昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初1161号原告：朱朝勋，男，1952年12月12日生，汉族，身份证登记住址：云南省宣威市。原告：朱恩凡，男，1987年3月28日生，汉族，身份证登记住址：云南省宣威市。原告：朱恩利，男，1976年8月1日生，汉族，身份证登记住址：云南省宣威市。原告：朱艳群，女，1984年1月7日生，汉族，身份证登记住址：云南省宣威市。以上四原告共同委托诉讼代理人：李军、赵云，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：云南省肿瘤医院。住所：昆明市人民西路**。统一社会信用代码：12530000431201824Q。法定代表人：黄云超。委托诉讼代理人：刘超、朱燕青，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。原告朱朝勋、朱恩凡、朱恩利、朱艳群与被告云南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月4日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告朱朝勋、朱恩凡、朱恩利、朱艳群及委托诉讼代理人李军，被告云南省肿瘤医院的委托诉讼代理人刘超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。朱朝勋、朱恩凡、朱恩利、朱艳群向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费85000元、误工费19190.86元、护理费8052.95元、住院伙食补助费3600元、营养费3600元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金204592元、交通住宿费3000元、精神损害赔偿金50000元，以上共计429074.31元；2.本案全部诉讼费和鉴定费由被告承担。事实和理由：患者王琼芬因“双下肢浮肿2月，发现左肺下叶占位5天”于2016年7月20日至云南省肿瘤医院就诊，入院后患者按照医生的要求，自行到各检查室进行相关检查，检查后，医生告知患者其左下肺有一囊肿，为良性。初步诊断为：1.左肺下叶占位病变……需手术治疗，遂于2016年7月29日在全麻下行“VATS辅助小切口左肺下叶楔形切除术”，术后患者被转入重症监护室治疗，并出现持续发热、肺部感染、右肺动脉栓塞、左下肺不张等严重后果。2016年8月24日，医院告知患者家属需再行手术治疗，并于2016年8月25日在全麻下行“左肺下叶切除术”，手术失败，王琼芬经抢救无效于2016年8月25日17：15死亡。事件发生后，原告多次找被告协商解决此事，均协商未果。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，并出具昆医大司法鉴定中心[2017](临床）鉴字第AC859号鉴定意见书。鉴定意见为：医方在对被鉴定人王琼芬提供的诊疗过程中存在第一次手术（2016年7月29日）术中医患沟通不到位、部分病历书写不规范、术中病情评估不全面、术后诊断不完整的过错。综上，被告在向患者王琼芬提供诊疗服务的过程中未尽到注意及相应的诊疗义务，违反诊疗常规，疏忽大意，术中对患者病情评估不到位，术后诊断不完整，未及时采取积极有效的治疗措施，最终导致患者死亡的损害后果。且被告存在病历书写不规范，未及时告知患方患者病情的过错。被告的医疗过错行为给原告一家造成了巨大的物质损害及精神痛苦。为维护当事人的合法权利，特诉至法院，望判如所请。云南省肿瘤医院辩称，原告主张费用缺乏相应事实法律依据，尤其是医疗费、误工费和护理费，患者住院期间尚欠医疗费102689.6元，应在本案中一并扣减。原告诉称按照被告要求进行检查与事实不符，我方认为患者入院之后按照相关流程完善相关实验室检查以及相关身体检查等，原告诉称转入监护室后患者出现的感染不属于手术导致的严重后果，属于术后并发症，鉴定意见中有明确记载。原告诉称2016年8月25日手术失败，鉴定意见说明了该手术的必要性，有手术指征，符合医疗规范，只是患者病情的变化导致本案后果的发生。本院确认本案以下法律事实：王琼芬（女，1955年7月23日出生）与朱朝勋系夫妻关系，双方生育三个子女即朱恩利、朱恩凡、朱艳群；王琼芬的父亲王庆刚、母亲何小巧均已去世。