北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初10906号原告：安涛，男，1977年5月5日出生，汉族，无业，住辽宁省沈阳市。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：杨辰，男，该医院医师。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告安涛与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告安涛，被告北京积水潭医院之委托诉讼代理人杨辰、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安涛向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告后续治疗费10000元、误工费152406元（按北京市2017年职工月平均工资8467元从受伤之日计算至定残之日共计18个月）、护理费42335元（按北京市2017年职工月平均工资8467元计算5个月）、交通费3655.50元、住院伙食补助费150元、营养费6000元（每日100元计算60日）、残疾赔偿金271960元、被扶养人生活费174452.60元（被抚养人为原告之父母、之女）、精神损害抚慰金30000元、鉴定费2100元。事实和理由：2017年5月13日早上，原告左手受伤（外观左手拇指指甲脱落甲床受损可见骨头）到被告处就诊，诊断为左手拇指开放性皮肤缺损面积约30mm×20mm，当日进行了B超检查。当日中午手术，手术完毕后被告不安排原告住院观察，让原告回家。在家疗养期间，原告左手食指近关节肿胀难受，之后肿胀面积不断扩大，疼痛难忍。2017年5月19日，原告带着13日拍摄的B超片到被告处就诊。接诊医生看过B超片后说原告的食指近关节处可能骨折，又让原告重新拍片确认了骨折，但当日未安排手术致病情继续恶化，只告知原告于5月21日住院，5月22日手术。手术后又未安排原告住院治疗观察，让原告出院。被告作为全国著名骨科医院，不认真诊断检查，不安排住院治疗观察，延误最佳治疗时机，使病情恶化。第二次手术麻药注射位置和第一次麻药注射位置（腋窝处）接连在一个位置连续麻醉两次（麻药过量，每次术后都超过24小时才慢慢有点知觉，之后左上肢及左手功能严重受限）。尤其第二次手术左腋窝臂丛神经麻醉处连续肿胀6天多，之后原告每天起床时一用力左腋窝处和颈椎就抽筋般疼痛，右手必须握着左肩膀才能忍痛起床，且左臂不能完全抬起和伸展，左上肢麻木针刺感（后诊断为左上肢臂丛神经损伤）。原告于5月13日就诊当日B超片就显示骨折，被告却未诊断出来，属于明显医疗过错，耽误最佳治疗时机，本来一次可以做完的手术却因被告的过错做了两次手术，给原告造成二次伤害，使原告左手现在不能握拳，生活部分不能自理，食指近关节功能丧失，中关节不能弯曲，连带中指近关节处僵硬不能握拳，整个食指神经受损麻木、不能完全活动自如，左胳膊麻木，不能完全抬起。2017年10月初，原告被北京天坛医院诊断为左肢臂丛神经损伤，同时在被告处诊断为左上肢功能缺失24%和左手功能缺失24%。原告于2018年在吉林大学第二医院诊断为左臂丛神经损伤需入院手术治疗。2018年2月2日，在被告处再次检测诊断为左上肢功能缺失57%和左手功能缺失50%。因被告的医疗过错造成原告残疾四级的事实。原告也因此失去劳动能力，在精神上给原告造成很大的创伤和打击。此外，被告还存在伪造病历的情况，住院病历的5月22日病程记录记载15：57：28王海华副主任医师查房记录，事实根本不存在，当时原告早已出院，且做完手术后王海华医师并未查房，做完手术护士就急匆匆提示原告出院，医师签名也是假的，依据病历中日间手术患者护理记录单记载手术返还时间为2017年5月22日10时40分，原告出院时间是2017年5月22日11时30分，可以证明被告的行为恶劣。被告违反了《医疗事故处理条例》第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料的规定。原告的急诊病历中患者签字不是原告的字迹，且不完整，缺少一、二大项；住院病历的首页、住院记录、5月21日病程记录、术前讨论、手术知情同意书、术前小结、手术安全核对表、手术记录、出院记录、自费项目协议书、手术时间过程记录、住院病历质量评分表、手术风险评估表里的王海华医师的签名都是假的，全是伪造；2017年5月13日手术记录记载的是两名医师手术，医师签名只有一名孙丽颖签名，字迹潦草，无法辨认，没有王清涛签名无法证明其手术时在场；2017年5月13日病历的麻醉知情同意书没有。