浙江省宁波市鄞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0212民初15608号 原告：林素连，女，1959年8月3日出生汉族，无固定职业，住浙江省象山县，法律文书送达地址为宁波市鄞州区鄞县大道。 委托诉讼代理人：王银薇，浙江共业律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨余娜，浙江共业律师事务所律师。 被告：宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）（统一社会信用代码为12330227756286xxxx），住所地：宁波市鄞州区前河北路，法律文书送达地址为宁波市江北区来福士办公楼。 法定代表人：翁国斌，该院院长。 委托诉讼代理人：杨始育，浙江和义观达律师事务所律师。 原告林素连为与被告宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）医疗损害责任纠纷一案，于2018年11月1日向本院提起诉讼，本院于同日受理后，依法适用简易程序审理。后因案情复杂，本案依法转为普通程序组成合议庭进行审理。本案于2018年12月13日、2019年10月25日两次公开开庭进行了审理，原告的委托代理人王银薇、杨余娜、被告的委托代理人杨始育到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告起诉称：2017年11月20日，原告因主诉“左眼球红肿4月”入被告神经外科，当日在被告处检查，初步诊断“先天性硬脑膜动静脉瘘？”及“糖尿病”。被告未进一步检查也未组织眼科医生会诊以明确引起左眼球红肿的原因是否系先天性硬脑膜动静脉瘘，就进行了“全脑血管造影术”，并于次日仓促进行了“颈动静脉瘘栓塞术+”。手术记录明确记载“反复开通没有成功”、“超选入左侧海绵窦靠近瘘口没能达成”、“双侧侧脑室、第三第四脑室积血”、“终止手术并送ICU监护治疗”等措辞，可见手术未成功且导致原告持续脑出血。原告迫于无奈于2017年11月23日进行了“脑室钻孔引流术+”，虽出血在术后一段时间得以控制，但对原告的脑部造成了不可逆转的损伤。被告对原告的诊断和治疗并未缓解原告左眼球红肿的病情，反而加重了原告的病情，导致原告脑损伤，神情麻木，反应迟钝。原告认为被告在诊疗过程中违反诊疗常规，对原告的病情诊断错误，在没有确诊原告左眼球红肿的原因是否系先天性硬脑膜静动脉瘘引起，以及确认球结膜充血肿胀的病因情况下，草率进行手术，没有对原告实施“颈动静脉瘘栓塞术+”是否能消除原告左眼球红肿症状进行评估与论证（手术是否有必要及是否有其他替代方案），被告的行为违背了作为专业医疗机构所应尽的注意义务。而且，被告对原告进行手术时，也未尽到与医疗水平相应的诊疗义务。手术记录记载“用微导丝及微导管超选开通左侧岩下窦，反复开通没有成功”、“超选进入左侧海绵瘘靠近瘘口没能达成”。造成上述情形的原因，可能是被告穿刺位置不对造成，导致多次、反复开通未能成功；也可能是微导丝反复超选进入不足、微导丝支持力不够不能进入微导管引入瘘口；还有可能是微导丝质量存在问题。以上原因，均与被告术前评估不足，术中处理不当有关。同时因为被告术中处理不当，引起原告脑出血。原告产生的损害与被告的医疗行为存在因果关系，故请求判令：一、被告赔偿医疗费62190.80元（在被告处支出的医疗费）、营养费5000元（50元/天×100天）、误工费20000元（7000元/月×3个月）、护理费6000元（200元/天×住院30日）、交通费2000元、精神损害抚慰金100000元、后续治疗费50000元；二、被告赔偿原告伤残赔偿金（金额待重新鉴定后确定）。审理中，原告将第一项诉讼请求中的后续治疗费变更为在宁波市第一医院支出的医疗费65945元，并增加了鉴定费6500元，但对于变更的诉讼请求，原告未在规定时间内补交诉讼费，故诉讼请求仍以原告第一次提交的起诉状为准,同时，原告当庭撤回了第二项诉讼请求。 被告答辩称：被告的诊疗行为符合常规，对原告的诊断是明确的，术前已经告知手术风险及可能的并发症，术中出现脑部出血，被告及时发现，并实施了脑室钻孔引流术，相关后果在术前均已告知，被告不存在医疗过错，不应承担医疗赔偿责任。