河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终3966号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司。住所地，驻马店市春晓街145号。负责人：潘建华，总经理。委托诉讼代理人：徐磊，河南文苑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潘海港,男,汉族,1976年11月1日出生,住河南省宜阳县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市公司（以下简称人民财险驻马店分公司）因与被上诉人潘海港保险合同纠纷一案，不服河南省宜阳县人民法院（2019）豫0327民初1049号民事判决，向本院提起上诉，本院依法进行审理，本案现已审理终结。人民财险驻马店分公司上诉称:原审法院认定事实不清、适用法律错误，程序违法。理由如下：1.本案系保险合同纠纷，保险公司的理赔范围应严格按照保险合同和保险条款的约定进行赔付。上诉人在庭审中以及庭后提供的保险条款电子版第2.1.2残疾保险责任条款明确约定：在保险起见内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险借给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。另根据保险条款中人身保险残疾程度与保险金给付比例表的约定被上诉人的尚且达不到该表中的伤残程度，保险公司不应当承担赔偿责任。2.上诉人在一审庭审前就向一审法院邮寄了对被上诉人伤情进行重新鉴定的申请，一审法院没有对别上诉人的伤情进行重新鉴定剥夺上诉人的权利。3.被上诉人在一审中并未提交医疗费发票原件且该费用已经在（2018）豫0327民初1250号民事判决中予以认定，该判决已经生效且已执行完毕，被上诉人的所有损失均已得到足额赔偿，被上诉人重复请求医疗费和误工费的诉讼请求依法不应当得到支持。潘海港辩称，上诉人提出的相关保险条款一部分是在一审期间加上去的，也没有释明，其并不知情，其并没有收到相关需要作伤残鉴定的通知，事故发生后我也要求去做伤残鉴定，但对方不做，本案是人身损害保险的赔偿和交通事故不是一回事，上诉理由不能成立，请求法院驳回上诉维持原判。潘海港向一审法院请求依法判令：1、被告向原告赔付保险金81640元。2、本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2017年1月18日，洛阳骏马化工有限公司（2017年2月10日更名为洛阳骏化生物科技有限公司）在被告人民财险驻马店分公司为其包括原告潘海港在内的633名职工（详见被保险人及受益人名单）投保了团体意外伤害保险，并足额向被告人民财险驻马店分公司缴纳了保险费。同日，被告人民财险驻马店分公司签发“团体意外伤害保险保险单”载明：投保人信息，洛阳骏马化工有限公司。被保险人信息，被保险人633人，详见《被保险人及受益人名单》（该名单包含原告潘海港）。受益人信息，1.身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》（该名单包含原告潘海港），若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。保障内容，第一组被保险人，人数633人：1.按照《团体意外伤害保险条款》保障项目，残疾给付，每人保险金额￥400000元，每人每次意外伤害限额￥400000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目，意外医疗费用补偿，每人保险金额￥80000元，每次事故急诊限额￥500元，每次事故免赔额100元，赔付比例80％；3.按照《附加意外伤害住院误工津贴保险条款（2009版）》保障项目，意外住院误工津贴，每人保险金额￥7200元，每人每日津贴给付标准￥40元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间为2017年1月19日零时起至2018年1月18日二十四时止。保险费合计￥354480元。保险合同争议解决方式，诉讼。特别约定，1.涉及医疗费用案件按照保险事故发生地医保用药范围赔付，被保险人应提供每日用药清单；2.意外伤害（医疗费每次门诊限额500元，免赔额100元，赔付比例80％）。本保险合同被保险人的职业类别为制造业-化学原料业-液化气体制造工人，被保险人出险时职业类别高于保单载明的职业类别的，按期缴纳保险费与实际工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。被保险人出险时职业类别为6类以上的，则不在本保险单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。本保单承保的为，编织车间、型煤车间的工作人员。被告人民财险驻马店分公司庭审中提供《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》载明：意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外事故导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。残疾保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。责任免除，原因除外——被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：(1)投保人的故意行为；(2)被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；(4)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；(5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;(6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；(7)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；(9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；(10)任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射:（11）恐怖袭击。期间除外——被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间；(4)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；（5）被保险人从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；(6)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间;(7)被保险人患有××(AIDS)或感染××病毒(HV)期间。保险金额，每一被保险人的保险金额是保险人承诺给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若本保险合同设有每次意外伤害限额的，保险人对所有被保险人于任一次意外伤害中实际给付的保险金的总额不超过保险单所载的每次意外伤害限额。每一被保险人的保险金额和每次意外伤害限额一经确定，在保险期间内不得变更。保险期间，除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。保险金申请与给付，保险金申请——保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交材料。