北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0108民初18415号原告：弓秃娃，男，1938年6月10日出生，住内蒙古乌兰察布市。原告：孙妙英，女，1939年9月5日出生，住内蒙古乌兰察布市。原告：郭飞，男，1986年11月28日出生，住山西省太原市晋源区。原告：郭燕，女，1984年9月29日出生，住内蒙古乌兰察布市。上述四原告委托诉讼代理人：易勇辉，北京市融源律师事务所律师。被告：呼和浩特市第二医院，住所地呼和浩特市玉泉区南二环五里营1号，统一社会信用代码：12150100460061111J。法定代表人：李桂梅，院长。委托诉讼代理人：张天明，男，呼和浩特市第二医院结核科主任医师。委托诉讼代理人：苗立，内蒙古祺翰律师事务所律师。被告：内蒙古医科大学附属医院，住所地呼和浩特市回民区通道北街1号，统一社会信用代码：12150000460029613T。法定代表人：鲁海文，院长。委托诉讼代理人：王焰，北京大成（内蒙古）律师事务所律师。被告：乌兰察布市中心医院，住所地乌兰察布市集宁区解放路157号。法定代表人：武美，院长。委托诉讼代理人：宿守春，男，乌兰察布市148协调指挥中心法律服务二所法律工作者，住内蒙古集宁新区。委托诉讼代理人：娄智勇，男，乌兰察布市中心医院干事，住内蒙古乌兰察布市集宁区。被告：中国人民解放军总医院第八医学中心（原中国人民解放军第三Ｏ九医院），住所地北京市海淀区黑山扈甲l7号。法定代表人：李维国，主任。委托诉讼代理人：沈霞，女，中国人民解放军第三Ｏ九医院医务部助理。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，女，中国人民解放军总医院医疗处助理。原告弓秃娃、孙妙英、郭飞、郭燕与被告呼和浩特市第二医院（以下简称呼市二院）、内蒙古医科大学附属医院（以下简称内蒙医大医院）、乌兰察布市中心医院（以下简称乌市中心医院）、中国人民解放军总医院第八医学中心（以下简称三Ｏ九医院）、中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年5月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭飞及弓秃娃、孙妙英、郭飞、郭燕的委托诉讼代理人易勇辉与被告呼市二院之委托诉讼代理人张天明、苗立，内蒙医大医院之委托诉讼代理人王焰，乌市中心医院之委托诉讼代理人宿守春、娄智勇，三Ｏ九医院之委托诉讼代理人沈霞，解放军总医院之委托诉讼代理人刘海仙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。弓秃娃、孙妙英、郭飞、郭燕向本院提出诉讼请求：1、请求判令呼市二院赔偿我方297354.25元（其中医疗费129193.99元、救护车费20500元、交通费2000元、住院伙食补助费4500元、患者误工费4500元、陪护人员住宿费9000元、陪护人员伙食费6000元、陪护人员误工费（护理费）10500元、丧葬费50802元、被扶养人生活费31652.50元、死亡赔偿金276060元、精神抚慰金50000元，以上共计594708.49元，按照同等因果关系的鉴定结论，要求呼市二院承担50%，应为297354.25元）；2、本案诉讼费、鉴定费由呼市二院承担。事实和理由：弓秃娃、孙妙英系弓秀梅的父母，郭飞、郭燕系弓秀梅的子女。2015年11月18日患者弓秀梅到内蒙医大医院就诊，经检查确诊胸腰椎结核，2015年11月19日开始在内蒙医大医院住院6天，出院检查结果正常。为进一步治疗病患，弓秀梅于2016年11月26日到专门治疗结核病的呼市二院住院治疗，11月26日、11月27日呼市二院给予输液治疗，输液后弓秀梅出现不适，症状为呼吸困难，浑身发抖，经抢救后患者逐渐恢复意识。2015年11月28日在输完卷曲霉素后，患者再次出现不适，当日下午患者家属要求全面检查，医院以周末无法检查为由拒绝。2015年11月30日患者出院。