北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0105民初36362号原告：王红梅，女，1984年7月10日生，汉族，黑龙江省黑河市邮政储蓄局职员，住黑龙江省黑河市爱辉区。委托诉讼代理人：杨雷，男，1977年6月21日生，汉族，黑河市社保局社会保险事业管理局副科长，住黑龙江省黑河市爱辉区。委托诉讼代理人：王宝林，北京德恒律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路8号。法定代表人：张金保，理事长。委托诉讼代理人：张云岗，男，1972年10月6日生，汉族，首都医科大学附属北京朝阳医院病理科医师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。原告王红梅（以下简称原告）与首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨雷、王宝林，被告的委托诉讼代理人张云岗、童云洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿：1、医疗费646290.51元；2、住院伙食补助费13400元；3、护理费26800元；4、交通费40525元；5、住宿费11104元；6、营养费13400元；7、误工费23989.3元，总计775508.51元，均按照50%的责任比例赔偿为387754.4元，另外，还主张精神损害抚慰金5万元，以上共计437754.4元。事实和理由：2016年5月20日，我因出现闭经及检查时发现右侧肾上腺有一约6cm大的实性肿物，并且偶感头晕，视物模糊的症状前往被告处就诊。2016年5月31日，我在被告处行全麻下腹腔镜下右肾上腺肿物切除术，术中切除肿物送病理。2016年6月6日，我出院。后我复印病历时得知，于2016年6月8日，被告作出病理检查报告单，诊断我所患疾病为肾上腺嗜铬细胞瘤，为良性肿瘤。然而，在我出现不适症状时，我将被告处手术切取的肿物组织病理标本请复旦大学附属肿瘤医院、北京协和医院及北京肿瘤医院进行复诊，三家医院病理诊断均为（右肾上腺）肾上腺皮质癌。这无疑是对我及家属的巨大打击，被告本应在第一次诊疗时就可以诊断出患者所患疾病，进而采取相应的诊疗措施，根治我所患疾病，但被告违反诊疗规范，未尽到应尽的注意义务，造成误诊，最后导致疾病治疗延误，病情恶化，严重的损害了我的身体健康，导致我右肾切除、右半肝切除、胆囊切除、下腔静脉部分切除及修补、膈肌部分切除的严重损害后果。正是由于被告在治疗过程中违反诊疗规范及其注意义务，造成我遭受上述巨大的身体损害痛苦和经济压力，使得我及家庭不堪重负。因此，我要求被告赔偿：1、医疗费646290.51元，即我于2016年5月20日至2019年8月7日期间在被告及其他医院住院治疗花费的费用，均为个人负担部分。2、住院伙食补助费13400元，我自2016年5月20日至2019年8月11日期间，住院共计134天，按照每天100元的标准主张。3、护理费26800元，我的爱人杨雷护理我，按照每天200元的标准，乘以住院天数134天计算得出。4、交通费40525元，是我从2016年5月20日至今前往多个医院住院、门诊、检查等发生的费用。5、住宿费11104元，我在外地就医产生的住宿费用。6、营养费13400元，按照每天100元的标准乘以住院天数134天计算得出。7、误工费23989.3元，指的是我住院期间的误工费损失，按照我就医之前2015年5月19日至2016年4月期间的月平均工资是4497.9元的标准主张。以上总计775508.51元，均按照50%的责任比例赔偿为387754.4元，另外，还主张精神损害抚慰金5万元，以上共计437754.4元。被告辩称：不同意原告的诉讼请求。原告的诉称与事实不符，本案的基本事实如下：患者王红梅，女，时年31岁，诉半年前无明显诱因出现闭经，到当地医院就诊，行超声检查提示右侧肾上腺有一约6cm大的实性肿物，偶感头晕、视物模糊，休息后可缓解，为进一步诊治，2016年5月20日，门诊以“右侧肾上腺肿瘤”收住院。