云南省景洪市人民法院民 事 判 决 书（2018）云2801民初2861号原告：钟曼诗，女，1992年7月21日出生，彝族，身份证住址云南省西双版纳州勐腊县。委托诉讼代理人:韩长占，云南晨昀律师事务所律师。委托诉讼代理人:贾有芬，云南晨昀律师事务所律师。被告：西双版纳傣族自治州人民医院，住所地景洪市嘎兰南路4号。法定代表人：刘平华，职务院长。委托诉讼代理人：杨志忠，云南博仲律师事务所律师。被告：勐腊城南医院，住所地勐腊县勐腊镇雨林大道413号。法定代表人：刘海军，职务院长。委托诉讼代理人：傅启斌，云南兴边律师事务所律师。委托诉讼代理人：张友玲，女，勐腊城南医院医生。原告钟曼诗与被告西双版纳傣族自治州人民医院（以下简称版纳医院）、勐腊城南医院（以下简称城南医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月6日立案后，依法适用普通程序。本院于2018年11月15日公开开庭进行了审理，原告钟曼诗及其委托诉讼代理人韩长占、贾有芬，被告版纳医院委托诉讼代理人杨志忠，城南医院委托诉讼代理人傅启斌、张友玲到庭参加诉讼。2018年11月15日，本院准予原告钟曼诗提出的鉴定申请，并将案件移送鉴定。2019年10月28日，本案恢复审理。本案现已审理终结。原告钟曼诗向本院提出诉讼请求：1.二被告连带赔偿原告损失155974元；2.诉讼费由二被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求，第一项诉讼请求金额变为427922元。事实和理由：施云华因身体无力、头晕、咳嗽、失眠于2018年5月3日入住城南医院，入院诊断为代谢性心肌病、心脏扩张、心房纤颤、心功能Ⅳ级、肺部感染、甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、营养不良，行强心、利尿、活血化瘀、营养心肌、护胃等治疗。5月3日做彩色多普勒腹部超声波检查、彩色多普勒泌尿系超声波检查、胸部正侧位片、彩色多普勒甲状腺及颈部淋巴结超声波检查，5月7日做胸部平扫。住院3天后施云华感觉咳嗽、头昏、头痛不见好转，做雾化治疗后除咳嗽有所好转外其他未见疗效。患者预转地州医院治疗，5月12日城南医院为施云华办理出院手续，出院诊断代谢性心肌病、心脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅳ级、肺部感染、心脏瓣膜病变、电解质紊乱、甲状腺功能减退、结节性甲状腺肿、营养不良、低蛋白血症、轻度贫血、腹腔积液，出院情况记载患者诉头昏、心慌、咳嗽、咳痰、心悸、累好转。患者于出院当天下午到达版纳医院，因时间较晚医生建议明早再来。5月13日上午施云华起床时晕倒头部摔伤，醒后患者感觉饿，但吃进的东西都吐出来，还非常想睡觉，心跳非常快，施云华被家属送往版纳医院抢救。版纳医院医生告知施云华，经头部CT检查，右枕叶、左额叶亚急性脑梗死，症状大概有一星期左右。施云华入住版纳医院心内科，诊断为右枕叶、左额叶亚急性脑梗死，心房颤动，甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进性心脏病？入院后施云华多次出现抽搐，只见打镇定剂未采取其他措施。20时43分施云华出现突发呼之不应，经抢救无效于21时15分死亡。版纳医院死亡诊断为猝死、呼吸循环衰竭、右枕叶左额叶亚急性脑梗死、心律失常-快速性心房颤动、结节性甲状腺肿大、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进性心脏病。原告认为二被告对施云华死亡有责任，城南医院存在漏诊，延误施云华亚急性脑梗死的治疗。版纳医院入院诊断施云华患有右枕叶、左额叶亚急性脑梗死一周左右，推断时间在5月6日左右，此时施云华在城南医院治疗。施云华在城南医院住院期间出现头晕、头痛，但未引起城南医院重视，更未进行头部CT检查。城南医院对利尿剂等药物使用不当致使患者住院期间长期处于低血压，促发患者亚急性脑梗死发生。城南医院出院诊断施云华患有甲状腺功能减退，而城南医院却给患者服用丙硫氧嘧啶片、酒石酸美托洛尔片，该药的适应症为甲状腺功能亢进，系用药错误。版纳医院未及时救治施云华，施云华在城南医院未出现昏厥现象，出现昏厥及吃食物后呕吐，证明施云华病情加重，版纳医院应及时查找病因对症下药。