江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣01民终2192号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司，住所地：南昌市西湖区站前西路226号，统一社会信用代码：9136010066477608XL。 负责人：张文新，该公司总经理。 委托诉讼代理人：帅元，江西洪城律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐南娜，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：戴世红，男，1985年1月10日生，汉族，装修行业木工，住南昌市新建区。 委托诉讼代理人：涂小霞，北京大成（南昌）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：江西南昌港汽车运输有限公司，住所地：南昌市西湖区解放西路68号三楼以东。统一社会信用代码：91360100736363963Y。 法定代表人：甘冰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨良金，该公司员工。 被上诉人（原审被告）：李小雄，男，1969年2月27日生，汉族，住南昌市进贤县。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司（以下简称太平洋公司）因与被上诉人戴世红、江西南昌港汽车运输有限公司（以下简称南昌港公司）、李小雄运输合同纠纷一案，不服江西省进贤县人民法院（2019）赣0124民初431号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋公司的委托诉讼代理人帅元、徐南娜，被上诉人戴世红及其委托诉讼代理人涂小霞，南昌港公司的委托诉讼代理人杨良金到庭参加诉讼,被上诉人李小雄经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋公司上诉请求：1、撤销原审判决第一项并依法改判上诉人承担的赔偿款为人民币281014.95元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、两次法医学鉴定意见书认定的后期医疗费明显过高。江西省司法鉴定协会赣司鉴协会字【2015】5号《法医临床鉴定若干问题执业指引》是我省司法鉴定机构评定后续治疗费的唯一依据。而根据《法医临床鉴定若干问题执业指引》，全髋关节置换术费用为4-5万元，该费用是参照本地三甲医院费用情况制定的。本案中两鉴定中心违反该《执业指引》的规定，以南昌大学第一附属医院专家咨询意见书为评定标准，评定的后期治疗费用大大超出了《执业指引》的范围，对上诉人显失公平。二、南昌大学第一附属医院专家咨询意见书不具有法律效力。江西民信和成司法鉴定中心委托南昌大学第一附属医院专家就人工关节置换的费用作出咨询意见书，得出的手术费用远远超出了人工髋关节置换正常手术的费用，该意见也没有提供任何依据，该意见书也注明了意见仅供委托单位参考。上诉人认为该咨询意见不能作为本案司法鉴定中心作出鉴定意见的依据，两鉴定机构据此出具的结论应该认定为无效。三、原审判决认定被上诉人戴世红须施行人工髋关节置换手术三次也无事实依据。伤者并未吃药治疗股骨头坏死又未实施手术，说明无实施人工关节置换手术必要，也未有任何就医记录记载需要进行人工关节置换手术。如果确有后期治疗，其费用可待实际发生后另行起诉。 被上诉人戴世红辩称，一、鉴定意见书认定的后续治疗费用是根据伤情、参考《执业指引》、专家咨询意见书结合客观医疗实践等作出的有效鉴定结果。《执业指引》是2015年发布的，现今置换手术及人工假体材料费等均已上涨，且手术治疗本身就是一种损伤性治疗方法，每增加一次手术对手术部位就多一次损伤，增加了手术的风险和难度，结合物价上涨和通货膨胀相应费用就增加了。《执业指引》只是作为法医鉴定实践的参考指引，规定是垫底的。二、南昌大学第一附属医院专家咨询意见书具有法律效力，鉴定意见书参考该咨询意见书作出的结论是有效的。鉴定中心鉴定后续治疗费用是参考国产及《执业指引》和结合专家咨询意见书等作出的结果，专家咨询意见书和两次法医学鉴定意见书都明确了答辩人股骨头缺血性坏死，基于这样的一个伤情等级确认的后续治疗费，被答辩人到目前为止的诉讼过程中从未对伤残等级鉴定结果有异议，在这个确定的伤残等级上确认后续治疗费是有事实和法律依据的。三、答辩人左股骨头置换术的必要性和所需费用经有效法律证据确认，应予认定。股骨头坏死不是必须经药物治疗，只要有置换的手术指征，可直接进行手术，多家医院骨科专家建议手术说明了置换手术的必要性，答辩人迟迟没有做手术的原因，是因为等着判决款做手术，没有做手术并不是无实施人工关节置换术的必要。 被上诉人南昌港公司辩称，按照法律法规，希望法院公平公正判决。 