湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终2015号上诉人（原审原告）：曹磊，男，1984年10月9日出生，汉族，住襄阳市樊城区，委托代理人：郭再明，湖北高见律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市襄城区檀溪路C地块中段溪园大厦5F整层、6F半层。负责人：杨元祖，该公司总经理。委托代理人：冯磊，男，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。委托代理人：朱泽龙，男，中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司公司员工。上诉人曹磊因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（下称平安人寿保险襄阳支公司）保险合同纠纷一案，不服襄阳市襄城区人民法院于2019年3月22日作出的（2019）鄂0602民初128号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人曹磊上诉请求：1.依法撤销（2019）鄂0602民初128号一审判决。2.判令被上诉人作出的D090100004312885号《理赔决定通知书》无效，双方继续履行P090000021487176号保险合同。3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：（一）一审法院认定事实不清。1.上诉人投保时，已经按照保险公司保险员陈娥的要求如实回答了上诉人知道的业已经过确疹的病史，不存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务。一审法院仅仅依据2014年8月14日上诉人在襄阳市风医院出院记录上的“出院诊断：1.创伤性关节炎；2.糖尿病？”，出院医嘱等，就认定上诉人未如实回答，进而推定上诉人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，是没有事实和法律依据的。首先，出院手续是上诉人妻子所领。其次，该出院记录诊断只是疑似“？”，并不是确诊。第三，上诉人在投保前并没有在任何医院确诊为糖尿病。第四，根据相关医学知识，经过抽验后数据只有在〉11.1mmol/L，才有可能确诊为糖尿病，而该出院记录的相参数只是10.94mmol/L，并且是仅仅一次抽验而已，故无法证明上诉人在当时就一定确诊为糖尿病。2.上诉人主观上不存在故意或重大过失。没有确诊，如何告知自己就一定患有糖尿病？3.关于上诉人在合同第120页上签字的效力问题。所谓上诉人签字不能证明上诉人、被上诉人之间已经进行过相应的询问、告知程序。没有询问，何来告知？4.被上诉人对于是否同意承保或者提高保险费率负有审查责任。5.保险公司没有证据证实上诉人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，并且该行为足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率，应该承担举证不能的法律责任。（二）一审法适用法律错误。由于一审法院认定事实不清，进而导致适用法律错误。被上诉人平安人寿保险襄阳支公司答辩称：1.一审判决查明事实清楚，投保时被答辩人未尽到如实告知义务。2.一审判决适用法律正确。请求二审依法维持原判。曹磊向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告做出的D090100004312885号《理赔决定通知书》无效；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年12月8日，原告与被告签订《人身保险合同》，合同编号：P090000021487176，投保险种：平安福18（2018）终身寿险；原告交纳保险费11403.14元。合同生效时间为：2017年12月8日17：30分。2018年10月30日原告生病理赔后，被告在没有经过原告同意认可的情况下，以“被保险人投保前存在既往病史，而投保人在投保时未如实告知”为由，做出《理赔决定通知书》单方面解除人身保险合同。原告认为，被告单方面解除人身保险合同的行为，既不符合《合同法》第五十二条无效合同之规定，也不符合《合同法》第五十四条可变更、可撤销合同之规定、更是违背《合同法》第五十五条撤销权的消灭等之规定，理由不属实，且违背诚实信用原则，也不符合保险法第十六条及保险法司法解释等的规定，被告单方面解除保险合同是非法、无效的。原告在签订保险合同的时候不存在有疾病而未如实告知的情况。同时，原告在本次理赔生病住院前曾告知过被告，被告未在第一时间告知原告不能理赔，导致原告合同权利无法实现。鉴于以上事实，请求人民法院查明事实，判如所请，以维护原告的合法权益。