山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民终9211号上诉人（原审原告）:张西斌，男，1970年11月10日出生，汉族，住山东省新泰市。委托诉讼代理人：滕红，山东清照律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：王圣刚，山东圣义律师事务所律师。委托诉讼代理人：苏文静，山东圣义律师事务所实习律师。上诉人张西斌因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿山东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初1695号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张西斌上诉请求：1.请求二审法院依法查明事实后改判支持张西斌的一审诉讼请求或发回重审；2.一、二审案件受理费由人寿山东分公司承担。事实与理由：一审判决关于人寿山东分公司是否应承担张西斌第二次、第三次住院治疗的赔偿责任问题认定事实及适用法律错误。1.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款第四条的约定认定事实及适用法律错误。条款第四条是关于保险责任的条款，并非免责条款，而且被保险人也没有用黑体或其他足以引起注意的方式作出提醒。该条款作为人寿山东分公司的格式条款，对张西斌及本案不应适用。2.关于是否履行了告知义务问题，一审判决认定事实及适用法律错误。人寿山东分公司一审中所提交的投保单等相关证据材料为复印件，张西斌对其真实性有异议。而且即使真实，也仅是对投保人的告知，并未告知作为被保险人的上诉人。因此，该告知并不能约束上诉人。3.关于上诉人第一次住院治疗从出院到第二次、第三次住院治疗名下超过合同约定的最长不超过九十天的期限约定，人民法院应当审查该约定条款是否符合法律规定及日常生活规则，不应一味教条的援引作为依据。因为具体是否进行二次手术，应当考虑到上诉人的身体状况和医嘱等相关情况，不能单一以保险条款约定为准。请求二审法院审查其合法和合理性，依法作出认定。人寿山东分公司辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，张西斌的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。1.关于《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》条款第四条的认定，该条款约定的是保险责任，是明确何种情况下保险人承担支付保险金义务的条款，并非责任免除条款。张西斌在上诉理由第1条中也明确认可该条款并非责任免除条款。法律对责任免除条款规定了保险人的提示和告知义务，而对非责任免除条款，《保险法》没有规定保险人有提示和明确告知的义务，张西斌不能突破法律的规定强加给人寿山东分公司没有明确规定的义务，没有法律依据。2.一审时人寿山东分公司并没有提交投保单复印件的证据，只是根据张西斌提交的保险合同中所附的投保单发表的辩论意见，张西斌否认自己提交的证据的真实性本身属于自相矛盾。另外，根据《保险法》第十七条第二款的规定，提示和告知的对象是保险合同的投保人，即章丘市峰光锻造有限公司，而不是保险合同的被保险人张西斌。涉案保险合同的投保单上有投保人的盖章确认，根据《保险法司法解释（二）》第十三条的规定，人寿山东分公司已经履行了提示和说明义务，合同条款依法生效。张西斌主张因未告知其本人而条款无效不符合《保险法》的规定。3.关于保险期间届满后继续承担九十天住院治疗费用的条款约定，该条款的原则是在保险期间内发生的费用由保险人承担，但考虑到治疗的延续性和被保人的利益，条款又放宽了费用发生的时间，即使保险期间结束，但在结束后的九十日内发生的住院费用仍然由保险人承担。本条规定符合法律规定，更充分考虑到了被保险人的利益。涉案保险合同的保险期间只有一年，如果按照张西斌的要求，保险人要承担无期限的费用赔付，违反了合同权利义务相对等的原则，超出合同之外的索赔也变相的损害了其他被保险人的利益，更破坏了整个社会的保险市场秩序。张西斌向一审法院起诉请求：1.判令人寿山东分公司支付张西斌医疗费12237.33元、住院津贴7260元，共计19467.33元；2.涉诉费用由人寿山东分公司承担。一审法院认定事实：1.章丘市峰光锻造有限公司作为投保人在人寿山东分公司为其员工投保三份相同险种的团体意外伤害保险，投保险种包括国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）。保险合同约定国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险金额为每人150000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金额为每人30000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金额每人18000元。