广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤18民终2298号上诉人（原审原告）：梁汝云（张某的妻子），女，汉族，住清远市清城区。上诉人（原审原告）：张灵芝（张某的女儿），女，汉族，住韶关市武江区。上诉人（原审原告）：张婉玲（张某的女儿），女，汉族，住清远市清城区。上诉人（原审原告）：张泳文（张某的儿子），男，汉族，住广州市荔湾区。上诉人（原审原告）：张学文（张某的儿子），男，汉族，住深圳市宝安区。上诉人（原审原告）：张燕媚（张某的女儿），女，汉族，住清远市清城区。上列上诉人的共同委托代理人：张学文（张某的儿子），男，汉族，住深圳市宝安区。被上诉人（原审被告）：清远市人民医院。法定代表人：周海波，院长。委托诉讼代理人：罗健章，广东法行律师事务所律师。委托诉讼代理人：房永锋，广东法行律师事务所实习律师。上诉人梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚因与被上诉人清远市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2017）粤1802民初920号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、残疾用具费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、丧葬费、司法鉴定费、律师费共计2272486.50元；二、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、南天司法鉴定判定清远市人民医院超范围手术(鉴定书12、13页显示：清远市人民医院擅自行了颈动脉造影术，术前未告知家属未经签字同意)。根据《中华人民共和国侵权责任法》五十八条第一项之规定“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医院具有过错。”清远市人民医院的违法违规行为导致被手术者伤残死亡，违法方清远市人民医院应承担全部责任和赔偿。二、南天司法鉴定意见第12页-13页“复阅提供造影光盘，医方实际施行的手术为:选择性冠状动脉+颈动脉造影手术。”鉴定书已明确清远市人民医院超范围对患者施行了颈动脉造影手术。但查阅2012年7月9日卫生部办公厅《关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知)(卫办医政发[2012]87号文)之附件《外周血管介入诊疗技术管理规范》，对开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医师有明确的“培训”要求。而广东省卫生厅2013年4月2日《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医师名单的通知》没有张小勇医生的名字，说明施行手术的张小勇在2013年2月22日没有颈动脉造影的资质，也就是:医方进行了无证无资质手术致残致死，应负全责(两份文件复印件后附)。三、基于上面理由二的事实，由于医院为张某施行劲动脉介入手术的相关人员无相关资质，不具备颈动脉介入手术的专业水平，不能及时发现患者术后的异常病征，最终导致患者严重脑梗死，错过最佳溶栓时间。医方理应负全责。四、南天司法鉴定书意见第14页认定医方存在以下过错:“被鉴定人为脑梗死高危患者，据病程记录，其术后精神不佳，3:00查房呈嗜睡。四肢肌力降低，已有脑梗死早期表现。医方对其脑梗死风险的警惕性不足，未及时安排相关检查，致使错失最佳处理时机”。而翻阅清远市人民医院提供2013年2月22日15:00的病历记录“患者无诉不适感……可进食，自解小便……”2013年2月22日16:20护理记录单“意识”栏记录为“清醒”。但事实是患者术后一直昏迷不醒。由此证明病历造假。五、南天司法鉴定意见第14页“结合被鉴定人的临床表现，影像学改变其为动脉硬化性脑梗死（大脑中动脉)，其脑梗塞发病时间>6h”，即早上10时发生的脑梗死，要下午16时及以后CT才能照得出来，若15时发生的脑梗死，要晚上21时CT才能照得出来。但是，2013年2月22日19时的患者头颅CT已经照出大片低密度脑梗塞灶(见CT结果)，由此推理患者应该在术后当天的10时左右已出现脑梗塞。再次证明医方在不具备资质的情况，水平低下难以判明病情，错过最佳溶栓时机。足以证明2013年2月22日15:00的病历记录“患者无诉不适感……可进食，自解小便……”及2013年2月22日16:20护理记录单“意识”栏记录为“清醒”是造假，同时证明家属反映的病情属实。