北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0102民初24711号原告：赵斌，男，1973年5月27日出生，汉族，河北省涉县公安局职工，住河北省邯郸市涉县平安居4号楼1-301号。委托诉讼代理人：崔利梅（原告之妻），住河北省邯郸市涉县平安居4号楼1-301号。委托诉讼代理人：宋丽红，北京雷杰展达律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：李楠，男，该医院医师。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告赵斌与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵斌及委托诉讼代理人崔利梅、宋丽红，被告北京积水潭医院之委托诉讼代理人李楠、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵斌向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费628527.20元（含康复费、购买尿管及开塞露的费用）、护理费868370元、住院伙食补助费10425元、营养费10425元、交通费3889.50元、住宿费6649元、餐费205.50元、残疾赔偿金561654元、被扶养人生活费1343元、残疾辅助器具费33518.73元、精神损害抚慰金10万元，共计2225006.93元，以上除精神损害抚慰金，均按50%的责任比例计算；鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年11月15日，原告在单位值班期间，跳起落地后突感腰部疼痛，右下肢无力，于2013年11月25日到被告处就诊，被告建议保守治疗。三周后，病情突然加重，左下肢出现轻度无力，右下肢无力加重，不能站立。再次至被告处就诊，诊断为胸椎黄韧带骨化症，于2013年12月23日手术治疗。术后，原告双下肢感觉、运动完全丧失。复查磁共振示椎管内血肿，压迫脊髓。被告于2013年12月24日为原告行血肿消除术，术后原告的症状无好转，二便失禁，双下肢截瘫，至北京博爱医院就诊，诊断为脊髓损伤，行康复治疗，现小便障碍，大便辅助解决，双下肢功能仍无明显改善，不能站立。原告认为，被告手术未尽谨慎义务导致血肿形成，未及时发现及治疗，致脊髓不可逆损伤，导致原告截瘫，给原告及家人造成巨大精神损害和财产损失。为维护原告的合法权益，请法院依法裁决。北京积水潭医院辩称，胸椎黄韧带骨化症的发展规律会压迫脊髓，引起神经功能障碍。被告对原告的诊断、手术治疗均符合诊疗常规。该手术风险高，并发症包括脊髓损伤，对此被告在术前已向原告进行了告知。关于原告术后出现的症状，被告认为属于手术并发症所致，不应由被告承担赔偿责任。原告就诊时已有截瘫症状，鉴定结论认定的是对原告截瘫加重的后果承担责任。原告主张的医疗费，系治疗原发疾病所需，与被告无关；康复费，原告雇佣个人进行康复治疗，被告不认可，且计算到73岁亦无依据，故后续的康复费不认可；根据鉴定结论，被告认为伤残赔偿金与本案有关，但应为伤残四级减去五级的差额；残疾辅助器具，以鉴定意见为准；精神损害抚慰金应与鉴定结论相一致，认可5000元至10000元的标准；不同意护理费支付20年，根据原告病情同意支付3-5年的，之后原告可再主张；食宿费，应以就诊为准；原告的其他诉讼请求都是原告本身疾病造成的，与被告无关。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年11月21日，河北省涉县医院诊断原告为胸椎管狭窄症，建议转上级医院治疗。2013年11月25日，原告到被告处就诊，诊断为胸椎管狭窄，被告为原告开具注射用腺苷钴胺注射液等。当日，原告在被告处支付医疗费1516.60元。2013年12月16日至2014年1月3日，原告因“胸腰部外伤25年，左下肢麻木、无力10年，腰痛伴双下肢麻木、无力1月余，加重5天”在被告处住院治疗18天。12月23日，被告为原告行胸椎内固定物取出术，胸椎黄韧带骨化灶切除、间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器置入、植骨融合术；12月24日，被告为原告行胸椎术后探查、血肿清除术。