安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书（2018）皖0104民初8425号原告：赵刚丽，女，1984年3月2日出生，汉族，住安徽省霍邱县。委托诉讼代理人：刘东，安徽金的律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑镓伟，安徽金的律师事务所实习律师。被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市蜀山区。法定代表人：梁朝朝，院长。委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。原告赵刚丽与被告安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月20日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵刚丽及其委托诉讼代理人刘东，被告安徽医科大学第一附属医院委托诉讼代理人倪旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵刚丽向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告各项损失142806.03元，其中医疗费57953.19元、住院伙食补助费1750元(35天×50元/天)、营养费3000元(60天×50元/天)、护理费6650元(50天×133元/天)、误工费13140元(90×146)、精神抚慰金40000元、交通费2000元。2、依法判决被告承担本案诉讼费。庭审中，原告陈述第1项诉请中医疗费数额变更为71266.03元并增加鉴定费5000元。事实和理由：2017年10月6日,原告因胸痛低烧,身体不适,至被告处就诊,被告称原告患有肺恶性肿瘤:右肺腺癌,将原告收治住院。并分别于2017年10月23和2017年11月13两次对原告进行恶性肿瘤的化疗,给原告身体造成巨大伤害。2017年12月19日,原告至上海市肺科医院就诊,经过诊断,原告病情为右胸膜未见恶××变,肺部感染。并非被告所述肺癌。原告认为,被告将原告误诊为右肺腺癌,其在检测和诊疗过程中存在严重过错。并对原告采取了恶性肿瘤的治疗措施,给原告及其家人的身心造成痛苦和伤害,其应当对原告承担损害赔偿责任。综上,原告为维护合法权益,诉至法院,请求判如所请。被告安徽医科大学第一附属医院辩称：一、原告于2017年10月7日因胸痛伴低热一月余入住我院，经CT检查和穿刺活检，证实为肺腺癌，穿刺前医生告知特殊检查的风险和并发症，取得患者及家属的签字同意，后根据病理诊断结果分别于10月和11月进行两次化疗，治疗过程中严密监测副作用和各项指标，两次化疗后原告未再来我院随诊，纵观治疗过程，我院医护人员诊疗行为符合诊疗规范，无过错，原告诉称的损害后果与我院诊疗行为之间不存在因果关系。二、诉讼过程中，我方向法庭提供原告2017年10月7日-18日、2017年10月23日-11月1日、2017年11月13日-22日三次住院病案，申请法庭要求原告提供其从医院借出的病理切片提供给鉴定机构审查，申请了医疗损害的鉴定，我院病理诊断和治疗方案均得到鉴定机构认可。三、原告目前身体状况能够反映出经过我院治疗之后病情得到控制，根据现有检查资料，癌细胞存在消亡可能，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任缺乏事实与法律依据，不同意原告的全部诉请，请法院依法判决。本院经审理认定事实如下：2017年10月6日,赵刚丽因“胸痛伴低热1月余”至安徽医科大学第一附属医院就诊，当日胸部CT示：1.两肺未见明显实质××变；2.右侧胸膜增厚，建议穿刺活检，除外淋巴瘤。次日，赵刚丽入住该院呼吸与危重症西二科至同年10月18日出院。同年10月16日赵刚丽签署《侵入性检查/治疗知情同意书》，医院告知“临床诊断：胸膜病变，拟施行CT定位下经皮肺穿刺活检术”及拟施行的检查可能出现的并发症和风险等。13：47有创诊疗操作记录：为明确肺部病变性质，经患者及家属签字同意后行CT引导下经皮肺穿刺术。10月17日病理检查报告单：送检标本：肺穿刺组织；临床诊断：胸膜病变。病理诊断：（右侧胸膜穿刺活检）送检穿刺组织一条，长1.0cm,径0.1cm,镜检纤维间质内见异型腺管浸润，疑为腺癌，待免疫组化标记辅助诊断。10月20日病理检查补充报告单：补充病理诊断：（右侧胸膜穿刺活检）纤维间质内见异型腺管浸润，结合免疫表型，符合肺腺癌。2017年10月23日，赵刚丽因“确诊右肺腺癌1周，拟行第一次化疗”入住安徽医科大学第一附属医院呼吸与危重症西二科，初步诊断：恶性肿瘤的化学治疗；肺恶性肿瘤：腺癌，次日赵刚丽签署《特殊治疗知情同意书》，医院告知“疾病诊断与拟行的特殊治疗：1临床肺腺癌2、拟施行检查名称:恶性肿瘤的化学治疗”及拟施行的治疗可能出现的并发症和风险（……），25日开始化疗，同年11月1日出院。