吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终1839号上诉人（原审被告）：吉林大学第一医院，住所地：长春市朝阳区新民大街1号。法定代表人：华树成，院长。委托诉讼代理人：孔令昊，男，吉林大学第一医院工作人员。委托诉讼代理人：于莹，男，吉林大学第一医院工作人员上诉人：王丹，女，汉族，1955年9月6日出生，住吉林省农安县。上诉人：崔鹏，男，汉族，1979年9月13日出生，住长春市南关区。委托诉讼代理人：孙琳红，吉林昊桓律师事务所律师被上诉人：李海松，男，1985年2月9日生，住长春市朝阳区。被上诉人：赵刚，男，1958年5月21日生，住长春市朝阳区。二被上诉人委托诉讼代理人：孔令昊，男，汉族，1984年5月20日出生，住长春市朝阳区新华路1号。上诉人吉林大学第一医院、王丹、崔鹏因与被上诉人赵刚、李海松医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省长春市朝阳区人民法院（2018）吉0104民初1297号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，审理过程中，崔长江于2019年5月1日去世。本院于2019年5月16日裁定本案中止诉讼，确定继承人后继续审理了本案。现依法组成合议庭，公开审理了本案。本案现已审理终结。吉林大学第一医院上诉请求：1、请求撤销一审判决，并对本案依法改判驳回王丹、崔鹏全部诉讼请求；2、本案诉讼费、鉴定费均由王丹、崔鹏负担。事实与理由：一、一审认定事实不清。本案崔长江于2016年8月29日入吉林大学第一医院神经肿瘤外科住院治疗。临床诊断为：左侧枕部占位性病变。崔长江于2016年9月7日在全麻下行幕上开颅肿瘤切除术。崔长江术后全麻未醒，于当日急诊查头部CT示左侧额颞枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧脑室受压明显，中线结构右移。崔长江于当日急诊行幕上开颅血肿清除、去骨瓣减压术。术中请神经血管病科医生会考虑崔长江存在颅内动静脉畸形血管。一审判决书第13页第1-3行记载与客观事实不符，属于认定事实不清。判决书中认定“认为手术过程中诊断不确切，实施海绵状血管瘤手术与脑膜瘤手术要求、方案不一样，颅内二次出血是因为额颞部的海绵状血管瘤出血所致”，结合崔长江实际病情及术后CT资料显示，崔长江二次出血根本不是海绵状血管瘤出血所致。崔长江术前MRI提示左侧枕部存在占位，经术后病理证实为海绵状血管瘤，通过吉林大学第一医院医生精湛的技术已将病灶完全清除，崔长江二次出血部位为左侧额颞部与手术部位压根不在同一个层面，相立之间不存在关联性，且二次出血原因考虑存在颅内动静脉血管畸形，何来额颞部海绵状血管瘤？我院医生在庭审过程中多次用非医学专业语言并通过当庭拆解颅脑模型结构向鉴定人和主审法官解释上述客观事实，但鉴定机构仍凭主观臆想，刻意扭曲客观事实，一审法院也未就事实部分进行调查，存在认定事实不清。二、一审判决上诉人承担民事赔偿责任不符合客观实际。一审审理过程中，经法院委托吉林中正司法鉴定中心和吉林大众司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。首先，对于吉林中正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，吉林大学第一医院依法申请鉴定人出庭接受质询。在质询过程中，鉴定人承认其没有从事过临床工作，即使是主鉴定人也仅仅从事过几年普外科的临床工作，压根没有脑外科临床工作经验。同时在庭审过程中，我院提供颅脑模型要求鉴定人从解剖结构角度在颅脑模型上指出两次手术部位，鉴定人不能指出。试问一个连颅脑解剖结构都不清楚的“专家”怎么能鉴定这样一起IV级手术(手术级别最高，只能由高年资的副主任医师及主任医师操作)，如何保障其科学性和客观性？一审法院查清该事实后，认为鉴定结论不科学不客观，不能作为定案依据，同意了吉林大学第一医院的重新鉴定申请。其次，重新鉴定由吉林大众司法鉴定中心进行鉴定。大众司法鉴定中心出具的鉴定意见存在明显的错误，依法应不上予采信。理由如下：1、事实不清。首先，崔长江二次出血部位与第一次手术部位在解剖结构上不是同一部位，且压根不在同一平面。其次，崔长江第一次手术切除病灶病理诊断为海绵状血管瘤，第二次出血没有做病理，出血原因考虑血管畸形所致。吉林大众司法鉴定所鉴定的意见认为第二次术中出血为海绵状血管瘤破裂出血所致。(详见1月29日庭审笔录第4页第21、22行)，没有实际依据纯属主观推断。因为头部磁共振扫描是颅内海绵状血管瘤的特异性检查，术前患者头部磁共振检查显示只在有一处左侧枕部出现占位，第一次手术已将该处海绵状血管瘤切除。第二次手术因颅内出血行血肿清除，术中见出血部位不在第一次手术术区枕部，而是左侧额颞部，且据术中所见此处出血考虑为其他类型的血管畸形但并不是海绵状血管瘤。鉴定人对第二次出血部位和出血原因都没有调查清楚，可见其鉴定二次手术与第一次手术之间的关系的结论也是错误的。2、鉴定依据不足。鉴定人认为吉林大学第一医院医生应在术前为崔长江行脑血管造影检查，依据是人民卫生出版社于1988年5月出版的《黄家驷外科学第四版》(详见庭审笔录第7页第4-5行)。吉林大学第一医院医生在庭审中已明确指出对于现代神经外科临床工作具有指导意义的是复旦大学于2012年1月1日出版的周良辅主编的《现代神经外科学》。