四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终1632号 上诉人（原审被告)：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地四川省成都市一环路西2段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：马进，男，1979年5月8日出生，汉族，系该单位员工。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘仁学，男，1947年12月15日出生，汉族，住四川省越西县。 被上诉人（原审原告）：朱德秀，女，1947年8月20日出生，汉族，住四川省越西县。 被上诉人（原审原告）：廖显碧，女，1970年6月25日出生，彝族，住四川省越西县。 被上诉人（原审原告）：刘磊，男，1992年7月23日出生，彝族，住四川省越西县。 被上诉人（原审原告）：刘科，男，1993年2月13日出生，彝族，住四川省越西县。 被上诉人（原审原告）：刘俊，男，1995年11月4日出生，汉族，住四川省越西县。 以上六被上诉人共同委托诉讼代理人：雷建华，成都市金牛区商正法律服务所法律工作者。 上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）因与被上诉人刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初518号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月23日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年7月23日公开开庭进行了审理。上诉人省医院的委托诉讼代理人李晓荣，被上诉人刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊的委托诉讼代理人雷建华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 上诉人省医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：1.成都清源司法鉴定中心作出的《法医学鉴定意见书》程序错误、其鉴定意见缺乏事实和法律依据，不应当被采信；2.死者刘某因院外的伤害案件死亡，并且在该伤害案件中已经获得相应赔偿，与医院的诊疗行为没有关系，不应由医院承担赔偿责任。 被上诉人刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊辩称，1.死者刘某在省医院治疗过程中，因用药导致其病情发生变化，上诉人并未按照刘德贵的病情变化对其进行相应诊断和治疗，仅要求家属陪伴，在院方叫家属去交代事情的过程中，刘德贵从医院跑出，医院有一定的监护和管理过错；2.鉴定机构是双方选取的，鉴定意见也是客观真实的，刘德贵因伤害获得的赔偿与本案无关，刘德贵之所以受到伤害是因上诉人没有尽到相应的监护责任造成。 刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊向一审法院起诉请求：1.判令省医院因医疗人身损害责任赔偿费用359842元；2.本案诉讼费用由省医院承担。 一审法院经审理查明，刘德贵因“全身起鳞屑性斑块伴瘙痒10年，加重伴皮肤潮红1+月”于2012年4月11日在省人民医院治疗，入院诊断：红皮病型银屑病。省医院用抗组织胺：依巴斯汀10mg.qn，开瑞坦10mg.qn；抗炎：美能20ml.ivgtt.Pd；清热解毒：喜炎平300mg.ivgtt.Pd；对症降压：硝苯地平缓释片10mg.bid.控制血压；外用药：地硼霜外擦躯干等。 2012年4月11日21点55分患者自觉肢体乏力，致身体走路不稳，于皮肤科病房外楼道摔倒，倒地时意识尚清，2-3分钟后出现意识丧失，牙关紧闭，四肢抽搐，口吐少量白沫，但无小便失禁，省医院立即采取吸氧、心电监护等救治措施，并请神经内科急诊会诊。刘德贵进行头颅CT检查，未见明显异常。4月13日，刘德贵出现躁狂多语，欲殴打其妻子，省医院立即请心身医学科急诊会诊，通知保卫科跟随病人，预防病员及家属意外事件。刘德贵于11时15分独自跑出病房，没有家属或医方人员陪同。 2012年6月10日，成都市公安局武侯区分局南站地区派出所出具《死亡证明》，载明刘德贵在其辖区中西医结合医院因伤害案不治死亡，其家属对死亡无异议，同意火化。 一审法院认定上述事实采信了当事人身份信息、省医院病历、死亡证明及当事人陈述等证据。 一审中，刘仁学等明确其主张省医院承担医疗损害责任，非医疗事故责任。刘仁学等对省医院在对刘德贵诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错与刘德贵的损害后果之间是否有因果关系及参与度申请鉴定。一审法院依法委托成都清源司法鉴定中心进行鉴定。成都清源司法鉴定中心于2018年5月15日作出《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：省医院对刘德贵在诊疗过程中存在过错，该过错与刘德贵的损害后果之间存在一定的因果关系，但鉴于刘德贵出现精神异常与自身因素有关，监管上确实存在一定的困难，因此综合考虑，参与度拟定为15-20%。刘仁学等支付鉴定费8000元。省医院认为鉴定程序严重违法，认定事实严重错误，鉴定依据明显不足，因果关系认定错误，对此鉴定结论不予认可。一审法院认为，鉴定机构及鉴定人员具有相关资质，程序合法，不存在鉴定结论明显依据不足的情形，对该鉴定意见予以采信。 