北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初20903号原告：中国中医科学院望京医院，住所地北京市朝阳区望京中环南路6号。法定代表人：朱立国，院长。委托诉讼代理人：刘彬，女，1972年9月2日出生，汉族，中国中医科学院望京医院职员，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被告：李宝，男，1961年6月28日出生，汉族，北京公交集团电车客运分公司退休职工，住北京市西城区。原告中国中医科学院望京医院（以下简称原告）与被告李宝（以下简称被告）医疗服务合同纠纷一案，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘彬、刘凯，被告均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告支付医疗费809304.86元。事实和理由：患者李XX，系被告之父，主因“突发言语不利伴左侧肢体活动不利1天”于2012年12月9日，以“急性脑梗死”收入原告急诊科病房。入院后给予改善脑循环、营养脑神经等治疗。因病情加重，出现“肺部感染低氧血症”于2013年12月14日转入ICU治疗，后李XX因应激性溃疡出血出现意识障碍加重、I型呼衰，经积极治疗后，病情逐渐平稳，尝试脱机。2013年1月5日试脱机后出现呼吸困难给予气管插管处进行吸痰，难以吸出，考虑出现痰栓，拔出气管插管，面罩吸氧观察约lh后，患者呼吸困难、出现三凹征，再次行气管插管接呼吸机辅助通气。经治疗后，李XX氧合指数及精神状态可，予脱机拔管。2013年1月11日李XX出现2型呼衰、意识障碍加重，再次予气管插管接呼吸机辅助通气。因李XX脱机较困难，预后较差，建议行气管切开以利于气道管理，被告均未予回应。2013年1月31日李XX出现感染性休克，予积极抗休克、抗感染等治疗。当日家属签字放弃气管切开、深静脉置管术。2013年3月22日李XX试脱机后生命体征平稳，予拔除气管插管。2013年3月24日李XX再次出现呼吸衰竭，再次气管插管。李XX三次拔管后均在短时间内再次出现呼吸衰竭，再次插管，考虑存在呼吸肌无力、呼吸机依赖。在之后的治疗过程中，原告多次向被告交代李XX病情，建议行气管切开及中心静脉置管等治疗，均遭到被告拒绝。导致李XX肺部感染反复出现，2013年10月27日感染加重，李XX外周输液困难，被告签字拒绝深静脉穿刺，仅予口服抗生素治疗。直至2013年11月12日，被告强烈要求拔除气管插管，拔管后不再行气管插管，放弃一切有创治疗。拔管后，予无创呼吸机辅助通气，但李XX意识障碍，痰液多，咳痰无力，不能有效配合，很快出现II型呼吸衰竭，经积极药物救治无效，李XX于2013年11月14日死亡。死亡诊断：1、重症肺炎I型呼吸衰竭呼吸机依赖；2、急性脑梗死；3、感染性休克；4、应激性溃疡出血；5、胃瘫；6、双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；7、双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；8、低蛋白血症。自李XX入院至2013年11月14日死亡，在我院共发生医疗费用809304.86元，除入院时缴纳住院押金11000元外，虽经我院多方催促但再未缴纳过住院期间的医疗费用。原告认为，李XX因病进入我院进行治疗，双方建立了医疗服务合同关系，原告履行了为其治疗的义务，现李XX己经死亡，被告作为李XX的合法继承人也应当及时支付已发生的医疗费用，故提起诉讼，请法院依法裁判。被告辩称：不同意原告请求，原告涉嫌杀害李XX，应立为刑事案件。本院经审理查明：患者李XX于2012年12月9日因“突发言语不利伴左侧肢体活动不利1天”在原告处住院治疗。初步诊断（西医诊断）：急性脑血管病脑梗死？脑出血？重症肺炎I型呼吸衰竭；双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。入院后给予辅助检查，床旁心电监护、持续低流量吸氧、营养脑神经、抗血小板等治疗。2012年12月14日突发意识不清，喘息，监护示SP0280%，转入ICU，加强气道管理、抗感染、机械通气、改善脑循环等，2013年1月5日试脱机后李XX出现呼吸困难，再次予气管插管接呼吸机辅助通气。1月9日经试脱机后呼吸平稳，给予拔除气管插管处理。1月11日李XX突然出现意识障碍，通知家属后再次予气管插管接呼吸机辅助通气。2013年11月12日拔除气管插管，李XX于2013年11月14日血氧饱和度、血压缓慢下降，给予药物、无创呼吸机通气等抢救治疗，经抢救无效于2013年11月14日死亡。死亡诊断：西医诊断重症肺炎I型呼吸衰竭呼吸机依赖、急性脑梗死、感染性休克等。原告出具医疗费明细证明李XX在院诊疗期间发生医疗费809304.86元，李XX已预交住院押金11000元。被告称原告存在欺诈医疗，对医疗费不予认可。原告曾于2013年7月在本院起诉李XX，要求其支付医疗费809304.86元，李XX在该次诉讼中死亡。经查，李XX，父母其配偶均先于其死亡，李XX共育有李宝、李宏、李杏梅、李萍、李方、李长、李杏芬七名子女，李杏芬先于李XX死亡，未婚且无子女。故本院在该案中追加李宝、李X、李XX、李X、李X、李XX为共同被告。