湖北省松滋市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1087民初813号原告：胡星星，男，1988年1月18日出生，汉族，松滋市人，住松滋市。原告:袁世娥，女，1966年7月16日出生，汉族，松滋市人，住松滋市。委托诉讼代理人:周刚顺，湖北松之杰律师事务所律师。被告:松滋市人民医院(下称人民医院)。住址：松滋市新江口镇民主路152号。法定代表人:邱绪文，人民医院院长。委托诉讼代理人:王祖斌，人民医院医患办主任。委托诉讼代理人:王晓华，湖北盛华律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司（下称财保公司）。住所地：松滋市新江口镇乐乡大道94号。负责人：周颐，该公司经理。委托诉讼代理人：朱峰，湖北金捷律师事务所律师。原告胡星星、袁世娥诉被告人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月11日立案受理后，本院依被告人民医院申请，依法追加财保公司为被告参加本案诉讼，依原告胡星星、袁世娥申请组织对被告人民医院的医疗行为进行了鉴定。本案依法适用普通程序，组成由审判员胡敏任审判长，审判员郑军模、人民陪审员黄明勇参加的合议庭，公开开庭进行了审理，原告胡星星及委托诉讼代理人周刚顺，被告人民医院委托诉讼代理人王晓华、王祖斌，被告财保公司委托诉讼代理人朱峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡星星、袁世娥向本院提出诉讼请求：1.判令人民医院赔偿各项损失10万元，诉讼中变更请求为274093元。事实与理由：2018年3月27日，受害人胡长全因急性心梗入住人民医院治疗。同年4月3日，医方对胡长全行手术治疗。手术过程中，胡长全因碘海醇过敏并过敏性休克、呼吸心跳骤停；急性冠脉综合症、非ST段抬高型心肌梗死Ki11iP分级I级；经救治无效死亡。胡星星、袁世娥认为，由于医方对患者手术风险预判不足，没有考虑到有可能碘海醇过敏，导致发生过敏后措手不及，抢救无效死亡。医方对此存在重大过错，应对胡长全的死亡承担赔偿责任。胡星星、袁世娥的直系亲属胡长全正值年富力强而死亡，给其经济上、精神上造成巨大损害。现双方经多次协商未能就损害赔偿达成一致，为此，依法向人民法院起诉。人民医院答辩称，1、胡长全入住人民医院治疗属实，医方的医疗行为对死亡原因参与度为次要原因力，承担责任比例应为30%。2、人民医院已垫付丧葬费3万元、医疗费5476.54元、鉴定费6500元应予冲抵。胡星星、袁世娥的各项损失应由财保公司承担，人民医院垫付费用应由财保公司返还。财保公司答辩称，1、如医疗机构存在过错，保险人依合同约定在医疗责任保险限额内予以赔偿。2、根据保险合同约定，保险人仅对保险单载明的被保险人医务人员存在过失承担保险责任，胡星星、袁世娥应举证证明造成医疗过错的医务人员为保险单载明的被保险医务人员。3、被保险人医务人员应当具备有效执业资格，否则，保险人不承担赔偿责任。4、对胡星星、袁世娥的部分诉请有异议：死亡赔偿金按农村标准计算；亲属办理丧事的交通费、食客费过高，以1000元为宜；精神抚慰金过高，根据医方的过错以1万元为宜。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、胡星星、袁世娥提交了企业营业执照、工作证明、银行卡交易明细，上述证据相互印证，足以证明胡长全生前在城镇工作，其收入来自于城镇。2、审理中，胡星星、袁世娥为了证明人民医院的医疗行为是否存在过错，申请对人民医院的医疗行为进行鉴定。本院经审查，委托湖南省湘雅司法鉴定中心对人民医院的诊疗行为进行鉴定。2019年8月27日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出鉴定意见书。鉴定分析意见认为：经审阅文证材料，听取医患双方陈述意见，双方认可胡长全的死亡原因：碘海醇致过敏休克死亡。我中心鉴定人询问有关问题，请有关医疗专家会诊并查阅有关教科书及医学文献，鉴定人讨论后有以下法医分析意见：1.2019年3月27日，胡长全因“胸痛4天”入住人民医院(简称医方)治疗，心电图有动态变化(ST段)，肌钙蛋白增高，入院诊断为急性冠脉综合征，非ST段抬高型心机梗死，为明确诊断，有行冠脉造影指征，以便进一步诊治。在冠状动脉造影过程中，注入造影剂后患者出现心率下降，血压下降，随后出现喉头痉挛，符合造影剂过敏的临床特点。2.碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值(过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患者也不一定会发生过敏样反应)，甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生，原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验。本例医方在术前知情同意书中已将术中可能发生造影剂过敏的风险告知患方，医方尽到了风险告知义务。3.根据《碘对比剂使用指南》(第2版)，患者出现全身过敏样反应后，应求助复苏小组；必要时，气道吸引；出现低血压时抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧；肌肉注射肾上腺素(1:1000)，成人0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药；静脉补液及使用H1受体阻滞剂。肾上腺素是一种直接作用α和β肾上腺素受体的拟交感胺类药。兴奋心脏的β1受体使心肌收缩力加强、心率加快、传导加速、心输出量增加。