湖北省武汉市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鄂01民终8564号 上诉人（原审原告）：张轩瑞，男，汉族，2015年10月4日出生，住武汉市洪山区。 法定代理人：周某，系张轩瑞之母，汉族，1989年8月15日出生，住武汉市洪山区。 法定代理人：张某，系张轩瑞之父，汉族，1988年10月19日出生，住武汉市洪山区。 委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：武汉市第三医院。住所地：武汉市武昌区彭刘杨路241号。 法定代表人：黄晓东，院长。 委托诉讼代理人：万寿，湖北鑫卫律师事务所律师。 上诉人张轩瑞、武汉市第三医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初2835号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 张轩瑞上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。武汉市第三医院隐匿及伪造病历，其中术前讨论系伪造，胎儿监护报告中医方检查次数为4次，但病历中缺少第二次。新生儿出生后，儿科医生没有及时到场抢救，存在重大过错，一审采信的司法鉴定中陈述，“术中儿科医生已到场处理”，此事实认定错误，导致鉴定结论错误，侵犯上诉人的合法权益。如果武汉市第三医院在出现异常时及时终止妊娠，就可以避免出现新生儿损害后果。二、对于后期治疗费用，一审未处理，上诉人保留诉权。 针对张轩瑞的上诉，武汉市第三医院辩称，同本方上诉意见一致。 武汉市第三医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：截至2017年9月6日，张轩瑞拖欠医疗费共计182731.39元，截至2017年10月20日，张轩瑞拖欠护理费共计90090元。张轩瑞的父母未履行法定扶养义务，未办理出院手续，请求二审法院查明事实，维护上诉人合法权益。 针对武汉市第三医院的上诉，张轩瑞辩称，同本方上诉意见一致。 张轩瑞向一审法院起诉，请求判令：武汉市第三医院赔偿其医药费、护理费、住院伙食补助费、精神损害赔偿金、残疾赔偿金、鉴定费、交通费合计317032.94元。 一审法院认定事实：产妇周某于2015年10月3日因“停经37+周，见红3小时余”入住武汉市第三医院妇产科，完善相关检查后，临产后突然出现阴道出血增多，立即行床边B超，考虑胎盘早剥，遂于2015年10月4日5时35分急诊行子宫下段剖宫产术，娩一活男婴（即本案张轩瑞），脐带绕颈一周，阿氏评分3－6－8分。张轩瑞经麻醉师及新生儿科医师积极抢救后转省妇幼治疗。产妇术后予以抗炎对症治疗，术后复查血红蛋白90.0g/L，产妇出院诊断：产前出血、胎盘早剥、孕1产1孕37+周剖宫产单活男婴，新生儿窒息，脐带绕颈，妊娠合并贫血。本案张轩瑞转湖北省妇女儿童医院后，完善相关检查，予以呼吸支持（机械通气3天、无创辅助通气2天）、选择性头部亚低温治疗、抗感染、止血、止痉、营养心肌细胞、护肝、对症等治疗，于2015年10月19日出院，出院诊断：新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合症、呼吸衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病、窒息后多器官功能受损、低血糖症、电解质紊乱（低钙血症、低钾血症）；动脉导管未闭。张轩瑞于2015年10月4日至2015年10月19日在湖北省妇女儿童医院住院治疗15天，支付门诊及医疗费31299元；于2015年10月19日至2017年9月6日在武汉市第三医院住院治疗，于2017年9月7日至2018年9月26日在武汉市第三医院生活。张轩瑞于2018年9月27日至2018年10月1日在湖北省人民医院住院治疗，支付门诊及医疗费5653.82元，出院诊断：为HIE恢复期，左顶叶软化灶，右侧精索鞘膜积液。经法院委托，上海润家司法鉴定所于2018年12月18日作出沪润司鉴[2018]临医鉴字36号司法鉴定意见书，对武汉市第三医院的诊疗行为作出如下评定：一、医方的诊疗行为是否存在过错。1.患者周某（张轩瑞之母）因“停经37+周，见红3小时”于2015年10月3日入住武汉市第三医院门诊就诊，行NST多个项目未达标，未予评分并建议复查，在未排除“胎儿窘迫”的情况下，医方以“孕1产0孕37+周先兆临产头位”收治入院，初步诊断不全面，可以加入可疑诊断“胎儿窘迫？”，并告知患方“胎窘”相关风险，医方存在入院初步诊断不全面、告知不充分之过错。2．审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，入院后16：13：44NST检查为入院后首次NST，而临时医嘱中NST医嘱时间为11：54，中间间隔较久，入院后应及时行NST检查，医方存在未及时完善检查之过错。3.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，临产记录中19：00及21：00，临产记录者发现胎心增速不明显，告医生，但未见相应处理，同时手术前NST中如根据医生判断为可继观范围内，应有书面记录，医方存在病历书写不规范之过错。