浙江省宁波市鄞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0212民初14940号 原告：宁波市镇海佳鹏货物运输服务队（统一社会信用代码为）。住所地：宁波市镇海区骆驼尚志村洪家。 投资人：李国臣，该公司经理。 委托诉讼代理人：殷宏伟，上海汇业（宁波）律师事务所律师。 被告：永安财产保险股份有限公司宁波分公司（统一社会信用代码为）。住所地：宁波市高新区江南一品花园299号（2-1）、（2-5）、（15-1）。 代表人：周建国，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：朱利军，浙江和义观达律师事务所律师。 原告宁波市镇海佳鹏货物运输服务队（以下简称佳鹏运输服务队）为与被告永安财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称永安财保公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年10月22日立案受理，并适用简易程序，于2018年11月20日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案转为适用普通程序，并组成合议庭，于2019年9月23日公开开庭进行了审理。两次开庭，原告佳鹏运输服务队的委托诉讼代理人殷宏伟及被告永安财保公司的委托诉讼代理人朱利军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告佳鹏运输服务队提出诉讼请求（变更后诉请）：被告支付原告保险理赔款166276.40元（含医疗费1263.40元，支付死者刘某家属158000元、生活费支出5000元和寿品费2013元）。事实和理由：2017年12月26日，原告作为投保人通过被告的保险中介公司宁波鸿邦保险代理有限公司在被告处投保了雇主责任险，并按约定交纳了保险费，被保险人为原告，保险责任为原告公司雇佣的员工在事故过程中造成的伤残、死亡，保险范围是原告公司雇员16人，每人赔偿限额为800000元，医疗费800元，保险期间为12个月，自2017年12月27日零时起至2018年12月26日24时止。2018年3月19日，原告公司的雇员刘某（男，49岁，装卸工）在工作当天中午就餐后突然晕倒，后被紧急送往宁波市第九医院抢救，但经抢救无效死亡，抢救医疗费花费1263.40元。被保险人在当日事故发生第一时间告知被告，此后，被告以不属于保险责任事故范围为由不予理赔。在原告赔偿给刘某雇员家属赔偿金后，刘某的遗体于2018年3月28日在海曙区殡仪馆进行火化，2018年4月2日办理居民死亡户籍注销，列明死亡原因为猝死。原告数次与被告交涉保险赔偿事宜，但被告均不予理赔，也没有出具拒赔理赔通知书等书面材料。原告认为，原告投保的险种为雇主责任险，约定了保险的责任为雇员发生意外伤害应当理赔，被告在本案中不予理赔的行为完全侵害了原告的利益，故原告提起诉讼。 被告永安财保公司答辩称：一、原告未举证证明刘某死亡事故属于雇主责任险的保险责任范围。1.根据保险法第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。原告向被告报案后，原告未能提供公安等第三方出具的证明刘某死亡时在做什么的文件等初步证据。被告根据病历本中医生诊断了解到死者系猝死，死因明确，不属于保险责任范围，故被告予以拒赔。原告如认为医生诊断有误，应进一步补充索赔证据，及时尸检以明确死因。但死者未被尸检而直接火化，依据现有证据不能认定本案事故属于保险责任范围内的意外伤害。2.双方保险合同第三条明确将保险责任限于“依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任”，且限于列举的四项事故情形，即（一）从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害；（二）因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明；(三)上下班途中遭受意外伤害;(四)患与工作有关的国家规定的职业性疾病。同时，保险合同就“意外伤害”明确解释为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害”，即排除了自身疾病造成的伤害。本案中，刘某的病历诊断为猝死，猝死即平时身体健康，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡，故刘某死因并非外来的意外伤害，其身亡不属于雇主责任险承保的四类保险事故。三、按照保险法第六十五条第三款规定，被保险人未向第三人赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。调解协议和收条中的付款人为黄开兵并非原告，且系一次性补偿15800元而非赔偿，原告无充分证据证明其已实际对外赔付166276.40元，故其诉请不能成立。综上，原告不能举证证明发生了案涉雇主责任险约定的保险事故，且作为被保险人已实际支付赔款，故请求驳回原告诉请。 