文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2018）渝0103民初26871号原告：淳宗福，男，汉族，1972年6月27日出生，住重庆市万盛区。原告：淳梦川，女，汉族，1998年5月24日出生，住重庆市万盛区。原告：张登槐，男，汉族，1948年12月1日出生，住重庆市万盛区。原告：王远槐，女，汉族，1951年11月28日出生，住重庆市万盛区。四原告共同委托诉讼代理人：谢浩，重庆恒泽律师事务所律师。被告：重庆市万盛经济技术开发区人民医院，住所地重庆市万盛经济技术开发区万东北路**，统一社会信用代码125001104504684793。法定代表人：陈忠，院长。委托诉讼代理人：金庆芬，该医院员工。委托诉讼代理人：谢利海，该医院员工。被告：重庆医科大学附属第一医院，，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路**统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：许平，院长。委托诉讼代理人：汪家兵，该医院员工。委托诉讼代理人：张苜，该医院员工。原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐与被告重庆市万盛经济技术开发区人民医院（以下简称万盛医院）、重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月24日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告淳宗福、淳梦川、张登槐及四原告共同委托诉讼代理人谢浩，被告万盛医院的委托诉讼代理人张渝、谢利海，重医附一院的委托诉讼代理人汪家兵、张苜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐向本院提出诉讼请求：1、因患者张朝先死亡产生的医疗费258709.7元、住院伙食补助费950元（19天×50元/天）、死亡赔偿金643860元（32193元/年×20年）、被扶养人生活费204831元（张朝先父亲：22759元/年×12年÷3=91036元,张朝先母亲：22759元/年×15年÷3=113795元）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费36636元（73272元/年÷2）、护理费1900元（19天×100元/天）、误工费1900元（19天×100元/天）、亲属办理丧葬事宜误工费10000元、交通费5000元、鉴定费46550，以上合计1260336.7,由被告万盛医院赔偿90%即1134303.03元；2、判决被告重医附一院对被告万盛医院的上述赔偿费用承担连带责任；3、判决被告万盛医院、重医附一院承担本案诉讼费。事实和理由：2017年8月11日，张朝先因“右上腹疼痛不适2月，再发1天”到万盛医院住院治疗，诊断为胆囊结石伴胆囊炎。万盛医院于2017年8月14日在全麻下为张朝先行腹腔镜胆囊切除术。2017年8月15日22时15分左右张朝先在侧身吐痰时跌坐在床旁，并出现呼吸困难、氧饱和度下降，考虑肺栓塞；23时25分出现呼吸停止、心率逐渐下降；经心肺复苏抢救后，于2017年8月17日22时10分转重医附一院抢救治疗。2017年8月18日0时17分，张朝先以“腹腔镜胆囊切除术后3天，心肺复苏术后1+天”入住重医附一院，入院诊断为心肺复苏术后综合症、休克原因待查、多器官功能障碍综合症、肺栓塞？代谢性酸中毒、肺部感染等。2017年8月30日16时10分，张朝先出现心率、血压下降，大动脉搏动未扪及，立即心肺复苏及静推肾上腺素，抢救约30分钟后自主心率未恢复，于16时40分被宣布临床死亡。2017年8月31日，张朝先丈夫淳宗福及万盛医院、重医附一院共同委托重庆市科证司法鉴定所进行死亡原因鉴定。2017年9月1日，重庆科证司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定被鉴定人张朝先符合腹腔镜胆囊切除术后，胆囊床术区创面出血致失血性休克死亡。淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐分别系死者张朝先的配偶、子女、父亲、母亲，系张朝先的第一顺位继承人。