2016年7月20日，患者王琼芬因“双下肢浮肿2月，发现左肺下叶占位5天”至被告处就诊，门诊以“左肺下叶占位”收住院。专科检查：一般情况可，生命体征平稳，双下肢浮肿，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心腹（-）。辅助检查：2016年7月15日安宁市人民医院CT平扫示：“1.左肺下叶内基底段胸膜旁类圆形稍低密度影，大小约3.6cm×3.5cm，考虑良性占位××变，建议进一步CT增强检查。2.左心室形态增大。”增强CT示：“1.左肺下叶内基底段类圆形稍低密度影，大小约3.6cm×3.5cm，考虑良性占位××变。2.左心室形态增大”。初步诊断：1.左肺下叶占位××变；2.原发性高血压；3.腰椎间盘突出。2016年7月26日9:19：今日8:20查房，患者病情平稳，DR：1.左肺下叶后基底段见一稍高密度肿块，边界清，大小约3.8cm×4.9cm×5.1cm，CT：1.平扫及多平面重组显示左肺下叶后基底段脊柱旁见大小约4.0cm×2.8cm不规则低密度肿块，病灶前缘局部与邻近下叶后基底段支气管分支分界不清增强无强化，性质倾向良性考虑支气管囊肿可能，请结合临床进一步检查。2.增强颈部淋巴结显示。3.右肺、纵膈淋巴结平扫及增强未见确切异常。心脏超声：1.室间隔、左室后壁增厚。2.主动脉瓣钙化并少量反流。3.少量心包积液。4.左室舒张功能减低。超声：弥漫性肝损伤，考虑轻-中度脂肪肝。肝内异常片状回声减低区，性质待查，考虑肝内脂质分布不均可能。SPECT：全身骨骼未见明显代谢异常征象，患者现检查完善回报，评估病情后再决定下一步治疗方案；患者合并高血压，一给口服降压药治疗，注意监测。2016年7月28日10:07查房记录：今日查看病人及阅片后，分析病情认为患者因“双下肢浮肿2月，发现左肺下叶占位5天”入院，经胸片CT、纤支镜检查：支气管粘膜显急性炎并狭窄及感染（左肺下叶）。目前诊断“1.左肺下叶占位××变；2.原发性高血压；3.腰椎间盘突出”，左肺下叶占位，病变性质不明，肺癌不能排除，有手术指征，术前相关检查未发现手术禁忌症，拟明日行VAST左肺下叶楔形切除备根治术。2016年7月28日10:07手术前小结：手术前诊断：1.左肺下叶占位××变；2.原发性高血压；3.腰椎间盘突出……手术指征：左肺下叶占位，性质不明，无远处转移，无手术禁忌。……拟施手术名称和方法：VAST左肺下叶楔形切除备根治术。2016年7月29日15:18术后首次病程记录：患者于2016年7月29日10:30在全麻下行“VAST辅助小切口左肺下叶楔形切除术”。探查见：肿瘤位于左肺下叶内基底段，约5×4×4cm，质韧，表面胸膜轻微皱缩，肿瘤下部有一直径约0.8cm供养血管，肿瘤旁组织增厚，与降主动脉及膈肌形成部分粘连，胸腔内无积液，胸膜未见转移结节，肺斜裂发育不全，肺表面碳末沉着；因肿瘤与降主动脉及膈肌形成粘连，胸腔镜下难以很好暴露视野，予延长主操作孔至约12cm，电钩及超声刀辅助切开左下肺韧带，游离出肿瘤之供氧血管，腔镜直线型切割吻合器和钉仓（ECR60B）4颗沿肿瘤边缘楔形切除肿瘤；将病变组织装入手套后取出体外，切开病灶见咖啡样物质流出，送冰冻病检回报：“倾向良性”；术后诊断：左下肺叶错构瘤并脓肿形成。2016年7月29日20:22转入记录：完善术前准备后于今日在全麻下行“左肺下叶占位楔形切除术”手术，术后因既往有“高血压”病史，因为术中高龄、手术创伤大、术中及术后低氧转入我重症医学科加强监护及治疗。转入病情：术后：患者入室时麻醉已醒，查体：T39°C，心电监护示心率96次/分，无创血压180/90mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼吸，A/C模式，f：12次/分，PC：18cmH2O，FiO2:100%，SPO2:91-94%,MV:7-8升/分，一般状况差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双肺：呼吸动度无异常，叩：呈清音，入室血气分析电解质：PH：7.40，PCO2：45mmHg，PO2:71mmHg，转入诊断：1.左肺下叶占位术后；2.原发性高血压3级（极高危组），心脏扩大，心功能Ⅲ级；3.肺部感染，呼吸衰竭；4.肺功能不全；5.电解质紊乱；6.腰椎间盘突出。诊治计划：1.完善相关病原微生物学、血生化、血细胞分析、凝血四项、尿液分析、床旁胸片、床旁心电图等检查。2.抗感染治疗、维持酸碱电解质平衡、营养对症支持治疗。