经审查，本院认定如下事实： 原告佳鹏运输服务队向被告永安财保公司投保了雇主责任险，被告于2017年12月26日出具了保险单（A）款，载明：被保险人为原告佳鹏运输服务队，被保险人工作人员16人，每人伤亡赔偿限额800000元，每人意外医疗赔偿限额80000元，误工费用合计赔偿限额584000元；保险期间自2017年12月27日零时起至2018年12月26日24时止。保险单特别约定栏注明：……3.对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后，在保险金额范围内给付医疗保险金；……5.每人最高赔偿限额为800000元，其中医疗费80000元；6.本保单为记名投保，具体人员详见由被保险人提供的附件清单；7.本保单附加24小时意外保险特别扩展条款（A）款，本保险单承保时间范围扩展至保险期间全天24小时，而不论是否在工作期间。被告保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自人身伤害发生之日起在180日内发生死亡），保险人承担赔偿责任，但以保单明细表中列明的限额(即2000000元)为限;8.本保单与浙商财产保险股份有限公司宁波中心支公司共保，我司份额50%，浙商份额50%。本案审理中，被告向本院陈述前述共保系被告与案外保险公司内部约定，对原告仅起诉其没有异议。 永安财保公司雇主责任险保险（A）款（2015版）条款第三条约定：在保险期间内，被保险人雇员在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按约负责赔偿：(一)从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害;(二)因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明;(三)上下班途中遭受意外伤害;(四)患与工作有关的国家规定的职业性疾病。第二十七条约定：发生保险责任范围内的损失，按以下方式赔偿，死亡的，在合同约定的每人死亡赔偿限额内进行赔偿，医疗费用，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿。条款释义部分载明：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害；雇员指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。该保险条款附件伤残赔偿比例表载明“死亡”按每人伤亡责任限额的100%赔偿。 2018年3月2日，被告向原告出具了批单，载明自2018年3月3日起前述保险单增加人员刘某（身份号码5107221971××××××××）。 原告佳鹏运输服务队将刘某安排在其位于宁波市江北区薪海吴越物流园区的工作区域，负责装卸湖南长沙线货物。2018年3月19日中午，刘某在前述工作地点就餐过程中突然晕倒，随即被送至宁波市第九医院急诊，经抢救无效死亡。刘某病历本首页初步诊断栏载明“猝死”，第3页抢救记录载明：刘某因被发现呼吸心跳停止半小时，由120持续心肺复苏入我院，既往史不详，GLS评分3分，双侧瞳孔5.0，对光反射消失，颜面部皮肤青紫，颈动脉搏动未触及，两肺未闻其呼吸，查心电图是直线，立即予以心肺复苏，气管插管加机械通气，开静脉通路，并抽血送检，予肾上腺1mg每5分钟1次，经抢救半小时，患者仍无自主呼吸，无心跳，无意识恢复，心电图呈直线，患者家属要求继续抢救，最后经抢救1小时，患者仍无意识，无自主呼吸，无心跳，心电图呈直线，告诉家属无复苏希望，患者家属同意放弃抢救，宣布死亡。医院施救产生医疗费1263.40元。同日，原告佳鹏运输服务队的雇员黄开兵代表原告为刘某支出医疗费732.30元，支出购买寿衣用品、洗澡穿衣服务等费用2013元。 事故发生当日，原告即向被告永安财保公司报案，同日13时22分，被告通过短信息反馈已受理报案。嗣后，被告以涉案事故不属于保险事故为由口头向原告反馈不予理赔。 2018年3月26日，经庄桥街道人民调解委员会调解，原告佳鹏运输服务队的雇员黄开兵出面与刘某家属达成调解协议：1.黄开兵一次性补偿死者刘某家属（妻徐春艳、女儿刘英）共计158000元；2.黄开兵在2018年3月27日17点之前一次性付给死者家属；3.本协议双方签字后生效，如乙方没履行协议，甲方可以通过法院诉讼；4.乙方付清后，双方今后一概无涉，如涉及工亡赔偿，不再另行主张。协议书同时注明履行方式为当场履行（现金支付），协议履行地点为庄桥派出所，协议履行的时限为2018年3月26日。2018年3月28日，死者刘某的妻女共同向原告出具收条一张，载明收到刘某意外死亡补偿款155000元。根据原告向本院提供的遗体火化证明复印件反映，刘某尸体于2018年3月28日火化。 以上事实由原告提供的雇主责任保险单（A款）、雇主责任险保险（A）款（2015版）条款、保险单批单、雇员名单、病历本、居民死亡医学证明（推断）书、遗体火化证明复印件、门诊收费票据、门诊费用证明单、寿衣用品收据、死者家属刘英及徐春艳收条、人民调解协议书、短信（报案反馈）等证据，本院对黄开兵所做调查笔录，以及原、被告向本院所作陈述予以证明。 关于原告提供的余方尧收条，原告拟证明其向死者女婿支出住宿生活费5000元。被告对该收条真实性有异议。本院认为，原告未能提供证据证明收条出具人余方尧的身份，无法证明其与本案的关联性，故本院对该收条不予认定。 本院认为：原告佳鹏运输服务队向被告投保雇主责任险并缴纳相应保费，被告出具了保险单，双方间保险合同依法成立并生效。