北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初25087号原告：王佐亮，男，1940年10月5日生，汉族，黑龙江省大庆市烟草公司退休职工，住黑龙江省大庆市龙凤区兴化村4-16号1门102室，身份证号23022119401005041X。委托诉讼代理人：王东涛（王佐亮之子），男，1976年5月1日生，汉族，无业，住黑龙江省大庆市龙凤区兴化村4-16号1门102室，身份证号230603197605012511。委托诉讼代理人：王伟，男，1961年7月24日生，汉族，北京伟雪达医疗器械咨询公司职员，住北京市海淀区北四环西路9号2106室，身份证号340403196107241610。被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地：北京市朝阳区潘家园南里17号。法定代表人：赫捷，该院院长。委托诉讼代理人：刘骞，男，1972年12月11日生，汉族，中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科医师，住该医院宿舍。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告王佐亮与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王佐亮的委托诉讼代理人王东涛、王伟，被告肿瘤医院的委托诉讼代理人刘骞、刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王佐亮向本院提出诉讼请求：要求被告肿瘤医院赔偿：1、医疗费198258.99元；2、护理费51600元；3、交通费606元；4、住院伙食补助费16100元；5、外购药品费403.4元；6、精神损害抚慰金5万元；7、鉴定费15000元，以上共计331968.39元。事实和理由：2014年5月，我因胃区隐痛不适到当地医院就诊，行胃镜检查后，病理报告提示胃粘膜内癌。为进一步诊断治疗，2014年7月11日，我到被告肿瘤医院处住院治疗，入院诊断为胃癌。2014年7月16日，在全麻下行“腹腔镜辅助远端胃大部分切除术”。术后，我先后出现持续高热、咳嗽、咳痰等症状。经查明，术后，我出现胃管脱落，医生重新植入未成功，导致连续两天无胃液引流，进而导致我出现腹胀伴上腹疼痛、腹腔引流血性液体等表现。基于此，医生用锁穿管给我做了几次腹腔穿刺，都未要求家属签署穿刺知情同意书。期间，被告肿瘤医院与家属谈话，认为胃管脱落因其腹腔感染，不是医院责任，并撕毁诊疗记录逼迫家属重新签字。在我要求专家会诊的情况下，被告肿瘤医院未依照正规程序请院外专家会诊，而是请医生的朋友私下会诊，使得专家会诊意见失去可信度，且未将专家会诊意见放入医疗档案中。2014年8月17日，被告肿瘤医院急诊给我行“全麻下剖腹探查术+清创引流术”。术后，腔镜科放置胃管及小肠营养管，有气体排除，考虑存在肠瘘。引流液（盆腔）菌培养为“大肠艾希菌”，腹腔积液涂片回报“革兰氏阴性杆菌大量”，胸水培养+药敏结果为“铜绿假单胞菌”，考虑存在感染。抗感染治疗后，无明显好转。我认为，被告肿瘤医院在我出现腹腔感染的情况下，没有积极查找病因。在第二次手术过程中没有发现肠瘘，导致肠瘘持续存在，使我持续存在严重的感染。显然，被告肿瘤医院对肠瘘的诊疗行为存在医疗过错。2014年8月23日，在我转入普通病房后出现医生错拔胃管的失误。8月25日，重新植入胃管，发现放置胃管后引流袋鼓起有气体，进一步证明肠瘘，之后停止使用营养管输送营养液。由于锁穿管很细的特性，用作引流每天会出现堵塞的情况，故，被告肿瘤医院存在严重的违规操作现象。我在被告肿瘤医院的建议及协助下转入北京协和医院感染科继续治疗，该院入院诊断为“胸腹腔感染；胃腺癌；腹腔镜辅助远端胃大部切除术后；糖尿病2型”。经北京协和医院诊治，我的病情稍有好转。2014年11月11日，我出现头胀痛伴恶心、呕吐等症状，头颅检查诊断结果提示脑内多发异常信号，考虑慢性缺血性改变。