云南省曲靖市麒麟区人民院民 事 判 决 书(2019)云0302民初2179号原告：牟淑娴,女,汉族，1992年7月9日生沾益区人，住云南省曲靖市沾益区。委托诉讼代理人：钱朝红，云南乾周律师事务所律师。（特别授权）被告：曲靖市第一人民医院。统一社会信用代码：125303004317167805。法定代表人：唐锐，院长。地址：云南曲靖市麒麟区园林路1号。委托代理人：袁亚斌，该医院员工。（特别授权）原告牟淑娴诉被告曲靖市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月26日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告牟淑娴委托诉讼代理人钱朝红，被告曲靖市第一人民医院委托代理人袁亚斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出以下诉讼请求：一、由被告赔偿原告医疗费104839.07元、误工费44168.47元（251天×（5279元÷30元））、护理费16541.18元（94天×5279元/30元）、住院期间伙食补助费9400元（94天×100元）、营养费9400元（94天×100元）、伤残费（二级）1710396元（5279元×12个月×30年×0.9）、后期治疗费100万元、鉴定费2000元；被抚养人费用127725元（19560×13年÷2人）、精神抚慰金190044元（5279元×12个月×3年）、车费6000元，合计3220513.66元；二、本案诉讼费由被告承担。审理中，原告对上述诉讼请求做出了以下变更及放弃：医疗费变更为105120.94元；护理天数变更为97天，护理费变更为17069.09元；住院伙食补助费变更为97天共计9700元；营养费变更为97天共计9700元；因无法鉴定，放弃主张后期治疗费，精神抚慰金变更为1190044元。各项费用总和变更为3221923.5元。事实与理由：原告因停经23周余，阴道流液7小时，于2017年10月22日到被告妇科住院保胎治疗。2017年10月28日，治疗中出现高热，医生告知原告放弃保胎治疗，进行流产，2017年10月29日凌晨3时原告分娩了两胎儿。2017年10月29日10点左右，原告出现难喘气、血压下降，经治疗后于11：40分转入抢救。转入后诊断为：1、休克查因（失血性、感染性）；2、DSU？；3、血小板减少；4、革兰氏阴性菌菌血症；5、失血性贫血；6、胎膜早破；7、宫腔感染：8、晚期难免性流产；9、瘢痕子宫；10、高乳酸血症；11、代谢性酸中毒；12、低钙血症；13、余基础病待查。转入后给予下病危、呼吸循环监测、无创呼吸机辅助呼吸、抗感染、多次输血及血液制品、纠正休克等治疗，患者入ICU呈无尿状态，急性肾功能衰竭，医院行血液净化治疗，患者病情好转后于2017年11月8日转入妇科继续治疗。2018年1月6日原告转入昆明延安医院住院治疗，经治疗病情好转于2018年1月24日出院，出院诊断为：1、肾皮质坏死（梗死）、癜痕期；2、肾小管间质肾病；3、慢性肾衰竭失代偿期；4、肾性贫血；5、继发性甲状腺机能亢进；6、肾性高血压；7、左肾结石；8、轻度脂肪肝。该事故经曲靖市医学会评定，构成二级乙等医疗事故。原告认为，被告在为原告提供的诊疗服务中，存在对原告病情评估不足，终止妊娠时机掌握不当以及对产后失血量估计不足，处理欠佳的责任。被告医务人员的行为给原告及家人带来特别巨大的精神损害，不但失去了两个孩子，还造成原告终身不能受孕，更糟糕的是造成原告肾坏死需要换肾，后果特别严重。被告辩称，原告于2017年10月22日被收住我院妇科住院观察治疗，因患者双胎妊娠23周后阴道流血要求保胎治疗，后因胎死宫内并引发宫内感染而后引发肾功能损伤。但我院在诊疗活动中已充分履行了相应告知义务，且未违反卫生法律、法规及医疗诊疗规范，并利用我院现有医疗条件对患者进行了合理的治疗，不存在医疗过失行为。原告的损伤系其自身的双胎妊娠肾脏负担过重、出血、感染等多重因素所致，我院不应对原告肾功能损伤后果承担任何法律责任。目前，原告虽存在肾功能损伤，但出于稳定期，后期是否需要治疗、需要如何治疗应根据后期的具体情况而定。