上诉人认为鉴定人明知现代医学高速发展的今天，临床指导教材或指南几乎每年都在持续更新中，却仍坚持用1988年的资料作为鉴定依据，严重违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条的相关规定，其出具的鉴定结论不具有科学性和客观性。3、断章取义，缺乏逻辑思维。吉林大众司法鉴定意见书第7页关于海绵状血管瘤的描述存在断章取义和缺乏逻辑思维。首先，鉴定人在庭审中说鉴定依据室《黄家驷外科学第四版》，而鉴定意见书记载是《黄家驷外科学》上册第七版，鉴定人前后表述不一。其次，鉴定意见第8页第1-3行记载脑血管造影：多表现为无特征的乏血管病变，在动脉相很少能见到供血动脉和病历血管；在静脉相或窦相可见病灶部分染色。此处存在断章取义，《黄家驷外科学》上册第七版第967页，也明确写出“多表现为无特征的乏血管病变…在脑血管造影上不显影的原因可能为：1、供血动脉太细或已有血栓形成；2、病灶内血管床大大，血流缓慢使造影剂被稀释”。该书已说明脑血管造影检查对海绵状血管瘤检查缺乏诊断意义的原因。但鉴定意见书只摘取其中部分字句作为鉴定依据，明显是断章取义。鉴定意见书第6-7行记载，头颅MRI对脑内病灶诊断价值大……。这段描述是正确的，根据周良辅院士主编《现代神经外科学》2015年第二版，脑膜瘤章节第674页，仅在需要术前栓塞肿瘤供应动脉时才选择常规血管造影。第1077页，海绵状血管瘤影像学表现中，未提及血管造影，MRI是诊断海绵状血管瘤最主要的影像学手段。根据王忠诚院士主编《王忠诚神经外科学》2014年第二版，第790页，脑血管造影海绵状血管瘤不显影。MRI是海绵状血管瘤最敏感的诊断手段。吉林大学第一医院医生在术前为患者崔长江行头部MRI检查，并依据检查结果制定手术方案并无过错。另外，头部血管造影作为有创操作，费用高昂，根本不是临床实际工作中的常规检查。吉林大学第一医院在一审庭审过程中已阐明该份鉴定意见存在鉴定依据不足，违反《司法鉴定程序通则》等问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，因该鉴定结论明显依据不足，人民法院应当准许吉林大学第一医院提出的重新鉴定申请。但一审法院明知该份鉴定意见存在诸多问题，却仍予以采信，同时不同意吉林大学第一医院提出的重新鉴定申请。吉林大学第一医院认为一审法院依据错误的鉴定意见判决吉林大学第一医院承担民事赔偿责任不符合客观实际。综上所述，吉林大学第一医院在对崔长江的诊治过程中诊断明确，治疗正确。崔长江再次出血为术后并发症，并非医生操作不当所致。吉林大学第一医院对崔长江的诊治过程中不存在医疗过错行为，依法不应当承担民事赔偿责任。一审判决适用法律错误，违反法定程序，恳请一审法院依法支持吉林大学第一医院的上诉请求，以维护法律的尊严和当事人的合法权益！王丹、崔鹏辩称，不应该手术，不是肿瘤手术，应该归血管科，在手术过程中发现是海绵状血管瘤，，应当及时停止手术，由相应专业医生实施下一步诊疗，不是主治医生赵刚手术，有意让大出血造成死亡，大出血后没有结扎血管，没有放置引流管，是造成瘀血加速脑疝死亡。不是额颞部海绵状血管瘤，但是是海绵状血管瘤，与手术部位仅2厘米，是第一次手术造成的出血。只是额颞部有血块并非额颞部出血部位是额颞部，院方手术记录记载“出血及其凶猛，充分彻底止血，台上请神经血管教授会诊，考虑为颅内动静脉畸形血管，考虑到畸形血管范围大小尚不清楚，暂清除大部分血块，畸形血管则日造影后另做治疗”说明畸形血管进行造影院方是明知的，所以该过错十分严重，应由院方独自承担。术前诊断为脑瘤，术后还是脑瘤，术中应该发现是血管瘤，2016年9月13号病理报告已经诊断为血管瘤，但院方隐瞒病历，没有通知告诉家属，在2018年3月1日院方才将病理报告给付王丹，所以之前的错误治疗是故意的。2016年9月7日的手术记录全程是记载脑膜瘤手术，与事实不符，手术时间有出入，手术记录与麻醉记录相差2个小时左右。李海松、赵刚陈述同意吉林大学第一医院意见。王丹、崔鹏上诉请求一、要求依法撤销一审判决，改判支持王丹、崔鹏的全部一审诉讼请求；二、一、二审诉讼费由吉林大学第一医院承担。事实与理由：一、吉林大学第一医院存在严重的误诊情况，还存在故意用错误的治疗方案对患者崔长江进行诊治的行为，以致造成崔长江至今植物人状态及身体佝偻状态还有各器官受损情况，依法应当承担全部的赔偿责任，而不是按照鉴定意见所说的院方存在主要过错责任，最终由原审法院认定是按照85%的比例承担赔偿责任。鉴定意见只是证据的一种，人民法院应当根据本案的具体情况判令吉林大学第一医院承担全部赔偿责任。因为无论是鉴定意见当中的记载还是鉴定人员当庭的陈述，均还原了本案的事实，那就是崔长江在入院时根本没有明显不适的症状，是抱着检查的心态到医院进行诊治，赵刚决定对崔长江进行手术治疗。根据院方现有的病历记载，在术前吉林大学第一医院对崔长江的诊断是脑膜炎，术中诊断是占位性病变，术后病理报告诊断是海绵状血管瘤。但是就像鉴定人员当庭陈述的一样，吉林大学第一医院应当在术前诊断是占位性病变，这是一个模糊大范围的诊断推测，然后应该是开颅后诊断进一步明确为脑膜瘤或血管瘤，之后在做病理报告之后确诊为海绵状血管瘤。接下来按照海绵状血管瘤的治疗方案进行会诊和采取治疗措施或者下药。而院方却是反其道而行之，这已经说明院方在诊断和治疗过程当中已经自我发现了错误知道是血管瘤，但是却想掩盖事实。误诊就应该承担全部赔偿责任。