3.下病危，告知家属病情。2016年7月30日19:01查房记录：患者一般情况差，神志清醒，呼之睁眼。生命体征监测示：体温：38.9℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压130/64mmHg，SPO2：90-92%，气管插管，呼吸机辅助呼吸，SPO2：90-92%。今晨血气分析电解质：PH:762、PCO2：20mmHg、PO2：331mmHg。CR：1.右肺门区肿块，大小约4.4cm×3.1cm，边缘部分清楚，内缘模糊，密度欠均，周围伴条索影，建议行CT检查。2.左肺下叶见大片状致密影，左心影及左膈显示不清，考虑胸腔积液可能，较前2016-07-29片减少。3.双肺纹理增多、模糊，请复查。患者体温高，感染指标高，肺部用氧情况差，给予使用美罗培南加强抗感染治疗，患者痰液偏多，加强气道管理，肺复张，改善氧合，患者呼吸功能衰竭，加强呼吸机治疗。2016年8月7日阶段小结：2016年8月5日CT显示：1.左肺下叶纵膈旁不规则条链致密影伴周围不规则片块影及左肺下叶背段、基底段部分肺不张改变，增强中度强化，左侧胸膜稍增厚并少量积液。右肺下叶基底段后侧胸膜下部分肺膨胀不全改变。请结合临床复查。2.增强扫描示：右肺上叶尖段、前段、下叶各基底段动脉分支内充盈缺损，以下叶各基底段动脉稍较明显，考虑肺栓塞，请结合临床复查。3.肺动脉主干、左右肺动脉干及左肺动脉主要分支强化大致清楚，未见明确肺栓塞表现，请复查。4.纵膈内未见肿大淋巴结。目前情况：患者术后第9天，昨日仍有发热，体温最高达38.2℃，今日仍有发热，体温最高达38.0℃，双肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音.较前减少……注意事项：1.患者诊断肺梗塞明确，抗凝治疗中，注意观察皮肤、粘膜情况，监测凝血功能变化：昨日再出现氧合下降、呼吸机支持力度高，警惕大面积肺梗发生。2.加强气道管理，维持水盐电解质平衡。2016年8月11日14:50医患沟通：2016年8月11日14：51告知患者目前诊断考虑为：1.左肺下叶占位术后；2.原发性高血压3级（极高危组），心脏扩大，心功能Ⅲ级；3.肺部感染，呼吸衰竭；4.肺功能不全；5.电解质紊乱；6.腰椎间盘突出。入室后主要给予对症支持治疗，行CT提示右肺动脉栓塞，D-2聚体、FDP高，诊断肺栓塞，请血管外科主任会诊报导下一步治疗后予加强依诺肝素60001UBid及华法林抗凝，监测凝血功能变化，向家属告知必要性及相关风险并发症，并征得家属同意（明白病情，同意使用，朱恩凡）。2016年8月25日12:02非计划再次手术术前病程记录：患者于2016年4月29日在全麻下行“VATS左肺下叶楔形切除术”，术后出现“1.持续高热；2.左肺下叶不张；3.心肺功能不全；4.肺部感染；5.右肺梗死”。考虑患者术前期高血压及高血压性心脏病，术后心肺功能不全、肺部感染、左下肺不张、右肺梗死，经ICU20余天抢救治疗，氧合较差，不能拔除气管插管，考虑与术后肺不张、肺部感染影响心肺功能有关……主任协商后认为患者术后肺不张，影响患者心肺功能恢复，仅行保守治疗不能控制病情恶化，随时有可能出现心肺功能衰竭或其他并发症危及患者生命安全，需立即做再次剖胸探查，切除不张的左肺下叶，查明原因并给相应处理，患者心脏功能予再次行心脏B超、心肌酶学，胸部CT等检查并请心内科主任会诊，认为患者目前左下肺不张及感染影响患者术后心肺功能恢复，单纯保守治疗难以恢复，需手术切除，但手术存在极大风险，包括术中不能耐受手术，出现突发呼吸心跳骤停，术后患者心肺功能不全进行性加重、再次出现肺梗死、甚至心肌梗死，感染、出血及其他意外情况、危及患者生命安全。2016年8月25日13:20手术前沟通记录：2016年8月25日13:10向患者及家属详尽交待：“患者病情、目前诊断、预后、可能的治疗方案及利弊，手术的必要性和可行性，手术方式，手术风险和术中术后可能出现的各种并发症及预防措施，手术大概费用，一次性高值耗材使用，术中术后可能输血及风险”等相关情况。2016年8月25日21:38术中情况及抢救记录：术前诊断：1.左肺下叶脓肿；2.左肺下叶楔形切除术后；3.左下肺不张；4.原发性高血压Ⅲ级极高危组，高血压性心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级；5.右下肺梗死；6.肺部感染；7.呼吸衰竭；8.