四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终12070号 上诉人（原审原告）：张某，男，2017年3月29日出生，汉族，住成都市金牛区。 法定代理人：张某某（系张某之父），住成都市金牛区。 法定代理人：赵某某（系张某之母），住成都市金牛区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：成都市妇女儿童中心医院，住所地：成都市青羊区日月大道**、实业街**、太升南路**、东城根下街**。 法定代表人：林永红，院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 上诉人张某与上诉人成都市妇女儿童中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2017）川0105民初9133号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 张某上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持一审诉讼请求；2.由成都市妇女儿童中心医院承担一、二审诉讼费用。理由如下：一审法院认定事实不清、适用法律不当，导致归责错误。1.一审法院没有对成都市妇女儿童中心医院提供的病历资料的真实性、完整性、合法性进行认定和评估；2.一审法院对造成张某重度窒息的原因认定不当，造成张某重度窒息的真实原因系医院的过错医疗行为，并非其自身因素导致的；3.一审法院没有对张某的窒息时间段进行明确认定；4.应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定医院存在过错。 成都市妇女儿童中心医院答辩称：1.一审法院认定事实清楚，病历仅是记录不规范，不存在伪造、篡改的情形；2.本案只需要认定窒息发生的原因，不需要对窒息时间进行明确认定；3.本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条。 成都市妇女儿童中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回张某的全部诉讼请求；2.由张某承担本案全部诉讼费用和鉴定费用。事实及理由：1.一审法院对本案医疗行为与损害结果之间的因果关系推定系错误推定，成都市妇女儿童中心医院的过错诊疗行为与张某的损害之间不存在因果关系；2.一审法院错误认定由成都市妇女儿童中心医院和张某各承担50%的责任。 张某答辩称：成都市妇女儿童中心医院所称其医疗行为与患者的损害结果没有因果关系的上诉理由不能成立，成都市妇女儿童中心医院应当承担全部责任。告知分为口头告知和书面告知，医院将口头告知混淆为书面告知，口头告知无据可查。对于脐带扭转30圈，医院在一审庭审中承认无法确认。 张某向一审法院起诉请求：1.成都市妇女儿童中心医院赔偿张某精神损害抚慰金100000元，已经发生的护理费81900元、医疗费33255.41元、住院生活补助费750元、营养费450元、住宿费2848元、交通费6244.33元、复印费277元，共计225724.74元；2.成都市妇女儿童中心医院赔偿张某残疾赔偿金、护理依赖费、后续医疗费（包括康复治疗费）以及后续治疗期间的住院生活补助费、营养费及可能产生的交通、住宿费、残疾辅助器具费等费用；3.本案的鉴定费和诉讼费由成都市妇女儿童中心医院承担。 一审法院认定事实：2016年10月10日，张某的母亲赵海钰在成都市妇女儿童中心医院实业街分部建立了母子系统保健卡定期在该处进行产前检查。赵海钰于2016年10月12日在成都市妇女儿童中心医院的检验报告单提示：风疹病毒抗体IgG22.80IU/ml阳性，巨细胞病毒抗体IgGCMV-IgG82.30U/ml阳性，单纯疱疹病毒I/Ⅱ型抗体IgGHSV-I/ⅡIgG24.60Index阳性。赵海钰两次产前门诊胎监报告提示可疑。除此之外，张某在成都市妇女儿童中心医院处进行常规产前检查，未见其他明显异常。 2017年3月29日，赵海钰因怀孕38周出现临产症状，进入成都市妇女儿童中心医院处待产。赵海钰的住院病案首页及病程记录均记载“入院诊断：G2P138周宫内孕LO活胎临产，羊水过少？”，诊断依据为：B超提示：羊水指数7.0cm。