云南省漾濞彝族自治县人民法院行 政 判 决 书（2019）云2922行初7号原告：杨昊伟，男，1985年2月28日生，白族，大理市人民法院职工，云南省大理市人，住大理市下关镇龙溪路51号1栋3单元1楼28号。委托诉讼代理人：杨仲禄。云南富达律师事务所律师。特别授权代理。被告：大理市社会保险局。统一社会信用代码：12532901432557523A。住所地：大理市政务服务中心三楼。法定代表人：李雪梅。职务：局长。出庭负责人：李明。职务：副局长。委托诉讼代理人：薛丽辉，大理市社会保险局工伤生育科科员。特别授权代理。原告杨昊伟与被告大理市社会保险局（以下简称“被告”）工伤保险待遇纠纷一案，原告杨昊伟于2019年7月10日向大理市人民法院提起行政补偿诉讼。大理白族自治州中级人民法院于2019年7月25日作出（2019）云29行辖6号行政裁定书指定本案由本院审理。本院于2019年9月9日立案后，于2019年9月10日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等诉讼文书。本院依法组成合议庭，于2019年10月15日公开开庭审理了本案，原告杨昊伟委托的特别授权代理人杨仲禄，被告委托的特别授权代理人薛丽辉、副局长李明作为行政机关负责人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨昊伟向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告以下损失：（1）医疗费6020.26元（原告起诉时医疗费用为6230.26元，在庭审过程中原告放弃器具费210元的诉请）。（2）住院伙食补助费29天×100元/天=2900元。（3）交通费3000元。（4）一次性伤残补助金11个月×3308元/月=36388元。（5）一次性医疗补助金6个月×7061元/月-37662元=4704元。（6）住院期间护理费29天×160.26元/天=4647.54元。合计57659.8元(57869.8元-210元)；2.判令被告承担本案的所有诉讼费用。事实和理由：原告系云南省大理市人民法院（以下简称市法院）聘用职工，原告已参加工伤保险，并连续参保至今。2016年5月11日9时50分，原告在出差途中发生交通事故受伤，经大理州人民医院治疗诊断为：1.左足皮肤缺损；2.左足3—5趾长伸肌腱断裂；3.左上肢皮肤裂伤。受伤后，市法院便为原告申请工伤认定，大理州人力资源和社会保障局（以下简称州人社局）于2016年6月13日作出﹝2016﹞214号《认定工伤决定书》，认定原告因事故受伤符合《工伤保险条例》第十四条之（一）规定，属于工伤认定范畴，予以认定为工伤。2016年12月28日，大理州劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力初次鉴定结论书》大劳鉴﹝2016﹞256号，鉴定结论为：原告因工捌级，属部分丧失劳动能力。然而，当原告单位市法院为其申请工伤保险待遇时，被告仅支付原告医疗费12838.97元（实际医疗费为18859.23元）、劳动能力鉴定费300元及一次性医疗补助金37662元，并以原告已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付原告其他工伤保险待遇。原告认为被告这一做法已经严重违背了法律的规定。依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三项“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经向第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤待遇保险的，人民法院不予支持。”的规定，原告虽已对第三人提起民事诉讼，但原告属于工伤，被告应当向原告支付工伤保险待遇。因原起诉漏项，原告只能撤诉后另行起诉。综上所述，州人社局已经对原告做出了工伤认定，大理州劳动能力鉴定委员会也认定原告的伤残达捌级，然而，被告却拒绝支付原告工伤保险待遇，其行为不仅有悖于法律的规定，而且严重损害了原告的合法权益。为此，为维护原告的合法权益，遂向法院提起诉讼。原告杨昊伟为证明其诉讼主张向本院提交以下证据材料：1.身份证复印件一份；以证明原告杨昊伟的身份情况。2.《认定工伤决定书》《劳动能力初次鉴定结论书》原件各一份；以证明原告此次事故的伤害，已被州人社局认定为工伤。大理州劳动能力鉴定委员会鉴定原告的伤残等级为因工捌级，属部分丧失劳动能力。3.