江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终6204号上诉人（原审被告）：中宏人寿保险有限公司江苏分公司苏州中心支公司，住所地江苏省苏州工业园区苏州大道**尼盛广场****。负责人：席国明。委托诉讼代理人：秦宏毅，男，汉族，系中宏人寿保险有限公司公司员工。被上诉人（原审原告）：骆斌，男，汉族，1987年2月15日生，住江苏省苏州工业园区东港。被上诉人（原审原告）：邹颖，女，汉族，1986年9月2日生，住江苏省苏州工业园区东港。共同委托诉讼代理人：张玉红，国浩律师（苏州）事务所律师。共同委托诉讼代理人：李阳阳，国浩律师（苏州）事务所实习律师。上诉人中宏人寿保险有限公司江苏分公司苏州中心支公司（以下称中宏苏州公司）因与被上诉人骆斌、邹颖人身保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2018）苏0591民初11728号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中宏苏州公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人投保时恶意未履行如实告知义务，根据保险法及双方的保险合同，上诉人有权解除合同、不承担保险责任。1.投保时，上诉人在《人身保险投保单》中明确询问被上诉人是否甲状腺或甲状腺的功能亢进、减退、肿大，及结节或其它任何包块或肿物，被上诉人回答均为否。但事实上，被上诉人在投保前2016年10月31日在苏州瑞慈体检做过甲状腺B超检查，检测出甲状腺结节，且该结节的大小为10*9毫米。在投保时，被上诉人未履行如实告知义务。被上诉人在《在线投保申请确认书》中签字确认，确认电子《人身保险投保单》中健康声明事项所有回复均为真实、正确。被上诉人对上诉人所询问的问题都是知晓和清楚的，但上诉人仍作出不实之回复。2.投保后，被上诉人于2017年11月15日在爱康卓悦进行体检，体检结论也为甲状腺结节，且该结节的大小为10*10毫米，有增大的趋势，在此情况下，被上诉人未采取任何就诊或做进一步检测的行为；但在疾病等待期后，上诉人在没有任何不适症状的前提下前往医院要求对“甲状腺结节”进行进一步的诊断，其目的在于等待保险合同的疾病等待期经过。3.被上诉人在治愈后，向上诉人申请理赔。在上诉人调查过程中，被上诉人还坚称自己投保前没有做过甲状腺检查。可见，被上诉人十分清楚其隐瞒的检查对保险合同的影响，其为达到获得保险金的目的，做出了不真实的陈述。被上诉人在投保时隐瞒了其在苏州瑞慈体检检查结果异常的事实，也隐瞒了其投保前被检测出甲状腺结节事实，最终导致保险事故发生。保险事故发生后，在保险人调查时还故意隐瞒投保前检查的事实。被上诉人行为严重违反了保险法第十六条及双方保险合同的约定，上诉人具有法定和合同约定的合同解除权。二、上诉人就甲状腺相关疾病的询问已经履行了法定的明确说明义务。一审法院认为投保书中上诉人询问“是否曾经患有或被告知患有……结节或其他任何包块或肿物?”属于概括性条款属常识性错误。甲状腺疾病主要表现为甲状腺肿、甲状腺结节和甲状腺功能异常，被保险人在投保前的体检结果，很明显属于甲状腺疾病的范畴。就上诉人的健康询问问题，在人身保险投保单健康声明问题5中，上诉人同样询问到甲状腺及甲状旁腺的功能亢进、减退、肿大，该询问属于具体事项，亦属于重要事实，被上诉人即使不知道甲状腺结节是否属于甲状腺疾病，但应当知晓此这一异常情形，在甲状腺部位不符合完全健康的情况下，应当对曾经做过的甲状腺诊断结果履行如实告知义务，以便上诉人判断是否同意承保、除外或提高保险费率。鉴于此，上诉人的询问根本不属于概括性询问，询问内容相当具体。一审法院的判決违背了基本的医学常识，也否定整个保险业的询问标准。投保时，上诉人已尽到法定的明确说明义务。综上，请二审法院予以改判。被上诉人骆斌、邹颖答辩称：其在投保时不存在不如实告知的故意或重大过失，导致上诉人不了解邹颖身体状况的原因一是因为上诉人的业务员未作出具体的询问，邹颖并不知道哪些属于影响投保的疾病范围，保险法也规定如实告知应以保险人的询问为前提，一审庭审中上诉人的代理人明确表示投保时未曾要求邹颖提供投保前的体检材料。二是上诉人安排的体检项目不合理，对于甲状腺仅安排医生触诊，未安排B超检查，故邹颖不存在故意或者重大过失。其次，在保险人安排的体检中邹颖被检查出胆囊息肉，但依然通过了保险人的核保，可见在投保人健康声明中所列的疾病如息肉、结节等并不必然属于重大疾病保险条款第18条中足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。