湖北省武汉市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鄂01民终9095号 上诉人（原审被告）：湖北省人民医院（武汉大学人民医院）。住所地：湖北省武汉市武昌区解放路238号。 法定代表人：唐其柱，院长。 委托诉讼代理人：付选海，北京盈科（武汉）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：湖北省中医院。住所地：湖北省武汉市花园山4号。 法定代表人：涂远超，院长。 委托诉讼代理人：吴胜利，湖北维力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邹扬扬，湖北维力律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院。住所地：湖北省武汉市解放大道1095号。 法定代表人：王伟，院长。 委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏威，男，该院员工。 被上诉人（原审原告）：王练兵，男，1972年9月9日出生，汉族，住陕西省西安市周至县。 委托诉讼代理人：曹全孝，陕西省周至县148法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：朱会芳，女，1972年2月25日出生，汉族，住陕西省西安市周至县。 委托诉讼代理人：曹全孝，陕西省周至县148法律服务所法工作者 上诉人湖北省人民医院、湖北省中医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）因与被上诉人王练兵、朱会芳医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初6604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 湖北省人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。患者入院时已发病九天，病情已十分凶险，而医学上对出血热的治疗无特效药物，上诉人的治疗无违反医疗原则的情形。二、一审适用法律错误。案涉司法鉴定意见书认定医方为轻微责任，一审判令三家医院各承担10%的赔偿责任，超过合理范围。 针对湖北省人民医院的上诉，湖北省中医院、同济医院均辩称，同意湖北省人民医院的上诉意见。 湖北省中医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。上诉人的诊疗行为没有过错，根据检查结果进行了对症治疗，符合医疗规范。患者坚持要出院治疗，患者死亡结果是由其自身疾病造成的，与上诉人的诊疗无因果关系。二、一审适用法律错误。案涉司法鉴定意见书认定医方为轻微责任，一审判令三家医院各承担10%的赔偿责任，超过合理范围。交通费认定过高。 针对湖北省中医院的上诉，湖北省人民医院、同济医院均辩称，同意湖北省中医院的上诉意见。 同济医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审适用法律错误。案涉司法鉴定意见书认定医方为轻微责任，一审判令三家医院各承担10%的赔偿责任，超过合理范围。 针对同济医院的上诉，湖北省人民医院、湖北省中医院均辩称，同意同济医院的上诉意见。 王练兵、朱会芳均辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。 王练兵、朱会芳向一审法院起诉，请求判令：1、依法判决由一审三被告共同给付其死亡赔偿金等共计653244元；2、本案诉讼费由一审三被告承担。 一审法院认定事实：2017年11月1日至11月3日，王贝壳因发热就诊于同济医院，诊断为急性上呼吸道感染，给予相关对症治疗；2017年11月4日0：05就诊于湖北省中医院急诊内科，初步诊断为发热待查，给予血液分析、电解质、血糖、胸CT等辅助检查并给予双氯芬酸钠利多卡因、地塞米松、兰索拉唑等药物治疗，完善相关检查后患者于当日1：54再次就诊于该院门诊，医方给予哌拉西林舒巴坦钠、地塞米松等药物治疗及门诊流管。2017年11月5日01：09：37王贝壳以“发热五天”为主诉入住湖北省中医院，初步诊断（西医诊断）为：发热原因待查：①扁桃体炎？②支气管炎？③上感？