江苏省常州市天宁区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0402民初5965号 原告：钱建伟，男，1965年8月13日生，汉族，常州市人，住常州市钟楼区西河沿34号102室，现住常州市钟楼区。 委托诉讼代理人：邹合强、邓勤燕，上海瀛东律师事务所律师。 被告：常州市第一人民医院，住所地常州市天宁区局前街288号。 法定代表人：华飞，院长。 委托诉讼代理人：王亮，江苏尊法律师事务所律师。 第三人：常州市社会保障基金管理中心，住所地常州市锦绣路2号1-2号825室。 法定代表人：彭伟中，该中心主任。 委托诉讼代理人：任晖，该中心医疗管理科科员。 委托诉讼代理人：吴卫琴，该中心公职律师。 原告钱建伟与被告常州市第一人民医院（以下简称常州一院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案审理中，本院依法追加常州市社会保障基金管理中心（以下简称社保中心）为第三人参加诉讼。原告钱建伟及其委托诉讼代理人邹合强，被告常州一院的委托诉讼代理人王亮、第三人社保中心的委托诉讼代理人任晖、吴卫琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告钱建伟提出以下诉讼请求：1、判令被告承担医疗损害人身赔偿金共计608337.65元，其中医疗费8209.4元、营养费3600元、护理费6000元、残疾赔偿金324000元、扶养人生活费182106元、精神损害抚慰金50000元、误工费12422.25元、鉴定费12000元，代理费10000元，以上各项按照100%比例主张计算为608337.65元；当庭将误工费变更为18734.33元，残疾赔偿金变更为432000元，被抚养人生活费变更为242808元，合计783351.73元。2、本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。 事实和理由：原告钱建伟因“发现左肾上腺结节”于2018年5月7日在被告处住院治疗，经诊断为“左肾上腺肿瘤”。2018年5月17日，被告医生为原告实施“腔镜下左肾上腺病灶摘除术”，“修补血管裂口”并“切除左侧肾上腺肿瘤”。术后检查显示：原告左肾梗死。被告医生手术操作不当，造成原告血管破裂，且修补不当导致原告左肾梗死，违反诊疗规范。对此，被告应承担赔偿责任。 被告常州一院辩称，经过鉴定，我方认可按70%承担原告相应的损失赔偿责任。 第三人社保中心辩称，经核实本案中第三人医保统筹支付34869.11元，应由相应的责任方返还。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人的质证意见，本院均予以记录并在卷佐证，对本案相应事实，本院结合证据及当事人陈述认定事实如下： 2018年5月7日，患者钱建伟因“左侧肾上腺结节”入常州一院住院就诊，体检发现“左肾上腺肿瘤四月余”，诊断为“左肾上腺肿瘤”。2018年5月12日，患者左肾上腺肿瘤诊断明确，嗜铬细胞瘤不能排除，血液相关内分泌指标虽未见明显异常，仍具有手术指征，无绝对禁忌症，拟近日行手术治疗。术中出血约5000ml，输血4700ml，自体输血1000ml。 2018年5月16日，手术同意书中有：“手术仍有可能发生如下医疗风险：……2.手术过程中，因病变浸润等，可能发生难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息手术或仅作探查。3.术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再次出血或再次手术的可能以及心、肝、肺等器官或系统的并发症或疾病本身所致的不良转归。4.腹腔镜手术风险：穿刺损伤、皮下气肿、高碳酸血症、空气栓塞……6.胸腹腔周围脏器损伤……”。其下方有手写“钱建伟”字样。2018年5月17日，“麻醉知情同意书”中有手写“钱建伟”字样。2018年5月16日，“输血治疗同意书”中无受血者或家属/监护人签字。 手术记录载明，2018年5月17日，充分暴露左侧肾上腺，见左侧肾上腺上一枚3.0×2.5㎝大小肿瘤，背侧与肾主动脉紧密粘连，仔细充分游离肾上腺肿瘤，分离肿瘤与腹主动脉粘连时局部动脉壁外层损伤，因血管内压高冲破动脉内膜导致动脉壁破损一针孔样裂口而急性失血，紧急予以局部纱布填塞压迫有效控制出血并且予输血等抢救措施，维持生命体征稳定，因无法在腹腔镜下及时修补，立即汇报科主任并急诊请血管外科医生台上会诊，决定改开放手术。探查见左侧肾上腺背侧主动脉上段偏腹侧局部有一约1㎜裂口，修补裂口，反复检查无明显活动性出血。