广东省河源市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤16民终950号上诉人（原审原告）：彭某1，男，2016年1月23日出生，汉族，住广东省云浮市新兴县，法定代理人：卞某，女，1978年2月12日出生，汉族，住址同上，与上诉人系母子关系。法定代理人：彭某2，男，1975年1月25日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区，与上诉人系父子关系。委托诉讼代理人：李军，安徽治邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：紫金县妇幼保健院，住所地：广东省紫金县金山大道西9号。法定代表人：刘定芳，男，该院院长。委托诉讼代理人：张敏青，该院员工。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。上诉人彭某1因与被上诉人紫金县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省紫金县人民法院（2017）粤1621民初1746号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月31日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。上诉人彭某1上诉请求：1、撤销原审判决；2、改判被上诉人赔偿上诉人人身损害损失406720.44元，包括医疗费99884.41元、交通费20000元、住宿费49715元、伙食费10000元、营养费1800元、护理费19421.03元、后续康复费12000元、残疾赔偿金163900元、精神损害抚慰金30000元；3、改判一、二审案件受理费、鉴定费由被上诉人负担。主要事实和理由：（一）原审事实认定错误。1、被上诉人伪造病历，原审未予审查。原审法院组织的质证程序中，被上诉人承认其制作的“分娩记录单”和“新生儿出生记录单”上黄冬兰的签名均非其本人所签。依照《中华人民共和国执业医师法》第23条及《病历书写基本规范》第3、8条规定，医师签名不能由其他人代为签署。2、原审法院扣减上诉人医疗费21992.36元，事实认定错误，住宿费审核不当。原审判决认定医疗费“减去报销金额21992.36元，为72743.11元”，该事实认定错误，上诉人只报销了2096.89元。住宿费审核不当，上诉人提供住宿费票据证实因治疗臂丛神经损伤产生的住宿费49715元，但一审只支持了40000元。（二）原审法院违法采信广东南天司法鉴定所出具的粤南（2018）医鉴字第158号法医学司法鉴定意见书，应予纠正。1、该鉴定意见有违反法定程序之处，原审法院未予审查。鉴定人不具备所涉医科学领域的鉴定能力，亦未咨询相关专家，违反广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第八条第三款规定。鉴定意见采用伪造的以及自相矛盾的病历作为鉴定依据，使其鉴定意见失去真实性，但原审对此未加审查。依据伪造的“分娩记录单”和“新生儿出生记录单”作出鉴定意见，不具备客观真实性；对关键诊疗事实上出现的矛盾记载未加审查分析，既不符合鉴定规则，也使鉴定意见失去真实性。2、鉴定意见明显缺乏依据，原审未予实质审查。鉴定意见对上诉人左臂丛神经损伤形成原因的分析认定，明显缺乏依据，且不符合鉴定人应当遵守的鉴定方法和准则。鉴定意见书第9页第二段话，“肩难产发生后，即使有经验的产科医师协助分娩，臂丛神经损伤常常难以避免”，是错误的意见。鉴定人出庭仍坚持其错误意见，认为肩难产致臂丛神经损伤是患方原因、不可避免，但原审法院却认为鉴定人已给出合理解释。鉴定人对何谓成功处理肩难产根本不清楚。被上诉人紫金妇幼保健院答辩称，（一）上诉人称答辩人伪造病历没有事实依据。一审庭审中，双方均确认现场接生的医生为“黄冬兰”，黄冬兰医生为医院高资历医师、副主任职称，临床经验非常丰富。《分娩记录单》和《新生儿出生记录单》根据现场分娩情况制作的病历资料在黄冬兰医生知悉情况下，在接生者一栏由其他医护人员填写符合事实，并不违反《病历书写基本规范》，更不构成伪造篡改病历。（二）原审法院采信广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见并无不妥，上诉人诉称理由不成立。