4．审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，患者周某2015年10月4日突然出现阴道流血，医方及时行床旁B超，诊断“产前出血、胎盘早剥”及时、准确，应立即对产妇行剖宫产术终止妊娠，04：10副主任医师查房已决定手术，手术同意书04：25分已签字，但胎儿于05：40才娩出，且该时间间隔未见胎儿监护情况，医方存在急诊剖宫产术不及时、胎儿监护不到位之过错。5.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，新生儿（被鉴定人张轩瑞）娩出后阿氏评分3－6－8，反映出生后抢救合理，对新生儿处理及时，转院合理，因此医方对新生儿的抢救、处理不存在过错。6.关于医方存在隐藏及伪造病历的行为，属事实认定，非医疗技术问题，本次鉴定无法评价，具体请结合法庭调查。二、医方过错与患者损害后果之间的因果关系。被鉴定人张轩瑞出生后诊断为：新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、呼吸衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病、窒息后多器官功能受损等，经治疗目前复查诊断为：HIE恢复期、左项叶软化灶等。新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是围产期新生儿因缺氧缺血引起的脑病病变，主要由宫内窘迫、新生窒息缺氧引起。结合本案，医方初步诊断不全面，入院后未及时完善检查、出现异常时无相应处理、急诊剖宫产术不及时、胎儿监护不到位等，增加了被鉴定人宫内窘迫、新生儿窒息缺氧的风险，与被鉴定人新生儿缺氧缺血性脑病存在一定因果关系。同时，患者周某存在产前出血、胎盘早剥，疾病本身为围生期新生儿窒息的高危因素。综合考虑自身疾病特点及诊疗风险和医方过错等因素，分析认为：医方过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等。三、关于伤残等级。被鉴定人张轩瑞HIE恢复期、左顶叶软化灶，依据《人体损伤致残程序分级》第5.10.1.2等条款之规定，构成十级伤残。四、关于后续治疗费。被鉴定人张轩瑞新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合症、呼吸衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病等，针对病因治疗已治疗终结，且康复治疗也已多年，目前临床症状和体征已基本稳定，后续无特殊治疗，后续治疗费用不再支持。五、营养期、护理期及护理人数。被鉴定人张轩瑞新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合症、呼吸衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病等，经临床治疗后，目前临床症状和体征已基本稳定，结合其治疗和恢复实际情况，比照（GA/T1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.4、A.2、A.6、A.9等条款之规定，其营养期、护理期评定为24个月，护理人数原则上为1人护理。六、鉴定意见为：1.武汉市第三医院在对被鉴定人张轩瑞的诊疗过错中存在医疗过错，医方过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等。2.被鉴定人目前情况符合十级伤残。3.被鉴定人后续无特殊治疗，后续治疗费用不再支持。4.被鉴定人营养期、护理期评定为24个月，护理人数原则上为1人护理。张轩瑞对上海润家司法鉴定所出具的司法鉴定意见书有异议，认为其鉴定分析意见中对的过错及其严重性认定不全或不足，对病情的分析欠客观、不符合事实，于2019年1月3日出具《鉴定人书面答复申请书》提出以下质询：1、为何未认定医方存在诊治不及时、未及时向产妇及其家属说明医疗风险、替代医疗方案的过失？2、为何未认定由于医方未及时采取终止妊娠的措施不力，造成发生产妇产前出血、胎盘早剥的过失？3、产妇术前诊断：胎盘早剥？脐带绕颈，医方未做到分娩前儿科医师应参加分娩或手术前讨论，应等待分娩及做好实施复苏准备，而医方未做到前述应尽义务，为何未认定医方违反诊疗常规的过失？上海润家司法鉴定所于2019年1月18日出具《异议回复函》回复如下：1、鉴定意见书明确指出医方存在入院初步诊断不全面、告知不充分、未及时完善检查、急诊剖宫产术不及时、胎儿监护不到位等医方过错。2、本案是由于产前出血、胎盘早剥需要急诊剖宫产终止妊娠，而不是由于未及时终止妊娠导致产前出血、胎盘早剥。3、患者突然出现病情变化，首先考虑的是需要急诊剖宫产，尽快终止妊娠，而且术中新生儿科医生已到场处理，因此关于新生儿出生后的处置，医方不存在过错。一审法院认为，产妇周某因“停经37+周，见红3小时”入住武汉市第三医院妇产科治疗，武汉市第三医院为其行行子宫下段剖宫产术娩出一男婴（即本案张轩瑞），张轩瑞出生后诊断为：新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、呼吸衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病、窒息后多器官功能受损等，经治疗目前复查诊断为：HIE恢复期、左项叶软化灶等。