2017年11月13日，赵刚丽因“确诊肺腺癌1月余，拟行第2次化疗”入住安徽医科大学第一附属医院呼吸与危重症西二科，初步诊断：恶性肿瘤的化学治疗、肺恶性肿瘤右肺腺癌T3N2M1IV期PS0分，19日赵刚丽签署《特殊治疗知情同意书》，医院告知“疾病诊断与拟行的特殊治疗：1、临床恶性肿瘤的化学治疗2、拟施行检查名称:恶性肿瘤的化学治疗”及拟施行的治疗可能出现的并发症和风险等，20日开始化疗，同年11月22日出院，出院后用药随访及建议：注意休息，避免着凉等。2017年12月11日，赵刚丽至上海市肺科医院门诊就诊,复查胸部增强CT：1.右下胸膜增厚伴软组织影，局部肋骨骨质吸收，考虑胸膜肿瘤可能。2.右肺中叶钙化灶。会诊：安徽医科大学第一附属医院（右侧胸膜穿刺活检）显微组织内见少量异型腺体，结合免疫表型考虑肺腺癌。19日收入该院，初步诊断：1.右胸膜增厚，恶性可能2.肺部感染3.肝功能不全。手术记录单记载：手术日期：2017年12月21日，手术操作名称：行VATS右胸膜活检，手术经过：…自右第四肋间腋前线做一操作孔。经伤口保护套置入胸腔镜，探查见右下胸膜穿刺处血肿，余胸膜及肺组织未见明显异常，胸膜未见明显病变遂取穿刺处胸膜数块送冰冻未见恶××变…。病理诊断报告单：2017年12月26日大体：胸膜组织一块，直径1.0cm。病理学诊断或结论：（胸膜组织）纤维组织增生。出院小结：入院日期：2017-12-19，出院日期：2017-12-25；入院诊断：1.右胸膜增厚，恶性可能2.肺部感染3.肝功能不全；出院诊断：1.右胸膜未见恶××变2.肺部感染。2018年3月6日，赵刚丽到安徽省胸科医院住院，同年3月15日出院。2019年6月30日，赵刚丽到阜阳市第三人民医院就诊并办理住院手续，后没有实际入住。另，赵刚丽还到霍邱县周集镇中心卫生院、六安市人民医院等门诊就诊。综上，赵刚丽因治疗共产生医疗费63751.08元。案件审理过程中，本院委托南京医科大学司法鉴定所对安徽医科大学第一附属医院的诊疗行为是否存在过错？若存在过错，其诊疗行为与损害后果之间有无因果关系？如有因果关系，则其原因力大小?该司法鉴定所于2019年7月31日作出南医大司鉴所【2018】医损鉴字第333号《司法鉴定意见书》，载明：六、分析说明1.医方诊疗行为2017年10月7日患者赵刚丽(女,1984年3月生)因“胸痛伴低热1月余”入住医方呼吸与危重症西二科,医方根据患者主诉(胸痛伴低热1月余)、病史(患者1月前无明显诱因下出现咳嗽胸痛伴发热,咳嗽不剧,无痰,体温最高38C,多于夜间起热,为续性低热,予抗感染及对症支持治疗后无明显好转)及2017年10月6日胸部CT结果(两肺未见明显实质××变;右侧胸膜增厚,建议穿刺活检,除外淋巴瘤)等,初步诊断“胸膜异常”符合诊疗原则。入院后予完善相关检查、抗感染及对症支持等治疗符合诊疗常规和规范。根据10月11日PPD试验结果(强阳性)及T-sport结果(结核感染T细胞试验阳性),医方考虑“结核可能”,于10月12日加用利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗可行;10月16日为明确肺部病变性质,行CT引导下经皮肺穿刺术,术前患方签署了《特殊诊疗操作同意书》,医方告知了相关并发症和风险。10月17日病理报告示镜检纤维间质内见异型腺管浸润,疑为腺癌,待免疫组化标记辅助诊断;因患者现无特殊病情变化,予患者于10月18日出院,出院时医方嘱患者“及时领取免疫组化报告后我科就诊”等相关注意事项,符合诊疗常规和规范。10月20日病理检查补充报告示“补充病理诊断:(右侧胸膜穿刺活检)纤维间质内见异型腺管浸润,结合免疫表型,符合肺腺癌。免疫组化结果:癌细胞呈CKpan(+),CK7(+),CK5/6(-),TTF-1(+),P63(个别+),Napsin-A(+),Ki-67(约10%+),CDX-2(-),Villin(-),Calretinin(-),MC(-),CEA(+);ALK(克隆号D5F3,Ventana):肿瘤细胞(-),阳性对照(+),阴性对照(-)”。鉴定人和某评审专家对送检的16张病理切片进行了复阅,结果为:切片中见纤维组织内多量异型腺管,免疫组化切片中该腺管表达TTF-1(+)、CK7(+)、NaspinA(+),CKpan(+),符合肺腺癌的表型。同时该腺管CK5/6(-)、Calretinin(-),MC(-),排除了胸膜间皮瘤,CDX-2(-),Villin(-)排除了消化道转移性腺癌。医方病理诊断正确,鉴别诊断有据,符合病理诊断流程。