广西壮族自治区贵港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂08民终1162号 上诉人（原审原告）：卢玉群，女，1946年2月17日出生，壮族，农民，住贵港市覃塘区。 上诉人（原审原告）：吕鸿基，男，1987年1月24日出生，壮族，农民，住贵港市覃塘区。 上诉人（原审原告）：吕丽峰，女,1988年10月14日出生，壮族，住湖北省武汉市江岸区。 三上诉人共同委托诉讼代理人：谢青松，广西科豪律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：贵港市覃塘区樟木中心卫生院，住所:贵港市覃塘区樟木镇樟木百花街56号。统一社会信用代码：12450801499373358A。 法定代表人：潘汉剑，院长。 委托诉讼代理人：郑喜燕，广西贵鹏律师事务所律师。 上诉人吕丽峰、吕鸿基、卢玉群因与被上诉人贵港市覃塘区樟木中心卫生院（以下简称樟木卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵港市覃塘区人民法院（2018）桂0804民初1184号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。双方当事人的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吕丽峰、吕鸿基、卢玉群上诉请求：撤销一审判决第二项，除第一项赔偿外，判令被上诉人另行赔偿上诉人经济损失45190.8元（150636.3×30%）和精神损害抚慰金40000元；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院判决认定事实错误。医疗过错行为是承担医疗损害责任的前提，一审法院对被上诉人是否存在医疗过错行为及存在何种医疗过错行为没有查明。一审法院认定患者死亡系其自身失血性休克全身多器官功能衰竭而死亡缺乏确切的证据。主审法官并非法医学专家，对死亡原因的认定既无医学死亡原因的推断依据，也无法医病理学的证据。一审法院认定患者家属要求“送回医院抢救”不合常理，家属要求医院将尸体运送回村，与客观事实不符。根据法院对出警民警李鼎佩的调查证实，在抢救无效死亡后，医方工作人员就建议死者家属把遗体拉回村，而且庭审后的调查，医院也证实家属责问“为什么当天不把患者运回医院抢救”。一审法院认定患者外出在很大程度上耽误抢救缺乏专家鉴定意见证据。住院期间患者能否外出，外出是否与患者死亡有直接因果关系属于医学专业问题，应当由鉴定专家予以认定。患者住院期间II级护理，生活能够自理，在临床实践中短时间离开病房外出散步或者外出购买日常用品是正常的。根据被上诉人提供的《监控录像》和《出诊记录》，患者病情变化与是否外出没有关系，也未耽搁抢救时间。2.一审法院适用法律错误。本案所涉及的医疗机构的医疗行为是否存在过错，医疗过错行为与死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小，都涉及医学专业性问题，应由鉴定机构依法进行鉴定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，在本案中，医方承担着尸检告知义务，由于其未履行法律义务导致本案无法鉴定，从而导致本案争议事实无法查清，其应当承担举证不能的法律后果。3.一审法院判决结果显失公平。具有尸检告知义务的被上诉人没有履行告知尸检义务，而作为患者家属对死因是否影响鉴定，是否需要尸检并不专业。患者死亡正值夏日，由于天气炎热不允许长期停放尸体，而且三天下葬也是农村习俗，何来急于埋葬尸体之过错？一审法院据此让上诉人承担80%责任显失公平。 樟木卫生院辩称，患者在医院治疗中死亡，医院运用医学专业知识对患者死亡原因作出科学判断，符合治疗行为规范。本案中，患者明知自己是住院治疗的病人，不配合医院进行治疗，在没有近亲属的陪护下私自外出，导致失血性休克，全身多器官功能衰竭死亡，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（一）项的规定，医方不承担责任。对死者是否需要尸检的决定权属于死者近亲属，患者死亡后，其在场的近亲属要求医方派车将死者尸体运回村中处理，符合当地风俗习惯。 卢玉群、吕鸿基、吕丽峰向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告经济损失75318.15元(医疗费158.3元、死亡赔偿金11325元/年×10年＝113250元、丧葬费5538元/月×6个月＝33228元，办理丧事交通费、误工费4000元。