北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初33205号原告:何彦芬，女，1954年2月7日出生，满族，农民，住北京市房山区。原告:张斌,男,1981年3月10日出生,满族,北京德亚为科技有限公司职工,住北京市房山区。上述二原告之共同委托诉讼代理人:卢晓燕，山东众成清泰(北京)律师事务所律师。被告:北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人:姜保国，院长。委托诉讼代理人:周钧，男，该医院职工。委托诉讼代理人:崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告何彦芬、张斌（以下简称原告）诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告何彦芬、张斌及其委托诉讼代理人卢晓燕，被告人民医院之委托诉讼代理人周钧、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。何彦芬、张斌向本院提出诉讼请求：一、判令被告公开向二原告赔礼道歉，在道歉后向原告归还张春亮的尸体。二、判令被告按医疗过错全部责任赔偿原告死亡赔偿金1223820元、丧葬费50802元、精神损害抚慰金374436元、医药费47487.19元、复印费1164元、交通费500元、鉴定费15000元。事实和理由：2018年3月23日，患者张春亮因腿部髋关节翻修术二期到被告处住院治疗，被告在未对患者身体进行检查评估的情况下，于3月26日下午14时18分进行外科手术，术中发生病情危重情况，但被告并未采取任何有效措施及时终止手术。术后20时05分，患者被推回普通病房后被告仍未注意患者生命体征变化，并伪造输血记录，延误抢救时机，导致患者于当晚22时40分发生呼吸心脏骤停。被告才开始抢救，将患者送入ICU通过呼吸机和药物维持心跳，2018年5月2日，患者身亡。患者身体健康，入院仅是因为腿部原因，是因为被告监管缺失，医生及相关医务人员在诊疗过程中的不负责任行为导致患者死亡。原告为维护合法权益，故将被告诉至法院。人民医院辩称，我院对患者治疗过程合理，患者在2018年3月23日因髋关节翻修术入住我院行髋关节置换术，手术后回到病房，晚间突然心跳骤停，紧急抢救后转入ICU病房继续抢救治疗，但最终在5月2日抢救无效去世。我方医疗行为确有术前评估不充分的过错，同意在轻微责任范围内承担过错责任。对于道歉，因为我方确存在部分过错，同意当庭向原告进行道歉。关于患者尸体，原告可以随时办理。原告各项合理损失均应按过错比例分担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月23日，患者张春亮因左髋关节置换术后疼痛伴活动受限1年，旷置术后2月入住被告医院，拟行左侧髋关节翻修术。3月26日被告为患者行全髋关节置换术。术后，患者在病房内出现喘憋、突发意识丧失、无自主呼吸、心跳停止等反应，于23时30分转入重症监护。3月27日，患者出现呼吸衰竭、心肌酶高、心电图有动态变化。5月2日，患者持续深昏迷，对光反射消失，血氧测不出，行持续胸外心脏按压，12时30分，患者抢救无效死亡。原告何彦芬与张春亮系夫妻关系，二人共生育子女一人，即原告张斌。张春亮之父母均已先于张春亮去世。张春亮于1955年7月24日出生，户别系北京市非农业户。诉讼中根据原告的申请，本院委托北京华夏物证鉴定中心对被告在对患者张春亮的诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度进行司法鉴定。该所于2019年1月11日作出司法鉴定意见书。北京华夏物证鉴定中心根据案件相关资料及双方陈述意见，会同临床医学专家，综合分析形成意见如下：1、被鉴定人张春亮2011年因车祸伤致左股骨颈骨折，行切开复位内固定术，术后恢复良好，2014年被诊断为左侧股骨头坏死，在北京大学人民医院行左髋人工关节置换术,2018年1月因感染行左髋关节旷置术，被鉴定人为行手术治疗于2018年3月23日再次就诊北京大学人民医院，3月26日医院给予被鉴定人“全髋关节置换术”。