黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3221号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区邮政路39号（金融街交通银行东侧二楼）。负责人：马春双，该公司总经理。委托诉讼代理人：苏杭，该公司职员。委托诉讼代理人：高俊颖，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李洪友，男，1976年8月19日出生，汉族，住黑龙江省克山县。委托诉讼代理人刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称阳光人寿齐保险公司）因与被上诉人李洪友保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2018）黑0202民初1807号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。阳光人寿齐保险公司上诉请求：一、撤销一审判决中上诉人向被上诉人给付伤残理赔金100000元，请求依法改判或变更；二、由被上诉人承担一、二审案件受理费。事实和理由：本案主要事实认定错误。一审法院认为“本案中，案涉保险合同责任条款中关于根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评价，并按照评价结果所对应的标准的比例赔付条款，按照上述司法解释规定应当认定为免责条款的一种”，属于案件主要事实认定错误。一、行业标准的适用具有历史沿革性，是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定，维护被保险人利益”，而非免除保险公司的赔偿责任。二、行业标准的发布主体具有公允性。该标准的发布是为了促进保险公司更加公平的承担保险责任，避免保险公司因人而异，出现同残不同赔的情况。该标准从中立角度出发，即敦促了保险人公平履责又限制了投保人和被保险人“狮子口大开”的权利滥用。若法院将该标准认定为免责条款，实则与该标准的发布初衷相悖。三、行业标准的内容符合法律法规规定。《人身保险伤残评定标准》是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定。该行业标准的制定不违背《保险法》的相关要求。《人身保险伤残评定标准》不属于《保险法司法解释二》中的“比例赔付”情形。若将该标准认定为免责条款，将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，违反了《保险法》第十一条规定的精神，亦不符合第十七条第二款，以及违反《保险法司法解释二》第九条规定的本意。《人身保险伤残评定标准》应属于保险责任承担的范围，不应认定为免责条款，更不应适用《保险法》第十七条第二款规定。在主要事实认定错误的情况下，一审法院支持被上诉人的诉讼请求不妥。李洪友答辩称，一、案涉保险条款是格式条款，保险公司无证据证明已经将保险条款中的“赔付比例”向投保人告知，保险公司强制投保人书写的内容不能认为是对保险条款的认可。该保险条款中有关免除保险人责任的条款应为无效。二、原审法院按照相关法律规定判令保险公司在保险金额范围内给付李洪友意外残疾保险金完全正确。保险公司未提供证据证明其在承保过程中对保险条款中的“伤残评定适用标准”及“保险金的给付方式”等保险专业术语向投保人完成了提示告知并使投保人明了该条款的真实概念内容和法律后果相应证据。认定哪些条款属于免责条款并非以该条款是否规定在“责任免除”项下来认定，否则最高法院制定保险法司法解释二第9条将失去意义。请求二审维持原判。李洪友向一审法院起诉请求：1.请求判决被告向原告支付《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》保险责任项下意外残疾保险金100000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年原告李洪友的爱人梁杰作为投保人为李洪友购买了被告阳光人寿齐保险公司的《阳光人寿金世福终身寿险（万能型）》、《阳光人寿附加万能重大疾病保险C款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》等保险产品，其中《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》保险责任项下意外残疾保险金为100000元，保险期间为1年，保险单号为8026000038092268，保险单生效日期为2014年8月18日，投保人已按期全额缴纳保险费。2015年8月5日17时许，李洪友在家中行走时不慎摔伤。事故发生后，李洪友被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行救治，经诊断确诊为：“左胫骨平台骨折、左腓骨头骨折”等。事故发生后，原告李洪友即向被告阳光人寿齐支公司提出了理赔申请，原告称当时被告告知原告所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，仅同意赔付意外伤害医疗费及住院津贴共计11251元，并于2015年12月8日支付理赔款。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》保险责任项下意外残疾保险金100000元。本案审理期间，经被告阳光人寿齐保险公司申请，针对原告是否构成伤残进行鉴定，本院经齐市中级法院委托，经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所评定，并于2018年11月8日作出了司法鉴定意见书，确认原告李洪友所受损伤评定为伤残八级。一审法院认为，依法成立的合同对双方具有约束力。本案中原、被告双方签订的人寿保险合同合法有效，双方当事人应全面履行合同义务。原告李洪友发生意外伤害保险事故，构成伤残八级，被告阳光人寿齐保险公司应就合同项下伤残保险进行理赔。至于理赔金数额，涉及该合同保险责任条款的认定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，案涉保险合同责任条款中关于根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评价，并按照评价结果所对应的标准的比例赔付条款，按照上述司法解释规定应当认定为免责条款的一种。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法司法解释二》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。本案中，涉案保单中上述比例赔付条款采用的文字、字体、字号等表现形式与其他条款没有区别，被告阳光人寿齐支公司不能举证，证明其已经通过口头或书面的方式就保险责任，特别是意外伤残保险金计算方式，法律后果进行特别说明，故不能认定阳光人寿齐支公司履行了特别提示义务。综上，原告李洪友请求支付100000元伤残理赔金的诉讼请求并无不当，符合法律规定，本院予以支持。对于被告要求按约定确认的原告八级伤残保险金为3万元（10万元乘以30%）的抗辩理由，没有证据支持，本院不予认定。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：被告阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司给付原告李洪友伤残理赔金100000元。上述判项于本判决发生法律效力三日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。鉴定费910元，由被告阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。二审查明事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，李洪友的爱人梁杰在阳光人寿齐保险公司购买了《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》等保险产品，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人李洪友在保险期间内出现保险事故至李洪友伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的给付比例表确定的给付标准理赔问题，李洪友主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付比例表不产生效力。上诉人主张应按此标准予以赔付的主张，本院不予支持。李洪友伤残等级为八级，其主张依据保险合同约定，保险公司应给付残疾保险金100000元，不符合保险合同宗旨及公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算李洪友意外伤害残疾赔偿金数额为75990元，因此，阳光人寿齐保险公司应给付李洪友意外残疾保险金75990元。综上，阳光人寿齐保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下：变更黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2018）黑0202民初1807号民事判决为：阳光人寿齐保险公司于本判决生效后十日内给付李洪友意外残疾保险金75990元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，由阳光人寿齐保险公司负担1747.77元，由李洪友负担552.23元，鉴定费910元，由阳光人寿齐保险公司负担；二审案件受理费2300元，由阳光人寿齐保险公司负担1747.77元，由李洪友负担552.23元。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 李 磊二〇一九年十月三十一日书记员 杨 超