云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云04民终1003号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司。住所地：云南省玉溪市高新区Y地块瑞峰苑。负责人：李永富，总经理。委托诉讼代理人：杨冬，云南李世敏律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：建水县曲江回通联运有限责任公司。住所地：云南省红河哈尼族彝族自治州建水县曲江镇欣荣路。法定代表人：王绍伟，公司董事长。委托诉讼代理人：张伟，云南干城律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司（以下简称财保玉溪市分公司）因与被上诉人建水县曲江回通联运有限责任公司（以下简称回通公园）财产保险合同纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2019）云0402民初2013号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。财保玉溪市分公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判扣减超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准的费用部分。二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案所涉部分费用从收条上可以明确，都是由周俊所垫付，并不是回通公司垫付，故一审法院应当向周俊查明垫付款项的真实情况，不予审查显然不恰当。二、双方之间订立的机动车综合商业保险合同《机动车第三者责任保险条款》“责任免除”部分第二十六条第（六）项约定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准的费用部分。”即双方签订的合同已经明确约定责任免除部分，应当对双方产生拘束力。在保险合同订立时，保险人已经对免责条款向投保人进行提示和明确说明，且投保人已经在投保单上签字确认，保险人已经履行了提示义务和明确说明义务。回通公司答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。回通公司向一审法院起诉请求：1.判令财保玉溪市分公司履行保险合同并支付回通公司垫付的交通事故赔偿款84000元；2.本案诉讼费由财保玉溪市分公司承担。一审法院认定案件事实：2018年2月21日，驾驶员周俊驾驶云Ｇ×××**重型半挂牵引车牵引云Ｇ×××**重型仓栅式货车由富宁县城区方向驶往广西那坡县方向，12时55分许，当车辆行驶至富宁县板仓乡板仓中学旁何仁顺家门口路段，因未确保安全通行，导致所驾驶车辆右后轮碾压到行人杨勤，造成杨勤受伤的道路交通事故。富宁县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书〈简易程序〉》认定周俊承担此次事故的全部责任。周俊驾驶的云Ｇ×××**重型半挂牵引车、云Ｇ×××**重型仓栅式货车均系回通公司所有。回通公司的云Ｇ×××**重型半挂牵引车于2017年7月23日向财保玉溪市分公司购买机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险），保险单号为PDZA201753040000080489，车辆发动机号为H2018300，车架号为LGAG4DY37H8023813，厂牌型号为东风DFH4250A4半挂牵引车，保险期间自2017年7月24日起至2018年7月23日；2017年7月27日，回通公司又为该车向财保玉溪市分公司购买了机动车商业保险，保险单号为PDAA201753040000076261，其中第三者责任保险的保险金额为100万元，保险期间自2017年7月28日至2018年7月27日。回通公司的云Ｇ×××**重型仓栅式货车于2017年7月27日向财保玉溪市分公司购买机动车商业保险，保险单号为PDAA201753040000076285，其中第三者责任保险的保险金额为20万元，保险期间自2017年7月28日至2018年7月27日。此次交通事故发生在保险期间，财保玉溪市分公司应当在交强险、第三者责任险、车损险的责任限额内承担赔付责任。回通公司在财保玉溪市分公司进行理赔前共计向杨勤垫付医疗费用84000元，由于财保玉溪市分公司未依法向杨勤进行赔付，杨勤向云南省富宁县人民法院提起诉讼，经过法院主持调解，于2019年3月4日作出（2019）云2628民初198号《民事调解书》，双方达成的调解协议由财保玉溪市分公司支付杨勤共计342547.02元，其中并不包含回通公司已经垫付的84000元，该金额未在调解书中写明，但在庭审笔录中，已就回通公司向杨勤垫付的金额进行了确认，财保玉溪市分公司应于赔付时一并支付给回通公司，但财保玉溪市分公司现拒绝支付回通公司已垫付的金额。回通公司与财保玉溪市分公司经过多次协商，财保玉溪市分公司均表明仅支付回通公司部分费用。一审法院认为，结合双方的诉辩主张及当庭陈述，本案存在以下争议焦点：一、财保玉溪市分公司认为建水县曲江回通联运有限责任公司不是本案适格回通公司的主张是否成立？二、财保玉溪市分公司认为回通公司诉请的费用应当按保险合同条款的规定扣除部分金额的主张是否成立？关于争议焦点一，财保玉溪市分公司认为本案涉及的费用是驾驶员周俊垫付的，故建水县曲江回通联运有限责任公司不是本案的适格回通公司。