广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂12民终1362号 上诉人（一审原告）：陈琴肖，女，1976年10月23日出生，汉族，住浙江省苍南县。 上诉人（一审原告）：许良上，男，1938年7月5日出生，汉族，住浙江省苍南县。 上诉人（一审原告）：郑和花，女，1945年10月2日出生，汉族，住浙江省苍南县。 上诉人（一审原告）：许益鹏，男，2000年8月12日出生，汉族，住浙江省苍南县。 四上诉人的共同委托诉讼代理人：陆庆标，广西科豪律师事务所律师。 四上诉人的共同委托诉讼代理人：覃广杰，广西科豪律师事务所实习律师 被上诉人（一审被告）：巴马瑶族自治县人民医院，住所地广西巴马瑶族自治县巴马镇新兴街**。 法定代表人：岑丹洁，院长。 委托诉讼代理人：黄康正，男，1979年7月23日出生，壮族，巴马瑶族自治县人民医院医务部主任，住，住所地广西巴马瑶族自治县/div> 委托诉讼代理人：袁海强，广西成一律师事务所律师。 上诉人陈琴肖、许良上、郑和花、许益鹏等四人（下称陈琴肖等四人）因与被上诉人巴马瑶族自治县人民医院（下称巴马县医院）医疗事故损害责任纠纷一案，不服巴马瑶族自治县人民法院（2018）桂1227民初829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月17日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人陈琴肖等四人上诉请求：撤销一审判决，并支付其在一审中的诉讼请求。事实与理由：一、巴马县医院向法庭提供的病历是不完整、不真实的病历，封存的药品、药瓶也不是现场实物，而是从医疗垃圾堆放处找来的医疗物品进行封存。该事实有巴马县医院的诉讼代理人黄康正在庭审中的自认。二、鉴定材料的真实性是委托鉴定的前提条件。在本案中，巴马县医院未按照规定书写病历，且死亡病历讨论记录也没有在病人死亡后及时书写，导致病人死亡三天后双方所封存病历中并没有死亡讨论记录等病历材料。为此，上诉人已依法要求法院对提交鉴定材料的真实性予以审查认定。由于巴马县医院不能提供完整、真实的病历和现场实物，致使本案无法对巴马县医院是否存在医疗过错进行鉴定。因此，本案不能评定许道安死亡与诊疗行为是否存在因果关系的责任应由巴马县医院承担。三、巴马县医院提交的患者许道安病历书写不完整，不按照规定的内容书写。依据《病历书写基本规范》第三条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”；第八条规定“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”。因巴马县医院书写许道安的病历不完整以及不按照规定书写等，其情形违反法律、行政法规、规章的相关规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”依据上述有关规定，本案应当推定巴马县医院存在过错，并依法赔偿上诉人的经济损失。综上，请二审法院撤销一审判决，支持上诉人在一审中的诉讼请求。 被上诉人巴马县医院辩称：一、陈琴肖等四人的亲属许道安死亡，这是因许道安晚期肺癌转移侵犯血管壁破裂出血并发症的原因引起，其死亡结果与被上诉人的诊疗行为无关。二、被上诉人提供许道安诊疗期间的病历是真实、完整的。陈琴肖等四人称被上诉人提供的病历不真实、不完整没有依据；关于许道安病历没有医嘱执行人签名的问题。由于医院的临时医嘱电脑系存在故障，导致病历无法录入和打印医嘱执行人的签名。关于许道安的病历中没有《死亡讨论记录》的问题。《死亡讨论记录》是医务人员对患者死亡原因的分析，该记录内容与许道安的死亡没有关联性，因此，即使在该病历中没有《死亡讨论记录》，也不能作为上诉人承担赔偿责任的理由。三、陈琴肖等四人即不能证实被上诉人提供死者许道安的病历不真实、不完整，又不同意对许道安死亡与诊疗行为是否有因果关系进行司法评定，故应承担举证不能的不利后果，综上，请二审法院驳回上诉，维持原判。 陈琴肖等四人向一审法院起诉请求：判令巴马县医院赔偿给其造成的各项经济损失685832.40元。 