广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终21963号上诉人（原审原告）：顾某1，男，汉族，1976年11月23日出生，住江苏省靖江市。上诉人（原审原告）：雷某，女，汉族，1976年1月8日出生，住广东省深圳市宝安区。委托诉讼代理人：周霞，广东仁人律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈福平，广东仁人律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市宝安区妇幼保健院，住所地广东省深圳市宝安区。法定代表人：陈旭，院长。委托诉讼代理人：彭望东，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。上诉人顾某1、雷某因与被上诉人深圳市宝安区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市宝安区人民法院（2018）粤0306民初13403号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。顾某1、雷某上诉请求：撤销原判，依法改判支持上诉人全部诉讼请求。事实与理由：一、被上诉人具有医疗过错，且是造成患儿最终死亡的直接原因，应当承担全部赔偿责任。(一）上诉人一审民事起诉状、证据材料已证明被上诉人的医疗行为具有医疗过错。(二）鉴定意见书认定被上诉人的医疗行为具有4点医疗过错，与患儿死亡后果具有因果关系。(三）南方医科大学司法鉴定中心通过《受理告知函》《告知函》《鉴定意见书》多次重申对被上诉人违规修改病历的行为不予答复，并称由法院处理。上诉人于一审中多次提出被上诉人违规记载、修改病历等问题，但原审判决却未对病历资料的违规修改等进行处理，未将被上诉人的该过错纳入赔偿责任的考虑范围，属于事实认定错误。1、根据上诉人提供的第38页证据五中的病历显示，患儿实际病危的时间应该是2018年3月4日23:30分，即送入PICU的时候，但是根据病历，医院的病危通知书显示的时间是2018年3月3日12:12分，该记录与事实不符。2、在上诉人提供的第45页证据五病历记载的PICU血气分析检验报告单中，报告时间为2018年3月4日，但是报告左上角人为贴上了遮盖信息，且该遮盖信息显示时间为3月5日7:06，此时患儿已经死亡将近5小时。被上诉人提供的病历中记载的该份报告单可以更加清晰看到遮盖的样子。3、从上诉人提供的第51页证据五病历中临时医嘱单第二页起，有至少14处临时医嘱时间与执行时间相差太大，有的2018年3月3日开的临时医嘱执行时间在3月4日患儿进入PICU病房时；有的执行时间在患儿死亡后。这些记录存在诸多疑点和矛盾的地方，上诉人对被上诉人是否按照临时医嘱执行以及实际执行时间存疑。4、根据上诉人提供的第57页证据五病历中记载的2018年3月3日的儿科护理记录单中，科室写的是儿科PICU，但是患儿是3月4日23:30分才转入PICU，该记录与事实不符。鉴定意见书的鉴定结果依据的是被上诉人提供的病历，但被上诉人提供的病历存在多处如上述所列未如实记载等情形。原审判决未考虑病历存在违规修改、未如实记载的问题，仅依据鉴定结果建议的过错参与度认定被上诉人的赔偿责任，属于事实认定错误。(四）鉴定意见书认定被上诉人存在4点过错，并认定被上诉人的医疗行为与患儿死亡后果具有因果关系，过错参与度却建议定为21%-40%，原审判决最终将被上诉人的过错参与度定为35%明显偏低，被上诉人的医疗过错与患儿死亡存在直接因果关系，应当对患儿死亡承担全部责任，过错参与度应定为100%。1、在转PICU之前被上诉人对患儿的病情监测不到位，未及时发现患儿缺氧和休克病情并处理，属于对患儿治疗的延误、轻视，被上诉人的该项过错与患儿死亡存在直接因果关系。2、对于转运过程中的重症患儿，被上诉人未按转运规范配备相应仪器，仅采用氧气袋经吸氧管吸氧，且在转运过程中足足花了10分钟时间，这是严重轻视患儿的生命。如果被上诉人未在转运过程中花费如此长的时间，严格按照转运规范配备相应仪器，患儿就不会错过最佳救治时间，导致最终死亡的结果。可见被上诉人该过错与患儿死亡存在直接因果关系。