安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖01民终8118号 上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路218号，统一社会信用代码12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，该医院院长。 委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：武建年，男，1963年7月9日出生，汉族，住合肥庐阳区。 委托诉讼代理人：周兵，安徽至达律师事务所律师。 上诉人安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医附院）因与被上诉人武建年医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2018）皖0104民初176号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 安医附院上诉请求撤销合肥市蜀山区人民法院(2018)皖0104民初176号民事判决第一项，改判减少赔偿武建年152146.45元，并由武建年负担本案二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院已就武建年的营养期，委托安徽龙图司法鉴定中心作出皖龙图司鉴[2019]法临鉴字第379号《司法鉴定意见书》，鉴定意见第2条明确认定“营养期为90天”，而原判决却将营养期误认成“自脊髓损伤（2014年11月26日）至本次定残前一日，加90天”。由此导致多计算营养期1635天，正确的营养费应为4500元（90天×50元／天）。二、一审判决适用安徽省统计局发布的2018年度统计数据作为赔偿标准本无争议，然一审判决却将护理费和误工费标准适用2017年统计数据132.87元／天，2018年的护理费标准实际应为123.48元／天。由此，正确的定残前护理费应为201889.80元（1635天×123.48元／天），定残后护理费应为721123.20元（365天×20年×123.48元／天×80%），两项合计923013元。正确的误工费应为201889.80（1635天×123.48元／天）。三、根据一审判决的裁判思路和理由，武建年可计算的各项损失赔偿总额应为3548820.99元（已发生的医疗费832329.36元+后续医疗费1069200元+住院伙食补助费81750元+营养费4500元+护理费923013元+误工费201889.80元+残疾赔偿金383388.83元+交通费10000元+精神抚慰金40000元+鉴定费2750元），结合一审判决认定的50%赔偿责任比例，安医附院应赔付金额为1774410.50元(3548820.99×50%)。经抵销武建年欠付的医疗费832329.36元，武建年预支的陪护费189000元，武建年预交的医疗费52000元，安医附院实际应给付武建年的款项为805081.14元（1774410.50元一832329.36元-189000元+52000元）。由此，对比一审判决给付金额957227.59元，依法应改判减少赔偿武建年152146.45元。 武建年辩称：武建年的损害后果为下身截瘫，伤残等级为六级伤残，需大部分护理依赖，住院天数为1635天，司法鉴定的营养期应当是包括1635天的住院期间之外，再加90天，否则90天的营养期与病情严重不符，亦不符合常理。武建年的大小便失禁，长期依靠轮椅，其女儿辞职后和其母亲轮流对答辩人进行护理，护理费的计算远远不能弥补答辩人的实际损失。 武建年向一审法院起诉请求：一、判令安医附院赔偿武建年各项损失共计1905411.09元；二、依法判令由安医附院承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。 一审法院查明事实：2014年11月14日，武建年因腰背酸痛四月就诊于安医附院。初步诊断为脊柱肿瘤（T11占位待查）、恶性肿瘤个人史（肺癌术后）。同年11月26日该院给予其T11占位探查+椎管减压+内固定术，术后武建年出现双下肢麻木明显且肌力下降、浅感觉减退明显等临床表现。同年12月1日该院给予其脊髓SDA+T10-T11椎体内血管畸形合并动脉瘘介入栓塞术，术后武建年出现大便失禁、双侧股四头肌+踇背伸+趾屈肌力约1级等临床表现。后该院考虑到手术风险，给予武建年脱水、营养神经、纠正电解质紊乱等治疗，同年12月26日转入该院康复科治疗至2019年6月4日出院。