昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0102民初11388号原告：沈力，男，汉族，1971年7月25日出生，身份证住址为云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。委托代理人：王利敏、王玲，云南靖节律师事务所律师，特别授权代理。被告：平安养老保险股份有限公司云南分公司，统一社会信用代码：91530000799870022E。营业场所：云南省昆明市东风西路18号中银大厦十七楼、十八楼。负责人：陈治伧。委托代理人：李雪，女，彝族，1987年1月29日出生，身份证住址为云南省昆明市盘龙区，系平安养老保险股份有限公司云南分公司员工，一般授权代理。原告沈力诉被告平安养老保险股份有限公司云南分公司（以下简称平安保险公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告沈力的委托代理人王利敏，被告平安保险公司的委托代理人李雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沈力向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告支付保险金247200元（意外医疗60000元，住院现金补贴7200元=120天×60元/天，残疾意外伤害180000元=600000元×30%）。2、判决被告向原告支付上述款项自起诉之日起至款项全部付清之日止按6%/年计算的利息。3、判决被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年10月初，原告所在单位昆明深赛建筑机械设备有限公司（以下简称深赛公司），在被告处投保了团体人身意外保险，并缴纳了19500元保险费。被保险人为深赛公司15名员工。合同约定：1、保险期间为2016年10月11日零时起至2017年10月10日二十四时止；2、保险责任和保险金额为附加意外医疗60000元，团体意外定寿600000元，附加现金补贴6份（每份为10元），可调行标残疾600000元；3、投保人因参保的团体成员变动需加保的，应书面通知被告，被告审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任；投保人因参加的团体成员离职或丧失会员资格需退保的，应书面通知被告。被告对相应被保险人的保险责任自该成员离职或会员资格丧失之日起终止，本公司对投保人退还相应被保险人的未满期净保险费。2016年11月29日，深赛公司负责保险事宜的员工胡亚丽通过微信联系被告业务员田依灵要求其将已离职的被保险人李拾三更换为新入职的员工沈力。2016年12月4日原告在工作过程中因意外受伤，陆续四次住院治疗，花去几十万元医疗费。伤情稳定后，原告于2017年8月2日经司法鉴定为八级伤残。意外发生后深赛公司工作人员立即联系被告的业务员田依灵询问被告是否已将原告变更为被保险人。田依灵回复说，因为近期工作太忙，还未办理。后深赛公司工作人员多次找被告协商理赔事宜，被告均不予赔付。现原告为维护自身合法权益，根据民法总则、《中华人民共和国保险法》及司法解释等法律法规，向贵院提起诉讼，请求人民法院依法审理并支持原告的诉讼请求。被告平安保险公司答辩称：1、意外事故发生后，原告并未向被告提出理赔申请，被告并未向原告出具过《理赔决定通知书》，原告不经理赔申请、不提供相关证明材料而直接向法院起诉要求给付保险金的行为，不符合《保险合同》中关于保险金申请、保险金给付的约定，被告不承担给付保险金责任，不存在逾期支付保险金的责任。2、2016年11月29日投保人深赛公司通过微信要求增加原告沈力为被保险人的行为，不符合原被告之间生效的《团体人身保险保险单》中关于“被保险人变动”的条款要求，该加保申请无效。3、原被告之间的保险合同关系于2017年5月22日生效，原告发生意外的时间为2016年12月4日，被告对保险合同生效前发生的意外事故不承担保险责任。4、原告意外事故经鉴定为八级伤残，根据《保险合同》的约定，被告对该级别伤残不承担保险责任。经审理，本院依法确认以下案件事实：案外人深赛公司向被告平安保险公司投保了《团体人身意外保险》，被保险人为深赛公司的许呼、李拾三、黄吉生等15名员工；保险期间为2016年10月11日零时起至2017年10月10日二十四时止；保险险种包括：平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险、平安意外身故团体定期寿险、平安附加残疾保障团体意外伤害保险，其中平安附加意外伤害团体医疗保险每人保险金额60000元、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险每人六份、平安意外身故团体定期寿险每人保险金额600000元、平安附加残疾保障团体意外伤害保险每人保险金额600000元；平安附加意外伤害团体医疗保险的保险责任为被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，被告就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金；平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险的保险责任为被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内应该事故经医院确诊必须住院治疗，被告按其合理住院天数乘以10元住院日额现金给付意外住院医疗现金补贴，意外住院医疗现金补贴的累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，对该被保险人的保险责任终止；平安附加残疾保障团体意外伤害保险的保险责任为被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，被告平安保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，被告平安保险公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤害保险金，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金；特别约定：……附加意外伤害团体医疗保险承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本基本保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金；附加残疾保障团体意外伤害保险仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%；投保人因参保的团体成员变动需加保的，应书面通知被告，被告审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任；投保人因参加的团体成员离职或丧失会员资格需退保的，应书面通知被告，被告对相应被保险人的保险责任自该成员离职或会员资格丧失之日起终止，本公司对投保人退还相应被保险人的未满期净保险费；保险金申请：由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：保险合同、申请人的有效身份证件、医疗病历、医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单、医院出具的出入院证明、由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据本附加合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书、所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料……；保险金给付：被告平安公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。另查明，2016年11月29日，深赛公司员工胡亚丽通过微信联系被告平安保险公司代理人田依灵要求其将被保险人李拾三更换为沈力。田依灵回复：“收到，给他下掉就行了”。再查明，2016年12月4日，原告沈力因骑电动摩托车受伤。2016年12月4日至2016年12月6日，原告沈力在昆明骨科医院住院治疗，产生医疗费80207.37元。2016年12月6日至2017年3月23日，在昆明医科大学第二附属医院住院治疗。2017年5月23日至2017年6月19日，在昆明医科大学第二附属医院住院治疗，产生医疗费34310.92元。2017年8月9日，云南天禹司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定意见为沈力伤残等级鉴定为八级伤残。以上事实，有庭审笔录、保险合同、微信聊天记录、住院费发票、出院记录、鉴定意见书、证人证言等证据予以证实。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。合同当事人应当依照约定主张权利和履行义务。关于沈力是否为被保险人。根据合同约定：“投保人因参保的团体成员变动需加保的，应书面通知被告，被告审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。”深赛公司工作人员胡亚丽已于2016年11月29日通过微信通知被告平安保险公司代理人田依灵，变更被保险人，且田依灵回复“收到，给他下掉就行了”。田依灵作为保险代理人其行为代表被告平安保险公司，被告平安保险公司应对保险代理人的行为负责，故沈力已成为被保险人。至于平安保险公司辨称，被告变更被保险人未书面通知，《中华人民共和国合同法》第十一条规定：“书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。”深赛公司通过微信通知变更被保险人属于书面通知，符合双方约定。因原告沈力已成为被保险人，合同约定被保险人为受益人，原告沈力作为收益人，有权向保险公司主张权利。关于支付保险金的诉请。本案中，原告因骑行电动摩托车摔伤，属于意外事故，被告平安保险公司应予以赔偿。关于医疗费，原告沈力因此次事故产生的医疗费已超过保险金额的限额，故原告主张60000元，未超过双方约定，本院予以支持。关于现金补贴，根据保险责任约定，现金补贴计算时间为发生事故之日起180日内的住院天数，即2016年12月4日至2017年6月1日。在此期间，原告住院119天，被告平安保险公司应支付住院现金补贴7140元=60元×119天。关于残疾赔偿金。平安附加残疾保障团体意外伤害保险的可调行标残疾保险金额为600000元，依据合同约定意外伤残保险金的计算方法：伤残程度对应的给付比例×600000元，此次事故造成原告八级伤残，故残疾赔偿金为180000元=600000元×30%。关于被告主张的免责条款是否有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，保险合同约定：……附加意外伤害团体医疗保险承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金；附加残疾保障团体意外伤害保险仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。本院认为，上述约定属于免除保险人责任的条款，被告平安保险公司并未举证证明，在案外人深赛公司投保时已向投保人履行了说明和提示义务，故该约定对原告不产生效力。关于支付利息的诉请。原告所举证据并不足以证明，其在提起本次诉讼前向被告申请保险金理赔并提供理赔所需证明材料，故原告诉请支付利息的诉请，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十五日内向原告沈力支付保险金人民币247140元；二、驳回原告沈力的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币4999元，由被告平安养老保险股份有限公司云南分公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  张薰文人民陪审员  周晓田人民陪审员  吴 楠二〇一九年十月十日书 记 员  王怡荔