1、上诉人称诉158号鉴定意见存在违反法定程序之处的理由不成立。新生儿臂丛神经损伤的发生属于妇道科科学范畴，而对于治疗臂丛神经损伤才涉及儿科学和神经科学，上诉人将两者混同。2、上诉人诉称158号鉴定意见采用伪造及自相矛盾的病历作为鉴定依据的观点不成立。3、本案庭审中鉴定人依法出庭接受质询质证，对于法官的询问以及上诉人及其专家辅助证人的询问均给予回复；经法庭质证和审查并无鉴定结论依据不足的情形，也不存在鉴定资格的情形，更无鉴定程序违法或不能作为证据使用的其他情形。请求驳回上诉，维持原判。彭某1向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告彭某1人身损害损失469855.91元（具体赔偿明细如下：1.医疗费99884.41元；2.交通费21952.5元；3.住宿费49715元；4.伙食费11300元；5.营养费6000元；6.护理费67104元；7.残疾赔偿金163900元；8.精神损害抚慰金50000元，保留后续治疗费诉权及伤残等级重新评定权），并由被告紫金妇幼保健院承担本案受理费。一审法院认定事实：原告彭某1母亲卞某于2016年1月23日在紫金妇幼保健院住院待产，卞某与彭某2于2016年1月23日3时在《足月胎膜早破风险告知》和《巨大胎儿、胎儿偏大试产风险告知》上签字，上面注明“孕妇及家属了解以上病情，并要求阴道试产”，原告彭某1于2016年1月23日8时48分娩出，体重4.02kg，原告彭某1与母亲卞某于2016年1月31日出院，共住院8天，出院诊断：1.巨大儿；2.产瘤；3.左侧臂丛神经损伤；4.新生儿缺氧缺血性心肌损害；5.新生儿高胆红素血症。原告彭某1于2016年4月4日到广东省妇幼保健院住院治疗，至2016年4月15日出院，共住院11天，出院诊断：左臂丛神经麻痹，出院医嘱：1.注意休息，不适随诊；2.继续坚持家庭康复训练；3.定期回院行康复治疗。原告彭某1于2016年5月16日到复旦大学附属儿科医院住院治疗，于2016年5月18日在麻痹下行臂丛神经移植术，治疗结果为臂丛神经损伤（左产瘫）（2型，C567撕脱，C8T1基本正常）治愈，至2016年5月20日出院，共住院4天，出院建议：1.健康宣教；2.华山医院门诊定期随访；3.不适随诊。另，原告彭某1还曾到南方医科大学南方医院肌电图检查、到广东省妇幼保健院门诊治疗、到复旦大学附属华山医院门诊治疗、到广州市妇女儿童医疗中心门诊治疗、到上海市第三康复医院门诊治疗、到上××宝山区仁和医院门诊治疗。原告彭某1向法院提供了紫金妇幼保健院分别于2016年1月24日、2016年1月31日开具的合计金额为6454.42元的发票，广州市妇女儿童医疗中心分别于2016年2月25日、2016年2月27日、2016年2月29日开具的合计金额为1477.2元的发票，南方医科大学南方医院于2016年4月8日开具的金额为750元的发票，市桥街北片社区卫生服务站于2016年3月25日开具的金额为17元的发票，上海医大儿科科技服务有限公司于2016年5月20日开具的金额为227.5元的发票，上海市第三康复医院分别于2016年10月10日、2016年10月11日、2016年10月18日、2016年11月9日、2017年4月14日、2017年3月3日、2017年8月2日开具的合计金额为17394元的发票，上海好药师清玉药店于2017年4月14日开具的金额为278元的发票，上海晋玮医疗器械有限公司于2016年11月30日开具的金额为180元的发票，上海仁语大药房有限公司于2017年8月8日、2018年8月21日、2018年7月30日开具的合计金额为432.2元的发票，上海太安堂大药房连锁有限公司于2016年5月22日开具的金额为74元的发票，上××宝山区仁和医院分别于2017年3月1日、2017年3月30日、2017年7月24日、2017年8月14日、2018年7月9日、2018年7月10日、2018年8月3日开具的合计金额为30904元的发票，同济大学附属第十人民医院分别于2017年4月3日、2017年4月4日、2017年4月5日开具的合计金额为498元的发票，复旦大学附属华山医院分别于2016年4月29日、2016年11月18日、2016年11月21日、2017年7月28日、2018年7月26日开具的合计金额为1970.8元的发票，广东省妇幼保健院分别于2016年2月23日、2016年3月21日、2016年4月15日、2018年3月20日开具的合计金额为8895.88元的发票，复旦大学附属儿科医院分别于2016年5月9日、2016年5月20日、2016年5月25日开具的合计金额为23658.47元的发票（其中医保报销范围为21992.36元），上海华顺医院于2016年5月间开具的金额为1500元的发票，以上发票金额合计94735.47元，减去报销金额21992.36元，为72743.11元。