重庆市涪陵区人民法院行 政 判 决 书(2019)渝0102行初144号原告重庆芝草堂大药房有限公司垫江县祥瑞药房，统一社会信用代码91500231056491240J，住所地重庆市垫江县桂溪街道工农路244号C幢。负责人程芝春，总经理。被告垫江县医疗保障局，统一社会信用代码11500231MB196029X4，住所地重庆市垫江县政府行政大楼2-3楼。法定代表人沈建胜，局长。委托代理人孔令权，垫江县医疗保障局工作人员。委托代理人熊鹰，重庆肃鼎律师事务所律师。原告重庆芝草堂大药房有限公司垫江县祥瑞药房（简称祥瑞药房）与被告垫江县医疗保障局（简称县医保局）医疗保障行政强制一案，于2019年8月13日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于2019年8月16日向被告县医保局送达了起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年9月10日公开开庭审理了本案。原告祥瑞药房的负责人程芝春，被告县医保局的委托代理人孔令权、熊鹰到庭参加诉讼。现已审理终结。2019年3月1日，县医保局作出2019年第7号《重庆市医疗保险定点服务机构违规事项处理决定书》（简称涉诉处理决定），认定：2018年12月6日对祥瑞药房进行了现场检查，发现药店存在虚增费用的违规违约行为。该行为违反了《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发﹝2012﹞23号）文件及《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》的有关规定，决定对药店作如下处理：1.追收违规报销职工医保基金20006.06元；2.收缴违约金100030.30元。原告祥瑞药房诉称，原告是于2015年9月6日成立的，专门经营化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材、中药饮片的药房。原告自成立以来，一直遵纪守法经营，从未有过违规违纪现象。而且为发展垫江县医药产业园建设及全县人民健康向主管部门领导及县领导建议建言，得到一致好评。2019年3月1日县医保局给原告送来涉诉处理决定，认为原告存在虚增费用的违规违约行为，违反了渝人社发[2012]23号文件及《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》的规定，对原告作出了处理。原告收到涉诉处理决定后，非常不解，也完全不服，特此向人民法院起诉要求撤销该决定书，理由如下：一、县医保局于2019年1月28日才成立，是一个新成立的管理机构，原告从来没有接受过被告的检查。处理决定书所陈述的2018年12月6日对原告现场检查的是垫江县社会保障局的工作人员。因此被告没有对原告进行过检查，其处罚依据不知从何而来。更不能将另一单位的调查材料在不进行核实的情况下使用作为处罚依据。因此，其处罚无事实依据，而且处罚主体不符。二、县医保局对原垫江县社会保障局工作人员在2018年12月6日检查中，定性我们药房存在“虚增费用”的违规行为，对此原告不服，特此作以下陈述：1.《重庆市社会保障局关于做好特病药店录入处方医院信息工作的通知》于2018年8月7日下发至原垫江县社保局，而县医保局工作人员孔令权和刘凯于2018年8月14日才将通知送达本药房，因此，被告文件送达滞后，本药房在检查中被发现的所谓的违规报销职工医疗基金是在2018年8月14日前(2018年8月1日-8月14日)刷的卡，有刷卡凭证为据，此基金所产生的药品是卖给了特病患者，因此不能定性为虚增费用。2.从2018年下半年开始，垫江县中医院具有开特病处方资格的专家严格按照医院规定实行电子处方，要求处方不外流。患者只有刷卡缴费后才能给予处方签，导致特病患者想到药房买药而买不到。此情况我曾多次向原垫江县社会保障局领导反映此事，希望他们和医院协调，尊重特病患者意见，自愿选择在医院或特病药店购药，而不能强行要求患者在医院购药，这是违反国务院医改相关政策的(鼓励医药分家)。