河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终4133号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码：91310000080013687R。负责人：欧亚平，职务董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄三军，男，1976年4月5日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：谢翱骏，河南龙洁律师事务所律师。上诉人众安在线财产保险股份有限公司因与被上诉人黄三军人身保险合同纠纷一案，不服河南省永城市人民法院（2019）豫1481民初968号民事判决，向本院提起上诉。本院2019年8月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。众安在线财产保险股份有限公司上诉请求：1.改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或将本案发回重审;2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误，判决不当。被上诉人提交的证据不能证明被上诉人与郑州大唐钢结构工程有限公司之间存在劳务关系，不能证明其在保险期限内发生了保单约定的意外事故。根据保险法规定，投保人投保团体意外险保险人只需要向投保人作出相关提示即可，不需要向被保险人尽到明确说明义务。保险合同约定，人身保险伤残评定标准应按《中保协发（2013）88号》行业标准进行评定，被上诉人未按此标准进行评定，不符合合同约定，且鉴定机构认定的伤残等级明显过高。本案系团体意外保险纠纷，一审按照侵权标准计算人身损害赔偿费用，属于适用法律错误。黄三军辩称：被上诉人一审提交的证据能够充分证明事故发生的时间、地点、原因等，事故发生在保险期内，该事实清楚。被上诉人系郑州大唐钢结构工程有限公司员工，证人证言、保单等足以证明这一点，上诉人受理郑州大唐钢结构工程有限公司的理赔申请后，经调查核实出具有理赔通知书，已经赔付被上诉人4153.53元。双方对本案事实无争议，只是对赔付金额有争议。双方签订的保险合同为格式合同，上诉人对有关免责条款未尽到明确说明义务，免责条款无效。黄三军向一审法院提出诉讼请求：判令众安在线财产保险股份有限公司赔付其医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费、检查费、抚养费等共计230366.94元。一审法院认定事实：郑州大唐钢结构工程有限公司在众安在线财产保险股份有限公司投保团体保险，保单号码为：HA1100000720461541，保险险种为团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，其中团体人身意外伤害保险保险金额为60万元每人，团体意外伤害医疗保险保险金额为10万元每人，合同有效期间：自2018年5月30日至2019年5月29日。2018年6月11日，众安在线财产保险股份有限公司审核同意增减被保人，黄三军增加为保险合同的被保险人。2018年8月8日下午七时许，黄三军在周口市四通锅炉厂工地驾驶电动三轮车拉板子时意外摔伤，后被120送至周口永兴医院住院治疗，诊断为：头颈部外伤、左侧额骨骨折、左侧额部软组织损伤、鼻骨骨折、上下颌骨骨折、颌面部软组织损伤、颌面部血管吻合术后、失血性贫血、外伤性牙齿缺如，8月16日出院，住院治疗8天，花费医疗费21558.67元，西药费卫生材料费410元。2019年8月16日，黄三军转入永城市人民医院住院治疗，诊断为面骨多发骨折、牙外伤，9月6日出院，住院治疗21天，花费医疗费25736.77元，其中医保统筹支付16661.5元，个人支付9075.27元。后黄三军申请对伤残等级进行鉴定，2019年3月28日商丘普济法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人黄三军张口受限构成九级伤残；多枚牙齿缺失构成十级伤残。黄三军支出鉴定费700元，支出检查费1797.5元。投保单位郑州大唐钢结构工程有限公司向众安在线财产保险股份有限公司申请团体保险医疗理赔，2018年10月22日众安在线财产保险股份有限公司出具理赔通知书，赔付金额为4153.53元，对黄三军在周口永兴医院的医疗费用以非约定医院为由未予理赔。另查明，黄三军系失地农民，现居住于永城市建业联盟新城。2018年河南省城镇居民家庭人均可支配收入为31874.19元。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，投保人郑州大唐钢结构工程有限公司与众安在线财产保险股份有限公司签订保险合同并依约缴纳了保费，被保险人为黄三军，保险合同合法有效。黄三军的意外事故发生于保险期间，众安在线财产保险股份有限公司应在保险合同约定范围内履行自己的义务。