江西省宜丰县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)赣0924民初1513号 原告：江西禾田新能源科技有限公司，住所地：江西省宜丰县良岗工业园，统一社会信用代码：913609240564298264. 法定代表人：郭林忠，任公司董事长。 委托诉讼代理人：熊威，江西崇文律师事务所。 委托诉讼代理人：杨芬，江西崇文律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宜丰支公司，住所地：江西宜春市袁山中路685号，统一社会信用代码：13609247442771413 法定代表人：门琳，该公司负责人。 委托诉讼代理人：吴瑜，江西甘雨（宜丰）律师事务所。 原告江西禾田新能源科技有限公司与被告中国太平洋财产保险股分有限公司宜丰支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈益平独任审判，公开开庭进行了审理。原告江西禾田新能源科技有限公司委托诉讼代理人杨芬，被告中国太平洋财产保险股分有限公司宜丰支公司委托诉讼代理人吴瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告江西禾田新能源科技有限公司向本院提出诉讼请求，判令被告支付原告保险赔偿款186019.54元并承担本案诉讼费。事实和理由：2018年3月21日，原告作为投保人在被告处为其员工购买了一份团体人身保险，22日双方签订《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》及《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》的保险合同。2018年9月10日，原告公司员工何青元在下班途中发生交通事故，经宜丰县交警大队作出的第20180929001号交通事故认定书认定：肇事司机龙正江未取得驾驶资格醉洒驾驶未经年检的普通二轮摩托车负事故主要责任。该案经宜丰县人民法院审理并于2019年1月29日作出（2019）赣0924刑初20号刑事判决书，认定龙正江构成危险驾驶罪并判处刑罚。事故发生后，何青元被送至宜丰县人民医院治疗，医院诊断为：左髋关节脱位并脱臼骨折、左胫骨平台开放性粉碎性骨折、左胫骨干开放性粉碎性骨折、左腓骨上段开放性粉白性骨折等多处损伤。术后住院29天。此事故经宜丰县人社局认定为工伤，并经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。2019年7月1日，原告经授权向被告公司申请理赔，却遭到被告拒绝。原告认为何青元系原告合法员工，且事故已经被认定工伤，符合双方签订的《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》第三部分保险方案第三条保险责任所述的情形“保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故造成的身故、身残（包括上下班途中发生的非本人主要责任的交通事故等等）”，故被告应当按照双方之间的保险合同的规定进行赔付。现因无法协商一致，故提起诉讼。 被告中国太平洋财产保险股分有限公司宜丰支公司辩称:1、原告在被告处投保了团体人身意外伤害保险，保险期限是2018年3月22日至2019年3月22日；2、原告的起诉没有事实与法律依据，请求驳回起诉。理由如下：（1）原告员工何青元因交通事故受伤，交警依法认定肇事司机龙正江负事故主要责任，根据侵权责任法第二条第四条第四十八条道路交通安全法第七十六条等规定，何青元的合理合法损失应当由龙正江按照交通事故主要责任承担损失赔偿责任；（2)何青元已被认定为工伤按照工伤保险相关条例规定其损失应当由工伤保险基金依法赔付，本案中何的损失由与原告签订了赔偿协议；(3）被告不承担本案保险赔偿责任，宜丰县公安局交警大队第20180929001号交通事故认定书认定何驾驶的无号牌超标电动车为机动车，且何未取得机动车驾驶证，根据原告与被告签订的团体人身意外伤害保险2013版条款第十二条第二款下列任意情形下保险人对被保险人身故、残疾、不负任何给付保险金责任；（4）、被保险人酒后驾车无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。在该保险条款上原告与被告均签字盖章予以认可，故根据该约定被告不承担保险赔偿责任；3、被告不承担本案诉讼费，诉讼标的质证的时候再发表意见。 本院经审理查明，2018年3月22日，原告在被告处为其员工购买团体人身保险，双方签订《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》及《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》的保险合同。保险期间为2018年3月22日至2019年3月22日。