《云南省企业职工工伤保险医疗费支付审核表》原件两份、《工伤保险费一次性待遇支付审批表》原件一份；以证明原告已参加工伤保险，事故发生后，原告工作单位市法院已为原告向被告申请工伤保险待遇，但被告仅支付原告医疗费12838.97元、劳动能力鉴定费300元及一次性医疗补助金37662元，之后就拒绝支付原告其他工伤保险待遇的事实。4.《证明》原件一份；以证明原告系市法院职工，月工资收入为3308元的事实。5.出院记录、出院证复印件各一份；以证明原告受伤后两次到大理州人民医院住院治疗，共住院29天的事实。被告辩称，被告对原告诉状中所述的关于原告因工受伤的时间、地点、在交通事故中责任划分、在州医院住院治疗、大理市门诊治疗、用人单位申请工伤认定、州人社局作出工伤认定、劳动能力鉴定为工伤捌级以及被告支付相关费用50800.97元[（1）首次医疗费用扣除工伤不予支付项目1020.26元后，基金支付12126.97元；（2）后续治疗费补差支付712元（5712元扣减已得到他人的赔偿5000元）；（3）支付鉴定费300元；（4）支付工伤一次性医疗补助金37662元]的事实无异议。根据《工伤保险条例》及《云南省实施办法》云政发﹝2011﹞255号的有关规定，被告作为社会保险经办机构，依法负责办理本行政区域内的工伤保险工作，有权对本案诉争行政行为（工伤保险待遇核算及支付）进行处理，具备行政主体资格。本案原告的工伤系因第三人侵权导致，且相关费用已得到相关责任人赔付。《云南省实施办法》云政发﹝2011﹞255号第四十六条第二款规定“……用人单位及职工参加工伤保险，同时依法购买强制性保险或者被第三人侵权行为导致工伤的，在获得其他保险或者经济赔付后，由工伤保险基金补足相应的工伤保险待遇。”被告依据上述规定在严格核定本案原告的工伤保险待遇后，将第三人侵权致害的除医疗费用以外的民事赔偿项目在工伤保险待遇核定支付中进行抵扣，采取“补差”方式于2018年8月作出工伤保险基金支付50800.97元的支付结论的行政行为符合法律规定。相反，原告的诉讼请求与现行工伤赔付行政政策相悖，故请求人民法院，查清事实，依法驳回原告的诉讼请求。被告在举证期限内为证明其答辩主张向本院提交以下证据材料：1.杨昊伟工伤保险待遇报销相关材料原件一组；（1）劳动能力初次鉴定结论书（大理州劳动能力鉴定委员会鉴定为因工捌级）；（2）认定工伤决定书（大理州人社局认定为工伤）；（3）云南省企业职工工伤保险医疗费支付审核表（支付首次医疗费）；（4）云南省企业职工工伤保险医疗费支付审核表（支付后续治疗医疗费）；（5）工伤保险费一次性待遇支付审核表（支付鉴定费及一次性医疗补助金）；（6）漾濞彝族自治县人民法院出具的证明（证明医疗费单位先前垫付，对方未赔付）；（7）大理市人民法院情况说明（说明医疗费单位垫付，对方未赔付）；（8）首次住院收费收据（大理州人民医院）；（9）后续治疗门诊收费票据及门诊综合病例原件（大理市第一人民医院）；（10）劳动能力鉴定费发票（对方未赔付，工伤基金支付）；（11）首次住院相关明细（大理州人民医院）；（12）云南省漾濞彝族自治县人民法院刑事附带民事判决书复印件（工伤基金补差依据）；（13）道路交通事故认定书（认定此次事故杨昊伟无责）；（14）领取一次性伤残补助金及一次性医疗补助金申请书（系杨昊伟书写）；（15）劳动用工情况变化登记花名册（终止），说明与用人单位解除劳动关系及解除劳动合同的时间；（16）大理市人民法院终止劳动合同通知书（说明杨昊伟与用人单位解除劳动关系及解除劳动合同的时间）；（17）支付工伤保险待遇对公账户情况；（18）杨昊伟身份证复印件，证明杨昊伟的身份情况。2.《大理州人力资源和社会保障局关于转发的通知》大人社﹝2011﹞60号复印件一份；以证明在统筹地区工伤职工住院伙食补助计算标准在州内是按35元每天计算。3.杨昊伟2015年—2016年工伤保险缴费明细原件一份；以证明核定原告一次性伤残补助金涉及的本人工资的计算依据。4.《转发云南省人力资源和社会保障厅关于公布2018年全省职工基本养老保险相关参数文件的通知》大人社通﹝2018﹞79号复印件一份；以证明杨昊伟是2018年离职，核定一次性医疗补助金是按上一年即2017年全州在岗职工月平均工资为依据计算。5.《工伤保险条例》复印件一份；6.《云南省实施办法》复印件一份。证据5、6，以证明被告所依据的法律、法规，及规范性文件。经庭审质证，被告对原告杨昊伟提交的证据材料1、2、3、5无异议；对证据4不予认可，被告是根据市法院给我们的工资基数来计算相关费用的。原告对被告提交的证据均无异议，但对于第一组中第12份涉及工伤补差的证明方向不予认可。本院认为，对于原告提供的证据4，原告的证明方向是作为计算一次性残疾补助金本人工资的依据，因无法确定是哪个年度的工资，相反被告提供证据3，更能反映原告2015至2016年度的工资的客观情况，故原告的该证据，本院不予采信。