吉林省吉林市昌邑区人民法院民事判决书（2019）吉0202民初478号原告：钟桂云，女，1959年5月5日出生，汉族，户籍地吉林市。委托诉讼代理人：赵宏鑫，吉林市昌邑区法律援助中心法律援助律师。被告：吉林市中西医结合肛肠医院。法定代表人：肖力。委托诉讼代理人：李凯。委托诉讼代理人:鹿岩，吉林保民律师事务所律师。原告钟桂云诉被告吉林市中西医结合肛肠医院（以下简称肛肠医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2019年2月14日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告钟桂云及其委托诉讼代理人赵宏鑫，被告肛肠医院委托诉讼代理人李凯、鹿岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟桂云向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告各项经济损失共计617,833.38元（详见明细：1、医疗费：20,892.47元；2、门诊费：省内12,977.14元，出省天津1,782元，含交通和住宿，北京2,399.01元，含交通和住宿；3、伤残赔偿金：28,319元×20×20%=113,276元；4、住院期间伙食补助费：9,800元；5、护理费15,348.96元，共住院98天，其中一级护理10天，108×140.12；6：交通费：9,107元；7、住宿费：120元；8、复印费：380.80元；9、营养费：98天×100元=9,800元；10、后续医疗依赖费用：300元/月×12个月×20年=72,000元；11、必要的医疗依赖用具：620元/月×12个月×20年=148,800元；12、精神抚慰金：10,000元；13、误工费：1,680元/月×12个月×9年=181,440元，2010年5月至2019年6月共计9年；14、鉴定费：3,700元+5,600元=9,300元，司法鉴定检查费410元）；2、由被告承担诉讼费用。事实与理由：2010年4月原告因直肠前突到被告吉林市中西医结合肛肠医院（以下简称肛肠医院）住院治疗。被告肛肠医院给原告做了PPH吻合术，手术前告知原告吻合钉会全部自然脱落，但手术后原告肛门一直疼痛不止，后经诊断所有吻合钉依旧留在原告体内，自2012年至2015年期间原告在吉林、长春、天津、北京等地医院看病治疗，至今体内肛管处直肠末端仍存有金属钉。2015年在吉林市卫生局协调下，原告与被告前后做了市、省两级医疗事故鉴定，省级鉴定最后结论为医方在手术操作中，手术位置过低，致患者肛门不适；同时医方告知不详，构成四级医疗事故，医方完全责任。原告认为，被告在给原告治疗过程中存在严重过错，直肠前突手术失败，吻合钉植肛管处，造成原告肛管损伤，肛门狭窄，肛门坠疼伴尿失禁，需长期穿戴尿不湿，给原告的生活带来了极大不便，至今无法正常生活。2018年原告起诉到昌邑区人民法院，经人民法院抽签，由吉林博信司法鉴定中心鉴定原告可行取钉术，九级伤残。原告得知鉴定结果后，认为吉林博信司法鉴定中心鉴定结论与实际不符，原告多次到多家医院进行诊治均告知原告无法取出体内的钉，原告要求重新进行鉴定，无奈原告只得先撤诉。2019年1月7日被告给原告出具了情况说明，证明原告目前的状况取钉困难，如单纯取钉会造成更大的损害。因此，原告根据我国法律的有关规定依法向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告诉讼请求。被告肛肠医院辩称：数额过高,请求法院依法裁判。本院经审理认定事实如下：2010年4月14日钟桂云因直肠前突到肛肠医院住院治疗，肛肠医院给钟桂云做了PPH吻合术，手术后钟桂云肛门一直疼痛不止；2013年2月16日经再次到肛肠医院住院治疗，后经诊断有吻合钉残留在钟桂云体内。