河南省许昌市建安区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1003民初2736号原告：张会建，男，汉族，1981年8月12日生，住河南省许昌县。委托诉讼代理人：赵永刚、尹学涛（实习），河南光法律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大厦4-5楼。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：李鹏，上海格物律师事务所律师。原告张会建诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告张会建及其委托诉讼代理人赵永刚，被告保险公司委托诉讼代理人李鹏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金128000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年7月17日，原告张会建搬东西进屋摔伤后到许昌市立医院急诊，诊断为“腰部、臀部软组织损伤”，医疗费花费2090.11元。2018年8月8日，原告张会建从高处意外坠地受伤，被送入许昌市立医院就诊，被诊断为“急性重型颅脑损伤”，原告又于2018年11月17日在该院进行颅骨修补术，花费医疗费77056.76元。事故发生前，原告在被告保险公司投保意外伤害保险，两次事故均发生在保险期间内。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。被告保险公司辩称：保险公司认为原告就医的医院是私立医院，并非是保险单特别约定的公立医院，因此意外医疗费用不在承保范围内。原告并未提供证据证明意外事故发生的时间、地点、经过等事实，因此保险公司无法判断保险责任是否成立。如果保险责任成立，则承保事项仅为伤残赔偿金、意外医疗费用、住院津贴和救护车费用，超出该四项范围的费用不在承保范围内。四项承保内容在举证质证时进行详细陈述。本案原被告之间是保险合同关系，并非是侵权关系，原告的索赔事项是参照交通事故侵权标准进行计算的，该种算法没有合同和法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为支持自己的主张，向本院提供的证据有：第一组证据：众安在线财产保险股份有限公司保险单复印件一份；中国太平洋人寿保险股份有限公司“一生无忧B”综合保障计划人身保险保险单(电子凭证)；中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司理赔通知书。证明目的:证明原告在被告保险公司投有人身意外险，保险期间为2017年10月31日到2018年10月30日；同时意外伤害保险，中国太平洋人寿保险股份有限公司已经对原告进行理赔，由此可以说明，被告众安在线也应对原告进行赔偿。第二组证据:许昌市立医院2018.7.17-2018.7.23(诊断证明、出院证原件、病历原件、病人费用住院总清单汇总原件、住院费发票)一份；许昌市立医院2018.8.8-2018.8.30(诊断证明、出院证原件病历原件、住院费发票)一份；许昌市立医院2018.11.27-2018.12.06(诊断证明、出院证原件、病历原件、住院费发票)一份。证明目的:证明原告因此次意外事故的受伤情况、住院治疗情况及医疗费的支出情况。原告另解释说明：原告第一次住院是在老家搬东西时滑倒了，摔到腰部，然后住院了，住院医疗费是2090.11元，医保报了370.08元，个人支付了1720.03元。第二次住院是在盖房子的过程中发生意外，从房子上摔下来了，原告亲属亲属把原告送到医院，产生住院医疗费45536.29元，医保报销了一部分，个人支付了一部分（只有复印件，且模糊不清，无法辨认），原件由太平洋人寿保险公司给予保险理赔时已经收回。第三次住院是颅骨修补（基于第二次摔伤），产生医疗费31520.47元，医保报销了13296.57元，个人支付了12368.61元。太平洋人寿保险公司只报销了第二次住院的医疗费。第三组证据:许昌市国土资源局出具的权利人为张会建的房产证一份；莲城社区居委会出具的居住证明原件一份。证明目的:证明张会建在城镇范围内购有房产一套，自2016年6月6日就居住在此，其伤残赔偿金应按照城镇标准赔偿，以及结合豫高法(372)号文件，张会建误工费应当按照居民服务业赔偿。第四组证据:护理人程利平身份证复印件一张。证明目的:证明护理人的身份信息，结合第六组证据以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，证明护理人程利平与原告的关系以及护理人程利平的护理费应按照居民服务业赔偿。第五组证据:以张国治为户主的户口本原件一份，双楼张村村委会出具的父母子女关系证明原件一份。证明目的:证明张会建的被扶养人信息以及张会建的被抚养人生活费应按照城镇标准赔偿。第六组证据:许昌莲城法医临床司法鉴定所的司法鉴定意见书原件一份；司法鉴定费发票原件以及检查费发票原件各一份。证明目的:原告因此次事故受伤所做鉴定情况和所花费用情况。第七组证据：证人曹某、张某1、张某2出庭作证。张某1、张某2证明意外发生的事实和过程，曹某证明本案原告的保险是曹某通过他人购买的，保险单是出院之后才给曹某的，没有见过保险条款。被告保险公司为支持自己的主张，向本院提供的证据有：保险单和保险条款各一份，证明原被告双方保险合同的约定及各项损失金额的算法。除了庭审中陈述的投保过程外，被告保险公司另补充说明，保险条款的第6页第2.1条，明确约定承保标的为意外伤害造成的身故或残疾，因此原告负有举证责任证明遭受了什么意外伤害。自身××或者既往××是不在承保范围内的。第7页第2.1.2条，有明确约定，残疾保险金的算法是按照伤残等级的比例×保险金额，本案伤残等级为十级，为10%，保险金额是10万元，如若保险责任成立，伤残保险金为1万元。第13页第2.1条，约定被保险人一次或者累计给付的意外医疗费用以保险金额1万元为限，另有约定意外医疗费用是费用补偿型保险合同适用损失补偿原则，如若被保险人从社保、工作单位或其他商业保险公司处获得了赔偿，那么被告应当扣除已经获得的赔偿部分，就剩余损失进行计算。