河南省焦作市解放区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0802民初3838号原告：王坤，男，1978年1月12日出生，汉族，住焦作市。委托诉讼代理人：王娟，女，1978年7月26日出生，汉族，住焦作市，系原告妻子。被告：中荷人寿保险有限公司河南省分公司，营业场所：河南省郑州市金水区黄河路11号豫粮大厦11层、12层1207-1216号。负责人：屠佳，总经理。委托诉讼代理人：赵浩浩，男，系公司员工。委托诉讼代理人：张梦霖，男，系公司员工。原告王坤与被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司（以下简称中荷人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月7日立案后，依法适用简易程序，于2019年9月6日公开开庭进行了审理。原告王坤及其委托诉讼代理人王娟，被告中荷人寿河南分公司的委托诉讼代理人赵浩浩、张梦霖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王坤向本院提出诉讼请求：1.判决被告撤销对保险合同中《中荷附加住院费用D款医疗保险》、《中荷附加B款意外医疗保险》的解约决定，继续履行《中荷附加住院费用D款医疗保险》、《中荷附加B款意外医疗保险》合同；2.判令被告赔付5796.2元的保险义务；3.判令被告承担本次诉讼期间产生的费用；4判令被告向原告本人道歉（当庭撤回该项诉讼请求）。事实与理由：原、被告于2017年4月26日签订保险合同，其中包括主险《中荷一生呵护B款终身重大疾病保险》和《中荷附加住院费用医疗保险D款》、《中荷附加意外医疗保险B款》、《中荷附加防癌疾病保险》、《中荷附加保险费豁免重大疾病保险》四项附加险。原告按照合同约定及时足额缴纳保险费用。合同履行期间，原告于2018年9月3日在焦作市第二人民医院进行甲状腺小结节手术期间，经检查发现脑部垂体瘤，并于2018年10月19日至天津医科大学总医院治疗，在天津医科大学总医院花费医疗费用9289.43元。出院后原告提出理赔请求，被告于2019年3月27日作出拒赔通知，拒绝承担理赔义务，其理由是原告在投保前患有双膝关节骨性关节炎，在投保时未如实告知，故解除保险单中《中荷附加住院费用D款医疗保险》、《中荷附加B款意外医疗保险》两项附加险，对原告在天津医科大学总医院住院期间产生的费用不予赔付。收到拒赔通知前，被告口头与原告沟通，告知本次产生费用有可能拒赔，原告一再表示被告认定的原告投保时患有双膝关节骨性关节炎并非事实，系为家人使用原告就诊卡为原告父亲做检查后留下的就诊记录，并愿意配合被告进行医学鉴定，但被告未予理会。拒赔后原告通过正常途径向保监会提出申诉，并在被告的要求下，积极提供相关证据，但原告仍维持原理赔结论。原告认为，膝关节骨性关节炎作为膝关节的老年性疾病，很容易和青壮年的关节情况作出鉴别，在原告应被告要求提供相关资料后，被告公司的专业团队对此未作出科学的结论，也未书面告知原告鉴定结果，仍以原来理由维持原理赔结论，如此做法有甩包袱之嫌疑。退而言之，即使原告有未如实告知的行为，被告所主张的双膝关节骨性关节炎和本次原告住院所患的脑部垂体瘤没有因果关系，不应该作为拒赔的依据，更何况被告主张的依据本身并非事实。被告作出的拒赔决定严重侵犯原告合法权益，原告为维护其合法权益，故向本院提起诉讼。被告中荷人寿河南分公司辩称，原告王坤购买被告保险产品时未如实向被告告知自己的既往病史，后经被告调查原告既往病史，被告基于保险条款解除与原告的保险合同。根据中荷附加住院费用D款医疗保险合同条款第1.2条之约定，如果投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因为重大过失未履行如实告知义务，足以影响最终决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本合同。中荷附加B款意外医疗保险合同条款第1.2条之约定，如果投保人故意隐事实，不履行如实告知义务，或者因为重大过失未履行如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本合同。本案中，原告在向被告进行理赔时，经被告调查出原告曾患双膝关节骨性关节炎，但原告并未就此治疗情况在购买保险产品时如实告知被告，该行为足以影响我们决定是否承包或提高保险费率，因此，被告基于保险条款约定解除保险合同并无不当。原告在天津医院进行治疗所理赔的事项就是该住院医疗，因此，被告不予理赔有理有据。原告王坤为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据：1.保险合同一份、2019年4月16日DR检查一张、2014年11月20日原告父亲的DR检查一张，证明两张报告单不是同一个人；2014年11月20日是原告父亲以原告的名义做的一份检查，为了证明该检查不是原告本人做的检查，原告在2019年4月16日应被告要求又做了一次检查，两次检查结果截然不同。2.天津医科大学总医院住院病历一份、诊断证明一份、发票复印件一份、住院清单一份，证明在天津医院做的检查是鞍部占位，本次诊断与被告所主张的未及时告知内容没有关联。