自2012年至2015年期间钟桂云在吉林、长春、天津、北京等地医院看病治疗，至今体内肛管处直肠末端仍存有金属钉。2016年6月22日吉林省医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论为钟桂云医疗事故争议构成四级医疗事故，医方承担完全责任。现吻合钉残留导致钟桂云排便功能轻度障碍。经吉林瑞光司法鉴定中心作出的吉瑞光司鉴中心[2019]临鉴字第247号司法鉴定意见书，在分析说明中指出：被鉴定人钟桂云于肛肠医院行PPH吻合术，因医方在术中操作中，吻合口位置过低，导致患者术后肛门不适，又先后在吉林省吉林中西医结合医院、吉林大学中日联谊医院共6次行肛管内异物取出及瘢痕松懈术是客观事实。被鉴定人口述尿失禁情况无相关病理基础，也无医学资料证明尿失禁情况确实存在，无法评定。钟桂云因PPH术后吻合钉残留导致的排便功能轻度障碍情况已构成医疗依赖，需要通过便药帮助排出粪便，止疼药帮助缓解疼痛，其费用约需300元/月为宜。钟桂云排便功能轻度障碍情况，为提高生活质量，需提供必要的医疗依赖用具，包括尿不湿5件/日，医用镂空坐垫1个/日，软皂2瓶/月，其费用约需620元/月。最后鉴定意见为：1、排便功能轻度障碍情况符合九级伤残；2、被鉴定人钟桂云的医疗依赖费用约需人民币300元/月；3、被鉴定人钟云不构成护理依赖；4、被鉴定人钟桂云的医疗依赖用具费用约需人民币620元/月；5、被鉴定人钟桂云营养期限应在被鉴定人住院期间；6、被鉴定人钟桂云误工期限应在评残前一日。另查明，钟桂云曾于2018年5月9日向本院提起诉讼，案号为（2018）吉0202民初1208号，该案中，钟桂云提出司法鉴定申请，我院委托博信司法鉴定中心作出鉴定，鉴定意见为，钟桂云直肠粘膜环切PPH后，吻合钉残留，肛门坠痛，排便功能轻度障碍，伴尿失禁。评定九级残，误工时限至本次评残前一日止。钟桂云对该鉴定不认可，并以此为由撤诉，认定上述事实的主要证据有：当事人陈述、住院病历、吉林省医学会医疗事故鉴定报告、住院医疗费收据、门诊费收据、省外看病费用收据、吉林博信司法鉴定中心司法鉴定意见书、吉林瑞光司法鉴定意见书、鉴定费收据及检查费收据、交通费收据、住宿费收据、复印费收据、吉林市中西医结合医院护理证明、误工证明、医疗用具收据等。以上证据经当事人质证及本院认证，真实、合法且与本案有关联，能够形成完整的证据链，本院予以采信。本院认为，一、关于肛肠医院对钟桂云所受到的损害是否承担责任的问题：根据法律规定，医疗损害责任构成要件有四个：1、医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者的损害；3、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4、医务人员的过错。只有上述四个要件都具备，才产生法定归责结果。钟桂云体内吻合钉残留确为肛肠医院在诊疗过程中造成的，经吉林省医学会的鉴定，医院承担完全责任，可以认定肛肠医院存在重大过错。关于因果关系问题，医疗机构及其医务人员在对患者进行病情检验、诊断，确定治疗方法，实施治疗措施过程中，因疏忽懈怠造成患者人身损害的，患者一方举证证明因果关系较为困难，应实行有条件的因果关系推定。患者对因果关系的证明达到了可能性标准之后，即可对因果关系实行推定。医疗机构若否认因果关系，则须举证抗辩。本案中，经吉林省医学会的鉴定，钟桂云体内吻合钉残留，肛肠医院确负完全责任，且钟桂云所受损害与医方的该医疗事故间确实存在高度的可能性，故推定钟桂云的损害与肛肠医院的诊疗之间存在因果关系。肛肠医院并未完全否认钟桂云的损害与诊疗行为之间存在因果关系，只是在举证阶段将瑞光司法鉴定中心出具的司法证据提交，在证明问题中称钟桂云的尿失禁与其无关，但该举证无法推翻因果关系的推定。综上，肠肛医院对钟桂云排便障碍及PPH手术导致的相关损害应承担赔偿责任。