贵州省安顺市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)黔04民终1050号上诉人（原审原告）：董清秀，女，1953年11月14日出生，汉族，住安顺市平坝区。上诉人（原审原告）：曹光林，男，1953年3月26日出生，汉族，住址。上诉人（原审原告）：安某，女，1980年7月24日出生，汉族，住址。上诉人（原审原告）：曹家琪，女，2000年5月14日出生，汉族，住址。上诉人（原审原告）：曹某1，男，2007年9月7日出生，汉族，住址。法定代理人：安某，系曹某1之母。五上诉人共同委托诉讼代理人：马垒，系贵州贵黄叶律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司。住所地为贵州省贵阳市观山湖区长岭北路中天·会展城B区金融商务区东区东四塔4栋2层2号、3层2号、4层2号、1单元5层1号、6层1号。统一社会信用代码：915200007309890095。负责人：夏泉。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司安顺中心支公司，住所地为贵州省安顺市西秀区中华东路东段顺城壹号1号楼1-2层。统一社会信用代码：91520400730989367T。负责人：段应刚。二被上诉人共同委托诉讼代理人：陈政宏，系该公司员工，代理权限为一般授权。原审第三人：安顺市平坝区农村信用合作联社。住所地为贵州省安顺市平坝区安平办事处高新区迎宾大道华城大厦。统一社会信用代码：91520421709563097N。法定代表人：李伟。委托诉讼代理人：何川能，系贵州辞衡律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：文敏，系贵州辞衡律师事务所实习律师，代理权限为特别授权。上诉人董清秀、曹光林、安某、曹家琪、曹某1因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司（以下简称“贵州太寿公司”）、中国太平洋人寿保险股份有限公司安顺中心支公司（以下简称“安顺太寿公司”）、原审第三人安顺市平坝区农村信用合作联社（以下简称“平坝农信社”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省安顺市平坝区人民法院（2019）黔0403民初1097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案受理后，依法组成合议庭公开进行审理。本案现已审理终结。五上诉人上诉请求：请求撤销原判，依法改判支持上诉人的诉讼请求。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、本案死者曹某2的死亡应推定为意外伤害所致，符合意外伤害保险理赔条件。本案并无证据证实死者曹某2是“基于本人意愿”的死亡，也无证据证实其死于自身疾病，按社会一般人及普通老百姓的认知就是意外伤害死亡、超出人意料之外的死亡。夏云派出所出具的《接警处登记表》已载明曹某2初步判定为非外力致死，即使排除了曹某2的死亡涉刑事案件的可能，也不能排除死者因食物中毒等预料之外的伤害造成的死亡。曹某2的死亡是非本意、突发性的，符合意外伤害保险理赔条件，被上诉人应予理赔。2、曹某2的死亡初步判定为非外力致死，并非保险人免责事由，即便保险合同免责条款中约定“非外力致死”免责，但被上诉人并未尽到明确告知义务，该格式条款中免除和减轻保险人依法应承担的责任的条款不产生效力。3、一审推定上诉人安某应当知道曹某2投保有意外伤害保险，并认为上诉人“未及时通知保险人”且“至少有重大过失”的认定错误。上诉人安某虽与死者系夫妻关系，且在借款相关合同上签字，只能推定其知晓死者与原审第三人存在借贷关系，而不能直接得出其知晓曹某2投保涉案意外伤害保险的结论。根据保单及保险条款，其中投保人签名、签署日期、被保险人签名处均空白，也就是说投保人曹某2本人都可能没见过该保单，安某既非投保人也非第一受益人，无法知晓该保险的存在。一审加重上诉人知道或应当知道的责任。上诉人系2019年3月1日到原审第三人处商请减免部分贷款时才从第三人处知晓曹某2生前购买有人身意外保险，并于当天就向被上诉人报案，该事实第三人在一审庭审时也认可。上诉人在不知晓投保一事的情况下，向公安机关报案，经公安机关处理后将死者火化办理丧葬事宜，系常情常理之中，并无故意或重大过失。在知道投保事实的当天即向被上诉人报案，已尽到了及时报案的义务。4、一审判决未根据保险法、合同法的相关立法精神对保险条款中相关用语的理解作出有利于非格式条款提供一方即被保险人和受益人的解释，进而驳回上诉人诉请错误，请求二审法院依法改判。