文书内容中华人民共和国广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0113民初2521号原告：伍振华（外文姓名：NGCHANGWAH），男，1963年7月26日出生，马来西亚公民，委托诉讼代理人：马晋，广东宏安信律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。被告：广州医科大学附属第二医院，住所地广东省广州市昌岗东路250号、广州市工业大道中广纸路21号、广州市番禺区亚运南路63号。法定代表人：肖国宏，职务：院长。委托诉讼代理人：刘华龙，男，该院工作人员。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。原告伍振华与被告广州医科大学附属第二医院（以下简称广医二院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告伍振华及其委托诉讼代理人马晋、曾凡星，被告广医二院的委托诉讼代理人刘华龙、林晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。伍振华向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿197058.2元（医疗费及后续医疗费共计184771.5元、误工费235334元、护理费8240元、交通费1000元、住院伙食补助费10300元、营养费3000元、精神损害抚慰金50000元，合计492645.5元，被告承担40%的赔偿责任，即197058.2元）给原告；2、被告支付医疗损害鉴定费14200元给原告；3、被告负担诉讼费。事实和理由：伍振华因反复腹泻多日到原广州医科大学附属第四医院（以下简称广医四院）就医，广医四院以急性胃肠炎进行诊治，但未见好转。2015年9月6日，伍振华因反复腹泻再次发作，去广医四院门诊。2015年9月9日，肠镜检查、CT检查显示直肠肿物（考虑直肠癌，待病理）且出现直肠并肠梗阻症状。2015年9月9日至2015年9月15日，伍振华由不完全肠梗阻不可逆转地发展为完全性肠梗阻。2015年9月14日晚，广医四院消化内科与普外科紧急会诊，决定于2015年9月15日为伍振华急诊行横结肠造瘘术，由于造瘘术前梗阻时间长，肠道菌群移位、毒素吸收导致术后发生感染性休克、脓毒血症，多脏器功能衰竭，2015年9月16日下午，伍振华转入ICU进行抢救，经过19天的气管插管呼吸机辅助呼吸及一系列的抗感染治疗，于2015年10月4日病情稳定，于2015年10月30日办理出院。广医四院的诊疗行为存在过错，延误治疗。2016年12月28日，原广州医科大学附属第二医院、原广州医科大学附属第四医院整合为广州医科大学附属第二医院。伍振华遂诉诸法院。广医二院辩称：一、对《鉴定意见书》的鉴定结论有异议，认为答辩人的过错比例不应超过30%，应以20%为宜。二、答辩人的诊疗行为基本符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章的规定，答辩人在诊疗期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。鉴定结论未充分考虑医学的局限性、风险性，不够客观公正，明显加重答辩人的赔偿责任。本案经广州市医学会及广东省医学会进行鉴定，结论为答辩人的诊疗行为符合规范。三、伍振华主张的部分赔偿项目无事实依据，应依法予以调整。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、2016年12月28日，广州市机构编制委员会作出《关于广州医科大学附属第二医院与附属第四医院整合等问题的批复》（穗编字[2016]288号），同意将广州医科大学附属第二医院、广州医科大学附属第四医院整合为广州医科大学附属第二医院。2、伍振华就诊情况：A.伍振华门诊病历就诊日期：2015年8月22日。主诉：排大便7次/天，烂便，无糊状无脓血，无发热，无恶心呕吐。饮食正常，有糖尿病史，近期腹泻。诊断：急性胃肠炎。予以查血常规、大便常规。思密达等药物处理。就诊日期：2015年9月6日。病史同前，诉大便为4-5次/日，烂便为主，无粘液脓血便，有排便不尽感。予以大便常规，肠镜检查。B.广州医科大学附属第四医院伍振华住院病历（住院号0000021008）住院时间：2015年9月9日-2015年10月30日。主诉：反复腹泻2月余，发现直肠肿物1天。现病史：患者于2月前无明显诱因出现腹泻，排黄色稀烂便，7-8次/天；伴里急后重感，无腹痛、腹胀，无黑便、血便、脓血便，无消瘦，无恶心、呕吐，无尿黄、纳差、乏力，无头晕、胸闷等。曾于当地医院就诊，诊断为急性胃肠炎，予黄连素、耐信等药物治疗后症状未见好转，仍反复发作。3天前患者上述症状再发，于我院门诊就诊，查大便潜血（+）；今日行肠镜检查示：直肠肿物（考虑直肠癌，待病理）；胃镜示：1.反流性食管炎（LAA级）；2.慢性浅表性胃炎；3.十二指肠球炎；为进一步诊治，遂收入我科。近来体重无明显变化。既往史：发现“糖尿病”2年余，长期服用“二甲双胍、格华止”药物治疗，自述餐前血糖控制在7-9mmol/L。体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压147/92mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，步态正常，检查合作。