北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初15264号原告（反诉被告）：王振合，男，1976年9月15日出生，汉族，无业，住山东省济宁市任城区。原告（反诉被告）：张喜云，女，1975年10月27日出生，汉族，无业，住山东省济宁市任城区。委托诉讼代理人：牛晓东，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告（反诉原告）：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：杨克明，男，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告王振合、张喜云与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案以及反诉原告阜外医院与反诉被告王振合、张喜云医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年4月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）王振合与委托诉讼代理人牛晓东，被告（反诉原告）阜外医院的委托诉讼代理人杨克明到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。王振合、张喜云向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费中自费部分288264.30元，住院期间护理费7920元、交通费3000元、住宿费3000元、住院伙食补助费4400元、营养费2640元、病历复印费260.8元，丧葬费63553.50元、死亡赔偿金1359800元。以上费用要求被告按20%的责任比例计算，另要求被告赔偿精神损害抚慰金50000元。诉讼费及鉴定费由被告负担。事实和理由：2017年11月22日，患者王悦因心脏病就诊于阜外医院(下称被告医院)，进行了右心导管检查，11月24曰，患者出院并等待被告医院进一步治疗。11月30日，患者再次就诊于被告医院。12月13日，被告医院给患者进行了全腔静脉肺动脉连接术。12月15日，患者因术后循环不稳定，被告医院行开胸探查术，再次开胸，切开心房、人工管道、肺动脉等，但未发现任何异常，造成患者病情不断加重。2018年1月12日，被告医院未通知患者家属的情况下擅自停止血滤治疗，加剧了患者病情。1月13日，患者抢救无效死亡。原告认为，被告医院的过错医疗行为导致患者死亡。首先，全腔静脉肺动脉连接术的手术禁忌症包括左心室发育不全，而患者的术前诊断正是右心室型单心室，即左心室发育不全。因此，被告医院是在违反手术禁忌的情况下，盲目进行手术，致使患者术后循环不稳定，导致患者死亡。其次，在无任何指征的情况下，被告医院盲目再次开胸，再次切开心脏、肺动脉等进行探查，但未发现任何异常。由于再次开胸给患者造成了严重的二次损伤，最终导致患者死亡。最后，在患者病危的情况下，家属声明要求血滤治疗，但被告医院在未通知家属且违背家属意志的情况下擅自停止血滤，最终因被告医院严重错误的医疗行为，导致患者死亡。综上，被告医院过错医疗行为，导致患者死亡，应当承担侵权赔偿责任。现为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。阜外医院辩称：患者王悦于2017年12月13日，在我院行全腔静脉肺动脉连接术，手术过程顺利。术后于12月15日行开胸探查术，医学上具有充分的理由，有明确的开胸探查指征。患者术后多次超声提示管道内血流缓慢，结合临床表现怀疑血栓形成，但超声无法明确诊断，如果有血栓形成，则应外科再次手术而得以解除。我院外科与恢复室医生、超声科医生充分讨论后认为，有必要进行开胸探查。开胸后虽然未发现血栓，但开胸后患者的循环状态明显改善，开胸行体外循环生命支持，解除了患者循环崩溃的危急状态，改善了患者全身各器官的有效灌注，明显延长了患者的生存时间，改善了患者的心功能和循环状态，因此再次开胸转机行体外循环生命支持与患者的最终死亡无关。再次手术的效果是我们无法准确预知到的，这种不确定性也已向患者家属详细交代并有书面签字为证，在取得了患者家属的签字和同意后，我院才实施了再次开胸手术。停用血滤的原因是院内耗材库存不足，在停用前已经反复向家属交待。因此，患者死亡后果与我院诊疗无因果关系，不同意原告诉讼请求。阜外医院提出反诉诉讼请求：请求判令反诉被告依法支付医疗欠费141260元，诉讼费由反诉被告负担。