山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0481民初4005号原告：朱刚，男，1967年11月7日出生，汉族，居民，住滕州市。委托诉讼代理人：朱美庆，男，1992年11月29日出生，汉族，居民，住滕州市，系原告之子。委托诉讼代理人：生茂艺，山东慧远律师事务所律师。被告：滕州市中心人民医院，住所地：滕州市杏坛路181号，统一社会信用代码：12370481493330074X。委托诉讼代理人：孙涛、李涛，山东君雅律师事务所律师。原告朱刚与被告滕州市中心人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院作出（2017）鲁0481民初3830号民事判决后，被告对此判决不服，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。该中院审理后认为一审判决关于护理、误工、营养等费用的计算依据等事实不清。以（2019）鲁04民终591号民事裁定书，裁定撤销本院（2017）鲁0481民初3830号民事判决，发回本院重审。本院于2019年7月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱刚及其委托诉讼代理人朱美庆、生茂艺，被告滕州市中心人民医院的委托诉讼代理人李涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告朱刚向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告因给原告造成的医疗损害各项损失共计1038408.69元。具体构成及依据为：医疗费511422.77元、误工费194597.89元、护理误工费152996.98元（原告妻子及其子女护理，）、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、雾化机及其他费用198915.5元（交通费用22454.5元，住宿费86980元，住院及院外治疗期间伙食补助费121100元，雾化机购置1560元，病历复印578元），依据司法鉴定意见书，朱刚自愿承担2014年6月23日至7月6日医疗费用为：109666.19元，因此要求被告滕州市中心人民医院承担赔偿额为974858.39元；2、诉讼费用由被告承担。此案发回重审后，原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿：1.医疗费合计511422.77元，扣除原告自付的109666.19元，剩余401756.58元要求被告赔偿；2.撤回误工费的诉讼请求，住院期间护理费94694.22元；3.住院伙食补助费16000元，撤回对营养费的主张；4.住宿费86980元、交通费22454.50元、雾化机购置费1560元、病案复印费578元，合计563130.60元。5.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年6月23日原告因外伤就诊于滕州市中心人民医院，诊断为“失血性休克，多发肋骨骨折，肺挫伤及液气胸”，被告急诊行“气管插管、呼吸机辅助通气及胸腔闭式引流术”治疗，后多次行“气管插管、气管切开术”，治疗效果不佳。被告治疗期间，发现原告“气管上段狭窄”，不能继续治疗，建议原告去外院治疗。原告在复旦大学附属中山医院，上海长山医院多次行“气道狭窄消融扩张术、气管狭窄支架置入术、支架重置术及硅酮支架置入术”等治疗。原告所受外伤并未伤及气管，造成原告气管狭窄及后续治疗的伤害后果与被告的治疗行为有关，经原、被告协商选定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告的治疗过程进行鉴定，经鉴定“滕州市人民医院在对原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告气管狭窄的损害后果之间存在直接因果关系，过错是主要因素，参与程度为60%-80%”。由于被告的不当治疗，给原告造成了气管狭窄的伤害后果，对该伤害后果原告还需继续治疗，原告的身体和精神状况遭受着常人不能想象的痛苦。被告滕州市中心人民医院辩称，被告对原告朱刚实施了诊疗行为予以认可，对原告的各项请求，请法院依法判决。