2015年12月4日弓秀梅因发热到乌市中心医院就诊，经检查患者肝肾功能异常，并于次日转至解放军总医院治疗，2015年12月6日至2016年1月2日期间弓秀梅在三Ｏ九医院住院治疗，但病情不断反复、恶化。2016年1月2日弓秀梅返回乌市中心医院，在救治无望的情况下，患者于2015年1月4日出院，在返家途中死亡。我方认为，呼市二院在对弓秀梅的诊疗过程中违反诊疗规范，错误用药，未对患者肝肾功能进行监测检查，伪造患者家属签字，不向患者交待病情，延误患者的治疗，最终导致患者弓秀梅死亡，其应承担侵权赔偿责任。呼市二院辩称，我院对患者弓秀梅的诊疗行为符合诊疗常规，患者弓秀梅因胸腰椎结核复发到我院就诊，入院时因有前一天内蒙医大医院的各项化验单，因此拒绝在我院再次进行检查。因患者属于结核复治，故我院采取卷曲霉素、左氧及利福平三联方案强化治疗，符合诊疗常规。在患者出现不适症状后，我院曾多次告知要求患者进行检查，但患者未予以配合。患者出院后未遵照医嘱自行服用抗结核药物，系导致其病情恶化的主要原因。我院并无医疗过错行为，故不同意原告的全部诉讼请求。内蒙医大医院辩称，我院对患者弓秀梅的诊疗行为符合诊疗常规，与患者弓秀梅的死亡后果之间无因果关系，原告方也未要求我院承担赔偿责任，故本案与我院无关。乌市中心医院辩称，我院对患者弓秀梅的诊疗行为并无过错，原告方也未要求我院承担赔偿责任，故本案与我院无关。三Ｏ九医院辩称，我院对患者弓秀梅的诊疗行为并无过错，原告方也未要求我院承担赔偿责任，故本案与我院无关。解放军总医院辩称，我院对患者弓秀梅的诊疗行为并无过错，原告方也未要求我院承担赔偿责任，故本案与我院无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经查，弓秃娃与孙妙英系夫妻关系，弓秃娃夫妇婚生四女一子，即弓某1、弓某2、弓某3、弓某4、弓某5；弓秀梅与其夫郭富有婚生一子一女即郭飞、郭燕；郭富有于2001年12月11日死亡。弓秀梅系内蒙古自治区农业户籍。2015年11月19日患者弓秀梅（1962年7月7日出生）因“胸背部疼痛2个月”入住内蒙医大医院治疗，入院诊断为“胸腰椎结核”，2015年11月25日弓秀梅出院，出院诊断为“胸腰椎结核，慢性胃炎”。2015年11月26日弓秀梅在呼市二院住院治疗，入院诊断为“胸腰椎体结核（复治）”，期间给予抗结核治疗，患者出现“寒战、发抖、呼吸困难”等症状，2015年11月30日病程记录中记载：“目前为过敏状态，使用输液给药均有过敏反应之危险，且药物反应强烈。目前可暂停用药，观察，可办理出院。观察两周后逐渐加用抗结核药物，警惕再次出现药物反应，定期复查”；2015年11月30日患者出院，出院证中载明的出院医嘱为：“二周后逐加抗结核药物，警惕再次出现过敏反应”。2015年12月4日患者弓秀梅因当天早晨口服抗结核药物后出现发热症状到乌市中心医院就诊，2015年12月5日在患者家属要求下转往解放军总医院治疗，出院诊断为：“发热，胸椎结核，腰椎结核，贫血，肝功能不全，肾功能异常。”2015年12月5日弓秀梅入解放军总医院治疗，初步诊断为：“发热待查，脊柱结核？肾功能不全，黄疸待查，肝损伤。2015年12月6日弓秀梅转往三Ｏ九医院住院治疗，2016年1月2日在患者家属要求下出院，出院诊断为：“急性肾功能衰竭，重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭，脊柱结核，肝功能异常，肺大泡，甲状腺结节术后，胆囊结石术后，营养不良，电解质紊乱，低钾血症，多浆膜腔积液”。2016年1月2日弓秀梅返回乌市中心医院住院治疗，2016年1月4日因病情危重，患者家属放弃治疗要求出院，出院诊断为：“急性肾功能衰竭，重症肺炎，脊柱结核，肝功能异常，贫血，低蛋白血症，凝血异常（多脏器出血），甲状腺结节术后，胆囊结石术后，肺大泡”。2016年1月5日弓秀梅死亡。在本案庭审质证中，原告对呼市二院住院病历中六处患者家属“郭飞”签字的真实性提出异议。