全身浅表淋巴结无肿大。腹部稍膨隆，呼吸运动正常，无皮疹、条纹、疤痕、包块、无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区、双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，2次/分。无震水音。直肠肛门检查：可触及肿物，质软，手套带有血迹。辅助检查结果：2015-9-6门诊大便潜血（+）；2015-9-9肠镜检查：直肠肿物（考虑直肠癌，待病理）；2015-9-9胃镜检查：1.反流性食管炎（LAA级）；2.慢性浅表性胃炎；3.十二指肠球炎。初步诊断：1.直肠肿物（待病理）；2.反流性食管炎（LAA级）；3.慢性浅表性胃炎；4.十二指肠球炎；5.2型糖尿病。诊疗计划：1.完善常规检查；2.予以止泻、控制血糖等治疗；3.请上级医师查房指导治疗；4.依病情发展调整治疗方案。2015年9月10日11:39记录：患者诉腹胀，排气后可减轻，未排大便。查体：血压163/98mmHg,腹部膨隆，肠鸣音4次/分。辅助检查：白细胞10.10×109/L，中性粒比75.2%，淋巴比19.2%，血小板360×109/L；生化：尿素氮2.8mmol/L，葡萄糖8.07mmol/L，钾3.3mmol/L，白蛋白37g/L;肿瘤标志物：糖类抗原CA19-951.5U/ml，癌胚抗原6.47ng/ml。大便潜血试验阳性。尿液分析，葡萄糖3+，酮体1+。考虑直肠癌可能性大，必要时请外科会诊。治疗上暂予止泻、调节肠道菌群、提高免疫、抑酸护胃、营养支持、控制血糖等治疗。2015年9月10日20:08记录：今天下午17:00患者诉腹胀加重，感全腹胀痛，有排气。查体：血压157/100mmHg。辅助检查9/9全腹CT示：1.直肠上段癌并低位肠梗阻，肿块累及直肠浆膜层及周围脂肪间隙，考虑T3N2M0，请结合临床。2.左上肺舌段、右中肺及两下××症，右中叶少许轻度支扩，鉴于左上肺舌段部分病灶呈结节状，建议随访除外新生物。3.腹部大动脉硬化。今日急查腹部立卧位片示：1.结合2015-9-9CT考虑：低位结肠梗阻，肠管扩张较前明显。2.两下肺盘状肺不张。考虑为直肠肿物及镜后胀气造成不完全肠梗阻，予禁食、灌肠及插胃管等胃肠减压治疗。予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。2015年9月11日15:45记录：患者诉经灌肠处理后腹部胀痛明显好转，已解大便2次，量少，有少量排气。查体：腹部膨隆较前减轻，上腹轻压痛，肠鸣音3次/分。治疗上继续予禁食、抗感染、补液、灌肠及其他对症支持治疗。待病理结果回报后请外科会诊。2015年9月14日11:17记录：患者诉腹痛、腹胀较前减轻，有排便、排气。查体：全腹膨隆。考虑直肠癌并不全肠梗阻。请普外会诊，待病理明确诊断后转普外科治疗。2015年9月14日20:10记录：今复查腹部立卧位片示：1.对比2015-9-10DR考虑：低位结肠梗阻，肠管扩张较前明显，张力较前增加。2.两下肺盘状肺不张。查看患者诉全腹胀，较前有改善，请普外科急会诊。2015年9月14日21:45转入普外科，拟手术治疗。2015年9月14日23:00记录：患者留置胃管行胃肠减压后，自述腹胀情况较前有所减轻，肛门无排气排便。目前考虑诊断上段直肠肿瘤并肠梗阻。患者肛门已停止排气排便，腹胀明确，腹壁张力稍高，具有急诊行肠造瘘手术指征，待解除肠道梗阻后，再根据术后具体情况决定是否行新辅助化疗及直肠肿瘤手术情况。患者及家属表示希望能手术一次性切除直肠肿瘤情况，对拟进行的肠造瘘、新辅助化疗后再手术治疗方案不太认同。暂继续予禁食、胃肠减压，监测血糖及能量补液等治疗。待商讨后再决定手术治疗方案。2015年9月15日9:51记录：查体腹部膨隆，腹壁张力大。患者经对症处理后腹胀缓解不明显，肛门排气排便完全停止，病情重，一期行直肠癌根治术手术风险大，建议急诊行肠造瘘术解决梗阻问题，待情况好转后拟化疗及手术。2015年9月15日10:21记录：完善术前准备，急诊手术。2015年9月15日11:39手术知情同意书：手术名称横结肠造瘘术。术中可能发生的问题：术后各部位的各种感染，多器官衰竭。家属签字。2015年9月15日15时横结肠造瘘术：术中所见：入腹后探查见大网膜肿胀明显，大肠、小肠明显扩张，寻找横结肠，见横结肠系膜水肿，系膜较短，横结肠不能提出腹壁，超声刀离断胃结肠韧带，松解横结肠系膜……将提拉出横结肠系膜打一手指大小孔道，从系膜孔中穿过一注射器将横结肠固定于腹壁，将横结肠浆膜分层与腹膜、皮下组织及皮肤间断缝合、固定，于拟造瘘处横结肠对系膜侧，顺结肠带作一长约3cm切口进入肠腔，形成双腔造瘘口，见造瘘口有粪便及气体溢出，予造瘘口套贴肛袋，术毕，术后病人安返病房。2015年9月15日22:53记录：体温39.3℃，心率160次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度96%，血压143/96mmHg。心电监测提示为窦性心动过速，认为由于高热引起心动过速，予以降温、西地兰0.2mg静注。2015年9月16日9:25记录：横结肠造瘘术后第一天，腹胀较前缓解。最高体温39.2℃，经对症处理后降至38℃，考虑感染较重，继续加强抗感染治疗。复查血常规：白细胞9.81×109/L，中性粒比83.9%；蛋白三项：总蛋白48g/L，白蛋白20g/L，前白蛋白57.88mg/L。