一审法院认定事实：陈琴肖等四人的亲属许道安出生于1973年9月14日，户籍所在地为浙江省苍南县石砰乡兴桥北路**。2018年5月28日，许道安因胸闷、心悸到巴马县医院住院门诊就诊，经诊断为：1、急性上呼吸道感染？2、电解质混乱？3、肺癌并淋巴结转移；4、肝功能损害？给予门诊输液治疗，因未好转于当天17时16分入住该院内一科住院治疗。入院诊断：1、胸闷查因；2、心律失常、窦性心动过速、频发室上性早搏；3、肺癌。诊疗经过：……入院后吸氧、心电监护、监测血压、下病危。予改善循环、营养心肌、平喘等症状等支持治疗。于约18时15分出现大汗淋漓、烦躁不安。呼吸困难，端坐位，查体：P127次/分，R45次/分，BP：86/53mmHg,急性重病容，面部苍白，口唇轻度紫绀，两肺呼吸音粗，右肺闻及少许干性啰音，心率134次/分，律不齐，可闻及频发早搏，未闻杂音。腹胀，双下肢无水肿。患者血压低，立即予“多巴胺20mg”升压。于18时20分患者突发神志丧失，呼吸、心跳骤停，立即行胸外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸。于18时23分行气管插管术。同时多次静推“阿托品、肾上腺素”等。期间多次行心脏电除颤，持续上述心肺复苏术。持续抢救至19时20分，患者心跳未恢复，四肢冰凉，双侧瞳孔散大固定。宣布患者临床死亡。死亡诊断：1、胸闷查因-肺栓塞？急性左心衰？2、心律失常-窦性心动过速、频发室上性早搏；3、肺癌4、低钠血症5、低氯血症6、肾功能异常7、休克8、重度肝功能损害。 许道安死亡后，2018年6月1日，其家属与巴马县医院交涉，双方同意对许道安进行尸检；2018年6月3日，广西金桂司法鉴定中心受理对许道安尸体解剖，死因鉴定。于2018年7月3日作出广西金桂司法鉴定中心[2018]病鉴字第184号司法鉴定意见书，鉴定意见为许道安符合血管破裂出血致心脏压塞死亡。2018年11月21日，陈琴肖等四人认为巴马县医院在对许道安的诊疗行为存在过错，应当承担医疗损害赔偿责任，遂将巴马县医院诉至一审法院，提出上述诉讼请求。 本案的主要争议焦点是：1、巴马县医院在为患者许道安诊疗过程中是否存在过错？患者的死亡是否与巴马县医院的诊疗行为有因果关系？巴马县医院应否承担侵权的赔偿责任？2、陈琴肖等四人的各项诉讼请求是否有事实根据和法律依据？ 一审法院认为：许道安因病到巴马县医院住院治疗，后经抢救无效死亡，经尸检为许道安符合血管破裂出血致心脏压塞死亡。根据法律规定，若当事人不构成医疗事故，且医疗行为不存在过错，则不应承担责任。陈琴肖等四人要求巴马县医院承担赔偿责任，应由陈琴肖等四人提交相应的证据。经本案释明后，陈琴肖等四人于2019年2月28日书面向一审法院申请医疗过错司法鉴定，但在本院主持双方进行鉴定材料审查以及确定鉴定材料的选送时，巴马县医院同意选送封存的病历资料及封存的药物标本作为鉴定材料，而陈琴肖等四人认为病历资料及封存的药物标本存在虚假，不同意选送病历资料及封存的药物标本作为鉴定材料，也拒绝对病历资料的真实性进行鉴定，因双方意见分歧不能确认选送鉴定材料而无法进行司法鉴定，致使巴马县医院的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系及过错参与度无法评定。本案不能进行医疗是否存在过错的司法鉴定，造成因果关系无法评定的原因在于陈琴肖等四人一方，陈琴肖等四人主张巴马县医院存在医疗过错，要求巴马县医院承担赔偿责任，但不能举证证实巴马县医院的医疗行为与患者的死亡后果之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，陈琴肖等四人举证不能，故对其要求巴马县医院承担赔偿责任的主张，因证据不足，理由不当，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决：驳回陈琴肖等四人的诉讼请求。案件受理费10658元，由陈琴肖等四人负担。 在二审中，上诉人陈琴肖等四人与被上诉人巴马县医院均没有向法庭提交新的证据。 