原告的出院诊断为：胸椎黄韧带骨化症（T8-11），胸椎内固定术后；出院时状况为：双下肢肌力0级，双下肢大腿中段以下感觉消失等；出院建议：休息3个月，支具保护，适当活动，避免损伤；配合神经营养，适当功能锻炼等。诉讼中，原告称其在被告处住院期间根据被告的医嘱，于2013年12月20日、23日购买了自费药品共计9135.40元，为此原告提供了向被告转账的银行卡凭条3张及被告的收款单凭条3张。被告认为凭条内容看不清，无法核实原告所述。2014年1月3日至2014年6月29日，原告在北京博爱医院住院175天，进行康复治疗。住院病历临时医嘱单中记载：陪护费（特殊）×2；出院时医嘱：继续目前相关康复训练，预防压疮、尿路感染等并发症等。2014年9月5日，涉县医疗保险中心出具证明，主要内容为：原告于2013年12月16日至2014年1月3日在被告处住院，发生医疗费138046.25元，医保中心按规定报销费用95524.49元，个人承担42521.76元；原告于2014年1月3日至2014年6月29日在北京博爱医院住院，发生医疗费183682.65元，医保中心按规定报销费用123343.76元，个人负担60338.89元；医疗费票据原件存医保中心。2015年1月22日至2015年9月3日，原告在河北涉县中医院住院225天，发生住院费51337.83元，其中医保统筹支付32636.11元，原告自付18701.72元。2018年11月12日，涉县中医院为原告出具诊断证明书，证明原告在上述期间内在该院进行康复治疗。原告提供2014年7月、2015年11月、2017年2月购买一次性导尿管的收据3张，金额共计为12420元；2017年8月11日购买开塞露，金额为1120元。原告称因医院的费用较高，且原告出行不便，故其雇佣康复医生江丽静为其进行康复治疗，其提供2015年9月至2017年7月期间江丽静收到原告给付的康复按摩款共计52720元的收条23张、江丽静的专业技师资格证书及医师执业证书，专业技师资格证书载明：类别为康复医学治疗技术，资格级别为初级（士）；医师执业证书载明：执业类别为中医，执业地点为涉县中医院。被告对此不予认可。另，原告主张至其73岁共计29年的康复费，每天按100元计算共计1058500元。关于护理费，原告提供在被告处住院18天的护理费发票，金额为2340元；提供张丽霞的证明，证明原告在北京住院期间2014年1月至6日由其进行护理，每月5000元，共计30000元；提供郜鑫葛的证明，证明原告在北京博爱医院和涉县中医院住院期间及住院后于2014年1月至2017年7月由其进行护理，每月6000元，共计254800元。原告同时出具涉县鑫盛生态造林有限公司出具的《误工证明》、公司营业执照及工资表，《误工证明》中称郜鑫葛于2012年1月3日入职该单位，因其亲戚赵斌在北京积水潭医院手术后出现截瘫需要护理，其于2014年1月3日至2014年6月29日予以护理，未上班，扣发工资及奖金35200元，后因赵斌日常生活需人长期护理，其为护理赵斌于2014年7月1日与该公司解除劳动关系。被告对几份证明均不予认可，认为原告在北京博爱医院住院期间需2人护理没有依据。另，原告主张今后20年，一人护理每月6000元的护理费。诉讼中，郜鑫葛出庭证明其自2014年1月到原告家帮忙，从2017年7月起原告每天给付其150元工资，每月按4500元结账。关于交通费，原告提供2013年11月24日、11月25日其与其妻崔利梅从北京至邯郸的往返火车票4张，金额为698元，原告称此次来京系到被告处就诊；2014年1月12日、1月14日、3月13日、3月19日、4月13日、4月19日崔利梅从北京至邯郸往返火车票6张，金额共计387元，原告称系崔利梅回家筹钱所发生；2016年3月30日、31日，原告、郜鑫葛、张利波从邯郸至北京往返火车票6张，金额共计1254元，原告称此次来京系进行过错鉴定；2014年6月29日，原告、郜鑫葛、崔利梅从北京至邯郸火车票3张，金额为627元，原告称系出院回家所发生；2016年5月29日、6月3日，原告、郜鑫葛、冯振明从邯郸至北京往返火车票6张，金额共计1254元，原告称此次来京系找康复师进行专业指导；2016年9月21日、6月3日，原告、郜鑫葛、李庆华从邯郸至北京往返火车票6张，金额共计1254元，原告称此次来京系进行伤残鉴定；另，原告提供出租车票、租车费发票共计513元；2018年9月10日、11日，原告、郜鑫葛、李庆华从邯郸至北京的往返火车票6张，金额共计1254元，原告称此次来京系进行鉴定；以上共计7241元。