手术经过顺利，术前梗阻时间长，道菌群移位、毒素吸收致感染严重，病情重，加强抗感染治疗。2015年9月16日17:31同意转ICU进一步治疗。2015年9月16日19:15转科记录：目前诊断：1.直肠癌并梗阻造瘘术后；2.××ARDS；3.严重脓毒血症；4.低蛋白血症；5.反流性食管炎（LAA级）；6.慢性浅表性胃炎；7.十二指肠球炎；8.2型糖尿病。诊疗计划：1.告病危，加强监护，注意观察腹围，完善检查；2.加强抗感染（亚胺培南西司他汀），必要时呼吸机支持治疗；3.上级医师查房。2015年9月16日22:35记录：患者发热、呼吸促，鼻氧管中流量给氧下血氧96%，体查：体温38.2℃，心率128次/分，双肺可闻及啰音，横结肠造瘘术后接肛袋。血常规：白细胞31.43×109/L，中心粒比93.4%，降钙素原定量＞50ng/ml。血气：pH7.423，PCO219.4mmHg，PO273.1mmHg，SO295.4%，HCO3-12.8mmol/L,BE-b-8.2mmol/L，PO2/FIO2197.7。考虑直肠肿瘤梗阻后肠道菌群入血、毒素吸收导致严重脓毒血症，立即予血培养检查。今用亚胺培南西司他汀及奥硝唑加强抗感染，既往口服降糖，现用胰岛素微泵控血糖。患者病情危重，气促、氧合指数低，提示ARDS。完善检查，必要时气管插管接呼吸机辅助通气。2015年9月17日01:50纤支镜气管插管，接呼吸机辅助呼吸。2015年9月30日11:44气管导管拔管。2015年10月4日转回普外科。2015年10月30日出院。出院诊断：1.直肠癌并肠梗阻；2.××ARDS；3.脓毒血症感染性休克；4.多脏器功能衰竭（肺、肾、循环）；5.低蛋白血症；6.反流性食管炎（LAA级）；7.慢性浅表性胃炎；8.十二指肠球炎；9.2型糖尿病。辅助检查2015年9月9日广医附属第四医院血常规检验报告单：白细胞10.1×109/L，中性粒比75.2%，淋巴比19.2%。2015年9月9日广医附属第4医院癌胚抗原检验报告单：CA19951.5U/ml（参考值0-35），癌胚抗原6.47ng/ml（参考值0-5）。2015年9月14日广医附属第四医院血常规检验报告单：白细胞7.01×109/L，中性粒比61.7%，淋巴比17.6%，单核比18.2%。2015年9月16日广医附属第四医院血常规检验报告单：白细胞9.81×109/L，中性粒比83.97%，淋巴比7.8%，红细胞6.09×1012/L。2015年9月9日广州医科大学附属第四医院CT报告单（影像号R00058733）：1.直肠上段癌并低位肠梗阻，肿块累及直肠浆膜层及周围脂肪间隙，考虑T3N2M0，请结合临床及全身相关检查。2.左上肺舌段、右中肺及两下××症，右中叶少许轻度支扩，鉴于左上肺舌段部分病灶呈结节状，建议随访除外新生物。3.腹部大动脉硬化。2015年9月10日广州医科大学附属第四医院DR报告单（影像号R00058733）：结合2015-9-9CT考虑：低位结肠梗阻，肠管扩张较前明显。2.两下肺盘状肺不张。2015年9月14日广州医科大学附属第四医院DR报告单（影像号R00058733）：1.对比2015-9-10DR考虑：低位结肠梗阻，肠管扩张较前明显，张力较前增加。2.两下肺盘状肺不张。2015年9月23日广州医科大学附属第四医院CT报告单（影像号R00059150）：1.直肠上段癌并低位肠梗阻，肿块累及直肠浆膜层及周围脂肪间隙，考虑T3N2M0，病灶较前相仿。2.横结肠造瘘术后，原结肠普遍扩张情况较前明显缓解。3.左上肺舌段、右中肺及两下××症，右中叶少许轻度支扩，双下肺病灶较前增多；左上肺舌段似见结节灶，建议随访除外新生物。4.双胸腔少量积液，腹腔积液，均为新增病灶。5.右顶骨结节高密度灶，性质待定，建议随访；头部CT平扫未见异常。6.腹部大动脉硬化；7.左侧筛窦及左侧蝶窦炎症。2015年9月15日病理检查报告：（直肠）管状腺瘤，局灶呈中-重度非典型增生。2015年9月25日广州金域医学检验中心病理诊断报告：（直肠）绒毛管状腺瘤伴上皮重度异型增生，局部至少为粘膜内癌，组织表浅，未见粘膜肌。请临床结合内镜所见。长期医嘱            起始日期、停止时间              医嘱              停止日期              停止时间                  9-9              12:52              按消化内科常规护理?QD              9-14              20:04                  9-9              12:52              糖尿病饮食              9-14              20:04                  9-9              12:52              II级护理              9-10              17:12                  9-9              12:52              血糖监测              9-9              13:11                  9-9              12:52              0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑钠42.6mg?