河南省焦作市解放区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0802民初480号原告：郑素霞，女，1963年11月3日出生，汉族，住河南省焦作市解放区。委托诉讼代理人：范亚平，男，1953年6月4日出生，汉族，住河南省焦作市。系原告郑素霞住所地社区推荐的公民代理人。被告：焦作市中医院。住所地：河南省焦作市解放区民主南路17号。法定代表人：成文烈，院长。委托诉讼代理人：殷明翔，男，该院职工。委托诉讼代理人：魏喜芹，河南雅兰律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司。营业场所：焦作市人民路1159号商务大厦11层。负责人：王文清，经理。委托诉讼代理人：王涛，男，该公司员工。原告郑素霞与被告焦作市中医院（以下简称中医院）、中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称中华联合财险焦作中心支公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月4日立案，并依法适用简易程序，于2019年9月16日公开开庭进行了审理。原告郑素霞及其委托诉讼代理人范亚平，被告中医院的委托诉讼代理人魏喜芹，被告中华联合财险焦作中心支公司的委托诉讼代理人王涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑素霞向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金322512元、医疗费20000元、丧葬费25490元、精神损害抚慰金70000元、子女生活费34560元472562元；2.依法判令被告向原告赔偿医疗事故鉴定费7000元；3.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告丈夫**信于2017年11月1日因呕吐、肠胃不适入住被告中医院治疗，中医院对**信实施手术造成医疗事故致**信死亡。经对**信尸检司法鉴定，鉴定结论为“蛛网膜下腔出血，脑干出血而死亡。麻醉、手术创伤、高血压病等考虑为出血诱因。”**信为乙状结肠癌，根治手术与其手术中死亡司法鉴定原因无关，被告应当赔偿医疗事故造成**信死亡的各项费用。故原告起诉至法院，望判如所请。被告中医院辩称，一、患者**信是因结肠癌手术后发生的新的死亡率极高的蛛网膜下腔出血，尤其是脑干出血而死亡。因脑干是人体生命的中枢，因此**信的死亡结果是自身疾病的自然转归，与医方医疗行为无因果关系。按照法律规定，原告方应就主张的医疗行为与不良结果之间是否存在因果关系承担举证责任，但在医疗过错鉴定过程中，原告方单方请求中止鉴定，应承担不利后果。二、尸检报告上死者的死亡诱因是从医学理论上进行论述，有这种可能性而不代表本案个案存在诱因导致。故请求驳回原告对中医院诉请。被告中华联合财险焦作中心支公司辩称，该公司承保中医院医院医疗责任险，该险种为院方在诊疗过程中存在过错，由保险公司在保险范围内根据院方存在的责任比例，代替院方承担赔偿责任。原告应当提供证据证明院方存在过错，若无证据证明，应驳回原告诉请。原告郑素霞为支持自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据：1.**信在中医院的住院病历68页，以证明该病历显示中医院2017年11月1日以**信呕吐查因入院，入院时体检病历显示**信身体各部位特征和血压均正常，至2017年11月21日乙状结肠癌手术时，**信身体特征和血压等指标正常，符合手术条件。手术前无死亡诱因存在，中医院手术前身体检查是手术法定程序，说明**信身体适合手术要求，不存在死亡诱因。2.解放区卫生和计划生育委员会2017年11月28日出具的《医疗事故技术鉴定委托书》，以证明：（1）**信死亡原因医患双方存在争议，委托书证明医患双方在法定时间向卫生行政机构共同申请尸检，患者**信家属郑素霞同意尸检并签字已经履行了尸检法定程序义务，根据《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者家属完成签字程序义务后，尸检的实施就应当为医疗机构，中医院应当承担尸检费用，中医院作为医疗机构在尸检时已经向患者家属郑素霞提供了病历检材，但中医院尸检司法鉴定时未按程序提交病历资料，中医院拖延向司法鉴定机构提交病历，已经构成侵权责任法第61条规定的依法填写和提供查询的义务之规定。