甘肃省天水市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘05民终614号上诉人（原审原告）：张某1，住天水市。法定代理人：张某2（系张某1之父），住天水市。委托诉讼代理人：焦某，甘肃昱晟律师事务所律师。上诉人（原审被告）：天水市妇幼保健院。法定代表人：范某，系该院院长。委托诉讼代理人：李某，系该院产科副主任。委托诉讼代理人：雷某，甘肃智鹏律师事务所律师。上诉人张某1因与上诉人天水市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省天水市秦州区人民法院（2018）甘0502民初2316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张某1的法定代理人张某2、委托诉讼代理人焦某，上诉人天水市妇幼保健院的委托诉讼代理人李某、雷某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张某1上诉请求：1.请求判决维持一审判决第一项；2.请求对一审判决第二项依法改判，判决被上诉人赔偿上诉人20年的护理费266052元；3.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院将上诉人的护理费判决每年支付，没有任何事实及法律依据。1.依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。一审法院依法委托的司法鉴定机构明确作出的鉴定意见：张某1护理期限评定为20年。鉴定机构的鉴定意见无论是5年、10年，还是20年，只要不超过上限，均是合法的期限，鉴定机构并无每年支付的鉴定意见。所以，上诉人主张的20年的护理费266052元应获得支持，而一审法院将该项赔偿拆解、分割，判决每年支付，严重违反法律规定。2.如果分年支付，每年的行业标准持续增长，也就是说每年的护理费用一直都在增长，但此时上诉人又没有了诉权（一事不再理），这部分损失难道由上诉人自己承担。所以，一审判决明显侵害了上诉人的合法权益。3.上诉人决定将2019年4月8日之后的治疗费待实际产生后另行主张，完全是上诉人对自己诉权的依法选择，与“护理费以其实际发生”完全是两个不同的概念，根本不存在逻辑上的推演。况且法律考虑到为最大限度保护受害者，同时尽可能让受害者免受诉累，赋予了受害者护理期限固定权，具体多长时限，应以鉴定机构鉴定意见为准。4.按照一审法院的审判逻辑，为什么不将同样是赔偿20年的残疾赔偿金，进行拆解、分割，也同样判决每年支付。5.每年支付将导致执行风险，无理由的制造风险并附加到作为受害人的上诉人身上。二、一审法院将上诉人的护理费判决每年支付，违反法律程序。一审判决经质证，被告对甘肃忠正司法医学鉴定所司法鉴定意见书无异议。既然被上诉人在一审时对包括上诉人护理期限20年在内的相关鉴定意见均无异议，一审法院又依据什么将20年的护理费266052元，进行拆解、分割。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法权益。天水市妇幼保健院上诉请求：1.判令撤销一审判决，发回重审或直接改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2.本案的一、二审诉讼费、鉴定费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定的事实不清，采信证据不当，而且认定错误。（一）上诉人认为甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的中科【2018】司鉴字第1205号司法鉴定书不能作为定案依据。2019年4月8日庭审中，对鉴定人进行了质证，通过质证发现，三名鉴定人均非妇产科专业，鉴定人郑某就职于甘肃省第二人民医院，专业为老年心脏病、脑血管病和呼吸系统专业，鉴定人傅某系原甘肃省第二人民医院医生，专业为普外乳腺、甲状腺、胃肠、肝胆胰腺手术，鉴定人左某经当庭质证，其对妇产科根本不知晓，一问三不知，对鉴定报告中存在的问题根本解释不通。