河南省林州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0581民初4507号原告：王明锁,男，1954年8月1日出生，汉族，住河南省开封市顺河回族区。原告：王宏太,男,1969年9月6日出生，汉族，住河南省林州市。原告：王明江,男,1957年2月18日出生，汉族，住河南省林州市。原告：王明太,男,1968年6月9日出生，汉族，住河南省林州市。原告：王龙江,男,1963年3月1日出生，汉族，住河南省林州市。原告：王先云,女,1960年5月1日出生，汉族，住河南省林州市。原告共同委托诉讼代理人：王振宇,男,1993年10月15日出生,汉族,住河南省林州市。被告：林州市中医院,住所地林州市太行路244号。法定代表人：侯永存,该院院长。委托诉讼代理人：倪君岷,系该院法制科科长。委托诉讼代理人：胡建海,河南红旗渠律师事务所律师。原告王明锁、王宏太、王明江、王明太、王龙江、王先云诉被告林州市中医院（以下简称中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月10日作出（2017）豫0581民初3619号民事判决书，原告王龙江、王明太、王宏太均不服判决提出上诉，安阳市中级人民法院经审理于2019年5月30日作出（2019）豫05民终2332号民事裁定书，裁定撤销本院（2017）豫0581民初3619号民事判决书，发回重审。发回重审后，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王宏太、王明江、王明太、王龙江及其原告的共同委托诉讼代理人王振宇，被告林州市中医院的委托诉讼代理人倪君岷、胡建海到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王明锁、王宏太、王明江、王明太、王龙江、王先云向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿医疗费和护理费28万元；2、赔偿精神损失费2万元；3、本案诉讼费、鉴定费、律师费等费用由被告承担。诉讼过程中，原告当庭明确诉讼请求为医疗费28020.86元、误工费4800元、护理费13500元、交通费1360元、住院伙食补助费6600元、住宿费1200元、营养费18392元、死亡赔偿金159370.95元、残疾辅助器具费2820元、丧葬费25014元、精神损失费50000元。事实与理由：王水泉（已故）系六原告父亲，曾于2016年8月份以“1、脑梗死；2、××；3、××”为诊断在被告医院脑病三科住院治疗，主治医生是申长顺。出院时，申长顺医生对王水泉及家人说：过一段时间后再到医院输液预防脑梗。出院后，王水泉在家遵医嘱按时服药，生活完全自理，自己吃饭喝水服药，每天上下午均到街上散步。2017年4月2日，王水泉在家人陪同下，步行走入被告医院，找到申长顺医生说明病情，要求治疗脑梗。申长顺医生对原告进行了一系列不必要和不当检查后，以“1、××、心力衰竭；2、消化道出血”为诊断收入被告医院脑病三科住院治疗。其中影像意见认为：王水泉责门胃小弯侧软组织影增厚，建议进一步检查排除占位可能。住院时，王水泉家人要求保守治疗。因原告贫血，除输血外，申长顺医生在不告诉王水泉及家人的情况下，擅自采取输液止血治疗。同年4月7日，王水泉感到头部疼痛，王水泉家人就去找申长顺医生，××未找到，王水泉家人向值班医生说明了情况，并问能否吃药治疗，该医生说千万不能吃药。到同年4月14日上午7时许，家人发现王水泉说话不清，表情和行动异常，无法站立，急忙找到申长顺医生。申长顺医生查看后，说是脑梗，治不了了，咱这儿就这水平，条件有限，要求原告出院。王水泉家人无奈将其抬到车上，同日上午11时许即赶到安阳市地区医院救治，××”收住该院神经内三科。安阳地区医院诊断王水泉病情为：“1、急性脑梗死，2、贫血查因，上消化道肿瘤？”。王水泉家人此时才知道被告医院申长顺医生在本次治疗中存在严重过错。因被告医院的严重医疗过错行为，致使原告现在全身瘫痪、大小便失禁，需要靠鼻饲和接尿管延续生存的严重后果。这就是被告医院的做法，××人病情严重不负责任，不认辨病情，不考虑病史病历，不分主次，不告知治疗方案，该看的没看，该治的没治，盲目止血，造成严重后果后，又不采取补救措施，积极组织抢救，而是说没有办法了，××人推出医院。原告从安阳地区医院出院后，原告家人找申长顺医生协商此事故，申长顺医生让原告家人依法起诉，原告无奈，被迫依照我国《侵权责任法》第54条等相关法律规定，诉至人民法院，请求人民法院依法判决。