剩余损失的计算根据特别约定（保险单第3页）第3条免赔额100元，赔付比例100%。在第15页第2.1条，有约定住院津贴的计算标准是按照实际住院天数×每天的标准进行计算，每天的标准根据第3页住院津贴的保险金额18000元和特别约定第5条180天为限进行核算每天是100元。救护车费用，因原告未提供证据，计算方法不再解释。本案原告有保险报案的仅是第一次住院的医疗费2090元，第二次出险没有报案，保险公司就第二次出险无法进行事实调查，也无法确认原告所述意外事故是否真实，因此应当由原告承担不报案的不利后果。被告对原告提供的六组证据的真实性均予以认可，但认为原告第二组证据中，第二次住院的医疗费票据，是复印件，应由原告按照法庭要求补充提供，因此该票据的真实性不予认可。原告补充提交材料后，由法院核实真实性。原告第一组证据中太平洋人寿公司的理赔行为无法作为本案被告保险责任成立的判断标准，本案保险单及保险条款以被告提供的为准。原告提供的第三、四、五组证据，与本案不具有关联性，保险合同项下的各项赔偿计算不需要考虑城镇或农村标准。对原告提供的第六组证据，保险公司对十级鉴定结论认可，但住院津贴的计算期限是以住院天数为准，而不是以三期鉴定结论为准，鉴定费不在承保范围内。对原告提供的证人证言，保险公司认为曹某的证人证言的真实性无法确认，但保险公司认可本案保险是通过互联网进行投保的，被告仅在上海有一个经营机构，全部通过在线投保进行展业，在其他地方不存在业务员或者保险代理机构，被告能确认的是通过手机或互联网投保终端的IP地址，但不能确认的是在互联网终端操作业务的具体人员，保险合同中投保人、被保险人、承保项目等具体内容均以在线填写投保内容和保险条款为准，本案保险单显示的投保人和被保险人均是原告，险种是人身意外伤害保险，在特别约定第四条有明确约定指定医院为当地医保定点二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构，在线投保过程中和投保完成后，均有机会查阅保险条款，电子保险单是在投保完成后，在线自动生成，被告不提供纸质的保险单或保险条款。被告对张某2的证人证言真实性不予认可，认为其与原告具有利害关系。被告认为张某1的证人证言属于传来证据，并没有目击原告自顶棚掉落的过程，其仅看到了自救的过程，因此无法证明事故的发生经过。原告对被告保险公司提供证据真实性未提出异议。但认为保险单系原告第二次出院后才获得的，根据保险单的记载，发生意外身故或残疾的赔偿保险金额为10万元，医疗费用赔偿金额为1万元，住院津贴赔偿金额为18000元，对于其他证据，因被告并未向原告进行提供或者对免责事由尽到提示及明确解释说明义务，不能对原告产生合同的约束力，应当以保险单约定的赔偿金的数额按照最高人民法院关于人身损害各项赔偿标准和计算方法计算赔偿数额。双方当事人对对方提供的书面证据本身的真实性均无异议，本院予以本院予以确认并在卷佐证。对双方证据的证明目的，本院结合案件审理情况，综合予以认定。综合上述证据，结合当事人陈述，本院确认以下案件事实：2017年10月28日，原告张会建在被告保险公司投保“众行天下综合意外保障计划2017”，被保险人为原告张会建。其中包含：人身意外伤害－身故、残疾保险责任，保险金额为100000元；意外医疗费用保险责任，保险金额为10000元；住院津贴保险责任，保险金额18000元；救护车费用保险责任，保险金额为2000元。保险期间自2017年10月31日零时起至2018年10月30日二十四时止。保单显示的适用条款为《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》众安备-意外伤害【2014】附6号、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》众安备-意外【2015】附249号、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害救护车费用保险条款》众安备-意外【2015】附279号。保单特别约定“……3、本保险计划中意外医疗每次意外事故免赔额100，赔付比例100%……”2018年7月17日至2018年7月23日原告张会建因意外摔伤在许昌市立医院住院治疗6天，花费医疗费2090.11元，其中医保统筹支付370.08元、个人支付1720.03元。2018年8月8日至2018年8月30日原告因意外坠落致伤在许昌市立医院住院治疗22天，被诊断为：1、急性重型颅脑损伤1）左侧颞部硬膜外/下血肿并脑疝2）颅内少量积气3）蛛网膜下腔出血4）左侧颞骨、顶骨骨折5）左侧乳突积液6）左侧顶部头皮挫裂伤7）左侧顶部头皮血肿2、腰1-3椎体左侧横突骨折。2018年8月9日行“左侧硬膜外/下血肿清除+去骨瓣减压”术。原告此次住院共花费医疗费元45536.29元，××保险252.02元、医保统筹支付24863.04元、个人支付20421.23元。2018年11月17日至2018年12月6日原告因“左侧硬膜外/下血肿清除+去骨瓣减压”术后，为行颅骨修补到许昌市立医院住院治疗19天。原告此次住院花费医疗费31520.47元，××保险5855.29元、医保统筹支付13296.57元、个人支付12368.61元。2019年5月21日，经法院委托，许昌莲城法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定张会建的损伤程度属十级伤残，建议张会建的误工期135日、护理期60日、营养期60日。原告为此支出鉴定费1800元、鉴定检查费564元。原告张会建另在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保有“一生无忧B”综合保障计划人身保险，中国太平洋人寿保险股份有限公司因张会建2018年11月17日至2018年12月6日受伤住院情况在该保险“遭受主险合同保险责任范围的意外伤害医疗责任”项下赔偿原告张会建6000元。