四川省眉山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川14民终1032号 上诉人（原审原告）：丹棱县顺安页岩砖厂，住所地丹棱县仁美镇正安村十社，统一社会信用代码：91511424789138559U。 投资人：胡仕成。 委托诉讼代理人：黄力，四川法奥律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杜宇，四川法奥律师事务所律师。 上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司，营业场所：眉山市新区南北干道，统一社会信用代码：91511400720830272J。 负责人：陈军，总经理。 委托诉讼代理人：曹宇杰，四川达宽律师事务所律师。 上诉人丹棱县顺安页岩砖厂（以下简称顺安砖厂）因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司（以下简称人保财险眉山公司）保险合同纠纷一案，不服眉山市东坡区人民法院（2019）川1402民初825号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月16日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 顺安砖厂向本院上诉请求：撤销原判第二项，改判由人保财险眉山公司支付其保险理赔款117000元。事实和理由：一、关于赔偿比例的免除保险人责任的格式条款未送达给顺安砖厂，未履行明确说明义务，该条款不生效。二、保险条款中有矛盾及约定不明的地方，对于相互矛盾的地方应当作出有利于被保险人和受益人的解释，对于约定不明的地方应按照合同法的规定予以处理。保险条款第十条第一项载明出险后“按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”。该表未送达给投保人，也未进行提示说明，该表无效。此时应按照保险条款第四条规定进行处理。依照《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”，从有利于被保险人和受益人的角度，同样应当采用保险条款第四条，而不应采用保险条款第十条第一项。保险条款对于出险后伤亡员工的损失计算标准未作明确约定，仅在保险条款第四条载明“对被保险人根据劳动合同和法律法规须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单规定，在约定的限额内予以赔付”，该条文属于约定不明事项，未明确伤亡员工损失计算标准，且双方未达成补充协议，参照合同法规定，此种情况应按合同有关条款或者交易习惯确定。在本次保险合同关系中，保险单已经明确约定伤残评定标准适用工伤标准，并且按照法律规定，顺安砖厂的员工受伤也确实符合工伤特征，伤者江吉平已被认定为工伤，伤残等级为九级，基于对评残标准的约定和已经认定为工伤九级的事实，无论是按照合同条款或者交易习惯，还是从有利于被保险人和受益人的角度，伤者的损失均应按照劳动法、工伤保险条例予以核定。通过一审庭审的初步核算，伤者的损失都要高于顺安砖厂与其协商并实际支付的数额。因此，顺安砖厂的赔付符合法律规定，无扩大损失的情形，保险公司理应按照实际赔付金额予以理赔。 人保财险眉山公司辩称，其未参与顺安砖厂与江吉平之间的调解，依照合同约定，损失应经保险公司核实，该调解结果对保险公司无约束力；有关争议条款不属于免责条款，保险条款也不存在矛盾或者约定不明的地方。顺安砖厂的上诉理由不能成立，请求驳回。 人保财险眉山公司向本院上诉请求：撤销原判第一项，依法改判其支付理赔款65000元。事实和理由：一、原判认定医疗费赔偿额不当，应为45000元。二、原判未支持顺安砖厂伤残赔偿金额但保留其另寻途径的权利，于法无据。该款按照合同条款约定计算应为2万元。 顺安砖厂辩称，有关医疗费用限额的保险条款存在两种以上解释，应作出有利于被保险人的解释；至于伤残赔偿，其理由与其上诉理由一致。 顺安砖厂向一审法院起诉请求：判令人保财险眉山公司支付其保险理赔款167，000元。 一审法院认定事实：2017年4月20日，顺安砖厂在人保财险眉山公司投保了雇主责任险并于当天支付了保费20，460元。人保财险眉山公司向顺安砖厂出具了雇主责任保险（1999版）保险单、雇主责任雇员信息、人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）载明：投保人和被保险人为顺安砖厂，聘用员工人数为33人，雇主责任雇员信息有江吉平等；保障内容为按照《雇主责任保险条款（1999版）》，雇主责任保险费10，460元、费率0.30%、累计责任限额16，500，000元、每人人身伤亡责任限额500，000元，雇主责任保险费10，000元、费率0.30%、每人医疗费用责任限额50，000元、医疗费用累计责任限额1，650，000元、免赔率10%；保险责任期限为2017年4月21日-2018年4月20日；备注每次事故医疗费用绝对免赔10%，为维护您的权益，请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，并仔细阅读所附贴的保险条款；人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）及附加险条款（共2页，无伤亡赔偿比例表）。2018年2月6日，顺安砖厂职工江吉平在工作时被机器压伤，入丹棱县人民医院住院治疗，2018年3月8日出院，花去医疗费用58，220.48元。2018年6月11日，眉山市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书认定江吉平构成工伤。2018年8月17日，眉山市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，认定江吉平为九级伤残。2018年10月12日，顺安砖厂与受害方签订《工伤赔偿协议书》约定：即日解除劳动关系，赔偿江吉平《工伤保险条例》规定的各项赔偿费用共计117，000元，已付2000元，余款在2018年10月19日前一次性付清。江吉平受伤住院医疗费、门诊费共计58，349.48元，由甲方全额承担（已支付）。2018年10月18日，江吉平受托人在收条上签字确认收到顺安砖厂支付的工伤赔偿款117，000元。 一审法院认为，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，应当按照合同约定理赔并给付保险金。1.医疗费用赔付金额？《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，“每人医疗费用限额50，000元，免赔率10%，备注每次事故医疗费用绝对免赔10%”系人保财险眉山公司提供的保单载明的格式条款，结合其他保险条款，通常有两种解释：当医疗费用超过限额50，000元时，即在限额50，000元基础上扣除按照每人医药费用责任限额50，000元绝对免赔的10%即5000元，实际赔付45，000元或按照受害者医药费用总额绝对免赔10%，实际赔付以每人医药费用责任限额50，000元为限。依法应当作出利于顺安砖厂的解释。顺安砖厂赔付了住院医疗费58，220.48元，依照保险合同约定，人保财险眉山公司应支付顺安砖厂保险金50，000元。2.伤残赔偿金额？双方无争议的人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）第十条明确约定：伤残赔偿标准按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的伤残赔偿限额赔付。