江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终2930号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司，住所地江苏省泗阳县众兴镇北京路（江苏省泗阳县新天地商业广场4号楼）。负责人：彭彬，系该公司经理。委托诉讼代理人：高阳，该公司员工。被上诉人（原审原告）：夏某，女，住江苏省泗阳县。法定代理人：王某，女，1973年8月8日出生，住江苏省泗阳县。委托诉讼代理人：张林武，江苏省泗阳县诚忠法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称人保泗阳支公司）因与被上诉人夏某意外保险伤害合同纠纷一案，不服江苏省泗阳县人民法院（2019）苏1323民初2980号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保泗阳支公司的委托诉讼代理人高阳、被上诉人夏某的法定代理人王某、委托诉讼代理人张林武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保泗阳支公司上诉请求:撤销一审判决中关于要求人保泗阳支公司给付医疗费51000元的部分；本案二审诉讼费用由夏某承担。事实与理由:根据《健康保险管理法》第二条、第四条的规定，保险监管部门允许保险公司可以销售两种不同性质的医疗费用保险，一种是适用损失补偿原则和保险代位制度的费用补偿型医疗保险，一种是不适用于损失补偿原则和保险代位制度的定额给付型医疗保险。本案中的《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》约定：本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或者任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。由此可见，涉案保险属于补偿性医疗保险，应当适用损失补偿原则。夏某的医疗费用已经通过交通事故获得赔偿，不应当就同一保险事故要求保险人支付超过实际发生的医疗费用的保险金。费用补偿原则为保险金的支付范围，非免责条款，一审判决认为人保泗阳支公司未履行明确说明义务，理由不能成立。夏某答辩称，人保泗阳支公司在上诉状中陈述的理由，我们购买保险时并不知情，人保泗阳支公司也没有向我们提供保险条款和免责内容。一审判决认定案件事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。夏某向一审法院提出诉讼请求：人保泗阳支公司支付夏某保险理赔款91400元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：王某在人保泗阳支公司处投保学生、幼儿意外伤害保险一份，受益人系夏某。该保险合同中意外事故、残疾保险限额为35000元；住院津贴保险限额54000元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付给付标准30元，总给付日数180日；意外医疗费用补偿限额6000元，给付比例85%，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额50元；住院费用补偿限额45000元，住院医疗免赔额100元。2018年5月12日19时20分许，胡垒驾驶苏Ｎ×××××小型轿车撞到夏某，致夏某受伤。经泗阳县公安局交通警察大队认定，胡垒承担本起事故全部责任，夏某无责任。本起事故发生在王某为夏某投保的学生、幼儿意外伤害保险期限内。夏某受伤后，先后至淮安市第一人民医院、南京市儿童医院治疗，其中于2018年5月12日在淮安市第一人民医院门诊治疗并支付医疗费2312.97元；于2018年5月13日至5月22日在淮安市第一人民医院住院治疗并支付医疗费22344.95元；于2018年5月22日在南京市儿童医院住院治疗并支付医疗费69978.93元；于2018年7月20日在南京市儿童医院门诊治疗并支付医疗费264元；于2018年9月18日至9月21日在南京市儿童医院住院治疗并支付医疗费3363.86元。2018年9月15日，经宿迁市泗阳县人民医院司法鉴定所鉴定，夏某因本起交通事故造成的双侧胸部6根肋骨骨折、左主支气管断端吻合分别构成人体损伤十级伤残、九级伤残。一审法院认为，王某与人保泗阳支公司签订的学生、幼儿意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应当合法有效，对双方当事人具有法律约束力。夏某作为受益人，其在保险期间内发生意外交通事故，则人保公司应当支付相应的保险金。双方对于应支付夏心怡意外事故、残疾保险金3500元、住院津贴1170元无异议，予以确认。夏某因本起意外交通事故而门诊治疗支付医疗费2576.97元（2312.97+264）、住院治疗支付医疗费95687.74元（22344.95+69978.93+3363.86），扣除相关的免赔额，人保泗阳支公司还应在意外医疗费用补偿限额内赔偿6000元，在住院费用补偿限额内赔偿45000元。上述赔偿款项共计55670元（3500+1170+6000+45000）。关于人保泗阳支公司主张夏某通过其他途径获得的医疗费补偿是否应从其赔偿款中予以扣除的问题。人保泗阳支公司提供的《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》虽然载明“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”，但该条款性质上系免除保险人责任条款，因投保人王某否认收到过该保险条款，且人保泗阳支公司也无证据证实其对该条款已尽提示和说明义务，故该条款不产生效力。人保公司依据该条款，对其应赔偿的医疗费要求扣除夏某通过其他途径已获得补偿的部分，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，一审判决：一、人保泗阳支公司于判决生效后十日内赔偿夏某保险金55670元；二、驳回夏某的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2086元，减半收取计1043元，由夏某负担447.12元，人保泗阳支公司负担595.88元。二审中，双方当事人均未提供新的证据。二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。本案二审的争议焦点是：人保泗阳支公司是否应当对夏某发生的医疗费中51000元部分承担赔偿责任。本院认为，本案系因人身意外伤害保险引起的纠纷。人保泗阳支公司作为保险人，当被保险人在保险有效期内遭受意外伤害时，应当按照保险合同的约定给付相应的保险金。一审诉讼中，人保泗阳支公司提供的《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》载明：本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。从文义理解，该条款在性质上属于免除保险人责任条款。人保泗阳支公司无证据证实其向投保人王某送达该保险条款，亦无证据证实其对该条款尽到了提示和说明义务，故该条款对投保人不产生效力。人保泗阳支公司以此条款内容主张对其中51000元医疗费用免责，依据不足，不应得到支持。综上所述，上诉人人保泗阳支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2086元，由上诉人人保泗阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘芳芳审判员  王晓玲审判员  周栋才二〇一九年十月八日书记员  廉 洁