2014年11月16日，我再次出现头痛、头晕，急诊头颅CT检查，检查结果为无明确脑出血、大面积脑梗塞病灶，神经内科急会诊考虑“急性脑血管病不除外”。在北京协和医院的建议下，我决定转回被告肿瘤医院，但我在被告肿瘤医院的主治医生并不同意我转回该医院，并在北京协和医院不知情的情况下，私自安排我搭乘急救车到被告肿瘤医院重新植入营养管以此掩盖违规操作行为。2014年11月18日，我再次转入被告肿瘤医院腹外科病房，入院诊断为：1、胃癌术后胸腔感染；2、脑梗塞？经相应治疗后于2014年12月19日出院，出院诊断为：1、胃癌术后胸腔感染；2、脑梗塞；3、右腋静脉、肱静脉上段血栓。我出院后继续治疗，并于2015年12月1日入住中国医学科学院望京医院，入院诊断包括脑梗塞等疾病，经治疗后于2015年12月1日出院。后经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方未达成一致意见，于2016年8月3日调解终结。我认为，被告肿瘤医院在对我的诊治过程中，其医疗行为违反了法律法规、医学常规和诊疗规范，主要包括：1、第一次术后出现腹腔感染后没有积极查找病因，仅是对症治疗；2、第二次手术过程中己出现肠瘘，但术中并没有发现，导致肠瘘持续存在，使我持续存在严重的感染；3、对肠瘘的诊疗存在不当，在我被转入普通病房后还出现医生错拔胃管等情况。我经过胃大部切除术后，出现了严重的胸腹腔感染、脑梗塞、右腋静脉、肱静脉上段血栓等，该后果既不是我的原有疾病，也与胃癌本身无关，所以，该后果均为被告肿瘤医院所实施的损害造成。故，被告肿瘤医院应承担全部责任。此外，在治疗期间，被告肿瘤医院主治医生利用家属医治成功的焦急心态私下索要并收取红包共计一万一千元，这种利用职务之便，索取、非法收受患者财物的行为严重违反了《执业医师法》等相关法律法规及基本的道德底线。综上，我要求被告肿瘤医院赔偿：1、医疗费198258.99元，是我治疗胃和血栓的自费部分医疗费。2、护理费51600元，为我住院期间请护工花费的费用。3、交通费606元，是使用救护车和就医花费的交通费。4、住院伙食补助费16100元，我住院共计161天，按照每天100元的标准主张。5、外购药品费403.4元，是因长期打嗝，被告肿瘤医院给我开单子，让我在院外购买药品支出的费用。此外，还要求被告肿瘤医院赔偿我精神损害抚慰金5万元、鉴定费15000元，以上共计331968.39元。被告肿瘤医院辩称：我院在为患者王佐亮的诊疗过程中，诊断明确，诊疗措施得当，诊疗行为符合规范，不存在医疗过错；患者术后发生感染系手术风险及并发症，且与其高龄体弱，基础疾病多，有糖尿病病史，易发生感染且难以控制密切相关；患者恢复良好，胃癌至今无复发迹象，无明确的损害后果。故原告王佐亮的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回。具体而言：一、基本诊疗经过。2014年7月11日，患者王佐亮（男，73岁）因“胃区隐痛不适2月余”入住我院。患者2月余前无明显诱因出现胃区隐痛不适，就诊于当地医院，行胃镜检查提示胃体大弯侧溃疡性病变，病理提示粘膜内癌。我院病理会诊示：（胃）粘膜内癌。我院腹盆CT示：胃窦区胃壁增厚，可符合癌，可疑浸透浆膜面。我院上消化道造影示：胃窦局部胃壁僵硬，扩张略受限，建议结合镜检。入院诊断：胃癌。2014年7月16日，我院为患者行腹腔镜辅助远端胃大部切除术（毕Ⅰ吻合），手术顺利。术后密切观察生命体征，观察切口愈合及腹腔引流情况。并给予监护、吸氧、抗感染等对症等支持治疗。术后患者血常规示血象高，生化提示CRP偏高，患者体温高，心率偏快，血氧饱和度偏低，考虑腹腔感染。给予禁食水、胃肠减压、肠外营养、抗生素、抑酸、持续机械通气支持治疗等，并在超声引导下行腹腔穿刺引流术，保持引流管通畅。在治疗过程中，我院密切监测患者血象情况及体温情况，根据患者病情变化完善相关检查，进行全科疑难病例讨论，请会诊，追踪病原微生物结果，明确感染性质，调整治疗方案等。2014年8月11日，患者经过非手术治疗后明显好转，血常规示血象明显下降，体温正常，胃肠减压量0ml，腹腔引流0/90ml，继续给予胃肠外营养等支持治疗，保持腹腔引流通畅，持续生理盐水冲洗，继续胃肠减压，抗感染等治疗。