另，原告提交的医疗事故技术鉴定书，不具备证据的合法性、真实性、关联性，不能作为本案证据使用。该医疗事故鉴定书的检材确实是被告提交的复印件，该复印件和封存的病历内容一致，但是在做医疗事故鉴定的时候，医学会并没有按照规定在原、被告在场的情况下当面拆封封存病历，该鉴定意见书作出的程序不合法，且该鉴定书的依据也是被废止的。原告为证明其诉讼主张，向本院提交证据如下：1、原告身份证复印件一份，用于证明原告的诉讼主体资格。2、曲靖医学会医疗事故技术鉴定书及鉴定费发票各一份，用于证明被告的过错导致原告的双肾坏死，经评定为二级乙等医疗事故，原告开支鉴定费2000元。3、曲靖市第一人民医院疾病证明书、出院通知书、出院小结各一份；昆明市延安医院病情诊断证明书一份；云南省第一人民医院核医学科SPECT/CT检查报告单两份；昆明市延安医院住院发票两张（金额共计8652.71元）；曲靖市第一人民医院门诊发票两张（金额共计1387元）、住院费票据一张（金额56359.37元）。云南省第一人民医院门诊发票三张（金额共计945.96元）；曲靖市第一人民医院自带药品使用知情通知书（住院）七页及院外购药单据彩印件12张（金额共计77419元），用于证明原告在被告医院住院保胎，因被告医生的过错导致原告双肾坏死转院到昆明延安医院住院治疗，及开支相关医疗费及购买药品的费用。4、结婚证及户口簿复印件各一份、证明一份，用于证明原告的家庭关系及有一未成年女儿需要抚养。经质证，被告对证据1三性无异议；对证据2中的合法性、客观性均不予认可，认为鉴定意见书依据的鉴定检材（即病历资料）并不是医院封存的病历，而是被告提交的病历复印件，来源不合法。且该鉴定意见书并没有附相关鉴定人员资质证书。另鉴定结论依据的《医疗事故分级标准（试行）》已由国家卫生和计划生育管理委员会于2017年12月31日以2018年第一号令公告废止。对证据3中的曲靖市第一人民医院疾病证明书、出院通知书、出院小结、昆明市延安医院病情诊断证明书、云南省第一人民医院核医学科SPECT/CT检查报告单三性均无异议。对昆明市延安医院住院发票真实性、合法性无异议，但不认可关联性，是否是治疗原告因此次事故的伤情不得而知。对曲靖市第一人民医院的门诊发票无异议，对住院费票据真实性、合法性无异议，但认为其中有一部分费用属保胎费用，系治疗原发病产生的费用。对云南省第一人民医院门诊发票真实性、合法性无异议，但关联性不认可，没有证据佐证其是治疗肾功能相关病情开支的费用；对曲靖市第一人民医院自带药品使用知情通知书（住院）七页及院外购药单据彩印件12张（共计77419元）的真实性、合法性无异议，但具体金额以法庭核实的为准。对证据4的真实性无异议,但认为以原告现在的身体状况，其诉请的被抚养人生活费不应得到支持。本院认证，原告提交的证据1、3、4客观、真实，本院对真实性予以确认，具体医疗费数额以本院核实确定的为准；针对证据2中的医疗事故技术鉴定书，被告并未在法定期间内向卫生行政部门提出再次鉴定申请，在庭审中其亦认可鉴定书的检材系其医院提供的封存病历复印件，内容与封存病历一致，且国家卫生和计划生育管理委员会发布的公告2018年第1号仅表示不再将《医疗事故分级标准（试行）纳入规范性文件管理目录，并没有将该分级标准废止，在行业内，该标准仍然具有指导作用，故对被告关于医疗事故技术鉴定书的质证意见不予采纳。对证据2本院予以采信。针对辩解，被告向本院提交证据如下：1、机构代码证、营业执照许可证、法人身份证明各一份，用于证明被告的诉讼主体资格及依法取得了从业资格；2、医生、护士执业证书、资格证书、职称证书复印件各一份，用于证明本案涉及的医务人员均具有从业资格证；3、住院封存病历资料原件**，用于证明原告病情延误并非医院违反医疗原则导致，而是因为患者拒绝配合医院提供的符合诊疗规范的诊疗行为；4、封存病历封面及部分重点病历，用于证明曲靖市医学会鉴定程序违法，鉴定内容不具有客观真实性。经质证，原告对证据1无异议；认为证据2系复印件，请法庭予以核实；对证据3无异议，该病历系在原、被告双方在场的情况下封存，不需要再拆封质证；对证据4不予认可，认为此系部分病历，并不完整，被告挑选了对其有利的部分病历，针对其陈述的证明内容，其并没有在法定期间内申请中心鉴定。