浙江省海盐县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0424民初3284号 原告：浙江友盛环境科技有限公司。住所地：海盐县武原街道谢家路1205号浅水湾公建二幢205，105号。统一社会信用代码913304245644196911。 法定代表人：王玉棠，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：曹颖颖，浙江祥森律师事务所律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司海盐支公司。住所地：海盐县武原街道秦山路155号。统一社会信用代码91330424753967267D。 负责人：范侃斐，该公司经理。 委托诉讼代理人：沈枫，该公司员工。 原告浙江友盛环境科技有限公司（以下简称友盛公司）为与被告中华联合财产保险股份有限公司海盐支公司责任保险合同纠纷一案，原告于2019年7月15日向本院提起诉讼，请求判令：1、被告在雇主责任保险的责任限额内赔付原告财产损失共计人民币15000元；2、本案诉讼费用由被告承担。本院于同日受理后，依法适用简易程序，于2019年8月12日公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人曹颖颖、被告的委托诉讼代理人沈枫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本院经审理查明：2017年6月22日，原告向被告投保雇主责任险，被保险人为原告，保险项目为每人伤亡责任、每人医疗费用责任、每次事故责任限额三类，其中伤亡责任每人的责任限额为200000元，医疗费用责任每人的责任限额为40000元，每次事故责任限额为40000元。每次事故绝对免赔率为赔偿金额的20%或者绝对免赔额为100元，两者以高者为准。保险期限自2017年6月29日零时起至2018年6月28日24时止，共12个月。双方还就该保险作了特别约定：1、本保单按中华联合雇主责任保险（C款）承保；2、死亡、伤残每人赔偿限额为20万元，累计赔偿限额为2760万元，医疗费每人赔偿限额为4万元，累计赔偿限额为552万元；3、医疗部分免赔条件为每次事故绝对免赔率为赔偿金额的20%或者绝对免赔额为100元，两者以高者为准；4、每人每天误工费74元；5、该企业另有团体意外险保单投保单号为05201733041311190300000038，意外险部分每人死亡、伤残保额30万元，医疗部分每人保额6万元，住院补贴100元/天，如有赔付意外险先行赔付；6、共投保雇员138人，详见清单（清单中包括案外人沈其宝）；7、65周岁以上人员（不包含65周岁），不承担上下班途中责任，不赔偿误工费，不承担猝死；8、持本保单在30日内开发票有效，如已开票或无需开票请忽略本条。《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（C款）》第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……”。第二十四条约定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基数：（一）被保险人和受伤害雇员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”第二十六条第二款约定：“雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。”伤残赔偿比例表载明十级伤残的赔付比例是1%。 2017年9月8日上午，案外人沈其宝（1952年2月19日出生）在构塍村骑行保洁车履行保洁工作过程中，因下雨路滑连人带车摔倒在田沟里，造成沈其宝受伤。沈其宝之伤经海盐县人民医院住院治疗，从2017年9月8日住至2017年9月25日，共住院17天，支出住院费8208.24元。住院当天及出院后，沈其宝多次门诊复查治疗，共产生门诊费用1734.24元。2018年5月3日，沈其宝之伤经浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所进行司法鉴定，结果为因外伤致蛛网膜下腔出血、脑挫伤，左4、5肋骨骨折，建议误工期6个月（含住院），护理期2个月（含住院），营养期2个月。2018年5月4日，经上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所鉴定，沈其宝因2018年9月8日事故受伤，患有器质性精神障碍，构成十级伤残，该精神障碍与2017年9月8日的事故系直接因果关系。原告友盛公司曾向被告就团体意外伤害保险进行理赔，被告赔付其医疗费5953.79元、住院补贴1400元、意外伤害残疾赔偿金7500元，合计14853.79元。后经（2018）浙0424民初3018号审理，认定：友盛公司承担30%的赔偿责任，沈其宝的各项损失为医疗费9942.48元、住院伙食补助费255元、营养费900元、误工费6000元、护理费7380元、残疾赔偿金34938.40元、交通费300元、鉴定费4300元，沈其宝的物质性损失合计64015.88元，扣除其已理赔到的14853.79元，按照友盛公司的责任比例再加上精神损害抚慰金1500元，友盛公司应赔偿沈其宝16248.63元。友盛公司对一审判决不服提出上诉，在二审上诉期间友盛公司与沈其宝达成（2018）浙04民终3229号民事调解书，约定友盛公司于2019年4月30日前一次性赔偿沈其宝15000元（不含沈其宝已理赔到的14853.79元）。