福建省宁德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽09民终1309号 上诉人（原审原告）：林阿霞，男，汉族，1980年8月22日出生，住福建省霞浦县。 上诉人（原审原告）：赖玉霞，女，汉族，1983年9月22日出生，住福建省霞浦县。 委托诉讼代理人：林阿霞（系赖玉霞配偶），住福建省霞浦县。 上诉人（原审被告）：宁德市医院，住所地福建省宁德市蕉城北路7号，统一社会信用代码：12352200490348279K。 法定代表人：陈子春，院长。 委托诉讼代理人：蔡智基，男，系宁德市医院神经外科主任。 委托诉讼代理人：陈长灼，福建璞真律师事务所律师。 上诉人林阿霞、赖玉霞与上诉人宁德市医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省宁德市蕉城区人民法院（2019）闽0902民初4379号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人林阿霞、赖玉霞上诉请求：1．依法撤销宁德市蕉城区人民法院（2018）闽0902民初4379号民事判决，改判支持上诉人的原审诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费用由被上诉人依法承担。事实和理由：原审判决认定事实和适用法律错误，请求二审法院依法改判支持上诉人的原审诉讼请求。1．原审判决认定林XX在手术前已经由霞浦县医院及时注射了甘露醇注射液，进行了降低颅内压处理，宁德市医院对林XX的开颅手术在药效内，不存在林XX术前降颅压用药不足问题，该认定缺乏事实依据和证据支持。首先，原审判决认定林XX在手术前已经由霞浦县医院及时注射了甘露醇注射液，没有急救车记录和注射记录等证据证明，原审判决认定该事实缺乏证据支持。其次，［2019］临鉴字第117号司法鉴定意见书认定因颅内高压患者存在脑疝损害是客观事实，宁德市医院未在术前进行颅内降压处理，直至术后6：00才输注甘露醇等降压药也是客观事实，宁德市医院未对患者进行颅内高压降压处理与患者颅内高压脑疝损害存在一定因果关系也是事实，原审判决认定宁德市医院不存在林XX术前降颅压用药不足问题属于认定事实错误。再者，即使假设霞浦县医院有输入甘露醇降压药，也不能得出宁德市医院对林XX的开颅手术在药效内，不存在林XX术前降颅压用药不足的结论，原审判决认定事实错误。2．原审判决认定被上诉人对损害结果仅承担20%赔偿责任，认定责任比例明显错误。［2019］临鉴字第117号司法鉴定意见书认定患者特重型颅脑损伤是其死亡的主要（偏同等）原因，医方的诊疗过错行为是次要（偏同等）原因，其诊疗过错的参与度酌情评定为35%±15%。根据司法鉴定意见，患者特重型颅脑损伤和医方的诊疗过错均为偏同等原因，据此被上诉人理应承担50%的赔偿责任，原审判决认定被上诉人承担20%赔偿责任，认定责任比例明显不当。综上所述，原审判决认定事实和适用法律错误，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法权益。 宁德市医院针对林阿霞、赖玉霞的上诉辩称：宁德市医院的诊疗行为符合规范，不存在过错，与患者林XX死亡不存在因果关系。患者林XX系特重型颅脑损伤，颅内多部位出血，入院后宁德市医院的医务人员立即行手术清除血肿及去骨瓣减压术，术后患者林XX左瞳孔较术前回缩，双侧瞳孔直径0.25cm，对光放射减弱，而术前患者左侧瞳孔直径0.4cm，说明患者当时脑疝已有纠正，患者林XX在宁德市医院就诊的38个小时里，宁德市医院的手术抢救及时，措施得当，符合诊疗规范。鉴定意见书认为综合对送检材料的审查与分析，认定宁德市医院对林XX的诊疗行为存在对术前降颅压用药不足、对颅内迟发性出血处理不足的过错，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起次要（偏同等）作用，参与度酌情评定为35%±15%，不符合客观实际。宁德市医院对患者林XX进行了及时有效的手术治疗及抢救，诊疗操作规范，不存在过错，与患者死亡不存在因果关系，原审法院根据错误的鉴定意见作出了错误的判决，请二审法院在查清事实的基础上撤销原审判决，改判驳回林阿霞、赖玉霞的上诉请求和原审诉讼请求。 宁德市医院上诉请求：撤销宁德市蕉城区人民法院（2018）闽0902民初4379号民事判决，改判驳回赖玉霞、林阿霞的原审诉讼请求。