山东省莱西市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0285民初1007号原告：单教峰，男，1979年10月2日出生，汉族，现住莱西市。委托诉讼代理人：潘彩霞，山东甲乙律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路180号1号楼20-23层。统一社会信用代码：913702007403836683。负责人：董昭阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所实习律师。原告单教峰与被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月5日作出(2018）鲁0285民初1463号民事判决书，原告单教峰向青岛市中级人民法院提起上诉，青岛市中级人民法院于2018年12月26日作出（2018）鲁02民终9559号民事裁定书，裁定将本案发回本院重审，本院于2019年1月21日立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告委托诉讼代理人潘彩霞、被告委托诉讼代理人景尚鸿、闵凡东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告单教峰向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告立即支付原告意外医疗保险金、意外住院津贴保险金、意外伤害残疾保险金109200元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告是青岛晟惠丰工贸有限公司的保管员，公司于2017年3月31日为原告等8名工作人员在被告处购买了员工福利保障计划综合险Ⅱ-基本计划A（升级版）保险产品，其中为原告购买了该保险产品3份。保险合同号为887519576507，每份的保险责任为：意外伤害残疾保险金15万元（给付比例为10%），意外伤害医疗保证金2万元（每次免赔100元，赔付比例100%），意外住院津贴保险金为每天50元。保险期间自2017年3月31日零时起至2018年3月31日24时止。2017年6月24日下午1时许，原告在公司内到车上清点货物数量时从车上跌到地上，致伤右腕部、肘部。被送往莱西城北医院、莱西市中医医院等检查、住院治疗28天，花去医疗费48836.77元。出院后，原告之伤经鉴定构成十级伤残。后原告申请赔付，被告至今未赔。为此，具状法院，请求依法判如所请。被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称:被答辩人单教峰从来没有到答辩人处进行保险理赔，对于其是否发生保险事故以及伤残情况答辩人均不知晓，因此被答辩人的起诉无事实依据，请予以驳回其诉讼请求。重审时，被告辩称：原告在晟惠丰公司不具有劳动合同关系，该保险要求被保险人是投保人的正式职工，因此晟惠丰公司存在欺骗性投保，投保人与被保险人根本不存在保险利益，该保险合同属无效的保险合同。根据原被告的陈述和经本院审查确认，本院认定事实如下：2017年4月1日，青岛晟惠丰工贸有限公司与被告签订保险单一份。合同约定：投保人为青岛晟惠丰工贸有限公司，被保险人为单教峰等8人。保险期间自2017年3月31日零时起至2018年3月31日24时止。投保产品组合名称为员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版），意外伤害保险金额15万元/份、意外伤害医疗保险金额2万元/份、意外住院津贴50元/天/份。原告单教峰对应的产品组合份数为3份。2017年6月24日14时30分，原告因受伤被送往莱西城北医院治疗，又于2017年10月30日到莱西市中医医院住院治疗28天。出院后，原告委托莱西市中医医院司法鉴定所进行伤残等级鉴定，经鉴定原告的损伤程度为X（十）级伤残。后原告到被告处理赔，双方就理赔事宜协商未果，原告诉至本院。2017年6月24日，原告受伤后，到莱西市城北医院住院治疗前，先到莱西市人民医院进行CT检查，花检查费364元,莱西市人民医院出具CT检查报告单，诊断结论为：1、右侧桡骨头粉碎性骨折；2、右侧尺骨冠突骨折。原告在城北医院进行石膏固定后，未住院治疗。原告在恢复治疗过程中，时常到城北医院检查，共花医疗费906元。恢复治疗过程中，原告自觉不适，到莱西市中医医院检查，医院诊断：右肘部外伤后关节僵硬。行右肘关节骨折后关节僵硬松解术，住院28天，花医疗费22833.33元。后原告继续术后检查、恢复治疗等花医疗费3440元。以上原告共花医疗费27543.33元。《保险单》特别约定：1、附《被保险人人名清单》单教峰、身份证号：；职业类别：三类；产品组合：3份；2、意外伤害伤残保险金，法定节假日期间双倍赔付；意外医疗每次免赔额为100元，赔付比例为100%；3、《投保单》保险责任/保险计划：对应人员类别：三类。《保险单》中同时载明：销售人员为郭爱欣。《伤残程度等级相对应的给付比例表》规定伤残程度等级：10级；给付比例：10%。《华平团体意外伤害保险条款》2.3.1约定：意外伤害残疾保险金，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。2.4责任免除，被保险人因下列1-9项情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任：1、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施……。4.2约定：投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。5.1明确与如实告知，投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费（对于解除被保险人的资格前发生的保险事故，本公司对该被保险人不承担保险责任，并不退还该被保险人对应的实际交纳的保险费）。