广东省兴宁市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1481民初1218号原告邬小枚，女，汉族，住址广东省兴宁市。原告罗宇婷，女，汉族，住址广东省兴宁市。法定代理人邬小枚，系原告罗宇婷的母亲。原告罗宇雄，男，汉族，住址广东省兴宁市。法定代理人邬小枚，系原告罗宇雄的母亲。原告张伟平，男，汉族，住址广东省兴宁市。原告委托代理人黎远青，系广东广兴律师事务所律师。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司，营业场所广州市越秀区东风中路515号2401房（自编2406-2411单元）及2301房（自编2304单元）负责人赵春勇。被告委托代理人周庆元，系广东连越律师事务所律师。原告邬小枚、罗宇婷、罗宇雄、张伟平诉被告太平养老保险股份有限公司广东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月24日立案受理后，依法由审判长曾新云、审判员罗甫仁、人民陪审员潘汉辉组成合议庭公开开庭进行了审理，原告邬小枚、罗宇婷、罗宇雄、张伟平的委托代理人黎远青，被告太平养老保险股份有限公司广东分公司的委托代理人周庆元到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邬小枚、罗宇婷、罗宇雄、张伟平诉称：罗建红是兴宁市益豪实业有限公司的员工，2017年8月18日兴宁市益豪实业有限公司到被告所在的太平保险股份有限公司梅州中心支公司兴宁营业部签订了太平养老保险股份有限公司广东分公司的太平盛世团体人身保险，人数为14人，保险费为3640元，保险期限为1年，从2017年8月19日零时至2018年8月18日二十四时止。该团体保险内容为太平盛世团体意外死亡保险，意外死亡的保险金额200000元，太平附加盛世团体意外医疗保险，保险金额为50000元，太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险，保险金额为每日补贴50元，补贴180天，为9000元。不幸的是罗建红在2018年4月30日下午下班途中发生交通事故，经兴宁市公安局交通警察大队调查处理，认定为“廖敬负主要责任，罗建红负次要责任”，该事故依法属于“工伤事故”。罗建红在梅州市人民医疗住院治疗28天后逝世，用去医疗费用四十多万元。当原告于2019年1月17日向被告要求按照保险约定支付保险金额时，被告于2019年1月14日以罗建红无驾驶证驾驶无牌摩托车为由拒绝赔偿。据查，罗建红的父亲为罗佛云，于2014年12月12日逝世，母亲为林仕香，于2016年2月2日逝世，妻子为邬小枚，育有一个女儿，名为罗宇婷，二儿子名为张伟平、罗宇雄，其中张伟平与罗建红是继子父关系。四原告认为，兴宁市益豪实业有限公司在购买被告的团体保险时未明确告知兴宁市益豪实业有限公司的员工罗建红无证驾驶无牌的机动车辆出现意外死亡属于拒赔范围，被告作出的拒赔理由不成立，被告应当根据兴宁市益豪实业有限公司与被告的合同约定，在兴宁市益豪实业有限公司的员工出现意外事故时被告应当进行赔偿。结合本案的事实，罗建红因发生交通事故死亡属于“工伤事故”，也属于兴宁市益豪实业有限公司与被告约定的“意外事故”的范围，被告依法应当进行赔偿，这次意外事故造成四原告的保险金额范围为太平附加盛世团体意外医疗保险的保险金额50000元、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险金额1350元（住院27天每天50元计算）和太平盛世团体意外死亡保险金额200000元，小计251350元，三项保险金额均属于兴宁市益豪实业有限公司与被告的保险金额的范围，被告应当依法赔付。因此，请求：1、判决被告赔偿原告因罗建红死亡产生的太平附加盛世团体意外医疗保险的保险金额50000元、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险金额1350元和太平盛世团体意外死亡保险金额200000元给原告，合计251350元；2、本案诉讼费由被告承担。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司辩称：因原告邬小枚诉答辩人意外伤害保险合同纠纷案，现答辩如下:不同意原告的诉讼请求，请依法裁定驳回原告的起诉。关于原告的主体资格，被保险人罗建红是案涉保险合同的被保险人，案涉保险合同订立时，被保险人罗建红并没有指定身故受益人，依照《保险法》第四十二条规定，案涉保险合同因没有受益人，如果需要支付该笔身故保险金的话，该笔保险金将径行转化为被保险人罗建红的遗产，由被告依照《继承法》的规定履行给付义务。原告作为被保险人罗建红的法定继承人可以按照《继承法》的规定继承该笔具备遗产属性的保险金，向被告主张遗产给付。