江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终6261号上诉人（原审原告）：游善林，女，1942年10月23日出生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。上诉人（原审原告）：孟良忠，男，1965年12月3日出生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。上诉人（原审原告）：孟良吉，男，1967年10月6日出生，汉族，住上海市嘉定区。上诉人（原审原告）：孟良春，女，1970年3月20日出生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。委托诉讼代理人：孟良吉(代理游善林、孟良忠、孟良春)，男，1967年10月6日出生，汉族，住上海市嘉定区。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第二医院，住所地江苏省苏州市姑苏区三香路1055号。法定代表人：孙光夏，院长。委托诉讼代理人：杨明敏，男，该医院员工。委托诉讼代理人：毛勤勇，江苏新天伦律师事务所律师。上诉人游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春因与被上诉人苏州大学附属第二医院（以下简称苏大附二院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市姑苏区人民法院（2019）苏0508民初95号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春上诉请求：二审法院撤销原审判决并依法判令苏大附二院承担医疗费147078.16元、死亡赔偿金218110元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金50000元，一、二审案件受理费由苏大附二院负担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，判决依据不足，程序有失完整充分。1、一审判决认定事实不清，判决依据不足。一审中，我方在起诉书、患方家属陈述中一再指出苏大附二院存在四项过错，但鉴定报告确在争议要点中只字不提。鉴定报告显然不能作为解决诉争的判决依据。2、一审程序有失完整充分。我方提出鉴定人出庭申请，但鉴定组却以工作繁忙为由推脱，拒不出庭，单方以毫无针对性、说明力的所谓书面答复敷衍。该单方面的书面答复仅仅可以作为对鉴定报告的简单补救，远远不足以替代到庭接受质询。3、一审判决有违无关专业领域的基本常识。本案除了发生感染跳变的17天首次ICU中的两项医疗过错（即延误导致肠穿孔、最终导致切口疝）之外，争议重点在于患方家属陈述中造成二次ICU的另外两项过错。一项是首次普通病房护理中，在已良好进展、减少抗生素使用的10天后，又因换药失范导致粪便长时间浸润管状造口，导致再次感染跳变，引发脓毒血症，迁延10天的过错。另一项是护理失当又引发了长期平躺导致的呼吸衰竭，再入ICU的过错。这两项过错导致了第二次的ICU。鉴定机构却对此进行回避，在无证据援引的情况下依旧坚持认为对高龄患者的健康没有造成损害，这是有违基本常识的。二、本次医疗疗程超长费用超高，却没有针对性救治。当事主治医师作为关键责任人没有到场，本次医疗对广泛增生的组织活检却没有结论，没有生成病理报告，强行作出胰腺癌晚期的结论；整个医疗活动只是对粪便性肠根阻穿孔后的处理，梗阻点与造口的肠系的关系不对，也没有针对无法切除的组织增生将导致什么后果进行救治，导致最终患者的康复进程中，因胆管被堵，发生急性黄疸而身故。三、一审判决显失公允立场。1、我方坚决不对鉴定专家组的构成负责，我方除参与抽签确认鉴定方，从未被告知必须深入一步来指定鉴定人员的专业构成，故护理专家未参与的责任不在我方。2、我方不应就诊疗行为存在过错以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。3、一审判决对病历记录的管理问题的说理自相矛盾。4、医疗纠纷是最复杂的民事诉讼，一审法院以简易程序来处理不当，且未将书面答复副本以及苏大附二院的证据移交我方，明显有失公允。5、一审判决中存在大量单方面采信。苏大附二院辩称：一审判决认定事实清楚，证据确凿，程序合法，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春向一审法院起诉请求：1.请求判令苏大附二院赔偿医疗费147078.16元、死亡赔偿金218110元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金50000元，以上合计451530.16元；2.判令本案诉讼费用和司法鉴定费由苏大附二院承担。