静滴bid              9-14              20:04                  9-9              12:52              硫糖铝10ml?口服?bid              9-11              15:46                  9-9              12:52              蒙脱石散3g?口服?tid              9-10              9:02                  9-9              12:52              盐酸小劈碱片0.1g?口服tid              9-11              15:46                  9-9              12:53              复方嗜酸乳杆菌片0.5g?口服?tid              9-11              15:46                  9-9              13:11              血糖监测tid              9-14              20:04                  9-10              9:00              康莱特注射液200ml?静滴?QD              9-12              9:14                  9-10              17:13              I级护理?QD              9-14              20:04                  9-10              17:13              禁食?QD              9-14              11:18                  9-10              17:15              头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g+0.9%氯化钠 静滴?Q12H              9-14              20:04                  9-14              11:19              流质饮食              9-14              18:36                  9-14              18:37              禁食QD              9:-14              20:04      护理记录            日期时间              体温（℃）              脉搏（次/分）              血压（mmHg）              意识              腹胀              特殊情况记录                  9.9 12:35              36.8              88              147/92              清晰              ?              入院宣教                  20:00              ?              ?              ?              ?              ?              诉腹胀，予多走动，按摩腹部                  9.10 17:00              ?              ?              ?              ?              ?              腹胀明显，行腹部立卧位拍片                  19:00              ?              ?              ?              ?              ?              遵嘱灌肠，排黄色烂便一次                  9.11 10:59              ?              ?              ?              ?              ?              ?生理盐水90ml+硫酸镁30ml+石蜡油60ml灌肠                  16:01              ?              ?              ?              ?              ?              解大便一次                  22:30              ?              ?              ?              ?              ?              诉腹胀，尿量偏少。                  9.12 10：20              ?              ?              ?              ?              ?              ?生理盐水90ml+硫酸镁30ml+石蜡油60ml灌肠                  16:00              ?              ?              ?              ?              ?              ?生理盐水90ml+硫酸镁30ml+石蜡油60ml灌肠                  16:49              ?              ?              ?              ?              ?              诉排少量大便及肠气                  22:00              ?              ?              ?              ?              ?              腹胀不适，难以入睡                  9.13 8:30              ?              ?              ?              ?              ?              患者腹胀较前好转                  9:00              ?              ?              ?              ?              ?              患者解大便次数较多                  14:30              ?              ?              ?              ?              ?              ?生理盐水90ml+硫酸镁30ml+石蜡油60ml灌肠                  15:00              ?              ?              ?              ?              ?              解淡黄色水样便一次，诉腹胀较前缓解                  9.14 11:30              ?              ?              ?              ?              ?              改流质饮食                  16:00              ?              ?              ?              ?              ?              ?生理盐水90ml+硫酸镁30ml+石蜡油60ml灌肠                  17:20              ?              ?              ?              ?              ?              诉排黄色水样便一次                  18:37              ?              ?              ?              ?              ?              遵嘱改禁食                  21:00              ?              ?              ?              ?              ?              转普外      C.中山大学附属第一医院伍振华住院记录（住院号0030291776）住院日期：2016年3月19日-2016年4月5日。入院情况及诊疗经过：入院后经积极完善相关检查，于2016-3-31在全麻下行达芬奇辅助下直肠癌根治术（Dixon’s术），术后抗感染，降糖，控血压等。病理回报直肠绒毛状腺癌，中分化，Ypt4AN1M0，淋巴结转移（1/14）。出院时病情稳定。出院诊断：1.直肠癌YPT4An1m0IIIB,2.横结肠造瘘术后，3.原发性高血压，4.2型糖尿病，5.输液港置入术后。3、2016年5月24日，广州市番禺区卫生和计划生育局委托广州市医学会就广医四院对患者伍振华所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。经鉴定分析，广州市医学会于2016年7月13日作出《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴[2016]028号），认为未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者术后并发ARDS、脓毒血症、感染性休克等考虑其自身疾病的自然进展和手术并发症所致，系现有医学科学条件下无法预料和难以防范的不良后果，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。本医案不构成医疗事故。4、2016年9月23日，广州市番禺区卫生和计划生育局委托广东省医学会就广医四院对患者伍振华所实施的医疗行为是否构成医疗事故再次作医疗事故技术鉴定。