北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初5342号原告：董某，女，1957年7月16日出生，汉族，住北京市海淀区。被告：中国中医科学院西苑医院，住所地北京市海淀区西苑操场1号。法定代表人：唐旭东，院长。委托诉讼代理人：郑丽，女，中国中医科学院西苑医院医师。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告董某与被告中国中医科学院西苑医院（以下简称西苑医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告董某，被告西苑医院之委托诉讼代理人刘巍、郑丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。董某向本院提出诉讼请求：1．判令西苑医院赔偿我医药费1566．87元；2、判令西苑医院赔偿我精神损失费5万元；3、判令西苑医院赔偿我误工费750元，按每天250元的标准，计算3天；4、判令西苑医院赔偿我护理费450元，按每天150元的标准，计算3天；5、判令诉讼费、鉴定费由西苑医院承担。事实和理由：2017年6月15日，我在西苑医院做了一个乳房B超检查，查出一个小结节，除了这个结节无其它大的病变，只是有些增生。我拿着检查结果去找外科医生，医生开了张住院单，让我做手术。2017年6月19日，我办理了住院手续，医生给我开了一张去门诊做B超定位的单子，做完B超之后，医生在乳房上画了一个明显的标记，让我回去找医生看。我把报告单给了医生，医生并没有看标记，只是对我说别把标记弄掉了，并告知我6月21日上午8点半做手术。因为是小手术，所以手术时我一点不紧张，局部麻醉之后人很清醒，手术室的人就开始边聊天边手术，根本没有顾及我作为患者的心理感受。突然有人表示切除多了，听到这句话，我心里紧张得要死，手脚冰凉。我当时就要起来，但护士按着我的手，不能动，直到10:05才出手术室。回到病房复查B超时，医生一看觉得不对，又找来两个医生一起看，最后三人确定，结节就在刀口边上，没有切除。主刀医生和主治医生看到结节没有切除的报告后，一点自责的表情都没有，向我解释说因为手术室的仪器陈旧，没有看到这个结节，并承诺给我推来一台新的仪器，请B超室专业的医生来帮忙，并免除第二次手术的所有费用。在两位医生的再三说服下，想到结节还在身体里，没有办法，我于是于当天下午1:20到2:30重新进手术室做了第二次手术。西苑医院的行为对我的身体造成了严重的伤害，我的精神受到极大的刺激，自手术以来一直失眠，非常痛苦，故我现诉至法院。西苑医院辩称，我院在为患者董某的诊疗过程中，诊断明确，手术措施及时得当，术中处理符合诊疗规范，我院履行了告知义务，告知充分。关于医疗费我方不同意赔偿，鉴定机构认定我方是二次手术，实际上是一次手术，下午的手术我方没有向董某收费，其主张的自付部分是上午的手术费用，是本来就应该发生的。精神损失费我方也不同意赔偿，董某无任何残疾，手术是其自身原因导致，也没有给其造成任何精神伤害。误工费我方不同意赔偿，董某已经过了退休年龄，不存在误工，即便因为手术存在误工，那也是为了治疗自身疾病，与我院的诊疗行为无关。护理费是其自身疾病护理需要，与我院无关，故我方亦不同意赔偿。诉讼费、鉴定费由法院判令双方按各自的过错比例依法承担。本院经审理认定事实如下：董某于2017年6月19日入住西苑医院外科病房，病历记载：主诉：发现左乳结节4天；现病史：患者4天前于我院门诊体检发现左乳结节，乳腺B超示：左乳12点距乳头约1cm低回声结节，边界尚清晰，血流不丰富，右乳未见明显占位，患者为求手术治疗入院；既往史：高血压病史10余年，高脂血症病史10余年。入院诊断：中医诊断为：1、乳核病、肝郁气结；西医诊断为：1、左乳腺良性肿物；2、高脂血症；3、高血压。董某于2017年6月21日行“乳房病损切除术”治疗，手术经过包括如下内容：予以锐性将聚集成团的导管予以切除，其附近明显扩张的导管予以一并切除，电刀将残面仔细止血，切下组织马上送冰冻，冰冻病理结果电话回报良性；至超声科复查，回报切口外上方不均质结构，与患者及家属沟通后，决定予以切除；于是返回手术室，沿同一切口向外上方探查，触及可疑扩张导管呈团状聚集，将异常组织予以完整切除，切除组织送病理，术中复查乳腺B超确认肿物完整切除，电刀将残面仔细止血，清点手术器械无误后，残腔放置橡胶引流片一片，自切口引出；术毕，麻醉满意，患者安返病房。