云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终6123号上诉人（原审原告）：吕春荣，男，汉族，1966年7月13日出生，住昆明市五华区。委托诉讼代理人：高翔，云南金东方律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司云南分公司，住所地：云南省昆明市滇池时代广场B座18层部分、19层整层。负责人：王一，总经理。委托诉讼代理人：冯潇侃、胡占全，华夏人寿保险股份有限公司员工，特别授权代理。上诉人吕春荣因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司云南分公司保险纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初8812号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吕春荣上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人向旅行社交付的旅游费用中已经包含了保险合同的保险费，保险费是由上诉人出资后旅行社代买的，被上诉人承保时只说了境外旅游的保险金额是20万元，没有向旅行社或上诉人说明旅客旅游意外伤害保险条款的内容，更没有取得旅行社或上诉人在旅客旅游意外伤害保险条款项下的签字认可，根据我国保险法第十七条、第十九条的规定，被上诉人在保险事故发生后主张以保险行业中保协（2013）88号的人身伤害伤残评定标准对上诉人伤残进行重新鉴定，显然是加重被保险人责任、排除被保险人依法享有的权利的行为，被上诉人主张的合同条款应当认定为无效条款，对上诉人不具有约束力。二、一审法院违反审限规定，违法超期判决，未在法律规定的审理期限内查明案件事实并依法判决，长时间拖延审理后准许被上诉人对上诉人伤残进行重新鉴定的申请，并最终以举证不能为由驳回了上诉人要求伤残赔偿的诉请，对上诉人不公。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判，维护上诉人的合法权益。被上诉人华夏人寿保险股份有限公司云南分公司辩称，云南海外国际旅行社有限公司于2016年4月1日起向被上诉人投保旅客意外伤害保险，旅客意外伤害保险第2.1条约定了人身保险伤残评定标准并进行了加粗显示，并由投保单位的法定代表人或授权代表在投保单上签字并加盖公章，已尽到了提示和明确说明义务，被上诉人所主张的鉴定标准符合法律规定，不存在加重投保人及被保险人义务，属于有效的合同条款，双方应按照合同约定履行。在一审法院同意被上诉人重新鉴定的申请并委托进行重新鉴定后，由于上诉人自身原因无法提供受伤时的影像照片造成退件处理，上诉人应承担举证不能的不利后果。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。吕春荣向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告履行保险合同义务，向原告赔偿意外伤害赔偿金115912元；2、判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月12日原告及李冬梅、吕奕瑾、李昆燕与云南海外国际旅行社有限公司签订了一份出境旅游合同(编号HWGJ-CJ-1602713)，约定原告等四人参加旅行社组织的出境韩国旅游，旅游费用总额28720元，每人7180元，付款方式为现金支付，境外地接社名称为易凯国际旅行社，团号H160718。云南海外国际旅行社有限公司于2016年7月15日向被告为原告等21人投保了旅客旅游意外伤害保险，保险项目为出入境外，保险期限2016年7月18日零时起至2016年7月25日二十四时止，保险合同号码201××××0088。原告受伤后于2016年7月24日在韩国医院进行治疗，2016年7月24日乘坐大韩航空航班返回昆明，次日(7月25日)原告至云南省中医医院进行治疗，诊断为T6、T8、L1椎体压缩骨折，住院治疗七天至2016年8月1日出院。后原告向昆明市法医院司法鉴定中心申请对伤残等级、后期医疗费评估鉴定。昆明市法医院司法鉴定中心适用鉴定云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》YFB-111-2002为标准作出了[2016]LC鉴字第2427-1号《法医临床鉴定意见书》鉴定意见为吕春荣的损伤达到九(玖)级，[2016]LC鉴字第2427-3号《法医临床鉴定意见书》鉴定意见为吕春荣后期医疗费评定为人民币2000元。