原告彭某1向法院提供了涉案期间其与家属往返于广州、紫金、新兴、佛山、深圳、上海的机票、定额发票、车资凭证、车费发票，合计金额为22780.5元（第一次提供的发票总金额为17318元+补充提供的发票总金额为5462.5元）。原告彭某1向法院提供了涉案期间广州市白云区人和镇飞航酒店、佛山市禅城区正德隆酒店、上海唯伊旅店、上海华宫酒店、上海略划投资管理有限公司、上海联庭假日酒店有限公司、广州市爱德宝商务服务有限公司、深圳市凯迪酒店有限公司、上××宝山区淞南镇人民政府代征点等开具的住宿费发票和收据，合计金额为49715元（第一次提供的发票总金额为30305元+补充提供的发票总金额为19410元）。经原审法院委托，2018年6月26日，广东南天司法鉴定所对被告紫金妇幼保健院在卞某（彭某1）的诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与彭某1的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度作出如下鉴定：紫金妇幼保健院在卞某（彭某1）的诊疗行为中存在过错，其过错与彭某1的损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，其过错参与度建议以1%-20%为宜，用去鉴定费15996元，此款已由被告紫金妇幼保健院预先缴纳。2019年1月17日，广东中一司法鉴定中心对原告彭某1伤残程度评定、后期医疗费评定、营养费评定、护理期评定作出如下鉴定：1.彭某1左侧臂丛神经损伤致左上臂部分肌群肌力3级伤残程度为九级伤残；2.彭某1后期康复治疗费用约为12000元人民币；3.彭某1营养期60日、护理期150日，用去鉴定费3920元，此款已由被告紫金妇幼保健院预先缴纳。上述鉴定作出后，原告彭某1不服广东南天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，向原审法院申请鉴定人员及专家辅助人出庭作证，依法予以准许。专家辅助人石璇（妇产科主任医师）陈述称：一、医方没有明确建议剖宫产。孕妇分娩风险高，院方应向患者及家属充分交待病情，对剖宫产后阴道试产与再次剖宫产哪种分娩方式更安全及利弊问题做详尽解释，但在医方病历的巨大儿/胎儿偏大知情同意书上没有拒绝剖宫产的签字样，医方没有明确建议剖宫产，产妇也没有签署拒绝剖宫产；二、医方对风险评估不足。患者为高危产妇，于2004年第一胎行剖宫产术，出生体重3500g，于2006年第二胎自然分娩，出生体重3000g，于2009年第三胎自然分娩，出生体重2900g，院方在孕妇既往生育史上未做任何记录，此次妊娠根据宫高36cm，腹围102cm，估计胎儿体重3800g，院方未做充分的产前风险评估，鉴定人对院方这么严重的疏漏未做考虑；三、鉴定意见书引用的依据明显错误。南天鉴定书上说“《妇产科学》（第八版）在肩难产臂丛神经损伤的原因时认为，在巨大儿肩难产时，产妇分娩的内在力量对胎儿不匀称的推力及过度牵拉一侧颈肩部可能是造成臂丛神经损伤的主要原因”，但教科书上无“过度牵拉一侧颈肩部”。在《妇产科学》（第九版）第202页：“肩难产对新生儿的影响，臂丛神经损伤最常见，其中2/3为Duchenne-Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起。多数为一过性损伤。除了助产损伤以外，肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力也是造成臂丛神经损伤的原因。”南天鉴定人混淆概念，“过度牵拉一侧颈肩部”是不符合诊疗规范的，是人为操作不当导致臂丛神经损伤的；四、医方对肩难产的处理不符合诊疗规范。院方虽然签署了胎儿偏大的知情同意书，但对病情以及可能发生的情况未给予重视，也未做充分准备，没有应对措施，在发生肩难产时，没有按照诊疗规范流程采取联合措施处理。