而回通公司则认为涉案保险车辆登记证书上载明的所有权人是回通公司，投保的车辆是以回通公司的名义办理的，涉案车辆的责任人是回通公司，肇事驾驶员周俊与回通公司之间针对涉案车辆存在的内部挂靠关系并不影响本案的审理。从双方提交的证据来看，虽然本案涉及的款项中有部分金额显示是肇事驾驶员周俊向伤者垫付的，但涉案车辆是登记在建水县曲江回通联运有限责任公司名下，该公司与周俊之间的内部关系不属本案审查范围。财保玉溪市分公司承接涉案车辆的保险业务时，出具的保险单证上记载的被保险人均为建水县曲江回通联运有限责任公司。而本案审理的法律关系为财产保险合同纠纷，根据合同的相对性原则，建水县曲江回通联运有限责任公司有权作为回通公司提起诉讼。财保玉溪市分公司认为本案回通公司不适格的抗辩主张不能成立。关于争议焦点二，财保玉溪市分公司认为涉案保险合同第二十六条第（六）项已约定过乙类药、丙类药及自费药不属于理赔范围，依据保险核赔人员的经验判断，财保玉溪市分公司理赔时通常要从总的医疗费用中扣除10%到15%的金额。而回通公司则认为，涉案保险合同条款是财保玉溪市分公司自制的，财保玉溪市分公司并未在回通公司投保时对合同中的免责条款做出说明和解释，财保玉溪市分公司依据的免责条款不适用于本案，回通公司诉请的医疗费用金额并未超出保险责任限额，财保玉溪市分公司要从回通公司诉请的已垫付医疗费中扣除部分金额没有依据，故要求财保玉溪市分公司全额赔付。一审法院认为，按照双方之间订立的机动车综合商业保险合同所适用的《机动车第三者责任保险条款》“责任免除”部分第二十六条第（六）项的约定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准的费用部分。”而《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向担保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”财保玉溪市分公司主张其已向投保人履行了说明告知免责条款的义务，但回通公司否认财保玉溪市分公司履行过告知义务。本案中回通公司提交的机动车商业保险保险单（正本）“特别约定”一栏内，虽然载有“保险人已将本保险对应保险条款送达本人，并将条款全部内容及其含义向本人详细说明，尤其对免责及双方权利义务作了特别说明，本人已清楚”的文字内容，但此部分内容系打印在财保玉溪市分公司向回通公司出具的保单中的机打文字，并没有投保人对此内容的签章认可。财保玉溪市分公司作为主张诉争事实存在的一方当事人并未提供相关证据证明其主张，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，财保玉溪市分公司应对此承担举证不能的不利后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，财保玉溪市分公司作为扣款依据的保险免责条款对回通公司不产生效力，故财保玉溪市分公司认为回通公司诉请的费用中应扣除部分金额的主张不能成立。综上所述，回通公司诉请的保险理赔款金额并未超出涉案保险合同约定的保险责任限额，回通公司的诉讼请求有事实依据，且符合法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款及《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条之规定，判决：“由被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告建水县曲江回通联运有限责任公司已垫付给伤者的医疗费用84000元。”二审中，双方均未提交新证据。经审查一审法院认定案件事实双方均无异议，故对一审认定案件事实，本院予以确认。二审中，为查明案件事实，本院依法向本案事故车辆驾驶员周俊进行了调查并制作了调查笔录，经调查，周俊表示：其垫付伤者杨勤的款项均是回通公司打给其，再由其转付给杨勤的，钱本是回通公司的，其对回通公司在本案向财保玉溪市分公司主张返还垫付款无异议。经质证，财保玉溪市分公司、回通公司对周俊的陈述均无异议，故对周俊的陈述，本院予以确认。本院认为，现本案事故车辆驾驶员周俊已到庭对由回通公司在本案主张垫付费用进行了说明，因此根据双方二审诉、辩主张，本案二审争议焦点应为：财保玉溪市分公司要求扣减超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准的费用部分的主张是否成立？针对争议，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向担保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，在案的两份《机动商业保险保险单》上虽然载有免责事项的提示、告知内容，但该两份《机动商业保险保险单》上并无回通公司的签章，现财保玉溪市分公司无其他证据证明已经就《机动车第三者责任保险条款》“责任免除”部分第二十六条第（六）项约定的免责条款向回通公司履行了明确说明义务，一审认定该免责条款不产生法律效力并无不当，本院予以维持；另，财保玉溪市分公司也未能举证证明回通公司所垫付的费用中，超过《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准的部分为多少，其扣减主张无事实依据。综上所述，财保玉溪市分公司的上诉请求，不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1971元，由中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李建国审判员  荆 燕审判员  段 娟二〇一九年十月十八日书记员  刘 骐