云南海外国际旅行社有限公司于2016年9月13日出具一份情况说明载明：“兹有吕春荣，护照E40684761，参加我公司2016年7月18日韩国首尔济州7天游，团号H160718，确认书编号2016071502031，客人于7月24日早上10点左右在韩国乐天世界游乐城扭到腰，后遂前往韩国当地医院进行治疗，回国后继续接受治疗。”该情况说明加盖了云南海外国际旅行社有限公司公章。原告2016年9月20日向被告申请意外伤害医疗理赔，被告经过审核，决定赔付原告9660.88元。2016年9月21日被告通过银行转账方式将理赔款9660.88元支付至原告在中国工商银行卡号尾号为37×××95的借记卡账户。原告对被告的理赔不服故诉至法院。在一审审理过程中，被告不认可原告之前在昆明市法医院司法鉴定中心适用鉴定云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》YFB-111-2002为标准作出鉴定意见，遂书面申请适用《人身保险伤残评定标准》中保协[2013]88号为标准对原告的伤残重新鉴定，一审法院予以准许并委托云南鼎丰司法鉴定中心重新鉴定。因原告未能向鉴定机构补充损伤当时病例材料及影像学资料，鉴定机构向一审法院出具退件函对委托事项作退案处理。另查明，被告与云南海外国际旅行社有限公司于2016年3月1日签订旅游意外伤害保险合作协议，约定了保险期限、保险责任、保险费收取及承保、投保与承保方式、责任免除等内容。其中合作协议明确约定出境旅游意外伤害保险金额为20000元、赠送保险保障包括:异地转院保险金最高限额人民币5000元、意外伤害/急××住院误工补贴金50元/天、意外伤害/急××住院护理金100元/天。一审法院认为，关于司法鉴定应适用哪种鉴定标准的问题，根据华夏人寿[2013]意外伤害保险069号《旅游意外伤害保险条款》中2.1条“意外残疾保险金：一、被告向人发生意外伤害，且自意外伤害发生之日180日内(含180日)因意外伤害导致本合同所付《人身保险伤残评定标准》(见附件)所列伤残项目，我们依据该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定…”，3.3条“意外残疾保险金申请意外残疾保险金的，申请人须填写保险金给付申请书，并向我们提供下列资料：…(三)国家有关机关认可或者有合法资质的残疾鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度评定书；…”的约定，原告等四人与云南海外国际旅行社有限公司签订了出境旅游合同，参加出境韩国的旅游，云南海外国际旅行社有限公司作为投保人向被告投保，原告系被保险人及受益人，华夏人寿[2013]意外伤害保险069号《旅游意外伤害保险条款》对原告也同样具有约束力，故原告是否伤残的司法鉴定应适用中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。关于被告是否应赔偿原告残疾赔偿金等费用问题。原告对其主张因此次受伤构成了伤残应举证证明。被告对原告自行委托鉴定机构得出的鉴定意见不认可，提出应依据《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残重新鉴定，后因原告未能向鉴定机构补充损伤当时病例材料及影像学资料导致鉴定退件，应由原告承担举证不能的法律后果，对于原告主张的残疾赔偿金及鉴定费一审法院不予支持。对于原告主张的后期医疗费，在保险条款中未约定，不属于被告理赔的范围，不予支持。对于原告主张异地转院保证金，依据被告与云南海外国际旅行社有限公司签订的旅游意外伤害保险合作协议中“（三）赠送保险保障1、异地转院保证金被保险人因遭受意外伤害事故或者因急××导致住院治疗，在事故地无法达到治疗目的，确需异地转院治疗的，我公司按照实际转院费用给付异地转院保证金，最高限额5000元。”的约定，原告在境外受伤，并未举证证明国内转院费支出，故该项诉请不予支持。对于原告主张的误工费、护理费，被告表示对于原告能提供相关证明的其会积极履行赔付义务，结合被告提交的出院证、诊断证明书可以证实原告住院七天的事实，原告胸腰椎骨折行动不便，需要护理，对原告主张误工费350元(50元×7天)、护理费700元(100元×7天)的诉请一审法院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内向原告吕春荣支付意外伤害误工补贴金人民币350元、意外伤害护理金人民币700元；二、驳回原告吕春荣的其他诉讼请求。”案件受理费人民币2618元，减半收取1309元，由原告吕春荣负担1297元，由被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司负担12元。