山东省济宁市兖州区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0812民初3504号原告(反诉被告)：姜宪慧，女，1972年2月28日出生，汉族，住济宁市兖州区。委托诉讼代理人：姜广周，兖州谷村法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：孟帅，男，1990年7月11日出生，汉族，住济宁市兖州区，系姜宪慧之子。被告（反诉原告）：薛忠华，男，1972年1月27日出生，汉族，住济宁市兖州区。委托诉讼代理人：李莉，山东九州匡正律师事务所律师。被告：李耀鹏，男，1960年6月16日出生，汉族，住济宁市兖州区。委托诉讼代理人：李凌霄，山东邦国律师事务所律师。被告：孟凡文，1969年10月27日出生，汉族，住济宁市兖州区。被告：张士峰，男，1975年2月20日出生，汉族，住济宁市兖州区。以上二被告委托诉讼代理人：闵令诗，山东九州匡正律师事务所律师。原告姜宪慧与被告薛忠华医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。薛忠华提出反诉,本案转为普通程序继续审理。2019年7月9日，姜宪慧申请追加李耀鹏、孟凡文、张士峰为本案共同被告。原告姜宪慧及其委托诉讼代理人姜广周、孟帅，被告薛忠华及其委托诉讼代理人李莉，被告李耀鹏的委托诉讼代理人李凌霄，被告孟凡文、张士峰的委托诉讼代理人闵令诗，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。姜宪慧向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告各项经济损失176,519.2元；2、后续治疗费保留诉权；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：被告系兖州区龙桥街道薛庙社区村民，在本村社区设立了“忠华牙科”诊所。2018的3月4日13时40分左右，原告因右颌部第16、17颗牙疼到被告处就诊，被告询问原告病情后，为原告麻醉后采取“挑断神经”的方法予以治疗，花费400余元。治疗后原告即感觉口中打麻药处不适，便询问被告，被告称属麻醉后的正常情况，并叮嘱原告隔三天来换药。原告虽有疑惑但听从被告建议。回到家中仍觉得治疗部位肿胀，翌日一早更是整个右面部都已全部浮肿，遂到被告处复查，被告说属于正常。并建议原告到诊所打一些消炎针。三次复查后，原告已无法张口，原告感觉病情严重，在被告治疗后的第12天即2018年3月16日，到济宁附院兖州院区进行检查，经查原告属于“右面部多间隙感染”，并于当日住院治疗，治疗12天出院。后原告感觉病情未有好转，又于2018年4月2日到山东大学齐鲁医院进行复查、治疗，诊断为：右面部多间隙感染、边缘必龈炎、颌面间隙感染，（下颌骨）少数骨、纤维结缔组织、骨骼肌呈急慢性小灶型肉芽肿性炎，牙齿治疗中。住院治疗37天，做了两次手术，好转后出院。后又到山东大学齐鲁医院治疗。原告因此事故多次检查、复查、住院，花费数万元医疗费，并给原告的身心及生活造成了极大的痛苦。期间原告多次找被告讨要说法，经协商，双方达成协议：被告偿付16万元医疗费。后由兖州区公安局委托济宁医学院司法鉴定所鉴定，鉴定为：原告的伤残为九级、十级。原告得知被告并无口腔医师执业资格证、执业许可证，原告于2018年6月21日到济宁市公安局兖州分局报案。被告的行为严重侵害了原告的身心健康，给原告造成经济损失。李耀鹏、孟凡文、张士峰在薛忠华出具的支付医疗费保证书上签名，为薛忠华支付医疗费的保证人。