四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终13767号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司四川分公司，营业场所四川省成都市锦江区东大街紫东楼段11号东方广场28楼、29楼。 负责人：夏榕，总经理。 委托诉讼代理人：黄纪晔，男，汉族，1992年5月6日出生，住成都市高新区，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：赵彬，男，1985年2月19日出生，汉族，住四川省邛崃市。 委托诉讼代理人：张斌，四川致高（邛崃）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡成艾，四川致高（邛崃）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：敖俊芬，女，1964年7月17日出生，汉族，住四川省邛崃市。 委托诉讼代理人：张斌，四川致高（邛崃）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡成艾，四川致高（邛崃）律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称新华保险四川分公司）因与被上诉人赵彬、敖俊芬人身保险合同纠纷一案，不服四川省邛崃市人民法院（2019）川0183民初784号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年8月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 新华保险四川分公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判驳回赵彬、敖俊芬的诉讼请求或发回重审；2．诉讼费由赵彬、敖俊芬负担。事实和理由：1．保险合同明确约定保险责任范围是被保险人因遭受意外伤害导致身故或身体全残，合同对意外伤害的释义是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，而被保险人赵永良因自行饮酒导致酒精中毒并导致呼吸道梗阻，其死亡不属于意外伤害。2．案涉保险合同免责条款明确约定被保险人自身的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－１０）》为准）遭受意外伤害导致身故或身体全残的，保险人不承担保险责任。保险人已就此向投保人尽到了提示和明确的说明义务，免责条款应当生效。 赵彬、敖俊芬辩称，被保险人系意外伤害导致的死亡，医院诊断书显示酒精中毒，但也载明了是呼吸道受阻，从抢救的过程可以看出被保险人死亡是由于呼吸道受阻而死亡的，属于保险合同约定的非疾病而造成的死亡，保险人并未就饮酒是属于免责条款向投保人进行明确的告知，请求驳回上诉，维持原判。 赵彬、敖俊芬向一审法院起诉请求：判令新华保险四川分公司向赵彬、敖俊芬支付赵永良身故赔偿金20万元整；本案诉讼费由新华保险四川分公司承担。 一审法院认定事实：2015年6月10日，赵永良在新华保险四川分公司投保了一份“畅行无忧两全保险”，保险合同号为887186560788。保险期间30年，保险金额10万元，缴费期间5年，指定其妻敖俊芬、其子赵彬为身故保险金受益人，各占受益份额50%。后赵永良依约缴纳了首期保费3,850元，续期保费交费形式为银行转账。《畅行无忧两全保险条款》2.3.6“一般意外伤害身故或身体全残保险金”条款约定：“被保险人因本条款第2.3.3款（驾乘车意外伤害身故或身体全残保险金）、第2.3.4款（公共交通工具意外伤害身故或身体全残保险金）、第2.3.5款（航空意外伤害身故或身体全残保险金）以外的情形遭受意外伤害导致身故或身体全残，本公司按基本保险金额的2倍给付一般意外伤害身故或身体全残保险金，本合同终止。”2.4“责任免除”条款约定：“被保险人因下列情形或在下列情形期间之一遭受意外伤害导致身故或身体全残的，本公司不承担本条款第2.3.3款、第2.3.4款、第2.3.5款、第2.3.6款保险责任：7．被保险人自身的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；……因上述2-7项情形或在上述8-9项期间被保险人身故的，本合同终止，本公司向您退还保险单的现金价值”。 2018年7月30日，赵永良在西藏林芝市饮酒后出现不适，后被朋友送至巴宜区人民医院就医。巴宜区人民医院病程记录载明以下主要内容：赵永良因“饮酒后意识模糊伴恶心呕吐1小时”于11：00由朋友搀扶来我院就诊。入院查体：……神志模糊……呼吸急促，可闻及浓烈酒气味……立即留观我院床位，并鼻导管高流量吸氧……开放静脉通道……于11：20发现再次呕吐后出现鼾式呼吸，并逐渐呼吸减弱，立即给予侧卧位，拍背，并用吸引器吸引口腔内呕吐物，高流量面罩吸氧，简易呼吸器辅助呼吸，于11：25发现其呼吸停止，随之心跳骤停，立即给予持续胸外按压，气管插管，间断吸引器吸取鼻腔口腔胃内容物、电除颤等处理……积极抢救到12:58患者仍没有呼吸、心跳，宣告临床死亡。死亡诊断：1、急性酒精中毒；2、吸入胃内容物引起呼吸道梗阻；3、呼吸、心跳骤停。巴宜区人民医院住院病历的出院诊断中也载明了该3项内容。 此事故发生后，保险人赵永良家属联系了新华保险四川分公司，并根据新华保险四川分公司的要求提出了索赔申请。2018年11月2日，新华保险四川分公司向赵彬、敖俊芬出具了《理赔决定通知书》，该通知书载明“不予给付身故保险金，依据是合同约定的责任免除项。具体理由：《畅行无忧两全保险》第2.4条关于被保险人自身的精神和行为障碍免责之规定”。 一审法院认为，赵永良在新华保险四川分公司投保的“畅行无忧两全保险”，系双方自愿达成的合意行为，双方之间建立了保险合同法律关系，其内容不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，双方理应严格遵照履行。