湖北省松滋市人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂1087民初1936号原告：杜雪梅，女，1975年11月19日出生，汉族，松滋市人，住松滋市。原告：杜时清，男，1952年11月9日出生，汉族，松滋市人，住松滋市。委托诉讼代理人：郑亦工，湖北驰华律师事务所律师。被告：松滋市中医院（下称中医院）。住所地：松滋市新江口镇乐乡大道93号。法定代表人：郭飞，中医院院长。委托诉讼代理人：鄢斌，湖北盛华律师事务所律师。委托诉讼代理人：梅钢，中医院职工。被告：中国人寿财产保险股份有限公司松滋市支公司（下称人寿财保公司）。住所地：松滋市新江口镇乐乡大道67号。负责人：李跃红，该公司经理。委托诉讼代理人：吴小龙，该公司员工。原告杜雪梅、杜时清诉被告中医院、人寿财保公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月8日立案受理后，本院依被告中医院申请，依法追加人寿财保公司为被告参加本案诉讼，依原告杜雪梅、杜时清申请组织对被告中医院的医疗行为进行了鉴定。本案依法适用普通程序，组成由审判员胡敏任审判长，审判员熊家芳、人民陪审员李艳参加的合议庭，公开开庭进行了审理，原告杜雪梅及委托诉讼代理人郑亦工，被告中医院委托诉讼代理人鄢斌、梅钢，被告人寿财保公司委托诉讼代理人吴小龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杜雪梅、杜时清向本院提出诉讼请求：1.判令中医院赔偿各项损失60万元，诉讼中变更请求为613105.5元。事实与理由：2018年9月13日，受害人刘某因“双侧隐静脉曲张”入住中医院治疗。2018年9月15日，医方对刘某行手术治疗。术后第二天刘某即出现意识模糊，呼之不应，大汗淋漓症状，虽经医方组织抢救但仍导致刘某死亡的后果。杜雪梅、杜时清认为，中医院在对患者治疗过程中对手术风险预判不足，未能制定确实有效的风险预防和诊疗措施，从而导致刘某死亡的严重后果，医方应依法承担赔偿责任。现双方经多次协商未能就损害赔偿达成一致，为此，依法向人民法院起诉。中医院答辩称，1、医方在患者入院后即行相关检查，对病情的检查及诊断无遗漏，符合医疗规范和诊疗常规，无明显差错。患者术后一天发生脑梗塞与手术本身无直接因果关系。2、患者术后发生脑梗塞（经CT证实），医方认为：一是患者本身存在脑梗塞发生的病理基础（老龄、脑动脉硬化等），二是麻醉、手术创伤可能是诱因之一，但此种情况不可预知，很难防控，可能与患者疾病有较大因果关系。3、湖北同济法医司法鉴定中心对患者死亡结果与医方的诊疗行为是否存在因果关系的参与度鉴定中，虽认为医方存在病情评估不充分和静脉溶栓后监护不充分而存在一定的医疗过错，建议参与度比例为21%-40%，但也确认患者符合因脑梗死继发脑出血，导致以中枢神经系统为主的多器官功能衰竭而死亡。因此，医方的医疗过错对患者死亡结果的参与度是较低的。4、中医院在人寿财保公司投保了医疗责任险，本案医疗损害责任在保险赔付限额和范围内，应由人寿保险公司在保险限额内承担赔偿责任。医方已垫付医疗费10835.08元，预付赔偿款5万元，支付鉴定费1万元，合计70835.08元，应由人寿财保公司直接返还结中医院。人寿财保公司答辩称，中医院在人寿财保公司投保有医疗责任险，人寿财保公司同意按侵权责任法和保险合同约定依法赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、患者刘某在中医院治疗期间用去医疗费有发票、费用明细、药费说明，本院对患者医疗费14835.08元予以认定。2、关于患者尸体尸检问题，2018年9月26日，医方向杜雪梅送达了“刘某尸检告知书”，杜雪梅在通知书上签名，并不同意尸检。3、庭审中，杜雪梅、杜时清与中医院对患者刘某的死亡诊断：脑梗死、脑出血均无异议。4、审理中，杜雪梅、杜时清为了证明中医院在本案中的过错，申请对中医院的医疗行为进行鉴定。本院经审查，委托湖北同济法医学司法鉴定中心对中医院的诊疗行为与患者术后死亡是否存在因果关系进行鉴定。2019年7月19日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出鉴定意见书。鉴定分析意见认为：（1）、2018年9月13日，刘某于松滋市中医院住院治疗，并于9月26日10时53分许经治疗无效死亡，经审阅现有文证资料，认为可分析刘某死亡原因，但由于未对刘某遗体进行尸体解剖，死因分析存在一定的局限性。