2018年7月25日，经淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐申请，重庆市法庭科学司法鉴定对万盛医院、重医附一院的诊疗行为“是否存在过错，若存在过错，与张朝先的死亡是否存在因果关系及过错参与度”进行鉴定，并作出如下鉴定意见：万盛医院在张朝先的医疗处置过程中存在过错，该过错对张朝先的损害后果起主要作用；重医附一院在张朝先的医疗处置过错中无明显过错。万盛医院以重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定人曾繁荣系重医附一院的执业医师应回避未回避，鉴定程序违法等为由申请重新鉴定。经重庆市法医学会司法鉴定所进行重新鉴定，鉴定结论：万盛医院对张朝先的医疗行为中存在过错；其过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者死亡。重医附一院对张朝先的医疗行为中存在过错；其过错行为是致患者死亡的轻微原因。因重庆市法庭科学司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》系原告申请、法院依法委托、原被告共同参与的，针对万盛医院的鉴定结论应当予以采纳，故万盛医院应当承担90%的赔偿责任；重庆市法医学会司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，且经过鉴定人出庭接受质询后，可以认定该鉴定结论依据充分，重医附一院应承担相应的责任。现原告与被告已多次协商未果，为维护原告的合法权益，遂起诉请求支持原告的诉请。张朝先在万盛医院产生医疗费39121.7元，原告支付医疗费13570.35元，其中医保报销部分25501.66元、万盛医院垫付49.69元。张朝先在重医附一院产生医疗费219588元，原告支付2000元，万盛医院垫付217588元。被告万盛医院辩称，认可由重庆市科证司法鉴定所作出的尸检结论，不认可由重庆市法庭科学司法鉴定所作出的因果关系及过错参与度结论，鉴定机构安排的鉴定人员曾繁荣为本案被告重医附一院的执业医师，根据司法鉴定人员应当回避的规定，该鉴定人员未回避，属于程序不合法，且该鉴定结论与事实不符。患者张朝先的肺栓塞诊断是明确的，也是正确的，但发生肺栓塞非医疗行为所致，万盛医院在及时发现肺栓塞病情后采取的措施得当，经过全力抢救初期结果是成功的，鉴定专家对抢救结果成功也进行了确认，由于万盛医院属二级医院，抢救治疗有效后转上级医院进一步治疗符合规定。患者张朝先在重医附一院继续治疗312小时后死于失血性休克，尸检报告上有明确记载，故万盛医院认为重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定意见违背客观原则，肺栓塞不是万盛医院的医疗行为所致，而是患者本身的个体因素及其他综合因素导致，所以万盛医院即使要承担责任也是次要责任，不同意承担90%的责任。万盛医院在对患者张朝先进行溶栓治疗的过程没有任何过错，根据患者张朝先当时的情况如果万盛医院不对患者张朝先进行溶栓治疗，那么患者张朝先在当时就可能会死亡。由于万盛医院抢救得当，挽回了患者张朝先的生命，在转入上级医院时患者张朝先体温36.3度，脉搏120次/分，呼吸36次/分，血压108/78mmhg，血色素83g/L,该记录充分表明万盛医院治疗方案及处置过程没有过错。患者张朝先转入重医附一院后，重医附一院对患者的最后13天处置过程仍然继续进行低分子肝素抗凝治疗11天，导致患者张朝先反复出血，该治疗才与死于失血性休克的尸检结果一致，故重医附一院的治疗与患者的死亡存在因果关系。重庆市法医学会司法鉴定所虽认定万盛医院与患者张朝先承担同等责任，但万盛医院不同意承担赔偿责任。万盛医院垫付了患者张朝先在万盛医院产生的医疗费49.69元、重医附一院产生的医疗费217588元、死亡原因鉴定产生的鉴定费16000元、重庆市法医学会司法鉴定所鉴定产生的鉴定费17000元。被告重医附一院辩称，本案中万盛医院、重医附一院的诊疗行为不存在共同的故意和过失，原告要求重医附一院承担连带责任缺乏事实及法律依据。重庆市法庭科学司法鉴定所作出的鉴定书程序合法，鉴定所及鉴定人员具有相应的资质，鉴定时鉴定机构对鉴定人及参与鉴定的专家进行了介绍，告知了双方是否申请回避，履行了相应的回避权的告知义务，但双方均无明确的回避要求。