吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终2608号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区人民大街4111号兆丰国际大厦6楼。代表人：邓炜，总经理。委托诉讼代理人：彭馨莹，职员。被上诉人（原审原告）：吕天明，男，1963年12月3日生，汉族，现住吉林省吉林市船营区。委托诉讼代理人：姜岳章，吉林待续律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安养老保险公司）因与被上诉人吕天明意外伤害保险合同纠纷一案,不服长春市朝阳区人民法院（2018）0104民初5516号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吕天明在原审起诉请求:平安养老保险公司赔付保险金132310元。事实及理由:2017年10月，吕天明的工作单位为吕天明在平安养老保险公司处投保了“平安金卡”和“宏大一生关爱卡A款”各一份保险，保险卡于2017年10月16日生效。2017年10月23日，吕天明在工作中受伤，造成右手腕离断，住院治疗33天，构成残疾，平安养老保险公司在事故发生后拒付保险金，现吕天明为维护合法权益，故诉至法院。平安养老保险公司在原审辩称：1.本案所涉及的宏大一生关爱A卡和平安金卡仅限制一至四类职业投保，吕天明在投保时未如实告知其实际工种，吕天明属于冲压工，从事高风险工作，属于五类职业，其在投保时不如实告知，足以影响平安养老保险公司的承保决定，根据保险法规定，平安养老保险公司不应承担保险金给付责任；2.平安金卡承担意外身故和意外残疾责任，共用保额80000元，残疾赔偿责任按其伤残程度、赔付比例乘以保额计算，本卡还承担意外医疗40000元、住院津贴20元/天，其中住院津贴单次事故最多赔偿15天；3.宏大一生关爱A卡承担一般意外身故80000元保额、一般意外医疗10000元保额、住院津贴50元/天，住院津贴单次事故最多赔偿15天。综上，根据吕天明伤残九级的鉴定结论，如果赔付，平安金卡伤残的赔偿金额是0.2×80000元+40000元+20元×15天=56300元；宏大一生关爱A卡赔偿金额是10000元+50元×15天=10750元。原审法院经审理查明：一、吕天明单位为其在平安养老保险公司处投保“平安金卡”及“宏大一生关爱卡A款”两份保险，其中“平安金卡”保险限额含意外残疾责任80000元、意外医疗责任40000元、意外住院津贴医疗保险20元/天（单次事故住院最多赔偿15天），卡册载明，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。被保险人职业类别为一至四类人员，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例亦相应分为100%至10%十个档次，保险期限自2017年10月16日至2018年10月15日；“宏大一生关爱卡A款”含一般意外伤害医疗保险金额10000元，意外住院津贴保险金50元/天，卡册记载该保险针对1-4类职业，卡册首页写明“1-4类职业中的6种职业不在此卡投保范围，具体职业详见卡册‘职业限制’约定内容”，保险期限一年。二、2017年10月23日，吕天明因右腕离断伤入吉林大学白求恩第一医院治疗，共住院33天，花费医疗费94285.57元。三、经吕天明申请，原审法院依法委托，吉林公正司法鉴定中心于2019年2月13日作出吉公正司鉴中心[2019]临鉴字第131号《司法鉴定意见书》，结论为，吕天明右手离断伤后果评定为九级伤残。四、吕天明受伤后向平安养老保险公司申请理赔，平安养老保险公司以被保险人在从事“冲压工”工作时发生意外事故、该职业属五类职业为由，拒绝对吕天明进行赔付，并决定因吕天明“职业告知不符”自2018年5月16日起解除双方的保险合同。五、平安养老保险公司主张通过吕天明本人网上确认相关条款并激活保单的方式向其就投保对象中要求的“1-4类职业”的含义进行了告知，并提供了两份保险网上激活过程截屏，吕天明对此不予认可，主张平安养老保险公司销售保险卡的业务员了解吕天明的工作性质，其并未对保险所针对的“1-4类职业”向其作出解释，激活程序也是由业务员持卡册及吕天明身份信息自行操作，吕天明对此并不知晓。原审法院认为：一、吕天明、平安养老保险公司之间的保险合同关系明确，所订立的保险合同合法有效，双方均应依约履行各自的义务。二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，平安养老保险公司在委托他人代为销售保险产品时，应当要求业务代理人向投保人充分说明合同条款内容，并对免除己方责任的格式条款作出明确的提示和说明，“1-4类职业”系保险行业专业词汇，非常识类定义，并非吕天明理应知晓的概念，该限制条件免除了平安养老保险公司的部分赔偿责任，平安养老保险公司称该保险产品通过网上激活程序就此概念作出了告知，但未能提供充分有效证据证明网上激活程序系吕天明本人操作，其亦无证据证明吕天明在投保时对自己的职业类别划分情况明知或平安养老保险公司业务人员对此向吕天明进行了明确的提示和说明，因此该条款对吕天明不发生效力。平安养老保险公司应当依约对吕天明进行赔付。平安养老保险公司以吕天明未尽如实告知义务为由拒赔并主张解除合同的抗辩，不予支持。三、关于赔偿的金额。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，因平安养老保险公司未提供证据证明其就比例赔付条款向吕天明进行了提示和说明，故该条款对吕天明亦不发生效力。鉴于吕天明庭审中对平安养老保险公司除比例赔付之外的理赔款计算方式无异议，故平安养老保险公司应当给付吕天明保险理赔款131050元[（80000元+40000元+20元×15天）+（10000元+50元×15天）]。综上，原审根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、平安养老保险股份有限公司吉林分公司于判决生效后立即给付吕天明保险金131050元；二、驳回吕天明其他诉讼请求。宣判后，平安养老保险公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：1.撤销原判，依法改判驳回吕天明一审的全部诉讼请求。2.由吕天明承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：一、原审法院认定事实存在错误，职业类别属于国家通用标准概念，不是保险专业词汇，是投保保险时投保人应告知保险人的内容，不符合要求的人员不能进行投保，并不是原审法院认定的保险免责条款。