北京市门头沟区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0109民初5634号原告：高莲青，女，1935年7月5日出生，汉族，无业，住北京市门头沟区。委托诉讼代理人：艾星，北京市两高律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘兰英（高莲青之女），女，1954年10月3日出生，汉族，北京市门头沟区城子小学教师，住北京市门头沟区。被告：北京京煤集团总医院，住所地北京市门头沟区黑山大街18号。法定代表人：成立兵，院长。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。委托诉讼代理人：王雪飞，女，1984年12月23日出生，北京京煤集团总医院职工，住北京市门头沟区。原告高莲青与被告北京京煤集团总医院（简称京煤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高莲青及其委托诉讼代理人艾星、刘兰英，被告京煤医院的委托诉讼代理人李利超、王雪飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高莲青向本院提出诉讼请求：要求京煤医院赔偿医疗费124079.14元、住院期间护理费21830元、营养费20000元、住院期间交通费3000元、住院伙食补助费12900元、2018年11月28日至2019年8月16日的康复治疗费4702.2元、康复期间交通费3000元、2018年11月21日至2019年6月6日的护理费18642元、残疾赔偿金33995元、精神损害抚慰金100000元、司法鉴定费20350元，共计362498.34元。后续康复治疗费、康复期间交通费及后续护理费待实际发生后另行主张。事实和理由：我于2018年7月16日因“发现胸主动脉瘤半年余，逐渐增大”，在京煤医院住院治疗。入院查体：一般情况良好，神志清楚，精神可，肌张力正常，肌力五级。2018年7月18日、7月20日，我先后三次接受手术治疗，术后出现严重损害后果。京煤医院在对我的诊疗过程中存在明显过错，并与我的损害后果之间存在直接因果关系，故提出如上诉请。京煤医院辩称：我院诊疗行为符合法律法规、医疗常规和医学原则，知情告知完善，不存在过错。患者高莲青目前身体状态是其自身疾病的发展所致，与我院诊疗行为之间没有因果关系。高莲青康复治疗的病情诊断为“下肢动脉粥样硬化闭塞症”，与本案诊疗结果无关。综上，请求法院依法驳回其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：高莲青于2018年7月16日因“发现胸主动脉瘤半年余，逐浙增大”为主诉就诊于京煤医院，入院初步诊断为：胸主动脉瘤；高血压3级极高危；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病：心脏不大、窦性心律、心功能Ⅱ级；脑动脉硬化伴高脂血症；反流性食管炎；阵发性房颤。入院后完善相关检查，于2018年7月18日在局麻+全麻下行“胸主动脉瘤带膜支架腔内修复术和髂股动脉腔内成形+支架植入术”，结束手术时，患者诉右下肢出现明显麻木，查看右下肢情况并考虑有右下肢急性栓塞可能，遂给予右髂外动脉植入支架治疗，植入后右下肢麻木感消失，皮温恢复。返回病房后患者突发左下肢明显麻木、皮温偏低等，医方再次给予左髂股动脉腔内成形术治疗。术后第二天因左上肢麻木疼痛加重，给予相关检查后表现左上肢局部供血不足，与家属沟通后急诊行“左肱动脉探查取栓，部分血管（肱动脉）切除吻合术”，术后左上肢感觉及疼痛明显缓解，后转入ICU、外科给子抗凝扩血管、营养神经等对症支持治疗，2018年11月21日出院。高莲青向本院申请对下列事项进行司法鉴定：1、京煤医院对高莲青实施诊疗行为有无过错；2、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；3、京煤医院是否尽到了说明义务、取得申请人及申请人近亲属书面同意的义务；4、伤残等级；5、护理期、营养期鉴定。本院依法委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所（以下简称协知鉴定所）对上述申请事项进行司法鉴定。2019年6月24日，协知鉴定所出具了北京协知司鉴【2018】临医鉴字第7号司法鉴定意见书，鉴定意见为：五、分析说明……（一）医方诊疗行为是否存在过错。