2014年8月16日17时，患者下床活动后，腹腔引流出现血性液体，之后体温升高，床旁彩超提示腹腔无明显积液，肠管麻痹水肿明显。白细胞计数进行性升高，提示感染出现反复，腹腔来源可能性大。由于腹腔引流尚通畅，出血无增多迹象，予以积极的抗感染治疗并且严密观察病情,期间反复向家属交待病情，说明情况。经积极抗感染治疗12小时，病人情况无好转，征求家属意见并签署知情同意后，8月17日行剖腹探查术、腹腔清创、冲洗引流术。术中探查所见：腹腔粘连较重，分离粘连后见脾窝处积液，约200ml，稍浑浊，胃肠吻合口处连续性完好，未见明显瘘口。将腹腔粘连松解，脾窝处积液清除，彻底冲洗腹腔，放置多根引流管，手术顺利，患者生命体征平稳。术后予抗感染，抑酸，肠内、肠外营养支持等治疗。2014年9月11日，全科进行疑难病例讨论会诊，患者血常规血象基本平稳，体温不高，腹腔引流量明显减少。术后多次超声检查及剖腹探查均未见明确吻合口瘘的情况，基本可以排除，目前考虑病人存在感染情况，但多次血及引流物培养均未发现明确致病菌，继续积极寻找感染来源并继续抗感染治疗。2014年9月12日，胸部检查提示左侧胸腔积液，发现后于超声下定位标记，请胸科会诊行胸腔穿刺置管引流术，过程顺利，引出胸腔引流液600ml，引流液送检。2014年10月16日，鉴于病人病情迁延不愈，再次请北京协和医院感染科专家会诊，分析患者胸腹盆CT检查及各项化验结果，认为目前患者消化道功能基本恢复正常，无外科问题需要处理，胸腹腔仍存在感染，建议转往北京协和医院感染科进行内科抗感染治疗，征求家属意见，家属同意转院治疗，遂于10月21日转北京协和医院感染科治疗。2014年10月21日，患者转往北京协和医院感染科。出院诊断：胃癌术后、腹腔感染、肺炎、胸腔包裹性积液并感染、糖尿病。2014年11月18日，病人经治疗后，北京协和医院认为病人已恢复至可出院返家。遂于北京协和医院出院。出院情况：神志清，精神可，二便正常，生命体征平稳，对答切题（协和医院记录）。2014年11月18日，患者及家属以体弱需要调养为由要求再次入住我院。入院后继续给予患者抗感染、保留胸腔引流管通畅，静脉营养及逐步肠内营养治疗。12月18日，患者身体全面恢复正常，一般情况好，神清语利，行动自如，拔出胸腔引流管，进食软食，大小便正常。办理出院。二、我院在为患者王佐亮的诊疗过程中，诊断明确，诊疗措施得当，诊疗行为符合规范，不存在医疗过错；患者术后发生感染系手术风险及并发症，且与其高龄体弱，基础疾病多，有糖尿病病史，易发生感染且难以控制密切相关；患者恢复良好，胃癌至今无复发迹象，无明确的损害后果。我院在患者因“胃区隐痛不适2月余”入院后，依据病史、体征、临床表现、相关检查明确诊断为胃癌。患者无明显远处转移，有手术指征，无明确手术禁忌症，我院为其行腹腔镜辅助远端胃大部切除术（毕Ⅰ吻合），手术措施得当。术后，我院密切观察患者生命体征，观察切口愈合及腹腔引流情况，并给予监护、吸氧、抗感染等对症等支持治疗。在患者术后发生感染时，我院积极完善相关检查，反复进行细菌培养，数十次进行床旁超声，胸部X线检查，近百次血液化验，三次进行全科疑难病例讨论，多次请外院专家会诊，追踪病原微生物结果，明确感染性质，调整治疗方案等。考虑患者高龄体弱、糖尿病史、坏死性胰腺炎病史，患者无明确手术指征，如盲目行第二次手术探查，使病人短期内再次遭受手术创伤，很可能导致严重的后果甚至病人死亡。我院在术后为患者采取的非手术治疗控制感染的诊疗措施符合规范，患者病情明显好转。2014年8月11日至8月16日，患者连续6天外周血白细胞处于正常范围，体温降至接近正常水平，病人无不适主诉，可以下床自由活动。当患者出现病情反复，突发高热后，我院及时行开腹探查清创术，使患者转危为安。术中经详细探查：可见胃肠吻合口处连续性完好，未见明显瘘口，无明确依据诊断肠瘘。在患者发生胸腔感染后，我院及时行胸部超声检查明确诊断，并请胸科会诊行胸腔穿刺置管引流术。我院诊疗措施及时、得当。经过术后的综合治疗，患者消化道功能基本恢复。鉴于患者胸部尚有明显感染，我院积极联系协和医院感染科会诊，并积极协助转往北京协和医院感染科进行规范抗感染治疗，我院诊疗行为符合规范。