黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0202民初2486号原告：齐齐哈尔市建北市场深齐扣板商店，住所地齐齐哈尔市建华区建北市场**。经营者：齐林，该商店经理，男，1995年1月23日出生，汉族，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：富洪义，该商店法律顾问。被告：中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住，住所地齐齐哈尔市南苑开发区北疆创业园科技企业孵化基地办公室综合楼主楼**/div>负责人：佟玉艳，该公司总经理。委托诉讼代理人：王春赫，该公司员工。委托诉讼代理人：盛元平，黑龙江天扩律师事务所律师。第三人：宫亚萍，女，1965年3月29日出生，汉族，住齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。原告齐齐哈尔市建北市场深齐扣板商店（以下简称建北深齐商店）与被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安财险公司）、第三人宫亚萍保险合同纠纷一案，本院于2019年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告建北深齐商店的委托诉讼代理人富洪义、被告平安财险公司的委托诉讼代理人盛元平、第三人宫亚萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。建北深齐商店向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告支付意外伤害理赔金暂定10,000.00元（待鉴定结论后确定最后总额）并承担本案诉讼费、鉴定费等全部费用。事实与理由：2018年6月20日，原告单位为员工宫亚萍等32名员工在被告公司投保人身意外伤害团体医疗保险（A款），保险截止期2019年6月19日。2018年12月22日7时，单位员工因故发生意外伤害事故，当日入住齐齐哈尔第一医院骨外科，实际住院17天，出院诊断：1、左手开放外伤；2、右手第二掌开放骨折、示指；3、示指近节指骨骨折；4、右示、中、环指伸肌腱断裂。出院后被告人除支付了部分医疗费外，其他费用不予支付，不予配合伤残鉴定缴费，原告提起诉讼，请求按人身意外伤害标准鉴定。鉴定后原告变更并增加诉讼请求，要求被告赔付住院伙食补助费1,700.00元，护理费7,738.08元，伤残赔偿金116,774.00元，鉴定费3,400.00元，鉴定检查医疗服务费75.00元，合计129,687.08元。平安财险公司辩称，医疗费在意外住院以及门诊津贴中保险公司已经给付完毕。护理费、住院伙食补助费没有在我公司投保。意外伤害身故和残疾保险赔偿的伤残标准应当按照中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款第五条规定的《伤残评定标准》进行评定，而本案适用的是人体损伤致残程度分级，与保险合同约定的鉴定标准不符，所以不同意承担该笔赔偿费用。鉴定费保险合同中约定，我公司不承担鉴定费和诉讼费。宫亚萍述称，没有意见，确实受伤了。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即原告建北深齐商店提交的保险凭证、保险单、病历、诊断书、和解协议、收据、宫亚萍身份证、鉴定及鉴定检查费票据，以及被告平安财险公司提交的投保单，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的司法鉴定意见书，证明宫亚萍伤残评定九级、护理人数及天数的情况。被告质证意见为真实性无异议，但对鉴定伤残评定标准有异议，司法鉴定标准与合同约定的鉴定标准不符，第二项被鉴定人误工损失日和伤后护理费与我公司无关，因为伤者及其单位并未在我公司投保该险种，第三项被鉴定人宫亚萍不支持二次手术费用，也与我公司无关，综上鉴定费应当由宫亚萍及原告自行承担。第三人无异议。本院对该份证据的真实性、关联性、合法性予以确认。被告提交的1、保险赔付清单，证明保险公司已经赔付给原告意外住院和门诊的13,335.87元，意外住院津贴680.00元，共计14,015.87元；2、保险合同条款，证明宫亚萍投保的保险合同条款中约定的伤残鉴定标准为人身保险伤残评定标准及代码。原告质证意见为1有异议，钱收到了，但是赔付的标准过低，只报销了部分，且意外津贴保了7,200.00元，但是概念不清楚，被告只赔了680.00元，不知道是赔的什么，赔付过低不予认可；2保险合同条款有异议，这个条款是公司内部的条款，签订合同过程中没有看到，今年我们在被告公司投保了100多人，我们也都没看到这个条款。不予认可，要求依据鉴定结论进行赔偿。这个条款在双方签订合同中特别约定中也没有体现出来。第三人质证意见同原告。