翁牛特旗人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0426民初3551号 原告：王某，男，住内蒙古自治区赤峰市。 委托诉讼代理人：刘某，内蒙古紫城律师事务所律师。 被告:中华联合财产保险股份有限公司赤峰翁牛特旗支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗乌丹镇。 负责人：陆某，系经理。 委托诉讼代理人：娜某。 原告王某与被告中华联合财产保险股份有限公司赤峰翁牛特旗支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月12日立案后，依法适用简易程序于2019年9月25日公开开庭进行了审理。原告王某的委托诉讼代理人刘某、被告中华联合财产保险股份有限公司赤峰翁牛特旗支公司的委托诉讼代理人娜某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王某向本院提出诉讼请求：1、要求被告立即给付意外伤害残疾保险金51340.00元，意外伤害医疗保险金29892.99元，合计金额81232.99元；2、本案的全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告系翁牛特旗梧桐花镇人民政府的职工，2018年8月6日，翁牛特旗梧桐花镇人民政府与中华联合财产保险股份有限公司赤峰翁牛特旗支公司签订了一份《团体意外伤害保险A型》(2014版)，投保人为翁牛特旗梧桐花镇人民政府，被保险人为原告，保险期间为2018年8月7日至2019年8月6日，意外伤害保险金为200000.00元，意外医疗保险金60000.00元，意外伤害住院津贴9000.00元。2018年8月12日15时30分许，原告驾驶车辆发生交通事故，在赤峰市医院住院治疗49天，花去医疗费106791.19元，原告的伤情被赤峰学院附属医院司法鉴定中心评定为十级伤残。事故发生后，原告根据保险合同的约定要求被告履行合同义务，给付意外伤害保险金和意外医疗保险金，被告仅仅支付了部分保险金，其余保险金至今未付。为维护原告的合法权益，现特向人民法院提起诉讼，请依法予以判决。 被告保险公司辩称，梧桐花镇人民政府在我公司为原告投保了《团体意外伤害保险A型》(2014版)，保险期限为2018年8月7日至2019年8月6日，涉诉保险事故造成的损失，我公司已经向原告给付保险金，原告重复主张没有事实及法律依据。关于残疾赔偿金，原告要求按照内蒙古自治区交通事故损害赔偿标准进行赔付无事实及法律依据，本案不是侵权纠纷，原告的保险也不是责任保险，被告给付原告保险金是以双方的保险合同为前提，原、被告之间的保险合同已经明确约定人身保险伤残程度划分为一到十级，与人身保险伤残程度等级对应的保险金为十档，伤残程度一级给付的保险金为100%，十级为10%，每级相差10%，涉诉保险团体意外伤害保额为200000.00元，因原告构成十级伤残，我公司已经按照合同约定给付了20000.00元（20万元×10%）保险。原告主张的医疗费，被告已经依据保险合同赔付了11416.22元，计算方法为原告发生的医保范围内医疗费91268.47元减去医保报销部分76898.26元再减去合同约定的100元绝对免赔额，剩余部分按照80%给付，非医保的部分我公司不同意赔付。原告实际发生医疗费已经得到88314.42元的赔偿，原告主张29892.99元没有依据。综上所述，被告已经按照合同的约定履行了义务，请法院驳回原告的诉讼请求。 原告为支持其诉讼请求向本院提交了如下证据材料： 1、《团体意外伤害保险A型》(2014版)保险单一份、被保险人名单一份、交纳保险费发票一枚。证明：原告系翁牛特旗梧桐花镇人民政府的职工，2018年8月6日，翁牛特旗梧桐花镇人民政府与中华联合财产保险股份有限公司赤峰翁牛特旗支公司签订了一份《团体意外伤害保险A型》(2014版)，投保人为翁牛特旗梧桐花镇人民政府，被保险人为原告王某，保险期间自2018年8月7日起至2019年8月6日止，意外伤害保险金为200000.00元，意外医疗保险金为60000.00元，意外伤害住院津贴为9000.00元。 