患者在术后发生腹腔感染合并胸腔感染的后果，系手术常见风险及并发症，术前我院予以充分告知。在抗感染的治疗过程中，患者病情反复、迁延，与其高龄体弱，基础疾病多，有糖尿病病史，易发生感染且难以控制密切相关。患者经过治疗后，恢复良好，无明确的损害后果。根据鉴定意见，我院诊疗行为没有给患者造成损害后果。针对原告王佐亮主张的各项费用，医疗费，无论在哪家医院发生的，都是治疗自身疾病或者治疗血栓的费用，患者在当地医院发生的医疗费都是治疗栓塞的费用，与本案无关。护理费，真实性、关联性均不认可，所交证据也不是正式票据，是治疗自身疾病发生的，和我院无关。交通费，患者一直在我院住院，发生的费用不是患者本人的，不认可关联性，不同意赔偿。住院伙食补助费，也是治疗自身疾病发生的，不同意赔偿。外购药品费，是治疗自身疾病的费用。精神损害抚慰金，和我院无关，不同意赔偿。综上，我院在为患者王佐亮的诊疗过程中，诊断明确，诊疗措施得当，诊疗行为符合规范，不存在医疗过错；患者术后发生感染系手术风险及并发症，且与其高龄体弱，基础疾病多，有糖尿病病史，易发生感染且难以控制密切相关；患者恢复良好，胃癌至今无复发迹象，无明确的损害后果。原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，因此，请法院依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：2014年7月11日，原告王佐亮因“胃区隐痛不适2月余”入住被告肿瘤医院，病理示：胃粘膜内癌。2014年7月16日，行腹腔镜辅助远端胃大部切除术。2014年8月17日，行剖腹探查术、腹腔清创、冲洗引流术。2014年10月21日，原告王佐亮从被告肿瘤医院出院，并于当日转北京协和医院进一步治疗。2014年11月18日，原告王佐亮从北京协和医院出院，并再次入住被告肿瘤医院。治疗后，原告王佐亮于2014年12月18日出院。2015年12月1日原告王佐亮入住中国中医科学院望京医院，门（急）诊诊断：（中医诊断）中风病，（西医诊断）急性脑梗死。2015年12月10日出院，出院诊断：中医诊断：主病：中风病；主证：痰淤痺阻证；西医诊断：主要诊断：腔隙性脑梗死；其他诊断：2型糖尿病；心律失常；室性期前收缩。诉讼过程中，原告王佐亮申请就“1、被告肿瘤医院的医疗行为有无过错；如有过错，与原告王佐亮主张的损害后果（即脑梗塞、右腋静脉、肱动脉上段血栓、胸腹腔感染）之间有无因果关系及责任程度；2、原告王佐亮是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少；3、原告王佐亮的护理依赖程度、护理人数、护理期、营养期、误工期”进行司法鉴定。被告肿瘤医院亦申请就“原告王佐亮的损害后果是什么，是否是胸腹腔感染、脑梗塞、右腋静脉、肱动脉上段血栓？”进行鉴定。商双方当事人同意后，本院就前述鉴定事项委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行鉴定。经鉴定，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具北京市红十字会急诊抢救中心司鉴中心[2018]临鉴字第2047号《法医学司法鉴定意见书》。其中，“五、分析说明”部分为：根据现有病历材料，通过听证调查，结合专家意见，综合分析如下：（一）主要诊疗经过：患者王佐亮于2014年7月11日因胃区隐痛不适入住中国医学科学院肿瘤医院，入院诊断为胃癌。2014年7月16日行腹腔镜辅助远端胃大部分切除术（毕I吻合）。2014年10月21日出院，出院诊断胃癌、腹腔感染、肺炎、胸腔包裹性积液并感染。胃癌术后4月余，胸腔感染；1月，行进一步治疗，患者王佐亮于2014年11月18日再次入住中国园学科学院肿瘤医院。入院诊断胃癌术后、胸腔感染；脑梗塞？2014年12月19日出院，出院诊断胃癌术后、胸腔感染；脑梗塞；右腋静脉、肱静脉上段血栓。出院时患者一般可，精神好，进食软食，肛门排气、便正常，无腹胀、腹痛，无胸闷、憋气，请示上级医师后，给以拔除PICC管。