同时该鉴定结论分析依据充分，符合医学科学，与本案的治疗事实和经过相符，不存在依法应当进行重新鉴定的法定情形。鉴定人曾繁荣是重医附一院的退休医生，但现在曾繁荣在重庆市法庭科学司法鉴定所工作，曾繁荣的鉴定行为跟重医附一院无任何利害关系，不属于法定的必须回避的情形，因此万盛医院要求重新鉴定的该理由不能成立。患者张朝先于2017年8月18日转入重医附一院，入院时多器官功能已经衰竭，血压是依靠去甲肾上腺素维持，生命体征不平稳，加之万盛医院给予的病情介绍为肺栓塞抢救溶栓治疗后休克，患者张朝先来重医附一院时病情为心肺复苏术后综合症，休克原因待查，多器官功能障碍综合症，主要是ARDS、急性肝肾损伤、凝血功能障碍、急性心肌损伤、肺部感染、重度贫血等，重医附一院给予重症监护，积极完善相关检查，抗感染、保护脑功能、去甲肾上腺素持续泵入维持血压，纠正贫血和凝血功能障碍等符合医疗规范，并不存在万盛医院陈述的重医附一院存在治疗方向性问题。重医附一院使用的是低分子肝素钠皮下注射及持续血液滤过完全符合患者张朝先病情需要，患者张朝先是胆囊切除后术区大量出血导致的死亡，非抗凝的后果。对重庆法医学会司法鉴定所出具的渝法医所[2018]临床G鉴字第189号、渝法医所[2018]临床G鉴字第211号《司法鉴定意见书》真实性无异议，但对分析和结论有异议，鉴定专家认为重医附一院未尽抗凝治疗的注意义务，存在过错，未再请肝胆科会诊，以解决抗凝治疗与腹腔内活动性出血的矛盾，但重医附一院是做了相关检查，做了会诊的。重医附一院于2017年8月24日对患者张朝先凝血因子X活性做了检查，于2017年8月23日让肝胆外科专家参与了会诊，于2017年8月18日进行了多科室会诊。重庆法医学会司法鉴定所针对重医附一院的过错认定与病历不符，缺乏事实依据，故鉴定机构对重医附一院作出的鉴定结论应当不予采信。鉴定人针对重医一院的鉴定解释与其鉴定报告自相矛盾，重医附一院的病历资料证明患者张朝先在转至重医附一院时就处于休克状态，是一个濒临死亡的患者。在治疗中，重医附一院时刻检测患者的生命体征。对患者张朝先的治疗，重医附一院均有相关记录，在全院会诊时请了大量的专家对患者张朝先制定了诊疗方案，肝胆科医生对其能否进行手术治疗说出了想法，因患者张朝先处于活动性出血，故此时不能对患者张朝先进行手术治疗；后期请了肝胆外科医生会诊，也还是一样的方法，故鉴定人对重医附一院没有继续会诊的评判是有问题的。鉴定报告中载明对患者张朝先多次彩超，已经发现患者张朝先腹腔积液，但鉴定人认为其为血液与事实不符，彩超不能显示其液体的成分，且在病历中显示对患者张朝先穿刺抽出暗红色血液，故患者张朝先不存在急性出血的情况及依据。鉴定人陈述血凝块为急性出血与事实不符，患者张朝先为慢性出血才会出现血凝块。患者张朝先转入重医附一院时呈现休克状态，多器官障碍一直没有办法纠正，没有手术机会，故鉴定人对重医附一院的诊治过程陈述不成立。患者张朝先转入重医附一院时已濒临死亡，患者张朝先的死亡与重医附一院的诊疗行为不存在因果关系上，重医附一院在诊疗过程中无过错，请求驳回原告对重医附一院的诉求。患者张朝先在重医附一院产生医疗费219588元，万盛医院垫付医疗费217588元。本院经审理认定事实如下：2017年8月11日，张朝先因“右上腹疼痛不适2月，再发1+天”进入万盛医院治疗。入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎，脂肪肝。诊疗经过：入院后完善相关检查。于2017年8月14日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后患者一直病情平稳，于2017年8月15日22:15左右患者在侧身吐痰时跌坐在床旁，并出现呼吸困难，氧饱和度下降，请呼吸内科会诊后考虑肺栓塞，于23:25患者出现呼吸停止，心率逐渐下降，立即予以气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，持续胸外心脏按压，并相继给予肾上腺素、阿托品、多巴胺、尼可刹米、洛贝林、达肝素钠、碳酸氢钠、奥美拉唑、甘露醇等药物治疗，予以气管插管呼吸机辅助呼吸后患者氧饱和度升至90%以上，心率逐渐稳定在120次/分左右。2017年8月16日01:15，经各科主任讨论后考虑患者为肺栓塞可能性大，给予阿替普酶50mg溶栓治疗，并继续纠酸对症处理。