沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0103民初10736号原告：贾本君，女，1955年4月23日出生，汉族，住址辽宁省丹东市振兴区。委托诉讼代理人：纪筱姣，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。原告：梁玉霞，女，1982年9月22日出生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：纪筱姣，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。被告：辽宁省人民医院，住所地沈阳市沈河区文艺路**。法定代表人：白希壮，该院院长。委托诉讼代理人：黄丹宇，辽宁观策律师事务所律师。委托诉讼代理人：王永，该院医生。被告：丹东市第一医院，，住所地丹东市元宝区宝山大街**法定代表人：李涛，该院院长。委托诉讼代理人：姜勇，辽宁凡响律师事务所律师。原告贾本君、梁玉霞与被告辽宁省人民医院、丹东市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告贾本君、梁玉霞的委托诉讼代理人纪筱姣，被告辽宁省人民医院的委托诉讼代理人黄丹宇、王永，被告丹东市第一医院的委托诉讼代理人姜勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾本君、梁玉霞诉称，死亡患者梁贵廷，男，65岁。2018年3月9日因心脏血管多支病变入丹东市第一医院治疗。2018年3月11日，丹东市第一医院予前降支植入支架，其余血管未予治疗。后患者自觉不适于2018年3月28日入辽宁省人民医院，2018年3月30日行右冠状动脉介入治疗，但手术失败，未能植入支架，术中患者血压降低、腹部不适，经股动脉植入IABP。医方考虑患者系肠梗阻，予胃肠减压、灌肠后未见缓解；予肠梗阻胃肠置管治疗后出现一过性意识不清、下颌式呼吸，转入ICU。后医方考虑患者为缺血性肠坏死，当晚急行回肠切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术，右侧留置盆腔引流管、左侧留置吻合口引流管。4月13日患者转出ICU，14日血压降低、精神状态差、腹胀、腹部压痛，15日突发血压、血氧饱和度降低，再次转入ICU。入ICU后气管插管、上呼吸机，患者周身湿冷、可见皮肤花斑、盆腔引流管、吻合口引流管引流出绿色肠液，考虑术后形成吻合口瘘，导致感染性休克、多器官功能衰竭，最终抢救无效于2018年4月17日16时44分死亡。关于被告丹东市第一医院应当承担的赔偿责任。患者左主干体部狭窄20%，前降支开口-近段狭窄50-60%，中段狭窄95%，D2开口狭窄50%，可见间隔支-右冠3级侧枝循环形成，TIMI血流Ⅲ级，回旋支激近段狭窄30%，远段狭窄50%，OM开口100%闭塞，OM远端经侧枝循环显影，右冠开口后约3mm100%闭塞，病情复杂，丹东市第一医院不具备全面诊疗的条件，应当进行告知，并由患方选择是否在医方处继续诊疗，且丹东市第一医院只对前降支植入支架，而对其余血管、尤其是存在100%闭塞段的右冠状动脉未予治疗，但其并未将此情况告知患方，也未告知出院后的诊疗方案，患者是在出院后自觉不适的情况下才到被告辽宁省人民医院处的，这导致患者仍需二次手术，且对患者入院时机的选择和预后存在影响。鉴定意见中也认定被告“丹东市第一医院接受本案患者住院治疗，但鉴于丹东市第一医院在没有心外科支持和缺乏对右冠状动脉病变处理技术条件的情况下，对于这样病例应慎重收治”，并称丹东市第一医院对患者的“右冠状动脉闭塞病情并未解决，仍存在手术治疗的适应症。因此，丹东市第一医院的术前告知存在一定不足。”（鉴定意见第8页第18-24行）这说明因丹东市第一医院术前告知不足，未告知原告其客观医疗技术水平有限、原告可到上级医院进行全面治疗，致原告二次手术，再次承担医疗风险和接受侵袭性治疗，属于侵犯了患者的知情同意权。如果患方充分知道病情，另外选择诊疗方案，或在有充分准备、调整血糖平稳的情况下再次手术，或可避免损害后果的发生。