合计150636.3元，由被告承担50%)及精神损害抚慰金50000元；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：患者系原告卢玉群的丈夫，原告吕鸿基、吕丽峰的父亲。患者因“颈部疼痛并向头部放射痛2月余，再发3天”由其侄子黄海冰陪同，于2018年7月5日20时00分入住被告外科住院部住院治疗，被告自20时10分开始对患者进行护理及药物治疗，并行三大常规、DR等辅助检查；23时00分被告经对患者查体后，初步诊断为颈椎病，向患者告知颈椎病的病情、“改善循还、止痛、中医中药等对症支持治疗”的主要治疗方案及可能的转归，患者表示了解病情及转归并同意被告的处置意见。2018年7月6日10时50分许，被告得到患者DR（报告单记载的影像学诊断为：1.右中下肺感染，建议治疗后复查！2.颈椎退行性变）、血细胞检验（报告单记载白细胞数目为13.21×10^9／L）、彩超、心电图等辅助检查结果后，诊断为：1.颈椎病；2.右中下肺感染？3.偶发房性早博；建议患者到上级医院做胸部CT检查以明确诊断；后续行活血止痛，局部理疗等治疗。2018年7月7日11：58患者擅自离院外出，途中因突然从口腔、鼻腔流出过多血液倒在樟木街万利超市路边；被告接到120出诊电话后赶到现场，对患者采取多次抢救措施，但患者仍在抢救现场死亡，被告当日依患者一方要求派车将死者尸体运至村里；2018年7月9日死者家属将死者尸体埋葬。2018年8月13日，原告认为被告在诊疗过程中存在漏诊漏治及处理错误等医疗过失，而将被告诉至一审法院,要求赔偿经济损失75318.15元。诉讼中，一审法院先后委托广西公仆司法鉴定中心、桂林市正华司法鉴定中心、广西众邦司法鉴定中心对“被告是否存有过错的诊疗行为，其诊疗行为与损害后果是否有因果关系”等事项进行司法鉴定，但三家鉴定单位均以患者死亡后未进行尸体解剖为由不予受理相应鉴定。庭审后，在调查中，原告称其于2018年7月8日到被告处向被告相关代表查问患者住院病情、患者死亡当天的情况及死亡原因等，并复印病历；被告称原告于2018年7月8日前来责问“为什么当天不把患者运回医院抢救，并且在抢救无效后为何不通知家属死者尸检”的情况。 一审法院认为，关于被告有无过错的医疗行为及被告的医疗行为与患者的死亡有无因果关系问题。本案中，原告主要是针对患者“肺部感染”诊疗问题来主张被告存在过错，但从本案现有证据材料来看，被告确实已对患者是否患有“肺部感染”进行了诊断，只是未能“确诊”而已，不能称之为“漏诊”，因未予确诊，故未予治疗，符合诊疗常规，因此也不能称之为“漏治”；被告基于其当时的医疗水平作出如此诊断，并不违反法律规定，且患者于DR拍片后一天多时间死亡，已无复查及进一步检查的机会，故原告主张被告存在“肺部感染漏诊、漏治”过错医疗行为，欠缺事实依据，不予采信。由于一审法院委托的三家鉴定单位均以患者死亡后未进行尸体解剖为由不予受理相应鉴定，患者确切死因无法明确，因此，不能通过司法鉴定确定被告在治疗过程中是否存在其他过错的原因是患者死后未进行尸检，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款规定：“患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”，被告作为专业的医疗机构，具有知识、专业上的优势地位，有义务告知患者家属进行尸检查明死因，或者在患者死因的病历上有医患双方当事人签字认可的对死因无异议的记录，故被告在未告知尸检从而无法对患者进行尸体解剖确定死因上存在一定的过错，该过错虽非诊疗过程中的过错，却影响到发生纠纷后对被告有无过错的鉴定，导致无法确定患者死因（包括医疗行为与患者的死亡有无因果关系）；而患者一方，除患者擅自离院外出，很大程度地耽误抢救工作外，具有尸检决定权的患者家属一方于患者死后三天内理应有充分条件了解、意识到尸检的重要性、必要性，但仍急于将死者尸体埋葬，未尽到合理注意义务，是影响到发生纠纷后无法对死者进行尸体解剖查明死因的重要原因，对此存在过错。根据本案案情及双方的过错，一审法院酌定由被告承担20%的赔偿责任，对原告主张的过高部分不予支持。 关于原告主张的医疗费、误工费等有无事实依据问题。原告主张以下经济损失：1.