清远市清城区人民法院在后续取证判决并无采纳，无根据家属提供的事实送鉴定和进行判决，从而让清远市人民医院逃过应负的责任。清城区人民法院送南天机构鉴定的病历资料为清远市人民医院的假病历，完全忽略家属一审起诉书陈述的“患者被送出手术室时使神志减退、昏迷不醒”的事实，从而影响南天司法鉴定结果。清远市清城区人民法院只采用南天司法鉴定正常情况下对案件的过错责任比例判决，而忽视直接导致患者残疾死亡的上述几条重要事实，医院的超范围无资质执业直接导致张某残疾死亡，应负全责。六、从一审判决书可见，一审完全无采纳上诉人后期提供补充的相关证据材料，完全忽视上诉人所提供证明医院的无资质超范围无证执业的相关证据。一审判决结果让人难以接受。七、上诉人2017年7月就交了残疾和过错鉴定费，直至2018年5月19日上诉人去世都没进行鉴定，导致病人的残疾鉴定未能在去世前完成，以致法院判决的陪护费未能按照患者事实残疾等级计算，怀疑清远市人民医院和清远市清城区人民法院工作拖延时间，逃避相应的赔偿责任。要求法院取消判决书认定之第5条的判决，并作相应赔偿。八、张某被清远市人民医院无证超范围执业致残之后一直到不治过身，从未间断过在医院接受治疗，是医院过错直接造成的，期间产生的医疗费，应当医院全付。要求法院取消判决书认定之第一条的判决，并赔偿医疗费（含押金4000元和住院期间产生的医疗费)(备注:医院提供的清单显示医疗费为617928.68元）。九、关于张某住院期间护理费用的计算问题，清城区人民法院判决书第11页判决认定之3的陈述——“此费用应从张某身体受到侵害之日起计算”，即应从2013年2月23日起计算，而非判决书所表述的2013年9月18日起计算。其中2013年3月4日至2013年9月7日期间，张某家属为瘫痪在床的张某请二位亲戚日夜轮班进行护理，期间产生的护理费没有在清远**后勤服务有限公司的账目显示。2013年9月8日-2018年5月13日，张某一直需要二人轮班护理：其中一人为清远**后勤服务有限公司的员工，期间产生的护理费可在清远**后勤服务有限公司的账目显示(但由于病人护理难度较大，护工要求家庭私下另付钱部分并未能在账目体现);护理参与另外一人为家属，由于家属全职参与需参考医院的护工费用计算期间产生的护理费。要求法院重新判决判决书认定之第三条。十、鉴于清远市人民医院在对张某诊疗过程中严重违反诊疗常规、规范等规定，并对患者家属进行欺骗造假，导致患者残疾死亡，医院方无资质手术致残致死，还告患者赔偿，使受害者丢命又丢财，给家属造成极大的精神伤害，要求精神赔偿抚慰金按照最高的标准进行赔偿。要求法院重新判决判决书认定之第十一条。十一、清远市人民医院无资质无证超范围手术导致张某残疾最终致死，请求法院委托责令有关部门、鉴定机构行医疗事故鉴定。并追究有关人员失职渎职的有关法律责任。十二、这次是牵涉到生命财产的重大案件，请法官谨慎下结论，有时间请到现场找有关人员了解清楚、求证，判明手术当天10时至19时患者是否一直清醒、能否自行小便的事实，还原事实真相，为逝者伸张正义。十三、被上诉人篡改、伪造了病历，依法应由其承担全部赔偿责任。十四、上诉人亲属张某住院治疗多年，上诉人为此多次前往医院，必然需要花费交通费、住宿费，原判未判决被上诉人支付该费用，明显偏袒被上诉人。十五、南天司法鉴定判定清远市人民医院超范围手术了，请求法院委托责令有关部门、鉴定机构行医疗事故鉴定。综上，由医院负全责赔偿上诉人2272486.5元。被上诉人清远市人民医院辩称：上诉人的上诉请求及事实理由没有法律依据，涉案的医疗责任已经依上诉人的申请委托鉴定机构进行鉴定，一审中上诉人没有要求重新鉴定，鉴定书合法有效，一审法院在鉴定结论范围内作出判决，因此，上诉人要求被上诉人承担全部责任没有事实和法律依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，一审法院根据鉴定意见书及事实在法定范围内判决是正确的。梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚向一审法院起诉请求：一、判令清远市人民医院赔偿梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚医疗费4000元、住院伙食补助费146000元、护理费525119元、交通费8000元、营养费10000元、残疾用具费20000元、伤残赔偿金173786元、被抚养人生活费21394元、精神损害抚慰金50000元，共计958299元；二、案件诉讼费由清远市人民医院负担。