腰椎间盘突出……术前所见及经过：患者于2016年8月25日15：15在全麻下行“左肺下叶切除术（未完成）”。麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾；沿原左后外侧第五肋间切口高频电开切开进胸；探查见：肿瘤位于左肺下叶不张，实变，麻醉鼓肺膨胀不全，胸腔内有少量淡红色积液，左肺上叶充血，轻度水肿；电刀和超声刀辅助打开纵膈胸膜及部分叶间裂。患者于16:15突发心跳骤停，立即给予胸内心脏按压，静脉反复推注血管活性药物，电除颤，继续呼吸机辅助呼吸等措施进行抢救，至17:15患者心跳不能恢复，宣布临床死亡……术后诊断：1.左肺下叶楔形切除术后肺部感染、左下肺不张；2.呼吸衰竭；3.右肺动脉栓塞；4.左肺下叶脓肿；5.高血压病3级极高危组高血压性心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级；6.低蛋白血症；7.电解质紊乱；8.腰椎间盘突出。螺旋CT扫描会诊报告单：临床诊断：左肺下叶占位××变。诊断意见：“左肺下叶占位切除后”：1.左肺下叶纵膈旁不规则条链致密影伴周围部分上叶、下叶大部片状实变、不张，双侧胸腔少量积液并双肺下叶部分肺膨胀不全改变，以左侧胸腔积液稍较明显，左肺下叶肺不张较明显，对比前2016年8月5日片左侧胸腔积稍增多，左肺膨胀不全范围扩大，请结合临床复查。2.右肺下叶后基底段局部动脉分支内充盈缺损，考虑肺栓塞，其余肺功脉主干、左右肺动脉干及双肺动脉主要分支强化大致清楚，未见明确肺栓塞表现，对比前片其余肺栓塞本次未见明确显示，范围缩小、血栓减少。2016年7月21日螺旋CT扫描会诊报告单：诊断意见：平扫及多平面重组显示左肺下叶后基底段脊柱旁见大小约4.0×2.8cm不规则低密度肿块，病灶前缘局部与邻近下叶后基底段支气管分支分界不清，增强无强化，性质倾向良性，孝虑支气管囊肿可能，请结合临床进一步检查。2016年7月20日直接数字化放射成像系统（DDR）诊断报告（影像号：1484009）：左肺下叶后基底段见一稍高密度肿块，边界清，大小约3.8cm×4.9cm×5.1cm。2016年7月31日计算机X线摄片（CR）诊断报告（影像号：1484009）；1.“左肺下叶楔形切除术后”复查：双肺门增大，右肺门为著，并周围血管增粗，请结合临床。2.左肺野见条片影及模糊斑片状密影，渗出炎症伴局限性肺膨胀不全可能，较前2016年7月30日片增多。3.右肺纹理增多、模糊、请复查。常规病理检查报告单（病理号：B201606227）：送检日期：2017-07-2912:38、报告日期：2016-08-0209:26。标本名称：左肺下叶；肉眼所见：“左肺下叶肿块”灰白组织一块，大小1×1×0.3cm；病理诊断：慢性炎伴纤维结缔组织增生并支气管扩张。常规病理检查报告单（病理号：B201606449）:送检日期：2017-07-2916:56、报告日期：2016-08-0310:45.标本名称：左肺下叶；肉眼可见：“左肺下叶肿块”肺组织一块，大小8×6×4cm，表面未见支气管残端，局部见囊腔，3×2×2cm，囊腔内有灰黄脓性液体流出，囊壁稍粗糙；病理诊断：慢性炎伴支气管扩张。2016年7月20日至2016年8月25日，患者在被告医院住院36天，预交住院医疗费85000元，未办理出院结算。根据原告的申请，本院于2017年11月1日委托昆明医科大学司法鉴定中心对云南省肿瘤医院在为患者王琼芬提供医疗服务的过程中是否存在过错；若存在过错，其过错与王琼芬死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2018年3月8日，该鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2017]（临床）鉴字第AC859号司法鉴定意见书。其中分析认为：一、被鉴定人王琼芬因主诉“双下肢浮肿2月,发现左肺下叶占位5天”于2016年7月20日至被告医院就诊，完善相关检查后初步诊断“1.左肺下叶占位××变；2.原发性高血压；3.腰椎间盘突出”。医方认为有手术指征，于2016年7月29日在全麻下行“VAST辅助小切口左肺下叶楔形切除术”,术后转入重症医学科加强监护及治疗，转入后被鉴定人持续发热、左肺不张，一般状况进行性恶化并出现右肺肺栓塞，2016年8月25日经医患双方沟通同意,在全麻下行“左肺下叶切除术”,术中被鉴定人突发心跳骤停,经复苏抢救无效于2016年8月25日17：15宣布临床死亡。医方死亡诊断：1.