第一份保险期间自2017年4月28日至2018年4月27日止，保险单号为“2017370106818700006629”。第二份保险期间自2017年5月9日至2018年5月8日止，保险单号为“2017370106818700007097”。第三份保险期间自2017年5月16日至2018年5月15日止，保险单号为“2017370106818700007660”。2017年10月10日，章丘市峰光锻造有限公司提出申请，要求对被保险人进行变动，经保险公司同意，三份保险合同被保险人同期发生了变动：同期增加张西斌、袭建绪，同期减少金达、张广宝，此批单于2017年10月11日起生效。2.2018年2月1日至2月9日，张西斌在济南市章丘区人民法院花费门诊费247.71元。2018年9月20日至2018年9月26日，张西斌第二次入院治疗，共花费医疗费1652.92元。2018年9月21日，张西斌在山东省荣军总医院花费门诊费360元。2018年10月11日至2018年10月27日，张西斌第三次入院治疗，共花费医疗费9976.70元。3.人寿山东分公司已赔付张西斌第一次住院期间的保险金13万余元。一审法院认为，章丘市峰光锻造有限公司与人寿山东分公司之间签订的保险合同合法有效，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应当按照合同约定全面恰当地履行合同义务，合同的内容对合同双方当事人均有约束力；章丘市峰光锻造有限公司在被告人寿山东分公司为张西斌投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），双方已形成保险合同关系，一审法院予以确认。在保险期限内，被保险人张西斌发生保险事故，人寿山东分公司应按照合同约定依法承担赔偿责任。故张西斌要求人寿山东分公司支付2018年2月1日至2月9日张西斌在济南市章丘区人民法院花费的门诊费247.71元，予以支持。本案的争议焦点是：人寿山东分公司是否应承担张西斌第二次、第三次住院治疗的赔偿责任。关于人寿山东分公司是否应承担张西斌第二次、第三次住院治疗的赔偿责任。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款第四条约定，“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。”国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款第四条约定，“在本附件合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因此意外伤害在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。”投保人章丘市峰光锻造有限公司在团体保险投保单及投保声明书上加盖了公司公章予以确定，由此可见，人寿山东分公司在章丘市峰光锻造有限公司投保时，已明确向其告知责任免除条款内容，因此，人寿山东分公司对免责条款尽到相应的诚信提示和说明义务，该条款对双方发生法律效力。张西斌主张人寿山东分公司未向其履行提示说明义务，因张西斌并非投保人，保险人的提示和说明义务的对象是投保人，故对张西斌的主张不予支持。张西斌第一次住院治疗从出院到第二次第三次住院治疗，明显超过合同约定的最长不超过九十日的期间约定。人寿山东分公司辩解张西斌请求赔偿超过九十日期间的理由成立，予以采纳。一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司在判决书生效之日起十日内赔付张西斌保险金247.71元；二、驳回张西斌的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费144元，由张西斌负担142元，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担2元。二审中，张西斌、人寿山东分公司均没有提交新证据。本院二审查明事实与一审法院认定事实一致。本院认为，案涉国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）第四条约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日”，首先，该条款是有关保险责任的条款，而非免责条款，其次，保险人提示和说明义务的对象是投保人，而非被保险人，投保人章丘市峰光锻造有限公司已在投保单及投保声明上加盖公司公章予以确认，可以认定保险人已经尽到提示和说明义务，该条款应为有效条款。张西斌第二次、第三次住院治疗时间超出该条款约定的保险期间，一审法院对张西斌第二次、第三次住院治疗费用不予支持符合合同约定。综上，张西斌的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费288元，由上诉人张西斌负担。本判决为终审判决。审判长  李耀勇审判员  王京波审判员  崔宝宁二〇一九年十月二十四日书记员  程晓燕