一审庭审中，梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚变更具体诉讼请求为：医疗费4000元（其余产生的医疗费用由清远市人民医院支付）、住院伙食补助费188700元、护理费698190元、营养费105000元、残疾赔偿金204875元、残疾用具费20000元、死亡赔偿金204875元、被扶养人生活费25165元、交通费152480元、住宿费70200元、精神损害抚慰金500000元，丧葬费46784.50元，另增加诉讼请求：律师费30000元、鉴定费19800元。一审法院认定事实：根据清远市人民医院的住院病历，张某的诊疗经过如下：张某因“反复剑突下闷痛不适2年余，腹服3天，加重伴恶心半天”，于2013年2月20日01:31入住清远市人民医院胸心二区。入院诊断：1.胸闷查因：①冠心病？心功能1级，②慢性胃炎？2.原发性高血压3级极高危组。入院后完善检查，考虑不排除冠心病可能。2013年2月22日10:00行选择性冠状动脉+主动脉弓造影，术后诊断：1.冠心病，二支血管病变；2.双侧颈内动脉硬化并斑块形成。术后张某持续神志淡漠、嗜睡，18:30查体见左侧肢体瘫，急诊CT:右侧脑梗塞，转入神经内科。转入诊断：动脉血栓性脑梗塞，有溶栓禁忌症，予抗血小板聚集等对症支持治疗。MRA+MRI提示：右侧额、颞、顶叶、岛叶、胼胝体脑梗死（亚急性期），头部MRA示脑动脉硬化，右侧大脑中动脉分支狭窄或闭塞。之后，张某完全瘫痪，丧失了自理能力，张某一直在清远市人民医院处住院治疗，直至2018年5月19日死亡。在审理过程中，对清远市人民医院在诊疗过程中是否存在过错，梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚向一审法院提出医疗过错责任鉴定，鉴定事项为：1、清远市人民医院对张某实施诊疗行为是否存在过错；2、若存在过错，与张某的损害结果是否具有因果关系及过错参与度；3、护理依赖、护理期限、残疾用具费用；4、伤残等级。经梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚、清远市人民医院选定，一审法院委托广东南天司法鉴定所对上述委托事项进行鉴定。因张某在委托期间死亡，梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚撤回了第3、4项的委托鉴定申请。2019年1月31日，该所作出粤南[2018]医鉴字第437号《法医学司法鉴定意见书》，认定：由于人体结构的复杂性及个体特异性，目前各种检查均不能完全反应个体客观真实的情况，以及疾病发展的不确定性，因此医学诊新、治疗是高技术性及高风险性活动。疾病的预后与疾病的自身的发病机制，严重程度，发病特点和医方诊断治疗措施相关，因而医疗损害的因果关系具有复杂性的特点，常为多种因素共同参与所致。脑梗死的发生与多种因素相关，具有不可预测性。在本案，张某的年龄74岁、高血压病、脑血管硬化、心脏病是其发作的根本病因，医方超范围血管造影、造影剂浓度超限的过错行为是其发病的辅助因素。同时医方术后未尽到足够的注意义务，未能及时发现脑梗塞，致使丧失获得最佳治疗方案的机会。对于高龄、高血压、冠心病、脑动脉硬化的病患，丧失活动能力后其长期卧床后并发肺部感染、再发脑梗死或心脏病发作，进而多器官功能衰竭、死亡是难以避免的。综合考虑张某自身的疾病基础、缺血性脑梗死的发病机制、医方的过错行为，认为医方的过错与张某的死亡之间存在间接因果关系，为次要因素，其过错参与度建议为21%-40%为宜。因鉴定需要，梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚垫付了鉴定费15996元。根据梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚提供的医疗费用单据，其向清远市人民医院预交按金4000元，对张某在住院期间的医疗费用尚未进行结算。2013年3月20日至2018年5月19日，张某住院共1886天。根据梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚提供清远**后勤服务有限公司出具《证明》，张某在清远市人民医院处住院期间，聘请其公司护工进行护理，时间从2013年9月18日至2018年5月13日，按每天150元计算，护理费用258600元。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，结合梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚、清远市人民医院双方的诉辩、证据及庭审查明的事实，归纳本案的争议焦点是：清远市人民医院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，清远市人民医院应承担的过错责任比例及赔偿责任。