本院认证，被告提交的上述证据客观、真实，本院对其真实性均予以确认。根据庭审、举证、质证、本院认证及双方当事人自认，本院确认如下法律事实：原告牟淑娴（患方）因“停经23周余，阴道流液7小时”于2017年10月22日10时56分由被告曲靖市第一人民医院收住入院，初步诊断为：1、阴道流液原因待查：胎膜早破可能；2、G4P2孕23周＋，双胎妊娠；3、瘢痕子宫。入院后被告对其进行相关检查，原告及家属要求保胎，被告告知患者保胎治疗过程中可能出现阴道流血、流液增多，腹痛、发热，宫腔感染、保胎失败，随时流产、胎死宫中可能。患方签署明白病情、治疗方案及风险，要求保胎。后被告要求原告卧床休息，并给予其预防感染、对症等保胎治疗。10月26日，原告超声检查显示：A胎羊水最大深度约45mm，B胎羊水最大深度28mm。10月27日，原告出现发热症状，体温38.7。C。医院告知原告，其有胎膜早破、宫腔感染症状，随时可能胎死宫内，难免流产，母体感染加重。原告签署明白病情，要求继续保胎治疗。后被告对原告给予抗感染，对症支持治疗。10月28日，患者再次发热，体温40.3。C，且阵发性寒战，被告再次告知原告相关风险，并建议其放弃保胎治疗，原告遂同意放弃保胎治疗。10月29日凌晨3时许，原告先后娩出两死胎，胎儿娩出后，胎盘20分钟未娩除，被告医务人员遂徒手剥离胎盘，胎盘不完整。后行刮宫术，术中阴道流血多，术后对原告给予抗感染、缩宫等治疗。术后复查，原告血常规提示血小板减少。被告安排相关科室对原告会诊后建议抗感染、血小板输注等治疗。10月29日10时左右，原告突然出现难喘气、血压较前下降症状，被告给予升压、扩容、抗休克等治疗，后原告于11时40分转入ICU抢救，转入后诊断：1、休克查因（失血性、感染性）；2、DIC？；3、血小板减少；4、革兰氏阴性菌菌血症；5、失血性贫血；6、胎膜早破；7、宫腔感染；8、晚期难免性流产；9、瘢痕子宫；10、高乳酸血症；11、代谢性酸中毒；12、低钙血症；13、余基础病待查。原告进入ICU呈无尿状态，急性肾功能衰竭，被告给予重症血液净化治疗，原告病情好转后于11月8日转入妇科，被告继续给予抗感染治疗，监测肾功能，肾内科血透，营养支持，监测生命征，对症支持等治疗。2017年12月14日，原告在家属的陪同下到云南省第一人民医院就诊，并进行了相关检查。2018年1月6日，患者转院至昆明延安医院继续治疗，入院诊断为：肾衰竭查因（慢性可能，急性待查）。经相关治疗病情好转，于2018年1月24日出院，出院诊断为：1、肾皮质坏死（梗死）、癜痕期；2、肾小管间质肾病；3、慢性肾衰竭失代偿期；4、肾性贫血；5、继发性甲状腺机能亢进；6、肾性高血压；7、左肾结石；8、轻度脂肪肝。原告入住曲靖市第一人民医院期间自行支付医疗费57746.3元，外购药品开支17127元。入住昆明市延安医院自行支付医疗费8652.71元。到云南省第一人民医院检查开支医疗费945.96元。原告先后共计住院97天，开支医疗费共计84471.97元。2018年3月8日，曲靖市医学会接受麒麟区卫生和计划生育局委托，对原、被告医疗争议进行医疗事故技术鉴定，后于2018年6月29日出具曲医会医鉴字[2018]18号医疗事故技术鉴定书，认为被告在为患者提供的诊疗服务中，存在对患者病情评估不足，终止妊娠时机掌握不当以及对产后失血量估计不足，处理欠佳的过失；患者胎膜早破、宫腔感染、死产、菌血症、休克、DIC、肾衰竭等相关疾病为自身疾病，患者病情与自身疾病及其进展变化有直接因果关系，医方过失与患者病情进展变化存在一定因果关系，鉴定结论为本案属于二级乙等医疗事故，医方负次要责任。因本次鉴定原告支付鉴定费2000元。另查明，原告与其丈夫刘正焦育有一女刘汶菲，生于2015年10月5日。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对本案纠纷，曲靖市医学会已于2018年6月29日出具曲医会医鉴字[2018]18号医疗事故技术鉴定书，鉴定程序合法，鉴定依据有效，被告虽然对鉴定意见提出异议，但未能提交有效证据反驳，故该鉴定书应当作为本案认定事实的重要依据。