（二）关于医疗过错：1、被鉴定人王佐亮因胃区隐痛不适就诊，于其他医院行胃镜活检，中国医学科学院肿瘤医院病理会诊示：“胃粘膜内癌”，cTINOMO。其诊断明确。目前对于达到治愈胃癌目的主要手段即为胃癌根治性切除术，即彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织。术中切除了原发灶，并对淋巴结进行了清扫。故院方的诊断明确，有手术指征，采取的治疗措施得当。但在实施胃大部切除术之前，未进行充分完整的告知，诊疗行为存在过失。2、放置胃管的目的是引流胃液，辅助胃肠减压，降低吻合口瘘出现的风险。在同时存在胃肠减压的情况，胃管脱落后考虑到再次置入的风险不再进行置入是可行的，且已与家属沟通，家属拒绝再次置入，未反诊疗常规。但该次谈话未能形成书面记录，存在不足。3、被鉴定人王佐亮既往因急性出血坏死性胰腺炎治疗，本次在行大部切除过程中需对周边淋巴结进行清扫，在清扫过程中难免会对胰腺膜造成损伤，引发胰漏，造成了腹膜炎的出现，腹腔引流液中出现淀粉酶可作为佐证。感染是胃癌常见术后并发症，出现腹膜炎后院方采取的措施及时得当。第二次手术探查指征明确，术中探查并未见吻合口及肠漏，术中清理了脾窝积液，对腹腔进行了冲洗，达到了控制腹腔感染的目的。胸腹腔感染持续时间长与病情的特点与患者高龄，存在糖尿病病史相关，并无明显医疗过失。4、院方原始病历中缺少2014-7-16-13:09之后、14-7-18-8:16之前的临时医嘱单，2014-8-21-10:31至2014-8-22-21:20的临时医嘱单存在装订错误。2014年7月16日至2014年7月18日期间为胃癌根治术后至胃管脱落前，在此过程中院方对于此突发事件采取的具体措施记录不明确，书写病历缺陷，存在不足。5、血栓的形成因素主要是由心、血管内膜的损伤，血流改变，血液凝固性增高。锁骨下静脉穿刺置管作为一项血管的有创操作，对血管内膜造成损伤，同时进入血管的软管对于血液流动存在影响，上述两种情况均能导致血栓形成。院方行穿刺术前进行了针对性的告知，出现血栓是难以完全避免的并发症，无明显医疗过失。6、关于肠瘘仅在2014年11月18日入院记录的现病史中存在描述2014年8月17日开腹手术中探查未见吻合口瘘及肠瘘，依据现有资料诊断肠瘘依据不足。7、患方提出的医治过程中存在不规范、诊疗行为不当等情况，我中心无法依据现有资料对该情况进行评价。综上所述，中国医学科学院肿瘤医院对王佐亮的诊疗行为在技术手段上无明显过失，未对王佐亮造成损害后果。但院方在第一次手术前未对患者及家属进行手术告知，缺少一页临时医嘱，违反了相关法律法规。六、鉴定意见中国医学科学院肿瘤医院对王佐亮的诊疗行为在技术手段上无明显过失，未对王佐亮造成损害后果。但院方在第一次手术前未对患者或家属进行手术告知，缺少一页临时医嘱，违反了相关法律法规。”原告王佐亮不认可鉴定结论，就以下问题申请进行书面质询：1、不放置胃管的原因是医生刘骞不在北京，其助理刘昕技术上无法完成重置胃管，在无明确谈话医生和谈话家属，也无医院对不放置胃管的风险提示和家属签字确认的情况下，认定家属拒绝放置胃管明显有误，且未对医院未及时重新放置胃管与患者腹腔感染的关系进行阐述。2、患者住院期间，被告肿瘤医院行四次腹部穿刺，刘骞做了三次，刘昕做了一次，都是由王勇做的B超，且都没有签署知情同意书，也无任何医疗记录，不是《鉴定意见》第5页所说的由李宁做的穿刺B超，鉴定意见对此未作出说明。3、鉴定证明患者消化道有瘘口，因病人转氨酶高以及病人得过急性胰腺炎而推定是胰瘘，并不能排除肠瘘。4、病历缺少2014年7月16日至2014年7月18日胃癌根治术后至胃管脱落前的临时医嘱单，无法证明被告肿瘤医院实施了正确的医疗措施，使得患者后期出现严重感染，非简单的病历书写缺陷。5、未阐述被告肿瘤医院在不进行输液的情况下未给患者进行定期换药和冲管的行为，血栓虽是难以完全避免的并发症，但护理不作为加重了血栓的形成几率。6、病历缺失大量护理记录，尤其是2014年8月10日至8月16日期间没有护理记录，患者于8月16日转入ICU治疗，被告肿瘤医院未尽到合理观察和护理义务，延误病情，造成病情加重。