二〇一医院伪造、篡改病历的主张，因证据不足，本院不予支持。关于第三个争议焦点。依据一审查明的事实，本案诉讼前，李某某首先提起医疗事故鉴定，汉中市医学会对该案进行了鉴定，三二〇一医院不服汉中市医学会的鉴定，申请陕西省医学会重新鉴定，但因李某某对病历的真实性存在异议，省医学会中止了鉴定。李某某起诉至一审法院后，一审法院按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定，重新启动了医疗损害责任鉴定，本院按规定将鉴定材料移交至受委托的鉴定机构，但因双方当事人对病历真实性争执仍然较大，受托的鉴定机构不予受理，并将鉴定材料退回。本案中，李某某已经尽到了积极合理全面的举证责任，一审法院亦充分保障了三二〇一医院的举证权利，但因病历记载存在矛盾混乱等重大缺陷，无法排除患者的合理怀疑，导致省医学会的医疗事故鉴定和诉讼中医疗损害责任鉴定均不能进行，对此，三二〇一医院负有完全责任，一审法院在医疗损害鉴定不能的情况下，参照汉中市医学会的医疗事故鉴定意见作出判处，符合本案的实际情况，且在二审中，本院通知汉中市医学会的鉴定人员出庭接受了质询，鉴定人员对作出鉴定意见的事实理由进行了科学充分的说明，故汉中市医学会的鉴定意见能够作为有效证据被采信，三二〇一医院认为采信汉中市医学会的鉴定意见错误的主张，严重缺乏公平合理性，亦与本案的客观实际不符，本院不予支持。关于第四个争议焦点。一审法院认定李某某的营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金是否正确，证据确实，以上损失的计算标准和天数符合法律的规定，本院予以维持。李某某在上诉中对上述四项损失的赔偿请求，标准和天数以及金额均超出了其在一审的诉讼请求，与《中华人民共和国民事诉讼法》的规定不符，亦超出了二审案件的审理范围，本院不予支持。依据汉中市医学会的鉴定意见，三二〇一医院对李某某的合法损失承担80%的赔偿责任适当，本院对赔偿比例不予调整。关于第五个争议焦点。李某某主张的后续治疗费没有相关鉴定意见予以证明，人民法院无法予以支持。科学是无止境的，而人类认识自然的方法和手段很有限，医疗事业同样存在很多亟待探索、未知疑难的领域，不同医院的医疗水平和诊疗手段亦会受当地社会发展水平的限制，这是人类社会的通识，望双方当事人换位思考、理性看待，化解纠纷。关于第六个争议焦点。本案中，上诉人李某某以医疗损害责任纠纷为由请求上诉人三二〇一医疗承担赔偿责任，属侵权之诉，故本案相关损害的赔偿并不适用《医疗事故处理条例》，一审结合双方的责任，对鉴定费、诉讼费承担的判处并无不当，本院予以维持。综上，一审事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6346元，由上诉人三二〇一医院承担5076.80元，由上诉人李某某承担1269.20元。本判决为终审判决。 审  判  长   张  杪审  判  员   鲁卫平审  判  员   王永吉二〇一九年十月十六日 法 官助理   徐晓倩书  记  员   石芮瑄1