安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖13民终2733号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宿州分公司，住所地安徽省宿州市汴河中路**。 负责人：杨文英，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：黄辉，安徽黄淮律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张某，女，2011年5月10日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 法定代理人：王某（张某之母），女，1989年7月29日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 委托诉讼代理人：葛红，宿州市埇桥区法律援助中心法律工作者。 原审被告：宿州市国际实验学校,住,住所地安徽省宿州市淮海南路五里/div> 法定代表人：魏冠华，该校校长。 原审被告：宿州市第九小学。住。住所地安徽省宿州市埇桥区统建路**/div> 法定代表人：王亚，该校校长。 委托诉讼代理人：李全志，宿州市埇桥区祁县镇法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司宿州分公司（以下简称人寿保险宿州公司）因与被上诉人张某、原审被告宿州市国际实验学校、宿州市第九小学生命权、健康权、身体权纠纷（案由二审纠正为教育机构责任纠纷）一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院（2019）皖1302民初4017号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险宿州公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回张某对人寿保险宿州公司的诉讼请求。事实和理由：1.一审认定事实错误。一审认为人寿保险宿州公司没有举证证明给投保人宿州市国际实验学校的投保单附有格式条款，并向该学校或投保人说明合同的内容，该保险条款免除保险人责任的条款不产生效力错误。案涉保险合同的投保人是宿州市国际实验学校，人寿保险宿州公司作为保险人在与投保人签订保险合同时，已经明确告知并说明了合同内容，由于投保人宿州市国际实验学校未到庭参加诉讼，亦未进行书面答辩，一审认定其未尽到告知义务没有依据，且主合同及附加合同中关于免责条款使用加粗加黑字体，足以说明保险公司尽到了书面提醒及明确说明义务。2.一审适用法律及判决错误。保险人与投保人签订的保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律的规定，应是合法有效，合同条款对双方均有约束力。但一审判决多项支付项目均不符合合同约定。（1）国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款第六条第一款第三项约定，申请医疗保险时所需证明和资料为，二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构出具的住院或门诊医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病例等相关资料，但是张某提供的仅为宿州合众博雅口腔医院的病例及医疗费收据，并未提供就诊医院的等级及合规医疗费用发票，不符合合同约定。（2）一审判决支付后行桩冠十全瓷牙冠修复费及鉴定费违反双方合同约定。上述保险条款第四条第一款第二项约定责任免除范围为被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复。且该项费用张某并未实际支出，仅依据皖北医院司法鉴定所对其今后预期不确定的估算费用鉴定意见作为依据，作出判决错误。3.一审判决程序违法。张某起诉人寿保险宿州公司、宿州市国际实验学校、宿州市第九小学共同承担赔偿责任，宿州市国际实验学校未到庭参加诉讼，而宿州市第九小学在一审庭审中作出不应承担责任的抗辩意见，但一审判决针对张某对宿州市国际实验学校、宿州市第九小学的诉求未加评判，判决结果没有表述，违反了《中华人民共和国民事诉讼法》相关判决的规定。 张某辩称，1.人寿保险宿州公司的上诉理由不能成立。该保险公司没有举证证明宿州市国际实验学校投保单附有格式条款，且未向投保人说明合同内容，人寿保险宿州公司没有尽到告知义务，故一审判决正确。2.张某系八周岁的学生，是特殊主体，对其合法权益应当予以保护，虽修复牙齿的费用没有实际产生，但按照相关法律规定，应当予以支持该部分的费用。 宿州市国际实验学校未发表述称意见。 宿州市第九小学述称，同一审答辩意见。 张某向一审法院起诉请求：1.依法判令人寿保险宿州公司、宿州市国际实验学校、宿州市第九小学赔偿张某包括医疗费815元、后行桩冠十全瓷冠修复费4300元、满16周岁时行桩冠十全瓷牙冠修复费2500元／次×6次＝15000元、鉴定费660元，合计20775元；2.依法判令国人寿保险宿州公司、宿州市国际实验学校、宿州市第九小学承担诉讼费用。 一审法院认定事实：张某于2011年5月10日出生。