因三名鉴定人非专业人员，因此出具的鉴定意见书中出现诸多问题，主要有以下几项：1.鉴定意见书中提出“天水市妇幼保健院对被鉴定人张某1分娩方式的选择上未充分告知家属，且未采取剖宫产方式尽快结束分娩，以最大限度降低新生儿缺氧缺血性脑病发生的可能性，故存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为30％较宜”的结论，上诉人认为此结论没有综合分析，得出的结论是片面的。理由有：胎儿窘迫剖宫产的指征是：（1）羊水污染伴胎心监护异常；（2）胎动减少；（3）OCT出现频繁晚期减速或重度的变异减速。而该产妇席某（张某1母）在分娩过程中只有前羊水II度污染，而没有胎心监护的异常（病历中有胎心监护医嘱，有报告单为据），产程进展顺利，没有出现以上胎儿窘迫剖宫产指征中的任何1条，故没有剖宫产的指征，何来“对被鉴定人张某1在分娩方式的选择上未充分告知家属，且未采取剖宫产方式尽快结束分娩，以最大限度降低新生儿缺氧缺血性脑病发生的可能性，故存在过错”。2.针对“有胎心监护医嘱但无报告单”的问题，事实是：（1）胎心监护报告单有3张，都粘贴在病历里面，第一张为入院后做的，结果不满意，遂再次复查，发现胎心监护结果正常，基线水平在l36bpm，基线变异性好，加速满意，说明未出现胎儿窘迫征象。第3张胎心监护为进入产房后打的，结果也是加速满意，未提示出现胎儿窘迫征象；（2）胎儿娩出前羊水只是II度污染，胎心监护提示OCT（缩宫素激惹试验）(-),（反应好，无减速，说明胎心正常，胎儿无缺氧。）《妇产科学》（为全国医务人员诊疗规范的教学、操作书；第8版人民卫生出版社第119页）明确指出羊水污染不是剖宫产指征，出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理。而当时此胎心正常，产程进展顺利，因此没必要选择剖宫产结束分娩，更谈不上告知家属，采取剖宫产方式尽快结束分娩。3.胎儿娩出后出现轻度窒息，我们按“新生儿窒息复苏步骤《中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）》”立即进行复苏，没有进行心肺复苏。“窒息复苏”的步骤为：（1）初步复苏：所有新生儿出生均给予保暖、清理呼吸道、擦干全身、刺激足底或背部，在30秒内完成；（2）正压人工通气，经初步复苏后新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次／分，应立即正压通气，时间也是30秒；（3）胸外心脏按压（心肺复苏）：如有效正压通气30秒后心率持续＜60次／分，应同时进行胸外心脏按压；（4）药物治疗。我们复苏步骤给予正压通气后复苏已经成功，而非鉴定意见书中所说的心肺复苏，这是两个概念，正压人工通气只是呼吸的支持；而心肺复苏是呼吸、循环的支持，两个概念不同，鉴定人主观增加了当时新生儿的窒息的严重程度。4、造成精神运动发育落后的原因很多，比如：遗传因素、母亲在怀孕期间吸烟、酗酒、用药、外伤、母体营养障碍、长期接触有毒物质、宫内细菌、病毒、支原体、衣原体等感染，绒毛膜羊膜炎，在出生后的发育过程中脑外伤、感染、中毒等等，虽然张某1在出生后窒息，但属于轻度，且经过短时间的复苏后评分良好，且又及时进行了治疗，类似此类的新生儿基本都不会遗留后遗症，若家属能按时来复查，申请人相信不会导致现在的状况，并且上诉人有理由怀疑有无家族性遗传方面的问题，建议进一步检查染色体，是否有家族遗传方面的因素导致被申请人出现目前的状况。（二）一审判决遗漏重要事实，被上诉人亲人的诊治存在诸多的过错，这些过错直接最终导致了被上诉人目前的伤残程度。被上诉人因轻度窒息、羊水污染转上诉人NICU进一步治疗，经过半月的治疗，新生儿出院时情况良好，肌张力基本恢复正常。出院证中明确告知“新生儿缺氧缺血性脑病（中度）好转出院，建议20天左右复查”，但出院20天后家属并没有带小孩来医院复查。迟至患儿5个月时被家长发现异常才进行康复治疗，严重影响了其疗效。