广西壮族自治区平果县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂1023民初1089号 原告：黄某2，女，1978年6月3日生，壮族，农民，住广西平果县。 原告：黄金春，女，2000年6月6日出生，壮族，平果县铝业中学学生，住广西平果县。 原告：黄某1，男，2002年3月28日出生，壮族，广西工程职业学院学生，住平果县。 原告黄金春、黄某1的法定代理人：黄某2，女，1978年6月3日生，壮族，农民，住广西平果县。 原告：黄国元，男，1949年3月26日出生，壮族，农民，住广西平果县。 原告：黄秀珍，女，1948年11月20日出生，壮族，农民，住广西平果县。 五原告的共同委托诉讼代理人：黄定章，广西全通律师事务所律师。 五原告的共同委托诉讼代理人：黄宏城，广西全通律师事务所律师。 被告：平果县果化镇卫生院，住所地平果县果化镇西街11号。统一社会信用代码：124510234994882004。 法定代表人：黄庭文，该院院长。 委托诉讼代理人：黄卫权，男，1982年9月21日出生，壮族，平果县果化镇卫生院副院长，住平果县。 委托诉讼代理人：林晖武，广西领扬律师事务所律师。 被告：平果县果化镇那荣村卫生室，住所地平果县果化镇那荣村村部。 负责人：潘忠利。 被告：潘忠利，男，1975年11月11日出生，壮族，执业医师，住广西平果县。 被告平果县果化镇那荣村卫生室、潘忠利共同委托诉讼代理人：麻太佳，平果县法律服务所法律工作者。 被告：平果县人民医院，住所地广西平果县马头镇建民路76号。统一社会信用代码：12451023499488825P。 法定代表人：韦明凤，该院院长。 被告：广西中医药大学附属瑞康医院，住所地广西南宁市华东路10号。统一社会信用代码：12450000498500925B。 法定代表人：唐友明，该院院长。 委托诉讼代理人：高国琦，广西创和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：段旭瑞，1976年2月6日出生，汉族，广西中医药大学附属瑞康医院职工，住广西南宁市兴宁区。 原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍诉被告平果县果化镇卫生院、平果县果化镇那荣村卫生室、潘忠利医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月23日立案受理后，五原告于2018年6月8日，申请进行相应的司法鉴定。本院依法组成合议庭于2018年7月26日公开开庭进行了审理。原告黄某2、黄某1、黄国元、黄秀珍及五原告的共同委托诉讼代理人黄定章，被告平果县果化镇卫生院的委托诉讼代理人黄卫权、林晖武，被告潘忠利及被告平果县果化镇那荣村卫生室、潘忠利的共同委托诉讼代理人麻太佳到庭参加诉讼。本院根据五原告的申请，依法委托广西柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定，于2019年3月26日取得司法鉴定意见书，2019年4月11日第二次公开开庭进行了审理。原告黄某2及五原告的共同委托诉讼代理人黄定章，被告平果县果化镇卫生院的委托诉讼代理人林晖武，被告潘忠利及被告平果县果化镇那荣村卫生室、潘忠利的共同委托诉讼代理人麻太佳到庭参加诉讼。2019年4月18日，被告潘忠利提出追加平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院作为本案被告。本院依法追加后，于2019年5月28日、2019年7月12日公开开庭进行了审理。原告黄某2及五原告的共同委托诉讼代理人黄宏城、黄定章，被告平果县果化镇卫生院的委托诉讼代理人黄卫权、林晖武，被告潘忠利及被告平果县果化镇那荣村卫生室、潘忠利的共同委托诉讼代理人麻太佳，被告广西中医药大学附属瑞康医院的委托诉讼代理人高国琦、段旭瑞到庭参加诉讼。被告平果县人民医院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍向本院提出诉讼请求（变更）：1、被告平果县果化镇卫生院、平果县果化镇那荣卫生室、潘忠利共同连带赔偿原告经济损失223,376元（其中：医疗费25,273.55元，参与处理后事人员误工费3,000元、住院伙食补助费200元、住院护理费456元、丧葬费33,228元、被扶养人生活费73,136元、交通费（含运费）4,200元、死亡赔偿金226,500元、火化费63,00元，共计3,722,934元，被告承担60%应为223,376元）；2、三被告共同连带赔偿原告精神损害抚慰金30,000元；3、司法鉴定费10,900元由三被告承担；4、本案诉讼费由三被告承担。事实和理由：2017年4月22日上午，原告亲人黄某3在县城驾驶拖拉机时感觉小腿痛，踩刹车不得，便回老家。中午12时许，被告平果县执业助理潘忠利接到黄某3电话后，到黄某3家给黄某3诊治，初步诊断为：右小腿疼痛原因待查，便给予复方当归右臀部肌肉注射一针，即回家。到晚上，黄某3妻子在县城电话问黄某3：“打针好一点没有？”黄某3说：“我小腿是好一点了，但打针的右臀部位肿痛厉害。”2017年4月23日上午，黄某3到平果县跟潘忠利说：“我屁股打针部位痛厉害。”潘忠利说：“这种没什么事，你回去用热水敷就好了。平常人家打针痛也这样处理就好。”黄某3回家用热水敷仍未见好转，到傍晚8点又电话告知潘忠利：“屁股打针部位痛厉害，热水敷仍未见好转。”