请求判令薛忠华支付医疗费及各项损失，李耀鹏、孟凡文、张士峰对11万元医疗费承担连带保证责任。薛忠华辩称，一、原告所受伤害与被告治牙无关。2018年3月份，原告到被告的牙科诊所治疗，被告根据原告陈述的病情对其右上16、17牙实施治疗，而原告在济宁医学院附属医院治疗的口腔及口咽CT结果显示：右侧颌下区软组织感染。被告为原告治疗的部位是右上牙，原告受损害的部位是右侧颌下区，其受伤害与被告的治疗不存在因果关系。二、被告已赔偿了原告的损失。原告腮部发炎后，找到被告要求赔偿，其家人将被告向卫生部门举报，后公安机关立案侦查。2018年4月17日上午9点，公安机关对被告进行传唤，要求到公安局接受调查，被告认为赔偿了原告就会了结此事，不被公安机关追究，便与原告的儿子签订了《关于薛忠华、姜宪慧医疗事故调解书》，并于当日支付给原告5万元。被告已于庭前提交了反诉状要求撤销该协议，如果原告的伤情与被告的治牙有关，被告也已进行了赔偿。三、原告应当对自己的损失承担责任。如果原告所受伤害与被告的治疗有关，被告愿意在合法的范围内承担责任，但对以下几点不应承担：1、原告腮部发炎与自身体质和颊侧黏膜咬伤有一定关系；2、原告在被告为其治牙后，也到其他诊所诊治，原告的病情不能排除与诊所治疗有关；3、原告于2018年3月16日至济宁医学院附属医院兖州院区治疗，治疗后病情明显好转，在未治愈的情形下要求出院，原告出院后理疗2天，疼痛感加重，其加重的原因与被告治牙不具有关联性，不排除原告所做理疗致其病情加重，原告应当自行承担相关责任；4、原告于2018年4月2日至山东大学齐鲁医院治疗，查体：无明显面神经损伤症状，皮肤感觉无麻木，4月3日全麻下行颌面部间隙感染切开引流术，出院后原告自诉面部麻木，鼓腮漏气，该症状与口腔治疗亦不具有关联性，不排除该症状是术后并发症造成的可能性。请求法院查明事实，作出合法判决。李耀鹏辩称，姜宪慧与薛忠华发生医疗纠纷，本人受薛忠华委托，以村委的名义去东孟村找书记张士峰、村主任孟凡文，调解决薛忠华与姜宪慧的医疗纠纷，经多次调解，于2018年4月17日在薛庙村委会办公室达成调解协议，因姜宪慧当时在济南住院，由其子孟帅代理调解。姜宪慧追加李耀鹏、孟凡文、张士峰为被告理由不足，三人是以双方当事人村级负责人的身份参与双方调解矛盾纠纷，不是双方的保证人。本案原告要求李耀鹏承担医疗费的依据为在薛忠华出具的保证条上作为保证人进行保证，该保证条的主合同为原告之子孟帅与被告薛忠华之间签订的《关于薛忠华、姜宪慧医疗事故调解书》，在该调解协议中双方达成的是被告薛忠华向原告姜宪慧支付医疗费、误工费、人员看护误工费等一切费用一次性支付人民币16万元。孟帅在签订该协议的行为为代理行为，但是原告姜宪慧现已提起民事诉讼，并且其诉讼标的额为176,519.2元，即姜宪慧对其子孟帅签订调解协议以实际行为予以拒绝追认，因此该调解协议并未生效。根据法律规定，主合同未成立生效，从合同必然不成立生效，因此答辩人无须承担支付姜宪慧11万元医疗费的担保责任。二、如果法院认定姜宪慧之子与薛忠华之间签订的调解书有效且答辩人对11万元的医疗费进行的担保，从该保证条的内容上看，答辩人的保证为连带保证，依据担保法的规定，答辩人的保证期间也已经经过，答辩人亦不承担保证责任。请求驳回姜宪慧对李耀鹏的诉讼请求。张士峰、孟凡文辩称意见同李耀鹏一致。薛忠华向本院提出反诉请求：1、依法撤销反诉原、被告于2018年4月17日签订的《关于薛忠华、姜宪慧医疗事故调解书》；2、由反诉被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年3月份，反诉被告到反诉原告的牙科诊所治疗，反诉原告根据其病情打了麻药，打完后，反诉被告称其将右腮部咬伤，后又称其右腮引起炎症，在兖州区人民医院治疗一段时间，后又到齐鲁医院治疗。