陕西省安康市汉滨区人民法院   民 事 判 决 书   （2019）陕0902民初2008号   原告舒克艳，女，汉族，出生于1984年11月24日，陕西省紫阳县人，住紫阳县。   原告詹同钰，男，汉族，出生于2005年2月20日，籍贯，住址同上，系舒克艳之子。   原告詹同明，男，汉族，出生于2009年4月5日，籍贯，住址同上，系舒克艳之子。   二原告法定代理人舒克艳，系詹同钰、詹同明之母。   原告王国秀，女，汉族，出生于1952年6月13日，籍贯，住址同上，系舒克艳之婆母。   四原告委托代理人黄义伟，陕西贤业律师事务所律师。   被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司，住所地：陕西省安康市汉滨区。   负责人杨青山，公司总经理。    委托代理人曾立伟，系公司理赔部经理。   原告舒克艳、詹同钰、詹同明、王国秀与被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司（以下简称“健康保险公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告舒克艳，原告詹同钰、詹同明的法定代理人舒克艳，原告舒克艳、詹同钰、詹同明、王国秀的委托代理人黄义伟，被告健康保险公司的委托代理人曾立伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告诉称，被保险人詹庆波系原告舒克艳之夫，系原告詹同钰、詹同明之父，系原告王国秀之子。2016年10月26日，被告承保了詹庆波的二份康乐人身长期重疾保障计划（A款）保险，每份保险金额为50000元，每年缴费1975元，身故保险金受益人及分配方式为法定，詹庆波已依约缴费2期。2018年10月25日，被保险人突发脑干出血，经安康市中医医院抢救无效死亡。被保险人死亡后，被告仍然通过银行系统于2018年10月27日17时21分扣取保险费3950元。后原告申请按照保险合同约定支付保险金并退还被保险人死亡后扣取的保险费，被告以各种理由推诿，并于2019年1月8日向原告舒克艳送达《理决定通知书》。综合上述事实，原告认为:被告以原告的近亲属詹庆波为被保险人进行承保，并收取了相应保险费，双方保险合同成立并合法有效。詹庆波的死亡符合《保险合同》约定的理赔条件，被告应当按照保险合同约定支付保险金。原告作为詹庆波的近亲属，作为法定受益人有权然继承保险金。由于被保险人死亡后，保险合同自然终止，被告再扣取保险费没有事实依据和法律依据，构成不当得利，应当依法返还。据此，被告没有依法支付保险金及退还保险费的行为侵犯了原告的合法权益，为维护自己的合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，特提起诉讼，请求判令：1、被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司给付原告舒克艳、詹同钰、詹同明、王国秀保险金100000元；2、被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司退还原告舒克艳、詹同钰、詹同明、王国秀保险费3950元；3、本案一切诉讼费由被告承担。   原告为支持自己的诉讼主张，向本院提交以下证据：   1、原告舒克艳、王国秀身份证复印件、户口本复印件、结婚证复印件。用以证明四原告与死者詹庆波是亲属关系。   2、詹庆波户籍证明、户口注销证明、居民死亡医学推断书、证明。用以证明死者詹庆波死亡的事实以及死亡原因是因脑干出血。   3、住院病历。用以证明死者詹庆波住院诊断情况及死亡原因主要是脑干出血。   4、保险合同2份。用以证明詹某丙于2016年10月26日在被告处投保，每份合同保险费为1975元，责任免除是醉酒并不是饮酒。   5、理赔决定书。用以证明原告舒克艳于2018年11月27日向被告申请理赔，被告拒赔。   6、短信截图2张。用以证明被告于2018年10月27日通过银行系统扣除死者詹庆波两笔保险费3950元。   被告辩称，一、我公司不应承担被保险人詹庆波10万元的身故保险金理赔。1、被保险人詹庆波属于带病投保、未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定:投保人故意或者因重大过失未覆行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保验人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。