河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终4211号上诉人（原审被告）：洛阳市第二中医院。住所地：河南省洛阳市涧西区长江西路3号。法定代表人：段五星，该院院长。委托诉讼代理人：陆东芳、韦铭轩，河南广文律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：梁素芝，女，汉族，户籍所在地为河南省柘城县，现住河南省洛阳市涧西区。被上诉人（原审原告）：陈爱兰，女，汉族，住河南省柘城县。被上诉人（原审原告）：董娜，女，汉族，住河南省柘城县。被上诉人（原审原告）：董婷婷，女，汉族，住河南省柘城县。被上诉人（原审原告）：董梦月，女，汉族，住河南省柘城县。被上诉人（原审原告）：董亚楠，男，汉族，住河南省住柘城县。六被上诉人共同委托诉讼代理人：任亚斌，河南经源律师事务所执业律师。上诉人洛阳市第二中医院因与被上诉人梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初241号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。洛阳市第二中医院上诉请求：1.改判上诉人承担医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、食宿费、交通费等共计不超过95473元，精神损害抚慰金不超过20000元。2.本案一、二审诉讼费用、鉴定费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审认定上诉人承担45%责任比例过高，上诉人认为自身过错程度不超过30%，请求二审法院予以调整。逝者董庆生于2018年1月4日上午骑车摔伤，具体情况不明，当日11时47分被送至上诉人医院，体表除头部有外伤且口腔少量出血外，不存在其他明显外伤，其入院时意识不清，不能配合检查，对既往病史不能提供，其近亲属梁素芝告知医院其不存在心脏病史。医院遵循临床路径进行逐步检查，给逝者急诊检查头颅CT证实其出资左侧基底节区腔梗，并复查头颅CT上述腔梗与前片对比无动态改变，即给予降颅压、营养脑细胞的对症处理，是符合诊疗原则的。当时未发现迟发性颅内出血，且逝者昏迷、入院时间（观察期）短，限于上诉人系中医医院，当时难以诊疗。但上诉人医院实施的诊疗措施是符合诊疗规范和诊疗基本原则的。××因并非本次医疗行为直接导致，心包填塞本身具有凶险性，即使上诉人尽到全部注意义务，亦及时采取了处理和抢救措施，仍然难以确定可以避免死亡后果的发生。二、原审部分赔偿金额计算过高，请求予以核减。1.逝者董庆生，籍贯位于柘城县岗××乡西××村，其生前在老家拥有宅基地，其死亡赔偿金应按照农村标准计算，即13830.74元/年×20年＝276614.8元。2.原审认定交通费（含住宿费）的标准过高。本案意外发生之后，逝者到医院抢救时间不足一天，也未转院治疗。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原审认定2000元明显过高。3.本案精神损害抚慰金过高，考虑到上诉人的过错程度，请求二审法院认定精神损害抚慰金2万元。4.根据国务院《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款“诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译、评估、拍卖、变卖、仓储、保管、运输、船舶监管等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付”的规定，本案鉴定费用应当由被上诉人负担。梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠答辩称，一、依据河南金剑司法鉴定中心出具“尸检报告”明确患者董庆生死亡原因为“创伤性失血性休克及心包填塞”，证明上诉人存在误诊、漏诊的过错。上海迪安司法鉴定有限公司司法鉴定意见书显示：患者入院时，上腹部CT检查结果提示存在“心包积液”，但院方未能给予充分重视，未行进一步检查和处理。考虑到心包积液可进一步发展为心包填塞，心脏由于受压导致排出量显著下降，可造成全身器官的急性缺血缺氧。××患者入院时已经存在意识障碍（意识丧失），说明已经出现脑组织供血不足。鉴定意见认为“如果经治医院能够对董庆生的心包积液给予充分重视，并及时进一步行胸部CT或胸部X线及心脏超声检查，能够及时发现心包填塞并给予积极处理（心包穿刺），则是可以避免患者死亡结果的发生”。上诉人未尽上述义务，存在重大过错，其过错行为是导致患者死亡的原因。上海迪安司法鉴定有限公司司法鉴定意见书在关于医疗过错、因果关系及参与度的评定中，××及凶险性、院方的医疗水平等各种因素，综合分析认为“院方医疗过错与其死亡结果的原因力为同等因素（即50%）”。一审法院考虑到院方的医疗水平因素，认定院方承担45%的责任，已经明显照顾院方。上诉人仍违背客观事实和曲解对法律的认识进行缠诉，拖延时间，折腾患者家属，实不该是一所公立医院的风范。（二）一审赔偿项目及标准合理合法。1.