潘忠利到黄某3家看后，又给予黄某3祖师麻右臀部肌肉注射一针才回家。过一会，黄某3开始感觉臀部打针部位又痛又辣，打针部位慢慢起泡、红肿，感觉右臀部疼痛加剧。当晚11点叫堂哥黄永忠、黄永恩开车送到平果县医院（急诊）检查时，黄某3全身冒汗，臀部肿得厉害，随即转到住院部十二楼。又发现黄某3臀部烂了，又从住院部立即转到十六楼重症区抢救。平果县医院对黄某3诊断为：1、右下肢及臀部软组织感染；2、脓毒性休克；3、多器官功能障碍综合征；4、代谢性酸中毒；5、电解质代谢紊乱。2017年4月24日中午，因感染病情加重，下午3-4点送到广西中医药大学附属瑞康医院抢救。当晚11点到12点，医生告知抢救无效死亡。广西中医药大学附属瑞康医院诊断为：1、脓毒症；2、脓毒性休克；3、右下肢及臀部软组织感染；4、急性肾损伤；5、多器官功能障碍综合征（肾、循环、肺）；6、高钾血症；7、中度贫血；8、急性呼吸衰竭。2017年4月25日凌晨4点，原告雇请车辆将黄某3尸体运回平果，中午1点左右在平果天福殡仪馆火化。因事故发生后，被告平果县执业助理潘忠利从平果县到瑞康医院，一直陪同并告知两院医生自己用药治疗情况，态度尚好且黄某3死后，其也愿意协商赔偿事宜，故未进行尸检和医学司法鉴定。依据上述事实，原告亲人黄某3右小腿疼痛，被告潘忠利给予祖师麻等注射液右臀部肌肉注射治疗，致右臀部铜绿感染化脓后并发症，导致抢救无效死亡。被告潘忠利仅是执业助理，依法只能独立从事一般执业活动和对常见病、多发病的基本诊治。被告潘忠利对患者黄某3初步诊断为：右小腿疼痛原因待查。在未化验和执业医生确诊为何种疾病的情况下，便给予复方当归右臀部肌肉注射一针，出现右侧臀部感染后，已不属于“独立从事一般执业活动和对常见病、多发病的基本诊治”范围。潘忠利已无资格独立对感染后的患者从事诊疗活动，但其既未向执业医生请示，也未在执业医生的指导下执业，继续对患者给予祖师麻右臀部肌肉注射治疗，加重感染发生，违反有关法律法规规定，足以推定被告潘忠利为患者诊疗过程中，存在医疗过错，且过错行为与患者死亡存在因果关系，依法应承担相应民事赔偿责任。 根据国务院《医疗机构管理条例》的规定，村卫生室具有独立法人资格的单位，但在实际工作中，根据《广西壮族自治区医疗机构管理办法》、《广西壮族自治区乡村医生从业管理办法》及平果县实际，对医疗机构管理实行属地化管理和全行业管理。平果县对村卫生室是按属地管理原则即被告平果县与被告平果县果化镇卫生院之间是实行一体化管理。被告平果县在药品、人员、财务上均由被告平果县果化镇卫生院统一管理，其所使用药品由该卫生院集中采购，从业的医务人员由卫生院聘任，财务定期向卫生院报表，工资由卫生院负责发放。被告平果县果化镇卫生院将药品款扣除并收取被告平果县一部分管理费后返还给该卫生室，作为卫生室的收入再分配。事故发生后，被告平果县果化镇卫生院虽收回被告平果县的《医疗机构执业许可证》，但至今仍允许被告那荣村卫生室对外开展诊疗活动。故被告平果县实际由三被告共同经营管理，共享盈利，三被告均符合共同被告主体资格，应共同承担赔偿责任。同时，本案不仅给原告造成重大经济损失，而且造成原告失去相依为命的亲人，造成终身精神痛苦。为此，原告提起诉讼。 原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍为支持其主张向本院提交如下证据： 1．户口薄、身份证，证明原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍系患者黄某3近亲属，符合主体资格；黄国元、黄秀珍婚生有两个孩子； 2．平果县人民医院和广西中医药大学附属瑞康医院的诊断证明书、入院及出院记录、病历，证明平果县人民医院及广西中医药大学附属瑞康医院的诊断结果，被告为患者诊治过程存在医疗过错，且过错行为与患者死亡存在因果关系，依法应承担全部赔偿责任； 3．医疗费发票5张，证明医疗费开支25,273.55元； 4．火化发票4张，证明火化费开支6,300元； 5．运费发票1张，证明运费开支4,200元； 6．照片一张，证明黄某3感染情况； 7．平果卫计局答复意见，证明潘忠利系平果县聘任；潘忠利系助理医生，独自为患者诊治，存在过错；潘忠利在诊疗过程中初步诊断患者黄某3右小脚疼痛原因待查； 8．平果县果化镇那荣村民委员会证明，证明黄国元、黄秀珍两夫妇共生育4个子女； 9．中国工商银行现金存款凭条，证明原告已经垫支鉴定费10,900元。 被告平果县果化镇卫生院辩称：1、根据《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》规定，村卫生室的设置应当由能够独立承担民事责任的单位或者个人按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》有关规定申请。根据国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，能够独立承担民事责任是申请医疗机构执业等级条件之一。因此，领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生室是能够独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。卫生机构乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。