对原、被告提交的其他证据材料，符合证据的三性，予以采信。并作为认定案件事实的依据。在案证据证明的案件事实，原告杨昊伟系市法院聘用制职工，市法院为原告缴纳社会保险。2016年5月11日9时50分，原告在出差途中发生交通事故受伤。2016年5月11日，大理州公安局交通警察支队大保高速大队作出大保公交认字﹝2016﹞第5329338201600008号《道路交通事故认定书》，认定梁广南负此次交通事故全部责任，原告无责任。原告受伤后首次在大理州人民住院治疗共计29天，支付医疗费13147.23元；第二次在大理市人民医院门诊治疗，支付医疗费5712元，两次合计18859.23元。尔后，市法院为原告申请工伤认定，2016年6月13日州人社局作出《认定工伤决定书》，认定原告受到的事故伤害，予以认定（或视同）为工伤。2016年12月28日，大理州劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力初次鉴定结论书》大劳鉴﹝2016﹞256号，鉴定结论为：原告伤情因工捌级，属部分丧失劳动能力。原告支付劳动能力鉴定费用300元。2018年4月24日市法院向原告送达《终止劳动合同通知书》，双方的劳动合同将于2018年5月31日终止。继而，市法院为原告向被告申请工伤保险待遇，被告经审核后于2018年8月3日作出《云南省企业职工工伤保险医疗费支付审核表》《工伤保险费一次性待遇支付审批表》，被告对原告首次医疗费13147.23元，扣减不符合支付项目的1020.26元（其中西药费96.7元、进口材料费53.56元、床位费870元）后，余款12126.97元从工伤保险基金中向原告支付；采取补差的方式对第二次治疗费5712元，扣减他人赔付的5000元后，在工伤保险基金向原告支付补差款712元；在工伤保险基金中向原告支付劳动能力鉴定费300元及一次性医疗补助金37662元。被告已向原告支付的费用共计50800.97元。另查明，本院生效的（2016）云2922刑初36号刑事附带民事判决书，判决确认：原告杨昊伟获得的赔偿损失为65996.84元，分别是（1）后续治疗费5000元；（2）住院伙食补助费为2900元（100元/天×29天）；（3）护理费504.84元（46067元/365天×4天，扣除大理市法院支付的费用）；（4）营养费1000元（酌定）；（5）残疾赔偿金52746元（26373元/年×20年×0.1）；（6）精神损害抚慰金3846元（50000元÷1.3×0.1，依照保险合同按比例分配）。上述损失由中国人民财产保险股份有限公司北流支公司在交强险和商业三者险责任限额内赔偿32376元，梁广南赔偿33620.84元。再查明，原告杨昊伟曾于2019年5月7日向大理市人民法院提起行政补偿诉讼。大理白族自治州中级人民法院于2019年5月15日作出（2019）云29行辖4号行政裁定书指定本案由本院审理。本院于2019年6月17日立案后，原告杨昊伟于2019年7月4日向本院申请撤回起诉。2019年7月10日原告以被告拒绝在工伤保险基金中支付原告医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、交通费、住院护理费等工伤保险待遇的行为有悖于法律的规定，严重损害了原告的合法权益为由，再次向大理市人民法院提起行政补偿诉讼。大理白族自治州中级人民法院于2019年7月25日作出（2019）云29行辖6号行政裁定书指定本案由本院审理。本院认为，第一，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条，《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，本案被告有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。因此，大理市社会保险局具有行政主体资格，是本案适格的被告。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，受害人（原告）已被认定工伤及工伤捌级，其有权获得相应工伤保险待遇。第二，本院归纳本案当事人的争议焦点为：职工因工受伤在获得第三人侵权行为经济赔付后是否还享有工伤保险待遇？即被告是否应当采取“补差”方式支付原告工伤保险待遇的问题。一、依据《工伤保险条例》，工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，实行无过错责任原则，具有社会保险性质。依据《中华人民共和国民法总则》第二条“民法调整平等主体的自然人、法人和非法人组织之间的财产关系和人身关系。”