陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院 民 事 判  决 书 （2019）陕01民终10288号 上诉人（原审原告）：王自力，男，1965年5月1日出生，汉族，中国石油总公司青海油田分公司供水供电部分退休职工，住甘肃省敦煌市。上诉人（原审原告）：李荣，女，1961年11月26日出生，汉族，中国石油总公司青海油田分公司供水供电部分退休职工，住甘肃省敦煌市。上诉人（原审被告）：西安交通大学第二附属医院，住所地：西安市。法定代表人：李宗芳，该医院院长。委托诉讼代理人：斐红红，男，1969年9月25日出生，汉族，该医院急诊科主任，住西安市新城区。委托诉讼代理人：刘平安，陕西济维律师事务所律师。上诉人王自力、李荣因与上诉人西安交通大学第二附属医院（以下简称交大二附院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服西安市新城区人民法院（2019）陕0102民初83号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，王自力、李荣系夫妻关系，患者王某某系王自力、李荣之女。2011年6月10日王某某以“高处坠落致全身多处骨折1月余”之主诉入住交大二附院住院治疗，入住重症医学科。入院诊断：1、多发性骨折 上下颌骨粉碎性骨折内固定术后、右肱骨中段骨折、右股骨远端粉碎性骨折内固定术后、右膝骨折术后、右髋臼骨折、右跟骨骨折、左耻骨上肢骨折、左膝骨折；2、气管切开术后；3、肝功能受损；4、血小板减少症；5、压疮（骶尾部、双足跟）；6、自主进食困难及四肢运动障碍。2011年8月18日王某某因肺炎、呼吸衰竭死亡。交大二附院自认在2011年8月2日11时左右，医护人员将少量脂肪乳误输入王某某膀胱，后用4000ml生理盐水清洗患者膀胱，但在王某某的病历中没有对此医疗行为的记载。王自力、李荣以此为由认为交大二附院提交的病历存在隐匿、伪造情形。王自力、李荣在与交大二附院多次协商无果后，遂诉至一审法院，要求交大二附院赔偿王某某死亡赔偿金、医疗费用、丧葬费、误工费、陪护费、精神损失费等共计847000元。王自力、李荣起诉至西安市新城区人民法院称，二人系夫妻关系，患者王某某系二人之女。2011年6月10日王某某因在家摔伤，送至交大二附院处救治。但交大二附院在救治过程中，于8月2日误将脂肪乳输入膀胱，8月3日，因王某某全身抖动，交大二附院又误诊为癫痫，大量误服丙戊酸钠七天，造成患者重度昏迷，且在8月10日查出脑水肿，在8月5日至10日强行停止了对患者的一切治疗，导致患者肺部炎症加重，出现呼吸衰竭，病情危重直至8月18日患者死亡。在本案历次审理中王自力、李荣获知的病历资料，王自力、李荣认为交大二附院的实际诊疗行为与病案资料记载存在11个问题。综上，因交大二附院的误诊误治行为，造成患者死亡，不仅给王自力、李荣家庭经济带来巨大负担，更造成王自力、李荣精神上巨大伤害，现诉至法院，恳请贵院支持王自力、李荣的诉讼请求。1、依法判令交大二附院支付王某某死亡赔偿金500000元。2、请求依法判令交大二附院承担王某某在交大二附院处产生的医疗费用150000元（不含患者在青海油田职工总院和西安红会医院的医疗费用）。3、请求依法判令交大二附院承担王某某转院、陪护、车费、误工费、住宿及处理医患纠纷费用52000元（不含自2014年5月起至今的处理医患纠纷费用）。4、请求依法判令交大二附院承担王某某丧葬费25000元。5、请求依法判令交大二附院承担拖延救治王某某，给父亲王自力和母亲李荣造成身心摧残和精神伤害费120000元（不含自2014年5月起至今的费用）。6、本案诉讼费由交大二附院承担。上述五项诉请共需交大二附院赔偿847000元。交大二附院辩称，交大二附院在对王某某实施的诊疗行为，严格按照诊疗规范进行，在诊治过程中交大二附院及时履行了各项告知义务，不存在王自力、李荣所述救治不当、拖延时间、 导致病情恶化之过错。