四川省巴中市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川19民终901号 上诉人（原审被告）：巴中鸿福妇产科医院，住所地：四川省巴中市巴州区红军路180号，统一社会信用代码525119007716895986。 法定代表人：李俊华，系该医院院长。 委托诉讼代理人：刘晋，重庆坤源衡泰律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：赵勇，男，1972年9月22日出生，汉族，小学文化，住四川省通江县。 上诉人（原审原告）：苟兰英，女，1973年9月20日出生，汉族，小学文化，住四川省通江县，系赵勇之妻。 二上诉人共同委托诉讼代理人：李进，四川智禾田律师事务所律师。 上诉人巴中鸿福妇产科医院（2019年5月21日经巴中市民政局批准“巴中鸿福医院”名称变更为“巴中鸿福妇产科医院”）及上诉人赵勇、苟兰英因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省巴中市巴州区人民法院（2018）川1902民初3016号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人巴中鸿福妇产科医院上诉请求：1.撤销四川省巴中市巴州区人民法院（2018）川1902民初3016号《民事判决书》之判决，依法改判驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求。2.本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人全部承担。事实及理由：被上诉人之子赵含军死亡系右侧颞叶脑内小动脉硬化、细动脉玻变伴病理性脑出血、脑内血肿形成继发蛛网膜下腔出血的发生、发展和转归。上诉人之医疗行为与被上诉人之子赵含军的死亡不具有因果关系，不存在任何过错。 针对上诉人巴中鸿福妇产科医院的上诉请求，上诉人赵勇、苟兰英答辩认为：巴中鸿福妇产科医院在上诉状中所列出的事实及理由不具有客观性，巴中鸿福妇产科医院多次阻挠鉴定，巴中鸿福妇产科医院在一审过程中多次表达，只要上诉人苟兰英、赵勇按照法律程序进行处理，他们完全配合和遵守，但事实上是多次出尔反尔。巴中鸿福妇产科医院在一审过程中，包括在今天庭审过程中，多次变换代理人，现在出庭的代理人对案件的基本事实的描述，严重不符合本案事实的基本情况。针对赵含军的诊疗过程是不符合事实的，主要在这几个方面：一是是四人就餐，并不是两人就餐；二是16瓶酒是最后结账时的酒，并不能证明赵含军喝了16瓶酒；三是描述对酒精中毒不持异议，是不赞同的；四是严冬梅并没有和赵含军确立婚姻关系。被上诉人认为赵含军的死亡原因是右侧颞叶脑内小动脉硬化、细动脉玻变伴病理性脑出血、脑内血肿形成继发蛛网膜下腔出血，是不正确的，呕吐物的形成是在赵含军就医的过程中形成的，未及时清理是造成赵含军死亡的主要原因。就赵含军喝酒后是否能进行脑部CT检查，我们咨询了大量的医院，结论是应该进行脑部CT检查。没有任何监控记录、证人证言能看出我们与巴中鸿福妇产科医院进行了病历的抢夺。 上诉人赵勇、苟兰英上诉请求：1.请求撤销四川省巴中市巴州区人民法院（2018）川1902民初3016号民事判决书，依法改判被上诉人向上诉人支付赔偿款832619.48元。2.本案一审、二审的诉讼费等费用由被上诉人承担。事实及理由：一审判决适用法律错误，一审判决对于被上诉人伪造、篡改赵含军病历的事实没有认定，一审判决对于一审被告存在的严重过错未予充分认定。同时，在一审判决里，双方举证期间提交的鉴定报告里第五页、第六页里的事实部分，没有进行认定，未进行呕吐物清理，是导致赵含军死亡的重要原因。根据证人证言，赵含军在转院过程中，医护人员拔掉了氧气管，这也是导致赵含军死亡的重要原因。一审庭审中，上诉人列举了充分证据证明被上诉人伪造病历，存在漏诊和误诊的情况。 