浙江省文成县人民法院民 事 判 决 书（2019）浙0382民初2234号原告：陈宏标，男，1969年5月25日出生，汉族，国药控股文成有限公司职工，住浙江省文成县。被告：中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司，住所地浙江省温州市新城大道保险大楼，统一社会信用代码91330300742031455H。负责人：何彬，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：周杰，男，1991年2月11出生，汉族，住浙江省文成县，系中国人民财产保险股份有限公司职工。原告陈宏标与被告中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司（以下简称人保公司）保险纠纷一案，原告于2019年7月18日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法适用简易程序进行审理。审理中，被告人保公司于2019年7月31日向本院提出管辖权异议申请，本院于同日作出（2019）浙0328民初2234号民事裁定书，裁定本案移送温州市鹿城区人民法院审理。原告于2019年8月5日提起上诉，温州市中级人民法院于2019年9月29日作出（2019）浙03民辖终513号民事裁定书，裁定本案由本院管辖。本案于2019年10月29日公开开庭进行了审理，原告陈宏标、被告人保公司的委托诉讼代理人周杰到庭参加诉讼。现已审理终结。原告陈宏标起诉称：2018年7月10日，被告和原告供职的国药控股文成有限公司签订《团体意外伤害保险条款》，约定保险期限自2018年7月17日起至2019年7月16日，被保险人共21人，原告为其中之一，保障项目为每人意外身故、残疾给付40万元；意外医疗费用补偿3万元，给付比例为90%。2018年12月17日中午，案外人陈茂采驾驶浙Ｃ×××××号小轿车在文成县门前调头，碰撞原告驾驶浙Ｃ×××××号二轮摩托车，致原告受伤。文成县公安局交通警察大队作出事故认定，认定陈茂采负全责，原告无责。事故发生后原告在文成县人民医院住院治疗4天，花费医疗费4573.44元。原告因交通事故意外受伤，被告应在保险责任范围内承担理赔责任，后双方因理赔数额发生争议，故原告起诉请求判令：被告人保公司给付原告医疗费用补偿4116.1元（4573.44×90%），并由被告承担本案诉讼费。原告为证明自己主张的事实，向本院提供了以下证据：1、原告身份证一份，以证明原告的诉讼主体资格；2、被告人保公司企业信用信息打印件一份，以证明被告的诉讼主体资格；3、《团体意外伤害保险》保险单、被保险人及受益人名单、《团体意外伤害保险条款》各一份，以证明被告应在保险责任范围内承担理赔责任；4、交通事故认定书一份，以证明本次交通事故的发生及责任承担情况；5、住院记录、门诊病历、住院病人费用汇总清单各一份，以证明原告就医情况；6、住院发票、门诊发票各一份，以证明原告住院、门诊的医疗费数额。被告人保公司辩称，原告就职的国药控股文成有限公司为原告等21名职工在被告处投保了《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，该意外医疗保险条款适用的是补偿原则，该条款中的第2.1款及2.2款明确约定了被保险人通过任何途经获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金责任。本案原告诉请的医疗费已从侵权人陈茂采的保险公司处获得赔付，根据医疗保险条款的约定，被告人保公司不承担医疗费用的理赔。被告人保公司向本院提供以下证据：1、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》一份，以证明保险条款约定的相关情况；2、《团体意外伤害保险》投保单复印件一份，以证明被告已就意外医疗保险条款中的保险责任条款向原告作了明确说明的事实。本院依职权调取浙江省文成县人民法院作出的（2019）浙0328民初1517号民事判决书及案款领取打印件各一份，以证明原告就交通事故的相关损失已向第三人要求赔付的事实。本院依法对当事人提供的证据进行审查、核实，并经当庭质证，本院认证如下：一、对原告提供的证据1、2、3、4、5,被告人保公司无异议，经本院审核，该组证据来源合法、内容真实、与本案密切相关，本院予以认定。证据6，被告人保公司对该组证据的真实性、合法性没有异议，关联性有异议，认为原告的医疗费已由第三人赔付，被告不应承担医疗费的赔付。本院认为，该组证据能够证明原告因本次事故受伤花费医疗费的情况。二、对被告提供的证据1、2，原告对该组证据的真实性没有异议，原告并未收到意外医疗保险条款，被告对该意外医疗保险条款的相关保险条款内容也未作提示和说明。本院认为，对该组证据的真实性、合法性本院予以确认，至于能否证明被告的待证事实在下文中予以论述。三、对本院依职权调取的证据，原、被告质证无异议。本院认为，该组证据能够原告已就交通事故造成的相关损失向第三人主张权利的事实。根据上述认定的证据及各方当事人的陈述，本院认定的事实如下：2018年7月10日，投保人国药控股文成有限公司为原告陈宏标等21名职员在被告人保公司投保了《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，并支付保险费4410元，保险期间自2018年7月17日零时至2019年7月16日二十四时止。保障内容为：1、意外身故、残疾保险金，保险金额40万元；2、附加意外伤害医疗费用补偿，保险金额3万元，每次事故门、急诊限额1万元，给付比例90%。在《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1（保险责任）及2.2（补偿原则）条约定：被保险人通过任何途经获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金责任。2018年12月17日12时30分许，案外人陈茂采驾驶浙Ｃ×××××号小型轿车在文成县门前调头时，与原告驾驶的浙Ｃ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤和两车不同程度受损的道路交通事故。该事故经文成县公安局交通警察大队作出文第20182029号道路交通事故认定书，认定陈茂采承担全部责任，原告无责任。原告受伤后被送往温州医科大学附属第一医院文成院区进行门诊、住院治疗，共花费医疗费4573.44元。2019年7月18日，原告诉至本院要求被告赔付医疗费。另查明，原告于2019年5月14日向本院起诉，要求陈茂采、中国平安财产保险股份有限公司苍南支公司对原告的医疗费、营养费、交通费等相关损失承担赔偿责任。本院于2019年6月14日作出（2019）浙0328民初1517号民事判决书，判决中国平安财产保险股份有限公司苍南支公司在保险责任范围内赔偿原告医疗费等各项损失共计44326元。原告于2019年7月15日领取赔偿款44326元。本院认为，原、被告双方对投保人国药控股文成有限公司以原告陈宏标等人为被保险人和受益人向被告人保公司投保，原告在保险期限内发生意外伤害事故以及原告因该事故花费医疗费4573.44元的事实均无异议，本院予以确认。本案争议焦点在于被告人保公司是否应向原告支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。另根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险关系双方虽然可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额”。本案中，被告人保公司在其提供的格式条款中对“任何第三方（包括任何商业医疗保险）赔偿款”理解为含人身损害赔偿金在内，排除了被保险人依法享有的权利，有违法律规定，属无效条款。故对被告辩称涉案意外伤害医疗保险适用损失补偿性原则以及原告已经获得侵权赔偿，不应重复赔偿的抗辩意见，本院不予采信。综上，原告主张被告应在保险金额范围内赔付原告医疗费以及按90%的比例给付的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告陈宏标保险金4116.1元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司负担，款限本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 员 李晶晶二〇一九年十月三十日代书记员 陈双双