一审法院认定事实：患者孟某因“腹痛腹胀伴呕吐1周、停止排气排便5天”于2017年3月7日15时至苏大附二院消化科门诊就诊并于当日办理了住院手续，入院查腹部立位片示肠梗阻、腹腔积液，苏大附二院予以抗感染、抑酸护胃、营养支持等治疗。3月8日上午，孟某突发腹痛加剧，伴胸闷气急，急查腹部CT考虑“消化道穿孔”，同时合并“腹腔肿瘤广泛侵犯、两××症、两肺气肿、两侧胸腔积液伴两肺下叶部分不张、右侧髂内动脉起始处可疑夹层”等，当日普外科会诊后即对孟某行剖腹探查术，术中见腹盆腔内大量粪水，横结肠多处及盲肠前壁穿孔，伴粪便溢出，腹腔污染严重，进一步探查见横结肠系膜、大网膜及胃前壁广泛瘤累及，增厚呈“冰冻样”改变，当即行结肠穿孔修补术+阑尾切除术+盲肠造口术+横结肠管状造口术+腹腔肿瘤活检术+腹盆腔冲洗引流术。术毕带气管导管辅助通气下转入麻醉ICU进一步治疗，给予PICCO监测。3月24日，孟某病情稳定，术后病理为送检大网膜、肠系膜结节、阑尾见腺癌转移；当日转入该院肿瘤科，隔日换药2周后，孟某的伤口逐渐愈合。3月29日，孟某横结肠造瘘口出现粪便溢出，普外科会诊予以换药处理。孟某间断有低热，予以三代头孢抗感染处理。4月7日，孟某行胸腹盆CT检查提示双侧胸腔积液伴肺不张，两××症，予以药物抗感染治疗，未见明显好转。4月14日晚上，孟某出现胸闷气急，呼吸困难，脉氧进一步下降，转ICU进一步治疗，诊断为脓毒血症、腹腔感染、呼吸衰竭、胰腺癌、结肠穿孔修补术后、腹腔转移癌、淋巴结转移癌、高血压，苏大附二院予以多脏功能支持和保护，予以药物抗感染及其他相应的治疗措施。后孟某病情好转，于4月25日再次转入肿瘤科，予以药物抗感染及继续营养支持，于2017年6月2日出院。后患方陈述孟某出院后日渐康复，饮食生活恢复正常。2018年1月底，孟某开始出现饮食不良病症，2月10日至医院就诊，2月14日因病死亡。另查明：游善林和孟良忠、孟良吉、孟良春分别是孟某的配偶和三个子女。经游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春申请，一审法院依法委托南通市医学会对苏大附二院的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错与患者孟某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小三事项进行医疗损害鉴定。2018年11月29日，南通市医学会作出南通医损鉴[2018]044号医疗损害鉴定书一份，其中“分析说明”中明确：1.孟某于2017年3月7日在苏大附二院被诊断为“肠梗阻”并予以保守治疗，处置未违反诊疗常规；后苏大附二院根据孟某病情行“结肠穿孔修补术+阑尾切除术+盲肠造口术+横结肠管状造口术+腹腔肿瘤活检术+腹盆腔冲洗引流术”，手术指征明确，手术方式正确，术后予抗感染、止血、维持水电解质平衡等治疗符合医疗原则。2.孟某在术后出现肺部感染、肠瘘、腹腔感染等，苏大附二院予腹腔引流，伤口换药、加强抗感染、营养支持等治疗符合诊疗原则；经治疗孟某病情好转，患方陈述孟某出院后日渐康复，饮食生活恢复正常。3.苏大附二院在孟某入住消化内科时检查不全面（如2017年3月7日未作CT等影像检查），病情观察欠仔细，病历记载欠完善，存在过错；苏大附二院过错未影响孟某治疗及预后，未造成孟某人身损害后果。最后专家意见为苏大附二院对孟某的诊疗行为存在医疗过错，但未造成孟某人身损害。游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春为此支付鉴定费1700元。审理中，游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春对上述医疗损害鉴定意见持有异议，并申请鉴定人员出庭作证。后本院通知南通市医学会确定鉴定人员出庭，该医学会于2019年4月3日向一审法院邮寄函件附情况说明一份，表示经其与鉴定专家联系，鉴定专家因医疗工作繁忙确无法出庭接受当事人质询，但就游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春提出的异议问题以书面情况说明予以回复。其中附寄的情况说明载明：1.医疗实践中，肠梗阻保守治疗收住消化科，在患者病情变化，需外科治疗时及时会诊、转诊不违反诊疗常规；如肠梗阻诊断明确，住普外科更为妥当，便于观察治疗。孟某在2017年3月7日就诊时，医方根据患者主诉、病史，安排住消化内科保守治疗，次日病情变化，普外科会诊及手术治疗，处置未违反诊疗常规。2.“争议要点”虽然未完整摘抄患方书面陈述材料，但对诊疗过程，专家组作了系统分析；本例争议，医患双方确认鉴定专家时，未提出护理专家参与鉴定申请；就诊疗过程的描述，医患双方陈述与病历记载不一致的情况下，以病历记载为准。3.患者住院过程中虽出现肺部感染、肠瘘、腹腔感染，但经过治疗，病情好转，患方亦陈述患者出院后“日渐康复”，未出现人身损害后果；患方未对患者自2017年6月2日出院后至2018年1月底病情变化期间有患者身体不适陈述或就诊经历描述。