一审法院认为，一、刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊明确其主张为要求省人民医院承担医疗损害责任，故本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》中关于医疗损害责任的相关规定。根据侵权责任法的相关规定，医疗机构在为患者进行诊疗行为时，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。而承担赔偿责任须同时满足以下条件：医疗机构在诊疗行为中存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。对于本案中省医院是否应当承担赔偿责任，一审法院评判如下：省医院对刘德贵出现躁狂多语，殴打妻子，挥舞棍棒等行为，未能及时采取有效护理措施和安全防护措施，如专人护理巡视，限制病人活动范围，以及采取必要的强制性保护措施，如单人病房隔离等。因此省医院未尽到安全谨慎注意义务。在刘德贵精神异常，病情发生变化后，省医院没有及时进行护理评估，未尽到合理范围内安全注意义务，仅是通知了保卫科跟随病人，落实措施不到位。刘德贵跑出病房后，省医院未能第一时间查看监控，错过了寻找病人的有利时机，导致了病人离院后被人殴打致颅脑损伤死亡。故省医院对刘德贵的诊疗存在过错，该过错与刘德贵的损害后果之间存在一定的因果关系，但鉴于刘德贵出现精神异常与自身因素有关，监管上确实存在一定的困难，一审法院酌定由省医院承担10%的赔偿责任。 二、关于损失问题，一审法院评判如下：1.医疗费，由于刘仁学等人提供的医疗费票据均是预收款收据，非医院开具的正规发票，不能证明刘仁学等人支付的医疗费金额，故对该诉请一审法院不予支持；2.死亡赔偿金，参照2017年四川农村居民人均可支配收入，计算为381304元（12227元/年×20年+11397元/年×12年）；3.丧葬费，参照2017年四川城镇全部单位就业人员平均工资，计算为29335.5元（58671元/年÷12个月/年×6个月）；4.其家属处理丧葬事宜的误工费，参照2017年四川城镇全部单位就业人员平均工资，酌定为1446.68元（58671元/年÷365天×3人×3天）；5.处理丧葬事宜的交通费，酌定为1500元，对停尸费、住宿费、病人生活费、护理费等费用，一审法院不予支持；6.鉴定费8000元。以上合计421586.18元。7.精神损害抚慰金，一审法院酌定5000元。 根据一审法院对双方之间责任比例的划分，由省医院承担47158.62元（421586.18元×10%+5000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、省医院于判决发生效力之日起十日内向刘仁学、朱德秀等六人支付赔偿金47158.62元；二、驳回刘仁学、朱德秀等六人的其他诉讼请求。案件受理费1613元，由刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊负担1300元，省医院负担313元。 二审中，上诉人向本院提交病房布局图、护士站照片拟证明刘德贵走出病房时系在家属的陪同下。被上诉人质证认为布局图系上诉人自行制作，照片上也看不出刘德贵与其妻子走出，不能达到上诉人的证明目的。本院经审查认为，上述证据中均无刘德贵影像，不能证明刘某在其家属的陪同下离开病区，本院对以上证据不予采信。 二审中成都清源司法鉴定中心鉴定人兰继才出庭，针对该鉴定机构作出的省医院对刘德贵的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与刘德贵的损害后果之间存在一定因果关系的鉴定意见接受当事人质询，其认为，刘德贵入院后病情发生变化，出现精神异常并有攻击行为，依据国务院颁布的《医院工作制度》第三十三条护理工作制度第2条，省医院未派专人昼夜守护，未保障刘德贵的安全致使其脱离监护，存在过错。 本院二审查明的其他事实与一审法院查明的一致；本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，经核实，成都清源司法鉴定中心所依据的规范性文件为卫生部于1982年4月7日颁布的《医院工作制度》，该制度第三十三条护理工作制度第2条规定“病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。三级护理：一般病员。……”根据该规定，需要派专人昼夜守护的病员应具有病情危重，生活不能自理且随时可能需要急救的特点，而现有证据显示刘德贵在离开省医院的当天系自主离开，不具有以上病情危重的情形，鉴定意见认为省医院应当对刘德贵派专人昼夜守护与刘德贵的实际病情不符，其关于省医院对刘德贵诊疗过程中存在过错的意见没有事实依据，本院不予采信。综上，省医院关于成都清源司法鉴定中心作出的《法医学鉴定意见书》不应采信的上诉理由成立，本院予以采纳。被上诉人关于省医院在刘德贵的诊疗过程中具有过错，该过错与刘德贵的死亡结果之间具有因果关系的主张依据不足。 综上，上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院的上诉理由成立，其上诉请求应予支持，一审判决认定事实错误，本院对此予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初518号民事判决； 二、驳回刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊的全部诉讼请求。 一审案件受理费1613元，二审案件受理费500元，均由刘仁学、朱德秀、廖显碧、刘磊、刘科、刘俊负担。 本判决为终审判决。 审判长  付冬琦 审判员  孙 睿 审判员  陈丽华 二〇一九年十月十二日 书记员  谭 淼