原告未对伤残等级进行鉴定，其主张的伤残赔偿金、精神损害抚慰金等无依据。 原告为证明被告诊疗违反常规，与原告损害存在因果关系，向本院提交了入院患者首次评估单、入院记录、住院病历、手术记录、手术风险评估表、手术记录、术后情况知情书、出院记录、费用汇总清单、医疗票据等证据。 被告为证明其并不存在医疗过错，向本院提交了住院病案记录及病程记录各1套，医师执业证书6份。 对原告提供的证据，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，本院对证据的真实性予以认定，对证明目的将结合其他证据综合阐述。 对被告提供的证据，原告对真实性无异议，对证明目的有异议。本院对证据的真实性予以认定，对证明目的将结合其他证据综合阐述。 经原告申请，本院依法委托浙江省医学会对被告的医疗行为与原告的损害结果（具体指原告的脑损伤以及脸部中风、反应迟钝、记忆力减退）是否有因果关系、被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗过错行为与原告的损害结果之间的过错参与度进行鉴定。鉴定机构出具浙江医鉴【2018】82号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定报告的分析意见为：患者林素连，2017年11月20日因“左眼球红肿4月”入住医方，经查体及相关检查，初步诊断：先天性硬脑膜动静脉瘘？糖尿病。当天行全脑血管造影术，修正诊断：左侧颈内动脉海绵窦瘘。11月22日行颈动脉瘘栓塞术，超选入左侧海绵窦靠近瘘口没能达成。患者术中血压不稳，左侧瞳孔大于右侧。终止操作并行头颅CT提示：蛛血，双侧侧脑室、第三第四脑室积血。患者行CT时左侧瞳孔恢复正常大小，予送ICU监护治疗。11月23日复查头颅CT并行脑室钻孔引流术。术后予监护治疗，予促进造影剂排泄、解痉护脑等。12月19日患者出院。2018年2月27日患者在外院被诊断为“右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘”，3月6日行“脑血管造影+硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞术”，3月8日患者出院。根据患者入院时的主诉、查体，经专家组反复阅读DSA片，认为该患者存在“双侧颈内动脉海绵窦瘘、以左侧为主”，医方行“左侧颈动脉瘘栓塞术”有手术指征，根据当时患者病情未行“右侧颈动脉瘘栓塞术”不存在过错。由于患者术中出血及术后医方反复压迫左侧颈内动脉，致左侧颈内动脉海绵窦瘘闭塞，右侧颈内动脉海绵窦瘘更加开放，此后患者在宁波市第一医院诊断右侧颈内动脉海绵窦瘘，并行右侧栓塞术，临床上可以解释。DSA检查后医方仅诊断“左侧颈内动脉海绵窦瘘”欠全面，存在过错，但与患者目前损害后果无关。患者左眼红肿眼球突出的原因明确，其实质系神经外科诊疗范围，未请眼科会诊不存在过错。术前医方已告知手术的替代方案，以及该手术的风险及并发症（邻近器官、血管、神经损伤；导管不能到位，突发心脑血管意外，手术终止等），患方知情同意选择手术治疗并签字确认。医方将脑血管造影和颈动脉瘘栓塞术分两次实施符合目前的医疗常规。根据目前资料，医方手术中操作未见违规，栓塞术中未见穿刺位置选择不当的依据。医方在实施颈动脉瘘栓塞术时，术中栓塞不成功并出现颅内出血，脑积水，属于该手术难以完全避免的风险及并发症。医方及时终止手术，并送ICU予造影剂排泄、解痉护脑等治疗，行脑室外引流术，处理积极合理。经治疗后患者神志转清。另外，患者入院时左眼球突出，医方在专科体检及首次病程记录中记载“右侧眼球突出约2MM”，记录有误；术前与患方沟通欠充分，存在过错，但是与患者目前损害结果无关。综上所述，医方在对患者的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，无医疗损害责任。鉴定意见：宁波市鄞州区第二医院在对患者林素连的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，无医疗损害责任。 