河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1621民初3550号原告：史秀英，女，汉族，1963年8月15日出生，住扶沟县。委托诉讼代理人:刘泽宇，系河南团结律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司。社会统一代码：91411621706712042J。法定代表人：杨青中职务：经理。住所地：扶沟县许扶路口迎宾大道1号。委托诉讼代理人：刘建华，系河南颖滨律师事务所律师，代理权限特别授权。原告史秀英诉被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年9月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告史秀英及委托代理人刘泽宇，被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司委托代理人刘建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。史秀英向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险理赔款43691.7元二、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年5月10日，原告在被告处购买国寿康宁终身重大××保险（2012版）一份，2018年5月17日，原告又在被告处购买国寿如E康悦百万医疗保险一份。于2018年10月9日原告生病开始住院治疗，于2018年11月12日入住河南省肿瘤医院，××。历经多次治疗，现在原告病情得以控制。后来于2019年7月份原告向被告申请保险理赔，被告仅向原告承担部分保险责任，其余理赔责任拒绝承担。原告为维护自己合法权益不受侵犯，特起诉至贵院，请求贵院依法支持原告诉请。被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司辩称：原告起诉我公司没有事实依据，1、原告2018年5月19日向我公司投保国寿康悦医疗保险，2018年5月11日投保国寿康宁终身重大××保险，保险金额3万元，2018年10月原告因病到郑州大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为小淋巴细胞淋巴瘤，2019年12月10日又因××入河南省肿瘤医院住院治疗诊断为××，出院后原告以此向我公司申请保险理赔，我公司根据原告提供的病例、诊断证明等其他相关理赔资料，依据康悦保险相关约定，向原告支付医疗费保险金53988.19元，该保险理赔已结束，原告向我公司获赔后，再次以此向我公司要求其他保险理赔没有事实依据。2、××保险条款约定第七条，只有在保险生效后180日外发生保险事故我公司才承担保险责任，而原告于2018年10月在郑大一附院住院已确诊为癌症，××发生在保险生效的180日内，我公司不应对原告的××承担保险责任，同时根据该条款第五条第一项第2条规定，××范围内，结合上述两款的约定，无论根据第5条或者第7条的约定，我公司不承担原告的保险责任。3、根据康悦保险条款的第四条第三项以及第五条第一项第3款的约定，如构成恶性肿瘤保险公司应当支付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金，但是原告所患××，又根据第十三条附则中恶心肿瘤中定义其中的第2项约定原告的这种××不属于××，因此原告主张恶心肿瘤住院定额给付医疗保险金没有依据，我公司不应当支付此项费用，至于原告所主张的中草药费用，××例和处方，无法确认，符合条款第十三条药品费的范围，同样我公司也不应当承担此项给付责任，综合以上几点请求法院查明事实，驳回原告诉讼请求。史秀英针对其诉讼请求，提交的证据材料如下：证据1、理赔核定通知书一份。证明：被告对原告病情、住院时间、住院花费，病情程度均核实后已按保险单合同编号（2018-412700-982-65009860-2）赔偿原告53988.19元。证据2、门诊票据5张。证明：被告应赔偿中草药费891.75元。证据3、保险单合同编号（2018-412700-982-65009860-2）。证明目的：被告还应赔偿原告恶性肿瘤住院日额保险金12800元。证据4、保险单合同编号（2018-412700-00008074-0）；证明被告还应赔偿原告国寿康宁终身重大××保险2012版保险金30000元。补充证据5、住院票据及诊断证明，证明其住院天数为62天及被诊断为××BinetB期。中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司质证意见：证据1-4同答辩意见。对证据5的真实性无异议，对证明目的有异议，根据康悦保险第四条第三项恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金的约定，只有构成恶性肿瘤才能获得上述保险金。同时该条款第十四条释义中恶性肿瘤的解释，原告的××不属于恶性肿瘤，因此原告的此项要求不能成立。中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司为证明其主张，向本院提交如下证据：1、康宁终身保险的电子投保确认书、电子投保单、销售人员报告书，2、康悦医疗保险的电子投保确认书、电子投保单、销售人员报告书。证明目的：原告在向我公司进行投保时，作为被告的保险公司及其销售人员已就保险条款的内容以及责任免除条款，已经履行了说明和告知义务。