四川省凉山彝族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川34民终1707号 上诉人（原审原告、反诉被告）：尾省阿呷，女，1986年12月出生，彝族，村民，住四川省甘洛县。 委托诉讼代理人：马卡曲挖子（尾省阿呷丈夫），男，1984年8月出生，彝族，村民，住四川省甘洛县，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：张婕，四川九尚久律师事务所律师，代理权限为一般代理。 被上诉人（原审被告、反诉原告）：甘洛县人民医院，住所地：四川省甘洛县新市坝镇。 法定代表人：莫色俄乙，系该院院长。 委托诉讼代理人：李健丽，四川星亮律师事务所律师，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师，代理权限为一般代理。 上诉人尾省阿呷因与被上诉人甘洛县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省甘洛县人民法院（2019）川3435民初107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人尾省阿呷的委托诉讼代理人马卡曲挖子、张婕，被上诉人甘洛县人民医院的委托诉讼代理人李健丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 尾省阿呷上诉请求：1.撤销一审判决，请求依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.由被上诉人承担本案一、二审诉讼费。事实与理由：一、一审法院认定上诉人的医疗费用由上诉人和被上诉人共同承担的事实错误，应当依法予以撤销。这起医疗事故给上诉人的身体和心理造成了极大的痛苦，时隔已有两年，上诉人仍因这起医疗事故遗留下来的后遗症,深受病痛的折磨。究其原因,最主要和最直接的原因是被上诉人违反诊疗常规,严重失职。上诉人之所以在甘洛县人民医院、攀钢医院医治多日,花费上万元,皆因被上诉人的过错导致。故,对于上诉人因该起医疗事故承担的巨额医疗费用皆由被上诉人自行负责。二、一审法院认定的误工费、护理费和营养费时长标准偏低,不符合公平合理原则。上诉人遭受的医疗事故,情况特殊。该起医疗事故发生在上诉人生产之时。仅住院治疗,就长达59天时间。生产之后,身体本就虚弱的上诉人,又经历如此痛苦的医疗事故,其身体遭受了巨大的创伤,需要长时间地恢复。而事实上,在出院之后,上诉人也因身体未恢复和医疗事故的后遗症,一年都未恢复正常。上诉人因身体原因,长期无法下地正常务农。这使本来就已育有五子的家庭经济雪上加霜。所以,在误工费、护理费和营养费的计算上,如果仅仅以上诉人住院的时长作为依据,对上诉人和她的家庭来说,所谓的医疗损害赔偿有违公平合理原则。三、一审法院认定的精神抚慰金偏低,违反合理原则。上诉人在生产之时遭受医疗事故,给上诉人和上诉人的家庭带来了很大的精神创伤。在生产时,本是上诉人及其家庭最高兴最幸福的时刻,但因被上诉人的过错,使上诉人及其家庭痛苦万分。上诉人当时病情危急,需要转院救治,同时,家中又有4女和新生儿需要照顾,这给上诉人及其家庭来说,这种精神上的重创都是不可弥补的。而一审法院仅认定5000元的精神抚慰金,明显偏低,不合理。综上所述,上诉人认为,原审判决认定事实不清、判决理由有误，损害了上诉人的合法权益。上诉人为了维护自身的合法权益,根据相关法律规定,特向贵院提起上诉,恳请贵院查明事实后,给予支持! 甘洛县人民医院辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。上诉人的上诉请求不成立，上诉人要求支持其一审诉讼请求，实质是要求被上诉人在本次医疗损害中承担全部责任，该请求与事实不符。上诉人与被上诉人发生医疗纠纷后，经凉山州医学会和四川省医学会鉴定，鉴定结论均为四级医疗事故，乙方承担次要责任，该鉴定意见说明被上诉人在医疗过程中存在不足，但损害后果只承担次要责任，上诉人要求承担全部责任没有事实依据，要求承担全部医疗费与事实不符，医疗费作为损失赔偿范围之一应计入全部损失，被上诉人只按自己应承担的部分进行分担。二、一审判决认定的误工时间、护理时间、营养期间与上诉人的住院时间一致，符合人身损害赔偿司法解释的规定，上述期限以受害人接受治疗的医疗机构出具的意见作为认定标准，上诉人的住院期间已经全部计入，出院后没有医疗机构的休息意见，因此误工时间、护理时间计算正确，营养费虽然没有医疗机构的意见，但被上诉人从解决医疗纠纷的角度出发，被上诉人对一审判决认定的营养期也予以认可。