内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终4082号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市松山区芳草路以东、临潢大街以南天王商务综合楼16层。负责人：王某，总经理。委托诉讼代理人：宝某，男，1989年4月10日出生，职员。委托诉讼代理人：张某，男，1989年6月18日出生，汉族，职员，现住内蒙古自治区赤峰市。被上诉人(原审原告)：吕某，男，1989年10月5日出生，个体工商户，现住内蒙古自治区。上诉人阳光人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人吕某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2019）内0404民初4932号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人阳光保险公司上诉请求：撤销一审判决中第一项；依法改判上诉人不承担保险责任；本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人未如实告知职业信息，上诉人作出解除保险合同不承担保险责任符合法律规定及合同约定。根据上诉人一审举证的《客户吕某销售录音》可以证明被上诉人未如实告知职业信息，《阳光人寿保险股份有限公司电销投保单和保单回执(公司联)》吕某签字确认被保险人信息栏职业为：承包商(土木建筑)。吕某在客户(投保人/被保险人/法定监护人)声明及授权签字确认“本人于今日收到从贵公司购买的一份个人寿险保单合同，合同号码8024300030635468，确认本保险合同材料齐全，投保人、被保险人、受益人等各项信息准确，对受益人的指定人接”的约定，吕某确认职业为：承包商(土木建筑)；吕某在客户(投保人/被保险人/法定监护人)声明及授权签字确认“本人同时承诺在投保过程中所有的陈述和告知均是真实、完整的，如不如实告知或隐瞒，贵公司有权依据法律规定和条款约定解除保险合同，不承担给付保险金责任”的约定，被上诉人吕某承诺如投保时不如实告知，上诉人享有合同解除权及不承担给付保险金的责任。现在通过《意外事故证明》、《询问笔录》能够证明被上诉人吕某投保时未如实告知职业信息，上诉人依据《阳光人寿真心守护两全保险B款条款》、《阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款条款》的约定，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。及第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”的规定，被告作出《阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》解除保险合同、并不承担保险责任、退还保费3038.4元，符合法律规定及双方签订的保险合同约定，二审人民法院应依法纠正一审人民法院错误的判决。一审人民法院错误将法定解除权认定为责任免除，二审人民法院应依法予以纠正。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”、第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”及第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”的规定，结合被上诉人吕某的真实职业为电焊工，而投保时告知职业信息为承包商(土木建筑)，本案被上诉人吕某因重大过失未如实告知职业信息，上诉人依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款的规定而解除保险合同，属于法定的解除权。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第二款“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款规定得知，法定解除权并非是免除保险人责任的条款，一审人民法院错误将法定解除权认定为责任免除，二审人民法院应依法予以纠正。一审人民法院违反法律规定，违法加大上诉人提示或说明义务。一审人民法院对于“《中华人民共和国保险法》第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告未提交充分证据证明已经尽到提示及说明义务”的认定明显是错误的，关于被上诉人吕某的职业信息不属于免除保险人责任条款，上诉人无需作出足以引起被上诉人吕某注意的提示及说明，一审人民法院明显是违反法律规定，违法加大上诉人提示或说明义务。四、一审人民法院对于保险合同的基本事实认定错误。一审人民法院对于“被告称原告投保时填写的职业信息为承包商(土木建筑)，系电销投保时被告工作人员做做记录，‘承包商’本身既非准确的职业称谓，因此，被告的辩称理由不能成立。”的认定是错误的，首先被上诉人的职业信息不是由“被告工作人员所做记录”形成，而是根据被上诉人回答上诉人的提问而形成的职业信息；其次被上诉人职业信息是承包商(土木建筑)，不是一审人民法院认定的承包商，也不是一审人民法院认定的非准确的职业称谓，二审人民法院应依法予以纠正。依据《阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款条款》2.4.6意外医疗保险金加粗加黑提示“我们对被保险人累计给付的意外医疗保险金以本附加合同的基本保险金额的20%为限，如果累计给付的意外医疗保险金之和达到本附加合同基本保险金额的20%时，本项保险责任终止，本附加合同继续有效”的约定，加粗加黑提示已经符合保险法关于尽到提示义务的法律规定，意外医疗保险金的累计上限是2万元，又因被上诉人于2019-03-17因膝部挫伤，公司给付医疗保险金321.76元，故剩余意外医疗保险金余额为19678.24元(20000元-321.76元)。