重庆市第一中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）渝01行终429号 上诉人（一审原告）汤红，男，汉族，住重庆市北碚区。 委托代理人黄志军，重庆中慈律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）重庆市北碚区社会保险局，住所地重庆市北碚区云华路168号。 法定代表人陈某某，局长。 被上诉人（一审第三人）重庆天府矿业有限责任公司，住所地重庆市北碚区人民村1号。 法定代表人唐太林，该公司董事长。 上诉人汤红诉被上诉人重庆市北碚区社会保险局（简称北碚社保局）行政给付一案，不服重庆市北碚区人民法院（2019）渝0109行初59号行政判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月6日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明，汤红自2003年12月起在重庆天府矿业有限责任公司（以下简称天府矿业公司）磨心坡矿从事掘进工作。2004年12月，天府矿业公司为汤红在重庆市社会保险局（以下简称市社保局）建立基本养老保险个人账户。2005年2月，天府矿业公司为汤红在市社保局参加工伤保险，2006年11月至2007年10月，每月以1517元为工资基数缴纳工伤保险费。2007年11月1日经重庆市疾控中心诊断为一期尘肺，2008年1月11日经原重庆市北碚区劳动和社会保障局认定为工伤，2008年8月13日经重庆市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残柒级，2011年12月8日经复查鉴定为伤残肆级。此后，汤红因伤退出劳动岗位。因天府矿业公司未在规定时限内与工伤保险经办机构结算汤红的工伤保险待遇，汤红的工伤津贴由该公司自行垫付，该公司从2012年1月按月为汤红发放伤残津贴（月均大于3000元），直至其2014年12月因工伤退休。我市工伤保险基金未为其发放过伤残津贴。 2012年4月13日，重庆市人力资源和社会保障局下发渝人社办〔2012〕85号《关于将航空等行业用人单位工伤保险业务移交属地管理的通知》：“已在市工伤保险经办机构参加工伤保险的航空、煤矿、电力、铁路、石油、电信等行业用人单位的工伤保险相关业务，移交至用人单位注册地”。汤红的工伤保险相关业务随即由市社保局转至重庆市北碚区社会保险局（以下简称北碚社保局）。汤红自认于2012年5月领取一次性工伤伤残补助金28000元。2014年12月25日，重庆市人力资源和社会保障局审批准予汤红因工伤退休。经重庆市社保局核定，汤红退休时间为2015年1月，每月基本养老金1870.64元。2015年1月至2016年9月，汤红每月领取退休工资1870.64元。2016年10月至2017年7月，汤红每月领取退休工资1963.64元。2017年8月至2018年7月，汤红每月领取退休工资2058.64元。2018年8月至今，汤红每月领取退休工资2148.64元。 2018年7月26日至2018年8月15日，汤红到中国煤矿工人北戴河专科医院住院治疗，产生医疗费29777.40元。 2018年12月10日，汤红向北碚社保局提交《工伤保险待遇支付个人申请》，要求北碚社保局依法核定并支付其退休工资与伤残津贴之间的差额77933元，依法核定并支付其工伤医疗费29777.40元、住院伙食补助费2400元（20天×120元）、住院期间护理费、差旅费、住宿费5000元。北碚社保局于2019年1月10日作出《关于汤红工伤待遇支付个人申请的回复》。汤红不服该回复，请求法院判令北碚社保局依法支付其退休工资与伤残津贴之间的差额77933元，工伤医疗费29777.40元，住院伙食补助费2400元，住院期间护理费、差旅费、住宿费5000元。 一审法院认为，根据《重庆市工伤保险实施办法》第五条、第四十六条的规定，北碚社保局是本案适格被告。 一、关于汤红提出的伤残津贴与养老待遇补差的问题。《中华人民共和国社会保险法》第四十条规定：“工伤职工符合领取养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。”《工伤保险条例》第三十五条规定：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：……（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。”之所以如此规定，主要是伤残津贴是对工伤职工收入损失的替代补偿，工伤职工达到退休年龄，已经不属于劳动就业人群范围，超过退休年龄不应再享受伤残津贴，而应享受基本养老保险待遇。如果工伤职工享受的基本养老保险待遇低于伤残津贴的，那么应当按照伤残津贴标准补足差额。汤红因工致残被鉴定为四级伤残，若其退休后领取的养老金低于伤残津贴，应当由工伤保险基金补足差额。