被鉴定人张春亮“髋关节旷置术后”诊断明确，具备手术治疗的适应症，不存在明确的禁忌症，医院给予被鉴定人全髋关节置换术符合医疗护理技术操作常规和被鉴定人当时病情演变的客观需求。2.根据病历记载，北京大学人民医院于2018年3月26日为被鉴定人张春亮行手术治疗，在手术过程中“见旷置骨水泥断裂”，由于北京大学人民医院在被鉴定人手术前没有再次进行影像学检查，因而对于被鉴定人存在的旷置骨水泥断裂的情况没有提早发现。医院在为被鉴定人“股骨近端扩髓时出现骨裂”，“术中出血量约1000m1”，根据麻醉记录单记载，术中被鉴定人血压最低达70/30mmHg,对于被鉴定人术中出现骨裂的原因，医院考虑为骨质疏松所致，但通过审阅送检材料，北京大学人民医院在术前并未考虑被鉴定人存在骨质疏松的情况，在其术前小结、术前讨论记录中均没有关于被鉴定人存在骨质疏松的记录及手术过程中相关的注意事项。我们认为北京大学人民医院在为被鉴定人行手术治疗前，没有尽到审慎的注意义务，对被鉴定人髋关节的情况评估不充分。3.被鉴定人张春亮术后突发病情变化，最终经治疗无效死亡，由于被鉴定人死亡后没有进行尸体检验，无法准确判断被鉴定人的死亡原因。根据病历记载，被鉴定人张春亮手术结束时“完全清醒，未麻醉肢体可有意识活动，可遵嘱咳嗽，血压90/60mmHg，心率88次/分，呼吸14次/分，Sp0299%”，21:50被鉴定人开始出现胸闷憋气、呼吸急促、大汗、口唇发绀、烦躁不安，呼吸心跳加快，指氧含量下降。22:35被鉴定人突然出现意识丧失，无自主呼吸，心跳停止。考虑到被鉴定人既往有较长时间的卧床史，具备血流变缓、血液粘滞度增加等血栓形成的基础性条件；本次手术治疗创伤较大，一定程度激活凝血系统致高凝状态。依据被鉴定人发病全过程的临床症状、体征及辅助检查结果的变化进行综合分析推断，我们认为被鉴定人系深静脉血栓脱落致肺栓塞的可能性最大。“静脉血栓栓塞症是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。”“本指南中指THA、TKA和髋部骨折手术。”“对接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。”“常见的出血风险包括：⑴大出血病史；⑵严重肾功能不全；⑶联合应用抗血小板药物；⑷手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。”“有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐釆用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防”（中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中华骨科杂志2016,36(02):65-71)。根据长期医嘱单记载，被鉴定人张春亮术后医院给予其抬高患肢、口服阿司匹林、气压式血液循环驱动（器）等措施预防深静脉血栓形成，我们认为北京大学人民医院对于被鉴定人深静脉血栓栓塞症所采取的预防措施基本符合指南的要求。4、被鉴定人张春亮手术后出现胸闷憋气、呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等表现，医院给予被鉴定人翻身拍背、床旁吸痰、面罩吸氧等抢救治疗措施，后被鉴定人突发意识丧失，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射减弱，医院立即给予被鉴定人心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸及药物抢救治疗，后被鉴定人转入ICU,北京大学人民医院在被鉴定人张春亮术后出现病情变化时，给予了积极有效的抢救治疗。综合上述分析，我们认为北京大学人民医院在被鉴定人张春亮的诊疗过程中，没有尽到审慎的注意义务，术前对被鉴定人髋关节的情况评估不充分，在一定程度上增加了手术的不确定性，其诊疗行为存在一定的过错；其过错行为在一定程度上增加了被鉴定人术后出现肺栓塞的几率，与被鉴定人最终死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。