辽宁省沈阳市皇姑区人民法院 民事判决书 （2018）辽0105民初5942号 原告：马葆成。 原告：马斌。 二原告委托诉讼代理人：王长亮。 二原告委托诉讼代理人：李培艳。 被告：辽宁中医药大学附属医院。 法定代表人：于永铎。 委托诉讼代理人：周厚林。 委托诉讼代理人：朱海维。 原告马葆成、马斌与被告辽宁中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案原告马斌及马葆成、马斌共同委托诉讼代理人王长亮、李培艳，被告辽宁中医药大学附属医院委托诉讼代理人周厚林、朱海维均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告马葆成、马斌向本院提出诉讼请求：1、判决被告因医疗损害致马长春死亡赔偿原告医疗费8330.07元，住院伙食补助费180元，营养费180元，护理费346.56元，原告处理马长春丧事、诉讼、司法鉴定误工费953.04元，交通费2171.10元，尸体搬运、存尸费1140元，鉴定费9000元，复印费193.26元；2、判决被告赔偿原告丧葬费20727.90元，死亡赔偿金403293.60元，精神抚慰金30000.00元。上述一至二项，原告请求被告赔偿累计标的总额为476515.53元；3、本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告撤回了主张尸体搬运、存尸费1140元的诉讼请求。事实与理由：2017年10月11日11时许，马长春以“10天前无明显诱因出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐物为胃内容物，伴停止排气排便，无热”为主诉到被告医院门诊就诊。门诊以“肠梗阻”收普外科入院治疗。入院诊断“肠梗阻”，被告临床给予禁食水，未给予胃肠减压。10月13日，12：00分对马长春在介入中心行“超声引导腹腔穿刺置管术”。导管置入过程中引出淡黄色回抽出肠内容物，导丝损伤肠壁，造成肠穿孔，补充诊断“肠管损伤”。术后，体温高达39摄氏度以上引发急性腹膜炎。后，血压下降，最低达70/40mmHg。查PCT大于50mg/ml，提示严重感染并感染性休克，诊断“严重感染并感染性休克”。被告组织院内会诊“病人目前感染，考虑腹腔感染所致，符合感染性休克，建议普外科转ICU治疗”。11时转ICU抢救治疗至12:14分，被告以“脓毒性休克”向家属宣布临床死亡。马长春死亡后，原告与被告产生医疗纠纷向被告医患关系办公室投诉调解未果。后，向辽宁省医疗纠纷人民调解委员会申请调解。调解过程中，被告意见“含医疗费13883.45元给予3万元补偿”原告认为“赔偿数额显失公正”，医调委以“赔偿数额达不成协议”调解终结，原告向人民法院提起民事诉讼。 被告辽宁中医药大学附属医院辩称，一、诊疗过程介绍。 患者马长春，男，61岁，住院号：481639.该患以“腹痛腹胀伴停止排气排便10天。”为主诉，门诊诊断为“肠梗阻”收入院治疗，入院症见：腹痛，腹胀，恶心，未排气排便。病来无发热，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无黄疸，无肉眼血尿，未进食，小便可，体重较前明显减轻。入院诊断：中医诊断:1.关格病（气滞血瘀证）西医诊断:1.肠梗阻2.腹水3.直肠癌术后。入院后完善相关化验检查，考虑患者肿瘤晚期，腹腔内广泛转移，失去手术时机，查体无腹膜炎体征，无肠绞窄表现，予系统内科保守治疗，经治疗后，患者腹胀症状有所好转，可经造瘘口出排稀便及排气。患者腹水，为减轻腹胀程度，同时完善脱落细胞学检查，往介入科行经超声下腹腔穿刺引流术。10月13日于介入中心行超声引导下腹穿置管术。患者诉腹胀痛不缓解，CT示腹腔积液，考虑患者肿瘤晚期，可姑息性予腹腔置管放腹水以减轻腹胀症状，无明显腹腔穿刺置管绝对禁忌症，告知患者及家属腹腔穿刺置管为姑息性治疗，操作中可能出现的并发症，签署知情同意书。