……3、根据病历记载，医方术前给予被鉴定人手术风险评估总分值为2分，其中预计手术时间大于3小时未予进行评价，结合手术记录记载，被鉴定人行第一次手术时间超过3小时，故医方对被鉴定人手术时间评估不足，存在不足；根据手术记录记载，医方给予被鉴定人行腔内修复术时原计划于右侧顺超硬导丝导引带膜支架进入胸主动脉，但在髂动脉内推进困难，且术中造影发现髂总动脉局部狭窄，给予相对措施后亦无法顺利通过，造影显示左侧髂动脉直径尚可，也无明显扭曲，遂决定于左侧送入主体支架。医方于2018年7月16日对被鉴定人行彩色多普勒超声检查（超声提示：双侧髂主动脉可见段动脉未见明显异常、双侧股总动脉硬化）。而针对本例高龄多发基础疾病患者，医方未进一步针对双髂动脉、双股动脉行造影检查评估手术入路路径条件，亦未对可能发生的困难预先评估并告知，未对患者的病情予以高度重视，存在过错。4、结合医方病历记载，被鉴定人出现双下肢急性栓塞、左上肢动脉缺血改变后，医方及时给予医疗措施干预并恢复双下肢、左上肢血供，同时给予相关对症治疗，诊疗行为未见明显过错。5、医方入院体格检查记载：外生殖器未查，无包皮发育畸形，无阴囊发育畸形……因被鉴定人系女性，故医方病历记载错误，病历书写不规范，存在过错，但该过错与被鉴定人损害后果之间不存在因果关系。6、关于医院及医生资质问题，侯军医生具备介入放射学的资质，而医院及医生是否具备开展外周血管介入诊疗技术原则应由卫生行政部门予以判定。7、关于光盘问题，经审核人民法院转交的光盘，其所存影像能反映医方给予被鉴定人实施手术的主要经过，未见医方在手术中存在明显的暴力操作。关于医方对声像资料是否存在恶意删减或者隐匿、销毁行为等情形并非法医临床司法鉴定范畴。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。1、损害后果。被鉴定人高莲青胸主动脉瘤行手术治疗后，先后出现双下肢血栓急性栓塞及左上肢缺血性改变，为介入治疗手术的并发症之一，属可预见、但无法完全避免，考虑其发生的原因与临床技术（如术前评估不足、手术时间过长、操作不细致等）、患者年龄（老年人、血管弹性差等）、自身病情（高血压、糖尿病、冠心病、附壁血栓形成）等因素有关。2、因果关系及原因力大小。……本例被鉴定人高莲青系高龄人群，既往患有高血压、糖尿病、冠心病等多种基础性疾病，且本次因“发现胸主动脉瘤半年余，逐渐增大”入院治疗，入院后经CTA检查提示直径5.2cm，并有大量附壁血栓形成，提示其病情较为疑难、复杂，临床诊治存在一定的困难性，是损害后果发生的内在因素；此外，医方在对被鉴定人的诊疗过程中，术前对手术时间预估不足，且手术开始进行主动脉造影时未进一步针对双髂动脉、双股动脉行造影检查评估手术入路路径条件，亦未对可能发生的困难预先评估并告知，未对患者的病情予以高度重视，致使手术时间过长进而增大了手术并发症发生的可能，为损害后果发生的外在因素。因此，考虑到医方过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身病情等因素，综合分析认为：京煤医院对被鉴定人高莲青的诊疗行为存在术前对手术时间预估不足，且未进一步针对双髂动脉、双股动脉行造影检查评估手术入路路径条件，亦未对可能发生的困难预先评估并告知，未对患者的病情予以高度重视，致使手术时间过长的过错，诊疗行为与损害后果间存在因果关系，原因力大小为同等原因。（三）京煤医院是否尽到了说明义务、取得申请人及申请人近亲属书面同意的义务。京煤医院向患者家属告知相应的手术风险并征得家属签字同意后行手术履行了相应的告知义务。但手术知情同意书中未向患者或家属交代替代治疗方案即可供选择的其他手术或非手术治疗方法，且本次手术需要植入内置物，医方亦未书面告知患者或家属所需植入的内置物的相关信息，医方对被鉴定人或其家属存在告知不充分的过错。（四）伤残等级评定。被鉴定人高莲青经手术治疗后出现双下肢动脉急性栓塞、左上肢缺血，医方虽给予及时处理，但对被鉴定人查体提示其目前仍存在左手麻木，以拇环小指为著，左侧桡动脉搏动减弱。双小腿及足肿胀，双下肢皮温低，以左侧为著。双侧足背动脉搏动减弱，以左下肢为著等临床症状和体征。参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.14条“肢体重要血管循环障碍，影响功能”之规定，符合十级伤残。（五）护理期、营养期评定。被鉴定人高莲青为高龄女性，经手术治疗后出现双下肢动脉急性栓塞、左上肢缺血，后行手术及对症治疗，目前临床症状和体征基本稳定，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.9、附录A.8、A.9条之规定并结合其实际治疗情况综合评定，其所需的护理期评定为150天，营养期评定为150天。