据此一审人民法院对于意外医疗保险金的提示及保险金额认定错误，二审人民法院应依法予以纠正。综上，一审人民法院认定事实不清，适用法律错误，二审人民法院在查清案件事实的基础上，撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险责任。被上诉人吕某辩称，以合同约定为准。吕某向一审法院提出诉讼请求：1、要求被告在保险限额内支付原告医疗费31393.30元、检查费85元、住院期间护理费2172.80元（108.64元/天×20天）、住院伙食补助费2000元（100元/天×20天）、交通费500元，合计36697.10元；2、残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、后续护理费、后续医疗费等其他费用，待后续治疗结束一并主张，保留这些项目的诉权；3、由被告承担诉讼费用。一审判决查明：2018年9月15日，原告在被告阳光保险公司投保了阳光人寿真心守护两全保险B款、阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款，保险期间为30年，保险费为233.10元、146.70元，交费频次为月交，原告已支付保险费3038.40元。原告在电销保单回执上签字。2019年3月21日，原告劳动时被锤子砸伤左手拇指，诊断为左手拇指砸伤（拇指指甲脱落，甲床损伤，远节粉碎性骨折，指间关节粉碎性骨折），住院20天，支付医疗费合计32024.30元。一审法院认为，原告在被告阳光保险公司投保了阳光保险公司投保了阳光人寿真心守护两全保险B款、阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。原告受伤发生在保险期间，双方对此均无异议。被告辩称原告在投保时未如实告知其职业，原告存在重大过失，被告享有法定解除其与原告之间的保险合同的权利并拒绝承担保险责任。根据原告提交的保险合同及被告提交的询问笔录，被告称原告投保时填写的职业为承包商（土木建筑），系电销投保时被告工作人员所做记录，“承包商”本身即非准确的职业称谓，因此，被告的辩称理由不能成立。在被告为其做的询问笔录中，原告称自己是一名电焊工，同时承包建筑修路的活。据此，不能认定原告投保时故意隐瞒职业信息，且被告未能举出其为原告承保时明确告知原告职业对于所投保险效力的影响，故对被告的该答辩意见，法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，原告在保险期间内发生意外事故受伤，被告应赔付原告医疗费及住院津贴。综上，对原告的诉讼请求，法院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、十二条、第十四条，《最高人民法院关于诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：一、被告阳光人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后10日内给付原告医疗费32024.30元，住院津贴1000元（100000元×0.05%×20天），合计人民币33024.30元；二、驳回原告吕某的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致，二审直接予以确认。另查明，阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款条款2.4.6意外医疗保险金约定“我们对被保险人累计给付的意外医疗保险金以本附加合同的基本保险金额的20%为限，如果累计给付的意外医疗保险金之和达到本附加合同基本保险金额的20%时，本项保险责任终止，本附加合同继续有效”。本院认为，二审中，上诉人提出不再以被上诉人没有履行如实告知义务进行拒赔，同意对被保险人吕某的本次意外伤害造成的医疗费进行赔付，但同时提出由于意外医疗保险金限额总额为2万元，被上诉人之前的意外事故中已经使用了部分保险限额，因此本案应扣除上次赔付的意外医疗保险金，并且总额不能超过2万元。就此本院认为，涉案阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款条款2.4.6意外医疗保险金约定“我们对被保险人累计给付的意外医疗保险金以本附加合同的基本保险金额的20%为限，如果累计给付的意外医疗保险金之和达到本附加合同基本保险金额的20%时，本项保险责任终止，本附加合同继续有效”。根据该约定，涉案真心守护意外伤害保险B款虽然保险限额为10万元，但该限额非医疗保险金的赔偿限额，医疗保险金的赔偿限额应根据合同约定处理。根据合同约定，意外医疗保险金的赔偿限额为2万元，而由于上诉人已经给付医疗保险金321.76元，故本次应该赔付的意外医疗保险金应为19678.24元(20000元-321.76元)。综上，原审判决认定事实不清，适用法律欠当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2019）内0404民初4932号民事判决；二、阳光人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后10日内给付吕某医疗费19678.24元，住院津贴1000元（100000元×0.05%×20天），合计人民币20678.24元；三、驳回原告吕某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费359元，由吕某负担199元，由阳光人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担160元。二审案件受理费626元，由吕某负担306元，由阳光人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担320元。本判决为终审判决。审判长 邓宏涛审判员 其其格审判员 张伟波 二○一九年十月十六日书记员 齐向敏