具体为：1、2015年11月26日的《住院病人病情评估表》；2、2015年11月26日《住院患者第2次沟通记录》；3、2015年11月27日《住院患者第2次沟通记录》；4、2015年11月28日《住院患者第3次沟通记录》；5、2015年11月30日《住院患者第4次沟通记录》；6、2015年11月26日“抗结核药物治疗谈话记录”中的《治疗志愿书》。上述六份病历材料中均只有患者家属“郭飞”的签名，而无患者本人的签字。其中在2015年11月27日《住院患者第2次沟通记录》中有如下内容：“患者的家属拒绝行相应检查，原因为在内医大附属医院最近做过，已与患者家属进行沟通，由此而出现急性病变发作……，后果自负，签字为证”。2015年11月26日“抗结核药物治疗谈话记录”中列明了使用利福平、卷曲霉素、左氧氟沙星等抗结核药物可出现的不良反应，该页下方《治疗志愿书》中写明：“患者弓秀梅因患病经医师检查和诊断后，确诊为结核病，需要进行抗结核药物治疗。有关抗结核药物可能引起的不良反应和难以预料的意外甚至死亡，医师已与我们详细说明。患者、家属完全了解和充分理解，并同意接受抗结核药物治疗”。原告表示上述内容呼市二院并未向患者或者家属进行沟通、告知，并申请进行笔迹鉴定。本院依法委托北京华夏物证鉴定中心对上述病历材料中“郭飞”签字的真伪进行了司法鉴定，鉴定所需样本的真实性均经双方当事人确认无误，北京华夏物证鉴定中心做出“华夏物鉴中心（2018）文检字第460号、华夏物鉴中心（2019）文检字第494号”司法鉴定意见书，鉴定意见为：检材上“郭飞”签名字迹与样本上“郭飞”签名字迹不是同一人所写。原告预付了鉴定费10800元。依原告的申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就内蒙医大医院、呼市二院、乌市中心医院、解放军总医院、三Ｏ九医院对弓秀梅的诊疗过程中是否存在过错；如存在过错，与弓秀梅的损害后果是否存在因果关系；如存在因果关系，原因力大小进行司法鉴定。因前述呼市二院的病历材料中患者家属“郭飞”的签字经笔迹鉴定并非“郭飞”所书写，故本院函告鉴定单位上述病历材料不得作为鉴定依据使用。法源鉴定中心做出“（京）法源司鉴[2018]医鉴字第811号”司法鉴定意见书，鉴定意见书分析说明部分有如下内容：（一）关于患者病情及未尸检对本次鉴定的影响。1、患者病情及主要就诊经过……2、关于患者肝肾功能不全及感染的病因分析。患者本次发病以胸背部疼痛2个月首次就诊于内蒙医大医院，临床辅助检查提示胸腰椎结核诊断明确，至出院时，患者肝肾功能检查未见明显异常；2015年11月26日转呼市二院后，于11月26日至11月27日给予利福平注射液、11月26日至11月28日乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、11月26日--（医嘱停药时间不详）注射用硫酸卷曲霉素。结合乌市中心医院检查结果显示，患者再次就诊时存在明显肝肾功能不全，依据病历综合分析认为，患者严重肝肾功能不全与抗结核药物不良反应存在相关性。患者2015年12月4日就诊于乌市中心医院后，血常规检查提示其存在严重感染，至临终前仍未明显改善，结合后续病历记载，具体感染原发病灶尚无法明确。3、患者死亡原因分析及未尸检对本次鉴定的影响评价。依据患者临终前病历记载分析……，其最终死亡符合严重肝肾功能损害合并严重感染中毒继发弥漫性凝血障碍等致多器官功能衰竭死亡。由于患者死亡后未进行尸检，无法从病理学角度明确：（1）患者临终前病历显示，其腹部膀胱上包块，怀疑血肿；同时实验室检查提示患者血小板降低，凝血功能异常；消化道出血症状等，因此尚不能排除患者因自发性内脏出血导致失血性休克死亡的可能。（2）由于未进行尸检，无法从病理学角度发现患者其它脏器是否存在危及生命的潜在病变。（3）从病理学角度发现患者严重感染的原发病灶等。上述情况的不确定性在对医院的诊疗行为评价上具有不利影响。（二）关于内蒙医大医院的诊疗行为。