云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云09民终425号上诉人（原审被告）：镇康县人民医院，住所地云南省临沧市镇康县南伞镇公主路51号。法定代表人：张新有，该医院院长。委托诉讼代理人：张建农，云南临疆律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：谢淑英，女，1994年9月2日生，汉族，户籍所在地福建省武平县，现暂住云南省临沧市镇康县。被上诉人（原审原告）：李振斌（系谢淑英丈夫），男，1993年3月4日生，汉族，户籍所在地福建省武平县，现暂住云南省临沧市镇康县。共同委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。共同委托诉讼代理人：张锌滔，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人镇康县人民医院因与被上诉人谢淑英、李振斌医疗损害责任纠纷一案，镇康县人民法院于2017年11月30日作出（2017）云0924民初582号民事判决，谢淑英、李振斌不服向本院提起上诉，本院于2018年5月15日作出（2018）云09民终58号民事裁定发回重审。镇康县人民法院重新审理后于2019年6月4日作出（2018）云0924民初382号民事判决，镇康县人民医院不服，向本院提起上诉。本院于2019年7月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人镇康县人民医院的委托诉讼代理人张建农，被上诉人李振斌及其与被上诉人谢淑英的共同委托诉讼代理人李军均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。镇康县人民医院上诉请求：1、撤销镇康县人民法院（2018）云0924民初382号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1、原判认定：“2017年7月25日01:36至07:29谢淑英在镇康县人民医院接受诊疗服务的检查、记录均由见习护士毕海荣完成”不符合事实。虽然该时段的《产程记录》上的记录内容包括“检查者”一栏的署名“杨亚兰”三字均由毕海荣书写，但这并不能当然证明实施“检查”行为的就是毕海荣。上诉人在一审中提交的证据住院病历中对被上诉人谢淑英的《护理记录单（一）》第1-2页记录的内容与《产程记录》相同时段的记录内容完全一致，《护理记录单（一）》7月25日01:36至06:29的记录包括签名均由实施者杨亚兰本人亲自书写，07:29起的记录由接班护士熊娟完成。2、一审判决认为原告谢淑英之女出生后是“活体”，依据仅是“有心跳”，判断依据不足。民法规定：自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。而《继承法》第28条规定“遗产分割时，应当保留胎儿的继承份额。胎儿出生时是死体的，保留的份额按法定继承办理”，由此可见，出生的概念应该是娩出时是“活体”。而活体或死体的判断标准，法律没有规定，但是2009年1月19日《卫生部关于医疗事故技术鉴定中新生儿死亡认定有关问题的批复》第一条规定：“在医疗事故技术鉴定过程中，专家鉴定组应当根据胎儿离开母体时的具体临床表现综合判定其是否成活”。这是目前我国有关胎儿娩出时（新生儿）是否是活体存在争议时，唯一的判定程序方面的规定，即应通过专业鉴定来判定。本案新生儿出生时有心跳，但无呼吸，而且通过法医病理学诊断为“肺不张”，说明新生儿从未产生过呼吸，而胎儿在母体内也有心跳但不是法律意义上的“活体”，其娩出母体后因未产生呼吸导致心跳不能保持而被宣告死亡，一审判决仍认为其“是活体”，缺乏科学依据和法律依据，属认定事实不清。3、按照城镇居民标准确认死亡赔偿金严重错误。一审判决以“二原告长期生活在城镇，虽为农村户口，但主要消费地系在城镇，损失系发生于城镇”为由，判定死亡赔偿金按城镇标准计算，首先是对象错误：本案死亡的是二原告之女，而非二原告，而死亡赔偿金的计算对象是死者本人；其次是事实错误：二原告是农村户口，按规定其女正常出生后也只能登记为农村户口，而根据最高院有关解释规定，农村居民的死亡赔偿金按城镇居民标准计算的条件必须是进城务工、经商、学习等在城镇连续居住生活满一年以上，而本案原告之女即便认为是存活也不足二小时，也只能按农村居民的标准计算赔偿。二、一审判决适用法律不当。一审判决依据云南公正司法鉴定中心作出的文检鉴定，认为上诉人由于“存在事后添加病历资料内容，致使医疗行为与损害结果之间存在因果关系，医疗机构及其医务人员的过错无法认定”，因而适用侵权责任法第五十八条的规定推定被上诉人有过错，适用法律不当。