云南省云县人民法院民 事 判 决 书（2018）云0922民初1130号原告：段先春，女，1982年9月21日出生，彝族，小学文化，务农，住云南省临沧市云县。委托诉讼代理人：罗廷善，男，云南善庭律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：鲁文军（系原告丈夫），男，1973年9月14日出生，彝族，住云南省临沧市云县。代理权限：特别授权代理。被告：云县人民医院。住所：云南省临沧市云县爱华镇草皮街160号。法定代表人：罗开富，该院院长。委托诉讼代理人：周金赢，男，云县法律援助中心律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：陈薇薇，女，云县人民医院妇产科主任。代理权限：特别授权代理。原告段先春诉被告云县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月21日立案受理后，依法适用普通程序，公开进行了审理。原告段先春及其委托诉讼代理人罗廷善、鲁文军，被告云县人民医院的委托诉讼代理人周金赢、陈薇薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段先春向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失共计311708.30元，其中医疗费10396.70元、误工费16873.50元（105天×160.70元/天）、护理费8517.10元（53天×160.70元/天）、营养费5300元（53天×100元/天）、住院生活补助费3700元（37天×100元/天）、后续治疗费5000元、残疾赔偿金185976元（30996×20×30%）、被扶养人生活费51345元（19560×17.5×30%÷2）、司法鉴定费2600元、交通费2000元、精神抚慰金20000元。诉讼过程中，原告段先春将医疗费变更为12000元、残疾赔偿金变更为200928元（33488×20×30%）、被扶养人生活费变更为56768.20元（21626×17.5×30%÷2）、司法鉴定费变更为15100元，总标的变更为344186.80元。事实和理由：原告段先春自怀孕后一直定期在被告云县人民医院进行产检。2018年5月14日，原告在丈夫的陪同下到云县人民医院进行产检，因羊水少按照医生建议办理了入院手续。入院后，因考虑原告年龄较大请求进行剖腹产手术，但医生认为系二胎要求顺产，基于对医院的信任，原告按医生要求完成了相应的引产诊疗行为。用药一天后没有效果便打了针催生，之后将原告推入产房待产。进入产房一个小时左右，医生通知原告家属说孩子卡住了，需要立即进行手术。手术半个小时左右，医生将产下的孩子抱给原告家属，而原告因大出血从手术室转入ICU重症病房抢救治疗。2018年5月20日，原告转入普通病房，发现其下体有黄色液体流出，皮肤表面出现大面积感染，经诊疗一段时间后有所好转，但之后下体又有白色液体流出，家属觉得情况不对申请转院治疗，但医生不同意。继续观察一个星期后，原告病情没有康复迹象，医生才同意原告转院，给予办理出院、转院手续，出院诊断为：1.孕4产3孕37＋3周单胎头位；产后出血；子宫收缩乏力；子宫内膜炎；头盆不称；妊娠合并羊水过少；高危妊娠；白色念珠菌感染；阴道流液。2018年6月1日，原告转入临沧市人民医院住院治疗，诊断为：尿瘘；剖宫产术后；阴道白假丝酵母菌感染。2018年6月7日，临沧市人民医院对原告行左侧输尿管膀胱再造术，术后给予抗感染、补液、留置导尿、术口换药等对症支持治疗。2018年6月19日，原告出院回家。原告认为被告云县人民医院的医疗损害行为导致其左侧输尿管损伤，多次与被告协商处理未能达成共识。2018年9月27日，原告委托大理滇西司法鉴定中心对此次损伤进行了司法鉴定。2018年10月10日，该鉴定中心作出了〔2018〕临鉴字第967号法医临床鉴定意见书，综合分析认为被鉴定人因孕4产3孕37＋3周单胎头位到云县人民医院住院行剖宫产，术后出现尿瘘，后到临沧市人民医院行左侧输尿管膀胱再植术，此次损伤导致被鉴定人左侧输尿管损伤后尿瘘并行左侧输尿管膀胱再植术，故评定：1.左侧输尿管膀胱再植术为八级伤残;2.后期治疗费用为人民币4500元至5000元；3.误工期为105日，护理期为53日，营养期为53日。为维护自己的合法权益，原告特向人民法院提起诉讼，请求判如所请。被告云县人民医院辩称，1.本案作为医疗损害责任纠纷，应有医疗事故鉴定或医疗损害鉴定，对医疗行为的因果关系、原因大小进行客观的评价。原告方仅提交伤残鉴定意见书，不能证明损伤系被告的手术行为导致；2.