河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫17民终3974号上诉人（原审被告)：平安健康保险股份有限公司天津分公司，住所地：天津市河西区马场道59号增1号平安大厦11层A单元。负责人张松群，系公司总经理。委托代理人：左林源，河南英泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈来喜，男，1981年9月23日出生，汉族，住西平县。委托代理人：张新涛，驻马店市西平县龙剑法律服务所法律工作者。上诉人平安健康保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人陈来喜人身保险合同纠纷一案，不服河南省西平县人民法院（2019）豫1721民初1521号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人平安健康保险股份有限公司天津分公司的委托诉讼代理人左林源，被上诉人陈来喜及其委托诉讼代理人张新涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安健康保险股份有限公司天津分公司上诉请求：1、请求依法撤销河南省西平县人民法院（2019）豫1721民初1521号民事判决；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认定的事实与被上诉人法庭陈述和主张不符。被上诉人一审开庭中主张其淋巴瘤不是恶性肿瘤，投保时上诉人未对其的身体状况进行询问；上诉人的合同是格式条款对其无效，要求赔偿138645.64元没有合同具体条款作为依据。上诉人开庭中表示被上诉人的淋巴瘤是恶性肿瘤；上诉人对被上诉人的身体状况进行了询问，但被上诉人没有如实回答；上诉人的保险合同是格式合同，但符合法律规定，对被上诉人有效。被上诉人在投保时应当秉承诚实守信原则，如实回答询问事项，××投保，且实际上被上诉人的××是恶性淋巴瘤，明显是恶意骗保行为，但一审法院却对其袒护，是鼓励恶意欺诈行为的表现，未能体现审判的公平公正理念；2、一审认定事实错误、适用法律错误。被上诉人在投保前已得病住院治疗，并在确诊为淋巴瘤恶性肿瘤后才购买保险，且上诉人在被上诉人投保询问承保的重大事项时，被上诉人没有如实告知，足以影响上诉人做出是否同意承保或者提高保险费的决定。在被上诉人申请理赔时，上诉人通过被上诉人的病历得知被上诉人是××投保，没有如实告知询问事项，这才通知与被上诉人解除合同。上诉人解除保险合同是发生在法律规定的合理期限内，有事实根据和法律依据。但一审法院以通知被上诉人时，被上诉人已经住院治疗，发生了保险理赔事项为由，作出“上诉人的辩称缺乏事实依据，且不符合法律规定”的判决，缺乏判决依据；3、一审判决自相矛盾。其一，一审判决认定上诉人与被上诉人之间保险合同是双方真实意思表示，合同依法成立并生效。双方保险合同约定了被上诉人在投保时没有如实告知询问事项，上诉人在合同成立的两年后有解除合同的权利，但一审法院没有保护上诉人的合同解除权；其二，一审判决脱离保险合同条款计算保险金额错误。被上诉人在投保前已经确诊为淋巴瘤，因此不在保险范围。一审没有按合同条款约定每个保险年度内扣除10000元免赔额。同时保险合同约定了对于既往症引起的相关费用，属于上诉人免责事项，被上诉人在保险期间治疗了淋巴瘤××，××属于既往症，上诉人不应当赔偿。陈来喜辩称，上诉人的上诉请求不正确，请求维持原判。一审中，被上诉人在投保时履行了如实告知义务，所提供的诊断证明和病历中都不存在恶性肿瘤，上诉人认为被上诉人所患××为恶性肿瘤，并无依据。上诉人平安健康保险股份有限公司天津分公司在提供的格式条款中采用了模糊的核保方式，直接收取保费，进行线下调查核实，等投保人理赔时，保险公司以投保人未履行如实告知义务拒绝理赔，既收取保费又不理赔，实质上是一个套路。保险条款晦涩难懂，保险公司只在冗长的保险格式条款以公司粗体字提示，并未以口头或者书面形式做出解释说明，特别是免责条款，保险公司对其没有进行详细的解释说明，说明保险公司并未尽到充足的提示和明确说明义务。保险公司通知投保人解除保险合同没有事实和法律依据，且应该在发现解除合同事由的三十天内解除而不是合同成立的两年之内。所以，平安健康保险股份有限公司天津分公司应当支付被上诉人保险赔偿款。陈来喜向一审法院起诉请求：平安健康保险股份有限公司天津分公司支付陈来喜赔偿款138645.64元，且由平安健康保险股份有限公司天津分公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2018年4月3日，陈来喜与平安健康保险股份有限公司天津分公司通过网络签订人身保险合同，保险合同编为9200300013532806，保险合同生效日为2018年4月3日，投保人和被保险人均为陈来喜，保险项目主险为平安e生保PLUS，保险期间为1年，交费年期为1年，基本保险金额为6000000.00元，份数1份，档次为计划四，实缴保费为529.00元，无特别约定。陈来喜于2018年11月12日至2019年3月9日，多次到郑州大学第一附属医院入院治疗，共花费医疗费138307.24元。均发生在保险期间内。一审法院认为，陈来喜向平安健康保险股份有限公司天津分公司投保的人身保险合同,系双方真实的意思表示,合同依法成立并生效,双方应遵照履行。陈来喜作为被保险人在保险期内患淋巴瘤住院治疗，平安健康保险股份有限公司天津分公司应当支付保险理赔款，故陈来喜的诉讼请求，一审法院予以支持。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。平安健康保险股份有限公司天津分公司辩称已于2018年12月26日以陈来喜投保时没有如实告知、隐瞒病情、××投保，足以影响平安健康保险股份有限公司天津分公司作出承保决定为由通知陈来喜解除了保险合同，因其通知陈来喜时，陈来喜已住院治疗，发生了保险理赔事项，故平安健康保险股份有限公司天津分公司的辩称缺乏事实依据，且不符合法律规定，一审法院不予采信。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款之规定，判决如下：平安健康保险股份有限公司天津分公司于判决生效后七日内支付陈来喜保险理赔款138307.24元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3074元，由平安健康保险股份有限公司天津分公司负担。二审中，上诉人平安健康保险股份有限公司天津分公司提交：中华人民共和国天津市西青公证处出具的（2019）津西青证经字313号和（2019）津西青证经字314号公证书两份，以证明被上诉人在投保时没有如实告知按照其所得××进行回答，否则核保系统不会通过被上诉人的投保，且核保系统不是笼统询问，对询问事项很具体明确。陈来喜质证称：对两份公证书的真实性无异议，但对其证明目的有异议，被上诉人在投保后直至进行理赔时，平安健康保险股份有限公司天津分公司才对陈来喜进行审查是否履行告知义务，并拒赔解除合同，被上诉人在投保时履行了如实告知义务，不是恶性肿瘤。本院查明事实与一审法院查明的事实一致，对查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：平安健康保险股份有限公司天津分公司支付陈来喜138307.24元的保险赔偿款是否有事实和法律依据。陈来喜与平安健康保险股份有限公司天津分公司之间的人身保险合同依法成立并生效,陈来喜作为被保险人在保险期内患淋巴瘤住院治疗，平安健康保险股份有限公司天津分公司应当支付保险理赔款，原审法院对以上事实的认定并无不当。二审中，平安健康保险股份有限公司天津分公司主张陈来喜投保时未履行如实告知义务，但其提交的证据不足以证明该项主张，对其该项主张，本院不予采纳。平安健康保险股份有限公司天津分公司上诉主张扣除免赔额，但其提交的证据不足以证明其对陈来喜尽到了必要的说明义务，对其该项主张，本院不予采纳。综上，平安健康保险股份有限公司天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3074元，由平安健康保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  丁耀东审判员  于俊义二〇一九年十月三十日书记员  郭淇文