广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终923号上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司，所在地：云浮市区。负责人：莫志佳，总经理。委托诉讼代理人：温德裕，男，1989年7月28日出生，汉族，住云浮市云城区，是该公司员工。被上诉人（原审原告)：林振光，男，1968年2月18日出生，汉族，住云浮市云城区。被上诉人（原审原告)：林秀莲，女，1970年5月10日出生，汉族，住罗定市。被上诉人（原审原告)：林翠连，女，1972年11月13日出生，汉族，住罗定市。被上诉人（原审原告)：林秋莲，女，1975年4月29日出生，汉族，住罗定市。被上诉人（原审原告)：林进才，男，1977年10月29日出生，汉族，住罗定市。被上诉人（原审原告)：林美莲，女，1981年5月12日出生，汉族，住罗定市。上述六被上诉人的共同委托诉讼代理人：梁平华，男，1966年4月15日出生，汉族，住罗定市。被上诉人（原审被告）：卓燕桃，女，1984年8月21日出生，汉族，住罗定市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称“人民财保云浮分公司”）因与被上诉人林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲（以下简称“林振光等六人”）、卓燕桃机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省罗定市人民法院（2019）粤5381民初696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人民财保云浮分公司向本院提起上诉，请求：1.支持上诉人主张的免赔许二妹医疗费用须自负部分费用54470.1元，对原审判决不服金额为54470.1元；2.一审诉讼费用根据赔偿金额重新认定；3.二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条之（六）“超出《道路交通事故受伤人员临床医疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的约定，属于保险人均不负责赔偿的约定情形。根据《广东省高级人民法院、广东省公安厅、广东省司法厅、中国保险监督管理委员会广东监管局、中国保险监督管理委员会深圳监管局印发的通知》（粤高法[2018]39号）关于医疗费的规定：“对扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。”故此，对于被上诉人医疗费中的非医保项目费用，上诉人委托广东恒安司法鉴定所进行鉴定，该所作出了被上诉人医疗费用总额中需自付的医疗费用金额为54470.1元，该费用不属于上诉人的赔付范围。原审判决对上诉人上述具有明确法律依据、有充分证据证明的抗辩主张不予支持错误。综上所述，原审判决存在认定事实不清、适用法律错误之处，对上诉人的上诉事项应当予以改判。被上诉人林振光等六人辩称：（一）非医保范围用药的费用不应该扣减。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”投保人在投保的时候无法清楚了解医保用药的范围，受害人在医疗治疗的过程中，用药的选择权在医生手中。如患者伤情严重，不选用非医保范围内用药将对受害人的生命健康造成重大影响，选择非医保范围内用药属于治疗过程中合理、必要的费用。上诉人的免赔条款明显损害投保人的权利，免除其自身责任，会使受害人无法从上诉人处得到赔偿，间接损害了事故中受害人获得赔偿的权利，该条款应无效。在交通事故中，受害人在治疗过程中支出合理、必要的医疗费应予以支持，非医保范围内医疗费不应扣除，法律没有规定保险公司可以免除对非医保用药的赔偿责任。机动车第三者责任强制保险是法定保险，赔偿范围和标准都是法定的。《机动车交通事故责任强制保险条例》、《道路交通事故处理办法》对医疗费的规定为：应按医院对当事人的交通事故创伤治疗所必需的费用计算，凭据支付，并未将医疗费用仅限于医保用药范围。（二）上诉人要求扣除非医保项目费用缺乏必要性、合理性。上诉人对于《广东省高级人民法院、广东省公安厅、广东省司法厅、中国保险监督管理委员会广东监管局、中国保险监督管理委员会深圳监管局印发的通知》（粤高法[2018]39号）中医疗费的规定理解有误。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险条款中关于扣除非医保项目费用的条款属于格式条款和减轻保险人责任的条款，即属于免责的格式条款。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十七条的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。另根据最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。上诉人对于提示义务和明确说明义务具有举证责任，在本案中，上诉人并没有对此行为举证，应承担举证不能的不利后果。因上诉人并没有对其格式条款中的免责条款进行提示或明确说明，所有有关免责条款属于无效的，本案不需要扣除非医保项目费用。故原审法院不支持上诉人主张扣除非医保用药的判决合理合法，请二审法院予以维持。