低钠血症，入院后给予完善相关检查及对症支持治疗，11月6日王贝壳以“发热畏寒九天，意识障碍一小时”为主诉转入湖北省人民医院，7点30分左右在该院门诊行腹部CT检查时，突发意识不清、呼之不应，入该院重症医学科，入院查体示其腹部、双上肢、背部有散在出血点，初步诊断为：①脓毒血症；②感染性休克；③MODS（呼吸系统、心、肝、肾、凝血功能）；④高钾血症；⑤低血糖；⑥酸碱平衡紊乱；⑦脂肪肝，入院后给予完善相关辅助检查及对症治疗，但病情持续恶化，11月10日21时10分突发心搏骤停，给予抢救治疗后于当日21时42分宣告死亡。经法院委托，2018年11月6日，北京明正司法鉴定中心出具京正司鉴[2018]临医鉴字310号《鉴定意见书》，作出如下分析说明：（一）同济医院对患者王贝壳的诊疗行为是否存在医疗过错分析：患者王贝壳2017年11月1日因发热、畏寒3天就诊于同济医院门诊，接诊后医方依据其主诉、体检结果，初步诊断为急性上呼吸道感染是可行的，给予头孢哌酮舒巴坦、头孢地尼等药物治疗符合诊疗规范。2017年11月2日该患者再次就诊于该院门诊，诉仍有发热、头痛、畏冷，无咽痛、无咳嗽，查体示其双扁桃体Ⅱ°肿大，诊断为发热、上呼吸道感染可行，给予化验血常规及美士灵、阿漠乐、乐松等药物治疗符合诊疗规范，当日血常规检查除淋巴细胞略降低外其余未见异常。2017年11月3日该患者再次就诊于该院门诊，诉头昏、乏力、头痛、厌食、发热（38.3℃）、恶心，查体示其双肺呼吸音粗、脑膜刺激征可疑阳性，针对患者连续发热病史，经抗感染治疗效果不明显，且出现头昏、乏力、头痛、厌食、恶心等症状，医方接诊时未引起高度注意，病史询问及辅助检查不完善，鉴别诊断不够，其诊疗行为存在过错，上述过错在一定程度上影响了患者所患疾病的早期诊治时机，与其之后病情进展之间存在一定的因果关系。（二）湖北省中医院对患者王贝壳的诊疗行为是否存在医疗过错分析：根据该医院急诊病历所载：患者王贝壳于2017年11月4日0：05就诊于该院急诊内科，病史记载：患者仍发热、头痛，伴有恶心呕吐，查体提示患者体温40.7℃，咽充血、双侧扁桃体Ⅱ度重大，且双肺呼吸音粗，医方初步诊断为发热待查，给予完善血液分解、电解质、血糖、胸CT等辅助检查并给予双氯芬酸钠利多卡因、地塞米松、兰索拉唑等药物治疗，完善相关检查后患者于当日1：54再次就诊于该院门诊，医方缺少完善检查后的相应门诊诊断，处理上仅给予哌拉西林舒巴坦钠、地塞米松等药物治疗及门诊留观是不够的，应当及时将患者收入院治疗，医方门急诊处置欠妥当，存在过错，上述过错在一定程度上影响了患者所患疾病的早期诊治实际，与其之后病情进展之间存在一定的因果关系。2017年11月5日01：09：37该患者以“发热5天”为主诉入住湖北省中医院，入院病史中记载患者无疫水疫区接触史，病史记录后有患者签字认同，入院后医方依据其主诉、既往史、体格检查、专科检查及相关辅助检查结果，初步诊断（西医诊断）为：发热原因待查：①扁桃体炎？②支气管炎？③上感？低钾血症，入院后给予完善血常规、尿常规、肝肾功能等检查并给予抗感染、退热补液、补钾等对症支持治疗符合患者病情所需；经完善上述辅助检查后，医方修正诊断为：感染性发热；血小板减少症；急性扁桃体炎；胰腺炎？肝功能衰竭；肾功能衰竭；电解质紊乱，给予抗感染、退热补液等对症处理符合患者病情所需，同时医方向患者家属告知病情及诊疗建议，患方选择转院治疗并签字，11月6日患者从该院出院，转他院治疗，住院期间患方亦未补充提供疫水疫区接触史。（三）湖北省人民医院对患者王贝壳的诊疗行为是否存在医疗过错分析：该患者于2017年11月6日以“发热畏寒9天，意识障碍1小时”为主诉转入湖北省人民医院，入院现病史记载：11月6日早上转来我院，于7点30分左右在该院门诊行腹部CT检查时，突发意识不清，呼之不应，门诊以“脓毒血症、感染性休克”收入院，入院查体及辅助检查结果，初步诊断为：“①脓毒血症；②感染性休克；③MODS（呼吸系统、心、肝、肾、凝血功能）；④高钾血症；⑤低血糖；⑥酸碱平衡紊乱；⑦脂肪肝”成立，入院后给予完善血尿常规及肝肾功能、血糖、血脂、降钙素原、血气等辅助检查及给予呼吸机辅助呼吸、补液扩容、血管活性药物维持血压、抗感染、护肝、护胃、稳定血糖及维持电解质平衡等治疗符合诊疗规范，入院当日即向患方告知患者病情危重并征得患方签字，履行了告知义务。