关于因果关系参与度的评定，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。考虑到本例被鉴定人张春亮左髋关节有病情需要的手术操作适应症；病情有致被鉴定人卧床的客观需求；术后出现深静脉血栓、肺栓塞是一个发生率较高、不能完全避免、一经发生有时后果可能极为严重的并发症之一，术前医院已向被鉴定人及其家属进行告知；术后医院应用药物、物理预防措施防止深静脉血栓形成符合指南要求；被鉴定人病情发生变化后，医院在抢救过程中程序和措施基本符合临床技术操作规范；被鉴定人死亡后未进行尸体解剖检验，无法准确判断被鉴定人的死亡原因等情况，我们认为北京大学人民医院的医疗过错行为是造成被鉴定人损害的轻微原因。鉴定意见：北京大学人民医院在对被鉴定人诊疗过程中存在一定过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。原告因此次鉴定支付鉴定费15000元。上述鉴定意见作出后，原告提出异议，就鉴定意见提出如下质询申请：1、手术操作导致患者骨裂，该医疗行为如何评定；2、术中骨裂导致患者失血性休克，请根据《麻醉记录单》、《手术记录单》、术中血红蛋白指标等，分析患者失血量、失血性休克程度；3、请评价医院在针对术中出血及休克所采取的救治措施；4、患者术中出现持续血压过低，生命体征不稳定，是否应当及时终止手术，优先抢救生命；5、请结合3月27日的颅脑CT分析患者缺血缺氧性脑病的原因；6、请对上述术中的诊疗行为进行综合评价；7、针对术中生命体征及手术情况，患者是否达到从手术室直接转入ICU救治的条件；8、患者自20:00出手术室至21:50近两个小时时间，其生命体征及病情变化无《护理记录》等相关记录记载，医院是否尽到了高度注意义务？护理措施是否到位？病历书写是否规范？9、医院明知患者术中失血过多，生命体征不稳定，出手术室时血压90/50mmHg，术后未及时补充血容量，鉴定报告对此没有评定，请给予分析说明；10、医院未将术中骨裂及出血情况告知家属，是否侵犯了患方的知情同意选择权？11、鉴定报告分析患者死亡是由于“深静脉血栓脱落至肺栓塞的可能性最大”无事实及客观检查依据，请予以说明。针对上述质询，北京华夏物证鉴定中心答复如下：1、被鉴定人张春亮后期出现缺血缺氧性脑病并非手术过程中因失血所致，根据病历记载，被鉴定人张春亮在手术结束时“完全清醒，未麻醉肢体可有意识活动，可遵嘱咳嗽，血压90/60mmHg，心率88次/分，呼吸14次/分，Sp0299%”，被鉴定人手术过程中虽然存在失血的情况，但并不是导致其发生缺血缺氧性脑病的原因，造成被鉴定人缺血缺氧性脑病主要应为2018年3月26日22时35分呼吸心跳骤停所致。手术过程中发生骨裂，我们是作为医院存在过错评价的。北京大学人民医院在术前并未考虑被鉴定人存在骨质疏松的情况，在其术前小结、术前讨论记录中均没有关于被鉴定人存在骨质疏松的记录及手术过程中相关的注意事项，北京大学人民医院在为被鉴定人行手术治疗前，没有尽到审慎的注意义务，对被鉴定人髋关节的情况评估不充分。被鉴定人张春亮在手术过程中存在失血及低血压的情况，根据麻醉记录单记载，在手术过程中，医院共为被鉴定人输入晶体液600m1、血浆400m1、万汶2000m1、压积红520m1，在手术过程中医院已经为被鉴定人采取了积极有效的治疗措施，被鉴定人出手术室时血压90/60mmHg，心率88次/分，呼吸14次/分，Sp0299%,生命体征已经平稳。2、根据病历记载，被鉴定人出手术室时生命体征稳定，并不需要转入ICU进行救治。3、根据长期医嘱单记载，2018年3月26日手术后医院给予被鉴定人I级护理、心电监护、抗炎、补液、输血及预防血栓等治疗，医院的诊疗行为并无不当，按照《病历书写规范》的要求，医院此时可以不用书写护理记录。4、根据医嘱单记载，医院在被鉴定人手术后已进行补液、输血等对症治疗，我们认为不存在未及时补充血容量的情况。5、关于告知的问题，医院在手术前已经将手术过程中潜在的风险和可能出现的问题向被鉴定人家属进行了详细的告知，并签订了《知情同意书》，我们认为医院已经履行了告知义务。