北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0105民初67476号原告：贾某，男，1964年11月11日生，汉族，无业，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：史文翠，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：于浩，男，北京至普律师事务所实习律师。被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：孙阳，院长。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李昕，男，1984年8月6日生，汉族，中日友好医院医生。原告贾某（以下简称姓名）与被告中日友好医院（以下简称中日友好医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告贾某的委托诉讼代理人史文翠、于浩，被告中日友好医院的委托诉讼代理人李昕、韩茵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾某向本院提出诉讼请求：1、要求中日友好医院赔偿我医疗费46537．9元、住院伙食补助费2520元、误工费135953．86元、营养费12960元、护理费19323．74元、交通费11439元、复印费75．12元，上述各项是按照被告承担60%的比例计算的。2、判令中日友好医院赔偿我精神损害抚慰金10万元。事实与理由：2017年11月20日，我因“反复便血3年”入住中日友好医院，被诊断为“混合痔、气滞血瘀证”。11月21日，我行混合痔外剥离内套扎术。依医院病历记录，手术顺利，恢复良好，并于11月23日出院。12月4日，我因存在持续便血到中日友好医院复诊，未予特殊诊治。2018年3月15日，我在北京市肛肠医院进行电子肠镜检查，发现罹患（齿线上）腺癌II级。2018年3月23日，我因确诊直肠癌在北京大学人民医院住院治疗。因中日友好医院严重不负责任，造成了我直肠癌漏诊，其诊疗行为不当延误了我的诊治，给我造成了严重损害。为此，我诉至法院，请求依法判如所请。被告中日友好医院辩称，不同意贾某的全部诉讼请求。贾某所述的2017年11月20日至我院就诊的情况属实，11月21日手术并于11月23日出院也属实。我院诊疗行为符合诊疗常规，诊断明确，手术目的和指征也明确，贾某在我院就诊时无任何直接明确直肠癌的相关症状和指征，各项理化及肛门局部检查未提示有合并肛门直肠癌诊断的指征，根据当时的病程，我院的诊疗符合常规，故不同意其全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、医疗费票据、医疗期协议、交通费票据等材料。本院依法组织双方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：2017年11月20日，贾某因反复便血三年至中日友好医院肛肠科诊疗，诊断为“混合痔痔病气滞血瘀证”，并于当日入院。同年11月21日，贾某在该院局麻下行“混合痔外剥离内套扎术”。2017年11月23日，贾某出院，出院情况：恢复良好。2017年12月4日，贾某至该院肛肠科门诊复诊。2018年3月23日，贾某因“便血8月余，确诊直肠癌1周”至北京大学人民医院诊疗并于当日住院。该病历现病史部分载明：“患者8个月前无明显诱因出现便血，为大便附鲜血，偶为暗红色血，无排便习惯改变，遂就诊于当地医院诊断痔疮，遂行痔疮手术，手术过程顺利，术后患者诉仍有便血症状，症状同前，1周前患者再次就诊于当地医院，行肠镜提示：横结肠、降结肠各可见一枚山田I型息肉，大小0．5*0．6cm,并肠镜下行息肉电切术，标本焦化未送病理，齿状线上3-8cm可见混合型肿物，环肠腔约1/2周，表面糜烂，质脆，基底有固定，取检6块送病理检查，病理提示：腺癌II级，现患者为行进一步手术治疗，就诊我院门诊，门诊以直肠癌收入院，病来一般情况可，精神可，大小便正常，近期体重无明显改变。”入院该院诊断：1、直肠癌，2、高血压病（3级，高危），3脂肪肝，4痛风，5痔疮术后。该院诊治摘要：入院后完善检查，增强CT提示，职场中下段距肛缘5．6cm处管壁不均匀增厚并形成不规则肿块，管腔狭窄，内表面凹凸不平，病变密度不均，增强扫描不均匀明显强化，周围可见迂血的血管及淋巴结影，直肠癌，T3b可能性大，盆腔核磁示：直肠癌（T3a），EXVI（-），CRM(-)可疑，周围多发小淋巴结，与患者及其家属充分交待现可行治疗方案后，患者及其家属考虑后决定先行新辅助放化疗治疗方案，放化疗结束后再行评估，确定下一步治疗方案。2018年3月29日，贾某从该院出院，出院诊断：1直肠癌，2淋巴结转移（直肠癌），3高血压病（3级，高危），4脂肪肝，5痛风，6痔疮术后）。贾某在北京大学人民医院2018年6月19日至2018年7月9日胃肠外科住院病历中载明：患者主诉：确诊直肠癌3个月，新辅助化疗后6周。