甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2019）甘09民终886号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司，统一社会信用代码91620900710248828A。负责人：向华。委托诉讼代理人:白晓云。委托诉讼代理人:马伟玉，甘肃玉关律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：运会珍，住甘肃省酒泉市。被上诉人（一审原告）：田海刚，住甘肃省酒泉市。被上诉人（一审原告）：田海强，住甘肃省酒泉市。委托诉讼代理人:黄洁，甘肃卓辩律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司（以下简称人民财保酒泉分公司）与被上诉人运会珍、田海刚、田海强人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2019）甘0902民初2196号民事判决，向本院提出上诉，本院于2019年7月17日立案后，经阅卷、询问当事人，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人民财保酒泉分公司上诉称，请求撤销肃州区人民法院（2019）甘0902民初2196号民事判决，依法改判上诉人不承担给付保险金的责任，一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：依据双方签订的保险合同约定，上诉人承担保险责任的前提是发生保险责任事故，即被保险人系意外伤害致伤亡。本案中被保险人田战同在温室干活摔倒死亡，而根据日常生活经验及医学常识判断其伤势不足以致死，但田战同患有冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心肌缺血致心力衰竭死亡的病理基础，由此应推定田战同的死亡原因系疾病引发，不属于保险合同理赔范围，故一审法院判令上诉人依法承担保险事故无事实和法律依据。被保险人家属在田战同发生保险事故事后15天才向上诉人报案，申请理赔，致上诉人无法勘验，居民死亡医学证明上的记载内容仅是死亡的表征现象，无法作为死亡原因的认定证据，故被上诉人存在故意或重大过失，应承担不利后果。被上诉人运会珍、田海刚、田海强答辩称，上诉人未依法提供关于被保险人田战同非意外死亡的证据，应承担举证不利的后果，上诉人也未向被保险人告知报案。请求二审法院维持一审判决。原告运会珍、田海刚、田海强向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付身故保险金30000元；2.本案涉案费由被告承担。一审法院认定事实如下，本案所涉老年人意外伤害保险系肃州区民政局招投标政府采购项目。2018年9月28日，肃州区民政局与被告人民财保酒泉分公司签订了《肃州区老年人意外伤害保险承保协议书》，其中对参保对象、缴费标准、投保方式、保险责任及赔付标准等内容进行了约定，约定的部分内容如下：保险期间为一年，自2018年11月30日至2019年11月29日，保费标准为每年每人保费20元，政府承担10元，老年人自行承担10元，其投保方式为老年人自愿投保，以乡镇、社区和有关农林场为单位，由被告在各自分片辖区内统一宣传动员并登记造册，并以乡镇、社区和有关农林场为单位作为投保人，统一由被告出具保险合同并向参保的60周岁以上老年人和50-59周岁已办理退休手续的个人及其家庭发放参保告知书以作为知情权和办理保险理赔的依据。老年人在生产、生活的各种场所，包括在居家生活、乘坐公共交通工具、参加公共场所活动……时发生的各种意外伤害事故，均应纳入意外伤害保险责任范围。被告对被保险人承担以下保障及保险金给付责任，分别为1.意外伤害身故、残疾保险金。被保险人因遭受意外伤害（指外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害）以致身故的，一次性赔付30000元……2.意外伤害医疗费用补偿。2018年11月5日，肃州区果园镇政府向辖区各村委会下发《关于开展老年人意外伤害保险的通知》，其中保障内容说明该保险合同是被保险人遭受外来、突发、非本意、非疾病的意外事故导致的被保险人受伤或意外死亡时，保险人给付保险金的意外保险产品。2018年11月8日，被保险人田战同在政府的老年人意外伤害险登记表签字，并缴纳10元保费。2018年11月30日，肃州区果园镇人民政府作为投保人给辖区内1423个老人进行团体意外伤害保险的投保，保险金额计46959000元，保险费计28460元，保险期间自2018年12月1日起至2019年11月30日，其中关于中老年人意外伤害，每人保险金额30000元，附加意外伤害医疗保险，每人保险金额3000元。当日，肃州区果园镇人民政府作为投保人在投保单上进行了盖章确认。2018年12月10日晚10时50分田战同在温室干活时摔倒，待120救护车到达现场后，经医生检查，田战同已经当场死亡，后经酒泉市人民医院出具的死亡医学证明显示死亡原因为呼吸、心跳骤停止，并于2018年12月14日土葬。另查明，原告运会珍系田战同妻子，原告田海刚、田海强系田战同之子。原告向被告申请理赔，被告以该保险事故不属于保险责任赔偿范围为由于2019年1月24日书面通知原告拒赔。再查明，被保险人田战同因心力衰竭、冠心病曾于2014年2月15日至2014年2月19日在酒泉市人民医院入院治疗，2014年2月20日至2月27日在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院入院治疗，并获得甘肃省新型农村合作医疗住院补偿及城乡居民大病医疗保险补偿，田战同因冠心病又于2018年6月26日在××区卫生院入院治疗，2018年7月4日出院。一审法院认为，肃州区果园镇人民政府作为投保人与被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方应当按照合同约定履行义务。因双方当事人对三原告作为保险受益人的身份并无异议，予以确认。