7、即使被告肿瘤医院的诊疗行为在技术手段实施方面无明显过失，但其忽视对患者的观察、护理，主治医生多次未及时对紧急情况进行处理，延误实施正确技术手段的时间，导致患者未得到及时治疗，造成损害后果的发生。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心就上述问题书面答复如下：1、送检的鉴定材料均已经过双方质证，质证后法院来函要求我中心对两张临时医嘱单进行说明，并未说明其他资料的问题。故我中心对该医嘱的情况进行了说明。原告方提出的病历记载与实际情况不符的问题不属于鉴定范围。2、被鉴定人王佐亮既往因急性出血坏死性胰腺炎治疗，本次在胃大部切除过程中需对周边淋巴结进行清扫，在清扫过程中难免会对胰腺被膜造成损伤，引发胰漏，造成了腹膜炎的出现。胰漏并非消化道瘘，我中心鉴定并未证明消化道存在瘘口。3、鉴定意见书分析说明中已说明“根据现有材料诊断肠瘘依据不足”。4、鉴定意见书分析说明中已说明“院方在第一次手术前未对患者及家属进行手术告知，缺少一页临时医嘱，违反了相关法规”。5、无明确证据证明血栓的形成与未进行定期换药和冲管存在因果关系。原告王佐亮不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询，回答以下问题：1、为何将北京协和医院住院病历及100余张影像片排除在鉴定材料之外。2、参与鉴定的专家构成；相关专家是否看过协和医院的病历和影像资料；是依据技术规范还是依据个人认知作出鉴定意见。3、患者有三个损害后果：一是因医方手术方式不当导致患者胃大部切除所对应的伤残等级；二是因严重腹腔感染、腹腔引流诱发的脑梗塞遗留瘫痪所对应的伤残等级；三是医方静脉插管导致静脉损伤所发生的深静脉血栓需终身用药治疗。鉴定人仅认定与对患者半侧肢体瘫痪的损害后果不存在因果关系，未评价其他两种损害后果。4、本案鉴定所遵守和采用的标准、规范或方法是什么。5、请说明并出示对直径不大于2厘米、无淋巴结转移的中分化的胃粘膜内癌患者实施胃大部切除并进行淋巴结清扫手术方式正确的依据。6、请说明“不再植入胃管是可行的”的鉴定意见是鉴定人个人认知还是依据技术规范作出，并出示相关规范。7、“家属拒绝放置胃管”是争议事实，不属于鉴定范围，请说明认定依据。8、请出示患者不存在肠瘘的依据。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心派鉴定人出庭接受了质询，就其质询问题答复如下：1、未排除在外，都作为鉴定材料使用，只是没有全部列明，使用了“等”字注明。2、共邀请肿瘤、普外、血管外科等领域5名专家，需要对专家身份保密；看过原告王佐亮所述的病历和影像资料；依据教科书、诊疗指南、专家共识进行评价。3、我们认为被告肿瘤医院的医疗行为没有给患者造成损害后果。4、《外科学》、2011版《胃癌诊疗规范》、专家共识。5、胃癌的标准术式是第二根治术，EMR或ESD是替代治疗方案。根据《胃癌诊疗规范》，ESD适应症除了无淋巴结转移，直径小于2厘米之外，还有一条是无溃疡，但本案患者有十二指肠炎、三期糜烂性胃炎等，结合手术探查，如果不做淋巴结清扫、不做活检，没法发现淋巴结是否转移。医疗行为的实施不能逆推，肿瘤医院采用标准术式不存在问题；手术前不能百分百确定淋巴结是否转移，但是有手段可以检查，对于癌症，病理是金标准，其他只是参考作用。医院治疗总是会采取一定不会出问题的措施。6、依据听证会调查情况和专家意见评定，患者当时有两个管，病历也记载了胃管脱落之后也有引流。7、依据病历记载。8、除了胃肠吻合口外不存在瘘口基础，被告肿瘤医院进行了腹腔和脾窝冲洗，如果有肠瘘应该会发现。经询，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心称，鉴定意见已经考虑了缺少手术同意书及2014年7月16日临时医嘱单的问题，穿刺告知问题不影响鉴定结论，但如果2014年7月18日胃管脱落前只有一根管会影响鉴定结论。