现病史摘要：患者于2018年4月4日开始放疗+希罗达4片每天，一天两次，2018年5月10日放疗25次结束。希罗达改为3片每天，一天两次，继续口服1月停服，放疗后，患者大便次数1-2次/天，无便血……诊治摘要：……入院完善相关检查，评估患者放化疗后肿瘤明显减小，可行手术治疗，未见明显手术禁忌，于2018年6月27日全麻下行taTME+回肠暂时性造口手术，术中于齿状线上方，肿瘤下缘2cm环形行切开直肠黏膜，切开肌层直至直肠周围筋膜间隙……与肿瘤近端15cm处分离裸化直肠壁并切断……扩大右下腹戳卡孔，脱出末端回肠，用可吸收线将肠管缝合于皮肤……标本情况：直肠乙状结肠切除标本，全长约20cm……术后给予吸氧监护、抗感染补液等治疗。术后病理：直肠癌（化疗后）根治标本：粘膜慢性炎，可见溃疡形成，未见癌残留，肠周脂肪组织淋巴结未见癌（0/18）（远、近）切缘未见癌。（肠系膜根部、盆腔）淋巴结未见癌转移。出院诊断：1．直肠癌（ypTONOMO,0期）；2．反流性食管炎；3．低蛋白血症；4．腹水；5．高血压病（3级，高级）；6．脂肪肝；7．痛风；8．混合痔术后。本案在审理过程中，经贾某申请，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所对本案进行司法鉴定。经鉴定，该所作出中衡司法鉴定所[2018]临床医鉴字第141号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分内容为：“根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于中日友好医院对被鉴定人诊疗行为的评价：被鉴定人，男，时龄53岁，2017年11月20因：反复便血3年入医方诊治，根据病史及查体初步诊断：混合痔。于2017年11月21日在局麻下行“混合痔外剥内套扎术”，术前未见便常规等检查，于2017年11月23日出院。审阅医方的专科查体记录：肛缘结缔组织增生，齿状线处可扪及痔区黏膜饱满；镜检：齿线上3、7、11点黏膜隆起等，医方没有取组织活检及手术切除的组织送病理检查，存在过错。2、被鉴定人术后仍有便血，于术后约四个月就诊于当地医院，行肠镜示：齿状线上3-8cm可见混合型肿物，环肠腔约1/2周，表面糜烂，质脆，基底有固定，取检6块送病理诊断：腺癌Ⅱ级；经增强CT及盆腔核磁示：直肠中下段距肛缘5．6cm不规则肿块，管腔狭窄，表面凹凸不平，周围可见迂血的血管及淋巴结，诊断：直肠癌T3b可能性大。后多次入住外院给予行新辅助放化疗；于2018年6月27日行经肛门全直肠系膜切除手术+回肠暂时性造口手术，术后病理：肠周脂肪组织淋巴结、切缘、肠系膜根部、盆腔淋巴结均未见癌转移。根据被鉴定人的病史及首诊查体表现，因医方没有取组织活检，可能对直肠癌的诊断存在漏诊。（二）中日友好医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“反复便血3年”于2017年11月20日入医方肛肠科诊治，诊断：混合痔，即在局麻下行“混合痔外剥内套扎术”，术前医方对“肛缘结缔组织增生、齿线上3、7、11点黏膜隆起”没有取组织活检及手术切除的组织送病理检查存在过错。术后被鉴定人仍有便血，约四个月就诊于当地医院，经肠镜检查示：齿状线上3-8cm混合型肿物，取病理诊断“腺癌Ⅱ级”，盆腔CT及核磁检查后诊断：直肠癌T3b，给予新辅助放化疗治疗后行经肛门全直肠系膜切除手术+回肠暂时性造口手术，术后各组淋巴结未见癌转移。根据被鉴定人的病史及首诊查体表现，医方首诊可能存在直肠癌的漏诊，延误了直肠癌的手术治疗，对于被鉴定人直肠癌淋巴转移负有一定责任。”。该鉴定意见书鉴定意见为：“中日友好医院在对贾某的诊疗过程中存在过错，该过错与贾某直肠癌淋巴转移的损害后果（增加的新辅助放化疗）有同等因果关系。”与此同时，中衡司法鉴定所还向本院出具《关于对贾某案件相关情况的说明》（中衡临床医函2019第017号），其主要内容为：1、伤残等级：因被鉴定人目前损害后果是直肠癌术后；直肠癌系其自身所患疾病，如果没有医方延误诊断的情况下，也需要手术治疗。因此该损害后果与医方过错行为无因果关系，故依据《人体损伤致残程度分级》相关规定，不予评定。2、营养期限、护理期限及护理人数：因现行《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）中无相关条款，故无法予以评定；3、护理依赖程度：2019年2月25日被鉴定人前来我所进行查体，其明确表示放弃护理依赖程度评定。4、残疾辅助器具评定、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考建议以实际产生为准。贾某、中日友好医院均上述鉴定意见书及说明真实性认可，但对鉴定结论不认可。贾某为此提出了两次书面质询函，中衡司法鉴定所予以回复，但其仍对复函中的部分答复不认可，申请重新鉴定。中日友好医院认可贾某书面质询函及鉴定机构给予的回复函的真实性，不申请重新鉴定。