广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0111民初14429号原告：代义方，男，1945年4月15日出生，汉族，身份证住址湖北省天门市。原告：胡年香，女，1944年12月21日出生，汉族，身份证住址同上，原告：邹继红，女，1970年6月13日出生，汉族，身份证住址同上，原告：代喆，男，1995年4月8日出生，汉族，身份证住址同上，上列四原告共同委托诉讼代理人：黄玉麟，广东欧胜律师事务所律师。上列四原告共同委托诉讼代理人：郭赛勇，广东欧胜律师事务所实习律师。被告：广州市白云区第一人民医院，住所地广东省广州市白云区机场路1128号。法定代表人：刘志坚。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。原告代义方、胡年香、邹继红、代喆诉被告广州市白云区第一人民医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2018年10月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邹继红、代喆及原告代义方、胡年香、邹继红、代喆的共同委托诉讼代理人黄玉麟，被告广州市白云区第一人民医院（以下简称白云医院）的委托诉讼代理人陈灿芳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告代义方、胡年香、邹继红、代喆向本院提出诉讼请求：一、请求被告赔偿原告970444.9元，具体包括：死亡赔偿金651974元（按照2014年度城镇标准32598.7元/年计算20年）、医疗费703.9元、丧葬费29672.5元（按照广州市上一年度平均工资59345元/年，计算半年）、被扶养人生活费75091.5元（按照8343.5元的标准计算，其中代义方计算10年为83435元，胡年香计算9年为75091.5元）、受害人亲属办理丧葬费事宜支出误工费19200元（按照8人每天300元计算8天）、受害人亲属办理丧葬事宜支出交通费8368元、受害人亲属办理丧葬事宜支出住宿费2000元、精神抚慰金100000元；二、请求判决被告承担本案的诉讼费及鉴定费7800元。事实与理由：代某生前长期在广州市从事装璜行业，原告代义方是代某父亲，胡年香是代某母亲，邹继红是代某妻子，代喆是代某儿子。2015年2月1日晚20点左右，代某在出租屋突然感觉腹背部疼痛，于是家人迅速将其送往广州市白云区第一人民医院急诊科，21时到达医院。2月2日凌晨5点50分，广州市白云区第一人民医院宣布代某抢救无效死亡。死者从某医院致死亡近9小时，被告至始至终没有明确诊断，没有诊断的原因是其在具备确诊的条件下没有进行主动脉CTA，没有进行心脏彩超，也没有向家属交代病情严重程度及诊疗计划。当发现病情严重时，在原告邹继红在场的情况下，被告却执意让患者本人签病重通知书，从签字到病危抢救，短短一个小时左右的时间，患者因知道自己的病情严重后精神过度紧张，导致血压进一步升高，以致加速病情的恶化，最终导致死亡事故的发生。被告一系列的错误行为直接导致代某死亡的医疗事故发生，被告违反了《侵权责任法》54、55、57、58条的规定，一系列的错误行为酿就悲剧的发生，而原告一家之脊梁则因遇到不负责的庸医而坍塌，这个家庭将面临天塌下来的重大危机，敬请法院指定合适的鉴定机构对本次医疗事故责任进行鉴定，并维护原告合法权益为盼。被告白云医院辩称：一、我院对患者的诊疗符合诊疗规范及常规，不存在医疗过错。（一）患者入院后，我院诊断上先考虑常见病，此后根据病情变化及辅助检查结果，逐步诊断并对症处理，符合诊疗常规、规范。（二）我院未行心脏彩超、CTA检查是受客观条件所限，且与患者的死亡之间不存在因果关系。1.我院仅是普通的区级医院，心脏彩超、CTA检查并非常规检查项目，即使是正常上班时间，也需要特别预约安排才能进行检查，而本案患者就诊时间在夜间，我院不能随时进行此两项检查，确有必要时，必须要特别通知相关科室、人员作好准备后，才能有可能进行。2.CTA并非常规检查项目，不可能每个患者入院时都常规进行检查，而只能是有一定依据及必要时才考虑，本案患者入院后，我院先进行常规检查，排除最为常见的“心梗、肺梗、急性胰腺炎”等疾病，到凌晨3:17由科主任查房，作出“主动脉夹层？”诊断考虑，由临床医生与辅助科室沟通，希望特别安排CTA检，但患者短时间内即病情加重死亡，最终未能进行检查。3.依患者死亡后的解剖结构来看，其主动脉钙化严重，全段夹层形成，病变基础重且进展快，在短时间内撕裂，即便我院在3:17后短时间内进行CTA检查确诊，以现有的医疗技术，也难以避免患者死亡之结果，因此，我院未进行CTA检查与患者死亡之间不存在因果关系。（三）2月2日4:25，患者病情突然恶化，我院积极及时抢救，已尽抢救义务，患者病情发展过于迅猛，故客观上仍无法阻止患者的死亡。二、患者是因自身疾病病情急剧发展导致死亡，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。