6、关于被鉴定人的死亡原因，由于被鉴定人死亡后没有进行尸体检验，无法准确判断被鉴定人的死亡原因，根据被鉴定人发病全过程的临床症状、体征及辅助检查结果的变化进行综合分析推断，我们认为被鉴定人系深静脉血栓脱落致肺栓塞的可能性最大。原告对鉴定报告的质证意见：一、鉴定人推断的“深静脉血栓脱落致肺栓塞”而导致呼吸心跳骤停、缺血缺氧性脑病的理由不充分，理由如下：1、《意见书》第5页“2018年3月27日15:39多学科会诊记录：目前根据肺动脉CT基本可排除肺栓塞”。2、2018年3月27日15:39、2018年4月8日14:28两次的《多学科联合会诊记录》均讨论“根据肺动脉CT基本可排除肺栓塞”。3、2018年3月27日，肺动脉CT血管造影显示：肺动脉造影未见明确肺栓塞征象。4、2015年5月29日，下肢静脉彩超示：双下肢上述静脉血流通畅。而本次住院，并没有行下肢静脉彩超，没有客观证据证明患者本次住院手术前存在下肢静脉血栓。因此，“深静脉血栓脱落致肺栓塞”无客观检查证明，更重要的是肺动脉造影已明确排除肺栓塞且病例讨论也己排除肺栓塞。二、鉴定人回函称“血压90/60mmHg”属血压稳定，生命体征稳定，不需要转入ICU等观点违背诊疗规范，也充分证明了鉴定人没有医学常识。理由如下：1、术中出血量1000m1,构成中度失血。《外科学》第八版人民卫生出版社出版第32页休克“轻度:失血量20%以下（800m1以下）；中度：失血量20-40%(800-1600m1)；重度：40%以上(1600m1以上）,患者术中出血量1000m1(事实上出血更多），构成中度失血。2、患者血压90/60mmHg、70/30mmHg，患者处于休克状态。根据《外科学》、《实用外科学》、《内科学》、《临床诊疗指南急诊医学分册》等在休克、低血容量性休克一章中，描述“收缩压3、血红蛋白下降47g/L(是在术中输血520m1，血浆400m1后），估计出血量1880-2350m1(不包括输血520m1)。《妇产科学》第9版第205页“估计失血量血红蛋白测定血红蛋白每下降10g/L,失血量为400-500m1”。本案患者术前查血红蛋白135g/L，术中88g/L,血红蛋白下降47g/L(是在术中输血520m1,血浆400m1后），估计出血量1880-2350m1,甚至更多，因为术中己经输血520m1。三、根据《分级护理制度》，患者应为特级护理，没有护理记录,充分说明被告没有尽到高度谨慎注意义务。2018年4月21日由国家卫生健康委员会发布并实施的《医疗质量安全核心制度要点》中《分级护理制度》指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。《医院工作制度》中《分级护理制度》中“特级护理”适用于各种复杂或大手术后的患者，应严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压”，而鉴定人认为“给予一级护理并无不当，按照《病历书写规范》的要求，医院此时可以不用写护理记录”没有依据。被告对鉴定结论没有异议。关于原告各项赔偿请求：医疗费，原告出示住院费票据一张，主张患者住院期间共花费医药费47487.19元，被告对真实予以认可，同意按过错比例承担。死亡赔偿金，原告按2018年度北京市城镇居民人均可支配收入67990元/年计算18年为1223820元。被告同意按过错比例承担。丧葬费，原告按月平均工资8467元计算6个月为50802元，被告同意按过错比例承担。精神损害抚慰金，原告主张依据医疗事故处理条例计算6年。被告认为数额主张过高，同意按过错比例赔偿。复印费，原告出示房山区良乡医院的复印费发票一张，金额为19元，原告另出示加盖北京大学人民医院病历复印专用章的收据4张，金额为694.80元。原告另出示加盖有北京立泰达安办公用品经销中心财务专用章的收据两张，金额61元，未加盖公章的收据一张，金额7元。被告同意合理损失按过错比例承担。交通费，原告主张为家属处理后事发生的费用，系自行估算。被告认为原告若能提供与处理后事相对应的票据，同意按过错比例赔偿。鉴定费，原告出示鉴定费发票一张，金额15000元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。鉴定意见认定被告在对患者的诊疗过程中存在一定过错，该过错行为系造成患者最终死亡的轻微原因。