辽宁省彰武县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)辽0922民初1637号 原告:贾光辉，女，汉族，1958年7月2日出生，退休教师，住辽宁省彰武县。 委托诉讼代理人：王彬，辽宁鑫晟律师事务所律师。 被告:中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司，住所地阜新市开发区西苑街道迎宾大街中段西侧1-2层。 负责人:刘丽君，系该公司经理。 委托诉讼代理人：朱丽英，系该公司员工。 原告贾光辉诉被告中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称大地保险阜新公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月6日立案后，依法由简易程序转为普通程序，分别于2019年6月18日和2019年10月15日公开开庭进行了审理。原告贾光辉委托诉讼代理人王彬、被告大地保险阜新公司委托诉讼代理人朱丽英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 贾光辉向本院提出诉讼请求：1、要求大地保险阜新公司支付赔偿款75173.44元。2、案件受理费1680元，由大地保险阜新公司负担。 事实和理由：2018年7月17日，我在大地保险阜新公司投保了天地关爱百万医疗个人医疗保险。2018年9月5日，我患蛛网膜下腔出血、大脑前交通动脉瘤破裂，在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗22天，在中国人民解放军总医院第一附属医院住院11天，共支付医疗费159286.09元。我所患疾病符合保险合同的约定，出院后我向大地保险阜新公司申请理赔款75173.44元时，大地保险阜新公司以我在投保前己有疾病，不符合参保条件为由拒绝理赔。故诉至法院。 大地保险阜新公司辩称：贾光辉在与我公司签订保险合同时隐瞒曾经患有结核病、心脏病病史，不符合参保条件。故我公司拒绝理赔。请求法院驳回贾光辉的诉讼请求。 贾光辉为支持自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据： 1、证人黄某当庭证言1份，证实黄某与贾光辉儿子高巍系同学关系。黄某在任东六家子邮政支局局长期间，代理大地保险阜新公司的“百万医疗”保险项目，高巍与黄某微信聊天时，委托黄某为父亲高鹏飞、母亲贾光辉办理“百万医疗”保险。2018年7月16日，黄某在微信上与大地保险阜新公司的业务员昵称“盛夏光年”取得联系，将高鹏飞、贾光辉的身份证和电话号码发送给“盛夏光年”。“盛夏光年”通知高鹏飞、贾光辉的保险费都是1277元，并将收费二维码发送给黄某。黄某告知按计划投保单中的方案三做保险合同，并通过二维码代高鹏飞、贾光辉交纳了保险费。2018年7月18日下午，黄某到“盛夏光年”处取回了个人医疗保险单和保险条款，并用快递邮寄给高巍。在此之前，大地保险阜新公司的业务员没有告知黄某、高巍免赔条款、理赔条款。 2、微信聊天记录截屏12份，证实黄某与大地保险公司业务员“盛夏光年”为高鹏飞、贾光辉办理“百万医疗”保险的投保过程。 3、天地关爱百万医疗保险单复印件1份，证实于2018年7月16日，贾光辉在网上购买了“天地关爱百万医疗”保险一份，保险费1515元，一般医疗保险金为3000000元，保险期限2018年7月17日至2019年7月16日。 4、天地关爱保障计划投保单、个人医疗保险条款各1份，证实贾光辉在网上投保后，2018年7月21日收到保险单和保险条款，签订合同及投保前，保险条款中的免赔责任，大地保险阜新公司没有向贾光辉履行告知义务，贾光辉也不知情。 5、首都医科大学附属北京天坛医院住院病历1份，证实贾光辉于2018年9月5日到该院住院治疗22天，诊断为：（1）、蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤破裂，（2）、应激性溃疡伴出血腔隙性脑梗死，（3）、中度贫血，（4）、冠状动脉粥样硬化性心脏病，（5）、心功能不全，（6）、细菌性××，（7）、呼吸衰竭，（8）、低蛋白血症，（9）、右额颞顶硬膜下积液，（10）、高钠血症，（11）、高氯血症，（12）、低钾血症，（13）、双小腿肌间静脉血栓形成，（14）、抑郁状态，（15）、失眠，（16）、低钙血症。 6、医疗费收据复印件、用药清单复印件、报销收据、扣款明细表各1份，证实贾光辉在首都医科大学附属北京天坛医院治疗支出医疗费142368.25元，彰武县医疗保险管理中心报销63631.61元，自己负担78736.64元。 7、中国人民解放军总医院第一附属医院的住院病志、诊断证明和出院介绍信各1份，证实贾光辉于2018年9月27日到该院住院治疗11天，2018年10月8日出院。诊断为：（1）、蛛网膜下腔出血，（2）、大脑前交通动脉瘤夹闭术后，（3）、肺部感染，（4）、局限性肺不张，（5）、泌尿系感染，（6）、冠心病，（7）、心功能不全（8）、反流性食管炎。 8、医疗费收据、费用清单、报销收据、扣款明细表各1份，证实贾光辉支出医疗费16917.84元，彰武县医疗保险管理中心报销10481.04元，自己负担6436.8元。 9、拒赔通知书1份，证实贾光辉向大地保险阜新公司提出理赔申请后，大地保险阜新公司以“被保险人在投保前已有伤害或疾病，不属于保险责任赔偿范围”为由，于2019年3月29日作出拒赔通知书。 大地保险阜新公司为支持自己的答辩意见，向本院提交了以下证据： 1、报案登记1份，证实2018年12月14日17时8分，贾光辉向保险公司报案要求理赔。 