天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初1216号原告：天津市永健工贸有限公司，住所地天津市静海区梁头镇张庄子村。法定代表人：张永建，总经理。委托诉讼代理人：刘湛勇，河北沧海律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市永健工贸有限公司（以下简称永健工贸公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年6月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告永健工贸公司的委托诉讼代理人刘湛勇、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。永健工贸公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金85000元、法律服务费用3000元，以上共计88000元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：永健工贸公司与安盛财险天津分公司于2016年9月29日签订了《中小型企业雇主责任保险单》，原告系该保险投保人及被保险人，保险期间自2016年9月29日起至2017年9月28日止，王臣为永健工贸公司的雇员，在本案保险合同范围内。2016年11月23日，王臣在上班途中发生交通事故，后被依法认定为工伤。2019年1月29日，天津市静海区人民法院作出民事调解书，由原告赔偿王臣工伤保险共计85000元，且原告已履行完毕。永健工贸公司要求安盛财险天津分公司理赔时，安盛财险天津分公司拒绝赔付，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回永健工贸公司的诉讼请求。1.永健工贸公司没有及时履行通知义务，导致安盛财险天津分公司无法核实事故真实性，对于没有及时通知导致的扩大损失安盛财险天津分公司不承担责任；2.安盛财险天津分公司无法确定王臣所受伤害是否为工伤；3.即使安盛财险天津分公司应赔偿王臣保险金，也应扣除其从交通事故责任人处已经取得的赔偿金额；4.永健工贸公司不应通过工伤待遇纠纷代替保险合同纠纷主张权利；5.保险单特别约定12条应理解为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔的依据，且被保险人应保证保险人全程参与，不能直接将法院调解书作为赔偿依据。本院经审理认定事实如下：2016年9月28日，永健工贸公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为永健工贸公司，保险期间自2016年9月29日起至2017年9月28日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额300000元；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。另外还特别约定保险人扩展承保被保险人雇员上下班途中交通事故并经劳动部门认定为工伤情形的赔偿责任；伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制；保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助；保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，最高不超过30天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴；保险人同意赔偿法律费用，每位雇员最高赔偿限额为人民币3000元，法律费用包括：认定费、鉴定费、尸检费用、诉讼费及法律咨询服务费用。另查明，王臣系永健工贸公司员工，在上述雇主责任保险雇员名单中。2016年11月23日，王臣在上班途中发生交通事故致伤，其不负事故责任，后在天津市静海区医院住院治疗23天。2018年5月21日，王臣经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2018年5月29日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月，确定自2016年11月23日至2017年3月22日为停工留薪期；2018年7月12日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，王臣为伤残九级。2017年2月20日，天津市静海区人民法院立案受理了原告王臣诉被告张英、中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司机动车交通事故责任纠纷一案，并于2017年4月28日作出（2017）津0118民初1337号民事调解：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司在交强险限额内赔偿原告王臣医疗费10000元、误工费8115元、护理费3246元、交通费500元，以上共计21861元；二、被告张英赔偿原告王臣医疗费等共计9904元…”。2019年1月29日，天津市静海区人民法院作出民事调解：“由永健工贸公司支付王臣各项工伤保险待遇共计85000元。”上述款项中的35000元于2019年1月29日当庭给付，剩余50000元于2019年5月22日经天津市静海区人民法院执结。以上事实有原、被告提交的保单、保险条款、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、民事调解书、收条等证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，永健工贸公司在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：永健工贸公司能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额。对此本院分析如下，本案中，永健工贸公司作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。永健工贸公司员工王臣在上班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，一次性伤残补助金标准为九级伤残为9个月的本人工资。本案中，原告未提交证据证明王臣遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资，故按照本市职工平均工资的60%计算。2016年度职工月平均工资为5265元，一次性伤残补助金为5265×60%×9=28431元。根据《天津市工伤保险若干规定》第二十三条，一次性工伤医疗补助金九级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的4个月，因2015年度职工月平均工资为4944元，故一次性工伤医疗补助金为4944×4=19776元；一次性伤残就业补助金九级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的6个月，即4944×6=29664元。2.护理费及误工费，因王臣的相关损失已经从交通事故责任方处获得相应的赔偿，故本院不予支持。3.住院伙食费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，王臣实际住院23天，以此计算住院伙食费数额为23天×50元/天=1150元。4.法律服务费用，因原告未提交相应委托合同及发票证明实际费用的产生，本院不予支持。关于安盛财险天津分公司主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人，故不予赔偿的抗辩事由，因永健工贸公司出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、民事调解书、住院病案等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对安盛财险天津分公司的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告永健工贸公司要求被告安盛财险天津分公司支付一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金19776元、一次性伤残就业补助金29664元、住院伙食费1150元，共计79021元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市永健工贸有限公司雇主责任保险金79021元（包括一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金19776元、一次性伤残就业补助金29664元、住院伙食费1150元）；二、驳回原告天津市永健工贸有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1000元，由原告天津市永健工贸有限公司负担102元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担898元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇一九年十月八日书记员  白羽加附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。