（一）患者的死因是“主动脉夹层动脉瘤破裂并左侧胸腔大出血而死亡”。在临床医学上，主动脉夹层动脉瘤破裂多数病例在起病后数小时内死亡，该疾病病情凶险，发展迅猛，死亡率极高。而且患者自身存在高血压（3级）的基础性疾病，在现有的医学水平，短时间内几乎无法逆转患者病情。（二）我院依法履行病情告知义务，患者签署病重通知书的行为不会加速病情恶化，与患者的死亡之间没有因果关系。患者有权知悉自身病情的权利。为尊重患者的知情权，医疗机构应当向患者本人签发。一般在患者本人无法签署或拒绝签署时，才要求其亲属签署。本案签发病重通知书时，患者神志清楚，具备行为能力，主动配合签署了病重通知书，并不存在精神过度紧张的情形。再说，原告认为患者知悉病情后过度紧张导致加速病情恶化并死亡的说法，是毫无依据的。三、患者应是农村居民，原告错误适用城镇居民标准计算赔偿项目。综上所述，我院在为患者进行诊疗、抢救过程中，遵循医疗卫生法律法规、规章及诊疗常规，尽到了合理限度范围内应尽的谨慎注意义务、知情告知以及抢救义务，我院无任何过错。且本案由法院委托进行了医疗损害司法鉴定，鉴定结论也认为我院的医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系，在没有因果关系的情况下，不应该由我院承担任何赔偿责任，请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：代某因“腹部不适、背痛2小时余”于2015年2月1日晚上22时50分入住白云医院。患者当天中午曾饮酒，于入院前2小时余出现腹部不适，于脐周放射至腰部，继而往上转移至背部，自觉背部疼痛，为隐痛，腹部不适消失。当时无呕吐，无头晕头痛，无反酸嗳气，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷心悸，无气促，无发热，无腹痛腹胀，无腹泻。急诊就诊，期间测血压160/90mmHG，期间呕吐胃内容物2次，非喷射性呕吐，无咖啡样物，血常规、尿常规未见明显异常，胸片提示：“心影稍大”。心电图提示：“左心室高电压”。入院体查：体温36.4度，脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压162/81mmHg。查体合作，自主体位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，HR63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平、腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。诊断：1.背痛查因：急性胃炎？胃后壁溃疡？变异性心绞痛？急性心肌梗塞？2.高血压病？入院后查血，复查心电图无动态变化。予止痛对症处理后患者仍自觉背痛，较前稍有缓解，呕吐胃内容物3次。2月2日凌晨3时17分请上级医师查房后指示：患者神志清楚，查体合作，四肢活动如常，无头晕头疼，肌钙蛋白、CK-MB不高，不支持急性心肌梗塞诊断，但患者发病时间短，暂不能排除心梗，复查心肌酶，患者曾有腹部不适，需完善淀粉酶检查，消化性溃疡可放射至背部疼痛，目前不能排除。测量四肢血压示：左上肢血压220/110mmHg，右上肢血压210/100mmHg，左下肢血压230/120mmHg，右下肢血压220/110mmHg，结合患者背痛，需考虑主动脉夹层，但疼痛位置无扩大，且双上肢血压相差少，暂不支持，但有发展为主动脉夹层撕裂风险。目前考虑：1.背痛查因：主动脉夹层？胃后壁溃疡？2.高血压3级很高危，告病重，心电监护，测四肢血压，复查心肌酶，急查淀粉酶。治疗上予硝酸甘油静滴降压，泮托拉唑制酸，纠正电解质平衡紊乱，止吐，补液对症支持治疗，注意病情变化。患者4时25分突然双眼上翻，神志不清，呼之不应，测血压207/130mmHg，深昏迷，压眶无反应，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，潮式呼吸，心率75次/分。考虑脑出血，立即予胸外按压，反复肾上腺素静推，甘露醇静滴，请麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，A/C模式。4时55分患者血压下降压53/19mmHg，予加强补液、多巴胺升压，5时50分左侧瞳孔散大至边缘，右侧瞳孔直径1mm，对光反射消失，心电图呈一直线，抢救无效，宣布临床死亡。南方医科大学司法鉴定中心对患者行尸体解剖，鉴定意见书示：代某系因主动脉夹层动脉瘤破裂左侧胸腔大出血而死亡。由于双方对白云医院向代某实施的诊疗行为是否存在过错有争议，经代义方、胡年香、邹继红、代喆申请，本院依法委托广东省医学会对白云医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2018年7月12日，广东省医学会就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：（一）对医方医疗行为的分析。