医院明确诊断后给予患者HRZE方案化疗，符合肺外结核治疗方案治疗原则，结合指南及《临床用药须知》要求，医院有关上述药物给药剂量低于常规剂量，在抗结核效果上不易达到治疗预期。患者至出院时，查肝肾功能基本在正常范围，炎细胞水平不高，ESR较入院时略有改善，提示治疗有效，且医院给药剂量不高，未见患者药物性肝肾损害依据，因此医院的诊疗行为未造成患者不良后果。（三）关于呼市二院的诊疗行为。1、……在结核病治疗上，卷曲霉素和左氧氟沙星均属于二线抗结核治疗药物，一般用于耐药、耐多药结核病治疗时选用，主要源于复治失败或复发的慢性病例。《传染病学》教科书指出，在制定化疗方案前必须以实验室提供的药敏试验结果为基础，或地区耐药监测资料为依据，同时必须了解患者既往治疗经过和用药情况后，才可准确选择二线药……，依据现有病历记载，患者存在致病菌耐药的情形尚不确切，病历记载不能反映医院考虑患者存在致病菌耐药可能，亦缺乏致病菌耐药实验室试验结果，因此医院选用抗结核二线药物硫酸卷曲霉素、左氧氟沙星存在盲目性，医院采用的抗结核药物配伍亦与教科书、临床诊疗指南关于耐药结核病常用治疗方案不一致。同时，教科书、临床诊疗指南均指出，利福平、左氧氟沙星通过口服给药途径，卷曲霉素通过肌注方式给药，医院均采用静脉滴注方式给药，其确切安全性和临床疗效仍需要大量循证医学依据证明。因此，在调整抗结核治疗方案，使用二线药及静脉方式给药的治疗必要性、治疗风险和循证医学依据需要向患者充分说明告知，征得患者同意后方可使用。2、关于病情观察及相关辅助检查。《传染病学》教科书以及《临床诊疗指南传染病分册》均要求，在上述抗结核药物使用过程中，应当密切监测肝肾功能情况，及时发现和处置因药物不良反应导致的肝肾功能损害。……临床上，在使用具有肝肾损害等可能的抗结核药物后，在具备医疗机构间检查结果互认条件下，无明显病情变化的患者，短期内不进行相应实验室检查符合临床一般处理原则，但本案患者在用药后即出现全身寒颤、呼吸困难等不良反应症状，无相关实验室检查结果依据对病情控制、抗结核药物选择及避免再次不良反应发生等具有不利影响，医院应当根据临床检查必要性充分向患者告知说明。11月28日下午，患者输完卷曲霉素后再次出现寒战加重、牙关紧咬、口吐白沫、气短不适、口唇紫绀、呕吐、头晕乏力、视物模糊等，体温39.7℃，高度怀疑抗结核药物不良反应，不排除肺部感染等感染病情的可能，此时进一步完善相关辅助检查，对于明确诊断和及时处理具有重要意义，应再次向患者及家属充分告知检查的必要性并建议实施相关检查。由于临床辅助检查的缺乏，对于患者病情评估、肝肾功能损害的及时发现具有不利影响，进而在一定程度上延误了肝肾损害的治疗，不排除已发生感染病情的可能。3、关于出院时机。病历显示，患者2015年11月29日仍表现为乏力倦怠，肝肾功能及血象情况不明确，此前曾有两次药物不良反应发作史及发热史，具备留院进一步观察必要，此时出院风险性高。病历显示患者及家属要求出院观察，医院应当与患者签署自动出院告知书，告知此时出院可能导致的不良后果。（四）……综上所述，1、内蒙医大医院在对弓秀梅的诊疗过程中，化疗方案的给药剂量低于常规剂量，未见造成被鉴定人不良后果的过错医疗行为。2、呼市二院在对弓秀梅的诊疗过程中，在治疗方案选择上缺乏必要的告知，用药期间及发生药物反应后缺乏肝肾功能、血常规、胸片等必要辅助检查的监测病情，患者住院期间授权签字及出院告知上存在不足。3、乌市中心医院对弓秀梅的诊疗过程中无过错医疗行为。4、解放军总医院对弓秀梅的诊疗过程中无过错医疗行为。5、三Ｏ九医院对弓秀梅的诊疗过程中无过错医疗行为。本鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）临床上抗结核药物多存在肝、肾功能损害，治疗上难以完全避免，但用药期间需检测肝肾功能指标；（2）患者从呼市二院出院后，就诊乌市中心医院时检查结果显示存在严重肝肾功能损害，并合并有严重感染病情，治疗上具有客观困难和复杂性；（3）患者出院后病情进展的自主就医主动性；（4）医方的过错行为；（5）未尸检因素；（6）有关治疗客观事实的法庭审查。