之规定，涉及私权范畴，因此，在第三人侵权引起工伤事故的情形下，会产生两种请求权，一是请求支付工伤保险待遇请求权，二是工伤职工向第三人提起的侵权损害赔偿请求权；该两种请求权的权利基础和规则原则不同，工伤补偿请求权基础是劳动者因发生工伤事故获得的一种社会保险利益，实行无过错责任原则，只要发生工伤，社会保险经办机构或用人单位就应当给予补偿，其性质属于社会领域的补偿，体现了社会对弱势群体的救助与保障；而第三人侵权损坏赔偿请求权的基础是受害人因第三人侵权致害而取得，侵权损害赔偿实行的是民法的过错原则和过失相抵等原则，侵权损害赔偿的损失包括财产性损失和非财产性损失，其性质属于私法领域的赔偿，是法律赋予受害人以维护自身权利的救济。为此，在劳动者人身权受到第三人侵害的同时又被劳动行政部门认定工伤的，可以依法行使法律赋予的上述两项权利。二、根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”最高人民法院的司法解释已经明确，除了医疗费外，工伤保险待遇不因侵权第三人已经履行侵权赔偿而不予支付。也即，本案中，原告虽然获得了相应民事赔偿，但不影响其依法享有相应的工伤保险待遇。关于被告依据《云南省实施办法》云政发﹝2011﹞255号第四十六条第二款“用人单位及职工参加工伤保险，同时依法购买强制性保险或者被第三人侵权行为导致工伤的，在获得其他保险或者经济赔付后，由工伤保险基金补足相应的工伤保险待遇。”的规定，将第三人侵权致害的除医疗费用以外的民事赔偿项目在工伤保险待遇核定支付中进行抵扣，被告据此主张应采取“补差”方式支付原告工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。第三，《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”本院结合原告诉请，对原告要求符合工伤保险基金支付范围的且被告还没有支付的请求事项应当依法予以支持，由被告履行给付义务。本案原告诉请项目是否支持及给付数额具体确定如下：一、关于原告要求被告支付医疗费6020.26元的问题。《工伤保险条例》第三十条第一款规定“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”原告杨昊伟因工受伤于2016年5月11日至6月9日在大理白族自治州人民医院住院治疗29天，共花费医疗费13147.23元，其中非医保用药96.7元，进口材料费178.52元，床位费为1740元。因非医保用药不属于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，进口材料费由个人自行承担30%，床位费标准为30元/天，以上超标部分依法予以扣除1020.26元后余款12126.97元，属于工伤保险基金支付范围，此款被告已经支付；后续治疗费5712元，因第三人侵权且获得其他保险或者经济赔付5000元，差额712元，被告也已支付。根据上述司法解释的相关规定，此款应依法予以扣除，被告无需再支付。被告在核算该费用时予以扣减的行为，于法有据，故原告杨昊伟请求被告支付医疗费6020.26元的诉请，本院不再予以支持。二、关于住院伙食补助费的标准问题。根据《工伤保险条例》第三十条第四款规定“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”根据《大理州人力资源和社会保障局关于转发的通知》大人社﹝2011﹞60号第二条规定“工伤职工住院治疗期间的伙食补助标准。工伤职工在统筹地住院治疗的，伙食补助标准为每人每天35元；统筹地以外就医的伙食费标准为每人每天50元。”依照该规定，原告住院29天的住院伙食费标准为每天35元，应为1015元，属于工伤保险基金支付范围，被告也应该给付。故原告要求以每天100元的标准计算，本院不予支持。三、关于交通费3000元的诉请。《工伤保险条例》第三十条第四款规定“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金保险支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”原告发生工伤后只是在大理白族自治州人民医院、大理市第一人民医院（该医院属于统筹地区内医院）救治，没有到统筹地区以外就医。故原告杨昊伟诉讼请求交通费3000元，无报销依据，且不符合本案工伤基金报销范围，本院不予支持。四、关于一次性伤残补助金的计算标准问题。