（2）、2018年9月13日，刘某因“双下肢蚯蚓状曲张包块20余年”收入院，9月15日在连硬外麻醉下行“双侧大隐静脉高位结扎+抽脱术”，9月16日11时28分许，刘某起床小便后突发意识模，呈休克状态，意识短暂恢复期间右侧肢体偏瘫及病理征阳性，头颅CT显示左例额颞顶叶区缺血性梗塞可能，当日行溶栓治疗后，发现瞳孔不等大。对光反射消失，双倒巴氏征阳性，头颅CT示左例额颈顶叶区出血性脑梗塞、大脑镶疝形成、蛛网膜下腔出血，其后刘某神志深昏迷，瞳孔不等大、对光反射消失，出现尿崩症、高钠血症等，辅助检查示多器官功能障碍。分析认为刘某符合因脑梗死继发脑出血，导致以中枢神经系统为主的多器官功能衰竭而死亡。（3）、根据文证资料审核结果，结合相关临床专家会诊意见，中医院在对刘某的诊治过程中存在一定的医疗过错，主要表现为:①病情评估不充分：2018年9月16日11时28分许，刘某起床小便后突发意识模糊，呈休克状态，双下肢巴氏征阳性，意识短暂恢复期间右侧肢体偏瘫及病理征阳性，头颅CT显示左侧额颞顶叶区缺血性梗塞可能，其急性缺血性脑梗死诊断成立，但中医院未采用神经功能缺损量表对刘某的病情程度进行评估，以更好握病情。②静脉溶栓后监护不充分:根据相关指南，静脉溶栓是血管再通的首选方法，刘某具备尿激酶静脉溶栓适应症且无溶栓禁忌症，9月16日16时许，开始给予尿激酶行静脉溶栓，16时30分许结東，17时许发现瞳孔不等大、对光反射消失，双侧巴氏征阳性，CT报告示脑出血及脑疝形成。脑梗死出血转化发生率约为8.5％-30％，应用溶栓药物会增加出血转化的风险，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，应每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估，但病历中未见松滋市中医院对刘某的相应监护记录，失去及时发现其病情变化并采取相应治疗措施的机会。（4）、综上所述，刘某符合因脑梗死继发脑出血，导致以中枢神经系统为主的多器官功能衰竭而死亡。中医院在对刘某的诊治过程中存在一定的医疗过错，主要表现为对其病情评估不充分，静脉溶栓后监护不充分，上述过错与刘某死亡存在因果关系。仅就本鉴定所涉及材料和医疗技术范畴考虑，认为被鉴定人死亡的发生与其自身疾病存在主要关系，与中医院的医疗过错存在次要关系，建议中医院过错参与度为C级(21-40％)(供委托单位参考)。鉴定意见：根据审核送检文证资料的结果，结合相关临床专家会诊意见综合分析，认为，刘某符合因脑梗死继发脑出血，导致以中枢神经系统为主的多器官功能衰竭而死亡。中医院在对刘某的诊治过程中存在一定的医疗过错，上述过错与被鉴定人死亡存在次要关系，建议中医院过错参与度为C级(21-40％)。经庭审质证，中医院对司法鉴定意见无异议，杜雪梅、杜时清对鉴定分析意见未提出异议，但其认为中医院应承担损失比例为100%。本院对鉴定分析意见予以采信，对中医院的过错参与度将根据本院查明的案件事实予以综合认定。5、中医院在术前未对患者的血脂进行检查，但术后于2018年9月20日对患者的血脂四项进行了检查，其各项指标均在正常范围以内。6、2016年4月18日，患者因腹泻入住中医院住院治疗，入院主诉有脑动脉硬化病史。出院诊断：1、消化不良性腹泻；2、慢性胃炎；3、脑动脉硬化。本院认为，2018年9月13日，患者刘某因“双下肢蚯蚓状曲张包块20余年”收入中医院，9月15日在连硬外麻醉下行“双侧大隐静脉高位结扎+抽脱术”。9月16日11时28分许，患者起床小便后突发意识模，呈休克状态。其后病情发展为出血性脑梗塞、大脑镶疝形成、蛛网膜下腔出血，经救治无效，于2018年9月26日10时53分死亡。根据杜雪梅、杜时清诉请，本案案由应确定为医疗损害责任纠纷。本案双方当事人争议的焦点是：患者术后出现脑梗死继发脑出血，导致患者死亡与中医院的医疗行为之间的因果关系及过错责任认定。一、对中医院的医疗行为认定。首先，医方在对患者实施手术治疗前应当履行合理的手术风险告知义务。医方在诉讼中主张其尽到了合理说明，告知义务，但法律对医方告知义务的要求是具体、全面的。他包括疾病的性质、严重程度、发展变化趋势；医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利弊、根据患者的具体情况拟采取的医疗措施及效果；还应当及时向患者说明医疗风险，即医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险。