同日9时58分，成都市妇女儿童中心医院向赵海钰及其家属交代病情及风险如下：1.待产及试产过程中存在羊水进一步减少，脐带受压，出现胎儿窘迫，甚至胎死宫内等情况；2.羊水过少不排除胎儿慢性缺氧，胎盘功能不良可能；3.羊水减少原因不明，不排除胎儿畸形可能；4.病员有不规律宫缩现先兆临产可在严密观察下阴道试产，必要时急诊手术。赵海钰丈夫张则强在《与患者/代理人谈话记录》上签署：“我已完全知晓以上情况，接受不良结局，现要求阴道试产。”10时20分，张则强在《胎盘处置知情同意书》上画勾选择胎盘的处理方式为：产妇带回自行处理。 赵海钰病程记录：首次病程记录：2017年3月29日10时25分成都市妇女儿童中心医院向患者（赵海钰）及家属交代羊水偏少试产风险，患者及家属要求阴道试产。目前已临产，可经阴道试产，严密监测产程进展、羊水及胎儿宫内情况。2017年3月29日10时40分主治医师查房记录：病员系经产妇，有阴道试产条件及意愿，病员B超提示羊水指数7.0cm。已告知在试产过程中存在羊水进一步减少，脐带受压，出现胎儿窘迫，甚至胎死宫内等情况等风险，病员及家属表示理解，并选择阴道试产，严密监测产程及胎儿情况。2017年3月29日11时32分副主任医师查房记录：病员目前宫口开大4cm，复查胎监Ⅰ类，且病员11：30胎膜自破，羊水清亮，目前暂不考虑胎儿窘迫，患者为经产妇，产程进展顺利，估计短时间内可经阴道分娩，密切观察产程进展及胎心情况，必要时复查胎监。2017年3月29日12时40分病程记录：孕妇于12时25分经阴道分娩壹活男婴，新生儿重度窒息，血气分析：PH值7.08。产后新生儿医师立即台旁行新生儿窒息复苏后转新生儿科。产妇目前生命体征平稳，子宫收缩好，阴道流血少。2017年3月29日15时分娩记录：病人于2017.3.29日8时出现规律宫缩，于11时30分自然破膜，羊水清亮，12时3分宫口开全，于12时25分在会阴正中切后以ROA位娩出壹活男婴，无脐带绕颈绕体，脐带扭转30圈，脐带根部较细。产后诊断为：1.G2P238周宫内孕ROA顺娩壹活男婴；2.新生儿重度窒息；3.脐带扭转；4.足月成熟儿。成都市妇女儿童中心医院将胎盘及脐带送病检，病检后成都市妇女儿童中心医院未与产妇及家属进行沟通，对胎盘及脐带进行了处理。2017年3月31日病理图文（组织学）报告单显示病理诊断：（胎盘）轻度急性绒毛膜羊膜炎；（脐带）脐带扭转多周。 2017年3月29日12时55分，张某母亲分娩后30分钟，张某被转至新生儿科重症监护病房（NICU）。新生儿科病历记载：患儿自然产，产重3160克，无胎膜早破，无宫内窘迫。羊水、胎盘未见异常，脐带细，扭转30圈。生后患儿肤色发绀，心率40次/分，无反应，四肢瘫软，无自主呼吸，立即给予清理气道、气管插管、加压供氧、胸外心脏按压、肾上腺素点气管等处理，患儿仍无明显好转，且气管导管内涌出少量血性物质，分别于生后4分钟及7分钟再次给予肾上腺素点气管，患儿逐渐肤色、心率好转，出现自主呼吸（弱、欠规则），且反应及肌张力好转，在给予扩容及纠酸后，患儿在气管插管、加压供氧下肤色红润、心率120次/分，反应好转，肌张力偏弱，自主呼吸偏弱。初步诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.心肌损害；4.新生儿休克（轻度）；5.呼吸衰竭；6.肺出血；7.左侧气胸？2017年4月13日，张某出院，出院诊断为：1.新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）；2.肺出血；3.新生儿××（重症）；4.呼吸衰竭；5.双侧气胸；6.新生儿休克（轻度）；7.新生儿窒息（重度）；8.窒息后多脏器功能损害（脑、心、肺、血液系统）；9.代谢性酸中毒；10.低蛋白血症；11.低钾血症；12.低纤维蛋白血症；13.低钙血症；14.卵圆孔未闭。出院医嘱为：婴儿出生30天后或出院一周后到我院康复科门诊就诊，长期随访。张某在成都市妇女儿童中心医院处住院15天，共花费住院费35709.9元，门诊费700元，其中住院费实际报销15642.85元。张某因复印成都市妇女儿童中心医院处医疗病历，共花费277元。 出院后，张某多次到成都市妇女儿童中心医院处复诊，后又多次到成都市金牛区妇幼保健院就诊。张某父母多次带张某到四川大学华西第二医院就诊，医院诊断为：运动落后；到重庆医科大学附属儿童医院就诊，医院诊断为：缺氧性脑损害；到重庆金童佳儿童医院就诊，医院诊断为：HIE（新生儿缺血脑病）。