杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0102民初4112号 原告：张金虎，男，1953年4月16日出生，汉族，住杭州市富阳区。 委托诉讼代理人：徐玉泉，浙江坚定律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姚相琴，浙江坚定律师事务所律师。 被告：浙江省中医院，住所地：杭州市上城区邮电路54号。 法定代表人：毛威，院长。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周栋，浙江天卫律师事务所律师。 原告张金虎诉被告浙江省中医院医疗损害责任纠纷一案，于2019年1月28日进入诉前预立案程序，原告的诉讼请求为：1.判令被告承担侵权责任，赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等费用暂计2000000元；2.判令被告在判决后继续承担诊疗费、护理费等相关费用；3.判令被告承担本案诉讼费用。本案于2019年8月7日正式立案受理，由审判员苏仲文依法独任审判。在案件审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为：1.判令被告承担侵权责任，赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等费用，按照80%承担赔偿责任暂计为1829864元。本案于2019年9月19日公开开庭进行了审理，原告张金虎的委托诉讼代理人徐玉泉、姚相琴，被告浙江省中医院的委托诉讼代理人周栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本院经审理认定：2018年9月2日原告张金虎因“反复颈项部疼痛2月，加重伴右侧肢体乏力半月”入住被告浙江省中医院处。现病史：2月前无明显诱因下出现颈项部疼痛，疼痛不剧可忍，无肢体麻木，无四肢无力，无走路踩棉花样感觉等不适，自服止痛药后及贴膏药后症状缓解。1月前上述症状加重，曾多次在当地行推拿治疗，具体手法及幅度不详，症状时好时坏。半月前，自诉在一过性甩头后出现右上肢、右下肢肌无力，伴右手麻木，无恶心呕吐，无胸闷气急，无低热盗汗乏力，无间歇性跛行，一直行保守治疗，后右侧肢体无力症状逐渐加重。2018年8月28日就诊于杭州市富阳区中医院，诊断为“混合型颈椎病”，予牵引、针灸、药物等对症治疗4天（具体不详），病情进行性加重，且出现瘫痪症状。既往史：平素健康状况较差，有糖尿病病史，有手术外伤史，2003年因重症胰腺炎在浙江大学医学院附属邵逸夫医院行胰头、尾切除术；2018年左肾嫌色细胞瘤切除术。入院专科检查：右手握力0级，右手夹纸试验（+），右上肢肌张力降低，右腕背伸、屈曲肌力Ⅱ级，右肱三头肌Ⅱ级，二头肌肌力Ⅲ级，右手指及右下肢浅感觉减退，右下肢肌张力高，肌力Ⅱ级，左上、下肢肌力Ⅳ级，双侧Hoffman征（-）。右Babinski征（+），左侧阴性。辅助检查：2018年9月2日颈椎MR示：1.颈3-7椎间盘不同程度膨出伴部分突出；2.颈5-6椎间盘脱出可能，局部椎管狭窄，局部颈髓变性；3.颈椎退行性改变。颈椎CT示：颈椎退行性改变。初步诊断：1.颈部脊髓损伤（不全瘫）；2.颈椎间盘突出伴脊髓病；3.2型糖尿病；4.胰腺切除术后状态（部分切除）；5.左肾占位××变术后。入院后予绝对卧床，一级护理，并予甲强龙、甘露醇消除神经根水肿，杏丁活血，改善循环，恩经复营养神经，兰索拉唑护胃等治疗。 同年9月3日全麻下行“前路颈6椎体次切+颈5/6、颈6/7椎间盘摘除+椎间植骨融合术”，术中用髓核钳和刮匙咬除颈5/6，颈6/7椎间盘及终板组织，用咬骨钳咬除部分颈6椎体，术中见颈髓受压明显，清除突出的椎间盘，见颈髓压痕，行上下潜行减压，再用刮匙刮除残留软组织和边缘骨质进行充分减压，用生理盐水反复冲洗，清除组织碎片，术中探查脊髓神经无压迫，减压彻底满意。