被告中荷人寿河南分公司对上述证据质证后，发表如下意见：对原告提交报告单有异议，2014年11月20日的报告单显示原告检查科室为疼痛科，而2019年4月16日的报告单检查科室为皮肤病，原告检查名称为双膝关节正侧位，该科室和该检查项目明显不符，有利用职务之便开具该证明之嫌，被告对此不认可。原告提交的住院病历、诊断证明等和被告拒赔名称不一致。被告中荷人寿河南分公司为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据：1.2014年11月20日焦作市第二人民医院门诊记录1份，证明原告发生双膝骨性关节炎门诊治疗的事实，2014年11月20日原告有治疗双膝骨性关节炎的门诊记录，但原告并未就此治疗情况在购买保险产品时如实告知被告，该行为足以影响被告决定是否承包或提高保险费率。2.中荷附加B款意外医疗保险合同条款和中荷附加住院费用D款医疗保险合同条款复印件1份，证明依据合同第1.2条，由于原告未如实告知义务，因此被告基于保险条款约定解除与原告的保险合同，并无不当。原告对被告提交的证据质证后发表如下质证意见：对证据真实性无异议。作为医学常识来说，骨性关节炎是老年人常发的疾病，是没有任何一种治疗能够把病变的关节逆转，所以对方认为经过治疗能够形成原告提供的证据报告是毫无依据。被告拒赔的理由是未如实告知，而原告购买保险的时候除了签名是自己签的之外，其余所有内容为业务员代写，原告不可能在短短的时间内对所有的保险内容了如指掌，被告在利用原告知识不对等的漏洞，有甩包袱的行为，正因为在天津医院发生的费用与膝关节病变没有任何关系，所以其产生的费用和被告的主张没有因果关系，不应该作为拒赔的理由。本院对当事人提交的证据认定如下：原告提交的证据，被告对其中的两份报告单有异议，认为存在利用职务之便虚假伪造的嫌疑，但被告并未提出证据予以证明，经本院审查，对两份报告单的真实性予以确认；对原告提交的住院病历、诊断证明等证据，被告认为与其拒赔名称不一致，但并未对其真实性提出异议，故本院对其真实性予以确认。被告提交的证据，原告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认。本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下：原告王坤和王娟系夫妻关系。2017年4月26日，王娟为其丈夫即本案原告王坤在被告处购买了《中荷一生呵护B款终身重大疾病保险》和《中荷附加住院费用医疗保险D款》、《中荷附加意外医疗保险B款》、《中荷附加防癌疾病保险》、《中荷附加保险费豁免重大疾病保险》，填写了投保单，与被告签订了保险合同，并向被告交纳了保费。保险合同中载明：投保人是王娟，被保险人是王坤，身故保险金受益人为王娟。险种名称为主合同险种中荷一生呵护B款终身重大疾病保险,附加合同险种为中荷附加住院费用医疗保险D款、中荷附加意外医疗保险B款、中荷附加防癌疾病保险、中荷附加保险费豁免重大疾病保险。保险均自2017年4月26日生效，中荷一生呵护B款终身重大疾病保险合同期满日为终身，中荷附加保险费豁免重大疾病保险合同期满日为2037年4月26日，其余保险合同期满日均为2018年4月26日，附加合同保险期间届满，投保人可续保。其中附加住院费用医疗保险的保险金额为住院病房费用每日限额120元，住院手术费用每次限额4000元，住院医疗费用每次限额6000元，若被保险人支付的上述费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则保险公司仅对剩余部分按90%的比例依据相应规则给付保险金。《中荷附加住院费用D款医疗保险合同》和《中荷附加B款意外医疗保险合同》的第1.2条如实告知均约定：如果投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因为重大过失未履行如实告知义务，足以影响最终决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本合同。被保险人健康告知项下第8条为是否曾治疗或被告告知患有下列病症...h.风湿性关节炎、骨关节病...。《中荷附加住院费用D款医疗保险合同》第2.3条责任免除约定：“若被保险人的住院由下列原因之一所致者，本公司不负给付保险金的责任：1.被保险人在本附加合同生效或复效日前的既往症（被保险人在保单生效日之前出现的疾病症状或所患的疾病）...”。2018年10月19日，原告至天津医科大学总医院就诊，被诊断为鞍区肿物，故住院治疗，于2018年10月30日出院。在天津医科大学总医院花费医疗费用9289.43元，焦作市城镇职工医疗报销费用为2700.21元。后原告向被告提出索赔申请，被告于2019年3月27日作出理赔通知书，以原告未达《中荷一生呵护B款终身重大疾病保险》约定的轻症重疾给付标准，不予赔付轻症重疾保险金；以原告投保前患有双膝关节骨性关节炎，投保时未如实告知，严重影响公司承保决定的理由不予理赔，并将《中荷附加住院费用医疗保险D款》、《中荷附加意外医疗保险B款》险种解约并退还保费1534元，扣除既往理赔款3187.91元。原告对被告的理赔通知书有异议，故于2019年4月16日向被告就理赔拒赔事宜进行了投诉。