第三，根据前述分析，保险人解除保险合同的前提不存在，故不存在解除合同的权利。本案中上诉人在一审辩论终结前一直未能发出有效的解除合同通知。综上本案诉争的保险合同合法有效，一审判决予以维持。骆斌、邹颖向一审法院提出诉讼请求：1.判令中宏苏州公司向邹颖给付保险金共计500000元(300000元+200000元)；2.判令中宏苏州公司继续履行保险合同并豁免骆斌缴纳保险费的义务；3.由中宏苏州公司支付全部诉讼费用。事实与理由：2017年8月22日，骆斌为被保险人邹颖投保中宏长保安康尊享版重大疾病保险及附加险。保险合同生效日为2017年8月22日，合同约定若被保险人经医院确诊患合同约定的重大疾病，保险人将承担保险责任，给付受益人重大疾病保险金30万元及附加额外给付重大疾病保险金20万元。2018年10月15日，邹颖经诊断患有甲状腺左叶乳头状癌，根据双方签订的保险合同约定，邹颖所患甲状腺左叶乳头状癌属于合同约定重大疾病范畴，中宏苏州公司应承担保险责任，向邹颖支付保险金50万元，并豁免每年应缴纳的保险费继续履行合同。但上诉人向中宏苏州公司申请理赔后，其拒绝给付保险金，故诉至法院。一审法院认定事实：2016年10月31日，邹颖在瑞慈健康体检出左叶甲状腺结节（1cm*1cm），建议内分泌科/头颈外科随诊。2017年7月，骆斌（投保人）为其配偶邹颖（被保险人）在中宏苏州公司处投保了人身保险，保单号为97E0633405。被保险人邹颖在中宏人保指定的医疗机构——苏州工业园区美年诊所进行了体检，检查结果中未体现存在甲状腺结节。后该份保单因故未生效。2017年8月22日，骆斌为其配偶邹颖向中宏苏州公司以在线方式投保中宏长保安康尊享版重大疾病保险（二十年缴费期）、附加康健额外给付重大疾病保险、附加定期寿险（二十年缴费期）、附加保险费豁免重大疾病保险（骆斌），保险合同号码为97E0670183。在投保人/被保险人健康声明中“是否曾经患有或被告知患有糖尿病、血糖异常、高血脂、痛风、甲状腺或甲状旁腺的功能亢进、减退、肿大、垂体功能亢进或减退、肾上腺疾病或其他内分泌或代谢疾病？”“是否曾经患有或被告知患有癌、肉瘤、肿瘤、血管瘤、息肉、囊肿、赘生物、结节或其他任何包块或肿物？”骆斌和邹颖的勾选回答均为“否”。同日，投保人骆斌、被保险人邹颖向中宏苏州公司出具《在线投保申请确认书》（保险合同号码97E0670183），确认“已详细阅读本在线投保申请确认书及本在线投保申请确认书所对应保险合同的电子投保单的全部内容并如实回答，确认所有答复均为真实和正确的，同时本人明白上述答复的真实性是保险合同成立的重要依据”。2017年8月22日，投保人骆斌、被保险人邹颖向中宏苏州公司递交了《投保信息补充告知书》（保险合同号码97E0670183），载明所有体检资料已在97E0633405保单中体现，现将保单重新签署并提交。2017年8月31日，中宏苏州公司向投保人骆斌出具编号97E0670183的保险单，载明投保人为骆斌，被保险人为邹颖，身故利益受益人为骆斌。合同生效日为2017年8月22日。基本利益保障为中宏长保安康尊享版重大疾病保险，保险金额300000元，附加利益保障为：中宏附加康健额外给付重大疾病保险，保险金额200000元；中宏附加定期寿险（二十年缴费期），保险金额600000元；中宏附加保险费豁免重大疾病保险（骆斌）。保险单所附《中宏长保安康尊享版重大疾病保险条款》第四条载明“若被保险人因意外伤害或在等待期后因疾病经医院确诊首次出现本合同约定的重大疾病，本公司将按照本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金，且豁免自首次重大疾病确诊之日后的第一个保险费应缴日起本合同的各期应缴保险费，本项保险责任终止。”第十八条载明，“订立保险合同时，本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第二十四条重大疾病一恶性肿瘤，释义为“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArobor分期方案I期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6、感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。”保险单所附《中宏附加康健额外给付重大疾病保险条款》第二条载明：“本附加合同有效期内，若被保险人在本附加合同签发之日起九十天后或在本附加合同最后复效之日起九十天后因本附加合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医，且重大疾病之确诊是医生在被保险人仍然存活之时作出，本公司将按本附加合同的保险金额给付重大疾病利益，本附加合同随之终止。”