三、关于精神损害抚慰金，上诉人与被上诉人发生医疗纠纷后，被上诉人已经先行垫付了上诉人的医疗费，让上诉人的病情得到治疗，根据鉴定结论，上诉人不构成伤残，上诉人的精神损害抚慰金不应支持，且在医疗纠纷发生后，上诉人采取了不恰当、甚至是违法的方法对被上诉人的医疗秩序造成影响和伤害医务人员，上诉人还将其刚出生的婴儿放在被上诉人处不管，被上诉人对其婴儿进行了治疗和照顾，即使上诉人存在精神损害，也得到了抚慰。一审判决确定的精神损害抚慰金的金额与上诉人所在地区的经济发展水平是相当的，基于缓和医患矛盾，被上诉人对一审判决认定的精神损害抚慰金表示同意，但上诉人认为过低的请求不能成立。 尾省阿呷向一审法院起诉请求：1.判令甘洛县人民医院赔偿误工费98054.24元、住院伙食补助费4720元、陪护费116964.64元、交通费4892元、住宿费20000元、精神损害抚慰金30000元、营养费33920元、鉴定费8000元，合计316490.88元；2.判令甘洛县人民医院承担本案的诉讼费及律师费。 甘洛县人民医院向一审法院反诉请求：1.依法判令尾省阿呷支付医院垫付的攀钢总医院的医疗费47984.57元；2.依法判令尾省阿呷支付医院垫付的新生儿的医疗费、护理费、伙食费等费用24201.65元；3.依法判令尾省阿呷支付医院垫付的阿支子哈莫医生的医疗费共计1179.17元；4.依法判令本案反诉费用全部由尾省阿呷承担。 一审法院认定事实：2017年3月6日，尾省阿呷到甘洛县人民医院住院待产(实际住院2天，含事发前1天)，入院诊断：1、胎膜早破；2、脐带绕颈一周；3、瘢痕子宫；4、相对头盆不称；5、孕5产4孕37+6周孕宫内单活胎头待产位，尾省阿呷于2017年3月7日分娩。出院诊断：1、胎膜早破；2、瘢痕子宫；3、相对头盆不称；4、产后出血；5、孕5产4孕37+6周孕宫内单活胎头待产位阴道分娩壹活女婴；6、足月成熟；7、膀胱阴道瘘。出院医嘱：转上级医院治疗。第二天，转入攀钢集团总医院进行治疗(实际住院11天,住院费共计24594.71元，以《新型农村合作医疗住院补偿审核合打表》中确认的金额为准，其中补偿尾省阿呷12092.28元)，入院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、子宫撕裂伤。于同年3月19日出院，出院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、子宫撕裂伤。其中出院医嘱：1、术后2-4周于当地医院拔膀胱造瘘管及留置尿管；2、出院3-5天根据切口愈合情况拆线；3、多饮水；4、不适我科门诊随访……3月22日至23日，尾省阿呷再次入住甘洛县人民医院(实际住院1天，住院费585.19元)。同年3月23日至同年5月4日，尾省阿呷又到攀钢集团总医院进行治疗(实际住院42天，住院费共计23389.86元)。其中入院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、轻度贫血；3、低蛋白血症……出院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、轻度贫血；3、低蛋白血症；4、胆囊炎、5、盆腔炎、6、阴道炎。出院医嘱及建议：1、多饮水；2门诊随访；3、门诊加强营养。因尾省阿呷对甘洛县人民医院的治疗行为存疑，申请鉴定。2017年11月14日，凉山州医学会作出凉山州医学会医鉴(2017)038号医疗事故技术鉴定书(鉴定费2500元)，结论：据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十条及《医疗事故分级标准(试行)》，本例属于四级医疗事故，医方负次要责任。因尾省阿呷不服凉山州医学会作出凉山州医学会医鉴(2017)038号作出的鉴定结论，申请再次鉴定。2018年9月13日，四川省医学会作出四川省医学会医鉴(2018)028号医疗事故技术鉴定书(鉴定费4500元)，鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十条和《医疗事故分级标准(试行)》之规定，本例属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的次要责任；医疗护理学建议：门诊随诊。尾省阿呷认为甘洛县人民医院的医务人员违反诊疗常规，严重失职，对其造成了身体和心理的损害，应该承担赔偿责任,于2019年3月4日诉至一审法院。在尾省阿呷起诉后，甘洛县人民医院于2019年3月25日提起反诉，认为尾省阿呷的情况属于分娩并发症，尾省阿呷在攀钢总医院治疗的费用、子女的相关费用及打伤医生的费用均应由尾省阿呷独立负担，请求一审法院支持甘洛县人民医院的全部反诉请求。 另查明，尾省阿呷之女从2017年3月22日至同年7月8日期间，在甘洛县人民医院共计109天，均由甘洛县人民医院护理（住院病案首页主要诊断为新生儿××），并垫付了住院费21032.46元和其他费用。 同时查明，2017年3月6日，尾省阿呷到甘洛县人民医院进行检查，其中门诊费共计104元。