陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院 民 事 判  决 书 （2019）陕01民终11439号 上诉人（原审被告）：陕西省中医医院，住所地：西安市莲湖区。法定代表人：刘力，该院院长。委托诉讼代理人：姚涛，陕西静远新言律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王琦，女，1959年7月5日出生，汉族，住西安市碑林区XX路XX号市。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖明耀，男，汉族，1951年4月18日出生，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖娟娟，女，汉族，1948年12月1日出生，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。上诉人陕西省中医医院（以下简称中医医院）因与被上诉人王琦、肖明耀、肖娟娟医疗损害责任纠纷一案，不服西安市莲湖区人民法院（2018）陕0104民初1588号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，王某某，女，1928年XX月XX日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，2016年3月2日于中医医院重症监护室治疗，2016年3月27日死亡。王某某死亡证明载明死亡原因为“其他呼吸系统疾病”。原审原告、中医医院对上述事实无争议。本案在审理过程中，原审原告继续向一审法院提出申请请求对：1、中医医院在对王某某治疗过程中除[2016]临鉴字第3038号鉴定书已经检测出的漏诊过错外，还有无其他医疗过错进行司法鉴定；2、若存在其他医疗过错，请求对包含中医医院漏诊在内的全部医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定；3、对在患者的诊疗过程中，中医医院是否尽到了说明义务，取得患者或患者近亲属书面同意的义务进行司法鉴定。就上述原审原告申请事项西安市中级人民法院依法委托司法鉴定机构进行鉴定。2019年1月14日，陕西中金司法鉴定中心出具陕中金终字第4号终止鉴定告知书载明，被鉴定人王某某未行尸体解剖检验，最终死因无法判定，致使鉴定工作无法继续进行。并因此将决定终止此次鉴定工作，退回案卷。就家属签字不同意尸体解剖一事，原审原告提交录音证据记录院方医务人员仅告知患者家属要求签字。陕西中金司法鉴定中心[2016]临鉴字第3038号鉴定书载明，陕西省中医医院在对患者王某某的治疗过程中存在以下过错：1、患者入院时第一次测出BP174/96mmHg，入院后反复测出血压增高，如测出的血压为160/70mmHg、194/80mmHg,2016年3月14日医方补充诊断为动脉粥样硬化，但医方未做出高血压极高危的诊断，亦未进行相关的检查与处置；2、患者入院存在心力衰竭，入院仍测出心率增快，最高达140每分，直至患者死亡，实验室的相关检查亦支持患者存在心衰，但医方未做出心衰的诊断。鉴定意见：陕西省中医医院对患者王某某的诊疗过程中存在过错，诊疗过程对患者高血压极高危、心力衰竭的疾病存在漏诊。本案在审理过程中，原审原告仍称王某某有子女七人，经释明要求原审原告方通知其他王某某子女到庭接受询问、参加诉讼。但直至法庭辩论终结后，原审原告方仍无王某某其他子女联系方式、身份信息提交，以致一审法院无法确定王某某其他子女情况。此外，原审原告方并未在一审法院要求期间内对其增加诉讼请求部分补交诉讼费。王琦、肖明耀、肖娟娟起诉至西安市莲湖区人民法院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令中医医院赔偿其亲人王某某医疗费25372.57元、死亡赔偿金166595元、住院伙食补助费2500元、丧葬费33716.52元、护理费3000元、精神损害抚慰金50000元，以上共计人民币281184.09元，原审原告自愿放弃部分权利，仅主张220299元；2、本案诉讼费、鉴定费由中医医院承担。