继续游离左侧肾上腺肿瘤，将肿瘤完整切除，留送病理检查。 出院记录载明，患者于2018年6月25日出院，出院诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，一般情况好，无发热，无诉明显不适，食欲睡眠可，查体手术切口愈合良好，无红肿渗液。 钱建伟住院期间在常州一院花费医药费51072元，个人支付2438元，医保统筹支付钱建伟住院期间费用34869.11元，尚有13764.99元医药费尚未结算，原被告双方均同意在本案中根据责任比例予以扣除。钱建伟出院后，相继在常州市第二人民医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、南京市第一医院、江苏省江原医院等进行检查，共支付医药费6994.4元（其中常州市第二人民医院医保支付费用1257.7元。 患者于2018年7月9日在常州市第二人民医院行CT检查，检查结果诊断为：结合病史，左侧肾上腺术后改变；考虑左肾梗死，建议进一步检查。 患者于2018年11月29日在常州市第三人民医院行CT检查，检查结果诊断为：左肾萎缩；左肾上腺区致密影，术后改变？请结合临床病史。 原告认为被告在患者诊疗过程中存在过错，诉至本院，提出上列诉请。 另查明，患者钱建伟与妻子魏萍育有一子钱磊，出生于1995年7月16日，钱磊患有血友病和××××。 钱建伟系常州市城西物业管理有限公司员工，从事房屋维修施工，2017年1月至12月的工资为40000元，为其承担的社会保险为10500元。 钱建伟为本案诉讼委托了上海瀛东律师事务所律师作为委托诉讼代理人，支付委托代理费10000元。 审理中，为明确过错责任，本院根据原告申请召集原、被告双方进行听证，通过听证依法委托无锡中诚司法鉴定所对本案患者的诊疗过错责任进行鉴定。委托事项为:1.常州一院对钱建伟的医疗损害是否存在过错；2.若有过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间有无因果关系及原因力大小；3.伤残等级评定。 2019年6月6日，无锡中诚司法鉴定所出具锡诚【2019】医鉴字第3号医疗损害鉴定意见书，分析意见认为： 1、患者钱建伟入院诊断正确，选择腹腔镜手术并无不当。……医方仅在2018年5月16日、17日（术前一日及手术当日）分别补液1600ml、1000ml，据此认为医方术前准备曾用药物酚苄明的证据不充分，补液扩容量偏少，存在过错。 2、医方手术记录载明发现肿瘤背侧与腹主动脉紧密相连，分离时致动脉壁出现针孔样裂口而急性出血，改开放手术后探查见左侧肾上腺背侧主动脉上段偏腹侧局部有一约1㎜裂口；根据人体解剖结构，肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，其外侧依次还有纤维膜和脂肪囊包裹，患者术前CT平扫＋增强……所摄入层面未见腹主动脉与肾上腺结节有明显粘连，左肾动脉显影良好；解剖结构及影像片所示与医方手术记录所描述“（肿瘤）背侧与腹主动脉紧密粘连”存在明显不一致，结合术后两次增强CT检查，不排除术中肾动脉损伤。在动脉破裂急性失血时，医方及时请相关科室会诊，改变术式，修补裂口，完整切除肿瘤，该过程的诊疗行为符合相关规范要求。 3、患者术前查血清乳酸脱氢酶、尿酸、肌酐值均处于正常范围，术后短期内多次复查乳酸脱氢酶、肌酐值高于参考值……据此认为医方对术后肾脏情况关注不足，对病情预判、估计不足，存在过错。 4、医方“手术同意书”中已告知有发生术中难以控制的出血、损伤邻近脏器等，其下方有手写“钱建伟”字样，听证会上患者对签字真实性认可，据此认为医方对患者手术中及手术后的医疗风险已部分履行了沟通告知义务，并取得了患方的同意；但手术中“输血治疗同意书”无家属签字，医方存在对患者的医疗风险沟通告知不足，存在过错。 5、本案听证会时，咨询专家存在两种观点……综合上述两种观点，本所讨论认为：医方术前准备用药证据不充分，补液扩容量偏少；结合患者多次增强CT检查，其左肾动脉由术前显影良好变为术后逐渐显影不清，不排除术中肾动脉损伤；医方在术中未尽到高度注意义务和不良后果回避义务，对术后的情况评估不充分，处理不到位，对患者血管破裂失血后有关输血的医疗风险沟通、告知不足，存在过错，上述过错与患者目前损害后果有关，为主要原因；患者肿瘤部位邻近肾动脉，存在手术损伤的可能，且医方术前已告知相关风险，患者自身疾病因素为次要原因。 6、……《医疗事故分级标准（试行）》（以下简称《医标》）为列举式条款，参照《医标》无对应条款，钱建伟目前情况符合《医标》三级丙等等级原则性总体标准“器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”之规定，宜评定为八级伤残。 