辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽01民终9243号上诉人（原审原告）：郭俊伟，男，1964年2月2日出生，汉族，住辽宁省康平县。委托诉讼代理人：王亚丽，辽乾开律师事务所律师。上诉人（原审原告）：高淑芬，女，1938年11月18日出生，汉族，住辽宁省康平县。委托诉讼代理人：王亚丽，辽乾开律师事务所律师。上诉人（原审原告）：郭旭，男，1987年9月2日出生，汉族，住辽宁省康平县。委托诉讼代理人：王亚丽，辽乾开律师事务所律师。上诉人（原审被告）：沈阳康平黄平西医内科诊所，住所地康平县康平镇含光街**。负责人：黄平，男，1957年5月16日出生，汉族，住辽宁省康平县。委托诉讼代理人：刘多奇，辽宁良友律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄艳秋，女，汉族，1966年4月20日出生，住址：辽宁省康平县。上诉人（原审被告）：康平县人民医院，住所，住所地康平县康平镇中心街div>法定代表人：张志成，该院院长。委托诉讼代理人：宋铁民，男，该院党办主任。委托诉讼代理人：谢博思，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。上诉人郭俊伟、高淑芬、郭旭、沈阳康平黄平西医内科诊所（以下简称“黄平诊所”）、康平县人民医院（以下简称“康平县医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省康平县人民法院（2017）辽0123民初2050号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月17日受理后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人郭俊伟、高淑芬、郭旭上诉称：患者代某系因黄平诊所用药不当导致过敏及康平县医院抢救不当死亡的，一审法院认定我方承担30%的责任不妥。上诉人黄平诊所上诉称：1.一审法院对患者到我诊所治疗之前去其他医疗机构就诊的事实未予查明不妥；2.一审法院在无法鉴定的情况下仅凭专家咨询作为定案的依旧不妥；3.康平县医院病例缺失、无检查结果应对损害结果承担全部责任，一审法院认定我所承担25%的责任不妥。上诉人康平县医院上诉称：黄平诊所诊疗行为不规范、滴注剂量过大加重了患者的心脏负担，是导致患者死亡的主要原因，我院抢救记录虽然存在瑕疵但不是导致导致患者死亡的原因，一审法院未追加治疗之前去其他医疗机构的情况下认定我院承担45%的责任不妥。郭俊伟、高淑芬、郭旭起诉请求：1.请求依法判令黄平诊所、康平县医院赔偿医疗费、死亡赔偿金等经济损失共计827944.54元；2.诉讼费用由黄平诊所、康平县医院承担。事实和理由：2017年7月15日8时许，受害人代某到黄平诊所处就诊，经黄平医生诊治后，为代某输液治疗。在输液的过程中，代某感觉身体不适、呼吸困难，黄平医生给代某服用了救心丸等药物，但代某还是感觉呼吸困难，后黄平医生停止了输液。随后代某立即前往康平县医院诊治，经康平县医院抢救无效代某于当日死亡。后经卫计委委托辽宁临床病理中心法医司法鉴定所对代某的尸体进行了鉴定，鉴定结论是代某的死亡原因为符合因药物过敏反应致过敏性休克死亡。造成郭俊伟、高淑芬、郭旭的经济损失如下：医疗费1350.54元、死亡赔偿金657520元、丧葬费28574元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费19500元、交通费1000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失10000元、遗体存放费10000元，合计应赔偿郭俊伟、高淑芬、郭旭827944.54元。请求法院依法判令赔偿郭俊伟、高淑芬、郭旭的经济损失，以维护郭俊伟、高淑芬、郭旭的合法权益。一审法院认定的事实：2017年7月15日8点左右，死者代某到黄平诊所就诊，主诉为胸闷、气短、心跳快、压气、上不来气等，黄平诊所黄平医生为死者代某开药为两瓶滴流，处方为第一瓶0.9%氯化钠250毫升，冠心宁10毫升一支，氯化钾10毫升十分之二支，第二瓶0.9%氯化钠250毫升，灯盏花素5毫升2支，氯化钾10毫升十分之二支。同日，死者代某到康平县医院就诊，门（急）诊病历记载主诉为呼吸困难数天，加重1小时，体格检查为神清、呼吸急促、端坐位、双肺可闻及大量湿罗音，下肢无浮肿，辅助检查为心电图，无心电图检查结果。死者代某于当日11时入住康平县医院内科一病房，于11时40分入重症监护病房时呼吸、心跳停止，诊断为休克，于下午13时死亡。郭俊伟、高淑芬、郭旭花费医疗费1350.54元，其中医保统筹支付676.26元，个人账户支付674.28元。经沈阳市卫计委委托，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所对代某的死亡原因作出鉴定意见：根据尸检所见及医、患双方提供的情况说明，代某符合因药物过敏反应致过敏性休克死亡，代某患肥厚型心肌病、冠心病。郭俊伟、高淑芬、郭旭支付鉴定费9800元。另查明，郭俊伟系代某的丈夫，郭旭系郭俊伟与代某所生育的子女，高淑芬系代某的母亲，死者代某为城镇居民。2018年3月27日，郭俊伟、高淑芬、郭旭申请对黄平诊所、康平县医院对代某实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与代某死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小予以鉴定，先后委托辽宁大学司法鉴定所、中国医科大学法医司法鉴定中心、沈阳佳实司法鉴定所、沈阳医学院法医司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心对郭俊伟、高淑芬、郭旭的申请事项予以鉴定，上述五家鉴定机构均以鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由决定不予受理。