对鉴定报告，原告提出如下异议：一、被告诊断结论为“左侧颈内动脉海绵窦瘘”，而宁波市第一医院的诊断结果为“右侧颈内动脉海绵窦瘘”，并未写明以右侧为主，说明患者只有“右侧颈内动脉海绵窦瘘”是事实，被告诊断确实错误，左右侧弄错。虽鉴定机构称临床上可以解释反复压迫左侧颈内动脉，致左侧颈内动脉海绵窦瘘闭塞，右侧颈内动脉海绵窦瘘开放，但不能排除患者术前仅有右侧颈内动脉海绵窦瘘的事实。作为医方应负有更严格的举证责任，应该由医方举证排除患者存在有右侧颈内动脉海绵窦瘘的事实，若无法排除，则应作出对患者有利的解释。二、鉴定机构认为原告术后3个月在宁波市第一医院诊断为“右侧颈内动脉海绵窦瘘”，是因为被告在原告“左侧颈内动脉瘘栓塞术”失败后反复压迫原告左侧颈内动脉的情况下，致原告左侧颈内动脉海绵窦瘘闭塞，该结论荒诞。如原告左侧的海绵窦瘘能通过外部反复按压即可闭塞，当时被告为何要行“左侧颈内动脉瘘栓塞术”，而不直接通过这种外部反复按压的方式来治疗，免去原告手术痛苦。如原告病症通过外部反复按压即可闭塞，那么被告进行“左侧颈内动脉瘘栓塞术”是否还有必要？三、鉴定意见认为“医方在实施颈动脉瘘栓塞术时，术中栓塞不成功并出现颅内出血，脑积水，属于该手术难以完全避免的风险及并发症”，但被告对外公示宣传主刀医生雒仁玺系名医专家，该院主刀医生雒仁玺应达到名医专家水平，类似于宁波市第一医院对患者第三次手术成功的水平，应能避免该手术风险及并发症。术前，医生口头承诺手术时间2-3小时，3日内可以出院，风险为万分之一。但实际手术时间长达6小时50分钟，且在手术实施过程中，做了一半实施不下去，请来李惠利医院的陈茂送医生来继续手术，导致手术时间过长，对原告术后出现脑积血、脑室出血有密不可分的因果关系。四、被告诊断错误，必然造成手术治疗方案错误，手术治疗错误，医生医疗水平未达到对外公示名医专家水平，造成原告损害，被告医疗过错与原告损害后果必然有因果关系。五、被告手术过程中使用的微导丝是否存在质量问题，被告及鉴定人员并未作出合理解释。同样的动静脉瘘栓塞术，被告手术费用（额外包含一次脑室穿刺引流术）只有62190.80元，但宁波市第一医院的手术费却需要100598.39元，但鉴定人员在鉴定意见中对微导丝质量却避而不谈。综上，原告认为上述鉴定结论依据不足，申请重新鉴定。 对原告提出的异议，鉴定机构回复如下：1、根据患者入院时的主诉、查体，经专家组反复阅读DSA片，认为该患者确实存在“双侧颈内动脉海绵窦瘘、左侧为主”的事实，医方行“左侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”有手术指征，手术未成功时医方处置合理且无其他手术替代方案，根据患者病情未行“右侧颈内动脉瘘术”符合诊疗规范。医方仅诊断“左侧颈内动脉海绵窦瘘”欠全面，存在过错，但与患者目前损害后果无关。2、由于患者术中出血及术后反复压迫左侧颈内动脉，致左侧颈内动脉海绵窦瘘闭塞，右侧颈内动脉海绵窦瘘更加开放，临床上可以解释。3、术前医方已告知手术风险及并发症，患方知情同意选择手术治疗并签字确认。根据目前资料，医方手术中操作未见违规。任何手术都有风险和意外，医术再高明的医生也不能保证每台手术都顺利。4、手术过程中使用材料的质量问题不在本办鉴定范围内。 本院认为，1、鉴定机构认定原告在被告处就诊时存在“双侧颈内动脉海绵窦瘘、左侧为主”，系通过专家反复读DSA片得出的结论，具有依据；对于后续宁波市第一医院对原告所作的“右侧颈内动脉海绵窦瘘”诊断，鉴定机构也解释了由于原告术中出血及术后反复压迫左侧颈内动脉，致左侧颈内动脉海绵窦瘘闭塞，右侧颈内动脉海绵窦瘘更加开放，临床上可以解释。原告认为其只有“右侧颈内动脉海绵窦瘘”，被告诊断错误，左右侧弄错，与鉴定专家反复读DSA片得出的结论不符，也无其他证据佐证，对原告该异议本院不予采纳。2、医学具有不确定性，任何医疗措施都带有风险，任何手术也无法保证100%的成功率，为此，才需要保证病人知情权，术前谈话才有其必要性。本案中，被告行“左侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”有手术指征，被告也已告知原告手术风险及并发症，原告知情同意选择手术治疗并签字确认。