广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初35361号原告：陈某，女，1969年7月4日出生，汉族，住广州市天河区。委托诉讼代理人：李强，广东正大联合律师事务所律师。被告：南方医科大学第三附属医院，住所地广州市天河区中山大道西183号。法定代表人：蔡道章。委托诉讼代理人：周辉，**全，广东经纶律师事务所律师。原告陈某与被告南方医科大学第三附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈某及委托诉讼代理人李强，被告南方医科大学第三附属医院的委托诉讼代理人周辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费64836.93元、误工费24973元、交通费6780元、护理费33900元、住院伙食补助费22600元、营养费500元、残疾赔偿金84132元、精神损害抚慰金10000元、伤残鉴定费980元、医疗过错鉴定费14200元；2.本案诉讼费及相关鉴定费由被告承担。事实和理由：原告因子宫肌瘤于2015年7月20日入住被告医院治疗。7月23日行腹腔镜下全子宫切除术。术后，7月29日拔除尿管，7月30日出现右腰痛，B超提示右输尿管梗阻可能；7月31日出现阴道漏尿。8月1日行输尿管镜检查，确认右输尿管距离开口处4公分存在一处破口，局部组织坏死，输尿管正常流出道消失。医方给予输尿管内置管处理，但原告在2015年8月18日至10月20日期间反复尿痛、腰痛、发热。11月6日检查发现右输尿管下端狭窄、右输尿管积水、右肾积液。2015年12月10日检查发现右输尿管下段息肉形成，造成梗阻，再次放置输尿管内支架。2016年2月5日出院，出院诊断：右输尿管下段损伤、狭窄，泌尿系感染。2016年4月7日原告因为反复右腰痛、尿痛到中山大学附属第一医院住院治疗。4月15日行右输尿管膀胱再植术。术后恢复尚可。5月3日出院。上述治疗期间，原告也曾多次到门诊治疗处理。原告认为被告的诊疗行存在过错，且其过错与原告所受损害之间存在因果关系。根据《侵权责任法》，最高院人身损害司法解释的相关规定，要求被告承担赔偿责任。被告南方医科大学第三附属医院辩称：我方认为本案中原告的损伤是手术的正常并发症，也是属于医疗行为的正常医疗风险。任何有创性的治疗，尤其是手术，都有出现手术并发症的几率，在临床上出现这种情况的话，我方认为不属于医疗过错行为，所以根据这种情况，我方不应该承担医疗损害赔偿责任。经审理查明：原告因“发现子宫占性病变1月余”于2015年7月20日前往被告处住院治疗，初步诊断：多发性子宫肌瘤、高血压、瘢痕子宫。2015年7月23日行“腹腔镜下全子宫切除术”，术中见盆腹腔无明显渗出液，盆腔粘连严重，子宫后位，子宫不规则增大，子宫前壁下段近宫颈4×3cm大小肿物突出，子宫表面光滑，子宫后壁与右侧骶骨韧带、右侧卵巢粘连紧密，与直肠粘连紧密，子宫前壁下段与膀胱粘连紧密。双侧输尿管外观未见异常、双侧卵巢正常大小，与双侧子宫侧后壁、阔韧带后叶粘连紧密。原告术后一周拔除尿管后出现右侧腰部酸胀，阴道残端漏尿。2015年8月1日，X线检查报告显示：1.右侧输尿管下段周围对比剂向盆腔弥散，考虑输尿管损伤；2.右肾小盏杯口欠锐利，病变待排。2015年8月1日行“右侧输尿管镜检查+双J管置入术”，术中输尿管镜入输尿管约4cm后发现输尿管破口，仔细探查，输尿管内侧壁可见一长约1cm的破损。2015年10月26日行“右侧输尿管内支架管取出术”，阴道残端无漏尿。后行CTU检查提示右输尿管下段狭窄，右输尿管右肾积水。2015年12月11日行“右侧输尿管镜检查+双J管置入术”，经输尿管镜探查发现右侧输尿管下段(原损伤处)一炎性息肉形成，造成梗阻，再次置入双J管。2016年1月17日行“右侧输尿管内支架管取出术”。原告于2016年2月5日出院，出院诊断为：1.右侧输尿管下段损伤；2.右侧输尿管下段狭窄；3.泌尿系感染；4.子宫肌瘤；5.瘢痕子宫；6.高血压。出院后原告反复出现泌尿系感染、腰痛、尿痛等症状，于2016年4月7日前往中山大学附属第一医院住院治疗，住院期间行“达芬奇机器人辅助腹腔镜下右侧输尿管膀胱再植术。”原告于2016年5月3日出院，出院诊断为：1.右侧输尿管下段狭窄并右肾积液；2.高血压1级；3.子宫切除术后。原告认为被告在原告的诊疗过程中存在过错，其过错行为导致原告右侧输尿管下段破裂，并遗留右侧输尿管下段狭窄等后果，遂向本院提起诉讼。在本案审理过程中，经原告申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错、与不良后果的因果关系以及过错参与度进行鉴定。