友盛公司已将上述款项支付沈其宝。 本院认为：责任保险依法是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。原告友盛公司与被告成立雇主责任险保险合同关系的事实清楚，原告员工沈其宝在工作期间受伤，构成十级伤残，属于保险合同约定的保险事故范围。本案主要争议有三：第一，被告承担的保险金应如何计算的问题。原告认为，在二审调解过程中，被告告知原告误工费为13320元（74元/天×180天），残疾赔偿金为2000元，原告在此基础上与沈其宝达成调解协议。被告认为，根据《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（C款）》第三条的约定，在保险期间内被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿，原告被一审法院认定承担30%的赔偿责任，故被告应对各项赔偿金额要以原告所承担各项损失的30%为限。本院认为，根据文义解释和保险条款的语境，保险人要以被保险应承担的经济赔偿责任负责赔偿，这主要指被告负责的赔偿金额要以原告应承担的经济赔偿责任为依据，至于原告在事故中的责任比例并不影响被告赔偿金额的计算，被告仍要按照保险合同的约定负责赔偿，被告提供的各项证据也均未约定被告理赔的各项费用需要按照原告承担的过错比例予以计算，故被告的上述抗辩意见，本院不予采纳。原告提出的理赔金额的组成系与被告协商过程中产生，未经双方签字确认，无法作为本案裁判的依据。因此，关于被告赔偿原告的各项费用及金额，应当按照双方签订的雇主责任保险的约定分别予以计算并以原告承担的15000元经济赔偿为限。 第二，雇主责任险中关于医疗费免赔率、伤残赔偿金的计算方法、65周岁以上雇员（不含65周岁）的误工费的免赔是否属于免责条款，被告有无尽到告知说明义务的问题。对此，本院分析认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，医疗费免赔率、65岁以上雇员误工费的免除均属于免责条款，《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（C款）》第二十六条涉及到的有关在工作人员因伤致残情形下伤残赔偿金如何计算的内容，属保险合同双方当事人对于在不同伤残等级情形下保险金计算方法的约定，不属于责任免除条款。对本案涉及到的免责事项，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人作出提示或明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。那么，被告有无就上述免责条款向原告作了提示或明确说明呢？《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。即对于保险合同中的责任免除条款，只要保险人采用醒目设计和印刷的具体要求，如加大字号、黑体加粗、加框或采用不同颜色印刷等方式，便足以和其他条款相区别，即能引起投保人的注意，保护投保人的意旨即能实现。本案中，对医疗部分免赔条件以及误工费的约定均是通过加黑字体的“特别约定”来约定，特别约定的下方、在投保人签章处，以加黑字体标注投保人声明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款的说明和提示完成理解，没有异议，申请投保”，在该声明后有原告公章加盖，因此关于医疗费和误工费的免责事项被告已经尽到告知说明义务，当属有效。但是，保险条款约定65周岁以上雇员（不含65周岁）不赔偿误工费，根据文义解释，年龄为65周岁即年满65周岁不满66周岁的雇员，保险公司仍应赔付相应误工费用，沈其宝事发时年龄为65周岁4个月17天，仍属于65周岁的年龄段，因此被告仍应按相应标准赔偿误工费。 第三，被告应赔偿的各项保险费用数额的问题。原、被告双方就一审法院认定的医疗费、误工费、住院伙食补助费及住院期间的护理费的计算标准及金额都予以认可并参照适用，只是被告认为应当考虑原告在事故中的责任比例，就各项费用乘以30%的责任予以确认。结合上述争议焦点的分析，本院确认被告应赔偿的具体保险金额如下：1、医疗费，原、被告认可尚未理赔的医疗费为3988.70元（9942.49元-5953.79元），扣除保险合同约定的20%免赔额后为3190.96元；2、误工费，一审法院认定为6000元，本院予以确认；3、住院伙食补助费为255元；4、护理费，被告对沈其宝住院期间的护理费予以认可，本院确认为2091元（123元/天×17天）；5、伤残赔偿金，原、被告双方均认可按照一审认定的伤残等级十级为标准，根据计算为2000元（200000元×1%）。综上所述，本院确认被告应在雇主责任保险的责任限额内赔付原告财产损失共计13536.96元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司海盐支公司于本判决生效之日起十日赔付原告浙江友盛环境科技有限公司保险金13536.96元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费88元，由原告浙江友盛环境科技有限公司负担33元，被告中华联合财产保险股份有限公司海盐支公司负担55元。 如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起内向本院申请执行。 审判员  李晓炯 二〇一九年十月十四日 法官助理陆广宇 书记员马亚军