山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁08民终4932号上诉人（原审被告）：梁山县杨营中西医结合医院，住所地梁山县杨营镇政府驻地。法定代表人：高春连，院长。委托代理人（特别授权）：杨长顺、唐文友（实习），山东及时雨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某，男，2017年10月14日出生，汉族，农民，住梁山县。被上诉人（原审原告）：张某2，男，1969年12月21日出生，汉族，农民，住梁山县。被上诉人（原审原告）：赵某，女，1970年1月4日出生，汉族，农民，住梁山县。三被上诉人委托代理人（特别授权）：付交来，济宁任城广和法律服务所法律工作者。原审被告：梁山县人民医院，住所地梁山县水泊南路80号。法定代表人：郭广全，理事长。上诉人梁山县杨营中西医结合医院与被上诉人张某、张某2、赵某医疗损害责任纠纷一案，梁山县杨营中西医结合医院不服梁山县人民法院（2018）鲁0832民初177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。梁山县杨营中西医结合医院上诉请求：撤销梁山县人民法院（2018）鲁0832民初177号民事判决第一项，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实与理由:一、根据《侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，对医疗损害责任纠纷案件，由被上诉人对医疗过错和因果关系承担举证责任，原审适用举证倒置不当。二、北京中正司法鉴定所的鉴定意见不应作为认定案件事实的依据。本案患者在原审被告处因医治无效死亡，“抢救时患者家属在场，对诊断、治疗有异议，不同意做尸解”，故未作尸解。1、本案被上诉人为完成其举证责任，申请对医疗过错和因果关系进行鉴定，原审法院曾联系济南、上海多家鉴定机构，均表示因未进行尸解，无法鉴定。2、《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。3、山东省司法鉴定协会鲁鉴协【2014】2号《关于规范医疗损害鉴定有关事项的通知》规定，对患者死亡原因有争议，而又无法通过尸体解剖确定死亡原因，影响鉴定意见的不得受理鉴定委托。4、北京中正司法鉴定所鉴定意见书亦载明：由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确。5、北京法源司法科学证据鉴定中心不予受理说明函载明：本案患者死亡后未行尸检明确死因，且有关当事人对患者死因有争议，我中心无法完成贵院委托要求。对鉴定委托不予受理。上述事实及规定表明，在有争议的情况下，只有经过尸体解剖，才能明确死亡原因，才具备鉴定条件；反之则无法进行鉴定。相同的情况，济南、上海的鉴定机构无法鉴定，规模影响更大、技术水平更高的法源中心无法鉴定，而唯有中正所能鉴定，这本身就说明了鉴定意见的不客观、不科学。法源中心虽未受理鉴定申请，但其说明函表明应行尸检明确死因；中正所鉴定意见书亦表明未经尸体解剖，死亡原因不明确。两鉴定机构的意见一致，即只能通过尸体解剖，才能得出明确的死亡原因，目前，患者死亡原因不明确。在这种情况下，完全能够推翻中正所的鉴定意见。本案上诉人申请重新鉴定，原审法院亦同意了该申请，仅因未行尸检的原因，鉴定机构无法进行鉴定，在这种情况下，不可能有鉴定机构可以出具明确的鉴定意见来否定中正所的鉴定意见，中正所的鉴定意见就成了本案唯一的证据，即使该鉴定意见是不正确的。在这种情况下，法院应综合各种证据和规定来认定该鉴定意见的效力，而不应仅仅依据重新鉴定未有明确的否定意见。综上，本案患者死亡原因不明确，不能证明是上诉人诊疗行为所致，原审判决上诉人承担赔偿责任不当，请求二审法院依法改判。张某、张某2、赵某答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律适当，判决正确。答辩人与上诉人医疗损害责任纠纷一案，首先张永龙因身体不适于2017年9月13日入住，张永龙入院被诊断为“病毒性感染”胃炎。经该院治疗后，病情越来越严重，于9月15日转入被上诉人梁山县人民医院。诊断为“糖尿病酮症酸中毒”。虽然经过治疗，但最终于9月16日过世。由于上诉人错误诊断错过最佳治疗时间，是导致死亡的重要原因，上诉人应承担赔偿责任。被上诉人申请司法鉴定，法院依法委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，北京中正司法鉴定所依法出具了鉴定意见书，具体明确上诉人过错行为，上诉人对该鉴定意见不服，法院依法传唤北京中正司法鉴定鉴定人员到庭，接受质证，通过质证北京中正司法鉴定人员王岩具体明确指出上诉人的过错行为。