因此结合患者在丹东市第一医院发生的医疗费等损失，二次手术承受的痛苦，以及患者的预后等因素，原告主张其承担20000元赔偿责任。关于被告辽宁省人民医院应当承担的责任比例。原告认为，患者年龄较大，冠状动脉形态及临床状况复杂，合并糖尿病，极易引发胃肠功能紊乱的相关疾病。而经股动脉穿刺途径需要更长的肢体制动和卧床时间，同时股动脉穿刺处长时间的加压包扎均可能对胃肠蠕动功能有明显的抑制作用，导致肠梗阻的发生。辽宁省人民医院在术前没有对肠梗阻的风险进行告知，术中不仅没能成功为患者植入支架，还使患者在术中发生肠梗阻，肠梗阻发生后也没有及时、恰当的治疗，最终造成缺血性肠坏死，于3月31日行急诊小肠部分切除术，右侧留置盆腔引流管，左侧留置吻合口引流管。而患者4月14日出现血压轻度降低，精神状态差，腹胀，轻度腹部压痛，辽宁省人民医院仅给予补液、扩容治疗，没有进一步探明病因，未及时发现吻合口瘘，导致患者感染性休克、多器官功能衰竭，抢救无效死亡。此外，鉴定意见认为“患者呕吐……但未见肠内容物性状检查结果”（鉴定意见第10页第9行）、“患者行心脏冠脉造影术+IABP术后的病情变化，突出以腹胀、腹痛为特点，白细胞总数显著升高，经对症治疗，例如镇痛、灌肠、胃肠减压，止吐等均无明显效果，病情逐渐加重，且临床与护理对患者排便及灌肠后粪便性状未进行检查。对患者病情特点，医院未能及时从患者已实施心脏介入术+置入IABP术，并结合存在心血管疾病的情况综合分析，排除或鉴别诊断肠系膜血管缺血性肠坏死的可能性，以致对其病情未能更早做出相应的诊断和采取更为有效的对症治疗，在患者发展至部分回肠、绝大部分结肠坏死的情形下才得以诊断和手术，临床诊疗存在迟缓的因素，未能尽到与当时医疗水平相应的治疗义务，对患者术后恢复产生不利影响。”（第10页倒数第1行-第11页第9行）、医方“第一次手术后没能及早对缺血性肠坏死作出明确诊断和早期治疗措施，且术前和术后血糖控制不理想，以致出现部分小肠和大部分结肠切除术结果；由于患者遭受严重手术创伤、营养状况较差、术后继发感染，在初步进食状态下出现吻合口瘘，进一步加重腹腔感染以致感染性休克，最终患者因多脏器功能衰竭死亡。对此，辽宁省人民医院在诊疗过程中未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在医疗过错，该医疗过错与患者最终死亡结果具有一定的因果关系。”（第12页第4行-第10行）“该因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为轻微至次要程度范围。”（第13页第2-第3行）。原告认为，对于死亡结果，被告的过错可能只是其中的部分原因，但对患者及患者家属来说，如果没有那部分原因，或可挽救患者的生命，而患者死亡的结果是整个家庭的破碎，因此原告综合全案发展经过及上述理由认为被告辽宁省人民医院的过错对患者的死亡应当承担30%的责任比例。关于辽宁省人民医院应承担的医疗费。患者梁贵廷在被告辽宁省人民医院处住院发生住院医疗费票据一张，自费部分医疗费金额为99671.5元，按30%比例主张为29901.45元。关于辽宁省人民医院应承担的死亡赔偿金。患者梁贵廷于1953年出生，于2018年在被告辽宁省人民医院处死亡，死亡时65周岁。鉴于患者梁贵廷系城镇居民，故原告主张按37342元/年的赔偿标准计算15年的死亡赔偿金，即赔偿额为37342元/年×15年×30%=168039元。关于辽宁省人民医院应承担的护理费。患者在被告辽宁省人民医院共住院20天，其中重症护理18天（2人护理）、二级护理2天（1人护理）。原告主张按照居民服务业标准计算赔偿额为52707元/年÷365天×(18×2+2)天×30%=1646.19元。关于辽宁省人民医院应承担的住院伙食补助费。患者在被告辽宁省人民医院共住院20天，按每天100元标准，主张赔偿额为100元/天×20天×30%=600元。关于辽宁省人民医院应承担的营养费，考虑患者肠梗阻等，营养缺乏，以及医嘱鼻饲饮食和客观需要等，主张赔偿额酌定为2000元×30%=600元。关于辽宁省人民医院应承担的交通费，考虑患者为异地就医，住院护理等需要往返丹东和沈阳，故主张赔偿额酌定为1000元×30%=300元。