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：1、内蒙医大医院未见造成被鉴定人不良后果的过错医疗行为，与被鉴定人弓秀梅的死亡结果之间无因果关系。2、呼市二院的医疗过错与被鉴定人弓秀梅死亡结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析属于同等因果关系。鉴定意见：1、内蒙医大医院对被鉴定人弓秀梅的诊疗过程中存在一定不足，该不足未造成被鉴定人不良后果，与被鉴定人弓秀梅的死亡结果之间无因果关系。2、呼市二院对被鉴定人弓秀梅的诊疗过程中存在过错，其医疗过错与被鉴定人弓秀梅死亡结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析属同等因果关系。3、乌市中心医院对被鉴定人弓秀梅的诊疗过程中无过错医疗行为。4、解放军总医院对被鉴定人弓秀梅的诊疗过程中无过错医疗行为。5、三Ｏ九医院对被鉴定人弓秀梅的诊疗过程中无过错医疗行为。原告预付了鉴定费4万元。原告对于上述鉴定意见的真实性无异议，但其认为鉴定意见中确定的呼市二院的责任比例过低。呼市二院不认可上述鉴定意见，其认为：1、腰椎结核无脓肿形成，不能提供合适的标本，无法提供可靠的耐药、药敏结果；按照内蒙古自治区耐药结核数据，总耐药率为44.8%，居全国之首；患者属于复治病人，根据患者入院前一天的检查结果，以及患者以往抗结核治疗的药物使用情况，医方所确定的治疗方案并无不当。2、医方在患者出院时已经尽到了告知义务，患者出院后未遵医嘱，自行服用抗结核药物出现不适，以致病情不断恶化，对此医方不应承担责任。3、患者死亡后未进行尸检，不能断定患者是因药物不良反应导致的多脏器功能衰竭。依呼市二院的申请，法源鉴定中心指派鉴定人何某出庭接受质询。呼市二院向鉴定人提出如下问题：1、对复治、复发，可疑因一线用药出现副反应的情况下，使用二线药物有何不妥？鉴定人陈述：临床诊疗指南中有相关规定和标准化治疗方案，我们可以在方案上结合患者个人的特点进行治疗，首选一线药物为链霉素，没有一线药物或出现耐药再选择二线药物。对于二线药物卷曲霉素的选择，实际上，卷曲霉素也并非首选二线药物，在临床诊疗中可选择卡拉霉素和阿米卡星，出现耐药情况再选择卷曲霉素。在评价方面，我们选择标准方案进行评价。2、脊柱结核怎么提供可靠的药敏结果？鉴定人陈述：脊柱结核取标本是有很大难度，对该病情的治疗应按照不能获取药敏结果的标准进行考量，抗结核病的一线药物是链霉素，如果没有或耐药可进行其他选择，但病历中没有体现耐药性和流行病的资料，我们仅根据现有病历评价，呼市二院在选择药物上不规范。3、给药途径有何不妥？鉴定人陈述：根据药典和临床诊疗指南，卷曲霉素一般通过肌注方式给药，不是通过静脉滴注。静脉滴注给药快、吸收快，进入体内的量和速度均不同，因此代谢周期也不同，出现的副作用风险也增大。脊柱结核和肺结核治疗方式不同，没有要求过也没有临床指南要求过给与冲击治疗，我们按照临床诊疗规范的标准化要求进行评价。4、出院证上“出院医嘱”内容，和出院告知属同一性质，为何不能作为告知内容参考？鉴定人陈述：患者在院内出现两次不良过敏反应，患者院内未做检查，出院后除过敏情况，医方还应建议患者做相应检查，检查结果明确后再使用相应的抗结核药物。5、患者的死亡原因到底是什么？是感染导致的多脏器功能衰竭，还是药物导致的多脏器功能衰竭？鉴定人陈述：前提是急性肾衰竭和肝功能损害，肾衰竭一直没有得到改善。在此基础上又发生电解质紊乱，低蛋白血症，进而发生肺部感染，而且是难治性感染，最终演变成DIC多脏器功能衰竭。核心问题是肾衰竭始终没有得到有效改善，这是根本原因。我们考虑还是和使用卷曲霉素有高度的关联。在药典当中已经明确，卷曲霉素具有肾毒性，临床诊疗指南进一步明确，卷曲霉素的肾毒性较链霉素多见，且较严重，另外考虑到用药途径，肌肉注射的代谢过程长，对肾脏的影响较小，而静脉注射代谢短，影响更大。