江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0682民初7166号原告：徐晓兰，女，1979年3月8日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人：储呈红，江苏如一律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市城山路78号金和大厦2、3、5层。负责人：邵磊，总经理。委托诉讼代理人：陆思屹，上海佳遥律师事务所律师。原告徐晓兰与被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称南通新华人寿公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐晓兰及其委托诉讼代理人储呈红，被告南通新华人寿公司的委托诉讼代理人陆思屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐晓兰向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告立即赔偿原告健康无忧重大疾病保险金人民币20000元、附加住院无忧医疗保险金及健康华贵B款医疗保险金人民币32495.86元（诉状中数字有误，予以变更），并豁免后十九年主险保险费用；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2018年9月26日向被告投保了健康无忧重大疾病保险并附加住院无忧医疗保险及康健华贵B款医疗保险。2019年6月10日，原告被南通大学附属医院诊断为肾脂肪瘤，并于2019年6月14日进行了右肾切除术。根据双方保险合同的约定，被告应当赔偿原告疾病保险金20000元、承担医疗费34459.94元并豁免此后十九年的主险保险费用。原告向被告提出上述理赔要求后，被告于2019年7月23日以原告疾病属于先天性疾病为由拒赔，故原告诉至法院，提出上述诉讼请求。被告南通新华人寿公司辩称，原告投保了健康无忧重大疾病保险并附加住院无忧医疗保险及康健华贵B款医疗保险，该疾病发生在保险期间内，但原告所患右肾血管平滑肌脂肪瘤，在医学临床上被考虑为先天××变，而先天性疾病在双方签订的保险合同中属于被告责任免除的范围，故原告的诉求并无事实基础和法律依据，恳请法院驳回原告的诉求，本案诉讼费用由原告自行承担。原、被告围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织双方进行了证据交换及质证。原告提交的保单、保险业务收据、保险合同、理赔决定书，南通大学附属医院病历档案、诊疗报告单及手术记录、医疗费发票及结算清单等证据，被告提交的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执、电话回访录音等证据，双方对上述证据的真实性、合法性、关联性均未提出异议，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的北京市垂杨柳医院的住院档案，被告对该证据的关联性提出异议，本院认证认为该证据中并未涉及对原告发生病变的右肾的检查情况，故对该证据与本案的关联性，本院难以确认。对被告提交的外部专家会诊结果反馈表，原告对该证据的真实性、合法性、关联性均提出异议，本院认证认为该反馈表系电子打印件，未经相关专家的签字确认，且从证据内容看，该证据并非对本案中原告所患疾病的诊断，故对该证据的真实性、关联性，本院难以确认，对被告提交的临床肾脏肿瘤学医学文献，原告对该证据的真实性、合法性、关联性均提出异议，本院认证认为被告作为该证据的提交方，并未提供证据原件以核实复印件的真实性，故对该证据的真实性，本院难以确认。经审理查明，2018年9月26日，原告徐晓兰向被告南通新华人寿公司投保健康无忧重大疾病保险（C1款）及附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险并缴纳了保费4706元，并在电子投保申请书确认书人身保险投保提示书中签名。同日，被告南通新华人寿公司向原告徐晓兰签发了相应的保险单，载明合同成立日期为2018年9月26日，合同生效日期为2018年9月27日，投保人为徐晓兰，被保险人为徐晓兰，其中：健康无忧重大疾病保险（C1款），基本保险金额为10万元，保险期间为终身，交费方式为年交，交费期间为20年，保险费为每年3800元；附加住院无忧医疗保险，保险金额为1万元，保险期间至2019年9月26日，交费方式为一次交清，保险费为433元；康健华贵B款医疗保险，保险金额为200万元，保险期间至2019年9月26日，交费方式为一次交清，保险费为473元。在该保险合同的健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款中约定：……第五条保险责任1、轻症疾病保险金……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊出资发生本合同所指的轻症疾病（无论一种或多种），且未发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同对该种轻症疾病的保险责任终止。……6、轻症疾病豁免保险费被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，投保人可免交自被保险人确诊初次发生本合同所指的轻症疾病之日起的续期保险费，本合同继续有效。豁免保险费的，本公司视同自被保险人确诊初次发生本合同所指的轻症疾病之日起的续期保险费已交纳。第六条责任免除1、被保险人因下列（1）-（8）项情形之一发生本合同所指的轻症疾病、本合同所指的重大疾病或本合同所指的特定严重疾病的，或在第（9）项期间遭受意外伤害导致本合同所指的轻症疾病、本合同所指的重大疾病或本合同所指的特定严重疾病的，本公司不承担保险责任。……（7）遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）；……第十八条释义……本合同所指的轻症疾病，是指未达到本合同所指的重大疾病标准的下列疾病、疾病状态或手术……31.单肾切除手术，指因肾脏疾病或意外伤害，实际实施了一侧肾脏的完全切除手术。……遗传性疾病，指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色特异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。……在该保险合同的附加住院无忧医疗保险利益条款中约定：……第六条保险责任……被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金……2、如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金；……第八条责任免除被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任……2、先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病；……在该保险合同的康健华贵B款医疗保险利益条款中约定：……第六条保险责任在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:1.