北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0114民初15494号原告：王永东，男，1974年12月13日出生，汉族，住山东省青岛市崂山区。原告：王永兴，男，1978年1月1日出生，汉族，住山东省烟台市芝罘区。原告：王桂秋，女，1953年10月10日出生，汉族，住山东省海阳市。三原告委托诉讼代理人：王军，男，1960年6月12日出生，汉族，住山东省蓬莱市。三原告委托诉讼代理人：王冠，北京市东卫律师事务所律师。被告：北京清华长庚医院，住所地北京市昌平区立汤路168号。法定代表人：姜胜耀，理事长。委托诉讼代理人：樊荣，男，北京清华长庚医院职员。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告王永东、王永兴、王桂秋与被告北京清华长庚医院医疗损害责任纠纷一案中，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王永东、王永兴、王桂秋的委托诉讼代理人王军、王冠，被告北京清华长庚医院的委托诉讼代理人樊荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王永东、王永兴、王桂秋向本院提出诉讼请求：1.请求判令北京清华长庚医院赔偿经济损失共计1398718.95元（包含死亡赔偿金873054元、丧葬费64272元、医疗费82326.95元、被扶养人生活费212496元、住院伙食补助费1550元、营养费3100元、护理费1920元、家属的交通费、住宿费、餐费、误工误时费等1万元、精神损害抚慰金15万元）；2.请求判令北京清华长庚医院承担本案的全部诉讼及鉴定费用。事实和理由：王敏于2018年4月18日因病在北京清华长庚医院处入院治疗，后于2018年5月3日进行手术，术后转入ICU病房治疗。后患者于2018年5月18日出院。我方认为，北京清华长庚医院在给患者王敏治疗及实施手术过程中，存在非常严重的医疗过错，应当对患者王敏的死亡承担责任。综上，请求法院支持我方的诉讼请求。北京清华长庚医院辩称：应按照司法鉴定的比例来计算诉讼请求可支持的金额，对于王永东、王永兴、王桂秋所主张的诉讼请求金额我院不认可。事实和理由：王敏于2018年4月18日13：50主因“发现胆管癌复发两周”入住北京清华长庚医院，初步诊断：肝门胆管恶性肿瘤；胆道术后。入院后行相关检查，于2018年5月3日行手术治疗，术中见肿瘤侵犯肝动脉及门脉血管，无法行根治手术，遂行门脉重建+胆肠吻合术，术后给予抗感染、保肝、补液、纠酸等治疗，2018年5月18日出院。出院情况：患者嗜睡，呼之可睁眼，间断躁动不安，精神差。出院后当日死亡。本案审理过程中，本院委托由北京市高级人民法院摇号随机确定的北京中正司法鉴定所对北京清华长庚医院对王敏的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与王敏的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少进行鉴定。北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，确定鉴定意见为：（一）北京清华长庚医院在对被鉴定人王敏的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.手术探查不充分、不仔细，过早离断左肝动脉存在过错；3.切除受侵门静脉时亦没有提前进行探查右肝动脉，即进行了切除，同样存在探查不充分、不仔细的过错；4.门静脉受侵犯为手术禁忌症，发现门静脉受侵犯时应停止根治术治疗，行门脉重建+胆肠吻合术，增加了门静脉血栓形成的风险。（二）医方上述医疗过错行为的第1项、第2项、第3项、第4项与被鉴定人王敏的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的责任程度由法院结合本案其他证据材料进一步确定。《司法鉴定意见书》中“分析说明”部分记载：“……关于北京清华长庚医院对被鉴定人王敏诊疗行为的评价：1.关于告知义务的分析……审阅病历材料，医方在为患者实施手术、麻醉等特殊检查及治疗前均签署了知情同意书，应视为医方尽到了告知义务，但在手术同意书中未告知替代治疗方案，且手术过程中发现血管累及改变了手术方案，在术中及术后均未见相关的沟通记录，综上，视为医方告知不充分。2.关于诊疗过程的分析……查阅病历材料，（1）患者2018年4月18日因‘发现胆管癌复发两周’入住医方，入院后完善增强CT剂MRCP检查，肝门部胆管癌复发诊断明确。上述规范明确提到术前影像学资料虽然重要，但真正确定胆管癌能否切除还是依靠手术中探查。本例患者经历手术及放疗后，肝门部结构与正常有差异，术前影像学检查很难判断门静脉及肝动脉是否受肿瘤侵犯，因此医方拟行开腹探查术、肠粘连松解术、肝门部胆管癌切除术，其中开腹探查即在排除术前影像无法显示判断的手术禁忌证，在术前手术同意书中已经告知依据术中具体情况可能改变手术方式，扩大手术或因肿瘤广泛转移无法手术可能，因此医方术前未发现血管受肿瘤侵犯拟行探查术及根治术符合规范。（2）术中探查是最终确定能否做切除手术的关键，因此术中应仔细探查排除禁忌证后再行病灶切除，但从医方的手术记录看，仅探查出左肝动脉即进行了离断，尚未探查右肝动脉及门静脉，手术探查不充分、不仔细，过早离断左肝动脉存在过错。（3）医方离断结扎左肝动脉后探查门静脉主干因肿瘤侵犯给予切除吻合，再探查到右肝动脉肿瘤侵犯，而此时右肝颜色异常，提示缺血，拆除门静脉吻合口发现血栓予以处理，医方切除受侵门静脉时亦没有提前进行探查右肝动脉，即进行了切除，同样存在探查不充分、不仔细的过错，并且依据《临床技术操作规范》门静脉受侵犯为手术禁忌症，此时应停止手术治疗，而不应在发现右肝动脉也受累后再放弃根治术治疗，增加了门静脉血栓形成的风险。