反诉被告将反诉原告举报，公安机关于2018年4月17日上午9点对反诉被告进行传唤。到公安机关接受调查前，在薛庙村支书李耀鹏、东孟村支书张士锋、村主任孟凡文的主持下，反诉被告的儿子孟帅代理其与反诉原告就赔偿事宜进行协商。签订调解书前公安机关多次打电话催促反诉原告尽快到公安局，反诉原告在形势紧迫的情况下于当日上午签订了《关于薛忠华、姜宪慧医疗事故调解书》，调解书约定反诉原告赔偿反诉被告治疗费、误工费、人员看护费等一切费用一次性支付人民币16万元。反诉被告请求司法机关从轻对反诉原告追究法律处罚。调解书签订后，反诉原告先行支付给反诉被告5万元。反诉原告认为签订了调解书，反诉被告应当建议司法机关对反诉原告从轻处罚，反诉原告就不再被司法机关羁押。反诉原告自2018年4月17日到公安机关接受传唤的当天被刑事拘留至判决，反诉被告并未建议司法机关对反诉原告从轻处罚。反诉原告被法院判处有期徒刑六个月，并处罚金5000元，于2018年10月16日释放。签订《关于薛忠华、姜宪慧医疗事故调解书》时，反诉原告对签订调解书产生重大误解且显失公平，特提起反诉依法撤销，由反诉被告返还赔偿款3万元。姜宪慧对薛忠华的反诉辩称，反诉原告反诉的撤销协议是合同纠纷，本案是医疗损害责任纠纷，与本案不是一个案由，不应合并审理。2、反诉原告要求返还3万元，属于不当得利，反诉原告反诉的两项诉讼请求与本案医疗事故责任均没有关系，不属于本案受理的范围，不应合并审理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。姜宪慧提交如下证据材料证明自己的诉讼主张和答辩意见：证据1、医疗事故调解书，证明姜宪慧2018年3月4日在薛忠华开办的牙科诊所治疗牙齿，造成医疗损害，双方均认定是医疗事故，签订的调解书是双方真实意思表示，合法有效，应按约履行；证据2、付款保证条，证明薛忠华应于2018年4月17日下午4点前付清姜宪慧的医疗费11万元，李耀鹏、张士峰、孟凡文签字担保，应承担保证责任；证据3、司法鉴定书，证明姜宪慧张口受限为九级伤残，右侧面部部分面瘫为十级伤残。证据4、受伤照片、齐鲁医院主治医生出具的说明、诊断证明，证明原告的伤与被告的治疗具有因果关系；证据5、住院病案、门诊病历、病员检查证明，证明姜宪慧右面部多间隙感染，在兖州区医院住院治疗，在齐鲁医院住院手术治疗；证据6、医疗费收费票据、用药清单；证据7、常住人口登记卡、结婚证，证明护理人员因陪护减少收入。经质证，薛忠华对姜宪慧提交的证据真实性均无异议，但对证明目的有异议。认为被告虽然没有相关医疗资质，但是在多年的治疗中均是严格按照相关医疗规定进行治疗，被告并未为原告采用所谓挑断牙神经的方法进行治疗，原告右面部多间隙感染，与被告的治牙不存在因果关系。被告对调解书的签订有重大误解，被告在签订该调解书时并不是自己的真实意思表示，而是为了不被司法机关追究相关刑事责任，同时被告本人也误认为这是一种医疗事故，通过原告的相关病历证实其病情与被告的治疗并无关联。关于司法鉴定书，对该鉴定书的鉴定过程被告并不知晓，原告的伤残与被告的治疗不存在因果关系，原告在鉴定该伤残时仍在处于治疗过程中，该鉴定不是最终的鉴定结果。即便是原告的鉴定属实，也与被告的治疗不存在因果关系，原告治疗的是上牙齿，而原告伤残的部位是张口受限及面瘫。原告提交的照片中有一张是被告薛忠华治牙的照片，但是该照片不是为原告治牙，不能证明原告所受伤害与被告的治疗有因果关系，也不能证明被告治牙存在过错。