湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂11民终2308号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司黄冈市黄州区支公司，住所地：湖北省黄冈市黄州区东门路127号，统一社会信用代码：91421100331725612M。主要负责人：方秀兰，该公司经理。委托诉讼代理人：肖红，湖北中鑫律师事务所律师，执业证号14211199511931475。被上诉人(原审原告)：吴有元，男，汉族，1947年5月24日出生，住湖北省黄冈市黄州区，被上诉人(原审原告)：肖秋香，女，汉族，1949年7月9日出生，住湖北省黄冈市黄州区，以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：杨登钊，湖北文赤壁律师事务律师，执业证号：14211201010474240。上诉人中国人寿保险股份有限公司黄冈市黄州区支公司（以下简称人寿保险黄州支公司）因与被上诉人吴有元、肖秋香保险合同纠纷一案，不服湖北省黄冈市黄州区人民法院（2019）鄂1102民初544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险黄州支公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判本公司不承担赔偿责任。二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审适用法律错误。原判决适用《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》作为审理本案的依据有误，该答复已经失效，应当适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定。二、上诉人已经履行了提示和说明义务。首先，上诉人在投保单和保险条款等保险凭证上，对保险合同中免除责任条款及释义以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等明显标志作出提示。其次，上诉人在投保单和保险条款等保险凭证上，对保险合同中免除责任条款已经向投保人和经办人阮美霞分别进行书面告知，并经投保人盖章和阮美霞签字确认。三、上诉人的销售人员已对免责条款的概念、内容及法律后果以书面形式向投保人做出了常人理解的解释说明。现因被保险人猝死，符合保险合同约定的免赔的情形，上诉人在本案中不承担保险理赔责任。吴有元、肖秋香答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。吴有元、肖秋香向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险黄州支公司支付吴有元、肖秋香保险理赔款300000元；2、由人寿保险黄州支公司承担本案所有诉讼费用。一审法院认定事实：吴晓、阮美霞均系楚天视讯公司员工。2017年10月17日，阮美霞代表楚天视讯公司在人寿保险黄州支公司处为楚天视讯公司吴晓等61名员工购买了国寿绿洲团体意外伤害保险及附加险，其中国寿绿洲团体意外伤害保险保额为每位员工300000元。人寿保险黄州支公司同意承保并于2017年10月27日签发1145420100022393号团体保险单，载明：投保人为湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司，被保险人数为61；保险合同生效日期：2017年10月18日，保险期间为一年；险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额分别为300000元、20000元、7200元。首次交费日期为2017年10月17日，保费确认时间为2017年10月27日10时04分。阮美霞在团体保险投保单尾部“投保人及被保险人声明”投保人或授权人签字处签字，楚天视讯公司在投保人盖章处盖上公章。楚天视讯公司亦在投保声明书中投保单位盖章处盖上公章。2018年5月16日，吴晓在三亚死亡。2018年5月20日，三亚市公安司法鉴定中心作出（2018）第139号法医检验尸体死因通知，检验结论为吴晓系生前猝死。后吴晓的亲属向楚天视讯公司告知了吴晓死亡的情况，该公司随即向人寿保险黄州支公司提出理赔。2018年12月29日，人寿保险黄州支公司作出拒绝给付保险金通知书，认为：吴晓的死亡情形不属于合同约定的责任范围。而吴有元、肖秋香认为，人寿保险黄州支公司未就保险合同的免责条款作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，人寿保险黄州支公司应支付保险理赔款300000元。一审法院认为，投保人湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司与人寿保险黄州支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，投保人为其员工投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同。合同签订后，投保人湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司依约缴纳了保险费，履行了合同约定的义务，在保险期内被保险人吴晓死亡，吴有元、肖秋香作为合法继承人，有权依照保险合同的约定，请求人寿保险黄州支公司给付保险金。本案主要争议焦点为：人寿保险黄州支公司是否应当承担保险理赔责任？《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。根据上述法律规定，保险人只有将法律、行政法规中的禁止性规定作为免责事由，才免除其明确说明义务。人寿保险黄州支公司将该猝死事由作为免责事由不属于上述法律规定的情形，保险人不仅要尽提示义务，还应尽明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人将猝死作为保险合同中约定的免责事由，该免责条款对投保人或被保险人要产生法律约束力，则需要保险人不仅要行使提示义务，还应尽到明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。