江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣09民终1654号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：宜春市袁州区卢洲北路356号紫金名门3栋358号、360号、362号、364号，统一社会信用代码：913609007542371006。负责人：周建平，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴哲，该公司职员，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：温袁萍，该公司职员，代理权限：特别授权。被上诉人（原审原告）：张友华，女，1981年2月19日出生，汉族，江西省宜丰县人，住宜丰县。委托代理人：熊许兴，江西崇文律师事务所律师，代理权限：特别授权。上诉人新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称新华宜春支公司）因与被上诉人张友华人身保险合同纠纷一案，不服江西省宜丰县人民法院（2019）赣0924民初765号民事判决，向本院提起上诉。本院依法受理后，组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华宜春支公司上诉称：请求依法撤销一审判决。事实和理由：一、被保险人陈荷新是否因急性心肌梗塞发病致死这一事实存疑，医院并未确诊被保险人的死因是急性心肌梗塞，医生的诊断书对被保险人陈荷新的死因也是个人的推断意见。而一审法院却明确认定被保险人陈荷新的死因是急性心肌梗塞，并据此判定我公司承担保险责任，有违公平原则。二、一审判决认为我公司未履行保险人的提示说明义务，这一认定与事实不符，我公司已履行了对投保人的提示说明义务。三、一审判决认定保险条款中对急性心肌梗塞的界定标准不能被适用且加重了投保人的责任，这一认定有误，保险条款是严格按照保险法、保险行业标准的要求设定的，且在销售过程中已经尽职履行了提示说明义务。我公司认为一审判决对案件事实认定有误，请求二审法院撤销该判决。张友华辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应维持一审判决。宜丰县人民医院出具的病历及疾病证明书、死亡证明真实有效，可以认定被保险人陈荷新的死因是急性心肌梗塞。新华宜春支公司主张被保险人陈荷新的死因不是急性心肌梗塞应当承担举证义务；二、保险合同中对认定急性心肌梗塞必须满足三个条件的约定，违反了合同法第四十条荷保险法的第十九条，系无效的约定；三、新华宜春支公司没有履行保险合同的明确说明义务。请求法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。张友华向一审法院起诉：1.判决新华宜春支公司向张友华支付保险金100000元；2.该案诉讼费由新华宜春支公司承担。一审法院认定的事实：张友华系陈荷新的妻子。2014年8月19日，张友华为陈荷新在被告公司投保了“祥和万家两全保险（分红型）”保险金额5万元及附加08定期重大疾病保险，保险金额10万元，保险期间从2014年8月20日起至2044年8月19日止，每年共交保险费4710元，交费期间20年，受益人为张友华。《附加08定期重大疾病保险条款》（下称《保险条款》）第2.3保险责任约定，“被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”本合同所指的重大疾病第5.4.2规定，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。2019年3月22日18时20分许，陈荷新在吃饭时突发昏倒在地，家人于18时40分左右将陈荷新送到宜丰县人民医院救治，经医院抢救无效，陈荷新于当天19时26分死亡。主治医生游德生初诊陈荷新为猝死（急性心梗？），经诊断陈荷新为猝死（急性心肌梗死？）。事发后，新华宜春支公司向张友华理赔了“祥和万家两全保险（分红型）”疾病身故保险金131360.75元。张友华要求新华宜春支公司支付陈荷新附加08定期重大疾病保险金10万元，遭到新华宜春支公司拒绝。张友华于2019年5月14日诉至该院。一审另查明，根据游德生的调查笔录：“诊断陈荷新猝死（急性心梗？），是根据患者发病过程的临床推理为急性心肌梗塞引起的猝死，后面加“？”