综上，上诉人未提交任何有效证据，依照法律规定，上诉人应承担赔偿责任，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。梁山县人民医院在二审中未提交书面答辩意见。被上诉人张某、张某2、赵某向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金暂定为10000元。2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，三原告将诉讼请求第一项变更为：要求被告中西医医院、县医院对原告的损失（死亡赔偿金735780元、丧葬费34652.50元、被扶养人生活费207648元、医疗费2675.25元、住院伙食补助费300元、误工费570元、护理费1139元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元）承担60%的赔偿责任为590559元，二被告赔偿原告鉴定费用30712元、精神损害抚慰金60000元，共计681271元。原审被告梁山县人民医院未提交书面答辩意见。一审法院审理查明，案外人张永龙因病于2017年9月13日在被告中西医医院住院治疗，后于2017年9月15日转院至被告县医院住院治疗，2017年9月16日死亡。被告县医院的住院病历中死亡记录显示，张永龙的死亡原因为：“心源性猝死”,死亡诊断为：“糖尿病酮症酸中毒心肌损害，心源性猝死”。原告张某、张某2、赵某提交的医疗费发票显示，张永龙在被告县医院处支出医疗费154元。诉讼过程中，原告张某、张某2、赵某申请对被告中西医医院、县医院的医疗行为是否具有过错；如果有过错，该过错与患者死亡之间是否具有因果关系，责任程度是多少进行司法鉴定。经本院委托，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2018]临鉴字第917-1号、中正司法鉴定所[2018]临鉴字第917-2号鉴定意见书。中正司法鉴定所[2018]临鉴字第917-1号鉴定意见书的鉴定意见为：“（一）梁山杨营中西医结合医院在对被鉴定人张永龙的资料过错中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分。2.检查措施不完善，诊断依据不足。3.未强调需要卧床休息，与患者的沟通不够充分。4.对患者的检测不到位。5.未能及时了解到患者已经存在多日的口渴等多饮多尿的症状存在失误。6.由于检查措施不完善，未化验血糖或尿糖，以至于延误患者糖尿病、糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗，存在不妥。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人张永龙损害后果之间不存在因果关系。医方过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人张永龙的损害结果之间存在一定的因果关系。建议医方占轻微到次要原因。最终的参与度尚需法官结合本案其他证据材料最终确定。”中正司法鉴定所[2018]临鉴字第917-2号鉴定意见书的鉴定意见为：“（一）梁山县人民医院在对被鉴定人张永龙的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范。2.告知不充分。3.会诊不全面（消化内科与所住科室需法官进一步核实）。4.对患者的监测不到位。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人张永龙损害结果之间不存在因果关系。医方上述过错行为中的第3项、第4项与被鉴定人张永龙的损害结果之间存在一定的因果关系。建议医方占轻微原因。最终的参与度尚需法官结合本案其他证据材料最终确定。”三原告支出鉴定费用30712元。被告中西医医院申请对中西医医院是否存在过错，过错与张永龙死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行重新鉴定。经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于张永龙医疗纠纷鉴定不予受理说明函》：“本案患者死亡后未进行尸检明确死因，且有关当事人对患者死亡有争议，我中心无法完成贵院委托要求，依据《司法鉴定程序通则》之相关规定，本案不予受理。”本院技术室出具《终止鉴定程序函》，“经技术室按照程序，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，鉴定机构在审核双方提交的材料后认为：本案患者张永龙死亡后未进行尸检明确死因，且有关当事人对患者死亡有争议，鉴定机构无法完成申请人的鉴定要求，做退案处理，至此鉴定程序无法进行，故终止本案司法鉴定程序，退回委托材料”。另查明，张永龙的户籍所在地为梁山县。张永龙与案外人王佳敬于2017年10月14日生育本案原告张某。张永龙系本案原告张某2、原告赵某之子。