戴世红一审法院起诉请求：1、请求判令李小雄、南昌港公司连带赔偿戴世红因本次道路交通事故造成的损失共计622507.57元；2、请求判令太平洋公司在保险责任限额内承担赔偿责任；3、本案诉讼费用由李小雄、南昌港公司、太平洋公司全部承担。庭审过程中，戴世红将第一项诉讼请求变更为判令李小雄、南昌港公司连带赔偿戴世红因本次道路交通事故造成的损失共计642903.93元。 一审法院认定事实：2018年9月21日14时48分左右，童宗辉驾驶一辆刹车不符合要求的赣Ｈ×××××号重型半挂牵引车（赣Ｈ×××××号车）行驶至G353国道671KM+314M处时，遇李小雄驾驶赣Ａ×××××号中型普通客车（车内乘员共19人）临时停在公路右侧旁，因童宗辉注意力不集中及驾驶刹车不符合要求的车辆，以致赣Ｈ×××××号车前部与赣Ａ×××××号车尾部相撞，赣Ａ×××××号车被撞得驶离公路与公路旁的路灯、树木相撞后左侧翻，造成赣Ａ×××××号车内乘员18人受伤（含被上诉人戴世红），车辆、树木、路灯不同程度损害的道路交通事故。该事故经公安交警部门认定，童宗辉负本次道路交通事故的主要责任，李小雄负本次事故的次要责任，赣Ａ×××××号车内乘客均不负本次事故责任。2018年9月21日至10月10日，被送往进贤县人民医院住院治疗19天，花去医疗费27301.03元；2018年10月30日至11月2日，戴世红在南昌市洪都中医院住院治疗3天，花去医疗费3104.46元；2018年11月4日至12月24日，戴世红在进贤县人民医院住院治疗50天，花去医疗费14789.36元；期间花去门诊费用2411.88元；合计医疗费47606.73元。戴世红属农业家庭户口，自2016年8月20日起租住在南昌市新建区长堎镇长麦南路460号10栋2单元2902室。戴世红共生育两个小孩，其女戴鸣洋出生于2015年2月26日，其子戴靖宸出生于2017年2月5日，戴世红父亲戴建为出生于1957年1月25日，属失地农民。 2019年1月9日，江西民信和成司法鉴定中心受戴世红委托出具鉴定意见书，认定戴世红的伤残等级为九级伤残；后续治疗费为30万元。为此，戴世红花去鉴定费2900元及南昌大学第一附属医院人身伤害司法医学鉴定专家咨询费200元。太平洋公司对其后续治疗费鉴定提出异议，并申请鉴定。2019年4月3日，江西天剑司法鉴定中心出具鉴定意见书，认定戴世红后续治疗费为30万元。赣Ａ×××××号中型普通客车登记所有人为南昌港公司，南昌港公司于2016年1月20日与李小雄签订了一份《车辆承包经营合同》，将事故车辆交给李小雄承包经营。赣Ａ×××××号中型普通客车在太平洋公司处投保了承运人责任保险，投保座位数19，每座80万元。2018年1月1日，南昌港公司与太平洋公司签订了一份《承运人保险合作协议》，一致同意南昌港公司在太平洋公司处承保的承运人责任保险的赔偿问题，继续按保险公司与江西省道路运输协会签订的“2015年-2017年度江西省道路客运承运人责任保险方案”执行。此次事故发生均在上述保险期间内。 一审法院认为，承运人应当对运输过程中旅客的伤亡承担损害赔偿责任，但伤亡是旅客自身健康原因造成的或者承运人证明伤亡是旅客故意、重大过失造成的除外。南昌港公司将事故车辆赣Ａ×××××号中型普通客车发包给李小雄经营及事故客车在太平洋公司投保的事实，该院予以确认。本案中，戴世红自搭乘事故客车时起，即与南昌港公司、李小雄形成了客运合同，南昌港公司、李小雄应当履行安全运送戴世红至目的地的义务。太平洋公司为事故客车承运人责任险的保险公司，应根据保险合同约定承担相应赔偿责任。双方当事人对本起事故认定及伤残鉴定未提出异议，该院予以采信，并作为定案的依据。太平洋公司对戴世红的后续治疗费鉴定提出异议，并申请鉴定，现江西天剑司法鉴定中心出具鉴定意见，该鉴定程序合法，双方均无异议，该院予以采信，并作为定案的依据。戴世红主张的护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费及咨询费，证据充分，符合法律规定，该院予以支持。戴世红主张的医疗费计算有误，该院予以认定47606.73元。戴世红主张的误工费计算标准过高，且未提交相关误工证据，该院仅支持11009元（太平洋公司认可101元/天×109天）。戴世红主张的交通费，该院仅认定1499.50元，其余票据并非正式发票。戴世红主张的精神损害抚慰金，戴世红选择按照合同法律关系主张权利，根据法律规定，该部分损失不应支持。戴世红主张的被抚养人生活费，其父亲戴建为无抚养人数情况，该院不予认定，其子女的被抚养人生活费符合法律规定，该院予以支持，该部分损失应计入残疾赔偿金。根据2018年江西省在岗职工行业平均工资、2018年度统计数据及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，该院确认戴世红因本起交通事故造成的损失为：医疗费47606.73元、误工费11009元、护理费6731.72元（93.51元/天×72天）、营养费2160元（30元/天×72天）、住院伙食补助费7200元（100元/天×72天）、交通费1499.50元、残疾赔偿金201708元（33819元/年×20年×20%+被抚养人生活费戴鸣洋20760元×15年×20%÷2人+被抚养人生活费戴靖宸20760元×17年×20%÷2人）、后续治疗费300000元、鉴定费3100元（含专家咨询费200元），共计人民币581014.95元。