江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终8152号上诉人（原审被告）：昆山市第一人民医院，统一社会信用代码12320583467170249F，住所地江苏省昆山市前进西路91号。法定代表人：陈健，该院院长。委托诉讼代理人：赵丹，江苏同丰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈彩娥，女，1958年11月4日出生，汉族，住江苏省昆山市。被上诉人（原审原告）：黄丽娟，女，1981年10月28日出生，汉族，住江苏省昆山市。上诉人昆山市第一人民医院因与被上诉人陈彩娥、黄丽娟医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院作出的（2018）苏0583民初10806号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月21日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。昆山市第一人民医院上诉请求：二审法院撤销一审判决，依法改判昆山市第一人民医院不予赔偿陈彩娥、黄丽娟的损失，上诉费用由陈彩娥、黄丽娟承担。事实和理由：一、一审法院部分事实认定不清，依法应予改判。一审法院认为“虽然被告对黄金林住院期间××克雷伯菌属感染告知不足与黄金林的死亡之间没有因果关系，但考虑到如果被告在黄金林住院期间将其感染××克雷伯菌的情况告知其家属，家属在黄金林出院后对其的病情的监护会更谨慎，对黄金林病情的控制可能会向好的方面发展，故本院酌定由被告承担10%的赔偿责任。”昆山市第一人民医院认为，一审法院考虑的仅仅是推测，对于可能性的认定昆山市第一人民医院不予认可。首先，医疗损害责任虽属特殊侵权责任，但其责任的构成要件同样应当满足：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中存在违法行为;2.患者受到损害;3.医疗机构及其医务人员存在过错;4.不当医疗行为与患者损害之间存在因果关系四要件。而本案经过鉴定以及鉴定人出庭作证，已确认本案中院方的告知不足与黄金林死亡后果没有因果关系。据此，昆山市第一人民医院的行为没有构成法律上的侵权，不应承担相应的赔偿责任。其次，一审判决在认定上用的是“如果”“可能”等推测性字眼，这些假设性的条件不应当作为法院认定事实的依据，这对昆山市第一人民医院不公平。最后，法院认定10%的赔偿责任过于苛刻。《医疗损害鉴定管理办法》第三十一条规定，医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度应当根据造成患者损害的原因力大小确定，可以按照以下几种情形表述：（一）全部原因，即医疗损害后果完全由医疗过错行为造成；（二）主要原因，即医疗损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用；（三）同等原因，即医疗损害后果的造成，医疗过错行为和其他因素作用主次难以确定；（四）次要原因，即医疗损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用；（五）轻微原因，即医疗损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用；（六）无因果关系，指医疗损害后果与医疗过错行为无关。本案在无因果关系的前提下，一审仍判定昆山市第一人民医院承担10%的赔偿责任。从结果上看，显然一审法院已经主观认定昆山市第一人民医院存在轻微原因的因果关系了。一审法院的主观认定与客观事实悖逆，认定过于苛刻，即便存在自由裁量权，在本案中亦违背了法院的中立性，对昆山市第一人民医院极为不公。二、一审法院判决适用法律理解错误，依法应予改判。一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，存在对该法条理解上的错误。除了损害和过错，还应有因果关系医疗机构才承担赔偿责任。因果关系的条件适用于各种侵权行为产生的侵权责任，本法条中规定的患者在诊疗活动中受到的损害指的就是与医疗机构及其医务人员的过错有因果关系的损害。但一审法院仅从法条字面上的“损害”“过错”来判定昆山市第一人民医院的赔偿责任，忽视了法律意义上的损害的应有之义。因此，一审法院适用该法条存在错误，应予改判。黄丽娟辩称：服从一审判决。陈彩娥二审未答辩。陈彩娥、黄丽娟向一审法院起诉请求：一、判令昆山市第一人民医院赔偿医疗费52258.43元、住院伙食补助费3600元、营养费3600元、护理费17280元、丧葬费36342元、死亡赔偿金872440元、精神损害抚慰金50000元、家属处理丧葬事宜误工费9600元，由昆山市第一人民医院承担70%的赔偿责任；二、本案的诉讼费由昆山市第一人民医院承担。