患者取半卧位，超声示：左侧腹部可见液性暗区，最深处约7cm，告知患者腹腔非大量腹水，腹腔置管放腹水对于减轻腹胀症状效果有限，患者诉腹胀难忍不能平卧仍决定继续行腹穿置管，常规消毒、铺巾、超声定位点逐层局部浸润麻醉，局麻针进入腹腔回抽出淡黄色清亮腹水，更换腹穿针沿定位点垂直皮肤进针，进针深度约3cm明显落空感回抽淡黄色清亮腹水，无肠气及肠内容物引出，固定穿刺针，沿穿刺针送入J形金属导丝，撤出穿刺针，沿导丝送入8f腹腔留置导管，导管置入过程可经导管引出腹腔积液，导管沿导丝留置15cm后导管无腹水引出，撤出导丝，回抽导管可引出少量肠内容物及肠气，考虑患者肠梗阻致肠腔扩张，导丝损伤肠壁，不除外肠道肿瘤转移局部浸润，因导丝诱发肠穿孔。术中请外科主任会诊，暂予固定留置导管，接引流袋，观察病情变化，患者术中、术后无腹痛症状，步出介入中心。患者夜间出现体温升高，腹痛等表现，请示上级医师，因心电监护生命体征趋于平稳，查体腹膜炎无扩散，完善血常规检查未见感染加重迹象，血液浓缩，考虑血容量不足，积极给予抗休克治疗，抗感染治疗，退热镇痛处置，严密观察病情变化。晨起患者体温高，心率快，血压略低，尿少，考虑血容量不足引起，伴有腹胀，发热，不除外感染因素，急查血常规及降钙素原以除外感染性因素，以及明确肾功离子变化，拟静脉补充胶体液以维持有效循环，向患者家属交待病情，患者家属拒绝抽血检查，及补充胶体及扩容治疗，再次重申上述检查及处置在治疗过程中意义，患者家属仍拒绝，并拒绝履行签字程序。加快营养袋输液速度，经刘岩主任医师会诊并交代病情后，患者家属同意目前治疗方案，并请ICU科会诊，遵会诊意见予纠正血容量不足，抗感染治疗。患者PCT回报：50ng/ml，考虑患者腹腔感染加重趋势，急查全腹CT及肺CT检查，以明确有无急诊手术指征，因患者出现休克表现，积极抗休克治疗，病情允许时进行检查，防止检查过程中发生意外，紧急组织ICU、介入科、感染科、普外科等相关科室进行全院会诊。经会诊后，综合会诊意见：患者目前感染考虑腹腔感染所致，符合感染性休克，建议转入ICU治疗，必要时进行血滤，由于感染源于腹腔，需经介入下腹腔穿刺置引流管，以达到去除感染源的目的，由于病人属晚期癌症，腹腔广泛转移，无法行开腹手术，置管后可以考虑腹腔灌洗，上述情况已经充分告知家属，家属表示同意。转入ICU病房，转运过程顺利，转入ICU病房后，经积极抢救无效患者于2017年10月14日12:14宣布临床死亡。 二、我院诊疗行为符合诊疗规范，患者的死亡是由其自身所患疾病导致，与我院诊疗行为之间不存在因果关系。患者为肿瘤晚期，腹腔广泛转移，外科体格检查示：腹壁肠造瘘口处指诊可触及多个转移病灶，腹腔穿刺置管术是在超声引导下操作，超声可实时引导穿刺针走向，且腹腔穿刺置管所用耗材为同轴系统，穿刺针刺入腹腔后抽出腹水，沿穿刺针针芯同轴送入工作导丝，置管过程中沿导管与导丝间隙可引流出腹水，充分证明操作过程符合规范。患者自身病情危重，腹腔肿瘤广泛转移伴肠道黏连，因其自身特殊身体条件导致其死亡，《医疗事故处理条例》规定，有下列情形之一的不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。 三、患者家属依从性差，不配合诊疗。患者出现腹腔置管肠道损伤后，患者家属不配合医务人员进一步诊疗，造成治疗时机的延误，根据《侵权责任法》规定因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； 四、患者家属拒绝尸检，影响对死因的判定。患者病情恶化死亡后，我院第一时间提出尸检的要求，尸检对于解决死因不明或对死亡原因有异议而发生的医疗事故争议具有独特的无法替代的作用，但死者近亲属明确拒绝。根据《医疗事故处理条例》第十八条“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”综上所述，马长春住院期间我院的诊疗行为符合诊疗规范的要求，在治疗的最佳时机患者家属不配合诊疗，延误我院对患者进行诊治，且患者为肿瘤晚期，我院认为其死亡的根本原因是由其自身所患疾病导致，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。患者死亡后，患者家属拒绝尸检，影响对死因的判断。其他证据在质证时再发表观点。 当事人围绕诉讼请求提交证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人双方无异议的证据本院予以采信，并在卷佐证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下： 马长春与李军是夫妻，其二人育有二子，分别为马葆成、马斌。2009年9月3日李军因病死亡。