北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初23001号原告：王磊，女，1993年4月13日出生，汉族，无业，住河北省保定市唐县。委托诉讼代理人：王强（王磊之父），1972年4月26日出生，汉族。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告王磊诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王磊及其委托诉讼代理人王强，被告北大医院委托诉讼代理人郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王磊向本院提出诉讼请求：1.判令北大医院向王磊赔偿医疗费35699.64元、外院检查费264.36元、住院伙食补助费5300元（住院53天，每天100元）、营养费2500元、护理费10600元（护理期53天，月工资6000元）、交通费1600元、住宿费7000元（35天，每天200元）、复印费2.80元，合计62966.80元，要求北大医院承担100%赔偿责任。2、判令北大医院赔偿精神损害抚慰金10000元；3、北大医院承担本案诉讼费及鉴定费10800元。事实和理由：2015年4月16日，历经河北省石家庄市电视台、报社、佛教慈善会以及社会众多爱心人士努力捐献善款，尿毒症患者王磊及其母亲作为供体在北大医院第二住院部进行肾移植手术，术后院方医生表示手术非常成功。2017年9月3日，因血肌酐升高、恶心呕吐、移植肾区胀痛及少尿等症状，王磊经北大医院急诊化验后医生诊断为泌尿系严重感染，立即住院治疗。9月11日，为查出感染原因，医生安排王磊在急诊医学影像科做泌尿系水成像核磁共振，而后在泌尿系中发现管状异物。再经检查后确认为两年半前手术遗留的DJ管，且已在周围形成结石，肾囊肿，移植肾严重积水等一系列严重后果，对肾移植的功能造成不可逆的损害。2017年10月31日，因移植肾胀痛、恶心呕吐等症状，经检查，确认上次手术遗留问题。11月20日，北大医院再次进行手术，对移植肾进行穿刺手术清除输尿管的结石，对于患者的移植肾再次造成更为严重的伤害。此次医疗事故完全是北大医院严重失职造成的对患者的身体健康造成极其严重且无法挽回的伤害，对患者及家属的精神健康也造成极大损害，对此，北大医院应当承担全部法律责任。因双方协商未果，王磊诉至法院，请求法院依法支持王磊的诉讼请求。北大医院辩称，患者的供肾存在先天性的解剖结构异常，这种畸形的发生率在正常人群中约占0.68%，而在肾移植供肾中就更为罕见。我院对此种先天性畸形在整个诊疗过程中的特殊性确存在重视不够的问题，工作中存在欠缺。在肾移植术后按照常规病理解剖结构仅拔除一根D-J管，而造成了另一根D-J管的残留。患者诉术后反复的尿检异常及泌尿系统感染以及在两年后造成移植肾输尿管的积水和膀胱结石的产生，不能完全归结于D-J管残留，这是患者肾移植术后大量免疫抑制剂使用及供肾解剖结构异常的综合结果。在肾移植围手术期、肾移植复诊期间移植肾功能化验指标均在正常范围，经取出残留D-J后，移植肾的积水缩小、输尿管扩张消失，形态恢复正常，未对患者移植肾功能造成任何影响。综上，我院不同意王磊的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年4月13日王磊因“尿毒症”就诊于北大医院。4月16日医院在全麻下给予其行同种异体肾移植术，手术过程顺利，于5月11日出院。2017年9月3日王磊因“移植肾区胀痛，并自觉排尿较平日减少等”就诊于北大医院，医院诊断为泌尿系感染、DJ管留置、泌尿系结石等，9月19日医院给予其行DJ管取出术+膀胱结石碎石取出术。2017年11月7日王磊因“再次出现移植肾区胀痛”就诊于北大医院，11月20日医院给予其行PCN移植肾（右侧）顺行输尿管软镜碎石取出术，11月27日出院。王磊及家属认为北大医院的诊疗行为存在医疗过错，应当对其损害后果承担责任，故诉至法院要求赔偿。该案诉讼中，王磊申请进行医疗损害司法鉴定，本院依法委托北京华夏物证鉴定中心对北大医院在为患者王磊诊疗期间是否存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系、责任程度以及是否构成伤残和后续治疗费等进行鉴定。