对钟桂云的膀胱炎、尿失禁等，钟桂云曾在2012年在中心医院陈述，5年前出现排尿困难，曾于吉林大学第一医院诊断为膀胱炎，吉林省医学会亦认定，没有证据证明钟桂云所述的膀胱炎与肛肠医院的诊疗行为有关，现没有证据予以证明PPH手术导致其尿失禁，对该部分损害赔偿的请求无法予以支持。二、关于钟桂云的合理损失问题：1、住院期间医疗费用分析：（1）2010年4月14日至2010年4月29日因直肠粘膜内套住院，花费3,148.85元，该费用是由于钟桂云原发疾病的原因住院治疗而产生的费用，不是因肛肠医院的医疗事故对其造成人身损害而产生的费用，故该笔费用的产生与肛肠医院侵权行为间没有因果关系，因此对上述费用不予支持；（2）2012年10月8日至2012年10月29日钟桂云因腺性膀胱炎住院，该段期间产生医疗住院费用，如前所述，不应由肛肠医院承担；（3）2013年2月16日至2013年2月26日期间因吻合钉残留住院花费1,009.94元，与损害有关，予以支持；（4）2013年6月14日至2013年7月9日因直肠粘膜松弛、直肠吻合口异物住院，花费1142.96元，与损害有关，予以支持；（5）2013年10月8日至2013年10月11日因肛门痛、气阴两虚症住院花费1,159.35元，与损害有关，予以支持；（6）2013年12月2日至12月9日诊断为直肠吻合口狭窄、直肠吻合口炎、内痔、外痔住院的花费与损害无关，不予支持；（7）2014年4月23日至2014年4月29日因肛内异物、直肠吻合口炎、高血压2级住院花费1,148.3元，与损害有关，予以支持；（8）2015年3月2日至2015年3月13日因肛门内癜痕住院花费9,454.43元，与损害有关，予以支持；上述金额合计13,914.98元。2、门诊费用分析：对能够认定是肛肠医院的医疗事故而产生损害部分，予以支持，数额为8,276.54元，其中产生的住宿费305.56元、交通费2,255元为看病发生的必然费用，予以支持。以上费用合计10,837.10元。其余费用无法认定是因此次损害而产生的，无法予以支持；3、伤残赔偿金：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第25条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。”钟桂云于1959年5月5日生，定残日为2019年6月19日，根据2018年吉林省城镇居民可支配收入，钟桂云主张的113,276元在法定范围内，本院予以支持；4、住院期间伙食补助费：根据钟桂云提交的病历，2010年4月14日至2010年4月29日钟桂云住院的原因是其原发疾病，不是因肛肠医院治疗过错而造成人身损害的，对该期间内伙食补助费不予支持；（2）2012年10月8日至2012年10月29日钟桂云因腺性膀胱炎住院21天，如前所述，没有证据证明膀胱炎与肛肠医院的医疗事故有关，对该段时间的伙食补助费用不予支持；2013年钟桂云住院45天，其中2013年12月2日至12月9日诊断的病症为直肠吻合口狭窄、直肠吻合口炎、内痔、外痔，与肛肠医院的医疗事故无关，该段时间的伙食补助费无法予以支持，故依据当年的标准，钟桂云2013年的住院伙食补助费为：38天×50元/天=1,900元；2014年住院6天，依据当年标准，伙食补助费为：6天×100元/天=600元；2015年住院11天，依据当年标准伙食补助费为：11天×100元/天=1,100元。经核算，钟桂云住院期间伙食补助费共计3,600元；5、护理费：根据钟桂云提交的2013年2月16日在肛肠医院的住院病历，2月18日为二级护理；根据肛肠医院提交的护理证明，钟桂云于2013年10月8日至2013年10月11日一级护理3天；2014年4月23日至2014年4月29日住院一级护理3天、二级护理3天。