患者最终死亡系肺部感染导致的呼吸衰竭，而肺部感染及感染难以控制的主要原因是多发性创伤、患者一般情况太差。加之患者家属的不配合诊治最终患者呼吸衰竭加重死亡。本案患者死亡结果的发生同交大二附院的治疗行为无关，故根据《侵权责任法》之规定交大二附院不应承担赔偿责任。在本案中患者王某某在交大二附院处接受治疗是客观存在的，病历在王自力、李荣起诉法院时就已经封存并提交法院并进行司法鉴定，不存在偷换，伪造病历的情况。本案争议涉及医学科学专门问题，在未经相关技术鉴定部门进行鉴定的情况下，王自力、李荣诉称交大二附院存在过错毫无事实及法律依据，不应支持其诉讼请求，请人民法院作出公正的判决。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”本案中，交大二附院在给患者王某某的膀胱误输脂肪乳后，没有在病历中予以记载，其对患者王某某的诊疗、护理行为中存在过错，应承担一定的赔偿责任。具体赔偿金额，一审法院予以酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第六十一条之规定，判决如下：一、西安交通大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内向王自力、李荣支付赔偿金250000元。二、驳回王自力、李荣其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费12270元由西安交通大学第二附属医院承担。宣判后，王自力、李荣与交大二附院均不服，分别向本院提起上诉。王自力、李荣共同上诉称，一、一审判决对关键主要事实没有认定，导致事实认定不清。（一）一审判决对上诉人提出的病历资料中有隐匿、伪造会诊记录，病危、病重通知缺失，病程记录缺失、误诊癫痫等情形未予查明。（二）一审判决对以下关键事实没有认定。1、没有确诊患者患有癫痫，但给患者服用治疗癫痫的专用药物丙戊酸钠，造成患者12天昏迷。2、交大二附院确认2011年8月4日有神经内科会诊，但提供的病案资料中却没有相应记录。因此，有理由相信交大二附院还有另一套病案资料，存在隐匿病历资料的事实。3、缺失会诊记录。4、缺失《病程记录》21份。5、2011年6月17日、18日，7月6日病案资料中多出一份《会诊记录》。6、交大二附院承认患者主治医生王小闯外出培训停止对患者的治疗，但此期间王小闯依然在医嘱上签名，因此，交大二附院提交的病案不具有真实性。（三）一审判决对交大二附院的过错认定不全面。没有认定交大二附院存在隐匿、销毁病历资料的行为，没有认定给患者服用丙戊酸钠造成患者12天昏迷、丧失排痰能力导致呼吸衰竭直到去世的关键事实和重大过错，没有认定2011年8月5日至10日，主治医师缺位，停止对患者治疗的关键事实和重大过错。二、一审判决适用法律不当。一审判决认定交大二附院给患者膀胱误输脂肪乳，没有在病历记载的事实后，就应当认定交大二附院违反了行政规章，应当适用侵权责任法第五十八条相关规定，推定交大二附院有过错，由交大二附院承担全部民事赔偿责任。如果交大二附院不能就没有确诊癫痫病症给患者服用治疗癫痫专用药物的诊疗行为与患者的损害后果不存在因果关系、病案资料中没有如实记载诊疗行为的事实不属于隐匿病历资料范围等举证证明，交大二附院就应当承担全部民事赔偿责任。三、本案客观事实。（一）2011年7月23日至8月2日，医院让其给患者办理出院手续，理由是患者手术及摔伤的伤口已经痊愈。但从8月2日起医院就连续出现以下医疗行为：1、8月2日将脂肪乳输入患者膀胱、清洗脂肪乳用了8赢500毫升（无医嘱）生理盐水，前后用时6小时。2、8月3日凌晨约l时患者出现全身抖动，当班护士打了约2.5小时电话叫不来医生（急诊住院部18：00-8：00期间没有值班医生），早9时主治医生在没有确诊患者是癫痫病时，大量服用丙戊酸钠长达7天，因患者服用丙戊酸钠导致中毒，8月6日患者重度昏迷、丧失认知能力和排痰能力，8月10日脑CT显示患者脑水肿。