北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初20166号原告：帅涛，男，1979年7月6日出生，汉族，中国科学院上海天文台职工，住上海市徐汇区。原告：周眉，女，1980年9月17日出生，汉族，宜家家居有限公司职工，住上海市徐汇区。上述二原告共同委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街**。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告帅涛、周眉诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告帅涛及原告帅涛、周眉之共同委托诉讼代理人范贞，被告北大医院之委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。帅涛、周眉向本院提出诉讼请求：1．判令北大医院赔偿医疗费13661．24元、死亡赔偿金679900元（67990元×20年×50%）、丧葬费25399．75元（按北京市上一年度2017年度社平工资101599元，计算6个月）、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费50元（住院1天，每天100元标准，按50%计算）、交通费500元、护理费400元，以上合计769910．99元；2．北大医院承担本案诉讼费及鉴定费。事实和理由：帅涛、周眉系患儿帅某某之父母。患儿帅某某，3岁，于2017年4月10日在上海新华医院行后正中开颅肿瘤切除术，术后气管切开，病理室管膜瘤。头部影像显示，脑干及第四脑室肿瘤残留，左侧面部运动稍差，左侧听力不佳，有声音嘶哑及饮水呛咳。7月26日在北大医院处检查气管镜显示，左声带固定于旁正中位。因“第四脑室室管膜瘤术后4月”，帅某某于2017年8月3日在北大医院处住院，于8月14日在全麻下行后中正开颅后颅窝残留肿瘤切除术。因北大医院围手术期处理不当，导致患儿帅某某于8月15日死亡。帅涛、周眉认为，北大医院围手术期处理不当，导致患者死亡，北大医院应当承担赔偿责任。北大医院辩称，帅涛、周眉诉称与事实不符。患儿帅某某，男，2013年12月8日出生。2017年8月3日患儿因“第四脑室室管膜瘤术后4月”来我院就诊。在此之前，患儿于2017年4月3日和4月10日在当地医院行后中正开颅肿瘤部分切除术等手术。术后，患儿间断复查，发现肿瘤生长，包绕延髓，再不手术将失去生命，故强烈要求手术治疗。入院查体患儿左侧面部运动稍差，左侧听力不佳，后组神经症状明显，气管切开瘢痕，留置鼻饲管。向患儿家长交待病情，手术风险极高，术后后遗症可能严重，家长表示理解。入院后，我院积极给予各种对症支持治疗，同时完善其他相关检查。经术前讨论，向患方告知手术相关风险并征得患方理解签字同意后，于8月14日在全麻下行后正中开颅后颅窝延髓残留肿瘤切除术，手术按常规进行，过程顺利。术后患儿因心率增快、血压增高，病情危重转入PICU监护及治疗。8月15日0时5分，患儿出现可疑惊厥发作，血压及血氧饱和度下降，我院立即给予各种措施抢救，但终因患儿病情危重抢救无效于1时10分宣布临床死亡。我院认为，我院的诊疗行为符合医学诊疗常规，患儿第四脑室有肿瘤残留且临床症状明显，具备手术指征，术中我院按常规操作，术后也积极给予各种对症支持治疗，医疗行为不存在过错。患儿死亡完全是其自身原发颅窝脑干部位肿瘤残留及脑干病变相关儿茶酚胺释放的自然演变和转归，因病情变化急骤且凶险，虽经积极救治，亦无好转迹象。与我院的诊疗行为没有因果关系，不存在过失，因此我院不构成侵权，不应承担侵权责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：帅涛、周眉系患儿帅某某之父母。患儿帅某某，男，2013年12月8日出生。帅某某于2017年8月3日主因“第四脑室室管膜瘤术后4个月”入北大医院诊治。在此之前，其于5月前在当地医院诊断：第四脑室室管膜瘤，行右侧脑室Ommaya囊植入，后于2017年4月10日行肿瘤大部分切除术，术后病理诊断“室管膜瘤（WHOⅡ级，局灶Ⅲ级）”，恢复尚可，现左侧面部运动稍差，左侧听力不佳，为再次手术治疗入住北大医院。2017年8月14日，北大医院为帅某某在全麻下“行正中开颅后颅窝残留肿瘤切除术”。2017年8月15日，帅某某死亡。帅涛、周眉认为北大医院存在医疗过错，双方为此发生纠纷，并诉至本院。本案诉讼中，帅涛、周眉申请进行司法鉴定，经双方协商确定，由北京中衡司法鉴定所对北大医院在为患者帅某某诊疗期间是否存在过错，该过错与患者帅某某死亡的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所于2018年11月21日受理后，在该中心召开由医患双方代表及多名临床医学专家参加的听证会。医患双方均充分阐述了自己的观点。