江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏12民终2435号上诉人（原审被告）：上海市儿童医院，住所地上海市普陀区泸定路。法定代表人：于广军，该院院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某1（曾用名刘某2），男，2011年9月26日生，汉族，住江苏省靖江市。法定代理人：周某（系刘某1之父），男，1981年1月16日生，汉族，住江苏省靖江市。委托诉讼代理人：周红涛，江苏硕扬律师事务所律师。原审被告：靖江市人民医院,住所地江苏省靖江市中洲东路。法定代表人：高峰，该院院长。委托诉讼代理人：丁晓芳，江苏丁晓芳律师事务所律师。上诉人上海市儿童医院（以下简称儿童医院）因与被上诉人刘某1、原审被告靖江市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省靖江市人民法院(2018)苏1282民初1967号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。儿童医院上诉请求：撤销一审判决并依法改判。事实和理由：一、原审法院认定上诉人对于被上诉人患先天性巨结肠所实施的结肠切除的医疗行为存在过错，且结肠切除的损害后果与上诉人的过错行为存在因果关系没有事实依据。2018年11月28日南京康宁司法鉴定中心出具的康宁司鉴中心（2018)临鉴字第1361号司法鉴定意见书第五大点“分析说明”中第（一）款关于被上诉人患“先天性巨结肠”作出分析；“目前先天性巨结肠的治疗以手术切除病变肠段为主，尚无其他有效的治疗手段”。显然上诉人对被上诉人患病的结肠行手术切除病变肠段的医疗行为符合诊疗常规，不存在过错。第（二）款第3项分析认为“儿童医院对患儿的病情诊断明确，手术原则把握正确，出现并发症处理适当，医疗行为并无原则性过错。”因此该司法鉴定并未认为上诉人对于被上诉人整体的诊疗行为存在过错。第（二）款第4项认为“尽管手术并发症的发生与诸多因素相关，在一定程度上难以避免，但如医方若能够在细节处理上更加仔细，存在减少部分并发症发生的可能性。故从患儿手术并发症较多较频繁的病程考虑，儿童医院的医疗行为存在一定的过错。”鉴定认为上诉人对于患儿手术发生较多较频繁的并发症具有一定程度的过错。鉴定书第五大点“分析说明”中第（三）款总结了“关于被鉴定人刘某1的损害后果：1.被鉴定人刘某1患先天性巨结肠（长段型），行先天性巨结肠根治术后，目前部分肠管缺失。2、被鉴定人刘某1因治疗先天性巨结肠及相关并发症，先后多次住院，行多次手术治疗。鉴定书第五大点“分析说明”中第（四）款分析认为“关于医疗过错与损害后果的因果关系，以及医疗过错的参与度。儿童医院的医疗行为存在一定过错，评价该医疗过错对患儿损害后果的参与度应考虑的因素包括：1.先天性巨结肠属患儿自身疾病、发病与医疗行为无因果关系，即使妥善治疗亦需切除部分肠管，遗留肠管缺失的后果；2.患儿刘某1为长段性先天性巨结肠，即病变肠管较长，手术难度较大，并发症的发生率较高，诸如肠炎、肠粘连等大部分并发症的发生难以避免；3、如乙方手术细节更为注意，观察病情更加及时，存在降低部分并发症的发生率的可能性，在一定程度上可能减少患儿反复手术治疗的损害后果；综合考量上述因素，建议儿童医院医疗过错对患儿刘某1并发症较多行多次手术治疗损害后果的参与程度以轻微因素为宜。综上，从患儿刘某1治疗先天性巨结肠发生并发症较多地病程考虑，儿童医院对刘某1的医疗行为存在一定过错；该过错与被鉴定人刘某1并发症较多，行多次手术治疗的损害后果存在因果关系；建议过错的参与程度以轻微因素为宜”。鉴定书的分析说明中，认为被上诉人存在两个损害后果，并分别对上诉人的医疗行为与两个损害后果之间的因果关系进行了判定，认定了上诉人的医疗行为与患儿第1点结肠切除之间既无过错，也无因果关系。上诉人仅对患儿第2点并发症较多较多次手术的损害后果存在过错。同时，南京康宁司法鉴定中心的鉴定结论并未针对被上诉人结肠缺损的损害后果进行伤残评级，鉴定结论与分析说明是一致的，明确结肠缺损与医疗行为无关，因此无需评定伤残。但原审法院却又委托了泰州市人民医院司法鉴定所对被上诉人伤残等级、护理期限、营养期限进行鉴定，该鉴定仅是对被上诉人患病手术后的身体状况，是否构成伤残进行的评定，并没有做伤残后果与医疗行为的因果关系鉴定。原审中被上诉人并未提交任何一份证据可以证明上诉人结肠切除的医疗行为有过错，与结肠缺损的后果有因果关系，法院却将康宁司法鉴定中行多次手术治疗的过错与泰州司法鉴定中的伤残等级进行拼凑是荒谬的。