山东省荣成市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1082民初1616号原告：王淑秋，女，1954年10月29日出生，汉族，居民，住荣成市。原告：李冬红，女，1980年1月12日出生，汉族，居民，住荣成市。原告：李娟娟，女，1981年7月27日出生，汉族，居民，住辽宁省盘锦市兴隆台区。三原告委托诉讼代理人：王文庆，山东力诺律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司，住所地：威海市世昌大道13号。负责人：顾恩谭，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘丹丹，山东泰祥律师事务所律师。第三人：荣成市洪军包装制品有限公司，住所地：荣成市石岛龙云路468号。法定代表人：丁红军，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋明山，荣成宁津法律服务所法律工作者。原告王淑秋、李冬红、李娟娟与被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司（以下简称人保财险威海分公司）、第三人荣成市洪军包装制品有限公司（以下简称洪军包装公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年3月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理，后因案情需要，转为普通程序进行审理，原告王淑秋、李冬红、李娟娟之委托诉讼代理人王文庆、被告中国财险威海分公司之委托诉讼代理人刘丹丹、第三人洪军包装公司之委托诉讼代理人宋明山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王淑秋、李冬红、李娟娟向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即支付保险赔偿款包括医疗费31572.36元、残疾赔偿金150000元、误工费4180.80元、护理费5496.60元、鉴定费633元、住院期间伙食补助费2730元等共计194612.76元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年5月22日，原告王淑秋之夫、原告李冬红、李娟娟之父李某在受雇被告洪军包装制品公司的上班途中发生交通事故，致李某受伤并致残。2016年年底，李某依据保险合同并按照被告人保公司的要求申请理赔，但被告人保财险威海分公司于2018年3月8日发出《拒赔/拒付通知书》拒绝支付赔偿款。2018年9月份，李某因病去世。由于洪军包装公司怠于行使请求保险理赔请求权，故原告依据《保险法》第65条的规定提起诉讼，请求法院查清事实，依法支持原告的诉讼请求。人保财险威海分公司辩称，洪军包装公司在我公司投保雇主责任险，保险期间自2014年7月1时0时至2015年6月30日24时，原告所诉的事故发生于2015年5月22日，已经超过了诉讼时效，并且原告直系亲属李某发生事故时存在无证驾驶的情形，根据保险条款的约定不属于保险责任，因此我方不同意赔偿。洪军包装公司辩称，1、原告的亲属李某2015年3月6日受雇于我公司为季节性绿化工，工资按天计算，每天67元。2015年3月7日我公司在被告人保财险威海分公司为其投保了一份雇主责任险。2015年5月22日，李某在上班途中发生交通事故，其受伤当天我公司就向人保报案，李某伤愈后先向交通事故的对方提起诉讼，得到赔偿后李某的女儿将相关材料提交给我公司，我公司按照保险公司的要求提交材料申请雇主责任保险理赔，人保多次与李某协商赔偿事项，因赔偿太低双方未达成协议，我公司接到保险公司通知告知因李某无牌、无证驾驶机动车，属于免赔责任。我公司立即将该消息告知原告，因此我公司没有怠于向人保公司行使请求权；2、雇主责任保险条款第四条第六款约定，雇员在上下班途中受到交通意外事故伤害的应承担赔偿责任，保险公司以无牌无证驾驶机动车为由拒绝赔付违反了合同约定，且李某驾驶的车辆属于助力车，该车辆无需办理牌照及驾驶证；3、李某受伤时已经62周岁，根据相关规定，李某与我公司之间属于雇佣关系。雇员因第三人导致人身伤害的，应由实际侵权人赔偿，雇员在上下班途中的行为不属于从事雇佣活动，且李某也没有证据证明其发生交通事故遭受人身伤害是执行我公司的授权或指示的工作过程中受伤。综上，请求驳回原告对我公司的诉讼请求，请求判令被告人保财险威海分公司赔偿原告的费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年6月30日，投保人山东华鹏玻璃股份有限公司以第三人洪军包装公司为被保险人，在被告人保财险威海分公司处投保雇主责任险（2004版），保险期间自2014年7月1日零时起至2015年6月30日二十四时止。