被告林州市中医院辩称，原告父亲王水泉83岁高龄，身患8种疾病，到中医院就诊时以消化道出血、重度贫血、心衰肺部感染为首要，为避免其大出血危机生命，中医院当务之急先行给予抗感染、仰酸护胃、利尿减轻心脏负荷、输血纠正贫血、应用止血药物、纠正电解质紊乱等对症治疗（且将治疗方案告知家属），又鉴于王水泉合并有脑梗死，中医院在应用止血药物时采取了小剂量（符合用药规范），两者兼顾，对王水泉的消化道肿瘤出血症状起到了积极治疗和缓解作用。治疗中由于王水泉身患××症，出现了头晕、言语不利脑梗塞症状，考虑到药物之间会存在相互影响，基层医院条件有限，中医院建议其转上级医院治疗。通过安阳地区医院的诊疗和用药也可以看出，两级医院均考虑到王水泉消化道肿瘤出血是首要问题，采取止血、补血是必然的措施。在安阳地区医院的出院记录中有“是否可服用仰制血小板聚集的药物，被家属拒绝”的记载，说明原告也认为当时消化道止血是第一位的。据了解王水泉从安阳地区医院出院几个月后因消化道肿瘤出血而病故，也进一步证明了医院在当时情况下采取止血措施是非常必要的。中医院认为，医院对王水泉诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。原告无证据证明医院诊疗行为存在过错，也没有司法鉴定结论能确定医院诊疗行为存在过错，应承担举证不能的法律后果。如人民法院在原告缺乏事实和法律依据的情况下判决中医院承担赔偿责任，××救人的积极性，从而加剧医患矛盾、产生错误的社会导向。为此，请求人民法院公正司法，依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证、认证。本院经审理认定事实如下：王水泉，1934年11月17日生，其有五子王明江、王明锁、王龙江、王明太、王宏太、一女王先云。在王水泉起诉被告林州市中医院医疗损害责任纠纷案件审理过程中，其于2018年4月15日死亡。王明江、王明锁、王先云、王龙江、王明太、王宏太六人作为王水泉的近亲属，依法申请参加诉讼。2017年4月2日，王水泉主诉心慌、气喘、呼吸困难伴双下肢浮肿、便黑半月，现病史王水泉半月前无明显诱因出现心慌、胸闷、气喘、呼吸困难，动则加重，伴腹部胀满、双下肢浮肿，大便色黑，于当地治疗，效不佳，患者为求进一步诊治，来林州市中医院就诊。以“1.××心力衰竭2.××三科。来时症见神志清、精神差、面色苍白，心慌、胸闷、气喘、呼吸困难、动则加重、咳嗽、无痰、伴腹部胀痛、双下肢浮肿、大便色黑、四肢无力、恶心、纳差、夜寐差、二便如常、淡红舌、苍白腻、脉涩。既往患脑梗死、××、心律失常、××、肾结石、贫血。入院初步诊断：中医诊断：喘症证型：肺气虚耗症。西医诊断：1.××心力衰竭心功能不全心功能Ⅳ级2.心律失常3.肺部感染4.消化道出血贫血5.贲门、胃小弯软组织增厚6.脑梗死7.××Ⅲ级（很高危组）8.肾囊肿。诊疗经过：抗感染，抑酸护胃，利尿减轻心脏负荷，纠正贫血、输血纠正止血，纠正电解质紊乱及对症治疗。密切观察病情变化，随时调整治疗方案。出院诊断：中医诊断：喘症证型：肺气虚耗症。西医诊断：1.××心力衰竭心功能不全心功能Ⅳ级2.心律失常3.肺部感染4.消化道出血贫血5.贲门、胃小弯软组织增厚6.脑梗死7.××Ⅲ级（很高危组）8.肾囊肿。出院情况：神志清，精神差，面色苍白，头晕，言语不利，心慌，胸闷，气喘，咳嗽减轻，无痰，伴腹部胀满减轻，双下肢浮肿，大便色正常，四肢无力。出院医嘱：转上级医院继续治疗、按时服药、不适随诊。王水泉自2017年4月2日起至2017年4月14日在林州市中医院住院治疗，实际住院12天，期间预交医疗费5500元，退费3425.85元，个人实际支付2074.15元。另支付林州市中心血站血液类费用1114元。在林州市中医院住院期间，王水泉2017年4月4日的检验报告单上显示高密度脂蛋白值为0.73mol/L，参考值（1.04-1.74），凝血酶原时间值为13.29sec，参考值（11-16）。2017年4月2日，王水泉用药有氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）两瓶。