首先，事后添加病历资料内容不等于伪造、篡改病历，因为前述事实和证据证明，存在瑕疵的病历资料仅是《产程记录》共二页记录，占整个病历资料微乎其微的份量，同时该部分修改、添加的内容与没有任何异议的《护理记录单（一）》的内容是能够相印证的，可以证明《产程记录》不属于伪造、篡改，同时也能证明上诉人没有过错；其次，即使《产程记录》内容有修改和事后添加，但原记录内容仍然清晰可见，以原记录内容进行过错鉴定仍然具有鉴定条件，同时，过错及原因力大小的鉴定事项与死体活体的鉴定事项是各自独立的，即使过错鉴定不能进行，死体活体的鉴定完全应该受理，鉴定机构全盘予以拒绝，显然是在不当地利用鉴定规则，不能不让人产生存在人为因素影响案件的合理怀疑，从而导致了专门问题没有专业判断的证据缺陷，迫使人民法院进行非专业的推断。对此，上诉人认为，一审法院没有就本案事实、证据和案中各种因素作全面和审慎的分析判断，不当地适用了法律条款对本案作出了不当的判决。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律不当，应予纠正改判。同时，请求二审法院在重新审理本案时，准许上诉人就有关申请鉴定事项，寻求更加权威、公正的鉴定机构进行鉴定，以利于二审法院对案件得以更加清晰地审理裁判。谢淑英、李振斌辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。谢淑英、李振斌向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、交通食宿费、精神抚慰金、鉴定费等共计806124.47元；2、判令被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：原告谢淑英与李振斌于2016年2月22日登记结婚，双方均为农村户口，2016年6月至今在镇康县南伞金源不锈钢装潢部从事不锈钢加工、零售服务。2017年7月24日18时许，原告谢淑英因“羊水破裂”入住被告镇康县人民医院，镇康县人民医院检查胎心146次/分；7月25日07时29分，顺产一女婴，体重为3140克，胎儿娩出后见双侧鼻孔有鲜红色血液流出，无呼吸，全身皮肤苍白，无肌张力，无哭声，心率118次/分。医生给予清理呼吸道、胸外心脏按压等处理；08时45分患儿呼吸、心跳停止，持续抢救30分钟后呼吸心跳仍未恢复，于09时15分死亡。镇康县人民医院对死亡诊断为：新生儿重度窒息、肺出血，重度新生儿缺血缺氧性脑病等。女婴的父母李振斌、谢淑英认为，新生儿死亡与产妇入院后医护人员监护及检查不到位、处理不及时、进产房后医生强行挤压产妇腹部等因素有关。2017年7月26日，原告李振斌委托昆明医科大学司法鉴定中心对谢淑英之女死亡原因进行鉴定。经鉴定，2017年8月28日昆明医科大学司法鉴定中心【2017】（病理）鉴字第249号司法鉴定意见书认为：1、根据法医病理检验，被鉴定人谢淑英之女体表及内脏器官均未检见致死性机械性损伤，结合案情，排除因机械性损伤所致死亡。2、谢淑英之女头皮下及骨膜下出血为生产时产道挤压形成，其程度较轻，不能导致死亡。3、根据案情，谢淑英之女体重3140克，娩出后见双侧鼻孔有鲜红色血液流出，无呼吸，全身皮肤苍白，无肌张力，无哭声，心率118次/分，经抢救无效约2小时死亡。法医尸体检验见：体表未见特殊，头皮下组织片状出血，颅腔无异常，颈部无异常，双肺扩张不良等。组织病理检验见：肺泡腔内可见角化上皮等羊水有形成分，广泛性肺泡腔内可见出血及粉红色液体，区域肺不张，肺间质血管扩张淤血，细小支气管内可见出血，肺小叶隔片状出血等，其余脏器官未检见致死性疾病病理改变。根据上述情况，结合生产、产后临床症状、体征及救治过程，鉴定结论为谢淑英之女死亡原因为肺羊水吸入合并新生儿肺出血致急性呼吸循环衰竭死亡。另查明，原告谢淑英于2017年7月24入住镇康县人民医院妇产科至7月28日出院，共住院5天，医疗费用为1746.57元，住院期间一直由其丈夫李振斌陪护。2017年7月25日01:36至07:29谢淑英在镇康县人民医院接受诊疗服务的检查、记录均由见习护士毕海荣完成，但产程记录检查者均署名为杨亚兰（初级护士）。再查明，案件发回重审后，原告申请对病历进行笔迹鉴定，被告申请对县医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者的损害结果是否存在因果关系及原因力大小、胎儿娩出时是否为死体鉴定。一审法院委托原、被告双方选定的云南公正司法鉴定中心进行鉴定，该中心对原告申请鉴定作出司法鉴定意见书，鉴定结论为：“送检的镇康县人民医院《产程记录》（姓名‘谢淑英’、住院号‘52078’）表格后两格时间‘05:54’、‘06:06’中‘阴道流血m1’和‘附注或处理’栏‘少许少许血性分泌物’、‘有产瘤告知医生上产床’字迹是后面添加书写形成和送检的镇康县人民医院（姓名‘谢淑英’、住院号‘52078’）《产程记录》、《护理记录单》、《临时医嘱单》和《长期医嘱单》上‘杨亚兰’签名字迹不是同一人亲笔所写”，但对被告鉴定申请不予受理。