原告对被告提交证据发表质证意见为：该组证据在原告提交的保险合同中均有显示，但达不到被告的证明目的，原告所主张的权益，在被告的格式合同条款中均未予以标示、提示书面或口头告知，电子投保确认单仅仅要求原告确认投保事项信息、银行账户信息、健康财务及应对被告告知的内容属实，被告的责任免除条款予以加黑，但该责任免除条款中并不包含原告所主张的索赔事项，其中康宁保险与康悦保险对于恶性肿瘤的范畴、认定完全一致，其中明确不在保障范围的第二项，××，能够证明被告对于拒绝索赔的病情进行了明确区分，原告所患××较A期严重且不在被告的拒赔范围，被告对康悦保险的理赔也能够说明被告认可原告所患病情符合理赔条件，被告自相矛盾的说法，并不能成为其拒赔恶性肿瘤住院定额支付赔偿金、中草药理赔的理由，另外康宁保险的条款：在保险生效后180日外发生保险事故我公司才承担保险责任，属于免责性格式条款，依据合同法第39.40条提供格式条款一方，免除其责任，排除对方主要权利的该条款无效，采用格式条款定义合同且存在免责事由的应采用合理方式提醒、提示或书面告知对方，注意免除或限制其权利的条款，被告对免除责任进行了加粗提示，确没有对该免责条款进行提示或书面告知，该条款排除了原告的主要权利，同时免除了被告的责任，保期为一年的合同条款，被告限制了尽半年的权利，确没有告知，属于故意逃避责任，应认定无效，并支持原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定以下事实：2018年5月19日投保人史秀英为自己在中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司购买一份国寿如E康悦百万医疗保险，双方并签订保险合同，合同约定保费为1119元，保险金额为2050000元，合同生效日期为2018年5月19日，合同期满日为2019年5月18日，保险期间为1年，该合同第五条第一款保险金约定，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。2018年5月11日投保人史秀英为自己在中国人寿保险股份有××保险，双方并签订保险合同，合同约定保费为2520元，保险金额为30000元，合同生效日期为2018年5月12日，保险期间为终身。2018年11月20日，史秀英被河南省肿瘤医院诊断为××BinetB期，史秀英为治疗所患××陆续住院治疗62天，花去医疗费发票金额显示为177986.54元。后史秀英按照合同约定，向中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司索赔，2019年7月11日，中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司在百万医疗保险（A款）保险合同内赔偿史秀英保险金53988.19元。本院认为，史秀英为自己在中国人寿保险股份有××保险”是双方当事人的真实意思表示，内容不违反相关法律规定，属有效合同，本院予以认可。史秀英按照合同约定向中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司交纳了保险费，中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。史秀英经河南省肿瘤医院诊断为××BinetB期，且发生在保险合同约定的承保期限内，中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司应当依照保险合同的约定履行合同，对史秀英进行理赔。对被告辩称原告所患××范围内，××保险第五条第一款恶性肿瘤的不在保障范围内第二项为：××，而原告被诊断的系××BinetB期，与合同约定的恶性肿瘤的不在保障范围内事项并不相符，故对被告此辩称本院不予采信。对被告辩称原告本次所患××是在合同生效180日内所患××，其公司不承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。庭审中被告虽提供电子投保确认书、电子投保单、销售人员报告书证明已经尽到了明确提示告知义务，但该电子投保确认书、电子投保单、销售人员报告书均系格式合同，被告又无其他证据进一步证明其已履行告知义务，如保险人不做特别说明的话，按照常理，投保人即原告有理由认为保险人无任何理由拒绝赔偿，故对被告的辩称本院不予采信。对原告诉请的中草药费891.75元，原告并未提供所用中草药名称，无法核实系中草药赔偿范围，故对此诉请本院不予支持。综上所述，原告要求中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司依照保险合同的约定履行合同义务，对原告进行理赔，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司于判决生效之日起十日内给付原告史秀英保险理赔款42800元（上述款项汇入户名为史秀英，开户行为河南省农村信用社（农商银行），账号为62×××88内）。驳回原告史秀英的其他诉讼请求。如被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费447元，由原告史秀英承担9元，被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司承担438元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  卢清泉二０一九年十月十日书记员  徐西文