六、鉴定意见：1、京煤医院对被鉴定人高莲青实施诊疗行为存在过错，诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等原因。2、京煤医院未向患者或家属交代替代治疗方案即可供选择的其他手术或非手术治疗方法，且本次手术需要植入内置物，医方亦未书面告知患者或家属所需植入的内置物的相关信息，医方对被鉴定人或其家属存在告知不充分的过错。3、被鉴定人高莲青四肢血管循环障碍，影响功能符合十级伤残。4、被鉴定人高莲青所需的护理期评定为150天，营养期评定为150天。高莲青对鉴定意见提出书面异议，协知鉴定所做出书面答复如下：1、《鉴定意见》第六条第一款（第十三页）所认定的“原因力大小为同等原因”与第二条“医方对被鉴定人或其家属存在告知不充分的过错”之间是并列关系还是包含与被包含的关系？答：……在我机构考虑被鉴定人的原因力大小时，已将其告知不充分的过错考虑在内。2、如果被申请人及涉案医师不具备开展外周血管介入诊疗技术，是否对本案原因力大小认定有影响？如有，则鉴定人认为在前述情形下，被申请人原因力大小为多少？答：如果被申请人及涉案医师不具备开展外周血管介入诊疗技术，则其违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，故可推定医疗机构存在过错。如果其不具备开展外周血管介入诊疗技术，我机构认为其对本案原因力大小的认定存在影响，但现被申请人及涉案医师是否具备开展外周血管介入诊疗技术，不属于司法鉴定范畴，故不予具体评判。双方对鉴定意见均不予认可。高莲青主张，京煤医院及医生没有外周血管介入诊疗资质，应当推定京煤医院的责任比例为100%，护理期应为长期护理。京煤医院主张，鉴定意见认定京煤医院的过错没有法律依据，京煤医院无责任。另查，高莲青于2018年7月16日至2018年11月21日期间在京煤医院住院治疗，支付住院医疗费124079.14元、住院期间护理费21830元。高莲青自2018年11月22日至2019年8月16日期间在京煤医院门诊康复治疗，临床诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症、疼痛（重度）。高莲青自2018年11月21日至2019年6月6日期间聘请人员在家中护理，每月按28天计算护理费标准为3800元。高莲青支付司法鉴定费20350元。再查，高莲青于1935年7月5日出生，系非农业户口。双方对如下事实存在争议。一、京煤医院是否具备外周血管介入诊疗资质。京煤医院主张，该院具备外周血管介入诊疗资质，并提供了下列证据：1、《北京市卫生局关于同意中国医学科学院北京协和医院等42家医疗机构开展三级以上外周血管介入诊疗技术的通知》（京卫医字【2013】205号），该通知所列42家医疗机构名单中包含京煤医院；2、侯军医师的放射工作人员证、放射培训合格证书、放射工作人员职业健康检查表。经质证，高莲青对证据1的真实性认可，证明目的不予认可，主张依据《外周血管介入诊疗技术管理规范》的规定，各省级卫生行政部门要将取得三级以上外周血管介入诊疗手术资质的医疗机构和医师名单向社会公布并报卫生部备案，且需要符合外周血管介入诊疗技术的五大要求，包括对医疗机构、人员、技术管理、培训及其他管理要求，该份证据仅能证明北京市卫生局同意京煤医院开展该业务，不能证明京煤医院及医师具备了相关资质；对证据2的真实性认可，证明目的不予认可，主张该证据并非外周血管介入手术的执业证件。对上述争议的证据和事实，本院认定如下：京煤医院提交的《北京市卫生局关于同意中国医学科学院北京协和医院等42家医疗机构开展三级以上外周血管介入诊疗技术的通知》（京卫医字【2013】205号）和侯军医师的放射工作人员证、放射培训合格证书、放射工作人员职业健康检查表，高莲青对真实性没有异议，本院予以确认。根据鉴定意见，侯军医生具备介入放射学的资质，医院及医生是否具备开展外周血管介入诊疗技术由卫生行政部门予以判定。根据《北京市卫生局关于同意中国医学科学院北京协和医院等42家医疗机构开展三级以上外周血管介入诊疗技术的通知》，北京市卫生局作为卫生行政部门，已明确将京煤医院列入可开展三级以上外周血管介入诊疗技术的医疗机构名单，故本院确认京煤医院具备外周血管介入诊疗资质。