患方认为：北大医院对帅某某诊疗过错有：忽视左声带功能受限，手术后没有及时气管插管或者气管切开，导致严重酸中毒和肺部感染加重；对于重症患者，力月西和芬太尼联合使用，导致低血压；没有及时预防应激性溃疡，导致胃出血；对于被鉴定人的死亡医方负有主要责任。北大医院认为：我院对于帅某某后颅窝室管膜瘤诊断明确，具有手术指征，无手术禁忌症，术前充分告知患方相关病情及风险，尽到了医疗告知义务；患者存在气道狭窄，后我院积极予以气囊给氧、左气管插管等对症支持治疗；患者的死亡完全是由于其自身原发的严重的后颅窝室管膜瘤的自然演变，与我院的诊疗行为不存在任何因果关系。2019年2月20日，北京中衡司法鉴定所作出司法鉴定意见书，该意见书中相关分析说明如下：根据案件相关材料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于北大医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人帅某某，男，时年4岁，于2017年8月3日主因：第四脑室室管膜瘤术后4个月入医方诊治，缘于5月前在当地医院诊断：第四脑室室管膜瘤，行右侧脑室Ommaya囊植入，后于2017年4月10日行肿瘤大部分切除术，术后病理诊断“室管膜瘤（WHOⅡ级，局灶Ⅲ级）”，恢复尚可，现左侧面部运动稍差，左侧听力不佳，为再手术治疗入住医方，完成术前各项检查；向被鉴定人家属告知手术风险，家属理解同意手术并签字；入院后因上呼吸道感染好转后于2017年8月14日在全麻下“行正中开颅后颅窝残留肿瘤切除术”，术中见：延髓腹侧被肿瘤包绕，延髓背侧亦可见肿瘤，探查导水管及第三脑室未见肿瘤，肿瘤供血丰富，包绕基底动脉及后组颅神经，在保护血管的同时近全切除肿瘤，右侧侧隐窝处少量肿瘤残余，标本送病理，术中过程顺利，出血约100ml，输同型红细胞150ml，术后回PICU监护治疗，上述诊疗过程符合诊疗常规。2、根据麻醉记录显示：于术后5分钟即给予拔出气管插管，拔管后被鉴定人血压明显下降（90/44mmHg）心率178次/分，即返回ICU；14：40入室后被鉴定人心率175次/分，BP147/105mmHg，意识躁动，吸气时三凹征明显，吸气性喉鸣，医方仅考虑系手术脑干刺激症状给予倍他洛克、布地奈德雾化等对症处理，没有根据被鉴定人术前存在呼吸道狭窄，拔管后病情明显异常的临床表现而考虑呼吸道梗阻，给予及时气管插管维持呼吸，至15:56仍未给予气管插管，造成被鉴定人缺氧严重，救治困难，于10个小时后被鉴定人救治无效死亡，医方存在过错。（二）关于北大医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因第四脑室室管膜瘤（WHOⅡ级，局灶Ⅲ级），在当地医院手术切除部分肿瘤残余，入医方再次手术治疗。完成术前各项检查，向被鉴定人家属告知手术风险，家属理解同意手术并签字；入院后第11天在全麻下“行正中开颅后颅窝残留肿瘤切除术”，手术过程顺利，医方上述诊疗过程无过错。术前麻醉科对被鉴定人会诊时考虑被鉴定人存在呼吸道狭窄；术后即刻拔出气管插管，拔管后被鉴定人血压下降、心率增快，后血压明显升高、呼吸困难，医方没有及时诊断呼吸道梗阻、尽快给予有效通气存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人所患疾病手术难度大，术后易发生生命中枢的严重反应，自身存在一定不利因素。鉴定意见：北大医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。帅涛、周眉因此次鉴定支付鉴定费15000元。针对司法鉴定意见，帅涛、周眉认为：鉴定过程中患方提出北大医院存在三点医疗过错，司法鉴定意见部分采纳了帅涛、周眉的主张。尽管我们不认同鉴定单位的全部鉴定意见，但现在为了尽快结案，不再对未被采纳的意见坚持主张。针对司法鉴定意见，北大医院认为：完全不同意中衡司法鉴定意见书。患儿本身的手术风险高，北大医院手术很小心，术后患者恢复清醒。鉴定意见认为呼吸道梗阻是没有依据的，手术做下来并不是没风险，手术位置是在脑干，脑干病情变化还会有，对此医方也及时收入监护室观察，并进行对症处理，当患儿出现呼吸困难医方也进行了呼吸插管，不是说手术后就直接插管，在没有出现呼吸困难，没有指征的情况下就进行插管是不符合规定的。鉴定意见认为医方没有及时插管，拿事后的结果倒推医方的责任是完全错误的。关于因果关系，鉴定意见认定为同等因果关系，北大医院不认可。患儿肿瘤残留是在脑干，在上海手术后继续增长，除了死亡没有第二选择，手术风险很大，也就是我们所说的九死一生。医方为了给患者增加最后一线希望，进行了手术，手术前也与家属沟通的非常清楚，因患儿自身病情严重，不存在因插管晚了而缺氧导致死亡，鉴定机构认定医方承担同等责任，责任比例过高，希望法院根据本案所涉及的事实考虑责任比例，作出公正判决。关于帅涛、周眉的各项赔偿请求：医疗费：帅涛、周眉提供的医疗费结算清单显示，帅某某在北大医院住院期间支付医疗费共计51669．