2017年4月3日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg两支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月5日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月6日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月7日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月8日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月9日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月10日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月11日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月12日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支，氨甲环酸氯化钠注射液（规格为1g100ml）一瓶。2017年4月13日，王水泉用药有苯海拉明注射液20mg一支。2017年4月2日，原告王龙江（王水泉之子）在林州市中医院特殊检查及特殊治疗审批表上签名确认。2017年4月3日，原告王龙江在林州市中医院输血治疗同意书上签名确认。原告王龙江也在林州市中医院住院病人（或家属）知情谈话记录上进行了签名确认。2017年4月14日，王水泉自林州市中医院出院，以主诉“言语不利1天，右侧肢体无力半天”入安阳地区医院住院治疗。在安阳地区医院入院记录中载明，现病史：昨夜7时许前无明显诱因出现言语不利，无头痛、发热、出汗、四肢乏力、无意识障碍、四肢抽搐、大小便失禁，今晨晨起后出现右侧肢体无力，无法进行任何活动，为进一步明确诊治就诊我院，××”收住我科，发病来神志清，精神差，睡眠可，饮食欠佳，大便通畅，小便频繁。4月2号因“胃出血、贫血”就诊于林州市中医院，考虑为胃癌，给予输血等治疗。初步诊断：1、急性脑梗死；2、贫血查因上消化道肿瘤？诊疗经过：入院后积极完善相关检查，头颅核磁共振检查结果示：左侧额顶颞岛枕叶急性脑梗死；左侧基底节区、丘脑、顶叶皮层下，双侧放射冠区、额叶皮层下多发梗死或缺血灶形成；脑萎缩；××；左侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉P1段以远未见显影；双侧大脑前动脉、右侧大脑后动脉多发局限性显影变细；双侧颈内动脉、大脑前、后动脉，右侧大脑中动脉，双侧椎动脉和基底动脉管壁毛糙、走行僵硬，给予抗自由基、营养神经及对症支持治疗，并配合康复训练，患者症状渐好转；××患者肿瘤标志物明显高于正常水平，结合患者贫血病史，××变，建议完善增强CT或胃镜等检查，明确诊断及出院后是否可服用抑制血小板聚集的药物，家属拒绝。出院诊断：1、急性脑梗死；2、上消化道肿瘤不能排除；3、多发颅内血管狭窄；4、肺部感染；5、贫血；6、低蛋白血症；7、电解质代谢紊乱。出院情况：患者精神可，基本无咳嗽、咳痰。查体：双肺呼吸音略粗，神志清，言语不能，眼球位置居中，各方向运动充分，无眼震，瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼裂等大，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，伸舌充分，右侧肌力Ⅰ级、肌张力低，左侧肌力、肌张力正常。共计检查不配合。腱反射适中。右侧巴氏征阳性。感觉系统检查不配合。2017年4月25日，王水泉自安阳地区医院出院，实际住院11天，期间预交医疗费24000元，退费14830.9元，个人实际支付医疗费9169.1元。氨甲环酸氯化钠注射液说明书载明：适应症为主要用于急性或慢性、局部性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。用法用量为静脉滴注，一般成年人一次0.25-0.5g，必要时可每日1-2g，分1-2次给药。根据年龄和症状可适当增减剂量，或遵医嘱。为防止手术前后出血，可参考上述剂量，为治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血，剂量可酌情加大。不良反应为较6-氨基已酸为少。偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血；尚有腹泻、恶心及呕吐；较少见的有经期不适（经期血凝固所致）；由于本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关，××很少见。必须持续××较久者，应作眼科检查监护（例如视力测验，视觉、视野和眼底）。注意事项为1.