河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终5031号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地：上海市常熟路8号。负责人：陈雪松，该公司总经理。委托诉讼代理人：霍亚飞，河南中锦律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱鹏，河南中锦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁飞，男，1988年7月7日出生，汉族，住河南省商丘市睢阳区。委托诉讼代理人：李廉颇，河南圣璞律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险上海公司）因与被上诉人丁飞意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市睢阳区人民法院（2019）豫1403民初4951号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年9月24日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人平安保险上海公司的委托诉讼代理人邱鹏，被上诉人丁飞的委托诉讼代理人李廉颇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险上海公司上诉请求：1.撤销（2019）豫1403民初4951号民事判决，改判上诉人赔偿被上诉人意外住院津贴、意外残疾赔偿金共计106800元。2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一审判决部分事实认定不清，根据保险条款及保单特别约定，上诉人仅承担被上诉人医疗费、残疾赔偿金及住院津贴，不承担其他赔偿；残疾赔偿金赔付标准应按照伤残等级对应的意外伤害保险额度比例。丁飞辩称：残疾赔偿金比例赔付的约定为免责条款，该约定未在保险凭证上黑体加粗或者其他足以引起投保人注意的明显标志，且上诉人也未将该约定及相关内容尽到提示与明确说明义务，从而该条款不发生法律效力。护理费、营养费、住院伙食补助费、被扶养人生活费等应予赔偿。请求驳回上诉，维持原判。丁飞一审诉讼请求：1、判令平安保险上海公司向丁飞支付伤残赔偿金、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被扶养人生活费、交通费等赔偿款共计398633元；2、平安保险上海公司承担诉讼费。一审法院认定事实：丁飞系安徽友信电气安装有限公司员工，2018年10月6日下午15时左右，在安徽省亳州市谯城区古城镇政府门口附近拆移动旧光缆线路时，丁飞不慎摔伤被送往亳州市人民医院救治，经诊断为：腰1椎体爆裂性脊柱骨折、右侧耻骨骨折、右侧坐骨骨折、右桡骨骨折伴碗关节脱位、骶骨骨折右侧髋臼前柱区骨折、右侧距骨骨折、右侧足舟骨骨折。住院治疗4天，转至郑州市骨科医院住院医疗费治疗33天，于2018年11月12日出院，之后，又于2018年11月24日入住亳州市人民医院住院治疗31天，期间医疗费用均由安徽友信电气安装有限公司支付。丁飞之损伤经商丘京九法医临床司法鉴定所伤残评定为：1、右侧桡骨远端粉碎性骨折致右腕关节功能丧失达47.9%评定为十级伤残；2、腰1椎体骨折损伤评定为九级伤残；3、右侧耻骨上下支、骶骨右侧骨折及尾骨骨折后畸形评定为十级伤残。建议二次手术费用20000元，护理90日。丁飞支出鉴定费2600元。安徽友信电气安装有限公司于2018年3月8日通过网络平台在平安保险上海公司处对包括丁飞在内的25名工人投了团体人身意外伤害保险。保险期间为2018年3月10日至2019年3月9日。平安团体意外伤害保险意外身故及伤残保险金额度500000元；平安附加意外伤害团体医疗保险意外住院和门急诊保险金额度50000元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险100元/人。另外，特别约定：被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就本次事故发生之日一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金。意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。丁飞系独生子女，父亲丁继合1954年7月12日出生，母亲房美玲，1958年9月8日出生。丁飞之子丁艺阳，2015年3月24日出生。2018年度，河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年。2018年河南省城镇居民人均消费性支出为20989元/年，2018年度河南省居民服务业平均工资为39522元，2018年河南省在岗职工平均工资为55997元。一审法院认为，安徽友信电气安装有限公司在平安保险上海公司为包括丁飞在内的员工投了团体人身意外伤害保险，而且，丁飞在工作期间意外受伤致残事件，发生在保险期间，因此，平安保险上海公司应当按照保险合同约定向丁飞履行保险责任。保险合同中明确约定保障内容有意外伤害身故及伤残、意外住院和门急诊医疗保险、意外伤害收入保障住院津贴，因此，平安保险上海公司应当在约定保障范围内承担保险责任。但是，根据《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，造成残疾的应当赔偿住院期间的护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。保险合同约定有收入保障住院津贴，所以，住院期间误工费不应当再予理赔。因此，该案中意外伤害伤残的保险金应当包括住院期间的护理费、营养费、住院伙食补助费、赔偿残疾赔偿金、被扶养人生活费。医疗费用应当包括挂号费、医药费、治疗费。保险合同中没有交通费的约定，因此交通费不属于理赔范围。保险合同中特别约定内容，是投保人与保险人之间的约定，对于受害人不产生效力。其他内容平安保险上海公司没有提供证据证明不属于保险责任范围内容，应当对丁飞承担保险责任。平安保险上海公司在诉讼中提出要求以行业标准对丁飞之损伤重新进行伤残评定，该院未准许其以行业标准进行鉴定后，不再要求重新鉴定。根据丁飞受伤程度和上述保险责任范围，平安保险上海公司应当向丁飞支付住院期间的护理费39522元/年÷365天/年×68天=7363元，营养费20元/天×68天=1360元，伙食补助费50元/天×68天=3400元，住院收入保障津贴100元×68天=6800元，伤残赔偿金31874.19元/年×20年×22%=140246.44元，被扶养费生活费其父母20989元/年×22%×（16年+20年）=166232.88元、子女20989元/年×22%×15年÷2=34631.85元。关于鉴定费是否承担的问题，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险人未及时履行向被保险人或受益人支付保险金的义务的，除支付保险金外，应当赔偿因此受到的损失。丁飞支出的2600元鉴定费应当属于其损失范围，因另一家保险公司也承保了团体意外险，故平安保险上海公司承担50%的赔偿责任。关于丁飞主张的后续治疗费的诉讼请求，待实际发生后另行主张。丁飞的其他诉讼请求没有合同依据，不予支持。判决：一、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效后15日内向丁飞支付护理费7363元、营养费1360元、住院伙食补助费3400元、住院收入保障津贴6800元、残疾赔偿金140246.44元、被扶养人生活费200864.73元等保险金共计360034.17元；二、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效后15日内向丁飞赔偿鉴定费损失1300元；三、驳回丁飞的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3635元（减半收取），由丁飞负担335元、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担3300元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，关于医疗费、住院津贴及残疾赔偿金应否按照保险金额乘以赔付比例赔偿的问题，平安保险上海公司未在保单中予以加黑加粗进行提示，也并未提供投保人加盖公章且有经办人签字并附保险条款的投保单，对于以上条款的合同约定，保险公司未尽到提示和明确说明义务，故保险合同相关约定对投保人不产生约束力。关于营养费、住院伙食补助费、护理费、被扶养人生活费等项目应否赔偿的问题，因投保单及保险条款未明确约定赔偿范围，且营养费、住院伙食补助费、护理费、被扶养人生活费等属于因涉案事故遭受的合理损失，故一审认定赔偿数额正确。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7270元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  许玉霞审判员  许秀敏审判员  刘玉杰二〇一九年十月三十日书记员  鹿国旗