尸检期间是提供病历检材合理期间，医疗机构中医院未在尸检期间提供尸检所需病历，原告对中医院180多页病历怀疑真实性有据可依，原告的合理怀疑符合程序依据。医疗事故处理办法第十条规定“发生医疗事故，一方拖延尸检应当担责”，中医院在尸检时未及时提供病历属于拖延尸检和利用时间差篡改病历的行为，属于侵权责任法第57条第二款规定的“隐匿或拒绝提供与纠纷有关病历资料”的行为，中医院在医患双方对死因发生争议情况下应当预见诉讼在所难免，如果尸检司法鉴定程序病历都未提供，足以证明中医院拒绝向尸检司法鉴定提供检材，应当推定中医院具有承担责任的过错。3.焦作正孚法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书《焦正孚司鉴所【2017】病鉴第024号》及该所司法鉴定许可证（证号410804），以证明：焦作正孚法医临床司法鉴定所具有司法鉴定资质，出具的司法尸检报告具有法定证据力。尸检司法鉴定书证明被鉴定人**信系蛛网膜下腔出血，脑干出血而死亡。麻醉、手术创伤、高血压病等考虑应为出血的诱因。病历确认**信是初期结肠癌肿瘤，司法鉴定结论能够证明**信死亡与肠癌无关，尸检司法鉴定结论证明麻醉和手术创伤为脑部出血死亡的直接诱因。**信手术前血压指标正常才能实施手术是手术程序规则，证明**信术前不存在脑部出血的诱因，应当推定医院治疗行为过错导致的致命诱因损害死亡，医院应当承担70%的责任有据可依；《法医病理检验鉴定程序》是对尸体脏器解剖，采取开颅、开胸腹腔，记录拍照验证鉴定死亡原因，是严格按照法律程序进行的尸检，具有法律证据力。尸检对于解决死因医疗争议有无法替代的作用，尸检司法鉴定结果具有公平性和法律效力性。《医疗事故处理条例》规定“医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当通过尸检”，尸检司法鉴定为最高级别和最终鉴定，是认定医疗争议最终结论，尸检报告属于证据中的最终鉴定意见，经过尸检程序，未及时向尸检司法鉴定机构提交的病历属于有争议病历，中医院在尸检时未提交病历，中医院诱导患者家属郑素霞在尸检后签字的封口病历不具有证明力，是对郑素霞的误导，其误导行为不能推翻尸检司法鉴定结论。原告对尸检司法鉴定无异议。4.广东华医大司法鉴定中心2019年7月30日出具《关于**信案件鉴定通知函》，以证明：（1）《医疗事故报告鉴定暂行办法》第40条规定“任何一方当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故鉴定书之日起15日内，向原受理医疗事故争议处理的卫生行政部门提出再次鉴定申请”，原告对尸检司法鉴定无异议，中医院长达一年时间没有向卫生行政部门提出尸检司法鉴定的异议应当视为认可司法鉴定。根据《最高人民法院关于当事人对医疗事故鉴定结论存异议又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的条件应否受理的函》最高院（1990）民他字第44号《当事人对医疗鉴定事故结论有异议，但又不申请重新鉴定，人民法院应当作为民事案件受理》的司法解释之规定，被告中医院对事故尸检司法鉴定结论在本案诉讼程序已经丧失异议权。中医院本案诉讼程序中对尸检司法鉴定真实性无异议，对关联性有异议，但中医院又不申请重新鉴定，人民法院应当根据尸检司法鉴定结论作为证据审理本案。（2）法院告知原告需要进行损害级别的鉴定，但人民法院实际委托广东华医大司法鉴定中心鉴定范围是原告与中医院医疗损害责任纠纷，超出了法院向原告释明的鉴定范围，人民法院在程序上应当以尸体司法鉴定结论为合法检材作为损害级别的鉴定,原告在误导下拒绝出具和撤回重新鉴定申请符合程序规则，误导原告重新进行鉴定违反程序规则。中医院在尸检期间未提交病历应当承担不利后果，但法院以中医院未提交尸检有争议病历作为法院向广东华医大司法鉴定中心作为检材要求原告重新申请鉴定程序违规，以原告不重新申请鉴定就驳回原告起诉违反程序规则，举证责任分配错误。《医疗事故处理办法》第十条规定“发生医疗事故，一方拖延尸检应当担责”，尸检病历是中医院提供给原告的68页病历，但中医院本案诉讼中向法庭提供病历是180多页，中医院向原告提供的病历与尸检病历一致，但中医院本案庭审提交的病历与向原告提交的病历不一致，不具有检材真实性，存在篡改病历的合理怀疑，中医院尸检期间无正当理由不向鉴定机构提供病历应当认定为侵权责任法第58条第二款规定的“医疗机构应提供与治疗有关的病历资料，无正当理由拒不提供的，即视为隐匿或者拒绝提供的”过错行为，中医院无任何正当理由拖延提供尸检时病历应当推定具有过错，人民法院不能以有争议病历作为重新鉴定检材替代尸检病历。