天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津02民终6411号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，住所地天津市河**解放南路**创展大厦**。主要负责人：危玮，总经理。委托诉讼代理人：邵海忠，男，该公司职员。委托诉讼代理人：陈君健，天津恩胜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：天津市润德丰金属机械加工有限公司，住所，住所地天津市静海区团泊镇宫家堡村div>法定代表人：张德水,经理。委托诉讼代理人：刘均赞，天津兴良律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司（以下简称大地保险公司）因与被上诉人天津市润德丰金属机械加工有限公司（以下简称润德丰金属公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院作出的（2019）津0118民初2952号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月27日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判给付润德丰金属公司伤残赔偿金75150元、医药费55015元、误工费10500元、住院伙食补助费1300元、陪伴费1300元，以上总计143265元；2.一、二审诉讼费由润德丰金属公司负担。事实与理由：本案案涉保单中第3条特别约定中载明，仅负责赔偿医保范围内的医疗费用，报销比例为90%，绝对免赔为100元，而提交的医疗费用票据及清单中已经明确显示出非医保医疗费用的数额总计34146.11元，扣除后可报销金额基数为61228.64元，计算公式为（61228.64元-100元）*90%=55015元（小数点不计），因此，支付医药费一项应扣减30754.88元，最终支付数额为55015元。润德丰金属公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。事实与理由：大地保险公司所主张案涉保单中第3条特别约定属于免除和减轻保险人责任条款，但大地保险公司在缔约时并未就该条款进行明确的提示和解释说明，因此该条款无效。同时，本案投保的为商业保险，保费金额远远高于社保标准，如按照大地保险公司主张标准进行计算，有失公平，不能达到保险减损的保险目的。润德丰金属公司向一审法院起诉请求：依法判决大地保险公司赔偿医药费96010元、残疾赔偿金120000、误工费10800元、伙食补助费9000元、陪伴费1400元、鉴定、诉讼费用3000元、交通费2000元。一审法院经审理查明，2017年6月28日，润德丰金属公司在大地保险公司处投保雇主责任险，约定保额为意外伤害身故及伤残保险金保额为600000元，按照伤残等级赔付比例进行赔付，张洪坤构成九级伤残，按照比例应赔付120000元，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需要先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限；医疗费100000元，包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元，医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元，康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内；住院津贴60元/天，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付；住院伙食补助50元/天，每人每次事故最长赔付180天，该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付；陪伴费50元/天，每人每次事故最长赔付180天，该项赔偿仅限于1人陪伴，该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付；法律费用3000元，法律费用包括鉴定费、尸检费用、诉讼费即法律咨询服务费。被保险人数为6人，伤者张洪坤在参保名单内，保险期间自2017年6月29日起至2018年6月28日止。支付保险费用合计9000元。2017年8月14日润德丰金属公司员工张洪坤在工作中受伤，事故发生后张洪坤在天津市静海区医院住院治疗2天，后转入天津市天津医院住院治疗9天；后在盐山县人民医院住院治疗15天，共支付医药费95398.75元。2017年11月13日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定张洪坤为工伤情形，停工留薪期6个月；2019年3月14日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2019年4月9日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具津静劳人仲查调字[2019]第21号仲裁调解书，润德丰金属公司赔偿张洪坤一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资共计100000元。润德丰金属公司已于2018年8月7日、2019年4月8日分两次向张洪坤履行完毕。一审法院认为，润德丰金属公司与大地保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。保险合同订立后，投保人依约交纳了保险费用，张洪坤在保险期间内发生保险事故，大地保险公司应当承担保险责任。大地保险公司辩称，仅同意赔偿一次性伤残赔偿金及一次性伤残就业补助金，但依据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。因此可见，伤残赔偿项目应包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。依照仲裁调解书中确定的赔偿事项，大地保险公司赔偿润德丰金属公司一次性伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，因仲裁调解书中未确定具体数额，本院根据《工伤保险条例》第三十七条第（一）项的规定，工伤伤残等级为九级的，一次性伤残补助金为9个月职工本人工资，润德丰金属公司提交张洪坤出具的2017年9月至2018年3月份停工留薪期内的工资收据，可知其工资为2500元/月，故大地保险公司应向润德丰金属公司支付一次性伤残补助金为22500元（2500元/月×9个月），根据《工伤保险条例》第三十七条第（二）项、《天津市工伤保险若干规定》第二十三条的规定，解除劳动合同或者终止劳动关系的职工，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金与一次性伤残就业补助金均应以本市上年度职工月平均工资为标准计算。本案中，润德丰金属公司未提交张洪坤解除劳动关系证明及劳动合同，本院依据工伤发生上一年度即2016年天津市职工月平均工资5265元为标准计算赔偿数额，根据张洪坤的伤残等级，大地保险公司应向润德丰金属公司支付一次性工伤医疗补助金为21060元（5265元/月×4个月）、一次性伤残就业补助金为31590元（5265元/月×6个月），伤残赔偿金共计75150元，因财产保险的赔偿原则为损失补偿原则，即保险赔偿以弥补损失为前提，保险赔偿不能造成被保险人不当得利，故润德丰金属公司主张的120000元伤残赔偿金超出75150元的部分本院不予支持；依据保险合同特别约定第3条，张洪坤的医药费为85768.88元（（95398.75元-100元）×90%）；依据保险合同特别约定第10条，张洪坤的误工费为10500元（175天×60元/天）、住院伙食补助费为1300元（26天×50元/天）、陪伴费1300元（26天×50元/天）。润德丰金属公司主张的交通费2000元，不在保险范围内，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：“中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内给付天津市润德丰金属机械加工有限公司伤残赔偿金75150元、医药费85769.88元、误工费10500元、住院伙食补助费1300元、陪伴费1300元，以上共计174019.88元。”二审中，大地保险公司提交医疗费用审核说明表及两份非医保用药明细表，证明张洪坤医疗费用中非医保用药金额为34146.11元。润德丰金属公司认为，医疗费用审核说明表及两份非医保用药明细表均为自行制作，无第三方确认，且本案不应扣除非医保用药，不予认可。本院经质证认为，上述三份证据所表明的非医保用药金额在润德丰金属公司一审提交的证据中已经能够证实，即润德丰金属公司为员工张洪坤支付的医药费95398.75元中含有非医保用药费用，此事实当事人双方并无争议，故医疗费用审核说明表及两份非医保用药明细表不属于新证据范畴，本院不予采纳。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，涉案雇主责任险保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行各自的义务。润德丰金属公司员工在保险期间内受伤，并认定为工伤。且经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会进行仲裁，润德丰金属公司已实际支付赔偿金100000元。关于非医保用药，系医疗机构根据伤情作出的专业判断和伤者的必要实际支出，应由保险人承担。大地保险公司主张非医保用药不属于保险范围，但并无证据证明其对该保险条款尽到了提示说明义务，故对该主张，本院不予采信。综上所述，大地保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费569元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  常 静审判员  王伟杰二〇一九年十月十一日书记员  赵 旭