广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初21356号原告：肖小玲，女，1971年7月28日出生，汉族，住广东省深圳市盐田区，委托诉讼代理人：冯新春，广东中古律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄培秋，广东中古律师事务所辅助人员。被告：中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区中山四路43号，统一社会信用代码914420007480174002。主要负责人：黄凯，该公司经理。委托诉讼代理人：韦文菲，该公司员工。原告肖小玲与被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安财保中山支公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年8月20日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖小玲的委托诉讼代理人冯新春、被告平安财保中山支公司的委托诉讼代理人韦文菲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖小玲向本院提出诉讼请求：被告支付保险赔偿金42705.84元给原告。诉讼中，原告肖小玲无法明确诉求金额的明细构成，但其为杨思珍共垫付费用81705.84元（其中：医疗费56098.34元、护理费22554元、辅助器具费3053.5元），扣减被告平安财保中山支公司已赔付的部分，其主张赔付剩余的垫付费用42705.84元。事实与理由：原告所有的粤Ｔ×××××号小型普通客车在被告处投保了交强险、商业第三者责任险（保险金额1000000元），保险期间自2018年2月26日零时至2019年2月25日24时。2018年10月13日，原告允许的驾驶人即原告的丈夫肖斌驾驶该车辆与案外人杨思珍发生碰撞，造成杨思珍受伤的交通事故。事故经中山市公安局交通警察支队板芙大队处理，认定肖斌承担事故全部责任，杨思珍不承担责任。事故发生后，原告为杨思珍垫付医药费56098.34元（含444.8元外购中成药，票据金额66098.4元，被告在交强险垫付10000元）、护理费22554元及辅助器具费用3053.5元，合共81705.84。被告在收取原告持有的医疗费发票原件后，以预赔付的方式支付了39000元保险金外，拒绝赔付剩余损失。平安财保中山支公司辩称，一、本案事故发生后，平安财保中山支公司已经垫付受害者10000元，预赔本案原告医疗费用39000元。当时原告提供了发票，平安财保中山支公司就按医疗费票据的八成予以赔付，该部分费用应当予以扣减，余下的金额平安财保中山支公司按照社保标准予以赔偿，具体受害者的医疗费用应以实际的票据计算为准。二、关于护理费，根据广东省下发的道路交通事故一体化赔偿标准，护理费按150元每日计算，受害者住院111天，故平安财保中山支公司只确认16650元的护理费用。三、关于辅助器具费，原告没有提供医院的医生证明证实需要购买该辅助器具，原告的诉求没有依据，不予确认。四、对于外购药物的费用，原告也没有提供医院的医生证明，需要在外购买相应的药物，也不应支持，原告应提交用药清单以核实其用药情况。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：肖小玲是粤Ｔ×××××号小型普通客车的车主，其为该车在平安财保中山支公司投保了交强险（有责赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元）和机动车第三者责任保险（保险金额为1000000元，含不计免赔），平安财保中山支公司向肖小玲签发了保险单，保险期间自2018年2月26日0时起至2019年2月25日24时止。商业险保险单所适用的《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二章“机动车第三者责任保险”第三十六条约定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”2018年10月13日9时15分，肖斌驾驶粤Ｔ×××××号小型普通客车，经板芙镇芙中路从里溪大道往板芙医院方向行驶，行驶至中山市××中路供电公司路段处，与从左往右横过道路的行人杨思珍发生碰撞，事故造成杨思珍受伤。中山市公安局交通警察支队板芙大队出具道路交通事故认定书，认定肖斌驾驶机动车未按操作规范安全驾驶，应承担事故的全部责任，杨思珍不承担责任。事故发生后，杨思珍先后到中山市××医院、中山市中医院进行治疗，截至2019年2月1日，支付医疗费66653.54元。肖小玲提供的德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司中山分公司于2018年10月22日出具的医疗仪器器械肩关节外展支架发票，显示杨思珍支付了肩关节外展支架费用2200元；提供的中山市中智大药房连锁有限公司分别于2019年1月27日、2月1日出具的发票，显示杨思珍支付座厕椅160元、手动轮椅车640元、四角拐杖53.5元，支付中成药、化学药品制剂及中药饮片共444.8元；提供的广东金壹嘉物业管理有限公司、中山市顺馨健康管理有限公司分别于2018年10月25日、2019年2月28日出具的护工费发票，显示杨思珍支付了护工费2570元、9992元、9992元，合计22554元。