表示为临床推理出的结论，因为患者为中青年，从发病到猝死，时间极短，并有高血压，胸闷的病状，可以排除脑溢血等病症而导致的死亡。患者的心电图是一个死亡心电图，波群呈一条直线”。以上事实，有开庭笔录；张友华提供的保险单，陈荷新死亡证明、火化证、病历，保险条款、游德生调查笔录；新华宜春支公司提供的主险身故赔付材料、陈荷新就诊材料等为据，可以认定。一审法院认为，张友华为丈夫陈荷新在新华宜春支公司处投保了重大疾病保险，双方意思表示真实，合同依法成立并生效。该案争议焦点是:陈荷新突发死亡是否属于患有保险条款中所约定的重大疾病而导致的。陈荷新正值青壮年，从发现症状到确定死亡仅经过了一个小时，时间很短，医生进行了救治，诊断为猝死（急性心肌梗死？），这是临床推理出的结论，即判断陈荷新因急性心肌梗塞引起的猝死，并可排除因脑溢血等病症导致的死亡。据此，从现有证据可以认定陈荷新是急性心肌梗塞造成的死亡，属保险合同所约定的重大疾病中的急性心肌梗塞，故新华宜春支公司应当向张友华支付重大疾病保险金10万元。新华宜春支公司辩称医院并未确诊陈荷华死因是急性心肌梗塞，而仅是有疑似症状，该院不予支持。新华宜春支公司辩称陈荷新的症状并不满足保险条款中对急性心肌梗塞的界定条件，保险条款中对急性心肌梗塞的界定属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的加重投保人、被保险人责任的情形，该案不应适用。对急性心肌梗塞所作的解释和设定的条件，这属于保险格式条款，面对的是不特定，不具有医学专业知识的投保群体，对于普通投保人而言，并不清楚明白。双方对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。新华宜春支公司也未提供证据证明，对此进行了提示或明确说明。故新华宜春支公司该项辩称，该院不予支持。该院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司于该判决生效后十日内向张友华支付保险金100000元。案件受理费2300元，由新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换、质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、新华宜春支公司提交的证据：人身保险投保提示书复印件一份、个人业务投保书复印件一份，拟证明：我公司已经尽到提示说明义务。投保资料有投保人签字。张友华质证称，对该份证据的真实性无异议，对合法性和关联性有异议。投保材料是在没有看到保险条款之前签的，保险公司没有实质性的履行提示义务。本院对人身保险投保提示书复印件、个人业务投保书复印件的真实性、合法性予以确认，但该证据并不能证明保险公司已履行提示说明义务。2、新华宜春支公司提交的证据：理赔访谈记录复印件一份，拟证明：游德生医生并未确诊被保险人陈荷新的死因是急性心肌梗塞。张友华质证称，对该证据的三性无异议，对证明目的有异议，该证据反映出了被保险人理赔的过程，心肌梗塞是临床推理，当时被保险人已经无生命体征。本院对该证据的三性予以确认，该证据反映了被保险人陈荷新的临床诊断是猝死（急性心肌梗死？）。二审中，张友华未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，当事人对自己主张的事实，应提供证据予以证明。新华宜春支公司在保险条款中通过列举急性心肌梗塞疾病的理赔条件进行了理赔限定，保险条款中的限定释义不能达到普通人对于该疾病的理解程度，且新华宜春支公司也未进行专项的释明。被保险人陈荷新因突发猝死（急性心肌梗死？）短时间内死亡，张友华作为受益人主张保险金，一审法院予以支持，并无不当。新华宜春支公司以被保险人陈荷新是否因急性心肌梗塞死亡已无法确定，不符合附加08定期重大疾病保险利益条款的约定为由，主张不履行该合同的赔付义务的上诉请求，该主张依据不足，本院不予支持。新华宜春支公司上诉提出其就重大疾病保险利益条款向投保人进行了提示或明确说明，并履行了提示或明确说明的义务，但新华宜春支公司在本案中提供的证据材料不足以证明其主张，故一审判决认定新华宜春支公司未就重大疾病保险利益条款进行提示并履行明确说明义务，符合本案事实。综上所述，新华宜春支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈文建审判员  涂青达审判员  杨耀星二〇一九年十月三十日法官助理杨金斗书记员黄艺舟