詹庆波作为投保人，同时也是被保险人，在投保时未如实告知其既往病史，属于故意行为，故我公司对詹庆波身故案件不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费。2、詹庆波死亡与饮酒有直接的关系。2018年10月25日下午，詹庆波与同事吃饭饮酒时突发意识不清，呼唤无应答，趴倒在餐桌上，间断呻吟，因此其死亡主要原因为饮酒诱发的死亡。依据保险合同约定，保险人在下列期间发生的保险事故、保险公司不承担给付保险金的责任，第一条就是醉酒，主动吸食或注射毒品，被保险人詹庆波系醉酒导致死亡因素，其身故不属于我公司所承保的保险责任范围。3、关于舒克艳要求我公司退回原告2018年度所交保险费3950元，我公司可以退还3950元保险费。   二、投保时未履行告知义务。根据我公司调查人员在安康市中医医院调取的被保险人的住院病历资料显示：被保险人詹庆波于2015年7月14日至2015年9月1日住院49天，患有高血压（150/120）、肛瘘、内痔；曾神经受损，双下肢行走受影响；有褥疮病史；有注射大剂量头孢类抗生素用药史；有住院病史；有手术病史；有饮酒习惯，偶尔饮酒，一次易过量；而投保人（即被保险人）詹庆波在我公司购买《康乐人生个人重大疾病保险(A款)》，投保时填写的健康问卷中对“是否曾经或正在患有以下疾病:高血压等”、 “过去十年是否做过手术”、“过去十年内是否曾住院检查或治疗＂、“过去一年半内是否用过药物”、“是否有饮酒习惯”等内容均勾选为“否”。詹庆波作为投保人，同时也是被保险人，在投保时未如实告知其既往病史，属于故意行为，故我公司对詹庆波身故案件不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费。   三、詹庆波身故原因。2018年10月25日，被保险人明知自己患有高血压病史近10余年及多种疾病，在和同事吃饭饮白酒6-7杯后，突然趴在桌子前出现昏迷，经医院抢救无效死亡，确诊为脑干出血，血压(184/134)出血量达到6ml，从医学上讲，患有高血压患者，如果饮酒就会造成血液循环加速，血压升高致使血管破裂，导致脑干出血。詹庆波和同事开车办事一下午身体都无异常，和同事聚在一起吃饭喝酒，明显是饮酒过量导致脑干出血死亡。安康市中医医院病案显示詹庆波系脑干出血，脉搏158次/分，呼吸21次/分，血压184/134，三级，极高危组，并未证明詹庆波因疾病引起死亡，詹庆波死因系醉酒，且醉酒至死亡之间未发生其他致死因素，而饮酒这一行为是作为完全民事行为能力人的詹庆波能够充分控制和掌握的，因此其死亡主要原因是饮酒后诱发血压急剧升高导致脑干出血致使死亡，依据保险合同约定，责任免除。詹庆波系醉酒导致死亡因素，其身故不属于我公司所承保的保险责任范围。   被告为支持自己的抗辩理由，向本院提交以下证据：   1、詹庆波2018年10月25日住院病历、2015年7月14日住院病历、2015年8月13日住院病历。用以证明詹庆波在投保以前患有高血压病史，投保前未如实告知其有既往病史，且是因为饮酒导致的脑干出血死亡。   2、电话录音。用以证明詹庆波在投保时故意隐瞒其有疾病。   经审理查明，死者詹庆波系原告舒克艳之夫，系原告詹同钰、詹同明之父，系原告王国秀之子。2016年10月26日，詹庆波在被告健康保险公司投保两份康乐人生个人长期重疾保障计划（A款）保险，两份保险单均载明：投保人、被保险人为詹庆波；保险合同成立日期为2016年10月26日，生效日期为2016年10月27日零时；保额50000元，保险期间至80周岁，缴费年期20年，每年缴纳1975元。康乐人生个人重大疾病保险（A款）条款2.1基本保险金额载明投保时的重大保险金额等于基本保险金额，每满5个保单年度，重大疾病保险金额按固定的额度增加一次，增加额度为基本保险金额的10％；即第一至第五个保单年度的重大疾病保险金额为基本保险金额，第六至第十个保单年度的重大疾病保险金额为基本保险金额的110％，第十一至第十五个保单年度的重大疾病保险金额为基本保险金额的120％，以此类推。2.2保险责任的身故保险金（2）自保险合同生效之日起被保险人因意外伤害原因身故，或者自保险合同生效之日起180天后被保险人因意外伤害之外的其他原因身故，公司按基本保险金额给付身故保险金，同时本合同效力终止。2.3责任免除中被保险人在下列期间内发生的保险事故，公司不承担给付保险金责任：1）醉酒、主动吸食或注射毒品；2）酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；3）感染艾滋病病毒或患艾滋病；因上述情况导致被保险人身故或初次发生本合同约定的重大疾病的，本合同效力终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值；但因投保人对保险人的故意杀害、故意伤害导致被保险人身故或初次发生本合同约定的重大疾病的，本公司向受益人退还本合同的现金价值。