根据一审提交的证据并依据相关法律及司法解释规定，患者的死亡赔偿金应按照城镇标准计算。同时因上诉人的重大过错导致患者的实际损失（包含但不限于交通住宿费等），应由上诉人按照责任比例承担。2.根据上诉人“同等因素”的医疗过错行为及两级法院近几年此类案件判例，一审法院认定的精神抚慰金合理合法，不存在过高情形。3.根据《医疗纠纷与预防处理条例》第三十四条第四款规定，鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。一审法院对鉴定费的分担合理合法。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决依法有据，应驳回上诉，维持原判。梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠向一审法院提出诉讼请求：1.判令二中医院赔偿六原告医疗费、误工费、护理费、营养费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等100000元（暂计、具体待司法鉴定后确定）；2.二中医院承担本案诉讼费、司法鉴定费等费用。后六原告经鉴定变更第一项诉讼请求为：要求赔偿各项损失共计为374080.2元。庭审时六原告再次增加第一项诉求赔偿金额至409688.21元。一审法院认定事实如下：1.诊疗过程。董庆生于2018年1月4日以“摔伤2小时”为主诉由120急救车送至洛阳市第二中医院急诊，查头颅CT示：左侧基底节区腔梗。上腹部CT示：1、右肾囊肿；2.心包积液。以“头外伤”收入洛阳市第二中医院住院治疗。入院症见：董庆生意识不清，呼之不应，瞳孔反射减弱，压眶反射减弱，口腔少量出血。诊疗计划为：积极完善相关检查，以明确病情；予降低颅压、营养脑细胞等对症治疗。抢救经过为：当日下午18:49分董庆生突然出现呼吸加快、口唇发紫、瞳孔散大、颈动脉搏动消失，立即给予开放呼吸道、吸痰、气管插管，气囊辅助呼吸，董庆生随之出现心脏骤停，颈动脉搏动消失，行胸外按压同时给予抢救、扩容等药物应用。19:40心肌酶谱+急性心肌梗死全定量结果回示考虑急性心肌梗死。19:44董庆生无自主呼吸机心跳，无颈动脉搏动，双侧瞳孔散大，对光反射无，血压不能测出。继续抢救至22:32宣布临床死亡。死亡诊断：1、急性心肌梗死；2、心跳、呼吸骤停；3、颅脑损伤；4、心包积液；5、右肾囊肿。2.鉴定过程。董庆生死亡后，2018年1月11日双方共同委托河南金剑司法鉴定中心进行尸检，并于2018年3月21日出具豫金剑司鉴中心[2018］病鉴字第12号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人董庆生的死亡原因为创伤性失血性休克及心包填塞”。案件审理过程中，六原告申请对洛阳市第二中医院对董庆生的诊疗行为是否有过错，如有过错该过错与董庆生的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行法医学鉴定。一审法院委托上海迪安司法鉴定有限公司对该例纠纷进行鉴定。该中心于2018年9月27日出具上海迪安鉴定[2018]临鉴字第1061号司法鉴定意见书。该鉴定意见书对医疗行为是否存在过错的分析为：根据董庆生的外伤史、临床表现及影像学检查结果，经治医院诊断颅脑损伤、心包积液、右肾囊肿，诊断成立。董庆生入洛阳市第二中医院时即存在意识障碍，经治洛阳市第二中医院给予急诊查头颅CT证实其存在左侧基底节区腔梗，并复查头颅CT上述腔梗与前片对比无动态改变，洛阳市第二中医院采取降颅压、营养脑细胞的对症处理，符合诊疗原则。根据董庆生的上腹部CT检查结果，洛阳市第二中医院诊断右肾囊肿、心包积液，结合影像学资料，该临床诊断可以明确。根据董庆生的头部相关检查结果，结合尸体解剖所见，基本上可以排除急性颅脑损伤的可能性。同时尸检意见显示，董庆生的死亡原因为创伤性失血性休克和心包填塞。如上所述，董庆生入院时上腹部CT检查结果提示董庆生存在心包积液。虽然院方有请心内科会诊，但对于心包积液未能给予充分重视，未行进一步检查和处理。考虑到心包积液可进一步发展为心包填塞，可造成全身器官的急性缺血缺氧。××董庆生入院时已存在意识障碍，说明已出现脑组织供血不足。如果洛阳市第二中医院能够对董庆生的心包积液给予充分重视并积极处理，或许可以避免死亡结果的发生。故分析认为，洛阳市第二中医院未尽到上述注意义务，存在过错，且过错与死亡后果的发生存在因果关系。董庆生入院时处于意识丧失状态，具体受伤经过无法确认，这给洛阳市第二中医院准确诊断、及时治疗带来了很大困难。××因并非本次医疗行为直接所致以及心包填塞本身的凶险性，即使洛阳市第二中医院尽到了上述注意义务，亦及时采取了处理和抢救措施，仍难以确定可以避免死亡后果的发生。故综合分析认为，洛阳市第二中医院的上述医疗过错在董庆生死亡后果中的原因力大小为同等因素。根据以上分析鉴定机关出具的鉴定意见为：洛阳市第二中医院对董庆生的诊疗行为存在过错，该过错与其死亡后果之间存在因果关系，过错的原因力大小为同等因素。六原告为此支出鉴定费12900元。3.