入院后继续完善相关检查，其中腹部B超提示右侧肾上腺区可见大小约6cm实性肿物、边界清、形态规则、勾回声不均匀；肾素-血管及张素-醛固酮系统相关检查回报：普食卧位肾素活性3.13ng/ml/h、血管紧张素II101.9pg/ml、醛固酮16.71ng/dl，高于正常参考值，根据病情我院高度怀疑嗜铬细胞瘤。由于患者具有手术适应症，无手术禁忌，积极与患者家属告知病情及相关风险后予以腹腔镜下右侧肾上腺肿物切除术，术中患者血压不稳定，最高可达200/120mmHg，见肾上腺区有一直径约6cm肿物，切除肿物后取出标本，送病理，手术过程顺利。术后入呼吸ICU病房并予以吸氧、心电监护、补液等对症支持治疗。后患者生命体征平稳，于6月1日转入泌尿外科进一步治疗，经治疗患者恢复较好并出院，出院嘱复查、不适随诊。6月8日,病理检查回报镜检示肾上腺组织内肿物，巢状排列，细胞大圆形及多角形，部分细胞可见小核仁，细胞异型性明显，核分裂像少见，可见大片坏死，可见包膜侵犯及血管侵犯，病理诊断：（右侧肾上腺）结合组织学形态及免疫表型，考虑为肾上腺嗜铬细胞瘤，请结合临床，综合分析，建议密切随访，警惕复发及叵测生物学行为。但患者出院后，未遵医嘱再来我院复查。我院认为，我院的诊疗行为符合医疗常规和规范，积极正确无过错。本案我院根据患者的病情和B超、CT、肾素-血管及张素-醛固酮系统等相关检查结果考虑嗜铬细胞瘤，并积极进行手术，医疗行为符合医疗常规和规范。病理上，皮质癌与嗜铬细胞瘤病理表现极其相似，鉴别诊断非常困难，而本案的病理镜下表现是符合嗜铬细胞瘤相关诊断标准的，同时患者临床表现血压波动大伴阵发性高血压符合嗜铬细胞瘤表现，增强CT检查造影剂“快进快出”的表现也为嗜铬细胞瘤的表现，肾素-血管及张素-醛固酮系统检查结果高也常见于嗜铬细胞瘤，而且患者肾上腺6cm大小的肿物一般为嗜铬细胞瘤，而这么大的皮质癌极其罕见，发病率稳定在O.l例/10万人口，故病理上难以明确诊断，对此我院病理报告也仅是“考虑肾上腺嗜铬细胞瘤”而并没有明确确诊嗜铬细胞瘤，同时告知患方密切随访并警惕复发和叵测生物学行为，不存在过错。同时原告提交的外院的会诊咨询意见及报告也仅仅是“倾向”或者“考虑”皮质癌，并没有病理确定诊断，故原告诉称的所谓外院“三家医院病理诊断均为（右肾上腺）肾上腺皮质癌”完全不属实。再说，无论是嗜铬细胞瘤还是皮质癌，均应手术切除，我院对此也积极手术并切除，医疗行为并不存在过错，而且根据医学规范，肾上腺皮质癌预后因素是年龄和分期，治疗上主要决定于手术，其他治疗对患者的生存时间的改变并不明显，故我院病理诊断皮质癌与否，对患者的病情治疗并没有实质性的延误，对其预后以及生存期没有根本性影响。更何况，本案患者出院后未遵医嘱来我院复查，故我院客观上无法继续予以进一步检查并根据患者的病情表现逐渐明确诊断，故即便有原告所谓的影响，那也应当由原告自行承担责任，我院对此不应承担责任。因此，本案原告患者诉称的损害结果完全是其自身原发疾病的自然转归，与我院的诊疗行为并无因果关系，我院不存在侵权，更不承担赔偿责任。针对原告的各项诉讼请求，1、医疗费，对除原告住院治疗的医院以外，其他医院医疗费票据的关联性不认可，没有相关病历和处方佐证；对有票据原件的真实性均认可，但有的票据名称是公司，不是医疗费票据；药品、人工血管基因检测的费用与本案无关；门诊票据不是正规发票，不予认可；对票据复印件的真实性也不认可，在香港发生的票据，没有公章，关联性不认可；保健品的票据关联性不认可；外购药品，没有处方不认可；黑河市第二医院的票据没有原件，只有复印件，真实性不认可；在我院治疗的费用也没有票据，不认可。2、住院伙食补助费，在朝阳医院住院17天是治疗自身原发疾病的费用，与我院无关。与治疗相关的合理性认可，但是应按责任比例分担。3、护理费，没有进行三期鉴定，主张没有依据，200元/天的标准没有依据，应提交相关票据或护理人员的完税凭证，护理费应该是150元/天，按住院期间主张护理费没有依据，且在我院住院是治疗其原发疾病的，与损害后果无关。