3月7日，尾省阿呷支付门诊费1334元，救护车费1200元(送攀钢集团总医院)，3月8日途经凉山州第一人民医院尾省阿呷支付门诊费541.73元，3月8日，尾省阿呷在攀钢集团总医院预交现金500元(无正式发票)。2019年1月31日，马曲挖卡木在石棉县人民医院检查支付门诊费249.20元。 还查明，对甘洛县人民医院阿支子哈莫医生实施侵权行为的非尾省阿呷本人。 一审法院认为，尾省阿呷到甘洛县人民医院住院待产，因甘洛县人民医院在医疗活动中，过失造成尾省阿呷人身损害的事实。经鉴定，造成明显人身损害的其他后果，属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的次要责任。尾省阿呷与甘洛县人民医院对四川省医学会作出的四川省医学会医鉴(2018)028号医疗事故技术鉴定书的鉴定意见均予认可。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，对尾省阿呷的诉讼请求，一审法院依法予以支持。本案争议的主要焦点：1.根据鉴定意见，赔偿比例如何划分；2.甘洛县人民医院主张返还垫付的尾省阿呷的医疗费、尾省阿呷女儿的相关费用，以及赔偿医生阿支子哈莫医疗费的反诉请求是否成立；3.甘洛县人民医院主张尾省阿呷从新农合报销的医疗费用部分是否应予扣除。 对焦点1：根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”和第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合四川省医学会医鉴(2018)028号医疗事故技术鉴定书的鉴定意见和本案的实际情况，甘洛县人民医院承担此次医疗事故40%的责任较为适宜。 对焦点2：甘洛县人民医院垫付的尾省阿呷的医疗费系医疗事故后所产生的相关费用，系同一事实和法律关系，该反诉请求成立。甘洛县人民医院垫付的尾省阿呷女儿的相关费用，本案虽是由医疗事故引起，但该费用的产生并非必然结果，且不属同一法律关系，并且诉讼主体非尾省阿呷；甘洛县人民医院主张由尾省阿呷赔偿阿支子哈莫医疗费的请求，因尾省阿呷非实际侵权人。尾省阿呷的委托诉讼代理人辩称甘洛县人民医院反诉请求中由尾省阿呷承担其女儿相关费用和赔偿阿支子哈莫医疗费的理由成立，一审法院予以采信。因此，甘洛县人民医院主张由尾省阿呷承担新生儿费用和赔偿阿支子哈莫医疗费的反诉请求，应依法予以驳回。 对焦点3：对新农合报销的医疗费用部分，因本案系医疗损害责任纠纷，尾省阿呷此次医疗事故所产生的医疗费，因参加新型农村合作医疗获得补偿，至于是否应获得补偿，补偿多少，与甘洛县人民医院无关。故甘洛县人民医院主张扣除补偿部分的主张不予支持。 本案本诉部分：2017年3月6日，尾省阿呷的门诊费共计104元，因损害的事实尚未发生，不予认定。3月7日的门诊费1334元，因其是损害过程中发生及其后产生的救护车费1200元(送攀钢集团总医院),一审法院予以认可。3月8日途经凉山州第一人民医院，尾省阿呷支付门诊费541.73元予以认可。2019年1月31日，石棉县人民医院查检支付门诊费249.20元的发票上名字为马曲挖卡木，非尾省阿呷，因此不予认定。尾省阿呷因到攀钢集团总医院住院、两次鉴定(结合鉴定书中载明的递交材料、现场会等)，对在其合理期间支出的交通费(含住宿费)911.50元予以认可，其余252元不予认可。2017年3月8日攀钢集团总医院尾省阿呷预交款收据金额500元，因无正式发票据，依法不予认定。尾省阿呷主张的律师费，因无约定，依法不予认定。其中，尾省阿呷的医疗费3075.73（含救护车费)、误工费7080元(从实际侵权之日计算至同年5月4日，共计59天)、住院伙食补助费1620元(共计54天)、护理费8555元(共计59天)、交通费911.50元、营养费1620元(共计54天)、鉴定费7000元，共计29862.23元。 本案反诉部分：甘洛县人民医院分别垫付尾省阿呷在攀钢集团总医院第一次住院费24594.71元，第二次住院费23389.86元，甘洛县人民医院住院费585.19元，共计48569.76元。 本案中，尾省阿呷的各项费用合计78431.99元，其中含甘洛县人民医院垫付的住院费共计48569.76元。由甘洛县人民医院承担40%的赔偿责任，即赔偿尾省阿呷31372.80元。根据甘洛县人民医院的反诉请求，在其承担赔偿责任后，垫付的医疗费，应从尾省阿呷应得的赔偿款中予扣除。即48569.76元－31372.80元＝17196.96元。同时，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，本次医疗活动属于四级医疗事故，给尾省阿呷造成了一定程度上的精神损害，酌情考虑精神抚慰金5000元。扣除甘洛县人民医院应赔偿的精神抚慰金5000元后，尾省阿呷尚应返还甘洛县人民医院12196.96元。 