董某于2017年6月22日出院，住院时间3天。本案审理过程中，经本院依法委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正司法所）对西苑医院对董某的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系、责任程度及董某的营养期、护理期和后续治疗费用进行鉴定。中正司法所于2018年9月14日出具《司法鉴定意见书》，对鉴定事项的分析说明如下：（二）关于西苑医院对被鉴定人董某诊疗行为的评价：1、关于病历书写的分析：《病历书写基本规范》第一章，基本要求：第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；第六条，病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；第二章，门（急）诊病历书写内容及要求：第十一条，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；第三章，住院病历书写内容及要求：第十六条，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅医方病历材料，（1）在入院记录及首次病程记录及6月20日的查房记录中，查体记录：左乳12点距乳头约1cm可触及一肿物，大小1×0．5cm，轻压痛，质地韧，边界清晰，形态欠规则；而在术前讨论记录中，张晓军主任医师意见：术前查体发现乳腺多发索条及小团块，肿物触诊欠满意，建议术前行超声定位。上级医师查体与下级医师查体意见不统一，不知是书写错误还是就是查体意见不一致，对此也未在病历中予以阐述，如再次查体确定患者肿物情况等等。（2）手术记录：患者取平卧位，超声探查患者左侧乳房定位处，于定位处附近见多发导管扩张范围约3*4cm。而医方提供的答辩材料中，第一次手术时没有做超声，超声探查从何而来，如手术时使用了超声探查又与手术记录后面记载的“至超声科复查”相互矛盾。（3）经专家会诊认为此应为两次手术，且即使写在一次手术记录中，手术开始时间9:04，第二次手术是下午做的，手术结束时间也不应为9:50，应如实记录手术的具体时间，如第二次手术开始的时间、结束的时间等等。（4）医嘱中仅在每页最后签字，不能反映出医嘱执行的及时性。（5）6月21日下午再次手术未见相关医嘱。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于告知义务的分析：《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。审阅病历材料，病历中未见第二次手术的手术同意书，在医方的答辩材料中也提到了中途征求患方意见后再次手术切除肿物，但未见患者或家属签字的书面沟通材料，且第一次手术同意书中未见替代治疗方案的告知，视为告知不充分。3、关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南外科学分册》乳腺腺病：【诊断要点】1、临床表现（1）乳房胀痛：特点是疼痛与月经周期有关，往往在月经前（一般月经来潮前7天左右）疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，但病程较长者以上规律可以消失。（2）乳房肿块：一侧或二侧乳腺有弥漫性增厚，呈颗粒状、结节状或片状，增厚区与周围乳腺组织分界不明显，质地韧，有弹性，可活动，以外上象限为多，可伴有触痛。少数病人可有乳头溢液，为无色或黄色。腋窝无肿大淋巴结。2、辅助检查（1）钼靶X线检查：增生的乳腺组织呈棉絮状或毛玻璃状密度增强影，如有囊性增生可见增强影中有圆形透亮阴影。（2）红外透照检查：利用乳腺组织对红外光的吸收程度不同，其透射图像可显示乳腺内部结构，乳腺囊性增生症透光一般无明显异常，增生明显处透光可减弱，血管图像正常。（3）B超检查对诊断有一定帮助。（4）细针穿刺细胞学检查、切除或切取活检是可靠的诊断手段。【治疗方案及原则】本病的治疗主要为对症处理，治疗目的为减轻疼痛或排除恶性肿块的可能。1、抑制雌激素和平衡雌孕激素治疗；2、中药治疗；3、其他药物；4、定期检查。审阅病历材料，（1）患者就诊时60岁，发现乳腺肿物，为求手术治疗入院，医方拟行手术明确诊断符合常规。