甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘01民终2866号上诉人（原审原告）：张超英，女，1980年10月1日出生，汉族，住甘肃省兰州市城关区。上诉人（原审被告）：兰州精诚齿科中心，住所地甘肃省兰州市城关区郑家台**。投资人：张喆，系该公司法定代表人。委托诉讼代理人：张怡真，甘肃中立源律师事务所律师。委托诉讼代理人：裴曼丽，甘肃中立源律师事务所律师。上诉人张超英因与上诉人兰州精诚齿科中心医疗服务合同纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2019）甘0102民初3886号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月29日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人张超英、上诉人兰州精诚齿科中心的委托诉讼代理人裴曼丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张超英上诉请求：1.依法撤销甘肃省兰州市城关区人民法院（2019）甘0102民初3886号民事判决，依法改判或发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定“义齿安装属于诊疗的医疗服务”，属于事实认定错误。义齿安装不能治疗任何牙齿疾病，只是用于前牙的美容和牙体缺损修复，固定义齿使用说明书中的使用范围是适用于医疗单位口腔科对牙列缺损的固定修复，兰州精诚齿科中心给张超英安装义齿的行为属于个人消费行为，与非营利性医疗机构为恢复患者健康进行诊疗的医疗服务有本质区别。二、一审法院认定兰州精诚齿科中心不存在欺诈行为，属于事实认定不清，法律适用错误。根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第八条及第十八条规定，兰州精诚齿科中心作为口腔诊所，应将服务的禁忌情况告知消费者，但其给张超英安装义齿前，未告知义齿的禁忌情况，甚至明知张超英有严重牙周病，也未告知义齿安装前需治疗牙周病，未治疗的牙周病安装义齿会加重牙周病。如其告知张超英，张超英一定不会选择安装义齿。兰州精诚齿科中心故意隐瞒张超英，导致张超英违背自己的真实意愿错误选择安装义齿，属于欺诈消费。一审法院认定本案不符合《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条规定的经营者支付赔偿金的情形，属于法律适用错误。兰州精诚齿科中心辩称，一、本案不存在适用《中华人民共和国消费者权益保护法》的法定情形。定制式义齿安装是张超英牙周炎治疗过程的一个环节，义齿安装是为了保护张超英因牙周病而松动及缺失的牙齿，若不对松动及缺失的牙齿进行保护，会造成牙移位、食物嵌塞、急性牙髓炎等其他症状，不能将义齿安装和牙周炎的治疗割裂认定。兰州精诚齿科中心医师将张超英口腔情况及诊疗程序真实告知，义齿安装是第一次治疗时双方约定的后续治疗方案，张超英是在充分考虑后，同意义齿安装，并缴纳费用的，兰州精诚齿科中心不存在欺诈行为。本案是张超英在兰州精诚齿科中心接受牙齿治疗修复医疗服务，由医疗机构实施的具有高度专业性的执业行为，受相关医疗专业的管理法规和诊疗常规规范的调整，不属于《中华人民共和国消费者权益保护法》的适用范围。二、诊疗活动是否符合操作规范，应以鉴定意见或者医学书籍为准，不能以张超英的主观臆断为标准。张超英一审举证的六组证据，只有第一组是证明医疗机构的诊疗行为的证据。但第一组证据显示兰州精诚齿科中心医师对张超英口腔进行洁治、上药，口腔卫生指导、安装义齿，兰州精诚齿科中心的诊疗活动符合诊疗操作规范。一审中，张超英既未鉴定，也未提供证据证明兰州精诚齿科中心的诊疗行为不符合规范，对其造成伤害，应承担举证不能的不利后果。