四川省会东县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川3426民初2218号 原告：陈应双，男，汉族，1963年1月8日出生，四川省内江市人，住四川省会东县。 委托诉讼代理人：杨杰，会东县鲹鱼河镇诚信法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司会东支公司，统一社会信用代码91532426327115002Y，住所地：会东县鲹鱼河镇(原会东镇)彩云街338号。以下简称“太平洋保险公司” 负责人：郭先英，职务：经理。 委托诉讼代理人:米欢,四川鼎仁律师事务所律师，代理权限为特别授权。 原告陈应双诉被告太平洋保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈应双及其特别授权委托诉讼代理人杨杰、被告太平洋保险公司特别授权委托诉讼代理人米欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈应双向本院提出的诉讼请求：1.请求判决被告太平洋保险公司在乘坐商业保险范围内赔偿原告医药费22367.24元、护理费14250元（住院23天×150元＋院外护理90天×120元）、住院伙食补助费690元（住院23天×30元）、营养费690元（住院23天×30元）、误工费26390（住院23天＋院外180天×130元）、残疾赔偿金66432元（33216元×20年×伤残系10%）、鉴定费1000元、取内固定费8000元、参加处理事故的误工费1560元（130×3人次×4天）、因医疗复查、鉴定往返的交通费、住宿费3000元、精神抚慰金2000元，合计146379.24元；2.本案诉讼费由被告承担。原告陈应双主张的事实和理由：2019年6月22日13时40分许，陈克建驾驶川Ｗ×××××号轻型普通货车（搭乘原告陈应双），自江西街乡往大崇方向行驶，行驶至岔路口）18公里300米（黑嘎红伟水库处）时，车辆冲出道路，侧翻于公路坎下，造成原告受伤、川Ｗ×××××号轻型普通货车受损的交通事故。2019年7月15日，经会东县公安局交通警察大队依法作出第513426420190000697号道路交通事故责任认定书，认定：陈克建承担此次交通事故的全部责任，原告无责任。原告当天受伤后送往会东县人民医院治疗，经医院诊断：左股骨粗隆下粉碎性骨折、甲状旁腺功能亢进症。行手术治疗，住院23天好转出院回家疗养。医嘱确定：休六月，每月复查ＤＲ片一次。住院期间及出院后三月需护理人员一人，骨折愈合后取出内固定大约需人民币捌仟元整。2019年10月10日，原告之伤经司法鉴定属十级伤残。陈克建驾驶的川Ｗ×××××号轻型普通货车向被告太平洋保险公司投保了交通乘坐商业险。为此，原告诉至人民法院请求法院依法判决。 被告太平洋保险公司辩称，原告在保险公司投保的险种是2013版驾乘人员意外险，按照合同约定保险内容为身故保险责任和残疾保险责任，残疾保险的内容只包含了伤残赔偿金，并且伤残等级应当按照保险合同所附的行业标准。关于原告主张的各项赔偿，保险公司在质证意见中作答辩。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人提交的证据认定如下： 1．原告提交的第1组证据，道路交通事故责任认定书（第513426420190000697号认定书，原件），拟证明2019年6月22日原告搭乘陈克建驾驶的车辆发生了交通事故，本案陈克建在此次事故中承担全部责任，原告无责任。被告太平洋保险公司的质证意见：对该证据的三性无异议，但是保险公司认为应该按照保险合同约定的进行赔偿。经审核，该证据客观真实，系会东县公安局交通警察大队依法作出，本院予以采信。 2.原告提交的第2组证据，川Ｗ×××××机动车的行驶证（复印件，原件已经法庭核对无异后当庭退还），驾乘人员人身意外伤害保险（2013版、原件），拟证明肇事车辆系原告所有，原告已经向被告太平洋保险公司投保了驾乘人员意外伤害险，保险公司应该对原告承担赔偿责任。被告太平洋保险公司的质证意见：对行驶证没有异议，本案所涉及的保险，本案被保险标的是人身而不是车辆，对原告投保的事实保险公司没有异议，按照保险合同约定，如原告的伤残符合评定标准，保险公司承担伤残赔偿，反之不承担。经审核，该组证据客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 3.原告提交的第3组证据，原告的出院证明书1份、原告的医疗费用发票10张、原告的用药清单、原告住院相关病历、司法鉴定书1份、鉴定费发票1张，拟证明原告伤情需要休息6个月，在原告住院出院后3个月需要护理人员，原告住院的医疗费为22367.24元，原告骨折愈合后取内固定需要8000元，原告的伤残等级鉴定为十级伤残，及产生的鉴定费用为1000元。被告太平洋保险公司的质证意见：对出院证明书及住院病历的真实性、合法性无异议，但对保险公司的关联性有异议，按照保险合同约定保险责任为残疾赔偿金内赔付；对原告的医疗费发票三性无异议，以法庭核实的金额为准，但是按照保险合同约定，在免赔100元后按90%的比例赔付，且医疗费发票要2级医院以上的。对原告的司法鉴定意见书的关联性有异议，按照保险合同约定双方使用的标准是人身伤残评定标准，即使保险公司认可原告的鉴定，但也只是赔偿20000元，鉴定费发票与保险合同没有关系。经审核，原告提交的相关医院的住院病例、出院证明书客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。