请求，请法院依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：2014年6月23日，原告朱刚因道路交通事故伤及胸部等处，伤后至被告滕州市中心人民医院处治疗，入院诊断为：失血性休克；多发肋骨骨折；肺挫伤；液气胸；皮下气肿；全身多处皮肤挫伤；骨盆骨折等，急诊行“气管插管、呼吸机辅助通气及胸腔闭式引流术”等，治疗后效果不佳。2014年7月7日，被告考虑原告多发肋骨骨折，需机械通气固定胸壁，短时内难以撤离呼吸机，给予气管切开术。2014年8月19日，原告自诉呼吸困难，憋喘，被告再次给予气管插管，呼吸机辅助呼吸后好转。患者气管三维CT提示气管上段狭窄；××症；双侧胸腔积液；左侧多发肋骨骨折，考虑肉芽组织增生导致气道狭窄，原告家人联系上海上级医院诊治气管狭窄。出院诊断为：气管上段狭窄；多发肋骨骨折；双肺挫伤；双侧胸腔积液；全身多处皮肤挫伤；右侧髋臼后唇骨折；耻骨联合分离；肺部感染；左颞顶部皮肤缺损、颅骨外露；右前臂皮肤缺损、肌腱外露。原告在滕州市中心人民医院共住院65天，支付医疗费用288430.5元（2014年6月23日至7月6日期间的医疗费用为2014年8月27日，原告在上海复旦大学附属中山医院治疗，入院后，9月1日行气道狭窄消融扩张术，狭窄部位肉芽增生明显；9月10日再次行气管狭窄消融扩张术；9月17日复查气管镜，镜下见气管壁消融术后焦痂，肉芽组织增生不明显。出院诊断：气管狭窄、肺部感染、胸腔积液、肋骨骨折。后原告多次在中山医院行气管狭窄消融扩张术和气管狭窄支架置入术，原告在上海复旦附属中山医院共支付医疗费136467.38元。（2014年8月27日—2014年9月17日住院21天、2014年10月3日—2014年10月31日住院27.5天、2014年12月9日—2014年12月12日住院2.5天、2015年5月7日—2015年5月12日住院5天、2015年6月30日—2015年7月8日住院8天、2015年7月10日—2015年7月27日住院17.5天、2015年8月27日—2015年8月31日住院4天）。2014年8月27日该医院出具的病情证明单：1.休息；2.减轻工作，长期流食为主；3.注意休息，加强营养，需两人专门陪护，勿剧烈运动。2014年11月16日原告在滕州市柴胡店镇卫生院购买润肺膏、袪痰止咳颗粒等支出医疗费用504.20元。2015年8月10日原告在上海上医新特药商店有限公司购买盐酸莫西沙星片支出174元。2015年9月26日、27日原告自认因发烧在上海市浦东新区唐镇社区卫生服务中心支出西药费、治疗费分别为214.80元、153.84元。2015年8月27日上海复旦附属中山医院出具的病情证明单：1.长期休息，预防感染、以流食为主；2.减轻工作；3.每日雾化3次，加强营养，专人陪护，勿剧烈运动。2015年9月22日至同年9月25日，原告在上海第二军医大长海医院住院治疗3天，期间行硬镜下硅酮支架置入术，出院诊断为：气管插管后疤痕狭窄，硅酮支架植入术后。该医院出具的诊断证明书处理意见：1.勿远离医院，出现胸闷、憋喘等症状，随时就诊；2.坚持雾化，3次/日；3.加强营养，注意休息，忌行体力劳动；4.专人陪护。2016年11月14日原告在滕州市中心人民医院肺功能检测报告摘录：混合性通气功能障碍，弥散功能中度下降，残总比升高。2017年4月12日，原告在上海长海医院支气管镜诊治报告单摘录：诊断及建议为：外伤气管插管后声门下复杂性疤痕狭窄，气管沙漏型硅酮支架置入术后1年半，支架腔内少量痰痂附着。建议加强雾化吸入及化痰治疗，建议继续保留支架。该医院对原告诊疗经过记载：……于2017年10月16日行全麻下硬镜下高频电凝、气管沙漏型硅酮支出及冷冻术（2015-9-23使用的气管沙漏型硅酮支架正在进入医院计费系统审批，暂时无使用发票证明，费用18000元）。……原告在上海第二军医大长海医院共支付医疗费40484.79元（含硅酮支架18000元）。2017年8月7日原告在老百姓大药房连锁（上海）有限公司补开购买雾化机一台发票为1560元。同年8月17日，原告在德信专业药房连锁（枣庄）有限公司购买“吸入用布地奈德混悬液、生理性盐水”，共支出33150元。2017年7月7日，原告以在诊疗过程中被告存在医疗过错为由，诉来本院，要求被告承担损害赔偿责任。诉讼过程中，原告又在复旦大学附属中山医院支出检查等费用404元，在上海第二军医大长海医院住院（2017年10月12日至同月18日，住院6天）又支出医疗费11309.76元。2017年10月12日上海长海医院出具诊断证明书，处理意见为：1.近3月内勿远离医院，出现气管再狭窄、憋喘等症状时及时就医，专人陪护；2.持续雾化3次每天（布他奈德）；3.注意休息，适量运动，加强营养。，适量运动，加强营养。