2、保险调查报告1份，证实贾光辉在投保前曾于2014年3月27日和2014年3月31日到中国人民解放军海军总医院门检查治疗，诊断为：“肢体麻木”、“胸痛”。 上述证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的，予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据及事实，本院认定如下： 贾光辉儿子高巍与原东六家子邮政支局局长黄某系同学关系。黄某在代理大地保险阜新公司的“百万医疗”保险项目期间，高巍与黄某微信聊天时，委托黄某为父亲高鹏飞、母亲贾光辉办理“百万医疗”保险。2018年7月16日，黄某在微信上与大地保险阜新公司的业务员昵称“盛夏光年”取得联系，将高鹏飞、贾光辉的身份证和电话号码发送给“盛夏光年”，“盛夏光年”通知高鹏飞、贾光辉的保险费都是1277元，并将收费二维码发送给黄某。黄某告知按计划投保单中的方案三做保险合同，并通过二维码代高鹏飞、贾光辉交纳了保险费。2018年7月18日下午，黄某到“盛夏光年”处取回了个人医疗保单和保险条款，并用快递邮寄给高巍，2018年7月21日，高巍收到保险单和保险条款。在此之前，大地保险阜新公司的业务员没有对贾光辉以前是否受到过伤害或患有疾病进行询问，也没有组织贾光辉进行相关医学咨询和检查，黄某、高巍对保险条款中的免赔条款、理赔条款等相关条款不知情。 2018年9月5日，贾光辉因病到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗22天，2018年9月27日出院。诊断为：（1）、蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤破裂，（2）、应激性溃疡伴出血腔隙性脑梗死”，（3）、中度贫血，（4）、冠状动脉粥样硬化性心脏病，（5）、心功能不全，（6）、细菌性××，（7）、呼吸衰竭，（8）、低蛋白血症，（9）、右额颞顶硬膜下积液，（10）、高钠血症，（11）、高氯血症，（12）、低钾血症，（13）、双小腿肌间静脉血栓形成，（14）、抑郁状态，（15）、失眠，（16）、低钙血症。支出医疗费142368.25元，彰武县医疗保险管理中心报销63631.61元，自己负担78736.64元。 2018年9月27日，贾光辉转院至中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗11天，2018年10月8日出院。诊断为：（1）、蛛网膜下腔出血，（2）、大脑前交通动脉瘤夹闭术后，（3）、肺部感染，（4）、局限性肺不张，（5）、泌尿系感染，（6）、冠心病，（7）、心功能不全（8）、反流性食管炎。支出医疗费16917.84元，彰武县医疗保险管理中心报销10481.04元，自己负担6436.8元。 上述两家医院医疗费总和159286.09元，彰武县医疗保险管理中心已报销74112.6元，未报销部分为85173.44元。根据贾光辉与大地保险阜新公司签订的保险条款，扣除免赔10000元后，大地保险阜新公司应赔偿保险金75173.44元。2018年12月14日17时8分，贾光辉向大地保险阜新公司报案要求理赔。经调查，贾光辉在投保前曾于2014年3月27日和2014年3月31日到中国人民解放军海军总医院门检查治疗，诊断为：肢体麻木、胸痛。2019年3月29日，大地保险阜新公司作出：“被保险人在投保前已有伤害或疾病，不属于保险责任赔偿范围”，拒绝赔偿。故贾光辉诉至本院。 本院认为，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条的规定解除合同的，人民法院不予支持”。贾光辉向大地保险阜新公司交纳保险费，双方签订了天地关爱百万医疗保险单，保险合同即已成立，双方均应按约定享有权利和履行义务。贾光辉作为个人医疗保险的投保人，对自己明知的足以影响大地保险阜新公司决定是否同意承保或者提高保险费率的有关患病史、人身伤害等情况，有向大地保险阜新公司如实告知的义务，但该义务仅局限大地保险阜新公司主动询问或主动提出医学检查的范围。贾光辉与大地保险阜新公司签订的天地关爱百万医疗个人医疗保险，均是由双方的代理人协商的，并在网上交纳的保险费，打印保险单和保险条款后邮寄给贾光辉的，大地保险阜新公司没有在签订合同前主动向贾光辉提出相关询问或医学检查，责任应由大地保险阜新公司承担。所以，大地保险阜新公司不能仅凭格式保险条款去评价贾光辉故意或因重大过失未履行如实告知义务，并以此为由拒绝履行保险合同义务。 综上所述,原告的合理诉讼请求，本院予以支持。对大地保险阜新公司不承担理赔责任的答辩意见，因没有事实依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条第一款、第十四条、第十六条第一款、第三款、第六款、第十七条第二款、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第七条之规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司向原告贾光辉支付保险金75173.44元。于本判决生效后五个工作日内支付。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1680元，由被告中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省阜新市中级人民法院。 本判决生效后，有履行义务当事人未按判决履行义务，权利一方当事人应在判决规定履行期限的最后一日起二年内申请人民法院执行。 审判长  王吉奎 审判员  唐兴权 审判员  包玉辉 二〇一九年十月十八日 书记员  张 宇