被告再次向一审法院提交继续鉴定申请书，一审法院再次委托双方选定的备用鉴定机构昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心以“因该份送鉴病历材料经鉴定有添加及签名字迹不是同一人所写，依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理”。上述事实，有镇康县人民医院52078号住院证、出院证、住院医疗费收据、待产记录、产程记录以及昆明医科大学司法鉴定中心【2017】（病理）鉴字第249号司法鉴定意见书、鉴定费发票收据、云南公正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》与一审法院依职权调取的已封存病历在案证实，一审法院予以确认。根据侵权责任法及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释之规定，结合本案实际情况，一审法院确认原告方的合理损失为：1、医疗费1746.57元（住院医疗费收据1611.57元、妇产科治疗费135.00元）；2、误工费1856.37元（谢淑英到被告处住院5天，参照2017年云南省批发和零售业在岗职工平均工资135515/年÷365天×5天）；3、护理费869.32元（谢淑英住院期间由李振斌护理，谢淑英到被告处住院5天，按云南省居民服务业在岗职工年平均工资63460/年计算，63460/年÷365天×5天）；4、住院伙食补助费500.00元（谢淑英住院5天×100元/天）；5、丧葬费47844.00元（上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。95688.00元÷2）；6、死亡赔偿金619920.00元（按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算二十年。30996元/年×20年。本案中二原告长期生活在城镇，虽为农村户口，但主要消费地系在城镇，损失也系发生于城镇，故本案应按城镇标准计算）；7、鉴定费18000.00元（法医病理尸体解剖检验鉴定费7000.00元、鉴定服务费7000.00元、鉴定费4000元），以上七项损失合计690736.26元。原告要求赔偿精神损害抚慰金100000.00元，数额过高，根据本案的实际情况，结合当地实际，一审法院酌定支持原告方精神抚慰金10000.00元。原告要求赔偿的营养费250.00元无医院确需加强营养的证明，交通食宿费2000.00元无与就医需要支出的票据，故对此请求不予支持。一审法院认为，首先，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案发生纠纷后，原告委托云南公正司法鉴定中心对病历进行笔迹鉴定，云南公正司法鉴定中心作出云南公正［2018］文鉴字第1066号、1067号《司法鉴定意见书》，根据该鉴定，被告存在事后添加病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系、医疗机构及其医务人员的过错无法认定，应当由被告承担不利后果。其次，自然人的民事权利能力始于出生，原告谢淑英之女出生后有心跳，是活体，因此具有民事权利能力，其人身权利被侵害时应该得到保护，原告谢淑英、李振斌作为近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被告镇康县人民医院在对谢淑英待产、产程的诊疗服务过程中未按照规定填写病历资料，对分娩出现的异常情况未引起足够重视，违反法定义务，又不能证明其对胎儿的死亡无医疗过错责任，应当承担相应的侵权责任。被告辩称，虽然在产程记录内容、检查者签名中存在代记录、修改记录、代签名的程序瑕疵，但病历记录的内容是真实的，不存在伪造、篡改病历的行为，不能按照侵权责任法第五十八条第（三）项的规定推定镇康县人民医院有过错，镇康县人民医院也不应承担过错责任，因与本案事实不符，被告也未提交相应的证据证实，故不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《诉讼费交纳办法》第二十九条第二款的规定，判决：一、由被告镇康县人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告谢淑英、李振斌医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费等690736.26元和精神损害抚慰金10000.00元，两项共计700736.26元；二、驳回原告谢淑英、李振斌的其他诉讼请求。案件受理费11686.13元，由原告谢淑英、李振斌负担1168.13元，被告镇康县人民医院负担10518.00元。