鉴定意见为：常州一院对钱建伟的诊疗行为存在过错，过错与患者目前左肾功能损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要因素；钱建伟目前情况评定为八级伤残。 原告为上述鉴定预先垫付鉴定费12000元。 2019年7月1日，钱建伟收到上述鉴定意见书后发表以下质询意见： 一、患者左肾已无功能，患者左肾动脉已无血流通过，左肾实质相当于功能切除，在进行伤残评级时，应参照《人体损伤致残程度分级》定位7级。 二、医方对患者左肾无功能应付全责，即使医方术前告知风险，医方的告知行为并不能将风险转嫁给患者。确定责任的依据，应当依照造成血管损伤的具体原因来分析。医方的记录未提及术中对肾动脉的分离、确认、保护或处理，由此排除患者的责任基础，应由医方承担全部的过错和责任。另外，从患者左肾动脉不显影后果来看，只有两种可能：1、手术中结扎左肾动脉；2、手术中严重损伤左肾动脉内膜造成血栓形成，且由于未及时处理导致血栓机化闭塞血管管腔。上述均系系医方术中可控行为，但是医方严重疏忽造成。综上，患方对左肾无功能后果无参与度，医方应付全责。 2019年7月4日，无锡中诚司法鉴定所针对上述质询意见向本院回函，具体答复如下： 1、关于患者左肾情况：……虽然患者左肾动脉不显影，提示左肾动脉闭塞，但由于左肾动脉水平下方有一支细小动脉经肾门入肾，左肾仍有部分供血……左肾仍存在部分滤过功能，不同于单肾切除情况，故不适用参照《人体损伤致残程度分级》一侧肾切除后条款。 2、关于原因力问题：……医方对患者手术中及手术后的医疗风险已部分履行了沟通、告知义务，并取得了患方同意。 根据人体解剖结构，肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，其外侧依次还有纤维膜和脂肪囊包裹，患者术前CT平扫＋增强……所摄入层面未见腹主动脉与肾上腺结节有明显粘连，左肾动脉显影良好；解剖结构及影像片所示与医方手术记录所描述“（肿瘤）背侧与腹主动脉紧密粘连”存在明显不一致，结合术后两次增强CT检查，不排除术中肾动脉损伤，据此可推断医方术中所见肿瘤背侧存在与肾动脉紧密粘连可能。 2019年7月22日，钱建伟向本院提出重新鉴定申请，主要理由为：1、初次鉴定机构违反规定，选择错误的鉴定标准定残。应当依据《人体损伤程度分级》标准定残，而非《医疗事故分级标准（试行）》条款进行评残，应评定为七级伤残。2、初次鉴定机构恶意推断肿瘤与肾动脉存在粘连，存在逻辑错误。3、初次鉴定机构以履行了告知义务就当然减轻了侵权人的法律责任，严重违反定责原则。 2019年7月31日，无锡中诚司法鉴定所针对上述重新鉴定申请向本院回函，具体答复如下：1、伤残鉴定标准的选择依据《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》，该鉴定标准适用符合本省规定。2、关于推断肿瘤与肾动脉存在粘连问题，以法院送鉴定材料为依据，根据解剖学和现有资料，可推断医方术中所见肿瘤背侧存在粘连的动脉应为肾动脉。3、关于告知、注意义务，因为医疗行为具有高度的科学性、专业性，也具有较高的风险性，虽然乙方对患者的医疗风险已经履行了沟通、告知义务，但本所并未因医方已经风险告知义务影响对其定责。 2019年8月14日，钱建伟向本院申请鉴定人出庭，其认为鉴定机构的回复函对申请人的质询意见以及重新鉴定申请未给予合理说明。本院经审查认为，钱建伟申请重新鉴定不符合《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》关于重新鉴定的条件，对其申请不予准许。鉴于无锡中诚司法鉴定所对钱建伟的质询意见以及重新鉴定申请提出的意见两次予以书面回复，回复的内容具体明确，本院对钱建伟提出的申请鉴定人出庭的要求不予准许。 审理中，原告明确了其各项损失费用的计算标准:医药费8209.4元以发票为依据；护理费6000元（100元×60天）；误工费18734.33元（56023元÷3）；营养费3600元（40元×90天）；残疾赔偿金432000元（54000元×20年×40%）；被扶养人生活费242808元（30351元×20×40%），精神损害抚慰金50000元；鉴定费12000元；代理费10000元；上述合计783351.73元。原告认为，医方承担全责，对上述费用承担全部赔偿责任。 常州一院对原告主张的各项费用抗辩称：医药费核算金额为6603.7元；护理费按照70元/天计算48天；误工费按照3500元/月计算2个月；营养费按照12元/天计算48天；残疾赔偿金按照47200元/年的八级伤残标准计算20年；被抚养人具有劳动能力，不认可被抚养人生活费，上述费用统计后应按照责任比例进行扣除。 