医疗费：经核实，患者入院时缴纳住院押金500元，住院治疗花去医疗费总额为1503.98元（其中医保报销1175.97元，自付费用328.01元），以住院押金500元抵充，已实付医疗费328.01元。原告主张医疗费158.3元，不违反法律规定，一审法院予以支持。2.死亡赔偿金、丧葬费：对原告主张的死亡赔偿金11325元/年×10年＝113250元、丧葬费5538元/月×6个月＝33228元，被告无异议，一审法院予以确认。3.交通费、误工费：无票据及其他证据证明吕鸿基从广东深圳往返的事实，对原告方主张吕鸿基交通费350元，一审法院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿……以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”。唐尧系吕丽峰的丈夫，死者的女婿（法律拟制亲属），故原告一方主张唐尧的交通费，符合法律规定，其及其妻子吕丽峰的武汉和南宁之间的往返交通费2816元，有票据证明，一审法院予以确认；因无证据证明吕鸿基、吕丽峰、唐尧有固定收入及其近三年的收入情况，故其误工费按广西2018年道路交通事故人身损害赔偿标准中的农、林、牧、渔行业年平均工资计算为41654÷365×4×3＝1369.45元。上述交通费、误工费合计4185.45元，原告主张4000元，有事实依据，不违反法律规定，一审法院予以支持。4.精神损害抚慰金：患者的死亡，确对原告身心造成重大精神创伤，原告要求赔偿精神损害抚慰金，符合法律规定，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条第一款规定“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节……”第十一条规定“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或免除侵权人的精神损害赔偿责任”。根据本案案情及双方的过错程度，一审法院酌定精神损害抚慰金为10000元，原告要求赔偿50000元过高，对过高部分，一审法院不予支持。综上，被告应赔偿原告的经济损失为150636.3×20%=30127.26（元）、精神损害抚慰金为10000元。 一审判决：一、被告贵港市覃塘区樟木中心卫生院赔偿原告卢玉群、吕鸿基、吕丽峰人民币40127.26元；二、驳回原告卢玉群、吕鸿基、吕丽峰的其他诉讼请求。案件受理费2806元，由原告卢玉群、吕鸿基、吕丽峰负担2003元，被告贵港市覃塘区樟木中心卫生院负担803元。 二审经审理查明的事实与一审查明的事实相同。 本院认为，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”的规定，主体是“医患双方”，而不只是医方或死者近亲属任何一方，且尸检的决定权在于死者近亲属一方，医方只有提醒注意的义务。根据双方的陈述，死者的近亲属因对死者的死因存在异议，在死者死后第二天曾到被上诉人处查问，死者的近亲属既已对死者的死因存在异议，就应当意识到尸检的必要性，但其仍将死者按照当地风俗埋葬，其应当对未进行尸检产生的不利后果承担主要责任。医方在死者家属对死者的死因存在异议后，未尽提醒尸检的义务，应当对未进行尸检产生的不利后果承担次要责任。因此，一审法院根据本案的实际情况及双方就未能进行尸检的过错，确定双方责任分配的比例，并酌定精神抚慰金的数额并无不妥，本院予以维持。 在医疗过程中，医方是否存在医疗过错或损害是否与医疗行为有因果关系，本身是一个医学专业问题，需要掌握医学方面专业知识的人才能作出判断，一般均需要通过组织专家进行医学鉴定才能认定。但本案中，因患者死亡后已下葬，尸检已无鉴定的基础。上诉人主张被上诉人存在过错及因果关系均系其主观推断，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，否则应承担相应不利后果。上诉人未提供充足的证据证明被上诉人在诊疗行为中存在医疗过错及该过错与患者死亡存在因果关系，故本院对上诉人的该主张不予支持。 综上所述，上诉人的上诉主张不成立，应当予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1930元（吕丽峰、吕鸿基、卢玉群已预交），由上诉人吕丽峰、吕鸿基、卢玉群负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈历南 审 判 员 吴福汉 审 判 员 梁小宁 二〇一九年十月十五日 法官助理 闭静梅 书 记 员 方发清