××患者要监护血栓形成并发症的可能性，对于有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死），宜慎用。2.本品可致继发性肾盂肾炎和输尿管凝血块阻塞，××变发生大量血尿时要慎用。3.与其他凝血因子（如因子IX）等合用，应警惕血栓形成，一般认为在凝血因子使用后8小时再用本品较为妥当。4.本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭时，如有必要，应在肝素化的基础上才××。5.宫内死胎所致的低纤维蛋白原血症出血，肝素治疗较本品安全。6.慢性肾功能不全时，用量应酌减，因给药后尿液中药物浓度常较高。7.治疗前列腺手术出血时，本品用量也应减少。中国协和医科大学出版社出版的《协和临床用药速查手册》中载明：氨甲环酸禁忌证为对本品过敏者，有血栓形成倾向者，不良反应为可有恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛、视物模糊，偶有过量导致血栓形成，用法为①1～2gpo,tid,②0.25g～1g+GS/NS250ml,ivgtt,bid,剂型规格为针剂0.1g:2ml,0.25g:5ml，0.2g:2ml,0.5g:5ml.片剂：0.125g/片或0.25g/片，点评为泌尿系出血或有肾功能不全者慎用，DIC继发的纤溶性出血时不宜单独使用，不宜与其他凝血因子同时使用。过量有致颅内出血的危险；用药时间一般不超过7天。华中科技大学出版社出版的《实用临床药物手册》载明：氨甲环酸用法用量为口服，一次1～1.5g,一日2～6g。静脉注射或静脉滴注，一次0.25g～0.5g,一日0.75～2g，相互作用为口服避孕药、雌激素或凝血酶原复合物浓缩剂与本品合用，有增加血栓形成的危险，注意事项为：（1）××患者要监护血栓形成并发症的可能性，对于有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死），宜慎用。（2）血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时要慎用。（3）与其他凝血因子（如因子X）等合用，应警惕血栓形成。人民卫生出版社出版的《消化科医生案头药物速查》载明氨甲环酸药理作用特点为本药止血原理与氨基己酸和氨甲苯酸相同，××作用更强，比氨基己酸强5～10倍。本药口服吸收较慢且不完全，吸收率为56%±10%。血药浓度达峰值时间约2～5小时。本药能透过血脑屏障，脑脊液浓度可达有效水平（1ug/ml）。半衰期约为1～3小时。24小时内，经肾排出静注量的90%、口服量的40%。××（如咯血、紫癜等）、手术时异常出血及前列腺肥大症出血等。用法和用量为口服，每次0.25～0.5g,每天3～4次。静注：每次0.25g，加入35%葡萄糖液20ml,每天1～2次。静滴：0.25g，稀释于5%～10%葡萄糖液200ml中供静滴。不良反应为①可进入脑脊液，过量可致颅内血栓形成；②可有头痛、头晕、嗜睡及恶心、呕吐等。人民军医出版社出版的《临床药师工作手册》载明：老年人的用药原则为1.必须在诊断明确的前提下选择用药，严防滥用药物。2.选用的治疗药物种类不宜过多，尽量减少联合用药，××时，亦视病情轻重缓急先后论治，以减少药物相互作用及不良反应。3.在剂量上，选择最小的有效量起，一般常规剂量为成年人剂量的3/4，有些药物在治疗过程中，不宜突然改变剂量或停药，以免病情反跳恶化；有些不良反应大的药物，××完全治好才停药，以免整体健康水平受损下降。诉讼过程中，本院为查明1.被告林州市中医院对王水泉进行的检查项目是否均属必要。2.被告的治疗行为是否存在过错，被告方用药的治疗行为与王水泉瘫痪是否存在因果关系及参与度是多少。3.王水泉是否构成伤残，需要的护理程度、护理期限、依赖程度及人数。4.王水泉是否构成伤残及等级。先后委托上海华医司法鉴定所和西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2017年8月17日，上海华医司法鉴定所以“本案案情较复杂，已超出本机构技术条件和鉴定能力”为由，根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定做出退卷告知书，决定不予受理。后本院根据《最高人民法院对外委托、评估、拍卖等工作管理规定》第四十条第四项之规定，决定终结本次对外委托程序。2018年4月25日，西南政法大学司法鉴定中心以“技术条件限制，无法完成委托方委托”为由，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）款“发现有本通则第十五条第二项至第七项规定情形的”之规定做出终止鉴定告知书，决定终止此次鉴定委托。