实行卫生室乡村一体化管理后，从事医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须经卫生行政部门注册并在规定的范围内执业。平果县果化镇卫生院对平果县的卫生技术人员负有管理职责，如果管理不善，其承担的是行政意义上的责任，不是民事赔偿责任。总之，平果县是能够独立承担民事责任的主体，平果县果化镇卫生院不是本案适格主体，不应承担赔偿责任。 2、广西柳州市明桂司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》不客观、不公正，不能作为定案依据。首先，黄某3的尸体没有做尸检，死因不明，不能确定其所患脓毒症等并发症是因被告潘忠利的诊疗行为所致，不能确定潘忠利的诊疗行为与黄某3的死亡之间有因果关系。其次，黄某3先后又在两家医院进行治疗，不能排除后两家医疗机构对黄某3死亡不能存在过错，广西柳州市明桂司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定潘忠利的诊疗行为有过错，且其过错与黄某3的死亡之间存在因果关系的结论是非常片面的。再次，黄某3家属在黄某3尚未死亡而是诊疗过程中出院，放弃抢救是死亡的主要原因，司法鉴定机构也没有确认黄某3的死亡不可逆转。最后，根据《执业医师法》第二十四条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行治疗，不得拒绝急救处置。当时患者黄某3臀部疼痛加剧，也属于急症，被告潘忠利对患者黄某3打第二针用药也是止痛处理，没有超出执业范围，用的药物也没有错，打完针也交代患者黄某3到上级医院进一步治疗，被告潘忠利已经尽到了义务并没有过错。 3、关于损失数额的计算问题。对参与处理后事人员的误工费和交通费的计算明显过高，不应得到完全支持，由法院酌情处理。对被扶养人生活费的计算明显过高，由法院依法认定。对于火化费的请求，因无正规票据予以佐证，由法院依法认定。对精神损害抚慰金请求过高，由法院酌情认定。对其他费用的计算无异议。 被告平果县果化镇卫生院为证明其辩称，向本院提交如下证据： 1．卫办农卫发［2010］48号《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》、桂卫农卫［2011］55号《关于印发广西乡村卫生服务一体化管理试点实施方案（试行）的通知》、平政发［2012］11号《平果县人民政府关于印发平果县乡村卫生服务一体化管理实施方案的通知》，证明被告平果县果化镇卫生院受县级卫生行政部门的委托负责履行本辖区内卫生管理职责，承担对卫生室的管理和指导职能等工作；村卫生室是能够独立承担民事责任的单位和个人，按照医疗机构管理条例和医疗机构管理条例细则的有关规定，应承担相应法律责任。 被告平果县、潘忠利辩称：1、患者黄某3是有原发病灶右小腿疼痛在先才邀我出诊治疗。2、在我询问患者病史时，患者没有如实告知右小腿疼痛的诱因。3、第一次出诊治疗后患者病情有所好转并且能开车运货。4、患者第二次邀我出诊治疗，是因为第一次治疗有所好转，医患之间是一种信托关系，并且强烈要求再次对症治疗，而且我也建议患者到上级医院就诊，当晚患者也能及时到平果县人民医院治疗。5、患者到平果县人民医院急诊科就诊时，其生命体征正常，右下肢皮肤未发现异常。6、患者在平果县人民医院治疗后才出现右下肢皮肤溃烂即病情恶化。7、患者患病后历经平果县果化镇那荣村卫生室、平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院进行诊疗，但是平果县人民法院仅仅委托鉴定机构针对平果县和潘忠利的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，却忽视了另外两家医院的诊疗行为也是否存在诊疗过错进行司法鉴定，因此，我认为鉴定意见书是片面，不够客观和公正，自己的诊疗行为不存在过错。8、鉴定机构认为我提供的诊疗行为依据未按照《病历书写基本规范》书写病历的过失，该意见完全错误。根据国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，这里的“医务人员”并不包括“乡村医生”，而潘忠利的身份就是“乡村医生”。国务院令第386号《乡村医生从业管理条例》无明文规定乡村医生出诊要书写病历，值得一提的是与该条例相关的《问题解答》中，关于“乡村医生是什么身份？”解答：乡村医生，最初名字叫赤脚医生，诞生于20世纪50年代，乡村医生前身—赤脚医生是文革中期开始出现的名字，指一般未经正式训练，仍持农业户口，一般情况下“半农办医”的农村医疗人员。潘忠利持有2016年12月20日由平果县卫生和计划生育局颁发的《村医聘任书》，证明潘忠利的身份是“乡村医生”，并不是“医务人员”。潘忠利从业行为适用《乡村医生从业管理条例》的规定执行，而该文件没有要求乡村医生出诊要书写病历。因此，潘忠利的诊疗过程不书写病历不存在过失，退一万步讲即使存在过失，也与黄某3的死亡不存在因果关系。9、患者家属主动放弃治疗是直接导致黄某3死亡的重要原因。现代医学技术已很发达的今天，不排除治愈的可能，鉴定意见书并没就此作出任何评判，没有确定黄某3的死亡不可逆转。10、死者家属没有申请尸检，其死因不明，不能确定其脓毒症是潘忠利诊疗行为所致，故不能确认潘忠利的诊疗行为与黄某3的死亡存在因果关系。11、患者黄某3既然到平果县人民医院和广西中医药大学附属瑞康医院治疗后死亡，故不能排除其诊疗所致。