版纳医院院内会诊单记载建议完善急诊头颅核磁平扫+DWI检查明确颅内病灶性质，但整个病历均未见该检查结果。版纳医院护理施云华不到位，施云华的病情应转ICU治疗，但至施云华死亡仍在心内科。原告赔偿清单为医疗费5876.33元、护理费174元/天×10天=1740元、误工费850元（施云华）+1020元（丧葬处理人员）=1870元、住院伙食补助费100元/天×10天=1000元、营养费50元/天×10天=500元、交通费1120元、死亡赔偿金30996元/年×20年=619920元、丧葬费95688元/年÷2=47844元、精神损害抚慰金2万元，二被告承担20%责任，679870.33元×20%+2万元=155974元。诉讼过程中，原告表示施云华未尸检，已火化安葬。无原告以外的第一顺序继承人。被告版纳医院辩称，原告变更诉请可以看出主张没有事实和法律依据。未就涉案医疗行为作出医疗事故司法鉴定，无法确认被告与患者死亡的因果关系，没有鉴定责任支持原告主张按医疗事故60%承担的依据。原告诉请无法确认死者死亡是多因一果还是一因一果，二被告是否需承担连带待定。被告城南医院辩称，被告为施云华提供诊疗服务过程中，不存在违反诊疗规范的过错行为。施云华因心慌、气促、间断浮肿8年余，加重伴咳嗽、咳痰、心悸、累10余天到城南医院就医，2018年5月3日收住城南医院内科，家属搀扶进入病房。自诉10年前在西双版纳州农垦医院就医，诊断为甲亢病，并手术治疗，8年前出现胸闷、心慌、气促、间断性浮肿，偶有呼吸困难。患有代谢性心肌病、心脏扩大、心房纤颤、心功能四级病史3年余，多次在景洪市人民医院住院治疗。回家后间断服用治疗甲亢病的丙硫氧嘧啶片，每天3次，每次100毫克，症状反复，服药病情未见好转即就医。入院诊断代谢性心肌病（心脏扩大、心房颤动、心电轴右偏）、肺部感染、甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、营养不良。医院将诊疗计划、用药不良反应、病情转归、潜在风险等告之原告及患者，提供2种治疗方案选择，患者家属同意并签署同意医院治疗方案一。入院后给予心电图、腹部、甲状腺及颈部彩色B超、胸部X射线、CT检查，血、尿、粪常规及血脂、电解质、感染三项、肝功十三项、肾功三项、微量血糖、心肌酶三项、电解质、甲状腺功能五项检查，给予一级护理、抗炎、强心、利尿消肿、抗甲亢处理。2018年5月5日诊断为代谢性心肌病、心脏扩大、心房纤颤、心功能四级、肺部感染、心脏瓣膜病变、电解质紊乱、甲状腺功能减退、结节性甲状腺肿、低蛋白血症、轻度贫血、胸腔积液。患者头昏、心慌、气促、咳嗽、疲倦乏力症状好转，双下肢水肿消失，能半卧床休息。2018年5月11日由一级护理降为二级护理。2018年5月12日，患者家属要求转院治疗，被告考虑到患者符合甲状腺功能亢进症诊断，抗甲亢治疗后甲状腺功能异常，可能为甲状腺功能减退，心力衰竭已得到控制，施云华于2018年5月12日办理了转院手续。2018年5月21日，患者家属及勐腊县卫生监督所工作人员到城南医院，要求复印及封存施云华病历资料。被告为患者家属复印施云华病历资料，医患双方在卫生监督所工作人员见证下封存住院病历。原告主张被告存在漏诊、延误治疗、药物使用不当、用药错误，与事实不符。脑梗死主观症状为头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性或感觉性失语、昏迷，脑神经症状为双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，躯体症状为肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。原告未提供施云华在城南医院住院期间患有右枕叶、左额叶亚急性脑梗死的证据，未发现施云华在城南医院住院期间出现急性脑梗死症状，没有对患者进行脑部CT检查符合诊疗常规要求。患者出院监控显示其从住院楼正门拎包步态正常走出医院，没有出现右枕叶、左额叶亚急性脑梗死应有的步态不稳、肢体无力等症状体征。被告认为施云华起床时晕倒头部摔伤可能是急性脑梗死，原告陈述的发病经过、症状体征符合急性脑梗死诊断依据。施云华起床摔倒致伤头部，使血管壁挫伤或内膜受损，形成创伤性血栓，可反射性地引起血管痉挛。血管痉挛为血栓形成提供可能。因为血管损伤、痉挛，或血栓形成产生缺血改变，损伤的血管壁可成为延缓形成血栓的部位。