山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1102民初3537号原告：王书娥，女，1956年4月30日出生，汉族，住河北省衡水市故城县。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地,山东省日照市东港区。负责人：贺庆，总经理。委托诉讼代理人：王静，山东鑫文律师事务所律师。原告王书娥诉被告天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称“天安人寿日照公司”）人身保险保险纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王书娥的委托诉讼代理人丁文，被告天安人寿日照公司的委托诉讼代理人王静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王书娥向本院提出诉讼请求如下：1.判令被告支付原告保险金共计83903.21元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年9月，原告之子魏福祥为原告在被告处购买了天安人寿健康尊享住院费用医疗保险，保险金额50万元。后投保人按期缴纳保费。2017年12月4日，原告因病住院治疗并且支出医疗费。为维护原告合法权益，现向贵院提起诉讼，望予以支持。被告天安人寿日照公司辩称，一、原告诉称2017年9月在被告处购买医疗保险的时间不实，签订时间是2017年10月20日。二、原告故意不履行告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同。原告向投保人询问被保险人健康状况时，投保人未明确告知肺部有病变的情况，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任或者给付保险金的义务，并不退还保险费。依据第三方调查资料，有三份彩超和CT的影像资料可以证明，原告于2017年10月20日、2017年11月2日在其居住地河北省故城县人民医院有就诊的情况，在同一天即2017年10月20日原告与被告签订了00129350497408088号保险合同，该合同的等待期为30天，在保险合同2.4.1条有显示。保险合同也明确约定了被保险人在等待期内发病由此而导致的住院或者特殊门诊治疗的保险公司都不承担给付保险金的责任。原告于2018年1月6日提交了索赔申请书，被告根据保险法第16条于2018年2月5日下发了关于行使合同解除权和拒绝赔偿的通知书，做出了如下决定，解除00129350497408088号保险合同并不退还保险费，故保险人也就是本案的被告根据相关法律规定和保险条款解除与被保险人的保险合同是符合法律规定的。三、原告投保时隐瞒病情带病投保，被告不承担保险责任，另外，如果原告与其子魏福祥故意虚构保险标的，向保险公司实施诈骗，数额特别巨大的，被告将保留追究原告及其子魏福祥的刑事全部责任。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交证据如下：证据一、理赔决定通知书原件一份，证实2017年10月份原告之子为原告在被告处购买了天安人寿健康尊享住院费用医疗保险，保险金额为50万元。证据二、住院收费票据复印件七份、住院费用结算单原件七份、诊断证明书原件四份、住院病历原件七份、用药明细原件七份，证实在上述保险期间内，原告被诊断为肺腺癌入院治疗，支出医疗费用83903.21元。被告经质证，对证据一真实性无异议；对证据二中的住院收费票据真实性无异议，但认为不能证明是在保险人承担给付保险责任的保险期间内发生的保险事故，对诊断证明书真实性无异议，质证意见同上；住院病历中第一页，住院时间是2017年11月26日9时，出院时间为2017年12月11日，住院病历主要诊断为肺腺癌，但在其他诊断里有骨转移、肺结节、××还有化疗后骨髓移植，其中化疗后骨髓移植是经过化疗后产生的结果，从病历情况和用药情况来看，原告并未在上述住院期间进行化疗，且原告签订保险合同三十六日就已经住院，从病历上来看病情也非常严重，从河北省人民医院的出院记录来看，上边写着上肺呼吸音粗，属凹陷，原告的病情绝不是一个月内就发展到如此程度的，所以被告才做出了不给付医院保险金的义务，并不退还保费。对河北省人民医院结算单真实性无异议，但是不能证明原告这笔费用的保险标的发生在保险期间内，与向本案的被告申请保险费没有直接的关系。被告对原告提交的证据真实性均无异议，经本院审查，对上述证据的真实性予以确认。被告提交证据如下：证据一、保险合同，保险合同签约时间登记表。保险条款中5.1条明确说明如实告知义务。