那么，该争议的焦点在于汤红的伤残津贴是多少？汤红退休后领取的养老金是否低于伤残津贴？ （一）若汤红在规定期限内申报其工伤保险待遇，工保基金发放的伤残津贴在2013年9月前后分别为1137.8元、1703元。《工伤保险条例》第六十四条规定：“……本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。”汤红被诊断为一期尘肺前12个月平均月缴费工资即用人单位为汤红申报的本人工资为1517元，则其因四级伤残应支付的伤残津贴为本人工资的75%，即1137.8元。2013年9月29日由重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局下发渝人社发〔2013〕202号《关于调整工伤职工和工亡职工供养亲属定期待遇的通知》，该《通知》规定：“三、调整标准（一）伤残津贴：一至六级每人每月分别增加241元、228元、214元、201元、188元、161元。调整后每月的伤残津贴低于下列标准的，调整到下列标准：一级2043元、二级1930元、三级1816元、四级1703元、五级1589元、六级1362元。”结合前述规定，2013年9月前，汤红每月应由工伤保险基金支付的伤残津贴为1137.8元。调整后，汤红每月应由工伤保险基金支付的伤残津贴为1703元。但工伤保险基金支付的前提是由用人单位（或工伤职工）在规定时限内提出申请与工伤保险经办机构结算。 （二）汤红退休前每月领取的伤残津贴系由用人单位垫付。《重庆市工伤保险基金结算管理办法》第五条规定：“伤残待遇由用人单位（或工伤职工）与工伤保险经办机构结算。当年发生的一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费，结算时间最迟不超过次年的2月28日。”第十六条规定：“用人单位应按本办法规定将发生的应由工伤保险基金支付的费用与工伤保险经办机构结算，情况特殊的可由工伤职工或其近亲属直接结算，超过规定时限的，职工工伤待遇由参保单位垫付……”。本案中，汤红于2008年被认定为工伤，天府矿业公司曾于当年向参保地市社保局申报过，因为系统升级一直申报不进去，后由该公司垫付汤红的工伤待遇。汤红亦认可自2012年1月至2014年12月，天府矿业公司每月为其发放的伤残津贴大于3000元。汤红亦未举证证明其曾在规定期限内将发生的应由工伤保险基金支付的费用与工伤保险经办机构结算，故工伤保险基金未曾支付汤红伤残津贴。 （三）本案并不存在汤红“基本养老保险待遇低于伤残津贴”的情形。汤红的养老金经市社保局核定为每月1870.64元，且逐年增加，并不低于2013年9月调整前后的伤残津贴额。汤红提出将天府矿业公司自愿垫付的伤残津贴作为比较其养老金的参照标准，缺乏法律依据。对其要求工保基金补足差额的请求不予支持。 二、关于市外就医的工伤医疗费、交通费、食宿费。渝人社发〔2010〕203号《重庆市工伤职工就医管理办法》第五条第三项规定：“工伤职工因病情需要转往市外就医的，由市级转诊医院提出申请，经市工伤保险经办机构批准后实施，发生的医疗费用按本办法支付。”渝人社发〔2010〕284号《重庆市人力资源和是保障局关于（修订）实施有关政策问题的通知》规定：“五、2011年1月1日起工伤职工经工伤定点医疗机构出具证明，报市工伤保险经办机构同意，到市外就医所发生的交通（火车、动车组硬卧，普通客轮三等舱，客运汽车）费用据实由工伤保险基金支付；途中伙食补助按每人每天50元标准执行，发生了住宿费的按每人每天不超过100元标准执行，由工伤保险基金支付。”汤红若因病情需要至市外就医，应依照前述规定，由市级转诊医院提出申请，经市工伤保险经办机构同意。而汤红所举示的证据不足以证明其到室外就医经历了前述手续，故其在中国煤矿工人北戴河专科医院所发生的医疗费29777.40元及交通费、食宿费不符合工伤保险基金支付的条件。 综上，一审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回汤红的诉讼请求。 上诉人汤红不服一审判决，向本院提起上诉称，1、天府矿业公司未向相关社保部门申报和结算过上诉人的工伤保险待遇，在上诉人因工伤退休之前，都是直接向上诉人按月发放伤残津贴，且每月均高于3000元。而上诉人退休后所领取的基本养老待遇之所以低于天府矿业公司发放的伤残津贴，是由于该公司少报、瞒报了缴费基数。故本案存在上诉人的基本养老保险待遇低于伤残津贴的事实。2、由于天府矿业公司从未向相关社保部门申报过上诉人的工伤保险待遇，才导致上诉人无法履行市外就医的手续。综上，请求法院撤销一审判决并改判，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。 被上诉人北碚社保局和天府矿业公司在二审中未作出书面答辩。 北碚区社保局向一审法院提交的证据、依据如下： 1．重庆市社会保险参保证明（个人历年工伤保险部分）。 2．工伤保险个人缴纳明细。 3．