针对上诉人赵勇、苟兰英的上诉请求，上诉人巴中鸿福妇产科医院答辩认为：对于死者赵含军死亡的原因，双方在华西作出的死亡报告来看是右侧颞叶脑内小动脉硬化、细动脉玻变伴病理性脑出血、脑内血肿形成继发蛛网膜下腔出血，并不是上诉人所说的食道堵塞以及窒息导致的死亡。巴中鸿福妇产科医院在诊断过程中，根据主诉人员陈述以及查体情况，诊断为酒精中毒，并不存在诊断错误。该诊断在巴中市中心医院得到了进一步的确认。而对于酒精中毒的患者，医院并没有进一步进行脑部医疗检查，以避免过度检查之嫌，符合相应的医疗诊疗规范。在赵含军转院到巴中市中心医院抢救后，赵含军家属及其委托人伙同其他人员到巴中鸿福妇产科医院抢夺病历，导致赵含军的相关病历已经缺失，从而丧失了病历的真实性、客观性。且双方当事人在一审诉讼前以及诉讼过程中，已经封存了相关的病历，并进行质证。所以，对方当事人并没有证据证明巴中鸿福妇产科医院伪造或者是篡改病历的事实。 原审原告赵勇、苟兰英向一审法院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告因医疗过错造成原告之子死亡的各类损失832619.48元（含死亡赔偿金614540元、丧葬费29335元、被扶养人生活费56985元、精神损害抚慰金10万元、误工费4000元、鉴定费15300元、医疗费1573.48元、火化费4879元、尸检交通费2400元、交通住宿费3607元）；2.本案诉讼费用、证人作证误工费等费用由被告承担。 一审法院认定的事实:2013年2月5日，巴中市民政局为被告巴中鸿福医院颁发《民办非企业单位登记证书》，有效期限自2016年4月5日至2021年4月5日。2017年4月24日，被告巴中鸿福医院取得《医疗机构执业许可证》，有效期限自2017年4月13日至2022年4月12日。诊疗科目含内科：呼吸内科专业；消化内科专业／外科：普通外科专业；泌尿外科专业／妇产科：妇科专业；产科专业；计划生育专业／妇女保健科：青春期保健专业；围产期保健专业；更年期保健专业／耳鼻咽喉科：鼻科专业；咽喉科专业／医学检验科：临床体液、血液专业；临床微生物学专业；临床化学检验专业／医学影像科：超声诊断专业／中医科：…… 2018年3月11日晚18时许，原告之子赵含军与闫冬梅、张海艳等共5人一起在巴州区西华街“鸭脑壳飞”餐馆吃饭。在边喝酒边聊天中，21时许，赵含军突然一下向后仰倒在椅子上，呼叫无应答。一起吃饭的其他四人于21：40将赵含军送到被告巴中鸿福医院，被告巴中鸿福医院为赵含军给予低流量氧气吸入，并建立静脉通道，心电监测，持续补液。赵含军持续昏迷状态，2018年3月12日凌晨2:45，赵含军突然心率增高至160次／分，血压177／100ｍｍＨｇ，出现呕吐，于凌晨3:00紧急转院至巴中市中心医院。巴中市中心医院急诊诊断为：送入时患者呼之不应，嘴紫绀，面色灰暗，双瞳散大，直径等大约5㎜，对光反射消失，呼吸心跳停止，颈动脉无搏动，血压测不出，心电监护呈一条直线，四肢冰冷。1.呼吸心跳停止2.异物窒息？3.酒精中毒。立即给予胸外按压，开放气道，心电监护及吸氧，建立静脉通道，患者口唇、口腔、鼻腔见大量胃内容物，立即给予清除口、鼻腔胃内容物，并请心内科、ＩＣＵ、麻醉科协力抢救，于2018年3月12日4：01宣布赵含军死亡。原告支付医疗费1573.48元。2018年3月16日，赵含军在巴中市殡仪馆火化，原告支付火化费等费用4879元。2018年3月15日，本案原告赵勇、被告巴中鸿福医院共同委托四川华西法医学鉴定中心就尸体解剖明确赵含军的死亡原因进行鉴定。2018年5月9日，四川华西法医学鉴定中心作出编号法解2018-50司法鉴定意见书，鉴定意见为：赵含军死亡原因符合右侧颞叶脑内小动脉硬化、细动脉玻变伴病理性脑出血、脑内血肿形成继发蛛网膜下腔出血。原告支付尸检交通费2400元，支付鉴定费14500元（向被告巴中鸿福医院借支）。2018年3月19日，原告亲属委托四川华西法医学鉴定中心对赵含军玻璃体液和静脉血中乙醇浓度进行鉴定。