本案在庭审程序中，将中医院应当举证和申请重新鉴定的义务推给原告违反证据举证责任规则，是以重新鉴定的程序套路达到推翻尸检司法鉴定之目的，其行为符合合同法第52条以合法形式达到非法目的之规定，其行为法定无效。原告郑重声明以前凡与本次庭审陈述质辩不一致和违反法律及医疗事故处理规则程序的一切签字笔录均不予承认，根据鉴定程序规则，尸检司法鉴定为最终和最高级别结论，对医疗事故争议具有无法替代作用，本案应当以尸检司法鉴定作为审理依据。司法部关于印发司法鉴定文件格式的通知《司发通（【2016】12号）》规定“委托人就同一案件鉴定事项同时委托其他司法鉴定机构进行鉴定的，应当终止鉴定”，原被告就同一案件已经委托尸检司法鉴定并出具鉴定结果，本案在被告中医院未申请鉴定的情况下就同一事项重新鉴定违反程序规则，所以原告撤回重新鉴定申请有正当理由。民事证据规定第28条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定，人民法院应予准许”，但本案被告没有申请重新鉴定，也未提出重新鉴定的法定申请理由。医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条规定“专家组应当综合分析判断医疗过失行为责任程度，即原因力分析”，尸检司法鉴定已经作出脑干出血死亡诱因的分析结论，责任程度基本是医疗麻醉，创伤、高血压等为诱因死亡，至于中医院承担赔偿责任比例应当根据尸检司法鉴定作出判断，但不能作为重新鉴定医患双方纠纷责任的理由。即使人民法院对责任程度和原因力存在判断困难的情形，人民法院也应当对原司法鉴定机构所作尸检司法鉴定结论的专家进行法庭质询和补正，而不应当以重新鉴定替代尸检司法鉴定的最终结论。被告中医院对原告郑素霞提交的证据质证后，发表质证意见如下：对证据1的真实性无异议，但该病历不完整，应当以双方封存的原始病历为依据，不认可原告所称的证明指向。对证据2的真实性无异议，但对原告所称的证明指向有异议。对证据3的真实性无异议，但对原告所称的证明指向有异议。作为医疗机构，非常理解原告委托的诉讼代理人作为非专业法律人士及非专业医疗人员对专业法律知识、医学知识的误解甚至不理解，诉讼相关后果应由原告承担。尸体解剖中，患者**信的死亡原因是脑干出血，这是患者自身疾病所造成的，而非医疗损害的结果。而麻醉、高血压病、手术创伤均是原告自身疾病或者治疗手段，不属于过错行为。解剖当中的诱因是这一类出血在医学领域存在可能性，而非代表本案死者是因为这种诱因导致死亡。比如药品说明书中不良反应会列举众多，但不代表服药人均会出现这些不良反应。即便本例存在这种诱因也是一种医疗意外，但是术前已告知病人家属诸多风险，家属签字同意承担该风险。尸体检验鉴定结论与医疗责任损害鉴定不属于相同的鉴定，二者解决的是不同的法律问题，尸体解剖解决的是直接死因，医疗损害鉴定是解决本案直接问题，院方与患者死亡或受伤是否存在过错，参与度是多少。所以原告代理人对尸检报告和本案鉴定存在误解，也不存在原告方所主张的被告不提供病历的情况，原告怀疑病历存在篡改是一种假想行为，不应得到法庭支持。对证据4的真实性无异议，但对原告所称证明指向有异议，该证据恰恰证明法庭给予了原告充分行使诉讼权利的机会，但是原告在法院两次委托并多次释明法律规定的情况下，自行放弃鉴定，应承担不利后果。需要说明的是，在鉴定机构组织双方召开听证会，双方均已到场参加的情况下，原告又自行撤回了鉴定申请。被告中华联合财险焦作中心支公司对原告郑素霞提交的证据质证后，表示质证意见同被告中医院的质证意见。被告中医院为支持自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据：**信住院病历一份187页，以证明患者病情及诊断治疗全过程，**信家属签有麻醉和手术执行通知书两份，表明家属愿意承担风险，医院在诊疗过程中不存在过错。原告郑素霞对被告中医院提交的证据质证后，发表质证意见如下：该证据不是封口病历，不能证明病历形成的时间，不能证明其病历在程序上的真实性。中医院提供的病历，在程序上应当与尸检程序提交的病历一致，其当庭提交的病历与尸检病历不一致，属于争议病历，不能作为本案证据使用。尸检鉴定是认定医疗事故纠纷一切争议的最终程序性结论，中医院没有提供足够证据推翻尸检结论，被告全部异议均无事实和法律依据。被告中华联合财险焦作中心支公司对被告中医院提交的证据质证后，表示无异议。被告中华联合财险焦作中心支公司未向本院提交证据。