北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初18027号原告：袁蒙，男，1989年12月24日出生，汉族，宁夏共享集团有限公司员工，住宁夏银川市西夏区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路**。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：张本青，男，该医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告袁蒙与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告袁蒙及委托诉讼代理人吴俊、王赛男，被告阜外医院之委托诉讼代理人张本青、朱丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。袁蒙向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费1847.43元、住院期间伙食补助费3100元、营养费3100元（住院31天）、住宿费4850元（住院期间家属所发生）、交通费3048元（住院期间亲属从外地来京所发生，有票据部分为2489元）、死亡赔偿金1359800元、丧葬费50802元、复印费323.80元、护理费4650元（住院31天的，每天150元），合计1431521.23元，按50%的民事责任程度计算结果为715760.62元；精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元，共计主张780760.62元。事实和理由：原告系患者袁圣杰之父。2016年11月28日，患者因“先天性紫绀性复杂性心脏病肺动脉瓣闭锁sano术后”入住被告处，入院诊断为：先天性心脏病，肺动脉闭锁、室间隔缺损、卵圆孔未闭、姑息性右室肺动脉连接术后。2016年12月9日，被告为患者行“肺动脉闭锁根治+室间隔缺损修补+肺动脉成形术+三尖瓣成形术”，术后患者出现感染、消化道出血、多器官功能衰竭等表现。被告虽对患者进行了一定的治疗，但患者仍于2016年12月29日临床宣布死亡。原告认为，被告在对患者实施的诊疗过程中，没有尽到必要的诊疗注意义务，最终造成患者死亡的后果，对此被告应承担全部责任，望法院支持原告的诉讼请求。阜外医院辩称，此次为患者袁圣杰在被告处的第7次住院，被告为其行手术治疗，术后发生感染，后合并呼吸道出血。被告虽予以止血等治疗，但患者仍然死亡。鉴定报告中所述被告向患者家属的告知问题，被告术前、术后数次向患者家属告知，告知情况不写在病历中，病历使用的是封存病历。鉴定意见提出的问题与患者死亡没有任何关系。原告主张的营养费数额过高；住宿费是家属发生的，不应列入赔偿范围；交通费，认可患者第7次住院期间的有票据的部分；死亡赔偿金，应按农村标准计算；护理费，未实际发生，患者住在ICU，不需家属护理；精神损害抚慰金，原告主张过高；鉴定费，没有依据。综上，被告对患者的诊疗不存在任何过错，不应承担任何损害赔偿责任，被告不同意原告的诉讼请求，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年9月11日，患者袁圣杰在被告处的临床诊断为：先天性心脏病、肺动脉闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损。后袁圣杰于2014年至2016年间，多次在被告处进行检查和治疗。2016年11月28日，袁圣杰因主诉“自幼查体发现心脏结构异常”，现病史为：“患者于出生后2周左右因肺炎查体发现先心病，肺动脉闭锁。于2014年3月在我院行姑息性右室肺动脉连接术，术后恢复好，痊愈出院。现患者一般情况可，口唇轻度紫绀，无晕厥史，无双下肢水肿，…。”入被告处住院治疗。被告经检查、讨论后，拟为袁圣杰行肺动脉闭锁根治术+室间隔缺损修补+肺动脉成形术。2016年12月8日，原告在手术知情同意书上签字，同意书中包括……6．感染（包括局部及全身）、败血症、感染性心膜炎。7.术中出现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术。…17．其他以上情况均有可能发生，如果发生，将可能导致病人残疾或死亡等内容。2016年12月9日，被告为袁圣杰行肺动脉闭锁根治+室间隔缺损修补+左肺动脉成形术+三尖瓣成形术，术后安返PICU。2016年12月29日19时16分，临床宣布袁圣杰死亡，死亡原因为感染中毒性休克、多脏器功能衰竭。袁圣杰此次在被告处住院共计31天。2016年12月30日，原告在被告处将袁圣杰的病历封存，封存件中包括“尸体解剖知情同意书”，记载“家属拒绝签字2016年12月29日”的内容。原告对此不予认可，被告补充提交原告于2016年12月30日签署的《医疗纠纷处理流程告知书》，其中告知内容包括：不填写尸检申请书，视为不同意尸检。被告以此证明原告在袁圣杰死亡后拒绝尸检。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京盛唐司法鉴定所就被告对袁圣杰的诊疗行为是否存在过错？