根据法律规定，护理费用一般支持医嘱二级以上护理的护理费用，虽然博信司法鉴定中心出具的鉴定意见载明护理期限在住院期间的时间予以支持，但除以上病历或护理证明载明护理等级外，钟桂云未提供证据证明其他时间需要二级以上护理的证据，故本院只能对钟桂云于2013年4天的护理费予以支持。根据2012年吉林省居民服务业的平均工资标准，2013年的护理为4天×120.74元/天=482.96元；2014年护理期限为6天，根据2013年居民服务业平均工资标准，钟桂云在2014年的护理费数额为108.59元/天×6天=651.54元。以上共计1134.50元；6、交通费：出租车票据共4,234元，火车票共计4,507元，合计8,741元，为钟桂云治疗的必要花费，予以支持；7、住宿费120元有票据为证，且为就医的必要花费，予以支持；8、复印费：根据钟桂云提交的票据显示，该费用共计380.8元，属于必然产生的费用，予以支持；9、营养费：因钟桂云未提供其需要加强营养的医嘱，亦未提供其实际加强营养支出的费用票据，故本院对钟桂云主张的营养费不予支持；10、后续医疗依赖费用：鉴定意见中已阐明，钟桂云因PPH术后吻合钉残留导致的排便功能轻度障碍情况已构成医疗依赖，费用约需300元/月。医疗依赖的保护年限可按吉林2019年吉林省女性的平均寿命为78.4岁予以保护，本院综合钟桂云的出生日期、鉴定作出日期，酌定支付期限为18年零3个月,故该笔费用数额为300元/月×12个月×18+300元/月×3个月=65,700元；11、必要的医疗依赖用具费用：鉴定机构的分析中已阐明，钟桂云的排便功能轻度障碍，需提供必要的医疗依赖用具，费用约需每月620元，如前所述，保护年限参照2019年吉林省女性平均寿命，保护78.4岁，计算金额为620元/月×12个月×18+620元/月×3个月=135,780元；12、精神抚慰金10,000元，因肛肠医院的治疗给钟桂云带来巨大的身体上的痛苦，对该笔费用予以支持；13、误工费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”因吉林博信司法鉴定中心已于2018年8月17日作出了鉴定意见，评定为九级残，误工时间至2018年8月16日，本次案件中吉林瑞光司法鉴定中心亦作出九级伤残的认定，两次鉴定的伤残等级相同，应以第一次的伤残等级鉴定为准，结合误工证明和司法鉴定意见，可认定钟桂云的误工时间为自2010年4月至2018年8月16日，钟桂云提供的误工证明能证明钟桂云有劳动能力，保姆工作具有临时性的特点，不能反映钟桂云的固定收入，经核算，钟桂云依据主张的181,440元误工费不超过法律规定的上限，本院予以支持；14、鉴定相关费用：钟桂云曾于2018年5月9日向本院提起诉讼，案号为（2018）吉0202民初1208号，该案中，钟桂云曾提出司法鉴定申请，我院委托博信司法鉴定中心作出鉴定，钟桂云对该鉴定不认可，并以此为由撤诉，故该鉴定的鉴定费3,700元应由钟桂云自行承担。其在本院中再次提出鉴定申请，并花费鉴定费用5,861元，属于钟桂云在诉讼过程中产生的必要费用，本院予以支持。故对钟桂云因肛肠医院的医疗事故而产生的合理损失，本院予以支持的数额共计：550,785.38元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告吉林市中西医结合肛肠医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告钟桂云各项损失共计550,785.38元；二、驳回原告钟桂云的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,978元，由被告吉林市中西医结合肛肠医院承担9,309元；由原告钟桂云承担669元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审 判 长 邵明强人民陪审员 袁长江人民陪审员 王 宏 二〇一九年十月十九日书 记 员 张金鑫