也正是医院限制处方外流后，本药房销量下滑厉害，从原月销售40万元左右下滑至20万左右，所以在“通知”没下达到本药房之前，本药房没有凭处方刷卡的特病医保费用肯定不能算作虚增费用(有刷卡凭证)，同时也不能视作违规报销职工医保基金。而且通过我们审核，在2018年8月1日至8月7日前我们刷卡费用有11085.2元，这是在通知下达的执行时间2018年8月7日规定时间内是允许的，也就是没有违规的，这个金额按照被告“通知”规定也是不能计算至违规金额中。另外，被告送达“通知”是在2018年8月14日。被告自己文件送达滞后，原告在不知情的情况下在2018年8月8日至2018年8月14日之间刷卡的特病费用不是原告过错所致，也不应该处罚原告。因此，被告不但无处理资格，而且事实认定错误，处理证据、适用法律均错误，故处罚错误。3.被告在第一次下达处罚通知后，原告做了申诉，现在药房经营状况销量下滑厉害，既无力支付5倍罚款，而且本身无过错也不应该支付这个错误的罚款。原告负责人是垫江县工商联副主席，也是垫江县民盟的一位民主人士。最近，中共中央国务院下发文件支持民营经济发展，优化改善营商环境。原告负责人向县领导写的“打造生物医药产业园……”的报告得到了县委书记和县长的肯定和重视，领导对原告特别关心，同时也希望县医保局能公正的撤销2019年第7号处理决定书。现原告也恳求法官作出正确的判决。原告知道“民告官”需要勇气更要胆量，实在迫不得已，望县医保局今后一如既往的支持原告的工作，给所有民营企业撑起一片蓝天。请求人民法院撤销垫江县医疗保障局作出的涉诉处理决定。原告祥瑞药房在举证期限内和本院庭审中举示了以下证据、依据：1.刷卡的凭证，拟证明这一部分药品中医院不允许外流，虽然没有处方，但我向有关领导反映多次，不存在虚增；2.法﹝2019﹞1号《最高人民法院关于充分发挥审判职能作用为企业家营造良好法制环境的通知》。被告县医保局辩称：一、被答辩人对本案提起的行政诉讼，不属于人民法院的受案范围。被答辩人与答辩人分别于2016年7月21日、2019年5月30日签订了《重庆市医疗零售店服务协议》（简称《服务协议》）及《补充协议》，双方是平等主体、协商一致、相互自愿就医疗保险签订的服务协议，协议的类型应属于行政合同。双方在协议中对各自的权利义务进行了明确的约定。被答辩人没有就协议的内容具有不平等性或侵犯了其合法权益，依据《行政复议法》的规定向答辩人的上一级机关提起行政复议，如果被答辩人对行政复议不服，才有权向人民法院提起行政诉讼，这是行政合同相对人对行政合同撤销、变更行使司法救济权利的法定前置程序。本案是答辩人按照服务协议的约定对被答辩人作出的处理决定，而不是按照法律、法规的相关规定和《行政处罚法》的程序规定对被答辩人作出的行政处罚决定，按照《行政诉讼法》第12条、第49条之规定，本案不属于人民法院对行政诉讼的受案范围。依据《最高人民法院关于适用的解释》第69条规定“有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉:(一)不符合行政诉讼法第49条规定的”，故此，答辩人请求人民法院依法裁定驳回被答辩人的起诉。二、答辩人对被答辩人作出的涉诉处理决定事实清楚、证据确实充分。被答辩人在服务协议履行期间，存在虚增费用的违规违约行为，违规报销职工医保基金20006.06元，该事实有被答辩人的负责人程芝春在现场检查笔录上的签字确认，有被答辩人于2019年2月3日提交的《申诉书》予以确认。答辩人按照2016年7月21日签订的《服务协议》第23条、第30条的约定，作出涉诉处理决定，没有超过服务协议约定的内容。三、答辩人对被答辩人作出的处理决定，没有超越规范性文件的授权范围，处理决定的主体合法，处理程序合法。按照2012年2月10日重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市公安局、重庆市监察局、重庆市卫生局、重庆市物价局、重庆市食品药品监督管理局联合下发的渝人社发【2012】23号《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》第26条、第28条之规定及2018年8月7日《重庆市社会保险局关于做好特病药店录入处方医院信息有关工作的通知》的相关规定，答辩人对被答辩人作出的处理决定，符合规范性文件授权的主体资格和授权范围。