第十二条对重大疾病一恶性肿瘤的释义与前述内容一致。2018年9月28日，邹颖向中宏苏州公司缴纳保费11605元。2018年11月28日，中宏苏州公司开具编号为56738386的江苏增值税普通发票，载明骆斌保险费11605元。2017年11月15日，邹颖在爱康卓悦（文化艺术中心）体检出左侧甲状腺囊性结节（大小约10mm*10mm），建议普外专科诊治。2018年10月7日，被保险人邹颖因左颈部有一10mm*10mm肿块，经刺穿活检倾向甲状腺乳头状癌，至苏州大学附属第一医院住院治疗，于2018年10月10日接受“左侧甲状腺+峡部全部切除术+中央区淋巴结清扫”手术，术中快速病理检查为甲状腺左叶乳头状癌，于2018年10月15日出院，出院诊断为左甲状腺癌。2018年11月6日，投保人骆斌、被保险人邹颖在理赔过程中向中宏苏州公司递交了《投保信息补充告知书》（保险合同号码97E0670183），载明“近三年内无体检报告以及其他就诊、检查报告。”。2018年11月28日，中宏苏州公司向投保人骆斌、被保险人邹颖出具拒赔解约通知，载明“据我公司调查和病史资料显示，您投保前有甲状腺超声左叶结节，但可惜的是您于2017年8月22日投保长保安康尊享版2计划时未告知上述病症，致使我公司做出了承保的决定。因此，我公司在经过慎重的考虑与研究后，现非常遗憾地决定：根据《保险法》第十六条有关规定，解除您的长保安康尊享版2保险合同，并退还相关保险费，您此次重疾理赔申请歉难给付。”庭审中，中宏苏州公司向一审法院陈述，因投保人未提供退款账号，故保险费尚未退还。其明确甲状腺左叶乳头状癌属于保险范围内重大疾病中的恶性肿瘤。一审法院认为，本案争议焦点为中宏苏州公司能否以投保人未履行如实告知义务为由拒绝支付保险理赔金并解除合同。第一，关于投保人是否已履行如实告知义务的争议。中宏苏州公司认为：1、骆斌于2018年11月6日向中宏苏州公司出具的《投保信息告知书》中，投保人和被保险人均声明近3年内无体检报告及其他就诊、检查报告，但被保险人邹颖在2016年瑞慈健康体检中被查出患有甲状腺结节，且该结节大小为1cm，在颈部皮下已经可以被感知和触摸到，邹颖在投保时却未告知中宏苏州公司，系故意隐瞒其患有甲状腺结节的事实。2、保险人指定的美年诊所出具的健康报告中，甲状腺这一项目的体检方式为由医生用手触摸，并未使用B超进行体检，故该体检结果不能豁免邹颖、骆斌的如实告知义务。邹颖、骆斌认为：1、投保人的告知义务应限于保险人询问的范围和内容，被保险人已根据保险人的要求在保险人指定的医疗机构进行了体检，在该体检过程中未检测出被保险人有甲状腺结节，系中宏苏州公司对自身权利的放弃，不能将该过错归咎于被上诉人。2、中宏苏州公司提交的人身保险投保单并非邹颖、骆斌本人所填写，也非邹颖、骆斌本人操作。3、投保单中仅概括列举了是否曾经患有或被告知患有结节或其他包块或肿物，该询问事项过于笼统，属于概括性条款。为了解案涉保单投保的经过，一审法院要求案涉保单代理人杨敏到庭接受询问，其陈述如下：“我和邹颖是朋友关系，原先在中宏苏州公司处工作，系公司的保险代理人，于2017年11月已离职。投保单是电子的，通过IPAD操作，电子投保书是我帮邹颖勾选的，当时邹颖和骆斌都不在场。在勾选的前一天我和邹颖见过面，我问她有无住院的情况，有没有去医院检查过身体，有无就诊记录，她回答没有，就告诉我她有800°的近视。一般情况下我随身带IPAD，客户在场的时候我就会当场勾选，但是那天我忘记带IPAD了，所以先问了问题，回去再勾选的。美年诊所是中宏人保指定的，我告诉客户地址，他们过去体检，体检项目也是中宏人保指定的。”邹颖、骆斌认为，根据证人陈述，其在为邹颖投保时，并未进行详细的询问，电子投保单也是其代为操作，证明邹颖、骆斌已按照中宏苏州公司要求履行了如实告知义务。中宏苏州公司认为，证人为邹颖、骆斌朋友，其陈述内容不具有可信性，不应当予以采信。且根据保险法司法解释，保险人或保险代理人代为填写投保单后经投保人签字或者盖章确认后，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。第二，关于被保险人在投保前体检出甲状腺结节未告知投保人，是否足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，是否有权解除合同的争议。一审法院认为，骆斌为其配偶邹颖在中宏苏州公司处投保长保安康尊享版重大疾病保险合同合法有效，双方应予遵守。