轻、中度缺氧缺血性脑病的诊疗原则强调“早发现、早诊疗的重要性”，早期诊疗最容易取得较好的疗效，可使90％以上的患儿得到好转，并且恢复的和正常人无异，张某1的家长通过多次去西安儿童医院诊疗的经历应该知道这样一个知识点，因此家属错过了最佳治疗时机，最终导致了张某1目前的伤残程度为一级。一审判决对被上诉人亲人的诊治存在诸多的过错未予认定，是涉及到本案被上诉人是否有过错及导致被上诉人目前伤残程度原因的关键，一审判决予以回避，显然是在偏袒被上诉人一方。二、一审判决没有批准上诉人的重新鉴定申请违反法定程序。本案鉴定意见书的鉴定人员非妇产科专业人员，鉴定人出庭承认有些病例资料没有细致分析，鉴定意见书的结论明显依据错误且自相矛盾。上诉人依法申请了重新鉴定，一审法院没有批准，违反上述法律规定。三、一审判决认定损害赔偿的数额错误。康复费76440元，本案中被上诉人提交有正式发票的康复费仅仅只有5000元，其余全部是收据。真实性根本无法核实。一审判决却予以认定，显然是在偏袒被上诉人一方。张某1向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告截止2019年4月8日之前的医疗费66697.70元、康复费156290元、交通费3376.50元、残疾赔偿金599140元、护理费993700元、营养费18000元、住院伙食补助费49800元、住宿费10500元、伙食费31500元、鉴定费11800元、精神损害抚慰金50000元，共计1990804.20元的30%即597241.26元；原告对后续治疗费在庭审时撤回起诉，在实际发生后另行起诉，法庭予以准许。一审法院认定事实：原告张某1之母席某孕育张某1的预产期为2017年2月5日。2017年1月29日上午，席某因临产到被告天水市妇幼保健院门诊部检查，同日12时40分，该院以席某自诉“停经39周，腰骶部坠痛3天，阴道见血性分泌物3+小时”，便办理了入院手续，并等待分娩，初步诊断：“孕39周，孕2产OLOT先兆临产，脐绕颈”；14时30分规律宫缩；18时15分因宫缩给予静滴缩宫素加强宫缩，19时宫口开4cm，行人工破膜，羊水II度污染，21时宫口全开，22时27分因胎儿窘迫（羊水型）在会阴侧切下助娩一男婴即原告张某1，后羊水III污染，断脐，清理呼吸道，后哭声宏亮，擦干全身，刺激后哭声弱，立即给予正压通气复苏后哭声逐渐好转，肌张力差，Apgar评分：1分钟6分，5分钟8分，体重3300g；新生儿张某1因轻度窒息转儿科，5分钟后胎盘剥离娩出，查对完整。席小芳产后子宫收缩好，会阴伤口无上延，可吸收线逐层缝合，皮肤层美容缝合，肛诊无异常；产时出血220ml，产后血压110/70mmhg；胎盘大小约20*18*2cm，重500g,测脐带长约60cm；产后给予预防感染、支持对症治疗，严观生命体征及阴道流血情况，产后给予指导产妇挤奶，每日6-8次，于产后三天出院。张某1出生后反应差，无哭声30分钟，于当晚23时以新生儿胎粪吸入综合症入住该院儿科，初步诊断：“新生儿胎粪吸入综合、新生儿缺氧缺血性脑病（中度）、代谢性酸中毒”，入院后经保暖，NCPAP支持呼吸，静脉滴注哌拉西林舒巴坦钠抗感染，维生素K1、艾可芷预防出血，氨溴索促进痰液排出，果糖、赖氨酸、神经节苷脂营养神经，甘露醇预防脑水肿等对症支持治疗后，入院第4天，经皮测胆234umol/L,补充诊断：“新生儿黄疸（病理性）”，给予蓝光照射治疗。患儿气促、吐沫症状逐渐好转，精神及反应逐渐好转，奶量逐渐增加，住院治疗16天，于2017年2月13日出院，医疗费13916.76元，新农合报销7099.28元，实际支出7467.80元。出院时情况：患儿皮肤红润，反应较前好转，吃奶睡眠可，尿量正常，大便黄糊状；查体：精神及反应尚可，唇红，双肺呼吸音清，心率138次/分，心音有力，腹软，肝、脾肋下未触及，四肢张力正常；出院医嘱：1.坚持母乳喂养，增强体质；2.加强护理及卫生，预防感染；3.不适随诊，按期接种疫苗；4.20天左右复查。