兰州精诚齿科中心对张超英的牙周病治疗符合医疗专业书籍中的治疗手段，应认定诊疗活动符合操作规范。张超英仅以义齿说明书是试戴义齿时拿到为由，认定医师未履行告知义务，该理由不成立。三、兰州精诚齿科中心医师在诊疗活动中已尽到法律规定的告知义务。《侵权责任法》第五十五条规定的告知义务不是全部需要书面告知，本次诊疗活动依据行业惯例只需将相关事项口头告知即可。兰州精诚齿科中心医师也已口头告知了张超英相关事项。综上，张超英的上诉理由无事实及法律依据，请求驳回其上诉请求。兰州精诚齿科中心上诉请求：1.依法撤销甘肃省兰州市城关区人民法院（2019）甘0102民初3886号民事判决，依法改判驳回张超英的一审全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由张超英承担。事实与理由：一、一审法院仅以张超英在兰州爱牙口腔诊所就医认定上诉人的诊疗行为不规范给张超英造成伤害，但二者之间并没有关联性，属于明显的事实认定错误。上诉人的诊疗行为完全符合操作规范。上诉人对张超英的牙周病治疗了21天，而非一审判决认定的5天。上诉人对张超英的牙周病治疗已恢复到固定定制式义齿的程度。上诉人对张超英口头告知了病情、治疗结果，将治疗方案等专业行为书面记录，符合医疗行业惯例，不存在瑕疵或错误。张超英于2019年3月30日在兰州爱牙口腔诊所就医是其进行常规复查及正常维护的行为。牙周病不能完全治愈，只能依据口腔情况进行恢复治疗后对其松动牙齿或缺失牙齿进行固定保护。后期依据患者个体情况每半年定期进行检查以及相应维护。张超英在兰州爱牙口腔诊所的治疗与上诉人的治疗行为相同，因此，张超英在兰州爱牙口腔诊所的诊疗行为仅是后期的复查和维护行为。张超英于2018年5月在上诉人处治疗，2019年3月30日张超英在兰州爱牙口腔诊所治疗，两次治疗相距10个月之久，不能以兰州爱牙口腔诊所的治疗认定上诉人对张超英造成伤害，二者之间不具有关联性。二、一审法院在张超英未提供证据证明上诉人的诊疗行为存在过错及确实造成伤害的情况下，判决上诉人承担责任，属于事实认定错误。三、一审判决上诉人承担全部一审诉讼费不公正。一审法院驳回张超英返还医疗费及三倍赔偿的诉讼请求，判令上诉人承担1565元治疗费，但判令上诉人承担全部诉讼费，与《诉讼费用交纳办法》第29条规定不符。张超英辩称，兰州精诚齿科中心未告知安装义齿的禁忌症，不是只存在瑕疵，而是欺骗消费者的行为。张超英提供的烤瓷牙说明书证明未经治疗的牙周病不能安装义齿，但兰州精诚齿科中心不告知张超英禁忌症，已构成欺诈。兰州精诚齿科中心告知张超英牙周病是世界难题，但其又答辩称牙周病可以治疗，既然牙周病可以治疗，还要给张超英安装义齿，已构成欺诈。兰州精诚齿科中心在给张超英安装义齿前未对张超英的口腔条件进行全面评估，也没有证据证明张超英的牙周病已经恢复到可以固定义齿的程度，因此兰州精诚齿科中心应对其给张超英牙齿造成的永久性伤害作出合理解释。张超英向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告医药费25000元、增加赔偿金75000元和治疗费1560元，合计101560元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告2018年5月9日到被告处进行口腔治疗，检查显示原告存在重度四环素牙、慢性牙周炎、牙石较多、牙齿存在松动情况，被告对原告施以全口洗牙龈、派丽奥一支、华西脱敏素1支、中田齿龈膏1支并医嘱五天以后复诊做牙，原告花费570元治疗费。2018年5月13日，原告再次到被告处治疗，被告为其做爱尔创氧化锆全瓷冠桥取模，牙周上派丽奥，约定一周后戴义齿。2018年5月22日，原告佩戴义齿，3-5天后固定。原告安装义齿共计花费25000元。义齿安装后，原告感觉牙龈不适，查看《定制式固定义齿使用说明》后原告认为被告未对自己的牙周进行合理治疗即安装义齿导致自己牙龈不适。2018年8月，原告多次通过短信与被告医师沟通未果。