在此情况下，选取沈阳市中级人民法院专家名录中的医疗专家对上述问题进行了专家咨询。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。根据《中药注射剂临床使用基本原则》第四条“中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药物混合配伍使用”，黄平诊所不应将属于中药注射剂的冠心宁和灯盏花素与氯化钾混合滴注，且冠心宁和灯盏花素不应重复使用；根据《新编药物学十七版》灯盏花素使用的计量应为4-8毫克混500毫升注射液滴注，黄平诊所一次性使用10毫升，只加了氯化钠250毫升生理盐水，属于滴注剂量过大，黄平诊所存在治疗行为不规范，有可能加重了患者的心脏负担，其不规范的治疗行为与代某死亡之间存在间接因果关系，故黄平诊所对代某的死亡应当承担相应的民事赔偿责任。康平县医院在诊治过程中病志记录缺失，无任何检查结果，患者在急诊室时无生命体征检查记录记载，心电图检查结果也未记录，患者在心内科病房时没有患者诊疗和抢救经过的记载，患者在重症监护病房的记录是呼吸、心跳停止，此病况应在内科一病房进行抢救，而不应转入重症监护病房，且重症监护病房诊断错误，不应诊断为休克而应诊断为心脏骤停，康平县医院诊治行为不规范，诊疗行为记录缺失，其诊治行为与代某死亡之间存在间接因果关系，故康平县医院应对代某的死亡承担相应的民事赔偿责任。代某去黄平诊所就医前存在呼吸困难症状，尸检报告显示代某左旋支及右冠状动脉狭窄依次达Ⅲ级、Ⅰ级、Ⅰ级，左心室大面积心肌纤维化，考虑为患者有急性心肌梗死和心衰的基础病，鉴定机构的鉴定意见也写明代某患肥厚型心肌病、冠心病，故代某的死亡也与自身患病存在一定的因果关系，应自行承担相应的责任。综上，根据对代某死亡的过错程度，确定康平县医院承担45%的责任，黄平诊所承担25%的责任为宜。关于黄平诊所辩称代某曾就医于其他医疗机构的问题，黄平诊所未提供其他医疗机构的明确信息，郭俊伟、高淑芬、郭旭对此不予认可，且本案中郭俊伟、高淑芬、郭旭仅向黄平诊所、康平县医院主张权利，应按照法律规定对黄平诊所、康平县医院的诊疗行为与代某死亡之间的因果关系及参与度问题进行审理，故对黄平诊所该项辩解，不予采纳。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，综合病历和诊断证明等相关证据确定，据此核实郭俊伟、高淑芬、郭旭医疗费为1350.54元，其中医保统筹支付676.26元，故对郭俊伟、高淑芬、郭旭实际支付的674.28元的部分，予以支持。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的死亡赔偿金，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。死者代某为城镇居民，应按城镇居民人均可支配收入计算20年，死亡赔偿金为657520元（32876元/年×20年）。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的丧葬费，应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费为28,574元。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的办理丧葬事宜交通费、住宿费、误工费，郭俊伟、高淑芬、郭旭未提供相关证据，但其中交通费、误工费属于必要费用，根据本案实际情况，酌定亲属办理丧葬事宜交通费为500元，确定亲属办理丧葬事宜误工费按照城镇常住居民人均可支配收入标准、3人、10天计算，误工费为2702.14元（32876元/年÷365天×3人×10天），合计3202.14元。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的交通费郭俊伟、高淑芬、郭旭未提供相关证据，且属于重复主张，不予支持。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的鉴定费19500元，鉴定费系因鉴定死者代某死因所支出的必要费用，郭俊伟、高淑芬、郭旭提供的鉴定费票据金额为9800元，其余部分未提供证据证明，故对于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的鉴定费9800元的部分，予以支持。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的精神损害抚慰金，结合本案事故所造成的后果、康平县医院、黄平诊所的过错程度、承担责任的经济能力、本地平均生活水平等因素，确定精神损害抚慰金为50000元。关于郭俊伟、高淑芬、郭旭主张的尸体存放费，该项费用尚未实际发生，但郭俊伟、高淑芬、郭旭实际支付后可另行主张，故不予支持。综上，郭俊伟、高淑芬、郭旭的损失为医疗费674.28元、死亡赔偿金657520元、丧葬费28574元、办理丧葬事宜交通费、误工费3202.14元、鉴定费9800元、精神损害抚慰金50000元，合计749770.42元。