天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初328号原告：天津市弘鑫源工贸有限公司，住所地天津市静海区梁头镇梁头村村北100米。法定代表人：李春香出，总经理。委托诉讼代理人：闫伟，天津久创律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所实习律师。原告天津市弘鑫源工贸有限公司（以下简称弘鑫源公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年2月21日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告弘鑫源公司的委托诉讼代理人闫伟、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。弘鑫源公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在雇主责任险限额内给付原告理赔金161485.92元（其中伤残限额内为145000元、医疗费赔偿限额内为16485.92元）。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年11月30日原告在被告处投保了雇主责任保险一份，共承保人数为200人，不记名式投保。保险期间为2016年12月1日至2017年11月30日。其中死亡及伤残每人最高限额为400000元，医疗费用赔偿限额为50000元。2017年7月7日，原告职工常洪成在工作中致伤，原告为其支付医疗费用16485.92元。2017年10月20日，被天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，停工留薪期为6个月。2018年1月10日，被天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2018年11月13日经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会调解，原告支付常洪成工伤赔偿款145000元。故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由：原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则。1.原告未依法依约向被告申请理赔。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定，原告应当自保险事故发生后书面通知本公司。2.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。因此，本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁决定书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。原被告之间所签订的保险合同无停工留薪期工资赔偿的约定，而停工留薪期工资却是工伤保险待遇的重要组成部分。因此，不能简单的将本案保险合同责任与国家工伤保险待遇等同看待，扩大被告的赔偿责任。原告虽然同被告签订了保险合同，但并不排除其法定的强制性为员工缴纳社会保险的义务。3.根据保险合同特别约定第12条，应为“雇员”申请仲裁或理赔，而非“被保险人”申请理赔，且不能抛开雇主责任险的合同条款，直接依据工伤保险条例规定进行理赔，如依据仲裁裁决全部赔偿数额进行赔偿，显失公允。4.本案关于工伤的发生、认定及赔偿事实有待进一步核实，受伤雇员应到庭接受质证。受伤雇员不能到庭质证，对于雇员身份、工伤事实、赔偿事实均无法确认其真实性。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的保险单、劳动合同，证明目的是伤者系原告的雇员，原告在被告处投保了雇主责任保险。被告对劳动合同的真实性、合法性不予认可。本院认为，该组证据能证明原告在被告处投保雇主责任保险的事实，伤者系原告的员工，故对该证据予以认定；2.认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、工资表、仲裁调解书、银行打款业务回单金额145000元、收条。证明目的是常洪成认定为工伤，停工留薪期6个月，伤残八级。仲裁调解书金额145000元，通过银行划拨给付伤者。被告不予认可，认为原告没有申请理赔，导致被告对工伤调解、赔偿事宜不知情。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明常洪成受伤的事实及工伤认定等相关情况，被告不认可真实性但未能举证证明。本院认为，该证据能证明常洪成受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。3.诊断证明、门诊病历、住院病历、医药费票据及费用清单。证明目的是职工常洪成的伤情及治疗经过，共住院11天，原告为其垫付了住院期间的医药费用15592.38元、门诊费用893.54元。被告不予认可，认为原告没有申请理赔，导致被告对工伤调解、赔偿事宜不知情。本院认为，该组证据结合工伤认定，能够证明常洪成受伤治疗的情况及具体医疗费的支出，故对该组证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年11月30日，弘鑫源公司与安盛财险天津分公司签订雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为弘鑫源公司，保险期间为2016年12月1日至2017年11月30日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额400000元、意外事故导致医疗费用限额50000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。另查明，常洪成系原告弘鑫源公司员工，原、被告所签订的保单为不记名投保。2017年7月7日，常洪成在工作中致伤，其在天津市第一中心医院住院2天，在天津市天津医院住院9天。2017年10月20日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，确定自2017年7月7日至2018年1月6日为停工留薪期。2018年1月10日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2018年11月12日，弘鑫源公司支付给常洪成145000元。2018年11月13日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁调解，由弘鑫源公司支付常洪成一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资共计145000元。一次性伤残补助金按照天津市上一年度（2016年）在职职工平均工资5265元的60%计算11个月，计34749元；一次性工伤医疗补助金按照天津市上一年度（2017年）在职职工平均工资5607元计算6个月，计33642元；一次性伤残就业补助金按照天津市上一年度（2017年）在职职工平均工资5607元计算9个月，计50463元；停工留薪期工资按照天津市上一年（2016年）在职职工平均工资5265元的60%计算6个月，计18954元；以上共计137808元。调解金额超过实际应赔付的金额。被告对计算标准没有异议。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，弘鑫源公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：被告是否应承担理赔责任及赔偿数额大小。对此本院分析如下，本案中，弘鑫源公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。弘鑫源公司员工常洪成在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合停工留薪期确认通知书中对常洪成停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年7月7日至2018年1月6日，减掉节假日和双休日后，实际天数为126天。故误工费数额为（126天-3天）×60元/天=7380元。2.一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金33642元、一次性伤残就业补助金50463元，共计118854元，以上项目原告按照仲裁调解书已经给付。3.医疗费，常洪成致伤后共花费医疗费16485.92元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（16485.92-100）×90%=14747.33元。关于被告主张被保险人在保险事故发生后没有向保险人申请理赔故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市弘鑫源工贸有限公司雇主责任保险金140981.33元（包括一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金33642元、一次性伤残就业补助金50463元、误工费7380元、医疗费14747.33元）；二、驳回原告天津市弘鑫源工贸有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3530元，由原告天津市弘鑫源工贸有限公司负担448元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担3082元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判长  褚鲁申审判员  刘光顺审判员  褚 宁二〇一九年十月十二日法官助理黄尧书记员邵准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。