伤残鉴定意见书系有鉴定资质的相关机构作出，本院予以采信。鉴定费发票能证实原告花费鉴定费用1000元，本院予以采信。对于原告提供的医疗票据中，其中金额为56.7元、5.98元、86.4元、175元的票据产生于2019年6月17日，本案交通事故发生于2019年6月22日，故对以上票据本院不予采信，其余医疗费票据真实合法与本案具有关联性，本院予以采信。经核算，原告共花费医疗费22043.15元（含118元原告在会东县博爱医院的放射费用）。 4.原告提交的第4组证据，原告的营业执照（复印件，原件已经法庭核对无异后当庭退还原告）、铅锌镇铅锌路社区出具的证明1张、铅锌镇人民政府出具的证明1张、迎春村新农村建设公路施工合同、铅锌路社区厕所改造合同、铅锌镇主街道维修协议、铅锌镇中心医院CT室工程协议、铅锌镇小坝兴围墙房屋装饰工程合同各1份、工程劳务内部承包协议1份（复印件，与原件核对后退还），拟证明原告经常居住于城镇，收入来源于城镇，原告应以城镇标准计算赔偿。被告太平洋保险公司的质证意见：对该组证据的合法性和关联性有异议，尤其是铅锌镇社区出具的证明，这组证据属于证人证言的形式，对其合法性有异议；对于原告提供的数份施工合同，保险公司认为不能证明原告长期生活居住在城镇，且收入来源于城镇；保险公司认为“村”不能达到原告的证明目的，与保险公司没有关系。经审核，原告提交的该组证据真实，但本案原告购买的驾乘人员人身意外伤害保险（2013）的伤残赔付标准不是以城镇或者农村户口标准予以计算，故该组证据与本案没有关联性，本院不予采信。 5.被告太平洋保险公司提交的第1组证据，驾乘人员人身意外伤害保险（2013）1份（打印件）、驾乘人员意外伤害保险条款（2013版）及附加意外伤害保险条款打印件1份（2016版），拟证明按照原、被告双方的保险合同约定，保险公司承保的保险责任限于残疾赔偿金且使用标准是人身保险伤残评定标准，附加医疗保险应当按照保险合同约定扣除比例进行赔付。原告陈应双的质证意见：对保单的投保险信息及保险范围无异议，三性无异议，另外原告向保险公司购买驾乘保险时，保险公司只给原告提交了保单，并没有向原告出示2013版的保险条款，所以原告对保险条款的三性均有异议，不能达到被告的证明目的，在保单中没有体现被告说的按照90%的来赔付，而保单中是200000元的保险责任而不是20000元的保险责任，保险合同条款中的说明也没有原告的签字捺印确认。经审核，该证据真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 6.被告保险公司提交的第2组证据，驾乘人员人身伤害保险（2013版）投保单复印件一份，拟证明投保人已经仔细阅读保险条款，包括主险和附加险，并由投保人或其代理人签字确认。被告陈应双的质证意见：对真实性无异议，但是对合法性和关联系有异议，保单中，在办理保险业务过程中被告并没有提交保险条款，怎么证明被告对原告进行了告知义务？保险公司没有向原告提交保险合同条款，那么就不应该说按保险合同约定，原告认为不能达到被告的举证目的。经审核，该证据真实，双方均认可是原告委托被告业务人员代为购买，本院对该证据予以采信， 根据原、被告陈述和经庭审查实的证据，本院认定事实如下： 2018年10月12日，原告委托被告的业务办理人员在被告太平 洋保险公司处购买驾乘人员人身意外伤害保险（2013版），主险为驾乘人员人身意外伤害保险（2013版），保险金额为20万元／座，附加险为意外伤害医疗保险（2013版）、意外伤害住院津贴保险条款和随车行李损失险，保险金额分别为1.5万元／座、150元／座／天及3000元。免赔设定，意外医疗每次事故免赔100元后按90%赔付，意外住院津贴，每次住院免赔3天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天，保险期间为自2018年10月16日零时起至2019年10月15日二十四时止。保险承保车辆为：川Ｗ×××××，核定载人数为5人。原告向被告缴纳400元保险费。2019年6月22日13时40分许，陈克建驾驶川Ｗ×××××号轻型普通货车（搭乘原告陈应双），自江西街乡往大崇方向行驶，行驶至岔路口）18公里300米（黑嘎红伟水库处）时，车辆冲出道路，侧翻于公路坎下，造成原告受伤、川Ｗ×××××号轻型普通货车受损的交通事故。2019年7月15日，经会东县公安局交通警察大队依法作出第513426420190000697号道路交通事故责任认定书，认定：陈克建承担此次交通事故的全部责任，原告无责任。原告当天受伤后送往会东县人民医院住院治疗，住院期间为2019年6月22日至2019年7月15日共计23天，共花费医疗费21925.16元。经医院诊断：左股骨粗隆下粉碎性骨折、甲状旁腺功能亢进症。在会东县人民医院出院证明书中出院医嘱：休六月，每月复查ＤＲ片一次，据结果决定伤肢扶拐负重时间即去拐负重时间及内固定取出时间。备注：住院期间及出院后三月需护理人员一人，骨折愈合后取出内固定大约需人民币捌仟元整。原告于2019年8月9日在会东县博爱医院进行复查，花费放射费用118元。2019年10月10日，凉山定音司法鉴定中心出具凉定司鉴［2019］临鉴字第1242号司法鉴定意见书，鉴定结论为陈应双的左股骨损伤构成十级伤残，花费鉴定费用1000元。2019年10月28日，原告诉至法院要求按照保险合同赔偿原告的相关损失。 本院认为，原告在被告处购买驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院津贴保险条款属实，该保险合同系双方真实意思表示，合法有效，依法应受法律保护。