对戴世红上述事故损失，应由太平洋公司在道路客运承运人保险责任限额范围内赔付戴世红581014.95元。李小雄经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其放弃举证、质证的权利，应承担相应的法律后果。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十三条、第三百零二条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下：一、由中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司在保险范围内赔偿戴世红人民币581014.95元；二、履行期限：限赔偿义务人于本判决生效后二十日内一次性履行完毕；三、驳回戴世红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10229元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司承担9244元，戴世红承担985元。 本院二审期间，上诉人太平洋公司围绕上诉请求依法提交了以下证据：证据一：北京积水潭医院诊断证明书及病历各一份，证明目的：被上诉人在北京诊疗时，医院并没有诊断其有股骨头坏死的症状，没有必要进行髋关节置换术。证据二：赣司鉴协会字【2015】5号文，《法医临床司法鉴定若干问题执业规范（试行）》一份，证明目的：我省司法鉴定协会对全髋人工关节置换后续治疗费的标准是4到5万元。一审两家鉴定机构虽依据该条款作出鉴定意见，但都没有遵循规范制定的标准，大大增加了上诉人应承担的赔偿金额。被上诉人南昌港公司未发表质证意见。被上诉人戴世红质证称，对证据一：诊断证明书的真实性没有异议，对门诊病历诊疗建议的第二项、第四项真实性有异议。被上诉人前期诊断的时候，医生并没有跟他说第二项和第四项。对该组证据的关联性及证明目的有异议，该组证据不能得出戴世红左股骨头没有坏死，没有必要做髋关节置换术的必要，戴世红有证据证明股骨头缺血性坏死需要做髋关节置换术的证据。上诉人提供的该份诊断是北京积水潭医院创伤骨科门诊医生根据辅助检查X线片和ct得出的初步诊断。戴世红追问股骨头是否坏死、能否治疗、能否不置换时，医生说要做进一步检查核磁共振才能确定，但因被上诉人预留的返程时间临近及2018年12月31日在南昌大学第一附属医院做的核磁共振结果已经是左股骨头缺血性坏死的结果，戴世红当时没有在积水潭医院做核磁共振。对证据二，真实性无议，关联性及证明目的有异议。执业指引是2015年发布的，时间已经过了四年，结合通货膨胀，置换手术及人工假体材料费用，均已上涨。至于第二次第三次每次均有增加的情况，是因为手术治疗本身就是一种损伤性治疗方法，每增加一次手术对手术部位就多一次损伤，增加了手术的风险和难度。考虑物价上涨和通货膨胀，相应费用便增加了。执业指引只是作为法医鉴定时的参考指引，规定是垫底的，不能等同于实际费用，随着物价上涨和通货膨胀，在2019年鉴定后续治疗费用时，执业指引上的参考费用标准已经远远不能满足现实治疗要求。两次鉴定的法医专家根据治疗需要作出的鉴定结果是符合客观事实的。 被上诉人戴世红提交了以下证据：证据一：南昌大学第一附属医院病历记录和微信支付取号费用；证据二：南昌大学第二附属医院门诊病历和门诊收费票据；证据三：江西省人民医院病历记录和门诊收费票据；证据四：北京积水潭医院门诊病历和诊断证明（2019年9月20日）。证据一至证据四证明目的：1、2019年1月2日，南昌大学第一附属医院在左股骨头骨折术后2月复查，核磁共振显示：左股骨头缺血性坏死，2019年7月8日诊断依然是左股骨头缺血性坏死，建议行人工关节置换术；2、2019年9月10日南昌大学第二附属医院骨科门诊查体确认左髋关节活动受限，左侧四肢试验辅助外院ct三维重建及核磁共振显示，左侧股股骨头缺血性坏死，建议行左侧全髋关节置换手术治疗，不能下转；3、2019年9月10日江西省人民医院诊断左股骨头缺血性坏死，建议行左侧全髋关节置换手术；4、2019年9月20日，北京积水潭矫形骨科专家褚亚明主任查体关节间隙压痛，活动受限，外院核磁共振提示股骨头坏死，X线提示股骨头变形，诊断股骨头缺血性坏死，建议行左髋关节置换手术；5、股骨头坏死不是必经药物治疗，只要有置换的手术指征，可直接进行手术，多家医院建议手术说明了置换手术的必要性。上诉人太平洋公司质证称，对证据一、二、三、四的真实性、合法性没有异议，但对其关联性有异议。首先，根据被上诉人2019年7月2日的CT和2019年7月4日的MRI检查报告单意见均是左侧股骨头骨折，并未有坏死的结论，因此江西省人民医院、江西省第二附属医院和北京积水潭医院的门诊病历并不能反应其真实情况；其次，股骨头坏死通常分为四期，虽各医院门诊病历均有股骨头坏死的记载，但并未注明坏死的级别，无法判断其进行置换手术的具体时间和必要性。