云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0102民初1848号原告：杨翠仙，女，汉族，1970年11月21日生，身份证住址：云南省昆明市西山区。原告：汪敬华，女，汉族，1970年4月7日生，身份证住址：云南省昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：李元超，弘远法律服务所法律工作者，特别授权代理。原告：张彩菊，女，汉族，1945年5月26日生，身份证住址：云南省昆明市西山区。原告：杨某，男，汉族，2008年11月7日生，户籍登记住址：云南省昆明市西山区。法定代理人：杨翠仙，女，汉族，1970年11月21日生，身份证住址：云南省昆明市西山区，与杨某系母子关系。被告：平安养老保险股份有限公司云南分公司，住所地云南省昆明市东风西路18号中银大厦十七楼、十八楼，统一社会信用代码：91530000799870022E。负责人：陈治伧，副总经理。委托诉讼代理人：李雪，平安养老保险股份有限公司云南分公司员工，一般诉讼代理。原告杨翠仙、汪敬华、张彩菊、杨某与被告平安养老保险股份有限公司云南分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月29日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨翠仙并作为原告杨某的法定代理人、汪敬华、张彩菊以及原告汪敬华的委托诉讼代理人李元超，被告的委托诉讼代理人李雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付保险赔偿金100000元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告杨翠仙是死者汪敬昆的妻子，原告杨某是死者的养子，原告张彩菊是死者的母亲，原告汪敬华是死者的妹妹，死者的父亲汪祖根于2019年1月11日死亡，原告汪敬华为合法继承人。2015年4月17日，昆明特胜来电力工程设计咨询有限公司向被告为其名下员工汪敬昆等17人购买了《平安养老保险股份有限公司团体人身险》，被告出具保单。2016年1月21日汪敬昆因外出到丽江、宁蒗等地出差，因在出差期间食用了附子，返回后即因身体不适到昆明市西山区人民医院就诊，诊断为：急性肝损伤（食用附子所致）。2016年2月14日到昆明医科大学第一附属医院治疗，诊断：1.××肝硬化活动期失代偿期，慢加亚急性肝衰竭晚期；2.原发性腹膜炎；3.肝肾综合征；4.肝性脑病。2016年5月25日1时10分在昆明医科大学第一附属医院死亡诊断结论：1.重度黄疸；2.慢性××；3.药物食物性肝损伤？4.急性肝衰竭；5.多器官功能衰竭。从汪敬昆出差返回到其就医、转院，进而抢救无效死亡，其时间发展具有递进性和因果关联性。2017年1月9日云南省人力资源和社会保障厅做出了《认定工伤决定书》对汪敬昆死亡的情形作出“认定为工伤”的认定结论。2016年4月26日，原告杨翠仙向被告提交《团体门诊医疗保险理赔申请书》提出理赔。2016年6月7日被告回复“不予给付保险金”。为维护原告合权益，特诉至法院。被告答辩称：1.对保险关系成立的事实予以认可；2.保单中明确规定了免责事由，该条款符合法律规定，被告亦履行了充分说明义务，免责条款成立并生效；3.被保险人身故的原因属于保单约定的免责事由，被保险人在“明知”的情况下食用附子，而非误食，被告不应承担保险责任；综上，被保险人死亡之原因应为既往病史及其并发症，非意外事故死亡，符合保单约定的免责范围，保险人不应承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的《认定工伤决定书》与本案无关，本院不予采信。经审理，本院确定本案的法律事实如下：2015年4月17日，昆明特来胜电力工程设计咨询有限公司作为投保人为其16名员工（含汪敬昆，即被保险人）向被告投保了团体人身保险，其中包括保额为10万元每份的平安意外身故团体定期寿险，保险期间自2015年4月11日0时起至2016年4月10日24时止，受益人为法定。2016年1月26日，汪敬昆因公前往丽江宁蒗县城出差，并于同年1月28日工作结束后受邀于附子猪脚店吃晚餐，并食用附子，后于2016年1月29日返回昆明。2016年2月8日，汪敬昆因不思饮食、乏力10余天入住昆明市西山区人民医院治疗，入院检查否认“结核、××、××”等病史，入院诊断1.肝损伤；2.胃炎，六天后于2月14日出院转上级医院诊治，出院诊断1.肝损伤；2.胃炎；3.急性××；4.先天性房间隔膨出瘤。2016年2月14日，汪敬昆转院至昆明医科大学第一附属医院治疗，自述10余年前体检时发现××两对半呈“大三阳”，但未做进一步诊治，以后无不适，亦未监测肝功及两对半等病史，门诊以“病毒性××乙型慢加亚急性肝衰竭”收入院，2月17日10时汪敬昆经抢救仍处于病情危重状态，医院遂向其近亲属下达《病危确认书》，经会诊后于2016年2月19日转院，出院诊断1.××肝硬化活动期失代偿期慢加急性肝衰竭晚期；2.自发性腹膜炎；3.肝脏综合征；4.肝性脑病。同日，汪敬昆转至昆明市第一人民医院继续治疗，后于2016年2月25日1时10分因肝功能衰竭，多脏器功能衰竭死亡，死亡诊断1.急性肝功能衰竭；2.肝性脑病；3.重症××、呼吸衰竭；4.急性肾功能衰竭；5.多器官功能衰竭；6.