马林芝、韩凤琴系马长春父母。2006年6月24日，马林芝因病死亡。2015年5月2日，韩凤琴因病死亡。 2017年10月11时许，患者马长春以“腹痛腹胀伴停止排气排便10天”为主诉入住被告处治疗。经西医诊断为：肠梗阻、腹水、直肠癌术后。2017年10月13日12时，被告为马长春行超声引导下腹腔置管术，腹腔引流管引出淡黄色似肠内容物及少量气体。当日医疗诊疗操作记录载明：……沿穿刺针送入导丝，沿导丝送入留置导管，导管置入过程可引出淡黄色腹水，未引出腹腔积液，考虑患者肠梗阻致肠腔扩张，导丝损伤肠壁。腹腔穿刺置管后，患者出现腹胀痛腹膜炎体征，被告为患者行腹腔引流管造影术。后患者出现腹痛难忍，间断发热，体温高达39摄氏度，血压下降等症状，提示严重感染并感染性休克。被告院内会诊为：患者感染考虑腹腔感染所致，符合感染性休克，建议转入ICU治疗。2017年10月14日，马长春病情加重，转入ICU后经抢救无效于当日12时14分死亡。马长春死亡后，原、被告发生医疗纠纷经辽宁省医疗纠纷人民调解委员会调解未果，故原告起诉至本院。 另查，马长春在被告处住院治疗3天，期间二级护理2天，一级护理1天，马长春住院花费医疗费13883.45元。 本案审理过程中，原告向本院提出鉴定申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2019年7月30日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，结论为：辽宁中医药大学附属医院为被鉴定人马长春的诊疗过程中在腹腔穿刺置管术操作以及术后病情观察及采取治疗措施方式存在过错，其医疗过错与被鉴定人直肠癌术后迅速死亡、生存期缩短结果之间存在同等～主要程度范围因果关系。为此，原告花费鉴定费15000元。 本院认为，原告马葆成、马斌系死者马长春的法定继承人，在马长春死亡后，其二人有权对马长春在诊疗活动中受到的损害主张权利，故二原告主体适格。 根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者马长春以“腹痛腹胀伴停止排气排便10天”为主诉于2017年10月11日入住被告处治疗。同年10月13日12时，被告为马长春行超声引导下腹腔置管术，腹腔引流管引出淡黄色似肠内容物及少量气体。腹腔穿刺置管后，患者出现腹胀痛腹膜炎体征，被告为患者行腹腔引流管造影术。后马长春严重感染并感染性休克，转入ICU抢救治疗无效死亡。2019年7月30日，经北京法源司法科学证据鉴定中心对本案被告为马长春诊疗过程是否存在医疗过错、与死亡是否存在因果关系及对被告医疗过失的参与度进行鉴定，结论为辽宁中医药大学附属医院为被鉴定人马长春的诊疗过程中在腹腔穿刺置管术操作以及术后病情观察及采取治疗措施方式存在过错，其医疗过错与被鉴定人直肠癌术后迅速死亡、生存期缩短结果之间存在同等～主要程度范围因果关系。鉴定机构的鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，本院予以确认。依据该鉴定结论，被告对马长春的诊疗行为确实存有医疗过错，故应对原告主张的合理损失承担相应的赔偿责任。关于被告承担责任比例问题，根据鉴定机构的鉴定结论，考虑到原告的病情等因素，本院酌定被告对原告的各项损失承担60%的赔偿责任。 关于原告主张的医疗费问题，原告治疗期间共花费医疗费13883.45元，原告所花费的医疗费用与住院病案所记载伤情相吻合，属合理费用，本院予以支持，故被告应赔偿原告60%，即8330.07元。 关于原告主张的住院伙食补助费问题，住院伙食补助费应按照医疗事故发生地国家一般工作人员的出差伙食补助为准，即按每日100元的标准计算，原告住院3天，由被告赔偿60%，即180元。 关于原告主张的营养费问题，原告提供的住院病案长期医嘱中载明原告在住院期间“禁食水”，其主张营养费符合法律规定，本院予以支持。原告住院3天，营养费应为100元，被告赔偿60%，即60元。 关于原告主张的护理费问题，根据相关法律规定，护理费根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。