二、原审法院认为，“刘某1虽患巨结肠，但是否必须将大部分结肠切除，儿童医院并无证据证明，故其认为刘某1构成八级伤残与其医疗过错无关，不予采信。”上诉人认为原审法院的这一认定是错误的，其一，根据上述南京康宁司法鉴定中心的司法鉴定意见书的分析说明已有充分证据证明支持上诉人的这一抗辩理由。其二，根据我国民事法律的相关规定，医疗损害责任的举证责任在原告方，本案中刘某1并没有提供其大部结肠切除是由于上诉人的过错医疗行为所致，以及存在因果关系的证据材料，原审法院这一认定也属适用法律错误。刘某1辩称：1.坚持我方一审观点，刘某1的残疾赔偿金应按五级标准计算；2.上诉人的过错与被上诉人大肠缺失的损害后果有因果关系。被上诉人的损害后果是大肠全部缺失，康宁司法鉴定中心表述的“目前部分肠管缺失是不准确的”。根据资料介绍，目前国内纠正巨结肠的根治方法就是手术治疗，切除无神经节细胞肠断，达到彻底治愈的效果。根据病情的不同，手术可以选择一次手术或分期手术进行。本案采用的就是分期手术，如果手术顺利，治愈巨结肠只需要两次手术。实际上，第二次手术后，被上诉人又在上诉人处接受了五次手术，较正常情况多了五次，其中第七次做的“结肠切除”。因为上诉人第一、二次手术存在过错，造成被上诉人需要进行多次本可以避免的手术，而大肠切除包含在本可以避免的手术之中。上诉人的过错与该损害后果的关系是显而易见的。请求依法裁判。人民医院述称，一审判决认定人民医院不承担责任是正确的，上诉人的上诉由法庭审查。请求驳回上诉，维持原判。刘某1向一审法院起诉请求：1.下列损失医疗费210182.7元、残疾赔偿金816408元（68034元/年*12年，按上海市城镇居民人均可支配收入及人身损害五级伤残标准计算）、护理费23400元（130元/天*180天）、营养费4500元（30元/天*150天）、住院伙食补助费5370（30元/天*179天）、交通费10000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费12100元，合计1131960.7元，由儿童医院赔偿30%计339588.2元，人民医院赔偿40%计452784.3元；2.本案受理费由儿童医院、人民医院承担。一审法院认定事实：2011年9月24日，刘某3入住人民医院待产，于9月26日剖宫产术后产下刘某1。次日，刘某1因呕吐、腹胀转至人民医院儿科治疗，诊断为“先天性巨结肠可能、直肠狭窄？”，人民医院进行保守治疗后好转，于10月5日出院。2011年10月31日，刘某1又因呕吐、腹胀两天，再次至人民医院住院治疗，诊断为“先天性巨结肠？肠狭窄？”，人民医院仍然保守治疗5天后好转，并建议转上级医院确诊。2011年11月16日，刘某1至儿童医院住院，被诊断为“先天性巨结肠（长段型）”，并于11月24日行“开腹结肠活检+结肠造瘘术”后，于12月2日出院。2012年12月4日，刘某1再次入住儿童医院，诊断为“先天性巨结肠（造瘘术后）”，于12月20日行“巨结肠根治术+阑尾切除+造瘘关闭术”，后因刘某1出现发热、水样泻、血象升高，医院考虑小肠炎，在对症治疗后于2013年1月13日出现肠梗阻症状后，行“剖腹探查+肠粘连松解+肠造瘘术”，在刘某1恢复情况尚可后于2013年2月5日出院。2013年2月27日，刘某1至儿童医院拔除腹腔引流管，并于3月16日出院。2014年1月20日至1月25日，刘某1又因肠道感染至儿童医院治疗；2015年9月9日至9月19日因巨结肠根治术后，左侧臀部皮肤脓肿、疖和痈至儿童医院住院治疗；2015年9月27日至10月20日，刘某1因肛门直肠脓肿、巨结肠术后，肝脏结节（肝左叶血管瘤）至儿童医院住院治疗；2016年10月14日至11月16日，刘某1因巨结肠术后、巨结肠术后造瘘、消化穿孔至儿童医院住院治疗。在审理过程中，根据刘某1申请，一审法院通过法定程序，委托南京康宁司法鉴定中心对儿童医院、人民医院的医疗行为是否存在过错，与刘某1的损害后果是否存在因果关系，及原因力大小进行鉴定。南京康宁司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，认为：从患儿刘某1治疗先天性巨结肠发生并发症较多的病程考虑，儿童医院对刘某1的医疗行为存在一定过错；该过错与被鉴定人刘某1并发症较多，行多次手术治疗的损害后果存在因果关系，建议过错的参与程度以轻微因素为宜；人民医院的医疗行为不存在过错。