四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终7744号 上诉人（一审原告）：胡荣健，男，1962年7月27日出生，汉族，住四川省成都市青白江区。 上诉人（一审原告）：胡云志，男，1970年3月15日出生，汉族，住四川省成都市青白江区。 二上诉人委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 二上诉人委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：中国人民解放军西部战区总医院，住所地：四川省成都市金牛区蓉都大道**。 法定代表人：代方国，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。 一审原告：彭贤碧，女，1953年12月10日出生，汉族，住四川省成都市温江区。 一审原告：胡云菊，女，1964年1月17日出生，汉族，住四川省成都市青白江区。 一审原告：胡云康，男，1966年7月14日出生，汉族，住四川省成都市青白江区。 上诉人胡荣健、上诉人胡云志因与被上诉人中国人民解放军西部战区总医院（以下简称军区医院）、一审原告彭贤碧、一审原告胡云菊、一审原告胡云康医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2017）川0106民初8345号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人胡荣健、上诉人胡云志上诉请求：撤销一审判决，改判支持胡荣健、胡云志的一审诉讼请求。事实和理由：一审法院对军区医院隐匿了能够反映患者病情恶化前后基本情况的护理记录和医嘱执行单的事实未予认定，是认定事实错误；军区医院在一审中提交的封存病历以外的病历资料的真实性无法确认，一审法院不同意患者家属调取电子病历资料及保存电子病历的后台数据的申请，认定军区医院提交病历具有真实性错误；一审判决未对军区医院隐匿了关于给患者进行“左手桡动脉穿刺置管”等特殊治疗的知情同意书及相关记录的事实进行认定，是事实认定不清；一审法院未对其它能够证明军区医院提供的病历不具有真实性、完整性的事实进行认定；军区医院提供的病历资料不真实、不完整，不能作为鉴定材料，一审判决采信成都联合司法鉴定中心作出的鉴定意见错误；军区医院违反护理规范，没有及时对患者进行吸痰处理，导致患者因痰液窒息，动脉穿刺不当，导致患者血栓形成，2017年7月23日为患者使用34mg重酒石酸去甲肾上腺素，导致患者身体状况急剧恶化并最终死亡，军区医院存在过错，依法应当承担赔偿责任。 军区医院答辩称，患者住院的时间是2017年7月12日至2017年8月8日，封存病历的时间是2017年7月24日，因此封存病历中并无2017年7月24日的护理记录；一审法院移送的病历资料是完整的，军区医院的诊疗行为没有过错，与患方主张的损害后果之间不存在因果关系；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志向一审法院起诉请求：请求判令军区医院支付彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，共198887.5元；请求判令军区医院承担手术后的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费等7140元（不包括医药费）；请求判令军区医院承担本案的诉讼费和鉴定费。一审庭审中，彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志申请将死亡赔偿金变更为153635元、丧葬费变更为29335.5元，并增加鉴定费11600元，主张的赔偿总额变更为231710.5元。 一审法院认定事实：2017年7月12日，胡显江因“便秘3年，加重3月”前往军区医院进行治疗，入院诊断为：结肠肿物、胃大部切除术后、肛瘘术后、痛风。军区医院于2017年7月21日在全麻下对胡显江行“乙状结肠癌根治术”，2017年7月23日，胡显江出现心率骤降、呼之不应……等状况，军区医院予以抢救。 2017年7月24日，彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志在军区医院封存当日前相应病历材料，封存的病历中没有包含当日的危重患者护理记录病历材料4页。 胡显江于2017年8月8日死亡，殁年79周岁。最后诊断为：1.多器官功能衰竭；2.缺血、缺氧性脑病；3.心肺复苏术后；4.乙状结肠癌；5.肾功能不全；6.高尿酸血症；7.慢支炎、肺气肿；8.双肾囊肿；9.高脂血症；10.胃大部切除术后；11.肛瘘术后；12.痛风；13.××；14.完全性右束支传导阻滞。居民死亡医学证明（推断）书中记载死亡原因为“1.多器官功能衰竭；2.结肠癌”。 2018年3月9日，一审法院委托成都联合司法鉴定中心对军区医院在对胡显江进行治疗的过程中否存在过错、过错行为与损害后果是否具备因果关系以及参与度进行鉴定。成都联合司法鉴定中心于2018年12月10日出具《司法鉴定意见书》，该意见书的鉴定分析未将胡显江“2017年7月24日危重患者护理记录病历材料4页”列入检材范围进行分析，鉴定意见为：根据目前送检资料，军区医院在接诊胡显江进行治疗的过程中，其诊疗行为无过错；胡显江在接受医疗过程中突发心率、血压下降病情加重死亡与医方的诊疗行为无因果关系。鉴于封存病历有缺失，存在争议，其过错与损害后果存在因果关系、过错参与度评定不能确定，建议由法庭庭审裁定。彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志向成都联合司法鉴定中心支付鉴定费10000元。 一审另查明，“中国人民解放军成都军区总医院”于2018年11月5日更名为“中国人民解放军西部战区总医院”。 一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条关于“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提起医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”和第十五条第二款关于“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”之规定，结合成都联合司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中鉴定意见为：根据目前送检资料，军区医院在接诊胡显江进行治疗的过程中，其诊疗行为无过错；胡显江在接受医疗过程中突发心率、血压下降病情加重死亡与医方的诊疗行为无因果关系，一审法院确定军区医院及其医务人员对胡显江的诊疗行为没有过错，胡显江的死亡后果与军区医院的诊疗行为无因果关系。