事实与理由：王琦、肖明耀、肖娟娟之母王某某于2016年初因感冒引发咳嗽，经在当地医疗机构治疗但未能治愈，经建议转院，慕名前往中医医院处治疗。在医导指导下王某某挂号，但未诊断就被转至急诊科。接诊医生在不查体、不询问病史，只问有无市医保的情况下，便将王某某推到重症监护室采取一厢情愿的措施。因中医医院不让王某某家属陪护、无法及时沟通，以致失去了最佳抢救时机，故在中医医院极不负责任的状态下对王某某一些病情漏诊、误诊，导致王某某住院26天，花费20余万元，却含恨九泉。事后因双方就本次纠纷赔偿一事协商未果，故诉至法院，望判如所请。中医医院辩称，该院是合法的医疗机构，参与本次诊疗活动的人员均具有相关资质。王某某在中医医院接受的诊疗行为合法。中医医院的诊疗行为符合诊疗规定，不存在任何过错。原审原告所谓“中医医院漏诊高血压”等陈述，患者在入院时没有提供院方其高血压病史，而头颅CT检查难免造成患者紧张，这也是可造成血压升高的因素。整个检查过程中虽患者血压高于标准，但都是因为在抢救和使用呼吸机的过程中发生，不能作为判定高血压的依据，而在其他时间患者并没有显示出高血压症状。关于患者心力衰竭，患者在住院时心脏B超显示其有呼吸困难等症状，但均为患者原发病所致，患者大多数检测该指数均在正常值。综上，中医医院在对患者实施的诊疗过程中判断准确、采取诊疗行为合理，诊疗人员具备合法资质，患者死亡是因其高龄所致，中医医院院方并无漏诊行为，院方与患者死亡结果并无因果关系；虽原审原告主张医疗费数额中医医院没有异议，但是中医医院认为原审原告主张各项赔偿应按照2016年标准计算，住院伙食补助费应以30元计算，患者住院后一直在ICU治疗，故不存在护理费，也不存在精神损害抚慰金。综上，请法院驳回原审原告诉讼请求。一审法院认为，医务人员在诊疗过程中，未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以依据当事人的申请，委托有资质的鉴定机构进行司法鉴定。经原审原告申请，陕西中金司法鉴定中心出具陕中金司鉴中心[2016]临鉴字第3038号鉴定意见书载明：陕西省中医医院对患者王某某的诊疗过程中存在过错，诊疗过程对患者高血压极高危、心力衰竭的疾病存在漏诊。本案重审期间，原审原告继续申请对中医医院给患者王某某实施的诊疗行为与其死亡之间因果关系、原因力大小、是否存在其他漏诊事项等予以鉴定，但因“被鉴定人王某某未行尸体解剖检验，最终死因无法判定，致使鉴定工作无法继续进行”。中医医院辩称因王某某家属签字确认不同意解剖尸体，故应由原审原告对此承担法律后果，但原审原告提交录音证据足以证明中医医院在要求患者家属签字确认是否解剖尸体时并未尽到说明义务，即明确告知患者家属在该医疗文件上签字可能引起的法律后果，故中医医院该辩称一审法院依法不予采信。中医医院对患者王某某的诊疗过程中存在过错已有鉴定意见为证，现唯因“王某某未行尸检、最终死因无法判定，以致鉴定工作无法进行”，原审原告不能证明前述过错、诊疗过程与患者高血压极高危和心力衰竭的疾病存在漏诊之间存在因果关系、原因力大小等，结合本案审理以及王某某死亡情况，院方在本案中应承担相应责任，责任比例以40%计算为宜。原审原告在本案中损失有：1、医疗费25372.57元，有票据为证，中医医院对票据真实性和数额也予以认可，一审法院依法对此予以确认；2、死亡赔偿金原审原告主张166595元，王某某系城镇居民，死亡赔偿金按照法庭辩论终结时受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，王某某死亡时已年满88周岁，原审原告该项主张一审法院依法支持；3、住院伙食补助费以每日100元计算标准计算为宜，应为2500元；4、丧葬费同上按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算为33716.52元；5、护理费，虽王某某住院期间一直在重症监护室救治，但结合医嘱和王某某年龄、病情，该请求3000元，一审法院依法予以确认；上述各项费用合计人民币231184.09元，按照40%责任比例计算为人民币92473.64元。精神损害抚慰金原审原告主张50000元过高，以人民币6000元为宜。因原审原告不能提交王某某其他继承人身份信息，故原审原告应就上述赔偿费用就王某某其他近亲属保留合法份额。