关于保险责任案涉的三份保险合同有关责任免除条款中均提到“因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任被保险人……无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车。”兴宁市公安局交通警察大队对案涉意外事故的发生所作出的《道路交通事故认定书》事故责任认定，被保险人罗建红“未取得机动车驾驶证驾驶未经登记且无临时通行牌证的摩托车上道路行驶，是造成事故的另一原因。”本案保险责任免除条件已成就，被告可以免除该笔保险金支付责任。三、关于保险合同订立时免责条款提示和说明义务的履行，《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”即保险人在保险合同订立时对免责条款提示和明确说明义务，该义务履行对象为投保人，而非被保险人。驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证，未经登记的机动车，不得上路行驶，这是我国《道路交通安全法》的强制性规定。《最高院保险法司法解释二》第十条规定，“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证，未经登记的机动车，不得上路行驶，这是我国《道路交通安全法》的强制性规定，将此作为保险责任的免责情形，仅需向投保人履行提示义务。故，将被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故或残疾的，不负给付保险金责任作为免责条款，仅需在保险合同订立时，在保险条款或其他保险凭证上履行提示义务即可。在被告的保险条款中，对此已采用的是“加黑、加粗”方式进行处理。被告就案涉免责条款所作出的“黑体加粗”表达方式，符合《最高院保险法司法解释(二)》第11条的规定，已作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示方式，可认定被告已履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案投保人兴宁市益豪实业有限公司在订立案涉保险合同时签署的《团体人身保险投保单》以及保险合同成立后，被告向其送达的《团体保险合同签收回执》上，已均对此进行了确认，如:《团体人身保险投保单》“H投保单位授权与声明”中“声明事项；2、本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定《团体保险合同签收回执》中“本公司已仔细阅读以上合同内容，充分了解了保险期限、保险责任、除外责任、犹豫期撤保和退保等事宜。”投保人兴宁市益豪实业有限公司的上述签名确认行为，属于《最高院保险法司法解释(二)》第13条第2款所界定的“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”行为。原告在诉状中提及的“四原告认为，兴宁市益豪实业有限公司在购买被告的团体保险时未明确告知兴宁市益豪实业有限公司的员工罗建红无证驾驶无牌的机动车辆出现意外死亡属于拒赔范围，被告作出的拒赔理由不成立”的观点，缺乏法律依据。我国《保险法》第17条中有关保险人的说明义务以及免责条款的提示和明确说明义务的履行对象是投保人，并不针对被保险人，投保人在投保前后是否向被保险人说明和告知相关保险责任以及责任免除等保险条款的内容，这属于投保人与被保险人之间的事情，与保险人无关，保险人在保险合同订立时，只要已向投保人履行前述义务即可。投保人是否告知被保险人该免责情形，不是考量保险人是否履行了该义务，以及免责条款是否生效的前提条件。在保险合同订立时，只要保险人向投保人就免责条款履行了提示和明确说明义务，该免责条款就发生法律效力，其效力也就波及保险合同中的关系人，即被保险人和受益人。综上，案涉保险条款中的“被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任”保险责任范围条款和免责条款，经保险合同特别约明，并无疑义或真意不明，在被告已依法履行提示义务的情形下，对保险合同当事人(投保人)、保险合同关系(被保险人罗建红)、受益人等均应发生法律效力。兴宁市公安局交通警察大队对案涉意外事故作出的《道路交通事故认定书》，认定了导致被保险人罗建红身故的原因因素，“罗建红未取得机动车驾驶证驾驶未经登记且无临时通行牌证的摩托车上道路行驶，是造成事故的另一原因”。本案保险责任免除条件己成就，被告可以免除该笔保险金支付责任。另外原告主张50000元的意外医疗保险金，依据意外医疗保险条款的约定，被保险人遭受意外伤害进行了治疗，申请保险金时应当提供医院出具的出院小结、疾病诊断证明书、处方、病历及医疗费原始收据，本案原告并未提供上述证明材料。综上，请求法庭驳回原告的诉讼请求。经审理查明，被保险人罗建红的父、母分别为罗佛云（2014年12月12日去世）和林仕香（2016年2月2日去世），原告邬小枚、罗宇婷、罗宇雄、张伟平分别是罗建红的妻子、女儿、儿子和继子。被保险人罗建红是兴宁市益豪实业有限公司员工。