山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1302民初10311号 原告:王绪富,男,汉族,1980年5月18日出生,住山东省沂南县。 委托诉讼代理人:张守迎,山东铭星律师事务所律师。 委托诉讼代理人:郑程文,山东铭星律师事务所律师。 被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司,住所地河北省邢台市桥西区泉南大街民政小区14号楼，统一社会信用代码:9113050080579774XA。 负责人:李强,总经理。 委托诉讼代理人:柳宏宇,河北周行律师事务所律师。 委托诉讼代理人:刘曼,河北周行律师事务所律师。 原告王绪富与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称太平洋人寿保险邢台支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王绪富的委托诉讼代理人张守迎、被告太平洋人寿保险邢台支公司的委托诉讼代理人柳宏宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王绪富向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔偿原告保险金171696元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系鲁Ｑ×××××车的驾驶员，该车登记在临沂驰恩运输有限公司名下，鲁Ｑ×××××车在被告处投保司乘人员团体意外险，其中意外身故残疾保险金额为500000元，意外医疗保险金额为50000元，保险期间自2017年9月7日0时起至2018年9月6日24时止。2018年1月8日4时25分,余秉权驾驶鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××车沿京沪高速公路由南向北行驶至713K以南附近,与谢宗印驾驶的鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××车发生追尾碰撞后,鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××车失控撞上中央隔离设施后停下;鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××车与右侧护栏刮碰后驾驶室飞到右侧护沟内,致驾驶员余秉权受轻伤、乘车人王绪富受重伤,两车、高速公路设施及车上所载货物不同程度受损的交通事故。经认定，余秉权负此次事故的全部责任。事故发生后，被告仅赔偿部分医疗费，原告因其剩余损失向被告理赔未果，诉至法院。 被告太平洋人寿保险邢台支公司辩称，1、原告受伤属于保险事故,我司同意按照合同约定承担理赔责任。2、依据投保人与我司签订的保险合同约定,理赔项目包含三个:身故伤残保险金(单座500000元)、住院医疗保险金(单座50000元)、住院补贴团体医疗保险(150元每人每日,单次事故最高给付90天)。3、本案原告计算的伤残保险金是依据其单方申请鉴定的意见书,不符合保险合同的约定,且计算有误。4、医疗费应待实际发生后再行主张,否则不符合合同约定。 本院经审理认定事实如下：对原告主张的投保及事故发生的事实，有投保司乘人员团体意外险及事故认定书予以证实，被告对此均无异议，本院予以确认。 原告主张，其因事故受伤后在人民医院于2018年1月9日至2018年1月27日住院治疗，后被告经过审核后已经向原告赔偿医疗费33887.57元,提交临沂市人民医院出具的诊断证明、出院记录、被告向原告出具的理赔领款通知书予以证实，同时证实本案原告的受伤属于保险事故,符合被告的理赔条件。经被告质证，对证据的真实性无异议，但事故伤残保险金的理赔和后续医疗费的理赔均应按合同约定严格履行,不能仅仅依据之前的理赔就推定此后的理赔必然成立。 原告主张，其后续治疗费为15000×90%=13500元，伤残赔偿金为158196元，合计损失为171696元，被告应当赔付，提交沂蒙司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、原告所有的位于沂安居小区22号楼3单元5层西户房屋的房产证一份及所居住小区于2019年7月22日出具的物业证明一份、2016年3月份至2019年1月份原告缴纳的水电费缴费单据9张予以证实,上述证据载明，原告的伤情为九级伤残,二次手术费需要15000元，原告自2006年便居住在沂安居小区,因此原告的赔偿标准应按城镇居民计算。