3、8月5日至10日，因患者服用丙戊酸钠造成药物中毒，病情剧恶化，医院强行停止了对患者的一切治疗，导致患者肺部炎症加重；药物中毒造成患者重度昏迷，丧失排痰能力，出现呼吸衰竭，病情危重直至8月18日患者去世。4、从2011年7月1日至8月18日，医院用49天病危通知书拖延救治。（二）2011年9月16日其在医院处办理结算手续时，医护人员还在整理患者的病历资料，其要求复印全部病历，医院只提供62页；2013年6月28日封存病历时，要求复印全部病历，医院提供了366页；2016年8月4日，在西安中院监督审判庭，才同意提供全部病历。（三）2015年2月7日14时，在西安市公正司法鉴定中心组织的“鉴定会”上，参加司法鉴定的医学专家拿着病历中诊断结果给其解释，患者重度昏迷是脑水肿造成，2016年8月4日复印的病历资料已经没有了脑水肿的诊断资料。四、交大二附院篡改病历，提供虚假病历。2011年8月18日患者病逝，拖到2011年9月16日才办理出院手续，因病历没有整理完，其在护士工作间门口等了约一个多小时，看着医院组织人员在伪造病历。l、“住院病案首页”关于“转科科别”记载，缺失7次医师交接记录，没有重症ICU科别，伪造转科记录。2、“住院病案首页”的形成时间是9月6日，已经是患者去世后19日才形成，伪造病历。3、死亡病例讨论记录是在9月28日出具，没有其他参会人员签名，伪造的。4、急诊ICU 2011年7月1日，修正诊断“肺炎、呼吸衰竭”，但病历中没有患者相关病症及对症治疗的记载与用药，不属实。5、7月15日“护理记录”记载“左足跟皮肤结痂”，但8月16日和8月18日“会诊记录”中“会诊原由”、“住院病案首页”中“出院诊断”、“死亡记录”中都记载“压疮（骶尾部，双足跟）”记载相互矛盾，足以证明伪造病历。6、“长期医嘱单”8月4日伪造“病重通知”医嘱，是为了掩盖主治医师王小闯8月5日15时—8月10日18时停止对患者治疗的事实，为了掩盖医疗过错。7、2011年8月5 日—8月10日患者主治医师王小闯外出培训，但此期间主治医师王小闯依然在“临时医嘱”和8月6曰、8月10日“查房记录”上签名，证明了病历是伪造的。8、不同科室的“病程记录”打印在同一页上的事实，已经违背了诊疗规范。如果不同科室的“病程记录”是电子病历，则根据诊疗规范规定，向法庭提交医师身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息的相关证据。综上分析，病程记录系篡改伪造形成。9、7月26日病程记录“呼之不应，无言语”、7月27日、7月30日、7月31日、8月1日、8月2日、8月3日、8月4日病程记录“无言语”、7月28日、7月29日查房记录“无言语”，都系伪造。10、201 1年6月16日“日常病程记录”记载“…右股骨远端粉碎性骨折内固定术后20天，手术切口干燥、愈合良好，于今天上午给消毒、拆线、…”，2011年7月6日“教授查房记录”记载“…双下肢伤口愈合良好…”，2011年7月22日“日常查房记录”记载“…今骨科对骨折术后3处伤口进行拆线处理，其中双膝部完全拆线、右肘部间断拆线。伤口愈合良好，无红肿。…”，患者其右膝骨折处6月16日已经拆线，7月22日又出现拆线，明显虚假。患者在交大二附院只做了右上肢、左下肢手术。11、患者气管切开插有喉管，不能说话，但“病程记录”中多次出现“无言语”，不符合患者当时的身体情况，伪造病历。12、伪造7月15日至8月18日体温图；伪造《患者更换卧位记录》。13、急诊ICU《护理记录》与其在病房见到的完全不符。14、7月15日以前护理资料为手写；7月15日以后护理资料全部为打印件，是一次性补签名，伪造病历。15、患者在8月6日因服用丙戊酸钠导致昏迷，但8月10日的“查房记录”仍记录“患者神志清，…”，伪造病历。