综上，潘忠利要求法院重新委托权威司法鉴定机构重新鉴定，特别是北京的法源或明正司法鉴定中心。原告主张的误工费计算过高，精神损害抚慰金过高，交通费没有相应的票据证明。丧葬费包含了火化费，不能重复提出。 被告平果县、潘忠利为证明其辩称，向本院提交如下证据： 1．医疗机构执业许可证、村医聘任书，证明潘忠利的职务系乡村医生不是医务人员，潘忠利在卫生室的从医身份是合法的； 2．广西农村信用社活期存款历史明细，证明潘忠利的工资由果化卫生院发放，每月工资是300元，大概每半年还有工会费和其他补助，补助的数额不固定。 被告平果县人民医院未作答辩，在举证期限内未向本院提交证据。 被告广西中医药大学附属瑞康医院辩称：患者病史清楚，诊断明确，整个诊疗过程符合诊疗规范，无违法违规行为。1、病史清楚，诊断明确。患者黄某3，男，41岁，因“右下肢疼痛2天，加重伴发热、气促、尿少半天。”于2017-04-2416:20由急诊平车入院。病史特征：(1)中年男性，急性起病，因右下肢疼痛在当地医务室就诊，给予“当归注射液、祖师麻”右臂部肌注，之后出现注射部位肿痛、局部起水泡、渗液，伴发热、气促、尿少半天而去县医院就诊，患者病情仍进行性发展转诊我院。(2)入院查体T：38.2℃；P：155次/分；R：45次/分；大剂量升压药(去甲肾上腺素)维持下BP：113/62mlg。神清，精神欠佳，面色苍黄，全身湿冷，肢端皮肤花斑；右臂部至腘窝处见大面积表皮脱落，右侧大腿部见大面积散在紫瘀；右下肢活动受限，四肢皮温凉，右足背动脉弱，右足末端血运欠佳。(3)辅助检查：血常规(2017-4-24)：白细胞11.15X10^9/L，中性粒细胞百分比77.9％，血红蛋白50g/L，血小板32×10^9/L，常规CRP＞200.00mg/L；血气分析(2017-4-24)代谢性酸中毒失代偿，血生化：尿素16.43mmol/L，肌酐331umol/L，钾6.85mmol/L，肌酸激醇24820IU/L乳酸12.93mmo1/1；2017-4-27血培养结果：β溶血性链球菌。根据病史、血压改变、有重要脏器灌注不足(尿少、皮肤花斑、意识改交、心率快)、血乳酸明显升高，入院诊断(1)右下肢及部皮肤软组织、脓毒性休克；(2)多脏器功能障碍综合征(循环、肾、肺)明确。 2、诊疗过程符合诊疗规范。患者入院后根据脓毒症指南要求[参考：中华医学会重症医学分会.中华危重病急救医学2015年6月第27卷第6期ChinCritCareMed,June2015。 Vo1.27,No.6]，(1)中心静脉压5cmH20立即给予扩容补液，输红细胞纠正贫血；注射用盐酸万古霉素及注射用美罗培南抗感染治疗；留取细菌学标本送检；(2)患者呼吸45次/分，SPO2下降至67％，气管插管呼吸机辅助通气；(3)患者血压持续去甲肾上腺素泵入，血乳酸升高，为监测心输出量，外周血管阻力等，予床边PICC0监测，指导治疗；(4)病情需要18:10建立血管通路，床边行CRRT治疗。(5)患者经过积极抢救治疗，病情逐渐加重，使用大量去甲肾上腺素维持血压，心电监护提示：HR117次/分BP86/32mmHgSPO2测不出。患者病情进一步发展后及时与家属沟通病情危重性及预后差、随时可能临床死亡，家属对病情及预后表示理解，签字要求自动出院。 3、充分履行知情同意和风险告知义务，患者病情变化及时抢救处理。(1)患者入院时病情危重，立即下病危通知，并进行医患沟通，告之预后差，死亡差，并让患者家属充分理解后签字；(2)进行PICCO及血透置管、CRRT治疗均充分进行沟通，告之操作的必要时和相关风险，家属理解后签字同意；(3)患者出现病情变化及时与患者家属沟通，告之患者家属，病情加重，随时可能死亡，家属了解病情后签字自行出院。综上，我院对患者的整个诊疗过程符合诊疗规范，无违法违规行为，治疗过程均进行详细病情告之并签属相关同意书。我院认为：患者诊断明确，诊疗过程符合规范。虽经我院积极救治效果不佳，预后差，非医疗行为不当所致，请求人民法院根据事实予以公正裁决。 1．患者黄某3病历资料，证明被告广西中医药大学附属瑞康医院在诊疗过程中不存在过错。 根据五原告的申请，本院依法主持当事人选定、委托柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出明桂司鉴中心［2018］司鉴字第98号《司法鉴定意见书》。 经质证，被告平果县果化镇卫生院对五原告的证据1无异议；对证据2的证明内容有异议，不能证明被告潘忠利的诊疗行为有过错，且过错行为与患者黄某3的死亡有因果关系；对证据3无异议；对证据4、5的真实性、合法性有异议，不是正规的票据；对证据6有异议，对该照片不知情；对证据7的证明内容除潘忠利系卫生室聘任的助理医生无异议外，其余有异议；对证据8、9无异议。被告平果县、潘忠利对五原告的证据1有异议，不能证明生育情况；对证据2的证明内容有异议，不能证明被告潘忠利的诊疗行为有过错，且过错行为与患者黄某3的死亡有因果关系；对证据3无异议；对证据4、5的真实性、合法性有异议，不是正规的票据，且丧葬费包含了火化费，不能重复提出；对证据6有异议，对该照片不知情；对证据7的证明内容除潘忠利系卫生室聘任的助理医生无异议外，其余有异议；对证据8、9无异议。被告广西中医药大学附属瑞康医院对原告的证据1无异议；对证据2无异议，不能证明被告瑞康医院存在过错；对证据3涉及被告瑞康医院的票据无异议，对涉及平果县人民医院的票据由合议庭判断；对证据4、5不清楚，由合议庭判断；对证据6，照片反映的情况基本属实；对证据7不发表质证意见；对证据8、9无异议。 