一个错误要用许多的谎言来支撑，因为根据崔长江的病情，院方应当在手术前对崔长江进行血管造影术，这个检查是必须进行的，来确定基本的病情，确诊是海绵状血管瘤可能性后而采取保守治疗，而不是手术治疗，院方为了谋取利益最大化，置病人生死于不顾，把不应手术的病人进行了手术，发生如此严重的后果，还不以挽救病人为主要目的，而是一步一步开始掩盖真相，伪造病历，在崔长江大量脑内出血双瞳扩散的情况下，不及时对病人采取紧急抢救措施而是推入苏醒室等待死亡的降临，造成今天如此的惨烈后果，却不拿出诚意与家属进行协商和沟通，而是强硬无理地进行诉讼，再一次将崔长江和崔长江的家属拖入泥潭，使崔长江陷入生命的危机。二、原审人民法院根本不注重查清案件事实，只是寄希望于鉴定意见的内容，而草率对本案进行裁决，裁决结果一定不会正确。王丹、崔鹏为什么要把赵刚和李海松列为第一被告和第二被告，只是想让这两个被告出庭，向法庭向庄严的国徽陈述，到底崔长江的手术是谁进行的？上诉人在原审当中一再以书面和口头的形式，要求人民法院责成院方向法庭提供手术的视频资料，以确定上诉人所说的手术根本不是主治医生赵刚主刀的，就是实习医生或者是其他医生进行的，且在无主治医生赵刚在场的情况下，冒充赵刚实习练手。接诊时赵刚明确给患者手术，由于感冒数日没上班，于莹等才冒名赵刚手术。吉林大学第一医院提供给法院第一次手术一个没头没尾没有人物关键没有录像时间的显微镜下脑膜瘤手术录像，证明提供的是他人的脑膜瘤手术录像。在发回重审的一审过程中，王丹、崔鹏多次书面和口头要求法院向吉林大学第一医院调取有时间标识的手术录像和手术室内外录像，但办案人一直没有调取。崔长江在术前明确被告知是由全国知名医生赵刚亲自进行手术。崔长江提供的病志资料也是这样记载的，但是第一次手术绝非是赵刚进行操作的，赵刚是一名经验丰富的医生，在对崔长江开颅之后会马上发现崔长江不是术前怀疑的脑膜瘤丽而是颅内有几处海绵状血管瘤的分布，并且这种情况根本不能进行切除术术，而是应当原样缝合。医学文献记载(外科手术学和中华医学会临床技术操作规范)中明确记载了手术的条件：手术患者必须符合一癫痫病反复发作、二神经功能缺损、三脑出血，而患者不具备以上条件，不应当手术，应当承担手术的全部责任。正是因为其他医生或者是实习医生对血管瘤的认识错误，不知道血管瘤根本不可以轻易切除，同样是错误地切除之后没出手术室就发生了大出血，在准备不充分的情况下进行二次手术，继而而造成崔长江植物人状态。也许崔长江自己也许感到冤枉，用坚强的植物生存状态的生命来伸张自己的正义。原审人民法院应当责令赵刚和李海松出庭，因为王丹、崔鹏手中有其二人的谈话录音，可以证明上诉人的上诉主张成立，院方用全班实习医生对崔长江进行了手术。原审人民法院也曾表示赵刚和李海松如果不出庭将承担不利的法律后果，但是在判决书中完全没有体现这一说法。鉴定人员当庭陈述，院方存在大量的过错，却还不面对事实而是无理狡辩，使得鉴定人员在法庭上明确说出院方在明知崔长江是海绵状血管瘤的情况下，还二十一次(实际病历数百页)对崔长江以脑膜瘤的诊断结果进行会诊、检查，并以会诊结果对崔长江制定治疗方案进行治疗。仅2016年9月8日一天就给患者下药99次，且20天不让患者吃饭，未给打一针营养液，半年多未做康复治疗。有意给患者生命造成极为严重的摧残。植物人生存也需要生命的尊严，而本案的事实现状请人民法院的法官看一下鉴定意见当中崔长江的生存状态照片，体现是一个畸形的植物人状态，生命的意义和生命的美好已不复存在。三、吉林大学第一医院一定存在篡改病历的事实，这一行为的存在，直接可以推定吉林大学第一医院单位应依法承担全部赔偿责任，但是原审人民法院却没有对这一事实进行正确的论述和认定。虽然本案王丹、崔鹏提出的院方是否存在篡改病历的鉴定请求没有被批准，也就是没有相关的鉴定结论支持王丹、崔鹏的该项主张，但是在庭审当中通过鉴定人员的当庭陈述，可以得出这样的结论：就是在2016年9月13日手术之后，崔长江的病理检验结果就出来了，确诊是海绵状血管瘤，但是这个结果却一直没有给患者家属，直到2018年3月1日才在王丹多次信访之后才拿到。这个诊断结果没有在其他任何病例中体现过一次，把海绵状血管瘤写成脑膜瘤就是伪造病历，这足以说明院方存在伪造隐瞒病历的事实，其他所有的病历也一定是篡改和伪造而来，所以院方依法必须承担全部的赔偿责任。何况术后又违反所有的医学文献强迫患者做腰穿，医学文件中载明腰穿《禁忌症》，“凡有脑疝征象，属绝对禁忌”。如果不是家属阻止做腰穿，当日患者就被治死，有医患沟通单证明，此例很多。四、一审人民法院对必须发生使用的后续治疗费、植骨费、卫生用品费等应予支持。对护理及医疗依赖费用只保护五年，于法无据，应当保护20年赔偿年限金额，却给予减少到保护5年，而应当增加的日护理费和医疗依赖费及康复费却没有增加，因为从吉大一院请一个护工，明价每小时15元，1日达360元，两个护工是720元，另付伙食费。而吉林省的规定两个人的护理费加在一起才250元左右，一审判决与实际发生费用相差巨大，应当提高日护理、医疗依赖和康复费用的费用标准。没有任何一项法律规定，只赔偿五年的相关费用，法律明确规定的是赔偿年限是20年，崔长江的病情更是应当保护最长的年限，因为院方对于崔长江的治疗后果，应当承担全部责任并且因院方涉嫌故意加害的可能性，纵观本案赔偿20年的年限是唯一的正确结果。五、吉林大学第一医院应当给付王丹、崔鹏全部主张的区别。王丹、崔鹏的每一项主张，都是有理有据地提出，并且也有相关的证据支持，并且已经提交给人民法院。综上，请人民法院依法审理，改判支持上诉人的全部诉讼请求。二审庭审时，经法庭释明，王丹、崔鹏明确上诉请求为“我们原来的全部诉请，有一份变更诉讼请求申请书，所有赔偿项目的责任比例应由医院承担全部责任。