事实和理由：1．宁德市医院诊疗行为符合规范，不存在过错，与患者林XX死亡不存在因果关系。患者林XX系特重型颅脑损伤，颅内多部位出血，入院后宁德市医院的医务人员立即行手术清除血肿及去骨瓣减压术，术后患者左瞳孔较术前回缩。术后复查头颅ＣＴ提示迟发性左侧颞枕部硬膜下血肿、左侧额部硬膜下血肿。结合患者临床表现，左瞳孔无再次散大，凝血功能较差，迟发性血肿位置分布广泛，ＣＴ提示中线结构无明显移位，环池结构尚清晰。如再次立即手术，风险较大，愈后较差，先予以保守治疗，密切观察，必要时再次手术，符合诊疗规范。且患者林XX于住院38小时后转诊福建医科大学附属第一医院，也未立即行手术治疗，也是在11天后病情相对稳定的情况下再行二次手术，以上情况说明宁德市医院对患者林XX的第一次手术后出现迟发性颅内血肿的处理是符合诊疗规范的。患者林XX自宁德市医院出院后到福建医科大学附属第一医院时查体，患者林XX双侧瞳孔直径0.25ＣＭ，对光放射减弱，而术前患者林XX左侧瞳孔直径0.4ＣＭ，说明患者当时脑疝已有纠正，患者林XX在宁德市医院就诊的38个小时里，宁德市医院的手术抢救及时，措施得当，符合诊疗规范。结合患者林XX后期辗转多家医院就诊检查及诊断结果，患者林XX后期就诊住院原因为颅内及肺部感染，且一直未完全治愈，病情反复，后期南京军区福州总院出院记录明确说明“患者出现脑室炎、脑室积脓，估计感染难以控制，预后极差”，故患者林XX死亡主要原因应该为重型颅脑创伤后昏迷并发反复颅内感染、肺部感染，感染迁延未治愈，最终死亡原因为感染未控制，衰竭死亡，而非脑疝造成损害导致死亡。宁德市医院的诊疗行为符合规范，不存在过错，与患者林XX死亡不存在因果关系。2．原审中福建正方圆司法鉴定所作出了闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第117号鉴定意见书不合法、不客观，不科学，不能作为本案的定案依据。（1）根据《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第七条的规定，鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询两名以上具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家，并由提供咨询的专家出具书面意见，鉴定人何某、阮某不具备相应临床医学专业高级以上技术职称，也没有提供相应专业高级以上技术职称的临床医学专家，并由提供咨询的专家出具书面意见，该鉴定意见书不合法。（2）患者林XX于入院前约3个小时在霞浦县医院急诊科就诊时，就已经给予甘露醇脱水降颅压治疗，根据甘露醇的用药机理，甘露醇可维持3-8个小时降颅压作用。患者林XX应用甘露醇至进入手术室开始手术前未超过6个小时，且患者林XX当时生命体征相对平稳，宁德市医院在手术前未再次给予甘露醇降颅压处理不违反诊疗常规。为应对脑水肿，术前还给予患者七叶皂苷钠消肿等对症处理。鉴定意见书认定宁德市医院对林XX的诊疗行为存在对术前降颅压用药不足未综合考虑患者林XX在霞浦县医院的用药情况，所作出的鉴定意见不客观。（3）患者林XX系特重型颅脑损伤，颅内多部位出血，入院后宁德市医院的医务人员立即行手术消除血肿及去骨瓣减压术，术后患者林XX左瞳孔较术前回缩，双侧瞳孔直径0.25ＣＭ，对光放射减弱，而术前患者左侧瞳孔直径0.4ＣＭ，说明患者当时脑疝已有纠正，患者林XX在宁德市医院就诊的38个小时里，宁德市医院的手术抢救及时，措施得当，符合诊疗规范。该鉴定意见书认为综合对送检材料的审查与分析，认定宁德市医院对林XX的诊疗行为存在对术前降颅压用药不足、对颅内迟发性出血处理不足的过错，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起次要（偏同等）作用，参与度酌情评定为35%±15%。该份鉴定不合法、不科学、不客观，不能作为本案的定案依据，原审法院对于宁德市医院申请重新鉴定不予支持，而直接依据该鉴定意见书认定宁德市医院对林XX的颅内迟发性出血专业规范处理不足，该行为与最终林XX因颅脑损伤、颅内感染并发症致死存在一定因果关系是不当的。3．林阿霞、赖玉霞在原审中提供的证据不能证明林阿霞、赖玉霞和患者林XX的经常居住地为城镇，根据谁主张、谁举证的原则，林阿霞、赖玉霞应承担举证不能的法律后果，因此，原审法院认定按城镇标准计算死亡赔偿金也是不当的。