2018年4月20日，四川华西法医学鉴定中心作出毒鉴第2018-056号（药）毒物分析鉴定报告，检验结果为：所送赵含军玻璃体液和静脉血中均检出乙醇，浓度依次分别为12.5㎎／ｍＬ和17.5㎎／ｍＬ。原告支付鉴定费800元。 同时查明，原告赵勇、苟兰英生育二子，长子赵含军，次子赵含林（1995年2月15日出生）。赵含军生前为四川陆盛智能工程有限公司工程部技术员，在巴中市巴州区城区租房居住。2018年6月15日，四川明正司法鉴定所作出编号四川明正[2018]法临鉴字第199号司法鉴定意见书，鉴定意见为：苟兰英的劳动功能障碍程度（伤残程度）为玖级伤残；生活自理障碍程度为部分生活自理障碍。 本案审理过程中，被告巴中鸿福医院申请一审法院向巴中市公安局巴州区分局西城派出所调取“2018年3月12日数名不明身份人员恶意抢夺赵含军在巴中鸿福妇产科医院病历资料后巴中鸿福医院的报警记录及出警处置卷，调取2018年3月11日、3月12日巴中鸿福医院视频监控记录。”一审法院依法复制调取了巴中市公安局巴州区分局西城派出所接（报）处警登记表、赵含军治疗相关资料、询问笔录等共计43页资料。经核实，无抢夺病历资料的报警记录及处置措施。同时，西城派出所处警人员表示，派出所未保存巴中鸿福医院院内视频监控记录。 本案审理过程中，原告赵勇、苟兰英申请人民法院委托司法鉴定机构就被告巴中鸿福医院于2018年3月11日至2018年3月12日对赵含军的诊疗行为进行鉴定，鉴定事项如下：1.鉴定巴中鸿福医院在赵含军就诊期间的诊断、抢救、治疗、护理、管理等有关行为是否存在过错；2.鉴定该过错与赵含军的死亡是否存在因果关系；3.如存在因果关系，鉴定其参与度；4.对巴中鸿福医院是否伪造、篡改赵含军的病历资料进行鉴定。双方共同选取四川西南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2018年9月12日作出书面说明，以仅能对“巴中鸿福医院在赵含军就诊期间的诊断过程是否存在过错”进行鉴定，不能对其他事项进行鉴定为由，要求更换委托。原告取消了“对巴中鸿福医院是否伪造、篡改赵含军的病历资料进行鉴定”，要求对其他三项申请另行委托鉴定机构进行鉴定。随后，双方又共同选定四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定。2018年12月20日，四川鼎诚司法鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由，作出《不予受理鉴定工作告知书》，退回鉴定材料。原告坚持鉴定，被告同意鉴定。双方共同选定了成都联合司法鉴定中心进行鉴定，在鉴定人组织的陈述会上，被告巴中鸿福医院认为发生过病历抢夺事件，目前鉴定材料不具有完整性，不能完全反映就诊过程。成都联合司法鉴定中心以此认为本案鉴定得不出明确的鉴定意见，遂于2019年5月22日予以退案。 一审法院认为，侵害民事权益，应当依法承担侵权责任。本案中，被告巴中鸿福医院辩称赵含军死亡后，发生过病历抢夺事件，未提交证据佐证，根据被告巴中鸿福医院的申请，一审法院调取复制了处警派出所出警处置卷，经核实，无病历资料抢夺的报警记录，无病历资料抢夺的调查处置，故，对被告巴中鸿福医院关于发生抢夺致病历资料不全的辩解意见，一审法院不予采信。因被告巴中鸿福医院提交病历资料不完整，不能完全反映被告巴中鸿福医院对赵含军的诊疗过程，致使被告巴中鸿福医院的诊疗行为是否有过错，该过错与赵含军的死亡有无因果关系，因果关系参与度得不出明确的鉴定意见，被告巴中鸿福医院承担举证不能的责任，应对赵含军的死亡承担相应的赔偿责任。根据四川华西法医学鉴定中心编号法解2018-50司法鉴定意见书，赵含军死亡原因符合右侧颞叶脑内小动脉硬化、细动脉玻变伴病理性脑出血、脑内血肿形成继发蛛网膜下腔出血。赵含军的死亡系其自身疾病造成，应当减轻医疗机构的赔偿责任，结合本案实际，一审法院酌定由被告巴中鸿福医院承担20%的赔偿责任。