在钛网融合器内装满自体骨及人工骨1包，植入减压沟槽内，用钢板进行内固定，颈5、7椎体各上两枚螺钉固定钢板，术中及术后透视见位置良好，彻底冲洗，清点器械敷料无误，检查无活动性出血，放置引流管一根，逐层缝合颈阔肌及皮下组织。无菌敷料包扎，手术后应用颈托外固定。术中出血量200ml。术后予心电监护，颈托固定，安可欣预防感染，兰美欣护胃，甲强龙改善神经功能，凯纷消炎止痛，苦碟子活血化瘀，甘露醇消肿，苏肽生、申捷、弥可保营养神经，凯时改善循环及雾化补液等治疗，生命体征平稳，手术切口外敷料干洁，无明显渗血渗液，引流管引流畅，引流出少量血性液体，引流量约10ml。 同年9月4日3时4分护理记录记载：输液结束，拔除左手留置针，左手活动情况如前，予右手留置浅静脉，镇痛泵持续维持，未诉明显疼痛，无呼吸困难不适，嘱头部制动，再次宣教头面部朝天花板，勿左右摆动，伤口引流管畅，固定妥。5时30分予左手肘部采血，未诉左手无力、四肢麻木不适等其他症状。6时19分清醒，予监测体温，告知体温偏高，嘱其饮水，未诉四肢麻木、呼吸困难等不适。7时30分协助翻身、更换水垫，发现胸部及双乳以下感觉缺乏，立即通知医生。7时41分病程记录记载：清晨查房，家属诉原告出现约胸部双乳以下感觉消失，颈部切口疼痛可忍，追问病史，家属诉昨日夜间1时30分时，左下肢活动可，右足背伸有力，右上、下肢较术前改善明显。查体：体温38.1℃，脉搏69次/分，呼吸19次/分，神清，精神软，双手握力0级，双手夹纸试验（+），双腕背伸、屈曲肌力0级，双侧肱三头肌、二头肌肌力Ⅱ级，双侧上肢浅感觉减退，手指麻木，双上肢肌张力低，双下肢肌力0级，肌张力不高，T3水平以下浅感觉消失，双侧Babinski征（+）。紧急追问当班护士，清晨3时4分，5时30分及6时19分查房及护理操作时，未诉左侧肢体无力及麻木等不适。予急查颈椎CT评估有无血肿压迫。8时9分主刀医师查房记录记载：颈椎CT示椎管内血肿压迫可能。目前约乳头平面以下截瘫，感觉、运动功能消失，结合CT结果，考虑可能为血肿压迫颈髓，拟急诊行颈椎脊髓损伤术后急诊探查术，清晨已进食，嘱禁饮禁食，待允许麻醉后立即手术治疗。当日12时左右全麻气管插管（DSA）下行“颈椎脊髓损伤术后急诊探查术+椎管减压术”，手术记录单记载术中见钛网融合器下有一带血明胶海绵，予彻底清除，充分止血。术后予心电监护，颈托固定，安可欣预防感染，兰美欣护胃，甲强龙静滴冲击治疗，凯纷消炎止痛，甘露醇消肿，苏肽生、申捷、弥可保营养神经，凯时改善循环，输注血浆、白蛋白及雾化补液等治疗。术后查体：右手握力0级，右手夹纸试验（+），右腕背伸、屈曲肌力0级，右肱三头肌、二头肌肌力Ⅱ级，双侧上肢浅感觉减退，手指麻木，双上肢肌张力低，双下肢肌力0级、肌张力不高，双侧乳头以下平面截瘫，浅感觉及运动功能消失，深感觉减退，双侧Babinski征（-）。 同年9月5日10时20分术后主刀医师查房记录记载：目前约双侧乳头平面以下截瘫，感觉、运动功能消失，肛门括约肌感觉、运动丧失。继续甲强龙、甘露醇等治疗，联系神经内科会诊，评估脊髓损伤程度。15时4分神经内科会诊意见：行胸椎、腰椎MRI检查，联系浙江省中医院下沙院区MRI室。16时54分佩戴颈托，由主管医生陪同，“120”救护车送至浙江省中医院下沙院区行磁共振检查。查颈椎、胸椎MRI提示：1.颈5-7椎体内固定术后改变，其后颈5、6椎体水平椎管右侧异常信号，考虑为术后改变。2.颈6-7椎间盘向右后侧方突出，相应椎管、右侧椎间孔狭窄。3.颈3-7椎间盘水平颈髓异常信号影，考虑为颈髓损伤伴局部水肿。4.颈椎退行性改变。胸椎椎间盘未见明显膨出及突出征象，胸椎退行性改变。21时17分神经内科会诊后，予甲强龙静滴冲击治疗，甘露醇静滴消除神经水肿，人血白蛋白静滴，丙球针静滴冲击治疗，甲钴胺静推营养神经。 同年9月6日诉排痰困难，氧饱和度下降，予雾化，加强床边吸痰，请呼吸内科会诊。拟转下沙院区行高压氧治疗，继续甲强龙、甘露醇消除神经水肿等治疗。