广东省深圳市宝安区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0306民初12771号原告：曹文生，男，汉族，1966年6月5日出生，住址四川省武胜县，委托代理人：王志锐，广东鹏浩律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，经营场所深圳市福田区福田街道福安社区福华一路123号中国人寿大厦1、2、8层部分，7、9-12、34、35层，统一社会信用代码914403008923071977负责人：忽群。委托代理人：赵桥梁，男，系该公司员工。委托代理人：郭小艳，女，系该公司员工。原告曹文生与被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人王志锐、被告委托代理人赵桥梁、郭小艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2013年7月3日到深圳市石岩康鹏塑料加工部上班。2013年8月16日，该加工部的老板在被告处为原告购买了国寿绿舟意外伤害保险等保险。2014年2月13日，原告在加工部内因工作受伤。2014年8月份，原告到被告指定的鉴定机构，即深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所鉴定伤残情况，经鉴定，原告因本次意外伤害构成十级伤残。2014年8月25日，被告根据国寿绿舟意外伤害保险合同，给付原告保险金90000元。原告因工受伤，其后，经深圳市劳动能力鉴定委员会2014年、2016年两次鉴定，综合评定为九级，原告自行委托广东众合司法鉴定所对所受伤情进行鉴定，伤残等级亦为九级。原告认为，被告指定的鉴定机构所作的鉴定意见不符合伤情实际情况，应当按照九级伤残的标准支付意外伤害保险金，扣除被告已经支付的90000元保险金，还应再支付原告90000元保险金差额。为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判令：1．被告赔偿原告意外伤害保险伤残等级差额保险金人民币90000元；2.本案所有诉讼费用由被告承担。被告辩称，一、投保及理赔情况。2013年8月10日，投保人牛金环在被告处为原告投保了一份《国寿绿舟意外伤害保险》，保单号为2013440200640650133064，保单生效日期为2013年8月17，保险金额为900000元，保险费为753元，缴费期和保险期间均为1年。原告于2014年2月13日因机器压伤左大腿，在石岩人民医院住院治疗。2014年8月22日，原告在深圳市第二人民医院进行伤残鉴定，该院作出鉴定结论为：依据《人身保险伤残评定标准》评定为十级伤残。2014年8月22日，原告向被告提交了理赔申请资料。被告经审核后，依据原告提供的伤残鉴定结果（十级伤残）应的给付比例10%乘以保额900000元，核定伤残保险金为90000元，并于2014年8月26日将保险金给付至原告提供银行账号。二、被告已依据合同约定履行保险责任，原告提供的两次结论不符合合同约定的鉴定标准。根据本案所涉《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》第四条第二款“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的规定，原告2014年2月13日因工受伤应适用合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定以及作为保险赔付的依据和标准。原告提供的深圳市劳动能力委员会和广东众合司法鉴定所出具的鉴定结论分别是以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》作为评定标准，与合同条款约定的鉴定标准明显不符。三、原告的主张已过诉讼时效。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，原告是于2014年7月25日委托广东众合司法鉴定所进行伤残鉴定，于2014年8月22日委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，但原告在2014年8月25日收到被告发出的《理赔核定通知书》并收受被告支付的理赔款项后，并未提出异议，直至219年5月6日才提起诉讼，已超过保险法规定的意外伤害保险二年诉讼时效期间。经审理查明，2013年8月10日，案外人牛金环在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险，保险单中载明投保人为牛金环，被保险人为原告，保险期间为1年，保险金额为900000元，保险费为988元。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款列明被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明与人身保险伤残程序等级相对应的保险给付比例分为十档，伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2014年2月13日，原告因工作受伤并被送往石岩人民医院住院治疗。后，经被告委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定原告的伤情为拾级伤残。同年8月，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定为十级伤残的标准向原告理赔了90000元（900000元×10%）。2014年12月11日，深圳市劳动能力鉴定委员会出具深劳鉴字[2014]第398657号《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》，根据（参照）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）评定原告伤残等级为九级。原告不服，向该委员会提出复审鉴定。2016年10月14日，深圳市劳动能力鉴定委员会出具深劳鉴初字[2016]第451540号《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》，根据（参照）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014）评定原告伤残等级为九级。2019年5月6日，原告以鉴定级别低为由诉至法院，请求被告支付保险金差额90000元。本院认为，本案应系意外伤害保险合同纠纷。案外人牛金环与被告签订的保险合同系双方当事人真实意思的表示，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。案外人牛金环按约履行了缴纳保险费的义务，原告作为案外人牛金环雇佣的员工，系保险合同约定的被保险人，在保险期间内发生意外伤害事故，被告应按保险合同约定承担保险责任。本案的争议焦点为被告应否按照深圳市劳动能力鉴定委员会对原告作出的伤残等级鉴定结论，即九级伤残给付差额保险金90000元。关于原告的残疾等级是适用被告主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）还是适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014）的问题。本院认为，首先，基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，符合保险损失补偿原则及有关人身损害的法律规定，并未产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款。其次，2017年1月1日才正式实施的《人体损伤致残程度分级》明确其适用范围包括意外伤害导致的伤残鉴定，是首次明确规定意外伤害评残的国家标准。本案意外伤害事故发生在2014年2月13日，同年8月原告委托评残。在前述国家标准正式实施前，对于民事纠纷案件的伤残鉴定只有《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）两个国家标准。被告所主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）是行业标准，该格式条款排除了保险人享有的法定权利，依法无效。第三，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有争议的，应当按照通常的理解予以解释，有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。本案人身保险合同所附保险条款属于格式合同，被告作为保险人，对保险合同所附格式条款即国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》向投保人或被保险人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力。最后，原告接受被告给付的部分保险金不能表明原告对十级伤残的鉴定结论没有异议。原告所委托的司法鉴定是在对深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论有异议的基础上进行的，是按照保险条款的约定行使其应有的权利，其行为符合合同约定。综上，本院确认原告适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准确定伤残等级。原告提出被告应当参照工伤九级伤残标准支付原告的保险金的主张，本院予以支持。即本案的保险赔偿金额为180000元（900000×20%），扣除被告已支付了的90000元，被告仍应支付90000元。综上所述，依照中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内赔付保险金90000元给原告曹文生。本案受理费1025元，由被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于深圳市中级人民法院。审判员 胡  慧  玲二〇一九年十月二十八日书记员 龙姝玥（兼）书记员 庞    帅附本案相关法律条文如下：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。