刘某被列入涉案保险合同对应的原告雇员名单中，其在工作岗位吃中饭时突然死亡，为此，原告向死者家属赔付了款项。本案的争议焦点为，刘某死亡事故是否属于涉案雇主责任险保险责任范围？原告认为涉案事故属于雇主责任险保险范围，且不属于保险人免责情形，原告已对外赔付，被告应予赔付保险金。被告认为，刘某猝死系因自身疾病造成，不属于保险条款所定义的“意外伤害”，故不属于保险事故，被告不负赔偿义务。 本院认为，雇主责任险保险（A）款（2015版）条款第三条约定：在保险期间内，被保险人雇员在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按约负责赔偿：(一)从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害;(二)因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明;(三)上下班途中遭受意外伤害;(四)患与工作有关的国家规定的职业性疾病。条款释义部分载明：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。前述条款从正面框定了保险人承担保险责任的雇主责任范围，在确定事项的同时，也排除了保险人对其他雇主责任事项承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，只要保险条款客观上具有免除或者减轻保险人责任的作用，均应认定为免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案原告投保雇主责任险，目的是最大程度地减轻雇主责任情况下对自己造成的损失。前述条款描述的责任范围已较普通常人所理解的雇主责任有所限缩，与免责条款具类似作用，故保险人应当依照法律规定对前述条款尽明确说明义务。现被告并无证据证明其在原告投保时已就“意外伤害”的释义进行了明确的说明义务，故该释义对原告不产生效力。本案应以普通人的理解来解释“意外伤害”，即包括死亡伤害原因的意外和死亡伤害结果的意外。本案中，医院对于刘某死亡诊断为猝死，猝死的原因是多方面的，根据现有证据，并不能明确其死亡的真正原因，但可以确认的是，死亡是突发的、非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理解。 投保人、被保险人或受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任，但由于保险合同的专业性、技术性，如果证明要求超过了普通人的水平，则投保人、被保险人或受益人只需提供初步的证据即可。原告在事故发生后已第一时间通知了被告，已尽报告义务。被告认为原告的初步证据不能证明属保险事故，应举证证明，但被告直接口头予以拒赔，未要求对尸体进行鉴定以明确死亡原因，导致尸体被死者家属火化而无法查证死因，故被告应承担举证不能的法律后果。 刘某在涉案保险合同对应的原告雇员名单中，其在原告指定的工作地点工作，在工作间隙吃中饭过程中意外死亡，在无相反证据的情况下，刘某死亡事故不能排除与从事的业务工作有关，应认定其在从事工作中死亡，原告佳鹏运输服务队对刘某的死亡依法须承担医疗费及经济赔偿责任。根据现有证据，涉案事故应认定为遭受意外伤害死亡，属雇主责任险保险范围，且发生在被告保险责任期间内，现原告已向死者家属支付赔偿金，被告应依据雇主责任险保险条款约定在赔偿限额内赔付原告。 关于应赔付金额，原告主张其对死者及家属支出医疗费1263.40元、寿衣用品及洗澡穿衣服务等费用2013元、住宿生活费5000元，一次性赔偿款158000元，合计166276.40元。本院根据原告提供的证据，认定原告实际支出医疗费732.30元、寿衣用品及洗澡穿衣服务等费用2013元、一次性赔偿款155000元，合计157745.30元。保险单虽载明医疗保险费应扣除免赔额100元，但因被告无证据证明已就该免责条款向原告作出明确说明，故该条款对原告不发生效力，本案赔偿款无须扣除免赔额。根据案涉保险合同约定，雇主责任险每人伤亡赔偿限额800000元、每人意外医疗赔偿限额80000元，因此本案中原告已支出的157745.30元未超出合同约定的限额，被告应予全额赔付。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第二十条、第二十二条第二款、第二十三条第一款、第二款、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、被告永安财产保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起十日内支付原告宁波市镇海佳鹏货物运输服务队保险理赔款157745.30元； 二、驳回原告宁波市镇海佳鹏货物运输服务队的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 本案案件受理费3626元，由原告宁波市镇海佳鹏货物运输服务队负担171元，被告永安财产保险股份有限公司宁波分公司负担3455元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 长  阮佳志 人民陪审员  孙建华 人民陪审员  王 芳 二〇一九年十月三十一日 代书 记员  张 楠