四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终13600号 上诉人（原审原告）：罗某，女，1937年11月17日出生，汉族，住四川省越西县。 委托诉讼代理人：郑成敬，男，1971年10月16日出生，汉族，住四川省越西县，系罗某之子。 被上诉人（原审被告）：四川大学华西医院，住所地四川省成都市武侯区国学巷**。 法定代表人：李为民，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。 上诉人罗某因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院(2019)川0107民初5131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人罗某上诉请求：1.撤销原判，依法改判支持罗某的全部诉讼请求；2.本案一二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人的病历书写潦草、不完整、不清晰，进而导致罗某无法知道病情和医疗措施，违反《病历书写基本规范》的相关规定，应当依据《侵权责任法》第6条、第54条、第58条推定被上诉人对上诉人的诊疗存在过错，并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条、第17条、第25条、第55条进行赔偿；2.本案适用举证责任倒置，应当由被上诉人举证证明上诉人的损害与被上诉人的过错之间有无因果关系，上诉人一审中提供了挂号单、导诊单、门诊病历、三级精神残疾损害鉴定书，已经尽到了举证责任；3.被上诉人未尽到告知说明义务，由于病历书写不清，上诉人的认知能力很低，不是不配合治疗而是根本无法配合，导致病情好转即停药致多次复发；4.华西医院认为罗某未按医嘱服药应举证证明，华西医院未在指定期限提供门诊病历、医嘱单、病历资料应推定存在过错；5.一审判决中查明医生开具的文拉法辛12.5mg.po（口服）tid，但病历上显示是文拉法辛125mg.qd，罗某几次病情复发是因为停药而非剂量原因；6.在4月2日的调解中，华西医院在笔录上的签字应视为认可其未向罗某告知病情和医疗措施；7.一审庭审前，上诉人的代理人曾向一审法官请示要求其明确原被告双方的举证责任，但一审法官未予明确。 被上诉人华西医院答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。1.不存在病历书写潦草的事实，罗某可拿着病历处方买药也证实完全能识别病历内容；2.华西医院已告知患者疾病及应住院的治疗措施，在患者及家属拒绝后，也嘱咐随访，尽到了一般的告知义务，门诊病历真实记载，罗某称无法配合治疗缺乏依据；3.门诊病历原则上由患者保管，华西医院已交罗某保管，罗某称华西医院未提交而存在过错，没有依据；4.罗某在院外是否按医嘱购药及服用尚不清楚，庭审中其表述不一致，一审法院不予采信合理；5.罗某四次病情好转就停药是不遵医嘱应自担后果；6.一审判决记载文拉法辛12.5mg.po（口服）tid属笔误不影响认定；7.本案不存在举证责任倒置，罗某未提交华西医院诊疗行为存在过错及与后果间因果关系的证据，罗某应承担举证不能的责任；8.华西医院在笔录的签字只是确认庭审活动，不代表认可对方观点。 罗某向一审法院起诉请求：判决华西医院赔偿罗某各项损失费用共计278540元，其中包括三级残疾赔偿金88540元、护理费150000元、精神抚慰金40000元。 一审法院经审理查明，罗某因出现情绪低落、兴趣下降并伴有自杀行为等现象而于2017年3月17日至华西医院心理卫生中心就诊，经诊断患有抑郁症。基于罗某的疾病及其年龄因素，医嘱罗某住院接受治疗，但因罗某及家属拒绝而未果。华西医院遂给予罗某以“左洛复50mg.qd”（注：qd指每日服用一次）治疗。此后，罗某分别于2017年7月25日、8月17日、12月24日三次到华西医院心理卫生中心就诊并分别开具“文拉法辛12.5mg.po（口服）tid”、“文拉法辛25mg.po（口服）tid”（注：tid指每日服用三次）、“博乐欣2盒”予以治疗。 2018年6月20日，罗某经四川西南司法鉴定中心参照《GB/T26341-2010残疾人残疾分类和分级》鉴定为精神残疾三级。 罗某于2019年3月25日诉至一审法院，要求华西医院予以赔偿。一审法院以（2019）民诉前调2911号案先行组织双方进行调解。在调解过程中，罗某多次拒绝一审法院组织调解并以书面方式拒绝对华西医院的诊疗行为是否存在过错等内容申请司法鉴定。遂转为（2019）川0107民初5131号案件予以审理。 一审法院认定以上事实，采信了身份信息、医疗机构执业许可证、门诊病历、精神残疾鉴定书、残疾证书、当事人的陈述等。 一审法院认为，本案双方的争议焦点在于：1.华西医院在对罗某的诊疗过程中是否尽到了相应的告知义务；2.罗某疾病的复发与华西医院的治疗有无因果关系；3.罗某是否积极配合相应治疗。对此，一审法院认定如下： 一、关于华西医院的告知义务。依照我国《侵权责任法》第五十五条的规定，医疗机构的告知义务分为一般告知义务和特殊告知义务。在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗等特殊诊疗行为时，医疗机构负有对患者进行特殊告知的义务，并应取得患者或其近亲属的书面同意。