甘肃省山丹县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0725民初2277号 原告：杨某，男，山丹县居民。 委托诉讼代理人：王某，甘肃焉支律师事务所律师。 被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。 负责人：曹某，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵某，系该公司营运部经理。 原告杨某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月29日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨某的委托诉讼代理人王某，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的委托诉讼代理人赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨某向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告向原告给付保险金38308.35元；2.判令本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年12月18日，原告在被告处投保“XXXX”个人人身医疗保险（H2018），保险期间自2018年12月19日零时起至2019年12月18日二十四时止，基本保险金额为人民币100万元，缴纳保险费1242元。2019年6月13日，原告在劳动时不慎被电线杆地把致伤口唇，在山丹县人民医院住院治疗8天并对受损的牙齿进行了修复。保险事故发生后，原告向被告申请保险理赔，被告于2019年8月12日向原告出具不予理赔通知书，拒绝赔付保险金。故原告为维护自身合法权益，提起如上诉讼。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司辩称，双方保险合同签订属实，2018年12月18日原告投保了“XXXX”医疗保险，保险期间为2018年12月19日零时至2019年12月18日二十四时止，根据原告提交的受伤后治疗的治疗费票据，原告的花费是38308.35元，其中两笔原告固定桥费用花费为36001元，固定桥费用是合同约定的材料费不是保险公司保险的范围，两项相减下剩2307.35元，该金额是在保险免赔额10000元的范围之内，根据保险合同约定，10000元以内保险公司不予赔偿，由投保人自行承担，请求法庭查明案件事实，驳回原告的诉讼请求。 原告杨某为证明自己主张的成立，向本院提交如下证据： 1.保险合同复印件一份。证明原、被告双方于2018年12月12日签订了“XXXX”医疗保险，投保人是原告杨某，保险金额是100万元，保险期间为2018年12月19日零时至2019年12月18日二十四时止，投保人缴纳保险费1242元，事故发生在2019年6月13日，事故发生在保险期间。但对保险合同2.7条有关责任免除第十五项“牙科保健或治疗，任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，验眼配镜、视力矫正手术、修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等），但意外伤害所致的牙齿修复或牙整形除外。”的约定，原告认为，原告的牙齿受损是意外所致，而不是该条约定的“任何原因”所致，应属于保险合同约定的赔偿范围之内。被告质证认为，对保险合同无异议，对原告代理人提到的责任免除的第十五项，需要结合保险合同第三十三页9.7.7项，该项对材料费进一步说明，人工关节之外的其他人工器材，就包括了牙齿材料费部分，不在本合同保障范围内，根据原告提交的受伤后治疗的治疗费票据，原告的花费是38308.35元，其中两笔原告固定桥费用花费为36001元，固定桥费用是合同约定的材料费不是保险公司保险的范围，两项相减下剩2307.35元，该金额是在保险免赔额10000元的范围之内，根据保险合同约定，10000元以内保险公司不予赔偿，同时，该证据详细列明了保险条款尤其是免责条款事项，被告已经尽到了详尽的说明义务，投保人签字表示认可，故被告不承担给付保险金的责任； 2.不予受理通知书原件一份。证明被告公司于2019年8月12日以原告提交的保险理赔申请，根据合同条款9.7.7关于材料费的约定，原告的申请被告不予受理的情况，但原告认为，合同条款9.7.7材料费是对材料费列举，列举的材料里面没有说明假牙不予理赔。该证据经被告质证无异议。 3.住院病历一份。证明原告于2019年6月13日不慎被电线杆地把致伤，住院诊断为：1.舌贯通伤；2.左侧口角挫裂伤；3.12、22、23冠折（切1/3）；4.21、22Ⅲo（外伤性）的事实。该证据经被告质证无异议。 4.医药费票据5张，计款38308.35元。证明原告于2019年6月13日受伤在山丹县人民医院住院治疗至2019年6月21日出院结算花费2295.35元，出院后于2019年7月1日、2019年7月10日两次在山丹县人民医院修复牙齿花费36013元，以上共计支出38308.35元的情况。该证据经被告质证，被告对住院费结算票据无异议，但其认为根据保险合同2.5条规定，住院费在保险免赔10000元的额度内，应由原告自己承担，被告不予理赔，而对原告主张的修复牙齿花费36013元，根据保险合同条款9.7.7项的规定，被告认为义齿不属于保险公司理赔范围，故不予赔偿。 5.门诊病历一份。证明2019年7月1日、2019年7月10日原告两次在山丹县人民医院治疗修复牙齿的情况。该证据经被告质证认为，对原告两次门诊修复牙齿没有异议，被告没有权利限制和要求所有的治疗需要依据保险合同采取相应的治疗，双方签的保险合同一经确认，任何一方都没有权利加大权利义务，超出保险合同的费用不应当是被告承担。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司未提交证据。 根据原、被告陈述和对原告提交证据的审查确认，本院认定如下事实：2018年12月18日，原告在被告处投保“XXXX”个人人身医疗保险（H2018），保险单号：XXXX，该合同成立于2018年12月18日，生效于2018年12月19日，即保险期间自2018年12月19日零时起至2019年12月18日二十四时止，基本保险金额为人民币100万元，原告缴纳保险费1242元。2019年6月13日，原告在劳动时不慎被电线杆地把致伤口唇，事故发生在保险期限内。原告受伤后在山丹县人民医院住院治疗8天，诊断为：1.舌贯通伤；2.左侧口角挫裂伤；3.12、22、23冠折（切1/3）；4.21、22Ⅲo（外伤性），原告出院时原告支付住院医疗费2295.35元，出院后，原告于2019年7月1日、2019年7月10日两次对受损牙齿进行治疗修复，支付牙齿治疗修复费用36013元。原告根据保险合同向被告申请保险理赔，被告于2019年8月12日向原告出具不予理赔通知书，拒绝赔付保险金。 本院认为，原、被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反国家法律法规的强制性规定，保险合同合法有效，本院予以确认。保险事故发生后，原、被告均应按保险合同的约定履行各自的义务。本案原告劳动时因意外致电线杆地把将其致伤，因原告提交保险合同为被告拟定的格式合同，对免责条款或其他条款虽以抹黑文字的方式做了提示，但这是一种概括性提示，并非特别明释，根据《中华人民共和国保险法》第十七条对保险人免责条款的注意提示义务作出了明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告提交的保险合同中虽由被保险人杨某在投保人/被保险人处签名，但被告并未提交当时杨某实际投保时被告向其出示相对应的保险条款，同时履行了对免责事由的注意提示或者说明义务的任何证据予以证明，被告的行为并不符合保险法对保险免责条款生效规定的形式，故不能依此认定被告针对保险条款规定的免责事由向被保险人履行了注意提示或者明确说明义务，同时，根据保险合同条款第2.5、第2.7和第9.7.7的规定，因原、被告双方对保险合同条款都有不同的理解，根据合同法关于格式条款的规定，应作出不利于被告一方的解释，对原告要求被告给付保险金38308.35元的请求，本院应予支持，故被告在本案中辩称的保险免责条款和原告意外受伤住院治疗的费用在10000元免赔额度内，且治疗修复牙齿的费用不属于保险理赔事项等抗辩理由均不能成立，对被保险人和原告均不产生法律效力，本院不予采纳。 综上，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第四十四条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司赔付原告杨某保险金38308.35元，限于本判决生效后三十日内付清。 案件受理费758元，减半收取379元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担，限于本判决生效后七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审判员 吴 彪 二〇一九年十月十六日 书记员 温永昕 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的主张所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 申请执行事项告知： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。