2018年10月29日，北京华夏物证鉴定中心作出司法鉴定意见书，该意见书中对于相关委托鉴定事项分析说明如下：1、对2015年4月至2017年10月期间，北大医院对被鉴定人王磊的诊疗是否存在过错。（1）据送检的材料记载：2015年5月7日病程记录：今日于膀胱镜室行DJ管拔除术，过程顺利，安返病房。5月11日出院记录：于2015年4月16日手术室在全麻下行异体肾移植术，手术过程顺利，术后恢复良好，伤口已拆线，已拔除中心静脉导管、髂窝引流管、尿管及DJ管。2017年9月19日手术名称：DJ管取出术+膀胱结石碎石取出术；术中所见“移植肾输尿管口可见DJ管，膀胱端结石形成”。审阅送检的材料，在肾移植术前，病历中未见有相关医师告知被鉴定人王磊及其家属供肾存在先天性解剖结构异常的相关记载；在肾移植手术过程中及术后也未见有供肾先天性解剖结构异常的相关描述；并且肾移植术前、术中及术后，相关医师也未记录此次手术放置了两根DJ管。分析认为相关医师在被鉴定人王磊的诊疗过程中未尽到谨慎注意义务，从而导致其一根DJ管自2015年5月7日至2017年9月19日留置体内的情形。（2）据送检的材料记载，2017年9月15日CT影像诊断报告：印象：输尿管、膀胱内高密度灶，结石？异物？请结合临床。9月22日X线影像诊断报告单：图像所见：小骨盆内右侧可见一结节状高密度影，大小约1.9cm×0.9cm，边界清。印象：小骨盆内高密度影，结石？请结合临床。9月22日超声诊断科影像报告单：超声提示：移植肾上极肾盏轻度扩张。2017年10月31日超声诊断科影像报告单：超声提示：移植肾上部肾盂扩张、输尿管扩张并结石。11月2日CT影像诊断报告：图像所见：移植输尿管中段腔内可见高密度灶，长度约1.6cm，宽度0.9cm，CT值约1130Hu。印象：比较本院2017-09-14泌尿系CT平扫：输尿管内致密灶大致同前-结石？移植肾积水较前明显，移植输尿管远段炎性改变较前加重。2017年11月7日入院初步诊断：移植肾输尿管结石等。审阅送检的材料，2017年9月15日被鉴定人王磊的CT平扫提示输尿管、膀胱内高密度灶，结石可能；医院诊断为DJ管残留、泌尿系结石等。9月19日相关医师给予其DJ管取出术+膀胱结石碎石取出术，未对输尿管结石采取相关治疗。9月29日被鉴定人王磊出院时，相关医师也未针对其输尿管结石给予相关治疗建议；出院后一月余，被鉴定人王磊再次出现移植肾区胀痛，性质同前；再次就诊于北大医院进行治疗。分析认为相关医师在被鉴定人王磊的诊疗过程中未尽到充分的告知义务。2、过错行为与被鉴定人王磊的损害后果之间是否存在因果关系。双J管留置时间与并发症分析：“双J管具有良好的内引流及支架作用，但它也有潜在的并发症。置管术后可能与支架管对组织的轻微摩擦，出现黏膜充血水肿、上皮细胞增生或萎缩、黏膜溃疡形成等病理变化。特别是肾功能不良的情况下，双J管近段在肾脏内保留时间过长，刺激肾脏，影响肾滤过率，从而影响肾功能。①双J管的存在使输尿管开口的抗反流机制消失，引起肾盂压升高，膀胱压升高，出现膀胱逆流的发生，导致患侧腰部痛及膀胱内留滞的外源性细菌逆行感染。②随着留置双J管时间的延长，结石发生率有所增加，双J管伸展性减弱。③双J管的位置上移。④由于输尿管双J管为体内异物，常出现血尿、下腹不适，腰痛、膀胱刺激症等。”（《中国医药指南》2009年10月第7卷第20期）留置双J管患者并发症及护理：“管壁尿盐沉着：本组留置双J管患者最常见的并发症为双J管管壁尿盐沉着，尤其膀胱段及尾线更为明显。这与双J管的质量、放置时间和异物特征以及患者的结石易感性等有关。”（《护理学报》2009年2月第16卷第2B期）审阅送检的材料，相关医师在被鉴定人王磊肾移植术后遗漏DJ管，且未及时发现，在两年后被鉴定人王磊出现相关临床表现后通过相关检查才发现DJ管残留，DJ管取出术术中可见DJ管膀胱端结石形成等；并且在这两年多时间内，被鉴定人王磊多次出现泌尿系感染。参照上述医学理论，结合被鉴定人王磊的疾病发生发展过程，分析认为遗漏DJ管与被鉴定人王磊泌尿系结石形成、泌尿系感染等损害后果之间存在一定的因果关系。