其效应包括：①扩张支气管：通过作用于β2受体能使支气管平滑肌松驰，解除支气管痉挛，通过作用于α受体使支气管动脉收缩，消除充血水肿，改善通气量，抑制抗原所引起的组胺释放，直接对抗组胺导致的支气管收缩、血管扩张及水肿；②激动心脏：作用于β1受体，使心率增快，心肌收缩力加强；③升高血压等。肾上腺素的药理作用能解除过敏性休克患者的症状及血流动力学异常，故抢救过敏性休克首选肾上腺素。本例4月3日在冠脉造影过程中，17时20分患者出现心率、血压下降，神志模糊，考虑造影剂过敏反应，医方先后予以阿托品、地塞米松、多巴胺等药物处理，17时34分喉头痉挛，继之呼吸心跳骤停，予以电除颤，肾上腺素静推，通知麻醉科气管插管，呼吸气囊辅助呼吸，连续胸外心脏按压等抢救。医方针对患者过敏未首先使用肾上腺素抢救存在过错，该过错导致患者丧失抢救成功机会，与患者死亡存在因果关系。综上所述：医方在诊疗过程中针对患者过敏未首先使用肾上腺素抢救存在过错，过错与患者死亡存在一定因果关系，鉴于患者重度过敏样反应进展凶险，救治难度大，建议医方过错参与度为次要原因力。鉴定意见：松滋市人民医院在诊疗过程中存在过错，过错与胡长全死亡存在一定因果关系，建议医方过错参与度为次要原因力。经庭审质证，人民医院、财保公司对司法鉴定意见无异议；胡星星、袁世娥对鉴定分析意见未提出异议，但其认为人民医院应承担责任比例为40%。本院对鉴定分析意见予以采信，对人民医院的过错参与度将根据本院查明的案件事实予以综合认定。3、医方的医务人员具备有效执业资格证。本院认为，患者胡长全因“胸痛4天”入住人民医院治疗。医方在对患者行冠状动脉造影过程中，注入造影剂后患者出现心率下降，血压下降，随后出现喉头痉挛，符合造影剂过敏的临床特点，因救治无效死亡。根据胡星星、袁世娥诉请，本案案由应确定为医疗损害责任纠纷。本案双方当事人争议的焦点是：患者行冠状动脉造影过程中，出现碘海醇过敏并过敏性休克，导致患者死亡与人民医院的医疗行为之间的因果关系及过错责任认定。对医方医疗行为的认定。医方在对患者实施手术治疗前应当履行合理的手术风险告知义务。本案中，患者在行“冠状动脉造影+必要时支架置入术”术前，医方出具心脏介入诊断、治疗知情同意书，其介入诊断手术注意事项第12条告知：有可能发生麻醉药过敏、造影剂过敏、输液反应。术中可能发生麻醉意外、呼吸心跳停止，危及患者生命。以上事实证明医方在术前知情同意书中已将术中可能发生造影剂过敏的风险告知患方，医方在医疗过程中尽到了合理说明，告知义务。现行医疗文献记载：碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值(过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患者也不一定会发生过敏样反应)，甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生，原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验。即医方在对患者行“冠状动脉造影+必要时支架置入术”前，未进行碘对比剂过敏试验并不违反现行医疗操作规范，医方尽到了相应的诊疗义务。但是，当患者出现心率、血压下降，神志模糊，医方考虑造影剂过敏反应时，医方先后予以阿托品、地塞米松、多巴胺等药物处理，医方针对患者过敏未首先使用肾上腺素抢救存在过错，该过错导致患者丧失抢救成功机会，与患者死亡存在因果关系。鉴于患者重度过敏样反应进展凶险，救治难度大，本院对鉴定机构建议医方过错参与度为次要原因力予以采信。本院充分考虑到以上诸多因素，确认人民医院应承担胡星星、袁世娥各项损失的30%为宜。本院对胡星星、袁世娥各项损失的确定。受害人胡长全户籍性质为农业户口，但其长期在城镇务工，其收入来自于城镇，对胡星星、袁世娥请求的死亡赔偿金可以参照城镇户籍标准计算，本院根据本案相关证据及胡星星、袁世娥的诉请，参照2019年度湖北省人身损害赔偿标准，对其各项损失作如下认定：1、医疗费5476.54元；2、护理费746元（38897元/年÷365天×7天）；3、丧葬费30280.5元；4、死亡赔偿金689100元（34455元/年×20年）；5、鉴定费6500元；6、交通费酌定1000元；7、精神抚慰金30000元；损失合计763103.04元。上述各项损失由人民医院赔偿30%即228930.91元。人民医院已垫付赔偿款30000元、医疗费5476.54元、鉴定费6500元，合计41976.54元，应予冲抵。因人民医院已在财保公司投保有医疗责任险，且事故发生在保险责任期间内，人民医院应承担的赔偿责任应由财保公司在保险限额内赔偿，人民医院已垫付部分赔偿款请求财保公司返还，为减少讼累，本院一并处理，由财保公司予以返还。本院对财保公司应支付的赔偿款作如下调整，由财保公司赔偿胡星星、袁世娥各项损失186954.37元，支付人民医院保险赔款41976.54元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、由中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司赔偿胡星星、袁世娥各项损失186954.37元。二、由中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司支付松滋市人民医院保险赔偿款41976.54元。三、上述一、二项应于本判决生效后十日内履行。四、驳回胡星星、袁世娥的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1760元，由胡星星、袁世娥负担1232元，人民医院负担528元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审 判 长  胡 敏审 判 员  郑军模人民陪审员  黄明勇二〇一九年十月三十日书 记 员  罗 军