福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽01民终6688号 上诉人（原审被告）：福建省立医院，住所地福建省福州市东街134号。 法定代表人：朱鹏立，院长。 委托诉讼代理人：董敏，福建志昂律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李秀玲，福建志昂律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郭玉兰，女，1993年8月9日出生，汉族，住福建省福清市。 法定代理人：林小琴（系郭玉兰母亲），住福建省福清市。 委托诉讼代理人：胡伦扬，北京市炜衡（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐强，北京市炜衡（福州）律师事务所实习律师。 上诉人福建省立医院因与被上诉人郭玉兰医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2017）闽0102民初8520号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 福建省立医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回郭玉兰的全部诉讼请求。事实和理由：一、华东政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》,对于手术方式方面认为还有其他术式，认为福建省立医院未尽到充分告知义务，故认定福建省立医院存在过错。该鉴定结论及分析说明存在错误，不能作为定案依据，一审法院予以采纳，是错误的。1.本案并不存在郭玉兰选择权被剥夺的情形，福建省立医院已尽到告知义务。福建省立医院已多次向郭玉兰及其家属告知可以选择微创介入栓塞术或者开颅动静脉畸形切除术治疗，并告知两种手术方式的利弊和如何选择。2.术前评估结论显示介入栓塞术是郭玉兰最适合、也是最佳的治疗方式，福建省立医院采用医学上更为适合郭玉兰的最佳治疗方式，不存在诊疗过错。3.鉴定人在福建省立医院手术实施过程无过错的情况下，认定福建省立医院对郭玉兰的损害后果承担50%责任，未扣除若实施外科开颅手术仍会产生不良预后的可能性，对福建省立医院明显不公。4.福建省立医院在手术实施过程中并无违反医学诊疗规范的行为，即使损害后果与福建省立医院的诊疗行为有关，也属于医学上不可避免的并发症范畴，应属于免责范畴。二、一审法院未委托鉴定机构对郭玉兰的误工期进行评定，明显错误。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》规定，误工期原则上不应超过24个月，个别鉴定机构认为无法进行鉴定不代表全体鉴定机构的意见，本案应继续委托有资质的鉴定机构对误工期进行鉴定。三、一审法院支持的各项赔偿金额错误，应予以改判。1.医疗费，应扣除统筹医保报销部分。2.残疾赔偿金，郭玉兰属于农村户口，一审法院按城镇标准予以支持错误。3.误工费和住院期间护理费，郭玉兰提交的证据不足以证明其存在相应损失，本案至多按福州最低工资标准进行计算。4.出院后护理费，应据实支持，一审法院一次性支持10年明显过高。5.被扶养人生活费、营养费，郭玉兰未经丧失劳动能力鉴定，也无医嘱支持，一审法院予以支持错误。6.精神损害抚慰金，一审法院支持的金额明显过高。 郭玉兰辩称，一、华东政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》的鉴定结论及分析说明客观真实，鉴定程序合法。二、一审判决认定的各项赔偿金额公正合理，福建省立医院关于一审判决的各项赔偿金额明显错误的主张应予驳回。综上，请求维持原判。 郭玉兰向一审法院起诉请求：1.判令福建省立医院赔偿医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费、被扶养人生活费、营养费、律师费合计1537694.94元；后续治疗费（实际产生费用后计算）、残疾赔偿金和护理依赖（待鉴定后确定）；2.判令福建省立医院赔偿精神抚慰金100000元；3.判令福建省立医院承担与本案相关全部费用（受理费、鉴定费）。一审中，郭玉兰变更诉讼请求：1.判令福建省立医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、营养费、律师费合计1992888.46元；康复医疗费、住院康复治疗期限伙食补助费待具体产生金额后确认，并另行主张；2.判令福建省立医院赔偿精神抚慰金100000元；3.判令福建省立医院承担与本案相关全部费用（受理费、鉴定费）。 一审法院认定事实：2015年10月16日11时许，郭玉兰因突发头痛8小时余在福建省立医院急诊科就诊，查头颅CT显示“左侧脑室及中脑导水管少许出血，轻度脑积水”。郭玉兰的入院诊断为：1.脑出血；2.脑积水；3.慢性胃炎；4.剖宫产术后。2015年10月29日10时40分，福建省立医院在气静全麻下为郭玉兰行“脑动脉造影+颅内动静脉畸形血管内栓塞术”。介入手术中出现左侧大脑后动脉P2以远、左侧小脑上动脉血管痉挛、血栓形成。术后郭玉兰昏迷不醒，转至内科ICU监护。2015年11月16日福建省立医院将郭玉兰迁回神经内科治疗。2015年12月21日，福建省立医院建议郭玉兰转康复科治疗。后郭玉兰长期在福建中医药大学附属康复医院进行康复治疗。至2019年2月3日，郭玉兰在福建省立医院住院花费医疗费242181.6元，在福建中医药大学附属康复医院住院花费医疗费439391.63元。一审审理中，根据郭玉兰的申请，一审法院依法委托华东政法大学司法鉴定中心对福建省立医院的诊疗行为是否存在过错，过错与郭玉兰的损害后果是否存在因果关系及其过错参与度进行鉴定。