02:30左右发现患者出现肢体轻微活动，呼叫患者时有睁眼反应，04:15左右患者意识开始恢复，询问情况可点头及摇头。经心肺复苏后患者出现多功能衰竭，复查后给予还原性谷胱甘肽+甘草酸镁保肝，呋塞米利尿、输注红细胞悬液+血浆扩容等治疗；于8月16日16:45转入ICU治疗。2017年8月17日，患者症状稍缓解，腹腔引流管引流血量减少，引流管处未再继续渗血，血压逐渐上升至正常，建议患者转上级医院进一步治疗，患者家属经协商后同意转院，22:10转院。出院诊断：1、肺栓塞（大面积、高危组）、心肺复苏术后；2、休克；3、多器官功能不全（肝肾功、凝血功能、呼吸、心衰）；4、代谢性酸中毒；5、低蛋白血症；6、中度贫血；7、胆囊结石伴胆囊炎、胆囊摘除术后；8、腔隙性脑梗塞；9、脂肪肝。出院医嘱：上级医院进一步治疗。此次治疗产生医疗费39121.7元，医保报销25501.66元，原告自行支付医疗费13570.35元，万盛医院垫付医疗费49.69元。后张朝先因“腹腔镜胆囊切除术后3天，心肺复苏术后1+天”于2017年8月18日00时17分进入重医附一院治疗。入科查体：T36.3℃，P120次/分，R36次/分，BP108/78mmHg(去甲肾上腺素：0.1ug/kg.min)。昏迷，被动体位，经口气管插管中，平车推入。全身皮肤可见多处淤斑瘀点，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，压眶无反应。颈软，气管居中，双侧颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音增粗，可闻及双下肺湿罗音，未闻及哮鸣音。心律齐，约120次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，右上腹可见腹腔引流管，引流管内可见暗红色液体引出，全腹肌紧张明显，压痛及反跳痛患者处于昏迷状态无法配合，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。入院诊断：1、心肺复苏术后综合征；2、休克原因待查：（1）梗阻性休克？（2）心源性休克？（3）失血性休克？3、多器官功能障碍综合征：（1）ARDS（2）急性肝损伤（3）急性肾损伤（4）凝血功能障碍肝（5）急性心肌损伤肾4、肺栓塞？5、代谢性酸中毒；6、肺部感染；7、甲状腺功能亢进；8、低钙血症9、重度贫血；10、腹腔镜胆囊切除术后；11、肥胖症；12、脂肪肝。诊疗经过：入院积极完善相关检查，予以重症监护、抗感染、维持血压、保护脑功能、减轻脑水肿、输血浆、纠正凝血功能、输注红悬纠正贫血、有创呼吸机辅助通气等综合治疗。但休克未纠正，各器官功能继续恶化，全院会诊后，考虑肺栓塞，给予对症治疗。8月22日CT+CTPA:双肺动脉分支显影较差，肺动脉主干及主要分支未见明显栓塞征象。肝右叶周围及肝内积血，腹盆腔大量积液、积血，血液分层，提示凝血障碍可能。双肺上叶及下叶炎症。双侧胸腔少量积液；双肺下叶部分肺组织外压性不张。心脏体积增大。2017年8月30日16时10分，出现心率、血压下降，大动脉搏动未扪及，立即心肺复苏及静推肾上腺素，抢救约30分钟后患者自主心率未恢复，于16时40分宣布临床死亡。期间，于2017年8月18日邀请了内分泌内科医生进行会诊、于2017年8月20日邀请了感染科医生进行会诊、于2017年8月22日邀请了肝胆外科医生进行会诊、于2017年8月28日邀请了耳鼻咽喉科医生进行会诊。患者张朝先在重医附一院产生医疗费共计219588元。其中由原告支付2000元，由万盛医院垫付217588元。经淳宗福、重医附一院、万盛医院共同委托，重庆市科证司法鉴定所对张朝先的死亡原因进行了鉴定，重庆市科证司法鉴定所于2017年11月7日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：张朝先符合腹腔镜胆囊切除术后，胆囊床术创面出血致失血性休克死亡。产生鉴定费16000元，由万盛医院垫付。经淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐申请，本院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所对万盛医院、重医附一院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与张朝先的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2018年7月25日，重庆市法庭科学司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析说明处载明“（一）张朝先胆囊结石伴胆囊炎的诊断明确，万盛医院行腹腔镜胆囊切除术符合诊疗规范。（二）张朝先的尸体解剖中虽未发现肺动脉内存在血栓，但依据其病历记载，张朝先在侧身吐痰时跌坐在床旁，到床旁查看时见患者端坐在地上，并有呼吸急促、全身大汗淋漓、意识丧失等体征及症状，行溶栓治疗后症状缓解。其起病原因，临床症状及体征，溶栓治疗后症状体征的好转，均符合肺栓塞的临床表现，故张朝先肺栓塞的诊断明确，有溶栓的指征，且对张朝先的抢救是及时有效的，万盛医院在对肺栓塞的治疗基本符合诊疗规范，但由于张朝先存在近期手术史，为溶栓的相对禁忌症，溶栓治疗存在极大风险，应与家属充分沟通并获取其同意后再进行溶栓治疗。（三）术后血液动力学改变，静脉系统形成血栓后脱落是肺动脉栓塞形成的主要原因，其影响因素多，与患者自身情况有一定联系。（四）张朝先手术后，其血液中血红蛋白含量进行性下降，提示其存在活动性出血可能，虽然术后第一天腹腔引流管未见明显血液性液体引出，但万盛医院未考虑术后伤口活动性出血可能，未行诊断性腹腔穿刺及相关检查及诊疗。（五）张朝先第一次心肺复苏成功后，心率、血压在药物维持下已相对稳定，血氧饱和度达90%以上，此时应有足够时间进行诊疗方案的讨论及制定，并与患者家属充分沟通。在溶栓具有极大风险的情况下，万盛医院在病程记录及全院会诊讨论中未考虑其近期上腹部手术史及术区活动性出血可能，亦未强调溶栓后并发症，更未见溶栓治疗前的医患沟通记录及家属在知情同意书签字的记录，故万盛医院对张朝先进行溶栓治疗，不符合相关诊疗规范。（六）依据病历记载，重医附一院在接诊张朝先后，已处于严重的休克状态，多器官功能障碍综合征，急性肝、肾功能衰竭等，重医附一院已经尽力纠正其休克，但由于病情危重，最终未能挽救张朝先的生命，该院对张朝先的诊疗措施符合诊疗常规。”鉴定意见为：万盛医院在张朝先的医疗处置过程中存在过错，该过错对张朝先的损害后果起主要作用；重医附一院在张朝先的医疗处置过程中无明显过错。司法鉴定人为邓奕德、曾繁荣。原告支付鉴定费用12550元。万盛医院以重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定人曾繁荣系重医附一院的执业医师，应回避未回避，鉴定程序违法等为由申请重新鉴定。本院认为其重新鉴定申请理由正当，故委托重庆市法医学会司法鉴定所进行重新鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所于2019年1月22日出具渝法医所[2018]临床G鉴字第189号、渝法医所[2018]临床G鉴字第211号《司法鉴定意见书》。渝法医所[2018]临床G鉴字第189号《司法鉴定意见书》分析说明处载明：万盛医院在对张朝先的医疗行为中存在过错：1.1、手术时机和方案选择不当，存在过错：根据《临床技术操作规范》普外科分册，腹腔镜胆囊切除术，相对禁忌症中指出：结石性胆囊炎急性发作期，病态肥胖等为相对禁忌症。病史资料示：入院时间2017年8月11日，手术时间2017年8月14日，主诉：再发1+天；故从腹痛开始至手术时间共4天。体温单记录示：患者体重110公斤；麻醉前访视记录示：身高155cm；入院录中月经史：3-5/28-30天，末次月经时间2017年7月13日，病程记录示：2017年8月16日8：30，会阴部可见血迹。医方在患者炎症发作后4天手术，正值炎症水肿期，腹腔组织脆弱，易出血；和肥胖患者，肝周脂肪较多，血管丰富，易出血；和月经期，血内雌激素变化，易出血和难以止血；此时，乙方考虑手术，应避免上述危险因素，病史资料中，未见有医方对上述考虑和规避措施。事实结果是：胆囊床创面出血致失血性休克死亡。故医方属手术时机和方案选择不当，存在过错。1.2、未行溶栓风险的告知义务，存在过错：病史资料中，未见有患方的签字同意书，和为什么没向患者近亲属告知病情并签署同意书。因此，医方未遵上述法条，属未尽溶栓风险的告知义务，故存在过错。2、因果关系。医方手术时机和方案选择不当，从而增加了胆囊创面出血的机会，和未行溶栓风险的告知义务，使患者丧失了治疗方案风险的知情权。