答辩人对被答辩人作出处理决定前，进行违规违约的事实确认，进行了事先告知，并将处理决定送达给了被答辩人，处理程序具有合法性。综上所述，被答辩人的起诉不符合人民法院行政诉讼的受案范围，答辩人作出的处理决定事实清楚，证据确实充分，没有越权处理，没有超出服务协议约定的范围，应当依法维持处理决定的法律效力，对被答辩人的起诉应依法裁定驳回其起诉。被告县医保局在举证期限内和本院庭审中举示了以下证据、依据：1.服务协议，拟证明原被告签订行政合同的事实；2.2016年原告与社会保险局签订的零售药店的补充协议，协议中专门对虚增药费，信息录入进行了特别的约定；3.渝人社发【2012】23号文件，拟证明被告对原告处理依据规范性文件的合法性；4.录入处方信息通知，拟证明原告虚增费用确认依据；5.现场检查笔录，拟证明原告虚增费用的事实；6.会议记录、事先告知书、处理决定书、申诉书。拟证明被告对原告处理行政处罚的程序正当、合法性。经庭审质证，祥瑞药房对县医保局提供的证据的真实性、合法性、关联性均无异议，认为约谈我的时间是3月8日，处理决定书是3月1日，党组会议是2月28日，已经决定了才来对我进行约谈，约谈中要求我必须服从党组会议决定，所以我被迫签了字；对于被告所说不是属于行政行为的问题，我专门去司法局法制办等相关部门进行了咨询，只要在半年内都可以提起诉讼，我认为符合行政诉讼法第十二条第十二项的规定。县医保局对祥瑞药房提供的证据的质证意见是，根据协议以及相关规定，已经明确规定了特病药品一张票据应有一张处方录入医疗系统，否则按照协议规定属于虚增；一般小票需要保存两年以便我们检查。祥瑞药房认为，在这个规定没有下达之前，我多次向领导反映过存在的问题，而2018年8月14日文件才送达到，就导致了我们在文件下达之前存在没有处方刷卡的行为出现。经庭审质证，本院对上述当事人没有异议的证据的真实性、合法性予以确认并采信，对有异议的证据则根据其关联性进行综合分析，在认定事实时参考。经审理查明，2012年2月10日，重庆市食品药品监督管理局发布渝人社发﹝2012﹞23号《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（简称《就医暂行办法》）。2016年7月21日，垫江县社会保险局（简称县社保局，甲方）与祥瑞药房（乙方）签订了《服务协议》，其第二十三条对违约责任作了规定：违反医保政策和本协议规定的，甲方有权依照《违规处理办法》（附件）规定对乙方作出相应处理。乙方违反医保政策和协议约定的，《违规处理办法》未作相应违约责任约定的，涉及具体违规费用的，甲方有权追回相应违规费用，处以2-5倍违约金，并可根据……有效期至2018年12月31日止。协议期满后，新的协议签订前，乙方出现违规情况，适用本协议。2016年8月15日，垫江县社会保险局（简称县社保局，甲方）与祥瑞药房（乙方）签订了《重庆市医疗保险特殊疾病协议零售药店补充协议》（简称《补充协议》），其第三条规定：乙方应加强参保人员特殊疾病处方调配管理，调配前应核实病历记录与处方的一致性以及处方原件是否盖有医院鲜章;乙方调配特病处方的药品必须是符合《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病门诊治疗有关问题的补充通知》(渝劳社办发﹝2002﹞166号)文件规定的药品，未经有权部门批准，不得调配特病处方中的注射剂药品(胰岛素注射液除外)，特殊疾病门诊检查和用药应符合医保特殊疾病有关规定，对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。乙方调配特病处方兹品后须将售药小票粘贴在参保人员的病历上。第四条规定：参保人员持外配处方到乙方调配，外方应有乙方药师审核签字，并保存2年以上备核查，特病处方和普病处方应分开保存。乙方要严格按照国家处方调配的有关规定，对外配处方给予认真调配。