本院二审期间，上诉人吕春荣未向本院提交证据。被上诉人华夏人寿保险股份有限公司云南分公司向本院提交团体保险投保单，经本院组织质证，上诉人吕春荣认为不属于新证据，不予质证，并表示不需要核对证据原件。经本院核对，被上诉人提交的前述证据形式上有原件核对，本院对被上诉人提交证据的真实性予以确认，至于是否足以证明被上诉人的诉讼主张，本院将结合全案事实和证据在下文一并评述，此不赘述。二审查明事实与一审一致，对于经一审法院审理确认的案件事实，本院予以确认，不再赘述。本院认为：云南海外国际旅行社有限公司作为投保人与被上诉人签订的旅游意外伤害保险合作协议系双方真实意思表示，合同成立并有效。上诉人作为被保险人受保险合同保障，享有相应保险金请求权。在该旅游意外伤害保险条款2.1条“意外伤残保险金”部分约定“被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（见附件）所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。”，其中“《人身保险伤残评定标准》（见附件）”显示为加黑加粗字样，该保险条款附件为中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的人身保险伤残评定标准，同时，在团体投保单上，投保人云南海外国际旅行社有限公司声明“已收到拟投保险种的保险条款并仔细阅读过保险条款的内容，对保险条款的各项内容均明白无误，被上诉人对保险合同中的责任免除条款以及其他可能导致保险公司不承担保险责任的条款均已向投保单位做出了明确说明，投保单位已就保险事宜向所有被保险人进行了宣导和沟通，凡参加本保险的全部被保险人均了解保障内容且同意投保单位统一办理投保事宜”并加盖了云南海外国际旅行社有限公司公章进行确认。因涉案保险合同为团体保险，系由旅行社作为投保人为旅客办理，保险人已向投保人履行了提示及明确说明义务，故前述保险条款对上诉人应具有法律效力。上诉人在保险事故发生后自行委托进行的鉴定并未根据保险条款约定的人身保险伤残评定标准进行，一审法院未予采纳并应被上诉人申请对此委托进行司法鉴定，因上诉人未能向鉴定机构补充受伤当时病例材料及影像学资料，鉴定机构作退案处理，一审法院认定应由上诉人对此承担举证不能的法律后果，并对于上诉人主张的残疾赔偿金和鉴定费不予支持的处理并无不当。关于上诉人主张的后期医疗费，无合同依据，一审法院不予支持亦无不当。关于上诉人主张的异地转院保证金，根据上诉人一审提交的2016年7月24日的登机材料显示其在受伤后于当日乘坐大韩航空航班返回昆明并在昆明继续治疗，故该机票支出应为异地转院费用，本院参照2016年7月24日韩元兑人民币现汇卖出价判令被上诉人在约定的异地转院保险金最高限额内赔付上诉人异地转院费用4998元；对于上诉人主张的其余异地转院费用，因其未能举证证实，本院不予支持。此外，对于一审判令被上诉人向上诉人赔付意外伤害误工补贴金350元和意外伤害护理金700元的处理，被上诉人在法定期限内未提出上诉，应视为对一审判决的服从，本院对此予以维持。综上所述，上诉人吕春荣的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（一）、（三）项之规定，判决如下：一、维持云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初8812号民事判决第一项，即：“一、被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内向原告吕春荣支付意外伤害误工补贴金人民币350元、意外伤害护理金人民币700元”。二、撤销云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初8812号民事判决第二项，即：“二、驳回原告吕春荣的其他诉讼请求”。三、由被上诉人华夏人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向上诉人吕春荣赔付异地转院费用4998元。四、驳回上诉人吕春荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2618元减半收取计1309元，二审案件受理费2618元，合计3927元，由被上诉人华夏人寿保险股份有限公司云南分公司负担205元，由上诉人吕春荣负担3722元。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长 汪 佳审判员 彭 韬审判员 钱晓燕二〇一九年十月二十八日法官助理王本福书记员黄琰钊