《妇产科学》（第九版）第203页，耻骨上加压法，切忌使用暴力，经过该操作方法，超过50%的肩难产得到解决，旋肩法（Woods法）经过该操作方法，超过95%的肩难产在4分钟内得到解决；五、“双人合力”不是规范的处置措施。鉴定书上说，抱腿屈膝方法，双人合力助娩出胎肩，符合诊疗规范。双人合力是如何操作的？在产后病程录及分娩记录上对肩难产的处理未做详细的描述，不符合诊疗规范；六、本案医方应承担主要责任。如果院方接生医生是高年资、富有经验的产科医师，依照其助产时所采取的明显不符合诊疗规范的措施（未做足够大的会阴侧切，未依次采用屈大腿法、压前肩法、旋肩法等正确手法，而仅仅采用抱腿屈膝的做法便将胎儿直接牵拉出来），那么医方应承担主要责任以上；七、关于南天对原因力划分的问题。南天鉴定书对原因力的划分没有依据，等于是将所有的责任都推给患者承担，于现代医科学及其对医生的要求不符合。广东南天司法鉴定所的鉴定人员熊先伟、余松陈述称：一、产妇入院前存在胎膜早破、疤痕子宫，年龄较大，这些风险医方在分娩前已经进行告知，有相关的知情同意书可以证明，病程记录上也有患者拒绝剖宫产的记录，风险告知书上有两个签字，第一个签字是巨大儿风险的告知，第二个签字是其他告知，从内容上看是告知了患方这完全民事行为能力人，讲清楚了高危因素；二、风险告知就是预见性的判断和说明，也是医方对产妇应尽到的注意义务，接诊的医生是专业的医师，对于难产的孕妇，被告也用到了最好的医生，我们认为这已经尽到了注意义务，而且当时产妇的情况并没有剖宫产的指征和要求即刻转院的指征，被告紫金妇幼保健院在技术上已经尽到了合理的义务；三、肩难产最常见的并发症是臂丛神经损伤，风险比较高，是患方原因，是不可避免的，没有人能够保证不产生，只能够降低风险和程度，本应该剖宫产但患方两次阴道试产了，选择权在患方这民事行为能力人手上，如果胎儿不快点生下来，也有生命危险，医方的行为是为了避免更严重的并发症发生，但是我们不排除有过度牵拉，所以我们在最后才认定为有因果关系；四、分娩记录单和新生儿出生记录单是法院移送过来质证过的材料，可以作为鉴定依据。另查明，原告彭某1的母亲卞某于2017年1月20日起在紫金县××城镇工农街××号经营紫金城彭记鲜鱼档。原告彭某1未向法院提供其住院期间护理人员收入证明。以上事实有身份证、营业执照、疾病诊断证明书、门诊病历、医疗费发票、医疗费用明细清单、住宿费发票、收据、机票、定额发票、车资凭证、车费发票、粤南[2018]医鉴字第158号司法鉴定意见书、粤中一鉴[2018]临鉴字第4372号司法鉴定意见书及庭审笔录等证据附卷为证。一审法院认为，本案争议焦点：一、被告紫金妇幼保健院医疗行为是否存在过错，如存在过错，承担多少损害赔偿责任份额；二、原告彭某1损失数额计算问题。关于被告紫金妇幼保健院医疗行为是否存在过错问题，原告彭某1于2016年1月23日在被告紫金妇幼保健院分娩出生时遇臂难产并发生左臂丛神经损伤的损害结果，该事实清楚，予以确认，至于被告紫金妇幼保健院是否存在医疗过错，原审法院委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，广东南天司法鉴定所作出鉴定结论：紫金妇幼保健院在卞某（彭某1）的诊疗行为中存在过错，其过错与彭某1的损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，其过错参与度建议以1%-20%为宜，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。该鉴定机构、人员具备资质、鉴定程序合法、鉴定结论明确，原告彭某1的专家辅助人员虽对鉴定报告提出专家意见，但鉴定机构的鉴定人员作出合理的解释，被告紫金妇幼保健院未提供足够证据推翻该鉴定结论，因此该鉴定意见可以作为本案定案的依据。根据该鉴定意见，被告紫金妇幼保健院对原告彭某1的医疗行为存在医疗过错，属轻微因素，参与度为1%-20%，至于被告紫金妇幼保健院承担损害赔偿责任份额问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，综合考虑本案案情和鉴定意见，法院酌定被告紫金妇幼保健院承担原告彭某1医疗损害损失20%的赔偿责任。关于原告彭某1损失数额计算问题：一、在赔偿范围及标准的法律适用。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称法释[2003]20号解释）第三十六条第一款规定：“2004年5月1日后新受理的一审人身损害赔偿案件，适用本解释的规定”，本案在赔偿范围及赔偿标准上应适用法释[2003]20号解释的规定。