除此之外医疗机构仅负有向患者告知病情和医疗措施的一般告知义务。本案中，罗某经诊断患有抑郁症，而华西医院并未建议对罗某采取手术、特殊检查、特殊治疗，故对罗某仅负有告知病情和医疗措施的一般告知义务。根据罗某所提供的门诊病历的记载，华西医院已向其告知所患疾病以及应住院接受治疗的治疗措施。在罗某拒绝住院后嘱其“随访”，已经尽到了一般告知义务。罗某拒绝住院治疗、随访，应自行承受相应后果。一审庭审中，罗某陈述称华西医院并未告知其需要住院治疗。对此，专家辅助人陈述治疗抑郁症的药物有些由于具有镇定作用，有可能导致患者出现呼吸抑制或心血管的不良反应，故对高龄患者建议住院治疗，以防止意外发生。由于罗某年事已高，故建议其住院治疗。在罗某拒绝住院的情况下，为其开具了副作用相对较小的左洛复，且用药剂量相对较小，以免出现不良反应。对比双方在庭审中的陈述，专家辅助人的陈述内容专业、连贯，表情自然，应予采信。故一审法院认定华西医院已经给予了罗某应予住院的建议。 二、关于罗某疾病的复发与华西医院的治疗有无因果关系。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，患者依据《侵权责任法》第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者对自己提出的主张，有责任提供证据。医疗损害责任案件具有特殊性，即由于其具有高度专业化的特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验区别判断，需借助于专业的医疗损害鉴定来解决。本案中，罗某不能提交患者到华西医院就诊受到损害的证据，更明确表示不申请医疗损害司法鉴定，应承担相应的证明不能的责任。 三、关于罗某是否积极配合相应治疗。就抑郁症而言，根据专家辅助人的陈述，患者通常需要长期服药：第一次发病需待病情稳定6－9个月后才会考虑减药；如果减药后再次发病，需要待病情稳定后3年才会考虑减药；如减药后第三次发病，则会建议终身服药。本案中，无证据显示罗某在停止服药前曾经征求过专业医师的意见和建议，也无证据显示罗某按照医嘱的要求服用药物。按照罗某所提供的门诊病历记载显示，医嘱其按照12.5mg的剂量服用文拉法辛。一审庭审中，专家辅助人询问罗某其服用的文拉法辛系片剂抑或胶囊，罗某答复时间久远，无法回忆。罗某购买的系25mg的胶囊，则在服用时需拆开胶囊，服用一半后对剩余一半予以保留以便下次继续服用。依照日常生活经验，该种服药方式与整粒服用不同，且持续时间相对较久，必然会给予行为人以较为深刻的印象。而罗某从2017年7月起至同年12月末多次开具文拉法辛，在时间周期并不特别久远的情况下，在第一次开庭时统以时间久远为由而答复称“记不得了”，在第二次开庭时又陈述其是按照125mg/日的标准服用，其陈述前后矛盾，且与日常生活经验不符，故对其陈述不予采信。 综上，华西医院对罗某的疾病诊疗已经尽到一般告知义务。罗某拒绝住院治疗，应自行承担相应的后果。无证据显示罗某系按照医嘱服用药物，应自行承担相应的后果。故而，罗某要求华西医院赔偿损失的诉讼请求不能成立。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十条第一款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，判决：驳回罗某的诉讼请求。案件受理费因适用简易程序减半收取796.40元，由罗某负担。 二审中，罗某提交其代理人郑成敬与一审法官的通话录音，拟证明一审法官同意其暂时不申请鉴定，医院是否有过错及过错与损害结果的因果关系在开庭时再讨论，故应由华西医院承担因果关系的举证责任。华西医院质证认为该录音的真实性、完整性无法确认，且根据该录音内容可以看出本案诉前调解过程中法官多次释明应由患方申请鉴定。因举证责任系由法律规定而非法官分配，故应由罗某承担举证不能的法律后果。本院经审查认为，因无法确认该通话录音的通话人身份，其真实性无法核实，本院对该通话录音不予采信。 本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系和医务人员的过错。本案中，罗某认为华西医院的病历书写潦草违反《病历书写规范》，未尽到告知义务，应当推定其诊疗行为存在过错，而根据罗某的陈述，华西医院对其采取的诊疗措施为门诊开具口服药，罗某此后的购药服药行为表明其对华西医院的诊疗措施是清楚的，没有证据表明华西医院对罗某实施了其他未经告知的诊疗行为，故华西医院不存在未尽到告知义务的情形，病历书写不规范也不足以证明华西医院在对罗某的诊疗中存在过错。 根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，在医疗损害责任纠纷诉讼中，患者一方主张医疗行为与自己的损害后果之间具有因果关系，应当承担举证责任。本案中，罗某主张华西医院对其诊疗行为与其精神残疾三级的损害后果之间具有因果关系，应当承担举证责任予以证明。但罗某明确表示不申请鉴定，在本院进行释明后仍然坚持不申请鉴定，并坚持认为应由华西医院申请鉴定，应自行承担相应的法律后果。 综上所述，罗某的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1592.7元，予以免收。 本判决为终审判决。 审判长  黄小华 审判员  付冬琦 审判员  孙 睿 二〇一九年十月十七日 书记员  谭 淼