原告因工受伤的情形符合《工伤保险条例》第三十七条规定的领取工伤保险待遇条件，根据被告提交的原告社保缴费证明，能够证明原告在受伤前12个月的缴费工资为2434.33元[（2298+2298+2298+2298+2298+2298+2298+2298+2707+2707+2707+2707）÷12个月]。根据《工伤保险条例》第六十四条第二款规定“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”根据《转发云南省人力资源和社会保障厅关于公布2014年度全省在岗职工平均工资、企业退休人员平均基本养老金和2015年度企业职工基本养老保险个人账户利息计算办法文件的通知》大人社通﹝2015﹞87号、《大理州人力资源和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障厅关于公布2015年度全省在岗职工平均工资和企业退休人员平均基本养老金的通知》大人社通﹝2016﹞93号，原告杨昊伟受伤前12个月的月缴费工资为2298元（2015年5月-12月），2707元（2016年1月-4月），对应2014年度、2015年度全州在岗职工月平均工资分别为3830元、4512元，原告杨昊伟的月缴费工资均不低于大理州职工平均工资的60%（3830元×60%=2298,4512元×60%≈2707元），故原告杨昊伟的工资基数应按照2434.33元来确定，一次性伤残补助金为26777.63元（2434.33元×11个月），此费用被告应该在工伤保险基金中予以支付。原告要求按月工资3308元计算该费用的诉请，本院不予支持。五、关于一次性医疗补助金的计算标准问题。根据《工伤保险条例》第三十七条规定“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：……；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《云南省实施办法》第三十九条第三款规定“由工伤保险积极按照解除或者终止劳动关系时，统筹地区上年度职工月平均工资为基数支付一次性工伤医疗补助金。标准为七级8个月、八级6个月、九级3个月、十级2个月，患职业痛的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上增发30%。”市法院于2018年5月31日与原告杨昊伟解除劳动关系，根据《转发云南省人力资源和社会保障厅关于公布2018年度全省职工基本养老保险相关参数文件的通知》大人社通﹝2018﹞79号，2017年度全州在岗职工月平均工资为6277元，故一次性医疗补助金为37662元（6277元×6个月）。该费用被告已经从工伤保险基金中支付给了原告。故原告要求按月平均工资7061元计算该费用由被告补足4704元的诉请，本院不予支持。六、关于原告要求被告支付住院期间护理费的问题。《工伤保险条例》第三十三条第三款规定“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”根据该条规定，原告在住院期间的护理费不在工伤保险基金的支付范围，故该项诉请本院不予支持。以上需被告在工伤保险基金中支付而未支付的费用为一次性伤残补助金26777.63元及住院伙食补助金1015元，合计27792.63元。综上所述，原告的诉讼请求中有事实依据及法律依据的部分，依法予以支持。据此，本院依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六条、第七十三条，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款，《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款，《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第四款、第三十七条第一项之规定，判决如下：一、由被告大理市社会保险局于判决生效之起十五日内向原告杨昊伟支付因工受伤住院伙食补助费1015元、一次性伤残补助金26777.63元，合计27792.63元。二、驳回原告杨昊伟的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告大理市社会保险局负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省大理白族自治州中级人民法院。本判决生效后，若负有义务的当事人不履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请强制执行。审 判 长  关志山审 判 员  熊如刚人民陪审员  马庆伟二〇一九年十月三十一日法官助理杨映婷书记员董旭丽