2.4.3条在本合同保险期间内，被保险人因故意伤害或于本合同等待期后初次发生本合同所指的重大疾病，并因该疾病在本公司认可的医院接受治疗的，本公司首先按照本条款约定给付。2.4.2条的约定给付一般医疗保险金，6.12初次发生的定义，2.4.1等待期，被保险人因疾病导致的住院或者特殊门诊治疗的额，本合同生效之日起30日内为等待期，合同生效时间为1.3除另有约定外，本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。2.5责任免除，被保险人不承担赔偿责任：12在保险责任开始前已经患病或其并发症、已遭受的伤害，或已有的生理缺陷或残疾，但本公司在本合同订立时已告知并同意承保的除外。证明目的：1、投保人有如实告知的义务，投保人必须在签订合同的时候如实说明自身身体健康状况。2、王书娥与被告签订合同的日期为2017年10月20日，合同生效日期为2017年10月21日，保险合同的等待期为30日。3、证明被保险人在合同签订之前（保险责任开始前）、等待期内发生合同所指的重大疾病，保险人不予给付医疗保险金。证据二、大童保险销售服务有限公司调查报告、天安人寿理赔调查报告各一份。被保险人于2017年10月20日在河北省故城县医院做了彩超与CT检查。显示：右肺下页背段占位××变，右肺下叶纤维灶等等。证明被保险人在合同签订之前已经患病或并发症、身体已遭受伤害，否则不会在合同签订当日在医院问询就诊，与做彩超、CT的检查。从而证明投保人在2017年10月20日做完检查后，在明知身体已经有并发症的情况下还是在当天签订了保险合同。投保人故意未履行客户告知信息部分的如实告知义务。且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费费率的，保险人有权解除合同。证据三、索赔申请书、单证签收清单、理赔访谈笔录、理赔决定通知单、理赔决定通知书邮局单各一份。证明原告申请理赔的时间是2018年1月6日，保险人作出解除合同的拒赔通知的时间是2018年2月5日，并于2018年2月6日向原告邮寄送达，原告已收到此份通知。解除保险合同和拒绝理赔的决定符合保险法16条的规定，保险人自知投保人故意不履行告知义务的事由后30日内解除该保险合同。原告经质证称，对证据一真实性无异议，但从证据一可以看出涉案保险的投保人为魏福祥，因此，履行保险如实告知义务的义务人也应当是投保人魏福祥而不是原告。从证据一中个人业务投保单客户告知信息一栏可以看出，被告在投保人投保时所询问的内容并不包括被告所主张的所谓原告已经在投保之前患有右肺下页背段占位××变，右肺下叶纤维灶，而保险法及相关司法解释规定，投保人的如实告知应当以保险人的询问为准，保险人未询问的内容，投保人没有义务告知，并且证据一中2.5条款第12项以及6.12条款、2.4.1条款，被告均没有对上述条款采用加黑加粗的方式履行提示义务，并且保险条款中明确载明合同的生效日为2017年10月21日，而保单制作日期为2017年10月23日，说明在投保人投保时，被告并未交付保险条款，对于本案中免责条款被告并未履行提示及明确说明义务。对证据二真实性不予认可，被告提交的证据二为复印件，并且报告中援引的医院诊断报告并没有相关医院的盖章确认，该调查报告结尾处也没有调查公司的盖章以及相关调查公司相关资质的说明，该调查报告为被告单方委托，并且调查机构为保险销售服务公司，委托人与被委托人可能存在相关利益关系，在调查时并未通知原告，原告也未参与其中，因此，该调查报告程序不合法，根据该调查报告的内容来看，唯一一处有该报告所提及的就诊信息也是该调查机构在信息输入时仅输入王书娥三个字，而没有输入原告的身份证信息，其他内容均直接标明未发现被保险人的住院以及门诊信息，因此该报告仅以原告姓名为检索条件就得出调查结论是非常不负责任的，并且其真实性也存有异议，请求法庭对该调查报告不予确认。对被告理赔调查报告真实性不予认可，并且该报告是被告单方出具的，该报告最后一页没有被调查人签名，不具有任何法律效力。对证据三真实性无异议，但该证据仅能证实投保人曾向被告进行理赔，无法证实其他内容。庭审后，原告向本院提交了关于被告提交的调查报告(大童保险销售服务有限公司出具)的说明一份，内容如下：对于报告后所附的CT影像报告的真实性没有异议，但该影像报告与本案没有关联性。第一，被告在投保人魏福祥投保时，被告并未上述影像报告作出的诊断(肺部占位性结节、玻璃灶、肺尖结节灶等)向投保人作出详细询问。第二，询问事项第11项“是否打算或现正在或过去五年内接受过X光…等检查，抽查结果提示异常?如有请提供诊断报告”，该11项对于CT检查的询问为概括性条款，并没有对投保人进行具体询问。且该11项要求显示结果异常，原告并未取出过影像报告，不可能知晓检查具体的检查结果。