上诉人作为普通老百姓，对专业知识、专业术语的理解往往处于不利地位，保险人应对相关专业知识、专业术语向投保人、被保险人或者受益人进行提示及说明，一审在未完全考虑案件事实，未充分结合个案具体情况，作出有利于提供格式条款的被上诉人保险公司一方的解释，违反保险法及合同法的立法精神。被上诉人提供的保险条款属于保险合同的一部分，若因被上诉人未尽到相关提示、说明义务，导致投保人对保险合同条款未完全理解，不能据此认定上诉人未及时报案存在故意或重大过失、曹某2的意外死亡不属于意外伤害致人死亡。被上诉人贵州太寿公司、安顺太寿公司、原审第三人平坝农信社二审均未答辩。原审原告董清秀、曹光林、安某、曹家琪、曹某1一审诉讼请求：1.判令二被告向五原告支付保险理赔款90000元；2.本案诉讼费由被告负担。一审查明：曹某2（已故）生前与原告安某系夫妻，系原告董清秀、曹光林之子，系原告曹家琪、曹某1之父。2018年6月19日，第三人平坝农信社经中国保监会等机构授权，代理销售机动车辆保险、人寿保险、意外伤害保险等种类保险。2017年10月27日，曹某2与原告安某共同向第三人平坝农信社贷款90000元，曹某2同时交纳2018年1月4日至2020年1月3日期间的保险费360元（收款人为被告贵州太寿公司），投保第三人代理销售的被告安顺太寿公司承保的意外伤害保险，保险单（编号为GYA18BEL5600813）约定保险期间为2018年1朋4日零时起至2019年1月3日二十四时止；保险费为360元，承保限额为90000元；第一受益人为第三人，第二受益人为法定；保险期间届满自动续保，自动续保年度保险人不再另行出具保险凭据；保险条款适用《安贷保意外伤害保险（B款）》；《安贷保意外伤害保险（B款）》载明“若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故”的，保险人按保险单所载金额给付身故保险金，保险责任继而终止；第一受益人受益额度以贷款合同约定的贷款本金为限。2019年2月21日，曹某2在平坝区“足缘坊”足疗店接受服务，休息期间死亡。安顺市平坝区公安局夏云派出所接警后，出警勘察并出具《接处警登记表》，载明：曹某2尸体“体表无明显伤情，初步判定非外力致死”。同一日，经平坝区人民调解委员会组织调解，“足缘坊”足疗店经营者杨白艳向原告方补偿80000元后，原告方于当日即将曹某2尸体进行了火化。2019年3月1日，原告方向被告主张保险理赔，未果，致本案成讼。一审认为,本案争议焦点为：原告主张由二被告支付保险理赔款90000元有无事实基础及法律依据。首先，根据庭审调查情况，本案保险合同的当事人为曹某2和被告安顺太寿公司，尽管贵州太寿公司收取了曹某2交纳的保险费，也不能因此认定贵州太寿公司系案涉保险合同的当事人。故此，基于合同的相对性原则，原告方于本案中主张由贵州太寿公司承担责任于法无据，应予驳回。其次，第三人平坝农信社于本案中主张由被告向其直接支付保险理赔款，系其作为案涉意外伤害保险第一受益人行使保险金请求权的体现，亦系其作为本案“有独三”独立主张权利的体现，原告及二被告对此均无异议，视为原告主张由被告将保险金向第三人予以支付。鉴于本案所涉保险种类为人身意外伤害保险，曹某2生前与被告安顺太寿公司之间因此成立合法有效的意外伤害保险合同关系，据此本案案由应确定为意外伤害保险合同纠纷。在此前提下，原告之请求权是否成立，有赖于对曹某2死亡是否符合意外伤害保险理赔条件的认定。对此，一审认为，第一，所谓意外伤害，按照社会一般人的认知水平，应当理解为因意外导致身体受到伤害的情形，包含意外和伤害两层含义。“意外”要求所受伤害是非基于本人意愿而突然发生；“伤害”要求是非基于本人疾病的外因引起。由此，一审认为被告有关意外伤害“非本意、非疾病、突发、外力”的特征描述符合通常的理解，应予采纳。第二，根据被告贵州太寿公司提交的报案记录，可知原告方向被告报案的时间为2019年3月1日，原告方庭审中对此予以认可，一审予以确认。而在此之前，原告方于曹某2死亡当天就已将曹某2的尸体进行了火化。在此情形下，安顺太寿公司即丧失了对曹某2死因进行查勘和进行准确判断的物质基础，再结合安顺市平坝区公安局夏云派出所接处警登记表所载曹某2尸体“体表无明显伤情，初步判定非外力致死”的内容，不能排除曹某2系因其自身疾病导致死亡的可能性。第三，原告安某系曹某2之妻子，在与曹某2作为共同借款人向第三人借款时，应当知道曹某2同时购买了被告安顺太寿承保的意外伤害保险。基于此，原告安某即负有在曹某2遭受意外伤害致残或致死时，及时向被告安顺太寿公司报告的义务。而事实上安某等原告是在将曹某2的尸体进行火化后才选择向被告报案，由此导致被告无法就曹某2的死因进行判断，这一结果的发生安某一方至少存在重大过失。