原告王佐亮不认可鉴定结论、书面答复及鉴定人出庭答复意见，以“1、鉴定机构故意剔除北京协和医院等医院病历资料及影像片，鉴定程序违法；2、拒绝遵守和采用相关技术领域的国家标准或技术规范对争议问题鉴定；3、未对全部医疗行为是否存在过错进行鉴定；4、鉴定结论依据不足；5、认定医方未造成损害后果与事实不符；6、未对手术切除范围是否符合技术规范的要求进行鉴定；7、超出鉴定范围对案件作出事实认定，家属并未拒绝再次置入；8、认定医方在患者出现膜炎后采取的措施得当与事实不符”为由，申请重新鉴定。被告肿瘤医院认可鉴定结论、书面答复及鉴定人出庭答复意见。关于2014年7月18日胃管脱落后，原告王佐亮体内是否还有一根管的问题，被告肿瘤医院称有，病程记录中记载的胃肠减压量可以证明，2014年7月21日的护理记录也可以证明。原告王佐亮不予认可，称病程记录和护理记录中的记载是伪造的，并提交光片予以证明。被告肿瘤医院认可光片的真实性，但称当时原告王佐亮体内留置的是营养管，十分细，光片显示不出来。本院再次向北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心发函询问：依据原告王佐亮提交的2014年7月18日、2014年7月19日、2014年10月15日、2014年10月23日、2014年10月26日、2014年7月21日的光片能否确认其在2014年7月18日胃管脱落后至2014年7月22日再次置入胃管期间体内没有管。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具《回函》称：消化道内软管的X线对比度不强，在影像片上不一定会显影，故无法明确2014年7月18日至2014年7月22日是否存在软管。原告王佐亮不予认可，称一定会有显影。被告肿瘤医院无异议。诉讼中，原告王佐亮向本院提交录音、视频、光片，并申请被告肿瘤医院的护士出庭，证明病历记载是否与事实相符。被告肿瘤医院的护士郑薇、尹岳琴出庭作证，郑薇称，“1.胃减压管和肠营养管只是引流胃液，不清楚具体构造，肠营养管可以有引流作用，取决于末端是否连接肺压装置，如果连接，就有引流作用；2.本案中2014年7月18日至21日期间，患者插的什么管，时间太久记不清了，即使回忆出来，可能也会有出入，只能以病历记载为准，胃管和营养管都插在胃里，统一记录，仅凭护理记录看不出来插的什么管，应该是有两根管子，护理记录少记了一根营养管；2.管子是否显影不清楚；3.管子由大夫插入，护士根据引流出来的液体颜色、性质、质量等了解放置位置，记不清楚具体细节，护士根据医生指示调整管子。”尹岳琴称，“1.时间太久记不清楚王佐亮的护理记录、胃管型号、颜色；2.管子上有刻度；3.应该插了肠营养管，具体记不清楚了，以护理记录为准，肠营养管不计入护理记录；4.根据医嘱判断是否需要冲管、打营养液；没注意过肠营养管有无刻度；胃管有刻度；5.好像听说过少记录肠营养管的问题，但因为工作太忙了，也不确定，有时候会把胃管和营养管一起记录；5.不懂片子是否显示胃管，只知道护理记录的问题”。原告王佐亮对证人证言的真实性不认可，认为与事实不符。被告肿瘤医院对录音、视频、光片的真实性均予以认可，但认为原告询问证人的问题都是误导及诱导性询问，导致证人回答问题十分困难。为进一步查明案件事实，本院再次向北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心调查：“一、结合原告提交的录音5，能否认定被告在重新植入胃管方面存在延误或其他过错以及对鉴定结论有无实质性影响？二、依据原告提交的视频、录音、病历、证人证言，能否判断2014年7月18日胃管脱落后至2014年7月21日再次植入胃管期间，原告王佐亮体内是否有管子用以引流、减压以及对鉴定结论有无实质性影响；三、肠营养管植入是否需要记载在病历中，如未计入病历，对鉴定结论有无实质性影响？四、缺少2014年8月11日至2014年8月16日期间的病程记录和护理记录，对鉴定结论有无实质性影响？五、结合录音7和录音8，如被告肿瘤医院于2014年8月23日给原告王佐亮拔除胃管，是否构成过错，是否对鉴定结论有实质性影响？”