广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤20民终6327号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市岐关西路11号、岐关西路13号二层商铺、岐关西路13号之二卡底层商铺，统一社会信用代码XX。主要负责人：冯冠华，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄杰华，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：梁鹏飞，男，1990年8月25日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：练昌沛，广东凯行律师事务所律师。原审被告：吴伟荣，男，1978年8月15日出生，汉族，住广东省中山市。原审被告：中山市民众镇环境卫生管理所，住所地广东省中山市民众镇六百六路61号，组织机构代码XX。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋保险中山支公司）因与被上诉人梁鹏飞，原审被告吴伟荣、中山市民众镇环境卫生管理所（以下简称民众卫生管理所）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初12705号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年9月18日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。太平洋保险中山支公司上诉请求：请求撤销一审判决第一项，依法改判为该公司暂时计算在保险范围内赔偿梁鹏飞9189.19元，上诉金额为199329.15元。事实和理由：一审认定事实不清。一、医疗费总额为436213.05元是2018年7月29日至2018年8月23日在民众医院期间产生，由人民医院2018年8月13日开具的门诊费用499元不应计算，根据《社会保险法》第三十条的规定，按损失补偿原则，应扣减剔除已经社会保险报销费用部分233939.28元，不应在本案再进行计算，医疗费用应计算为201774.77元，我司按保险合同在《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用范围内承担保险合同责任，按10%自费药扣减为宜，计算为181597.29元；二、住院伙食补助费、误工费、护理费。梁鹏飞多次辗转往返于人民医院和民众医院住院治疗，其行为异常值得怀疑，后期也是住院一段时间后出院再住院，在康复治疗中，医院管理制度不容许康复治愈的伤者继续无理占用公共医疗资源，已康复人员必须办理出院，其频繁出院行为涉嫌康复后挂床并躲避医院管理制度制约。在病历资料中，2018年7月29日至同年8月23日，梁鹏飞是在民众医院住院，但此期间却产生人民医院开具的门诊费用499元，即存在住院期间不在医院治疗的情况，因此我司对梁鹏飞的住院时间有异议，请求法院进行住院期间合理性鉴定，待有鉴定结论后，再进行误工费、住院伙食补助费、护理费的计算。梁鹏飞辩称，一、关于多次往返人民医院和民众医院住院一事。根据社保局的要求，如果医疗费要社保报销则不能长时间在同一家医院住院治疗，否则要自费，因梁鹏飞承担此次事故的主要责任，事故造成其巨额医疗费损失，其为了社保报销，降低损失，才迫于无奈冒着极大的风险多次往返人民医院和民众医院治疗，所以，其在两家医院往返治疗，并不是为了过度医疗；二、关于在民众医院住院期间，存在人民医院门诊发票一事。本次交通事故造成梁鹏飞重型颅脑损伤，需要服用抗癫痫类神经药物，但民众医院没有相应药物，是梁鹏飞家人前往人民医院找主治医师开具药物，因民众医院并非三甲医院，鉴于设备和药物限制，前往三甲医院门诊检查、取药实属正常；三、关于保险公司要求剔除非医保用药问题，梁鹏飞认为不能剔除。首先，保险公司作为专业的保险机构，在梁鹏飞提供了用药清单的情况下依然不能确定具体的非医保用药金额，应当承担举证不能的法律后果；其次，即使非医保用药金额确定，保险公司也不能免责。1.医保用药制度具有公益性质，而机动车商业险具有商业性质，保险公司按商业标准收取保费，却主张按基本医疗保险用药赔偿，显然不符合权利义务对等原则；2.对投保人而言，其无法控制医生对受害人用药，如果由投保人自行承担非医保用药的赔偿责任，显然无法实现投保人订立保险合同的主观目的；3.医生在救死扶伤的过程中，以拯救生命和维护病人健康为宗旨，无暇考虑非医保用药的问题，如果保险公司免除责任，会起到不好的示范作用，不利于救死扶伤；4.根据《保险法》第十九条的规定，关于非医保用药不予赔偿的约定应属无效免责条款；5.机动车交通事故责任纠纷案件不适用《保险法司法解释三》第十九条关于保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的，对超出部分保险人有权拒绝给付保险金规定，且本案中保险公司也无证据证明梁鹏飞支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准。吴伟荣、民众卫生管理所未予答辩。梁鹏飞向一审法院起诉请求：判令太平洋保险中山支公司、吴伟荣、民众卫生管理所向其赔偿交通事故损失219101.49元。一审法院认定事实：1.事发经过及责任认定：2017年10月9日8时00分，吴伟荣驾驶粤Ｔ×××××号中型特殊结构货车行驶至民众镇民众大道（北）39号路口右转弯入格力生活区的过程中，与梁鹏飞驾驶的粤Ｊ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成梁鹏飞受伤及两车损坏。交警部门认定：吴伟荣承担事故次要责任，梁鹏飞承担事故主要责任。2.伤情及治疗情况：梁鹏飞因伤共住院374天，诊断为“特重型颅脑损伤”等。事故发生后，太平洋保险中山支公司垫付了医疗费60000元（交强险医疗费限额垫付10000元，商业三者险限额垫付50000元），该款项在梁鹏飞诉求的医疗费中。