根据目前资料，医方手术中操作未见违规，术中请其他医院医生会诊也系诊疗的常规做法，故原告在手术中“术中栓塞不成功并出现颅内出血，脑积水”，鉴定机构认定为属于该手术难以完全避免的风险及并发症，与原告诊疗记录吻合，也符合医学常规。原告以手术不成功、手术时间过长、手术出现并发症、手术中请其他医院医生会诊、手术费用低于宁波市第一医院等原因，进而怀疑手术方案错误、医生医术未达名家水平以及手术使用材料质量存在问题，缺乏依据，对该异议本院不予采纳。综上，本院认为，本次司法鉴定的程序合法，鉴定机构从医学角度对原告异议作出了合理解释，原告也未能举证本次鉴定存在符合重新鉴定的情形，故对于司法鉴定报告，本院予以认定，对于原告提出的重新鉴定申请，本院不予准许。 综上，本院根据原、被告的诉辩意见及本院所确认的有效证据，认定本案事实如下： 2017年11月20日，原告因“左眼球红肿4月”至被告的神经外科就诊，初步诊断为“先天性硬脑膜动静脉瘘？”、“糖尿病”，于当日以“先天性硬脑膜动静脉瘘？”收治入院。住院病历记载“…视力初测正常，两瞳孔等大，直径约2.5MM，对光反射存在，右侧眼球突出约2MM，球结膜充血肿胀，眼球活动基本正常…”，2017年11月21日作出修正诊断为“左侧颈内动脉海绵窦瘘”、“糖尿病”，2017年11月26日补充诊断“蛛网膜下腔出血”。2017年11月20日，被告为原告实施“全脑血管造影术”。2017年11月22日，被告为原告实施“颈动静脉栓塞术”，手术医生为雒仁玺、汪艳龙、刘岩以及李惠利医院的陈茂送。术前被告已告知手术的替代方案（保守治疗，替代方案缺点，不可避免眼突，球结膜肿胀并眼球活动受限并失明），以及该手术的风险及并发症（不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；导管不能到位，突发心脑血管意外，手术终止甚至更改手术方案等），原告的儿子林增峰表示知情，同意选择手术治疗并签字确认。手术记录记载“全麻成功后，消毒铺巾，Seldinger法穿刺右侧股静脉成功，置入6F鞘，同法穿刺左侧股动脉成，置入6F鞘，5F造影导管自左侧股动脉超选至左侧颈内动脉，行左侧颈内动脉造影证实如术前造影检查结果。更换导引导管至C2水平，4000u肝素化。微导管在微导丝导引下路图指引左侧颈内动脉瘘口超选，瘘口细小，微导丝反复超选进入部分不足，微导丝支撑力不够不能将微导管引入瘘口；换用右侧股静脉鞘置入6f导引导管超选至左侧颈内静脉颈静脉球处，用微导丝及微导管超选开通左侧岩下窦，反复开通没有成功；反复辨认双侧岩下窦，实行右侧岩下窦开通并引入海绵窦左侧，6F引导管超选至右侧颈内静脉颈静脉球处，进入海绵窦右侧顺利，因海绵窦间隔阻挠，超选入左侧海绵窦靠近瘘口没能达成；患者术中血压不稳，有血压升高及心率加快表现，左侧瞳孔大于右侧，终止操作，撤走导引导管，应用硫代硫酸钠（笔误，实际为硫酸鱼精蛋白针）针10mg中和肝素，CT显示可能存在蛛网膜下腔出血，终止手术并行CT检查。2017年11月22日头颅CT，蛛血，双侧侧脑室、第三、第四脑室积血。考虑目前造影剂渗漏可能，患者CT时左侧瞳孔恢复正常大小，终止手术并送ICU监护治疗；手术持续时间为6小时50分钟”。2017年11月23日，被告为原告实施了脑室钻孔引流术。术后原告于2017年12月19日出院。出院记录记载“…于2017年11月22日在全麻下行颈内动静脉瘘栓塞术，术中未能成功栓塞瘘口，遂终止操作。术后复查头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影，考虑出血并合轻度脑室扩张，遂于2017年11月23日在局麻下行“脑室穿刺引流术”，术后予止血、营养神经、补液、脑室引流管拔除后反复腰穿释放脑脊液等对症治疗后，患者病情逐渐好转。2017年12月12日，头颅CT：颅脑术后改变，对比2017年12月23日，蛛血基本吸收，建议复查，老年性脑改变。出院情况：患者生命体征平稳，下床行走自如，语言流利，对答切题，现饮食睡眠基本满意，偶有轻度头晕，头部切口愈合良好，颈软无抵抗，四肢肌力5级，肌张力无亢进，双侧腹股沟区无红肿痛。GCS4-5-6分；治疗结果：“未愈”。原告在被告处的该次住院手术治疗共计支出医疗费62190.80元,其中现金24648.45元，医保账户37542.35元。 