2017年7月，原告父母发现张某1运动发育较同龄孩子落后，7月11日，张某1被送往西安市儿童医院门诊就诊，查盖泽尔智能评估发育异常，以“脑损伤恢复期”入院治疗13天，于7月24日出院，医疗费8038.41元，新农合报销2992.36元，实际支出5046.05元；2017年8月12日至20日，张某1在西安市儿童医院住院治疗9天，医疗费5869.77元，新农合报销1798.04元，实际支出4071.73元；2017年9月6日至16日，张某1在西安市儿童医院住院治疗11天，医疗费5927.69元，新农合报销1676.79元，实际支出4250.90元；上述3次均诊断为：“1.精神运动发育落后；2.卵圆孔未闭；3.先天性心脏病，动脉导管未闭；4.先天性喉喘鸣”。2017年8月7日至11日，张某1在天水市四〇七医院住院治疗4天，医疗费1859.02元，新农合报销1064.21元，实际支出794.04元；2017年10月1日至7日，张某1在该院又住院治疗7天，医疗费实际支出770.75元，上述两次均诊断为“脑性瘫痪”。2017年11月1日至8日，张某1在西安市儿童医院住院治疗8天，医疗费2854.42元，新农合报销712.43元，实际支出2141.99元，诊断为：“1.精神运动发育落后；2.上呼吸道感染；3.肛周感染；4.抽搐样发作原因待查：非痫样发作？癫痫？”。2018年2月28日至3月6日，张某1在西安市儿童医院住院治疗7天，医疗费5201.95元，新农合报销2364.78元，实际支出2837.17元，诊断为：“1.支气管炎；2.急性腹泻病；3.先天性喉软骨发育不良；4.精神运动发育落后”。2018年8月31日至9月4日，张某1在西安市儿童医院住院治疗7天，医疗费5094.17元，新农合报销3092.10元，实际支出2002.07元，诊断为：“1.反复呼吸道感染；2.脑瘫；3.喉软骨发育不良”。2018年2月9日至16日，张某1在天水市第一人民医院住院治疗8天，医疗费3599.21元，新农合报销1337.01元，实际支出2272.20元，诊断为：“1.肺炎；2.先天性喉软骨发育不良；3.智能发育落后”。2018年8月15日至17日，张某1在天水市第一人民医院住院治疗3天，医疗费实际支出1335.66元（含门诊治疗费48.09元），诊断为：“1.发热待查；2.脑性瘫痪”。综上，自2017年1月29日至2018年9月4日，原告张某1在天水妇幼保健院、西安市儿童医院、天水市四〇七医院、天水市第一人民医院住院治疗11次，共计92天（其中西安市儿童医院住院54天），除新农合报销外，实际支出医疗费32991.13元；另外，张某1分别在西安市儿童医院、西安真爱广誉远中医院、西安中医脑病医院门诊部治疗支出医疗费15599.84元、771.42元、医疗费7655元（该费用正在申请报销中，实际支付数额未确定），原告还在苏州铂金埃尔默医学检验所有限公司作遗传代谢筛选支出医疗费1589元，以上共计50951.39元（不含正在报销的7655元，该费用在后续治疗费中另行处理）。张某1自2017年8月至2019年4月8日因精神运动发育落后等作康复治疗，支出康复费76440元。另查明，原告父母发现张某1发育异常后，两次到被告处复印病历，经比较：第一次病历记载：“……断脐，清理呼吸道后哭声宏亮，Apgar评分：1分钟6分，5分钟8分，体重3300g……”第二次复印的病历：“……断脐，清理呼吸道，后哭声宏亮，擦干全身，刺激后哭声弱，立即给予正压通气复苏后哭声逐渐好转，肌张力差，Apgar评分：1分钟6分，5分钟8分，体重3300g……”。原告以被告篡改病历应承担全部责任为由不申请对张某1的脑部疾病与张某1出生时被告的诊疗行为是否存在过错及过错的参与度进行司法评定，被告认为修改病历只是根据整个诊疗过程对病历作了完善，轻度窒息不是造成脑瘫的直接原因，其不存在过错，亦不申请鉴定，本院因审理需要依职权指定对上述过错及参与度作司法评定，双方均无异议并选择了有鉴定资质的甘肃中科司法物证技术鉴定中心，该中心作出甘中科[2018]司鉴字第1205号司法鉴定意见书，因被告对鉴定意见有异议，本院通知鉴定人出庭接受质询，并要求提交鉴定过程中的相关资料及说明，鉴定意见为：1.天水市妇幼保健院对被鉴定人张某1的诊疗行为存在过错；2.天水市妇幼保健院的诊疗行为过错与被鉴定人张某1的损害后果之间存在因果关系，损伤参与度30%为宜。