患者本身患有代谢性心肌病、心脏瓣膜病变（心力衰竭伴有心房颤动）等多种严重疾病，易发生心房内血栓，栓子脱落引起心、肺、脑动脉栓塞，引起急性心肌缺血、恶性心律失常。如未及时心肺复苏或复苏失败，即发生心源性猝死。脱落栓子随血流进入脑动脉，堵塞脑血管便造成栓塞性脑梗死。施云华患有代谢性心肌病、胸腔积液、双下肢轻度水肿，使用利尿剂、强心剂是治疗代谢性心肌病的治疗原则。患者住院期间血压时高时低，使用利尿剂是为消肿利尿，减轻心脏负荷，没有违反医疗常规。使用利尿剂是治疗患者最危重心力衰竭主要措施之一，在医患沟通时已告知治疗风险，并取得患者家属同意。患者自诉习断性服用丙硫氧嘧啶片，为防止突然停用丙硫嘧啶造成甲状腺功能亢进病情加重及服用过量致甲状腺功能减退，被告在其住院后减量服用。丙硫氧嘧啶片、酒酸美托洛尔片均在患者适应症范围内，符合药物用法用量，没有证据说明用药错误。原告提供的证据不能证实被告有过错或诊疗行为与损害后果存在因果关系，其主张被告有过错系主观臆断，原告应承担举证不能的不利后果。原告主张的医疗费4654.28元、护理费1740元、住院伙食补助费1000元、营养费500元均系住院治疗原发性疾病产生的费用，根据医疗事故处理条例规定，治疗原发性疾病费用不属于疗机构应赔偿的费用范围。原告要求被告承担责任缺乏依据。本院经审查认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。施云华与钟曼诗系母女关系。2018年5月3日，施云华前往城南医院住院治疗至当月12日出院（住院12天），医院诊断为代谢性心肌病、心脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅳ级、肺部感染、甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、营养不良，住院期间予强心、利尿、活血化瘀、营养心肌、护胃等对症支持治疗，出院医嘱为转上级医院治疗。2018年5月13日，施云华前往版纳医院住院治疗至当天21时15分死亡，入院诊断为右枕叶、左额叶亚急性脑梗死，心律失常-快速性心房颤动，甲状腺功能减退，结节性甲状腺肿大，住院期间予利尿、排钾等处理，20时43分出现突发呼之不应，于21时15分经抢救无效临床死亡。死亡诊断为猝死、呼吸循环衰竭、右枕叶、左额叶亚急性脑梗死、心律失常-快速性心房颤动、结节性甲状腺肿大、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进性心脏病？2019年4月28日，云南鼎丰司法鉴定中心作出商退函，认为施云华病情复杂，涉及内分泌科、心内科、神经内外科等多个科室，患者先后就诊于城南医院、版纳医院，于2018年5月13日抢救无效死亡，死亡后未行尸体解剖检验，法医学死亡原因不能明确，根据目前送检材料，结合该中心专家组成情况，不能完成委托事项，不受理委托。2019年5月26日，玉溪明镜司法鉴定中心作出商退函，认为施云华曾先后就治于城南医院、版纳医院，并于2018年5月13日抢救无效死亡，死亡后未行法医学尸体解剖及相关检验，具体死亡原因不能明确，根据该中心实际情况，不能完成委托鉴定事项，不受理鉴定委托。2019年10月8日，昆明法医院司法鉴定中心作出退案函，表示因施云华死后未进行解剖，死亡原因不能明确，故退案处理。本院认为，关于被告应如何承担赔偿责任的问题。对于原告提出的鉴定申请，基于原告表示施云华未尸检，已火化安葬，而本院3次对外委托鉴定机构鉴定，鉴定机构均以施云华未尸体解剖死因不明为由退鉴，原告在第三次鉴定退案质证时提出再次委托鉴定没有鉴定基础，亦无法律依据，对原告提出的再次鉴定申请本院不再准许。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”的规定，原告基于过错要求被告承担赔偿责任，但提交的证据没有证明被告实施的诊疗行为与施云华死亡存在过错或具有因果关系，主张缺乏证据印证，没有事实基础，故本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告钟曼诗的诉讼请求。案件受理费7719元，由原告钟曼诗负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西双版纳傣族自治州中级人民法院。审 判 长  曾 龑人民陪审员  徐扣如人民陪审员  唐 云二〇一九年十月二十九日书 记 员  铁晴雯