关于辽宁省人民医院应承担的鉴定费、鉴定交通费，均为原告为主张二被告医疗行为存在过错所发生的实际损失，现已证明被告存在过错，因此上述费用非原本医疗所需的必要支出，故被告应按100%的比例承担，即分别为24000元与700元。关于辽宁省人民医院应承担的丧葬费，因被告辽宁省人民医院过错导致患者死亡，应当按30%的比例承担，即34546.5×30%=10363.95元。关于辽宁省人民医院应承担的精神损害抚慰金。本案患者仅65岁，是家庭主要经济收入来源，其死亡对家庭打击很大，故原告主张被告赔偿精神损害抚慰金50000元。诉讼请求：1、请求判令被告辽宁省人民医院赔偿原告医疗费29901.45元、护理费1646.19元、交通费300元、住院伙食补助费600元、营养费600元、丧葬费10363.95元、死亡赔偿金168039元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费24000元、鉴定交通费700元，如上共计286150.59元；2、请求判令被告丹东市第一医院赔偿原告20000元；3、本案的诉讼费用由二被告承担。被告丹东市第一医院辩称，从鉴定意见可以看出，患者的损害事实及死亡结果与丹东市第一医院不具有因果关系，在此情况下原告要求丹东市第一医院承担医疗损害责任缺乏事实根据。原告要求丹东市第一医院承担未履行如实告知赔偿责任缺乏事实根据，从当时治疗情况看，患者在丹东市第一医院进行的第一阶段治疗是在紧急情况下的保命措施，从结果看达到保命的结果，所以在此情况下原告以事后评价的角度认为丹东市第一医院未履行如实告知义务影响患者治疗额选择权是不恰当的，另外原告要求丹东市第一医院赔偿2万元对于该2万元的赔偿内容及性质并没有明确，说明原告对此项赔偿请求缺乏法律请求权的基础，鉴于此请求法院驳回原告对丹东市第一医院的诉讼请求。被告辽宁省人民医院辩称，答辩人与被答辩人医疗损害责任纠纷一案，就本案司法鉴定后被答辩人的诉请提出如下答辩意见。一、虽则鉴定意见认定答辩人的医疗过错与患者最终死亡结果具有一定的因果关系，建议承担轻微到次要责任，但结合本案事实及通过对司法鉴定意见中有关因果关系原因力程度认定的逐条评析，答辩人认为本案对被答辩人承担20％以下的责任适宜。1、司法鉴定意见认为本例因果关系原因力程度评定需要考虑八种因素（详见司法鉴定意见书第12页），其中第（1）点认定患者自身罹患危重疾病,且心脏血管疾病极其严重，具有随时发生心源性猝死的危险性；第（2）点认定患者具有手术适应症，且答辩人于术前履行了相应的告知义务；第（3）认定心脏介入术本身具有极大的风险性，加之患者右冠状动脉慢性完全闭塞，导致本例手术难度大、手术技术要求高、技术操作复杂……，手术成功率有一定局限；第（4）点认定患者具有予以IABP术适应症；第（7）点认定基于患者危重的基础疾病，即使早期发现采取溶栓治疗等早期治疗措施也存在治疗的各种风险，预后难以评估确定。司法鉴定上述5点分析意见认定，本例答辩人术式选择正确，尽到了告知的义务，但因患者罹患危重疾病，手术风险极高，即便答辩人诊疗行为无过错，治疗措施及时，本例依然存在治疗的各种风险，预后难以评估确定。也即患者自身疾病系致其死亡的关键因素。司法鉴定意见第（8）点认定，患者死亡后未能尸检对全面评价医疗技术行为和患者自身疾病的局限性。但事实上，并非每例患者死亡病例，均需尸检。本例患者死亡原因明确，且在医患双方对死亡原因不存异议的情况下，未进行尸检，此非答辩人的过错。且本例未经尸检，亦未影响鉴定机构对因果关系及原因力大小进行判断。2.除上述六点因素外，司法鉴定意见认定的本例因果关系原因力程度评定有两点因素与答辩人相关，但结合本案事实及对答辩人该两点过错分析，答辩人认为本案对被答辩人承担20%以下的责任适宜。2.1司法鉴定意见认定答辩人的第一点过错为答辩人在术前、术后对血糖控制不利的因素（详见司法鉴定意见第12页考虑因素分析第（5）点）。事实上，患者病情危重，入院后予I级护理，监测患者血糖变化，对症予胰岛素皮下注射降糖治疗。考虑到患者病情，过于严格的血糖控制增加低血糖的风险，抵消降糖的获益，并且严重低血糖可能与患者死亡风险升高有关。