本院以贾某的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定不予准许。诉讼中，贾某提交了医疗费票据若干，其主张个人自付部分金额共计77563．16元，自2017．11．20-2019．9．2日，分别为中日友好医院、北京大学人民医院、北京市昌平区医院、北京肛肠医院、广安门医院的医疗费支出。中日友好医院对其真实性认可，但认为上述费用中有治疗患者自身直肠癌及其他自身疾病的费用，与本案无关。即使是按照鉴定意见，也仅应支持贾某在北京大学人民医院第一次住院中涉及的住院的自付部分的医疗费即2018年3月23日-2018年3月29日的住院费用5223．21元。贾某则认为放化疗期间并非中日友好医院所述2018年3月23日-2018年3月29日，而是从2018年4月4日开始进行放化疗，到2018年5月10日一共进行了25次，放化疗之前还有做制模的，是放化疗前期的准备工作。经核算，贾某提交的医疗费票据中2018年4月4日至2018年5月10日期间，贾某的相关医疗费共计21442．37元。贾某为证明其误工费主张，提交了医疗期协议、关于离职手续办理及相关费用结算的通知、续延劳动合同意向通知书以及招商银行流水、工资单以及完税证明。中日友好医院对其真实性认可，但认为证据没有显示因误工实际减少的损失，且贾某是因为自身疾病导致的误工，与其无关。结合上述材料，经核算，贾某2018年5月7日收到的工资为15172．71元，较此前一年度最低月收入20488．4元，减少5315．69元。贾某为证明其交通费主张，提交了高速费票据附通行记录明细、ETC票据、停车费票据、公共交通工具票据、出租车发票、加油费发票等交通费票据。中日友好医院对其真实性认可，但不认可与本案的关联性。贾某还提交了复印费票据以证明复印费支出，中日友好医院对其真实性认可，但不同意赔偿。经询，贾某主张的损害后果为直肠乙状结肠切除、肿瘤进展发展到晚期所期待生存周期的减少，放疗化疗的相关并发症等。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，中日友好医院在对贾某的诊疗过程中存在过错（首诊可能存在直肠癌的漏诊，延误了直肠癌的手术治疗，对于被鉴定人直肠癌淋巴转移负有一定责任），该过错与贾某直肠癌淋巴转移的损害后果（增加的新辅助放化疗）有同等因果关系。各方当事人虽不认可该鉴定意见，但没有有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，确定中日友好医院对贾某直肠癌淋巴转移即因增加的新辅助放化疗部分的相关损失承担50%的赔偿责任。关于医疗费，经审阅病历材料，贾某罹患直肠癌系其自身疾病，鉴定机构已对其进行明确说明，其自身也伴有高血压、痛风等自身疾病，其为治疗自身疾病所支出的费用应自行负担，即使没有医方延误，其仍需要手术治疗。根据现有医疗费凭证结合相关病历资料，可认定贾某确定需要并实施新辅助放化疗期间的医疗费支出共计26665．58元，由中日友好医院承担50%的赔偿责任。其他费用因无法证明与被告存在过错，且造成贾某损害后果之间的关联性，故不应由中日友好医院赔偿。关于误工费，综合现有证据材料，可以证明贾某在实施新辅助放化疗期间减少的收入为5315．69元，应由中日友好医院承担50%的赔偿责任。关于住院伙食补助费，其在北京大学人民医院2018年3月23日-2018年3月29日住院期间的费用系其确定实施新辅助放化疗的诊疗经过，对此期间的住院伙食补助费，每日按照100元计算，应由中日友好医院承担50%的赔偿责任。关于营养费、护理费，考虑到本案实际情况，贾某接受新辅助化疗期间的相关费用，本院酌情确定。关于交通费，本院结合贾某提交的证据材料，贾某到医院就诊确会增加相应的费用，就此费用，本院酌情支持。关于复印费，系贾某为治疗及本案诉讼维权产生的合理支持，应由中日友好医院承担50%的赔偿责任。关于精神损害抚慰金，贾某主张过高，本院综合本案实际情况酌情确定。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告中日友好医院于本判决生效后十五日内赔偿原告贾某医疗费13333元、误工费2658元、住院伙食补助费350元、交通费1000元、营养费2000元、护理费3000元、复印费38元，精神损害抚慰金5000元。二、驳回原告贾某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由原告贾某负担7500元（已交纳），由被告中日友好医院负担7500元（已由贾某预交，中日友好医院于本判决生效后十五日内直接给付贾某）。案件受理费6232元，由原告贾某负担5757元（已交纳），由被告中日友好医院负担475元（已由贾某预交，中日友好医院于本判决生效后十五日内直接给付贾某）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩人民陪审员  杜艳林人民陪审员  杨 晨二〇一九年十月二十二日书 记 员  刘旭琰