原告对鉴定结论持有异议，认为鉴定人推断的“深静脉血栓脱落致肺栓塞”而导致呼吸心跳骤停、缺血缺氧性脑病的理由不充分。因患者不论术前亦或是术后，均存在需长期卧床的客观情况，长期卧床患者易形成深静脉血栓，栓子脱落会引发肺栓塞的危险。虽然3月27日、4月8日，会诊记录排除肺栓塞，但并不意味着在此之后患者不会发生深静脉血栓的并发症，关于术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命的风险，医方已在术前进行了告知。且根据医嘱单记载，被告方已采取抬高患肢，口服阿司匹林、气压式血液循环驱动（器）等措施预防深静脉血栓形成。但深静脉血栓栓塞症可以预见不可避免，一旦出现，发病急促、相当凶险，抢救时间有限，死亡率较高。被告在患者病情变化后，抢救程序和措施基本符合临床技术操作规范。因原告方拒绝进行尸检，患者死亡原因不能准确判断，鉴定机构根据患者客观病情及临床症状，推断系深静脉血栓脱落致肺栓塞原因所致，依据客观，理由充分。关于原告所称患者术中出血处于休克状态，术后生命体征不平稳，应直接转转入ICU病房一节，根据麻醉病程日志，患者术后虽血压为90/60mmHg，但心率88次/分，呼吸14次/分，Sp0299%,可以确认患者此时生命体征平稳，无需转入ICU治疗。根据患者的生命体征，尚未达到需特级护理，鉴定机构认定被告对患者给予一级护理，不用书写护理记录符合《病历书写规范》要求依据客观。综上，鉴定结论对被告的过错行为与患者的死亡后果予以认定轻微责任，依据客观，说理明确，本院对鉴定意见予以采纳。原告不认可鉴定结论的主张缺乏充分依据，本案对原告的主张不予采信。本院参考鉴定意见，确定被告应对其死亡后果承担20%的赔偿责任。针对原告各项诉讼请求，本院认定如下：原告要求被告公开赔礼道歉并归还患者尸体一节，因庭审中被告已当庭就其过错行为向原告进行赔礼道歉，被告的赔礼道歉方式符合法律规定，本院对原告该项主张不再予以处理。因被告并不存在扣押患者尸体拒绝归还等情形，原告要求被告归还缺乏依据，本院对此不予支持。原告主张的死亡赔偿金，本院根据患者死亡时年龄及户籍性质依法核算为1223820元。原告主张的丧葬费，本院依法核算为50802元。原告主张的医药费，经核算其自负金额为47487.19元。原告主张的复印费，本院对加盖人民医院及良乡医院公章的复印费713.80元予以认可，其余票据，本院无法确认与本案诉讼的关联性，本院对此不予支持。原告主张的交通费500元，本院根据原告在患者住院期间及办理丧葬事宜发生交通费的客观情况，认可数额合理。原告上述合理损失，被告应按20%责任比例予以赔偿。原告主张的精神损害抚慰金，本院对原告痛失亲人的悲痛心情表示理解和慰问，但本院需根据患者客观病情及被告责任程度确定该项目的赔偿数额。据此本院根据相关法律规定及司法解释，酌定为20000元。原告主张的鉴定费，因司法鉴定系原告为证明其事实主张的常规举证手段，亦是查明医疗纠纷案件核心事实的必要司法程序，本案鉴定意见认定被告在医疗过失，相关过失与患者损害后果之间存在因果关系。故综合考虑本案具体案情，本院确定本案鉴定费应由原、被告共同负担，现原告已垫付全部金额，故被告应按照责任比例支付原告鉴定费3000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告何彦芬、张斌医疗费9497.44元、交通费100元、死亡赔偿金244764元、复印费142.76元、丧葬费10160.40元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费3000元，共计287664.60元。二、驳回原告何彦芬、张斌其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费20219元，由原告何彦芬、张斌负担16822元（免交），由被告北京大学人民医院负担3397元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  刘洪宇人民陪审员  李桂清人民陪审员  凌风娟二〇一九年十月三十一日书 记 员  邸碧莹书 记 员  谢 静