五、故意不执行医疗行业诊疗规范，使患者的诊疗过程得不到真实反映。1、急诊科（含急诊ICU）病历伪造、隐匿或不按规范填写，虚假高达50%。2、《病程记录》缺失21天（2011年7月份：4日-9日，11-16日、18-23日、28-29日，8月份：8月6日）。3、病案资料中病危、病重医嘱共49次，但提交的病案资料中病危、病重通知书份数只有3份，缺失46份是事实。4、有30余处病程记录记载与患者实际病况不符。5、7月15日以前护理资料为手写；7月15日以后护理资料全部为打印件，而且内容缺失，护理记录没有出入量：大便、进食、药量都没有记录。6、手术伤口和身体摔伤的康复没有记录。7、大量的服用药物情况没有记录反映。8、医嘱和临时医嘱没有手写签名，部分护理记录也没有手写签名。9、大量记录的时间反映没有按分钟填写。六、为了掩盖错诊错治导致患者去世的重大过错，有意隐匿关键诊疗病历  1、急诊ICU隐匿患者每日15分钟一次：血氧饱和、血压、体温、脉搏、吸痰等相关监测记录。2、急诊ICU隐匿了因没有能力治疗，造成患者连续15天的呕吐，导致患者骨瘦如柴，左下肢出现皮包骨症状的记录。交大二附院辩称，上诉理由不能成立，应当驳回。首先，上诉状中说的都是病历问题。而病历已经封存，在王自力、李荣起诉后，病历就交到法院了。医院认为，病历材料是客观真实的。至于病历是否存在伪造，应当由专门的机构来评定。其次，主治医生在原审中也对王自力、李荣对病历的质疑进行了解释。第三，关于上诉状中所说的专业问题，应由专门的机构来进行鉴定。交大二附院上诉称，一审判决认定基本事实不清，适用法律错误，判决不当。本案涉及医学科学专业问题，依据民事诉讼法第七十六条之规定，本案所涉争议焦点问题应当依法委托专门鉴定机构进行鉴定，以便查明案件基本事实。但本案并未鉴定，没有证据证明医院存在过错，过错同患者王某某死亡之间存在因果关系及原因力大小。虽然一审判决认定医院存在误输脂肪乳后没有在病历中记载的问题，但这同王某某死亡之间是否具有因果关系没有任何证据证明。一审判决明显缺乏过错同结果之间具有法律上的因果关系相应证据支持。上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回王自力、李荣的全部诉讼请求；2、一审、二审诉讼费用由王自力、李荣承担。王自力、李荣辩称，上诉请求没有事实和法律依据，应当驳回。1、医院提交的病历不完整，根据鉴定程序第15条和证据规则，应由医院承担不利后果。2、医院在病历中没有记载脂肪乳输入膀胱的医疗行为，已经违反了医疗规范。根据侵权责任法规定，医院应当承担赔偿责任。3、王自力、李荣还有大量证据证明医院还存在隐匿、伪造病历资料的行为。对医院提交的病历真实性不予认可。医院违反行业规范，伪造病历，不需要进行鉴定，推定医院有过错。本院经审理查明，一审判决认定事实属实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”本案中，王自力、李荣之女王某某以“高处坠落致全身多处骨折1月余”之主诉入住交大二附院住院治疗，交大二附院在给王某某的整个治疗过程中，在王某某的病历记载方面存在诸多不妥、不完善之处，存在过错，应承担一定的赔偿责任。一审法院酌情认定交大二附院赔偿王自力、李荣250000元，并无不当，应予维持。综上，王自力、李荣和交大二附院的上诉理由均不成立，上诉请求均不予支持。据此，一审判决应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费，王自力、李荣缓交的9770元，于本判决生效之日起十五日内向西安市中级人民法院缴纳。西安交通大学第二附属医院预交的5050元，由其自行承担。本判决为终审判决。  审 判 长  董    凡审 判 员  肖 晓 通审  判  员  辛   娟 二○一九年十月九日  书 记 员  胡 雨 欣   1