山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1302民初14675号 原告：袁照勋，1958年9月29日出生，男，汉族，住山东省临沭县。 委托诉讼代理人:田璐璐,山东铭信律师事务所律师。 委托诉讼代理人:孙谦谦,山东铭信律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易区银城中路190号交银金融大厦南楼。 法定代表人:徐敬惠,经理。 被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司,住所地河北省邢台市桥西区泉南大街民政小区14号楼,统一社会信用代码9113050080579774XA。 负责人:李京福,经理。 委托诉讼代理人:柳宏宇,河北周行律师事务所律师。 委托诉讼代理人:刘曼,河北周行律师事务所律师。 原告袁照勋与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称太平洋保险邢台支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告袁照勋委托诉讼代理人田璐璐、被告太平洋邢台支公司的委托诉讼代理人柳宏宇到庭参加诉讼，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 袁照勋向本院提出诉讼请求：1.依法调解或判令被告依照保险合同赔付原告医疗费、伤残赔偿金及意外住院补贴等费用共计114988元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告系临沂宝宏物流有限公司名下的车牌号为鲁Ｑ×××××车辆的随车人员。2019年3月12日16时许,原告随涉案车辆前往淄川区××镇××村淄博大龙包装材料有限公司装货,货物装载完毕准备返程时原告从驾驶室不慎摔下,后到临沂市中医院就医。事发后淄博市公安局淄川分局出具出警说明一份。证明上述事实。现原告已治疗完毕,受伤程度构成十级伤残,原告诉前依据《保险合同》向被告主张权益,但被告并未依照合同履行保险合同义务。现特诉至法院,望法院依法判决。 太平洋保险邢台支公司辩称，1.我公司是该合同的相对人,合同费用的收取、事故的勘察、理赔事项的处理均是我公司；2.针对原告起诉的事实,我公司认为原告发生的事故不属于保险事故。原告是在装完货封车后,上车过程中不小心踩空导致的受伤。事故发生后,我公司委托大童保险公估公司对原告进行询问,原告承认以上事实。根据司乘险第4条的规定,车辆在停止时,原告上车过程中的摔伤事故不在保险范围内。因此我方认为应驳回原告的诉讼请求。 原告就其诉讼主张向本院提交了如下证据：证据一、原告身份证复印件,证明原告主体身份。 证据二、保险单,证明原告与被告太平洋保险邢台支公司存在人身保险合同关系，该团体人身投保单载明，2018年3月14日投保人临沂宝弘物流有限公司向被告太平洋保险邢台支公司投保了驾行天下驾乘人员综合保险，投保车辆为鲁Ｑ×××××,保险期间为自2018年3月14日零时2019年3月13日二十四时止，保险费为1200元，保险险种为每车合计意外伤害保险金额为1500000元，每车合计意外伤害住院医疗保险金额为150000元，意外伤害住院补赔团体医疗保险每人每天150元。特别约定本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元，日住院补贴150元，每日每人每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限(最高3人),其中司机1人,随车人员最多为2人(2座车随车人员限赔1人)。2、意外医疗:免赠额为100元,赔付比例90%;若被保险人已从其他任何途径获得赔偿,我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用,按免赔100%比例赔付。3、住院补贴:给付标准150元/日/人,每一被保险大重次事故最高给付90天,至年累计最多180日。4、未成年人不得作为随车人员参保,本合同不承担未成年人出险的给付责任。5、出现交通事故后以交管门出具的交通事故认定书为准。 证据三、出警证明,证明原告受伤事实经过。淄博市公安局淄川分局洪山派出所出具的出警说明载明：2019年3月14日13时18分,我单位接到110指令称:在淄川区××镇××村,因上车不小心踩空,从货车(鲁Ｑ×××××)上自己摔下。