关于医疗费，原告提交了巴中市中心医院医疗费票据，一审法院认定为1573.48元。关于死亡赔偿金，赵含军生前在巴中市巴州区城区务工，并在城区租房居住，其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，本案一审法庭辩论终结前上一年度即2018年，四川省城镇居民人均可支配收入为33216元，故，计算为664320元（33216元×20年）。关于被扶养人生活费，经鉴定，被扶养人苟兰英的劳动功能障碍程度（伤残程度）为玖级伤残，生活自理障碍程度为部分生活自理障碍。苟兰英生育二子，次子赵含林已成年。四川省2018年农村居民人均生活消费支出为12723元。故，计算为25446元（12723元×20%×20年÷2人），计入死亡赔偿金。关于丧葬费，四川省2018年城镇全部单位就业人员平均工资为64717元，故，计算为32358.50元（64717元÷12×6）。关于误工费，因原告赵勇、苟兰英未提交有固定收入的证据，确定为1500元（3人×5天×100元）。关于鉴定费，确定为15300元。关于尸检交通费，一审法院确定为2400元。关于火化费等费用，一审法院确定为4879元。关于住宿费，确定为1500元（3人×5天×100元）。关于交通费，确定为1000元。以上共计750276.98元，由被告巴中鸿福医院赔偿20%，即150055.40元，扣除原告应承担被告借支的鉴定费11600元，被告巴中鸿福医院赔偿138455.40元。关于精神损害抚慰金，原告主张10万元过高，综合本案情况，酌定由被告巴中鸿福医院赔偿精神损害抚慰金1万元。关于原告请求由被告承担证人作证误工费的主张，因作证的两名证人系原告申请，原告未提交垫付误工费的证据，不予支持。 综上，一审法院作出如下判决：一、被告巴中鸿福医院在本判决生效后十日内赔偿原告赵勇、苟兰英医疗费、尸检交通费、住宿费、交通费、火化费、丧葬费、误工费、鉴定费、死亡赔偿金共计138455.40元。二、被告巴中鸿福医院在本判决生效后十日内赔偿原告赵勇、苟兰英精神损害抚慰金1万元。三、驳回原告赵勇、苟兰英的其他诉讼请求。案件受理费12120元，原告赵勇、苟兰英负担9696元，被告巴中鸿福医院负担2424元。 二审中，上诉人巴中鸿福妇产科医院提交了该院医生李杰的资质证明，拟证明该医生具有合法诊疗资质。上诉人赵勇、苟兰英质证认为，该证据不属于二审新证据，不予质证。本院二审经审理查明的基本事实与一审判决查明的事实一致，本院依法予以确认。 另查明：上诉人巴中鸿福妇产科医院主张上诉人赵勇、苟兰英一方抢夺病历的时间为2018年3月12日凌晨5时左右，抢夺后，只剩下封存的的6页病历。2018年3月13日上诉人巴中鸿福妇产科医院向上诉人赵勇、苟兰英复印了相关病历，同时，向公安机关提供了死者病历资料复印件共12页（门诊记录1页、《巴中鸿福医院（门诊）抢救记录单》1页、手术同意书1页、检验报告单1页、处方笺2页、材料单2页、全血检验报告单1页、血清检验报告单1页、心电图1页、输液卡1页），并注明原件存巴中鸿福妇产科医院。2018年3月14日双方对病历进行了封存，共6页（门诊记录1页、护理记录3页、全血检验报告单1页、血清报告单1页）。与2018年3月13日向上诉人赵勇、苟兰英复印的部分病历及向公安机关提供病历复印件相对比，缺失了9页病历资料，新增了3页护理记录，仅门诊记录单、全血、血清检查报告单3页与公安机关存档病历一致。同时，上诉人巴中鸿福妇产科医院向上诉人赵勇、苟兰英及公安机关复印的《巴中鸿福医院（门诊）抢救记录单》与其向一审法院提交的《巴中鸿福医院（门诊）抢救记录单》部分记载内容及落款日期格式不一致（落款时间均为2018年3月12日，上诉人赵勇、苟兰英持有的为打印字体，上诉人巴中鸿福妇产科医院向一审法院提交的系手写字体）。 二审中，本院调取了市公安局110指挥中心的报警记录，报警电话为：18398966560，报警时间为：2018年3月12日5：10分。