根据该院11月7日09：28病程记录所载：患者家属诉患者有出血热地方居住病史，医方对患方提及的该病史未引起高度注意，未及时邀请感染科会诊（11月8日才邀请感染科会诊）并完善相关辅助检查（11月9日才送检查巨细胞病毒抗体IgM、IgG）以明确诊断，其诊疗行为存在过错，上述过错对于该患者所患疾病的诊断和治疗存在一定的不利影响，与其疾病进展及引起的死亡后果之间存在一定的因果关系。该患者在该院经呼吸机辅助呼吸、补液扩容、血管活性药物维持血压、抗感染、护肝、护胃、稳定血糖及维持电解质平衡及输血等治疗后，病情持续恶化，11月10日21：10突发心搏骤停，给予胸外心脏按压、静注肾上腺素、碳酸氢钠纠酸、血管活性药物升压等治疗后心率未恢复，当日21：42宣告患者死亡。（四）上述医院的医疗过错与患者王贝壳的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小分析：因该患者死亡后未做尸检，故其死亡原因目前尚不能完全明确。依据其病史、疾病发生发展过程，结合相关医院的辅助检查结果及武汉市武昌区疾病预防控制中心检测结果：出血热病毒IgM、IgG均为阳性，考虑其死亡原因为流行性出血热引起肝肾等多脏器功能衰竭、感染、脓毒血症、感染性休克、电解质紊乱、凝血功能障碍等多种并发症最终致呼吸、循环功能衰竭而死亡。根据该患者就诊时的临床症状和体征，该患者所患流行性出血热早期症状和体征不明显，就诊前期未提供疫区接触病史，临床早期诊断存在一定的难度，对其疾病诊治存在一定的不利影响；其所患流行性出血热病死率高、预后差，疾病诊治过程中易并发多种并发症，临床诊治过程中本身亦存在较大的风险性，故其所患疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与其死亡后果之间存在一定的因果关系。同济医院在对患者王贝壳的诊治过程中存在病史询问及辅助检查不完善、鉴别诊断不够的医疗过错，上述过错在一定程度上影响了患者所患疾病的早期诊治时机，与其之后病情进展及死亡后果之前存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因果关系。湖北省中医院对患者王贝壳的诊疗行为存在门急诊处置欠妥当的医疗过错，上述过错在一定程度上影响了患者所患疾病的早期诊治时机，与其之后病情进展及引起的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因果关系。湖北省人民医院在对患者王贝壳的诊治过程中存在未及时邀请感染科会诊并完善相关辅助检查以明确诊断的医疗过错，上述过错对于该患者所患疾病的诊断和治疗存在一定的不利影响，与其疾病进展及引起的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因果关系。鉴定意见：1、同济医院在对患者王贝壳的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因果关系。2、湖北省中医院对患者王贝壳的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因果关系。3、湖北省人民医院在对患者王贝壳的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因果关系。一审另查明，王贝壳系王练兵、朱会芳之子，于1995年10月18日出生，户籍性质为农业家庭户口。2017年入职西安铁路局，为该单位合同制职工。一审再查明，王练兵于1972年9月9日出生，朱会芳于1972年2月25日出生，二人系夫妻关系，身体无伤残，家庭收入主要来源于务农和打临工。一审法院认为，王贝壳因病到同济医院、湖北省中医院、湖北省人民医院就诊，双方之间存在医疗关系。现王贝壳父母以医方采取的诊疗行为存在过错并造成王贝壳死亡为由，要求一审三被告承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，法院依职权委托北京明正司法鉴定中心所作出的京正司鉴[2018]临医鉴字310号《鉴定意见书》，其鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”的规定，第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，确定同济医院、湖北省中医院、湖北省人民医院对损害结果分别承担10%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第二十九条、第三十一条的规定，法院对王练兵、朱会芳的损失分析认证如下：1、死亡赔偿金：根据《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。