根据上述鉴定书评定，本次医疗事故属二级乙等，医方负次要责任，再综合考虑原告自身病理基础与被告诊疗不当过错对原告损害后果的作用大小，本院依法确定由被告对原告的损失承担40%的赔偿责任，原告自行承担60%。原告在昆明市延安医院、云南省第一人民医院自付医疗费系在被告出现诊疗不当，原告病情恶化后产生的费用，属于原告的合理损失，本院予以确认。被告辩解原告在被告处产生的医疗费应当扣除治疗原告原发疾病所产生的费用，但其未能提供相应证据证明，故对该辩解意见，本院不予采纳，针对原告在被告处支付的医疗费本院依法确认作为原告的损失。但原告主张的所有医疗费经本院核实依法确认为84471.97元。按照卫生部关于医疗事故分级标准规定，二级乙等医疗事故对应的伤残等级为三级伤残，鉴于原告损伤达到的伤残等级及损伤情况，原告主张的误工费、陪护费本院予以支持。原告因伤致残持续误工，误工天数可自医疗事故发生之日计算至医疗事故技术鉴定书出具之日，故原告关于主张误工天数为251天、护理天数97天的主张，符合法律规定，本院予以支持的，但原告主张按175.97元/天计算误工费、护理费的诉请无法律依据，误工费、护理费标准本院依法按照2018年度云南省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资160.2元/天计算。综合考虑原告的损害情形，其住院期间确实需要加强营养，但主张的营养费标准过高，营养费本院依法支持按50元/天计算住院天数97天。原告主张按照63348元/年标准计算残疾生活补助费的诉请无法律依据，残疾生活补助费本院依法支持按2018年度云南省城镇居民人均消费性支出标准21626元/年计算。卫生部医疗事故分级标准对二级乙等医疗事故损害情形概述为：“存在器官缺失，严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或者生活大部分不能自理。”，此次医疗事故确实造成了原告劳动能力丧失，故原告主张按2017年度城镇居民人均消费支出即19560元/年标准计算被抚养人生活费的诉请，于法有据，本院予以支持。原告主张按63348元/年计算精神抚慰金的标准无法律依据，精神抚慰金本院依据本案病例构成的医疗事故等级及对应伤残等级确定计算年限为30年，按照云南省2018年度城镇居民人均消费支出21626元/年标准计算。结合本案实际，原告主张的交通费酌情支持2000元。原告主张的其他符合法律规定的诉求，本院予以支持。根据原告的诉请及《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故护理条例》的相关规定，原告的损失范围及数额分别为：1、医疗费84471.97元；2、误工费40210.2元（251天×160.2元/天）；3、护理费15539.4元（97天×160.2元/天）；4、住院伙食补助费9700元（100元/天×97天）；5、营养费4850元（50元/天×97天）；6、残疾生活补助费519024元（21626元/年×30年×0.8）；7、鉴定费2000元；8、被抚养费生活费127140元（19560元/年×13年÷2人）；9、精神抚慰金64878元（21626元/年×3年）；10、交通费2000元。以上共计869813.57元。按照前述本院划分的赔偿比例，被告应当赔偿原告的各项损失为347925元（869813.57元×0.4）。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《医疗事故护理条例》第四十九条、第五十条之规定，判决如下：一、由被告曲靖市第一人民医院于判决生效后十五日内一次性赔偿原告牟淑娴医疗费、残疾生活补助费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计347925元。二、驳回原告牟淑娴的其余诉讼请求。案件受理费100元（原告已预交），由被告曲靖市第一人民医院承担60元，由原告牟淑娴承担40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期间为两年。审 判 长  刘春宏人民陪审员  朱国安人民陪审员  董菊芳二〇一九年十月三十一日书 记 员  王珊婷