2019年5月7日，被告作出了投诉处理结果，结果为维持原理赔结论，双方就理赔结果始终无法达成一致意见，故形成本案纠纷。本院认为,本案系人身保险合同纠纷。王娟以原告王坤为被保险人在中荷人寿河南分公司投保的《中荷一生呵护B款终身重大疾病保险》附加《中荷附加住院费用医疗保险D款》、《中荷附加意外医疗保险B款》、《中荷附加防癌疾病保险》、《中荷附加保险费豁免重大疾病保险》的医疗保险,系双方真实意思表示,内容不违反法律、法规的强制性规定,应为有效合同，双方均应当按照合同约定履行义务。王娟投保后,被保险人王坤因鞍区肿物（垂体占位）住院治疗,总计支出医疗费9289.43元,医保中心报销2700.21元,剩余费用由原告王坤负担的事实,有原告提供的病历及医疗费发票为证,本院予以确认。双方争议的焦点为投保时是否存在不如实告知的情形导致被告解除保险合同并拒绝支付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险责任,并不退还保险费。本案中,中荷人寿河南分公司并未提供证据证明就被保险人的有关情况进行询问,且投保人王娟并未在“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的投保人签名处签字确认，因而被告认为原告未如实告知身体疾病或者症状的意见，本院不予采纳。况且，被告并未提交证据证明“双膝关节骨性关节炎”与“垂体占位”存在医学上的因果联系,亦未提交证据证明原告的告知对于保险事故的发生具有严重影响。在原告提供新的检验报告证明自身不存在“双膝关节骨性关节炎”时，被告并未提供证据进行反驳。即使经本院释明，被告也不申请对原告的身体进行再次复查，因此，被告主张的原告身患“双膝关节骨性关节炎”缺乏证据支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,对于格式条款一方提供的格式合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示,并对条款的内容以书面和口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者说明的,该条款不产生效力。本案保险合同中并未就被保险人健康告知、如实告知条款内容进行加粗明示，且中荷人寿河南分公司作为保险人应当对履行了明确说明义务负举证责任,但被告并未提供证据证明其履行了上述义务,故该免责条款对原告不生效。作为保险合同，最大诚信原则是其生命线。诚然，最大诚信原则要求投保人尽到如实告知义务，但如实告知的范围，应当以保险人要求的内容为限。一旦要求投保人的如实告知义务无穷无尽，那么，保险人可以找到任何一个借口，比如某年某月某日曾向某人提及有过某部位不适，就可以拒绝履行义务，则无疑赋予保险人霸王权利-只收保费，而无需承担责任。如此显然是不公平的。现实中，保险人在被保险人投保时，不向投保人说明那么情况会拒绝承保，哪些情况会提高保费费率，对被保险人的身体状况等不进行任何检查，或者虽然做了检查也会以检查范之外的项目未如实告知，一旦保险事故发生，保险人会走遍天涯海角、掘地三尺来查找投保人在投保之前曾患过何种疾病，好以此作为拒赔的理由。保险人如此作为，显然违背了最大诚信原则。保险人如此不讲诚信的行为，直接损害到了投保人的利益，但最终一定会损害到保险人的利益，甚至是整个保险行业的生存基础。因此，被告以原告未履行如实告知义务为由解除合同、拒绝支付原告保险金的抗辩不成立,本院不予支持。在被告解除合同的通知到达原告后，原告起诉要求撤销被告解除合同的通知，其实质是对解除合同的效力予以确认，综上理由，被告解除合同的理由不成立，本院确认其解除合同的通知无效。由于解除合同不成立，原告要求被告继续履行合同的诉讼请求，本院予以支持。基于已经发生的因原告住院治疗而发生的保险理赔款，原告主张被告赔付5796.2元，系其意思自治，且不违反合同约定，被告对该金额亦予以认可，因此，对于原告的该项诉讼请求，本院予以支持。综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决如下:一、确认被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司解除2017年4月26日签订的、以原告王坤为被保险人的《中荷附加住院费用D款医疗保险》、《中荷附加B款意外医疗保险》合同无效；二、判令被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司继续履行2017年4月26日签订的、以原告王坤为被保险人的《中荷附加住院费用D款医疗保险》、《中荷附加B款意外医疗保险》合同义务；三、被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告王坤保险金5796.2元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取75元，由中荷人寿保险有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  苗滋滨二〇一九年十月二十四日法官助理张莹莹书记员刘卫平附相关法律规定：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。