二审中，当事人没有提交新证据。镇康县人民医院向本院提出再次委托鉴定，本院认为不具备鉴定的条件，不予支持。经审查，一审法院认定的法律事实“2017年7月25日01:36至07:29谢淑英在镇康县人民医院接受诊疗服务的检查、记录均由见习护士毕海荣完成，但产程记录检查者均署名为杨亚兰（初级护士）”表述不准确，本院更正为“谢淑英在镇康县人民医院接受诊疗服务期间，镇康县人民医院《护理记录单（一）》2017年7月25日01:36至06:29‘签名’落款为‘杨亚兰’，07:29‘签名’落款为‘熊娟’；《产程记录》2017年7月25日01:36至07:29‘检查者’落款均为‘杨亚兰’”。其余事实有相应的证据证实，本院予以确认，不再重复赘述。另查明，2018年4月17日谢淑英、李振斌向镇康县卫生和计划生育局提交了对镇康县人民医院使用非卫生计生人员及篡改病历进行行政处罚、对涉嫌违法行医的涉事人员毕海荣、杨亚兰进行行政处罚的申请，镇康县卫生和计划生育局于2018年10月4日回复：查明“镇康县人民医院存在聘用非卫生技术人员开展医疗活动和妇产科护理人员杨亚兰、毕海荣在开展护理工作中违反了相关临床护理技术操作规范”。对相关责任单位和人员作出以下行政处罚决定：1、镇康县人民医院聘用非卫生计生人员从事医疗卫生技术工作，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条规定，依据《医疗机构管理条例》第四十八条“使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款，情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》”的规定，给予镇康县人民医院罚款5000元的行政处罚。2、镇康县人民医院的妇产科护士杨亚兰同意别人在医疗文书上代替自己签名的行为，违反了相关临床护理工作技术规范，请镇康县人民医院给予杨亚兰行政处分，行政处分文件下达后，将行政处分信息上报全国护士注册管理系统。3、镇康县人民医院妇产科护士毕海荣擅自修改医疗文书的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定，给予毕海荣暂停执业六个月的行政处罚，《行政处罚决定书》下达十五日后，毕海荣的行政处罚信息将上报全国护士注册管理系统，同时要求镇康县人民医院在毕海荣暂停执业期间调离其临床护理工作岗位。4、……2018年10月19日镇康县人民医院以镇医字（2018）71号文给予杨亚兰行政处分，同时要求杨亚兰本人作出书面检讨。本案二审争议的焦点为：1、谢淑英之女出生后是否是“活体”；2、镇康县人民医院是否应承担医疗损害的过错责任；3、新生儿的死亡赔偿金应当按照城镇居民收入标准还是农村居民收入标准计算。关于焦点1，本院认为，根据病历资料记载，上诉人谢淑英之女出生时间为2017年7月25日07:29，阿氏评分2分(心率118次/分)，于2017年7月25日09:15死亡，足以认定谢淑英之女出生时是活婴而非死胎，一审认定其出生时具有民事权利能力正确。上诉人镇康县人民医院主张谢淑英之女不是“活体”的理由不能成立，本院不予支持。关于焦点2，本院认为，根据查明的事实，镇康县人民医院存在聘用非卫生技术人员开展医疗活动和妇产科护理人员杨亚兰、毕海荣在开展护理工作中违反了临床护理技术操作规范，且本案医疗损害的责任无法通过司法鉴定查明原因在于镇康县人民医院提供的病历材料不真实，对此，镇康县人民医院应承担医疗损害的过错责任。本案谢淑英、李振斌已完成举证责任，且在整个诊疗过程中，谢淑英、李振斌并没有存在影响医院诊疗的行为，一审判决镇康县人民医院承担医疗损害的全部过错责任并无不当。镇康县人民医院上诉提出一审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定上诉人有过错，适用法律不当的主张，本院不予采纳。关于焦点3，本院认为，谢淑英、李振斌的户口虽为农业户口，但在一审已提供了《暂住证明》、《租房证明》、《租房协议》、《营业执照》、《户口本》等证据证明谢淑英、李振斌从事不锈钢装潢已在镇康县南伞镇居住满一年，谢淑英、李振斌的消费水平实际是城镇居民的消费水平，而未成年子女尤其婴幼儿时期一般均跟随父母共同生活，一审法院按城镇居民标准确定新生儿的死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。综上所述，镇康县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11286.00元，由上诉人镇康县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李鸿武审判员  郭兰娟审判员  谢可平二〇一九年十月九日书记员  农 申