本案所涉的“平安金卡”和“宏大一生关爱卡A款”卡式保险，上诉人在上述卡册实物及投保激活过程中，均明确标注仅限“1-4类职业”投保，在卡册激活过程中，上诉人设置了职业类别选择的下拉框对投保人进行询问，要求投保人在投保时准确填写职业类别。本案吕天明选择“机关内勤”作为投保时准确填写职业类别，明显与事实不符，足以影响上诉人决定是否进行承保，上诉人对吕天明不如实告知职业类别一事，有权解除保险合同，并不承担保险责任。二、原审适用法律错误。本案所涉保险卡册“平安金卡”所附的《人身保险伤残评定标准》列明的鉴定标准对应的伤残保险金计算方式，并未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或排除上诉人应当承担的风险与损失，不应属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“比例赔付”，不属于《保险法》规定的免除保险人责任的条款。即使本案上诉人承担保险金给付责任，伤残保险金也应当按吕天明伤残等级对应赔付比例*保险金额进行计算（80000*0.2=16000元）。《人身保险伤残评定标准》及其比例表示中国保险行业协会与中国法医学联合制定的，旨在将被保险人不同的伤残后果和保险人给付保险金的多与少相对应，兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利，是一种保险赔偿方式。从实质上讲，伤残保险金按比例给付实际是关于保险责任限额的约定，保险公司根据被保险人伤残程度的不同给付不同等级的伤残保险金，对被保险人是公平的，并没有在保险公司应承担保险责任范围内减轻或排除保险责任，不应视为免除保险人责任条款。吕天明辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，确定的赔偿数额符合法律规定，请求驳回上诉，维持原判。本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。另查明：平安养老保险公司陈述，案涉两款保险产品系自助卡形式自主投保的保险险种，通常情况下由平安养老保险公司将激活账号告知投保人或业务员，投保人或业务员登陆保险公司网站后，按照提示自主投保，完成激活过程。在此过程中，平安养老保险公司已将职业类别一栏设置下拉框，要求投保人通过自主选择的方式向保险公司如实告知。但本案中，吕天明没有实体卡，向吕天明销售保险产品的业务员并非其公司员工，但并不清楚该业务员与其公司有何关系，亦不清楚该业务员通过何种方式向吕天明销售保险，更不清楚案涉保险产品的激活过程。复查明：二审中，平安养老保险公司明确表示其对原审判决判令其承担的赔付医疗费50000元（40000+10000）及住院津贴的数额1050元（20×15+50×15）均无异议，仅对“平安金卡”保险合同中“意外残疾责任”一项的伤残赔偿金数额有异议，认为应依照保险合同约定按比例赔付，即80000×20%=16000元。本院认为：关于上诉人是否应向吕天明赔付保险金及具体数额的问题。1.关于应否承担保险责任一节。平安人寿保险公司主张吕天明在激活自助卡时，保险公司已通过设置下拉框的方式对吕天明的职业分类情况进行详细询问，并提供网站截图打印件欲证明其主张。《最高人民法院关于司法解释（二）》第六条第一款规定：“投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。二审中，根据平安人寿保险公司陈述投保人激活账户的过程可知，投保人与其订立保险合同过程中，保险公司可能将账户信息告知投保人或业务员，由投保人或业务员登录网站进行操作。具体到本案中，吕天明否认其曾登录网站填写投保事项，其实质系否认平安养老保险公司通过网页询问方式向其询问职业类别，故依据前述法律规定，应由平安养老保险公司对其如何进行询问的事实承担举证责任。现平安养老保险公司未提供证据证明登录网站填写信息进行操作的人员系吕天明本人，或该操作人员已经得到吕天明的授权，亦未提供证据证明吕天明已对该操作人员填写的各项进行了事后追认。故在吕天明依约缴纳保费后，平安养老保险公司主张吕天明未履行如实告知义务进而解除保险合同有违诚信原则，该向主张因证据不足，原审法院未予支持并无不当。2.关于责任范围一节。上诉人主张意外残疾保险理赔款数额的确定应当保险合同约定的按伤残等级比例赔付。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”保险责任是保险人在保险事故发生后依据保险合同约定所承担的赔偿或给付保险金责任，其实际上保险人根据保险合同所应承担的义务，而不是保险人违反明确说明义务所应承担的不利后果，只是该义务以保险事故的发生为产生要件，由此可见，确定保险人责任的条款不能等同于免除保险人责任条款。原审于此认定有误，本院予以纠正。根据“平安金卡”保险条款中对伤残等级对应赔付比例的约定及原审法院委托吉林公正司法鉴定中心出具的鉴定结论，平安养老保险公司应给付吕天明伤残赔偿金的数额应为16000元。原审于此认定有误，本院依法予以纠正。由此，平安养老保险公司应支付的保险理赔金的数额为67050元（16000+50000元+1050元）综上所述，原审认定事实基本清楚，但适用法律略有不当，依法应予纠正。平安养老保险股份有限公司吉林分公司上诉人的部分上诉请求成立。故本院依照《最高人民法院关于司法解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二款规定，判决如下：一、撤销长春市朝阳区人民法院（2018）0104民初5516号民事判决；二、上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司在本判决生效后立即给付被上诉人吕天明保险赔偿金67050元；三、驳回被上诉人吕天明其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1473元，由上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担739元，由被上诉人吕天明负担734元。二审案件受理费2921元，由上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担1477元，由被上诉人吕天明负担1444元。本判决为终审判决。审判长  白业春审判员  张兴冬审判员  王忠旭二〇一九年十月二十七日书记员  包雨辰