后本院根据《最高人民法院对外委托、评估、拍卖等工作管理规定》第四十条第四项之规定，决定终结本次对外委托程序。上述事实，有原、被告提交的所有证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告的诊疗行为与王水泉2017年4月13日夜7时许前出现言语不利，无头痛、发热、出汗、四肢乏力、无意识障碍、四肢抽搐、大小便失禁等情况，2017年4月14日晨起后出现右侧肢体无力，无法进行任何活动，进而被安阳地区医院以“急性脑梗死”收治入院，是否存在必然的因果关系及被告的诊疗行为等是否一定存在过错，原、被告提交的证据均不足以证明其主张，本院两次移送司法鉴定，鉴定机构均未能做出鉴定意见。被告医院2017年4月2日王水泉的入院记录中载明，西医诊断有消化道出血，贫血，2017年4月4日的检验报告单上显示凝血酶原时间值为13.29sec，故被告医院使用止血药物（氨甲环酸氯化钠注射液）应属必要治疗。××被告作为专业医疗机构，医务人员作为作业医疗知识人员在为王水泉提供治疗过程中，在知晓王水泉存在脑梗死、××Ⅲ级（很高危组）、××症及年龄大、既往病史多等实际身体状况；2017年4月4日的检验报告单上显示高密度脂蛋白值为0.73mol/L；且氨甲环酸氯化钠注射液说明书载明，不良反应有偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血，注意事项有××患者要监护血栓形成并发症的可能性，对于有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死）宜慎用等诸多情况下。被告在应当知晓该药用药过量会致颅内血栓形成和出血的不良反应的情况下，理应慎用该药，密切监护血栓形成，××人的身体变化情况，××被告连续多日给予王水泉输入氨甲环酸注射液，违反该药的使用原则，并未做到密切监护王水泉的身体变化情况的义务。故本院认为被告的诊疗行为存在一定的错过，被告的诊疗行为与王水泉后被安阳地区医院以“急性脑梗死”收治入院存在一定的因果关系。被告应对原告的合理损失承担赔偿责任。原告的合理损失为：1.医疗费12357.25元（林州市中医院2074.15元+血液费1114元+安阳地区医院9169.1元=12357.25元）。2.护理费4980.85元，住院护理（河南省居民服务业和其他服务业标准39522元/年÷365天×两次共计住院23天×酌情按2人＝4980.85元，在家护理费用原告当庭放弃主张）。3.交通费酌定为1000元。4.营养费460元（20元／天×两次住院23天＝460元）。5.住院伙食补助费1150元（50元/天×两次住院23天＝1150元）。6.住宿费1200元（原告主张1200元，本院予以支持）。7.精神损害抚慰金本院酌定为38000元。上述共计59148.1元。原告主张的其他费用和多出部分，因其提交的证据不足，本院均不予支持。因王水泉自身存在××症、年事已高等个人实际情况，被告在采取特殊检查、特殊治疗时及对患者病情的知情权均对患者王水泉家属（之子王龙江）履行了一定的告知义务，故对原告等人的损失，本院酌情认定被告林州市中医院承担40%的赔偿责任，即（医疗费12357.25元+护理费4980.85元+交通费1000元+营养费460元+住院伙食补助费1150元+住宿费1200元）×40%=8459.24元+精神损害抚慰金38000元=46459.24元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、《中华人民共和国侵权责任法司法解释》第一百零一条、第一百零二条、《最高人民法院关于审理医疗事故损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告林州市中医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告王明锁、王宏太、王明江、王明太、王龙江、王先云医疗费等各项损失共计46459.24元；二、驳回原告王明锁、王宏太、王明江、王明太、王龙江、王先云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由原告负担4840元，被告林州市中医院负担960元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 长  赵卫青审 判 员  李光华人民陪审员  刘晓芳二〇一九年十月十二日书 记 员  刘晓东