黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初2121号原告：吴某某，男，1982年5月3日出生，汉族，大车司机，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，统一社会信用代码911201027354493357，住所地天津市河**十一经路**万隆太平洋大厦首层部分**。负责人：董仕海，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜秋霞，该公司法务。原告吴某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋人寿天津分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月22日受理后，依法适用简易程序，于2019年10月16日公开开庭进行了审理。原告吴某某的委托诉讼代理人刘阳到庭参加诉讼，被告太平洋人寿天津分公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本案依法缺席审理，现已审理终结。原告吴某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定向原告支付意外残疾保险金175,146.00元、意外医疗保险金18,074.51元、住院定额1,350.00元，合计194,570.51元；2、诉讼费用由被告太平洋人寿天津分公司承担。事实和理由：2018年8月末，王利彪在中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司购买了被告保险公司的一份“司乘无忧A款”意外保险，投保人:王利彪，投保车辆车牌/架号:黑Ｂ×××**(LFWSRXPHOGAC14212)，保险单号为:TIJG18EA1057B1，保险期间:2018年08月26日-2019年08月25日止，保险类别为:单座意外伤害保险金额50万、单座意外医疗保险金额5万元、单座意外住院每日补偿保险金额150.00元/日。投保人王利彪已全额缴纳保险费。2019年1月1日早晨7时左右，吴某某在乘坐高利彦驾驶的黑Ｂ×××**卡，黑Ｂ×××**车时，驾驶员室上铺一串钥匙掉下来划伤吴某某的左眼。事故发生后，吴某某被送往通辽市医院，后转至哈尔滨医科大学附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为:“左眼角膜破裂伤、左眼外伤性白内障”等。根据住院病案记载共计住院9天，花费医疗费18,074.51元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，吴某某所受损伤评定八级伤残等级。事故发生后，原告未到被告中国太平洋人寿保险股份有限公司提出理赔申请。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定:“投保人提出保险要求，经保险人同意承保保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效”。所以投保人、被保险人吴某某与被告保险公司签订的保险合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定:“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”现被保险人吴某某于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。原告请求人民法院依法公正审理，正确适用法律，维护原告的合法权益，支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿天津分公司向本院提交书面答辩意见称：2018年8月事故车辆在被告公司购买了私乘无优A款团体人身保险，投保人为王利彪，车牌号为黑Ｂ×××**，保险期间自2018年8月26日至2019年8月25日止。保险责任范围包括:1单座意外伤害身故、残疾保额为50万元;2.单座意外医疗保额5万元;3.日住院补贴每天每人150.00元。核定座位为2座。被告与王利彪之间签订的保险合同已明确约定了保险责任范围，那么保险事故发生后应按合同约定来履行。根据保险合同约定，保险责任仅仅包括以上三项，超出保险责任的其他费用不属于理赔范围，不应由被告承担。如上述，如果原告在社会医疗保险已获得了足额医疗保险金赔付，那么被告不在承担医疗保险责任。首先，按照合同约定单座意外医疗保额5万元。又根据保险条款第四条第三款约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按80％的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，被告只支付剩余医疗保险金。其次，本案若涉及伤残问题，且通过有《人身保险伤残标准鉴定资质》的法院，按照条款该标准进行鉴定，被告在残疾保额内承担责任。综上,请法庭参照保险条款的规定,查明案件事实,依法裁判。经审理查明：2018年8月投保人王利彪为黑Ｂ×××**号车辆在被告太平洋人寿天津分公司投保了司乘无忧A款团体人身保险，该保险的保险合同为被告太平洋人寿天津分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2018年8月26日零时起至2019年8月25日二十四时止，保险费为1,200.00元，意外伤害保险金额500,000.00元，意外伤害住院医疗保险金额50,000.00元，日住院补贴金额150.00元，核定座位数2座。2019年1月1日，高利彦驾驶的黑Ｂ×××**卡，黑Ｂ×××**车到通辽市××镇米家村通辽经济技术开发区蒙鑫羊业养殖专业合作社送货，高利彦踩刹车导致驾驶员上铺一串钥匙掉下来划伤副驾驶吴某某的左眼，吴某某被立即送往通辽市医院后转至哈尔滨医科大学附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为“左眼角膜破裂伤、左眼外伤性白内障”等，住院治疗9天，支出医疗费18,074.51元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所评定为八级伤残，属部分劳动能力丧失。上述事实，有原、被告提交的团体人身保险保险单（电子保单）、意外受伤证明、医疗费票据、费用清单、医疗门诊手册、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1352号民事判决书，《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，投保人王利彪与被告太平洋人寿天津分公司签订的司乘无忧A款团体人身保险保险合同合法有效，在案涉车辆发生事故造成吴某某受伤后，太平洋人寿天津分公司应当按照保险合同的约定对吴某某的损失在保险限额内承担赔偿责任。王利彪所投保险，保险合同采用的是被告太平洋人寿天津分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，现被告未提供证据证实其已向投保人作出明确说明，故应认定本案保险合同中的免责条款对投保人不产生效力。根据保险合同宗旨及公平原则，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，吴某某在城镇居住，其所受损伤经鉴定为八级伤残，根据黑龙江省2018年度城镇居民人均可支配收入29,191.00元计算，原告的意外伤害保险金为175,146.00元（29,191.00元×20年×30%）。关于医疗费，齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1352号民事判决书认定吴某某支出医疗费18,074.51元，其各项损失合计为247,450.90元。该判决书判令阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司赔付吴某某保险金200,000.00元。根据赔付比例计算，本案被告应赔付原告医疗费3,465.95元（18,074.51元-18,074.51元×200,000.00元÷247,450.90元）。原告住院9天，被告应给付意外住院补贴1,350.00元（150.00元×9天）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告吴某某意外伤害残疾保险金175,146.00元，意外伤害住院医疗保险金3,465.95元，住院补贴1,350.00元，合计179,961.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2,096.00元，由原告吴某某承担146.00元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司承担1,950.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  刘长虹二〇一九年十月二十一日书记员  王 莉附本判决依据的相关法律法规：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。