综上，本院对尾省阿呷的部分请求予以支持，对甘洛县人民医院的部分反诉请求予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第三、六项，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第六十四条第一款、第一百四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十三条的规定，判决：一、驳回尾省阿呷的诉讼请求；二、尾省阿呷于一审判决发生法律效力后十日内返还甘洛县人民医院垫付的医疗费12196.96元；三、驳回甘洛县人民医院的其他诉讼请求。本诉案件受理费3024元，由尾省阿呷负担；反诉案件受理费1634元，由甘洛县人民医院负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审中双方当事人对一审认定的事实无异议，本院对一审查明的事实予以确认。 另查明，甘洛县人民医院分别垫付了尾省阿呷在攀钢集团总医院第一次住院费24594.71元，第二次住院费23389.86元，以及第二次在甘洛县人民医院住院费585.19元，共计48569.76元。尾省阿呷通过新型农村合作医疗住院补偿的形式报销了其在攀钢集团总医院两次住院的补偿费用分别为12092.28元和12362.82元，合计24455.10元。 还查明，上诉人在二审庭审中陈述：“除了对医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金以外的一审认定的其余费用予以认可。” 本院认为，本案双方当事人的争议焦点为：一、医疗费用应如何承担；二、误工期、护理期、营养期应如何认定；三、精神损害抚慰金应如何认定。 关于争议焦点一，医疗损害责任纠纷属于侵权责任纠纷类案件，医疗费属于赔偿项目之一，应一并计入总的赔偿费用，再根据医疗机构的过错程度确定医疗机构该承担的责任比例进行分摊，一审法院根据四川省医学会医鉴(2018)028号医疗事故技术鉴定书中关于“属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的次要责任”的鉴定结论，确定甘洛县人民医院承担40%的责任，并由甘洛县人民医院承担医疗费的40%，上诉人承担医疗费的60%，并无不当，本院予以确认。上诉人关于由被上诉人承担全部医疗费的上诉理由不成立，本院不予支持。 关于争议焦点二，上诉人在二审庭审中要求对其伤残等级及误工期、护理期、营养期进行鉴定。本院认为，上诉人在一审中并未要求被上诉人对残疾赔偿金进行赔偿，而对伤残等级进行鉴定是为了对残疾赔偿金进行确定，因此在本案争议焦点未涉及到残疾赔偿金的情况下，进行伤残等级鉴定并无必要，故上诉人关于要求对其伤残等级进行鉴定的申请，本院不予采纳。误工时间、护理期限、营养期间可根据接受治疗的医疗机构出具的出院证明确定或鉴定机构的鉴定意见确定，鉴于上诉人在一审中未要求申请对误工期、护理期、营养期进行鉴定，本院依据上诉人在医院治疗时，医疗机构出具的出院证明书确定上诉人的误工期、护理期、营养期，上诉人要求对误工期、护理期、营养期进行鉴定的申请，本院予以驳回。从上诉人最后一次住院的医院出具的出院证明书，即第二次在攀钢集团总医院住院时，医院出具的出院证明书来看，并无载明出院后需要休息、护理、需要营养的医嘱，因此应以上诉人在医疗机构治疗的天数来确定上诉人的误工期、护理期。上诉人第一次入院治疗的时间是2017年3月6日，中间几经入院、出院，最后一次住院时间是2017年3月23日，出院时间是2017年5月4日，中间有些天数上诉人虽不在医疗机构住院治疗，但从上诉人第一次在攀钢集团总医院住院时出具的出院证明来看，上诉人出院休息的几天也是在持续治疗，这几天也应计算误工期、护理期，即上诉人的误工期、护理期应从2017年3月6日开始计算至2017年5月4日，共计59天，一审法院对此认定正确，本院予以确认。而一审法院根据上诉人实际住院天数确定营养期间并无不当，本院予以确认。上诉人关于一审法院认定的误工期、护理期、营养期偏短的上诉理由不成立，本院不予支持。 关于争议焦点三，一审法院根据本次医疗事故中被上诉人的过错程度，造成的损害，本地区的经济水平，综合确定精神损害抚慰金为5000元，并无不当，本院予以确认。上诉人关于精神损害抚慰金过低的上诉理由不成立，本院不予支持。 综上所述，尾省阿呷的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3024元，由上诉人尾省阿呷负担。 本判决为终审判决。 审判长  马晓红 审判员  邱学南 审判员  李爱军 二〇一九年十月二十七日 书记员  周机屹 附相关法律条款: 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。