被上诉人卓燕桃于二审诉讼期间没有提交书面答辩意见。被上诉人林振光等六人向原审法院提起诉讼，请求：1.卓燕桃、人民财保云浮分公司共同赔偿事故损失600291元给林振光等六人；2.案件诉讼费由卓燕桃、人民财保云浮分公司负担。案经原审法院审理认定：2018年7月7日18时50分，卓燕桃驾驶粤Ｗ×××××号小型轿车由罗定市××街道往罗定市××街道方向行驶，行至罗定市××路红绿灯路口路段时，与行人许二妹发生碰撞，造成行人许二妹受伤的交通事故。2018年9月19日，罗定市公安局交通警察大队作出第445381120180000199号《道路交通事故认定书》，认定卓燕桃和行人许二妹承担事故同等责任。事故后，许二妹被送往罗定市人民医院住院治疗，至2018年7月8日转往广东三九脑科医院住院治疗，至2018年9月3日出院，广东三九脑科医院诊断为：1.重型闭合性颅脑损伤；2.肺部感染；3.II型糖尿病；4.右肾多发结石；5.建议病情好转后行颅骨修补术。出院医嘱：继续治疗。林振光等六人在广东三九脑科医院住院期间，向医院购买康复支具费，支出2652元；外购人血白蛋白、复方氯已定含漱液、炉甘石洗剂，支出5430.80元。2018年9月3日，林振光等六人将许二妹从广东三九脑科医院转往罗定市人民医院进行康复治疗，至2018年10月25日因抢救无效死亡。许二妹因本次事故在广东三九脑科医院和罗定市人民医院住院共计住院109天，用去医疗费275405.44元，其中欠罗定市人民医院医疗费80380.31元。林振光等六人雇请广州德康急救转运站有限公司将许二妹从广东三九脑科医院转院至罗定市人民医院，支出费用2300元。受害人许二妹出生于1949年8月12日，林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲系受害人许二妹的子女。卓燕桃驾驶的粤Ｗ×××××号小型轿车属黄奋志所有，该车已向人民财保云浮分公司投保交强险以及商业三者险500000元（含不计免赔），事故发生在保险期限内。事故后，人民财保云浮分公司垫付了10000元医疗费。卓燕桃垫付了丧葬费46784.50元，林振光等六人现已将上述垫付费用退还给卓燕桃。原审法院核定林振光等六人的损失情况如下：1.医疗费280836.24元，受害人许二妹在医院治疗期间共用去医疗费及购买白蛋白、复方氯已定含漱液、炉甘石洗剂的费用共计280836.24元，有医疗收费票据、费用明细清单、发票等为证，原审法院予以支持。2.住院伙食补助费10900元，受害人许二妹住院109天，按100元/天计算。3.营养费500元，受害人许二妹因本次事故受伤住院治疗，结合许二妹的伤势情况，酌情确定营养费为500元。4.护理费12236.34元（112.26元/天×109天×1人），受害人许二妹住院109天，林振光等六人未能提供证据证实许二妹住院期间需2人护理，护理费按1人计付。5.康复支具费2652元，有广东三九脑科医院出具的收据予以证实，原审法院予以支持。6.丧葬费46784.50元，林振光等六人请求的丧葬费数额符合规定，应予支持。7.死亡赔偿金450725元（40975元/年×11年），受害人许二妹死亡时69岁，死亡赔偿金按11年计付，受害人许二妹户籍登记地城乡分类代码首位数是“1”，相关的死亡赔偿金按城镇标准计付。8.交通费8000元，根据林振光等六人提供的交通费票据及本案实际，交通费可酌情支持8000元。9.亲属办理丧葬事宜误工费1010.34元（112.26元/天×3人×3天），受害人许二妹因事故死亡，林振光等六人请求的亲属办理丧葬事宜误工费符合规定，原审法院予以支持。10.餐饮费，林振光等六人请求的餐饮费没有法律和事实依据，原审法院予以驳回。11.住宿费，林振光等六人请求的住宿费没有法律和事实依据，原审法院予以驳回。12.精神损害抚慰金20000元，综合受害人许二妹的死亡后果、过错责任、当地生活水平，酌情支持20000元。原审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。罗定市公安局交通警察大队对涉案事故作出的第445381120180000199号《道路交通事故认定书》，认定卓燕桃和行人许二妹承担事故同等责任，该认定事实清楚、责任认定恰当，可以作为认定本案事实的依据。综合上述第二项原审法院核定的损失情况，林振光等六人在本次事故中造成的总损失为833644.42元，其中第1-3项属交强险医疗费用限额，数额为292236.24元，其余为交强险死亡伤残赔偿限额，数额为541408.18元。卓燕桃驾驶的粤Ｗ×××××号小型轿车已向人民财保云浮分公司投保交强险以及商业三者险，事故发生在保险期限内，人民财保云浮分公司依法应在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内承担直接赔偿责任，不足部分，由人民财保云浮分公司根据保险合同的约定予以赔付。故林振光等六人的损失，应先由人民财保云浮分公司在交强险赔偿限额内赔付120000元，减除垫付的10000元，人民财保云浮分公司仍需在交强险限额内再赔付110000元。对于林振光等六人超出交强险部分的713644.42元（833644.42元-120000元）损失，由于卓燕桃承担事故同等责任，故人民财保云浮分公司在商业三者险范围内赔偿428186.65元（713644.42元×60%）。