法释[2003]20号解释第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”，原告彭某1父母在城镇经营紫金城彭记鲜鱼档，原告彭某1居住在城镇，在计算上述赔偿费用时应适用城镇居民标准。二、原告彭某1损害损失计算问题，法释[2003]20号解释第三十五条：“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，原告彭某1请求赔偿的损害损失应一审辩论终结时上一统计年度人身损害赔偿计算标准，即按《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》计赔,其现实际发生的损失具体计算如下：1.医疗费：原告彭某1在紫金妇幼保健院、广州市妇女儿童医疗中心、南方医科大学南方医院、广东省妇幼保健院、市桥街北片社区卫生服务站、上海医大儿科科技服务有限公司、上海市第三康复医院、上××宝山区仁和医院、同济大学附属第十人民医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属儿科医院、上海华顺医院住院治疗和门诊治疗，在上海好药师清玉药店、上海晋玮医疗器械有限公司、上海仁语大药房有限公司、上海太安堂大药房连锁有限公司购买药品，合计用去72743.11元，有疾病诊断证明书、门诊病历、医疗费发票、医疗费用明细清单等佐证，予以支持。鉴定机构确认原告彭某1需后期康复治疗费用12000元，根据法释[2003]20号解释第十九条“……但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，根据鉴定机构意见，对后期康复治疗费用12000元予以支持。2.交通费：原告彭某1因事故到广州、上海等地住院治疗，确需支出交通费用，综合本案案情，根据原告彭某1的就医地点、时间及陪护人数，酌定交通费为20000元。原告请求超出部分，不予支持。3.住宿费：原告彭某1因本事故受伤到外地医院康复治疗，为配合康复治疗，其陪护人员确需产生住宿费用，根据原告彭某1到外地医院住院合理陪护人员人数，租住房屋的期限、租金、广东省国家机关工作人员出差住宿补助标准等因素，酌定为40000元，原告彭某1请求超出部分，不予支持。4.伙食补助费：根据医嘱，参照河源市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准、原告彭某1从住院治疗到康复门诊治疗的时间，酌定伙食补助费为10000元，原告彭某1请求超出部分，不予支持。5.营养费：根据法释[2003]20号解释第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，参照广东中一司法鉴定中心的鉴定意见，酌定原告彭某1所需营养期为60日，每日按30元计赔，即30元/天×60天=1800元。原告请求超出部分，不予支持。6.护理费：原告彭某1在紫金妇幼保健院、广东省妇幼保健院、复旦大学附属儿科医院住院及康复治疗期间医嘱均未确定其需多少护理人员，酌定护理人员为一名，根据广东中一司法鉴定中心出具的鉴定报告，原告彭某1所需护理期为173天（紫金妇幼保健院8天+广东妇幼保健院11天+复旦大学附属儿科医院4天+150天），因原告彭某1未向本院提供其护理人员收入证明，护理人员在护理期间在城镇消费，故其护理费应参照一般地区的城镇居民人均可支配收入计算，即40975元/年÷365天×173天×1人=19421.03元，原告彭某1请求超出部分，不予支持。7.残疾赔偿金：原告彭某1定残时3周岁，广东中一司法鉴定中心鉴定原告彭某1左侧臂丛神经损伤致左上臂部分肌群肌力3级伤残程度为九级伤残，残疾赔偿金的赔偿年限为20年。原告彭某1生活来源及消费均在城镇，因此其残疾赔偿金应当按照城镇居民的标准对待计算。综上，原告彭某1应按玖级伤残的伤残等级广东省2018年度一般地区城镇居民人均可支配收入赔偿20年，即40975元/年×20年×20%（玖级伤残赔偿系数）=163900元。以上1-7项共计339864.14元。被告紫金妇幼保健院承担20%的赔偿责任，即339864.14元×20%=67972.83元，被告紫金妇幼保健院应赔偿原告彭某167972.83元。