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案对张永龙因病于2017年9月13日被告中西医医院处住院治疗，后于2017年9月15日转院至被告县医院处住院治疗，2017年9月16日治疗无效死亡的事实，原告张某、张某2、赵某、被告中西医医院、县医院均无异议，对该事实本院予以认定。经原告张某、张某2、赵某申请，本院委托北京中正司法鉴定所出具鉴定意见书，其鉴定意见为被告中西医医院对张永龙的医疗过错占轻微到次要责任，被告县医院对张永龙的医疗过错占轻微责任。被告中西医医院申请对该院是否存在过错，过错与张永龙死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行重新鉴定。经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于张永龙医疗纠纷鉴定不予受理说明函》，本院技术室出具《终止鉴定程序函》。被告中西医医院、县医院均未向本院提交证据推翻北京中正司法鉴定所出具的二份鉴定意见书的效力，本院认定该二份鉴定意见书合法有效。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”被告中西医医院、县医院均不认可其对张永龙的死亡承担责任，但均未向本院提交证据予以证明，对二被告的上述主张，本院不予支持。结合本案案情，以被告中西医医院对张永龙的死亡承担20%的赔偿责任，被告县医院对张永龙的死亡承担10%的赔偿责任为宜。张永龙的户籍所在地为梁山县。三原告提交的张永龙与劳动合同显示：张永龙与山东海利尔化工有限公司之间的劳动合同期限为2014年3月3日至2017年3月2日；三原告提交的山东海利尔化工有限公司档案转移证明书显示：2018年7月20日张永龙委托案外人赵桂明“取走档案，档案交接后由我暂时保管并最终交于委托人，自愿承担保管责任”；三原告提交的工作证明显示：2015年7月12日山东海利尔化工有限公司“兹证明张永龙同志（身份证：）为我单位正式在编员工，就职于海拉尔，联系电话157××××1187.现居住于海拉尔宿舍。”并注明“此证明仅用作此人在公司工作及居住公司宿舍使用。”综上，张永龙在山东海利尔化工有限公司的工作期限为2014年3月3日至2017年3月2日。之后张永龙委托他人取走档案。三原告未向本院提交其他证据，不能证明张永龙2017年3月2日之后有固定工作及固定收入；三原告提交的梁山经济开发区管理委员会的证明显示：张永龙的户籍所在地陈营村划归梁山经济开发区；因梁山经济开发区并非行政区划单位，且张永龙的常住人口登记卡显示其住所地为梁山县，故本院认定张永龙系农村居民，本案相关赔偿标准应当按照农村居民人均纯收入计算。三原告未向本院提交证据证明张永龙于2017年9月16日死亡时，其在城镇工作，主要收入来源于城镇，并在城镇有固定住所，对三原告主张的本案的赔偿标准应当按照城镇居民标准计算的主张，本院不予支持。张永龙于2017年9月13日在被告中西医医院处住院治疗，后于2017年9月15日转院至被告县医院处住院治疗，2017年9月16日死亡，期间共住院4天。三原告主张医疗费2675.25元。三原告提交的医疗费发票共计154元，三原告未向本院提交证据证明发生了其他医疗费，本院认定张永龙的医疗费为154元。三原告主张误工费570元。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。”三原告未向本院提交证据证明张永龙的收入状况，本院认定误工费为178.60元（2018年度山东省农村居民人均纯收入16297元÷365天×张永龙住院4天）。三原告主张护理费1139元。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”三原告未向本院提交证据证明护理人员的收入状况和护理人数、护理期限，本院认定护理费为178.60元（2018年度山东省农村居民人均纯收入16297元÷365天×张永龙住院4天）。三原告主张住院伙食补助费300元。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”故本院认定住院伙食补助费为200元（山东省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准50元×4天）。三原告主张丧葬费34652.50元。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”则本案张永龙的丧葬费为26230元（山东省2018年度城镇单位在岗职工年平均工资52460元÷2）。三原告主张亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，系对丧葬费的重复主张，本院不予支持。