13时8分呼吸内科会诊意见：面罩吸氧5L/min，SaO2达到90%，HR71次/分，血压106/63mmHg，听诊双肺可及散在干湿啰音，既往有呼吸暂停。印象：1.颈部脊髓损伤（不全瘫），2.呼吸困难。考虑呼吸困难由于截瘫引起，保持气道通畅，监测血气，必要时行机械通气。17时5分氧饱和度91%。17时10分由湖滨骨伤中心转出至下沙骨伤中心。高压氧治疗后于22时16分转入病房，查体：体温37.2℃，心率64次/分，呼吸16次/分，血压126/76mmHg，氧饱和度92%。23时由骨伤中心转入神经内科，生命体征不稳，呼吸衰竭。 同年9月7日3时由神经内科转入重症医学科。目前情况：神志清，左右瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸略急促，平胸骨以下感觉平面减退，大便秘结，留置导尿，右肱三头肌、二头肌肌力Ⅱ级，双侧上肢浅感觉减退，手指麻木，双上肢肱二头肌肌力Ⅲ级，肱三头肌肌力Ⅱ级，双下肢肌力0级、肌张力不高，右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（+）。转入诊断：1.颈部脊髓损伤（不全瘫）；2.颈椎间盘突出伴脊髓病；3.2型糖尿病；4.胰腺切除术后状态（部分切除）；5.左肾占位××变术后；6.Ⅰ型呼吸衰竭。予费雪派克吸氧，氧浓度为50%，氧饱和度90%，帕拉西林钠他唑巴坦钠针静滴抗感染，甲强龙静滴消炎，泮托拉唑护胃，恩经复营养神经，甘露醇脱水，爱全乐雾化等治疗。 同年9月8日12时30分行气管插管术。16时9分神经内科会诊意见：目前四肢瘫，四肢肌力0级，颈部以下痛觉减退，建议：继续营养神经、脱水消肿等治疗。 同年9月9日行纤维支气管镜检查，术中见左主支气管开口可见较多黄脓痰，予以吸除，左侧各段支气管腔内均见较多痰液，予以多次吸痰后未见痰液涌出，见管腔通畅，未见明显新生物，粘膜充血水肿，退镜。 同年9月10日疑难病例讨论记录记载讨论意见：术后第7天，颈髓变性明显，左肺肺不张，呼吸衰竭，不建议予高压氧治疗，建议保守治疗。当日予停用白蛋白，继续甘露醇脱水抗水肿，予呼吸机辅助通气保证氧供，间断气管镜吸痰，加强护理，预防肺部感染，肠内营养支持，择期气管切开等治疗。 同年9月11日气管插管接呼吸机辅助通气状态，查体：四肢感觉丧失，肌力0级，肌张力低，躯干部胸骨柄以下感觉运动丧失，余肢体感觉活动丧失，继续ICU对症处理。 同年9月18日行气管切开拔管缝合术。 此后原告一直在该院住院治疗。2019年3月25日医方最近病情介绍记载：反复出现发热，咳痰能力差，予抗感染及加强痰液引流；呼吸功能差，予呼吸机辅助通气。间断肢体康复，肠内营养，抗凝，调控血糖，维持电解质平衡等治疗。目前情况：患者神清，气切套管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹稍膨隆，全腹软，肠鸣音稍弱。四肢肌力0级，感觉平面在胸骨柄水平。尾骶部皮肤散在破损，双下肢无浮肿。目前诊断：1.颈椎间盘突出伴脊髓病；2.颈部脊髓损伤，高位截瘫；3.肺部感染，呼吸衰竭，气管切开术后；4.颈部脊髓损伤术后；5.2型糖尿病；6.胰腺切除术后状态（部分切除）；7.左肾占位××变术后；8.下肢深静脉血栓形成。 在本案审理过程中，本院依原告申请委托杭州市医学会对被告对原告的诊疗行为有无过错，医疗过失行为与原告的损害后果之间有无因果关系，医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，医疗过失行为是否构成患者伤残及等级进行医疗损害鉴定。该医学会于2019年7月26日出具杭州医鉴（2019）0085号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见为：1、被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告目前的损害后果之间无因果关系。