民警出警后获悉报警人叫袁中波(男,36岁,临沭县玉山镇袁黄峪村),该表中波自称:其父亲袁照勋于3月12日16时许,从停放在淄川区××镇××村淄博大龙包装材料有限公司内的解放牌货车(鲁Ｑ×××××)驾驶室摔下,后到临沂市中医院就医。 证据四、诊断证明书及医疗费单据,证明原告伤情及具体医疗费31089元。该证据载明，2019年3月13日原告袁照勋入住临沂市中医医院，诊断症状为左足跟骨骨折，出院时间为2019年3月25日，共计花费了医疗费为31089元，入住12天。 证据五、鲁Ｑ×××××车辆行驶证、驾驶证,证明涉案车辆登记地为临沂市兰山区。 证据六、用药明细,证明原告治疗期间具体用药情况，共计花费医疗费30635.49元。 证据七、住院病历,证明住院期间治疗情况，诊断证明为左跟骨骨折。 证据八、《司法鉴定意见书》,证明原告伤情及伤残十级，被鉴定人袁照勋左跟骨粉碎性骨折钢板内固定术后，需择期住院行手术取出固定物，费用约需壹万元。 证据九、实际车主证明,由临沂宝弘公司物流有限公司出具,证明涉案车辆的实际车主为袁中波，原告常年与袁中波一起在车上开车，其父亲袁照勋一直随儿子袁中波在车上随车。 证据十、龙盛幸福里物业公司出具的证明一份、不动产登记证明一份,证明原告的实际居住地为临沂市兰山区龙盛幸福里小区，该小区的物业公司出具的证明载明，兹有袁照勋长年跟随儿子袁中波,儿媳李春花,在本小区居住,房屋在龙盛幸福里小区273单元302室,已在本小区生活多年,跟随儿子,袁中波常年跑长途运输。 被告太平洋保险邢台公司对上述证据质证如下：对证据一,无异议。 对证据二,真实性无异议,该保单也显示由投保人的数字签名。 对证据三,真实性无异议,该证据恰恰证明原告的受伤不在保险责任范围内。 对证据四,该份证据的真实性无异议,不认可证明目的。根据保险合同约定,对原告受伤发生的医疗费用的4大项17小项承担理赔责任,详见保险条款第29条。原告提交单据中不在该范围的医疗费用应当剔除。 对证据五,原告未提交原件,我方对该证据不予认可。 对证据六,真实性无异议,质证意见同证据四。 对证据七,真实性无异议。 对证据八,对该证据的真实性认可,对合法性不认可。因该证据委托人为原告个人委托,且在诉讼之前委托，并且没有鉴定人和鉴定机构的资格证件,不符合证据的形式要件。对鉴定意见中护理期、营养期及后续治疗费用等,因不在保险责任范围内,与本案没有关联性。 对证据九、十,真实性均无异议。 被告太平洋保险邢台公司提交的证据如下：证据一、保险合同及条款一份，其中保险合同与原告提交的保险合同内容一致。保险条款中第四条中保险责任在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负保险金给付责任；条款附录前章中约定与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。 证据二、2019年5月27日被告委托大童保险公估有限公司对原告的理赔谈话笔录一份，载明，原告袁照勋陈述了其在19年3月12日下午，在淄博××区装完货，封完车准备开，在上车的过程中，不小心踩空，导致左脚受伤的事实，被告保险公司对该事实进行了落实调查。以上二份证据证明投保人与我公司签订合同时的内容条款、责任范围及理赔规则，以上材料中均有投保人投保时的数字签名。合同内容亦应当约束本案原告，询问笔录证明原告是在上车过程中摔伤,不在保险范围内。 原告对被告提交的证据质证如下：对保险合同真实性无异议,询问笔录无异议。但是该两份证据均无法证明被告的证明目的。事实上原告提供的证据系在上车过程中发生的事故,属于保险责任理赔范围。被告的答辩主张于法无据,也与保险合同不符。而且该保险合同条款系格式条款,对于合同中一些重要的注意事项没有尽到特别提醒义务。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 案涉鲁Ｑ×××××车辆的实际车主为袁中波，原告袁照勋系袁中波之父。该车挂靠于临沂宝弘物流有限公司名下。案涉车辆鲁Ｑ×××××投保了“驾行天下”驾乘人员综合保险，原告袁照勋于2019年3月12日随袁中波淄博××区装完货封完车后，在上车的过程中不小心踩空，导致左脚受伤，经原告委托临沂正泰法医司法鉴定所鉴定，原告构成十级伤残。因左跟骨粉碎性骨折钢板固定术后，需择期住院行手术取出内固定物，费用约需10000元。原告在受伤后到临沂市中医院住院治疗，共计支付医疗费31089元，入住天数为12天。为此，原告于2019年6月14日向被告太平洋保险邢台支公司向申请理赔，被告以不是保险理赔范围而拒赔。