湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0683民初2032号原告：董宗保。法定代理人：王运珍。（王运珍系原告董宗保母亲）委托诉讼代理人：侯文武，枣阳市王城镇法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司。委托诉讼代理人：王小波，湖北檀溪律师事务所律师。委托诉讼代理人：马合林，湖北檀溪律师事务所律师。原告董宗保与被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司（以下简称人寿保险襄阳公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员闫富庆独任审判，公开开庭进行了审理。原告董宗保的委托诉讼代理人侯文武、被告人寿保险襄阳公司的委托诉讼代理人马合林均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告董宗保诉称：2018年8月31日，其在被告人寿保险襄阳公司购买名为“国寿学生儿童定期寿险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013版”以及“国寿学生儿童意外伤害保险”人身保险，保险限额分别为20000元、30000元、3000元以及50000元，上述人身保险的被保险人均为原告董宗保，保险期间均为2018年9月1日至2019年8月31日。2018年12月7日上午，其在上课间操过程中与同班同学发生意外碰撞，致其摔倒造成两颗门牙受损。其先后在枣阳市东盛牙科及枣阳市第一人民医院治疗。请求人民法院依法判令被告人寿保险襄阳公司赔偿其保险金23889.3元，被告人寿保险襄阳公司负担本案的全部费用。被告人寿保险襄阳公司辩称：1、本案保险事故属实，但是原、被告签订的保险条款明确约定保险公司只赔偿被保险人意外伤害产生的住院和门诊医疗费，其他费用不赔，同时条款也明确约定了有关牙齿种植、修复等保健类的费用属于保险公司免赔费用；2、原告诉求的住院伙食补助费、营养费、护理费等保险公司不予赔偿，因原告自认有医保，医疗费应当先扣除医保报销额和第三人侵权应当负担的赔偿后按照给付比例保险公司再进行理赔；3、王运珍作为本案人身保险的投保人，保险公司对本案保险条款已经向其尽到了明确说明义务。经审理查明：2018年8月31日，王运珍作为原告董宗保的监护人以原告董宗保为被保险人在被告人寿保险襄阳公司投保一份包含四种不同险种的保险，分别名为“国寿学生儿童定期寿险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013版”以及“国寿学生儿童意外伤害保险”，保险限额分别依次为20000元、30000元、3000元以及50000元，保险期间均为2018年9月1日至2019年8月31日，保险合同成立日均为2018年8月31日。被告人寿保险襄阳公司在上述保险的保险凭证上盖章确认。2018年12月7日上午，原告董宗保在枣阳市王城镇中学参加课间跑操过程中与同班同学发生意外碰撞，致原告董宗保摔倒受伤。原告董宗保受伤后，先后在枣阳市第一人民医院、枣阳东盛口腔医院以及襄阳市口腔医院治疗，共花去医疗费800.55元。枣阳市第一人民医院诊断证明：董宗保伤情为牙外伤、冠折漏髓。2019年4月3日，原告董宗保伤情经襄阳汇驰司法鉴定中心鉴定，鄂襄阳汇驰鉴[2019]临鉴字第368号司法鉴定意见书认定：被鉴定人董宗保后续牙冠修复费用按1000元/颗×2颗计算约需贰仟元（使用寿命10年左右）。原告董宗保为此花去鉴定费700元。后原、被告为赔偿发生纠纷，原告董宗保诉至本院要求被告人寿保险襄阳公司赔偿其医疗费800.55元、后续治疗费12000元、住院伙食补助费500元、营养费3000元、护理费5788.8元、交通费1000元、鉴定费800元，合计23889.35元，原告董宗保诉求为23889.3元。庭审中，被告人寿保险襄阳公司举证北京联合保险经纪有限公司湖北省分公司客户告知书、投保回执书以及致学生家长一封信，其中致学生家长一封信主要内容为本案四种保险的保险条款，该条款第五条除外责任约定有“任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具”内容，投保回执主要内容有原告董宗保的个人信息、保费80元的交纳情况、原告董宗保及其监护人王运珍本人签名以及王运珍已阅读《致学生家长一封信》的内容，投保回执的签字时间为2018年9月3日。被告人寿保险襄阳公司认为王运珍作为原告董宗保的监护人和本案人身保险的投保人，其在投保回执上签字,保险公司就本案四种保险的免责事项已经对投保人王运珍尽到了提示和明确说明义务，原告董宗保诉求的牙齿修复费用，被告人寿保险襄阳公司不承担赔偿责任。