96元，经上海市医保部门报销24347．47元后，自负27322．48元。本案中，帅涛、周眉按50%责任比例主张医疗费13661．24元。住院伙食补助费：帅涛、周眉提供住院病历载明，帅某某在北大医院于2017年8月3日至2017年8月15日住院12天，帅涛、周眉主张北大医院赔偿住院伙食补助费100元（1天）的50%即50元。关于死亡赔偿金和丧葬费：帅涛、周眉提供的户口簿载明，帅涛、周眉户籍性质系非农业家庭户。帅涛、周眉要求按北京市城镇标准赔偿死亡赔偿金。计算公式为：67990元×20年×50%=679900元。帅涛、周眉要求按北京市上一年度社平工资标准赔偿丧葬费。计算公式为：101599元÷12个月×6个月×50%=25399．75元。关于护理费：帅某某在北大医院住院治疗，本案中主张护理费共计400元。北大医院认为帅涛、周眉主张金额过高。关于交通费：帅涛、周眉主张交通费500元，未提供交通费票据。北大医院认为帅涛、周眉主张金额过高，请求法院酌减。本院认为：我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理过程中，帅涛、周眉就北大医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例申请司法鉴定。本院依法委托北京中衡司法鉴定所作为鉴定单位，对北大医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，双方当事人虽对鉴定意见提出异议，但双方均不能提供有效的反驳证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为：北大医院术前麻醉科对被鉴定人会诊时考虑被鉴定人存在呼吸道狭窄，术后即刻拔出气管插管，拔管后被鉴定人血压下降、心率增快，后血压明显升高、呼吸困难，北大医院没有及时诊断呼吸道梗阻，尽快给予有效通气存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。同时司法鉴定意见也指出，被鉴定人所患疾病手术难度大，术后易发生生命中枢的严重反应，自身存在一定不利因素。据此认为，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。根据北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见，本院确定北大医院医疗过错责任比例为50%，北大医院应当根据该责任比例赔偿帅涛、周眉的各项合理损失。帅涛、周眉主张赔偿医疗费，为此提供了帅某某在北大医院的住院病历和医疗费结算清单，证明经医保报销后实际自负医疗费27322．49元的事实，本院对该事实予以确认。按照本院确定的责任比例，北大医院应赔偿帅涛、周眉医疗费13661．24元。帅涛、周眉要求按责任比例赔偿住院伙食补助费50元（1天），本院不持异议。经鉴定，帅某某之死亡与北大医院医疗行为存在一定的因果关系，北大医院依法应赔偿帅涛、周眉相应的死亡赔偿金和丧葬费。帅涛、周眉主张数额合理，本院予以支持。关于护理费，帅涛、周眉要求赔偿帅某某在北大医院住院期间的护理费400元，按照住院天数和医院护工标准并结合责任比例，帅涛、周眉该项主张并无不当，本院予以支持。关于交通费，帅涛、周眉为其子医疗及处理后事必然造成交通费损失，本院酌定该损失为400元。北大医院的答辩意见，缺乏依据，本院不予采纳。对于帅涛、周眉各项诉讼请求超出本院认定部分，本院不予支持。本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定北大医院存在一定过错，为同等因果关系，故鉴定费应由双方当事人各负担50%为宜。考虑到患者帅某某死亡与北大医院医疗行为存在一定的因果关系，由此而给患者家属造成了一定的精神痛苦，北大医院应赔偿帅涛、周眉一定的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为50000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学第一医院赔偿原告帅涛、周眉医疗费13661．24元、住院伙食补助费50元、交通费400元、护理费400元、死亡赔偿金679900元、丧葬费25399．75元、精神损害抚慰金50000元，合计769810．99元。二、驳回原告帅涛、周眉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11499元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告帅涛、周眉负担7500元（已交纳），被告北京大学第一医院负担7500元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  姜 涛人民陪审员  司永成人民陪审员  凌风娟二〇一九年十月二十三日书 记 员  陈 楠