2018年9月1日张某就读宿州市国际实验学校，并购买了人寿保险宿州公司的在校学生1年期团体保险，包括国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），总保险金额29220000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），总保险金额389600元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013），总保险金额14610000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），总保险金额19480000元。2018年10月10日张某转入宿州市第九小学就读，于当日下午课间不慎撞断左上前牙，随后到宿州合众博雅口腔医院治疗，张某的伤情经该医院诊断为：恒牙，牙冠折断，龈上2ＭＭ牙髓暴露，张某因此花费医疗费815元。2018年10月25日，张某母亲王某委托安徽皖北医院司法鉴定所对张某的牙齿治疗费进行评估鉴定，2019年2月23日安徽皖北医院司法鉴定所作出皖北医院司鉴所【2019】临鉴字第055号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）张某的＋1牙齿冠折行根管治疗术＋根尖诱导术，费用约1000×1＝1000元；后行桩冠十全瓷牙冠修复，费用约800×1＝800元，2500×1次＝2500元，共4300元；（二）张某年满16周岁时，行桩冠十全瓷牙冠修复，每次2500元；（三）张某的牙冠更换次数：全瓷牙冠每10年更换1次，依据当地人均寿命计算，为6次。张某因此支付鉴定费660元。上述查明的事实有当事人的陈述、学籍表、承保通知书、购买保险票据、病历及医疗费票据、司法鉴定意见书及鉴定费票据，汇交申请书及保险条款予以证明。 一审法院认为，根据法律规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案张某向人寿保险宿州公司购买了包括国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），总保险金额29220000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），总保险金额3896000元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013），总保险金额14610000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），总保险金额19480000元的保险。张某年仅8周岁，处于身体发育阶段，其左上前牙的缺失，不仅影响其身体的成长，也会影响其容貌，给其造成心理负担，不利于其成长。根据鉴定结论，对其牙齿的修复和更换费用应当为必然发生的费用。人寿保险宿州公司未举证证明给投保人宿州市国际实验学校的投保单附有格式条款，并向该学校或投保人说明合同的内容。在保险事故发生后，人寿保险宿州公司应当向投保人承担保险责任。上述国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款第四条关于被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复，本公司不承担给付医疗保险金责任的责任免除条款对张某不产生效力。因此，对张某的诉讼请求各项，人寿保险宿州公司应予以支付。对张某的其他诉讼请求，因证据不足，不予支持。一审依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，判决：一、人寿保险宿州公司于判决生效之日起10日内支付张某医疗费815元、后行桩冠十全瓷冠修复费4300元、满16周岁时行桩冠十全瓷牙冠修复费2500元／次×6次＝15000元及鉴定费660元，合计20775元；二、驳回张某的其他诉讼请求。案件受理费160元，由人寿保险宿州公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求提供了新证据。本院组织当事人进行了证据交换及质证。人寿保险宿州公司提供的致家长的一封信，及加盖宿州市国际实验学校印章的情况说明，能证明将保险合同交付宿州市国际实验学校，本院予以认定。张某提供的宿州合众京州博雅口腔医院有限公司工商信息，经核实具有真实性，本案予以认定。一审查明事实属实，本院予以确认。另查明，《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款》第四条第一款第二项均约定：责任免除因被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复情形，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任。该约定内容以字体加粗加黑的方式进行提示。上述合同条款第六条第一款第三项均约定，保险金申请所需证明和资料为二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院或门诊医疗费用原始结算凭证，诊断证明及病历等相关资料。 本院认为，综合双方当事人举证、质证及诉辩意见，本案二审争议焦点为，案涉保险的免责条款是否发生效力，人寿保险宿州公司应否赔偿张某诉求的医疗费及后行桩冠修复费及鉴定费；一审判决是否违反法定程序。 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，人寿保险宿州公司提供的保险条款仅能证明其以字体加粗加黑的方式向投保人尽到了免责条款的提示义务，不能证明其将免责条款向投保人尽到了明确说明义务，一审认定人寿保险宿州公司的案涉保险的免责条款不产生效力并无不当。人寿保险宿州公司上诉以其对责任免除条款使用加粗加黑字体为由，认为其已经明确告知并说明了合同内容，尽到了明确说明义务，与上述规定不符，本院不予采纳。