单纯性肾囊肿：“病因和发病机制：有关其发生机制的观点较多，如肾小管和周围血管闭塞，肾盂憩室与集合系统失去联系，肾实质缺血和局部炎症引起肾小管阻塞，由已存在的肾小管和集合管憩室转变而来等。有研究认为囊肿的起源具有异质性，多起源于近端肾小管，可能由于某些原因引起肾单位阻塞所致。近来有学者发现患者囊液含有表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和一种促进囊肿形成的活性物质，可能也参与细胞增值和促进囊肿形成的过程。”（林果为、王吉耀、葛均波主编《实用内科学》人民卫生出版社第15版第2114页）审阅送检的材料，参照上述医学理论，分析认为目前无直接证据能证明被鉴定人王磊移植肾囊肿的形成与移植肾DJ管残留存在因果关系。3、参与度：关于因果关系的原因力大小（责任程度）问题是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。具体到本案，考虑到被鉴定人王磊的供肾存在先天性的解剖结构异常，相关医师更应该给予足够的重视。以及泌尿系结石的形成、泌尿系感染的发生发展等有众多病因，其发生具有不确定性等情况。参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第12条之规定，综合考虑认为，北大医院的医疗过错行为与被鉴定人王磊泌尿系结石形成、泌尿系感染等损害后果之间存在一定的因果关系，该医疗过错行为在被鉴定人王磊的损害后果形成中原因力大小为主要原因；仅供法庭审理裁量参考。4、伤残等级：被鉴定人王磊目前临床治疗效果基本稳定，近期肾功能检查提示肾小球滤过率等基本正常，尚未发现因医疗过错行为导致的输尿管狭窄等后果。根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1条及附录A的评定原则，被鉴定人王磊目前的情况未达伤残等级程度，不构成伤残等级。5、后续治疗费用：被鉴定人王磊目前情况较为稳定。参照SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》4.1条、附录A.1评定原则，比照第9.7条之规定，结合其目前泌尿系功能的情况，被鉴定人王磊后续治疗项目不明确，无法确定后续治疗费用；建议具体后续治疗费用以实际发生的为准或双方协商解决。鉴定意见：1、北大医院对被鉴定人王磊的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人王磊泌尿系结石形成、泌尿系感染等损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错行为在被鉴定人王磊损害后果形成中原因力大小为主要原因；仅供法庭审理裁量参考。2、被鉴定人王磊目前情况未达伤残等级程度，不构成伤残等级；被鉴定人王磊具体后续治疗费用无法确定，建议具体后续治疗费用以实际发生的为准或双方协商解决。2019年2月，王磊针对北京华夏物证鉴定中心作出的司法鉴定意见书提出质询意见，其主要问题是：1、严重的从泌尿系感染反复发作作为术后院方遗留的DJ管所致，患者被迫服用大量抗生素药剂最终造成移植肾囊肿，究其根源，院方遗留的DJ管是不是与移植肾囊肿的形成有因果关系，是不是可以说是根本原因呢？2、在上述情况下，院方是否应当为移植肾囊肿负主要责任？后续治疗费用应如何解决？2019年3月6日，北京华夏物证鉴定中心作出书面答复：关于王磊移植肾囊肿形成与移植肾DJ管残留是否存在因果关系的问题，司法鉴定意见书中“过错行为与被鉴定人王磊的损害后果之间是否存在因果关系”一节中已经给出相关意见。至于移植肾DJ管残留期间，服用抗生素是否造成移植肾囊肿，根据现有材料，无法作出明确判断。王磊因此次鉴定支付鉴定费10800元。关于王磊的各项赔偿请求：关于王磊治疗过程及医疗费支付情况：王磊提供的住院病历和住院收费票据载明，王磊于2017年9月3日至9月29日、2017年11月7日至11月27日，在北大医院住院治疗，共计住院46天，自负医疗费共计35699.64元。另有三张武警二院开具的检查费票据，金额264.36元，付款人为王磊之父王强。