保险金的给付——保险人在收到保险金申请人提交的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，情形复杂的，保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的，保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。合同的争议处理，因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未裁明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。保险金申请人，残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人。2017年7月5日23时50分，范书乐驾驶京Ｑ×××××号小型普通客车沿宜阳县兴宜大道由西向东行驶，当行驶至宜阳县××大道××路灯杆处道路时，与同向在前潘海港驾驶的三轮电动车发生相撞，造成潘海港受伤住院，车辆损坏的交通事故。事故发生后范书乐驾车逃逸。该事故经宜阳县公安局交通警察大队宜公交认字[2017]第070507号事故认定书认定：范书乐负该事故的全部责任，潘海港无责任。事故发生后潘海港被送往宜阳县人民医院治疗，经诊断为：颈椎骨折、脊髓损伤、××、多处软组织损伤、头皮血肿、脑震荡。原告在该院住院14天后于2017年7月20日转入河南省洛阳正骨医院治疗，在该院继续住院治疗52天后出院。原告住院期间共花去医疗费112757.71元，其中宜阳县人民医院入院当日诊查治疗费用1876.56元、河南省洛阳正骨医院入院当日住院诊查费416元。另查明，2018年5月8日，原告潘海港以范书乐、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司为被告诉入该院，请求1.判令中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司在交强险限额内赔偿原告因道路交通事故造成的误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等共计112000元，判令被告范书乐赔偿原告超出交强险限额部分27773.57元；2.本案诉讼费由被告承担。在该案审理过程中，经原告申请该院依法委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对原告潘海港本次事故的伤残等级、误工期限、营养期限、出院后护理期限及人数进行鉴定，2018年2月22日经洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具伤残等级鉴定及误工期限、营养期限、出院后护理期限评估结论：1.潘海港构成十级伤残；2.潘海港伤后误工期限为160-180天；2.潘海港伤后营养期限为70-90日；3.潘海港出院后需护理24-34天。2018年7月10日，该院依法作出（2018）豫0327民初1250号民事判决书，限中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司在交强险限额内于判决生效之日起三十日内赔偿原告潘海港110151元，该判决书目前已发生法律效力且已执行完毕。该判决书认定，原告潘海港系城镇户口，月平均工资为2721.3元，日平均工资为90.71元。另查明，2018年河南省城镇居民人均可支配收入为31874.19元。一审法院审理认为：洛阳骏马化工有限公司与被告人民财险驻马店分公司之间的团体意外伤害保险合同关系，由作为保险人的被告人民财险驻马店分公司为投保人洛阳骏马化工有限公司签发的“团体意外伤害保险保险单”、原被告的庭审陈述等证据相互印证，该保险合同系投保人、保险人双方真实意思表示，合法有效，合同双方均应依照约定完整履行合同义务。投保人洛阳骏马化工有限公司依约足额缴纳保险费后，作为保险人的被告人民财险驻马店分公司在发生保险事故时亦应依约向被保险人支付保险金。原告潘海港作为被保险人之一，根据被告人民财险驻马店分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》关于意外伤害“指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”的规定，其所受到的伤害应认定为意外伤害。该事故发生在保险期间内，且该意外伤害不属于上述保险条款关于责任免除中原因除外、期间除外规定的责任免除事项。故原告要求被告支付保险金的请求，理由正当，应予支持。按照“团体意外伤害保险保险单”载明的保险金支付标准计算，被告应向原告支付伤残保险金63748.38元（31874.19元/年×20年×10％）、医疗费保险金90126.17元【（112757.71元-100元）×80％】、意外住院误工津贴保险金1200元（40元/天×30天），共计155074.55元。原告请求支付保险金81640元，未超出上述应付保险金数额，该院予以准许。针对被告在一审的辩称，该院认为，被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》明确载明，保险责任为，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外事故导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照约定给付保险金。且被告无证据证明其与投保人之间存在关于在投保人厂区外非因工作原因发生意外伤害事故不予赔偿保险金的约定。投保人洛阳骏马化工有限公司投保时向被告提供的被保险人名单中明确载明原告潘海港为压缩车间检修员，被告接收该名单、未提出异议，并足额收取保险费的行为表示其同意承保。原告提供的鉴定意见系该院在审理（2018）豫0327民初1250号原告潘海港诉范书乐、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司机动车交通事故责任纠纷一案中经该院依法委托所进行的司法鉴定，该鉴定程序合法、客观公正，应予认定。且司法鉴定不存在有效期问题，故被告要求重新鉴定，不予准许。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条之规定，判决：限被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司于本判决生效之日起三十日内支付原告潘海港保险金81640元。如不按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取921元，由被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。二审期间查明事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人主张保险责任范围所依据的保险条款与保险单载明的保障项目及保险责任范围的一般理解之间差异较大，上诉人一审中认可保险合同约定的理赔范围为伤残金、医疗费、误工费三项，并无证据证实其主张的赔付标准曾予以告知和释明，根据上述事实及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第（一）项之规定，一审法院按照保险单载明的内容认定赔付金额并无不当，上诉人的该上诉理由不能成立。关于上诉人的第二点上诉理由，一审法院在另案中针对同一事实已经委托鉴定且鉴定结论明确，未予重新鉴定并无不当。关于上诉人的第三点上诉理由，被上诉人在中国人民财产股份有限公司驻马店分公司进行人身伤害保险理赔的行为是基于保险合同关系,并非依据侵权损害赔偿,故被上诉人主张的观点无法律依据,本院不予采信。综上所述,人民财险驻马店分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1842元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  周朝晖审判员  焦丽娟审判员  李青青二〇一九年十月二十八日书记员  孙一鸣