北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心答复称：“一、胃管脱落后重新植入前，院方已对患者进行了风险告知，但患者拒绝植入，所以医院不存在所谓延误责任的问题，也看不出其他责任，对鉴定结论有无实质性影响；二、从病程记录看，该期间有引流量记录，能够说明体内管子起到了引流、减压作用，所以鉴定结论不受影响；三、根据《病历书写基本规范》中有关手术记录之规定，手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、受术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等，其中，无明确要求必须予以记载，未计入病历对鉴定结论无实质性影响；四、根据《病历书写基本规范》中有关病程记录之规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。2014年8月11日至2014年8月16日期间无病程记录不符合病历书写基本规范的要求，对鉴定结论无实质性影响；五、结合病程记录2014-08-2208:43:56主任（副主任）医师查房记录记载‘胃肠减压量10ml，腹腔引流0/20/5/180ml，反下引流球10ml’，2014-8-2508:51:29病程记录记载‘胃管已拔除’，所以2014年8月22日至2014年8月25日期间拔除的胃管，而在此期间拔除胃管都是可以的，因此，如2014年8月23日拔除胃管不存在过错，对鉴定结论无实质性影响。”原告王佐亮坚持申请重新鉴定，被告肿瘤医院表示不申请重新鉴定。经审查，原告王佐亮的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。诉讼中，原告王佐亮向本院提交了职工医疗保险报销单、医疗费收费票据、住院费用结算清单、住院预交金明细表、处方笺、发票、专用收据、收条、收据等证明其主张的各项损失。被告肿瘤医院对除专用收据、收条、收据之外的其他证据的真实性均认可，关联性均不认可。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条款，医疗机构承担赔偿责任的前提是患者有明确的损害后果、医疗机构的医疗行为存在过错、过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。因此，患者应就其存在损害后果，医疗机构的医疗行为存在过错以及与其损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。本案中，根据北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见，被告肿瘤医院针对原告的诊疗行为在技术手段上无明显过失，未对原告王佐亮造成损害后果，但在第一次手术前未对患者或家属进行手术告知，缺少一页临时医嘱，违反了相关法律法规。原告王佐亮虽不予认可，并提交录音、光片、视频等证据证明被告肿瘤医院的诊疗行为存在医疗过错，且对北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的北京市红十字会急诊抢救中心司鉴中心[2018]临鉴字第2047号《法医学司法鉴定意见书》有实质性影响，但经本院向北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心调查、咨询，原告王佐亮的主张及其所提交的证据，对鉴定结论并无实质性影响。因此，根据现有证据，本院难以认定被告肿瘤医院的诊疗行为给原告王佐亮造成了损害后果。故对原告王佐亮的诉讼请求，因缺乏证据予以证明，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告王佐亮的诉讼请求。鉴定费15000元，由原告王佐亮负担（已交纳）。案件受理费6280元，由原告王佐亮负担（已交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  杨利华人民陪审员  殷湘弘二〇一九年十月八日书 记 员  于 婷