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百三十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、本判决生效后三日内，陕西省中医医院赔偿王琦、肖明耀、肖娟娟患者王某某医疗费25372.57元、死亡赔偿金166595元、住院伙食补助费2500元、丧葬费33716.52元、护理费3000元，合计人民币231184.09元，按照40%责任比例计算为人民币92473.64元；二、本判决生效后三日内，陕西省中医医院赔偿王琦、肖明耀、肖娟娟精神损害抚慰金人民币6000元；三、驳回王琦、肖明耀、肖娟娟其他诉讼请求。案件受理费4609元，鉴定费8500元，由王琦、肖明耀、肖娟娟承担7809元，由陕西省中医医院承担5300元。宣判后，中医医院不服，向本院提起上诉称，一、一审判决查明事实错误，基本事实没有查清。造成王某某死亡的主要原因是病人家属自愿放弃治疗。2016年3月26日、3月27日的抢救记录有明确记载。而且，2016年3月26日王某某家属王琦签署的拒绝或放弃医学治疗告知书，医院也向其明确告知患者进行气管切开可以使患者获益，但是家属坚决放弃治疗，导致王某某死亡。若不放弃，王某某的生命体征仍将延续。即使中金司法鉴定机构的鉴定报告称医院存在过错，但家属放弃治疗的行为，足以中断过错与王某某死亡之间的因果关系。二、一审判决未按侵权责任法规定的医疗损害赔偿案件规定举证责任进行判决，滥用自由裁量权，认定责任比例40%缺乏事实和法律依据。医疗损害赔偿纠纷的举证责任由被上诉人承担。本案中，被上诉人未举证证明两项漏诊的过错与患者死亡之间存在因果关系。一审判决在没有认定因果关系的情况下径行认定医院承担40%，没有依据。三、陕西中金司法鉴定中心出具的陕中金终字第4号中止鉴定告知书不具备法律效力，不应作为证据采纳。中金司法鉴定中心是第三次委托的鉴定机构，未经过摇号。中金司法鉴定中心在过错鉴定时，没有尸检的情况下作出了过错鉴定，而本次鉴定申请中同样存在过错鉴定，但却在没有尸检的情况下直接出具终止鉴定的文书。同样的鉴定机构，同样的事实，出现截然相反的矛盾结果，其结论显然不能作为定案依据。侵权责任法实施之后，人民法院审理医疗纠纷由于专业性的问题，主要依赖于鉴定结论。两份截然相反的鉴定结论均不应被采信。四、被上诉人一审举证的录音证据，内容极度不清楚，时间、地点、人物均不明确，无法确定真实性。同时，尸检告知书中的文字明确说明了相关权利义务，不能仅凭录音认定告知义务。一审判决认定医院未尽到说明义务没有事实依据。侵权责任法规定，医务人员在诊疗过程中，未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。本案中，一审判决认定医院未尽到充分尸检说明义务的依据是录音，而该录音无法证明医院未充分履行诊疗义务。上诉请求：1、撤销一审判决第一项、第二项；改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。王琦、肖明耀、肖娟娟共同辩称，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。1、本案中第一次司法鉴定已经查明上诉人在对患者诊疗过程中存在医疗过错，并由于上诉人工作人员采用欺骗诱导方式骗取死者家属放弃尸检，导致患者家属在蒙蔽的情况下将尸体火化，丧失了尸检的机会，也使本案无法最终查明死亡的原因。录音证据经过多次庭审是合法有效的，内容清晰，双方对话时间地点姓名都非常清晰。根据医疗事故处理条例第18条处理，患者死亡后死因不明或者存在异议应该进行尸检，拖延或者拒绝尸检，应承担不利的法律责任。作为死者家属来说，一般群众所具备的医学知识和法律知识不清楚具体医学法律规定，但是医疗机构是当然知情，医疗机构声称“例行公事，都是这样签的，你这样签就行了”，这样行为一方面导致司法鉴定无法最终查明因果关系和过错，另一方面也符合侵权责任法推定过错的条件，违反了行政法规，因此医院是应该承担全部责任。2、一审法院行使自由裁量权是恰当合法的，应予支持。因为上诉人阻碍当事人进行尸检，导致司法机构无法查明因果关系。