五原告对被告平果县果化镇卫生院的证据1有异议，认为不能作为证据提交，不能证明被告平果县果化镇卫生院可以免责。被告平果县、潘忠利对被告平果县果化镇卫生院的证据1的真实性无异议，不能作为被告平果县果化镇卫生院免责的理由，因为潘忠利每月还在卫生院领取相关的补助，并提供了相关的银行流水予以证明。被告广西中医药大学附属瑞康医院对被告平果县果化镇卫生院的对证据1有异议，认为不属于证据，且与瑞康医院无关。 五原告对被告平果县、潘忠利的证据1无异议；对证据2无异议，恰好能证明被告平果县果化镇卫生院系本案适格主体。被告平果县果化镇卫生院对被告平果县、潘忠利的证据1无异议；对证据2的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，被告果化镇卫生院是受县卫生局的委托代为向潘忠利发放工资，代为发放工资是有文件规定的。被告广西中医药大学附属瑞康医院对被告平果县、潘忠利的证据1无异议；对证据2的真实性、合法性无异议，对关联性不清楚。 五原告对被告广西中医药大学附属瑞康医院的证据1无异议，与原告提交的入院记录、出院记录、诊断证明书一致。被告平果县果化镇卫生院对被告中医药大学附属瑞康医院的证据1的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为应当经过有资质的鉴定机构进行鉴定才能确定。被告平果县、潘忠利对被告中医药大学附属瑞康医院的证据1的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，是否与本案有关或诊疗过程是否存在过错是需要鉴定机构鉴定方能确认，否则不能作为瑞康医院抗辩的理由。 五原告对明桂司鉴中心［2018］司鉴字第98号《司法鉴定意见书》无异议。 被告平果县果化镇卫生院对鉴定意见书的真实性无异议，关联性与合法性有异议，认为该意见书无客观性，因为死亡黄某3已经死亡，也已经进行了火化没有尸检，死因不明，不能确定其所患的症状是因被告潘忠利的诊疗行为所致，不能确认潘忠利的诊疗行为与黄某3的死亡之间有因果关系。黄某3家属在黄某3尚未死亡而是诊疗过程中出院，放弃抢救是死亡的主要原因，司法鉴定机构也没有确认黄某3的死亡不可逆转。潘忠利在对黄某3进行诊疗时也已经提醒黄某3要向上级医院进行确诊，所以我方认为该鉴定意见书不客观、不公正，不能作为定案的依据。 被告平果县、潘忠利认为《司法鉴定意见书》未全面对患者黄某3的三个诊疗阶段是否存在医疗过错进行鉴定，该意见书得出的鉴定意见是片面的，不够客观和公正，不能作为本案定案依据。1、患者黄某3历经平果县果化镇那荣村卫生室、平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院三家医院和卫生室进行诊疗，但平果县人民法院仅仅委托鉴定机构针对上述卫生室和潘忠利的诊疗行为是否存在诊疗过错进行司法鉴定，而忽视了另外两家医院的诊疗行为也是否存在诊疗过错进行司法鉴定。其中患者黄某3于2017年4月23日晚8点至2017年4月24日凌晨1点25分的时间段右下肢无瘀斑溃烂等现象，证据来源于平果县人民医院门诊病历(原告黄某2等人提供证据材料目录)的第12、13页。患者黄某3用药过程：在2017年4月24日凌晨1点25分到县医院急诊科就诊时，医生诊断为右下肢疼痛查因(腰椎间盘突岀症、痛风性关炎)，随后静脉点滴氯诺昔康针、疏血通针。在病因未明的情况下，医院使用了疏血通针到静脉血管，加快血液中的毒素循环作用，致使后来诊断的“脓毒症”恶化。据县医院病历得知到4月24日4点00分患者黄某3在县医院出现休克状态，县医院急转入ICU病房抢救，从其用药氯诺昔康针和疏血通针2个半小时后出现右臀部有红肿、溃烂，并处于休克性状态。(附:氯诺昔康针和疏血通针说明书)3.患者黄某3在2017年4月24日出现右臀部红肿溃烂。原告方所述患者到县医院前右臀部有红肿、溃烂不属实。因此，被告潘忠利这一方认为该鉴定意见书是片面的，不够客观和公正。2、该鉴定意见认为平果县、潘忠利向患者黄某3提供的诊疗行为存在未按照《病历书写基本规范》书写病历的过失。被告潘忠利认为该意见完全错误！根据国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”这里的“医务人员”并不包括“乡村医生”。而潘忠利的身份恰恰是“乡村医生”国务院令第386号《乡村医生从业管理条例》无明文规定乡村医生出诊要书写病历，值得一提的是与该条例相关的《问题解答》中，关于“乡村医生是什么身份？”是这样解答：“乡村医生，最初名字叫“赤脚医生”，诞生于20世纪50年代，乡村医生前身一赤脚医生是文革中期开始后出现的名学，指一般未经正式医疗训练，仍持农业户口，一些情况下“半农半医”的农村医疗人员”。被告潘忠利持有的2016年12月20日由平果县卫生和计划生育局颁发的《村医聘任证》，证明了潘忠利的身份是“乡村医生”，并不是“医务人员”。其从业行为应适用《乡村医生从业管理条例》的规定执行，而该文件没有要求乡村医生出诊要书写病历。因此，被告潘忠利在诊疗过程中，不书写病历不存在过失。退一万步讲，即使存在过失，也与黄某3之间的死亡不存在因果关系。3、患者黄某3家属主动放弃治疗是直接导致黄某3死亡的重要原因。现代医学技术已很发达的今天，不排除治愈的可能，鉴定意见书并没就此作出任何评判，没有确认黄某3的死亡不可逆转。