事实和理由：2017年11月22日至2018年1月13日，王悦在我院诊疗期间，欠费141260元。现请求法院判令反诉被告予以支付。反诉被告王振合、张喜云辩称：患者去世时未遗留遗产，继承人无义务承担赔偿责任。医疗欠费与侵权行为不属同一法律关系。我方计算欠费金额为140430.68元，与反诉原告主张金额不符，故不同意反诉原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：二原告系王悦（2000年10月17日出生）的父母。王悦在阜外医院就诊的情况摘录如下，入、出院日期：2017年11月22日至2017年11月24日主诉：口唇紫绀17年。辅助检查：超声心动图：心房右房异构，心室左襻，双上腔静脉-左右肺动脉吻合通畅；肺动脉瓣前向流速明显增快，峰值压差67mmHg。入院诊断：先天性心脏病，单发右位心，单心室(右心室型)，房间隔缺损，单心房，共同房室瓣轻度反流，先天性肺动脉瓣狭窄，大动脉异位，先天性双上腔静脉，双侧双向Glenn术后；心功能Ⅱ级。2017-11-2214：30首次病程记录诊疗计划：1完善心血管造影及心导管检查，明确诊断及手术指征；2向上级大夫汇报病人情况并科内讨论。2017-11-2311：40今日上午于导管室行右心导管检查，经右颈静脉穿刺，过程顺利，术后安返病房……2017-11-24出院记录目前情况：患者一般情况可，未述不适，等待全科内讨论结果决定进一步治疗方案，嘱患者不适随时就诊。中国医学科学院阜外医院住院病案(病案号：1109159第二次入院)摘抄：入、出院日期：2017年11月30日至20l8年1月30日（死亡）主诉：口唇紫绀17年。现病史：患者出生后即发现口唇紫绀，1岁余就诊发现心脏杂音，于当地医院行心脏超声诊为“先天性心脏病：右位心单心室”，4岁时于济南市行双侧双向G1enn术，术后恢复可，近年来平素活动无明显受限，无缺氧发作，平素较易感冒，3个月前患者感冒时出现活动后胸闷，经吸氧、利尿补钾等对症治疗后好转，后未再发胸闷，无晕厥、咯血、抽搐等，生长及智力发育正常，门诊以“先天性心脏病、单心室”收入院。体格检查：T36℃；P75次/分；R22次/分。初步诊断：先天性心脏病，单发右位心，单心室(右心室型)，房间隔缺损，单心房，共同房室瓣轻度反流，先天性肺动脉瓣狭窄，大动脉异位，双向Glenn术后；心功能Ⅱ级(NYHA分级)。2017-11-3010：00首次病程记录诊疗计划：1完善检查，向上级医师汇报病情，科内讨论，2对症支持治疗，完善术前准备，3家属谈话签字，如无手术禁忌，择期手术。2017-12-109：31患者一般情况好，无不适主诉，饮食睡眠可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，杂音同前，主治医师查房指示继续完善术前检查，科内讨论，注意预防感冒，继观。2017-12-1315：03术后病程记录患者今日予全麻低温体外循环下行全腔静脉一肺动脉连接术，手术过程顺利，术中用人工血管经心房内连接下腔静脉与左肺动脉，调整后并顺利停体外循环机，置心房临时起搏导线，右侧胸腔、心包、纵膈引流管各1根，逐层关胸，手术过程顺利，术毕转入恢复室，予安可欣预防感染。2017-12-1316：00患者于15：05时术毕返回恢复室，带气管插管，麻醉未醒，继续呼吸机辅助通气治疗，监测血气基本满意，SPo2100％，窦性心律，HR86次/分，BPl16/60mmHg，CVPlOmmHg，四肢末梢凉，手术切口包扎完好无红肿渗出，双肺呼吸音对称，心音正常，双下肢不肿，目前血管活性药物为：多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，米力农静脉泵入，术后给予安可欣1.5givgttQ12h，术后带回机血酌情输注，4小时后弃去，副主任医师查房指示：予白蛋白20g酌情补充容量，患者胸液偏多，予血浆400ml补充凝血因子后胸液渐少，证实输注有效，适当利尿，监测血气，维持水、电解质平衡。2017-12-1417：00患者术后第1日，持续镇静镇痛治疗中，呼唤睁眼，肌力欠佳，持续呼吸机辅助通气……主治医师查房指示：患者病情严重，心功能差，循环不稳定，今日加用新活素增强心功能，维持有效循环，保证脏器灌注，多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素静脉泵入维持心功能和循环稳定，适当补液扩容，维持水电解质平衡，为维持有效循环，改善凝血功能，予输注血浆400mL，输血有效，加强体疗排痰，抗生素继续安可欣1.5gBid，给予白蛋白20g输注，提高胶体渗透压，改善低蛋白，控制出入量平衡。