本院经二审查明，一审法院认定的情况属实，本院予以认定。 另查明：在巴马县医院于2017年5月28日出具《临时医嘱单》中，该执行医嘱一栏并没有记录许道安用药时间，也没有执行者签名，且在许道安于2018年5月28日19时20分死亡之后至当日23时34分期间，该《临时医嘱单》仍有12单医生开药记录。另外，在巴马县医院提交封存许道安已用药物空瓶中，有的标明用药时间为2018年5月29日（即许道安死亡之后），有的却没有标明用药时间；在许道安死亡之后，巴马县医院至今未提供其死亡讨论记录。 综合双方当事人的诉辩意见，归纳本案的争议焦点为：陈琴肖等四人要求巴马医院赔偿经济损失685832.40元是否有事实和法律依据 本院认为：2018年5月28日11时30分，许道安因2天前无明显诱因下出现乏力、纳差、时有呕吐、腹胀、无明显腹痛、无胸痛、胸闷，偶有咳嗽、无畏寒发执，当日为要求输液而到巴马县医院门诊处就诊，并自述其1月前在当地医院诊断肺癌并颈部淋巴转移病史，未手术，放化疗治疗；1月余前来巴马县坡月村行中草药治疗。巴马县医院根据许道安就诊时症状和自述，初步诊断为：1、急性上呼吸道感染？2、电解质絮乱？3、肺癌并淋巴结转移。4、肝功能损害？据此，巴马县医院给予处理意见为：1、肮病毒、补液、对症治疗；2、建议其转上级医院。本案根据许道安本人自述和巴马县医院诊断反映：许道安到巴马县医院就诊前已身患重病。2018年5月28日19时20分，许道安在巴马县医院住院治疗期间经抢救无效死亡，广西金桂司法鉴定中心经双方当事人同意对许道安尸体解剖进行死因鉴定。鉴定意见为:许道安符合血管破裂出血致心脏压塞死亡。陈琴肖等四人对该鉴定意见并无异议。综上，本案可以认定：许道安因身患重病而死亡。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。在本案中，陈琴肖等四人不同意将已封存的许道安病历和许道安在诊疗时留下的药品包装物等作为鉴定材料提交相关问题进行鉴定，该行为致使本案无法确认巴马县医院的诊疗行为与许道安死亡之间是否存在因果关系，以及巴马县医院是否因过错导致本案无法确认巴马县医院的诊疗行为与许道安死亡之间是否存在因果关系。造成上述情况的责任在于陈琴肖等四人一方，故应由陈琴肖等四人承担举证不能的不利后果。 医疗机构的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，这是确定医疗机构赔偿因患者死亡造成相应经济损失的前提条件。巴马县医院在治疗许道安的过程中存在如下情形：①许道安病历中《临时医嘱单》关于“执行医嘱”一栏没有记录执行医嘱“时间”和执行者“签名”；②在许道安死亡之后，《临时医嘱单》仍有医生的开药记录。③在巴马县医院提交封存的药瓶中，有的标明用药时间为许道安死亡之后，有的没有标明用药时间；④在许道安死亡之后，巴马县医院至今未提供其死亡讨论记录。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”规定；原卫生部《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”和第八条“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”规定，可以推定巴马县医院在治疗许道安过程中存在过错。但是，巴马县医院的上述过错并不能说明巴马县医院的诊疗行为与许道安死亡存在因果关系。在没有证据说明巴马县医院的过错行为与许道安死亡存在因果关系，或者其过错行为造成该因果关系是否存在无法评定的情况下，陈肖琴等四人要求巴马县医院赔偿因许道安死亡造成的经济损失没有事实和法律依据。陈肖琴等四人仅以巴马县医院在治疗许道安过程中存在过错为由要求赔偿经济损失的理由不充分，本院不予支持。 综上所述，陈琴肖等四人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10658元，由陈琴肖、许良上、郑和花、许益鹏等四人负担。 本判决为终审判决 审判长 祝 贺 审判员 邵 彬 审判员 张桂生 二〇一九年十月十四日 书记员 梁 捷