当日，詹庆波按两份合同约定分别交纳了康乐人生个人重大疾病保险（A款）保险费1770元及附加康乐人生个人护理保险（A款）保险费205元。2017年10月27日，邮政储蓄银行通过詹庆波的账户扣划了两份保险合同的保险费共计3950元。2018年10月25日，詹庆波在吃饭饮酒时突然出现意识不清，呼唤无应答，伴有呕吐、四肢抽搐被送往安康市中医医院住院治疗，主要诊断为：1.脑干出血；2.高血压病三级、极高危组，后经医治无效死亡。2018年10月27日，被告通过银行系统扣划了两份保险合同2018年度的保险费共计3950元。2018年12月17日，原告舒克艳向被告提出理赔申请，被告于2019年1月8日做出理赔决定通知书，以被保险人詹庆波饮酒导致脑干出血并死亡为由，予以全额拒付。四原告遂向本院起诉，要求判令：1.被告给付四原告保险金100000元；2.由被告向四原告退还保险费3950元。   另查明，2015年7月14日至9月1日，詹庆波在安康市中医医院肛肠科住院治疗，主要诊断为高位复杂性肛瘘、内痔，其他诊断为高血压病。2015年8月13日至8月31日，詹庆波在安康市中医医院肛肠科住院治疗，主要诊断为环状混合痔，其他诊断为陈旧性肛裂。   上列事实，有原告身份证、户口薄、两份保险合同、保险条款、三份住院病历、理赔决定书及原、被告的当庭陈述所证实。   本院认为，死者詹庆波与被告健康保险公司签订的两份保险合同主体合法，内容不违反法律规定，双方意思表示真实，詹庆波按合同约定交纳了保险费，即已实际履行合同义务，该保险合同为有效合同，双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务，詹庆波在保险合同成立后，因脑干出血住院医治无效死亡，被告应按保险合同约定进行理赔，故对四原告要求被告给付保险金100000元的诉讼请求，本院予以支持。对四原告要求被告退回交纳的2018年度保险费3950元的诉讼请求，被告同意退还，本院予以准许。对被告辩称詹庆波属带病投保，未履行如实告知义务，其不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费，虽然詹庆波在投保前曾因肛瘘、痔住院治疗时诊断有高血压病史，且在保险合同中约定投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，但被告的合同解除权自知道解除事由之日起，超过30日不行使而消灭，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持，故对被告的此辩解理由，本院不予采纳。对被告辩解詹庆波因饮酒后诱发血压急剧升高导致脑干出血致使死亡，依据保险合同约定责任免除，因保险合同的责任免除条款约定：因醉酒、主动吸食或注射毒品发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，而饮酒不等同于醉酒，被告亦未提供证据证明詹庆波因脑干出血抢救时其体内的酒精浓度已达醉酒标准，而饮酒并不必然导致引发脑出血，故对被告的此辩解理由，本院不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，判决如下：   一、由被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司向原告舒克艳、詹同钰、詹同明、王国秀支付保险赔偿金100000元。   二、由被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司向原告舒克艳、詹同钰、詹同明、王国秀退还保险费3950元   以上一、二项，限判决生效后七日内履行完毕。   如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费2379元，由被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司承担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。         审判长  成乃谊   人民陪审员马福琴    人民陪审员管大雪     二〇一九年九月三十日      书记员晁梅        1