首先，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第五条第一款规定，“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”虽然被保险人邹颖根据保险人中宏人保的要求在美年诊所进行了体检，但不因此免除投保人的如实告知义务。其次，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”因此，虽然人身保险投保单中健康声明事项系保险代理人代为填写，但投保人和被保险人均在《在线投保申请确认书》中签字确认，确认电子投保单中所有回复均为真实、正确。故保险代理人代为填写的健康声明视为投保人的真实意思表示。再次，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条规定，“投保人的告知义务应限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外”。具体到本案，健康声明中问题10“是否曾经患有或被告知患有…结节或其他任何包块或肿物？”该询问事项过于笼统，属于上述概括性条款。最后，保险人以投保人未履行告知义务为由主张解除合同的，需证实投保人未如实告知的内容，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。按照生活常识，甲状腺结节并不必然导致甲状腺恶性肿瘤的发生，二者之间并不存在必然的因果关系，即甲状腺肿瘤仅是甲状腺结节发展过程中的一种或然性结果，而不具有必然性。作为普通老百姓而言，不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的问题。中宏苏州公司提供的证据尚不足以证实该部分未告知的内容，足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率。综上，中宏苏州公司拒绝理赔、解除保险合同的理由不成立。被保险人邹颖在保险期内发生保险条款约定的重疾之病情，且被保险人邹颖最终被确诊为甲状腺癌的时间已经超过了保险合同规定的等待期，中宏人保应当按照约定赔付被保险人重大疾病保险金30万元、附加康健额外给付重大疾病保险金20万元。中宏苏州公司应豁免97E0670183号中宏长保安康尊享版重大疾病保险及中宏附加定期寿险保险自2018年10月10日之后的各期保险费。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第三条第二款、第六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第五条第一款之规定，一审法院判决如下：一、骆斌、邹颖与中宏苏州公司继续履行97E0670183号保险合同；二、中宏苏州公司于一审判决生效之日起十日内向邹颖赔付重大疾病保险金300000元、额外给付重大疾病保险金200000元，合计500000元。三、中宏苏州公司应豁免97E0670183号中宏长保安康尊享版重大疾病保险及中宏附加定期寿险保险自2018年10月10日之后的各期保险费。案件受理费8800元，由中宏苏州公司负担。双方当事人二审中均未提交新的证据。本院二审查明事实与原审法院一致，本院予以确认。本案二审争议在于：中宏苏州公司能否拒绝给付保险金。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条规定，“投保人的告知义务应限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，关于在骆斌、邹颖投保过程中保险公司询问事项，尽管在案证据显示投保人和被保险人均在《在线投保申请确认书》中签字确认，但依照一审中案外人杨敏陈述，涉案投保单是其事后帮邹颖勾选的，仅在前一天与邹颖见面时询问了有无住院、有没有去医院检查过身体、有无就诊记录内容，在此情况下中宏苏州公司并无进一步证据表明在被上诉人投保过程中其就健康声明中的相关具体问题进行询问，故其主张被上诉人未尽如实告知义务无事实和法律依据。其次，从健康声明所列事项来看，中宏苏州公司提供的证据尚不足以证明邹颖、骆斌未予告知的甲状腺结节的事项，足以影响中宏苏州公司决定是否同意承保或提高保险费率。综上，中宏苏州公司的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人中宏人寿保险有限公司江苏分公司苏州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王蔚珏审判员  丁 兵审判员  水天庆二〇一九年十月八日书记员  朱雯俊