1.医方对患者的诊断符合诊疗常规。患者因腹部不适、背痛为主诉入院，急诊就诊期间测血压160/90mmHg，呕吐胃内容物2次。胸片提示：心影稍大。心电图提示：左心室高血压。医方诊断上首先按常见病多发病考虑诊断为：1、背痛查因：急性胃炎？胃后壁溃疡？变异性心绞痛？急性心肌梗塞？2、高血压病？符合临床思路，未违反诊疗常规。2.医方对患者的治疗过程中存在如下医疗过错行为：（1）考虑患者为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施。患者入院后经止痛等对症处理后背痛未缓解，请上级医师查房后考虑主动脉夹层可能，患者同时存在高血压，医方未能及时给予有效的镇静、止痛、降压等治疗措施，处理力度不够。（2）对患者病情观察不够细致。患者就诊后一直诉疼痛症状持续未能得到明显的缓解，医方对其病情巡查和观察不够，如对血压的观察不够严密等。（3）与患方沟通不够充分。医方考虑患者主动脉夹层后下达了病重通知书，但仅给患者本人签字确认，而未能就患者病情的严重程度、预后情况及处理方案的选择等与患者家属充分告知沟通。（二）对患者的死亡原因的分析。鉴定组专家认同南方医科大学司法鉴定中心的尸体解剖意见：代某系因主动脉夹层动脉瘤破裂致左侧胸腔大出血而死亡。（三）对医方的医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析。鉴定组专家认为，主动脉夹层临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状，主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危急重症，主要致死原因是主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔及心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血，以及急性心力衰竭及肾衰竭等，死亡率高。患者自身起病急、重，进展快，从入院到突发危急病情不到6小时，是导致其死亡的根本原因。该疾病从明确诊断到采取针对性的治疗措施也需一定的时间，而本例患者发病的症状体征等具有一定的隐匿性，且病情发展迅速，客观上未能留给医方更多的时间进行明确的诊断和采取针对性的处理措施。主动脉夹层动脉瘤破裂，即使在医疗条件较好的大型综合三甲医院，也难以保证可逆转其死亡转归，故认为患者自身疾病因素是导致其死亡的根本原因。医方为二级医疗机构，医疗条件有限，而主动脉夹层病人处理上也需卧床休息，如贸然转运病人，很可能加速其病情进展而导致死亡。故医方虽存在上述医疗过错，但这些过错与患者病情恶化致死之间无必然关系，综合考虑患者当时的病情及医方医疗条件，鉴定专家组认为医方的医疗过错与患者的死亡之间无因果关系。故，广东省医学会作出鉴定结论，认为：1.白云医院在对患者代某的医疗行为中存在如下医疗过错行为：（1）考虑患者为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施；（2）对患者的病情观察不够细致；（3）与患方沟通不够充分。2.白云医院的医疗行为及上述医疗过失行为与患者代某的死亡之间不存在因果关系。为此，代义方、胡年香、邹继红、代喆支付鉴定费7800元。上述鉴定结论作出后，代义方、胡年香、邹继红、代喆对鉴定意见书有异议，认为鉴定意见书过于随意，鉴定意见前后矛盾，要求鉴定人员出庭回答其质疑并要求重新鉴定。后代义方、胡年香、邹继红、代喆申请撤回要求鉴定人员出庭的申请，并申请改为要求鉴定人员书面回复质疑，解释为何鉴定意见书没有附上鉴定人员的资格证书；为何白云医院的上述医疗过错行为与代某的死亡不存在因果关系等。本院根据代义方、胡年香、邹继红、代喆的申请，向广东省医学会发出咨询函，要求广东省医学会对代义方、胡年香、邹继红、代喆的质疑进行专业解释。广东省医学会于2019年8月8日复函本院，对代义方、胡年香、邹继红、代喆提出的质疑进行了专业的解释，答复如下：鉴定专家库的专家组成是省内各大医疗机构、医学教学机构等专家组成，大部分专家库成员并非专职的鉴定人，其鉴定资格是由广东省高级人民法院审核认定，大部分专家库成员并无司法鉴定人的资格证书，但每位参与鉴定的鉴定专家均有相关的执业证书；关于医方的医疗过错与患者死亡后果不存在因果关系的问题，因本案患者就诊时疾病具有隐匿性，疾病凶险进展迅速是导致其不幸死亡的根本原因，故医方存在的医疗过错与患者的死亡之间无因果关系。白云医院认为对于鉴定结论提及的其院的三个医疗过错，其院已经采取了相应的治疗措施，对患者的病情也进行了足够的观察，且对患者的血压给予了特别重视，且不存在不适宜向患者本人告知的情况。另查，代义方、胡年香为代某的父母，邹继红为代某的配偶，代喆为代某的子女。诉讼中，代义方、胡年香、邹继红、代喆提交了：1.医疗费发票和住院押金，拟证实代某的医疗费损失703.9元；2.