湖南省永州市零陵区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）湘1102行初205号 原告：廖伍妹。 原告：何俐颖。 法定代理人：廖伍妹。 二原告共同委托诉讼代理人：何智全。 被告：永州市冷水滩区工伤保险站。 法定代表人：龙月妹。 出庭负责人：胡宗健。 委托诉讼代理人：陈林。 第三人：中国邮政集团公司湖南省江永县分公司。 法定代表人：陈明。 委托诉讼代理人：王堂君。 第三人：永州市开利人力资源有限公司。 法定代表人：周爱荣。 委托诉讼代理人：陈利群。 原告廖伍妹、何俐颖不服被告永州市冷水滩区工伤保险站（以下简称冷水滩工伤保险站）及第三人中国邮政集团公司湖南省江永县分公司（以下简称江永邮政公司）、永州市开利人力资源有限公司（以下简称开利公司）工伤保险待遇支付一案。本院2019年9月4日立案受理后，于2019年9月6日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年9月25日、10月23日两次公开开庭审理了本案。原告廖伍妹、何俐颖及二原告共同委托诉讼代理人何智全，被告的副站长胡宗健以行政机关负责人的身份与其委托诉讼代理人陈林，第三人江永邮政公司的委托诉讼代理人王堂君、第三人开利公司的委托诉讼代理人陈利群到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告廖伍妹、何俐颖向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告依法依规核算工伤报账比例，对原告已故亲人何晓东的工伤医疗费全部核算报销，补报医疗费259736.24元；二、判令第三人对被告重新核算后仍不能报账的工伤目录外的工伤医疗费承担连带给付责任；三、判令被告向原告支付何晓东住院治疗期间所花费的交通、住宿、伙食补助等费用共计65981.5元[其中购药费用12240元，车旅费1557.5元，住宿费3484元，救护车费10300元，住院伙食补助费38400元(住院384天×100元/天)]；四、判令第三人向原告支付何晓东工伤护理费69556元，司法鉴定费1500元；五、诉讼费由被告及第三人承担。事实及理由：二原告的亲人何晓东生前是第三人永州市开利人力资源有限公司派遣至第三人江永县邮政分公司工作的员工。2017年1月20日上午8时左右，不幸在工作中发生交通事故，造成颅脑重度损伤，受伤后辗转多家医院住院治疗。2017年4月7日，永州市人力资源和社会保障局作出永人社工认字[2016]第01034号工伤认定决定书，认定何晓东受伤系工伤。2018年2月9日，何晓东因伤重不幸去世。何晓东住院期间共花费了医疗费共计828903.62元，被告在《工伤住院费用支付结算单》中以“本人主要责任占70%，次要责任占30%”为由，核减了30%的费用不予报账，实际仅报销医疗费569166.88元，比例仅为70%左右。原告认为，被告核报工伤职工医疗费用应当按照《工伤保险条例》第三十条之规定办理，而不应该是按照交通事故中交警部门划分的事故责任比例来核报，同时，在核报中应该按照《工伤保险条例》第三十条第三款的规定明确目录内的费用及不予报销的目录外费用，在报账中还应当承担工伤职工车旅、住宿、伙食补助等费用。但被告在核算何晓东的工伤待遇时，不依法核报费用，按交通事故责任比例来核报相关费用，并且未告知原告核减的目录外费用具体是哪部分费用，其行为明显违法。作为用人单位的第三人对职工在工作中受到的伤害，按照《劳动法》等相关规定，应当承担的是无过错赔偿责任，对职工工伤保险基金不能报账的目录外费用应当承担全部责任，并同时应承担工伤职工护理费用，不能因为参加了工伤保险就完全免除用工单位责任。该部分费用不能由职工自己承担。作为劳动者来讲，在工作中为了用人单位的利益而受到了伤害，不能由劳动者自己既流血丧命还要承担经济损失，这种做法违背公平原则，同时也不符合劳动法规定的用工单位对职工工伤应承担的无过错责任原则。因此，目录外费用及护理费应当由用工单位连带支付。综上，特依据《工伤保险条例》第三十条,三十三条第三款等相关法律规定提起诉讼，请依法判处。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 