关于篡改病历的情况：住院病历麻醉记录单日期有改动，电子打印是2017年5月21日，人工手写改成5月22日。根据侵权责任法第58条之规定，应推定被告承担全部赔偿责任。为维护原告的合法权益，请求法院支持原告的诉讼请求。北京积水潭医院辩称，原告主因“左拇指电锯伤1小时”于2017年5月13日至被告手外科急诊治疗。原告主诉左拇指电锯伤，否认其他部位损伤。查体见左拇指桡侧纵行损伤，部分皮肤缺损，大小约3×20mm，急诊行左拇指清创缝合、拔甲、甲床术。5月19日门诊复查时发现左第二掌骨头骨折，于5月21日入院，5月22日行骨折切开复位内固定术，骨折复位及固定满意，手术后当日出院。原告受伤原因明确，为左拇指电锯伤，受伤部位明确、局限。原告受伤部位为左拇指桡侧，骨折部位为第二掌骨尺侧，骨折部位靠近中指、远离拇指。接诊医生询问病史及查体时，原告未诉其他部位损伤，也未诉第二掌骨疼痛等不适。原告于急诊术后第9天进行骨折切开复位内固定术，其第二掌骨头骨折的治疗并未偏离正常治疗时限。因其左拇指电锯伤为开放性损伤，应急诊处理，第二掌骨头骨折为闭合损伤，原则上就应该二期处理，如果急诊同时处理开放损伤及闭合损伤，可能增加闭合损伤感染的风险。原告左拇指电锯伤系工作中受伤，应当属于工伤，其诉求的各项损失系因工伤所致，且亦经过工伤赔偿，不应当再重复主张。原告诉称其臂丛神经损伤系被告的诊疗行为所致，但对此并未提供相关证据予以证明，故不能证明其臂丛神经损伤与被告的诊疗行为存在因果关系，其相关损失不应当由被告予以赔偿。综上，被告对原告第二掌骨头骨折的治疗并不违反相关诊疗原则，原告各项损失系因工伤所致，不应当重复主张，且其臂丛神经损伤与被告的诊疗行为不存在因果关系、被告不应当承担赔偿责任，请求法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月13日，原告因主诉“左拇电锯伤1小时”到被告处就诊，被告在病历中记载：左拇指桡侧纵行损伤，部分皮肤缺损，大小约3mm×20mm；未见骨折；诊断为：左拇皮肤缺损。当日，原告在臂丛阻滞麻醉后，被告为原告行左拇指清创缝合、拔甲，甲床术。术后医嘱：术后2天门诊换药，此后每3-5天换药一次，14天拆线；口服抗生素抗感染；不适随诊。原告因主诉“左手外伤9天，肿胀疼痛、活动受限”于2017年5月21日至同年5月22日在被告处住院1天，诊断为；左第2掌骨头骨折。被告于5月22日在臂丛麻醉下为原告行骨折切开复位钢板螺钉内固定术。出院时医嘱：全休1月，定期门诊换药，术后二周门诊拆线，患肢功能锻炼等。2017年10月13日，北京天坛医院为原告出具诊断证明书，诊断为：臂丛神经损伤（左）。2017年10月19日，原告取得四级肢体残疾的残疾人证。2017年11月2日，被告为原告出具诊断证明书，诊断为：左手外伤，左上肢功能丧失24%，左手功能丧失24%（此数据是基于手功能评定结果）。2018年2月4日，被告为原告出具诊断证明书，诊断为：手外伤，左手外伤，左上肢功能丧失57%，左手功能丧失50%（此数据是基于手功能评定结果）。2018年1月4日，吉林大学第二医院为原告出具门诊诊断书，诊断为：左臂丛神经损伤，建议入院手术治疗。2018年1月4日，原告委托吉林黄龙司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：伤残等级鉴定；继续治疗费用评定。2018年1月11日，该所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、原告此次外伤，致左手拇指损伤，左手第二掌骨骨折，左上肢臂丛神经损伤，已构成九级伤残；2、原告此次外伤，左手第二掌骨骨折钢板内固定，臂丛神经松懈修复术，继续治疗费共需2.1万元。原告支付鉴定费2100元。2018年3月16日、2018年7月4日，原告到北京大学第三医院诊断为：臂丛神经损伤后遗症（左）。同日，陆军总医院出具诊断证明书，临床诊断为：左臂丛神经损伤；处理意见为：左上肢、左侧手内肌2-3级；加强康复治疗；可考虑手术处理，但效果不确定。