华政[2018]法医医鉴字第43号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：福建省立医院对郭玉兰的诊疗过程存在诊疗过错，其过错与郭玉兰的损害后果存在因果关系，系同等原因。郭玉兰垫付鉴定费15600元。根据郭玉兰的申请，一审法院依法委托福建正中司法鉴定所对郭玉兰的伤残程度及护理依赖程度进行鉴定。闽正中司鉴所[2019]临鉴字第54号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：被鉴定人郭玉兰的伤残程度为四级。被鉴定人郭玉兰需要大部分护理依赖，护理人数1人，护理年限为二十年。郭玉兰垫付鉴定费2600元。福建省立医院申请对郭玉兰的误工期进行鉴定。一审法院委托福建正中司法鉴定所对郭玉兰的误工期进行鉴定，福建正中司法鉴定所认为郭玉兰伤残程度属四级伤残，为完全丧失劳动能力，故存在“护理依赖”评定，而不存在“误工期”评定的问题。一审法院再行委托福建行健司法鉴定所对郭玉兰的误工期进行鉴定，福建行健司法鉴定所认为结合郭玉兰的诊疗情况，其误工期难以确定，故不能受理此鉴定委托，并将鉴定材料退回一审法院。 一审法院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。郭玉兰至福建省立医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。福建省立医院作为医疗机构，据此应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员执业义务的核心内容诊疗义务要求，医务人员对患者生命与健康利益具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦进一步明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与福建省立医院的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系福建省立医院在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。对此，华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书中认为：福建省立医院对郭玉兰的诊疗过程存在诊疗过错，其过错与郭玉兰的损害后果存在因果关系，系同等原因。综上根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审法院认为郭玉兰因诊疗行为所引发的相关经济损失应由福建省立医院根据其过错程度承担相应责任。对于郭玉兰诉请各项赔偿费用，一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）的相关规定，做如下分析认定： 医疗费。郭玉兰主张住院期间的医疗费用681573.23元，其中福建省立医院医疗费242181.6元，福建中医药大学附属康复医院医疗费439391.63元（暂计至2019年2月3日）。一审法院认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，本案郭玉兰已提交相应的收费票据予以佐证，福建省立医院对郭玉兰医疗费数额无异议，虽福建省立医院认为郭玉兰后续在福建中医药大学附属康复医院产生的医疗费用不应当认为是本案医疗结果所产生的损失，但福建省立医院无证据证明该项费用与其医疗结果无关。故郭玉兰在福建省福建中医药大学附属康复医院的医疗费主张681573.23元，一审法院依法予以确认。 2.住院伙食补助费。郭玉兰诉请住院期间伙食补助费59950元。一审法院认为，住院伙食补助费可参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，郭玉兰主张住院伙食补助费每日按照50元标准计算，符合法律规定，一审法院予以认可。其中2015年10月16日至2016年2月5日在福建省立医院住院112天；2016年2月15日至2019年1月15日在福建中医药大学附属康复医院住院共897天。上述共计住院1009天，故住院伙食补助费为1009×50=50450元。 3.护理费。郭玉兰诉请护理依赖鉴定前住院期间护理费218520元及护理依赖鉴定后护理费1920000元。一审法院认为，郭玉兰住院天数为1009天（其中2015年10月16日至2016年2月5日在福建省立医院住院112天，2016年2月15日至2019年1月15日在福建中医药大学附属康复医院住院897天），郭玉兰诉请护理费标准过高，一审法院认定护理费标准为每日173元，即定残前的护理费为173元×1009天=174557元。郭玉兰主张定残后护理费按照8000元/月计算标准过高，定残后护理费酌定100元/天为宜；郭玉兰主张定残后护理费20年，但该项费用尚未发生，20年时间过长，一审法院不予采纳，定残后护理费暂支持10年为宜；福建正中司法鉴定所出具的司法鉴定意见书程序合法，双方对其真实性合法性无异议，其对郭玉兰为大部分护理依赖，护理人数为1人的鉴定意见，一审法院予以采纳；故郭玉兰的定残后护理费暂计10年为365000元（100元/天×365天×10年×1人）。综上，郭玉兰的护理费为539557元（174557元+365000元）。 4.交通费。郭玉兰诉请交通费10860元，依照《解释》第二十二条规定，交通费根据郭玉兰及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，郭玉兰未提交相关证据佐证，结合郭玉兰病情，一审法院酌定交通费2000元。 5.误工费。郭玉兰主张误工费287714.95元。一审法院认为，郭玉兰要求按照2016年度福建省单位从业人员平均工资61973元计算，自侵权发生之日起至定残前一日，即2015年10月16日至2019年2月18日，计算1221天，一审法院予以照准。即误工费计算为：61973元÷365天×1221天=207312.4元。 