中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1104号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，其中对原告右侧输尿管破裂的原因分析为：根据原告的手术史，术后疾病发生发展及临床表现，可明确原告右侧输尿管破裂为手术损伤所致。同时认为：输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。损伤后易被忽略，多延误至出现症状时才能被发现。输尿管手术损伤多见于下腹部或盆腔手术。如子宫切除术、直肠癌根除术、巨大卵巢肿瘤切除术等。由于解剖不清，匆忙止血，大块结扎，导致误伤输尿管。有时虽未直接损伤输尿管，但损伤了输尿管的血液供应，也会引起输尿管缺血坏死。输尿管损失后可发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症。输尿管近端被缝扎可引起该侧肾积水，若不及早解除梗阻，可导致肾萎缩。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离可发生缺血坏死，一般在1-2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可发生肾积水。另外，对原告子宫肌瘤的诊断及治疗分析为：根据原告病历资料，被告医院依据原告病史、临床检查及影像学检查结果，诊断原告子宫肌瘤，并在腹腔镜行“全子宫切除术”，被告医院的上述诊疗行为基本符合诊疗规范，但对于子宫体积大或盆腔粘连严重的患者，腹腔镜子宫切除术是重要限制因素，对于此类患者，术中应避免周围器官特别是输尿管的损伤，可术前输尿管内置管预防损伤或术后输尿管镜检查以及时发现损伤，如被告医院术中能发现并及时采取补救措施，影响会减小到最低程度。综上所述，原告子宫肌瘤的诊断明确，有手术适应症，其右侧输尿管破裂为手术损伤引起。被告在已知原告盆腔粘连严重的情况下，在实施“腹腔镜下全子宫切除术”中，未能采取积极有效的预防措施以避免输尿管损伤的发生，亦未能及时发现并采取有效的补救措施，与原告右侧输尿管破裂及后遗输尿管狭窄存在因果关系，考虑到原告自身盆腔粘连严重，使手术操作困难，增加了输尿管损伤的发生率，依据因果关系判定原则，原因力大小为同等因素，过错参与度理论值为41%~60%，综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性，不可预知性及医疗行为高风险等客观因素，建议本例医疗过错行为参与度50%左右。鉴定意见为：被告对原告的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与原告右侧输尿管下段狭窄并右肾积液的后果存在因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度为50%左右。原告支付了医疗过错鉴定费14200元。经质证，原告对该鉴定意见无异议。被告对该鉴定意见有异议，认为：1.本次输尿管损伤是术后迟发型热损伤，在术后一周左右出现，在术中，分离粘连、切除子宫后，按医疗常规检查输尿管是完整的，术后也未出现漏尿。因此，本次损伤不是术中输尿管机械损伤，而是由于腹腔镜器械电凝所导致的迟发型热损伤。一般情况下，单极辐射距离2cm，双极辐射距离0.5cm，由于热辐射是个大概值，无明确观察指标，输尿管热损伤术中不好判断，需术后持续观察，这是腹腔镜的这种微创手术的局限性，而开腹手术及阴氏手术由于是缝线结扎止血，不存在热损伤的问题。2.被告的处理符合医疗常规，是积极有效的。虽然手术医生发现患者术中粘连严重，但在被告有经验的医生操作下，粘连分离尚顺利。在考虑到粘连可能导致输尿管位置改变，使其可能更靠近子宫血管，担心出现输尿管热损伤，术后留置尿管6天，长时间留置尿管，有助于减轻输尿管压力，轻微的输尿管表面损伤可自愈修复。而鉴定人认为应采取术中放置输尿管导管以预防损伤，该措施仍然是有争议的办法，主要是放置输尿管双J导管并不能完全避免输尿管热损伤，而是避免输尿管热损伤后输尿管导管不能放置成功。并且输尿管双J导管放置手术亦有其相应的手术并发症。（如膀胱输尿管反流，输尿管支架管综合症，感染等）。被告确认患者出现输尿管热损伤的并发症后，当晚立即行急诊手术，行患侧输尿管双J导管置管术，双J管顺利放置于输尿管破口两侧，其后输尿管破口顺利愈合。综上，因患者盆腔粘连导致手术难度大，操作复杂是出现输尿管损伤的主要原因。鉴定结论仅因手术并发症的出现就认定被告存在过错行为且原因力大小为同等因素，违背了临床医学的客观规律，也不符合判断医疗过错行为的基本原则。另外，经原告申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定。