平安人寿保险襄阳支公司辩称，曹磊投保前既往病史中持续多年的高尿酸血症和血糖异常问题，是导致其2018年9月慢性肾病住院治疗保险事故的直接和重要原因。本案保险合同投保时存在避重就轻的不实告知行为。根据现行保险法第十六条规定和争议保险合同条款规定，本案原告曹磊作为争议合同的投保人和被保险人未如实告知本人投保前的真实健康状况，且未告知内容与保险事故病因之间存在重要直接关联，答辩人有权依法履行合同解除权。答辩人已依法依约及时作出理赔决定并完成合法有效送达。原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，恳请人民法院依法予以驳回。一审法院认定事实：2017年12月2日，原告曹磊欲到被告平安人寿保险襄阳支公司投保人身保险，在被告代理人陈娥的介绍后，原告在人身保险（个险渠道）投保提示书上签字确认，又在人身保险投保书填写健康告知时说明“2017年06月20日因膝痹病在湖北襄阳市中医院进行门诊检查，住院治疗，目前治愈”，投保主险为平安福18，附加险为平安福重疾18、长期意外13、豁免C16、轻症豁免C、住院费用A基本+可选、意外医疗A，原告亲自在电子投保申请确认书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”被告对原告提供的左膝滑膜炎病历和检查报告单等资料进行审核后于2017年12月7日向原告发出核保意见通知函，告知原告由于左膝滑膜炎的原因，在附加险住院治疗A责任免除为：对左膝滑膜炎作除外责任，原告于2017年12月8日签字同意，原告缴纳首期保费11403.14元后，被告为原告开具了编号为P090000021487176号保险单，投保人、被保险人为曹磊，保险单特别约定“曹磊住院费用A：对左膝滑膜炎作除外责任”。2018年9月5日，原告因肾结石住院治疗，出院后于2018年10月10日向被告提出理赔申请并授权被告开展理赔调查核实。被告经调查发现，原告存在以下诊疗记录和疾病史：2014年8月14日至20日，在襄阳市风人民医院住院治疗，入院诊断：创伤性关节炎，出院诊断：1.创伤性关节炎；2.糖尿病？，出院医嘱:1.检测血糖并至糖尿病专科治疗；2.建议行膝关节MRI检查；3.不适随诊。2017年6月20日至7月5日，在襄阳市中医医院住院治疗，入院诊断（中医）：膝痹病气滞血瘀证，入院诊断（西医）：左（L）膝滑膜炎，出院西医诊断：左（L）膝滑膜炎。2018年9月5日至20日，在襄阳市中医医院住院治疗，入院中医诊断：慢肾风，出院西医诊断：慢性肾病，其他诊断：高尿酸血症、疼风性关节炎、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症。2018年10月30日，被告作出理赔决定通知书，主要内容为“1.解除P090000021487176号保险单下所有保险合同，通融退还部分保险费。（1）主险《平安福18通融》通融退还人民币贰仟贰佰零贰元玖角叁分（RMB2202.93）；（2）附加险《平安福重疾18通融》通融退还人民币贰仟元整（RMB2000.00）；（3）附加险《长期意外13》退还人民币伍佰柒拾元整（RMB570.00）；（4）附加险《豁免C16》通融退还人民币贰佰零壹元五角肆分（RMB201.54）；（5）附加险《轻症豁免C》通融退还人民币贰佰捌拾肆元陆角（RＭＢ２８４．６０）；（6）按《住院费用Ａ条款》计算给付医疗费人民币伍仟贰佰元整（ＲＭＢ５２００．００），给付床位费人民币壹佰贰拾元整（ＲＭＢ１２０．００），保险责任终止；（7）附加险《意外医疗A》通融退还人民币壹佰玖拾捌元整（RMB198.00）；该保险单合计给付人民币伍仟叁佰贰拾元整（RMB5320元）；该案件共计：给付人民币伍仟叁佰贰拾元整（RMB5320.00），退还人民币伍仟肆佰伍拾柒角柒分（RMB5457.07）。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前曾在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》做出上述决定。”被告于次日将该决定邮寄给原告，并将上述款项10687.07元通过银行转账支付给原告。原告对此理赔决定不服，向一审法院提起诉讼。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，在订立保险合同时，就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人负有如实告知的义务，投保人必须向保险人如实披露与保险标的相关的信息，以确保保险人在订立合同阶段能够了解足够的信息以决定是否承保以及确定保费。原告在订立本案争议的保险合同时，在回答被告有关问题询问时，如实告知了2017年6月因膝痹病在襄阳市中医医院住院治疗的情况，并提供了相关的病历和检查报告单，被告在承保时针对原告上述疾病在附加险住院费用A进行了特别约定：对左膝滑膜炎作除外责任，但根据被告在核实原告在2018年10月10日提出的理赔申请时收集的原告于2014年8月在襄阳市风医院住院的病历显示原告此次住院出院诊断为：1.