3、被上诉人对患儿随意使用头孢曲松钠，与患儿的死亡存在因果关系，而非鉴定意见书中称的无明确因果关系。患儿仅为一岁婴儿，被上诉人在没有明确的依据下随意使用抗生素，会加重患儿的病情，甚至使患儿出现不良反应。被上诉人该项错误与患儿死亡存在因果关系。二、原审判决计算的上诉人损失存在错误，其中住院护理费364元、交通费200元、精神损害抚慰金10万元、不予支持住院期间误工费的判决结果属于认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院依法予以改判。1、关于精神损害抚慰金。上诉人高龄得女，一家人十分欢喜，对于这个孩子，上诉人一家付出了巨大的精力、耐心和爱。但是患儿因感冒发烧去被上诉人处就医，短短两天时间，因为被上诉人的误诊、延误治疗等医疗过错导致患儿死亡，这个突如其来的打击对于上诉人一家来说是非常沉痛的。上诉人于一审主张的精神损害抚慰金20万元数额已经非常低。2、关于误工费、住院护理费。患儿顾某2仅为1岁婴儿，生活无法自理，需要成年家长24小时寸步不离的照顾、看护。为了能够更好地让患儿就医，并根据一般生活常识，照看小孩，尤其是这么年幼且还生着病的孩子，一位家长显然是不够的，甚至需要两三个家长去共同照看一个孩子。所以该案患儿顾某2是需要父母一起共同去照顾、护理。因此，误工费按照顾某2父母双方的收入进行计算符合事实，同时也是合情合理的。上诉人因照顾患儿而产生的误工费，被上诉人应予以赔偿。原审判决并未按照上诉人的收入计算住院护理费，属于适用法律错误。3、关于交通费。上诉人一审主张的交通费500元金额已经很低，原审判决的交通费200元不符合目前的深圳市物价水平。深圳市宝安区妇幼保健院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。顾某1、雷某向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告1344361.03元。2、被告承担案件受理费、司法鉴定费等诉讼费用。一审法院认定事实：原告顾某1、原告雷某因女儿顾某2（1岁1月）“咳嗽一周，解稀便3天，发热2天”，于2018年3月3日入被告医院进行门诊治疗。入院诊断考虑急性支气管××，小儿腹泻病，先心术后，喉软骨发育不良。入院后完善相关检查，予以相关对症支持治疗。3月4日23时40分患儿顾某2因病情加重转入PICU病房进行抢救治疗。3月5日2时，被告宣布心肺脑复苏抢救无效，患儿临床死亡，死亡原因为循环呼吸衰竭。南方医科大学司法鉴定中心于2019年5月13日出具《鉴定意见书》，鉴定结论为：“患儿自身基础疾病、此次疾病病情的严重性、复杂性及进展迅速性是其发生死亡的根本原因和主要因素。医方在对患儿的诊疗过程中存在以下过错：①在转PICU之前对患儿的病情监测不到位，未能及时发现患儿缺氧和休克病情并处理；②转运PICU过程不符合重症患者转运规范；③未充分善尽告知义务，其中，转入PICU后就气管插管呼吸机治疗措施的沟通告知不足，影响及时进行气管插管；④头孢曲松钠使用依据不足。其中，过错①②在一定程度上促进患儿病情的发展，过错③中未及时气管插管亦不利于患儿缺氧、肺出血、酸中毒的病情控制，因此，认为医方的过错行为①②③与患儿死亡存在间接因果关系，属次要参与因素。过错④与患儿死亡无明确因果关系。鉴定结论：深圳市宝安区妇幼保健院在对顾某2的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患儿死亡后果中的原因力大小属次要因素，参与度的比例约为21%－40%。”原告认为被告过错行为在患儿死亡后果中的原因力参与度的比例应为100%，被告对鉴定结论无异议。医治挽救患儿顾某2支出医疗费1679.03元，住院2天。患儿顾某2为深圳户口，原告顾某1的月收入约7800元，原告雷某的月收入约12300元。原告支出鉴定费12996元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案鉴定结论认定被告医疗行为存在过错，其过错参与度为21％-40％。综合考虑患儿自身基础疾病及被告的过错，酌定被告对原告的损害结果承担35%的赔偿责任。