证据一、原告身份证、户口本、结婚证、出生证，拟证明原告具有诉讼主体资格；证据二、江永县交警大队[2017]第015号事故认定书，拟证明原告亲属何晓东2017年1月20日发生事故，并被认定负主要责任；证据三、永明司鉴所[2017]临鉴字第171号司法鉴定书，拟证明何晓东之伤当时为一级伤残；证据四、永人社工认字[2016]第01034号工伤认定书，拟证明何晓东被认定为工伤；证据五、关于何晓东工伤住院情况说明，拟证明何晓东受伤后转院治疗，经过了工伤保险站批准；证据六、工伤住院费用支付结算单3页对应发票3张及建行转账回单1页，拟证明上述三方面证据共同证明何小东2017年1月20日(受伤日)至2017年4月1日共花医疗费218995.35元，工伤仅报销150346.42元，报账率69%；证据七、市邮政劳务员工何晓东工伤住院报账费发放表1页，建行转账单据9页及工伤住院费用支付结算单9页，拟证明何晓东已发生的医疗费剔除证据五的费用外，又发生了609908.27元，报账数为418820.46元，报销比例为69%左右；证据八、车费票据7页，拟证明车费数计1557.5元；证据九、住宿费3页，拟证明住宿费3439元；证据十、救护车费，拟证明救护车费10300元；证据十一、护理费收据5页，拟证明护理费用69556元；证据十二、购药发票6页，拟证明购药费用12240元；证据十三、司法鉴定费发票1页，拟证明司法鉴定费用1500元。 被告冷水滩工伤保险站辩称，一、原告要求补报医疗费的请求不符合法律及政策规定。何晓东由于交通事故因工死亡，存在第三方责任人，其医疗费报销工伤保险基金实行补差。（2017）湘1125民初422号及（2018）湘1125民初489号民事判决，确认第三方责任人承担30%费用，对于何晓东2017年1月20日至2018年2月9日间的医疗费828903.71元，被告依法核定后，减去第三人应承担的30%部分，实行补差核报569166.88元，已依法支付了何晓东的工伤保险医疗费，不存在补报；二、对于原告要求被告支付何晓东住院治疗期间的交通、住宿、伙食补助费等65981.5元的诉请，不合实情。根据《湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》第五条的规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费按每人每天10元发放，何晓东住院共计378天，伙食补助费3780元，工伤保险基金已全部发放到位。同时被告也告知了原告工伤职工到统筹地区以外就医途中的交通食宿费用指职工本人所需的交通费、食宿费，申报交通费和住宿费应提交正规原始票据，但原告和用人单位并未向被告提交相关票据。综上，原告的诉请没有事实和法律依据，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 被告冷水滩工伤保险站为支持其抗辩，在法定的举证期限内向本院提交了如下证据： 法律法规依据：证据一、湘劳社政字[2004]20号关于工伤保险工作若干问题的意见，拟证明交通事故引起的工伤，应按照有关规定先取得人身伤害赔偿，获得人身伤害赔偿总额低于工伤保险待遇的，由工伤保险基金核定补足差额部分；证据二、永人社发[2015]30号永州市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理办法,拟证明应由交通事故责任方支付的医疗费用，工伤保险基金不予支付；证据三、永工险纪要[2017]4号2017年全市工伤保险经办工作半年研讨会会议纪要，拟证明关于涉及第三方责任人工伤医疗费等问题，如工伤患者要求赔偿工伤医疗待遇的，必须经由法院判决，按判决文书执行。事实证据：证据四、永公交认字[2017]第015号道路交通事故认定书，拟证明此起工伤事故是存在第三方责任人的交通事故；证据五、(2017)湘1125民初422号民事判决书，拟证明判决事故双方承担赔偿比例何晓东70%，程秀华30%；证据六、(2018)湘1125民初489号民事判决书，拟证明判决事故双方承担赔偿比例何晓东70%，程秀华30%；证据七、工伤保险站医疗费用支付汇总及支付结算单，扣减明细，拟证明工伤医疗费支付情况及审核扣减明细符合规定；证据八、湘政办发[2011]42号湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定，拟证明伙食费支付标准以及交通食宿费报销规定；证据九、工伤保险站伙食补助支付审批单及申报表，拟证明已按规定足额支付何晓东住院期间的伙食补助费；证据十、医疗费支付凭证，拟证明医疗费已全部付清。 第三人江永邮政公司陈述，何晓东与第三人开利公司签订劳动合同，开利公司根据与第三人江永邮政公司签订的劳务用工合作协议规定，将何晓东外派到第三人江永邮政公司从事劳务工作，双方不存在劳动合同关系。如果原告请求在工伤保险报销之外由第三人江永邮政公司承担连带给付责任，也应当属于劳动合同关系调整的范围，按照《劳动合同法》的规定，此项争议应按照民事诉讼程序予以处理。原告在行政诉讼中要求第三人江永邮政公司承担民事赔偿责任，是不恰当的，应由原告按照民事诉讼程序在另案中处理。综上，原告的诉请没有事实和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 第三人江永邮政公司为支持其陈述理由向本院提交了如下证据：一、《劳务用工合作协议》，拟证明江永邮政公司与开利公司是劳务合作关系；二、《劳动合同书》，拟证明何晓东与开利公司之间签订了劳动合同，建立了劳动关系，与第三人江永邮政公司之间没有劳动关系。 