由于本案卓燕桃应承担部分的事故损失，已判令由人民财保云浮分公司在交强险和商业第三者责任险范围内予以赔偿，故卓燕桃无需再承担赔偿责任。林振光等六人的诉讼请求，原审法院在上述核定的赔偿项目、责任和数额的范围内予以支持，超出部分予以驳回。卓燕桃经传票传唤不到庭参加诉讼，视为其放弃质证与抗辩的权利，原审法院依法缺席判决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，原审法院作出判决如下：一、由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于判决发生法律效力之日起十日内在交强险赔偿限额内赔付110000元给林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲。二、由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于判决发生法律效力之日起十日内在商业第三者责任险责任范围内赔付428186.65元给林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲。三、驳回林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4901元，由中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担4394元，林振光、林进才、林秀莲、林翠连、林秋莲、林美莲负担507元。本院二审期间，各方当事人均没有提交新的证据。经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。另查明，许二妹生前的户籍所在地为广东省××镇××村委××，国家统计局发布的城乡分类代码为“122”。本院认为：本案是机动车交通事故责任纠纷。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”综合各方当事人的诉辩意见，本案二审主要争议焦点为：1.上诉人人民财保云浮分公司能否对许二妹的医疗费中非医保项目费用在商业三者险范围内免予赔偿？2.许二妹的死亡赔偿金计算标准。（一）关于上诉人人民财保云浮分公司能否对许二妹的医疗费中非医保项目费用在商业三者险范围内免予赔偿的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，案涉粤Ｗ×××××号小型轿车所投保的商业三者险合同条款中，《机动车第三者责任保险》第二十六条第一款第（六）项约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。”但按照上法规定，该免责条款虽然用黑体字加粗提示投保险人注意，但仍需对投保人以书面或者口头形式作出明确说明。人民财保云浮分公司虽然提交了保险合同条款，但没有提交证据证实已就上述免责条款以书面或口头形式向投保人履行了明确解释说明义务。因此，上述免责条款不产生法律效力。上诉人人民财保云浮分公司提交了广东恒安司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，拟证实许二妹自负医疗费用54470.1元，不属于商业三者险赔偿范围。广东恒安司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，是根据《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》的相关规定进行审核，即超出该实施办法规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等部分费用，即需由病人自负。而本案商业三者险免责条款中约定为“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，从文意上理解为超出该医疗费用标准部分的医疗费用才需由病人自负。上述《司法鉴定意见书》虽然认定许二妹自负部分医疗费，但没有明确超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的具体费用，故上诉人依据该《司法鉴定意见书》，要求在商业三者险赔偿范围内免责的主张，缺乏理据，本院不予支持。（二）关于许二妹的死亡赔偿金计算标准的问题。许二妹生前的户籍所在地城乡分类代码为“122”，故参照《广东省高级人民法院、广东省公安厅、广东省司法厅、中国保险监督管理委员会广东监管局、中国保险监督管理委员会深圳监管局印发的通知》（粤高法[2018]39号）的规定，死亡赔偿金按照城镇居民标准计算。因此，原审判决按照城镇居民标准计算许二妹的死亡赔偿金并无不妥。综上所述，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，实体处理恰当，应予以维持。上诉人人民财保云浮分公司的上诉理由缺乏理据，本院不予支持。鉴此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费1162元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈伟扬审判员  陈灿良审判员  黎洪靖二〇一九年十月二十九日书记员  叶国萍附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。