6、患者于我院出院后4天，无发热，无任何不适的情况下，自行服用抗结核药物出现不适，在鉴定过程及报告中为何没有提及？鉴定人陈述：患者在呼市二院出现药物反应，出院时医方未提醒做相应检查，在出院两周后使用抗结核药物前也应该告知患者进行复查，在复查基础上，方可规范性用药。医方如果对患者有明确说明，服药前先进行检查，患者自行服药就是患者的责任，对于患者在出院后四天自行服药的问题，我们评判参与度时已经考虑。7、17年前的病历我方已在医患意见陈述会时，法官在场的情况下，递交给第三方鉴定人之手，为何鉴定书中提到“该病历未经法院质证确认移送我中心”？鉴定人陈述：即使十几年前用过卷曲霉素，在这次肺外结核治疗时也应当按照标准规范进行。呼市二院预付了鉴定人出庭费用2000元。弓秀梅曾参保新型农村牧区合作医疗保险，其在各家医疗机构就诊医疗费报销后的自费数额具体如下：内蒙医大医院住院费用为3381.49元，呼市二院住院费用为1152.95元，乌市中心医院两次住院费用合计8385.18元，解放军总医院和三Ｏ九医院住院费用合计113388.24元，此外弓秀梅在内蒙医大医院门诊治疗支出医疗费2055.65元，病历复印费21元，复印三Ｏ九医院病历支出380.40元。原告提交的上述票据、报销凭证中，内蒙医大医院门诊治疗费、复印费，三Ｏ九医院病历复印费系原件，呼市二院对上述票据的真实性无异议，但不认可关联性。内蒙医大医院、乌市中心医院的报销凭证系原件；部队医院的2张报销凭证系在复印件上加盖了医疗保险单位审核的印章；呼市二院报销凭证系照片打印件，其中加盖有医疗保险单位的印章，经核对，报销凭证所载明的费用金额与呼市二院提交了弓秀梅住院费用明细单中的金额相符。原告表示呼市二院的报销凭证已经丢失，其仅留存了照片。呼市二院表示上述证据的形式不合法，故对上述证据的真实性不予认可。原告要求呼市二院赔偿救护车费、交通费，其主张相应的票据并未留存，具体赔偿费用由法院酌定。原告主张弓秀梅住院治疗期间需要二人陪护，故要求呼市二院赔偿陪护人员的住宿费、伙食费、误工费（即护理费），就其主张的赔偿费用数额，原告未向本院提交有效证据证明。原告主张弓秀梅生前在家务农，故要求呼市二院赔偿弓秀梅治疗期间的误工费；原告主张弓秃娃、孙妙英年事已高，丧失劳动能力也没有经济来源，故要求呼市二院赔偿上述二人的被扶养人生活费。本院认为，因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，为查明内蒙医大医院、呼市二院、乌市中心医院，解放军总医院、三Ｏ九医院对弓秀梅的诊疗行为是否存在过错以及与弓秀梅死亡后果之间的因果关系参与度，本院依法委托法源鉴定中心对弓秀梅病历进行了司法鉴定，法源鉴定中心系经北京市司法局批准，依法设立的具有法医学司法鉴定资质的司法鉴定机构，从事本案鉴定工作的鉴定人均具有司法鉴定人执业资格，鉴定所依据的证据材料经过法庭质证并由双方当事人予以了确认。在本案审理过程中，呼市二院对鉴定意见书的内容提出异议，为此本院通知司法鉴定人出庭作证。鉴定人在接受质询过程中对呼市二院所提出的问题逐一进行了解释说明，且其陈述并不存在明显矛盾之处。鉴于呼市二院未提交充分有效的证据证明鉴定程序或实体上违反了法律规定，在此情况下，本院依法认定司法鉴定意见可以作为认定本案事实的依据。根据司法鉴定意见和鉴定人的质询意见，本院确认呼市二院对弓秀梅的诊疗行为存在过错。关于参与度的问题，鉴定人已经充分考虑了患者未进行尸检，患者自呼市二院出院后自行服用抗结核药物，患者就医的主动性，患者病情的复杂性和病情自然发展等因素，本院在充分听取医患双方及鉴定人意见的基础上认为，鉴定人做出的参与度意见并无不当，本院予以采纳，呼市二院应按照50%的责任比例对原告的合理损失承担损害赔偿责任。弓秀梅在内蒙医大医院门诊、住院治疗期间所支出的费用发生在弓秀梅到呼市二院就诊之前，上述费用的支出与呼市二院的诊疗行为之间不具有关联性，现原告要求呼市二院按照责任比例赔偿弓秀梅在内蒙医大医院治疗期间所支出的费用，缺乏事实依据，本院对其上述请求，不予支持。