2017-12-1507：00副主任医师查房示：患者乳酸持续增高，内环境紊乱，使用床旁血滤调整内环境……查血气示血色素低，予红细胞1u补充血红蛋白，纠正贫血，输注后血色素提高，证实贫血纠正。2017-12-1516：00患者术后第2日，持续镇静镇痛治疗。持续呼吸机辅助通气，SPo2100％。窦律，l13次/分，BP97/62mmHg，上腔CVP12mmHg，下腔CVPllmmHg。查双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音。心律齐，心音尚可。目前尿量少，胸液不多。多位主任医师查房：患者病情危重，循环不平稳，乳酸持续增高，内环境紊乱，继续使用床旁血滤调整内环境；继续多巴胺、去甲，白细胞升高，血象高，停头孢呋辛钠，加用美平1.Ogivgttq8h，斯沃600mgivgttq12h治疗用，根据化验调整抗生素，患者胸液偏多，予血浆200ml补充凝血因子，后胸液渐少，证实输注有效。2017-12-1518：00患者术后第2日，目前呼吸机辅助呼吸，氧饱和度维持于80％，床旁血滤治疗中，患者心功能差，循环不平稳，脏器灌注不佳，内环境紊乱，乳酸持续增高，外科主任医师查房后示：患者病情危重，循环不平稳，拟行开胸探查术，完善相关术前准备，与家属沟通病情。2017-12-15手术记录手术名称：开胸探查术手术经过：经原切口进胸，心包腔内无血块及其他压迫，常规插管转机，冷灌心肌，切开心房，心房内未见血块，四支肺静脉引流路径无梗阻，回流通畅，探查单心房内未见右侧上腔静脉及肝静脉单独开口，切开人工管道，人工管道内未见血栓，各吻合口通畅，无吻合口瘘，切开肺动脉，并经人工管道及肺动脉探查上下腔静脉，上下腔静脉血流回流通畅，无梗阻，上下腔静脉与肺动脉连接无扭曲，引流路径通畅，遂缝合各切口，充分转机辅助后顺利停机，止血关胸。2017-12-1600：40术后病程记录术毕于00：20安返ICU，麻醉未醒，机械通气，主治医师查房后示：继予多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、米力农持续泵入支持循环改善心功能，抗生素予美平+斯沃，根据化验调整抗生素，自手术室带回机血据情输入，四小时后丢弃，以补充术中丢失；予白蛋白5g输注以补充胶体渗透压，适当补液扩容，维持电解质平衡，维护内环境稳定。20l7-12-l716：00副主任医师查房患者病情尚平稳，继续静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺维护心功能、米力农肾上腺素强心、去甲肾上腺素维持外周血管张力、硝酸甘油扩血管、硝普钠降低负荷治疗，根据循环状态随时调整血管活性药量，今日停用斯沃，改用稳可信0.5gq6h，继续美平1.Ogq8h，适当补液扩容，补充电解质，保持内环境稳定，继观。2017-12-2016：00今日08：53接检验科电话，报危急值WBC：28.38*109/L，立即汇报值班医生考虑患者目前循环差，肺部感染重导致，目前已予美平+稳可信+科赛斯镇静……患者病情危重，持续镇静镇痛治疗，大剂量血管活性药支持循环，持续CRRT治疗，今日行纤支镜吸痰，见大量黄脓痰，吸出约200ml……患者胸液引流多，申请200ml血浆，补充凝血因子，输注后引流量有所减少，患者血小板低，预约血小板2个治疗量，复查提示有效。2017-12-2l04：00今日行急诊床旁ECMO安装术，取左侧腹股沟纵切口，游离股动静脉，取18#股动脉插管及24#股静脉插管，建立体外循环，充分止血，固定管道，关闭切口。07：00患者大量黄脓痰，血小板降低，不排除重症感染，加用利复星0.25givgttbid，广谱抗感染治疗，给予丙种球蛋白2.5g、以提高非特异性抗感染能力，动态复查细菌学检查。2017-12-2616：00主治医师查房指示：患者心肺功能和组织器官氧供有所改善，今日停用ECMO，继续静脉泵入多巴胺、米力农、去甲肾上腺素维持循环，适当补充胶体，提高胶体渗透压，减少组织水肿，动态监测乳酸水平，继续使用舒普深+稳可信+科赛斯+阿米卡星抗感染，继予丙种球蛋白增强免疫治疗，查血气示血色素低，凝血功能差，循环不稳，予红细胞2.0u、血浆200ml输注，纠正贫血，改善凝血功能和循环……观察患者肾功能和尿量，适当脱水，维持循环稳定，补充电解质，保持内环境稳定。