该鉴定意见书对天水市妇幼保健院与被鉴定人张某1因“胎儿窘迫（羊水型）、新生儿轻度窒息”的诊疗行为是否存在过错，以及与损害后果之间的因果关系分析如下：（一）天水市妇幼保健院对被鉴定人张某1的诊疗行为是否存在过错的问题。综合产妇产前情况、胎儿被分娩前、中、后等临床表现，对“胎儿窘迫”的临床诊断明确，胎儿窘迫是行剖宫产的主要手术指征。天水市妇幼保健院对被鉴定人张某1分娩方式的选择上未充分告知家属，且未采取剖宫产方式尽快结束分娩，以最大限度降低新生儿缺血缺氧性脑病发生的可能性，故医疗行为存在过错；天水市妇幼保健院对被鉴定人住院病历书写不规范，其在病案管理方面存在过错；医院病历有胎心监测医嘱单而无相应报告单或记录单，其存在病历资料记录不全的过错。（二）天水市妇幼保健院的诊疗行为与被鉴定人张某1的损伤后果的因果关系问题。天水市妇幼保健院对被鉴定人张某1分娩方式的选择上未充分告知家属，且未采取剖宫产方式尽快结束分娩，以最大限度降低新生儿缺血缺氧性脑病发生的可能性，故存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为30%为宜；天水市妇幼保健院提供的病历资料存在部分出入及病历有胎心监测医嘱单而无相应报告单或记录单的过错，均与被鉴定人损害后果之间无因果关系。本次鉴定支出鉴定费15000元，原、被告各支付7500元。经原告的法定代理人申请对原告的伤残等级、后续治疗费、护理期限、护理依赖度、护理人数、营养期限做司法评定，经本院依法委托，甘肃忠正司法医学鉴定所作出甘忠正司鉴所[2019]临鉴字第0131号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人张某1伤残等级评定为一级伤残；2.被鉴定人张某1后续治疗费评定为20000-30000元，当与实际发生治疗的费用差距较大时建议以实际发生费用为准；3.被鉴定人张某1护理依赖程度评定为完全护理依赖；4.被鉴定人张某1的护理人数评定为1人；5.被鉴定人张某1护理期限评定为20年；6.被鉴定人张某1的营养期限评定为180日。原告的法定代理人支出鉴定费4300元。庭审中，原告对后续治疗费请求待实际发生后另行起诉。原告张某1的各项损失认定如下：1.医疗费。按票据结合病历，张某1共支出医疗费50951.39元，扣除治疗其呼吸道感染（西安住院8天，实际支出医疗费2141.99元），支气管炎、急性腹泻（西安住院7天，实际支出医疗费2837.17元），反复呼吸道感染（西安住院7天，实际支出医疗费2002.07元），肺炎（天水住院8天，实际支出医疗费2272.20元）的医疗费后，张某1治疗与精神运动发育落后、智能发育落后及脑性瘫痪有关的医疗费认定为41697.96元；2.康复费。原告提交有正式发票的康复费为5000元，其余均为收据，本院要求原告继续提交因康复支出费用的相关证据，其又补充提交了康复治疗存根联及治疗单，与其提交的收据相印证康复费为71440元，故认定76440元。3.交通费。根据原告住院的时间、地点及次数，酌情认定3000元；4.关于残疾赔偿金的计算问题。虽然原告的医疗保险为新农合，但其父母在城镇购买了房屋，并随父母在城镇居住一年以上，按上年度甘肃省城镇居民人均可支配收入29957元计算20年，一级伤残系数为100%，残疾赔偿金为599140元；5.护理费。原告提交的单位证明无相应工资单等印证，故参照上年度甘肃省居民服务业每年44342元，护理期限20年，护理人数1人，完全护理依赖，护理费为886840元；6.营养费。经鉴定，原告的营养期限为180日，参照《天水市中级人民法院关于审理人身损害赔偿标准的指导意见》，每日20元，营养费为3600元；7.住院伙食补助费。原告在省内住院治疗38日，但其主张34日，省外住院54日，扣除原告治疗自身疾病的住院时间，省内实际住院26日，省外实际住院32日，参照国家机关工作人员出差补助标准，省内每日40元，省外每日50元，住院伙食补助费为2640元；8.住宿费。原告虽然未提交住宿票据，但其在西安市儿童医院门诊多次治疗属实，住宿费酌情认定8000元；9.鉴定费。原告因两次鉴定支出的鉴定费按票据支持11800元（不含被告妇幼保健院支出7500元）；10.