广州市艺汛装饰工程有限公司出具的工作证明、代某的银行流水以及梁维景出具的证明，拟证实代某生前于2014年12月1日至25日在上述单位工作并于2013年4月21日开始居住在广州市白云区；3.公证费发票；4.亲属关系证明，拟证实代义方和胡年香只生育代某一名子女。本院认为：患者代某在白云医院处住院治疗，双方之间就代某病情的治疗形成医疗服务合同关系。白云医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案争议的焦点在于白云医院对患者代某的诊疗过程中是否存在医疗过错、诊疗行为与患者代某死亡的损害后果是否存在因果关系以及白云医院是否需要承担损害赔偿责任。首先，代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院双方对广东省医学会作出的鉴定意见书均有异议。但在进行本次鉴定之前，本院已组织代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院针对双方提交的病历等诊疗记录原件进行质证；在广东省医学会就本案病例鉴定过程中，代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院双方亦陈述了己方的意见和观点。鉴定意见书系由广东省医学会在听取了代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见可以作为本案证据予以采信。代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院虽对该鉴定意见提出部分异议，但举证期限内无提供证据证实其主张，本院对其抗辩意见不予采纳。同时，对于代义方、胡年香、邹继红、代喆就鉴定意见书提出的质疑，广东省医学会已经书面复函进行了专业的解释，且代义方、胡年香、邹继红、代喆在举证期限内并未提供充分的证据证实该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，本院对其要求重新鉴定的申请不予准许。其次，鉴定意见书指出白云医院在诊疗过程中存在在考虑患者为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施、对患者的病情观察不够细致、与患方沟通不够充分的医疗过失行为，但鉴定意见书中也明确指出患者代某系因主动脉夹层动脉瘤破裂至左侧胸腔大出血而死亡，其自身起病急、重，进展快，从入院到突发危急病情不到6小时，是导致其死亡的根本原因。由此，尽管鉴定意见书认定白云医院存在上述行为的医疗不足，但上述医疗行为的不足与患者病情恶化致死之间无必然关系。最后，在本案并无证据显示患者代某的死亡后果与白云医院的诊疗行为存在法律上因果关系的情况下，代义方、胡年香、邹继红、代喆要求白云医院赔偿死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、被扶养人生活费、受害人亲属办理丧葬事宜支出误工费、交通费、住宿费的诉讼请求，均缺乏事实和法律依据，本院不予支持。对于代义方、胡年香、邹继红、代喆因医疗损害鉴定而支付的鉴定费，因代义方、胡年香、邹继红、代喆所诉的损害后果与白云医院的诊疗行为不存在法律上的因果关系，且该鉴定是完成代义方、胡年香、邹继红、代喆的举证责任，由此而产生的鉴定费由代义方、胡年香、邹继红、代喆自行承担。对于代义方、胡年香、邹继红、代喆主张的精神损害抚慰金，虽然白云医院的诊疗行为与患者代某的损害后果之间不存在因果关系，但患者代某在医院就医过程中死亡，该损害后果的发生给患方造成一定程度上的精神痛苦。考虑白云医院存在对病情观察不够细致、与患者沟通不够充分以及考虑患者代某为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施的医疗过错，该过错一定程度上影响了患方对代某损害后果的理解，且白云医院在考虑患者代某为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施的过错减少了避免损害后果发生的可能性，根据公平原则，本院酌定白云医院需支付代义方、胡年香、邹继红、代喆精神损害抚慰金20000元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、在本判决生效之日起五日内，被告广州市白云区第一人民医院支付原告代义方、胡年香、邹继红、代喆精神损害抚慰金20000元；二、驳回原告代义方、胡年香、邹继红、代喆的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5352元，由原告代义方、胡年香、邹继红、代喆负担5242元，被告广州市白云区第一人民医院负担110元（均于本判决书生效之日起十个工作日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  李光华人民陪审员  廖焕仪人民陪审员  龙展鹏二〇一九年十月二十三日书 记 员  陈婉微