因此，医方的过错行为与患者的死亡有因果关系。3、原因力大小。结石性胆囊炎系患者自身疾病，该病有手术指征，故疾病自身有一定的参与度。根据《内科学》全国高等医药院校教材，第8版，溶栓治疗中指出：溶栓治疗主要并发症是出血，发生率约1-2%，发生者近半数死亡。患者自身疾病和医疗过错行为同等原因致患者死亡，原因力大小属同等原因。鉴定结论：万盛医院对张朝先的医疗行为中存在过错；其过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者死亡。渝法医所[2018]临床G鉴字第211号《司法鉴定意见书》，分析说明处载明：1、重医附一院在对张朝先的医疗行为中存在过错：未尽抗凝治疗的注意义务，存在过错。根据《临床诊断指南》呼吸病学分册，肺血栓栓塞症，治疗方案及原则中指出：建议肝素或低分子肝素至少应用5天，直到临床情况平稳。低分子肝素由肾脏清除，对肾功能不全病例须慎用，对过度肥胖者宜监测血浆抗xa因子活性，并据以调整用量。根据《实用内科学》人民卫生社出版，急性肺血栓栓塞症，各种低分子肝素的具体用法中指出：低分子肝素皮下注射至少5天，在INR连续2天未达标后可以停用。病史资料中长期医嘱示：低分子肝素钠注射液持续应用11天；病程记录示：考虑腹腔内活性出血。鉴定专家组认为：医方未对抗凝治疗是否达标进行评价，和患者持续存在腹部体征，考虑腹腔内活动性出血，未再请肝胆科会诊，以解决抗凝治疗与腹腔内活动性出血的矛盾。事实结果是：尸检腹腔内出血3000ml,肝脏及胆囊床创面被血凝块覆盖。因此，医方未尽抗凝治疗的注意义务，存在过错。2、因果关系。医方未尽抗凝治疗的注意义务，对溶栓和抗凝治疗未进行及时正确的评价，制定出抗凝治疗与腹腔内活动性出血矛盾的治疗方案。医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在。3、原因力大小。患者转至重医附一院时，病情较为严重，已有多脏器功能障碍，同时伴有治疗矛盾的风险，在治疗方案上存在一定的难度，故疾病自身和治疗风险有一定的参与度。医方的过错行为是：未尽抗凝治疗的注意义务，未能及时有效的解决这种治疗矛盾，与患者的死亡有因果关系存在，是轻微原因致患者死亡。鉴定结论：重医附一院对张朝先的医疗行为中存在过错；其过错行为是致患者死亡的轻微原因。本次鉴定产生鉴定费用17000元、鉴定人出庭费1000元，由万盛医院垫付17000元。另查明，淳宗福系张朝先的丈夫。张朝先与淳宗福育有一女淳梦川。张朝先生前系城镇居民户口。张登槐与王远槐生育有张朝先、张朝文、张朝显三个子女。上述事实,有双方当事人的陈述及住院病历、司法鉴定意见书、发票、户口簿等证据载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。本案中患者张朝先因患胆囊结石伴胆囊炎先后到万盛医院、重医附一院进行治疗，于2017年8月30日因抢救无效死亡，患者张朝先死因经鉴定为腹腔镜胆囊切除术后，胆囊床术创面出血致失血性休克死亡。被告万盛医院对患者张朝先的医疗行为经鉴定存在过错，其过错行为与患者张朝先自身疾病为同等原因致患者张朝先死亡，结合本案实际情况，综合认定患者张朝先因医疗过错受到的损害应由被告万盛医院承担50%的赔偿责任。关于原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐要求被告重医附一院承担连带赔偿责任的诉讼请求，被告重医附一院的医疗行为与患者张朝先的死亡虽经鉴定有因果关系存在，轻微原因致患者死亡，但鉴定人同时认为患者张朝先转至重医附一院时病情较为严重，已有多脏器功能障碍，同时伴有治疗矛盾的风险，在治疗方案上存在一定的难度，加之被告重医附一院已经举证证明其已经尽到鉴定意见书中列明的注意义务及诊疗措施，故被告重医附一院关于对患者张朝先死亡不承担责任的辩称成立，对原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐要求被告重医附一院承担连带赔偿的诉讼请求不予支持。原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐请求的赔偿项目及金额问题，本院分别作如下评析：医疗费，患者张朝先在万盛医院产生的医疗费为39121.7元，其中25501.66元已经通过医保予以报销，自费金额为13620.04元，故纳入赔偿范围的医疗费为13620.04元。