四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川15民终2235号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区南岸酒都路中段******。 主要负责人：马世民，副总经理。 委托诉讼代理人：黄纪晔，男，系该公司员工。 委托诉讼代理人：李璐，女，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：韩某，男，2009年11月出生，汉族，住四川省江安县。 法定代理人：韩信（系原告父亲），男，1984年8月出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：任柯，江安县铁清法律服务所法律工作者。 上诉人新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称新华人保宜宾公司）因与被上诉人韩某意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院(2019)川1523民初1096号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 新华人保宜宾公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回韩某的诉讼请求；二、诉讼费用由韩某负担。事实和理由：一、本案意外医疗保险金已过诉讼时效。韩某于2016年8月6日发生交通事故住院治疗并于同年9月3日出院，至2019年5月24日向法院起诉，期间从未向新华人保宜宾公司申请任何理赔，其意外医疗保险金已过诉讼时效，一审法院认定意外医疗保险金未过诉讼时效错误。二、韩某未提交完整的保险合同，保险合同有32页，一审法院仅凭韩某提交的合同第一页即保险单就认定保险公司未尽到提示和明确说明义务，属于事实认定不清。三、韩某提交的伤残鉴定报告是根据《人体损伤致残程度分级》作出，并不是按照合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，不符合合同约定。四、一审法院认定“按照伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金”为免责条款属于适用法律不当。合同条款约定“按照伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金”为保险责任条款，不属于免责条款。 韩某辩称，新华人保宜宾公司未交付案涉保险条款，保险条款中的免责条款对韩某不产生效力，本案不是单独对医疗费提起诉讼，而是对保险金和医疗费的整体诉讼，因此不存在医疗费诉讼时效已过的问题。 韩某一审诉讼请求：一、判决新华人保宜宾公司给付韩某保险金25000元；二、本案诉讼费由新华人保宜宾公司承担。 一审法院认定事实：1.韩某系江安县怡乐镇中心学校的学生。2015年9月1日，韩某通过学校在新华人保宜宾公司处投保了学生平安意外伤害保险、附加学平意外医疗A款，上述保险条款约定，学生平安意外伤害保险金额为22000元，意外伤害医疗保险金额为3000元。保险期间为壹年，自2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止。2016年8月6日，韩某因交通事故受伤，根据江安县公安局交通管理大队出具的第5115231201701270号道路交通事故认定韩某负担次要责任。韩某受伤后被送往江安县人民医院住院治疗。韩某之伤于2017年11月15日经四川求实司法鉴定所出具的川求实鉴【2017】临鉴7626号法医学鉴定意见书鉴定为两个十级伤残（以人体损伤致残程度分级为标准）。一审法院于2018年1月3日受理了韩某诉陈代英、陈代富、中国平安财产保险股份有限公司泸州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，经一审法院于2018年1月19日作出的（2018）川1523民初34号《民事判决书》，认定韩某医疗费用正式票据金额为19316.17元，韩某在事故中应自行承担20%的责任，陈代富负担80%的赔偿责任，遂判决中国平安财产保险股份有限公司泸州中心支公司承担75464元。该判决书已经发生法律效力。 一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，韩某、新华人保宜宾公司之间签订的保险合同真实、合法、有效。本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，新华人保宜宾公司应当按照约定承担保险责任的义务。 本案争议焦点一，本案是否已过诉讼时效。韩某主张交通事故发生之日不是保险事故发生之日，韩某伤残等级确定之日才是诉讼时效起算日，本案未过诉讼时效。新华人保宜宾公司主张韩某从交通事故发生之日系本案诉讼时效起算日，已过了诉讼时效。依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”之规定，一审法院认为，交通事故发生之日不等于保险事故确定之日，本案系人身保险合同纠纷，涉及残疾赔偿，只有待伤残等级评定后才能确定是否属于保险事故，故以司法鉴定伤残等级评定之日为诉讼时效的起算日较为妥当。本案中，韩某于2017年11月15日经四川求实司法鉴定所鉴定伤残程度为两个十级，此时，韩某的伤残程度才被确定，本案诉讼时效应至此起算。因此，本案未超过两年的诉讼时效。 本案争议焦点二，意外伤害保险金是否应按比例赔付，意外伤害医疗保险金是否应赔付。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定,新华人保宜宾公司主张按《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行伤残评定和赔偿系免责条款，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，应由新华人保宜宾公司对该免责条款履行提示、明确说明的义务承担举证责任。新华人保宜宾公司主张对韩某在保险单背面已尽到了免责条款告知义务，但未提供相应的证据证明，故一审法院对新华人保宜宾公司已尽明确提示、告知义务的抗辩主张不予采纳。因此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，作为格式条款提供方的新华人保宜宾公司应承担不利的后果，上述免责条款对韩某不产生法律效力。四川求实司法鉴定所按《以人体损伤致残程度分级》标准将韩某的伤残等级评定为两个十级并无不当，故韩某的残疾赔偿金应为68004元（28335元/年×20年×12%），已超过本案意外伤害保险金额，故韩某请求被告给付意外伤害保险金22000元符合规定，一审法院予以支持。韩某请求给付附加意外伤害医疗保险金3000元，因医疗费用是属于定额给付保险，适用损失补偿原则，被保险人不能获得重复赔偿从中获利，韩某的医疗费19316.17元中应当扣除侵权人承担的赔偿部分，依据一审法院已生效判决文书确定的韩某自行承担的责任比例，超出交强险部分，确定韩某自行承担的医疗费为1863.23元（9316.17元×20%），该部分在另案未获赔，故一审法院支持意外伤害医疗保险金为1863.23元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、二十六第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下：一、由被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内支付原告韩某意外伤害保险金22000元，意外伤害医疗保险金1863.23元；二、驳回原告韩某本案其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费213元（已减半收取），由被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担，此款原告韩某已预交，被告在支付原告本判决款项时一并支付原告。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为，1.意外医疗保险金是否已过诉讼时效；2.韩某的鉴定报告是否应予采信；3.比例给付条款是否属于免责条款。 针对本案的争议焦点一，即意外医疗保险金是否已过诉讼时效的问题。本案中，医疗保险金的费用应以出院产生费用票据时开始计算，韩某于2016年9月3日出院，于2019年5月24日向法院起诉，因《民法总则》将诉讼时效已经调整为3年，故韩某的医疗保险金诉讼请求并未超出诉讼时效； 针对本案的争议焦点二，即韩某的鉴定报告是否应予采信的问题，二审庭审查明，案涉保险为学生意外伤害险，投保的过程系通过学校代为收费、转交保险条款和投保单，从投保过程来看，保险人并未向投保人就相应的保险条款交付、免责条款等向投保人尽到明确说明义务，因此，相应的关于鉴定依据的约定对投保人不发生法律效力。韩某采用现有通行的人体损伤致残程度分级》鉴定伤残等级并无不当； 针对本案的争议焦点三，即比例给付条款是否属于免责条款的问题。责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费397元由新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 李 荷 审 判 员 陈 曦 二〇一九年十月十七日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