张某因持续治疗共花费门诊医疗费12480.01元。因到重庆就医，往返乘坐动车共花费2770元，共花费住宿费2848元，花费其他交通费用若干。 审理中，张某向一审法院提出鉴定申请，鉴定事项为：1.成都市妇女儿童中心医院的诊疗行为是否存在过错；2.过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力。一审法院于2017年10月12日和2017年11月14日组织各方对张某和张某母亲的病历材料进行质证，并根据当事人的申请委托四川福森特司法鉴定所对前述事项进行鉴定。2018年1月8日，四川福森特司法鉴定所以该委托所需技术需求超出鉴定能力范围，终止了本次鉴定委托。2018年3月1日，双方经协商同意委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项不变。一审法院根据委托鉴定申请，于2018年4月2日委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。张某垫付鉴定费8500元。该中心于2018年4月28日受理，并于2018年7月18日作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第1420号司法鉴定意见书。西南政法大学司法鉴定中心根据送检材料、医患双方的陈述和现行法律规定，结合专家讨论意见，分析说明如下： （一）对医疗行为的评估：1.经产妇，足月临产，无头盆不称，有阴道试产的指征；2.羊水过少的诊断不成立，依据是：产前超声羊水指数是7cm，分娩记录中有后羊水正常；3.待产过程中，产程进展尚可。第一产程未见异常的胎心记录，第二产程中，宫口开全11分钟时，出现胎心减慢，100-120次/分，经医方积极处理，6分钟后胎心恢复正常。12时25分顺产一男活婴。从胎心变异常至胎儿娩出在半小时以内，故医方在短时间内无法改变分娩方式，未发现医方违反医疗规范；4.在由医务人员记录的病历上，未发现产前使用过催产素（缩宫素）的证据。产程进展快，与产妇是经产妇有关；5.脐带扭转，产前超声检查的技术发现不了；6.分娩过程中，有些新生儿头部可出现产瘤。本例中，所有病历资料上均未见产瘤的记录。目前儿童放射科专家会诊，也未发现产瘤；7.医方的医疗行为中，记录有不规范之处：（1）产科门诊记录中，2017年3月3日和15日，胎监报告均为可疑，告知义务记录不详，仅有“认真数胎动”告知。（2）新生儿出生时，重度窒息，抢救记录欠规范，如具体时间未记录；8.婴儿娩出后，医方记录有“脐带扭转30圈，脐带根部较细”。这种情况在临床上并不多见，如果存在，可能是新生儿出生后重度窒息的原因。根据国家卫计委的相关法规规定，医方有病情的告知义务，但未见医方对患方的相关书面告知书。遇此特殊情况，医方本应将脐带当场交产妇家属过目，并让其签字留证。时过境迁后，建议法庭考虑医方承担这一关键证据灭失的风险；9.对患方所提医方其他病历造假的分析和建议：（1）医疗费用的收费清单非由医生、护士经手制作。医疗费用的收费清单与病历资料记载不吻合，仅说明医方存在不合理收费的问题，不能作为医方病历造假的证据。（2）医生检查宫口开多大的时间与“产房信息发布”的照片显示时间不同步的问题不属于鉴定的技术问题，从理论上推测，两者自然会有前后不同步的时间差。（3）患方提出医方胎盘送检时间过了2天，怀疑送检胎盘非患者的胎盘，属于合理的怀疑。依照临床医疗常规，当医方怀疑胎盘有病变时，医方可以单独决定对胎盘进行病检。基于医方在胎盘处置知情同意书上写有“产妇带回自行处理”的协议存在，医方在对胎盘送检前，应向患方履行书面说明义务，并与患方协商该病检由谁（医方或医患双方共同选定的第三方）来完成。 （二）因果关系及原因力。因双方当事人对送鉴材料争议大，而参与鉴定的专家又受客观条件所限，只能发表四点推论性看法。1.病人产前检查中有两点异常：一为可能有远期感染的存在，证据是：“2016年10月12日，13：17（收样时间）：检验示：风疹病毒抗体IgG22.80IU/ml阳性，巨细胞病毒抗体IgGCMV-IgG82.30U/ml阳性，单纯疱疹病毒I/Ⅱ型抗体IgGHSV-I/ⅡIgG24.60Index阳性。二为门诊胎监（胎心检查）有两次可疑存在，而该经产妇宫缩强，宫内感染致胎儿的耐受性差，表现为胎儿宫内窘迫不明显，出生后出现重度窒息。