保险赔偿项目为意外伤害、伤残为70万元/人；附加适用工伤等级鉴定标准为70万元/人；意外医疗（门诊、住院）7万元/人；意外住院津贴为100元/天。2018年9月10日15时50分许，原告公司员工何青元在驾驶超标电动车下班途中与龙正江驾驶普通二轮摩托车发生碰撞，造成何青元、龙正江受伤的道路交通事故。经宜丰县交警大队作出的第20180929001号交通事故认定书认定：肇事司机龙正江未取得驾驶资格醉洒驾驶未经年检的普通二轮摩托车负事故主要责任，何青元未取得机动车驾驶资格，驾驶超标机动车负事故次要责任。事故发生后，何青元被送至宜丰县人了医院治疗，医院诊断为：左髋关节脱位并脱臼骨折、左胫骨平台开放性粉碎性骨折、左胫骨干开放性粉碎性骨折、左腓骨上段开放性粉白性骨折等多处损伤。术后住院29天，花费医疗费51181.71元。何青元经宜春市劳动能力鉴定委员会2019年4月10日鉴定为晋升为八级伤残。经宜丰县人社局认定何青元为工伤。事故之后，何青元与龙正江达成赔偿协议，由龙正江赔偿何青元医疗费35000元。刑事部分经宜丰县人民法院审理并于2019年1月29日作出（2019）赣0924刑初20号刑事判决书，认定龙正江构成危险驾驶罪并判处刑罚。原告与何青元达成一次性赔偿协议，由原告一次性赔偿何青元190000元，款已于2019年9月7日支付给何青元。何青元获赔后授权委托原告向被告理赔，2019年7月1日，原告经授权向被告公司申请理赔，被告2019年8月19日通知原告拒绝，故原告提起诉讼。 以上事实，有开庭笔录、原告营业执照，何青元身份证明以及劳动合同、禾田新能源科技有限公司9月份考勤表以及2018年6-8月份工资表，交通事故认定书，刑事判决书，工伤认定书，劳动能力鉴定书,疾病证明书，出院记录，住院照片，医疗费发票及明细,赔偿协议、收据、打款凭证，保险单《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》及《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》，保险理赔授权委托书、理赔申请书、拒赔通知书证明等证据证实，可以认定。 本院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定及损害他人利益，合法有效，双方均应按合同约定及法律规定处理保险赔偿事宜。原告员工何青元在下班途中遭遇交通事故，造成人身损害，经宜丰县人社局认定何青元为工伤，即何青元为在工作中受伤，被告应按保险合同约定的保险项目进行理赔。被告辩称龙正江负事故主要责任，原告应找龙正江赔偿，此理由在本案不成立。根据双方签订的保险合同《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条约定“意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，显然何青元之伤害，在此条款规定的范围内。原告要求被告理赔是有依据的。本案虽因交通事故为致害原因，但原告选择按保险合同理赔，并无不当。工伤保险与商业保险赔偿并不对立，不因工伤保险免除商业保险应承担的赔偿义务，当然部分直接费用不应重复计算。致害方龙正江有洒驾等违法行为，不是被保险人之行为，不符合保险合同约定的免责情形。何青元未取得机动车驾驶资格，驾驶超标机动车虽然也存在一定过错，但属于次要责任。以此为由免赔有失公允；适当减轻被告赔偿责任，则相对公平。根据本案实际，酌定被告赔付合理损失的70%。关于原告方损失的认定。1、医疗费51181.71元，本应赔付85%即43504.45元，因龙正江已赔付35000元，作为直接费用，不应双重赔偿，认定8504.45元；2、伤残赔偿金，按八级工伤赔付20%计算，为140000元（700000×20%）；3、住院补贴，减免3天，按26天，每天100元计算，为2600元；共计为151104.45元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股分有限公司宜丰支公司，在本判决生效后五日内支付原告江西禾田新能源科技有限公司保险理赔款105773.12元（151104.45元×70%）。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费4021元，减半收取2010.5元，由原告负担510.5元，被告负担1500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日期起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院。开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行，帐号：14×××07。如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。 若到期不履行，权利人可在二年内向法院申请执行。 审判员  陈益平 二〇一九年十月二十一日 书记员  钟淑敏