鹤壁市淇滨区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0611民初3665号原告：赵贵忠，男，1966年6月3日出生，汉族，住河南省浚县。委托诉讼代理人：梁新华，河南达剑律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司，住所地鹤壁市淇滨区兴鹤大街北段。负责人：郭波，该公司经理。委托诉讼代理人：张皖豫，河南世纪唐人律师事务所律师。原告赵贵忠与被告中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司（以下简称中国人民财险鹤壁分公司）保险合同纠纷一案，本院2019年8月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵贵忠及其委托诉讼代理人梁新华，被告中国人民财险鹤壁分公司委托诉讼代理人张皖豫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵贵忠向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险金额120000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在2017年2月17日与被告签订意外伤害保险保险合同，保单号为PEFA201741060000000315。2017年11月7日，原告驾驶鹤壁牌照货车到湖南省慈利县送货。卸货后下车时原告从车上摔下，导致左上肢骨折。原告分别到浚县人民医院、上海复旦大学医院、上海国龙医院、郑州济仁医院、新乡医学院第一附属医院进行治疗。至今为止原告的左上肢仍然抬不起来。依据原被告间的保险合同，在保险期间内，被告应向原告进行理赔，但被告一直未按保险合同依法理赔，故原告依法起诉，请求支持诉请。中国人民财险鹤壁分公司辩称：1.原告应举证证明在其公司投保有相应商业险，否则无权主张权利；2.即使保险合同关系存在，原告也应举证证明本案发生事故属于意外伤害保险责任范围，否则其公司不承担赔偿责任；3.即使其公司承担责任，原告为营运货车司机，其职业属于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中第6类职业，根据保险合同约定，其公司按保险单载明的保险金乘以0.286的保险金系数给付保险金，且不超出《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的最高给付比例，意外医疗费用补偿金按保险金额的80%给付；4.原告要求的其他费用不在保险责任范围内；5.诉讼费不应由其公司承担。根据当事人诉辩意见和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年2月18日，赵贵忠与中国人民财险鹤壁分公司签订意外伤害保险（定额）以及附加意外伤害医疗保险，涉案保险保险单载明：意外伤害保险保险金额为100000元，意外医疗费用补偿保险金额为20000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，两保险保险期间为2017年2月18日0时起至2018年2月17日24时止，特别约定为本保险合同适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业人群，如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：3类职业为0.571；5类职业为0.358；6类职业为0.286）。职业为6类以上（不含6类）的，则不在本保险合同保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。该合同对应的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中，残疾保险责任一节为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列比例乘以保险金额给付保险金。《给付表一》中有关上肢残疾的均要求上肢关节全部机能永久完全丧失，而所谓“永久完全丧失”是指意外伤害之日起经过180天的治疗，机能仍然完全丧失。保险责任一节为在保险期间内，被保险人在使用准驾车型机动车过程中发生意外伤害事故导致身故、残疾或支出医疗费的，保险人依下列约定给付保险金……（二）保险人按标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。赵贵忠在保险期间内，因卸货从货车上摔下，导致左上肢骨折，经多方治疗其左上肢仍然抬不起来，其将雇主及车辆所载车上人员险保险公司诉至法院，根据河南省鹤壁市中级人民法院（2019）豫06民终215号民事判决书认定的事实，赵贵忠花费医疗费72462.99元，该判决并认定赵贵忠伤残赔偿金的标准应适用城镇居民标准。同时根据鹤壁市淇滨区人民法院作出的（2019）豫0611民初2234号民事判决书内容，新乡医学院司法鉴定中心做出豫新乡医学院司鉴中心[2019]临鉴字第132号司法鉴定意见书，鉴定意见为：赵贵忠左上肢损伤的伤残程度为七级，误工期拟定为伤残评定前一日，住院期间护理人数为1人，出院后护理期拟定为90日，护理人数为1人，其后续治疗费约需人民币13000元。另查明，中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》载明：与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。赵贵忠评定的七级伤残参照《人身保险伤残评定标准》中的七级来确定赔付比例为40%。本院认为：赵贵忠与中国人民财险鹤壁分公司签订的意外伤害保险（定额）以及附加意外伤害医疗保险保险合同系双方当事人真实意思表示,不违背有关法律规定,为有效合同。原告在保险期间内发生保险事故，本案不具备保险事故免责情形，中国人民财险鹤壁分公司应对赵贵忠的损失在保险限额内予以赔付。关于赵贵忠诉请的损失金额，本院认定如下：1、关于医疗费20000元，原告医疗费实际花费金额为72462.99元，根据涉案保险合同约定意外医疗费用给付比例为80%，每次事故免赔额为100元，即（72462.99元-100元）×80%=57890.39元，该金额已超出附加意外伤害医疗保险的保险限额，故本院对20000元的医疗费予以认定。2、伤残赔偿金赵贵忠诉请为100000元，本案系人身保险合同纠纷，涉案保险合同保险条款虽有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但赵贵忠的伤残情况与《给付表一》中约定的情形不相匹配，因此本院参照中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》为计算伤残赔偿金的依据并无不妥，按照该行业标准七级伤残的赔付比例为40%，即100000元×40%=40000元。综上，中国人民财险鹤壁分公司应赔偿赵贵忠保险金60000元，超出部分本院不予支持。关于中国人民财险鹤壁分公司主张即使其公司承担责任，原告为营运货车司机，其职业属于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中第6类职业，根据保险合同约定，其公司按保险单载明的保险金乘以0.286的保险金系数给付保险金的辩解意见，本院认为涉案保险合同的保险单中虽有加黑加粗字体标明的特别约定“被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：3类职业为0.571；5类职业为0.358；6类职业为0.286）”，但该在保险单中并未明确注明6类职业具体为哪些职业，中国人民财险鹤壁分公司也未提供证据注明其在原告投保时对特别约定作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，涉案保险合同的特别约定不产生效力，本院对该辩称意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司自本判决生效之日起十日内给付赵贵忠保险金60000元；二、驳回赵贵忠其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，赵贵忠负担675元，中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司负担675元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判员  霍璐婷二〇一九年十月十八日书记员  武 飞