原告支出的三Ｏ九医院的病历复印费与本案缺乏直接的关联性，本院对原告要求呼市二院承担上述费用的请求，不予支持。原告所提交的呼市二院的医疗费报销凭证虽是照片打印件，但费用金额与呼市二院提交的费用明细单的内容一致，报销单中亦加盖有医疗保险单位的印章，故本院对上述证据的真实性予以确认。原告所提交的乌市中心医院的报销凭证系原件，其所提交的部队医院的报销凭证系在复印件上由经办医疗保险单位加盖印章予以了确认，故本院对上述证据的真实性均予以确认。弓秀梅在呼市二院、乌市中心医院、解放军总医院、三Ｏ九医院的治疗均与呼市二院的医疗行为存在关联性，故呼市二院应按照其责任比例予以赔偿。原告所主张的住院伙食补助费、丧葬费符合法律规定，本院将依法核算判定。原告要求呼市二院赔偿死亡赔偿金，符合法律规定，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条第（一）项的规定，死亡赔偿金应以内蒙古自治区2018年度内蒙古自治区农村居民人均纯收入为基数，具体金额本院依法判定。原告主张被抚养人生活费，根据弓秃娃、孙妙英的年龄和居住生活情况，本院认定上述二人符合被扶养人的条件，被扶养人生活费应以内蒙古自治区2018年度内蒙古自治区农村居民人均年生活消费支出额为基数，具体金额本院依法判定。弓秀梅的死亡，势必会给其亲属造成精神痛苦，故本院对于原告要求呼市二院赔偿精神损害抚慰金的请求，予以支持，具体赔偿数额本院将根据呼市二院的过错程度等因素综合予以判定。弓秀梅在家务农，并无固定工作，故对原告主张的误工费本院酌情予以判定。原告虽未提交交通费的相关票据，但弓秀梅就医以及家属陪同必然要支出一定的交通费（含救护车），因此，对于原告要求赔偿交通费的请求，本院予以支持，具体赔偿金额本院将根据弓秀梅就诊、转诊情况酌情予以判定。根据弓秀梅的病情，其住院期间确需护理，鉴于原告未提交护理费的相关证据，故护理费的数额本院将酌情予以判定。原告要求呼市二院赔偿护理人员的住宿费、伙食费，缺乏事实和法律依据，本院对其上述请求，不予支持。关于鉴定费的负担问题，根据北京华夏物证鉴定中心做出的鉴定意见，呼市二院病历中“郭飞”签名字迹与样本上“郭飞”签名字迹不是同一人所写，因此，笔迹鉴定费用应由呼市二院承担。法源鉴定中心系对内蒙医大医院、呼市二院、乌市中心医院、解放军总医院、三Ｏ九医院共五家医疗机构的诊疗行为分别进行了评定，鉴定费用的数额与评定对象的数量相关，因此，呼市二院仅应按照责任比例对涉及该院医疗行为的鉴定费用承担责任，具体数额本院依法判定。鉴定人出庭，是依据呼市二院的申请，在本院采纳鉴定意见的情况下，鉴定人出庭费用应由呼市二院承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、呼和浩特市第二医院于本判决生效后七日内赔偿弓秃娃、孙妙英、郭飞、郭燕医疗费61463.18元、住院伙食补助费1850元、误工费1000元、交通费5000元、护理费2775元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）150691元、丧葬费25401元、精神损害抚慰金25000元，以上合计273180.18元；二、驳回弓秃娃、孙妙英、郭飞、郭燕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费52800元（原告已预交50800元，呼和浩特市第二医院已预交2000元），由弓秃娃、孙妙英、郭飞、郭燕负担36000元，已交纳；由呼和浩特市第二医院负担16800元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费5760元(原告已预交)，由弓秃娃、孙妙英、郭飞、郭燕负担760元，已交纳；由呼和浩特市第二医院负担5000元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  马千里人民陪审员  马仲兰人民陪审员  关宝兰二〇一九年十月三十日书 记 员  王 芳