齐鲁医院主治医师的病人情况介绍及诊断证明只是说明了左侧颞部、眼睑、颊部肿胀，能够说明原告是面颊部感染或者是肿胀，并没有显示是由被告治牙所致，原告的伤情与被告的治疗不存在因果关系。济宁附院兖州院区的病历主要诊断原告为右面部多间隙感染，这种感染在病历中并没有证实与被告的治牙有关，另外原告在出院时，其主管医生的风险告知，明确显示出院治疗的风险及益处等相关情况向原告作出了详细说明，在其出院时记载是自己主动要求出院，原告并没有完全治愈就出院，在其未治疗完毕的情况下出院，应承担其主动出院的责任，原告的病情假设与被告的治疗有关，增加的损失是由原告自己造成的，不应由被告承担该责任。山东大学齐鲁医院在原告4月3日的手术记录中，载明了感染侵及右侧咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、咽旁间隙等，于右侧下颌下方2CM及右侧颞部发际线内分别作2处长约2CM切口，4月26日的手术记录与4月3日的手术记录的感染侵及的部位相同，可以证实原告受感染的部位是右下面部，而被告为其治疗的是右上16、17牙齿，该手术治疗的感染与被告的治疗没有因果关系。对于原告2018年5月2日病理检查报告显示原告的病理诊断为（下颌骨）少许骨、纤维缔结组织、骨骼肌成慢性炎，伴小灶性肉芽肿性炎。2018年4月2日放射科CT报告单也显示了原告是下颌骨明显软组织肿胀，能够证实原告的病情系慢性炎症，且是下颌骨，均与原告的治疗上牙无关。原告提交的票据中一部分医药费与本案没有关联性，用药清单里面的抗甲状腺球蛋白抗体测定、乙型××表面抗原测定、丙型××抗体测定等相关的医药检查费用，齐鲁医院的腹腔引流管、乙型××及××的检查等相关费用，均与原告治疗口腔没有关联性，原告在兖州院区住院期间为2018年3月16日至3月28日，期间其于2018年3月26日到济宁附属医院检查治疗的费用属于重复治疗。另外原告支付的医疗费用在医疗保险处进行了报销，再按照原数额结算其损失，显失公平。关于鉴定费，被告不予认可。因为本案涉及到反诉原告提出了反诉，是否显失公平，应该以原告的实际损失及调解书协议的赔偿数额之间是否存在明显的不合理进行确定。李耀鹏、张士峰、孟凡文的质证意见同薛忠华。薛忠华提交了以下证据证明自己的答辩主张和反诉请求：证据1、2018年4月17日姜宪慧之子孟帅代理姜宪慧与薛忠华签订的医疗事故调解书，孟帅代姜宪慧收到的赔偿款5万元；证据2、兖州区人民法院（2018）鲁0812刑初259号刑事判决书；证据3、2018年3月31日原告的门诊病历；证据4、原告2018年3月19日的CT检查报告单；证据5、薛忠华书写的原告在被告处治疗的病历。薛忠华认为根据门诊病历和CT报告单，原告第一次住院时其张口没有受限这一症状，原告在第一次住院没有治疗痊愈的情况下私自要求出院，出院后到别处进行理疗后疼痛加重。证实原告的伤害与被告的治疗没有关联性，其应当承担自己病情的责任，原告是右面部下区肿胀，与被告治疗的上牙齿无关联性。经质证，姜宪慧对门诊病历和CT报告单均无异议，认为原告进行理疗的目的是治疗面部浮肿疼痛及牙齿疼痛，符合正常治疗常规。病历写明右面部多间隙感染，感染是因治牙不当引起，因感染而引起面部浮肿，张口受限，证据证明被告的不当治疗造成了原告口腔牙齿面部浮肿感染，产生了医疗事故。对薛忠华书写的病历认为是被告自己陈述，不能作为证据。本院认为，姜宪慧和薛忠华提交的证据均来源合法，与本案有关联性，能够证明本案的事实，本院予以采信，并已附入卷宗为凭。本院经审理认定事实如下：薛忠华在兖州区龙桥街道薛庙社区开设了“忠华牙科”诊所。