二、高莲青是否存在应当出院而拒不出院的行为京煤医院主张，根据住院病历记载，该院于2018年10月28日已经建议高莲青出院，高莲青因与医院有纠纷拒不出院，故其住院伙食补助费的天数应计算至2018年10月28日。高莲青对此不予认可，主张病历系京煤医院单方记录，其于2018年11月21日正常出院，在此之前京煤医院并未通知其出院。对上述争议的事实，本院认定如下：京煤医院虽在病历中记载建议高莲青出院，但其并未提供证据证明已实际通知高莲青出院，亦未提供证据证明2018年10月28日高莲青已具备出院条件，故本院确认高莲青不存在应当出院而拒不出院的行为，其于2018年11月21日正常出院。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据查明的事实和法医鉴定意见，京煤医院在对高莲青的诊疗过程中，存在术前对手术时间预估不足，且未进一步针对双髂动脉、双股动脉行造影检查评估手术入路路径条件，亦未对可能发生的困难预先评估并告知，未对患者的病情予以高度重视，致使手术时间过长的过错，诊疗行为与损害后果间存在因果关系，原因力大小为同等原因。因此，京煤医院应当承担因医疗过错给高莲青造成的经济损失。高莲青以京煤医院不具备外周血管介入诊疗资质为由，要求京煤医院应承担100%的责任，缺乏事实依据，本院不予采纳。京煤医院主张其无过错，不应承担责任，但未提供充分的证据和依据否定鉴定意见，故本院对京煤医院上述主张亦不予采纳。关于京煤医院承担责任的比例，本院根据京煤医院的过错程度，参考法医鉴定意见，确定其赔偿责任比例为50％。高莲青主张住院医疗费124079.14元、2018年11月28日至2019年8月16日的康复治疗费4702.2元、住院期间护理费21830元、住院伙食补助费12900元（100元/天*129天）、残疾赔偿金33995元（67990元/年×5年×10%），证据充分，计算方法符合法律规定，本院予以确认。京煤医院所提康复治疗费与本案无关的答辩意见，因高莲青自出院后次日即开始康复治疗，临床诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症、疼痛（重度），其疾病部位及疼痛症状与鉴定意见所载损害后果并无矛盾，京煤医院未就高莲青所做康复治疗与本案医疗损害后果无关的主张提供证据证实，故本院对上述答辩意见不予采纳。京煤医院所提高莲青拒不出院、住院伙食补助费的天数应计算至2018年10月28日的主张，缺乏充分证据证实，本院不予采纳。关于营养费，根据鉴定意见确定的营养期限150天，本院酌情确定营养费为7500元（50元/日×150日）。关于出院后的护理费，根据鉴定意见确定的护理期限150天，扣除住院期间的护理时间129天，并根据高莲青实际发生的护理费标准每月以28天计为3800元，本院酌情确定护理费为2850元（3800元/28日×（150-129）日）。高莲青所提其护理期限应为长期护理的主张，缺乏证据证实，本院不予采纳。关于交通费，因高莲青住院期间及康复治疗期间确需发生其本人及必要的陪护人员的交通费，故本院根据其就医时间、地点、人数、次数，酌情确定交通费为2000元。上述费用，京煤医院均按照50%的责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，因京煤医院的医疗过错，造成高莲青十级伤残的损害后果，给其造成巨大的精神痛苦，故本院根据高莲青受到损害的情况及京煤医院的过错程度，酌情确定京煤医院赔偿高莲青精神损害抚慰金5000元。因京煤医院存在医疗过错，故本案的司法鉴定费20350元，由京煤医院承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条，第十九条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十五条之规定，判决如下：一、北京京煤集团总医院于本判决生效之日起七日内赔偿高莲青住院医疗费、2018年11月28日至2019年8月16日期间的康复治疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、司法鉴定费共计130278.17元。二、驳回高莲青的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3369元，由高莲青负担2158元，已交纳；由北京京煤集团总医院负担1211元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。审判员  韩晓飞二〇一九年十月十一日书记员  王睿涵