左肺下叶楔形切除术后肺部感染、左下肺不张；2.呼吸衰竭；3.右肺动脉栓塞；4.左肺下叶脓肿；5.高血压病3级极高危组高血压性心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级；6.低蛋白血症；7.电解质紊乱：8.腰椎间盘突出。二、关于被鉴定人在被告医院的诊疗过程:1.入院诊断及手术方式选择:《临床诊疗指南胸外科分册》中华医学编著记载:肺部良性肿瘤临床上不多见,来源于肺内所有构成肺组织的细胞,长在肺实质内或支气管腔内。多数患者无自觉症状和阳性体征,往往是健康查体或因其他原因拍胸片时偶然发现的，最后确诊靠病理学检查。多数需手术治疗，大多预后良好。根据病历资料记载:被鉴定人2016年7月20日入院,外院多次影像学检查及入院后CT均显示“左肺下叶占位××变”存在且倾向良性,有手术指征；入院时被鉴定人一般状况可，针对心肺功能进行了彩色超声心动图、肺功能等检查,术前评估到位，根据检查结果被鉴定人无明显手术禁忌症。因此医方选择在全麻下行“VAST辅助小切口左肺下叶楔形切除术”，手术方案选择合理。2.关于手术及术后处理:（1）根据手术记录记载:患者于2016年7月29日10:30在全麻下行“VAST辅助小切口左肺下叶楔形切除术”。术中探查见：肿瘤位于左肺下叶内基底段,约5×4×4cm，质韧，表面胸膜轻微皱缩，肿瘤下部有一直径约0.8cm供氧血管，肿瘤旁组织增厚，与降主动脉及膈肌形成部分粘连，胸腔内无积液，胸膜未见转移结节，肺斜裂发育不全，肺表面碳末沉着；因肿瘤与降主动脉及膈肌形成粘连，胸腔镜下难以很好暴露视野，予延长主操作孔至约12cm……腔镜直线型切割吻合器和钉仓（ECR60B）4颗沿肿瘤边缘楔形切除肿瘤；将病变组织装入手套后取出体外，切开病灶见咖啡样物质流出，送冰冻病检回报：“倾向良性”……卫医政发[2010]11号《病历书写基本规范》：第十条规定：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；第二十三条规定：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十六条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。根据病历资料记载医方术前谈话手术同意书等记载均显示进行的是“VAST辅助小切口左肺下叶楔形切除术”,在术中探查发现病情复杂的情况下医方认为“胸腔镜下难以很好暴露视野，予延长主操作孔至约12cm”，实际是进行了开胸手术，更改了手术方式，但在这个过程中医方未再次和被鉴定人家属进行再次沟通并签字，存在医患沟通不到位及不符合《病历书写基本规范》的过错。（2）2017年12月5日鉴定会现场阅2016年7月21日术前CT片（影像号:1484009）见：左肺下叶后基底段见一大小约4.0cm×3.0cm不规则低密度影像，边缘清楚，包块一侧与主动脉关系密切，增强后见血管与主动脉及肿块相连，影像学考虑肺隔离症可能性大。2016年7月29日医方手术记录显示术中见：肿瘤位于左肺下叶内基底段，表面胸膜轻微皱缩肿瘤下部有一直径约0.8cm供氧血管，肿瘤旁组织增厚，与降主动脉及膈肌形成部分粘连，肺斜裂发育不全，肺表面碳末沉着；肿瘤与降主动脉及膈肌形成粘连……《临床诊疗指南胸外科分册》中华医学编著记载：在胚胎发育过程中，部分肺组织与正常肺组织隔离开来形成肺隔离症。被隔离的肺组织与正常肺叶包在同一个脏层胸膜中称为叶内型肺隔离症。隔离的肺组织有自己独立的脏层胸膜，则称叶外型隔离症。少数肺隔离症与正常肺叶不通，大多数隔离症通过Kohn和（或）细支气管与正常肺相通，但无呼吸功能，无炭末或有极少量炭末沉着。……[治疗方案及原则]1.有症状者或虽无症状，但肺内阴影难与肺癌和肺囊肿等疾病鉴别时，都需要手术治疗……病历中手术记录记载医方术中所见与术前影像学检查显示的影像吻合，术中术后病理检验结果也符合肺隔离症局部病理改变，因此被鉴定人左肺下叶符合肺隔离症表现，有手术治疗指征，但医方术后诊断无“左肺下叶肺隔离症”诊断，存在术后诊断不完整。（3）《临床诊疗指南胸外科分册》中华医学编著记载：……多数肺隔离症是叶内型，叶内型肺隔离症可能仅累及一个肺段，但因为炎症和肺段解剖上的困难，往往需要做肺叶切除术。被鉴定人本次术中探查占位××变存在，进行“楔形切除术”虽未违反该疾病诊疗基本原则，但在术中探查肺隔离症存在，解剖困难，病情复杂，手术难度大的情况下，医方未根据术中情况及时与上级医师沟通，考虑是否调整方案，存在病情评估不全面。