综合赵彬、敖俊芬、新华保险四川分公司诉辩意见，本案的争议焦点为：投保人赵永良饮酒后抢救无效死亡是否构成保险合同约定的意外伤害导致身故？若符合意外伤害导致身故情形，新华保险四川分公司是否可以适用责任免除条款不承担保险责任？现就上述争议焦点的认定论述如下。 一、关于赵永良的死亡是否属于意外伤害导致身故，巴宜区人民医院住院病历死亡诊断为：1、急性酒精中毒；2、吸入胃内容物引起呼吸道梗阻；3、呼吸、心跳骤停。新华保险四川分公司主张，赵永良在被抢救过程中“给予患者吸氧、吸引器吸取呕吐物”，说明死者呼吸通畅，不符合吸入胃容物导致窒息情形，其死亡主因系急性酒精中毒，属于疾病死亡，不属于意外伤害。但综合整个抢救过程来看，赵永良从入院至死亡，整个治疗过程都介入了“吸引器吸引口腔内呕吐物”“吸引器吸取鼻腔口腔胃内容物”的医疗措施，赵永良死亡主因亦不能排除系“吸入胃内容物引起呼吸道梗阻”所致。因赵永良并未进行尸检，仅根据住院病历的死亡诊断记载不能确定其死亡主因，新华保险四川分公司亦未举证证明赵永良的死亡主因系急性酒精中毒所致。赵永良之死不是本人意愿所致，“吸入胃内容物引起呼吸道梗阻”符合保险合同中对“意外伤害”的有关“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”的释义，故投保人赵永良饮酒后抢救无效死亡符合保险合同约定的意外伤害导致身故的情形，属于保险理赔范围； 二、关于新华保险四川分公司是否可以免责，《畅行无忧两全保险条款》中“责任免除”项下1-6项及8项、9项均是采取了列举的方式说明不承担保险责任的情形，只有第7项概括为“被保险人自身的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）”。但世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为专业性极强且内容极繁多的国际疾病分类书目，对于非专业的、普通文化水平的一般投保人来说，根本不可能清楚地了解该书目介绍的“被保险人自身的精神和行为障碍”系指哪些情况，该项责任免除条款本身未做到明确说明，在新华保险四川分公司提供的保险条款附件中亦未向投保人提供该文件，投保人无从查看，新华保险四川分公司亦未通过其他书面或口头形式向投保人进行说明。虽然新华保险四川分公司提供的《人身保险投保提示书》上有赵永良的签名，但该文件十二项的内容仅第三项载明：“请您详细了解保险合同的条款内容……请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任，责任免除……”，此段文字亦未采取区别于其他内容的书写方式，该文件亦未对责任免除条款内容作出明确说明。故，新华保险四川分公司未对责任免除条款向投保人履行相应的提示和明确说明义务。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。《中华人民共和国保险法》第十七条相关规定“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此，新华保险四川分公司不得依据该条款免除其保险责任。 综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：新华保险四川分公司于判决生效后十日内赔付赵彬、敖俊芬保险金200,000元。案件受理费2,150元，由新华保险四川分公司负担。 二审中各方均未提交新证据。 本院经审理查明的事实与一审查明一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：1．赵永良死亡是否系保险合同约定的保险理赔范围；2．新华保险四川分公司是否就保险条款约定的免责事由履行了明确的说明和告知义务。现评议如下： 一、关于赵永良死亡是否系保险合同约定的保险理赔范围。案涉保险系人身意外保险，新华保险四川分公司抗辩赵永良的死亡并非意外伤害，不符合保险合同中关于意外伤害系指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害的定义。巴宜区人民医院的诊断结论显示为：1．急性酒精中毒，2．吸入胃内容物引起呼吸道梗阻，3．呼吸、心跳骤停。从上述诊断结论看，赵永良的死亡是否系酒精中毒直接导致身亡尚不能确定，吸入胃内容物引起呼吸道梗阻是否系酒精中毒所致也不能确认。经法庭核实，新华保险四川分公司在处理案涉保险理赔事宜中，并未主张通过尸检或其它手段进一步确定赵永良死因，现有证据不足以证明赵永良的死亡不符合保险合同中关于意外伤害的定义，故新华保险四川分公司上诉赵永良死亡不属于保险理赔范围，本院不予支持。 二、关于新华保险四川分公司是否就保险条款约定的免责事由履行了明确的说明和告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，新华保险四川分公司将“被保险人自身的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）”作为责任免除条款，但并未将世界卫生组织就“被保险人自身的精神和行为障碍”的分类和定义提供在与投保人签订的保险合同中，也未提供证据证明其有向投保人出示或者以口头形式向投保人就此问题作出常人能够理解的解释说明。因此应当认定新华保险四川分公司并未就免责条款中约定的“被保险人自身的精神和行为障碍”向投保人尽到明确说明的义务。 综上，新华保险四川分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4,300元，由新华人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  吴 爽 审 判 员  任文磊 审 判 员  刘一颖 二〇一九年十月十一日 法官助理  罗 刚 书 记 员  黄 瑜