后原告因“颈内动脉海绵窦瘘术后3月余，要求复查”，至宁波市第一医院就诊。2018年2月27日，宁波市第一医院初步诊断为颈内动脉海绵窦瘘、糖尿病，收治入院。2018年2月28日CT报告初步诊断为“右侧颈内动脉海绵窦瘘考虑，请结合临床除外硬脑膜动静脉瘘，颅脑术后改变？”。2018年3月6日，宁波市第一医院为原告实施了“脑血管造影+硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞术”，术中诊断为“右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘、糖尿病“，手术记载“先行脑血管造影证实：右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，由脑膜垂体干动脉数分支供血，异常引流静脉通过岩下窦引流。静吸复合全麻，选用6F单弯导引导管，经导管鞘将导引导管超选到右侧颈总动脉近分叉处备造影用。选择最佳治疗工作角度Rot0度，Ang-15度。经静脉导管鞘置6F导引导管，在导丝导引下输送至颈内静脉近入颅段，选用SL10微导管2个，在微导丝导引下，将微导管2个分别超选到海绵窦区瘘内备用。先后选用MicroVention公司的弹簧圈3枚、EV3公司的弹簧圈2枚及Onyx18胶3支栓塞瘘。造影提示海绵窦区瘘消失，右侧颈内及颈外动脉各分支显影良好，拔除导管鞘，止血敷贴局部压迫20分钟，加压包扎”。2018年3月6日的颅脑平扫CT显示“右侧颅底可见术后改变，见大量伪影，周围脑实质显示不清，小脑幕下可见少许条状高密度影，余所示各层面脑实质密度未见明显异常，大脑中线结构居中，脑室系统未见变形，脑池、脑沟形态及密度未见明显异常。初步诊断为右侧颅脑术后改变”。原告于2018年3月8日出院，出院情况为：现患者一般情况可，查体无殊，治疗效果：好转。该次手术总计住院费用为100598.39元，自付费用为65945.14元。 浙江省医学会出具的鉴定结论为：宁波市鄞州区第二医院在对患者林素连的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，无医疗损害责任。 本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。浙江省医学会作出的鉴定报告指出，原告存在“双侧颈内动脉海绵窦瘘、以左侧为主”，被告在DSA检查后仅诊断“左侧颈内动脉海绵窦瘘”欠全面，存在过错；原告入院时左眼球突出，医方在专科体检及首次病程记录中记载“右侧眼球突出约2MM”，记录有误，术前与患方沟通欠充分，存在过错。尽管被告上述过错与原告目前损害后果不构成因果关系，但被告作为向不特定公众提供公共医疗服务的专业机构，在医疗过程中的诊断行为应该审慎全面，各项操作流程也应当规范细致，现因被告的医疗过错行为给原告及其家属带来精神压力，从规范医院诊疗行为和避免患者对医务工作者的职业素养产生不必要的质疑出发，本院认为应由被告对原告予以适当补偿，补偿数额由本院根据被告的过错程度、原告自身的病情酌情确定为30000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、六十一条第一款之规定，判决如下： 一、限被告宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）于本判决生效后七日内赔偿原告林素连30000元； 二、驳回原告林素连的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 案件受理费4978元，由原告林素连和被告宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）各负担2489元，鉴定费6500元（原告预交），由被告宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）负担。 如不服本判决，原、被告可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 长  徐旭霞 人民陪审员  陆 华 人民陪审员  徐祖国 二〇一九年十月二十五日 代书 记员  钟利杰