同时，就“明确说明”应如何理解的问题，《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》指出，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。可见，免责条款产生法律效力，必须同时具备两个条件，其一，要作出足以引起投保人注意的提示，比如用加粗加黑字体对免责条款予以标注；其二，必须就有关免责条款的概念、内容及其法律后果，对投保人进行常人可以理解的解释，以使投保人能明白条款的真实含义和法律后果。依照上述法律规定，人寿保险黄州支公司应就该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并就其概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，同时还应举证证明已履行了上述义务。人寿保险黄州支公司向楚天视讯公司提供的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款中的免责条款虽作出了足以引起投保人注意的提示，但其举证投保声明书及团体保险投保单中“投保人及被保险人声明”不足以证明就该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故人寿保险黄州支公司辩解其就免责条款已履行解释说明义务的理由不能成立，在被保险人吴晓死亡后，人寿保险黄州支公司应按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。吴有元、肖秋香请求人寿保险黄州支公司支付保险理赔款300000元，符合法律规定，依法予以支持。遂判决：人寿保险黄州支公司于本判决生效十五日内支付吴有元、肖秋香保险理赔款300000元。二审中，双方当事人在法定举证期限内均未向本院提交新的证据。本院经审理查明，一审查明的事实属实。本院认为，本案的争议焦点是保险人人寿保险黄州支公司是否将涉案免责条款的内容向投保人履行了明确说明义务，保险人可否依据责任免除条款对被保险人予以免赔。结合已经查明的事实可知，涉案保险合同条款为人寿保险黄州支公司向投保人湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司提供的格式条款，保险条款第五条保险责任部分约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按被保险人的保险金额扣除已经给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。投保单中载明意外伤害的最高赔偿金额为300000元。该条款第六条责任免除部分约定被保险人猝死的，保险人不承担责任。该条款释义部分第十一条规定，“猝死指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准”。本案中，人寿保险黄州支公司在格式条款释义部分采用猝死这一非保险术语，并将猝死造成的事故排除在保险责任范围之外，减轻了保险人的保险责任，显然不利于投保人、被保险人或受益人，应当认定上述“猝死”定义条款系国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款的责任免除条款。对于人寿保险黄州支公司对涉案保险合同免责条款即“猝死”释义条款是否尽到了明确说明义务的问题，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”如前所述，“猝死”定义条款系国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款的责任免除条款，保险公司应就上述条款的外延、内涵及法律后果向投保人进行明确说明。本案中，人寿保险黄州支公司虽提交了保险条款、团体保险投保单、投保声明书，以证实其履行了上述义务。但经审查，保险条款中涉及投保人、被保险人重大权益的“猝死”定义条款在字体、颜色、大小等方面与其它条款并无明显区别，湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司向保险人出具的投保声明书亦是一种例行的免除保险人责任的声明，对格式条款中事关被保险人重大利益的具体免赔事项并未作解释和明确说明，投保人湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司及被保险人吴晓对保险责任、免责条款的了解程度无法确认，特别是未见保险公司将“猝死”的概念、范围、法律后果向湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司进行了明确说明。因“猝死”术语难以被常人准确理解和掌握、且为免责条款，故该条款仅有湖北省楚天视讯网络有限公司黄冈分公司在投保单声明处签名及例行免责声明，不足以证实人寿保险黄州支公司对保险合同相关的免责条款尽到明确说明义务。对于本案是否适用《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的问题，经比较，该批复与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》并不冲突，批复采用列举的方式对“明确说明”的程度作了规定，易于司法实践操作执行，故一审适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》及上述批复审理本案并无不当。现因被保险人吴晓在保险合同期间死亡，属于保险责任的理赔范围，现有证据无法证实上诉人人寿保险黄州支公司已将涉案免赔条款向投保人进行了明确说明，故保险人人寿保险黄州支公司应向吴晓的近亲属吴有元、肖秋香支付保险金30万元。综上所述，中国人寿保险股份有限公司黄冈市黄州区支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由中国人寿保险股份有限公司黄冈市黄州区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘小成审判员  邱爱兵审判员  张 敏二〇一九年十月二十四日法官助理闫思书记员吴慧娟