六原告因本次纠纷的相关损失为：医疗费用1100元、住院伙食补助费50元（50元/天×1天）、营养费20元（20元/天×1天）、误工费127.9元（2019年度河南省批发和零售业平均工资46683元/年÷365天×1天）、护理费127.9元（2019年度河南省批发和零售业平均工资46683元/年÷365天×1天×1人）、死亡赔偿金637483.8元（2019年度河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年×20年）、丧葬费27998.5元（2019年度河南各行业在岗职工平均工资55997元/年÷12个月×6个月）、陈爱兰的被扶养人生活费17320.02元（2019年度河南省农村居民人均消费支出10392.01元/年×5年÷3人）、交通（含住宿）费2000元，以上共计686228.12元。4.另查明，董庆生1963年6月4日出生，其妻梁素芝1965年6月14日出生，其母陈爱兰1937年6月20日出生，其与梁素芝共生育四个子女，分别为董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠，现均已成年。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。董庆生在洛阳市第二中医院进行诊疗，其应当按照诊疗规范为董庆生进行诊疗。洛阳市第二中医院的诊疗行为存在过错，给六原告造成损害，应当承担过错赔偿责任。本案中，洛阳市第二中医院在对董庆生诊疗过程中，存在未尽到注意义务，存在过错；洛阳市第二中医院的过错行为与董庆生死亡后果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。××的复杂、严重程度，故可减轻洛阳市第二中医院的过错程度。综上所述并结合鉴定机关出具的鉴定意见，洛阳市第二中医院承担45%的赔偿责任较为适宜，即308802.65元（686228.12元×45%）。董庆生出院时未办理出院手续尚欠洛阳市第二中医院医疗费1806.77元，该医疗费六原告应承担993.72元（1806.77元×55%），为减轻当事人诉累在本案中一并予以扣减。相折抵后洛阳市第二中医院应承担的赔偿数额为307808.93元（308802.65元－993.72元）。关于六原告因本次医疗损害的相关损失。其要求的医疗费有票据证明予以支持。要求的住院伙食补助费、营养费、丧葬费依标准予以计赔。要求护理费按照一人计算，以河南省批发和零售业平均工资为标准。关于死亡赔偿金，庭审时六原告出示的租房、租摊位、缴租金等证据可以证明董庆生及梁素芝长期在城镇居住，以卖菜为业，故可以认定董庆生在城镇长期居住，从事批发和零售业，应按照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金。关于被扶养人生活费，董庆生的母亲陈爱兰现年81岁，无生活来源，故其要求的被扶养人生活费予以支持。关于交通费，六原告出示的证据不能与就医以及鉴定的时间地点相一致，故酌定为2000元。董庆生因病致死，其死亡与洛阳市第二中医院的医疗行为有一定的因果关系，故六原告要求的精神损害抚慰金予以支持，酌定为45000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、洛阳市第二中医院于判决生效后十日内赔偿梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、食宿费、交通费等损失共计307808.93元；二、洛阳市第二中医院于判决生效后十日内赔偿梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠精神损害抚慰金45000元；三、驳回梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费2370元，梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠负担284元，洛阳市第二中医院负担2086元；鉴定费12900元，梁素芝、陈爱兰、董娜、董婷婷、董梦月、董亚楠负担7095元，洛阳市第二中医院负担5805元。本院经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为，根据鉴定结果的鉴定意见，洛阳市第二中医院在对董庆生的诊疗行为中存在过错，其过错与董庆生死亡后果的发生存在因果关系，过错原因力大小为同等因素，××的复杂及严重程度，酌情减去洛阳市第二中医院的责任，确认洛阳市第二中医院承担45%的赔偿责任并无不当。董庆生和梁素芝长期在城镇居住，以卖菜为业，一审认定其死亡赔偿金按城镇居民可支配收入标准计算符合事实及法律规定。一审法院根据洛阳市第二中医院的过错程度及本案的实际情况，对精神抚慰金、鉴定费、交通费的认定亦无不当。综上，洛阳市第二中医院的上诉请求依据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1685元由洛阳市第二中医院负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇一九年十月八日书记员  高 源