参照广东省2018年度人身损害赔偿标准，结合已查明的事实，计算原告的损失为：1、医疗费1679.03元；2、住院护理费364元（66426元÷365天×2天）；3、住院伙食补助费200元；4、住院期间误工费系患者误工费，患儿不存在误工费，不予支持；5、住院期间交通费，原告没有交通费票据，被告确认200元，予以认定；6、死亡赔偿金1058760元；7、丧葬费75222元；8、家属因办理丧葬事宜支出的费用为5450元，其中原告请求住宿费、交通费1000元、误工费4450元，该请求未超出通常的费用标准，予以支持；9、精神损害抚慰金10万元；10、鉴定费12996元。以上损失合计1254871.03元，被告应承担35%的赔偿责任，即439205元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：一、被告深圳市宝安区妇幼保健院应于判决生效之日起五日内赔偿原告顾某1、雷某各项损失共计439205元；二、驳回原告顾某1、雷某的其他诉讼请求。本案受理费6887元，由原告负担4477元，由被告负担2410元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，医学是一门专业性极强的学科，对于医疗机构在诊疗过程中是否存在过错、过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系，人民法院往往需要借助鉴定机构的鉴定意见来确定。医学诊断治疗是高风险性及高技术性活动，目前各种检查均不能完全反应个体客观真实的情况以及疾病发展的不确定性，不能以结果来倒推诊疗行为是否及时、到位，评判医疗机构是否有过错的标准只能是其诊疗行为是否符合诊疗常规，是否尽到了当前诊疗水平应尽到的注意义务。同时，过错与损害结果之间的因果关系系侵权责任成立的必备要素，有些诊疗过错与损害结果之间并不存在因果关系，医疗机构也就不能因此承担损害赔偿责任。本案中，南方医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见详细分析了患儿疾病发展情况和医方的各项诊疗措施，认为患儿自身基础疾病、此次疾病病情的严重性、复杂性及进展迅速性是其发生死亡的根本原因和主要因素，鉴定意见在论述了医方的各项过错之后，认为医方的过错行为与患儿的死亡之间存在间接因果关系，属次要参与因素。上诉人认为被上诉人的过错参与度为100%，依据仅系其自身的理解和分析，其在分析中片面强调被上诉人的过错，忽略了患儿自身状况和疾病发展情况，与专业机构的鉴定意见相比，显然鉴定意见更具说服力，更应该被人民法院采纳。因此，上诉人主张被上诉人应承担全部责任，并无充分依据，本院难以支持。关于病历问题，上诉人在上诉状中关于病历的陈述即使属实，也仅系被上诉人在病历书写时不严谨、不规范，不属于伪造或篡改病历，不能因此适用侵权责任法第五十八条第三项之过错推定。关于精神损害抚慰金，上诉人一家痛失亲人，其悲痛不言自明，本院深表同情，该事故势必给上诉人一家带来巨大的精神损害，这是金钱难以弥补的。但人民法院必需按照一定的标准来确定精神损害抚慰金数额，原审法院确定的10万元精神损害抚慰金符合司法实践标准，上诉人请求20万元，本院难以支持。关于护理费和误工费，因患儿系幼童，不存在误工费，上诉人亦未聘请专业护工，故上诉人主张的该两项费用实际上系一项费用，即上诉人在照看患儿时产生的误工费。医嘱并未注明两人陪护，原审法院计算一人的费用，并无不当。对于上诉人的收入状况，上诉人仅提交了公司出具的证明，未提交其他证据佐证，原审法院不予采信而以深圳市护理行业人员上一年度的平均收入来计算护理费，亦无不当。关于住院期间的交通费，患儿住院时间为两天，原审支持200元交通费，符合实际，上诉人主张的500元交通费过高，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2296元，由上诉人顾某1、雷某负担。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 袁劲秋审判员 吴 志二〇一九年十月二十八日书记员 何明辉附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。