案件争议焦点为案涉保险事故是否属于保险责任范畴，即被保险人田战同是否属于意外事故死亡的问题，综述如下：首先，《中国人民财产保险股份有限公司中老年人意外伤害保险条款》第8.2条约定了意外伤害的释义，意外伤害系指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第2.2.1保险责任免除原因除外约定：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任:……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。根据双方提交的证据，仅能证明田战同在温室干活时摔倒死亡的事实，因其遗体已火化，故其死亡原因现已无法通过鉴定等手段查明。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，故原、被告均负有一定的证明责任。根据查明的事实，被保险人田战同身故前尚在温室干活，其死亡具有明显的突发性、非本意性，且有摔倒这一外来客观事件作为诱发原因，加之死亡医学证明显示，被保险人田战同死亡的主要原因是呼吸、心跳骤停止，并非为被告所说的冠心病猝死，但根据普通人基本生活及医学常识判断，田战同虽有摔倒损失的事实，但其伤势一般不足以引起死亡，结合被告提供的有关证据可知，虽然田战同患有冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心肌缺血致心力衰竭而死亡的病理基础，但究是心脏病这一疾病或者因温室环境引发的意外死亡难以确定，即最终是否是冠心病这一疾病或者摔倒这一意外事故导致其死亡原因难以确定。其次，因保险合同条款中并未明确约定被保险人是否属于意外事故死亡必须要求有尸检报告，同时从民间传统习俗角度及法律规定考虑，保险公司也并未特别提示和明确说明被保险人死亡后必须尸检。虽然酒泉市人民医院出具的死亡医学证明出具的死亡证明显示呼吸、心跳骤停止，但因未尸检仍不能明确确定田战同的真正死亡原因，同时因保险事故发生后有关人等第一时间拨打急救电话进行抢救，按照合同约定及时通知被告，并按照程序向被告提出了理赔申请，提交了相关证明资料，故行为不存在故意或者重大过失，故导致被保险人田战同的死亡是否因意外事故致死无法查清的主要原因并非在于三原告的过错。被告认为田战同非因意外身故，但其亦未提供证据直接证明田战同的死亡是由于疾病、内在原因或其他原因所导致。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，因本案被保险人是否系意外身故已无法查明，且被告对于原因无法查明的过错较大，结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法利益角度出发综合考虑，故本院依法酌定被告人民财保酒泉分公司向原告支付意外身故保险金的70%，保险合同约定意外身故保险金为30000元，故应支付的保险金数额为21000元。综上,判决：被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司支付原告运会珍、田海刚、田海强保险金21000元，限于本判决生效后十五日内付清。二审期间,当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证。上诉人向本院提交了酒泉市公安局肃州分局接处警情况登记表及便函复印件一份，拟证明如被保险人确因意外身亡的均会有公安局出具的证明材料，而本案中被保险人田战同死亡情况没有公安机关证明系意外身故的材料。经质证，被上诉人对上诉人提交上述证据不予认可，认为与本案无关。本院对以上证据认证如下：因上诉人提交上述证据与本案待证事实不具关联性，本院不予采信。对双方当事人争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与一审认定一致。本院认为，本案中，被保险人田战同在温室干活时摔倒死亡，该事实客观存在，但对其死亡是否构成保险事故，本案双方当事人存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，投保人、被保险人或者受益人在案涉保险事故发生后负有承担保险事故系保险责任范围的初步证明责任，保险人则有义务及时对保险事故定性、定损。被上诉人运会珍、田海刚、田海强提供的居民死亡医学证明（推断）上载明田战同死亡原因“呼吸、心跳骤停止”，而外源性及内源性因素均可致人呼吸、心跳骤停止，故该描述仅为人死亡的生理表征特点，非死亡的真正原因。上诉人人民财保酒泉分公司主张田战同非因意外致死，但其未提供证据直接证明田战同的死亡是由于疾病、内在原因或其他原因所导致。被上诉人也未提供田战同系意外摔倒致其死亡的直接证据。根据日常生活经验、医学常识并结合田战同身前患有冠心病、心力衰竭等病史的事实，无法确认田战同是因疾病因素影响到心脏引发死亡还是因温室环境引发意外死亡，即本案田战同死亡系由承保事故或者非承保事故造成难以确定。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。因被保险人田战同死亡所造成的损失系由承保事故或者非承保事故造成难以确定，一审法院认定上诉人对于田战同死亡原因无法查明具有较大过错不妥，上诉人按照保险金额的70%支付被上诉人保险金不当，应予纠正。综上，一审判决认定事实清楚，但适用法律部分有误，应予纠正。上诉人中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司主张不支付保险金的上诉理由不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2019）甘0902民初2196号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司支付被上诉人运会珍、田海刚、田海强保险金15000元，限于本判决生效后十五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取275元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司负担192.5元，被上诉人运会珍、田海刚、田海强负担82.5元；二审案件受理费325元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司和被上诉人运会珍、田海刚、田海强各负担162.5元。本判决为终审判决。审判长 陈立庆审判员 董 海审判员 刘 平 二〇一九年十月九日书记员 魏玺颖