2018年3月4日，姜宪慧因牙疼到该诊所就诊，薛忠华询问病情后，注射麻药，为其右上16、17牙实施了开髓治疗。治疗后姜宪慧口中不适，出现右面部肿胀、疼痛。到薛忠华处复查询问，薛忠华建议姜宪慧到诊所打些消炎针，在诊所治疗无效果后，姜宪慧于2018年3月16日到济宁医学院附属兖州院区住院治疗，主要诊断为右面部多间隙感染，其他诊断为牙齿治疗中。经治疗姜宪慧于2018年3月28日出院，出院记录记载出院诊断为：右面部多间隙感染，牙齿治疗中；治疗效果：好转。住院期间姜宪慧于2018年3月26日到济宁医学院附属医院就诊，建议继续抗感染治疗。姜宪慧在济宁医学院附属兖州院区花费医疗费用为4,769.68元，其中医疗保险结算费用2,562.31元，个人支出2,207.37元。2018年3月30日、31日、4月2日姜宪慧到济宁市兖州区中医院就诊理疗，医疗费用为250元。因右面肿胀疼痛，2018年4月2日姜宪慧到山东大学齐鲁医院就诊，住院后初诊断为右面部多间隙感染。2018年4月3日，齐鲁医院为姜宪慧实施了全麻下行颌面总间隙感染切开引流术。2018年4月26日，再次实施全麻下行右侧面部脓肿切开引流+下颌骨骨髓炎刮治术。姜宪慧于2018年5月9日出院，出院诊断为：右面部多间隙感染，治疗效果为治愈。姜宪慧在齐鲁医院的医疗费用为49,232.87元，医疗保险结算费用16,100.04元，个人支出33,132.83元。后姜宪慧到山东大学齐鲁医院进行复查，复查治疗费为522.79元。2018年7月30日，姜宪慧在济宁市兖州区口腔医院对牙齿进行治疗，治疗费用为343.23元。姜宪慧住院期间，其子孟帅多次找到薛忠华要求赔偿。薛忠华委托薛庙村的支部书记李耀鹏从中调解，经李耀鹏与东孟村的支部书记张士峰、村主任孟凡文多次调解，2018年4月17日济宁市公安局兖州公局对薛忠华进行传唤，要求薛忠华到公安局接受调查。薛忠华为减轻公安机关对其的处罚，在李耀鹏、张士峰、孟凡文的调解下，与姜宪慧之子孟帅在薛庙村委会达成调解协议，签订了《关于薛忠华、姜宪慧医疗事故调解书》，调解书约定：一、薛忠华向姜宪慧支付治疗费、误工费、人员看护误工费等一切费用一次性支付人民币16万元；二、由于薛忠华暂时困难，分两次付款，第一次支付人民币5万元，等姜宪慧出院后向姜宪慧付清人民币11万元；三、双方达成协议后，从此就因牙引起的纠纷了结，不再追究薛忠华的任何责任；四、姜宪慧有求司法机关从轻对薛忠华追究法律处罚，并积极配合公安机关的工作。薛忠华、孟帅在调解书上签字，调解人薛庙村支部书记李耀鹏，孟村支部书记张士峰、村主任孟凡文在调解书上签字。调解协议签订后，薛忠华即时向孟帅支付5万元。并出具保证条一张，写明“下午4点付清姜宪慧医疗费11万元，壹拾万元整。保证人薛忠华”。李耀鹏、张士峰、孟凡文三人在该条保证人处签名。随后薛忠华到公安局去接受传唤调查，当天被刑事拘留，后被兖州区人民法院判处有期徒刑六个月，并处罚金5,000元。2018年8月27日济宁市公安局兖州分局食药环大队委托济宁医学院司法鉴定中心对姜宪慧伤残等级进行了鉴定，出具济医司鉴[2018]临鉴字第351号司法鉴定意见书，结论为：1、姜宪慧右上后牙16、17开髓治疗后发生感染，长期的炎症反应造成右侧颞颌关节间隙失去正常解剖结构，遗留张口受限Ⅱ度，依据《人体损伤致残程度分级》的规定，评定为九级伤残；2、右上后牙16、17开髓治疗后右面部多间隙感染致面神经损伤成立，遗留右侧面部部分面瘫，依据《人体损伤致残程度分级》的规定，评定为十级伤残。因薛忠华未按调解书和保证书约定时间支付剩余赔偿金11万元，姜宪慧提起诉讼，要求薛忠华支付调解书中约定的剩余赔偿金11万元及伤残赔偿金，共计176,519.2元。