经鉴定分析，广东省医学会于2016年10月27日作出《医疗事故技术鉴定书》（广东医鉴[2016]070号），认为医方在为患者所患疾病的诊治过程中所作的诊断和施行的手术方式是正确的，没有违反诊疗规范和常规。患者自身直肠肿物并发急性梗阻，行横结肠双腔造口术后并发ARDS、脓毒血症、感染性休克等为自身疾病的自然进展和手术并发症所致，医方未延误患者的治疗时机。医方的上述医疗过失行为与患者所诉的损害后果之间无因果关系。本医案不构成医疗事故。5、本案审理过程中，伍振华向本院申请对广医四院的诊疗行为是否存在过错，如有过错与伍振华遭受的人身损害是否存在因果关系，以及该过错行为造成伍振华身体损害的参与度（医方诊疗行为应承担的责任比例）进行医疗损害鉴定，本院依法摇珠选定北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。伍振华以因病不宜长途劳累为由，申请协商选定广东省内鉴定机构。经协商，医患双方同意选定南方医科大学司法鉴定中心。2018年1月23日，南方医科大学司法鉴定中心出具《告知函》，自2018年1月1日-2018年6月30日期间暂停受理全国各级人民法院医疗损害鉴定的委托。经再次协商，医患双方共同选定广东恒鑫司法鉴定所。2018年3月28日，广东恒鑫司法鉴定所出具《函》，经查阅全部资料，认为目前该鉴定所缺乏本案专科临床会诊专家资源，不予受理。经再一次协商后，医患双方共同选定中山大学法医鉴定中心进行鉴定。2019年8月8日，中山大学法医鉴定中心作出《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]医鉴字第Y1099号），鉴定意见：广医四院对被鉴定人伍振华的医疗行为存在过错；其医疗行为过错与被鉴定人肠梗阻、肠造瘘及多器官功能障碍（抢救后已康复）等不良后果之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素；医疗行为过错在不良后果中的参与度为21%-40%，参与度中间值拟为30%左右（仅供法庭参考），并作如下分析说明：（一）广州医科大学附属第四医院对被鉴定人伍振华的诊疗行为及过错分析根据所提供的资料显示，被鉴定人伍振华主诉因“排大烂便每日多次”分别于2015年8月22日、2015年9月6日到医方门诊就诊，医方拟诊“急性胃肠炎”，予以查血常规、大便常规检查，后建议肠镜检查，并收住入院。2015年9月9日因“反复腹泻2月余，发现直肠肿物1天”住院，经入院查体及肠镜等检查，入院诊断为直肠肿物（待病理）。入院后第二天（即2015年9月10日）出现腹胀，查体见腹部膨隆，未排大便，查血常规显示白细胞10.10×109/L，中性粒比75.2%，淋巴比19.2%,钾3.3mmol/L，肿瘤标志物：糖类抗原CA19-951.5U/ml，癌胚抗原6.47ng/ml。大便潜血试验阳性。9月9日全腹CT示：直肠上段癌并低位肠梗阻，肿块累及直肠浆膜层及周围脂肪间隙，考虑T3N2M0。9月10日腹部立卧位片报告：考虑低位结肠梗阻，肠管扩张较前明显。医方考虑被鉴定人为直肠肿物及镜后胀气造成不完全肠梗阻，予以保守治疗，至9月14日保守治疗无效转普外科，于9月15日行造瘘手术治疗，术后出现体温升高，心率加快，炎性指标升高等异常情况，后确诊××炎、脓毒血症、感染性休克、多器官衰竭等疾病，经抢救、抗感染治疗后病情稳定好转出院。医方存在以下过错：（1）门诊体格检查不仔细、不全面腹泻是指排便次数增多（每日＞3次），粪便量增加（＞200g/d）,粪质稀薄（含水量＞85%），或带有粘液、脓血或未消化的食物，常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。而结肠癌多见于男性老年人。腹泻的伴随症状对于病因诊断和鉴别诊断尤其具有参考意义：频繁便意、里急后重，常以结肠、直肠病变为主，××疾、直肠炎、直肠肿瘤等。其体格检查主要有：一般情况（如生命体征）的观察和检查、腹部检查以及直肠指检。直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。据统计70%左右的直肠癌可在直肠指诊时被发现，而85%的直肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊。根据所提供的被鉴定人在医方两次门诊病历资料显示，被鉴定人主诉“排烂便7次/天”就诊，2015年8月22日初诊为急性胃肠炎，2015年9月6日开出肠镜检查单，前后约半个月时间，未见医方对被鉴定人行直肠指诊的记录，直至2015年9月9日入院检查及辅助检查，才确诊直肠肿瘤。尽管仅从直肠癌的生物学行为看，半月时间的延后诊断一般不会对患者预后(生存寿命)造成重大影响。但医方门诊体格检查确实存在不仔细、不全面的过错。（2）病情观察不仔细，治疗措施存在不足，未尽合理诊疗义务肠梗阻治疗方法的选择取决于肠梗阻的部位、原因、类型以及有无水、电解质紊乱、低血容量和重要脏器功能障碍等全身情况，主要有非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括：禁食、胃肠减压（胃肠减压目的是改善梗阻近侧肠管的扩张或防止其进一步进展，是肠梗阻治疗的重要方法）、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗生素、对症治疗及内镜介入支架治疗等。非手术治疗的患者应严密观察病情改变，包括全身情况、腹部体征和临床症状等，每24小时可重复腹部X线检查。非手术治疗2-3天内无效或恶化时应改为手术治疗。