报警内容为：“这里是鸿福医院，刚刚有病人将他亲戚的治疗原件抢走了，他亲戚知道，他抢去是拿到上级医院去，我目前在鸿福医院门口”。针对该报警记录，上诉人赵勇、苟兰英质证认为，该报警记录无任何事实依据，不能证明发生了上诉人巴中鸿福妇产科医院所诉称的抢夺病历行为，不能证明上诉人赵勇、苟兰英或授意亲戚对病历进行了所谓的抢夺行为，该证据与本案无关联性。上诉人巴中鸿福妇产科医院质证认为，对该证据的真实性、合法性、关联性均没有异议，该证据正好与上诉人巴中鸿福妇产科医院主张相符，本案存在上诉人赵勇、苟兰英伙同他人抢夺疹疗记录的客观事实，上诉人赵勇、苟兰英在本案中，存在明显过错。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定。本案中，因上诉人巴中鸿福妇产科医院提供的病历资料不全，并在鉴定中以此为由对委托司法鉴定提出异议，以至于本案中上诉人巴中鸿福妇产科医院在诊疗过程是否存在医疗过错及因果关系无法得出明确的鉴定意见，依法应由上诉人巴中鸿福妇产科医院承担举证不能的不利责任。故原审据此推定上诉人巴中鸿福妇产科医院存在医疗过错，且其过错行为与患者赵含军之死存在因果关系并无不当。上诉人巴中鸿福妇产科医院主张病历不全是上诉人赵勇、苟兰英一方抢夺所致，虽有相关人员的报警记录，但就抢夺事实及是否因抢夺而致病历缺失，并无充分证据证实，公安机关亦未就此作出相应认定。且根据庭审查明，上诉人巴中鸿福妇产科医院主张抢夺行为发生在2018年3月12日5时左右，抢夺后只剩下封存的6页病历，但其于2018年3月13日仍在向上诉人赵勇、苟兰英一方复印其他病历，并且向公安机关提供了12页病历复印件，并注明了原件存巴中鸿福妇产科医院，而在2018年3月14日封存的病历中仅包括此前复印给公安机关的3页病历，缺失了9页病历，并新增了3页此前未提供给公安机关的护理记录。同时，上诉人巴中鸿福妇产科医院一审中提交给法院《巴中鸿福医院（门诊）抢救记录单》亦与复印给上诉人赵勇、苟兰英及公安机关的不一致，上述事实足以证实上诉人巴中鸿福妇产科医院存在隐藏、及事后修改病历的事实，依法应当推定其存在医疗过错。对上诉人巴中鸿福妇产医院主张其不存在医疗过错的理由，本院不予支持。死者赵含军在就医过程中，因饮酒后意识不清输液长达五个小时，后病情突然加重，最终因右侧颞叶脑内小动脉硬化、细动脉玻变伴病理性脑出血、脑内血肿形成继发蛛网膜下腔出血在转院过程中死亡，该损害事故发生在上诉人巴中鸿福妇产科医院的诊疗过程中，且其在诊疗过程中未对患者可能或已出现的脑出血风险进行有效的评估和检查，又因其未提供完整病历而无法对因果关系作出明确鉴定意见，故亦应当就此认定上诉人巴中鸿福妇产科医院的医疗过错行为与赵含军之死亡存在相应的因果关系，应当就此承担相应的民事赔偿责任。对上诉人巴中鸿福妇产科医院主张其不应承担责任的理由，本院不予支持。因死者赵含军饮酒后自身身体病变是导致其死亡的直接原因，故原审基于本案实际，确定由上诉人巴中鸿福妇产科医院承担20%的责任，并给付精神抚慰金10000元，并无不当，对上诉人赵勇、苟兰英主张应由上诉人巴中鸿福妇产科医院承担全部责任的理由，本院亦不予以支持。上诉人赵勇、苟兰英主张赵含军口中存在呕吐物、及转院过程中没有给氧等也是导致赵含军死亡的重要原因，因上诉人赵勇、苟兰英的该主张与死因鉴定结论相悖，故对其该主张亦不予支持。 综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，双方当事人的上诉理由均不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费负担不变； 二审案件受理费12120元，由上诉人巴中鸿福妇产科医院负担6060元，上诉人赵勇、苟兰英负担6060元。 本判决为终审判决。 审 判 长  郭 毅 审 判 员  王 立 审 判 员  吴 全 二〇一九年十月二十八日 法官助理  易阳梅 书 记 员  何西悦