后平安财保中山支公司在交强险医疗费用赔偿限额向杨思珍垫付10000元；肖小玲将前述医疗费金额66653.54元的发票原件提交给平安财保中山支公司申请理赔，平安财保中山支公司收取了前述医疗费发票原件后，在商业第三者责任保险限额内向肖小玲赔付其已垫付的医疗费用中的39000元。庭审中，肖小玲明确其主张的保险金额并不包含平安财保中山支公司已向杨思珍赔付的10000元；前述器具辅助费、中成药、化学药品制剂及中药饮片费没有相应的医嘱。因肖小玲要求平安财保中山支公司赔付剩余的垫付费用42705.84元未果，遂诉至本院，主张前述实体权利。另查，杨思珍与平安财保中山支公司、肖斌、肖小玲机动车交通事故责任纠纷一案【案号：（2019）粤2071民初14551号】，本院于2019年6月10日受理，案件正在审理中，杨思珍（年龄已达80岁）在前述案件中主张医疗费911.82元、住院伙食补助费11200元、营养费1150元、残疾赔偿金47121.37元、鉴定费2500元、交通费500元、精神损害抚慰金12000元，未主张肖小玲在本案中主张其为杨思珍垫付的医疗费、护理费、器具辅助费、中成药、化学药品制剂及中药饮片费用。本院认为，本案系财产保险合同纠纷。肖小玲为其名下的车牌号码为粤Ｔ×××××号小型普通客车向平安财保中山支公司投保交强险及机动车第三者责任保险，平安财保中山支公司予以承保，双方之间成立合法有效的保险合同关系。涉案事故属于保险事故，作为被保险人，肖小玲有权要求平安财保中山支公司按保险合同约定和法律规定履行赔偿损失的义务。关于医疗费和中成药、化学药品制剂、中药饮片费用的问题。肖小玲为杨思珍垫付医疗费66653.54元，有相应的医疗费票据予以证实，本院予以采信。平安财保中山支公司以按照《机动车综合商业保险条款（2014版）》第三十六条约定，医疗费需按照社保标准予以扣减为由进行抗辩。首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”之规定，平安财保中山支公司并未就杨思珍支出的费用超过基本医疗保险的同类医疗费用标准提供证据予以证明，应承担举证不能的不利后果；其次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，前述保险条款属于免除保险人责任的条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该条规定，平安财保中山支公司应证明其对免责条款的概念、内容及其法律后果等向肖小玲作了明确说明，但平安财保中山支公司无法证明其就免责条款向肖小玲履行了法定的明确说明义务，故前述免责条款对肖小玲不产生效力。综上，平安财保中山支公司的该点抗辩意见缺乏法律依据，本院不予采信。肖小玲主张其为杨思珍垫付了中成药、化学药品制剂、中药饮片费用共444.8元，有部分属于营养费用，该费用没有相应的医嘱，且杨思珍已在另案中主张营养费，故本院对于肖小玲主张的中成药、化学药品制剂、中药饮片费用444.8元不予支持。因平安财保中山支公司已为杨思珍垫付了医疗费10000元，其在交强险医疗费用赔偿限额内已赔付完毕，故平安财保中山支公司应在商业第三者责任保险限额内向肖小玲赔偿其垫付的56653.54元（66653.54元－10000元）医疗费。因平安财保中山支公司已向肖小玲赔付39000元，那么平安财保中山支公司应向肖小玲支付17653.54元（56653.54元－39000元）。关于辅助器具费和护理费的问题。肖小玲为杨思珍辅助器具费3053.5元（肩关节外展支架费用2200元＋座厕椅160元＋手动轮椅车640元＋四角拐杖53.5元）、护工费22554元，有相应的发票予以证实，本院予以认定。平安财保中山支公司主张按照《广东省道路交通损害赔偿项目计算标准（试行）》以150元/天计算护理费，前述标准是作为处理纠纷的参考标准，并非法定标准，且肖小玲实际为杨思珍垫付了护理费22554元，故平安财保中山支公司的抗辩，理据不足，本院不予采信。至于辅助器具费，虽然没有相应的医嘱，但涉案事故造成杨思珍受伤，考虑到杨思珍年龄已达80岁，即使没有相应的医嘱，其受伤住院确实需要相应的辅助器具，且肖小玲主张的辅助器具费也较为合理，因此，本院对于肖小玲主张的辅助器具费3053.5元予以支持。综上，平安财保中山支公司应在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付护理费3053.5元、护理费22554元。综上，平安财保中山支公司应在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付肖小玲保险金25607.5元（3053.5元＋22554元），在商业第三者责任保险限额内赔付保险金17653.54元，合计43261.04元。现肖小玲主**安财保中山支公司支付保险金42705.84元，不违反法律规定，故本院判令平安财保中山支公司向肖小玲支付保险赔偿金42705.84元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告肖小玲支付保险赔偿金42705.84元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费868元，减半收取为434元（原告肖小玲已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司负担（该款被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决生效之日起七日内迳付原告肖小玲）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陈春华二〇一九年十月三十一日书记员  叶丽敏许晓丹