如存在过错，则该过错与损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。2018年9月25日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本案委托事项进行了如下说明。关于中国医学科学院阜外医院医疗行为及与死亡因果关系的分析：1、该患者系复杂先天性心脏病经多次手术后患者，肺动脉闭锁根治术临床手术时机宜及早在学龄前施行，此次第7次入院，现有鉴定材料，院方诊断明确，积极完善相关检查，手术指征明确，术式采取合理。院方在手术前，准备充分，对家属有手术知情同意书，说明术中可能发生的意外情况、并发症及危险性，如感染、术中改变术式等，无明显过错；此次手术术中发现三尖瓣隔瓣发育缺如，临时增加三尖瓣成形术，处理得当，术后彩超室水平分流消失、右室流出道及肺动脉瓣基本通畅，无明显过错，但现有鉴定材料中，无术后与家属沟通的相关记载，术后院方与家属沟通不充分。院方术后2016年12月13日拔除气管插管，持续心电监测：Sa02100%，病历记载患儿拔除气管插管后呼吸平稳，无明显过错。2、外科感染在临床上极为常见，据相关统计，在所有的外科疾病中约占1/3-1/2。本例患者，院方术前手术知情同意书中存在感染的风险告知，术中、术后运用“安可欣”预防感染，处置得当；术后院方感染监测规范，在应对感染发生后，积极进行痰、血培养、药敏试验，依据药敏调整抗生素等处置，无明显过错；但患者病情呈进行性恶化，并发感染中毒性休克，虽积极救治，患者最终多器官功能衰竭死亡，死亡原因与发生感染存在因果关系。依据现有鉴定材料，虽院方积极应对，但患者感染源及感染部位未能明确，逝后未行尸体解剖检验，无确切死因，依据现有资料分析推断，被鉴定人袁圣杰符合“肺动脉闭根治+室间隔缺损修补+左肺动脉成形术+三尖瓣成形术”后并发感染中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡。3、现有鉴定材料中，临时医嘱及病程中多次行血气分析、生化、血常规等检验项目，并有执行签字，但送检鉴定材料中，仅病程记录中存在部分检测数据，未见相应检验报告单，不符合病历书写基本规范。综合上述，中国医学科学院阜外医院对袁圣杰的诊疗过程中，与家属沟通存在一定不足；送检病历材料中未见部分检查化验单，不符合病历书写基本规范；院方术中、术后虽积极预防、治疗感染，但未明确诊断患者感染源及部位；参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议在与患者死亡后果中承担轻微责任。最终鉴定意见为：中国医学科学院阜外医院对袁圣杰的诊疗过程中，存在一定不足，建议与患者死亡后果中承担轻微责任。原告支付鉴定费15000元。收到上述鉴定报告后，原告申请鉴定人出庭质询，并支付质询费1000元。鉴定人出庭就原告提出的以下问题给予了答复。问题1、鉴定书对于有关院方术前告知不全面问题没有给予明确的认定，请鉴定人给予明确。主要是三尖瓣成形术的问题没有告知，三尖瓣成形术是临时增加的手术还是术式的改变？鉴定人答复：三尖瓣成形术属术式改变。手术增加、减少、做或不做可以根据具体情况改变。客观上手术过程中无法告知，术后应充分告知。关于术中签字的情况，本案患者病情复杂。医生以患者的治疗、抢救为目的，客观上不准许停下手术进行告知。问题2、鉴定书对于拨出气管插管问题给予了认定，对此，请鉴定人给予详细说明。鉴定人答复：根据2016年12月13日病历记载，其认为拔管时机没有过错。给养和拔管是2种治疗措施，不矛盾。关于12月13日拔管是否正确的问题，听证会后与临床专家进行了沟通，拔管与感染不矛盾。客观上没有直接因果关系。问题3、鉴定书认定院方积极进行了感染的诊治，请说明具体依据。鉴定书谈到患者感染源未能明确，医方没有确定感染源的情况下，是否进行积极诊治？问题4、鉴定书没有对未进行尸检的责任问题进行评价，请说明具体依据。鉴定人答复：医方积极进行抗感染治疗。感染严重的情况下，改用联合抗感染措施，治疗得当。没做尸检，感染源在哪不清楚，无法确认用药的正确与否。没做尸检，在客观上造成了困难。问题5.鉴定人认定轻微的责任具体依据是什么。鉴定人答复：参照有关医疗事故的相关规定，分完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。本案认定为轻微责任。通常惯例轻微责任为1-25%。另查，患者袁圣杰于2013年4月5日出生，死亡时年满3岁，其户籍为非农业家庭户。原告系袁圣杰之父，解永娇系袁圣杰之母。2017年1月6日，解永娇在宁夏回族自治区银川市国信公证处办理委托书，委托事项为：其与原告于2014年9月17日在银川市西夏区民政局办理了离婚登记，《自愿离婚协议书》中约定婚生孩子袁圣杰由原告抚养，现孩子病故，其因工作忙，不方便办理孩子的出院、火化及与袁圣杰相关的一切事宜，委托原告为其代理人办理上述事宜，受托人在其授权范围内签署的一切文件其均予以承认，并愿承担由此产生的一切法律后果及责任。诉讼中，本院联系解永娇，询问其是否参加本案诉讼，其表示不参加诉讼，放弃权利。