安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖11民终2617号上诉人（原审被告）：安徽省滁州市第一人民医院，住所地安徽省滁州市琅琊区鼓楼路忠佑巷12号，统一社会信用代码12341100486089737H。法定代表人：刘家珍，该院院长。委托诉讼代理人：熊飞，男，1988年11月1日出生，汉族，该院职工。委托诉讼代理人：陈立平，安徽知秋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴芳菊，女，汉族，1948年11月25日出生，户籍所在地浙江省义乌市，现住安徽省滁州市。委托诉讼代理人：吴功造（系吴菊芳丈夫），男，汉族，1940年12月25日出生，户籍所在地同上。委托诉讼代理人：吴国俊（系吴菊芳儿子），男，汉族，1973年10月28日出生，住安徽省合肥市蜀山区。上诉人滁州市第一人民医院因与被上诉人吴芳菊医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省滁州市琅琊区人民法院（2019）皖1102民初2155号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院查明：吴芳菊因鼻涕回吸带血2月,于2012年10月29日入滁州市第一人民医院治疗，2013年10月22日出院。住院期间，滁州市第一人民医院对吴芳菊行动脉瘤介入手术，因术后出现大面积脑梗及瘫痪等症状，吴芳菊与滁州市第一人民医院之间发生医疗纠纷。原审法院于2013年10月31日立案受理了吴芳菊与滁州市第一人民医院间的医疗损害责任纠纷一案。该案件审理期间，经吴芳菊申请，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对1.吴芳菊的误工期、护理期、营养期；2.吴芳菊的护理依赖等级；3.滁州市第一人民医院对其诊疗行为是否有过错，以及诊疗行为与其损害后果间是否有因果关系进行鉴定。该鉴定中心于2014年6月16日出具（京）法源司鉴〔2014〕临鉴字第32号司法鉴定意见书，认为：1.滁州市第一人民医院在对吴芳菊的诊疗过程中存在过错，该医疗过错因果关系程度评价具有相当的困难性；本次鉴定认为医院过错与患者术后脑梗塞结果介于轻微与次要因果关系程度之间范围，具体如何把握和评价难以提供明确的意见，是否妥当供法院审理参考。2.吴芳菊肢体瘫（二肢以上肌力3级以下）评定为Ⅲ级（三级）伤残，其大小便失禁评定为Ⅲ级（三级）伤残。3.吴芳菊现护理依赖程度为大部分护理依赖。4.吴芳菊误工期为评残前一日，营养期为90日，住院治疗期间具有予以医学护理需要；出院后存在大部分护理依赖。2014年8月5日，经该院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：一、滁州市第一人民医院于调解书生效后二十日内一次性支付吴芳菊各项损失18.68万元（滁州市第一人民医院已于2013年10月22日支付吴芳菊6万元，实际应由滁州市第一人民医院支付吴芳菊12.68万元）；二、五年护理期限届满后，如果吴芳菊仍有护理需要，根据法律规定可另行起诉；三、吴芳菊与滁州市第一人民医院就本次医疗事故再无其他纠纷。案件受理费4,300元，减半收取2,150元，由吴芳菊承担。双方在当日的调解笔录中进一步明确，“我们（即滁州市第一人民医院）愿意赔偿：一、医疗费11,850.68元；二、伙食补助费30元/天×（358+93）天=13,530元；三、护理费（101.57元/天×358天）+（37,074元/年×5年×80%×1人）=184,658.06元；四、营养费30元/天×90天=2,700元；五、交通费3,000元+5,571元=8,571元；六、残疾赔偿金23114×（80%+8%）×15年=305,104.80元；七、鉴定费14,850元；八、尿不湿等用品1,921元；九、残疾辅助器具费1.98万元；十、精神抚慰金6万元。以上共计622,985.54元，按照30%计算，622985.54×30%=186895.662，我方承担186,800元”。“原告（即吴芳菊）：5年护理期限届满后，如果原告仍有护理需要，我们将另行起诉。被告（即滁州市第一人民医院）：按照法律规定原告可另行起诉。我方前期已经支付原告吴芳菊6万元，应该从186,800元中扣除”。上述护理期满后，吴芳菊仍有护理需要，因未就相关赔偿与滁州市第一人民医院达成一致意见，遂诉至法院。原审法院还查明，2017年安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准为48,500元。原审法院认为：综合当事人举证、质证及诉辩意见，本案争议的焦点为：滁州市第一人民医院对吴芳菊的损失应承担的责任大小。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见，滁州市第一人民医院在对吴芳菊的诊疗过程中存在过错，应对吴芳菊的损失承担一定的赔偿责任。