（2）二次超声结果分析：两次乳腺超声单不管从文字描述上还是从超声图像上看，这二次超声检查所探及的结节从结节的大小及椭圆形的外观形态都非常相似，所以这二次超声检查所探及应为同一个结节。因此，从超声结果推断第一次手术未能将术前检查所探及的结节切除，造成了二次手术。（三）关于西苑医院在对被鉴定人董某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、西苑医院在对被鉴定人董某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分；（3）从超声结果推断第一次手术未能将术前检查所探及的结节切除，造成了二次手术。2、医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人董某的损害后果之间不存在因果关系；第（2）项、第（3）项与被鉴定人董某的损害结果之间存在一定的因果关系。鉴于增生的结节不像乳腺癌结节一样质硬容易触及到，增生结节质地偏韧，切开后与周围组织无明显边界，不易分辨，使用超声引导虽然可增加定位的准确性，但也不能完全保证准确，且也不是规范要求必须使用的技术。但医方为患者多次实施手术，增大了创面、增加了患者的痛苦，同时也增加了感染的风险等，因综合分析建议医方占同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（四）关于被鉴定人董某的营养期、护理期的分析：依据被鉴定人的损伤及恢复情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之相关规定，被鉴定人左乳肿物切除术后，护理期可考虑为10-30日，营养期可考虑为10-30日。（五）关于被鉴定人董某的后续治疗费用的分析：被鉴定人董某左乳肿物切除术后，于2018年7月19日在北京大学第三医院超声检查报告单提示：左乳肿物切除术后；左侧乳腺外上象限低回声区，考虑术后改变可能，建议复查。目前情况基本稳定，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南规范，目前无需特殊药物治疗，仅需定期复查，依据病情变化再给予相应的治疗。最终的鉴定意见亦同上述分析说明部分的结论。鉴定意见作出后，西苑医院针对鉴定意见提出二次异议，中正司法于2019年2月19日出具的中正司法鉴定所[2019]鉴字第35号《说明》，答复如下：1、关于下级医生病历书写与主任查房意见不一致的问题。答复：在鉴定意见书中已罗列不一致的地方，本所只是就病历材料作出客观说明，医方异议书中写“主任详细的为患者查体发现超声所示结节因太小，触感不满意，另外还有几处条索样物……”，病历中未找到相关记录，且该过错行为最终归结于“病历书写不规范”，并明确与患者损害后果之间不存在因果关系。2、关于术中术后超声不符及再次手术无签字及医嘱的问题。答复：手术记录“患者取平卧位，超声探查患者左侧乳房定位处，于定位处附近见多发导管扩张范围约3*4cm……至超声科复查……”。医方答辩材料中，第一次手术时没有做超声，但手术记录中有“超声探查”的记录，如手术时使用了超声探查与手术记录中“至超声科复查”相互矛盾。医方异议书中提到超声使用的事实问题应向法院提出，事实问题不在本所鉴定范围。另外，病历中确实未见第二次手术的签字同意书，需重新麻醉，重新探查切除肿物，故应重新签字并告知手术原因、风险等。3、关于二次手术的问题。答复：第一次肿物切除是上午做的，超声检查发现未切净，下午行第二次切除。患者第一次肿物切除后出手术室，且已经切除了术中探查定位的肿物部分，做了病理，即手术已经结束。经超声复查回报切口处上方不均质结构，与家属沟通后再次进入手术室行切除术，将异常组织予以完整切除后送病理。患者两次进入手术室行手术切除肿物，两次将切除肿物送病理，即为两次手术。本次请专家会诊评价亦为两次手术。故本例应为两次手术。2019年6月18日，中正司法鉴定所再次就西苑医院的异议出具中正司法鉴定所[2019]鉴字第108号《说明》，答复如下：1、关于二次手术的问题答复：在上次的说明函中已经予以答复，医方确实是为患者实施了两次麻醉、两次切开手术切除病灶，且时间也间隔较长，难以认定为一次手术，确实是一个手术的两个阶段，但两个阶段也确实是分两次进行的，因此本所认定为两次手术。