医疗依赖费用应当保护20年、后续康复费应当以大众司法鉴定时间为准、护理依赖费应当保护20年、误工费应当保护全部主张850天、精神损害赔偿金应当保护30万、房租费应当保护42600元，有租房票据。治疗康复器具费7万元，复印费应按票据金额6279.2元，以及没有保护的配合治疗膳食费110381元，单独购买的药费1103.7元、榨汁机等21179.2元、交通费2万元，需要矿泉水、卫生纸等费用主张20年共307200元，后续医疗费保护1年971928元，吸痰器具等输血费用没有5933元，总计5930847元。上述费用保护期限更改为到崔长江去世之日，交通费和房费、复印费、律师费应当保护全部26万，另有一万的票据一审没有提供，应当总计保护27万，一万的票据在2017年一审中，由于崔长江是在本次二审期间去世，虽然主张金额发生变更，但整个诉讼期间律师工作量没有减少，所以应当全额保护”。吉林大学第一医院、李海松、赵刚辩称，王丹、崔鹏上诉状中所称的事实与客观事实不符，存在主观臆断，具体情况应以结合我院提供的病历作为依据，另鉴于王丹、崔鹏不具备医疗常识，故其对崔长江的整个病情缺乏基本的判断，我院在对崔长江的长期治疗过程中严格按照诊疗指南及操作规范进行，不存在任何医疗过错行为。崔长江向一审法院起诉请求：1．请求人民法院判令吉林大学第一医院赔偿崔长江医疗费135，000.00元、住院伙食补助费46850.00元（2014年4月14日至2016年10月24日，计937天）；护理费56604.17元（937天×120.82天×50％）；护理依赖费330744.75元（365天×120.82元／天×15年×50％）；交通费850.00元（1700.00元×50％）；残疾赔偿金186756.45元（24900.86元×15年×50％）；精神损害抚慰金8万元；营养费7500.00元（1.5万元×50％）；继续医疗费、康复费、残疾辅助器具67875.00元，以上合计912180.37元。2．鉴定费：11180.00元，律师代理费2.6万元。庭审过程中，变更诉讼请求，1．主张吉林大学第一医院赔偿医疗费135，000.00元、住院伙食补助费46，850.00元［（2014年4月14日至2017年10月24日，计1289天）1289×100×50％］、护理费78349.01元（1289×125.66×50％）、护理依赖费343994.25元（365×15×125.66×50％）、交通费4883.5元（6357×50％＋3410×50％）、残疾赔偿金198978.15元（26530.42×15×50％）、精神损害抚慰金80，000.00元、营养费7，500.00元（15，000.00元×50％）、医疗依赖费63，000.00元、残疾辅助器具4，875.00元（1，500.00×5×50％＋150×15×50％），以上合计981，029.91元。2．请求人民法院支持继续治疗费待实际发生后合理保护；3．本案诉讼费、律师费、鉴定费、复印费等。一审法院认定事实：崔长江于2016年8月29日因“左侧枕部占位性病变”入住吉林大学第一医院，病历记载“主诉：头疼伴脸部麻木14天；现病史：患者于10日前突然晕倒，与当地医院进行CT检查提示：左侧枕部占位性病变，未进行系统治疗、自行服用中药，病情未见好转。近几日病情加重。为进行进一步诊治，遂于我院就诊，以枕部占位性病变收入我科。病程中饮食、睡眠一般，二便如常，体重无明显改变”。崔长江入院后经过检查，吉林大学第一医院于2016年9月7日行“幕上功能区肿瘤切除术”，同日行“血肿清除去骨瓣减压术”，术后患者出现植物生存状态，崔长江至今未出院。2016年9月18日13时50分，医、患双方代表对崔长江就诊病历进行了封存。崔长江对吉林大学第一医院诊疗行为有异议，认为系医院过失操作造成崔长江身体损伤，王丹提供了其对于吉林大学第一医院医生赵刚、于莹、李海松、陈儇四人的录音及王丹与该院工作人员要求保存手术室外录像的录音光盘一份，欲证明崔长江住院床位发生变更、手术术式记载与收费存在不符、手术开始时间记载与赵刚医生陈述不符、吉林大学第一医院提供手术录像没有拔出引流管记载，崔长江在吉林大学第一医院就诊病历存在伪造、篡改，请求法院依法推定吉林大学第一医院对崔长江损害后果承担全部责任。并申请法院调取崔长江手术过程录像资料，法院依据申请进行了调取。崔长江于诉讼中向本院申请对“医疗依赖、护理依赖（人数及依赖程度）、营养费、伤残等级、后续治疗费”进行鉴定，一审法院按程序选定吉林瑞光司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2017年5月12日出具了吉瑞司鉴中心[2017]法临鉴字第0424号鉴定意见书，鉴定意见为“1、被鉴定人崔长江术后颅内出血，脑疝导致持续植物生存状态为一级伤残；2、被鉴定人崔长江一级伤残已构成医疗依赖，费用约需2,000.00元/月；3、被鉴定人崔长江持续植物生存状态已构成完全护理依赖；4、被鉴定人崔长江营养费约需人民币1.8万元；5、被鉴定人崔长江后续治疗费用约需3.0万元”。鉴定出具后崔长江变更了诉讼请求，并依法补交了本案诉讼费用。一审法院为了查明案件事实，明确双方责任归属，于2017年3月2日对崔长江的妻子王丹进行了法律释明，指导崔长江监护人王丹进行过错、因果关系及参与度鉴定，王丹明确放弃本案过错、因果关系及参与度鉴定；一审法院2017年8月9日开庭中再次提醒王丹进行过错、因果关系及参与度鉴定，王丹再次确认放弃本案过错、因果关系及参与度鉴定。