综上所述，宁德市医院对患者林XX进行了及时有效的手术治疗及抢救，诊疗操作规范，不存在过错，与患者死亡不存在因果关系，原审法院根据错误的鉴定意见书作出了错误的判决，请求二审法院在查清事实的基础上予以改判驳回林阿霞、赖玉霞的原审诉讼请求。 林阿霞、赖玉霞针对宁德市医院的上诉辩称，答辩意见与上诉意见一致。 林阿霞、赖玉霞向一审法院起诉请求：依法判决宁德市医院支付林阿霞、赖玉霞死亡赔偿金390014元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费7500元，计477514元。 一审法院认为： 一、关于宁德市医院的诊疗行为是否存在过错和宁德市医院的诊疗行为与林XX的死亡是否存在因果关系问题。首先，关于宁德市医院是否存在对伤者林XX术前降颅压用药不足问题。诉讼中，宁德市医院为了反驳鉴定意见，提供了霞浦县医院医技管理系统有关林XX的用药记录、甘露醇注射液说明书、宁德市医院记录，证明伤者林XX于2018年2月25日凌晨零点三十一分在霞浦县医院已使用了降低颅内压药甘露醇注射液，药效维持3至8小时，宁德市医院于2月25日4时15分左右行开颅手术，无需再行注射。鉴定法医师何某认为霞浦县医院有开甘露醇注射液，但是否执行到位，需要看急救车记录。一审法院认为，2018年2月25日凌晨霞浦县医院给颅脑损伤的林XX开了甘露醇注射液是可以认定的，关键是否对伤者进行了注射。霞浦县医院医技管理系统记录已注射执行，庭审中林阿霞、赖玉霞确认林XX在霞浦县医院时有挂瓶，在救护车上也有挂瓶，但具体挂什么不清楚。经审查霞浦县医院医技管理系统当晚就林XX的用药记录为甘露醇注射液和葡萄糖外，别无他药，也就是可以判定林XX当时挂的就是上述两种液体。当然如果院方疏忽，理论上仍存在仅挂葡萄糖的可能。假设霞浦县医院当时未给林XX注射甘露醇注射液、也就不存在霞浦县医院随车的医生告诉宁德市医院林XX在霞浦县医院已注射甘露醇注射液之事实。常理下宁德市医院在案涉纠纷还未发生时的入院记录上是不可能特意记载“（霞浦县医院）给予补液、脱水降颅压等治疗后转诊我院”的。因此，上述证据虽属不同种类的间接证据，但各证据间能相互印证、不矛盾，足以让法院确信林XX在手术前已经由霞浦县医院及时注射了甘露醇注射液，进行了降低颅内压处理，宁德市医院对林XX的开颅手术在药效内，不存在林XX术前降颅压用药不足问题。其次，关于宁德市医院对林XX颅内迟发性出血是否存在处理不足问题。鉴定机构认为，院方发现了林XX颅内迟发性出血后，未对患者家属详细告知不进行二次手术的风险，错过了进一步抢救和治疗的转佳时间。宁德市医院认为，患者只有6岁，若短期内再次手术，患者可能无法承受，严重后果会导致死亡，故没有再行二次手术，而是对患者进行脱水、消炎等措施，待患者状况好转后再次手术，并与家属沟通了病情及如何治疗。至于是否要行二次手术，庭审中林阿霞、赖玉霞述称当时医院没有与其进行沟通。一审法院认为，当事人双方认可患者林XX在2018年2月25日9时45分摄片时，血肿量达80ｍｌ，属于颅内迟发性出血之事实；但宁德市医院的病历并无相关的记录，也就无法得知主治医务人员何时知道上述情形，也无告知家属是否要进行二次手术的记录，无法判定就颅内迟发性出血与患者家属及时沟通过，鉴定机构由此认定：院方存在疏漏，具有过错；颅内迟发性血肿造成颅内巨大占位，加重脑疝，损害脑组织及全身脏器，最后与林XX并发颅内感染、肺部感染医治无效死亡存在一定因果关系。该结论客观可信，一审法院予以支持。宁德市医院虽对鉴定意见持有异议，但经审查，其异议部分成立，成立部分已予以采信；异议不成立的部分，一审法院认可鉴定机构的分析认定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条关于“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”的规定，宁德市医院再次申请重新鉴定，实无必要，不予支持。 二、关于实际经济损失问题。（1）死亡赔偿金。林阿霞、赖玉霞经常居住地为城镇。由于死者林XX夭折时还处于幼年，跟随其父母共同生活是必须的，况且入院记录中记载死者的地址也是古岭下新村。因此，死亡赔偿金实为780028元（39001.4元×20年）；（2）精神损害抚慰金。林阿霞、赖玉霞主张80000元，一审法院基于死亡结果，不考虑医患双方之间过错程度的情况下，对该主张予以支持。（3）鉴定费。