6.残疾赔偿金。郭玉兰主张残疾赔偿金504200.2元，根据《解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”郭玉兰的定残之日为2019年2月18日，郭玉兰1993年8月9日出生。郭玉兰主张按照2016年度福建省城镇居民人均年可支配收入36014.3元计算，一审法院予以照准。故郭玉兰的残疾赔偿金为504200.2元（36014.3元/年×20年×70%）。 7.被扶养人生活费。被扶养人林渝珊于2012年12月23日出生，系郭玉兰与林炜之女。父母对子女有抚养教育的义务，郭玉兰与林炜应共同抚养林渝珊至年满18周岁。2019年2月18日，福建正中司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定郭玉兰伤残程度属四级伤残，为完全丧失劳动能力。郭玉兰主张按2016年城镇居民人均消费性支出计算被扶养人生活费，一审法院予以照准。至定残之日止，林渝珊已满6周岁。故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费为25005.5元×（18-6）/2=150033元。 8.营养费。郭玉兰诉请营养费104417.28元，根据《解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，根据医嘱及郭玉兰的伤情，一审法院酌定营养费10000元。 9.律师费。郭玉兰诉请要求福建省立医院支付律师费11000元，于法无据，一审法院不予支持。 10.精神损害抚慰金。郭玉兰主张赔偿精神损害抚慰金100000元。一审法院认为，郭玉兰因本次医疗事故导致四级伤残，对于身体及精神均造成伤害，可以主张精神损害抚慰金，但其主张精神损害抚慰金100000元过高，一审法院酌定50000元。 综上，郭玉兰的各项费用损失共计2195125.83元(医疗费681573.23元、住院伙食补助费50450元、护理费539557元、交通费2000元、误工费207312.4元、残疾赔偿金504200.2元、被扶养费生活费150033元、营养费10000元、精神损害抚慰金50000元)；根据华东政法大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：福建省立医院对郭玉兰的诊疗过程存在诊疗过错，其过错与郭玉兰的损害后果存在因果关系，系同等原因，一审法院认定福建省立医院的过错参与度为50%；故福建省立医院除精神损害抚慰金50000元全额赔付外，对郭玉兰的其他损失共计2145125.83元应根据其过错程度承担50%的赔偿责任，即共计赔偿郭玉兰1122562.92元（2145125.83元×50%+50000元）。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国婚姻法》第二十一条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、福建省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿郭玉兰1122562.92元；二、驳回郭玉兰的其他诉讼请求。若福建省立医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费23543元，由郭玉兰负担15312元，由福建省立医院负担8231元；鉴定费17400元，由郭玉兰负担8700元，由福建省立医院负担8700元。 二审中，郭玉兰向本院提交《居住证明》及居住场所产权证。本院组织当事人进行了证据交换及质证。本院经审查认为，上述证据可证实案涉医疗纠纷发生前一年多时间，郭玉兰居住于城镇地区。根据本案现有证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一审法院依法委托华东政法大学司法鉴定中心对本案病例进行鉴定，华东政法大学司法鉴定中心作为具有鉴定资质的鉴定机构，在鉴定过程中程序合法，鉴定人员依据其专业知识和经验，对送检材料进行分析判断后作出的鉴定意见，可以作为定案依据。一审法院依法采信该鉴定意见，认定福建省立医院对郭玉兰的损失承担50%的赔偿责任，并无不当。 关于福建省立医院对一审判决认定的各项赔偿项目的异议：1.社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，侵权人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。故福建省立医院上诉主张医疗费损失扣除医保统筹报销部分，于法无据。2.一审法院在委托的两家鉴定机构均未能就误工期作出评定结论的情况下，对郭玉兰的误工时间计算至定残前一日，并无不当。福建省立医院主张误工费和住院期间护理费至多按福州最低工资标准进行计算，缺乏依据，不能成立。3.在案证据可证实，案涉医疗纠纷发生前，郭玉兰居住于城镇地区，一审法院按城镇居民标准计算郭玉兰的残疾赔偿金，并无不当。4.郭玉兰已经鉴定需大部分护理依赖，护理年限为20年，一审法院对定残后护理费暂予支持10年，已臻合理。5.郭玉兰经鉴定伤残程度为四级，鉴定机构认为郭玉兰完全丧失劳动能力，福建省立医院主张不应支持被扶养人生活费，不能成立。6.一审法院根据医嘱及郭玉兰的伤情，酌定营养费10000元，合法合理。7.一审法院结合郭玉兰的损害后果，以及福建省立医院对该损害后果的过错情况，酌情认定精神损害抚慰金50000元，符合法律规定且已臻合理。 综上，福建省立医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费14903.07元，由福建省立医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  马 青 审判员  陈碧珍 二〇一九年十月三十日 法官助理卢里灿 书记员张华真