三原告主张被扶养人生活费207648元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”因张永龙与案外人王佳敬生育原告张某，张永龙系原告张某2、原告赵某之子，则张永龙的被扶养人有张某、张某2、赵某三人。张某于2017年10月14日出生，自本案法庭辩论终结之日2019年4月4日计算至十八周岁尚有16年6个月10天；张某另有一抚养人王佳敬，则张某的被扶养人生活费为93131.885元[（2018年度山东省农村居民人均生活消费支出11270元×16年+11270元÷12个月×6个月+11270元÷365天×10天）÷2]。三原告未向本院提交证据证明原告张某2、赵某已经丧失劳动能力又无其他生活来源，故张某2、赵某不属于本案被扶养人的赔偿对象。三原告主张死亡赔偿金735780元。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”张永龙死亡时未满六十周岁，则其死亡赔偿金为325940元（2018年度山东省农村居民人均纯收入16297元×20年）。三原告主张鉴定费用30712元并提交北京中正司法鉴定所出具的收费票据原件一份，中国工商银行转账凭证原件二份，交通费发票原件三份；二被告对上述证据的真实性均未提出异议，对三原告主张的鉴定费用30712元，本院予以支持。三被告主张精神损害抚慰金60000元。张永龙在二被告的治疗过程中死亡，三原告的精神受到严重损害；但三原告的上述主张过高，本院依法调整为50000元。以上共计526725.09元（医疗费154元+误工费178.60元+护理费178.60元+住院伙食补助费200元+丧葬费26230元+张某的被扶养人生活费93131.89元+死亡赔偿金325940元+鉴定费用30712元+精神损害抚慰金50000元）。因被告中西医医院应当承担20%的责任比例，被告县医院应当承担10%的责任比例，故被告中西医医院应当赔偿三原告105345.02元（526725.09元×20%），被告县医院应当赔偿三原告52672.51元（526725.09元×10%）。三原告的其他诉讼请求，没有事实根据和法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四条、第九十条、第九十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决如下：一、被告梁山县杨营中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某、张某2、赵某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、鉴定费用、精神损害抚慰金共计105345.02元。二、被告梁山县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某、张某2、赵某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、鉴定费用、精神损害抚慰金共计52672.51元。三、驳回原告张某、张某2、赵某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10613元，由原告张某、张某2、赵某负担8151元、被告梁山县杨营中西医结合医院负担1641元，被告梁山县人民医院负担821元。梁山县杨营中西医结合医院、张某、张某2、赵某、梁山县人民医院在二审中均没有提交新证据。二审审理查明事实与一审审理查明事实相一致。本院认为，本案争议的焦点问题，梁山县杨营中西医结合医院对张某、张某2、赵某的损失应否承担赔偿责任。经审查，张永龙因病于2017年9月13日在上诉人处住院治疗，于2017年9月15日转院至原审被告梁山县人民医院住院治疗，于2017年9月16日治疗无效死亡，对该事实上诉人及被上诉人、原审被告均无异议。经张某、张某2、赵某申请，原审法院依照法定程序，委托北京中正司法鉴定所对上诉人中西医医院医疗行为是否具有过错，如果有过错，该过错与患者死亡之间是否具有因果关系，责任程度是多少进行司法鉴定，北京中正司法鉴定所鉴定意见为中西医医院对张永龙的医疗过错占轻微到次要责任。该鉴定意见系原审法院委托具有相关资质的鉴定机构所作出，程序合法，能够作为认定案件事实的依据。梁山县杨营中西医结合医院在一审及二审中均没有提交证据证明其就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。原审法院依据查明的事实，认定中西医医院对张永龙的死亡承担20%的赔偿责任并无不当。综上，上诉人的上诉请求不符合法律规定，本院依法不予支持；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2407元，由上诉人梁山县杨营中西医结合医院负担。本判决为终审判决。审判长  张阿梅审判员  王衍琴审判员  张 婕二〇一九年十月二十二日书记员  黄 灿