3、交通费，票据时间与本案就医时间不相符，人员与本案不相关，机票不是基础的交通工具，具体费用应以基本交通工具的费用为准，交通费明显过高，部分票据不能反映票据发生的具体时间及发生地。4、住宿费，不认可，有必要到外地治疗且不住院才有住宿费，患者没有必要去外地治疗，且可以住院治疗，和本案治疗时间也不一致，明显和本案无关，地点也不是本案的治疗地点，入住时间和本案治疗时间不一致。5、营养费，没有三期鉴定，营养费没有依据，按照住院期间主张没有依据，100元/日的标准偏高，现标准是20-30元/天，患者不需要加强营养，正常食物即可满足。6、误工费，没有做误工期鉴定，不认可误工期，本案争议的是后续治疗，在我院的手术没有问题，误工期应以原告2017年3月17日入住肿瘤医院前的平均工资来计算其误工损失，原告仅提供了2016年4月之前的银行流水，不能反映2017年的收入，更不能反映其因为生病扣发的工资收入。7、精神损害抚慰金，不认可，我院不存在侵权不该赔偿，患者没有定残，患者是由于自身疾病导致的，我院诊疗行为与其残疾无关。8、不认可50%的责任比例，我院不应该承担超过20%的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理查明：2016年5月20日，原告主诉“发现右侧肾上腺占位半年”入住被告处，入院初步诊断：肾上腺肿物、继发性闭经。2016年5月31日，被告在全麻下为原告行腹腔镜下有肾上腺肿物切除术。2016年6月6日，原告出院。医嘱：1、注意休息，加强营养；2.2016年6月13日复查，拆线；3.不适随诊。确定诊断：肾上腺肿物、继发性闭经。2016年6月8日，被告医院病理检查报告单显示：病理诊断：（右侧肾上腺）结合组织学形态及免疫表型，考虑为肾上腺嗜铬细胞瘤，请结合临床，综合分析，建议密切随访，警惕复发及叵测生物学行为。2017年1月22日，复旦大学附属肿瘤医院外院病理切片病理学会诊咨询意见书显示：病理会诊咨询意见：（右肾上腺）肾上腺皮质来源肿瘤，肿瘤细胞弥漫成片，异型性较明显，灶区见坏死，核分裂象活跃处于大于5/10HPE，结合其生物学行为，倾向为皮质腺癌。2017年2月23日，北京协和医院病理会诊报告单显示：病理诊断：（右侧肾上腺）考虑为肾上腺皮质癌，伴大片坏死。2017年3月17日，原告入住北京大学肿瘤医院，主诉：右肾上腺肿物切除术后10月，检查发现右上腹肿物1月余。初步诊断：1.右肾上腺皮质癌术后复发；2.继发性闭经。2017年3月28日，行腹膜后肿物切除，右肾切除、右半肝切除、下腔静脉部分切除+修补，膈肌部分切除人工补片修补片。2017年4月14日，原告出院，出院诊断：右侧肾上腺皮质腺癌术后复发，侵及肾脏、肝脏及膈肌；右侧肾上腺皮质腺癌术后腹壁转移；胸腔积液；腹腔积液；右侧肾上腺皮质腺癌术后；继发性闭经。案件审理过程中，经原告申请，商被告同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就“1、被告针对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与原告的损害后果（即右肾切除、右半肝切除、胆囊切除、下腔静脉部分切除及修补、膈肌部分切除）之间有无因果关系及责任程度；2、原告右肾切除、右半肝切除、胆囊切除、下腔静脉部分切除及修补、膈肌部分切除的损害后果是否构成伤残以及伤残等级是多少；3、原告的护理期、营养期、误工期”进行鉴定。原告预交了司法鉴定费19350元。经鉴定，北京中衡司法鉴定所出具中衡司法鉴定所[2017]临床医鉴字第127号司法鉴定意见书，该鉴定意见书中“五、分析说明”部分为：“根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：(一)关于首都医科大学附属北京朝阳医院对被鉴定人医疗行为的评价：1、被鉴定人，女，时年31岁。