一审法院于2017年10月26日对崔长江的妻子王丹再次进行了法律释明，指导崔长江监护人王丹进行过错、因果关系及参与度鉴定，或者由法院依职权启动鉴定本案过错、因果关系及参与度鉴定；王丹明确放弃本案过错、因果关系及参与度鉴定，并代表崔长江拒绝配合法院就本案过错、因果关系及参与度启动鉴定。崔长江向法院提供了2016年9月9日暂存住院费41,000.00元收据复印件；崔长江因本案纠纷，支出鉴定费3,900.00元、律师代理费10,000.00元。由于在原审诉讼过程中，崔长江没有提供任何书面证据证明吉林大学第一医院对于崔长江诊疗行为存在过错，并经法院释明，崔长江自愿选择放弃就吉大一院是否存在过错、因果关系及参与度鉴定申请，属于自愿行使自己诉讼权利的行为，并不违反法律的强制性规定，一审法院对于崔长江明确放弃本案过错、因果关系及参与度鉴定的行为予以确认。崔长江仅凭提交的病例、费用清单、崔长江妻子王丹对相关人员的录音、申请法院调取的手术录像，无法证明吉林大学第一医院对崔长江的病历存在隐匿、伪造、篡改的行为；综合双方举证情况及庭审查明情况，法院不能认定吉林大学第一医院存在隐匿、伪造、篡改病历的行为，更无法推定吉林大学第一医院对崔长江损害后果承担全部责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。基于此，对崔长江的诉讼请求，一审法院原审未予判决驳回崔长江的全部诉讼请求。因崔长江不服原审判决，上诉至长春市中级人民法院后，崔长江法定代理人提出书面鉴定申请并同意预交鉴定费，故长春市中级人民法院发回我院重审。重审受案前，王丹自行委托吉林立民司法鉴定所就医方吉林大学第一医院是否存在过错、是否违反病历书写规范、医疗过失与损害后果是否存在因果关系申请鉴定，吉林立民司法鉴定所鉴定意见为吉林大学第一医院在被鉴定人崔长江的诊疗过程中，存在没有真实、准确、及时的按照规定完成病历书写的医疗过失行为。此医疗过失行为对过错程度认定存在影响，此医疗过失行为直接导致被鉴定人崔长江在择期手术后1小时内出现脑疝，至今仍处于植物生物状态，参与度为完全。2018年5月18日一审法院重审期间，崔长江申请对吉林大学第一医院在对崔长江进行诊疗过程中是否存在过错、错误诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度或原因力大小，医方否存在篡改、伪造、隐瞒病历等是否违反病历书写规范，对后续康复治疗费用、营养费用、后续治疗费用以及植物状态辅助器具费用及定期更换费用，对药物依赖方面费用，对崔长江所需要的辅助用具和卫生用品，对崔长江后续治疗费用，对崔长江气管切开术所需器械及材料更换费用，对崔长江护理依赖所需人数、对崔长江营养费用进行司法鉴定，一审法院抽签选取吉林中正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：吉林大学第一医院在对被鉴定人崔长江的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与被鉴定人崔长江的损害结果之间存在因果关系，参与度为主要原因，被鉴定人崔长江自吉林大学第一医院住院后三个月期间（2016年8月29日至2016年11月29日）用药为合理用药，被鉴定人崔长江康复费以20,000.00元为宜，被鉴定人崔长江需要护理床、食物粉碎机及吸痰器的残疾辅助器具。依据该鉴定意见一审法院庭审期间，崔长江诉讼代理人王丹继续就委托事项提出异议，并向一审法院提交申请主审法官回避、合议庭回避，经向一审法院院长汇报认为王丹申请回避理由不充分、没有法律依据，口头驳回崔长江的申请。鉴于王丹对问题司法鉴定机构鉴定申请事宜提出异议，2018年8月30日，一审法院再一次要求崔长江明确鉴定事项、提交鉴定申请。崔长江就以下问题再一次提出司法鉴定申请，（一）吉林大学第一医院诊疗行为与崔长江现植物状态损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。（二）吉林大学第一医院对崔长江的诊疗行为是否存在过错，是否存在违反医疗规范的行为，是否存在违反执业医师法行为，是否存在误诊（脑膜瘤与海绵状血管瘤的区分），是否存在没有在术前进行必要的CTA、DSA等血管造影检查，头部出血点的具体位置及具体的出血时间和院方发现出血时间。（三）对被申请人在治疗过程中诊疗合理性和用药合理性进行鉴定以及是否对植物状态的持续产生影响或对健康造成不良影响（德巴金、丙戊酸纳、米卡芬静纳的使用是否合理，是否存在用药的过错，抽血次数及化验频率是否合理，以2016年9月7日到9日使用数十种药物为例）。（四）对被申请人在治疗过程中是否存在篡改、伪造、隐瞒病历行为，是否违反病志书写规范（麻醉记录无人签字，有数份内容不同但页数一样的医嘱单，第二份2016年9月7日苏醒室记录至今没有提供）。（五）对申请人的植物状态后续康复治疗费、营养费、后续治疗费及植物状态辅助器具，包括轮椅、摇床、床垫、按摩器具、手足矫正器及定期更换费用。被鉴定人崔长江处于植物状态一般治疗为控制并发症，如肺部感染、泌尿系统感染、关节挛缩、肌肉萎缩、自主神经功能紊乱、电解质不平衡，需要通过营养和依赖药物改善或纠正，所以需要康复费、营养费。崔长江处于植物状态需长期需要鼻饲营养，需要食物粉碎机、鼻饲注射器、一次性手套，不能自主咳痰、排痰，需要吸痰器、雾化器、矿泉水，需定期进行相关检查，如血常规、尿常规、肝功能肾功能检查、胸部×线、心电图检查、头部ct检查，要求对检查的频率和费用进行鉴定，要求作出20年的费用。