被保险人工作人员总人数168人，每人伤亡责任限额50万元，每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元。涉案雇主责任保险条款（2004版）第三条约定：本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。保险责任中第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；……第五条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而提起的仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定的限额也负责赔偿。在责任免除第六条规定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；……2015年5月22日13时20分许，陈德志驾驶鲁Ｋ×××××号小型轿车沿荣成市威石辅路由南向北行至荣成市威石辅路华鹏玻璃厂东道路处，与原告王淑秋之夫、原告李冬红、李娟娟之父李某无证驾驶无牌二轮摩托车在前方顺行左转弯相刮擦发生交通事故，致两车损坏，李某受伤。荣成市公安局交通警察大队作出事故认定书，认定陈德志承担事故的主要责任，李某承担事故的次要责任。2016年3月28日，李某将荣成市海洋与渔业局、中国大地财产保险股份有限公司石岛支公司（以下简称大地保险公司）诉至本院，请求判令被告大地保险公司在交强险及商业三者险范围内，被告荣成市海洋与渔业局在损失余额内按70%的责任比例赔偿其各项损失。诉讼中，本院依法委托鉴定机构对李某的伤残等级进行司法鉴定，李某的左上肢构成十级伤残；左下肢构成十级伤残；脑外伤所致精神障碍构成七级伤残。2016年12月7日，本院作出（2016）鲁1082民初1662号民事判决，认定李某的损失为：住院伙食补助费9100元、修车费400元、拖车费100元、交通费1000元、医疗费115241.19元、误工费13936元、残疾赔偿金235956.60元、护理费18322元、精神损害抚慰金30000元，并判决：一、被告大地保险公司在交强险范围和限额内赔偿李某医疗费10000元、残疾赔偿金80000元、精神损害抚慰金30000元、车辆修理费400元、拖车费100元；二、被告大地保险公司在商业三者险范围内赔偿李某医疗费73668.83元、住院伙食补助费6370元、误工费9755.20元、护理费12824.40元、残疾赔偿金109169.62元、交通费700元。三、被告荣成市海洋与渔业局赔偿李某鉴定费1267元。四、李某返还被告荣成市海洋与渔业局垫付款34400元。之后李某向人保财险威海分公司理赔，2018年3月8日，人保财险公司出具《拒赔通知书》，以“伤者李某无证无牌驾驶机动车，不属于保险责任”为由，拒绝赔付。2018年9月28日，李某因急性重症胰腺炎死亡。后原告以人保财险威海分公司、洪军包装公司为共同被告诉至本院。因庭审中原告明确表示不要求洪军包装公司承担责任，本院依职权将洪军包装公司变更为第三人。诉讼中，原、被告及第三人对李某系下午上班途中发生交通事故均无异议。但被告称，李某与第三人是雇佣关系，并无法律规定雇员在上下班途中发生交通事故，需要用人单位承担赔偿责任，因此被告无需承担赔偿责任。另查，2013年6月30日，山东华鹏玻璃股份有限公司、第三人洪军包装公司作为投保人与被告的分支机构中国人民财产保险股份有限公司荣成支公司石岛营业部签订《补充协议》，协议约定：一、本保险合同所称工作人员，是指与投保人存在劳动关系（包括事实劳动关系）或者与投保人存在雇佣关系的各种用工形式、各种用工期限、返聘的退休人员等。五、医疗费用赔偿最高额10万元人民币；死亡赔偿额每人50万元人民币；残疾赔偿额每人最高50万元（一级伤残100%……七级30%……）；法律费用的赔偿限额不超过每人赔偿限额的25%。六、伤者误工费的计算：误工时间以医院证明或鉴定机构的鉴定结论确定，按伤者受伤前十二个月的平均工资，不足十二个月的按实际月数平均。七、伤者护理费的计算：需要护理的时间和人数以医院证明或鉴定机构的鉴定结论确定。护理人员有固定收入的，按护理人员开始护理前十二个月的平均工资，不足十二个月的按实际月数平均；护理人员无固定收入的，按国家规定的标准计算。九、医疗费用赔偿额：免赔额100元，赔付比例90%。十四、该补充协议与保险公司雇主责任保险条款（2004版）中的条款不一致的以该协议条款为准，对没有修改和补充的条款仍执行2004版雇主责任保险条款。十五、本协议双方盖章生效。在以后每年的续保中若双方没有其他补充内容就以该《补充协议》为准，不用另行签订。2015年3月9日，被告人保财险威海分公司作出《非车险全打保单批单》，将原告的亲属李某列为被保险人雇员名单。