因此，我公司认为其后续治疗费仍应当待实际发生时再支付。被上诉人南昌港公司质证称，不发表意见，希望法院公平公正判决。 本院经审核各方当事人所举证据并结合质证意见，认证如下：对上诉人太平洋公司提交的证据一，该份门诊病历虽初步诊断为坐骨神经损伤及股骨头骨折，但在其后的南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、江西省人民医院、北京积水潭医院结合外院CT三维重建及MRI检查，均诊断为：股骨头缺血性坏死，建议行左髋关节置换术，因此，对上诉人提交的证据一的证明目的不予认可。对证据二，因被上诉人对其真实性无异议，因此，对证据二的真实性本院予以认可。对被上诉人戴世红提交的证据一、二、三、四，因上诉人对该证据的真实性、合法性未提出异议，对该证据的真实性、合法性，本院予以认可。 本院经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，上诉人对一审判决中的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费均未提出异议，对上述费用，本院予以认定。本案争议焦点主要为：被上诉人戴世红是否需要进行左侧全髋关节置换手术？后续治疗费30万元是否过高？上诉人是否应向被上诉人戴世红支付后续治疗费？上诉人称戴世红未吃药治疗股骨头坏死，未实施手术，未有任何就医记录记载需进行人工关节置换手术，无实施人工关节置换手术的必要。对此，本院认为，南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、江西省人民医院、北京积水潭医院结合外院CT三维重建及MRI检查，均诊断为：戴世红左股骨头缺血性坏死，建议行左髋关节置换术，一审法院组织的司法鉴定意见书亦载明：被鉴定人左股骨头缺血性坏死，后期需行左全髋人工关节置换术。对此，上诉人虽提出戴世红无实施人工关节置换手术的必要，但其现有证据尚无法证实其主张，对上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。对后续治疗费，上诉人提出江西民信和成司法鉴定中心和江西天剑司法鉴定中心出具的鉴定意见书以南昌大学一附医院专家咨询意见书为评定标准，医疗费明显过高，鉴定机构出具的结论无效，应以《法医临床鉴定若干问题执业指引》为后续治疗费的唯一依据。对此，本院认为，《法医临床鉴定若干问题执业指引》（赣司鉴协会字[2015]5号）虽载明全髋关节置换术费用为4-5万元，但同时该指引也做了如下说明：本标准系参照地市级三甲医院费用情况制定，各级鉴定机构可根据当时实际收费状况酌情评定。在该指引“关于医疗费用审核及认定”中，并未规定不得向外委托进行专家咨询。因此，江西民信和成司法鉴定中心委托南昌大学第一附属医院专家就左股骨头缺血性坏死需要进行几次手术及手术费用多少出具咨询意见，并依据《法医临床鉴定若干问题执业指引》（赣司鉴协会字[2015]5号）文件附表“必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准”之规定，结合医院专家意见和按国家发布人均寿命76.5周岁计算，综合评定后续治疗费用为30万元并无不妥。在该鉴定意见出具后，太平洋公司提出异议并申请重新鉴定，一审法院亦重新组织了鉴定，江西天剑司法鉴定中心出具的鉴定意见书亦为：戴世红后续治疗费为30万元人民币。上述两份鉴定意见书，均系鉴定机构依据《法医临床鉴定若干问题执业指引》（赣司鉴协会字[2015]5号）文件附表“必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准”之规定，结合医院专家意见作出的评定，上诉人主张上述鉴定意见无效，无事实及法律依据，本院不予支持。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的后续治疗费，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。在一审中，江西民信和成司法鉴定中心和江西天剑司法鉴定中心，均是依据《法医临床鉴定若干问题执业指引》（赣司鉴协会字[2015]号）文件附表“必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准”之规定及结合南昌大学第一附属医院专家意见，评定被上诉人戴世红的后续治疗费为30万元，因此，一审法院判令太平洋公司向被上诉人戴世红支付后续治疗费并无不当。 综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律基本正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王晶晶审判员欧阳晓明审判员谢芸 二〇一九年十月十六日 法官助理 汪             灏 书 记 员 黄             莎