黄三军支出医疗费为31043.94元（21558.67元+410元+9075.27元），涉案团体意外伤害医疗保险保险金额为10万元每人，黄三军支出医疗费未超过限额，众安在线财产保险股份有限公司应予赔付，众安在线财产保险股份有限公司已赔付医疗费4153.53元，扣除后，应赔付医疗费26890.41元。关于黄三军提供的高健卫生所收据，用于证明其修补牙齿支出费用，该收据并非医疗单位正规发票，该诊所亦非保险合同约定的二级或二级以上公立医院，故对其赔付请求，不予支持。黄三军意外摔伤后被120送至周口永兴医院住院治疗，众安在线财产保险股份有限公司辩称周口永兴医院非二级医院，黄三军因意外摔伤，后由工人拨打120，以急诊方式送至周口永兴医院治疗，据入院记录显示“患者10分钟前骑电动车时被铁器刺伤颈部，疼痛，出血迅猛不止，用手按压…”，黄三军病情紧急，此时是否在二级或二级以上公立医院治疗并非黄三军主观意愿可以选择，一审法院对此抗辩意见不予采纳。黄三军要求众安在线财产保险股份有限公司赔付营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害赔偿金等项目，涉案保险合同为团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，上述项目并未规定在保险合同约定的保险范围之内，对此项诉讼请求，一审法院不予支持。涉案保险合同中约定的伤残评定标准为适用人身保险伤残评定标准中保协发【2013】88号、伤残保险金计算方式为根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额、多处伤残评定原则为如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最重的评定结果，以上三项约定系格式条款。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，上述三项约定应属免责条款的范畴，其应当在订立保险合同时就免责条款向投保人履行提示及明确说明义务，以使投保人知悉并理解免责条款的内容、概念及法律后果等。众安在线财产保险股份有限公司作为格式条款提供方未采取合理方式提请对方注意，亦未提交其他证据证明其已尽到提示说明义务，故保单中伤残评定标准、伤残保险金计算方式及多处伤残评定原则的约定对黄三军不发生效力。黄三军一处九级伤残、一处十级伤残，其伤残赔偿金应为133493.60元（31784.19元×20年×21%），涉案团体人身意外伤害保险保险金额为60万元每人，该残疾赔偿金未超过限额，众安在线财产保险股份有限公司应予赔付。黄三军在本案第二次开庭期间将诉讼请求变更为170000元，超出部分，不予支持。一审依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内赔偿黄三军医疗费26890.41元，伤残赔偿金133493.60元，共计160384.01元；二、驳回黄三军其余诉讼请求。案件受理费3700元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。二审期间，双方当事人未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，郑州大唐钢结构工程有限公司在上诉人处为其所属员工投有保单号码为HA1100000720461541团体人身意外伤害险，双方签订的保险合同有效期间为自2018年5月30日至2019年5月29日，该事实清楚，一审法院已经查明，本院予以确认。上诉人2018年6月11日出具的被保险人保全信息变更表显示，批增人员名单中明确记载有被上诉人黄三军名字，足以认定被上诉人系郑州大唐钢结构工程有限公司所属员工，且为本案团体人身意外伤害险被保险人。被上诉人摔伤住院治疗期间，周口永兴医院出具的住院收费票据、诊断证明书以及被上诉人摔伤现场目击工人证言等证据，能够形成证据链，证实被上诉人在2018年8月8日保险期间内施工摔伤的事实经过，上诉人出具的理赔通知书对此事实亦予认可，一审法院据此认定被上诉人为本案被保险人，上诉人应承担相应的赔偿责任，并无不当。上诉称投保人投保团体意外险保险人只需要向投保人作出相关提示，不需要向被保险人尽到明确说明义务，该上诉理由于法无据，本院不予采信。本案保险合同约定，人身保险伤残评定标准应按《中保协发（2013）88号》行业标准进行评定，明显减轻保险人的保险责任，属于法律规定的格式合同中的免责条款，上诉人未举证证明就该条款向被保险人尽到了明确说明义务，该条款对被上诉人不发生法律效力。商丘普济法医临床司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》规定作出的司法鉴定意见书，鉴定意见客观真实，程序合法，上诉人虽称该所对被上诉人评定的伤残等级过高，但未申请重新鉴定，视为对该鉴定意见的认可，其称一审适用法律错误的上诉理由，亦不能成立。综上，上诉人众安在线财产保险股份有限公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3700元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  王保中审判员  刘玉杰审判员  李 鑫二〇一九年十月二十日法官助理宋德卿书记员陈晨