2017年8月18日，兴宁市益豪实业有限公司在被告处投保了太平盛世团体人身保险，内容为太平盛世团体意外伤害保险中意外伤害身故保额200000元，太平附加盛世团体意外医疗保险中基本意外医疗保额50000元，太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险保额为50000元，太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险保额为每日补贴50元。保险期限为从2017年8月19日零时至2018年8月18日二十四时止，被保险人的人数为包括罗建红等14人。责任免除条款均为第五条，规定为：因被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故或残疾的（造成被保险人医疗费用支出的或造成被保险人住院的），本公司不负给付保险金责任。2018年4月30日17时18分许，廖敬驾驶粤Ｍ×××××号小型轿车，由兴宁市新陂镇方向沿Y193线往兴宁市叶塘镇上岳村方向行驶，行至兴宁市叶塘镇工业大道上岳村交叉路口路段时，与由S225线往兴宁市叶塘镇方向行驶由罗建红驾驶的无号牌二轮摩托车发生碰撞，致使摩托车及人倒地，造成驾驶摩托车人罗建红受伤及两车损坏的交通事故。2018年5月22日，兴宁市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定廖敬的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十五条第二款的规定，承担本次事故主要责任，原告罗建红的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条第一款的规定，承担次要责任。罗建红受伤后当日被送至兴宁市人民医院治疗，后因伤情严重，当日被转送至梅州市人民医院住院治疗，住院至2018年5月28日，经治疗无效死亡，死亡时间为2018年5月28日，住院时间为27天，用去住院费385900.51元。经（2018）粤1481民初2131号广东省兴宁市人民法院民事判决及（2019）粤14民终64号广东省梅州市中级人民法院民事判决确认由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司获赔263130.36元，自付112770.15元。2019年1月7日，各原告到被告处申请保险理赔，被告以责任免除为由，拒绝赔偿。原告遂于2019年4月24日向本院提起诉讼，提出上述诉讼请求，并提交以下证据：1、身份证、结婚证、户口本，证明原告的身份情况；2、营业执照和工作证明，证明罗建红是兴宁市益豪实业有限公司的员工；3、企业法人信用信息，证明被告的身份情况；4、团体人身保险单、团体人身保险投保单、被保险人承保名单、广东增值税普通发票，证明兴宁市益豪实业有限公司投保信息（包括投保的基本情况、缴纳保费、保险期限、保险金额和被保险人的信息情况）；5、交通事故责任认定书、罗建红身份证复印件、疾病证明书、死亡证明书；6、拒赔通知书，证明被告拒赔保险金额的情况。经庭审质证，被告对证据1、2、3、4、5、6的三性无异议。被告的委托代理人提交的证据如下：1、团体人身保险单、团体人身保险投保单、被保险人名册、太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）条款、太平附加盛世团体意外医疗保险条款、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款及团体保险合同签收回执，证明被告与投保人兴宁市益豪实业有限公司之间的保险合同的保险责任、责任免除等约定，罗建红（已故）是该团体意外伤害保险的被保险人之一；2、民事诉状，证明投保人兴宁市益豪实业有限公司曾就本案进行索赔陈述的事实；3、团体保险理赔申请书、道路交通事故认定书、梅州市人民医院入院出院病历、居民死亡医学证明（推断）书及火化证明，证明原告提出的保险给付申请事项，确认被保险人罗建红因交通事故抢救无效死亡，在本起事故中因无机动车驾驶证且驾驶无通行牌照的摩托车上路行驶，是事故发生的原因之一；4、个人理赔结案通知书，证明因被保险人罗建红无机动车驾驶证且驾驶无通行牌照的摩托车上路行驶，导致其死亡，符合保险合同约定的责任免除情形，被告予以拒赔。经庭审质证，原告对证据1真实性无异议，但认为不能证明被告的证明目的，被告是在2017年9月9日才将涉案保险合同的内容交给益豪公司，说明被告免责条款的内容不生效；对证据2、3无异议；对证据4真实性无异议，但不能证明被告的证明目的，即被告提供保险合同免责的情形是错误的。本院出示的证据如下：1、（2018）粤1481民初2131号广东省兴宁市人民法院民事判决书及（2019）粤14民终64号广东省梅州市中级人民法院民事判决书；2、（2018）粤1481民初2131号开庭笔录，经庭审质证，原告的委托代理人对上述证据1、2无异议，认为从一审、二审的判决书中涉案的医疗费385900.51元，减去10000元为375900.51元，保险公司赔偿了70%即263130.36元，仍剩112770.15元，按医疗保险补不足的原则，原告诉请50000元，是符合要求的。