一般医疗费用保险金一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前(急)诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害(详见释义)并因该意外伤害,或于本合同生效之日起30日(不含)后(保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的,不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：(1)住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院(详见释义)治疗的,对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理(详见释义)的住院医疗费用(详见释义),本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法,计算并给付住院医疗费用保险金。……3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金医疗费用保险金=(保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围且合理的医疗费用一保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额一保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金)×赔付比例(1)年度免赔额保险期间内对应的免赔额,由被保险人自行承担,本公司不予赔偿的部分,年度免赔额为以下二者之较大者：10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；零。(2)赔付比例:本合同约定的医疗费用赔付比例为100%:如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,赔付比例为60%。……第八条责任免除第八条责任免除被保险人因下列1-18项情形之一发生医疗费用的,或在19-20项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的,本公司不承担保险责任……9.患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常(详见释义)(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)为准)及其并发症;……第十六条释义……先天性畸形、变形和染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。……2018年10月10日，被告南通新华人寿公司向原告徐晓兰交付了包括收据、保险单、现金价值表、保险条款等在内的保险合同。2019年6月10日，原告徐晓兰因患病在南通大学附属医院入院治疗并经该院诊断为肾脂肪瘤（疾病编码：D17.712）。2019年6月14日，该院为原告徐晓兰实施了腹腔镜下肾癌根治术（右肾切除术）。2019年6月22日，原告徐晓兰从该院出院，经结算共产生住院医疗费用51448.66元，其中医保统筹支付16988.73元、其他医保支付1964.08元、个人支付32495.86元。2019年9月12日，原告徐晓兰在该院检查时显示右肾已切除。原告徐晓兰就其上述疾病向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2019年7月23日做出不予给付保险金的决定并通知了原告徐晓兰。2019年8月5日，原告徐晓兰诉至本院，要求判如所请。本院认为，本案中原、被告双方对于原告在被告处投保了健康无忧重大疾病保险（C1款）及附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险等保险、在保险期间内原告因患有肾脂肪瘤而实施了右肾切除术的事实均无异议，本院予以确认。本案争议焦点在于：被告保险公司在本案中是否应当向原告承担保险责任。关于该争议焦点，本院认为被告保险公司在本案中应当向原告承担保险责任。理由如下：首先，原告在案涉保险合同生效之日2018年9月27日起180日后的2019年6月10日经南通大学附属医院诊断患有肾脂肪瘤并实施了右肾切除术，完全切除了右肾，并产生了相应的住院医疗费用，属于案涉健康无忧重大疾病保险条款约定的轻症疾病范围，属于案涉附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险约定的住院医疗费用范围，被告保险公司在不存在责任免除情形的情况下，理应按照保险合同的约定承担相应的保险责任。其次，关于被告抗辩的责任免除条款是否生效的问题。在上述三种保险的条款中均约定先天性疾病属于被告保险责任免除的情形，且被告在原告投保时已经进行了提示、说明，并在向原告交付的保险合同中对上述条款以加黑加粗的方式进行了提示，故应当视为被告就上述条款已经履行了提示、说明义务，该条款依法生效。最后，关于被告抗辩的责任免除情形是否存在的问题。被告作为抗辩存在原告患有的肾脂肪瘤系先天性疾病、属于责任免除情形的一方，负有举证证明的责任，但被告并未提供相应的证据证明肾脂肪瘤属于双方在保险条款中约定的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的先天性疾病，亦未提供证据证明在医学领域已将肾脂肪瘤确定为先天性疾病，被告理应承担举证不能的不利法律后果，故应当视为被告抗辩的上述责任免除情形不存在，被告的保险责任依法不应免除。关于被告要求对原告的疾病是否属于先天性疾病进行司法鉴定的申请，在被告无法明确原告的疾病属于先天性疾病的相关医学专业依据的情况下，从单一病例的角度难以确定该种疾病是否属于先天性疾病，故对被告的该项申请，本院碍难准许。综上所述，对于原告因患病所实施的右肾切除术属于案涉健康无忧重大疾病保险条款约定的轻症疾病范围，被告理应根据健康无忧重大疾病保险条款的约定赔偿原告轻症疾病保险金20000元（基本保险金额100000元的20%）并豁免原告自2019年9月26日起的续期保险费，该健康无忧重大疾病保险（C1款）合同继续有效。对原告因患病住院发生的住院医疗费用51448.66元中原告个人支付的32495.86元，被告理应根据案涉附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险的合同约定，在附加住院无忧医疗保险责任限额内赔偿住院医疗费用10000元，在康健华贵B款医疗保险责任限额内按照相应的计算公式赔偿住院医疗费用22495.86元【（32495.86元-10000元-年度免赔额0元）*100%】。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十日内向原告徐晓兰赔偿轻症疾病保险金人民币20000元并豁免自2019年9月26日起的健康无忧重大疾病保险（C1款）续期保险费。二、被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十日内向原告徐晓兰赔偿医疗费用保险金人民币32495.86元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取580元，由被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1160元（户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审 判 员 崔小兰二〇一九年十月三十一日法官助理 王智勇书 记 员 丁晓亮