滁州市第一人民医院辩称，根据《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第二十八条的规定，司法鉴定意见认为医疗机构承担次要责任承担的责任比例原则上在40%至10%之间，而鉴定意见认为该院的过错与吴芳菊术后脑梗塞结果介于轻微与次要因果关系程度之间，故其承担的责任比例不应超过10%。原审法院对滁州市第一人民医院的该辩称意见未予采纳，理由如下：第一、鉴定意见同时明确本起纠纷的医疗过错因果关系程度的评价具有相当的困难性，具体如何把握和评价难以提供明确的意见。安徽省高级人民法院的上述规定也未规定低于次要因果关系承担的责任比例必须低于10%。第二、人民法院的民事调解书系人民法院根据法律规定依法作出的，具有强制执行力。吴芳菊与滁州市第一人民医院是在该鉴定意见作出后并以此为据的情况下进行调解的。结合该案的调解笔录，能够确定滁州市第一人民医院对吴芳菊的损失承担30%的赔偿责任。滁州市第一人民医院实际上也按照该比例赔偿了前期损失。第三、民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。滁州市第一人民医院对吴芳菊住院期间及出院后前五年的护理费按照30%的比例进行赔偿，对吴芳菊上述期限届满后五年的护理费却要按低于10%的比例进行赔偿。滁州市第一人民医院要求对同一起医疗纠纷引起的，同样的赔偿项目适用不同的赔偿标准，也有违诚信原则。吴芳菊为大部分护理依赖，参照2017年安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准，其2018年10月23日至2023年10月22日间的护理费应为58,200元（48,500元/年×5年×80%×1人×30%）。该期限届满后，吴芳菊仍有护理需要的，可按照民事调解书的约定主张权益。滁州市第一人民医院对吴芳菊的生存状况提出质疑，但其并未举证加以证实，原审法院对该答辩意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十三条、第九十七条第三款之规定，如下：被告滁州市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告吴芳菊2018年10月23日至2023年10月22日间的护理费58,200元。案件受理费1,420元，减半收取710元，由被告滁州市第一人民医院负担。滁州市第一人民医院上诉称：1、原审法院举证责任分配不当，对吴芳菊的生存状况应由相对方举证，而非由医院方证明；2、原审法院依据原调解书确定医院方承担30%的责任不当，与安徽省高级人民法院的相关规定不一致，且根据证据规则，因调解协议系双方自愿协商一致具有相互妥协的性质，不能作为其后对一方不利的证据，而且原审法院曲解了诚信原则。综上，请求撤销原判，依法改判驳回吴芳菊的诉讼请求，并由吴芳菊承担一、二审诉讼费用。吴芳菊答辩称：1、原审开庭前，我方已电联医院方，请医院方派员到吴芳菊住处查看吴芳菊的生存状况，且原审法院法官也到吴芳菊家中走访了解了吴芳菊的生存状况，此次二审中吴芳菊本人也亲自到了二审法院门外等候，因坐轮椅不便未进入法庭，医院方可现场查看；2、原审法院依据原调解书的赔偿比例确定本案的赔偿比例合法、适当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未提供新的证据材料。经审理，本院对一审查明事实予以确认。本院认为，滁州市第一人民医院对吴芳菊的生存状况存疑并就此点提出上诉意见，但二审中，吴芳菊亲自到了本院，只是因乘坐轮椅不便无法进入法庭，故吴芳菊的生存状况可以得到确认，滁州市第一人民医院此上诉意见不能成立。本院注意到，滁州市第一人民医院二审中的上诉意见，重点在于认为原审法院依据原调解书确定该院在本案中的赔偿比例和理由不当，经审查，滁州市第一人民医院关于调解协议不能作为对医院不利的证据的上诉意见，以及医院方并未违背诚信原则的上诉意见，符合法律规定，原审法院关于此两点的裁判理由欠妥，本院予以纠正。同时，本院认为，人民法院裁判民事纠纷，应根据查明的案件事实，综合案件的具体情况，依法在法律规定的范围内裁量。在案证据鉴定意见证明：“滁州市第一人民医院在对吴芳菊的诊疗过程中存在过错，该医疗过错因果关系程度评价具有相当的困难性，鉴定结论认为医院过错与吴芳菊术后脑梗塞结果介于轻微与次要因果关系程度之间范围，具体如何把握和评价难以提供明确的意见，此意见供法院审理参考。”据此，参照《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》的相关规定，本院认为原审法院确定的30%的赔偿责任比例，较为适当，亦符合本案实际情况。综上，原判认定事实清楚，处理结果较为允当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1416元，由上诉人滁州市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  周海燕审判员  张明勇审判员  刘先勇二〇一九年十月二十八日书记员  张莉莉附本案适用的相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。