医方的这种义务在《医疗机构管理条例实施细则》中做出明确规定。本案中，医方于2018年9月14日对患者告知的“手术同意书”记载：术前诊断：双侧大隐静脉曲张：手术名称：双侧大隐静脉高位结扎+抽脱术。然而，医方没有针对患者高龄的特殊性而详细告知手术治疗可供选择的方案及手术特殊并发症及其后果，也未于术前对外科手术并发静脉血栓形成制定相应的预防措施，并结合具体治疗方案与患者作进一步沟通，所以，医方在本案中的告知仍属于通常的医疗风险告知行为。另一方面，在整个医疗服务过程中，医患关系虽为平等的民事法律关系，但是，鉴于医疗行为的复杂性、专业性而表现在医患双方对医疗行为认知的不对等，这就要求医方在对患者的诊疗过程中应尽到专家注意义务。纵观本案，由于医方没有根据患者自身的特点履行充分的告知义务，没有尽到专家注意义务，使患者对自身疾病的发展变化趋势及医疗措施的选择、利弊了解不够。其次，医方在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。患者曾于2016年4月18日入住中医院住院治疗，入院主诉有脑动脉硬化病史。医方认为仅有患者陈述，而无相关检查报告，但医方的出院记录诊断中包括有脑动脉硬化。虽然此次术前谈话中患者未陈述其存在脑动脉硬化病史，但医方在答辩中认为患者的老龄、脑动脉硬化是发生脑梗塞的病理基础，且当患者存在脑动脉硬化病史的前提下，医方没有对患者进一步行相关检查及询问病史，未尽到应有的注意义务。患者于手术的次日即发生脑梗死，证明医方在制定治疗方案时对患者病情询问、评估不充分，治疗方案不完善；且当患者病情出现变化后，医方未及时调整治疗方案，对此，医方在对患者的诊疗过程中具有过错，与患者术后并发脑梗死、脑出血之间存在因果关系。然而，由于患者死亡后，患者家属未同意尸检，导致患者死亡的客观原因存在一定局限性，对此，杜雪梅、杜时清应自行承担相应的责任。本院充分考虑到以上诸多因素，确认中医院应承担杜雪梅、杜时清各项损失45%为宜。二、本院对杜雪梅、杜时清各项损失的确定。受害人刘某户籍性质为非农业户口，本院根据本案相关证据及杜雪梅、杜时清诉请，参照2019年度湖北省人身损害赔偿标准，对其各项损失作如下认定：1医疗费10835.08元、4000元，医疗费合计14835.08元；2、丧葬费30280.5元；3、死亡赔偿金516825元（34455元/年×15年）；4、鉴定费12000元；5、精神抚慰金40000元；损失合计613940.58元。杜雪梅、杜时清上述各项损失由中医院赔偿45%即276273.26元。中医院已垫付赔偿款50000元、医疗费10835.08元、鉴定费10000元，合计70835.08元，应予冲抵。因中医院已在人寿财保公司投保有医疗责任险，且事故发生在保险责任期间内，中医院应承担的赔偿责任应由人寿保险公司赔偿，但其保险合同约定每次绝对免赔额5%应予扣减，免赔金额为13813.66元（276273.26元×5%），人寿财保公司赔偿总额为262459.6元。中医院已垫付部分赔偿款请求人寿财保公司返还，为减少讼累，本院一并处理，由人寿保险公司予以返还。本院对人寿财保公司应支付的赔偿款作如下调整，由人寿财保公司赔偿杜雪梅、杜时清各项损失205438.18元，支付中医院保险赔款57021.42元。据此，依照《中华人民共和侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五、第五十七条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、由中国人寿财产保险股份有限公司松滋市支公司赔偿杜雪梅、杜时清各项损失205438.18元。二、由中国人寿财产保险股份有限公司松滋市支公司支付松滋市中医院保险赔偿款57021.42元。三、上述一、二项应于本判决生效后十日内履行。四、驳回杜雪梅、杜时清的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由杜雪梅、杜时清负担2100元，中医院负担1200元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审 判 员  胡 敏审 判 员  熊家芳人民陪审员  李 艳二〇一九年十月十日书 记 员  罗 军