2016年5月20日因在当地医院发现右侧肾上腺肿物为进一步诊治而入医方。入院后行肾上腺、肾CT增强扫描检查；以肾上腺肿物、继发性闭经，选择行腹腔镜肿物切除术，术后恢复可，于6月6日出院。医方术前鉴别诊断没有倾向性，没有明确诊断，出院时亦没有明确诊断，未完全尽到诊疗义务，存在过错。2、2016年6月8日医方病理诊断：（右侧肾上腺）结合组织学形态及免疫表型，考虑为肾上腺嗜铬细胞瘤。被鉴定人出院后三个月于当地医院检查再次发现右侧肾上腺区域肿物。故将医方病理诊断请多家医院会诊，均考虑肾上腺皮质腺癌。于2017年3月17日入北京大学肿瘤医院行腹膜后肿物根治术切除（右肾切除、右半肝切除、胆囊切除，下腔静脉部分切除+修补、膈肌部分切除人工补片修补术），术后病理诊断为肾上腺皮脂腺癌。医方的诊断有误，使被鉴定人失去对肾上腺皮脂腺癌及时补充治疗的机会，医方存在过错。（二）关于首都医科大学附属北京朝阳医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见的肾上腺皮质细胞起源的恶性肿瘤，预后极差，有研究提出其在人群中发病率大约为0.5～2/100万。约40%在诊断时已远处转移，最常见肺、肝、腹膜后淋巴结和骨，并可经肾静脉和下腔静脉形成瘤栓。女性发病率略高于男性。ACC的临床表现取决于肿瘤的功能状态和体积大小。50%-79%的ACC具有内分泌功能，ACC的临床诊断主要依靠影像学及内分泌检查，确诊则需依靠病理检查。肾上腺皮质癌的治疗，手术仍然是ACC的主要治疗手段。完全手术切除是目前对于患者有可能获得较好治疗结果的方法。选择合适的手术方式是关键，完整切除肿瘤非常重要。切除临近的肾脏并不属于常规，如果术前已经明确有转移，或者术中发现肿瘤局部侵犯，就要考虑切除肾脏以及局部的淋巴结清扫。由于30%-85%的ACC病人诊断时已有远处转移，其中大部分生存时间不超过1年。手术切除的Ⅰ-Ⅲ期患者5年生存率大约是30%。嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质癌一般都是首选手术治疗，只是后者更要求明确有无转移，在没有转移的情况下，两者手术都是切除完整的肿瘤。医方采取手术切除没有过错。两者在病理学鉴别实践中确有一定的困难。但是医方术后病理镜检显示：“肾上腺组织内肿物，巢状排列，细胞大圆形及多角形，部分细胞可见小核仁，细胞异型性明显，核分裂像少见，可见大片坏死，可见包膜侵犯及血管侵犯”。已反映出疾病存在恶性的特点；因医方提示为嗜铬细胞瘤，使临床医师未建议被鉴定人近期复查，如诊断为肾上腺皮质癌，可以及时补救手术或给予药物治疗，可能对被鉴定人病情控制有利。被鉴定人目前的损害后果与医方有一定因果关系。被鉴定人所患肾上腺皮质腺癌，为罕见病例，约有50%的病人在初期诊断时已发生远处转移；对于Ⅰ-Ⅲ期手术患者5年生存率大约为30%。被鉴定人自身疾病的性质是其损害后果的主要原因。（三）伤残等级；护理期、营养期、误工期。因被鉴定人治疗未终结，暂不宜进行伤残等级、护理期、营养期、误工期鉴定。六、鉴定意见1、北京朝阳医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果次要因果关系。2、被鉴定人治疗未终结，暂不宜进行伤残等级、护理期、营养期、误工期鉴定。”原告不认可鉴定结论，申请就以下问题进行书面质询：“1、根据中华医学会编著的《临床操作技术规范》（泌尿外科分册第90页），对于腹腔镜手术的禁忌症明确规定，肿瘤直径大于5cm和肾上腺恶性肿瘤均为该手术禁忌症。在原告肾上腺肿物大小为6.8cm的情况下，明显违反手术禁忌症，存在严重过错，而鉴定意见中，却未考虑，依据为何？在肿物如此之大，却采取腹腔镜微创手术，是否不利于肿物周边组织是否收到侵犯的判断？是否不利于肿瘤组织的彻底切除，达不到根治的目的？