被告对该部分证据的真实性无异议，认可到被告处门诊及出院回家原告及陪护人员发生的费用，其余费用不予认可。原告提供2016年5月30日餐费发票一张，金额为411元，原告称在京找康复师进行专业指导所发生。被告认为该费用与本案无关。关于住宿费，原告提供发票7张、收据9张，证明2013年11月25日至2016年6月3日期间，原告与陪护人崔利梅、冯振明、郜鑫葛为治疗及鉴定发生住宿费13298元。被告认为原告住院期间，有护工陪护，家属住宿费无相关依据。关于辅助器具费，原告提供于2014年1月9日购买轮椅的发票一张，金额为3600元；2014年5月9日购买长腿支具金额为1000元的收据一张；2014年6月28日购买医用蹬车金额为5300元的收据一张；2014年6月25日购买双杠、斜三角金额为1660元的收据一张；2017年8月，原告购买一次性纸尿片、纸尿垫、纸尿裤金额为6386.40元；2018年11月7日，原告购买轮椅一辆，金额为3800元；2018年11月1日，购买下肢矫形器，金额为10060元；2018年10月29日，购买轮椅桌、助行器、防褥疮坐垫、坐便轮椅、沐浴椅，金额为5200元；2018年10月24日，购买成人纸尿裤，金额为4669元；2018年10月24日，购买尿片、护理床垫，金额为7370元；2018年10月29日，购买电轮椅一辆，金额为9985元；以上共计59030.40元。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京明正司法鉴定所对被告对原告的诊疗行为是否存在过错？若存在，与其截瘫的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2016年4月13日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，依据现有文证材料，结合鉴定听证会了解情况，综合分析如下：（一）医方的医疗行为是否存在过错1、被鉴定人赵斌因胸腰部外伤术后25年，左下肢麻木、无力10年，腰痛伴双下肢麻木、无力1月余，加重5天就诊于北京积水潭医院，医方经完善体格检查及相关辅助检查后给予“胸椎黄韧带骨化症，胸椎内固定术后”的诊断成立，存在明确的手术适应症，无绝对禁忌症，术式选择“胸椎内固定物取出术+胸椎黄韧带骨化切除+间盘切除+椎弓根螺钉内固定+椎间融合器、植骨融合术”符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。2、根据被鉴定人赵斌入院记录专科查体显示，其主要阳性体征“右侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌等均为0级，左侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌等均为IV级，胫前肌、腓骨长短肌趾伸级等均为I级，双下肢感觉减低。残余尿量为400cc……”。说明其入院时即存在截瘫（指数2-3），医方诊断不够全面。3、被鉴定人2013年12月23日手术，2013-10-249：21:57病程记载出现双下肢大腿中段以下感觉消失，肌力0级。当日18:00:17行胸椎术后探查，血肿清除术，医方对患者出现血肿压迫的处置措施存在一定的滞后。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度鉴定人经详细查阅相关病历材料及辅助检查结果发现：患者入院时即存在截瘫的临床症状和体征，治疗后临床症状加重，效果未达预期，医方存在过错，但考虑到术后血肿形成压迫脊髓是可以预见的，但不能完全避免的手术并发症之一，因此综合分析认为，北京积水潭医院的过错与被鉴定人赵斌截瘫症状加重的损害后果间存在一定的因果关系，参与度系数值为20%-40%（建议取高限）。鉴定意见为：北京积水潭医院对被鉴定人赵斌的诊疗活动中所存在的过错与其截瘫症状加重的损害后果间存在一定的因果关系，参与度系数值为20%-40%（建议取高限）。