对于手术时机的把握，取决于肠梗阻的严重程度、患者全身情况及发生肠绞窄坏死的可能性；一般地说，在没有发热、心动过速、白细胞上升及腹膜炎体征情况下非手术治疗是安全的，而出现以上任一项情况则是手术治疗指征。①根据所提供的资料显示，被鉴定人9月9日肠镜检查，口服甘露醇肠道准备，在此前，被鉴定人并未显示梗阻症状。目前，国内大的医疗中心已经将电解质溶液作为口服泻剂，但也有用硫酸镁或甘露醇的，因此不能认为甘露醇肠道准备存在过失。②根据所提供的资料显示，2015年9月9日腹部CT已提示被鉴定人存在低位肠梗阻，9月10日腹部立卧位片提示肠管扩张较前明显。被鉴定人肠梗阻诊断明确，但根据所提供的医嘱，医方仅予被鉴定人禁食，未予以胃肠减压，同时，经灌肠等保守治疗后未及时复查X线片，直至2015年9月14日才摄X线片提示“肠管扩张较前明显，张力较前增加”，提示被鉴定人肠梗阻病情进一步加重。病历资料还显示，保守治疗2-3天后，被鉴定人仍有腹胀、腹痛的症状，在保守治疗无效的情况下，未及时请外科会诊；在行CT检查过程中，医方仍让被鉴定人继续口服液体。以上说明医方对患者的病情观察不仔细，治疗措施存在不足，未尽高度注意及合理诊疗义务。上述过错在一定程度上延误及时正确的治疗，增加肠梗阻严重并发症的发生机率。（二）关于肠镜检查前医方使用甘露醇等问题的说明结肠镜检查的适应证有：不明原因的腹泻便秘等下消化道症状，怀疑肠道疾病、原因未明的低位肠梗阻（肠道准备只能采用灌肠而非口服泻药）等。禁忌证主要有：严重心脏病患者、呼吸功能衰竭、任何原因所致的腹膜炎等。术前准备包括饮食准备和肠道准备，其中肠道准备即肠道清洁，肠道清洁有多种方法，目前常用口服电解质和（或）甘露醇法[5]。根据提供的资料显示，未发现肠镜检查前被鉴定人存在肠梗阻情况，故医方予以甘露醇肠道清洁未违反相关诊疗规范。甘露醇为高渗液体，其作用主要是渗透性脱水，进入胃肠道后，致大量胃肠道组织液进入肠腔，使肠道内压急剧升高。肠道肿瘤的存在已使肠腔发生狭窄，在此基础上，如大量肠内容物通过狭窄肠道，使该肠管负荷加重、水肿加重，易诱发肠梗阻发生。结合被鉴定人陈述服用甘露醇后腹胀难受，结合2015年9月9日所做的CT检查提示低位肠梗。因此，被鉴定人肠梗阻发生考虑为直肠肿物、甘露醇及肠镜检查后胀气等因素所造成。（三）被鉴定人伍振华不良后果产生原因及医疗过错行为在不良后果中的原因力分析综上，被鉴定人患“直肠癌、原发性高血压及2型糖尿病”的诊断明确，住院治疗期间出现肠梗阻并逐步加重，随后出现感染性休克及多器官衰竭等不良后果，经造瘘术等积极治疗后病情趋于稳定。被鉴定人肠梗阻的发生考虑为主要因自身直肠肿物及肠镜检查时使用甘露醇、肠镜检查后胀气等因素所致，但由于医方在被鉴定人门诊就诊过程中存在体格检查不仔细、不全面，对及早诊断造成一定程度延误；住院期间肠镜检查后在基本明确被鉴定人出现肠梗阻的情况下，未采取胃肠减压措施，未及时动态复查，未及时请外科会诊，CT检查过程中仍让被鉴定人继续口服液体。以上说明医方未尽合理诊疗及高度关注的义务，存在过错。医方的过错行为增加被鉴定人出现肠梗阻并继发感染性休克、多器官功能衰竭等不良后果的机率，依据因果关系判定原则，分析认为医方的过错行为与被鉴定人的不良后果之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力为次要因素的过错参与度为21%～40%，参与度中间参考值拟为30%左右（仅供法庭参考）。6、中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]医鉴字第Y1099号）可作为认定案件事实的依据。理由是：（1）中山大学法医鉴定中心具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，对涉案诊疗行为的医学专门性问题已作必要充分的分析和说明。（2）医方对《司法鉴定意见书》真实性、合法性、关联性予以确认，仅对鉴定结论有异议，认为医方过错的参与度不应超过30%，应以20%为宜，但并未提供足以反驳的相反证据，本院对其抗辩意见不予支持。综上，《司法鉴定意见书》可作为认定案件事实的依据。伍振华支付鉴定费14200元。7、伍振华主张其在广州市高科光学镜片有限公司任职助理总经理，在2015年9月9日至2016年11月25日期间，平均应发工资为13649.37元/月，并提供广州市劳动合同、广州市高科光学镜片有限公司《工资证明》、《请假证明》、工资支付证明单、伍振华名下中国银行交易流水明细清单、广州市高科光学镜片有限公司《2015年工资明细表》证实，本院予以确认。本院认为：伍振华系马来西亚公民，故本案属涉外民商事纠纷案件。本案系医疗损害责任纠纷，系因侵权责任提起的诉讼，各方当事人没有协议选择适用的法律，适用侵权行为地法律。本案侵权行为地在我国广东省，根据《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》第四十四条规定，本院确认中华人民共和国内地法律作为解决本案争议的准据法。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，广医四院对伍振华的诊疗行为存在门诊体格检查不仔细、不全面，病情观察不仔细，治疗措施存在不足，未尽合理诊疗义务等过错，其过错导致增加患者出现肠梗阻并继发感染性休克、多器官功能衰竭等不良后果的几率，综合考虑伍振华的疾病严重程度及患者的健康状况、个体差异和医疗行为自身的风险、不确定性，参照《司法鉴定意见书》意见，本院认定广医四院的诊疗行为存在过错，医疗过错与伍振华的肠梗阻、肠造瘘及多器官功能障碍（抢救后已康复）等不良后果之间存在间接因果关系，医疗过错参与度为次要原因力。