第三人社保中心陈述，本案中第三人医保统筹支付34869.11元，由相应的责任方返还。 上述事实，有当事人的陈述、医药费发票、户口簿、锡诚【2019】医鉴字第3号医疗损害鉴定意见书、回复函、钱磊的病历及诊断证明、常州市城西物业管理有限公司出具的钱建伟工资证明、鉴定费发票、委托诉讼代理合同及发票等证据证实。 本院认为，公民、法人的合法的民事权益受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医疗机构应当按照其责任比例向患者承担相应的赔偿责任。 关于常州一院应承担的赔偿责任，首先，根据无锡中诚司法鉴定所出具的鉴定意见，被告常州一院在对患者钱建伟的诊疗过程中存在过错，与钱建伟的伤残之间存在因果关系，其参与度系数为主要责任,该鉴定结果系具有合法鉴定资质的鉴定机构组织相关专家根据病历资料依据其专业知识做出的判断，据有科学性和专业性，本院予以认可。其次，由于医方手术造成肾动脉损伤的客观事实以及术后的病情预判不足，导致了患者器官损伤，增加了患者的病痛，应适当增加医方的责任认定比例。综上，基于上述鉴定意见书的专家意见以及本案案情，本院确定由被告常州一院对患者的损害后果承担80%的赔偿责任。 对于原告主张的各项费用损失，本院经审查认定如下： 原告主张的医疗费经本院核实为8174.7元，原告尚欠医疗费13764.99元，双方均同意在赔偿款项中根据过错比例予以扣除，本院予以认可。 原告主张的护理费、营养费、误工费，本院酌情认定为5000元、2500元、9000元，合计16500元。 原告主张的残疾赔偿金，根据《江苏省高级人民法院民事审判第一庭关于适用〈最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉有关费用标准的通知》规定，城镇居民人均可支配收入47200元，结合伤残等级认定，计算原告的残疾赔偿金为283200元。 原告主张精神抚慰金50000元，根据伤残等级确定为15000元。 原告主张被扶养人钱磊生活费主要原因如下：钱磊属于血友病和××患者，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准，钱磊构成4级伤残。参照《上海市因病、非因公负伤丧失劳动能力程度鉴定标准（修订本）》的评价标准，钱磊因为××病症，其劳动能力介于部分丧失和大部分丧失之间，加上其血友病病症，钱磊的劳动能力可以确定为大部分丧失。对此，本院认为,原告提供的标准虽然不能完全作为钱磊已经完全或大部分丧失劳动能力的依据，但是钱磊所患疾病对其就业和生活确实存在一定程度影响，本院根据其年龄、专科教育文化程度等因素综合判断其部分丧失劳动能力。结合原告伤残等级、抚养主体，本院酌情认定被抚养人生活费为44193元（29462元*20年*50%*30%÷2）。该费用计入钱建伟的残疾赔偿金。 原告主张的代理费不属于原告必要支出费用，原告主张没有法律依据，本院不予支持。 上述费用合计为367067.7元，原告为鉴定垫付12000元鉴定费，总计379067.7元，由被告常州一院赔偿80%即303254.16元，其余损失由原告自理。原告尚欠医疗费13764.99元，其中2753元应该由原告支付被告，该款从被告常州一院应付款中扣除。综上，被告常州一院应支付原告赔偿款300501.16元。 医保中心代原告支付的34869.11医疗费用，根据常州一院承担的过错责任比例，其中80%即27895.29元应由常州一院承担，该费用应在社保中心与常州一院结算的社保金额中予以扣除。 据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，判决如下： 一、常州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向钱建伟赔偿医疗费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等各项损失费用共计300501.16元； 二、常州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向常州市社会保障基金管理中心支付医保费用27895.29元； 三、驳回钱建伟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9884元，由常州市第一人民医院负担5950元，钱建伟负担3934元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长 杨 峰 人民陪审员 周 鹏 人民陪审员 钱 玲 二〇一九年十月二十八日 书 记 员 阮雯瑜