3.车辆保险情况：粤Ｔ×××××号中型特殊结构货车的登记注册人为民众卫生管理所，该车在太平洋保险中山支公司投保了交强险、100万元商业三者险（含不计免赔），投保人为民众卫生管理所，事故发生在保险期间内。交强险有责保险限额为122000元（医疗费用赔偿限额10000元、死亡伤残赔偿限额110000元、财产损失赔偿限额2000元）。一审法院认为，本案是发生在机动车之间的交通事故责任纠纷。太平洋保险中山支公司承保了粤Ｔ×××××号中型特殊结构货车的交强险，故其应首先在交强险各限额内，对梁鹏飞的损失承担赔偿责任。超出交强险限额部分，按照事故责任，应由吴伟荣承担30%的赔偿责任，由太平洋保险中山支公司对吴伟荣应承担的赔偿责任依照商业三者险保险合同条款约定直接赔偿给梁鹏飞。一审法院对梁鹏飞的损失认定如下：（一）1.医疗费436213.05元（按票据计算，包含太平洋保险中山支公司垫付的60000元）；2.住院伙食补助费37400元（以100元/天计算住院374天）；3.营养费500元（酌情计算），共计474113.05元，属交强险医疗费用限额范围，故应先由太平洋保险中山支公司按限额赔付10000元，超出交强险限额部分464113.05元，由吴伟荣承担30%即139233.92元，因未超出商业三者险限额范围，故应由太平洋保险中山支公司直接承担。（二）1.护理费60654元（以150元/天计算护理374天及护工费4554元）；2.交通费7560元（按诉求计算）；3.误工费72734.07元（以5207.69/月计算住院误工374天，扣减重复天数后医嘱休息45天，共计419天），共计140948.07元，属交强险死亡伤残金限额范围，故应先由太平洋保险中山支公司按限额赔付110000元，超出交强险限额部分30948.07元，由吴伟荣承担30%即9284.42元，因未超出商业三者险限额范围，故应由太平洋保险中山支公司直接承担。综上，太平洋保险中山支公司应在交强险限额内赔偿120000元，应在商业三者险限额内赔偿148518.34元。其中，太平洋保险中山支公司垫付的60000元应予以扣减，即太平洋保险中山支公司实应在交强险限额内赔偿110000元（120000元-10000元），实应在商业三者险限额内赔偿98518.34元（148518.34元-50000元）。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第四十九条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：一、太平洋保险中山支公司于判决生效之日起七日内赔偿梁鹏飞交通事故损失208518.34元。二、驳回梁鹏飞其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4587元，减半收取2293元（梁鹏飞已预交），由梁鹏飞负担111元，由太平洋保险中山支公司负担2182元。二审中，当事人均未提交新证据。二审查明，1、从2017年10月9日至2019年2月27日期间，梁鹏飞因特重型颅脑损伤先后交替在中山市民众医院住院治疗7次，在中山市人民医院住院治疗9次；2、中山市人民医院2018年8月13日开具的医疗收费票据显示：患者姓名梁鹏飞，门诊病人，西药费金额为485.95元，诊查费为13元，其他0.05元，合计499元。一审法院认定的事实具有证据支持，本院予以确认。本院认为，根据太平洋保险中山支公司的上诉理由，二审争议焦点为：一、一审法院对医疗费的处理是否正确；二、一审法院对住院伙食补助费、误工费、护理费的处理是否正确。本院现分析如下：一、关于一审法院对医疗费的处理是否正确问题。首先，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”本案中,受害人梁鹏飞对其主张的医疗费提供了由中山市人民医院和中山市民众医院开具的收费票据、病历、疾病证明书、用药清单等材料,已完成了举证责任。太平洋保险中山支公司对该医疗费有异议,但没有提供证据证明哪些是非医保用药部分,也未提供证据证明哪些治疗没有必要性以及合理性，太平洋保险中山支公司应承担举证不能的不利后果。综上,一审法院对医疗费的认定并无不当。其次，关于2018年8月13日中山市人民医院开具的499元医疗费门诊发票，梁鹏飞陈述其当时在中山市民众医院住院，因治疗需要服用抗癫痫类神经药物，而中山市民众医院没有相应药物，其家人前往中山市人民医院找主治医师开具相关药物，而该发票亦显示此次就医主要内容是购买西药，因此梁鹏飞的陈述合乎情理且有证据佐证，本院予以采信，太平洋保险中山支公司主张扣减该部分医疗费理据不足，本院不予支持。二、一审法院对住院伙食补助费、误工费、护理费的处理是否正确。太平洋保险中山支公司主张梁鹏飞康复治疗期间频繁转院行为异常且涉嫌挂床躲避医院管理，故基于此住院期间的住院伙食补助费、误工费、护理费不应支持。本院认为，梁鹏飞因本案交通事故导致特重型颅脑损伤，其需要长期住院康复治疗，由于梁鹏飞承担事故主要责任，需要自行承担医药费主要部分，其及家属为尽力寻求医保报销而在中山市民众医院和中山市人民医院间频繁转院，结合梁鹏飞的实际伤情，该行为动机合乎情理亦不违反法律规定，而太平洋保险中山支公司亦未提交任何证据证明梁鹏飞在上述住院期间存在挂床行为，应当承担举证不能的不利后果，因此，一审法院对此期间的住院伙食补助费、误工费、护理费予以支持并无不当，太平洋保险中山支公司的此项上诉主张理由不充分，本院不予支持。综上所述，上诉人太平洋保险中山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4286元（中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司已预交），由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 洪 文审判员 管晓明审判员 唐芙蓉二〇一九年十月三十一日书记员 禤婕蓉