（4）根据病历资料记载：被鉴定人2016年7月29日术后因既往有“高血压”病史，高龄、术中手术创伤大、术中及术后低氧转入重症医学科加强监护及治疗并下病危。术后CT显示左肺下叶不清，出现见大片状致密影，考虑胸腔积液。被鉴定人本次因手术时间长，术后左肺创伤大，呼吸功能障碍转重症医学科行进一步治疗符合该疾病诊疗规范。术后呼吸功能障碍，感染等均属于左肺楔形切除术的术后并发症，在手术同意书中已进行了告知，医方已尽到了告知义务。（5）根据病历资料记载：2016年8月5日CT增强扫描提示：右肺上叶尖段、前段、下叶各基底段动脉分支内充盈缺损，以下叶各基底段动脉稍较明显,考虑肺栓塞。后医方进行多次会诊确认右肺栓塞存在，立即进行了抗凝治疗及监测。被鉴定人术前有高血压及高血压性心脏病病史，术后心肺功能不全，且经历了手术创伤，属肺栓塞高发人群,术后出现的右肺栓塞是可预知但难以避免的并发症，医方诊断正确，抗凝治疗及监测符合该疾病诊疗原则。（6）根据病历资料记载：被鉴定人术后出现“1.持续高热；2.左肺下叶不张；3.心肺功能不全；4.肺部感染；5.右肺梗死”。医方评估后认为术后肺不张，影响患者心肺功能恢复，仅行保守治疗不能控制病情恶化，随时有可能出现心肺功能衰竭或其他并发症危及患者生命安全，需立即做再次剖胸探查，切除不张的左肺下叶，查明原因并给相应处理，但一次手术后病情危重，手术存在极大风险，在经多名相关专家会诊风险评估，多次与患者家属进行充分沟通的情况下,于2016年8月25日在全麻下行“左肺下叶切除术”，术中被鉴定人出现心跳骤停抢救无效死亡。本次手术是在具有手术指征，被鉴定人病情极危重的情况下进行的，风险性死亡率极高，术前医方进行了多次医患沟通，患方签字同意，术中出现心跳骤停后抢救流程均符合规范，医方各项措施合理。综上，被告医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在：第一次手术中医患沟通不到位、部分病历书写不符合《病历书写基本规范》、术中病情评估不全面、术后诊断不完整的过错。二、根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表达诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。及全国高等学校教材《法医临床学》（第五版，人民卫生出版社）关于医疗损害因果关系的定量判定的相关描述……根据前述分析，被鉴定人此次就诊所患疾病具有手术指征，手术为疾病治疗所需，术中探查手术难度大，手术创伤大，被鉴定人本身存在高血压及心功能不全病史，术后出现的左肺感染及右肺栓塞均为该手术的术后并发症，并发症出现后医方的诊疗流程均合理，二次手术术中出现呼吸心跳骤停抢救无效死亡,但由于被鉴定人死亡后未行法医病理检验，根据现有资料无法明确其最终确切死因，因此因果关系无法判断。综上，医方云南省肿瘤医院在对被鉴定人王琼芬的诊疗过程中存在：第一次手术术中医患沟通不到位、部分病历书写不规范、术中病情评估不全面、术后诊断不完整的过错，但由于被鉴定人死亡后未行法医病理检验，根据现有资料无法判断医方过错与被鉴定人死亡的因果关系。鉴定意见：1.医方云南省肿瘤医院在对被鉴定人王琼芬的诊疗过程中存在第一次手术（2016年7月29日）术中医患沟通不到位、部分病历书写不规范、术中病情评估不全面、术后诊断不完整的过错。2.由于被鉴定人死亡后未行法医病理检验，根据现有资料无法判断医方过错与被鉴定人死亡的因果关系及参与度。原告为此支付鉴定费12500元（包含鉴定人出庭费用1000元）。以上事实有原告提交的亲属关系证明、入院记录、手术记录、死亡通知书、医疗费票据、鉴定费票据；被告云南省肿瘤医院提交的病历资料；以及本院委托昆明医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书予以在卷佐证。庭审中，鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.判断肺隔离症的诊断标准主要有三个：第一是在肺基底段，有良性表现或者有囊肿的阴影表现，第二是有异常的供血系统，第三是通过增强CT或者血管造影进一步确诊。对于2016年7月21日的CT片而言，院方如果要下一个明确的诊断是非常困难的。在手术之前，鉴定人认为只能判断有肺隔离症的可能，但是不能确诊；鉴定人之所以在阅片时考虑肺隔离症可能性大主要是基于患者术后的临床表现以及本案的全部病历资料来判断。