被告质证认为无异议。 2、翁牛特旗梧桐花镇人民政府出具的情况说明一份。证明：在梧桐花镇人民政府为职工投保涉案保险时，保险公司没有向投保人及被保险人出具保险合同条款，也没有就该保险合同相关条款对投保人和被保险人进行解释说明，没有对免责事项进行告知。 被告质证认为对该证据的真实性有异议，此证据中经办人张素红并不是签订保险合同的经办人，对于签订合同的过程及合同双方是否履行义务并不知情，我方也有证据证明我公司已经履行了明确说明义务。 3、道路交通事故认定书、赤峰市医院住院病历、诊断书、医疗费收据、社会保险报销单据、赤峰学院附属医院伤残鉴定意见书各一份。证明：2018年8月12日，原告因发生交通事故受伤，在赤峰市医院住院治疗49天，支出医疗费106791.19元，在翁牛特旗社会保障事业管理局通过社会保险报销医疗费76898.20元，个人现金支付29892.99元，同时原告的损伤经赤峰学院司法鉴定中心鉴定，构成十级伤残。 被告质证认为无异议。 被告保险公司为支持其答辩意见，向本院提交了如下证据： 1、《团体意外伤害保险A型》(2014版)保险单、投保单、团体保险声明书、保险条款各一份。证明：依据保险条款第五条第二项的约定，残疾保险金的给付应参照人身保险伤残评定标准确定，附加意外医疗保险应依照特别约定第二条进行给付，同时证明投保人翁牛特旗梧桐花镇人民政府已经签章确认我公司就保险合同的条款、内容进行了明确说明，保险合同条款均为有效条款。 原告质证认为对保险单的真实性无异议，对于投保单和声明书有异议。投保单上的内容均系被告公司的制式条款，投保人在投保单上的盖章不能视为保险公司对于投保人进行过保险条款的详细解释说明和保险条款的告知义务。声明书中投保单位代表孙某的签字不是其本人所签，原告提交的保险费发票上孙某的签字就可以证实。孙某系梧桐花镇人民政府的镇长，不是签订涉案保险合同的经手人。对于保险合同条款，通过我方提交的第二份证据能够证实，保险公司没有向投保人提供该保险条款，投保人及被保险人对保险条款的内容一无所知。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该保险条款中免责部分以及不利于被保险人的条款，对投保人和被保险人没有约束力，从该保险条款第五条第二项所约定的内容来看，残疾保险的给付责任参照人身保险伤残评定标准确定，但人身保险伤残评定标准依照法律规定应该按照城镇居民支配收入20年进行计算，被告所要证明的残疾保险金及医疗保险金所给付的计算方式我方不予认可。 2、《团体意外伤害保险A型》（2014版）赔款计算书一份。证明：我公司已经向原告支付了医疗费保险金11416.22元，住院津贴保险金2450.00元，伤残保险金20000.00元。 原告质证认为对证据的真实性无异议，事故发生后，我方向保险公司进行了理赔，保险公司仅仅支付了部分赔偿金。原告本次主张的赔偿数额系保险公司已经赔付33866.22元赔偿金以外的数额，我方对保险公司该计算书上所计算的医疗费保险金和残疾保险金的计算方式不予认可，所以才提起了本案的诉讼。 根据原告的陈述、被告的答辩及举证、质证情况，本院综合认证认为，原告提供的1号、3号证据，被告提交的2号证据，均具有证据的真实性、合法性、关联性特征，本院予以确认。原告提供的2号证据，被告提交的1号证据虽真实、合法，但不能证明其所要证明的全部问题，本院部分予以确认。 经审理查明，2018年8月6日，翁牛特旗梧桐花镇人民政府与中华联合财产保险股份有限公司赤峰翁牛特旗支公司签订了一份《团体意外伤害保险A型》(2014版)，原告选择的险种为团体意外伤害保险A型条款（2014版）、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院补贴医疗保险条款三种，保险费为200元。保险合同约定：投保人为翁牛特旗梧桐花镇人民政府，被保险人为原告王某，保险期间自2018年8月7日起至2019年8月6日止，意外伤害保险金为200000.00元，意外医疗保险金为60000.00元，意外伤害住院津贴为9000.00元。在保险期间内，如被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任。