后一审法院又根据刘某1申请，委托泰州市人民医院司法鉴定所对刘某1的伤残等级、护理期限、营养期限进行鉴定，泰州市人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为：参照《医疗事故分级标准》，被鉴定人刘某1结肠缺损，对应的伤残等级为八级，护理期限为180日，营养期限为150日。本案主要争议焦点为：刘某1损失额如何认定及儿童医院、人民医院对刘某1的损失如何赔偿。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。人民医院在对刘某1的诊疗过程中经鉴定不存在过错，刘某1认为人民医院存在过错，但并未提供证据证明，故对刘某1要求人民医院对其损失承担40%的赔偿责任，不予支持。儿童医院在对刘某1的诊疗过程中经鉴定存在一定过错，根据儿童医院的过错程度，酌情确定其承担刘某1损失20%的赔偿责任。关于刘某1损失。刘某1主张的医疗费，提供了数次手术治疗的医疗费报销单及未报销的医疗费票据原件，自负部分及未报销的医疗费应作为刘某1的医疗费损失。刘某1主张的住院伙食补助费标准，不高于当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，予以支持。刘某1主张的护理费标准，不高于当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，予以支持。刘某1在患巨结肠症手术治疗后，结肠被部分切除，致结肠大部分缺损，鉴定机构参照《医疗事故分级标准》刘某1的伤残等级为八级，符合有关规定。主张按照五级伤残主张残疾赔偿金，不予支持。刘某1虽患巨结肠，但是否必须将大部分结肠切除，儿童医院并无证据证明，故其认为刘某1构成八级伤残与其医疗过错无关，不予采信。刘某1主张按照上海市上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算其残疾赔偿金，有相关证据支持并符合法律规定，予以支持。刘某1自出生即患巨结肠症，数年来接受了多次手术治疗，精神受到了极大伤害，刘某1主张精神损害抚慰金符合法律规定，具体金额根据其受伤害程度及当地生活水平酌情确定。刘某1为治疗，确需交通费用，具体金额根据刘某1治疗情况酌情确定。综上所述，刘某1的各项损失为：医疗费129611.7元、残疾赔偿金408204元（68034元/年*6年）、护理费23400元（130元/天*180天）、营养费4500元（30元/天*150天）、住院伙食补助费5370（30元/天*179天）、交通费5000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费12100元，合计638185.7元，由儿童医院赔偿20%计127637.14元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，判决：一、儿童医院在判决发生法律效力之日起十日内赔偿刘某1损失127637.14元。二、驳回刘某1对人民医院的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4062元，由刘某1负担3000元，儿童医院负担1062元。刘某1负担部分已交纳，儿童医院负担部分在判决生效后十日内向一审法院交纳。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据南京康宁司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，刘某1目前部分肠管缺失的损害后果，主要由两方面因素造成：一是其患有先天性巨结肠，行先天性巨结肠根治术，二是因治疗先天性巨结肠及相关并发症，先后多次住院，行多次手术治疗。而儿童医院对于刘某1并发症较多行多次手术治疗存在一定的过错，因此，儿童医院的医疗行为与刘某1结肠缺损的损害后果存在一定的因果关系。一审法院综合本案的实际情况，酌情确定儿童医院承担刘某1损失20%的赔偿责任，并无明显不当，应予维持。综上所述，儿童医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4062元，由上诉人上海市儿童医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  周军生审判员  于 焱审判员  程 岚二〇一九年十月三十日书记员  朱文中