山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终3710号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司。住所地：山东省烟台市莱山区观海路**。负责人：黄海，总经理。委托诉讼代理人：曲荣耀，山东扬衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李永君，女，1971年12月29日出生，汉族，住山东省莱阳市。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人李永君意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2018）鲁0682民初1280号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人曲荣耀，被上诉人李永君及其委托诉讼代理人臧华建到庭参加诉讼，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.依法改判李永君的伤残等级按照保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行评定，按照该表的给付比例乘以保险金额给付保险金；2.依法改判医疗费按照保险合同的约定进行赔偿；3.诉讼费由李永君承担。事实与理由：1.李永君的伤残等级应当按照保险合同约定进行评定，并按照保险合同给付保险金。保险合同是双方真实意思表示，不违反法律行政法规强制性规定，合法有效。该保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系对伤残赔偿等级评定标准以及保险金给付方式的约定，是保险合同的组成部分，而非免责条款，无须履行提示和说明义务。所以该保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》合法有效，李永君的伤残等级应按该表进行评定，并按照该表的给付比例乘以保险金额给付保险金。2.李永君的医疗费应当按照保险合同约定进行赔偿。本案中，保险合同约定医疗费赔偿方式为：每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。上述内容记载于保险单的保障内容一项，而非记载在保险条款中，这仅是对保障内容的约定，而不属于保险法司法解释第二条规定的免责条款，因此应按照保险合同的约定进行赔偿。李永君答辩称，针对伤残等级的评定方式及按比例给付保险金的免责条款应当向投保人履行明确说明义务，本案保险公司没有尽到提示和说明义务，李永君在一审中提交的投保单经鉴定投保单上的签字非李永君本人所签，该免责条款不产生法律效力。另外，在同一起事故中另一受害人刘军强也就是李永君丈夫也在事故中受到伤害，以同一案由起诉保险公司，保险公司是以与本案同样的上诉理由上诉，烟台市中级人民法院（2019）鲁06民终2682号生效民事判决书驳回了保险公司的上诉请求，提供该案的判决书供参考。李永君向一审法院起诉请求判令：1、判令保险公司向其支付保险理赔款40000元；2、诉讼费由保险公司承担。庭审中，李永君将诉讼请求增加至63900元。一审法院认定事实如下：1、2015年11月4日，李永君在保险公司处投保“与您同乐”意外伤害保险一份。保险期间为2015年11月5日零时起至2016年11月4日二十四时止，保障项目为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，其中残疾给付的保险金额为40000元、意外医疗费用补偿的保险金额为20000元。意外伤害保险条款2.1.2残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。附加意外伤害医疗保险条款第2.1条保险责任第（1）项约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2、2016年10月16日12时30分许，冯盼驾驶车牌号为冀Ｊ×××**、J9A93挂号重型半挂牵引车沿保沧线由西向东行驶至64KM+300M处时，与对向行驶刘军强驾驶的车牌号为鲁Ｆ×××**的重型货车发生交通事故，造成两车有损，刘军强及乘车人李永君受伤。经河间市公安局交通警察大队认定，冯盼负全部全责，刘军强及李永君无责任。3、事故发生后，李永君被立即送至河间市人民医院，花费医疗费2307.58元。2016年10月17日李永君被送至山东省文登整骨医院接受治疗，住院61天，花费医疗费共计27527.85元。上述医疗费共计29835.43元。4、事故发生后，李永君自行委托山东省莱阳卫生学校司法鉴定所对其伤残进行了司法鉴定，鉴定意见为：被鉴定人李永君因交通事故致面部损伤，构成十级伤残。庭审中，因保险公司对该鉴定意见书不予认可，依李永君申请，法院委托烟台衡信司法鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定对李永君的伤残程度等进行了重新鉴定，鉴定意见为：被鉴定人李永君外伤遗留面部瘢痕，评定为十级伤残。李永君为此支出鉴定费1300元。5、庭审中，经李永君申请，法院委托烟台衡信司法鉴定中心对投保单中“李永君”签名是否系李永君本人书写进行了鉴定，鉴定结论为：投保单中“李永君”签名不是李永君本人书写。李永君为此支出鉴定费2600元。6、莱阳市统计局出具证明证实：莱阳市河洛镇唐家洼村委会所辖地域属于城镇地域，该村居民，属城镇居民。对于上述当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要事实在于：李永君主张的伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费、鉴定费保险公司是否应予赔付；投保单上投保人签名是否是李永君本人所签；是否应按照合同约定的伤残标准进行鉴定及是否应适用合同约定的赔付比例赔付残疾保险金；医疗费的赔付数额。1、关于李永君主张的伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费、鉴定费保险公司是否应予赔付的问题。涉案保险合同的保障项目为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，其中残疾给付、医疗费用补偿保险责任仅约定了残疾赔偿金及所实际支出的医疗费用的给付，并未约定对伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费进行赔付，上述费用并非保险责任范围，故保险公司辩称伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费不属于理赔范围，不予赔付，理由正当，依法予以采纳。