江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏07民终2379号上诉人（原审原告）：范胜泉.上诉人（原审原告）：范胜录.上诉人（原审原告）：范胜翠.上诉人（原审原告）：范胜红.四上诉人共同委托诉讼代理人：王月军.被上诉人（原审被告）：连云港市第一人民医院.法定代表人：李小民，该院院长。委托诉讼代理人：杨荣，江苏云台山律师事务所律师。上诉人范胜泉、范胜录、范胜翠、范胜红（以下简称范胜泉等四人）因与被上诉人连云港市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2017）苏0706民初第9046号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。范胜泉等四人上诉请求：1.依法审查后撤销原审判决并改判支持上诉人要求被上诉人致患者死亡的法律后果承担赔偿责任，并承担案件两审诉讼费及鉴定费。2.依法要求被上诉人将其保管封存与纠纷有关病历资料等限期上交，由法院委托相关有资质的鉴定机构进行医学鉴定。事实与理由：原审判决认定事实和适用法律均存在不严格司法之处。对原告不能正确认识医学鉴定是对案件审理专门性的重要证据，放弃适用民诉法第七十六条及最高人民法院医疗损害责任司法解释的理解和适用第八条规定：当事人未申请鉴定，人民法院对案件审判的重要专门性证据，依职权委托具备资格的鉴定机构进行必要的鉴定。一审判决疏忽法律规定，遗漏案件主要证据，直接损害当事人的合法权益，请求二审法院依法支持上述请求。第一人民医院答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判。一审法院多次向上诉人释明本案必须有鉴定结果方可作出判决，否则在无证据证明病历伪造的情况下导致无法鉴定的后果由上诉人承担，对于该后果上诉人是明知的。如在上诉期间再启动鉴定程序对被上诉人是不公平的。被上诉人承担案件诉讼费用及鉴定费没有事实及法律依据。范胜泉、范胜录、范胜翠、范胜红向一审法院提出诉讼请求：1.要求第一人民医院赔偿医疗费、误工费等159361元（医疗费15000元，死亡赔偿金14958元×5年=74790元，丧葬费61783元÷2=30891元，护理费7天×90元×4人=3000元，精神抚慰金11820元×3年=35580元）；2.诉讼费由第一人民医院承担。一审法院经审理认定事实如下：患者皮秀英于2015年9月2日至第一人民医院就诊，以“肠梗阻”收治入院予以抗炎、补液等保守治疗。2015年9月8日17:40，皮秀英突发意识丧失，呼之不应，心跳骤停，立即进行抢救，18:30抢救无效，宣布死亡。死亡原因为：肠梗阻、腹腔感染、右侧胸腔积液。皮秀英育有子女四人，分别为范胜泉、范胜录、范胜翠、范胜红。一审法院审理过程中，2018年6月28日，根据范胜泉等四人申请，一审法院委托对病历真实性进行鉴定，范胜泉等四人确定的鉴定内容为“70页[（2015）海民初字第04649号卷宗正卷（一），下同]患者未排气排便与同日8时43分患者大便检验报告前后矛盾，与病程记录中患者大便已解相矛盾，65、68、69中家属拒绝签字是否一人笔迹，82页与86、87、88、89、90页中体温、脉搏、呼吸、血压的时间和数值是否相对应，其他请参照《原告对被告举证材料、举证责任、侵权责任陈述意见》中第一项、第二项”。2018年7月18日，因没有符合该类别的鉴定机构，未能委托鉴定。2018年8月15日，根据范胜泉等四人申请，一审法院对医疗机构的诊疗行为是否有过错和其他过错，治疗措施是否规范，在诊疗方案上用药上有无失职行为；患者死亡原因、医疗行为与患者死亡是否存在因果关系；医疗行为在损害结果中的责任程度委托鉴定。2018年10月18日，因范胜泉等四人对第一人民医院提交的证据材料有异议，导致鉴定无法进行，鉴定程序终止。后一审法院再次委托徐州市医学会进行鉴定，2018年12月17日，徐州市医学会医疗损害鉴定办公室发函称，因范胜泉等四人提出第一人民医院提交的证据不真实，大部分材料相互矛盾，同时对第一人民医院提供的病历材料不认可，如按照委托鉴定要求，排除不真实不合理的病历材料进行鉴定，根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》及相关法律、法规规定，缺乏主要鉴定材料，不能出具鉴定意见。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任纠纷适用过错责任的归责原则，医疗机构是否存在过错，应由患者承担举证责任。范胜泉等四人主张第一人民医院在诊疗过程中存在严重问题，直接导致了皮秀英的死亡并伪造了病历，应承担全部责任。一审法院认为，对于具有医学专业性质的病历资料和诊疗行为，法院无法直接认定医院的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系、医疗行为是否存在过错以及责任程度等。医疗损害鉴定无法进行的原因是范胜泉对第一人民医院提交鉴定的证据有异议，认为系伪造，但其提供的证据不能证明第一人民医院提供的病历系伪造，根据其申请的内容也无法对该病历的真实性进行鉴定，故相关的不利后果应由其承担。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回范胜泉、范胜录、范胜翠、范胜红的诉讼请求。案件受理费2300元，由范胜泉、范胜录、范胜翠、范胜红承担。二审审理期间，上诉人范胜泉等四人以新证据的形式提交鉴定意见书一份，证明家属拒绝签字不真实。病历材料中的“家属拒绝签字”是医生所书写，不是患者家属写的。被上诉人质证认为，该鉴定书系上诉人私自委托，不符合程序的要求，且送检的样本系复印件，对鉴定意见不予认可。但病历资料中的“家属拒绝签字”确实是本院医生书写，且在病程记录中也有相关陈述。该鉴定意见不能够证明被上诉人治疗过程存在过错。本院经审查认为，该证据系单方委托形成，且证据内容仅能证明送检材料中的“家属拒绝签字”非患者家属所签，该事实被上诉人第一人民医院并未否认。但鉴定意见无法证明患者家属是否拒绝签字的事实，对上诉人所举证据本院不予采信。被上诉人第一人民医院未提交新证据。一审法院认定事实的证据已经庭审质证，本院经审查，一审法院对证据的认证意见正确，本院依法予以确认。根据确认的证据，本院二审认定事实与一审认定事实相同。本院认为，关于本案鉴定程序问题，上诉人范胜泉等四人主张被上诉人第一人民医院存在篡改病历，应当承担全部责任，并申请重新鉴定。从举证责任看，《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条第二款规定，主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。范胜泉等四人不能举证证明病历中存在被篡改的内容，其关于第一人民医院篡改病历的主张举证不足。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系、原因力的大小等都需要通过鉴定程序来解决。一审审理过程中，一审法院已依法启动鉴定程序，但因上诉人范胜泉等四人对第一人民医院提交的证据材料有异议，导致无法进行医学鉴定。且上诉人不能举证证明第一人民医院提供的病历系伪造，一审法院判决相关的不利后果应由上诉人承担，符合民事诉讼证据规则。上诉人在二审中再次申请鉴定不符合法律规定，本院对该上诉意见不予采纳。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持，上诉人的上诉请求无事实和法律依据，应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十一条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人范胜泉、范胜录、范胜翠、范胜红负担（已预交）。本判决为终审判决。审判长  谢善娟审判员  林 龙审判员  朱培培二〇一九年十月二十八日书记员  孙海荣法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。