出院时，武建年存在大小便功能障碍，每日需间歇性导尿、查体。 2018年7月6日，该院依法委托北京华夏物证鉴定中心鉴定如下事项：1、安医附院对诊疗、护理武建年的医疗行为是否存在过错？2、如存在过错，武建年的截瘫损害后果与诊疗行为之间是否具有因果关系？如有因果关系，则参与度多少？同年10月12日，该鉴定机构作出如下鉴定意见：一、关于诊疗行为是否存在过错方面：结合相关病例材料，相关医师未重视武建年外院的影像学检查，未给予其行增强MRI、血管造影等相关检查，未充分的鉴别诊断，以致把T11椎体内血管畸形伴动静脉瘘诊断为T11椎体肿瘤；在武建年没有骨折或脊髓损害的威胁下，没有紧急手术的必要性下，在仅有疑似诊断的情况下给予其手术治疗，谨慎注意度不够；在行T11瘤体切除术之前没有明确充分告知术中可能损伤脊髓导致下肢瘫痪的风险，告知不充分。二、关于武建年截瘫损害后果与诊疗行为是否具有因果关系：武建年术后即出现双下肢麻木、浅感觉减退、肌力下降等临床表现，故其损害后果与手术操作之间存在直接因果关系；三、关于参与度方面：疾病的发生属于自身因素，与医院诊疗行为无关，医院的诊疗行为仅影响疾病的法阵。武建年此次所患主要为T11椎体内血管畸形合并动静脉瘘，该处血管畸形较为少见，明确诊断有一定难度。但安医附院仍存在未充分鉴别诊断、严格把握手术适应证等过失，故该院诊疗行为与武建年截瘫等损害后果之间存在一定因果关系，形成中原因力大小为同等原因。 上述鉴定结论出具后，安医附院不服上述结论申请鉴定人出庭接受质证，并补充提交了部分病案材料。2019年2月18日，北京华夏物证鉴定中心根据补充材料作出意见补正书，仍然认为安医附院对武建年实施的手术缺乏手术指证，未对原鉴定意见作出变更。 2019年4月18日，该院依法委托安徽龙图司法鉴定中心对武建年的伤残等级、三期（误工期、护理期、营养期）、护理依赖程度及后期康复费用（每月使用成人纸尿裤、保鲜袋所用金额，每月导尿的医疗费金额）作出鉴定。该鉴定机构于2019年5月20日作出鉴定意见为：武建年因脊髓损伤遗留双下肢截瘫（肌力4及以下）伴排尿障碍，评定为六级伤残；误工期及护理期均为自脊髓损伤（2014年11月26日）至本次定残前一日，营养期90日；武建年定残后需大部分依赖护理；每月导尿所需费用约3960-4950元；其需用成人纸尿裤及保鲜袋等用品费用以实际发生为准。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，安医附院未充分鉴别诊断、严格把握手术适应证等过错，上述过与武建年截瘫后果之间存在一定因果关系，参考鉴定意见和本案的实际情况，酌定安医附院对原告方的损失承担50%的赔偿责任；武建年定残后需大部分依赖护理，结合其截瘫程度及护理难度等因素，酌定其护理依赖度为80%。 对于武建年主张的具体赔偿项目，根据双方的诉辩意见，确认如下：一、医疗费：武建年主张1188000元（仅为导尿费用，必要的成人纸尿裤、保鲜袋及后续治疗费等待实际发生后另行主张），该院根据鉴定机构出具的意见酌定每月导尿费用为4455元，共计1069200元（4455元／月×12个月×20年），超出部分该院不予支持。二、住院伙食补助费：武建年主张81750元（自2014年11月26日计算至2019年5月19日为1635天×50元／天），符合法律规定，该院予以支持。三、营养费：武建年主张86250元〔（自2014年11月26日计算至2019年5月19日为1635天＋90天）×50元／天〕，符合法律规定，该院予以支持。四、护理费：武建年主张护理人员993258.8元，该院认为武建年定残前护理费应为217242.45元（自2014年11月26日计算至2019年5月19日为1635天×132.87元／）；定残后的护理费应为775960.8元（365天×20年×132.87元／天×80%），合计为993203.25元，超过部分该院不予支持。五、误工费：武建年主张217258.8元，该院认为应为217242.45元（自2014年11月26日计算至2019年5月19日为1635天×132.87元／天），超过部分该院不予支持。六、残疾赔偿金：武建年主张383388.83元。其中武建年本人的残疾赔偿金为343930元（34393元／年×20年×50%）；其子武林（2013年1月7日生）的被抚养人生活费21523元（21523元／年×4年×50%÷2）；其母张华英（1929年11月7日生，育有儿女共3人，自2013年起随武建年居住于合肥市的被抚养人生活费17935.83元（21523元／年×5年×50%÷3），上述标准均符合法律规定，该院予以支持。七、交通费：武建年主张20000元。