结合各自的过错程度及原因力的大小，广医四院对伍振华遭受的损失应承担35%的赔偿责任；其余65%的损失由伍振华自行承担。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》规定，本院确认伍振华因广医四院的诊疗行为遭受的损失如下：1、医疗费：184771.47元。①伍振华自2015年9月9日至2015年10月30日期间在广医四院住院治疗51天，共计产生医疗费206321.63元（其中个人缴费56059.85元、医保统筹/公医记账150261.78元），有住院病历资料、广东省医疗收费票据、广州市社会医疗保险医疗费用结算单（项目分类诚职）、住院明细清单佐证，本院予以确认。②伍振华购买自费药人血白蛋白费用9828元，有广东省医疗收费票据、广医四院门诊收费明细清单佐证，本院予以确认。③伍振华主张在中山大学附属第一医院治疗恶性肿瘤共支付医疗290225.97元（其中个人缴费部分为118883.62元、医保统筹/公医记账171342.35元），有住院病历、疾病证明书、广东省医疗收费票据、广州市社会医保险医疗费用结算单（项目分类诚职）、住院明细清单佐证。伍振华主张累计产生医疗费个人缴费部分为184771.47元，本院对医疗费金额予以确认。医方主张伍振华在中山大学附属第一医院治疗恶性肿瘤系治疗原发疾病，与医方的诊疗行为过错无关，相关医疗费应予剔除。伍振华主张因广医四院的诊疗过错导致延误治疗，病情逆向发展，与直肠癌恶性肿瘤切除术存在因果关系，相关医疗费用应由医方负担。本院认为，伍振华经广医四院初步诊断为直肠肿物（待病理）、反流性食管炎（LAA级）、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎、2型糖尿病，住院期间行横结肠造口术，出院诊断为直肠癌并肠梗阻直肠癌并肠梗阻××炎ARDS、脓毒血症感染性休克、多脏器功能衰竭（肺、肾、循环）、低蛋白血症、反流性食管炎（LAA级）、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎、2型糖尿病，以及后来在中山大学附属第一医院住院行直肠癌术后化疗，伍振华的病情发展及相应诊疗是一个连续的过程，具有关联性和因果关系，医方主张相关医疗费应予剔除，无事实依据，本院不予支持。2、误工费：81896.22元。伍振华主张其在广州市高科光学镜片有限公司任职助理总经理，平均应发工资为13649.37元/月，并提供广州市劳动合同、广州市高科光学镜片有限公司《工资证明》、《请假证明》、工资支付证明单、伍振华名下中国银行交易流水明细清单、广州市高科光学镜片有限公司《2015年工资明细表》证实，本院予以确认。伍振华累计住院103天，参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则（GA/T521-2004）》及医嘱，本院酌情支持误工180天的误工费为13649.37元/月×6个月＝81896.22元。3、护理费：8240元。伍振华在广医四院住院51天，在中山大学附属第一医院累计住院52天，伍振华主张的护理费80元/天×103天=8240元，本院予以支持。4、交通费：500元。伍振华就医必然发生交通费，但其主张金额过高，本院酌情支持500元。5、住院伙食补助费：10300元。100元/天×103天=10300元。6、营养费：800元。加强营养系必要合理支出，本院酌情支持营养费800元。7、鉴定费：14200元。8、精神损害抚慰金：3500元。伍振华因广医四院医疗过错遭受精神损害，有权主张精神损害抚慰金，但其主张的金额畸高，本院依法予以调整。伍振华上述8项损失共计304207.69元，其中精神损害抚慰金3500元由广医四院赔偿；除精神损害抚慰金外的其余损失为300707.69元，由广医四院承担35%的赔偿责任，即105247.69元，故广医四院应赔偿108747.69元给伍振华。原广医二院与原广医四院整合为现在的广医二院，故原广医四院的权利义务由现广医二院概括承受，即广医二院应赔偿108747.69元给伍振华。综上所述，广医二院应赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金共计108747.69元给伍振华；驳回伍振华的其他诉讼请求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告广州医科大学附属第二医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金共计108747.69元给原告伍振华。二、驳回原告伍振华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4469元，由原告伍振华负担2169元，被告广州医科大学附属第二医院负担2300元。如不服本判决，原告伍振华可在判决书送达之日起三十日内，被告广州医科大学附属第二医院可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  程 君人民陪审员  朱湛亮人民陪审员  郭丽坚二〇一九年十月二十八日书 记 员  卢倩莹