故此，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”的规定，一审认为被告有关“曹某2的死亡不符合意外伤害保险理赔条件”的抗辩理由成立，予以采纳。有鉴于此，原告之诉请理据不足，应予驳回。一审庭审中，原告方有关“格式条款提示说明”的陈述内容，关涉保险合同格式条款的效力认定。鉴于本案原、被告双方争议的问题在于是否符合保险理赔条件，而非因被告在符合理赔条件的前提下是否可以免赔，不适用保险法有关免责条款的规定，故对这一问题不予理涉。此外，第三人有关“曹某2是意外死亡，应当符合意外伤害保险的理赔条件”的表述，是对“意外死亡”和“意外伤害致人死亡”两种情形的混淆，其所述内容不符合常理和客观实际，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告董清秀、曹光林、安某、曹家琪、曹某1的诉讼请求。案件受理费减半收取1025元，由原告董清秀、曹光林、安某、曹家琪、曹某1共同负担。限于判决生效之日交纳。二审审理期间，各方当事人均未提交新证据。二审确认一审查明的事实。本院认为，围绕上诉人的上诉请求，本案争议焦点为：一、本案死者曹某2死亡事件是否符合案涉意外伤害保险理赔范围？二、本案是否适用免责事由、案涉条款如何解释、上诉人安某是否尽到告知义务。针对第一个争议焦点。本院认为，死者曹某2与被上诉人安顺太寿公司签订意外伤害保险合同购买《安贷宝意外伤害保险（B款）》，死者曹某2在投保时应当对其所投保险种有一定的认知及了解。安顺太寿公司出具的保单载明《安贷宝意外伤害保险（B款）》责任范围系“若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故”，即从字面含义看，本案死者曹某2要符合案涉意外伤害保险的理赔范围，须死于意外伤害且该意外伤害为死亡直接原因。本案中，曹某2系于2019年2月21日在足疗店休息期间死亡，经安顺市平坝区公安局夏云派出所初步判定为非外力致死，死者家属暂时对法医勘察结论无异议。同日，死者家属在夏云镇调解委员会的组织下与足疗店老板达成调解协议书并将死者曹某2的尸体火化,故现已无法查实曹某2的最终死因。现有证据无法证明曹某2系遭受意外伤害且该意外伤害为直接死因，考虑到死者家属对非外力致死的法医勘察结论无异议且于当日将死者尸体进行火化，并未申请任何的死因鉴定，现上诉人主张曹某2死亡应推定为意外伤害所导致身故，无任何充分证据推翻公安机关的认定，对该主张本院不予采信。针对第二个争议焦点，本案为意外伤害保险合同纠纷，无充分的证据证明死者曹某2系意外伤害导致死亡，不符合其所购买的险种应承担保险金给付责任的范围。免责事由适用的前提是保险人应对保险标的承担责任但具有免责事由时才涉及保险免责条款是否生效的问题。对于合同条款的解释问题，案涉的保险合同条款虽为保险人提供的格式条款，但根据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款的规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”、《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者收益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故针对“意外伤害”一词首先应当按照通常理解予以解释，“意外伤害”从字面含义理解就具备“外力”之特征，此“外力”既包括物理上的外力之含义，也包括抽象意义上的外力因素之含义，法医勘察结论为初步判断非外力致死，系排除物理上外力之伤害情形。本案重点是对死者具体死亡原因的判定而非对保险合同条款可能涉及两种以上的解释，应按照常理进行解释。对于上诉人安某在本案中是否有故意或重大过失的问题。本院认为，上诉人安某与死者曹某2作为共同借款人与平坝信用社签订借款合同，其也在一审庭审中陈述曹某2投保时其在场，即便其不知晓保险合同内容，但对于死者曹某2当日购买案涉意外伤害保险一事应当知晓，作为受益人未及时履行告知义务，从而导致保险人无法查勘确定死者死因，剥夺保险人调查告知事项进而确定是否符合承保条件的机会；同时，上诉人也无证据证明保险人能够通过其他途径知晓案涉保险事故，故根据《中华人民共和国保险法》第二十一条，一审认定安某一方存在重大过失并驳回上诉人的诉讼请求并无不当，二审予以维持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人董清秀、曹光林、安某、曹家琪、曹某1负担。本判决为终审判决。审判长 杨 虹审判员 黄光美审判员 宋 颂二〇一九年十月十二日法官助理朱俊蓉书记员田泽华（代）