4、黄某3家属没有申请对黄某3进行尸检，其死因不明，不能确定其脓毒症是被告潘忠利诊疗行为所致，故不能确认潘忠利的诊疗行为与死者黄某3的死亡存在因果关系！综上，被告潘忠利一方认为广西柳州市明桂司法鉴定书与司法鉴定意见书的鉴定意见是片面的、错误的，不足以采信，不能作为本案定案依据，因此要求法院重新委托权威司法鉴定机构重新鉴定。 被告中医药大学附属瑞康医院对鉴定意见书的三性无异议。该鉴定意见已经把平果县医院和我院对患者的诊疗记如实列入所查明的治疗范围，考虑了两个医院对患者的治疗情况而得出的综合性判断，客观反映了本案患者从发病到最后到我院治疗的全部情况，我院认为该鉴定意见书没有遗漏我院及平果县医院，是客观真实的。 根据原、被告的举证、质证及本院核证，本院对证据分析确认如下： 被告平果县人民医院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其放弃质证和抗辩的权利。 关于五原告的证据3、8、9，被告平果县果化镇卫生院、平果县、潘忠利、广西中医药大学附属瑞康医院无异议，故本院对证据3、8、9的证明力予以认定。关于五原告的证据1，与原告提交的证据8相吻合，故本院对证据1的证明力予以认定。关于五原告的证据2、4、5，被告平果县果化镇卫生院、平果县、潘忠利对其真实性无异议，故本院对证据2、4、5的真实性予以确认。关于五原告的证据6，综合全案，本院对证据6的真实性予以确认。关于五原告的证据7系平果县卫计局的答复，本院对证据7的真实性予以确认。 关于被告平果县果化镇卫生院提的证据1，综合全案，本院对该证据1的真实性予以确认。 关于被告平果县、潘忠利的证据1，五原告及被告平果县果化镇卫生院、广西中医药大学附属瑞康医院无异议，故本院对证据1的证明力予以认定。关于被告平果县、潘忠利的证据2，五原告无异议，被告平果县果化镇卫生院、广西中医药大学附属瑞康医院对其真实性无异议，故本院对证据2的真实性予以确认。 关于被告广西中医药大学附属瑞康医院的证据1，五原告无异议，被告平果县果化镇卫生院、平果县、潘忠利对其真实性无异议，故本院对其真实性予以确认。 关于明桂司鉴中心［2018］司鉴字第98号《司法鉴定意见书》，五原告和被告广西中医药大学附属瑞康医院无异议，被告平果县果化镇卫生院、平果县、潘忠利有异议，但未能提供证据予以反驳，故本院对案涉《司法鉴定意见书》的证明力予以认定。 根据原告的起诉、举证、质证，被告的答辩、举证、质证，本院认证情况及庭审笔录，本院查明如下法律事实： 黄某3于1975年6月15日出生，与原告黄某2系夫妻关系，生育有女儿黄金春和儿子黄某1。原告黄国元、黄秀珍系夫妻关系，共生育有黄某3、黄敬笔、黄桂梅、黄桂菊四个子女。 2017年4月22日上午，黄某3因感小腿疼痛，电话至平果县潘忠利。被告潘忠利接到电话后出诊至黄某3家中，初步诊断：右腿疼痛原因待查，并给予复方当归右臀部肌肉注射、双氯芬酸钠缓释片口服、万通筋骨贴外贴进行治疗。后因打针部位肿痛，黄某3于2017年4月23日到卫生室向被告潘忠利反馈：打针部位肿痛，被嘱咐回家热敷。至傍晚8时，黄某3再次电话告知打针部位肿痛热敷后未好。被告潘忠利再次出诊，给予黄某3祖师麻注射液右臀部肌肉注射。针后，黄某3疼痛加剧，遂由亲属于2017年4月24日凌晨1时送至平果县人民医院治疗，入院诊断：1、右下肢及臀部软组织感染；2、脓毒性休克；3、肾功能损害；4、代谢性酸中毒。出院诊断为：1、右下肢及臀部软组织感染；2、脓毒性休克；3、多器官功能障碍综合征；4、代谢性酸中毒；5、电解质代谢紊乱。 2017年4月24日中午，因病情加重，黄某3又于当天下午14点送被至被告广西中医药大学附属瑞康医院治疗，入院诊断为：1、脓毒症；2、脓毒性休克；3、右下肢及臀部软组织感染；4、急性肾损伤；5、多器官功能障碍综合征（肾、循环、肺）；6、高钾血症；7、中度贫血。经治疗后，2017年4月25日，黄某3症状仍持revisal+4，呼吸急促，血氧饱和度持续下降，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，以及床边CRRT处理。昏迷，点头呼吸，血压依靠大剂量血管活性药维持，病情危重，随时可能死亡。被告广西中医药大学附属瑞康医院与黄某3家属沟通后，家属要求签字自动出院。2017年4月25日5时34分黄某3出院前情况：昏迷状态，双下肢及腰背部紫绀明显，皮肤硬肿，右下肢及阴囊高度水肿伴水泡，右下肢水泡破溃并渗血明显，全身皮肤冰冷，使用大量去甲肾上腺素维持血压，心电监护提示:HR117次/分BP86/32mmHg，SPO2测不出。查体:昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm，左侧约4mm，对光反射消失。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿哕音。双下肢及腰背部紫绀明显，皮肤硬肿，右下肢及阴囊髙度水肿伴水泡，右下肢水泡破溃并渗血明显。出院诊断为：1、脓毒症；2、脓毒性休克；3、右下肢及臀部软组织感染；4、急性肾损伤；5、多器官功能障碍综合征（肾、循环、肺）；6、高钾血症；7、中度贫血；8、急性呼吸衰竭。随后，黄某3在转回平果县途中死亡，并于2017年4月25日中午在平果天福殡仪馆火化。2017年7月7日，原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍向平果县卫生和计划生育局（现更名为平果县卫生和健康局）提交《医疗事故争议处理申请书》，该局经过调查并于2017年8月9日向原告作出答复，其中“经对村医潘忠利进行询问，潘忠利承认2017年4月22日到23日对患者黄某3进行诊疗的事实”。