本案中，王贝壳虽然是农村户口，但在城市工作、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。因此，死亡赔偿金为637780元（31889元/年×20年）。2、赡养费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”的规定，王练兵、朱会芳向法院提交的由村委会出具的家庭特别困难证明，并不能证明王练兵、朱会芳丧失劳动能力或者无其他生活来源，因此，对于王练兵、朱会芳要求的赡养费，法院依法不予支持。3、精神抚慰金：依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，酌定精神损害抚慰金为30000元。4、交通费：王练兵、朱会芳表示其因本案，往返于西安和武汉共计四次、北京一次，共计产生交通费20000元。根据王练兵、朱会芳提交的购买车票、飞机票的订单详情，结合铁路部火车票网上订票官网以及飞机票价波动情况，酌定王练兵、朱会芳产生交通费共计12000元。5、护理费：根据法院查明的事实，王贝壳在湖北省中医院住院期间为2017年11月5日至11月6日，共计一天。2017年11月6日转入湖北省人民医院，至2017年11月10日宣告死亡，实际住院五天。因此，王贝壳住院天数为六天，护理费为578.86元（35214元/年÷365天×6天）。6、营养费：王贝壳住院6天，营养费为300元（6天×50元/天）。7、伙食补助费：王贝壳住院6天伙食补助费为300元（6天×50元/天）。8、鉴定费：本案鉴定费30000元，有票据为证，法院予以认可。综上，法院确认王练兵、朱会芳的损失为：死亡赔偿金637780元、交通费12000元、护理费578.86元、营养费300元、伙食补助费300元、鉴定费30000元，以上共计680958.86元，同济医院、湖北省中医院、湖北省人民医院各自承担10%的民事赔偿责任，即68095.9元；精神损害抚慰金30000元，同济医院、湖北省中医院、湖北省人民医院各自承担10000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、湖北省人民医院于判决书生效之日起十日内，赔偿王练兵、朱会芳各项经济损失共计78095.9元（68095.9元+10000元）。二、湖北省中医院于判决书生效之日起十日内，赔偿王练兵、朱会芳各项经济损失共计78095.9元（68095.9元+10000元）。三、华中科技大学同济医学院附属同济医院于判决书生效之日起十日内，赔偿王练兵、朱会芳各项经济损失共计78095.9元（68095.9元+10000元）。四、驳回王练兵、朱会芳的其他诉讼请求。一审案件受理费3550元，由王练兵、朱会芳承担70%，即2485元（3550元×70%），湖北省人民医院、湖北省中医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院各自承担10%，即355元（3550元×10%）。 二审期间，各方均未提交新证据。 二审查明的事实与一审一致。 本院认为，依据司法鉴定意见书分析，湖北省人民医院诊疗行为的过错在于未及时邀请感染科会诊并完善相关辅助检查以明确诊断；湖北省中医院诊疗行为的过错在于对患者王贝壳的诊疗行为存在门急诊处置欠妥当的医疗过错；同济医院诊疗行为的过错在于医方对患者王贝壳接诊时未引起高度注意，病史询问及辅助检查不完善，鉴别诊断不够。同时，该鉴定意见明确上述三家医院的过错与患者死亡结果存在一定因果关系，其原因力均为轻微程度。上述司法鉴定系人民法院委托的，具有中立性，同时该鉴定主体适格，程序合法，论证充分，结论合理，一审据此酌定三家医院各承担10%的赔偿责任并无不妥。三家医院上诉认为应共同承担轻微责任，不应各承担10%责任的理由，无法律依据，本院不予支持。 综上所述，湖北省人民医院、湖北省中医院、同济医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1065元，由湖北省人民医院负担355元，湖北省中医院负担355元，华中科技大学同济医学院附属同济医院负担355元。 本判决为终审判决。 审判长 李 行 审判员 万 军 审判员 何义林 二〇一九年十月二十八日 书记员 熊雪婷