对于该问题如医方仍有异议建议申请鉴定人出庭当面解释或由法官进行认定。关于专家会诊的问题，出于专家保护及专家的个人意愿，不能提供专家的相关信息，且鉴定意见书是鉴定人出具的鉴定意见，专家意见仅是鉴定时的参考，并不需要专家进行相关质证。2、关于营养期、护理期的问题答复：医方多次实施手术，增加了患者的痛苦及感染的风险，虽然是自身疾病导致，医方也增加了创伤，因此需要进行营养期、护理期的鉴定，具体时间最终由法官进行判定。鉴定过程中，董某自愿撤回对伤残等级的鉴定申请。董某支付鉴定费19200元。董某就其主张的医疗费提交西苑医院出具的住院收费票据，其上载明：住院时间为2017年6月19日至2017年6月22日，住院费用总计5652．58元，个人支付金额1566．87元。董某就其主张的误工费、护理费未提交任何证据予以证明。董某就其主张的精神损失费的依据表述为：因医方的医疗过错行为导致心情不好，胸闷，失眠严重。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，中正司法所具有相应的鉴定资质，所依据的鉴定材料经庭审质证后，具备真实性、合法性和关联性，故据此得出的鉴定意见以及书面回复意见可以作为本案定案的依据。根据鉴定意见及书面回复意见可以认定，西苑医院在对被鉴定人董某的诊疗过程中存在病历书写不规范、告知不充分、第一次手术未能将术前检查所探及的结节切除从而造成了二次手术的过错，其中后两项过错行为与被鉴定人董某的损害后果之间存在一定的因果关系，故西苑医院应就其诊疗行为给董某造成的损害后果承担相应的赔偿责任。关于责任比例，从鉴定意见书分析说明部分的内容可知，导致二次手术的原因是第一次手术未能将术前检查所探及的结节切除。在此，本院不就一次手术是否可能准确切除术前检查所探及的结节这一专业性问题进行论证和评价，因为医学理论与客观实践之间尚有一定差距，故即便理论上可行，在实践操作中亦会受到诸如患者自身情况、医方手术人员的医疗经验以及相关辅助医疗设备使用情况等多方面因素的影响。但正如鉴定机构在关于告知义务的分析部分所述，患者应知悉治疗的信息，这对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明义务。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。具体到本案，现有病历未见西苑医院为董某第二次手术的手术同意书，亦未见有患者或家属签字的书面沟通材料，西苑医院虽主张中途征求患方同意后再次手术切除了肿物，但未能就此提交充分证据予以证明，故本院对其相关意见不予采信。该告知不充分的过错行为必然会影响董某选择权的充分行使，故结合本案具体情况以及鉴定意见的分析说明，本院认为应判令西苑医院对董某之损害后果承担60%的赔偿责任为宜。董某主张的医疗费，有事实和法律依据，本院予以支持。董某所主张的误工费，因其未能提交任何证据予以证明，故本院对其该项诉请不予支持。董某所主张的护理费，其虽未提交相关证据证明实际支出护理费的情况，但根据鉴定意见可知，董某左乳肿物切除术后确有护理的需要，且董某主张的护理期亦属合理，故其该项诉请，理由正当，本院予以支持。关于董某主张的精神损害抚慰金，其伤情虽不构成伤残，但从本案的客观情况来看，医方的过错行为确给其造成了一定的精神痛苦，且增加了创伤，故董某的该项诉请有事实和法律依据，但数额明显过高，具体本院将结合西苑医院的过错程度、董某的损害后果酌情予以判定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、中国中医科学院西苑医院于本判决生效后七日内赔偿董某医疗费940．12元、护理费270元、精神损害抚慰金4000元，总计5210．12元；二、驳回董某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1119元，由董某负担119元，已交纳；由中国中医科学院西苑医院负担1000元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费19200元，由中国中医科学院西苑医院负担，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  黄 杨人民陪审员  任军鹰人民陪审员  **萍二〇一九年十月十八日书 记 员  姚媛媛