之后，原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍与被告潘忠利协商赔偿事宜未果，遂提起诉讼。 本案在审理过程中，原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍于2018年6月8日申请司法鉴定：1、被告平果县、潘忠利向黄某3提供的诊疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定；2、被告平果县、潘忠利向黄某3提供的诊疗行为与黄某3损害后果之间是否存在因果关系？如存在因果关系一并对参与度进行司法鉴定。本院主持原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍及被告平果县、潘忠利选定广西柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定。五原告开支鉴定费10900元。2019年3月20日，广西柳州市明桂司法鉴定中心作出明桂司鉴中心［2018］司鉴字第98号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：平果县、潘忠利向被鉴定人黄某3提供的诊疗行为存在未按照2010年1月22日实施的《病历书写基本规范》书写病历的过失;存在未尽治疗注意义务的过失，其过失与被鉴定人黄某3的死亡存在因果关系，建议过错参与度为40-50%。 2019年4月11日，被告潘忠利以案涉司法鉴定意见书没有对参与治疗的平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院诊疗行为是否存在过错予以鉴定，鉴定存在片面性为由，提出重新鉴定申请。2019年4月18日，被告潘忠利提出追加平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院作为本案被告参加诉讼。2019年8月18日，被告潘忠利补充意见，认为其系平果县卫健局聘用，平果县果化镇卫生院管理和业务指导，实行乡村一体化管理，药品零差率销售，属于那荣村卫生室的村医之一，不是适格被告。 另查明，平果县取得医疗机构执业许可证，主要负责人潘忠利，登记号：PDY00233045102312D6001。潘忠利取得医师执业证书（编号：210451023000259）、医师资格证书（编号：200745210452624751111101）。被告平果县果化镇卫生院按照国家有关政策规定，根据服务人口、服务质量等考核内容确定其辖区内的乡村医生的补助，并代为发放。 本院认为，根据原、被告的诉辩主张，归纳的争议焦点为：一、被告平果县、潘忠利在本案中是否承担民事赔偿责任；二、被告平果县果化镇卫生院、平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院在本案中是否承担民事赔偿责任；三、五原告要求的赔偿费用有无法律依据。 关于争议焦点一：被告潘忠利系被告平果县的助理执业医师以及负责人。被告潘忠利向黄某3提供医疗服务，在平果县卫生和健康局主持的调查中，被告潘忠利对此予以确认，故本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记应能独立承担民事责任。国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记应能独立承担民事责任。村级卫生所取得了《医疗机构执业许可证》，具有独立的诉讼主体资格，但现实中村卫生所并没有独立的财产，其财产与经营者的财产难以分清，发生医疗纠纷后，村级卫生所难以独立承担民事责任，将经营者一并作为被告，有利于保护患者的合法权益。本案平果县，取得了《医疗机构执业许可证》，由被告潘忠利个人经营，自负盈亏，在诉讼中，五原告将潘忠利一并列为被告并无不当，故对被告潘忠利辩称其不是本案适格被告，本院不予采信。 案涉明桂司鉴中心［2018］司鉴字第98号《司法鉴定意见书》系根据五原告的申请，在本院的主持下由五原告、被告平果县和潘忠利选定、委托广西柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定，并提交的鉴定材料中包含有平果县人民医院和广西中医药大学附属瑞康医院的诊断证明书、入院及出院记录、病历等。故被告平果县、潘忠利认为鉴定意见书未全面对黄某3的三个诊疗阶段是否存在医疗过错进行鉴定，该鉴定意见是片面的，不能作为本案定案依据，本院不予采信。被告平果县果化镇卫生院提出案涉鉴定意见书不客观、不公正，不能作为定案的依据，未能提供证据予以反驳，故本院对该辩称不予采信。被告潘忠利还提出重新鉴定的申请，未能提供证据证明存在重新鉴定的情形，故对该申请未予准许。综上，案涉司法鉴定意见书可作为本案定案依据。 《病历书写基本规范》第一条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2004年1月1日施行的《乡村医生从业管理条例》第二条规定，本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。村医疗卫生机构中的执业医师或者执业助理医师，依照执业医师法的规定管理，不适用本条例。