（4）患者术后肝功能衰竭渐重并出现感染，建议行穿刺引流及动脉支架置入，但患方放弃上述治疗。2018年5月18日出院。出院时病情危重。（三）关于北京清华长庚医院在对被鉴定人王敏诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.北京清华长庚医院在对被鉴定人王敏的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）告知不充分；（2）手术探查不充分、不仔细，过早离断左肝动脉存在过错；（3）切除受侵门静脉时亦没有提前进行探查右肝动脉，即进行了切除，同样存在探查不充分、不仔细的过错；（4）门静脉受侵犯为手术禁忌症，发现门静脉受侵犯时应停止根治术治疗，行门脉重建+胆肠吻合术，增加了门静脉血栓形成的风险。2.医方上述医疗过错行为的第（1）项、第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人王敏的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者为胆管癌术后复发病人，自身疾病已较重，属疾病晚期，即使不行手术治疗，其疾病发展的最终结局亦会导致死亡，且患者后期出现感染医方建议引流、支架治疗，但患方放弃了该治疗，而患者最终在出院后死亡，因此从目前材料分析建议医方占轻微原因。最终的责任程度由法院结合本案其他证据材料进一步确定。”王永东为此预交鉴定费15000元。另查，王敏出生于1951年8月16日，系山东省海阳市徐家店镇求格庄村323号村民，王敏与王桂秋系夫妻关系，王敏父母已先于王敏去世，王敏与王桂秋共育有两个子女，即王永东、王永兴。王永东、王永兴、王桂秋就其主张的医疗费提交有2018年4月18日至2018年5月18日期间王敏在北京清华长庚医院住院的医疗费票据，显示住院天数30天、个人支付金额共计82326.95元。另对于护理费，王永东、王永兴、王桂秋称其主张的系2018年5月3日手术后产生的护理费，认可王敏2018年5月3日至2018年5月18日期间一直是在ICU病房。对于交通费，王永东、王永兴、王桂秋称包含王敏及家属就医及出院的交通费等，但未提交票据。上述事实，有病历、司法鉴定意见书、证明、住院收费票据以及当事人的当庭陈述等证据在案佐证。本院认为：医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。经北京中正司法鉴定所鉴定：北京清华长庚医院在对被鉴定人王敏的诊疗过程中存在医疗过错行为，医方医疗过错行为与被鉴定人王敏的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。虽然王永东、王永兴、王桂秋对该责任的认定比例有不同意见，但未提交反证予以证实，且其所提意见在《司法鉴定意见书》中做了分析说明，是鉴定意见已考虑的因素，故本院对鉴定结论予以采信，本院根据鉴定意见酌情确定责任比例为10%。对于王永东、王永兴、王桂秋诉讼请求中涉及的损失范围及赔偿数额问题，损失范围及赔偿标准应按照侵权责任法及相关司法解释的规定确定。对于医疗费，王永东、王永兴、王桂秋提交有北京清华长庚医院的医疗收费票据原件，经核实医疗费为82326.95元，本院予以确认。对于住院伙食补助费，王永东、王永兴、王桂秋主张50元/天，未超过相应标准，王敏住院30天，经计算应为1500元。对于营养费，本院根据王敏病情，酌情确定为900元。对于护理费，王永东、王永兴、王桂秋主张术后护理费，但术后王敏一直在ICU病房，由医护人员护理，费用已计入前述医疗费当中，故本院对于护理费部分不再重复支持。对于王永东、王永兴、王桂秋主张家属的交通费、住宿费、餐费、误工误时费等1万元一节，其中王敏及必要陪护人员就医、出院发生的交通费及必要陪护人员的住宿费、伙食费，其虽未提交票据，本院根据实际情况酌情予以考虑，确定为5000元，对于其他费用及其主张的过高部分，缺乏相应依据，本院不予支持。对于丧葬费，按照北京市2018年全口径城镇单位就业人员平均工资计算，应为47130元（7855元/月×6个月）。对于死亡赔偿金，王永东、王永兴、王桂秋主张按照城镇居民标准计算，但王敏系农村居民，其未提交任何证据证明其应按照城镇居民标准计算，故应适用农村居民标准，经计算应为370860元（26490元/年×14年）。对于被扶养人生活费，王敏与妻子王桂秋均已六十余岁，在二人有成年子女的情况下，王桂秋不应再列为王敏的被扶养人计算被扶养人生活费，故对于其主张的该项费用本院不予支持。对于上述各项费用，北京清华长庚医院应在其10%的责任比例范围内赔偿原告共计50771.70元。对于精神损害抚慰金，根据本案的具体情况，酌情确定精神损害抚慰金为3万元。对于原告各项诉讼请求中过高的部分，本院不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、北京清华长庚医院于本判决生效后十日内赔偿王永东、王永兴、王桂秋各项损失共计80771.7元。二、驳回王永东、王永兴、王桂秋的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17388元，由原告王永东、王永兴、王桂秋负担15569元，已交纳；由被告北京清华长庚医院负担1819元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费15000元，由原告王永东、王永兴、王桂秋负担13500元，已交纳；由被告北京清华长庚医院负担1500元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  张祎慧人民陪审员  王 学人民陪审员  许艳玲二〇一九年十月二十九日书 记 员  闫 薇