庭审中，北大医院认为该票据不能认定与本案存在关联性，故不同意赔偿。王磊解释称，按照医院的要求，王磊代理人王强将王磊的检验样本送至武警二院进行检验，医院要求挂号，代理人当时就以王强的名字挂号并缴费。王磊未能就其所述进一步举证。关于护理费：王磊提供的河北祥华园林工程有限公司出具的收入证明，证明王强是该单位员工，日工资200元，月工资6000元。王磊以此主张因为护理王磊所造成的误工损失共计10600元。关于住宿费：王磊提供北京华兰旅馆开具的住宿费收据5张，分别为2017年9月2日至9月7日，9月11日至9月15日，9月20日至9月29日，10月31日至11月3日，11月3日至11月12日，共计住宿35天，每天200元，共计7000元。关于交通费：王磊述称，其家居住在保定唐县，只有长途汽车，没有保留票据，本次诉讼王磊主张交通费1600元。关于复印费：王磊提供复印费发票1张，显示其因复印病历发生金额2.80元。北大医院表示认可。关于营养费：王磊主张赔偿营养费2500元，未提供购买营养品的发票。北大医院不同意赔偿。本院认为：我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京华夏物证鉴定中心作出的司法鉴定意见书认为，北大医院对王磊的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人王磊泌尿系结石形成、泌尿系感染等损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错行为在王磊损害后果形成中原因力大小为主要原因。北大医院虽认为鉴定意见确定的责任比例过高，但其不能提供有效的反驳证据，故本院认为，北大医院在对王磊的诊疗过程中存在医疗过错，对于王磊的损害后果应承担主要责任。据此北大医院应当对王磊的各项合理损失承担90%的赔偿责任。王磊在认可司法鉴定意见书的同时，要求北大医院承担100%赔偿责任，依据不足，对于诉讼请求超出本院认定部分，本院不予支持。王磊提供的医疗费票据载明，王磊在北大医院住院自负医疗费共计35699.64元。经庭审中核实，以王强名义在武警二院支付的医疗费264.36元，实际属于王磊的医疗费用，故王磊所述，其自负医疗费共计35964元属实，本院对该事实予以确认。王磊在北大医院实际住院46天，而非王磊主张的53天，故住院伙食补助费赔偿数额应为4600元。王磊的伤情确需加强营养，王磊要求北大医院赔偿营养费数额，不违反法律规定，本院予以支持。王磊住院期间确需护理，其要求按每天200元标准赔偿护理费，并无不当，本院应予支持。王磊要求北大医院赔偿交通费和住宿费，其虽未提供相应的交通费票据，住宿费亦仅提供了收据，但考虑到王磊自外地来京住院治疗，存在交通费和住宿费损失发生的必然性，故本院酌定王磊交通费损失为1000元，住宿费酌定为5000元。王磊因复印病历资料所发生的复印费为王磊合理损失，应由北大医院赔偿。因北大医院在对王磊的诊疗过程中存在主要过错，故鉴定费应由北大医院负担。考虑到北大医院医疗过错行为给王磊造成了一定的精神痛苦，北大医院应赔偿王磊一定的精神损害抚慰金。根据北大医院过错及损害程度，王磊主张赔偿精神损害抚慰金10000元，数额合理，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学第一医院赔偿原告王磊医疗费32367.60元，住院伙食补助费4140元、营养费2250元、护理费8280元、交通费900元、复印费2.52元、住宿费4500元、精神损害抚慰金10000元，合计62440.12元。二、驳回原告王磊其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1624元，由原告王磊负担681元（已交纳），被告北京大学第一医院负担1361元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费10800元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  姜 涛人民陪审员  刘海燕人民陪审员  刘志远二〇一九年十月二十二日书 记 员  陈 楠