本院对保险赔付清单的真实性、关联性、合法性予以确认。对保险合同条款的真实性予以确认，但该条款无法证明在原、被告双方签订保险合同时原告曾向被告出示，无法证明被告已明确知悉该条款。根据当事人陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月19日，原告建北深齐商店与被告平安财险公司签订《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》，原告投保了平安附加意外伤害医疗保险，意外住院和门急诊保险金额为60,000.00元，平安附加意外伤害住院津贴保险，意外住院津贴保险金额为7,200.00元，平安团体意外伤害保险，意外伤害身故和残疾保险金额为200,000.00元。2018年12月22日，原告的员工宫亚萍在工作中受伤，送至齐齐哈尔市第一医院住院治疗，经诊断为1、右手开放外伤；2、右手第二掌骨开放骨折、示指近节指骨骨折；3、右示、中、环指伸肌腱断裂，住院共计17天，原告垫付医疗费等，后被告赔付原告14,015.87元，其中意外伤害住院赔付13,335.87元，意外住院津贴赔付680.00元。因未确定伤残等级，被告未对伤残进行赔付。2019年2月26日，原告建北深齐商店（甲方）与第三人宫亚萍（乙方）达成和解协议，对于宫亚萍的各项损失，由建北深齐商店一次性补偿给宫亚萍73,000.00元。2019年7月，原告建北深齐商店提出对宫亚萍的伤残等级、护理依赖期、误工期、护理级别及人数、二次取克氏针费用进行鉴定，经本院委托，由齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心黑出具齐和平医院（2019）临司鉴字370号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人宫亚萍评定为九级伤残；误工损失日评定为伤后90日；伤后30日内需护理，其中住院期间需2人护理，之后时间需1人护理；宫亚萍现已评残，不支持二次手术费用。另查明，宫亚萍户籍地为齐齐哈尔市××区××社区××组，在原告建北深齐商店工作近两年，住在该商店的员工宿舍，该商店位于齐齐哈尔市××区。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同约定履行自己的义务。原、被告双方的《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》保险单中明确约定意外伤害身故和残疾保险金额为200,000.00元，现原告建北深齐商店的员工，即被保险人宫亚萍发生意外，致残九级，根据鉴定意见原告为九级伤残，定残之日起按20年计算，赔偿标准参照城镇常住居民人均可支配收入，为116,764.00元（29,191.00元/年*20年*20%）。原告主张的住院伙食补助费、护理费，保险单中未对此两项予以明确，本院不予以支持。因本案原告建北深齐商店与第三人宫亚萍达成和解协议，为73,000.00元，根据保险损失补偿原则，虽然伤残金为116,764.00元，未超过保险金额200,000.00元，但因本案中原告建北深齐商店并非伤残主体，其作为承担用工责任的主体，其实际损失为73,000.00元，故本案支持被告平安财险公司赔付原告建北深齐商店保险金73,000.00元。关于原告主张被告承担鉴定及鉴定检查费的诉讼请求，因该鉴定系伤残等级鉴定，是案件理赔过程中确定伤残等级的必要、合理费用，故原告的主张，本院予以支持。关于被告平安财险公司提出伤残等级鉴定应适用平安团体意外伤害保险条款相关规定，适用《伤残评定标准》进行评定的抗辩理由，因该保险条款在原、被告签订保险合同时并未向原告出示，被告也无法证明原告对该保险条款明知，无法证明其公司对于该份保险条款，已经尽到保险的说明义务，该保险条款对原告不具有约束力。无证据证明齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具的齐和平医院（2019）临司鉴字370号《司法鉴定意见书》有误，故被告的上述抗辩理由，本院不予以采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决发生法律效力后即赔付原告齐齐哈尔市建北市场深齐扣板商店保险金73,000.00元；二、驳回原告齐齐哈尔市建北市场深齐扣板商店其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理2,894.00元，减半收取1,447.00元，由被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担853.00元，由原告齐齐哈尔市建北市场深齐扣板商店负担594.00元。鉴定及鉴定检查费3,475.00元，由被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  苑海艳二〇一九年十月十七日书记员  何晓囡