精神损害抚慰金。参照《天水市中级人民法院关于审理人身损害赔偿标准的指导意见》一级伤残精神损害抚慰金酌情认定20000元；以上共计1653157.96元（不含被告妇幼保健院支出7500元）。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医疗机构及其医务人员有过错及诊疗行为与损害后果之间有因果关系是医疗机构承担医疗侵权责任的构成要件。本案中，经具有相应鉴定资质的甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的司法鉴定意见书，原告对该鉴定意见书的真实性及鉴定结果均无异议；被告以鉴定意见的鉴定依据不足不予认可，但其未能提供相反证据推翻上述鉴定结论，故对甘肃中科司法物证技术鉴定中心的鉴定意见，本院予以采纳。根据鉴定意见，被告在诊疗原告之母席某分娩原告的过程中，未充分告知家属选择及时结束分娩、减少新生儿患病可能性的适当方式，从而造成原告人身医疗损害，被告存在30%的过错，原告张某1的合法损失经本院确认为1653157.96元，除精神损害抚慰金外，应由被告按其过错责任承担30%即489947.39元；精神损害抚慰金20000元；以上共计509947.39元，其中护理费266052元，因综合考虑原告现为幼儿，其脑部损伤为一级伤残，需要继续治疗，原告主张对后续治疗费按实际发生另行起诉等因素，对原告的护理费以其实际发生并按每年支付为宜（每年护理费为13302.60元）。因本院依职权指定对原告鉴定而由被告支出的鉴定费7500元，其按过错自行承担30%即2250元，其余5250元在原告的损失中扣减。原告主张的伙食费因已计算了护理人的护理费，该费用包括其伙食支出，再次要求赔偿系重复计算，于法无据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，判决：一、被告天水市妇幼保健院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某1已发生的医疗费、康复费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金共计243895.39元（含被告实际垫付的5250元）；二、被告天水市妇幼保健院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某12017年1月29日至2020年1月28日共3年的护理费39907.80元；2020年1月29日起至2037年1月28日共17年的护理费226144.20元以实际发生每年支付13302.60元，于当年12月31日前付清；三、驳回原告张某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9780元，因适用简易程序减半收取计4890元，由张某1的法定代理人张某2、席小芳共同负担690元，天水市妇幼保健院负担4300元。本案二审期间，双方当事人针对本案争议焦点，张某1的委托诉讼代理人提交了以下证据：张某1在出生后44天时在妇幼保健院进行了体检。证明张某1父母在张某1的病情诊疗过程中不存在过错，不存在耽误治疗的情形，张某1现在的病情完全是因为天水市妇幼保健院的诊疗过错导致的。天水市妇幼保健院质证认为：对证据的真实性无异议，对证明目的不认可。该报告单不能证明张某1按照医嘱进行过复查。经本院审核认为：该报告单能够证明张某1在妇幼保健院进行体检的事实，予以确认。天水市妇幼保健院提交的有：1.新生儿指南教科书（人民卫生出版社，2017版）第3页的新生儿复苏流程图，证明妇幼保健院在张某1出生后的复苏抢救没有过错，鉴定机构主观加重了张某1当时的病情。2.2018版的妇产科第9版教科书《妇产科学》，人民卫生出版社，第139页，证明张某1之母分娩时未出现剖宫产指征，妇幼保健院在张某1分娩时的诊疗行为无过错。张某1委托诉讼代理人质证认为：对两份教科书的相关内容，该教科书只是学术上的理论，并不能证明本案中妇幼保健院不存在过错，也不能证明鉴定机构的鉴定过程存在过错，也不能证明院方将教科书内容完完全全适用到了张某1的诊疗过程中。