2、按照一般临床思维，疾病的诊治应该是先诊断-后分析-再确定治疗方案-最后实施手术的逻辑，而本案中，鉴定意见书也指出被告在术前没有明确诊断，存在过错，而根据上述，被告违反诊疗规范治疗方案制定错误，在疾病治疗最关键的的诊断和治疗两个环节均存在严重过错，鉴定意见却指出被告方承担次要责任，依据为何？司法鉴定意见如何考虑该逻辑和问题？3、司法鉴定意见书也指出合适的手术方案是关键，完整切除肿瘤非常重要。在被告存在明显过错没有明确诊断（鉴定意见书中指出此过错），也就意味着被告术前也没有诊断原告肿瘤是否转移，（恰恰相反在之后的治疗中医生明确当时是没有转移的），鉴定意见却以50%病人己发生转移而认为原告自身疾病为主要原因，依据为何？正常应在术前或者术中进行判断，而被告未进行任何判断，是否存在过错？在此情况下，是否可以以无任何依据的概率事件来排除被告未诊断的错误？另外，被告在选择手术方案违反禁忌症的错误情况下，必然导致无法达到根治目的，是否仍可以概率事件来解释，依据为何？4、结合原告病历，被告存在在本案病人治疗中最关键的疾病诊断和治疗方案确定两个关键错误，按照正常临床逻辑，未诊断疾病如何治疗，而被告错上加错，不仅未诊断还在有明显禁忌症的情况下选择错误的治疗方案，这无异于盲人摸象，那么，无诊断、治疗方案还是错误的情况下，被告方却承担次要责任的依据为何？即便50%的概率已转移，仍有—半的概率是未转移的，在同等概率的情况下，且被告存在如此严重错误的情况下，为何原告疾病是主要原因？依据为何？”被告亦不认可鉴定结论，申请就以下问题进行书面质询：“1、我院2016年5月28日9:56病程记录中记载的“己完善相关术前检查，高度怀疑嗜铬细胞瘤”，该考虑是属于倾向性诊断？2、本案我院的病理报告确诊还是倾向考虑患者为“嗜铬细胞瘤”？外院对病理进行会诊后，确诊还是倾向考虑为“肾上腺皮质腺癌”？最终哪一家医院对我院的病理切片会诊后明确确诊为“肾上腺皮质腺癌”？有无相关依据及证据支持？3、我院的病理报告写明“结合组织学形态及免疫表型，考虑为肾上腺嗜铬细胞瘤，请结合临床，综合分析，建议密切随访，警惕复发及叵测生物学行为”，该报告是否已经提示患者存在恶性的可能？我院病理报告是否已经提示患者“密切随访”？”北京中衡司法鉴定所向本院出具中衡临床函（2018）第134号《关于对王红梅案件鉴定书的说明》，内容为：“一、现就医院提出问的题回复如下：1、入院初步诊断：肾上腺肿物，继发性闭经。确定诊断仍为肾上腺肿物，继发性闭经。手术知情同意书的术前诊断亦是“肾上腺肿物继发性闭经”。5月28日上级医师查房后指示：患者现诊断肾上腺肿物继发性闭经明确，具有手术适应症。未见医方结合入院后的化验检查、增强CT的检查结果进行分析等。2、该院病理诊断：考虑“肾上腺嗜铬细胞瘤”，根据组织细胞的特点基本符合皮质癌的特征，医方报告没有审核医师的签字，不符合规范。对于医方的病理切片经上海复旦大学附属肿瘤医院（1017-02-22）、北京协和医院（2017-02-23）、北京肿瘤医院（2017-03-20）会诊，均考虑“肾上腺皮质腺癌”。北京肿瘤医院手术后病理诊断：肾上腺皮质腺癌。3、医方2016-06-08出具的病理报告，有关提示。在被鉴定人2016-06-06出的院，出院时医方没有相关告知。出院后被鉴定人才拿到报告，对于报告上的内容被鉴定人很难理解。二、现就被鉴定人提出问题回复如下：1、医方是按“嗜铬细胞瘤”选择的手术方式，不违反手术禁忌症。2、因被鉴定人临床表现符合“嗜铬细胞瘤”的特点，医方按嗜铬细胞瘤”选择治疗方式不存在明显过错。该病例为罕见疾病，医方即使术前进行进一步鉴别诊断，已不能做出正确诊断。3、“肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见的肾上腺皮质细胞起源的恶性肿瘤，预后极差，有研究提出其在人群中发病率大约为0．5～2/100万。约40%在诊断时已远处转移，最常见肺、肝、腹膜后淋巴结和骨，并可经肾静脉和下腔静脉形成瘤栓。女性发病率略高于男性。ACC的临床表现取决于肿瘤的功能状态和体积大小。50%-79%的ACC具有内分泌功能，ACC的临床诊断主要依靠影像学及内分泌检查，确诊则需依靠病理检查。