张某在学校意外受伤致牙齿被撞断，属保险合同约定的保险范围，而非单纯保险合同免责条款第四条第一款第二项约定的免责范围牙齿保健和修复。故人寿保险宿州公司以国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）第四条第一款第二项约定责任免除范围为被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复为由，上诉认为其不应赔偿张某牙齿修复费用，本院不予采纳。 张某在本案事故中不慎撞断左上前牙，后至宿州合众京州博雅口腔医院有限公司治疗，支出医疗费815元事实清楚，有该公司出具的发票及安徽皖北医院司法鉴定所鉴定意见中载明的已行根管治疗的内容予以佐证。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）利益条款第六条第一款第三项虽约定，申请医疗保险时所需证明和资料为，二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构出具的住院或门诊医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病例等相关资料。但是该条款为格式条款，上述保险金申请所需资料的条款内容免除保险人依法应承担的义务，加重投保人、被保险人责任，排除投保人、被保险人依法享有的权利，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款无效。故一审判决人寿保险宿州公司赔偿张某815元医疗费并无不当。人寿保险宿州公司关于其不应赔偿该医疗费的上诉理由不能成立，本院不予采纳。 安徽皖北医院司法鉴定所作出张某后需行桩冠修复4300元，及年满16周岁时需行桩冠＋全瓷牙冠修复，每次2500元，更换次数为6次的鉴定意见。该司法鉴定所及鉴定人员具有鉴定资质，鉴定意见不违反相关规定，可以采纳。上述治疗费用为必然发生的后续治疗费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，一审判决采纳该鉴定意见，将上述必然发生的治疗费用与已经发生的医疗费一并赔偿并无不当。人寿保险宿州公司关于该项费用张某并未实际支出，不应支持该费用的上诉理由不能成立，本院不予采纳。人寿保险宿州公司承保了张某的定期寿险、医疗费及伤残意外保险，张某要求该公司赔偿鉴定费没有合同依据，予以纠正。人寿保险宿州公司关于一审判决其承担鉴定费没有依据的上诉理由成立，予以采纳。张某在宿州市第九小学学习期间受到人身损害，该小学不能证明尽到了教育、管理职责，应承担赔偿责任，故对不属于保险赔偿范围的鉴定费损失，应由宿州市第九小学承担。张某不能提供证据证明宿州市国际实验学校对其人身损害存在过错，请求该学校承担赔偿责任，不予支持。 一审判决人寿保险宿州公司在承保限额内对张某全部损失承担赔偿责任，并判决驳回了张某的其他诉讼请求，即驳回了张某对宿州市国际实验学校、宿州市第九小学的诉讼请求。故人寿保险宿州公司关于一审对张某对宿州市国际实验学校、宿州市第九小学的诉求未加评判，判决结果没有表述，程序违法的上诉理由不能成立，本院不予采纳。 综上所述，人寿保险宿州公司的上诉请求部分成立。张某依据在教育机构接受教育期间受到侵害及教育机构为张某投保了保险的事实起诉要求赔偿，案由应为教育机构责任纠纷，一审确定案由为生命权、健康权、身体权纠纷不当，予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、三十八条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省宿州市埇桥区人民法院（2019）皖1302民初4017号民事判决第二项，即“驳回张某的其他诉讼请求”； 二、变更安徽省宿州市埇桥区人民法院（2019）皖1302民初4017号民事判决第一项为：“上诉人中国人寿保险股份有限公司宿州分公司于本判决生效之日起10日内支付被上诉人张某医疗费815元，后行桩冠十全瓷冠修复费4300元、满16周岁时行桩冠十全瓷牙冠修复费15000元，合计20115元”； 三、原审被告宿州市第九小学于本判决生效之日起10日内支付被上诉人张某鉴定费660元； 四、驳回被上诉人张某对原审被告宿州市国际实验学校的诉讼请求； 五、驳回被上诉人张某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费160元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司宿州分公司负担150元，由原审被告宿州市第九小学负担10元；二审案件受理费320元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司宿州分公司负担300元，原审被告宿州市第九小学负担20元。 本判决为终审判决。 审判长 孙 强 审判员 魏鸿超 审判员 赵 路 二〇一九年十月十六日 法官助理崔玉凤 书记员朱晶晶 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第三十八条无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担责任，但能够证明尽到教育、管理职责的，不承担责任。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效: （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。