公司保险待遇支付个人申请、关于汤红工伤待遇支付个人申请的回复。 4．渝人社发〔2012〕293号《关于印发重庆工伤保险基金结算管理办法的通知》第十六条。 5．渝人社发〔2013〕202号《关于调整工伤职工和工亡职工供养亲属定期待遇的通知》。 6．重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表和待遇计算表。 7．重庆市工伤职工异地定点就医申报表。 8．《工伤保险条例》。 9．渝人社发〔2010〕203号《重庆市工伤职工就医管理办法》第五条。 10．渝人社发〔2010〕284号《重庆市人力资源和社会保障局关于（修订）实施有关政策问题的通知》第五条。 汤红向一审法院提交的证据如下： 1．北碚区工伤保险医疗待遇报销封面。 2．北碚区工伤保险医疗费及伙食补助费申请表。 3．重庆市工伤职工异地定点就医申报表。 4．重庆市工伤待遇报销发票粘贴单。 5．工伤保险处方、病历、诊断证明、出院证、费用明细表等粘贴单。 6．中国煤矿工人北戴河专科医院出院证明。 7．住院病案首页（2页）。 8．工伤保险待遇支付申请及邮单。 9．关于汤红退休后的每月退休工资。 10．退休前在天府矿业公司领取的伤残津贴。 11．汤红2009年至2011年的工资表。 天府矿业公司向一审法院举示了一份谈话笔录。 二审中，上述证据已依法随卷移送本院。本院对各方当事人举示的证据予以确认。根据上述证据以及一审庭审笔录，本院认定的案件事实与一审法院认定事实相同。 本院认为，本案系上诉人汤红请求被上诉人北碚社保局履行工伤保险待遇行政给付的案件。上诉人汤红所提出的支付请求事项是：1、关于上诉人的退休工资与伤残津贴之间的差额；2、关于上诉人于2018年到中国煤矿工人北戴河专科医院住院产生的医疗费、住院伙食补助费、住院期间的护理费、差旅费和住宿费。被上诉人北碚社保局围绕上诉人汤红的申请作出了《关于汤红工伤待遇支付个人申请的回复》，告知不予支付汤红申请的费用。即本案主要审查该回复是否合法。 根据《中华人民共和国社会保险法》第四十条和《工伤保险条例》第三十五条第一款第（三）项之规定，工伤职工超过退休年龄并办理退休后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇，如果基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。又根据《工伤保险条例》第三十五条第一款第（二）项和第六十四条第二款的规定，从工伤保险基金按月支付的四级伤残津贴是本人工资的75%，而本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。根据本案查明的事实，上诉人汤红被诊断为职业病前12个月平均月缴费工资即用人单位为汤红申报的本人工资是1517元，则其因四级伤残所对应的伤残津贴应为1137.75元。2013年9月29日，由重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局下发的渝人社发〔2013〕202号《关于调整工伤职工和工亡职工供养亲属定期待遇的通知》中规定，调整后的四级伤残津贴最低是1703元。与之相较，上诉人汤红于2015年1月办理退休后所领取的基本养老保险金是1870.64元，且逐年增加，并不低于2013年9月调整前后应当享受的伤残津贴，即不存在从工伤保险基金中补足差额的问题。上诉人汤红提出应当补差的主要原因是天府矿业公司在其退休前发放的“伤残津贴”每月均高于3000元，故认为其领取的退休基本养老保险待遇低于伤残津贴。但是，天府矿业公司并未向工伤保险经办机构申报和结算过关于汤红的伤残津贴待遇，其向汤红发放的费用并不等同于按照《工伤保险条例》第三十五条计算的伤残津贴费用。对于上诉人提出天府矿业公司少申报月缴费基数的问题，并不在本案的审查范围之内，如果上诉人有异议，应另寻救济途径。 关于上诉人汤红提出的市外就医的医疗费等的问题，根据渝人社发〔2010〕203号《重庆市工伤职工就医管理办法》第五条第三项的规定，工伤职工因病情需要转往市外就医的，由市级转诊医院提出申请，经市工伤保险经办机构批准后实施，发生的医疗费用按本办法支付。而上诉人汤红并未举示证据证明其到市外就医履行了前述手续，故其请求给付的市外就医的医疗费等并不符合工伤保险基金支付的条件。 综上，被上诉人北碚社保局作出的《关于汤红工伤待遇支付个人申请的回复》并无不当。上诉人提出的上诉请求和上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，本院依法予以维持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费50元，由上诉人汤红负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘兴旺 审 判 员 李雪莲 审 判 员 李 宜 二〇一九年十月十五日 法官助理 周 宏 书 记 员 王君宜