因患儿自身疾病的特殊性和非典型性，医方的诊疗过错与患儿损害之间的联系小或无；2.尽管风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒的感染会导致胎儿的先天缺陷，不过引起急性绒毛膜羊膜炎的可能性却小，急性绒毛膜羊膜炎最常见的病原体为B族溶血性链球菌。该产妇没有胎膜早破、产程短（急性绒毛膜羊膜炎常伴随宫缩乏力，引起产程延长），这两点不太支持急性绒毛膜羊膜炎的诊断。胎盘病检有助于明确诊断，但医方单方所作的病检结果又有前述瑕疵，致证据的证明力大大削弱；3.临床上偶存在分娩过程顺利，仍可不明原因地娩出重度窒息的新生儿；4.医方记载的“脐带扭转30圈，脐带根部较细”存疑。西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见为：成都市妇女儿童中心医院对张某的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患儿损害之间的因果关系如上述分析，原因力的范围请法庭综合考量。 2018年10月22日，成都市妇女儿童中心医院申请西南政法大学司法鉴定中心对原因力进行补充鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出补充鉴定意见：因委托方提供的证据材料中，有比较关键的证据存疑，故鉴定不具备出具明确鉴定意见的条件。 上述事实有经一审当庭举证、质证的出生医学证明、户口簿、医院病历材料、司法鉴定意见书、补充鉴定意见、医疗费发票、住院费发票、成都到重庆往返动车票、出租车发票、鉴定费票据、复印费收据等证据在案为证，一审法院予以确认。 一审法院认为，一、关于成都市妇女儿童中心医院的责任认定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，一审法院根据张某的申请依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序符合法律规定，西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见具有客观性、合法性和关联性，予以采信。西南政法大学司法鉴定中心认为，成都市妇女儿童中心医院对张某的诊疗行为存在过错，但由于双方对送鉴定的材料争议较大，成都市妇女儿童中心医院记载的“脐带扭转30圈，脐带根部较细”，这种情况在临床上并不多见，如果存在，可能是新生儿出生后重度窒息的原因，但因脐带灭失，该记载存疑，导致鉴定机构无法作出明确鉴定意见。一审法院认为，产妇及家属作为患方很难对当时的情况进行举证，而成都市妇女儿童中心医院作为医方，从医学专业能力、离证据的远近等来说，具有更强的举证能力，故应由成都市妇女儿童中心医院举证证明存在“脐带扭转30圈，脐带根部较细”的事实。但除病历记载以外，成都市妇女儿童中心医院未提供其他证据证明该事实存在，故成都市妇女儿童中心医院应承担举证不能的不利后果，一审法院推定成都市妇女儿童中心医院的过错诊疗行为与张某的损害之间存在一定因果关系。 根据鉴定意见，赵海钰产前检查中有两点异常，张某出生后出现重度窒息，因自身疾病的特殊性和非典型性，成都市妇女儿童中心医院的诊疗过错与张某损害之间的联系小或无。临床上偶存在分娩过程顺利，仍可不明原因地娩出重度窒息的新生儿。由此可见，张某娩出时重度窒息被确诊为新生儿缺氧缺血性脑病，应推定系成都市妇女儿童中心医院的诊疗行为与张某自身因素共同作用导致。故虽然成都市妇女儿童中心医院的诊疗行为存在过错，但仍应考虑成都市妇女儿童中心医院的过错程度和诊疗行为对张某损害结果发生的原因力大小即成都市妇女儿童中心医院的过错行为与张某损害结果之间因果关系的程度大小。一审法院根据本案的具体情况，酌定成都市妇女儿童中心医院对张某的损害负同等责任即成都市妇女儿童中心医院对张某损害后果承担50%的民事赔偿责任。张某主张应由成都市妇女儿童中心医院承担全部损害赔偿责任，依据不足，一审法院不予支持。 二、对于张某主张的各项损失，一审法院认定：1.医疗费33247.06元；2.住院伙食补助费750元；3.营养费450元。4.护理费及护理依赖费不予支持，待张某生长发育到一定程度，若确需护理依赖，张某可另行起诉；5.住宿费2848元；6.交通费4770元；7.复印费277元；8.精神损害抚慰金20000元；9.