慢性××（活动期）。另查明，汪敬昆的近亲属有其父母、妻子、继子、妹妹，其父汪祖根于2019年1月11日死亡，四原告系汪敬昆的母亲、妻子、继子及妹妹，为汪敬昆的法定共同受益人。被告自认2016年3月28日，原告汪敬华通过95××1电话首次报险，届时汪敬昆的尸体已经火化。2016年4月26日，原告杨翠仙向被告提交《团体门诊医疗保险理赔申请书》进行书面保险理赔，被告作出拒赔处理。2018年9月28日，被保险人汪敬昆母亲再次向被告提交《团体人身保险理赔申请书》进行书面保险理赔，被告仍作出拒赔处理。再查明，平安意外身故团体定期寿险条款第四条规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金。第五条规定：因下列情形之一导致被保险人身故的，保险人不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品······第十二条规定：投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定部分，不承担给付保险金的责任。第二十二条规定：意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。平安附加意外伤害团体医疗保险条款与前述条款规定相同。另，保单特别约定载明：被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任等。本院认为，被保险人汪敬昆与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，四原告系被保险人汪敬昆的法定受益人，有权主张保险合同项下的保险权益。本案争议焦点为被保险人汪敬昆的死亡是否属于保险责任范围内的意外事故及被告是否应当向四原告赔付身故保险金。本案中，被告赔付身故保险金的前提是造成被保险人死亡的原因必须属于保险责任范围，若被保险人死亡结果存在数个致损原因，根据近因原则，数个致损原因中起决定性、最有效的原因必须属于保险责任范围。平安意外身故团体定期寿险规定，被告承保的意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害，将疾病排除在保险责任范围外，同时特别约定被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。前述疾病可以造成意外伤害，意外伤害也可以造成疾病，如果存在两个造成死亡的原因，其中一个属于疾病，这种情况下则需区别死亡是由疾病造成，还是疾病仅加重了其他原因所造成的伤害。结合本案查明的事实，被保险人汪敬昆投保前系慢性乙型××患者，一般情况下不会引起患者立即死亡，而昆明市第一人民医院出具的《死亡记录》载明汪敬昆的死亡诊断为1.急性肝功能衰竭；2.肝性脑病；3.重症××、呼吸衰竭；4.急性肾功能衰竭；5.多器官功能衰竭；6.慢性××（活动期），但未阐明是何原因造成。汪敬昆确系乙型××患者，但正常情况下××并不会导致患者产生急性肝功能衰竭等病症立即死亡，故是何引起汪敬昆产生急性肝功能衰竭等病症才是导致其死亡的真正原因。汪敬昆系因食用附子不适入院，经医院检查后发现急性肝功能衰竭等病症，故其要么是因为××病情加重或其并发症导致的急性肝脏衰竭等病症，要么是因为食用附子引发的急性肝脏衰竭等病症，如系食用附子引发肝脏衰竭等病症，则食用附子才是汪敬昆死亡的近因，被告应当承担保险责任，反之，则被告不承担保险责任。根据原、被告双方所举证据及庭审查明的事实，被告无证据证明汪敬昆的死亡结果系其疾病及相关并发症引起或因食用附子引起，且汪敬昆食用附子，附子虽有毒亦有医疗功效，故可知汪敬昆食用附子并无故意自伤的意图，亦不属于保险人免责范围。但因汪敬昆死后其法定受益人未在合理时间内将保险事故告知被告，被告自认最早接到保险报案时间为2016年3月28日，届时汪敬昆尸体已经火化，无法对尸体进行解剖，导致引起汪敬昆死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已无法查明，四原告因重大过失未及时通知被告，导致保险事故的原因无法查明，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”及平安意外身故团体定期寿险条款规定，被告对无法确定的部分，不承担给付责任。综上，本院认为，四原告作为被保险人汪敬昆的法定受益人要求被告赔付身故保险金，符合法律规定，本院根据前述对汪敬昆的死亡原因的认定，确认被告对被保险人汪敬昆在意外身故团体定期寿险限额内承担50%的赔付责任，即赔付保险金5万元。据此，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内在意外身故团体定期寿险限额内向原告杨翠仙、汪敬华、张彩菊、杨某赔付保险金5万元；二、驳回原告杨翠仙、汪敬华、张彩菊、杨某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告杨翠仙、汪敬华、张彩菊、杨某负担50%，即1150元，由被告平安养老保险股份有限公司云南分公司负担50%，即1150元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  符雅琪人民陪审员  丁 茜人民陪审员  李桂仙二〇一九年十月二十一日法官助理段格书记员周雪莲