本院认为，本案争议的焦点为，一是被告人保财险威海分公司是否应对原告的亲属李某上班途中发生交通事故所受伤害承担赔偿责任；二是原告主张的各项赔偿数额是否合理。关于争议焦点一，首先，《中华人民共和国和保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。本案，投保人山东华鹏玻璃股份有限公司以洪军包装公司为被保险人，在被告人保财险威海分公司处投保雇主责任险（2004版），该保险合同条款第三条说明本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系及事实劳动关系的劳动者。保险责任条款第四条列举了因十种情形导致伤残或死亡，依据法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人负责赔偿。根据上述条款，只要发生第四条列举的十种情形，被保险人应当承担赔偿责任。其中第（六）项为“在上下班途中，受到交通及意外事故伤害”，2013年6月被告与第三人签订的补充协议中第一条的约定，将工作人员扩大到雇佣关系人员范围，而在补充协议中并没有对保险责任第四条约定进行补充性修改，按照通常、合理的理解，应当理解为只要是洪军包装公司的工作人员发生保险责任条款第四条十种情形的，被告都应当承担赔偿责任。原告的亲属李某在上班途中发生交通事故，因此按照保险合同条款的约定，被告应当对李某所受损害承担赔偿责任。而且原告的亲属向被告理赔时，被告出具的《拒赔通知书》及庭审中陈述答辩意见时均未以李某与洪军包装公司之间系雇佣关系为由拒赔，故本院对被告以李某与第三人系雇佣关系，第三人无需承担赔偿责任为由，从而拒绝赔偿的理由，本院不予支持。其次，被告辩称，原告直系亲属李某发生事故时存在无证驾驶的情形，根据保险条款的约定不属于保险责任。在涉案雇主责任保险条款（2004版）责任免除第六条约定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。被告仅在免责条款中表明“被保险人的工作人员犯罪或者违反法律法规的”并未明确列明违反法律法规具体包含哪些情形，因此被告虽然对该条以黑体进行了提示，但不符合相关司法解释规定的免责条件，被告以此拒绝赔偿，本院不予支持。最后，原告的亲属李某于2015年5月22日发生交通事故，其受伤后第三人洪军包装公司及时向被告人保财险威海分公司报案，李某伤愈后先向交通事故的对方提起诉讼，2016年12月本院作出生效判决后，将材料提交第三人向被告理赔，因双方协商不成，原告才提起本案诉讼。故被告称原告理赔超过诉讼时效，理由不当，本院亦不予支持。关于争议焦点二，原告主张的各项赔偿数额是否合理的问题。李某在交通事故诉讼中经本院委托鉴定机构认定其精神障碍构成七级伤残，被告对鉴定标准虽有异议，但因涉案雇主责任保险条款中对伤残鉴定标准并未进行明确约定，故被告的异议，理由不当，本院不予采信，按照补充协议的约定“残疾赔偿额每人最高50万元，七级30%”，原告主张15万元，符合合同约定，本院予以支持；原告主张的护理费、误工费均以生效判决认定数额为准并扣减交通事故对方已支付数额，且交通肇事案件中法院认定的赔偿标准与补充协议中约定的标准并无不同，因此原告主张误工费4180.80元（13936元-9755.2元）、护理费5496.6元（18322元-12825.40元），理由正当，本院予以支持；按照补充协议第九条及雇主责任保险条款（2004版）第三十条的约定，医疗费免赔额100元，赔付比例90%，且伙食费包含在医疗费之内，因此被告应赔付的医疗费为（31572.36元+2730元-100元）×90%，为30782.12元，原告主张超过合理部分，本院不予支持；按照保险条款第五条约定，法律费用是被保险人因保险事故而提起的仲裁或诉讼的费用。原告主张的鉴定费，并非被保险人洪军包装公司因保险事故提起仲裁或诉讼发生费用，因此原告主张该费用，理由不当，本院不予支持。综上所述，原告部分诉请，理由正当，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王淑秋、李冬红、李娟娟残疾赔偿金150000元、误工费4180.8元、护理费5496.6元、医疗费30782.12元，合计190459.52元；二、驳回原告王淑秋、李冬红、李娟娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4192元，由原告王淑秋、李冬红、李娟娟负担83元，被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司负担4109元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审 判 长  杨君霞人民陪审员  宋永明人民陪审员  徐承海二〇一九年十月二十四日书 记 员  马雯雯