上述鉴定意见出具后，原告申请进行伤残等级、护理依赖程度鉴定。经本院委托，2016年10月15日，北京明正司法鉴定中心出具补充鉴定意见函，内容如下：1．体格检查：被鉴定人赵斌乘坐轮椅由他人推入检查室，神志清楚，查体合作，对答切题。检查见其双下肢呈垂足畸形，背部正中可见一长约18.2cm×0.4cm条形手术瘢痕。腹股沟平面以下感觉减退。双下肢肌张力高，肌容量可。右侧髂腰肌肌力3级，左侧2级；右侧股四头肌肌力3级，左侧0级；双侧胫前、小腿三头肌、伸拇肌肌力0级。双下肢膝、跟腱反射亢进，髌阵挛(+)，踝阵挛(+)，右侧Babinski(+)、Gordon(+)，左侧Babinski（一）、Gordon（一），提睾反射、肛门反射未引出。双大腿周径（髌上10cm）左：46.0cm，右：48.0cm;双小腿周径（髌下10cm）左：36.6cm，右：38.2cm。2．根据被鉴定人赵斌目前查体结果，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.4.2条之规定，构成四级伤残。3．根据对被鉴定人赵斌目前查体结果进行日常生活活动能力评分后，依据《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014之规定，构成完全护理依赖。原告支付两次鉴定费20350元。上述鉴定报告出具后，原告申请鉴定人出庭质询。鉴定人出庭接受了原告的质询，原告支付出庭质询费2000元；同时被告申请书面质询，鉴定人出庭时就被告的书面质询一并回复，其中关于原告术前构成几级伤残的问题，鉴定人答复：根据伤残鉴定要求，鉴定人应对伤者进行查体，现鉴定人只能根据术前记录进行文案检查，无法对术前的伤残等级进行确认，根据术前记录及评残以最高等级的原则来确定，术前记录原告的残余尿量大于等于50毫升，属于五级标准。后经原告申请、本院委托，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2018年10月10日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原告所需的残疾辅助器具及其最低使用年限为截瘫助行矫形器1年；电动轮椅3年；坐厕椅3年；坐便轮椅3年；轮椅1年；防褥疮床垫3年；防褥疮坐（靠）垫2年；以及一次性尿垫、一次性纸尿裤、一次性尿片等，其具体费用无法确定，建议以实际发生费用计算。原告支付此次鉴定费2425.47元。庭审中，原告不认可伤残鉴定结论，申请重新进行伤残等级鉴定，同时申请对原告在被告门诊处的诊疗行为有无过错进行补充鉴定。另查，原告为非农业家庭户籍，其子赵天宇于1998年11月11日出生。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实原告与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题、原告的伤残等级、护理依赖等问题委托北京明正司法鉴定所、就原告所需的辅助器具费委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定人做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。鉴定意见认为，原告到被告处就诊，被告对原告做出“胸椎黄韧带骨化症，胸椎内固定术后”的诊断成立，术式选择“胸椎内固定物取出术+胸椎黄韧带骨化切除+间盘切除+椎弓根螺钉内固定+椎间融合器、植骨融合术”符合医疗护理技术操作常规和原告当时病情的客观需求，但存在诊断不全面、在原告术后出现血肿压迫的处置措施滞后等问题，致使原告治疗后临床症状加重，未达预期效果，对此被告存在过错，但考虑到术后血肿形成压迫脊髓虽可预见，但为不能完全避免的手术并发症之一的原因，确认被告的过错与原告截瘫症状加重的损害后果之间存在一定的因果关系，本院对该意见予以采纳，并参考鉴定意见，确定被告对原告的合理损失承担40%的赔偿责任。诉讼中，原告不认可伤残鉴定结论，申请重新进行伤残等级鉴定，同时申请对原告在被告门诊处的诊疗行为是否有过错进行补充鉴定。本院认为原告申请重新进行伤残等级鉴定，依据不足；申请在被告门诊处的诊疗行为是否存在过错的鉴定，无相应的病历，且在本案过错鉴定时已将相应的病历材料及影像学片交予鉴定单位一并鉴定，故本院对原告主张的上述鉴定不予准许。