故而针对患者病情答辩人已尽到合理注意义务，采取的诊疗措施符合诊疗常规。另，本例对患者施行了急诊手术，依据2017年中国2型糖尿病防治指南规定，如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖。故而答辩人对患者实施的诊疗行为符合指南规定并无过错。术中切除坏死肠段，手术非常成功，但术后出现迟发性吻合口瘘，患者血糖升高属于应激性高血糖，且与吻合口瘘致感染性休克、多脏器功能衰竭死亡无直接因果关系，针对高血糖也积极进行静脉胰岛素泵入降糖治疗，整个诊疗过程符合临床诊疗规范，并无过错。2.2司法鉴定意见认定的第二点不足为答辩人在患者术后出现持续性腹痛、腹胀，未能尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务（详见司法鉴定意见第12页考虑因素分析第（5）点）。也即司法鉴定意见认为“对患者病情特点，答辩人未能及时排除或鉴别诊断肠系膜血管缺血性坏死的可能性，以致对其病情未能更早做出相应的诊断和采取更为有效的对症治疗，在患者发展至部分回肠、绝大部分结肠坏死的情形下才得以诊断和手术，临床诊疗存在迟缓因素。”（详见司法鉴定意见第11页上数第3行）临床中，依据《急性肠系膜缺血指南》规定，没有常规用于早期诊断急性肠缺血的特异性实验室检验项目，且没有足够的证据支持对急性肠缺血常规应用腹腔镜。只有当急性肠缺血病人一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，就应立即手术。如果以前有严重的基础疾病，或中末期状况，则不适宜剖腹探查手术（摘自《急性肠系膜缺血指南》）。也即，本例患者在较严重原发疾病且刚刚进行心脏手术前提下出现腹胀、腹痛症状，答辩人只能对症治疗，未进行有风险且不确定有阳性结果的有创检查，符合诊疗规范。患者出现腹膜炎体征时，立即选择手术，也符合指南要求。故而本例不存在鉴定意见分析的答辩人未能更早做出相应的诊断和采取更为有效的对症治疗，存在迟缓因素的情况。本例答辩人采取的诊疗行为符合诊疗指南的规定，不存在过错。综上，通过对司法鉴定意见认定的两点过错逐条分析可知，答辩人的死亡系自身疾病转归，答辩人的诊疗行为符合诊疗常规。但鉴于司法鉴定意见考虑了血糖控制对本例因果关系的影响，虽则本例答辩人对控制患者血糖已采取相应诊疗措施、已尽合理的诊疗义务，且此因素与患者死亡之间并无直接因果关系。但考虑到医学的复杂性以及血糖因素对伤口愈合的不良影响。答辩人考虑可承担20％以下责任较为适宜。经审理查明，梁贵廷因心前区烧灼样痛，伴胸闷气短，入住丹东市第一医院。诊断为不稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化兴心脏病（陈旧性下壁心肌梗死、心功能Ш级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。于2018年3月11日行冠状动脉扩张+支架植入术，选择性冠脉造影检查示三支病变经CAG（冠状动脉造影术）+PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术，处理前降支病变并植入支架2枚。2018年3月28日入住辽宁省人民医院，行右冠状动脉介入治疗，未能成功植入支架，并于2018年3月30日出现缺血性肠坏死，急行回肠、结肠切除术。2018年4月17日梁贵廷死亡。2019年8月2日北京法源科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书认为：1、丹东市第一医院在对梁贵廷的诊疗过错中不存在医疗技术性过错；与梁贵廷死亡结果不具有因果关系；本案涉及的医院告知上的不足，属于法律层面评价的问题，本次鉴定无法在技术鉴定立场进行评价。2、辽宁省人民医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与死亡结果具有一定因果关系；该因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为轻微—次要程度范围。