被告对原告实施的剖宫产手术中情况特殊，原告试产紧急转为剖宫产，且出现大出血现象，当时处于生命垂危状态，属于急危患者，被告的行为属于抢救生命垂危的患者，符合《中华人民共和国执业医师法》第二十四条以及《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第二项规定，被告在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，不应承担损害赔偿责任；3.原告提交的临沧市医院手术记录中，未见输尿管具体哪一段损伤，若手术中直接损伤输尿管，术后2至3天就可能出现剧烈腰疼、水肿甚至肾衰等情况发生，而本案中原告是在术后6天才出现阴道排液，术后11天排液增多，原告阴道炎及盆腔炎、白色念珠菌感染严重，输尿管术后缺血坏死不能排除。被告首先考虑膀胱问题，积极给行美蓝实验、膀胱造影，未发现膀胱瘘，后原告于6月1日转到临沧市人民医院，该院经过观察在7日才确定输尿管损伤进行手术治疗。因此，输尿管损伤是手术中损伤还是缺血坏死导致无法确定，原因不明；4.原告不能证明所主张的各项损失费用系被告行剖宫产手术行为导致，且原告是分娩住院，不是被告的诊疗行为导致入院治疗，产乳期本身就需要加强营养，原告所作误工期、护理期和营养期的鉴定也不能证明系被告的行为导致，原告的残疾赔偿金结合所举证据只能按照农村常住居民人均可支配收入计算；5.原告尚欠被告医疗费用26685.02元，请求在本案中一并处理。本案发生在2018年，并在2018年12月份第一次开庭审理，应当按照2017年的标准计赔，故对原告变更后的费用不予认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告段先春提交的身份证复印件、云县人民医院入院病历、诊断证明书及出院证、临沧市人民医院入院记录、手术记录及出院证各1份；被告云县人民医院提交的住院病首页、附页、住院证、入院病历、病程记录、患者沟通记录、待产记录、产程记录、剖宫产手术知情同意书、麻醉及术后镇痛、有创操作知情同意书、麻醉前评估与麻醉计划单、围手术期评估及手术病人交接记录单、手术安全核查表、麻醉记录、手术护理单、麻醉手术病人交接单、剖宫产记录、麻醉随访表、出院证、诊断证明书、输血治疗知情同意书、临床输血申请单、输血记录单、会诊记录、会诊单、入院知情同意书、产科诊治知情同意书、DX报告单、彩色多普勒超声检查报告单、心电图、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、重症医学科护理记录、重症医学科入室告知书、农村孕产妇住院分娩自费项目及新生儿安全告知书、妇产科护理记录单、住院患者护理评估单、胎儿监护报告单、新生儿出生记录、新生儿住院记录、爱婴医院产后查房记录单、新生儿听力筛查知情同意书、新生儿听力筛查、新生儿遗传代谢性疾病筛查知情同意书、新生儿体温表、长期医嘱单、临时医嘱单各1份，上述证据经双方当事人质证无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.原告段先春提交的司法鉴定意见书1份、医疗费票据11张、鉴定费票据3张，来源真实、合法，与本案有关联，予以采信；2.被告云县人民医院提交的医疗费用清单1份，没有其他证据相佐证，不能作为被告主张在本案中一并处理的依据。2019年1月2日，原告段先春向本院提出申请，要求对被告的诊疗行为与原告的损害结果之间的因果关系进行司法鉴定。2019年1月15日，本院依法委托了昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年6月21日作出《司法鉴定意见书》，得出鉴定意见：云县人民医院对被鉴定人段先春的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在一定因果关系。原告对上述鉴定意见书无异议并作为证据提交；被告对上述鉴定意见书的合法性和关联性有异议，该鉴定意见书中第五点分析说明第4项第1点已明确其诊疗符合医疗原则和诊疗规范；第4项第2点，其已举证证明，从治疗方案选择、麻醉手术、输血等已充分与原告沟通并取得家属签字认可，手术风险也向家属进行了告知并得到签字认可；第4项第4点可以看出原告自身状况是导致此次损害后果发生的主要原因。上述《司法鉴定意见书》具备真实性、合法性和关联性，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月14日，原告到被告处进行产检，B超检查提示羊水量少，原告于当天在医生的建议下办理了住院手续，入院后完善相关检查，行阴道试产。2018年5月16日，原告在宫口开全的情形下进产房试产，因头盆不称，行剖宫产手术，分娩出一男婴。由于术中出血过多，被告方给予原告输血治疗，术后原告转入ICU治疗。2018年5月20日，原告转入妇产科继续治疗。