合同签订后，原告依约交纳了保险费。2018年8月12日15时30分，原告王某驾驶车牌号为×××，沿乌梧公路由东向西行驶，行驶至乌梧公路25公里500米时，车辆驶入道路右侧路基下，与路基下的树相撞，造成王某受伤及车辆部分受损的交通事故。事故发生后，原告王某向被告保险公司提交了理赔申请书等材料，被告审核了原告提供的有关资料和证明，于2019年7月4日做出了赔款计算书，赔付给原告医疗费赔偿金11416.22元、住院津贴2450.00元、伤残赔付金额20000.00元，上述款项已经转入原告的中国建设银行账户内。 另查明，团体人身保险通用投保单投保事项部分明确约定，附加意外伤害医疗保险条款险种每次事故免赔额为100元，给付比例为80﹪。 再查明，原告的医疗费用经医保核销数额为76898.20元。 本院认为，翁牛特旗梧桐花镇人民政府与被告保险公司签订的《团体意外伤害保险A型》是双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，原告作为被保险人依约交纳了保险费，履行了合同义务。在被保险人遭受了意外伤害的情况下，保险公司应按保险合同的约定履行合同义务。被告保险公司拒不赔付原告伤残赔偿金及医疗费用的行为，侵犯了原告的合法财产权益。涉案的团体人身保险通用投保单已经就附加意外伤害医疗保险条款理赔的标准作了明确的约定，依据此约定，本案原告应得的附加意外伤害医疗保险金为【（医疗费106791.19元－医保核销的76898.20元－免赔额100元）×80﹪】=23834.39元。由于诉前被告保险公司已经赔付了原告附加意外伤害医疗保险金11416.22元，扣除已赔付的部分，被告在本案中应赔付给原告的附加意外伤害医疗保险金为12418.17元。因此，原告要求被告赔付的附加意外伤害医疗保险金29892.99元，对于其合理部分，本院予以支持。经鉴定部门鉴定，原告构成了十级伤残，按照道路交通事故的赔偿标准计算，原告应获得的赔偿为71340.00元，扣除被告保险公司已经赔付的20000.00元，原告要求被告赔付伤残赔偿金51340.00元的诉讼请求，不超出涉案保险合同中约定的意外伤害部分每人保险金额的最高额200000.00元，本院予以支持。案涉的保险合同是被告保险公司提供的格式合同，合同中的保险条款专业性极强，在与原告签订合同之前，被告公司的业务人员应当履行释明义务，就保险条款的主要内容对投保人进行解释说明，并在此基础上对被保险人的有关情况进行询问，这样原告才能够履行合同约定的如实告知义务。具体到本案，被告向法庭提交的团体保险声明书在保险公司档案中系单独装订的一页声明书，并非与保险条款属于一个整体，从而不能证明被告保险公司的工作人员已经向团体保险的经办人就保险条款作了详细的解释说明。虽然该份声明书上面加盖了梧桐花镇人民政府的公章，但庭审中被告保险公司明确表示其是向翁牛特旗梧桐花镇人民政府工作人员孙某就保险条款的内容做的解释说明，在原告对孙某的签字不予认可的情况下，被告保险公司又明确表示放弃鉴定权利，对此保险公司应该承担对其不利的法律后果。另外，被告保险公司亦无证据证明加盖公章的人员系案外人孙某，如果系投保人单位的其他工作人员加盖，其也只是履行加盖公章的义务。因此，被告称非医保报销部分保险公司不承担赔付责任及其已经尽到了解释说明义务的抗辩意见无法律依据，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司赤峰翁牛特旗支公司于判决生效后十日内在保险责任限额内赔付原告附加意外伤害医疗保险金12418.17元，赔付原告意外伤害残疾保险金51340.00元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费917.00元，原告负担220.00元，被告负担697.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区赤峰市中级人民法院。 审判员  李丹青 二〇一九年十月二十二日 书记员  于怡菲 本判决适用法条如下： 1、《中华人民共和国保险法》 第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。