人保财险眉山公司认为完整的人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）包含了伤残赔偿额度表且向顺安砖厂出具，顺安砖厂不认可，而人保财险眉山公司未提供确实充分的证据证明，不予采信。按照顺安砖厂提供的雇主责任险保单一份一页和人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）一份2页，仅有每人伤残赔偿限额，却无保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比，经释明，双方亦未协议补充，伤残赔偿金额因保险合同约定不明而无计算依据。顺安砖厂认为无约定即应根据保险条款第四条以不超过按照解除劳动合同的工伤赔付标准计付的金额为前提下按照其与受害人协商一致赔付的金额理赔。而保险单上明确“本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等”，并写明“为了维护您的权益，请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，并注意阅读所附贴的保险条款”。而“保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等”具体定义或约定均见于保险条款。中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）载明：“…二、保险责任第四条：凡被保险人所聘用的员工，……，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。……在本保险期限内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。…七、赔偿处理第十条：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。……（三）医疗费用……注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保单规定的每人的各项赔偿金额。…”。保险单与保险条款是一个统一的整体，第四条仅是对保险责任范围的限定，而第十条才是对理赔款具体计算方式的约定。故顺安砖厂的该主张与保险合同的明确约定相悖，亦无法律依据，且有违公平原则，依法不予支持。但一般情况下，人保财险公司雇主责任保险条款依法应由保监会批准，其格式条款内容明确确定，顺安砖厂可依据该保险条款的完整内容理赔或另寻途径主张权利。遂依照《中华人民共和国合同法》第六十一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第九条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十五条、第三十条、第六十五条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司于本判决生效之日起30日内给付丹棱县顺安页岩砖厂保险理赔款50，000元；二、驳回丹棱县顺安页岩砖厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1820元，由丹棱县顺安页岩砖厂负担1000元，由中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担820元。 二审中，双方均未提供新证据。 经审理查明，人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）第四条第一款约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第十条载明：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。……。 人保财险眉山公司提供的伤残赔偿比例表载明，死亡伤残赔付按保险合同约定的每人伤亡责任限额的百分比赔偿，其中十级伤残为1%，九级伤残为4%，一级伤残和死亡赔偿为100%。顺安砖厂主张该表在投保时保险公司未向其提供，有关保险赔付的事项保险公司也未向其明确说明。 保险单备注部分载明，伤残评定标准适用《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》。 以上条款颜色、字体均与通常字体无异。人保财险眉山公司也未举证证明其已向投保人就保险条款尤其是免责条款进行了明确说明。 其余事实，与原判认定一致。 本院认为，本案争议焦点为人保财险眉山公司对顺安砖厂的保险责任应当如何确定。 关于医疗费用保险责任，因“每人医疗费用限额5万元，免赔率10%，备注每次事故医疗费用绝对免赔10%”保险条款系格式条款，可以作出两种解释：当医疗费用超过5万元时，以5万元作为限额绝对免赔的10%，实际赔付45000元，或者按照受害者医疗费用总额绝对免赔10%，实际赔付以每人医疗费用责任限额5万元为限。依照《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，依法应当作出有利于顺安砖厂的解释。在顺安砖厂已赔付医疗费58220.48元情况下，人保财险眉山公司应赔付5万元。一审对此判决正确，人保财险眉山公司的该上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于伤残赔偿责任，人保财险眉山公司主张其按照保险合同中约定的每人赔偿限额50万元乘以九级伤残赔偿系数4%的赔偿计算方式，只赔付2万元。顺安砖厂对此不予认可，并主张伤残赔偿比例表并未向其交付，且以上条款属于免除保险人责任的条款，保险人依法应当提示和明确说明才生效。对此争议，本院认为，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，本保险合同约定的保险责任范围为雇主对雇员在受雇过程中与业务有关的人身损害应承担的医疗费及经济赔偿责任，有关按比例赔付的约定应认定为免责条款。因人保财险眉山公司未对该免除其保险责任的条款进行提示及向投保人作出明确说明，依照《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该条款不产生效力。故人保财险眉山公司的合同条款有效其只承担2万元伤残赔付保险责任的理由不能成立。 虽人保财险眉山公司未参与顺安砖厂与江吉平协商处理赔偿事宜，但经本院审查，顺安砖厂与江吉平就工伤赔偿达成的调解协议确定的赔偿金额符合《工伤保险条例》的规定，并不存在显失公平的情形，其就工伤伤残给付的117000元属于其本合同约定的依法应承担的雇主责任，属于保险责任范围，依法应由人保财险眉山公司负担。顺安砖厂的上诉理由成立，本院予以支持。 综上，原判认定事实基本清楚，适用法律正确，但未处理伤残赔偿的保险责任不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销眉山市东坡区人民法院（2019）川1402民初825号民事判决第二项； 二、变更眉山市东坡区人民法院（2019）川1402民初825号民事判决第一项为“中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司于本判决生效之日起30日内给付丹棱县顺安页岩砖厂保险理赔款167000元”。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1820元，二审案件受理费3065元，均由中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  罗卫平 审判员  王美福 审判员  覃 棱 二〇一九年十月十六日 书记员  申雪梅