对李永君关于伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费的主张，依法不予支持。李永君主张的伤残鉴定费1300元系为确定李永君伤残程度所支出的必要的、合理的费用，主张的笔迹鉴定费2600元系为查明案件事实所支出的必要的、合理的费用。保险法第64条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，故该两项鉴定费应由保险公司承担，保险公司辩称鉴定费不属于理赔范围，因其未提交证据证实，故对该辩解意见，依法不予采纳。2、关于“投保单上投保人签名是否是李永君本人所签”的问题。庭审中，保险公司提交投保单一份，主张其已针对相关免责条款向李永君进行了明确说明，李永君在投保单上签字确认。对此，李永君不予认可，主张投保单上投保人签字不是其本人所签。经李永君申请，法院委托烟台衡信司法鉴定中心对投保单中“李永君”签名是否系李永君本人书写进行了鉴定，鉴定结论为：投保单中“李永君”签名不是李永君本人书写。但保险公司对该鉴定结论不予认可，辩称投保单中投保人签字确系李永君本人所签。一审法院认为，关于字迹的鉴定意见书，系法院按照正常程序委托有资质的机构作出的，鉴定结论相对科学、公正，故，对该鉴定意见书，依法予以采信。保险公司所辩，未提交证据证实，故依法不予采纳。综上，投保单上投保人签字非李永君本人所签，保险公司未针对相关免责条款向李永君进行明确说明。3、关于是否应按照合同约定的伤残标准进行鉴定及是否应适用合同约定的赔付比例赔付残疾保险金的问题。庭审中，保险公司不认可依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对李永君的伤残进行鉴定，要求按照合同约定的伤残标准进行鉴定。一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险条款第2.1.2条约定的鉴定标准及赔付比例减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，针对保险条款第2.1.2约定的鉴定标准及赔付比例的内容保险公司既未在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也未向投保人作出明确说明，即没有尽到提示和明确说明义务，故该条款对李永君不产生效力，李永君主张依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定其伤残等级并无不当。另关于李永君伤残的鉴定意见书，程序合法，结论相对科学、公正，故，对该鉴定意见书，依法予以采信。保险公司要求按照合同标准进行鉴定及主张适用赔付比例的辩解理由不能成立。综上，李永君主张其伤残赔偿金应为73578元（按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入标准36789元*20年*10%），于法有据，依法予以确认。4、关于医疗费的赔付数额的问题。李永君主张其花费医疗费共计29835.43元，要求保险公司按照意外医疗费用补偿保险金额赔付其20000元。保险公司辩称门诊费用只同意在保险限额内赔偿500元，住院费用应当扣除100元免赔额后按照80%赔付。一审法院认为，关于“免赔额、赔付比例和门、急诊限额”的约定应认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，保险公司提供的保险条款中并未载明免赔额、赔付比例和门、急诊限额的具体内容，而仅仅是在保险单中载明，且保险条款中关于适用免赔额、赔付比例和门、急诊限额的约定及保险单中载明的免赔额、赔付比例和门、急诊限额均并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，保险公司也未针对免赔额、赔付比例和门、急诊限额”的约定向投保人进行明确说明，即没有尽到提示和明确说明义务，该条款对李永君不产生效力，保险公司的辩解理由不能成立，故保险公司应按照意外医疗费用补偿保险金额赔付李永君医疗费20000元。一审法院认为,李永君与保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现李永君作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚。李永君主张其花费医疗费共计29835.43元，要求保险公司按照意外医疗费用补偿保险金额赔付其20000元，于法有据，依法予以支持。李永君主张其伤残赔偿金应为73578元，要求保险公司按照残疾给付保险金额赔付其伤残赔偿金40000元，于法有据，依法予以支持。李永君要求保险公司支付伤残鉴定费1300元、笔迹鉴定费2600元，于法有据，依法予以支持。综上，保险公司应赔付李永君保险理赔款63900元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司于判决生效之日起十日内支付李永君保险理赔款63900元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费699元、速递费25元，均由保险公司负担。二审中，当事人未提交新的证据。本院查明的事实与一审法院一致。另查明，烟台市中级人民法院审理的（2019）鲁06民终2682号上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司与被上诉人刘军强意外伤害保险合同纠纷一案中，保险公司在该案中上诉亦主张按照保险合同约定的《人身保险残疾程度评定表与保险金给付比例表》进行评定给付保险金以及按照保险合同约定比例进行赔偿，（2019）鲁06民终2682号民事判决认定保险公司未尽到提示说明义务，其上诉主张不能成立，驳回了保险公司的上诉请求，且该判决已生效。本院认为，由于投保单上的签字并非李永君所签，且对保险条款第2.1.2约定的鉴定标准及赔付比例的内容，保险公司未在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明确标志作出提示，也没有证据证实其已经尽到提示和明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。据此，一审判决并无不当。保险公司主张本案中李永君的医疗费应当按照保险合同的约定进行赔偿，但保险公司提交的保险条款中并未载明免赔额、赔付比例和门、急诊限额的具体内容，也未尽到提示和明确说明义务，因此，保险公司该上诉主张不能成立，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1398元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王建梅审判员  于 兰审判员  韩素华二〇一九年十月十八日书记员  姜鲁云