经被告质证，对司法鉴定书真实性无异议,但是不符合证据的形式要件,没有鉴定机构的许可证书及鉴定人员的执业证书,该鉴定意见系原告于2018年5月21日委托并由鉴定机构作出的,适用的鉴定标准是人体损伤致残程度分级,合同中约定的鉴定时间为原告受伤后180日时,且应当适用条款约定的保险行业的伤残标准(中保协发(2013)88号)进行鉴定；针对医疗费的理赔条款中也明确，应当是原告实际发生后按照合同约定的事故发生之日起第180天之内的才由保险人进行理赔,原告主张的医疗费尚未实际发生,且自事故发生至今日庭审时已明显超过180天,我司不承担理赔责任。对房产证、物业证明、水费缴费单据真实性均无异议,但不能证明原告的证明目的,本案系保险合同纠纷,在保险合同的附录部分及人身保险伤残评定标准前言部分已经明确了人身保险伤残程度及赔付比例。 被告主张，人身保险伤残程度分为一到十级,保险金给付比例为100%至10%,按照合同约定一级伤残赔付比例为100%,赔付金额为500000元,根据伤残等级每降一级,赔付比例减少10%,十级伤残赔付比例为500000元的10%，且医疗费的绝对免赔额100元,赔付比例为90%，提交保险单及保险条款、人身保险伤残评定标准予以证实。经原告质证，对保险单真实性无异议,该保险单的特别约定中明确记载涉案车辆按所投保车辆座位数进行投保,单座意外伤害身故、残疾保额为500000元,意外医疗免赔额为100元,赔付比例为90%,原告主张的伤残赔偿金在保险单中约定的限额之内,对于意外医疗费用也是根据该保险单的约定主张的。对保险条款以及人身保险伤残赔偿标准均有异议,本案涉及的保险属于电子保险,原告方在投保及签订合同时,被告并未向原告出示保险条款及伤残赔偿标准,事后被告也未向原告提供该证据,另该条款中约定与相关法律规定相违背,如被告主张的原告的二次手术费应在事故发生后180日内产生,该约定既没有法律依据也违背医学常识。原告的二次手术时间应该根据原告伤情的恢复程度,并参照医生的相关诊断进行。对于被告主张的伤残赔偿标准,该标准在投保时并未告知原告,该标准系被告自行制定,原告认为被告自行制定伤残标准、自行约定条款,且该伤残赔偿标准与现行国际相关部门统一执行的标准相互冲突,不应当予以支持。原告提供的伤残鉴定标准是现行的国家规定的鉴定标准,符合法律规定,应予支持。 上述事实，主要根据当事人陈述、庭审举证、质证及有关书证予以证实，证据均已收集、记录在卷。 本院认为，鲁Ｑ×××××车在被告处投保司乘人员团体意外险，现鲁Ｑ×××××车在保险期限内发生保险事故造成原告王绪富受伤，被告依法应当承担理赔责任。 原告委托沂蒙司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，认定其伤情构成九级伤残，虽然被告对该鉴定结论提出异议，但在本院规定的期限内未对原告的伤情申请重新鉴定，故对沂蒙司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，本院予以认定。根据原告提交的房产证、物业证明、水费缴费单据等证据可以证实，原告为城镇居民，伤残赔偿金应按城镇居民赔偿标准进行计算。因原告的伤情为九级伤残，故伤残赔偿金应为158196元，保单约定，意外身故残疾保险金额为500000元，故原告的该主张，未超出保险金额，被告应予理赔。被告主张，人身保险伤残程度分为一到十级,保险金给付比例为100%至10%,按照合同约定一级伤残赔付比例为100%,赔付金额为500000元,根据伤残等级每降一级,赔付比例减少10%,十级伤残赔付比例为500000元的10%，被告提交保险条款、人身保险伤残评定标准予以证实。因原告对此不予认可，且无证据证实被告已向原告出示保险条款及伤残赔偿标准，该条款及伤残赔偿标准对原告不产生效力，故对被告的抗辩主张，理由不当，证据不足，本院不予采信。 原告主张，其后续治疗费为15000×90%=13500元，被告应当赔付。因该费用并未实际产生，故对该主张，理由不当，本院不予支持。 综上所述，原告王绪富要求被告太平洋人寿保险邢台支公司保险金158196元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；其超出部分，理由不当，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司支付原告王绪富意外残疾保险金158196元，于本判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：王绪富，开户行：中国工商银行沂南支行，账号：62×××12）。 二、驳回原告王绪富的其他诉讼请求。 案件受理费3734元减半收取1867元，由原告王绪富负担135元；由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担1732元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费3734元，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  邹海龙 二〇一九年十月十一日 书记员  刘 慧