院方在这张片子的报告中只是看到包块和扩张的支气管，没有看到血管，在手术之前就没有考虑肺隔离症可能，都是按照正常的诊疗流程进行。如果在手术前阅片发现异常的供血系统，应该考虑肺隔离症，做进一步的检查，但是患者入院时没有明显的呼吸系统的症状，入院主诉和查体都不满足进一步做血管造影的明确条件，这也和医生的诊疗思维有关系。2.“VAST辅助小切口左肺下叶楔形切除术”与开胸手术是不同的手术方式，告知有差别，但是属于胸外科手术，有部分重合。VAST是微创手术，在微创条件下进行肺的小部分切除，虽然切除范围小，但是手术难度大，肺叶切除创面大，需要止血；开胸手术的肺叶切除虽然疤痕大，但手术难度比微创小，手术难度系数无法对比。本案术前和患者谈话是做微创手术，但是手术同意书中也说明术中可能出现中转开胸的可能，家属也签字同意。手术方式的改变应当与患方沟通，从病历资料来看，中转开胸是因为手术的复杂性超出术前评估，手术视野不清，根据当时的诊疗条件必须进行开胸才能完成后面的手术，只是中间改变手术方法没有和家属沟通签字。如果家属不同意转为开胸手术，患者出血很厉害，在原切口止血，难度很大。按照病历书写规范，出现中转开胸原告应再与家属沟通告知，患者手术已经做到一半，出现手术难度很大的情况下，如果不开胸继续做下去可能会发生失血性休克，产生更为严重的后果。院方变更手术方式是必须做的，只是存在没有与家属沟通告知的情况。3.肺部肿瘤的最佳治疗方式是切除，即使院方在术前就诊断患者是肺隔离症，最佳的治疗方式也是切除。如果包块性质属良性，切除范围就小；如果术前即明确诊断为肺隔离症，那最佳方案就是切除发育不全的肺。手术同意书中的其他治疗方式也可以选择，但是根据患者的入院情况评定手术是最佳治疗方案，如果连最佳的手术方案都不选择，那患者就是选择病情自行发展。即便患者不选择手术治疗，从后期病理检验看，有脓肿和支气管扩张，这个情况严重会反复出现感染，这种潜在风险是否会诱发其他疾病无法确定，生存时限无法评估；持续不治疗的情况下，有可能长期保持这样的状态，也有可能短期内突然出现其他疾病导致死亡，也没有办法评估生存时限。4.患者术后的病理切片检验不符合错构瘤的表现，影像学诊断只是一个可能性，术前仅仅看片子是无法得出结论的，但经过手术治疗观察，术后可以确诊是肺隔离症。在术中看到周围包块和粘连的情况，分离比较困难，有新生血管，这时需要重新考虑患者的病情，但是否能够诊断出患者是肺隔离症还是要看医生的诊疗经验，所以医生应该向上级讨论具体病情。本案院方判断是错构瘤，说明手术医生没有考虑肺隔离症可能。5.按照一般常规流程，中间更改手术方式医生应该向上级医生汇报和请示，但每个医院的具体操作流程不一样。鉴定人主要考虑术中表现符合肺隔离症，如果术中请示上级医生能够确定的话，最佳手术方案是叶切，不用按照之前的计划，避免第二次手术。但是在第一次手术中经汇报请示也有可能诊断不出来，因为肺隔离症的发病率是0.15%，很少遇到，临床经验不多，有经验的医生可能可以判断出来，但这和医生的个人能力有关。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，关于被告医院为患者王琼芬提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见明确指出，该医院存在第一次手术（2016年7月29日）术中医患沟通不到位、部分病历书写不规范、术中病情评估不全面、术后诊断不完整的过错。对于被告医患沟通不到位、病历书写不规范的过错，根据病历记载的情况，被告术前拟为患者行“VAST辅助小切口左肺下叶楔形切除术”,但在术中探查认为“胸腔镜下难以很好暴露视野，予延长主操作孔至约12cm”，鉴定意见明确指出手术方式改变后被告实际上是为患者进行了开胸手术，但在这个过程中被告未将术中发现的情况与患者家属进行沟通并签字，客观上存在医患沟通不到位及不符合《病历书写基本规范》的过错。但同时，鉴定人在庭审中也指出，根据当时的诊疗条件，患者手术已经进行到半程，如果中途不转为开胸继续进行手术，患者可能会发生失血性休克从而导致更为严重的后果。故此，本院认为，虽然被告未将术中情况及时告知患者家属，但改变预定的手术方式系出于救治患者的客观需要，且未对患者造成不必要的损害。对于被告术中病情评估不全面、术后诊断不完整的过错，结合患者2016年7月21日的术前CT片以及2016年7月29日的手术记录，鉴定认为手术记录的术中所见与术前影像学检查显示的影像吻合，且术中术后病理检验结果也符合肺隔离症局部病理改变。