2018年5月28日，北京市西城区卫生和计划生育鉴定所根据原告的投诉，做出《北京市西城区卫生和计划生育监督所关于对北京积水潭医院篡改病历投诉调查情况的回复》，该所经调查核实，情况如下：1、病历（病案号：637808，患者安涛）上的王海华的医师签字有他人代签的行为，此行为属于病历书写不规范。2、王海华医师术后对患者交代了注意事项以及复诊相关事项，履行了查房职责，《病程记录》查房记录时间为书写病程记录时间，查房记录未记录具体查房时间，属于病历书写不规范。3、《麻醉记录单》是安涛的《麻醉记录单》。《麻醉记录单》上时间从5月21日涂改成5月22日，麻醉医师未在涂改处划双线并签字，属于病历书写不规范。4、《术前讨论》没有记录日期、记录医师王海华签字由他人代签，属于病历书写不规范。综上，病历（病案号：637808，患者安涛）中存在病历书写不规范的行为，卫生监督员已于2018年5月21日给予不良执业行为积分处理。本案审理过程中，本院于2018年8月1日向北京通达首诚司法鉴定所出具《委托鉴定函》，鉴定项目为：1、原告在被告处进行两次手术、两次麻醉与其臂丛神经损伤的因果关系。原告因左手受伤，于2017年5月13日（急诊）、5月22日（住院）在被告处进行两次手术，并均进行麻醉处理，现原告主张手术造成其臂丛神经损伤。请鉴定人分析：上述两次手术，特别是麻醉过程是否存在过错，是否造成原告臂丛神经损伤以及医疗行为在损害后果中的原因力比例。另：由于住院病历中医生王海华签字为他人代签，此情况经北京市西城区卫生和计划生育监督所调查后确认，原告据此认为被告存在伪造病历情形。因此，本案中被告提交的住院病历中手术记录等材料不作为鉴定依据，本案第一项委托事项仅根据被告为原告实施两次手术并均进行麻醉，依据急诊病历、影像学光片，由鉴定人判断进行两次手术处理是否存在过错，以及时间相隔较近的两次手术、两次麻醉是否与原告臂丛神经损伤存在关联。2、如果原告在被告进行两次手术与其臂丛神经损伤存在因果关系，则进行以下评定：误工期、营养期、护理期；残疾等级；后续治疗项目及费用。以上鉴定的鉴定费用，其中第1项、第2项中的误工期、营养期、护理期由原告垫付；第2项中的残疾等级；后续治疗项目及费用由被告垫付。第2项中的残疾等级；后续治疗项目及费用，原告曾在外地鉴定机构进行鉴定，被告不予认可，申请重新鉴定。北京通达首诚司法鉴定所收到本院的委托鉴定函及鉴定材料后，于2018年8月3日向本院出具《退卷函》，以该所人员调动目前医疗纠纷案件积压数十件，无法按照《司法鉴定程序通则》第二十八条的相关规定如期完成该医疗案件鉴定工作，经该所研究目前该所暂停受理医疗损害案件的鉴定工作，此案做退卷处理。2018年8月15日，本院再次向北京通达首诚司法鉴定所出具《委托鉴定函》，函件内容与2018年8月1日的《委托鉴定函》内容相同。2018年9月5日，北京通达首诚司法鉴定所向本院出具《说明函》，主要内容为：该所鉴定人认真阅读送检材料，见委托鉴定函已明确写明要求“依据急诊病历、影像学光片”来判断进行两次手术处理是否存在过错……经鉴定人讨论后认为，仅根据约定的检材进行分析判断无法完成鉴定项目中的相关内容。如此案单纯进行误工期、营养期、护理期；残疾等级；后续治疗项目及费用可以鉴定。2018年10月8日，本院向该鉴定所出具《委托鉴定函》，经与原告核实，对鉴定项目进行了变更，鉴定项目为仅就原告的误工期、营养期、护理期；残疾等级；后续治疗项目及费用进行鉴定。以上鉴定的鉴定费用，其中误工期、营养期、护理期由原告垫付；残疾等级、后续治疗项目及费用由被告垫付。同时说明：残疾等级、后续治疗项目及费用，原告曾在外地鉴定机构进行鉴定，被告不予认可，申请重新鉴定。2018年11月19日，北京通达首诚司法鉴定所向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、原告左臂丛神经损伤，目前其遗留左上肢肌力3级以下，符合九级伤残，人体致残率20%；2、原告误工期为365日，护理期为150日，营养期为60日；原告后续治疗以临床医生出具的意见为准，费用以实际发生为准。原告支付此次鉴定费2100元；被告称其支付的鉴定费4850元由其自行承担。关于原告主张的交通费，原告提供本市一卡通充值发票9张金额共计580元、地铁票3张共计11元、公交车票8张金额共计18元、火车票6张金额为1094元、吉林省客运发票16张金额共计1952.50元，共计3655.50元。原告为吉林省非农业家庭户籍。原告与朱巍巍于2009年10月16日离婚，双方约定女儿安美昕由原告抚养，安美昕出生于2008年7月30日。