一审法院认定事实：黄金林2017年12月14日因车祸致颅脑损伤急诊入住昆山市第一人民医院，入院诊断为“双侧额颞脑挫伤、蛛网膜下腔出血、右侧颞枕硬膜外血肿、颅底骨折、肺挫伤”，12月15日行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后并发肺部感染，予气管切开排痰、纤维支气管镜吸痰+肺泡灌洗术及抗感染、对症支持等治疗，经治疗后患者病情逐渐好转，于2018年2月12日出院。出院时患者一般情况可，神志朦胧-清楚能经口进食，头部手术切口干，骨窗压力低，气管套管已拔除，四肢活动可。2018年2月12日出院时，医方建议其去康复医院继续治疗，因无床位在家中休养。患者回家后约5-6天开始发烧，自服退烧药2天略好转，但后来病情加重，于2018年2月21日到苏州九龙医院就诊，住院期间痰培养发现××克雷伯杆菌（+++）全耐药菌，抗感染治疗效果欠佳，2018年3月4日自动出院后当日死亡。根据病情发展经过及临床表现，考虑黄金林因严重颅脑损伤术后并发严重肺部感染等，最终致多脏器功能衰竭而死亡。关于昆山市第一人民医院的医疗行为及因果关系分析：（1）根据临床症状、体征及辅助检查结果，其入院诊断明确，有开颅手术指征，手术顺利，术后颅内情况恢复较好。（2）患者住院期间发生肺部感染，系脑外伤及手术气道管理后的常见并发症。经痰培养示克雷伯菌属××亚种，医院根据药敏试验调整选用亚胺培南抗感染治疗，气管切开、纤维支气管镜吸痰+肺泡灌洗术、吸痰、支持及对症处理。动态观察住院期间多次复查胸部CT片，显示患者双肺感染经治疗后炎症逐渐吸收好转，2018年2月8日胸部CT片示双××症明显吸收，说明抗感染治疗有效，肺部感染控制，且出院时气管插管已拔除，无明显感染迹象。结合患者出院时一般情况，医方建议转康复医院继续治疗，并医嘱出院带药，符合临床诊疗规范要求。患者住院期间痰培养检查存在克雷伯菌属××亚种，医方未向家属进行病情告知，存在欠缺。但医方针对其肺部感染的治疗有效，且2018年1月2日、2018年1月4日痰培养均未见明显致病菌生长。（3）患者出院后回家，一周左右出现病情变化。从家属反映情况来看，发热早期未进行诊治。阅2018年2月21日胸部CT片示：右肺上叶及两肺下叶实变灶，两肺散在模糊影，右肺为著，较2月8日出院时病情明显加重；考虑其出院期间新生或再发感染而加重病情的可能性不能排除。（4）患者于2018年2月21日转苏州九龙医院治疗，痰培养提示为××克雷伯杆菌××亚种（全耐药菌），抗感染治疗效果欠佳，患者最终治疗无效死亡。综上所述，黄金林的死亡为在严重颅脑损伤的基础上并发严重肺部感染所致。昆山市第一人民医院对黄金林的诊疗过程中，对住院期间××克雷伯菌属感染告知不足，但与黄金林的死亡后果之间无因果关系。本次鉴定费用9500元。经陈彩娥、黄丽娟申请，一审法院依传唤两位鉴定人张某、杨某庭作证。本次出庭费用1200元。杨丽陈述：死者在昆山市第一人民医院处感染了超级细菌是敏感型的，经过抗感染治疗后，从一开始3+到后来的1+，后来就只能检测出金黄色葡萄球菌，此时超级细菌就是阴性的，此时的痰培养没有显示有超级细菌，昆山市第一人民医院就给死者抗感染治疗，患者的临床症状有好转，肺腑的CT显示肺部感染有逐渐吸收的过程，到1月28日呼吸平稳，痰不多，昆山市第一人民医院给死者封管，说明肺部情况还可以，2月8日检查血常规也是正常的，所以肺部感染应该是得到了控制，已经达到了出院的标准。这种情况下没有继续服用抗生素的指征，患者在2018年2月21日转到九龙医院，中间有一段时间在家里，一个星期以后病情加重，2月23日做的痰培养，2月25日出的报告，报告显示此时是全耐药的超级细菌，与在昆山市第一人民医院处敏感型是不同的，是两个菌种。陈彩娥、黄丽娟认为死者是带着超级细菌出院的，陈彩娥、黄丽娟应提供相应的证据。张某：在九龙医院感染的细菌和在昆山市第一人民医院处感染的细菌是两种不同的细菌。不排除在其他地方感染的可能，患者在九龙医院48小时内就做了痰培养，对于患者在何处感染的该细菌在医学角度上无法确定。黄金林于2018年2月21日至3月4日（共计11天）在苏州九龙医院住院治疗花费医疗费94197.51元，购买药品花费19418元，上述共计113615.51元。另查明：黄金林于1957年11月7日出生，户籍地江苏省昆山市千灯镇培江园11幢703室，于2018年3月4日去世。以上事实由医疗损害鉴定书及鉴定费票据、户口注销证明、火化证明、身份证、户口本及底册、出入院记录、用药清单、检验报告单、证人证言及各方当事人在庭审中的陈述等证据在卷予以证实，一审法院依法予以确认。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本次事故经苏州市医学会鉴定专家意见认为昆山市第一人民医院对黄金林的诊疗过程中，对住院期间××克雷伯菌属感染告知不足，但与黄金林的死亡后果之间无因果关系。