2017年10月23日患者因“确诊右肺腺癌1周,拟行第一次化疗”入住医方呼吸与危重症西二科,医方根据患者病史、相关检查结果等,入院后予完善相关检查及抗肿瘤治疗,经患方签署《特殊治疗知情同意书》及排除相关禁忌后,于10月25日开始行培美曲塞0.8g(D1)+奥沙利铂200mg(D2)方案静脉化疗,化疗过程中及过程后患者无明显不适,后患者于11月1日出院,出院时医方嘱患者相关注意事项及第二次化疗时间;上述诊疗过程符合诊疗常规和规范。2017年11月13日患者因“确诊肺腺癌1月余,拟行第2次化疗”入住医方呼吸与危重症西二科,医方根据患者病史、相关检查结果等,入院后予完善相关检查及抗肿瘤治疗,经患方签署《特殊治疗知情同意书》及排除相关禁忌后,于11月20日开始行培美曲塞0.8g(D1)+奥沙利铂200mg(D2)方案静脉化疗,化疗过程中及过程后患者无明显不适,后患者于11月22日出院,出院嘱患者相关注意事项及第三次化疗时间;上述诊疗过程符合诊疗常规和规范。但根据送鉴资料、听证时医患双方陈述及现场调查,认为医方在诊疗过程中存在以下过错:(1)体格检查记载前后不一致:2017年10月7日首次住院入院录及至10月16日多次病程录均记载:全身“浅表淋巴结未触及肿大”,但医方在出院记录,入院时主要症状及体征部分则记载为:“入院时查体:。双侧颈部可触及约黄豆大小肿大淋巴结,质软、活动度差,无压痛”,出院小结对患者入院时症状体征的描述与入院录查体所见不一致;(2)病历书写不规范:①2017年10月16日医方为明确肺部病变性质,行CT引导下经皮肺穿刺术。当天13:47医方“有创诊疗操作记录”记载,术中“CT平扫确认穿刺针位于病灶内,针芯推入2cm,取出活检组织2枚”,21:11肿瘤科细胞室检查报告示标本来源为:“肺穿+左颈肿块针吸”,医方的“有创诊疗操作记录”不能反映医方的穿刺部位及取材情况;②诊断用语欠规范:患者二次至医方行化疗时,医方入院记录的初步诊断均为:“恶性肿瘤的化学治疗”,恶性肿瘤的化学治疗是患者入院治疗的目的,并非疾病诊断术语,医方的诊断用语欠规范。2.因果关系及原因力鉴定人和某评审专家复阅了安徽医科大学附属第一医院的病理切片,病理切片中见纤维组织内多量异型腺管,免疫组化切片中该腺管表达TTF-1(+),CK7(+),NaspinA(+),CKpan(+),符合肺腺癌的表型,结合其临床经过和2017年12月14日上海市肺科医院病理会诊报告:“会诊:安徽省医科大学第一附属医院(A1719783HE*2免疫组化*14)病理学诊断或结论:(右侧胸膜穿刺活检)纤维组织内见少量异型腺体,结合免疫表型考虑肺腺癌”及患者在该院入院时的初步诊断:“右胸膜增厚,恶性可能、肺部感染、肝功能不全”,临床考虑患者“肺腺癌”诊断成立。患者化疗后,其他医院多次影像检查均提示,患者“右侧胸膜增厚,较2017年10月6日CT片病灶范围缩小”,病情得到控制。2017年12月21日患者在上海市肺科医院行右胸膜部分切除术,术后病理诊断为(胸膜组织)纤维组织增生,出院诊断:“右胸膜未见恶××变、肺部感染”,根据现有鉴定资料,考虑可能原因:(1)经医方二次化疗治疗后,癌细胞消亡;(2)不排除取材的影响。七,鉴定意见根据现有鉴定资料,安徽医科大学第一附属医院对患者赵刚丽的诊疗过程中存在体格检查记载前后不一致、病历书写不规范的过错;医方的过错未对患者造成损害后果。赵刚丽、安徽医科大学第一附属医院均支出鉴定费5000元。以上事实，有当事人陈述及原告提供的身份证、安医大出院记录、病理检查报告单、病理检查补充报告单、上海肺科医院出院小结、术中冰冻病理诊断报告单、病理诊断报告单、医疗费发票，被告提供的原告三次住院病历、司法鉴定意见书在卷证实。原告提供的营业执照、收入减少证明，无相应证据印证，本院不予确认。本院认为，被告在对原告诊疗过程中存在病历中体格检查记载前后不一致、病历书写不规范的过错，但该过错未对原告造成损害后果。原告在上海市肺科医院出院诊断“右胸膜未见恶××变、肺部感染”，可能原因一是经被告二次化疗后癌细胞消亡，二是不排除取材的影响，结合原告化疗后多次影像检查提示右侧胸膜增厚较2017年10月6日CT片病灶范围缩小，病情得到控制，故本院不予认定被告对原告有关肺腺癌的诊断和治疗行为存在过错。综上，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任，无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告赵刚丽的诉讼请求。案件受理费3157元，由原告赵刚丽负担。本案鉴定费10000元，由原告赵刚丽、被告安徽医科大学第一附属医院各负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  宁晓燕人民陪审员  张 慧人民陪审员  汪玮敏二〇一九年十月二十一日书 记 员  严佳珮附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。