为此，原告诉至法院，要求被告赔付医疗费31089元、住院补贴1800元(150元*12天)、伤残赔偿金按城镇户口十级伤残73578元、鉴定费2200元、后续治疗费10000元,合计118667元，原告仅主张114988元。 另查明，原告以中国太平洋人寿保险股份有限公司为被告诉至本院，因保险人为太平洋保险邢台支公司，太平洋保险邢台支公司同意作为被告参加诉讼并自愿放弃答辩期及举证期，且认可原告投保的保险其系承保，原告对该事实亦予以认可。 被告太平洋保险邢台公司对原告提交的伤残等级鉴定报告书有异议，但未在本院指定的期限内申请重新鉴定。 本院认为，根据庭审查明的事实，鲁Ｑ×××××车辆的实际车主为袁中波，其将案涉鲁Ｑ×××××车辆挂靠于临沂宝宏物流有限公司名下，并向被告太平洋保险邢台支公司投保了“驾行天下”驾乘人员综合保障险，原告作为袁照勋作为案涉车辆的随车人员在封车完毕上车时受伤的事实，双方对此均无异议，本院予以确认。 本案争议的焦点为原告袁照勋上车时受伤是否属于案涉车辆投保的“驾行天下”驾乘人员综合保障险保险范围。根据被告提交的中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款中载明案涉保险合同的保险赔偿范围为投保车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负保险金给付责任。本案原告受伤系在上车时发生，车辆处于因装货临时性停驶状态，保险条款中约定了如加油、加水、故障修理、换胎等情形，包括但不限于上述情形。原告作为案涉投保车辆的随车人员，其上车时不小心踩空,从货车(鲁Ｑ×××××)上摔下受伤应属于赔偿范围。被告以该约定作为抗辩原告的受伤不属于保险赔偿范围之内理由不能成立，本院不予认可。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作明确提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告辩称，对于原告医疗费，免赔额为100元，赔付比例为90%，对于人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。对上述免除其责任的条款，保险人应向原告作出足以引起投保人的注意并向投保人作出明确说明。被告向法庭提交的保险条款、电子凭证、保险单、下方虽注明数字签名，但上述证据不能证明其己向投保人明确告知或进行了明确提示，故该条款对原告不产生效力。对其上述抗辩理由，不予支持。 被告太平洋保险邢台支公司虽对原告的司法鉴定结论有异议，但未在本院指定的期限申请重新鉴定，视为其自愿放弃申请鉴定权利，故对原告提交的《司法鉴定意见书》的鉴定结论予以认定。 综上，原告作为案涉车辆的驾乘人员在上车过程中不小心踩空造成左跟骨骨折的造成十级伤残属于案涉保险合同承保的范围之内，原告主张的医疗费31089元，后续治疗费10000元、住院补贴1800元（12天*150元）、伤残赔偿金为73578元，共计118667元，被告太平洋保险邢台支公司应于赔偿。原告主张的伤残鉴定费2200元，属于原告向被告主张权利支出的合理费用，本院予以支持。对于原告要求被告支付的后续治疗费，原告未提供证据予以证明，本院不予支持。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，视为其对一审诉讼权利的放弃。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条规定，判决如下： 一、原告袁照勋意外伤害住院医疗保险金31089元、后续治疗费10000元、意外伤害残疾赔偿金73578元、意外伤害住院补贴1800元、伤残鉴定费2200元共计118667元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司向其支付114988元； 二、驳回原告袁照勋的其他诉讼请求； 上述114988元，被告均应于本判决发生法律效力后十日内付至原告袁照勋的银行账户（开户行：山东省农村信用社临沭支行，账号：62×××24）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，由原告袁照勋负担25元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担1275元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  刘洪展 二〇一九年十月十日 书记员  王亚旭