由于闽正扬司鉴所［2018］医鉴字（损害）第005号司法鉴定意见书，未予采信，该鉴定费由林阿霞、赖玉霞自行承担。综上，赖玉霞、林阿霞的具体经济损失为：死亡赔偿金780028元、精神损害抚慰金80000元，合计860028元。 综上所述，一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗机构及其医务人员在医疗活动中因其过错造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。鉴于宁德市医院对林XX的颅内迟发性出血专业规范处理不足，该行为与最终林XX因颅脑损伤、颅内感染并发症致死存在一定因果关系，论原因力对损害结果起次要作用，综合鉴定结论的参与度比例在35%±15%之间和宁德市医院不存在术前降颅压用药不足问题，一审法院认定宁德市医院对林阿霞、赖玉霞方的损害结果承担20%的赔偿责任，即宁德市医院应赔偿林阿霞、赖玉霞172005.6元（860028元×20%）。林阿霞、赖玉霞诉求，合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：1．宁德市医院于判决生效后10日内赔偿赖玉霞、林阿霞经济损失共计172005.6元，上述款项直接汇入林阿霞中国邮政储蓄银行的账户（账号62×××96）；2．驳回赖玉霞、林阿霞的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。一审认定事实，各方没有异议，且有相关证据佐证，本院予以确认。 本院认为： 首先，闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第117号司法鉴定意见书系由法院依法委托，鉴定期间鉴定机构就专业问题向临床医学专家进行了咨询，并做了记录，鉴定程序合法。宁德市医院认为鉴定机构未提供咨询的专家出具的书面意见，鉴定程序违法的上诉理由，不能成立。 其次，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定，“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”关于宁德市医院是否存在对伤者林XX术前降颅压用药不足的问题。霞浦县医院给颅脑损伤的林XX开了甘露醇注射液，霞浦县医院医技管理系统记录已注射执行。综合前述证据，可以证明林XX在手术前已经由霞浦县医院及时注射了甘露醇注射液，进行了降低颅内压处理，宁德市医院已完成了初步举证的义务。赖玉霞、林阿霞若认为霞浦县医院没有注射甘露醇注射液，则应当由赖玉霞、林阿霞提供反证。因此，一审法院认定宁德市医院对林XX的开颅手术在药效内，不存在林XX术前降颅压用药不足问题，依据充分。对于鉴定报告的该部分意见，一审法院已不予采信，宁德市医院以该部分意见缺乏依据，要求重新鉴定的申请，不能成立，本院不予准许。关于宁德市医院对于颅内迟发性出血处理是否存在不足的问题。宁德市医院对该部分鉴定意见存在异议，但未能提供相应证据证明其异议成立，一审法院对该部分鉴定意见予以采信，符合法律规定。 最后，赖玉霞、林阿霞一审中提供了霞浦县水门乡墩后村民委员会、古岭下村村民委员会的证明、霞浦县水门派出所证明和不动产权证书，可以证明赖玉霞、林阿霞的经常居住地为霞浦县松港街道古岭下村新村38号。一审适用城镇标准计算死亡赔偿金，依据充分。闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第117号鉴定意见中，认为宁德市医院存在术前降颅压用药不足和颅内迟发性出血专业规范处理不足的问题，诊疗过错对林XX死亡的参与度比例在35%±15%之间。经前述分析，剔除宁德市医院在术前降颅压用药不足的因素，一审法院酌定宁德市医院的过错参与度为20%，不低于鉴定意见所确定的比例范围，并无不当。 综上，上诉人林阿霞、赖玉霞及上诉人宁德市医院的上诉请求均不成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8910.11元，由上诉人林阿霞、赖玉霞负担5170元，上诉人宁德市医院负担3740.11元。 本判决为终审判决。 审判长  马孝斌 审判员  陈潇婷 审判员  韦晓菁 二〇一九年十月二十三日 书记员  陈 铮 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。