在医疗机构无法提供证据证明自己无过错的情况下，人民法院根据患者年龄健康状况，作出了40%的过错分配，就是对上诉人上诉状所提到的第一条、第二条予以考量，因此人民法院依法行使裁量权是适当的。本院经审理查明，一审判决认定事实属实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”本案中，被上诉人亲属王某某因病在中医医院治疗，后死亡。王某某死亡后，其近亲属认为中医医院在对王某某的诊疗过程中存在过错，遂向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。在原一审诉讼中，被上诉人申请了医疗过错鉴定，经法院委托，陕西中金司法鉴定机构作出了鉴定意见，认定中医医院在对王某某的诊疗过程中存在过错，诊疗过程中对王某某存在漏诊。在本次一审中，被上诉人又申请对中医医院的诊疗过错与王某某死亡之间是否存在因果关系及原因力大小等进行鉴定。因王某某未进行尸检，最终死因无法判决，陕西中金司法鉴定中心终止了本次鉴定。可见，患者死后未进行尸检，死亡原因不明确是无法判断患者死亡与中医医院的诊疗行为有无因果关系主要原因。因此，本案的主要争议焦点是在未进行尸检的情况下的责任认定问题。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。该条第三款规定：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。由此可知尸检的主体应是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任。本案中，中医医院虽主张是王某某家属签署了不同意尸检通知书导致未能对王某某进行尸检，但是王某某家属主张医院在让其签字时未能明确解释、说明该书面通知的内容，只是催促其签字，并说其他人都是签不同意，并提供了录音为证。中医医院作为专业的机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，而死者近亲属正遭受不幸，往往是首次经历这类事件，对这类事情该如何处理并不清楚，故医院除了要求死者近亲属在相应的文书上签字之外，还应向死者近亲属明确解释、说明签字的意义，使死者近亲属对签字的意义有明确的了解。而被上诉人提供的录音证据显示，中医医院并未明确向王某某的家属解释、说明签不同意的意义，应当承担举证不能的法律后果。依据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，中医医院未尽到应尽的义务，对于未能通过尸检明确死因，中医医院存在过错。另一方面，被上诉人作为成年人，在对患者的死因存在异议的情况下，对医院要求签署的文件没有认真阅读，草率签字，又未积极推动尸检的进行即将遗体火化，亦存在一定过错。比较双方的过错大小，结合死者王某某自身的情况，本院认为中医医院应承担20%责任，一审判决认定中医医院承担40%责任过高。综上，一审判决应予变更。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：一、维持西安市莲湖区人民法院（2018）陕0104民初1588号民事判决第二项、第三项；二、变更西安市莲湖区人民法院（2018）陕0104民初1588号民事判决第一项为：本判决生效后三日内，陕西省中医医院赔偿王琦、肖明耀、肖娟娟患者王某某医疗费25372.57元、死亡赔偿金166595元、住院伙食补助费2500元、丧葬费33716.52元、护理费3000元，合计人民币231184.09元，按照20%责任比例计算为人民币46236.82元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4609元，鉴定费8500元，由王琦、肖明耀、肖娟娟承担10109元，由陕西省中医医院承担3000元。二审案件受理费2262元，陕西省中医医院已预交，由陕西省中医医院承担1131元，由王琦、肖明耀、肖娟娟承担1131元。双方于执行中一并结算。本判决为终审判决。  审 判 长  董    凡审 判 员  肖 晓 通审  判  员  辛   娟 二○一九年十月二十三日  书 记 员  杨 洁 珊 1