中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2016]临鉴字第L57718号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定原告为十级伤残。原告支付了伤残鉴定费980元。原、被告对该鉴定意见均无异议。原告主张其共发生医疗费64836.93元。被告对原告主张的数额无异议，但主张应剔除原告治疗其原发疾病（子宫肌瘤）发生的医疗费10000元，原告对此表示同意。原告主张护理费住院伙食补助费22600元、护理费33900元、误工费18080元、残疾赔偿金84132元，被告均无异议。原告主张交通费6780元，被告对此有异议，认为原告未提供相应的交通费票据。原告主张营养费500元，被告对此有异议，认为原告未提供相应的医嘱。原告主张精神损害抚慰金10000元，被告对此有异议，认为原告主张金额过高。原告主张伤残鉴定费980元、医疗过错鉴定费14200元，被告认为鉴定费应按过错程度来承担。本院认为：原告在被告处就诊，与被告已形成医疗服务关系，被告应尽可能为原告提供医疗安全保障以及合适的治疗方案。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员存在过错以及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系为基本条件的。本案中，本院委托中山大学法医鉴定中心进行了医疗损害过错鉴定，被告对中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1104号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》虽有异议，但未能提供证据予以反驳，故本院对该鉴定结论予以采信。虽然上述鉴定结论认为原告发生右侧输尿管下段狭窄并右肾积液的后果与被告的医疗行为之间存在因果关系。原告的输尿管出现上述较为严重的损伤与被告在术中未采取积极有效的、未及时发现并采取有效的补救措施有关，被告存在过错。但是在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医疗过错、患者原发病的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。正如鉴定意见所指出的，虽然被告在医疗过程中存在过错，但是原告自身盆腔粘连严重，使手术操作困难，增加了输尿管损伤的发生率。综上，结合本案的情况以及鉴定意见，原告主张由被告承担50%的赔偿责任并无不当，本院予以支持。对于原告的各项损失本院审核如下：（一）原告主张医疗费54836.93元（64836.93元-10000元）、误工费18080元、护理费33900元、住院伙食补助费22600元、残疾赔偿金84132元，被告对原告主张的数额均无异议，本院予以确认。（二）交通费：考虑到原告的就诊情况酌情支持交通费4000元。（三）营养费：考虑到原告的伤情和就诊情况，原告主张营养费500元并无不当，本院予以支持。（三）鉴定费：原告主张伤残鉴定费980元，医疗过错鉴定费14200元，对此提供了证据证实，本院予以支持。综上，原告可以获得的赔偿项目如下：1.医疗费54836.93元；2.误工费18080元；3.护理费33900元；4.住院伙食补助费22600元；5.残疾赔偿金84132元；6.交通费4000元；7.营养费500元；8.伤残鉴定费980元；9.医疗过错鉴定费14200元，合共233228.93元。被告应承担50%的赔偿责任，即116614.47元。原告因伤导致十级伤残，其所遭受的精神痛苦是显而易见的，本院酌情支持精神损害抚慰金5000元。综上，被告共应赔偿原告121614.47元。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、第一百七十九条第一款第（八）项，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告南方医科大学第三附属医院赔偿原告陈某121614.47元；二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1140元，由原告陈某负担32元，被告南方医科大学第三附属医院负担1108元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院（立案庭）递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  郭 越人民陪审员  武慧峰人民陪审员  陈妍曚二〇一九年十月三十一日书 记 员  林 暖梁敏仪