患者张朝先在重医附一院产生的医疗费金额为219588元，应纳入赔偿范围。医疗费纳入本案赔偿范围的金额合计为233208.04元。住院伙食补助费，原告请求按50元/天计算，未超出法律规定，本院依法予以支持，故依法计算为50元/天×19天＝950元。护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，原告主张护理费按100元/天计算19天共计1900元，未超出法定标准，本院依法予以支持。关于原告主张患者张朝先在住院期间的误工费，因张朝先自身患有疾病，其住院接受治疗无法正常工作，故其主张张朝先的误工损失理由不成立。丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张的73272元/年÷2=36636元，未超出法定标准，本院依法予以支持。死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告主张的32193元/年×20年=643860元，未超出法定标准，本院依法予以支持。被扶养人生活费，患者张朝先的父母均已达到退休年龄，无劳动收入，依法应计算被扶养人生活费，且患者张朝先系城镇居民户口，应按城镇居民标准计算。原告主张的张朝先父亲张登槐被扶养人生活费22759元/年×12年÷3人=91036元，张朝先母亲王远槐被扶养人生活费22759元/年×15年÷3人=113795元，合计204831元，未超出法定标准，本院依法予以支持。精神损害抚慰金，原告主张的50000元，因经鉴定患者张朝先死亡系自身疾病和万盛医院医疗过错行为同等原因造成，原因力大小属同等原因，故本院综合认定20000元。近亲属办理丧葬事宜产生的交通费，本院酌情支持3000元。近亲属办理丧葬事宜产生的误工费，依法计算为100元/天×3天×3人=900元。综上，本案依法应纳入医疗损害赔偿范围并按责任比例赔偿的有：医疗费233208.04元、住院伙食补助费950元、护理费1900元、丧葬费36636元、死亡赔偿金643860元、被扶养人生活费204831元、近亲属办理丧葬事宜产生的交通费3000元、近亲属办理丧葬事宜产生的误工费900元，以上合计1125285.04元，由万盛医院赔偿50%即562642.52元。对患者张朝先死亡原因进行鉴定产生的鉴定费16000元，由万盛医院赔偿50%即8000元，原告自行承担50%即8000元。对原告申请，本院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所对两被告对原告的医疗行为是否存在过错进行鉴定产生的鉴定费12550元，由万盛医院承担50%即6275元，原告自行承担50%即6275元。对万盛医院申请重新鉴定产生的鉴定费17000元、鉴定人出庭费1000元合计18000元，虽然针对万盛医院的医疗过错与张朝先的死亡后果之间的原因力发生变化，但万盛医院仍然存在过错，鉴定结论的变化非因原告原因导致；针对重医附一院对张朝先的医疗行为是否存在过错及原因力鉴定产生的鉴定费，由于本次鉴定认定重医附一院存在过错的鉴定结论，本院依法未予以采纳，故上述鉴定费用由申请重新鉴定的万盛医院承担17000元，原告自行承担1000元。综上万盛医院应赔偿的费用共计为613917.52元。万盛医院垫付的医疗费、鉴定费合计250637.69元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆市万盛经济技术开发区人民医院赔偿原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐613917.52元，此款扣除已经垫付的250637.69元，尚欠363279.83元于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费12509元，由原告淳宗福、淳梦川、张登槐、王远槐负担6254元，被告重庆市万盛经济技术开发区人民医院负担6255元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  陈 鹏人民陪审员  黄乾玉人民陪审员  朱学军二〇一九年十月二十三日法官 助理  艾志花书 记 员  周洪戬