肾上腺皮质癌的治疗，手术仍然是ACC的主要治疗手段。完全手术切除是目前对于患者有可能获得较好治疗结果的方法。选择合适的手术方式是关键，完整切除肿瘤非常重要。切除临近的肾脏并不属于常规，如果术前已经明确有转移，或者术中发现肿瘤局部侵犯，就要考虑切除肾脏以及局部的淋巴结清扫。由于30%-85%的ACC病人诊断时已有远处转移，其中大部分生存时间不超过1年。手术切除的Ⅰ-Ⅲ期患者5年生存率大约是30%”。这是摘录《外科学》的内容。上述是摘抄教课书上的内容，说明肾上腺皮质癌的性质、发生、发展的特点及预后的结果。没有确定被鉴定人手术时存在转移的问题。嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质癌一般都是首选手术治疗，只是后者更要求明确有无转移，在没有转移的情况下，两者手术都是切除完整的肿瘤，医方采取手术切除没有过错，两者在病理学上的鉴别诊断中确有一定的困难。4、医方术后病理都很难明确诊断，术前任何检查方法亦难以作到正确诊断。医方对被鉴定人的诊断、治疗如不存在过错，可能亦保证不了被鉴定人良好的预后结果。被鉴定人疾病的性质决定了她的损害后果。因医方在诊疗过程在存在过错，本所给予次要责任，是客观、公平、公正的。特此说明”原、被告均不认可北京中衡司法鉴定所的书面答复，并均申请鉴定人出庭接受质询，并分别预交了鉴定人出庭费2000元。北京中衡司法鉴定所派两名鉴定人出庭接受了原、被告的质询。原告对鉴定人的出庭答复意见不予认可，认为责任比例过低，过错行为考虑不足，并以“鉴定意见依据不足”为由申请重新鉴定。被告认可鉴定人出庭答复中对医院手术方式选择问题的意见，不认可鉴定人对其所提质询问题的答复，认为医院未耽误原告治疗，恶性肿瘤系原告自身疾病，鉴定意见认定的责任比例过高，并以“1、术前医院已经倾向性考虑嗜铬细胞瘤可能性大，在病理结果未作出的情况下，无法明确诊断；2、术后考虑肾上腺嗜铬细胞瘤可能符合规范，未排除肿物恶性可能；3、病理报告已经告知患者密切随访，但患者未及时复查；4、原告皮质癌为罕见疾病，在疾病初期即转移，其损害后果是自身原发疾病的转归，医院行为无过错，与其损害后果无因果关系”为由向本院申请重新鉴定。经审查，原、被告的重新鉴定申请均不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对原、被告的重新鉴定申请，本院不予准许。诉讼中，原告提交医疗费票据，证明原告为治疗疾病所支出的医疗费费用。被告对除原告住院的医院外，其他医院医疗费票据的关联性不认可，没有相关病历和处方佐证；对有票据原件的真实性均认可，但有的票据名称是公司，不是医疗费票据；药品、人工血管基因检测的费用与本案无关；门诊票据不是正规发票，不予认可；对票据复印件的真实性也不认可，在香港发生的票据，没有公章，关联性不认可；保健品的票据关联性不认可；外购药品，没有处方不认可；黑河市第二医院的票据没有原件，只有复印件，真实性不认可；在我院治疗的费用也没有票据，不认可。经核实，与本案有关的医疗费金额总计510721.5元，其中自付部分为478501.4元。原告在香港环球医药贸易有限公司购买药物“Lysodren”发票金额总计121250元港币，因该笔费用涉及汇率计算，故本院将在判项中与医疗费分别列明。原告提交交通费票据（金额总计39182.5元），证明交通费支出。被告对该证据不予认可，称票据时间与本案就医时间不相符，人员与本案不相关，机票不是基础的交通工具，具体费用应以基本交通工具的费用为准，交通费明显过高，部分票据不能反映票据发生的具体时间及发生地。原告提交住宿费票据（金额总计12511.15元），证明住宿费支出。被告对该组证据不予认可，认为有必要到外地治疗且不住院才有住宿费，患者没有必要去外地治疗，且可以住院治疗，和本案治疗时间也不一致，明显和本案无关，地点也不是本案的治疗地点，入住时间和本案治疗时间不一致。