《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》约定：2.3.1意外伤害住院津贴保险金，除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人每次住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金；意外伤害住院津贴保险金=每份津贴额×份数×住院天数；被保险人一次住院本公司累计给付津贴的天数不超过90日。被保险人因同一意外伤害住院两次或以上的，如前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，均视为一次住院。《附加华裕A款意外伤害团体医疗保险条款》约定：2.3意外伤害医疗保险金，除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该次意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。针对以下两种情况，投保人和本公司分别约定每次意外伤害免赔额和赔付比例，并在保险单上载明：1、被保险人已参加社会基本医疗保险，且在申请理赔时已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿；2、被申请人在申请理赔时未参加社会基本医疗保险，或被保险人已参加社会基本医疗保险，但未从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿；除另有约定外，被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止。被保险人不论一次或多次发生意外伤害产生的合理医疗费用，本公司均按本条约定分别给付保险金，本公司对被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。重审时，原告提供：一、光盘及书面整理材料，证明投保人于事故发生当日，电话通知被告公司业务人员郭爱欣，该业务员明确表示已告知青岛分公司，证实被告对事故的发生是知情的；二、手机短信打印件，证明原告代理人向保险公司查询原告受伤情况，被告通过短信给予二次答复：1、事故描述：出险人在工作时因从车上跳下来时不慎摔倒导致右侧肘关节软骨粉碎性骨折，当天到莱西市人民医院门诊治疗，转到莱西市城北医院打石膏；2、你查询的赔案号为：90012898623的报案时间为：2017-09-02，报案人为：郭爱欣；三、青岛晟惠丰工贸有限公司证明一份，证明原告在公司清点货物时不慎从车上摔下，导致右手腕、肘部等部位受伤，受伤后公司将其送往医院治疗。被告提供投保单复印件，证明投保时，晟惠丰公司为原告投保的是三类职业，而原告自称在装卸货物中受伤，所以原告的职业类别应当为四类，说明投保人没有履行如实告知义务。被告明确表示对原告单方委托鉴定的司法鉴定意见书不申请重审鉴定。以上事实，有原告提交的保险单复印件、保险条款、门诊病历、住院病案、鉴定报告、当事人的陈述及庭审笔录在案为凭，上述证明材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，被告与投保人青岛晟惠丰工贸有限公司签订的人身保险合同合法有效，双方均应遵守履行。原告作为被保险人在保险期间发生保险事故，被告应该按照合同约定履行自己的义务。本案中，原告在青岛晟惠丰工贸有限公司工作中受伤，属于保险合同中约定的保险责任。事故发生后，投保人于当日电话通知被告公司业务人员郭爱欣，该业务员明确表示已告知青岛分公司，证实被告对事故的发生是知情的，故被告应该承担赔偿责任。被告称原告在青岛晟惠丰工贸有限公司不具有劳动合同关系，该保险要求被保险人是投保人的正式职工，因此晟惠丰公司存在欺骗性投保。而《保险法》第三十一条第二款规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”，故青岛晟惠丰工贸有限公司作为投保人，原告为被保险人，与被告签订保险合同后，保险合同已经成立并生效，发生保险事故，被告应该按照保险合同的约定承担保险责任。被告称“青岛晟惠丰工贸有限公司为原告投保的是三类职业，原告自称在装卸货物中受伤，所以原告的职业类别应当为四类，说明投保人没有履行如实告知义务”。而原告在诉状中自称是“清点货物数量时从车上跌到地上”，被告在报案记录中也载明“出险人在工作时因从车上跳下来时不慎摔倒导致右侧肘关节软骨粉碎性骨折”，并非被告所称的装卸货物；另外，青岛晟惠丰工贸有限公司在投保时，被告并没有针对职业分类向投保人尽提示或说明的义务，故被告所称本院不予采信。庭审时，被告明确表示对原告的伤情不申请重审鉴定，故本院对原告委托司法鉴定所作出的鉴定意见，予以采纳。综上，被告应该赔偿原告：1、医疗费，原告投保的医疗费最高限额为6万元（2万元/份×3份），而原告实际花费医疗费为27543.33元，按照合同约定，每次医疗免赔额为100元，故被告应该赔偿原告医疗费27443.33元；2、住院津贴，原告共住院治疗28天，合同约定每天津贴50元/份，故三份住院津贴共计（50元×28天×3份）4200元；3、伤残保险金，合同约定每份意外伤残保险金为15万元，按照十级伤残的给付比例，每份伤残保险金为（15万元×10%）1.5万元，故三份意外伤害伤残保险金为（1.5万元×3份）4.5万元。因此，被告应赔偿原告保险金（27443.33元+4200元+45000元）76643.33元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内赔偿原告单教峰保险金76643.33元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1718元，由原告单教峰负担2元，由被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担1716元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  王云林人民陪审员  张维芝人民陪审员  李菲菲二〇一九年十月十四日法官助理封晓娜书记员赵少馥