2019年3月30日，原告自行到兰州爱牙口腔诊所治疗，该诊所诊断原告全口牙龈中度退缩，牙周探诊易出血，松动度Ⅱ度，全口卫生情况差，可探及袋内牙石，出血指数4，探诊后溢满并溢出龈沟，牙龈红肿，牙龈呈暗红色，附着龈点彩消失，X线片显示全口牙齿中重度开槽骨吸收，为慢性牙周炎，并施以全口牙周刮治术，抛光上药（派丽奥），原告此次治疗共计花费1560元。原告遂向法院提起诉讼。一审法院认为，本案存在侵权责任和违约责任的竞合，原告有权就侵权责任和违约责任作出选择，庭审中原告表示其起诉案由为医疗服务合同纠纷，表明原告主张被告承担违约责任。原告提供的病历、向被告缴付治疗费用凭证，均可证明被告向原告提供了医疗服务，二者之间建立了医疗合同关系，且该合同已生效。由于二者未签订书面医疗合同，原、被告也未提供双方关于被告医疗服务的内容、要求、违约责任等事项的书面约定，故一审法院将依据原、被告就诊病历、采取诊疗措施等情况结合医疗服务机构诊疗规范要求确定被告合同义务及原、被告举证责任。原、被告虽未对双方权利义务进行约定，但为患者提供符合诊疗规范的医疗服务是医疗机构的法定义务，因此，被告是否为原告提供了符合诊疗规范的医疗服务是衡量被告是否尽到其合同义务的主要标准。由于原、被告均未就被告诊疗行为是否存在过错、与原告损害后果之间有无因果关系及参与度等方面事项申请鉴定，故只能依据原、被告提供的证据，结合《中华人民共和国合同法》对举证责任的相关规定确定被告是否为原告提供了符合诊疗规范的医疗服务，是否应对原告的损害承担赔偿责任。从被告提供的病历和庭审中原、被告的陈述可以看出，被告在为原告安装氧化锆全瓷牙前，对原告口腔进行了检查并针对牙周炎进行了治疗，治疗期间为5天，但未在病历中写明治疗后原告口腔情况及牙周炎治疗效果，严重的牙周炎为安装义齿的禁忌症，被告提供的病历中显示原告安装义齿达20颗，牙周炎的治疗及恢复情况会对义齿安装效果有较大影响，被告提供的证据不能证明原告牙周炎治疗情况是否达到能够安装义齿的程度。另外，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险等情况，原告提供的证据证明安装安奈施义齿具有禁忌症要求，被告医师在安装义齿前并未将禁忌症告知原告，原告是在安装义齿后自行从安奈施义齿说明书中了解到相关禁忌症的，被告未严格履行告知义务。综上所述，被告的诊疗行为不规范，存在瑕疵。原告提供的病历中显示原告为慢性牙周炎，牙龈情况较其安装义齿之前有所恶化，故一审法院认为被告原告安装义齿后牙周炎加重与被告的诊疗行为不规范之间存在因果关系。原、被告未签订书面合同，也未就违约责任进行约定，根据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条之规定“当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失”，被告在安装义齿后为治疗慢性牙周炎支出的1565元是原告的直接损失，被告应当承担赔偿责任。无证据表明原告已经因慢性牙周炎拆除义齿或经过治疗后义齿不能继续使用，因此原告要求被告返还义齿安装费用的诉讼请求无事实及法律依据，一审法院不予支持。被告未告知原告安装义齿禁忌症，也未明确记载原告牙周炎治疗情况，诊疗行为存在瑕疵，但医疗服务是一种特殊的服务，诊疗效果不具有确定性，原告所提供的证据仅能证明被告诊疗行为不规范及原告牙周炎加重，但既无证据证明原告义齿不能使用，也无证据证明被告在明知原告不适宜安装义齿的情况下为被告安装了义齿，被告不存在欺诈行为，故不符合《中华人民共和国消费者保护法》第五十五条规定的经营者支付赔偿金的情形，故一审法院对原告要求被告增加赔偿金的诉讼请求不予支持。