案件审理过程中，经被告滕州市中心人民医院申请，本院委托山东大舜司法鉴定所对原告朱刚在被告滕州市中心人民医院处治疗“失血性休克、肋骨骨折、肺挫伤、液气胸、皮下气肿、全身处皮肤挫伤、骨盆骨折、××具体的医疗费用予以鉴定。山东大舜司法鉴定所于2018年1月31日出具大舜司鉴所[2017]临鉴字第640号鉴定意见书，鉴定意见为：一、外伤后入院之日至气管切开术手术前一日（2014年6月23日-2014年7月6日）：此住院期间治疗所产生的医疗费用均与被鉴定人原发性疾病直接相关，××引起。因随卷无“住院病人每日费用清单”，该阶段内产生具体的医疗费数额无法计算确切数额。二、气管切开手术之日至出院之日（2014年7月7日至2014年8月27日）：根据目前鉴定材料，无法了解被鉴定人气管狭窄程度随时间的变化的情况。该时间段被鉴定人“气管狭窄”与其严重胸部复合损伤并存，用于治疗其原发性疾病体的医疗费用不宜区分。原、被告产生纠纷后，经滕州市医调委予以调解。期间由山东省滕州市医患纠纷调处中心委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心[2016]临鉴字第4438号司法鉴定意见书，该意见中书载明：一、山东省滕州市中心人民医院在对朱刚的诊疗过程中存在××因学治疗、气管切开的时机、位置不当以及胸腔引流管和气管插管拔除时机不当等医疗过错，该过错与其气管狭窄损害后果之间存在直接因果关系（医疗过错系主要因素）。二、经比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，未见涉及根据气管狭窄评定伤残等级的条款。本中心建议待其气管硅酮支架取出后病情稳定时，原告治疗期间共支出住宿费86980元、交通费22454.50元、病案复印费578元。被告对原告在长海医院支出18000元支架费用，认为无相关票据，不予认可，上海浦东新区卫生服务中心提供的票据214.80元、153.84元，认为与治疗原告疾病无关，应予以剔除。柴胡店医院的504.2元不认可；对原告主张支出雾化医疗费33279.5元，被告认为医嘱时间过长，应予减少。另查明，原告从事个体洗煤行业，原告及其家人现均居住在城镇。原告住院期间由其妻子钟维梅和子女共同护理。原告的儿子朱美庆系青岛啤酒（宿迁）有限公司工作人员，该单位于2015年1月4日出具证明，证明2014年6月23日至2014年9月25日请假陪护其父亲，在此期间单位未向其发放工资。2014年4、5、6月份朱美庆实发工资分别为2773.24元、2957.11元、3178.97元。原告主张按2018年山东省城镇居民人均收入39549元计算其妻子和女儿的护理费，被告认为应按农村居民标准计算相关护理费用。原告之女朱美玲常住人口登记卡中记载：2016年8月8日因市内迁入由山东省滕州市柴胡店派出所柴胡店镇沙岗村350号迁来。还查明，本院于2018年11月13日作出的（2018）鲁0481民初4520号民事判决书已生效。该判决中认定“由于原告朱刚与被告人民医院对被告人民医院的过错诊疗行为所致原告朱刚气管狭窄这一损害后果构成人体损伤八级伤残及被告人民医院应对原告朱刚的人身损害承担80%的赔偿责任无异议，故本院按照原告朱刚的八级伤残等级指数30%计算，然后再由被告人民医院承担80%的赔偿责任。”本院认为，原告朱刚因道路交通事故伤及胸部等处在被告滕州市中心人民医院急诊后给予气管切开术，原、被告对原告与被告之间存在诊疗关系的事实原、被告均无异议。本院予以认定。原、被告争议的焦点是关于被告滕州市中心人民医院在对原告朱刚的诊疗过程中是否存在过错，若有过错，其与原告朱刚气管狭窄的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。原告主张被告不是耳鼻喉专业医师操作行气管切开术，不了解正规气管切开位置，切口位置不在中间线上，偏左偏高，损伤软骨环，导致气管环断裂，造成气管壁后方内塌陷，致气管狭窄，对原告造成损害，被告应承担全部责任。被告认为住院期间因原告反复出现排痰不畅，呼吸困难给予气管插管、气管切开符合诊疗常规，做气管切开时，气管环断裂属于正常情况，原告气管狭窄属于手术并发症，被告不应承担责任。症，被告不应承担责任。本院认为，“失血性休克、肋骨骨折、肺挫伤、液气胸、皮下气肿、全身处皮肤挫伤、骨盆骨折、肺内感染”为原告的原发性疾病，为交通事故所致；“气管狭窄”为医疗损害后果，结合本院查明的事实，被告滕州市中心人民医院在对原告朱刚的诊疗过程中存在××因学治疗、气管切开的时机、位置不当以及胸腔引流管气管插管拔除时机不当等医疗过错，该过错与原告的气管狭窄损害后本院已生效的（2018）鲁0481民初4520号民事判决书，应认定被告在此事件中的过错程度为80%，被告对原告的损失应承担80%的赔偿责任。