2018年5月22日，原告出现阴道流淡黄色液体且量多，经被告进行相关检查，给予抗感染治疗并未好转。2018年5月31日，原告及家属提出转临沧上级医院诊治，拒绝在被告处检查。2018年6月1日，被告给予办理转院手续，原告共住院18天，医疗费尚未结算。当天，原告转至临沧市人民医院住院治疗，入院诊断为：尿瘘；剖宫产术后；阴道白假丝酵母菌感染。2018年6月7日，临沧市人民医院对原告行左侧输尿管膀胱再造术，术后给予抗感染、补液、留置导尿、术口换药等对症支持治疗。2018年6月19日，原告病情好转办理出院，共住院18天，医保报销后支出医疗费5131.72元。之后，原告分别到云县人民医院、云县中医医院、临沧市人民医院复查，共支出医疗费674.02元。2018年9月28日，原告到大理州人民医院检查，支出医疗费590.94元。上述医疗费合计6396.68元。2018年10月10日，经大理滇西司法鉴定中心作出〔2018〕临鉴字第967号《司法鉴定意见书》，评定原告左侧输尿管膀胱再植术为八级伤残;后期治疗费用为4500元人民币至5000元人民币；误工期为105日、护理期为53日、营养期为53日，支出鉴定费2600元。2019年6月21日，经昆明医科大学司法鉴定中心作出〔2019〕（临床）鉴字第496号《司法鉴定意见书》，得出鉴定意见：云县人民医院对被鉴定人段先春的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在一定因果关系。支出鉴定费12500元。原告为维护自身合法权益，向本院提起诉讼，请求判如所请。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，侵权行为与损害后果之间具有因果关系是判定医方承担侵权责任的依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告到被告处就诊并按规定缴纳住院费用，被告将其收治入院，双方之间形成医患关系。原告在接受被告提供的诊疗活动中受到损害，被告在原告宫口开全的情况下行剖宫产手术，与原告方沟通告知不到位，未强调手术副损伤，在术中大出血的紧急情况下，因技术水平问题，未及时发现输尿管损伤，存在过错，且输尿管阴道瘘是输尿管损伤的严重并发症，妇产科手术损伤是医源性输尿管损伤的主要原因，原告在宫口开全的情况下行剖宫产手术、剖宫产手术中大出血是导致损害后果发生的主要原因，结合原告自身身体状况及被告未充分尽到注意义务是造成原告输尿管损伤的主要因素，参照司法鉴定意见，本院确定由被告对原告的损失承担70%的民事赔偿责任，原告自行承担30%的医疗风险。被告抗辩主张的医疗费用26685.02元，未出具正式的结算发票，且原告已交纳的住院押金以及医保可报销部分不明确，本案中不予一并处理。原告的各项损失费用依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并参照2019年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准确定，具体如下：1.原告的户籍系农村，其残疾赔偿金按照农村居民标准并结合伤残程度计算，支持64608元（10768元×20年×30%）；2.被扶养人系原告此次分娩的男孩，其被扶养人生活费按照户籍性质、需要被扶养的年限，结合原告的伤残程度按农村居民标准计算，支持23947.88元（9123元×17.5年×30%÷2人）；3.医疗费结合原告实际支出，支持6396.68元；4.误工费按评定的天数105天，每天160元，支持16800元；5.护理费按评定的天数53天，每天160元，支持8480元；6.营养费按评定的天数53天，每天50元，支持2650元；7.住院生活补助费按实际住院天数36天，每天100元，支持3600元；8.后续治疗费5000元、司法鉴定费15100元，系原告的合理损失，予以支持；9.交通费结合原告住院治疗以及鉴定的实际情况，酌情支持1000元；10.精神抚慰金结合原告的伤残程度，酌情支持3000元。综上，支持原告各项费用合计150582.56元，由被告云县人民医院赔偿70%即105407.79元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决如下：被告云县人民医院赔偿原告段先春各项损失费用105407.79元，于本判决生效之日起十五日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6463元，由原告段先春负担4472元，被告云县人民医院负担1991元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。审判长  杨彦安审判员  潘明珠审判员  徐连升二〇一九年十月三十一日法官助理欧阳美香书记员李星丽