综上所述，被告的诊疗行为不规范，与原告牙周炎加重之间存在因果关系，应当赔偿原告在安装义齿后治疗牙周炎的费用，原告要求被告返还义齿安装费用和支付增加赔偿金的请求无事实及法律依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合法》第七条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、被告兰州精诚齿科中心赔偿原告张超英医疗费1565元；二、驳回原告张超英的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费508元，减半收取254元，由被告兰州精诚齿科中心负担。二审中，张超英提供牙周病治疗的14份材料，拟证明牙周病可以治疗。兰州精诚齿科中心对该证据的真实性及证明目的均不予认可。该证据系张超英自行搜集，不足以证明其主张，本院不予采信。张超英提供通话录音1份，拟证明兰州精诚齿科中心给其安装义齿存在欺诈。兰州精诚齿科中心对该证据真实性予以认可，但不认可其证明目的，认为其中心的裴大夫已经多次说明了牙周病需要先进行治疗。本院对该证据真实性予以采信，但该证据不足以证明兰州精诚齿科中心的诊疗行为存在欺诈性。张超英提供相关案例及义齿包装盒，拟证明义齿属于商品。兰州精诚齿科中心对义齿包装盒真实性无异议，对案例的真实性不予认可，对该组证据的证明目的均不予认可。本院对该证据真实性予以采信，但该证据不足以证明张超英的主张，故对其证明目的不予采信。本院二审所查明的其余事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点有三：第一、本案的义齿安装是否属于诊疗的医疗服务。张超英提供的定制式义齿使用说明书的使用范围载明：“适用于医疗单位口腔科对牙列缺损的固定修复。”本案中张超英安装义齿是为了保护因牙周病而松动及缺失的牙齿，其是在治疗口腔疾病的情况下到兰州精诚齿科中心就诊，后根据医师建议安装义齿，因此，该义齿安装是以治疗口腔疾病为前提，不同于日常生活中的一般消费情形，属于医疗的诊疗服务，不属于《中华人民共和国消费者权益保护法》的适用范围。故张超英认为一审法院认定“义齿安装属于诊疗的医疗服务”，属于事实认定错误的主张不成立。第二、兰州精诚齿科中心是否存在欺诈行为。张超英认为兰州精诚齿科中心未告知其安装义齿的禁忌情况，也未告知义齿安装前需要治疗牙周病，导致其错误选择安装义齿。因兰州精诚齿科中心在为张超英安装义齿前对其牙周病进行了治疗，并且让张超英试戴义齿，在其试戴满意后才进行了义齿固定，故张超英安装义齿是在对义齿有一定的了解后进行的，且张超英无证据证明兰州精诚齿科中心是在其完全不适合安装义齿的情况下让其安装义齿，或者兰州精诚齿科中心为张超英安装的义齿存在以次充好或其他质量问题，因此张超英认为兰州精诚齿科中心存在欺诈行为的理由不成立。第三、兰州精诚齿科中心对张超英的诊疗行为是否存在瑕疵。虽兰州精诚齿科中心对张超英的牙周病进行了治疗，但该治疗是否达到了适合安装义齿的程度，兰州精诚齿科中心未举证证明。兰州精诚齿科中心称对张超英的牙周病治疗情况及安装义齿的禁忌已口头告知张超英，但张超英予以否认，兰州精诚齿科中心对该主张亦未举证证明。故兰州精诚齿科中心的诊疗行为存在瑕疵。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条规定，判令兰州精诚齿科中心承担张超英治疗慢性牙周炎支出的1565元费用适当。兰州精诚齿科中心称其诊疗完全符合规范，请求驳回张超英全部诉讼请求的主张不成立，本院不予支持。本案一审案件受理费254元，一审法院考虑到数额较小，且兰州精诚齿科中心的诊疗行为存在瑕疵，故判令其承担全部诉讼费用并无不当。因此，关于兰州精诚齿科中心称一审法院关于诉讼费承担判决不当的上诉请求，本院不予支持。综上所述，二上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2808元，由上诉人张超英负担2300元，上诉人兰州精诚齿科中心负担508元。本判决为终审判决。审判长  张亦工审判员  王志娟审判员  徐晓曦二〇一九年十月二十二日书记员  潘晓娟