经本院审核认为：天水市妇幼保健院提交的两份教科书的相关内容，属学术理论，不属于证据范畴，并不能证明其在本案中不存在过错。对当事人在二审争议的事实，本院认定如下：一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人在本案中的焦点问题为：1.天水市妇幼保健院在张某1分娩过程中所采取的治疗手段有无过错；2.张某1现在的病情与天水市妇幼保健院的治疗行为有无因果关系；3.原审判决第二项将2020年至2037年17年的护理费以实际发生每年支付的方式是否恰当。本案在原审中，经一审法院依法委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心对天水市妇幼保健院在张某1分娩过程中的诊疗行为是否存在过错、其行为与张某1的损伤后果有无因果关系及过错的参与度是多少进行鉴定，甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的鉴定结论，经审查，该鉴定中心具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员具有鉴定资格，对天水市妇幼保健院提出的质疑问题，鉴定人员原审中出庭接受了质询，且在鉴定过程中邀请了具有解决专门性问题所具备知识、技能和经验的人员参与会诊并作出鉴定意见。天水市妇幼保健院二审中举出的教科书，虽然具有参考性，但不能推翻甘肃中科司法物证技术鉴定中心所作出的鉴定结论，故对甘肃中科司法物证技术鉴定中心的鉴定意见，予以采纳。根据鉴定意见，天水市妇幼保健院在诊疗张某1之母席某分娩张某1的过程中，未充分告知家属选择及时结束分娩、减少新生儿患病可能性的适当方式，从而造成张某1人身医疗损害，存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为30%为宜，原审判决依据鉴定意见判决由天水市妇幼保健院按其过错责任承担30%的赔偿，并无不当。对于原审判决认定的康复费76440元，有张某1在原审中提交的康复治疗存根联及治疗单，与其提交的收据相印证，应予确认。关于原审判决将张某117年护理费以实际发生每年支付是否恰当的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”甘肃忠正司法医学鉴定所作出甘忠正司鉴所[2019]临鉴字第0131号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张某1护理期限评定为20年。结合本案实际状况，如果对张某1之后的护理费按年支付，必然会增加当事人的诉累，不利于张某1得到更好的照顾，也不利于其家庭的稳定。从最大限度保护未成年人利益考虑，并从给付义务人的支付能力考虑，对张某120年的护理费应一次性支付。综上所述，上诉人张某1的上诉请求成立，予以支持；上诉人天水市妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持甘肃省天水市秦州区人民法院（2018）甘0502民初2316号民事判决第一项、第三项及案件受理费的承担部分；二、撤销甘肃省天水市秦州区人民法院（2018）甘0502民初2316号民事判决第二项；三、天水市妇幼保健院于本判决生效之日起10日内赔偿张某1护理费266052元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费9780元，由天水市妇幼保健院负担。本判决为终审判决。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????审判长??田?力???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????审判员??王红岩???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????审判员??田东生?二〇一九年十月十五日法官助理  王瑞玉书 记 员  华文琪书 记 员  华文琪