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者孟某经苏大附二院医疗诊治出院八个多月后死亡，游善林和孟良忠、孟良吉、孟良春以孟某的配偶和子女的身份作为第一顺序法定继承人依法有权主张赔偿。本案中，游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春要求苏大附二院承担损害赔偿责任，应就苏大附二院的诊疗行为存在过错及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。经南通市医学会对相关鉴定事项进行鉴定，该医学会认为尽管苏大附二院在诊疗中存在检查不全面、对病情观察欠仔细、病历记载欠完善过错，但是上述过错对孟某死亡的损害后果没有因果关系，虽然游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春对涉案鉴定意见书中所涉诸多问题持有异议，但是南通市医学会以书面形式一一进行了分析说明，现游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春并无充分证据推翻上述鉴定意见，故一审法院对涉案鉴定意见予以采信。故游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春要求苏大附二院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，一审法院碍难支持。医疗卫生事业与广大人民群众的生活息息相关，苏大附二院作为医疗机构以后在对患者诊疗过程中应加强病历记录方面的内部管理，进一步提升自身医疗服务水平。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春的全部诉讼请求。案件受理费2658元，减半收取1329元，鉴定费1700元，合计3029元，由游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春负担。二审经审理查明的事实与一审法院一致。二审中，游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春提供了光盘一份，记载了孟某最开始在金阊医院治疗的情况以及此后的治疗情况，以证明患者本人当时的身体状况，说明苏大附二院存在拖延质量的情形，治疗过程中存在诸多过错。苏大附二院质证认为光盘中文档与上诉人在一审中提交的相同，视频和图片在南通医学会实施鉴定时上诉人已主动向鉴定人员出示，故该证据并非新证据。二审中，游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春称现在不想叫鉴定人员出庭，因为没什么好出的，鉴定的文字材料都在这里。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，孟某在苏大附二院医疗诊治出院八个多月后死亡，孟某的近亲属游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春认为苏大附二院的诊疗行为存在过错并导致孟某死亡的后果，但一审中南通市医学会已就苏大附二院的诊疗行为是否存在过错以及诊疗过错与孟某的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行了医疗损害鉴定，相应的鉴定意见认为苏大附二院对孟某的诊疗行为存在入住消化内科时检查不全面，病情观察欠仔细，病历记载欠完善的过错，但该过错未影响孟某治疗及愈后，未造成孟某人身损害后果。游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春对该鉴定意见提出异议，南通市医学会也以书面形式进行了答复，一审法院据此采信南通市医学会出具的鉴定结论并无不当。游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春上诉对该鉴定结论仍提出异议，但未要求鉴定人员出庭答疑，亦未提供充分证据推翻该鉴定意见，故本院对游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春该上诉主张不予采信。综上所述，游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春的上诉请求依据不足，应予驳回，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2658元，由上诉人游善林、孟良忠、孟良吉、孟良春负担。本判决为终审判决。审判长 陈 斌审判员 顾 平审判员 郭 锐二〇一九年十月二十一日书记员 姚冰馨