又因被告紫金妇幼保健院在本案鉴定过程中已垫付鉴定费19916元（15996元+3920元），扣除原告彭某1需自行承担其中的80%，即19916元×80%=15932.8元，被告紫金妇幼保健院仍需赔偿原告彭某152040.03元。另，本次事故造成原告彭某1左臂丛神经损伤，根据侵权人的过错程度、事故造成的后果、本地的平均生活水平等因素，酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元。综上所述，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条、第三十六条的规定，判决：（一）被告紫金妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告彭某1人身损害损失52040.03元。（二）、被告紫金妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告彭某1精神损害抚慰金30000元。（上述款项交原审法院转原告收领，原审法院账户：户名：紫金县人民法院，开户行：中国工商银行紫金支行，账号：20×××76，须注明本案案号）（三）驳回原告彭某1的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8348元，由原告彭某1负担6890元，被告紫金妇幼保健院负担1458元。原告彭某1起诉时已预交受理费1436元，待本判决生效后十日内，原告彭某1、被告紫金妇幼保健院应将负担部分付至原审法院。二审期间，当事人没有提交新的证据，一审查明的事实基本属实，本院予以确认。另查明，上海市复旦大学附属儿科医院《医疗住院收费票据》（票据号：1400293614）显示预缴金额25000元，现金支付23562.5元，退费金额1437.5元。备注：其中医保报销范围：21992.36元，不属于医保报销范围：1570.11元。又查明，云浮市城乡居民基本医疗保险待遇报销呈批表显示上诉人彭某1报销医疗费用2096.89元。本院认为，根据诉辩双方的意见，本案的争议焦点是：（一）医疗费应扣减医保报销数额问题；（二）鉴定意见的采信问题。对此，评判如下：对于医疗费数额问题。复旦大学附属儿科医院2016年5月25日开具的金额为23658.47元，虽然注明“医保报销范围21992.36元”，但从票据的支付情况看，上诉人全额支付了23658.47元，并未有证据显示该票据已由医保报销21992.36元，故一审法院直接扣减21992.36元确为不当，但上诉人提供证据证实其已报销2096.89元应予扣减，即上诉人的医疗费应为92638.58元（94735.47元－2096.89元）。对于鉴定意见采信问题。该鉴定意见由原审法院委托，鉴定机构和人员均具备相应资质，鉴定机构和人员经过阅读医疗材料、听证，结合相关医学理论，进行分析说明，作出鉴定意见，鉴定程序合法，依据充分，且上诉人未提供相反的证据推翻该鉴定意见。故一审法院予以采信该鉴定意见并无不当，本院予以维持。经复核，上诉人的各项损失如下：1、医疗费92638.58元，后续康复治疗费用12000元；2、交通费20000元；3、住宿费40000元；4、伙食补助费10000元；5、营养费1800元；6、护理费19421.03元；7、残疾赔偿金163900元。合计359759.61元。因被上诉人紫金妇幼保健院承担20%的医疗过错责任，即应赔偿上诉人彭某1经济损失71951.92元（359759.61元×20%）。又因被上诉人先行垫付鉴定费19916元，故上述赔偿额应扣减上诉人需自行承担的鉴定费15932.8元（19916元×80%），上诉人还应赔偿上诉人彭某156019.12元（71951.92元－15932.8元）。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持广东省紫金县人民法院（2017）粤1621民初1746号民事判决第二、三项及案件受理费负担部分；二、变更广东省紫金县人民法院（2017）粤1621民初1746号民事判决第一项为：被上诉人紫金县妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿上诉人彭某1人身损害损失56019.12元。二审案件受理费6170.2元，由上诉人彭某1负担。本判决为终审判决。审判长  张运生审判员  黄 莉审判员  曾贵芳二〇一九年十月三十日书记员  巫文怡