我国《中华人民共和国执业医师法》第二条规定，依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。第二十三条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。2014年6月3日施行的《村卫生室管理办法(试行)》第三条规定，本办法所指村卫生室人员，包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师（含乡镇执业助理医师）、乡村医生和护士等人员。第二十六条规定，村卫生室人员要加强医德医风建设，严格遵守医务人员医德规范和医疗机构从业人员行为规范。第三十条规定，村卫生室及其医务人员应当严格遵守国家有关法律、法规、规章，严格执行诊疗规范、操作规程等技术规范，加强医疗质量与安全管理。被告潘忠利取得执业助理医师资格，在向黄某3提供诊疗过程中，未严格执行诊疗规范，按照《病历书写基本规范》书写病历，故被告潘忠利辩称其系乡村医生，不用遵守规范书写病历，本院不予采信。 一项医疗行为构成侵权应当具备：医疗机构及其医务人员的医疗行为、损害后果、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及医疗过错这四个法律构成要件。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。被告平果县的医务人员潘忠利向五原告亲属黄某3提供诊疗，双方之间形成了医疗服务合同。被告潘忠利提供了医疗行为，五原告亲属黄某3的死亡构成损害事实。根据案涉鉴定意见书分析，被告平果县、潘忠利在向黄某3提供的诊疗行为存在未按照《病历书写基本规范》书写病历的过失，存在未尽治疗注意义务的过失，其过失与黄某3的死亡存在因果关系，建议过错参与度为40-50%，故本院酌定被告平果县、潘忠利承担五原告依法应取得的各项经济损失的40%。 关于争议焦点二：根据卫办农卫发［2010］48号《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》、桂卫农卫［2011］55号《关于印发广西乡村卫生服务一体化管理试点实施方案（试行）的通知》等的规定，被告平果县果化镇卫生院系对被告平果县进行督导业务指导，实行乡村一体化管理，药品零差率销售、统一财务管理等，根据服务人口、服务质量等考核内容确定乡村医生的补助以，并代为发放，且被告潘忠利亦承认并不是被告平果县果化镇卫生院的职工，故被告平果县果化镇卫生院辩称其每月向被告潘忠利支付的款项系按照政策规定代为发放的乡村医生补助，本院予以采信。被告平果县并非被告平果县果化镇卫生院的派出机构，被告潘忠利也非被告平果县果化镇卫生院的医务人员，故被告平果县果化镇卫生院在本案中不承当民事赔偿责任。 在审理过程中，根据被告潘忠利的申请，亦为查明案情，本院追加平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院作为本案被告参加诉讼。在庭审中，五原告明确表示不向被告平果县人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院主张权利，系对原告自身合法权益的处分，本院依法照准。 关于争议焦点三：五原告主张的医疗费25,273.55元、住院伙食补助费200元、住院护理费456元、丧葬费33,228元、被抚养人生活费73,136元、死亡赔偿金226,500元，计算无误，本院予以确认。五原告主张的交通费4,200元，未能提供相应票据，本院酌定交通费为2,000元。参与后事处理人员的误工费，按农、民、牧、渔业在岗职工年平均工资41654元/年标准计算，应为1027.08元（3人×3天×41654元/年÷365天）。丧葬费理应包含了火化费的开支，故五原告主张火化费6,300元，于法无据，本院不予支持。五原告为本案诉讼申请司法鉴定开支鉴定费10,900元，以上五原告的各项损失应共计372,720.63元，被告应承担40%，即149,088.25元。因被告潘忠利的过错，致使五原告亲属黄某3死亡，遭受精神痛苦，本院综合过错程度、当地平均生活水平等酌定精神损害抚慰金为10,000元。故被告平果县、潘忠利应向五原告赔偿159,088.25元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《中华人民共和国执业医师法》第二条、第二十三条，《最高人民法院关于审理涉人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下： 一、被告平果县、潘忠利向原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍赔偿159,088.25元； 二、驳回原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍的其他诉讼请求。 本案受理费5264元，由原告黄某2、黄金春、黄某1、黄国元、黄秀珍负担2096元，被告平果县、潘忠利负担3168元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于百色市中级人民法院。 审 判 长  黄河元 审 判 员  胡荣芳 人民陪审员  苏瑞忠 二〇一九年十月二十九日 法官 助理  方元官 书 记 员  黄伟英