结合武建年住院时间、家人探视需要及本地交通运费标准等，该院酌定该项损失为10000元，超过部分该院不予支持。八、精神抚慰金：武建年主张60000元。综合武建年伤残等级、院方过错程度、承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，该院酌定该项损失为40000元，超过部分该院不予支持。九、鉴定费：武建年依据票据主张2750元，符合法律规定，该院予以支持。上述各项合计2883784.53元（医疗费1069200元＋住院伙食补助费81750元＋营养费86250元＋护理费993203.25元＋误工费217242.45元＋残疾赔偿金383388.83元＋交通费10000元＋精神抚慰金40000元＋鉴定费2750元）；另，截至武建年出院，其欠付的医疗费扣除已缴纳的押金后尚余969329.36元（医保未报销诊疗费832329.36元＋康复费189000元-押金52000元），该部分款项应从其所得赔偿中予以扣除。扣除后，武建年各项损失合计为1914455.17元（2883784.53元-969329.36元），对此安医附院应承担50%的赔偿责任即957227.59元。 综上，安医附院应赔偿武建年957227.59元（1914455.17元×50%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿武建年各项损失合计957227.59元；二、驳回武建年的其他诉讼请求。本案案件受理费21899元，由武建年负担10000元，安徽医科大学第一附属医院负担11899元。 双方当事人二审期间均未提交新的证据。 二审查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为：鉴定机构系经司法行政部门依法核准的具有司法鉴定资质的社会中介机构，具有独立性、中立性、服务性和公益性，对鉴定机构遵循法律规定的方式、方法、步骤以及相关的规则和标准所作出的鉴定意见，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。本案中，一审法院委托安徽龙图司法鉴定中心对武建年的误工期、护理期、营养期进行鉴定，鉴定结论为：“误工期为自脊髓损伤（2014年11月26日）至本次定残（以落款时间为准）前一日，护理期为自脊髓损伤（2014年11月26日）至本次定残（以落款时间为准）前一日，营养期90日。”武建年虽自2014年11月26日起至定残之日止一直在安医附院住院，但武建年于2014年12月26日即转入安医附院康复科，主要治疗内容为截瘫肢体综合康复训练、膀胱功能训练等，而康复训练作为一项术后恢复项目并非需要长年住院治疗。武建年未能提供证据证明其长年住院的必要性，亦未能提供证据证明其在住院期间需要加强营养，且安医附院的相关病历中亦未载明需要加强营养，武建年未能提供没有相反证据推翻鉴定结论。一审按照2014年11月26日起至定残之日止加90日计算营养费不当，营养期应当以鉴定结论90日为准，合计4500元。一审法庭辩论前2018年度的行业标准未公布，一审判决按照一审法庭辩论前的上一年度行业标准即2017年度行业标准计算护理费、误工费并无不当，本院予以维持。综上，武建年各项赔偿金额合计2802034.53元，扣除武建年欠缴的医药费969329.36元，武建年各项损失合计为1832705.17元，对此安医附院应承担50%的赔偿责任即916352.58元。 综上所述，安医附院的上诉请求部分成立，本院依法予以改判。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市蜀山区人民法院（2018）皖0104民初176号民事判决； 二、安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿武建年各项损失合计916352.58元； 三、驳回武建年的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费21899元，由武建年负担10000元，安徽医科大学第一附属医院负担11899元；二审案件受理费3343元，由武建年负担898元，安徽医科大学第一附属医院负担2445元。 本判决为终审判决。 审判长  张洁 审判员  钱岚 审判员  王雷 二〇一九年十月二十三日 书记员  韦夷 附：本案适用的相关法律条文 《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第二十四条 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；