但是，被告在术中并没有能够探查出患者存在肺隔离症，且在解剖困难、病情复杂、手术难度大的情况下，没有进一步考虑是否需要根据术中情况与上级医师沟通或者讨论手术方案的调整问题，而是按照既定的手术方案为患者继续施行“楔形切除术”，且术后仍未诊断出患者肺隔离症的存在，而是诊断为“左下肺叶错构瘤并脓肿形成”。对此，鉴定人进一步说明，因为肺隔离症的最佳手术方案是叶切，如果术中能够及时发现患者系肺隔离症的话，被告就可以调整手术计划从而避免第二次手术。综上，鉴定认为被告存在术中病情评估不全面、术后诊断不完整的过错依据充分，本院予以采信。虽然患者死亡后未行尸检，无法明确其最终确切死因，但是被告存在的上述过错影响了被告对患者疾病的最终确诊，导致被告拟定的手术治疗方案并不完全对症，从而对患者肺隔离症疾病的治疗造成一定的不利影响。此外，鉴定人在庭审中也指出，肺隔离症的发病率仅为0.15%，目前临床经验不多，即便被告在术中做到积极汇报讨论病情也不一定能够诊断出患者系肺隔离症。由此说明，该疾病在临床上较为少见，医生的诊疗经验相对较少，同时也给被告确诊患者该疾病带来一定的难度。综上所述，结合患者自身疾病的特殊性以及被告的过错行为对患者出现死亡后果的影响程度，本院酌情判令由被告承担原告损失的60%，其余损失由患者自行承担。对于原告主张的各项经济损失:1.医疗费。对于患者在被告处产生的住院医疗费，因双方未办理结算手续，致使其实际产生的住院医疗费未予结算，故本院在本案中对该笔费用不作处理，原告可另行主张。2.误工费。因原告认可患者生前系在家务农，故本院参照云南省2018年全年农村常住居民人均可支配收入10768元的标准计算患者住院36天的误工费为1062.05元。对于原告主张的亲属办理丧葬事宜的误工费，因原告未提交证据证实家属因误工导致实际减少收入的情况，故本院参照前述标准酌情支持1000元。3.护理费。因患者入院后手术前并不存在需要人员护理的情况，且第一次手术后即转入重症医学科进行治疗，且原告并无证据证实患者在此期间需要人员进行护理，故本院对该笔费用不予支持。4.住院伙食补助费。患者因病住院治疗36天，故本院支持其住院伙食补助费3600元。5.营养费。因原告未提交医疗机构出具的患者确需在治疗之外加强营养的相关医嘱，故本院对该笔费用不予支持。6.丧葬费。原告按照云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元计算六个月的丧葬费52038.5元符合法律规定，本院予以支持。7.死亡赔偿金。原告按照云南省2018年全年农村常住居民人均可支配收入10768元的标准计算患者19年的死亡赔偿金204592元符合法律规定，本院予以支持。8.交通住宿费。虽然原告未提交相关证据证实其费用产生的具体情况，但因患者系宣威市阿都乡人，其在就医治疗的过程中确会产生一定的交通费，故本院酌情支持原告2000元。至于住宿费，因患者并未发生到外地治疗，因客观原因不能住院的情况，故本院对原告主张的住宿费不予支持。综上，原告的经济损失包括：误工费2062.05元、住院伙食补助费3600元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金204592元、交通费2000元，以上合计264292.55元，由被告按照60%的责任比例承担158575.53元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金15000元。对于本案因医疗过错鉴定产生的鉴定费12500元，由被告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告云南省肿瘤医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告朱朝勋、朱恩凡、朱恩利、朱艳群186075.53元；二、驳回原告朱朝勋、朱恩凡、朱恩利、朱艳群的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7736元，由原告朱朝勋、朱恩凡、朱恩利、朱艳群负担3714元，由被告云南省肿瘤医院负担4022元（此款原告已预交，被告负担部分于执行前款时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  杨 洁人民陪审员  李玉明人民陪审员  何 云二〇一九年十月二十八日书 记 员  王梦媛