现张轩瑞以医方的医疗行为存在过错并造成其人身损害为由向法院提起诉讼，要求其承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案在审理过程中依法委托上海润家司法鉴定所进行医疗损害鉴定，其鉴定程序合法。张轩瑞对该司法鉴定意见书要求鉴定人书面释疑，鉴定人对该质询书面回复释疑说理充分，故法院对上海润家司法鉴定所沪润司鉴[2018]临医鉴字36号司法鉴定意见书号《司法鉴定意见书》予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，认定武汉市第三医院对张轩瑞的诊疗行为存在过错，其过错与张轩瑞的损害结果之间存在因果关系、过错责任为50%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，法院对张轩瑞的损失分析认证如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。法院查明张轩瑞共花费医疗费36952.82元；关于张轩瑞主张的周某住院预交款临时收据的费用，因未提交正式发票证明，法院不予支持。且周某因生产住院产生的费用与张轩瑞因医疗损害产生的医疗费并非同一法律关系，不宜在本案中一同主张。2、残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。张轩瑞经上海润家司法鉴定所认定构成十级伤残，其系城镇户口，故其残疾赔偿金为63778元（31889元/年×20年×0.1）。3、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。张轩瑞经上海润家司法鉴定所认定营养期为24个月，故其营养费为36500元（50元/天×730天）。武汉市第三医院主张因张轩瑞于2015年10月19日至2017年9月6日在武汉市第三医院住院治疗，于2017年9月7日至2018年9月26日在武汉市第三医院生活，故其营养费不应支持。法院认为，张轩瑞因武汉市第三医院对其出生及治疗过程中对其造成损害，以医疗损害责任纠纷起诉至我院；武汉市第三医院因张轩瑞未支付医疗费等费用另案以医疗服务合同纠纷将张轩瑞起诉至我院，两者系不同的法律关系，应分别处理。故对武汉市第三医院的主张法院不予认可。4、住院伙食补助费：张轩瑞主张住院伙食补助费为35150元（50元/天×703天）未超过法律规定的标准，法院予以支持。5、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。张轩瑞经上海润家司法鉴定中心认定，护理期为24个月，因张轩瑞出生后其家属并未护理或请人看护，一直在湖北省妇幼保健院、武汉市第三医院治疗或护理，张轩瑞依据武汉市第三医院的护理标准主张其护理费法院不予支持，其护理费法院酌定为70428元（35214元/年÷365天×730天）。武汉市第三医院主张因张轩瑞一直在该院护理，故其护理费不应支持，法院对其主张不予认可，理由同营养费部分。6、交通费：法院酌定为5000元。7、精神损害抚慰金：张轩瑞经上海润家司法鉴定所认定构成十级伤残，其精神损害抚慰金法院酌定为1000元。8、鉴定费：张轩瑞支付鉴定费21650元，有票据证明，法院予以支持。综上，法院确认张轩瑞的损失为医疗费36952.82元、残疾赔偿金63778元、营养费36500元、住院伙食补助费35150元、护理费70428元、交通费5000元、鉴定费21650元，以上共计269458.82元，由武汉市第三医院承担50%责任，即134729.41元。精神损害抚慰金1000元，由武汉市第三医院承担。故武汉市第三医院应向张轩瑞支付135729.41元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、武汉市第三医院于判决生效二十日内一次性向张轩瑞支付135729.41元；二、驳回张轩瑞的其它诉讼请求。如果未按判决在指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元，由武汉市第三医院承担900元，张轩瑞自行承担900元。 二审期间，各方均未提交新证据。 二审查明的事实与一审一致。 本院认为,关于武汉市第三医院赔偿责任的问题，上海润家司法鉴定所作出的沪润司鉴[2018]临医鉴字36号司法鉴定意见书系人民法院委托的，该司法鉴定主体适格、程序合法、理由充分、结论合理，一审予以采信并无不妥。张轩瑞上诉主张武汉市第三医院承担全部赔偿责任，依据不足，本院不予支持。至于张轩瑞上诉关于武汉市第三医院伪造病历的主张，因证据不足，本院不予支持。关于护理费、营养费的问题，上述两项赔偿费用在司法鉴定中均予以明确，具有依据，应予支持。至于武汉市第三医院另案主张的医疗费与护理费，不属于本案审理范围，本案不予处理。 综上所述，张轩瑞、武汉市第三医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1800元，由张轩瑞承担900元，武汉市第三医院承担900元。 本判决为终审判决。 审判长 李 行 审判员 万 军 审判员 何义林 二〇一九年十月十五日 书记员 熊雪婷