被告的委托代理人对上述证据1、2的真实性无异议，但认为有关医疗费用责任免责条款中提到“因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任……被保险人……无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车”，原告要求的50000元医疗费属于责任免除条款范围。审理中，原告表示坚持其诉讼请求。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司的委托代理人表示坚持其答辩及质证意见。本院认为，投保人兴宁市益豪实业有限公司与被告于2017年8月18日签订的《太平养老保险股份有限公司团体保险合同》是双方真实意思表示，合同合法有效。被保险人罗建红发生交通事故造成身故的时间在保险合同约定的期限内，属于保险事故。本案争议的焦点是对保险条款的责任免除条款中第五条的约定“因被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故或残疾的（造成被保险人医疗费用支出的或造成被保险人住院的），本公司不负给付保险金责任。”的理解问题。从该条款的内容可以看出，若被保险人死亡是因驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车等原因造成的，被告不承担给付保险金的责任，即导致被保险人死亡后果的最直接原因是驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车，被告可以免除给付保险金的责任。本案中，被保险人罗建红驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车，但依据兴宁市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书认定的事故现场原因分析，造成被保险人在交通事故中的主要原因是发生交通事故的对方当事人驾驶小轿车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口时，未让右方道路的来车先行的违法行为造成的，其违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第（二）项的规定：“机动车通过没有交通标志、标线控制的，在进入路口前停车瞭望，让右方道路的来车先行”，次要原因是被保险人驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车。所以从被保险人身故的直接原因分析，被保险人驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车，并不是造成其身故的直接原因，被保险人驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车与其在交通事故中身故没有直接的因果关系。因被保险人在交通事故中身故，并不是其驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车直接造成的，所以被告以被保险人驾驶无有效驾驶证或无有效行驶证的机动车为由拒绝履行其保险责任的抗辩理由，与事实依据不符，依法不能成立。原告邬小枚、罗宇婷、罗宇雄、张伟平对原告具有保险利益，原告邬小枚等四人要求被告赔偿其因罗建红死亡产生的太平附加盛世团体意外医疗保险的保险金额50000元、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险金1350元（50元/天×27天）及太平盛世团体意外死亡保险金额200000元共计251350元给原告的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条第一款第（二）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四第一款的规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司广东公公司应于本判决生效后十五日内支付原告邬小枚、罗宇婷、罗宇雄、张伟平251350元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5070.25元由被告太平养老保险股份有限公司广东分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审 判 长  曾新云审 判 员  罗甫仁人民陪审员  潘汉辉二〇一九年十月二十二日书 记 员  罗莹婷