第三人开利公司陈述，原告对第三人的诉请应属开利公司与何晓东之间劳动合同关系所产生的权利义务。如果原告请求在工伤保险报销之外应由开利公司承担赔偿责任，也应当属于劳动合同关系调整的范围。根据《劳动合同法》的规定，此项争议应按照民事诉讼程序予以处理。原告在行政诉讼中要求第三人开利公司承担民事赔偿责任，是不恰当的，应由原告按照民事诉讼程序在另案中处理。综上，原告的诉请没有事实和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 第三人开利公司为支持其陈述理由向本院提交了如下证据：一、《劳动合同书》，拟证实第三人开利公司与何晓东之间只存在劳务关系，第三人开利公司与本案行政诉讼没有关联性，双方只存在民事关系，应另案处理。 审理过程中，本院依法组织各方当事人进行了当庭质证，质证意见如下： 一、原告对被告提供的证据质证后认为：证据一、二、三的真实性无异议，合法性及证明目的有异议，该三份证据违反了《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《最高人民法院关于审理工伤保险若干问题的规定》第八条的规定；证据四、五、六的真实性及合法性无异议，证明目的有异议，并不能证明交通事故的责任第三方已经支付了30%的费用；证据七的真实性无异议，合法性及证明目的有异议，该证据正好证明被告的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《最高人民法院关于审理工伤保险若干问题的规定》第八条的规定；证据八真实性无异议，对其合法性及关联性有异议，该文件是2011年颁布，该文件已经不符合当今社会发展的需要，应当视为自行失效的文件；证据九真实性无异议，合法性及关联性有异议，该支付表标准过低，不符合现行情况，应当按照100元一天支付伙食费；对证据十真实性无异议，关联性及合法性有异议，理由同证据九。第三人江永邮政公司及第三人开利公司对被告提交的证据无异议。 二、被告对原告提交的证据质证意见如下：证据一至七无异议；证据八、九、十有异议，原告未拿原始发票到被告处核报；证据十一的护理费，根据规定工伤职工在住院期间的护理费由职工所在单位负担；证据十二有异议，根据法律规定住院期间不产生在外购药费用；证据十三关联性有异议，司法鉴定不是劳动能力鉴定，相关费用与本案无关。第三人开利公司、江永邮政公司对原告提交的证据质证意见为：证据一、二无异议；证据三真实性无异议，关联性有异议，与本案无关；证据四、五无异议；证据六、七无异议；证据八、九、十同被告的质证意见；证据十一有异议，第三人安排了护理人员，额外费用不承担；证据十二同被告质证意见；证据十三真实性无异议，关联性有异议，与本案无关。 三、对于第三人开利公司提交的证据，原、被告及第三人江永邮政公司均无异议。对于第三人江永邮政公司提交的证据，原告质证后认为真实性合法性无异议，但江永邮政公司是用工单位，应当承担连带责任。被告及第三人开利公司质证后无异议。 本院通过审查，依法对双方提供的证据认证如下：对原告提交的证据十一、十二、十三与本案没有关联性，本院不予采信为认定案件事实的证据，其余证据符合证据三性，能反映案件事实，本院予以采信。对于被告提交的事实证据及第三人提交的证据，符合证据三性，能反映案件事实，本院依法予以采信。 经审理查明，原告廖伍妹系何晓东的妻子，原告何俐颖系何晓东的女儿。2016年1月1日，何晓东与第三人开利公司签订书面劳动合同。双方约定根据第三人开利公司与中国邮政集团永州市分公司签订的《劳务承揽协议》，第三人开利公司外派何晓东至第三人江永邮政公司乡邮员岗位工作。2017年1月20日，何晓东在工作过程中发生交通事故住院治疗。2017年2月19日，第三人开利公司向永州市人力资源和社会保障局为何晓东申请工伤认定。永州市人力资源和社会保障局于2017年4月7日作出永人社工认字[2016]第01034号《工伤认定决定书》，认定何晓东受伤符合工伤条件，予以认定为工伤。2018年2月9日，何晓东因医治无效死亡。后第三人开利公司就何晓东工伤保险待遇向被告提交《给付工伤保险待遇申请书》。被告对何晓东工伤保险待遇核算后，核算医疗费总计828903.71元，扣除目录外费用12321.89元，根据交通事故责任划分扣除第三方责任费用247414元后，于2018年11月12日向第三人开利公司支付了何晓东医疗费569166.88元及何晓东住院治疗工伤伙食补助费3780元。二原告对被告核算支付的上述费用不服，提起本案诉讼。 本院认为，本案争议的焦点:1.被告核算支付何晓东工伤医疗费用是否合法;2.被告核算支付何晓东工伤交通食宿费用是否合法；3.原告在本案中申请一并解决民事争议是否应当一并审理。