因李宝等对李XX死因有异议，经本院释明，李宝、李X、李XX、李X、李X申请对李XX尸体进行尸检，本院据此委托北京盛唐司法鉴定所对李XX进行尸体检查，明确死因。鉴定机构向本院出具了京盛唐司鉴所[2013]病鉴字第780号法医病理学鉴定意见书，鉴定意见为李XX符合重症肺炎引发呼吸功能衰竭死亡。李宝等不认可鉴定意见，坚持认为李XX自2012年12月8日至2013年11月14日期间卧床是因原告将其捆绑在病床上造成，李XX是因原告不给输营养液导致营养不良，是饿死的。李宝等未能就此提供相应反证。后原告在该案中撤回了起诉。被告在该案中支付尸检费1万元、运尸费1500元。在本案审理中，被告对原告诊疗义务履行是否适当提出异议，经原告申请本院委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定机构向出具[2017]临鉴字第2929号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）原告对李XX的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.对患者观察不到位；2.未及时会诊，对肺部感染未及时处理；3.检查措施不完善；4.护理不到位；5.医方依照患者家属要求输入青霉素一到两天后病情并未好转的情况下，却再未见与家属沟通复查头颅CT，医方与家属的沟通不充分；6.未对脱机失败的原因进行分析，不符合规范；7.2013年2月2日行右股深静脉置管术，但未见知情同意书及签字；（二）医方上述过错行为中的第5、6、7项与李XX损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第1、2、3、4项与李XX的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要因素；（三）从整体诊疗过程看，医方的用药符合规范，无“过度医疗”情况存在。原告支付了鉴定费15000元。司法鉴定意见书送达后，双方均提出了质证意见，鉴定机构分别出具了中正司法鉴定所[2019]鉴字第14-1号说明、[2019]鉴字第14-2号说明。对于说明，原告再次提交了情况说明，针对鉴定意见书中关于“脑梗死的治疗时间窗很重要，病历材料中无急诊内科的急诊病历，因此对前期的处理无法评价”的进行了说明，被告补充了[2013]病鉴字第780号法医病理学鉴定意见书进行鉴定。鉴定机构再次出具中正司法鉴定所[2019]鉴字第77号说明，载原告提交的书面说明的内容是住院病历中现病史的相关内容，没有时间上的严密记录，不能反映什么问题，法医病理学鉴定意见书对鉴定意见不产生实质影响。此后，被告又提交李XX九张医学影像片。鉴定机构出具中正司法鉴定所[2019]鉴字第133号说明，认为影像片为入院前及住院期间影像学检查，所提示的影像表现与病历中记载及影响报告单提示内容基本一致，并无差别，不影响鉴定意见。另查，被告提交了（2019）京正阳内民证字第723号公证书，显示李XX房产由被告一人继承，公证日期2019年2月18日，被告当庭表示李XX所有遗产均由被告继承。对于被告所主张的本案涉及刑事犯罪，被告未能提供已经刑事立案的相关证据。本院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方履行合同义务不符合约定的，应当承担违约责任。本案中，原告与李XX之间存在医疗服务合同关系，根据鉴定意见，原告在提供医疗服务过程中存在不适当履行行为，且不适当履行行为与李XX的死亡之间存在因果关系，构成民法上的加害给付，应认定为违约。被告据此要求减免部分医疗费的答辩意见应予采纳，免除数额考虑以下因素，一是鉴定意见确定部分过错诊疗行为对造成李XX死亡存在次要因素因果关系，二是部分过错诊疗行为虽与李XX死亡无因果关系，但系支付医疗费的对价，故构成医疗费减免的事由。综合以下情况，本院判定免除李XX医疗费的50%，李XX已经预付的押金用于冲抵其应支付的部分剩余医疗费。根据法律规定，继承遗产应当清偿被继承人债务，清偿债务以遗产实际价值为限。继承人放弃继承的，对被继承人债务可以不负偿还责任。本案李XX遗产均由被告继承，故应由被告在继承遗产范围内承担医疗费给付责任。因尸检鉴定发生的费用，本院在本案中一并处理。对于因医疗行为造成的其他损害，双方可以另行解决。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国继承法》第三十三条之规定，判决如下：一、被告李宝于本判决生效后七日内支付原告中国中医科学院望京医院医疗费三十九万三千六百五十二元四角三分；二、驳回原告中国中医科学院望京医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理11893元，由原告中国中医科学院望京医院负担6109元（已交纳），被告李宝负担5784元（于判决生效后七日内交至本院）。鉴定费15000元，由原告中国中医科学院望京医院负担（已交纳），尸检费11500元，由被告李宝负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  矫 辰人民陪审员  邢浴智人民陪审员  梅立苹二〇一九年十月十六日书 记 员  张晨璐