关于原告主张的医疗费，其于2013年11月25日在被告处发生的门诊费1516.60元，无证据证明与原告的损害后果存在因果关系，故本院不予支持。原告在被告处、北京博爱医院、河北涉县中医院住院期间，自付医疗费共计121562.37元，以及原告在被告处住院期间支付给被告购买自费药的费用9135.40元，与原告的损害后果具有关联性，本院予以支持，被告按责任比例应承担52279.11元。原告主张的已支付的康复费及至73岁的康复费，未见相应医嘱及发票，故其主张依据不足，本院不予支持。原告主张的购买开塞露1120元、导尿管12420元，有票据佐证，亦为原告所需，本院予以支持，被告按责任比例5416元。关于原告主张的护理费，其在被告处住院期间支付护理费2340元，有票据佐证，本院予以支持；在北京博爱医院住院期间，有二人护理的医嘱，故原告主张此期间二人护理本院予以支持，但原告主张的护理费过高，本院根据原告的身体状况，并参考当时市场护工标准，此期间按每日每个护工120元计算175天共计42000元；原告在涉县中医院住院224天及2014年7月至12月、2015年9月至2017年7月由郜鑫葛进行护理，本院根据郜鑫葛出庭时的陈述，酌情按每月4500元计算该期间的护理费共计164100元。关于后续的护理费，原告主张20年，本院根据原告具体情况酌情支持10年护理费，每月按6000元计算，共计720000元，原告待10年期满后可再行主张。以上护理费共计928440元，被告按责任比例应承担371376元。原告主张的交通费、住宿费，根据相关规定交通费应以原告就医或转院发生的费用为准，考虑原告就医、鉴定及外地来京等情况，本院酌情确定合理的交通费为5000元、住宿费为10000元，被告按责任比例分别承担2000元、4000元。原告主张的餐费，依据不足，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应承担8340元。原告主张住院期间每天50元的营养费，并无不当，本院予以支持，被告按责任比例应承担8340元。原告主张的残疾赔偿金及被扶养人生活费，本院根据鉴定确定的四级伤残对应的赔偿指数为70%，残疾赔偿金应为873684元，被告按责任比例应承担349473.60元，原告主张的被扶养人生活费1343元，未超出被告应承担部分，本院予以支持。被告认为应扣减术前五级伤残的意见，本院认为因鉴定机构未进行体检，仅根据术前记录确定原告术前为五级标准，依据不足，本院对此不予采纳。原告主张的残疾辅助器具费，本院根据其提供的票据计算共计59030.40元，本院认为该部分费用已发生，且系原告所需，故本院予以支持。被告按责任比例应承担23612.16元。关于原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为50000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，鉴定费共计22775.47元，被告按责任比例应承担9110.19元，其余由原告自行承担。鉴定人出庭质询费，系原告申请，应由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告赵斌医疗费52279.11元、购买开塞露及导尿管的费用5416元、护理费371376元、交通费2000元、住宿费4000元、住院伙食补助费8340元、营养费8340元、残疾赔偿金349473.60元、被扶养人生活费1343元、辅助器具费23612.16元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9110.19元，合计885290.06元；二、驳回原告赵斌其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费24600元，由原告赵斌负担11947元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担12653元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  李海黎人民陪审员  苗 梅二〇一九年十月三十一日书 记 员  马丽娜