若因调配不当出现的药事责任由乙方承担。2018年上半年，县社保局与祥瑞药房签订了《重庆市医疗保险定点零售药店补充协议》，对前述《服务协议》再次作了补充。2018年8月7日，重庆市社会保险局作出《重庆市社会保险局关于做好特病药店录入处方医院信息有关工作的通知》（简称《录入通知》），要求参保人员持医保协议医疗机构特殊疾病门诊处方到医保特殊疾病定点零售药店购药，医保特殊疾病定点零售药店应按操作要求，将处方医疗机构和结算时间录入系统，并及时上传至金保系统；从本通知下发之日起执行。2018年12月6日，县社保局工作人员对祥瑞药房进行了现场检查，提取了药店2018年8月至同年11月的特病处方、处方单，并导出同时期的特病处方。同月10日，县社保局再次对祥瑞药房进行了现场检查，提取了同年9月至11月期间的相关医院处方（手写处方和电子处方），但是，未能从该药店导出8月至11月的特病录入的电子处方数据。经计算，上传至系统的金额与纸质处方金额不一致，从2018年8月8日至11月，存在虚增费用20006.06元。2019年1月，垫江县人民政府实施机构改革，将县人力资源和社会保障局的城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民合作医疗保险职责，县发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责等整合，组建县医保局，作为县政府工作部门。2019年2月1日，县医保局作出垫医保（2019）事告3号《重庆市医疗保险违规事项处理事先告知书》，于次日送达祥瑞药房：1.追收违规报销职工医保基金20006.06元.2.收缴违约金100030.3元。2019年2月3日，祥瑞药房向县医保局提出了申诉，要求对《录入通知》送达前的2018年8月8日至14日期间的虚增费用12516.37元，违约金62581.85元予以赦免。2019年3月1日，县医保局作出涉诉处理决定，于同月8日送达祥瑞药房。2019年5月30日，县医保局与祥瑞药房签订了新的《服务协议》，有效期至2019年12月31日止。其第三十二条对违约责任的约定同旧的《服务协议》。本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款规定：“人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼：（十一）认为行政机关不依法履行、未按照约定履行或者违法变更、解除政府特许经营协议、土地房屋征收补偿协议等协议的；”本案系祥瑞药房认为县医保局不依法履行行政协议而提起的诉讼，属于人民法院行政诉讼受案范围。县医保局辩称的本案不属于人民法院行政诉讼受案范围的理由不成立。《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”。垫江县人民政府实施机构改革后，县医保局作为县级以上社会（医疗）保险行政部门，具有承办医疗保险事务的法定职责，依照《最高人民法院关于适用的解释》第二十三条的规定：“行政机关被撤销或者职权变更，没有继续行使其职权的行政机关的，以其所属的人民政府为被告；实行垂直领导的，以垂直领导的上一级行政机关为被告。”县医保局为本案适格的被告。祥瑞药房诉称的县医保局的主体资格不合法的理由不成立。《录入通知》虽然未能在2018年8月7日就送达给祥瑞药房，但是，该通知明确规定其生效时间为从本通知下发之日起执行，因此，祥瑞药房诉称的在2018年8月14日前未按照《录入通知》要求录入特病处方，不存在虚增费用的理由不成立。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告重庆芝草堂大药房有限公司垫江县祥瑞药房的诉讼请求。案件受理费50元，由原告重庆芝草堂大药房有限公司垫江县祥瑞药房负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。审 判 长  陈 彬人民陪审员  冉洪芳人民陪审员  罗 建二〇一九年十月二十五日书 记 员  吴 娇