第三，原告虽然在投保当日到医院检查过肺部，但是原告至今没有到该医院取过该影像报告，在投保人投保时，原告并不知晓其肺部的具体病变情况，投保人更不可能知晓上述影像报告的诊断结果。且如实告知义务的履行主体为投保人，被告应当进一步举证证实投保人魏福祥在投保时未履行如实告知义务。第四，大童保险销售服务有限公司出具的调查报告系复印件且该报告的结尾处没有大童保险的盖章确认，甚至都没有调查机构盖章的复印痕迹，因此该证据不应当予以采纳。综上，被告主张投保人在投保时未尽到如实告知义务，但是被告并未对此提供充足的证据以证明其已经在投保人投保时对该事项向投保人作出详细询问、投保人在投保时未就其详细询问事项因故意或重大过失未履行如实告知义务、影像报告的诊断结果与原告此次所患疾病肺腺癌之间存在必然的因果关系、且投保人未如实告知其具体询问事项足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，被告拒赔理由不能成立，应当依法支付给原告住院医疗保险金。被告后又补充提交了调查报告的原件，原告经质证称，调查报告落款处为大童保险公估事业部，但是却加盖大童保险理赔服务部专用章，该份材料的盖章与落款不一致，并且盖章的大童保险理赔服务部也不具有出具该类型调查报告的资格，因此，对该份证据的真实性不予认可。原告对被告提交的证据一、证据三以及证据二后所附的CT影像报告的真实性没有异议，经本院审查，对上述证据的真实性予以确认；对于证据二调查报告原告有异议，且CT影像报告以外的内容与本案也无关联性，本院不予确认。根据当事人陈述和本院审查确认的证据，认定案件事实如下：2017年10月20日10时4分许，原告王书娥在河北省故城县医院做彩超检查胆肝脾胰，超声提示肝实质回声增粗，胆囊壁增厚，建议结合临床及其他检查。同日11时43分许，原告在该院作肺部CT，诊断为：右肺下叶背段占位××变，建议强化扫描；左肺尖及左肺上叶下舌段磨玻璃灶，建议进一步检查；左肺尖结节灶；双侧叶间胸膜肥厚；右肺下叶纤维灶；甲状腺左叶病变，建议进一步检查；C7及T9椎体骨质改变，建议MRI，除外转移。2017年10月20日15时52分许，原告王书娥之子魏福祥在被告天安人寿日照公司处为原告投保天安人寿健康尊享住院费用医疗保险，合同号00129350497408088号，基本保险金额为500000元。魏福祥在人身保险投保提示书、个人业务电子投保申请确认书投保人处签名，投保确认书载明魏福祥既是投保人又是保险代理人。保险单载明魏福祥既是投保人又是业务员。投保单客户告知信息10.4“慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、××、尘肺、矽肺”回答为否；11“是否打算或现正或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图…。等等检查，检查结果提示异常？如有请提供诊断报告”回答为否；12“是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断治疗”回答为否。2017年10月21日，魏福祥向被告交纳保险费1401元。保险合同所附保险条款2.4.1等待期约定“您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人于等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗或特殊门诊治疗的，无论治疗时间或生效之日是否间隔超过等待期，本公司都不承担给付保险金的责任。被保险人因疾病导致的住院治疗或特殊门诊治疗的，自本合同生效之日起30日为等待期”。2.5责任免除条款第一款第12项约定：在保险责任开始前已患的疾病或其并发症、已遭受的伤害或已有的生理缺陷或疾病，但本公司在本合同订立时已知晓并同意承保的除外；5.1明确说明与如实告知义务约定：订立本合同时，本公司会向您说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响公司是否同意以承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费；5.2本公司合同解除权的限制条款：前条规定的合同解除权，自本公司知道该事由之日起，超过30日不行使而消灭；6.12对“初次发生”的释义：指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。2017年11月2日10时26分许，原告再次到河北省故城县医院作肺部CT检查，诊断为：右肺叶及胸膜下多发微小结节，建议随访复查；右肺下叶后基底陈旧××变；左肺上叶肺气囊，左肺下叶钙化结节；双侧肺纹理增重……。2017年11月26日至2017年12月11日，原告到河北省人民医院住院治疗，主要诊断为肺腺癌，其他诊断：骨转移及肺结节、××、化疗后骨髓抑制等。