因原告未提供护理费的相关证据，故本院参照上一年度辽宁省居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资52707元计算护理费应为577.61元（52707元÷365天×1天×2人+52707元÷365天×2天×1人），由被告承担60%，即346.56元。 关于原告主张的误工费问题，根据我国法律规定，误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定。现原告主张其处理丧事、诉讼、鉴定期间产生的误工费，因原告的该项主张无法律依据，故本院不予支持。 关于原告主张的交通费问题，依据法律规定，交通费是受害人以及必要陪护人员因就医及转院实际发生的费用，应凭据支付，凭据应与就医地点、人数、次数相符合，乘坐交通工具应以公交车辆为主，出租车辆为辅。现原告主张其进行诉讼及鉴定等过程中的交通费，于法无据，本院不予支持，但鉴于被告庭审中认可原告马斌往返北京一次的交通费为本案交通费，故本院确定交通费为342元，被告赔偿60%，即205.2元。 关于原告主张的鉴定费问题，因鉴定费系涉及实体问题，在诉讼过程中所必须的费用，故本院予以支持，被告承担60%，即9000元。 关于原告主张的复印费问题，复印费系诉讼所必需费用，因此对于原告的该项主张本院予以支持。原告因本次诉讼花费复印费272.1元，被告承担60%责任，被告应赔偿原告163.26元。 关于原告主张丧葬费的问题。根据受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，共计34546.6元。被告应予赔偿60%，即20727.9元。 关于原告主张的死亡赔偿金问题，马长春为城镇户口，其死亡时年满61周岁，故其死亡赔偿金应应参照上一年度城镇居民人均可支配收入37342元计算，故马长春的残疾赔偿金应为425698.8元（37342元×19年×60%），现原告主张403293.6元，属于对自己权利的处分，符合法律规定，本院予以支持。 关于原告主张的精神抚慰金问题，马长春的死亡给其近亲属造成了极为严重的精神损害，被告应给予原告一定金钱抚慰。本院根据马长春的患病情况和鉴定结论确认的责任范围，本院酌定被告赔偿原告精神抚慰金30000元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下： 一、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌医疗费8330.07元； 二、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌住院伙食补助费180元； 三、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌营养费60元； 四、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌护理费346.56元； 五、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌交通费205.2元； 六、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌鉴定费9000元； 七、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌复印费163.26元； 八、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌丧葬费20727.9元； 九、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌死亡赔偿金403293.6元； 十、被告辽宁中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告马葆成、马斌精神抚慰金30000元； 十一、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2882元，由被告辽宁中医药大学附属医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审 判 长  历 贺 审 判 员  佟 铃 人民陪审员  张洪丽 二〇一九年十月三十日 法官 助理  许慧聪 书 记 员  刘子萌