现评析如下： 一、《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”据此，被告作为冷水滩区社会保险经办机构，为符合条件的申请人办理社会保险待遇支付是其法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”；《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）第七十三条规定，“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书:（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料”。第七十四条规定，“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。根据上述规定，工伤保险基金对工伤医疗费用有先行支付的义务，同时工伤保险经办机构在核算支付工伤保险待遇时，应依法对第三人已支付的医疗费用具体情况进行核实，对第三人已支付的医疗费用工伤保险基金不予支付，对第三人未支付的医疗费用工伤保险基金应当先行支付，支付后依法有权向第三人追偿。本案中，被告对何晓东工伤医疗费用的核算，没有查实第三人支付的医疗费用的情况是否存在不能支付的情形，就直接按照民事判决确认的交通事故责任划分核算何晓东的工伤医疗费用，属于适用法律错误，程序明显违法。但因工伤保险待遇的申请-审核-核算-支付是被告的专业作业过程，系被告的行政职权，法院不宜代替行使，因此，对于何晓东的工伤医疗费用应由被告在限定期限内重新进行核算支付为宜。 二、《工伤保险条例》第三十条规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。《湖南省工伤职工住院医疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》第三条规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费实行定额支付，到统筹地区以外就医途中的交通食宿费在规定标准内凭据支付。工伤职工到统筹地区以外就医途中的交通食宿费指工伤职工本人所需的交通费、伙食费、住宿费等项目。随行和护理人员的交通费、伙食费、住宿费不在支付范围之列。第五条规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费按每人每天10元发放。该标准根据职工年平均工资和生活费用变化等情况由省人力资源和社会保障厅商省财政厅适时调整。本案中，被告对何晓东住院治疗期间的伙食补助费按规定已核算支付3780元，并告知交通费、住宿费提供相关票据后依法核算支付。故原告要求被告支付何晓东住院治疗期间所花费的交通、住宿、伙食补助等费用共计65981.5元的诉请没有事实和法律依据，本院不予支持。 三、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条规定，在涉及行政许可、登记、征收、征用和行政机关对民事争议所作的裁决的行政诉讼中，当事人申请一并解决相关民事争议的，人民法院可以一并审理。根据该列举规定，在行政诉讼中附带民事诉讼应严格限定在上述列举规定范围内。本案系关于工伤保险待遇的行政诉讼，原告在本案中提起一并解决第三人承担护理费及差额医药费的民事诉请，不符合行政诉讼当事人申请一并解决相关民事争议的法律规定，不属于本案的审理范围，本院在本案中不予一并审理。 综上所述，本院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第一款、第七十条第（二）、（三）项之规定，判决如下： 一、确认被告永州市冷水滩区工伤保险站核算支付何晓东工伤医疗费用的行政行为违法，由被告永州市冷水滩区工伤保险站在本判决生效之日起六十日内重新核算支付何晓东工伤医疗费用； 二、驳回原告廖伍妹、何俐颖的其他诉讼请求。 本案案件受理费人民币50元，由被告永州市冷水滩区工伤保险站负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。 审 判 长  凌朝晖 人民陪审员  唐祥明 人民陪审员  王成文 二〇一九年十月二十三日 法官 助理  盘芳萍 书 记 员  唐建芳 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十一条在涉及行政许可、登记、征收、征用和行政机关对民事争议所作的裁决的行政诉讼中，当事人申请一并解决相关民事争议的，人民法院可以一并审理。 在行政诉讼中，人民法院认为行政案件的审理需要以民事诉讼的裁判为依据的，可以裁定中止行政诉讼。 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： （一）主要证据不足的； （二）适用法律、法规错误的； （三）违反法定程序的； （四）超越职权的； （五）滥用职权的； （六）明显不当的。