原告提交工资收入银行流水及统计表（显示：王红梅2015年5月至2016年4月期间的工资总计53968.4元，交易机构为哈尔滨市东大直街营业所），证明原告2015年5月至2016年4月，年度收入为53974.4元，月平均工资为4497.9元。被告对该组证据不予认可，认为2016年4月之前的银行流水，不能反映2017年的收入，更不能反映其因为生病扣发的工资收入。另查，原告于2016年5月20日至2019年8月7日期间，分别在被告处、北京肿瘤医院、黑河市第二人民医院、上海瑞金医院住院共计131.5天。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经北京中衡司法鉴定所鉴定，被告对原告的医疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在次要因果关系。该鉴定意见系有资质的鉴定机构依据法律规定作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原、被告虽不认可鉴定结论，但未提供证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，确定由被告对原告的合理损失按照30%的责任比例予以赔偿。关于医疗费，原告主张于法有据，本院予以支持，确定由被告按责任比例对本院依法核实的医疗费金额予以赔偿，但医保报销部分除外。关于住院伙食补助费，经核实，原告自2016年5月20日至2019年8月7日期间分别在被告处、北京肿瘤医院、黑河市第二人民医院、上海瑞金医院住院共计131.5天，故本院确定由被告按照每天100元的标准，乘以131.5天，乘以责任比例予以赔偿。关于护理费，考虑到原告的病情，确实需要护理，故本院对该项诉讼请求予以支持，确定由被告按照每天150元的标准乘以住院天数131.5天，乘以责任比例予以赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告虽提供了相关票据，但部分票据未能显示发生时间，本院难以认定其与本案的关联性，综合考虑案件情况，本院酌定由被告赔偿原告交通费1万元。关于住宿费，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。考虑到原告的病情及其就医情况，本院酌定由被告赔偿原告住宿费3000元。关于营养费，考虑到原告的疾病，确实需要加强营养，本院酌定由被告按照每天30元的标准乘以住院天数131.5天乘以责任比例予以赔偿。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告提交的证据仅能证明工资收入，不能证明其实际发生了误工损失，故对该项诉讼请求，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王红梅医疗费十四万三千五百五十元及药费三万六千三百七十五元（港币）、住院伙食补助费三千九百四十五元、护理费五千九百一十八元、交通费一万元、住宿费三千元、营养费一千一百八十四元、精神损害抚慰金五万元；二、驳回原告王红梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费19350元，由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费4000元，由原告王红梅负担2000元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担2000元（已交纳）。案件受理费7866元，由原告王红梅负担3325元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担4541元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩审 判 员  武文军人民陪审员  尹 静二〇一九年十月二十八日法官 助理  于 婷书 记 员  王昊宇