一审法院认为，虽然昆山市第一人民医院对黄金林住院期间××克雷伯菌属感染告知不足与黄金林的死亡之间没有因果关系，但考虑到如果昆山市第一人民医院在黄金林住院期间将其感染××克雷伯菌的情况告知其家属，家属在黄金林出院后对其的病情的监护会更谨慎，对黄金林病情的控制可能会向好的方面发展，故一审法院酌定由昆山市第一人民医院承担10%的赔偿责任。对于损失部分，一审法院认定如下：1．医药费。黄金林在九龙医院治疗花费113615.51元，故原告主张医疗费52258.43元并无不当，本院予以确认。2．住院伙食补助费550元（50元/天×11天）。3．营养费550元（50元/天×11天）。4．护理费1320元（120元/天×11天）。5．丧葬费36342元。6．死亡赔偿金。黄金林系昆山户籍，故主张按照受诉法院当地城镇标准计算死亡赔偿金符合法律规定，现主张死亡赔偿金872440元（43622元/年×60年）并无不当，一审法院予以确认。7．精神损害抚慰金50000元。8．家属处理事故误工费2000元。上述各项损失合计1015460.43元，由一审法院承担10%即101546.04元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：昆山市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈彩娥、黄丽娟各项损失共计101546.04元。（上述支付陈彩娥、黄丽娟的款项支付至其指定账户或昆山市人民法院纠纷款账户：开户行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部，户名：昆山市人民法院财务结算中心，账号：3220198643605151526028293）。案件受理费4058元，鉴定费9500元，鉴定人出庭费1200元，共计14758元，由陈彩娥、黄丽娟负担13282元，由昆山市第一人民医院负担1476元。其中，陈彩娥、黄丽娟预交的案件受理费406元，一审法院予以退还，昆山市第一人民医院应当负担的406元缴纳至一审法院（户名：昆山市人民法院诉讼费专户，账号32250198643600000811102930，开户行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部）。陈彩娥、黄丽娟直接交付第三方的鉴定费1070元，由昆山市第一人民医院直接支付陈彩娥、黄丽娟。拒不交纳诉讼费的，一审法院将依法强制执行。二审中，黄丽娟提供其咨询的三位三甲医院的医师的一些书面陈述，证明：1.涉案鉴定报告存在错误；2.昆山市第一人民医院在未告知××克雷伯菌属感染情况下即让黄金林出院，且未配肺部感染抗生素。黄金林出院三四天后就出现低烧，家属以为是天气原因及其体质弱引起的风寒，错过最佳治疗时间。昆山市第一人民医院质证表示不认可该证据的真实性。本案已经经过鉴定，有专业的鉴定机构，专业的鉴定人员作出了专业的鉴定结果，因此其不认可黄丽娟提交的咨询意见。该医生不是本案的当事医生，不可能对本案有清楚的认识。陈彩娥对该证据未进行质证。本院查明的事实与一审法院查明事实相一致。本院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。虽然涉案事故经苏州大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为昆山市第一人民医院在对黄金林的诊疗过程中，对住院期间××克雷伯菌属感染告知不足，但与黄金林的死亡后果之间无因果关系。但黄金林在昆山市第一人民医院住院期间，该院对黄金林所作的痰培养已经显示克雷伯菌属××亚种。后黄金林在苏州九龙医院就诊，住院期间痰培养发现××克雷伯杆菌（+++）全耐药菌，抗感染治疗效果欠佳，最终因在严重颅脑损伤的基础上并发严重肺部感染而死亡。鉴于昆山市第一人民医院在黄金林在该院治疗期间和出院时，未对黄金林的××克雷伯菌属感染情况尽到相应的告知义务，一审法院酌情认定由昆山市第一人民医院就该事故对陈彩娥、黄丽娟承担10%的赔偿责任并无不当。对于二审中黄丽娟提交的证据材料，本院认为该证据系黄丽娟单方进行咨询所获得的意见，被咨询人出具的意见的专业性存疑，本院对该证据材料不予采信。综上所述，昆山市第一人民医院的上诉请求依据不足，应予驳回，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费406元，由上诉人昆山市第一人民医院负担。上诉人昆山市第一人民医院多预交的上诉费3652元，本院予以退还。本判决为终审判决。审 判 长  陈 斌审 判 员  郭 锐审 判 员  孙楚楚二〇一九年十月二十八日法官助理  姚冰馨书 记 员  史学树法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。