关于医疗费，原告提供2016年11月7日袁圣杰在被告处的门诊票据5张，金额共计1847.43元。关于住宿费，原告提供2016年11月至2017年1月间房租收据23张，金额共计4850元。关于交通费，原告提供2016年11月5日原告与郑金凤（袁圣杰之祖母）从银川来京的火车票两张金额为559元、2016年12月11日原告从北京返回银川的火车票279.50元、2016年12月14日刘坚（袁圣杰之祖父）从银川至北京的火车票279.50元、2017年1月8日原告从银川来京的火车票279.50元、2017年1月11日郑金凤从北京到银川的火车票261.50元、原告来京的飞机登机牌一张、北京一卡通充值发票金额共计40元、北京地铁发票202元、北京公交车票28元，共计1929元。另，原告提供在被告处的病历复印费发票323.80元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实原告与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京盛唐司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料，做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。患者袁圣杰系复杂先天性心脏病经多次手术后患者，此次纠纷发生在其在被告处第7次住院手术过程中。根据鉴定意见，袁圣杰此次入院后，被告对其诊断明确，手术指征明确，术式采取合理，术前已向家属告知术中可能发生的意外情况、并发症及危险性，包括感染、术中改变术式等；术中发现三尖瓣隔瓣发育缺如，增加三尖瓣成形术，处理得当，但被告存在术后与家属沟通不充分之不足。此外，鉴定意见确认袁圣杰的死亡原因与发生感染存在因果关系，被告虽积极进行了抗感染治疗，但未能明确诊断感染源及部位。同时，被告还存在病历书写不规范的情形。因此，本院根据被告的上述不足，综合考虑袁圣杰自身疾病复杂及在其死亡后家属拒绝尸检等情况，并参考鉴定意见，确定被告的不足在袁圣杰死亡后果中存在轻微责任，其对原告的合理损失承担15%的赔偿责任。关于原告主张的医疗费，原告提供的是2016年11月7日袁圣杰在被告处的门诊票据，该部分费用发生在袁圣杰第7次入院前，应属治疗其自身疾病所致，与被告的不足无因果关系，本院对此不予支持。关于原告主张的住院伙食补助费3100元，系袁圣杰在被告处第7次住院期间所发生，与本案具有关联性，原告按每天100元计算，符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应承担465元。关于原告主张的营养费，因袁圣杰手术后一直在PICU治疗，不需自行补充营养，故本院对原告该项请求不予支持。关于原告主张的护理费，本院认为袁圣杰此次住院期间虽大部分时间在PICU接受治疗，但考虑其为未成年人，需监护人处理相关事宜，故本院对原告主张住院31天每天150元护理费之请求予以支持，被告按责任比例应承担697.50元。原告主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，本院考虑袁圣杰系外地来京的患者，其家属亦需来京陪护和探望，故本院酌情确定该部分费用为2000元，被告按责任比例应承担300元。原告主张的住宿费，本院考虑患者的具体情况，予以支持，被告按责任比例应承担727.50元。原告主张的死亡赔偿金，计算并无不当，本院予以支持，被告按责任比例应承担203970元。原告主张的丧葬费，亦无不当，本院予以支持，被告按责任比例应承担7620.30元。关于原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。关于复印费，系原告的诉讼成本，被告按责任比例应承担48.57元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定不足，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担2250元，其余由原告自行承担。出庭质询费1000元，由原告自行承担。原告系袁圣杰之近亲属，有权在袁圣杰死亡后请求侵权人承担侵权责任。袁圣杰之母自愿放弃相关权利，本院不持异议。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告袁蒙住院伙食补助费465元、护理费697.50元、交通费300元、住宿费727.50元、死亡赔偿金203970元、丧葬费7620.30元、精神损害抚慰金20000元、复印费48.57元、鉴定费2250元，合计236078.87元；二、驳回原告袁蒙其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11608元，由原告袁蒙负担6767元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担4841元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞审 判 员  闫召光人民陪审员  赵凤玲二〇一九年十月十六日书 记 员  马丽娜