创伤性关节炎；2.糖尿病？。虽然在该诊断“2.糖尿病”后面打有“？”，但出院记录出院医嘱第一条明确告知“检测血糖并至糖尿病专科治疗”，故原告在2014年8月在襄阳市风医院住院治疗出院时被初步诊断为糖尿病并要求检测血糖并至糖尿病专科治疗的事实是客观存在的，原告曹磊辩称没有看到过该病历与常理不符，而原告在2018年9月在襄阳市中医医院治疗出院诊断也显示原告患有2型糖尿病，说明原告确实患有糖尿病，原告在填写投保单时，没有将2014年住院检查发现患有糖尿病的相关情况告知被告，造成被告对原告患有糖尿病的情况没有掌握，不能对应的提高保费和对相关疾病进行除外免除责任，由于原告对其客观存在的疾病没有如实全面客观的告知，被告根据保险法的相关规定，以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知”为由在法定期限内解除本案的保险合同是有事实依据和法律规定的，被告实际以原告过失不如实告知在解除保险合同时对原告作了通融赔付，也已对原告权益进行了充分的照顾。原告对被告解除保险合同的理赔决定不服请求一审法院判令被告解除合同的行为无效和要求继续履行保险合同的诉讼请求缺乏事实和法律根据，一审法院不予支持，对原告诉讼请求依法予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条之规定，判决如下：驳回原告曹磊的诉讼请求。案件受理费80元，由原告曹磊负担。本院审理查明，一审法院认定的事实属实，本院依法予以确认。本院认为,本案争议的焦点是保险人平安人寿保险襄阳支公司单方解除其与投保人曹磊签订的人身保险合同是否符合法律规定。2018年8月30日，保险人平安人寿保险襄阳支公司向投保人曹磊发出《理赔决定通知书》，解除其与曹磊签订保单下的所有保险合同，通融退还部分保险费。其理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》做出上述决定。保险人平安人寿保险襄阳支公司作出该《理赔决定通知书》是否符合法律规定问题，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据此法律规定，只有在投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同。本案中，保险人平安人寿保险襄阳支公司认为其与投保人曹磊在保险合同订立前，即2014年8月14日至20日，曹磊在襄阳市风人民医院住院治疗，病历记载入院诊断：创伤性关节炎。出院诊断：1.创伤性关节炎；2.糖尿病？。出院医嘱:1.检测血糖并至糖尿病专科治疗；2.建议行膝关节MRI检查；3.不适随诊。并据此作出《理赔决定通知书》。本院认为，保险人平安人寿保险襄阳支公司解除其与投保人曹磊签订的人身保险合同不符合法律规定。首先，投保人曹磊投保时，如实告知了其膝关节的疾病，并说明其2017年6月20日因膝痹病在襄阳市中医院进行门诊检查，住院治疗，目前治愈的事实，并因此导致保险人平安人寿保险襄阳支公司由于投保人曹磊如实告知其左膝滑膜炎的原因，在附加险住院治疗A保险条款中，对左膝滑膜炎作出责任免除的约定，曹磊表示接受。其次，2014年8月14日至20日，曹磊在襄阳市风人民医院住院治疗，出院诊断：1.创伤性关节炎；2.糖尿病？。出院医嘱:1.检测血糖并至糖尿病专科治疗；2.建议行膝关节MRI检查；3.不适随诊。这里的“糖尿病？”“？”号意思表示明确，只是怀疑，没有确诊。出院医嘱曹磊进行检测血糖并至糖尿病专科治疗，是医生对患者的善意提示，并非该医疗机构的治疗行为。据上述事实，保险人平安人寿保险襄阳支公司没有充分证据证实曹磊投保时存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，并且该行为足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率。因此，平安人寿保险襄阳支公司解除其与曹磊的人身保险合同没有法律依据。综上所述，一审判决认定基本事实清楚，但适用法律错误，二审予以纠正。上诉人曹磊的上诉理由成立，但在其上诉请求中提出双方继续履行P090000021487176号保险合同，因原审原告曹磊在一审诉状中并无该项请求，故二审不予审理。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销襄阳市襄城区人民法院（2019）鄂0602民初128号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司做出的D090100004312885号《理赔决定通知书》无效。一审案件受理费80元，二审案件受理费80元，共计160元，由中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  彭云飞审判员  张 强审判员  王启飞二〇一九年十月十日，法官助理罗伟伟书记员  张清源