《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号第二部分第六条（二）意外伤残保险金“在保险期间内被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日（含第180日）内因该意外伤害造成被保险人伤残并达到本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（释义四）（简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额，承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。如被保险人自该意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则保险人按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。”《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》众安备-意外伤害【2014】附6号“2.1保险责任在本附加合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1）事故，并在事故发生之日起180日内在中华人民共和国（不包括香港、澳门及台湾地区）二级及以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的，保险人按照下列约定进行赔偿：1、对于被保险人在每次意外伤害事故中发生的，符合当地（释义见4.2）社会基本医疗保险规定的、必需且合理的医疗费用，保险人在扣除保险合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明；2、保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止；3、本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人可以从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、或其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人对被保险人获得或可以获得补偿或赔偿后的医疗费用的余额按照本合同约定给付保险金。”《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》众安备-意外【2015】附249号“2.1保险责任在本附加合同的保险期间内，被保险人遭意外伤害（释义见4.1）事故，并因该次意外伤害事故在中华人民共和国（不包括香港、澳门、台湾地区）二级及以上医院或保险人认可的医疗机构经医生诊断必须住院（释义见4.2）治疗的，保险人根据本合同约定的每日住院津贴额，按照被保险人每次的实际住院天数减去免赔天数后给付住院津贴。”本院认为：依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,受法律保护。本案中，原告张会建在被告处投保“众行天下综合意外保障计划2017”，系双方真实意思表示,应受法律保护,双方应当按照合同约定履行自己的义务。该保险合同约定的保险期间内被保险人张会建意外受伤。张会建有权要求被告按照保险合同约定向其支付保险金。关于被告保险公司辩称因为原告就医的医院非公立医院，也不是保险公司认可的医院，因此意外医疗费用不在承保范围内的主张。本院认为，《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》众安备-意外伤害【2014】附6号“2.1保险责任在本附加合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1）事故，并在事故发生之日起180日内在中华人民共和国（不包括香港、澳门及台湾地区）二级及以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的，保险人按照下列约定进行赔偿……”其中并未约定就医医院必须为二级以上公立医院，且被告保险公司也未提供证据证实向原告提供了保险人认可的医疗机构名录，故对保险公司的该项主张，本院不予支持。关于原告主张的保险项目、保险金数额及计算方式，本院认为，本案为保险合同纠纷，相关的保险项目、保险金数额及计算方式应当以双方签订的保险合同所载明的内容为依据。其中原告的伤残等级系法院委托鉴定机构作出，被告对此予以认可，本案以该伤残等级计算各项理赔数额。关于原告的住院津贴问题，原被告均未提供证据证实保险合同对住院津贴的“每日住院津贴额、免赔天数”进行了具体约定，故按照被告保险公司认可的每天100元计算原告住院期间的住院津贴。故被告保险公司应当在“人身意外伤害－身故、残疾”责任项下支付原告保险金10000元（保险金额为100000元×十级伤残10%）；在“意外医疗费用”责任项下支付原告保险金10000元【（三次住院总医疗费79146.87元-大病保险支付总金额6107.31元-医保统筹支付总金额38529.69元-中国太平洋人寿保险股份有限公司理赔6000元-免赔额100元）×赔付比例100%=28409.87元，超出合同约定的“意外医疗费用”保险金额，故按照“意外医疗费用”保险金额上限10000元支付】；在“住院津贴”责任项下支付原告保险金4700元（100元/天×合计住院47天）。原告并未提供证据证实原告有相关的救护车费用支出，故被告保险公司在本案中的“救护车费用保险责任”项下不承担保险责任。综上，被告保险公司应当支付原告保险金合计为24700元。原告诉请超出部分无事实及法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内一次性支付原告张会建保险金24700元。二、驳回原告张会建的其他诉讼请求。案件受理费2860元，由原告张会建承担2442元，由被告众安在线财产保险股份有限公司承担418元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长  张明宇审 判 员  海建华人民陪审员  黄伟杰二〇一九年十月二十二日法官助理任世杰书记员张影