浙江省嵊州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0683民初3304号 原告：王友银，男，1966年4月25日出生，汉族，住嵊州市。 委托诉讼代理人：金灏，北京隆安（杭州）律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司，住所地：嵊州市剡湖街道官河路501号。 法定代表人：宋汉良。 委托诉讼代理人：张宝成，系该公司员工。 委托诉讼代理人：王晶，浙江近远律师事务所律师。 原告王友银与被告中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭审理了本案。原告王友银的委托诉讼代理人金灏、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人张宝成、王晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王友银向本院提出诉讼请求：依法判令被告人寿保险公司赔付原告保险金合计81200元。事实和理由：2018年6月5日，嵊州市甘霖镇人民政府（水利站）向被告人寿保险公司投保团体险，合同号为2018330623818410009306，投保单号为1209183390026335，为期一年。原告于被保险人清单内。2018年6月13日，原告在家中不慎摔倒，当即被送往新昌县张氏骨科医院检查，后转至杭州市下城区中西医结合医院就诊，医生诊断为左股骨颈骨折，住院治疗20天，期间产生医疗费49251.44元。2019年2月26日，原告伤情稳定后，经浙江商检司法鉴定所鉴定，原告因故致其左股骨胫骨骨折，经医院行左侧人工全髋关节置换术治疗，被评定为人身保险8级伤残。根据保险合同约定，投保险种共三种，分别为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。国寿绿洲团体意外伤害保险之保险责任为意外致身故或伤残，保险金额200000元，赔付标准为按伤残等级每级10%，原告为8级伤残，故保险金为200000×30%即60000元。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险之保险责任为根据住院天数乘以60元/天给付保险金，原告住院20天，故保险金为20天×60元/天即1200元。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险之保险责任为被保险人的实际支出的医疗费用，保险金额为20000元。原告治疗费用为49251.44元，居民基本医疗保险报销16662.33元，剩余32589.11应当由保险金赔付，因保险金限额为20000元，故被告应赔付保险金应为20000元。综上所述，被告应当赔付原告保险金共计81200元。原告多次向被告申请保险金，但被告始终没有明确答复，一直拖延。 人寿保险公司答辩称：对原告投保事实没有异议，但对原告的请求有异议。本案是双方是人身意外伤害保险纠纷，原告主张赔偿需证明原告的事故是属于意外伤害，原告应当提供相应的证据证明。如果符合意外伤害的条件，在赔偿金额上，对原告主张的第一、第二部分没有异议，但对第三部分的医疗费有异议，原告主张赔偿20000元不符合约定，在保险单上明确约定，医疗费仅针对符合当地社会医疗保险范围的给予赔付，也就是说在社保范围内赔偿。经被告核算，扣除原告已经在社保得到赔付的金额之外，还应扣除自费部分和转院自理部分，剩余6494.86元是符合理赔范围的。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认，对有争议的事实双方向本院提供了以下证据： 1.保险合同一份，证实嵊州市甘霖镇人民政府（水电站）向被告投保团体险，原告的名字在被保险人清单内的事实。人寿保险公司质证认为：对保险合同的真实性没有异议，但根据投保单上的特别约定，赔偿医疗费的前提是实际发生并支出的符合当地社会医疗保险支付范围的医疗费用。 2.医院诊断材料及发票一组，证明原告意外摔伤住院治疗并产生医疗费用的事实。人寿保险公司质证认为：对医院记录真实性无异议，但原告到底是什么原因受伤不清楚，原告是否属于意外伤害需要证据证明。 3.鉴定意见书一份，证实原告的伤情经浙江商检司法鉴定所鉴定被评定为人身保险8级伤残。人寿保险公司质证认为无异议。 4.医疗保险材料一组，证明原告通过医疗保险获得赔偿16662.33元的事实。人寿保险公司质证认为：对医疗保险获赔金额没有异议。 5.团体投保单、投保声明书、保险条款各一份，证实保险已经尽到告知义务。王友银质证认为：对投保单的三性无异议；对投保声明书的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，这只是甘霖镇水电站出具的声明，并不能证明原告已经知晓。 本院认证认为：（一）被告对原告提供的证据1、2、3、4的真实性均未提出异议，故本院予以认定，可以作为认定本案基本事实的依据；至于能否实现原告的证明目的，将在后文另行分析阐述。（二）关于被告提供的证据5，原告对投保单和保险条款以及投保声明书的真实性、合法性均未提出异议，故本院予以认定，至于保声明书与本案的关联性，被告能否实现其证明目的，将在后文另行分析阐述。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月5日，嵊州市甘霖镇人民政府（水利站）与被告人寿保险公司签订合同号为2018330623818410009306的《保险合同》一份，由甘霖镇政府出面向被告购买意外伤害团体险产品，投保单号为1209183390026335，保险期间一年，保险单上特别约定。如已在社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，本公司在扣除社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付部分后，在保险金额范围内，按100%比例给付。原告王友银在被保险人清单之内。 2018年6月13日，原告于家中不慎摔倒，当即被送往新昌县张氏骨科医院检查，后转至杭州市下城区中西医结合医院就诊，被诊断为左股骨颈骨折，住院治疗20天，治疗期间医生行左侧人工全髋关节置换术治疗，累计产生医疗费49251.44元。原告伤情稳定后，经浙江商检司法鉴定所鉴定，原告伤情被评定为人身保险8级伤残。 根据保险合同约定，涉案保险产品的险种分为三种：国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。根据原告住院时间和医疗费用，按照合同约定的计算方式推算，国寿绿洲团体意外伤害保险的赔偿金额为60000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的赔偿金额为1200元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔偿金额为20000元，上述三项合计为81200元。 本院认为，被告人寿保险公司与嵊州市甘霖镇人民政府（水利站）签订的合同号为2018330623818410009306的《保险合同》，双方意思表示真实，内容不违反有关法律规定，应认定合法有效。原告王友银在该合同载明的被保险人清单之内，有权享受有关合同权利。原告在该合同约定的保险期间内出险，被告应当承担赔付责任。被告抗辩认为原告在家中摔倒受伤，不属于意外伤害，因此不在合同约定的理赔范围内。对此本院认为被告未提供原告系自伤的证据，本院应当认定原告在家中摔倒受伤属于意外伤害。被告又对国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔偿金额提出异议，认为医疗保险中自费部分及擅自转院部分费用应当扣除，对此本院认为被告的异议与合同约定不符，合同明确约定被告在扣除原告已获得的医疗保险补偿部分以外，在保险金额范围内按100%比例给付。故本院对被告的意见不予采纳。 综上所述，本院对原告在本案中提出的诉讼请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司应向王友银支付保险金81200元。款限于本判决发生法律效力之日起十日内付清。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1830元，依法减半收取计915元，由中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司负担（款限本判决发生法律效力之日起十日内向本院缴纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  商红军 二〇一九年十月二十一日 书记员  马胜男