本院对本案证据分析认定如下：原告郑素霞提交的证据1、2、3、4，被告中医院、中华联合财险焦作中心支公司质证后，对其真实性均无异议，故本院对其真实性予以采信。被告中医院提交的证据，在本案诉中鉴定的检材质证过程中，原告郑素霞对其真实性并无异议，故本院对其真实性予以采信。本院经审理后认定事实如下：2017年11月1日，原告郑素霞之丈夫**信以“胃脘痞满伴腹痛20年，加重伴咳嗽、咳痰1月”为主诉，到被告中医院进行诊治，并于当日住院治疗。后经诊断，**信的病情为结肠癌。2017年11月21日上午，中医院为**信在全麻下行“乙状结肠癌根治术”，术后12:25分转入该院重症医学科。2017年11月22日**信持续呈昏迷状态，2017年11月27日10:27分**信家属要求停止一切治疗，随后**信心跳停止，被宣布临床死亡。后因**信家属对其死因有异议。焦作市正孚法医临床司法鉴定所接受焦作市卫生和计划生育委员会医疗事故行政处理办公室的委托，对**信进行了尸体医学检验，并于2018年1月19日作出焦正孚司鉴所【2017】病鉴第024号司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人**信系蛛网膜下腔出血、脑干出血而死亡。麻醉、手术创伤、高血压病等考虑为出血的诱因。后因原告郑素霞认为被告中医院对**信的诊疗行为存在过错，应当赔偿因**信死亡给原告造成的各项经济损失，原告于2019年1月4日起诉至本院。本院受理案件后，在告知原告相关法律规定后，原告申请就**信的死亡结果与中医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，中医院对**信的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，原因力的大小等专业医学问题进行医疗损害司法鉴定。本院在组织原、被告进行了鉴定检材质证后，依法委托广东华医大司法鉴定中心进行鉴定。但原告于2019年6月13日向本院提交了书面撤回鉴定申请，故鉴定机构将鉴定委托予以退回。本院又于2019年7月11日再次向原告释明相关法律规定后，原告表示继续申请鉴定，本院再次委托广东华医大司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构于2019年8月5日组织原、被告进行了听证，原、被告均到场参加了听证，但原告又于2019年8月26日再次向本院提交书面撤回鉴定申请，故鉴定机构再次将鉴定委托予以退回。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案中，焦作市正孚法医临床司法鉴定所作出的尸检报告，是对死者**信死亡原因的司法鉴定结论，而非对被告中医院对**信的诊疗行为与**信的死亡结果之间是否存在因果关系，被告中医院对**信的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，原因力大小等本案需查明及认定的案件事实与关键性问题的司法鉴定结论，尸检司法鉴定与医疗损害责任司法鉴定属不同性质的司法鉴定，解决的是不同问题。故原告郑素霞提出的尸检报告为最高级别和最终鉴定，是认定医疗争议的最终结论，本案应依据**信的尸检报告认定中医院的诊疗行为存在过错，判决中医院承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予采纳。按照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》关于医疗损害责任纠纷案件中相关举证责任分配的规定，本案中，就被告中医院对**信的诊疗行为与**信的死亡结果之间是否存在因果关系，被告中医院对**信的诊疗行为是否存在过错等待证事实，应由原告郑素霞承担举证责任，但在相关司法鉴定程序启动后，且在本院多次向其释明法律规定的情况下，原告郑素霞两次撤回鉴定申请，导致相关案件事实因无司法鉴定结论而无法查清，原告郑素霞应承担举证不能的不利后果。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：驳回原告郑素霞的诉讼请求。案件受理费减半收取为4247元，由原告郑素霞负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  郑连生二〇一九年十月九日书记员  王 涛附相关法律及司法解释条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。