（六）对崔长江的药物依赖方面进行鉴定，如发生褥疮、吞咽功能减退、便秘等并发症，需要使用小牛血清蛋白肠溶胶囊、人血白蛋白、复方苁蓉抑制胶囊、胞磷胆碱钠片、开塞露、头孢特伦新戊胶囊、其他药物由鉴定机构确定，要求年限为20年。（七）对崔长江日常卫生用品尿不湿、纸尿裤、卫生纸、湿巾纸用量和价格进行鉴定，要求年限为20年。（八）申请崔长江后续治疗费两处头骨修复的费用。（九）对崔长江气管切开术所需器械和材料更换的费用（氧气和氧气管），要求年限为20年。（十）对崔长江护理依赖人数进行鉴定，因植物状态需要每天2人护理做鉴定。（十一）对崔长江的营养费用做司法鉴定，原鉴定是180天，因原鉴定与现状事隔一年，情况发生变化，所以应重新作出对营养费的鉴定。（十二）对吉林大学第一医院在治疗过程中是否存在过度医疗进行司法鉴定。（十三）鉴定吉林大学第一医院是否有故意加害行为（主要参照6张麻醉单记录：2张18、2张19、1张19j、1张77），十四点五十分崔长江从手术室出来，十四点五十五分进苏醒室，右侧瞳孔2.5，对光反射迟钝，左侧瞳孔6.0，对光反射消失，说明没有及时拍片、及时治疗，而放弃治疗、有意对患者造成伤害。一审法院委托吉林大众司法鉴定所司法鉴定意见吉大司鉴所【2018】法临鉴字第322号，鉴定意见为：1、吉林大学第一医院在对被鉴定人崔长江的诊疗行为过程中存在医疗过错。2、吉林大学第一医院对崔长江诊疗行为与被鉴定人崔长江现职务生存状态的损害后果之间存在因果关系。3、吉林大学第一医院对被鉴定人崔长江诊疗过错参与度为主要责任。4、被鉴定人崔长江的护理依赖符合完全护理依赖。护理人数以贰人为宜。5、被鉴定人崔长江医疗依赖费用为2,000.00元/月。6、被鉴定人崔长江康复费用按临床实际按摩理疗200.00元/天×24个月。7、被鉴定人崔长江此次损伤营养期以入院鉴定前一日加24个月为宜。8、被鉴定人崔长江需要医疗、康复器具更换，约需7万元人民币。另查明崔长江1956年4月8日出生，至2017年5月12日确定一级伤残之日，其已年满61岁。原审中德惠市建设街道办事处新城社区居民委员会出具证明崔长江为城镇人口。证人龙某当庭证实其入院治疗前从事临时建筑施工工作。本案赵刚、李海松为吉林大学第一医院医生。崔长江自2016年8月29日入院治疗，始终在ICU重症监护室。崔长江至今尚未出院，医疗费用尚未结算。一审法院认为，民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。崔长江与吉林大学第一医院之间的纠纷属于医疗损害责任纠纷。关于医疗行为，崔长江与吉林大学第一医院均认可，且有相关票据支持，无异议，故应予确认。关于赵刚、李海松的被告身份及责任，赵刚、李海松系吉林大学第一医院的医生，在工作时间、工作地点、利用医疗器械和药品，从事医疗诊疗行为，应认定为履行职务的行为，虽合议庭已向崔长江释明赵刚、李海松系职务行为，但崔长江在重审时强烈要求追加，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条第一款“雇员在从事雇佣活动中致人伤害的，雇主应当承担赔偿责任；雇员因故意或者重大过失致人伤害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。雇主承担连带赔偿责任的，可以向雇员追偿”的规定，因没有证据证明赵刚、李海松在医疗诊疗过程中存在故意或重大过失，故请求赵刚、李海松对该医疗行为所致损害后果承担责任属无法律依据和事实依据，应当驳回对赵刚、李海松的诉讼请求。关于医疗过错和因果关系，首先，崔长江脑部所患疾病，并非肉眼可观察、可诊断、可处理，需要借助更为专业的技术设备、按照更为专业的技术标准和程序、由具有专业知识的人去进行；其次根本上治愈是医患的共同目标，但任何的诊疗行为都具有一定的风险性和不可预见性，诊疗效果与诊疗方法、诊疗手段、诊疗技术以及患者个体差异有直接的关系；第三，因崔长江与吉林大学第一医院之间在医疗过错和因果关系方面存在较大的争议，故委托专业的鉴定机构对此进行了鉴定。本案崔长江家属在重审过程中曾自行委托鉴定一次、经过法院委托鉴定两次，鉴定意见中均确认吉林大学第一医院在对崔长江的诊疗过程中存在医疗过错，均确认吉林大学第一医院的诊疗行为对崔长江现植物生存状态的损害后果存在因果关系。且吉林大众司法鉴定所鉴定人姜金良、孙启富，均到庭接受了崔长江及吉林大学第一医院的质询，比较清楚阐述了鉴定意见的事实根据，虽然吉林大学第一医院仍然对该鉴定意见持有异议，但因鉴定程序合法、鉴定检材客观，且吉林大学第一医院没有提出更为权威、充足的证据去否定已有的鉴定意见，故对医疗过错、因果关系应予确认。关于医疗行为与损害后果的参与度，重审过程中，法院曾委托吉林大众司法鉴定所、吉林中正司法鉴定所对参与度进行鉴定，两份鉴定意见均认为参与度为主要原因或主要责任，庭审鉴定人出庭过程中对主要责任理由进行了客观分析，认为手术过程中诊断不确切，实施海绵状血管瘤手术与脑膜瘤手术要求、方案不一样，颅内二次出血是因为额颞部的海绵状血管瘤出血所致，纵观崔长江入院状态、现植物状态以及诊疗过程，损害后果与医疗行为的参与度确定为85%为宜。崔长江虽坚持以病历造假、伪造篡改病历理由要求确认责任比例为全部，但因吉林大学第一医院所提供的崔长江病历资料具有一定完整性，鉴定机构依据基础病历检材已经做出鉴定，且无任何鉴定机构对伪造病历、篡改病历作出评价，故崔长江提出的全部责任主张不应支持。关于医疗损害后果，尽管崔长江先后3次变更诉讼请求，但依据鉴定意见、损害参与度、诉讼请求以及医疗的实际，确定损害数额为：1.