江西省井冈山市人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0881民初817号原告：陈远明，男，1947年2月8日出生，汉族，住井冈山市。委托诉讼代理人：郭建平，江西派诺律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。被告：吴富龙，男，1988年11月25日出生，汉族，住井冈山市。被告：吴贵龙，男，1986年8月10日出生，汉族，住井冈山市。被告：中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司，住所地江西省赣州市经济技术开发区迎宾大道南侧、金潭路西侧产品展示厅，统一社会信用代码：913607006724370536。负责人：罗凌冰，该公司总经理。委托诉讼代理人：邱琳，女，系该公司职员，代理权限：特别授权代理。陈远明与吴富龙、吴贵龙、中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司（以下简称人寿财保赣州支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年9月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈远明委托诉讼代理人郭建平、被告吴富龙、被告吴贵龙、被告人寿财保赣州支公司委托诉讼代理人邱琳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。陈远明向本院提出如下诉讼请求：1.陈远明要求赔偿的医药费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金、财产损失等共计人民币67843.87元，首先由人寿财保赣州支公司在保险责任限额内赔偿，人寿财保赣州支公司未赔偿部分由吴富龙、吴贵龙共同赔偿；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年5月1日12时30分许，陈远明驾驶无号牌红色鸿通牌二轮摩托车由古城镇塘头村圳下组经三台星往古城街方向行驶至356国道926公里850米左转弯时，与古城往龙市方向行驶的吴富龙驾驶的赣Ｄ×××××小车碰撞，造成摩托车受损，陈远明受伤的交通事故。井冈山市公安局交警大队认定陈远明和吴富龙各负事故同等责任。因交通事故，陈远明在吉安市中心人民医院住院治疗，出院后经司法鉴定评定伤残等级十级、护理期叁个月，营养期叁个月，后续医疗费壹万元等。又查赣Ｄ×××××小车登记车主是吴贵龙，该车在人寿财保赣州支公司投保了交强险和不计免赔保险金额100万元第三者责任险，本起事故发生在保险期间内。吴富龙支付了陈远明住院期间医疗费35000元，其余损失未赔付。为此，陈远明诉至法院。吴富龙辩称，事故发生后在龙市治疗的费用是由我支付的，但我方车子损失要对方承担，因为我们是负同等责任，这些发票我都有，其他的没有意见，应由人寿财保赣州支公司来负责。我垫付的费用要求与本案一并处理。吴贵龙辩称，我当时不在场，车子是我的，但当时不是我开的车。人寿财保赣州支公司辩称，1.请核实本案中吴富龙驾驶的肇事车辆赣Ｄ×××××号实际所有人吴贵龙事故发生时，行驶证、驾驶证是否合法有效，以及保单原件，我方在法院查明以上证据真实合法有效，且不存在免赔事由的基础上进行赔付，否则根据相关法律、合同约定，不承担赔偿责任，肇事车辆在我方购买了交强险、商业第三者责任限额100万（含不计免赔），陈远明诉请的医疗费，根据交强险、商业第三者责任险条款的规定，应当扣除同类药品差额部分且还应提供正式的医疗费票据，之后再进行赔偿，可协商医疗费总额的15%核减同类药品差额，若协商不成，我方在举证期内已提交鉴定申请，请求法院准许；2.陈远明诉请的伤残赔偿金，对其十级伤残及计算年限没有异议，但应按照农村标准予以计算；护理费标准145元/天，金额最新的是134元/天，这是2018年发表的最新标准；3.住院伙食补助费及营养费标准过高，应按照15元/天，营养费的计算天数应该按照住院天数来计算；4.交通费2000元及住宿费4500元不予认可，陈远明未提供相关证据证明该费用的实际支出；5.鉴定费以及诉讼费，根据保险条款约定，不属于保险责任，应由侵权方承担；6.精神损失抚慰金过高，应依法核减；7.财产损失，陈远明未提供相关证据材料予以证明，摩托车损失应该按照我方定损金额、正式的维修费发票予以确认，否则不予以承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年5月1日12时30分许，陈远明驾驶无号牌红色鸿通牌二轮摩托车由古城镇塘头村圳下组经三台星往古城街方向行至356国道926公里850米（井冈山市古城镇三台星路口路段）左转弯时，与古城往龙市方向行驶的吴富龙驾驶的赣Ｄ×××××小型轿车发生碰撞，造成陈远明一人受伤，两车受损的道路交通事故。2019年5月17日，井冈山市公安局交通警察大队作出第360881120190000027号道路交通事故认定书，认定陈远明和吴富龙在该起交通事故中负同等责任。事故发生后，陈远明被送往吉安市中心人民医院住院治疗，两次共住院38天，治疗共花费医疗费74937.34元，2019年5月28日出院诊断：1.左胫骨平台骨折；2.左腓骨上段骨折；3.左膝关节半月板损伤；4.重度贫血；5.双侧肋骨骨折；6.创作性湿肺；7.双侧胸腔积液；8.胆囊结石；9.全身多处浅表损伤；10.头皮血肿。2019年6月15日出院诊断：左胫骨平台骨折术后术口渗液（感染？）。2019年9月11日，江西吉安司法鉴定中心作出吉安司鉴中心[2019]临鉴字第748号鉴定意见书，评定陈远明伤残程度为十级伤残；受伤之日起护理期为叁个月、营养期为叁个月，后续医疗费用为人民币壹万元整（含拆除内固定物费用，不含鉴定费）。此次鉴定产生鉴定费3000元。2019年9月20日，因双方就赔偿事宜无法达成一致意见，陈远明遂起诉至本院，要求判如所请。另查明，1.吴富龙驾驶的涉案车辆（车主系吴贵龙）在人寿财保赣州支公司投保了机动车交通事故责任强制险和100万元限额的商业第三者责任保险，不计免赔险，且事故发生在保险期内。2.人寿财保赣州支公司提供的保险条款为格式条款，该条款第二十五条第（七）项约定：“下列原因导致的人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（七）律师费，未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费”。3.事故发生后，吴富龙已垫付38502元。庭审中，陈远明与人寿财保赣州支公司达成一致意见：陈远明的摩托车损失计人民币350元。诉讼中，人寿财保赣州支公司撤回对陈远明伤残等级、医疗费中超医保用药与同类用药差额的鉴定。