康平县医院应承担337396.69元（749770.42元×45%），黄平诊所应承担187442.61元（749770.42元×25%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第（一）项、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、沈阳康平黄平西医内科诊所于判决生效后10日内赔偿郭俊伟、高淑芬、郭旭187442.61元；二、康平县人民医院于判决生效后10日内赔偿郭俊伟、高淑芬、郭旭337396.69元；三、驳回郭俊伟、高淑芬、郭旭的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6590元，郭俊伟、高淑芬、郭旭负担3798元，沈阳康平黄平西医内科诊所负担997元，康平县人民医院负担1795元。本院二审期间，康平县医院提交新证据：氨茶碱使用说明书一份，灯盏花使用说明书一份、冠心宁使用说明一份，证明：我方使用氨茶碱具有适应症无绝对禁忌症，我方使用该药物无过错，与患者的死亡没因果关系。但是灯盏花和冠心宁系黄平诊所用药，两个药物上的使用说明明确写明不良反应与过敏反应，两个药物均可导致过敏性休克，故这两种药与患者的死亡具有直接因果关系。郭俊伟、高淑芬、郭旭的质证意见：针对三性没有异议，灯盏花与冠心宁说明书能够说明黄平诊所在诊疗中存在过错。氨茶碱的真实性合法性没有异议，关联性有异议，因黄平诊所用药错误导致患者呼吸困难从而引发心脏不稳，康平医院不能仅仅用氨茶碱进行急救之后转入ICU而应当对患者的心机功能不稳采取合理的救助措施。黄平诊所的质证意见：针对氨茶碱的适应症是咳喘的，直到患者的死亡也没有这类症状的出现。氨茶碱不良反应表现为心动过速、心律失常，严重引起呼吸停止至死亡。氨茶碱的使用导致患者的病情恶化。注意事项三表明心律失常加重，结合尸检患者确实有心脏病，专家认定的急性心肌梗死足以证明该药对患者的病情产生致命性打击。冠心宁来源不明对此不予质证，灯盏花应该叫灯盏花素，注意事项写明过敏性休克但是专家已经对鉴定得出的结论提出了质疑，与本案没有关联性。而且县医院门诊时患者的各项指标均为正常。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于康平县医院主张重新鉴定的问题，一审法院为了对黄平诊所、康平县医院对代某实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与代某死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小予以鉴定，先后委托辽宁大学司法鉴定所、中国医科大学法医司法鉴定中心、沈阳佳实司法鉴定所、沈阳医学院法医司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心对郭俊伟、高淑芬、郭旭的申请事项予以鉴定，上述五家鉴定机构均以鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由决定不予受理。从上述情况可以看出，一审法院已经穷尽了鉴定的手段，故一审法院选取沈阳市中级人民法院专家名录中的医疗专家对上述问题进行了专家咨询并无不妥，本院对康平县医院的该项上诉请求不予支持。同时亦对黄平诊所提出的一审法院在无法鉴定的情况下仅凭专家咨询作为定案的依据不妥的主张不予支持。关于三方上诉人均主张承担过错比例不妥的问题，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。根据《中药注射剂临床使用基本原则》第四条“中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药物混合配伍使用”，黄平诊所不应将属于中药注射剂的冠心宁和灯盏花素与氯化钾混合滴注，且冠心宁和灯盏花素不应重复使用；根据《新编药物学十七版》灯盏花素使用的计量应为4-8毫克混500毫升注射液滴注，黄平诊所一次性使用10毫升，只加了氯化钠250毫升生理盐水，属于滴注剂量过大，黄平诊所存在治疗行为不规范，有可能加重了患者的心脏负担，其不规范的治疗行为与代某死亡之间存在间接因果关系，故一审法院认定黄平诊所对代某的死亡应当承担相应的民事赔偿责任并无不妥；康平县医院在诊治过程中病志记录缺失，无任何检查结果，患者在急诊室时无生命体征检查记录记载，心电图检查结果也未记录，患者在心内科病房时没有患者诊疗和抢救经过的记载，患者在重症监护病房的记录是呼吸、心跳停止，此病况应在内科一病房进行抢救，而不应转入重症监护病房，且重症监护病房诊断错误，不应诊断为休克而应诊断为心脏骤停，康平县医院诊治行为不规范，诊疗行为记录缺失，其诊治行为与代某死亡之间存在间接因果关系，故一审法院认定康平县医院应对代某的死亡承担相应的民事赔偿责任并无不妥；代某去黄平诊所就医前存在呼吸困难症状，尸检报告显示代某左旋支及右冠状动脉狭窄依次达Ⅲ级、Ⅰ级、Ⅰ级，左心室大面积心肌纤维化，考虑为患者有急性心肌梗死和心衰的基础病，鉴定机构的鉴定意见也写明代某患肥厚型心肌病、冠心病，故一审法院认定代某的死亡也与自身患病存在一定的因果关系、应自行承担相应的责任亦无不妥。故一审法院根据对代某死亡的过错程度确定康平县医院承担45%的责任、黄平诊所承担25%的责任、代某自身患病承担30%的责任并无不妥，本院予以确认。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5781元，由郭俊伟、高淑芬、郭旭负担1800元，沈阳康平黄平西医内科诊所负担1544元，康平县人民医院负担2437元。本判决为终审判决。审判长  那卓审判员  范猛审判员  郭净二〇一九年十月三十日法官助理任江书记员赵明川本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。