营养费，自2016年8月29日入院治疗之日至鉴定确定之日为134,045.00[（847.00＋730.00）×100.00×85%]元;2.伤残赔偿金，按照一级伤残确定之日时崔长江实际年龄及一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算为457,351.85[28,319.00×19×85%]元;3.医疗依赖,理应依照鉴定意见确定的每月2,000.00元标准保护至年满80周岁，但考虑到该案患者病情，参考相关医学资料，从公平客观合理的角度，暂予保护5年，金额为102,000.00[2,000.00×12×5×85%]元，若5年后崔长江生命依旧存在，可另行诉讼;4.护理依赖,依鉴定意见崔长江属一级伤残，需2人长期护理，护理期限理应保护至年满80周岁，但考虑到该案患者病情，参考相关医学资料，从公平客观合理的角度，暂予保护5年，金额为434,722.30[140.12×2×365×5×85%]元，若5年后崔长江生命依旧存在，可另行诉讼;5.崔长江为建筑行业临时工，无工资流水等相关证据证明其工资标准，故对于误工费一审法院参照2016年居民服务业标准，计算至评残前一日，金额为26,085.04[120.82×254×85%]元;6.住院期间护理费,吉林大学第一医院虽主张崔长江入院后始终在ICU病房，不存在家属病房护理的问题，但更客观、公平、人性的角度考虑，患者家属的日常陪护也属必须，故该项主张应予支持，赔偿数额为100,879.39[847×140.12×85%]元;7.住院伙食补助费71,995.00[847×100.00×85%]元;8.精神损害抚慰金,崔长江因吉林大学第一医院医疗事故造成一级伤残，呈植物人状态，不尽使崔长江本人仅剩下生理人的躯壳而丧失生理人的正常功能和社会人的价值，同时使其近亲属遭受毁灭性打击和终身陷入巨大的精神痛苦之中，崔长江该项主张应予支持，依据吉林省人身损害赔偿精神标准规定，结合该案情况，赔偿数额应以80,000.00元为宜；9.房租费，因照顾崔长江产生，且有票据支持，该部分费用应予支持，房租金数额为扣除鉴定结论后2019年1月至2019年6月的部分及无票据部分，房租金28,050.00[33,000.00×85%]元；10.后续康复费，系患者器官功能恢复训练所必须的康复治疗费用，虽然吉林大学第一医院辩称患者已呈植物状态，已经出现器官功能障碍，医学上康复已经没有必要，但依据鉴定意见以及客观实际，后续康复对患者的恢复有事实上的好处，故该项主张应予支持，赔偿数额依据鉴定意见为122,400.00[200.00×30×24×85%]元；11.鉴定费，系崔长江为证明吉林大学第一医院责任而产生，且有票据支持，应予保护，金额为34,950.00[10,600.00＋600.00＋7,250.00＋9,700.00＋600.00＋200.00＋2,100.00＋3,900.00]元；12.监护权确认受理费100.00元，实际发生，为诉讼产生，应予支持；13.律师代理费225,200.00元，明显过高，参照吉林省律师行业收费标准，酌定保护100,000.00元；14.复印费5,337.32[6,279.20×85%]元，诉讼期间发生复印、打印发生的费用，且有票据支持，应予保护;15.交通费，患者入院后始终在医院治疗，且没有票据，同时合议庭已经保护其租房费用，故该项主张不予支持；16.后续治疗费，无鉴定意见以及根据，该项主张不予支持；17.对于配合治疗膳食费，与营养费、康复费、住院伙食补助费重复，一审法院对于以上费用已经予以保护，故对于配合治疗膳食费的保护已于法无据，一审法院不予支持。对于药店购买药费，其性质与医疗费相同，应与医疗费一同主张，一审法院在本案中不予保护。对于榨汁机、矿泉水、湿巾，属于日常生活用品，对于以上用品的保护于法无据，不予支持。对于卫生纸、尿不湿、湿巾费用、输血费等费用，虽有票据且已经发生，但其必要性没有充足证据证明，但考虑崔长江目前的实际情况，及其性质与医疗、康复器具相似，故对于该项内容的主张，参照鉴定意见确定的“被鉴定人崔长江需要医疗、康复器具更换，约需70,000.00元人民币”，确定该项赔偿数额为59,500.00[70,000.00元×85%]元。以上费用合计1,757,415.90元。关于崔长江的医疗费用，因崔长江至今尚未出院，且其在变更的诉讼请求中并无医疗费的主张，故该项费用不能在本案中一并解决。可另案诉讼。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、五十七条规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉司法解释》第二百三十三条第二款规定，一审判决如下：一、被告吉林大学第一医院，在本判决生效之日起十日内赔偿原告崔长江各项损失合计1,757,415.90元；二、驳回崔长江的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费51,226.00元，由被告吉林大学第一医院负担20,617.00元，原告崔长江负担30,609.00元。二审中，当事人均未提交新证据。崔长江于2019年5月1日死亡。术后崔长江出现植物生存状态，至死亡时未办理出院手续，医疗费用亦未结算。经本院审理查明的其他事实与一审认定的事实一致。本院认为，关于责任承担一事。