2018-1-1207：00患者病情危重，血滤管路血栓堵塞严重，暂停床旁血滤，目前凝血功能差，感染重，适当利尿，大量血管活性药物泵入维持血压，继续静脉泵入多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素静脉泵入维持循环，动态监测乳酸水平、维持循环稳定，补充电解质，保持内环境稳定。2018-1-1316：00患者病情危重，大剂量血管活性药物维持下循环波动大，乳酸进行性升高，尿少、对利尿剂反应极差，静脉压升高，血气示代谢性酸中毒，于13：57循环难以维持，心电监护示室性逸搏心律，HR40次/分，SP02测不出，静脉泵入大剂量血管活性药物效果不佳，行床旁胸外按压，间断静脉推注肾上腺素、多巴胺、钙剂，主治医师床旁指导抢救：患者病情危重，目前考虑循环衰竭，多器官功能衰竭，预后极差，向患者家属交待病情，后患者心率减慢，自主血压测不出，经积极抢救无效，于14：35呼吸心跳停止，宣布临床死亡。2018-1-13死亡记录死亡诊断：先天性心脏病单发右位心单心室(右心室型)房间隔缺损，单心房共同房室瓣轻度反流，先天性肺动脉瓣狭窄大动脉异位双向Glenn术后心功能Ⅱ级(NYHA分级)死亡原因：心跳骤停医方提供的住院费用清单显示，王悦在第二次入院至死亡期间，医疗费用合计643797.03元。王悦家长支付2017年11月30日至2018年1月1日的医疗费金额共计489988.92元，自2018年1月1日至1月13日医疗费计费共计153808.11元，患方支付12547.43元，尚欠141260.68元。庭审后，原告补充提交在济宁市当地医保报销单，记载实际报销金额为214272.05元。支付病历复印费260.8元。原告主张陪同患者就医期间发生的交通费、护理费、住宿费等，未提供相应票据。王悦提交学生证，记载其在去世前在山东省济宁卫生学校就读护理专业。诉讼中原告申请法医临床鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所鉴定。2019年6月26日，该鉴定机构作出鉴定意见，关于医疗责任，其分析说明如下：1、入院后经科内讨论，决定手术治疗，完善术前准备，向被鉴定人家长告知病情及手术风险，家长表示了解病情并同意手术及签字，于2017年12月13日在全麻低温体外循环下行全腔静脉一肺动脉连接术，查阅手术记录，手术过程顺利，术毕麻醉未醒带气管插管转入恢复室，监测血气SP02100％，窦性心律，HR86次/分，BPl16/60mmHg，CVPl0mmHg，四肢末梢凉，给予维持循环、强心、预防感染等药物及补充血制品等，被鉴定人诊断明确，有手术指征，手术操作顺利，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2、被鉴定人术后胸液偏多，给予输血浆、白蛋白等，持续镇静镇痛、呼吸机辅助呼吸，心功能差，循环不稳定，加用新活素增强心功能，维持有效循环，乳酸持续增高，内环境紊乱，行床旁血滤，术后第二天血象高，调整抗菌素，循环没有好转，急行二次开胸探查术，术中见：心包腔内无血块及其他压迫，心房内未见血块，四支肺静脉引流路径无梗阻，回流通畅，探查单心房内未见右侧上腔静脉及肝静脉单独开口，切开人工管道，人工管道内未见血栓，各吻合口通畅，无吻合口痿，切开肺动脉，并经人工管道及肺动脉探查上下腔静脉，上下腔静脉血流回流通畅，无梗阻，上下腔静脉与肺动脉连接无扭曲，引流路径通畅，遂缝合各切口，充分转机辅助后顺利停机，止血关胸，手术历经4个多小时，返回恢复室继续救治，术后循环仍需大量药物维持，并发肺部感染，凝血功能异常，继续床旁血滤，病情危重；医方行二次开胸探查手术，未见对探查的具体指征的分析和诊断，再次开胸对机体打击大，不利于病情恢复，医方存在过错。3、被鉴定人术后虽经医方27天综合救治，被鉴定人病情无好转，并发生血滤管路血栓堵塞，而停止床旁血滤，给予加大利尿，于2018年1月13日被鉴定人乳酸进行性升高，对利尿剂反应极差，静脉压升高，循环难以维持，心脏出现逸搏心律，于13日14：35呼吸心跳停止，被鉴定人死于术后心肾衰竭，医方停止床旁血滤未向被鉴定人家属进行告知，存在不足。被鉴定人因先天性心脏病：单发右位心、单心室(右心室型)、房间隔缺损、单心房、共同房室瓣轻度反流、先天性肺动脉瓣狭窄、大动脉异位、先天性双上腔静脉17年，双侧双向Glenn术13年，心功能Ⅱ级入医方诊治，于2017年12月13日在全麻低温体外循环下行全腔静脉肺动脉连接术，手术过程顺利，术后被鉴定人胸液较多，循环不能有效维持，于术后53小时急行二次开胸探查术，术中未发现明显异常，医方二次手术欠妥，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人所患先天性心脏病畸形严重，此类畸形手术风险高，预后效果差，自身疾病性质是损害后果的根本性原因。