2、原告无因医疗损害责任所致的伤残。 本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告认为被告第一次手术过程中止血不彻底；对此鉴定意见书已明某，根据第二次手术术中所见（钛网融合器下有一带血明胶海绵）以及2018年9月4日颈部CT、同年9月5日磁共振所见（专家组现场阅读影像片，未见明显高密度信号及颈髓压迫情况，颈髓存在弥漫性水肿），可以判断第一次手术术中止血彻底，术后无明显压迫性血肿形成（有少量血肿是正常现象）。原告认为第一次手术后医生检查说手术成功，肌力很强，其后没有对病情进行观察，护士只是做了普通护理；对此鉴定意见书已明某，原告第一次手术后生命体征稳定，术后肌力等情况较术前曾一度好转。予转普通病房一级护理，夜间护理记录每小时一次，符合一级护理规范。原告认为第一次手术后到发现原告下肢麻木，被告对术后风险预知不足，导致术后出血不止，形成血肿，压迫脊髓，且第二次手术又延误时间；对此鉴定意见书已明某，根据原告入院时的主诉、查体及相关检查，结合病史，被告行“前路颈6椎体次切+颈5/6、颈6/7椎间盘摘除+椎间植骨融合术”的手术方式选择正确，术中操作未见违规。2018年9月4日7时30分发现原告胸部及双乳以下感觉缺乏，被告予CT检查，当日予行“颈椎脊髓损伤术后急诊探查术+椎管减压术”有指征，考虑到原告术前有进食的因素，其手术时机选择合适，术中操作未见违规。原告认为2018年9月5日将其转院至下沙院区做胸椎磁共振，同年9月6日做高压氧疗，长距离转院增加了颈椎损害的风险；对此鉴定意见书已明某，第二次手术后，因医方本部院区无高压氧设备及1.5T磁共振设备，而予转下沙院区检查治疗。原告认为没有告知术前风险，医生谈话说是常规手术，且术后没有交代家属如何护理；对此鉴定意见书已明某，目前原告高位截瘫，考虑为“颈髓再灌注损伤”引起，系手术少见严重并发症，临床上难以完全避免，术前已行相应的知情同意告知。并发症发生后，医方予手术探查、激素冲击、高压氧等治疗，处理符合常规。 鉴定意见书认定原告的过错有三：其一，第二次术后的病程记录与术中记录有出入，病历书写欠规范。其二，护理记录对专科情况的描述欠详细，存在不足。其三，转院治疗增加了原告家属的担忧及安全隐患，存在一定的缺陷。经鉴定人出庭接受质询，鉴定人明某：其一，第二次术后的病程记录与术中记录虽然有所出入，但本鉴定结果主要根据CT、磁共振等客观证据作出，仅参考手术记录。其二，护理记录虽然欠详细，但护理记录已记载2018年9月4日5时30分肘部采血、同日6时19分清醒测体温时原告当时未诉无力、麻木等情况，如已发生瘫痪原告此时应察觉异常。其三，转院治疗虽然增加了原告家属的担忧，但2018年9月5日原告佩戴颈托、由主管医生陪同坐救护车送至下沙院区治疗，已消除安全隐患。鉴定意见书认定被告存在过错，故原告诉请被告支付本案鉴定费用4800元，于法有据，本院予以支持。鉴定意见书认定，该过错与原告目前的损害后果之间无因果关系，故原告诉请被告赔偿各项损失共计1829864元并继续承担诊疗费、护理费等相关费用，于法无据，本院不予支持。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江省中医院于本判决生效之日起10日内支付原告张金虎鉴定费4800元； 二、驳回原告张金虎的其他诉讼请求。 如果被告浙江省中医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费因原告张金虎减少诉讼请求，实际减半收取10634元，由原告张金虎负担10609元；由被告浙江省中医院负担25元。 原告张金虎于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告浙江省中医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  苏仲文 二〇一九年十月十八日 书记员  余之夏