原告贾本君、梁玉霞支出鉴定费24000元。另查明，原告贾本君、梁玉霞系梁贵廷的法定继承人。以上事实，有双方当事人陈述，住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费票据等证据予以认证，经庭审质证，本庭予以确认。本院认为，公民的生命权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，故本院依据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，酌定由被告辽宁省人民医院承担20%的赔偿责任。关于原告要求被告丹东市第一医院承担赔偿责任的问题，因损害后果与被告丹东市第一医院的诊疗行为不存在因果关系，故本院不予支持。关于原告要求被告赔偿医疗费29901.45元的问题，梁贵廷在被告辽宁省人民医院住院期间支出医疗费99671.5元，故本院确定由被告赔偿原告医疗费19934.3元。关于原告要求被告赔偿住院伙食补助费600元、营养费600元的问题，梁贵廷住院治疗20天，期间均无法正常饮食，本院确定其住院伙食补助费为2000元，营养费为2000元，故被告应赔偿原告住院伙食补助费400元、营养费400元。关于原告要求被告赔偿护理费1646.19元的问题，原告主张的标准及期限均合理，故根据本院确定的责任比例被告应赔偿原告护理费1097.46元。关于原告要求被告赔偿交通费300元、鉴定交通费700元的问题，根据梁贵廷住院治疗的情况本院酌定由被告赔偿500元。关于原告要求被告赔偿死亡赔偿金168039元的问题，因梁贵廷死亡时已满65周岁，本院按照2018年辽宁省城镇居民人均可支配收入计算其死亡赔偿金为524895元，故被告应赔偿原告死亡赔偿金104979元。关于原告要求被告赔偿丧葬费10363.95元的问题，根据2018年度丧葬费标准被告应赔偿原告丧葬费6909.3元。关于原告要求被告赔偿精神损害抚慰金50000元的问题，综合考虑原告所受伤害及被告的过错程度，本院酌定由被告赔偿原告精神抚慰金10000元。关于原告要求被告赔偿鉴定费24000元的问题，系合理支出，本院予以认可，故被告应赔偿原告鉴定费4800元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞医疗费19934.3元；二、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞住院伙食补助费400元；三、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞营养费400元；四、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞护理费1097.46元；五、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞交通费500元；六、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞死亡赔偿金104979元；七、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞丧葬费6909.3元；八、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞精神抚慰金10000元；九、被告辽宁省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告贾本君、梁玉霞鉴定费4800元；十、驳回原告贾本君、梁玉霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1600元，由原告贾本君、梁玉霞负担1280元，由被告辽宁省人民医院负担320元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长 时 鑫人民陪审员 王 斐人民陪审员 史秋卓二〇一九年十月三十日法官 助理 郝乃佳书 记 员 张金鑫