对于彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志主张于2017年7月24日前往军区医院对病历进行封存时，军区医院没有封存全部病历，封存病历中缺乏2017年7月24日当日的危重患者护理记录等辩论意见，一审法院认为，胡显江于2017年7月12日前往军区医院进行治疗，彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志于2017年7月24日前往军区医院封存在此日前的病历材料，之后，军区医院继续对胡显江进行治疗和抢救，直至胡显江于2017年8月8日死亡。当彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志在军区医院对病历材料进行封存时，胡显江尚未死亡，军区医院对其的治疗尚处于持续阶段，病历材料也在持续产生，军区医院对其向一审法院提交的病历相比封存病历增加的部分进行了合理解释，一审法院予以采信。对于彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志所提军区医院存在篡改、伪造、销毁、隐匿、更换病历的起诉意见，因彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志未能举出证据予以证实，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，一审法院对彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志的该项意见不予采信。对于彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志所提军区医院拒绝为其复印全套病历，应当直接推定军区医院存在过错的意见，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款关于“患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”之规定，本案中军区医院在一审法院指定期限内向本院提交了胡显江的全套病历材料，彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志的主张于法无据，不能成立，一审法院不予支持。对于彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志主张向成都联合司法鉴定中心支付的鉴定费10000元，鉴定结论确定军区医院及其医务人员对胡显江的诊疗行为没有过错，胡显江的死亡后果与军区医院的诊疗行为无因果关系，一审法院确定该鉴定费由彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志自行承担。 综上，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第六条第二款、第十五条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志的诉讼请求。案件受理费1430元，因适用简易程序减半收取715元，由彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志负担。 二审审理中，胡荣健、胡云志向本院申请调取保存在军区医院处与胡显江死亡有关的存储案涉电子病历的硬盘及电子病历后台数据，拟证明军区医院存在篡改、伪造病历的事实。本院经审查认为，军区医院在本案中否认建立和使用了电子病历，因胡荣健、胡云志不能提供证据证明其要求调取的存储硬盘和后台数据客观存在，故对其前述调查取证申请，本院不予准许。 军区医院在二审限令的举证期内未向本院提交证据。 二审经审理查明的事实与一审一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。 本院认为，归纳双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：军区医院向一审法院提交的胡显江病历资料是否真实、完整？军区医院对胡荣健、胡云志在一审中主张的损害后果应否承担赔偿责任？针对前述争议焦点，本院评述如下： 国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》第二十六条规定：“封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。”胡荣健、胡云志要求军区医院封存病历的时间为2017年7月24日，当时军区医院针对胡显江的诊疗尚在进行中，危重患者护理记录单尚未完成；胡荣健、胡云志关于封存病历中无2017年7月24日之前的护理记录，故军区医院隐匿病历的上诉理由，不能成立。 原卫生部《病历书写基本规范》第二十八条规定：“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。”依据前述规定，长期医嘱单和临时医嘱单均包含医嘱的执行时间和执行护士签名等内容，军区医院向一审法院提交病历资料中的长期医嘱单和临时医嘱单中，也载有执行护士和执行医嘱的时间。故胡荣健、胡云志关于军区医院隐匿医嘱执行单的上诉理由，亦不能成立。 军区医院提交的麻醉同意书载明，军区医院于2017年7月21日对胡显江的家属告知了手术过程中根据麻醉操作常规对胡显江实施麻醉时可能出现的医疗意外和并发症，彭贤碧、胡荣健在麻醉同意书上签字确认。胡荣健、胡云志关于军区医院对胡显江实施的“左手桡动脉穿刺置管”没有知情同意书的上诉意见，没有事实依据。 一审法院于2017年11月24日组织双方当事人对送交鉴定机构鉴定的病历资料质证时，彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志均确认将一审法院2017年10月24日再次封存的病历、费用清单、军区医院提交的胡显江2017年7月12日至2017年8月8日病历资料送交鉴定机构鉴定，且一审法院2017年10月24日再次封存的病历与军区医院提交的胡显江2017年7月12日至2017年8月8日病历资料不一致时，以一审法院2017年10月24日再次封存的病历为准。因彭贤碧、胡荣健、胡云菊、胡云康、胡云志确认了送交鉴定机构的鉴定材料，故对胡荣健、胡云志在二审中关于一审法院送检病历资料不真实故鉴定机构作出的鉴定意见书不应采信的上诉意见，本院不予采纳。 综上，胡荣健、胡云志关于军区医院隐匿、伪造病历资料的上诉理由均不能成立，胡荣健、胡云志也不能提供证据证明军区医院对胡显江的诊疗行为存在过错，故对其上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，参照国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》第二十六条，原卫生部《病历书写基本规范》第二十八条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费，按照一审判决确认的方式负担；二审案件受理费1430元，由胡荣健、胡云志负担。 本判决为终审判决。 审判长 臧 永 审判员 唐 健 审判员 徐苑效 二〇一九年十月十日 书记员 杨 琴