残疾赔偿金、后续治疗费以及后续治疗期间的住院生活补助费、营养费、可能产生的交通费、住宿费、残疾辅助器具费等，张某可待实际发生后另行主张。以上金额合计62342.06元。 综上，成都市妇女儿童中心医院应赔偿张某各项损失21171.03元[(62342.06元-20000元）×50%]及精神损害抚慰金20000元，共计41171.03元。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，作出如下判决：一、成都市妇女儿童中心医院于本判决发生法律效力之日起十日内向张某张某支付41171.03元。二、驳回张某的其他诉讼请求。一审案件受理费1158元，鉴定费8500元，共计9658元，由张某负担4000元，成都市妇女儿童中心医院负担5658元。 经二审审理查明的事实和证据与一审审理查明的事实和证据一致，本院对一审查明的事实和证据予以确认。 二审审理期间，张某向本院提交录音光盘一张，拟证明医院医生告知张则强生产顺利和无法查实脐带扭转30圈的原因。成都市妇女儿童中心医院向本院提交陈雪梅取得母婴保健专项技术服务（助产技术）资格合格证书、陈雪梅的护士执业资格证以及成都市卫生和计划生育委员会关于印发《成都市母婴保健专项技术服务评审方案（2016版）》的通知，拟证明陈雪梅具有医护资格和助产士的职权范围。本院依法组织当事人对以上证据进行了证据交换和质证，现评定如下：1.张某向本院提交的录音光盘，其录制的时间、地点及对象均、地点及对象均无法证实看也与本案待证事实无明显关联性，对此证据不予采纳。2.对证明陈雪梅具有护士资格的证书和助产士的职责权限文件具有证据效力，本院予以采纳，关于其证明力，本院将结合本案案件事实及其他证据予以综合认定。 本院认为，本案主要争议焦点在于：一、成都市妇女儿童中心医院是否存在过错的问题；二、成都市妇女儿童中心医院承担50%的责任是否适当的问题。 关于成都市妇女儿童中心医院是否存在过错的问题。本院经审查病历资料并结合西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见认为，根据胎盘处置知情同意书记载，胎盘应当由产妇自行处理，医方自行对胎盘进行送检，其后又导致胎盘灭失，根据鉴定机构的意见，医院就此未尽到告知义务；医方对关键证据自行进行处理，并导致该证据灭失，导致本案客观事实无法查清，应当承担不利后果，一审法院认定其存在过错，符合法律规定，成都市妇女儿童中心医院关于其在本案中无过错的上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于成都市妇女儿童中心医院承担50%的责任是否适当的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，如上所述，医方在本案中存在过错，应当承担赔偿责任。上诉人张某主张由医方承担本案全部责任的上诉理由，本院评议如下：1.根据鉴定机构的意见，医方在本案中存在病历书写不规范、记录欠详、同一事项记载矛盾以及收费清单与病历不一致等问题，但并不足以认定成都市妇女儿童中心医院存在伪造、篡改、隐匿病历资料的行为；2.医方提供了接生人员陈雪梅的母婴保健专项技术服务（助产技术）资格合格证书及护士执业资格证，证实其具有相应资质，不存在违规执业的问题；3.现有证据不能证实医方存在其他违反诊疗规范的行为；4.根据鉴定机构的意见，赵海钰的产前检查中存在两点可疑，一为可能有远期感染的存在、二为门诊胎监（胎心检查）有两次可疑存在，故患儿自身原因也会导致出现窒息，甚至临床上偶存在分娩过程顺利，仍可不明原因地娩出重度窒息的新生儿的情况，因此，成都市妇女儿童中心医院的过错并非导致张某损害后果的唯一原因。一审法院根据本案实际情况，认定成都市妇女儿童中心医院承担本案50%的赔偿责任并无不当，上诉人张某要求成都市妇女儿童中心医院承担本案全部责任上诉请求不能成立，本院不予支持。 综上所述，张某和成都市妇女儿童中心医院的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1158元，由张某负担579元，由成都市妇女儿童中心医院负担579元。 本判决为终审判决。 审 判 长 祝颖哲 审 判 员 赫耀文 审 判 员 杨 晗 二〇一九年十月十四日 书记员代 小 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