关于原告的损失问题：1、原告主张医疗费401756.58医疗费401756.58元（上海复旦附属中山医院医疗费为137414.02元，第二军医大长海医院医疗费为51794.55元，滕州市中心人民医院医疗费为288430.5元，柴胡店镇医院医疗费为504.2元，雾化用药费用为33279.5元）。被告辩称要求对原发性疾病进行治疗的费用应由原告自己承担，不在赔偿范围内。本院认为，山东大舜司法鉴定所出具的第640号鉴定意见为：外伤后入院之日至气管切开术手术前一日（2014年6月23日-2014年7月6日）：此住院期间治疗所产生的医疗费用均与被鉴定人原发性疾病直接相关，××引起。气管切开手术之日至出院之日，该时间段被鉴定人“气管狭窄”与其严重胸部复合损伤并存，用于治疗其原发性疾病具体的医疗费用不宜区分。故原告朱刚自愿承担2014年6月23日至7月6日期间的医疗费用109666.19元，本院予以准许。对此后产生的医疗被告对原告在长海医院支出18000元支架费用，认为无相关票据，不予认可，柴胡店医院的504.2元不认可，对原告支出雾化医疗费33279.5元，认为医嘱时间过长，应予减少。本院认为，原告所支出的18000元的支架费用，在原告的住院病案中已有明确记载，被告认为无票据即不予认可，与事实不符；原告在其他卫生服务中心、柴胡店医院支出的医疗费用，所购买的药物有明确的记载，与治疗原告气管疾病有因果关系，被告认为原告雾化时间过长，亦无事实依据，对被告的抗辩意见，本院均不予采纳。对原告提供的上海浦东新区卫生服务中心的票据214.80元、153.84元，因原告自认系治疗发烧所支出，与治疗原告气管无关，应予以剔除。2.护理费，原告主张住院期间护理费33801.52元。原告2014年6月23日至2017年10月31日共住院159.5天，住院期间两人陪护，由其妻子及子女护理。但原告2014年6月23日-2014年7月6日期间因治疗原发性疾病的护理期间14天应予扣除。原告主张按照2018年山东省城镇居民人均收入39549元计算。原告妻子钟维梅护理共145.5天，其护理费为39549÷365天×145.5天=15765.42元；根据原告提交其子朱美庆的误工证明和银行对账单，朱美庆在2014年6月23日至2014年9月25日请假93天陪护，朱美庆请假前三个月的平均工资为2969.77元。原告主张按日均收入98.99元计算护理费用，本院予以准许。其护理费为入98.99元×79天=7820.21元；其余时间由原告女儿朱美玲护理，其女儿的护理费为39549÷365天×（145.5天-79天）=7205.50元。因原告已提交了证据证明其在城区生活，故被告主张按农村居民标准计算相关护理费用，本院不予采纳。原告的护理费共计15765.42元+7820.21元+7205.50元=30791.13元。3.住院伙食补助费，原告主张按100元每天计算。因滕州市财政局2014年相关文件，对滕州市市直机关工作人员差旅费规定伙食补助费为100元/天，故原告住院伙食补助费为（159.5天-14天）×100元/天=14550元。4.住宿费86980元、交通费22454.50元、雾化机购置费1560元、病案复印费578元。根据原告提供的交通费票据和住宿费发票，时间上与医院票据时间相吻合，结合原告实际治疗的情况，必然产生相关交通及住宿费用，故本院予以认定。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告滕州市中心人民医院赔偿原告朱刚医疗费321110.35元；二、被告滕州市中心人民医院赔偿原告朱刚护理费24632.9元；三、被告滕州市中心人民医院赔偿原告朱刚住院伙食补助费11640元；四、被告滕州市中心人民医院赔偿原告朱刚住宿费69584元；五、被告滕州市中心人民医院赔偿原告朱刚交通费17963.60元、雾化机购置费1248元、病案复印费462.40元。上列一至五项共计人民币446641.25元，于本判决生效后七日内履行完毕；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9130元，由原告朱刚负担870元、被告滕州市中心人民医院负担8260元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判长 刘 莉审判员 侯成文审判员 丁 翠二〇一九年十月二十九日书记员 孔 晶