自2017年12月26日至2018年12月19日期间，原告又先后到河北省人民医院住院8次，累计住院9次，支出医疗费83903.21元。2018年1月6日，原告向被告提交索赔申请书。被告的工作人员当日与魏福祥进行了理赔访谈，问：投保时是否向被保险人逐项讲解了健康告知项的内容？是否要求母亲进行如实告知呢？魏福祥：逐项讲解告知项内容，并如实告知。问：您母亲投保前是否住过院或做过检查之类的？魏福祥：没有。2018年2月5日，天安人寿保险股份有限公司衡水中心支公司作出理赔决定通知书，决定如下：1、不予给付住院医疗保险金；2、解除00129350497408088号保险合同，并不退保险费。本公司作出上述处理决定的依据是：您在投保前已患有肺部疾病，订立合同时，未履行如实告知义务。该理赔决定通知书已于2018年2月6日向原告送达。本院认为，原告王书娥与被告天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司对双方成立人身保险合同关系的事实，包括投保时间、险种、保险金额、保险期限以及保险事故的发生均无异议，本院予以确认。双方争议的焦点问题是：原告方在投保时是否存在故意隐瞒应告知而未告知事项即原告方是否履行了如实告知义务，从而导致保险人依法解除合同的问题。首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，该法律规范对投保人的告知义务系采询问告知主义立法例，即投保人或被保险人只有在保险人询问时才承担告知义务，其应当告知的范围，以保险人询问的事项为限，保险人没有询问的，则推定为非重要事项，投保人或被保险人无需告知。从涉案保险合同投保单客户告知信息列明的内容看，第11条询问“是否打算或现正或过去五年内接受过X光、超声波、CT、…。等等检查，检查结果提示异常？如有请提供诊断报告”、第12条询问“是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断治疗”，两个问题的回答均为否。而投保当日即2017年10月20日原告到河北省故城县医院作肺部CT检查的事实清楚，诊断的肺部等病情与此后住院治疗肺部等病情具有明显的关联性，2017年11月2日原告又进行检查，其中包含右肺下叶后基底陈旧××变，也说明此前患病的基本事实，涉案保险是原告之子魏福祥为原告投保，而魏福祥同时又是被告故事的保险代理人，具体办理涉案保险的业务员，其更应当知道应告知事项及未告知相应的后果，原告庭审中主张被告未对相关内容进行询问，基于魏福祥的双重身份及其在理赔访谈中的陈述，其主张显然不能成立，原告方未如实告知的事实足以认定。其次，因投保人在投保时存在应告知而未告知之事项，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。本案投保人存在未如实告知情形，其主观上存在重大过错（故意或重大过失），客观方面投保人未如实告知的范围属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的”重要事实，原告行使解除权，符合合同约定和法律规定。关于解除的时间是否超出法定期限，本案原告系2018年1月6日向被告提交了索赔申请书，被告于2018年2月5日作出解除合同的理赔决定书，并不超出解除合同的30日期限，虽然原告主张被告于2018年2月6日才向原告送达决定书，但原告向被告递交索赔申请的时间并不能当然认定该日被告就已经知情，尚需合理的审查期间，不能以此认定被告作出解除合同的时间超出上述法律规定的解除时间。综上，原、被告之间人身保险合同关系成立并有效，原告在保险期间内因病住院治疗并支出医疗费属实，其申请理赔的基本条件成就，但因投保人在投保时存在未如实告知情形，且投保前的病情与保险期间内发生的病情具有关联性，被告在法定期限内作出了理赔决定书，行使了合同解除权，不予给付住院医疗保险金，并不退还实际缴纳的保险费，其内容均具有合同依据和法律依据，故对被告关于诉争保险合同已经解除的辩解意见，本院予以支持。原告起诉要求判令被告赔偿保险金共计83903.21元，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：驳回原告王书娥要求被告天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司支付保险金83903.21元的诉讼请求。案件受理费1898元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  常金峰人民陪审员  郭广花人民陪审员  刘纪爱二〇一九年十月三十日书 记 员  庄晓娜