以上所认定的事实，有原、被告举证的身份证、户口本、说明、医疗费票据、保单、告知书、投保回执书、保险条款、司法鉴定意见书、鉴定费发票以及本院庭审、调查笔录在卷证实。本院认为：1、王运珍以其儿子原告董宗保为被保险人在被告人寿保险襄阳公司投保的“国寿学生儿童定期寿险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013版”以及“国寿学生儿童意外伤害保险”均系双方真实意思表示，且不违反国家法律禁止性规定，被告人寿保险襄阳公司向原告董宗保核发了保单，双方的人身保险合同法律关系依法成立生效，原、被告均应本着诚实信用原则履行合同。现原告董宗保在保险期间内因意外事故受伤，原告董宗保无其他免赔事由，其因意外事故造成的损失属于本案“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013版”以及“国寿学生儿童意外伤害保险”人身保险理赔范围，故原告董宗保诉求被告人寿保险襄阳公司在上述三种保险的赔偿限额内承担赔偿责任有理，本院予以支持。被告人寿保险襄阳公司辩称本案保险事故属实，但是原、被告签订的保险条款明确约定保险公司只赔偿被保险人意外伤害产生的住院和门诊医疗费，其他费用不赔，同时条款也明确约定了有关牙齿种植、修复等保健类的费用属于保险公司免赔费用,王运珍作为本案人身保险的投保人，保险公司对本案保险条款已经向投保人尽到了明确说明义务，故原告董宗保诉求的牙齿修复费用保险公司不承担赔偿责任，另辩称原告诉求的住院伙食补助费、营养费、护理费等保险公司不予赔偿，因原告自认有医保，医疗费应当先扣除医保报销额和第三人侵权应当负担的赔偿后按照给付比例保险公司再进行理赔。本案四种人身保险的保险条款系被告人寿保险襄阳公司提供的格式条款，且条款中有免除保险人责任以及比例赔付的内容，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述四份保险条款中“比例赔付”以及“除外责任”条款属于“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。”以及第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案四份人身保险合同的成立时间为2018年8月31日，而被告人寿保险襄阳公司举证的其公司就本案保险条款中的免责条款向投保人王运珍已经尽到明确说明义务的投保回执落款日期为2018年9月3日，本案四份人身保险合同成立生效日期在前，而被告人寿保险襄阳公司对保险条款中的免责条款可能进行的提示和明确说明在后，说明本案四份保险合同订立时，被告人寿保险襄阳公司并未向投保人尽到了提示或者明确说明义务，故依据《中华人民共和国保险法》及第十七条规定，上述四种人身保险条款中的免责条款依法不产生效力。2、根据原、被告诉、辩意见及举证，本院对原告董宗保各项损失审核认定如下：①医疗费：根据原告董宗保提供的医疗费票据以及相关诊疗记录，本院确认为2800.55元（包含后续治疗费2000元，属于有鉴定且必然发生的费用）；②住院伙食补助费：原告董宗保未举证证明该部分损失，本院不予支持；③营养费：原告董宗保未举证证明该部分损失，本院不予支持；④护理费：原告董宗保未举证证明该部分损失，本院不予支持；⑤交通费：根据原告伤情、需治疗情况以及实际可发生情况，本院酌定为1000元；⑥鉴定费：根据相关鉴定费票据以及实际支出情况，本院确定700元。综上，原告董宗保的总损失为4500.55元。3、被告人寿保险襄阳公司应当在“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013版”以及“国寿学生儿童意外伤害保险”赔偿限额内赔偿原告董宗保各项损失4500.55元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司赔偿原告董宗保保险金4500.55元，于本判决生效之日起七日内付清；二、驳回原告董宗保的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费397元，减半收取198.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司负担，于本判决生效之日起三日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉状请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账号17-451701040003656。上诉人也可将上诉案件受理费交到本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理）。审判员  闫富庆二〇一九年十月十六日书记员  袁品章