本案在审理过程中，姜宪慧变更诉讼请求，要求薛忠华赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、误工费、陪护费、伤残赔偿金、鉴定费、后续治疗费、住院期间流汁餐费、营养费、复印费、交通费、精神赔偿金443,375.93元，要求担保人李耀鹏、孟凡文、张士峰在11万元的担保范围内承担担保责任。因原告方变更后的诉讼请求与诉状的诉讼请求形成的基础不同，本院向其释明后，姜宪慧确认按照原来诉状中请求的数额，不再变更。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，薛忠华在明知本人没有取得医生执业资格，仍然非法从事牙科诊疗活动，为姜宪慧治疗患病牙齿，造成其右面部间隙感染，应对姜宪慧右面部间隙感染形成的医疗损害承担全部过错责任，对姜宪慧因该医疗损害造成的损失予以赔偿。关于损失赔偿数额问题，双方已于2018年4月17日由双方所在的村民组织的负责主持下达成调解协议，该调解协议是由村民组织参与主持，双方自愿协商达成的，与姜宪慧受到的损害相比，赔偿数额亦在合理范围内，内容不违反法律和行政法规的规定，为有效协议，双方应按照协议的约定履行调解书。薛忠华已支付姜宪慧5万元，对剩余11万元仍应予以支付。薛忠华认为签订该调解书是迫于公安机关传唤的紧张形势，签订调解书后不再被公安机关追究，但该调解书的签订并没有减轻司法机关对其进行的处罚，要求撤销该调解书。本院认为薛忠华向姜宪慧赔偿医疗损害损失是其承担民事责任，薛忠华的非法行医行为是侵犯了国家对医疗机构的管理制度及公众的生命健康安全，承担的是刑事责任，二者是不同的法律关系，不能互相代替。因此对薛忠华的答辩主张和反诉请求，本院不予以支持。关于伤残赔偿金问题，双方在调解书中已写明一切费用一次性支付人民币16万元，应是包含了因本次医疗责任事故造成的所有损失，对姜宪慧要求薛忠华另行支付伤残赔偿金以及承担伤残鉴定费用的诉讼请求，本院不予支持。关于李耀鹏、张士峰、孟凡文担保责任的问题。三人作为村民基层组织的负责人，对薛忠华、姜宪慧之间的医疗责任纠纷进行了调解，同时又在薛忠华的保证付款条上作为担保人签字，应对薛忠华的11万元赔偿款承担保证责任。因条中没有写明担保责任的期限和责任情形，三人所负的应为连带担保责任，保证期间应为主债务到期后的六个月，本案中薛忠华承诺的付款时间为2018年4月17日下午4点，保证期间到期日应为2018年10月17日，在此期间，姜宪慧并没有向李耀鹏、张士峰、孟凡文要求承担保证责任，姜宪慧申请追加李耀鹏、张士峰、孟凡文为本案被告，承担保证责任的时间是2019年7月9日，该时间已经超过了向李耀鹏、张士峰、孟凡文主张保证责任的保证期间，因此，李耀鹏、张士峰、孟凡文不再对薛忠华未向姜宪慧支付的11万元赔偿款承担保证责任。综上所述，综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：一、薛忠华于本判决生效之日起十日内支付姜宪慧医疗损害赔偿款11万元；二、驳回姜宪慧的其他诉讼请求；三、驳回薛忠华的反诉请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,830元,反诉费275元，合计4,105元,由薛忠华负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 长  韦雪冰人民陪审员  张凤典人民陪审员  孙艳红二〇一九年十月三十日书 记 员  王 媛