本院认为，陈远明因交通事故遭受人身损害，其依法有权要求侵权人承担侵权责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项之规定：机动车之间发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；超过责任限额的部分，由有过错的一方承担责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，井冈山市公安局交通警察大队对本次交通事故作出的责任认定事实清楚，责任划分客观合理，本院依法予以采信。结合本案的具体情况，综合考虑陈远明与吴富龙之间的过错程度及其对损害后果影响等因素，本院依法确定吴富龙对陈远明的相关损失承担50%的赔偿责任，其余损失由陈远明自行承担。吴贵龙作为车主，陈远明没有提供证据证实吴贵龙对其损害存在过错，故吴贵龙无须对陈远明的损害承担赔偿责任。据此，根据本案实际情况，本院对陈远明各项经济损失认定如下：医疗费84937.34元（含后续治疗费10000元）；残疾赔偿金27055.2元（33819元/年×10%×8年）；护理费12240元（136元/天×90天）；住院伙食补助费1140元（30元/天×38天）；营养费2700元（30元/天×90天）；交通费酌定1500元，住宿费未提供有效发票且陈远明已主张护理费，故对陈远明主张的住宿费4500元不予认可；精神损害抚慰金4000元；财产损失951元（摩托车损失350元、其他物品601元）。以上损失合计134523.54元，另发生鉴定费3000元。鉴于吴富龙驾驶的涉案车辆在人寿财保赣州支公司缴纳了机动车交通事故责任强制保险及100万元限额的商业第三者责任保险，故首先应在机动车交通事故责任强制保险限额内先进行赔偿，超出部分，由人寿财保赣州支公司在商业第三者责任保险限额内承担50%赔偿责任，剩余50%赔偿责任由陈远明自行承担。至于人寿财保赣州支公司主张按照医疗费总额的10%核减同类药品差额的意见，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。且人寿财保赣州支公司没有提供证据证明核减同类药品差额有合同约定，因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人寿财保赣州支公司的解释。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性保险合同，保险人收取的保费金额高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。对于保险合同中的“医保外用药”方面的条款，如果按照人寿财保赣州支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议进行解释，就明显降低了人寿财保赣州支公司的责任，减少了人寿财保赣州支公司的义务，限制了投保人的权利。人寿财保赣州支公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。人寿财保赣州支公司提出“医保外用药”不予理赔的主张，本院不予支持。陈远明因此次交通事故造成人身损害的用药均应在保险合同赔偿范围和限额内纳入理赔范围。根据机动车交通事故责任强制保险的规定，医疗费用赔偿限额为10000元（其中包含的部分为：医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要合理的后续治疗费、整容费、营养费），本案中，陈远明的医疗费用为：医药费及后续治疗费84937.34元、住院伙食补助费1140元、营养费2700元，共计88777.34元，由人寿财保赣州支公司在交强险限额内赔偿10000元，剩余78777.34元，由陈远明承担39388.67元（78777.34元×50%）、人寿财保赣州支公司在商业第三者责任保险限额内承担39388.67元（78777.34元×50%）。伤残赔偿限额为110000元（其中包含的部分为残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金），财产损失赔偿限额为2000元。本案中，陈远明的伤残赔偿费为：残疾赔偿金27055.2元、护理费12240元、交通费1500元、精神损害抚慰金4000元，共计44795.2元，陈远明的财产损失费为951元，共计45746.2元，由人寿财保赣州支公司在交强险限额内承担赔偿责任。综上，人寿财保赣州支公司共应赔偿95134.87元（其中包含吴富龙已垫付的38502元应由人寿财保赣州支公司予以返还）。关于人寿财保赣州支公司辩称不承担本案诉讼费及鉴定费的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，人寿财保赣州支公司提供的保险免责条款为格式条款，作为免责条款的提供方，其应当举证证明其在投保单上就该免责条款作出了足以引起吴富龙注意的提示，并对该条款的内容履行了明确说明和告知义务。现有的证据未能证明人寿财保赣州支公司就免责条款的内容已尽到明确告知和说明义务的情形下，该免责条款对吴富龙不发生法律效力，人寿财保赣州支公司应承担本案相应的诉讼费及鉴定费，其抗辩意见不予采纳。综上所述，陈远明合理的诉讼请求，本院予以支持，为此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一款第（一）项、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第六十五条之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司于本判决生效后十日内赔偿陈远明因交通事故住院治疗发生的医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、财产损失等费用共计56632.87元；二、中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司于本判决生效后十日内返还吴富龙因此次交通事故垫付的损失费38502元；三、驳回陈远明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1496.1元，减半收取748.05元，由陈远明负担48.05元，中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司负担700元，鉴定费3000元由中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。本判决书发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向本院申请执行。申请执行的期间为二年，从本判决书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  刘杜秀二〇一九年十月二十一日书记员  黄双科