经审查，结合崔长江家属王丹自行委托的立民司法鉴定所出具的鉴定意见及由一审法院委托的吉林中正司法鉴定所、吉林大众司法鉴定所的鉴定意见、吉林大众司法鉴定所鉴定人姜金良、孙启富接受双方当事人质询的陈述，及一审、二审双方当事人的陈述，吉林大学第一医院在崔长江医疗行为中，存在术前准备不充分，未能确切诊断崔长江的病情，并做相应治疗准备、存在未尽详尽告知义务的行为、病例出现多处书写不规范等情形，但考虑崔长江自身疾病，临床手术风险本身较大，自身存在一定的过错，且王丹、崔鹏所提交证据不足以证明吉林大学第一医院存在伪造病例的情形，故一审法院酌定吉林大学第一医院承担85%的责任比例并无不妥之处。关于医疗依赖费用、护理依赖费用、后续康复费一事。因上述费用均应系本次医疗行为终结后才能产生。因术后崔长江出现植物生存状态，至崔长江2019年5月1日死亡时（即此时医疗行为才终结）未办理出院手续，医疗费用亦未结算，故不会再产生上述费用，对上述费用不再予以保护。关于误工费一事。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本案中，崔长江于2016年8月29日入院治疗，2017年5月12日评为一级残，故误工费应参照2018年度居民服务业标准计算至评残前一日，金额为22391.58元（3047.67元/月×8月+140.12元/天×14天）×85%。但因吉林大学第一医院对此并未上诉，视为认可一审判决中的误工费26085.04元，故本院保护崔长江误工费为26085.04元。关于住院期间护理费一事。经审查，一审法院考虑本案的实际情况酌情保护100，879.39元并无不妥之处，予以维持。关于精神损害赔偿一事。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”。本案中，崔长江此次事故造成术后颅内出血，脑疝导致持续植物生存状态为一级伤残，呈植物生存状态。结合本案侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权人承担责任的经济能力等因素，考虑到因崔长江的损害结果较大，对其本人及家属造成了严重精神损害，故一审法院酌定保护精神损害抚慰金80000元并无不妥之处，应予以维持。关于房租费一事。因照顾崔长江所支出的必要合理的费用应予保护，一审法院结合鉴定情况及其租房票据等相关证据，保护28，050.00元并无不妥之处。关于榨汁机、矿泉水费用一事。因属于日常生活用品，且其必要性没有充足的证据予以证明，故上述费用于法无据，不予支持。关于单独购买所花费的药费、输血费用一事。因其性质与医疗费用，故可与医疗费用一并主张，故本案中暂不予评判。关于配合治疗膳食的费用一事。因其与营养费、住院伙食补助费重复，一审法院已在营养费、住院伙食补助费上予以保护，故上述本院不予支持。关于卫生纸、尿不湿、湿巾、吸痰器具、治疗康复器具费用一事。根据王丹、崔鹏一审时提供的卫生纸、尿不湿、湿巾的票据记载及其陈述，2016年9月7日-2017年7月31日，共花费12，075.90元，2017年8月-2018年8月共主张费用为12，360.00元，2018年9月-2019年1月10日共花费6，850.00元，从2019年1月11日至2019年5月1日因王丹、崔鹏并未提供相应的票据，故本院对从2019年1月11日至2019年5月1日的卫生纸、尿不湿、湿巾不予保护，待取得相应证据后，另行告诉。上述因已实际发生，且为崔长江日常所需，故应当予以保护。金额为26，593.01元（31，285.90×85%）。吸痰器、食物粉碎机、鉴定意见中记载所需治疗康复器具费用等因王丹、崔鹏并未提交相应证据证明，故本院对此不予保护，待取得相关的证据后另行主张。关于复印费用一事。因系本案支持的合理、必要的费用，故一审法院根据王丹、崔鹏所提交的证据，并按照责任比例计算保护5，337.32元并无不当。关于交通费一事。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。本案中，王丹、崔鹏并未提交相应交通费的票据，且崔长江一直住院治疗，并无转院事实，且一审法院已经保护了其租房费用，故该项费用本院不予支持。关于律师费一事。王丹、崔鹏一审主张的律师费用确属明显过高，一审法院参照我省律师行业收费标准及本案律师代理的实际情况，酌定保护100，000.00并无不当。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销长春市朝阳区人民法院（2018）吉0104民初1297号民事判决；二、吉林大学第一医院在本判决生效之日起十日内赔偿王丹、崔鹏1065386.61元（营养费134，045.00元、残疾赔偿金457，351.85元、误工费26，085.04元、护理费100，879.39元、住院伙食补助费71，995.00元、精神抚慰金80，000.00元、房租费28，050.00元、鉴定费34，950.00元、监护权诉讼费100元、律师代理费100，000.00元、复印费5，337.32元、卫生纸、尿不湿、湿巾26，593.01元）；三、驳回王丹、崔鹏的其他诉讼请求；四、驳回吉林大学第一医院上诉请求。被告如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费51,226.00元，由吉林大学第一医院负担20,617.00元，王丹、崔鹏负担30,609.00元。二审案件受理费58，417.00元，由吉林大学第一医院负担20,617.00元，王丹、崔鹏负担37，800.00元。本判决为终审判决。审 判 长  王君伟审 判 员  刘 畅代理审判员  宫 平二〇一九年十月二十三日书 记 员  高 飞