鉴定意见：中国医学科学院阜外医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。原告支付鉴定费18000元。反诉部分，反诉原告提供王悦在第二次入院的医疗费清单，庭后反诉被告质证后，对真实性无异议。但认为反诉原告在办结出院手续时，未将欠费的收据提供给家属，应当由反诉原告自行承担责任。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本例病患王悦患有难治性先心病，童年时在当地医院行手术治疗，但随着年龄增长，其心功能不能负荷身体正常发育，再次手术具有必要性。鉴定单位认为医方在术前准备、手术风险告知以及手术方案等均符合常规，但医疗机构在指证不明确的情况下再次开胸，开胸后导致患者继发肺部感染，与患者死亡存在因果关系，并认定医方存在过错。此外，医方在停用血滤前，未书面通知家属，存在不足。鉴定单位建议医方对患者死亡后果存在轻微过错的意见，本院予以采纳，过错具体比例确定为10%。医方赔偿原告的合理合法损失。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，庭后补充了医保结算后的分割单，记载医保报销金额为214272.05元，原告实际支付金额为288264.30元（含后期自费但未出具住院费收据的部分）。赔偿金额以此为依据进行计算。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，符合病情治疗需要陪护，本院予以支持。原告要求赔偿住院期间的护理费，考虑患者手术是需要，原告主张金额合理，本院予以支持。原告要求赔偿交通费及住宿费的诉讼请求，虽原告未提交有效的票据，但考虑家属陪同的实际需要，以上费用均予支持。原告要求赔偿病历复印费的诉讼请求，出示了相应证据，本院予以支持。原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，因原告系在校学生，其主张按北京市在职职工平均工资为计算标准，不符合规定，本案按上一年度北京市全口径城镇单位就业人员平均工资计算（94258元/年）。原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，因原告已在护校就读，考虑其毕业后在医疗机构就业的大概率可能性，已脱离农业生产，因此应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。精神损害抚慰金部分，考虑被告责任程度，酌定赔偿20000元。鉴定费由双方按责任比例分担。反诉部分，王悦在去世后，实际欠费14万余元的事实属实，反诉原告为维护医方合法权益，在本案中提出反诉，要求王悦的继承人依法支付医疗欠费，不违反法律规定，法院应一并审理。反诉被告应按责任比例支付实际欠费费用。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第十六条、第二十二条以及《中华人民共和国继承法》第三十三条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告王振合、张喜云医疗费28826.43元、住院伙食补助费440元、营养费264元、护理费792元、交通费300元、住宿费300元、丧葬费4712.90元、死亡赔偿金135980元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1800元、复印费26.08元。二、本判决生效后十五日内，反诉被告王振合、张喜云向反诉原告中国医学科学院阜外医院支付医疗费127134元。三、驳回原告王振合、张喜云其他诉讼请求。四、驳回反诉原告中国医学科学院阜外医院其他反诉诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费本诉诉讼费3759元，由原告王振合、张喜云负担1675元（其中478元已交纳，其余1197元于本判决生效后七日内交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担2084元（本判决生效后七日内交纳）。反诉诉讼费1563元，由反诉原告中国医学科学院阜外医院负担142元（已交纳），由反诉被告王振合、张喜云负担1421元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审判员  林涛二〇一九年十月二十三日书记员  戴琪