原告之父安文兴于1948年12月17日出生，非农业家庭户籍；之母兰月花于1948年2月14日出生，农业家庭户籍；二人系吉林省兴隆乡兴隆村村民。2018年2月23日，抚松县兴隆乡兴隆村村民委员会出具证明，证明原告系安文兴唯一孩子。2019年2月15日，抚松县兴隆乡兴隆村村民委员会出具证明，证明原告的父母长期居住在该村，其父由于体质弱，其母患有糖尿病，已丧失劳动能力，并将所承包土地无偿转让他人经营，靠原告赡养。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实原告与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京通达首诚司法鉴定所进行司法鉴定。因原告的住院病历中存在多处医师名字系他人代签、日期涂改等问题，且经北京市西城区卫生和计划生育监督所调查后确认属实，导致原告认为被告存在伪造病历情形，该部分病历无法作为鉴定材料使用。同时，鉴定机构认为仅依据急诊病历、影像学光片等材料无法完成鉴定项目中的相关内容，致使本案的医疗过错鉴定无法完成。侵权责任法第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3、伪造、篡改或者销毁病历材料。根据该项规定，本案无法进行过错鉴定的原因系被告提供的原告住院病历不真实所致，故应推定被告有过错，被告应对因此给原告造成的合理损失承担相应的赔偿责任。原告主张的后续治疗费，尚未发生，且鉴定意见认为应以实际发生为准，故本院不予支持，原告可待损失发生后另行主张。原告主张的误工费152406元，因鉴定意见已明确原告的误工期为365日，故应以此确认原告的误工期。原告主张18个误工期，依据不足，本院不予支持。原告按2017年北京市职工月平均工资8467元主张每月的误工损失，其未提供此次纠纷发生前月收入状况及相应的完税凭证等证据，故本院对此不予支持，本院酌情按每月3000元计算原告的误工损失共计36000元。关于原告主张的护理费，其主张5个月的护理期符合鉴定意见，本院予以支持，但其主张每月8467元的标准未见相应证据，本院酌情按当时市场护工标准每天120元计算共计18000元。关于原告主张的住院伙食补助费，根据病历记载其住院天数为1天，故住院伙食补助费应按1天计算，原告主张高出部分，本院不予支持。原告主张每天50元的标准，本院不持异议。关于原告主张的交通费，应以原告就医或转院发生的费用为准，因原告提供的交通费票据无法与其就诊时间核对一致，故本院根据原告具体情况酌情确定为1000元。关于原告主张营养费，本院根据鉴定意见确定营养期为60日，每日酌情按30元计算，原告主张的高出部分，本院不予支持。关于原告主张的残疾赔偿金271960元，有鉴定意见及户籍证明佐证，且其计算符合相关规定，本院予以支持。关于原告主张的被扶养人生活费，其中原告之父母的部分，原告提供了二人已丧失劳动能力及生育子女的情况的证明，本院认为二人符合被扶养人条件，本院予以支持。原告主张其女的被扶养人生活费，亦符合相关规定。原告该部分损失的计算并无不当，本院予以支持。关于原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素认为原告主张30000元过高，本院根据原告的具体情况酌情确定为10000元。关于鉴定费2100元系当事人完成举证责任的手段，因被告存在过错，故应由被告承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告安涛误工费36000元、护理费18000元、住院伙食补助费50元、营养费1800元、交通费1000元、残疾赔偿金271960元被扶养人生活费174452.60元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2100元，合计515362.60元；二、驳回原告安涛其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10731元，由原告安涛负担1777元（本院准予免交），由被告北京积水潭医院负担8954元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长 李 霞人民陪审员 刘 凤人民陪审员 果振敏二〇一九年十月三十一日书 记 员 马丽娜