原告按照合同约定向被告缴纳了保险费，被告应按照合同约定承担保险人的责任。首先，在主险驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）中，被告主张按照该保险条款的相关规定，该保险只承担身故保险责任和残疾保险责任，且伤残标准应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，伤残第十级对应的保险金给付比例为10%，原告则主张投保时被告并未出具相关保险条款对原告进行明示告知，应当在200000元限额内进行赔偿。本院认为对于原告伤残等级鉴定采用标准问题，案涉保险条款规定被保险人的伤残应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，而凉山定音司法鉴定中心对原告的伤残等级是依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定,在最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告中明确规定：“为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。”，原告的伤残等级依据《人体损伤致残程度分级》的相关标准进行鉴定并无不当，所以对被告主张原告的伤残鉴定应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定的主张不予支持。另外对于驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）的保险理赔范围及计算方式的问题，保险产品的理赔范围及保险金计算方式应该属于险种设计问题，不属于格式条款的免责条款，也不属于格式条款中免除保险人依法应承担义务，或加重被保险人责任，排除被保险人依法享有权利情形，且不同的保险产品保险金额的大小均与保险人计收的保险费成正比，从双方权利义务对等的原则考虑，本院对于原告的上述主张不予采纳。因此，本案在主险驾乘人员人身意外伤害保险（2013年版）中的赔偿应当按照相关保险条款进行赔付。根据《驾乘人员人身意外伤害保险》第二部分第八条的保险责任中，明确约定了保险责任的范围为：(一)身故保险责任、(二)残疾保险责任，并约定保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项所对应的给付比例给付残疾保险金，十级伤残对应的保险金给付比例为10%。因此，案涉的驾乘人员人身意外伤害保险（2013年版）只负责赔偿被保险者因遭受意外伤害导致的身故或残疾，本案双方合同中约定的保险限额为200000元，原告伤残等级为十级，对应的给付保险金比例为20000元。 其次，本案附加险的赔偿问题。在合同的附加险意外伤害医疗保险（2013版）中，保险金额为1.5万元/座，免赔设定，意外医疗每次事故免赔100元后按90%赔付。经核算，原告因本次交通事故造成的损伤共花费医疗费22043.15元，即使按照约定免赔100元后按90%赔付已超出原告15000元的赔偿限额，故原告应在15000元赔偿限额内向原告赔偿其医疗损失。在合同附加意外伤害住院津贴保险条款中，约定150元/座/天，免赔设定，每次住院免赔3天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天。本院认为，对于免赔3天部份，按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告未提供任何证据证明就免赔3天的免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故原告住院23天都应获得赔偿，即被告应当在该项下赔偿原告3450元（23天×150元/天）。 另外，原告主张被告赔偿1000元鉴定费用问题，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，本案中原告所做的鉴定是查明其因此次交通事故造成何种伤残系数，是否能获得驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）赔偿的重要依据，鉴定费的支出是必要、合理的费用，保险公司理应承担赔偿责任。故被告应当支付原告此次交通事故的鉴定费1000元。 综上，被告应当支付原告残疾保险金20000元、附加险中的意外医疗费15000元、意外伤害津贴3450元，伤残鉴定费用1000元，以上合计39450元。原告的部分诉讼请求合法有据，本院予以支持，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司会东支公司于本判决书生效后五日内赔付原告陈应双保险金39450元； 二、驳回原告陈应双的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1131.90元，减半收取565.95元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司会东支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省凉山彝族自治州中级人民法院。 审判员  李素梅 二〇一九年十月二十三日 书记员  杨 浩 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。