江苏省南京市玄武区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0102民初6311号 原告：荆禄萍，女，1964年1月22日出生，汉族，住南京市江宁区。 委托诉讼代理人：冯贤宝，江苏禾顺律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市中山路228号地铁大厦7-8楼。 主要负责人：康伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈姝，该公司员工。 原告荆禄萍与被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司(以下简称健康保险江苏分公司)保险合同纠纷一案，本院于2019年5月16日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告荆禄萍的委托诉讼代理人冯贤宝、被告健康保险江苏分公司的委托诉讼代理人陈姝均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告荆禄萍向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿原告守护专家意外医疗保险团体医疗保险项下医疗费40000元,守护专家住院定额团体医疗保险项下医疗费6300元,福佑相伴团体意外伤害保险项下伤残赔偿金60000元，合计106300元;2、判令被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2014年9月24日,原告所在单位南京XXXX物业服务有限公司（以下简称XX物业公司）向被告投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险,保额600000元;守护专家意外医疗(推广版)团体医疗保险,保额40000元;守护专家住院定额团体医疗保险,保险期间自2014年10月1日起至2015年9月30日止。2014年12月30日17时许,原告驾驶电动自行车发生交通事故受伤,后经交警部门出具事故认定书,原告负事故同等责任。原告住院治疗66天，诊断为：左桡骨远端及尺骨茎突骨折、左侧股骨上段骨折、左侧额颞部硬膜下出血、左脑额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折等。后原告多次住院治疗，就交通事故赔偿案件于2017年6月12日调解结案，相关损失才得以明确，但原告向被告申请理赔，被告拒不受理。 被告健康保险江苏分公司辩称：对事故发生事实没有异议，原告发生保险事故至起诉时已超过诉讼时效，请求驳回原告诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了保险单、道路交通事故认定书、民事调解书、疾病诊断证明书、医疗费发票、司法鉴定意见书等证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下： 2014年9月25日，投保单位XX物业公司向被告健康保险江苏分公司投保团体险，被保险人15人，包含原告荆禄萍。当日，被告出具保险单，保险期间自2014年10月1日0时起至2015年9月30日24时止，保险单记载保险利益为：福佑相伴人身意外团体意外伤害保险,保额600000元；守护专家意外医疗(推广版)团体医疗保险，保额40000元，给付比例100%；守护专家住院定额团体医疗保险，保障档次为二档，保险单中特别约定仅承担因意外导致的住院津贴给付责任，不承担其他保险责任，单次赔付最高90天，全年最高赔付180天。保险单对应的保险条款约定内容如下：1、当被保险人因疾病或意外伤害导致医学上合理且必须的治疗时，医疗保险将对因此而引起的费用损失提供相应的保障；医疗保险金分为费用型医疗保险和定额型医疗保险，其中费用型医疗保险，如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径获得部分补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金；受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2、保险人承担意外伤残保险金计算公式为：意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例；意外伤害医疗保险金为被保险人因遭受意外伤害事故支付合理且必需的医疗费用，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金；被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金，即：一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天，其中二档一般住院日额保险金为100元/天。 2014年12月30日17时10分许，案外人刘某驾驶苏Ａ×××××小型普通客车经南京市凤集大道宁芜公路路口由西向北左转弯驶入路口北侧时，遇荆禄萍驾驶“南京Ｄ×××××”号电动自行车沿宁芜公路由北向南在机动车道内逆向行驶，客车车头右侧与电动自行车相撞，造成荆禄萍受伤以及双方车损交通事故。2015年1月12日，南京市公安局交通管理局第八大队出具《道路交通事故认定书》，认定刘某、荆禄萍承担事故同等责任。 事故发生后，原告荆禄萍先后四次入南京医科大学附属南京第一医院住院治疗，诊断为：左桡骨远端及尺骨茎突骨折、左侧股骨上段骨折、左侧额颞部硬膜下出血、左脑额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折，并进行手术治疗。原告累计住院49天（住院时间分别为：2014年12月30日至2015年1月22日、2015年4月13日至2015年4月29日、2015年12月25日至2015年12月27日、2016年7月19日至2016年7月27日），医疗费共计159941.20元。 2016年10月27日，南京康宁司法鉴定中心出具《法医临床鉴定意见书》一份，鉴定意见为:荆禄萍颅脑损伤致轻度精神障碍（人格改变），日常活动能力部分受限构成九级伤残；左尺桡骨远端粉碎性骨折致左上肢功能部分丧失构成十级伤残；左股骨近端粉碎性骨折致左下肢功能部分丧失构成十级伤残等。2017年5月11日，原告就机动车交通事故责任纠纷向南京市雨花台区人民法院提起诉讼，双方当事人在法院主持下于2017年6月12日达成调解协议：1、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司赔偿荆禄萍各项损失209690元；2、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司给付南京润泰市场有限公司35224元（共垫付42824元，扣除应当支付的非医保用药4600元，鉴定费和诉讼费3000元，实际返还金额为35224元）。 审理中，原告主张按十级伤残计算意外伤害保险金60000元（600000元×10%）；按原告承担交通事故责任比例原告自行负担的医疗费已超出40000元(按负担比例为40%计算)，故医疗保险金为40000元；原告住院天数为63天，按二档每天补偿100元计算，住院定额医疗保险金为6300元（63天×100元/天）。 被告健康保险江苏分公司对原告诉请赔付的数额意见为：对原告主张的意外伤害保险金、医疗保险金的数额均无异议；认为原告在保险期间的住院天数为39天，扣除免赔的3天，认可住院定额医疗保险金的数额为3600元。 本案争议的焦点为:本案是否已超过诉讼时效? 被告健康保险江苏分公司认为：自事故发生之日起至原告申请赔付止(2018年年底或2019年年初),时间间隔长达4年之久,本案已超过合同约定的2年诉讼时效，故不同意原告主张的诉讼请求。 原告荆禄萍认为:原告因本次交通事故的最后一次治疗时间为2017年3月,其交通事故赔偿纠纷于2017年6月12日调解结案,而本案保险赔付金额需扣除第三方责任赔付数额才能确定,原告于2018年9月或10月向被告申请理赔，遭到被告拒绝，因此，本案未超过诉讼时效。 本院认为：诉讼时效是权利人请求人民法院依法保护其权利的法定期间，应当从权利人能够请求人民法院保护其请求权时开始计算。诉讼时效期间自权利人知道或应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案中，被告承保的守护专家意外医疗保险对被保险人已获补偿后的剩余部分进行赔付，而原告因交通事故受伤后进行连续治疗，又于2017年6月就交通事故赔偿与第三方达成调解协议,直至此时，原告对涉案赔偿范围才能予以确定，故涉案诉讼时效自2017年6月开始计算。截至原告主张权利之日，期间未超过二年，被告对诉讼时效的抗辩不能成立，本院不予采纳。 被告健康保险江苏分公司与投保单位XX物业公司建立了保险合同关系，被告应当按保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。原告系涉案团体险的被保险人之一，在保险期间发生交通事故受伤，依法享有向被告主张保险金的权利。被告对原告主张的意外伤害保险金60000元、医疗保险金40000元不持异议，本院予以确认。住院定额医疗保险金按住院天数以约定的档次定额补偿，而原告实际住院天数为49天，故住院定额医疗保险金应当为4600元。综上，原告要求被告给付保险金的诉讼请求，本院部分予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第三十六条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告荆禄萍意外伤害保险金60000元、医疗保险金40000元、住院定额医疗保险金4600元，合计104600元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2426元，减半收取1213元，由原告负担18元，被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司负担1195元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  唐奇志 二〇一九年十月十二日 书记员  赵婷婷