对于清远市人民医院的过错责任问题，本案在审理过程中，委托广东南天司法鉴定所对清远市人民医院在本案的诊疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，该鉴定程序合法，鉴定内容完整、明确，针对涉案的医学专业问题，鉴定结论具有较强的证明力，对此一审法院予以确认和采信。根据该《鉴定意见书》的认定，建议过错参与度为21-40%。据此，一审法院认定清远市人民医院的诊疗行为对张某的损害后果存在过错，酌定其过错责任比例为37%。对于清远市人民医院应承担的赔偿责任问题，结合梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚诉求的损失及证据，一审法院认定十项共759270.50元，由清远市人民医院承担37%的责任为280930.08元（759270.50元×37%）。对于梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚要求清远市人民医院支付赔偿款2220269.50元的诉讼请求，一审法院予以部分支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十七条、第二十八条，第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审法院作出如下判决：一、清远市人民医院应于判决生效之日起10日内向梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚支付赔偿款280930.08元；二、清远市人民医院应于判决生效之日起10日内向梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚支付精神损害抚慰金20000元；三、驳回梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚的其他诉讼请求。案件受理费12281元，由梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚负担8974元，清远市人民医院负担3307元。一审法院二审期间，当事人没有提交新证据。经本院审理查明，一审法院查明基本事实属实，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为,本案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人的上诉请求范围进行审理。根据审理查明的事实，结合双方当事人上诉请求和答辩意见，本案争议焦点可归纳为清远市人民医院在案中的医疗过错行为与损害后果之间的原因力大小及责任比例应如何确定。关于清远市人民医院在本案中的医疗过错行为与损害后果之间的原因力大小应如何确定的问题。医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定损害赔偿比例。由于医疗活动具有高度专业性，具有相当的复杂性并同时具有一定的风险性。故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，过错与患者的人身损害结果之间是否存在因果关系，以及医疗过错行为在损害后果中的责任程度的大小，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定，并根据诊疗过程中的其他证据综合考虑后进行认定。本案中，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对本案诊疗行为进行医疗过错鉴定，广东南天司法鉴定所作出的《法医学司法鉴定意见书》认为，综合考虑张某自身的疾病基础、缺血性脑梗死的发病机制、医方的过错行为，认为医方的过错与张某的死亡之间存在间接因果关系，为次要因素，其过错参与度建议为21%-40%为宜。一审法院参考广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见，酌定清远市人民医院在案中的过错责任比例为37%，并无不当。综上，上诉人要求清远市人民医院承担100%过错责任的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费24562元，由上诉人梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚负担。本判决为终审判决。审判长  苏永术审判员  钟莹莹审判员  成振平二〇一九年十月十八日书记员  李 伊书记员  潘丽泳